Клин рекомендации по профилактике Вич-инфекции

Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé öåíòð
ïðîôèëàêòèêè è ëå÷åíèÿ ÂÈ×-èíôåêöèè
ó áåðåìåííûõ æåíùèí è äåòåé (ÔÃÓ ÐÊÈÁ ÌÇ è ÑÐ ÐÔ)
Ôåäåðàëüíûé íàó÷íî-ìåòîäè÷åñêèé Öåíòð
ïî ïðîôèëàêòèêå è áîðüáå ñî ÑÏÈÄîì (ÔÍÌÖ ÑÏÈÄ)
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÐÅÊÎÌÅÍÄÀÖÈÈ
ÏÎ ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÅ ÂÈ×-ÈÍÔÅÊÖÈÈ
ÎÒ ÌÀÒÅÐÈ ÐÅÁÅÍÊÓ
1
Àâòîðû:
Ôåäåðàëüíîå ãîñóäàðñòâåííîå ó÷ðåæäåíèå «Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ èíôåêöèîííàÿ áîëüíèöà Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ è ñîöèàëüíîãî ðàçâèòèÿ
ÐÔ» – Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé öåíòð ïðîôèëàêòèêè è ëå÷åíèÿ ÂÈ×-èíôåêöèè ó áåðåìåííûõ æåíùèí è äåòåé: ê.ì.í. Ë.Þ. Àôîíèíà, ä.ì.í., ïðîôåññîð Å.Å. Âîðîíèí,
ê.ì.í. Þ.À. Ôîìèí.
Ôåäåðàëüíîå ãîñóäàðñòâåííîå ó÷ðåæäåíèå íàóêè «Öåíòðàëüíûé íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêèé èíñòèòóò ýïèäåìèîëîãèè» Ðîñïîòðåáíàäçîðà – Ôåäåðàëüíûé íàó÷íîìåòîäè÷åñêèé Öåíòð ïî ïðîôèëàêòèêå è áîðüáå ñî ÑÏÈÄîì: ä.ì.í. Î.Ã. Þðèí,
ê.ì.í. Í.Â. Êîçûðèíà, àêàäåìèê ÐÀÌÍ, ïðîôåññîð Â.Â. Ïîêðîâñêèé, Ä.Ñ. Êîííîâ.
Ïîäáîðêà îñóùåñòâëåíà
ÃÓ ÐÊ «Öåíòð ÑÏÈÄ»
Àäðåñ: 167004, ã. Ñûêòûâêàð,
óë. Ïóøêèíà, 103.
Òåë.: 8 (8212) 22-98-26
8 (8212) 21-18-10
Ôàêñ: 8 (8212) 21-18-24
2
ÂÂÅÄÅÍÈÅ
Çàðàæåíèå ðåáåíêà îò ÂÈ×-èíôèöèðîâàííîé ìàòåðè âîçìîæíî âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè, îñîáåííî íà ïîçäíèõ ñðîêàõ (ïîñëå 30 íåäåëü), âî âðåìÿ ðîäîâ è ïðè
ãðóäíîì âñêàðìëèâàíèè.
Âåðîÿòíîñòü ïåðåäà÷è ÂÈ× îò ìàòåðè ðåáåíêó áåç ïðîâåäåíèÿ ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé ñîñòàâëÿåò 20–40%.
Ïðèìåíåíèå ñîâðåìåííûõ ìåòîäîâ ïðîôèëàêòèêè ñíèæàåò ðèñê çàðàæåíèÿ ðåáåíêà ÂÈ×-èíôåêöèåé îò ìàòåðè äî 1-2%. Òàêîãî ñíèæåíèÿ ìîæíî äîáèòüñÿ ïðè
ñî÷åòàíèè:
– ïðèåìà àíòèðåòðîâèðóñíûõ ïðåïàðàòîâ (âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè, ðîäîâ è â
ïîñëåðîäîâûé ïåðèîä)è
– íåìåäèêàìåíòîçíûõ ìåð, ñðåäè êîòîðûõ íàèáîëåå âàæíûìè ÿâëÿþòñÿ òàêòèêà
âåäåíèÿ ðîäîâ, íàïðàâëåííàÿ íà ñíèæåíèå ðèñêà ïåðåäà÷è ÂÈ× ðåáåíêó, è ïîëíàÿ
çàìåíà ãðóäíîãî âñêàðìëèâàíèÿ èñêóññòâåííûì.
Ñîãëàñíî ñîâðåìåííûì ïðåäñòàâëåíèÿì, âûÿâëåíèå ÂÈ×-èíôåêöèè ó áåðåìåííîé æåíùèíû ÿâëÿåòñÿ ïîêàçàíèåì ê ïðîâåäåíèþ ïðîôèëàêòèêè ïåðåäà÷è ÂÈ× îò
ìàòåðè ðåáåíêó, à íå ê ïðåðûâàíèþ áåðåìåííîñòè. Æåëàííàÿ áåðåìåííîñòü äîëæíà
áûòü ñîõðàíåíà, ïðè ýòîì íåîáõîäèìî ïðåäïðèíÿòü âñå ìåðû äëÿ óñïåøíîãî ïðîâåäåíèÿ ïðîôèëàêòèêè ïåðåäà÷è ÂÈ× îò ìàòåðè ðåáåíêó.
3
1. ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÁÅÐÅÌÅÍÍÛÕ ÆÅÍÙÈÍ
ÍÀ ÀÍÒÈÒÅËÀ Ê ÂÈ×
Ñ öåëüþ ïðîâåäåíèÿ ïðîôèëàêòèêè ïåðåäà÷è ÂÈ× îò ìàòåðè ðåáåíêó âñå áåðåìåííûå æåíùèíû, ïëàíèðóþùèå ñîõðàíèòü áåðåìåííîñòü (íå ñîñòîÿùèå íà äèñïàíñåðíîì
ó÷åòå â Öåíòðå ÑÏÈÄ), äîëæíû áûòü îáñëåäîâàíû íà àíòèòåëà ê ÂÈ× äâóêðàòíî:
– ïðè ïåðâè÷íîì îáðàùåíèè ïî ïîâîäó áåðåìåííîñòè;
– íà 31–33-é íåäåëå áåðåìåííîñòè (åñëè èíôèöèðîâàíèå íå áûëî âûÿâëåíî ïðè
ïåðâîì òåñòèðîâàíèè).
Åñëè îáñëåäîâàíèå íå áûëî ïðîâåäåíî äâàæäû âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè, îíî
ïðîâîäèòñÿ ïðè ãîñïèòàëèçàöèè â àêóøåðñêèé ñòàöèîíàð íà ðîäû.
 ýêñòðåííûõ ñëó÷àÿõ (åñëè æåíùèíà ïîñòóïàåò íà ðîäû íåîáñëåäîâàííîé) è ïðè
îòñóòñòâèè äîñòàòî÷íîãî âðåìåíè äëÿ ïîëó÷åíèÿ ðåçóëüòàòîâ îáñëåäîâàíèÿ ñòàíäàðòíûìè ìåòîäàìè ïðîâîäèòñÿ èññëåäîâàíèå íà àíòèòåëà ê ÂÈ× ñ ïîìîùüþ ýêñïðåññìåòîäîâ, ðàçðåøåííûõ ê ïðèìåíåíèþ Ìèíèñòåðñòâîì çäðàâîîõðàíåíèÿ è ñîöèàëüíîãî ðàçâèòèÿ ÐÔ. Ïîëó÷åíèå ïîëîæèòåëüíîãî ðåçóëüòàòà ýêñïðåññ-òåñòà ÿâëÿåòñÿ îñíîâàíèåì äëÿ ïðèíÿòèÿ ðåøåíèÿ î íàçíà÷åíèè õèìèîïðîôèëàêòèêè ïåðåäà÷è ÂÈ× îò
ìàòåðè ðåáåíêó. Ïàðàëëåëüíî ñ îáñëåäîâàíèåì ñ ïîìîùüþ ýêñïðåññ-ìåòîäîâ ïðîâîäèòñÿ èññëåäîâàíèå íà àíòèòåëà ê ÂÈ× ñòàíäàðòíûìè ìåòîäàìè.
Ïîëîæèòåëüíûé ðåçóëüòàò îáñëåäîâàíèÿ íà AT ê ÂÈ× (ÈÔÀ è èììóííûé áëîòòèíã)
ÿâëÿåòñÿ ëàáîðàòîðíûì êðèòåðèåì ÂÈ×-èíôåêöèè. Ïîñòàíîâêà äèàãíîçà «ÂÈ×-èíôåêöèÿ» îñóùåñòâëÿåòñÿ íà îñíîâàíèè êîìïëåêñíîé îöåíêè ýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ,
êëèíè÷åñêèõ è ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ.
Òåñòèðîâàíèå, â òîì ÷èñëå ñ èñïîëüçîâàíèåì ýêñïðåññ-òåñòîâ, ñîïðîâîæäàåòñÿ
êîíñóëüòèðîâàíèåì ïî âîïðîñàì ïðîôèëàêòèêè ÂÈ×-èíôåêöèè.
Êîíñóëüòèðîâàíèå ñîñòîèò èç äîòåñòîâîé è ïîñëåòåñòîâîé ÷àñòåé. Êîíñóëüòèðîâàíèå äîëæíû ïðîâîäèòü ñïåöèàëèñòû, ïðîøåäøèå ñîîòâåòñòâóþùóþ ïîäãîòîâêó.
Ïðè äîòåñòîâîì êîíñóëüòèðîâàíèè, ïîìèìî ñòàíäàðòíûõ âîïðîñîâ, îáñóæäàåìûõ
ïðè ëþáîì òåñòèðîâàíèè íà ÂÈ× (÷òî òàêîå ÂÈ×-èíôåêöèÿ, êàê ìîæíî ïðåäóïðåäèòü
çàðàæåíèå ÂÈ×, äëÿ ÷åãî ïðîâîäèòñÿ òåñò, êàêèå ìîãóò áûòü ðåçóëüòàòû òåñòèðîâàíèÿ),
ñ áåðåìåííîé æåíùèíîé äîëæíû îáñóæäàòüñÿ ñïåöèôè÷åñêèå âîïðîñû:
ðèñê ïåðåäà÷è ÂÈ× ðåáåíêó â ïåðèîä áåðåìåííîñòè, ðîäîâ è ïðè ãðóäíîì
âñêàðìëèâàíèè;
íåîáõîäèìîñòü ïðîâåäåíèÿ ïðîôèëàêòèêè ïåðåäà÷è ÂÈ× ðåáåíêó;
âîçìîæíûå èñõîäû áåðåìåííîñòè;
íåîáõîäèìîñòü ïîñëåäóþùåãî íàáëþäåíèÿ ìàòåðè è ðåáåíêà;
âîçìîæíîñòü èíôîðìèðîâàíèÿ î ðåçóëüòàòàõ òåñòà ïîëîâîãî ïàðòíåðà (ïàðòíåðîâ), ðîäñòâåííèêîâ.
4
Âî âðåìÿ ïîñëåòåñòîâîãî êîíñóëüòèðîâàíèÿ íåîáõîäèìî ïîâòîðèòü èíôîðìàöèþ, ïðåäîñòàâëåííóþ ïàöèåíòêå äî òåñòèðîâàíèÿ. Ïðè ïîñëåòåñòîâîì êîíñóëüòèðîâàíèè áåðåìåííûõ, îêàçàâøèõñÿ ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûìè, ñëåäóåò áîëåå ïîäðîáíî
îñòàíîâèòüñÿ íà âîïðîñàõ âçàèìîñâÿçè ÂÈ× è áåðåìåííîñòè, ðèñêà ïåðåäà÷è ÂÈ× îò
ìàòåðè ðåáåíêó è ìåòîäàõ åãî ñíèæåíèÿ, âñêàðìëèâàíèÿ íîâîðîæäåííîãî, äèàãíîñòèêè ÂÈ×-èíôåêöèè ó ðåáåíêà, ðåïðîäóêòèâíîãî ïîâåäåíèÿ æåíùèíû.
Êîãäà àêóøåðñêàÿ ñèòóàöèÿ íå ïîçâîëÿåò ïðîâåñòè ïîäðîáíîå äîòåñòîâîå êîíñóëüòèðîâàíèå, íåîáõîäèìî âûäåëèòü ìèíèìóì èíôîðìàöèè, ïðåäîñòàâëÿåìîé â ýêñòðåííîé ñèòóàöèè:
– îáúÿñíèòü æåíùèíå, ÷òî òåñòèðîâàíèå ïðîâîäèòñÿ äëÿ òîãî, ÷òîáû â ñëó÷àå
íåîáõîäèìîñòè ñíèçèòü ðèñê çàðàæåíèÿ ðåáåíêà ÂÈ× (ïðèìåíåíèå àíòèðåòðîâèðóñíûõ ïðåïàðàòîâ; ñïîñîá ðîäîðàçðåøåíèÿ, íàïðàâëåííûé íà ñíèæåíèå ðèñêà èíôèöèðîâàíèÿ ðåáåíêà ÂÈ×; çàìåíà ãðóäíîãî âñêàðìëèâàíèÿ èñêóññòâåííûì). Ðåçóëüòàò
ýêñïðåññ-òåñòà ïîçâîëÿåò ëèøü çàïîäîçðèòü ó æåíùèíû ÂÈ×-èíôåêöèþ è äîëæåí
áûòü ïðîâåðåí ñòàíäàðòíîé ìåòîäèêîé.
Ïîñëå ïîëó÷åíèÿ ðåçóëüòàòîâ ñòàíäàðòíîãî òåñòèðîâàíèÿ ïðîâîäèòñÿ äîïîëíèòåëüíîå êîíñóëüòèðîâàíèå.
5
2. ÄÈÑÏÀÍÑÅÐÍÎÅ ÍÀÁËÞÄÅÍÈÅ
È ÐÎÄÎÐÀÇÐÅØÅÍÈÅ ÁÅÐÅÌÅÍÍÛÕ
Ñ ÂÈ×-ÈÍÔÅÊÖÈÅÉ
Áåðåìåííûå æåíùèíû ñ óñòàíîâëåííûì äèàãíîçîì «ÂÈ×-èíôåêöèÿ» â çàâèñèìîñòè îò ñèòóàöèè íàáëþäàþòñÿ ñîâìåñòíî àêóøåðîì-ãèíåêîëîãîì ðàçëè÷íûõ ËÏÓ è
ñïåöèàëèñòîì Öåíòðà ïî ïðîôèëàêòèêå è áîðüáå ñî ÑÏÈÄîì (èëè âðà÷îì-èíôåêöèîíèñòîì ËÏÓ ïîä ìåòîäè÷åñêèì ðóêîâîäñòâîì ñïåöèàëèñòîâ ÖÏÏÁ ÑÏÈÄ).
Îáñëåäîâàíèå ÂÈ×-èíôèöèðîâàííîé æåíùèíû îñóùåñòâëÿåòñÿ ïðè ïîñòàíîâêå
íà ó÷åò ïî áåðåìåííîñòè èëè âûÿâëåíèè áåðåìåííîñòè ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííîé æåíùèíû, à çàòåì – â ñîîòâåòñòâèè ñ îòå÷åñòâåííûìè ðåêîìåíäàöèÿìè ïî äèñïàíñåðíîìó
íàáëþäåíèþ ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ ïàöèåíòîâ è ñîãëàñíî ïðèíÿòûì ñõåìàì äèíàìè÷åñêîãî íàáëþäåíèÿ áåðåìåííûõ.
Ïðè âûÿâëåíèè ó æåíùèíû ñî÷åòàíèÿ ÂÈ×-èíôåêöèè è áåðåìåííîñòè ïðîâîäèòñÿ
êëèíèêî-ëàáîðàòîðíîå îáñëåäîâàíèå (îïðåäåëÿþòñÿ ñòàäèÿ çàáîëåâàíèÿ, óðîâåíü
ÑD4-ëèìôîöèòîâ, âèðóñíàÿ íàãðóçêà) äëÿ âûÿâëåíèÿ ïîêàçàíèé ê íàçíà÷åíèþ ëå÷åíèÿ ÂÈ×-èíôåêöèè.
Åñëè ïîêàçàíèÿ ê ëå÷åíèþ îòñóòñòâóþò, îáñëåäîâàíèå ïîâòîðÿþò íà 22–24-é
íåäåëå áåðåìåííîñòè. Ïî ðåçóëüòàòàì îáñëåäîâàíèÿ íàçíà÷àþò àíòèðåòðîâèðóñíûå
ïðåïàðàòû.
Ïðè íåâîçìîæíîñòè îïðåäåëèòü âèðóñíóþ íàãðóçêó è/èëè óðîâåíü ÑD4-ëèìôîöèòîâ â ïåðèîä áåðåìåííîñòè íàçíà÷àþò ñõåìû, ñîñòîÿùèå èç òðåõ àíòèðåòðîâèðóñíûõ
ïðåïàðàòîâ (ñì. 4.2. Òàêòèêà íàçíà÷åíèÿ àíòèðåòðîâèðóñíûõ ïðåïàðàòîâ (êëèíè÷åñêèå
ñèòóàöèè).
Ïðè âåäåíèè áåðåìåííûõ ñ ÂÈ×-èíôåêöèåé ïðåèìóùåñòâî îòäàåòñÿ íåèíâàçèâíûì ìåòîäàì îöåíêè ñîñòîÿíèÿ ïëîäà: ýõîãðàôèè, íåïðÿìîé êàðäèîòîêîãðàôèè,
äîïëåðîãðàôèè, ãðàâèäîãðàììå, òåñòó «øåâåëåíèå ïëîäà». Ïî âîçìîæíîñòè ñëåäóåò
èçáåãàòü àìíèîöåíòåçà, êîðäîöåíòåçà è äðóãèõ ïðîöåäóð, óâåëè÷èâàþùèõ êîíòàêò
ïëîäà ñ êðîâüþ ìàòåðè.
Íåò íåîáõîäèìîñòè â èçîëÿöèè ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ æåíùèí è èõ íîâîðîæäåííûõ äåòåé, à òàêæå â ïðèìåíåíèè îñîáûõ ìåð ïðåäîñòîðîæíîñòè ïðè óõîäå çà äåòüìè.
Îêîëî 60% ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ äåòåé çàðàæàþòñÿ âî âðåìÿ ðîäîâ – ýòîò ýòàï
ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå âàæíûì â ïðîôèëàêòèêå âåðòèêàëüíîé ïåðåäà÷è ÂÈ×.
Ñíèæåíèå ðèñêà çàðàæåíèÿ ðåáåíêà â ïåðèîä ðîäîâ äîñòèãàåòñÿ ñî÷åòàíèåì õèìèîïðîôèëàêòèêè è âûáîðà ñïîñîáà ðîäîðàçðåøåíèÿ, íàïðàâëåííîãî íà ïðåäóïðåæäåíèå êîíòàêòà ðåáåíêà ñ áèîëîãè÷åñêèìè æèäêîñòÿìè ìàòåðè. Îêîí÷àòåëüíîå ðåøåíèå î ñïîñîáå ðîäîâ ÂÈ×-èíôèöèðîâàííîé áåðåìåííîé æåíùèíû ïðèíèìàåòñÿ â
èíäèâèäóàëüíîì ïîðÿäêå ñ ó÷åòîì èíòåðåñîâ ìàòåðè è ðåáåíêà.
6
2.1. ÊÅÑÀÐÅÂÎ ÑÅ×ÅÍÈÅ
Ïëàíîâîå êåñàðåâî ñå÷åíèå äî íà÷àëà ðîäîâîé äåÿòåëüíîñòè è èçëèòèÿ îêîëîïëîäíûõ âîä (ïî äîñòèæåíèè 38 íåäåëü áåðåìåííîñòè) çíà÷èòåëüíî óìåíüøàåò ñòåïåíü êîíòàêòà ïëîäà ñ èíôèöèðîâàííûìè ñåêðåòàìè ìàòåðèíñêîãî îðãàíèçìà è ïîýòîìó ñ÷èòàåòñÿ ñàìîñòîÿòåëüíûì ìåòîäîì ïðîôèëàêòèêè ïåðåäà÷è ÂÈ× îò ìàòåðè ðåáåíêó, ñíèæàÿ ðèñê èíôèöèðîâàíèÿ íà 50%.
Ïëàíîâîå êåñàðåâî ñå÷åíèå äëÿ ïðîôèëàêòèêè èíòðàíàòàëüíîãî çàðàæåíèÿ ðåáåíêà ÂÈ× ðåêîìåíäîâàíî, åñëè èìååòñÿ îäíî è áîëåå èç ñëåäóþùèõ ïîêàçàíèé:
1) êîëè÷åñòâî âèðóñà â êðîâè ìàòåðè (âèðóñíàÿ íàãðóçêà) ïðè ïîñëåäíåì èññëåäîâàíèè ïåðåä ðîäàìè áîëåå 1000 êîï/ìë;
2) íåò äàííûõ î âåëè÷èíå âèðóñíîé íàãðóçêè ïåðåä ðîäàìè;
3) õèìèîïðîôèëàêòèêà áûëà íà÷àòà íà ñðîêå áåðåìåííîñòè 34 íåäåëè è áîëåå;
4) õèìèîïðîôèëàêòèêà â ïåðèîä áåðåìåííîñòè íå ïðîâîäèëàñü;
5) íåò âîçìîæíîñòè ïðîâåñòè õèìèîïðîôèëàêòèêó â ðîäàõ.
Åñëè ïðèíÿòî ðåøåíèå î ïðîâåäåíèè ïëàíîâîãî êåñàðåâà ñå÷åíèÿ, çà 3 ÷àñà äî
îïåðàöèè íà÷èíàþò âíóòðèâåííîå ââåäåíèå çèäîâóäèíà èç ðàñ÷åòà: â ïåðâûé ÷àñ –
2 ìã/êã, çàòåì 1 ìã/êã/÷àñ äî ïåðåñå÷åíèÿ ïóïîâèíû (èñïîëüçîâàíèå èíôóçîìàòà äëÿ
âíóòðèâåííîãî ââåäåíèÿ ðàñòâîðà çèäîâóäèíà ñóùåñòâåííî óïðîùàåò ââåäåíèå ïðåïàðàòà è äåëàåò åãî óäîáíûì äëÿ áåðåìåííîé è ìåäèöèíñêîãî ïåðñîíàëà, íî íå
ÿâëÿåòñÿ îáÿçàòåëüíûì).
2.2. ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÂÅÄÅÍÈß ÐÎÄΠ×ÅÐÅÇ ÅÑÒÅÑÒÂÅÍÍÛÅ
ÐÎÄÎÂÛÅ ÏÓÒÈ
– Ïðîäîëæèòåëüíîñòü áåçâîäíîãî ïåðèîäà áîëåå 4–6 ÷àñîâ êðàéíå íåæåëàòåëüíà, òàê êàê ðèñê èíôèöèðîâàíèÿ ðåáåíêà çíà÷èòåëüíî óâåëè÷èâàåòñÿ;
– ïðîâîäèòñÿ îáðàáîòêà âëàãàëèùà 0,25%-ì âîäíûì ðàñòâîðîì õëîðãåêñèäèíà
ïðè ïîñòóïëåíèè íà ðîäû (ïðè ïåðâîì âëàãàëèùíîì èññëåäîâàíèè), à ïðè íàëè÷èè
êîëüïèòà – ïðè êàæäîì ïîñëåäóþùåì âëàãàëèùíîì èññëåäîâàíèè. Ïðè áåçâîäíîì
ïðîìåæóòêå áîëåå 4 ÷àñîâ îáðàáîòêó âëàãàëèùà õëîðãåêñèäèíîì ïðîâîäÿò êàæäûå
2 ÷àñà;
– âñå àêóøåðñêèå ìàíèïóëÿöèè â ïåðèîä ðîäîâ (ïåðèíåî(ýïèçèî)òîìèÿ, àìíèîòîìèÿ, íàëîæåíèå àêóøåðñêèõ ùèïöîâ, âàêóóì-ýêñòðàêöèÿ ïëîäà, èíâàçèâíûé
ìîíèòîðèíã ïëîäà) äîëæíû áûòü ñòðîãî îáîñíîâàíû, íå ðåêîìåíäóåòñÿ ïðîâåäåíèå
äàííûõ ïðîöåäóð â ðóòèííîì ïîðÿäêå.
Ñðàçó ïîñëå ðîæäåíèÿ ðåáåíêó íåîáõîäèìî ïðîìûòü ãëàçà âîäîé è ïðîâåñòè
ãèãèåíè÷åñêîå êóïàíèå â ðàñòâîðå õëîðãåêñèäèíà (50 ìë 0,25%-ãî ðàñòâîðà õëîðãåêñèäèíà íà 10 ëèòðîâ âîäû); ïðè íåâîçìîæíîñòè èñïîëüçîâàíèÿ õëîðãåêñèäèíà ðåáåíêà
êóïàþò â âîäå ñ ìûëîì.
7
3. ÂÑÊÀÐÌËÈÂÀÍÈÅ ÐÅÁÅÍÊÀ
Ïðèêëàäûâàíèå ðåáåíêà ê ãðóäè èëè âñêàðìëèâàíèå ìîëîêîì ÂÈ×-èíôèöèðîâàííîé æåíùèíû óâåëè÷èâàåò ðèñê èíôèöèðîâàíèÿ ðåáåíêà íà 16–27%. Äîïîëíèòåëüíûìè ôàêòîðàìè ðèñêà èíôèöèðîâàíèÿ ðåáåíêà ïðè ãðóäíîì âñêàðìëèâàíèè ñëóæàò
òðåùèíû ñîñêîâ è àáñöåññ ìîëî÷íîé æåëåçû ó ìàòåðè, êàíäèäîç ïîëîñòè ðòà ó
ðåáåíêà.
Äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ çàðàæåíèÿ äåòåé, ðîæäåííûõ ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûìè æåíùèíàìè, íå ñëåäóåò ïðèêëàäûâàòü èõ ê ãðóäè è êîðìèòü ìàòåðèíñêèì ìîëîêîì, à
ñðàçó æå ïîñëå ðîæäåíèÿ ïåðåâîäèòü íà èñêëþ÷èòåëüíî èñêóññòâåííîå âñêàðìëèâàíèå.
Êîíñóëüòèðîâàòü æåíùèíó î íåîáõîäèìîñòè èñêóññòâåííîãî âñêàðìëèâàíèÿ ðåáåíêà íà÷èíàþò âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè. Ïàöèåíòêå ïðåäîñòàâëÿþò èíôîðìàöèþ î
äîïîëíèòåëüíîì ðèñêå ÂÈ×-èíôèöèðîâàíèÿ ðåáåíêà ïðè ãðóäíîì âñêàðìëèâàíèè, à
òàêæå îáñóæäàþò ñ íåé âîïðîñû, ñâÿçàííûå ñ ïðèîáðåòåíèåì çàìåíèòåëåé ãðóäíîãî
ìîëîêà. Â ðîäèëüíîì äîìå ïåðåä ðîäàìè ñ æåíùèíîé âíîâü ïðîâîäèòñÿ êîíñóëüòèðîâàíèå ïî âîïðîñàì âñêàðìëèâàíèÿ ðåáåíêà è íàñòîÿòåëüíî ðåêîìåíäóåòñÿ íå ïðèêëàäûâàòü ðåáåíêà ê ãðóäè.
8
4. ÍÀÇÍÀ×ÅÍÈÅ ÀÍÒÈÐÅÒÐÎÂÈÐÓÑÍÛÕ
ÏÐÅÏÀÐÀÒΠÂÈ×-ÈÍÔÈÖÈÐÎÂÀÍÍÛÌ
ÁÅÐÅÌÅÍÍÛÌ ÆÅÍÙÈÍÀÌ È ÐÎÆÄÅÍÍÛÌ
ÈÌÈ ÄÅÒßÌ
4.1. ÎÁÙÈÅ ÏÎËÎÆÅÍÈß
Àíòèðåòðîâèðóñíûå ïðåïàðàòû íàçíà÷àþòñÿ:
– âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè (1-é ýòàï);
– âî âðåìÿ ðîäîâ (2-é ýòàï);
– ðåáåíêó ïîñëå ðîæäåíèÿ (3-é ýòàï).
Íàèáîëåå óñïåøíûå ðåçóëüòàòû ìîãóò áûòü äîñòèãíóòû ïðè ïðîâåäåíèè âñåõ òðåõ
ýòàïîâ õèìèîïðîôèëàêòèêè â ñî÷åòàíèè ñ íåìåäèêàìåíòîçíûìè ìåòîäàìè (âûáîð
àäåêâàòíîé òàêòèêè âåäåíèÿ ðîäîâ è îòìåíà ãðóäíîãî âñêàðìëèâàíèÿ). Îäíàêî åñëè íà
êàêîì-ëèáî èç ýòàïîâ õèìèîïðîôèëàêòèêó ïðîâåñòè íå óäàåòñÿ, ýòî íå ÿâëÿåòñÿ îñíîâàíèåì äëÿ îòêàçà îò ñëåäóþùåãî ýòàïà.
4.1.1. Íàçíà÷åíèå àíòèðåòðîâèðóñíûõ ïðåïàðàòîâ æåíùèíàì
ñ ÂÈ×-èíôåêöèåé â ïåðèîä áåðåìåííîñòè è ðîäîâ
Àíòèðåòðîâèðóñíûå ïðåïàðàòû íàçíà÷àþòñÿ áåðåìåííîé ÂÈ×-èíôèöèðîâàííîé
æåíùèíå:
– ñ öåëüþ ïðîôèëàêòèêè ïåðåäà÷è ÂÈ× ðåáåíêó (õèìèîïðîôèëàêòèêà) – åñëè
æåíùèíà íå íóæäàåòñÿ â ëå÷åíèè ÂÈ×-èíôåêöèè;
– ñ òåðàïåâòè÷åñêîé öåëüþ è äëÿ ïðîôèëàêòèêè ïåðåäà÷è ÂÈ× ðåáåíêó – ïðè
íàëè÷èè ïîêàçàíèé äëÿ ëå÷åíèÿ.
Ëå÷åíèå ÂÈ×-èíôåêöèè íàçíà÷àåòñÿ áåðåìåííûì æåíùèíàì íà òåõ æå îñíîâàíèÿõ, ÷òî è äðóãèì áîëüíûì ñ ÂÈ×-èíôåêöèåé, íî ñ ó÷åòîì ðÿäà îñîáåííîñòåé (ïðèìåíåíèå ïðåïàðàòîâ â I òðèìåñòðå áåðåìåííîñòè, îãðàíè÷åíèÿ â èñïîëüçîâàíèè íåêîòîðûõ ïðåïàðàòîâ).
 I òðèìåñòðå áåðåìåííîñòè (ïåðèîä ýìáðèîíàëüíîãî è íåîôåòàëüíîãî îíòîãåíåçà) ïëîä íàèáîëåå ÷óâñòâèòåëåí ê âîçäåéñòâèþ ôàðìàêîëîãè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ, ïîýòîìó ïî âîçìîæíîñòè â I òðèìåñòðå áåðåìåííîñòè ÀÐÂÏ íå íàçíà÷àþò.
ÀÐÂÏ ñëåäóåò íàçíà÷àòü:
– âñåì áåðåìåííûì æåíùèíàì ñ ÂÈ×-èíôåêöèåé;
– æåíùèíàì, èìåþùèì ýïèäåìèîëîãè÷åñêèå ïîêàçàíèÿ èëè ëàáîðàòîðíûå êðèòåðèè íàëè÷èÿ ÂÈ×-èíôåêöèè (ïîëîæèòåëüíûé ðåçóëüòàò ýêñïðåññ-òåñòèðîâàíèÿ â ðîäàõ).
9
Âûáîð ñõåìû àíòèðåòðîâèðóñíûõ ïðåïàðàòîâ äëÿ áåðåìåííîé
ÂÈ×-èíôèöèðîâàííîé æåíùèíû îïðåäåëÿåòñÿ:
– ñòàäèåé ÂÈ×-èíôåêöèè;
– âåëè÷èíîé âèðóñíîé íàãðóçêè;
– óðîâíåì ÑD4-ëèìôîöèòîâ;
– ñðîêîì ãåñòàöèè;
– íàëè÷èåì è õàðàêòåðîì ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé.
Ïðåäïî÷òèòåëüíûì âàðèàíòîì ïðîôèëàêòèêè ïåðåäà÷è ÂÈ× îò ìàòåðè ðåáåíêó âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè ÿâëÿåòñÿ íàçíà÷åíèå êîìáèíàöèè òðåõ àíòèðåòðîâèðóñíûõ ïðåïàðàòîâ.  ñîñòàâ ñõåìû âêëþ÷àþò 2 ÍÈÎÒ+ 1 ÍÍÈÎÒ èëè 1 ÈÏ. Ïðè îòñóòñòâèè
ïðîòèâîïîêàçàíèé â ñîñòàâ ñõåìû íåîáõîäèìî âêëþ÷èòü çèäîâóäèí èëè ôîñôàçèä.
Íàçíà÷åíèå áåðåìåííîé æåíùèíå îäíîãî ïðåïàðàòà (ìîíîòåðàïèÿ çèäîâóäèíîì èëè ôîñôàçèäîì) äîïóñêàåòñÿ â èñêëþ÷èòåëüíûõ ñëó÷àÿõ ïðè îäíîâðåìåííîì
íàëè÷èè ñëåäóþùèõ óñëîâèé:
– âèðóñíàÿ íàãðóçêà âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè ìåíåå 1000 êîï/ìë;
– áåðåìåííàÿ æåíùèíà íå íóæäàåòñÿ â ëå÷åíèè ÂÈ×-èíôåêöèè;
– æåíùèíà íå ïîëó÷àëà çèäîâóäèí èëè ôîñôàçèä âî âðåìÿ ïðåäûäóùèõ áåðåìåííîñòåé äëÿ ïðîôèëàêòèêè ïåðåäà÷è ÂÈ× ðåáåíêó;
– ïîñòóïëåíèå íà íàáëþäåíèå íà ñðîêå áåðåìåííîñòè ìåíåå 30 íåäåëü.
Âûáîð ÀÐÂÏ îïðåäåëÿåòñÿ èõ ýôôåêòèâíîñòüþ äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ ïåðåäà÷è
ÂÈ× ðåáåíêó, à òàêæå áåçîïàñíîñòüþ äëÿ çäîðîâüÿ ìàòåðè è ïëîäà (ñïîñîáíîñòü
ïðåîäîëåâàòü ïëàöåíòàðíûé áàðüåð, áèîäîñòóïíîñòü, ýìáðèîòîêñè÷íîñòü, òåðàòîãåííîñòü, ïîáî÷íûå ýôôåêòû è äð.).  Ïðèëîæåíèè 1 ïðåäñòàâëåíà õàðàêòåðèñòèêà ÀÐÂÏ,
íàèáîëåå ÷àñòî ïðèìåíÿåìûõ äëÿ ñíèæåíèÿ ðèñêà ïåðåäà÷è ÂÈ×-èíôåêöèè îò ìàòåðè
ðåáåíêó.
 ïðîöåññå ëå÷åíèÿ àíòèðåòðîâèðóñíûìè ïðåïàðàòàìè îñóùåñòâëÿåòñÿ êîìïëåêñíûé êîíòðîëü ýôôåêòèâíîñòè è áåçîïàñíîñòè òåðàïèè ñ èñïîëüçîâàíèåì àíàìíåñòè÷åñêèõ, êëèíè÷åñêèõ è ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ (ñì. ðàçäåë 4.3. Íàáëþäåíèå áåðåìåííûõ æåíùèí, ïðèíèìàþùèõ àíòèðåòðîâèðóñíûå ïðåïàðàòû). Ñìåíà àíòèðåòðîâèðóñíûõ ïðåïàðàòîâ ïðîèçâîäèòñÿ íà îñíîâàíèè îöåíêè ýôôåêòèâíîñòè è áåçîïàñíîñòè òåðàïèè ñ ó÷åòîì êëèíèêî-ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ (ñì. îòå÷åñòâåííûå ðåêîìåíäàöèè ïî ëå÷åíèþ ÂÈ×-èíôåêöèè).
Åñëè áåðåìåííàÿ ÂÈ×-èíôèöèðîâàííàÿ æåíùèíà ðàíåå óæå ïîëó÷àëà ÀÐÂÏ (ñ
öåëüþ ïðîôèëàêòèêè ïåðåäà÷è ÂÈ× îò ìàòåðè ðåáåíêó èëè/è äëÿ ëå÷åíèÿ ÂÈ×-èíôåêöèè), ïåðåä èõ íàçíà÷åíèåì ðåêîìåíäóåòñÿ ïðîâåñòè òåñò íà ðåçèñòåíòíîñòü âèðóñà ê
ëåêàðñòâåííûì ïðåïàðàòàì.
Ïðåäïî÷òèòåëüíûì ïðåïàðàòîì â ðîäàõ ÿâëÿåòñÿ çèäîâóäèí â âèäå ðàñòâîðà äëÿ
âíóòðèâåííîãî ââåäåíèÿ: åãî íàçíà÷àþò íåçàâèñèìî îòòîãî, êàêèå ïðåïàðàòû ïîëó÷à10
ëà æåíùèíà âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè, à òàêæå ïðè îòñóòñòâèè õèìèîïðîôèëàêòèêè íà
1-ì ýòàïå. Ïðè îòñóòñòâèè ðàñòâîðà çèäîâóäèíà åãî çàìåíÿþò òàáëåòèðîâàííîé ôîðìîé èëè ôîñôàçèäîì.
Ïðîâåäåíèå õèìèîïðîôèëàêòèêè â ðîäàõ òîëüêî ïóòåì íàçíà÷åíèÿ îäíîé äîçû
íåâèðàïèíà â íà÷àëå ðîäîâîé äåÿòåëüíîñòè äîïóñêàåòñÿ â êðàéíèõ ñëó÷àÿõ ïðè îòñóòñòâèè äðóãèõ ïðåïàðàòîâ.
Íàçíà÷åíèå â ðîäàõ îäíîêðàòíîé äîçû íåâèðàïèíà â ñî÷åòàíèè ñ ââåäåíèåì
ðàñòâîðà çèäîâóäèíà âíóòðèâåííî ðåêîìåíäóåòñÿ â ñëåäóþùèõ ñèòóàöèÿõ:
– ïðè îòñóòñòâèè õèìèîïðîôèëàêòèêè íà 1-ì ýòàïå;
– ïðè íåâîçìîæíîñòè ïðîâåñòè ïëàíîâîå êåñàðåâî ñå÷åíèå, åñëè òàêàÿ îïåðàöèÿ
ïîêàçàíà.
Ïîñëå îäíîêðàòíîãî ïðèåìà íåâèðàïèíà æåíùèíå íàçíà÷àþò çèäîâóäèí (ôîñôàçèä) ïëþñ ëàìèâóäèí â òåðàïåâòè÷åñêîé äîçå, ïåðîðàëüíî, â òå÷åíèå 7 äíåé (äëÿ
ïðîôèëàêòèêè ôîðìèðîâàíèÿ øòàììîâ ÂÈ×, óñòîé÷èâûõ ê íåâèðàïèíó).
Ïîêàçàíèÿ ê íàçíà÷åíèþ ÀÐÂÏ â ïåðèîä áåðåìåííîñòè:
– íàëè÷èå ÂÈ×-èíôåêöèè ó áåðåìåííîé æåíùèíû.
Ïîêàçàíèÿ ê íàçíà÷åíèþ ÀÐÂÏ âî âðåìÿ ðîäîâ
1. Íàëè÷èå ÂÈ×-èíôåêöèè ó áåðåìåííîé.
2. Ïîëîæèòåëüíûé ðåçóëüòàò òåñòèðîâàíèÿ íà àíòèòåëà ê ÂÈ×, â òîì ÷èñëå ñ
èñïîëüçîâàíèåì ýêñïðåññ-òåñòîâ.
3. Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèå ïîêàçàíèÿ:
– ïðè íåâîçìîæíîñòè ïðîâåäåíèÿ òåñòèðîâàíèÿ íà àíòèòåëà ê ÂÈ× – ïàðåíòåðàëüíîå óïîòðåáëåíèå ïñèõîàêòèâíûõ âåùåñòâ è/èëè ïîëîâîé êîíòàêò ñ ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûì ïàðòíåðîì â ïåðèîä íàñòîÿùåé áåðåìåííîñòè;
– ïðè îòðèöàòåëüíîì ðåçóëüòàòå îáñëåäîâàíèÿ íà ÂÈ× – åñëè ñ ìîìåíòà
ïîñëåäíåãî ïàðåíòåðàëüíîãî óïîòðåáëåíèÿ ïñèõîàêòèâíûõ âåùåñòâ è/èëè ïîëîâîãî
êîíòàêòà ñ ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûì ïàðòíåðîì ïðîøëî ìåíåå 12 íåäåëü (ñðîê îò ìîìåíòà çàðàæåíèÿ äî ïîÿâëåíèÿ àíòèòåë â êðîâè ó áîëåå ÷åì 90% ëèö, çàðàçèâøèõñÿ ÂÈ×).
Ïåðåä íàçíà÷åíèåì ÀÐÂÏ ñ æåíùèíîé ïðîâîäèòñÿ áåñåäà (êîíñóëüòèðîâàíèå), â
õîäå êîòîðîé áåðåìåííóþ èíôîðìèðóþò î:
– öåëÿõ íàçíà÷åíèÿ àíòèðåòðîâèðóñíûõ ïðåïàðàòîâ;
– âåðîÿòíîñòè ðîæäåíèÿ ðåáåíêà, íå çàðàæåííîãî ÂÈ×, ïðè ïðîâåäåíèè ïðîôèëàêòèêè èëè îòêàçå îò íåå;
– âîçìîæíûõ ïîáî÷íûõ ýôôåêòàõ ïðèìåíÿåìûõ ïðåïàðàòîâ.
Çàäà÷à òàêîãî êîíñóëüòèðîâàíèÿ – íå ïðîñòî íàçíà÷èòü æåíùèíå àíòèðåòðîâèðóñíûå ïðåïàðàòû, à ìîòèâèðîâàòü æåíùèíó ïðèíèìàòü èõ â ñîîòâåòñòâèè ñ íàçíà÷åííîé ñõåìîé. Ïàöèåíòêå ïðåäëàãàåòñÿ ïîäïèñàòü èíôîðìèðîâàííîå ñîãëàñèå íà ïðîâåäåíèå õèìèîïðîôèëàêòèêè ïåðåäà÷è ÂÈ× îò ìàòåðè ðåáåíêó (Ïðèëîæåíèå 2).
11
Ïîðÿäîê ïðîâåäåíèÿ ìåðîïðèÿòèé, íàïðàâëåííûõ íà ïðîôèëàêòèêó
ïåðåäà÷è ÂÈ× ðåáåíêó, ó áåðåìåííûõ è ðîæåíèö:
– íàçíà÷åíèå ÀÐÂÏ áåðåìåííîé îñóùåñòâëÿåò ñïåöèàëèñò ÖÏÏÁ ÑÏÈÄ, à åñëè
ýòî íåâîçìîæíî, òî ïî ñîãëàñîâàíèþ ñ íèì – âðà÷-èíôåêöèîíèñò ËÏÓ èëè àêóøåðãèíåêîëîã ËÏÓ (â çàâèñèìîñòè îò óñëîâèé òåððèòîðèé). Âðà÷, íàçíà÷àþùèé ÀÐÂÏ,
äàåò ðåêîìåíäàöèè ïî âåäåíèþ ðîäîâ è ïðîâåäåíèþ õèìèîïðîôèëàêòèêè âî âðåìÿ
ðîäîâ è ðåáåíêó;
– àêóøåð-ãèíåêîëîã ËÏÓ îñóùåñòâëÿåò äèñïàíñåðíîå íàáëþäåíèå áåðåìåííîé ñ
ó÷åòîì ìåðîïðèÿòèé, íàïðàâëåííûõ íà ïðîôèëàêòèêó ïåðåäà÷è ÂÈ× îò ìàòåðè ðåáåíêó;
– êîíòðîëü íàä òå÷åíèåì ÂÈ×-èíôåêöèè, ýôôåêòèâíîñòüþ è áåçîïàñíîñòüþ
àíòèðåòðîâèðóñíûõ ïðåïàðàòîâ îñóùåñòâëÿåò ñïåöèàëèñò ÖÏÏÁ ÑÏÈÄ èëè âðà÷-èíôåêöèîíèñò ËÏÓ (â çàâèñèìîñòè îò óñëîâèé òåððèòîðèé);
– íàçíà÷åíèå õèìèîïðîôèëàêòèêè ðîæåíèöå îñóùåñòâëÿåò àêóøåð-ãèíåêîëîã,
âåäóùèé ðîäû, åñëè ÂÈ×-èíôåêöèÿ âûÿâëåíà â ïåðèîä ðîäîâ;
– ïðîâåäåíèå õèìèîïðîôèëàêòèêè â ðîäàõ îñóùåñòâëÿåò àêóøåð-ãèíåêîëîã, âåäóùèé ðîäû, îí æå îïðåäåëÿåò òàêòèêó ðîäîðàçðåøåíèÿ ñ ó÷åòîì ðåêîìåíäàöèé
ñïåöèàëèñòà ÖÏÏÁ ÑÏÈÄ è êîíêðåòíîé ñèòóàöèè.
4.1.2. Íàçíà÷åíèå àíòèðåòðîâèðóñíûõ ïðåïàðàòîâ äåòÿì,
ðîæäåííûì ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûìè æåíùèíàìè
ÀÐÂÏ ñëåäóåò íàçíà÷àòü:
âñåì äåòÿì, ðîæäåííûì æåíùèíàìè ñ ÂÈ×-èíôåêöèåé;
äåòÿì, ðîæäåííûì æåíùèíàìè, èìåþùèìè ýïèäåìèîëîãè÷åñêèå ïîêàçàíèÿ èëè
ëàáîðàòîðíûå êðèòåðèè íàëè÷èÿ ÂÈ×-èíôåêöèè (ïîëîæèòåëüíûé ðåçóëüòàò ýêñïðåññòåñòèðîâàíèÿ â ðîäàõ).
Õèìèîïðîôèëàêòèêà íàçíà÷àåòñÿ âñåì äåòÿì íåçàâèñèìî îò òîãî, ïðèíèìàëà
ìàòü àíòèðåòðîâèðóñíûå ïðåïàðàòû â ïåðèîä áåðåìåííîñòè è ðîäîâ èëè íåò.
Âûáîð ñõåìû àíòèðåòðîâèðóñíûõ ïðåïàðàòîâ äëÿ ðåáåíêà,
ðîæäåííîãî ÂÈ×-èíôèöèðîâàííîé æåíùèíîé, îïðåäåëÿåòñÿ:
– íàëè÷èåì è ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ ïðèìåíåíèÿ ÀÐÂÏ ó ìàòåðè âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè è ðîäîâ.
ÕÏ ðåáåíêó íàçíà÷àåòñÿ:
– ñ ïåðâûõ 8–12 ÷àñîâ æèçíè, åñëè ìàòü ðåáåíêà ïîëó÷àëà ÀÐÂÏ âî âðåìÿ
áåðåìåííîñòè è ðîäîâ;
– ñ ïåðâûõ 6 ÷àñîâ æèçíè, åñëè ÀÐÂÏ áûëè íàçíà÷åíû ìàòåðè ðåáåíêà íåïîñðåäñòâåííî ïåðåä ðîäàìè èëè â íà÷àëå ðîäîâîé äåÿòåëüíîñòè;
– ñ ïåðâûõ ÷àñîâ æèçíè, åñëè ìàòü ðåáåíêà íå ïîëó÷àëà ÀÐÂÏ âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè è ðîäîâ.
12
Õèìèîïðîôèëàêòèêà äîëæíà áûòü íà÷àòà â âîçðàñòå íå áîëåå 72 ÷àñîâ (òðåõ
ñóòîê) æèçíè ïðè îòñóòñòâèè âñêàðìëèâàíèÿ ìàòåðèíñêèì ìîëîêîì (ïîçæå íà÷àòàÿ
õèìèîïðîôèëàêòèêà íåýôôåêòèâíà). Ïðè âñêàðìëèâàíèè ìàòåðèíñêèì ìîëîêîì (âíå
çàâèñèìîñòè îò åãî ïðîäîëæèòåëüíîñòè) ÕÏ äîëæíà áûòü íà÷àòà íå ïîçäíåå, ÷åì ÷åðåç
72 ÷àñà ñ ìîìåíòà ïîñëåäíåãî âñêàðìëèâàíèÿ ìàòåðèíñêèì ìîëîêîì (ïðè óñëîâèè åãî
ïîñëåäóþùåé îòìåíû).
Åñëè ìàòü ðåáåíêà ïîëó÷àëà ÀÐÂÏ âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè è ðîäîâ, ðåáåíêó
íàçíà÷àåòñÿ çèäîâóäèí â âèäå ðàñòâîðà äëÿ ïðèåìà âíóòðü (ñèðîï).
Êîìáèíèðîâàííóþ ñõåìó, ñîñòîÿùóþ èç îäíîé äîçû íåâèðàïèíà, 4-íåäåëüíîãî
êóðñà çèäîâóäèíà è 7-äíåâíîãî êóðñà ëàìèâóäèíà, ðåêîìåíäóåòñÿ íàçíà÷àòü ðåáåíêó
â ñëåäóþùèõ ñëó÷àÿõ:
– åñëè ìàòü ðåáåíêà ïîëó÷àëà ÀÐÂÏ âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè ìåíåå 4 íåäåëü;
– åñëè ìàòü ðåáåíêà íå ïîëó÷àëà ÀÐÂÏ âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè è/èëè ðîäîâ;
– åñëè îòñóòñòâóåò óâåðåííîñòü â ïðèâåðæåííîñòè ìàòåðè àíòèðåòðîâèðóñíîé
òåðàïèè.
 äàííîé ñèòóàöèè öåëåñîîáðàçíî ïðîâîäèòü ïåðâóþ íåäåëþ ïðîôèëàêòèêè ðåáåíêó â óñëîâèÿõ äåòñêîãî îòäåëåíèÿ ðîäèëüíîãî äîìà.
Ïðîâåäåíèå õèìèîïðîôèëàêòèêè ðåáåíêó òîëüêî ïóòåì íàçíà÷åíèÿ îäíîé äîçû
íåâèðàïèíà äîïóñêàåòñÿ â êðàéíèõ ñëó÷àÿõ ïðè îòñóòñòâèè äðóãèõ ïðåïàðàòîâ.
Ôàðìàêîêèíåòèêà àíòèðåòðîâèðóñíûõ ïðåïàðàòîâ íåäîñòàòî÷íî èçó÷åíà ó íåäîíîøåííûõ äåòåé, ïîýòîìó òàêèì äåòÿì â ïåðèîäå íîâîðîæäåííîñòè ïðîâîäèòñÿ ïðîôèëàêòèêà ïóòåì íàçíà÷åíèÿ çèäîâóäèíà â ñèðîïå ïåðîðàëüíî (ñì. êëèíè÷åñêóþ
ñèòóàöèþ № 1 è Ïðèëîæåíèå 1) ëèáî ðàñòâîðà çèäîâóäèíà âíóòðèâåííî (åñëè ðåáåíîê
íå ìîæåò ãëîòàòü).
Ïîêàçàíèÿ ê íàçíà÷åíèþ ÀÐÂÏ ðåáåíêó
1. ÂÈ×-èíôåêöèÿ ó ìàòåðè.
2. )Ïîëîæèòåëüíûé ðåçóëüòàò òåñòèðîâàíèÿ íà àíòèòåëà ê ÂÈ× ó ìàòåðè â ðîäàõ
(â òîì ÷èñëå ñ èñïîëüçîâàíèåì ýêñïðåññ-òåñòîâ).
3. Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèå ïîêàçàíèÿ:
– ïðè íåâîçìîæíîñòè ïðîâåäåíèÿ òåñòèðîâàíèÿ íà àíòèòåëà ê ÂÈ× – íàëè÷èå â àíàìíåçå ó ìàòåðè ïàðåíòåðàëüíîãî óïîòðåáëåíèÿ ïñèõîàêòèâíûõ âåùåñòâ è/èëè
ïîëîâîãî êîíòàêòà ñ ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûì ïàðòíåðîì â ïåðèîä íàñòîÿùåé áåðåìåííîñòè;
– ïðè îòðèöàòåëüíîì ðåçóëüòàòå îáñëåäîâàíèÿ ìàòåðè íà ÂÈ× – åñëè ñ
ìîìåíòà ïîñëåäíåãî ïàðåíòåðàëüíîãî óïîòðåáëåíèÿ åþ ïñèõîàêòèâíûõ âåùåñòâ è/èëè
ïîëîâîãî êîíòàêòà ñ ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûì ïàðòíåðîì ïðîøëî ìåíåå 12 íåäåëü.
13
Ïîðÿäîê ïðîâåäåíèÿ õèìèîïðîôèëàêòèêè ðåáåíêó:
– íàçíà÷åíèå è ïðîâåäåíèå õèìèîïðîôèëàêòèêè íîâîðîæäåííîìó îñóùåñòâëÿåò
âðà÷-íåîíàòîëîã, ïåäèàòð ó÷ðåæäåíèÿ ðîäîâñïîìîæåíèÿ èëè ñïåöèàëèñò ÖÏÏÁ ÑÏÈÄ
(â çàâèñèìîñòè îò óñëîâèé òåððèòîðèé);
– êîíòðîëü íàä ïðîâåäåíèåì õèìèîïðîôèëàêòèêè ïîñëå âûïèñêè èç ðîäèëüíîãî
äîìà îñóùåñòâëÿåò âðà÷-ïåäèàòð ËÏÓ ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, à ïðè åãî îòñóòñòâèè –
âðà÷ ËÏÓ, îñóùåñòâëÿþùèé íàáëþäåíèå ðåáåíêà.
4.2. ÒÀÊÒÈÊÀ ÍÀÇÍÀ×ÅÍÈß ÀÍÒÈÐÅÒÐÎÂÈÐÓÑÍÛÕ
ÏÐÅÏÀÐÀÒΠ(ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÑÈÒÓÀÖÈÈ)
4.2.1. Íàçíà÷åíèå àíòèðåòðîâèðóñíûõ ïðåïàðàòîâ æåíùèíàì, íå íóæäàþùèìñÿ â ëå÷åíèè ÂÈ×-èíôåêöèè
Êëèíè÷åñêàÿ ñèòóàöèÿ № 1
– âèðóñíàÿ íàãðóçêà: > 1000 êîï/ìë èëè íåò âîçìîæíîñòè îïðåäåëèòü âèðóñíóþ
íàãðóçêó;
– ñòàäèÿ ÂÈ×-èíôåêöèè: 3,4À, 4Á â ôàçå ðåìèññèè;
– óðîâåíü ÑD4-ëèìôîöèòîâ: áîëåå 350 êëåòîê/ìêë.
Ñ 22-28 íåäåëü áåðåìåííîñòè (åñëè âèðóñíàÿ íàãðóçêà < 100 000 êîïèé
ÐÍÊ ÂÈ×/ìë ïëàçìû):
– ïðèìåíÿåòñÿ ñõåìà èç òðåõ ïðåïàðàòîâ: âíóòðü çèäîâóäèí ïî 300 ìã 2 PC (èëè
ïî 200 ìã 3 PC) + ëàìèâóäèí ïî 150 ìã 2 PC + ëîïèíàâèð/ðèòîíàâèð â òàáëåòêàõ ïî
400/100 ìã (2 òàáëåòêè) 2 PC; â III òðèìåñòðå äîçó óâåëè÷èâàþò äî 600/150 ìã
(3 òàáëåòêè) 2 PC. Ïðè èñïîëüçîâàíèè ëîïèíàâèðà/ðèòîíàâèðà â êàïñóëàõ íàçíà÷àþò ïî 400/100 ìã (3 êàïñóëû) 2 PC; ñ III òðèìåñòðà áåðåìåííîñòè äîçó ïîâûøàþò äî
533/133 ìã (4 êàïñóëû) 2 PC.
Ïðè âûÿâëåíèè ïðîòèâîïîêàçàíèé ê èñïîëüçîâàíèþ çèäîâóäèíà íàçíà÷àþò:
ïðè óðîâíå ãåìîãëîáèíà îò 110 äî 95 ã/ë èëè íåïåðåíîñèìîñòè ZDV – ôîñôàçèä
âíóòðü ïî 400 ìã 2 PC (èëè ïî 200 ìã 3 PC);
ïðè óðîâíå ãåìîãëîáèíà íèæå 95 ã/ë èëè íåïåðåíîñèìîñòè Ô-ÀÇÒ – ñòàâóäèí ïî
30 ìã 2 PC (åñëè ìàññà òåëà ìåíåå 60 êã) èëè ïî 40 ìã 2 PC (åñëè ìàññà òåëà áîëåå
60 êã).
Ïðè âûÿâëåíèè ïðîòèâîïîêàçàíèé ê èñïîëüçîâàíèþ ëîïèíàâèðà/ðèòîíàâèðà
íàçíà÷àþò îäèí èç àëüòåðíàòèâíûõ èíãèáèòîðîâ ïðîòåàçû,óêàçàííûõ â Ïðèëîæåíèè 3.
Åñëè âèðóñíàÿ íàãðóçêà ïðåâûøàåò 100 000 êîïèé ÐÍÊ ÂÈ×/ìë ïëàçìû
è êîëè÷åñòâî ÑD4-ëèìôîöèòîâ > 500 êëåòîê/ìêë:
– õèìèîïðîôèëàêòèêà âûøåóêàçàííûìè ïðåïàðàòàìè äîëæíà áûòü íà÷àòà íåçàâèñèìî îò ñðîêà ãåñòàöèè.
14
 ïåðèîä ðîäîâ:
Âèðóñíàÿ íàãðóçêà ïåðåä ðîäàìè (íà 34-36-é íåäåëå áåðåìåííîñòè) < 1000 êîï/ìë:
– ðîäîðàçðåøåíèå ÷åðåç åñòåñòâåííûå ðîäîâûå ïóòè
ïëþñ
– ïåðîðàëüíûé ïðèåì çèäîâóäèíà (ôîñôàçèäà, ñòàâóäèíà) çàìåíèòü íà çèäîâóäèí â ôîðìå â/â ðàñòâîðà èç ðàñ÷åòà 2 ìã/êã â òå÷åíèå ïåðâîãî ÷àñà ðîäîâîé
äåÿòåëüíîñòè, çàòåì 1 ìã/êã/÷àñ äî ïåðåñå÷åíèÿ ïóïîâèíû
ïëþñ
– ïðîäîëæèòü ïðèåì îñòàëüíûõ àíòèðåòðîâèðóñíûõ ïðåïàðàòîâ ïî ñõåìå, íà÷àòîé âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè, äî êîíöà ðîäîâ.
Ïðè îòñóòñòâèè ðàñòâîðà çèäîâóäèíà:
– ïðîäîëæèòü ïðèåì âñåõ àíòèðåòðîâèðóñíûõ ïðåïàðàòîâ ïî ñõåìå, íà÷àòîé âî
âðåìÿ áåðåìåííîñòè, çà èñêëþ÷åíèåì çèäîâóäèíà, ôîñôàçèäà, ñòàâóäèíà:
à) åñëè áåðåìåííàÿ ïîëó÷àëà çèäîâóäèí, äàòü ïåðîðàëüíî 300 ìã ïðè íà÷àëå
ðîäîâîé äåÿòåëüíîñòè, çàòåì ïî 300 ìã êàæäûå 3 ÷àñà â òå÷åíèå âñåãî ïåðèîäà ðîäîâ;
á) åñëè áåðåìåííàÿ ïîëó÷àëà ôîñôàçèä, äàòü ïåðîðàëüíî 600 ìã ïðè íà÷àëå
ðîäîâîé äåÿòåëüíîñòè, çàòåì ïî 400 ìã êàæäûå 4 ÷àñà äî êîíöà ðîäîâ;
â) åñëè áåðåìåííàÿ ïîëó÷àëà ñòàâóäèí, âìåñòî íåãî íàçíà÷èòü çèäîâóäèí èëè
ôîñôàçèä, êàê óêàçàíî â ïóíêòàõ à) è á).
Âèðóñíàÿ íàãðóçêà ïåðåä ðîäàìè (íà 34-36-é íåäåëå áåðåìåííîñòè) > 1000 êîï/ìë
èëè íåèçâåñòíà:
– ðîäîðàçðåøåíèå ïóòåì ïëàíîâîãî êåñàðåâà ñå÷åíèÿ
ïëþñ
– ïåðîðàëüíûé ïðèåì çèäîâóäèíà (ôîñôàçèäà, ñòàâóäèíà) çàìåíèòü íà çèäîâóäèí â ôîðìå â/â ðàñòâîðà èç ðàñ÷åòà 2 ìã/êã â òå÷åíèå ïåðâîãî ÷àñà, çàòåì 1 ìã/êã/
÷àñ äî ïåðåñå÷åíèÿ ïóïîâèíû (íà÷àëî èíôóçèè çà 3 ÷àñà äî îïåðàöèè)
ïëþñ
– ïðîäîëæèòü ïðèåì îñòàëüíûõ àíòèðåòðîâèðóñíûõ ïðåïàðàòîâ ïî ñõåìå, íà÷àòîé âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè, äî êîíöà ðîäîâ.
Ïðè íàëè÷èè ïðîòèâîïîêàçàíèé ê ÏÊÑ èëè åñëè ñàìîïðîèçâîëüíûå ðîäû íà÷àëèñü äî çàïëàíèðîâàííîãî ÊÑ:
– ðîäîðàçðåøåíèå ÷åðåç åñòåñòâåííûå ðîäîâûå ïóòè
ïëþñ
– ïåðîðàëüíûé ïðèåì çèäîâóäèíà (ôîñôàçèäà, ñòàâóäèíà) çàìåíèòü íà çèäîâóäèí â ôîðìå â/â ðàñòâîðà èç ðàñ÷åòà 2 ìã/êã â òå÷åíèå ïåðâîãî ÷àñà ðîäîâîé
äåÿòåëüíîñòè, çàòåì 1 ìã/êã/÷àñ äî ïåðåñå÷åíèÿ ïóïîâèíû
ïëþñ
– íåâèðàïèí 200 ìã îäíîêðàòíî ïðè íà÷àëå ðîäîâîé äåÿòåëüíîñòè
15
ïëþñ
– ïðîäîëæèòü ïðèåì îñòàëüíûõ àíòèðåòðîâèðóñíûõ ïðåïàðàòîâ ïî ñõåìå, íà÷àòîé âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè, äî êîíöà ðîäîâ.
Ïðè îòñóòñòâèè ðàñòâîðà çèäîâóäèíà âìåñòî íåãî íàçíà÷àþò:
– çèäîâóäèí ïåðîðàëüíî 300 ìã ïðè íà÷àëå ðîäîâîé äåÿòåëüíîñòè, çàòåì ïî
300 ìã êàæäûå 3 ÷àñà â òå÷åíèå âñåãî ïåðèîäà ðîäîâ
èëè
– ôîñôàçèä ïåðîðàëüíî 600 ìã ïðè íà÷àëå ðîäîâîé äåÿòåëüíîñòè, çàòåì ïî
400 ìã êàæäûå 4 ÷àñà äî êîíöà ðîäîâ.
Èñïîëüçîâàíèå îäíîãî ïðåïàðàòà (çèäîâóäèíà, ôîñôàçèäà èëè íåâèðàïèíà) â ñëó÷àå åñòåñòâåííûõ ðîäîâ ïðè âèðóñíîé íàãðóçêå ïåðåä ðîäàìè > 1000 êîï/ìë èëè åñëè îíà
íåèçâåñòíà, äîïóñêàåòñÿ òîëüêî ïðè íåâîçìîæíîñòè ïðèìåíåíèÿ êoìáèíèðîâàííûõ ñõåì.
Ìàòåðè ïîñëå ðîäîâ:
– åñëè íå ïðèìåíÿëñÿ íåâèðàïèí, îòìåíèòü âñå ïðåïàðàòû;
– åñëè ïðèìåíÿëñÿ íåâèðàïèí, íàçíà÷àåòñÿ ïåðîðàëüíî çèäîâóäèí ïî 300 ìã
2 PC + ëàìèâóäèí ïî 150 ìã 2 PC â òå÷åíèå 7 äíåé ïîñëå ðîäîâ (äëÿ cíèæåíèÿ ðèñêà
ðàçâèòèÿ óñòîé÷èâîñòè ê íåâèðàïèíó);
– â äàëüíåéøåì âîïðîñ î ïðîâåäåíèè àíòèðåòðîâèðóñíîé òåðàïèè ðåøàåòñÿ íà
îáùèõ îñíîâàíèÿõ.
Ðåáåíêó:
– çèäîâóäèí â ñèðîïå ñ ïåðâûõ 8-12 ÷àñîâ æèçíè âíóòðü èç ðàñ÷åòà 2 ìã/êã
(ðàçîâàÿ äîçà) 4 PC èëè 4 ìã/êã (ðàçîâàÿ äîçà) 2 PC â òå÷åíèå 4 íåäåëü: ïðè ñðîêå
ãåñòàöèè 36 íåäåëü è áîëåå.
Íåäîíîøåííûì äåòÿì ñî ñðîêîì ãåñòàöèè 35 íåäåëü è ìåíåå çèäîâóäèí íàçíà÷àþò èç ðàñ÷åòà 2 ìã/êã (ðàçîâàÿ äîçà) â òå÷åíèå 4 íåäåëü:
– ïðè ñðîêå ãåñòàöèè ìåíåå 30 íåäåëü – 2 PC;
– ïðè ñðîêå ãåñòàöèè îò 30 äî 35 íåäåëü – ïåðâûå äâå íåäåëè æèçíè 2 PC
ñ 2-íåäåëüíîãî âîçðàñòà 3 PC.
Ïåðåðàñ÷åò ðàçîâîé äîçû çèäîâóäèíà â ñèðîïå äëÿ íîâîðîæäåííîãî ïðîèçâîäèòñÿ ðåãóëÿðíî ïðè óâåëè÷åíèè ìàññû òåëà íà 10%.
Êëèíè÷åñêàÿ ñèòóàöèÿ № 2
– âèðóñíàÿ íàãðóçêà: ≤ 1000 êîïèé ÐÍÊ ÂÈ×/ìë ïëàçìû;
– ñòàäèÿ ÂÈ×-èíôåêöèè: 3, 4À, 4Á â ôàçå ðåìèññèè;
– óðîâåíü ÑD4-ëèìôîöèòîâ: áîëåå 350 êëåòîê/ìêë.
Ñ 28 íåäåëü áåðåìåííîñòè äî ðîäîâ:
– çèäîâóäèí âíóòðü ïî 300 ìã 2 PC (èëè ïî 200 ìã 3 PC)
èëè
16
– ôîñôàçèä âíóòðü ïî 400 ìã 2 PC (èëè ïî 200 ìã 3 PC). Ìîæíî èñïîëüçîâàòü
ïðè âûÿâëåíèè íåïåðåíîñèìîñòè çèäîâóäèíà (òîøíîòà, ðâîòà) èëè ïðîòèâîïîêàçàíèé
ê åãî èñïîëüçîâàíèþ (àíåìèÿ ïðè óðîâíå ãåìîãëîáèíà îò 110 äî 95 ã/ë).
Ïðåäïî÷òèòåëüíûì âàðèàíòîì ïðîôèëàêòèêè âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè â ýòîé
ñèòóàöèè ÿâëÿåòñÿ íàçíà÷åíèå êîìáèíèðîâàííîé àíòèðåòðîâèðóñíîé òåðàïèè ñ
26-28 íåäåëü áåðåìåííîñòè.
 ïåðèîä ðîäîâ:
Âèðóñíàÿ íàãðóçêà ïåðåä ðîäàìè (íà 34–36-é íåäåëå áåðåìåííîñòè) < 1000 êîï/ìë
– ðîäîðàçðåøåíèå ÷åðåç åñòåñòâåííûå ðîäîâûå ïóòè
ïëþñ
– çèäîâóäèí â ôîðìå â/â ðàñòâîðà èç ðàñ÷åòà 2 ìã/êã â òå÷åíèå ïåðâîãî ÷àñà
ðîäîâîé äåÿòåëüíîñòè, çàòåì 1 ìã/êã/÷àñ äî ïåðåñå÷åíèÿ ïóïîâèíû;
– ïðåêðàòèòü ïåðîðàëüíûé ïðèåì çèäîâóäèíà èëè ôîñôàçèäà ñ íà÷àëîì èíôóçèè çèäîâóäèíà;
– åñëè áåðåìåííàÿ ïîëó÷àëà êîìáèíèðîâàííóþ àíòèðåòðîâèðóñíóþ òåðàïèþ,
ïðîäîëæèòü ïðèåì îñòàëüíûõ àíòèðåòðîâèðóñíûõ ïðåïàðàòîâ ïî ñõåìå, íà÷àòîé âî
âðåìÿ áåðåìåííîñòè, äî êîíöà ðîäîâ (êðîìå ñòàâóäèíà).
Ïðè îòñóòñòâèè ðàñòâîðà çèäîâóäèíà âìåñòî íåãî íàçíà÷àþò:
– çèäîâóäèí ïåðîðàëüíî 300 ìã ïðè íà÷àëå ðîäîâîé äåÿòåëüíîñòè, çàòåì ïî
300 ìã êàæäûå 3 ÷àñà â òå÷åíèå âñåãî ïåðèîäà ðîäîâ
èëè
– ôîñôàçèä ïåðîðàëüíî 600 ìã ïðè íà÷àëå ðîäîâîé äåÿòåëüíîñòè, çàòåì ïî
400 ìã êàæäûå 4 ÷àñà äî êîíöà ðîäîâ.
Âèðóñíàÿ íàãðóçêà ïåðåä ðîäàìè (íà 34–36-é íåäåëå áåðåìåííîñòè) > 1000 êîï/
ìë èëè íåèçâåñòíà
– ðîäîðàçðåøåíèå ïóòåì ïëàíîâîãî êåñàðåâà ñå÷åíèÿ
ïëþñ
– çèäîâóäèí â ôîðìå â/â ðàñòâîðà èç ðàñ÷åòà 2 ìã/êã â òå÷åíèå ïåðâîãî ÷àñà,
çàòåì 1 ìã/êã/÷àñ äî ïåðåñå÷åíèÿ ïóïîâèíû (íà÷àëî èíôóçèè çà 3 ÷àñà äî îïåðàöèè);
– ïðåêðàòèòü ïåðîðàëüíûé ïðèåì çèäîâóäèíà èëè ôîñôàçèäà ñ íà÷àëîì èíôóçèè çèäîâóäèíà;
– åñëè áåðåìåííàÿ ïîëó÷àëà êîìáèíèðîâàííóþ àíòèðåòðîâèðóñíóþ òåðàïèþ,
ïðîäîëæèòü ïðèåì îñòàëüíûõ àíòèðåòðîâèðóñíûõ ïðåïàðàòîâ ïî ñõåìå, íà÷àòîé âî
âðåìÿ áåðåìåííîñòè, äî êîíöà ðîäîâ (êðîìå ñòàâóäèíà).
Ïðè îòñóòñòâèè ðàñòâîðà çèäîâóäèíà:
– çèäîâóäèí – ïðîäîëæèòü ïåðîðàëüíûé ïðèåì ïî ñõåìå, íà÷àòîé âî âðåìÿ
áåðåìåííîñòè
17
èëè
– ôîñôàçèä – ïðîäîëæèòü ïåðîðàëüíûé ïðèåì ïî ñõåìå, íà÷àòîé âî âðåìÿ
áåðåìåííîñòè.
Ïðè íàëè÷èè ïðîòèâîïîêàçàíèé ê ÏÊÑ èëè åñëè ñàìîïðîèçâîëüíûå ðîäû íà÷àëèñü äî íàçíà÷åííîãî ÏÊÑ:
– ðîäîðàçðåøåíèå ÷åðåç åñòåñòâåííûå ðîäîâûå ïóòè
ïëþñ
– çèäîâóäèí â ôîðìå â/â ðàñòâîðà èç ðàñ÷åòà 2 ìã/êã â òå÷åíèå ïåðâîãî ÷àñà
ðîäîâîé äåÿòåëüíîñòè, çàòåì 1 ìã/êã/÷àñ äî ïåðåñå÷åíèÿ ïóïîâèíû
ïëþñ
– íåâèðàïèí 200 ìã îäíîêðàòíî ïðè íà÷àëå ðîäîâîé äåÿòåëüíîñòè;
– ïðåêðàòèòü ïåðîðàëüíûé ïðèåì çèäîâóäèíà èëè ôîñôàçèäà ñ íà÷àëîì èíôóçèè çèäîâóäèíà;
– åñëè áåðåìåííàÿ ïîëó÷àëà êîìáèíèðîâàííóþ àíòèðåòðîâèðóñíóþ òåðàïèþ,
ïðîäîëæèòü ïðèåì îñòàëüíûõ àíòèðåòðîâèðóñíûõ ïðåïàðàòîâ ïî ñõåìå, íà÷àòîé âî
âðåìÿ áåðåìåííîñòè, äî êîíöà ðîäîâ (êðîìå ñòàâóäèíà).
Ïðè îòñóòñòâèè ðàñòâîðà çèäîâóäèíà âìåñòî íåãî íàçíà÷àþò:
– çèäîâóäèí ïåðîðàëüíî 300 ìã ïðè íà÷àëå ðîäîâîé äåÿòåëüíîñòè, çàòåì ïî
300 ìã êàæäûå 3 ÷àñà â òå÷åíèå âñåãî ïåðèîäà ðîäîâ
èëè
– ôîñôàçèä ïåðîðàëüíî 600 ìã ïðè íà÷àëå ðîäîâîé äåÿòåëüíîñòè, çàòåì ïî
400 ìã êàæäûå 4 ÷àñà äî êîíöà ðîäîâ.
Èñïîëüçîâàíèå îäíîãî ïðåïàðàòà (çèäîâóäèíà, ôîñôàçèäà èëè íåâèðàïèíà)
â ñëó÷àå åñòåñòâåííûõ ðîäîâ ïðè âèðóñíîé íàãðóçêå ïåðåä ðîäàìè > 1000 êîï/ìë èëè
åñëè îíà íåèçâåñòíà äîïóñêàåòñÿ òîëüêî ïðè íåâîçìîæíîñòè ïðèìåíåíèÿ êîìáèíèðîâàííûõ ñõåì.
Ìàòåðè ïîñëå ðîäîâ:
åñëè íå ïðèìåíÿëñÿ íåâèðàïèí, îòìåíèòü âñå ïðåïàðàòû;
åñëè ïðèìåíÿëñÿ íåâèðàïèí, íàçíà÷àåòñÿ çèäîâóäèí ïî 300 ìã 2 PC + ëàìèâóäèí ïî 150 ìã 2 PC â òå÷åíèå 7 äíåé ïîñëå ðîäîâ (äëÿ ñíèæåíèÿ ðèñêà ðàçâèòèÿ
óñòîé÷èâîñòè ê íåâèðàïèíó).
Ðåáåíêó:
Ñì. Êëèíè÷åñêóþ ñèòóàöèþ № 1.
18
4.2.2. Íàçíà÷åíèå àíòèðåòðîâèðóñíûõ ïðåïàðàòîâ
áåðåìåííûì æåíùèíàì, íóæäàþùèìñÿ â ëå÷åíèè
ÂÈ×-èíôåêöèè
Ðèñê èíôèöèðîâàíèÿ ðåáåíêà ïîâûøàåòñÿ, åñëè ìàòü áûëà çàðàæåíà â òå÷åíèå
6 ìåñÿöåâ ïåðåä íàñòóïëåíèåì áåðåìåííîñòè èëè â ïåðèîä áåðåìåííîñòè, à òàêæå
åñëè áåðåìåííîñòü íàñòóïèëà íà ïîçäíèõ ñòàäèÿõ ÂÈ×-èíôåêöèè (ñòàäèè 4Á-4 ïî
Ðîññèéñêîé êëàññèôèêàöèè ÂÈ×-èíôåêöèè).
Äëÿ ðåøåíèÿ âîïðîñà î íàçíà÷åíèè ÀÐÂÒ áåðåìåííûì æåíùèíàì èñïîëüçóþò
îáùèå ïîêàçàíèÿ äëÿ íà÷àëà ñïåöèôè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ÂÈ×-èíôåêöèè. Àíòèðåòðîâèðóñíàÿ òåðàïèÿ â ïåðèîä áåðåìåííîñòè ÿâëÿåòñÿ îäíîâðåìåííî ëå÷åíèåì ÂÈ×-èíôåêöèè è õèìèîïðîôèëàêòèêîé âåðòèêàëüíîé ïåðåäà÷è ÂÈ×.
Ïåðåä íàçíà÷åíèåì ÀÐÂÒ â õîäå êîíñóëüòèðîâàíèÿ æåíùèíå ðàçúÿñíÿþòñÿ:
– ïðè÷èíû íàçíà÷åíèÿ àíòèðåòðîâèðóñíîé òåðàïèè;
– âàæíîñòü ïðîäîëæåíèÿ ÀÐÂÒ ïîñëå ðîäîâ;
– íåîáõîäèìîñòü ïðîéòè êîìïëåêñíîå îáñëåäîâàíèå â ÖÏÏÁ ÑÏÈÄ â êðàò÷àéøèå ñðîêè ïîñëå âûïèñêè èç ó÷ðåæäåíèÿ ðîäîâñïîìîæåíèÿ.
Âàæíî ñîîòíåñòè ïðåäïîëàãàåìûé ðèñê, ñâÿçàííûé ñ ïðèåìîì àíòèðåòðîâèðóñíûõ ïðåïàðàòîâ, ñ äîêàçàííûìè ïðåèìóùåñòâàìè òåðàïèè äëÿ ñîõðàíåíèÿ çäîðîâüÿ
æåíùèíû è ïðåäóïðåæäåíèÿ çàðàæåíèÿ ðåáåíêà ÂÈ×.
Æåíùèíå ïðåäëàãàþò ïîäïèñàòü äâà èíôîðìèðîâàííûõ ñîãëàñèÿ:
1) íà ïðîâåäåíèå òåðàïèè ÂÈ×-èíôåêöèè (Ïðèëîæåíèå 4) è
2) íà ïðîâåäåíèå õèìèîïðîôèëàêòèêè ïåðåäà÷è ÂÈ× îò ìàòåðè ðåáåíêó
(ñì. Ïðèëîæåíèå 2).
Íåçàâèñèìî îò ñðîêà ãåñòàöèè íàñòîÿòåëüíî ðåêîìåíäóåòñÿ íà÷àòü àíòèðåòðîâèðóñíóþ òåðàïèþ, ñ÷èòàÿ åå æèçíåííî âàæíîé äëÿ çäîðîâüÿ æåíùèíû è
ðåáåíêà, ïðè âûÿâëåíèè ó áåðåìåííîé æåíùèíû ñëåäóþùèõ ïîêàçàíèé:
– êëèíè÷åñêè ìàíèôåñòíûå ñòàäèè ÂÈ×-èíôåêöèè (2Â, 4Á â ôàçå ïðîãðåññèðîâàíèÿ, 4 ëþáàÿ ôàçà), íåçàâèñèìî îò êîëè÷åñòâà ÑD4-ëèìôîöèòîâ è óðîâíÿ ÐÍÊ
ÂÈ× â êðîâè;
– ñíèæåíèå ÑD4-ëèìôîöèòîâ íèæå 350 êëåòîê/ìêë íåçàâèñèìî îò ñòàäèè
ÂÈ×-èíôåêöèè è óðîâíÿ ÐÍÊ ÂÈ× â êðîâè;
– êîëè÷åñòâî ÑD4-ëèìôîöèòîâ îò 350 äî 500 êëåòîê/ìêë ïëþñ âèðóñíàÿ íàãðóçêà
âûøå 100 000 êîïèé ÐÍÊ ÂÈ×/ìë ïëàçìû.
Ïîñëå ðîäîâ æåíùèíà ïðîäîëæàåò ïðèíèìàòü âñå ïðåïàðàòû, íàçíà÷åííûå âî
âðåìÿ áåðåìåííîñòè.
Êëèíè÷åñêàÿ ñèòóàöèÿ № 3
– íàëè÷èå ïîêàçàíèé ê íàçíà÷åíèþ àíòèðåòðîâèðóñíîé òåðàïèè ó áåðåìåííîé
æåíùèíû ñ öåëüþ ëå÷åíèÿ ÂÈ×-èíôåêöèè (Ïðèëîæåíèå 5).
19
 ïåðèîä áåðåìåííîñòè
Ñõåìà 1
Ïðèìåíÿåòñÿ ïðè óðîâíå CD4 áîëåå 250 êëåòîê/ìêë, èëè ìåíåå 50 êëåòîê/ìêë,
èëè ïðè ïîâûøåííîì óðîâíå ÀëÀÒ (ÀñÀÒ):
– âíóòðü çèäîâóäèí ïî 300 ìã 2 PC (èëè ïî 200 ìã 3 PC) + ëàìèâóäèí ïî 150 ìã
2 PC + ëîïèíàâèð/ðèòîíàâèð â òàáëåòêàõ ïî 400/100 ìã (2 òàáëåòêè) 2 PC; â III
òðèìåñòðå äîçà óâåëè÷èâàåòñÿ äî 600/150 ìã (3 òàáëåòêè) 2 PC. Ïðè èñïîëüçîâàíèè
ëîïèíàâèðà/ðèòîíàâèðà â êàïñóëàõ íàçíà÷àþò ïî 400/100 ìã (3 êàïñóëû) 2 PC; ñ III
òðèìåñòðà áåðåìåííîñòè äîçó ïîâûøàþò äî 533/133 ìã (4 êàïñóëû) 2 PC.
