Богданов А.В., Жабин Г.И., Федюнина С.Ю., Амбросенков А.В
advertisement
ÎÁÇÎÐÛ È ÐÅÖÅÍÇÈÈ ÎÏÅÐÀÒÈÂÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÂÐÅÆÄÅÍÈÉ ÃÎËÎÂÊÈ ÌÛÙÅËÊÀ ÏËÅ×ÅÂÎÉ ÊÎÑÒÈ (ÎÁÇÎÐ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ) À.Â. Áîãäàíîâ, Ã.È. Æàáèí, Ñ.Þ. Ôåäþíèíà, À.Â. Àìáðîñåíêîâ ÔÃÓ «Ðîññèéñêèé íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêèé èíñòèòóò òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè èì. Ð.Ð. Âðåäåíà Ôåäåðàëüíîãî àãåíòñòâà ïî çäðàâîîõðàíåíèþ è ñîöèàëüíîìó ðàçâèòèþ», äèðåêòîð ä.ì.í. ïðîôåññîð Ð.Ì. Òèõèëîâ Ñàíêò-Ïåòåðáóðã Àíàëèç îòå÷åñòâåííîé è èíîñòðàííîé ëèòåðàòóðû ïî ïðîáëåìå ïîâðåæäåíèé ëîêòåâîãî ñóñòàâà çà ïåðèîä ñ 1853 ïî 2005 ãã. ïîêàçàë, ÷òî íàó÷íûõ èññëåäîâàíèé è ïóáëèêàöèé, ïîñâÿùåííûõ ïðîáëåìàì ëå÷åíèÿ è äèàãíîñòèêè ïåðåëîìîâ ãîëîâêè ìûùåëêà ïëå÷åâîé êîñòè, ÷ðåçâû÷àéíî ìàëî. Ãîëîâêà ìûùåëêà ïëå÷åâîé êîñòè (capitulum humeri, eminentio capitata) ýòî ïîëóñôåðè÷åñêîå îáðàçîâàíèå â îáëàñòè äèñòàëüíîãî ñóñòàâíîãî êîíöà ïëå÷åâîé êîñòè, ïîêðûòîå ãèàëèíîâûì õðÿùîì. Èçîëèðîâàííûå ïîâðåæäåíèÿ ãîëîâêè ìûùåëêà ïëå÷åâîé êîñòè äîñòàòî÷íî ðåäêè è ñîñòàâëÿþò ïðèáëèçèòåëüíî 0,51% îò âñåõ ïåðåëîìîâ è 6% îò ïåðåëîìîâ äèñòàëüíîãî îòäåëà ïëå÷åâîé êîñòè [14, 7, 22]. Ïåðåëîì ãîëîâêè ìûùåëêà ïëå÷åâîé êîñòè â 30% ñëó÷àåâ ñî÷åòàåòñÿ ñ ïåðåëîìîì ãîëîâêè ëó÷åâîé êîñòè, â 30% ñ ïîâðåæäåíèÿìè ìåäèàëüíîé êîëëàòåðàëüíîé ñâÿçêè è â 10% ñ çàäíèì âûâèõîì êîñòåé ïðåäïëå÷üÿ. Òàêæå âîçìîæíî ïîâðåæäåíèå ìåæêîñòíîé ìåìáðàíû, äèñòàëüíîãî ëó÷åëîêòåâîãî ñî÷ëåíåíèÿ è ïîâðåæäåíèÿ îáëàñòè ïëå÷åâîãî ñóñòàâà [7, 9, 25]. Íàèáîëåå ÷àñòî ïåðåëîì ãîëîâêè ìûùåëêà ïëå÷åâîé êîñòè ïðîèñõîäèò ó áîëüíûõ â âîçðàñòå îêîëî 40 ëåò. Ïî äàííûì çàðóáåæíûõ àâòîðîâ, ïåðåëîìû ãîëîâêè ìûùåëêà ïëå÷åâîé êîñòè íå âñòðå÷àþòñÿ ó äåòåé ìîëîæå 10 ëåò [9]. Ïî ìíåíèþ W. Atkinson [6], äàííàÿ ïàòîëîãèÿ ÷àùå íàáëþäàåòñÿ ñðåäè æåíùèí (80%), ÷òî, âåðîÿòíî, ñâÿçàíî ñ èõ àíàòîìè÷åñêèìè îñîáåííîñòÿìè (íàëè÷èå áîëüøåãî íåñóùåãî óãëà 1 ) è âûñîêîé ÷àñòîòîé îñòåîïîðîçà ñðåäè æåíùèí. Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî ïîâðåæäåíèÿ ãîëîâêè ìûùåëêà ïëå÷åâîé êîñòè âñòðå÷àþòñÿ ðåäêî, èíòåðåñ ê íèì âîçíèê äîñòàòî÷íî äàâíî. Astley Cooper äîëîæèë î äâóõ ñîáñòâåííûõ íàáëþäåíèÿõ åù¸ â 1841 ã. (öèò. ïî Grantham A. et al., 1981) [11]. Íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþùèéñÿ òèï ïåðåëîìà ãîëîâêè ìûùåëêà ïëå- 1 Íåñóùèé óãîë - ýòî óãîë, îáðàçîâàííûé ìåæäó ïðîäîëüíûìè îñÿìè ïëå÷åâîé è ëîêòåâîé êîñòåé âî ôðîíòàëüíîé ïëîñêîñòè ïðè ïîëíîì ðàçãèáàíèè â ëîêòåâîì ñóñòàâå. Ó ìóæ÷èí ýòîò óãîë ñîñòàâëÿåò îò 11° äî 14°, ó æåíùèí îò 13° äî 16° [7, 21]. 