ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÑÒÀÒÜÈ ËÅ×ÅÍÈÅ ÍÅÑÒÀÁÈËÜÍÛÕ ÏÎÂÐÅÆÄÅÍÈÉ ÒÀÇÀ ÓÄÊ 616.718.19 001 08 Ê.Ê. Ñòýëüìàõ ÔÃÓ «Óðàëüñêèé íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêèé èíñòèòóò òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè èì. Â.Ä. ×àêëèíà Ôåäåðàëüíîãî àãåíòñòâà ïî çäðàâîîõðàíåíèþ è ñîöèàëüíîìó ðàçâèòèþ», äèðåêòîð çàñëóæåííûé âðà÷ ÐÔ, ä.ì.í. À.È.Ðåóòîâ ã. Åêàòåðèíáóðã Ïðåäñòàâëåí 15-ëåòíèé îïûò ëå÷åíèÿ 439 áîëüíûõ ñ íåñòàáèëüíûìè ïîâðåæäåíèÿìè òàçà. Ëå÷åíèå êîíñåðâàòèâíûìè ìåòîäàìè ïðîâåäåíî ó 63,8% ïîñòðàäàâøèõ, ÷ðåñêîñòíûé îñòåîñèíòåç îðèãèíàëüíûìè íàðóæíûìè àïïàðàòàìè ó 36,2%. Ðåçóëüòàòû îïåðàòèâíûõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ äîñòîâåðíî âûøå êîíñåðâàòèâíûõ (ð<0,5).  ãðóïïå áîëüíûõ, ïîëó÷àâøèõ êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå, áûëè âûñîêèå ïîêàçàòåëè ëåòàëüíîñòè (17,9%), îñëîæíåíèé (66,1%), ñòîéêîé èíâàëèäíîñòè (19,1%). Ïðèìåíåíèå àêòèâíîé õèðóðãè÷åñêîé òàêòèêè ñ èñïîëüçîâàíèåì àïïàðàòîâ è òåõíîëîãèé, ðàçðàáîòàííûõ â Óðàëüñêîì ÍÈÈ òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè èì. Â.Ä. ×àêëèíà, ñíèçèëî êîëè÷åñòâî îñëîæíåíèé â 2,3 ðàçà, èíâàëèäíîñòè â 2,5 ðàçà, ëåòàëüíîñòè â 9,4 ðàçà. The article is based on the experience of treatment of 439 patients with unstable pelvic inju ries. Conservative methods were used in the process of treatment in 63,8% patients, transosseous osteosynthesis using original external apparatus in 36,2%. The results of su rgical treatment reliably exceeded results of conservative treatment (ð<0,5). High rates of lethality (17,9%), complications (66,1%), persistant disability (19,1%) were noted in group of patients treated using conservative methods. The application of active surgical approach with use the devices and techniques developed at Ural Research Institute of Traumatology and Orthopedics n.a. V. Chaklin allowed to reduce the number of complications in 2,3 times, disability rate in 2,5, lethality rate in 9,4. Ââåäåíèå.Óäåëüíûé âåñ òÿæåëûõ íåñòàáèëüíûõ ïîâðåæäåíèé òàçà â ïîñëåäíåå äåñÿòèëåòèå çàìåòíî óâåëè÷èëñÿ, äîñòèãíóâ 92% [3, 5, 6, 8, 15].  îáùåé êëèíè÷åñêîé êàðòèíå ïîëèòðàâì ìíîæåñòâåííûå ïîâðåæäåíèÿ òàçà ÿâëÿþòñÿ âåäóùèìè. Âûñîêèé ïðîöåíò ëåòàëüíîñòè (äî 70%), îñëîæíåíèé (äî 80%), èíâàëèäíîñòè (äî 68%) ïîçâîëÿþò ñ÷èòàòü ïðîáëåìó ëå÷åíèÿ ïîñòðàäàâøèõ ñ íåñòàáèëüíûìè ïîâðåæäåíèÿìè òàçà îäíîé èç âàæíåéøèõ â ñîâðåìåííîé òðàâìàòîëîãèè [1, 2, 4, 7 9, 1114].  íàñòîÿùåé ðàáîòå ïðåäñòàâëåíà ñèñòåìà îïåðàòèâíîãî è âîññòàíîâèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ íåñòàáèëüíûìè ïîâðåæäåíèÿìè òàçà ïîñðåäñòâîì àêòèâíîé õèðóðãè÷åñêîé òàêòèêè, ïðèìåíåíèÿ íîâûõ ôèêñèðóþùèõ óñòðîéñòâ è òåõíîëîãè÷åñêèõ ðåøåíèé. ðîäîâàÿ òðàâìà è äð.) 71 (16,2%).  ñîñòîÿíèè òðàâìàòè÷åñêîãî øîêà â êëèíèêó áûëî äîñòàâëåíî 319 (72,0%) ïîñòðàäàâøèõ: I ñò. 30,1%; II ñò. 33,2%; III ñò. 36,7% áîëüíûõ. Ñîãëàñíî ðàçðàáîòàííîé íàìè â 1993 ã. ðàáî÷åé êëàññèôèêàöèè, ïîñòðàäàâøèå áûëè ðàñïðåäåëåíû íà ãðóïïû â çàâèñèìîñòè îò âèäîâ íåñòàáèëüíûõ ïîâðåæäåíèé òàçà (òàáë. 1). Ëå÷åíèå íåñòàáèëüíûõ ïîâðåæäåíèé òàçà òîëüêî êîíñåðâàòèâíûìè ìåòîäàìè ïðîâåäåíî ó 280 (63,8%) ïîñòðàäàâøèõ. ×ðåñêîñòíûé îñòåîñèíòåç îðèãèíàëüíûìè íàðóæíûìè àïïàðàòàìè âûïîëíåí ïðè ëå÷åíèè 159 (36,2%) áîëüíûõ. Íàìè ïðèìåíÿëèñü êëèíè÷åñêèå, ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå, ýëåêòðîôèçèîëîãè÷åñêèå, áèîìåõàíè÷åñêèå è ñòàòèñòè÷åñêèå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ. Îöåíêà ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ: Õîðîøèé: ïîëíîå âîññòàíîâëåíèå àíàòîìèè è ñòàòèêî-äèíàìè÷åñêîé ôóíêöèé òàçà, âîññòàíîâëåíèå òðóäîñïîñîáíîñòè, îòñóòñòâèå áîëåâûõ îùóùåíèé. Óäîâëåòâîðèòåëüíûé: óìåðåííûå íàðóøåíèÿ àíàòîìèè ñòàòèêî-äèíàìè÷åñêîé ôóíêöèè òàçà, îãðàíè÷åíèå òðóäîñïîñîáíîñòè, óìåðåííûå áîëåâûå îùóùåíèÿ, îãðàíè÷åíèå òðóäîñïîñîáíîñòè. Ïëîõîé: âûðàæåííûå íàðóøåíèÿ àíàòîìèè è ñòàòèêî-äèíàìè÷åñêîé ôóíêöèè òàçà, ïîñòîÿííûå áîëåâûå îùóùåíèÿ, îãðàíè÷èâàþùèå ïåðåäâèæåíèÿ áîëüíîãî, óòðàòà òðóäîñïîñîáíîñòè. Ìàòåðèàë è ìåòîäû Çà ïåðèîä 19892003 ãã. íàìè ïðîëå÷åíî 439 áîëüíûõ ñ íåñòàáèëüíûìè ïîâðåæäåíèÿìè òàçà â Óðàëüñêîì ÍÈÈ òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè èì. Â.