ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÀß ÑÒÀÒÜß Íåâðîëîãè÷åñêèé âåñòíèê — 2010 — Ò. XLII,

ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÀß
ÑÒÀÒÜß
Íåâðîëîãè÷åñêèé âåñòíèê — 2010 — Ò. XLII,
âûï. 1 — Ñ. 32—36
ÓÄÊ: 616.832—004.2—08
ÖÅÍÒÐÀËÜÍÛÅ È ÏÅÐÈÔÅÐÈ×ÅÑÊÈÅ ÌÅÕÀÍÈÇÌÛ ÄÅÉÑÒÂÈß
 ÐÅÀÁÈËÈÒÀÖÈÈ ÁÎËÜÍÛÕ ÐÀÑÑÅßÍÍÛÌ ÑÊËÅÐÎÇÎÌ
Ñ ÄÂÈÃÀÒÅËÜÍÛÌÈ ÍÀÐÓØÅÍÈßÌÈ
Ôàðèò Àõàòîâè÷ Õàáèðîâ1,2, Îëüãà Ñåðãååâíà Êî÷åðãèíà1,2, Íàòàëüÿ Íèêîëàåâíà Áàáè÷åâà2,
Òèìóð Èëüäóñîâè÷ Õàéáóëëèí1,2, Ëþäìèëà Àðêàäüåâíà Àâåðüÿíîâà1,2, Åâãåíèé Âàëåðüåâè÷
Ãðàíàòîâ, Ñåðãåé Âëàäèìèðîâè÷ Êàçàðîâ2
ÃÎÓ ÄÏÎ «Êàçàíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ Ðîñäðàâà» 420012, ã. Êàçàíü,
óë. Ìóøòàðè, 13, 2Ðåñïóáëèêàíñêèé êëèíèêî-äèàãíîñòè÷åñêèé öåíòð ïî äåìèåëèíèçèðóþùèì
çàáîëåâàíèÿì Ìèíèñòåðñòâà Çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðåñïóáëèêè Òàòàðñòàí, 420021, ã. Êàçàíü,
óë. Âàòóòèíà 13, e-mail: [email protected]
1
Ðåôåðàò. Ïðåäñòàâëåíû ðåçóëüòàòû ïðèìåíåíèÿ
êîìïëåêñíîé ïðîãðàììû ðåàáèëèòàöèè ó áîëüíûõ
ðàññåÿííûì ñêëåðîçîì ñ äâèãàòåëüíûìè íàðóøåíèÿìè,
âêëþ÷àþùåé ìåðîïðèÿòèÿ öåíòðàëüíîãî è ïåðèôåðè÷åñêîãî
äåéñòâèÿ, à òàêæå ñòèìóëÿöèþ ðåïàðàòèâíûõ ïðîöåññîâ â
öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìå. Ïðîàíàëèçèðîâàíû ôàêòîðû,
îïðåäåëÿþùèå ýôôåêòèâíîñòü ðåàáèëèòàöèè.
Êëþ÷åâûå ñëîâà: ðàññåÿííûé ñêëåðîç, ðåàáèëèòàöèÿ,
òðàíñêðàíèàëüíàÿ ìàãíèòíàÿ ñòèìóëÿöèÿ, ïðîïðèîöåïòèâíîå
íåðâíî-ìûøå÷íîå îáëåã÷åíèå.
ÒÀÐÊÀÓ ÑÊËÅÐÎÇËÛ, Õ• Е Ê• ÒË• ÐÅ ÁÎÇÛËÃÀÍ
ÀÂÛÐÓËÀÐÍÛ ÐÅÀÁÈËÈÒÀÖÈßË• ŒÄ• ŒÇ• Ê •• Ì
ÏÅÐÈÔÅÐÈß Ò• ÝÑÈÐÅ ÌÅÕÀÍÈÇÌÍÀÐÛ
Ô•ðèò • õ•ò óëû Õ•áèðîâ1,2, Îëüãà Ñåðãååâíà Êî÷åðãèíà1,2,
Íàòàëüÿ Íèêîëàåâíà Áàáè÷åâà2, Òèìóð Èëüäóñ óëû
Õ•éáóëëèí1,2, Ëþäìèëà Àðêàäüåâíà Àâåðüÿíîâà1,2, Åâãåíèé
Âàëåðüåâè÷ Ãðàíàòîâ, Ñåðãåé Âëàäèìèðîâè÷ Êàçàðîâ2
1
Êàçàí ä•œë•ò ìåäèöèíà àêàäåìèÿñå, 420012, Êàçàí ø•Ÿ•ðå,
Ìšøò•ðè óð., 11, 2Òàòàð Ðåñïóáëèêàñûíû• ñ•ëàì•òëåê
ñàêëàó ìèíèñòðëûãûíû• äåìèåëèíèçàöèÿë•œ÷å àâûðóëàð
áóåí÷à Ðåñïóáëèêà êëèíèê-äèàãíîñòèêà œç•ãå, 420021,
Êàçàí ø•Ÿ•ðå, Âàòóòèí óð., 13, e-mail: [email protected]
Òàðêàó ñêëåðîçëû, õ•ð•ê•òë•ðå áîçûëãàí àâûðóëàðíû
ðåàáèëèòàöèÿë•œä• êîìïëåêñëû ïðîãðàììà êóëëàíó
í•òè••ë•ðå ò•êúäèì èòåë•. • ëåãå ïðîãðàììà œç•ê Ÿ•ì
ïåðèôåðèê ò•ýñèð ÿñàó÷û ÷àðàëàðíû, øóëàé óê œç•ê íåðâ
ñèñòåìàñûíäàãû ðåïàðàòèâ ïðîöåññëàðíû ñòèìóëÿöèÿë•œíå
œç ý÷åí• àëà. Ðåàáèëèòàöèÿíå• í•òè••ëåëåãåí áèëãåë•œ÷å
ôàêòîðëàðãà àíàëèç ÿñàëà.