Ñõåìà 2
Ïðèìåíÿåòñÿ ïðè óðîâíå CD4 áîëåå 50 êëåòîê/ìêë, íî ìåíåå 250 êëåòîê/ìêë (ïðè
CD4 > 250 êëåòîê/ìêë çíà÷èòåëüíî âîçðàñòàåò ðèñê ãåïàòîòîêñè÷íîñòè íåâèðàïèíà,
ïðè CD4 < 50 êëåòîê/ìêë âîçìîæíà íåäîñòàòî÷íàÿ ýôôåêòèâíîñòü) è ïîêàçàòåëÿõ
ïå÷åíî÷íûõ òðàíñàìèíàç, íå ïðåâûøàþùèõ íîðìó:
– âíóòðü çèäîâóäèí ïî 300 ìã 2 PC (èëè ïî 200 ìã 3 PC) + ëàìèâóäèí ïî 150 ìã
2 PC + íåâèðàïèí ïî 200 ìã 1 PC â òå÷åíèå 14 äíåé, çàòåì ïî 200 ìã 2 PC íà âåñü ñðîê
áåðåìåííîñòè äî ðîäîâ.
Ïðè ïîÿâëåíèè ó áåðåìåííîé âûðàæåííîé ñûïè â ñî÷åòàíèè ñ ïîâûøåíèåì
ïå÷åíî÷íûõ òðàíñàìèíàç âûøå ïÿòè âåðõíèõ ãðàíèö íîðìû íåâèðàïèí ñëåäóåò íåìåäëåííî îòìåíèòü è áîëüøå íèêîãäà íå íàçíà÷àòü (ðåàêöèÿ ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòè).
Áåðåìåííàÿ äîëæíà âåðíóòü âûäàííûå òàáëåòêè. Âìåñòî íåâèðàïèíà íàçíà÷àåòñÿ
ëîïèíàâèð/ðèòîíàâèð.
Ïðè âûÿâëåíèè ïðîòèâîïîêàçàíèé ê èñïîëüçîâàíèþ çèäîâóäèíà íàçíà÷àþò:
– ïðè óðîâíå ãåìîãëîáèíà îò 110 äî 95 ã/ë èëè íåïåðåíîñèìîñòè ZDV – ôîñôàçèä âíóòðü ïî 400 ìã 2 PC (èëè ïî 200 ìã 3 PC);
– ïðè óðîâíå ãåìîãëîáèíà íèæå 95 ã/ë – ñòàâóäèí ïî 30 ìã 2 PC (åñëè ìàññà òåëà
ìåíåå 60 êã) èëè ïî 40 ìã 2 PC (åñëè ìàññà òåëà áîëåå 60 êã).
Ïðè íåïåðåíîñèìîñòè ïðåïàðàòîâ, ïåðå÷èñëåííûõ â ñõåìàõ 1 è 2, âîçìîæíî
íàçíà÷åíèå èíûõ ñõåì, ïðèìåíÿåìûõ äëÿ ëå÷åíèÿ ÂÈ×-èíôåêöèè (ñì. îòå÷åñòâåííûå
ðåêîìåíäàöèè ïî ëå÷åíèþ ÂÈ×-èíôåêöèè, à òàêæå Ïðèëîæåíèå 3).
Ïðè áåðåìåííîñòè íå ðåêîìåíäóåòñÿ íàçíà÷àòü:
– ýôàâèðåíç èç-çà âîçìîæíîñòè òåðàòîãåííîãî âîçäåéñòâèÿ;
– êîìáèíàöèþ ñòàâóäèí + äèäàíîçèí èç-çà ðèñêà ðàçâèòèÿ ëàêòîàöèäîçà ó
áåðåìåííîé.
20
 ïåðèîä ðîäîâ:
Âèðóñíàÿ íàãðóçêà ïåðåä ðîäàìè (íà 34-36-é íåäåëå áåðåìåííîñòè) < 1000 êîï/ìë
– ðîäîðàçðåøåíèå ÷åðåç åñòåñòâåííûå ðîäîâûå ïóòè
ïëþñ
– ïåðîðàëüíûé ïðèåì çèäîâóäèíà (ôîñôàçèäà, ñòàâóäèíà) çàìåíèòü íà çèäîâóäèí â ôîðìå â/â ðàñòâîðà èç ðàñ÷åòà 2 ìã/êã â òå÷åíèå ïåðâîãî ÷àñà ðîäîâîé
äåÿòåëüíîñòè, çàòåì 1 ìã/êã/÷àñ äî ïåðåñå÷åíèÿ ïóïîâèíû
ïëþñ
– ïðîäîëæèòü ïðèåì îñòàëüíûõ àíòèðåòðîâèðóñíûõ ïðåïàðàòîâ ïî ñõåìå, íà÷àòîé âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè.
Ïðè îòñóòñòâèè ðàñòâîðà çèäîâóäèíà:
– ïðîäîëæèòü ïðèåì âñåõ àíòèðåòðîâèðóñíûõ ïðåïàðàòîâ ïî ñõåìå, íà÷àòîé âî
âðåìÿ áåðåìåííîñòè.
Âèðóñíàÿ íàãðóçêà ïåðåä ðîäàìè (íà 34-36-é íåäåëå áåðåìåííîñòè) > 1000 êîï/
ìë èëè íåèçâåñòíà
– ðîäîðàçðåøåíèå ïóòåì ïëàíîâîãî êåñàðåâà ñå÷åíèÿ
ïëþñ
– ïåðîðàëüíûé ïðèåì çèäîâóäèíà (ôîñôàçèäà, ñòàâóäèíà) çàìåíèòü íà çèäîâóäèí â ôîðìå â/â ðàñòâîðà èç ðàñ÷åòà 2 ìã/êã â òå÷åíèå ïåðâîãî ÷àñà ðîäîâîé
äåÿòåëüíîñòè, çàòåì 1 ìã/êã/÷àñ äî ïåðåñå÷åíèÿ ïóïîâèíû
ïëþñ
– ïðîäîëæèòü ïðèåì îñòàëüíûõ àíòèðåòðîâèðóñíûõ ïðåïàðàòîâ ïî ñõåìå, íà÷àòîé âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè.
Ïðè íàëè÷èè ïðîòèâîïîêàçàíèé ê ÏÊÑ èëè åñëè ñàìîïðîèçâîëüíûå ðîäû íà÷àëèñü äî çàïëàíèðîâàííîãî ÊÑ:
– ïåðîðàëüíûé ïðèåì çèäîâóäèíà (ôîñôàçèäà, ñòàâóäèíà) çàìåíèòü íà çèäîâóäèí â ôîðìå â/â ðàñòâîðà èç ðàñ÷åòà 2 ìã/êã â òå÷åíèå ïåðâîãî ÷àñà ðîäîâîé
äåÿòåëüíîñòè, çàòåì 1 ìã/êã/÷àñ äî ïåðåñå÷åíèÿ ïóïîâèíû
ïëþñ
– íåâèðàïèí 200 ìã îäíîêðàòíî ïðè íà÷àëå ðîäîâîé äåÿòåëüíîñòè
ïëþñ
– ïðîäîëæèòü ïðèåì îñòàëüíûõ àíòèðåòðîâèðóñíûõ ïðåïàðàòîâ ïî ñõåìå, íà÷àòîé âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè.
Ïðè îòñóòñòâèè ðàñòâîðà çèäîâóäèíà âìåñòî íåãî íàçíà÷àþò:
– çèäîâóäèí ïåðîðàëüíî 300 ìã ïðè íà÷àëå ðîäîâîé äåÿòåëüíîñòè, çàòåì ïî
300 ìã êàæäûå 3 ÷àñà â òå÷åíèå âñåãî ïåðèîäà ðîäîâ
èëè
21
– ôîñôàçèä ïåðîðàëüíî 600 ìã ïðè íà÷àëå ðîäîâîé äåÿòåëüíîñòè, çàòåì ïî
400 ìã êàæäûå 4 ÷àñà äî êîíöà ðîäîâ.
Èñïîëüçîâàíèå îäíîãî ïðåïàðàòà (çèäîâóäèíà, ôîñôàçèäà èëè íåâèðàïèíà) â
ñëó÷àå åñòåñòâåííûõ ðîäîâ ïðè âèðóñíîé íàãðóçêå ïåðåä ðîäàìè > 1000 êîï/ìë èëè
åñëè îíà íåèçâåñòíà äîïóñêàåòñÿ òîëüêî ïðè íåâîçìîæíîñòè ïðèìåíåíèÿ êîìáèíèðîâàííûõ ñõåì.
Ìàòåðè ïîñëå ðîäîâ
íàñòîÿòåëüíî ðåêîìåíäóåòñÿ:
– ïðîäîëæèòü ïðèåì àíòèðåòðîâèðóñíûõ ïðåïàðàòîâ, íàçíà÷åííûõ âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè. Ïðèåì ïîâûøåííîé äîçû ëîïèíàâèðà/ðèòîíàâèðà â òàáëåòêàõ (ïî 600/150
ìã 2 PC) èëè êàïñóëàõ (ïî 533/133 ìã 2 PC) íåîáõîäèìî ïðîäîëæèòü â òå÷åíèå 14 äíåé,
çàòåì ñíèæàþò äîçó äî ñòàíäàðòíîé (òàáëåòêè è êàïñóëû – ïî 400/100 ìã 2 PC);
– ïðîéòè êîìïëåêñíîå îáñëåäîâàíèå â ÖÏÏÁ ÑÏÈÄ â êðàò÷àéøèå ñðîêè ïîñëå
âûïèñêè èç ó÷ðåæäåíèÿ ðîäîâñïîìîæåíèÿ äëÿ ðåøåíèÿ âîïðîñà îá ýôôåêòèâíîñòè è
áåçîïàñíîñòè ÀÐÂÒ.
Ðåáåíêó:
ñì. Êëèíè÷åñêóþ ñèòóàöèþ № 1.
Êëèíè÷åñêàÿ ñèòóàöèÿ № 4
– íàñòóïëåíèå áåðåìåííîñòè ó æåíùèíû, ïîëó÷àþùåé àíòèðåòðîâèðóñíóþ òåðàïèþ.
 ïåðèîä áåðåìåííîñòè:
– ðåêîìåíäóåòñÿ ïðîäîëæèòü òåêóùóþ ñõåìó, åñëè îíà ýôôåêòèâíà è áåçîïàñíà.
Ïðèåì ýôàâèðåíçà â I òðèìåñòðå áåðåìåííîñòè ñîïðÿæåí ñ ðèñêîì ðàçâèòèÿ
äåôåêòà íåðâíîé òðóáêè ó ïëîäà.
Åñëè ó æåíùèíû, ïðèíèìàþùåé ýôàâèðåíç, âûÿâëåíà áåðåìåííîñòü, ðåêîìåíäóåòñÿ çàìåíèòü åãî íà:
– íåâèðàïèí (åñëè CD4 > 50 < 250 êëåòîê/ìêë è óðîâåíü ïå÷åíî÷íûõ òðàíñàìèíàç íå ïðåâûøàåò íîðìó)
èëè
– ëîïèíàâèð/ðèòîíàâèð (åñëè CD4 < 50 èëè > 250 êëåòîê/ìêë).
Ïðèìåíåíèå ñõåì ñ èñïîëüçîâàíèåì ýôàâèðåíçà â ïåðèîä áåðåìåííîñòè ìîæåò
áûòü ïðîäîëæåíî ïðè âûÿâëåíèè áåðåìåííîñòè âî II èëè III òðèìåñòðå ïðè íåâîçìîæíîñòè åãî çàìåíû.
Åñëè ó æåíùèíû, ïðèíèìàþùåé íåâèðàïèí, îòìå÷åíî íàðàñòàíèå CD4 ñâûøå
250 êëåòîê/ìêë íà ôîíå õîðîøåé ïåðåíîñèìîñòè (îòñóòñòâèå êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé
è ëàáîðàòîðíûõ îòêëîíåíèé, õàðàêòåðíûõ äëÿ ðåàêöèè ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòè), íåò
íåîáõîäèìîñòè îòìåíÿòü ýòîò ïðåïàðàò.
22
Ïðè ñîâìåñòíîì ïðèìåíåíèè ñòàâóäèíà è äèäàíîçèíà â ïåðèîä áåðåìåííîñòè
îïèñàíû ñëó÷àè òÿæåëîãî ëàêòîàöèäîçà, ïîýòîìó ðåêîìåíäóåòñÿ çàìåíèòü ñòàâóäèí
íà çèäîâóäèí (ôîñôàçèä) èëè/è äèäàíîçèí íà ëàìèâóäèí. Åñëè çàìåíèòü ñòàâóäèí
íå ïðåäñòàâëÿåòñÿ âîçìîæíûì – óðîâåíü ãåìîãëîáèíà íèæå 95 ã/ë è/èëè âûðàæåííàÿ
ãðàíóëîöèòîïåíèÿ (÷èñëî íåéòðîôèëîâ ìåíåå 500 â ìêë, òðîìáîöèòîâ – ìåíåå
25 òûñÿ÷ â ìêë), äðóãèå ïðè÷èíû, – íåîáõîäèìî òùàòåëüíî ñëåäèòü çà ëàáîðàòîðíûìè
è êëèíè÷åñêèìè ïîêàçàòåëÿìè.
Ôàðìàêîêèíåòèêà íåêîòîðûõ àíòèðåòðîâèðóñíûõ ïðåïàðàòîâ, íå îáëàäàþùèõ
òåðàòîãåííûì äåéñòâèåì íà ïëîä (ôîñàìïðåíàâèð, äàðóíàâèð, ýíôóâèðòèä, ýòðàâèðèí, ðàëòåãðàâèð), íåäîñòàòî÷íî èçó÷åíà ó áåðåìåííûõ æåíùèí.  òàêèõ ñèòóàöèÿõ
íåîáõîäèì òùàòåëüíûé êëèíèêî-ëàáîðàòîðíûé ìîíèòîðèíã ýôôåêòèâíîñòè (ÑD4-ëèìôîöèòû, âèðóñíàÿ íàãðóçêà) è áåçîïàñíîñòè (ãåìîãðàììà, áèîõèìè÷åñêèå ïîêàçàòåëè,
ïå÷åíî÷íûå ïðîáû) àíòèðåòðîâèðóñíîé òåðàïèè (ñì. îòå÷åñòâåííûå ðåêîìåíäàöèè ïî
ëå÷åíèþ ÂÈ×-èíôåêöèè). Âîçìîæíà çàìåíà óêàçàííûõ ïðåïàðàòîâ íà ÀÐÂÏ, ôàðìàêîêèíåòèêà è áåçîïàñíîñòü êîòîðûõ õîðîøî èçó÷åíû ó áåðåìåííûõ æåíùèí (ñì.
Ïðèëîæåíèå 3).
Ïàöèåíòêå ïðåäëàãàþò ïîäïèñàòü èíôîðìèðîâàííîå ñîãëàñèå íà ïðîâåäåíèå
õèìèîïðîôèëàêòèêè ïåðåäà÷è ÂÈ× îò ìàòåðè ðåáåíêó (ñì. Ïðèëîæåíèå 2).
 ïåðèîä ðîäîâ:
ñì. Êëèíè÷åñêóþ ñèòóàöèþ № 3.
Ìàòåðè ïîñëå ðîäîâ:
– íåîáõîäèìî ïðîäîëæèòü àíòèðåòðîâèðóñíóþ òåðàïèþ. Ïðèåì ïîâûøåííîé äîçû
ëîïèíàâèðà/ðèòîíàâèðà â òàáëåòêàõ (ïî 600/150 ìã 2 PC) èëè êàïñóëàõ (ïî 533/133 ìã
2 PC) íåîáõîäèìî ïðîäîëæèòü â òå÷åíèå 14 äíåé, çàòåì ñíèæàþò äîçó äî ñòàíäàðòíîé
(êàïñóëû è òàáëåòêè – ïî 400/100 ìã 2 PC);
– ðåêîìåíäóåòñÿ ïðîéòè îáñëåäîâàíèå â ÖÏÏÁ ÑÏÈÄ â êðàò÷àéøèå ñðîêè ïîñëå
âûïèñêè èç ó÷ðåæäåíèÿ ðîäîâñïîìîæåíèÿ äëÿ îöåíêè ýôôåêòèâíîñòè è áåçîïàñíîñòè
òåðàïèè è âûáîðà äàëüíåéøåé ñõåìû ëå÷åíèÿ.
Ðåáåíêó:
ñì. Êëèíè÷åñêóþ ñèòóàöèþ № 1.
4.2.3. Ïîçäíåå íà÷àëî õèìèîïðîôèëàêòèêè
ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ æåíùèí è èõ äåòåé
Êëèíè÷åñêàÿ ñèòóàöèÿ № 5
– íàçíà÷åíèå àíòèðåòðîâèðóñíûõ ïðåïàðàòîâ ÂÈ×-èíôèöèðîâàííîé æåíùèíå íà
ñðîêå áåðåìåííîñòè 34 íåäåëè è áîëåå.
23
 ïåðèîä áåðåìåííîñòè
Õèìèîïðîôèëàêòèêà íà÷èíàåòñÿ ñ ìîìåíòà óñòàíîâëåíèÿ äèàãíîçà «ÂÈ×-èíôåêöèÿ» èëè ïîñòóïëåíèÿ áåðåìåííîé æåíùèíû ïîä íàáëþäåíèå, äàæå åñëè äî ðîäîâ
îñòàëîñü íåñêîëüêî äíåé.
Ïðîâåäåíèå êëèíèêî-ëàáîðàòîðíîãî îáñëåäîâàíèÿ áåðåìåííîé ïðîâîäèòñÿ â êðàò÷àéøèå ñðîêè. Åñëè îæèäàíèå ðåçóëüòàòîâ ëàáîðàòîðíîãî îáñëåäîâàíèÿ ìîæåò îòñðî÷èòü íà÷àëî õèìèîïðîôèëàêòèêè, íåîáõîäèìî ñíà÷àëà íà÷àòü õèìèîïðîôèëàêòèêó, à
çàòåì ïðîâåñòè îöåíêó ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ.
Íàçíà÷àåòñÿ êîìáèíàöèÿ èç òðåõ àíòèðåòðîâèðóñíûõ ïðåïàðàòîâ âíóòðü: çèäîâóäèí ïî 300 ìã 2 PC (èëè ïî 200 ìã 3 PC) + ëàìèâóäèí ïî 150 ìã 2 PC + ëîïèíàâèð/
ðèòîíàâèð â òàáëåòêàõ ïî 600/150 ìã (3 òàáëåòêè) 2 PC èëè â êàïñóëàõ ïî 533/133 ìã
(4 êàïñóëû) 2 PC.
 ïåðèîä ðîäîâ:
– ðîäîðàçðåøåíèå ïóòåì îïåðàöèè ïëàíîâîå êåñàðåâî ñå÷åíèå
ïëþñ
– ïåðîðàëüíûé ïðèåì çèäîâóäèíà çàìåíèòü íà çèäîâóäèí â ôîðìå â/â ðàñòâîðà èç ðàñ÷åòà 2 ìã/êã â òå÷åíèå ïåðâîãî ÷àñà, çàòåì 1 ìã/êã/÷àñ äî ïåðåñå÷åíèÿ
ïóïîâèíû (íà÷àëî èíôóçèè çà 3 ÷àñà äî îïåðàöèè)
ïëþñ
– ïðîäîëæèòü ïðèåì äðóãèõ àíòèðåòðîâèðóñíûõ ïðåïàðàòîâ ïî ñõåìå, íà÷àòîé âî
âðåìÿ áåðåìåííîñòè.
Ïðè íàëè÷èè ïðîòèâîïîêàçàíèé ê ÏÊÑ èëè åñëè ñàìîïðîèçâîëüíûå ðîäû íà÷àëèñü äî çàïëàíèðîâàííîãî ÊÑ:
– çèäîâóäèí â ôîðìå â/â ðàñòâîðà èç ðàñ÷åòà 2 ìã/êã â òå÷åíèå ïåðâîãî ÷àñà
ðîäîâîé äåÿòåëüíîñòè, çàòåì 1 ìã/êã/÷àñ äî ïåðåñå÷åíèÿ ïóïîâèíû
ïëþñ
– íåâèðàïèí 200 ìã îäíîêðàòíî ïðè íà÷àëå ðîäîâîé äåÿòåëüíîñòè
ïëþñ
– ïðîäîëæèòü ïðèåì ëàìèâóäèíà 150 ìã êàæäûå 12 ÷àñîâ + ëîïèíàâèðà/ðèòîíàâèðà â òàáëåòêàõ ïî 600/150 ìã (3 òàáëåòêè) êàæäûå 12 ÷àñîâ èëè â êàïñóëàõ ïî
533/133 ìã (4 êàïñóëû) êàæäûå 12 ÷àñîâ.
Ïðè îòñóòñòâèè ðàñòâîðà çèäîâóäèíà âìåñòî íåãî íàçíà÷àþò:
– çèäîâóäèí ïåðîðàëüíî 300 ìã ïðè íà÷àëå ðîäîâîé äåÿòåëüíîñòè, çàòåì ïî
300 ìã êàæäûå 3 ÷àñà â òå÷åíèå âñåãî ïåðèîäà ðîäîâ
èëè
– ôîñôàçèä ïåðîðàëüíî 600 ìã ïðè íà÷àëå ðîäîâîé äåÿòåëüíîñòè, çàòåì ïî
400 ìã êàæäûå 4 ÷àñà äî êîíöà ðîäîâ.
24
Èñïîëüçîâàíèå îäíîãî ïðåïàðàòà (çèäîâóäèí, ôîñôàçèä èëè íåâèðàïèí) â äàííîé
ñèòóàöèè äîïóñêàåòñÿ òîëüêî ïðè íåâîçìîæíîñòè ïðèìåíåíèÿ êîìáèíèðîâàííûõ ñõåì.
Ìàòåðè ïîñëå ðîäîâ:
– ïðîäîëæèòü ïðèåì àíòèðåòðîâîâèðóñíûõ ïðåïàðàòîâ ïî ñõåìå, íà÷àòîé âî
âðåìÿ áåðåìåííîñòè. Ïðèåì ïîâûøåííîé äîçû ëîïèíàâèðà/ðèòîíàâèðà â òàáëåòêàõ
(ïî 600/150 ìã 2 PC) èëè â êàïñóëàõ (ïî 533/133 ìã 2 PC) íåîáõîäèìî ïðîäîëæèòü â
òå÷åíèå 14 äíåé, çàòåì ñíèæàþò äîçó äî ñòàíäàðòíîé (ïî 400/100 ìã 2 PC);
– â êðàò÷àéøèå ñðîêè ïîñëå ðîäîðàçðåøåíèÿ íàïðàâèòü æåíùèíó â ÖÏÏÁ ÑÏÈÄ
äëÿ ïðîâåäåíèÿ êîìïëåêñíîãî îáñëåäîâàíèÿ (îïðåäåëåíèå ñòàäèè ÂÈ×-èíôåêöèè,
óðîâíÿ ÑD4-ëèìôîöèòîâ, âèðóñíîé íàãðóçêè). Âîïðîñ î öåëåñîîáðàçíîñòè ïðîäîëæåíèÿ ÀÐÂÒ ðåøàåòñÿ ïîñëå êîìïëåêñíîé îöåíêè êëèíèêî-ëàáîðàòîðíûõ ïîêàçàòåëåé.
Ðåáåíêó:
Ñõåìà 1
Ñì. Êëèíè÷åñêóþ ñèòóàöèþ № 1.
Ñõåìà 2
Äàííàÿ ñõåìà ðåêîìåíäóåòñÿ â ñëåäóþùèõ ñëó÷àÿõ:
– åñëè ìàòü ðåáåíêà ïîëó÷àëà ïðîôèëàêòèêó âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè ìåíåå
4 íåäåëü;
– åñëè îòñóòñòâóåò óâåðåííîñòü â ïðèâåðæåííîñòè ìàòåðè àíòèðåòðîâèðóñíîé
òåðàïèè.
Íàçíà÷àåòñÿ êîìáèíàöèÿ èç òðåõ àíòèðåòðîâèðóñíûõ ïðåïàðàòîâ âíóòðü ñ ïåðâûõ
8–12 ÷àñîâ æèçíè: íåâèðàïèí â ñèðîïå èç ðàñ÷åòà 2 ìã/êã îäíîêðàòíî + çèäîâóäèí
â ñèðîïå èç ðàñ÷åòà 2 ìã/êã (ðàçîâàÿ äîçà) 4 PC èëè 4 ìã/êã (ðàçîâàÿ äîçà) 2 PC
â òå÷åíèå 4 íåäåëü + ëàìèâóäèí èç ðàñ÷åòà 2 ìã/êã (ðàçîâàÿ äîçà) 2 PC â òå÷åíèå
1 íåäåëè.
Íàçíà÷åíèå çèäîâóäèíà äåòÿì ñî ñðîêîì ãåñòàöèè 35 íåäåëü è ìåíåå è ïåðåðàñ÷åò äîç çèäîâóäèíà ó íîâîðîæäåííûõ – ñì. Êëèíè÷åñêóþ ñèòóàöèþ № 1.
Êëèíè÷åñêàÿ ñèòóàöèÿ № 6
– íàçíà÷åíèå àíòèðåòðîâèðóñíûõ ïðåïàðàòîâ ÂÈ×-èíôèöèðîâàííîé æåíùèíå
íåïîñðåäñòâåííî ïåðåä ðîäàìè èëè â íà÷àëå ðîäîâîé äåÿòåëüíîñòè;
– îòñóòñòâèå õèìèîïðîôèëàêòèêè âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè.
 ïåðèîä ðîäîâ:
– íàçíà÷àåòñÿ ñõåìà èç äâóõ ÀÐÂÏ âíóòðü: íåâèðàïèí 200 ìã â íà÷àëå ðîäîâîé
äåÿòåëüíîñòè îäíîêðàòíî + çèäîâóäèí â ôîðìå â/â ðàñòâîðà èç ðàñ÷åòà 2 ìã/êã â
òå÷åíèå ïåðâîãî ÷àñà, çàòåì 1 ìã/êã/÷àñ äî ïåðåñå÷åíèÿ ïóïîâèíû.
25
Ïðè îòñóòñòâèè ïðèçíàêîâ ðîäîâîé äåÿòåëüíîñòè:
– ðîäîðàçðåøåíèå ïóòåì îïåðàöèè ïëàíîâîãî êåñàðåâà ñå÷åíèÿ
ïëþñ
– çèäîâóäèí â ôîðìå â/â ðàñòâîðà íà÷èíàþò ââîäèòü çà 3 ÷àñà äî îïåðàöèè.
Ïðè íàëè÷èè ïðèçíàêîâ ðîäîâîé äåÿòåëüíîñòè:
– ðîäîðàçðåøåíèå ÷åðåç åñòåñòâåííûå ðîäîâûå ïóòè
ïëþñ
– çèäîâóäèí â ôîðìå â/â ðàñòâîðà íà÷èíàþò ââîäèòü íåçàìåäëèòåëüíî.
Ïðè îòñóòñòâèè ðàñòâîðà çèäîâóäèíà âìåñòî íåãî íàçíà÷àþò:
– çèäîâóäèí ïåðîðàëüíî 300 ìã ïðè íà÷àëå ðîäîâîé äåÿòåëüíîñòè, çàòåì ïî
300 ìã êàæäûå 3 ÷àñà â òå÷åíèå âñåãî ïåðèîäà ðîäîâ
èëè
– ôîñôàçèä ïåðîðàëüíî 600 ìã ïðè íà÷àëå ðîäîâîé äåÿòåëüíîñòè, çàòåì ïî
400 ìã êàæäûå 4 ÷àñà äî êîíöà ðîäîâ.
Èñïîëüçîâàíèå îäíîãî ïðåïàðàòà (çèäîâóäèí, ôîñôàçèä èëè íåâèðàïèí) â äàííîé ñèòóàöèè äîïóñêàåòñÿ òîëüêî ïðè íåâîçìîæíîñòè ïðèìåíåíèÿ êîìáèíèðîâàííûõ
ñõåì.
Ìàòåðè ïîñëå ðîäîâ:
– ïåðîðàëüíî çèäîâóäèí ïî 300 ìã 2 PC + ëàìèâóäèí ïî 150 ìã 2 PC â òå÷åíèå
7 äíåé ïîñëå ðîäîâ (äëÿ ñíèæåíèÿ ðèñêà ðàçâèòèÿ óñòîé÷èâîñòè ê íåâèðàïèíó);
– â êðàò÷àéøèå ñðîêè ïîñëå ðîäîðàçðåøåíèÿ íàïðàâèòü æåíùèíó â ÖÏÏÁ ÑÏÈÄ
äëÿ ïðîâåäåíèÿ êîìïëåêñíîãî îáñëåäîâàíèÿ (îïðåäåëåíèå ñòàäèè ÂÈ×-èíôåêöèè,
óðîâíÿ ÑD4-ëèìôîöèòîâ, âèðóñíîé íàãðóçêè) è ðåøåíèÿ âîïðîñà î íåîáõîäèìîñòè
íàçíà÷åíèÿ ÀÐÂÒ.
Ðåáåíêó:
– íàçíà÷àåòñÿ êîìáèíàöèÿ èç òðåõ àíòèðåòðîâèðóñíûõ ïðåïàðàòîâ âíóòðü: ñ
ïåðâûõ 6 ÷àñîâ æèçíè çèäîâóäèí â ñèðîïå èç ðàñ÷åòà 2 ìã/êã (ðàçîâàÿ äîçà) 4 PC èëè
4 ìã/êã (ðàçîâàÿ äîçà) 2 PC â òå÷åíèå 4 íåäåëü + ëàìèâóäèí èç ðàñ÷åòà 2 ìã/êã
(ðàçîâàÿ äîçà) 2 PC â òå÷åíèå 1 íåäåëè + ÷åðåç 48–72 ÷àñà ïîñëå ðîæäåíèÿ íåâèðàïèí â ñèðîïå èç ðàñ÷åòà 2 ìã/êã îäíîêðàòíî.
Êëèíè÷åñêàÿ ñèòóàöèÿ № 7
– âûÿâëåíèå ÂÈ×-èíôåêöèè ó æåíùèíû, èëè ïîñòóïëåíèå ïîä íàáëþäåíèå
ÂÈ×-èíôèöèðîâàííîé æåíùèíû â ïîçäíåì ïåðèîäå ðîäîâ, èëè ïîñëå ðîäîâ;
– îòñóòñòâèå õèìèîïðîôèëàêòèêè íà 1-ì è 2-ì ýòàïàõ.
26
Ðåáåíêó:
– íàçíà÷àåòñÿ êîìáèíàöèÿ èç òðåõ àíòèðåòðîâèðóñíûõ ïðåïàðàòîâ ñ ïåðâûõ
÷àñîâ æèçíè âíóòðü: íåâèðàïèí â ñèðîïå èç ðàñ÷åòà 2 ìã/êã îäíîêðàòíî + çèäîâóäèí
â ñèðîïå èç ðàñ÷åòà 2 ìã/êã (ðàçîâàÿ äîçà) 4 PC (èëè 4 ìã/êã (ðàçîâàÿ äîçà) 2 PC)
â òå÷åíèå 4 íåäåëü + ëàìèâóäèí èç ðàñ÷åòà 2 ìã/êã (ðàçîâàÿ äîçà) 2 PC â òå÷åíèå
1 íåäåëè.
Ïðè ïðîâåäåíèè õèìèîïðîôèëàêòèêè ðåáåíêó òðåìÿ ÀÐÂÏ öåëåñîîáðàçíî ïðîâåñòè ïåðâóþ íåäåëþ ïðîôèëàêòèêè â óñëîâèÿõ äåòñêîãî îòäåëåíèÿ ðîäèëüíîãî äîìà.
4.2.4. Îñîáåííîñòè ïðèìåíåíèÿ àíòèðåòðîâèðóñíûõ
ïðåïàðàòîâ ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ áåðåìåííûõ æåíùèí,
íóæäàþùèõñÿ â ïðîòèâîòóáåðêóëåçíîì ëå÷åíèè
Åñëè áåðåìåííîé íàðÿäó ñ õèìèîïðîôèëàêòèêîé/ëå÷åíèåì ÂÈ×-èíôåêöèè òðåáóåòñÿ ëå÷åíèå òóáåðêóëåçà, íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü âîçìîæíîñòü âçàèìîäåéñòâèÿ
ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûõ è àíòèðåòðîâèðóñíûõ ïðåïàðàòîâ.
Ðèôàìïèöèí ÿâëÿåòñÿ ìîùíûì èíäóêòîðîì ñèñòåìû öèòîõðîìà Ð450, îí çíà÷èòåëüíî óñêîðÿåò ìåòàáîëèçì àíòèðåòðîâèðóñíûõ ïðåïàðàòîâ – ÍÍÈÎÒ è ÈÏ: êîíöåíòðàöèÿ èíãèáèòîðîâ ïðîòåàçû ìîæåò ñíèæàòüñÿ áîëåå ÷åì íà 75%, íåâèðàïèíà – íà
20–58%, ýôàâèðåíçà – íà 25%. Ïîýòîìó ïðè íåîáõîäèìîñòè ñî÷åòàòü ëå÷åíèå
ÂÈ×-èíôåêöèè, èñïîëüçóÿ óêàçàííûå ïðåïàðàòû, è ëå÷åíèå òóáåðêóëåçà ïðèîðèòåò
îòäàþò ñõåìàì ñ èñïîëüçîâàíèåì ðèôàáóòèíà.
Åñëè ñîâìåñòíî ñ ðèôàáóòèíîì ïðèìåíÿþò ñõåìû ñ èñïîëüçîâàíèåì ïðåïàðàòà
ëîïèíàâèð/ðèòîíàâèð,òî ñóòî÷íóþ äîçó ðèôàáóòèíà óìåíüøàþò äî 150 ìã/ñóò., ïðè
ïðèìåíåíèè íåâèðàïèíà äîçèðîâêè íå ìåíÿþòñÿ.
Åñëè â ñõåìå ïðîòèâîòóáåðêóëåçíîé òåðàïèè íåîáõîäèìî ïðèìåíÿòü ðèôàìïèöèí, âîçìîæíî íàçíà÷åíèå ñëåäóþùèõ ñõåì:
– àáàêàâèð ïî 300 ìã 2 PC + çèäîâóäèí ïî 300 ìã 2 PC (èëè ôîñôàçèä ïî 400
ìã 2 PC) + ëàìèâóäèí ïî 150 ìã 2 PC;
– çèäîâóäèí ïî 300 ìã 2 PC (èëè ôîñôàçèä ïî 400 ìã 2 PC) + ëàìèâóäèí ïî
150 ìã 2 PC + íåâèðàïèí ïî 200 ìã 2 PC;
– çèäîâóäèí ïî 300 ìã 2 PC (èëè ôîñôàçèä ïî 400 ìã 2 PC) + ëàìèâóäèí ïî
150 ìã 2 PC + ýôàâèðåíç 600 ìã 1 PC (ïðèìåíåíèå ýòîé ñõåìû âîçìîæíî âî II è III
òðèìåñòðàõ áåðåìåííîñòè).
Âûáîð ñõåìû àíòèðåòðîâèðóñíîé òåðàïèè îñóùåñòâëÿþò èíäèâèäóàëüíî, ó÷èòûâàÿ:
– ñðîê ãåñòàöèè;
– áåçîïàñíîñòü ÀÐÂÏ äëÿ ìàòåðè è ïëîäà;
– ýôôåêòèâíîñòü;
– îñîáåííîñòè ôàðìàêîêèíåòèêè ÀÐÂÏ â ñî÷åòàíèè ñ ðèôàìïèöèíîì;
– ïðîôèëü ïîáî÷íûõ äåéñòâèé è äðóãèå ôàêòîðû.
27
 Ïðèëîæåíèè 6 êðàòêî ïðåäñòàâëåíà âûøåèçëîæåííàÿ èíôîðìàöèÿ î òàêòèêå
ïðîâåäåíèÿ ìåðîïðèÿòèé, íàïðàâëåííûõ íà ïðîôèëàêòèêó ïåðåäà÷è ÂÈ× îò ìàòåðè
ðåáåíêó.
4.3. ÍÀÁËÞÄÅÍÈÅ ÁÅÐÅÌÅÍÍÛÕÆÅÍÙÈÍ,
ÏÐÈÍÈÌÀÞÙÈÕ ÀÍÒÈÐÅÒÐÎÂÈÐÓÑÍÛÅ ÏÐÅÏÀÐÀÒÛ
 ïðîöåññå ïðèåìà ÀÐÂÏ áåðåìåííûå ïîäëåæàò êîíòðîëüíûì ïëàíîâûì îáñëåäîâàíèÿì, çàäà÷àìè êîòîðûõ ÿâëÿþòñÿ:
– êîíñóëüòèðîâàíèå ïàöèåíòêè, îöåíêà «êîìïëàåíòíîñòè» (ïðèâåðæåííîñòè ëå÷åíèþ, ñîáëþäåíèÿ ðåæèìà ëå÷åíèÿ);
– îöåíêà ýôôåêòèâíîñòè ïðîâîäèìîé ÀÐÂÒ;
– îöåíêà áåçîïàñíîñòè òåðàïèè (âûÿâëåíèå ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ ïðåïàðàòîâ);
– îöåíêà òå÷åíèÿ ÂÈ×-èíôåêöèè (ñì. îòå÷åñòâåííûå ðåêîìåíäàöèè ïî ëå÷åíèþ
ÂÈ×-èíôåêöèè).
Ïåðâîå ïëàíîâîå îáñëåäîâàíèå ïðîâîäèòñÿ ÷åðåç äâå, âòîðîå – ÷åðåç ÷åòûðå
íåäåëè ïîñëå íà÷àëà ïðèåìà àíòèðåòðîâèðóñíûõ ïðåïàðàòîâ, çàòåì – êàæäûå 4 íåäåëè è íà ñðîêå áåðåìåííîñòè 34–36 íåäåëü. Îñíîâíàÿ öåëü ïîñëåäíåãî îáñëåäîâàíèÿ – ïîëó÷èòü ðåçóëüòàòû îïðåäåëåíèÿ âèðóñíîé íàãðóçêè íà ñðîêå áåðåìåííîñòè
34–36 íåäåëü, òî åñòü êàê ìîæíî áëèæå ê ðîäàì. Çíàíèå óðîâíÿ âèðóñíîé íàãðóçêè
ïîçâîëÿåò ïðèìåíèòü îïòèìàëüíóþ òàêòèêó ðîäîðàçðåøåíèÿ è õèìèîïðîôèëàêòèêè
ðåáåíêó.
4.3.1. Êîíñóëüòèðîâàíèå áåðåìåííîé æåíùèíû,
ïîëó÷àþùåé ÀÐÂÏ
Ýôôåêòèâíîå êîíñóëüòèðîâàíèå îñíîâàíî íà ñî÷åòàíèè èíôîðìèðîâàíèÿ ïî
âîïðîñàì, ñâÿçàííûì ñ ìåäèöèíñêèì íàáëþäåíèåì ïàöèåíòêè, è îêàçàíèÿ ïñèõîëîãè÷åñêîé ïîääåðæêè áåðåìåííîé æåíùèíå.
Íåîáõîäèìî îáñóäèòü ñ áåðåìåííîé ñëåäóþùèå âîïðîñû:
– ñîñòîÿíèå çäîðîâüÿ æåíùèíû;
– èíòåðïðåòàöèÿ ðåçóëüòàòîâ ëàáîðàòîðíûõ îáñëåäîâàíèé;
– âûÿâëåíèå è ñàìîêîíòðîëü ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ àíòèðåòðîâèðóñíûõ ïðåïàðàòîâ;
– õàðàêòåð è ïîðÿäîê ïîñëåäóþùåãî ìåäèöèíñêîãî íàáëþäåíèÿ æåíùèíû è
ðåáåíêà.
Îêàçàíèå ïñèõîëîãè÷åñêîé ïîääåðæêè îçíà÷àåò:
– ïðèçíàíèå ÷åëîâå÷åñêîé öåííîñòè ïàöèåíòêè íåçàâèñèìî îòòîãî, êàêèìè êà÷åñòâàìè îíà îáëàäàåò (íàïðèìåð, íåäîïóñòèìî, ÷òîáû âðà÷ ðàçäåëÿë ïðåäðàññóäêè
28
îòíîñèòåëüíî òîãî, ÷òî âñå ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûå áåðåìåííûå æåíùèíû – «áåçîòâåòñòâåííûå íàðêîìàíêè», ñòðåìÿùèåñÿ âçâàëèòü çàáîòó î ñâîåì ðåáåíêå íà ãîñóäàðñòâî);
– ñîçäàíèå âî âðåìÿ áåñåäû àòìîñôåðû âçàèìíîé çàèíòåðåñîâàííîñòè, äîâåðèÿ
è ïîíèìàíèÿ.
Ïðèâåðæåííîñòü òåðàïèè (ñîáëþäåíèå ðåæèìà ëå÷åíèÿ) îçíà÷àåò, ÷òî ïàöèåíòêà:
– âîâðåìÿ ïðèíèìàåò ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû;
– ïðèíèìàåò ïðåïàðàòû â ïðåäïèñàííîé äîçå;
– íå äîïóñêàåò ïðîïóñêîâ â ïðèåìå ïðåïàðàòîâ;
– ñîáëþäàåò ðåêîìåíäàöèè ïî äèåòå.
Î íèçêîé ïðèâåðæåííîñòè àíòèðåòðîâèðóñíîé òåðàïèè ãîâîðÿò â ñëó÷àå:
– íåñîáëþäåíèÿ ãðàôèêà ïðèåìà ïðåïàðàòîâ;
– ïðîïóñêà ïðèåìà ïðåïàðàòîâ;
– ïðèåìà íåïðàâèëüíîé äîçû (ìîæåò âûðàæàòüñÿ êàê â ñàìîñòîÿòåëüíîì ñíèæåíèè, òàê è â ïðèåìå äâîéíîé äîçû ïîñëå ïðîïóñêà ïðèåìà);
– íåñîáëþäåíèÿ äèåòû.
Íà êàæäîì âèçèòå ïàöèåíòêó èíôîðìèðóþò î òîì, ÷òî óñïåõ õèìèîïðîôèëàêòèêè
íàïðÿìóþ çàâèñèò îò ñòðîãîãî ñîáëþäåíèÿ ðåæèìà ïðèåìà àíòèðåòðîâèðóñíûõ ïðåïàðàòîâ.
4.3.2. Êîíòðîëü áåçîïàñíîñòè àíòèðåòðîâèðóñíîé òåðàïèè
Íàèáîëåå ÷àñòûìè îñëîæíåíèÿìè ïðè íàçíà÷åíèè àçèäîòèìèäèíà ÿâëÿþòñÿ àíåìèÿ, ãðàíóëîöèòîïåíèÿ è òðîìáîöèòîïåíèÿ (ðåæå), ïîýòîìó ïðè êàæäîì ïëàíîâîì
îáñëåäîâàíèè äîëæåí ïðîâîäèòüñÿ àíàëèç êðîâè ñ îïðåäåëåíèåì óðîâíÿ ãåìîãëîáèíà, ýðèòðîöèòîâ, òðîìáîöèòîâ, ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû.
Ïðè íàçíà÷åíèè ïðåïàðàòîâ êëàññà èíãèáèòîðîâ ïðîòåàçû (ëîïèíàâèð/ðèòîíàâèð) âîçìîæíî ðàçâèòèå ñèìïòîìîâ ãèïåðãëèêåìèè, ïîýòîìó êîíòðîëü óðîâíÿ ãëþêîçû êðîâè ïðîâîäèòñÿ ïðè êàæäîì ïëàíîâîì îáñëåäîâàíèè, íà÷èíàÿ ñ 4-é íåäåëè
ëå÷åíèÿ. Æåíùèíó èíôîðìèðóþò î ñèìïòîìàõ ãèïåðãëèêåìèè äëÿ ñàìîêîíòðîëÿ
ñîñòîÿíèÿ.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè ïðîâîäèòñÿ êàæäûå 4 íåäåëè. Îáÿçàòåëüíûì ÿâëÿåòñÿ îïðåäåëåíèå óðîâíÿ êðåàòèíèíà, îáùåãî áèëèðóáèíà, àëàíèíàìèíî-òðàíñôåðàçû, àñïàðòàòàìèíîòðàíñôåðàçû. Ïðè ïðèìåíåíèè íåâèðàïèíà êîíòðîëü ÀëÀÒ è ÀñÀÒ
íà÷èíàþò îñóùåñòâëÿòü ÷åðåç 2 íåäåëè ïîñëå íà÷àëà ëå÷åíèÿ (ñì. îòå÷åñòâåííûå
ðåêîìåíäàöèè ïî ëå÷åíèþ ÂÈ×-èíôåêöèè).
29
4.3.3. Êîíòðîëü ýôôåêòèâíîñòè àíòèðåòðîâèðóñíîé òåðàïèè
Èññëåäîâàíèå óðîâíÿ ÑD4-ëèìôîöèòîâ ïðîâîäèòñÿ ÷åðåç 4, 8,12 (ïðè äëèòåëüíîì ïðèåìå ïðåïàðàòîâ) íåäåëü îò íà÷àëà òåðàïèè, à òàêæå çà 4 íåäåëè äî ïðåäïîëàãàåìîãî ñðîêà ðîäîâ.
Îïðåäåëåíèå óðîâíÿ ÐÍÊ ÂÈ× (âèðóñíîé íàãðóçêè) â êðîâè ïðîâîäèòñÿ ÷åðåç
4 è 12 (ïðè äëèòåëüíîì ïðèåìå ïðåïàðàòîâ) íåäåëü îò íà÷àëà òåðàïèè è çà 4 íåäåëè
äî ïðåäïîëàãàåìîãî ñðîêà ðîäîâ (ñì. îòå÷åñòâåííûå ðåêîìåíäàöèè ïî ëå÷åíèþ
ÂÈ×-èíôåêöèè).
30
5. ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÂÅÄÅÍÈß ÄÅÒÅÉ, ÐÎÆÄÅÍÍÛÕ
ÂÈ×-ÈÍÔÈÖÈÐÎÂÀÍÍÛÌÈ ÌÀÒÅÐßÌÈ
Äåòåé, ðîäèâøèõñÿ ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ ìàòåðåé è ìàòåðåé ñ ïîëîæèòåëüíûì
ðåçóëüòàòîì â ýêñïðåññ-òåñòå, íå ñëåäóåò ïðèêëàäûâàòü ê ãðóäè, êîðìèòü ñöåæåííûì
ìàòåðèíñêèì, à òàêæå äîíîðñêèì ìîëîêîì. Ñ ðîæäåíèÿ ðåáåíîê äîëæåí íàõîäèòüñÿ
íà èñêóññòâåííîì âñêàðìëèâàíèè.
Äåòåé, ðîäèâøèõñÿ ó æåíùèí, íå îáñëåäîâàííûõ íà ÂÈ×-èíôåêöèþ, ðåêîìåíäóåòñÿ ñ ñîãëàñèÿ ìàòåðè íå ïðèêëàäûâàòü ê ãðóäè è íå âñêàðìëèâàòü ñöåæåííûì
ìàòåðèíñêèì ìîëîêîì äî ïîëó÷åíèÿ îòðèöàòåëüíîãî ðåçóëüòàòà îáñëåäîâàíèÿ ìàòåðè
íà ÂÈ× (ïðè ýòîì äëÿ ñîõðàíåíèÿ ëàêòàöèè æåíùèíå ðåêîìåíäóåòñÿ ñöåæèâàòü ìîëîêî).
Ïåðåä âûïèñêîé èç ðîäèëüíîãî äîìà æåíùèíó êîíñóëüòèðóþò î íåîáõîäèìîñòè
äàëüíåéøåãî èñêóññòâåííîãî âñêàðìëèâàíèÿ. Öåëåñîîáðàçíî îáó÷èòü æåíùèíó ïðàâèëàì ïðèãîòîâëåíèÿ ñìåñè äëÿ äåòñêîãî ïèòàíèÿ. ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûì æåíùèíàì
íå ðåêîìåíäóåòñÿ ïðèìåíÿòü ñìåøàííîå âñêàðìëèâàíèå (èñêóññòâåííîå + ãðóäíîå),
òàê êàê â ýòîì ñëó÷àå âåðîÿòíîñòü èíôèöèðîâàíèÿ ðåáåíêà íå íèæå, ÷åì ïðè êîðìëåíèè ãðóäüþ.
Ñïåöèôè÷åñêèå ìàòåðèíñêèå àíòèòåëà ê ÂÈ× ìîãóò öèðêóëèðîâàòü â êðîâåíîñíîì ðóñëå ðåáåíêà äî 18-ìåñÿ÷íîãî âîçðàñòà.  ñâÿçè ñ ýòèì äëÿ ðàííåé äèàãíîñòèêè
ÂÈ×-èíôåêöèè ó äåòåé, ðîæäåííûõ ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûìè ìàòåðÿìè, èñïîëüçóþò
ìåòîäû, íàïðàâëåííûå íà âûÿâëåíèå ãåíåòè÷åñêîãî ìàòåðèàëà ÂÈ×, – îáíàðóæåíèå
ïðîâèðóñíîé ÄÍÊ ÂÈ× â ëèìôîöèòàõ ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè (ÄÍÊ ÏÖÐ) èëè ïîäñ÷åò
êîëè÷åñòâà êîïèé ÐÍÊ ÂÈ× â ïëàçìå (ÐÍÊ ÏÖÐ). Äèàãíîñòèêà ÂÈ×-èíôåêöèè ó äåòåé,
ðîæäåííûõ ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûìè ìàòåðÿìè è äîñòèãøèõ âîçðàñòà 18 ìåñÿöåâ, îñóùåñòâëÿåòñÿ òàê æå, êàê ó âçðîñëûõ.
Ó ïîäàâëÿþùåãî áîëüøèíñòâà äåòåé, ðîæäåííûõ ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûìè ìàòåðÿìè, ê âîçðàñòó 4-6 ìåñÿöåâ (ïðè îòñóòñòâèè ãðóäíîãî âñêàðìëèâàíèÿ) äîëæíî áûòü
ïîëó÷åíî çàêëþ÷åíèå î íàëè÷èè/îòñóòñòâèè ÂÈ×-èíôåêöèè íà îñíîâàíèè ðåçóëüòàòîâ
ìîëåêóëÿðíîé äèàãíîñòèêè, ïðîâåäåííîé â âîçðàñòå ñòàðøå 1 ìåñÿöà:
– äâà îòðèöàòåëüíûõ ðåçóëüòàòà – ëàáîðàòîðíûé êðèòåðèé, ñâèäåòåëüñòâóþùèé
ïðîòèâ äèàãíîçà «ÂÈ×-èíôåêöèÿ»;
– äâà ïîëîæèòåëüíûõ ðåçóëüòàòà äîñòîâåðíî ïîäòâåðæäàþò ÂÈ×-èíôåêöèþ.
31
Êðèòåðèè îòñóòñòâèÿ ÂÈ×-èíôåêöèè ó äåòåé,
ðîæäåííûõ ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûìè ìàòåðÿìè
Ïîëó÷åíèå äâóõ îòðèöàòåëüíûõ ðåçóëüòàòîâ îáñëåäîâàíèÿ íà ãåíåòè÷åñêèé ìàòåðèàë ÂÈ× â âîçðàñòå 1-2 ìåñÿöåâ è 4-6 ìåñÿöåâ (ïðè îòñóòñòâèè ãðóäíîãî âñêàðìëèâàíèÿ) ïîçâîëÿåò îáîñíîâàííî èñêëþ÷èòü ÂÈ×-èíôåêöèþ ó ðåáåíêà.
Ïðè èñïîëüçîâàíèè ìåòîäîâ ìîëåêóëÿðíîé äèàãíîñòèêè ñíÿòèå ñ äèñïàíñåðíîãî ó÷åòà ïî ÂÈ×-èíôåêöèè ïðîâîäèòñÿ â âîçðàñòå 12 ìåñÿöåâ è ñòàðøå ïðè îäíîâðåìåííîì íàëè÷èè ñëåäóþùèõ óñëîâèé:
äâà è áîëåå îòðèöàòåëüíûõ ðåçóëüòàòà èññëåäîâàíèÿ ÄÍÊ ÂÈ× èëè ÐÍÊ ÂÈ×
ìåòîäîì ÏÖÐ, îäíî èç êîòîðûõ âûïîëíåíî â âîçðàñòå 1 ìåñÿö è ñòàðøå, è îäíî –
â âîçðàñòå 4 ìåñÿöà è ñòàðøå;
– äâà è áîëåå îòðèöàòåëüíûõ ðåçóëüòàòà èññëåäîâàíèÿ íà àíòèòåëà ê ÂÈ× ìåòîäîì ÈÔÀ;
– îòñóòñòâèå âûðàæåííîé1 ãèïîãàììàãëîáóëèíåìèè íà ìîìåíò èññëåäîâàíèÿ êðîâè
íà àíòèòåëà ê ÂÈ×;
– îòñóòñòâèå êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ÂÈ×-èíôåêöèè;
– îòñóòñòâèå ãðóäíîãî âñêàðìëèâàíèÿ â òå÷åíèå 12 ìåñÿöåâ.
Ïðè íåâîçìîæíîñòè èñïîëüçîâàòü ìåòîäû ìîëåêóëÿðíîé äèàãíîñòèêè ðåáåíîê,
ðîæäåííûé ÂÈ×-èíôèöèðîâàííîé ìàòåðüþ, ìîæåò áûòü ñíÿò ñ äèñïàíñåðíîãî ó÷åòà
ïî ÂÈ×-èíôåêöèè â âîçðàñòå 18 ìåñÿöåâ è ñòàðøå ïðè îäíîâðåìåííîì íàëè÷èè
ñëåäóþùèõ óñëîâèé:
– îòðèöàòåëüíûé ðåçóëüòàò èññëåäîâàíèÿ íà àíòèòåëà ê ÂÈ× ìåòîäîì ÈÔÀ;
– îòñóòñòâèå âûðàæåííîé1 ãèïîãàììàãëîáóëèíåìèè íà ìîìåíò èññëåäîâàíèÿ êðîâè
íà àíòèòåëà ê ÂÈ×;
– îòñóòñòâèå êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ÂÈ×-èíôåêöèè;
– îòñóòñòâèå âñêàðìëèâàíèÿ ãðóäíûì ìîëîêîì ÂÈ×-èíôèöèðîâàííîé æåíùèíû â
òå÷åíèå ïîñëåäíèõ 12 ìåñÿöåâ.
1
Óðîâåíü ñûâîðîòî÷íûõ ãàììà-ãëîáóëèíîâ ñíèæåí íà äâà è áîëåå ñòàíäàðòíûõ îòêëîíåíèÿ, èëè
ñîäåðæàíèå â ñûâîðîòêå IgG < 500 ìã/äë, IgM < 40 ìã/äë.
32
Êðèòåðèè ïîäòâåðæäåíèÿ äèàãíîçà «ÂÈ×-èíôåêöèÿ» ó äåòåé,
ðîæäåííûõ ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûìè ìàòåðÿìè
– ÂÈ×-èíôåêöèÿ ó ìàòåðè
è
– ïîëó÷åíèå äâóõ ïîëîæèòåëüíûõ ðåçóëüòàòîâ îáñëåäîâàíèÿ íà ãåíåòè÷åñêèé
ìàòåðèàë ÂÈ× (ÄÍÊ èëè ÐÍÊ ÂÈ×) â âîçðàñòå ñòàðøå 1 ìåñÿöà;
èëè/è
– íàëè÷èå êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ÂÈ×-èíôåêöèè (ÑÏÈÄ-èíäèêàòîðíûå çàáîëåâàíèÿ).
Ïîëó÷åíèå äâóõ ïîëîæèòåëüíûõ ðåçóëüòàòîâ îáñëåäîâàíèÿ íà ãåíåòè÷åñêèé
ìàòåðèàë ÂÈ× â âîçðàñòå ñòàðøå 1 ìåñÿöà ïîçâîëÿåò äîñòîâåðíî ïîäòâåðäèòü
ÂÈ×-èíôåêöèþ ó ðåáåíêà.
Äåòè, ðîæäåííûå ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûìè ìàòåðÿìè, â òîì ÷èñëå è äåòè ñ ÂÈ×èíôåêöèåé, ïðè îòñóòñòâèè ó íèõ òÿæåëûõ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé, îáóñëîâëåííûõ
ÂÈ×-èíôåêöèåé, ìîãóò íàõîäèòüñÿ â äîøêîëüíûõ, øêîëüíûõ, ìåäèöèíñêèõ, ëå÷åáíîïðîôèëàêòè÷åñêèõ, ñîöèàëüíûõ ó÷ðåæäåíèÿõ íà îáùèõ îñíîâàíèÿõ.
33
ÏÐÈËÎÆÅÍÈß
1. Õàðàêòåðèñòèêà àíòèðåòðîâèðóñíûõ ïðåïàðàòîâ, íàèáîëåå ÷àñòî
ïðèìåíÿåìûõ äëÿ ñíèæåíèÿ ðèñêà ïåðåäà÷è ÂÈ× îò ìàòåðè ðåáåíêó
Çèäîâóäèí – àíòèðåòðîâèðóñíûé ïðåïàðàò èç ãðóïïû èíãèáèòîðîâ îáðàòíîé òðàíñêðèïòàçû, íóêëåîçèäíûõ àíàëîãîâ.
Ôîðìû âûïóñêà: òàáëåòêè ïî 300 ìã, êàïñóëû ïî 100 ìã è 200 ìã, ðàñòâîð äëÿ
ïðèåìà âíóòðü ñ ñîäåðæàíèåì çèäîâóäèíà 10 ìã/ìë, ðàñòâîð äëÿ âíóòðèâåííîãî ââåäåíèÿ (ôëàêîíû, ñîäåðæàùèå 20 ìë ðàñòâîðà – 0,01 ã/ìë, 0,2 ã çèäîâóäèíà âî ôëàêîíå).
Îáû÷íûé ðåæèì ïðèåìà – ïî 300 ìã 2 PC èëè ïî 200 ìã PC (600 ìã â ñóòêè).
Äåòñêàÿ äîçà äëÿ ïðîâåäåíèÿ õèìèîïðîôèëàêòèêè: ïî 2 ìã/êã ìàññû òåëà
4 PC èëè 4 ìã/êã ìàññû òåëà 2 PC ïðè ñðîêå ãåñòàöèè 36 íåäåëü è áîëåå.
Ïðè ñðîêå ãåñòàöèè 35 íåäåëü è ìåíåå çèäîâóäèí íàçíà÷àþò â äîçå 2 ìã/êã:
– ïðè ñðîêå ãåñòàöèè ìåíåå 30 íåäåëü – 2 PC;
– ïðè ñðîêå ãåñòàöèè 30-35 íåäåëü – 2 PC, ñ 2-íåäåëüíîãî âîçðàñòà – 3 PC.
Îñíîâíûå îñëîæíåíèÿ, âîçíèêàþùèå ïðè ïðèìåíåíèè çèäîâóäèíà: òîøíîòà (íàèáîëåå ÷àñòîå îñëîæíåíèå), àíåìèÿ, ãðàíóëîöèòîïåíèÿ. Ðåäêîå, íî íàèáîëåå òÿæåëîå
îñëîæíåíèå – ëàêòîàöèäîç. Çèäîâóäèí íå ïðèìåíÿåòñÿ ñîâìåñòíî ñ ôîñôàçèäîì è
ñòàâóäèíîì, òàê êàê ýòè ïðåïàðàòû âçàèìíî ñíèæàþò ýôôåêòèâíîñòü.
Ôîñôàçèä – àíòèðåòðîâèðóñíûé ïðåïàðàò èç ãðóïïû èíãèáèòîðîâ îáðàòíîé òðàíñêðèïòàçû, íóêëåîçèäíûõ àíàëîãîâ.
Ôîðìà âûïóñêà: òàáëåòêè ïî 200 ìã.
ßâëÿåòñÿ ôîñôîðèëèðîâàííûì ïðîèçâîäíûì çèäîâóäèíà. Âîçìîæíû òå æå îñëîæíåíèÿ, ÷òî è ó çèäîâóäèíà, íî âîçíèêàþò çíà÷èòåëüíî ðåæå. Ìîæåò èñïîëüçîâàòüñÿ
ïðè íåïåðåíîñèìîñòè çèäîâóäèíà è ïðè ðàçâèòèè ðåçèñòåíòíîñòè ê íåìó.
Îáû÷íûé ðåæèì ïðèåìà – ïî 400 ìã 2 PC (800 ìã â ñóòêè) èëè ïî 200 ìã 3 PC
(600 ìã â ñóòêè).
Íå ïðèìåíÿåòñÿ ñîâìåñòíî ñ çèäîâóäèíîì è ñòàâóäèíîì (âçàèìíî ñíèæàþò
ýôôåêòèâíîñòü).
Ëàìèâóäèí – àíòèðåòðîâèðóñíûé ïðåïàðàò èç ãðóïïû èíãèáèòîðîâ îáðàòíîé
òðàíñêðèïòàçû, íóêëåîçèäíûõ àíàëîãîâ.
Ôîðìû âûïóñêà: òàáëåòêè ïî 150 ìã, ðàñòâîð äëÿ ïðèåìà âíóòðü ñ ñîäåðæàíèåì
ëàìèâóäèíà 10 ìã/ìë.
Îáû÷íûé ðåæèì ïðèåìà – ïî 150 ìã 2 PC (300 ìã â ñóòêè).
Äåòñêàÿ äîçà äëÿ ïðîâåäåíèÿ õèìèîïðîôèëàêòèêè – ïî 2 ìã/êã ìàññû òåëà 2 PC.
34
Âîçìîæíûå îñëîæíåíèÿ (ðàçâèâàþòñÿ ðåäêî): àíåìèÿ, íåéòðîïåíèÿ, ðåäêî
ãîëîâíàÿ áîëü, äèñïåïñèÿ, áåññîííèöà, áîëè â æèâîòå. Î÷åíü ðåäêî: òîêñè÷åñêèé
ãåïàòèò, ïàíêðåàòèò, ìèîïàòèÿ, íåéðîïàòèÿ.
Àáàêàâèð – àíòèðåòðîâèðóñíûé ïðåïàðàò èç ãðóïïû èíãèáèòîðîâ îáðàòíîé
òðàíñêðèïòàçû, íóêëåîçèäíûõ àíàëîãîâ.
Ôîðìû âûïóñêà: òàáëåòêè ïî 300 ìã.
Îáû÷íûé ðåæèì ïðèåìà: ïî 300 ìã 2 PC.
Îñíîâíûå îñëîæíåíèÿ: ðåàêöèÿ ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòè (îáû÷íî â òå÷åíèå ïåðâûõ 6 íåäåëü ïîñëå íà÷àëà ëå÷åíèÿ), êîòîðàÿ ïðîÿâëÿåòñÿ ñèìïòîìàìè èíòîêñèêàöèè
(ëèõîðàäêà, óòîìëÿåìîñòü, ñëàáîñòü), ãàñòðîýíòåðèòà (òîøíîòà, ðâîòà, äèàðåÿ, áîëè â
æèâîòå), êîæíûìè âûñûïàíèÿìè (ïÿòíèñòî-ïàïóëåçíûìè, óðòèêàðíûìè). Âîçìîæíî ïîâûøåíèå â êðîâè óðîâíÿ êðåàòèíôîñôîêèíàçû, ëèìôîïåíèÿ.
Îñîáåííîñòè ïðèìåíåíèÿ: ðåàêöèÿ ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòè ìîæåò áûòü î÷åíü
òÿæåëîé è äàæå ïðèâåñòè ê ëåòàëüíîìó èñõîäó, ïîýòîìó ïàöèåíòîâ ñëåäóåò ïðåäóïðåäèòü îá ýòîì, èíôîðìèðîâàòü î ïðîÿâëåíèÿõ ýòîé ðåàêöèè è î òîì, ÷òî íåîáõîäèìî
ïðåêðàòèòü ïðèåì àáàêàâèðà ïðè ïîÿâëåíèè åå ïðèçíàêîâ.
ßâëÿåòñÿ ïðåïàðàòîì âûáîðà ïðè íåîáõîäèìîñòè ñî÷åòàíèÿ àíòèðåòðîâèðóñíûõ
ïðåïàðàòîâ è ïðîòèâîòóáåðêóëåçíîé òåðàïèè (ñì. 4.2.4. Îñîáåííîñòè ïðèìåíåíèÿ
àíòèðåòðîâèðóñíûõ ïðåïàðàòîâ ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ áåðåìåííûõ æåíùèí, íóæäàþùèõñÿ â ïðîòèâîòóáåðêóëåçíîì ëå÷åíèè).
Ñòàâóäèí – àíòèðåòðîâèðóñíûé ïðåïàðàò èç ãðóïïû èíãèáèòîðîâ îáðàòíîé òðàíñêðèïòàçû, íóêëåîçèäíûõ àíàëîãîâ.
Ôîðìû âûïóñêà: êàïñóëû ïî 30 è 40 ìã.
Îáû÷íûé ðåæèì ïðèåìà: ïðè âåñå áîëåå 60 êã – ïî 40 ìã 2 PC (80 ìã â ñóòêè),
ïðè âåñå ìåíåå 60 êã – ïî 30 ìã 2 PC (60 ìã â ñóòêè).
Îñíîâíûå îñëîæíåíèÿ: íåâðîïàòèÿ, ðåæå ïàíêðåàòèò, ãåïàòèò.
Îñîáåííîñòè ïðèìåíåíèÿ: íå ïðèìåíÿåòñÿ ñîâìåñòíî ñ çèäîâóäèíîì è ôîñôàçèäîì (âçàèìíî ñíèæàþò ýôôåêòèâíîñòü).
Ìîæåò ïðèìåíÿòüñÿ ïðè íåïåðåíîñèìîñòè àçèäîòèìèäèíà è ôîñôàçèäà, à òàêæå
ïðè ðàçâèòèè ðåçèñòåíòíîñòè ê íèì.
Íå ðåêîìåíäóåòñÿ ïðèìåíÿòü êîìáèíàöèþ ñòàâóäèíà è äèäàíîçèíà èç-çà âûñîêîãî ðèñêà ðàçâèòèÿ ëàêòîàöèäîçà.
Ëîïèíàâèð/ðèòîíàâèð – êîìáèíèðîâàííûé àíòèðåòðîâèðóñíûé ïðåïàðàò èç ãðóïïû èíãèáèòîðîâ ïðîòåàçû.
Ôîðìû âûïóñêà: òàáëåòêè, ñîäåðæàùèå 200 ìãëîïèíàâèðà è 50 ìãðèòîíàâèðà;
êàïñóëû æåëàòèíîâûå ìÿãêèå, ñîäåðæàùèå 133 ìãëîïèíàâèðà è 33 ìã ðèòîíàâèðà.
35
Îñíîâíûå îñëîæíåíèÿ – äèàðåÿ, òîøíîòà, ðâîòà, áîëè â æèâîòå, àñòåíèÿ,
ãîëîâíàÿ áîëü, êîæíûå âûñûïàíèÿ, áåññîííèöà, ëèïîäèñòðîôèÿ. Ïîâûøåíèå â êðîâè
óðîâíÿ ãëþêîçû, ÀëÀÒ, ÀñÀÒ, ãàììàãëþòàìèëòðàíñïåïòèäàçû, õîëåñòåðèíà, òðèãëèöåðèäîâ.
Îáû÷íûé ðåæèì ïðèåìà: ïî 400/100 ìã (2 òàáëåòêè, 3 êàïñóëû) 2 PC.
Îñîáåííîñòè ïðèìåíåíèÿ: ïðèíèìàåòñÿ âìåñòå ñ ïèùåé.
Íåëüçÿ ïðèíèìàòü îäíîâðåìåííî ñ ïðåïàðàòàìè, êëèðåíñ êîòîðûõ â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè çàâèñèò îò èçîôåðìåíòà CYP3A (àñòåìèçîë,òåðôåíàäèí, ìèäàçîëàì,òðèàçîëàì, öèñàïðèä, àìèîäàðîí, ïðåïàðàòû, ñîäåðæàùèå àëêàëîèäû ñïîðûíüè) èç-çà
âîçìîæíîñòè ïîâûøåíèÿ òîêñè÷åñêîãî ýôôåêòà ýòèõ ïðåïàðàòîâ. Íå ðåêîìåíäóåòñÿ
ïðèìåíÿòü â ñî÷åòàíèè ñ ïðåïàðàòàìè, ñîäåðæàùèìè çâåðîáîé ïðîäûðÿâëåííûé
(Hypericum perforatum), ðèôàìïèöèíîì, äåêñàìåòàçîíîì (ýôôåêòèâíîñòü ëîïèíàâèðà/ðèòîíàâèðà ñíèæàåòñÿ).
Ñ îñòîðîæíîñòüþ ïðèìåíÿòü ñîâìåñòíî ñ àíòèàðèòìè÷åñêèìè ïðåïàðàòàìè, àíòèêîàãóëÿíòàìè, äåãèäðîïèðèäèíîâûìè áëîêàòîðàìè êàëüöèåâûõ êàíàëîâ, êåòîêîíàçîëîì è èòðàêîíàçîëîì, êëàðèòðîìèöèíîì.
Íåâèðàïèí – àíòèðåòðîâèðóñíûé ïðåïàðàò èç ãðóïïû èíãèáèòîðîâ îáðàòíîé
òðàíñêðèïòàçû, íåíóêëåîçèäíûõ àíàëîãîâ.
Ôîðìû âûïóñêà: òàáëåòêè ïî 200 ìã, ñóñïåíçèÿ äëÿ ïåðîðàëüíîãî ïðèìåíåíèÿ
ñ ñîäåðæàíèåì íåâèðàïèíà 10 ìã/ìë.
Îáû÷íûé ðåæèì ïðèåìà: ïî 200 ìã 1 PC (ñóòî÷íàÿ äîçà 200 ìã) â òå÷åíèå
14 äíåé, çàòåì ïî 200 ìã 2 PC (ñóòî÷íàÿ äîçà 400 ìã).
Äåòñêàÿ äîçà äëÿ ïðîâåäåíèÿ õèìèîïðîôèëàêòèêè – 2 ìã/êã ìàññû òåëà îäíîêðàòíî.
Âîçìîæíûå îñëîæíåíèÿ: âîçìîæíû òÿæåëûå (óãðîæàþùèå æèçíè) îñëîæíåíèÿ – ñèíäðîì Ñòèâåíñà-Äæîíñîíà è íåêðîç ïå÷åíè. Ïðè ïîÿâëåíèè êðàïèâíèöû,
ïÿòíèñòî-ïàïóëåçíîé ñûïè, ìíîãîôîðìíîé ýðèòåìû è îñîáåííî ïóçûðåé, îòåêîâ, àðòðàëãèè, ëèõîðàäêè, êîíúþíêòèâèòà, ñëàáîñòè, âûñûïàíèé íà ñëèçèñòûõ îáîëî÷êàõ,
ïîâûøåíèè óðîâíÿ òðàíñàìèíàç ïðèìåíåíèå íåâèðàïèíà äîëæíî áûòü íåìåäëåííî
ïðåêðàùåíî. Ýòè îñëîæíåíèÿ íîñÿò èììóíîîïîñðåäîâàííûé õàðàêòåð è îòìå÷àþòñÿ ó
ïàöèåíòîâ ñ îòíîñèòåëüíî ñîõðàííûì èììóíèòåòîì. Ïîýòîìó ïðèìåíåíèå íåâèðàïèíà
(çà èñêëþ÷åíèåì îäíîêðàòíîãî ïðèåìà) íå ðåêîìåíäóåòñÿ æåíùèíàì ñ óðîâíåì
ÑD4-ëèìôîöèòîâ áîëåå 250 êëåòîê/ìêë.
Çèäîâóäèí/Ëàìèâóäèí – êîìáèíèðîâàííûé ïðåïàðàò, ñîäåðæàùèé â îäíîé òàáëåòêå 300 ìã çèäîâóäèíà è 150 ìã ëàìèâóäèíà.
Îáû÷íûé ðåæèì ïðèåìà: ïî 1 òàáëåòêå 2 PC.
Îñíîâíûå îñëîæíåíèÿ è îñîáåííîñòè ïðèìåíåíèÿ ñîîòâåòñòâóþò ïðåïàðàòàì,
âõîäÿùèì â ñîñòàâ ýòîé êîìáèíèðîâàííîé ôîðìû.
36
Àáàêàâèð/Çèäîâóäèí/Ëàìèâóäèí – êîìáèíèðîâàííûé ïðåïàðàò, ñîäåðæàùèé â
îäíîé òàáëåòêå 300 ìã çèäîâóäèíà, 150 ìã ëàìèâóäèíà è 300 ìã àáàêàâèðà.
Îáû÷íûé ðåæèì ïðèåìà: ïî 1 òàáëåòêå 2 PC.
ßâëÿåòñÿ ïðåïàðàòîì âûáîðà ïðè íåîáõîäèìîñòè ñî÷åòàíèÿ àíòèðåòðîâèðóñíûõ
è ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûõ ïðåïàðàòîâ (ñì. 4.2.4. Îñîáåííîñòè ïðèìåíåíèÿ àíòèðåòðîâèðóñíûõ ïðåïàðàòîâ ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ áåðåìåííûõ æåíùèí, íóæäàþùèõñÿ â
ïðîòèâîòóáåðêóëåçíîì ëå÷åíèè).
Îñíîâíûå îñëîæíåíèÿ è îñîáåííîñòè ïðèìåíåíèÿ ñîîòâåòñòâóþò ïðåïàðàòàì,
âõîäÿùèì â ñîñòàâ ýòîé êîìáèíèðîâàííîé ôîðìû.
37
2. Èíôîðìèðîâàííîå ñîãëàñèå íà ïðîâåäåíèå õèìèîïðîôèëàêòèêè
ïåðåäà÷è ÂÈ×-èíôåêöèè îò ìàòåðè ðåáåíêó âî âðåìÿ
áåðåìåííîñòè, ðîäîâ è íîâîðîæäåííîìó
ß, ___________________________________________________________________________________________
(Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî ïîëíîñòüþ)
___________ ãîäà ðîæäåíèÿ, íàñòîÿùèì ïîäòâåðæäàþ ñâîå äîáðîâîëüíîå ñîãëàñèå íà ïðèåì ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ, äåéñòâèå êîòîðûõ íàïðàâëåíî íà ïðåäîòâðàùåíèå çàðàæåíèÿ ìîåãî áóäóùåãî ðåáåíêà
âèðóñîì èììóíîäåôèöèòà ÷åëîâåêà.
ß ïîäòâåðæäàþ, ÷òî ìíå ðàçúÿñíåíî, ïî÷åìó ïðèåì äàííûõ ëåêàðñòâ íåîáõîäèì, ðàçúÿñíåíî äåéñòâèå íàçíà÷àåìûõ ìíå è ìîåìó áóäóùåìó ðåáåíêó ïðåïàðàòîâ.
ß ïðîèíôîðìèðîâàíà, ÷òî:
íàçíà÷åííûå ìíå ïðåïàðàòû äîëæíû ïîäàâëÿòü ðàçìíîæåíèå âèðóñà â ìîåì îðãàíèçìå è ïðåäîòâðàòèòü ïðîíèêíîâåíèå ÂÈ× â îðãàíèçì ìîåãî áóäóùåãî ðåáåíêà;
÷åì òî÷íåå ÿ áóäó ñîáëþäàòü ðåæèì ïðèåìà ïðåïàðàòîâ, òåì ìåíüøå âåðîÿòíîñòü, ÷òî ìîé
áóäóùèé ðåáåíîê áóäåò çàðàæåí;
òåì íå ìåíåå, äàæå ïðè àáñîëþòíîì ñîáëþäåíèè ìíîþ âñåõ ïðàâèë ïðèåìà ïðåïàðàòîâ ïîëíîé
ãàðàíòèè ïðåäîòâðàùåíèÿ çàðàæåíèÿ ìîåãî áóäóùåãî ðåáåíêà íåò. Ðèñê, ÷òî îí ðîäèòñÿ çàðàæåííûì,
ñîñòàâëÿåò 1-2%. Îäíàêî åñëè ÿ íå áóäó ïðèíèìàòü íàçíà÷åííûå ìíå ëåêàðñòâà èëè áóäó ïðèíèìàòü èõ ñ
íàðóøåíèÿìè, ýòîò ðèñê âîçðàñòàåò äî 30%;
âñå íàçíà÷àåìûå ìíå è ìîåìó áóäóùåìó ðåáåíêó ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû ðàçðåøåíû ê ïðèìåíåíèþ â Ðîññèè;
êàê è ëþáîå ëåêàðñòâåííîå ñðåäñòâî, íàçíà÷åííûå ìíå è ìîåìó áóäóùåìó ðåáåíêó ïðåïàðàòû
ìîãóò âûçûâàòü íåêîòîðûå ïîáî÷íûå ðåàêöèè, î âîçìîæíîì ïîÿâëåíèè êîòîðûõ ÿ èíôîðìèðîâàíà;
åñëè âñëåäñòâèå ïðèåìà íàçíà÷åííûõ ìíå ëåêàðñòâ âîçíèêíåò óãðîçà ìîåìó çäîðîâüþ, ÿ áóäó
ïðîèíôîðìèðîâàíà îá ýòîì äëÿ ïðèíÿòèÿ ìíîþ ðåøåíèÿ î öåëåñîîáðàçíîñòè äàëüíåéøåãî ïðîâåäåíèÿ
õèìèîïðîôèëàêòèêè;
åñëè âñëåäñòâèå ïðèåìà íàçíà÷åííûõ ìíå ëåêàðñòâ âîçíèêíåò óãðîçà ìîåé æèçíè èëè æèçíè
ìîåãî áóäóùåãî ðåáåíêà, õèìèîïðîôèëàêòèêà ìîæåò áûòü ïðåêðàùåíà ïî ðåøåíèþ ëå÷àùåãî âðà÷à.
 ýòîì ñëó÷àå ìíå äîëæíû áûòü ðàçúÿñíåíû ïðè÷èíû ýòîãî ðåøåíèÿ;
ÿ ìîãó ïðåêðàòèòü ïðèíèìàòü íàçíà÷åííûå ìíå ëåêàðñòâà â ëþáîé ìîìåíò ïî ñâîåìó æåëàíèþ,
îäíàêî ìíå ðàçúÿñíåíî, ÷òî ýòî ïîâûñèò âåðîÿòíîñòü çàðàæåíèÿ ÂÈ× ìîåãî áóäóùåãî ðåáåíêà;
ïðèêëàäûâàíèå ìîåãî ðåáåíêà ê ãðóäè è/èëè êîðìëåíèå åãî ìîèì ãðóäíûì ìîëîêîì ïîâûñèò ðèñê
åãî çàðàæåíèÿ;
èñêóññòâåííîå âñêàðìëèâàíèå – íàèáîëåå áåçîïàñíûé ìåòîä âñêàðìëèâàíèÿ ìîåãî ðåáåíêà.
ß îáÿçóþñü:
ïðîõîäèòü ìåäèöèíñêîå îáñëåäîâàíèå äëÿ êîíòðîëÿ äåéñòâèÿ íàçíà÷åííûõ ìíå ïðåïàðàòîâ ïî
óñòàíîâëåííîìó ãðàôèêó, çàïîëíÿòü ïðåäóñìîòðåííûå äëÿ ýòîãî àíêåòû, ñäàâàòü íà àíàëèç êðîâü;
ïðèíèìàòü íàçíà÷åííûå ìíå ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû ñòðîãî â ñîîòâåòñòâèè ñ ïðåäïèñàíèåì
ëå÷àùåãî âðà÷à;
ñîîáùàòü ëå÷àùåìó âðà÷ó îáî âñåõ íàðóøåíèÿõ â ïðèåìå íàçíà÷åííûõ ìíå ïðåïàðàòîâ èëè
ïðåêðàùåíèè èõ ïðèåìà ïî êàêèì-ëèáî ïðè÷èíàì;
ñîîáùàòü ëå÷àùåìó âðà÷ó îáî âñåõ èçìåíåíèÿõ â ñîñòîÿíèè ìîåãî çäîðîâüÿ è äåëàòü ýòî íåçàìåäëèòåëüíî (â òå÷åíèå ñóòîê), åñëè ÿ ñ÷èòàþ, ÷òî ýòè èçìåíåíèÿ ñâÿçàíû ñ ïðèåìîì íàçíà÷åííûõ ìíå
ïðåïàðàòîâ;
íå ïðèíèìàòü, íå ïîñîâåòîâàâøèñü ñ ëå÷àùèì âðà÷îì, íàçíà÷èâøèì ìíå õèìèîïðîôèëàêòèêó,
êàêèå-ëèáî äðóãèå ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû (äàæå åñëè îíè íàçíà÷àþòñÿ äðóãèì âðà÷îì). Åñëè æå ïðèåì
ýòèõ ëåêàðñòâ íåèçáåæåí (íàïðèìåð, â íåîòëîæíûõ èëè ýêñòðåííûõ ñëó÷àÿõ), îáÿçàòåëüíî ñîîáùàòü îá
ýòîì ëå÷àùåìó âðà÷ó.
