ÎÁÇÎÐ Íåâðîëîãè÷åñêèé âåñòíèê — 2009 — Ò. XLI, âûï. 1 — Ñ. 64—68 ÓÄÊ: 616.858—009.7 ÁÎËÅÂÎÉ ÑÈÍÄÐÎÌ Â ÑÒÐÓÊÒÓÐÅ ÍÅÌÎÒÎÐÍÛÕ ÏÐÎßÂËÅÍÈÉ ÁÎËÅÇÍÈ ÏÀÐÊÈÍÑÎÍÀ Ëþäìèëà Àëåêñàíäðîâíà ßêîâëåâà1, Çóëåéõà Àáäóëëàçÿíîâíà Çàëÿëîâà2 ÃÓÇ «Ãîñïèòàëü äëÿ âåòåðàíîâ âîéí», 420063, ã. Êàçàíü, óë. Èñàåâà, 5 ÃÎÓ ÂÏÎ «Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò», êàôåäðà íåâðîëîãèè è ðåàáèëèòàöèè, 420012, óë. Áóòëåðîâà, 49, [email protected] 1 2 Ðåôåðàò. Ïîêàçàíî, ÷òî îäíèì èç íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûõ íåìîòîðíûõ ïðîÿâëåíèé áîëåçíè Ïàðêèíñîíà ÿâëÿåòñÿ áîëåâîé ñèíäðîì, ïðèâîäÿùèé ê ÷àñòîé è ñòîéêîé äåçàäàïòàöèè. Ïî ìåðå ïðîãðåññèðîâàíèÿ çàáîëåâàíèÿ è ïðèñîåäèíåíèè ìîòîðíûõ ôëþêòóàöèé è ëåêàðñòâåííûõ äèñêèíåçèé ìåíÿþòñÿ åãî õàðàêòåð, ëîêàëèçàöèÿ è âûðàæåííîñòü. Áîëè ïðè áîëåçíè Ïàðêèíñîíà íîñÿò êàê íîöèöåïòèâíûé, òàê è íåéðîïàòè÷åñêèé õàðàêòåð. Êëþ÷åâûå ñëîâà: áîëåçíü Ïàðêèíñîíà, áîëåâîé ñèíäðîì, ìîòîðíûå è íåìîòîðíûå ôëþêòóàöèè, ëåêàðñòâåííûå äèñêèíåçèè. ÏÀÐÊÈÍÑÎÍ ÀÂÛÐÓÛÍÛ• ÌÎÒÎÐ ÁÓËÌÀÃÀÍ ÁÈËÃÅË•ÐÅ ÑÒÐÓÊÒÓÐÀÑÛÍÄÀ ÀÂÛÐÒÓ ÑÈÍÄÐÎÌÛ Ëþäìèëà Àëåêñàíäðîâíà ßêîâëåâà1, Çšë•éõà Ãàáäóëëà•àí êûçû ••ë•ëîâà2 1 Ñóãûø âåòåðàííàðû ãîñïèòàëå, 420063, Êàçàí ø•Ÿ•ðå, Èñàåâ óðàìû, 5, 2Êàçàí ä•œë•ò ìåäèöèíà óíèâåðñèòåòû, íåâðîëîãèÿ Ÿ•ì ðåàáèëèòàöèÿ êàôåäðàñû, 420012, Áóòëåðîâ óðàìû, 49, [email protected] Ïàðêèíñîí àâûðóûíû• è• êè• òàðàëãàí ìîòîð áóëìàãàí áèëãåë•ðåíå• áåðñå áóëûï åø Ÿ•ì òîòðûêëû äåçàäàïòàöèÿ êèòåðåï ÷ûãàðà àâûðòó ñèíäðîìû òîðà. Àâûðó êš÷•éã•íí•íêš÷•ÿ áàðûï, øó•à ìîòîð ôëþêòóàöèÿë•ðå Ÿ•ì äàðóëàð äèñêíèçèÿë•ðå ä• êóøûëãà÷, àíû• õàðàêòåðû, ëîêàëüë•øœ óðûíû Ÿ•ì ÷àãûëûøû äà äà œçã•ð•. Ïàðêèíñîí àâûðóû âàêûòûíäà àâûðòóëàð íîöèöåïòèâ õàðàêòåðäà äà, íåéðîïàòèê õàðàêòåðäà äà áóëà. Òšï òšøåí÷•ë•ð: Ïàðêèíñîí àâûðóû, àâûðòó ñèíäðîìû, ìîòîð Ÿ•ì ìîòîð áóëìàãàí ôëþêòóàöèÿë•ð, äàðóëàð äèñêíèçèÿñå. PAIN SYNDROME IN STRUCTURE OF NON-MOTOR MANIFESTATIONS OF PARKINSON’S DISEASE Ludmila Alexandrovna Jakovleva1, Zuleikha Abdullazanovna Zalyalova2 1 Hospital for war veterans, 420063, Kazan, Isaev Street, 5, 2 Êàzan state medical university, chair of neurology and rehabilitation, 420012, Butlerov Street, 49, [email protected] It was shown that one of the most spread non-motor manifestations of Parkinson’s disease is a pain syndrome, leading to frequent and stable disadaptation. As the disease is progressing and motor fluctuations and medicinal dyskinesia joining, its character is changing, as well as localization and expressiveness. Pains in Parkinson’s disease have both nociceptive and neuropathic character. Key words: Parkinson’s disease, pain syndrome, motor and non-motor fluctuations, medicinal dyskinesia. 64 Î ñíîâíûìè êðèòåðèÿìè äèàãíîçà áîëåçíè Ïàðêèíñîíà (ÁÏ) ÿâëÿþòñÿ ìîòîðíûå ïðîÿâëåíèÿ, íî â ïîñëåäíèå ãîäû îñîáîå âíèìàíèå ñòàëî óäåëÿòüñÿ åå íåìîòîðíûì ñèìïòîìàì. Îíè ìîãóò ñîïðîâîæäàòü äâèãàòåëüíûå ðàññòðîéñòâà ÁÏ íà ðàçíûõ ñòàäèÿõ áîëåçíè è íåðåäêî îïåðåæàòü èõ [15, 35]. Íà íàëè÷èå áîëè ó ïàöèåíòîâ ñ áîëåçíüþ Ïàðêèíñîíà îáðàùàëè âíèìàíèå, êîãäà çàáîëåâàíèå åù¸ íå áûëî âûäåëåíî â îòäåëüíóþ íîçîëîãè÷åñêóþ ôîðìó. Ä. Ïàðêèíñîí â 1817 ã. è Â. Ãîâåðñ â 1888 ã. îòìå÷àëè, ÷òî áîëè «ðåâìàòè÷åñêîãî õàðàêòåðà» â êîíå÷íîñòÿõ ìîãóò ïðèñóòñòâîâàòü â íà÷àëüíûõ ñòàäèÿõ ÁÏ. Â.