Лейкозы Гемобластозы – это опухолевые заболевания системы крови. Рост патологических клеток может быть диффузным или очаговым и может возникать как в костном мозге, так и во внекостномозговых органах кроветворения. Клетки, из которых начинается рост опухоли, могут принадлежать к любому ряду кроветворения – миелоидному, лимфоидному, эритроцитарному. Этиология и патогенез: 1. Теория опухолевого роста, т. е. возникновение бесконтрольного, неограниченного и неправильного разрастания элементов крови. Гемобластозы могут быть доброкачественными и злокачественными. Для злокачественного гемобластоза характерна опухолевая прогрессия, т.е. постепенное или внезапное развитие необратимых изменений в опухоли. Чаще болеют мужчины пожилого и старческого возраста, а также дети. 2. Лейкогенное воздействие ионизирующей радиации. 3. Высок риск заболевания у лиц, работающих с бензолом и его производными. 4. Вирусная теория гемобластозов. Вирусы, содержащие только РНК, внедряясь в ядро клетки, могут строить иную ДНК или часть её спирали. Изменённая ДНК несёт неправильную информацию, что может нарушать развитие, рост и размножение клеток. Этиология данного заболевания разнообразна, патогенез же сводится к нарушению информации деления и дифференциации клеток и выходу их из-под контроля регулирующих факторов. Гемобластозы (классификация) I Лейкозы Острые лейкозы Хронические лейкозы II Гематосаркомы Лейкозы – это опухоль из кроветворных клеток с первичной локализацией в костном мозге. Опухолевые клетки, как и обычные клетки костного мозга, легко выходят в периферическую кровь, давая лейкемию, как симптом болезни. Лейкозы делятся на острые и хронические. Острые лейкозы. К группе острых лейкозов относятся заболевания крови, которые характеризуются патологическим разрастанием незрелых – бластных клеток. Наиболее часто встречаются лимфобластный и миелобластный лейкоз. Клиника. Болезнь начинается незаметно, у больных появляется слабость, повышается температура тела, возникают без видимых причин синяки на теле. При осмотре: бледность кожи, подкожные геморрагии. Слизистые оболочки бледные, развивается гингивит, стоматит, геморрагии на слизистой оболочке щёк, мягкого нёба, миндалин. Лимфатические узлы увеличены, болезненны – наиболее характерно для лимфабластного лейкоза. Не всегда можно обнаружить увеличение селезёнки. Диагностика. Диагноз о. лейкоза ставится только при наличии бластных клеток в крови или костном мозге. 1. Ан. крови – выявление бластных клеток более 40 %, повышение СОЭ, в начале заболевания уменьшение лейкоцитов, затем повышение до 50х 109 /л, снижение гемоглобина, эритроцитов и тромбоцитов. 2. Ранний признак: увеличение лимфатических узлов, проводится пункционная биопсия. 3. Классическим гематологическим симптомом острого лейкоза является разрыв в гемограмме между недифференцированными и зрелыми клетками. Осложнения острого лейкоза: 1. Язвенно-некротические изменения слизистой ротовой полости и ЖКТ (боли, диспепсические явления кишечные кровотечения, увеличение печени) 2. Нейролейкемия – поражение лейкозными инфильтратами оболочек головного мозга и отдельных единичных нервов. Ранняя диагностика нейролейкемии основана на обнаружении бластных клеток в спинномозговой жидкости при люмбальной пункции. 3. Непосредственной причиной гибели больных является инфекция. Бактеримия и сепсис связаны не только со снижением защитных свойств крови, но и с методами лечения цитостатическими средствами и гормонами, которые угнетают все звенья иммунологической защиты. Лечение острых лейкозов. 1. Срочная госпитализация. 