Ïîäïèñü ïàöèåíòà ________________________________________________Äàòà: _____________________
(ïîäïèñü)
Âðà÷ ____________________________________________________________ Äàòà: ______________________
(Ô. È. Î., ðàçáîð÷èâî)
(ïîäïèñü)
38
3. Âûáîð àíòèðåòðîâèðóñíûõ ïðåïàðàòîâ äëÿ áåðåìåííûõ
ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ æåíùèí
Õàðàêòåðèñòèêà
Ïðåïàðàòû
Äîçèðîâêè
Íóêëåîçèäíûå èíãèáèòîðû îáðàòíîé òðàíñêðèïòàçû
Ïðåäïî÷òèòåëüíûå
Ëàìèâóäèí
150 ì㠈 2 ÐÑ èëè 300 ì㠈 1 PC
Çèäîâóäèí
300 ì㠈 2 PC èëè 200 ì㠈 3 PC
Ôîñôàçèä
400 ì㠈 2 PC èëè 200 ì㠈 3 PC
300 ì㠈 2 PC
< 60 êã : 250 ì㠈 1 PC
> 60 êã : 400 ì㠈 1 PC
Ñòàâóäèí
< 60 êã : 30 ì㠈 2 PC
> 60 êã : 40 ì㠈 2 PC
Íåíóêëåîçèäíûå èíãèáèòîðû îáðàòíîé òðàíñêðèïòàçû
Ïðåäïî÷òèòåëüíûå
Íåâèðàïèí
200 ì㠈 1ÐÑ: äíåé, äàëåå 200 ì㠈 2 ÐÑ
Àëüòåðíàòèâíûå
Àáàêàâèð
Äèäàíîçèí
Íåäîñòàòî÷íî äàííûõ
Ýòðàâèðèí
Íå ðåêîìåíäóåòñÿ*
Ýôàâèðåíç
600 ì㠈 1 ÐÑ
Èíãèáèòîðû ïðîòåàçû
Òàáëåòêè: 400/100 ì㠈 2 PC; â III òðèìåñòðå 600/150
Ëîïèíàâèð/
ðèòîíàâèð
ì㠈 2 PC
Êàïñóëû: 400/100 ì㠈 2 PC; â III òðèìåñòðå 533/133
ì㠈 2 PC
Àòàçàíàâèð** ATV 300 ìã/RTV 100 ì㠈 1 ÐÑ
Èíäèíàâèð**
IDV 800 ìã/RTV 100 ì㠈 2 ÐÑ
Ïðåäïî÷òèòåëüíûå
Àëüòåðíàòèâíûå
Íåäîñòàòî÷íî äàííûõ
Íåäîñòàòî÷íî äàííûõ
Íåëôèíàâèð
Ñàêâèíàâèð
(èíâèðàçà)**
Äàðóíàâèð
Ôîñàìïðåíàâèð
–
1250 ì㠈 2 ÐÑ
SQV-INV 1000 ìã/RTV 100 ì㠈 2 ÐÑ
–
–
Èíãèáèòîðû ñëèÿíèÿ
–
Ýíôóâèðòèä
Èíãèáèòîðû èíòåãðàçû
Íåäîñòàòî÷íî äàííûõ Ðàëòåãðàâèð
–
Êîìáèíèðîâàííûå íóêëåîçèäíûå èíãèáèòîðû îáðàòíîé òðàíñêðèïòàçû
Çèäîâóäèí/
300 ìã çèäîâóäèíà è 150 ìã ëàìèâóäèíà ïî 1 òàáëåò–
Ëàìèâóäèí
êå õ 2 PC
Àáàêàâèð/Çèäî- 300 ìã çèäîâóäèíà, 150 ìã ëàìèâóäèíà è 300 ìã
–
âóäèí/Ëàìèâóäèí àáàêàâèðà I ïî 1 òàáëåòêå õ 2
* Âîçìîæíî ïðèìåíåíèå ïîñëå I òðèìåñòðà áåðåìåííîñòè ïðè îòñóòñòâèè àëüòåðíàòèâ.
** Íàçíà÷àåòñÿ âìåñòå ñ ðèòîíàâèðîì.
39
4. Èíôîðìèðîâàííîå ñîãëàñèå íà ïðîâåäåíèå àíòèðåòðîâèðóñíîé
òåðàïèè
ß, _________________________________________________________________________________,
(Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî ïîëíîñòüþ)
___________ ãîäà ðîæäåíèÿ, íàñòîÿùèì ïîäòâåðæäàþ ñâîå äîáðîâîëüíîå ñîãëàñèå íà ïðèåì
ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ, íàïðàâëåííûõ íà ïðåäîòâðàùåíèå ïðîãðåññèðîâàíèÿ èìåþùåãîñÿ
ó ìåíÿ çàáîëåâàíèÿ, âûçâàííîãî âèðóñîì èììóíîäåôèöèòà ÷åëîâåêà (ÂÈ×-èíôåêöèè).
ß ïîäòâåðæäàþ, ÷òî ìíå ðàçúÿñíåíî, ïî÷åìó ìíå íåîáõîäèìî ïðîâåäåíèå ýòîãî ëå÷åíèÿ, ÷òî ìíå ðàçúÿñíåíî äåéñòâèå íàçíà÷àåìûõ ìíå ïðåïàðàòîâ è ÷òî ÿ îçíàêîìèëñÿ(àñü) ñ
èíôîðìàöèîííûìè ëèñòêàìè, â êîòîðûõ îïèñàíî äåéñòâèå, îñîáåííîñòè ïðèåìà è ïîáî÷íûå
ýôôåêòû íàçíà÷åííûõ ìíå ïðåïàðàòîâ.
ß ïðîèíôîðìèðîâàí(à), ÷òî:
íàçíà÷åííûå ìíå ïðåïàðàòû íå ñïîñîáíû ïîëíîñòüþ óíè÷òîæèòü íàõîäÿùèéñÿ â ìîåì
îðãàíèçìå âèðóñ èììóíîäåôèöèòà ÷åëîâåêà è ïîëíîñòüþ èçëå÷èòü ìåíÿ èëè ñäåëàòü íå çàðàçíûì(îé). Îäíàêî îíè äîëæíû ïîäàâëÿòü ðàçìíîæåíèå âèðóñà â ìîåì îðãàíèçìå è ñäåðæèâàòü
äàëüíåéøåå ðàçâèòèå áîëåçíè;
ëå÷åíèå ìîæåò áûòü óñïåøíûì òîëüêî â òîì ñëó÷àå, åñëè ÿ áóäó ñîáëþäàòü ðåæèì
ïðèåìà ïðåïàðàòîâ;
òåì íå ìåíåå, äàæå ïðè àáñîëþòíîì ñîáëþäåíèè ìíîþ âñåõ ïðàâèë ïðèåìà ïðåïàðàòîâ
ïîëíîé ãàðàíòèè, ÷òî ïðîâîäèìàÿ òåðàïèÿ áóäåò óñïåøíîé, íåò. Îäíàêî åñëè íàçíà÷åííîå ìíå
ëå÷åíèå íå áóäåò ïðîâîäèòüñÿ, çàáîëåâàíèå áóäåò ïðîãðåññèðîâàòü áûñòðåå;
âñå íàçíà÷àåìûå ìíå ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû ðàçðåøåíû ê ïðèìåíåíèþ â Ðîññèè;
êàê è ëþáûå ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà, íàçíà÷åííûå ìíå ïðåïàðàòû ìîãóò âûçûâàòü
íåêîòîðûå ïîáî÷íûå ðåàêöèè, ñâåäåíèÿ î êîòîðûõ ïðèâåäåíû â èíôîðìàöèîííîì ëèñòêå, ñ
êîòîðûì ÿ îçíàêîìèëñÿ(àñü);
åñëè âñëåäñòâèå ïðîâåäåíèÿ ëå÷åíèÿ âîçíèêíåò óãðîçà ìîåìó çäîðîâüþ, ÿ áóäó ïðîèíôîðìèðîâàí îá ýòîì;
ñõåìà ïðîâîäèìîãî ìíå ëå÷åíèÿ ìîæåò áûòü èçìåíåíà ïî ðåøåíèþ ëå÷àùåãî âðà÷à.
 ýòîì ñëó÷àå ìíå äîëæíû áûòü ðàçúÿñíåíû ïðè÷èíû ýòîãî ðåøåíèÿ;
íàçíà÷åííîå ìíå ëå÷åíèå ìîæåò â ëþáîé ìîìåíò áûòü ïðåêðàùåíî ïî ìîåìó æåëàíèþ.
ß îáÿçóþñü:
ïðîõîäèòü ìåäèöèíñêîå îáñëåäîâàíèå äëÿ êîíòðîëÿ äåéñòâèÿ íàçíà÷åííûõ ìíå ïðåïàðàòîâ ïî óñòàíîâëåííîìó ãðàôèêó, çàïîëíÿòü ïðåäóñìîòðåííûå äëÿ ýòîãî àíêåòû, ñäàâàòü íà
àíàëèçû êðîâü è ìî÷ó;
ïðèíèìàòü íàçíà÷åííûå ìíå ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû ñòðîãî â ñîîòâåòñòâèè ñ ïðåäïèñàíèåì ëå÷àùåãî âðà÷à;
ñîîáùàòü ëå÷àùåìó âðà÷ó îáî âñåõ íàðóøåíèÿõ â ïðèåìå íàçíà÷åííûõ ìíå ïðåïàðàòîâ
èëè ïðåêðàùåíèè èõ ïðèåìà ïî êàêèì-ëèáî ïðè÷èíàì;
ñîîáùàòü ëå÷àùåìó âðà÷ó (èëè ëèöó, åãî çàìåùàþùåìó) îáî âñåõ èçìåíåíèÿõ â ñîñòîÿíèè ìîåãî çäîðîâüÿ è äåëàòü ýòî íåçàìåäëèòåëüíî (â òå÷åíèå ñóòîê), åñëè ÿ ñ÷èòàþ, ÷òî ýòè
èçìåíåíèÿ ñâÿçàíû ñ ïðèåìîì íàçíà÷åííûõ ìíå ïðåïàðàòîâ;
íå ïðèíèìàòü, íå ïîñîâåòîâàâøèñü ñ ëå÷àùèì âðà÷îì (èëè ëèöîì, åãî çàìåùàþùèì),
êàêèå-ëèáî äðóãèå ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû (äàæå åñëè îíè íàçíà÷àþòñÿ äðóãèì âðà÷îì).
Åñëè æå ïðèåì ýòèõ ëåêàðñòâ íåèçáåæåí (íàïðèìåð, â íåîòëîæíûõ èëè ýêñòðåííûõ ñëó÷àÿõ),
îáÿçàòåëüíî ñîîáùàòü ëå÷àùåìó âðà÷ó î òîì, ÷òî ýòè ïðåïàðàòû ïðèíèìàëèñü.
Ïîäïèñü ïàöèåíòà _______________________________________Äàòà: _____________________
(ïîäïèñü)
Âðà÷ ___________________________________________________ Äàòà: ______________________
(Ô. È. Î., ðàçáîð÷èâî)
(ïîäïèñü)
40
5. Òàêòèêà íàçíà÷åíèÿ àíòèðåòðîâèðóñíûõ ïðåïàðàòîâ áåðåìåííûì
æåíùèíàì ñ ÂÈ×-èíôåêöèåé
Ñòàäèÿ
ÂÈ×-èíôåêöèè
3,
4À,
4Á â ôàçå
ðåìèññèè
2Â,
4Á â ôàçå
ïðîãðåññèðîâàíèÿ,
4Â,
5
3,
4À,
4Á â ôàçå
ðåìèññèè
2À,
2Á
Óðîâåíü CD4,
êëåòîê/ìêë
Âèðóñíàÿ íàãðóçêà, Ñðîêè íà÷àëà
ÀÐÂÒ
êîï/ìë
Áîëåå 350
Áîëåå 1000
22-28 íåäåëü
áåðåìåííîñòè
Áîëåå 500
Áîëåå 100 000
Ëþáîé ñðîê
áåðåìåííîñòè
Áîëåå 350
Ìåíåå 1000
28 íåäåëü
áåðåìåííîñòè
Íåçàâèñèìî
Íåçàâèñèìî
Ëþáîé ñðîê
áåðåìåííîñòè
Ìåíåå 350
Íåçàâèñèìî
Îò 350 äî 500
Áîëåå 100 000
Ìåíåå 200
Íåçàâèñèìî
Ëþáîé ñðîê
áåðåìåííîñòè
Òàêòèêà
Õèìèîïðîôèëàêòèêà
ÏÌÐ
Êëèíè÷åñêàÿ
ñèòóàöèÿ № 1
Õèìèîïðîôèëàêòèêà
ÏÌÐ
Êëèíè÷åñêàÿ
ñèòóàöèÿ № 2
Ëå÷åíèå ÂÈ×
ïëþñ
Õèìèîïðîôèëàêòèêà
ÏÌÐ
Êëèíè÷åñêàÿ
ñèòóàöèÿ № 3
Ëþáîé ñðîê
áåðåìåííîñòè
–
–
–
Äî
áåðåìåííîñòè
Ëå÷åíèå ÂÈ×
ïëþñ
Õèìèîïðîôèëàêòèêà
ÏÌÐ
Êëèíè÷åñêàÿ
ñèòóàöèÿ № 4
Íåçàâèñèìî
Íåçàâèñèìî
Íåçàâèñèìî
Ïîñëå
34 íåäåëü
áåðåìåííîñòè
Õèìèîïðîôèëàêòèêà
ÏÌÐ
Êëèíè÷åñêàÿ
ñèòóàöèÿ № 5
Íåçàâèñèìî
Íåçàâèñèìî
Íåçàâèñèìî
 ðîäàõ
Õèìèîïðîôèëàêòèêà
ÏÌÐ
Êëèíè÷åñêàÿ
ñèòóàöèÿ № 6
–
–
–
Ðåáåíêó
Õèìèîïðîôèëàêòèêà
ÏÌÐ
Êëèíè÷åñêàÿ
ñèòóàöèÿ № 7
41
6. Òàêòèêà ïðîâåäåíèÿ ìåðîïðèÿòèé, íàïðàâëåííûõ íà ñíèæåíèå ðèñêà ïåðåäà÷è ÂÈ×
îò ìàòåðè ðåáåíêó (êëèíè÷åñêèå ñèòóàöèè)
Ñòàäèÿ
ÂÈ×-èíôåêöèè
CD4,
êë/ìêë
ÂÍ,
Ñðîêè íà÷àëà
êîï/ìë,
ÀÐÂÒ
áåðåìåííîñòü
Ðîäû
Òàêòèêà
22-28 íåäåëü
áåðåìåííîñòè
> 1000 <
100 000
èëè
íåèçâåñòíà
Áîëåå 500
Áîëåå 100 000 Ëþáîé ñðîê
Êëèíè÷åñêàÿ
ñèòóàöèÿ
áåðåìåííîñòè
№1
Áîëåå 350
Ìåíåå 1000
ZDV1 + ÇÒÑ2
+ LPV/r3
ÂÍ < 1000
êîïèé/ìë
Ìàòåðè ïîñëå
ðîäîâ
Ðåáåíêó
ZDV ÏÎ
4 íåäåëè5
– ÏÊÑ
– ZDV â/â
– ïðîäîëæèòü
ÀÐÂÏ ÏÎ äî
êîíöà ðîäîâ*
Íåâîçìîæíî
ÏÊÑ:
– ÅÐ
– ZDV â/â
– NVP1P4
– ïðîäîëæèòü
ÀÐÂÏ ÏÎ äî
êîíöà ðîäîâ*
– Åñëè NVP
ïðèìåíÿëñÿ,
òî 7 äíåé:
ZDV1 + ÇÒÑ2
– Åñëè NVP
íå ïðèìåíÿëñÿ:
îòìåíà
ÀÐÂÏ
– ÅÐ
– ZDV â/â
– ïðåêðàòèòü
ZDV èëè Ô-ÀÇÒ
ÏÎ7
– ÏÊÑ
– ZDV â/â
– ïðåêðàòèòü
ZDV èëè Ô-ÀÇÒ
ÏÎ7
Íåâîçìîæíî
ÏÊÑ:
– ÅÐ
– ZDV â/â
– NVP1P4
– ïðåêðàòèòü
ZDV èëè Ô-ÀÇÒ
ÏÎ7
Ñì.
– Åñëè NVP
Êëèíè÷åñêóþ
ïðèìåíÿëñÿ,
ñèòóàöèþ № 1
òî 7 äíåé:
ZDV1 (Ô-ÀÇÒ6) +
ÇÒÑ2
– Åñëè NVP
íå ïðèìåíÿëñÿ:
îòìåíà
ÀÐÂÏ
3, 4À,
4Á â ôàçå
ðåìèññèè
28 íåäåëü
Êëèíè÷åñêàÿ ZDV1
ñèòóàöèÿ èëè
áåðåìåííîñòè
Ô-ÀÇÒ6
№2
Ïðåäïî÷òèòåëüíà
êîìáèíèðîâàííàÿ
àíòèðåòðîâèðóñíàÿ òåðàïèÿ
ÂÍ > 1000
êîïèé/ìë èëè
íåèçâåñòíà
– ÅÐ
– ZDV â/â
– ïðîäîëæèòü
ÀÐÂÏ
ÏÎ äî êîíöà
ðîäîâ*
42
Áîëåå 350
Áåðåìåííîñòü
Ïðîäîëæåíèå òàáëèöû
Ñòàäèÿ
ÂÈ×-èíôåêöèè
CD4,
êë/ìêë
ÂÍ,
Ñðîêè íà÷àëà
êîï/ìë,
ÀÐÂÒ
áåðåìåííîñòü
43
4À,
4Á â ôàçå
ðåìèññèè
Ìåíåå 350
Îò 300
äî 500
2À,
2Á
Ìåíåå 200
–
–
Áåðåìåííîñòü
ÂÍ < 1000
êîïèé/ìë
Ëþáîé ñðîê
Êëèíè÷åñêàÿ 1. ZDV1 + ÇÒÑ2 + – ÅÐ
áåðåìåííîñòè
ñèòóàöèÿ LPV/r3 (ïðè CD4 > – ZDV â/â
№3
250 èëè < 50)
– ïðîäîëæèòü
ïðèåì ÀÐÂÏ,
2. ZDV1 + ÇÒÑ2 íàçíà÷åííûõ âî
8
+ NVP (ïðè CD4 âðåìÿ áåðåìåí> 50 <250 è
íîñòè, ÏÎ*
ïîêàçàòåëÿõ
ïå÷åíî÷íûõ
òðàíñàìèíàç,
íå ïðåâûøàþùèõ íîðìó)
ÂÍ > 1000
êîïèé/ìë èëè
íåèçâåñòíà
– ÏÊÑ
– ZDV â/â
– ïðîäîëæèòü
ïðèåì ÀÐÂÏ,
íàçíà÷åííûõ âî
âðåìÿ áåðåìåííîñòè, ÏÎ*
Íåâîçìîæíî
ÏÊÑ:
– ÅÐ
Íåçàâèñèìî
– ZDV â/â
– NVP 1P4
– ïðîäîëæèòü
Áîëåå 100 000
ïðèåì ÀÐÂÏ,
íàçíà÷åííûõ
Íåçàâèñèìî
âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè, ÏÎ*
Äî áåðåìåííî- Êëèíè÷åñêàÿ – Ïðîäîëæèòü Ñì. Êëèíè÷åñ- Ñì. Êëèíè÷åñ–
ñèòóàöèÿ ñõåìó, åñëè îíà êóþ ñèòóàöèþ êóþ ñèòóàöèþ
ñòè
№4
№3
ýôôåêòèâíà è №3
áåçîïàñíà
– âîçìîæíà
çàìåíà ÀÐÂÏ
ñ íåäîñòàòî÷íî
èçó÷åííîé
ÔÊ**
– âìåñòî
EFV íàçíà÷èòü
LPV/r3 èëè
NVP8
2Â,
Íåçàâèñèìî Íåçàâèñèìî
4Á â ôàçå ïðîãðåññèðîâàíèÿ,
4Â,
5
3,
Ðîäû
Òàêòèêà
Ìàòåðè ïîñëå
ðîäîâ
– Ïðîäîëæèòü
ïðèåì ÀÐÂÏ,
íàçíà÷åííûõ
âî âðåìÿ
áåðåìåííîñòè
Ðåáåíêó
Ñì. Êëèíè÷åñêóþ ñèòóàöèþ
№1
Ñì. Êëèíè÷åñ– Ïðîäîëæèòü
êóþ ñèòóàöèþ
ïðèåì ÀÐÂÏ
– âûáîð ñõåìû № 1
îñóùåñòâëÿåòñÿ
èíäèâèäóàëüíî
Îêîí÷àíèå òàáëèöû
Ñòàäèÿ
ÂÈ×-èíôåêöèè
CD4,
êë/ìêë
ÂÍ,
Ñðîêè íà÷àëà
êîï/ìë,
ÀÐÂÒ
áåðåìåííîñòü
Ðîäû
Òàêòèêà
Áåðåìåííîñòü
ÂÍ < 1000
êîïèé/ìë
ÂÍ > 1000
êîïèé/ìë èëè
íåèçâåñòíà
Ìàòåðè ïîñëå
ðîäîâ
Ðåáåíêó
44
Íåçàâèñèìî
Íåçàâèñèìî Íåçàâèñèìî
Ïîñëå
Êëèíè÷åñêàÿ ZDV1 + ÇÒÑ2 + – ÏÊÑ
– ZDV â/â
34 íåäåëü
ñèòóàöèÿ LPV/r3
№5
– ïðîäîëæèòü ïðèåì ÀÐÂÏ,
áåðåìåííîñòè
íàçíà÷åííûõ âî âðåìÿ
áåðåìåííîñòè, ÏÎ*
Íåâîçìîæíî ÏÊÑ:
– ÅÐ
– ZDV â/â
– NVP 1P4 – ïðîäîëæèòü
ïðèåì ÀÐÂÏ, íàçíà÷åííûõ
âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè, ÏÎ*
Íåçàâèñèìî
Íåçàâèñèìî Íåçàâèñèìî
 ðîäàõ
Êëèíè÷åñêàÿ –
ñèòóàöèÿ
№6
– ÏÊÑ èëè ÅÐ
– ZDV â/â
– NVP 1P4
7 äíåé:
ZDV1 + ÇÒÑ2
NVP 1P9 + ZDV5
4 íåäåëè + ÇÒÑ10
1 íåäåëÿ
–
–
Ó ðåáåíêà
Êëèíè÷åñêàÿ _
ñèòóàöèÿ
№7
–
–
NVP 1Ð9 + ZDV5
4 íåäåëè + ÇÒÑ10
1 íåäåëÿ
–
Ñì. Êëèíè÷åñ- 1. Ñì. Êëèíè÷åñêóþ ñèòóàöèþ êóþ
№3
ñèòóàöèþ № 1
2. NVP 1Ð9 + ZDV5
4 íåäåëè + ÇÒÑ10
1 íåäåëÿ
Ïðèìå÷àíèÿ:
* Çà èñêëþ÷åíèåì çèäîâóäèíà, ôîñôàçèäà, ñòàâóäèíà ÏÎ.
** ÀÐÂÏ ñ íåäîñòàòî÷íî èçó÷åííîé ôàðìàêîêèíåòèêîé (ÔÊ) – ñì. Ïðèëîæåíèå 3.
1
ZDV ïåðîðàëüíî: ïî 300 ì㠈 2ÐÑ (ïî 200 ì㠈 Ç PC).
2
ÇÒÑ ïåðîðàëüíî: ïî150ì㠈 2 PC.
3
LPV/r òàáëåòêè ïåðîðàëüíî: ïî 400/100ì㠈 2 PC, â III òðèìåñòðå ïî 600/150ì㠈 2 PC; êàïñóëû ïåðîðàëüíî: ïî 400/100ì㠈 2 PC, â III òðèìåñòðå ïî 533/133ì㠈 2 PC.
4
NVP ïåðîðàëüíî: 200 ì㠈 1 Ð (îäíîêðàòíî).
5
ZDV ïåðîðàëüíî â ñèðîïå: ïî 2 ìã/ê㠈 4 PC (äîïóñêàåòñÿ ïî 4 ìã/ê㠈 2ÐÑ) â òå÷åíèå 4 íåäåëü ó äåòåé ñî ñðîêîì ãåñòàöèè 36 íåäåëü è áîëåå.
6
Ô-ÀÇÒ ïåðîðàëüíî: ïî 400 ì㠈 2 PC (ïî 200 ì㠈 Ç PC).
7
Åñëè áåðåìåííàÿ ïîëó÷àëà êîìáèíèðîâàííóþ àíòèðåòðîâèðóñíóþ òåðàïèþ, ïðîäîëæèòü ïðèåì îñòàëüíûõ àíòèðåòðîâèðóñíûõ ïðåïàðàòîâ ïî ñõåìå, íà÷àòîé âî âðåìÿ
áåðåìåííîñòè, äî êîíöà ðîäîâ (êðîìå ñòàâóäèíà).
8
NVP ïåðîðàëüíî: ïî 200 ì㠈 1ÐÑ ˆ 2 íåäåëè, çàòåì ïî 200 ì㠈 2 PC.
9
NVP ïåðîðàëüíî â ñèðîïå: 2 ìã/êã 1 Ð (îäíîêðàòíî).
10
ÇÒÑ ïåðîðàëüíî â ñèðîïå: ïî 2 ìã/ê㠈 2 PC â òå÷åíèå 1 íåäåëè.
Ìèíèñòåðñòâî çäðàâîîõðàíåíèÿ è ñîöèàëüíîãî ðàçâèòèÿ
Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè
Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé öåíòð ïðîôèëàêòèêè è ëå÷åíèÿ ÂÈ×-èíôåêöèè
ó áåðåìåííûõ æåíùèí è äåòåé
Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ èíôåêöèîííàÿ áîëüíèöà
ÄÈÑÏÀÍÑÅÐÍÎÅ ÍÀÁËÞÄÅÍÈÅ, ÓÕÎÄ
È ËÅ×ÅÍÈÅ ÄÅÒÅÉ, ÐÎÆÄÅÍÍÛÕ
ÂÈ×-ÈÍÔÈÖÈÐÎÂÀÍÍÛÌÈ ÆÅÍÙÈÍÀÌÈ,
È ÄÅÒÅÉ Ñ ÂÈ×-ÈÍÔÅÊÖÈÅÉ
Êðàòêîå ðóêîâîäñòâî äëÿ ñïåöèàëèñòîâ
öåíòðîâ ïî ïðîôèëàêòèêå è áîðüáå ïî ÑÏÈÄîì
45
Ðóêîâîäñòâî ñîñòàâëåíî ñîòðóäíèêàìè Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêîãî öåíòðà ïðîôèëàêòèêè è ëå÷åíèÿ ÂÈ×-èíôåêöèè ó áåðåìåííûõ æåíùèí è äåòåé – Ðåñïóáëèêàíñêîé
êëèíè÷åñêîé èíôåêöèîííîé áîëüíèöû (ÐÊÈÁ) Ôåäåðàëüíîãî àãåíòñòâà ïî çäðàâîîõðàíåíèþ è ñîöèàëüíîìó ðàçâèòèþ (ï. Óñòü-Èæîðà, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã) ä.ì.í. Å.Å. Âîðîíèíûì, ê.ì.í. Ë.Þ. Àôîíèíîé, ê.ì.í. Þ.À. Ôîìèíûì, ïðîôåññîðîì êàôåäðû èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé ñ êóðñîì ëàáîðàòîðíîé äèàãíîñòèêè ÑÏÈÄ ÑÏáÌÀÏÎ, ãëàâíûì èíôåêöèîíèñòîì Êîìèòåòà ïî çäðàâîîõðàíåíèþ ã. Ñàíêò-Ïåòåðáóðãà ä.ì.í. À.Ã. Ðàõìàíîâîé, à òàêæå ñîòðóäíèêîì Äåïàðòàìåíòà ìåäèêî-ñîöèàëüíûõ ïðîáëåì ñåìüè, ìàòåðèíñòâà è äåòñòâà Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ è ñîöèàëüíîãî ðàçâèòèÿ ÐÔ, ê.ì.í.
Â.Í. Ñàäîâíèêîâîé.
46
1. Îðãàíèçàöèÿ íàáëþäåíèÿ äåòåé ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ
ìàòåðåé
Ðåáåíîê, ðîæäåííûé ÂÈ×-èíôèöèðîâàííîé æåíùèíîé, ïîäëåæèò ðåãèñòðàöèè â
ñîîòâåòñòâèè ñ êîäîì R75 «Ëàáîðàòîðíîå îáíàðóæåíèå âèðóñà èììóíîäåôèöèòà ÷åëîâåêà [ÂÈ×]. (Íåîêîí÷àòåëüíûé òåñò íà ÂÈ×, âûÿâëåííûé ó äåòåé)» Ìåæäóíàðîäíîé
ñòàòèñòè÷åñêîé êëàññèôèêàöèè áîëåçíåé è ïðîáëåì, ñâÿçàííûõ ñî çäîðîâüåì (ÌÊÁ
10).  òîì ñëó÷àå, åñëè ðåáåíîê, ðîæäåííûé ÂÈ×-èíôèöèðîâàííîé æåíùèíîé, íå
îáñëåäîâàí íà ÂÈ× ëàáîðàòîðíûìè ìåòîäàìè, îí ðåãèñòðèðóåòñÿ â ñîîòâåòñòâèè ñ
êîäîì âûøåóêàçàííîé êëàññèôèêàöèè Z20.6 «Êîíòàêò ñ áîëüíûì è âîçìîæíîñòü çàðàæåíèÿ âèðóñîì èììóíîäåôèöèòà ÷åëîâåêà».  îáîèõ ñëó÷àÿõ âûñòàâëÿåòñÿ äèàãíîç
«Ïåðèíàòàëüíûé êîíòàêò ïî ÂÈ×-èíôåêöèè».
 ñîîòâåòñòâèè ñ ïðèêàçîì ÌÇ ÐÔ № 442 îò 16.09.03 «Îá óòâåðæäåíèè ó÷åòíûõ
ôîðì äëÿ ðåãèñòðàöèè äåòåé, ðîæäåííûõ ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûìè ìàòåðÿìè» ñâåäåíèÿ î íîâîðîæäåííîì íàïðàâëÿþòñÿ â Ôåäåðàëüíîå ãîñóäàðñòâåííîå ó÷ðåæäåíèå
«Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ èíôåêöèîííàÿ áîëüíèöà Ôåäåðàëüíîãî àãåíòñòâà ïî
çäðàâîîõðàíåíèþ è ñîöèàëüíîìó ðàçâèòèþ» – Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé öåíòð ïðîôèëàêòèêè è ëå÷åíèÿ ÂÈ×-èíôåêöèè ó áåðåìåííûõ æåíùèí è äåòåé ïî àäðåñó: 196645,
Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, ïîñ. Óñòü-Èæîðà, Øëèññåëüáóðãñêîå øîññå, ä. 3 (Ïðèëîæåíèå 1).
Äåòè, ïîäëåæàùèå äèñïàíñåðèçàöèè, è ó÷ðåæäåíèÿ,
îñóùåñòâëÿþùèå äèñïàíñåðèçàöèþ
Âñå äåòè, ðîæäåííûå ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûìè ìàòåðÿìè, à òàêæå âñå äåòè ñ
ïîëîæèòåëüíûìè ðåçóëüòàòàìè èññëåäîâàíèÿ íà àíòèòåëà ê ÂÈ× äîëæíû íàáëþäàòüñÿ
è îáñëåäîâàòüñÿ ñîâìåñòíî ïåäèàòðàìè öåíòðîâ ïî ïðîôèëàêòèêå è áîðüáå ñî
ÑÏÈÄîì è àìáóëàòîðíî-ïîëèêëèíè÷åñêîé ñëóæáû ïî ìåñòó æèòåëüñòâà.
Äèñïàíñåðèçàöèÿ ýòèõ äåòåé äîëæíà îñóùåñòâëÿòüñÿ ñïåöèàëèñòàìè öåíòðîâ ïî
ïðîôèëàêòèêå è áîðüáå ñî ÑÏÈÄîì, ïðîøåäøèìè ïîäãîòîâêó ïî âîïðîñàì ÂÈ×èíôåêöèè ó äåòåé, ñ èñïîëüçîâàíèåì âñåõ ñîâðåìåííûõ ìåòîäîâ äèàãíîñòèêè, ëå÷åíèÿ è ìîíèòîðèíãà ÂÈ×-èíôåêöèè è ÂÈ×/ÑÏÈÄ-ñâÿçàííûõ çàáîëåâàíèé.
Àìáóëàòîðíóþ, íåîòëîæíóþ è êîíñóëüòàòèâíóþ ïîìîùü äåòÿì, ðîæäåííûì ÂÈ×èíôèöèðîâàííûìè ìàòåðÿìè, îñóùåñòâëÿþò äåòñêèå ïîëèêëèíèêè ïî ìåñòó æèòåëüñòâà. Ñïåöèàëèçèðîâàííóþ ïîìîùü äåòÿì îêàçûâàþò ïðîôèëüíûå ñòàöèîíàðû. Âñå
âðà÷è-ïåäèàòðû äîëæíû ïðîéòè ïîäãîòîâêó ïî âîïðîñàì ÂÈ×/ÑÏÈÄà ó äåòåé.
Äåòè, èìåþùèå àíòèòåëà ê ÂÈ× è îñòàâøèåñÿ áåç ïîïå÷åíèÿ ðîäèòåëåé, äîëæíû
íàïðàâëÿòüñÿ â ìåäèöèíñêèå è ñîöèàëüíûå ó÷ðåæäåíèÿ íà îáùèõ îñíîâàíèÿõ. Ïðè
âûÿâëåíèè ó ðåáåíêà ïîëîæèòåëüíûõ ðåçóëüòàòîâ èññëåäîâàíèÿ ÄÍÊ ÂÈ× ìåòîäîì ÏÖÐ
è/èëè êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ ÂÈ×-èíôåêöèè åãî ñëåäóåò íàïðàâèòü â Öåíòð ïî ïðîôè47
ëàêòèêå è áîðüáå ñî ÑÏÈÄîì. Ó ðåáåíêà èññëåäóþò îáùåå ñîñòîÿíèå, óðîâåíü ïñèõîìîòîðíîãî, ðå÷åâîãî è ôèçè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ, ïðîâîäÿò ðóòèííûå ëàáîðàòîðíûå è èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ, îïðåäåëÿþò ïîêàçàòåëè êëåòî÷íîãî è ãóìîðàëüíîãî çâåíüåâ
èììóíèòåòà, âèðóñíóþ íàãðóçêó, âûÿâëÿþò âòîðè÷íûå, ÂÈ×-ñâÿçàííûå è ñîïóòñòâóþùèå
çàáîëåâàíèÿ, ñîñòàâëÿþò èíäèâèäóàëüíûé ïëàí âàêöèíàöèè, ðåøàþò âîïðîñ î ïðîâåäåíèè ïðîôèëàêòèêè âòîðè÷íûõ èíôåêöèé, î íàçíà÷åíèè òåðàïèè, â òîì ÷èñëå ïðîòèâîðåòðîâèðóñíîé, è î ìåñòå äàëüíåéøåãî ïðåáûâàíèÿ ðåáåíêà. Ïðè óäîâëåòâîðèòåëüíîì
êëèíèêî-ëàáîðàòîðíîì ñîñòîÿíèè ðåáåíîê ñ ÂÈ×-èíôåêöèåé ìîæåò íàõîäèòüñÿ â Äîìå
ðåáåíêà, à òàêæå ïîñåùàòü äîøêîëüíûå è øêîëüíûå ó÷ðåæäåíèÿ.
2. Äèñïàíñåðíîå íàáëþäåíèå
Äèñïàíñåðíîå íàáëþäåíèå ðåáåíêà ïî ïåðèíàòàëüíîìó êîíòàêòó ñ ÂÈ×-èíôèöèðîâàííîé ìàòåðüþ îñóùåñòâëÿåò ïåäèàòð àìáóëàòîðíî-ïîëèêëèíè÷åñêîé ñåòè ëèáî
ëþáîãî äðóãîãî ìåäèöèíñêîãî è/èëè ñîöèàëüíîãî ó÷ðåæäåíèÿ ñîâìåñòíî ñ ïåäèàòðîì
Öåíòðà ïî ïðîôèëàêòèêå è áîðüáå ñî ÑÏÈÄîì. Â ïðîöåññå äèñïàíñåðíîãî íàáëþäåíèÿ îñóùåñòâëÿþòñÿ:
– äèàãíîñòèêà ÂÈ×-èíôåêöèè, ïîäòâåðæäåíèå äèàãíîçà èëè ñíÿòèå ñ äèñïàíñåðíîãî ó÷åòà;
– íàáëþäåíèå ðåáåíêà ïåäèàòðîì è ñïåöèàëèñòàìè;
– ïðîâåäåíèå ñòàíäàðòíûõ è äîïîëíèòåëüíûõ ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé;
– ïðîôèëàêòèêà ïíåâìîöèñòíîé ïíåâìîíèè;
– îöåíêà ôèçè÷åñêîãî è ïñèõîìîòîðíîãî ðàçâèòèÿ.
Ðàííÿÿ äèàãíîñòèêà ÂÈ×-èíôåêöèè ó ðåáåíêà î÷åíü âàæíà, ïîòîìó ÷òî ïîçâîëÿåò:
ïðè íàëè÷èè ÂÈ×-èíôåêöèè ñâîåâðåìåííî íàçíà÷èòü ïðîòèâîðåòðîâèðóñíóþ
òåðàïèþ;
îòìåíèòü èëè ïðîäîëæèòü ïðîôèëàêòèêó ïåðâîãî ýïèçîäà ïíåâìîöèñòíîé ïíåâìîíèè;
ýôôåêòèâíåå ïëàíèðîâàòü áóäóùåå ðåáåíêà è ñåìüè è äð.
2.1. Äèàãíîñòèêà ÂÈ×-èíôåêöèè
Ó ïîäàâëÿþùåãî áîëüøèíñòâà äåòåé, ðîæäåííûõ ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûìè æåíùèíàìè, â êðîâè ïðèñóòñòâóþò ìàòåðèíñêèå àíòèòåëà ê ÂÈ× (èñêëþ÷åíèå ñîñòàâëÿþò
ñëó÷àè ðîæäåíèÿ äåòåé ó ìàòåðåé â ñåðîíåãàòèâíîì ïåðèîäå ÂÈ×-èíôåêöèè), â ñâÿçè
ñ ÷åì ó äåòåé ïåðâîãî ãîäà æèçíè íàðÿäó ñ îñíîâíûìè (ñåðîëîãè÷åñêèå ìåòîäû,
âûÿâëÿþùèå àíòèòåëà ê ÂÈ×) èñïîëüçóþòñÿ äîïîëíèòåëüíûå (ìîëåêóëÿðíûå) ìåòîäû
äèàãíîñòèêè, ïîçâîëÿþùèå âûÿâëÿòü ãåíåòè÷åñêèé ìàòåðèàë âèðóñà èììóíîäåôèöèòà
÷åëîâåêà.
48
2.1.1. Ñåðîëîãè÷åñêèå ìåòîäû äèàãíîñòèêè
Ñåðîëîãè÷åñêèå ìåòîäû äèàãíîñòèêè ÂÈ×-èíôåêöèè, îñíîâàííûå íà îïðåäåëåíèè àíòèòåë êëàññà IgG, íå ÿâëÿþòñÿ äèàãíîñòè÷åñêè çíà÷èìûìè ó äåòåé ñ ïåðèíàòàëüíûì êîíòàêòîì ïî ÂÈ×-èíôåêöèè âïëîòü äî âîçðàñòà 18 ìåñÿöåâ, êîãäà ìàòåðèíñêèå
àíòèòåëà ïîëíîñòüþ ðàçðóøàþòñÿ ó âñåõ äåòåé.
 ñëó÷àå ÂÈ×-èíôèöèðîâàíèÿ ñîáñòâåííûå ñïåöèôè÷åñêèå àíòèòåëà ïîÿâëÿþòñÿ
ó 90–95% äåòåé â òå÷åíèå òðåõ ìåñÿöåâ ïîñëå çàðàæåíèÿ, ó 5–9% – ÷åðåç 6 ìåñÿöåâ
è ó 0,5% – â áîëåå ïîçäíèå ñðîêè. Ïðè ðàçâèòèè èììóíîäåôèöèòíîãî ñîñòîÿíèÿ
ïðîöåññ àíòèòåëîîáðàçîâàíèÿ íàðóøàåòñÿ!
Ñåðîëîãè÷åñêèå ìåòîäû ñ÷èòàþòñÿ äèàãíîñòè÷åñêèìè ó äåòåé ñòàðøå 18 ìåñÿöåâ ïðè îòñóòñòâèè ãèïîãàììàãëîáóëèíåìèè.
Íà ïåðâîì ýòàïå èññëåäîâàíèÿ ñ ïîìîùüþ ñåðîëîãè÷åñêèõ ìåòîäîâ ïðîâîäèòñÿ
âûÿâëåíèå ñóììàðíîãî ñïåêòðà àíòèòåë ïðîòèâ àíòèãåíîâ ÂÈ×, íà âòîðîì ýòàïå ìåòîäîì èììóííîãî áëîòòèíãà ïðîâîäèòñÿ îïðåäåëåíèå àíòèòåë ê îòäåëüíûì àíòèãåíàì
âèðóñà.
Ïîðÿäîê îáñëåäîâàíèÿ äåòåé ñåðîëîãè÷åñêèìè ìåòîäàìè
Ïëàíîâûå ñåðîëîãè÷åñêèå îáñëåäîâàíèÿ ïðîâîäÿòñÿ ïðè ðîæäåíèè, â 9, 12 è
15–18 ìåñÿöåâ. Ïîëîæèòåëüíûå ðåçóëüòàòû îáñëåäîâàíèÿ íà àíòèòåëà ê ÂÈ×, ïîëó÷åííûå â âîçðàñòå äî 15 ìåñÿöåâ, íå òðåáóþò ïîäòâåðæäåíèÿ â ðåàêöèè èììóííîãî áëîòà.
Îáíàðóæåíèå àíòèòåë ê ÂÈ× â ïóïîâèííîé êðîâè íå ÿâëÿåòñÿ äèàãíîñòè÷åñêèì
êðèòåðèåì ÂÈ×-èíôåêöèè ó ðåáåíêà: ýòî èññëåäîâàíèå ïðîâîäèòñÿ ñ öåëüþ ýïèäíàäçîðà.
Ó÷èòûâàÿ, ÷òî ó ïîäàâëÿþùåãî áîëüøèíñòâà äåòåé ìàòåðèíñêèå àíòèòåëà ýëèìèíèðóþòñÿ ê âîçðàñòó 12 ìåñÿöåâ, ïîëó÷åíèå äâóõ è áîëåå îòðèöàòåëüíûõ ðåçóëüòàòîâ
ÈÔÀ ñ èíòåðâàëîì êàê ìèíèìóì â 1 ìåñÿö ó ðåáåíêà áåç ãèïîãàììàãëîáóëèíåìèè â
âîçðàñòå ñòàðøå 12 ìåñÿöåâ ïîçâîëÿåò ñ âûñîêîé äîëåé âåðîÿòíîñòè ãîâîðèòü îá
îòñóòñòâèè ÂÈ×-èíôåêöèè.
Ó äåòåé â âîçðàñòå 18 ìåñÿöåâ è ñòàðøå ïðè îòñóòñòâèè ãèïîãàììàãëîáóëèíåìèè
è êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ÂÈ×-èíôåêöèè îòðèöàòåëüíûé ðåçóëüòàò ñåðîëîãè÷åñêîãî
îáñëåäîâàíèÿ íà àíòèòåëà ê ÂÈ× ïîçâîëÿåò èñêëþ÷èòü ÂÈ×-èíôåêöèþ.
ÂÈ×-èíôåêöèÿ ïîäòâåðæäàåòñÿ ïðè ïîëó÷åíèè ïîëîæèòåëüíûõ ðåçóëüòàòîâ
èññëåäîâàíèé ñåðîëîãè÷åñêèìè ìåòîäàìè ó ðåáåíêà â âîçðàñòå ñòàðøå 18 ìåñÿöåâ.
2.1.2. Ìîëåêóëÿðíûå ìåòîäû äèàãíîñòèêè
Ïåðåäà÷à ÂÈ× îò ìàòåðè ê ðåáåíêó ìîæåò ïðîèñõîäèòü âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè,
ðîäîâ è ïðè ãðóäíîì âñêàðìëèâàíèè. Î ñðîêàõ èíôèöèðîâàíèÿ ðåáåíêà ìîæíî, â
÷àñòíîñòè, ñóäèòü ïî ðåçóëüòàòàì âûÿâëåíèÿ ó íåãî íóêëåèíîâûõ êèñëîò ÂÈ× ìîëåêó49
ëÿðíûìè ìåòîäàìè. Ïîëîæèòåëüíûå ðåçóëüòàòû ÄÍÊ ÂÈ× ìåòîäîì ïîëèìåðàçíîé
öåïíîé ðåàêöèè (ÏÖÐ) èëè ïîëó÷åíèå êóëüòóðû âèðóñà, âûÿâëÿåìûå â ïåðâûå 48 ÷àñîâ
æèçíè ïðèáëèçèòåëüíî ó òðåòè ïîëó÷èâøèõ âèðóñ îò ìàòåðè äåòåé, ñâèäåòåëüñòâóþò î
âíóòðèóòðîáíîì èíôèöèðîâàíèè, åñëè æå èíôèöèðîâàíèå ïðîèçîøëî â ðîäàõ – ðåçóëüòàò îòðèöàòåëåí íà ïåðâîé íåäåëå è ñòàíîâèòñÿ ïîëîæèòåëüíûì â òå÷åíèå ïåðâûõ
ìåñÿöåâ æèçíè.
Ñïåöèôè÷íîñòü ÏÖÐ, ñ ïîìîùüþ êîòîðîé âûÿâëÿåòñÿ ÄÍÊ ÂÈ× â ëèìôîöèòàõ
ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè, ñîñòàâëÿåò 99%, â òî âðåìÿ êàê ÷óâñòâèòåëüíîñòü – 25–40%
íà ïåðâîé íåäåëå æèçíè ðåáåíêà è 90–100% â âîçðàñòå 2-3 ìåñÿöà.
ÂÈ×-èíôåêöèÿ ìîæåò áûòü äîñòîâåðíî óñòàíîâëåíà ó áîëüøèíñòâà èíôèöèðîâàííûõ íîâîðîæäåííûõ ê âîçðàñòó 1 ìåñÿö è ïðàêòè÷åñêè ó âñåõ èíôèöèðîâàííûõ
äåòåé ê âîçðàñòó 4-6 ìåñÿöåâ ïðè èñïîëüçîâàíèè ìîëåêóëÿðíûõ ìåòîäîâ äèàãíîñòèêè.
Ïîðÿäîê îáñëåäîâàíèÿ äåòåé ìåòîäîì ÏÖÐ ÄÍÊ ÂÈ×
Îáñëåäîâàíèå â ðîäèëüíîì äîìå
×àñòîòà ïåðåäà÷è ÂÈ× îò ìàòåðè ðåáåíêó äàæå ïðè îòñóòñòâèè õèìèîïðîôèëàêòèêè â Ðîññèè â ñðåäíåì íå ïðåâûøàåò 20%, à èíôèöèðîâàíèå áîëüøèíñòâà äåòåé
ïðîèñõîäèò â ðîäàõ. Âåðîÿòíîñòü âûÿâëåíèÿ ÂÈ×-èíôåêöèè çíà÷èòåëüíî âûøå ó äåòåé
íåçðåëûõ, íåäîíîøåííûõ, èìåþùèõ ïðèçíàêè âíóòðèóòðîáíîãî èíôèöèðîâàíèÿ. Íàñòîÿòåëüíî ðåêîìåíäóåòñÿ îáñëåäîâàòü ñ ïîìîùüþ ìîëåêóëÿðíûõ ìåòîäîâ äåòåé
ñëåäóþùèõ êàòåãîðèé:
– ñðîê ãåñòàöèè ìåíåå 32 íåäåëü;
– ìàññà òåëà ïðè ðîæäåíèè ìåíåå 2500 ã;
– èìåþòñÿ ïðèçíàêè âíóòðèóòðîáíîé èíôåêöèè.
Ïðè èññëåäîâàíèè, ïðåäïðèíÿòîì â ðîäèëüíîì äîìå, íåëüçÿ ïðîèçâîäèòü
îòáîð ïðîá èç ïóïî÷íîãî êàíàòèêà.
Ïåðâîå îáÿçàòåëüíîå èññëåäîâàíèå íåîáõîäèìî ïðîâåñòè â âîçðàñòå 1-2 ìåñÿöà.
Ïîëîæèòåëüíûé ðåçóëüòàò âèðóñîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ íå ÿâëÿåòñÿ îêîí÷àòåëüíûì, íî ñ áîëüøîé äîëåé âåðîÿòíîñòè (îêîëî 98%) óêàçûâàåò íà ÂÈ×-èíôèöèðîâàíèå.
 ýòîì ñëó÷àå ïîâòîðíîå èññëåäîâàíèå äîëæíî áûòü ïðåäïðèíÿòî â áëèæàéøåå âðåìÿ
îáÿçàòåëüíî ñ äðóãèì îáðàçöîì êðîâè òåì æå ìåòîäîì.
Äåòè ñ îòðèöàòåëüíûìè ðåçóëüòàòàìè èññëåäîâàíèé ïðè ðîæäåíèè (åñëè ïðîâîäèëîñü) è â âîçðàñòå 1-2 ìåñÿöà äîëæíû áûòü òåñòèðîâàíû âíîâü â âîçðàñòå 4–6
ìåñÿöåâ.
ÂÈ×-èíôåêöèÿ ïîäòâåðæäàåòñÿ ïðè ïîëó÷åíèè äâóõ è áîëåå ïîëîæèòåëüíûõ
ðåçóëüòàòîâ ìîëåêóëÿðíûõ èññëåäîâàíèé ðàçäåëüíûõ îáðàçöîâ êðîâè ðåáåíêà.
Ïîëó÷åíèå äâóõ è áîëåå îòðèöàòåëüíûõ ðåçóëüòàòîâ ÏÖÐ-àíàëèçà, äâà èç êîòîðûõ áûëè ïðîèçâåäåíû â âîçðàñòå 1 ìåñÿö è ñòàðøå, à îäèí – â âîçðàñòå 4 ìåñÿöà è
50
ñòàðøå, ÿâëÿåòñÿ äèàãíîñòè÷åñêèì êðèòåðèåì, ñâèäåòåëüñòâóþùèì ïðîòèâ ÂÈ×-èíôåêöèè.
Îáñëåäîâàíèå ðåáåíêà íà ÂÈ×-èíôåêöèþ äîëæíî ñîïðîâîæäàòüñÿ êîíñóëüòèðîâàíèåì ðîäèòåëåé (ëèö, óõàæèâàþùèõ çà ðåáåíêîì), ðàçúÿñíåíèåì çíà÷åíèÿ ïîëó÷åííûõ ðåçóëüòàòîâ îáñëåäîâàíèÿ è îáîñíîâàíèåì íåîáõîäèìîñòè ïðîâåäåíèÿ äîïîëíèòåëüíûõ àíàëèçîâ äëÿ îêîí÷àòåëüíîãî óñòàíîâëåíèÿ äèàãíîçà ó ðåáåíêà.
2.1.3. Ñíÿòèå ñ äèñïàíñåðíîãî ó÷åòà
Ñíÿòèå ñ äèñïàíñåðíîãî ó÷åòà ðåáåíêà, ðîæäåííîãî ÂÈ×-èíôèöèðîâàííîé æåíùèíîé, îñóùåñòâëÿåò êîìèññèÿ, â ñîñòàâ êîòîðîé âõîäÿò íå ìåíåå òðåõ âðà÷åé (â òîì
÷èñëå ñïåöèàëèñò Öåíòðà ïî ïðîôèëàêòèêå è áîðüáå ñî ÑÏÈÄîì). Ïðè ðåøåíèè
âîïðîñà îá îòñóòñòâèè ÂÈ×-èíôåêöèè ó ðåáåíêà îöåíèâàþòñÿ àíàìíåç, ðàçâèòèå
ðåáåíêà, êëèíè÷åñêîå ñîñòîÿíèå, ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé íà ÂÈ×èíôåêöèþ, âîçðàñò ðåáåíêà, îòñóòñòâèå ãðóäíîãî âñêàðìëèâàíèÿ.
Ïðè ïðîâåäåíèè äèàãíîñòèêè ÂÈ×-èíôåêöèè ìåòîäîì ÏÖÐ ÄÍÊ ÂÈ× è ñåðîëîãè÷åñêèìè ìåòîäàìè êðèòåðèÿìè ñíÿòèÿ ñ äèñïàíñåðíîãî ó÷åòà ÿâëÿþòñÿ:
âîçðàñò ðåáåíêà áîëåå 12 ìåñÿöåâ
è
îòñóòñòâèå BÈ×-lgG-àíòèòåë (ïðè èñêëþ÷åíèè ãèïîãàììàãëîáóëèíåìèè) ïðè
ïîâòîðíûõ èññëåäîâàíèÿõ (ìèíèìóì 2 ðàçà ñ èíòåðâàëîì â 1 ìåñÿö)
è
îòñóòñòâèå êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ ÂÈ×-èíôåêöèè
è
ïîëó÷åíèå êàê ìèíèìóì äâóõ îòðèöàòåëüíûõ ðåçóëüòàòîâ èññëåäîâàíèé íà
ÂÈ× ìåòîäîì ÏÖÐ.
Ïðè ïðîâåäåíèè äèàãíîñòèêè ÂÈ×-èíôåêöèè òîëüêî ñåðîëîãè÷åñêèìè ìåòîäàìè êðèòåðèÿìè ñíÿòèÿ ñ äèñïàíñåðíîãî ó÷åòà ÿâëÿþòñÿ:
âîçðàñò ðåáåíêà 18 ìåñÿöåâ è áîëåå
è
îòðèöàòåëüíûé ðåçóëüòàò èññëåäîâàíèÿ íà àíòè-ÂÈ× IgG ñåðîëîãè÷åñêèì ìåòîäîì ïðè îòñóòñòâèè ãèïîãàììàãëîáóëèíåìèè (åñëè ðåáåíîê íå ñîñòîÿë íà äèñïàíñåðíîì ó÷åòå, îáñëåäîâàíèå ïðîâîäèòñÿ 2 ðàçà ñ èíòåðâàëîì â 1 ìåñÿö)
è
îòñóòñòâèå êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ÑÏÈÄ-èíäèêàòîðíûõ çàáîëåâàíèé.
Åñëè ðåáåíîê âñêàðìëèâàëñÿ ìîëîêîì ÂÈ×-èíôèöèðîâàííîé æåíùèíû èëè ïðèêëàäûâàëñÿ åé ê ãðóäè, ðåøåíèå î ñíÿòèè ðåáåíêà ñ äèñïàíñåðíîãî ó÷åòà ïî ÂÈ×èíôåêöèè ïðèíèìàåòñÿ ïî òåì æå êðèòåðèÿì íå ðàíåå 12 ìåñÿöåâ ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ
äàííîãî âèäà âñêàðìëèâàíèÿ.
51
2.1.4. Ïîäòâåðæäåíèå äèàãíîçà «ÂÈ×-èíôåêöèÿ»
Äèàãíîç «ÂÈ×-èíôåêöèÿ» ó ðåáåíêà, ðîæäåííîãî ÂÈ×-èíôèöèðîâàííîé æåíùèíîé, ìîæåò áûòü ïîäòâåðæäåí â ðàçíûå ñðîêè æèçíè â çàâèñèìîñòè îò äîñòóïíûõ
êëèíèêî-äèàãíîñòè÷åñêèõ ðåñóðñîâ.
Ïðè ïðîâåäåíèè äèàãíîñòèêè ÂÈ×-èíôåêöèè êëèíè÷åñêèìè ìåòîäàìè:
ðåáåíîê ðîæäåí ÂÈ×-èíôèöèðîâàííîé æåíùèíîé
è
âûÿâëåíû ÑÏÈÄ-èíäèêàòîðíûå çàáîëåâàíèÿ (ñì. ðàçäåë «Íàáëþäåíèå è ëå÷åíèå ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ äåòåé»).
Ïðè ïðîâåäåíèè äèàãíîñòèêè ÂÈ×-èíôåêöèè ñåðîëîãè÷åñêèìè ìåòîäàìè:
âîçðàñò ðåáåíêà 18 ìåñÿöåâ è áîëåå
è
ïîëó÷åíû ïîâòîðíûå ïîëîæèòåëüíûå ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ íà àíòè-ÂÈ×
IgG ìåòîäàìè ÈÔÀ è ÈÁ.
Ïðè ïðîâåäåíèè äèàãíîñòèêè ÂÈ×-èíôåêöèè ìåòîäîì ÏÖÐ ÄÍÊ ÂÈ×:
âîçðàñò ðåáåíêà ìåíåå 18 ìåñÿöåâ
è
ïîëó÷åíû äâà è áîëåå ïîëîæèòåëüíûõ ðåçóëüòàòà îïðåäåëåíèÿ íóêëåèíîâûõ
êèñëîò ÂÈ× ìåòîäîì ÏÖÐ â îòäåëüíûõ îáðàçöàõ êðîâè ðåáåíêà â âîçðàñòå ñòàðøå 1
ìåñÿöà.
Ïîëíîå êëèíèêî-ëàáîðàòîðíîå îáñëåäîâàíèå âêëþ÷àåò: èññëåäîâàíèå ãåìîãðàììû, áèîõèìè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé êðîâè (ÀëÀÒ, ÀñÀÒ, áèëèðóáèí, ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà, àìèëàçà, ãëþêîçà, êðåàòèíèí, ìî÷åâèíà, ëàêòàòäåãèäðîãåíàçà), îáñëåäîâàíèå íà
âíóòðèóòðîáíûå èíôåêöèè; îöåíêó ïñèõîìîòîðíîãî è ôèçè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ è ôèçèêàëüíûõ äàííûõ, à òàêæå ëàáîðàòîðíûå è èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ ïî ïîêàçàíèÿì.
52
Àëãîðèòì ëàáîðàòîðíîé äèàãíîñòèêè ÂÈ×-èíôåêöèè
ñ èñïîëüçîâàíèåì ìîëåêóëÿðíûõ ìåòîäîâ
ó äåòåé, ðîæäåííûõ ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûìè ìàòåðÿìè
ÈÔÀ ïðè ðîæäåíèè
(íå ÿâëÿåòñÿ äèàãíîñòè÷åñêîé)
T
ÏÖÐ â 1–2 ìåñÿöà
T
T
+
T
Ïîâòîðíîå èññëåäîâàíèå
T
ÏÖÐ (+)
ÏÖÐ (–)
Ïîëíîå êëèíèêîëàáîðàòîðíîå
îáñëåäîâàíèå
 6 ìåñÿöåâ
T
ÂÍ, CD4
Ïîëíîå êëèíèêîëàáîðàòîðíîå
îáñëåäîâàíèå
–
ÈÔÀ â 9 ìåñÿöåâ
Ïîëíîå êëèíèêîëàáîðàòîðíîå
îáñëåäîâàíèå
T
ÈÔÀ
 12 ìåñÿöåâ
T
ÂÈ×-èíôåêöèÿ
T
(–)
Ïîâòîð ÷åðåç 1 ìåñÿö
T
T
Ïîâòîðèòü
èññëåäîâàíèå
â 15 (18) ìåñÿöåâ
T
Åñëè â 9 ìåñ. (–)
Ðåãóëÿðíîå
íàáëþäåíèå
è îáñëåäîâàíèå
T
T
(+) èëè (±)
(–)
T
53
T
Ñíÿòü ñ äèñïàíñåðíîãî
ó÷åòà
3.2. Îáñëåäîâàíèå íà âíóòðèóòðîáíûå èíôåêöèè
 ñâÿçè ñ îòñóòñòâèåì ñïåöèôè÷åñêèõ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ÂÈ×-èíôåêöèè ó
äåòåé, à òàêæå ó÷èòûâàÿ ôàêò ïîâûøåííîé ÷àñòîòû âûÿâëåíèÿ ñîïóòñòâóþùèõ èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ æåíùèí, ðîæäåííûå èìè äåòè äîëæíû
áûòü îáñëåäîâàíû íà ñëåäóþùèå èíôåêöèè.
Ñèôèëèñ – ñåðîëîãè÷åñêèå ðåàêöèè ïðè ðîæäåíèè, à â ñëó÷àå ïîëîæèòåëüíûõ
ðåçóëüòàòîâ – êàæäûå 6 ìåñÿöåâ äî ñåðîíåãàòèâàöèè. Äåðìàòîâåíåðîëîã êîíñóëüòèðóåò ðåáåíêà ïðè ïîëó÷åíèè ïîëîæèòåëüíûõ ðåçóëüòàòîâ èññëåäîâàíèé, ðåøàåò âîïðîñ î íåîáõîäèìîñòè ïðîâåäåíèÿ õèìèîïðîôèëàêòèêè èëè ëå÷åíèÿ ñèôèëèñà ó ðåáåíêà, íàáëþäàåò ðåáåíêà.
Âèðóñíûå ãåïàòèòû  è Ñ – ñåðîëîãè÷åñêèå ðåàêöèè ïðè ðîæäåíèè (îïðåäåëåíèå HBsAg, ñóììàðíûõ àíòèòåë ê âèðóñó ãåïàòèòà Ñ), çàòåì êàæäûå 6 ìåñÿöåâ äî
ñíÿòèÿ ñ ó÷åòà. Ïðè ïîëîæèòåëüíûõ ðåçóëüòàòàõ èññëåäîâàíèé è/èëè êëèíè÷åñêèõ
ïðîÿâëåíèÿõ ãåïàòèòà ïðîâîäèòñÿ óãëóáëåííîå îáñëåäîâàíèå â äèíàìèêå [îïðåäåëåíèå äðóãèõ ñåðîëîãè÷åñêèõ ìàðêåðîâ âèðóñà ãåïàòèòà  (ÍÂåÀä, àíòè-ÍÂå, àíòèHBcor) è âèðóñà ãåïàòèòà Ñ (àíòèòåëà ê ñòðóêòóðíûì è íåñòðóêòóðíûì ãåíàì), èçó÷åíèå
áèîõèìè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé, ïðîâåäåíèå ÓÇÈ (êîìïüþòåðíîé òîìîãðàôèè, ñöèíòèãðàôèè) ïå÷åíè], ïî âîçìîæíîñòè èñïîëüçóþò ìåòîäû ÏÖÐ-äèàãíîñòèêè (êà÷åñòâåííûå è
êîëè÷åñòâåííûå ìåòîäû âûÿâëåíèÿ íóêëåèíîâûõ êèñëîò âèðóñîâ).
Ãåðïåñâèðóñíûå èíôåêöèè (èíôåêöèÿ ÂÏÃ, ÖÌÂ-èíôåêöèÿ).
ÖÌÂ-èíôåêöèÿ:
– ìèñêðîñêîïè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ìî÷è è ñëþíû: ïðîñìîòð ìàçêîâ íà ñòåêëå â
ñâåòîâîì ìèêðîñêîïå ïîçâîëÿåò óâèäåòü ñïåöèôè÷åñêè èçìåíåííûå â ðåçóëüòàòå
öèòîïàòè÷åñêîãî äåéñòâèÿ âèðóñà êðóïíûå êëåòêè, èìåþùèå âèä «ñîâèíîãî ãëàçà».
Äàííûé ìåòîä èìååò ÷óâñòâèòåëüíîñòü 50-60%, à ïîëîæèòåëüíûé ðåçóëüòàò íå âñåãäà
ãîâîðèò îá àêòèâíîé èíôåêöèè, íî ïðèìåíåíèå åãî â êà÷åñòâå ðóòèííîãî ìîæåò áûòü
îïðàâäàíî;
– ñåðîëîãè÷åñêèå ìåòîäû – ÈÔÀ, ÐÍÃÀ – ïîÿâëåíèå ñïåöèôè÷åñêèõ àíòèòåë èëè
íàðàñòàíèå òèòðà àíòèòåë ê ÖÌÂ êëàññà IgM â äèíàìèêå â 4 ðàçà.
ÂÏÃ-èíôåêöèÿ:
– èññëåäîâàíèå ñîñêîáîâ ñî ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê èëè ïîðàæåííûõ ó÷àñòêîâ êîæè
ìåòîäîì ôëþîðåñöèðóþùèõ àíòèòåë;
– ñåðîëîãè÷åñêèå ðåàêöèè – ÈÔÀ – ïîÿâëåíèå ñïåöèôè÷åñêèõ àíòèòåë èëè
íàðàñòàíèå òèòðà àíòèòåë ê ÂÏÃ êëàññà IgM â äèíàìèêå â 4 ðàçà.
Ñðîêè îáñëåäîâàíèÿ íà ÖÌÂÈ è ÂÏÃ-èíôåêöèþ ñì. â òàáë. 1. Ïðè ïîëîæèòåëüíûõ
ðåçóëüòàòàõ èññëåäîâàíèé è/èëè êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèÿõ ðåêîìåíäóåòñÿ óãëóáëåííîå îáñëåäîâàíèå â äèíàìèêå, ïî âîçìîæíîñòè ñ èñïîëüçîâàíèåì ìåòîäîâ
ÏÖÐ-äèàãíîñòèêè (êà÷åñòâåííûå è ïîëóêîëè÷åñòâåííûå ìåòîäû îïðåäåëåíèÿ íóêëåèíîâûõ êèñëîò âèðóñîâ).
54
Òîêñîïëàçìîç – â ñåðîëîãè÷åñêèõ ðåàêöèÿõ – ÈÔÀ, ðåàêöèÿ íåïðÿìîé èììóíî-ôëþîðåñöåíöèè – èññëåäóþò ïàðíûå ñûâîðîòêè, ïîëó÷åííûå ÷åðåç 2-3 íåäåëè,
îäíîâðåìåííî ñ ïîìîùüþ íåñêîëüêèõ ðåàêöèé: äèàãíîñòè÷åñêèì ÿâëÿåòñÿ íàðàñòàíèå òèòðà àíòèòåë â 4 ðàçà, à ïîÿâëåíèå ñïåöèôè÷åñêèõ IgM ãîâîðèò î íåäàâíåì
èíôèöèðîâàíèè (ñðîêè îáñëåäîâàíèÿ – ñì. òàáë. 1). Ïðè ïîëîæèòåëüíûõ ñåðîëîãè÷åñêèõ ïðîáàõ è/èëè êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìàõ ïîêàçàíî óãëóáëåííîå îáñëåäîâàíèå â äèíàìèêå: ìèêðîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ìàçêîâ èç öåíòðèôóãàòîâ ëèêâîðà è êðîâè,
ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ÷åðåïà, äèàãíîñòèêà ïîðàæåíèé ãîëîâíîãî ìîçãà è
âíóòðåííèõ îðãàíîâ ìåòîäàìè êîìïüþòåðíîé èëè ìàãíèòîðåçîíàíñíîé òîìîãðàôèè è,
ïî âîçìîæíîñòè, ìåòîäû ÏÖÐ-äèàãíîñòèêè.
Òàáëèöà 1
Âèäû è ñðîêè ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé ó äåòåé
Òàêòèêà
Àíàëèç êðîâè êëèíè÷åñêèé
Àíàëèç êðîâè áèîõèìè÷åñêèé
Àíòè-ÂÈ× – ÈÔÀ(ÈÁ)
CD4(+) - Ò-ëèìôîöèòû4
ÏÖÐ (êà÷åñòâåííàÿ)
Ñîäåðæàíèå lg èëè ïðîòåèíîãðàììà
Ñåðîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ
íà âèðóñíûå ãåïàòèòû Â è Ñ,
ñèôèëèñ, òîêñîïëàçìîç, ÂÏÃ, ÖÌÂ
Öèòîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ
íà ÖÌ ñëþíû è ìî÷è
Ïðè
ðîæäåíèè
Âîçðàñò â ìåñÿöàõ
1,5
3
6
9
12
181
+
+
+
+
+2
+
+2
+
+
+
+
+2
+
+
+
+
+
+5
+6
+
+
+
+3
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Èññëåäîâàíèÿ ïðîâîäÿòñÿ ïðè îòñóòñòâèè ÏÖÐ-äèàãíîñòèêè äëÿ ðåøåíèÿ âîïðîñà î íàëè÷èè èëè îòñóòñòâèè ÂÈ×èíôåêöèè.
2
Èññëåäîâàíèå ïðîâîäèòñÿ ó äåòåé, ïîëó÷àþùèõ â êà÷åñòâå õèìèîïðîôèëàêòèêè ïðîòèâîðåòðîâèðóñíûå ïðåïàðàòû è/
èëè áèñåïòîë.
3
Ïðè îòðèöàòåëüíîì ðåçóëüòàòå ñëåäóþùåå èññëåäîâàíèå ïðîâîäèòñÿ ÷åðåç 1 ìåñÿö, åñëè ïðè îáñëåäîâàíèè ðåáåíêà
ìîëåêóëÿðíûìè ìåòîäàìè ïîëó÷åíû îòðèöàòåëüíûå ðåçóëüòàòû.
4
Èññëåäîâàíèå èììóííîãî ñòàòóñà ïðîâîäèòñÿ ó äåòåé ñ ïîëîæèòåëüíûìè ðåçóëüòàòàìè èññëåäîâàíèÿ íà ÂÈ× ìåòîäîì
ÏÖÐ. Ïðè íåâîçìîæíîñòè ïðîâåäåíèÿ ÏÖÐ-äèàãíîñòèêè ÂÈ×-èíôåêöèè ìîæåò ñëóæèòü îäíèì èç äèàãíîñòè÷åñêèõ êðèòåðèåâ.
5
Ïðîâîäèòñÿ äëÿ ðàííåãî âûÿâëåíèÿ ÂÈ×-èíôåêöèè.
6
Ïðè ïîëó÷åíèè ïîëîæèòåëüíîãî ðåçóëüòàòà ñëåäóþùåå èññëåäîâàíèå ïðîâîäèòñÿ â áëèæàéøåå âðåìÿ.
1
2.3. Íàáëþäåíèå è îáñëåäîâàíèå äåòåé, ðîæäåííûõ
ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûìè ìàòåðÿìè
Ðåáåíêà, ñîñòîÿùåãî íà äèñïàíñåðíîì ó÷åòå ïî ïåðèíàòàëüíîìó êîíòàêòó ñ ÂÈ×èíôåêöèåé, íàáëþäàþò ïåäèàòð è ñïåöèàëèñòû àìáóëàòîðíî-ïîëèêëèíè÷åñêîé ñåòè â
55
ñîîòâåòñòâèè ñî ñòàíäàðòàìè, óñòàíîâëåííûìè â ÐÔ (ñì. òàáë. 2). Ôèçèêàëüíîå îáñëåäîâàíèå ñ îáÿçàòåëüíîé îöåíêîé àíòðîïîìåòðè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé è ïñèõîìîòîðíîãî
ðàçâèòèÿ ïðîâîäèòñÿ îäèí ðàç â 10 äíåé â ïåðâûé ìåñÿö æèçíè, çàòåì åæåìåñÿ÷íî äî
ñíÿòèÿ ñ äèñïàíñåðíîãî ó÷åòà. Äîïîëíèòåëüíûå îáñëåäîâàíèÿ, íàïðàâëåííûå íà äèàãíîñòèêó ÂÈ×-èíôåêöèè, âðîæäåííûõ èíôåêöèé, âîçìîæíûõ òîêñè÷åñêèõ ýôôåêòîâ
ïðîòèâîðåòðîâèðóñíûõ è äðóãèõ ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ, ïðåäñòàâëåíû â òàáë. 1.
Òàáëèöà 2
Ãðàôèê íàáëþäåíèÿ çà äåòüìè
Âèä îáñëåäîâàíèÿ
Ñðîêè îáñëåäîâàíèÿ
Ôèçèêàëüíîå îáñëåäîâàíèå
 ïåðèîäå íîâîðîæäåííîñòè 1 ðàç â 10 äíåé, çàòåì åæåìåñÿ÷íî äî ñíÿòèÿ ñ ó÷åòà
Àíòðîïîìåòðèÿ
 ïåðèîäå íîâîðîæäåííîñòè 1 ðàç â 10 äíåé, çàòåì åæåìåñÿ÷íî äî ñíÿòèÿ ñ ó÷åòà
Îöåíêà ôèçè÷åñêîãî
è ïñèõîìîòîðíîãî ðàçâèòèÿ
 ïåðèîäå íîâîðîæäåííîñòè 1 ðàç â 10 äíåé, çàòåì åæåìåñÿ÷íî äî ñíÿòèÿ ñ ó÷åòà
Îñìîòð íåâðîëîãà
Îñìîòð îòîðèíîëàðèíãîëîãà  1 ìåñÿö, äàëåå – êàæäûå 6 ìåñÿöåâ äî ñíÿòèÿ ñ ó÷åòà
Îñìîòð äåðìàòîëîãà
Îñìîòð îôòàëüìîëîãà
Îñìîòð õèðóðãà
 1 ìåñÿö, â 1 ãîä
Îñìîòð îðòîïåäà
Îñìîòð ñòîìàòîëîãà
 9 ìåñÿöåâ
Îñìîòð èììóíîëîãà
Ïðè ñîñòàâëåíèè êàëåíäàðÿ ïðèâèâîê è âàêöèíàöèè
Ðåàêöèÿ Ìàíòó
Íåçàâèñèìî îò âàêöèíàöèè BCG 1 ðàç â 6 ìåñÿöåâ äî ñíÿòèÿ
ñ äèñïàíñåðíîãî ó÷åòà
Ïðè ñîñòàâëåíèè ïðèâåäåííûõ â Êðàòêîì ðóêîâîäñòâå ãðàôèêîâ è ñõåì êëèíèêîëàáîðàòîðíîãî íàáëþäåíèÿ çà äåòüìè ñ ïåðèíàòàëüíûì êîíòàêòîì ïî ÂÈ×-èíôåêöèè
è çà äåòüìè ñ ÂÈ×-èíôåêöèåé èñïîëüçîâàíû ñëåäóþùèå ðàçäåëû Ïðèêàçà ÌÇ ÐÔ
№ 151 îò 07.05.1998 «Î âðåìåííûõ îòðàñëåâûõ ñòàíäàðòàõ îáúåìà ìåäèöèíñêîé
ïîìîùè äåòÿì»: Ïðèëîæåíèå 23 «Âðåìåííûå îòðàñëåâûå ñòàíäàðòû ïî ïðîôèëàêòè÷åñêîé ðàáîòå ñ äåòüìè â âîçðàñòå äî 3-õ ëåò» è Ïðèëîæåíèå 4 «Èíôåêöèîííûå è
ïàðàçèòàðíûå áîëåçíè». Ïðèâåäåííûå ñõåìû íå èñ÷åðïûâàþò âñå âîçìîæíûå èññëåäîâàíèÿ, ïðåäïðèíèìàåìûå ïî ïîêàçàíèÿì.
56
3.3.2. Îöåíêà ðàçâèòèÿ ðåáåíêà
Îöåíêà ôèçè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ
Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå ÿâëÿåòñÿ âàæíûì ïîêàçàòåëåì, ïîçâîëÿþùèì îöåíèòü íå
òîëüêî ãàðìîíè÷íîñòü ðàçâèòèÿ ðåáåíêà, íî è âîçìîæíîå íàëè÷èå ÂÈ×-èíôåêöèè, à
òàêæå ñòåïåíü ïðîãðåññèðîâàíèÿ áîëåçíè. Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå – äèíàìè÷åñêèé
ïðîöåññ èçìåíåíèé ðàçìåðîâ òåëà, òåëîñëîæåíèÿ, ïðîïîðöèé, ìûøå÷íîé ñèëû è
ðàáîòîñïîñîáíîñòè. Äëÿ îöåíêè ôèçè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ èñïîëüçóåòñÿ àíòðîïîìåòðèÿ – èçìåðåíèå ìàññî-ðîñòîâûõ ïîêàçàòåëåé â êîíêðåòíûé ìîìåíò âðåìåíè. Êîíòðîëü çà ðàçâèòèåì ðåáåíêà îñóùåñòâëÿåòñÿ â ðåçóëüòàòå åãî äèíàìè÷åñêîãî íàáëþäåíèÿ â ñðîêè, óêàçàííûå â òàáë. 2. Äëÿ îöåíêè àíòðîïîìåòðè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé ðåáåíêà ïåðâîãî ãîäà æèçíè èçìåðÿþòñÿ ìàññà òåëà, ðîñò, îêðóæíîñòü ãîëîâû, ãðóäè, ïëå÷à,
áåäðà, òîëùèíà êîæíîé ñêëàäêè â îáëàñòè æèâîòà, ïëå÷à, ëîïàòêè, îöåíèâàåòñÿ êîëè÷åñòâî çóáîâ.
Äëÿ îöåíêè ïîëó÷åííûõ äàííûõ â äèíàìèêå íåîáõîäèìî ïðèäåðæèâàòüñÿ ìåòîäèêè àíòðîïîìåòðè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé.
Ìàññà òåëà. Èçìåðÿåòñÿ óòðîì, íàòîùàê, ïîñëå ìî÷åèñïóñêàíèÿ è äåôåêàöèè, íà
îäíèõ è òåõ æå âåñàõ. Òî÷íîñòü èçìåðåíèÿ ñîñòàâëÿåò: äî 3-õ ëåò – 10 ãðàììîâ, ñòàðøå
3-õ ëåò-50 ãðàììîâ.
Ïðàâèëà íàëîæåíèÿ ñàíòèìåòðîâîé ëåíòû ïðè èçìåðåíèè îêðóæíîñòåé
Îêðóæíîñòü ãîëîâû: ñçàäè – íà çàòûëî÷íûå áóãðû, ñïåðåäè – ïî íàäáðîâíûì
äóãàì.
Îêðóæíîñòü ãðóäè: ñçàäè ïîä íèæíèìè óãëàìè ëîïàòîê ïðè îòâåäåííûõ â ñòîðîíó
ðóêàõ. Çàòåì ðóêè îïóñêàþò è ïðîâîäÿò ëåíòó ñïåðåäè ê ìåñòó ïðèêðåïëåíèÿ IV ðåáðà
ê ãðóäèíå.
Îêðóæíîñòü ïëå÷à: ïðè ðàññëàáëåííîé ìóñêóëàòóðå ðóêè íà ãðàíèöå âåðõíåé è
ñðåäíåé òðåòè ïëå÷à ïåðïåíäèêóëÿðíî äëèííèêó ïëå÷åâîé êîñòè.
Îêðóæíîñòü áåäðà: â ïîëîæåíèè ëåæà ïðè ðàññëàáëåííîé ìóñêóëàòóðå íîãè, ïîä
ÿãîäè÷íîé ñêëàäêîé, ïåðïåíäèêóëÿðíî äëèííèêó áåäðåííîé êîñòè.
Îêðóæíîñòü ãîëåíè: â ïîëîæåíèè ëåæà ïðè ðàññëàáëåííîé ìóñêóëàòóðå íîãè â
îáëàñòè íàèáîëüøåãî ðàçâèòèÿ èêðîíîæíîé ìûøöû.
Îöåíêà àíòðîïîìåòðè÷åñêèõ äàííûõ ïðîâîäèòñÿ ìåòîäîì ýìïèðè÷åñêèõ ôîðìóë, ìåòîäîì èíäåêñîâ ôèçè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ è íåïàðàìåòðè÷åñêèì ìåòîäîì – ïî
öåíòèëüíûì òàáëèöàì (Ïðèëîæåíèÿ 3-5).
Ïîâåðõíîñòü òåëà ðåáåíêà îïðåäåëÿåòñÿ ïî íîìîãðàììå íà îñíîâàíèè ïîêàçàòåëåé ìàññû òåëà è ðîñòà, à òàêæå ïî ïðèâåäåííîé íèæå ôîðìóëå:
M2 = ª(POCT â ÑÌ õ ÂÅÑ â ÊÃ)/3600
57
Î äèíàìèêå ôèçè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ çà êîðîòêèé ïåðèîä íàáëþäåíèÿ ñëåäóåò
ñóäèòü ïî ñîîòâåòñòâèþ ìàññû òåëà ðîñòó.
Î äèíàìèêå ôèçè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ çà äëèòåëüíûé ïåðèîä íàáëþäåíèÿ ñëåäóåò
ñóäèòü ïî äèíàìèêå âåñîâîé êðèâîé â çàâèñèìîñòè îò âîçðàñòà.
Î äèíàìèêå ôèçè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ çà î÷åíü äëèòåëüíûé ïåðèîä íàáëþäåíèÿ
ñëåäóåò ñóäèòü ïî êðèâîé çàâèñèìîñòè ðîñòà îò âîçðàñòà.
Âåñîâàÿ êðèâàÿ è êðèâàÿ ðîñòà – ÷ðåçâû÷àéíî âàæíûå ïîêàçàòåëè çäîðîâüÿ
ðåáåíêà. Íà îñíîâàíèè ýòèõ ëèíèé ìîæíî äåëàòü âûâîäû î äîñòàòî÷íîñòè ïèòàíèÿ
ðåáåíêà, òå÷åíèè ÂÈ×-èíôåêöèè, íåîáõîäèìîñòè ëå÷åíèÿ.
Åñëè ó ðåáåíêà ïðèáàâêà ìàññû òåëà ìåíüøå âîçðàñòíîé èëè íåò ïðèáàâêè ìàññû
òåëà (ïëîñêàÿ âåñîâàÿ êðèâàÿ), òî ýòî óêàçûâàåò íà íåäîñòàòî÷íîñòü ïèòàíèÿ ðåáåíêà
èëè âîçìîæíîå íàëè÷èå îñòðûõ çàáîëåâàíèé. Íåîáõîäèìî òùàòåëüíî îáñëåäîâàòü
ðåáåíêà ñ öåëüþ âûÿâëåíèÿ çàáîëåâàíèé èëè ïðîáëåì è ïðîèçâåñòè èõ êîððåêöèþ.
Ïîòåðÿ 5% ìàññû òåëà (îòðèöàòåëüíàÿ âåñîâàÿ êðèâàÿ) ñâèäåòåëüñòâóåò îá óõóäøåíèè ñîñòîÿíèÿ çäîðîâüÿ ÂÈ×-èíôèöèðîâàííîãî ðåáåíêà è âîçìîæíîé íåîáõîäèìîñòè ëå÷åíèÿ.
Ñòåïåíü òÿæåñòè îñòðîãî íàðóøåíèÿ ïèòàíèÿ ìîæíî îïðåäåëèòü ïî ôîðìóëå:
äåéñòâèòåëüíàÿ ìàññà òåëà (êã) : ñðåäíÿÿ ìàññà òåëà (êã) äëÿ âîçðàñòà
ðåáåíêà ˆ 100 (%).
Íîðìà: > 90%.
Óìåðåííîå íàðóøåíèå ïèòàíèÿ –1 ñòåïåíü: 81–90%.
Âûðàæåííîå íàðóøåíèå ïèòàíèÿ – II ñòåïåíü: 70–80%. Òÿæåëîå íàðóøåíèå ïèòàíèÿ – III ñòåïåíü: < 70%.
Õðîíè÷åñêîå íàðóøåíèå ïèòàíèÿ îòðàæàåòñÿ íà äèíàìèêå ðîñòà ðåáåíêà: åñëè ó
ÂÈ×-èíôèöèðîâàííîãî ðåáåíêà çàìåäëÿþòñÿ òåìïû ðîñòà èëè îí ïåðåñòàåò ðàñòè, ýòî
ñâèäåòåëüñòâóåò î ïðîãðåññèðîâàíèè ÂÈ×-èíôåêöèè. Ñòåïåíü òÿæåñòè õðîíè÷åñêîãî
íàðóøåíèÿ ïèòàíèÿ ìîæíî îïðåäåëèòü ïî ôîðìóëå:
äåéñòâèòåëüíûé ðîñò (ñì): ñðåäíèé ðîñò (ñì) äëÿ âîçðàñòà
ðåáåíêà õ 100(%).
