Тихилов P.M., Сивков B.C., Артюх В.А., Цемко Т.Д. Результаты

ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ
ÑÒÀÒÜÈ
ÓÄÊ 616.728.2–089.28
ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ ÈÑÏÎËÜÇÎÂÀÍÈß ÁÅÄÐÅÍÍÎÃÎ ÊÎÌÏÎÍÅÍÒÀ ÑÈÑÒÅÌÛ
SOLUTION (DEPUY, J&J) ÏÐÈ ÝÍÄÎÏÐÎÒÅÇÈÐÎÂÀÍÈÈ ÒÀÇÎÁÅÄÐÅÍÍÎÃÎ
ÑÓÑÒÀÂÀ
Ð.Ì. Òèõèëîâ, Â.Ñ. Ñèâêîâ, Â.À. Àðòþõ, Ò.Ä. Öåìêî
ÔÃÓ «Ðîññèéñêèé íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêèé èíñòèòóò òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè èì. Ð.Ð. Âðåäåíà
Ôåäåðàëüíîãî àãåíòñòâà ïî çäðàâîîõðàíåíèþ è ñîöèàëüíîìó ðàçâèòèþ»,
äèðåêòîð – ä.ì.í. ïðîôåññîð Ð.Ì. Òèõèëîâ;
Âîåííî-ìåäèöèíñêàÿ Àêàäåìèÿ èì. Ñ.Ì. Êèðîâà,
íà÷àëüíèê – àêàäåìèê ÐÀÌÍ, ä.ì.í. ïðîôåññîð Á.Â. Ãàéäàð
Ñàíêò-Ïåòåðáóðã
Îïåðàöèè òîòàëüíîãî ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà ñ èñïîëüçîâàíèåì ðåâèçèîííûõ ýíäîïðîòåçîâ
ñèñòåìû Solution (DePuy, J&J) áûëè âûïîëíåíû ó 35 áîëüíûõ (21 ìóæ÷èíû è 14 æåíùèí) â âîçðàñòå îò 17 äî 74 ëåò.
Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî èñïîëüçîâàíèå
áåäðåííûõ êîìïîíåíòîâ ñèñòåìû Solution ïðè äåôåêòàõ è
äåôîðìàöèÿõ ïðîêñèìàëüíîãî îòäåëà áåäðåííîé êîñòè îáåñïå÷èâàåò ïåðâè÷íóþ è âòîðè÷íóþ äèñòàëüíóþ ôèêñàöèþ ñ
ïîëîæèòåëüíûì êëèíè÷åñêèì ðåçóëüòàòîì. Ïîêàçàíèÿìè
ê èõ ïðèìåíåíèþ ÿâëÿþòñÿ äåôåêòû ïðîêñèìàëüíîãî îòäåëà (II è III òèïîâ), ïåðèïðîòåòè÷åñêèå ïåðåëîìû ( è Ñ
òèïîâ), äåôîðìàöèÿ áåäðåííîé êîñòè, öèëèíäðè÷åñêàÿ ôîðìà êîñòíîìîçãîâîãî êàíàëà. Âûáîð äëèíû è äèàìåòðà íîæêè Solution îïðåäåëÿåòñÿ ïðîòÿæåííîñòüþ äåôåêòà êîñòíîé òêàíè áåäðà. Ãëóáèíà ïëîòíîé äèñòàëüíîé ôèêñàöèè
íîæêè äîëæíà ñîñòàâëÿòü íå ìåíåå 6–8 ñì.
Total hip replacement with the use of the revision
endoprostheses of Solution system (DePuy, J&J) was
performed in 35 patients (21 men and 14 women) aged from
17 till 74. The research results indicated that the use of the
femoral components of Solution system at the defects and
deformities of femoral proximal part provides primary and
secondary distal fixation with positive clinical result.
Indications for their use are the defects of femoral proximal
part (of II and III types), periprosthetic fractures (of B and
C types), femoral deformity, the cylindricity of intramedullary
canal. The choice of length and diameter of the stem of
Solution system is determined by the extension of femoral
tissue defect. The depth of dense distal fixation of the stem
must be not less than 6–8 cm.
Ââåäåíèå. Àêòóàëüíîé ïðîáëåìîé ñîâðåìåííîãî ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ òàçîáåäðåííîãî
ñóñòàâà ÿâëÿåòñÿ âûáîð áåäðåííîãî êîìïîíåíòà ïðè äåôîðìàöèÿõ è äåôåêòàõ ïðîêñèìàëüíîãî îòäåëà áåäðåííîé êîñòè [9, 12, 13, 16].
Ïðè äåôîðìàöèè áåäðà, êîòîðàÿ áûâàåò â
íåñêîëüêèõ ïëîñêîñòÿõ, èñïîëüçîâàíèå ñòàíäàðòíûõ êîíñòðóêöèé çàòðóäíåíî èç-çà èçìåíåíèÿ ôîðìû êîñòíîìîçãîâîãî êàíàëà è
îãðàíè÷åííîé âîçìîæíîñòè ôèêñàöèè íîæêè â âåðòåëüíîé îáëàñòè. Ïðè íàëè÷èè äåôåêòà áåäðåííîé êîñòè ñëîæíîñòè ñâÿçàíû ñ
îòñóòñòâèåì äîñòàòî÷íîé êîñòíîé îñíîâû â
ïðîêñèìàëüíîì îòäåëå, ðóáöîâûì ïåðåðîæäåíèåì ìûøö, íàëè÷èåì öåìåíòà, åñëè åãî
ïðèìåíÿëè ïðè ïðåäøåñòâîâàâøåì ýíäîïðîòåçèðîâàíèè.
Ñóùåñòâóþò ðàçëè÷íûå âàðèàíòû âûáîðà
áåäðåííîãî êîìïîíåíòà ïðè ñëîæíûõ ñèòóàöèÿõ ïåðâè÷íîé è ðåâèçèîííîé àðòðîïëàñòèêè òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà. Èç ÷èñëà èçâåñòíûõ â íàñòîÿùåå âðåìÿ êîíñòðóêöèé áåäðåííûå êîìïîíåíòû äèñòàëüíîé ôèêñàöèè ñ
öèëèíäðè÷åñêîé íîæêîé ñèñòåìû Solution
(DePuy, J&J) ñ îáøèðíûì ïîðèñòûì ïîêðû-
òèåì îáåñïå÷èâàþò íàèáîëåå ïðîñòîå, íàäåæíîå è äîñòóïíîå ðåøåíèå ïðîáëåìû [9, 12–14,
16, 17].
Ïî ìåðå íàêîïëåíèÿ îïûòà ðàáîòû ñ ýòèìè ýíäîïðîòåçàìè âûÿâèëèñü ñåðüåçíûå îñëîæíåíèÿ: àñåïòè÷åñêîå ðàñøàòûâàíèå èìïëàíòàòà, àäàïòàöèîííîå ðåìîäåëèðîâàíèå
áåäðåííîé êîñòè (stress shielding), áîëü â
áåäðå [5, 8, 9, 13, 14].
Öåëü èññëåäîâàíèÿ: íà îñíîâàíèè ñîáñòâåííûõ íàáëþäåíèé îïðåäåëèòü ïîêàçàíèÿ ê èñïîëüçîâàíèþ áåäðåííûõ êîìïîíåíòîâ ñèñòåìû Solution, èçó÷èòü êëèíè÷åñêóþ ýôôåêòèâíîñòü èõ ïðèìåíåíèÿ è îñîáåííîñòè
àäàïòàöèîííîé ïåðåñòðîéêè êîñòíîé òêàíè â
îòâåò íà èõ èìïëàíòàöèþ.