Òšï òšøåí÷•ë•ð: òàðêàó ñêëåðîç, ðåàáèëèòàöèÿ,
òðàíñêðàíèàëü ìàãíèò ñòèìóëÿöèÿñå, ïðîïðèîöåïòèâ íåðâìóñêóë • è• åëëåãå.
32
CENTRAL AND PERIPHERIC MECHANISMS OF
ACTION IN REHABILITATION OF MULTIPLE
SCLEROSIS PATIENTS WITH MOTOR DISORDERS
Farit À. Khabirov2, Îlga S. Êîchergina,2, Natalya N.
Babicheva2, Òimur I. Khaibullin,2, Ludmila À. Àverjanova1,2,
Åvgeny V. Granatov, Sergei V. Kazarov2
1
«Êàzan State Medical Academy of Russian Health Ministry»
420012, Êàzan, Ìushtari Street, 11, 2Republican Clinical-andDiagnostic Centre for demyelinization diseases of Health
Ministry of the Republic of Tatarstan, 420021, Êàzan, Vatutin
Street, 13, e-mail: [email protected]
There were presented the results of usage of rehabilitation
complex program at Multiple Sclerosis patients with motor
disorders. Measures of central and peripheral action were
performed as well as reparative process stimulation in CNS.
Factors, determining rehabilitation effectiveness, have been
analyzed.
Key words: multiple sclerosis, rehabilitation, transcranial
magnetic stimulation, proprioceptive neuro-muscular relief.
Â
êà÷åñòâå ìåäèêî-ñîöèàëüíûõ îñîáåííîñòåé
ðàññåÿííîãî ñêëåðîçà (ÐÑ) ñëåäóåò
îòìåòèòü âûñîêóþ ñòîèìîñòü ìåäèöèíñêèõ çàòðàò
íà äèàãíîñòèêó, ëå÷åíèå è ðåàáèëèòàöèþ áîëüíûõ,
à òàêæå çíà÷èòåëüíûé óðîâåíü íåìåäèöèíñêèõ
ðàñõîäîâ, ñâÿçàííûõ ñ èíâàëèäèçàöèåé,
íåîáõîäèìîñòü ïðèâëå÷åíèÿ ðîäñòâåííèêîâ,
ñîöèàëüíûõ ðàáîòíèêîâ, ñèäåëîê ê îáñëóæèâàíèþ
ïàöèåíòîâ [2, 3, 8]. Êðîìå òîãî, çíà÷èòåëüíûå
ýêîíîìè÷åñêèå ïîòåðè íåñóò ãîñóäàðñòâî è
îáùåñòâî â öåëîì èç-çà îòñòðàíåíèÿ ëèö
òðóäîñïîñîáíîãî âîçðàñòà, à òàêæå ïîìîãàþùèõ
èì ëèö îò ïðîöåññà ìàòåðèàëüíîãî ïðîèçâîäñòâà,
÷òî ðàññìàòðèâàåòñÿ êàê óïóùåííàÿ âûãîäà â
ïðîèçâîäñòâå âíóòðåííåãî âàëîâîãî ïðîäóêòà.
Ê ïðèìåðó, ýêîíîìè÷åñêèå ïîòåðè, ñâÿçàííûå ñ ÐÑ
ÖÅÍÒÐÀËÜÍÛÅ È ÏÅÐÈÔÅÐÈ×ÅÑÊÈÅ ÌÅÕÀÍÈÇÌÛ ÄÅÉÑÒÂÈß Â ÐÅÀÁÈËÈÒÀÖÈÈ
ÁÎËÜÍÛÕ ÐÀÑÑÅßÍÍÛÌ ÑÊËÅÐÎÇÎÌ Ñ ÄÂÈÃÀÒÅËÜÍÛÌÈ ÍÀÐÓØÅÍÈßÌÈ
â ÑØÀ â 1994 ã. ïðåâûñèëè 9,7 ìëðä [2]. Â Ðîññèè
çàòðàòû òîëüêî íà çàêóïêó ïðåïàðàòîâ,
èçìåíÿþùèõ òå÷åíèå ÐÑ, â 2009 ã. ñîñòàâèëè áîëåå
6,5 ìëðä ðóáëåé. Çàâèñèìîñòü ðîñòà çàòðàò,
ñâÿçàííûõ ñ ÐÑ, îò óðîâíÿ èíâàëèäèçàöèè áîëüíûõ
ïîçâîëÿåò ñ÷èòàòü, ÷òî çàìåäëåíèå èëè îñòàíîâêà
ïðîãðåññèðîâàíèÿ çàáîëåâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ
ïðàêòè÷åñêè çíà÷èìîé ïðîáëåìîé.
Ñâîåîáðàçèå ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà ïðè ÐÑ
â ñðàâíåíèè, íàïðèìåð, ñ ìîçãîâûì èíñóëüòîì
îïðåäåëÿåò
ñåðü¸çíûå
îòëè÷èÿ
öåëåé
ðåàáèëèòàöèè. Ïðè ÐÑ íåëüçÿ ðàññ÷èòûâàòü íà
ñòîéêîå ïîëíîå âîññòàíîâëåíèå äâèãàòåëüíûõ
ôóíêöèé. Îäíàêî âïîëíå ðåàëüíî äîñòèæèìîé
öåëüþ ìîæåò ñëóæèòü óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ
àäàïòàöèÿ
ïàöèåíòà
ê
ïîñòåïåííî
ïðîãðåññèðóþùåìó äâèãàòåëüíîìó äåôèöèòó.