Íîðìà: > 95%.
Óìåðåííîå íàðóøåíèå ïèòàíèÿ –1 ñòåïåíü: 90–95%. Âûðàæåííîå íàðóøåíèå
ïèòàíèÿ – II ñòåïåíü: 85–89%. Òÿæåëîå íàðóøåíèå ïèòàíèÿ – III ñòåïåíü: < 85%.
Îöåíêà íåðâíî-ïñèõè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ
Íàðóøåíèå íåðâíî-ïñèõè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ, óòðàòà ïðèîáðåòåííûõ íàâûêîâ ÷àñòî
íàáëþäàþòñÿ ïðè ïðîãðåññèðîâàíèè ÂÈ×-èíôåêöèè. Êàê ïðàâèëî, ýòî ÿâëÿåòñÿ ðåçóëüòàòîì ÂÈ×-ýíöåôàëîïàòèè, ïðè êîòîðîé íàáëþäàåòñÿ ïîñòåïåííàÿ óòðàòà óæå
ïðèîáðåòåííûõ íàâûêîâ.
58
Ïðîãðåññèðóþùàÿ ýíöåôàëîïàòèÿ âêëþ÷àåò êàê ìèíèìóì îäèí èç ïåðå÷èñëåííûõ íèæå ñèìïòîìîâ, êîòîðûå ïðèñóòñòâóþò â òå÷åíèå äâóõ ìåñÿöåâ è áîëåå ïðè
îòñóòñòâèè äðóãèõ çàáîëåâàíèé, êðîìå ÂÈ×-èíôåêöèè, îáúÿñíÿþùèõ ýòè ñèìïòîìû:
à) íàðóøåíèå âíèìàíèÿ èëè óòðàòà íàâûêîâ èëè èíòåëëåêòóàëüíûõ ôóíêöèé,
âûÿâëÿåìûå ïðè ñòàíäàðòíîì íåâðîëîãè÷åñêîì îáñëåäîâàíèè èëè ïðè ïîìîùè íåéðîôèçèîëîãè÷åñêèõ òåñòîâ;
á) íàðóøåíèå ðîñòà ãîëîâíîãî ìîçãà èëè ïðèîáðåòåííàÿ ìèêðîöåôàëèÿ, âûÿâëÿåìàÿ ïðè èçìåðåíèè îêðóæíîñòè ãîëîâû, èëè àòðîôèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà, âûÿâëÿåìàÿ
ïðè êîìïüþòåðíîé èëè ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíîé òîìîãðàôèè;
â) ïðèîáðåòåííûå ñèììåòðè÷íûå äâèãàòåëüíûå ðàññòðîéñòâà: ïàðåçû, ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû, àòàêñèÿ è äð.
Ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ äåòåé íàðóøåíèÿ íåðâíî-ïñèõè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ ìîãóò
áûòü ñâÿçàíû ñ íåáëàãîïðèÿòíûì òå÷åíèåì áåðåìåííîñòè è ðîäîâ ìàòåðè, óïîòðåáëåíèåì åþ àëêîãîëÿ, íàðêîòèêîâ.  ýòîì ñëó÷àå ðàçâèòèå ðåáåíêà áóäåò îòñòàâàòü îò
âîçðàñòíûõ íîðì, íî áóäåò ïîñòóïàòåëüíûì, òîãäà êàê ïðè ÂÈ×-ýíöåôàëîïàòèè ðåáåíîê ðåãðåññèðóåò (óòðà÷èâàåò íàâûêè).
Ïîðàæåíèÿ ÖÍÑ ìîãóò ðàçâèâàòüñÿ â ðåçóëüòàòå ïåðåíåñåííûõ îïïîðòóíèñòè÷åñêèõ íåéðîèíôåêöèé (ìåíèíãèò, ýíöåôàëèò ðàçëè÷íîé ýòèîëîãèè – âèðóñíîé, ãðèáêîâîé, áàêòåðèàëüíîé, âûçâàííûå ïðîñòåéøèìè: òîêñîïëàçìîé, öèòîìåãàëîâèðóñîì, âèðóñàìè ãåðïåñà, ãðèáàìè ðîäà êàíäèäà è äð.).  ýòîì ñëó÷àå ïîÿâëåíèå íåâðîëîãè÷åñêèõ íàðóøåíèé áóäåò ÷åòêî ñâÿçàíî ñ îñòðûì òÿæåëûì çàáîëåâàíèåì ðåáåíêà.
Îöåíèâàòü íåðâíî-ïñèõè÷åñêîå ðàçâèòèå äåòåé ïåðâûõ òðåõ ëåò æèçíè ìîæíî ïî
òàáëèöàì ðàçâèòèÿ ìîòîðíûõ è ïñèõè÷åñêèõ íàâûêîâ, ïðèâåäåííûì íèæå.
Òàáëèöà 3
Ñðîêè ðàçâèòèÿ ìîòîðíûõ è ïñèõè÷åñêèõ íàâûêîâ ó äåòåé ïåðâîãî ãîäà æèçíè
Íàâûêè
Ñðîêè ïîÿâëåíèÿ
Óëûáêà
5 íåäåëü (3–8 íåäåëü)
Ãóëåíèå
7 íåäåëü (4–11 íåäåëü)
Äåðæàíèå ãîëîâêè
2 ìåñÿöà (1,5–3 ìåñÿöà)
Íàïðàâëåííûå äâèæåíèÿ ðó÷åê
4 ìåñÿöà (2,5–5,5 ìåñÿöåâ)
Ïåðåâîðà÷èâàíèå
5 ìåñÿöåâ (3,5–6,5 ìåñÿöåâ)
Ñèäåíèå
6 ìåñÿöåâ (5,5–8 ìåñÿöåâ)
Ïîëçàíèå
7 ìåñÿöåâ (5–9 ìåñÿöåâ)
Ïðîèçâîëüíîå õâàòàíèå
8 ìåñÿöåâ (5,5–10,5 ìåñÿöåâ)
Âñòàâàíèå
9 ìåñÿöåâ (6–11 ìåñÿöåâ)
Øàãè ñ ïîääåðæêîé
9,5 ìåñÿöåâ (6,5–12,5 ìåñÿöåâ)
Ñàìîñòîÿòåëüíîå ñòîÿíèå
10,5 ìåñÿöåâ (8–13 ìåñÿöåâ)
Ñàìîñòîÿòåëüíàÿ õîäüáà
12 ìåñÿöåâ (9–14 ìåñÿöåâ)
59
Òàáëèöà 4
Ñðîêè ðàçâèòèÿ ãîëîñîâûõ ðåàêöèé è ðå÷è
Ãîëîñîâûå ðåàêöèè è ðå÷ü
Âîçðàñò
1,5–3 ìåñÿöà
Ãóëåíèå
4 ìåñÿöà
«Ñâèðåëü»
7–8,5 ìåñÿöåâ
Ëåïåò: ïðîèçíîñèò ñëîãè
8,5–9,5 ìåñÿöåâ
Ïîâòîðÿåò ñëîãè ñ ðàçëè÷íûìè èíòîíàöèÿìè
9,5–18 ìåñÿöåâ
Ïðîèçíîñèò êîðîòêèå ñëîâà, ïîäðàæàåò çâóêàì, âñå ñëîâà
â èìåíèòåëüíîì ïàäåæå, åäèíñòâåííîì ÷èñëå
18–20 ìåñÿöåâ
Ïîïûòêè ñâÿçàòü äâà ñëîâà â ôðàçó. Ïîÿâëÿåòñÿ ïîâåëèòåëüíîå
íàêëîíåíèå ãëàãîëîâ («Äàé!»)
20–22 ìåñÿöà
Ïîÿâëÿþòñÿ ôîðìû ìíîæåñòâåííîãî ÷èñëà
22–24 ìåñÿöà
Ñëîâàðü äîõîäèò äî 300 ñëîâ. Îò 18 äî 24 ìåñÿöåâ – ïåðâûé
ïåðèîä âîïðîñîâ («×òî ýòî?»)
3 ãîäà
Ðàñøèðåíèå ñëîâàðíîãî çàïàñà; èñïîëüçîâàíèå äëèííûõ ìîíîëîãîâ
4–5 ëåò
Âòîðîé ïåðèîä âîïðîñîâ: «Ïî÷åìó?»
60
Òàáëèöà 5
Ïîêàçàòåëè íåðâíî-ïñèõè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ äåòåé âòîðîãî ãîäà æèçíè
Ïîêàçàòåëè
1 ãîä 3 ìåñÿöà
1 ãîä 6 ìåñÿöåâ
1 ãîä 9 ìåñÿöåâ
2 ãîäà
61
Ñåíñîðíîå
ðàçâèòèå
Èãðàÿ, ðàçëè÷àåò äâà
ðàçíûõ ïî âåëè÷èíå
ïðåäìåòà
Èç ïðåäìåòîâ ðàçíîé
ôîðìû (3-4) ïî ïðåäëàãàåìîìó îáðàçöó è ñëîâó
ïîäáèðàåò ïðåäìåò òàêîé
æå ôîðìû
Èãðàÿ, ðàçëè÷àåò òðè
ðàçíûõ ïî âåëè÷èíå
ïðåäìåòà
Ïî ïðåäëàãàåìîìó
îáðàçöó è ïðîñüáå
âçðîñëîãî íàõîäèò
ïðåäìåò òîãî æå öâåòà
Äâèæåíèÿ
Õîäèò äîëãî, ìåíÿåò
ïîëîæåíèÿ (ïðèñåäàåò,
íàêëîíÿåòñÿ)
Ïåðåøàãèâàåò ÷åðåç
ïðåïÿòñòâèÿ ïðèñòàâíûì
øàãîì
Óìååò õîäèòü ïî ïîâåðõíîñòè øèðèíîé 15-20 ñì íà
âûñîòå 15-20 ñì íàä ïîëîì
Ïðåîäîëåâàåò ïðåïÿòñòâèÿ,
÷åðåäóÿ øàã
Èãðà, äåéñòâèÿ
ïðåäìåòàìè
Óìååò âîñïðîèçâîäèòü â
èãðå ðàçó÷åííûå äåéñòâèÿ
(ñîáèðàåò ïèðàìèäó)
Óìååò âîñïðîèçâîäèòü
÷àñòî íàáëþäàåìûå â
æèçíè äåéñòâèÿ
Ñòðîèò âîðîòà, ñêàìåéêó,
äîìèê
 èãðå âîñïðîèçâîäèò ðÿä
ëîãè÷åñêè ñâÿçàííûõ
äåéñòâèé
Àêòèâíàÿ ðå÷ü
Ïîëüçóåòñÿ ëåïåòîì è
îáëåã÷åííûìè ñëîâàìè
 ìîìåíò óäèâëåíèÿ,
ðàäîñòè èëè ñèëüíîé
çàèíòåðåñîâàííîñòè
íàçûâàåò ïðåäìåò
Ïîëüçóåòñÿ äâóõñëîâíûìè
ïðåäëîæåíèÿìè
Ïîëüçóåòñÿ äâóõ- òðåõñëîâíûìè ïðåäëîæåíèÿìè ïðè
îáùåíèè ñî âçðîñëûìè
Ïîíèìàíèå
ðå÷è
Çíà÷èòåëüíî óâåëè÷èëñÿ
çàïàñ ïîíèìàåìûõ ñëîâ
Íàõîäèò ïî ñëîâó ñðåäè
íåñêîëüêèõ âíåøíå
ñõîäíûõ ïðåäìåòîâ äâà
îäèíàêîâûõ ïî çíà÷åíèþ,
íî ðàçíûõ ïî öâåòó è
âåëè÷èíå
Îòâå÷àåò íà âîïðîñû
âçðîñëîãî ïðè ðàññìîòðåíèè ñþæåòíîé êàðòèíêè
Ïîíèìàåò êîðîòêèé
ðàññêàç î çíàêîìûõ åìó
ïî îïûòó ñîáûòèÿõ
Íàâûêè
Ñàìîñòîÿòåëüíî åñò ãóñòóþ Ñàìîñòîÿòåëüíî åñò
ïèùó ëîæêîé
æèäêóþ ïèùó ëîæêîé
Óìååò ÷àñòè÷íî ðàçäåâàòüñÿ ñ íåáîëüøîé ïîìîùüþ
âçðîñëîãî
Óìååò ÷àñòè÷íî îäåâàòüñÿ
ñ íåáîëüøîé ïîìîùüþ
âçðîñëîãî
Òàáëèöà 6
Ïîêàçàòåëè íåðâíî-ïñèõè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ äåòåé òðåòüåãî ãîäà æèçíè
Ïîêàçàòåëè
2 ãîäà 6 ìåñÿöåâ
3 ãîäà
Ñåíñîðíîå ðàçâèòèå Ïîäáèðàåò ïî îáðàçöó ðàçíîîáðàçíûå ïðåäìåòû ÷åòûðåõ
öâåòîâ (êðàñíûé, ñèíèé,
æåëòûé, çåëåíûé)
Íàçûâàåò ÷åòûðå îñíîâíûõ öâåòà
Äâèæåíèÿ
Ïðèñòàâíûìè øàãàìè
ïåðåøàãèâàåò ÷åðåç íåñêîëüêî
ïðåïÿòñòâèé, ëåæàùèõ íà ïîëó,
ïðè ðàññòîÿíèè ìåæäó íèìè
îêîëî 20 ñì
Ïåðåñòóïàåò ÷åðåç ïðåïÿòñòâèÿ
âûñîòîé 10-15 ñì ÷åðåäóþùèìñÿ øàãîì
Èãðà, äåéñòâèÿ
ïðåäìåòàìè
 èãðàõ äåéñòâóåò âçàèìîñâÿçàíî è ïîñëåäîâàòåëüíî
 èãðàõ èñïîëíÿåò ðîëè
Àêòèâíàÿ ðå÷ü
Ñòðîèò ïðåäëîæåíèÿ èç òðåõ è
áîëåå ñëîâ
Íà÷èíàåò óïîòðåáëÿòü ñëîæíûå
ïðåäëîæåíèÿ
Íàâûêè
Ñàì îäåâàåòñÿ, íî åùå íå
óìååò çàñòåãèâàòü ïóãîâèöû è
çàâÿçûâàòü øíóðêè
Îäåâàåòñÿ ñàìîñòîÿòåëüíî, ñ
íåáîëüøîé ïîìîùüþ âçðîñëîãî
çàñòåãèâàåò ïóãîâèöû, çàâÿçûâàåò øíóðêè
Äëÿ îöåíêè íåðâíî-ïñèõè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ äåòåé ñòàðøå 3-õ ëåò íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü óìåíèÿ è íàâûêè ðåáåíêà, èõ ñîîòâåòñòâèå âîçðàñòó. Äëÿ äèàãíîñòèêè ÂÈ×ýíöåôàëîïàòèè áîëüøîå çíà÷åíèå èìååò îöåíêà ýìîöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ ðåáåíêà,
åãî ñêëîííîñòè ê ïîçíàíèþ, åãî ïàìÿòè. Ïðè ïðîãðåññèðîâàíèè ÂÈ×-èíôåêöèè ñ ïîðàæåíèåì ÖÍÑ ó äåòåé óõóäøàåòñÿ íàñòðîåíèå, îíè óòðà÷èâàþò èíòåðåñ ê îêðóæàþùåìó,
ñòàíîâÿòñÿ àïàòè÷íûìè, ìàëî ãîâîðÿò, ïåðåñòàþò çàäàâàòü âîïðîñû, ïëîõî çàïîìèíàþò
èíôîðìàöèþ (ñòèõè). Äåòè øêîëüíîãî âîçðàñòà óòðà÷èâàþò ñïîñîáíîñòè ê îáó÷åíèþ.
Äëÿ îöåíêè êîãíèòèâíîé ôóíêöèè ÖÍÑ ó äåòåé ñòàðøå 3-õ ëåò ñëåäóåò ïðèâëåêàòü ñïåöèàëèñòîâ-ïñèõîëîãîâ èëè íåéðîôèçèîëîãîâ, çíàþùèõ îñîáåííîñòè òå÷åíèÿ
ÂÈ×-èíôåêöèè ó äåòåé.
Âàæíî ïîíèìàòü, ÷òî ïðè îöåíêå íåðâíî-ïñèõè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ íóæíî ó÷èòûâàòü
àäåêâàòíîñòü âîñïèòàíèÿ ðåáåíêà è óáåäèòüñÿ, ÷òî îòñòàâàíèå â ðàçâèòèè íå ñâÿçàíî
ñ ïåäàãîãè÷åñêîé çàïóùåííîñòüþ, ãîñïèòàëèçìîì, íàðóøåíèåì ñëóõà èëè çðåíèÿ.
2.3.3. Ñðîêè íàáëþäåíèÿ çà äåòüìè
Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî ñîâðåìåííûå ìåòîäû äèàãíîñòèêè ÂÈ×-èíôåêöèè ïîçâîëÿþò
äîñòîâåðíî èñêëþ÷èòü åå â äîâîëüíî ðàííåì âîçðàñòå ðåáåíêà, îêîí÷àòåëüíîå ðåøåíèå îá îòñóòñòâèè ÂÈ×-èíôåêöèè ìîæåò áûòü ïðèíÿòî òîëüêî íà îñíîâàíèè
îòðèöàòåëüíûõ ðåçóëüòàòîâ îïðåäåëåíèÿ àíòèòåë ê ÂÈ× ñåðîëîãè÷åñêèìè ìåòî62
äàìè. Ìèíèìàëüíûé ñðîê íàáëþäåíèÿ ðåáåíêà (ïðè èñêëþ÷åíèè ÂÈ×-èíôåêöèè) äîëæåí ñîñòàâëÿòü 12 ìåñÿöåâ ñ ìîìåíòà ðîæäåíèÿ ïðè óñëîâèè îòñóòñòâèÿ ãðóäíîãî
âñêàðìëèâàíèÿ è âûïîëíåíèè àäåêâàòíûõ äèàãíîñòè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé, âêëþ÷àÿ
ìîëåêóëÿðíûå ìåòîäû. Åñëè ìîíèòîðèíã îñóùåñòâëÿåòñÿ òîëüêî ñåðîëîãè÷åñêèìè
ìåòîäàìè èëè íå ñîáëþäåíû ïîðÿäîê è êðàòíîñòü, èëè ïîëó÷åíû äèñêîðäàíòíûå
(ïðîòèâîðå÷èâûå) ðåçóëüòàòû îáñëåäîâàíèÿ ìåòîäîì ÏÖÐ, ðåáåíîê ìîæåò áûòü ñíÿò ñ
ó÷åòà ïðè èñêëþ÷åíèè ÂÈ×-èíôåêöèè íå ðàíåå âîçðàñòà 18 ìåñÿöåâ. Ïðè âûÿâëåíèè
ÂÈ×-èíôåêöèè ó ðåáåíêà îí îñòàåòñÿ íà ó÷åòå ïîæèçíåííî. (Áîëåå ïîäðîáíî ñì.
ðàçäåëû 3.1.3. è 3.1.4.)
3.4. Ïðîôèëàêòèêà âòîðè÷íûõ èíôåêöèé
Ïíåâìîöèñòíàÿ ïíåâìîíèÿ
Ïíåâìîöèñòíàÿ ïíåâìîíèÿ (ÏÖÏ) – ñàìîå ÷àñòîå èç ÑÏÈÄ-èíäèêàòîðíûõ çàáîëåâàíèé è ñàìàÿ îïàñíàÿ îïïîðòóíèñòè÷åñêàÿ èíôåêöèÿ ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ äåòåé â
ðàçâèòûõ ñòðàíàõ: â ÑØÀ â 2000 ãîäó îíà áûëà çàðåãèñòðèðîâàíà ó 33% äåòåé, ðàñïðîñòðàíåííîñòü ÏÖÏ áûëà íàèâûñøåé ñðåäè äåòåé ìëàäøå 1 ãîäà, à ïèê çàáîëåâàåìîñòè
ïðèõîäèëñÿ íà âîçðàñò 3–6 ìåñÿöåâ. ÏÖÏ ÿâëÿåòñÿ îäíîé èç îñíîâíûõ ïðè÷èí ñìåðòè
ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ äåòåé âî ìíîãèõ ñòðàíàõ. Ñîãëàñíî àôðèêàíñêèì èññëåäîâàíèÿì, ëåòàëüíîñòü ïðè ÏÖÏ ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ äåòåé ñîñòàâëÿåò áîëåå 60% äàæå ïðè
ëå÷åíèè òðèìåòîïðèì/ñóëüôîìåòîêñàçîëîì è ïðåäíèçîíîì.  ÑØÀ è Âåëèêîáðèòàíèè
ëåòàëüíîñòü ïðè ÏÖÏ êîëåáëåòñÿ îò 38 äî 62%. Ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ äåòåé ÏÖÏ
÷àñòî ñî÷åòàåòñÿ ñ öèòîìåãàëîâèðóñíûì ïîðàæåíèåì ëåãêèõ, ÷òî ïðèâîäèò ê çíà÷èòåëüíîìó ïîâûøåíèþ ëåòàëüíîñòè. Áåç ëå÷åíèÿ ëåòàëüíîñòü äîñòèãàåò 100%.
Ê âîçðàñòó 2-4 ãîäà àíòèòåëà ê Pneumocystis jiroveci îïðåäåëÿþòñÿ áîëåå ÷åì ó
80% âñåõ äåòåé; ñëåäîâàòåëüíî, ïåðâè÷íàÿ áåññèìïòîìíàÿ èíôåêöèÿ – äàëåêî íå
ðåäêîñòü ïðè íîðìàëüíîì èììóíèòåòå. Ðèñê ÏÖÏ ìàêñèìàëåí ó ïàöèåíòîâ ñ íåäîñòàòî÷íîñòüþ êëåòî÷íîãî çâåíà èììóíèòåòà – ãðóäíûõ äåòåé (îñîáåííî íåäîíîøåííûõ),
èñòîùåííûõ áîëüíûõ, ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ è áîëüíûõ, ïîëó÷àþùèõ õèìèîòåðàïèþ
èëè ãëþêîêîðòèêîèäû. Îñîáåííîñòÿìè ÏÖÏ ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ ãðóäíûõ äåòåé
ÿâëÿþòñÿ íå òîëüêî çíà÷èòåëüíîå ïîâûøåíèå ðèñêà åå âîçíèêíîâåíèÿ, íî è òîò ôàêò,
÷òî èíôåêöèÿ ó íèõ âîçíèêàåò ïðè ãîðàçäî áîëåå âûñîêèõ ïîêàçàòåëÿõ ÑD4-ëèìôîöèòîâ, ÷åì ó äåòåé ñòàðøåãî âîçðàñòà è âçðîñëûõ. Êðîìå òîãî, ÷èñëî ÑD4-ëèìôîöèòîâ
ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ äåòåé ãðóäíîãî âîçðàñòà ìîæåò ñíèæàòüñÿ î÷åíü áûñòðî.
Çàáîëåâàåìîñòü ÏÖÏ ðåçêî ñíèçèëàñü áëàãîäàðÿ âûñîêîàêòèâíîé ïðîòèâîðåòðîâèðóñíîé òåðàïèè è øèðîêîìó èñïîëüçîâàíèþ õèìèîïðîôèëàêòèêè. Ïîýòîìó âñå äåòè,
ïîäâåðãøèåñÿ ðèñêó çàðàæåíèÿ ÂÈ×, äîëæíû ïîëó÷àòü ìåäèêàìåíòîçíóþ ïðîôèëàêòèêó ÏÖÏ, íà÷èíàÿ ñ âîçðàñòà 6 íåäåëü. Ïðè äîñòîâåðíîì èñêëþ÷åíèè ÂÈ×-èíôåêöèè
ó ðåáåíêà ïðîôèëàêòèêó ïðåêðàùàþò.
63
Äëèòåëüíîå ïðîôèëàêòè÷åñêîå ïðèìåíåíèå òðèìåòîïðèì/ñóëüôîìåòîêñàçîëà íå
ñíèæàåò òåðàïåâòè÷åñêóþ ýôôåêòèâíîñòü ýòîãî ïðåïàðàòà â äàëüíåéøåì.
Ó äåòåé, ðîæäåííûõ ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûìè ìàòåðÿìè, ïðîâåäåíèå ïðîôèëàêòèêè ÏÖÏ îñóùåñòâëÿåòñÿ â çàâèñèìîñòè îò âîçðàñòà ðåáåíêà» è ðåçóëüòàòîâ îáñëåäîâàíèÿ íà ÂÈ×-èíôåêöèþ. Ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ äåòåé ïðîôèëàêòèêó ÏÖÏ ïðîâîäÿò
â çàâèñèìîñòè îò ïîêàçàòåëåé ÑD4-ëèìôîöèòîâ (ñì. òàáë. 7).
Òàáëèöà 7
Ðåêîìåíäàöèè ïî ïðîâåäåíèþ ïðîôèëàêòèêè ÏÖÏ è ìîíèòîðèíãó
CD4(+) – Ò-ëèìôîöèòîâ ó äåòåé â çàâèñèìîñòè îò âîçðàñòà è äèàãíîçà
Âîçðàñò
Äèàãíîç
Ñ ðîæäåíèÿ äî 4-6 íåäåëü
Êîíòàêò ïî ÂÈ×-èíôåêöèè
Ñ 4-6 íåäåëü äî 4 ìåñÿöåâ
Êîíòàêò ïî ÂÈ×-èíôåêöèè
4-12 ìåñÿöåâ
ÂÈ×-èíôåêöèÿ èëè êîíòàêò
ïî ÂÈ×-èíôåêöèè
4-12 ìåñÿöåâ
ÂÈ×-èíôåêöèÿ èñêëþ÷åíà
ñ âûñîêîé äîëåé âåðîÿòíîñòè1
1-5 ëåò
ÂÈ×-èíôåêöèÿ
6-12 ëåò
ÂÈ×-èíôåêöèÿ
Ïðîôèëàêòèêà ÏÖÏ
Íå ïðîâîäèòñÿ
Ïðîâîäèòñÿ
Ïðîâîäèòñÿ
Íå ïðîâîäèòñÿ
Ïðîâîäèòñÿ, åñëè CD4+ < 0,5 õ 109/ë
èëè < 15%
Ïðîâîäèòñÿ, åñëè CD4+ < 0,2 õ 109/ë
èëè < 15%
ÂÈ×-èíôåêöèÿ ìîæåò áûòü èñêëþ÷åíà ñ âûñîêîé äîëåé âåðîÿòíîñòè ó äåòåé ñ äâóìÿ è áîëåå îòðèöàòåëüíûìè ðåçóëüòàòàìè îïðåäåëåíèÿ ÄÍÊ ÂÈ× ìîëåêóëÿðíûì ìåòîäîì, ïîëó÷åííûìè â âîçðàñòå ñòàðøå 1 ìåñÿöà (îäèí èç îòðèöàòåëüíûõ ðåçóëüòàòîâ ïîëó÷åí â âîçðàñòå ñòàðøå 4 ìåñÿöåâ).
1
Ïðîôèëàêòèêó òàêæå ñëåäóåò íàçíà÷èòü äåòÿì, èìåþùèì ðèñê ÏÖÏ: ïðè áûñòðîì
ñíèæåíèè àáñîëþòíîãî êîëè÷åñòâà èëè ïðîöåíòíîãî ñîäåðæàíèÿ CD4+ èëè ðàçâèòèè
ñîñòîÿíèé ñòàäèè 4 ïî Ðîññèéñêîé êëàññèôèêàöèè, 2001, èëè êëèíè÷åñêîé êàòåãîðèè
Ñ (Ïðèëîæåíèÿ 6-8). Äåòè, ïåðåíåñøèå ÏÖÏ, äîëæíû ïîëó÷àòü ïðîôèëàêòèêó ïîæèçíåííî.
Òàêèì îáðàçîì, ó äåòåé ïåðâîãî ãîäà æèçíè ïðîôèëàêòèêà ÏÖÏ ïðîâîäèòñÿ
êîíòàêòíûì ïî ÂÈ×-èíôåêöèè ñ ìàòåðüþ äåòÿì, ó êîòîðûõ îïðåäåëÿþòñÿ àíòèòåëà ê
ÂÈ×, à òàêæå äåòÿì ñ ïîäòâåðæäåííûì äèàãíîçîì «ÂÈ×-èíôåêöèÿ». Ó äåòåé â âîçðàñòå ñòàðøå 1 ãîäà ïðîôèëàêòèêà ÏÖÏ ïðîâîäèòñÿ ïðè íàëè÷èè ÂÈ×-èíôåêöèè è
îñóùåñòâëÿåòñÿ íà îñíîâàíèè ïîêàçàòåëåé CD4(+) – Ò-ëèìôîöèòîâ (ñì. òàáë. 7, à
òàêæå Ïðèëîæåíèå 9 «Ïðîôèëàêòèêà ïåðâîãî ýïèçîäà âòîðè÷íûõ èíôåêöèé ó ÂÈ×èíôèöèðîâàííûõ äåòåé». Òàì æå óêàçàíû ïðåïàðàòû, èñïîëüçóåìûå äëÿ ïðîôèëàêòèêè ÏÖÏ, èõ äîçû è âîçìîæíûå ðåæèìû ïðèåìà).
64
Ïðîôèëàêòèêà âòîðè÷íûõ èíôåêöèé ó äåòåé ñ ïîäòâåðæäåííûì
äèàãíîçîì «ÂÈ×-èíôåêöèÿ»
Âòîðè÷íûå (îïïîðòóíèñòè÷åñêèå) èíôåêöèè ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà, êàê ïðàâèëî, áûâàþò ïåðâè÷íûìè. Ïðîôèëàêòèêà ïåðâîãî ýïèçîäà
îïïîðòóíèñòè÷åñêèõ èíôåêöèé ïðîâîäèòñÿ ïðè íàëè÷èè âûðàæåííîãî èììóíîäåôèöèòà (çà èñêëþ÷åíèåì òóáåðêóëåçíîé èíôåêöèè) è â òàáë. 8 íàçâàíà «ïåðâè÷íîé». Âòîðè÷íàÿ ïðîôèëàêòèêà ïðîâîäèòñÿ äëÿ òîãî, ÷òîáû èçáåæàòü ðåöèäèâà óæå îòìå÷åííîé
ó ðåáåíêà îïïîðòóíèñòè÷åñêîé èíôåêöèè. Ïðîôèëàêòèêà (ïåðâè÷íàÿ è/èëè âòîðè÷íàÿ)
ðåêîìåíäîâàíà äëÿ ñëåäóþùèõ çàáîëåâàíèé/ñîñòîÿíèé:
ÏÖÏ;
àòèïè÷íûå ìèêîáàêòåðèîçû;
òîêñîïëàçìîç;
òóáåðêóëåç – ïîñëå äèàãíîñòèêè èëè â ñëó÷àå êîíòàêòà;
ÖÌÂ-èíôåêöèÿ – ïîñëå çàáîëåâàíèÿ;
ðåöèäèâèðóþùèå áàêòåðèàëüíûå èíôåêöèè;
ðåöèäèâèðóþùèé ïðîñòîé èëè îïîÿñûâàþùèé ãåðïåñ;
êàíäèäîç ñ êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè, èëè ðåöèäèâèðóþùèé, èëè ïåðñèñòèðóþùèé;
áîëåçíè, âûçâàííûå ãðèáàìè (êðèïòîêîêê, ãèñòîïëàçìà, êîêöèäèÿ).
Òàáëèöà 8
Ïðîôèëàêòèêà âòîðè÷íûõ èíôåêöèé ó äåòåé
Ïðîâîäèòñÿ ïðîôèëàêòèêà
Çàáîëåâàíèå
Ïíåâìîöèñòíàÿ ïíåâìîíèÿ
Àòèïè÷íûå ìèêîáàêòåðèîçû
Òîêñîïëàçìîç
Ïåðâè÷íàÿ
(ïåðâîãî ýïèçîäà)
Âòîðè÷íàÿ
(ðåöèäèâà)
ÈÄ
Äà
ÈÄ
Äà
ÈÄ+lgG
Ïîñëå ýíöåôàëèòà
Ïðîñòîé è îïîÿñûâàþùèé ãåðïåñ
ðåöèäèâèðóþùèå
Äà
ÖÌÂÈ
ÈÄ+àíòèòåëà
Áàêòåðèàëüíûå èíôåêöèè ðåöèäèâèðóþùèå
Äà
Äà
Âèðàæ/êîíòàêò
Òóáåðêóëåç
Êàíäèäîç ðåöèäèâèðóþùèé,
ïåðñèñòèðóþùèé
Äà
Áîëåçíè, âûçâàííûå ãðèáàìè (êðèïòîêîêê,
ãèñòîïëàçìà, êîêöèäèÿ)
Äà
Ïðèìå÷àíèå. ÈÄ – ïðè íàëè÷èè âûðàæåííîãî èììóíîäåôèöèòà.
65
Ïîäðîáíûå ñâåäåíèÿ î ïîêàçàíèÿõ ê ïðîâåäåíèþ õèìèîïðîôèëàêòèêè âòîðè÷íûõ
èíôåêöèé è ðåêîìåíäóåìûõ ïðåïàðàòàõ ó äåòåé ïðåäñòàâëåíû â Ïðèëîæåíèÿõ 9, 10.
Íåñïåöèôè÷åñêàÿ ïðîôèëàêòèêà âòîðè÷íûõ èíôåêöèé
Ìåðû ïðåäîòâðàùåíèÿ èíôåêöèé, ïåðåäàþùèõñÿ ñ ïèùåé è âîäîé
1.Èç ðàöèîíà ïèòàíèÿ ðåáåíêà íåîáõîäèìî èñêëþ÷èòü ñûðûå èëè íåäîâàðåííûå
ÿéöà è áëþäà, êîòîðûå èõ ìîãóò ñîäåðæàòü, ñûðûå èëè íåäîâàðåííûå ìÿñî, ïòèöó,
ðûáó è ìîðåïðîäóêòû. Ìÿñî, äîìàøíÿÿ ïòèöà, ðûáà äîëæíû òåðìè÷åñêè îáðàáàòûâàòüñÿ äî ïîëíîé ãîòîâíîñòè.
2. Ñûðîå ìÿñî, ïòèöà, ìîðåïðîäóêòû íå äîëæíû ñîïðèêàñàòüñÿ ñ äðóãèìè ïðîäóêòàìè. Äëÿ èõ ïðèãîòîâëåíèÿ íåîáõîäèìî èñïîëüçîâàòü îòäåëüíûå ðàçäåëî÷íûå äîñêè,
íîæè, ïîñóäó. Ðóêè è êóõîííóþ óòâàðü ïîñëå êîíòàêòà ñ ñûðûìè ïðîäóêòàìè íåîáõîäèìî òùàòåëüíî ìûòü.
3. Èç ðàöèîíà ïèòàíèÿ ðåáåíêà íåîáõîäèìî èñêëþ÷èòü íåïàñòåðèçîâàííûå ìîëî÷íûå ïðîäóêòû.
4. Âîäó, êîòîðóþ óïîòðåáëÿåò ðåáåíîê, ñëåäóåò ïðîêèïÿòèòü íå ìåíåå 1 ìèíóòû.
Ïðè òÿæåëîì ñíèæåíèè èììóíèòåòà íåîáõîäèìî èçáåãàòü êóïàíèÿ â âîäîåìàõ, òàê êàê
çàðàæåíèå ìîæåò ïðîèçîéòè â ðåçóëüòàòå ñëó÷àéíîãî ãëîòêà âîäû.
5. Èç ðàöèîíà ïèòàíèÿ ðåáåíêà ñî ñíèæåííûì èììóíèòåòîì íåîáõîäèìî èñêëþ÷èòü òâåðäûå è ìÿãêèå ñûðû, áðûíçó.
6. Ñûðûå îâîùè è ôðóêòû íåîáõîäèìî òùàòåëüíî ìûòü ïåðåä óïîòðåáëåíèåì; â
ïåðèîä âûðàæåííîé èììóíîäåïðåññèè íóæíî óïîòðåáëÿòü òîëüêî òåðìè÷åñêè îáðàáîòàííûå îâîùè è ôðóêòû.
7. Ïðè òÿæåëîì ñíèæåíèè èììóíèòåòà íåîáõîäèìî òåðìè÷åñêè îáðàáàòûâàòü
õëåá è èçäåëèÿ èç äðîææåâîãî òåñòà.
Ìåðû ïðåäîñòîðîæíîñòè ïðè êîíòàêòàõ ñ äîìàøíèìè æèâîòíûìè
1. Íåîáõîäèìî ïîìíèòü, ÷òî êîòû ÿâëÿþòñÿ âîçìîæíûìè èñòî÷íèêàìè èíôèöèðîâàíèÿ ìíîãèìè îïïîðòóíèñòè÷åñêèìè èíôåêöèÿìè, â òîì ÷èñëå è òîêñîïëàçìîçîì.
2. Åñëè ñåìüÿ ðåøèëà ïðèîáðåñòè èëè âçÿòü êîòà, íåîáõîäèìî âûáðàòü æèâîòíîå
ñòàðøå 1 ãîäà (òàê êàê ìàëåíüêèå êîòÿòà ÷àùå áîëåþò), ïðîêîíñóëüòèðîâàòüñÿ ó âåòåðèíàðà î åãî ñîñòîÿíèè çäîðîâüÿ. Äîìàøíåå æèâîòíîå íå ðåêîìåíäóåòñÿ âûïóñêàòü íà
óëèöó, êîðìèòü ñûðûì ìÿñîì è ðûáîé. Íåîáõîäèìî ñâîåâðåìåííî óáèðàòü îòõîæåå
ìåñòî êîòà. Ýòó ôóíêöèþ äîëæåí âûïîëíÿòü ÷ëåí ñåìüè, íå èíôèöèðîâàííûé ÂÈ×.
3. Ïîñëå êîíòàêòà ñ äîìàøíèìè æèâîòíûìè ðåáåíîê äîëæåí òùàòåëüíî ìûòü
ðóêè ñ ìûëîì. Ïî âîçìîæíîñòè íåîáõîäèìî ñëåäèòü, ÷òîáû ðåáåíîê èçáåãàë êîíòàêòîâ
ñ ôåêàëèÿìè æèâîòíûõ.
66
4. Ñëåäóåò èçáåãàòü èãð ñ æèâîòíûìè, êîòîðûå ìîãóò ïðèâåñòè ê öàðàïèíàì èëè
óêóñàì. Åñëè ýòî ïðîèçîøëî, ìåñòî óêóñà èëè öàðàïèíû íåîáõîäèìî òùàòåëüíî ïðîìûòü è îáðàáîòàòü äåçèíôèöèðóþùèì ðàñòâîðîì (3%-é ðàñòâîð ïåðåêèñè âîäîðîäà,
5%-é ðàñòâîð éîäà), íå äîïóñêàÿ âûëèçûâàíèÿ æèâîòíûì ðàíû èëè ïîðåçà.
5. Íåîáõîäèìî èçáåãàòü êîíòàêòà ðåáåíêà ñ äîìàøíèìè ïòèöàìè, ðåïòèëèÿìè
(ÿùåðèöàìè, èãóàíàìè), ýêçîòè÷åñêèìè æèâîòíûìè (íàïðèìåð, ÷åëîâåêîîáðàçíûìè
îáåçüÿíàìè), âîäîé èç àêâàðèóìîâ.
Îãðàíè÷åíèå êîíòàêòà ñ áîëüíûìè ëþäüìè
Ïðè ñíèæåííîì èììóíèòåòå äåòè ëåãêî ìîãóò çàðàæàòüñÿ ðàçëè÷íûìè èíôåêöèîííûìè çàáîëåâàíèÿìè îò áîëüíûõ ëþäåé. Íåîáõîäèìî èñêëþ÷èòü êîíòàêò ÂÈ×-èíôèöèðîâàííîãî ðåáåíêà ñ áîëüíûì îñòðûì èíôåêöèîííûì çàáîëåâàíèåì â ñåìüå èëè â
äåòñêîì êîëëåêòèâå.
Äàæå åñëè ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûé ðåáåíîê ïðèâèò ïðîòèâ êàêîé-ëèáî äåòñêîé
èíôåêöèè, ïî ìåðå ïðîãðåññèðîâàíèÿ èììóíîäåôèöèòà ïîñòâàêöèíàëüíûé èììóíèòåò
ìîæåò èñ÷åçíóòü, ÷òî ïðèâåäåò ê ðàçâèòèþ çàáîëåâàíèÿ ïîñëå êîíòàêòà ñ áîëüíûì
ðåáåíêîì.
4. Âàêöèíàöèÿ
Âàêöèíàöèÿ îáÿçàòåëüíà äëÿ äåòåé ñ ïåðèíàòàëüíûì êîíòàêòîì ïî ÂÈ×-èíôåêöèè
è ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ äåòåé.  ïðîöåññå èììóíèçàöèè ïðîèñõîäèò àêòèâàöèÿ ëèìôîöèòîâ è êàê ñëåäñòâèå ìîæåò íàáëþäàòüñÿ òðàíçèòîðíîå ïîâûøåíèå ðåïëèêàöèè âèðóñà
èììóíîäåôèöèòà ÷åëîâåêà.  öåëîì, îñëîæíåíèÿ âàêöèíàöèè âñòðå÷àþòñÿ íå ÷àùå,
÷åì ó ëèö, íå èíôèöèðîâàííûõ ÂÈ×. Ó÷èòûâàÿ î÷åâèäíûå ïðåèìóùåñòâà âàêöèíàöèè, íå
ñëåäóåò íåîáîñíîâàííî ðàñøèðÿòü êðóã ïðîòèâîïîêàçàíèé ê åå ïðîâåäåíèþ ó ÂÈ×èíôèöèðîâàííûõ äåòåé è â îñîáåííîñòè ó äåòåé, ðîæäåííûõ ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûìè
ìàòåðÿìè, òàê êàê èõ ïîäàâëÿþùåå áîëüøèíñòâî íå áóäóò èíôèöèðîâàíû ÂÈ×.
Ñðîêè èììóíèçàöèè îïðåäåëÿþòñÿ êàëåíäàðåì ïðèâèâîê Ðîññèè (Ïðèêàç ÌÇ ÐÔ
№ 229 îò 27.06.2001 «Î íàöèîíàëüíîì êàëåíäàðå ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ïðèâèâîê») è
íàñòàâëåíèÿìè ê èììóíîáèîëîãè÷åñêèì ïðåïàðàòàì.
Âñå àíàòîêñèíû, óáèòûå è ðåêîìáèíàíòíûå âàêöèíû íå îïàñíû äëÿ ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ äåòåé è äëÿ áîëüíûõ â ìàíèôåñòíîé ñòàäèè ÂÈ×-èíôåêöèè. Ó äåòåé íà
ïîçäíèõ ñòàäèÿõ ÂÈ×-èíôåêöèè ñ âûðàæåííûì êëåòî÷íûì èììóíîäåôèöèòîì (ñîäåðæàíèå CD4(+) – Ò-ëèìôîöèòîâ ìåíåå 15%) ïîñëå çàêîí÷åííîãî êóðñà ïðèâèâîê ìîãóò
áûòü âûÿâëåíû íåäîñòàòî÷íûå òèòðû àíòèòåë.  ïîäîáíûõ ñëó÷àÿõ ðåêîìåíäóåòñÿ
äîïîëíèòåëüíàÿ áóñòåðíàÿ äîçà âàêöèíû.
Ïðèâèâêè æèâûìè âàêöèíàìè ïðîâîäÿòñÿ ïðè îòñóòñòâèè âûðàæåííîãî äåôèöèòà
ñî ñòîðîíû êëåòî÷íîãî çâåíà èììóíèòåòà.
67
Âàêöèíàöèÿ äåòåé, ðîæäåííûõ ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûìè ìàòåðÿìè, íà÷èíàåòñÿ â
ðîäèëüíîì äîìå è ïðîäîëæàåòñÿ ïî ìåñòó æèòåëüñòâà â ïðèâèâî÷íîì êàáèíåòå
ïîëèêëèíèêè, èëè â äåòñêîì ó÷ðåæäåíèè, â òîì ÷èñëå è êðóãëîñóòî÷íîãî ïðåáûâàíèÿ. Èíäèâèäóàëüíûé ãðàôèê ïðèâèâîê ñîñòàâëÿåòñÿ èììóíîëîãè÷åñêîé êîìèññèåé
íà îñíîâàíèè äèàãíîçà ïî ÂÈ×-èíôåêöèè (ïåðèíàòàëüíûé êîíòàêò, àñèìïòîìíàÿ
ñòàäèÿ èíôåêöèè, ìàíèôåñòíàÿ ñòàäèÿ çàáîëåâàíèÿ) ñ ó÷åòîì ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè.
Ïðîôèëàêòèêà âèðóñíîãî ãåïàòèòà Â
Èñïîëüçóåòñÿ ðåêîìáèíàíòíàÿ ãåííîèíæåíåðíàÿ âàêöèíà ïðîòèâ ãåïàòèòà Â.
Ïåðâàÿ âàêöèíàöèÿ ïðîâîäèòñÿ â ïåðâûå 12 ÷àñîâ æèçíè â ðîäèëüíîì äîìå ñ äàëüíåéøåé èììóíèçàöèåé ïî ñõåìå (0-1-2-12 ìåñÿöåâ) âíå çàâèñèìîñòè îò íàëè÷èÿ êîíòàêòà
ñ áîëüíûì ãåïàòèòîì Â.
Ïðîôèëàêòèêà òóáåðêóëåçà
 íàñòîÿùåå âðåìÿ âîïðîñ î âàêöèíàöèè ïðîòèâ òóáåðêóëåçà ðåáåíêà, ðîæäåííîãî ÂÈ×-èíôèöèðîâàííîé ìàòåðüþ, ðåøàþò ïîñëå óñòàíîâëåíèÿ îêîí÷àòåëüíîãî äèàãíîçà â âîçðàñòå 18 ìåñÿöåâ (Ìåòîäè÷åñêèå óêàçàíèÿ ÌÓ 3.3.1.1095-02 «Ìåäèöèíñêèå
ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê ïðîâåäåíèþ ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ïðèâèâîê ïðåïàðàòàìè íàöèîíàëüíîãî êàëåíäàðÿ ïðèâèâîê». Ìèíçäðàâ Ðîññèè, Ìîñêâà, 2002).  ñîîòâåòñòâèè ñ
ïðèêàçîì ÌÇ ÐÔ № 109 îò 21.03.2003 «Î ñîâåðøåíñòâîâàíèè ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûõ
ìåðîïðèÿòèé â ÐÔ» ïðîòèâîïîêàçàíèåì ê ââåäåíèþ âàêöèíû BCG ó ðåáåíêà ÿâëÿåòñÿ
ÂÈ×-èíôåêöèÿ ó ìàòåðè.
Âàêöèíàöèÿ ó äåòåé ïåðâîãî ãîäà æèçíè ýôôåêòèâíî ïðåäîòâðàùàåò äèññåìèíèðîâàííûå ôîðìû òóáåðêóëåçà è ìåíèíãèò. Ñî÷åòàííîå èíôèöèðîâàíèå ìèêîáàêòåðèåé òóáåðêóëåçà è âèðóñîì èììóíîäåôèöèòà ÷åëîâåêà ÿâëÿåòñÿ äîïîëíèòåëüíûì ïîêàçàíèåì ê âàêöèíàöèè, ó÷èòûâàÿ âûñîêèé ðèñê àêòèâíûõ ôîðì òóáåðêóëåçà ñ âûñîêîé
âåðîÿòíîñòüþ ôîðìèðîâàíèÿ ðåçèñòåíòíûõ øòàììîâ. ×àñòîòà îñëîæíåíèé âàêöèíàöèè (ëèìôàäåíèò, ôèñòóëà, îñòåîìèåëèò, äèññåìèíàöèÿ) íåâåëèêà, è ïðåèìóùåñòâà
âàêöèíàöèè çíà÷èòåëüíî ïðåîáëàäàþò íàä ðèñêîì èõ âîçíèêíîâåíèÿ. Ðèñê îñëîæíåíèé ó íîâîðîæäåííûõ, èíôèöèðîâàííûõ ÂÈ×, ñíèæàåòñÿ ïðè òùàòåëüíîì ñîáëþäåíèè
òåõíèêè âàêöèíàöèè.
Ðåáåíîê ñ ÂÈ×-èíôåêöèåé, íå ïðèâèòûé â ðîäèëüíîì äîìå, ïðîæèâàþùèé
â ýïèäåìè÷åñêè íåáëàãîïðèÿòíûõ óñëîâèÿõ ïî òóáåðêóëåçó, ìîæåò áûòü ïðèâèò
BCG-M-âàêöèíîé ïðè ñîáëþäåíèè ñîâîêóïíîñòè ñëåäóþùèõ óñëîâèé: à) íà îñíîâàíèè
ðåøåíèÿ âðà÷åáíîé êîìèññèè, á) ïîñëå êîíñóëüòàöèè ôòèçèàòðà, â) ïðè îòñóòñòâèè
âûðàæåííûõ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ÂÈ×-èíôåêöèè è èììóíîäåôèöèòíîãî ñîñòîÿíèÿ, ã) ñ ïîñëåäóþùèì ðàçîáùåíèåì ðåáåíêà ñ èñòî÷íèêîì èíôåêöèè íà ñðîê íå
ìåíåå äâóõ ìåñÿöåâ.
68
Äåòÿì ñ ìàíèôåñòíûìè ñòàäèÿìè ÂÈ×-èíôåêöèè (ñòàäèè 2 è 4 ïî Ðîññèéñêîé
êëàññèôèêàöèè, 2001; êëèíè÷åñêèå êàòåãîðèè Â, Ñ ïî CDC) è/èëè íàëè÷èåì èììóíîäåôèöèòà (2 è 3 èììóííûå êàòåãîðèè ïî CDC; ëåéêîïåíèÿ, ëèìôîïåíèÿ, íåéòðîïåíèÿ,
òðîìáîöèòîïåíèÿ ëþáîé ñòåïåíè) ââåäåíèå âàêöèíû BCG ïðîòèâîïîêàçàíî.
Âñåì äåòÿì, ðîæäåííûì ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûìè ìàòåðÿìè, ñ íåóòî÷íåííûì è
ïîäòâåðæäåííûì äèàãíîçîì «ÂÈ×-èíôåêöèÿ» îäèí ðàç â 6 ìåñÿöåâ ïðîâîäèòñÿ
ðåàêöèÿ Ìàíòó íåçàâèñèìî îò ïðîâåäåíèÿ âàêöèíàöèè ÂÑ6. Ïîñëå âàêöèíàöèè
ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ äåòåé òóáåðêóëèíîâûå ïðîáû íå âñåãäà ñòàíîâÿòñÿ ïîëîæèòåëüíûìè.
Ïðîôèëàêòèêà ïîëèîìèåëèòà
Äåòåé ñ íåîïðåäåëåííûì ÂÈ×-ñòàòóñîì, à òàêæå ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ ñ êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè è íàëè÷èåì èììóíîäåôèöèòà èììóíèçèðóþò èíàêòèâèðîâàííîé âàêöèíîé ïðîòèâ ïîëèîìèåëèòà òðåõêðàòíî ïî ñõåìå 3; 4,5; 6 ìåñÿöåâ è ðåâàêöèíèðóþò â 18 ìåñÿöåâ, 6 è 14 ëåò.
 ñëó÷àå íåâîçìîæíîñòè èñïîëüçîâàòü èíàêòèâèðîâàííóþ âàêöèíó ìîæíî ïðèìåíèòü îòå÷åñòâåííóþ æèâóþ îðàëüíóþ ïîëèîâàêöèíó ó ðåáåíêà áåç êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ÂÈ×-èíôåêöèè è èììóíîäåôèöèòà (êðèòåðèè – ñì. ðàçäåë «Ïðîôèëàêòèêà
òóáåðêóëåçà») ïðè îòñóòñòâèè êîíòàêòà ïðèâèòîãî ðåáåíêà ñ áîëüíûì ÂÈ×-èíôåêöèåé
â ñåìüå èëè â ìåäèöèíñêîì/ñîöèàëüíîì ó÷ðåæäåíèè.
Ïðîôèëàêòèêà êîêëþøà, äèôòåðèè, ñòîëáíÿêà
Ó âñåõ äåòåé ñ ïåðèíàòàëüíûì êîíòàêòîì èëè áîëüíûõ ÂÈ×-èíôåêöèåé èñïîëüçóþò âàêöèíó ÀÊÄÑ, êîòîðàÿ ââîäèòñÿ ñ 3-õ ìåñÿöåâ â ñðîêè, ñîîòâåòñòâóþùèå êàëåíäàðþ ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ïðèâèâîê.
Ïðè íàëè÷èè ïðîòèâîïîêàçàíèé ê èñïîëüçîâàíèþ âàêöèíû ÀÊÄÑ ââîäÿò àíàòîêñèíû ÀÄÑ èëè ÀÄÑ-Ì ïî ñõåìå ââåäåíèÿ ýòèõ ïðåïàðàòîâ.
Äåòÿì ñ âûðàæåííûì äåôèöèòîì êëåòî÷íîãî çâåíà èììóíèòåòà ðåêîìåíäóåòñÿ
ïðîâîäèòü êîíòðîëü òèòðîâ ïðîòèâîäèôòåðèéíûõ àíòèòåë ÷åðåç 1-2 ìåñÿöà ïîñëå
çàêîí÷åííîãî êóðñà èììóíèçàöèè. Åñëè òèòðû àíòèòåë íèæå çàùèòíûõ óðîâíåé, ââîäÿò
äîïîëíèòåëüíóþ äîçó ÀÄÑ-Ì àíàòîêñèíà.
Äëÿ âàêöèíàöèè ïðîòèâ ïîëèîìèåëèòà, êîêëþøà, äèôòåðèè è ñòîëáíÿêà öåëåñîîáðàçíî èñïîëüçîâàòü àññîöèèðîâàííûå çàðóáåæíûå âàêöèíû.
Ïðîôèëàêòèêà êîðè, ýïèäåìè÷åñêîãî ïàðîòèòà, êðàñíóõè
Äåòåé, ðîæäåííûõ ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûìè ìàòåðÿìè, íåçàâèñèìî îò ÂÈ×-ñòàòóñà ïðèâèâàþò ïðîòèâ êîðè â ñîîòâåòñòâèè ñ êàëåíäàðåì ïðèâèâîê. Âìåñòî îòå÷åñòâåí69
íîé êîðåâîé âàêöèíû ìîæíî ââîäèòü çàðóáåæíûå àññîöèèðîâàííûå âàêöèíû ïðîòèâ
êîðè, ýïèäåìè÷åñêîãî ïàðîòèòà è êðàñíóõè.
Äåòÿì ñ êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè ÂÈ×-èíôåêöèè â ñòàäèè ÑÏÈÄà è/èëè
íàëè÷èåì òÿæåëîãî èììóíîäåôèöèòà (êîëè÷åñòâî ÑD4-ëèìôîöèòîâ ìåíåå 15% èëè
ìåíåå 500 êëåòîê/ìêë ó ðåáåíêà âòîðîãî ãîäà æèçíè) ââåäåíèå æèâûõ âàêöèí ïðîòèâ
êîðè, ýïèäåìè÷åñêîãî ïàðîòèòà è êðàñíóõè íåöåëåñîîáðàçíî.  òàêèõ ñëó÷àÿõ ïðè
êîíòàêòå ñ áîëüíûìè êîðüþ áîëåå ýôôåêòèâíûì ñ÷èòàåòñÿ ââåäåíèå ïðîòèâîêîðåâîãî èììóíîãëîáóëèíà.
Ïðîôèëàêòèêà çàáîëåâàíèé,
âûçûâàåìûõ Haemophilus influenza òèïà Â
Âàêöèíàöèÿ äåòåé ñ ïåðèíàòàëüíûì êîíòàêòîì ïî ÂÈ×-èíôåêöèè èëè ÂÈ×-èíôåêöèåé ïðîèçâîäèòñÿ â ñîîòâåòñòâèè ñ Ðîññèéñêèì êàëåíäàðåì ïðîôèëàêòè÷åñêèõ
ïðèâèâîê (Èíôîðìàöèîííîå ïèñüìî ÌÇ ÐÔ № 2510/10099-97-352 îò 30.12.97
«Î ïðîôèëàêòèêå ãåìîôèëüíîé èíôåêöèè»).
Ïðè íà÷àëå âàêöèíàöèè â âîçðàñòå 3 ìåñÿöà îíà ïðîâîäèòñÿ òðåõêðàòíî ñ èíòåðâàëîì 1-2 ìåñÿöà, ðåâàêöèíàöèÿ ÷åðåç 12 ìåñÿöåâ ïîñëå ââåäåíèÿ 3-é äîçû. Ïðè
íà÷àëå âàêöèíàöèè â âîçðàñòå ñòàðøå 6 ìåñÿöåâ îíà ïðîâîäèòñÿ äâóêðàòíî ñ èíòåðâàëîì â 1-2 ìåñÿöà, ðåâàêöèíàöèÿ ÷åðåç 12 ìåñÿöåâ ïîñëå ââåäåíèÿ 2-é äîçû. Äåòè
ñòàðøå 12 ìåñÿöåâ è âçðîñëûå ïðèâèâàþòñÿ îäíîêðàòíî.
Äîïîëíèòåëüíàÿ âàêöèíàöèÿ
Äåòÿì ñ ïåðèíàòàëüíûì êîíòàêòîì ïî ÂÈ×-èíôåêöèè è ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûì
â ðàçíûõ ñòàäèÿõ çàáîëåâàíèÿ ìîæåò ïðîâîäèòüñÿ èììóíèçàöèÿ ïðîòèâ ïíåâìîêîêêîâîé è ìåíèíãîêîêêîâîé èíôåêöèè (ïîëèñàõàðèäíûå âàêöèíû), ãðèïïà (óáèòûå, èíàêòèâèðîâàííûå, ñóáúåäèíè÷íûå âàêöèíû), âèðóñíîãî ãåïàòèòà À (óáèòàÿ âàêöèíà) â ñîîòâåòñòâèè ñ èíñòðóêöèÿìè ïî ïðèìåíåíèþ âàêöèí.
5. Óõîä çà ðåáåíêîì
Óõàæèâàÿ çà ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûì ðåáåíêîì, âàæíî ïîìíèòü, ÷òî êîíòàêò ñ åãî
íåïîâðåæäåííîé êîæåé áåçîïàñåí, ïðè ýòîì íåîáõîäèìî èçáåãàòü êîíòàêòà ñ êðîâüþ
ðåáåíêà è äðóãèìè áèîëîãè÷åñêèìè æèäêîñòÿìè, íå äîïóñêàòü èõ ïîïàäàíèÿ íà êîæó
(îñîáåííî ïîâðåæäåííóþ) è ñëèçèñòûå îáîëî÷êè.
Åñëè çà ðåáåíêîì óõàæèâàþò ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûå ëþäè, òî ñëåäóåò èñêëþ÷èòü
ïîïàäàíèå èõ êðîâè è áèîëîãè÷åñêèõ æèäêîñòåé íà êîæó è ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ðåáåíêà.
Õîòÿ áîëüøèíñòâî äåòåé, ðîæäåííûõ ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûìè æåíùèíàìè, íå
èíôèöèðîâàíû ÂÈ×, äî óòî÷íåíèÿ èõ äèàãíîçà ê íèì íóæíî îòíîñèòüñÿ êàê
ê ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûì.
70
ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûé ðåáåíîê íå äîëæåí áûòü èçîëèðîâàí îò îêðóæàþùåãî
ìèðà, îí äîëæåí îáùàòüñÿ ñ äðóãèìè ëþäüìè, ãóëÿòü, ó÷èòüñÿ, ïîçíàâàòü æèçíü. Íî
ïðè ýòîì ñëåäóåò ìàêñèìàëüíî îáåçîïàñèòü ðåáåíêà îò êîíòàêòà ñ âîçìîæíûìè èñòî÷íèêàìè èíôåêöèè.
Ïîêàçàíèÿ ê ïðèìåíåíèþ ìåäèöèíñêèõ ïåð÷àòîê
Ìåäèöèíñêèé ïåðñîíàë äîëæåí íàäåâàòü ìåäèöèíñêèå ïåð÷àòêè â ñëåäóþùèõ
ñèòóàöèÿõ:
åñëè ïðîâîäÿò îáðàáîòêó êîæè ðåáåíêà â ïåðèîä íîâîðîæäåííîñòè;
åñëè ïðîâîäÿò îáðàáîòêó ïîâðåæäåííîé êîæè ó ðåáåíêà;
åñëè ïðîâîäÿò îáðàáîòêó ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê ó ðåáåíêà (îáðàáîòêà ïîëîñòè
ðòà, ãëàç, ïîäìûâàíèå);
ïðè çàáîðå êðîâè è äðóãèõ áèîëîãè÷åñêèõ æèäêîñòåé äëÿ èññëåäîâàíèÿ;
ïðè ïðîâåäåíèè ìåäèöèíñêèõ ìàíèïóëÿöèé, ïðè êîòîðûõ åñòü êîíòàêò ñ êðîâüþ, ñåêðåòàìè ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê (èíúåêöèè, ïîñòàíîâêà êëèçìû, ïðîìûâàíèå æåëóäêà).
Åñëè ó ÷åëîâåêà, êîòîðûé óõàæèâàåò çà ðåáåíêîì ñ ÂÈ×-èíôåêöèåé, åñòü ðàíû íà
ðóêàõ, òî èõ íóæíî çàêëåèòü íåïðîìîêàåìûì ëåéêîïëàñòûðåì èëè íàäåòü ðåçèíîâûå
ïåð÷àòêè. Ìåäèöèíñêèå ïåð÷àòêè óìåíüøàþò ðèñê ðàçâèòèÿ èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé ó ðåáåíêà (åñëè ïåð÷àòêè ñòåðèëüíûå) è ñíèæàþò ðèñê çàðàæåíèÿ ÂÈ× ïðè êîíòàêòå ñ êðîâüþ è äðóãèìè áèîëîãè÷åñêèìè æèäêîñòÿìè ÂÈ×-èíôèöèðîâàííîãî.
Óõîä çà íîâîðîæäåííûì â ëå÷åáíîì ó÷ðåæäåíèè
Ïåðâè÷íûé òóàëåò íîâîðîæäåííîãî ïðîâîäÿò î÷åíü áåðåæíî è òùàòåëüíî, ÷òîáû
íå ïîâðåäèòü êîæó, èñêëþ÷èòü âòèðàíèå ñåêðåòîâ ðîäîâûõ ïóòåé è êðîâè ìàòåðè â
êîæó. Ðåáåíêà ñëåäóåò ïîãðóçèòü â òåïëûé ìûëüíûé ðàñòâîð, îáìûòü åãî, çàòåì îïîëîñíóòü òåïëîé âîäîé. Ïðè íàëè÷èè ññàäèí íà êîæå íîâîðîæäåííîãî èõ îáðàáàòûâàþò
3%-ì ðàñòâîðîì ïåðåêèñè âîäîðîäà, çàòåì ñïèðòîâûì ðàñòâîðîì õëîðãåêñèäèíà;
ññàäèíû íà ñëèçèñòûõ îáîëî÷êàõ íåîáõîäèìî îáðàáîòàòü âîäíûì ðàñòâîðîì õëîðãåêñèäèíà. Îáðàáîòêó îñòàòêà ïóïîâèíû, ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê ãëàç, ïîëîâûõ îðãàíîâ
ïðîâîäÿò òàê æå, êàê âñåì íîâîðîæäåííûì. Â ñîîòâåòñòâèè ñ Ïðèêàçîì ÌÇ ÐÔ № 606
îò 19.12.03 íîâîðîæäåííîìó ïðîâîäèòñÿ ãèãèåíè÷åñêàÿ âàííà ñ ðàñòâîðîì õëîðãåêñèäèíà (50 ìë 0,25%-ãî ðàñòâîðà õëîðãåêñèäèíà íà 10 ë âîäû).
Óõîä çà îñòàòêîì ïóïîâèíû è ïóïî÷íîé ðàíêîé îñóùåñòâëÿþò â ïåð÷àòêàõ. Äî
çàæèâëåíèÿ ïóïî÷íîé ðàíêè åå îáðàáàòûâàþò äåçèíôèöèðóþùèìè ðàñòâîðàìè è òùàòåëüíî ïðîñóøèâàþò ïðè êàæäîì ïåëåíàíèè ðåáåíêà.
71
Ïðîòèâîýïèäåìè÷åñêèé ðåæèì â äåòñêèõ êîëëåêòèâàõ,
ãäå íàõîäÿòñÿ ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûå äåòè
 öåëÿõ ïðåäóïðåæäåíèÿ çàðàæåíèÿ ïåðñîíàëà, à òàêæå ïðè ñîâìåñòíîì ïðåáûâàíèè ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ è íå èíôèöèðîâàííûõ ÂÈ× äåòåé ñëåäóåò ðóêîâîäñòâîâàòüñÿ Ïðèêàçîì ÌÇ ÑÑÑÐ îò 12.08.1989 № 408 «Î ìåðàõ ïî ñíèæåíèþ çàáîëåâàåìîñòè âèðóñíûìè ãåïàòèòàìè â ñòðàíå».
Ìåäèöèíñêèå êàáèíåòû äåòñêèõ êîëëåêòèâîâ äîëæíû áûòü îáåñïå÷åíû îäíîðàçîâûì èíñòðóìåíòàðèåì, à â ñëó÷àå åãî îòñóòñòâèÿ ìíîãîðàçîâûé èíñòðóìåíòàðèé îáðàáàòûâàåòñÿ ñîãëàñíî ïðèêàçó № 408. Ïðè ïðîâåäåíèè äåçèíôåêöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé ðóêîâîäñòâóþòñÿ Ìåòîäè÷åñêèìè óêàçàíèÿìè «Ñðåäñòâà è ìåòîäû äåçèíôåêöèè è
ñòåðèëèçàöèè», èçëîæåííûìè â ïðèêàçå ÌÇ ÑÑÑÐ № 408.
Âñêàðìëèâàíèå ðåáåíêà
Ðåáåíîê ìîæåò çàðàçèòüñÿ ÂÈ× îò ÂÈ×-èíôèöèðîâàííîé ìàòåðè ïðè êîðìëåíèè
ãðóäüþ èëè ÷åðåç ãðóäíîå ìîëîêî. Ãðóäíîå âñêàðìëèâàíèå ÿâëÿåòñÿ äîêàçàííûì
ïóòåì ïåðåäà÷è ÂÈ×-èíôåêöèè îò ìàòåðè ðåáåíêó. Ñ èíôèöèðîâàíèåì ïðè ãðóäíîì
âñêàðìëèâàíèè ñâÿçûâàþò îêîëî 16–25% ñëó÷àåâ ïåðåäà÷è ÂÈ×.
Ðèñê ïåðåäà÷è ÂÈ× ïðè ãðóäíîì âñêàðìëèâàíèè çíà÷èòåëüíî ïîâûøåí:
åñëè ó æåíùèíû îñòðàÿ ÂÈ×-èíôåêöèÿ èëè ñòàäèÿ ÑÏÈÄà, òÿæåëàÿ ñòåïåíü
èììóíîñóïðåññèè, âûñîêàÿ âèðóñíàÿ íàãðóçêà;
åñëè ó æåíùèíû åñòü âîñïàëèòåëüíûå çàáîëåâàíèÿ ìîëî÷íîé æåëåçû (íàïðèìåð, ìàñòèò), òðåùèíû ñîñêà;
â ïåðâûå ìåñÿöû ãðóäíîãî âñêàðìëèâàíèÿ;
åñëè ãðóäíîå âñêàðìëèâàíèå îñóùåñòâëÿåòñÿ äëèòåëüíî: ïðè êîðìëåíèè ãðóäüþ ìåíåå 6 ìåñÿöåâ ðèñê ÂÈ×-èíôèöèðîâàíèÿ ðåáåíêà ñîñòàâëÿåò 11%, áîëåå
6 ìåñÿöåâ – äî 24%;
åñëè ó ðåáåíêà åñòü âîñïàëèòåëüíûå çàáîëåâàíèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà è ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà;
åñëè ðåáåíîê ïîëó÷àåò ñìåøàííîå âñêàðìëèâàíèå.
Ïðè âûáîðå âèäà âñêàðìëèâàíèÿ ðåáåíêà ÂÈ×-èíôèöèðîâàííîé æåíùèíû ñëåäóåò:
îñóùåñòâëÿòü èíäèâèäóàëüíûé ïîäõîä ê êàæäîé æåíùèíå ñ ó÷åòîì ñòàäèè åå
çàáîëåâàíèÿ, ïîëîæåíèÿ â ñåìüå è îáùåñòâå, ïñèõîëîãè÷åñêèõ îñîáåííîñòåé, ìàòåðèàëüíûõ âîçìîæíîñòåé;
èíôîðìèðîâàòü æåíùèíó âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè î ðèñêå èíôèöèðîâàíèÿ
ðåáåíêà ïðè ãðóäíîì âñêàðìëèâàíèè;
72
îáó÷èòü æåíùèíó íàâûêàì, êîòîðûå ïîçâîëÿò åé áåçîïàñíî êîðìèòü ðåáåíêà;
íåïîñðåäñòâåííî ïîñëå ðîäîâ ïðîêîíñóëüòèðîâàòü æåíùèíó ïî âîïðîñàì
âñêàðìëèâàíèÿ ðåáåíêà äëÿ ìèíèìèçàöèè ðèñêà ïåðåäà÷è ÂÈ× ðåáåíêó;
ïðèâëåêàòü áëèçêèõ æåíùèíå ëþäåé ê ïðèíÿòèþ ðåøåíèÿ î âñêàðìëèâàíèè
ðåáåíêà.
Åñëè æåíùèíà ïðèíÿëà ðåøåíèå êîðìèòü ðåáåíêà ãðóäüþ
 ïðîöåññå êîíñóëüòèðîâàíèÿ æåíùèíû ïî âîïðîñàì âñêàðìëèâàíèÿ ðåáåíêà
íåîáõîäèìî ïðåäîñòàâèòü åé èíôîðìàöèþ î ðèñêå ïåðåäà÷è âèðóñà èììóíîäåôèöèòà
÷åëîâåêà ïðè ãðóäíîì âñêàðìëèâàíèè èëè âñêàðìëèâàíèè ñöåæåííûì ãðóäíûì ìîëîêîì.
Åñëè æåíùèíà íà îñíîâàíèè ïîëíîé èíôîðìèðîâàííîñòè ïî êàêèì-ëèáî ñîîáðàæåíèÿì (ìîðàëüíûì, ðåëèãèîçíûì, ýòíè÷åñêèì, ýêîíîìè÷åñêèì) ðåøèëà êîðìèòü
ðåáåíêà ãðóäüþ, òî íåîáõîäèìî äàòü åé ñëåäóþùèå ðåêîìåíäàöèè:
èñêëþ÷èòåëüíî ãðóäíîå âñêàðìëèâàíèå (ðåáåíêó äàþò òîëüêî ãðóäíîå ìîëîêî,
íå äàþò âîäó, ìîëîêî æèâîòíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ, ñìåñè èëè äðóãóþ åäó) ñîçäàåò
ìåíüøèé ðèñê çàðàæåíèÿ ðåáåíêà ÂÈ×, ÷åì ñìåøàííîå âñêàðìëèâàíèå. Ñìåøàííîå
âñêàðìëèâàíèå (êîðìëåíèå ðåáåíêà â òå÷åíèå îäíîãî äíÿ è ãðóäíûì ìîëîêîì, è
çàìåíèòåëÿìè ãðóäíîãî ìîëîêà) ÿâëÿåòñÿ õóäøèì âàðèàíòîì, òàê êàê ïðè ýòîì çíà÷èòåëüíî ñíèæàþòñÿ ïðåèìóùåñòâà ãðóäíîãî âñêàðìëèâàíèÿ, à âåðîÿòíîñòü çàðàæåíèÿ
ÂÈ× íå òîëüêî ñîõðàíÿåòñÿ, íî è ïîâûøàåòñÿ â ñâÿçè ñ âîçìîæíîñòüþ ðàçâèòèÿ
âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé ó ìàòåðè è ðåáåíêà;
êîðìëåíèå ñöåæåííûì òåðìè÷åñêè îáðàáîòàííûì ãðóäíûì ìîëîêîì óìåíüøàåò ðèñê ïåðåäà÷è ÂÈ× ðåáåíêó, íî â ýòîì ñëó÷àå çàùèòíàÿ ôóíêöèÿ ãðóäíîãî ìîëîêà
óòðà÷èâàåòñÿ. Ïðè ñöåæèâàíèè ìîëîêà óâåëè÷èâàåòñÿ âåðîÿòíîñòü ïîïàäàíèÿ ïðèìåñè êðîâè â ìîëîêî, ÷òî ïîâûøàåò ðèñê ïåðåäà÷è ÂÈ×;
ïðîäîëæèòåëüíîñòü ãðóäíîãî âñêàðìëèâàíèÿ äîëæíà áûòü ìàêñèìàëüíî âîçìîæíî ñîêðàùåíà. Ïåðåâîä ðåáåíêà íà âñêàðìëèâàíèå èñêóññòâåííûìè ñìåñÿìè
ïðîèçâîäèòñÿ ðåçêî, à ëàêòàöèþ ó ìàòåðè ïðåêðàùàþò ñ ïîìîùüþ ìåäèêàìåíòîçíûõ
ñðåäñòâ.
Åñëè âî âðåìÿ ãðóäíîãî âñêàðìëèâàíèÿ ÂÈ×-èíôèöèðîâàííîé
æåíùèíîé óñòàíîâëåí äèàãíîç ðåáåíêà:
åñëè ðåáåíîê èíôèöèðîâàí ÂÈ×, ðåêîìåíäóþò ïðîäîëæèòü ãðóäíîå âñêàðìëèâàíèå, õîòÿ ïðåèìóùåñòâà è íåäîñòàòêè òàêîãî ðåøåíèÿ íåäîñòàòî÷íî èçó÷åíû;
åñëè ðåáåíîê íå èíôèöèðîâàí ÂÈ×, íóæíî íàñòîÿòåëüíî ðåêîìåíäîâàòü ìàòåðè íåìåäëåííî ïðåêðàòèòü ãðóäíîå âñêàðìëèâàíèå ðåáåíêà.
73
Åñëè æåíùèíà îòêàçàëàñü îò ãðóäíîãî âñêàðìëèâàíèÿ, ñëåäóåò
ðåêîìåíäîâàòü ðàöèîíàëüíîå èñêóññòâåííîå âñêàðìëèâàíèå ðåáåíêà.
Ðàöèîíàëüíîå èñêóññòâåííîå âñêàðìëèâàíèå îïðåäåëÿåòñÿ ïî îáùèì ïðèíöèïàì âñêàðìëèâàíèÿ ðåáåíêà íà îñíîâàíèè ìàññû òåëà, ïîòðåáíîñòÿõ â ñîîòíîøåíèè
áåëêîâ, æèðîâ è óãëåâîäîâ, ñïîñîáíîñòè ðåáåíêà óäåðæèâàòü è óñâàèâàòü íàçíà÷åííûé
îáúåì ïèùè è ïð.
6. Ïåðâè÷íîå îáñëåäîâàíèå ðåáåíêà ñ ÂÈ×-èíôåêöèåé
Öåëüþ ïåðâè÷íîãî îáñëåäîâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ âûðàáîòêà òàêòèêè âåäåíèÿ ðåáåíêà,
îïðåäåëÿåìàÿ ñòàäèåé ÂÈ×-èíôåêöèè (íà îñíîâàíèè êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé
ÂÈ×/ÑÏÈÄ-îïîñðåäîâàííûõ çàáîëåâàíèé è ïîêàçàòåëåé èììóííîãî ñòàòóñà) è ñîïóòñòâóþùèìè çàáîëåâàíèÿìè.
Ïåðâè÷íîå îáñëåäîâàíèå ïðîâîäèòñÿ â ñïåöèàëèçèðîâàííîì ñòàöèîíàðå ïðè
ïîëó÷åíèè êëèíèêî-ëàáîðàòîðíûõ ïðèçíàêîâ ÂÈ×-èíôåêöèè ó ðåáåíêà. Îíî âêëþ÷àåò
ôèçèêàëüíîå îáñëåäîâàíèå, àíòðîïîìåòðè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ, îöåíêó ôèçè÷åñêîãî
è ïñèõîìîòîðíîãî ðàçâèòèÿ, èññëåäîâàíèå íà ÂÈ×-èíôåêöèþ (îñíîâíûå è âñïîìîãàòåëüíûå ìåòîäû), îïðåäåëåíèå èììóííîãî ñòàòóñà, âèðóñíîé íàãðóçêè. Ïðîâîäèòñÿ
êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (ãåìîãëîáèí, ýðèòðîöèòû, ãåìàòîêðèò, òðîìáîöèòû, ëåéêîöèòàðíàÿ ôîðìóëà, ÑÎÝ), áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (ÀëÀÒ, ÀñÀÒ, áèëèðóáèí,
ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà, àìèëàçà, ëàêòàòäåãèäðîãåíàçà, ãëþêîçà, êðåàòèíèí, ìî÷åâèíà,
òèìîëîâàÿ ïðîáà), îáùèé àíàëèç ìî÷è. Áàêòåðèîëîãè÷åñêèå è áàêòåðèîñêîïè÷åñêèå
èññëåäîâàíèÿ íà ãðèáû, ìèêîáàêòåðèè òóáåðêóëåçà. Ìèêðîñêîïè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ
ìî÷è, ñëþíû – íà ÖÌÂ, ñîñêîáîâ ñî ñëèçèñòûõ ïîëîñòè ðòà – íà ÂÏÃ. Èññëåäóåòñÿ
êðîâü íà ìàðêåðû âèðóñíûõ ãåïàòèòîâ Â è Ñ, ìèêîáàêòåðèè òóáåðêóëåçà, ÂÏÃ è ÖÌÂ,
òîêñîïëàçìîç. Èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ âêëþ÷àþò ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé
ïîëîñòè è ïî÷åê, ÝÊÃ. Îñìîòðû ñïåöèàëèñòîâ – íåâðîëîãà, îòîëàðèíãîëîãà, äåðìàòîëîãà, îêóëèñòà.  äàëüíåéøåì ïåðèîäè÷íîñòü íàáëþäåíèÿ è îáúåì èññëåäîâàíèé ó
ÂÈ×-èíôèöèðîâàííîãî ðåáåíêà çàâèñÿò îò ðåçóëüòàòîâ åãî êëèíèêî-ëàáîðàòîðíûõ
îáñëåäîâàíèé.
Ïðè îòñóòñòâèè âîçìîæíîñòåé äëÿ îáñëåäîâàíèÿ ðåáåíêà â ïîëíîì îáúåìå â
ñïåöèàëèçèðîâàííîì ñòàöèîíàðå ïî ìåñòó æèòåëüñòâà îí äîëæåí áûòü íàïðàâëåí â
Ôåäåðàëüíîå ãîñóäàðñòâåííîå ó÷ðåæäåíèå «Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ èíôåêöèîííàÿ áîëüíèöà Ôåäåðàëüíîãî àãåíòñòâà ïî çäðàâîîõðàíåíèþ è ñîöèàëüíîìó
ðàçâèòèþ» – Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé öåíòð ïðîôèëàêòèêè è ëå÷åíèÿ ÂÈ×-èíôåêöèè ó
áåðåìåííûõ æåíùèí è äåòåé Ôåäåðàëüíîãî àãåíòñòâà ïî çäðàâîîõðàíåíèþ è ñîöèàëüíîìó ðàçâèòèþ ÐÔ ïî àäðåñó: 196645, ã. Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, ïîñ. Óñòü-Èæîðà,
Øëèññåëüáóðãñêîå øîññå, ä. 3. Êîíòàêòíûé òåëåôîí (812) 464-93-38, òåëåôîí/ôàêñ
(812) 464-93-29.
74
Îðãàíèçàöèÿ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè ðåáåíêó ñ ÂÈ×-èíôåêöèåé
ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûé ðåáåíîê íàõîäèòñÿ íà äèñïàíñåðíîì íàáëþäåíèè ó ïåäèàòðà Öåíòðà ïî ïðîôèëàêòèêå è áîðüáå ñî ÑÏÈÄîì. Îñìîòðû ñïåöèàëèñòîâ, àìáóëàòîðíàÿ è íåîòëîæíàÿ ïîìîùü îêàçûâàþòñÿ ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, ñïåöèàëèçèðîâàííàÿ
ìåäèöèíñêàÿ ïîìîùü – â ïðîôèëüíûõ ó÷ðåæäåíèÿõ íà îáùèõ îñíîâàíèÿõ. Âàêöèíàöèÿ ðåáåíêà îñóùåñòâëÿåòñÿ ïî ìåñòó æèòåëüñòâà â ñîîòâåòñòâèè ñ ðåêîìåíäàöèÿìè
ïåäèàòðà Öåíòðà ïî ïðîôèëàêòèêå è áîðüáå ñî ÑÏÈÄîì.
Ðåáåíîê â ïëàíîâîì ïîðÿäêå ïîñåùàåò Öåíòð ïî ïðîôèëàêòèêå è áîðüáå ñî
ÑÏÈÄîì ñ ÷àñòîòîé îäèí ðàç â 3-6 ìåñÿöåâ â çàâèñèìîñòè îò êëèíèêî-ëàáîðàòîðíûõ
ïîêàçàòåëåé: íà ðàííèõ ñòàäèÿõ ÂÈ×-èíôåêöèè ïðè íîðìàëüíûõ ïîêàçàòåëÿõ
ÑD4-ëèìôîöèòîâ äèñïàíñåðèçàöèÿ îñóùåñòâëÿåòñÿ íå ðåæå îäíîãî ðàçà â ïîëóãîäèå,
íà ïîçäíèõ ñòàäèÿõ çàáîëåâàíèÿ è ñíèæåííûõ ïîêàçàòåëÿõ ÑD4-ëèìôîöèòîâ – íå
ðåæå îäíîãî ðàçà â êâàðòàë. Ïðè êàæäîì âèçèòå îöåíèâàþòñÿ ðîñò è ðàçâèòèå ðåáåíêà
è ôèçèêàëüíûå äàííûå, àêòèâíî âûÿâëÿþòñÿ êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ÂÈ×-èíôåêöèè
è çàáîëåâàíèÿ, ñâÿçàííûå ñ ÂÈ×, îñóùåñòâëÿåòñÿ ëàáîðàòîðíîå îáñëåäîâàíèå (ñì.