2. Схема ВАМП (особенно у детей с острым лимфабастным лейкозом) производится 8-дневными курсами с перерывами в 9 ней, 3-4 курса. Схема ВАМП даёт 94% ремиссии у детей. В схему входят следующие лекарства: • Винкристин в/в 0,00005-0,00015 г/кг на 2-ой день курса • Аметоптерин (метотрексат) в/в 0,03 г в 1-й и 4-й день курса • 6-меркаптопурин внутрь 0,001-0,00125 г/кг ежедневно в течение 8 дней • преднизолон 40 мг внутрь ежедневно (через 8 дней отменяют сразу) Для лечения острого миелобластного лейкоза применяют схему ВАМП и схему ЦВАМП, в последнюю ещё входит циклофосфан в/м по 0,2-0,4 г 3 раза в день с 1-го по 4й день 8-дневного курса. Хронические лейкозы Это опухолевое заболевание из клеток предшественниц миелопоэза, которые сохраняют способность дифференцироваться до зрелых клеток. Этиология и патогенез Причиной патологического роста клеток считается мутация клеткипредшественницы миелопоэза. Была выделена филафельньфийская хромосома Ph1 e 97% больных. По мере развития заболевания количество Ph1 – положительных клеток в костном мозге увеличивается, а затем появляются клетки с неправильным набором хромосом. Клиника хр. миелолейкоз в своём развитии проходит 3 стадии: начальную, развёрнутую и терминальную. I стадия. Начальная стадия распознаётся очень редко, при случайном исследовании крови обнаруживают увеличение лейкоцитов и появление молодых форм: палочкоядерных метамиелацитов, миелоцитов. Важным гематологическим признаком является увеличение содержания базофилов и эозофилов различной зрелости. Количество эритроцитов, тромбоцитов, гемоглобина повышено. При хромосомном анамнезе выявляют Ph1-хромосому. II стадия. В развёрнутой стадии больные жалуются на слабость, потливость, похудание и ощущение постороннего тела в левой половине живота. Кожа и слизистые бледные, лимфоузлы не увеличены. Прощупывается увеличенная, болезненная селезёнка и немного увеличенная печень. В крови повышение лейкоцитов до 500х109/л (норма 4,5-7,5х109/л). Появляются единичные миелобласты. Количество тромбоцитов увеличивается до 800х109/л (норма 180-320х109/л). Если больной этой стадии не обратился к врачу, то нарастают признаки интоксикации, селезёнка значительно увеличивается. Возникают инфаркты селезёнки, что проявляется болями в левом боку, увеличение температуры тела, появлением ощущения трения брюшины над селезёнкой. Селезёнка становится плотной, как дерево, безболезненной, иногда она достигает гигантских размеров – весит до 9 кг, спускаясь нижним полюсом в малый таз. Увеличение печени и селезёнки связано с лейкозной инфильтрацией. Количество лейкоцитов увеличивается, и если повышение до 500х109/л, то могут возникать лейкоцитарные тромбы в сосудах. Продолжительность этой стадии 1,5-2,5 года. При вовремя начатом лечении самочувствие больных удовлетворительное, лейкоциты в пределах 10-20х109/л. размеры селезёнки не изменяются. Тогда развёрнутая стадия длится 4-5 лет. III стадия. Терминальная – начинается остро и протекает бурно. Длительность её 3-6 месяцев. У больных нарастают явления интоксикации, появляются боли в костях, суставах, животе и пояснице, повышается и стойко держится температура, появляются изнурительные поты. Под кожей инфильтраты – лейкемиды, состоящие из бластных и более дифференцированных клеток. Кожа над ними синюшная, уплотнённая, иногда с коричневым оттенком. Лимфоузлы увеличиваются, присоединяется бактериальная или туберкулёзная инфекция. Возникают инфаркты селезёнки. Смерть наступает от бластного криза или от присоединяющейся инфекции. Диагностика В крови и костном мозге – бластный криз: появление ниелобластов от 30 до 90%. Также – анемия, лейкопения, тромбоцитопения, которая сопровождается геморрагическим синдромом. Лечение. 1. Миелосан (милеран) по 2 мг 1-3 раза в неделю. Контроль анамнеза 2 раза в месяц. Если это развёрнутая стадия, то терапию миелосаном проводят в течение 4-8 недель по 4-10 мг в день, в зависимости от количества лейкоцитов и размера селезёнки. !!! Лечение миелосаном имеет особенность: через 2-3 недели после приёма наступает подъём, а не снижение лейкоцитоза – это связано с тем, что миелосан действует на клетки в стадии митоза. Эту поддерживающую терапию проводят несколько лет, а затем переходят на другие препараты: 6-меркаптопурин миелобромол, по 100-150 мг в день, По 250 мг в день на 2-3 недели, если затем также переходят наступает улучшение, дозу уменьшают до на поддерживающие дозы. 250 мг 1 раз в неделю 2. Лечение терминальной стадии. При бластном кризе применяют схемы ВАМП, ЦВАМП, ПОМП или комбинацию из Л или В препаратов (тиогуанин, рубомицин, цитозар, метотрексат, преднизолон, циклофосфан, винкристин, L-аспарагиноза). После применения этих схем ремиссия наступает в 20%, но эффект от лечения в терминальной стадии кратковременный.
