С.В. Виссарионов Хирургическое лечение изолированных

ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÑÒÀÒÜÈ
ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÈÇÎËÈÐÎÂÀÍÍÛÕ
ÂÐÎÆÄÅÍÍÛÕ ÍÀÐÓØÅÍÈÉ ÔÎÐÌÈÐÎÂÀÍÈß
ÏÎÇÂÎÍÊΠÏÎßÑÍÈ×ÍÎÃÎ È ÃÐÓÄÎÏÎßÑÍÈ×ÍÎÃÎ
ÎÒÄÅËÎÂ Ó ÄÅÒÅÉ ÐÀÍÍÅÃÎ ÂÎÇÐÀÑÒÀ
ÓÄÊ 616.711.5/.6-007-089-053.1
Ñ.Â. Âèññàðèîíîâ
ÔÃÓ «Íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêèé äåòñêèé îðòîïåäè÷åñêèé èíñòèòóò
èì. Ã.È. Òóðíåðà Ðîñìåäòåõíîëîãèé»,
äèðåêòîð – çàñë. âðà÷ ÐÔ, ä.ì.í. ïðîôåññîð À.Ã. Áàèíäóðàøâèëè
Ñàíêò-Ïåòåðáóðã
Âðîæäåííûå ïîðîêè, âûçûâàþùèå òÿæåëóþ è ãðóáóþ
äåôîðìàöèþ ïîçâîíî÷íèêà, áîëåå ÷åì â 50% íàáëþäåíèé ëîêàëèçóþòñÿ â çîíå íèæíåãðóäíîãî è ïîÿñíè÷íîãî îòäåëîâ
ïîçâîíî÷íèêà. Ïðåäëàãàåòñÿ àëãîðèòì âìåøàòåëüñòâà ó äåòåé äî 3 ëåò, öåëü êîòîðîãî – ðàäèêàëüíàÿ êîððåêöèÿ âðîæäåííîé äåôîðìàöèè, âîññòàíîâëåíèå ôèçèîëîãè÷åñêèõ
ïðîôèëåé ïîçâîíî÷íèêà.
Êëþ÷åâûå ñëîâà: âðîæäåííûå ïîðîêè ðàçâèòèÿ, ïîçâîíî÷íèê, õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå, äåòè ðàííåãî âîçðàñòà.
More than 50% of congenital malformations causing
severe vertebral deformity located in the lower-thoracic and
lumbar spine. The proposed algorithm of surgical treatment
in children under 3 years old allows to correct radically the
congenital deformities and to restore of the physiological
profiles of the spine.
Ââåäåíèå
îçîâ è êèôîñêîëèîçîâ, ïðè÷èíîé êîòîðûõ ÿâëÿþòñÿ âðîæäåííûå àíîìàëèè â âèäå ïîëóïîçâîíêîâ, ïîñâÿùåíû ìíîãî÷èñëåííûå èññëåäîâàíèÿ
[5, 6, 8, 9, 11, 12, 13]. Áîëüøèíñòâî àâòîðîâ ñõîäÿòñÿ âî ìíåíèè, ÷òî îïåðèðîâàòü ðåáåíêà ìîæíî â äîñòàòî÷íî ðàííåì âîçðàñòå [14].
Ãðóäîïîÿñíè÷íûé ïåðåõîä õàðàêòåðèçóåòñÿ
ñëîæíîé áèîìåõàíèêîé, à ïîÿñíè÷íûé îòäåë
ïîçâîíî÷íèêà – çíà÷èòåëüíîé ìîáèëüíîñòüþ.
Ó äåòåé ïðè íàëè÷èè àíîìàëèè ðàçâèòèÿ òåëà
(èëè òåë) ïîçâîíêîâ âîçíèêàåò äåôîðìàöèÿ â
ñîîòâåòñòâóþùåé çîíå ïîçâîíî÷íèêà, à â äàëüíåéøåì ôîðìèðóåòñÿ è ïðîãðåññèðóåò ñåãìåíòàðíàÿ íåñòàáèëüíîñòü íà óðîâíå ïîçâîíî÷íîäâèãàòåëüíîãî ñåãìåíòà. Ñåãìåíòàðíàÿ íåñòàáèëüíîñòü ïðè âðîæäåííûõ ïîðîêàõ ðàçâèòèÿ
òåë ïîçâîíêîâ îïðåäåëÿåòñÿ:
1) íàëè÷èåì äåôîðìàöèè âî ôðîíòàëüíîé è
(èëè) ñàãèòòàëüíîé ïðîåêöèÿõ ïîçâîíî÷íèêà;
2) íàðóøåíèåì áèîìåõàíèêè ïîçâîíî÷íîäâèãàòåëüíîãî ñåãìåíòà, à ñëåäîâàòåëüíî, è ïîçâîíî÷íèêà â öåëîì;
3) ðåäêîé âîçìîæíîñòüþ êîìïåíñàöèè ñåãìåíòàðíîé íåñòàáèëüíîñòè äèñïëàñòè÷åñêîé
ïðîòèâîäóãîé;
4) íåâðîëîãè÷åñêèìè íàðóøåíèÿìè.