82 3(41) 2006 ÷åâîé êîñòè áûë íàçâàí â ÷åñòü äîêòîðîâ, âïåðâûå îïèñàâøèõ åãî: Hahn è Steinthal [15, 31]. Õàðàêòåðíîé äëÿ íèõ ÿâëÿåòñÿ ëèíèÿ ïåðåëîìà, îáðàçóþùàÿ ïîâåðõíîñòü, êîòîðàÿ áëèçêà ê ôðîíòàëüíîé ïëîñêîñòè èëè íàõîäèòñÿ â íåé. Ñìåùåíèå îòëîìêà ÷àùå âñåãî ïðîèñõîäèò êïåðåäè è ïðîêñèìàëüíî ñ ðîòàöèåé, îñü êîòîðîé ðàñïîëàãàåòñÿ âî ôðîíòàëüíîé ïëîñêîñòè. Ýòî òàê íàçûâàåìûé «ñðåçàþùèé» èëè «ñäâèãàþùèé» ïåðåëîì. Îòëîìîê ìûùåëêà ïëå÷åâîé êîñòè âêëþ÷àåò â ñåáÿ áîëüøóþ ÷àñòü èëè âñþ ãîëîâêó, ÷àñòî ñ íàðóæíûì âàëîì áëîêà. Íàèáîëåå ðåäêî âñòðå÷àþùèéñÿ òèï ïåðåëîìà, ïðè êîòîðîì îòëîìîê ãîëîâêè ìûùåëêà ïëå÷åâîé êîñòè ñîñòîèò èç ñóñòàâíîãî õðÿùà è ÷ðåçâû÷àéíî òîíêîãî ñëîÿ ñóáõîíäðàëüíîé êîñòè, îïèñàí T. Kocher [21], M.A. Mouchet [26] è H. Lorenz [22]. Ñ òåõ ïîð áûëè ïðåäëîæåíû ðàçëè÷íûå êëàññèôèêàöèè ïåðåëîìîâ ãîëîâêè ìûùåëêà ïëå÷åâîé êîñòè.  1981 ã. àíãëèéñêèå õèðóðãè Grantham, Norris è Bush âïåðâûå îïóáëèêîâàëè êëàññèôèêàöèþ [11], â êîòîðîé ïåðâûé òèï õàðàêòåðèçîâàë ïåðåëîìû Kocher-Lorenz, âòîðîé òèï ïåðåëîìû Hahn-Steinthal, òðåòèé îñêîëü÷àòûå è êîìïðåññèîííûå ïåðåëîìû. Ñ 1985 ã. íàèáîëüøåé ïîïóëÿðíîñòüþ ñðåäè îðòîïåäîâ âî âñ¸ì ìèðå ïîëüçóåòñÿ àìåðèêàíñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ, ðàçðàáîòàííàÿ Bryan è Morrey [7]. Îò êëàññèôèêàöèè Grantham ñ ñîàâòîðàìè îíà îòëè÷àåòñÿ òåì, ÷òî ïåðåëîìû Hahn-Steinthal îòíîñÿòñÿ ê ïåðâîìó òèïó, ïåðåëîìû Kocher-Lorenz êî âòîðîìó, à îñêîëü÷àòûå ê òðåòüåìó òèïó ïåðåëîìîâ.  ýòè êëàññèôèêàöèè, ê ñîæàëåíèþ, íå âõîäÿò «ñàãèòòàëüíûå» ïåðåëîìû ìûùåëêà ïëå÷åâîé êîñòè, áîëåå ÷àñòî çàõâàòûâàþùèå ãîëîâêó è íàðóæíûé âàë, ÷åì âûðåçêó è âíóòðåííèé âàë áëîêà. Äàííûé òèï ïåðåëîìîâ ïîäðîáíî îïèñàí àíãëèéñêèì îðòîïåäîì H. Milch â 1964 ã. [24] (ðèñ. 1). Íàèáîëåå óäà÷íîé, ñ íàøåé òî÷êè çðåíèÿ, ÿâëÿåòñÿ åâðîïåéñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ ïåðåëîìîâ AO/ASIF, êîòîðàÿ ïîçâîëÿåò «ó÷èòûâàòü òÿæåñòü ïîâðåæäåíèÿ êîñòè è ñëóæèòü îñíîâîé äëÿ ëå÷åíèÿ è îöåíêè åãî ðåçóëüòà- ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß ÐÎÑÑÈÈ ÎÁÇÎÐÛ È ÐÅÖÅÍÇÈÈ Ðèñ. 1. Êëàññèôèêàöèè ïåðåëîìîâ ãîëîâêè ìûùåëêà ïëå÷åâîé êîñòè. òîâ» [27].  ýòîé êëàññèôèêàöèè ñèñòåìàòèçèðîâàíû âñå âèäû ïåðåëîìîâ äëèííûõ êîñòåé ñêåëåòà. Ñîãëàñíî äàííîé êëàññèôèêàöèè, êàæäàÿ êîñòü îáîçíà÷àåòñÿ öèôðîé, â ÷àñòíîñòè, ïëå÷åâàÿ öèôðîé 1. Ïî äëèíå êîñòü ðàçäåëåíà íà òðè ñåãìåíòà. Ãðàíèöû ïðîêñèìàëüíîãî è äèñòàëüíîãî ñåãìåíòîâ îïðåäåëÿþòñÿ âåëè÷èíîé êâàäðàòà, ñòîðîíû êîòîðîãî ðàâíû íàèáîëåå øèðîêîé ÷àñòè ýïèôèçà (ðèñ. 2). Äèñòàëüíûé êîíåö ïëå÷à ÿâëÿåòñÿ ñåãìåíòîì 3. Âñå ïåðåëîìû äàííîé ëîêàëèçàöèè ðàçäåëåíû íà 3 òèïà À,  è Ñ; êàæäûé òèï íà 13 Ðèñ. 2. Ñõåìà ñåãìåíòîâ ïëå÷åâîé êîñòè: öèôðà 1 ïëå÷åâàÿ êîñòü, öèôðà 3 äèñòàëüíûé êîíåö ïëå÷à. ãðóïïû 1, 2, 3; è êàæäàÿ ãðóïïà â ñâîþ î÷åðåäü íà òðè ïîäãðóïïû, íîìåð êîòîðîé âûñòàâëÿåòñÿ ïîñëå íîìåðà ãðóïïû è òî÷êè. Äëÿ óòî÷íåíèÿ õàðàêòåðà ïåðåëîìà ñóùåñòâóåò äåòàëèçàöèÿ, êîòîðàÿ îáîçíà÷àåòñÿ öèôðîé, âçÿòîé â êðóãëûå ñêîáêè. Âîçðàñòàíèå íîìåðà ãðóïïû ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòàíèþ òÿæåñòè ïîâðåæäåíèÿ êîñòè. ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß ÐÎÑÑÈÈ Ïåðåëîìû ãîëîâêè ìûùåëêà ïëå÷åâîé êîñòè îòíîñÿòñÿ ê òèïó  íåïîëíûì âíóòðèñóñòàâíûì ïåðåëîìàì ìûùåëêà. Ñàãèòòàëüíûå ïåðåëîìû âêëþ÷àþòñÿ â ãðóïïó 1, à ôðîíòàëüíûå â ãðóïïó 3. Ñîãëàñíî êëàññèôèêàöèè AO/ASIF, äèàãíîç «ïåðåëîì ãîëîâêè ìûùåëêà ïëå÷åâîé êîñòè» áóäåò êîäèðîâàòüñÿ ñëåäóþùèì îáðàçîì: 13 Â1.1 (Ä) íåïîëíûé âíóòðèñóñòàâíîé ïåðåëîì, ïðè êîòîðîì íàïðàâëåíèå ïåðåëîìà ñîâïàäàåò ñ ñàãèòòàëüíîé ïëîñêîñòüþ ÷åðåç ëàòåðàëüíûé îòäåë ìûùåëêà ïëå÷åâîé êîñòè. Äåòàëèçàöèÿ: 1 ïëîñêîñòü ïåðåëîìà ïðîõîäèò ÷åðåç ãîëîâêó ìûùåëêà (Milch I); 2 ïëîñêîñòü ïåðåëîìà ïðîõîäèò ìåæäó ãîëîâêîé ìûùåëêà è íàðóæíûì âàëîì áëîêà. 13 Â3.1 (Ä) íåïîëíûé âíóòðèñóñòàâíîé ïåðåëîì, ïðè êîòîðîì ïëîñêîñòü ïåðåëîìà ïðîõîäèò âî ôðîíòàëüíîé ïëîñêîñòè ÷åðåç ãîëîâêó ìûùåëêà ïëå÷åâîé êîñòè. Äåòàëèçàöèÿ: 1 íåïîëíûé ïåðåëîì (Kocher-Lorenz); 2 ïîëíûé ïåðåëîì (Hahn-Steinthal I); 3 ïîëíûé ïåðåëîì ñ ôðàãìåíòîì íàðóæíîãî âàëà áëîêà (Hahn-Steinthal II); 4 ôðàãìåíòèðîâàííûé ïåðåëîì. 13 Â3.3 (Ä) íåïîëíûé âíóòðèñóñòàâíîé ïåðåëîì, ïðè êîòîðîì ïëîñêîñòü ïåðåëîìà ïðîõîäèò âî ôðîíòàëüíîé ïëîñêîñòè ÷åðåç ãîëîâêó è áëîê ìûùåëêà ïëå÷åâîé êîñòè. Äàííîé ïîäãðóïïå ñîîòâåòñòâóåò òîëüêî îáùàÿ äåòàëèçàöèÿ: 7 äåôåêò êîñòè; 8 íåïîëíûé îòðûâ; 9 ïîëíûé îòðûâ. Äàííàÿ êëàññèôèêàöèÿ ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå èñ÷åðïûâàþùåé, õîòÿ è íåñêîëüêî ãðîìîçäêîé äëÿ ïîâñåäíåâíîãî èñïîëüçîâàíèÿ [5, 7, 24, 27]. Ïðîáëåìà äèàãíîñòèêè ïåðåëîìà ãîëîâêè ìûùåëêà ïëå÷åâîé êîñòè îñòà¸òñÿ ÷ðåçâû÷àéíî àêòóàëüíîé. ×àñòî âñòðå÷àþòñÿ äèàãíîñòè÷åñêèå, à â äàëüíåéøåì è òàêòè÷åñêèå îøèáêè, ïðèâîäÿùèå ê íåóäîâëåòâîðèòåëüíîìó ôóíêöèîíàëüíîìó ðåçóëüòàòó [14]. Íåäîîöåíèâàþòñÿ âîçìîæíîñòè èñïîëüçîâàíèÿ äîïîëíèòåëüíûõ ðåíòãåíîãðàôè÷åñêèõ ïðîåêöèé, êîìïüþòåðíîé è ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíîé òîìîãðàôèè. Âåäóùèì ìåòîäîì îáñëåäîâàíèÿ áîëüíûõ ñ ïåðåëîìàìè ãîëîâêè ìûùåëêà ïëå÷åâîé êîñòè ÿâëÿåòñÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ â äâóõ ñòàíäàðòíûõ ïðîåêöèÿõ ïåðåäíåçàäíåé è áîêî3(41) 2006 83 ÎÁÇÎÐÛ È âîé. Ïðè èçó÷åíèè ðåíòãåíîãðàìì, âûïîëíåííûõ â ïåðåäíåçàäíåé ïðîåêöèè, ïåðåëîìû ðàñïîçíàþòñÿ íå âñåãäà, òàê êàê ðåíòãåíîëîãè÷åñêàÿ òåíü îòëîìêà ãîëîâêè ìûùåëêà ïëå÷åâîé êîñòè íàêëàäûâàåòñÿ íà îáùèå