Тема: ВЕДЕННЯ ПАЦІЄНТА ІЗ ЗАДИШКОЮ Актуальність. Задишка є однією з основних причин, що заставляють хворого звернутися до лікаря, викликати карету швидкої допомоги, та в більш тяжких випадках поступити в екстреному порядку до стаціонару. Згідно результатам проведеного Американським торакальним товариством, епідеміологічного дослідження, задишка, наряду з болем у спині та загальною слабкістю, присутня у третини всіх госпіталізованих хворих, та є найрозповсюдженішою скаргою. В цьому епідеміологічному дослідженні було встановлено, що кожного року більше 17 млн. хворих звертається до лікарів в зв’язку з задишкою. Значна частина хворих має захворювання серця або легень. На Україні подібних епідеміологічних досліджень не проводили, однак, виходячи з даних, які надають науково-практичні товариства кардіологів та пульмонологів України, можна стверджувати, що ця проблема стоїть так же гостро, як і в США. Ціль заняття: навчити студентів сучасній тактиці ведення хворого з задишкою шляхом застосування на практиці сучасних стандартів діагностики, диференційної діагностики, лікування, оцінки прогнозу та вторинної профілактики захворювань, що перебігають з синдромом задишки, під час курації таких пацієнтів в умовах стаціонару. 1. 2. 3. 4. 5. Студент повинен знати: Визначення задишки, поняття "експіраторна задишка", "інспіраторна задишка", "змішана задишка" Етіологію та патогенез захворювань, що призводять до виникнення задишки (ексудативного перикардиту, бронхіальної астми (БА), хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ), пневмонії, ексудативного плевриту, емфіземи легень, пневмосклерозу, легеневої та серцевої недостатності) Діагностичне значення даних клінічного, інструментального та лабораторного обстеження для визначення захворювання, яке викликало задишку Обов'язковий мінімум додаткового (інструментального та лабораторного) обстеження хворих із задишкою Ускладнення, прогноз та працездатність хворих із захворюваннями, що супроводжуються задишкою 6. Принципи немедикаментозного та медикаментозного лікування хворих із захворюваннями, які перебігають з синдромом задишки 7. Сучасна лікувальна тактика при захворюваннях, які перебігають із синдромом задишки 8. Первинну та вторинну профілактику при захворюваннях, які супроводжуються задишкою 9. Лікувальну тактику при неконтрольованому перебігу БА Студент повинен вміти: 1. Проводити опитування та фізикальне обстеження хворого із задишкою 2. Вимірювати та інтерпретувати частоту дихання, визначати варіант задишки (експіраторна, інспіраторна, змішана) 3. Складати план обстеження хворого із задишкою, обґрунтовувати застосування основних інвазивних та неінвазивних методів обстеження з метою диференційної діагностики між захворюваннями, які перебігають з цим синдромом 4. На підставі аналізу даних лабораторного та інструментального обстеження проводити диференційний діагноз, обґрунтовувати та формулювати діагноз при основних захворюваннях, які можуть супроводжуватись задишкою (ексудативному перикардиті, БА, ХОЗЛ, пневмонії, ексудативному плевриті, емфіземі легень, пневмосклерозу, легеневій та серцевій недостатності) 5. Призначати немедикаментозне та медикаментозне лікування при основних захворюваннях, які перебігають з синдромом задишки 6. Діагностувати та надавати невідкладну допомогу при нападі БА 7.Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця та принципи фахової субординації Заняття проходить у вигляді роботи студентів у складі малих бригад у ліжка хворого з експіраторною, інспіраторною або змішаною задишкою. Згідно наскрізної навчальної програми "Внутрішня медицина" для вищих медичних закладів III-IV рівнів акредитації, організація навчального плану має забезпечити участь студента у веденні 1-2 пацієнтів з цим синдромом. Під час курації хворих студент користується відповідним Протоколом та заповнює картки пацієнтів (див. додаток 1). Протокол обстеження, встановлення діагнозу, лікування та профілактики при захворюваннях, які перебігають з синдромом задишки, відповідно до стандартів доказової медицини на підставі рекомендацій Європейського товариства кардіологів, Української асоціації кардіологів, Української асоціації пульмонологів та національних Клінічних протоколів (2008) РОЗДІЛ ДІЯЛЬНОСТІ КЕРІВНИЦТВА ДО ДІЙ Привітання Знайомство Привітайтеся та представтеся хворому Зберіть паспортні дані хворого (ф.і.п., стать, вік, місце проживання, місце роботи та спеціальність) Визначте та деталізуйте скарги хворого. При визначенні скарг хворого зверніть увагу на наявність: 1) задишки, 2) сухого або вологого кашлю, 3) периферичних набряків, асциту, анасарки, 4) розладу голосу, 5) підвищення температури тіла Виясніть динаміку захворювання, проведіть опитування за органами та системами При опитуванні зверніть увагу на відомості відносно: 1. Віку, у якому почав відчувати задишку, з чим може пов’язати її виникнення (фізичним навантаженням, положенням тіла, простудою та ін.) 2. Тривалості та характеру задишки (минуча або постійна, експіраторна, інспіраторна, змішана) 3. Наявності нападів ядухи (періодичність, в якому положенні виникають, клінічні прояви, які їх супроводжують) 4. Наявності симптомів, які в більшій мірі можуть свідчити про захворювання серця: - положення ортопноє; - нападів ядухи вночі при горизонтальному положенні; - кардіалгії; - периферичних набряків; - тяжкості в правому підребер’ї; - серцебиття; - асциту, анасарки 5. Наявності симптомів, які в більшій мірі можуть свідчити про захворювання легень: - свистячого дихання; - нападів кашлю із скловидною мокротою наприкінці; Скарги хворого на момент обстеження Анамнез, опитування за органами та системами (схеми 2 та 3) Вимірювання частоти дихання (ЧД) Фізикальне обстеження (схема 3) - сухого або вологого кашлю; - нападів ядухи після контакту з провокуючим фактором, здебільшого вдень; - підвищення температури тіла; - вимушеного положення хворого (положення лежачи на здоровому боці - при пневмонії, плевриті) 6. Наявності факторів ризику захворюваня, які можуть перебігати із синдромом задишки: - генетичної схильності; - підвищеної алергізації; - тривалого паління; - контакту з хворим на туберкульоз; - переохолодження 7. Наявності в анамнезі вказівок на перенесений інфаркт міокарду, вади серця, операції на серці, травми грудної клітки, ревматичні захворювання, туберкульоз або інші захворювання легень, алергічні реакції, прийом медикаментозних препаратів (аміодарону, препаратів золота та ін.) 8. Попереднього лікування: - якими препаратами; - ефективності попереднього лікування; - побічних ефектів при попередній терапії Підрахунок частоти дихання проведіть за рухами грудної або черевної стінки, непомітно для хворого. Для цього, взявши хворого за руку, зробіть вигляд, що на даний момент ви підраховуєте частоту пульсу, а насправді рахуйте частоту дихальних рухів. Підрахунок необхідно проводити в стані спокою, перед цим хворий не повинен здійснювати фізичні навантаження, їсти або хвилюватися, тому що всі ці стани збільшують частоту дихання. В нормі ЧД дорослого – 16-20 за 1 хвилину. Під час сну ЧД зменшується до 12-14 за 1 хвилину. При обстеженні хворого оцініть: 1. Масу тіла, індекс маси тіла (ІМТ) за формулою: маса тіла (кг)/зріст2 (м2) 2. Окружність талії 3. Величину дихальної екскурсії грудної клітини. Для цього проведіть вимірювання її окружності на рівні сосків під час спокійного дихання на висоті вдиху та видиху. 4. Тип дихання: грудний (реберний), черевний (діафрагмальний) або змішаний. 