ДОСТОИНСТВА И НЕДОСТАТКИ СОВРЕМЕННЫХ ПАР ТРЕНИЯ

ÎÁÇÎÐÛ È ÐÅÖÅÍÇÈÈ
ÓÄÊ 616.728.2 – 089.28 : 615.461
ÄÎÑÒÎÈÍÑÒÂÀ È ÍÅÄÎÑÒÀÒÊÈ ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÛÕ ÏÀÐ ÒÐÅÍÈß
ÝÍÄÎÏÐÎÒÅÇÎÂ ÒÀÇÎÁÅÄÐÅÍÍÎÃÎ ÑÓÑÒÀÂÀ
(ÎÁÇÎÐ ÈÍÎÑÒÐÀÍÍÎÉ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ)
1
1
È.È. Øóáíÿêîâ
, Ð.Ì.Òèõèëîâ
, Ì.Þ. Ãîí÷àðîâ1, À.Ñ. Êàðïóõèí2, À.Â. Ìàçóðåíêî2,
1
1
Ä.Ã. Ïëèåâ , Â.Â. Áëèçíþêîâ
ÔÃÓ «Ðîññèéñêèé íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêèé èíñòèòóò òðàâìàòîëîãèè
è îðòîïåäèè èì. Ð.Ð. Âðåäåíà Ðîñìåäòåõíîëîãèé»,
äèðåêòîð – ä.ì.í. ïðîôåññîð Ð.Ì. Òèõèëîâ
Ñàíêò-Ïåòåðáóðã
ÔÃÓ «ÔÖÒÎÝ Ìèíçäðàâñîöðàçâèòèÿ Ðîññèè»,
ãëàâíûé âðà÷ – ê.ì.í. Í.Ñ. Íèêîëàåâ
ã. ×åáîêñàðû
1
2
Ìíîãîîáåùàþùèå ðåçóëüòàòû òîòàëüíîãî ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ ïîçâîëèëè âûïîëíÿòü çàìåíó òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà ó âñå áîëåå ìîëîäûõ è àêòèâíûõ ïàöèåíòîâ. Îäíàêî ðåçóëüòàòû ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ â ìîëîäîé ïîïóëÿöèè ïî-ïðåæíåìó îñòàþòñÿ íå ñîïîñòàâèìûìè ñ èñõîäàìè ó ïàöèåíòîâ ñòàðøèõ âîçðàñòíûõ ãðóïï. Â ñâÿçè ñ ïîÿâëåíèåì íîâûõ
ìàòåðèàëîâ è äàëüíåéøèì ñîâåðøåíñòâîâàíèåì òåõíîëîãèé ïðîèçâîäñòâà âîçðàñòàåò èíòåðåñ ê èñïîëüçîâàíèþ àëüòåðíàòèâíûõ ïàð òðåíèÿ, íî äëÿ îöåíêè ýôôåêòèâíîñòè êàæäîãî íîâîãî èñêóññòâåííîãî ñî÷ëåíåíèÿ íåîáõîäèìû äîëãîñðî÷íûå êëèíè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ. Èñïîëüçîâàíèå ëþáîé ïàðû òðåíèÿ èìååò ñâîè ïîòåíöèàëüíûå ïðåèìóùåñòâà è íåäîñòàòêè, êîòîðûå íåîáõîäèìî îöåíèâàòü â êàæäîì êîíêðåòíîì ñëó÷àå.
Êëþ÷åâûå ñëîâà: ýíäîïðîòåçèðîâàíèå òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà, êîíñòðóêöèè, ïàðû òðåíèÿ.
MERITS AND DEMERITS OF MODERN BEARING SURFACES OF HIP IMPLANTS
(REVIEW OF FOREIGN LITERATURE)
I.I. Shubnyakov, R.M. Tikhilov, M.Yu. Goncharov, A.S. Karpukhin, A.V. Mazurenko,
D.G. Pliev, V.V. Bliznyukov
Promising results of total hip allowed to perform a hip replacement in younger and active patients. However, the results of
arthroplasty in young populations are still not comparable with outcomes in patients of older age groups. The advent of new
materials and further improvement of production technology is increasing interest in the use of alternative bearing surfaces, but
to assess the effectiveness of each new implants needed long-term clinical studies. Use of any bearing surface has its own potential
advantages and disadvantages that must be assessed in each case.
Key words:
hip arthroplasty, implants, bearing surfaces.
Òîòàëüíîå ýíäîïðîòåçèðîâàíèå òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà – îäíî èç ñàìûõ óñïåøíûõ è ðåíòàáåëüíûõ õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ â ìåäèöèíå âîîáùå [4, 47], îñîáåííî ñðåäè ñïîñîáîâ
ëå÷åíèÿ ïîñëåäíèõ ñòàäèé çàáîëåâàíèÿ ó ÷åëîâåêà [25]. Íåñîìíåííî, ýòî ñàìûé ýôôåêòèâíûé
ìåòîä ëå÷åíèÿ êîêñàðòðîçà ëþáîé ýòèîëîãèè
[29]. Äîëãîñðî÷íûå èññëåäîâàíèÿ áîëüøèõ
ãðóïï ïàöèåíòîâ [63] è ñîâîêóïíûé àíàëèç äàííûõ òðåõ ñêàíäèíàâñêèõ íàöèîíàëüíûõ ðåãèñòðîâ àðòðîïëàñòèêè [28] ñâèäåòåëüñòâóþò îá óñïåøíîì ôóíêöèîíèðîâàíèè èìïëàíòèðîâàííûõ
èñêóññòâåííûõ ñóñòàâîâ íà ïðîòÿæåíèè 10 ëåò
ó 90–95% ïàöèåíòîâ è äåìîíñòðèðóþò âûñîêèå
ïîêàçàòåëè âûæèâàåìîñòè ïðè ñðîêàõ íàáëþäåíèÿ ñâûøå 20–30 ëåò [10, 51]. Ñòîëü âûñîêàÿ
ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß
È
ÎÐÒÎÏÅÄÈß
ýôôåêòèâíîñòü ïîçâîëÿåò øèðå èñïîëüçîâàòü
òîòàëüíîå ýíäîïðîòåçèðîâàíèå äëÿ ëå÷åíèÿ ìîëîäûõ è àêòèâíûõ ïàöèåíòîâ. Îäíàêî ïðè îïåðàòèâíîì ëå÷åíèè ïàöèåíòîâ ìîëîäîãî âîçðàñòà
ìû ñòàëêèâàåìñÿ ñ äâóìÿ îñíîâíûìè ïðîáëåìàìè. Âî-ïåðâûõ, â ìîëîäîì îðãàíèçìå âñëåäñòâèå
ïîâûøåííîé ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòè ýíäîïðîòåç ïîäâåðãàåòñÿ âîçäåéñòâèþ çíà÷èòåëüíî áîëåå èíòåíñèâíûõ íàãðóçîê [17, 22, 58]. Âî-âòîðûõ, ïîñêîëüêó ó ìîëîäûõ ïàöèåíòîâ áîëüøå
ïðåäïîëàãàåìàÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü æèçíè, ïðîïîðöèîíàëüíî åé óâåëè÷èâàåòñÿ îáùåå êîëè÷åñòâî öèêëîâ íàãðóçêè [29]. Åñëè ðàíåå ñ÷èòàëîñü,
÷òî ÷åëîâåê â ñðåäíåì ïðîõîäèò â òå÷åíèå îäíîãî ãîäà îêîëî 1 ìëí øàãîâ, òî áîëåå ïîçäíèå èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî ïðè îòñóòñòâèè áîëåé
ÐÎÑÑÈÈ
3 (57) – 2010
147
ÎÁÇÎÐÛ È ÐÅÖÅÍÇÈÈ
â ñóñòàâå è ñðåäíåé ñòåïåíè äâèãàòåëüíîé àêòèâíîñòè ïàöèåíò ñîâåðøàåò îêîëî 1,9 ìëí øàãîâ [58]. Èìåþòñÿ ñâåäåíèÿ, ÷òî äàæå 70-ëåòíèå
ïàöèåíòû ñîâåðøàþò â ãîä áîëåå 2 ìëí øàãîâ
[36], òî åñòü ñî÷ëåíåíèå ýíäîïðîòåçà ïîäâåðãàåòñÿ öèêëè÷åñêèì ìåõàíè÷åñêèì âîçäåéñòâèÿì,
ïðèâîäÿùèì ê ïîñòåïåííîìó èçíîñó* êîíòàêòèðóþùèõ ïîâåðõíîñòåé. Âûñîêèé óðîâåíü àêòèâíîñòè ïàöèåíòîâ âåäåò ê óñêîðåííîìó ðàçðóøåíèþ òðóùèõñÿ ýëåìåíòîâ [41, 56]. Ðåçóëüòàòû
ìíîãî÷èñëåííûõ èññëåäîâàíèé äåìîíñòðèðóþò
âçàèìîñâÿçü ñêîðîñòè èçíàøèâàíèÿ ñ ðàçâèòèåì îñòåîëèçà, àñåïòè÷åñêîãî ðàñøàòûâàíèÿ è
÷àñòîòîé ðåâèçèé [41, 52]. Ñîîòâåòñòâåííî, ïîêàçàòåëè âûæèâàåìîñòè èìïëàíòàòîâ ïðè òîòàëüíîì ýíäîïðîòåçèðîâàíèè òàçîáåäðåííîãî
ñóñòàâà (ÒÝÒÁÑ) ó ïàöèåíòîâ ìîëîäîãî âîçðàñòà ñóùåñòâåííî õóæå, ÷åì â äðóãèõ âîçðàñòíûõ
ãðóïïàõ [17, 22, 54].  ïðîòèâîâåñ îáùåé áëàãîïîëó÷íîé ñòàòèñòè÷åñêîé êàðòèíå ó ïàöèåíòîâ
ìîëîæå 50-ëåòíåãî âîçðàñòà ÷åðåç 10 ëåò îñòàåòñÿ â ðàáî÷åì ñîñòîÿíèè âñåãî ëèøü îêîëî 80%
èñêóññòâåííûõ ñóñòàâîâ [29], à ÷åðåç 20 ëåò ðåâèçèè ïîäâåðãàþòñÿ 50% è áîëåå óñòàíîâëåííûõ
ýíäîïðîòåçîâ [54].
Áëàãîäàðÿ ïîñòîÿííîìó ñîâåðøåíñòâîâàíèþ
äèçàéíà ñîâðåìåííûõ ýíäîïðîòåçîâ óëó÷øàþòñÿ óñëîâèÿ äëÿ ïðîäîëæèòåëüíîé ñòàáèëüíîé
ôèêñàöèè èìïëàíòàòà ó ìîëîäûõ ïàöèåíòîâ [47,
49]. Îñíîâíûì ôàêòîðîì, îãðàíè÷èâàþùèì âûæèâàåìîñòü ýíäîïðîòåçà, ñòàë îñòåîëèç, îáóñëîâëåííûé ôîðìèðîâàíèåì ïðîäóêòîâ èçíîñà ïîëèýòèëåíà [41]. Äëÿ óìåíüøåíèÿ êîëè÷åñòâà áèîëîãè÷åñêè àêòèâíûõ ÷àñòèö èçíîñà ïîñëå
ÒÝÒÁÑ ïðåäëàãàþòñÿ íîâûå ïàðû òðåíèÿ. Ñóùåñòâóþò äâà îñíîâíûõ íàïðàâëåíèÿ óëó÷øåíèÿ
òðèáîëîãè÷åñêèõ ñâîéñòâ èñêóññòâåííîãî ñî÷ëåíåíèÿ: ïîâûøåíèå èçíîñîñòîéêîñòè ïîëèýòèëåíà ïîñðåäñòâîì ôîðìèðîâàíèÿ ïåðåêðåñòíûõ
ñâÿçåé è ïîèñê àëüòåðíàòèâíûõ ïàð òðåíèÿ [39,
49]. Îñíîâíîé öåëüþ âíåäðåíèÿ íîâûõ êîìáèíàöèé â óçëå òðåíèÿ ÿâëÿåòñÿ óìåíüøåíèå èçíîñà äî êëèíè÷åñêè íåçíà÷èìûõ âåëè÷èí, òî åñòü äî
óðîâíÿ, êîòîðûé áû íå âûçûâàë îñòåîëèç èëè äðóãèå èçìåíåíèÿ, òðåáóþùèå çàìåíû èìïëàíòàòà.
Ñ ïðîãíîñòè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ, óìåíüøåíèå
èçíîñà ïàðû òðåíèÿ äîëæíî óëó÷øèòü èñõîäû
òîòàëüíîãî ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ, íî ñ äðóãîé ñòîðîíû, ïåðåõîä ê íîâûì ìàòåðèàëàì â èñêóññòâåííûõ ñî÷ëåíåíèÿõ äîëæåí îñóùåñòâëÿòüñÿ ñ áîëüøîé îñòîðîæíîñòüþ, ïîñêîëüêó îêîí÷àòåëüíûé
âûâîä îá èõ âëèÿíèè íà ðåçóëüòàò ìîæåò áûòü
ñäåëàí ëèøü ñïóñòÿ 10–15 ëåò [47].
Ïîïåðå÷íî-ñâÿçàííûé ïîëèýòèëåí â ïàðå
òðåíèÿ. Áîëåå òðèäöàòè ëåò ñâåðõâûñîêîìîëå-
êóëÿðíûé ïîëèýòèëåí áûë îñíîâíûì ìàòåðèàëîì â óçëàõ òðåíèÿ ýíäîïðîòåçà. Ìèðîâîé îïûò
ñâèäåòåëüñòâóåò î âûñîêîé êëèíè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè ïðèìåíåíèÿ ïîëèýòèëåíîâûõ âåðòëóæíûõ êîìïîíåíòîâ, íî ñîõðàíÿåòñÿ ïðîáëåìà
èçíîñîñòîéêîñòè ýòîãî ìàòåðèàëà. Ðåøåíèåì
ïðîáëåìû ìîæåò ñòàòü ôîðìèðîâàíèå ïîïåðå÷íûõ ñâÿçåé ìåæäó öåïÿìè ìîëåêóë ïîëèýòèëåíà çà ñ÷åò ïðèìåíåíèÿ ðàçëè÷íûõ äîç èîíèçèðóþùåé ðàäèàöèè èëè ýëåêòðîííî-ëó÷åâîãî ìåòîäà [29]. Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî ïîïåðå÷íîå ñîåäèíåíèå
ìîëåêóë ïîëèýòèëåíà óâåëè÷èâàåò ñîïðîòèâëåíèå ìåæìîëåêóëÿðíîé ïîäâèæíîñòè, äåëàÿ ïîëèýòèëåí áîëåå ñòîéêèì ê äåôîðìàöèè è èçíîñó. Îäíàêî ïîïåðå÷íûå ñâÿçè îêàçûâàþò íåáëàãîïðèÿòíîå âîçäåéñòâèå íà ðÿä ïðî÷íîñòíûõ
õàðàêòåðèñòèê ïîëèýòèëåíà, ïðè÷åì ïîòåðÿ ýòèõ
ñâîéñòâ ïðîèñõîäèò ïðîïîðöèîíàëüíî ñòåïåíè
ïîïåðå÷íîãî ñîåäèíåíèÿ. Äàííûé ôàêò ÿâëÿåòñÿ ïðåäìåòîì äèñêóññèé îá îïòèìàëüíîì êîëè÷åñòâå ïîïåðå÷íûõ ñâÿçåé [45, 48].
