Міністерство охорони здоров'я України Сумський державний університет Медичний інститут Кафедра нейрохірургії та неврології ІСТОРІЯ ХВОРОБИ Куратор: Мудренко Ірина Григорівна Студент Васяніна Катерина Олександрівна Медичного факультету 4 курсу МЦ.м-939 групи Суми 2023 1 I. ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ ПІБ Бова Віта Анатоліївна Вік 40 Дата народження 16.11.1982 Сімейний стан не одружена Освіта закінчила 11 класів ЗОШ, аграрний університет за фахом «агроном» Професія Інваліднісь не працює II група Дата надходження в клініку 01.03.23, вторинне Дата початку курації: 14.03.23 Дата закінчення курації: 22.03.23 II. СКАРГИ (психічні та соматичні скарги на момент курації) Скаржиться нервозність, дратівливість, не спить, поганий апетит, «багато енергії, не має куди діти», від нервозності «печуть руки». III. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ Молодша з двох дітей від нормальної вагітності і пологів. Дитячий садок відвідувала. У дошкільному віці була нетовариською, замкнутою. У школу пішла з 6 років закінчила 11 класів ЗОШ, аграрний університет за фахом «агроном». Офіційно не працювала, виїжджала на заробітки до роосії. Заміжньою не була, має сина 2014р.н., щодо якого позбавлена материнських прав. Проживає з батьками. Соматично не хворіла. ЧТМ, операції заперечує. Спадковість, нібито обтяжена по батьківській лінії. IV. АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ Психічний стан змінився близько 8 років тому, після чергової поїздки в росію, повернулася додому сильно схудлою, на 45 кг, поводилась неадекватно, ні з ким не спілкувалася, обличчя закривала волоссям. Одного разу, зібравши всі речі з квартири, перевезла їх на вокзал і збиралася кудись їхати, тоді вперше госпіталізована в ООПЛ № 2. Після цього неодноразово лікувала в гострому психіатричному відділенні. Остання госпіталізація в 1 ПВ 15.09.22р. по 03.10.22р., була виписана додому. Після виписки в якості підтримуючого лікування приймала – кветирон, аміназин. 2 V СТАН ХВОРОГО НА МОМЕНТ ОБСТЕЖЕННЯ Соматичний статус ✓ Загальний стан хворого: задовільний, середньої тяжкості, важкий, дуже важкий. ✓ Положення хворого: активне, пасивне, вимушене. ✓ Конституція: нормостенічна, гіперстенічна, астенічна. ✓ Харчування: кахексія, знижене, помірне, підвищене, зайве. ✓ Шкіра і видимі слизові – чисті, звичайного кольору ✓ Межі легень і серця в межах вікової норми. ✓ Дихання везикулярне. ✓ Тони серця ясні, ритмічні. ✓ Живіт м'який при пальпації безболісний. ✓ Стул та діурез в нормі. Неврологічний статус: Знаків осердкованого ураження ЦНС немає. VI. ПСИХІЧНИЙ СТАТУС: Зовнішній вигляд – неохайна. Свідомість не змінена, орієнтована вірно. Орієнтована в місці, часу, власної особистості повністю. До свого стану критика суто формальна. Доступна мовному контакту. Під час бесіди постійно змінює позу, метушлива. Симптомів виключення свідомості також не зазначено: хвора розуміє звернені до нього питання різного ступеня складності, реагує на них адекватно. Точність сприйняття, порушення сприйняття. Розлади та спотворення відчуттів (зорових, слухових, смакових, нюхових, тактильних, положення тіла у просторі, інтерорецептивних) заперечує, свої переживання повність не розкриває. Пам'ять. Події минулого відтворює точно. Пам'ятає свою дату народження. Базові знання збережені: хвора без вагань називає ім'я матері, сина, їх вік, дати народження, Нову інформацію сприймає правильно. Підтверджує, що знає вірші, але згадати не може. Амнезія відсутня. Результати психологічних тестів для дослідження пам'яті: 2. Запам'ятовування 10 слів. Були пред'явлені наступні слова: Стіл Річка Дім 3 Собака Обличчя Дерево Годинник Сир Сад Борошно Після першого пред'явлення хвора відтворила 7 слова, що відповідає нормальним показникам. Інтелект. Розлади інтелекту – не виявлені. Збережений синтез та вміння оперувати своїми знаннями. Має комбінаторні здібності . Здатна до узагальнення, вибору, до абстрагування, розуміння переносного сенсу. Здатна до утворення суджень, умовиводів, вміння зробити висновок. Мислення. Мислення паралогічне в прискореному темні з тематичними зісковзуваннями. Результати психологічних тестів для оцінки мислення: 1. Виключення четвертого зайвого хвора проводить правильно, але пояснити, чому саме виключає дане поняття, викликає труднощі. 