êîíòóðû äèñòàëüíîãî ìåòàýïèôèçà ïëå÷åâîé êîñòè. Ïàòîãíîìîíè÷íûì ñèìïòîìîì ïîâðåæäåíèÿ ãîëîâêè ìûùåëêà ïëå÷åâîé êîñòè ÿâëÿåòñÿ òàê íàçûâàåìûé «ñèìïòîì äâîéíîé äóãè» (double-arc sign), êîòîðûé ìîæíî îáíàðóæèòü ïðè ðåíòãåíîãðàôèè ëîêòåâîãî ñóñòàâà â áîêîâîé ïðîåêöèè (ðèñ. 3). Îäíà ÷àñòü «äâîéíîé äóãè» îáðàçîâàíà ñóáõîíäðàëüíîé êîñò- Ðèñ. 3. Ñèìïòîì «äâîéíîé äóãè»: à ðåíòãåíîãðàììà ëîêòåâîãî ñóñòàâà ñ ïåðåëîìîì ìûùåëêà ïëå÷åâîé êîñòè (áîêîâàÿ ïðîåêöèÿ); á ñêàíîãðàììà. 3(41) 2006 Ðèñ. 4. Ðåíòãåíîãðàôè÷åñêàÿ ïðîåêöèÿ GreenspanNorman: ïîëîæåíèå êîíå÷íîñòè è ïàöèåíòà ïðè âûïîëíåíèè ðåíòãåíîãðàìì; á, â ðåíòãåíîãðàììû. Ðèñ. 5. Äîïîëíèòåëüíûå ìåòîäû ðàäèîëîãè÷åñêîé äèàãíîñòèêè: à, á ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàôèÿ; êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ ïðè ïåðåëîìå ãîëîâêè ìûùåëêà ïëå÷åâîé êîñòè. íîé ïëàñòèíêîé ãîëîâêè ìûùåëêà ïëå÷åâîé êîñòè, äðóãàÿ ëàòåðàëüíûì âàëîì áëîêà [23]. Îäíàêî ÷àñòî íåîáõîäèìû äîïîëíèòåëüíûå ïðîåêöèè äëÿ âèçóàëèçàöèè ëèíèè ïåðåëîìà ïðè íåáîëüøîì ñìåùåíèè îòëîìêîâ. Ìåòîäîì âûáîðà ÿâëÿåòñÿ ïðîåêöèÿ GreenspanNorman èëè radio-capitellar view [12, 32], ïðè êîòîðîé ïðåäïëå÷üå ñóïèíèðóåòñÿ, äèñòàëüíàÿ ÷àñòü ïëå÷à ðàñïîëàãàåòñÿ íà êàññåòå, ðåíòãåíîâñêèé ëó÷ íàïðàâëåí ïåðïåíäèêóëÿðíî îñè ïðåäïëå÷üÿ è ïîä óãëîì 450 îò ëàäîííîé íà òûëüíóþ ïîâåðõíîñòü. Öåíòð ëó÷à äîëæåí ðàñïîëàãàòüñÿ â òî÷êå íà 2,5 ñì äèñòàëüíåå ñåðåäèíû ëèíèè, ñîåäèíÿþùåé íàäìûùåëêè ïëå÷åâîé êîñòè (ðèñ. 4). Îñêîëü÷àòûé õàðàêòåð èëè ñëîæíàÿ êîíôèãóðàöèÿ ïåðåëîìà ìîãóò çàòðóäíÿòü âûáîð ìåòîäà ëå÷åíèÿ.  äàííîé ñèòóàöèè ïîêàçàíî âûïîëíåíèå êîìïüþòåðíîé èëè ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíîé òîìîãðàôèè (ðèñ. 5).  íà÷àëå è ñåðåäèíå ïðîøëîãî âåêà ó òðàâìàòîëîãîâ îòñóòñòâîâàë åäèíûé ïîäõîä ê ëå÷åíèþ ïåðåëîìîâ è ïðè äàííîì ïîâðåæäåíèè âûïîëíÿëè çàêðûòóþ ðåïîçèöèþ è âíåøíþþ èììîáèëèçàöèþ, ñêåëåòíîå èëè êëååâîå âûòÿæåíèå [15], ñòîðîííèêè æå îïåðàòèâíîãî ëå84 ÐÅÖÅÍÇÈÈ ÷åíèÿ îñóùåñòâëÿëè óäàëåíèå êîñòíîãî ôðàãìåíòà [9, 29]. Speed è Macey [30] c óñïåõîì âûïîëíèëè îòêðûòóþ ðåïîçèöèþ è âíóòðåííþþ ôèêñàöèþ ãîëîâêè ìûùåëêà ïëå÷åâîé êîñòè ñïèöåé Kirsñhner. Íåñìîòðÿ íà äîñòèãíóòûé õîðîøèé ôóíêöèîíàëüíûé ðåçóëüòàò, â äàëüíåéøåì îñòåîñèíòåç ãîëîâêè ìûùåëêà ïëå÷åâîé êîñòè îñóùåñòâëÿëñÿ ðåäêî. Âåðîÿòíî, ýòî ñâÿçàíî ñ òåì, ÷òî ïðè îñòåîñèíòåçå ñóùåñòâóåò îïàñíîñòü ðàçâèòèÿ àñåïòè÷åñêîãî íåêðîçà ãîëîâêè ìûùåëêà ïëå÷åâîé êîñòè, ÷òî ÿâèëîñü îñíîâàíèåì äëÿ ñîâåðøåíñòâîâàíèÿ êàê ìåòàëëîêîíñòðóêöèé, òàê è ñïîñîáîâ ôèêñàöèè (ðèñ. 6).  