Îòêðûòèå ïîïåðå÷íîãî ñîåäèíåíèÿ ïîëèýòèëåíîâûõ ìîëåêóë ñâÿçàíî ñ ðàçâèòèåì ìåòîäîâ
ñòåðèëèçàöèè, êîòîðûå ìîãóò ñóùåñòâåííî âëèÿòü íà ýôôåêòèâíîñòü ïîëèýòèëåíîâûõ êîìïîíåíòîâ â åñòåñòâåííûõ óñëîâèÿõ [445]. Ïîëèýòèëåíîâûå êîìïîíåíòû ìîæíî ñòåðèëèçîâàòü ãàììà-îáëó÷åíèåì, ãàçîâîé ïëàçìîé è îêèñüþ
ýòèëåíà, íî ñ íà÷àëà 70-õ ãîäîâ ïðîìûøëåííûì
ñòàíäàðòîì ñòåðèëèçàöèè ÿâëÿëîñü ãàììà-îáëó÷åíèå â âîçäóõå. Ãàììà-îáëó÷åíèå íàðóøàåò êîâàëåíòíûå ñâÿçè, â òîì ÷èñëå â ìîëåêóëàõ ïîëèýòèëåíà. Âñëåäñòâèå ýòîãî îáðàçóþòñÿ íåñïàðåííûå ýëåêòðîíû èç ðàçðóøåííûõ êîâàëåíòíûõ
ñâÿçåé, íàçâàííûå ñâîáîäíûìè ðàäèêàëàìè. Ïîïåðå÷íûå ñâÿçè îáðàçóþòñÿ, êîãäà ñâîáîäíûå
ðàäèêàëû ôîðìèðóþò êîâàëåíòíûå ñâÿçè ìåæäó ñìåæíûìè ìîëåêóëàìè. Íî ýòè âûñîêîðåàêòèâíûå ïîëîâèíû ìîãóò îáúåäèíÿòüñÿ è ñ êèñëîðîäîì (åñëè îí ïðèñóòñòâóåò) â òå÷åíèå ïðîöåññà îáëó÷åíèÿ, â ïåðèîä ñòåëëàæíîãî õðàíåíèÿ
è äàæå ïîñëå èìïëàíòàöèè â îðãàíèçì [29]. Òåîðåòè÷åñêè ñâîáîäíûå ðàäèêàëû â èìïëàíòèðîâàííîì ïîëèýòèëåíîâîì êîìïîíåíòå ìîãóò âñòóïàòü âî âçàèìîäåéñòâèå ñ ðàñòâîðåííûì â áèîëîãè÷åñêèõ æèäêîñòÿõ êèñëîðîäîì íà
ïðîòÿæåíèè äîëãîãî âðåìåíè, íî î ñòåïåíè îêèñëåíèÿ ïîëèýòèëåíà in vivo èçâåñòíî îòíîñèòåëüíî ìàëî. Ïîõîæå, ÷òî îíà ìåíüøå, ÷åì in vitro, îáñóæäàåòñÿ ëèøü âîïðîñ, íàñêîëüêî ìåíüøå, è âåðîÿòíî, ÷òî íà ñòåïåíü îêèñëåíèÿ âëèÿþò
* Èçíîñ – èçìåíåíèå ðàçìåðîâ, ôîðìû, ìàññû èëè ñîñòîÿíèÿ ïîâåðõíîñòè èçäåëèÿ âñëåäñòâèå ðàçðóøåíèÿ
(èçíàøèâàíèÿ) ìèêðîîáú¸ìîâ ïîâåðõíîñòíîãî ñëîÿ ïðè òðåíèè.
148
3 (57) – 2010
ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß
È
ÎÐÒÎÏÅÄÈß
ÐÎÑÑÈÈ
ÎÁÇÎÐÛ È ÐÅÖÅÍÇÈÈ
íåñêîëüêî ôàêòîðîâ. Îäèí èç âîçìîæíûõ ìåõàíèçìîâ îñíîâàí íà ôîðìèðîâàíèè ñâîáîäíûõ ðàäèêàëîâ âî âðåìÿ öèêëè÷åñêîé íàãðóçêè, äðóãîé – íà
îêèñëèòåëüíîì êàñêàäå, èíèöèèðîâàííîì àáñîðáèðîâàííûìè ëèïèäàìè [48].
 ðåçóëüòàòå ìíîãî÷èñëåííûõ èññëåäîâàíèé
áûëè ðàçðàáîòàíû ìåòîäû ïðîèçâîäñòâà êîìïîíåíòîâ ñ óëó÷øåííîé èçíîñîñòîéêîñòüþ, îñíîâàííîé íà ôîðìèðîâàíèè ïîïåðå÷íûõ ñâÿçåé, íî
áåç ðèñêà îêèñëåíèÿ â îðãàíèçìå ïàöèåíòà. Ñâîáîäíûå ðàäèêàëû, îáðàçóþùèåñÿ â ïîëèýòèëåíå ïîä âëèÿíèåì èîíèçèðóþùåãî èçëó÷åíèÿ,
íàïðàâëÿþòñÿ íà ôîðìèðîâàíèå ïîïåðå÷íûõ
ñâÿçåé ïóòåì íàãðåâàíèÿ ïîëèìåðà âûøå òåìïåðàòóðû ïëàâëåíèÿ [29]. Êîìïîíåíòû, èçãîòîâëåííûå èç ïåðåïëàâëåííîãî ìàòåðèàëà, íå èìåþò îñòàòî÷íûõ ñâîáîäíûõ ðàäèêàëîâ, ñëåäîâàòåëüíî, îòñóòñòâóåò ïîòåíöèàë äëÿ îêèñëåíèÿ.
Ïîñëåäóþùàÿ ñòåðèëèçàöèÿ îñóùåñòâëÿåòñÿ
îêèñüþ ýòèëåíà èëè ãàçîâîé ïëàçìîé. Îäíàêî
ïåðåïëàâêà âûçûâàåò èçìåíåíèÿ â êðèñòàëëè÷åñêîé ñòðóêòóðå ìàòåðèàëà, ÷òî òàêæå ìîæåò
óõóäøèòü ñâîéñòâà ïîëèýòèëåíà. Äàííîå ïðîòèâîðå÷èå ïðèâåëî ê ðàñõîæäåíèþ ìíåíèé îòíîñèòåëüíî òîãî, ÷òî ïðèíîñèò áîëüøå âðåäà – ïåðåïëàâêà èëè ñîõðàíåíèå íåêîòîðîãî êîëè÷åñòâà
ñâîáîäíûõ ðàäèêàëîâ?
Ïðîèçâîäñòâåííûå ïðîöåññû äîñòóïíûõ â
íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðîäóêòî⠖ Marathon
(DePuy, Warsaw, IN), Longevity (Zimmer,
Warsaw, IN), E-Poly (Biomet, Warsaw, IN), Durasul
(Centårpulse Orthopaedics, Austin, TX), Õ3
(Strykår Howmedica Osteonics, Allendale, NJ),
XLPE (Smith and Nephew Orthopaedics, Memphis,
TN) è Vitamys (Mathys, Switzerland) – îòëè÷àþòñÿ ïî äîçå è òèïó îáëó÷åíèÿ (ãàììà-èçëó÷åíèå èëè
ýëåêòðîííî-ëó÷åâîé ìåòîä), ñïîñîáó òåïëîâîé ñòàáèëèçàöèè (ïðîêàëèâàíèå èëè ïåðåïëàâêà), ìåòîäó ìåõàíè÷åñêîé îáðàáîòêè, äîïîëíèòåëüíûì ìåðàì áîðüáû ñî ñâîáîäíûìè ðàäèêàëàìè è çàêëþ÷èòåëüíîé ñòåðèëèçàöèè. Ïîýòîìó äëÿ ïîëó÷åíèÿ
àäåêâàòíîé îöåíêè êàæäîãî ìàòåðèàëà òðåáóåòñÿ
íå òîëüêî îòäåëüíîå èõ èçó÷åíèå in vitro, íî è îïðåäåëåíèå îñîáåííîñòåé èõ èçíàøèâàíèÿ â äîëãîñðî÷íûõ êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèÿõ.
Ïîñêîëüêó îñíîâíûì ïîêàçàòåëåì íåóäà÷è
ïðè ÒÝÒÁÑ ÿâëÿåòñÿ ðåâèçèÿ, âûïîëíåííàÿ ïî
ëþáîé ïðè÷èíå, òîëüêî äëèòåëüíûé ïåðèîä íàáëþäåíèÿ ïîçâîëÿåò îöåíèòü ñòàòèñòè÷åñêèå è
ïðàêòè÷åñêèå ðàçëè÷èÿ ìåæäó èìïëàíòàòàìè.
Êðàòêîñðî÷íûå èññëåäîâàíèÿ èçíîñà in vivo ìîãóò ïîìî÷ü â ïðåäñêàçàíèè äîëãîñðî÷íûõ ðåçóëüòàòîâ, íî íå âñåãäà ýòî ïîäòâåðæäàåòñÿ íà ïðàêòèêå. Ìíîãèìè èññëåäîâàòåëÿìè ïîêàçàíî, ÷òî
óâåëè÷åíèå óðîâíÿ îáúåìíîãî èçíîñà ïðèâîäèò
ê îñòåîëèçó è ïîñëåäóþùåìó ðàñøàòûâàíèþ
êîìïîíåíòîâ [41, 52]. Îäíàêî âçàèìîñâÿçü ìåæÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß
È
ÎÐÒÎÏÅÄÈß
äó îáúåìíûì èçíîñîì è ïåðèïðîòåçíîé ðåçîðáöèåé êîñòè îïðåäåëÿåòñÿ íå òîëüêî ÷èñëîì, íî
òàêæå ðàçìåðîì è ôîðìîé ÷àñòèö ïîëèýòèëåíà,
êîòîðûå ïðè èçíàøèâàíèè âûñâîáîæäàþòñÿ â
ýôôåêòèâíîå ïðîñòðàíñòâî ñóñòàâà [21]. Â ñâÿçè
ñ ýòèì ñîâñåì íå îáÿçàòåëüíî, ÷òî áîëåå íèçêèé
óðîâåíü èçíîñà îäíîçíà÷íî ÿâëÿåòñÿ êëèíè÷åñêè ïðåäïî÷òèòåëüíûì, ïîñêîëüêó ìîæåò ïðîäóöèðîâàòüñÿ áîëüøåå ÷èñëî áèîëîãè÷åñêè àêòèâíûõ ÷àñòèö èçíàøèâàíèÿ.
Äàííûå ìíîãî÷èñëåííûõ êëèíè÷åñêèõ èñïûòàíèé â íåáîëüøèõ ãðóïïàõ ïàöèåíòîâ ïðîäåìîíñòðèðîâàëè óìåíüøåíèå ñòåïåíè èçíîñà ïðè
èñïîëüçîâàíèè ïîïåðå÷íî-ñâÿçàííîãî ïîëèýòèëåíà [15, 30, 37, 49].
C. Heisel ñ ñîàâòîðàìè îöåíèëè 24 áåñöåìåíòíûõ âåðòëóæíûõ êîìïîíåíòà ñ ìîäóëüíûìè
âêëàäûøàìè èç ïîëèýòèëåíà, ñòåðèëèçîâàííîãî ãàììà-èçëó÷åíèåì â âîçäóõå (Enduron, DePuy,
Warsaw, IN) è 30 òàêèõ æå êîìïîíåíòîâ ñ âêëàäûøàìè èç âûñîêîïîïåðå÷íî-ñâÿçàííîãî ïîëèýòèëåíà (Marathon, DePuy, Warsaw, IN) [29].
Ïàöèåíòû, ó êîòîðûõ èñïîëüçîâàëèñü âêëàäûøè èç ïîïåðå÷íî-ñâÿçàííîãî ïîëèýòèëåíà, áûëè
ìîëîæå è ñ áîëåå âûñîêîé ñòåïåíüþ äâèãàòåëüíîé àêòèâíîñòè, ÷åì ïðåäñòàâèòåëè êîíòðîëüíîé
ãðóïïû (ñðåäíèé âîçðàñò 59 ëåò è 74 ãîäà ñîîòâåòñòâåííî, P <0,0001). Ïîñëå ìèíèìàëüíîãî
ïåðèîäà íàáëþäåíèÿ â äâà ãîäà îáû÷íûå ïîëèýòèëåíîâûå âêëàäûøè èìåëè ñðåäíèé óðîâåíü
îáúåìíîãî èçíîñà 88 ± 79 ìì3/ãîä, (104 ìì3/ãîä
ó ìóæ÷èí è 74 ìì3/ãîä ó æåíùèí). Ïðè èñïîëüçîâàíèè âêëàäûøåé èç ïîïåðå÷íî-ñâÿçàííîãî ïîëèýòèëåíà ñðåäíèé óðîâåíü èçíîñà ñîñòàâèë 21 ±
23 ìì3/ãîä (28 ìì3/ãîä ó ìóæ÷èí è 15 ìì3/ãîä ó
æåíùèí). Ðàçíèöà ìåæäó ãðóïïàìè áûëà ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìà (P = 0,0001). Ïî ìíåíèþ àâòîðîâ, âîçìîæíîé ïðè÷èíîé ñòîëü çíà÷èòåëüíîé
ðàçíèöû ÿâëÿåòñÿ óìåíüøåíèå èçíîñà îáðàòíîé
ñòîðîíû âêëàäûøà [30].
 èññëåäîâàíèè H. McKellop ñ ñîàâòîðàìè
óðîâåíü îáúåìíîãî èçíîñà ïðè èçìåðåííîé ñòåïåíè àêòèâíîñòè ñîñòàâèë 48 ìì3 äëÿ âêëàäûøåé
èç òðàäèöèîííîãî ïîëèýòèëåíà è 10 ìì3 – äëÿ
âêëàäûøåé èç ïîïåðå÷íî-ñâÿçàííîãî ïîëèýòèëåíà (P = 0,0004). Èññëåäîâàíèÿ íà ñèìóëÿòîðå
òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà ñ òåìè æå ìàòåðèàëàìè
ïðîäåìîíñòðèðîâàëè óðîâåíü èçíîñà â 36,8 ìì3
è 5 ìì3 íà ìèëëèîí öèêëîâ ñîîòâåòñòâåííî [44].
Ñîêðàùåíèå óðîâíÿ èçíîñà ïðè èñïîëüçîâàíèè
ïîïåð÷åíî-ñâÿçàííîãî ïîëèýòèëåíà in vivo (79%)
è in vitro áûëè ñõîäíû.