Â. Äåõòÿðåâ â 1927 ã. îïèñàë æàëîáû íà áîëè è íåïðèÿòíûå îùóùåíèÿ â ðàçíûõ ÷àñòÿõ òåëà (ïàðåñòåçèè, ÷óâñòâî æàðà, õîëîäà), êîòîðûå îí ñâÿçûâàë ñ áðàäèêèíåçèåé è ðèãèäíîñòüþ.  ñâîèõ ðàáîòàõ áîëåâîìó ñèíäðîìó ïðè ÁÏ â ïðîøëîì âåêå óäåëÿëè âíèìàíèå Ý.È. Êàíäåëü, W.C. Koller, J.S. Schneider. Ïî îäíèì äàííûì, áîëåâîé ñèíäðîì ïðè ÁÏ âñòðå÷àåòñÿ ó 10—29% ïàöèåíòîâ [30], ïî äðóãèì — ó 40%—46% [21, 33]. Áîëüøèíñòâî ïàöèåíòîâ ñ ÁÏ æàëóþòñÿ íà áîëåçíåííûå îùóùåíèÿ, ÷óâñòâî äèñêîìôîðòà, ææåíèÿ, îíåìåíèÿ, ïàðåñòåçèè â êîíå÷íîñòÿõ, â îáëàñòè ñïèíû, â ñóñòàâàõ íà âñåì ïðîòÿæåíèè çàáîëåâàíèÿ [18]. Èìååòñÿ ìíåíèå, ÷òî áîëè â ñóñòàâàõ âñòðå÷àþòñÿ ÷àùå, ÷åì ìûøå÷íûå [28]. Èíîãäà ïàöèåíòîâ áåñïîêîÿò ÷óâñòâî ææåíèÿ âî ðòó, áîëè â îáëàñòè ïîëîâûõ îðãàíîâ [17]. Äëÿ íåêîòîðûõ áîëüíûõ áîëåâûå îùóùåíèÿ íèâåëèðóþò äðóãèå ïðîáëåìû, ñâÿçàííûå ñ ÁÏ, è ÿâëÿþòñÿ âåäóùåé æàëîáîé. ×àñòî âûðàæåííîñòü áîëåâîãî ñèíäðîìà íàõîäèòñÿ â ïðÿìîé çàâèñèìîñòè îò ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ [23]. Àëãè÷åñêèé ñèíäðîì ìîæåò îïåðåæàòü ìîòîðíûå ïðîÿâëåíèÿ áîëåçíè è îïðåäåëÿòüñÿ íà ñòîðîíå áóäóùåãî äâèãàòåëüíîãî äåôèöèòà [18, 28, 33]. ÁÎËÅÂÎÉ ÑÈÍÄÐÎÌ Â ÑÒÐÓÊÒÓÐÅ ÍÅÌÎÒÎÐÍÛÕ ÏÐÎßÂËÅÍÈÉ ÁÎËÅÇÍÈ ÏÀÐÊÈÍÑÎÍÀ Ïàòîãåíåç áîëåâîãî ñèíäðîìà ïðè ÁÏ íåäîñòàòî÷íî èçó÷åí è, âåðîÿòíî, ÿâëÿåòñÿ ìíîãîôàêòîðíûì ôåíîìåíîì, ïðåäñòàâëÿÿ ñîáîé ñëîæíûé ïñèõîôèçèîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ, âêëþ÷àþùèé íåñêîëüêî êîìïîíåíòîâ: âîñïðèÿòèå áîëè (ðåöåïöèÿ), îáðàáîòêó (ïåðöåïöèÿ), ýìîöèîíàëüíûå, âåãåòàòèâíûå, ïîâåäåí÷åñêèå, ìíåñòè÷åñêèå, êîãíèòèâíûå, ýíäîêðèííûå è äðóãèå ðàññòðîéñòâà [5]. Èñõîäÿ èç ïàòîãåíåçà áûëî ïðåäëîæåíî íåñêîëüêî êëàññèôèêàöèé áîëè ïðè ÁÏ (Goetz C.G., 1986; Ford B., 1998; Djaldetti R., 2004; Tinazzi M., 2006).  çàâèñèìîñòè îò ïðè÷èíû àâòîðû ðàçëè÷àþò ñêåëåòíî-ìûøå÷íóþ, ðàäèêóëÿðíóþ, äèñòîíè÷åñêóþ, «ïåðâè÷íóþ» èëè «öåíòðàëüíóþ» áîëü, íåïðèÿòíûå îùóùåíèÿ â ïåðèîäå àêàòèçèè. Ó ïàöèåíòîâ ñ ÁÏ íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþòñÿ ñêåëåòíî-ìûøå÷íûå áîëè [18, 33]. Îäíèì èç îáúÿñíåíèé èõ íàëè÷èÿ ÿâëÿåòñÿ ãèïîêèíåçèÿ. «Çàìîðîæåííîå ïëå÷î», áîëè â áåäðå, ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, øåå, ãîëåíîñòîïíîì, ëîêòåâîì ñóñòàâàõ, îùóùåíèÿ ñòÿãèâàíèÿ â ðóêàõ, íîãàõ — ÷àñòûå ñïóòíèêè ÁÏ, à èíîãäà äàæå ìîãóò îïåðåæàòü ïîñòàíîâêó äèàãíîçà [18]. Íåðåäêî ó ïàöèåíòîâ ñ áîëåçíüþ Ïàðêèíñîíà ôîðìèðóåòñÿ ìèîôàñöèàëüíûé áîëåâîé ñèíäðîì (ÌÔÁÑ), êîòîðûé õàðàêòåðèçóåòñÿ íàëè÷èåì ìèîôàñöèàëüíûõ òðèããåðíûõ ïóíêòîâ (ÌÔÒÏ), òîíè÷åñêèì íàïðÿæåíèåì è áîëåçíåííîñòüþ ìûøö. Îïèñàíû âàðèàíòû ÌÔÁÑ ïðè ÁÏ: ñóïðàñêàïóëÿðíûé ñ íàëè÷èåì ÌÔÒÏ â ìûøöå, ïîäíèìàþùåé ëîïàòêó, íàäîñòíûõ è òðàïåöèåâèäíûõ ìûøöàõ; ìåæëîïàòî÷íûé ñ ÌÔÒÏ â ðîìáîâèäíûõ ìûøöàõ è ðàçãèáàòåëÿõ ñïèíû; ñèíäðîì ïåðåäíåé ãðóäíîé êëåòêè ñ ëîêàëüíûìè ãèïåðòîíóñàìè â áîëüøîé è ìàëîé ãðóäíûõ ìûøöàõ; ñêëåðîòîìíàÿ êåôàëãèÿ ñ ÌÔÒÏ â ðåìåííûõ ìûøöàõ ãîëîâû è øåè è êîñûõ ìûøöàõ ãîëîâû; ãëþòàëãè÷åñêèé ñ ÌÔÒÏ â ÿãîäè÷íûõ ìûøöàõ; ñèíäðîì ëþìáàëãèè ñ ìèîôàñöèàëüíûìè ãèïåðòîíóñàìè