ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СИНДРОМА ЖИРОВОЙ

ÓÄÊ 616-079.3
Ì.Ì. ÃÀÁÄÓËËÈÍ
Ïîâîëæñêèé ãîñóäàðñòâåííûé òåõíîëîãè÷åñêèé óíèâåðñèòåò
Êàôåäðà ðàäèîòåõíè÷åñêèõ è ìåäèêî-áèîëîãè÷åñêèõ ñèñòåì
Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà
ÈÌÌÓÍÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÀÑÏÅÊÒÛ
ÑÈÍÄÐÎÌÀ ÆÈÐÎÂÎÉ ÝÌÁÎËÈÈ
ÏÐÈ ÏÅÐÅËÎÌÀÕ ÄËÈÍÍÛÕ ÒÐÓÁ×ÀÒÛÕ ÊÎÑÒÅÉ
Íàó÷íûé ðóêîâîäèòåëü – ïðîôåññîð Í.Í. Ìèòðàêîâà
Âûïîëíåí àíàëèç ëèòåðàòóðíûõ äàííûõ î âîçìîæíîñòè èñïîëüçîâàíèÿ èììóíîëîãè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé â êà÷åñòâå ìàðêåðîâ òÿæåñòè è ïðîãíîçà ðàçâèòèÿ ñèíäðîìà æèðîâîé
ýìáîëèè. Ïðèâåäåíû ñâåäåíèÿ î ïàòîãåíåçå, êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèÿõ è äèàãíîñòèêå
ýòîé ïàòîëîãèè, óêàçàíî íà îòñóòñòâèå ñïåöèôè÷åñêèõ ëàáîðàòîðíûõ ïîêàçàòåëåé, ïîçâîëÿþùèõ ïîñòàâèòü äèàãíîç æèðîâîé ýìáîëèè. Îòìå÷åíî, ÷òî äëÿ èññëåäîâàíèé ïîñëåäíèõ
ëåò õàðàêòåðíî èçó÷åíèå èììóíîëîãè÷åñêèõ ìåõàíèçìîâ ðàññìàòðèâàåìîé ïàòîëîãèè,
ïðè ýòîì âñå áîëüøåå âíèìàíèå àâòîðîâ ïðèâëåêàþò îñîáåííîñòè ïðîäóêöèè öèòîêèíîâ,
â ÷àñòíîñòè èíòåðëåéêèíà-6.  ðÿäå èññëåäîâàíèé ïîêàçàíî, ÷òî â ëåãêèõ ïîâûøàþòñÿ
óðîâíè ìåäèàòîðîâ âîñïàëåíèÿ ïðè ðàçâèòèè æèðîâîé ýìáîëèè, â òîì ÷èñëå êîíöåíòðàöèÿ
ÈË-6, ýêñïðåññèÿ CD-11b, ÔÍÎ-α, îòìå÷åíî, ÷òî ðÿä àâòîðîâ ïîëàãàåò, ÷òî âîñïàëèòåëüíûå
èçìåíåíèÿ â ëåãêèõ ïðè ñèíäðîìå æèðîâîé ýìáîëèè îïîñðåäîâàíû èììóíîëîãè÷åñêèìè
íàðóøåíèÿìè. Óñòàíîâëåíî, ÷òî íàðóøåíèÿ òðàíñêðèïöèè ÈË-6 òàêæå ìîãóò ïðèâîäèòü ê
èçìåíåííîé ðåàêöèè íà æèðîâûå ýìáîëû â ëåãêèõ è ñîïðîâîæäàòüñÿ ðàçâèòèåì ïîëíîìàñøòàáíîãî ñèíäðîìà æèðîâîé ýìáîëèè. Ñäåëàíî çàêëþ÷åíèå î òîì, ÷òî íîâûå ïðåäñòàâëåíèÿ
î ìåõàíèçìàõ ðàçâèòèÿ ýòîé ïàòîëîãèè ñ ó÷åòîì èììóíîïàòîãåíåçà ïðåäîñòàâÿò íîâûå âîçìîæíîñòè èñïîëüçîâàíèÿ ìàðêåðîâ ðàííåé äèàãíîñòèêè ñèíäðîìà äëÿ óñîâåðøåíñòâîâàíèÿ
ñóùåñòâóþùèõ ñõåì ïðîôèëàêòèêè è ëå÷åíèÿ òðàâìàòè÷åñêîé æèðîâîé ýìáîëèè.
Êëþ÷åâûå ñëîâà: ñèíäðîì æèðîâîé ýìáîëèè, ýìáîëèÿ ñîñóäîâ ëåãêèõ, ïåðåëîìû,
èììóííàÿ ñèñòåìà, öèòîêèíû
The analysis of literature data about the use of immunological parameters as markers of severity
and prognosis of fat embolism syndrome was performed. The information on the pathogenesis,
clinical manifestations, and diagnosis of this condition is presented. The absence of specific
laboratory tests which help to diagnose fat embolism is indicated. Recent research is characterized
by immunological mechanisms study this pathology, with more and more attention of the authors
turn to production of cytokines, particularly interleukin-6 (IL-6). Several studies have shown that
increased levels of lung inflammatory mediators in the development of fat embolism, including
the concentration of IL-6, the expression of CD-11b, TNF-α. It is noted that a number of authors
believe that inflammatory changes in pulmonary fat embolism syndrome mediated immunological
disorders. It is found that disorders of the IL-6 transcription may also lead to an altered response to
fat embolism in the lungs, and by the development of the full fat embolism syndrome. It is concluded
that the new understanding of the mechanisms of this disease with the immunopathogenesis will
provide new opportunities to use markers for the early diagnosis of the syndrome improving existing
schemes prevention and treatment of traumatic fat embolism.
Key words: fat embolism syndrome, pulmonary embolism, fractures, the immune system,
cytokines
Ýìáîëèÿ (ãðå÷. embole âñòàâêà, âòîðæåíèå) - ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ, îáóñëîâëåííûé ïåðåíîñîì òîêîì êðîâè
ðàçëè÷íûõ ñóáñòðàòîâ (ýìáîëîâ), íå
âñòðå÷àþùèõñÿ â íîðìå è ñïîñîáíûõ
âûçâàòü îñòðóþ îêêëþçèþ ñîñóäà ñ íàðóøåíèåì êðîâîñíàáæåíèÿ òêàíè èëè
îðãàíà1. Æèðîâàÿ ýìáîëèÿ (ÆÝ) ïðåäñòàâÀïàíàñåíêî Á.Ã. Âíóòðèêîñòíûé îñòåîñèíòåç è
æèðîâàÿ ýìáîëèÿ // Îðòîïåä. òðàâìàòîë. - 1973. - ¹
1. - Ñ. 64-66; Áîðèñîâ Ì.Á. Ñèíäðîì æèðîâîé ýìáîëèè
ïðè òÿæåëûõ ñî÷åòàííûõ òðàâìàõ. Âåñòí. õèðóðãèè. 2006. - Ò. 165, ¹ 5. - Ñ. 68-71; Ãàáäóëëèí, Ì.Ì. Ñèíäðîì
æèðîâîé ýìáîëèè / Ì.Ì. Ãàáäóëëèí, Í.Í. Ìèòðàêîâà,
À.À. Ðîæåíöîâ, À.Â. Êîïòèíà, Ð.Ã. Ãàòèàòóëèí //Ñîâðåìåííûå òåõíîëîãèè â ìåäèöèíå.- Íèæíèé Íîâãîðîä:
ÃÎÓ ÂÏ Î ÍèæÃÌÀ Ðîñçäðàâà. -2012. - ¹1. - Ñ. 108-114;
Êîðíèëîâ Í.Â., Âîéòîâè÷ À.Â., Êóñòîâ Â.Ì. Äèàãíîñòèêà
æèðîâîé ãëîáóëåìèè ïðè òðàâìàõ è îïåðàöèÿõ íà
êîñòÿõ: Ìåòîä. ðåê. - ÑÏá., 2000. - 24 ñ.; Êóñòîâ Â.Ì.
Æèðîâàÿ ýìáîëèÿ: ïàòîãåíåç è ïîäõîäû ê ëå÷åíèþ //
Ìåäèöèíñêèå íîâîñòè. – 2002. - ¹ 1. - Ñ.16-21.
1
102
ëÿåò ñîáîé ìîðôîëîãè÷åñêèé ôåíîìåí
çàêóïîðêè êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ ìàëîãî êàëèáðà, ïðåèìóùåñòâåííî ëåãêèõ,
÷àñòèöàìè èëè êàïëÿìè íåéòðàëüíîãî
æèðà. Á.Ã. Àïàíàñåíêî è äð. (1973, 1976)
ðàññìàòðèâàþò ÆÝ â êà÷åñòâå ñëîæíîãî
áèîäèíàìè÷åñêîãî ïðîöåññà îáðàçîâàíèÿ è öèðêóëÿöèè â êðîâåíîñíîì ðóñëå
êàïåëü æèðà, ðàçâèâàþùåãîñÿ âñëåäñòâèå
òðàâìû, ïðèâîäÿùåãî ê çàêóïîðêå ñîñóäîâ
ìàëîãî è áîëüøîãî êðóãà êðîâîîáðàùåíèÿ ñ ïîñëåäóþùèì íàðóøåíèåì ôóíêöèé âíóòðåííèõ îðãàíîâ2.
Àïàíàñåíêî Á.Ã. Âíóòðèêîñòíûé îñòåîñèíòåç è æèðîâàÿ ýìáîëèÿ // Îðòîïåä. òðàâìàòîë. - 1973. - ¹ 1. - Ñ. 6466; Àïàíàñåíêî Á.Ã., Êóíèöèí À.È., Èñàåâ Ã.À., Õîäûðåâ
Ë.Ï. Îïðåäåëåíèå âåñà äåçèìóëüãèðîâàííîãî æèðà,
öèðêóëèðóþùåãî â êðîâè, êàê ìåòîä äèàãíîñòèêè
æèðîâîé ýìáîëèè // Ëàáîð. äåëî. - 1976. - ¹ 1. - Ñ. 41-43.