G. Digas ñ ñîàâòîðàìè ñîîáùàþò î ðåçóëüòàòàõ ïðîñïåêòèâíîãî ñðàâíèòåëüíîãî èññëåäîâàíèÿ öåìåíòíîãî âåðòëóæíîãî êîìïîíåíòà èç
âûñîêîïîïåðå÷íî-ñâÿçàííîãî ïîëèýòèëåíà
(Durasul, Centårpulse Orthopaedics, Austin, TX)
ÐÎÑÑÈÈ
3 (57) – 2010
149
ÎÁÇÎÐÛ È ÐÅÖÅÍÇÈÈ
ñ öåìåíòíûì ïîëèýòèëåíîâûì êîìïîíåíòîì,
êîòîðûé ñòåðèëèçîâàëñÿ ãàììà-èçëó÷åíèåì â
àçîòå [15]. Â åñòåñòâåííûõ óñëîâèÿõ èçíîñ ïîëèýòèëåíà ó 33 ïàöèåíòîâ, íàáëþäàåìûõ íà ïðîòÿæåíèè ìèíèìóì äâóõ ëåò, èçìåðÿëñÿ ìåòîäîì
ðàäèîñòåðåîìåòðè÷åñêîãî àíàëèçà. Ó 15 ïàöèåíòîâ ñ âêëàäûøåì èç ïîïåðå÷íî-ñâÿçàííîãî ïîëèýòèëåíà òðåõìåðíàÿ ïåíåòðàöèÿ ãîëîâêè áûëà
ìåíüøå (0,18 ìì/ãîä ïî ñðàâíåíèþ ñ 0,20 ìì/ãîä),
íî ðàçëè÷èå íå áûëî çíà÷èìûì. Ïî ìíåíèþ àâòîðîâ, íåò íè÷åãî óäèâèòåëüíîãî â òîì, ÷òî íå
áûëî çíà÷èòåëüíîãî ðàçëè÷èÿ â ëèíåéíîé ïåíåòðàöèè ïðè êðàòêîñðî÷íîì èññëåäîâàíèè, ïîñêîëüêó óðîâíè òåêó÷åñòè ýòèõ äâóõ ïîëèìåðîâ
ïðèáëèçèòåëüíî ðàâíû. Âàæíûì èòîãîì ýòîãî
èññëåäîâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ âûâîä î âûñîêîé êëèíè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè óìåðåííîïîïåðå÷íî-ñâÿçàííîãî ïîëèýòèëåíà ñ íåáîëüøîé ñòåïåíüþ
îêèñëåíèÿ («ñòàíäàðòíûé» ïîëèýòèëåí, ñòåðèëèçîâàííûé ãàììà èçëó÷åíèåì â àçîòíîé ñðåäå).
Èíòåðåñíîå ñðàâíèòåëüíîå èññëåäîâàíèå âûïîëíèëè S.M. Kurtz ñ êîëëåãàìè. Èìè ïðîèçâåäåíà îöåíêà ïåíåòðàöèè âêëàäûøà ïðè èñïîëüçîâàíèè òðàäèöèîííîãî è ïîïåðå÷íî-ñâÿçàííîãî
ïîëèýòèëåíà ðàçëè÷íûõ ïðîèçâîäèòåëåé [37].
Ïåíåòðàöèÿ ïîïåðå÷íî-ñâÿçàííîãî ïîëèýòèëåíà
íå ðàçëè÷àëàñü â çàâèñèìîñòè îò ñïîñîáà óäàëåíèÿ ñâîáîäíûõ ðàäèêàëîâ (ïðîêàëèâàíèå èëè
ïåðåïëàâêà), íî áûëà çíà÷èòåëüíî ìåíüøå, ÷åì
ïðè èñïîëüçîâàíèè òðàäèöèîííîãî ïîëèýòèëåíà.
 ñâÿçè ñ óëó÷øåíèåì èçíîñîñòîéêîñòè ïîïåðå÷íî-ñâÿçàííîãî ïîëèýòèëåíà ìíîãèå ïðîèçâîäèòåëè ýíäîïðîòåçîâ ïðåäëàãàþò èñïîëüçîâàòü â ïàðå òðåíèÿ ãîëîâêè áîëüøîãî äèàìåòðà.
Òàêàÿ òåíäåíöèÿ âûçâàëà øèðîêóþ äèñêóññèþ
â ñïåöèàëèçèðîâàííîé ëèòåðàòóðå, ïîñêîëüêî
íàðÿäó ñ óâåëè÷åíèåì àìïëèòóäû äâèæåíèé è
ïîâûøåíèåì ñòàáèëüíîñòè ñóñòàâà èìåþòñÿ è
îòðèöàòåëüíûå ìîìåíòû.  ÷àñòíîñòè, ñ óâåëè÷åíèåì äèàìåòðà ãîëîâêè óìåíüøàåòñÿ òîëùèíà ïîëèýòèëåíîâîãî âêëàäûøà, âñëåäñòâèå ÷åãî
âîçíèêàåò óãðîçà åãî ïðåæäåâðåìåííîãî ðàçðóøåíèÿ [29]. Ïîìèìî ýòîãî, ïðè èñïîëüçîâàíèè
ãîëîâîê áîëüøåãî äèàìåòðà óâåëè÷èâàåòñÿ ñòåïåíü îáúåìíîãî èçíîñà è ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòàåò îïàñíîñòü ðàçâèòèÿ îñòåîëèçà è ñâÿçàííîãî ñ íèì àñåïòè÷åñêîãî ðàñùàòûâàíèÿ.
C.R. Bragdon ñ ñîàâòîðàìè, îöåíèâàÿ ðåçóëüòàòû ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ 200 ÒÁÑ ó 182 ïàöèåíòîâ
ñî ñðåäíèì âîçðàñòîì 60,9 ëåò ïðè ìèíèìàëüíîì
ïåðèîäå íàáëþäåíèÿ â 6 ëåò, îòìå÷àë óñèëåíèå
ïåíåòðàöèè ïðè óâåëè÷åíèè äèàìåòðà ãîëîâêè.
Ñðåäíåå çíà÷åíèå ïåíåòðàöèè ñîñòàâèëî 0,002+/0,01 ìì/ãîä è 0,026 +/- 0,13 ìì/ãîä ïðè èñïîëüçîâàíèè 28 ìì è 32 ìì ãîëîâîê ñîîòâåòñòâåííî [8].
×àñòèöû èçíîñà ïîëèýòèëåíà. Êîëè÷åñòâî,
ôîðìà è ðàçìåð ÷àñòèö, îáðàçóþùèõñÿ â ðåçóëü150
3 (57) – 2010
òàòå èçíîñà ïîëèýòèëåíà, çàâèñÿò îò ìíîæåñòâà
ôàêòîðîâ: îñîáåííîñòåé ôóíêöèîíèðîâàíèÿ
óçëà òðåíèÿ ýíäîïðîòåçà, ðåæèìà èçíàøèâàíèÿ,
íàãðóçêè íà òðóùèåñÿ ïîâåðõíîñòè, àìïëèòóäû
äâèæåíèé è îðèåíòàöèè ìîëåêóë â ïîëèýòèëåíå [45]. Äëÿ òîãî ÷òîáû âûäåëèòü è ïðîàíàëèçèðîâàòü ÷àñòèöû èçíàøèâàíèÿ, ïðîèçâåäåííûå â
åñòåñòâåííûõ óñëîâèÿõ, áûëè ðàçðàáîòàíû ìåòîäèêè èõ èçâëå÷åíèÿ èç ïåðèïðîòåçíûõ òêàíåé.
Êîíöåíòðàöèÿ ÷àñòèö äåáðèñà çàâèñèò îò ñðîêîâ
èìïëàíòàöèè è ìîæåò äîñòèãàòü ìèëëèàðäîâ
÷àñòèö â ãðàììå òêàíåé [29, 44]. Ïîêà òàêèå äàííûå äîñòóïíû òîëüêî äëÿ îáû÷íîãî ïîëèýòèëåíà âñëåäñòâèå îãðàíè÷åííîãî ÷èñëà äîñòóïíûõ
äëÿ èññëåäîâàíèÿ îáðàçöîâ ïîïåðå÷íî-ñâÿçàííîãî ïîëèýòèëåíà.
Ñóùåñòâåííûå ðàçëè÷èÿ ìåæäó ÷àñòèöàìè
èçíîñà îò ïîïåðå÷íî-ñâÿçàííîãî è îáû÷íîãî ïîëèýòèëåíîâ áûëè îáíàðóæåíû in vitro. Ïðè èçíàøèâàíèè ïîïåðå÷íî-ñâÿçàííîãî ïîëèýòèëåíà
âûñâîáîæäàåòñÿ îòíîñèòåëüíî áîëüøîå êîëè÷åñòâî ñóáìèêðîñêîïè÷åñêèõ è íàíîóðîâíåâûõ
÷àñòèö, à òàêæå íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî ìèêðîñêîïè÷åñêèõ [19, 32, 34, 53]. Åñòü äàííûå, ÷òî
òàêèå ñóáìèêðîñêîïè÷åñêèå ÷àñòèöû in vitro
âûçûâàþò áîëåå âûðàæåííûé âîñïàëèòåëüíûé
îòâåò, ÷åì ÷àñòèöû áîëüøåãî ðàçìåðà [19, 32–34].
Ïîìèìî ðàçìåðà êëåòî÷íûé îòâåò çàâèñèò è îò
ôîðìû ÷àñòèö – óäëèíåííàÿ ôîðìà âûçûâàåò
áîëåå âûðàæåííûé âîñïàëèòåëüíûé îòâåò, ÷åì
ñôåðè÷åñêàÿ [29].
Illgen R.L. ñ ñîàâòîðàìè ïûòàëèñü îöåíèòü
êîððåëÿöèþ îáúåìíîãî èçíîñà ñ áèîëîãè÷åñêîé
àêòèâíîñòüþ in vitro [32]. Îíè ñðàâíèëè èçíàøèâàíèå ïîïåðå÷íî-ñâÿçàííîãî ïîëèýòèëåíà
(Longevity, Zimmer, Warsaw, IN) ñ òðàäèöèîííûì
(ãàììà-ñòåðèëèçàöèÿ â àçîòå). Èçìåðåíèå ïðîèçâîäèëîñü íà ñèìóëÿòîðå òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà,
à çàòåì ïðîâåðÿëè áèîëîãè÷åñêóþ àêòèâíîñòü
âûäåëåííûõ ÷àñòèö íà êëåòî÷íûõ êóëüòóðàõ. Îíè
îáíàðóæèëè óìåíüøåíèå îòíîñèòåëüíîé áèîëîãè÷åñêîé àêòèâíîñòè ÷àñòèö ïîïåðå÷íî-ñâÿçàííîãî ïîëèýòèëåíà. Îäíàêî êîëè÷åñòâî, ðàçìåð è
ôîðìà ÷àñòèö èçíîñà âêëàäûøåé èç ïîïåðå÷íîñâÿçàííîãî ïîëèýòèëåíà çàâèñÿò îò èñïîëüçóåìîãî ìàòåðèàëà [33], ñïîñîáà ôîðìèðîâàíèÿ ïîïåðå÷íûõ ñâÿçåé [53] è ôàêòîðîâ èçíàøèâàíèÿ,
ñâÿçàííûõ ñ îñîáåííîñòÿìè ïàöèåíòà. Ñîîòâåòñòâåííî, òîëüêî êëèíè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ êàæäîãî îòäåëüíî âçÿòîãî ïîïåðå÷íî-ñâÿçàííîãî
ïîëèýòèëåíà ñìîãóò ïîìî÷ü â îöåíêå ñîîòíîøåíèÿ ïðåèìóùåñòâà ê óðîâíþ ðèñêà. Íåñìîòðÿ íà
òî, ÷òî êðàòêîñðî÷íûå êëèíè÷åñêèå äàííûå èñïîëüçîâàíèÿ ïîïåðå÷íî-ñâÿçàííîãî ïîëèýòèëåíà î÷åíü îáíàäåæèâàþùèå, îêîí÷àòåëüíûå âûâîäû ìîæíî áóäåò ñäåëàòü òîëüêî ïîñëå òîãî, êàê
áóäåò ïîëó÷åíî äîñòàòî÷íîå êîëè÷åñòâî êëèíè-
ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß
È
ÎÐÒÎÏÅÄÈß
ÐÎÑÑÈÈ
ÎÁÇÎÐÛ È ÐÅÖÅÍÇÈÈ
÷åñêèõ äàííûõ ñ ìèíèìàëüíûì ñðîêîì íàáëþäåíèÿ â 10–15 ëåò. Îñíîâíàÿ ïðîáëåìà – íå ëèíåéíàÿ ïåíåòðàöèÿ èëè óðîâåíü îáúåìíîãî èçíîñà, à ðàçâèòèå îñòåîëèçà, ðàñøàòûâàíèÿ è ïîòðåáíîñòü â ðåâèçèè ïî ëþáîé ïðè÷èíå,
ñâÿçàííîé ñ óçëîì òðåíèÿ.
Êåðàìè÷åñêèå ãîëîâêè. Äðóãèì ñïîñîáîì
óìåíüøåíèÿ èçíîñà ïîëèýòèëåíà ÿâëÿåòñÿ ïîïûòêà óëó÷øèòü òðèáîëîãè÷åñêèå õàðàêòåðèñòèêè ãîëîâîê ýíäîïðîòåçà.  êà÷åñòâå àëüòåðíàòèâû ïàðå ìåòàëë-ïîëèýòèëåí ñ 1971 ã. â óçëàõ òðåíèÿ íà÷àëà èñïîëüçîâàòüñÿ êåðàìèêà íà îñíîâå
îêñèäà àëþìèíèÿ [39]. Ïðåèìóùåñòâî àëþìèíèåâîé êåðàìèêè çàêëþ÷àåòñÿ â åå òâåðäîñòè, ÷òî
îáåñïå÷èâàåò ëó÷øóþ ïîëèðîâêó è ñîïðîòèâëåíèå öàðàïèíàì, èíåðòíîñòè, ò.å. õîðîøåé áèîëîãè÷åñêîé ñîâìåñòèìîñòè è ñìà÷èâàåìîñòè, â ðåçóëüòàòå ÷åãî äîñòèãàåòñÿ æèäêîñòíîå òðåíèå
[10, 23, 39]. Îäíàêî, êåðàìèêà – õðóïêèé ìàòåðèàë, ñîîòâåòñòâåííî, ïðåïÿòñòâèåì ê èñïîëüçîâàíèþ ïàðû êåðàìèêà-ïîëèýòèëåí ÿâëÿåòñÿ ðèñê
ïåðåëîìà êåðàìè÷åñêîé ãîëîâêè. Íåñìîòðÿ íà òî,
÷òî ýòîò ðèñê íåâåëèê, îí ìîæåò áûòü êàòàñòðîôè÷íûì, åñëè ïåðåëîì ïðîèñõîäèò [29, 39].
Êåðàìèêà íà îñíîâå îêñèäà öèðêîíèÿ îòëè÷àåòñÿ áîëüøåé òâåðäîñòüþ è ïðî÷íîñòüþ, à
óäàðíàÿ âÿçêîñòü è ñîïðîòèâëåíèå ê ïåðåëîìó ó
äâóîêèñè öèðêîíèÿ ïî÷òè â äâà ðàçà âûøå, ÷åì
ó îêñèäà àëþìèíèÿ. Ýòè ñâîéñòâà äâóîêèñè öèðêîíèÿ ïîçâîëèëè èçãîòàâëèâàòü ãîëîâêè ìåíüøåãî ðàçìåðà ñ áîëüøèì êîëè÷åñòâîì âàðèàíòîâ
äëèíû øåéêè áåç óâåëè÷åíèÿ ðèñêà ïåðåëîìà.
Îäíàêî ýòîò ìàòåðèàë èìååò ïëîõóþ òåðìîñòàáèëüíîñòü, è êëèíè÷åñêèå ðåçóëüòàòû èñïîëüçîâàíèÿ ãîëîâîê èç äâóîêèñè öèðêîíèÿ îêàçàëèñü
õóæå, ÷åì ãîëîâîê èç îêñèäà àëþìèíèÿ [50, 55].