â êâàäðàòíîé ìûøöå ïîÿñíèöû, ïîÿñíè÷íîé ÷àñòè ðàçãèáàòåëÿ ñïèíû [1]. Ó ïàöèåíòîâ ñ ÁÏ èìåþòñÿ ïðåäïîñûëêè äëÿ ôîðìèðîâàíèÿ ïåðèôåðè÷åñêîé íåéðîãåííîé èëè ðàäèêóëÿðíîé áîëè [32, 37]. Èññëåäîâàíèå íåðâíîé ïðîâîäèìîñòè âûÿâèëî ñîêðàùåíèå àìïëèòóäû ñåíñîðíîãî ïîòåíöèàëà ïðè îòñóòñòâèè õàðàêòåðíûõ äëÿ ýòîãî ñîñòîÿíèÿ ñèìïòîìîâ. Ýòè äàííûå ïðåäïîëàãàþò íàëè÷èå ñåíñîðíîé àêñîíàëüíîé íåâðîïàòèè êàê êëèíè÷åñêîé îñîáåííîñòè ÁÏ [30]. Äëèòåëüíîå íàïðÿæåíèå ìûøöû, ñäàâëèâàþùåé ïðîíèêàþùèé â íåå íåðâ ïðèâîäèò è ê äåìèåëèíèçàöèè íåðâíîãî âîëîêíà, à â äàëüíåéøåì ê åãî äåãåíåðàöèè. Ðàäèêóëÿðíàÿ áîëü, ïî äàííûì íåêîòîðûõ àâòîðîâ, ïðè ÁÏ ìîæåò ñîñòàâëÿòü 15% îò âñåõ áîëåé, âñòðå÷àþùèõñÿ ïðè äàííîì çàáîëåâàíèè [16, 21]. ×àùå âñåãî ïîðàæàåòñÿ êîðåøîê L5 [18]. Áîëü ïðè ÁÏ, ïî âñåé âèäèìîñòè, èìååò íå òîëüêî ïåðèôåðè÷åñêèé, íî è öåíòðàëüíûé è / èëè ñìåøàííûé õàðàêòåð. Öåíòðàëüíûé õàðàêòåð áîëè ïðè ÁÏ îáñóæäàåòñÿ ìíîãèìè èññëåäîâàòåëÿìè [14, 16, 18, 26, 33, 37]. Áîëüøèíñòâî èç íèõ ñêëîííû ê ôàêòó íàëè÷èÿ äàííîãî ôåíîìåíà ó áîëüíûõ ñ ÁÏ, íî åñòü è ñîìíåíèÿ â ñóùåñòâîâàíèè öåíòðàëüíîé ýíäîãåííîé áîëè ïðè ÁÏ [33, 37]. Êîñâåííûì àðãóìåíòîì ýòîãî ïðåäïîëîæåíèÿ àâòîðû ñ÷èòàþò îòñóòñòâèå êîððåëÿöèè ìåæäó íàçíà÷åíèåì ïðåïàðàòîâ ëåâîäîïû è óìåíüøåíèåì áîëåâîãî ñèíäðîìà. Îäíàêî íå òîëüêî äåôèöèò ëåâîäîïû ìîæåò îáóñëîâëèâàòü íàëè÷èå öåíòðàëüíîé áîëè. Îáñóæäàåòñÿ ðîëü è äðóãèõ íåéðîìåäèàòîðîâ â ôîðìèðîâàíèè ýíäîãåííîé áîëè ïðè ÁÏ [16, 19, 21, 33].  ëèòåðàòóðå èìåþòñÿ ñâåäåíèÿ, óêàçûâàþùèå íà ó÷àñòèå ÃÀÌÊ, ñåðîòîíèíà, íîðàäðåíàëèíà, ãëóòàìàòà â ïàòîãåíåçå áîëåâîãî ñèíäðîìà ïðè ÁÏ [8, 9, 14, 33]. Ó÷àñòèå áàçàëüíûõ ãàíãëèåâ â íîöèöåïöèè áûëî äîêàçàíî â íåñêîëüêèõ ýêñïåðèìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèÿõ. Ñåíñîðíûå ïðîöåññû ïðè ÁÏ èçó÷àëèñü ïóò¸ì îöåíêè èçìåíåíèÿ ïîäêîðêîâîãî ðåãèîíàëüíîãî ìîçãîâîãî êðîâîòîêà ïðè ïîìîùè ïîçèòðîííî-ýìèññèîííîé òîìîãðàôèè â îòâåò íà áîëåâóþ ñòèìóëÿöèþ. Ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû ñâèäåòåëüñòâîâàëè î ðîëè áàçàëüíûõ ãàíãëèåâ (ÁÃ) â öåíòðàëüíîì ñîìàòîñåíñîðíîì êîíòðîëå [10, 11]. Ïðè ÁÏ, êðîìå äåôèöèòà â öåíòðàëüíîì ìîòîðíîì êîíòðîëå, îïðåäåëÿåòñÿ åùå è íàðóøåíèå êîðêîâîé è ïîäêîðêîâîé ñåíñîðíîé àêòèâàöèè. Èñõîäÿ èç ðåçóëüòàòîâ ôóíêöèîíàëüíûõ èññëåäîâàíèé, àâòîðû ïðåäïîëîæèëè èçìåíåíèå ñåíñîðíîé îáðàáîòêè, ïîëó÷àåìîé èç òàëàìóñà, ñåíñîðíîé êîðû. Áàçàëüíûå ãàíãëèè íå ñâÿçàíû ñ âîñõîäÿùèìè ñåíñîðíûìè ïóòÿìè è îñíîâíûì èñòî÷íèêîì èíôîðìàöèè äëÿ íèõ ÿâëÿþòñÿ ðàçëè÷íûå çîíû êîðû áîëüøèõ ïîëóøàðèé, ÷òî îïðåäåëÿåò ðîëü Áà â ñåíñîðíîì êîíòðîëå [9]. Ñðåäè áàçàëüíûõ ãàíãëèåâ ñòðèàòóì èìååò âåäóùåå çíà÷åíèå â ìîäóëÿöèè ñîìàòîñåíñîðíîé ôóíêöèè. Îí ïîëó÷àåò àôôåðåíòàöèþ îò ñåíñîðíûõ çîí êîðû, öåíòðàëüíûõ èíòðàëàìèíàðíûõ ÿäåð òàëàìóñà, êîìïàêòíîé ÷àñòè ÷åðíîé ñóáñòàíöèè, ÿäåð øâà ñðåäíåãî ìîçãà, ãîëóáîãî ïÿòíà. Íåéðîòðàíñìèòòåðîì ñèñòåìû, ñâÿçûâàþùåé ñåíñîðíûå çîíû êîðû è èíòðàìåäóëëÿðíûå ÿäðà 65 Ë.À. ßÊÎÂËÅÂÀ, Ç.