1984 ã. îïóáëèêîâàíà ðàáîòà àâñòðàëèéñêîãî îðòîïåäà Timothy Herbert î ëå÷åíèè ïåðåëîìîâ ëàäüåâèäíîé êîñòè êèñòè ñ èñïîëüçîâàíèåì íîâîãî ìàëîòðàâìàòè÷íîãî ôèêñàòîðà [17]. Herbert ïðåäëîæèë èñïîëüçîâàòü äëÿ îñòåîñèíòåçà âèíò áåç ãîëîâ÷àòîé ÷àñòè ñ ðàçëè÷íîé íàðåçêîé íà «ëèäèðóþùåì» è «çàìûêàòåëüíîì» êîíöàõ. Áëàãîäàðÿ ðàçíîìó øàãó è äèàìåòðó ðåçüáû íà êîíöàõ âèíòà, ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß ÐÎÑÑÈÈ ÎÁÇÎÐÛ È ÐÅÖÅÍÇÈÈ Ðèñ. 6. Ìèíè-âèíòû, èñïîëüçóåìûå ïðè îñòåîñèíòåçå ïåðåëîìîâ ãîëîâêè ìûùåëêà ïëå÷åâîé êîñòè: 1 âèíòû Herbert, 2 âèíòû Acutrak, 3 âèíòû ÀÎ. îñóùåñòâëÿåòñÿ êîìïðåññèÿ ìåæäó ñèíòåçèðóåìûìè îòëîìêàìè. L. Simpson ñ ñîàâòîðàìè [29] âïåðâûå ñîîáùèëè îá óäà÷íîì èñïîëüçîâàíèè ìèíèâèíòà Herbert äëÿ îñòåîñèíòåçà îòëîìêîâ ãîëîâêè ìûùåëêà ïëå÷åâîé êîñòè.  äàëüíåéøåì ïðîäîëæàëîñü åãî ñîâåðøåíñòâîâàíèå, íàïðàâëåííîå íà ñíèæåíèå åãî òðàâìàòè÷íîñòè è ïîâûøåíèå êîìïðåññèðóþùèõ ñâîéñòâ.  êîíöå âîñüìèäåñÿòûõ ãîäîâ ïðîøëîãî âåêà Whi pple ïðåäëîæèë èñïîëüçîâàòü íà êîíöàõ ìèíè-âèíòà ðåçüáó îäíîãî äèàìåòðà. Ôèðìà Acumed (USA) â 1991 ã. âûïóñòèëà ñâîþ ìîäèôèêàöèþ âèíòîâ Herbert ìèíè-âèíò Acutrak, ñîñòîÿùèé èç áåçãîëîâ÷àòîãî êîíóñîâèäíîãî «òåëà», íà êîòîðîì íàðåçàíà ðåçüáà ñ ïðîãðåññèðóþùèì óìåíüøåíèåì øàãà îò «ëèäèðóþùåãî» ê «çàìûêàòåëüíîìó» êîíöó. Ýòè ìèíè-âèíòû îáëàäàþò íàèëó÷øåé êîìïðåññèðóþùåé ñïîñîáíîñòüþ, à, ñëåäîâàòåëüíî, áîëüøåé ñòàáèëüíîñòüþ ôèêñàöèè îòëîìêîâ ïðè íàèìåíüøåé òðàâìàòè÷íîñòè ïî ñðàâíåíèþ ñ äðóãèìè êîíñòðóêöèÿìè. Ýòî îáñòîÿòåëüñòâî ïîçâîëÿåò íà÷èíàòü äâèæåíèÿ â îïåðèðîâàííîì ëîêòåâîì ñóñòàâå â ìàêñèìàëüíî ðàííèå ñðîêè, íå äîæèäàÿñü êîíñîëèäàöèè ïåðåëîìà. Ïðàêòè÷åñêè îäíîâðåìåííî ïîÿâèëèñü êàíþëèðîâàííûå ðàçíîâèäíîñòè âñåõ ýòèõ ôèêñàòîðîâ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ñóùåñòâóåò òàêæå óäà÷íûé îïûò ðåïîçèöèè è îñòåîñèíòåçà ïåðåëîìà ãîëîâêè ìûùåëêà ïëå÷åâîé êîñòè êàíþëèðîâàííûì âèíòîì ïîä àðòðîñêîïè÷åñêèì êîíòðîëåì [9, 16, 17]. Ñäåðæèâàþùèì ôàêòîðîì äëÿ øèðîêîãî ïðèìåíåíèÿ ìàëîòðàâìàòè÷íûõ ôèêñàòîðîâ ïðè îñòåîñèíòåçå ïåðåëîìîâ ãîëîâêè ìûùåëêà ïëå÷åâîé êîñòè áûëà èõ âûñîêàÿ öåíà. Ïîýòîìó äàæå â î÷åíü õîðîøî ôèíàíñèðóåìûõ åâðîïåéñêèõ è àìåðèêàíñêèõ êëèíèêàõ îñòåÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß ÐÎÑÑÈÈ îñèíòåç ïåðåëîìîâ ãîëîâêè ìûùåëêà ïëå÷åâîé êîñòè âûïîëíÿëñÿ ÷ðåçâû÷àéíî ðåäêî. Ïîèñê íîâûõ ðåøåíèé äëÿ ôèêñàöèè ïðèâ¸ë ê óäà÷íûì ïîïûòêàì èñïîëüçîâàíèÿ àáñîðáèðóþùèõñÿ ïîëèãëèêîëèåâûõ ñòåðæíåé [18], äèíàìè÷åñêèõ ñêðåïîê, ÷åëþñòíî-ëèöåâûõ Yîáðàçíûõ ïëàñòèí è ôèáðèíîâîãî êëåÿ [16]. Åñëè íåâîçìîæíî âûïîëíèòü âíóòðåííþþ ôèêñàöèþ ïðè íàëè÷èè î÷åíü ìàëåíüêîãî îòëîìêà èëè ìíîæåñòâà ôðàãìåíòîâ, ïðîèçâîäÿò èõ óäàëåíèå.  1997 ã. Michael Feldman [10] âïåðâûå óäàëèë îòëîìîê ãîëîâêè ìûùåëêà ïðè ïîìîùè àðòðîñêîïè÷åñêîé òåõíèêè.  