Äðóãàÿ ñëîæíîñòü ðåàáèëèòàöèè áîëüíûõ ñ ÐÑ
çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî èíâàëèäèçàöèÿ ó íèõ
ñâÿçàíà íå ñ êàêèì-ëèáî îäíèì îïðåäåë¸ííûì
ñèíäðîìîì (íàïðèìåð, ïàðåçàìè è ïàðàëè÷àìè),
à ñ öåëûì êîìïëåêñîì ñèíäðîìîâ, âçàèìíî
óñóãóáëÿþùèõ íåãàòèâíîå âëèÿíèå êàæäîãî èç íèõ
íà ïîâñåäíåâíóþ àêòèâíîñòü (ìîçæå÷êîâàÿ
àòàêñèÿ, ñåíñîðíûå ðàññòðîéñòâà è ñåíñèòèâíàÿ
àòàêñèÿ, àñòåíè÷åñêèé ñèíäðîì, ýìîöèîíàëüíîïîâåäåí÷åñêèå è êîãíèòèâíûå íàðóøåíèÿ è äð.).
Âïîëíå î÷åâèäíî, ÷òî êîíöåíòðàöèÿ óñèëèé íà
êîìïåíñàöèè êàêîãî-ëèáî îäíîãî ñèíäðîìà ó
áîëüíûõ ÐÑ ìåòîäîëîãè÷åñêè íå ïðåäñòàâëÿåòñÿ
âïîëíå óäà÷íîé. Ñ ó÷åòîì òîãî, ÷òî äâèãàòåëüíûå
íàðóøåíèÿ, îñîáåííî öåíòðàëüíûå ïàðåçû è
ïàðàëè÷è, íà îïðåäåë¸ííîé ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ
ñòàíîâÿòñÿ äîìèíèðóþùèìè, à èìåííî îíè
íàðóøàþò ïîâñåäíåâíóþ àêòèâíîñòü ïàöèåíòîâ â
íàèáîëüøåé ñòåïåíè [6, 7], âïîëíå îïðàâäàííî
âíèìàíèå â ðåàáèëèòàöèîííîì ïðîöåññå ê
îñíîâíîìó ñèíäðîìó çàáîëåâàíèÿ, ò.å. ê êîððåêöèè
äâèãàòåëüíûõ ðàññòðîéñòâ. Â 2009—2010 ãã. â
Ðåñïóáëèêàíñêîì êëèíèêî-äèàãíîñòè÷åñêîì
öåíòðå ïî äåìèåëèíèçèðóþùèì çàáîëåâàíèÿì ÌÇ
ÐÒ ïðîâîäèëîñü èññëåäîâàíèå âëèÿíèÿ êîìïëåêñà
ðåàáèëèòàöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé íà äâèãàòåëüíûå
ôóíêöèè ó áîëüíûõ ÐÑ è èõ ñîöèàëüíî-áûòîâóþ
àäàïòàöèþ. Èñõîäÿ èç ñëîæíîñòè ïàòîãåíåçà
äâèãàòåëüíûõ íàðóøåíèé è ó÷àñòèÿ â ðåàëèçàöèè
ïðîèçâîëüíûõ äâèæåíèé âñåõ óðîâíåé íåðâíîé
ñèñòåìû ñ ó÷àñòèåì îïîðíî-äâèãàòåëüíîãî
àïïàðàòà ïðîãðàììà ðåàáèëèòàöèîííûõ
ìåðîïðèÿòèé âêëþ÷àëà ïðîöåäóðû, âîçäåéñòâóþùèå êàê íà öåíòðàëüíûå (òðàíñêðàíèàëüíóþ
ìàãíèòíóþ ñòèìóëÿöèþ, ÒÊÌÑ), òàê è íà
ïåðèôåðè÷åñêèå ñòðóêòóðû äâèãàòåëüíîé ñèñòåìû
(ìåòîä ïðîïðèîöåïòèâíîãî íåðâíî-ìûøå÷íîãî
îáëåã÷åíèÿ, ÏÍÌÎ).
ÒÊÌÑ — ïîòåíöèàëüíî âûñîêîýôôåêòèâíûé
ìåòîä âîçäåéñòâèÿ íà öåíòðàëüíûå äâèãàòåëüíûå
öåíòðû. Ñóòü ìåòîäà çàêëþ÷àåòñÿ â âîçäåéñòâèè
íà ïàöèåíòà êîðîòêèõ ýëåêòðîìàãíèòíûõ
èìïóëüñîâ, èìèòèðóþùèõ ïîòåíöèàëû äåéñòâèÿ
è ñòèìóëèðóþùèõ ôóíêöèîíàëüíî íåàêòèâíûå
íåéðîíû, âûíóæäàÿ èõ ãåíåðèðîâàòü èìïóëüñû.
Ïðåäïîëàãàåòñÿ, ÷òî òàêèì îáðàçîì ìîæíî
âîññòàíîâèòü ôóíêöèè ïîâðåæäåííîãî ó÷àñòêà
ÖÍÑ çà ñ÷¸ò àêòèâàöèè ñîñåäíèõ ñîõðàííûõ
íåéðîíîâ. Òðàäèöèîííî ÒÊÌÑ øèðîêî èñïîëüçóåòñÿ â íåâðîëîãèè â êà÷åñòâå äèàãíîñòè÷åñêîãî
ìåòîäà (äëÿ îöåíêè ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ
êîðòèêîñïèíàëüíîãî òðàêòà), íî â ïîñëåäíèå ãîäû
íàêàïëèâàåòñÿ âñ¸ áîëüøå äàííûõ î å¸
òåðàïåâòè÷åñêèõ âîçìîæíîñòÿõ ïðè ìíîãèõ
çàáîëåâàíèÿõ ÖÍÑ [5, 10—12, 14].