Ó ïàöèåíòîâ ñ âðîæäåííûìè äåôîðìàöèÿìè
âûäåëÿþò ñëåäóþùèå ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå âàðèàíòû íåñòàáèëüíîñòè: ôðîíòàëüíóþ, ñàãèòòàëüíóþ, êîìáèíèðîâàííóþ è ñòàòè÷åñêóþ. Ñòàòè÷åñêàÿ íåñòàáèëüíîñòü õàðàêòåðèçóåòñÿ íàëè÷èåì
 íàñòîÿùåå âðåìÿ âðîæäåííûå ïîðîêè, âûçûâàþùèå òÿæåëóþ è ãðóáóþ äåôîðìàöèþ ïîçâîíî÷íèêà, áîëåå ÷åì â 50% íàáëþäåíèé ëîêàëèçóþòñÿ â çîíå ãðóäîïîÿñíè÷íîãî ïåðåõîäà è
ïîÿñíè÷íîì îòäåëå ïîçâîíî÷íèêà.
Ýòè çîíû èìåþò ñâîè áèîìåõàíè÷åñêèå îñîáåííîñòè, êîòîðûå çàêëþ÷àþòñÿ â îòñóòñòâèè äîïîëíèòåëüíîé ñòàáèëüíîñòè çà ñ÷åò ðåáåðíîãî
êàðêàñà, ìîáèëüíîñòè ïîÿñíè÷íîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà è íàëè÷èè ìíîãîïëîñêîñòíûõ äâèæåíèé â çîíå ãðóäîïîÿñíè÷íîãî ïåðåõîäà. Ïðîãðåññèðîâàíèå äåôîðìàöèè â ýòèõ îòäåëàõ ïîçâîíî÷íèêà íà ôîíå àêòèâíîãî ðîñòà ðåáåíêà
ïðîòåêàåò íàèáîëåå áóðíî.
Ïðè âûáîðå ìåòîäîâ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ
ïàöèåíòîâ ñ âðîæäåííûìè ïîðîêàìè ðàçâèòèÿ
ïîçâîíî÷íèêà ïðåæäå âñåãî íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü âîçðàñò ïàöèåíòà. J. Dubousset ñ ñîàâòîðàìè [10] ñ÷èòàþò, ÷òî îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå äåòåé
ìëàäåí÷åñêîãî âîçðàñòà ïîêàçàíî ëèøü â ñëó÷àÿõ èçîëèðîâàííîãî ïîðîêà, íàïðèìåð ïîëóïîçâîíêà.  ýòîé ñèòóàöèè ìîæíî îãðàíè÷èòüñÿ
ëèøü îäíîé îïåðàöèåé, êîòîðàÿ ïðåäîòâðàòèò
ðàçâèòèå è ïðîãðåññèðîâàíèå äåôîðìàöèè ïîçâîíî÷íèêà è â òî æå âðåìÿ íå áóäåò äëÿ ðåáåíêà îáðåìåíèòåëüíîé. Ñðåäè îäèíî÷íûõ ïîðîêîâ,
êîòîðûå íåîáõîäèìî ëå÷èòü õèðóðãè÷åñêèìè
ìåòîäàìè, íà ïåðâûé ïëàí âûñòóïàþò ïîëóïîçâîíêè. Ïðèíöèïàì îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ñêîëèÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß
È
ÎÐÒÎÏÅÄÈß
Key words: congential malformations, spine, surgical
treatment, younger children.
ÐÎÑÑÈÈ
3(53) – 2009
39
ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÑÒÀÒÜÈ
êîìïåíñàöèè îñíîâíîé âðîæäåííîé äóãè äåôîðìàöèè äèñïëàñòè÷åñêîé ïðîòèâîäóãîé.
Ïðè ðàññìîòðåíèè ôðîíòàëüíîé íåñòàáèëüíîñòè ðàçëè÷àþò 3 åå òèïà:
À – îòêëîíåíèå êðàíèàëüíîé ÷àñòè ïîçâîíî÷íèêà îòíîñèòåëüíî àíîìàëüíî ðàçâèòîãî òåëà ïîçâîíêà ïðè ñîõðàíåíèè ïðàâèëüíîé ôðîíòàëüíîé îñè êàóäàëüíîé ÷àñòè ïîçâîíî÷íèêà;
Á – îòêëîíåíèå êàóäàëüíîé ÷àñòè ïîçâîíî÷íèêà ïðè ñîõðàíåíèè íîðìàëüíîé áèîìåõàíè÷åñêîé ïîçèöèè âåíòðàëüíîé ÷àñòè ïîçâîíî÷íèêà;
 – îòêëîíåíèå êðàíèàëüíîé è êàóäàëüíîé
÷àñòåé ïîçâîíî÷íèêà îò ïðàâèëüíîé ôðîíòàëüíîé îñè ïîçâîíî÷íèêà îòíîñèòåëüíî àíîìàëüíî
ðàçâèòîãî òåëà ïîçâîíêà.