Ïðè÷èíîé ýòîãî ÿâèëàñü ôàçà òðàíñôîðìàöèè
âñëåäñòâèå óìåíüøåííîé òåïëîïðîâîäíîñòè,
êîòîðàÿ ìîæåò ïðîèçîéòè â òå÷åíèå 10 è áîëåå
ëåò. Âñå ýòî ïðèâåëî ê èçúÿòèþ êåðàìè÷åñêèõ
ãîëîâîê èç äâóîêèñè öèðêîíèÿ ñ ðûíêà â 2002 ã.
Íîâûì íàïðàâëåíèåì ÿâëÿåòñÿ èñïîëüçîâàíèå òàê íàçûâàåìîãî óêðåïëåííîãî öèðêîíèåì
àëþìèíèÿ [1]. Ñìåøèâàíèåì ýòèõ äâóõ ìàòåðèàëîâ äîñòèãàåòñÿ ñîåäèíåíèå ñâîéñòâ âûñîêîïðî÷íîñòè îêñèäà öèðêîíèÿ è òåðîìîñòàáèëüíîñòè îêñèäà àëþìèíèÿ. Áûë ðàçðàáîòàí íîâûé
êîìïîçèòíûé ìàòåðèàë íà àëþìèíèåâîé ìàòðèöå ñ óëó÷øåííûìè ñâîéñòâàìè, è ðàííèå ðåçóëüòàòû åãî èñïîëüçîâàíèÿ â êåðàìî-ïîëèýòèëåíîâûõ ïàðàõ òðåíèÿ ÿâëÿþòñÿ âåñüìà îáíàäåæèâàþùèìè [24].
Ñîãëàñíî ðåçóëüòàòàì ýêñïåðèìåíòîâ íà ñèìóëÿòîðå òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà, èçíîñ â ïàðå êåðàìèêà-ïîëèýòèëåí, ïî êðàéíåé ìåðå, ýêâèâàëåíòåí [29] èëè äàæå ìåíüøå, ÷åì â ïàðå ìåòàëë-ïîëèýòèëåí [13, 50].  ðÿäå èññëåäîâàíèé ãîëîâêè
ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß
È
ÎÐÒÎÏÅÄÈß
èç àëþìèíèåâîé êåðàìèêè ïðîäåìîíñòðèðîâàëè
â ïàðå ñ ïîëèýòèëåíîì ñîêðàùåíèå èçíîñà â ñðåäíåì íà 50% â ñðàâíåíèè ñ ìåòàëëè÷åñêèìè [13, 50].
Áîëåå òîãî, in vitro â ýêâèâàëåíòíûõ îáúåìàõ ïðîäóêòîâ èçíîñà ÷àñòèöû àëþìèíèåâîé êåðàìèêè
äåìîíñòðèðóþò ìåíüøåå òîêñè÷åñêîå äåéñòâèå,
÷åì êîáàëüò-õðîìîâûå ÷àñòèöû [23]. Îäíàêî â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå èìåþòñÿ ïðîòèâîðå÷èâûå äàííûå îá èçíîñå ïàðû êåðàìèêà-ïîëèýòèëåí, õîòÿ
áîëüøèíñòâî ñîîáùåíèé ñâèäåòåëüñòâóþò î ïîëîæèòåëüíîì ýôôåêòå êåðàìè÷åñêèõ ãîëîâîê
[9, 13, 39, 50]. Ïðè ñðàâíåíèè èçíîñà ãîëîâîê
èç àëþìèíèåâîé êåðàìèêè è íåðæàâåþùåé ñòàëè H. Oonishi è åãî ñîòðóäíèêè îòìåòèëè óðîâåíü
ïåíåòðàöèè 0,1 ìì/ãîä â ïàðå êåðàìèêà-ïîëèýòèëåí è 0,25 ìì/ãîä â ïàðå ìåòàëë-ïîëèýòèëåí [50].
Íî â ýòîì èññëåäîâàíèè íå ó÷èòûâàëèñü òàêèå ïåðåìåííûå, êàê âîçðàñò è âåñ ïàöèåíòà, äèçàéí âåðòëóæíûõ è áåäðåííûõ êîìïîíåíòîâ, ðàçìåð ãîëîâîê, ïðîèçâîäèòåëü è õèðóðãè÷åñêàÿ òåõíèêà.
C.J. Sychterz ñ ñîàâòîðàìè ïðîâåëè èññëåäîâàíèå, â êîòîðîì ïðîöåññ èçíàøèâàíèÿ ïîëèýòèëåíîâîãî âêëàäûøà â ñî÷åòàíèè ñ êåðàìè÷åñêèìè è êîáàëüò-õðîìîâûìè ãîëîâêàìè ñðàâíèâàëñÿ â äâóõ ãðóïïàõ ïàöèåíòîâ, ïîäîáðàííûõ ïî
âîçðàñòó, ïîëó, âåñó, äèçàéíó âåðòëóæíûõ è áåäðåííûõ êîìïîíåíòîâ, ðàçìåðó ãîëîâîê, ïðîèçâîäèòåëþ è èñïîëüçóåìîé õèðóðãè÷åñêîé òåõíèêå [59].  ñðåäíåì íà ïðîòÿæåíèè 7 ëåò óðîâåíü
èçíîñà êåðàìè÷åñêèõ ãîëîâîê áûë íåìíîãî
áîëüøå (0,09 ìì/ãîä), ÷åì êîáàëüò-õðîìîâûõ
(0Ý,07 ìì/ãîä). Òàêèì îáðàçîì, íåñìîòðÿ íà
ìíîãî÷èñëåííûå òåîðåòè÷åñêèå ïðåèìóùåñòâà
ãîëîâîê èç àëþìèíèåâîé êåðàìèêè ïî ñðàâíåíèþ ìåòàëëè÷åñêèìè, óðîâåíü èçíîñà â åñòåñòâåííûõ óñëîâèÿõ ýòèõ êîìïîíåíòîâ áûë ñõîæ.
Àíàëîãè÷íî òðàäèöèîííîìó ïîëèýòèëåíó âåäåò
ñåáÿ â ïàðå ñ êåðàìè÷åñêèìè ãîëîâêàìè âûñîêîïîïåðå÷íî-ñâÿçàííûé ïîëèýòèëåí. H. Oonishi ñ
ñîàâòîðàìè â ðåçóëüòàòå èññëåäîâàíèÿ, ïðîâîäèìîãî íà ïðîòÿæåíèè 14–16 ëåò, îïðåäåëèëè, ÷òî
ïåíåòðàöèÿ ïîïåðå÷íî-ñâÿçàííîãî ïîëèýòèëåíà ïðè èñïîëüçîâàíèè 28-ìèëëèìåòðîâûõ êåðàìè÷åñêèõ ãîëîâîê ñîñòàâèëà 0,05 ìì/ãîä [50],
à J.J. Callaghan ñ÷èòàåò àëþìèíèåâóþ êåðàìèêó â ñî÷åòàíèè ñ âûñîêîïîïåðå÷íî-ñâÿçàííûì
ïîëèýòèëåíîì îïòèìàëüíûì âûáîðîì â êà÷åñòâå
ïàðû òðåíèÿ ó ïàöèåíòîâ âûñîêîãî ðèñêà [9].
Ïàðà òðåíèÿ ìåòàëë-ìåòàëë. Ïåðâûé îïûò
øèðîêîãî èñïîëüçîâàíèÿ èìïëàíòàòîâ ñ ïàðîé
òðåíèÿ èç ïîïóëÿðíîãî ñïëàâà êîáàëüò-õðîì îêàçàëñÿ âåñüìà íåóäà÷íûì. Òàêèå ìîäåëè, êàê
McKee-Farrar (Howmedica, Limerick, Ireland),
Mueller (Sulzer AG, Winterthur, Switzerland),
Ring (Downs, Ltd, Mitchham, England) è íåêîòîðûå äðóãèå, â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè áûëè âûòåñíåíû ýíäîïðîòåçîì Charnley [44]. Îñíîâíîé
ÐÎÑÑÈÈ
3 (57) – 2010
151
ÎÁÇÎÐÛ È ÐÅÖÅÍÇÈÈ
ïðè÷èíîé îòðèöàòåëüíîãî îòíîøåíèÿ ê ïàðå òðåíèÿ ìåòàëë-ìåòàëë ÿâèëàñü áîëüøàÿ ÷àñòîòà
ðàííåãî ðàñøàòûâàíèÿ [47]. Íà ñåãîäíÿøíèé
äåíü ñîâåðøåííî ïîíÿòíî, ÷òî ïðè÷èíà ýòîãî
çàêëþ÷àëàñü íå â ïàðå òðåíèÿ, à â åå òåõíè÷åñêîì èñïîëíåíèè, íåóäà÷íîì äèçàéíå ýíäîïðîòåçà, ñëèøêîì ìàëåíüêîì êëèðåíñå, ïðèâîäÿùåì ê
çàåäàíèþ è äèñòîðñèè ÷àøêè íà ôîíå ôèçèîëîãè÷åñêèõ íàãðóçîê [44, 47]. Îáçîð 15–20-ëåòíèõ
ðåçóëüòàòîâ ïîêàçàë, ÷òî, åñëè íå ó÷èòûâàòü ðàííèå íåóäà÷è, äîëãîâðåìåííûå ïîêàçàòåëè âûæèâàåìîñòè âïîëíå ñîïîñòàâèìû ñ òåìè æå ýíäîïðîòåçàìè Charnley è äðóãèìè ìîäåëÿìè ñ ïàðîé
òðåíèÿ ìåòàëë-ïîëèýòèëåí [47]. Ïðè ýòîì ñòåïåíü èçíîñà ñîñòàâëÿëà âñåãî íåñêîëüêî ìèêðîìåòðîâ â ãîä â ñðàâíåíèè ñî ñðåäíèì óðîâíåì
èçíîñà 100–200 ìêì ó ïàðû ìåòàëë-ïîëèýòèëåí
[30, 44]. Ââèäó ðàñòóùåãî ïîíèìàíèÿ ïðîáëåìû
îáøèðíîãî îñòåîëèçà, âûçâàííîãî ïðîäóêòàìè
èçíîñà ïîëèýòèëåíà, ñíà÷àëà â Åâðîïå, à çàòåì â
Ñîåäèíåííûõ Øòàòàõ âíîâü âîçîáíîâèëñÿ èíòåðåñ ê ïàðàì òðåíèÿ ìåòàëë-ìåòàëë [29].
Ïåðâîé ïàðîé òðåíèÿ ìåòàëë-ìåòàëë ïîëó÷èâøåé øèðîêîå ðàñïðîñòðàíåíèå â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå áûë Metasul (Sulzer AG,
Winterthur, Switzerland), ïðîäàííûé ïîä ýòèì
áðåíäîì â 1988 ã. (Centerpulse Orthopaedics).
Êîãäà ñîâîêóïíûé îïûò èñïîëüçîâàíèÿ Metasul
ïðåâûñèë 160 òûñÿ÷ ýíäîïðîòåçîâ ñ áîëåå ÷åì
äåñÿòèëåòíèì ïåðèîäîì íàáëþäåíèé, äàííûé
ìàòåðèàë ñòàë èñïîëüçîâàòüñÿ â ýíäîïðîòåçàõ
ñóñòàâíûõ ïîâåðõíîñòåé ñ áîëüøèì äèàìåòðîì
ãîëîâîê [29].
Âçàèìîäåéñòâèå ìàòåðèàëîâ, ìàêðîãåîìåòðèÿ
(äèàìåòð è ðàäèàëüíûé çàçîð), ìèêðîãåîìåòðèÿ
(òîïîãðàôèÿ ïîâåðõíîñòè) è ñìàçûâàíèå âëèÿþò íà èçíàøèâàíèå ïàðû òðåíèÿ ìåòàëë-ìåòàëë
â çíà÷èòåëüíî áîëüøåé ñòåïåíè, ÷åì ìåòàëë-ïîëèýòèëåí [29, 45].  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïðèìåíåíèÿ ìåòàëë-ìåòàëëè÷åñêîé ïàðû ïðè òîòàëüíîì ýíäîïðîòåçèðîâàíèè ïðèñóòñòâóåò ñìåøàííîå ñìàçûâàíèå òðóùèõñÿ ïîâåðõíîñòåé.
Ãèäðîäèíàìè÷åñêîå (æèäêîñòíîå) ñìàçûâàíèå
âîçìîæíî òîëüêî ïðè èñïîëüçîâàíèè ãîëîâîê
áîëüøîãî äèàìåòðà (ïîñêîëüêó óâåëè÷åíèå ñêîðîñòè ñêîëüæåíèÿ âîâëåêàåò áîëüøå æèäêîé
ñìàçêè â ñî÷ëåíåíèå) ñ ìèíèìàëüíî âîçìîæíûì
êëèðåíñîì è ìàêñèìàëüíî âîçìîæíîé ãëàäêîñòüþ ïîâåðõíîñòè.  îòëè÷èå îò ïàðû òðåíèÿ ìåòàëë-ïîëèýòèëåí â ìåòàëë-ìåòàëëè÷åñêèõ ñî÷ëåíåíèÿõ áîëüøèé äèàìåòð ãîëîâêè ñïîñîáñòâóåò
óìåíüøåíèþ óðîâíÿ èçíîñà â ñðàâíåíèè ñ ãîëîâêàìè ìåíüøåãî äèàìåòðà è ñõîäíûìè ïðîèçâîäñòâåííûìè ïàðàìåòðàìè [18]. Ê òîìó æå óâåëè÷åíèå äèàìåòðà ãîëîâîê îáåñïå÷èâàåò áîëüøóþ
àìïëèòóäó äâèæåíèé, ïðåäîòâðàùàÿ ðèñê ðàçâèòèÿ èìïèíäæìåíòà.
152
3 (57) – 2010
H.P. Sieber ñ ñîàâòîðàìè ñîîáùèëè îá óäàëåíèè 118 êîìïîíåíòîâ Metasul (65 ãîëîâîê è
53 ÷àøêè). Ïðè÷èíàìè óäàëåíèÿ áûëè âûâèõè (24%), ðàñøàòûâàíèå íîæêè (17%), ðàñøàòûâàíèå ÷àøêè (28%) èëè äðóãèå ïðè÷èíû, â ò.÷.
ãåòåðîòîïè÷åñêàÿ îññèôèêàöèÿ è èíôåêöèè
(31%) [57]. Íå áûëî íè îäíîãî ñëó÷àÿ ðåâèçèè
âñëåäñòâèå îñòåîëèçà. Â ñîîòâåòñòâèè ñ ðåçóëüòàòàìè ýòîé ðàáîòû ñðåäíèé óðîâåíü åæåãîäíîãî ëèíåéíîãî èçíîñà ïîñëå èìïëàíòàöèè óìåíüøàëñÿ ñî âðåìåíåì. Â ïåðèîä ïðèðàáîòêè îí ñîñòàâëÿë 25 ìêì è ñíèæàëñÿ ïðèáëèçèòåëüíî äî
5 ìêì ïîñëå òðåòüåãî ãîäà. Óðîâåíü îáúåìíîãî
èçíîñà ïîñëå ïåðèîäà ïðèðàáîòêè îöåíèâàëñÿ â
0,3 ìì3/ãîä, ÷òî áîëåå ÷åì â 100 ðàç ìåíüøå ñòåïåíè îáúåìíîãî èçíîñà ïàðû òðåíèÿ ñî ñòàíäàðòíûì ïîëèýòèëåíîì.