26
3(41) – 2006
Ìàòåðèàë è ìåòîäû
Çà ïåðèîä ñ 1998 ïî 2005 ãã. â ÂÌÀ, ÍÈÈ
ñêîðîé ïîìîùè èì. È.È. Äæàíåëèäçå è
ÐÍÈÈÒÎ èì. Ð.Ð. Âðåäåíà ó 35 áîëüíûõ
(21 ìóæ÷èíû è 14 æåíùèí) â âîçðàñòå îò 17
äî 74 ëåò (ñðåäíèé âîçðàñò 51,16±13,0 ãîäà)
áûëè âûïîëíåíû îïåðàöèè òîòàëüíîãî ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà ñ èñ-
ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß
È
ÎÐÒÎÏÅÄÈß
ÐÎÑÑÈÈ
ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ
ïîëüçîâàíèåì ðåâèçèîííûõ ýíäîïðîòåçîâ
ñèñòåìû Solution (DePuy, J&J). Áûëè ïîðàæåíû 12 (34,3%) ïðàâûõ è 23 (65,7%) ëåâûõ
òàçîáåäðåííûõ ñóñòàâîâ.
Ó 4 (11,4%) áîëüíûõ èìïëàíòàöèÿ ýíäîïðîòåçà ñèñòåìû Solution (DePuy, J&J) áûëà
ïåðâûì îïåðàòèâíûì âìåøàòåëüñòâîì: ó 3 –
ñ íîâîîáðàçîâàíèÿìè ïðîêñèìàëüíîãî îòäåëà áåäðåííîé êîñòè, ó 1 – ñ ïîñëåäñòâèÿìè
ïåðåíåñåííîãî îñòåîìèåëèòà.
Ó 31 (88,6%) ïàöèåíòà ðàíåå ïðîâîäèëèñü
îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà, ïðè÷åì ó 14
(40,0%) – äâàæäû. Õàðàêòåð ýòèõ îïåðàöèé
ïðåäñòàâëåí â òàáëèöå 1.  10 (28,6%) ñëó÷àÿõ ïîêàçàíèåì ê îïåðàòèâíîìó ëå÷åíèþ
ñëóæèë äèñïëàñòè÷åñêèé êîêñàðòðîç, â 11
(31,4%) – àñåïòè÷åñêèé íåêðîç ãîëîâêè áåäðåííîé êîñòè, â 8 (22,9%) – ïåðåëîì ïðîêñèìàëüíîãî îòäåëà áåäðà, â 2 (5,7%) – ïåðåëîì âåðòëóæíîé âïàäèíû.
Ñðåäè ïåðâè÷íûõ îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ ïðåîáëàäàëè ðàçëè÷íûå âàðèàíòû
ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ – 13 (37,1%) è ìåæâåðòåëüíûõ îñòåîòîìèé áåäðåííîé êîñòè – 9
(25,7%).  ÷èñëå ðåâèçèîííûõ áûëî 6
(17,1%) îïåðàöèé òîòàëüíîãî öåìåíòíîãî ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ, 6 (17,1%) – áåñöåìåíòíîãî è 2 (5,8%) – óäàëåíèå ýíäîïðîòåçà ñ ïîñëåäóþùåé óñòàíîâêîé öåìåíòíîãî ñïåéñåðà.
Ïî õàðàêòåðó àðòðîïëàñòèêè âñå áîëüíûå
áûëè ðàçäåëåíû íà äâå ãðóïïû: I – 21
(60,0%) ïàöèåíò, II – 14 (40,0%). Áîëüíûì I
ãðóïïû îñóùåñòâëÿëè ðåâèçèîííûå îïåðàöèè
Òàáëèöà 1
Õàðàêòåðèñòèêà ðàíåå ïðîâåäåííûõ îïåðàòèâíûõ
âìåøàòåëüñòâ
Âèä îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà
Ìåæâåðòåëüíàÿ îñòåîòîìèÿ
áåäðåííîé êîñòè
Îñòåîñèíòåç òðåõëîïàñòíûì ãâîçäåì
Îñòåîòîìèÿ òàçà ïî Õèàðè
Îòêðûòîå âïðàâëåíèå âðîæäåííîãî
âûâèõà áåäðà
Îñòåîñèíòåç ãàììà - ãâîçäåì
Òîòàëüíîå ïåðâè÷íîå öåìåíòíîå
ýíäîïðîòåçèðîâàíèå
Òîòàëüíîå ðåâèçèîííîå öåìåíòíîå
ýíäîïðîòåçèðîâàíèå
Òîòàëüíîå ïåðâè÷íîå áåñöåìåíòíîå
ýíäîïðîòåçèðîâàíèå
Òîòàëüíîå ðåâèçèîííîå áåñöåìåíòíîå
ýíäîïðîòåçèðîâàíèå
Âíóòðèñóñòàâíîå áèïîëÿðíîå
ýíäîïðîòåçèðîâàíèå
Âíóòðèñóñòàâíîå îäíîïîëþñíîå
ýíäîïðîòåçèðîâàíèå
Óäàëåíèå ýíäîïðîòåçà ñ óñòàíîâêîé
öåìåíòíîãî ñïåéñåðà
Èòîãî
ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß
È
×èñëî îïåðàöèé
àáñ.
%
9
4
2
20,0
8,9
4,4
5
11,1
2
1
6
4,4
2,2
13,4
6
13,4
1
2,2
6
1
2
45
ÎÐÒÎÏÅÄÈß
13,4
2,2
4,4
100,0
ÐÎÑÑÈÈ
ÑÒÀÒÜÈ
ñ çàìåíîé áåäðåííîãî êîìïîíåíòà èëè âñåãî
ýíäîïðîòåçà; âî II ãðóïïå âûïîëíÿëè ïåðâè÷íîå ñëîæíîå ýíäîïðîòåçèðîâàíèå ïðè íàëè÷èè êîñòíîãî äåôåêòà èëè äåôîðìàöèè êîñòíîìîçãîâîãî
êàíàëà.
Ïîêàçàíèÿ ê èìïëàíòàöèè áåäðåííîãî êîìïîíåíòà ñèñòåìû Solution (DePuy, J&J) ïðåäñòàâëåíû â òàáëèöå 2.
Òàáëèöà 2
Ïîêàçàíèÿ ê èìïëàíòàöèè áåäðåííîãî êîìïîíåíòà
ñèñòåìû Solution (DePuy, J&J)
Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç
×èñëî îïåðàöèé
àáñ.