2. Порівняння понять. На питання про те, що спільного і в чому різниця між собакою та кішкою, хвора відповідала, що «у кішки очі зелені й блискучі, а у собаки цуценята». Пояснити свою відповідь хвора не змогла. Мова. Темп і ритм мови, виразність і сила голосу, модуляція, ясність вимови, артикуляція – не змінені. Багатослівна, розповідає переважно про свої внутрішні відчуття, порушення сну та настрою. Розлади мови не виявлені. Емоції, ефекторно-вольова сфера. Легко афектується. Спостерігаються ознаки гіпоманії, що проявляється піднесеним настроєм, доброзичливим і товариським ставлення до інших, виражена комунікабельність, підвищений сексуальний потяг, почуття збудження, прагнення багато і швидко говорити, енергійна, виражені мімічні реакції, неможливість сконцентруватися. Увага: Увага нестійка, легко розсіювана, підвищене відволікання. Психомоторна сфера. Виражені розлади в психомоторній сфері не виявлені. Поведінка. Адекватна, мотивована, цілеспрямована. Тональність голосу – гучна. Особливостей пози не помічено. Почуття власної переваги, переоцінка своєї особистості, схильність до агресивних дій – не виявлено. 4 Астенічні установки: тривожність. Дотримується режиму у відділенні. Прагне вилікуватися. При спостереженні хвора більше часу проводить у палаті, активно спілкується з іншими хворими. ВИСНОВКИ ЗА МАТЕРІАЛАМИ ПЕРВИННОГО ОБСТЕЖЕННЯ, ПОПЕРЕДНІЙ СИНДРОМОЛОГІЧНИЙ ДІАГНОЗ Свідомість не змінена, орієнтована вірно. Доступна мовному контакту, багатослівна, розповідає переважно про свої внутрішні відчуття, порушення сну та настрою. Легко афектується. Мислення паралогічне в прискореному темні з тематичними зісковзуваннями, розлади сприйняття заперечує свої переживання повністю не розкриває. Емоційно підвищена. До свого стану критика суто формальна. Попередній синдромологічний діагноз: Шизофренія, параноїдна форма. ДАНІ ДОДАТКОВОГО ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО ✓ Клінічний аналіз крові Еритроцити 4,66 10*12 л Hb 141 г/л Лейкоцити 5,23 10*9 л Паличкоядерні 5% Сегментоядерні 63% Еозинофіли 1% Базофіли 0% Моноцити 14% Лімфоцити 17% Тромбоцити 214,36 10*9 л ШОЕ 7 мм/год Вся показники в межах нормі 5 ✓ Клінічний аналіз сечі Кількість 60 мл Колір світло-жовтий Прозорість прозора Питома вага 1009рН Реакція 6.0 Білок - відсутній Епітелій плоский у помірній кількості, перехідний 1-2 в п.з. Лейкоцити 1-2 в полі зору Слиз невелика кількість Глюкоза – відсутня Все показники в межах норми. ✓ Біохімічний аналіз крові загальний білок 81,3 ммоль/л цукор крові - 4,2 ммоль/л білірубін загальний - 20 мкмоль/л білірубін прямий –4,3 мкмоль/л білірубін непрямий - 6 мкмоль/л сечовина –5,2 ммоль/л креатинін - 77 мкмоль/л АсАТ - 31 мкмоль/л АлАТ - 38 мкмоль/л амілаза - 10 мкмоль/л Висновок: норма ✓ HbsAg - не виявлено ✓ Дослідження на я / г - не виявлено ✓ ЕЕГ патологічної та епілептиформної активності не виявлено Консультація додаткових фахівців Невролог 02.03.23. Скарги на загальну слабкість, погіршення сну. Сухожильні рефлекси в нормі,шкірна чутливість збережена,в позі Ромберга стійкий, пальценосова проба позитивна з обох сторін, тонус м'язів в нормі, емоційна сфера порушена – пригнічений. Видимих неврологічних порушень немає. Діагноз – НЦД за гіпотонічним типом. 