èíîñòðàííîé è îòå÷åñòâåííîé ëèòåðàòóðå ïðèâåäåíî ìíîãî äàííûõ î ðàçâèòèè ðÿäà îñëîæíåíèé, òàêèõ êàê âàëüãóñíàÿ äåôîðìàöèÿ, íåñòàáèëüíîñòü, äåôîðìèðóþùèé àðòðîç ëîêòåâîãî ñóñòàâà ïîñëå óäàëåíèÿ ôðàãìåíòà èëè öåëîé ãîëîâêè ìûùåëêà ïëå÷åâîé êîñòè. Äàííîå îáñòîÿòåëüñòâî ñâÿçàíî ñ òåì, ÷òî 1030% ïîâðåæäåíèé ãîëîâêè ìûùåëêà ïëå÷åâîé êîñòè ñî÷åòàþòñÿ ñ òðàâìàìè àíàòîìè÷åñêèõ ñòðóêòóð, ñòàáèëèçèðóþùèõ ëîêòåâîé ñóñòàâ (ãîëîâêà ëó÷åâîé êîñòè, âåíå÷íûé îòðîñòîê, êàïñóëüíî-ñâÿçî÷íûé àïïàðàò) [1, 2, 4, 8, 25]. Øâåäñêèé îðòîïåä Ake Jakobsson â 1957 ã. âïåðâûå ñîîáùèë î äâóõ îïåðàöèÿõ ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ ãîëîâêè ìûùåëêà ïëå÷åâîé êîñòè õðîì-ìîëèáäåí-êîáàëüòîâûì ïðîòåçîì ñ áëàãîïðèÿòíûì èñõîäîì [19] (ðèñ. 7). Îïåðàöèÿ áûëà âûïîëíåíà â äâà ýòàïà: ïåðâûé óäàëåíèå îòëîìêà ãîëîâêè ìûùåëêà ïëå÷åâîé êîñòè, èçãîòîâëåíèå ñëåïêà è îòëèâêà õðîì-êîáàëüò-ìîëèáäåíîâîãî ýíäîïðîòåçà; âòîðîé èìïëàíòàöèÿ ïðîòåçà.  ðàáîòå ïðèâîäÿòñÿ äàííûå î ôóíêöèîíàëüíûõ Ðèñ. 7. Õðîì-êîáàëüò-ìîëèáäåíîâûå ýíäîïðîòåçû ãîëîâêè ìûùåëêà ïëå÷åâîé êîñòè Ake Jakobsson. 3(41) 2006 85 ÎÁÇÎÐÛ È ðåçóëüòàòàõ ñðîêîì îêîëî 1,5 ëåò. Îáà ïàöèåíòà íå ïðåäúÿâëÿëè æàëîá íà áîëåâîé ñèíäðîì ïðè äâèæåíèÿõ â ëîêòåâîì ñóñòàâå, àìïëèòóäà äâèæåíèé â îïåðèðîâàííûõ ëîêòåâûõ ñóñòàâàõ ñîñòàâèëà 155/35/0 0 è 150/ 60/00, íåñòàáèëüíîñòè íå âûÿâëÿëîñü. Äðóãèõ äàííûõ î âîçìîæíîñòè ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ ãîëîâêè ìûùåëêà ïëå÷åâîé êîñòè â äîñòóïíîé ëèòåðàòóðå íå íàéäåíî. Íåñìîòðÿ íà òåõíè÷åñêîå ñîâåðøåíñòâîâàíèå êàê ôèêñàòîðîâ, òàê è òåõíèêè îïåðàöèè, íåóäîâëåòâîðèòåëüíûå ôóíêöèîíàëüíûå ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ ñ ïîâðåæäåíèÿìè ãîëîâêè ìûùåëêà ïëå÷åâîé êîñòè ñîñòàâëÿþò äî 30% [15, 79, 14, 18, 23, 28, 29]. Àíàëèç äàííûõ ëèòåðàòóðû ïîçâîëÿåò ñäåëàòü ñëåäóþùèå âûâîäû: 1. Îòñóòñòâèå åäèíîé, óäîáíîé äëÿ êëèíè÷åñêîãî èñïîëüçîâàíèÿ êëàññèôèêàöèè, âêëþ÷àþùåé â ñåáÿ âñå âèäû ïîâðåæäåíèé ãîëîâêè ìûùåëêà ïëå÷åâîé êîñòè, çàòðóäíÿåò âûáîð îïòèìàëüíîé õèðóðãè÷åñêîé òàêòèêè è îáúåêòèâíîé îöåíêè îòäàë¸ííûõ ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ ïåðåëîìîâ ãîëîâêè ìûùåëêà ïëå÷åâîé êîñòè. 2. Ïðè ðåíòãåíîãðàôè÷åñêîé äèàãíîñòèêå äàííîãî ïîâðåæäåíèÿ ïàòîãíîìîíè÷íûì ñèìïòîìîì ÿâëÿåòñÿ ïðèçíàê «äâîéíîé äóãè». Òàêæå äëÿ óòî÷íåíèÿ õàðàêòåðà ïîâðåæäåíèÿ è íàïðàâëåíèÿ ñìåùåíèÿ îòëîìêîâ íåîáõîäèìî èñïîëüçîâàòü äîïîëíèòåëüíóþ ðåíòãåíîãðàôè÷åñêóþ ïðîåêöèþ (GreenspanNorman) èëè ÿäåðíî-ìàãíèòíóþ, êîìïüþòåðíóþ òîìîãðàôèþ. 3. Îñíîâíûìè ìåòîäàìè ëå÷åíèÿ ïîâðåæäåíèé ãîëîâêè ìûùåëêà ïëå÷åâîé êîñòè ÿâëÿþòñÿ îñòåîñèíòåç è óäàëåíèå. Åñòü äàííûå îá ýíäîïðîòåçèðîâàíèè äàííîé îáëàñòè ñ áëàãîïðèÿòíûì ôóíêöèîíàëüíûì ðåçóëüòàòîì. Íàèëó÷øèìè ôèêñàòîðàìè ïðèçíàíû ìèíè-âèíòû Herbert è Acutrak. 