Ä. ×àêëèíà è â ëå÷åáíûõ ó÷ðåæäåíèÿõ ãîðîäà è îáëàñòè. Âîçðàñò ïîñòðàäàâøèõ îò 18 äî 78 ëåò (83,6% áîëüíûõ òðóäîñïîñîáíîãî âîçðàñòà). Ìóæ÷èí áûëî 233 (53,1%), æåíùèí 206 (46,9%). Òðàâìó â ðåçóëüòàòå äîðîæíî-òðàíñïîðòíûõ ïðîèñøåñòâèé ïîëó÷èëè 228 (51,9%) ïîñòðàäàâøèõ, ïðè ïàäåíèÿõ ñ âûñîòû 140 (31,9%) , â ðåçóëüòàòå ðàçëè÷íûõ áûòîâûõ ñèòóàöèé (ñäàâëåíèå, ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß ÐÎÑÑÈÈ 4(38) 2005 31 ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÑÒÀÒÜÈ Ðàñïðåäåëåíèå áîëüíûõ â çàâèñèìîñòè îò âèäîâ íåñòàáèëüíûõ ïîâðåæäåíèé òàçà ×èñëî áîëüíûõ Âèäû íåñòàáèëüíûõ ïîâðåæäåíèé òàçà Ïîâðåæäåíèÿ ïåðåäíåãî ïîëóêîëüöà òàçà (ðàçðûâ ëîáêîâîãî ñèìôèçà, ïåðåëîìû ëîáêîâûõ, ñåäàëèùíûõ êîñòåé) òèï À,  (ÀÎ/ASIF) Ïîâðåæäåíèÿ çàäíåãî ïîëóêîëüöà òàçà (ðàçðûâ êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíîãî ñî÷ëåíåíèÿ ñ ïåðåëîìàìè êîñòåé òàçà, äðóãèõ êîñòåé ñêåëåòà) òèï Ñ Ïîâðåæäåíèÿ âåðòëóæíîé âïàäèíû (èçîëèðîâàííûå è â ñî÷åòàíèè ñ äðóãèìè ïåðåëîìàìè òàçà) òèïû 2-5 (ÓÍÈÈÒÎ èì. Â.Ä.×àêëèíà). Èòîãî Êîìïëåêñ èññëåäîâàíèé ïðîâîäèëè ñ ìîìåíòà ãîñïèòàëèçàöèè ïîñòðàäàâøèõ è â äèíàìèêå â ñðîêè 7, 14 äíåé, 1, 2, 3, 6, 12 ìåñÿöåâ. Ïðîàíàëèçèðîâàëè ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ 439 áîëüíûõ, â òîì ÷èñëå 159 áîëüíûõ ñ íåñòàáèëüíûìè ïîâðåæäåíèÿìè òàçà, êîòîðûì áûë âûïîëíåí ÷ðåñêîñòíûé îñòåîñèíòåç. Íåñòàáèëüíûå ïîâðåæäåíèÿ ïðåèìóùåñòâåííî ïåðåäíåãî ïîëóêîëüöà òàçà áûëè ó 121 (27,6%) ïîñòðàäàâøåãî â âîçðàñòå îò 18 äî 48 ëåò. Ñðåäè íèõ 39 (32,2%) ìóæ÷èí è 82 (67,8%) æåíùèíû. Ïðåîáëàäàíèå æåíùèí ñâÿçàíî ñ âêëþ÷åíèåì â ýòó ãðóïïó ðîæåíèö ñ ðàçðûâîì ëîáêîâîãî ñèìôèçà (34,7%). Áîëüøèíñòâî (31,4%) ïîñòðàäàâøèõ ïîëó÷èëè òðàâìó â ðåçóëüòàòå ÄÒÏ, 19,8% ïðè ïàäåíèÿõ ñ âûñîòû, 14,1% â áûòó, ïðè çàíÿòèÿõ ñïîðòîì è ò.ä. Ïðè ãîñïèòàëèçàöèè ñîñòîÿíèå ïîñòðàäàâøèõ áûëî â îñíîâíîì ñðåäíåé òÿæåñòè. Òðàâìàòè÷åñêèé øîê I ñòåïåíè îòìå÷åí òîëüêî ó 14,9% áîëüíûõ. Ó âñåõ ãîñïèòàëèçèðîâàííûõ äîìèíèðóþùåé áûëà òðàâìà òàçà. Ñî÷åòàííàÿ òðàâìà îòìå÷åíà ó 52 (43,0%) áîëüíûõ: ó 18 (14,9%) ×ÌÒ, ó 34 (28,1%) ïîâðåæäåíèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ è óðåòðû. Ñîïóòñòâóþùèå ïåðåëîìû êîñòåé êîíå÷íîñòåé áûëè ó 19 (15,7%) áîëüíûõ. Îäíîñòîðîííèå ïåðåëîìû ïåðåäíåãî ïîëóêîëüöà òàçà ó 57 (47,1%) áîëüíûõ, äâóñòîðîííèå ó 22 (18,2%), ðàçðûâû ñèìôèçà ó 42 (34,7%) Êëèíè÷åñêàÿ è ðåíòãåíîëîãè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà ïåðåëîìîâ êàê ïðàâèëî íå âûçûâàëà çàòðóäíåíèé. Ïðè ðàçðûâå ëîáêîâîãî ñèìôèçà ðàñõîæäåíèå òàçîâûõ êîñòåé äîñòèãàëî 6080 ìì, îäíîâðåìåííî ïðîèñõîäèëè ïîäâûâèõè â ïîäâçäîøíî-êðåñòöîâûõ ñî÷ëåíåíèÿõ. Áîëåâîé ñèíäðîì è íåñòàáèëüíîñòü òàçîâîãî êîëüöà ðåçêî íàðóøàëè ñòàòèêî-äèíàìè÷åñêóþ ôóíêöèþ òàçà. Ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ íàðóøàëîñü ìî÷åèñïóñêàíèå (ðåôëåêòîðíî). Âñåõ áîëüíûõ ñíà÷àëà ëå÷èëè êîíñåðâàòèâíî. Íà 58 íåäåëü íàçíà÷àëñÿ ïîñòåëüíûé ðåæèì. Ñ öåëüþ îáåçáîëèâàíèÿ ïðîâîäèëèñü âíóòðèòàçîâûå áëîêàäû ïî Øêîëüíèêîâó-Ñåëèâàíî32 4(38) 2005 Òàáëèöà 1 àáñ. % 149 33,9 193 44,0 97 22,1 439 100,0 âó. Õîðîøèé ýôôåêò îêàçûâàëî íåïîñðåäñòâåííîå ââåäåíèå 150200 ìë 0,25%-íîãî ðàñòâîðà íîâîêàèíà â îáëàñòü ïåðåëîìîâ, çà âåðõíþþ âåòâü ëîáêîâîé êîñòè, áëèæå ê åå îñíîâàíèþ, ÷òî îáåñïå÷èâàëî âûêëþ÷åíèå çàïèðàòåëüíîãî íåðâà. Íîâîêàèí ïðè ýòîì ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ â ïðåäïóçûðíîì ïðîñòðàíñòâå è èìáèáèðóåò çîíó ïåðåëîìà.  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ âíóòðèòàçîâûå àíåñòåçèè ïîâòîðÿëè 23 ðàçà. Ïðè íåáîëüøèõ ñìåùåíèÿõ êîñòíûõ îòëîìêîâ áîëüíûõ óêëàäûâàëè íà ùèò ïî Âîëêîâè÷ó (ñãèáàíèå è íàðóæíàÿ ðîòàöèÿ áåäåð 450, ðàçâåäåíèå 300, ñãèáàíèå ãîëåíåé 1350, ñãèáàíèå âåðõíåé ÷àñòè òóëîâèùà äî óãëà 450). Ïðåêðàùåíèå áîëè ÿâèëîñü ïîêàçàíèåì ê ëå÷åáíîé ôèçêóëüòóðå. Ïðîãíîç ëå÷åíèÿ áëàãîïðèÿòíûé. Äëÿ ëå÷åíèÿ ðàçðûâîâ ëîáêîâîãî ñèìôèçà èñïîëüçîâàëñÿ ãàìàê, óêðåïëåííûé íà áàëêàíñêèõ ðàìàõ. Ïðè ïîñëåðîäîâûõ ðàçðûâàõ ëîáêîâîãî ñèìôèçà îáëàñòü òàçà â ïåðâûå òðîå ñóòîê ïîñëå ðîäîâ ôèêñèðîâàëè ñïåöèàëüíûì ïîÿñîì. Ïîñëåäîâàòåëüíî ïðîâîäèëè óêëàäêó ïàöèåíòîâ íà îäèí áîê, íà ñïèíó è íà äðóãîé áîê äî ñâåäåíèÿ ëîáêîâûõ êîñòåé è èñ÷åçíîâåíèÿ áîëåâîãî ñèíäðîìà. Îäíîâðåìåííî íàçíà÷àëè ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêèå ïðîöåäóðû è èçîìåòðè÷åñêóþ ãèìíàñòèêó ìûøö íèæíèõ êîíå÷íîñòåé. ×åðåç 3, 7, 14 äíåé ïðîâîäèëè ðåíòãåíîêîíòðîëü è â óñëîâèÿõ ôèêñàöèè òàçà îñóùåñòâëÿëè ïîñòåïåííîå ñòÿãèâàíèå òàçîâûõ êîñòåé. Ïîäúåì è õîäüáó ðàçðåøàëè ñïóñòÿ 23 íåäåëè. Íåýôôåêòèâíîñòü êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ, à òàêæå âûðàæåííîå ñìåùåíèå