5. Характер задишки: інспіраторна (затруднений вдих), експіраторна (затруднений видих) або змішана План обстеження (схема 3 та 4) При обстеженні хворого зверніть увагу на наявність: 1. Ознак захворювання серцево-судинної системи: - акроціанозу; - положення ортопноє; - набухання шийних вен; - більше затруднення при вдиху; - парадоксального пульсу; - тахікардії; - зміщення верхівкового поштовху ліворуч; - розширення меж серця при перкусії; - зменшення простору Траубе; - змін при аускультації (приглушення серцевих тонів, наявність систолічних або діастолічний шумів, шуму тертя перикарду, ритму галопу та ін.); - периферичних набряків, асциту, анасарки; - гепатомегалії 2. Ознак захворювання дихальної системи: - бочкоподібної грудної клітини; - участі у акті дихання додаткової мускулатури; - свистячого дихання з подовженим видихом; - ослаблення голосового тремтіння, характерного для захворювань, що супроводжуються розвитком плеврального випоту (ексудативний плеврит), при ателектазі легені (пневмоторакс) - змін перкуторного тону (коробкового перкуторного звуку при бронхіальній астмі (БА), притуплення перкуторного звуку при пневмонії та ексудативному плевриті, «мозаїчність» перкуторного тону при пневмосклерозі); - зміщення легеневого краю вниз (характерно для емфіземи легень) або вгору (характерно для плеврального випоту); - обмеження рухливості легеневого краю; - патологічних дихальних шумів (сухих розсіяних хрипів на фоні послабленого дихання при нападі БА, сухих свистячих хрипів на видиху при хронічних неспецифічних захворюваннях легень (ХОЗЛ), ослаблення дихання і крепітації при пневмоніях, шуму тертя плеври при плевритах) 3. Ознак захворювань органів сечовидільної системи: - наявність збільшеної та/або бугристої нирки, яка доступна пальпації (характерно для полікістозу); - розповсюджених набряків (обличчя, нижніх кінцевок, передньої черевної стінки - характерно для захворювань нирок, які перебігають з нефротичним синдромом, синдрому Киммелстиль-Вільсона) Складіть план обстеження хворого з метою диференціальної діагностики задишки, діагностики основних захворювань, які можуть перебігати з синдромом задишки, залежно від її типу, з включенням рутинних досліджень, рекомендованих лабораторних та інструментальних методів, а також розширених методів обстеження, показаних конкретному пацієнту (див. далі) Лабораторні дослідження Оцініть рутинні лабораторні показники: (схема 3) - загального аналізу крові з урахуванням кількості лейкоцитів (нейтрофілів, еозинофілів), гемоглобіну та гематокриту, величини ШОЕ; - загального аналізу сечі з урахуванням відносної щільності, рівня протеїнурії, та змін у сечовому осаді, характерних для нефротичного синдрому різного генезу; - біохімічного дослідження крові з визначенням ознак запального процесу (характерно для СН, внаслідок запальних КМП, ексудативного перикардита, ревматичних захворювань, пневмоній), гіпер(дис)ліпідемій (характерно для СН, внаслідок ІХС, нефротичного синдрому), гіпопротеїнемії (характерно для нефротичного синдрому), рівнів гормонів щитоподібної залози - Т3, Т4 та ТТГ (характерно для випоту у порожнину перикарду при гіпотиреозі), біохімічного маркеру СН – рівня мозкового натрійуретичного пептиду - МНУП (BNP або pro-BNP); - аналізу харкотиння з урахуванням наявності спіралей Куршмана, кристалів Шарко-Лейдена та еозинофілів (виявляють після нападу БА), нейтрофілів (характерно для запальних процесах у бронхах та легенях); - рівня α1 антитрипсину в крові (характерно для ідіопатичної емфіземи) Інструментальні Проведіть аналіз даних інструментальних методів, які наявні у дослідження історії хвороби пацієнта: (схема 3 і 4) 1. Проаналізуйте електрокардіограму, оцініть ритм серця, наявність гіпертрофії лівого (ЛШ) або правого шлуночка (ПШ) серця, розрахуйте критерії гіпертрофії ЛШ – індекс СоколоваЛайона (SV1(2) +RV5(6)), виявіть ознаки ішемії міокарду, перенесеного інфаркту міокарда, наявність блокад або аритмій 2. ЕхоКГ - оцініть наявність ознак гіпертрофії стінок ЛШ серця, зон гіпо(а)кинезії, ознак систолічної дисфункції ЛШ (збільшення КДО, КСО, зменшення ФВ) та діастолічної дисфункції ЛШ серця (Е/А > 2, або < 1; збільшення IVRT) 3. Проаналізуйте зміни при рентгенологічному дослідженні органів грудної клітини: оцініть прозорість легеневих полів, стан легеневого малюнка, наявність вогнищевих змін та/або венозного застою, наявність випоту у плевральну порожнину, ознак захворювань, які можуть бути причиною задишки (збільшення відділів серця), розрахуйте кардіоторакальний Лабораторне та інструментальне дослідження (розширені методи, (схема 3 і 4) Формулювання діагнозу Визначення прогнозу пацієнта індекс (співвідношення поперекового розміру серця до поперекового розміру грудної клітини в прямій проекції Х 100%) 4. Оцініть стан функції зовнішнього дихання (ФЗД), визначіть її зміни за обструктивним, рестриктивним або змішанним типами. При наявності обструктивного типу порушень оцініть величини показників ОФВ1 та ПОШ з метою встановлення ступеня БА та ХОЗЛ, а також дані проби з β2-агоністом для проведення диференційного діагнозу між цими захворюваннями. Оцініть доцільність застосування у конкретного хворого спеціальних (розширених) методів діагностики з метою уточнення ґенезу задишки: 1) Шкірних проб з алергенами, провокаційних проб для визначення алергену (при підозрі на задишку внаслідок алергічного набряку легень); 2) МРТ, мультиспіральної КТ грудної порожнини, ангіопульмонографії, коронаровентрикулографії) з метою підтвердження ІХС, яка спричинила виникнення СН) На підставі анамнезу, даних фізикального обстеження, результатів лабораторного та інструментального дослідження сформулюйте діагноз згідно вимогам відповідних керівництв Зразки діагнозів: - Дилатаційна кардіоміопатія. СН ІІБ ст. з систолічною дисфункцією лівого шлуночка серця, ФК ІІІ. - ІХС: постінфарктний кардіосклероз (інфаркт міокарда із зубцем Q задньої стінки лівого шлуночка, 2007). СН ІІА ст. зі збереженою систолічною функцією лівого шлуночка серця, ФК ІІІ. - Хронічний ексудативний перикардит неуточненої етіології з помірним випотом у порожнину перикарду. СН IIБ ст. з систолічною дисфункцією лівого шлуночка серця, ФК ІV. - Бронхіальна астма, середньотяжка персистуюча, ступінь ІІІ. Емфізема легень. ЛН II ст. - Хронічне обструктивне захворювання легень, ІІ стадія. Пневмосклероз. Емфізема легень. ЛН І ст. - Негоспітальна пневмонія у нижній частці правої легені, нетяжкий перебіг. ЛН 0. Визначіть прогноз хворого із задишкою. На підставі основного захворювання, яке її викликало, виходячі з наступного: 1. СН. Прогноз при СН визначають на підставі основних та найбільш незалежних факторів прогнозу (АКУ, 2009) - етіології СН; - вираженості симптомів декомпенсації (ФК СН) та толерантності до навантажень; - розмірів серця та ФВ ЛШ серця; - активності нейрогормонів та норадреналіну плазми; - стану центральної та периферичної гемодинаміки, діастолічної дисфункції ЛШ; - наявності шлуночкових порушень ритму серця; - лікування (медикаментозна терапія та хірургічні методи) До показників низької виживаємості хворих з СН відносять: - ІІІ – ІV ФК СН; - зупинку кровотоку в анамнезі; - епізоди шлуночкової тахікардії; - зниження маси тіла; - розлади дихання під час сну; - артеріальну гіпотензію; - тривалість QRS > 0,12; - величину ФВ ЛШ < 30%; - зниження рівня Na+ < 135 ммоль/л; - підвищення креатиніну більше 200 мкмоль/л; - рівень МНУП більше 3000 пг/мл 2. Ексудативний перикардит. В більшості випадків вірусного та алергічного перикардиту прогноз благоприємний. При перикардиті іншої етіології він визначається, головним чином, етіологією перикардиту та перебігом основного захворювання, а також своєчасним та адекватним лікуванням. При пухлинному та уремічному перикардиті прогноз завжди неблагоприємний. При бактеріальному перикардиті прогноз значно покращився в зв’язку із застосуванням антибіотиків, але при гангренозних та гнійних формах прогноз може виявитися неблагоприємним, як для життя, так і як за віддаленими наслідками, в зв’язку з формуванням адгезивних форм. Ексудативний перикардит при туберкульозі, ревматичних захворюваннях, або після гемодіалізу може призвести до тампонади серця з летальним наслідком, якщо не провести термінову пункцію