âûøå). Êðîìå ýòîãî, ïðîâîäÿòñÿ èññëåäîâàíèÿ ñ öåëüþ âûÿâëåíèÿ âòîðè÷íûõ (Ïðèëîæåíèå 11) è ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé.
Íà îñíîâàíèè ïîëó÷åííûõ êëèíèêî-ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ ïðèíèìàåòñÿ ðåøåíèå
î ïðîâåäåíèè âàêöèíîïðîôèëàêòèêè, õèìèîïðîôèëàêòèêè îïïîðòóíèñòè÷åñêèõ èíôåêöèé, ïðîòèâîðåòðîâèðóñíîé òåðàïèè.  äàëüíåéøåì íà êàæäîì âèçèòå îñóùåñòâëÿåòñÿ êîíòðîëü çà âûïîëíåíèåì ðåæèìà ïðèåìà ïðåïàðàòîâ.
Ñïåöèàëèñòû Öåíòðà ïî ïðîôèëàêòèêå è áîðüáå ñî ÑÏÈÄîì îáåñïå÷èâàþò ðåáåíêó è åãî ñåìüå ïñèõîëîãè÷åñêóþ ïîääåðæêó (ñàìîñòîÿòåëüíî è ñèëàìè íåïðàâèòåëüñòâåííûõ îðãàíèçàöèé), à òàêæå îñóùåñòâëÿþò ñîöèàëüíóþ ïîìîùü èëè êîîðäèíèðóþò åå ïîëó÷åíèå îðãàíàìè ñîöèàëüíîé çàùèòû.
7. Êëèíèêî-ëàáîðàòîðíûå ïîêàçàòåëè
ïðè ÂÈ×-èíôåêöèè ó äåòåé
Íåñìîòðÿ íà îáùíîñòü ïàòîãåíåçà, âèðóñîëîãè÷åñêèõ è èììóíîëîãè÷åñêèõ ïàðàìåòðîâ ó âñåõ ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ, íåîáõîäèìî âûäåëÿòü ñëåäóþùèå îñîáåííîñòè ó
äåòåé, èíôèöèðîâàííûõ îò ìàòåðåé:
àíòåíàòàëüíûé êîíòàêò ñ ïðîòèâîðåòðîâèðóñíûìè ïðåïàðàòàìè;
îñîáåííîñòè ëàáîðàòîðíîé äèàãíîñòèêè;
âîçðàñòíàÿ ñïåöèôèêà ïîêàçàòåëåé èììóííîé ñèñòåìû;
ôàðìàêîêèíåòèêà ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ, ìåíÿþùàÿñÿ â ðàñòóùåì îðãàíèçìå;
òðóäíîñòè èíòåðïðåòàöèè êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé è âèðóñîëîãè÷åñêèõ ïàðàìåòðîâ ïðè ÂÈ×-èíôåêöèè â îðãàíèçìå ñ íåçðåëîé èììóííîé ñèñòåìîé;
75
ñïåöèôè÷åñêèå ïîêàçàíèÿ ê ïðîâåäåíèþ ïðîòèâîðåòðîâèðóñíîé òåðàïèè.
 îñíîâå ïàòîãåíåçà ÂÈ×-èíôåêöèè ëåæèò ñïîñîáíîñòü âèðóñà èììóíîäåôèöèòà
÷åëîâåêà ïîðàæàòü êëåòêè, íåñóùèå íà ñâîåé ïîâåðõíîñòè ðåöåïòîð CD4, – èììóíîêîìïåòåíòíûå êëåòêè, êëåòêè íåéðîãëèè è ðÿä äðóãèõ. Íàèáîëåå êðóïíîé ïîïóëÿöèåé
òàêèõ êëåòîê â îðãàíèçìå ÷åëîâåêà ÿâëÿþòñÿ CD4(+) – Ò-ëèìôîöèòû, êîòîðûå âûïîëíÿþò ðåãóëÿòîðíûå ôóíêöèè â èììóííîì îòâåòå. Ïðîãðåññèâíîå ñíèæåíèå ÑD4 –
Ò-ëèìôîöèòîâ ïðèâîäèò ê íàðàñòàþùåìó èììóíîäåôèöèòó, êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè êîòîðîãî ÿâëÿþòñÿ âòîðè÷íûå çàáîëåâàíèÿ.
Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ÂÈ×-èíôåêöèè ó ïàöèåíòà ñêëàäûâàåòñÿ èç íåñêîëüêèõ
ñîñòàâëÿþùèõ:
– ïðîÿâëåíèÿ ÂÈ×-èíôåêöèè, ê êîòîðûì, â ÷àñòíîñòè, îòíîñÿò ãåíåðàëèçîâàííîå
óâåëè÷åíèå ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ, óâåëè÷åíèå ïå÷åíè è ñåëåçåíêè, ýíöåôàëîïàòèþ,
ñèíäðîì èñòîùåíèÿ, öèòîïåíè÷åñêèé ñèíäðîì;
– ïðîÿâëåíèÿ âòîðè÷íûõ çàáîëåâàíèé èíôåêöèîííîãî (òàê íàçûâàåìûå îïïîðòóíèñòè÷åñêèå èíôåêöèè) è íåèíôåêöèîííîãî ãåíåçà;
– ïðîÿâëåíèÿ çàáîëåâàíèé, ñâÿçàííûõ ñ ÂÈ× îáùèìè ïóòÿìè èíôèöèðîâàíèÿ;
– ïðîÿâëåíèÿ ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé/ñîñòîÿíèé, ìîãóùèõ ïîâëèÿòü íà òå÷åíèå ÂÈ×-èíôåêöèè.
7.1. Êëèíè÷åñêèå ñèìïòîìû, ñîñòîÿíèÿ è çàáîëåâàíèÿ
ó äåòåé ïðè ÂÈ×-èíôåêöèè
Ñèìïòîìû è ïðîÿâëåíèÿ ÂÈ×-èíôåêöèè ðàçíîîáðàçíû. Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ
ÂÈ×-èíôåêöèè ó êàæäîãî ðåáåíêà â îòäåëüíî âçÿòûé ïðîìåæóòîê âðåìåíè ìîãóò áûòü
ðàçëè÷íûìè. Êðîìå òîãî, ñèìïòîìû, ñîñòîÿíèÿ è çàáîëåâàíèÿ, êîòîðûå õàðàêòåðíû
äëÿ ÂÈ×-èíôåêöèè, ìîãóò íàáëþäàòüñÿ è ó íå èíôèöèðîâàííûõ ÂÈ× äåòåé, òî åñòü îíè
íåñïåöèôè÷íû. Ïîýòîìó áîëüøèíñòâó äåòåé, ðîæäåííûõ ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûìè æåíùèíàìè, íåëüçÿ óñòàíîâèòü äèàãíîç «ÂÈ×-èíôåêöèÿ» íà îñíîâàíèè êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé, íóæíî ïîäòâåðæäàòü åãî ëàáîðàòîðíûìè èññëåäîâàíèÿìè.  ðÿäå ñëó÷àåâ
äèàãíîç ìîæíî óñòàíîâèòü íà îñíîâàíèè âûÿâëåíèÿ òàê íàçûâàåìûõ ÑÏÈÄ-èíäèêàòîðíûõ çàáîëåâàíèé, òî åñòü òàêèõ çàáîëåâàíèé, ïðè ïîÿâëåíèè êîòîðûõ äàæå ïðè îòñóòñòâèè ëàáîðàòîðíîãî ïîäòâåðæäåíèÿ ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç «ÑÏÈÄ» (ñì. Ïðèëîæåíèå 11).
Ïðè çàðàæåíèè ðåáåíêà ÂÈ×-èíôåêöèåé îò ìàòåðè áûñòðîå ïðîãðåññèðîâàíèå ñ
ïåðåõîäîì â ñòàäèþ âòîðè÷íûõ çàáîëåâàíèé â òå÷åíèå ïåðâûõ äâóõ ëåò æèçíè íàáëþäàåòñÿ â ñðåäíåì ó 20% äåòåé. Ïåðâûå ïðèçíàêè áîëåçíè ó òàêèõ äåòåé ïðîÿâëÿþòñÿ
â 3-9 ìåñÿöåâ. Íà ðàííèõ ýòàïàõ çàáîëåâàíèÿ äëÿ äåòåé õàðàêòåðíû ñíèæåííûå òåìïû
ôèçè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ, íèçêèå ïðèáàâêè ìàññû òåëà è ðîñòà, óâåëè÷åíèå ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ (ëèìôîàäåíîïàòèÿ), óâåëè÷åíèå ïå÷åíè è ñåëåçåíêè, ÷àñòûå âèðóñíî-áàêòåðèàëüíûå èíôåêöèè âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé. Ïðè îòñóòñòâèè ñïåöèôè÷åñêîé
76
ïðîòèâîðåòðîâèðóñíîé òåðàïèè ëåòàëüíûé èñõîä ìîæåò íàñòóïèòü â ïåðâûå äâà ãîäà
æèçíè ðåáåíêà.
Ó 80% äåòåé îòìå÷åíî áîëåå ìåäëåííîå ðàçâèòèå áîëåçíè.
Ïåðñèñòèðóþùàÿ ãåíåðàëèçîâàííàÿ ëèìôîàäåíîïàòèÿ – óâåëè÷åíèå îäíîãî
èëè áîëåå ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ äî 0,5 ñì è áîëåå ìèíèìóì â äâóõ ãðóïïàõ, êîòîðîå
íàáëþäàåòñÿ â òå÷åíèå 3 ìåñÿöåâ è áîëåå; îòìå÷àåòñÿ ó 90–100% ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ äåòåé. Íàèáîëåå ÷àñòî íàáëþäàåòñÿ óâåëè÷åíèå çàòûëî÷íûõ, ïîä÷åëþñòíûõ, ïîäìûøå÷íûõ, ïàõîâûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ (îñîáåííî çíà÷èìî óâåëè÷åíèå àêñèëëÿðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ).
Áàêòåðèàëüíûå èíôåêöèè ÷àñòî íàáëþäàþòñÿ ïðè ÂÈ×-èíôåêöèè ó äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà. Îíè ïðîòåêàþò òÿæåëî, êàê ïðàâèëî, òðåáóþò ãîñïèòàëèçàöèè ðåáåíêà.
Áàêòåðèàëüíûå èíôåêöèè ñ òÿæåëûì õðîíè÷åñêèì èëè ðåöèäèâèðóþùèì òå÷åíèåì ó
äåòåé îòíåñåíû ê ÑÏÈÄ-èíäèêàòîðíûì çàáîëåâàíèÿì.
Íàèáîëåå ÷àñòî ïðè ÂÈ×-èíôåêöèè ó äåòåé îòìå÷àþòñÿ ñëåäóþùèå áàêòåðèàëüíûå èíôåêöèè:
õðîíè÷åñêèé ãíîéíûé îòèò;
ãíîéíûå ïîðàæåíèÿ êîæè íà ôîíå äåðìàòèòà èëè ýêçåìû;
ïíåâìîíèÿ;
ãàñòðîýíòåðîêîëèòû;
ìåíèíãèò;
îñòåîìèåëèò;
áàêòåðèàëüíûé ñåïñèñ.
Âòîðè÷íûå (îïïîðòóíèñòè÷åñêèå) èíôåêöèè âûçûâàþòñÿ óñëîâíî ïàòîãåííîé
ôëîðîé, êàê ïðàâèëî, â óñëîâèÿõ ñíèæåíèÿ èììóíîðåàêòèâíîñòè. Îïïîðòóíèñòè÷åñêèå
èíôåêöèè ó äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà â öåëîì âñòðå÷àþòñÿ ðåæå, ÷åì ó âçðîñëûõ,
íàáëþäàþòñÿ â ïîçäíåé ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ.
Ïíåâìîöèñòíàÿ ïíåâìîíèÿ – íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àåòñÿ ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ äåòåé ïåðâîãî ãîäà æèçíè, îñîáåííî â âîçðàñòå îêîëî 6 ìåñÿöåâ, à òàêæå â ñòàäèè
âòîðè÷íûõ çàáîëåâàíèé ïðè òÿæåëîì íàðóøåíèè èììóíèòåòà. Ðèñê ëåòàëüíîãî èñõîäà
ïðè ÏÖÏ ó äåòåé ìîæåò äîñòèãàòü 40–70%.
Êàíäèäîçíàÿ èíôåêöèÿ ïî ÷àñòîòå âñòðå÷àåìîñòè çàíèìàåò âòîðîå ìåñòî ñðåäè
îïïîðòóíèñòè÷åñêèõ èíôåêöèé. Íàèáîëåå ÷àñòî íàáëþäàþòñÿ ãðèáêîâûå ïîðàæåíèÿ
êîæè, ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê ïîëîñòè ðòà, ãëîòêè, ïèùåâîäà, ãåíåðàëèçîâàííûå ôîðìû.
Ëèìôîèäíàÿ èíòåðñòèöèàëüíàÿ ïíåâìîíèÿ è ëåãî÷íàÿ ëèìôîèäíàÿ ãèïåðïëàçèÿ
(ËÈÏ/ËËÃ). ßâëÿþòñÿ ñïåöèôè÷íûìè äëÿ ÂÈ×-èíôåêöèè ó äåòåé. Íàèáîëåå ÷àñòî
äèàãíîñòèðóþòñÿ â âîçðàñòå 2,5–3 ãîäà. Ðàçâèòèå ËÈÏ/ËËà ÷àùå ïðîèñõîäèò ïîñòåïåííî: ïîÿâëÿåòñÿ êàøåëü, òàõèïíîý íà ôîíå ëèìôîàäåíîïàòèè è óâåëè÷åíèÿ îêîëîóøíûõ ñëþííûõ æåëåç. Êëèíè÷åñêîå òå÷åíèå ËÈÏ/ËËà ðàçíîîáðàçíî. Âîçìîæíû ñëó77
÷àè ñïîíòàííîãî èñ÷åçíîâåíèÿ ñèìïòîìîâ. Âíåçàïíîå îáîñòðåíèå ìîæåò íàáëþäàòüñÿ
ïðè èíôåêöèÿõ âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé. Ïðè òÿæåëîì òå÷åíèè ËÈÏ/ËËà áûñòðî
ïðîãðåññèðóåò ãèïîêñèÿ.
Íàðóøåíèå ôèçè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ – ñíèæåíèå ïðèáàâêè ìàññû òåëà è çàìåäëåíèå ðîñòà. Ê ñíèæåíèþ ïðèáàâêè ìàññû òåëà, íàðóøåíèþ ïèòàíèÿ, óìåíüøåíèþ
òåìïîâ ðîñòà ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ äåòåé ïðèâîäÿò èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ, ïîâûøåííûå ýíåðãåòè÷åñêèå çàòðàòû îðãàíèçìà, ñèíäðîì íàðóøåííîãî êèøå÷íîãî âñàñûâàíèÿ, ïñèõîñîöèàëüíûå ïðîáëåìû â ñåìüå (ïëîõîé óõîä, íèçêèé ìàòåðèàëüíûé
óðîâåíü è äð.).
Ãèïåðòåðìèÿ íàáëþäàåòñÿ ÷àñòî. Ïðè ÂÈ×-èíôåêöèè ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû
òåëà áîëåå 38°Ñ îòìå÷àåòñÿ â òå÷åíèå äëèòåëüíîãî âðåìåíè (áîëåå 7 äíåé) è èíîãäà
òðóäíî ïîääàåòñÿ îáúÿñíåíèþ.
Ñèíäðîì èñòîùåíèÿ îáúåäèíÿåò ñëåäóþùèå ñèìïòîìû:
à) ñòîéêàÿ ïîòåðÿ ìàññû òåëà, áîëåå 10% îò äîëæíîé
ïëþñ
á)õðîíè÷åñêàÿ äèàðåÿ (íå ìåíåå, ÷åì äâóêðàòíûé æèäêèé ñòóë åæåäíåâíî â
òå÷åíèå 30 äíåé);
èëè
â) äîêóìåíòèðîâàííàÿ ëèõîðàäêà (áîëåå 30 äíåé), ñ áîëüøèìè êîëåáàíèÿìè
òåìïåðàòóðû èëè ïîñòîÿííàÿ.
Îïóõîëè ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ äåòåé âîçíèêàþò ðåäêî. Ó äåòåé ñòàðøåãî
âîçðàñòà, ó ïîäðîñòêîâ ìîãóò íàáëþäàòüñÿ Â-êëåòî÷íûå ëèìôîìû (Áåðêèòòà), ñàðêîìà
Êàïîøè.
Áîëåâîé ñèíäðîì – íåðåäêîå ÿâëåíèå ïðè ÂÈ×-èíôåêöèè, ïðè÷èíîé êîòîðîãî
ìîæåò áûòü ñàìà ÂÈ×-èíôåêöèÿ, îïïîðòóíèñòè÷åñêèå è áàêòåðèàëüíûå èíôåêöèè,
ïðîâîäèìàÿ òåðàïèÿ.
Ïîðàæåíèå îðãàíîâ è ñèñòåì
Ïîðàæåíèå öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû (ÖÍÑ) íàáëþäàåòñÿ áîëåå ÷åì ó
ïîëîâèíû äåòåé ñ ÂÈ×-èíôåêöèåé. Íåïîñðåäñòâåííîå âîçäåéñòâèå âèðóñà èììóíîäåôèöèòà ÷åëîâåêà ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ ÂÈ×-ýíöåôàëîïàòèè, êîòîðàÿ õàðàêòåðèçóåòñÿ
çàäåðæêîé ðîñòà è ðàçâèòèÿ ìîçãà, óòðàòîé íàâûêîâ èëè çàìåäëåíèåì íåðâíî-ïñèõè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ ðåáåíêà.
Ïîðàæåíèå ÖÍÑ ìîæåò òàêæå íàáëþäàòüñÿ ïðè èíôåêöèÿõ, â òîì ÷èñëå îïïîðòóíèñòè÷åñêèõ (òîêñîïëàçìîç, ãåðïåñ, öèòîìåãàëèÿ, ìåíèíãèò è äð.), èëè â ðåçóëüòàòå
èçìåíåíèé, âûçâàííûõ èìè (ïàðåçû, ïàðàëè÷è, ãèäðîöåôàëèÿ, ñóäîðîãè).
Ïîðàæåíèå êîæíûõ ïîêðîâîâ è ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê. Ïðè ÂÈ×-èíôåêöèè ó
äåòåé ÷àñòî íàáëþäàþòñÿ ãðèáêîâûå, áàêòåðèàëüíûå è âèðóñíûå ïîðàæåíèÿ êîæè, äåð78
ìàòèòû, ýêçåìû, ïÿòíèñòî-ïàïóëåçíàÿ ñûïü. Ïîðàæåíèå ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê ìîæåò áûòü
âûçâàíî ãðèáêîâîé èëè ãåðïåòè÷åñêîé èíôåêöèåé, ÷àñòî â âèäå àôòîçíîãî ñòîìàòèòà.
Õðîíè÷åñêèé ïàðîòèò íàáëþäàåòñÿ ó 20% äåòåé, ÷àñòî ñî÷åòàåòñÿ ñ ëèìôîàäåíîïàòèåé è ËÈÏ/ËËÃ.
Ïîðàæåíèå îðãàíîâ äûõàíèÿ ÷àùå ñâÿçàíî ñ îïïîðòóíèñòè÷åñêèìè è áàêòåðèàëüíûìè èíôåêöèÿìè, ËÈÏ/ËËÃ.
Ïîðàæåíèå ñåðäöà è ïî÷åê ïðè ÂÈ×-èíôåêöèè ó äåòåé ìîæåò ïðîÿâëÿòüñÿ
àðèòìèåé, ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ, îòåêàìè, èçìåíåíèÿìè â àíàëèçå ìî÷è, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé è ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ, êàê ïðàâèëî, ðàçâèâàåòñÿ íà ïîçäíèõ
ñòàäèÿõ çàáîëåâàíèÿ.
Òàáëèöà 9
Êëèíè÷åñêèå ñèìïòîìû, ñîñòîÿíèÿ è çàáîëåâàíèÿ ó äåòåé, ðîæäåííûõ
ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûìè æåíùèíàìè
Ñèìïòîìû/ñîñòîÿíèÿ/çàáîëåâàíèÿ
Ñïåöèôè÷íîñòü äëÿ ÂÈ×-èíôåêöèè
×àñòî íàáëþäàþòñÿ êàê
ó èíôèöèðîâàííûõ ÂÈ×,
òàê ó íå èíôèöèðîâàííûõ ÂÈ× äåòåé
Õðîíè÷åñêèé ðåöèäèâèðóþùèé îòèò
Õðîíè÷åñêàÿ ðåöèäèâèðóþùàÿ äèàðåÿ
Íàðóøåíèå ôèçè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ
(çàìåäëåíèå ðîñòà, ïîòåðÿ èëè íàðóøåíèå
ïðèáàâêè ìàññû òåëà)
×àñòî íàáëþäàþòñÿ ó èíôèöèðîâàííûõ
ÂÈ×, ðåæå – ó íå èíôèöèðîâàííûõ
ÂÈ× äåòåé
Ðåöèäèâèðóþùèå òÿæåëûå áàêòåðèàëüíûå
èíôåêöèè
Ðåöèäèâèðóþùèé ñòîìàòèò
Õðîíè÷åñêèé ñèàëîàäåíèò
Ïåðñèñòèðóþùàÿ ãåíåðàëèçîâàííàÿ
ëèìôîàäåíîïàòèÿ
Ãåïàòîìåãàëèÿ, ñïëåíîìåãàëèÿ
Õðîíè÷åñêàÿ ðåöèäèâèðóþùàÿ ãèïåðòåðìèÿ
Íåâðîëîãè÷åñêèå íàðóøåíèÿ
Varicella-zoster-âèðóñíàÿ èíôåêöèÿ,
ëîêàëèçîâàííîå ïîðàæåíèå
Ïåðñèñòèðóþùèé ãåíåðàëèçîâàííûé äåðìàòèò
Ñïåöèôè÷íû äëÿ ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ äåòåé
Ïíåâìîöèñòíàÿ ïíåâìîíèÿ
Êàíäèäîç ïèùåâîäà
ËÈÏ/ËËÃ
Varicella-zoster-âèðóñíàÿ èíôåêöèÿ ñ
ïîðàæåíèåì íåñêîëüêèõ äåðìàòîìîâ
Ñàðêîìà Êàïîøè (äåòè ñòàðøåãî âîçðàñòà,
ïîäðîñòêè)
79
Ïîðàæåíèå æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà è îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè ïðè
ÂÈ×-èíôåêöèè ó äåòåé âñòðå÷àåòñÿ î÷åíü ÷àñòî.
Ñíèæåíèå àïïåòèòà ìîæåò áûòü ñâÿçàíî ñ ïðîãðåññèðîâàíèåì ÂÈ×-èíôåêöèè,
îïïîðòóíèñòè÷åñêèìè èíôåêöèÿìè, ïðèåìîì ìåäèêàìåíòîâ.
Òîøíîòà è/èëè ðâîòà âîçíèêàþò âñëåäñòâèå ñàìîé ÂÈ×-èíôåêöèè è îïïîðòóíèñòè÷åñêèõ èíôåêöèé, ïðèåìà ðàçëè÷íûõ ïðåïàðàòîâ.
Ó äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà ñ áûñòðûì ïðîãðåññèðîâàíèåì ÂÈ×-èíôåêöèè ÷àñòî
îòìå÷àþò óâåëè÷åíèå æèâîòà, îáóñëîâëåííîå âçäóòèåì êèøå÷íèêà è óâåëè÷åíèåì
ðàçìåðîâ ïå÷åíè è ñåëåçåíêè. Ãåïàòî- è ñïëåíîìåãàëèÿ – ÷àñòûå ñèìïòîìû
ÂÈ×-èíôåêöèè óæå íà ðàííèõ ñòàäèÿõ çàáîëåâàíèÿ. Ê ïðîÿâëåíèÿì ÂÈ×-èíôåêöèè
îòíîñÿò óâåëè÷åíèå ïå÷åíè è ñåëåçåíêè â òå÷åíèå òðåõ ìåñÿöåâ è áîëåå.
Ïðè÷èíàìè äèàðåè ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ äåòåé ìîãóò áûòü îïïîðòóíèñòè÷åñêèå èíôåêöèè è âòîðè÷íûé ñèíäðîì íàðóøåííîãî êèøå÷íîãî âñàñûâàíèÿ (ìàëüàáñîðáöèè), ðàçâèâàþùèéñÿ ïîñëå èíôåêöèé è èõ ëå÷åíèÿ.
7.2. Ëàáîðàòîðíûå ïîêàçàòåëè è èõ îöåíêà ó äåòåé
ñ ÂÈ×-èíôåêöèåé
7.2.1. Èììóíîëîãè÷åñêèå ïàðàìåòðû ó äåòåé
Íàèáîëåå âàæíûì èììóííûì ïîêàçàòåëåì, îöåíèâàåìûì ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííîãî ðåáåíêà, ÿâëÿåòñÿ ïðîöåíòíîå ñîäåðæàíèå è àáñîëþòíîå êîëè÷åñòâî CD4(+) –
Ò-ëèìôîöèòîâ.
Ïðîöåíòíîå ñîäåðæàíèå CD4(+) – Ò-ëèìôîöèòîâ íå çàâèñèò îò âîçðàñòà. Îöåíêà
àáñîëþòíîãî êîëè÷åñòâà ÑD4-ëèìôîöèòîâ ïðîâîäèòñÿ íà îñíîâàíèè âîçðàñòíûõ îñîáåííîñòåé: ó äåòåé ïåðâûõ 5-òè ëåò æèçíè ýòîò ïîêàçàòåëü çíà÷èòåëüíî âûøå, ÷åì ó
âçðîñëûõ, à ó äåòåé 6-òè ëåò è ñòàðøå ñîîòâåòñòâóåò óðîâíþ âçðîñëûõ. Àáñîëþòíîå
êîëè÷åñòâî ÑD4-ëèìôîöèòîâ ñ âîçðàñòîì óìåíüøàåòñÿ, ïðîöåíòíîå ñîäåðæàíèå îñòàåòñÿ íåèçìåííûì. Ïîýòîìó ñòåïåíü íàðóøåíèÿ èììóíîðåàêòèâíîñòè ïðåäïî÷òèòåëüíî îïðåäåëÿòü ïî ïðîöåíòíîìó ñîäåðæàíèþ ÑD4-ëèìôîöèòîâ.
 ïåðâûå äâà ãîäà æèçíè ïîêàçàòåëè ÑD4(+) – Ò-ëèìôîöèòîâ ó äåòåé, èíôèöèðîâàííûõ ÂÈ×, ìîãóò íàõîäèòüñÿ â ïðåäåëàõ âîçðàñòíûõ íîðì.
Ïîñëå ïîëó÷åíèÿ ïîëîæèòåëüíîãî ðåçóëüòàòà îïðåäåëåíèÿ íóêëåèíîâûõ êèñëîò
ÂÈ× ó ðåáåíêà íåîáõîäèìî îñóùåñòâèòü êîëè÷åñòâåííîå èññëåäîâàíèå CD4 è ÑD8ëèìôîöèòîâ, ïðåäïî÷òèòåëüíî ìåòîäîì ïðîòî÷íîé öèòîìåòðèè.  äàëüíåéøåì ýòî
èññëåäîâàíèå ïðîâîäèòñÿ ðåãóëÿðíî, â çàâèñèìîñòè îò ïîêàçàòåëåé êàæäûå 3 ìåñÿöà
(2-ÿ – 3-ÿ èììóííûå êàòåãîðèè) èëè 6 ìåñÿöåâ (1-ÿ èììóííàÿ êàòåãîðèÿ). Ïðè áûñòðîì
ñíèæåíèè ÑD4-ëèìôîöèòîâ è/èëè ïîëó÷åíèè ïîêàçàòåëåé, îòíîñÿùèõñÿ ê 3-é èììóííîé êàòåãîðèè, âîçìîæíî áîëåå ÷àñòîå èññëåäîâàíèå.
80
Çíà÷åíèÿ ÑD4-ëèìôîöèòîâ ÿâëÿþòñÿ âàæíûì ïîêàçàòåëåì, êîòîðûé îöåíèâàåòñÿ ïðè ðåøåíèè âîïðîñà î íàçíà÷åíèè ÏÐÂÒ è åå ïðîâåäåíèè, à òàêæå ïðè íàçíà÷åíèè
ïðîôèëàêòèêè ïåðâîãî ýïèçîäà ÏÖÏ ó ðåáåíêà â âîçðàñòå ñòàðøå 1 ãîäà. Èññëåäîâàíèå ïðîâîäèòñÿ ïðè ñòàáèëüíîì ñîñòîÿíèè áîëüíûõ (èíòåðêóððåíòíûå çàáîëåâàíèÿ,
âàêöèíàöèÿ ìîãóò ïðèâîäèòü ê òðàíçèòîðíîìó ñíèæåíèþ CD4).
Ïðèíÿòèå ðåøåíèÿ ïî âîïðîñàì ëå÷åíèÿ, âàêöèíàöèè è õèìèîïðîôèëàêòèêè
äîëæíî îñíîâûâàòüñÿ íà èññëåäîâàíèè CD4 â äèíàìèêå.
7.2.2. ÂÈ× ÐÍÊ ó äåòåé
Òåðìèí «âèðóñíàÿ íàãðóçêà» îçíà÷àåò ìåòîä îïðåäåëåíèÿ êîëè÷åñòâà êîïèé ÐÍÊ
ÂÈ× â 1 ìë ïëàçìû ïàöèåíòà.
Áîëåå âûñîêîå êîëè÷åñòâî, ÷åì ó âçðîñëûõ, ÷óâñòâèòåëüíûõ ê ÂÈ× êëåòîê è
íåçðåëîñòü èììóííîé ñèñòåìû ó äåòåé ïåðâûõ ëåò æèçíè (îñîáåííî ïåðâîãî ãîäà)
îïðåäåëÿþò âûñîêèå óðîâíè âèðóñíîé íàãðóçêè è äëèòåëüíóþ èõ ïåðñèñòåíöèþ.
Ïðîãíîñòè÷åñêèé õàðàêòåð ïîêàçàòåëåé ÂÍ èìååò èíäèâèäóàëüíûé õàðàêòåð.
Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî âèðóñíàÿ íàãðóçêà ó äåòåé ïåðâûõ ëåò æèçíè ìîæåò ñíèæàòüñÿ áåç
ëå÷åíèÿ è íå âñåãäà îòðàæàåò õàðàêòåð ïðîãðåññèðîâàíèÿ ÂÈ×-èíôåêöèè, çíà÷èòåëüíûå óðîâíè ÐÍÊ ÂÈ× (>100 000 êîïèé/ìë) ìîãóò ðàññìàòðèâàòüñÿ êàê ïîêàçàòåëü
âûñîêîãî ðèñêà áûñòðîãî ïðîãðåññèðîâàíèÿ áîëåçíè, åñëè ñîäåðæàíèå CD4(+) –
Ò-ëèìôîöèòîâ ìåíåå 15%. Ðèñê ïðîãðåññèðîâàíèÿ ÂÈ×-èíôåêöèè ó äåòåé â âîçðàñòå
ìëàäøå 2,5 ëåò ñîñòàâëÿåò 11%, åñëè âèðóñíàÿ íàãðóçêà ìåíåå 150 000 êîïèé/ìë, è
52%, åñëè îíà âûøå 1 700 000 êîïèé/ìë.
Îáû÷íî äëÿ îïðåäåëåíèÿ ÂÍ èññëåäóþò îáðàçöû ïëàçìû è ñûâîðîòêè, ñîõðàíÿåìûå ïðè òåìïåðàòóðå –70°Ñ (âî âðåìÿ õðàíåíèÿ è â ïðîöåññå èññëåäîâàíèÿ ïðîèñõîäèò ñíèæåíèå êîëè÷åñòâà ÐÍÊ ÂÈ×). Ìåòîäû, èñïîëüçóåìûå äëÿ îïðåäåëåíèÿ ÂÍ,
ìîãóò îòëè÷àòüñÿ ïî óðîâíþ ÷óâñòâèòåëüíîñòè, ïîýòîìó ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ îäíîãî è òîãî æå îáðàçöà â ðàçíûõ òåñò-ñèñòåìàõ ìîãóò îòëè÷àòüñÿ âäâîå è áîëåå.
Ïîýòîìó ïðè íàáëþäåíèè êàæäîãî ïàöèåíòà äîëæíà áûòü èñïîëüçîâàíà îäíà
òåñò-ñèñòåìà êîëè÷åñòâåííîãî îïðåäåëåíèÿ ÐÍÊ ÂÈ×.
Ïîêàçàòåëè ÂÍ ó äåòåé ïåðâûõ ëåò æèçíè õàðàêòåðèçóþòñÿ âûðàæåííîé áèîëîãè÷åñêîé âàðèàáåëüíîñòüþ. Ïîñëå âûÿâëåíèÿ ÂÈ×-èíôåêöèè (ìîëåêóëÿðíûì è/èëè ñåðîëîãè÷åñêèì ìåòîäîì) íåîáõîäèìî îïðåäåëèòü ôîíîâûé óðîâåíü ÂÍ, äëÿ ýòîãî
èññëåäóþò äâà îòäåëüíûõ îáðàçöà ïëàçìû, âçÿòûõ ó ðåáåíêà ïðè îòñóòñòâèè âàêöèíàëüíîãî ïðîöåññà è èíòåðêóððåíòíûõ çàáîëåâàíèé (â òå÷åíèå ïðåäûäóùåãî ìåñÿöà),
è îïðåäåëÿþò ñðåäíåå çíà÷åíèå. Ïðè îòñóòñòâèè ïîêàçàíèé ê íàçíà÷åíèþ ïðîòèâîðåòðîâèðóñíîé òåðàïèè èññëåäóþò ïîêàçàòåëü ÂÍ â äèíàìèêå íå ðåæå îäíîãî ðàçà â
6 ìåñÿöåâ. Ïðè íàçíà÷åíèè ïðîòèâîðåòðîâèðóñíîé òåðàïèè åå ñ÷èòàþò ýôôåêòèâíîé,
åñëè ÂÍ ñíèçèëàñü íèæå óðîâíÿ îïðåäåëåíèÿ.
81
7.2.3. Äðóãèå ëàáîðàòîðíûå èçìåíåíèÿ, íàáëþäàåìûå
ïðè ÂÈ×-èíôåêöèè ó äåòåé
Àíåìèÿ íàáëþäàåòñÿ ó 16–94% äåòåé ñ ÂÈ×-èíôåêöèåé. ×àñòîòà è òÿæåñòü àíåìèè ïðÿìî ïðîïîðöèîíàëüíû ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ è òÿæåñòè íàðóøåíèÿ èììóíèòåòà.
Ñíèæåíèå ãåìîãëîáèíà ìåíåå 80 ã/ë â òå÷åíèå 30 äíåé ÿâëÿåòñÿ ïðèçíàêîì ïðîãðåññèðîâàíèÿ çàáîëåâàíèÿ.
Ëåéêîïåíèÿ (êîëè÷åñòâî ëåéêîöèòîâ ìåíåå 3000 â 1 ìêë êðîâè) íàáëþäàåòñÿ ó
26–38% äåòåé ñ ÂÈ×-èíôåêöèåé.
Íåéòðîïåíèþ (êîëè÷åñòâî íåéòðîôèëüíûõ ãðàíóëîöèòîâ ìåíåå 1000 â 1 ìêë
êðîâè) âñòðå÷àþò ó 43% äåòåé áåç ñïåöèôè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ. Ëèìôîïåíèÿ õàðàêòåðíà
äëÿ 70% äåòåé â ñòàäèè ÑÏÈÄà.
Òðîìáîöèòîïåíèÿ (êîëè÷åñòâî òðîìáîöèòîâ ìåíåå 100 000 â 1 ìêë êðîâè) ìîæåò
áûòü îäíèì èç ðàííèõ ïðèçíàêîâ ÂÈ×-èíôåêöèè ó äåòåé.
7.3. Ðàííèå êëèíèêî-ëàáîðàòîðíûå ïðèçíàêè ÂÈ×-èíôåêöèè
ó äåòåé
Èíòåðïðåòàöèÿ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ó äåòåé ïåðâûõ ìåñÿöåâ æèçíè, ðîæäåííûõ ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûìè æåíùèíàìè, ïðåäñòàâëÿåò îïðåäåëåííûå òðóäíîñòè â
ñâÿçè ñ òåì, ÷òî òàêèå äåòè, äàæå íå áóäó÷è èíôèöèðîâàíû ÂÈ×, ÷àñòî ðîæäàþòñÿ
íåäîíîøåííûìè, èìåþò ïðèçíàêè âíóòðèóòðîáíîé ãèïîòðîôèè, ìîãóò áûòü èíôèöèðîâàíû îò ìàòåðåé âèðóñàìè ãðóïïû ãåðïåñà è âèðóñàìè ãåïàòèòîâ Â è Ñ, òîêñîïëàçìîé
è äðóãèìè âîçáóäèòåëÿìè, à òàêæå ÷àñòî îñòàþòñÿ áåç ðîäèòåëüñêîãî ïîïå÷åíèÿ.
 ñâÿçè ñ ýòèì âðà÷àì-ïåäèàòðàì ñëåäóåò îáðàùàòü îñîáåííîå âíèìàíèå íà
êëèíèêî-ëàáîðàòîðíûå ïðîÿâëåíèÿ, êîòîðûå ìîãóò áûòü ðàííèìè ïðèçíàêàìè
ÂÈ×-èíôåêöèè ó äåòåé ïåðâûõ ìåñÿöåâ æèçíè.
Êëèíè÷åñêèå ñèìïòîìû:
– ãåïàòîñïëåíîìåãàëèÿ (ó äåòåé, íå èíôèöèðîâàííûõ ÂÈ×, ìîæåò áûòü îáóñëîâëåíà èíôåêöèÿìè, ïåðåäàâàåìûìè îò ìàòåðè - öèòîìåãàëèåé, òîêñîïëàçìîçîì, ñèôèëèñîì, âèðóñíûì ãåïàòèòîì è äð.);
– ïåðñèñòèðóþùàÿ ãåíåðàëèçîâàííàÿ ëèìôîàäåíîïàòèÿ – ÏÃË (îñîáåííî âàæíî
óâåëè÷åíèå àêñèëëÿðíûõ è ïàõîâûõ ëèìôîóçëîâ);
– êàíäèäîç ïîëîñòè ðòà;
– çàäåðæêà ðîñòà, íàðóøåíèÿ ïðèáàâêè ìàññû òåëà, îòñòàâàíèå â ïñèõîìîòîðíîì
ðàçâèòèè.
Ëàáîðàòîðíûå îòêëîíåíèÿ:
– ëåéêîïåíèÿ;
82
– àíåìèÿ;
– òðîìáîöèòîïåíèÿ;
– ïîâûøåíèå òðàíñàìèíàç;
– ãèïåðãàììàãëîáóëèíåìèÿ.
7.4. Êëèíèêî-ëàáîðàòîðíûå ìàðêåðû ïðîãðåññèðîâàíèÿ
ÂÈ×-èíôåêöèè ó äåòåé
Íà ñêîðîñòü ïðîãðåññèðîâàíèÿ ÂÈ×-èíôåêöèè âëèÿþò ìíîãèå ôàêòîðû, èç êîòîðûõ íàèáîëåå âàæíûìè ñ÷èòàþòñÿ íåêîòîðûå ìàòåðèíñêèå ïîêàçàòåëè (ïîçäíèå ñòàäèè ÂÈ×-èíôåêöèè, âûñîêàÿ âèðóñíàÿ íàãðóçêà, íèçêèå ïîêàçàòåëè ÑD4-ëèìôîöèòîâ), èíôèöèðîâàíèå ïëîäà íà ðàííèõ ñðîêàõ áåðåìåííîñòè, âûñîêèå ïîêàçàòåëè
âèðóñíîé íàãðóçêè ó ðåáåíêà â ïåðâûå 3 ìåñÿöà æèçíè (ðèñê ïðîãðåññèðîâàíèÿ áîëåçíè ïðè ÐÍÊ ÂÈ×>100 òûñ. êîïèé/ìë ïëàçìû îöåíèâàåòñÿ êàê âûñîêèé).
Ó äåòåé ñ áûñòðûì ïðîãðåññèðîâàíèåì ÂÈ×-èíôåêöèè ÷àùå âñåãî ðàçâèâàþòñÿ
ëèìôîèäíàÿ èíòåðñòèöèàëüíàÿ ïíåâìîíèÿ, ðåöèäèâèðóþùèå áàêòåðèàëüíûå èíôåêöèè, êàíäèäîçíûé ýçîôàãèò è êàíäèäîç ëåãêèõ, ÂÈ×-ýíöåôàëîïàòèÿ, ÖÌÂ-áîëåçíü,
àòèïè÷íûå ìèêîáàêòåðèîçû, òÿæåëàÿ ÂÏÃ-èíôåêöèÿ, êðèïòîñïîðèäèîç. Ïíåâìîöèñòíàÿ ïíåâìîíèÿ ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå ÷àñòîé îïïîðòóíèñòè÷åñêîé èíôåêöèåé ó äåòåé
ïåðâîãî ãîäà æèçíè, íå ïîëó÷àâøèõ õèìèîïðîôèëàêòèêó, è ðåãèñòðèðóåòñÿ â 7–20%
ñëó÷àåâ. Ó äåòåé ïåðâîãî ãîäà æèçíè ñ êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè ÏÖÏ è äðóãèõ
ÂÈ×-îïîñðåäîâàííûõ çàáîëåâàíèé ðåãèñòðèðóþòñÿ ñíèæåííûå ïîêàçàòåëè ÑD4-ëèìôîöèòîâ (< 1500/ìêë).
Äåòè ïåðâîãî ãîäà æèçíè ñ ïðîÿâëåíèÿìè ÖÌÂÈ èìåþò ðèñê áîëåå áûñòðîãî
ïðîãðåññèðîâàíèÿ ÂÈ×-èíôåêöèè èëè ñìåðòè (45–65%), ÷åì äåòè, èíôèöèðîâàííûå
òîëüêî ÂÈ× (15–27%).
Òàêèì îáðàçîì, ìîæíî âûäåëèòü ñëåäóþùèå ôàêòîðû è ïðèçíàêè áûñòðîãî ïðîãðåññèðîâàíèÿ ÂÈ×-èíôåêöèè ó äåòåé:
âíóòðèóòðîáíàÿ ãèïîòðîôèÿ;
íåäîíîøåííîñòü;
êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ïðè ðîæäåíèè;
ïîëîæèòåëüíûå ðåçóëüòàòû ìîëåêóëÿðíûõ òåñòîâ ïðè ðîæäåíèè;
âûñîêàÿ âèðóñíàÿ íàãðóçêà ïðè ðîæäåíèè èëè â ïåðâûå 3 ìåñÿöà æèçíè;
ïðîÿâëåíèÿ ÖÌÂÈ â âîçðàñòå äî 6 ìåñÿöåâ;
ðàííåå ðàçâèòèå îïïîðòóíèñòè÷åñêèõ èíôåêöèé;
ðàííÿÿ ïðîãðåññèðóþùàÿ íåâðîëîãè÷åñêàÿ ñèìïòîìàòèêà;
íàðóøåíèÿ ôèçè÷åñêîãî è ïñèõîìîòîðíîãî ðàçâèòèÿ;
ðàííåå íà÷àëî äèàðåè.
83
Ðîññèéñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ ÂÈ×-èíôåêöèè, 2001
1.
Ñòàäèÿ èíêóáàöèè.
2.
Ñòàäèÿ ïåðâè÷íûõ ïðîÿâëåíèé.
Âàðèàíòû òå÷åíèÿ:
A. áåññèìïòîìíàÿ;
Á. îñòðàÿ ÂÈ×-èíôåêöèÿ áåç âòîðè÷íûõ çàáîëåâàíèé;
B. îñòðàÿ ÂÈ×-èíôåêöèÿ ñ âòîðè÷íûìè çàáîëåâàíèÿìè.
3.
Ñóáêëèíè÷åñêàÿ ñòàäèÿ.
4.
Ñòàäèÿ âòîðè÷íûõ çàáîëåâàíèé.
4À Ïîòåðÿ âåñà ìåíåå 10%; ãðèáêîâûå, âèðóñíûå, áàêòåðèàëüíûå
ïîðàæåíèÿ êîæè è ñëèçèñòûõ; îïîÿñûâàþùèé ëèøàé; ïîâòîðíûå
ôàðèíãèòû, ñèíóñèòû.
Ôàçû:
ïðîãðåññèðîâàíèå (íà ôîíå îòñóòñòâèÿ ïðîòèâîðåòðîâèðóñíîé òåðàïèè,
íà ôîíå ïðîòèâîðåòðîâèðóñíîé òåðàïèè);
ðåìèññèÿ (ñïîíòàííàÿ, ïîñëå ðàíåå ïðîâîäèìîé ïðîòèâîðåòðîâèðóñíîé
òåðàïèè, íà ôîíå ïðîòèâîðåòðîâèðóñíîé òåðàïèè).
4Á
Ïîòåðÿ âåñà áîëåå 10%; íåîáúÿñíèìàÿ äèàðåÿ èëè ëèõîðàäêà áîëåå îäíîãî ìåñÿöà;
âîëîñèñòàÿ ëåéêîïëàêèÿ; òóáåðêóëåç; ïîâòîðíûå èëè ñòîéêèå âèðóñíûå,
áàêòåðèàëüíûå, ãðèáêîâûå, ïðîòîçîéíûå ïîðàæåíèÿ âíóòðåííèõ îðãàíîâ;
ïîâòîðíûé èëè äèññåìèíèðîâàííûé îïîÿñûâàþùèé ëèøàé; ëîêàëèçîâàííàÿ
ñàðêîìà Êàïîøè.
Ôàçû:
ïðîãðåññèðîâàíèå (íà ôîíå îòñóòñòâèÿ ïðîòèâîðåòðîâèðóñíîé òåðàïèè,
íà ôîíå ïðîòèâîðåòðîâèðóñíîé òåðàïèè);
ðåìèññèÿ (ñïîíòàííàÿ, ïîñëå ðàíåå ïðîâîäèìîé ïðîòèâîðåòðîâèðóñíîé
òåðàïèè, íà ôîíå ïðîòèâîðåòðîâèðóñíîé òåðàïèè).
4Â
Êàõåêñèÿ; ãåíåðàëèçîâàííûå áàêòåðèàëüíûå, âèðóñíûå, ãðèáêîâûå, ïðîòîçîéíûå
è ïàðàçèòàðíûå çàáîëåâàíèÿ; ïíåâìîöèñòíàÿ ïíåâìîíèÿ; êàíäèäîç ïèùåâîäà,
áðîíõîâ, ëåãêèõ; àòèïè÷íûå ìèêîáàêòåðèîçû; äèññåìèíèðîâàííàÿ ñàðêîìà Êàïîøè;
ïîðàæåíèÿ öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû ðàçëè÷íîé ýòèîëîãèè.
Ôàçû:
ïðîãðåññèðîâàíèå (íà ôîíå îòñóòñòâèÿ ïðîòèâîðåòðîâèðóñíîé òåðàïèè,
íà ôîíå ïðîòèâîðåòðîâèðóñíîé òåðàïèè);
ðåìèññèÿ (ñïîíòàííàÿ, ïîñëå ðàíåå ïðîâîäèìîé ïðîòèâîðåòðîâèðóñíîé
òåðàïèè, íà ôîíå ïðîòèâîðåòðîâèðóñíîé òåðàïèè).
5.
Òåðìèíàëüíàÿ ñòàäèÿ.
84
Êëàññèôèêàöèè ÂÈ×-èíôåêöèè
Ðîññèéñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ ÂÈ×-èíôåêöèè
(Â.Â. Ïîêðîâñêèé, 2001 ãîä)
Êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè ïðîãðåññèðîâàíèÿ çàáîëåâàíèÿ îòðàæåíû â Ðîññèéñêîé
êëàññèôèêàöèè ÂÈ×-èíôåêöèè ïî ñòàäèÿì. Ó÷èòûâàÿ îñîáåííîñòè äèàãíîñòèêè
ÂÈ×-èíôåêöèè ó ïåðèíàòàëüíî èíôèöèðîâàííûõ äåòåé, à òàêæå âîçðàñòíûå îñîáåííîñòè èììóííîãî ñòàòóñà, àâòîðû ñî÷ëè âîçìîæíûì äàòü ïðèìå÷àíèÿ (â ñêîáêàõ, âûäåëåííûå êóðñèâîì).
Ñòàäèÿ 1 – «ñòàäèÿ èíêóáàöèè» – ïåðèîä îò ìîìåíòà çàðàæåíèÿ äî ïîÿâëåíèÿ
ðåàêöèè îðãàíèçìà â âèäå êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé «îñòðîé èíôåêöèè» è/èëè âûðàáîòêè àíòèòåë. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü åå îáû÷íî ñîñòàâëÿåò îò 3-õ íåäåëü äî 3-õ ìåñÿöåâ, íî
â åäèíè÷íûõ ñëó÷àÿõ ìîæåò çàòÿãèâàòüñÿ è äî ãîäà.  ýòîò ïåðèîä èäåò àêòèâíîå
ðàçìíîæåíèå ÂÈ×, îäíàêî êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé çàáîëåâàíèÿ íåò, è àíòèòåëà ê
ÂÈ× åùå íå âûÿâëÿþòñÿ. Ñëåäîâàòåëüíî, äèàãíîç «ÂÈ×-èíôåêöèÿ» íà äàííîé ñòàäèè
òðàäèöèîííûì ëàáîðàòîðíûì ìåòîäîì óñòàíîâèòü íåëüçÿ. Åãî ìîæíî ëèøü çàïîäîçðèòü íà îñíîâàíèè ýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ äàííûõ è ïîäòâåðäèòü ïðè ëàáîðàòîðíîì
èññëåäîâàíèè îáíàðóæåíèåì â ñûâîðîòêå ïàöèåíòà âèðóñà èììóíîäåôèöèòà ÷åëîâåêà, åãî àíòèãåíîâ, íóêëåèíîâûõ êèñëîò.
(Ó äåòåé, ðîæäåííûõ æåíùèíàìè ñ õðîíè÷åñêîé ÂÈ×-èíôåêöèåé, â êðîâåíîñíîì
ðóñëå ñ ðîæäåíèÿ ïðèñóòñòâóþò ìàòåðèíñêèå àíòèòåëà, õîòÿ áîëüøèíñòâî äåòåé íå
èìåþò ÂÈ×-èíôåêöèè. Àíòèòåëà ê ÂÈ×, ïîëó÷åííûå ðåáåíêîì òðàíñïëàöåíòàðíî è
öèðêóëèðóþùèå äëèòåëüíîå âðåìÿ, ìàñêèðóþò âûðàáîòêó ó íåãî ñîáñòâåííûõ àíòèòåë,
åñëè ïðîèçîøëî èíôèöèðîâàíèå. Åñëè ðåáåíîê èíôèöèðóåòñÿ âèðóñîì èììóíîäåôèöèòà ÷åëîâåêà îò ìàòåðè, â êðîâè êîòîðîé íà ìîìåíò ðîäîâ è ãðóäíîãî âñêàðìëèâàíèÿ
åùå îòñóòñòâóþò àíòèòåëà ê ÂÈ×, òî ïîÿâëåíèå àíòèòåë ó ðåáåíêà áóäåò ñâèäåòåëüñòâîâàòü î âûðàáîòêå ñîáñòâåííûõ àíòèòåë â åãî îðãàíèçìå.)
Ñòàäèÿ 2 – «ñòàäèÿ ïåðâè÷íûõ ïðîÿâëåíèé» – ñâÿçàíà ñ ïðîÿâëåíèåì ïåðâè÷íîãî îòâåòà îðãàíèçìà íà âíåäðåíèå è ðåïëèêàöèþ ÂÈ× â âèäå êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé è/èëè âûðàáîòêè àíòèòåë. Ñòàäèÿ ïåðâè÷íûõ ïðîÿâëåíèé ÂÈ×-èíôåêöèè ìîæåò
èìåòü íåñêîëüêî âàðèàíòîâ òå÷åíèÿ.
2À «Áåññèìïòîìíàÿ», õàðàêòåðèçóåòñÿ îòñóòñòâèåì êàêèõ-ëèáî êëèíè÷åñêèõ
ïðîÿâëåíèé ÂÈ×-èíôåêöèè. Îòâåò îðãàíèçìà íà âíåäðåíèå ÂÈ× ïðîÿâëÿåòñÿ ëèøü
âûðàáîòêîé àíòèòåë.
2Á «Îñòðàÿ èíôåêöèÿ áåç âòîðè÷íûõ çàáîëåâàíèé» ïðîÿâëÿåòñÿ ðàçíîîáðàçíîé êëèíè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêîé. Íàèáîëåå ÷àñòî ðåãèñòðèðóþòñÿ ëèõîðàäêà, âûñûïàíèÿ íà êîæå è ñëèçèñòûõ (óðòèêàðíûå, ïàïóëåçíûå, ïåòåõèàëüíûå), óâåëè÷åíèå ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ, ôàðèíãèò. Ìîãóò îòìå÷àòüñÿ óâåëè÷åíèå ïå÷åíè, ñåëåçåíêè, äèà85
ðåÿ. Èíîãäà ðàçâèâàåòñÿ «àñåïòè÷åñêèé ìåíèíãèò», ïðîÿâëÿþùèéñÿ ìåíèíãåàëüíûì
ñèíäðîìîì.  ýòîì ñëó÷àå ïðè ëþìáàëüíîé ïóíêöèè îáû÷íî ïîëó÷àþò íåèçìåíåííûé
ëèêâîð, âûòåêàþùèé ïîä ïîâûøåííûì äàâëåíèåì, èçðåäêà â íåì îòìå÷àåòñÿ íåáîëüøîé ëèìôîöèòîç. Ïîäîáíàÿ êëèíè÷åñêàÿ ñèìïòîìàòèêà ìîæåò îòìå÷àòüñÿ ïðè ìíîãèõ
èíôåêöèîííûõ áîëåçíÿõ, îñîáåííî ïðè òàê íàçûâàåìûõ «äåòñêèõ èíôåêöèÿõ». Èíîãäà
òàêîé âàðèàíò òå÷åíèÿ íàçûâàþò «ìîíîíóêëåîçîïîäîáíûé» èëè «êðàñíóõîïîäîáíûé»
ñèíäðîì. Â êðîâè áîëüíûõ â ýòîò ïåðèîä ìîãóò îáíàðóæèâàòüñÿ øèðîêîïëàçìåííûå
ëèìôîöèòû – ìîíîíóêëåàðû, ÷òî åùå áîëüøå óñèëèâàåò ñõîäñòâî òàêîãî âàðèàíòà
òå÷åíèÿ ÂÈ×-èíôåêöèè ñ èíôåêöèîííûì ìîíîíóêëåîçîì. ßðêàÿ ìîíîíóêëåîçîïîäîáíàÿ èëè êðàñíóõîïîäîáíàÿ ñèìïòîìàòèêà îòìå÷àåòñÿ ó 15–30% áîëüíûõ. Ó îñòàëüíûõ
èìåþò ìåñòî îäèí-äâà èç âûøå ïåðå÷èñëåííûõ ñèìïòîìîâ â ëþáûõ ñî÷åòàíèÿõ. Ó
îòäåëüíûõ áîëüíûõ ìîãóò îòìå÷àòüñÿ ïîðàæåíèÿ àóòîèììóííîé ïðèðîäû. Ïðè òàêîì
òå÷åíèè ñòàäèè ïåðâè÷íûõ ïðîÿâëåíèé ÷àñòî îòìå÷àåòñÿ òðàíçèòîðíîå ñíèæåíèå óðîâíÿ ÑD4-ëèìôîöèòîâ.
2 «Îñòðàÿ èíôåêöèÿ ñ âòîðè÷íûìè çàáîëåâàíèÿìè» õàðàêòåðèçóåòñÿ çíà÷èòåëüíûì ñíèæåíèåì óðîâíÿ ÑD4-ëèìôîöèòîâ.  ðåçóëüòàòå íà ôîíå èììóíîäåôèöèòà
ïîÿâëÿþòñÿ âòîðè÷íûå çàáîëåâàíèÿ ðàçëè÷íîé ýòèîëîãèè (êàíäèäîçû, ãåðïåòè÷åñêàÿ
èíôåêöèÿ è ò.ä.). Èõ ïðîÿâëåíèÿ, êàê ïðàâèëî, ñëàáî âûðàæåíû, êðàòêîâðåìåííû,
õîðîøî ïîääàþòñÿ òåðàïèè, íî ìîãóò áûòü òÿæåëûìè (êàíäèäîçíûé ýçîôàãèò, ïíåâìîöèñòíàÿ ïíåâìîíèÿ), â ðåäêèõ ñëó÷àÿõ âîçìîæåí äàæå ñìåðòåëüíûé èñõîä.
 öåëîì ñòàäèÿ ïåðâè÷íûõ ïðîÿâëåíèé, ïðîòåêàþùàÿ â ôîðìå îñòðîé èíôåêöèè
(2Á è 2Â), ðåãèñòðèðóåòñÿ ó 50–90% áîëüíûõ ÂÈ×-èíôåêöèåé. Íà÷àëî ñòàäèè ïåðâè÷íûõ ïðîÿâëåíèé, ïðîòåêàþùåé â ôîðìå îñòðîé èíôåêöèè, êàê ïðàâèëî, îòìå÷àåòñÿ â
ïåðâûå 3 ìåñÿöà ïîñëå çàðàæåíèÿ. Îíà ìîæåò îïåðåæàòü ñåðîêîíâåðñèþ, òî åñòü
ïîÿâëåíèå àíòèòåë ê ÂÈ×. Ïîýòîìó ïðè ïåðâûõ êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìàõ â ñûâîðîòêå
áîëüíîãî àíòèòåë ê áåëêàì è ãëèêîïðîòåèäàì ÂÈ× ìîæíî íå îáíàðóæèòü.
Ïðîäîëæèòåëüíîñòü êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé âî âòîðîé ñòàäèè ìîæåò âàðüèðîâàòü îò íåñêîëüêèõ äíåé äî íåñêîëüêèõ ìåñÿöåâ, îäíàêî îáû÷íî îíè ðåãèñòðèðóþòñÿ
â òå÷åíèå äâóõ-òðåõ íåäåëü. Êëèíè÷åñêàÿ ñèìïòîìàòèêà ñòàäèè ïåðâè÷íûõ ïðîÿâëåíèé
ÂÈ×-èíôåêöèè ìîæåò ðåöèäèâèðîâàòü.
 öåëîì ïðîäîëæèòåëüíîñòü ñòàäèè ïåðâè÷íûõ ïðîÿâëåíèé ÂÈ×-èíôåêöèè ñîñòàâëÿåò îäèí ãîä ñ ìîìåíòà ïîÿâëåíèÿ ñèìïòîìîâ îñòðîé èíôåêöèè èëè ñåðîêîíâåðñèè.  ïðîãíîñòè÷åñêîì ïëàíå áåññèìïòîìíîå òå÷åíèå ñòàäèè ïåðâè÷íûõ ïðîÿâëåíèé
ÂÈ×-èíôåêöèè ÿâëÿåòñÿ áîëåå áëàãîïðèÿòíûì. ×åì òÿæåëåå è äîëüøå (áîëåå 14 äíåé)
ïðîòåêàëà ýòà ñòàäèÿ, òåì áîëüøå âåðîÿòíîñòü áûñòðîãî ïðîãðåññèðîâàíèÿ
ÂÈ×-èíôåêöèè.
Ñòàäèÿ ïåðâè÷íûõ ïðîÿâëåíèé ÂÈ×-èíôåêöèè ó ïîäàâëÿþùåãî áîëüøèíñòâà áîëüíûõ ïåðåõîäèò â ñóáêëèíè÷åñêóþ, íî ó íåêîòîðûõ ïàöèåíòîâ îíà ìîæåò ñðàçó ïåðåõîäèòü â ñòàäèþ âòîðè÷íûõ çàáîëåâàíèé.
86
( íàñòîÿùåå âðåìÿ ó äåòåé, ðîæäåííûõ æåíùèíàìè ñ õðîíè÷åñêîé ÂÈ×-èíôåêöèåé, â ñëó÷àå, åñëè îíè èíôèöèðóþòñÿ âèðóñîì èììóíîäåôèöèòà ÷åëîâåêà, çàðåãèñòðèðîâàòü âûðàáîòêó ñîáñòâåííûõ àíòèòåë ÷ðåçâû÷àéíî ñëîæíî, ïîñêîëüêó ó ðåáåíêà
óæå ïðèñóòñòâóþò àíòèòåëà ìàòåðè.)
Ñòàäèÿ 3 – «ñóáêëèíè÷åñêàÿ ñòàäèÿ» – õàðàêòåðèçóåòñÿ ìåäëåííûì íàðàñòàíèåì èììóíîäåôèöèòà, ÷òî ñâÿçàíî ñ êîìïåíñàöèåé èììóííîãî îòâåòà çà ñ÷åò ìîäèôèêàöèè è èçáûòî÷íîãî âîñïðîèçâîäñòâà ÑD4-êëåòîê. Ñêîðîñòü ðàçìíîæåíèÿ ÂÈ× â ýòîò
ïåðèîä ïî ñðàâíåíèþ ñî ñòàäèåé ïåðâè÷íûõ ïðîÿâëåíèé çàìåäëÿåòñÿ.
Îñíîâíûì êëèíè÷åñêèì ïðîÿâëåíèåì ñóáêëèíè÷åñêîé ñòàäèè ÿâëÿåòñÿ «ïåðñèñòèðóþùàÿ ãåíåðàëèçîâàííàÿ ëèìôîàäåíîïàòèÿ» (ÏÃË). Äëÿ íåå õàðàêòåðíî óâåëè÷åíèå íå ìåíåå äâóõ ëèìôîóçëîâ, íå ìåíåå ÷åì â äâóõ íå ñâÿçàííûõ ìåæäó ñîáîé
ãðóïïàõ (íå ñ÷èòàÿ ïàõîâûõ), ó âçðîñëûõ äî ðàçìåðà â äèàìåòðå áîëåå 1 ñì, ó äåòåé – áîëåå 0,5 ñì, ñîõðàíÿþùååñÿ â òå÷åíèå íå ìåíåå òðåõ ìåñÿöåâ. Ïðè îñìîòðå
îáû÷íî ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ýëàñòè÷íûå, áåçáîëåçíåííûå, íå ñïàÿíû ñ îêðóæàþùåé
òêàíüþ, êîæà íàä íèìè íå èçìåíåíà.
Óâåëè÷åíèå ëèìôîóçëîâ â ýòîé ñòàäèè ìîæåò è íå ñîîòâåòñòâîâàòü êðèòåðèÿì
ÏÃË èëè âîîáùå íå ðåãèñòðèðîâàòüñÿ. Ñ äðóãîé ñòîðîíû, òàêèå èçìåíåíèÿ ñî ñòîðîíû
ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ìîãóò îòìå÷àòüñÿ è íà áîëåå ïîçäíèõ ñòàäèÿõ ÂÈ×-èíôåêöèè, â
îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ îíè èìåþò ìåñòî íà ïðîòÿæåíèè âñåãî çàáîëåâàíèÿ, íî â ñóáêëèíè÷åñêîé ñòàäèè óâåëè÷åííûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ÿâëÿþòñÿ åäèíñòâåííûì êëèíè÷åñêèì ïðîÿâëåíèåì.
Äëèòåëüíîñòü ñóáêëèíè÷åñêîé ñòàäèè ñîñòàâëÿåò îò äâóõ-òðåõ äî 20-òè è áîëåå
ëåò, íî â ñðåäíåì îíà ïðîäîëæàåòñÿ 6–7 ëåò. Ñêîðîñòü ñíèæåíèÿ óðîâíÿ ÑD4-ëèìôîöèòîâ â ýòîò ïåðèîä â ñðåäíåì ñîñòàâëÿåò 0,05-0,07x109/ë â ãîä.
Ñòàäèÿ 4 – «ñòàäèÿ âòîðè÷íûõ çàáîëåâàíèé» – ñâÿçàíà ñ èñòîùåíèåì ïîïóëÿöèè ÑD4-êëåòîê çà ñ÷åò ïðîäîëæàþùåéñÿ ðåïëèêàöèè ÂÈ×.  ðåçóëüòàòå íà ôîíå
çíà÷èòåëüíîãî èììóíîäåôèöèòà ðàçâèâàþòñÿ èíôåêöèîííûå è/èëè îíêîëîãè÷åñêèå
âòîðè÷íûå çàáîëåâàíèÿ. Èõ íàëè÷èå îáóñëîâëèâàåò êëèíè÷åñêóþ êàðòèíó ñòàäèè âòîðè÷íûõ çàáîëåâàíèé.
 çàâèñèìîñòè îò òÿæåñòè âòîðè÷íûõ çàáîëåâàíèé âûäåëÿþò ñòàäèè 4À, 4Á, 4Â.
4À îáû÷íî ðàçâèâàåòñÿ ÷åðåç 6-10 ëåò îò ìîìåíòà çàðàæåíèÿ. Äëÿ íåå õàðàêòåðíû áàêòåðèàëüíûå, ãðèáêîâûå è âèðóñíûå ïîðàæåíèÿ ñëèçèñòûõ è êîæíûõ ïîêðîâîâ,
âîñïàëèòåëüíûå çàáîëåâàíèÿ âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé. Îáû÷íî ñòàäèÿ 4À ðàçâèâàåòñÿ ó ïàöèåíòîâ ñ óðîâíåì ÑD4-ëèìôîöèòîâ 0,5-0,35x109/ë (ó çäîðîâûõ ëèö ÷èñëî
CD4-ëèìôîöèòîâ êîëåáëåòñÿ â ïðåäåëàõ 0,6-1,9x109/ë).
4Á ÷àùå âîçíèêàåò ÷åðåç 7–10 ëåò îò ìîìåíòà çàðàæåíèÿ. Êîæíûå ïîðàæåíèÿ â
ýòîò ïåðèîä íîñÿò áîëåå ãëóáîêèé õàðàêòåð è ñêëîííû ê çàòÿæíîìó òå÷åíèþ. Íà÷èíàþò
ðàçâèâàòüñÿ ïîðàæåíèÿ âíóòðåííèõ îðãàíîâ. Ìîãóò îòìå÷àòüñÿ ïîòåðÿ âåñà, ëèõîðàäêà,
87
ëîêàëèçîâàííàÿ ñàðêîìà Êàïîøè, ïîðàæåíèå ïåðèôåðè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû. Îáû÷íî ñòàäèÿ 4Á ðàçâèâàåòñÿ ó ïàöèåíòîâ ñ óðîâíåì ÑD4-ëèìôîöèòîâ 0,35-0,2x109/ë.
4 ïðåèìóùåñòâåííî âûÿâëÿåòñÿ ÷åðåç 10-12 ëåò îò ìîìåíòà çàðàæåíèÿ. Îíà
õàðàêòåðèçóåòñÿ ðàçâèòèåì òÿæåëûõ, óãðîæàþùèõ æèçíè âòîðè÷íûõ çàáîëåâàíèé, èõ
ãåíåðàëèçîâàííûì õàðàêòåðîì, ïîðàæåíèåì ÖÍÑ. Îáû÷íî ñòàäèÿ 4 èìååò ìåñòî ïðè
óðîâíå ÑD4-ëèìôîöèòîâ ìåíåå 0,2x109/ë.
Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî ïåðåõîä ÂÈ×-èíôåêöèè â ñòàäèþ âòîðè÷íûõ çàáîëåâàíèé
ÿâëÿåòñÿ ïðîÿâëåíèåì èñòîùåíèÿ çàùèòíûõ ðåçåðâîâ îðãàíèçìà çàðàæåííîãî ÷åëîâåêà, ýòîò ïðîöåññ èìååò îáðàòèìûé õàðàêòåð (ïî êðàéíåé ìåðå, íà êàêîå-òî âðåìÿ).
Ñïîíòàííî èëè âñëåäñòâèå ïðîâîäèìîé òåðàïèè êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ âòîðè÷íûõ
çàáîëåâàíèé ìîãóò èñ÷åçàòü. Ïîýòîìó â ñòàäèè âòîðè÷íûõ çàáîëåâàíèé âûäåëÿþò
ôàçû ïðîãðåññèðîâàíèÿ (ïðè îòñóòñòâèè ïðîòèâîðåòðîâèðóñíîé òåðàïèè èëè íà ôîíå
ïðîòèâîðåòðîâèðóñíîé òåðàïèè) è ðåìèññèè (ñïîíòàííîé, ïîñëå ðàíåå ïðîâîäèìîé
ïðîòèâîðåòðîâèðóñíîé òåðàïèè èëè íà ôîíå ïðîòèâîðåòðîâèðóñíîé òåðàïèè).
Ñòàäèÿ 5 – «òåðìèíàëüíàÿ ñòàäèÿ» – ïðîÿâëÿåòñÿ íåîáðàòèìûì òå÷åíèåì âòîðè÷íûõ çàáîëåâàíèé. Äàæå àäåêâàòíî ïðîâîäèìàÿ ïðîòèâîðåòðîâèðóñíàÿ òåðàïèÿ è
ëå÷åíèå âòîðè÷íûõ çàáîëåâàíèé îêàçûâàþòñÿ íåýôôåêòèâíûìè.  ðåçóëüòàòå áîëüíîé ïîãèáàåò â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ìåñÿöåâ. Íà ýòîé ñòàäèè ÷èñëî ÑD4-êëåòîê, êàê
ïðàâèëî, íèæå 0,05x109/ë.
(Ïîêàçàòåëè àáñîëþòíîãî êîëè÷åñòâà ÑD4-ëèìôîöèòîâ ó äåòåé â âîçðàñòå 6-òè
ëåò è ñòàðøå ÿâëÿþòñÿ òàêèìè æå, êàê è ó âçðîñëûõ. Ïîêàçàòåëè ó äåòåé äðóãèõ
âîçðàñòíûõ ãðóïï – ñì. â Ïðèëîæåíèè 8.)
Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî êëèíè÷åñêîå òå÷åíèå ÂÈ×-èíôåêöèè îòëè÷àåòñÿ áîëüøèì
ðàçíîîáðàçèåì. Ïðèâåäåííûå äàííûå î ïðîäîëæèòåëüíîñòè îòäåëüíûõ ñòàäèé çàáîëåâàíèÿ íîñÿò óñðåäíåííûé õàðàêòåð è ìîãóò èìåòü çíà÷èòåëüíûå êîëåáàíèÿ. Ïîñëåäîâàòåëüíîñòü ïðîãðåññèðîâàíèÿ ÂÈ×-èíôåêöèè ÷åðåç ïðîõîæäåíèå âñåõ ñòàäèé áîëåçíè íå îáÿçàòåëüíà. Ê ïðèìåðó, ëàòåíòíàÿ ñòàäèÿ ìîæåò ïðè ðàçâèòèè ó ïàöèåíòà
ïíåâìîöèñòíîé ïíåâìîíèè ïåðåéòè ñðàçó â ñòàäèþ 4Â, ìèíóÿ ñòàäèè 4À è 4Á. Èçâåñòíû ñëó÷àè, êîãäà ëàòåíòíàÿ ñòàäèÿ íåïîñðåäñòâåííî ïåðåõîäèëà â òåðìèíàëüíóþ.
Èñïîëüçîâàíèå Ðîññèéñêîé êëàññèôèêàöèè ÿâëÿåòñÿ îáÿçàòåëüíûì ó äåòåé âñåõ
âîçðàñòíûõ ãðóïï. Îäíàêî, ó÷èòûâàÿ îñîáåííîñòè êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ÂÈ×-èíôåêöèè ó äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà (äî 5 ëåò), òðóäíîñòè ïðè îöåíêå ïîêàçàíèé ê
íàçíà÷åíèþ ïðîòèâîðåòðîâèðóñíîé òåðàïèè è åå ýôôåêòèâíîñòè ó äåòåé, öåëåñîîáðàçíî äîïîëíèòåëüíî èñïîëüçîâàòü ìåæäóíàðîäíûå êëèíè÷åñêèå è èììóííûå êàòåãîðèè (ñì. Ïðèëîæåíèÿ 7,8).
 Ïðèëîæåíèè 12 ïðèâîäèòñÿ êëèíè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ ÂÈ×-èíôåêöèè ó äåòåé, ðàçðàáîòàííàÿ ýêñïåðòàìè ÂÎÇ (ïðåäâàðèòåëüíûé âàðèàíò), â êîòîðîé äàíî îïèñàíèå âòîðè÷íûõ çàáîëåâàíèé ó äåòåé.
88
Êëèíè÷åñêèå êàòåãîðèè ÂÈ×-èíôåêöèè ïî CDC
 1994 ãîäó ñïåöèàëèñòû Öåíòðà ïî êîíòðîëþ çàáîëåâàåìîñòè (CDC, Àòëàíòà,
ÑØÀ) âûäåëèëè ÷åòûðå êëèíè÷åñêèå êàòåãîðèè ÂÈ×-èíôåêöèè (îò áåññèìïòîìíîé äî
òÿæåëûõ ïðîÿâëåíèé), îòðàæàþùèå ñòåïåíü ïðîãðåññèðîâàíèÿ çàáîëåâàíèÿ.
Êàòåãîðèÿ N: áåññèìïòîìíàÿ
Äåòè áåç ïðèçíàêîâ èëè ñèìïòîìîâ, êîòîðûå ìîãóò áûòü ðåçóëüòàòîì
ÂÈ×-èíôåêöèè, èëè èìåþùèå òîëüêî îäíî èç ñîñòîÿíèé êàòåãîðèè À
Êàòåãîðèÿ À: ìàëîñèìïòîìíàÿ
Äåòè ñ äâóìÿ è áîëåå èç ñëåäóþùèõ ñîñòîÿíèé, èñêëþ÷àÿ ïåðå÷èñëåííûå â
êàòåãîðèÿõ Â è Ñ:
ëèìôîàäåíîïàòèÿ (ðàçìåð 0,5 ñì è áîëåå; áîëåå äâóõ ëîêàëèçàöèé; áèëàòåðàëüíî ïðèðàâíèâàåòñÿ ê îäíîé ëîêàëèçàöèè);
ãåïàòîìåãàëèÿ;
ñïëåíîìåãàëèÿ;
äåðìàòèò;
ïàðîòèò;
ðåöèäèâèðóþùèå èëè ïåðñèñòèðóþùèå: èíôåêöèè âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé, ñèíóñèò, ñðåäíèé îòèò
Êàòåãîðèÿ Â: óìåðåííî âûðàæåííûå ñèìïòîìû
Äåòè ñ êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè, íå âõîäÿùèìè â êàòåãîðèè À è Ñ, âêëþ÷àÿ
ñëåäóþùèå, íî íå îãðàíè÷èâàÿñü èìè:
àíåìèÿ (<8g/dL), íåéòðîïåíèÿ (<1000/ìì3) èëè òðîìáîöèòîïåíèÿ (<100 000/ìì3),
ïåðñèñòèðóþùèå 30 äíåé è áîëåå;
áàêòåðèàëüíûé ìåíèíãèò, ïíåâìîíèÿ, ñåïñèñ (îäèí ýïèçîä);
êàðäèîìèîïàòèÿ;
êàíäèäîç, îðîôàðèíãåàëüíûé (òî åñòü êàíäèäîçíûé ñòîìàòèò), ïåðñèñòèðóþùèé áîëåå
äâóõ ìåñÿöåâ ó äåòåé ñòàðøå 6-òè ìåñÿöåâ;
öèòîìåãàëîâèðóñíàÿ èíôåêöèÿ ñ íà÷àëîì â âîçðàñòå äî 1-ãî ìåñÿöà;
äèàðåÿ, ðåöèäèâèðóþùàÿ èëè õðîíè÷åñêàÿ;
ãåïàòèò;
âûçâàííûå âèðóñîì ïðîñòîãî ãåðïåñà áðîíõèò, ïíåâìîíèÿ èëè ýçîôàãèò ñ
íà÷àëîì â âîçðàñòå ìëàäøå 1-ãî ìåñÿöà;
89
ñòîìàòèò, âûçâàííûé âèðóñîì ïðîñòîãî ãåðïåñà, ðåöèäèâèðóþùèé (áîëåå
äâóõ ýïèçîäîâ çà 1 ãîä);
âåòðÿíàÿ îñïà äèññåìèíèðîâàííàÿ (îñëîæíåííàÿ);
îïîÿñûâàþùèé ãåðïåñ ñ âîâëå÷åíèåì áîëåå îäíîãî äåðìàòîìà èëè áîëåå
äâóõ îòäåëüíûõ ýïèçîäîâ;
ëåéîìèîñàðêîìà;
ëèìôîèäíàÿ èíòåðñòèöèàëüíàÿ ïíåâìîíèÿ èëè êîìïëåêñ ëåãî÷íîé ëèìôîèäíîé ãèïåðïëàçèè;
íåôðîïàòèÿ;
íîêàðäèîç;
ïîñòîÿííàÿ ëèõîðàäêà äëèòåëüíîñòüþ ñâûøå 1 -ãî ìåñÿöà;
òîêñîïëàçìîç ñ íà÷àëîì â âîçðàñòå ìëàäøå 1-ãî ìåñÿöà
Êàòåãîðèÿ Ñ: òÿæåëûå ñèìïòîìû
Òÿæåëûå áàêòåðèàëüíûå èíôåêöèè, ñî÷åòàííûå èëè ðåöèäèâèðóþùèå (ëþáûå
ñî÷åòàíèÿ äâóõ èíôåêöèé, ïîäòâåðæäåííûõ âûäåëåíèåì âîçáóäèòåëÿ, â òå÷åíèå
äâóõ ëåò), ñëåäóþùèõ òèïîâ: ñåïòèöåìèÿ, ïíåâìîíèÿ, ìåíèíãèò, èíôåêöèè êîñòíîñâÿçî÷íîãî àïïàðàòà, àáñöåññû âíóòðåííèõ îðãàíîâ è ïîëîñòåé, çà èñêëþ÷åíèåì
ñðåäíåãî îòèòà, ïîâåðõíîñòíûõ àáñöåññîâ êîæíûõ è ñëèçèñòûõ ïîêðîâîâ è êàòåòåðèíäóöèðîâàííûõ èíôåêöèé;
êàíäèäîç ïèùåâîäà èëè ïóëüìîíàëüíûé (òðàõåè, áðîíõîâ, ëåãêèõ);
êîêöèäèîèäîç äèññåìèíèðîâàííûé (çà èñêëþ÷åíèåì ïîðàæåíèÿ ëåãêèõ è
øåéíûõ ëèìôîóçëîâ);
êðèïòîêîêêîç âíåëåãî÷íûé;
êðèïòîñïîðèäèîç èëè èçîñïîðèîç ñ ñèíäðîìîì äèàðåè äëèòåëüíîñòüþ ñâûøå 1-ãî ìåñÿöà;
öèòîìåãàëîâèðóñíàÿ èíôåêöèÿ ñ íà÷àëîì ñèìïòîìîâ â âîçðàñòå ñòàðøå
1-ãî ìåñÿöà (çà èñêëþ÷åíèåì ïå÷åíè, ñåëåçåíêè, ëèìôîóçëîâ);
ýíöåôàëîïàòèÿ (íàëè÷èå êàê ìèíèìóì îäíîãî èç ñëåäóþùèõ ïðèçíàêîâ,
ïðîãðåññèðóþùèõ â òå÷åíèå áîëåå äâóõ ìåñÿöåâ ïðè îòñóòñòâèè äðóãèõ ïðè÷èí,
êðîìå ÂÈ×:
à) íàðóøåíèå ôîðìèðîâàíèÿ èëè îáðàòíîå ðàçâèòèå ïñèõîìîòîðíûõ íàâûêîâ
èëè ñíèæåíèå èíòåëëåêòóàëüíûõ ñïîñîáíîñòåé (îïðåäåëÿåòñÿ ñòàíäàðòíûìè òåñòàìè îöåíêè ðàçâèòèÿ è ïñèõîëîãè÷åñêèõ îñîáåííîñòåé),
á) íàðóøåíèå ðîñòà ãîëîâíîãî ìîçãà èëè ïðèîáðåòåííàÿ ìèêðîöåôàëèÿ, ïîäòâåðæäåííûå èçìåðåíèåì îêðóæíîñòè ãîëîâû, èëè àòðîôèÿ ìîçãà, ïîäòâåðæäåííàÿ
90
ïðè êîìïüþòåðíîé òîìîãðàôèè èëè ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíîì èññëåäîâàíèè (ó äåòåé
ìëàäøå äâóõ ëåò íåîáõîäèìî èññëåäîâàíèå â äèíàìèêå),
â) ïðèîáðåòåííûå ñèììåòðè÷íûå äâèãàòåëüíûå íàðóøåíèÿ – äâà è áîëåå èç
ñëåäóþùèõ:
ïàðåçû, ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû, àòàêñèÿ, íàðóøåíèÿ ïîõîäêè;
èíôåêöèÿ âèðóñîì ïðîñòîãî ãåðïåñà – êîæíî-ñëèçèñòûå èçúÿçâëåíèÿ äëèòåëüíîñòüþ ñâûøå 1 -ãî ìåñÿöà èëè áðîíõèò, ïíåâìîíèÿ, ýçîôàãèò ëþáîé ïðîäîëæèòåëüíîñòè ó ðåáåíêà ñòàðøå 1-ãî ìåñÿöà;
ãèñòîïëàçìîç äèññåìèíèðîâàííûé (çà èñêëþ÷åíèåì ïîðàæåíèÿ ëåãêèõ, øåéíûõ è âîðîòíûõ ëèìôîóçëîâ èëè â äîïîëíåíèå ê íèì);
ñàðêîìà Êàïîøè;
ïåðâè÷íàÿ ëèìôîìà ìîçãà;
ìåëêîêëåòî÷íàÿ íåèíâàçèâíàÿ ëèìôîìà (Áåðêèòòà), èëè èììóíîáëàñòíàÿ
ëèìôîìà, èëè ãèãàíòîêëåòî÷íàÿ ëèìôîìà Â-êëåòî÷íîãî èëè íåóñòàíîâëåííîãî
èììóííîãî ôåíîòèïà;
òóáåðêóëåç, äèññåìèíèðîâàííûé èëè âíåëåãî÷íûé;
ìèêîáàêòåðèîçû àòèïè÷íûå èëè íåèäåíòèôèöèðîâàííûå, äèññåìèíèðîâàííûå (çà èñêëþ÷åíèåì ïîðàæåíèÿ ëåãêèõ, êîæè, øåéíûõ è âîðîòíûõ ëèìôîóçëîâ);
ïíåâìîöèñòíàÿ ïíåâìîíèÿ;
ïðîãðåññèðóþùàÿ ìóëüòèôîêàëüíàÿ ëåéêîýíöåôàëîïàòèÿ;
ñàëüìîíåëëåçíàÿ (íåòèôîèäíàÿ) ñåïòèöåìèÿ, ðåöèäèâèðóþùàÿ;
òîêñîïëàçìîç ìîçãà ñ íà÷àëîì â âîçðàñòå ñòàðøå 1-ãî ìåñÿöà;
ñèíäðîì èñòîùåíèÿ ïðè îòñóòñòâèè äðóãèõ ïðè÷èí, êðîìå ÂÈ×, êîòîðûå ìîãóò
áûòü åãî ïðè÷èíàìè:
à) ïðîãðåññèâíàÿ ïîòåðÿ ìàññû òåëà áîëåå 10% îò ïåðâîíà÷àëüíîé,
èëè
á) ñíèæåíèå âåñîâûõ ïîêàçàòåëåé â äèíàìèêå íà äâà öåíòèëüíûõ ðÿäà (òî åñòü
95, 75, 25, 5-é öåíòèëü) ó ðåáåíêà â âîçðàñòå îäíîãî ãîäà è ñòàðøå,
èëè
â) íèæå 5-ãî öåíòèëÿ ïî âåñî-ðîñòîâîé öåíòèëüíîé òàáëèöå ïðè äâóõ ïîñëåäîâàòåëüíûõ èçìåðåíèÿõ ñ èíòåðâàëîì 30 äíåé è áîëåå
ïëþñ
à) õðîíè÷åñêàÿ äèàðåÿ (æèäêèé ñòóë äâà ðàçà â ñóòêè è ÷àùå â òå÷åíèå 30 äíåé
è áîëåå)
èëè
á) äîêóìåíòèðîâàííàÿ ëèõîðàäêà, ïîñòîÿííàÿ èëè âîçâðàòíàÿ, â òå÷åíèå 30
äíåé è áîëåå.