2
Íàó÷íî-èíôîðìàöèîííûé ìåæâóçîâñêèé æóðíàë
Æèðîâàÿ ýìáîëèÿ âîçìîæíà òîëüêî
ïðè öèðêóëÿöèè â êðîâè äîñòàòî÷íî
áîëüøîãî êîëè÷åñòâà êðóïíûõ æèðîâûõ
ãëîáóë (ÆÃ), ÷òî ñàìî ïî ñåáå íå ïðèâîäèò
ê ðàçâèòèþ ñèíäðîìà ÆÝ. Îò òÿæåëûõ
îñëîæíåíèé òðàâìàòè÷åñêîé áîëåçíè
ïîãèáàåò îò 15 äî 20 % ïîñòðàäàâøèõ ñ
ïîëèòðàâìîé, îäíèì èç òàêèõ îñëîæíåíèé ÿâëÿåòñÿ ñèíäðîì æèðîâîé ýìáîëèè
(ÑÆÝ). Â òî âðåìÿ êàê ÆÃ âûÿâëÿþòñÿ
áîëåå ÷åì ó ïîëîâèíû (äî 60-90 %) ïîñòðàäàâøèõ ïðè ñêåëåòíîé òðàâìå, êëèíèêà ÑÆÝ ðàçâèâàåòñÿ ëèøü â 0,25-10 %
ñëó÷àåâ, ëåòàëüíîñòü äîñòèãàåò îò 2,5 % äî
47-67 %. Ýòè ðàçëè÷èÿ óðîâíÿ ëåòàëüíîñòè
ñâèäåòåëüñòâóþò îá îòñóòñòâèè åäèíûõ
ïðåäñòàâëåíèé î ïàòîãåíåçå è íàëè÷èè
ðàçëè÷íûõ ïîäõîäîâ ê äèàãíîñòèêå ÆÝ3.
Íåñìîòðÿ íà òî ÷òî ÑÆÝ îïèñàí óæå äîñòàòî÷íî äàâíî, â íàñòîÿùåå âðåìÿ íåðåäêî ñïåöèàëèñòû íå óäåëÿþò åìó äîëæíîãî
âíèìàíèÿ. Âìåñòå ñ òåì æèðîâàÿ ýìáîëèÿ
âñòðå÷àåòñÿ ãîðàçäî ÷àùå, ÷åì äèàãíîñòèðóåòñÿ, è íå òîëüêî ïðè òÿæåëîé ñêåëåòíîé òðàâìå è òðàâìàòè÷åñêîì øîêå, íî è
ïðè àíàôèëàêòè÷åñêîì è êàðäèîãåííîì
øîêå, ïàíêðåàòèòå, êëèíè÷åñêîé ñìåðòè
ñ óñïåøíîé ðåàíèìàöèåé, ò.å. ïðàêòè÷åñêè ïðè ëþáîì êðèòè÷åñêîì ñîñòîÿíèè4.
Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé
ïðè ðàçâèòèè ñèíäðîìà ÆÝ, ïðåäñòàâëåííûå â ðàçëè÷íûõ ïóáëèêàöèÿõ, íåîäíîçíà÷íû; ïðè ýòîì íå îïðåäåëåíû
îòäåëüíûå òåñòîâûå ïîêàçàòåëè èëè èõ
íàáîð, èñïîëüçîâàíèå êîòîðûõ ìîãëî áû
äîñòîâåðíî ïîäòâåðäèòü íàëè÷èå ÑÆÝ
íà ëàáîðàòîðíîì óðîâíå. Èññëåäîâàíèÿ,
ïîñâÿùåííûå ïîèñêó íîâûõ ìàðêåðîâ
è ôàêòîðîâ ïðîãíîçà ýòîé ïàòîëîãèè,
åäèíè÷íû è íåñèñòåìàòèçèðîâàíû, ÷òî
äåëàåò àêòóàëüíûì àíàëèç èìåþùèõñÿ â
äîñòóïíîé ëèòåðàòóðå ñîîáùåíèé.
Öåëü èññëåäîâàíèÿ: àíàëèç ëèòåðàòóðíûõ äàííûõ î âîçìîæíîñòè èñïîëüçîâàíèÿ èììóíîëîãè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé
â êà÷åñòâå ìàðêåðîâ òÿæåñòè è ïðîãíîçà
ðàçâèòèÿ ñèíäðîìà æèðîâîé ýìáîëèè.
Îáùèå ñâåäåíèÿ î ÑÆÝ
 íàñòîÿùåå âðåìÿ áîëüøèíñòâî èññëåäîâàòåëåé ïîëàãàþò, ÷òî ñèíäðîìîì
æèðîâîé ýìáîëèè ñëåäóåò, ïî-âèäèìîìó,
ñ÷èòàòü ñèñòåìíóþ ðåàêöèþ ó ðÿäà áîëüíûõ ñ æèðîâîé ýìáîëèåé ñ åå êëèíè÷åñêè
çíà÷èìûìè ïðîÿâëåíèÿìè5.  íîðìàëüíûõ óñëîâèÿõ â êðîâè çäîðîâûõ ëþäåé
èìåþòñÿ îòäåëüíûå æèðîâûå ãëîáóëû
(ÆÃ) äèàìåòðîì äî 1 ìêì, ïîñëå òðàâìû
èõ êîëè÷åñòâî è ðàçìåðû ñóùåñòâåííî
óâåëè÷èâàþòñÿ6.
Ïðîãðåññ â èçó÷åíèè ïàòîãåíåçà ÑÆÝ
áûë íåðàâíîìåðíûì, äëèòåëüíîå âðåìÿ
ãîñïîäñòâîâàëè ìåõàíè÷åñêàÿ òåîðèÿ
ïðîèñõîæäåíèÿ æèðîâîé ýìáîëèè,
ñôîðìóëèðîâàííàÿ â 1893 ã. L. Aschoff,
è êîëëîèäíî-õèìè÷åñêàÿ òåîðèÿ, ïðåäëîæåííàÿ E. Lehrmann â 1927-1928 ãã.
 50-70-å ãã. ïðîøëîãî âåêà ïîÿâèëîñü
íåñêîëüêî íîâûõ êîíöåïöèé ðàçâèòèÿ
æèðîâîé ýìáîëèè: âîçíèêíîâåíèå æèðîâîé ýìáîëèè íà ôîíå òðàâìàòè÷åñêîãî
øîêà F. Noller, ôåðìåíòàòèâíàÿ òåîðèÿ
E. Kronke; G. Szabo; Á.Ã. Àïàíàñåíêî, êîíöåïöèÿ ïîñòòðàâìàòè÷åñêîé äèñëèïèäåìè÷åñêîé êîàãóëîïàòèè Ò.Ñ. Ëàâðèíîâè÷,
Ì.Ý. Ëèåïà.
Àâòîðû áîëüøèíñòâà èññëåäîâàíèé
ïàòîãåíåçà ðàññìàòðèâàåìîãî ñèíäðîìà îòìå÷àþò, ÷òî ïîâûøåíèå äàâëåíèÿ
âíóòðè êîñòíîìîçãîâîãî êàíàëà ÿâëÿåòñÿ
èíèöèèðóþùèì ôàêòîðîì ðàçâèòèÿ ÆÝ.
Îáøèðíàÿ âàñêóëÿðèçàöèÿ êîñòè, îòíîñèòåëüíàÿ ðèãèäíîñòü ýòîé ñèñòåìû, à òàêæå
íàëè÷èå ãðàäèåíòà äàâëåíèÿ â ãåìàòîìå
â ñòîðîíó ïðîñâåòà ïîâðåæäåííîãî ñîñóäà ñîçäàåò óñëîâèÿ äëÿ ïðîíèêíîâåíèÿ
æèðîâûõ ãëîáóë â ñîñóäû7. Ìåõàíè÷åñêàÿ
çàêóïîðêà æèðîâûìè ýìáîëàìè ñîñóäîâ
ëåãêèõ, êàïèëëÿðîâ ìîçãà è äðóãèõ îðãàíîâ è òêàíåé ìîæåò èãðàòü îñíîâíóþ ðîëü
â ïàòîãåíåçå êëàññè÷åñêîãî ÑÆÝ, îäíàêî
ðÿä èññëåäîâàòåëåé íå ðàññìàòðèâàåò åå
êàê åäèíñòâåííûé ôàêòîð â ðàçâèòèè
ýòîãî ñèíäðîìà.  ÷àñòíîñòè, îñòàåòñÿ
íåÿñíûì, ïî÷åìó ó îäíèõ ïàöèåíòîâ
Áîðèñîâ Ì.Á. Ñèíäðîì æèðîâîé ýìáîëèè ïðè òÿæåëûõ ñî÷åòàííûõ òðàâìàõ. Âåñòí. õèðóðãèè. - 2006.
- Ò. 165, ¹ 5. - Ñ. 68-71; Îæåãîâ Â.Ê., Äóõîâíèê Í.À.,
Þíåâè÷ Þ.Â., Ñèëè÷ À.È. Æèðîâàÿ ýìáîëèÿ // Ìåä.
íåîòëîæíûõ ñîñò. - 2007. - Ò. 5, ¹ 12. - Ñ.96–98; Balogh
Z.J., Reumann M.K., Gruen R.L. et al. Advances and future
directions for management of trauma patients with
musculoskeletal injuries // Lancet. - 2012. – Vol.380
(9847). – P.1109-1119.
4
Paredes J.C., Syquia J.F., Chang A.M., Zamuco J.T. Fat
embolism syndrome after shoulder hemiarthroplasty // J.
Shoulder Elbow Surg. – 2011. – Vol.20 (5). – P.25-28; Wang
H.D., Zheng J.H., Deng C.L. et al. Fat Embolism Syndromes
Following Liposuction // Aesthetic Plast. Surg. – 2008. –
Vol.29. – P.71–74.
Áîðèñîâ Ì.Á. Ñèíäðîì æèðîâîé ýìáîëèè ïðè òÿæåëûõ ñî÷åòàííûõ òðàâìàõ. Âåñòí. õèðóðãèè. - 2006. - Ò.