перикарду 3. БА. Характер та віддалений прогноз захворювання визначаються віком, коли виникло захворювання. Віддалений прогноз БА, яка почалася в дитячому віці, благоприємний. Як правило, досягши пубертатного віку, діти «виростають» з БА, однак у них зберігаються відхилення в імунному статусі та ряд порушень легеневої функції. Тяжкість перебігу захворювання у дорослих визначається, в першу чергу, його формою. Алергічна астма перебігає легше та прогностично більш благоприємно. У тих, що захворіли в похилому віці, відмічається первинно тяжкий перебіг, особливо у хворих з аспіриновою БА. В цілому прогноз для життя, за умов адекватної терапії, умовно благоприємний. Періоди ремісії можуть продовжуватися впродовж декількох років 4. ХОЗЛ. Прогноз по відношенню до повного одужання неблагоприємний. Для оцінки прогнозу визначну роль мають наступні фактори: - можливість усунення провокуючих факторів; - чітке виконання хворим рекомендацій лікаря; - сприятливі соціально- економічні умови До показників низької виживаємості хворих на ХОЗЛ відносять: - тяжкі супутні захворювання; - СН і ЛН; - похилий вік 5. Пневмонії. Прогноз у хворих на пневмонію залежить від патогенезу пневмонії, типу збудника, віку хворого, наявності тяжкої супутньої патології, імунної реактивності організму. Гірше прогноз у хворих з: - пневмонією, викликаною клебсієлою; - стафілококовою етіологією пневмонії; - вірусною пневмонією (H1N1); - атиповою пневмонією; - тяжкою супутньою патологією; - зниженням імунної реактивності організму; - у осіб похилого віку 6. Плеврити Прогноз при неспецифічному плевриті загалом сприятливий. Зворотній розвиток плевриту як ускладнення пневмонії відбувається паралельно з пневмонічним процесом або затримується (до 3—4 тижнів). При плевритах іншої етіології (туберкульозної, при системних захворюваннях сполучної тканини та злоякісних новоутвореннях) прогноз залежить, в основному від ефективності лікування основного захворювання. 7. Емфізема. Прогноз у хворих з емфіземою легень залежить від вираженості ЛН. Приєднання до емфіземи у таких хворих симптомів СН значно погіршує прогноз Оцінка працездатності 7. Пневмосклероз. Прогноз визначається прогресуванням процесу, вираженістю ЛН, а в подальшому і СН Оцініть працездатність хворого, виходячи з рекомендацій наказу МОЗ України № 183 від 7.04.2004 «Про затвердження інструкцій про установлення груп інвалідності», в залежності від того, яке захворювання викликало задишку. 1. Працездатність при СН залежить від стадії: при І ст СН – працездатність хворих збережена, але протипоказана тяжка фізична праця; - при ІІА ст СН – працездатність хворих значно обмежена; при ІІБ ст СН – працездатність повністю втрачена (ІІ група інвалідності); при ІІІ ст СН – хворі потребують постійного догляду (І група інвалідності) 2. Працездатність при ексудативному перикардиті: у переважної більшості хворих працездатність після перенесеного перикардиту не знижується 3. Працездатність при БА залежить від форми та тяжкості БА. При легкому перебігу захворювання працездатність, як правило, збережена, при середньотяжкому перебігу – працездатність порушена в періоди загострення, при тяжкому перебігу буває стійке порушення працездатності (інвалідність ІІІ або ІІ групи) 4. Працездатність при ХОЗЛ з прогресуючим перебігом приводить до стійкого порушення працездатності (інвалідність ІІІ або ІІ групи) 5. Працездатність при пневмоніях залежить від варіанту захворювання (позагоспітальна, госпітальна), строку звертання хворих до лікаря, своєчасності діагностики, віку хворого, тяжкості пневмонії, наявності тяжких супутніх захворювань 6. Працездатність при плевритах визначається етіологією плевриту. Оскільки плеврит часто супроводжує різні захворювання (системні захворювання сполучної тканини, туберкульоз, злоякісні новоутворення), працездатність залежить від тяжкості перебігу основного захворювання. 7. Емфізема легень призводить до стійкої втрати працездатності. При адекватному лікуванні на початкових стадіях захворювання та відповідному працевлаштуванні, хворі можуть частково зберігати працездатність Складіть план лікування хворого, згідно встановленому План лікування (схеми 3 та 4) діагнозу, який повинен включати немедикаментозну та медикаментозну терапію Лікування хворого з ХСН (ЄТК/ЄТГ, 2008; УАК 2006) Немедикаментозна терапія Модифікація способу Дайте рекомендації стосовно модифікації способу життя, життя згідно виявленим у хворого факторам ризику та встановленому діагнозу, які можливо модифікувати: - зменшити масу тіла за наявності ожиріння; - зменшити вживання алкоголю; - регулярно проводити фізичне тренування; - відмовитися від паління; - обмежити продукти, що місять велику кількість солі, добове вживання хлориду натрію менш, ніж 3 г/добу; - обмежити вживання рідини до 1,5-2л/добу; - відмовитися від вживання не стероїдних протизапальних засобів, антиаритмічних препаратів І ряду та недигідропіридинових антагоністів кальцію Медикаментозна терапія Вибір тактики На підставі встановленої стадії, ФК та варіанту ХСН з медикаментозної терапії урахуванням етіології синдрому, а також особливостей пацієнта призначити медикаментозну терапію Лікування хворого з ХСН (рекомендації ЕТК/ЕТГ, 2008, УАК 2006) 1. Препарати І ряду: Механізм дії: блокують перетворення неактивного пептиду Інгібітори ангіотензин І на активну сполуку ангіотензин ІІ, що ангіотензинперетпризводить до запобігання реалізації основних ефектів ворюючого ферменту ангіотензину; підвищують синтез простагландинів, запобігають (АПФ), препарати та розпаду брадикініну, знижують судинний тонус цільові дози: (каптоприл 25-50 3 рази на Дані доказової медицини: зменшують ризик розвитку СН у добу, хворих ІХС, серцево-судинні ускладнення (частоту розвитку еналаприл 10-20 мг 2 рази інфаркту міокарду, інсульту, серцево-судинної смерті), на добу, зменшують число госпіталізацій та ризик смерті у хворих з лізіноприл 20-40 мг 1 раз систолічною дисфункцією ЛШ на добу, раміприл 5-10 мг 2 р на Показані: всім хворим з ХСН з систолічною дисфункцією, незалежно від клінічних проявів (І – ІV ФК) добу, трандолаприл 4 мг 1 р на Протипоказані: при вагітності та лактації, ангіоневротичному добу) набряку, гіперкаліємії, двобічному стенозі ниркових артерій. Обмежує можливість застосування типовий небажаний ефект інгібіторів АПФ – кашель Механізм дії: зменшують активність симпатоадреналової Бета-адреноблокатори (бісопролол 5-10 мг/добу, метопрололу сукцинат CR XL 50-200 мг/добу, карведілол 6,25 – 50 мг/добу, небіволол 2,5 – 5 мг/добу) Діуретики - петльові (фуросемід 2080 мг/добу, торасемід 5 – 20 мг/добу); - тіазидові (гідрохлоротіазид 12,525 мг/добу) Серцеві глікозиди (дигоксин 0,00025 г/добу) Антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ (валсартан 80-320 мг/добу, кандесартан 8-32 мг/добу) системи, у меншому ступені – ренін-ангіотензинальдостеронової системи Дані доказової медицини: поліпшують виживаємість, зменшують клінічну симптоматику та зменшують кількість госпіталізацій хворих з СН Показані: всім пацієнтам з ХСН, які не мають протипоказів Протипоказані: при БА, атріо-вентрикулярній блокаді ІІ-ІІІ ступеня та синдромі слабкості синусового вузла (якщо не імплантований штучний водій ритму), при САТ < 90 мм рт.