91
Ïðèëîæåíèå 8
Èììóííûå êàòåãîðèè ïî CDC íà îñíîâàíèè âîçðàñòíîãî ñîäåðæàíèÿ
ÑD4(+)-Ò-ëèìôîöèòîâ
Êëàññèôèêàöèÿ ÂÈ×-èíôåêöèè ó äåòåé ìëàäøå 13 ëåò, ïðåäëîæåííàÿ CDC
â 1994 ãîäó, âêëþ÷àåò òðè èììóííûå êàòåãîðèè, îïðåäåëÿåìûå ïî ïðîöåíòíîìó
ñîîòíîøåíèþ è àáñîëþòíîìó ñîäåðæàíèþ ÑD4-ëèìôîöèòîâ.
Èììóííûå
êàòåãîðèè
Êîëè÷åñòâî êëåòîê CD4 â ìèêðîëèòðå
<12 ìåñÿöåâ
1–5 ëåò
8–12 ëåò
Êàòåãîðèÿ 1
Áåç èììóíîñóïðåññèè
CD4 > 25%
> 1500
> 1000
> 500
Êàòåãîðèÿ 2
Óìåðåííàÿ èììóíîñóïðåññèÿ
CD4 15–24%
750–1499
500–999
200–499
Êàòåãîðèÿ 3
Òÿæåëàÿ èììóíîñóïðåññèÿ
CD4 < 15%
< 750
< 500
< 200
9. Íàáëþäåíèå è ëå÷åíèå ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ äåòåé
9.1. Îñíîâíûå ïîëîæåíèÿ
Ñ 1996 ãîäà ñîñòîÿíèå çäîðîâüÿ ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ äåòåé â ñòðàíàõ Ñåâåðíîé Àìåðèêè è Çàïàäíîé Åâðîïû çàìåòíî óëó÷øèëîñü. Ýòî ïðîèçîøëî áëàãîäàðÿ
âíåäðåíèþ ýôôåêòèâíûõ ìåð, â ÷èñëå êîòîðûõ øèðîêîå ðàñïðîñòðàíåíèå ìåòîäîâ
ðàííåãî âûÿâëåíèÿ ÂÈ×-èíôåêöèè è âòîðè÷íûõ çàáîëåâàíèé, ïðîôèëàêòè÷åñêîå
ëå÷åíèå îïïîðòóíèñòè÷åñêèõ èíôåêöèé è ïðèìåíåíèå âûñîêîàêòèâíîé àíòèðåòðîâèðóñíîé òåðàïèè (ÂÀÀÐÒ). ×èñëî ñëó÷àåâ ÑÏÈÄà ñðåäè äåòåé â ñòðàíàõ Âîñòî÷íîé
Åâðîïû íåóêëîííî âîçðàñòàåò, ïîýòîìó íåîáõîäèìî ïðèíÿòü ñðî÷íûå ìåðû ïî óâåëè÷åíèþ ïðîäîëæèòåëüíîñòè æèçíè ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ äåòåé è óëó÷øåíèþ åå
êà÷åñòâà.
Ñòðàòåãèÿ ïðîòèâîðåòðîâèðóñíîé òåðàïèè (ÏÐÂÒ) ïðè ÂÈ×-èíôåêöèè ó äåòåé
äîëæíà áûòü îñíîâàíà íà ñëåäóþùèõ ïðèíöèïàõ:
ÏÐÂÒ äîëæíà áûòü äîñòóïíîé è ïðîâîäèòüñÿ â ðàìêàõ êîìïëåêñíîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûì äåòÿì;
íàáëþäåíèå ÂÈ×-èíôèöèðîâàííîãî ðåáåíêà îñóùåñòâëÿåòñÿ ñîâìåñòíî âðà÷îì-ïåäèàòðîì ïî ìåñòó æèòåëüñòâà è ïåäèàòðîì-ñïåöèàëèñòîì Öåíòðà ïî ïðîôèëàêòèêå è áîðüáå ñî ÑÏÈÄîì;
92
ðåøåíèå î íà÷àëå ÏÐÂÒ ïðèíèìàåòñÿ êîëëåãèàëüíî ñïåöèàëèñòàìè Öåíòðà ïî
ïðîôèëàêòèêå è áîðüáå ñî ÑÏÈÄîì ñ îáÿçàòåëüíûì ó÷àñòèåì âðà÷à-ïåäèàòðà;
êîíòðîëü çà ýôôåêòèâíîñòüþ è áåçîïàñíîñòüþ ÏÐÂÒ îñóùåñòâëÿåò âðà÷-ïåäèàòð Öåíòðà ïî ïðîôèëàêòèêå è áîðüáå ñî ÑÏÈÄîì, ïðè åãî îòñóòñòâèè – âðà÷-èíôåêöèîíèñò;
ÏÐÂÒ ñëåäóåò ïðîâîäèòü â ñîîòâåòñòâèè ñ ïðîòîêîëàìè ïî ÏÐÂÒ ó äåòåé;
íåîáõîäèìûì óñëîâèåì ïðîâåäåíèÿ ÏÐÂÒ ÿâëÿåòñÿ ïîñòîÿííîå è äîñòàòî÷íîå
ñíàáæåíèå ïðîòèâîðåòðîâèðóñíûìè ïðåïàðàòàìè â äåòñêèõ ôîðìàõ.
Óõîä çà ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûì ðåáåíêîì, ïîëó÷àþùèì ÏÐÂÒ, ñëîæåí, ïîýòîìó
ðîäèòåëÿì (è/èëè ëèöàì, óõàæèâàþùèì çà ðåáåíêîì) íåîáõîäèìî îáåñïå÷èòü ïîñòîÿííûé êîíòàêò ñ ìåäèöèíñêèìè ðàáîòíèêàìè, ñïîñîáíûìè ïðîâåñòè êâàëèôèöèðîâàííóþ êîíñóëüòàöèþ. ×òîáû óëó÷øèòü âåäåíèå ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ äåòåé è ïîìî÷ü
ëèöàì, êîòîðûå çà íèìè óõàæèâàþò, íåîáõîäèìî ñîçäàâàòü ìíîãîïðîôèëüíûå áðèãàäû ñïåöèàëèñòîâ ñåìåéíîé ìåäèöèíû.  íèõ ñëåäóåò âêëþ÷àòü âðà÷åé, ìåäèöèíñêèõ
ñåñòåð, ïñèõîëîãà è ñîöèàëüíûõ ðàáîòíèêîâ. Ñîçäàíèå òàêèõ áðèãàä ïîçâîëÿåò îãðàäèòü ÂÈ×-èíôèöèðîâàííîãî ðåáåíêà îò äèñêðèìèíàöèè è îáåñïå÷èâàåò åãî âñåñòîðîííåé ïîìîùüþ â àòìîñôåðå áåçîïàñíîñòè, äîâåðèÿ è òåïëà.
Öåëü êîìáèíèðîâàííîé ÏÐÂÒ ó äåòåé – ïðåäîòâðàòèòü êëèíè÷åñêîå ïðîãðåññèðîâàíèå ÂÈ×-èíôåêöèè, ñîçäàòü óñëîâèÿ äëÿ ôîðìèðîâàíèÿ, ñîõðàíåíèÿ è âîññòàíîâëåíèÿ èììóííîé ñèñòåìû. Äëÿ ýòîãî íåîáõîäèìî ìàêñèìàëüíî ïîäàâèòü ðåïëèêàöèþ
ÂÈ× â îðãàíèçìå ðåáåíêà.
9.2. Íàáëþäåíèå çà ðåáåíêîì ñ ÂÈ×-èíôåêöèåé
Ðåãóëÿðíûå ìåäèöèíñêèå îáñëåäîâàíèÿ – îñíîâà îöåíêè ôèçè÷åñêîãî è ïñèõîìîòîðíîãî ðàçâèòèÿ, çàáîëåâàåìîñòè è ëàáîðàòîðíûõ ïîêàçàòåëåé ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ äåòåé.
Íàáëþäåíèå çà ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûì ðåáåíêîì îñóùåñòâëÿþò âðà÷-ïåäèàòð è
âðà÷è-ñïåöèàëèñòû ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, íà îáùèõ îñíîâàíèÿõ, â ñðîêè, îïðåäåëÿåìûå âîçðàñòîì ðåáåíêà è ïëàíîì äèñïàíñåðíîãî íàáëþäåíèÿ. Ðåáåíêà ñ ÂÈ×-èíôåêöèåé íàáëþäàåò âðà÷-ïåäèàòð Öåíòðà ïî ïðîôèëàêòèêå è áîðüáå ñî ÑÏÈÄîì, ïðè
ýòîì êðàòíîñòü íàáëþäåíèÿ îïðåäåëÿåòñÿ õàðàêòåðîì êëèíè÷åñêèõ è ëàáîðàòîðíûõ
ïîêàçàòåëåé ó ðåáåíêà: ïðè íàëè÷èè óìåðåííûõ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ÂÈ×-èíôåêöèè (ñòàäèè 2À, 2Á, 2Â, 3, 4À ïî êëàññèôèêàöèè Ïîêðîâñêîãî, 2001) èëè óìåðåííûõ
èììóííûõ íàðóøåíèé (1-ÿ è 2-ÿ èììóííûå êàòåãîðèè ïî CDC, 1994) îáñëåäîâàíèå
ðåáåíêà îñóùåñòâëÿåòñÿ íå ðåæå îäíîãî ðàçà â 6 ìåñÿöåâ. Ïðè áîëåå âûðàæåííûõ
êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèÿõ ÂÈ×-èíôåêöèè èëè èçìåíåíèÿõ èììóííîãî ñòàòóñà ðåáåíîê
îáñëåäóåòñÿ íå ðåæå îäíîãî ðàçà â 3 ìåñÿöà.
93
9.2.1. Ðåãèñòðàöèÿ ðåáåíêà
Ðåãèñòðàöèþ ðåáåíêà îñóùåñòâëÿåò ìåäèöèíñêàÿ ñåñòðà. Íåîáõîäèìûå ñâåäåíèÿ î ðåáåíêå çàíîñÿòñÿ â êàðòó àìáóëàòîðíîãî íàáëþäåíèÿ: äàòà ðîæäåíèÿ, ïîë,
àäðåñ, ïîñåùàåìîå äåòñêîå ó÷ðåæäåíèå, ñâåäåíèÿ îá óõàæèâàþùèõ ëèöàõ.
9.2.2. Àíòðîïîìåòðè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ
Ñáîð è ðåãèñòðàöèþ äàííûõ ïðîâîäèò ìåäèöèíñêàÿ ñåñòðà.
Ìàññà òåëà: îïðåäåëèòü, çàïèñàòü â ìåäèöèíñêóþ êàðòó, îòìåòèòü íà äèàãðàììå «ìàññà òåëà/âîçðàñò». Ìàññà òåëà ñëóæèò ãëàâíûì ïàðàìåòðîì äëÿ êîððåêöèè
ÏÐÂÒ, è òî÷íîñòü åå îïðåäåëåíèÿ î÷åíü âàæíà.
Ðîñò: îïðåäåëèòü, çàïèñàòü â ìåäèöèíñêóþ êàðòó, îòìåòèòü íà äèàãðàììå
«âåñ/ ðîñò». Ðîñò äåòåé ìëàäøå äâóõ ëåò èçìåðÿþò â ïîëîæåíèè ëåæà, äåòåé ñòàðøå
äâóõ ëåò – â ïîëîæåíèè ñòîÿ.
Îêðóæíîñòü ãîëîâû: èçìåðÿþò ó äåòåé ïðè êàæäîì ïîñåùåíèè (ýòîò ïîêàçàòåëü âàæåí ïðè äèàãíîñòèêå ÂÈ×-ýíöåôàëîïàòèè, ÂÈ×-ýíöåôàëèòà, ÂÈ×-äåìåíöèè).
Ïðèìå÷àíèÿ:
êðàòêîñðî÷íóþ äèíàìèêó ôèçè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ îöåíèâàþò ïî äèàãðàììå «ìàññà
òåëà/ðîñò»;
äîëãîñðî÷íóþ äèíàìèêó ôèçè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ îöåíèâàþò ïî äèàãðàììå «ìàññà
òåëà/âîçðàñò»;
äèàãðàììà «âîçðàñò/ìàññà òåëà» ïðèìåíÿåòñÿ òîëüêî äëÿ îöåíêè äèíàìèêè ôèçè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ çà î÷åíü äëèòåëüíûé ïåðèîä;
íà äèàãðàììàõ ôèçè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ ñëåäóåò îòìå÷àòü äàòó èçìåðåíèé;
äàííûå äîëæíû áûòü òî÷íûìè, îïðåäåëÿòü èõ ñëåäóåò òùàòåëüíî è ïî âñåì ïðàâèëàì.
9.2.3. Îöåíêà ïèòàíèÿ
Îöåíêó êà÷åñòâà ïèòàíèÿ ïðîâîäèò ìåäèöèíñêàÿ ñåñòðà èëè âðà÷; ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ ïðèñóòñòâèå ñîöèàëüíîãî ðàáîòíèêà.
Îöåíèâàåòñÿ ðàöèîí è ïèùåâîé àíàìíåç. Ïèòàòåëüíóþ öåííîñòü è ñáàëàíñèðîâàííîñòü ðàöèîíà îöåíèâàþò ëèáî ïî óñòíûì äàííûì î ñóòî÷íîì ðàöèîíå (ðåáåíêà
èëè ñîïðîâîæäàþùåãî âçðîñëîãî ïðîñÿò âñïîìíèòü, ÷òî ðåáåíîê åë çà ïðîøåäøèå
24 ÷àñà èëè îáû÷íî ñúåäàåò çà ñóòêè), ëèáî ïî äíåâíèêó ïèòàíèÿ çà òðîå ñóòîê (åãî
âåäåò ðåáåíîê èëè âçðîñëûé).
Íåîáõîäèìî âûÿñíèòü, êàêèå ïðîäóêòû (ñìåñè, íàïèòêè, ãðóäíîå ìîëîêî) è â
êàêîì êîëè÷åñòâå åñò ðåáåíîê. Äðóãèå âàæíûå ñâåäåíèÿ: äëèòåëüíîñòü ïðèåìà ïèùè,
àïïåòèò, íàëè÷èå íàðóøåíèé æåâàíèÿ, ñîñàíèÿ è ãëîòàíèÿ, ñëó÷àè òîøíîòû, ðâîòû,
94
äèàðåè, áîëè â æèâîòå èëè îòêàçà îò åäû, íåïåðåíîñèìîñòü ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ,
ïèùåâàÿ àëëåðãèÿ, áûñòðàÿ óòîìëÿåìîñòü. Êðîìå òîãî, ñëåäóåò âûÿñíèòü, êòî êîðìèò
ðåáåíêà è ãîòîâèò äëÿ íåãî åäó.
Ïðè íàëè÷èè ïðèçíàêîâ íåäîñòàòî÷íîãî ïèòàíèÿ ñëåäóåò âûÿñíèòü åãî ïðè÷èíó.
Îíà ìîæåò áûòü êàê ìåäèöèíñêîé, òàê è ñîöèàëüíîé. Ïðè âûðàæåííîì èñòîùåíèè
íåîáõîäèìî íàçíà÷èòü ñîîòâåòñòâóþùåå ëå÷åíèå èëè ãîñïèòàëèçèðîâàòü ðåáåíêà.
Ïîñëå âûïèñêè èç áîëüíèöû íåîáõîäèìî íàáëþäàòü ðåáåíêà àìáóëàòîðíî.
9.2.4. Îöåíêà ñîöèàëüíîãî ñòàòóñà
Îöåíêó ñîöèàëüíîãî ñòàòóñà ïðîâîäèò ìåäèöèíñêàÿ ñåñòðà, ñîöèàëüíûé ðàáîòíèê èëè ïðåäñòàâèòåëü îáùåñòâåííîé îðãàíèçàöèè.
Íåîáõîäèìî âûÿñíèòü, êòî óõàæèâàåò çà ðåáåíêîì, è äîãîâîðèòüñÿ î ïîñåùåíèè
íà äîìó. Âî âðåìÿ ïîñåùåíèÿ ñëåäóåò îöåíèòü æèëèùíûå è ñàíèòàðíî-ãèãèåíè÷åñêèå
óñëîâèÿ ïðîæèâàíèÿ ðåáåíêà, ïðîâåðèòü íàëè÷èå âîäû, îòâå÷àþùåé ñàíèòàðíûì íîðìàì, è õîëîäèëüíèêà. Âàæíî íàéòè â äîìå áåçîïàñíîå ìåñòî äëÿ õðàíåíèÿ ëåêàðñòâ.
Íåîáõîäèìî âûÿñíèòü õàðàêòåð âçàèìîîòíîøåíèé â ñåìüå è îöåíèòü ñïîñîáíîñòü ÷åëîâåêà, óõàæèâàþùåãî çà ðåáåíêîì, ñîáëþäàòü âðà÷åáíûå íàçíà÷åíèÿ. Âñå
ñâåäåíèÿ äîëæíû áûòü çàïèñàíû è âëîæåíû â ìåäèöèíñêóþ êàðòó ðåáåíêà; îíè ó÷èòûâàþòñÿ ïðè ðåøåíèè âîïðîñà î íà÷àëå ÏÐÂÒ. Åñëè ïðè ïîñåùåíèè íà äîìó áûëè
îáíàðóæåíû êàêèå-ëèáî íåäîñòàòêè, íåîáõîäèìî ïðåäëîæèòü ïóòè èõ èñïðàâëåíèÿ.
9.2.5. Îöåíêà ïñèõîëîãè÷åñêîãî ñòàòóñà
Îöåíêó ïñèõîëîãè÷åñêîãî ñòàòóñà ïðîâîäèò ïñèõîëîã èëè âðà÷.
Íåîáõîäèìî îïðåäåëèòü, íóæäàþòñÿ ëè ðåáåíîê èëè óõàæèâàþùèé çà íèì ÷åëîâåê â ïîìîùè èëè ïîääåðæêå â ñâÿçè ñ íà÷àëîì ÏÐÂÒ. Ïåðâîå ñðåäñòâî ïîìîùè è
ïîääåðæêè äëÿ äåòåé è ðîäèòåëåé – ñïåöèàëüíûå ñåìèíàðû, ïîñëå êîòîðûõ ïðîâîäÿòñÿ èíäèâèäóàëüíûå èëè ãðóïïîâûå áåñåäû. Êðîìå òîãî, ñëåäóåò îðãàíèçîâûâàòü ãðóïïû ðîäèòåëüñêîé âçàèìîïîìîùè, â êîòîðûõ ðîäèòåëè, èìåþùèå îïûò ïðîâåäåíèÿ ïðîòèâîðåòðîâèðóñíîé òåðàïèè ó ñâîèõ äåòåé, ïîääåðæèâàþò ðîäèòåëåé, äåòÿì êîòîðûõ
ÏÐÂÒ òîëüêî íàçíà÷åíà. Òàêîé ïîäõîä ñïîñîáñòâóåò ñòàáèëüíîñòè ëå÷åíèÿ ðåáåíêà è
ïîâûøåíèþ êà÷åñòâà æèçíè åãî ñåìüè.
9.2.6. Êîíñóëüòèðîâàíèå ëèö, óõàæèâàþùèõ çà ðåáåíêîì,
ïåðåä íà÷àëîì ÏÐÂÒ
Êîíñóëüòèðîâàíèå ëèö, óõàæèâàþùèõ çà ðåáåíêîì, ïðîâîäÿò ìåäñåñòðà è âðà÷.
Ïåðåä íà÷àëîì ÏÐÂÒ íåîáõîäèìî ïðîêîíñóëüòèðîâàòü ðîäèòåëåé è äðóãèõ ëèö,
óõàæèâàþùèõ çà ðåáåíêîì. Íèæå ïåðå÷èñëåíû âîïðîñû, êîòîðûå ñëåäóåò îñâåòèòü.
95
Âñêàðìëèâàíèå è ïèòàíèå ÂÈ×-èíôèöèðîâàííîãî ðåáåíêà: îïòèìàëüíûé ðàöèîí èç ìåñòíûõ ïðîäóêòîâ, ðåêîìåíäàöèè ïî ïðèìåíåíèþ ïèùåâûõ äîáàâîê, îñîáåííîñòè ïèòàíèÿ ïðè íàëè÷èè íàðóøåíèé àïïåòèòà èëè ñïîñîáíîñòè ïðèíèìàòü ïèùó. Åñëè
ðåáåíîê ãðóäíîé, íåîáõîäèìà êîíñóëüòàöèÿ ïî âñêàðìëèâàíèþ.
Ïðîôèëàêòèêà èíôåêöèé, â òîì ÷èñëå ïíåâìîöèñòíîé ïíåâìîíèè, òóáåðêóëåçà
(ïî ïîêàçàíèÿì). Âàæíîñòü ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ïðèâèâîê.
Ñëó÷àè, â êîòîðûõ íåîáõîäèìî îáðàòèòüñÿ ê âðà÷ó, ïðèçíàêè ÷àñòûõ çàáîëåâàíèé ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ äåòåé, òðåáóþùèå ñðî÷íîé äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ.
Âàæíîñòü ñòðîãîãî ñîáëþäåíèÿ ðåæèìà ÏÐÂÒ (âðåìåííîé, ïèùåâîé, âîäíûé
ðåæèì è äðóãèå ðåæèìíûå ìîìåíòû).
Ñì. òàêæå ðàçäåë 9.5.4.
9.2.7. Êëèíè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå
Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ÂÈ×-èíôåêöèè ó ïàöèåíòà ñêëàäûâàåòñÿ èç íåñêîëüêèõ
ñîñòàâëÿþùèõ:
– ïðîÿâëåíèÿ ÂÈ×-èíôåêöèè, ê êîòîðûì, â ÷àñòíîñòè, îòíîñÿò ãåíåðàëèçîâàííîå
óâåëè÷åíèå ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ, óâåëè÷åíèå ïå÷åíè è ñåëåçåíêè, ýíöåôàëîïàòèþ,
ñèíäðîì èñòîùåíèÿ, öèòîïåíè÷åñêèé ñèíäðîì;
– ïðîÿâëåíèÿ âòîðè÷íûõ çàáîëåâàíèé èíôåêöèîííîãî (òàê íàçûâàåìûå îïïîðòóíèñòè÷åñêèå èíôåêöèè) è íåèíôåêöèîííîãî ãåíåçà;
– ïðîÿâëåíèÿ çàáîëåâàíèé, ñâÿçàííûõ ñ ÂÈ× îáùèìè ïóòÿìè èíôèöèðîâàíèÿ;
– ïðîÿâëåíèÿ ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé/ñîñòîÿíèé, ìîãóùèõ ïîâëèÿòü íà òå÷åíèå ÂÈ×-èíôåêöèè.
Âàæíûìè ïîêàçàòåëÿìè, ïîçâîëÿþùèìè ïðîãíîçèðîâàòü òå÷åíèå ÂÈ×-èíôåêöèè, à òàêæå ëåæàùèìè â îñíîâå ðåøåíèÿ âîïðîñà î íàçíà÷åíèè ïðîòèâîðåòðîâèðóñíîé òåðàïèè, ÿâëÿþòñÿ ïðîöåíòíîå ñîäåðæàíèå è àáñîëþòíîå êîëè÷åñòâî ÑD4-ëèìôîöèòîâ è òàê íàçûâàåìàÿ «âèðóñíàÿ íàãðóçêà» – êîëè÷åñòâî êîïèé ÐÍÊ ÂÈ× â 1 ìë
ïëàçìû, îïðåäåëÿåìîå ìîëåêóëÿðíûì ìåòîäîì (â ïðîöåññå íàáëþäåíèÿ çà ðåáåíêîì
íåîáõîäèìî èñïîëüçîâàòü âñåãäà îäèí è òîò æå ìåòîä äëÿ îöåíêè âèðóñíîé íàãðóçêè
â äèíàìèêå).
Âî âðåìÿ êàæäîãî âèçèòà ðåáåíêà âðà÷-ïåäèàòð Öåíòðà ïî ïðîôèëàêòèêå è
áîðüáå ñî ÑÏÈÄîì îöåíèâàåò ïñèõîìîòîðíîå è ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå ðåáåíêà, òùàòåëüíî ñîáèðàåò àíàìíåç, âûÿâëÿåò êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ÂÈ×-èíôåêöèè è âòîðè÷íûõ çàáîëåâàíèé, à òàêæå ÂÈ×-ñâÿçàííûõ çàáîëåâàíèé, ñîïóòñòâóþùóþ ïàòîëîãèþ.
Ïî ðåçóëüòàòàì êëèíè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ ñëåäóåò îïðåäåëèòü êëèíè÷åñêóþ ñòàäèþ
ÂÈ×-èíôåêöèè, ÂÈ×-ñâÿçàííûå è ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ.
96
9.2.8. Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ
Îñóùåñòâëÿþòñÿ èññëåäîâàíèÿ:
èììóííîãî ñòàòóñà (ÑD4-Ò-ëèìôîöèòû);
âèðóñíîé íàãðóçêè;
ãåìàòîëîãè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé (êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè: èññëåäîâàíèå
óðîâíåé ãåìîãëîáèíà, ýðèòðîöèòîâ, ëåéêîöèòîâ, òðîìáîöèòîâ, ñîîòíîøåíèå ëåéêîöèòîâ â êðîâè (ïîäñ÷åò ôîðìóëû êðîâè), ÑÎÝ);
áèîõèìè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé êðîâè (èññëåäîâàíèÿ óðîâíåé îáùåãî áåëêà, àëüáóìèíà, ãëîáóëèíîâûõ ôðàêöèé, îáùåãî áèëèðóáèíà, ãëþêîçû, àñïàðòàò-òðàíñàìèíàçû, àëàíèí-òðàíñàìèíàçû);
ìî÷è (îáùèé àíàëèç);
êîïðîëîãè÷åñêîå;
ñåðîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ íà ãåðïåñâèðóñíûå èíôåêöèè, òîêñîïëàçìîç,
ãåïàòèòû Â è Ñ è ñèôèëèñ;
ïðè íåîáõîäèìîñòè – èññëåäîâàíèÿ, íàïðàâëåííûå íà âûÿâëåíèå âòîðè÷íûõ
çàáîëåâàíèé.
Ïîñëå óòî÷íåíèÿ êëèíè÷åñêîé ñòàäèè ÂÈ×-èíôåêöèè (ïî êëàññèôèêàöèè Ïîêðîâñêîãî, 2001), âûÿâëåíèÿ ÂÈ×-ñâÿçàííûõ (êëèíè÷åñêèå êàòåãîðèè, CDC, 1994) è
ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé, óòî÷íåíèÿ ñòåïåíè èììóííûõ íàðóøåíèé (èììóííûå
êàòåãîðèè, CDC, 1994) âûñòàâëÿåòñÿ êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è çàïèñûâàåòñÿ â ìåäèöèíñêóþ êàðòó ðåáåíêà ñ óêàçàíèåì äàòû.
9.2.9. Êîíñóëüòèðîâàíèå ðîäèòåëåé ðåáåíêà è/èëè óõàæèâàþùèõ
çà íèì ëèö ïî âîïðîñàì âîñïèòàíèÿ, ðàñêðûòèÿ äèàãíîçà
Âîñïèòàíèå è ïîääåðæêà äåòåé ïåðâûõ ëåò æèçíè
Äåòÿì ïåðâûõ ïÿòè ëåò æèçíè î÷åíü âàæåí ôèçè÷åñêèé è ýìîöèîíàëüíûé êîíòàêò
ñ óõàæèâàþùèìè çà íèìè âçðîñëûìè (ëàñêîâûå, ñïîêîéíûå äâèæåíèÿ ðóê ïðè ïåëåíàíèè, ïåðåîäåâàíèè, ìàññàæ, ôèçêóëüòóðà, îáðàùåííàÿ ê ðåáåíêó ñïîêîéíàÿ ëàñêîâàÿ
ðå÷ü).
ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûå äåòè – â ïåðâóþ î÷åðåäü ïðîñòî äåòè, êîòîðûì äëÿ íîðìàëüíîãî è ïîëíîöåííîãî ðàçâèòèÿ æèçíåííî íåîáõîäèìû ëþáîâü, âíèìàíèå, îáùåíèå, çàáîòà è ïîääåðæêà ñàìîãî áëèçêîãî ÷åëîâåêà – ìàìû. Âîñïèòàíèå ÂÈ×-èíôèöèðîâàííîãî ðåáåíêà íè÷åì íå îòëè÷àåòñÿ îò âîñïèòàíèÿ îáû÷íîãî ðåáåíêà. Îäíàêî åñòü
íåñêîëüêî ìîìåíòîâ, íà êîòîðûå ñòîèò îáðàòèòü âíèìàíèå.
97
Âçàèìîîòíîøåíèÿ ÂÈ×-èíôèöèðîâàííîãî ðåáåíêà ñî âçðîñëûìè
(â ñåìüå, îáùåîáðàçîâàòåëüíûõ, ñîöèàëüíûõ è äðóãèõ ó÷ðåæäåíèÿõ)
ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûé ðåáåíîê ïðåæäå âñåãî íóæäàåòñÿ â åñòåñòâåííîì îòíîøåíèè ê íåìó îêðóæàþùèõ.
Äóøåâíîå ñîñòîÿíèå ðåáåíêà çàâèñèò îò åãî îòíîøåíèÿ ê ñâîåìó çàáîëåâàíèþ, à íå
îò çàáîëåâàíèÿ. Ðåáåíîê íå ñòåñíÿåòñÿ ñâîåãî çàáîëåâàíèÿ. Ãëàâíûå óñëîâèÿ, ïðè êîòîðûõ
ðåáåíîê âûðàñòàåò ñ÷àñòëèâûì è îáùèòåëüíûì, ýòî, âî-ïåðâûõ, âçàèìîîòíîøåíèÿ ìåæäó
÷ëåíàìè ñåìüè (äàæå åñëè îíà íåïîëíàÿ), âî-âòîðûõ, âîçìîæíîñòü îáùåíèÿ ñ äðóãèìè
äåòüìè ñ ðàííåãî âîçðàñòà. Åñëè æå âçðîñëûå ñòûäÿòñÿ áîëåçíåííîñòè, çàáîëåâàíèÿ
ñâîåãî ðåáåíêà, â äóøå æåëàþò, ÷òîáû îí áûë äðóãèì, èçëèøíå îáåðåãàþò åãî è óäåðæèâàþò îò îáùåíèÿ ñ äðóãèìè äåòüìè, îí âûðàñòàåò çàìêíóòûì, íåóäîâëåòâîðåííûì ñîáîé,
÷óâñòâóåò ñåáÿ íå òàêèì, êàê âñå. ×àñòî ó ðîäèòåëåé è ëèö, îñóùåñòâëÿþùèõ óõîä, âîçíèêàåò ÷óâñòâî æàëîñòè ê ðåáåíêó. Ïî îòíîøåíèþ ê ÂÈ×-èíôèöèðîâàííîìó ðåáåíêó íåîáõîäèìû ÷óòêîñòü è ñî÷óâñòâèå, íî íå æàëîñòü. Îò áîëüíîãî ðåáåíêà íå ñëåäóåò îæèäàòü
âûïîëíåíèÿ ðàáîòû, êîòîðàÿ åìó íåïîñèëüíà, íî áûòü âåæëèâûì â ðàçóìíûõ ïðåäåëàõ,
ñîñóùåñòâîâàòü ñ äðóãèìè äåòüìè è âçðîñëûìè, âûïîëíÿòü ïîñèëüíóþ ðàáîòó ðåáåíîê ñ
ÂÈ×-èíôåêöèåé ìîæåò. Ðåáåíîê õî÷åò, ÷òîáû ñ íèì îáðàùàëèñü òàê æå, êàê è ñî âñåìè,
÷òîáû ñ íåãî òðåáîâàëè âûïîëíåíèÿ âñåõ ïðàâèë, êàê è ñ äðóãèõ äåòåé.
Î÷åíü ÷àñòî âçðîñëûå ñàìè íàïîìèíàþò ðåáåíêó î åãî äèàãíîçå, óäåëÿÿ åìó
÷ðåçìåðíîå âíèìàíèå, âûðàæàÿ ñâîå áåñïîêîéñòâî ïî ïîâîäó ñîñòîÿíèÿ çäîðîâüÿ
ðåáåíêà, òåì ñàìûì íàïîìèíàÿ åìó, ÷òî îí áîëåí è íå òàêîé, êàê âñå. Èíîãäà ðîäèòåëè
óñïîêàèâàþò ðåáåíêà è ãîâîðÿò, ÷òî ñ íèì âñå â ïîðÿäêå, ÷òî îí ëó÷øå ñâîèõ ñâåðñòíèêîâ: óìíåå, êðàñèâåå è ò.ä., ÷òî åãî çàáîëåâàíèå íå èìååò îñîáîãî çíà÷åíèÿ. Íî
ðåáåíêà ìîãóò óñïîêîèòü òîëüêî èñêðåííèå óâåðåíèÿ. Åñëè âçðîñëûå èñïûòûâàþò
÷óâñòâî âèíû çà áîëåçíü ðåáåíêà è âñåãäà ñàìè íà÷èíàþò ðàçãîâîð íà çòó òåìó, òî
ðåáåíîê âñå áîëüøå óáåæäàåòñÿ, ÷òî åãî äåëà ïëîõè.
Åñëè ðåáåíîê çàõî÷åò ïîãîâîðèòü ñ êåì-ëèáî èç âçðîñëûõ î ñâîåì çàáîëåâàíèè,
îí îáÿçàòåëüíî ïîäåëèòñÿ ñâîèìè ÷óâñòâàìè è ïåðåæèâàíèÿìè. Èíèöèàòèâà äîëæíà
èñõîäèòü îò ðåáåíêà. ×òîáû ðåáåíîê õîòåë è ìîã ðàçãîâàðèâàòü îá èíòåðåñóþùèõ åãî
ïðîáëåìàõ è ïåðåæèâàíèÿõ, âàæíî ïðèçíàâàòü è óâàæàòü åãî ÷óâñòâà.
Ïðèíÿòèå äèàãíîçà «ÂÈ×-èíôåêöèÿ»
 ñëó÷àå óñòàíîâëåíèÿ ó ðåáåíêà äèàãíîçà «ÂÈ×-èíôåêöèÿ» ñëåäóåò ðàññìîòðåòü äâå âîçìîæíûå ïîâåäåí÷åñêèå ðåàêöèè âçðîñëûõ:
1) îò÷àÿíèå (æèòü â ïîñòîÿííîì ñòðàõå çà çäîðîâüå è æèçíü ñâîåãî ðåáåíêà,
âèíèòü è æàëåòü ñåáÿ);
2) âçâåøåííûé îïòèìèçì (æèòü êàê ìîæíî ïîëíîöåííåå: ðàäîâàòüñÿ êàæäîé
ìèíóòå, ïðîâåäåííîé âìåñòå ñ ðåáåíêîì, ïåðâûì åãî óëûáêàì, øàãàì, óñïåõàì;
98
ïðîñòî áûòü ðÿäîì, äàðèòü ëþáîâü, çàáîòó, âíèìàíèå è ñäåëàòü ðåáåíêà ñ÷àñòëèâûì).
×òî ìîãóò ñäåëàòü ðîäèòåëè ðåáåíêà èëè ëèöà, îñóùåñòâëÿþùèå óõîä çà íèì, äëÿ
ñòàáèëèçàöèè ñâîåãî ýìîöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ ñ öåëüþ ïîääåðæàòü ðåáåíêà? Âîïåðâûõ, ïðèíÿòü òîò ôàêò, ÷òî ðåáåíîê ÂÈ×-èíôèöèðîâàí. Ê ñîæàëåíèþ, èçìåíèòü óæå
íè÷åãî íåëüçÿ. ÂÈ×-èíôåêöèþ â íàñòîÿùåå âðåìÿ íåâîçìîæíî âûëå÷èòü ïîëíîñòüþ,
è ñ ýòèì ïðèäåòñÿ ñìèðèòüñÿ. Òàêèì îáðàçîì, ÂÈ×-èíôåêöèÿ ó ðåáåíêà – ýòî ðåàëüíîñòü, áîðîòüñÿ ñ êîòîðîé íå èìååò ñìûñëà.
Äðóãîé âîïðîñ – äëèòåëüíîñòü è êà÷åñòâî æèçíè ðåáåíêà. Ðåøåíèå åãî íàõîäèòñÿ
â ðóêàõ âçðîñëûõ è òðåáóåò îò ðîäèòåëåé, ÷ëåíîâ ñåìüè, ëèö, îñóùåñòâëÿþùèõ óõîä,
àäåêâàòíûõ äåéñòâèé, óñèëèé, òåðïåíèÿ è äóøåâíûõ ñèë.
Ïðåáûâàíèå ÂÈ×-èíôèöèðîâàííîãî ðåáåíêà â îðãàíèçîâàííîì
äåòñêîì êîëëåêòèâå
ÂÈ×-èíôåêöèÿ ó ðåáåíêà íå ÿâëÿåòñÿ ïðåïÿòñòâèåì äëÿ ïîñåùåíèÿ èì äåòñêîãî
ó÷ðåæäåíèÿ ñîâìåñòíî ñ íåèíôèöèðîâàííûìè äåòüìè. Áûòîâûå êîíòàêòû ñ ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûì ðåáåíêîì áåçîïàñíû. Ïîýòîìó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûé ðåáåíîê ìîæåò ó÷àñòâîâàòü â ñîâìåñòíûõ èãðàõ ñ äðóãèìè äåòüìè. Äåòè ìîãóò èñïîëüçîâàòü îäíè è òå æå
èãðóøêè, êíèãè, êàðàíäàøè, ñïîðòèâíûé èíâåíòàðü.
Îäíàêî ïðåæäå ÷åì ðåáåíîê íà÷íåò ïîñåùàòü îðãàíèçîâàííûé äåòñêèé êîëëåêòèâ, íåîáõîäèìî íàó÷èòü åãî áåçîïàñíîìó ïîâåäåíèþ (íå êóñàòü, íå öàðàïàòü äðóãèõ
äåòåé).
Ðàçãîâîð ñ ðåáåíêîì íà òåìó ÂÈ×-èíôåêöèè
Ìíîãèå ðîäèòåëè ñ÷èòàþò, ÷òî ëó÷øå íå îòêðûâàòü äåòÿì òàéíû èõ äèàãíîçà.
Îäíàêî ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûé ðåáåíîê ñ âîçðàñòîì íà÷èíàåò îáðàùàòü âíèìàíèå íà
òî, ÷òî îí ÷àùå, ÷åì äðóãèå äåòè, õîäèò ê âðà÷ó, ëåæèò â áîëüíèöå, ÷òî îí îòëè÷àåòñÿ
îò ñâîèõ ñâåðñòíèêîâ ïî ñîñòîÿíèþ çäîðîâüÿ. Îí íåèçáåæíî íà÷èíàåò çàäàâàòü âîïðîñû è òðåáîâàòü íà íèõ îòâåòû. Äåòè, êîòîðûå òðåáóþò îòâåòîâ íà ñâîè âîïðîñû, óæå
ïñèõîëîãè÷åñêè ãîòîâû óñëûøàòü èíôîðìàöèþ î ñâîåì äèàãíîçå è áóäóò ñòàðàòüñÿ
ïîëó÷èòü åå îò äðóãèõ, åñëè ðîäèòåëè èëè ëèöà, óõàæèâàþùèå çà íèìè, íå ïîéäóò èì
íàâñòðå÷ó.
Åùå îäíà ïðîáëåìà, êîòîðàÿ ñâÿçàíà ñ ðàñêðûòèåì ðåáåíêó òàéíû äèàãíîçà, –
ýòî ñòðàõ ðîäèòåëåé èëè ëèö, êîòîðûå óõàæèâàþò çà ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûì ðåáåíêîì,
÷òî ðåáåíîê, óçíàâ ïðî ñâîé äèàãíîç, áóäåò äåëèòüñÿ ýòîé èíôîðìàöèåé ñ äðóãèìè
ëþäüìè çà ïðåäåëàìè ñåìüè èëè äåòñêîãî ó÷ðåæäåíèÿ. Ýòîò ñòðàõ îáîñíîâàí, òàê êàê
âçðîñëûå áîÿòñÿ ïîòåíöèàëüíî âîçìîæíîãî îñóæäåíèÿ, íåòîëåðàíòíîãî îòíîøåíèÿ ê
ðåáåíêó è ñåìüå (êîëëåêòèâó, ãäå íàõîäèòñÿ ðåáåíîê) â öåëîì ñî ñòîðîíû äðóãèõ
ëþäåé. Ðîäèòåëè ìîãóò îáúÿñíèòü ðåáåíêó òàêèå ïîíÿòèÿ, êàê «ñåìåéíûå äåëà» èëè
«òàéíà» è ïîìî÷ü åìó èäåíòèôèöèðîâàòü ñâîé äèàãíîç, èíôîðìàöèþ î áîëåçíè ñ
99
ýòèìè ïîíÿòèÿìè. Åñëè ðîäèòåëè èëè ëèöà, êîòîðûå óõàæèâàþò çà ðåáåíêîì, íå
óâåðåíû â òîì, ÷òî åìó ìîæíî äîâåðÿòü òàéíó äèàãíîçà, ìîæíî îòëîæèòü ýòî äî òåõ
ïîð, ïîêà ðåáåíîê íå áóäåò ãîòîâ ê ýòîìó.
Ïîäõîäÿ ê òàêîìó òðóäíîìó ðàçãîâîðó, íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü ìíîãèå àñïåêòû, â
òîì ÷èñëå âîçðàñò ðåáåíêà, ïñèõîñîöèàëüíóþ çðåëîñòü, îòíîøåíèÿ â ñåìüå (êîëëåêòèâå), ñîñòîÿíèå çäîðîâüÿ ðåáåíêà è ò.ä.
Ðàçãîâîð íà òåìó ÂÈ×-èíôåêöèè íà÷èíàþò òîëüêî òîãäà, êîãäà ðåáåíîê ê ýòîìó
ãîòîâ, îáû÷íî ïîñëå ïÿòè ëåò.
Ïðè ïîñåùåíèè âðà÷åé, íàõîæäåíèè â ñòàöèîíàðå, ñäà÷å àíàëèçîâ ðåáåíîê
ìîæåò ñàì óçíàòü íàçâàíèå ñâîåé áîëåçíè. Ìàëåíüêèõ äåòåé ñëåäóåò çíàêîìèòü ñ
áîëåçíüþ ïîñòåïåííî – äîçèðîâàòü èíôîðìàöèþ î÷åíü îñòîðîæíî. Ýòî ìîãóò áûòü
êîðîòêèå ïðîñòûå îòâåòû íà ìíîæåñòâî íåèçáåæíî âîçíèêàþùèõ ó ðåáåíêà âîïðîñîâ,
ñâÿçàííûõ ñ ñîñòîÿíèåì çäîðîâüÿ è íåîáõîäèìîñòüþ âûïîëíÿòü íàçíà÷åíèÿ âðà÷à.
Ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî äåòÿì íóæíà òî÷íàÿ èíôîðìàöèÿ, ïðåäîñòàâëåííàÿ â ïîíÿòíîì
äëÿ íèõ âèäå. Ìàëåíüêèì äåòÿì íóæíî âðåìÿ, ÷òîáû óñâîèòü ñàìûå ïðîñòûå çíàíèÿ î
ÂÈ×, ñâîåì äèàãíîçå. ×àñòî äåòè ñàìè ïîäñêàçûâàþò ðîäèòåëÿì èëè ëèöàì, êîòîðûå
çà íèìè óõàæèâàþò, êîãäà îíè ãîòîâû óñëûøàòü è óçíàòü áîëüøå. Îíè íà÷íóò çàäàâàòü
âîïðîñû è çàòðîíóò ýòó òåìó – ìîæåò áûòü, íå ïðÿìî, à êîñâåííî. Îäíàêî ðîäèòåëÿì
èëè äðóãèì ëèöàì, êîòîðûå óõàæèâàþò çà ðåáåíêîì, íóæíî áûòü ãîòîâûìè ê ðàçãîâîðó
íà ýòó òåìó. Íåîáõîäèìî ïîìíèòü, ÷òî ðàñêðûòèå äèàãíîçà – äëèòåëüíûé ïðîöåññ, à íå
îäèí øàã.
Ïðîöåññ ðàñêðûòèÿ äèàãíîçà âêëþ÷àåò â ñåáÿ íåñêîëüêî ýòàïîâ:
1. óäîâëåòâîðåíèå ëþáîïûòñòâà ðåáåíêà ïî ïîâîäó íåîáõîäèìîñòè ÷àñòîãî ïîñåùåíèÿ âðà÷à, ñäà÷è àíàëèçîâ êðîâè è ëå÷åíèÿ (êàê ïðàâèëî, â îòâåò íà åãî âîïðîñû);
2. èíôîðìèðîâàíèå ðåáåíêà, ôîðìèðîâàíèå ó íåãî çíàíèé ïðî åãî äèàãíîç,
îñîáåííîñòè áîëåçíè;
3. ïîìîùü ðåáåíêó â îñîçíàíèè ïðîáëåìû, ïîëíîì ïîíèìàíèè ñóùíîñòè áîëåçíè, îñîáåííîñòåé ïîâåäåíèÿ, íåîáõîäèìîñòè ëå÷åíèÿ è ò.ï.
Ðîäèòåëè èëè ëèöà, êîòîðûå óõàæèâàþò çà ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûìè äåòüìè, äîëæíû áûòü ÷åñòíûìè ñ íèìè, íàñêîëüêî ýòî âîçìîæíî, è äàâàòü äåòÿì íåîáõîäèìóþ
èíôîðìàöèþ â ñîîòâåòñòâèè ñ èõ óðîâíåì ðàçâèòèÿ. Àäåêâàòíàÿ ðåàêöèÿ ðîäèòåëåé
èëè äðóãèõ ëèö, êîòîðûå óõàæèâàþò çà ðåáåíêîì, íà âîïðîñû ðåáåíêà, èõ îòêðûòîñòü
è ÷åñòíîñòü ñîçäàþò àòìîñôåðó áëèçîñòè, äîâåðèÿ, ïîìîãàþò âçðîñëûì è äåòÿì
ïðåîäîëåòü ñòðàõ è òðåâîãó.
Ðàñêðûòèå äèàãíîçà äåòÿì ðàçíûõ âîçðàñòíûõ ãðóïï
Ìåòîäû ðàñêðûòèÿ äåòÿì ïðàâäû ïðî èõ äèàãíîç çàâèñÿò îò âîçðàñòà ðåáåíêà,
óðîâíÿ åãî ðàçâèòèÿ è ñåìåéíûõ îáñòîÿòåëüñòâ.
100
Äåòè äîøêîëüíîãî âîçðàñòà
Äåòÿì äî ïÿòè ëåò ñëîæíî è íåèíòåðåñíî âûñëóøèâàòü îáúÿñíåíèÿ ïðî èõ çäîðîâüå. Äàæå åñëè îíè ïîëó÷àò èíôîðìàöèþ ïðî ÂÈ×, òî íå ñìîãóò åå ïîíÿòü è íå áóäóò
çíàòü, ÷òî ïðî íåå íåëüçÿ íèêîìó ðàññêàçûâàòü. Ïîýòîìó íåîáõîäèìîñòè â ðàñêðûòèè
äèàãíîçà íåò. Äëÿ äåòåé ýòîãî âîçðàñòà äîñòàòî÷íî çíàòü, ÷òî ó íèõ åñòü çàáîëåâàíèå
è èì íåîáõîäèìî ïðèíèìàòü ëå÷åáíûå ïðîöåäóðû. Ïîýòîìó òàêèì äåòÿì ìîæíî îáúÿñíèòü, ÷òî ó íèõ «ïðîáëåìû ñ êðîâüþ» è èì íåîáõîäèìî õîäèòü ê âðà÷ó, ÷òîáû ñîõðàíÿòü
çäîðîâüå. Òàêæå ìîæíî ñêàçàòü, ÷òî ðåáåíîê «èìååò âèðóñ â êðîâè, êîòîðûé ñúåë âñåõ
áîðöîâ ñ ìèêðîáàìè», è òåïåðü îðãàíèçìó òðóäíî ïðîòèâîñòîÿòü áîëåçíÿì, èíôåêöèÿì, ïîýòîìó ðåáåíîê áîëååò ÷àùå ñâîèõ ñâåðñòíèêîâ. Åñëè ðåáåíêó íåäîñòàòî÷íî
òàêîé èíôîðìàöèè è îí òðåáóåò ïîÿñíåíèé, ìîæíî äàòü åìó áàçîâóþ, áîëåå äåòàëüíóþ
èíôîðìàöèþ ïðî èììóííóþ ñèñòåìó ÷åëîâåêà (íàïðèìåð, ÷òî òàêîå âèðóñû, êàêèå îíè
áûâàþò, êàê îíè ïîïàäàþò â îðãàíèçì, êàê îðãàíèçì áîðåòñÿ ñ íèìè, êòî òàêèå «áîðöû
ñ âèðóñàìè» è ò.ï.).
 âîçðàñòå ïÿòè-ñåìè ëåò äåòè â ñîñòîÿíèè âîñïðèíèìàòü áîëåå ñëîæíûå, äåòàëüíûå ñâåäåíèÿ î ñâîåì äèàãíîçå. Îäíàêî âñå-òàêè ñóùåñòâóåò íåîáõîäèìîñòü èçáåãàòü
óïîìèíàíèÿ î ÂÈ×-èíôåêöèè, òàê êàê äåòè ýòîãî âîçðàñòà ìîãóò íå ïîíÿòü òàêîé
èíôîðìàöèè. Áàçèðóÿñü íà èíôîðìàöèè, êîòîðàÿ ïîäõîäèò äëÿ äåòåé ìëàäøåãî âîçðàñòà, âçðîñëûå ìîãóò ðàñøèðèòü îáúÿñíåíèå «ïðîáëåì êðîâè», ðàññêàçûâàÿ äåòÿì î
òîì, ÷òî «òåëüöà, êîòîðûå äîëæíû íàõîäèòñÿ â êðîâè è äîëæíû áîðîòüñÿ ñ ìèêðîáàìè,
îòñóòñòâóþò» èëè «íå ðàáîòàþò òàê, êàê äîëæíû». Èìåííî ïîýòîìó ðåáåíîê áîëååò
÷àùå, ÷åì ñâåðñòíèêè. Èíîãäà äåòåé âîëíóåò âîïðîñ, ïî÷åìó èìåííî ó íèõ âîçíèêëè
òàêèå ïðîáëåìû, à ó äðóãèõ äåòåé èõ íåò. ×àùå âñåãî èõ ìîæåò óäîâëåòâîðèòü ïðàâäèâûé îòâåò, ÷òî îíè ñ ýòèì ðîäèëèñü.
Êðîìå ýòîãî, äåòÿì íåîáõîäèìî ðàññêàçàòü, ÷òî íóæíî äåëàòü, ÷òîáû îñòàâàòüñÿ
çäîðîâûì (ïîñåùàòü âðà÷à, ñäàâàòü àíàëèçû, ñîáëþäàòü íîðìû ëè÷íîé ãèãèåíû, äèåòû, ðåæèìà äíÿ è ò.ä.).
Äåòè øêîëüíîãî âîçðàñòà
Äåòè, êîòîðûå ó÷àòñÿ â íà÷àëüíîé øêîëå, ïîëó÷àþò èíôîðìàöèþ î ÂÈ×/ÑÏÈÄå
íà óðîêàõ, ÷åðåç ñðåäñòâà ìàññîâîé èíôîðìàöèè. Ïîýòîìó îíè ìîãóò ñîïîñòàâèòü
ôàêòû ñîáñòâåííîé æèçíè, ñäåëàòü âûâîäû. ×òîáû ýòè âûâîäû áûëè ïðàâèëüíûìè è íå
ïðè÷èíèëè ðåáåíêó äîïîëíèòåëüíûõ ñòðàäàíèé, íóæíî ïîäãîòîâèòüñÿ è ðàññêàçàòü
ðåáåíêó î åãî äèàãíîçå, îáúÿñíÿÿ, ÷òî òàêîå âèðóñ èììóíîäåôèöèòà ÷åëîâåêà. Îñîáåííî âàæíî ïîãîâîðèòü ñ ðåáåíêîì î ïåðñïåêòèâàõ íà áóäóùåå (òî åñòü î íåîáõîäèìîñòè ïðîäîëæàòü òùàòåëüíî ñëåäèòü çà ñâîèì çäîðîâüåì, ëå÷èòüñÿ, õîðîøî ïèòàòüñÿ, ìíîãî îòäûõàòü è ò.ï.).
101
Äåòè ïîäðîñòêîâîãî âîçðàñòà
Ñïåöèàëèñòû ñ÷èòàþò, ÷òî äî ïîäðîñòêîâîãî âîçðàñòà ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûé
ðåáåíîê äîëæåí áûòü ïðîèíôîðìèðîâàí î ñâîåì äèàãíîçå. Ìîëîäûå ëþäè òàêîãî
âîçðàñòà óæå äîñòàòî÷íî âçðîñëûå äëÿ òîãî, ÷òîáû ïîíèìàòü âàæíîñòü ýòîé èíôîðìàöèè è ïðèíèìàòü ðàçóìíûå ðåøåíèÿ, ñ êåì åþ äåëèòüñÿ. Îñîáåííîñòè ïîäðîñòêîâîãî
âîçðàñòà òðåáóþò áîëåå àäåêâàòíîãî èíôîðìèðîâàíèÿ. Ýòî ñâÿçàíî ñ ïîëîâûì ñîçðåâàíèåì, èíòåðåñîì ê ïðîòèâîïîëîæíîìó ïîëó è ò.ï. Ïîýòîìó î÷åíü âàæíûì ÿâëÿåòñÿ
çíàêîìñòâî ïîäðîñòêà ñ âîïðîñàìè ñåêñóàëüíîãî ïîâåäåíèÿ, ñïîñîáàìè ïðîôèëàêòèêè ïåðåäà÷è ÂÈ×-èíôåêöèè ïîëîâûì ïóòåì. Íóæíî ïðîãîâîðèòü ñ ïîäðîñòêîì âîïðîñû áåçîïàñíîãî ñåêñóàëüíîãî ïîâåäåíèÿ è êîíòðîëÿ ðîæäàåìîñòè.
Íåöåëåñîîáðàçíî ãîâîðèòü ðåáåíêó î äèàãíîçå, åñëè îí íàõîäèòñÿ â î÷åíü òÿæåëîì ñîñòîÿíèè èëè â òåðìèíàëüíîì ïåðèîäå. Äåòè, â îòëè÷èå îò âçðîñëûõ, íå áîÿòñÿ
ñìåðòè, åñëè èõ íå ïóãàþò ýòèì.  ïîñëåäíèé ïåðèîä æèçíè ðåáåíêà íóæíî óñïîêàèâàòü, ïîääåðæèâàòü â íåì óâåðåííîñòü, ÷òî íè÷åãî ñòðàøíîãî íå ïðîèçîéäåò. Åñëè ó
ðåáåíêà âîçíèêàþò âîïðîñû î ñìåðòè, òî îáúÿñíåíèÿ äîëæíû áûòü ñïîêîéíûìè è
ïðîñòûìè. Íóæíî îáëåã÷àòü ñòðàäàíèÿ ðåáåíêà, à íå óñèëèâàòü èõ.
Ãîâîðÿ î äèàãíîçå èëè î ñìåðòè, î÷åíü âàæíî ïðàâèëüíî ïîñòðîèòü ïðîöåññ
ïîäà÷è èíôîðìàöèè ðåáåíêó è äàâàòü ÷åñòíûå îòâåòû íà åãî âîïðîñû.
ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûé ðåáåíîê, äèàãíîç êîòîðîãî ñêðûâàåòñÿ, ìîæåò ñòðàäàòü îò
îäèíî÷åñòâà è, êàê ñëåäñòâèå, îò ñòðàõà è ñòûäà. Ó äåòåé ñðåäíåãî âîçðàñòà, êîòîðûå
òÿãîòÿòñÿ ãðóçîì òàéíû ÂÈ×-èíôèöèðîâàíèÿ, ìîãóò âîçíèêíóòü ðàçíûå ïðîáëåìû,
ñðåäè êîòîðûõ:
òðóäíîñòè ñî ñíîì;
îò÷óæäåííîñòü îò äðóçåé è ñåìüè;
äåïðåññèÿ, æåñòîêîñòü, àãðåññèÿ;
àïàòèÿ.
Çàäà÷à ðîäèòåëåé è ïåðñîíàëà, óõàæèâàþùåãî çà äåòüìè,– âîâðåìÿ çàìåòèòü
ýòè èçìåíåíèÿ ïîâåäåíèÿ ðåáåíêà è ïîñòàðàòüñÿ ïîìî÷ü åìó.
Ïîäðîñòêè, ó êîòîðûõ íåäàâíî äèàãíîñòèðîâàíà ÂÈ×-èíôåêöèÿ, îáû÷íî èñïûòûâàþò òå æå ýìîöèè, ÷òî è âçðîñëûå ëþäè â ïîäîáíîé ñèòóàöèè, – ðàçî÷àðîâàíèå, ñòðàõ,
ãîðå÷ü, äåïðåññèþ, ñòûä.  òî æå âðåìÿ äåòè ýòîé âîçðàñòíîé ãðóïïû è ïîäðîñòêè
ìîãóò äåìîíñòðèðîâàòü íåêîòîðûå ýëåìåíòû ïîâåäåíèÿ, ïðèñóùèå äåòÿì ìëàäøåãî
âîçðàñòà. Äëÿ íèõ âàæíûìè ÿâëÿþòñÿ âîïðîñû:
÷òî ìåíÿ îæèäàåò?
ïðèäåòñÿ ëè ìíå ÷àñòî ïîñåùàòü âðà÷à è ëîæèòüñÿ â áîëüíèöó?
êàêèì îáðàçîì ÂÈ×-èíôåêöèÿ ïîâëèÿåò íà ìîè âçàèìîîòíîøåíèÿ ñ ðîäñòâåííèêàìè, äðóçüÿìè, ó÷åíèêàìè èç ìîåé øêîëû?
102
ìîãó ëè ÿ êîãî-íèáóäü çàðàçèòü ÂÈ× è êàê ïðåäîòâðàòèòü ïåðåäà÷ó ÂÈ×
äðóãèì?
Î÷åíü âàæíî, ÷òîáû ïîäðîñòêó îêàçàë ïîääåðæêó ïðîôåññèîíàëüíûé êîíñóëüòàíò-ïñèõîëîã. Ðàçãîâîð ñ ïîäðîñòêîì ñëåäóåò âåñòè â îòêðûòîé è äðóæåñòâåííîé
ìàíåðå, ÷òîáû óìåíüøèòü ñòðàõ ðåáåíêà áûòü îòâåðãíóòûì ñåìüåé, äðóçüÿìè, øêîëîé.
Ñ ðåáåíêîì íåîáõîäèìî îáñóäèòü êðóã ëþäåé, ñ êîòîðûìè ìîæíî ãîâîðèòü î ÂÈ×èíôåêöèè. Ïåðåä ðàçãîâîðîì î äèàãíîçå íåîáõîäèìî âçâåñèòü è îïðåäåëèòü äëÿ ñåáÿ
ãîòîâíîñòü ðåáåíêà: åãî êîãíèòèâíûå ñïîñîáíîñòè, óðîâåíü ðàçâèòèÿ, êëèíè÷åñêîå
ñîñòîÿíèå, ñîöèàëüíûå îáñòîÿòåëüñòâà.
Îñíîâíûå âîïðîñû, êîòîðûå ìîãóò âîëíîâàòü ðîäèòåëåé è ëèö, óõàæèâàþùèõ çà
ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûìè äåòüìè, è êîòîðûå òðåáóþò êîíñóëüòàöèé ñïåöèàëèñòîâ:
êàê ó÷èòûâàòü âîçðàñò ðåáåíêà, åãî âîëþ ê æèçíè è ñïîñîáíîñòü ïîíÿòü òî, ÷òî
îí óñëûøèò?
êàê ëó÷øå ïîääåðæàòü ðåáåíêà?
ñòîèò ëè ãîâîðèòü î äèàãíîçå ÷ëåíàì ñåìüè, äðóãèì ðîäñòâåííèêàì?
êàê îíè ìîãóò ïîääåðæàòü ðåáåíêà è ðîäèòåëåé?
ñòîèò ëè èíôîðìèðîâàòü ìåäñåñòðó, äèðåêòîðà è äðóãîé ïåðñîíàë äåòñêîãî
ñàäà, øêîëû, êóäà õîäèò ðåáåíîê? Êàêèìè ìîãóò áûòü ïîñëåäñòâèÿ äëÿ ðåáåíêà,
ñåìüè?
êàêèå îðãàíèçàöèè ìîãóò îêàçàòü ïîìîùü ðåáåíêó è ñåìüå â ñëó÷àå íåîáõîäèìîñòè?
Ó÷èòûâàÿ ñëîæíîñòü ïðîáëåìû ðàñêðûòèÿ äèàãíîçà, ðîäèòåëè èëè äðóãèå ëèöà,
êîòîðûå óõàæèâàþò çà ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûì ðåáåíêîì, îáÿçàòåëüíî äîëæíû êîíñóëüòèðîâàòüñÿ ñ âðà÷àìè-ñïåöèàëèñòàìè è ïñèõîëîãàìè.
103
Ïðèêàç Ìèíçäðàâà Ðîññèè № 442 îò 16.09.03
«Îá óòâåðæäåíèè ó÷åòíûõ ôîðì äëÿ ðåãèñòðàöèè äåòåé,
ðîæäåííûõ ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûìè ìàòåðÿìè»
 öåëÿõ îðãàíèçàöèè ìîíèòîðèíãà çà äåòüìè, ðîæäåííûìè ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûìè ìàòåðÿìè, àíàëèçà è îöåíêè ñèòóàöèè ïî ÂÈ×-èíôåêöèè ñðåäè áåðåìåííûõ æåíùèí è äåòåé, óëó÷øåíèÿ äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ äåòåé,
ÏÐÈÊÀÇÛÂÀÞ:
1. Óòâåðäèòü:
1.1. Ó÷åòíóþ ôîðìó № 309/ó «Èçâåùåíèå î íîâîðîæäåííîì, ðîæäåííîì
ÂÈ×-èíôèöèðîâàííîé ìàòåðüþ» (ïðèëîæåíèå 1).
1.2. Èíñòðóêöèþ ïî çàïîëíåíèþ ó÷åòíîé ôîðìû № 309/ó «Èçâåùåíèå î íîâîðîæäåííîì, ðîæäåííîì ÂÈ×-èíôèöèðîâàííîé ìàòåðüþ» (ïðèëîæåíèå 2).
1.3. Ó÷åòíóþ ôîðìó № 310/ó «Äîíåñåíèå î ñíÿòèè ñ äèñïàíñåðíîãî íàáëþäåíèÿ
ðåáåíêà, ðîæäåííîãî ÂÈ×-èíôèöèðîâàííîé ìàòåðüþ» (ïðèëîæåíèå 3).
1.4. Èíñòðóêöèþ ïî çàïîëíåíèþ ó÷åòíîé ôîðìû № 310/ó «Äîíåñåíèå î ñíÿòèè
ñ äèñïàíñåðíîãî íàáëþäåíèÿ ðåáåíêà, ðîæäåííîãî ÂÈ×-èíôèöèðîâàííîé ìàòåðüþ»
(ïðèëîæåíèå 4).
1.5. Ó÷åòíóþ ôîðìó № 311/ó «Äîíåñåíèå î ïîäòâåðæäåíèè äèàãíîçà ó ðåáåíêà,
ðîæäåííîãî ÂÈ×-èíôèöèðîâàííîé ìàòåðüþ» (ïðèëîæåíèå 5).
1.6. Èíñòðóêöèþ ïî çàïîëíåíèþ ó÷åòíîé ôîðìû № 311/ó «Äîíåñåíèå î ïîäòâåðæäåíèè äèàãíîçà ó ðåáåíêà, ðîæäåííîãî ÂÈ×-èíôèöèðîâàííîé ìàòåðüþ» (ïðèëîæåíèå 6).
2. Ó÷åòíûå ôîðìû № 309/ó «Èçâåùåíèå î íîâîðîæäåííîì, ðîæäåííîì
ÂÈ×-èíôèöèðîâàííîé ìàòåðüþ», № 310/ó «Äîíåñåíèå î ñíÿòèè ñ äèñïàíñåðíîãî íàáëþäåíèÿ ðåáåíêà, ðîæäåííîãî ÂÈ×-èíôèöèðîâàííîé ìàòåðüþ», № 311/ó «Äîíåñåíèå
î ïîäòâåðæäåíèè äèàãíîçà ó ðåáåíêà, ðîæäåííîãî ÂÈ×-èíôèöèðîâàííîé ìàòåðüþ» è
èíñòðóêöèè ïî èõ çàïîëíåíèþ ââåñòè â äåéñòâèå ñ 1 ÿíâàðÿ 2004 ã.
3. Êîíòðîëü çà èñïîëíåíèåì íàñòîÿùåãî ïðèêàçà âîçëîæèòü íà çàìåñòèòåëÿ
Ìèíèñòðà Øàðàïîâó Î.Â.
Ìèíèñòð çäðàâîîõðàíåíèÿ
Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè
Þ.Ë. Øåâ÷åíêî
104
Ïðèëîæåíèå 1
ê ïðèêàçó Ìèíçäðàâà Ðîññèè
îò 16.09.03 № 442
Ìèíèñòåðñòâî çäðàâîîõðàíåíèÿ
Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè
________________________________
Êîä ôîðìû ïî ÎÊÓÄ____________
Êîä ó÷ðåæäåíèÿ ïî ÎÊÏÎ_______
Ìåäèöèíñêàÿ äîêóìåíòàöèÿ
Ôîðìà № 309/ó
Óòâåðæäåíà Ìèíçäðàâîì Ðîññèè
íàèìåíîâàíèå ó÷ðåæäåíèÿ
Èçâåùåíèå î íîâîðîæäåííîì, ðîæäåííîì ÂÈ×-èíôèöèðîâàííîé ìàòåðüþ
1. Ðåáåíîê ìàòåðè_______________________________________________________________________
Ô.È.Î. ìàòåðè
2. Äàòà ðîæäåíèÿ ìàòåðè (÷èñëî, ìåñÿö, ãîä)______________________________________________
3. Äàòà ðîæäåíèÿ ðåáåíêà (÷èñëî, ìåñÿö, ãîä)_____________________________________________
4. Ïîë: ìàëü÷èê – 1, äåâî÷êà – 2
5. Ìàññà ðåáåíêà ïðè ðîæäåíèè (ã)_______________________________________________________
6. Ðîñò ðåáåíêà ïðè ðîæäåíèè (ñì)_______________________________________________________
7. Îòêàçíîé ðåáåíîê: äà – 1, íåò – 2
8. Ìåñòî ðîæäåíèÿ: ðåñïóáëèêà, êðàé, îáëàñòü_____________________________________________
______________________________________ãîðîä, ñåëî_______________________________________
ËÏÓ_____________________________________________________________________________________
9. Ãðóäíîå âñêàðìëèâàíèå ðåáåíêà: äà – 1, íåò – 2
10. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç ðåáåíêà________________________________________________________
11. Ïðîâåäåíèå õèìèîïðîôèëàêòèêè ÂÈ×-èíôåêöèè ðåáåíêó: íåò – 1, äà – 2
(ïðåïàðàò___________________________________äîçà________________________________________
ïðîäîëæèòåëüíîñòü: ñ_______________________________ïî___________________________________)
12. Ìåñòî ðåãèñòðàöèè ìàòåðè: ðåñïóáëèêà, êðàé, îáëàñòü__________________________________
ðàéîí___________________________________ãîðîä, ñåëî_____________________________________
óëèöà_________________________________äîì__________êîðïóñ_________êâàðòèðà_____________
13. Ìåñòî ôàêòè÷åñêîãî ïðîæèâàíèÿ ìàòåðè:
ðåñïóáëèêà, êðàé, îáëàñòü___________________ðàéîí_______________ãîðîä, ñåëî______________
_____________________________óëèöà__________äîì_________êîðïóñ________êâàðòèðà_________
14. Ïåðâîå îáðàùåíèå ïî ïîâîäó áåðåìåííîñòè: ÷èñëî__________ìåñÿö_________ãîä__________
ËÏÓ____________________________________________________________________________________
15. Ñîñòîÿëà íà ó÷åòå ïî áåðåìåííîñòè â æåíñêîé êîíñóëüòàöèè: íåò – 1, äà – 2
16. Ñðîê ïîñòàíîâêè íà ó÷åò â æåíñêîé êîíñóëüòàöèè:
äî 12 íåäåëü – 1, ñ 12 ïî 23 íåäåëþ – 2, ñ 24 ïî 35 íåäåëþ – 3, ñ 36 íåäåëè – 4
17. Äàòà óñòàíîâëåíèÿ ÂÈ×-èíôèöèðîâàíèÿ: ÷èñëî___________ìåñÿö___________ãîä___________
18. Ïóòü ÂÈ×-èíôèöèðîâàíèÿ: ïîëîâîé – 1, ïàðåíòåðàëüíûé – 2, íåò äàííûõ – 3
19. Ïðîâåäåíèå ïåðèíàòàëüíîé ïðîôèëàêòèêè ÂÈ×: íåò – 1, äà – 2
19.1. â ïåðèîä áåðåìåííîñòè: íåò – 1, äà – 2 (ïðåïàðàò________________äîçà_______________)
ñ êàêîãî ñðîêà áåðåìåííîñòè: ñ 14 ïî 20 íåäåëþ – 1, ñ 21 ïî 24 íåäåëþ – 2,
ñ 24 ïî 28 íåäåëþ – 3, ñ 28 ïî 32 íåäåëþ – 4, ñ 33 íåäåëè è áîëåå – 5
19.2. â ðîäàõ: íåò – 1, äà – 2 (ïðåïàðàò______________________äîçà_________________________)
20. Ðîäîðàçðåøåíèå â ñðîê áåðåìåííîñòè (â íåäåëÿõ)
21. Êåñàðåâî ñå÷åíèå: äà – 1, íåò – 2
Äîëæíîñòü, Ô.È.Î. ëèöà, çàïîëíèâøåãî ôîðìó_____________________________________________
Ïîäïèñü____________________Äàòà_______________Êîíòàêòíûé òåëåôîí______________________
105
Ïðèëîæåíèå 2
ê ïðèêàçó Ìèíçäðàâà Ðîññèè
îò 16.09.03 № 442
Èíñòðóêöèÿ
ïî çàïîëíåíèþ ó÷åòíîé ôîðìû № 309/ó
«Èçâåùåíèå î íîâîðîæäåííîì, ðîæäåííîì ÂÈ×-èíôèöèðîâàííîé
ìàòåðüþ»
1. Ó÷åòíàÿ ôîðìà № 309/ó «Èçâåùåíèå î íîâîðîæäåííîì, ðîæäåííîì ÂÈ×èíôèöèðîâàííîé ìàòåðüþ» çàïîëíÿåòñÿ âðà÷àìè àêóøåðàìè-ãèíåêîëîãàìè â ó÷ðåæäåíèÿõ ðîäîâñïîìîæåíèÿ íà êàæäîãî ðåáåíêà, ðîæäåííîãî ÂÈ×-èíôèöèðîâàííîé
ìàòåðüþ. Îòâåòñòâåííîñòü çà äîñòîâåðíîñòü çàïîëíåíèÿ ôîðìû íåñåò ãëàâíûé âðà÷
ó÷ðåæäåíèÿ.
 ñëó÷àå ðîæäåíèÿ ìåðòâîãî ðåáåíêà èçâåùåíèå çàïîëíÿåòñÿ ñ ìàðêèðîâêîé â
ïðàâîì âåðõíåì óãëó «ìåðòâîðîæäåííûé».  ñëó÷àå ñìåðòè ðåáåíêà âî âðåìÿ íàõîæäåíèÿ â ñòàöèîíàðå èçâåùåíèå çàïîëíÿåòñÿ ñ ìàðêèðîâêîé â ëåâîì âåðõíåì óãëó
«óìåð â âîçðàñòå...» (ïðèìåð № 1: 144 ÷àñà 26 ìèí; ïðèìåð № 2:8 äíåé).
Èçâåùåíèå íàïðàâëÿåòñÿ â òåððèòîðèàëüíûé öåíòð ïî ïðîôèëàêòèêå è áîðüáå ñî
ÑÏÈÄîì â òå÷åíèå 10 äíåé ñ ìîìåíòà ðîæäåíèÿ ðåáåíêà.  ñëó÷àå ñìåðòè íîâîðîæäåííîãî â ñòàöèîíàðå ïîñëå 10 äíåé èçâåùåíèå íà íåãî çàïîëíÿåòñÿ è âûñûëàåòñÿ
ïîâòîðíî.
2. Òåððèòîðèàëüíûé öåíòð ïî ïðîôèëàêòèêå è áîðüáå ñî ÑÏÈÄîì â òå÷åíèå òðåõ
äíåé ïåðåäàåò èíôîðìàöèþ î ðîäèâøèõñÿ íîâîðîæäåííûõ â àäðåñ Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêîãî öåíòðà ïðîôèëàêòèêè è ëå÷åíèÿ ÂÈ×-èíôåêöèè ó áåðåìåííûõ æåíùèí è äåòåé
Ìèíçäðàâà Ðîññèè (196645, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, ï. Óñòü-Èæîðà, Øëèññåëüáóðãñêîå øîññå, ä. 3, Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ èíôåêöèîííàÿ áîëüíèöà Ìèíçäðàâà Ðîññèè).
3. Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî ìàòåðè óêàçûâàþòñÿ ïîëíîñòüþ, áåç ñîêðàùåíèé.
4. Â ïóíêòàõ 4, 7, 9, 11, 15, 16, 18, 19, 19.1, 19.2 è 21 âûäåëÿåòñÿ âûáðàííàÿ
ïîçèöèÿ.
5.  ïóíêòå 10 óêàçûâàåòñÿ ïîëíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç ðåáåíêà è âñå çàáîëåâàíèÿ ïåðèîäà íîâîðîæäåííîñòè. Íàïðèìåð: «Ïåðèíàòàëüíûé êîíòàêò ïî ÂÈ×-èíôåêöèè. Ïåðèíàòàëüíîå ïîðàæåíèå ÖÍÑ ãèïîêñè÷åñêè-òðàâìàòè÷åñêîãî õàðàêòåðà».
106
Ïðèëîæåíèå 3
ê ïðèêàçó Ìèíçäðàâà Ðîññèè
îò 16.09.03 № 442
Ìèíèñòåðñòâî çäðàâîîõðàíåíèÿ
Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè
________________________________
Êîä ôîðìû ïî ÎÊÓÄ____________
Êîä ó÷ðåæäåíèÿ ïî ÎÊÏÎ_______
Ìåäèöèíñêàÿ äîêóìåíòàöèÿ
Ôîðìà № 310/ó
Óòâåðæäåíà Ìèíçäðàâîì Ðîññèè
íàèìåíîâàíèå ó÷ðåæäåíèÿ
Äîíåñåíèå î ñíÿòèè ñ äèñïàíñåðíîãî íàáëþäåíèÿ ðåáåíêà,
ðîæäåííîãî ÂÈ×-èíôèöèðîâàííîé ìàòåðüþ
1. Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî________________________________________________________
2. Äàòà ðîæäåíèÿ (÷èñëî, ìåñÿö, ãîä)_______________________________________________
3. Ïîë: ìàëü÷èê – 1, äåâî÷êà – 2
4. Ðåáåíîê ìàòåðè (ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî)_________________________________________
5. Äàòà ðîæäåíèÿ ìàòåðè (÷èñëî, ìåñÿö, ãîä)________________________________________
6. Îòêàçíîé ðåáåíîê: äà – 1, íåò – 2
7. Ðåáåíîê: âçÿò ïîä îïåêó – 1, óñûíîâëåí – 2, ïðî÷åå – 3
8. Ïðîæèâàåò: â ñåìüå – 1, â äîìå ðåáåíêà – 2, â ËÏÓ – 3, ïðî÷åå – 4
9. Ìåñòî ðîæäåíèÿ: ðåñïóáëèêà, êðàé, îáëàñòü_______________________________________
___________________________________ãîðîä, ñåëî__________________________________
ËÏÓ_____________________________________________________________________________
10. Ðåãèñòðàöèÿ: ðåñïóáëèêà, êðàé, îáëàñòü_________________________________________
ãîðîä, ñåëî_____________óëèöà___________äîì_____ðàéîí____êîðïóñ____êâàðòèðà____
11. Ìåñòî ôàêòè÷åñêîãî ïðîæèâàíèÿ: ðåñïóáëèêà, êðàé, îáëàñòü_____________________
ðàéîí______________________________________ãîðîä, ñåëî__________________________
óëèöà____________________________äîì_______êîðïóñ_______êâàðòèðà_______________
12. Äàòà ñíÿòèÿ ñ äèñïàíñåðíîãî íàáëþäåíèÿ (÷èñëî, ìåñÿö, ãîä)_____________________
13.Ïðè÷èíà ñíÿòèÿ ñ äèñïàíñåðíîãî íàáëþäåíèÿ: îòñóòñòâèå êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ
è îòðèöàòåëüíûå ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíîé äèàãíîñòèêè – 1, âûáûë – 2, óìåð – 3,
(ïðè÷èíà ñìåðòè________________________________________________________________)
14. Ëàáîðàòîðíàÿ äèàãíîñòèêà ÂÈ×-èíôåêöèè:
14.1. Èììóíîôåðìåíòíûé àíàëèç: ðåçóëüòàò, äàòà (÷èñëî, ìåñÿö, ãîä)______________
___________________________________________________________________________________
14.2. Èììóííûé áëîòòèíã: ðåçóëüòàò, äàòà (÷èñëî, ìåñÿö, ãîä)______________________
___________________________________________________________________________________________
14.3. Ïîëèìåðàçíàÿ öåïíàÿ ðåàêöèÿ: ðåçóëüòàò, äàòà (÷èñëî, ìåñÿö, ãîä)______________
_________________________________________________________________________________________
Äîëæíîñòü, Ô.È.Î. ëèöà, çàïîëíèâøåãî ôîðìó___________________________________
Ïîäïèñü______________Äàòà______________Êîíòàêòíûé òåëåôîí_____________________
107
Ïðèëîæåíèå 4
ê ïðèêàçó Ìèíçäðàâà Ðîññèè
îò 16.09.03 № 442
Èíñòðóêöèÿ
ïî çàïîëíåíèþ ó÷åòíîé ôîðìû № 310/ó
«Äîíåñåíèå î ñíÿòèè ñ äèñïàíñåðíîãî íàáëþäåíèÿ ðåáåíêà,
ðîæäåííîãî ÂÈ×-èíôèöèðîâàííîé ìàòåðüþ»
1. Ó÷åòíàÿ ôîðìà № 310/ó «Äîíåñåíèå î ñíÿòèè ñ äèñïàíñåðíîãî íàáëþäåíèÿ ðåáåíêà, ðîæäåííîãî ÂÈ×-èíôèöèðîâàííîé ìàòåðüþ» çàïîëíÿåòñÿ ñïåöèàëèñòàìè
òåððèòîðèàëüíûõ öåíòðîâ ïî ïðîôèëàêòèêå è áîðüáå ñî ÑÏÈÄîì. Îòâåòñòâåííîñòü çà
äîñòîâåðíîñòü çàïîëíåíèÿ íåñóò ãëàâíûå âðà÷è òåððèòîðèàëüíûõ öåíòðîâ ïî ïðîôèëàêòèêå è áîðüáå ñî ÑÏÈÄîì.