Îïèñàíî ìíîãî õèðóðãè÷åñêèõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ ñêîëèîòè÷åñêîé äåôîðìàöèè íà ïî÷âå âðîæäåííûõ àíîìàëèé ïîçâîíêîâ. Âûáîð êîíêðåòíîãî
ìåòîäà çàâèñèò, ïîìèìî âñåãî ïðî÷åãî, è îò îïûòà
õèðóðãà, è îò îñíàùåíèÿ êëèíèêè. Ïðè ýòîì îäíèì èç ãëàâíûõ ïîêàçàòåëåé ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ
ñ÷èòàåòñÿ êà÷åñòâî æèçíè áîëüíîãî [7].  ïîñëåäíèå äåñÿòèëåòèÿ áîëüøèíñòâî îðòîïåäîâ ñêëîíÿþòñÿ ê íåîáõîäèìîñòè ïåðåäíåçàäíåé ñòàáèëèçàöèè ïîçâîíî÷íîãî ñòîëáà [1, 2, 3, 4]. Ñ ïîÿâëåíèåì
íîâûõ ìåäèöèíñêèõ òåõíîëîãèé îòìå÷åíû íîâûå
òåíäåíöèè â ìåòîäèêå îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ âðîæäåííûõ íàðóøåíèé ôîðìèðîâàíèÿ.
Ìàòåðèàë è ìåòîäû
Ïðîâåäåí àíàëèç õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ
37 ïàöèåíòîâ ñ âðîæäåííîé äåôîðìàöèåé íà
ôîíå áîêîâûõ, çàäíåáîêîâûõ è çàäíèõ ïîëóïîçâîíêîâ â ïîÿñíè÷íîì îòäåëå è çîíå ãðóäîïîÿñíè÷íîãî ïåðåõîäà: 13 ìàëü÷èêîâ è 24 äåâî÷åê â âîçðàñòå îò 1 ãîäà 2 ìåñ. äî 3 ëåò (òàáë. 1).
Ðàñïðåäåëåíèå ïàöèåíòîâ
ïî âîçðàñòó è ïîëó
Òàáëèöà 1
±
±
Áîêîâûå ïîëóïîçâîíêè ôîðìèðîâàëè ïðåèìóùåñòâåííî ñêîëèîòè÷åñêóþ äåôîðìàöèþ,
çàäíåáîêîâûå – êèôîñêîëèîòè÷åñêóþ.  òàáëèöå 2 ïðèâåäåíû ñòàòèñòè÷åñêèå äàííûå ëîêàëèçàöèè àíîìàëüíûõ ïîçâîíêîâ.
Ïðè ïåðâè÷íîì îáðàùåíèè óãîë ñêîëèîòè÷åñêîé äåôîðìàöèè âàðüèðîâàë îò 20° äî 45°,
êèôîòè÷åñêîé äåôîðìàöèè – îò 12° äî 56°.
40
3(53) – 2009
Òàáëèöà 2
Ëîêàëèçàöèÿ àíîìàëüíûõ ïîçâîíêîâ
â ãðóäîïîÿñíè÷íîì îòäåëå ïîçâîíî÷íèêà
7K
7K±7K
7K
7K±/
/
±
/±/
±
/
/±/
/
±
/±/
/±/
Ìåòîäèêà õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà
çàêëþ÷àëàñü â îäíîìîìåíòíîé îïåðàöèè èç äâóõ
êîìáèíèðîâàííûõ äîñòóïîâ (ïåðåäíåáîêîâîãî è
äîðñàëüíîãî):
1. Â ïîëîæåíèè ïàöèåíòà íà áîêó, ïðîòèâîïîëîæíîì ñòîðîíå ëîêàëèçàöèè àíîìàëüíîãî
ïîçâîíêà, îñóùåñòâëÿëè ïåðåäíåáîêîâîé äîñòóï
ê âåðøèíå äåôîðìàöèè. Ïðè ðàñïîëîæåíèè àíîìàëüíîãî ïîçâîíêà â çîíå ãðóäîïîÿñíè÷íîãî ïåðåõîäà âûïîëíÿëè òîðàêîôðåíîëþìáîòîìèþ ñ
îòñå÷åíèåì íîæêè äèàôðàãìû. Ïðè ëîêàëèçàöèè
ïîëóïîçâîíêà â ïîÿñíè÷íîì îòäåëå ïîçâîíî÷íèêà îñóùåñòâëÿëè âíåáðþøèííûé ëþìáîòîìè÷åñêèé äîñòóï. Ïåðåâÿçûâàëè è ïåðåñåêàëè ñåãìåíòàðíûå ñîñóäû. Äóãîîáðàçíî ðàññåêàëè è îòñëàèâàëè ïåðåäíþþ ïðîäîëüíóþ ñâÿçêó íàä
àíîìàëüíûì òåëîì ïîçâîíêà è ñîñåäíèìè ñ íèì
ìåæïîçâîíêîâûìè äèñêàìè (ïàòåíò ¹ 2355336
îò 20.05.2009 ã.). Âûïîëíÿëè ýêñòèðïàöèþ òåëà
áîêîâîãî èëè çàäíåáîêîâîãî ïîëóïîçâîíêà ñ
ïðèëåãàþùèìè ê íåìó âûøå- è íèæåëåæàùèìè
äèñêàìè. Â ðåçóëüòàòå ôîðìèðîâàëñÿ êëèíîâèäíûé äåôåêò ñ îñíîâàíèåì, îáðàùåííûì ê âåðøèíå äåôîðìàöèè. Îñóùåñòâëÿëè îñâîáîæäåíèå
ïîçâîíî÷íîãî êàíàëà. Ïðè ýêñòèðïàöèè òåëà àíîìàëüíîãî ïîçâîíêà èç ïåðåäíåáîêîâîãî äîñòóïà
ñòàðàëèñü ìàêñèìàëüíî åãî óäàëèòü äî îñíîâàíèÿ äóãè ïîçâîíêà.