ст., ЧСС < 55 уд/хв., ураженні судин ніг з симптомами у спокої, некомпенсованій ХСН, гострій СН Механізм дії: зменшують реабсорбцію натрію і рідини, знижують судинний опір Дані доказової медицини: в комбінованій терапії зменшують симптоми СН, проте не сповільнюють її прогресування та не поліпшують прогноз. В зв’язку з цим рекомендовані на фоні прийому інгібіторів АПФ та/або β-адреноблокаторів Показані: хворим з ознаками затримки сечі (легеневим застоєм, периферичними набряками) та профілактично – хворим із набряками в анамнезі Протипоказані: при подагрі. Відносно протипоказані при вагітності, метаболічних порушеннях, порушеннях толерантності до глюкози Механізм дії: поліпшують систолічну функцію серця, скорочують час систоли; подовжують діастолу, сповільнюють серцевий ритм, поліпшують приток крові до шлуночків, збільшують ударний об’єм серця; знижують збудливість провідної системи серця, сповільнюють проводимість по пучку Гіса Дані доказової медицини: у хворих з ХСН зменшують кількість госпіталізацій та частоту декомпенсацій синдрому Показані: хворим з фібриляцією передсердь для контролю ЧСС, при синусовому ритмі - хворим з частими декомпенсаціями та госпіталізаціями з приводу ХСН Протипоказані: при синусових брадікардіях, AV-блокадах, субаортальному стенозі, ізольованому мітральному стенозі, WPW-синдромі, гострому коронарному синдромі, шлуночковій тахікардії, тампонаді серця 2. Препарати 2 ряду: Механізм дії: блокують АТ1-рецептори ангіотензину, що призводить до запобігання реалізації основних ефектів ангіотензину. Не впливають на деградацію брадикініну, в зв'язку з чим не викликають, як інгібітори АПФ, кашлю та ангіоневротичного набряку Дані доказової медицини: зменшують частоту розвитку інсульту, зменшують рівень протеінурії Показані: при непереносимості інгібіторів АПФ через кашель або ангіоневротичний набряк Протипоказані: при вагітності та лактації, двобічному стенозі ниркових артерій, гіперкаліємії Антагоністи альдостерону Механізм дії: зменшують проникність клітинних мембран (спіронолактон 25 –50 дистальних канальців нирок для іонів натрію та підсилюють їх мг/добу) виведення із сечею без збільшення виведення іонів калію Дані доказової медицини: додаються на фоні терапії іАПФ, βАБ та діуретиком. Покращують прогноз та зменшують число госпіталізацій Показані: додатково до стандартної терапії хворих з ХСН ІІІ – ІV ФК Протипоказані при гіперкаліємії, гіпонатріємії, анурії, гострій нирковій недостатності, хронічній нирковій недостатності, вагітності та лактації 3. Хірургічні методи: розгляньте доцільність застосування хірургічних методів лікування хворим з ХСН Показана: хворим з систолічною дисфункцією при тривалості Ресинхронізуюча QRS > 120 мс, а також таким, у яких клінічний стан електростимуляція серця залишається на рівні ІІІ – ІV ФК, незважаючи на оптимальну медикаментозну терапію Імплантація автоматичного кардіовертерадефібрилятора Реваскуляризація міокарда Хірургічна корекція клапанних уражень Дані доказової медицини: зменшує симптоматику СН, підвищує толерантність до фізичного навантаження, знижує ризик госпіталізації та смертності таких хворих Показана: хворим, які перенесли фібриляцію шлуночків або стійку шлуночкову тахікардію з порушеням гемодинаміки; хворим з втратами свідомості, причина яких не встановлена, коли при електрофізіологічному дослідженні індукується стійка шлуночкова тахікардія або фібриляція шлуночків; для первинної профілактики хворим з ІХС з дисфункцією ЛШ та спонтанною нестійкою шлуночковою тахікардією Дані доказової медицини: зменшує ризик розвитку раптової смерті внаслідок шлуночкових тахіаритмій Показана: хворим з СН внаслідок ІХС Дані доказової медицини: дозволяє відновити нормальний кровообіг у враженій ділянці міокарду. Внаслідок цього поліпшується систолічна функція ЛШ, і, таким чином, зменшується вираженість симптомів СН Показана: хворим з вродженими та набутими вадами серця при наявності показів та відсутності протипоказів Дані доказової медицини: зменшує симптоми ХСН та покращує прогноз Показана: хворим з термінальною ХСН при відсутності протипоказів Трансплантація серця Дані доказової медицини: зменшує вираженість симптомів ХСН та підвищує тривалість життя Лікування хворого з ексудативним перикардитом (ЕТК/ЕТГ, 2005) Етіотропна та патогенетична терапія Антибіотикотерапія: Показана: якщо вдається встановити зв'язок розвитку (амоксилилін/клавулонова перикардиту з інфекцією (наприклад, при пневмонії, кислота) 0.625 г тричі на ексудативному плевриті на фоні пневмонії) день; азітроміцин 0,5 г/добу 3-5 днів) Протитуберкульозна терапія (ізоніазід 300 мг/добу+ріфампіцин 600 мг/добу+етамбутол 15 мг/кг/добу) Глюкокортикостероїди (преднізолон) Показана: при встановленні діагнозу туберкульозу. Лікування проводять трьома препаратами впродовж 6 місяців Показані: - при дифузних захворюваннях сполучної тканини (від 30 до 90 мг/добу); - при активному ревматичному процесі ІІІ ст. активності (20 – 30 мг/добу); - при аутоімунних перикардитах при інфаркті міокарду, як прояв постінфарктного синдрому Дресслера (10 – 15 мг/добу); - при тяжко перебігаючому ексудативному перикардиті невстановленої етіології (від 30 до 40 мг/добу) Протипоказані: при хворобі Іценко-Кушинга, цукровому діабеті, пептичних виразках, тяжкому пербігу АГ, вагітності та лактації, СН ІІІ ст., психозах, остеопорозі, туберкульозі та гнійному перикардиті Показана: при пухлинній етіології перикардиту Хіміотерапія Протипоказана: при тяжких супутніх захворюваннях печінки (цитостатичні та нирок, гострих захворюваннях шлунково-кишкового тракту, препарати) циклофосфан безпосередньо після прийому інших цитостатиків та по 200 мг на добу та ін. променевої терапії, при вираженій лейкопенії, тромбоцитопенії та анемії Симптоматична терапія Нестероїдні протизапальні Показані: для протизапального та знеболюючого ефекту при препарати (НПЗП) перикардитах при системних захворюваннях сполучної індометацин 0,025 г тричі тканини, при ревматичному процесі, при аутоімунних на день; диклофенак перикардитах при інфаркті міокарду (синдром Дресслера) натрію 0,025 г тричі на Протипоказані: при пептичних виразках, в перші 3 місяці день вагітності Лікування діастолічної СН Показано: перикардіоцентез або перикардектомія (при конструктивному перикардиті). Сечогінна терапія, венозні Перикардектомія Перикардіоцентез Медикаментозна підтримка (підтримка ХОК, реополіглюкін) вазодилататори можуть призвести до зниження ХОК та гіповолемічного шоку При неефективності медикаментозної терапії. Лікування тампонади серця При тампонаді серця - невідкладно Протипоказані:сечогінні засоби, нітрати, β-адреноблокатори та антагоністи кальцію Лікування хворого на БА Немедикаментозне лікування Астма - навчання Навчання хворих та членів їх родин поведінці при нападі та поза ним, модифікація їх способу життя. Розробка навчальних програм по БА. Консультації щодо правильного харчування. Контроль навколишнього По можливості, зменшувати контакт з речовинами, взаємодія середовища з якими провокувала напад БА раніше, не знаходитися у загазованому середовищі або поруч з особами, які палять Медикаментозне лікування Інгаляційні β2-агоністи БА І ступеню (інтермітуюча) короткої дії Симптоматичне лікування (за потребою): інгаляційні β2(сальбутамол 100 мкг/дозі 1агоністи короткої дії. 2 дози на добу, фенотерол 100мкг/дозі 2-3 рази на добу) БА ІІ ступеню (легка персистуюча) Симптоматична терапія + 1 контролюючий засіб. Іінгаляційні холінолітики короткої дії Симптоматична терапія (за потребою): інгаляційний β2(іпратропію бромід 40 мкг 3- агоніст короткої дії. 4 рази на добу Контролююча терапія (постійно): інгаляційний ГКС в низькій добовій дозі або альтернативний препарат з груп кромонів, Теофіліни короткої дії (теофілін 0,1-0,2 г 2-4 рази модифікаторів лейкотриєнів або теофілінів. на добу) Іінгаляційні ГКС (беклометазон 100 мкг/дозі 3-4 рази на день) Кромони (кислота кромогліканова 1 та 5 мг/дозі) Теофіліни пролонгованої дії (теофілін 100-300 мг 1-2 рази на добу Інгаляційні форми комбінації ГКС та β2-агоніста: - салметеролу 25/50 мкг та флутиназону 50/500 мкг; - сальбутамолу 100 мкг та БА ІІІ ступеню (персистуюча середньої важкості) Симптоматична терапія + 1 або 2 контролюючих засобів. Симптоматична терапія (за потребою): інгаляційний β2агоніст короткої дії. Контролююча терапія (постійно): інгаляційні ГКС в низькій дозі та інгаляційні β2-агоністи пролонгованої дії, можливо, у фіксованій комбінації. БА ІVступеню (персистуюча тяжка) Симптоматична