Õîðîøî çàðåêîìåíäîâàë ñåáÿ ìåòîä ÏÍÌÎ —
ñîâîêóïíîñòü äâèãàòåëüíûõ ìàíèïóëÿöèé,
âûïîëíÿåìûõ ïàöèåíòîì è/èëè èíñòðóêòîðîì,
êîòîðûå ïîçâîëÿþò ìàêñèìàëüíî àêòèâèðîâàòü
ïðîïðèîðåöåïòîðû è çà ñ÷¸ò ïîâûøåííîé
àôôåðåíòàöèè îáëåã÷àþò ïðîèçâîëüíûå äâèæåíèÿ
è ñòèìóëèðóþò êàê íåéðîíàëüíóþ, òàê è
ìûøå÷íóþ ïëàñòè÷íîñòü [6, 15].
Äëÿ îáùåé ñòèìóëÿöèè ðåïàðàòèâíîé ôóíêöèè
ÖÍÑ è óëó÷øåíèÿ ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ
äâèãàòåëüíûõ ñèñòåì îïðàâäàíî ïðèìåíåíèå
ñðåäñòâ ñ íåéðîòðîôè÷åñêèì è íåéðîïðîòåêòèâíûì äåéñòâèåì. Ñ ýòîé öåëüþ ìû èñïîëüçîâàëè
öåðåáðîëèçèí, îáëàäàþùèé íåéðîòðîôè÷åñêîé
àêòèâíîñòüþ è ñïîñîáñòâóþùèé âûæèâàíèþ è
ðåïàðàöèè/ðåãåíåðàöèè íåéðîíîâ è ãëèè. Ïðåïàðàò
ñïîñîáñòâóåò îáðàçîâàíèþ íîâûõ ñèíàïòè÷åñêèõ
ñâÿçåé, óãíåòàåò àïîïòîç, ïîâûøàÿ âûæèâàåìîñòü
íåéðîíîâ è óâåëè÷èâàÿ èõ ïëàñòè÷íîñòü, ÷òî â
êîíå÷íîì èòîãå ïîòåíöèàëüíî ñïîñîáñòâóåò
óëó÷øåíèþ ôóíêöèîíèðîâàíèÿ äâèãàòåëüíîé
ñèñòåìû [13].
Ïîëó÷åíû äîêàçàòåëüñòâà ïîëîæèòåëüíîãî
âëèÿíèÿ óêàçàííûõ ìåòîäîâ íà âîññòàíîâëåíèå
äâèãàòåëüíûõ ôóíêöèé, ïðåèìóùåñòâåííî ó
áîëüíûõ ñ öåðåáðîâàñêóëÿðíîé ïàòîëîãèåé è
ïîñëåäñòâèÿìè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû [9, 13].
 òî æå âðåìÿ ñâåäåíèé îá èõ âëèÿíèè íà áîëüíûõ
ÐÑ â äîñòóïíîé ëèòåðàòóðå ìû íå îáíàðóæèëè.
Îñíîâíóþ (I) ãðóïïó ñîñòàâèëè 48 ïàöèåíòîâ,
ïîëó÷àâøèõ êîìïëåêñíîå âîññòàíîâèòåëüíîå
ëå÷åíèå íà áàçå Ðåñïóáëèêàíñêîé êëèíè÷åñêîé
33
Ô.À. ÕÀÁÈÐÎÂ, Î.Ñ. ÊÎ×ÅÐÃÈÍÀ, Í.Í. ÁÀÁÈ×ÅÂÀ,
Ò.È. ÕÀÉÁÓËËÈÍ, Ë.À. ÀÂÅÐÜßÍÎÂÀ, Å.Â. ÃÐÀÍÀÒÎÂ, Ñ.Â. ÊÀÇÀÐÎÂ
áîëüíèöû âîññòàíîâèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ ÌÇ ÐÒ â
2009—2010 ãã. Â êîíòðîëüíóþ (II) ãðóïïó âîøëè
25 áîëüíûõ, ïîëó÷àâøèõ ïëàíîâîå ëå÷åíèå â
óñëîâèÿõ äíåâíîãî ñòàöèîíàðà íàçâàííîãî
ó÷ðåæäåíèÿ â ýòîò æå ïåðèîä âðåìåíè. Äèàãíîç
ÐÑ áûë âûñòàâëåí â ñîîòâåòñòâèè ñ îáíîâë¸ííûìè
êðèòåðèÿìè ÌàêÄîíàëüäà [4]. Ãðóïïû áûëè
ñîïîñòàâèìû ïî îñíîâíûì êëèíèêî-äåìîãðàôè÷åñêèì õàðàêòåðèñòèêàì (òàáë. 1), à òàêæå ïî
ïîëó÷àåìîé ñèìïòîìàòè÷åñêîé òåðàïèè, âêëþ÷àâøåé ñîñóäèñòûå ïðåïàðàòû (ïåíòîêñèôèëëèí),
íîîòðîïû (ïèðàöåòàì èëè ôåíèëîêñîïèððîëèäèíèëàöåòàìèä), àíòèàñòåíè÷åñêèå
ïðåïàðàòû (àìàíòàäèí), âèòàìèííûå ïðåïàðàòû
(êîìïëåêñû òèàìèí + ïèðèäîêñèí +
öèàíîêîáàëàìèí, àñêîðáèíîâàÿ êèñëîòà). Âñå
ïàöèåíòû ãðóïïû I ïîëó÷àëè öåðåáðîëèçèí â äîçå
20,0 ìë âíóòðèâåííî â òå÷åíèå 15 äíåé, âêëþ÷àÿ
ïðîöåäóðû ÒÊÌÑ è çàíÿòèÿ ïî ìåòîäèêå ÏÍÌÎ.