2. Áîëüíîãî ïîâîðà÷èâàëè íà æèâîò, íå çàøèâàÿ ïåðâîé ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû. Âûïîëíÿëè ðàçðåç âäîëü ëèíèè îñòèñòûõ îòðîñòêîâ òåë
ïîçâîíêîâ, öåíòð êîòîðîãî ïðîõîäèë ÷åðåç âåðøèíó äåôîðìàöèè. Ó ïàöèåíòîâ ðàííåãî âîçðàñòà ñêåëåòèðîâàëè äóãè òåë ïîçâîíêîâ òîëüêî ñî
ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß
È
ÎÐÒÎÏÅÄÈß
ÐÎÑÑÈÈ
ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÑÒÀÒÜÈ
ñòîðîíû âðîæäåííîãî ïîðîêà. Óäàëÿëè ïîëóäóãó ïîëóïîçâîíêà è îñòàòêè åå îñíîâàíèÿ. Ïîñëå
ýòîãî äîïîëíèòåëüíî íà ñòîðîíå, ïðîòèâîïîëîæíîé óäàëåííîìó ïîëóïîçâîíêó, îñóùåñòâëÿëè
÷àñòè÷íóþ ðåçåêöèþ íèæíåé ÷àñòè äóãè âûøåëåæàùåãî ïîçâîíêà è âåðõíåé ÷àñòè äóãè íèæåëåæàùåãî ïîçâîíêà îò ëèíèè îñòèñòûõ îòðîñòêîâ ëàòåðàëüíî äî êðàÿ äóãè. ×àñòè÷íóþ ðåçåêöèþ âûïîëíÿëè íà 1/3 øèðèíû íèæíåé ÷àñòè
âûøåëåæàùåé íîðìàëüíîé äóãè è íà 1/3 øèðèíû âåðõíåé ÷àñòè íèæåëåæàùåé íîðìàëüíîé
äóãè. Â ðåçóëüòàòå ôîðìèðîâàëñÿ äåôåêò òðåóãîëüíîé ôîðìû ñ îñíîâàíèåì, îáðàùåííûì ê
îñòèñòûì îòðîñòêàì. Âûïîëíåííàÿ ÷àñòè÷íàÿ
êëèíîâèäíàÿ ðåçåêöèÿ çàäíåé îïîðíîé êîëîííû
ïîçâîíî÷íèêà íà ñòîðîíå, ïðîòèâîïîëîæíîé
àíîìàëüíîìó ïîçâîíêó, ïîçâîëÿëà ñîçäàòü äîïîëíèòåëüíóþ ìîáèëüíîñòü ïîçâîíî÷íî-äâèãàòåëüíîãî ñåãìåíòà ïðè êîððåêöèè âðîæäåííîé
äåôîðìàöèè. Êðîìå ýòîãî, íà ñòîðîíå óäàëåííîãî ïîëóïîçâîíêà îñóùåñòâëÿëè ïðîäîëüíóþ îñòåîòîìèþ ñîñåäíåé ê íåìó íîðìàëüíîé äóãè
(èëè äâóõ ñîñåäíèõ äóã) ïîçâîíêà, êîòîðàÿ áûëà
îòêëîíåíà îò ïðàâèëüíîé âåðòèêàëüíîé îñè ïîçâîíî÷íèêà, íà÷èíàÿ ñ óðîâíÿ àíîìàëüíîãî ïîçâîíêà. Îñòåîòîìèþ âûïîëíÿëè ñòðîãî âäîëü
ëèíèè îñòèñòîãî îòðîñòêà íà ïðîòÿæåíèè 2/3
âûñîòû äóãè íîðìàëüíîãî ïîçâîíêà. Ïðè îòêëîíåíèè êðàíèàëüíîé ÷àñòè ïîçâîíî÷íèêà îò åãî
ïðàâèëüíîé âåðòèêàëüíîé îñè ñ óðîâíÿ ïîðî÷íîãî ïîçâîíêà îñóùåñòâëÿëè ïðîäîëüíóþ îñòåîòîìèþ âäîëü ëèíèè îñòèñòîãî îòðîñòêà âûøåëåæàùåé äóãè íà ïðîòÿæåíèè 2/3 ñâîåé âûñîòû.