%
Ðåâèçèîííàÿ àðòðîïëàñòèêà (I ãðóïïà)
Àñåïòè÷åñêîå ðàñøàòûâàíèå áåäðåííîãî
êîìïîíåíòà ýíäîïðîòåçà
17
Óñòàëîñòíûé ïåðåëîì íîæêè ýíäîïðîòåçà 3
Ïåðèïðîòåòè÷åñêèé ïåðåëîì
1
Èòîãî
21
Ïåðâè÷íîå ýíäîïðîòåçèðîâàíèå (II ãðóïïà)
Ïîñòòðàâìàòè÷åñêàÿ äåôîðìàöèÿ
ïðîêñèìàëüíîãî îòäåëà áåäðåííîé êîñòè 5
Äåôîðìàöèÿ áåäðà ïîñëå ìåæâåðòåëüíîé
îñòåîòîìèè
5
Íîâîîáðàçîâàíèå ïðîêñèìàëüíîãî
îòäåëà áåäðåííîé êîñòè
3
Îñòåîìèåëèò áåäðåííîé êîñòè
(â ñòàäèè ðåìèññèè)
1
Èòîãî
14
35
48,6
8,5
2,9
60,0
14,3
14,3
8,5
2,9
40,0
100
Âñåì áîëüíûì (24 ïàöèåíòà) òðåòüåé ãðóïïû (êîíòðîëüíîé) áûëî âûïîëíåíî ïåðâè÷íîå ñòàíäàðòíîå ýíäîïðîòåçèðîâàíèå ïî ïîâîäó òÿæåëîãî äåôîðìèðóþùåãî îñòåîàðòðîçà òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà ñ óñòàíîâêîé
áåäðåííîãî êîìïîíåíòà AML.
Ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ ïðîñëåæåíû â ñðîêè
îò 1 äî 8 ëåò (ñðåäíèé ñðîê íàáëþäåíèÿ
4,29±2,4 ãîäà). Ôóíêöèîíàëüíûé èñõîä îïåðàöèè îöåíèâàëè ïî ìåòîäèêå Õàððèñà [11].
Ñòàáèëüíîñòü ýíäîïðîòåçà, ôèêñàöèþ íîæêè,
àäàïòàöèîííóþ ïåðåñòðîéêó áåäðà (ïî çîíàì
Gruen) [10] îïðåäåëÿëè íà îñíîâàíèè àíàëèçà ðåíòãåíîãðàìì â ïðÿìîé è áîêîâîé ïðîåêöèÿõ, âûïîëíåííûõ äî ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ
â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå, à òàêæå ïðè åæåãîäíûõ îñìîòðàõ ïàöèåíòîâ. Òèï
áèîëîãè÷åñêîé ôèêñàöèè ýíäîïðîòåçà îïðåäåëÿëè â ñîîòâåòñòâèè ñ ðåíòãåíîëîãè÷åñêèìè êðèòåðèÿìè, ïðåäëîæåííûìè C.A. Engh
[6]. Äåôåêòû áåäðåííîé êîñòè ïîäðàçäåëÿëè
íà ÷åòûðå òèïà ñîãëàñíî êëàññèôèêàöèè W.G.
Paprosky [16].
Áîëüøèíñòâó áîëüíûõ (74,3%) ïðèìåíÿëè ðåãèîíàðíîå îáåçáîëèâàíèå, ó 9 (25,7%)
– ýíäîòðàõåàëüíûé íàðêîç èëè ñî÷åòàíèå äâóõ
è áîëåå ìåòîäîâ àíåñòåçèè.
3(41) – 2006
27
ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ
Ýíäîïðîòåçèðîâàíèå òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà âûïîëíÿëè èç ïåðåäíåáîêîâîãî äîñòóïà
(ïî Õàðäèíãó), äîïîëíèòåëüíàÿ çàäíÿÿ ìîáèëèçàöèÿ áåäðà ïîòðåáîâàëàñü 5 (14,3%)
áîëüíûì.
Ïðîôèëàêòèêó òðîìáîýìáîëè÷åñêèõ îñëîæíåíèé îñóùåñòâëÿëè ïðåïàðàòàìè íèçêîìîëåêóëÿðíîãî ãåïàðèíà è àíòèêîàãóëÿíòàìè íåïðÿìîãî äåéñòâèÿ. Ïðîôèëàêòè÷åñêóþ
àíòèìèêðîáíóþ òåðàïèþ íà÷èíàëè ñ ââåäåíèÿ àíòèáèîòèêîâ øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ çà ÷àñ äî îïåðàöèè è ïðîäîëæàëè â
òå÷åíèå 3–5 äíåé.
Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèå
Ñîïîñòàâèòåëüíûé àíàëèç ïðîèçâîäèëñÿ
ïî öåëîìó ðÿäó ïîêàçàòåëåé, ÷àñòü èç êîòîðûõ ïðåäñòàâëåíà â òàáëèöå 3.
Òàáëèöà 3
Õàðàêòåðèñòèêà èçó÷àåìûõ ïîêàçàòåëåé ïî ãðóïïàì
Èçó÷àåìûå ïîêàçàòåëè
Ãðóïïû áîëüíûõ
I (n=21)
II (n=14)
III (n=24)
56,3±10,3 43,5±13,1 43,6±11,51
Ñðåäíèé âîçðàñò, ãîäû
Ïðîäîëæèòåëüíîñòü
îïåðàöèè, ìèí
203,8±41,1
Êðîâîïîòåðÿ
èíòðàîïåðàöèîííàÿ, ìë 1600±872,3
Êðîâîïîòåðÿ â ðàííåì
ïîñëåîïåðàöèîííîì
ïåðèîäå, ìë
892±465,8
Ñðîê ãîñïèòàëèçàöèè,
äíè
39±16,2
Îöåíêà ïî øêàëå Õàððèñà
äî îïåðàöèè,
ñóììà áàëëîâ
28,3±8,2
Îöåíêà ïî øêàëå Õàððèñà
ïîñëå îïåðàöèè,
ñóììà áàëëîâ
80,4±3,9
130,0±35,2 108,5±33,02
953±355,8
920±388,4
801±545,2
757±328,1
36,9±13,8
25,2±14,6
87,8±3,2
90,2±6,2
34±34,7
33±14,1
 I ãðóïïå (ðåâèçèîííàÿ àðòðîïëàñòèêà)
áûë 21 ïàöèåíò (13 ìóæ÷èí è 8 æåíùèí). Ñðîê
îò ïåðâè÷íîãî äî ðåâèçèîííîãî ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ ñîñòàâèë îò 1 äî 15 ëåò (â ñðåäíåì
7,5±2,1 ãîäà).
 ñîîòâåòñòâèè ñ êëàññèôèêàöèåé W.G.
Paprosky [16], äåôåêò áåäðåííîé êîñòè II-à
òèïà âûÿâëåí ó 6 (28,6%) áîëüíûõ, II-â òèïà
– ó 9 (42,8%), III – ó 6 (28,6%).
Óäàëåíèå áåäðåííîãî êîìïîíåíòà ýíäîïðîòåçà â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ íå âûçûâàëî
çàòðóäíåíèé, îäíàêî ó 3 (14,3%) áîëüíûõ
ïîòðåáîâàëîñü âûïîëíåíèå ðàñøèðåííîé
ïðîäîëüíîé îñòåîòîìèè ïðîêñèìàëüíîãî îòäåëà áåäðà.
Âñåì ïàöèåíòàì I ãðóïïû áûëè èìïëàíòèðîâàíû ðåâèçèîííûå áåäðåííûå êîìïîíåíòû ñèñòåìû Solution (DePuy, J&J), â òîì ÷èñëå 9 (42,9%) ïðÿìûõ äëèíîé 178 ìì ñ «êàëüêàðîì», 6 (28,6%) ïðÿìûõ äëèíîé 203 ìì è
6 (28,6%) èçîãíóòûõ äëèíîé 254 ìì. Çàìåíà
28
3(41) – 2006
ÑÒÀÒÜÈ
âåðòëóæíîãî êîìïîíåíòà ïîòðåáîâàëàñü â 12
ñëó÷àÿõ: â 10 óñòàíîâëåíû ÷àøêè áåñöåìåíòíîé ôèêñàöèè è â 2 – îïîðíûå êîëüöà. Êîñòíàÿ ïëàñòèêà êîíñåðâèðîâàííûìè êîðòèêàëüíûìè àëëîòðàíñïëàíòàòàìè (ðàñïèë
áîëüøåáåðöîâîé êîñòè) îñóùåñòâëÿëàñü â 9
íàáëþäåíèÿõ.