165, ¹ 5. - Ñ. 68-71.; Balogh Z.J., Reumann M.K., Gruen R.L.
et al. Advances and future directions for management of
trauma patients with musculoskeletal injuries // Lancet.
- 2012. – Vol.380 (9847). – P.1109-1119.
6
Îæåãîâ Â.Ê., Äóõîâíèê Í.À., Þíåâè÷ Þ.Â., Ñèëè÷ À.È.
Æèðîâàÿ ýìáîëèÿ // Ìåä. íåîòëîæíûõ ñîñò. - 2007. - Ò.
5, ¹ 12. - Ñ.96–98; Riding G., Daly K., Hutchinson S. et al.
Paradoxical cerebral embolization. An explanation for fat
embolism syndrome // J. Bone Joint Surg. Br. - 2004. - Vol.
86, ¹ 1. - P. 95–98.
7
Ãàáäóëëèí, Ì.Ì. Ñèíäðîì æèðîâîé ýìáîëèè / Ì.Ì.
Ãàáäóëëèí, Í.Í. Ìèòðàêîâà, À.À. Ðîæåíöîâ, À.Â. Êîïòèíà, Ð.Ã. Ãàòèàòóëèí //Ñîâðåìåííûå òåõíîëîãèè â
ìåäèöèíå.- Íèæíèé Íîâãîðîä: ÃÎÓ ÂÏ Î ÍèæÃÌÀ
Ðîñçäðàâà. -2012. - ¹1. - Ñ. 108-114.
5
3
Àñïèðàíòñêèé âåñòíèê Ïîâîëæüÿ ¹ 5-6, 2013
103
ðàçâèâàåòñÿ êëèíèêà ÆÝ, â òî âðåìÿ êàê
ó äðóãèõ, ñ àíàëîãè÷íûìè íàðóøåíèÿìè,
íå íàáëþäàåòñÿ8.
Ïî ñîâðåìåííûì ïðåäñòàâëåíèÿì, ðàçâèâàþùèåñÿ áèîõèìè÷åñêèå èçìåíåíèÿ
ïðåäïîëàãàþò, ÷òî ñâîáîäíûå æèðíûå
êèñëîòû ãèäðîëèçóþòñÿ èç íåéòðàëüíûõ
æèðîâ, âûçûâàþò ïîâðåæäåíèå ýíäîòåëèÿ, ÿâëÿÿñü âåùåñòâàìè, îáëàäàþùèìè
ïðÿìîé òîêñè÷íîñòüþ â îòíîøåíèè
ïíåâìîöèòîâ. Èñòî÷íèêàìè ñâîáîäíûõ
æèðíûõ êèñëîò ÿâëÿþòñÿ ëèçèðîâàííûå òðèãëèöåðèäû èç ìåñòà ïåðåëîìà
è äåïîíèðîâàííûé æèð, ïîäâåðãøèéñÿ
ëèïîëèçó ïîä äåéñòâèåì êàòåõîëàìèíîâ9. Íàðóøåíèå öåëîñòíîñòè ñîñóäîâ,
êðîâîèçëèÿíèÿ, àäãåçèÿ òðîìáîöèòîâ è
îáðàçîâàíèå òðîìáîâ ðàññìàòðèâàþòñÿ
êàê ãëàâíûå ôàêòîðû, îòâåòñòâåííûå çà
ïîâðåæäåíèå òêàíåé è îðãàííóþ äèñôóíêöèþ. Ðÿä èññëåäîâàòåëåé îòìå÷àþò,
÷òî íàðóøåíèå ñòàáèëüíîñòè ëèïèäîâ
íåðåäêî ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì âûñîêîé
êîíöåíòðàöèè Ñ-ðåàêòèâíîãî áåëêà10.
 1979 ã. Ò.Ñ. Ëàâðèíîâè÷ âûäâèíóë
êîíöåïöèþ ïîñòòðàâìàòè÷åñêîé äèñëèïèäåìè÷åñêîé êîàãóëîïàòèè, ñîãëàñíî
êîòîðîé òåîðèè âñå âàðèàíòû ïîñòòðàâìàòè÷åñêèõ íàðóøåíèé ñâåðòûâàíèÿ
êðîâè (ãèïåðêîàãóëÿöèÿ, ÄÂÑ-ñèíäðîì,
òðîìáîçû, òðîìáîôëåáèòû) è íàðóøåíèé
ëèïèäíîãî îáìåíà (èçìåíåíèå êîíöåíòðàöèé, ôèçèêî-õèìè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ
ëèïèäîâ è àêòèâíîñòè ôåðìåíòîâ êðîâè)
óêëàäûâàþòñÿ â åäèíûé ïàòîãåíåòè÷åñêèé
ìåõàíèçì æèðîâîé ãèïåðãëîáóëèíåìèè.
Àâòîð ïîëàãàåò, ÷òî â îïðåäåëåííûé ïåÀïàíàñåíêî Á.Ã., Êóíèöèí À.È., Èñàåâ Ã.À., Õîäûðåâ
Ë.Ï. Îïðåäåëåíèå âåñà äåçèìóëüãèðîâàííîãî æèðà,
öèðêóëèðóþùåãî â êðîâè, êàê ìåòîä äèàãíîñòèêè
æèðîâîé ýìáîëèè // Ëàáîð. äåëî. - 1976. - ¹ 1. - Ñ.
41-43.; Áîðèñîâ Ì.Á. Ñèíäðîì æèðîâîé ýìáîëèè ïðè
òÿæåëûõ ñî÷åòàííûõ òðàâìàõ. Âåñòí. õèðóðãèè. 2006. - Ò. 165, ¹ 5. - Ñ. 68-71; Ãàáäóëëèí, Ì.Ì. Ñèíäðîì
æèðîâîé ýìáîëèè / Ì.Ì. Ãàáäóëëèí, Í.Í. Ìèòðàêîâà,
À.À. Ðîæåíöîâ, À.Â. Êîïòèíà, Ð.Ã. Ãàòèàòóëèí //Ñîâðåìåííûå òåõíîëîãèè â ìåäèöèíå.- Íèæíèé Íîâãîðîä:
ÃÎÓ ÂÏ Î ÍèæÃÌÀ Ðîñçäðàâà. -2012. - ¹1. - Ñ. 108-114;
Êîðíèëîâ Í.Â., Âîéòîâè÷ À.Â., Êóñòîâ Â.Ì. Äèàãíîñòèêà
æèðîâîé ãëîáóëåìèè ïðè òðàâìàõ è îïåðàöèÿõ íà
êîñòÿõ: Ìåòîä. ðåê. - ÑÏá., 2000. - 24 ñ.
9
Sato T., Soejima K., Nakayama S. et al. A case of fat
embolism syndrome associated with pathological
femoral fracture caused by metastatic adenocarcinoma
of the lung // Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi. – 2010. –
Vol.48 (10). – P.765-768
10
Gupta A., Reilly C.S. Fat Embolism // Cont. Edu Anaesth.
Crit. Care & Pain. - 2007. – Vol.7. – P.148–151; Gupta
B., Kaur M., D'souza N. et al. Cerebral Fat Embolism: A
diagnostic challenge // Saudi J. Anaesth. - 2011. – Vol.5
(3). – P.348-352; Tsai I.T., Hsu C.J., Chen Y.H. et al. Fat
embolism syndrome in long bone fracture-clinical
experience in a tertiary referral center in Taiwan //
J. Chin. Med. Assoc. – 2010. – Vol.73 (8). – P.407-410;
Voisard M.X., Schweitzer W., Jackowski C. Pulmonary
fat embolism - a prospective study within the forensic
autopsy collective of the Republic of Iceland // J. Forensic.
Sci. – 2013. – Vol.58, Suppl. 1. – P.105-111.
8
104
ðèîä èìååò ìåñòî ïîâûøåíèå àêòèâíîñòè
ñûâîðîòî÷íîé ëèïàçû, êîòîðîìó ïðåäøåñòâóåò êðàòêîâðåìåííîå åå ñíèæåíèå
â ìîìåíò íàðóøåíèÿ öåëîñòíîñòè êîñòè11.
 òî æå âðåìÿ íå áûëî âûÿâëåíî çàâèñèìîñòè ìåæäó ïîâûøåíèåì êîíöåíòðàöèè ñûâîðîòî÷íîé ëèïàçû è êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè ÆÝ. Òàêæå îñòàåòñÿ
íå âûÿñíåííîé ñâÿçü ìåæäó àêòèâíîñòüþ
ëèïàçû ñûâîðîòêè êðîâè è òêàíåâûõ ëèïàç. Åñòü ìíåíèå, ÷òî ïîñëå òðàâìû ïðîèñõîäÿò ñõîäíûå èçìåíåíèÿ ëèïèäíîãî
ñïåêòðà ñûâîðîòêè êðîâè, íåçàâèñèìî îò
íàëè÷èÿ ñèíäðîìà ÆÝ, â ýòèîëîãèè êîòîðûõ âàæíåéøóþ ðîëü èãðàþò íàðóøåíèÿ
òêàíåâîãî è îðãàííîãî ìåòàáîëèçìà è
ìèêðîöèðêóëÿöèè12.
À.Þ. Ïàùóê è Ï.À. Ôàäååâ (1991) ïðåäïðèíÿëè ïîïûòêó îáîáùèòü ñóùåñòâóþùèå òåîðèè ïàòîãåíåçà: ñîãëàñíî êîíöåïöèè àâòîðîâ ÆÝ ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç
çâåíüåâ ðàííåãî ïåðèîäà òðàâìàòè÷åñêîé
áîëåçíè â õîäå êîòîðîãî ðàçâèâàåòñÿ ðÿä
ïîâðåæäàþùèõ è àäàïòàöèîííûõ ìåõàíèçìîâ («êàñêàäíàÿ òåîðèÿ ïàòîãåíåçà»).