Ïðè îòêëîíåíèè êàóäàëüíîé ÷àñòè ïîçâîíî÷íèêà îò íîðìàëüíîé âåðòèêàëüíîé îñè ñ óðîâíÿ
àíîìàëüíîãî ïîçâîíêà ïðîäîëüíóþ îñòåîòîìèþ
îñóùåñòâëÿëè âäîëü îñòèñòîãî îòðîñòêà íèæåëåæàùåé äóãè íà ïðîòÿæåíèè 2/3 ñâîåé âûñî-
òû. Ïðè îòêëîíåíèè è âåðõíåé, è íèæíåé ÷àñòåé
ïîçâîíî÷íèêà îò åãî íîðìàëüíîé âåðòèêàëüíîé
îñè âûïîëíÿëè îñòåîòîìèþ âäîëü ëèíèè îñòèñòûõ îòðîñòêîâ íà ïðîòÿæåíèè 2/3 ñâîåé âûñîòû
è âûøå-, è íèæåëåæàùèõ äóã íîðìàëüíûõ ïîçâîíêîâ (ïàòåíò íà èçîáðåòåíèå ÐÔ ¹ 2301041
îò 20.06.2007). Ïðåäëîæåííàÿ èçáèðàòåëüíàÿ
äîïîëíèòåëüíàÿ îñòåîòîìèÿ ñîñåäíèõ èíòàêòíûõ äóã ñìåæíûõ ïîçâîíêîâ ñîçäàëà óñëîâèÿ äëÿ
ïðîâåäåíèÿ èíäèâèäóàëüíîãî ïîäõîäà ê èñïðàâëåíèþ âðîæäåííîé äåôîðìàöèè ïîçâîíî÷íèêà.
Êðîìå òîãî, ðàçðàáîòàííàÿ ìåòîäèêà îáåñïå÷èâàëà äîïîëíèòåëüíóþ ìîáèëüíîñòü çàäíåãî
îïîðíîãî êîìïëåêñà íà óðîâíå ïîçâîíî÷íî-äâèãàòåëüíûõ ñåãìåíòîâ, âõîäÿùèõ â îñíîâíóþ
äóãó âðîæäåííîé äåôîðìàöèè. Ïîñëå âûïîëíåíèÿ ÷àñòè÷íîé ðåçåêöèè äâóõ ñîñåäíèõ äóã
íà ñòîðîíå, ïðîòèâîïîëîæíîé àíîìàëüíîìó
ïîëóïîçâîíêó, è ïðîäîëüíîé îñòåîòîìèè èíòàêòíîé äóãè èëè ñîñåäíèõ äóã íà ñòîðîíå àíîìàëüíîãî ïîëóïîçâîíêà óñòàíàâëèâàëè îïîðíûå ýëåìåíòû êîíñòðóêöèè (êðþ÷êè è/èëè
âèíòû) íà ñòîðîíå ðàñïîëîæåíèÿ ïîðî÷íîãî
ïîçâîíêà. Êðþ÷îê óñòàíàâëèâàëè çà äóãó òåëà
èíòàêòíîãî ïîçâîíêà, íå ïîäâåðãøåãîñÿ îñòåîòîìèè, íåïîñðåäñòâåííî ïðèëåãàþùóþ ê çîíå
óäàëåíèÿ ïîëóäóãè àíîìàëüíîãî ïîëóïîçâîíêà, è çà äóãó, ðàñïîëîæåííóþ íà îäíó äóãó
(îäèí ñåãìåíò) âûøå ïîäâåðãøåéñÿ îñòåîòîìèè (ðèñ. 1).  ïîÿñíè÷íîì îòäåëå ïîçâîíî÷íèêà èñïîëüçîâàëè òðàíñïåäèêóëÿðíûå âèíòû
(ðèñ. 2, 3). Îïîðíûå ýëåìåíòû ñîåäèíÿëè ñòåðæíåì è îñóùåñòâëÿëè êîìïðåññèþ âäîëü ñòåðæíÿ
äî ïîëíîé êîððåêöèè äåôîðìàöèè.
Êîððèãèðóþùèå ìàíèïóëÿöèè â õîäå îïåðàöèè îñóùåñòâëÿëè ïîä çàùèòíûì ââåäåíèåì áîëþñíîé äîçû ãîðìîíîâ. Äîðñàëüíóþ ðàíó óøèâàëè íàãëóõî.