Òàáëèöà 1
Êëèíèêî-äåìîãðàôè÷åñêèå õàðàêòåðèñòèêè áîëüíûõ
Ïîêàçàòåëè
Ñðåäíèé âîçðàñò, ëåò [M(SD)]
Îáñëåäîâàííûå ãðóïïû
II
I
38,1 (8,8)
35,2 (10,3)
(îò 18 äî 55) (îò 22 äî 57)
Ñîîòíîøåíèå ÷èñëà æåíùèí/
35/13 (73/27) 20/5 (80/20)
ìóæ÷èí, àáñ. (%)
8,5 (îò 1
9,2 (îò 2
Ïðîäîëæèòåëüíîñòü áîëåçíè,
äî 15)
äî 21)
ëåò [M(SD)]
5,5 (îò 3
5,5 (îò 3
Îöåíêà ïî øêàë EDSS (Ìå),
äî 6,0)
äî 6,5)
áàëëû
Òèï òå÷åíèÿ, àáñ. (%)
ðåìèòòèðóþùèé (ñ îñòàòî÷íîé íåâðîëîãè÷åñêîé
8 (17)
6 (24)
cèìïòîìàòèêîé)
33 (69)
17 (68)
âòîðè÷íî-ïðîãðåññèðóþùèé
2 (8)
ïåðâè÷íî-ïðîãðåññèðóþùèé
7 (14)
Ëå÷åíèå ïðåïàðàòàìè, èçìå20 (80)
íÿþùèìè òå÷åíèå ÐÑ, àáñ. (%)
36 (75)
Ïðîöåäóðû ëå÷åáíîé ÒÊÌÑ ïðîâîäèëè ñ
èñïîëüçîâàíèåì àïïàðàòà «Íåéðî-ÌÑ» (êîìïàíèÿ
«Íåéðîñîôò», ã. Èâàíîâî, Ðîññèÿ). Êàæäàÿ
ïðîöåäóðà ñîñòîÿëà èç ïîäà÷è ñåðèè èìïóëüñîâ
÷àñòîòîé 5 Ãö â ðåæèìå: 5 ñ — ñòèìóëÿöèÿ,
25 ñ — ïåðåðûâ; íà ïðîöåäóðó — 500 èìïóëüñîâ.
Ïðîäîëæèòåëüíîñòü ïðîöåäóðû ñîñòàâëÿëà
10 ìèíóò. Èíòåíñèâíîñòü ïîäáèðàëè èíäèâèäóàëüíî (80% ïîðîãîâóþ îïðåäåëÿëè ïî ïîÿâëåíèþ
ìèíèìàëüíûõ äâèæåíèé â êîíå÷íîñòÿõ).
Ñòèìóëèðîâàëè îáëàñòü ïðîåêöèè ïåðåäíåé
öåíòðàëüíîé èçâèëèíû (êîíòðëàòåðàëüíî ñòîðîíå
áîëåå âûðàæåííîãî äâèãàòåëüíîãî äåôèöèòà, à ïðè
îòñóòñòâèè åãî ÿâíîé ëàòåðàëèçàöèè — ñëåâà).
Êóðñ ëå÷åíèÿ ñîñòîÿë èç 12 ïðîöåäóð.
34
Êîìïëåêñ óïðàæíåíèé ïî ìåòîäèêå ÏÍÌÎ
ïîäáèðàëè èíäèâèäóàëüíî ñ ó÷¸òîì îñîáåííîñòåé
äâèãàòåëüíîãî äåôèöèòà. Ïàöèåíòû âûïîëíÿëè
óïðàæíåíèÿ ïîä ðóêîâîäñòâîì èíñòðóêòîðà â
òå÷åíèå âñåãî âðåìåíè ïðåáûâàíèÿ â
ðåàáèëèòàöèîííîì îòäåëåíèè (îò 18 äî 21 äíÿ).
Ïðè âûïèñêå èì ðåêîìåíäîâàëîñü ïðîäîëæèòü
çàíÿòèÿ ïî èíäèâèäóàëüíî ðàçðàáîòàííîìó
êîìïëåêñó â äîìàøíèõ óñëîâèÿõ.
Ó âñåõ áîëüíûõ, ïîìèìî ñòàíäàðòíîãî îáùåêëèíè÷åñêîãî è íåâðîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ñ
îöåíêîé ïî øêàëàì ôóíêöèîíàëüíûõ ñèñòåì (FS)
è íàðóøåíèé æèçíåäåÿòåëüíîñòè Êóðòöêå, èçó÷àëè
ñîñòîÿíèå äâèãàòåëüíûõ ôóíêöèé è áûòîâîé
àäàïòàöèè. Äëÿ îöåíêè ïåðâîãî ïîêàçàòåëÿ
èñïîëüçîâàëè øêàëó îöåíêè ìîòîðèêè Ðèâåðìèä
(RMA), âòîðîãî — øêàëó îãðàíè÷åíèÿ
ñïîñîáíîñòåé (ISS) [1]. Øêàëà îöåíêè ìîòîðèêè
Ðèâåðìèä ñîñòîèò èç òð¸õ ÷àñòåé, ïðåäíàçíà÷åííûõ
äëÿ îöåíêè îáùåé äâèãàòåëüíîé ôóíêöèè,
ôóíêöèé íîãè/òóëîâèùà è ôóíêöèé ðóêè. Êàæäàÿ
èç íèõ ñîñòîèò èç ñåðèè çàäàíèé (n=13, 10 è 14
ñîîòâåòñòâåííî), ñãðóïïèðîâàííûõ ïî ñòåïåíè
íàðàñòàíèÿ èõ ñëîæíîñòè. Âûïîëíåíèå êàæäîãî
çàäàíèÿ îöåíèâàåòñÿ â 1 áàëë, íåâûïîëíåíèå —
â 0 áàëëîâ. Øêàëà ISS ñîñòîèò èç 17 âîïðîñîâ è
ïîçâîëÿåò îöåíèòü âîçìîæíîñòè ïàöèåíòà â
ïîâñåäíåâíîé
áûòîâîé
è
ñîöèàëüíîé
äåÿòåëüíîñòè. Â îáåèõ ãðóïïàõ èññëåäîâàíèÿ
ïðîâîäèëèñü ïåðåä íà÷àëîì ëå÷åíèÿ è ÷åðåç îäèí
ìåñÿö. Ñòàòèñòè÷åñêàÿ îáðàáîòêà ïðîèçâîäèëàñü
ñ ïîìîùüþ ÏÎ StatSoft Statistica 7.0 è Exel èç
ïàêåòà MS Office 2003.