Íåðàâåíñòâî îòíîñèòåëüíîé äëèíû íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, ñîñòàâëÿâøåå äî îïåðàöèè
â ñðåäíåì 2,58±1,35 ñì (îò 1 äî 6 ñì), áûëî
óñòðàíåíî áåç òåõíè÷åñêèõ òðóäíîñòåé â õîäå
õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà.
Èíòðàîïåðàöèîííàÿ êðîâîïîòåðÿ ðàâíÿëàñü â ñðåäíåì 1600±872,3 ìë, íî â 4 íàáëþäåíèÿõ äîñòèãëà 50–80% ÎÖÊ.  ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå äðåíàæíàÿ êðîâîïîòåðÿ ñîñòàâèëà îò 250 äî 2000 ìë (â ñðåäíåì
892±465,8 ìë). Ñ öåëüþ ñáåðåæåíèÿ êðîâè,
ïðåäîòâðàùåíèÿ âîçìîæíûõ òðàíñôóçèîííûõ
ðåàêöèé è îñëîæíåíèé â 12 (57,1%) ñëó÷àÿõ
ïðèìåíÿëè àïïàðàò äëÿ èíòðà- è ïîñëåîïåðàöèîííîé ðåèíôóçèè êðîâè Cell Saver 5
(«Haemonetics»). Ó 10 (47,6%) ïàöèåíòîâ
èñïîëüçîâàëè ñèñòåìû ïîñëåîïåðàöèîííîé
ðåèíôóçèè êðîâè (òèïà «HandyVac»), ó 5
(23,8%) – ïðåäîïåðàöèîííóþ çàãîòîâêó àóòîêðîâè, ó 1 (4,8%) – ñòèìóëÿòîð ýðèòðîïîýçà.
Ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ ïðîñëåæåíû â ñðîêè
îò 8 äî 97 ìåñÿöåâ (â ñðåäíåì íà ïðîòÿæåíèè 44,5±32,8 ìåñÿöà). Ñóììà áàëëîâ ïî
øêàëå Õàððèñà âîçðîñëà ñ 28,3±8,3 äî
80,4±3,9. Ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîé îöåíêå
ôèêñàöèÿ íîæêè ó âñåõ ïàöèåíòî⠖ ñòàáèëüíàÿ. Ïðèçíàêè àäàïòàöèîííîãî ðåìîäåëèðîâàíèÿ (stress shielding) áåäðåííîé êîñòè îáíàðóæåíû â 9 (42,9%) íàáëþäåíèÿõ. Îñòåîïîðîç â I, II, VI è VII çîíàõ ñîõðàíÿëñÿ èëè
íàðàñòàë, à ïëîòíîñòü äèàôèçà è äèñòàëüíîãî ìåòàôèçà áåäðà (â III è V çîíàõ) óâåëè÷èâàëàñü íà âñåì ïðîòÿæåíèè êîíòàêòà ñ ïîðèñòûì ïîêðûòèåì íîæêè. Èçìåíåíèé òîëùèíû êîðòèêàëüíîãî ñëîÿ íå îòìå÷åíî.
 òå÷åíèå ïåðâîãî ãîäà ïîñëå îïåðàöèè
èíôåêöèîííûå îñëîæíåíèÿ ðàçâèëèñü ó 4
(19,0%) ïàöèåíòîâ. Ó òðåõ èç íèõ ýíäîïðîòåç áûë èçâëå÷åí, à ó îäíîãî ñ ïîìîùüþ òùàòåëüíîé íåêðýêòîìèè, óäàëåíèÿ àëëîòðàíñïëàíòàòîâ, äðåíèðîâàíèÿ è àíòèáàêòåðèàëüíîãî ëå÷åíèÿ âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ
óäàëîñü êóïèðîâàòü ñ ñîõðàíåíèåì ýíäîïðîòåçà.  îäíîì ñëó÷àå ðàííèé ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä îñëîæíèëñÿ âûâèõîì ãîëîâêè ýíäîïðîòåçà, êîòîðûé áûë óñòðàíåí îïåðàòèâíûì ïóòåì áåç ïîñëåäóþùèõ ðåöèäèâîâ.
Ó äâóõ áîëüíûõ íàáëþäàëàñü ïåðôîðàöèÿ
ïåðåäíåé êîðòèêàëüíîé ñòåíêè áåäðåííîé
êîñòè êîíöîì ýíäîïðîòåçà.
ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß
È
ÎÐÒÎÏÅÄÈß
ÐÎÑÑÈÈ
ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ
à
ÑÒÀÒÜÈ
á
â
Ðèñ. 1. Ðåíòãåíîãðàììû áîëüíîãî Á.: à – äî ðåâèçèîííîãî ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà;
á – ñïóñòÿ 3 ãîäà; ⠖ ñïóñòÿ 4 ãîäà ïîñëå èìïëàíòàöèè íîæêè Solution (DePuy, J&J).
Âî II ãðóïïå (ñëîæíîå ïåðâè÷íîå ýíäîïðîòåçèðîâàíèå) áûëî 14 áîëüíûõ (8 ìóæ÷èí è 6 æåíùèí), 12 (85,7%) èç êîòîðûõ
áûëè ðàíåå îïåðèðîâàíû íà òàçîáåäðåííîì
ñóñòàâå. Ïðè îáñëåäîâàíèè âûÿâëåí äåôèöèò êîñòíîé òêàíè ïðåèìóùåñòâåííî â ìåæâåðòåëüíîé îáëàñòè. Íèæå óðîâíÿ ìàëîãî
âåðòåëà ôîðìà áåäðåííîé êîñòè áûëà íå
èçìåíåíà. Ó 9 (64,3%) ïàöèåíòîâ, íàðÿäó ñ
èçáûòî÷íîé ìåäèàëèçàöèåé, èìåëàñü óãëîâàÿ äåôîðìàöèÿ áåäðà ïîñëå ìåæâåðòåëüíîé îñòåîòîìèè.
Îáðàáîòêà êîñòíîìîçãîâîãî êàíàëà â 6
(42,9%) íàáëþäåíèÿõ áûëà çàòðóäíåíà èç-çà
à
á
íàëè÷èÿ ìåòàëëîêîíñòðóêöèé, ïðèìåíÿâøèõñÿ â õîäå ïðåäûäóùèõ îïåðàöèé îò ãîäà äî
14 ëåò íàçàä.  3 (21,4%) ñëó÷àÿõ ñëîìàííûå
âèíòû íå ïðåïÿòñòâîâàëè ýíäîïðîòåçèðîâàíèþ è ïîýòîìó íå óäàëÿëèñü.