îòëîìêîâ è íåñòàáèëüíîñòü òàçîâîãî êîëüöà ÿâëÿëèñü ïîêàçàíèÿìè ê îïåðàòèâíîìó ëå÷åíèþ. Òîëüêî êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå ïðîâåäåíî ó 71 áîëüíîãî. ×ðåñêîñòíûé îñòåîñèíòåç àïïàðàòàìè íàøåé êîíñòðóêöèè âûïîëíåí ó 50 áîëüíûõ, â òîì ÷èñëå ó 30 êîìáèíèðîâàííûé. Êàæäîìó áîëüíîìó àïïàðàò ïîäáèðàëè èíäèâèäóàëüíî ñ ïðåäâàðèòåëüíîé àäàïòàöèåé åãî ïåðåä îïåðàöèåé. Âàæíî, ÷òîáû ðàçìåð äóãè áûë íà 1012 ñì áîëüøå ïåðåäíåçàäíåãî ðàçìåðà òàçà ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß ÐÎÑÑÈÈ ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÑÒÀÒÜÈ áîëüíîãî íà óðîâíå ïåðåäíåâåðõíèõ îñòåé ïîäâçäîøíûõ êîñòåé ñïåðåäè è ðîìáà Ìèõàýëèñà ñçàäè. Ïåðåäíèå ðåçüáîâûå ñòåðæíè ïîäáèðàëèñü ñ ó÷åòîì òîëùèíû êðûëüåâ ïîäâçäîøíûõ êîñòåé ïàöèåíòà (äëÿ æåíùèí èñïîëüçîâàëè ñòåðæíè äèàìåòðîì 3 ìì, à äëÿ ìóæ÷èí 45 ìì). Äèàìåòð çàäíèõ ñòåðæíåé 45 ìì. Ðåãóëèðîâî÷íûå ðåçüáîâûå øòàíãè ïîäáèðàëè â çàâèñèìîñòè îò ôðîíòàëüíîãî ðàçìåðà òàçà áîëüíîãî, îáû÷íî èõ äëèíà ñîñòàâëÿëà 812 ñì. Õîä îïåðàöèè.  ïåðåäíåâåðõíþþ îñòü êàæäîé ïîäâçäîøíîé êîñòè ïîä óãëîì 3035° ê ñàãèòòàëüíîé ïëîñêîñòè è 4045° ê ãîðèçîíòàëüíîé, îòêðûòûì êíèçó, ââîäèëè äâå ñïèöû ñ óïîðàìè ñ òàêèì ðàñ÷åòîì, ÷òîáû ñïèöà ïðîõîäèëà ÷åðåç òîëùèíó ïåðåäíåé òðåòè ãðåáíÿ ïîäâçäîøíîé êîñòè è âûõîäèëà íà ãðàíèöå åå ñî ñðåäíåé òðåòüþ. Âòîðóþ ïàðó ñïèö ââîäèëè ó âûõîäà ïåðåäíèõ ñïèö (ñïåðåäè íàçàä). Ïîñëå ôîðìèðîâàíèÿ íà ñïèöàõ óïîðà èõ ïðîòÿãèâàëè îáðàòíî. Ýòè ñïèöû ñëåäóåò ââîäèòü ïðàêòè÷åñêè ïåðïåíäèêóëÿðíî ê âåðòèêàëüíîé îñè òåëà áîëüíîãî, ïîä óãëîì 8 10° ê ñàãèòòàëüíîé ïëîñêîñòè. Äàëåå â ïåðåäíåíèæíèå îñòè ïîäâçäîøíûõ êîñòåé íà ãëóáèíó äî 3 ñì ââîäèëè ðåçüáîâûå ñòåðæíè ïîä óãëîì 45° ê ñàãèòòàëüíîé ïëîñêîñòè, ïåðïåíäèêóëÿðíî âåðòèêàëüíîé îñè òåëà áîëüíîãî. Çàòåì íà ñïèöàõ è ñòåðæíÿõ ìîíòèðîâàëè îïîðíîå êîëüöî èç äâóõ äóã è çàìûêàëè èõ ïî ïåðåäíåé è çàäíåé ïîâåð- Êîìáèíèðîâàííûé ìåòîä îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ (ïàòåíò ¹ 2205608) âêëþ÷àåò âíåî÷àãîâûé îñòåîñèíòåç òàçà àïïàðàòîì âíåøíåé ôèêñàöèè è âíóòðåííèé îñòåîñèíòåç ñ ïîìîùüþ ìåòàëëè÷åñêèõ ïëàñòèí èëè àóòî- è àëëîòðàíñïëàíòàòîâ (ïàòåíòû ¹¹ 2121314, 2180814, 2205608, ñâèäåòåëüñòâà ¹¹ 11687, 14498, 17416). Äëÿ âíóòðåííåãî îñòåîñèíòåçà íàìè ðàçðàáîòàí àòðàâìàòè÷íûé äîñòóï ê ëîáêîâîìó ñî÷ëåíåíèþ (ïàòåíò ¹ 2210987). Ïðèìåíåíèå êîìáèíèðîâàííîãî ìåòîäà ëå÷åíèÿ ïîçâîëèëî ñîêðàòèòü ñðîêè ôèêñàöèè â àïïàðàòå â 1,6 ðàçà (ñ 13 ± 0,3 äî 8 ± 0,2 íåäåëü), íà 4 íåäåëè ðàíüøå íà÷àòü ïîëíóþ íàãðóçêó íà òàç, â 3 ðàçà óìåíüøèòü êîëè÷åñòâî âîñïàëèòåëüíûõ îñëîæíåíèé. Íàìè ðàçðàáîòàíà ñèñòåìà ðåàáèëèòàöèè ïîñòðàäàâøèõ ñ òðàâìàìè òàçà (ïàòåíòû ¹¹ 2147857, 2145245, 2161518, 2243004), êîòîðàÿ ïîçâîëèëà óëó÷øèòü ðåçóëüòàòû êàê îïåðàòèâíûõ, òàê è êîíñåðâàòèâíûõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ.  òàáëèöå 2 ïðåäñòàâëåíû ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ íåñòàáèëüíûõ ïîâðåæäåíèé ïåðåäíåãî ïîëóêîëüöà òàçà. Ðåçóëüòàòû îïåðàòèâíûõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ äîñòîâåðíî âûøå êîíñåðâàòèâíûõ (ð<0,5). Ó âñåõ îïåðèðîâàííûõ áîëüíûõ òðóäîñïîñîáíîñòü âîññòàíàâëèâàëàñü â òå÷åíèå 46 ìåñÿöåâ ïîñëå òðàâìû. Ïðè êîíñåðâàòèâíûõ ìåòîäàõ ëå÷åíèÿ ó 83,1% áîëüíûõ òðóäîñïîñîáíîñòü âîññòàíàâëèâàëàñü â òå÷åíèå ãîäà, 16,9% áîëüíûõ áûëà Òàáëèöà 2 Ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ íåñòàáèëüíûìè ïîâðåæäåíèÿìè ïåðåäíåãî ïîëóêîëüöà òàçà (â áëèæàéøèå ñðîêè) Ìåòîä ëå÷åíèÿ Îöåíêà ðåçóëüòàòîâ õîðîøèå Êîíñåðâàòèâíûé (n = 71) ×ðåñêîñòíûé oñòåîñèíòåç (n= 20) Êîìáèíèðîâàííûé îñòåîñèíòåç (n= 30) àáñ. óäîâëåòâîðèòåëüíûå % 47 76,2 18 29 È % 16 22,5 90,0 2 96,9 1 õíîñòÿì òàçà ðåãóëèðîâî÷íûìè ðåçüáîâûìè øòàíãàìè íà âûíîñíûõ êðîíøòåéíàõ. Êîëüöî âûðàâíèâàëè è öåíòðèðîâàëè îòíîñèòåëüíî òàçà áîëüíîãî, ïðèäàâ åìó óãîë 6075° ê ãîðèçîíòàëüíîé ïëîñêîñòè. Íà íåì ôèêñèðîâàëè ñïèöû è ñòåðæíè, èñïîëüçóÿ êðîíøòåéíû, áîëòû, ñïèöåôèêñàòîðû, ãàéêè. Ïî îêîí÷àíèè ìîíòàæà àïïàðàòà ïðîâîäèëè ðåíòãåíîêîíòðîëü. Ïðè çíà÷èòåëüíûõ ñìåùåíèÿõ êîñòíûõ îòëîìêîâ îêîí÷àòåëüíóþ ðåïîçèöèþ îñóùåñòâëÿëè ïîñòåïåííî â òå÷åíèå 11,5 íåäåëü. Ñðîêè ôèêñàöèè òàçà àïïàðàòîì ïðè ïåðåëîìàõ 78 íåäåëü, ïðè ðàçðûâàõ ñî÷ëåíåíèé äî 12. ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß àáñ. ÎÐÒÎÏÅÄÈß ïëîõèå àáñ. % 8 11,3 10,0 3,3 óñòàíîâëåíà III ãðóïïà èíâàëèäíîñòè. Ó ïîñòðàäàâøèõ, ëå÷åííûõ êîíñåðâàòèâíî â 23,8% ñëó÷àÿõ îòìå÷åíî íåïðàâèëüíîå ñðàùåíèå òàçîâîãî êîëüöà, â 4,8% ñðàùåíèå íå ñîñòîÿëîñü. Íåñòàáèëüíûå ïîâðåæäåíèÿ çàäíåãî ïîëóêîëüöà òàçà áûëè ó 221 (50,3%) áîëüíîãî â âîçðàñòå îò 20 äî 72 ëåò. Ñðåäè íèõ 133 (60,2%) ìóæ÷èíû è 88 (39,8%) æåíùèíû. Òðàâìó â ðåçóëüòàòå ÄÒÏ ïîëó÷èëè 115 (52,0%) ïîñòðàäàâøèõ, ïðè ïàäåíèÿõ ñ âûñîòû 94 (42,5%), â ðåçóëüòàòå ñäàâëåíèÿ 12 (5,5%). Âñå ïàöèåíòû áûëè ãîñïèòàëèçèðîâàíû â ñîñòîÿíèè òðàâìàòè÷åñêîãî øîêà: I ñò. 21,7%, II ñò. 35,3%, ÐÎÑÑÈÈ 4(38) 2005 33 ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÑÒÀÒÜÈ III ñò. 43,0%. Òðàâìà òàçà áûëà äîìèíèðóþùåé ó 176 (79,6%) ïîñòðàäàâøèõ, ×ÌÒ ó 30 (18,3%), òðàâìà ãðóäè ó 8 (4,9%), êîíå÷íîñòåé ó 3 (1,8%). Òÿæåñòü ñîñòîÿíèÿ ïîñòðàäàâøèõ óñóãóáëÿëàñü ñî÷åòàííûìè ïîâðåæäåíèÿìè âíóòðåííèõ îðãàíîâ: ×ÌÒ 73,6%, ãðóäíîé êëåòêè 45,7%, æèâîòà è òàçà 38,9%, ïîçâîíî÷íèêà 31,7%. Ìû ñ÷èòàåì, ÷òî òÿæåëàÿ òðàâìà òàçà, îñîáåííî â ñî÷åòàíèè ñ ïåðåëîìàìè ïîÿñíè÷íîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà è êðåñòöà, âñåãäà ñîïðîâîæäàåòñÿ òðàâìîé ñïèííîãî ìîçãà è åãî êîðåøêîâ (ñïèííîìîçãîâîé òðàâìîé). Ìàññèâíàÿ êðîâîïîòåðÿ (çàáðþøèííàÿ, âíóòðè- è âíåòàçîâàÿ) áûëà äèàãíîñòèðîâàíà ó 176 (79,6%) ïîñòðàäàâøèõ. Êðîâü ÿâëÿåòñÿ æèäêèì æèçíåííî âàæíûì îðãàíîì. Óòðàòà áîëåå 30% ÎÖÊ íå ìîæåò áûòü âîñïîëíåíà çà ñ÷åò ñîáñòâåííûõ ðåñóðñîâ îðãàíèçìà. Ïîýòîìó ìàññèâíóþ êðîâîïîòåðþ ñëåäóåò ñ÷èòàòü òÿæåëîé ñî÷åòàííîé òðàâìîé ïðè ëþáûõ ïîâðåæäåíèÿõ îðãàíèçìà. Ñîïóòñòâóþùèå ïåðåëîìû êîñòåé êîíå÷íîñòåé ñîñòàâèëè 88,2%: âåðõíèõ 35,7%, íèæíèõ 64,3%. Ïîâðåæäåíèÿ êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíûõ ñî÷ëåíåíèé ñî÷åòàëèñü ñ ðîòàöèîííûìè è âåðòèêàëüíûìè ñìåùåíèÿìè òàçîâîãî êîëüöà, ÷òî ïðèâîäèëî ê ñëîæíûì áèîìåõàíè÷åñêèì âçàèìîîòíîøåíèÿì îòëîìêîâ çàäíèõ è ïåðåäíèõ ÷àñòåé òàçîâîãî êîëüöà. Ïîäîáíûå ïîâðåæäåíèÿ òðóäíî äèàãíîñòèðóþòñÿ ïî ðåíòãåíîãðàììàì â ñòàíäàðòíûõ óêëàäêàõ. Ó÷èòûâàÿ ýòè òîïîãðàôîàíàòîìè÷åñêèå îñîáåííîñòè, äëÿ âûÿâëåíèÿ ïîâðåæäåíèé êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíûõ ñâÿçîê áîëüíîãî íåîáõîäèìî óêëàäûâàòü òàê, ÷òîáû êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíîå ñî÷ëåíåíèå íàõîäèëîñü ïîä óãëîì 40° ê ñàãèòòàëüíîé ïëîñêîñòè. Îáû÷íî ïîâðåæäåíèÿ çàäíåãî ïîëóêîëüöà ñî÷åòàþòñÿ ñ òðàâìàìè òàçà â äðóãèõ îòäåëàõ è îñëîæíÿþòñÿ ìàññèâíûì âíóòðèòàçîâûì êðîâîòå÷åíèåì.  ýòèõ ñëó÷àÿõ áîëüíîé èç ïðèåìíîãî ïîêîÿ íàïðàâëÿëñÿ ñðàçó â ðåàíèìàöèîííîå îòäåëåíèå, ãäå åìó ïðîâîäèëàñü èíòåíñèâíàÿ èíôóçèîííî-òðàíñôóçèîííàÿ òåðàïèÿ ñ îáúåìíîé ñêîðîñòüþ ïåðåëèâàíèÿ 810 ìë êðîâåçàìåíèòåëåé íà 1 êã ìàññû áîëüíîãî â ìèíóòó â òå÷åíèå 1015 ìèí äî ïîâûøåíèÿ àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ äî ìèíèìàëüíî áåçîïàñíîãî óðîâíÿ (75 ìì ðò. ñò.). Ïîñëå ýòîãî åìó ïåðåëèâàëè ïîäîãðåòóþ êðîâü. Åñëè æå çà óêàçàííûé ïðîìåæóòîê âðåìåíè íå óäàâàëîñü ïîâûñèòü àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå, à âèçóàëüíî îïðåäåëÿëèñü ãåìàòîìû, òî ïðîèçâîäèëîñü îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî, íàïðàâëåííîå íà îñòàíîâêó ïðîäîëæàþùåãîñÿ êðîâîòå÷åíèÿ. Äëÿ ýòîãî ïðîèçâîäèëè ëàïàðîòîìèþ ñ ðåâèçèåé ìàãèñòðàëüíûõ ñîñóäîâ æèâîòà è òàçà, îïðåäåëÿëè ðàñïðîñòðàíåíèå ãåìàòîì âî âíóòðèòàçîâîé è çàáðþøèííîé êëåò÷àòêàõ. Åñëè èñ34 4(38) 2005 òî÷íèêîì êðîâîòå÷åíèÿ ÿâëÿëèñü âíóòðèêîñòíûå ñîñóäû, è ãåìàòîìû çàïîëíÿëè âåñü òàç, ïðåäáðþøèííóþ è çàáðþøèííóþ êëåò÷àòêè, ïðèõîäèëîñü ïåðåâÿçûâàòü âíóòðåííèå ïîäâçäîøíûå àðòåðèè. Ïðè ïåðåëîìàõ çàäíåãî ïîëóêîëüöà áîëüíîãî óêëàäûâàëè íà ùèò, ïðè íàëè÷èè äèàñòàçà ìåæäó êîñòíûìè îòëîìêàìè èñïîëüçîâàëè ãàìàê. Ñìåùåíèå òàçîâûõ êîñòåé ïî âåðòèêàëè óñòðàíÿëè ñêåëåòíûì âûòÿæåíèåì çà íàäìûùåëêè áåäðà íà ñòîðîíå ïîâðåæäåíèÿ. Âíóòðèòàçîâàÿ àíåñòåçèÿ ïî Øêîëüíèêîâó-Ñåëèâàíîâó ïðîâîäèëàñü ïðè ïîñòóïëåíèè áîëüíîãî, çàòåì ïî ïîêàçàíèÿì. Ïðè ìíîæåñòâåííûõ ïåðåëîìàõ êîñòåé òàçà è ïîçâîíî÷íèêà ñ ìàññèâíîé âíóòðèòàçîâîé ãåìàòîìîé áîëåå ýôôåêòèâíà ïàðàíåôðàëüíàÿ áëîêàäà ïî Âèøíåâñêîìó.  