Ñóòü åå çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî ïîä âîçäåéñòâèåì òðàâìû ñèñòåìíîå íàðóøåíèå
æèðîâîãî îáìåíà ïðèâîäèò ê çàïîëíåíèþ
ìèêðîöèðêóëÿòîðíîãî ðóñëà æèðîâûìè ãëîáóëàìè ñ ïîñëåäóþùèì ìèêðîòðîìáîîáðàçîâàíèåì è ðàññòðîéñòâîì
ìèêðîöèðêóëÿöèè13. Íàðóøåíèå êðîâîîáðàùåíèÿ ïðèâîäèò ê ïðîãðåññèðóþùåé
ãèïîêñåìèè è ãèïîêñèè. Ïåðâè÷íîé ðåàêöèåé íà ðàçäðàæåíèå ìåëêèõ ñîñóäîâ
ÿâëÿåòñÿ ðåôëåêòîðíûé ñïàçì, êîòîðûé
ïîääåðæèâàåòñÿ ýôôåðåíòíûìè èìïóëüñàìè èç ìåñòà òðàâìû, óñóãóáëÿþùèìè
íàðóøåíèÿ ãîìåîñòàçà. Íàðóøåíèå ðàâíîâåñèÿ ìåæäó êîàãóëÿöèåé è ôèáðèíîëèçîì ïðîèñõîäèò èç-çà èñòîùåíèÿ ðåçåðâîâ ýíäîãåííîãî ãåïàðèíà, âûçâàííîãî
ìàññèâíûì ìèêðîòðîìáîîáðàçîâàíèåì14.
Ëàâðèíîâè÷ Ò.Ñ., Ëèåïà Ì.Ý., Ñëóöêèé Ï.È. Ëèïèäû è
ñâåðòûâàíèå êðîâè ïîñëå ïîâðåæäåíèé êîñòåé. - Ðèãà:
Çèíàòèå. - 1979. - 190 ñ.
12
Êîðíèëîâ Í.Â., Âîéòîâè÷ À.Â., Êóñòîâ Â.Ì. Äèàãíîñòèêà æèðîâîé ãëîáóëåìèè ïðè òðàâìàõ è îïåðàöèÿõ
íà êîñòÿõ: Ìåòîä. ðåê. - ÑÏá., 2000. - 24 ñ.; Ëàâðèíîâè÷
Ò.Ñ., Ëèåïà Ì.Ý., Ñëóöêèé Ï.È. Ëèïèäû è ñâåðòûâàíèå
êðîâè ïîñëå ïîâðåæäåíèé êîñòåé. - Ðèãà: Çèíàòèå. 1979. - 190 ñ.; Ïëàõîòèíà Å.Í., Áî÷àðîâ Ñ.Í. Æèðîâàÿ
ýìáîëèÿ: ïàòîãåíåç, ïðîôèëàêòèêà, ëå÷åíèå. - Íîâîñèáèðñê: Íàóêà, 2009. - 150 ñ.
13
Ïàùóê À.Þ., Ôàäååâ Ï.À. Äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå
æèðîâîé ýìáîëèè // Îðòîïåä., òðàâìàò. è ïðîòåç. 1991. - ¹ 12. - Ñ. 41-44.
14
Ìîðîç Â.Â., Áåñåêååâ À.À., Ìîë÷àíîâà Ë.Â., Ùåðáàêîâà
Ë.Í. Îñîáåííîñòè èçìåíåíèé íåêîòîðûõ ïîêàçàòåëåé
ëèïèäíîãî îáìåíà ó áîëüíûõ ñ òÿæåëîé ìåõàíè÷åñêîé
òðàâìîé // Àíåñòåç. è ðåàíèìàòîëîãèÿ. - 2003. - ¹ 6. - Ñ.
4-7; Cavallazzi R., Cavallazzi A.C. The effect of corticosteroids
on the prevention of fat embolism syndrome after long
bone fracture of the lower limbs: a systematic review and
meta-analysis // J. Bras. Pneumol. - 2008. – Vol.34. – P.34–41.
11
Íàó÷íî-èíôîðìàöèîííûé ìåæâóçîâñêèé æóðíàë
Îáîáùàÿ ñóùåñòâóþùèå òåîðèè, ïàòîôèçèîëîãè÷åñêèå ìåõàíèçìû ñèíäðîìà
æèðîâîé ýìáîëèè ìîæíî ïðåäñòàâèòü
ñëåäóþùèì îáðàçîì:
- ìåõàíè÷åñêàÿ çàêóïîðêà êàïèëëÿðîâ
ÆÝ è òðîìáîöèòàìè âåäåò ê ïîâûøåíèþ
äàâëåíèÿ â ëåãî÷íîé àðòåðèè è íàðóøåíèþ ïåðôóçèîííî-âåíòèëÿöèîííîãî
ñîîòíîøåíèÿ;
- ãèäðîëèç ëåãî÷íîé ëèïàçîé íåéòðàëüíûõ æèðîâ â ãëîáóëàõ äî ñâîáîäíûõ
æèðíûõ êèñëîò, íàðóøàåò öåëîñòíîñòü
ýíäîòåëèÿ, ïîâûøàåò ëîìêîñòü è ïðîíèöàåìîñòü êàïèëëÿðîâ, ïîâðåæäàåò
ñóðôàêòàíò;
- ðåôëåêòîðíàÿ âàçîêîíñòðèêöèÿ è
áðîíõîñïàçì ÿâëÿþòñÿ ñëåäñòâèåì âûñâîáîæäåíèÿ ñåðîòîíèíà, ïðîñòàãëàíäèíîâ
è äðóãèõ íåéðîìåäèàòîðîâ è áèîëîãè÷åñêè àêòèâíûõ âåùåñòâ, ÷òî, â ñâîþ î÷åðåäü, ïðîèñõîäèò â ðåçóëüòàòå ðåàêöèè íà
ïîñòóïëåíèå æèðîâûõ ãëîáóë â ëåãêèå15.
Îïðåäåëÿþùèìè ôàêòîðàìè â ðàçâèòèè ñèíäðîìà ÿâëÿþòñÿ ñîñòîÿíèå
ðåàêòèâíîñòè îðãàíèçìà è åãî ôóíêöèîíàëüíûõ ñèñòåì, òÿæåñòü ïîâðåæäåíèÿ,
ãåìîäèíàìè÷åñêèå è ìåòàáîëè÷åñêèå
ñäâèãè, îòñóòñòâèå èëè íåäîñòàòî÷íîñòü
âûïîëíåííîé èììîáèëèçàöèè â îñòðûé
ïåðèîä òðàâìàòè÷åñêîé áîëåçíè, ÷àñòîòà
ïîïûòîê ðåïîçèöèè ïåðåëîìîâ è òðàâìàòè÷íûõ îïåðàöèé.
Êëèíèêà è äèàãíîñòèêà ÑÆÝ
 îñíîâå êëèíè÷åñêîé êàðòèíû ñèíäðîìà ëåæèò îñòðî ðàçâèâàþùàÿñÿ
êèñëîðîäíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü è äèñôóíêöèÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû.
Ñîñóäû ìàëîãî êðóãà êðîâîîáðàùåíèÿ
ÿâëÿþòñÿ ïåðâûì ìîùíûì áàðüåðîì
äëÿ öèðêóëèðóþùèõ â êðîâè æèðîâûõ
ãëîáóë. Ïîìèìî òîêñè÷åñêîãî äåéñòâèÿ
ñâîáîäíûõ æèðíûõ êèñëîò, âûçûâàþùèõ òÿæåëóþ ôîðìó ðåñïèðàòîðíîãî
äèñòðåññ-ñèíäðîìà âçðîñëûõ, ðåôëåêñû
èç çîíû ìèêðîöèðêóëÿöèè ïðèâîäÿò ê ïîâûøåíèþ äàâëåíèÿ â ëåãî÷íîé àðòåðèè
ñ ïîñëåäóþùèì ïàäåíèåì ñèñòåìíîãî
àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ16.
Ìèêðîýìáîëû (40-100 ìêì) âûçûâàþò
áîëåå âûðàæåííûå íàðóøåíèÿ ñèñòåìíîé
ãåìîäèíàìèêè, ÷åì êðóïíûå ãëîáóëû.
Äëÿ òîãî, ÷òîáû íàñòóïèëà òÿæåëàÿ ðàçâåðíóòàÿ êàðòèíà ÆÝ ëåãêèõ, íåîáõîäèìà
ýìáîëèçàöèÿ 2/3 êàïèëëÿðîâ. Ïðè÷èíîé
íàðàñòàíèÿ ãèïîêñåìèè è ãèïîêñèè
ïðè ÆÝ, íå óñòðàíÿþùåéñÿ âäûõàíèåì
100%-íîãî êèñëîðîäà, ÿâëÿåòñÿ ñáðîñ íåîêñèãåíèðîâàííîé êðîâè â ñèñòåìíûé
êðîâîòîê ÷åðåç âåíîçíî-àðòåðèàëüíûå
øóíòû ëåãêè17.
Chen Y., Jiao C. (2011) èçó÷àëè óëüòðàñòðóêòóðíûå èçìåíåíèÿ â ëåãêèõ,
ðàçâèâàþùèåñÿ ïðè ÑÆÎ. Ìîäåëü áûëà
ðåàëèçîâàíà ïóòåì âíóòðèñîñóäèñòîãî
ââåäåíèÿ æèðà ïîäîïûòíûì êðîëèêàì.
Èññëåäîâàíèÿ ïðîâîäèëè ñðàçó ïîñëå
ââåäåíèÿ, ÷åðåç 3 ÷, 8 ÷ è 1, 2, 7 è 14 ñóòîê.
Ïðåïàðàòû îêðàøèâàëè ñóäàíîì III, óëüòðàñòðóêòóðíûå èçìåíåíèÿ îöåíèâàëè
ñ ïîìîùüþ ýëåêòðîííîé ìèêðîñêîïèè.
Óñòàíîâëåíî, ÷òî óëüòðàñòðóêòóðíûå èçìåíåíèÿ â êàïèëëÿðàõ è ìåëêèõ êðîâåíîñíûõ ñîñóäàõ ïðîÿâëÿëèñü íàëè÷èåì
ëèïèäíûõ êàïåëü è âîñïàëèòåëüíûõ
êëåòîê, êîòîðûå íå íàáëþäàëèñü â êîíòðîëüíîé ãðóïïå18.