Ó÷èòûâàÿ õàðàêòåðíûå îñîáåííîñòè äåôîðìàöèè ïðîêñèìàëüíîãî îòäåëà áåäðåííîé êîñòè, ó 9 (64,3%) èç 14 ïàöèåíòîâ ýíäîïðîòåçèðîâàíèå âûïîëíåíî ñ èñïîëüçîâàíèåì áåäðåííîãî êîìïîíåíòà ñèñòåìû Solution (DePuy,
J&J) ñ «êàëüêàðîì»; ó 3 (21,4%) – ïðÿìîé
êîíñòðóêöèåé äëèíîé 178 ìì; äâóì (14,3%)
áîëüíûì èìïëàíòèðîâàíû ýíäîïðîòåçû ñ äëèíîé íîæêè 203 ìì (1) èëè 254 ìì (1).
â
ã
Ðèñ. 2. Ðåíòãåíîãðàììû áîëüíîãî Ë.: à, á – 7 ëåò ïîñëå ìåæâåðòåëüíîé îñòåîòîìèè áåäðåííîé êîñòè;
â, 㠖 ñïóñòÿ 4 ãîäà ïîñëå óñòàíîâêè áåäðåííîãî êîìïîíåíòà ýíäîïðîòåçà ñ «êàëüêàðîì».
ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß
È
ÎÐÒÎÏÅÄÈß
ÐÎÑÑÈÈ
3(41) – 2006
29
ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ
Ñðåäíÿÿ èíòðàîïåðàöèîííàÿ (953+355,8 ìë)
è ïîñëåîïåðàöèîííàÿ (801+545,2 ìë) êðîâîïîòåðè, êàê è ñëåäîâàëî îæèäàòü, îêàçàëèñü íàìíîãî íèæå, ÷åì ïðè ðåâèçèîííîé àðòðîïëàñòèêå.
Íåðàâåíñòâî îòíîñèòåëüíîé äëèíû íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, ñîñòàâëÿâøåå äî îïåðàöèè
â ñðåäíåì 3,0±2,0 ñì (îò 1 äî 5 ñì), áûëî
óñòðàíåíî.
Àíàëèç ðåíòãåíîãðàìì âûÿâèë ñëåäóþùèå
çàêîíîìåðíîñòè: ÷åðåç 12–18 ìåñÿöåâ ïîñëå
ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ îòìå÷àëèñü ïðèçíàêè
îñòåîïîðîçà áåäðåííîé êîñòè â I, VII çîíàõ,
óâåëè÷åíèå ïëîòíîñòè äèàôèçà è òîëùèíû
êîðòèêàëüíîãî ñëîÿ áåäðà â II, III, V, VI
çîíàõ. Òîëüêî â îäíîì íàáëþäåíèè âûÿâëåíà ìóôòîîáðàçíàÿ äåôîðìàöèÿ áåäðà â II è
VI çîíàõ. Ôèêñàöèÿ íîæêè çà ñ÷åò âðàñòàíèÿ êîñòíîé òêàíè íà âñåì ïðîòÿæåíèè ïîðèñòîãî ïîêðûòèÿ íàáëþäàëàñü ó âñåõ 14
áîëüíûõ ýòîé ãðóïïû.
Ó ïàöèåíòà, îïåðèðîâàííîãî ïî ïîâîäó çëîêà÷åñòâåííîãî íîâîîáðàçîâàíèÿ, ÷åðåç 32 ìåñÿöà ïðèøëîñü ïðîèçâåñòè ýêçàðòèêóëÿöèþ
áåäðà. Íà òîò ìîìåíò ïîëîæåíèå ýíäîïðîòåçà
áûëî ïðàâèëüíûì, à åãî ôèêñàöèÿ – ñòàáèëüíîé.
Ñðîêè íàáëþäåíèÿ âî II ãðóïïå ñîñòàâëÿëè îò 7 äî 90 ìåñÿöåâ (â ñðåäíåì 48,3±22,4
ìåñ). Ñóììà áàëëîâ ïî øêàëå Õàððèñà ïîâûñèëàñü ñ 36,9±13,8 äî 87,8±3,2 áàëëîâ.
Êîíòðîëüíàÿ (III) ãðóïïà (ñòàíäàðòíîå
ýíäîïðîòåçèðîâàíèå) ñîñòîÿëà èç 24 ÷åëîâåê
(8 ìóæ÷èí, 16 æåíùèí). Ýòèì ïàöèåíòàì
èìïëàíòèðîâàëè êîíñòðóêöèè AML (DePuy,
J&J): 20 (83,3%) – AML MMA, 4 (16,7%) –
AML STD.
Âåëè÷èíà êðîâîïîòåðè âî âðåìÿ îïåðàöèè
(920±388,4) è ïî äðåíàæàì â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå (757±328,1) áûëà
íàèìåíüøåé ñðåäè ðàññìîòðåííûõ ãðóïï
áîëüíûõ.
Ðàçíèöà îòíîñèòåëüíîé äëèíû êîíå÷íîñòåé äîñòèãàëà â ñðåäíåì 0,96±0,7 ñì (îò 0 äî
2 ñì) è âî âðåìÿ îïåðàöèè áûëà óñòðàíåíà.
Ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ îöåíèâàëèñü ÷åðåç
48–110 ìåñÿöåâ (â ñðåäíåì 74,1±18,8) ïîñëå
îïåðàöèè. Îíè ïðåäñòàâëåíû â òàáëèöå 3.
Èçó÷åíèå êîíòðîëüíûõ ðåíòãåíîãðàìì ïîçâîëèëî âûÿâèòü âðàñòàíèå êîñòè â ïîðèñòîå ïîêðûòèå êîíñòðóêöèè â 23 (95,8%) íàáëþäåíèÿõ, ôèáðîçíóþ ôèêñàöèþ – â 1
(4,2%). Ïðèçíàêè íåñòàáèëüíîñòè áåäðåííîãî
êîìïîíåíòà íå íàáëþäàëèñü. Àäàïòàöèîííîå
ðåìîäåëèðîâàíèå (stress shielding) áåäðåííîé êîñòè ïî çîíàì T.A. Gruen [10] îáíàðóæèëè â 10 (41,7%) ñëó÷àÿõ: ðàçâèòèå îñòåî30
3(41) – 2006
ÑÒÀÒÜÈ
ïîðîçà – â I, II, VII çîíàõ, óòîëùåíèå êîðòèêàëüíîãî ñëîÿ – â III, IV, V çîíàõ.
Êîëè÷åñòâî áàëëîâ ïî øêàëå Õàððèñà èçìåíèëîñü îò 25,2±14,6 äî 90,2±6,2. Îñëîæíåíèé, ïîêàçàíèé ê ðåâèçèîííûì îïåðàöèÿì â äàííîé ãðóïïå áîëüíûõ íå áûëî.
Ïðè ýíäîïðîòåçèðîâàíèè òàçîáåäðåííîãî
ñóñòàâà âûáîð áåäðåííîãî êîìïîíåíòà îïðåäåëÿåòñÿ íàëè÷èåì èëè îòñóòñòâèåì äåôîðìàöèè áåäðåííîé êîñòè, ôîðìîé êîñòíîìîçãîâîãî êàíàëà è ñîñòîÿíèåì êîñòíîãî ëîæà,
âîñïðèíèìàþùåãî èìïëàíòàò.  òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà íå óäàåòñÿ îáåñïå÷èòü åãî ìåõàíè÷åñêîå çàêðåïëåíèå â âåðòåëüíîé îáëàñòè
(äåôåêòû êîñòíîé òêàíè, äåôîðìàöèÿ), ïðåäïî÷òåíèå îòäàåòñÿ íîæêàì äèñòàëüíîé ôèêñàöèè. Ïðè êîíóñîâèäíîé ôîðìå êîñòíîìîçãîâîãî êàíàëà èìïëàíòàòîì âûáîðà ÿâëÿåòñÿ
êîíè÷åñêàÿ íîæêà Wagner (Zimmer), à ïðè
öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìå – íîæêà ñèñòåìû
Solution (DePuy, J&J).