ïàðàíåôðàëüíóþ êëåò÷àòêó ìåäëåííî ââîäèòñÿ 60100 ìë 0,25%-íîãî ðàñòâîðà íîâîêàèíà, ïîäîãðåòîãî äî 3840°Ñ. Ïàðàíåôðàëüíàÿ áëîêàäà âûêëþ÷àåò âåñü êîìïëåêñ âåãåòàòèâíûõ íåðâíûõ ñòðóêòóð, ðàñïîëîæåííûõ â áðþøíîé ïîëîñòè, è ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâîå ñïëåòåíèå ñîìàòè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû. ×åðåç 11,5 íåäåëè ïîñëå èñ÷åçíîâåíèÿ áîëåâîãî ñèíäðîìà íàçíà÷àëè ìàññàæ è ËÔÊ. Ïðè âûðàæåííûõ âíóòðèòàçîâûõ è çàáðþøèííûõ ãåìàòîìàõ èõ äðåíèðîâàëè ïî Ìàê-Óîðòîðó-Áóÿëüñêîìó. Ïðè îïåðàòèâíîì âìåøàòåëüñòâå íà îðãàíàõ æèâîòà è òàçà â ñëó÷àå ñî÷åòàííîé òðàâìû òàçà è ïîçâîíî÷íèêà öåëåñîîáðàçíî ïðîèçâîäèòü äîïîëíèòåëüíóþ íîâîêàèíîâóþ áëîêàäó ÷åðåç áðþøèíó â ïðîåêöèþ íåðâíûõ ñïëåòåíèé. Áîëüøîå çíà÷åíèå ïðè ïðîòèâîøîêîâûõ ìåðîïðèÿòèÿõ èìååò îêñèãåíàöèÿ, ñíèæàþùàÿ ïîðîçíîñòü ñòåíîê ìèêðîñîñóäîâ. Îñîáóþ ãðóïïó ñîñòàâëÿëè ïåðåëîìû òèïà Ìàëüãåíÿ, òèïè÷íûå ìíîæåñòâåííûå âåðòèêàëüíûå ïåðåëîìû òàçîâîãî êîëüöà: îáåèõ ïîäâçäîøíûõ êîñòåé â ñî÷åòàíèè ñ ìíîæåñòâåííûìè ïåðåëîìàìè äðóãèõ ÷àñòåé òàçà. Òàêèå òðàâìû ïðèâîäèëè ê íàðóøåíèþ îñíîâíîé ôóíêöèè òàçîâîãî êîëüöà ñâÿçè ìåæäó òóëîâèùåì è íèæíèìè êîíå÷íîñòÿìè. Îñîáåííî òÿæåëî ïîäîáíûå ïåðåëîìû ïåðåíîñèëèñü ïðè ñî÷åòàíèÿõ èõ ñ ïåðåëîìàìè ïîçâîíî÷íèêà, êðåñòöà è êîï÷èêà. Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå ïðîâåäåíî 164 (74,2%) áîëüíûì, èç êîòîðûõ 42 (25,6%) ïîãèáëè.  îñòðîì ïåðèîäå 30 áîëüíûõ óìåðëè îò îñòðîé êðîâîïîòåðè è òÿæåëîé ×ÌÒ, 12 â òå÷åíèå 23 íåäåëü îò ðàçëè÷íûõ îñëîæíåíèé (ïíåâìîíèÿ, ïîëèîðãàííàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, èíôàðêò ìèîêàðäà, ÎÏÍ). Ñðåäíèå ñðîêè ëå÷åíèÿ â ñòàöèîíàðå ó âûæèâøèõ ñîñòàâèëè 12 ± 0,4 íåäåëü. Ó 122 áîëüíûõ ðàçâèëîñü 97 ðàçëè÷íûõ îñëîæíåíèé: ïîñëåäñòâèÿ ×ÌÒ (11,5%), ïíåâìîíèÿ (27,9%), îñëîæíåíèÿ ñî ñòîðîíû ìî÷åïîëîâûõ îðãàíîâ (5,7%), æèðîâàÿ è òðîìáîýìáîëèÿ (6,6%), íàãíîåíèå ðàí (13,1%), ïðîëåæíè (6,6%).  òå- ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß ÐÎÑÑÈÈ ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÑÒÀÒÜÈ ÷åíèå ãîäà òðóäîñïîñîáíîñòü áûëà âîññòàíîâëåíà ó 62 (50,8%) áîëüíûõ, âðåìåííàÿ èíâàëèäíîñòü ó 40 (32,8%), ïîñòîÿííàÿ ó 20 (16,4%). ×ðåñêîñòíûé îñòåîñèíòåç àïïàðàòàìè íàøåé êîíñòðóêöèè âûïîëíåí ó 57 (25,8%) áîëüíûõ ñ íåñòàáèëüíûìè ïîâðåæäåíèÿìè ïðåèìóùåñòâåííî çàäíåãî ïîëóêîëüöà òàçà. Ó 40 (70,2%) ïàöèåíòîâ àïïàðàò áûë íàëîæåí â îñòðîì ïåðèîäå òðàâìû êàê ïðîòèâîøîêîâîå è êðîâîîñòàíàâëèâàþùåå ñðåäñòâî. Ïåðâàÿ ÷àñòü îïåðàöèè âûïîëíÿëàñü òàêæå êàê è ïðè ïîâðåæäåíèè ïåðåäíåãî ïîëóêîëüöà òàçà. Äëÿ âûïîëíåíèÿ âòîðîé ÷àñòè îïåðàöèè áîëüíîãî ïîâîðà÷èâàëè íà áîê è ââîäèëè ðåçüáîâûå ñòåðæíè â ñðåäíþþ ÷àñòü çàäíåé òðåòè ãðåáíÿ ïîäâçäîøíîé êîñòè íà óðîâíå 4 ñì âûøå çàäíåâåðõíåé îñòè. ×åðåç ðàçðåçû êîæè (äî 1 ñì) íà ãëóáèíó äî 5 ñì ïðîâîäèëè ñòåðæíè ïîä óãëîì 810° ê ñàãèòòàëüíîé ïëîñêîñòè, îòêðûòûì êíóòðè, ïåðïåíäèêóëÿðíî îñè òåëà áîëüíîãî. Çàòåì ââîäèëè ñòåðæíè äëÿ ðåïîçèöèè êðåñòöà. Îïòèìàëüíîé çîíîé ââåäåíèÿ ìåòàëëîêîíñòðóêöèé â êðåñòåö ÿâëÿåòñÿ âåðõíÿÿ ÷àñòü áîêîâîé ìàññû, ñîîòâåòñòâóþùàÿ ïåðâîìó êðåñòöîâîìó ïîçâîíêó. Îðèåíòèðîì âåðõíåé ãðàíèöû ñëóæèëà òî÷êà ìåæäó ñðåäíåé è çàäíåé òðåòÿìè ãðåáíÿ ïîäâçäîøíîé êîñòè è âåðõíèì êðàåì ïåðâîãî êðåñòöîâîãî ïîçâîíêà; íèæíÿÿ ãðàíèöà íàõîäèëàñü íà 4 ñì íèæå âåðõíåé; ìåäèàëüíàÿ íà 3 ñì ëàòåðàëüíîå ñðåäèííîãî ãðåáíÿ êðåñòöà; ëàòåðàëüíàÿ íà 4,85 ñì êíàðóæè îò ñðåäèííîãî ãðåáíÿ êðåñòöà. Ñòåðæíè ââîäèëè â öåíòð ýòîé çîíû íà ãëóáèíó 1516 ìì ïîä óãëîì 810° ê ñàãèòòàëüíîé ïëîñêîñòè è ïîä óãëîì 810° ê ãîðèçîíòàëüíîé. Ïðè ýòîì ñòåðæåíü äîëæåí áûòü íàïðàâëåí ê ñðåäíåé ëèíèè è âíèç. Ñòåðæíè ôèêñèðîâàëè â äóãå âíåøíåé îïîðû ñ ïîìîùüþ ñâÿçàííûõ ìåæäó ñîáîé âçàèìíî ïåðïåíäèêóëÿðíûõ êðîíøòåéíîâ è îïîðíîé ñòîéêè. Ïî îêîí÷àíèè ìîíòàæà àïïàðàòà ïðîâîäèëè ðåíòãåíîëîãè÷åñêèé êîíòðîëü. Ïðè íàëè÷èè çíà÷èòåëüíûõ ñìåùåíèé êîñòíûõ îòëîìêîâ îêîí÷àòåëüíóþ ðåïîçèöèþ îñóùåñòâëÿëè íà 23 äåíü ïîñëå îïåðàöèè. Óïðàâëåíèå àïïàðàòîì. Ïðè ñìåùåíèè òàçîâûõ êîñòåé ïî øèðèíå (â ãîðèçîíòàëüíîé ïëîñêîñòè) ðåïîçèöèþ ïðîèçâîäèëè ïóòåì èçìåíåíèÿ ðàññòîÿíèÿ ìåæäó äóãàìè àïïàðàòà, óâåëè÷èâàÿ èëè óìåíüøàÿ âåëè÷èíó ðåãóëèðîâî÷íûõ ðåçüáîâûõ øòàíã. Ñìåùåíèå ïîëîâèí òàçà ïî âûñîòå óñòðàíÿëè èçìåíåíèåì ïîëîæåíèÿ äóã àïïàðàòà âî ôðîíòàëüíîé ïëîñêîñòè, à ñìåùåíèå òàçà â ïåðåäíåçàäíåì íàïðàâëåíèè (ñàãèòòàëüíàÿ ïëîñêîñòü) èçìåíåíèåì ðàññòîÿíèÿ ìåæäó äóãàìè è òåëîì áîëüíîãî ïî ïåðåäíåé è çàäíåé ïîâåðõíîñòÿì òàçà ïîñðåäñòâîì ïåðåìåùåíèÿ ðåçüáîâûõ ñòåðæíåé è ñïèö. Ñíà÷àëà óñòðàíÿëè ñìåùåíèå âî ôðîíòàëüíîé, çàòåì â ñàãèòòàëüíîé è, íàêîíåö, â ãîðèçîíòàëüíîé ïëîñêîñòÿõ. Çíà÷èòåëüíûå ñìåùåíèÿ óñòðàíÿëè íà 23 ñóòêè ïîñëå îïåðàöèè ïî 23 ìì, îáû÷íî äëÿ ýòîãî òðåáîâàëîñü 27 ñóòîê. Ñâåäåíèå ïîëîâèí âíåøíåé îïîðû ïðîèçâîäèëè ÷åðåç êàæäûå 10 ñóòîê ïî 12 ìì äî ïîëíîãî ñîïðèêîñíîâåíèÿ. Ïîñëå ðåïîçèöèè àïïàðàò æåñòêî ñòàáèëèçèðîâàëè. Ïîñëå îïåðàöèè áîëüíûõ îñòàâëÿëè â ïàëàòå èíòåíñèâíîé òåðàïèè äî ïîëíîãî âûâåäåíèÿ èç øîêà. Ñî âòîðîãî äíÿ èì ðàçðåøàëè ïîâîðà÷èâàòüñÿ â ïîñòåëè, ïðèñàæèâàòüñÿ. Ñî âòîðîé íåäåëè âñòàâàòü è õîäèòü ñ êîñòûëÿìè. Ñðåäíèé ñðîê ôèêñàöèè òàçà â àïïàðàòå ñîñòàâèë 7,5 ± 0,3 íåäåëü, ñðîêè ñòàöèîíàðíîãî ëå÷åíèÿ 8,5 ± 0,2. Ñðàùåíèå êîñòåé òàçà ïðîèñõîäèëî â òå÷åíèå 89 íåäåëü, ôèêñàöèÿ ñî÷ëåíåíèé 1012.  