Èñòèííàÿ ÷àñòîòà è ýòèîëîãèÿ ëåãî÷íîãî øóíòà ïðè ÆÝ òî÷íî íå èçâåñòíà.
Ëåãî÷íàÿ ñèìïòîìàòèêà, ïðèçíàêè ïåðåãðóçêè ïðàâûõ îòäåëîâ ÿâëÿþòñÿ íàèáîëåå ðàííèìè ïðèçíàêàìè ðàçâèòèÿ ïàòîëîãèè, èõ âûðàæåííîñòü õàðàêòåðèçóåò
òÿæåñòü ïîðàæåíèÿ ëåãêèõ19. Æèðîâàÿ ýìáîëèÿ áîëüøîãî êðóãà êðîâîîáðàùåíèÿ
(ñîñóäîâ ïî÷åê, ìîçãà, ïå÷åíè è äðóãèõ
îðãàíîâ) âî âñåõ èññëåäîâàíèÿõ áûëà îòìå÷åíà ñóùåñòâåííî ðåæå ïî ñðàâíåíèþ
ñ ëåãî÷íîé.
Ê êëàññè÷åñêèì ñèìïòîìàì ÆÝ ìíîãèå àâòîðû îòíîñÿò ïåòåõèàëüíûå âûñûïàíèÿ íà êîíúþíêòèâå ãëàç è íà êîæå.
Îíè îáíàðóæèâàþòñÿ â 20-83 % íàáëþäåíèé è ïîÿâëÿþòñÿ íà 1-2-é äåíü ïîñëå
òðàâìû, îòìå÷àþòñÿ â òå÷åíèå îò 4-48 ÷ äî
7 ñóòîê. Ïîëàãàþò, ÷òî ïåòåõèàëüíóþ ñûïü
íåîáõîäèìî èñêàòü íàïðàâëåííî, åå ìåõà-
Êóñòîâ Â.Ì. Æèðîâàÿ ýìáîëèÿ: ïàòîãåíåç è ïîäõîäû ê ëå÷åíèþ // Ìåäèöèíñêèå íîâîñòè. – 2002. - ¹
1. - Ñ.16-21; Ìîðîç Â.Â., Áåñåêååâ À.À., Ìîë÷àíîâà Ë.Â.,
Ùåðáàêîâà Ë.Í. Îñîáåííîñòè èçìåíåíèé íåêîòîðûõ
ïîêàçàòåëåé ëèïèäíîãî îáìåíà ó áîëüíûõ ñ òÿæåëîé
ìåõàíè÷åñêîé òðàâìîé // Àíåñòåç. è ðåàíèìàòîëîãèÿ.
- 2003. - ¹ 6. - Ñ. 4-7.
16
Dhar D. Fat embolism syndrome // J. Coll. Physicians
Surg. Pak. – 2012. – Vol.22 (12). – P.800-802; Gupta
B., Kaur M., D'souza N. et al. Cerebral Fat Embolism: A
diagnostic challenge // Saudi J. Anaesth. - 2011. – Vol.5
(3). – P.348-352; Voisard M.X., Schweitzer W., Jackowski
C. Pulmonary fat embolism - a prospective study within
the forensic autopsy collective of the Republic of Iceland
// J. Forensic. Sci. – 2013. – Vol.58, Suppl. 1. – P.105-111.
Ïëàõîòèíà Å.Í., Áî÷àðîâ Ñ.Í. Æèðîâàÿ ýìáîëèÿ:
ïàòîãåíåç, ïðîôèëàêòèêà, ëå÷åíèå. - Íîâîñèáèðñê:
Íàóêà, 2009. - 150 ñ.; Duja C.M., Berna C., Kremer S. et al.
Confusion after spine injury: cerebral fat embolism after
traumatic rupture of a Tarlov cyst: case report // BMC
Emerg. Med. – 2010. – Vol.15. – P.10-18.
18
Chen Y., Jiao C.J. Ultra-structural pathological study of
pulmonary fat embolism in rabbits // Fa Yi Xue Za Zhi. –
2011. – Vol.27 (3). – P.174-177.
19
Blankstein M., Byrick R.J., Richards R.R. et al.
Pathophysiology of fat embolism: a rabbit model // J.
Orthop. Trauma. – 2011. – Vol.25 (11). – P.674-680;
Volpin G., Gorski A., Shtarker H., Makhoul N. Fat embolism
syndrome following injuries and limb fractures //
Harefuah. - 2010. – Vol.149 (5). – P.304-308.
15
17
Àñïèðàíòñêèé âåñòíèê Ïîâîëæüÿ ¹ 5-6, 2013
105
íèçì ñâÿçûâàþò ñ ýìáîëèçàöèåé æèðîì
ñîñóäîâ äåðìû è òðîìáîöèòîïåíèåé20.
Ñëåäóåò îòìåòèòü è âûðàæåííûå èçìåíåíèÿ êëåòî÷íîãî è áèîõèìè÷åñêîãî
ñîñòàâà êðîâè, íàáëþäàþùèåñÿ ïðè
ÆÝ è ÿâëÿþùèåñÿ íåñïåöèôè÷åñêèìè.
×àùå âñåãî ýòî óâåëè÷åíèå êîëè÷åñòâà
ëåéêîöèòîâ ñî ñäâèãîì ôîðìóëû âëåâî,
ñíèæåíèå óðîâíÿ ãåìîãëîáèíà è óñêîðåíèå ÑÎÝ. Óìåíüøåíèå êîëè÷åñòâà
òðîìáîöèòîâ ñ àêòèâàöèåé àäãåçèâíîé
ñïîñîáíîñòè, íàðóøåíèå êîàãóëÿöèè ïîäòâåðæäàþò äèàãíîç21.
Îäíèì èç âåäóùèõ ïðèçíàêîâ ñèíäðîìà æèðîâîé ýìáîëèè ÿâëÿåòñÿ íàðàñòàþùàÿ ãèïîêñèÿ. Â ñâÿçè ñ ýòèì âàæíûìè
íåñïåöèôè÷åñêèìè äèàãíîñòè÷åñêèìè
òåñòàìè ñèíäðîìà æèðîâîé ýìáîëèè
ÿâëÿþòñÿ ðÎ2 è Sa Î2 êðîâè, ñíèæåíèå
êîòîðûõ ïðåäâàðÿåò êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ïîâðåæäåíèÿ ëåãêèõ, ýòîò ïðèçíàê
îòìå÷àåòñÿ â 96 % ñëó÷àåâ ïðè ÑÆÝ22. Äèàãíîñòè÷åñêóþ öåííîñòü èìååò è ðåíòãåíîãðàôè÷åñêàÿ êàðòèíà ëåãêèõ, êîòîðàÿ
íà íà÷àëüíûõ ýòàïàõ ðàçâèòèÿ æèðîâîé
ýìáîëèè ñîîòâåòñòâóåò 1 è 2 ñòàäèè ÐÄÑâçðîñëûõ23.
Îïðåäåëåíèå æèðîâûõ âêëþ÷åíèé
â àëüâåîëÿðíûõ ìàêðîôàãàõ ïðè ïðîâåäåíèè òðàõåîáðîíõèàëüíîãî ëàâàæà
íåîäíîçíà÷íî ðàñöåíèâàåòñÿ ðÿäîì èññëåäîâàòåëåé â êà÷åñòâå äèàãíîñòè÷åñêîãî òåñòà, ïîñêîëüêó æèðîâûå âêëþ÷åíèÿ
íàáëþäàþòñÿ â 95 % ñëó÷àåâ ó áîëüíûõ ñ
ìíîæåñòâåííîé ñêåëåòíîé òðàâìîé áåç
ÆÝ, ïðè ïîëèîðãàííîé íåäîñòàòî÷íîñòè,
ñåïñèñå è çëîêà÷åñòâåííûõ íîâîîáðàçîÁîðèñîâ Ì.Á. Ñèíäðîì æèðîâîé ýìáîëèè ïðè òÿæåëûõ ñî÷åòàííûõ òðàâìàõ. Âåñòí. õèðóðãèè. - 2006. - Ò.
165, ¹ 5. - Ñ. 68-71; Ãàáäóëëèí, Ì.Ì. Ñèíäðîì æèðîâîé
ýìáîëèè / Ì.Ì. Ãàáäóëëèí, Í.Í. Ìèòðàêîâà, À.À. Ðîæåíöîâ, À.Â. Êîïòèíà, Ð.Ã. Ãàòèàòóëèí //Ñîâðåìåííûå
òåõíîëîãèè â ìåäèöèíå.- Íèæíèé Íîâãîðîä: ÃÎÓ ÂÏ Î
ÍèæÃÌÀ Ðîñçäðàâà. -2012. - ¹1. - Ñ. 108-114; Êîðíèëîâ
Í.Â., Âîéòîâè÷ À.Â., Êóñòîâ Â.Ì. Äèàãíîñòèêà æèðîâîé
ãëîáóëåìèè ïðè òðàâìàõ è îïåðàöèÿõ íà êîñòÿõ:
Ìåòîä. ðåê. - ÑÏá., 2000. - 24 ñ.; Êóñòîâ Â.Ì. Æèðîâàÿ
ýìáîëèÿ: ïàòîãåíåç è ïîäõîäû ê ëå÷åíèþ // Ìåäèöèíñêèå íîâîñòè. – 2002. - ¹ 1. - Ñ.16-21; Ëàâðèíîâè÷
Ò.Ñ., Ëèåïà Ì.Ý., Ñëóöêèé Ï.È. Ëèïèäû è ñâåðòûâàíèå
êðîâè ïîñëå ïîâðåæäåíèé êîñòåé. - Ðèãà: Çèíàòèå.
- 1979. - 190 ñ.; Blankstein M., Byrick R.J., Richards R.R.
et al. Pathophysiology of fat embolism: a rabbit model
// J. Orthop. Trauma. – 2011. – Vol.25 (11). – P.674-680.
21
Blokhuis A.M., Geurts M., Nieuwkamp D.J. A man with
impaired consciousness after femur fractures // Ned.
Tijdschr. Geneeskd. – 2012. – Vol.156 (50). – P.4560.