Íàø îïûò èñïîëüçîâàíèÿ ýíäîïðîòåçîâ
ïîñëåäíåé ñèñòåìû è äàííûå çàðóáåæíûõ
èññëåäîâàòåëåé ñâèäåòåëüñòâóþò î âûñîêîé
ýôôåêòèâíîñòè èõ ïðèìåíåíèÿ ïðè äåôåêòàõ, äåôîðìàöèÿõ è òðàâìàõ ïðîêñèìàëüíîãî îòäåëà áåäðåííîé êîñòè.
 îñíîâå óñïåøíîé êëèíè÷åñêîé ýêñïëóàòàöèè ýíäîïðîòåçîâ ñèñòåìû Solution (DePuy,
J&J) ëåæèò êîíöåïöèÿ èõ ñîçäàíèÿ, ïðåäóñìàòðèâàþùàÿ:
1) «øóíòèðîâàíèå» íàãðóçêè ÷åðåç îáëàñòü
ïåðåëîìà èëè äåôåêòà áåäðåííîé êîñòè íà
äèñòàëüíûé ó÷àñòîê áåäðà;
2) ïåðâè÷íîå ñòàáèëüíîå äèñòàëüíîå ìåõàíè÷åñêîå çàêðåïëåíèå âî âðåìÿ èìïëàíòàöèè;
3) âòîðè÷íóþ áèîëîãè÷åñêóþ ôèêñàöèþ â
îòäàëåííûå ñðîêè çà ñ÷åò âðàñòàíèÿ êîñòè â
ïîðèñòîå ïîêðûòèå íîæêè [6, 9, 13, 15].
Ñ öåëüþ ðåàëèçàöèè ýòèõ ïîëîæåíèé ïðè
âûáîðå âàðèàíòà íîæêè ýíäîïðîòåçà è ðåøåíèè âîïðîñà î íåîáõîäèìîñòè èñïîëüçîâàíèÿ
êîñòíîé ïëàñòèêè ó÷èòûâàëè ñëåäóþùåå:
- òèï äåôåêòà êîñòíîé òêàíè, åãî ëîêàëèçàöèþ è ïðîòÿæåííîñòü;
- õàðàêòåð äåôîðìàöèè êàíàëà áåäðåííîé
êîñòè, à òàêæå åãî øèðèíó è òîëùèíó êîðòèêàëüíûõ ñòåíîê.
Îñíîâíîé çàäà÷åé ïðè èìïëàíòàöèè áåäðåííîãî êîìïîíåíòà ýíäîïðîòåçà, íàðÿäó ñ åãî
ïðàâèëüíîé ïðîñòðàíñòâåííîé îðèåíòàöèåé,
ñ÷èòàëè îáåñïå÷åíèå ïðî÷íîé ôèêñàöèè â
èíòàêòíîé êîñòè íà ïðîòÿæåíèè íå ìåíåå 6–
8 ñì. Èñõîäÿ èç ýòîãî, âûáèðàëè íóæíóþ äëèíó êîíñòðóêöèè.
 14 (40,0%) íàáëþäåíèÿõ äëÿ äîñòèæåíèÿ ïåðâè÷íîé ñòàáèëüíîñòè ïðè «øóíòèðî-
ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß
È
ÎÐÒÎÏÅÄÈß
ÐÎÑÑÈÈ
ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ
âàíèè» îáëàñòè äåôåêòà áûëè èñïîëüçîâàíû
êîíñòðóêöèè ñ äëèíîé íîæêè 203 ìì è áîëåå. Êîðîòêèé ó÷àñòîê ôèêñàöèè áåäðåííîãî êîìïîíåíòà, íåäîñòàòî÷íàÿ ïðî÷íîñòü êîñòè òðåáîâàëè ïðèìåíåíèÿ äëèííûõ íîæåê,
à, ó÷èòûâàÿ åñòåñòâåííóþ êðèâèçíó è îïàñíîñòü ïåðôîðàöèè íåðåäêî èçìåíåííîé ïåðåäíåé ñòåíêè áåäðà, èìïëàíòàòîì âûáîðà
ñëóæèëè èçîãíóòûå íîæêè äëèíîé 254 ìì.
 ñðàâíåíèè ñ ïðÿìûìè, èçîãíóòûå â ñàãèòòàëüíîé ïëîñêîñòè íîæêè ñèñòåìû Solution
äëèíîé 254 ìì (7 íàáëþäåíèé èëè 20,0%)
îáåñïå÷èâàëè äîïîëíèòåëüíóþ ðîòàöèîííóþ
è òîðñèîííóþ ñòàáèëüíîñòü [3, 13, 15].
Êîðòèêàëüíûå àëëîòðàíñïëàíòàòû (ñðåäíèé ðàçìåð 3,5x21ñì) áûëè ïðèìåíåíû ó 9
áîëüíûõ ñ öåëüþ óêðåïëåíèÿ ðåçêî èñòîí÷åííûõ êîðòèêàëüíûõ ñòåíîê ïðîêñèìàëüíîãî îòäåëà áåäðà è îáåñïå÷åíèÿ ïåðåõîäà ê
áîëåå ïðî÷íîìó äèñòàëüíîìó îòäåëó. Èõ ðàñïîëàãàëè â âèäå «âÿçàíêè õâîðîñòà» è çàêðåïëÿëè ïðîâîëî÷íûìè øâàìè (îò 2 äî 5),
÷òî ïîçâîëÿëî äîáèòüñÿ âûñîêîé ïðî÷íîñòè
ïåðâè÷íîé ôèêñàöèè, áèîëîãè÷åñêîé ñòèìóëÿöèè îñòåîãåíåçà â îáëàñòè äåôåêòà èëè
ïåðåëîìà áåäðåííîé êîñòè, ñíèæåíèÿ âåðîÿòíîñòè ïåðåëîìà íîæêè ýíäîïðîòåçà â ðåçóëüòàòå óñòàëîñòè ìåòàëëà, ðàííåé ìîáèëèçàöèè áîëüíûõ. Ñîãëàñíî äàííûì çàðóáåæíûõ èññëåäîâàòåëåé, êîòîðûå ÷àñòè÷íî
ïîäòâåðæäàþò íàøè ñîáñòâåííûå íàáëþäåíèÿ, òðàíñïëàíòàòû íå ïîäâåðãàþòñÿ çíà÷èòåëüíîìó ðàññàñûâàíèþ â òå÷åíèå ïåðâîãî
ãîäà ïîñëå îïåðàöèè (ðåçîðáöèþ âûÿâëÿþò
â 7,1–17,4% íàáëþäåíèé), ñïîñîáíû ê ïåðåñòðîéêå è èíòåãðàöèè â êîñòü ðåöèïèåíòà â
òå÷åíèå 8–12 ëåò [1, 2, 15, 17].