терапія + 1 або 2 контролюючих засобів. Симптоматична терапія (за потребою): інгаляційний β2агоніст короткої дії. Контролююча терапія (постійно): інгаляційні ГКС в низьких дозах та інгаляційні β2-агоністи пролонгованої дії, як в окремих доставкових пристроях, так і в фіксованій комбінації, або альтернативний прийом поєднання інгаляційних ГКС в беклометазону 50 мкг Антагоністи лейкотриєнових рецепторів (монтелукаст, табл.. 4-10мг 1 раз на добу перед сном низьких дозах та модифікаторів лейкотриєнів; або ксантинів пролонгованої дії Лікування хворого з неконтрольованим перебігом БА (Глобальна ініціатива по БА, 2006 р.) Лікування хворого з неконтрольованим перебігом БА Кисневотерапія: через легкого ступеня важкості назальну канюлю або маску зі Виявіть у хворого з загостренням БА ознаки швидкістю 2-6 л/хв неконтрольованого перебігу легкого ступеня важкості на Інгаляційні β2-агоністи підставі появи: короткої дії ● задишки при ходьбі; (сальбутамол 100 мкг/дозі, збільшення ЧД; фенотерол 100мкг/дозі) наявності свистячого дихання, часто в кінці вдиху; нормальній величині сатурації капілярної крові ГКС: преднізолон (90 – 120 мг в/в крапельно) киснем; ПОШ видиху при прийомі бронхолітика більше Сальбутамолу сульфат 2,5 80%; мг 5 мл в 2 мл фізіологічного збереженій здатності лежати; розчину через небулайзер збереженній здатності розмови реченнями; Теофіліни короткої дії збудження (теофілін - перша доза – 5-6 Лікування можна проводити амбулаторно: мг/кг, яку ввести за 30 1. Інгаляційні β2-агоністи короткої дії 2 – 4 вдохи кожні хвилин, підтримуюча доза – 20 хвилин впродовж першої години. 0,5-0,9 мг/кг/год) 2. Оцінити стан хворого, при ПОШ > 80% продовжити Штучна вентиляція легень інгаляції β2-агоніста 2-4 вдохи кожні 3-4 години впродовж 24-48 годин. 3. Проводити підтримуючу терапію залежно від стадії захворювання (яку отримував пацієнт до загострення, або розпочати таку, якщо пацієнт не отримував її раніше) Лікування хворого з неконтрольованим перебігом БА тяжкого ступеня важкості Виявіть у хворого з загостренням БА ознаки неконтрольованого перебігу тяжкого ступеня на підставі появи: ● задишки в спокої; вимушеного положення хворого; збудження хворого (зумовленого гіперкапнією); частоти дихальних рухів більше 30 за 1 хвилину (тахіпное); участі у диханні допоміжної мускулатури; частоти пульсу більше 120 за хвилину; сатурації капілярної крові киснем менше 90%. Лікування проводити у відділенні реанімації та інтенсивної терапії лікування поетапно: 1. Негайно розпочати інгаляцію зволоженого кисню через назальну канюлю або маску зі швидкістю 2-6 л/хв до досягнення рівня сатурації капілярної крові киснем більше 90%. 2. З метою досягнення швидкого бронхолітичного ефекту при мінімальній кількості небажаних ефектів призначити: або інгаляційні ß2-агоністи короткої дії через спейсер до 10 доз за 1 годину; або розчин ß2-агоністу короткої дії в 2 мл фізіологічного розчину через небулайзер; додатково ГКС внутрішньовенно крапельно. 3. Оцінити стан хворого через 30-40 хвилин. 4. При задовільному стані (мова вільна, частота дихальних рухів менше 20 за 1 хвилину, частота серцевих скорочень менше 100 ударів за 1 хвилину, пікова швидкість видиху 60-80%, сатурація капілярної крові киснем більше 90%) продовжити через спейсер інгаляції ß2-агоністу короткої дії 2-4 дози кожні 4-6 годин впродовж доби. 5. При відсутності ефекту від застосованих заходів (пункти 1 та 2) або при незначному ефекті терапії (частота дихальних рухів більше 25 за 1 хвилину, ЧСС більше 100 ударів за 1 хвилину, пікова швидкість видиху менше 60% від належного, сатурація капілярної крові киснем менше 90%): Продовжити інгаляції зволоженого кисню 2-6 л/хв.; Продовжити інгаляції ß2-агоністу короткої дії через небулайзер (див. вище) впродовж 2-4 годин; Продовжити внутрішньовенне введення ГКС 90 мг кожні 6 годин; При відсутності ефекту – додатково внутрішньовенно розчин теофіліну (перша доза – 5-6 мг/кг, яку ввести за 30 хвилин, підтримуюча доза – 0,5-0,9 мг/кг/год). 6. Оцінити стан хворого через 2-4 години. 7. При неефективності терапії – перевід на штучну вентиляцію легень. Лікування хворого на хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) (наказ Модифікація способу життя Реабілітаційні програми Інгаляційні β2-агоністи короткої дії (сальбутамол 100 мкг/дозі 12 дози на добу, фенотерол 100мкг/дозі 2-3 рази на добу) Бронхолітики пролонгованої дії: β2-агоністи пролонгованої дії (формотерол 12 мкг 2 рази в день) Холіноблокатори пролонгованої дії (тіотропію бромід, капс. Для інгаляції 18 мкг 1 раз на добу) Інгаляційні форми комбінації ГКС та β2-агоніста: - салметеролу 25/50 мкг та флутиназону 50/500 мкг; - сальбутамолу 100 мкг та беклометазону 50 мкг Інгаляційні форми комбінації ГКС та β2-агоніста: - салметеролу 25/50 мкг та флутиназону 50/500 мкг; № 128 від 12.03.2007р.) Немедикаментозне лікування Дайте рекомендації стосовно модифікації способу життя: - уникати факторів ризику; - припинити паління; - проводити регулярну протигрипозну вакцинацію; провести санацію вогнищ хронічної інфекції в організмі Реабілітаційні програми при ХОЗЛ – обов’язкова складова лікування, спрямована на зменшення симптомів, зменшення втрати маси тіла, м’язевої слабкості, депресії та соціальної ізоляції тяжких хворих, покращання фізичних та емоційних можливостей у щоденному житті і, як наслідок, покращання якості життя хворих. Важливе місце надається індивідуально пiдiбранiй дихальній гімнастиці, підтриманню нормальної маси тіла, дієті з достатньою кількістю вiтамiнiв та мікроелементів, що є важливим для скорочувальної здатності i зменшення втомлюваності дихальної та скелетної мускулатури. Реабілітаційні програми повинні бути довготривалими, включати фізичний тренінг, консультації щодо харчування, навчання та підтримку хворих. Медикаментозне лікування ХОЗЛ І стадії (легкий перебіг) – бронхолітики короткої дії за потребою ХОЗЛ ІІ стадії (помірний перебіг) – бронхолітики короткої дії за потребою на фоні планового (щоденного) прийому 1 або 2 бронхолітика пролонгованої дії (β2-агоніста або/та холіноблокатора з пролонгованою дією) ХОЗЛ ІІІ стадії (тяжкий перебіг) - додатково до терапії ІІ стадії додається 1 або 2 бронхолітики пролонгованої дії і інгаляційні ГКС ХОЗЛ ІV стадії (дуже тяжкий перебіг) - на фоні терапії ІІІ стадії додається довготривала O2-терапію. Розглянути питання про хірургічне лікування (булектомія) - сальбутамолу 100 мкг та беклометазону 50 мкг Оксигенотерапія Хірургічне лікування Лікування хворого з легким загостренням ХОЗЛ в амбулаторних умовах Призначити лікування при легкому загостренні ХОЗЛ (погіршенні інтенсивності симптомів, появі нових фізикальних ознак – ціанозу, периферичних набряків, нападів аритмії, погіршення свідомості та ін.) Розпочати або підсилити бронхолітичну терапію Додати антибактеріальну терапію (при інфекційному загостренні) Оцінити стан Покращення Покращення відсутнє Продовжити терапію Додати оральні ГС (преднізолон 30-40 мг/добу) Переглянути базисну терапію Лікування хворого з тяжким загостренням ХОЗЛ в амбулаторних умовах Призначити лікування при тяжкому загостренні ХОЗЛ (виникненні чи посиленні хрипів в легенях, послабленні дихальних шумів, виникненні чи посиленні участі допоміжних м’язів в акті дихання, наростанні чи виникненні центрального цианозу, появі периферичних набряків, ознаках нестабільності гемодинаміки, ознаках ПШ недостатності, зниженні свідомості.) Оцінити тяжкість симптомів, гази крові, Rö зміни у легенях Оксигенотерапія з контролем газів крові Оцінити стан Бронхолітики (збільшити дозу, комбінувати з холінолітиками, використовують спейсер або небулайзер, додати амінофілін Антибіотики при інфекційному загостре нні Орально або довенно ГКС Неінвазивна механічна вентиляція Лікування хворого на негоспітальну пневмонію (НП) з урахуванням встановленої клінічної групи (наказ № 128 від 12.03.2007р.) Засоби