À. ÇÀËßËÎÂÀ òàëàìóñà ñî ñòðèàòóìîì, ÿâëÿåòñÿ ãëóòàìàò, ÃÀÌÊ, àñïàðòàò. ×åðåç òàëàìîñòðèàðíûé ïóòü ñòðèàòóì ïîëó÷àåò èìïóëüñû îò ñåíñîðíûõ ñèñòåì (ñîìàòîñåíñîðíîé, ñëóõîâîé, çðèòåëüíîé è îáîíÿòåëüíîé). Âàæíûì íåéðîòðàíñìèòòåðîì ýòîé ñèñòåìû ÿâëÿåòñÿ ÃÀÌÊ [2, 9]. ÃÀÌÊåðãè÷åñêèå íåéðîíû èíòåãðèðóþò âñþ èíôîðìàöèþ, ïîëó÷àåìóþ ñòðèàòóìîì îò êîðû è äðóãèõ èñòî÷íèêîâ, è â ïåðåðàáîòàííîì âèäå ïåðåäàþò åå äðóãèì íåéðîíàì áàçàëüíûõ ãàíãëèé [2, 36]. Ðåçóëüòàòû ýòîé ïåðåðàáîòêè îïðåäåëÿþò àêòèâíîñòü ýôôåðåíòíûõ ïóòåé ñòðèàòóìà, íàïðàâëÿþùèõñÿ ê ÷åðíîé ñóáñòàíöèè è áëåäíîìó øàðó [2, 7]. Åñòü ìíåíèå, ÷òî íàðóøåíèå ÃÀÌÊåðãè÷åñêèõ ñâÿçåé âíóòðè áàçàëüíûõ ãàíãëèé è èõ ñâÿçè ñ òàëàìóñîì ïðèâîäèò íå òîëüêî ê äâèãàòåëüíûì, íî è ê ñåíñîðíûì íàðóøåíèÿì [14]. Âàæíóþ ìîäóëèðóþùóþ ðîëü â ðåãóëÿöèè ñåíñîðíîé äåÿòåëüíîñòè áàçàëüíûõ ãàíãëèåâ ìîãóò èãðàòü ñåðîòîíèíåðãè÷åñêèå íåéðîíû ÿäåð øâà, ïîñûëàþùèå âîëîêíà ê ñòðèàòóìó, ñóáòàëàìè÷åñêîìó ÿäðó è áëåäíîìó øàðó, à òàêæå íîðàäðåíåðãè÷åñêèå íåéðîíû ãîëóáîãî ïÿòíà, âçàèìîäåéñòâóþùèå ñ íåéðîíàìè ñòðèàòóìà [2].  ïîñëåäíèå ãîäû âñå áîëåå î÷åâèäíîé ñòàíîâèòñÿ êëþ÷åâàÿ ðîëü ïåäóíêóëîïîíòèííîãî ÿäðà (ÏÏß), èìåþùåãî òåñíûå ðåöèïðîêíûå ñâÿçè ñ áàçàëüíûìè ãàíãëèÿìè, â ðåãóëÿöèè êàê äâèãàòåëüíûõ, òàê è ñåíñîðíûõ ôóíêöèé [9]. ÏÏß ñîäåðæèò õîëèíåðãè÷åñêèå, ãëóòàìàòåðãè÷åñêèå, ÃÀÌÊåðãè÷åñêèå íåéðîíû.  îáëàñòè ÏÏß âûäåëÿþò äâå ñòðóêòóðû, ñîñòîÿùèå èç ãëóòàìàòåðãè÷åñêèõ íåéðîíîâ, ïîëó÷àþùèõ àôôåðåíòàöèþ îò ñåíñîìîòîðíûõ çîí áàçàëüíûõ ãàíãëèåâ è îò òåõ çîí áàçàëüíûõ ãàíãëèåâ, êîòîðûå ñâÿçàíû ñ àññîöèàòèâíîé è ëèìáè÷åñêîé êîðîé [8].  ñâîþ î÷åðåäü, íèñõîäÿùèå õîëèíåðãè÷åñêèå ïðîåêöèè ÏÏß ó÷àñòâóþò â ïðîâåäåíèè áîëåâîé èìïóëüñàöèè. Ïðåäïîëàãàåòñÿ, ÷òî áëàãîäàðÿ èìåííî ôóíêöèîíèðîâàíèþ ÏÏß äâèãàòåëüíûå ôóíêöèè ïðè ïîðàæåíèè áàçàëüíûõ ãàíãëèåâ ñóùåñòâåííî çàâèñÿò îò ýìîöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî [8]. Ó ïàöèåíòîâ ñ ÁÏ áûëî óñòàíîâëåíî èçìåíåíèå âîñïðèÿòèÿ áîëè. Djaldetti R. Et al. (2004) êîëè÷åñòâåííî îöåíèâàëè âîñïðèÿòèå áîëåâûõ ñòèìóëîâ ó ïàöèåíòîâ ñ ÁÏ ñ áîëåâûìè ñèíäðîìàìè è áåç áîëè â ñðàâíåíèè ñî çäîðîâûìè ëèöàìè. Èññëåäîâàëè òàêòèëüíóþ, òåìïåðàòóðíóþ ÷óâñòâèòåëüíîñòü è áîëåâîé ïîðîã íà âûñîêóþ òåìïåðàòóðó. Íè òàêòèëüíàÿ, íè òåìïåðàòóðíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü íå ðàçëè÷àëèñü ó áîëüíûõ ÁÏ è çäîðîâûõ îáñëåäóåìûõ. Áîëåâîé ïîðîã íà âûñîêóþ 66 òåìïåðàòóðó îêàçàëñÿ ñíèæåí ó âñåõ ïàöèåíòîâ ñ ÁÏ êàê ñ áîëåâûì ñèíäðîìîì, òàê è áåç íåãî. Àâòîðû ïðåäïîëîæèëè, ÷òî äëÿ áîëüíûõ ÁÏ õàðàêòåðíî íàëè÷èå ýíäîãåííîé áîëè â ñî÷åòàíèè ñ ïîíèæåíèåì ïîðîãà ê áîëåçíåííûì ñòèìóëàì. Îïèñûâàåìûå èññëåäîâàòåëÿìè áîëè ó ïàöèåíòîâ ñ ÁÏ èìåþò ÷àñòî âûðàæåííûå õàðàêòåðèñòèêè òèïè÷íîé öåíòðàëüíîé áîëè. Ïàöèåíòû æàëóþòñÿ íà “æåñòîêèå”, íåîáúÿñíèìûå áîëè, íåðåäêî òðóäíî ëîêàëèçóåìûå, ñ ÷óâñòâîì ææåíèÿ, ïóëüñàöèè, «ïîëçàíèÿ ìóðàøåê», ïðåîáëàäàþùèå â êîíå÷íîñòÿõ ñ áîëåå âûðàæåííîé ãèïîêèíåçèåé, à òàêæå â îáëàñòè æèâîòà, ëèöà, øåè [13, 18, 19, 24, 33]. Õàðàêòåð áîëåâîãî ñèíäðîìà ïðè ÁÏ ìîæåò âèäîèçìåíÿòüñÿ ñ òå÷åíèåì âðåìåíè. Áîëü ìîæåò îòñóòñòâîâàòü â íà÷àëå çàáîëåâàíèÿ è ïðèñîåäèíÿòüñÿ ïî ìåðå ïðîãðåññèðîâàíèÿ áîëåçíè, ïðè ïîÿâëåíèè ëåêàðñòâåííûõ äèñêèíåçèé è ìîòîðíûõ ôëþêòóàöèé, êîòîðûå âîçíèêàþò â ñðåäíåì ÷åðåç 5 ëåò îò íà÷àëà ëå÷åíèÿ ïðåïàðàòàìè ëåâîäîïû. Ïðè äëèòåëüíîì ëå÷åíèè ïðåïàðàòàìè ëåâîäîïû è âîçíèêíîâåíèè ëåêàðñòâåííûõ äèñêèíåçèé è äâèãàòåëüíûõ ôëþêòóàöèé õàðàêòåð áîëè ìîæåò ìåíÿòüñÿ â òå÷åíèå ñóòîê [28].  