Ñîîáùåíèÿ î íàëè÷èè îñòåîëèçà ïðè èñïîëüçîâàíèè ïàðû òðåíèÿ ìåòàëë-ìåòàëë íîñÿò åäèíè÷íûé õàðàêòåð [2], è ïîñêîëüêó ïðè ðåâèçèè
íå îáíàðóæèâàåòñÿ î÷åâèäíûõ ïðèçíàêîâ èçíîñà óçëà òðåíèÿ âûñêàçûâàåòñÿ ïðåäïîëîæåíèå î
âòîðè÷íîì õàðàêòåðå îñòåîëèçà âñëåäñòâèå ïîâûøåíèÿ äàâëåíèÿ æèäêîñòè â ñóñòàâå.
×àñòèöû èçíîñà ìåòàëëà è âûñâîáîæäåíèå
èîíîâ. Ëèíåéíûé ðàçìåð ÷àñòèö èçíîñà ïàðû
òðåíèÿ ìåòàëë-ìåòàëë èñ÷èñëÿþòñÿ â íàíîìåòðàõ è ìèêðîíàõ. Îíè ñóùåñòâåííî ìåíüøå, ÷åì
÷àñòèöû èçíîñà ïîëèýòèëåíà. Ñîãëàñíî äàííûì
ýëåêòðîííîé ìèêðîñêîïèè, ðàçìåð ìåòàëëè÷åñêèõ ÷àñòèö ñîñòàâëÿåò îò 0,1 äî 5 ìêì. Áûëî âûñêàçàíî ïðåäïîëîæåíèå, ÷òî áîëüøèå ìåòàëëè÷åñêèå ÷àñòèöû, íàáëþäàåìûå ñ ïîìîùüþ îïòè÷åñêîé ìèêðîñêîïèè, ÿâëÿþòñÿ ñêîïëåíèÿìè
ìåíüøèõ ÷àñòèö [16]. Î ñòåïåíè ïðîäóöèðîâàíèÿ ìåòàëëè÷åñêèõ ÷àñòèö â åñòåñòâåííûõ óñëîâèÿõ, èõ òðàíñïîðòå ïî ëèìôàòè÷åñêîé ñèñòåìå
îò ñóñòàâà, èõ ñèñòåìíîì ðàñïðîñòðàíåíèè èçâåñòíî íåìíîãî [16, 46]. Íà îñíîâå èíôîðìàöèè
î ñòåïåíè îáúåìíîãî èçíîñà è ñðåäíåãî ðàçìåðà
÷àñòèö áûëà ïðîèçâåäåíà îöåíêà êîëè÷åñòâà
åæåãîäíî ïðîäóöèðóåìûõ ÷àñòèö ìåòàëëà – îíà
ñîñòàâëÿåò îò 6,7 ´ 1012 äî 2,5 ´ 1014. Ýòî â 13–
500 ðàç áîëüøå, ÷åì åæåãîäíîå âûñâîáîæäåíèå
ïîëèýòèëåíîâûõ ÷àñòèö [16]. Ñîâîêóïíàÿ ïëîùàäü ïîâåðõíîñòè ýòèõ ÷àñòèö èçíîñà ìåòàëëà
âåñüìà çíà÷èòåëüíà è ìîæåò îêàçûâàòü ìåñòíîå
èëè ñèñòåìíîå âîçäåéñòâèå. Ïëîùàäü ïîâåðõíîñòè áûëà îïðåäåëåíà êàê ïåðåìåííàÿ, îòâå÷àþùàÿ
çà ìàêðîôàãàëüíûé îòâåò íà ÷àñòèöû èçíîñà [29].
Îäíàêî ìåñòíàÿ ðåàêöèÿ òêàíè âîêðóã ïðîòåçà ñ ñî÷ëåíåíèåì ìåòàëë-ìåòàëë, îïðåäåëÿåìàÿ
ïî êîëè÷åñòâó ãèñòèîöèòîâ, íà ïîðÿäîê ìåíåå âûðàæåíà, ÷åì âîêðóã ïàðû òðåíèÿ ìåòàëë-ïîëèýòèëåí [16]. Äëÿ îáúÿñíåíèÿ ýòîãî íåñîîòâåòñòâèÿ
áûëî ïðåäëîæåíî íåñêîëüêî ãèïîòåç. Îáùåå êîëè÷åñòâî ãèñòèîöèòîâ ìåíüøå, ïîñêîëüêó ìåòàë-
ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß
È
ÎÐÒÎÏÅÄÈß
ÐÎÑÑÈÈ
ÎÁÇÎÐÛ È ÐÅÖÅÍÇÈÈ
ëè÷åñêèå ÷àñòèöû çíà÷èòåëüíî ìåëü÷å, ÷åì ÷àñòèöû ïîëèýòèëåíà, è ãèñòèîöèò ìîæåò õðàíèòü
áîëüøåå èõ êîëè÷åñòâî. Î÷åíü ìàëåíüêèå ÷àñòèöû ìîãóò ïðîíèêàòü â ìàêðîôàãè ïóòåì ïèíîöîòèçà, à íå ôàãîöèòîçà, ÷òî ìîæåò èçìåíèòü
êëåòî÷íûé îòâåò íà ÷àñòèöû. Ìîæåò ðàçëè÷àòüñÿ îòíîñèòåëüíàÿ ïðîïîðöèÿ â ñèñòåìíîì è ìåñòíîì ðàñïðåäåëåíèè ÷àñòèö èçíîñà ìåòàëëà è
ïîëèýòèëåíà [43].
Ðàñòâîðåíèå ìåòàëëè÷åñêèõ ÷àñòèö ïðèâîäèò
ê ïîâûøåíèþ êîíöåíòðàöèè èîíîâ êîáàëüòà è
õðîìà â ýðèòîöèòàõ, ñûâîðîòêå è ìî÷å [43]. Âàæíî îñîçíàâàòü, ÷òî â ñîâðåìåííûõ òîòàëüíûõ ýíäîïðîòåçàõ òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà ìîæåò áûòü
íåñêîëüêî èñòî÷íèêîâ ìåòàëëè÷åñêèõ ÷àñòèö è
îáðàçîâàíèÿ èîíîâ. Èññëåäîâàíèÿ îáíàðóæèëè
ñèñòåìíîå ðàñïðîñòðàíåíèå ÷àñòèö è ðàñòâîðèìûõ ïðîäóêòîâ êîððîçèè îò ìîäóëüíûõ ñîåäèíåíèé ýíäîïðîòåçà, ÷òî ïðèâîäèò ê íàêîïëåíèþ
ìåòàëëè÷åñêèõ ÷àñòèö â ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ,
ïå÷åíè è ñåëåçåíêå [60]. Ó ïàöèåíòîâ áåç ìåòàëëè÷åñêîãî èìïëàíòàòà óðîâåíü ñîäåðæàíèÿ êîáàëüòà è õðîìà â ñûâîðîòêå êðîâè è ìî÷å íåâûÿâëÿåìûé èëè ïî÷òè íåâûÿâëÿåìûé, â òî âðåìÿ
êàê óðîâåíü ìåòàëëè÷åñêèõ èîíîâ â áèîëîãè÷åñêèõ ñðåäàõ çíà÷èòåëüíî ïîâûøåí ó ïàöèåíòîâ ñ
ïàðîé òðåíèÿ ìåòàëë-ìåòàëë [60]. Ïîñêîëüêó
èçíîñ ìåòàëëè÷åñêîé ïàðû òðåíèÿ íå ìîæåò èçìåðÿòüñÿ ðåíòãåíîãðàôè÷åñêèìè ìåòîäàìè, èíäèêàòîðîì àêòèâíîñòè ïàöèåíòîâ è òðèáîëîãè÷åñêèõ óñëîâèé ôóíêöèîíèðîâàíèÿ óçëà òðåíèÿ
ìîæíî ñ÷èòàòü óðîâåíü ñîäåðæàíèÿ èîíîâ â
ýðèòðîöèòàõ, ñûâîðîòêå è ìî÷å.
Ó íåáîëüøîãî ÷èñëà âîñïðèèì÷èâûõ ïàöèåíòîâ ìîæåò ðàçâèòüñÿ èììóííûé îòâåò â âèäå ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòè çàìåäëåííîãî òèïà íà
èîíû íèêåëÿ, õðîìà è êîáàëüòà. Ïðè ðåâèçèè
ìåòàëë-ìåòàëëè÷åñêèõ ýíäîïðîòåçîâ îáíàðóæåíû îïðåäåëåííûå ãèñòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ â
ïàðàïðîòåçíûõ òêàíÿõ [61]. Èìååòñÿ ëèìôîöèòàðíàÿ èíôèëüòðàöèÿ â ïîäïîâåðõíîñòíîì ñëîå
îêðóæàþùèõ òêàíåé, î÷àãè êîòîðîé ðàçáðîñàíû
èëè ñãðóïïèðîâàíû âîêðóã ìàëåíüêèõ ïîñòêàïèëëÿðíûõ ñîñóäîâ.  îòëè÷èå îò ïàöèåíòîâ ñ
ïàðîé òðåíèÿ ìåòàëë-ïîëèýòèëåí, ó áîëüíûõ ñ
ìåòàëëè÷åñêèì óçëîì òðåíèÿ îáíàðóæèâàåòñÿ
èçúÿçâëåíèå ïñåâäîñèíîâèàëüíîé îáîëî÷êè.
Èíòåðåñíî, ÷òî âñå ýòè òêàíåâûå èçìåíåíèÿ
áûëè ìåíåå âûðàæåíû ó ïàöèåíòîâ ïðè ðåâèçèè
ýíäîïðîòåçîâ McKee-Farrar èëè ðàñøàòàâøèõñÿ öåìåíòíûõ êîáàëüò-õðîìîâûõ áåäðåííûõ
êîìïîíåíòîâ èçîãíóòîé ôîðìû, ÷åì ïðè ðåâèçèÿõ ñîâðåìåííûõ ñî÷ëåíåíèé ìåòàëë-ìåòàëë
[61]. Ñîçäàåòñÿ âïå÷àòëåíèå, ÷òî íåò íèêàêîé êîððåëÿöèè ìåæäó êîëè÷åñòâîì ìåòàëëè÷åñêîãî äåáðèñà è ðàçâèòèåì èììóíîëîãè÷åñêîé ðåàêöèè èëè
åå ñòåïåíüþ [11, 29, 38]. Èññëåäîâàíèÿ in vitro
ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß
È
ÎÐÒÎÏÅÄÈß
òàêæå ïîêàçàëè, ÷òî ÷àñòèöû ïîëèýòèëåíà âûçûâàþò â öåëîì áîëåå âûðàæåííûé âîñïàëèòåëüíûé îòâåò, íî ÷àñòèöû õðîìà è êîáàëüòà èìåþò
áîëåå âûñîêóþ òîêñè÷íîñòü [46]. Òåðìèíîëîãè÷åñêè ýòè èììóíîëîãè÷åñêèå ðåàêöèè íàçûâàþò
«àñåïòè÷åñêîå ëèìôîöèòàðíîå âàñêóëèò-ñâÿçàííîå ïîâðåæäåíèå». Êëèíè÷åñêàÿ çíà÷èìîñòü
ýòèõ íàõîäîê îñòàåòñÿ íåÿñíîé, ïîòîìó ÷òî òîëüêî íåáîëüøàÿ ÷àñòü ïàöèåíòîâ ñ ïàðîé òðåíèÿ
ìåòàëë-ìåòàëë ïîäâåðãàåòñÿ ðåâèçèè, è òîëüêî
â ãðóïïå ðåâèçîâàííûõ ýíäîïðîòåçîâ îáíàðóæèâàþòñÿ ýòè ãèñòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ [11].
Êëèíè÷åñêè ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòü çàìåäëåííîãî òèïà ìîæåò ïðîÿâëÿòüñÿ â âèäå áîëåâîãî ñèíäðîìà íåÿñíîãî ãåíåçà, ñòåðèëüíîãî âûïîòà è ïîäîçðåíèÿ íà ðàñøàòûâàíèå. Íåÿñíî, âíîñèò ëè ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòü çàìåäëåííîãî
òèïà ñâîé âêëàä â àñåïòè÷åñêîå ðàñøàòûâàíèå,
èëè, íàîáîðîò, ðàñøàòûâàíèå èìïëàíòàòà âíîñèò ñâîé âêëàä â ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòü çàìåäëåííîãî òèïà [11, 46, 61]. Â ïîñëåäíåå âðåìÿ ïîÿâëÿåòñÿ âñå áîëüøå ñîîáùåíèé î ëîêàëüíîé
äåñòðóêöèè ìÿãêèõ òêàíåé ïñåâäîîïóõîëüþ ïîñëå ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ ñóñòàâíûõ ïîâåðõíîñòåé
ñ ìåòàëë-ìåòàëëè÷åñêèì ñî÷ëåíåíèåì [6, 11, 38].
Ïñåâäîïîäîáíîîïóõîëåâûå ðåàêöèè ìîãóò
áûòü âûçâàíû èíòåíñèâíûì èçíàøèâàíèåì, à
ìîãóò íàáëþäàòüñÿ è ó ïàöèåíòîâ ñ íèçêèì
óðîâíåì èçíîñà êîìïîíåíòîâ, âåðîÿòíî, âñëåäñòâèå ðåàêöèè ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòè íà ìåòàëë
[11]. Îäíàêî, ïî ìíåíèþ äðóãèõ èññëåäîâàòåëåé,
ñèñòåìíàÿ ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòü íå ÿâëÿåòñÿ
ïðè÷èíîé âîâëå÷åíèÿ ìÿãêèõ òêàíåé â ïñåâäîîïóõîëåâûé ïðîöåññ [38].
Ïðè èñïîëüçîâàíèè ïàð òðåíèÿ ìåòàëë-ìåòàëë ñîõðàíÿåòñÿ òåîðåòè÷åñêèé ðèñê âîçíèêíîâåíèÿ ðàêîâûõ çàáîëåâàíèé [60]. Cîâîêóïíûå
êëèíè÷åñêèå äàííûå íå äàþò óêàçàíèé íà óâåëè÷åíèå ðèñêà êàíöåðîãåííîñòè, îäíàêî áîëüøèíñòâî ïàöèåíòîâ â ñîîáùåíèÿõ, ïðåäñòàâëÿþùèõ òàêèå äàííûå, íàáëþäàþòñÿ íà ïðîòÿæåíèè ìåíåå 10 ëåò, â òî âðåìÿ êàê ñðîê îæèäàíèÿ
èçâåñòíûõ êàíöåðîãåííûõ âåùåñòâ òèïà òàáàêà,
àñáåñòà, è èîíèçèðóþùåé ðàäèàöèè ñîñòàâëÿåò
íåñêîëüêî äåñÿòèëåòèé. Äëÿ ïîëíîöåííîé îöåíêè ðèñêà ðàçâèòèÿ ðàêîâûõ çàáîëåâàíèé ïðè èñïîëüçîâàíèè ëþáûõ èìïëàíòàòîâ íåîáõîäèìî
äëèòåëüíîå íàáëþäåíèå áîëüøèõ ãðóïï ïàöèåíòîâ [29]. Ïîñêîëüêó îñíîâíîé öåëüþ èñïîëüçîâàíèÿ áîëåå èçíîñîñòîéêèõ ïàð òðåíèÿ ÿâëÿåòñÿ ñíèæåíèå ïîòðåáíîñòè â ðåâèçèîííûõ âìåøàòåëüñòâàõ, òåîðåòè÷åñêèå ðèñêè äîëæíû
ó÷èòûâàòüñÿ, íî âçâåøèâàòüñÿ ïðîòèâ èçâåñòíîãî ðèñêà ðåâèçèè. Ïî äàííûì Medicare, 90-äíåâíàÿ ëåòàëüíîñòü ïîñëå ðåâèçèîííîãî ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ ÒÁÑ ñîñòàâëÿåò 2,6%, ÷òî ãîðàçäî
âûøå, ÷åì ïðè ïåðâè÷íîì ýíäîïðîòåçèðîâàíèè,
ÐÎÑÑÈÈ
3 (57) – 2010
153
ÎÁÇÎÐÛ È ÐÅÖÅÍÇÈÈ
è íàïðÿìóþ ñâÿçàíà èìåííî ñ òÿæåñòüþ ðåâèçèîííîãî âìåøàòåëüñòâà [42].