вибору: І група (нетяжкий перебіг у хворого без супутньої патології, - амоксицилін/клавуланова що не потребують госпіталізації) кислота (0,375г 3 рази на день); - макролід (азітроміцин 0,5г 1 раз на добу 3-5 днів) Альтернативні препарати: фторхінолон III IV покоління (левофлоксацин 250 -500 мг 1 раз на день; моксифлоксацин 400 мг 1 раз на день) Засоби вибору: - амоксицилін/клавуланова кислота (0,375г 3 рази на день); - цефалоспорин ІІ покоління (цефуроксиму аксетил 0,75г при грампозитивній флорі і 1,5 г при грамнегативній Монотерапія пероральним антибактеріальним препаратом амоксициліном або макролідом (азитроміцином, кларитроміцином). Альтернативний препарат - фторхінолон III - IV покоління. ІІ група (нетяжкий перебіг, не потребує госпіталізації) Наявна супутня патологія - хронічне обструктивне захворювання легень, ниркова та серцева недостатність, цереброваскулярні захворювання, пухлина, цукровий діабет, хронічне захворювання печінки різної етіології, психічні розлади, алкоголізм). Рекомендовані захищений амінопеніцилін (амоксицилін / клавуланова кислота) або цефалоспорин II покоління (цефуроксиму аксетил). флорі 3-4 рази на добу) Альтернативні препарати: фторхінолон III IV покоління (левофлоксацин 250 -500 мг 1 раз на день; моксифлоксацин 400 мг 1 раз на день) Засоби вибору: - амоксицилін/клавуланова кислота (0,625г 2 рази на день); - цефалоспорин ІІ покоління (цефуроксиму аксетил 0,75г при грам позитивній флорі і 1,5 г при грам негативній флорі 3-4 рази на добу); - макролід (азітроміцин 0,5г 1 раз на добу 3-5 днів) Альтернативні препарати: фторхінолон III IV покоління (левофлоксацин 250 -500 мг 1 раз на день; моксифлоксацин 400 мг 1 раз на день) Засоби вибору: - амоксицилін/клавуланова кислота (амоксиклав, аугментин 1,2г 3 рази на день в/в); - цефалоспорин ІІІ покоління (цефотаксим 0,5-1 г в/в або в/м 1-2 рази на добу); - макролід (азітроміцин 0,5г 1 раз на добу 3-5 днів) Альтернативні препарати: - фторхінолон III - IV покоління (левофлоксацин 250 -500 мг 1 раз на день; моксифлоксацин 400 мг 1 раз на день) - b-лактам (іміпенем 500 мг 2 рази/добу) - ріфампіцин (450 – 900 мг/добу) Альтернативна терапія - фторхінолон III - IV покоління. За неможливості перорального прийому препарату призначати парентеральний цефалоспориновий антибіотик III покоління (цефтріаксон внутрішньом'язово, який можна застосувати 1 раз на добу). ІІІ група (нетяжкий перебіг, потребує госпіталізації до терапевтичного відділення за медичними показаннями внаслідок несприятливих прогностичних факторів. Показана комбінована антибіотикотерапія з використанням захищеного амінопеніциліну (амоксицилін / клавуланова кислота, ампіцилін/сульбактам) парентерально, або цефалоспорину II III покоління (цефуроксиму аксетіл, цефотаксим, цефтріаксон) у поєднані з макролідом. За відсутності порушень всмоктування в травному тракті макролід приймати перорально. За неможливості прийому хворим препарату вибору призначити фторхінолон III - IV покоління (монотерапія). ІV група (тяжкий перебіг, потребує госпіталізації у ВРІТ). Рекомендовано внутрішньовенне введення захищеного амінопеніциліну (амоксицилін / клавуланової кислоти, ампіцилін/сульбактаму) або цефалоспорину III покоління (цефотаксим, цефтріаксон) у поєднанні із макролідом. В якості альтернативної терапії - комбінація фторхінолону III IV покоління з b-лактамом. При легіонельозній пневмонії ефективне поєднання макроліда з рифампіцином, а в якості альтернативної терапії - фторхінолон III - IV покоління. Проводити через 48 годин від початку лікування. Основні Оцінка ефективності критерії ефективності: антибактеріальної терапії - зменшення вираженості інтоксикації; - зниження температури тіла хворого; - відсутність ознак легеневої недостатності. За наявності позитивної динаміки наведених показників продовжують призначену антибактеріальну терапію. Якщо у пацієнта зберігаються висока лихоманка та інтоксикація або симптоматика прогресує, то лікування слід вважати неефективним, антибактеріальний засіб замінити на антибіотик другого ряду та повторно визначити доцільність госпіталізації. У пацієнтів з нетяжким перебігом НП антибактеріальна Показання для припинення терапія може бути завершена після досягнення нормалізації антибактеріальної терапії температури тіла протягом 3 - 5 днів. В таких випадках тривалість лікування складає, як правило, 7 - 10 днів. У разі отримання клінічних або епідеміологічних даних, які свідчать про мікоплазмену або хламідійну етіологію НП, тривалість антибактеріальної терапії складає в середньому 10 - 14 днів. Якщо позитивного ефекту лікування досягнуто, в ці терміни заміна антибіотика недоцільна. Лікування хворого на госпітальні (нозокоміальні) пневмонії (ГП) (поява на рентгенограмі вогнищево-інфільтративних змін в легенях через 48 год. і більше після госпіталізації в поєднанні з клінічною симптоматикою, яка підтверджує їх інфекційну природу) - цефалоспорин ІІІ покоління Рання ГП - виникає протягом перших 5 днів з моменту (цефтріаксон 0,5 – 1г в/в або госпіталізації і зумовлена збудниками, які були у хворого ще в/м 2 рази на день); до надходження до стаціонару. Для лікування цих хворих - фторхінолон III - IV використовують: цефтріаксон або фторхінолон III - IV покоління (левофлоксацин покоління, або ампіцилін/сульбактам, або меропенем. 250 -500 мг 1 раз на день; моксифлоксацин 400 мг 1 раз на день); - ампіцилін/сульбактам 1-2 г 3-4 рази на день; - карбопенем 1 г 3 рази на добу - - цефалоспорин з антисиньогнійною активністю (цефепім 0,5 – 1 г 2 рази на день, цефтазидим 1 г 2 рази на день); карбапенем (меропенем 1г 3 рази на добу); захищений β-лактам: піперацилін/тазобактам Пізня ГП - розвивається не раніше 6 дня госпіталізації і спричинена власне госпітальною мікрофлорою з більш високим ризиком наявності високовірулентних і полірезистентних збудників. Для лікування цих хворих використовують: цефалоспорин з антисиньогнійною активністю (цефепім, цефтазидим) або карбапенем (іміпенем, меропенем), або захищений b-лактам (піперацилін/тазобактам) у поєднанні з фторхінолоном із антисиньогнійною активністю або аміноглікозидом - - - - - - 3,375 г (3 г піперациліну і 375 мг тазобактаму) 4 рази на добу; фторхінолон III - IV покоління (левофлоксацин 250 -500 мг 1 раз на день; моксифлоксацин 400 мг 1 раз на день); ванкоміцин 0,5 г 4 рази на день (амікацин, гентаміцин, тобраміцин), а також із лінезолідом або ванкоміцином (за наявності факторів ризику MRSA чи високої частоти нозокоміальних інфекцій у даному стаціонарі). цефалоспорин з антисиньогнійною активністю (цефепім 0,5 – 1 г 2 рази на день, цефтазидим 1 г 2 рази на день); карбапенем (меропенем 1г 3 рази на добу); захищений β-лактам: піперацилін/тазобактам 3,375 г (3 г піперациліну і 375 мг тазобактаму) 4 рази на добу; фторхінолон III - IV покоління (левофлоксацин 250 -500 мг 1 раз на день; моксифлоксацин 400 мг 1 раз на день); ванкоміцин 0,5 г 4 рази на день Пізня ГП - розвивається не раніше 6 дня госпіталізації і спричинена власне госпітальною мікрофлорою з більш високим ризиком наявності високовірулентних і полірезистентних збудників. Для лікування цих хворих використовують: цефалоспорин з антисиньогнійною активністю (цефепім, цефтазидим) або карбапенем (іміпенем, меропенем), або захищений b-лактам (піперацилін/тазобактам) у поєднанні з фторхінолоном із антисиньогнійною активністю або аміноглікозидом (амікацин, гентаміцин, тобраміцин), а також із лінезолідом або ванкоміцином (за наявності факторів ризику MRSA чи високої частоти нозокоміальних інфекцій у даному стаціонарі). ВАП – це ГП, що виникла через 48 год. від початку проведення ШВЛ за відсутності ознак легеневої інфекції на момент інтубації. Тривалість Традиційна тривалість антибіотикотерапії хворих на ГП антибіотикотерапії складає, як правило, 14 - 21 день. Збільшення її тривалості може призвести до суперінфекції полірезистентними