ýòîò ïåðèîä áîëåçíè ïðåäëîæåíî êëàññèôèöèðîâàòü áîëåâîé ñèíäðîì êàê äèñòîíè÷åñêèé è íåäèñòîíè÷åñêèé [29, 33, 35]. Íåäèñòîíè÷åñêàÿ áîëü âîçíèêàåò âíå ïåðèîäà ëåêàðñòâåííûõ äèñêèíåçèé è ìîòîðíûõ ôëþêòóàöèé è îïèñûâàåòñÿ êàê ñêåëåòíîìûøå÷íàÿ, ðàäèêóëÿðíàÿ è êàê áîëåçíåííûå, íåïðèÿòíûå îùóùåíèÿ â ïåðèîäå àêàòèçèè. Äèñòîíè÷åñêàÿ áîëü âîçíèêàåò òîëüêî âî âðåìÿ ëåêàðñòâåííûõ äèñêèíåçèé è äâèãàòåëüíûõ ôëþêòóàöèé. Ëåêàðñòâåííûå äèñêèíåçèè ìîãóò áûòü «êîíöà äîçû», «ïèêà äîçû», «íà÷àëà äîçû».  ïåðèîäå äåéñòâèÿ ëåâîäîïû âîçíèêàþò õîðåîäèñòîíèè, ïðè èñòîùåíèè äîçû — äèñòîíèè. Ëåêàðñòâåííûå äèñêèíåçèè «êîíöà äîçû» ÷àùå ÿâëÿþòñÿ áîëåçíåííûìè. Äèñòîíèÿ ìîæåò ëîêàëèçîâàòüñÿ â êîíå÷íîñòÿõ, â îáëàñòè ëèöà, øåè, ÿçûêà, ÷åëþñòè, ìûøö ãëîòêè, ãîëîñîâûõ ñâÿçîê. ×àùå äèñòîíèÿ âîâëåêàåò íèæíèå êîíå÷íîñòè ñ ôîðìèðîâàíèåì îïðåäåë¸ííîé ïàòîëîãè÷åñêîé ïîçû, âîçíèêàåò ñïàçì â ñòîïå è ïàëüöàõ ñòîï, ñîïðîâîæäàåìûé áîëüþ [18]. Èçíà÷àëüíî äèñòîíèÿ ïîÿâëÿåòñÿ íà áîëåå ïîðàæ¸ííîé ñòîðîíå, íî âñêîðå âîâëåêàþòñÿ è ïðîòèâîïîëîæíûå êîíå÷íîñòè. Áîëåçíåííûå äèñòîíèè ìîãóò áûòü ïàðîêñèçìàëüíûìè, ñïîíòàííûìè è ïðîâîöèðîâàòüñÿ äâèæåíèÿìè [16]. ÁÎËÅÂÎÉ ÑÈÍÄÐÎÌ Â ÑÒÐÓÊÒÓÐÅ ÍÅÌÎÒÎÐÍÛÕ ÏÐÎßÂËÅÍÈÉ ÁÎËÅÇÍÈ ÏÀÐÊÈÍÑÎÍÀ Ôëþêòóàöèè äâèãàòåëüíûõ ïðîÿâëåíèé â ïðîöåññå äëèòåëüíîé çàìåñòèòåëüíîé òåðàïèè ïàðêèíñîíèçìà ìîãóò çàòðàãèâàòü ëþáûå ìîòîðíûå ôóíêöèè, âêëþ÷àÿ ðàçíîîáðàçíûå äâèæåíèÿ â ïðîöåññå ñàìîîáñëóæèâàíèÿ, à òàêæå õîäüáó, ðå÷ü è ïèñüìî. Ê òàêèì äâèãàòåëüíûì ñèìïòîìàì îòíîñÿò îïðåäåë¸ííûé (êëàññè÷åñêèé) âàðèàíò ñèíäðîìà «âêëþ÷åíèÿ-âûêëþ÷åíèÿ», êîãäà âíåçàïíî íàñòóïàþò è ïîâòîðÿþòñÿ â ñëó÷àéíîì ïîðÿäêå ñîñòîÿíèÿ àêèíåçà, ðåçêî ñìåíÿþùèåñÿ äèñêèíåçèÿìè.  ýòîì ñîñòîÿíèè ïàöèåíòû íà÷èíàþò èñïûòûâàòü áîëåâûå îùóùåíèÿ [33]. Ìîòîðíûå ôëþêòóàöèè ñî÷åòàþòñÿ ñ íåìîòîðíûìè. Íåìîòîðíûå ôëþêòóàöèè — ýòî ñåíñîðíûå (áîëè, ïàðåñòåçèè, ãèïåñòåçèè), âåãåòàòèâíûå (ñîñóäèñòûå, êàðäèàëüíûå, äûõàòåëüíûå, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûå è äð.), ýìîöèîíàëüíî-êîãíèòèâíûå íàðóøåíèÿ. Èíîãäà áîëåâîé ñèíäðîì ìîæåò îïåðåæàòü äâèãàòåëüíûå ôëþêòóàöèè [20, 25]. Âûðàæåííîñòü íåìîòîðíûõ ôëþêòóàöèé ïðÿìî ïðîïîðöèîíàëüíà ïðîäîëæèòåëüíîñòè çàáîëåâàíèÿ è äîçàì ïðåïàðàòîâ ëåâîäîïû. Íåìîòîðíûå íàðóøåíèÿ ïåðèîäà «âûêëþ÷åíèÿ» óìåíüøàþòñÿ èëè èñ÷åçàþò ïîñëå ââåäåíèÿ î÷åðåäíîé äîçû ïðåïàðàòà ëåâîäîïû. Òàêèì îáðàçîì, ôëþêòóàöèÿ áîëåâûõ ïðîÿâëåíèé ìîæåò áûòü îáóñëîâëåíà äëèòåëüíîé ãèïåðàêòèâíîñòüþ ìûøö ïðè ãèïåðêèíåçàõ, ñ îäíîé ñòîðîíû, è êîëåáàíèÿìè óðîâíÿ äîôàìèíà â ñèíàïòè÷åñêîé ùåëè íà ôîíå ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòè äîôàìèíîâûõ ðåöåïòîðîâ — ñ äðóãîé.  