à
â
á
Ðèñ. 1. Ðåíòãåíîãðàììû ïàöèåíòà Ñ., 1 ãîä 6 ìåñ. Âðîæäåííûé êèôîñêîëèîç íà ôîíå çàäíåáîêîâîãî ïîëóïîçâîíêà
L1 (D): à – äî îïåðàöèè; á – ïîñëå ýêñòèðïàöèè ïîëóïîçâîíêà, ïîñòàíîâêè êîíòðàêòîðà, çàäíåãî ëîêàëüíîãî
ñïîíäèëîäåçà è êîðïîðîäåçà íà óðîâíå Th12-L2 ñïðàâà; ⠖ ÷åðåç 3 ãîäà ïîñëå óäàëåíèÿ ìåòàëëîêîíñòðóêöèè
ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß
È
ÎÐÒÎÏÅÄÈß
ÐÎÑÑÈÈ
3(53) – 2009
41
ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÑÒÀÒÜÈ
à
á
Ðèñ. 2. Ðåíòãåíîãðàììû ïàöèåíòà Í., 2 ëåò. Âðîæäåííûé êèôîñêîëèîç íà ôîíå çàäíåáîêîâîãî ïîëóïîçâîíêà
Th12 (D): à – äî îïåðàöèè; á – ÷åðåç 1,5 ãîäà ïîñëå ýêñòèðïàöèè ïîëóïîçâîíêà, ïîñòàíîâêè êîíòðàêòîðà, çàäíåãî
ëîêàëüíîãî ñïîíäèëîäåçà è êîðïîðîäåçà íà óðîâíå Th11-L1 (D)
à
á
Ðèñ. 3. Ðåíòãåíîãðàììû ïàöèåíòà Ï., 2 ëåò 4 ìåñ. Âðîæäåííûé êèôîñêîëèîç íà
ôîíå çàäíåáîêîâîãî ïîëóïîçâîíêà L3 (D): à – äî îïåðàöèè; á – ÷åðåç 2 ãîäà
ïîñëå ýêñòèðïàöèè ïîëóïîçâîíêà, ïîñòàíîâêè êîíòðàêòîðà, çàäíåãî ëîêàëüíîãî
ñïîíäèëîäåçà è êîðïîðîäåçà íà óðîâíå L2-L4 (D)
3. Ïàöèåíòà ñíîâà ïîâîðà÷èâàëè íà áîê. Îñóùåñòâëÿëè ïåðåäíèé êîðïîðîäåç àóòîêîñòüþ
ìåæäó òåëàìè èíòàêòíûõ ïîçâîíêîâ, ðàñïîëîæåííûõ âûøå è íèæå àíîìàëüíîãî, ïîñëå ñîâåðøåííîé êîððåêöèè äåôîðìàöèè. Óøèâàëè ïåðåäíþþ ïðîäîëüíóþ ñâÿçêó íàä òðàíñïëàíòàòîì
äâóìÿ îòäåëüíûìè óçëîâûìè øâàìè. Ïîñëåîïåðàöèîííîå ëîæå äðåíèðîâàëè ïî Ðåäîíó. Äðåíàæ
âûâîäèëè ÷åðåç îòäåëüíûé ïðîêîë íà êîæó. Ðàíó
ïîñëîéíî óøèâàëè.
Ïîñëå âûïîëíåííîãî õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà ïàöèåíòû ñîáëþäàëè ñòðîãèé ïîñòåëü42
3(53) – 2009
íûé ðåæèì â òå÷åíèå 1,5–2 íåäåëü. Äåòÿì ðàçðåøàëè âñòàâàòü â ôèêñèðóþùåì êîðñåòå. Âðåìåííóþ ìåòàëëîêîíñòðóêöèþ óäàëÿëè ÷åðåç
1,5–3 ãîäà ïîñëå îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ. Çà ýòî
âðåìÿ â çîíå âìåøàòåëüñòâà ôîðìèðîâàëñÿ êîñòíûé áëîê, êîòîðûé ñîõðàíÿë ïîçèöèþ ïîçâîíî÷íèêà, äîñòèãíóòóþ â õîäå êîððåêöèè äåôîðìàöèè. Ïîñëå óäàëåíèÿ êîíñòðóêöèè äåòè ïðîäîëæàëè íîñèòü ôèêñèðóþùèé êîðñåò â òå÷åíèå
4–5 ìåñ., èì ïðîâîäèëîñü êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå, íàïðàâëåííîå íà ôîðìèðîâàíèå ñîáñòâåííîãî ìûøå÷íîãî êîðñåòà.
ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß
È
ÎÐÒÎÏÅÄÈß
ÐÎÑÑÈÈ
ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÑÒÀÒÜÈ
Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèå
Ïîñëå ýêñòèðïàöèè ïîðî÷íîãî ïîëóïîçâîíêà,
èñïðàâëåíèÿ äåôîðìàöèè, ôèêñàöèè ìåòàëëîêîíñòðóêöèåé â ñî÷åòàíèè ñ çàäíèì ëîêàëüíûì
ñïîíäèëîäåçîì è ïåðåäíèì êîðïîðîäåçîì ó ïàöèåíòîâ äî 3 ëåò äîñòèãíóòà êîððåêöèÿ ñêîëèîòè÷åñêîé äåôîðìàöèè îò 92% äî 100%, êèôîòè÷åñêîé – îò 77,5% äî 96%. Ñðîêè íàáëþäåíèÿ
ïîñëå îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà ñîñòàâèëè îò
6 äî 154 ìåñ. (â ñðåäíåì – 76,5 ìåñ.). Íà ïðîòÿæåíèè âñåãî âðåìåíè íàõîæäåíèÿ â îðãàíèçìå
ìåòàëëîêîíñòðóêöèè è ïîñëå åå óäàëåíèÿ îòìå÷àëîñü ñòàáèëüíîå ñîñòîÿíèå îïåðèðîâàííîãî
ïîçâîíî÷íî-äâèãàòåëüíîãî ñåãìåíòà è ïîçâîíî÷íèêà â öåëîì. Äåñòàáèëèçàöèè è ïåðåëîìà êîíñòðóêöèè íå íàáëþäàëîñü íè ó îäíîãî ïàöèåíòà.
Ïðîãðåññèðîâàíèÿ äåôîðìàöèè íà ôîíå ñôîðìèðîâàííûõ ïåðåäíåãî è çàäíåãî êîñòíûõ áëîêîâ â çîíå âìåøàòåëüñòâà è ïðèñîåäèíåíèÿ äèñïëàñòè÷åñêîãî òå÷åíèÿ ïðîöåññà íå îòìå÷àëîñü,
òàêæå êàê è íåâðîëîãè÷åñêèõ îñëîæíåíèé.