ðåçóëüòàòå òÿæåëîé ×ÌÒ è øîêà 3 (5,3%) ïîñòðàäàâøèõ óìåðëè â îñòðîì ïåðèîäå. Ó îñòàëüíûõ 54 áûëè îòìå÷åíû 29 îñëîæíåíèé: ïîñëåäñòâèÿ ×ÌÒ (3,7%), ïíåâìîíèÿ (18,5%), îñëîæíåíèÿ ñî ñòîðîíû ìî÷åïîëîâûõ îðãàíîâ (3,7%), æèðîâàÿ è òðîìáîýìáîëèÿ (1,9%), íàãíîåíèå ðàí (11,1%).  òå÷åíèå ãîäà òðóäîñïîñîáíîñòü áûëà âîññòàíîâëåíà ó 35 (64,8%) áîëüíûõ, âðåìåííàÿ èíâàëèäíîñòü óñòàíîâëåíà ó 14 (25,9%), ïîñòîÿííàÿ ó 5 (9,3%). Ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ ïîñòðàäàâøèõ ñ íåñòàáèëüíûìè ïîâðåæäåíèÿìè ïðåèìóùåñòâåííî çàäíåãî ïîëóêîëüöà òàçà ïðåäñòàâëåíû â òàáëèöå 3. Ðåçóëüòàòû îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ïîñòðàäàâøèõ ñ òÿæåëûìè íåñòàáèëüíûìè ïîâðåæäåíèÿìè òàçà äîñòîâåðíî âûøå, ÷åì ïðè êîíñåðâàòèâ- Ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ íåñòàáèëüíûìè ïîâðåæäåíèÿìè çàäíåãî ïîëóêîëüöà òàçà (â áëèæàéøèå ñðîêè) Ìåòîä ëå÷åíèÿ Êîíñåðâàòèâíûé (n = 122) ×ðåñêîñòíûé oñòåîñèíòåç (n= 54) ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È àáñ. õîðîøèå % 68 55,7 46 85,2 ÎÐÒÎÏÅÄÈß Îöåíêà ðåçóëüòàòîâ óäîâëåòâîðèòåëüíûå ÐÎÑÑÈÈ àáñ. ïëîõèå 35 % 28,7 àáñ. 19 15,6 5 9,3 3 5,5 4(38) 2005 Òàáëèöà 3 % 35 ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÑÒÀÒÜÈ íûõ ìåòîäàõ ëå÷åíèÿ (ð < 0,05). Ïðîöåíò õîðîøèõ ðåçóëüòàòîâ áûë â 1,5 ðàçà âûøå, ïëîõèõ â 2,8 ðàçà íèæå. Ýòè ñîîòíîøåíèÿ ñîõðàíÿëèñü è â îòäàëåííûå ñðîêè íàáëþäåíèé. Ïîñëåäñòâèÿ òÿæåëûõ òðàâì òàçà ó áîëüíûõ «êîíñåðâàòèâíîé» è «îïåðàòèâíîé» ãðóïï: íåïðàâèëüíîå ñðàùåíèå òàçîâîãî êîëüöà 49,3% è 8,1% ñîîòâåòñòâåííî; íåñðàùåíèå 5,6% è 0%; íåâðèòû 18,3% è 8,1%; êîíòðàêòóðû 18,3% è 5,4%; íàðóøåíèå ôóíêöèè òàçîâûõ îðãàíîâ 9,9% è 0%; îñòåîìèåëèò 9,9% è 8,1%.  öåëîì ó ïàöèåíòîâ «îïåðàòèâíîé» ãðóïïû îñëîæíåíèé áûëî â 3,8 ðàçà ìåíüøå.  ãðóïïó ïîñòðàäàâøèõ ñ ïåðåëîìàìè âåðòëóæíîé âïàäèíû â ñî÷åòàíèè ñ ïåðåëîìàìè ðàçëè÷íûõ ÷àñòåé òàçîâîãî êîëüöà áûëè âêëþ÷åíû 97 (22,1%) áîëüíûõ â âîçðàñòå îò 32 äî 78 ëåò. Ñðåäè íèõ áûëî 64 (66,0%) ìóæ÷èíû è 33 (34,0%) æåíùèíû. Òðàâìó â ðåçóëüòàòå ÄÒÏ ïîëó÷èëè 69 (71,1%) áîëüíûõ, ïðè ïàäåíèÿõ ñ âûñîòû 22 (22,7%), ïðè óëè÷íûõ ïðîèñøåñòâèÿõ 6 (6,2%).  ñîñòîÿíèè òðàâìàòè÷åñêîãî øîêà áûëî ãîñïèòàëèçèðîâàíî 80 (82,5%) ÷åëîâåê: I ñò. 37,5%, II ñò. 35,0%, III ñò. 27,5%. Òðàâìà òàçà áûëà äîìèíèðóþùåé ó 73 (75,3%) ïîñòðàäàâøèõ, ×ÌÒ ó 13 (13,4%), òðàâìà ãðóäè ó 8 (8,2%), êîíå÷íîñòåé ó 3 (3,1%). Òÿæåñòü ñîñòîÿíèÿ ó íèõ óñóãóáëÿëàñü ñî÷åòàííûìè ïîâðåæäåíèÿìè: ×ÌÒ 70,1%, ãðóäíîé êëåòêè 43,3%, æèâîòà è òàçà 51,5%, ïîçâîíî÷íèêà 27,8%. Ìàññèâíàÿ êðîâîïîòåðÿ (çàáðþøèííàÿ, âíóòðè- è âíåòàçîâàÿ) áûëà äèàãíîñòèðîâàíà ó 37 (38,1%) ïîñòðàäàâøèõ. Ñîïóòñòâóþùèå ïåðåëîìû êîñòåé êîíå÷íîñòåé ó 78,4% áîëüíûõ: âåðõíèõ 19,6%, íèæíèõ 58,8%. Ìåõàíèçì ïåðåëîìîâ âåðòëóæíîé âïàäèíû ðàçëè÷åí. Ïåðåëîì çàäíåé êîëîííû âåðòëóæíîé âïàäèíû ÷àùå ïðîèñõîäèë ïðè íàãðóçêå ïî îñè ñîãíóòîãî áåäðà, ñâîä ïîâðåæäàëñÿ ïðè ïàäåíèè ïîñòðàäàâøåãî íà íîãè. Äíî âåðòëóæíîé âïàäèíû îáû÷íî ïîâðåæäàëîñü ïðè ñäàâëåíèè èëè óäàðå âî ôðîíòàëüíîé ïëîñêîñòè, òî åñòü òî÷êàìè ïðèëîæåíèÿ ñèëû ÿâëÿëèñü áîëüøèå âåðòåëû. Êîíñåðâàòèâíûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ (ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå, óêëàäêè) ïðèìåíÿëèñü ó 45 (46,4%) áîëüíûõ. Èç íèõ 8 (17,8%) óìåðëî îò îñòðîé êðîâîïîòåðè è òÿæåëîé ×ÌÒ. Ñðåäíèå ñðîêè ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå ó âûæèâøèõ ñîñòàâèëè 13 ± 0,4 íåäåëü. Ó 37 áîëüíûõ áûëî âûÿâëåíî 31 îñëîæíåíèå: ïîñëåäñòâèÿ ×ÌÒ (10,8%), ïíåâìîíèÿ (27,0%), îñëîæíåíèÿ ñî ñòîðîíû ìî÷åïîëîâûõ îðãàíîâ (10,8%), æèðîâàÿ è òðîìáîýìáîëèÿ (10,8%), íàãíîåíèå ðàí (11,1%), ïðîëåæíè (10,8%).  