22
Filograna L., Bolliger S.A., Kneubuehl B. et al. A
minimally invasive technique for the detection and
analysis of pulmonary fat embolism: a feasibility study
// J. Forensic Sci. – 2012. – Vol. 57 (5). – P.1329-1335.
23
Bach A.G., Restrepo C.S., Abbas J. et al. Imaging of
nonthrombotic pulmonary embolism: Biological
materials, nonbiological materials, and foreign bodies
// Eur. J. Radiol. – 2013. – Vol. 82 (3). – P.120-141;
Muangman N., Stern E.J., Bulger E.M. et al. Chest
radiographic evolution in fat embolism syndrome // J.
Med. Assoc. Thai. - 2005. - Vol. 88, ¹ 12. - P.1854–1860.
20
106
âàíèÿõ. Â òî æå âðåìÿ íåêîòîðûå àâòîðû
ñ÷èòàþò, ÷òî âûÿâëåíèå æèðîâûõ âêëþ÷åíèé â áîëåå ÷åì 30 % àëüâåîëÿðíûõ
ìàêðîôàãîâ ìîæåò ñâèäåòåëüñòâîâàòü î
ðàçâèòèè ñóáêëèíè÷åñêîé ôîðìû ÆÝ24.
Îöåíêà ñâåðòûâàþùåé ñèñòåìû ó
áîëüíûõ è ïîñòðàäàâøèõ, êàê ïðàâèëî, ïîêàçûâàåò óìåíüøåíèå âðåìåíè
ñâåðòûâàíèÿ êðîâè, ïîâûøåíèå óðîâíÿ
ïðîòðîìáèíà, óâåëè÷åíèå òðîìáîïëàñòèíîâîãî âðåìåíè, ñíèæåíèå âðåìåíè
ðåêàëüöèôèêàöèè ïëàçìû, óâåëè÷åíèå
êîíöåíòðàöèè ôèáðèíîãåíà, óâåëè÷åíèå
óðîâíÿ ïðîäóêòîâ äåãðàäàöèè ôèáðèíà çà
ñ÷åò àêòèâàöèè êàñêàäà ãèïåðêîàãóëÿöèè
òðîìáîïëàñòèíîì, ñîäåðæàùèìñÿ â òêàíÿõ è êîñòíîì ìîçãå25. Îòìå÷àþò òàêæå
ñíèæåíèå êîíöåíòðàöèè àëüáóìèíîâ,
óâåëè÷åíèå óðîâíåé β- è γ-ãëîáóëèíîâ,
ïîâûøåíèå óðîâíÿ íåéòðàëüíûõ æèðîâ,
ñíèæåíèå êîíöåíòðàöèé õîëåñòåðèíà,
ëèïîïðîòåèäîâ âûñîêîé ïëîòíîñòè,
óâåëè÷åíèå ëèïîïðîòåèäîâ íèçêîé ïëîòíîñòè è ïîâûøåíèå àêòèâíîñòè ñûâîðîòî÷íîé ëèïàçû26.
Èññëåäîâàíèå èììóííîãî ñòàòóñà, êàê
ïðàâèëî, ïîçâîëÿåò âûÿâèòü âûðàæåííûé
Ò-èììóíîäåôèöèò ñ íàðóøåíèåì ñîîòíîøåíèÿ õåëïåðû/ñóïðåññîðû, óâåëè÷åíèåì êîëè÷åñòâà Â-ëèìôîöèòîâ ñî ñíèæåíèåì èõ ôóíêöèîíàëüíîé àêòèâíîñòè,
ñíèæåíèå êîíöåíòðàöèé ñûâîðîòî÷íûõ
èììóíîãëîáóëèíîâ êëàññîâ Ì, G, À íàðÿäó
ñ ïîâûøåíèåì óðîâíÿ öèðêóëèðóþùèõ
èììóííûõ êîìïëåêñîâ, âûñîêèé óðîâåíü
àóòîàíòèòåë, ñíèæåíèå ôàãîöèòàðíîé
àêòèâíîñòè íåéòðîôèëîâ27.
Èç ñïåöèôè÷åñêèõ ëàáîðàòîðíûõ ïîêàçàòåëåé, ïîçâîëÿþùèõ ïîñòàâèòü äèàãíîç ÆÝ ñ óêàçàíèåì åå ñòåïåíè òÿæåñòè,
â íàñòîÿùåå âðåìÿ îïèñàí âñåãî îäèí. Ýòî
ïîêàçàòåëü êîëè÷åñòâåííîãî ñîäåðæàíèÿ
æèðîâûõ ãëîáóë â êðîâè ïðè ìèêðîñêîïè÷åñêîì èññëåäîâàíèè îêðàøåííûõ
ìàçêîâ êðîâè, ïðåäëîæåííûé Bschoop è
Haach (1963), à â íàñòîÿùåå âðåìÿ èñïîëü-
Liu H.K., Chen W.C. Images in clinical medicine. Fat
embolism syndrome // N Engl. J. Med. – 2011. – Vol.364
(18). – P.1761.
25
Hussain A. A fatal fat embolism // The Internet J.
Anesthesiol. - 2004. - Vol. 8, ¹ 2.
26
Franco F.F., Tincani A.J., Meirelles L.R. et al. Occurrence
of fat embolism after liposuction surgery with or without
lipografting: an experimental study // Ann. Plast. Surg. –
2011. – Vol.67 (2). – P.101-105.
27
Giannoudis P.V., Tzioupis C., Pape H.C. Fat embolism:
the reaming controversy // Injury. - 2006. – Vol.37. –
P.50–58; Giannoudis P.V., Tan H.B., Perry S. et al. The
systemic inflammatory response following femoral canal
reaming using the reamer-irrigator-aspirator (RIA) device
// Injury. - 2010. – Vol.41, Suppl. 2. – P.57-61.
24
Íàó÷íî-èíôîðìàöèîííûé ìåæâóçîâñêèé æóðíàë
çóåòñÿ â ìîäèôèêàöèè Í.Â. Êîðíèëîâà è
äð. (2000)28.
Ðàçíîîáðàçèå è íåñïåöèôè÷íîñòü
êëèíè÷åñêèõ è ëàáîðàòîðíûõ ïðîÿâëåíèé æèðîâîé ýìáîëèè îïðåäåëèëî âíåäðåíèå â ïðàêòèêó áîëüøîãî êîëè÷åñòâà
ðàçëè÷íûõ àëãîðèòìîâ äèàãíîñòèêè
ýòîãî ñèíäðîìà è ñïîñîáñòâîâàëî ïîèñêó íîâûõ ìàðêåðîâ ðàçâèòèÿ è ïðîãíîçà
ýòîé ïàòîëîãèè.
Ïåðñïåêòèâû èçó÷åíèÿ
èììóíîïàòîãåíåçà äëÿ ïîèñêà íîâûõ
ìàðêåðîâ ñèíäðîìà æèðîâîé ýìáîëèè
Äëÿ èññëåäîâàíèé ÑÆÝ, âûïîëíÿåìûõ
â ïîñëåäíèå ãîäû, õàðàêòåðíûìè ÿâëÿþòñÿ ïîïûòêè óãëóáëåííîãî èçó÷åíèÿ èììóíîëîãè÷åñêèõ ìåõàíèçìîâ è âûÿâëåíèÿ
ñïåöèôè÷åñêèõ ìàðêåðîâ ðàçâèòèÿ ðàññìàòðèâàåìîé ïàòîëîãèè, ïðè ýòîì âñå
áîëüøåå âíèìàíèå àâòîðîâ ïðèâëåêàþò
îñîáåííîñòè ïðîäóêöèè ðÿäà áèîëîãè÷åñêèõ îòäåëüíûõ âåùåñòâ, â ÷àñòíîñòè
öèòîêèíîâ, ñðåäè êîòîðûõ âûäåëÿþò èíòåðëåéêèí-6 (ÈË-6). Â ðÿäå èññëåäîâàíèé
ïîêàçàíî, ÷òî â ëåãêèõ ïîâûøàþòñÿ óðîâíè ìåäèàòîðîâ âîñïàëåíèÿ ïðè ðàçâèòèè
æèðîâîé ýìáîëèè29, â òîì ÷èñëå êîíöåíòðàöèÿ ÈË-6, ýêñïðåññèÿ CD-11b, óðîâíè
ýëàñòàçû è E-ñåëåêòèíà 30. Îòìå÷åíî è
ïîâûøåíèå êîíöåíòðàöèé ÈË-6 è ÔÍÎ-α
â ñëó÷àå ìíîæåñòâåííûõ ïåðåëîìîâ31.
Óñòàíîâëåíî çíà÷èòåëüíîå óâåëè÷åíèå
ýòèõ ìåäèàòîðîâ ïðè æèðîâîé ýìáîëèè
â æèäêîñòè áðîíõîàëüâåîëÿðíîãî ëàâàæà
ýêñïåðèìåíòàëüíûõ æèâîòíûõ32.
 íàñòîÿùåå âðåìÿ ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî
óðîâåíü ÈË-6 ÿâëÿåòñÿ ÷óâñòâèòåëüíûì
ïîêàçàòåëåì ïîâðåæäåíèÿ òêàíåé33. ÈË-6
28
Êîðíèëîâ Í.Â., Âîéòîâè÷ À.Â., Êóñòîâ Â.Ì. Äèàãíîñòèêà æèðîâîé ãëîáóëåìèè ïðè òðàâìàõ è îïåðàöèÿõ
íà êîñòÿõ: Ìåòîä. ðåê. - ÑÏá., 2000. - 24 ñ.
29
Giannoudis P.V., Tzioupis C., Pape H.C. Fat embolism: the
reaming controversy // Injury. - 2006. – Vol.37. – P.50–58;
Giannoudis P.V., Tan H.B., Perry S. et al. The systemic
inflammatory response following femoral canal reaming
using the reamer-irrigator-aspirator (RIA) device //
Injury. - 2010. – Vol.41, Suppl. 2. – P.57-61; Sun T.S., Chen
X.B., Liu Z. et al. Relationship between the operation time
of multiple fractures with system inflammation changes
and clinical outcomes // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. – 2008.
– Vol.46. – P.961–965.