14 ПРОВЕДЕННЯ ДИФЕРЕНЦІАЛЬНОЇ ДІАГНОСТИКИ Параноїд при черепно-мозковій травмі. Спільними ознаками є маячення величі, відношення, впливу. Але при ЧМТ маячення виникають на фоні підвищеної збудливості. При черепно-мозковій травмі є ретроградна амнезія, у даного хворого пам′ять не порушена. У хворого в анамнезі відсутня черепно-мозкова травма. Після адеквватного лікування ЧМТ вказані явища регресують і спостерігаються (не завжди) залишкові явища, крім наявна виражена загальномозкова симптоматика, іноді вогнищева. Тому дане захворювання можна виключити. Реактивний параноїд. Спільними ознаками є маячення відношення, величі, порушення мислення, галюцинації. При реактивному параноїді маячення носить фактичний, конкретний образний, суттєвий характер і відповідає психотравмуючій ситуації. Можуть появлятися ідеї переслідування, впливу, але завжди на фоні стресу, хворі розгублені. У даного пацієнта перелічених симптомів не відмічається. Хворий спокійний і маячіння виникають на фоні зміненої свідомості. Порушення психіки при екзогенних ураженнях. В анамнезі відсутні дані про перенесені травми, інфекційні захворювання з ураженням нервової тканини, соматичні захворювання з ендокринними порушеннями і т.д. Однак астенічний синдром, присутній у психічному статусі хворого може спостерігатися при цій групі захворювань. У рамках астенічного синдрому у пацієнта не виявлено таких характерних симптомів, що зустрічаються при органічних ураженнях ЦНС, як непереносимість спеки, роботи в нахил, передчуття зміни погоди. Шизоафективні розлади. До групи шизоафективних розладів включені стани, при яких афективні та шизофренічні симптоми виявляються одночасно хоча б протягом кількох днів. У цьому клінічному випадку можливий діагноз депресивного типу шизоафективного розладу. При цьому захворюванні принаймні один типовий шизофренічний симптом виявляється одночасно з наявністю хоча б двох характерних депресивних симптомів. Стан тривоги не можна віднести до ознак депресії, оскільки вона викликана марення-галюцинаторними явищами. Маячні розлади. Цей діагноз виставляється в тих випадках, коли маячні симптоми є головною або єдиною клінічною характеристикою та відсутні ознаки органічного ураження ЦНС, афективної патології та типові симптоми шизофренії. Найбільш типовими є марення переслідування, ревнощів, величі, винахідництва, іпохондричні, дисморфоманічні, еротичні марення. У клінічній картині пацієнта відсутні деякі характерні для шизофренії симптоми, не знайдено ознак ураження ЦНС. У цьому схожість стану з маревними розладами. Проте не можна поки що виставити такий діагноз, так як не характерно тривале існування марення. Розлади сприйняття нехарактерні, можуть спостерігатися тактильні та нюхові галюцинації. У пацієнта навпаки є слухові галюцинації і немає тактильних та нюхових. 14 ОСТАТОЧНИЙ ДІАГНОЗ, ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ На підставі даних психічного статусу, що свідчать про наявність у хворої параноїдного синдрому, порушень в емоційній сфері (підвищення емоційної активності), порушень у сфері мислення (паралогічне в прискореному темні з тематичними зісковзуваннями) можна поставити діагноз: Отже можна встановити, що у хворої такий остаточний діагноз: F.20.02. Шизофренія, параноїдна форма, епизодичний тип перебігу за стабільним дефектом. ПЛАН ЛІКУВАННЯ 1. 2. 3. 4. Режим стаціонарний Нагляд звичайний Дієта 2 Медикаментозна терапія Rp.: Tab. Quetiapini 0,2 № 60 D.S. Всередину, по 1/2 таблетці вранці та по 1 таблетці на ніч, незалежно від їди. ВИЗНАЧЕННЯ ПРОГНОЗУ ТА СОЦІАЛЬНО-ТРУДОВИХ РЕКОМЕНДАЦІЙ Своєчасне раннє лікування дозволяє забезпечити кращий прогноз для пацієнта. Психосоціальні методи лікування, поряд з фармакотерапією, можуть покращувати прогноз перебігу шизофренії. Важливими складовими успіху у подоланні хвороби є створення сприятливого мікроклімату в оточенні хворої людини, а також її власна активна позиція в процесі лікування – це насамперед уміння помічати перші симптоми загострення хвороби та вживати необхідних заходів. Поступово до хворого можуть повернутися такі якості, як впевненість у собі, ініціативність, навички спілкування, здатність вирішувати фінансові та побутові питання. 14