Ïàðà òðåíèÿ êåðàìèêà-êåðàìèêà.  åñòåñòâåííûõ óñëîâèÿõ ñàìûé íèçêèé óðîâåíü èçíîñà èç âñåõ ñóùåñòâóþùèõ ïàð òðåíèÿ ó êåðàìîêåðàìè÷åñêèõ ñî÷ëåíåíèé. Êåðàìèêà èìååò äâà
âàæíûõ ñâîéñòâà, êîòîðûå äåëàþò åå óíèêàëüíûì òðèáîëîãè÷åñêèì ìàòåðèàëîì. Âî-ïåðâûõ,
êåðàìèêà ãèäðîôèëüíà, ÷òî îáåñïå÷èâàåò ëó÷øåå
ñìàçûâàíèå ïîâåðõíîñòè. Ýòî ãàðàíòèðóåò îäíîðîäíîå ðàñïðåäåëåíèå æèäêîñòíîé ñèíîâèàëüíîé ïëåíêè ïî âñåìó óçëó òðåíèÿ. Âî-âòîðûõ,
êåðàìèêà èìååò áîëüøóþ òâåðäîñòü, ÷åì ìåòàëë,
çà ñ÷åò ÷åãî ïðè ïîëèðîâêå äîñòèãàåòñÿ ãîðàçäî
ìåíüøàÿ øåðîõîâàòîñòü ïîâåðõíîñòè. Â öåëîì
ýòî îáåñïå÷èâàåò ñíèæåíèå êîýôôèöèåíòà òðåíèÿ è áëàãîïðèÿòíóþ ðàáîòó ïàðû â ðåæèìå ãèäðîäèíàìè÷åñêîãî òðåíèÿ [18]. Îäíàêî âñëåäñòâèå
òâåðäîñòè êåðàìèêè õàðàêòåðèñòèêè èçíàøèâàíèÿ çàâèñÿò îò äèçàéíà èìïëàíòàòà, åãî ïðîèçâîäñòâà è ïîçèöèîíèðîâàíèÿ êîìïîíåíòîâ ïðè èìïëàíòàöèè. Áûñòðûé èçíîñ îòìå÷àåòñÿ, ãëàâíûì
îáðàçîì, ïðè íåïðàâèëüíîì âçàèìîðàñïîëîæåíèè
êîìïîíåíòîâ ýíäîïðîòåçà [29].
Áîëüøèíñòâî èñïîëüçóåìûõ â íàñòîÿùåå âðåìÿ êåðàìè÷åñêèõ ïàð òðåíèÿ ñäåëàíû íà îñíîâå
îêñèäà àëþìèíèÿ. Çà âðåìÿ, ïðîøåäøåå ñ íà÷àëà
èñïîëüçîâàíèÿ êåðàìèêè â ñî÷ëåíåíèÿõ ýíäîïðîòåçîâ, óäàëîñü ñóùåñòâåííî óëó÷øèòü êà÷åñòâî
ñàìîãî ìàòåðèàëà è óñîâåðøåíñòâîâàòü ïðîöåññ
ïðîèçâîäñòâà [39]. Êîìïîíåíòû èç àëþìèíèåâîé
êåðàìèêè â 70-å ãîäû (ïåðâîå ïîêîëåíèå) èìåëè íèçêóþ ïëîòíîñòü, î÷åíü ãðóáóþ ìèêðîñòðóêòóðó, ñïåêàëèñü â âîçäóõå è íå âñåãäà ñîîòâåòñòâîâàëè òåõíè÷åñêèì óñëîâèÿì.  óçëàõ òðåíèÿ
80-õ ëåò (âòîðîå ïîêîëåíèå) áûë óìåíüøåí ðàçìåð çåðíà ìèêðîñòðóêòóðû, èçäåëèÿ èìåëè ëàçåðíóþ ìàðêèðîâêó, íî òàêæå ñïåêàëèñü â âîçäóõå.  90-õ ãîäàõ (òðåòüå ïîêîëåíèå, forte) óëó÷øèëèñü ïîêàçàòåëè ìåõàíè÷åñêîé ïðî÷íîñòè, åùå
áîëåå óìåíüøèëñÿ ðàçìåð çåðíà ìèêðîñòðóêòóðû,
òàêæå îñóùåñòâëÿëàñü ëàçåðíàÿ ìàðêèðîâêà äåòàëåé, â 100 % âûïîëíÿëèñü ïðîâåðî÷íûå èñïûòàíèÿ, à ïðîèçâîäèëèñü èçäåëèÿ ìåòîäîì ãîðÿ÷åãî èçîñòàòè÷åñêîãî ïðåññîâàíèÿ.
Êåðàìèêà ÷åòâåðòîãî ïîêîëåíèÿ (äåëüòà)
ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé êîìïîçèòíûé ìàòåðèàë, ñîäåðæàùèé ïðèìåñè äðóãèõ îêñèäîâ, â ïåðâóþ
î÷åðåäü, îêñèäà öèðêîíèÿ, çà ñ÷åò ÷åãî åùå áîëåå óäàëîñü óëó÷øèòü ïðî÷íîñòíûå è òðèáîëîãè÷åñêèå ñâîéñòâà ìàòåðèàëà [1, 3, 39]. Òåì íå
ìåíåå, êåðàìè÷åñêèå èìïëàíòàòû íà îñíîâå ñìåñè îêñèäîâ òðåáóþò äàëüíåéøåãî èçó÷åíèÿ, íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî ïåðâûé êëèíè÷åñêèé îïûò ïðîèçâîäèò áëàãîïðèÿòíîå âïå÷àòëåíèå.
Ñóùåñòâóåò áîëüøîå êîëè÷åñòâî èññëåäîâàíèé,
ïîñâÿùåííûõ ñðàâíåíèþ èçíîñà êåðàìè÷åñêèõ
154
3 (57) – 2010
ïàð òðåíèÿ ñ äðóãèìè. P. Hernigou ñ ñîàâòîðàìè
ñîîáùèëè î ïåíåòðàöèè ãîëîâêè â 0,07 ìì/ãîä
ïðè ïðèìåíåíèè ïàðû ïîëèýòèëåí-êåðàìèêà è
13 ìêì/ãîä – ïàðû òðåíèÿ êåðàìèêà-êåðàìèêà
íà îñíîâàíèè èçó÷åíèÿ 28 äâóñòîðîííèõ àðòðîïëàñòèê ó îäíèõ è òåõ æå ïàöèåíòîâ ïðè ìèíèìàëüíîì ñðîêå íàáëþäåíèÿ 20 ëåò [31]. P.M.
Lewis ñ ñîàâòîðàìè ñîîáùèëè, ÷òî óðîâåíü èçíîñà ïîëèýòèëåíà ñîñòàâëÿåò 0,11 ìì/ãîä ïðè
28-ìèëëèìåòðîâûõ ãîëîâêàõ èç àëþìèíèåâîé êåðàìèêè è 0,02 ìêì/ãîä – ïðè ïàðå òðåíèÿ êåðàìèêà-êåðàìèêà íà îñíîâå îêñèäà àëþìèíèÿ. Èçìåðåíèÿ ïðîâîäèëè ñ èñïîëüçîâàíèåì ìåòîäà Dorr è
Wan ïðè 10-ëåòíåì íàáëþäåíèè â ïðîñïåêòèâíîì
ðàíäîìèçèðîâàííîì èññëåäîâàíèè [40].
Áîëüøîå ïðîñïåêòèâíîå ðàíäîìèçèðîâàííîå
èññëåäîâàíèå ïðîäîëæàåò âûïîëíÿòüñÿ â Ñîåäèíåííûõ Øòàòàõ. Â íàñòîÿùèé ìîìåíò W. Capello
ñ ñîàâòîðàìè îáîáùåí 8-ëåòíèé îïûò ëå÷åíèÿ
452 ïàöèåíòîâ (475 ÒÁÑ) [12]. Èõ ñðåäíèé âîçðàñò íà ìîìåíò îïåðàöèè ñîñòàâèë 53 ãîäà, äâå
òðåòè èç íèõ áûëè ìóæ÷èíû. Òåì íå ìåíåå, çà
8 ëåò ïî ðàçëè÷íûì ïðè÷èíàì ðåâèçèè ïîäâåðãëèñü òîëüêî 9 ñóñòàâîâ. Íå áûëî íè îäíîãî ñëó÷àÿ àñåïòè÷åñêîãî ðàñøàòûâàíèÿ èëè îñòåîëèçà. Èç ïðîáëåì, ñâÿçàííûõ ñ ïàðîé òðåíèÿ ñëåäóåò îòìåòèòü 2 ñëó÷àÿ ïåðåëîìà êåðàìè÷åñêîãî
âêëàäûøà è ïîÿâëåíèå ó òðåõ ïàöèåíòîâ êðàòêîâðåìåííûõ ñêðèïÿùèõ çâóêîâ [12]. Âîîáùå
äëÿ êåðàìè÷åñêîé ïàðû òðåíèÿ õàðàêòåðíà ýòà
ñïåöèôè÷åñêàÿ ïðîáëåìà, êîòîðàÿ âñòðå÷àåòñÿ,
ïî ðàçëè÷íûì äàííûì, ó 0,45–20,00% ïàöèåíòîâ
è íåðåäêî ÿâëÿåòñÿ ïðè÷èíîé ðåâèçèè [35]. Î òàêîì ÿâëåíèè íåò ñîîáùåíèé ïðè èñïîëüçîâàíèè
ïàðû êðåàìèêà-ïîëèýòèëåí, è ìíîãèå àâòîðû
ñ÷èòàþò, ÷òî îíî óíèêàëüíî äëÿ êåðàìî-êåðàìè÷åñêèõ ñî÷ëåíåíèé [12, 35, 39]. Îäíàêî èìåþòñÿ
ñâåäåíèÿ, ÷òî òàêàÿ ïðîáëåìà ïðèñóùà âñåì
òâåðäûì ïàðàì òðåíèÿ [20].
 ëèòåðàòóðå òàêæå åñòü îïèñàíèå îäíîãî ðåäêîãî èíòðàîïåðàöèîííîãî îñëîæíåíèÿ – îòêàëûâàíèå êðàÿ âêëàäûøà èëè åãî ðàñêîë âî âðåìÿ
èìïëàíòàöèè [26]. Ïîìèìî ýòîãî ñîõðàíÿåòñÿ
ðèñê ðàñêîëà êåðàìè÷åñêèõ ãîëîâîê. Òàêîé ïåðåëîì ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé î÷åíü áîëüøóþ ïðîáëåìó. Ðåâèçèÿ ýíäîïðîòåçà â ýòîì ñëó÷àå àáñîëþòíî íåîáõîäèìà, à åå ðåçóëüòàò íàõîäèòñÿ ïîä
óãðîçîé âñëåäñòâèå îñòàþùèõñÿ êåðàìè÷åñêèõ
ôðàãìåíòîâ, êîòîðûå ðåçêî óñêîðÿþò èçíàøèâàíèå ñ ðàçâèòèåì îñòåîëèçà è óâåëè÷èâàþò ïîòðåáíîñòü â ïîñëåäóþùèõ ðåâèçèîííûõ âìåøàòåëüñòâàõ. Òÿæåëûå ïàöèåíòû è èñïîëüçîâàíèå
áîëåå äëèííûõ øååê (ìåíüøå îáëàñòü êîíòàêòà
ñ êîíóñîì øåéêè) è/èëè áîëüøîé îôôñåò óâåëè÷èâàþò ðèñê ïåðåëîìà. Òåîðåòè÷åñêè óñîâåðøåíñòâîâàíèå äèçàéíà êîíóñà Ìîðçå è òåõíîëîãèè ïðîèçâîäñòâà ìîãóò ìèíèìèçèðîâàòü èëè
ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß
È
ÎÐÒÎÏÅÄÈß
ÐÎÑÑÈÈ
ÎÁÇÎÐÛ È ÐÅÖÅÍÇÈÈ
óñòðàíèòü ýòó ïðîáëåìó. Êëèíè÷åñêè ðèñê ïåðåëîìà êåðàìè÷åñêîé ãîëîâêè êàæåòñÿ âûøå,
ïîñêîëüêó ïðîèñõîäèò êîíòàêò ñ ãîðàçäî áîëåå
òâåðäîé àðòèêóëèðóþùåé ïîâåðõíîñòüþ, ÷åì ïîëèýòèëåí. G. Willmann ñïåöèàëüíî äëÿ ãîëîâîê
Biolox îöåíèâàåò ÷àñòîòó ïåðåëîìà â 0,026% äëÿ
ïåðâîãî ïîêîëåíèÿ àëþìèíèåâîé êåðàìèêè
(1970-å ãîäû), 0,014% – äëÿ âòîðîãî ïîêîëåíèÿ (1980-å) è 0,004% – äëÿ òðåòüåãî ïîêîëåíèÿ êåðàìè÷åñêèõ ãîëîâîê (Biolox forte), ïðîèçâåäåííûõ ïîñëå 1994 ã. [62].  ñòàòüå J.Y. Lee
è S.-Y. Kim ñîäåðæàòñÿ ñâåäåíèÿ îá èñïîëüçîâàíèè 4341 ãîëîâêè èç àëþìèíèåâîé êåðàìèêè â ñî÷åòàíèè ñ 2693 êåðàìè÷åñêèìè 1464 ïîëèýòèëåíîâûìè âêëàäûøàìè [39]. Íàáëþäàëñÿ òîëüêî
îäèí ïåðåëîì ãîëîâêè èç àëþìèíèåâîé êåðàìèêè â ïàðå òðåíèÿ ñ ïîëèýòèëåíîì è ñåìü ïåðåëîìîâ â ïàðàõ êåðàìèêà-êåðàìèêà. Ïðè ýòîì ÷åòûðå ïåðåëîìà áûëè ñâÿçàíû ñ ïðÿìîé òðàâìîé, äâà
ïåðåëîìà ïðîèçîøëè âñëåäñòâèå ïîñòîÿííîãî
èìïèíäæìåíòà øåéêè ñ âêëàäûøåì, è îäèí ïåðåëîì ðàçâèëñÿ âñëåäñòâèå óñòàëîñòè ìàòåðèàëà.