Äîíåñåíèå íàïðàâëÿåòñÿ â àäðåñ Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêîãî öåíòðà ïðîôèëàêòèêè è
ëå÷åíèÿ ÂÈ×-èíôåêöèè ó áåðåìåííûõ æåíùèí è äåòåé Ìèíçäðàâà Ðîññèè (196645,
Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, ï. Óñòü-Èæîðà, Øëèññåëüáóðãñêîå øîññå, ä. 3, Ðåñïóáëèêàíñêàÿ
êëèíè÷åñêàÿ èíôåêöèîííàÿ áîëüíèöà Ìèíçäðàâà Ðîññèè) â òå÷åíèå 10 äíåé ïîñëå
ñíÿòèÿ äèàãíîçà.
2. Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî ìàòåðè è ðåáåíêà óêàçûâàþòñÿ ïîëíîñòüþ, áåç ñîêðàùåíèé.
3. Â ïóíêòàõ 3, 6, 7, 8, 13 âûäåëÿåòñÿ âûáðàííàÿ ïîçèöèÿ.
4.  ïóíêòå 13 â ñëó÷àå ñìåðòè ðåáåíêà óêàçûâàåòñÿ ïðè÷èíà ñìåðòè.
5. Â ïóíêòàõ 14.1, 14.2 è 14.3 îáÿçàòåëüíî óêàçûâàåòñÿ ðåçóëüòàò èññëåäîâàíèÿ,
íà îñíîâàíèè êîòîðîãî ðåáåíîê ñíÿò ñ äèñïàíñåðíîãî íàáëþäåíèÿ.
108
Êîä ôîðìû ïî ÎÊÓÄ____________
Êîä ó÷ðåæäåíèÿ ïî ÎÊÏÎ_______
Ìåäèöèíñêàÿ äîêóìåíòàöèÿ
Ôîðìà № 311/ó
Óòâåðæäåíà Ìèíçäðàâîì Ðîññèè
Ïðèëîæåíèå 5
ê ïðèêàçó Ìèíçäðàâà Ðîññèè
îò 16.09.03 № 442
Ìèíèñòåðñòâî çäðàâîîõðàíåíèÿ
Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè
________________________________
íàèìåíîâàíèå ó÷ðåæäåíèÿ
Äîíåñåíèå î ïîäòâåðæäåíèè äèàãíîçà ó ðåáåíêà, ðîæäåííîãî
ÂÈ×-èíôèöèðîâàííîé ìàòåðüþ
1. Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî_________________________________________________________________
2. Äàòà ðîæäåíèÿ (÷èñëî, ìåñÿö, ãîä)______________________________________________________
3. Ïîë: ìàëü÷èê – 1, äåâî÷êà – 2
4. Ðåáåíîê ìàòåðè (ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî)________________________________________________
5. Äàòà ðîæäåíèÿ ìàòåðè (÷èñëî, ìåñÿö, ãîä)
6. Îòêàçíîé ðåáåíîê: äà – 1, íåò – 2
7. Ðåáåíîê: âçÿò ïîä îïåêó – 1, óñûíîâëåí – 2, ïðî÷åå
8. Ïðîæèâàåò: â ñåìüå – 1, â äîìå ðåáåíêà – 2, â ËÏÓ – 3, ïðî÷åå – 4
9. Ìåñòî ïðåáûâàíèÿ îòêàçíîãî ðåáåíêà_____________________________________________________
10. Ìåñòî ðîæäåíèÿ: ðåñïóáëèêà, êðàé, îáëàñòü____________________________________________
ðàéîí____________________________________ãîðîä, ñåëî____________________________________
11. Ðåãèñòðàöèÿ: ðåñïóáëèêà, êðàé, îáëàñòü________________________________________________
ðàéîí____________________________________ãîðîä, ñåëî____________________________________
óëèöà__________________________________________äîì_________êîðïóñ________êâàðòèðà_______
12. Ìåñòî ôàêòè÷åñêîãî ïðîæèâàíèÿ: ðåñïóáëèêà, êðàé, îáëàñòü_______________________________
ðàéîí____________________________________ãîðîä, ñåëî____________________________________
óëèöà__________________________________________äîì_________êîðïóñ________êâàðòèðà_______
13. Äàòà óñòàíîâëåíèÿ äèàãíîçà «ÂÈ×-èíôåêöèÿ» (÷èñëî, ìåñÿö, ãîä)________________________
14. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç (ïîëíûé)_________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
15. Ëàáîðàòîðíàÿ äèàãíîñòèêà ÂÈ×-èíôåêöèè:
15.1. Èììóíîôåðìåíòíûé àíàëèç: ðåçóëüòàò, äàòà (÷èñëî, ìåñÿö, ãîä)_________________________
15.2. Èììóííûé áëîòòèíã: ïîäðîáíûé ðåçóëüòàò èììóííîãî áëîòòèíãà_________________________
__________________________, äàòà (÷èñëî, ìåñÿö, ãîä)______________òåñò-ñèñòåìà______________
15.3. Ïîëèìåðàçíàÿ öåïíàÿ ðåàêöèÿ: ïðîâîäèëàñü – 1, íå ïðîâîäèëàñü – 2
15.3.1. êà÷åñòâåííûé ìåòîä: ðåçóëüòàò______________äàòà (÷èñëî, ìåñÿö, ãîä )__________________
15.3.2. êîëè÷åñòâåííûé ìåòîä (âèðóñíàÿ íàãðóçêà): ðåçóëüòàò_________________________________
äàòà (÷èñëî, ìåñÿö, ãîä)_____________________÷èñëî êîïèé ÐÍÊ ÂÈ×__________________________
16. Âàêöèíàöèÿ (íàçâàíèå, äàòà ïðîâåäåíèÿ – ÷èñëî, ìåñÿö, ãîä)_______________________________
17. Íàëè÷èå âòîðè÷íûõ çàáîëåâàíèé è îïïîðòóíèñòè÷åñêèõ èíôåêöèé: íàçâàíèå, äàòà (÷èñëî,
ìåñÿö, ãîä)________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
18. Èììóííûé ñòàòóñ: CD4 Ò-ëèìôîöèòû: êîëè÷åñòâî______________ìì, % ñîäåðæàíèå________
19. Ïðîòèâîðåòðîâèðóñíàÿ òåðàïèÿ (ïðåïàðàò, äàòà íàçíà÷åíèÿ/îòìåíû, äîçà)__________________
___________________________________________________________________________________________
Äîëæíîñòü, Ô.È.Î. ëèöà, çàïîëíèâøåãî ôîðìó_____________________________________________
Ïîäïèñü____________________Äàòà_______________Êîíòàêòíûé òåëåôîí______________________
109
Ïðèëîæåíèå 6
ê ïðèêàçó Ìèíçäðàâà Ðîññèè
îò 16.09.03 № 442
Èíñòðóêöèÿ
ïî çàïîëíåíèþ ó÷åòíîé ôîðìû № 311/ó
«Äîíåñåíèå î ïîäòâåðæäåíèè äèàãíîçà ó ðåáåíêà,
ðîæäåííîãî ÂÈ×-èíôèöèðîâàííîé ìàòåðüþ»
1. Ó÷åòíàÿ ôîðìà № 311/ó «Äîíåñåíèå î ïîäòâåðæäåíèè äèàãíîçà ó ðåáåíêà,
ðîæäåííîãî ÂÈ×-èíôèöèðîâàííîé ìàòåðüþ» çàïîëíÿåòñÿ ñïåöèàëèñòàìè òåððèòîðèàëüíûõ öåíòðîâ ïî ïðîôèëàêòèêå è áîðüáå ñî ÑÏÈÄîì. Îòâåòñòâåííîñòü çà äîñòîâåðíîñòü çàïîëíåíèÿ íåñóò ãëàâíûå âðà÷è òåððèòîðèàëüíûõ öåíòðîâ ïî ïðîôèëàêòèêå è
áîðüáå ñî ÑÏÈÄîì.
Äîíåñåíèå íàïðàâëÿåòñÿ â àäðåñ Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêîãî öåíòðà ïðîôèëàêòèêè è
ëå÷åíèÿ ÂÈ×-èíôåêöèè ó áåðåìåííûõ æåíùèí è äåòåé Ìèíçäðàâà Ðîññèè (196645,
Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, ï. Óñòü-Èæîðà, Øëèññåëüáóðãñêîå øîññå, ä. 3, Ðåñïóáëèêàíñêàÿ
êëèíè÷åñêàÿ èíôåêöèîííàÿ áîëüíèöà Ìèíçäðàâà Ðîññèè) â òå÷åíèå 10 äíåé ñ ìîìåíòà ïîäòâåðæäåíèÿ äèàãíîçà «ÂÈ×-èíôåêöèÿ», çàòåì êàæäûå ïîëãîäà.
2. Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî ìàòåðè è ðåáåíêà óêàçûâàþòñÿ ïîëíîñòüþ, áåç
ñîêðàùåíèé.
3. Â ïóíêòàõ 3, 6, 7, 8, 15.3 âûäåëÿåòñÿ âûáðàííàÿ ïîçèöèÿ.
4.  ïóíêòå 14 ïîëíîñòüþ óêàçûâàåòñÿ êëèíè÷åñêèé äèàãíîç ðåáåíêà.
Íàïðèìåð: ÂÈ×-èíôåêöèÿ, ñòàäèÿ 2Â. Ãåíàðàëèçîâàííàÿ ëèìôîàäåíîïàòèÿ.
Ãåïàòîñïëåíîìåãàëèÿ.
5. Â ïóíêòàõ 15.1, 15.2, 15.3.1, 15.3.2. îáÿçàòåëüíî óêàçûâàåòñÿ ðåçóëüòàò èññëåäîâàíèÿ (íàïðèìåð: èììóííûé áëîòòèíã – áåëêè gp 160, 110/120,41 ð. 55, 40, 25, 18, 68,
52, 34; íàçâàíèå òåñò-ñèñòåìû – New Lav Blot).
6.  ïóíêòå 17 óêàçûâàåòñÿ íàçâàíèå âòîðè÷íûõ çàáîëåâàíèé è îïïîðòóíèñòè÷åñêèõ èíôåêöèé, äàòà (÷èñëî, ìåñÿö, ãîä) íà ìîìåíò çàïîëíåíèÿ ôîðìû.
110
Ïðèëîæåíèå 3
Îöåíêà àíòðîïîìåòðè÷åñêèõ äàííûõ
I. Ìåòîä ýìïèðè÷åñêèõ ôîðìóë
Äåòè ïåðâîãî ãîäà æèçíè (Âîðîíöîâ È.Ì., 1986)
Ïîñëå 6 ìåñÿöåâ
6 ìåñÿöåâ
Äî 6 ìåñÿöåâ
– 2,5 ñì íà êàæäûé íåäîñòàþùèé ìåñÿö
Äëèíà òåëà
66 ñì
+ 1,5 ñì íà êàæäûé ïðåâûøàþùèé ìåñÿö
– 800 ã íà êàæäûé íåäîñòàþùèé ìåñÿö
Ìàññà òåëà
+ 400 ã íà êàæäûé ïðåâûøàþùèé ìåñÿö
8200 ã
Îêðóæíîñòü ãðóäè
– 2 ñì íà êàæäûé íåäîñòàþùèé ìåñÿö
+ 0,5 ñì íà êàæäûé ïðåâûøàþùèé ìåñÿö
45 ñì
Îêðóæíîñòü ãîëîâû
– 1,5 ñì íà êàæäûé íåäîñòàþùèé ìåñÿö
+ 0,5 ñì íà êàæäûé ïðåâûøàþùèé ìåñÿö
43 ñì
Ìàññà òåëà ïî äëèíå òåëà
<66 ñì
66 ñì
>66 ñì
– 300 ã íà êàæäûé íåäîñòàþùèé ñì
8200 ã
+ 250 ã íà êàæäûé ïðåâûøàþùèé ñì
Äåòè ñòàðøå 1 ãîäà (Âîðîíöîâ È.Ì., 1986)
>1 ãîäà <4ëåò
Äëèíà òåëà (1-6 ëåò)
4 ãîäà
>6 ëåò <8 ëåò
8 ëåò
>4 ëåò <6 ëåò
100 ñì
– 8 ñì íà êàæäûé íåäîñòàþùèé ãîä
+ 6 ñì íà êàæäûé ïðåâûøàþùèé ãîä
Äëèíà òåëà (ñòàðøå 6 ëåò)
>8 ëåò
+ 5 ñì íà êàæäûé ïðåâûøàþùèé ãîä
130 ñì
– 8 ñì íà êàæäûé íåäîñòàþùèé ãîä
Ìàññà òåëà (îò 1 ãîäà äî 12 ëåò)
>1 ãîäà <5 ëåò
– 2 êã íà êàæäûé íåäîñòàþùèé ãîä
Ìàññà òåëà (ñòàðøå 12 ëåò)
>5 ëåò <12 ëåò
5 ëåò
+ 3 êã íà êàæäûé ïðåâûøàþùèé ãîä
19 êã
5 ˆ ï – 20 êã (ï = âîçðàñò â ãîäàõ)
Ìàññà òåëà ïî äëèíå òåëà
<125 ñì
– 2 êã íà êàæäûå 5 ñì íåäîñòàþùèõ
125 ñì
25 êã
>125 ñì
+ 3 ñì íà êàæäûå 5 ñì ïðåâûøàþùèõ
(â ïóáåðòàòå + 3,5 ñì)
Îêðóæíîñòü ãðóäè
10 ëåò
>10 ëåò
<10 ëåò
63 ñì
– 1,5 ñì íà êàæäûé íåäîñòàþùèé ãîä
+ 3 ñì íà êàæäûé ïðåâûøàþùèé ãîä
Îêðóæíîñòü ãîëîâû
<5 ëåò
5 ëåò
>5 ëåò
– 1 ñì íà êàæäûé íåäîñòàþùèé ãîä
+ 0,6 ñì íà êàæäûé ïðåâûøàþùèé ãîä
50 ñì
111
Âåëüòèùåâ Þ.Â., 2000
Äëèíà òåëà
Äî 1 ãîäà: (50 + 2N) ñì, ãäå N = ÷èñëî ìåñÿöåâ
Îò 1 äî 7 ëåò:
ìàëü÷èêè
äåâî÷êè
75 ñì + 7N ñì
75 ñì + (7N – 1) ñì
Îò 8 äî 12 ëåò:
ìàëü÷èêè
äåâî÷êè
75 ñì + 6N ñì
75 ñì + (6N – 1) ñì
N = ÷èñëî ëåò
Ìàññà òåëà
Äî 1 ãîäà: 3 êã + 0,6N êã (N = ÷èñëî ìåñÿöåâ)
Îò 1 ãîäà äî 9 ëåò (ïðèáëèçèòåëüíàÿ): 10 êã + 2N êã (N = ÷èñëî ëåò)
Õàðàêòåðèñòèêà ðîñòà è ðàçâèòèÿ ïî âîçðàñòàì (Âåëüòèùåâ Þ.Â., 2000)
Ìàññà òåëà
Ïîêàçàòåëè
Äëèíà
1-é ìåñÿö: + 500 ã
2-3-é ìåñÿö: äî + 800 ã â ìåñÿö
4 ìåñÿöà: óäâàèâàåòñÿ
Ïåðâûé ãîä æèçíè
+ 2 ñì â ìåñÿö
10-10,5 ìåñ.: óòðàèâàåòñÿ
êîíåö ãîäà: + 400 ã â ìåñÿö
+ 220 ã â ìåñÿö
(âñåãî + 2-2,5 êã)
Âòîðîé ãîä æèçíè
Òðåòèé ãîä æèçíè
×åòâåðòûé-øåñòîé ãîä æèçíè
Ñåäüìîé ãîä æèçíè
+ 2 êã â ãîä
+1 ñì â ìåñÿö
(âñåãî + 12 ñì)
+ 8 ñì â ãîä
+ 6 ñì â ãîä
+ 4 êã â ãîä
II. Ìåòîä èíäåêñîâ ôèçè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ
1. Èíäåêñ Êîóëà (Cole)
Ìàññà òåëà â êã
ðàçäåëèòü
ðîñò â ñì
50-é öåíòèëü ìàññû òåëà
íà
50-é öåíòèëü ðîñòà ˆ 100
Íîðìàëüíûå çíà÷åíèÿ – â ïðåäåëàõ 90–100. Íèæå 90 – äåôèöèò ìàññû òåëà ïî
îòíîøåíèþ ê ðîñòó. Èçáûòîê ìàññû òåëà: 110–120, ñâûøå 120 – îæèðåíèå.
2. Èíäåêñ Áðîêà (Brok)
Èíäåêñ № 2. äåôèöèò èëè èçáûòîê ìàññû òåëà â ïðîöåíòíîì âûðàæåíèè ïî
îòíîøåíèþ ê íîðìàëüíûì ñðåäíèì âåëè÷èíàì. Øèðîêî èñïîëüçóåòñÿ â ïåäèàòðèè äëÿ
îöåíêè ñòåïåíè ãèïîòðîôèè èëè îæèðåíèÿ.
112
3. Èíäåêñ Âåðâåêà, ìîäèôèöèðîâàííûé Âîðîíöîâûì
ðîñò â ñì
2 ˆ (ìàññà òåëà â êã + îãðóæíîñòü ãðóäè â ñì)
Çíà÷åíèÿ:
>1,35 – äîëèõîìîðôèÿ
1,35-1,25 – ïðåîáëàäàíèå ëèíåéíîãî ðîñòà
0,85-1,25 – ãàðìîíè÷åñêîå ðàçâèòèå
0,75-0,85 – óìåðåííîå îòñòàâàíèå â ðîñòå
<0,75 – áðàõèìîðôèÿ
4. Èíäåêñ Ýðèñìàíà
îêðóæíîñòü ãðóäè – (ðîñò : 2)
ó äåòåé äî 1 ãîäà ðàâåí + 13,5
2-3 ãîäà
+9
6-7 ëåò
+4
5. Èíäåêñ Áðóãøà
(îêðóæíîñòü ãðóäè : ðîñò) ˆõ 100
ó äåòåé äî 1 ãîäà ðàâåí 65-68
2-3 ãîäà
64-60
6-7 ëåò
63-52
III. Íåïàðàìåòðè÷åñêèé ìåòîä (öåíòèëüíûå òàáëèöû)
Êîíñòèòóöèîíàëüíûå âàðèàíòû òåëîñëîæåíèÿ (ñîìàòîòèïû, ìîðôîòèïû)
Ìàññî-ðîñòîâûå ïîêàçàòåëè (öåíòèëè)
Êîíñòèòóöèîíàëüíûå âàðèàíòû
Äëèíà òåëà
Ìàññà òåëà
Ëåïòîìîðôíûé, èíôàíòèëüíûé, ìèíèàòþðíûé
(ãèïîïëàñòè÷åñêèé) ñîìàòîòèï, ñåìåéíûé íèçêèé
ðîñò, êîíñòèòóöèîíàëüíàÿ çàäåðæêà ðîñòà
5–25
5–25
Äîëèõîìîðôíûé, óäëèíåííûé «äîëãîâÿçûé»,
àñòåíè÷åñêèé ñîìàòîòèï
75–95
10–50
Ìåçîìîðôíûé, íîðìàëüíûé
25–75
25–75
Áðàõèìîðôíûé, êîðåíàñòûé ñîìàòîòèï
5–25
75–96
Ïàõèìîðôíûé, ïàõèñîìíûé, ãèïåðñòîíè÷åñêèé
ñîìàòîòèï
25–75
> 90–95
>75
>75
25–75
25–75
Àíäðîìîðôíûé, àòëåòè÷åñêèé ñîìàòîòèï,
ãèïåðñîìèÿ
Ãèíåêîìîðôíûé, æåíñòâåííûé, ãðàöèàëüíûé
ñîìàòîòèï ó ìàëü÷èêîâ
113
Íîìîãðàììû äëÿ âû÷èñëåíèÿ ïîâåðõíîñòè òåëà
Íîìîãðàììà äëÿ âû÷èñëåíèÿ ïîâåðõíîñòè òåëà
ïî ìàññå è ðîñòó ïî Ãðàôîðäó
Ïåòðóøèíà À.Ä. Íåîòëîæíûå ñîñòîÿíèÿ ó äåòåé / À.Ä. Ïåòðóøèíà,
Ë.À. Ìàëü÷åíêî, À.Í. Êðèòèíèíà è äð. – Ì., Ìåäèöèíñêàÿ êíèãà, 176 ñ.
114
Ïðîäîëæåíèå
Íîìîãðàììà äëÿ âû÷èñëåíèÿ ïîâåðõíîñòè òåëà
ïî ìàññå è ðîñòó ïî Ãðàôîðäó
Ïåòðóøèíà À.Ä. Íåîòëîæíûå ñîñòîÿíèÿ ó äåòåé / À.Ä. Ïåòðóøèíà,
Ë.À. Ìàëü÷åíêî, À.Í. Êðèòèíèíà è äð. – Ì., Ìåäèöèíñêàÿ êíèãà, 176 ñ.
115
Ïðèëîæåíèå 9
Ïðîôèëàêòèêà ïåðâîãî ýïèçîäà âòîðè÷íûõ èíôåêöèé ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ äåòåé (CDC, 1997)
Çàáîëåâàíèå
Ïíåâìîöèñòíàÿ
ïíåâìîíèÿ
Òóáåðêóëåç
116
Àòèïè÷íûå
ìèêîáàêòåðèîçû
Âàðèöåëëàçîñòåð-âèðóñíàÿ
èíôåêöèÿ
Ïëàíîâàÿ
âàêöèíàöèÿ
Òîêñîïëàçìîç
Ïîêàçàíèÿ
Ïðåïàðàò âûáîðà
1. Îáÿçàòåëüíàÿ ïðîôèëàêòèêà
Òðèìåòîïðèì/ ñóëüôîìåòîêñàçîë
(áèñåïòîë) 150/750 ìã/ì7 ñóò.
çà 2 ïðèåìà ïåðîðàëüíî
3 ïîñëåäîâàòåëüíûõ äíÿ â íåäåëþ
Ìîæíî: îäíîêðàòíî
Ìîæíî: åæåäíåâíî
Ìîæíî: â àëüòåðíàòèâíûå äíè
Èçîíèàçèä 10–15 ìã/êã (íå áîëåå
300 ìã) ïåðîðàëüíî åæåäíåâíî
12 ìåñÿöåâ
Ìîæíî: 20–30 ìã/êã (íå áîëåå 900 ìã)
ïåðîðàëüíî 2 ðàçà â íåäåëþ
Êëàðèòðîìèöèí 7,5 ìã/êã (íå áîëåå
Äåòè äî 1 ãîäà: CD4 < 750/ìêë
Äåòè 1–2 ëåò: CD4 < 500/ìêë
500 ìã) ïåðîðàëüíî 2 ðàçà â äåíü
Àçèòðîìèöèí 20 ìã/êã (íå áîëåå
Äåòè 2–6 ëåò: CD4 < 75/ìêë
1200 ìã) ïåðîðàëüíî åæåíåäåëüíî
Äåòè > 6 ëåò: CD4 < 50/ìêë
Âûñîêèé ðèñê âåòðÿíîé îñïû
Âàðèöåëëà-çîñòåð-èììóíîãëîáóëèí
1,25 ìë/10 êã â/ì â ïðåäåëàõ ìåíåå
ó ðåáåíêà, íå áîëåâøåãî âàðèöåëëà4-õ ñóòîê îò êîíòàêòà
çîñòåð-âèðóñíîé èíôåêöèåé
Äåòè ñ ïåðèíàòàëüíûì êîíòàêòîì
Ñîãëàñíî óñòàíîâëåííîìó ïëàíó
ïî ÂÈ×
ÂÈ×(+) äåòè
2. Ðåêîìåíäóåìàÿ ïðîôèëàêòèêà
Áèñåïòîë 150/750 ìã/ì2 çà 2 ïðèåìà
Âûÿâëåíèå àíòèòåë ê òîêñîïëàçìå
ïåðîðàëüíî åæåäíåâíî
êëàññà IgG + âûðàæåííûé
èììóíîäåôèöèò
Äåòè 1–12 ìåñÿöåâ, ÂÈ×(+) èëè
ñ íåîïðåäåëåííûì
ÂÈ×-ñòàòóñîì-ñì. òàáë. 7
ÂÈ×(+) äåòè 1-5 ëåò ñ CD4
< 500/ìêë èëè < 15%
ÂÈ×(+)äåòè 6–12 ëåò ñ ÑD4
< 200/ìêë èëè < 15%
Ð. Ìàíòó: ð > 5 ìì
Âèðàæ òóá. ïðîá
Òåñíûé êîíòàêò ñ áîëüíûì
Àëüòåðíàòèâû
Äåòÿì ñòàðøå 1 ìåñÿöà:
äàïñîí 2 ìã/êã (íå áîëåå
100 ìã) ïåðîðàëüíî åæåäíåâíî
Ïåíòàìèäèí 4 ìã/êã â/â êàæäûå
2–4 íåäåëè
Ðèôàìïèöèí 10-20 ìã/êã
(íå áîëåå 600 ìã) ïåðîðàëüíî èëè â/
â åæåäíåâíî 12 ìåñÿöåâ
Òî æå – ïðè óñòîé÷èâîñòè
ê èçîíèàçèäó
Àçèòðîìèöèí 5 ìã/êã (íå áîëåå
250 ìã) ïåðîðàëüíî åæåäíåâíî
Äåòÿì ñòàðøå 1 ìåñÿöà: äàïñîí
2 ìã/êã (íå áîëåå 25 ìã)
ïåðîðàëüíî åæåäíåâíî
+ ïèðèìåòàìèí 1 ìã/êã ïåðîðàëüíî
åæåäíåâíî + ëåéêîâîðèí 5 ìã
ïåðîðàëüíî 1 ðàç â 3 äíÿ
Ïðèëîæåíèå 10
Ïðîôèëàêòèêà ðåöèäèâà âòîðè÷íûõ èíôåêöèé ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ äåòåé (CDC, 1997)
Çàáîëåâàíèå
Ïîêàçàíèÿ
117
Ïíåâìîöèñòíàÿ
ïíåâìîíèÿ
Ïîñëå ïåðåíåñåííîé
ïíåâìîöèñòíîé
ïíåâìîíèè
Òîêñîïëàçìîç
Ïîñëå ïåðåíåñåííîãî
òîêñîïëàçìîçíîãî
ýíöåôàëèòà
Àòèïè÷íûå
ìèêîáàêòåðèîçû
Ïîñëå ïåðåíåñåííîãî
çàáîëåâàíèÿ
Öèòîìåãàëîâèðóñíàÿ
èíôåêöèÿ
Ñàëüìîíåëëåç
Ïîñëå ïåðåíåñåííîãî
çàáîëåâàíèÿ
Ëå÷åíèå ðåòèíèòà
Áàêòåðèåìèÿ
Áàêòåðèàëüíûå
èíôåêöèè
> 2 ýïèçîäîâ
çà 1 ãîä
Ïðîñòîé ãåðïåñ
Êàíäèäîçû
Àëüòåðíàòèâû
Ïðåïàðàò âûáîðà
1. Ðåêîìåíäîâàíî äëÿ ïîñòîÿííîãî ïðèìåíåíèÿ
Òðèìåòîïðèì/ñóëüôîìåòîêñàçîë (áèñåïòîë)
150/750 ìã/ì7 ñóò. çà 2 ïðèåìà ïåðîðàëüíî
3 ïîñëåäîâàòåëüíûõ äíÿ â íåäåëþ
Ìîæíî: îäíîêðàòíî
Ìîæíî: åæåäíåâíî
Ìîæíî: â àëüòåðíàòèâíûå äíè
Ñóëüôàäèàçèí 85–120 ìã/êã çà 2–4 ïðèåìà
ïåðîðàëüíî + ïèðèìåòàìèí (íå áîëåå 25 ìã)
1 ìã/êã ïåðîðàëüíî åæåäíåâíî + ëåéêîâîðèí
5 ìã ïåðîðàëüíî 1 ðàç â 3 äíÿ
Êëàðèòðîìèöèí 7,5 ìã/êã (íå áîëåå 500 ìã)
ïåðîðàëüíî 2 ðàçà â äåíü + ýòàìáóòîë 15 ìã/êã
(íå áîëåå 900 ìã) ïåðîðàëüíî åæåäíåâíî
Ãàíöèêëîâèð 5 ìã/êã â/â åæåäíåâíî
Ôîñêàðíåò 90–120 ìã/êã â/â åæåäíåâíî
Äåòÿì ñòàðøå 1 ìåñÿöà: äàïñîí
2 ìã/êã (íå áîëåå 100 ìã)
ïåðîðàëüíî åæåäíåâíî
Ïåíòàìèäèí 4 ìã/êã â/â êàæäûå
2-4 íåäåëè
Êëèíäàìèöèí 20–30 ìã/êã çà 4 ïðèåìà
ïåðîðàëüíî åæåäíåâíî + ïèðèìåòàìèí
1 ìã/êã ïåðîðàëüíî åæåäíåâíî + ëåéêîâîðèí 5 ìã ïåðîðàëüíî 1 ðàç â 3 äíÿ
Àçèòðîìèöèí 5 ìã/êã (íå áîëåå
250 ìã) ïåðîðàëüíî åæåäíåâíî
Áèñåïòîë 150/750 ìã/ì7 ñóò. çà 2 ïðèåìà
ïåðîðàëüíî åæåäíåâíî íåñêîëüêî ìåñÿöåâ
2. Ðåêîìåíäîâàíî ïðè òÿæåëîì è/èëè ðåöèäèâèðóþùåì òå÷åíèè
Áèñåïòîë 150/750 ìã/ì7 ñóò. çà 2 ïðèåìà
ïåðîðàëüíî åæåäíåâíî
Èììóíîãëîáóëèí âíóòðèâåííûé 400 ìã/êã
åæåìåñÿ÷íî
Àöèêëîâèð 80 ìã/êã çà 3-4 ïðèåìà ïåðîðàëüíî
åæåäíåâíî
Ôëþêîíàçîë 3–6 ìã/êã ïåðîðàëüíî åæåäíåâíî
Êåòîêîíàçîë 5–10 ìã/êã ïåðîðàëüíî ÷åðåç
12–24 ÷àñà
118
Ôåäåðàëüíîå ãîñóäàðñòâåííîå ó÷ðåæäåíèå
«Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ èíôåêöèîííàÿ áîëüíèöà
Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ è ñîöèàëüíîãî ðàçâèòèÿ ÐÔ»
Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé öåíòð ïðîôèëàêòèêè è ëå÷åíèÿ ÂÈ×-èíôåêöèè
ó áåðåìåííûõ æåíùèí è äåòåé
Ë.Þ.
ÀÍÒÈÐÅÒÐÎÂÈÐÓÑÍÀß ÒÅÐÀÏÈß
Ó ÄÅÒÅÉ Ñ ÂÈ×-ÈÍÔÅÊÖÈÅÉ
Êëèíè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè
119
Àâòîðû:
Ôåäåðàëüíîå ãîñóäàðñòâåííîå ó÷ðåæäåíèå «Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ èíôåêöèîííàÿ áîëüíèöà Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ è ñîöèàëüíîãî ðàçâèòèÿ ÐÔ» –
Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé öåíòð ïðîôèëàêòèêè è ëå÷åíèÿ ÂÈ×-èíôåêöèè ó áåðåìåííûõ
æåíùèí è äåòåé: ê.ì.í., Ë.Þ. Àôîíèíà, ê.ì.í., Þ.À. Ôîìèí, ä.ì.í., ïðîôåññîð
Å.Å. Âîðîíèí.
120
1. ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÂÈ×-ÈÍÔÅÊÖÈÈ Ó ÄÅÒÅÉ
Äèàãíîñòèêà ÂÈ×-èíôåêöèè îñóùåñòâëÿåòñÿ ïóòåì êîìïëåêñíîé îöåíêè ýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ äàííûõ, ðåçóëüòàòîâ êëèíè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ è ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç âûñòàâëÿåòñÿ ïîñëå óòî÷íåíèÿ êëèíè÷åñêîé ñòàäèè
ÂÈ×-èíôåêöèè (ïî Ðîññèéñêîé êëàññèôèêàöèè 2006 ã., ïðèëîæåíèå 1), âûÿâëåíèÿ
âòîðè÷íûõ è ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé, óòî÷íåíèÿ ñòåïåíè èììóííûõ íàðóøåíèé
(ïðèëîæåíèå 2).
 êðîâè äåòåé, ðîæäåííûõ ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûìè ìàòåðÿìè, öèðêóëÿöèÿ ìàòåðèíñêèõ àíòèòåë ìîæåò ïðîäîëæàòüñÿ äî 18-ìåñÿ÷íîãî âîçðàñòà, ïîýòîìó îáíàðóæåíèå ó íèõ àíòèòåë ê ÂÈ× íå ìîæåò ñëóæèòü ïîäòâåðæäåíèåì ÂÈ×-èíôèöèðîâàíèÿ.
Îñíîâíûìè ìåòîäàìè ëàáîðàòîðíîé äèàãíîñòèêè ÿâëÿþòñÿ ìîëåêóëÿðíûå, ïîçâîëÿþùèå âûÿâëÿòü ãåíåòè÷åñêèé ìàòåðèàë ÂÈ× (èññëåäîâàíèÿ, íàïðàâëåííûå íà îáíàðóæåíèå ïðîâèðóñíîé ÄÍÊ ÂÈ× â ëèìôîöèòàõ ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè, – ÄÍÊ ÏÖÐ èëè
ïîäñ÷åò êîëè÷åñòâà êîïèé ÐÍÊ ÂÈ× â ïëàçìå – ÐÍÊ ÏÖÐ).
Ó ïîäàâëÿþùåãî áîëüøèíñòâà äåòåé, ðîæäåííûõ ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûìè
ìàòåðÿìè, ê âîçðàñòó 4-6 ìåñÿöåâ (ïðè îòñóòñòâèè ãðóäíîãî âñêàðìëèâàíèÿ) äîëæíî áûòü ïîëó÷åíî çàêëþ÷åíèå î íàëè÷èè/îòñóòñòâèè ÂÈ×-èíôåêöèè íà îñíîâàíèè ðåçóëüòàòîâ ìîëåêóëÿðíîé äèàãíîñòèêè, ïðîâåäåííîé â âîçðàñòå ñòàðøå
1 ìåñÿöà:
– äâà îòðèöàòåëüíûõ ðåçóëüòàòà – ëàáîðàòîðíûé êðèòåðèé, ñâèäåòåëüñòâóþùèé ïðîòèâ äèàãíîçà «ÂÈ×-èíôåêöèÿ»;
– äâà ïîëîæèòåëüíûõ ðåçóëüòàòà äîñòîâåðíî ïîäòâåðæäàþò ÂÈ×-èíôåêöèþ.
Êðèòåðèè îòñóòñòâèÿ ÂÈ×-èíôåêöèè ó äåòåé, ðîæäåííûõ
ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûìè ìàòåðÿìè
Ïîëó÷åíèå äâóõ îòðèöàòåëüíûõ ðåçóëüòàòîâ îáñëåäîâàíèÿ íà ãåíåòè÷åñêèé ìàòåðèàë ÂÈ× â âîçðàñòå 1-2 ìåñÿöåâ è 4-6 ìåñÿöåâ (ïðè îòñóòñòâèè ãðóäíîãî âñêàðìëèâàíèÿ) ïîçâîëÿåò îáîñíîâàííî èñêëþ÷èòü ÂÈ×-èíôåêöèþ ó ðåáåíêà.
Êðèòåðèè ïîäòâåðæäåíèÿ äèàãíîçà «ÂÈ×-èíôåêöèÿ» ó äåòåé,
ðîæäåííûõ ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûìè ìàòåðÿìè
– ÂÈ×-èíôåêöèÿ ó ìàòåðè
È
– íàëè÷èå êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ÂÈ×-èíôåêöèè (ÑÏÈÄ-èíäèêàòîðíûå çàáîëåâàíèÿ);
ÈËÈ/È
– ïîëó÷åíèå äâóõ ïîëîæèòåëüíûõ ðåçóëüòàòîâ îáñëåäîâàíèÿ íà ãåíåòè÷åñêèé
ìàòåðèàë ÂÈ× (ÄÍÊ èëè ÐÍÊ ÂÈ×) â âîçðàñòå ñòàðøå 1 ìåñÿöà.
121
Ïîëó÷åíèå äâóõ ïîëîæèòåëüíûõ ðåçóëüòàòîâ îáñëåäîâàíèÿ íà ãåíåòè÷åñêèé
ìàòåðèàë ÂÈ× â âîçðàñòå ñòàðøå 1 ìåñÿöà ïîçâîëÿåò äîñòîâåðíî ïîäòâåðäèòü
ÂÈ×-èíôåêöèþ ó ðåáåíêà.
1.1. ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÀß ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÂÈ×-ÈÍÔÅÊÖÈÈ
Ó ÄÅÒÅÉ Â ÂÎÇÐÀÑÒÅ ÄÎ 18 ÌÅÑßÖÅÂ
Ïåðâîå îáÿçàòåëüíîå îáñëåäîâàíèå ðåáåíêà ìåòîäîì ÏÖÐ îñóùåñòâëÿåòñÿ â
âîçðàñòå 1-2 ìåñÿöåâ.
Ïîñëå ïîëó÷åíèÿ ïåðâîãî ïîëîæèòåëüíîãî ðåçóëüòàòà ÏÖÐ âòîðîå èññëåäîâàíèå
äîëæíî áûòü ïðîâåäåíî â áëèæàéøèå ñðîêè ñ äðóãèì îáðàçöîì êðîâè ñ èñïîëüçîâàíèåì òîé æå òåñò-ñèñòåìû. Ïîñëå ïîëó÷åíèÿ âòîðîãî ïîëîæèòåëüíîãî ðåçóëüòàòà îñóùåñòâëÿåòñÿ ïîëíîå êëèíèêî-ëàáîðàòîðíîå îáñëåäîâàíèå ðåáåíêà â ñïåöèàëèçèðîâàííîì ó÷ðåæäåíèè (ñòàöèîíàðíî èëè àìáóëàòîðíî) ñ ïðîâåäåíèåì äèàãíîñòè÷åñêèõ
ïðîöåäóð, ïîçâîëÿþùèõ óñòàíîâèòü êëèíè÷åñêóþ ñòàäèþ ÂÈ×-èíôåêöèè, ñòåïåíü
èììóííûõ íàðóøåíèé (ïîêàçàòåëè êëåòî÷íîãî çâåíà èììóíèòåòà – CD4-ëèìôîöèòû,
èññëåäîâàííûå ìåòîäîì ïðîòî÷íîé öèòîìåòðèè), óðîâåíü âèðóñíîé íàãðóçêè (êîëè÷åñòâî êîïèé ÐÍÊ ÂÈ× â 1 ìë ïëàçìû, îïðåäåëÿåìîå ìåòîäîì êîëè÷åñòâåííîé ÏÖÐ),
ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ. Íà îñíîâàíèè ïîëó÷åííûõ ðåçóëüòàòîâ ñîñòàâëÿåòñÿ
ãðàôèê íàáëþäåíèÿ ðåáåíêà ñ ÂÈ×-èíôåêöèåé.
Äèàãíîñòèêà ÂÈ×-èíôåêöèè ó äåòåé, ðîæäåííûõ ìàòåðÿìè ÷åðåç íåñêîëüêî íåäåëü ïîñëå çàðàæåíèÿ ÂÈ×, êîãäà ñïåöèôè÷åñêèå àíòèòåëà ê ÂÈ× â êðîâè åùå
îòñóòñòâóþò èëè íå îïðåäåëÿþòñÿ èç-çà èõ íèçêîé êîíöåíòðàöèè, îñóùåñòâëÿåòñÿ òàê
æå, êàê è ó äåòåé â âîçðàñòå ñòàðøå 18 ìåñÿöåâ.
1.2. ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÀß ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÂÈ×-ÈÍÔÅÊÖÈÈ
Ó ÄÅÒÅÉ Â ÂÎÇÐÀÑÒÅ ÑÒÀÐØÅ 18 ÌÅÑßÖÅÂ
Ó äåòåé äàííîé âîçðàñòíîé ãðóïïû ñòàíäàðòíîé ïðîöåäóðîé ëàáîðàòîðíîãî ïîäòâåðæäåíèÿ äèàãíîçà «ÂÈ×-èíôåêöèÿ» ÿâëÿåòñÿ îáíàðóæåíèå àíòèòåë ê ÂÈ× â ðåàêöèè ÈÔÀ ñ ïîñëåäóþùèì ïîäòâåðæäåíèåì èõ ñïåöèôè÷íîñòè â ðåàêöèè èììóííîãî
áëîòòèíãà, òî åñòü èñïîëüçóåòñÿ òîò æå àëãîðèòì äèàãíîñòèêè, ÷òî è ó âçðîñëûõ.
1.3. ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÀß ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÂÈ×-ÈÍÔÅÊÖÈÈ Ó ÄÅÒÅÉ,
ÏÎËÓ×ÀÞÙÈÕ ÃÐÓÄÍÎÅ ÌÎËÎÊÎ ÂÈ×-ÈÍÔÈÖÈÐÎÂÀÍÍÎÉ
ÆÅÍÙÈÍÛ ÈËÈ ÏÐÈÊËÀÄÛÂÀÂØÈÕÑß Ê ÃÐÓÄÈ
ÂÈ×-ÈÍÔÈÖÈÐÎÂÀÍÍÎÉ ÆÅÍÙÈÍÛ
Èíôèöèðîâàíèå ðåáåíêà ìîæåò ïðîèçîéòè ïðè âñêàðìëèâàíèè ãðóäíûì ìîëîêîì
ÂÈ×-èíôèöèðîâàííîé æåíùèíû (ìàòåðèíñêîå èëè äîíîðñêîå) èëè ïðè ïðèêëàäûâàíèè
åãî ê ãðóäè ÂÈ×-èíôèöèðîâàííîé æåíùèíû, äàæå åñëè ó íåå íåò ìîëîêà.
122
 90-95% ñëó÷àåâ çàðàæåíèÿ àíòèòåëà ê ÂÈ× ïîÿâëÿþòñÿ â òå÷åíèå òðåõ ìåñÿöåâ
ïîñëå èíôèöèðîâàíèÿ, â 5-9% – â ïåðèîä îò 3 äî 6 ìåñÿöåâ ïîñëå çàðàæåíèÿ,
â 0,5-1 % – â ïåðèîä äî 12 ìåñÿöåâ.
Ïðîâåäåíèå ëàáîðàòîðíîé äèàãíîñòèêè ÂÈ×-èíôåêöèè îñóùåñòâëÿåòñÿ ïîñëå
ïðåêðàùåíèÿ âñêàðìëèâàíèÿ ðåáåíêà ãðóäíûì ìîëîêîì ñ èñïîëüçîâàíèåì ìåòîäîâ,
çàâèñÿùèõ îò âîçðàñòà ðåáåíêà, è ñ ó÷åòîì ñðîêîâ âûðàáîòêè àíòèòåë (ñì. ðàçäåëû 1.1
è 1.2).
1.4. ÑÍßÒÈÅ Ñ ÄÈÑÏÀÍÑÅÐÍÎÃÎ Ó×ÅÒÀ ÄÅÒÅÉ,
ÍÅ ÈÍÔÈÖÈÐÎÂÀÍÍÛÕ ÂÈ×
Ïðè èñïîëüçîâàíèè ìåòîäîâ ìîëåêóëÿðíîé äèàãíîñòèêè ñíÿòèå ñ äèñïàíñåðíîãî ó÷åòà ïî ÂÈ×-èíôåêöèè ïðîâîäèòñÿ â âîçðàñòå 12 ìåñÿöåâ è ñòàðøå ïðè îäíîâðåìåííîì íàëè÷èè ñëåäóþùèõ óñëîâèé:
ïîëó÷åíû äâà è áîëåå îòðèöàòåëüíûõ ðåçóëüòàòà èññëåäîâàíèÿ ÄÍÊ ÂÈ× èëè
ÐÍÊ ÂÈ× ìåòîäîì ÏÖÐ, îäèí èç êîòîðûõ âûïîëíåí â âîçðàñòå 1 ìåñÿöà è ñòàðøå, à
îäèí – â âîçðàñòå 4 ìåñÿöåâ è ñòàðøå;
– ïîëó÷åíû äâà è áîëåå îòðèöàòåëüíûõ ðåçóëüòàòà èññëåäîâàíèÿ íà àíòèòåëà ê
ÂÈ× ìåòîäîì ÈÔÀ;
– îòñóòñòâóåò âûðàæåííàÿ ãèïîãàììàãëîáóëèíåìèÿ íà ìîìåíò èññëåäîâàíèÿ êðîâè íà àíòèòåëà ê ÂÈ×;
– îòñóòñòâóþò êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ÂÈ×-èíôåêöèè;
– îòñóòñòâóåò ãðóäíîå âñêàðìëèâàíèå â òå÷åíèå ïîñëåäíèõ 12 ìåñÿöåâ.
Ïðè íåâîçìîæíîñòè èñïîëüçîâàòü ìåòîäû ìîëåêóëÿðíîé äèàãíîñòèêè ðåáåíîê,
ðîæäåííûé ÂÈ×-èíôèöèðîâàííîé ìàòåðüþ, ìîæåò áûòü ñíÿò ñ äèñïàíñåðíîãî ó÷åòà
ïî ÂÈ×-èíôåêöèè â âîçðàñòå 18 ìåñÿöåâ è ñòàðøå ïðè îäíîâðåìåííîì íàëè÷èè
ñëåäóþùèõ óñëîâèé:
– ïîëó÷åíû äâà è áîëåå îòðèöàòåëüíûõ ðåçóëüòàòà èññëåäîâàíèÿ íà àíòèòåëà ê
ÂÈ× ìåòîäîì ÈÔÀ;
– îòñóòñòâóåò âûðàæåííàÿ1 ãèïîãàììàãëîáóëèíåìèÿ íà ìîìåíò èññëåäîâàíèÿ
êðîâè íà àíòèòåëà ê ÂÈ×;
– îòñóòñòâóþò êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ÂÈ×-èíôåêöèè;
– îòñóòñòâóåò âñêàðìëèâàíèå ãðóäíûì ìîëîêîì ÂÈ×-èíôèöèðîâàííîé æåíùèíû
â òå÷åíèå ïîñëåäíèõ 12 ìåñÿöåâ.
Óðîâåíü ñûâîðîòî÷íûõ ãàììà-ãëîáóëèíîâ ñíèæåí íà äâà è áîëåå ñòàíäàðòíûõ îòêëîíåíèÿ èëè ñîäåðæàíèå â ñûâîðîòêå
IgG < 500 ìã/äë, IgM < 40 ìã/äë.
1
123
2. ÏÎÑÒÀÍÎÂÊÀ ÄÈÀÃÍÎÇÀ «ÂÈ×-ÈÍÔÅÊÖÈß» Ó ÄÅÒÅÉ
Ïîñëå ëàáîðàòîðíîãî ïîäòâåðæäåíèÿ íàëè÷èÿ ÂÈ×-èíôåêöèè ó ðåáåíêà íåîáõîäèìî ïðîâåñòè òùàòåëüíîå êëèíèêî-ëàáîðàòîðíîå îáñëåäîâàíèå, ïîçâîëÿþùåå óñòàíîâèòü ñòàäèþ ÂÈ×-èíôåêöèè è èììóííóþ êàòåãîðèþ.
Ïî ðåçóëüòàòàì êëèíè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ îïðåäåëÿþò êëèíè÷åñêóþ ñòàäèè
ÂÈ×-èíôåêöèè (ñ ïåðå÷èñëåíèåì âñåõ ïðîÿâëåíèé ÂÈ×-èíôåêöèè è âûÿâëåíû) âòîðè÷íûõ çàáîëåâàíèé), ÂÈ×-ñâÿçàííûå è ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ (ñì. ïðèëîæåíèå 1).
Íà îñíîâàíèè ðåçóëüòàòîâ èììóíîëîãè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ âûÿâëÿþò ñòåïåíü
èììóííûõ íàðóøåíèé è îïðåäåëÿþò èììóííóþ êàòåãîðèþ (ñì. ïðèëîæåíèå 2)
2.1. ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÀß ÊÀÐÒÈÍÀ ÏÐÈ ÂÈ×-ÈÍÔÅÊÖÈÈ
Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ïðè ÂÈ×-èíôåêöèè ó ðåáåíêà ñêëàäûâàåòñÿ èç ñëåäóþùèõ
ñîñòàâëÿþùèõ:
– ïðîÿâëåíèÿ ÂÈ×-èíôåêöèè (ãåíåðàëèçîâàííîå óâåëè÷åíèå ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ, óâåëè÷åíèå ïå÷åíè è ñåëåçåíêè, ýíöåôàëîïàòèÿ, ñèíäðîì èñòîùåíèÿ, öèòîïåíè÷åñêèé ñèíäðîì, ìèîêàðäèîäèñòðîôèÿ è äð.);
– ïðîÿâëåíèÿ âòîðè÷íûõ çàáîëåâàíèé èíôåêöèîííîãî è íåèíôåêöèîííîãñ ãåíåçà;
– ïðîÿâëåíèÿ çàáîëåâàíèé, ñâÿçàííûõ ñ ÂÈ× îáùèìè ïóòÿìè èíôèöèðîâàíèÿ
(ÂÈ×-ñâÿçàííûå çàáîëåâàíèÿ), íàïðèìåð, âèðóñíûå ãåïàòèòû, èíôåêöèè, ïåðåäàþùèåñÿ ïîëîâûì ïóòåì;
– ïðîÿâëåíèÿ ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé/ñîñòîÿíèé, ìîãóùèõ ïîâëèÿòü íà òå÷åíèå ÂÈ×-èíôåêöèè.
Íàèáîëåå òèïè÷íûå ïðîÿâëåíèÿ ïðè ÂÈ×-èíôåêöèé ó äåòåé
(ïî ñòàäèÿì Ðîññèéñêîé êëàññèôèêàöèè, 2006 ã.)
 ñòàäèè 3:
– ïåðñèñòèðóþùàÿ ãåíåðàëèçîâàííèÿ ëèìôàäåíîïàòèÿ.
 ñòàäèè 4À:
– ñíèæåíèå ìàññû òåëà ìåíåå ÷åì íà 10%;
– äëèòåëüíàÿ íåîáúÿñíèìàÿ ãåïàòîñïëåíîìåãàëèÿ;
– ãðèáêîâîå ïîðàæåíèå íîãòåé;
– àíãóëÿðíûé õåéëèò;
– ðåöèäèâèðóþùèå ÿçâåííûå ïîðàæåíèÿ ïîëîñòè ðòà;
– ïåðñèñòèðóþùèé/ðåöèäèâèðóþùèé íåîáúÿñíèìûé ïàðîòèò;
– îïîÿñûâàþùèé ãåðïåñ;
– ðåöèäèâèðóþùèå èëè õðîíè÷åñêèå èíôåêöèè âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé
(ñðåäíèé îòèò, ñèíóñèò, òîíçèëëèò).
 ñòàäèè 4Á:
– ïåðñèñòèðóþùàÿ íåîáúÿñíèìàÿ äèàðåÿ (áîëåå 14 äíåé);
– ïåðñèñòèðóþùàÿ íåîáúÿñíèìàÿ ëèõîðàäêà (áîëåå 30 äíåé);
– ïåðñèñòèðóþùèé êàíäèäîç ïîëîñòè ðòà â âîçðàñòå ñòàðøå äâóõ ìåñÿöåâ;
124
– âîëîñèñòàÿ ëåéêîïëàêèÿ ÿçûêà;
– ÿçâåííî-íåêðîòè÷åñêèé ãèíãèâèò èëè ïåðèîäîíòèò;
– òóáåðêóëåç ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ;
– òóáåðêóëåç ëåãêèõ;
– òÿæåëûå ðåöèäèâèðóþùèå áàêòåðèàëüíûå ïíåâìîíèè;
– ëèìôîèäíàÿ èíòåðñòèöèàëüíàÿ ïíåâìîíèÿ;
– àíåìèÿ ñ óðîâíåì ãåìîãëîáèíà < 80 ã/ë;
– íåéòðîïåíèÿ < 0,5 õ 109/ë;
– òðîìáîöèòîïåíèÿ < 50 õ 109/ë.
 ñòàäèè 4Â:
– ñèíäðîì èñòîùåíèÿ;
– ïíåâìîöèñòíàÿ ïíåâìîíèÿ;
– òÿæåëûå ðåöèäèâèðóþùèå áàêòåðèàëüíûå èíôåêöèè, èñêëþ÷àÿ ïíåâìîíèþ
(ìåíèíãèò, èíôåêöèè êîñòåé è ñóñòàâîâ, ýìïèåìà è äð.);
– èíôåêöèÿ, âûçâàííàÿ âèðóñîì ïðîñòîãî ãåðïåñà, – ïåðñèñòèðóþùèå áîëåå
30 äíåé ïîðàæåíèÿ êîæè è ñëèçèñòûõ, ÿçâåííî-íåêðîòè÷åñêèå ôîðìû, âèñöåðàëüíàÿ ôîðìà;
– ÂÈ×-ýíöåôàëîïàòèÿ;
– êàíäèäîç ïèùåâîäà, òðàõåè, áðîíõîâ;
– öèòîìåãàëîâèðóñíàÿ èíôåêöèÿ, íà÷àâøàÿñÿ â âîçðàñòå ñòàðøå 1 ìåñÿöà, –
ðåòèíèò, ïîðàæåíèå öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû è äðóãèõ âíóòðåííèõ îðãàíîâ;
– òîêñîïëàçìîç ìîçãà â âîçðàñòå ñòàðøå 1 ìåñÿöà;
– âíåëåãî÷íûé òóáåðêóëåç;
– êðèïòîêîêêîâûé ìåíèíãèò;
– ÂÈ×-ìèîêàðäèîäèñòðîôèÿ;
– ïåðâè÷íûå ëèìôîìû.
2.2. ÏÎÊÀÇÀÒÅËÈ CD4 ËÈÌÔÎÖÈÒÎÂ
Îöåíêà èììóííîãî ñòàòóñà ó äåòåé îñóùåñòâëÿåòñÿ â çàâèñèìîñòè îò âîçðàñòà:
– ó äåòåé â âîçðàñòå äî 5 ëåò – íà îñíîâàíèè ïðîöåíòíîãî ñîäåðæàíèÿ ÑD4-ëèìôîöèòîâ;
– ó äåòåé â âîçðàñòå 5 ëåò è ñòàðøå – íà îñíîâàíèè àáñîëþòíîãî êîëè÷åñòâà
ÑD4-ëèìôîöèòîâ, êàê è ó âçðîñëûõ.
Ýòî ñâÿçàíî ñ âîçðàñòíûìè îñîáåííîñòÿìè ãåìîãðàììû (âîçðàñòíûå êîëåáàíèÿ
êîëè÷åñòâà ëèìôîöèòîâ è, ñîîòâåòñòâåííî, àáñîëþòíîãî êîëè÷åñòâà ÑD4-ëèìôîöèòîâ), à òàêæå íåçðåëîñòüþ èììóííîé ñèñòåìû ó äåòåé ìëàäøå 5 ëåò.
Íà îñíîâàíèè ïîêàçàòåëÿ Ñ04-ëèìôîöèòîâ âûäåëÿþò ÷åòûðå èììóííûå êàòåãîðèè: 1-ÿ – îòñóòñòâèå èììóíîäåôèöèòà, 2-ÿ – óìåðåííûé èììóíîäåôèöèò, 3-ÿ –
âûðàæåííûé èììóíîäåôèöèò è 4-ÿ – òÿæåëûé èììóíîäåôèöèò (ñì. ïðèëîæåíèå 2).
Îöåíêà èììóííîãî ñòàòóñà ÷ðåçâû÷àéíî âàæíà äëÿ îïðåäåëåíèÿ ïðîãíîçà òå÷åíèÿ
çàáîëåâàíèÿ, âûÿâëåíèÿ ïîêàçàíèé ê íà÷àëó àíòèðåòðîâèðóñíîé òåðàïèè, íàçíà÷åíèÿ
ïðîôèëàêòèêè âòîðè÷íûõ èíôåêöèé, ïðîâåäåíèÿ âàêöèíàöèè, îöåíêè ýôôåêòèâíîñòè ÀÐÂÒ.
125
3. ÄÈÑÏÀÍÑÅÐÍÎÅ ÍÀÁËÞÄÅÍÈÅ
ÂÈ×-ÈÍÔÈÖÈÐÎÂÀÍÍÛÕ ÄÅÒÅÉ
3.1. ÏÎÐßÄÎÊ ÍÀÁËÞÄÅÍÈß
Íàáëþäåíèå ÂÈ×-èíôèöèðîâàííîãî ðåáåíêà îñóùåñòâëÿåòñÿ ñîâìåñòíî ïåäèàòðîì – ñïåöèàëèñòîì ÖÏÏÁ ÑÏÈÄ è âðà÷îì-ïåäèàòðîì ïî ìåñòó æèòåëüñòâà.
Ðåãóëÿðíûå ìåäèöèíñêèå îáñëåäîâàíèÿ – îñíîâà ñâîåâðåìåííîé è àäåêâàòíîé
îöåíêè ôèçè÷åñêîãî è ïñèõîìîòîðíîãî ðàçâèòèÿ, çàáîëåâàåìîñòè è ëàáîðàòîðíûõ
ïîêàçàòåëåé ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ äåòåé.
Íàáëþäåíèå ÂÈ×-èíôèöèðîâàííîãî ðåáåíêà ïî ìåñòó æèòåëüñòâà (âðà÷îìïåäèàòðîì è âðà÷àìè-ñïåöèàëèñòàìè), îêàçàíèå åìó íåîòëîæíîé è ñïåöèàëüíîé ïîìîùè îñóùåñòâëÿþòñÿ:
– íà îáùèõ îñíîâàíèÿõ;
– â ñðîêè, îïðåäåëÿåìûå ïëàíîì äèñïàíñåðíîãî íàáëþäåíèÿ;
– â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòîì ðåáåíêà, íàëè÷èåì è õàðàêòåðîì ñîïóòñòâóþùåé
ïàòîëîãèè.
×àñòîòà íàáëþäåíèÿ ðåáåíêà ñ ÂÈ×-èíôåêöèåé â Öåíòðå ÑÏÈÄ
îïðåäåëÿåòñÿ õàðàêòåðîì êëèíè÷åñêèõ è ëàáîðàòîðíûõ ïîêàçàòåëåé:
– ïðè íàëè÷èè ó ðåáåíêà óìåðåííûõ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ÂÈ×-èíôåêöèè
(ñòàäèè 2À, 3, 4À ïî Ðîññèéñêîé êëàññèôèêàöèè ÂÈ×-èíôåêöèè 2006 ã., ñì. ïðèëîæåíèå 1) è/èëè îòñóòñòâèè óìåðåííûõ èììóííûõ íàðóøåíèé (1-ÿ è 2-ÿ èììóííûå êàòåãîðèè, ñì. ïðèëîæåíèå 2) îáñëåäîâàíèå ðåáåíêà îñóùåñòâëÿåòñÿ íå ðåæå 1 ðàçà â
6 ìåñÿöåâ;
– ïðè áîëåå âûðàæåííûõ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèÿõ ÂÈ×-èíôåêöèè (ñòàäèÿ ïåðâè÷íûõ ïðîÿâëåíèé ÂÈ×-èíôåêöèè (2Á, 2 ïî ÐÊ, 2006), õðîíè÷åñêàÿ ÂÈ×-èíôåêöèÿ – ñòàäèè 4Á, 4Â, 5 ïî ÐÊ, 2006) è/èëè ñíèæåíèè ñíèæåíèè ïîêàçàòåëåé èììóííîãî
ñòàòóñà äî 3-é èììóííîé êàòåãîðèè ðåáåíîê îñìàòðèâàåòñÿ è îáñëåäóåòñÿ íå ðåæå
1 ðàçà â 3 ìåñÿöà;
– ïðè ñíèæåíèè ïîêàçàòåëåé èììóííîãî ñòàòóñà äî 4-é èììóííîé êàòåãîðèè
ðåáåíîê îñìàòðèâàåòñÿ è îáñëåäóåòñÿ íå ðåæå 1 ðàçà â ìåñÿö.
3.2. ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ
Âî âðåìÿ êàæäîãî âèçèòà ðåáåíêà âðà÷-ïåäèàòð ÖÏÏÁ ÑÏÈÄ îöåíèâàåò åãî
ïñèõîìîòîðíîå è ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå, ñîáèðàåò àíàìíåç, âûÿâëÿåò êëèíè÷åñêèå
ïðîÿâëåíèÿ ÂÈ×-èíôåêöèè, âòîðè÷íûõ è ÂÈ×-ñâÿçàííûõ çàáîëåâàíèé, ñîïóòñòâóþùóþ
ïàòîëîãèþ.
126
3.3. ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
Âàæíûìè ïîêàçàòåëÿìè, ïîçâîëÿþùèìè ïðîãíîçèðîâàòü òå÷åíèå ÂÈ×-èíôåêöèè, ÿâëÿþòñÿ ïðîöåíòíîå ñîäåðæàíèå è àáñîëþòíîå êîëè÷åñòâî ÑD4-Ò-ëèìôîöèòîâ
è âèðóñíàÿ íàãðóçêà – êîëè÷åñòâî êîïèé ÐÍÊ ÂÈ× â 1 ìë ïëàçìû, îïðåäåëÿåìîå
ìîëåêóëÿðíûì ìåòîäîì (â ïðîöåññå íàáëþäåíèÿ ðåáåíêà íåîáõîäèìî èñïîëüçîâàòü
âñåãäà îäèí è òîò æå ìåòîä äëÿ îöåíêè âèðóñíîé íàãðóçêè â äèíàìèêå).
Äëÿ îöåíêè òå÷åíèÿ ÂÈ×-èíôåêöèè èññëåäóþò:
– èììóííûé ñòàòóñ (ÑD4-Ò-ëèìôîöèòû) – ìåòîäîì ïðîòî÷íîé öèòîìåòðèè;
– óðîâåíü ÐÍÊ ÂÈ× â ïëàçìå êðîâè (âèðóñíàÿ íàãðóçêà);
– ãåìàòîëîãè÷åñêèå ïîêàçàòåëè (êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè: óðîâíè ãåìîãëîáèíà, ýðèòðîöèòîâ, ëåéêîöèòîâ, òðîìáîöèòîâ; ëåéêîöèòàðíàÿ ôîðìóëà);
– áèîõèìè÷åñêèå ïîêàçàòåëè êðîâè (óðîâíè îáùåãî áåëêà, àëüáóìèíà, ãëîáóëèíîâûõ ôðàêöèé, îáùåãî áèëèðóáèíà, ãëþêîçû, ÀëÀÒ, ÀñÀÒ è äð.);
– ìî÷ó (îáùèé àíàëèç).
Ïðîâîäÿòñÿ ëàáîðàòîðíûå è èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ, íàïðàâëåííûå íà
âûÿâëåíèå âòîðè÷íûõ çàáîëåâàíèé.
Ïîäðîáíîå îïèñàíèå è êðàòíîñòü îáñëåäîâàíèé – ñì. ðàçäåë 4.2, òàáëèöó 1.
Îöåíêó èììóííîãî ñòàòóñà è âèðóñíîé íàãðóçêè íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü â äèíàìèêå, èñïîëüçóÿ îäíè è òå æå ìåòîäû, ïîçâîëÿþùèå ñðàâíèâàòü ðåçóëüòàòû è äåëàòü
ïðîãíîñòè÷åñêèå âûâîäû î õàðàêòåðå òå÷åíèÿ ÂÈ×-èíôåêöèè.
Ïðè êàæäîì âèçèòå ðåáåíêà â ÖÏÏÁ ÑÏÈÄ îöåíèâàþòñÿ ñîöèàëüíûé è ïñèõîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ ðåáåíêà è ëèö, îñóùåñòâëÿþùèõ óõîä çà íèì. Ïðîâîäèòñÿ
êîíñóëüòèðîâàíèå óõàæèâàþùèõ çà ðåáåíêîì ëèö è ðåáåíêà (ñ ó÷åòîì âîçðàñòíûõ îñîáåííîñòåé) ïî âîïðîñàì ÂÈ×-èíôåêöèè.
127
ÀÍÒÈÐÅÒÐÎÂÈÐÓÑÍÀß ÒÅÐÀÏÈß
Öåëü àíòèðåòðîâèðóñíîé òåðàïèè ó äåòåé – ïðåäîòâðàòèòü êëèíè÷åñêîå ïðîãðåññèðîâàíèå çàáîëåâàíèÿ, ñîçäàòü óñëîâèÿ äëÿ ôîðìèðîâàíèÿ, ñîõðàíåíèÿ è âîññòàíîâëåíèÿ èììóííîé ñèñòåìû, òåì ñàìûì óâåëè÷èòü ïðîäîëæèòåëüíîñòü æèçíè è
óëó÷øèòü åå êà÷åñòâî. Îñíîâíîé ìåõàíèçì äîñòèæåíèÿ ýòîé öåëè – ìàêñèìàëüíî è
íàäåæíî ïîäàâèòü ðåïëèêàöèþ ÂÈ× â îðãàíèçìå ðåáåíêà ñ ïîìîùüþ àíòèðåòðîâèðóñíûõ ïðåïàðàòîâ. Íåîáõîäèìî ñîñòàâëÿòü êîìáèíàöèè ïðåïàðàòîâ òàêèì îáðàçîì,
÷òîáû ìèíèìèçèðîâàòü òîêñè÷íîñòü òåðàïèè è ñîõðàíèòü âîçìîæíîñòü èñïîëüçîâàíèÿ
äðóãèõ ÀÐÂÏ â äàëüíåéøåì.
Ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ ÂÈ×-èíôåêöèè ó äåòåé òàêèå æå, êàê ó âçðîñëûõ (ñì. îòå÷åñòâåííûå ðåêîìåíäàöèè).  äàííîì ðàçäåëå ïðèâîäÿòñÿ îñîáåííîñòè ÀÐÂÒ ó äåòåé â
âîçðàñòå äî 18 ëåò.
Îñîáåííîñòè ÀÐÂÒ ó äåòåé:
– ïîêàçàíèÿ ê ÀÐÂÒ;
– âîçðàñòíûå îãðàíè÷åíèÿ â èñïîëüçîâàíèè ÀÐÂÏ;
– íåîáõîäèìîñòü ðàçíûõ ëåêàðñòâåííûõ ôîðì ÀÐÂÏ ïî ìåðå ðîñòà ðåáåíêà;
– ñëîæíîñòè èíòåðïðåòàöèè ÂÍ;
– îöåíêà èììóííîãî ñòàòóñà â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòíûìè èçìåíåíèÿìè;
– íåîáõîäèìîñòü êîíñóëüòèðîâàíèÿ ëèö, óõàæèâàþùèõ çà ðåáåíêîì, à òàêæå
ñàìîãî ðåáåíêà ñ ó÷åòîì åãî âîçðàñòíûõ îñîáåííîñòåé.
1. ÏÎÊÀÇÀÍÈß Ê ÏÐÎÂÅÄÅÍÈÞ ÀÍÒÈÐÅÒÐÎÂÈÐÓÑÍÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ
È ÏÎÄÃÎÒÎÂÊÀ Ê ÀÐÂÒ
Ðåøåíèå î íà÷àëå ÀÐÂÒ ïðèíèìàåòñÿ êîëëåãèàëüíî êîìèññèåé, â ñîñòàâ êîòîðîé
âõîäÿò ñïåöèàëèñòû ÖÏÏÁ ÑÏÈÄ (ïåäèàòð, èíôåêöèîíèñò), à òàêæå âðà÷-ïåäèàòð,
íàáëþäàþùèé ðåáåíêà ïî ìåñòó æèòåëüñòâà.
Ïðèíÿòèå ðåøåíèÿ î íà÷àëå àíòèðåòðîâèðóñíîé òåðàïèè äîëæíî îñíîâûâàòüñÿ íà
îöåíêå êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ÂÈ×-èíôåêöèè ó ðåáåíêà, ñîäåðæàíèÿ CD4-T-ëèìôîöèòîâ â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè, ðåçóëüòàòàõ èññëåäîâàíèÿ óðîâíÿ ÐÍÊ ÂÈ× â ïëàçìå
(âèðóñíàÿ íàãðóçêà) è ñ ó÷åòîì âîçðàñòà ðåáåíêà (ïðèëîæåíèå 3).
Êëèíè÷åñêèå ïîêàçàíèÿ äëÿ íà÷àëà ÀÐÂÒ (ñòàäèè ïî ÐÊ, 2006)
ÂÈ×-èíôåêöèÿ ñ âòîðè÷íûìè çàáîëåâàíèÿìè – íåçàâèñèìî îò CD4-ëèìôîöèòîâ è âèðóñíîé íàãðóçêè:
– ñòàäèÿ ïåðâè÷íûõ ïðîÿâëåíèé ÂÈ×-èíôåêöèè – îñòðàÿ ÂÈ×-èíôåêöèÿ ñ âòîðè÷íûìè çàáîëåâàíèÿìè (2Â);
128
– ñòàäèÿ âòîðè÷íûõ çàáîëåâàíèé (4Á íåçàâèñèìî îò ôàçû, 4 íåçàâèñèìî îò ôàçû);
– òåðìèíàëüíàÿ ñòàäèÿ (5).
Èììóíîëîãè÷åñêèå ïîêàçàíèÿ äëÿ íà÷àëà ÀÐÂÒ
Âûðàæåííûé èììóíîäåôèöèò (3-ÿ èììóííàÿ êàòåãîðèÿ) - íåçàâèñèìî îò êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé è âèðóñíîé íàãðóçêè:
– ó äåòåé ïåðâîãî ãîäà æèçíè – óðîâåíü CD4 ìåíåå 30% èëè < 1500 êëåòîê/ìêë;
– ó äåòåé îò 1 ãîäà äî 3 ëåò – óðîâåíü CD4 ìåíåå 25% èëè < 1000 êëåòîê/ìêë;
– ó äåòåé îò 3 äî 5 ëåò – óðîâåíü CD4 ìåíåå 20% èëè < 500 êëåòîê/ìêë;
– ó äåòåé 5 ëåò è ñòàðøå – êîëè÷åñòâî CD4 ìåíåå 350 êëåòîê/ìêë.
Äîïîëíèòåëüíûì êðèòåðèåì â ïîëüçó íà÷àëà ÀÐÂÒ ÿâëÿåòñÿ áûñòðîå ñíèæåíèå
ñîäåðæàíèÿ ÑD4-Ò-ëèìôîöèòîâ (óìåíüøåíèå íà 30% îò èñõîäíîãî óðîâíÿ çà
3-6 ìåñÿöåâ èëè ïåðåõîä èç îäíîé èììóííîé êàòåãîðèè â äðóãóþ).
Âèðóñîëîãè÷åñêèå ïîêàçàíèÿ äëÿ íà÷àëà ÀÐÂÒ
Óðîâåíü ÐÍÊ ÂÈ×, êîòîðûé ìîæíî áûëî áû ñ÷èòàòü áåçóñëîâíûì ïîêàçàíèåì ê
íà÷àëó ëå÷åíèÿ, ó äåòåé íå îïðåäåëåí.
Ñî÷åòàíèå óìåðåííûõ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé,
óìåðåííîãî èììóíîäåôèöèòà, âèðóñíîé íàãðóçêè ñâûøå 100 000 êîïèé/ìë
Ñòàäèè 3 è 4À â ñî÷åòàíèè ñ âèðóñíîé íàãðóçêîé ñâûøå 100 000 êîïèé/ìë
(> 5log10) è óìåðåííûì èììóíîäåôèöèòîì (2-ÿ èììóííàÿ êàòåãîðèÿ):
– ó äåòåé ïåðâîãî ãîäà æèçíè – ñîäåðæàíèå CD4 îò 30% äî 35%, îòìå÷åíî
íàðàñòàíèå âèðóñíîé íàãðóçêè â 3 è áîëåå ðàç çà 3-6 ìåñÿöåâ;
– ó äåòåé îò 1 ãîäà äî 3 ëåò – ñîäåðæàíèå CD4 îò 25% äî 30%;
– ó äåòåé îò 3 äî 5 ëåò – ñîäåðæàíèå CD4 îò 20% äî 25%;
– ó äåòåé 5 ëåò è ñòàðøå – ñîäåðæàíèå CD4 îò 350 êëåòîê/ìêë äî 500 êëåòîê/ìêë.
Ïîäãîòîâêà ê ÀÐÂÒ çàêëþ÷àåòñÿ â îöåíêå ñîñòîÿíèÿ ðåáåíêà è êîíñóëüòèðîâàíèè ðåáåíêà (ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó) è/èëè óõàæèâàþùèõ çà íèì ëèö.
Ïåðåä íà÷àëîì ÀÐÂÒ ðåáåíîê ïîäëåæèò ïîëíîìó êëèíèêî-ëàáîðàòîðíîìó îáñëåäîâàíèþ (ñì. ðàçäåë 4.2, òàáëèöó 1 è ïðèëîæåíèå 4).
Âàæíåéøèìè óñëîâèÿìè ïðîâåäåíèÿ ÀÐÂÒ ó ðåáåíêà ÿâëÿþòñÿ ãîòîâíîñòü è
ñïîñîáíîñòü ëèö, îñóùåñòâëÿþùèõ óõîä çà íèì, âûïîëíèòü âñå íàçíà÷åíèÿ âðà÷à. Ïî
ðåçóëüòàòàì êîíñóëüòèðîâàíèÿ âðà÷ äåëàåò âûâîäû î ñîöèàëüíî-ïñèõîëîãè÷åñêîì
ñòàòóñå ëèö, óõàæèâàþùèõ çà ðåáåíêîì, è îá èõ ñïîñîáíîñòè ñòðîãî ñîáëþäàòü ðåæèì
ÀÐÂÒ, à òàêæå ïðàâèëà õðàíåíèÿ è äîçèðîâàíèÿ ïðåïàðàòîâ.
129
Îñíîâíûå âîïðîñû, òðåáóþùèå îáÿçàòåëüíîãî îáñóæäåíèÿ
ïåðåä íà÷àëîì ÀÐÂÒ:
– ïèòàíèå ÂÈ×-èíôèöèðîâàííîãî ðåáåíêà: îïòèìàëüíûé ðàöèîí, ðåêîìåíäàöèè
ïî ïðèìåíåíèþ ïèùåâûõ äîáàâîê, îñîáåííîñòè ïèòàíèÿ ïðè íàðóøåíèÿõ àïïåòèòà èëè
ñïîñîáíîñòè ïðèíèìàòü ïèùó. Äëÿ äåòåé ïåðâîãî ãîäà æèçíè íåîáõîäèìà êîíñóëüòàöèÿ ïî èñêóññòâåííîìó âñêàðìëèâàíèþ;
– ïðîôèëàêòèêà âòîðè÷íûõ èíôåêöèé, â òîì ÷èñëå ïíåâìîöèñòíîé ïíåâìîíèè;
âàæíîñòü ïðîâåäåíèÿ ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ïðèâèâîê;
– ñëó÷àè, êîãäà íåîáõîäèìî îáðàòèòüñÿ ê âðà÷ó, ïðèçíàêè ÷àñòûõ çàáîëåâàíèé ó
ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ äåòåé, òðåáóþùèå ñðî÷íîé äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ;
– âàæíîñòü ñòðîãîãî ñîáëþäåíèÿ ðåæèìà ÀÐÂÒ (âðåìåííîé, ïèùåâîé, âîäíûé
ðåæèìû è äðóãèå ðåæèìíûå ìîìåíòû).
Ïîñëå êîíñóëüòèðîâàíèÿ ëèöî, íåñóùåå þðèäè÷åñêóþ îòâåòñòâåííîñòü çà ðåáåíêà â âîçðàñòå äî 18 ëåò, ïîäïèñûâàåò èíôîðìèðîâàííîå ñîãëàñèå íà ïðîâåäåíèå
ÀÐÂÒ (ïðèëîæåíèå 5). Ïî äîñòèæåíèè 18 ëåò ïàöèåíò ïîäïèñûâàåò èíôîðìèðîâàííîå
ñîãëàñèå ñàìîñòîÿòåëüíî.
Êîíñóëüòèðîâàíèå äåòåé íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü ñ íà÷àëà ÀÐÂÒ è ïðîäîëæàòü â
ïðîöåññå ëå÷åíèÿ, ìåíÿÿ åãî ôîðìó è ñîäåðæàíèå â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòíûìè
îñîáåííîñòÿìè ðåáåíêà.
2. ÀÍÒÈÐÅÒÐÎÂÈÐÓÑÍÛÅ ÏÐÅÏÀÐÀÒÛ,
ÏÐÈÌÅÍßÅÌÛÅ ÄËß ËÅ×ÅÍÈß ÂÈ×-ÈÍÔÅÊÖÈÈ Ó ÄÅÒÅÉ
Íåîáõîäèìûì óñëîâèåì ïðîâåäåíèÿ ÀÐÂÒ ÿâëÿåòñÿ ïîñòîÿííîå è äîñòàòî÷íîå
ñíàáæåíèå àíòèðåòðîâèðóñíûìè ïðåïàðàòàìè â äåòñêèõ ôîðìàõ.
 íàñòîÿùåå âðåìÿ äëÿ ëå÷åíèÿ ÂÈ×-èíôåêöèè ó äåòåé èñïîëüçóþòñÿ ñëåäóþùèå ïðåïàðàòû:
– èíãèáèòîðû îáðàòíîé òðàíñêðèïòàçû, êîòîðûå äåéñòâóþò íà ðàííåé ñòàäèè
ðåïëèêàöèè âèðóñà, ïðåïÿòñòâóÿ ñèíòåçó âèðóñíîé ÄÍÊ:
à) íóêëåîçèäíûå/íóêëåîòèäíûå èíãèáèòîðû îáðàòíîé òðàíñêðèïòàçû (àáàêàâèð,
äèäàíîçèí, çèäîâóäèí, ëàìèâóäèí, ñòàâóäèí, ôîñôàçèä);
á) íåíóêëåîçèäíûå èíãèáèòîðû îáðàòíîé òðàíñêðèïòàçû (íåâèðàïèí, ýôàâèðåíç);
– èíãèáèòîðû ïðîòåàçû, äåéñòâóþùèå íà ïîçäíåé ñòàäèè ðåïëèêàöèè âèðóñà,
ïîñëå èíòåãðàöèè âèðóñíîé ÄÍÊ â ãåíîì êëåòêè: ëîïèíàâèð/ðèòîíàâèð, íåëôèíàâèð,
ðèòîíàâèð (â êà÷åñòâå óñèëèòåëÿ èíãèáèòîðîâ ïðîòåàçû), ñàêâèíàâèð, ôîñàìïðåíàâèð;
– èíãèáèòîðû ñëèÿíèÿ, ïðåïÿòñòâóþùèå ïðîíèêíîâåíèþ âèðóñà â êëåòêó (ýíôóâèðòèä).
130
Íóêëåîçèäíûå èíãèáèòîðû îáðàòíîé òðàíñêðèïòàçû ÂÈ×
Ïðè èñïîëüçîâàíèè ÍÈÎÒ â ñîñòàâå ñõåì, íåäîñòàòî÷íî ïîäàâëÿþùèõ ðåïëèêàöèþ âèðóñà, ïðîèñõîäèò áûñòðîå ðàçâèòèå ëåêàðñòâåííîé óñòîé÷èâîñòè ê ýòèì ïðåïàðàòàì. Ðàçâèòèå ëåêàðñòâåííîé óñòîé÷èâîñòè âîçìîæíî ïîñëå ôîðìèðîâàíèÿ åäèíñòâåííîé òî÷å÷íîé ìóòàöèè (ëàìèâóäèí).
Ñïåêòð òîêñè÷íîñòè íóêëåîçèäíûõ èíãèáèòîðîâ îáðàòíîé òðàíñêðèïòàçû:
– èíãèáèðóþò ìèòîõîíäðèàëüíóþ ÄÍÊ-ïîëèìåðàçó (I – ïîëèìåðàçà), â ñâÿçè ñ
÷åì âîçìîæíû ðàçëè÷íûå ïîáî÷íûå ýôôåêòû (ñðåäè íèõ äîñòàòî÷íî ðåäêèå, íî î÷åíü
ñåðüåçíûå: ëàêòîàöèäîç, ñòåàòîç ïå÷åíè, ïàíêðåàòèò, ìèîïàòèÿ, êàðäèîìèîïàòèÿ,
ïåðèôåðè÷åñêàÿ íåéðîïàòèÿ);
– ïî ñïîñîáíîñòè èíãèáèðîâàòü I-ïîëèìåðàçó in vitro ÍÈÎÒ ðàñïîëàãàþòñÿ ñëåäóþùèì îáðàçîì: íàèáîëüøàÿ ñïîñîáíîñòü – äèäàíîçèí, çàòåì – ñòàâóäèí è çèäîâóäèí, íàèìåíüøàÿ – ëàìèâóäèí è àáàêàâèð;
– ïðè ïðèåìå àáàêàâèðà ó 5% áîëüíûõ ðàçâèâàåòñÿ òàêîå ñåðüåçíîå îñëîæíåíèå,
êàê ðåàêöèÿ ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòè, êîòîðàÿ ìîæåò íîñèòü õàðàêòåð óãðîæàþùåãî
æèçíè ñîñòîÿíèÿ (ïðèëîæåíèå 6).