òå÷åíèå ãîäà òðóäîñïîñîáíîñòü áûëà âîññòàíîâëåíà ó 17 (46,0%), âðåìåííàÿ èíâàëèäíîñòü óñòàíîâëåíà ó 13 (35,1%), ïîñòîÿííàÿ ó 7 (18,9%). Ïðè ïåðåëîìàõ âåðòëóæíîé 36 4(38) 2005 âïàäèíû âàæíî òî÷íî ñîïîñòàâèòü îòëîìêè, òàê êàê íåäîñòàòî÷íîå èõ ñîïîñòàâëåíèå âûçûâàåò áîëü ïðè äâèæåíèÿõ â òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå è ÿâëÿåòñÿ ïðè÷èíîé áûñòðîãî ðàçâèòèÿ äåôîðìèðóþùåãî àðòðîçà. Ïðè ïåðåëîìàõ çíà÷èòåëüíîé ÷àñòè çàäíåãî êðàÿ âåðòëóæíîé âïàäèíû ÷àñòî ðàçâèâàåòñÿ çàäíåâåðõíèé âûâèõ áåäðà. Íåðåäêî áåç ñâîåâðåìåííî ïðîâåäåííîãî îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà íå ïðåäñòàâëÿåòñÿ âîçìîæíûì ñîïîñòàâèòü îòëîìêè è íàäåæíî âïðàâèòü ãîëîâêó áåäðà. ×ðåñêîñòíûé îñòåîñèíòåç àïïàðàòàìè íàøåé êîíñòðóêöèè âûïîëíåí ó 52 (53,6%) áîëüíûõ. Ó 21 (40,4%) ïàöèåíòà àïïàðàò áûë íàëîæåí â îñòðîì ïåðèîäå òðàâìû êàê ïðîòèâîøîêîâîå è êðîâîîñòàíàâëèâàþùåå ñðåäñòâî. Ñ öåëüþ âîññòàíîâëåíèÿ öåëîñòíîñòè è íîðìàëüíîé êîíôèãóðàöèè òàçîâîãî êîëüöà è âåðòëóæíîé âïàäèíû ìû ïðèìåíÿëè êîìïðåññèîííîäèñòðàêöèîííûé àïïàðàò âíåøíåé ôèêñàöèè ìíîãîïëîñêîñòíîãî äåéñòâèÿ (ïàòåíò ¹ 20626112). Ïðè ïîâðåæäåíèÿõ âåðòëóæíîé âïàäèíû â ñî÷åòàíèè ñ ïåðåëîìîì òàçîâîãî êîëüöà òèïà Ìàëüãåíÿ (18 íàáëþäåíèé) àïïàðàò ñî ñòåðæíÿìè, ââåäåííûìè â áîêîâûå ìàññû êðåñòöà. Àïïàðàò íàêëàäûâàåòñÿ ñëåäóþùèì îáðàçîì: ïåðåäíèå ñïèöû ñ óïîðíûìè ïëîùàäêàìè ââîäÿòñÿ â ïåðåäíèå âåðõíèå îñòè ïîäâçäîøíûõ êîñòåé íà ïðîòÿæåíèè ïåðåäíåé òðåòè ãðåáíÿ. Çàäíèå ñïèöû ââîäÿòñÿ â ñðåäíþþ òðåòü ãðåáíåé ïîäâçäîøíûõ êîñòåé. Ïðè÷åì íà çàäíåì èõ êîíöå ôîðìèðóåòñÿ øòûêîîáðàçíûé èçãèá â êà÷åñòâå óïîðà.  ïåðåäíèå íèæíèå îñòè ïîäâçäîøíûõ êîñòåé ââîäÿòñÿ ðåçüáîâûå ñòåðæíè. Çàòåì 2 äóãè àïïàðàòà Èëèçàðîâà ñîåäèíÿþòñÿ 2 ïàðàìè òåëåñêîïè÷åñêèõ òÿã íà êðîíøòåéíàõ.  ðàçîìêíóòîì âèäå ñôîðìèðîâàííîå êîëüöî ïðîâîäèòñÿ ïîä òàçîâîé îáëàñòüþ áîëüíîãî è çàìûêàåòñÿ, çàòåì öåíòðèðóåòñÿ, è íà íåì çàêðåïëÿþòñÿ ïåðåäíèå è çàäíèå ñïèöû è ñòåðæíè. Ñïèöû íàòÿãèâàþòñÿ, êîëüöî ñòàáèëèçèðóåòñÿ. Çàòåì 3 ïåðåêðåùèâàþùèåñÿ ñïèöû ñ óïîðíûìè ïëîùàäêàìè ïðîâîäÿò ÷åðåç íàäìûùåëêè áåäðà è ÷åðåç âåðõíþþ òðåòü áåäðà ïðîâîäÿò ñïèöó è ñòåðæåíü. Äèñòàëüíûå ñïèöû çàêðåïëÿþò íà êîëüöå, ïðîêñèìàëüíóþ ñïèöó è ñòåðæåíü íà äóãå. Äóãó è êîëüöî ñîåäèíÿþò òåëåñêîïè÷åñêèìè òÿãàìè, à âñå óñòðîéñòâî ñ êîëüöîì íà òàçó øàðíèðàìè. Áåäðî ñîãíóòî â òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå äî 175° è îòâåäåíî äî 35°, à òàêæå ðîòèðîâàíî âíóòðü äî 0°. Áîëüíîãî ïîâîðà÷èâàþò íà çäîðîâûé áîê, è â çàäíèå òðåòè ãðåáíåé ïîäâçäîøíûõ êîñòåé ââîäÿò ðåçüáîâûå ñòåðæíè, êîòîðûå êðåïÿòñÿ íà äóãàõ ñîîòâåòñòâóþùåé ñòîðîíû ðàìî÷íûìè êðîíøòåéíàìè. Çàòåì áîëüíîãî âíîâü ïîâîðà÷èâàþò íà ñïèíó è îñóùåñòâëÿþò äèñòðàêöèþ ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß ÐÎÑÑÈÈ ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÑÒÀÒÜÈ ïî îñè áåäðà è ïî îñè øåéêè øàðíèðàìè-ðàñòÿæêàìè, ïîñëå ÷åãî ïðîèçâîäèòñÿ ðåíòãåíîêîíòðîëü. Íàëîæåíèå êîìïðåññèîííî-äèñòðàêöèîííîãî àïïàðàòà îáåñïå÷èâàåò óïðàâëÿåìóþ ðåïîçèöèþ è íàäåæíóþ ôèêñàöèþ îòëîìêîâ òàçîâîãî êîëüöà, à òàêæå ïðåäîòâðàùàåò êðîâîòå÷åíèÿ èç âíóòðåííèõ ñîñóäîâ, ðàçâèòèå øîêà è æèðîâîé ýìáîëèè. Îïòèìàëüíûì ñðîêîì äëÿ ÷ðåñêîñòíîãî îñòåîñèíòåçà ÿâëÿþòñÿ ïåðâûå 5 ñóòîê ïîñëå òðàâìû. Ïîñëå ÷ðåñêîñòíîãî îñòåîñèíòåçà áîëüíîãî ñëåäóåò àêòèâèçèðîâàòü â ïåðâûå 23 ñóòîê ïîñëå îïåðàöèè äëÿ ïðîôèëàêòèêè ñèñòåìíîãî îñòåîïîðîçà è îñëîæíåíèé, ñâÿçàííûõ ñ ãèïîêèíåçèåé. Ñðåäè äàííîé ãðóïïû ïîñòðàäàâøèõ íàìè îòìå÷åíà ñëåäóþùàÿ îñîáåííîñòü: ïðè ïîïåðå÷íûõ ïåðåëîìàõ âåðòëóæíîé âïàäèíû, ñîïðîâîæäàþùèõñÿ öåíòðàëüíûì âûâèõîì ãîëîâêè áåäðåííîé êîñòè, êðûëî ïîäâçäîøíîé êîñòè êàê ïðàâèëî ñìåùàëîñü ëàòåðàëüíî, ÷òî ïðèâîäèëî ê ðàçðûâó êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíîãî ñî÷ëåíåíèÿ íà ñòîðîíå ïîâðåæäåíèÿ. Ôðàãìåíò ïåðåäíåãî ïîëóêîëüöà ñìåùàëñÿ íåçíà÷èòåëüíî ââåðõ, èíîã- ñóñòàâ ðàçðåøàëàñü ÷åðåç 3 ìåñ, ïîëíàÿ ÷åðåç 6. Ó 52 áîëüíûõ áûëè îòìå÷åíû 20 îñëîæíåíèé: ïíåâìîíèÿ 11,5%, îñëîæíåíèÿ ñî ñòîðîíû ìî÷åïîëîâûõ îðãàíîâ 3,8%, æèðîâàÿ è òðîìáîýìáîëèÿ 3,8%, íàãíîåíèå ðàí 15,4%.  òå÷åíèå ãîäà òðóäîñïîñîáíîñòü áûëà âîññòàíîâëåíà ó 35 (64,8%) áîëüíûõ, âðåìåííàÿ èíâàëèäíîñòü óñòàíîâëåíà ó 14 (25,9%), ïîñòîÿííàÿ ó 6 (11,5%). Ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ ïîñòðàäàâøèõ ñ ïåðåëîìàìè äíà âåðòëóæíîé âïàäèíû è ïîâðåæäåíèÿìè òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà ïðåäñòàâëåíû â òàáëèöå 4. Ïî ñðàâíåíèþ ñ êîíñåðâàòèâíûìè ìåòîäàìè ëå÷åíèÿ, ïðèìåíåíèå ñïèöå-ñòåðæíåâûõ àïïàðàòîâ ìíîãîïëîñêîñòíîãî äåéñòâèÿ èìååò íåñîìíåííûå ïðåèìóùåñòâà. Ïðîöåíò õîðîøèõ ðåçóëüòàòîâ áûë â 1,4 ðàçà âûøå, ïëîõèõ ðåçóëüòàòîâ â 2,1 ðàçà íèæå.  