госпітальними збудниками. При ВАП значне клінічне поліпшення спостерігають вже впродовж перших 6 днів терапії, а збільшення її тривалості до 14 днів призводить до суперінфекції. Лікування хворих на ексудативний плеврит (Британське торакальне товариство, 2005 рік) Етіотропна та патогенетична терапія Антибіотикотерапія Показана, якщо вдається встановити зв'язок розвитку плевриту (амоксицилін/клавуланова з інфекцією (наприклад, при пневмонії) Вентилятор-асоційована пневмонію (далі - ВАП) кислота 1г 2 рази на добу, цефтріаксон 2г 1 раз на добу) Показана: при встановленні діагнозу туберкульозу. Лікування проводять трьома препаратами впродовж 6 місяців Протитуберкульозні засоби (ізоніазид 0,3 на добу, рифампіцин 0,6 на добу, етамбутол 15 мг/кг/добу) Глюкокортикостероїди (преднізолон) Показані: при встановленні діагнозу туберкульозу, лікування проводиться трьома препаратами впродовж 6 місяців Показані: - при дифузних захворюваннях сполучної тканини (від 30 до 90 мг/добу); - при аутоімунних плевритах при інфаркті міокарду, як прояв постінфарктного синдрому Дресслера (10 – 15 мг/добу); Протипоказані: при хворобі Іценко-Кушинга, цукровому діабеті, пептичних виразках, тяжкому пербігу АГ, вагітності та лактації, СН ІІІ ст., психозах, остеопорозі, туберкульозі та емпіємі плеври Показана: при пухлинній етіології плевриту Хіміотерапія Протипоказана: при тяжких супутніх захворюваннях печінки (цитостатичні та нирок, гострих захворюваннях шлунково-кишкового тракту, препарати) циклофосфан безпосередньо після прийому інших цитостатиків та по 200 мг на добу та ін. променевої терапії, при вираженій лейкопенії, тромбоцитопенії та анемії Показана: всім хворим зі значним плевральним випотом з Плевральна пункція з одномоментною евакуацією не більше 1200 мл рідини та лікувальною та проведенням біохімічного, цитологічного, мікроскопічного діагностичною метою дослідження плеврального випоту Протипоказана: при невеликій кількості випоту, при підозрі на мезотеліому плеври (у 40% хворих призводить до стимуляції розповсюдження пухлинного процесу) Лікування хворого з емфіземою легень, пневмосклерозом, легеневою недостатністю (Асоціація пульмонологів та фтизіатрів України, 2004) Немедикаментозне лікування Модифікація способу Модифікувати спосіб життя: життя - відмовитись від паління; - проводити закалювання; - провести санацію хронічних вогнищ інфекції; - проводити дихальну гімнастику; - забезпечити благоприємні соціально-економічні умови; - рекомендувати санаторно-курортне лікування Медикаментозне лікування Основне лікування Призначити лікування, виходячи з захворювання, яке стало причиною розвитку емфіземи легень, пневмосклерозу, ЛН, згідно діючим рекомендаціям Етіологічне лікування При первинній або ідіопатичній емфіземі – призначити α1- α1-антитрипсин (араласт антитрипсину довготривало 15 мг двічі/добу) Симптоматична терапія хворого із задишкою (А.Г.Чучалін, 2007.) При наявності гіпоксемія у спокої, під час фізичного навантаження або сну. Зменшує ознаки диспное та підвищує толерантність до навантаження хворих з ХОЗЛ та дифузними хворобами легень. тренування та Реабілітаційні програми підвищують фізичну працездатність реабілітація: хворих на ХОЗЛ та зменшують задишку. Оксигенотерапія Фізичні легенева фізичний тренінг, навчання та підтримка хворих та членів їх родин, консультації щодо харчування. CPAP (continuous positive airway pressure) терапія здійснення постійного позитивного тиску генератором повітряного потоку у дихальних шляхах через герметичну маску для носа або обличчя Респіраторна підтримка (неінвазивна вентиляція легень за допомогою масок для носа або обличчя) Хірургічне лікування Показано хворим з синдромом нічного апное сна, дифузними захворюваннями легень, ХОЗЛ. Попереджує утворення та забезпечує розправлення ателектазів, збільшує легеневий об’єм, знижує вентиляційно-перфузійний дисбаланс. При обструктивних захворюваннях легень – попереджує експіраторне закриття дихальних шляхів. Показано хворим з хронічною гіперкапнічною дихальною недостатністю внаслідок дисфункції дихальної мускулатури. Сприяє корекції гіпоксемії та гіперкапнії, зменшує частоту дихання та розвантажує дихальні м’язи, відновлює чутливість дихального центру роСО2, зменшує задишку та покращує сон. Видалення найменш функційної частини паренхіми легень в обсязі 1/3 геміторакса. Знижує гіперінфляцію, осмотичне навантаження на апарат дихання, зменшує задишку Перелік скорочень, які застосовані у методичці та схемах 1-4 АПФ – ангіотензинперетворюючий фермент СН – серцева недостатність ІХС – ішемічна хвороба серця ІМ – інфаркт міокарду КМП –кардіоміопатія ЛШ - лівий шлуночок ПП – праве передсердя ПШ – правий шлуночок ЛП - ліве передсердя МШП – міжшлуночкова перетинка ЗС - задня стінка ЛШ БА – бронхіальна астма ХОЗЛ – хронічне обструктивне захворювання легень ЛН – легенева недостатність НС – нефротичний синдром ХХН – хронічна хвороба нирок BNP– мозковий натрійуретичний пептид (МНУП) ФЗД - функція зовнішнього дихання ЕКГ – електрокардіограма ЕхоКГ - ехокардіографія RÖ – рентгенологічне дослідження ОФВ1 – об’єм форсованого видиху за першу секунду ПШВ- пікова швидкість видиху ЖЄЛ – життєва ємкість легень ГС - глюкокортикостероїди ε -АМК – ε – амінокапронова кислота АРА – антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ АТ- артеріальний тиск НП – негоспітальна пневмонія ГП – госпітальна пневмонія ХОК – хвилинний об’єм крові ФВ – фракція викиду ГКС – гострий коронарний синдром ГГТП – гамаглутаматтранспептидаза АГ – артеріальна гіпертензія Тести для контролю початкового рівня знань 1. Для якого захворювання характерна переважно інспіраторна задишка? A. Бронхіальної астми B. ХОЗЛ C. Пневмонії D. Серцевої недостатності E. Пневмосклерозу 2. Найбільш ранній прояв обструкції дихальних шляхів? A. Участь в акті дихання допоміжної дихальної мускулатури B. Нічні напади задухи C. Задишка при звичайних фізичних навантаженнях D. Кашель з невеликою кількістю харкотиння вранці E. Свистячі хрипи при форсованому видиху 3. Назвіть клінічну ознаку легеневої недостатності ІІ ступеня: A. Задишка в спокої B. Задишка при мінімальному фізичному навантаженні C. Набряки на нижніх кінцівках D. Виражений дифузний ціаноз E. Кровохаркання 4. Терапія хворих з ХОЗЛ базується на: A. Антибактеріальних препаратах B. Відхаркуючих засобах C. Бронхолітиках D. Позиційному дренажі E. Санаторно-курортному лікуванні 5. Обструктивна недостатність зовнішнього дихання виникає в результаті: A. Порушення вентиляції альвеол внаслідок порушення розтягнення легень B. Порушення вентиляції альвеол внаслідок зменшення дихальної поверхні легень C. Обмеження рухливості грудної клітини D. Потрапляння повітря до плевральної порожнини E. Звуження повітроносних шляхів та підвищенню опору руху повітря 6. Для якого захворювання характерна переважно експіраторна задишка? A. ХОЗЛ B. Серцевої недостатності C. Ексудативного перикардиту D. Набряку гортані E. Гострій серцевій недостатності 7. Які ознаки, крім задишки, характерні для ексудативного перикардиту? A. Набухання шийних вен, парадоксальний пульс, шум тертя перикарду B. Рожеве пінисте харкотиння, вологі хрипи над всією поверхнею легень C. Свистяче дихання, подовжений видих, участь додаткової мускулатури в акті дихання D. Кровохаркання, тахікардія, зниження систолічного тиску E. Ядуха, стридор 8. З якого антибактеріального засобу починають лікування хворих на негоспітальну пневмонію, які відносяться до І клінічної групи? A. Меропенему B. Ампіциліну C. Амоксициліну/клавуланової кислоти D. Цефтріаксону E. Пеніциліну 9. В якому випадку хворі на ХОЗЛ потребують призначення антибіотиків? A. В осінньо-зимовий період B. При підсиленні задишки C. Антибіотики не слід застосовувати взагалі D. У період виділення гнійного харкотиння E. При підсиленні кашлю 10. Який препарат з перерахованих повинен входити до комплексної терапії