Ó âñåõ ïàöèåíòîâ â êëèíè÷åñêîé êàðòèíå
äîìèíèðîâàëè öåíòðàëüíûå ïàðåçû (íèæíèé
ïàðàïàðåç, íåðàâíîìåðíûé òðè- èëè òåòðàïàðåç).
Ñèíäðîìîëîãè÷åñêàÿ
ñòðóêòóðà
äðóãèõ
ïðîÿâëåíèé çàáîëåâàíèÿ ïðåäñòàâëåíà â òàáë. 2.
Ïàöèåíòîâ îáåèõ ãðóïï áåñïîêîèëè ðàçëè÷íûå
äâèãàòåëüíûå íàðóøåíèÿ: ñëàáîñòü â ðóêàõ è/èëè
â íîãàõ, îãðàíè÷èâàþùèå ïîâñåäíåâíóþ áûòîâóþ
àêòèâíîñòü ïðàêòè÷åñêè âî âñåõ å¸ ñôåðàõ
(íàïðèìåð, çàòðóäíåíèÿ ïðè ïðè¸ìå ïèùè,
îäåâàíèè è ò.ä.) äî ðàññòðîéñòâ ôóíêöèè õîäüáû.
Äèíàìèêà îöåíîê ïî øêàëàì RMA è ISS
ïðåäñòàâëåíà â òàáë. 3. Â ãðóïïå I ïðîñëåæèâàëàñü
ÿâíàÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà â âèäå ïîâûøåíèÿ
îöåíêè ïî øêàëå RMA è ñíèæåíèÿ ïî øêàëå ISS.
Èíûìè ñëîâàìè, ó áîëüíûõ óëó÷øèëèñü ñîñòîÿíèå
äâèãàòåëüíûõ ôóíêöèé è áûòîâàÿ àäàïòèðîâàííîñòü. Âî ãðóïïå II ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìûõ
èçìåíåíèé ïî óêàçàííûì øêàëàì íå îòìå÷àëîñü.
ÖÅÍÒÐÀËÜÍÛÅ È ÏÅÐÈÔÅÐÈ×ÅÑÊÈÅ ÌÅÕÀÍÈÇÌÛ ÄÅÉÑÒÂÈß Â ÐÅÀÁÈËÈÒÀÖÈÈ ÁÎËÜÍÛÕ
ÐÀÑÑÅßÍÍÛÌ ÑÊËÅÐÎÇÎÌ Ñ ÄÂÈÃÀÒÅËÜÍÛÌÈ ÍÀÐÓØÅÍÈßÌÈ
Òàáëèöà 2
×àñòîòà îñíîâíûõ êëèíè÷åñêèõ ñèíäðîìîâ
â ãðóïïàõ áîëüíûõ ÐÑ, àáñ. (%)
Îáñëåäîâàííûå ãðóïïû
I
II
Ïðîÿâëåíèÿ
Ãëàçîäâèãàòåëüíûå íàðóøåíèÿ
Íàðóøåíèÿ ïîâåðõíîñòíîé è
ãëóáîêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè
Ìîçæå÷êîâàÿ àòàêñèÿ
Íàðóøåíèå ôóíêöèé òàçîâûõ
îðãàíîâ
Àñòåíè÷åñêèé ñèíäðîì
Òðîôè÷åñêèå è âàçîìîòîðíûå
íàðóøåíèÿ
Äâèãàòåëüíûå ðàññòðîéñòâà
(äî ïàðåçîâ è ïàðàëè÷åé)
42
24
34
26
18
25
46
12
10
23
6
3
100
100
Òàáëèöà 3
Äèíàìèêà ïîêàçàòåëåé ïî øêàëàì RMA è ISS
â ãðóïïàõ, áàëëû
Îáñëåäîâàííûå ãðóïïû
II
I
Ïîêàçàòåëè øêàë
Î1
Îáùàÿ îöåíêà ïî
øêàëå RMA,
Me [LQ; UQ]
Îöåíêà ïî øêàëå
ISS, Me [LQ; UQ]
Î2
Î1
27*
21
24
[18; 29] [22; 34] [20; 31]
19*
26
25
[19; 32;] [15; 25] [17; 32]
Î2
24
[20; 32]
23
[16; 31]
O1 — îöåíêà äî íà÷àëà ëå÷åíèÿ; Î2 — îöåíêà ïîñëå
îêîí÷àíèÿ êóðñà ëå÷åíèÿ (÷åðåç 30 äíåé). * ñòàòèñòè÷åñêè
çíà÷èìûå ðàçëè÷èÿ.