Îñóùåñòâëåíèå îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà,
íàïðàâëåííîãî íà êîððåêöèþ âðîæäåííîé äåôîðìàöèè ïîçâîíî÷íèêà ó ïàöèåíòîâ äî 3 ëåò,
ïîçâîëèëî ïîëíîñòüþ èñïðàâèòü èìåþùååñÿ
èñêðèâëåíèå, ñôîðìèðîâàòü ôèçèîëîãè÷åñêèå
ôðîíòàëüíûé è ñàãèòòàëüíûé ïðîôèëè ïîçâîíî÷íèêà â ðàííåì âîçðàñòå. Âûïîëíåíèå äîïîëíèòåëüíîé äîðñàëüíîé ìîáèëèçàöèè çàäíåãî
îïîðíîãî êîìïëåêñà è ïëàíèðîâàíèå óñòàíîâêè
îïîðíûõ ýëåìåíòîâ ïîçâîëèëè îñóùåñòâèòü èíäèâèäóàëüíûé ïîäõîä ê êîððåêöèè âðîæäåííîé
äåôîðìàöèè ïîçâîíî÷íèêà â çàâèñèìîñòè îò åå
âèäà è ëîêàëèçàöèè. Èñïîëüçîâàíèå òðàíñïåäèêóëÿðíûõ îïîðíûõ ýëåìåíòîâ ñîçäàëî óñëîâèÿ äëÿ
ïîëíîöåííîé êîððåêöèè äåôîðìàöèè â õîäå îïåðàöèè, ôèêñàöèè òîëüêî âîâëå÷åííûõ â çîíó äåôîðìàöèè ïîçâîíî÷íî-äâèãàòåëüíûõ ñåãìåíòîâ,
èñïîëüçîâàíèÿ òîëüêî îäíîñòîðîííåé ìåòàëëîêîíñòðóêöèè è æåñòêîé ñòàáèëèçàöèè â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Ïîëíîöåííîå èñïðàâëåíèå
äåôîðìàöèè è ñôîðìèðîâàííûå ôèçèîëîãè÷åñêèå
ïðîôèëè ïîçâîíî÷íèêà â ðàííåì âîçðàñòå ñïîñîáñòâîâàëè äàëüíåéøåìó íîðìàëüíîìó ðîñòó ïîçâîíî÷íèêà áåç îñòàòî÷íîé äåôîðìàöèè è ñëóæèëè
ïðîôèëàêòèêîé ðàçâèòèþ íåâðîëîãè÷åñêèõ íàðóøåíèé. Ðàäèêàëüíàÿ êîððåêöèÿ âðîæäåííîé äåôîðìàöèè è îòñóòñòâèå îñòàòî÷íîãî ñêîëèîòè÷åñêîãî èëè êèôîòè÷åñêîãî èñêðèâëåíèÿ èñêëþ÷àëè
ïðèñîåäèíåíèå äèñïëàñòè÷åñêîãî ñêîëèîçà â ïðîöåññå ðîñòà è ðàçâèòèÿ ðåáåíêà.
Çàêëþ÷åíèå
Íà íàø âçãëÿä, îïòèìàëüíûé âîçðàñò äëÿ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ âðîæäåííûõ äåôîðìàöèé
ïðè èçîëèðîâàííûõ íàðóøåíèÿõ ôîðìèðîâàíèÿ
ïîçâîíêîâ ïîÿñíè÷íîãî è ãðóäîïîÿñíè÷íîãî
ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß
È
ÎÐÒÎÏÅÄÈß
îòäåëîâ ïîçâîíî÷íèêà – äî 3 ëåò, êîãäà âîçìîæíî ïîëíîå èñïðàâëåíèå èñêðèâëåíèÿ, ìàêñèìàëüíî ïðèáëèæàþùåå ôðîíòàëüíûé è ñàãèòòàëüíûé ïðîôèëè ïîçâîíî÷íèêà ê ôèçèîëîãè÷åñêèì. Öåëüþ îïåðàöèè ÿâëÿåòñÿ ðàäèêàëüíàÿ
êîððåêöèÿ âðîæäåííîé äåôîðìàöèè, âîññòàíîâëåíèå ôèçèîëîãè÷åñêèõ ïðîôèëåé ïîçâîíî÷íèêà ïðè óñòðàíåííîì âåðòåáðî-ìåäóëëÿðíîì êîíôëèêòå. Áëàãîäàðÿ âîçðàñòó è ìîáèëüíîñòè äåôîðìàöèè âîçìîæíî èñïîëüçîâàíèå
òîëüêî îäíîñòîðîííåé êîíñòðóêöèè è ñòàáèëèçàöèè ëèøü âîâëå÷åííûõ â çîíó äåôîðìàöèè
ïîçâîíî÷íî-äâèãàòåëüíûõ ñåãìåíòîâ, ÷òî
óìåíüøàåò äëèòåëüíîñòü è òðàâìàòè÷íîñòü îïåðàöèè. Ïðèìåíåíèå ìåòàëëîêîíñòðóêöèè ñ
òðàíñïåäèêóëÿðíûìè îïîðíûìè ýëåìåíòàìè ïîçâîëÿåò èñïðàâèòü äåôîðìàöèþ, ôèêñèðóÿ ïðè ýòîì ìèíèìàëüíîå êîëè÷åñòâî ïîçâîíî÷íî-äâèãàòåëüíûõ ñåãìåíòîâ, è ñîõðàíèòü
äîñòèãíóòûé ðåçóëüòàò êîððåêöèè â îòäàëåííîì ïåðèîäå. Äëèòåëüíîñòü èíñòðóìåíòàëüíîé
ôèêñàöèè äîëæíà áûòü îãðàíè÷åíà ñðîêàìè
ôîðìèðîâàíèÿ êîñòíîãî áëîêà â çîíå âìåøàòåëüñòâà è çàâèñèò îò îñòàòî÷íîé äåôîðìàöèè
ïîçâîíî÷íèêà.