хворих з хронічною серцевою недостатністю? A. Нифедіпін B. Еналаприл C. Нітросорбіт D. Доксазозин E. Клонідин Правильні відповіді 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D E В С Е А А С D В Тести для контролю кінцевого рівня знань студентів 1. Хворий з хронічним обструктивним захворюванням легень, 48 років, скаржиться на експіраторну задишку при ходьбі, кашель з гнійним харкотинням до 100 мл на добу, загальну слабкість. Об’єктивно: акроціаноз, грудна клітина бочкоподібна. Перкуторно над легенями коробковий звук. При аускультації дихання везикулярне, розсіяні сухі хрипи більше на видиху. Печінка на 2 см нижче правої реберної дуги, еластична, не болюча. При рентгенологічному дослідженні органів грудної порожнини: легеневий малюнок підвищеної прозорості, в нижніх долях деформований, подібний до сот. При дослідженні функції зовнішнього дихання ОФВ1 58%, індекс Тиффно 63% (% належних). Яка стадія захворювання має місце у хворого? A. І ступінь B. ІІ ступінь C. ІІІ ступінь D. ІV ступінь E. V ступінь 2. Хворий 34 років скаржиться на напади ядухи з подовженим видохом, які проходять після інгаляції беротеку. При аускультації легень вислуховуються сухі хрипи. Які показники ФЗД є найбільш інформативними для підтвердження бронхоспазму в цьому випадку? A. Зниженя ЖЄЛ < 70% від належної величини B. Зниженя ОФВ1 < 60% від належної величини C. Зниженя ОФВ1/ФЖЄЛ <60% від належної величини D. Збільшення ОФВ1>10% після проби з β2-агоністом короткої дії E. Пропорційне зниження величин ДО, ЖЄЛ, Ро вдиху та Ро видиху на 30-40% 3. Хворий 30 років, впродовж 2 років спостерігається з приводу дилатаційної кардіоміопатії. Турбує задишка при незначному фізичному навантаженні, серцебиття, набряки гомілок. ЧСС 105 за хв, АТ 100/60 мм рт.ст. Межі серця розширені. Ритм серця синусовий, правильний. Тони серця приглушені, акцент ІІ тону над легеневою артерією. ФВ ЛШ 30%. Який із препаратів не показаний хворому? A. Верапаміл B. Бісопролол C. Лізиноприл D. Торасемід E. Дигоксин 4. Чоловік, 37 років, скаржиться на задишку, набряки на гомілках, перебої в роботі серця, біль у лівій половині грудної клітки з іррадіацією до лівої лопатки. Об'єктивно: пульс 100 ударів за хв, аритмічний, АТ 115/75 мм рт.ст. Тони серця глухі, м'який систолічний шум над верхівкою серця. Печінка виступає з-під краю реберної дуги на 2 см. При рентгеноскопічному дослідженні тінь серця розширена в усі боки, пульсація в'яла. На ЕКГ: поодинокі екстрасистоли з лівого шлуночка серця, знижений вольтаж зубців R. Який метод дослідження треба застосувати в першу чергу для уточнення причини СН? A. Рентгенокімографію B. Велоергометрію C. Ехокардіографію D. Холтерівське моніторування ЕКГ E. Коронаровентрикулографію 5. Хворий 32 р., скаржиться на задишку в спокої, нічні напади ядухи, набряки гомілок, збільшення в об'ємі живота. Об'єктивно: акроціаноз. Пульс 90 за 1 хв, аритмічний. АТ 100/60 мм рт.ст. Тони серця ослаблені, систолічний шум над верхівкою. При аускультації легень – жорстке везикулярне дихання. Нижній край печінки пальпується на 2 см нижче краю правої реберної дуги. Визначається вільна рідина в черевній порожнині. За даними ЕхоКГ: розширення всіх порожнин серця, відносна недостатність мітрального та трикуспідального клапанів, ФВ ЛШ 36 %. Сепарація листків перикарду відсутня. Який найбільш ймовірний діагноз? A. B. C. D. E. Бронхіальна астма Ексудативний перикардит Хронічне обструктивне захворювання легень Дилатаційна кардіоміопатія Нейро-циркуляторна дистонія 6. У хворого 45 років розвився напад ядухи, задушливий сухий кашель. Хворіє на бронхіальну астму 5 років. Об’єктивно: положення хворого вимушене – сидить, спираючись руками на стіл. У дихальний акт включені допоміжні м’язи. Дихання досить голосне, зі свистом. ЧСС 88 уд за 1 хв., АТ 140/90 мм рт.ст. Грудна клітина бочкоподібна, нижні межі легень опущені. Дихання везикулярне, ослаблене, на видосі - свистячі сухі хрипи. Який препарат необхідно призначити пацієнту для надання невідкладної допомоги? A. Промедол в/м B. Пропранолол всередину C. Амлодіпін всередину D. Сірчанокислу магнезію в/в E. Інгаляції сальбутамолу 7. У хворого 30 років після переохолодження підвищилась температура тіла, з’явилась задишка та сухий кашель. Об’єктивно: температура тіла 38,4оС, пульс 88 уд за 1 хв., АТ 110/70 мм рт.ст. Перкуторно нижче кута правої лопатки притуплення перкуторного тону, при аускультації у цій зоні послаблення везикулярного дихання. При рентгенологічному дослідженні – ділянка інфільтрації в нижній долі правої легені. Препарат якої групи слід призначити хворому? A. Цефалоспорин І покоління в/в B. Фторхінолон ІІ покоління в/в C. Аміноглікозид в/в D. Цефалоспорин ІІ покоління перорально E. Макролід перорально 8. Хвора 37 років 2 місяці тому перенесла грип, після чого почали турбувати напади задухи, які закінчувались кашлем з невеликою кількістю харкотиння. Об’єктивно: пульс 88 за 1 хв., ритмічний, АТ 110/70 мм рт.ст. Перкуторно над легенями під час нападу тимпанічний відтінок легеневого звуку. Екскурсія легеневого краю знижена. При аускультації - ослаблене везикулярне дихання, сухі розповсюджені хрипи. Яку тактику слід застосувати в данному випадку? A. Призначити захищений амінопеніцилін B. Призначити макролід C. Призначити фізіотерапевтичні процедури D. Призначити відхаркуючи засоби E. Призначити β2-агоніст короткої дії 9. Хворий, 36 років, впродовж року, скаржиться на задишку при незначному фізичному навантаженні, набряки на нижніх кінцівках. Зловживає алкоголем. Об'єктивно: акроціаноз. Пульс 112 уд за 1 хв, ритмічний, АТ 120/70 мм рт.ст. Тони серця глухі, на верхівці серця прослуховується короткий систолічний шум. Дихання везикулярне. Нижній край печінки виступає на 3 см з-під краю реберної дуги. В крові: еритроцитів 4,0 *1012/л; Hb - 125 г/л, л 6,9х10*9/л, ШОЕ - 8 мм/год. При ЕхоКГ: розширені усі камери серця. На ЕКГ: знижений вольтаж зубців R, негативний зубець Т в V1-V6 відведеннях. Яка ймовірна причина появи ознак серцевої недостатності? A. Алкогольна кардіоміопатія B. Гострий перикардит C. Не Q-інфаркт міокарда D. Гострий міокардит E. Гіпертрофічна кардіоміопатія 10.Хвора 37 років, скаржиться на задишку при фізичному навантаженні та набряки гомілок, що прогресують впродовж 6 місяців. Раніше вважала себе здоровою, хвороби серця в анамнезі заперечує. В загальному аналізі крові - без патологічних змін. При ЕхоКГ виявлено збільшення всіх порожнин серця. Яка найбільш ймовірна причина викликала серцеву недостатність у хворої? A. Рестриктивна кардіоміопатія B. Інфекційний ендокардит C. Дилатаційна кардіоміопатія D. Гіпертрофічна кардіоміопатія E. Дифузний кардіосклероз Правильні відповіді 1 2 3 В D А 4 С 5 D 6 Е 7 Е 8 Е 9 А 10 С Література: 1. Рекомендации 2008 г. по лечению сердечной недостаточности Европейского кардиологического общества// Eur. Heart. J. - 2008; № 19. – р. 2388-2442. 2. Внутрішня медицина. Підручник: У 3Т. – Т.1/К.М.Амосова, О.Я.Бабак, В.М.Зайцева та ін.; За ред. проф. К.М.Амосової. - К.: Медицина, 2008. – с. 372-400. 3. Внутрішня медицина. Підручник: У 3Т. – Т.2/К.М.Амосова, О.Я.Бабак, В.М.Зайцева та ін.; За ред. проф. К.М.Амосової. - К.: Медицина, 2008. – с. 8-91. 4. Руководство по кардиологии (под ред. В.Н.Коваленка) - К.: Морион, 2008. - с.1434. 5. Стандарти надання допомоги кардіологічним xворим. Наказ № 436 Міністерства оxорони здоров'я України від 03.07.2006р. 6. Серцево-судинні заxворювання: Класифікація, стандарти діагностики і лікування кардіологічниx xвориx /за ред. проф. В.М.Коваленка, проф.М.І.Лутая, проф.Ю.М.Сіренка) - к.: ППВМБ, 2008. – 128 с., 2-ге, доповнене та перероблене видання книги «Серцево-судинні заxворювання. Класифікація, стандарти діагностики та лікування» (2007) Асоціація кардіологів України. 7. Стандарти надання допомоги пульмонологічним xворим. Наказ № 128 Міністерства оxорони здоров'я України від 12.03.2007.