Äðóãàÿ ïðîáëåìà ãîëîâîê èç àëþìèíèåâîé
êåðàìèêè – ýòî ïåðåíîñ ìåòàëëà, çà ñ÷åò ÷åãî
ìîæåò óâåëè÷èòüñÿ øåðîõîâàòîñòü ïîâåðõíîñòè
è ðàçâèòüñÿ ïðîöåññ èçíàøèâàíèÿ ñ òðåòüèì
òåëîì*, ÷òî âåäåò ê óñêîðåííîìó èçíîñó ïîëèýòèëåíà [14]. M. Hasegawa ñ ñîàâòîðàìè ñîîáùèë íà îñíîâàíèè ïîèñêîâîãî èññëåäîâàíèÿ,
÷òî 28-ìèëëèìåòðîâûå ãîëîâêè èç àëþìèíèåâîé
êåðàìèêè (Bioceram) äåìîíñòðèðóþò ãëàäêèå
ïîâåðõíîñòè áåç öàðàïèí, íî èìåþòñÿ ÷àñòèöû
äåáðèñà, çàñòðÿâøèå â ëàêóíàõ íà ïîâåðõíîñòè
[26]. Àâòîðû ïðèïèñûâàëè ýòè íåäîñòàòêè íåêîíòðîëèðóåìûì ôàêòîðàì, òàêèì êàê èçíàøèâàíèå òðåòüåãî òåëà è óðîâåíü äâèãàòåëüíîé àêòèâíîñòè. Ýòîò ðåçóëüòàò ïðîòèâîðå÷èò ñîîáùåíèÿì î òîì, ÷òî êåðàìè÷åñêèå ãîëîâêè
ýôôåêòèâíû â îòíîøåíèè óìåíüøåíèÿ èçíîñà
ïîëèýòèëåíà âñëåäñòâèå íåñïîñîáíîñòè ÷àñòèö
òðåòüåãî òåëà óäåðæèâàòüñÿ íà èõ ïîâåðõíîñòè,
à íå èç-çà èõ ñîïðîòèâëåíèÿ öàðàïèíàì [39].
×àñòèöû èçíîñà êåðàìèêè. Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî
êåðàìè÷åñêèå ìàòåðèàëû èìåþò ëó÷øóþ áèîëîãè÷åñêóþ ñîâìåñòèìîñòü, ÷åì ìåòàëëè÷åñêèå
ñïëàâû [39]. Îäíàêî îñíîâíàÿ ìàññà ñîîáùåíèé
íîñèò õàðàêòåð êëèíè÷åñêèõ íàáëþäåíèé, à èññëåäîâàíèé, èçó÷àþùèõ ðàçìåð, ôîðìó, êîëè÷åñòâî âûäåëÿåìûõ ÷àñòèö, èõ ìåñòíîå è ñèñòåìíîå ðàñïðåäåëåíèå â îðãàíèçìå, à òàêæå ðåàêöèþ îêðóæàþùèõ òêàíåé, áûëî ïðîâåäåíî ìàëî.
A. Hatton ñ ñîàâòîðàìè ñîîáùèëè î áèìîäàëüíîì äèàïàçîíå ðàçìåðîâ ñâîáîäíûõ îò òêàíåé ÷àñòèö âîêðóã êîìïîíåíòîâ âûøåäøèõ èç ñòðîÿ òîòàëüíûõ ýíäîïðîòåçîâ ñ ïàðîé òðåíèÿ êåðàìè-
êà-êåðàìèêà. Îíè îáíàðóæèëè áîëüøîå êîëè÷åñòâî ìàëåíüêèõ ÷àñòèö ðàçìåðîì îò 5 äî 90 íì
(â ñðåäíåì 24 íì) è íåêîòîðîå êîëè÷åñòâî áîëåå
êðóïíûõ ÷àñòèö ðàçìåðîì îò 0,05 äî 3,2 ìêì [27].
Èìåþòñÿ òàêæå ñâåäåíèÿ, ÷òî êåðàìè÷åñêèé äåáðèñ íå òàê áèîèíåðòåí, êàê îá ýòîì ïðèíÿòî äóìàòü – ó íåêîòîðûõ ïàöèåíòîâ ñ ïàðîé òðåíèÿ
êåðàìèêà-êåðàìèêà áûë îïèñàí îñòåîëèç [23].
Íåêîòîðûå èññëåäîâàíèÿ äåìîíñòðèðîâàëè íà
êëåòî÷íîì óðîâíå âîñïàëèòåëüíûå è öèòîòîêñè÷åñêèå ðåàêöèè, íî çàâèñèìîñòü îò ìàòåðèàëà, êîëè÷åñòâà è ðàçìåðà ÷àñòèö îñòàåòñÿ íåîïðåäåëåííîé [23, 27]. Ïîõîæå, ÷òî ñòåïåíü âîñïàëèòåëüíîé
ðåàêöèè îò êåðàìè÷åñêèõ ÷àñòèö ìåíåå âûðàæåíà, ÷åì äàæå ïðè íîðìàëüíî ôóíêöèîíèðóþùèõ
ïàðàõ òðåíèÿ ìåòàëë-ìåòàëë è ìåòàëë-ïîëèýòèëåí, ê òîìó æå íåò âûäåëåíèÿ òîêñè÷íûõ èîíîâ
ââèäó âûñîêîé êîððîçèîííîé óñòîé÷èâîñòè [5].
Çàêëþ÷åíèå
Ýòîò êðàòêèé îáçîð ïîìîãàåò ëó÷øå ïîíÿòü
äîñòîèíñòâà è íåäîñòàòêè àëüòåðíàòèâíûõ ïàð
òðåíèÿ. Èõ èñïîëüçîâàíèå ïðè ýíäîïðîòåçèðîâàíèè òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà äàåò îïðåäåëåííûå
ïðåèìóùåñòâà, íî è òàèò ñåðüåçíûå îïàñíîñòè,
êîòîðûå íàäî îöåíèâàòü è âçâåøèâàòü â êàæäîì
êîíêðåòíîì ñëó÷àå. Íà âûáîð ïàðû òðåíèÿ äëÿ
êîíêðåòíîãî ïàöèåíòà îêàçûâàåò âëèÿíèå ìíîæåñòâî ôàêòîðîâ, ñâÿçàííûõ ñ ïàöèåíòîì: ïîë, âîçðàñò, âåñ, óðîâåíü àêòèâíîñòè, à òàêæå åãî ïðåäïî÷òåíèÿ è íåêîòîðûå ôàêòîðû ðèñêà – îñîáåííîñòè
ïðîôåññèîíàëüíîé äåÿòåëüíîñòè, àëëåðãè÷åñêèå
ðåàêöèè [7, 29, 39]. Ê ôàêòîðàì, íå ñâÿçàííûì ñ
ïàöèåíòîì, îòíîñÿòñÿ óðîâåíü îáðàçîâàíèÿ õèðóðãà, åãî çíàíèÿ î êîíêðåòíîì ýíäîïðîòåçå è
ïàðå òðåíèÿ, íàëè÷èå êîíêðåòíûõ ìîäåëåé ýíäîïðîòåçîâ â ãîñïèòàëå, ñòîèìîñòü ýíäîïðîòåçà, ìàðêåòèíãîâàÿ ïîëèòèêà êëèíèêè, à òàêæå âëèÿíèå
ïðîèçâîäèòåëåé ýíäîïðîòåçîâ [7].
Íåäàâíèå èññëåäîâàíèÿ ïî ÷àñòîòå èñïîëüçîâàíèÿ ïàð òðåíèÿ â ÑØÀ ïðîäåìîíñòðèðîâàëè
øèðîêîå âíåäðåíèå ó ìîëîäûõ (ìëàäøå 55 ëåò)
è àêòèâíûõ ïàöèåíòîâ ñîâðåìåííûõ ñî÷ëåíåíèé
êåðàìèêà-êåðàìèêà (25,7%) è ìåòàëë-ìåòàëë
(44,8%). Îäíàêî êëàññè÷åñêèé âàðèàíò ìåòàëëïîëèýòèëåí â îáùåé ãðóïïå ïàöèåíòîâ ïî-ïðåæíåìó èñïîëüçóåòñÿ áîëåå ÷åì â ïîëîâèíå ñëó÷àåâ (51%) [7].
 óñëîâèÿõ ñëîæíîãî âûáîðà, êîãäà âñå êðóïíûå ïðîèçâîäèòåëè ýíäîïðîòåçîâ ïðåäëàãàþò
ëþáûå âàðèàíòû ïàð òðåíèÿ, íåñîìíåííûì ïðîÿâëåíèåì âíåäðåíèÿ èííîâàöèé ìîæíî ñ÷èòàòü ðàçðàáîòêó âåðòëóæíûõ êîìïîíåíòîâ, êîòîðûå ïðåäíàçíà÷åíû äëÿ èñïîëüçîâàíèÿ ñ ðàçëè÷íûìè òèïàìè âêëàäûøåé. Âîçìîæíîñòü èñïîëüçîâàíèÿ â
* Òðåòüå òåëî – èíîðîäíîå òåëî â óçëå òðåíèÿ èëè ðàáî÷èé ñëîé, îáðàçóþùèéñÿ íà ïîâåðõíîñòè òðóùèõñÿ òåë.
ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß
È
ÎÐÒÎÏÅÄÈß
ÐÎÑÑÈÈ
3 (57) – 2010
155
ÎÁÇÎÐÛ È ÐÅÖÅÍÇÈÈ
ïðåäåëàõ îäíîé êîíñòðóêöèè ðàçíûõ âàðèàíòîâ
ïàð òðåíèÿ (êåðàìèêà-êåðàìèêà, ìåòàëë-ìåòàëë,
ìåòàëë-ïåðåêðåñòíîñâÿçàííûé ïîëèýòèëåí, êåðàìèêà-ïåðåêðåñòíîñâÿçàííûé ïîëèýòèëåí è
äàæå òàêîé ýêçîòè÷åñêîé ïàðû, êàê êåðàìèêàìåòàëë) ïîçâîëÿþò õèðóðãó ïðîèçâåñòè îïòèìàëüíûé âûáîð, íàèáîëåå ñîîòâåòñòâóþùèé çàïðîñàì ïàöèåíòà, åãî àíàòîìî-ôóíêöèîíàëüíîìó
ñòàòóñó è ñòåïåíè äâèãàòåëüíîé àêòèâíîñòè, à
ïðè íåîáõîäèìîñòè èçìåíèòü ðåøåíèå îá óñòàíàâëèâàåìîé ïàðå òðåíèÿ äàæå âî âðåìÿ õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà. Íåñîìíåííûì äîñòîèíñòâîì òàêæå ìîæíî ñ÷èòàòü ñî÷åòàíèå ïðåèìóùåñòâ îáû÷íûõ ìîäóëüíûõ êîìïîíåíòîâ
(îòíîñèòåëüíàÿ ëåãêîñòü â èçìåíåíèè ïîëîæåíèÿ ÷àøêè âî âðåìÿ îïåðàöèè è äîïîëíèòåëüíàÿ ôèêñàöèÿ âèíòàìè) ñ âîçìîæíîñòüþ èñïîëüçîâàíèÿ ãîëîâîê áîëüøèõ äèàìåòðîâ.
Òàêèì îáðàçîì, íà ñåãîäíÿøíèé äåíü íå ñóùåñòâóåò èäåàëüíîãî ñî÷ëåíåíèÿ äëÿ ýíäîïðîòåçà òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà, è âûáîð óçëà òðåíèÿ äîëæåí ïðîèçâîäèòüñÿ ñ ó÷åòîì âñåõ îñîáåííîñòåé ïàöèåíòà è åãî ïîòðåáíîñòåé. Ïîÿâëåíèå
íîâûõ èçíîñîñòîéêèõ ìàòåðèàëîâ äàåò íàäåæäó
íà óëó÷øåíèå îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòîâ ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ, íî îöåíêà êàæäîãî êîíêðåòíîãî
èìïëàíòàòà äîëæíà îñóùåñòâëÿòüñÿ â äîëãîñðî÷íûõ ïðîñïåêòèâíûõ èññëåäîâàíèÿõ, è òîëüêî ñïóñòÿ 15–20 ëåò ìîæíî áóäåò ñäåëàòü îêîí÷àòåëüíûé âûâîä î êëèíè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè òîé èëè èíîé ïàðû òðåíèÿ ýíäîïðîòåçà.
Ëèòåðàòóðà
1. Affatato, S. Mixed oxides prosthetic ceramic ball heads.
Part 3: effect of the ZrO2 fraction on the wear of ceramic
on ceramic hip joint prostheses. A long-term in vitro
wear study / S. Affatato, M. Goldoni, M. Testoni, A. Toni
// Biomaterials. – 2001. – Vol. 22. – P. 717–723.
2. Beaule, P.E. Osteolysis in a cementless, second
generation metal-on-metal hip replacement/ P.E.
Beaule [et al.] // Clin. Orthop. – 2001. – N 386. –
P. 159–165.
3. Bierbaum, B.E. Ceramic-on-ceramic bearings in total
hip arthroplasty / B.E. Bierbaum [et al.] // Clin. Orthop.
– 2002. – N 405. – P. 158–163.
4. Bohm, E.R. Employment status and personal
characteristics in patients awaiting hip-replacement
surgery / E.R. Bohm // Can. J. Surg. – 2009. – Vol. 52,
N 2. – P. 142–146.
5. Bos, I. Morphologic characteristics of periprosthetic
tissues from hip prostheses with ceramic-ceramic
couples: A comparative histologic investigation of 18
revision and 30 autopsy cases / I. Bos, G. Willmann //
Acta Orthop. Scand. – 2001. – Vol. 72. – P. 335–342.
6. Bourghli, A. Total hip replacement pseudotumoral
osteolysis / A. Bourghli, T. Fabre, P. Tramond, A.
Durandeau // Orthop. Traumatol. Surg. Res. – 2010.
– Vol. 96, N 3. – P. 319–322.
7. Bozic, K.J. The epidemiology of bearing surface usage
in total hip arthroplasty in the United States / K.J. Bozic
156
3 (57) – 2010
[et al.] // J. Bone Joint Surg. – 2009. – Vol. 91-A. –
P. 1614–1620.
8. Bragdon, C.R. Minimum 6-year followup of highly crosslinked polyethylene in THA / C.R. Bragdon [et al.] //
Clin. Orthop. – 2007. – N 465. – P. 122–127.
9. Callaghan, J.J. Ceramic on crosslinked polyethylene in
total hip replacement: any better than metal on
crosslinked polyethylene? / J.J. Callaghan, S.S. Liu //
Iowa Orthop. J. – 2009. – Vol. 29. – P. 1–4.
10. Callaghan, J.J. Survivorship of a Charnley total hip
arthroplasty. A concise follow-up, at a minimum of thirtyfive years, of previous reports / J.J. Callaghan // J. Bone
Joint. Surg. – 2009. – Vol. 91-A, N 11. – P. 2617–2621.
11. Campbell, P. Histological features of pseudotumor-like
tissues from metal-on-metal hips / P. Campbell // Clin.
Orthop. – 2010. – Vol. 468, N 9. – P. 2321–2327.
12. Capello, W.N. Ceramic-on-ceramic total hip
arthroplasty: update / W.N. Capello [et al.] // J.
Arthroplasty. – 2008. – Vol. 23, Suppl. 7. – P. 39–43.
13. Clarke, I.C. Clinical and hip simulator comparisons of
ceramic-on-polyethylene and metal-on-polyethylene
wear / I.C. Clarke, A. Gustafson // Clin. Orthop. Relat.
Res. – 2000. – N 379. – P. 34–40.