 ñëó÷àå ïåðâè÷íîãî ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ
ñèñòåìîé Solution (DePuy, J&J) (II ãðóïïà)
òåõíèêà îïåðàöèè íå îòëè÷àëàñü îò ñòàíäàðòíîé ïðè óñòàíîâêå AML. Íè â îäíîì èç íàáëþäåíèé àëëîòðàíñïëàíòàòû íå ïîòðåáîâàëèñü.
Êà÷åñòâî ôèêñàöèè íîæêè ÿâëÿåòñÿ ãëàâíûì êðèòåðèåì â îïðåäåëåíèè íàãðóçêè íà
êîíå÷íîñòü â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå [9].
Åñëè åå çàêðåïëåíèå â ìåòàôèçå è äèàôèçå
áûëî ïðî÷íûì, áîëüíûì ïîçâîëÿëè äî 50%
íàãðóçêè îò ìàññû òåëà íà êîíå÷íîñòü â òå÷åíèå ïåðâûõ 6 íåäåëü.  ïîñëåäóþùèå 6 íåäåëü íàãðóçêó ïîñòåïåííî óâåëè÷èâàëè äî
ïîëíîé.  ñëó÷àå õîðîøåé äèàôèçàðíîé, íî
íåäîñòàòî÷íîé ìåòàôèçàðíîé ôèêñàöèè â
ïåðâûå 4 íåäåëè íàãðóçêó îãðàíè÷èâàëè äî
25%, â ïîñëåäóþùèå 4 íåäåëè – äî 50%, ïåðåõîäÿ ê ïîëíîé ÷åðåç 4 ìåñÿöà. Íåäîñòàòî÷íàÿ äèñòàëüíàÿ ôèêñàöèÿ, ïåðôîðàöèÿ êîðÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß
È
ÎÐÒÎÏÅÄÈß
ÐÎÑÑÈÈ
ÑÒÀÒÜÈ
òèêàëüíîé ñòåíêè áåäðåííîé êîñòè, ïåðåëîì
áåäðà èñêëþ÷àëè âñÿêóþ íàãðóçêó íà îïåðèðîâàííóþ êîíå÷íîñòü â òå÷åíèå 6–8 íåäåëü.
Äàëüíåéøàÿ òàêòèêà çàâèñåëà îò ðåçóëüòàòîâ
êîíòðîëüíîãî ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ è êëèíè÷åñêîé îöåíêè ñòàáèëüíîñòè
èìïëàíòàòà.
Àíàëèç ðåíòãåíîãðàìì â ñðîêè îò 1 äî 8
ëåò (â ñðåäíåì 4,29±2,4 ãîäà) ïîñëå îïåðàöèè ïîçâîëèë âûÿâèòü ïðèçíàêè áèîëîãè÷åñêîé ôèêñàöèè íîæêè (ingrowth) â 31
(88,6%) íàáëþäåíèè, ÷òî ñîãëàñóåòñÿ ñ äàííûìè äðóãèõ èññëåäîâàòåëåé (87,8–94%) [7,
14]. Ñëó÷àåâ ôèáðîçíîé ôèêñàöèè, íåñòàáèëüíîñòè íîæêè îáíàðóæåíî íå áûëî.
Âìåñòå ñ òåì, íåñìîòðÿ íà ïîëîæèòåëüíûå
ðåçóëüòàòû, äîñòèãíóòûå ñ ïîìîùüþ ñèñòåìû
Solution (DePuy, J&J), íà ðåíòãåíîãðàììàõ
îáíàðóæèâàëèñü õàðàêòåðíûå îñîáåííîñòè
àäàïòàöèîííîãî ðåìîäåëèðîâàíèÿ (stress
shielding) êîñòíîé òêàíè â îòâåò íà «øóíòèðîâàíèå» íàãðóçêè íîæêîé ýíäîïðîòåçà. Â
ðàññìàòðèâàåìîé ñåðèè íàáëþäåíèé ýòè ÿâëåíèÿ ðàçëè÷íîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè íàáëþäàëèñü ó 20 (57,1%) îáñëåäîâàííûõ (ïî
äàííûì çàðóáåæíûõ àâòîðîâ, èõ ÷àñòîòà ñîñòàâëÿåò 41,7–50,7%) [14]. Âî âñåõ ñëó÷àÿõ
ðåìîäåëèðîâàíèå êîñòè ðàçâèâàëîñü â óñëîâèÿõ õîðîøåé âòîðè÷íîé áèîëîãè÷åñêîé ôèêñàöèè íîæêè. Êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé
«stress shielding» âûÿâëåíî íå áûëî.
Ðåàêöèÿ êîñòè íà èìïëàíòàöèþ íîæêè
AML (III ãðóïïà) áûëà àíàëîãè÷íà îáíàðóæåííîé ïðè èñïîëüçîâàíèè ñèñòåìû Solution
(DePuy, J&J). Íåñìîòðÿ íà âûÿâëåííóþ â
îäíîì íàáëþäåíèè ôèáðîçíóþ ôèêñàöèþ,
ñëó÷àåâ àñåïòè÷åñêîãî ðàñøàòûâàíèÿ íîæêè
AML íå îòìå÷àëè.
Îïûò ïðèìåíåíèÿ êîíñòðóêöèé ñèñòåìû
Solution (DePuy, J&J) ðàçëè÷íûìè õèðóðãàìè ïîçâîëèë óñòàíîâèòü, ÷òî õàðàêòåðíûìè îñëîæíåíèÿìè ÿâëÿþòñÿ: áîëü â áåäðå
(35,6%) è îñåäàíèå íîæêè â êîñòíîìîçãîâîì
êàíàëå (10–15%) [6, 13, 14, 17]. Ïî ìíåíèþ
J.R. Moreland ñ ñîàâòîðàìè, íàëè÷èå è èíòåíñèâíîñòü áîëåâûõ îùóùåíèé â áåäðå ñâÿçàíû ñ âåëè÷èíîé äåôåêòà áåäðåííîé êîñòè,
òèïîðàçìåðîì íîæêè è ñòàáèëüíîñòüþ åå
ôèêñàöèè [14].
 íàøåì èññëåäîâàíèè ðåéòèíãîâàÿ îöåíêà ðåçóëüòàòîâ ïî ñèñòåìå Õàððèñà çíà÷èòåëüíî óëó÷øèëàñü è ðàñöåíèâàëàñü êàê õîðîøàÿ. Ýòî ñòàëî âîçìîæíûì, ïðåæäå âñåãî, â ðåçóëüòàòå ñóùåñòâåííîãî ñíèæåíèÿ
áîëåâîãî ñèíäðîìà, êîòîðûé ÿâëÿåòñÿ áàçîâûì â äàííîé øêàëå. Ðåéòèíãîâàÿ îöåíêà
áîëåâîãî ñèíäðîìà â I è II ãðóïïàõ áîëüíûõ
3(41) – 2006
31
ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ
èçìåíèëàñü ñ 28,3±8,2 è 36,9±13,8 áàëëîâ äî
80,4±3,9 è 87,8±3,2 ñîîòâåòñòâåííî. Ó÷èòûâàÿ âûðàæåííîñòü ïðåäîïåðàöèîííûõ èçìåíåíèé íà çíà÷èòåëüíîì ïðîòÿæåíèè áåäðà,
ñëîæíî ñâÿçàòü ïåðèîäè÷åñêè ïîÿâëÿþùèåñÿ áîëè â áåäðå ó ïàöèåíòîâ èññëåäóåìûõ
ãðóïï òîëüêî ñ ðåàêöèåé íà ìàññèâíóþ ìåòàëëè÷åñêóþ íîæêó.