12
10
8
6
4
2
0
До лечения
Общая двигательная функция
После лечения
функция ноги/туловища
Функция руки
äî íà÷àëà ëå÷åíèÿ), è ÿâíîé ïîëîæèòåëüíîé
äèíàìèêîé îöåíêè ïî øêàëå RMA è ISS (òàáë. 3).
Äàæå íåñìîòðÿ íà îòñóòñòâèå ÿâíîãî óâåëè÷åíèÿ
ìûøå÷íîé ñèëû â êîíå÷íîñòÿõ, êîìïëåêñ
ðåàáèëèòàöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé ïîçâîëèë
óëó÷øèòü äâèãàòåëüíóþ ôóíêöèþ è ñîöèàëüíóþ
ïðèñïîñîáëåííîñòü â ðåçóëüòàòå ïîâûøåíèÿ
àäàïòèðîâàííîñòè ïàöèåíòà ê èìåâøåìóñÿ ó íåãî
äâèãàòåëüíîìó äåôèöèòó, ïåðñïåêòèâíîñòè è
ýôôåêòèâíîñòè ïðàâèëüíî ïîñòðîåííûõ
ðåàáèëèòàöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé äàæå íà ïîçäíèõ
ñòàäèÿõ çàáîëåâàíèÿ [7]. Ñòåïåíü ïîëîæèòåëüíîé
äèíàìèêè ïî øêàëå RMA (ðàçíèöà ìåæäó îöåíêîé
ïîñëå ëå÷åíèÿ è îöåíêîé äî ëå÷åíèÿ) îòðèöàòåëüíî
êîððåëèðîâàëà ñ èñõîäíîé îöåíêîé ïî øêàëå EDSS
(r = –0,39; p<0,05), ò.å. ÷åì âûøå áûëà èñõîäíàÿ
ñòåïåíü èíâàëèäèçàöèè, òåì ìåíüøå óëó÷øàëàñü
äâèãàòåëüíàÿ ôóíêöèÿ.
Òàêèì îáðàçîì, êîìïëåêñíûé ïîäõîä ê
êîìïåíñàöèè äâèãàòåëüíûõ íàðóøåíèé ó áîëüíûõ
ÐÑ, âêëþ÷àâøèé ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêîå
âîçäåéñòâèå íà èõ öåíòðàëüíûå è ïåðèôåðè÷åñêèå
ìåõàíèçìû, à òàêæå ñòèìóëÿöèþ ðåïàðàòèâíûõ
âîçìîæíîñòåé ÖÍÑ ñ ïîìîùüþ ñðåäñòâ,
ïîòåíöèàëüíî îáëàäàþùèõ íåéðîòðîôè÷åñêèì è
íåéðîïðîòåêòèâíûì
äåéñòâèåì,
âåñüìà
ýôôåêòèâåí â ïëàíå ïîâûøåíèÿ áûòîâîé
àäàïòèðîâàííîñòè. Âîçäåéñòâèå òîëüêî íà îäíî èç
ìíîãèõ èíâàëèäèçèðóþùèõ ïðîÿâëåíèé
çàáîëåâàíèÿ íàêëàäûâàåò íåêîòîðûå îãðàíè÷åíèÿ
íà ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû.  òî æå âðåìÿ èìåííî
äâèãàòåëüíûå íàðóøåíèÿ âíîñÿò ñóùåñòâåííûé
íåãàòèâíûé âêëàä â èíâàëèäèçàöèþ áîëüíûõ ÐÑ,
ïîýòîìó ðåàëèçîâàííûé â äàííîé ðàáîòå ïîäõîä
ìîæåò ñëóæèòü îñíîâîé äëÿ ðàçðàáîòêè áîëåå
äèôôåðåíöèðîâàííûõ
ðåàáèëèòàöèîííûõ
ïðîãðàìì. Èññëåäîâàíèÿ â ýòîì íàïðàâëåíèè
ïðîäîëæàþòñÿ.
Ðèñ. Äèíàìèêà îöåíîê (Ìå) ïî ñóáøêàëàì RMA
â ãðóïïå I (â áàëëàõ).
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
Ïðåäñòàâëÿåò èíòåðåñ äèíàìèêà ïîêàçàòåëåé
øêàëû RMA â ãðóïïå I, îòðàæàâøàÿ ðàçëè÷íûå
àñïåêòû äâèãàòåëüíûõ ôóíêöèé. Íà ðèñ. ïîêàçàíà
î÷åâèäíàÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà â îòíîøåíèè
ôóíêöèé âåðõíåé êîíå÷íîñòè. Êðîìå òîãî,
ïðîñëåæèâàëàñü äèññîöèàöèÿ ìåæäó îöåíêîé ïî
øêàëå EDSS, êîòîðàÿ â ãðóïïàõ ñòàòèñòè÷åñêè
çíà÷èìî íå èçìåíèëàñü (ïî ñðàâíåíèþ ñ îöåíêîé
1. Áåëîâà, À.Í. Øêàëû, òåñòû è îïðîñíèêè â íåâðîëîãèè
è íåéðîõèðóðãèè / Ðóê-âî äëÿ âðà÷åé è íàó÷íûõ ðàáîòíèêîâ. —
Ì., 2004. — 432 ñ.
2. Ãóñåâ, Å.È. Ðàññåÿííûé ñêëåðîç: îò èçó÷åíèÿ
èììóíîïàòîãåíåçà ê íîâûì ìåòîäàì ëå÷åíèÿ / Å.È. Ãóñåâ,
À.Í. Áîéêî. — Ì., 2001. — 128 ñ.