14. Della Valle, A.G. Wear of a highly cross-linked
polyethylene liner associated with metallic
deposition on a ceramic femoral head / A.G. Della
Valle // J. Arthroplasty. – 2004. – Vol. 19, N 4. –
P. 532–536.
15. Digas, G. RSA evaluation of wear of conventional versus
highly cross-linked polyethylene acetabular components in vivo / G. Digas [et al.] // Trans. Orthop. Res.
Soc. – 2003. – Vol. 28. – P. 1430.
16. Doom, P.F. Metal wear particle characterization from
metal on metal total hip replacements: Transmission
electron microscopy study of periprosthetic tissues and
isolated particles / P.F. Doom [et al.] // J. Biomed.
Mater. Res. – 1998. – Vol. 42. – P. 103–111.
17. Dorey, F.J. Survivorship analysis of surgical treatment
of the hip in young patients / F.J. Dorey // Clin. Orthop.
– 2004. – N 418. – P. 23–28.
18. Dowson, D. New joints for the Millennium: Wear control
in total replacement hip joints / D. Dowson // Proc. Inst.
Mech. Eng. H. – 2001. – Vol. 215 . – P. 335–358.
19. Endo, M. Comparison of wear, wear debris and
functional biological activity of moderately crosslinked
and non-crosslinked polyethylenes in hip prostheses
/ M. Endo [et al.] // Proc. Inst. Mech. Eng. H. – 2002.
– Vol. 216. – P. 111–122.
20. Esposito, C. Squeaking in metal-on-metal hip
resurfacing arthroplasties / C. Esposito, W.L. Walter, P.
Campbell, A. Roques // Clin. Orthop. – 2010. – Vol.
468, N 9. – P. 2333–2339.
21. Gallo, J. The relationship of polyethylene wear to particle
size, distribution, and number: A possible factor explaining
the risk of osteolysis after hip arthroplasty / J. Gallo,
M. Slouf, S.B. Goodman // J. Biomed Mater. Res. – 2010.
– Vol. 94, N 1. – P. 171–177.
22. Garcia-Rey, E. Alumina-on-alumina total hip
arthroplasty in young patients: diagnosis is more
important than age / E. Garcia-Rey, A. Cruz-Pardos, E.
Garcia-Cimbrelo // Clin. Orthop. – 2009. – Vol. 467,
N 9. – P. 2281–2289.
23. Germain, M.A. Comparison of the cytotoxicity of
clinically relevant cobalt-chromium and alumina
ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß
È
ÎÐÒÎÏÅÄÈß
ÐÎÑÑÈÈ
ÎÁÇÎÐÛ È ÐÅÖÅÍÇÈÈ
ceramic wear particles in vitro / M.A. Germain [et al.] /
/ Biomaterials. – 2003. – Vol. 24, N 3. – P. 469–479.
24. Hamilton, W.G. THA with delta ceramic on ceramic:
results of a multicenter investigational device exemption
trial / W.G. Hamilton [et al.] // Clin. Orthop. – 2009.
– Vol. 468. – P. 358–366.
25. Harris, W.H. The first 50 years of total hip arthroplasty:
lessons learned / W.H. Harris // Clin. Orthop. – 2009.
– Vol. 467, N 1. – P. 28–31.
26. Hasegawa, M. Ceramic acetabular liner fracture in total
hip arthroplasty with a ceramic sandwich cup / M.
Hasegawa, A. Sudo, H. Hirata, A. Uchida // J.
Arthroplasty. – 2003. – Vol. 18, N 5. – P. 658–661.
27. Hatton, A. Alumina-alumina artificial hip joints: Part I.
A histological analysis and characterisation of wear
debris by laser capture microdissection of tissues
retrieved at revision / A. Hatton [et al.] // Biomaterials.
– 2002. – Vol. 23. – P. 3429–3440.
28. Havelin, L.I. The Nordic Arthroplasty Register Association:
a unique collaboration between 3 national hip arthroplasty
registries with 280,201 THRs / L.I. Havelin [et al.] // Acta
Orthop. – 2009. – Vol. 80, N 4. – P. 393–401.
29. Heisel, C. Bearing surface options for total hip replacement
in young patients / C. Heisel, M. Silva, T.P. Schmalzried /
/ Instr. Course Lect. Hip. – 2007. – P. 103–119.
30. Heisel, C. Short-term in vivo wear of cross-linked
polyethylene / C. Heisel, M. Silva, M.A. dela Rosa, T.P.
Schmalzried // J. Bone Joint. Surg. – 2004. – Vol. 86-A,
N 4. – P. 748–751.
31. Hernigou, P. Ceramic-ceramic bearing decreases
osteolysis: A 20-year study versus ceramic-polyethylene
on the contralateral hip / P. Hernigou, S. Zilber, P. Filippini,
A. Poignard // Clin. Orthop. – 2009. – Vol. 467, N 9. –
P. 2274–2280.
32. Illgen, R.L. Highly crosslinked vs. conventional
polyethylene particles: An in vitro comparison of
biologic activities / R.L. Illgen [et al.] // Trans. Orthop.
Res. Soc. – 2003. – Vol. 28. – P. 1438.
33. Ingram, J. Comparison of the biological activity of
grade GUR 1120 and GUR 415HP UHMWPE wear
debris / J. Ingram [et al.] // Biomed. Mater. Eng. –
2002. – Vol. 12. – P. 177–188.
34. Ingram, J.H. Effect of crosslinking on biological activity
of UHMWPE wear debris / J.H. Ingram, J. Fisher, M.
Stone, E. Ingham // Trans. Orthop. Res. Soc. – 2003.
– Vol. 28. – P. 1439.
35. Keurentjes, J.C. High incidence of squeaking in THAs
with alumina ceramic-on-ceramic bearings / J.C.
Keurentjes, R.M. Kuipers, D.J. Wever, B.W. Schreurs //
Clin. Orthop. – 2008. – Vol. 466, N 6. – P. 1438–1443.
36. Kinkel, S. Patient activity after total hip arthroplasty
declines with advancing age / S. Kinkel [et al.] // Clin.
Orthop. – 2009. – Vol. 467, N 8. – P. 2053–2058.
37. Kurtz, S.M. Reasons for revision of first-generation
highly cross-linked polyethylenes / S.M. Kurtz [et al.] //
J. Arthroplasty. – 2010. – Vol. 10 // Ðåæèì äîñòóïà:
www.pubmed.gov.
38. Kwon, Y.M. Lymphocyte proliferation responses in
patients with pseudotumors following metal-on-metal hip
resurfacing arthroplasty / Y.M. Kwon [et al.] // J. Orthop.
Res. – 2010. – Vol. 28, N 4. – P. 444–450.
39. Lee, J.Y. Alumina-on-polyethylene bearing surfaces in
total hip arthroplasty / Lee J.Y., Sh.-Y. Kim // Open
Orthop. J. – 2010. – Vol. 4. – P. 56–60.
ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß
È
ÎÐÒÎÏÅÄÈß
40. Lewis, P.M. Prospective randomized trial comparing
alumina ceramic-on-ceramic with ceramic-onconventional polyethylene bearings in total hip
arthroplasty / P.M. Lewis [et al.] // J. Arthroplasty. –
2010. – Vol. 25, N 3. – P. 392–397.
41. Liang, T.J. Uncemented total hip arthroplasty in patients
younger than 50 years: A 6- to 10-year follow-up study /
T.J. Liang [et. al.] // Orthopedics. – 2010. – Vol. 16.
– P. 236–239.
42. Mahomed, N.N. Rates and outcomes of primary and
revision total hip replacement in the United States
medicare population / N.N. Mahomed [et al.] // J. Bone
Joint. Surg. – 2003. – Vol. 85-A. – P. 27–32.
43. Mat-Donald, S.J. Metal-on-metal versus polyethylene
in hip arthroplasty: A randomized clinical trial / S.J. MatDonald [et al.] // Clin. Orthop. – 2003. – Vol. 406. –
P. 282–296.
44. McKellop, H. Bearing surfaces in total hip replacements:
State of the art and future developments / H. McKellop
// Instr. Course Lect. – 2007. – P. 83–97.
45. McKellop, H. Effect of sterilization method and other
modifications on the wear resistance of acetabular cups
made of ultra-high molecular weight polyethylene: A
hip-simulator study / H. McKellop [et al.] // J. Bone
Joint Surg. – 2000. – Vol. 82. – P. 1708–1725.
46. Merritt, K. Distribution of cobalt chromium wear and
corrosion products and biologic reactions / K. Merritt,
S.A. Brown // Clin. Orthop. – 1996. – N 329, Suppl. –
P. S233–S243.
47. Morscher, E.W. Failures and successes in total hip
replacement – why good ideas may not work. Review /
E.W. Morscher // Scand. J. Surg. – 2003. – Vol. 92. –
P. 113–120.
48. Muratoglu, O. Ex vivo stability loss of highly cross linked
ultra-high molecular weight polyethylene (UHMWPE)
acetabular liners / O. Muratoglu [et al.] // EFFORT
congress 2–5 June 2010.
49. Mutimer, J. Highly crosslinked polyethylene reduces
wear in total hip arthroplasty at 5 years / J. Mutimer,
P.A. Devane, K. Adams, J.G. Horne // Clin. Orthop. –
2010. – Vol. 11 // Ðåæèì äîñòóïà: www.pubmed.gov.
50. Oonishi, H. Clinical experience with ceramics in total
hip replacement / H. Oonishi [et al.] // Clin. Orthop.
– 2000. – N 379. – P. 77–84.
51. Petsatodis, G.E. Primary cementless total hip
arthroplasty with an alumina ceramic-on-ceramic
bearing: results after a minimum of twenty years of
follow-up / G.E. Petsatodis [et al.] // J. Bone Joint Surg.
– 2010. – Vol. 92-A, N 3. – P. 639–644.
52. Pokorný , D. Distribution of UHMWPE wear particles in
periprosthetic tissues of total hip replacements / D.
Pokorný [et al.] // Acta Chir. Orthop. Traumatol. Cech.
– 2010. – Vol. 77, N 2. – P. 87–92.
53. Ries, M.D. Relationship between gravimetric wear and
particle generation in hip simulators: Conventional
compared with cross-linked polyethylene / M.D. Ries,
M.L. Scott, S. Jani // J. Bone Joint Surg. – 2001. –
Vol. 83-A, Suppl. 2. – P. 116–122.
54. Santaguida, P.L. Patient characteristics affecting the
prognosis of total hip and knee joint arthroplasty: a
systematic review / P.L. Santaguida [et al.] // Can. J.
Surg. – 2008. – Vol. 51, N 6. – P. 428–436.
55. Santos, E.M. Examination of surface and material
properties of explanted zirconia femoral heads / E.M.
ÐÎÑÑÈÈ
3 (57) – 2010
157
ÎÁÇÎÐÛ È ÐÅÖÅÍÇÈÈ
Santos [et al.] // J. Arthroplasty. – 2004. – Vol. 19,
N 7, Suppl. 2. – P. 30–34.
56. Schmalzried, T.P. Wear is a function of use, not time
/ T.P. Schmalzried [et al.] // Clin. Orthop. – 2000. –
N 381. – P. 36–46.
57. Sieber, H.P. Analysis of 118 second-generation metal-onmetal retrieved hip implants / H.P. Sieber, C.B. Rieker,
P. Kottig // J. Bone Joint Surg. – 1999. – Vol. 81-B.
– P. 46–50.
58. Silva, M. Average patient-walking activity approaches
2 million cycles per year: Pedometers tinder-record
walking activity / M. Silva [et al.] // J. Arthroplasty. –
2002. – Vol. 17. – P. 693–697.
59. Sychterz, C.J. Comparison of in vivo wear between
polyethylene liners articulating with ceramic and cobaltchrome femoral heads / C.J. Sychterz [et al.] // J. Bone
Joint Surg. – 2000. – Vol. 82-B. – P. 948–951.
60. Urban, R.M. Dissemination of wear particles to the liver,
spleen, and abdominal lymph nodes of patients with hip
or knee replacement / R.M. Urban [et al.] // J. Bone
Joint Surg. – 2000. – Vol. 82-A. – P. 457–476.
61. Willert, H.-G. Histopathological changes around metal/
metal joints indicate delayed type hypersensitivity:
Primary results of 14 cases / H.-G. Willert, G.H.
Buchhorn, A. Fayyazi, C.N. Lohmann // Osteologie. –
2000. – Vol. 9. – P. 2–16.
62. Willmann, G. Ceramic femoral head retrieval data /
G. Willmann // Clin. Orthop. – 2000. – N 379. –
P. 22–28.
63. Wroblewski, B.M. Effect of reduced diameter neck stem
on incidence of radiographic cup loosening and revisions
in Charnley low-frictional torque arthroplasty / B.M.
Wroblewski, P.D. Siney, P.A. Fleming // J.
Arthroplasty. – 2009. – Vol. 24, N 1. – P. 10–14.
ÑÂÅÄÅÍÈß ÎÁ ÀÂÒÎÐÀÕ:
Øóáíÿêîâ Èãîðü Èâàíîâè÷ – ê.ì.í. ó÷åíûé ñåêðåòàðü ÔÃÓ «Ðîññèéñêèé íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêèé èíñòèòóò
òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè èì. Ð.Ð. Âðåäåíà Ðîñìåäòåõíîëîãèé»
e-mail: shubnyakov@mail.ru;
Òèõèëîâ Ðàøèä Ìóðòóçàëèåâè÷ – ä.ì.í. ïðîôåññîð äèðåêòîð ÔÃÓ «Ðîññèéñêèé íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêèé èíñòèòóò
òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè èì. Ð.Ð. Âðåäåíà Ðîñìåäòåõíîëîãèé»;
Ãîí÷àðîâ Ìàêñèì Þðüåâè÷ – ê.ì.í. çàâåäóþùèé òðàâìàòîëîãî-îðòîïåäè÷åñêèì îòäåëåíèåì ¹ 5 ÔÃÓ «Ðîññèéñêèé
íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêèé èíñòèòóò òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè èì. Ð.Ð. Âðåäåíà Ðîñìåäòåõíîëîãèé»;
Êàðïóõèí Àëåêñåé Ñåðãååâè÷ – çàâåäóþùèé II îòäåëåíèåì ÔÃÓ «ÔÖÒÎÝ Ìèíçäðàâñîöðàçâèòèÿ Ðîññèè»;
Ìàçóðåíêî Àíäðåé Âàñèëüåâè÷ – çàâåäóþùèé III îòäåëåíèåì ÔÃÓ «ÔÖÒÎÝ Ìèíçäðàâñîöðàçâèòèÿ Ðîññèè»;
Ïëèåâ Äàâèä Ãèâèåâè÷ – ê.ì.í. íàó÷íûé ñîòðóäíèê îòäåëåíèÿ ïàòîëîãèè òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà ÔÃÓ «Ðîññèéñêèé
íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêèé èíñòèòóò òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè èì. Ð.Ð. Âðåäåíà Ðîñìåäòåõíîëîãèé»;
Áëèçíþêîâ Âàäèì Âëàäèìèðîâè÷ – ìëàäøèé íàó÷íûé ñîòðóäíèê îòäåëåíèÿ ïàòîëîãèè òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà ÔÃÓ
«Ðîññèéñêèé íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêèé èíñòèòóò òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè èì. Ð.Ð. Âðåäåíà Ðîñìåäòåõíîëîãèé».
158
3 (57) – 2010
ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß
È
ÎÐÒÎÏÅÄÈß
ÐÎÑÑÈÈ