30
Giannoudis P.V., Tan H.B., Perry S. et al. The systemic
inflammatory response following femoral canal reaming
using the reamer-irrigator-aspirator (RIA) device //
Injury. - 2010. – Vol.41, Suppl. 2. – P.57-61.
31
Sun T.S., Chen X.B., Liu Z. et al. Relationship between
the operation time of multiple fractures with system
inflammation changes and clinical outcomes //
Zhonghua Wai Ke Za Zhi. – 2008. – Vol.46. – P.961–965.
32
Syrbu S., Thrall R.S., Smilowitz H.M. Sequential
appearance of inflammatory mediators in rat
bronchoalveolar lavage fluid after oleic acid-induced
lung injury // Exp. Lung Res. – 1996. – Vol.22. – P.33–49.
33
Hong X., Ye T.H., Zhang X.H. et al. Changes of interleukin-6
and related factors as well as gastric intramucosal pH
during colorectal and orthopaedic surgical procedures //
Chin. Med. Sci J. – 2006. – Vol.21. – P.57–61.
ÿâëÿåòñÿ âîñïàëèòåëüíûì ìàðêåðîâ, ïðîäóêöèÿ êîòîðîãî ïîâûøàåòñÿ â ðàííåé
ôàçå îñòðîãî âîñïàëèòåëüíîãî îòâåòà,
÷òî, ïî ìíåíèþ ðÿäà èññëåäîâàòåëåé, ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü ðàííåìó âûÿâëåíèþ
è ëå÷åíèþ æèðîâîé ýìáîëèè34.
Syrbu S. et al. (1996) â ñâîèõ èññëåäîâàíèÿõ èçó÷àëè äåéñòâèå îëåèíîâîé êèñëîòû (ÎÀ) â êà÷åñòâå ìîäåëè ïîâðåæäåíèÿ
ëåãêèõ êðûñû, ÷òî áûëî èçíà÷àëüíî ïðåäëîæåíî äëÿ ìîäåëèðîâàíèÿ ñèíäðîìà
æèðîâîé ýìáîëèè35. Áûëî ïîêàçàíî, ÷òî
îäíîêðàòíîå âíóòðèâåííîå ââåäåíèå
äîçû ÎÀ âûçûâàåò îñòðîå äèôôóçíîå ïîâðåæäåíèå ëåãêèõ, êîòîðîå â íà÷àëüíîé
ñòàäèè êëèíè÷åñêè è ãèñòîëîãè÷åñêè
ñõîäíî ñ ïðîÿâëåíèÿìè ÎÐÄÑ ó ÷åëîâåêà.  ëåãêèõ êðûñ ïðè ýòîì íàáëþäàåòñÿ
ïîâûøåíèå óðîâíÿ ICAM-1 â òå÷åíèå
30-60 ìèí.  èññëåäîâàíèè áûëî ïîêàçàíî, ÷òî ÷åëîâå÷åñêèå ýíäîòåëèàëüíûå
êëåòêè ïóïî÷íîé âåíû (HUVEC) ìîãóò
áûòü èñïîëüçîâàíû â ýêñïåðèìåíòàõ äëÿ
ïîèñêà ìîëåêóë àäãåçèè, àêòèâèðóþùèõ
êëåòêè áðîíõîàëüâåîëÿðíîãî ëàâàæà
(ÁÀË) êðûñ ïîñëå ââåäåíèÿ èì OA. Àâòîðû
óñòàíîâèëè, ÷òî ëàâàæíàÿ æèäêîñòü ñòèìóëèðóåò êóëüòóðû ìàêðîôàãîâ èç ÁÀË
íîðìàëüíûõ ëåãêèõ êðûñû ïîñðåäñòâîì
âîçäåéñòâèÿ ÔÍÎ-α, êîòîðûé îáåñïå÷èâàåò ïîñëå èíúåêöèè ÎÀ 50-75 % óðîâíÿ
àêòèâíîñòè ICAM-1 è ELAM. Â òî æå âðåìÿ
25-50% ìîëåêóë àäãåçèè, êîòîðûå òàêæå
ïîâûøàþò àêòèâíîñòü æèäêîñòè áðîíõîàëüâåîëÿðíîãî ëàâàæà (ÁÀËÆ), ïîêà
îñòàþòñÿ íåèäåíòèôèöèðîâàííûìè.
Èññëåäîâàòåëè óêàçûâàþò íà íåîáõîäèìîñòü äàëüíåéøåãî èçó÷åíèÿ ôàêòîðîâ,
îïðåäåëÿþùèõ ïîâûøåíèå àêòèâíîñòè
æèäêîñòè ÁÀËÆ, ïîñðåäñòâîì êîòîðûõ
èíúåêöèÿ ÎÀ ñòèìóëèðóåò óñèëåíèå ïðîäóêöèè öèòîêèíîâ36.
Inoue H. et al. (2012) èçó÷àëè îñîáåííîñòè ïîðàæåíèÿ ëåãêèõ ïðè ÑÆÝ
â ýêñïåðèìåíòå. Êðûñàì ëèíèè Âèñòàð
âíóòðèâåííî ââîäèëè îëåèíîâóþ êèñëîòó
èëè ñîåâîå ìàñëî. Îöåíèâàëè ýêñïðåññèþ ìÐÍÊ, îáåñïå÷èâàþùåé âûðàáîòêó
ìåäèàòîðîâ âîñïàëåíèÿ, â ÷àñòíîñòè
èíòåðëåéêèíà-1 β, ôàêòîðà íåêðîçà îïóõîëè àëüôà (ÔÍÎ-α), ñâÿçàííûõ ñ ðàçâèòèåì îñòðîãî ðåñïèðàòîðíîãî äèñòðåññ34
Giannoudis P.V., Tzioupis C., Pape H.C. Fat embolism:
the reaming controversy // Injury. - 2006. – Vol.37. –
P.50–58; Giannoudis P.V., Tan H.B., Perry S. et al. The
systemic inflammatory response following femoral canal
reaming using the reamer-irrigator-aspirator (RIA) device
// Injury. - 2010. – Vol.41, Suppl. 2. – P.57-61.
35
Syrbu S., Thrall R.S., Smilowitz H.M. Sequential
appearance of inflammatory mediators in rat
bronchoalveolar lavage fluid after oleic acid-induced
lung injury // Exp. Lung Res. – 1996. – Vol.22. – P.33–49.
36
Òàì æå.
Àñïèðàíòñêèé âåñòíèê Ïîâîëæüÿ ¹ 5-6, 2013
107
ñèíäðîìà, îöåíèâàëè òàêæå óðîâåíü áåëêà òåïëîâîãî øîêà 70 (Hsp70) â ëåãêèõ
÷åðåç 1 ÷àñ ïîñëå èíúåêöèè37.
Áûëî îòìå÷åíî, ÷òî óðîâíè ôàêòîðà
ðîñòà ýíäîòåëèÿ ñîñóäîâ (VEGFA), òðàíñôîðìèðóþùåãî ôàêòîðà ðîñòà áåòà-1
è Hsp70 áûë çíà÷èòåëüíî óâåëè÷åíû
ïðè òåïëîâîì âîçäåéñòâèè – ïîäîãðåâå
ââîäèìûõ ýìóëüñèé, â òî âðåìÿ êàê êîíöåíòðàöèè ÈË-1β, ÈË-6, ÔÍÎα, ìàêðîôàãàëüíîãî âîñïàëèòåëüíîãî áåëêà 2 (Mip2)
è ãðàíóëîöèòàðíîãî ìàêðîôàãàëüíîãî
êîëîíèåñòèìóëèðóþùåãî ôàêòîðà (GMCSF) çíà÷èòåëüíî ïîâûøàëèñü ïîñëå èíúåêöèè îëåèíîâîé êèñëîòû. Êðîìå òîãî,
ýêñïðåññèÿ âîñïàëèòåëüíûõ öèòîêèíîâ è
õåìîêèíîâ â ëåãêèõ ïðîèñõîäèëà ïàðàëëåëüíî ñ óâåëè÷åíèåì ýêñïðåññèè ìÐÍÊ38.
Prakash S. (2013) ïðîäåìîíñòðèðîâàëè â ýêñïåðèìåíòàõ, ÷òî óðîâåíü ÈË-6
ìîæåò ñëóæèòü ðàííèì ìàðêåðîì ÑÆÝ.
Èññëåäîâàòåëè îòìå÷àþò, ÷òî ðàáîò ïî
ýêñòðàïîëÿöèè ýòèõ äàííûõ íà ÷åëîâåêà
íå ïðîâîäèëîñü. Â èññëåäîâàíèå áûëè
âêëþ÷åíû ïàöèåíòû â âîçðàñòå îò 16 äî
40 ëåò ñ ïåðåëîìàìè äëèííûõ òðóá÷àòûõ
è / èëè òàçîâûõ êîñòåé. Áûëî âûÿâëåíî,
÷òî ïîâûøåíèå óðîâíÿ ÈË-6 ÷åðåç 12 ÷
ïîñëå òðàâìû êîððåëèðóåò ñ óâåëè÷åíèåì
âåðîÿòíîñòè ðàçâèòèÿ ÑÆÝ, â òî âðåìÿ êàê
çíà÷èìûõ ñâÿçåé íà ñðîêàõ 6 è 24 ÷ ïîñëå
òðàâìû âûÿâëåíî íå áûëî. Ïàöèåíòû ñ
ðàçâèâøèìñÿ ÑÆÝ èìåëè ñðåäíèé óðîâåíü ÈË-6 131 ïã/ìë, â òî âðåìÿ êàê ïðè îòñóòñòâèè ïðèçíàêîâ ñèíäðîìà çíà÷åíèå
ýòîãî ïîêàçàòåëÿ áûëî íà óðîâíå 72 ïã/
ìë. Óðîâåíü êîíöåíòðàöèé èíòåðëåéêèíà
äîñòèãàë ìàêñèìóìà ñïóñòÿ 12 ÷ ïîñëå
òðàâìû.
Èññëåäîâàòåëè ñ÷èòàþò öåëåñîîáðàçíûì îïðåäåëåíèå óðîâíÿ ÈË-6 êàê ðàííåãî ìàðêåðà ÑÆÎ ó áîëüíûõ ñ òðàâìàìè
ñêåëåòà39.