Ëèòåðàòóðà
1. Ìèõàéëîâñêèé, Ì.Â. Õèðóðãèÿ äåôîðìàöèé ïîçâîíî÷íèêà / Ì.Â. Ìèõàéëîâñêèé, Í.Ã. Ôîìè÷åâ. –
Íîâîñèáèðñê : Ñèá. óíèâ. èçä-âî, 2002. – 432 ñ.
2. Íèêîëüñêèé, Ì.À. Îäíîìîìåíòíûé ïåðåäíèé è çàäíèé ñïîíäèëîäåç // Îðòîïåä. òðàâìàòîë. – 1984. –
¹ 8. – Ñ. 18–22.
3. Íèêîëüñêèé, Ì.À. Îïåðàòèâíûå äîñòóïû ê ïåðåäíèì
îòäåëàì ïîÿñíè÷íûõ ïîçâîíêîâ / Ì.À. Íèêîëüñêèé
// Íàó÷. òð. Íîâîñèáèðñêîãî ìåä. èí-òà. – Íîâîñèáèðñê, 1972. – Ò. 61. – Ñ. 142–149.
4. Abumi, K. Biomechanical evaluation of spinal fixation
devices / K. Abumi, M.M. Panjabi, J. Duranceau //
Spine. – 1989. – Vol. 14, N 11. – P. 1249–1255.
5. Bartolozzi, P. Surgical treatment of kyphoscoliosis due
to dorsal postero-lateral hemivertebra / P. Bartolozzi,
G. Frontino // Arch. Putti. Chir. Organi Mov. – 1971.
– Vol. 26. – P. 380–387.
6. Bradford, D.S. One-stage anterior and posterior
hemivertebral resection and arthrodesis for congenital
scoliosis / D.S. Bradford, O. Boachie-Adjei // J. Bone
Joint Surg. – 1990. – Vol. 72-A, N 4. – P. 536–540.
7. Danielsson, A.J. What impact does spinal deformity
correction for adolescent idiopathic scoliosis make on
quality of life? / A.J. Danielsson // Spine. – 2007. –
Vol. 32, Suppl. 19. – P. 101–108.
8. Surgical decision making in adolescent idiopathic
scoliosis / S. Donaldson [et al.] // Spine. – 2007. –
Vol. 32, N 14. – P. 1526–1532.
9. Orthopedic treatment of spinal deformities in infancy and
early childhood / J. Dubousset [et al.] // Rev. Chir.
Orthop. Repar. Appar. Mot. – 2006. – Vol. 92, N 1. –
P. 73–82.
10. Gjorup, P.A. Dorsal hemivertebra / P.A. Gjorup // Acta
Orthop. Scand. – 1964. – Vol. 35. – P. 117–125.
ÐÎÑÑÈÈ
3(53) – 2009
43
ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÑÒÀÒÜÈ
11. Hedequist, D.J. Hemivertebra excision in children
via simultaneous anterior and posterior exposures /
D.J. Hedequist, J.E. Hall, J.B. Emans // J. Pediatr.
Orthop. – 2005. – Vol. 25, N 1. – P. 60–63.
12. Rui, K.Q. Surgical treatment of spinal kyphosis
following congenital hemivertebra / K.Q. Rui //
Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao. – 1989. –
Vol. 11, N 2. – P. 92–96.
13. Shen, F.H. Surgical excision of the hemivertebra
in congenital scoliosis / F.H. Shen, J.P. Lubicky //
J. Amer. Coll. Surg. – 2004. – Vol. 199, N 4. –
P. 652–653.
14. Shono, Y. One-stage posterior hemivertebra resection
and correction using segmental posterior
instrumentation / Y. Shono, K. Abumi, K. Kaneda //
Spine. – 2001. – Vol. 26, N 7. – P. 752–757.
Êîíòàêòíàÿ èíôîðìàöèÿ: Âèññàðèîíîâ Ñåðãåé Âàëåíòèíîâè÷ –
ä.ì.í. çàìåñòèòåëü äèðåêòîðà ïî íàó÷íîé ðàáîòå
å-mail: [email protected]
SURGICAL TREATMENT OF ISOLATED CONGENITAL MALFORMATION
OF LUMBAR AND THORACOLUMBAR SPINE IN YOUNGER CHILDREN
S.V. Vissarionov
44
3(53) – 2009
ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß
È
ÎÐÒÎÏÅÄÈß
ÐÎÑÑÈÈ