ïåðèîäå ëåêàðñòâåííûõ äèñêèíåçèé è ìîòîðíûõ ôëþêòóàöèé áîëè ìîãóò âîçíèêàòü è â ìåíåå ïîðàæåííûõ, íå âîâëå÷åííûõ â ãèïåðêèíåç êîíå÷íîñòÿõ [33, 12]. Îäíèì èç ïðîÿâëåíèé ôëþêòóàöèé â ðàçâ¸ðíóòîé ñòàäèè ÁÏ ÿâëÿåòñÿ àêàòèçèÿ, êîòîðóþ ïàöèåíòû èñïûòûâàþò â îñíîâíîì â ïåðèîäå «âûêëþ÷åíèÿ». Áîëüøèíñòâî àâòîðîâ îòíîñÿò àêàòèçèþ ê áîëåâûì ôåíîìåíàì [16, 18, 33]. Ñóáúåêòèâíî áîëüíîé èñïûòûâàåò ÷óâñòâî âíóòðåííåé íåóñèä÷èâîñòè, äèñêîìôîðò â íîãàõ è òóëîâèùå, âûçûâàþùèå ïîòðåáíîñòü ïîñòîÿííî íàõîäèòüñÿ â äâèæåíèè. Äëÿ àêàòèçèè õàðàêòåðíû òàêèå äâèãàòåëüíûå àêòû, êàê êà÷àíèå, ïåðåêðåùèâàíèå íîã, ¸ðçàíèå [4]. Áîëüíûå íå ñïîñîáíû ðàññëàáèòüñÿ â ýòîì ñîñòîÿíèè. Íåêîòîðûå ïàöèåíòû â ýòîì ñîñòîÿíèè íåñïîñîáíû ñèäåòü íå äâèãàÿñü, ëåæàòü â êðîâàòè, âåñòè àâòîìîáèëü, åñòü çà ñòîëîì, îíè ìîãóò ïîòåðÿòü ñîí è ñòàòü ñîöèàëüíî èçîëèðîâàííûìè. Áîëüíûå èñïûòûâàþò áîëè è íåïðèÿòíûå îùóùåíèÿ â íåóäîáíîì äëÿ íèõ ïîëîæåíèè, êîòîðûå îíè èíîãäà íå ìîãóò ñàìîñòîÿòåëüíî ìåíÿòü èç-çà àêèíåçèè.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ êîððåêöèÿ äîïàìèíåðãè÷åñêîé òåðàïèè ìîæåò óìåíüøèòü ýòè ïðîÿâëåíèÿ [18]. Ïðè ÁÏ â 20% ñëó÷àåâ âñòðå÷àåòñÿ è ñèíäðîì áåñïîêîéíûõ íîã (ÑÁÍ) [38]. Íåïðèÿòíûå îùóùåíèÿ â íîãàõ ïðè ÑÁÍ îïèñûâàþòñÿ êàê ÷óâñòâî «ïîëçàíèÿ ìóðàøåê», îùóùåíèÿ øåâåëåíèÿ ïîä êîæåé, äåéñòâèå ðàçðÿäà ýëåêòðè÷åñêîãî òîêà, çóäÿùèå, òÿãîñòíûå, ðàñïèðàþùèå îùóùåíèÿ, èíîãäà òóïûå èëè ðåæóùèå áîëè. Ñèìïòîìû âîçíèêàþò â âå÷åðíåå âðåìÿ è â ïåðâóþ ïîëîâèíó íî÷è è îñëàáåâàþò ïðè äâèæåíèè. Ýôôåêòèâíîñòü äîôàìèíåðãè÷åñêèõ ñðåäñòâ è âîçíèêíîâåíèå óõóäøåíèå ñèìïòîìîâ ïîä âëèÿíèåì íåéðîëåïòèêîâ è ñðåäñòâ, áëîêèðóþùèõ âûñâîáîæäåíèå äîôàìèíà, óêàçûâàþò íà âàæíîå çíà÷åíèå äèñôóíêöèè äîôàìèíåðãè÷åñêèõ ñèñòåì â ïàòîãåíåçå ÑÁÍ [6]. Ïàòîãåíåç ÑÁÍ òàêæå ñâÿçûâàþò ñ äèñôóíêöèåé âñòàâî÷íûõ ÃÀÌÊåðãè÷åñêèõ íåéðîíîâ, óñèëåíèåì ñåðîòîíèíåðãè÷åñêîé ïåðåäà÷è [38]. Ïî íåêîòîðûì äàííûì [15], ÑÁÍ ìîæåò ñîñòàâèòü ïðåìîòîðíóþ ôàçó ÁÏ. Âàæíûì ñâèäåòåëüñòâîì îáùíîñòè ìîòîðíûõ ñèìïòîìîâ è áîëåâîãî ñèíäðîìà ïðè ÁÏ ÿâëÿåòñÿ ýôôåêòèâíîñòü ýëåêòðîñòèìóëÿöèè ïîäêîðêîâûõ ñòðóêòóð, ïðèìåíÿåìàÿ äëÿ ëå÷åíèÿ òÿæ¸ëîé ñòàäèè áîëåçíè. Íåäàâíî ïîÿâèëèñü ïóáëèêàöèè î âëèÿíèè õðîíè÷åñêîé ýëåêòðîñòèìóëÿöèè ïîäêîðêîâûõ ñòðóêòóð, âíóòðåííåãî ñåãìåíòà áëåäíîãî øàðà è ñóáòàëàìè÷åñêîãî ÿäðà ïðè ÁÏ íà íåìîòîðíûå ñèìïòîìû áîëåçíè [22, 27, 34]. Íàèáîëüøèé ýôôåêò áûë äîñòèãíóò ïðè ýëåêòðîñòèìóëÿöèè âíóòðåííåãî ñåãìåíòà áëåäíîãî øàðà [27]. Ó áîëüíûõ ñ ìîòîðíûìè è íåìîòîðíûìè ôëþêòóàöèÿìè íà 88% óìåíüøàëèñü äèçåñòåçèÿ, íà 90% — õðîíè÷åñêàÿ áîëü, íà 86% — áîëåçíåííàÿ äèñòîíèÿ, íà 90% — êðàìïè. Èçâåñòíî, ÷òî õðîíè÷åñêàÿ ýëåêòðè÷åñêàÿ ñòèìóëÿöèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà ÿâëÿåòñÿ âûñîêîýôôåêòèâíûì ìåòîäîì ëå÷åíèÿ è õðîíè÷åñêîé íåéðîïàòè÷åñêîé áîëè [3]. Îáîáùàÿ âûøåóêàçàííîå, îòìåòèì, ÷òî íàðÿäó ñ îñíîâíûìè äâèãàòåëüíûìè ïðîÿâëåíèÿìè ÁÏ îïèñàíî ìíîæåñòâî íåìîòîðíûõ ñèìïòîìîâ. Ñðåäè íèõ áîëåâîé ñèíäðîì ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç ÷àñòûõ è ñòîéêèõ äåçàäàïòèðóþùèõ ïðîÿâëåíèé. Òðàíñôîðìèðóÿñü ïî ìåðå ïðîãðåññèðîâàíèÿ çàáîëåâàíèÿ, îí õàðàêòåðèçóåòñÿ ðàçíîîáðàçíûìè áîëåâûìè ôåíîìåíàìè, ñî÷åòàÿ â ñåáå ÷åðòû öåíòðàëüíîé è ïåðèôåðè÷åñêîé áîëè è, âåðîÿòíî, ñâÿçàí ñ ÁÏ îáùíîñòüþ ïàòîãåíåçà. 67 Ë.À. ßÊÎÂËÅÂÀ, Ç.À. ÇÀËßËÎÂÀ Èññëåäîâàíèÿ çíà÷åíèÿ àëãè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé â ñòðóêòóðå êëèíè÷åñêîé êàðòèíû ÁÏ ìîãóò ðàñøèðèòü ïðåäñòàâëåíèÿ î ïàòîôèçèîëîãè÷åñêèõ è íåéðîõèìè÷åñêèõ ïðîöåññàõ ãåíåçà ýêñòðàïèðàìèäíûõ çàáîëåâàíèé. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Áàéðàìîâà, Ë.