Yoga R. et al. (2009) îöåíèâàëè óðîâåíü
ÈË-6 â êà÷åñòâå ïîòåíöèàëüíîãî ðàííåãî
ìàðêåðà æèðîâîé ýìáîëèè. Â ýêñïåðèìåíòå íà æèâîòíûõ (êðûñàõ) àâòîðû
ìîäåëèðîâàëè çàìåíó òàçîáåäðåííîãî
ñóñòàâà. Îïðåäåëåíèå óðîâíÿ ÈË-6 áûëî
âûïîëíåíî äî îïåðàöèè, ÷åðåç 6, 12 è 24
÷. Îöåíèâàëè êîëè÷åñòâî æèðà â ëåãêèõ
ýêñïåðèìåíòàëüíûõ æèâîòíûõ. Èññëåäîâàíèå ïîêàçàëî íàëè÷èå ýìáîëîâ â ãðóïïàõ æèâîòíûõ, íà êîòîðûõ ìîäåëèðîâàëè
37
Inoue Y., Yoshida S., Kumagai K. et al. Use of high
frequency oscillatory ventilation in a patient with
fulminant fat embolism syndrome // Masui. – 2012. –
Vol.61 (12). – P.1331-1334.
38
Òàì æå.
39
Prakash S., Sen R.K., Tripathy S.K. et al. Role of
Interleukin-6 as an Early Marker of Fat Embolism
Syndrome: A Clinical Study // Clin. Orthop. Relat. Res. –
2013. - Feb. 20. [Epub ahead of print]
108
èìïëàíòàöèþ. Ïðè ýòîì êîíöåíòðàöèÿ
ÈË-6 âîçðàñòàëà, äîñòèãíóâ ïèêà ÷åðåç 12
÷ ïîñëå îïåðàöèè, è ñîñòàâèëà 100 ïã/ìë
â êîíòðîëüíîé ãðóïïå è îêîëî 250 ïã/ìë
â ýêñïåðèìåíòàëüíûõ ãðóïïàõ.
Yoga R. et al. (2009) ïðåäïîëàãàþò, ÷òî
ðàçâèòèå âîñïàëèòåëüíûõ èçìåíåíèé â
ëåãêèõ, âåðîÿòíî, óñèëèâàåòñÿ âñëåäñòâèå
òîêñè÷åñêîãî âîçäåéñòâèÿ ñâîáîäíûõ
æèðíûõ êèñëîò, âûñâîáîæäàþùèõñÿ
âñëåäñòâèå ðàñùåïëåíèÿ æèðîâ. Èññëåäîâàòåëè îòìå÷àþò, ÷òî óðîâíè ÈË-6 â
ñûâîðîòêå êðîâè êîððåëèðîâàëè ñ êîëè÷åñòâîì æèðà â ãèñòîëîãè÷åñêèõ ïðåïàðàòàõ ëåãêèõ40.
Òàêèì îáðàçîì, îäíè èññëåäîâàòåëè
ïîëàãàþò, ÷òî âîñïàëèòåëüíûå èçìåíåíèÿ â ëåãêèõ îïîñðåäîâàíû èììóíîëîãè÷åñêèìè íàðóøåíèÿìè41, â òî âðåìÿ êàê
äðóãèå ïîëàãàþò, ÷òî æèðîâûå ýìáîëû
ÿâëÿþòñÿ íå åäèíñòâåííîé ïðè÷èíîé
ÑÆÝ42. Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî æèðîâàÿ ýìáîëèÿ ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ â áîëüøèíñòâå
ñëó÷àåâ ïðè ïåðåëîìàõ äëèííûõ òðóá÷àòûõ êîñòåé, ëèøü â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ
ðàçâèâàåòñÿ ñèíäðîì æèðîâîé ýìáîëèè.
Îäíèì èç âîçìîæíûõ îáúÿñíåíèé ýòîãî
ôåíîìåíà ÿâëÿåòñÿ ïðîäóêöèÿ ìåäèàòîðîâ âîñïàëåíèÿ. Î÷åâèäíî, ÷òî ÈË-6
ó÷àñòâóåò â ðåãóëÿöèè æèðîâîãî îáìåíà
â òêàíÿõ, àêòèâíîñòè ëèïîïðîòåèäëèïàçû
è âëèÿåò íà óðîâåíü ïå÷åíî÷íûõ òðèãëèöåðèäîâ43. Óñòàíîâëåí ïîëèìîðôèçì
ãåíà ÈË-6, êîòîðûé ìîæåò ïðèâîäèòü ê
èçìåíåíèÿì èíòåíñèâíîñòè ïðîäóêöèè
ýòîãî èíòåðëåéêèíà. Ïîêàçàíî, ÷òî ïàöèåíòîâ ñ ïîëèìîðôèçìîì ãåíà ÈË-6
íàáëþäàåòñÿ ñêëîííîñòü ê íàðóøåíèÿì
ëèïèäíîãî îáìåíà44. Èçìåíåíèÿ òðàíñêðèïöèè ÈË-6 òàêæå ìîãóò ïðèâîäèòü ê
èçìåíåííîé ðåàêöèè íà æèðîâûå ýìáîëû
â ëåãêèõ è ñîïðîâîæäàòüñÿ ðàçâèòèåì
ïîëíîìàñøòàáíîãî ñèíäðîìà æèðîâîé
ýìáîëèè. Ïîêàçàíî, ÷òî îðòîïåäè÷åñêèå
îïåðàöèè âûçûâàþò óâåëè÷åíèå êîíöåí-
40
Yoga R., Theis J., Walton M., Sutherland W. Interleukin-6
as an early marker for fat embolism // J. Orthop. Surg.
Res. – 2009. – Vol.4 (18).
41
Giannoudis P.V., Tan H.B., Perry S. et al. The systemic
inflammatory response following femoral canal reaming
using the reamer-irrigator-aspirator (RIA) device //
Injury. - 2010. – Vol.41, Suppl. 2. – P.57-61.
42
Schemitsch E.H., Jain R., Turchin D. et al. Pulmonary
effects of fixation of a fracture with a plate compared with
intramedullary nailing. A canine model of fat embolism
and fracture fixation // J. Bone Joint Surg. Am. – 1997. –
Vol.79. – P.984–996.
43
Fernandez-Real J.M., Broch M., Vendrell J. et al.
Interleukin-6 gene polymorphism and lipid abnormalities
in healthy subjects // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2000.
– Vol.85. – P.1334–1339.
44
Òàì æå.
Íàó÷íî-èíôîðìàöèîííûé ìåæâóçîâñêèé æóðíàë
òðàöèè ÈË-6 â ñûâîðîòêå êðîâè45. Yoga R.
et al (2009) ñ÷èòàþò, ÷òî ýìáîëû ÿâëÿþòñÿ
ñâîåãî ðîäà òðèããåðîì, çàïóñêàþùèì â
ëåãêèõ âîñïàëèòåëüíóþ ðåàêöèþ, êîòîðàÿ
÷åðåç íåêîòîðîå âðåìÿ ïðèâîäèò ê ïîâûøåíèþ óðîâíÿ ÈË-646.
Çàêëþ÷åíèå
 öåëîì àíàëèç ëèòåðàòóðíûõ èñòî÷íèêîâ ñâèäåòåëüñòâóåò î òîì, ÷òî
íåñìîòðÿ íà ìíîãî÷èñëåííûå ýêñïåðèìåíòàëüíûå è êëèíè÷åñêèå äàííûå,
äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè íå âûðàáîòàíà
åäèíàÿ êîíöåïöèÿ ïðèðîäû ñèíäðîìà
æèðîâîé ýìáîëèè. Íå ðàçðàáîòàíû ñïîñîáû ñâîåâðåìåííîé äèàãíîñòèêè, ïðîôèëàêòèêè, ëå÷åíèÿ è ïðîãíîçèðîâàíèÿ
âîçìîæíûõ èñõîäîâ ÑÆÝ. Â òî æå âðåìÿ âûñîêàÿ ëåòàëüíîñòü ïðè ðàçâèòèè
äàííîãî îñëîæíåíèÿ ñâèäåòåëüñòâóåò î
íåîáõîäèìîñòè âñåñòîðîííåãî ñîâåðøåíñòâîâàíèÿ ìåòîäîâ äèàãíîñòèêè è
äàëüíåéøåãî ïîèñêà è àïðîáàöèè ïðèìåíåíèÿ íîâûõ ìåäèöèíñêèõ òåõíîëîãèé
äëÿ ëå÷åíèÿ äàííîé ïàòîëîãèè. Íîâûå
ïðåäñòàâëåíèÿ î ìåõàíèçìàõ ðàçâèòèÿ
ÑÆÝ ñ ó÷åòîì èììóíîïàòîëîãè÷åñêèõ
àñïåêòîâ ïðåäîñòàâÿò íîâûå âîçìîæíîñòè èñïîëüçîâàíèÿ ìàðêåðîâ ðàííåé
äèàãíîñòèêè ñèíäðîìà è âîçìîæíîñòü
ðàçðàáîòêè è óñîâåðøåíñòâîâàíèÿ ñóùåñòâóþùèõ ñõåì ïðîôèëàêòèêè è ëå÷åíèÿ
òðàâìàòè÷åñêîé æèðîâîé ýìáîëèè.
Clementsen T., Krohn C.D., Reikeras O. Systemic
and local cytokine patterns during total hip surgery //
Scand. J. Clin. Lab. Invest. – 2006. – Vol.66.- P.535–542;
Hashimoto T., Hiruta H., Yamada Y. et al. Changes in
cytokines during perioperative period of hip arthroplasty
in patients older than 80 years of age // Masui. – 2003. –
Vol.52. – P.1214–1217.
46
Yoga R., Theis J., Walton M., Sutherland W. Interleukin-6
as an early marker for fat embolism // J. Orthop. Surg.
Res. – 2009. – Vol.4 (18).
45
Àñïèðàíòñêèé âåñòíèê Ïîâîëæüÿ ¹ 5-6, 2013
109