4. Óäàëåíèå ôðàãìåíòîâ ãîëîâêè ìûùåëêà ïëå÷åâîé êîñòè ïðè íàëè÷èè ñîïóòñòâóþùèõ ïîâðåæäåíèé ñòðóêòóð, ñòàáèëèçèðóþùèõ ëîêòåâîé ñóñòàâ (ãîëîâêà ëó÷åâîé êîñòè, âåíå÷íûé îòðîñòîê, ìåäèàëüíûé è ëàòåðàëüíûé ñâÿçî÷íûå êîìïëåêñû), ïðèâîäèò ê ïåðåðàñïðåäåëåíèþ íàãðóçîê â ëîêòåâîì ñóñòàâå, íåñòàáèëüíîñòè è ïðîãðåññèðóþùåé äåôîðìàöèè. Ëèòåðàòóðà 1. Ëåâèöêèé Ñ.Ô. Ïåðåëîìû ãîëîâêè ìûùåëêà ïëå÷åâîé êîñòè ó äåòåé è èõ ëå÷åíèå: Àâòîðåô. äèñ êàíä. ìåä. íàóê. Õàðüêîâ, 1988. 30 ñ. 2. Ëåäèííèêîâ È.Ì. Âûáîð ìåòîäà ëå÷åíèÿ ïåðåëîìîâ 86 3(41) 2006 ÐÅÖÅÍÇÈÈ ïëå÷åâîé êîñòè â ñâåòå íåêîòîðûõ îñëîæíåíèé: Àâòîðåô. äèñ êàíä. ìåä. íàóê. Ñìîëåíñê, 1998. 17 ñ. 3. Ìàòåëåíîê Å.Ì. Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå ïàöèåíòîâ ñ ïåðåëîìàìè ìûùåëêà ïëå÷åâîé êîñòè. Å.Ì. Ìàòåëåíîê, Ò.Í. Ãðàùåíêîâà // Îðòîïåäèÿ, òðàâìàòîëîãèÿ. 2002. ¹ 2. Ñ. 4851. 4. Óðèíáàåâ Ï. Íåïðàâèëüíî ñðîñøèåñÿ, íåñðîñøèåñÿ ïåðåëîìû è ïñåâäîàðòðîçû ãîëîâ÷àòîãî âîçâûøåíèÿ ïëå÷åâîé êîñòè ó äåòåé: Àâòîðåô. äèñ êàíä. ìåä. íàóê. Ì., 1977. 23 ñ. 5. Alvarez E. Fracture of the capitellum humeri / E. Alvarez, M.R. Patel, G. Nimberg, H.S. Pearlman // J. Bone Joint Surg. 1975. Vol. 57-A, N 8. P. 1093. 6. Atkinson W.B. The carrying angle of the human arm as a secondary sex character / W.B. Atkinson, H. Elfman // Anat. Rec. 1945. N 91. P. 49. 7. Bryan R.S. Fractures of the distal humerus / R.S. Bryan, B.F. Morrey // The elbow and its disorders. Philadelphia, 1985. P. 302339. 8. Dushuttle R.P. Fractures of the capitellum / R.P. Dushuttle, M.P. Coyle, J.P. Zawadsky // J. Trauma. 1985. Vol. 25, N 4. P. 317338. 9. Ertl J.P. Capitellar fracture / J.P. Ertl // eMedicine. 2004. P.8. 10. Feldman M.D. Arthroscopic excision of type II capitellar fractures / M.D. Feldman //Arthroscopy. 1997. Vol. 13. P. 743748. 11. Grantham S.A. Isolated fracture of the humeral capitellum / S.A. Grantham, T.R. Norris, D.C. Bush // Clin. Orthop. 1981. N 161. P. 262271. 12. Greenspan A. Radial head-capitellum view: an expanded imaging approach to elbow injury / A. Greenspan, A. Norman // Radiology. 1987. Vol. 164, N 1. P. 272275. 13. Guilbeau J.C. Les profiles modifies du coude en traumatologie / J.C. Guilbeau, M.M. Mouelhi, H. Nahum // J. Radiol. 1986. Vol. 67. P. 439483. 14. Hachimi K. Surgical treatment of capitellum fractures in adults. Eight case reports / K. Hachimi, N. Hattoma, B. Sennoune et al. // Chir. Main. 2004. Vol. 23, N 2. P. 7984. 15. Hahn N.F. Fall von eine besonderen varietat der Fracturen des Ellenbogens / N.F. Hahn // Z. Wundartze Geburtshlefer. 1853. Bd. 6. P. 185187. 