3. Ãóñåâ, Å.È. Ðàññåÿííûé ñêëåðîç è äðóãèå
äåìèåëèíèçèðóþùèå çàáîëåâàíèÿ / Å.È. Ãóñåâ, È.À.
Çàâàëèøèí, À.Í. Áîéêî. — Ì.: Ìèêëîø, 2004. — 540 ñ.
4. ÌàêÄîíàëüä, Â.ß. Äèàãíîñòèêà ðàññåÿííîãî ñêëåðîçà /
Â.ß. ÌàêÄîíàëüä, Ô. Ôàçåêàñ, À.Ä. Òîìïñîí // Æóðí. íåâðîë.
35
Ô.À. ÕÀÁÈÐÎÂ, Î.Ñ. ÊÎ×ÅÐÃÈÍÀ, Í.Í. ÁÀÁÈ×ÅÂÀ,
Ò.È. ÕÀÉÁÓËËÈÍ, Ë.À. ÀÂÅÐÜßÍÎÂÀ, Å.Â. ÃÐÀÍÀÒÎÂ, Ñ.Â. ÊÀÇÀÐÎÂ
è ïñèõèàòð. — 2003. — Ñïåö. âûïóñê «Ðàññåÿííûé ñêëåðîç»
¹2. — Ñ. 4–9.
5. Íèêèòèí, Ñ.Ñ. Ìàãíèòíàÿ ñòèìóëÿöèÿ â äèàãíîñòèêå
è ëå÷åíèè áîëåçíåé íåðâíîé ñèñòåìû. Ðóêîâîäñòâî äëÿ âðà÷åé /
Ñ.Ñ. Íèêèòèí, À.Ë. Êóðåíêîâ. — Ì.: ÑÀØÊÎ, 2003. — 378 ñ.
6. Ðàññåÿííûé ñêëåðîç: ïðàêòè÷åñêîå ðóêîâîäñòâî [ïîä
ðåä. È.Ä. Ñòîëÿðîâà, Á.À. Îñåòðîâà]. — ÑÏá, 2002. — 176 Ñ.
7. Õàáèðîâ, Ô.À. Âëèÿíèå êîìïëåêñíîé ðåàáèëèòàöèè íà
ñîöèàëüíóþ àäàïòèðîâàííîñòü è êà÷åñòâî æèçíè áîëüíûõ ñ
ðàññåÿííûì ñêëåðîçîì / Ô.À. Õàáèðîâ, ß.Â. Âëàñîâ, Ð.Ã. Åñèí
è äð. // Æóðí. íåâðîë. è ïñèõèàòð. èì. Ñ.Ñ.Êîðñàêîâà. Ñïåö.
âûï. «Ðàññåÿííûé ñêëåðîç». — 2009.— Ò. 109, ¹7.— C. 138—141.
8. Õàáèðîâ, Ô.À. Ðàññåÿííûé ñêëåðîç. Ñîâðåìåííûå
àñïåêòû äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ: ó÷åá. ïîñîáèå äëÿ âðà÷åé /
Ô.À. Õàáèðîâ, Ð.Ã. Åñèí, Î.Ñ. Êî÷åðãèíà è äð. — Êàçàíü,
2007. — 48 ñ.
9. Õàáèðîâ, Ô.À. Ðåàáèëèòàöèîííî-ïðîôèëàêòè÷åñêèå
ìåðîïðèÿòèÿ â ïîñòèíñóëüòíîì ïåðèîäå: Ìåòîä.
ðåêîìåíäàöèè â 3 ÷àñòÿõ / Ô.À. Õàáèðîâ, Ô.Â. Òàõàâèåâà,
Ð.Ã. Åñèí, Ä.Õ. Õàéáóëëèíà è äð. / Àëãîðèòìû ïðîâåäåíèÿ
ðåàáèëèòàöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé â ðàííåì è ïîçäíåì âîññòàíîâèòåëüíûõ ïåðèîäàõ ïðè îñòðûõ íàðóøåíèÿõ êðîâîîáðàùåíèÿ. — ×àñòü III. — Êàçàíü: Ìåäèöèíà, 2009. — 36 ñ.
10. Centonze, D. Repetitive transcranial magnetic stimulation
of the motor cortex ameliorates spasticity in multiple sclerosis /
D. Centonze, G. Koch, V. Versace et al. // Neurology. — 2007. —
Vol. 68 (13). — P. 1045—1050.
36
11. Classen, J. Plasticity of the motor system in multiple
sclerosis / J. Classen, D. Zeller, K. aufm Kampe, S. Dang //
Fortschr. Neurol. Psychiatr. — 2009. — Vol. 77. — P. 45–48.
12. Mori, F. Effects of intermittent theta burst stimulation
on spasticity in patients with multiple sclerosis / F. Mori,
C. Codeca, H. Kusayanagi et al. // Eur. J. Neurol. — 2010. —
Vol. 17. — P. 295—300.
13. Muresanu, D.F. Neuroprotection and neuroplasticity – a
holistic approach and future perspectives / D.F. Muresanu //
Journal of the Neurological Sciences. — 2007. — Vol. 257. —
P. 38–43.
14. Pizzi, A. Prognostic value of motor evoked potentials in
motor function recovery of upper limb after stroke / A. Pizzi,
R. Carrai, C. Falsini, [et al.] // J. Rehabil. Med. — 2009. —
Vol. 41 (8). — P. 654–660.
15. The Bobath Concept: theory and clinical practice in
neurological rehabilitation [edited by S. Raine, L. Meadows,
M. Lunch-Ellerington] — Wiley-Blackwell, 2009. — 216 p.
Ïîñòóïèëà 19.02.10.
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○