îòäàëåííûå ñðîêè íàáëþäåíèé ïðîöåíò õîðîøèõ ðåçóëüòàòîâ ó áîëüíûõ ñíèæàëñÿ, íåçàâèñèìî îò ìåòîäà ëå÷åíèÿ ïåðåëîìîâ äíà âåðòëóæíîé âïàäèíû. Ïîñëåäñòâèÿ òÿæåëîé òðàâìû òàçà ó ïîñòðàäàâøèõ «êîíñåðâàòèâíîé» è «îïåðàòèâíîé» ãðóïï: íåïðàâèëüíîå ñðàùåíèå òàçîâîãî êîëüöà 50,0% è 10,3% ñîîòâåòñòâåíÒàáëèöà 4 Ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ ïåðåëîìàìè äíà âåðòëóæíîé âïàäèíû (â áëèæàéøèå ñðîêè) Ìåòîä ëå÷åíèÿ Êîíñåðâàòèâíûé (n = 122) ×ðåñêîñòíûé oñòåîñèíòåç (n= 54) àáñ. õîðîøèå % 68 55,7 46 85,2 äà â ïîëîñòü ñóñòàâà ïîïàäàëè êîñòíûå ôðàãìåíòû, êîòîðûå î÷åíü òðóäíî îòòóäà èçâëåêàòü çàêðûòûì ñïîñîáîì. Ïîâðåæäåíèå êðåñòöîâîïîäâçäîøíûõ ñî÷ëåíåíèé ïðè íåíàðóøåííîì ïåðåäíåì ïîëóêîëüöå ìîæåò áûòü òîëüêî â ñî÷åòàíèè ñ ïîïåðå÷íûì ïåðåëîìîì âåðòëóæíîé âïàäèíû. Èñõîäû ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ ïåðåëîìàìè âåðòëóæíîé âïàäèíû õóæå, ÷åì ïðè ïåðåëîìàõ äðóãîé ëîêàëèçàöèè òàçîâîãî êîëüöà. Èç 52 áîëüíûõ ïîñëå ñòàöèîíàðíîãî ëå÷åíèÿ 20 áûëè ïåðåâåäåíû íà II ãðóïïó èíâàëèäíîñòè ñðîêîì äî îäíîãî ãîäà. ×åðåç ãîä ó 14 ïàöèåíòîâ èíâàëèäíîñòü áûëà ñíÿòà, îñòàëüíûå 6 ïåðåâåäåíû íà III ãðóïïó â ñâÿçè ñ ðàçâèòèåì êîêñàðòðîçà. Ñðåäíèé ñðîê ôèêñàöèè êîñòåé òàçà â àïïàðàòå ñîñòàâèë 10,5 ± 0,3 íåäåëü, ñðîêè ñòàöèîíàðíîãî ëå÷åíèÿ 13,5 ± 0,4. Ñðàùåíèå êîñòåé äíà âåðòëóæíîé âïàäèíû ïðîèñõîäèëî â òå÷åíèå 89 íåäåëü, îãðàíè÷åííàÿ íàãðóçêà íà òàçîáåäðåííûé ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß Îöåíêà ðåçóëüòàòîâ óäîâëåòâîðèòåëüíûå àáñ. ïëîõèå 35 % 28,7 àáñ. % 19 15,6 5 9,3 3 5,5 íî; íåâðèòû 27,8% è 5,2%; êîíòðàêòóðû, êîêñàðòðîç 38,9% è 7,7%; íàðóøåíèå ôóíêöèè òàçîâûõ îðãàíîâ 16,7% è 0%, îñòåîìèåëèò 11,1% è 2,6%.  öåëîì îñëîæíåíèé ó ïîñòðàäàâøèõ «îïåðàòèâíîé» ãðóïïû áûëî â 5,6 ðàçà ìåíüøå. Òàêèì îáðàçîì, ïðèìåíåíèå ðàçðàáîòàííûõ íàìè àïïàðàòîâ ïîçâîëèëî óëó÷øèòü ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ íåñòàáèëüíûìè ïîâðåæäåíèÿìè òàçà: õîðîøèå ðåçóëüòàòû óâåëè÷èëèñü â 1,5 ðàçà, ïëîõèå óìåíüøèëèñü â 3,2 ðàçà, ïðîöåíò îñëîæíåíèé óìåíüøèëñÿ â 2,3 ðàçà, ëåòàëüíîñòè â 9,4 ðàçà. Ëèòåðàòóðà 1. Áåñàåâ Ã.Ì. Ïîâðåæäåíèÿ òàçà ó ïîñòðàäàâøèõ ñ ìíîæåñòâåííîé è ñî÷åòàííîé øîêîãåííîé òðàâìîé: Àâòîðåô. äèñ ä-ðà ìåä. íàóê. ÑÏá., 1999. 38 ñ. 2. Ãðèíåâ Ì.Â. Ñî÷åòàííàÿ òðàâìà: ñóùíîñòü ïðîáëåìû, ïóòè ðåøåíèÿ / Ì.Â. Ãðèíåâ // Îêàçàíèå ïîìîùè ïðè ñî÷åòàííîé òðàâìå: Ñá. íàó÷. òð. Ì., ßðîñëàâëü, 1997. Ñ. 1518. ÐÎÑÑÈÈ 4(38) 2005 37 ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÑÒÀÒÜÈ 3. Äÿòëîâ Ì.Ì. Òÿæåëàÿ è ñî÷åòàííàÿ òðàâìà òàçà: Àâòîðåô. äèñ ä-ðà ìåä. íàóê. Ìèíñê, 2004. 41 ñ. 4. Êàøàíñêèé Þ.Á. Ëå÷åíèå ïîâðåæäåíèé îïîðíîäâèãàòåëüíîãî àïïàðàòà ïðè ìíîæåñòâåííîé è ñî÷åòàííîé øîêîãåííîé òðàâìå: Àâòîðåô. äèñ ä-ðà ìåä. íàóê. ÑÏá., 1999. 46 ñ. 5. Êðàñíîâ À.Ô. Î ñîñòîÿíèè ìåäèöèíñêîé ïîìîùè ïðè äîðîæíî-òðàíñïîðòíûõ òðàâìàõ / À.Ô.Êðàñíîâ, Â.À.Ñîêîëîâ // Àííàëû òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè. 1995. ¹ 3. Ñ. 916. 6. Êóòåïîâ Ñ.Ì. Ëå÷åíèå ìíîæåñòâåííûõ è ñî÷åòàííûõ ïåðåëîìîâ êîñòåé òàçà àïïàðàòàìè âíåøíåé ôèêñàöèè / Ñ.Ì. Êóòåïîâ, Ê.Ï. Ìèíååâ, Ê.Ê. Ñòýëüìàõ, Â.Ì. Òêà÷åâ // Àêòóàëüíûå ïðîáëåìû ìíîæåñòâåííûõ è ñî÷åòàííûõ òðàâì: Òåç äîêë. íàó÷. êîíô. ÑÏá., 1992. Ñ. 110111. 7. Ëàçàðåâ À.Ô. Îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå ïîâðåæäåíèé òàçà: Àâòîðåô. äèñ ä-ðà ìåä. íàóê. Ì., 1992. 38 ñ. 8. Ìèíååâ Ê.Ï. Êëèíèêî-ìîðôîëîãè÷åñêîå îáîñíîâàíèå õèðóðãè÷åñêîé òàêòèêè ïðè òÿæåëûõ ïîâðåæäåíèÿõ òàçà, îñëîæíåííûõ ìàññèâíûì êðîâîòå÷åíèåì: Àâòîðåô. äèñ ä-ðà ìåä. íàóê. Ïåðìü, 1991. 30 ñ. 9. Íèêèòèí Ã.Ä. Ìíîæåñòâåííûå ïåðåëîìû è ñî÷å- 38 4(38) 2005 òàííûå ïîâðåæäåíèÿ / Ã.Ä. Íèêèòèí, Ý.Ã. Ãðÿçíóõèí. Ë.: Ìåäèöèíà, 1983. 296 ñ. 10. Ñòýëüìàõ Ê.Ê. Ëå÷åíèå áîëüíûõ ñ òÿæåëûìè ïîâðåæäåíèÿìè êîñòåé òàçà àïïàðàòàìè âíåøíåé ôèêñàöèè: Àâòîðåô. äèñ êàíä. ìåä. íàóê. Åêàòåðèíáóðã, 1993. 29 ñ. 11. Òðåùåâ Â.Ñ. Îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå áîëüíûõ ñ ïåðåëîìàìè êîñòåé òàçà: Àâòîðåô. äèñ ä-ðà ìåä. íàóê. Êóéáûøåâ, 1981. 35 ñ. 12. Ôðîëîâ Ã.Ì. Êëèíè÷åñêèå ïðîáëåìû ëå÷åíèÿ ïåðåëîìîâ è èõ îñëîæíåíèé ïðè øîêîãåííîé òðàâìå: Àâòîðåô. äèñ ä-ðà ìåä. íàóê. ÑÏá., 1993. 47 ñ. 13. Öèáóëÿê Ã.Í. Ëå÷åíèå òÿæåëûõ è ñî÷åòàííûõ ïîâðåæäåíèé: Ðóêîâîäñòâî / Ã.Í. Öèáóëÿê. ÑÏá.: Ãèïïîêðàò, 1995. 435 ñ. 14. ×åðêåñ-Çàäå Ä.È. Ïðèìåíåíèå àïïàðàòîâ íàðóæíîé ôèêñàöèè äëÿ îïòèìèçàöèè óñëîâèé ðåïàðàòèâíîé ðåãåíåðàöèè ïðè ïåðåëîìàõ êîñòåé òàçà / Ä.È. ×åðêåñ-Çàäå, À.Ô. Ëàçàðåâ // Âåñòí. òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè èì. Í.Í. Ïðèîðîâà. 1996. ¹ 1. Ñ. 5256. 15. Øâåä Ñ.È. Ñïîñîá ëå÷åíèÿ òÿæåëûõ ïîâðåæäåíèé òàçà / Ñ.È. Øâåä, Þ.Ì. Ñûñåíêî // Ãåíèé îðòîïåäèè. 1998. ¹ 1. Ñ. 5660. ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß ÐÎÑÑÈÈ