16. Hardy P. Arthroscopic treatment of capitellum fracture of the humerus / P. Hardy, F. Menguy, S. Guillot // Arthroscopy. 2002. Vol. 18, N 4. P. 422426. 17. Herbert T.J. Management of the fractured scaphoid using a new bone screw / T.J. Herbert, W.E. Fisher// J. Bone Joint Surg. 1984. Vol. 66-A. P. 114. 18. Hirvensalo E. Fracture of the humeral capitellum fixed with absorbable polyglycolide pins: 1-year follow up of 8 adults / E. Hirvensalo, O. Bostman, E. Partio // Acta Orthop. Scand. 1993. Vol. 64, N 1. P. 8691. 19. Jakobsson A. Fracture of the capitullum of the humerus in adults. Treatment with intra-articular chrom-cobaltmolybdenum prosthesis / A. Jakobsson //Acta Orthop. Scand. 1957. Vol. 28, N 4. P. 184190. 20. Keats T.E. Normal axial relationships of the major joint / T.E. Keats, R. Teeslink, A.E. Diamond, J.H. Williams // Radiology. 1966. Vol. 87. P. 904. ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß ÐÎÑÑÈÈ ÎÁÇÎÐÛ È ÐÅÖÅÍÇÈÈ 21. Kocher T. Beitrage zun Kenntniss einiger practisch wichtiger Fracturformen / T. Kocher. Basel: C. Sallmann, 1896. 691 p. 22. Lorenz H. Zur Kenntniss der Fractura capituli humeri (eminentiae capitatae) / H. Lorenz // Deutsche Zeitschr. Chir. 1905. Bd.78. P. 531545. 23. McKee M.D. Coronal shear fractures of the distal end of the humerus / M.D. McKee, J.B. Jupiter, H.B. Bamberger // J. Bone Joint Surg. 1996. Vol. 78-A. P. 4954. 24. Milch H. Unusual fractures of the capitulum humeri and capitulum radii / H. Milch // J. Bone Joint Surg. 1931. Vol. 13-A. P.882886. 25. Morrey B.F. Functional evaluation of the elbow / B.F. Morrey, K-N. An // The elbow and its disorders. Philadelphia, 2000. P.7483. 26. Mouchet M.A. Fractures de lextremite Inferieure de lhumerus / M.A. Mouchet, G. Steinheil. Paris, 1898. P. 282. ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß ÐÎÑÑÈÈ 27. Muller M.E. Comprehensive classification of fractures of long bones / M.E. Muller, S. Nazarian, P. Koch, J. Shatzker. New York: Springer, 1990. 28. Schindler O.S. Bilateral capitellum humeri fracture: a case report and review of the literature / O. S. Schindler // J. Orthop. Surg. (Hong Kong). 2003. Vol. 11. P. 207209. 29. Simpson L.A. Internal fixation of a capitellar fracture using Herbert screws. A case report / L.A. Simpson, R.R. Richards // Clin. Orthop. 1986. N 209. P. 166168. 30. Speed, Macey, 1925 öèò. ïî Alvarez E., 1975. 31. Steinthal D. Die isolirte Fractur der Eminentia capitata im Ellenbogengelenk / D. Steinthal // Zentralbl. Chir. 1898. Bd. 15. P. 1720. 32. Tomas F.J. Modified radial head capitellum projection in elbow trauma / F.J. Tomas, I.R. Proubasta // Br. J. Radiol. 1998. Vol. 71. P. 7475. 3(41) 2006 87