Í. Ìèîôàñöèàëüíûé áîëåâîé ñèíäðîì ïðè ïàðêèíñîíèçìå: Àâòîðåô. äèññ. íà ñîèñêàíèå ó÷¸íîé ñòåï. êàíä. ìåä. íàóê. — Êàçàíü, 2005. — 15 ñ. 2. Áàðõàòîâà, Â.Ï. Íåéðîòðàíñìèòòåðû è ýêñòðàïèðàìèäíàÿ ïàòîëîãèÿ. — Ì.: Ìåäèöèíà, 1988. — 175 ñ. 3. Äàíèëîâ, À.Á. Íåéðîïàòè÷åñêàÿ áîëü. — Ì.: Íåéðîìåäèà, 2003. — 60 ñ. 4. Çàëÿëîâà, Ç.À. Âòîðè÷íûå ýêñòðàïèðàìèäíûå íàðóøåíèÿ, êëèíèêî-ÌÐÒ õàðàêòåðèñòèêà: Àâòîðåô. äèññ. … äîêò. ìåä. íàóê. — Êàçàíü, 2005. — 49 ñ. 5. Èâàíè÷åâ, Ã.À. Ìèîôàñöèàëüíàÿ áîëü. /Ìîíîãðàôèÿ. — Êàçàíü, 2007. — 392 ñ. 6. Ëåâèí, Î.Ñ. Ñèíäðîì áåñïîêîéíûõ íîã / Ýêñòðàïèðàìèäíûå ðàññòðîéñòâà. Ðóêîâîäñòâî ïî äèàãíîñòèêå è ëå÷åíèþ. [Ïîä ðåäàêöèåé Â.Í.Øòîêà, È.À.ÈâàíîâîéÑìîëåíñêîé, Î.Ñ. Ëåâèíà]. — 2002. — Ñ. 425—234. 7. Ëåîíòîâè÷, Ò.À. Ýôôåðåíòíûå íåéðîíû ñòðèàòóìà ìîçãà ìëåêîïèòàþùèõ è èõ ïðîñòðàíñòâåííîå ðàñïîëîæåíèå / Ñòðèàðíàÿ ñèñòåìà è ïîâåäåíèå â íîðìå è ïàòîëîãèè. — Ë., 1984. — Ñ.110—120. 8. Alexander, G.A. Central mechanism of initiation and control of movement /G.A Alexander, M.R. DeLong // Diseases of Nervous System. Clinical Neurobiology. — 1992. — P. 285—308. 9. Alexander, G.E. Anatomy of the basal ganglia and related motor structures // Movement Disorders. — 1997. — Vol. 49. — P. 73—86. 10. Boecker, H. Sensory processing in Parkinson’s and Huntington’s disease: Investigations with 3D H2150 PET / H. Boecker, A. Ceballos-Baumann, P. Bartenstein et al. // Brain. — 1999. — Vol. 122, ¹ 9. — P. 1651—1655. 11. Brefel-Courbon, C. Effect of levodopa on pain threshold in Parkinson’s disease: a clinical and positron emission tomography study /C. Brefel-Courbon, P. Payoux, C. Thalamas et al. // Mov. Disord. — 2005. — Vol. 20, ¹12. — P. 1557—1563. 12. Brotchie, J.M. Nondopaminergic mechanisms in levodopa-induced dyskinesia // Mov. Disord. — 2005. — Vol. 20. — P. 919—931. 13. Buzas, B. Pain in Parkinson’s disease / B.Buzas, M.B. Max // Neurology. — 2004. — Vol. 62, ¹ 12. — P. 2156—2157. 14. Chudler, E.H. The role of the basal ganglia in nociception and pain / E.H. Chudler, W.K. Dong // Pain. — 1995. — Vol. 15. — P. 73—78. 15. Deeb, J. Pre-motor features of Parkinson’s disease: A review / J. Deeb, C.H. Hawkes // Movement Disorders. — 2006. — Oct. 31. — P. 4—42. 16. Djaldetti, R. Quantitative measurement of pain sensation in patients with Parkinson disease / R. Djaldetti, A. Shifrin, Z. Rodowski et al. // Neurology. — 2004. — Vol. 62. — P. 2171— 2175. 17. Ford, B. Oral and genital pain syndromes in Parkinson’s disease / B. Ford, E.D. Louis, P. Greene et al. // Mov. Disord. — 1996. — Vol. 11. — P. 421—426. 18. Ford, B. Pain in Parkinson’s disease // Clin. Neurosci. — 1998. — Vol. 5. — P. 63—72. 19. Giuffrida, R. Pain in Parkinson’s disease / R. Giuffrida, F.J. Vingerhoets, J. Bogousslavsky et al. // Rev. Neurol. (Paris). — 2005. — Vol. 161. — P. 407—418. 20. Gunal, D.I. The clinical profile of nonmotor fluctuations in Parkinson’s disease patients / D.I. Gunal, K. Nurichalichi, 68 N. Tuncer et al. // Can J. Neurol. Sci. — 2002. — Vol. 21. — P. 61—64. 21. Goetz, C.G. Pain in Parkinson’s disease / C.G. Goetz, C.M. Tanner, M. Levy et al. // Mov. Disord. — 1986. — Vol. 1. — P. 45—49. 