Óäåëüíûé âåñ íåóäîâëåòâîðèòåëüíûõ ðåçóëüòàòîâ ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ êîíñòðóêöèÿìè ñèñòåìû Solution (DePuy, J&J), ïî îöåíêàì ðàçëè÷íûõ àâòîðîâ, äîñòèãàåò 4–11% [1,
2, 4, 14, 16].  íàøåì èññëåäîâàíèè íåóäà÷è
êîíñòàòèðîâàíû ó 4 (11,4%) áîëüíûõ. Ó 3 èç
íèõ ýíäîïðîòåç ïðèøëîñü óäàëèòü â ñâÿçè ñ
ïîçäíèìè èíôåêöèîííûìè îñëîæíåíèÿìè,
ðàçâèâøèìèñÿ ïîñëå ðåâèçèîííîé àðòðîïëàñòèêè (ðàíåå ýòè ïàöèåíòû ïåðåíåñëè äðóãèå îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà), è ó îäíîãî – â ñâÿçè ñ ïðîãðåññèðîâàíèåì îñíîâíîãî
(îíêîëîãè÷åñêîãî) çàáîëåâàíèÿ.
Âûâîäû
1. Èñïîëüçîâàíèå áåäðåííûõ êîìïîíåíòîâ ñèñòåìû Solution (DePuy, J&J) ïðè äåôåêòàõ è äåôîðìàöèÿõ ïðîêñèìàëüíîãî îòäåëà áåäðåííîé êîñòè îáåñïå÷èâàåò ïåðâè÷íóþ è âòîðè÷íóþ äèñòàëüíóþ ôèêñàöèþ ñ
ïîëîæèòåëüíûì êëèíè÷åñêèì ðåçóëüòàòîì.
2. Ïîêàçàíèÿìè ê âûáîðó ñèñòåìû Solution
(DePuy, J&J) ÿâëÿþòñÿ: äåôåêòû ïðîêñèìàëüíîãî îòäåëà (II è III òèïîâ), ïåðèïðîòåòè÷åñêèé ïåðåëîì ( è Ñ òèïîâ), äåôîðìàöèÿ
áåäðåííîé êîñòè, öèëèíäðè÷åñêàÿ ôîðìà
êîñòíîìîçãîâîãî êàíàëà.
3. Òåõíèêà, òÿæåñòü è ðåçóëüòàòû îïåðàöèè ïðè äåôåêòàõ ïðîêñèìàëüíîãî ìåòàôèçà (I è II òèïîâ) è äåôîðìàöèÿõ áåäðà áëèçêè ê òåì æå õàðàêòåðèñòèêàì ïåðâè÷íîãî
ñòàíäàðòíîãî ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà êîíñòðóêöèÿìè AML.
4. Âûáîð äëèíû è äèàìåòðà íîæêè
Solution (DePuy, J&J) îïðåäåëÿåòñÿ ïðîòÿæåííîñòüþ äåôåêòà êîñòíîé òêàíè áåäðà.
Ãëóáèíà ïëîòíîé äèñòàëüíîé ôèêñàöèè íîæêè äîëæíà ñîñòàâëÿòü íå ìåíåå 6–8 ñì.
Ëèòåðàòóðà
1. Barden B. Supportive strut grafts for diaphyseal bone
defects in revision hip arthroplasty / B. Barden, J.G.
Fitzek, C. Huttegger, F. Loer // Clin. Orthop. – 2001.
– N 387. – P. 148–155.
32
3(41) – 2006
ÑÒÀÒÜÈ
2.
Barden B. Strut allografts for failed treatment of
periprosthetic femoral fractures / B. Barden, Y. Ding,
J.G. Fitzek, F. Loer // Acta Orthop. Scand. – 2003 –
Vol. 74, N 2. – P. 146–153.
3. Brady O.H. The treatment of periprosthetic fractures of
the femur using cortical onlay allograft struts / O.H.
Brady, D.S. Garbuz, B.A. Masri, C.P. Duncan // Orthop.
Clin. N. Amer. – 1999. – N 30. – P. 249–257.
4. Della Valle C.J. Classification and an algorithmic
approach to the reconstruction of femoral deficiency
in revision total hip arthroplasty / C.J. Della Valle, W.G.
Paprosky // J. Bone Joint Surg. – 2003. – Vol. 85-A,
Suppl. 4 – P. 1–6.
5. Engh C.A. Porous-coated hip replacement / C.A. Engh,
J.D. Bobyn, A.H. Glassman // J. Bone Joint Surg. –
1987. – Vol.69-B, N 1. – P. 45-55.
6. Engh C.A. Cementless total hip arthroplasty using the
anatomic medullary locking stem / C.A. Engh, P. Massin
// Clin. Orthop. – 1989. – N 249. – P. 141–158.
7. Engh C.A. Revision of loose cementless femoral
prostheses to larger porous coated components / C.A.
Engh, W.J. Culpepper, E. Kassapidis // Clin. Orthop.
– 1998. – N 347. – P. 168–178.
8. Engh C.A. Clinical consequences of stress shielding
after porous-coated total hip arthroplasty / C.A. Engh,
A.M. Young, C.A. Engh, R.H. Hopper // Clin. Orthop.
– 2003. – N 417. – P. 157–163.
9. Engh C.A. Distal ingrowth components / C.A. Engh,
R.H. Hopper, C.A. Engh // Clin. Orthop. – 2004. – N
420. – P. 135–141.
10. Gruen T.A. «Modes of failure» of cemented stem-type
femoral components / T.A. Gruen, G.M. McNeice, H.C.
Amstutz // Clin. Orthop. – 1979. – N 141. – P. 17–27.
11. Harris W.H. Traumatic arthritis of the hip after
dislocation and acetabular fractures: treatment by mold
arthroplasty / W.H. Harris // J. Bone Joint Surg. –
1969. – Vol. 51-A, N 4. – P. 737–755.
12. Huo M. What´s new in hip arthroplasty / M. Huo, M.S.
Muller // J. Bone Joint Surg. – 2004. – Vol. 86-A, N 10.
– P. 2341–2353.
13. McAuley J.P. Femoral fixation in the face of considerable
bone loss / J.P. McAuley, C.A. Engh // Clin. Orthop. –
2004. – N 429. – P. 215–221.
14. Moreland J.R. Femoral revision hip arthroplasty with
uncemented, porous-coated stems / J.R. Moreland, M.L.
Bernstein // Clin. Orthop. – 1995. – N 319. – P. 141–150.
15. O´Shea K. The use of uncemented extensively porous
coated femoral components in the management of
Vancouver B2 and B3 periprosthetic femoral fractures
/ K. O´Shea, J.F. Quinlan, S. Kutty et al. // J. Bone
Joint Surg. – 2005. – Vol. 87-B, N 12. – P. 1617–1621.
16. Sporer S.M. Revision total hip arthroplasty / S.M. Sporer,
W.G. Paprosky // Clin. Orthop. – 2003. – N 417. – P.
203–209.
17. Yong-Hoo K. Revision hip arthroplasty using strut
allografts and fully porous-coated stems / K. YongHoo, K. Jun-Shik // J. Arthroplasty. – 2005. – Vol. 20,
N 4. – P. 454–460.
ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß
È
ÎÐÒÎÏÅÄÈß
ÐÎÑÑÈÈ