22. Halbig, T.D. Pallidal stimulation in dystonia: effects on cognition, mood, and quality on life / T.D. Halbing, D. Gruber, U.A. Kopp et al. // J. of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry. — 2005. — Vol. 76. — P. 1713—1716. 23. Jobst, E.E. Sensory perception in Parkinson disease / E.E. Jobst, M.E. Melnik, N.N. Byl et al. // Neurology. — 1997. — Vol. 54, ¹4. 24. Koller, W.C. Sensory symptoms in Parkinson’s disease // Neurology. — 1984. — Vol. 34. — P. 957. 25. Letterio, M. Non-motor symptoms (NMS) in parkinsonism: Background and methods of the PRIAMO (Parkinson and non-motor symptoms) study / M. Letterio, A. Angelo, B. Paolo et al. // Mov. Disord. — 2006. — P. 442. 26. Lewis, G.N. Altered sensorimotor integration in Parkinson’s disease / G.N. Lewis, W.D. Byblow // Brain. — 2002. — Vol. 125, ¹ 9. — P. 2089—2099. 27. Loher, T.J. Effect of chronic pallidal deep brain stimulation on off period dystonia and sensory symptoms in advanced Parkinson’s disease / T.J. Loher, J.M. Burgunder, S. Weber et al. // J. of Neurology Neurosurgery and Psychiatry. — 2002. — Vol. 73. — P. 395— 399. 28. Marinkovic, Z. Pain in patients with Parkinson disease / Z. Marinkovic, V. Kostic, N. Covicovic-Sternic et al. // Srp. Arh. Celok Lek. — 1990. — Vol. 118. — P. 463—466. 29. Mouradian, M.M. Motor fluctuations in Parkinson’s disease: central pathophysiologic mechanisms / M.M. Mouradian, J.L. Juncos, Fabbrini G. et al. //Ann. Neurol. — 1995. — Vol. 24. — P. 327—378. 30. Ohsawa, Y. Reduces amplitude of the sural nerve sensory action potential in PARK2 patients / Y. Ohsawa, K Kurokawa, M. Sonoo et al. // Neurology. — 2005. — Vol. 65. — P. 459—462. 31. Quittenbaum, B.H. Quality of life and pain in Parkinson’s disease: a controlled cross-sectional study / B.H. Quittenbaum, B. Grahn // Parkinsonism Relat. Disord. — 2004. — Vol. 19. — P. 571—595. 32. Sage, J.I. Pain in Parkinson’s disease // Curr. Treat Options Neurol. — 2004. — Vol. 6. — P. 191—200. 33. Tinazzi, Ì. Pain and motor complications in Parkinson’s disease / M. Tinazzi, S.D. Vesco, E. Fincati et al. // J. Neurology. — 2006. — Vol. 77. — P. 822—825. 34. Trottenberg, T. Treatment of severe tardive dystinia with pallidal deep brain stimulation / T. Trottenberg, J. Volkmann, G. Douschl et al. // Neurology. — 2005. — Vol. 64, ¹ 2. — P. 344—346. 35. Widner, H. Added functional test program unravel nonmotor symptoms in a tightly controlled Parkinson’s disease population / H. Widner, L. Wiktor, G. Lilja // Movement Disorders. — 2006. — Nov. 2. — P. 11—48. 36. Wichmann, T. Functional and pathophysiological models of the basal ganglia / T. Wichmann, M.R. DeLong // Curr Opin Neurobiology. — 1996. — Vol. 6. — P. 751—758. 37. Waseem, S. Pain in Parkinson’s disease / S. Waseem, K. Gwinn-Hardy //Postgraduate Medicine. — 2001. — Vol. 110, ¹ 6. — P. 33—34. 38. Zesiewicz T.A. What is restless legs syndrome? / T.A. Zesiewisz, K.E. Lyons, R. Pahwa et al. // Parkinson’s Disease. — 2006. — P. 137. Ïîñòóïèëà 30.01.08. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○