Íåíóêëåîçèäíûå èíãèáèòîðû îáðàòíîé òðàíñêðèïòàçû ÂÈ×
ÍÍÈÎÒ îáëàäàþò äîâîëüíî íèçêèì áàðüåðîì ðåçèñòåíòíîñòè, âñëåäñòâèå ÷åãî
ïðè íàðóøåíèè ðåæèìà ïðèåìà ïðåïàðàòîâ âîçìîæíî áûñòðîå ðàçâèòèå ëåêàðñòâåííîé óñòîé÷èâîñòè. ÍÍÈÎÒ îáëàäàþò ïåðåêðåñòíîé ðåçèñòåíòíîñòüþ: ïðè ðàçâèòèè
ëåêàðñòâåííîé óñòîé÷èâîñòè ê îäíîìó èç ïðåïàðàòîâ ðàçâèâàåòñÿ óñòîé÷èâîñòü ê
äðóãèì ïðåïàðàòàì ýòîé ãðóïïû. Îáëàäàþò âûñîêîé áèîäîñòóïíîñòüþ.
Ñïåêòð òîêñè÷íîñòè íåíóêëåîçèäíûõ èíãèáèòîðîâ îáðàòíîé òðàíñêðèïòàçû:
– àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè (ñûïü, âêëþ÷àÿ ñèíäðîì Ñòèâåíñà-Äæîíñîíà è òîêñè÷åñêèé ýïèäåðìàëüíûé íåêðîëèç);
– òåðàòîãåííîñòü (ýôàâèðåíç);
– â ñâÿçè ñ âîçìîæíîé òÿæåëîé ãåïàòîòîêñè÷íîñòüþ íå ðåêîìåíäóåòñÿ èñïîëüçîâàòü íåâèðàïèí ó ïîäðîñòêîâ â âîçðàñòå ñòàðøå 12 ëåò ïðè ñëåäóþùèõ ïîêàçàòåëÿõ
ÑD4-ëèìôîöèòîâ: ó äåâî÷åê ñ àáñîëþòíûì êîëè÷åñòâîì ÑD4-ëèìôîöèòîâ > 250 êëåòîê/ìêë è ó ìàëü÷èêîâ ñ àáñîëþòíûì êîëè÷åñòâîì ÑD4-ëèìôîöèòîâ > 400 êëåòîê/ìêë
(ñì. ïðèëîæåíèå 6).
Èíãèáèòîðû ïðîòåàçû ÂÈ×
ÈÏ îáëàäàþò âûñîêîé áèîäîñòóïíîñòüþ, èìåþò âûñîêèé áàðüåð ðåçèñòåíòíîñòè.
ÈÏ ìåòàáîëèçèðóþòñÿ â ïå÷åíè ñèñòåìîé öèòîõðîìà Ð450 (CYP450). Êëèíè÷åñêè
çíà÷èìûå ëåêàðñòâåííûå âçàèìîäåéñòâèÿ ìîãóò îòìå÷àòüñÿ ó äåòåé, ïîëó÷àþùèõ
äðóãèå ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû, òàêæå ìåòàáîëèçèðóþùèåñÿ ñèñòåìîé CYP450, â
131
íàèáîëüøåé ñòåïåíè – èçîýíçèìîì ÇÀ4 ñèñòåìû CYP450. Ïîýòîìó ÈÏ ïðîòåàçû
îáëàäàþò øèðîêèì ñïåêòðîì ëåêàðñòâåííûõ âçàèìîäåéñòâèé, â ÷àñòíîñòè:
– íå ðåêîìåíäóåòñÿ èñïîëüçîâàòü èõ ó äåòåé, ïîëó÷àþùèõ òóáåðêóëîñòàòèêè
(íåëüçÿ – ñ ðèôàìïèöèíîì);
– ó äåòåé, ïîëó÷àþùèõ èíãèáèòîðû ïðîòåàçû, ñëîæíî äîçèðîâàòü ïðîòèâîãðèáêîâûå ïðåïàðàòû («àçîëû»), òàê êàê êîíöåíòðàöèÿ ïîñëåäíèõ âîçðàñòàåò â 3 ðàçà.
Ðèòîíàâèð äåéñòâóåò êàê èíãèáèòîð èçîýíçèìà ÇÀ4 ñèñòåìû CYP450, òåì ñàìûì
ïîäàâëÿÿ ìåòàáîëèçì äðóãèõ èíãèáèòîðîâ ïðîòåàçû è óëó÷øàÿ èõ ôàðìàêî-êèíåòèêó.
Îí èñïîëüçóåòñÿ â íèçêèõ äîçàõ â êîìáèíàöèè ñ äðóãèìè ÈÏ, âûïîëíÿÿ ðîëü «ôàðìàêîêèíåòè÷åñêîãî áóñòåðà».
Ñïåêòð òîêñè÷íîñòè èíãèáèòîðîâ ïðîòåàçû:
– ãèïåðãëèêåìèÿ; ëèïîäèñòðîôèÿ, ãèïåðëèïèäåìèÿ (íå ðåêîìåíäóåòñÿ íàçíà÷àòü
èõ äåòÿì ñ íàðóøåíèÿìè ëèïèäíîãî è óãëåâîäíîãî îáìåíà);
– ìîãóò âûçûâàòü êàðäèîâàñêóëÿðíûå íàðóøåíèÿ, îñòåîïîðîç (îñòîðîæíî èñïîëüçîâàòü ó äåòåé ñ ðàõèòîì â àêòèâíîé ôàçå, ñì. ïðèëîæåíèå 6).
Èíãèáèòîðû ñëèÿíèÿ
Ýíôóâèðòèä ââîäèòñÿ ïîäêîæíî äâàæäû â äåíü, àäåêâàòíîñòü òåðàïåâòè÷åñêîé
êîíöåíòðàöèè çàâèñèò îò ïðàâèëüíîñòè ââåäåíèÿ ïðåïàðàòà. Íåîáõîäèìîñòü ïîñòîÿííûõ èíúåêöèé, à òàêæå âûñîêàÿ ÷àñòîòà ðåàêöèé â ìåñòàõ èíúåêöèé, äîñòèãàþùàÿ
98%, ñóùåñòâåííî îãðàíè÷èâàþò èñïîëüçîâàíèå ýòîãî ïðåïàðàòà, îñîáåííî â äåòñêîì âîçðàñòå. Ýíôóâèðòèä íå ðåêîìåíäóåòñÿ âêëþ÷àòü â ñõåìû ïåðâîãî ðÿäà ÀÐÂÒ
ó äåòåé.
3. ÀÍÒÈÐÅÒÐÎÂÈÐÓÑÍÀß ÒÅÐÀÏÈß ÏÅÐÂÎÃÎ ÐßÄÀ
 ñîñòàâ ñõåìû àíòèðåòðîâèðóñíîé òåðàïèè äîëæíû âõîäèòü ìèíèìóì òðè ïðåïàðàòà, îòíîñÿùèõñÿ, êàê ïðàâèëî, ê äâóì ðàçëè÷íûì êëàññàì. ×àùå âñåãî â êà÷åñòâå
ñòàðòîâîé òåðàïèè – àíòèðåòðîâèðóñíîé òåðàïèè ïåðâîãî ðÿäà – ó äåòåé èñïîëüçóþò
êîìáèíàöèþ èç äâóõ íóêëåîçèäíûõ èíãèáèòîðîâ îáðàòíîé òðàíñêðèïòàçû è îäíîãî
ïðåïàðàòà èç ãðóïïû èíãèáèòîðîâ ïðîòåàçû èëè èç ãðóïïû íåíóêëåîçèäíûõ èíãèáèòîðîâ îáðàòíîé òðàíñêðèïòàçû: 2 ÍÈÎÒ + 1 ÈÏ èëè 2 ÍÈÎÒ + 1 ÍÍÈÎÒ.
Àíòèðåòðîâèðóñíûå ïðåïàðàòû, íàçíà÷åííûå ðåáåíêó, íå ïîëó÷àâøåìó ðàíåå
ÀÐÂÒ, ñîñòàâëÿþò ñõåìó ïåðâîãî ðÿäà. Ïðè íåýôôåêòèâíîñòè ýòîé ñõåìû íàçíà÷àþò
ñõåìó âòîðîãî ðÿäà, çàòåì òðåòüåãî è òàê äàëåå.
Êîìáèíàöèè àíòèðåòðîâèðóñíûõ ïðåïàðàòîâ äåëÿò íà ïðåäïî÷òèòåëüíûå (îñíîâíûå) è àëüòåðíàòèâíûå.  êà÷åñòâå ñòàðòîâîé òåðàïèè ðåêîìåíäóåòñÿ íàçíà÷àòü ïðåäïî÷òèòåëüíóþ (îñíîâíóþ) ñõåìó ïåðâîãî ðÿäà. Àëüòåðíàòèâíûå ñõåìû âêëþ÷àþò ïðåïàðàòû ñ áîëåå âûðàæåííûìè ïîáî÷íûìè ýôôåêòàìè ëèáî áîëåå ñëîæíûå â äîçèðî132
âàíèè è ìîãóò áûòü ïðèìåíåíû â ñëó÷àå, êîãäà âûÿâëåíû ïðîòèâîïîêàçàíèÿ äëÿ íàçíà÷åíèÿ ïðåïàðàòîâ ïðåäïî÷òèòåëüíîé (îñíîâíîé) ñõåìû, îáóñëîâëåííûå ðàçëè÷íûìè
ïðè÷èíàìè (îòêëîíåíèÿ ëàáîðàòîðíûõ ïîêàçàòåëåé, âîçìîæíûå ëåêàðñòâåííûå âçàèìîäåéñòâèÿ, îæèäàåìûå íåïåðåíîñèìîñòü è òîêñè÷íîñòü, âîçðàñòíûå îñîáåííîñòè,
âêóñîâûå êà÷åñòâà, îñîáåííîñòè ïðèåìà è äð.).
Ïðè âûáîðå ÀÐÂÏ ó ðåáåíêà ñëåäóåò ó÷èòûâàòü âîçðàñòíûå îãðàíè÷åíèÿ, ïðåäñòàâëåííûå íà ðèñóíêå 1.
Ðèñ. 1. ÀÐÂÏ, ðàçðåøåííûå ê ïðèìåíåíèþ ó äåòåé â Ðîññèè
ñ 2-õ
íåäåëü
ÏÏÌÐ
ddl
AZT/ZDV
ñ 2-õ
ìåñÿöåâ
ñ 3-õ
ìåñÿöåâ
ñ 6-òè
ìåñÿöåâ
NVP
ABC
LPV/r
ÇÒÑ
d4T
Ô-ÀÇÒ
AZT/ZDV
NVP
ÇÒÑ
> 3 ëåò
> 13 êã
ñ 2 ëåò
NFV
ñ 5 ëåò
EFV
ENF
ñ 16 ëåò
SQV-INV
RTV
FPV
ÏÏÌÐ – ïðîôèëàêòèêà ïåðåäà÷è ÂÈ× îò ìàòåðè ðåáåíêó.
3.1. ÑÕÅÌÛ ÀÐÂÒ ÏÅÐÂÎÃÎ ÐßÄÀ Ó ÄÅÒÅÉ
Ãðóïïû ÀÐÂÏ
ÍÍÈÎÒ
ÈÏ
ÍÈÎÒ
Ç ÍÈÎÒ
Ïðåïàðàòû
ïðåäïî÷òèòåëüíûõ
(îñíîâíûõ) ñõåì
NVP
EFV ñ 3 ëåò
àëüòåðíàòèâíûõ
ñõåì
èñïîëüçóåìûå
â îñîáûõ ñëó÷àÿõ
–
–
LPV/RTV
NFV ñ 2 ëåò
FPV + RTV ñ 6 ëåò
SQV + RTV ñ 16 ëåò
FPV ñ 2 ëåò
ZDV + 3TC
ÀÂÑ + ÇÒÑ
Ô-ÀÇÒ + ÇÒÑ
Ô-ÀÇÒ + ddl
ddl + ÇÒÑ
d4T + 3TC
–
–
133
ABC + ZDV + 3TC
Êîìáèíàöèè ïðåïàðàòîâ äëÿ àíòèðåòðîâèðóñíîé òåðàïèè
ïåðâîãî ðÿäà ó äåòåé â çàâèñèìîñòè îò âîçðàñòà
1) â âîçðàñòå îò 3 äî 6 ìåñÿöåâ:
– ïðåäïî÷òèòåëüíûå (îñíîâíûå) ñõåìû
ÍÍÈÎÒ
2 ÍÈÎÒ
ïëþñ
íåâèðàïèí
çèäîâóäèí + ëàìèâóäèí
èëè
àáàêàâèð + ëàìèâóäèí
– àëüòåðíàòèâíûå ñõåìû ÍÈÎÒ
2 ÍÈÎÒ
ôðñôàçèä* + (äèäàíîçèí èëè ëàìèâóäèí)
èëè
äèäàíîçèí + ëàìèâóäèí
* Ñóòî÷íàÿ äîçà ôîñôàçèäà ðàñòâîðÿåòñÿ â íåáîëüøîì êîëè÷åñòâå ëþáîé æèäêîñòè, óäîáíîì äëÿ äåëåíèÿ íà òðè
ðàâíûå ÷àñòè.
– âûáîð ÍÈÎÒ ïðè íàëè÷èè àíåìèè, òðîìáîöèòîïåíèè, ëèìôîïåíèè ëåãêîé è
óìåðåííîé ñòåïåíè òÿæåñòè: ôîñôàçèä + (äèäàíîçèí èëè ëàìèâóäèí);
– âûáîð ÍÈÎÒ ïðè íàëè÷èè àíåìèè, òðîìáîöèòîïåíèè, ëèìôîïåíèè òÿæåëîé
ñòåïåíè: äèäàíîçèí + ëàìèâóäèí.
Ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî çèäîâóäèí è ôîñôàçèä íå ÿâëÿþòñÿ àíàëîãàìè è íåëüçÿ â
ïðîöåññå ëå÷åíèÿ çàìåíÿòü îäèí ïðåïàðàò äðóãèì. Ïðè íåîáõîäèìîñòè ìîæíî çàìåíèòü çèäîâóäèí íà ôîñôàçèä; îáðàòíûé ïåðåõîä íå ðåêîìåíäóåòñÿ.
2) â âîçðàñòå îò 6 ìåñÿöåâ äî 2 ëåò:
– ïðåäïî÷òèòåëüíûå (îñíîâíûå) ñõåìû:
ÈÏ èëè ÍÍÈÎÒ
ëîïèíàâèð/ðèòîíàâèð
èëè
íåâèðàïèí
2 ÍÈÎÒ
ïëþñ
çèäîâóäèí + ëàìèâóäèí
èëè
àáàêàâèð + ëàìèâóäèí
– ëîïèíàâèð/ðèòîíàâèð ïðåäïî÷òèòåëåí â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà íåâèðàïèí ïðèìåíÿëñÿ äëÿ ïðîôèëàêòèêè ïåðåäà÷è ÂÈ× îò ìàòåðè ðåáåíêó;
– íåâèðàïèí ðåêîìåíäóåòñÿ, åñëè ðåáåíîê ïîëó÷àåò ðèôàìïèöèí èëè ïðîòèâîãðèáêîâûå ïðåïàðàòû «àçîëû», èëè âûÿâëåíû íàðóøåíèÿ ëèïèäíîãî îáìåíà.
134
– àëüòåðíàòèâíûå ñõåìû ÍÈÎÒ
2 ÍÈÎÒ
ôîñôàçèä* + (äèäàíîçèí èëè ëàìèâóäèí)
èëè
äèäàíîçèí + ëàìèâóäèí
* Ñóòî÷íàÿ äîçà ôîñôàçèäà ðàñòâîðÿåòñÿ â íåáîëüøîì êîëè÷åñòâå ëþáîé æèäêîñòè, óäîáíîì äëÿ äåëåíèÿ íà òðè
ðàâíûå ÷àñòè.
– âûáîð ÍÈÎÒ ïðè íàëè÷èè àíåìèè, òðîìáîöèòîïåíèè, ëèìôîïåíèè ëåãêîé è
óìåðåííîé ñòåïåíè òÿæåñòè: ôîñôàçèä + (äèäàíîçèí èëè ëàìèâóäèí);
– âûáîð ÍÈÎÒ ïðè íàëè÷èè àíåìèè, òðîìáîöèòîïåíèè, ëèìôîïåíèè òÿæåëîé
ñòåïåíè: äèäàíîçèí + ëàìèâóäèí.
Ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî çèäîâóäèí è ôîñôàçèä íå ÿâëÿþòñÿ àíàëîãàìè è íåëüçÿ â
ïðîöåññå ëå÷åíèÿ çàìåíÿòü îäèí ïðåïàðàò äðóãèì. Ïðè íåîáõîäèìîñòè ìîæíî çàìåíèòü çèäîâóäèí íà ôîñôàçèä; îáðàòíûé ïåðåõîä íå ðåêîìåíäóåòñÿ.
3) â âîçðàñòå îò 2 äî 3 ëåò:
– ïðåäïî÷òèòåëüíûå (îñíîâíûå) ñõåìû:
ÈÏ èëè ÍÍÈÎÒ
2 ÍÈÎÒ
ëîïèíàâèð/ðèòîíàâèð
èëè
íåâèðàïèí
ïëþñ
çèäîâóäèí + ëàìèâóäèí
èëè
àáàêàâèð + ëàìèâóäèí
– íåâèðàïèí ðåêîìåíäóåòñÿ, åñëè ðåáåíîê ïîëó÷àåò ðèôàìïèöèí èëè ïðîòèâîãðèáêîâûå ïðåïàðàòû «àçîëû», èëè âûÿâëåíû íàðóøåíèÿ ëèïèäíîãî îáìåíà.
– àëüòåðíàòèâíûå ñõåìû:
ÈÏ
íåëôèíàâèð
2 ÍÈÎÒ
ïëþñ
ôîñôàçèä* + (äèäàíîçèí èëè ëàìèâóäèí)
èëè
äèäàíîçèí + ëàìèâóäèí
* Ñóòî÷íàÿ äîçà ôîñôàçèäà ðàñòâîðÿåòñÿ â íåáîëüøîì êîëè÷åñòâå ëþáîé æèäêîñòè, óäîáíîì äëÿ äåëåíèÿ íà òðè
ðàâíûå ÷àñòè.
– âûáîð ÍÈÎÒ ïðè íàëè÷èè àíåìèè, òðîìáîöèòîïåíèè, ëèìôîïåíèè ëåãêîé è
óìåðåííîé ñòåïåíè òÿæåñòè: ôîñôàçèä + (äèäàíîçèí èëè ëàìèâóäèí);
– âûáîð ÍÈÎÒ ïðè íàëè÷èè àíåìèè, òðîìáîöèòîïåíèè, ëèìôîïåíèè òÿæåëîé
ñòåïåíè: äèäàíîçèí + ëàìèâóäèí.
Ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî çèäîâóäèí è ôîñôàçèä íå ÿâëÿþòñÿ àíàëîãàìè è íåëüçÿ â
ïðîöåññå ëå÷åíèÿ çàìåíÿòü îäèí ïðåïàðàò äðóãèì. Ïðè íåîáõîäèìîñòè ìîæíî çàìåíèòü çèäîâóäèí íà ôîñôàçèä; îáðàòíûé ïåðåõîä íå ðåêîìåíäóåòñÿ.
135
4) â âîçðàñòå îò 3 äî 6 ëåò:
Ó äåòåé â âîçðàñòå ñòàðøå 3 ëåò ðåêîìåíäóåòñÿ êàê ìîæíî ðàíüøå ïåðåéòè íà
òàáëåòèðîâàííûå ôîðìû ïðåïàðàòîâ (êàê òîëüêî ïîçâîëèò äîçèðîâêà è ðåáåíîê íà÷íåò ãëîòàòü òàáëåòêè/êàïñóëû).
– ïðåäïî÷òèòåëüíûå (îñíîâíûå) ñõåìû:
ÈÏ èëè ÍÍÈÎÒ
ëîïèíàâèð/ðèòîíàâèð
èëè
ýôàâèðåíç*
èëè
íåâèðàïèí
2 ÍÈÎÒ
ïëþñ
çèäîâóäèí + ëàìèâóäèí
èëè
àáàêàâèð + ëàìèâóäèí
* Â íàñòîÿùåå âðåìÿ â Ðîññèè îòñóòñòâóåò ýôàâèðåíç â âèäå êàïñóë, ñîäåðæàùèõ 50 è 100 ìã ïðåïàðàòà
(ñì. ïðèëîæåíèå 7).
– ýôàâèðåíç ÿâëÿåòñÿ áîëåå ïðåäïî÷òèòåëüíûì ÍÍÈÎÒ ó äåòåé, ñïîñîáíûõ
ãëîòàòü êàïñóëû;
– íåâèðàïèí íàçíà÷àåòñÿ äåòÿì, íå ñïîñîáíûì ãëîòàòü êàïñóëû;
– ýôàâèðåíç èëè íåâèðàïèí ðåêîìåíäóþòñÿ, åñëè ðåáåíîê ïîëó÷àåò ðèôàìïèöèí èëè ïðîòèâîãðèáêîâûå ïðåïàðàòû «àçîëû», èëè âûÿâëåíû íàðóøåíèÿ ëèïèäíîãî
îáìåíà.
– àëüòåðíàòèâíûå ñõåìû:
ÈÏ
íåëôèíàâèð
2 ÍÈÎÒ
ïëþñ
ôîñôàçèä* + (äèäàíîçèí èëè ëàìèâóäèí)
èëè
äèäàíîçèí + ëàìèâóäèí
* Ïðè íåîáõîäèìîñòè ñóòî÷íàÿ äîçà ôîñôàçèäà ðàñòâîðÿåòñÿ â íåáîëüøîì êîëè÷åñòâå ëþáîé æèäêîñòè, óäîáíîì äëÿ äåëåíèÿ íà òðè ðàâíûå ÷àñòè.
– âûáîð ÍÈÎÒ ïðè íàëè÷èè àíåìèè, òðîìáîöèòîïåíèè, ëèìôîïåíèè ëåãêîé è
óìåðåííîé ñòåïåíè òÿæåñòè: ôîñôàçèä + (äèäàíîçèí èëè ëàìèâóäèí);
– âûáîð ÍÈÎÒ ïðè íàëè÷èè àíåìèè, òðîìáîöèòîïåíèè, ëèìôîïåíèè òÿæåëîé
ñòåïåíè: äèäàíîçèí + ëàìèâóäèí.
Ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî çèäîâóäèí è ôîñôàçèä íå ÿâëÿþòñÿ àíàëîãàìè è íåëüçÿ â
ïðîöåññå ëå÷åíèÿ çàìåíÿòü îäèí ïðåïàðàò äðóãèì. Ïðè íåîáõîäèìîñòè ìîæíî çàìåíèòü çèäîâóäèí íà ôîñôàçèä; îáðàòíûé ïåðåõîä íå ðåêîìåíäóåòñÿ.
136
5) â âîçðàñòå ñòàðøå 6 ëåò:
– ïðåäïî÷òèòåëüíûå (îñíîâíûå) ñõåìû:
ÈÏ èëè ÍÍÈÎÒ
2 ÍÈÎÒ
ëîïèíàâèð/ðèòîíàâèð
èëè
ýôàâèðåíç*
ïëþñ
çèäîâóäèí + ëàìèâóäèí
èëè
àáàêàâèð + ëàìèâóäèí
* Â íàñòîÿùåå âðåìÿ â Ðîññèè îòñóòñòâóåò ýôàâèðåíç â âèäå êàïñóë, ñîäåðæàùèõ 50 è 100 ìã ïðåïàðàòà,
ïîýòîìó íà ïðàêòèêå ýôàâèðåíç ìîæíî íàçíà÷èòü: äåòÿì ñ ìàññîé òåëà > 32,5 êã < 40 êã â äîçå 400 ìã (2 êàïñóëû)
1 PC, ñ ìàññîé òåëà > 40 êã â äîçå 600 ìã (3 êàïñóëû èëè 1 òàáëåòêà) 1 PC (ñì. ïðèëîæåíèå 7).
– ýôàâèðåíç ðåêîìåíäóåòñÿ, åñëè ðåáåíîê ïîëó÷àåò ðèôàìïèöèí èëè ïðîòèâîãðèáêîâûå ïðåïàðàòû «àçîëû», èëè âûÿâëåíû íàðóøåíèÿ ëèïèäíîãî îáìåíà.
– àëüòåðíàòèâíûå ñõåìû:
ÈÏ
íåëôèíàâèð
èëè
íåâèðàïèí
èëè
ôîñàìïðåíàâèð/ðèòîíàâèð*
2 ÍÈÎÒ
ïëþñ
ôîñôàçèä** + (äèäàíîçèí èëè ëàìèâóäèí)
èëè
äèäàíîçèí èëè ëàìèâóäèí
* Â íàñòîÿùåå âðåìÿ â Ðîññèè îòñóòñòâóåò ðèòîíàâèð â âèäå ðàñòâîðà äëÿ ïðèåìà âíóòðü, ïîýòîìó íà ïðàêòèêå
ðèòîíàâèð â êàïñóëàõ ïî 100 ìã ìîæíî íàçíà÷èòü äåòÿì ñ ìàññîé òåëà > 33 êã (ñì. ïðèëîæåíèå 7).
** Ïðè íåîáõîäèìîñòè ñóòî÷íàÿ äîçà ôîñôàçèäà ðàñòâîðÿåòñÿ â íåáîëüøîì êîëè÷åñòâå ëþáîé æèäêîñòè,
óäîáíîì äëÿ äåëåíèÿ íà òðè ðàâíûå ÷àñòè.
– íåâèðàïèí ðåêîìåíäóåòñÿ, åñëè ðåáåíîê ïîëó÷àåò ðèôàìïèöèí èëè ïðîòèâîãðèáêîâûå ïðåïàðàòû «àçîëû», èëè âûÿâëåíû íàðóøåíèÿ ëèïèäíîãî îáìåíà;
– âûáîð ÍÈÎÒ ïðè íàëè÷èè àíåìèè, òðîìáîöèòîïåíèè, ëèìôîïåíèè ëåãêîé è
óìåðåííîé ñòåïåíè òÿæåñòè: ôîñôàçèä + (äèäàíîçèí èëè ëàìèâóäèí);
– âûáîð ÍÈÎÒ ïðè íàëè÷èè àíåìèè, òðîìáîöèòîïåíèè, ëèìôîïåíèè òÿæåëîé
ñòåïåíè: äèäàíîçèí + ëàìèâóäèí.
Ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî çèäîâóäèí è ôîñôàçèä íå ÿâëÿþòñÿ àíàëîãàìè è íåëüçÿ â
ïðîöåññå ëå÷åíèÿ çàìåíÿòü îäèí ïðåïàðàò äðóãèì. Ïðè íåîáõîäèìîñòè ìîæíî çàìåíèòü çèäîâóäèí íà ôîñôàçèä; îáðàòíûé ïåðåõîä íå ðåêîìåíäóåòñÿ.
6) îñîáåííîñòè ïðèìåíåíèÿ ÀÐÂÏ ó ïîäðîñòêîâ:
Ïîäðîñòêàì ðåêîìåíäóåòñÿ íàçíà÷àòü ÀÐÂÏ â âèäå ëåêàðñòâåííûõ ôîðì, âûïóñêàåìûõ äëÿ âçðîñëûõ. Ïðè ýòîì ñëåäóåò ó÷èòûâàòü, ÷òî ðàçîâàÿ äîçà ïðåïàðàòà
äîëæíà ñîîòâåòñòâîâàòü ðàçîâîé äîçå âçðîñëîãî (ñì. ïðèëîæåíèå 7).
137
ÀÐÂÏ, êîòîðûå ìîãóò áûòü íàçíà÷åíû ïîäðîñòêàì â äîçå âçðîñëûõ áåç îãðàíè÷åíèé ïî ìàññå òåëà, íî â çàâèñèìîñòè îò âîçðàñòà:
ñ 12 ëåò:
– àáàêàâèð;
– çèäîâóäèí;
– ëàìèâóäèí;
– çèäîâóäèí/ëàìèâóäèí (êîìáèíèðîâàííûé ïðåïàðàò);
– àáàêàâèð/ëàìèâóäèí (êîìáèíèðîâàííûé ïðåïàðàò);
– àáàêàâèð/çèäîâóäèí/ëàìèâóäèí (êîìáèíèðîâàííûé ïðåïàðàò).
ñ 13 ëåò:
– ôîñôàçèä;
– íåëôèíàâèð.
ñ 16 ëåò:
– ñàêâèíàâèð (èíâèðàçà) ïëþñ ðèòîíàâèð* (áóñòåð).
* Äëÿ ðèòîíàâèðà ñóùåñòâóåò îãðàíè÷åíèå ïî ìàññå òåëà, ñì. íèæå.
ÀÐÂÏ, êîòîðûå ìîãóò áûòü íàçíà÷åíû ïîäðîñòêàì â äîçå âçðîñëûõ â çàâèñèìîñòè îò ìàññû òåëà:
– ñòàâóäèí
> 30 êã
– ðèòîíàâèð (áóñòåð)
> 33 êã
– ôîñàìïðåíàâèð ïëþñ ðèòîíàâèð > 39 êã
– ëîïèíàâèð/ðèòîíàâèð
> 40 êã
– ýôàâèðåíç
> 40 êã
– ôîñàìïðåíàâèð
> 47 êã
– íåâèðàïèí
> 50 êã
– äèäàíîçèí
> 60 êã
ÀÐÂÏ, âûáîð êîòîðûõ çàâèñèò îò êîëè÷åñòâà ÑD4-ëèìôîöèòîâ:
– íåâèðàïèí.
ÀÐÂÏ, íàçíà÷åíèå êîòîðûõ íåæåëàòåëüíî ïðè ïëàíèðóåìîé èëè òåêóùåé
áåðåìåííîñòè, èëè îòñóòñòâèè íàäåæíûõ ìåòîäîâ êîíòðàöåïöèè:
– ýôàâèðåíç.
Ñî÷åòàíèÿ ÀÐÂÏ, èñïîëüçóåìûå â ñõåìàõ àíòèðåòðîâèðóñíîé òåðàïèè
ïåðâîãî ðÿäà â îñîáûõ ñëó÷àÿõ
Ê òàêèì ñõåìàì ìîæíî îòíåñòè ñî÷åòàíèÿ ÀÐÂÏ, êîòîðûå ó äàííîãî ðåáåíêà
èìåþò ÿâíîå, äîêàçàííîå ïðåèìóùåñòâî ïî ñðàâíåíèþ ñ îñíîâíûìè èëè àëüòåðíàòèâíûìè ñõåìàìè, ëèáî îñíîâíûå èëè àëüòåðíàòèâíûå ñõåìû íåâîçìîæíî èñïîëüçîâàòü.
138
2 ÍÈÎÒ ïëþñ ôîñàìïðåíàâèð áåç ðèòîíàâèðà (ó äåòåé â âîçðàñòå 2 ëåò è ñòàðøå)
1ÍÈÎÒ ïëþñ ñàêâèíàâèð (èíâèðàçà) ïëþñ ðèòîíàâèð (áóñòåð) (ó äåòåé â âîçðàñòå
16 ëåò è ñòàðøå)
2ÍÈÎÒ (àáàêàâèð ïëþñ ëàìèâóäèí ïëþñ çèäîâóäèí) â êà÷åñòâå îñíîâíîé ëå÷åáíîé
ñõåìû
ñî÷åòàíèå (ëàìèâóäèí ïëþñ ñòàâóäèí)
ÀÐÂÏ, èõ ñõåìû è ñî÷åòàíèÿ,
êîòîðûå íå ðåêîìåíäóåòñÿ èñïîëüçîâàòü ó äåòåé
â êà÷åñòâå àíòèðåòðîâèðóñíîé òåðàïèè ïåðâîãî ðÿäà
ñõåìà 1 ÍÈÎÒ + 1 ÍÍÈÎÒ + 1 ÈÏ
íåäîñòàòî÷íî äàííûõ ïî ýôôåêòèâíîñòè
è áåçîïàñíîñòè
ñõåìà èç äâóõ ÈÏ
íåäîñòàòî÷íî äàííûõ ïî ýôôåêòèâíîñòè
è áåçîïàñíîñòè
ñî÷åòàíèå (äèäàíîçèí ïëþñ ñòàâóäèí)
ñõîäíûé ïðîôèëü òîêñè÷íîñòè (ëèïîàòðîôèÿ, ïåðèôåðè÷åñêàÿ íåéðîïàòèÿ, ëàêòîàöèäîç, ñòåàòîç ïå÷åíè, ïàíêðåàòèò)
ýíôóâèðòèä
èíúåêöèîííûé ïðåïàðàò
ÀÐÂÏ, èõ ñõåìû è ñî÷åòàíèÿ,
êîòîðûå íå ðåêîìåíäóåòñÿ èñïîëüçîâàòü ó äåòåé
ìîíîòåðàïèÿ
ñõåìà èç äâóõ ÍÈÎÒ
ñî÷åòàíèå (çèäîâóäèí ïëþñ ñòàâóäèí)
ñàêâèíàâèð (èíâèðàçà) áåç ðèòîíàâèðà
íåâèðàïèí ó ïîäðîñòêîâ:
– äåâóøêè ñ CD4 > 250 êë/ìêë
– þíîøè ñ CD4 > 400 êë/ìêë
– çà èñêëþ÷åíèåì çèäîâóäèíà â êà÷åñòâå
ïðîôèëàêòèêè ïåðåäà÷è ÂÈ× îò ìàòåðè
ðåáåíêó â ïåðâûå 4 íåäåëè æèçíè íèçêàÿ
– àíòèðåòðîâèðóñíàÿ àêòèâíîñòü áûñòðîå
ðàçâèòèå ðåçèñòåíòíîñòè
– íèçêàÿ àíòèðåòðîâèðóñíàÿ àêòèâíîñòü
– áûñòðîå ðàçâèòèå ðåçèñòåíòíîñòè
– àíòàãîíèñòû
– íèçêàÿ áèîäîñòóïíîñòü
– áîëåå íèçêàÿ àíòèðåòðîâèðóñíàÿ
àêòèâíîñòü, ÷åì ó äðóãèõ ÈÏ
– ïîâûøåííûé ðèñê ãåïàòîòîêñè÷íîñòè,
âêëþ÷àÿ ñåðüåçíûå è óãðîæàþùèå æèçíè
ñîñòîÿíèÿ
– ìîæåò áûòü èñïîëüçîâàí, åñëè ïðåèìóùåñòâà îò÷åòëèâî ïðåâûøàþò ðèñê
139
ýôàâèðåíç â I òðèìåñòðå áåðåìåííîñòè èëè ó ñåêñóàëüíî àêòèâíûõ ôåðòèëüíûõ äåâóøåê
– òåðàòîãåííîñòü
– ìîæåò áûòü èñïîëüçîâàí âî II è III òðèìåñòðàõ áåðåìåííîñòè ïðè îòñóòñòâèè àëüòåðíàòèâ, åñëè ïðåèìóùåñòâà ïîòåíöèàëüíî ïðåâûøàþò ðèñê
3.2. ÏÐÀÂÈËÀ ÐÀÑ×ÅÒÀ ÄÎÇ ÀÍÒÈÐÅÒÐÎÂÈÐÓÑÍÛÕ
ÏÐÅÏÀÐÀÒÎÂ Ó ÄÅÒÅÉ
Ïðè íàçíà÷åíèè àíòèðåòðîâèðóñíûõ ïðåïàðàòîâ ïðîèçâîäèòñÿ ðàñ÷åò ðàçîâîé è
ñóòî÷íîé äîçû äëÿ êàæäîãî ïðåïàðàòà â çàâèñèìîñòè îò âîçðàñòà, ìàññû òåëà èëè
ïîâåðõíîñòè òåëà ðåáåíêà (ñì. ïðèëîæåíèå 7).
Äîçû ðàññ÷èòûâàþò ëèáî â ìã/êã ìàññû òåëà, ëèáî â ìã/ì2 ïîâåðõíîñòè òåëà.
Âàæíî ïðèäåðæèâàòüñÿ ñòàíäàðòíîãî ìåòîäà ðàñ÷åòà äîç, ÷òîáû ñäåëàòü óäîáíîé
âîçìîæíóþ êîððåêöèþ.
Íàèáîëåå àäåêâàòíûì ó äåòåé, îñîáåííî ðàííåãî âîçðàñòà, ïðèçíàí ðàñ÷åò äîçû
ïðåïàðàòà íà êâàäðàòíûé ìåòð ïîâåðõíîñòè òåëà. Ñàìûé ïðîñòîé ñïîñîá – èñïîëüçîâàíèå íîìîãðàìì äëÿ îïðåäåëåíèÿ ïîâåðõíîñòè òåëà ïî ìàññå è ðîñòó ïî Ãðàôîðäó.
Äëÿ âû÷èñëåíèÿ âåëè÷èíû ïîâåðõíîñòè òåëà ðåáåíêà ìîæíî èñïîëüçîâàòü ñëåäóþùóþ ôîðìóëó:
M2 =
ˆ Âåñ(êã)
ª Ðîñò (ñì)
3600
Äîçû àíòèðåòðîâèðóñíûõ ïðåïàðàòîâ íåîáõîäèìî êîððåêòèðîâàòü ïðè èçìåíåíèè ìàññû òåëà íà 10% è áîëåå, â ïðîòèâíîì ñëó÷àå ôàðìàêîêèíåòèêà ïðåïàðàòîâ ñî
âðåìåíåì ñòàíåò íåäîñòàòî÷íî ýôôåêòèâíîé, ÷òî ìîæåò ïðèâåñòè ê âîçíèêíîâåíèþ
ðåçèñòåíòíûõ øòàììîâ ÂÈ×.
Ïîìèìî ðàñ÷åòà àäåêâàòíîé äîçû ïðåïàðàòà, íåîáõîäèìî ÷åòêî óñòàíîâèòü ÷àñû,
â êîòîðûå áóäóò äàâàòüñÿ ëåêàðñòâà (îòäåëüíî äëÿ êàæäîãî ïðåïàðàòà): ïðè äâóêðàòíîì ïðèåìå (2 PC) ïðåïàðàò äàåòñÿ êàæäûå 12 ÷àñîâ, ïðè òðåõêðàòíîì (3 PC) – êàæäûå
8 ÷àñîâ, ïðè ÷åòûðåõêðàòíîì (4 PC) – êàæäûå 6 ÷àñîâ. Íåñâîåâðåìåííûé ïðèåì
ïðåïàðàòà èëè ïðîïóñê ïðèåìà ïðåïàðàòà ÿâëÿåòñÿ íåäîïóñòèìûì. Ïîäáîð ïðåïàðàòîâ ñ îäèíàêîâûìè ÷àñàìè ïðèåìà ñïîñîáñòâóåò ïîâûøåíèþ ïðèâåðæåííîñòè
ëå÷åíèþ.
Ïðè íàçíà÷åíèè ÀÐÂÏ äåòÿì íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü îñîáåííîñòè äà÷è ïðåïàðàòîâ â ñâÿçè ñ ïðèåìàìè ïèùè (òàê, ÈÏ íåîáõîäèìî äàâàòü ðåáåíêó âî âðåìÿ åäû).
Íåêîòîðûå ÀÐÂÏ íåëüçÿ äàâàòü îäíîâðåìåííî; íåêîòîðûå ïðåïàðàòû íåëüçÿ ïðèíèìàòü âìåñòå ñ àíòàöèäàìè, òóáåðêóëîñòàòèêàìè. Áîëüøèíñòâî àíòèðåòðîâèðóñíûõ
ïðåïàðàòîâ íåëüçÿ çàïèâàòü ñîêîì ãðåéïôðóòà. Ïåðåä íàçíà÷åíèåì ÀÐÂÏ íåîáõîäèìî èçó÷èòü èíñòðóêöèþ ïî åãî ïðèìåíåíèþ è òùàòåëüíî ñëåäîâàòü ðåêîìåíäàöèÿì.
140
Ïîâòîðíûé ïðèåì àíòèðåòðîâèðóñíûõ ïðåïàðàòîâ. Ðâîòà ÿâëÿåòñÿ ÷àñòûì
ïîáî÷íûì äåéñòâèåì áîëüøèíñòâà ÀÐÂÏ ó äåòåé (îñîáåííî ðàííåãî âîçðàñòà) â ïåðâûå äíè (èíîãäà íåäåëè) ëå÷åíèÿ. Ýòî íå äîëæíî ÿâèòüñÿ ïðè÷èíîé íåìåäëåííîé
îòìåíû ëå÷åíèÿ. Êàê ïîêàçûâàåò ïðàêòèêà, ñî âðåìåíåì äåòè õîðîøî àäàïòèðóþòñÿ ê
ïðèåìó ÀÐÂÏ äàæå ñ íåïðèÿòíûìè âêóñîâûìè êà÷åñòâàìè. Åñëè ðâîòà âîçíèêàåò
ìåíåå ÷åì ÷åðåç 30 ìèíóò ïîñëå ïðèåìà ïðåïàðàòà, íåîáõîäèìî ïîâòîðíî äàòü ïîëíóþ ðàçîâóþ äîçó.
 ïåðâûå äíè ëå÷åíèÿ àíòèðåòðîâèðóñíûå ïðåïàðàòû (ñ âîçìîæíûì îäíîâðåìåííûì ïðèåìîì) ñëåäóåò äàâàòü ñ èíòåðâàëîì ïðèìåðíî â 30 ìèíóò, çàòåì, ïî ìåðå
ïðèâûêàíèÿ ðåáåíêà, ñîêðàùàòü èíòåðâàë ìåæäó ïðèåìîì ðàçíûõ ïðåïàðàòîâ äî
íåñêîëüêèõ ìèíóò. Íåëüçÿ ñìåøèâàòü â îäíîé åìêîñòè ðàçíûå æèäêèå è ïîðîøêîâûå
ôîðìû ÀÐÂÏ!
Íåîáõîäèìî ðåêîìåíäîâàòü ðîäèòåëÿì/ëèöàì, îñóùåñòâëÿþùèì óõîä, â ïåðâûå
ìåñÿöû ëå÷åíèÿ âåñòè äíåâíèê, â êîòîðîì îòìå÷àþòñÿ âñå ïîáî÷íûå ýôôåêòû òåðàïèè, ýòî ïîìîæåò ëå÷àùåìó âðà÷ó îöåíèòü áåçîïàñíîñòü òåðàïèè è ïðè íåîáõîäèìîñòè
ïðîâåñòè åå ñâîåâðåìåííóþ êîððåêöèþ.
4. ÊÎÍÒÐÎËÜ ÝÔÔÅÊÒÈÂÍÎÑÒÈ È ÁÅÇÎÏÀÑÍÎÑÒÈ
ÀÍÒÈÐÅÒÐÎÂÈÐÓÑÍÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ
Êîíòðîëü ýôôåêòèâíîñòè è áåçîïàñíîñòè ÀÐÂÒ îñóùåñòâëÿåò âðà÷-ïåäèàòð Öåíòðà ïðîôèëàêòèêè è áîðüáû ñî ÑÏÈÄîì, ïðè åãî îòñóòñòâèè – âðà÷-èíôåêöèîíèñò.
Ýôôåêòèâíîñòü è áåçîïàñíîñòü ëå÷åíèÿ îöåíèâàþòñÿ ïî êëèíèêî-àíàìíåñòè÷åñêèì è
ëàáîðàòîðíûì äàííûì. Ïðè êàæäîì îñìîòðå ïàöèåíòà, ïîëó÷àþùåãî ÀÐÂÒ, ñëåäóåò
ïðîâîäèòü îöåíêó ïðèâåðæåííîñòè ëå÷åíèþ â ïðîöåññå êîíñóëüòèðîâàíèÿ ëèö, îñóùåñòâëÿþùèõ óõîä çà ðåáåíêîì, è îöåíêó ïîëó÷åííûõ êëèíèêî-ëàáîðàòîðíûõ ïîêàçàòåëåé.
4.1. ÊÎÍÑÓËÜÒÈÐÎÂÀÍÈÅ ËÈÖ, ÎÑÓÙÅÑÒÂËßÞÙÈÕ ÓÕÎÄ
ÇÀ ÐÅÁÅÍÊÎÌ, ÏÎ ÂÎÏÐÎÑÀÌ ÏÐÈÂÅÐÆÅÍÍÎÑÒÈ ÒÅÐÀÏÈÈ
Îöåíêà ñîáëþäåíèÿ ðåæèìà òåðàïèè ïðîâîäèòñÿ ïî ôîðìóëå:
(Nâ – No)/Nä ˆ 100%,
ãäå Nâ – êîëè÷åñòâî âûäàííîãî ïðåïàðàòà (÷èñëî òàáëåòîê; êîëè÷åñòâî ïîðîøêà
èëè ìë ðàñòâîðà). No – êîëè÷åñòâî îñòàâøåãîñÿ ïðåïàðàòà (÷èñëî òàáëåòîê, êîëè÷åñòâî ïîðîøêà èëè ìë ðàñòâîðà); Nä – êîëè÷åñòâî ïðåïàðàòà, êîòîðîå ïàöèåíò äîëæåí
áûë ïðèíÿòü çà äàííûé ïðîìåæóòîê âðåìåíè (÷èñëî òàáëåòîê, êîëè÷åñòâî ïîðîøêà èëè
ìë ðàñòâîðà).
141
 èäåàëå ýòîò ïîêàçàòåëü äîëæåí áûòü ðàâåí 100%. Åñëè ïàöèåíò ïðèíÿë áîëåå
95% íåîáõîäèìîãî ÷èñëà òàáëåòîê, ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî îí ñîáëþäàåò ðåæèì òåðàïèè õîðîøî.
Ïðàâèëà, ïîçâîëÿþùèå äîáèòüñÿ ñîáëþäåíèÿ ðåæèìà òåðàïèè:
– óñòàíîâèòü, êòî áóäåò óõàæèâàòü çà ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûì ðåáåíêîì. Îí äîëæåí èìåòü âîçìîæíîñòü åæåäíåâíî â îäíî è òî æå âðåìÿ äàâàòü ðåáåíêó àíòèðåòðîâèðóñíûå ïðåïàðàòû, ðåãóëÿðíî ïðèâîäèòü ðåáåíêà íà îñìîòðû è ïîëó÷àòü ÀÐÂÏ;
– îáñóäèòü ðåæèìíûå ìîìåíòû: õðàíåíèå ïðåïàðàòîâ, èõ äîçèðîâàíèå, ñâÿçü ñ
ïðèåìîì ïèùè è æèäêîñòåé, ñïîñîáû óëó÷øåíèÿ âêóñîâûõ ñâîéñòâ ïðåïàðàòîâ, òàêòèêó
ïðè ñðûãèâàíèÿõ è ðâîòàõ. Ðàññìîòðåòü âñå ñòîðîíû æèçíè ðåáåíêà, ñïîñîáíûå ïîâëèÿòü
íà ñîáëþäåíèå ðåæèìà ÀÐÂÒ: ðåæèì ñíà è ïèòàíèÿ, øêîëüíîå ðàñïèñàíèå è ò.ä.;
– âûäàòü óõàæèâàþùåìó çà ðåáåíêîì ëèöó ïàìÿòêó ïî ðåæèìó ëå÷åíèÿ. Îáñóäèòü âîçìîæíûå ïðåïÿòñòâèÿ äëÿ ñîáëþäåíèÿ ðåæèìà è ïóòè èõ óñòðàíåíèÿ;
– èñïîëüçîâàòü âñïîìîãàòåëüíûå ñðåäñòâà, ñïîñîáñòâóþùèå ñîáëþäåíèþ ðåæèìà ÀÐÂÒ:
íåäåëüíîå ðàñïèñàíèå ïðèåìà ïðåïàðàòîâ;
îáó÷àþùèå ñêàçêè è èãðû ïî ÂÈ×-èíôåêöèè, ïèòàíèþ è ÀÐÂÒ;
êîðîáî÷êè äëÿ ëåêàðñòâ;
áóäèëüíèê è äðóãèå óñòðîéñòâà äëÿ íàïîìèíàíèÿ;
– ïðîâåñòè êîíñóëüòèðîâàíèå äåòåé øêîëüíîãî âîçðàñòà ïî âîïðîñàì ÂÈ×-èíôåêöèè è ÀÐÂÒ;
– ïðè ðåãóëÿðíîì íåñîáëþäåíèè ðåæèìà ïðèåìà àíòèðåòðîâèðóñíûõ ïðåïàðàòîâ
ñòàâèòñÿ âîïðîñ î íèçêîé ïðèâåðæåííîñòè òåðàïèè è âîçìîæíîé êîððåêöèè ñõåìû
ÀÐÂÒ.
4.2. ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÐÅÁÅÍÊÀ ÏÅÐÅÄ ÍÀ×ÀËÎÌ È Â ÏÐÎÖÅÑÑÅ
ËÅ×ÅÍÈß ÀÍÒÈÐÅÒÐÎÂÈÐÓÑÍÛÌÈ ÏÐÅÏÀÐÀÒÀÌÈ
Îáñëåäîâàíèå âêëþ÷àåò îöåíêó àíàìíåñòè÷åñêèõ, ôèçèêàëüíûõ äàííûõ è ðåçóëüòàòîâ ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé (ñì. òàáëèöó 1 è ïðèëîæåíèå 4).
Êîíòðîëü êëèíè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé (ðîñòà, âåñà, îáùåãî ñîñòîÿíèÿ)
Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå çäîðîâûõ äåòåé ïðîÿâëÿåòñÿ ïðèáàâêîé ìàññû òåëà è ðîñòà. Ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ äåòåé ñ èììóíîäåôèöèòîì îíî ìîæåò íàðóøàòüñÿ.
Ñ íà÷àëîì ÀÐÂÒ ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå ðåçêî óñêîðÿåòñÿ. Íèæå îáîçíà÷åíû îñíîâíûå
êëèíè÷åñêèå ïîêàçàòåëè, äèíàìèêà íîðìàëèçàöèè êîòîðûõ ïîçâîëÿåò ñóäèòü îá ýôôåêòèâíîñòè ÀÐÂÒ.
142
Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå.  ñòðóêòóðå êîìïëåêñíîãî èññëåäîâàíèÿ àíòðîïîìåòðè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé âàæíî îöåíèòü:
Ðàçâèòèå ó äåòåé ìëàäøå äâóõ ëåò ïî äèàãðàììå «ìàññà òåëà/ðîñò». Êîãäà
ïîêàçàòåëè ôèçè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ ðåáåíêà, ïîëó÷àþùåãî ÀÐÂÒ, íèæå óêàçàííûõ íà
äèàãðàììå ïðîöåíòèëåé, íåîáõîäèìî èñêàòü ïðè÷èíû çàäåðæêè ôèçè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ, îñíîâíûìè èç êîòîðûõ ÿâëÿþòñÿ:
– âòîðè÷íûå èíôåêöèè (â ýòîì ñëó÷àå êðèâàÿ äèàãðàììû îïóñêàåòñÿ ðåçêî);
– íåñîáëþäåíèå ðåæèìà òåðàïèè (â ýòîì ñëó÷àå êðèâàÿ îïóñêàåòñÿ ïëàâíî).
Èíäåêñ ìàññû òåëà (ÈÌÒ) ó äåòåé â âîçðàñòå äâóõ ëåò è ñòàðøå:
Ôîðìóëà ÈÌÒ:
ÈMÒ =
Âåñ â êã
(Ðîñò â ì)2
Ðàñ÷åò ÈÌÒ: [âåñ (êã)/ðîñò (ñì)/ðîñò (ñì)] ˆ 10 000
Ïîëó÷åííûé ÈÌÒ îöåíèâàåòñÿ â ïðîöåíòèëÿõ ïî ãðàôèêàì (ïðèëîæåíèå 8).
Ïðîöåíòèëü
Èíòåðïðåòàöèÿ
> 95
Èçáûòî÷íûé âåñ
> 85 < 95
> 5 < 85
Ðèñê èçáûòî÷íîãî âåñà
Íîðìàëüíûé âåñ
<5
Ñíèæåííûé âåñ
Ïñèõîìîòîðíîå ðàçâèòèå.
Íåâðîëîãè÷åñêèå íàðóøåíèÿ, âêëþ÷àÿ ñèìïòîìû ýíöåôàëîïàòèè.
Èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ: âèä è ÷àñòîòà.
Òàáëèöà 1. Ãðàôèê è îáúåì îáñëåäîâàíèÿ ÂÈ×-èíôèöèðîâàííîãî ðåáåíêà
ïðè íàçíà÷åíèè è ïðîâåäåíèè àíòèðåòðîâèðóñíîé òåðàïèè1
Ïðîöåäóðà
Îòáîð*
Ñðîêè (íåäåëè)
2
4
8
12
Äàëåå
Ñáîð àíàìíåçà
+
+
+
+
+
1 ðàç â 4 íåäåëè
Ôèçèêàëüíîå
îáñëåäîâàíèå2
+
+
+
+
+
1 ðàç â 4 íåäåëè
Îïðåäåëåíèå
ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ
+
+
+
+
+
1 ðàç â 12 íåäåëü
Ðåãèñòðàöèÿ âòîðè÷íûõ è ñîïóòñòâóþùèõ
çàáîëåâàíèé
+
+
+
+
+
Ïðè êàæäîì îñìîòðå è îáðàùåíèè
143
Ïðîäîëæåíèå òàáëèöû 1
Ïðîöåäóðà
Îòáîð*
Ñðîêè (íåäåëè)
Äàëåå
2
4
8
12
+
+
+
+
+
1 ðàç â 12 íåäåëü
+
+
+
+
+
1 ðàç â 12 íåäåëü
+
+
+
+
+
1 ðàç â 12 íåäåëü
Ðåíòãåíîãðàôèÿ
ãðóäíîé êëåòêè
+
+
+
+
+
1 ðàç â 12 ìåñÿöåâ è
ïî êëèíè÷åñêèì ïîêàçàíèÿì
ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé
ïîëîñòè
+
+
+
+
+
Ïî êëèíè÷åñêèì
ïîêàçàíèÿì
Óðîâåíü
ÑÐ4-Ò-ëèìôîöèòîâ
+
+
+
+
+
1 ðàç â 12 íåäåëü
Âèðóñíàÿ íàãðóçêà
+
+
+
+***
+
1 ðàç â 12 íåäåëü
Îáùèé (êëèíè÷åñêèé)
àíàëèç êðîâè
ðàçâåðíóòûé
+
+
+
+
+
1 ðàç â 12 íåäåëü
è ïî êëèíè÷åñêèì
ïîêàçàíèÿì
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç
êðîâè****
+
+
+
+
+
1 ðàç â 12 íåäåëü
Îáùèé àíàëèç ìî÷è
+
+
+
+
+
1 ðàç â 12 íåäåëü
Ìàðêåðû âèðóñíûõ
ãåïàòèòîâ Â è Ñ
+
+
+
+
+
Ïî êëèíè÷åñêèì
ïîêàçàíèÿì
Îöåíêà íåæåëàòåëüíûõ ÿâëåíèé
+
+
+
+
+
Îöåíêà ñîïóòñòâóþùåãî ëå÷åíèÿ
+
+
+
+
+
Êîíñóëüòàöèÿ
îêóëèñòà**
Êîíñóëüòàöèÿ
íåâðîëîãà
Êîíñóëüòàöèÿ
ËÎÐ-âðà÷à
Ïðè êàæäîì îñìîòðå è îáðàùåíèè
Ïðè êàæäîì îñìîòðå è îáðàùåíèè
1
Îñìîòð äåòåé äî 1 ãîäà ïðîâîäèòñÿ åæåìåñÿ÷íî (äåòåé 1-ãî ìåñÿöà æèçíè 1 ðàç â 10 äíåé) ñîãëàñíî Ïðèêàçó № 770 îò
30 ìàÿ 1986 ã. «Î ïîðÿäêå ïðîâåäåíèÿ âñåîáùåé äèñïàíñåðèçàöèè íàñåëåíèÿ»
Îáñëåäîâàíèå îñóùåñòâëÿþò ó÷àñòêîâûé âðà÷-ïåäèàòð è ñïåöèàëèñòû äåòñêîé ïîëèêëèíèêè è Öåíòðà ïî ïðîôèëàêòèêå è
áîðüáå ñî ÑÏÈÄîì.
2
Ôèçèêàëüíîå îáñëåäîâàíèå ñ îöåíêîé ôèçè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ (ìàññà òåëà, ðîñò, êîýôôèöèåíòû).
* Ìîãóò èñïîëüçîâàòüñÿ ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé, ïîëó÷åííûõ â òå÷åíèå äâóõ íåäåëü äî íà÷àëà ëå÷åíèÿ.
** Ïðè ïðèìåíåíèè ïðåïàðàòîâ, òîêñè÷íûõ â îòíîøåíèè çðåíèÿ, ñëóõà èëè íåðâíîé ñèñòåìû ñîîòâåòñòâåííî.
* * * Èññëåäîâàíèå âèðóñíîé íàãðóçêè íà 8-é íåäåëå ïðîâîäèòñÿ, åñëè èññëåäîâàíèå íà 4-é íåäåëå íå ïîêàçàëî åå
ñíèæåíèÿ.
**** Èññëåäîâàíèå âêëþ÷àåò: àíàëèç êðîâè áèîõèìè÷åñêèé òåðàïåâòè÷åñêèé, îöåíêà íàðóøåíèé ëèïèäíîãî îáìåíà áèîõèìè÷åñêàÿ, êîìïëåêñû èññëåäîâàíèé äëÿ îöåíêè ñòåïåíè ïå÷åíî÷íî-êëåòî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, äëÿ îöåíêè ïîâðåæäåíèÿ êëåòîê ïå÷åíè (ñòåïåíü öèòîëèçà), äëÿ îöåíêè õîëåñòàòè÷åñêîãî ñèíäðîìà.
144
4.3. ÎÖÅÍÊÀ ÁÅÇÎÏÀÑÍÎÑÒÈ ÀÍÒÈÐÅÒÐÎÂÈÐÓÑÍÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ
Ïîä áåçîïàñíîñòüþ ÀÐÂÒ ïîíèìàþò îòñóòñòâèå èëè íåçíà÷èòåëüíûå ïðîÿâëåíèÿ
ïîáî÷íûõ äåéñòâèé àíòèðåòðîâèðóñíûõ ïðåïàðàòîâ.  ýòîì íàïðàâëåíèè îñíîâíûìè
çàäà÷àìè ïðè íàáëþäåíèè ðåáåíêà, ïîëó÷àþùåãî ÀÐÂÒ, ÿâëÿþòñÿ ïðîôèëàêòèêà è
ñâîåâðåìåííîå âûÿâëåíèå ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ àíòèðåòðîâèðóñíûõ ïðåïàðàòîâ, à òàêæå ýôôåêòèâíàÿ òàêòèêà âåäåíèÿ ðåáåíêà â ñëó÷àå èõ âîçíèêíîâåíèÿ.
 íàñòîÿùåå âðåìÿ âûäåëÿþò ñëåäóþùèå ïîáî÷íûå ýôôåêòû àíòèðåòðîâèðóñíîé òåðàïèè ó äåòåé:
– ìèòîõîíäðèàëüíàÿ äèñôóíêöèÿ (ëàêòîàöèäîç, ãåïàòîòîêñè÷íîñòü, ïàíêðåàòèò,
ïåðèôåðè÷åñêàÿ íåéðîïàòèÿ);
– ìåòàáîëè÷åñêèå íàðóøåíèÿ (ïàòîëîãè÷åñêîå ïåðåðàñïðåäåëåíèå æèðîâîé òêàíè – ëèïîäèñòðîôèÿ, ãèïåðëèïèäåìèÿ, ãèïåðãëèêåìèÿ è èíñóëèíîðåçè-ñòåíòíîñòü; à
òàêæå îñòåîïåíèÿ, îñòåîïîðîç è îñòåîíåêðîç);
– ãåìàòîëîãè÷åñêèå íàðóøåíèÿ (àíåìèÿ, íåéòðîïåíèÿ è òðîìáîöèòîïåíèÿ);
– àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè (êîæíûå âûñûïàíèÿ è ðåàêöèè ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòè,
ñì. ïðèëîæåíèå 6).
Ïðîâåñòè äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó îñëîæíåíèé, âîçíèêàþùèõ ó äåòåé â
ïðîöåññå ïðîâåäåíèÿ àíòèðåòðîâèðóñíîé òåðàïèè, ñëîæíî ââèäó êîìïëåêñíîãî õàðàêòåðà èõ ðàçâèòèÿ (â ÷àñòíîñòè, âëèÿíèå ñàìîãî âèðóñà èììóíîäåôèöèòà ÷åëîâåêà,
òîêñè÷åñêîå âîçäåéñòâèå ïðåïàðàòîâ, âðîæäåííûå àíîìàëèè è çàáîëåâàíèÿ, îòñóòñòâèå ÷åòêèõ äèàãíîñòè÷åñêèõ êðèòåðèåâ, íåäîñòàòîê äàííûõ, íàêîïëåííûõ ïðè ëå÷åíèè äåòåé). Òåì íå ìåíåå, ìîæíî âûäåëèòü ôàêòîðû, ñïîñîáñòâóþùèå ñíèæåíèþ
ðèñêà ðàçâèòèÿ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ àíòèðåòðîâèðóñíîé òåðàïèè:
– âûÿâëåíèå ïðåäðàñïîëàãàþùèõ ôàêòîðîâ;
– âûÿâëåíèå è îöåíêà òå÷åíèÿ ñîïóòñòâóþùèõ è âòîðè÷íûõ çàáîëåâàíèé;
– òùàòåëüíûé ïîäáîð àíòèðåòðîâèðóñíûõ ïðåïàðàòîâ ñ ó÷åòîì âîçðàñòà ðåáåíêà
è óêàçàííûõ âûøå ïàðàìåòðîâ;
– ïðàâèëüíûé ïîäáîð äîçû è êðàòíîñòè ïðèåìà ïðåïàðàòîâ;
– îöåíêà âîçìîæíûõ ëåêàðñòâåííûõ âçàèìîäåéñòâèé;
– ðåãóëÿðíîå êîíñóëüòèðîâàíèå ðîäèòåëåé/ëèö, îñóùåñòâëÿþùèõ óõîä çà ðåáåíêîì, ïî âîïðîñàì ñîáëþäåíèÿ äîçèðîâàíèÿ è ðåæèìà ïðèåìà ÀÐÂÏ;
– êëèíè÷åñêèé è ëàáîðàòîðíûé ìîíèòîðèíã áåçîïàñíîñòè àíòèðåòðîâèðóñíîé è
ñîïóòñòâóþùåé òåðàïèè;
– êëèíèêî-èììóíîëîãè÷åñêèé è âèðóñîëîãè÷åñêèé ìîíèòîðèíã ýôôåêòèâíîñòè
ïðîâîäèìîé àíòèðåòðîâèðóñíîé òåðàïèè.
Ïåðåä íà÷àëîì àíòèðåòðîâèðóñíîé òåðàïèè è â åå ïðîöåññå ïðîâîäèòñÿ êîíñóëüòèðîâàíèå ðîäèòåëåé/ëèö, îñóùåñòâëÿþùèõ óõîä çà ðåáåíêîì, è ñàìèõ äåòåé ïî
âîïðîñàì âîçìîæíûõ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ òåðàïèè, â õîäå êîòîðîãî ñëåäóåò:
145
– îáúÿñíèòü, ÷òî â íà÷àëå òåðàïèè àíòèðåòðîâèðóñíûå ïðåïàðàòû îáû÷íî âûçûâàþò ïðåõîäÿùèå ïîáî÷íûå ýôôåêòû: òîøíîòó, ðâîòó, äèàðåþ;
– ïîäðîáíî ðàçúÿñíèòü ïðè÷èíû âîçìîæíûõ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ è îñíîâíûå
ìåðû áîðüáû (ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ, êîððåêöèÿ ðåæèìà ïðèåìà ïðåïàðàòîâ,
ïñèõîëîãè÷åñêàÿ ïîääåðæêà);
– íàñòîÿòåëüíî ðåêîìåíäîâàòü íåìåäëåííî îáðàòèòüñÿ ê ëå÷àùåìó âðà÷ó â ñëó÷àå ïîÿâëåíèÿ ó ðåáåíêà ëþáûõ êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ;
– îáñóäèòü ñèìïòîìû âîçìîæíûõ òÿæåëûõ ïîáî÷íûõ ðåàêöèé, óãðîæàþùèõ æèçíè, è òàêòèêó â ñëó÷àå èõ ïîÿâëåíèÿ ó ðåáåíêà.
Òàêòèêà âåäåíèÿ ðåáåíêà ïðè ïîÿâëåíèè ïðèçíàêîâ
òîêñè÷íîñòè/íåïåðåíîñèìîñòè àíòèðåòðîâèðóñíûõ ïðåïàðàòîâ:
– ïðè âîçíèêíîâåíèè óãðîæàþùèõ æèçíè ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ âñå ïðåïàðàòû
äîëæíû áûòü íåìåäëåííî îòìåíåíû. Ðåáåíêà íåîáõîäèìî íåìåäëåííî ãîñïèòàëèçèðîâàòü â îòäåëåíèå èíòåíñèâíîé òåðàïèè. Ïðè îòìåíå ÀÐÂÒ â ýòîì ñëó÷àå ïðèåì âñåõ
ïðåïàðàòîâ ïðåêðàùàþò îäíîâðåìåííî. Ïîñëå ïîëíîãî èñ÷åçíîâåíèÿ ñèìïòîìîâ àíòèðåòðîâèðóñíàÿ òåðàïèÿ ìîæåò áûòü âîçîáíîâëåíà, ïðåïàðàò, ñ êîòîðûì ñâÿçàíà
ðåàêöèÿ, íåîáõîäèìî çàìåíèòü íà äðóãîé. Ïðè ðàçâèòèè ðåàêöèè ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòè ê àáàêàâèðó ýòîò ïðåïàðàò íåëüçÿ íàçíà÷àòü â äàëüíåéøåì;
– ïðè âîçíèêíîâåíèè óìåðåííûõ ñèìïòîìîâ íåïåðåíîñèìîñòè òåðàïèÿ ìîæåò
áûòü ïðîäîëæåíà äî óñòàíîâëåíèÿ ïðè÷èííî-ñëåäñòâåííûõ ñâÿçåé, ïîñëå ÷åãî ìåíÿåòñÿ ïðåïàðàò, âûçâàâøèé ïîáî÷íóþ ðåàêöèþ;
– ïðè âîçíèêíîâåíèè ëåãêèõ ñèìïòîìîâ íåïåðåíîñèìîñòè íàçíà÷àåòñÿ ñèìïòîìàòè÷åñêîå ëå÷åíèå, ÀÐÂÒ ìîæåò áûòü ïðîäîëæåíà;
– ïðè ñîõðàíåíèè âûðàæåííûõ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ ïðåïàðàòà â òå÷åíèå
4-6 íåäåëü åãî íåîáõîäèìî çàìåíèòü, ïðè ýòîì ñëåäóåò íàçíà÷èòü ïðåïàðàò ñ äðóãèì
ïðîôèëåì òîêñè÷íîñòè;
– åñëè íåâîçìîæíî óñòàíîâèòü, êàêîé èìåííî ïðåïàðàò âûçûâàåò âûðàæåííîå
ïîáî÷íîå äåéñòâèå, ìåíÿþò âñþ ñõåìó;
– ïðè ñìåíå òåðàïèè íåîáõîäèìî èçáåãàòü êîìáèíàöèé ïðåïàðàòîâ, âûçûâàþùèõ
ñõîäíûå ïîáî÷íûå ðåàêöèè;
– â öåëÿõ ïðåäîòâðàùåíèÿ ïîáî÷íûõ äåéñòâèé ÀÐÂÏ èëè ïðè èõ ïîÿâëåíèè
íåëüçÿ ñíèæàòü âîçðàñòíóþ òåðàïåâòè÷åñêóþ äîçó.
146
5. ÏÎÊÀÇÀÍÈß ÄËß ÑÌÅÍÛ ÀÍÒÈÐÅÒÐÎÂÈÐÓÑÍÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ
Ó ÄÅÒÅÉ
Òàáëèöà 2. Êðèòåðèè ýôôåêòèâíîñòè ÀÐÂÒ ó äåòåé ñ ÂÈ×-èíôåêöèåé
Ïîêàçàòåëü
Êëèíè÷åñêèå
ïðîÿâëåíèÿ
Äåòè, ðàíåå íå ïîëó÷àâøèå
àíòèðåòðîâèðóñíûõ
ïðåïàðàòîâ
Äåòè, ðàíåå ïîëó÷àâøèå
àíòèðåòðîâèðóñíûå ïðåïàðàòû
Êëèíè÷åñêîå óëó÷øåíèå òå÷åíèÿ ÂÈ×-èíôåêöèè è âòîðè÷íûõ
çàáîëåâàíèé. Îòñóòñòâèå íîâûõ ñèìïòîìîâ
Ïîâûøåíèå áîëåå ÷åì íà 30%
ÑD4-Ò-ëèìôîöèòû îò èñõîäíîãî óðîâíÿ ÷åðåç
4 ìåñÿöà ëå÷åíèÿ
Ëþáîå ïîâûøåíèå îò èñõîäíîãî
óðîâíÿ ÷åðåç 6 ìåñÿöåâ ëå÷åíèÿ
×åðåç 4-8 íåäåëü ëå÷åíèÿ
ñíèæåíèå áîëåå ÷åì
íà 1 log10 (10 ðàç)
×åðåç 4-8 íåäåëü ëå÷åíèÿ
ñíèæåíèå áîëåå ÷åì
íà 0,5 log10 (3 ðàçà)
Âèðóñíàÿ íàãðóçêà ×åðåç 16 íåäåëü ëå÷åíèÿ
ñíèæåíèå áîëåå ÷åì
íà 3 log10 (1000 ðàç)
×åðåç 16 íåäåëü ëå÷åíèÿ
ñíèæåíèå áîëåå ÷åì
íà 2 log10 (100 ðàç)
×åðåç 24 íåäåëè ëå÷åíèÿ
ñíèæåíèå äî íåîïðåäåëÿåìîãî
óðîâíÿ
×åðåç 24 íåäåëè ëå÷åíèÿ
ñíèæåíèå äî íåîïðåäåëÿåìîãî
óðîâíÿ
5.1. ÊÐÈÒÅÐÈÈ ÍÅÝÔÔÅÊÒÈÂÍÎÑÒÈ ÀÐÂÒ
Òåðàïèÿ äîëæíà áûòü èçìåíåíà, åñëè îíà íåýôôåêòèâíà. Îñíîâíûìè ïðè÷èíàìè
ñìåíû òåðàïèè ó äåòåé ÿâëÿþòñÿ:
– íåýôôåêòèâíîñòü ïðîâîäèìîé òåðàïèè è î÷åâèäíîå ïðîãðåññèðîâàíèå áîëåçíè, ïîäòâåðæäåííîå êëèíè÷åñêèìè, èììóíîëîãè÷åñêèìè è âèðóñîëîãè÷åñêèìè ïàðàìåòðàìè;
– òîêñè÷íîñòü è íåïåðåíîñèìîñòü òåðàïèè;
– ïîëó÷åíèå íîâûõ äàííûõ î òîì, ÷òî äðóãîé ïðåïàðàò èëè êîìáèíàöèÿ ïðåïàðàòîâ áîëåå ýôôåêòèâíû, ÷åì òåêóùàÿ òåðàïèÿ;
– íèçêàÿ ïðèâåðæåííîñòü òåðàïèè (íåñîáëþäåíèå íàçíà÷åííîãî ðåæèìà ëå÷åíèÿ – íåðåãóëÿðíûé ïðèåì, ïðèåì íå âñåõ äîç è ò.ä.).
Êëèíè÷åñêèå êðèòåðèè íåýôôåêòèâíîñòè òåðàïèè:
– ïðîãðåññèðóþùåå óõóäøåíèå íåâðîëîãè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé, âêëþ÷àþùåå äâà
è áîëåå ïðèçíàêà èç ñëåäóþùèõ: íàðóøåíèå ðîñòà ãîëîâíîãî ìîçãà, íàðóøåíèå êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé, ïîÿâëåíèå äâèãàòåëüíûõ äèñôóíêöèé.  òàêèõ ñëó÷àÿõ â íîâóþ
147
ñõåìó òåðàïèè íåîáõîäèìî âêëþ÷èòü ïðåïàðàò, ïðîíèêàþùèé ÷åðåç ãåìàòîýíöåôàëè÷åñêèé áàðüåð, íàïðèìåð, çèäîâóäèí, íåâèðàïèí èëè ýôàâèðåíç;
– íàðóøåíèå ðîñòà (íåñìîòðÿ íà àäåêâàòíîå ïèòàíèå è â îòñóòñòâèå äðóãèõ
ïðè÷èí);
– ïðîãðåññèðîâàíèå áîëåçíè, îïðåäåëÿåìîå êàê ïåðåõîä èç îäíîé êëèíè÷åñêîé
êàòåãîðèè â äðóãóþ. Ó äåòåé ñî ñòàáèëüíûìè èììóíîëîãè÷åñêèìè è âèðóñîëîãè÷åñêèìè ïàðàìåòðàìè ïåðåõîä èç îäíîé êëèíè÷åñêîé êàòåãîðèè â äðóãóþ ìîæíî íå ñ÷èòàòü
êðèòåðèåì äëÿ ñìåíû òåðàïèè. Íàïðèìåð, ïîÿâëåíèå íîâûõ âòîðè÷íûõ çàáîëåâàíèé,
îñîáåííî ïðè íàëè÷èè òÿæåëîé èììóíîñóïðåññèè, â ïåðâûå íåäåëè ëå÷åíèÿ ìîæåò
ñâèäåòåëüñòâîâàòü íå î íèçêîé ýôôåêòèâíîñòè òåðàïèè, à î ñîõðàíÿþùåìñÿ èììóíîäåôèöèòå íà ôîíå àäåêâàòíîãî ëå÷åíèÿ. Åñëè ïðîãðåññèðîâàíèå áîëåçíè íå ñâÿçàíî
ñ íåâðîëîãè÷åñêèìè íàðóøåíèÿìè èëè çàäåðæêîé ðîñòà, ïðè ðåøåíèè âîïðîñà îá
èçìåíåíèè òåðàïèè ñëåäóåò ó÷èòûâàòü èììóíîëîãè÷åñêèå è âèðóñîëîãè÷åñêèå ïîêàçàòåëè.
Èììóíîëîãè÷åñêèå êðèòåðèè íåýôôåêòèâíîñòè òåðàïèè:
– îòñóòñòâèå ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêè â òå÷åíèå 24 è áîëåå íåäåëü òåðàïèè;
– èçìåíåíèå èììóííîé êàòåãîðèè â ñòîðîíó óõóäøåíèÿ;
– áûñòðîå è çíà÷èòåëüíîå ñíèæåíèå àáñîëþòíîãî ÷èñëà ÑD4-ëèìôîöèòîâ (áîëåå
÷åì íà 30% îò èñõîäíîãî óðîâíÿ çà ïåðèîä ìåíåå 6 ìåñÿöåâ).
Âèðóñîëîãè÷åñêèå êðèòåðèè íåýôôåêòèâíîñòè òåðàïèè:
– ìåíåå ÷åì äåñÿòèêðàòíîå ñíèæåíèå âèðóñíîé íàãðóçêè (íà 1 log10) îò ôîíîâûõ
ïîêàçàòåëåé ó äåòåé, ïîëó÷àþùèõ ëå÷åíèå ïî ñõåìå 2ÍÈÎÒ + 1ÈÏ, èëè ìåíåå ÷åì
ïÿòèêðàòíîå (íà 0,7 log10) ñíèæåíèå ó äåòåé, ïîëó÷àþùèõ ìåíåå àêòèâíóþ òåðàïèþ,
÷åðåç 8-12 íåäåëü ëå÷åíèÿ;
– óðîâåíü ÐÍÊ ÂÈ× íå ñíèçèëñÿ äî íåîïðåäåëÿåìîãî ÷åðåç 24 íåäåëè ëå÷åíèÿ.
Ïîëíîå ïîäàâëåíèå ðåïëèêàöèè ÂÈ× íå âñåãäà áûñòðî äîñòèãàåòñÿ ó äåòåé, â ñâÿçè ñ
÷åì äàííûé ïðèçíàê íå ÿâëÿåòñÿ àáñîëþòíûì, è ñíèæåíèå ÂÍ íà 1,5-2,0 log10 (â 50–100
ðàç) ïî ñðàâíåíèþ ñ ôîíîâûì óðîâíåì ïîçâîëÿåò ïðîäîëæèòü ðàíåå âûáðàííóþ
òåðàïåâòè÷åñêóþ ñõåìó;
– ïîâòîðíîå îïðåäåëåíèå ÐÍÊ ÂÈ× ïîñëå òîãî, êàê áûëè äîñòèãíóòû íåîïðåäåëÿåìûå óðîâíè. Âîçìîæíûå ïðè÷èíû – ôîðìèðîâàíèå ëåêàðñòâåííîé óñòîé÷èâîñòè,
ïðîáëåìû ñ ñîáëþäåíèåì ðåæèìà ïðèåìà ïðåïàðàòîâ ëèáî íàðóøåíèå áèîäîñòóïíîñòè ïðåïàðàòîâ;
– ïðîäîëæàþùååñÿ íàðàñòàíèå ÂÍ âî âðåìÿ òåêóùåé òåðàïèè áîëåå ÷åì â 3 ðàçà
ó äåòåé ñòàðøå äâóõ ëåò è áîëåå ÷åì â 5 ðàç ó äåòåé ìëàäøå äâóõ ëåò.
148
Óñëîâèÿ äîñòîâåðíîé èíòåðïðåòàöèè ëàáîðàòîðíûõ ïàðàìåòðîâ
äëÿ ïðèíÿòèÿ ðåøåíèÿ î ñìåíå òåðàïèè:
– äîëæíû áûòü ïðîâåäåíû êàê ìèíèìóì äâà èññëåäîâàíèÿ ñ èíòåðâàëîì â
1 íåäåëþ, ïðåæäå ÷åì ïðèíÿòü ðåøåíèå î ñìåíå òåðàïèè;
– âðà÷ äîëæåí áûòü óâåðåí â òîì, ÷òî èçìåíåíèå ïîêàçàòåëÿ îáóñëîâëåíî
ÂÈ×-èíôåêöèåé, à íå âûçâàíî âàêöèíàöèåé ëèáî áàêòåðèàëüíûì èëè âèðóñíûì çàáîëåâàíèåì, íå ñâÿçàííûì ñ ÂÈ×;
– íåîáõîäèìî ñðàâíèòü ôîíîâûé óðîâåíü ÂÍ (íà ìîìåíò íàçíà÷åíèÿ òåðàïèè) è
äîñòèãíóòûé óðîâåíü âî âðåìÿ ëå÷åíèÿ. Íàïðèìåð, åñëè ÂÍ ñíèçèëàñü íà 1,5-2,0 log10,
íå íóæíî íåìåäëåííî ìåíÿòü òåðàïèþ, äàæå åñëè ÐÍÊ ÂÈ× ïðîäîëæàåò îïðåäåëÿòüñÿ
íà íèçêèõ óðîâíÿõ.
5.2. ÎÑÍÎÂÍÛÅ ÏÐÈÍÖÈÏÛ ÑÌÅÍÛ ÀÐÂÏ
Åñëè òåðàïèÿ ìåíÿåòñÿ ïî ïðè÷èíå òîêñè÷íîñòè èëè íåïåðåíîñèìîñòè, íåîáõîäèìî çàìåíèòü ïðåïàðàò, âûçâàâøèé íåáëàãîïðèÿòíûå ýôôåêòû, íà äðóãîé èç òîãî æå
êëàññà ñ äðóãèì ïðîôèëåì òîêñè÷íîñòè è ïåðåíîñèìîñòè. Äîïóñòèìî ñíèæåíèå äîçû
ÀÐÂÏ äî ìèíèìàëüíîé òåðàïåâòè÷åñêîé, ïðè ýòîì ýôôåêòèâíîñòü àíòèðåòðîâèðóñíîé
àêòèâíîñòè äîëæíà ïîäòâåðæäàòüñÿ ìîíèòîðèíãîì ÂÍ.
Ïðè÷èíîé íåýôôåêòèâíîñòè òåðàïèè ìîæåò áûòü íàðóøåíèå ðåæèìà ïðèåìà
ïðåïàðàòîâ. Åñëè íàçíà÷åííàÿ ñõåìà ëå÷åíèÿ ñîáëþäàëàñü, íåóäà÷ó òåðàïèè ñâÿçûâàþò ÷àùå âñåãî ñ ðàçâèòèåì ëåêàðñòâåííîé óñòîé÷èâîñòè.
Ïðè èçìåíåíèè ñõåìû ÀÐÂÒ íåîáõîäèìî ïåðåñìîòðåòü ïðèåì áîëüíûì âñåõ
äðóãèõ ëåêàðñòâ ñ ó÷åòîì âîçìîæíûõ âçàèìîäåéñòâèé ìåæäó ïðåïàðàòàìè.
 ðÿäå ñëó÷àåâ (òîêñè÷åñêèå ýôôåêòû, âçàèìîäåéñòâèå ëåêàðñòâ, îòñóòñòâèå
ïðåïàðàòà è ò.ä.) äîïóñêàåòñÿ âðåìåííàÿ îòìåíà âñåõ ïðåïàðàòîâ, âõîäÿùèõ â ñõåìó
àíòèðåòðîâèðóñíîé òåðàïèè (ïðè îòñóòñòâèè âûðàæåííîé èììóíîñóïðåññèè), âî èçáåæàíèå ñåëåêöèè óñòîé÷èâûõ øòàììîâ ÂÈ×. Äîñòîâåðíûõ ñâåäåíèé î ìàêñèìàëüíî
âîçìîæíîé äëèòåëüíîñòè ïåðåðûâà ÀÐÂÒ áåç ïîñëåäñòâèé äëÿ áîëüíîãî íåò, ïðîäîëæåíèå æå ïðèåìà òîëüêî îäíîãî èëè äâóõ ïðåïàðàòîâ ìîæåò ïîâûñèòü ðåïëèêàöèþ
âèðóñà è ñïîñîáñòâîâàòü ôîðìèðîâàíèþ ðåçèñòåíòíîñòè. Òàêîé ïåðåðûâ âîçìîæåí â
êðàéíèõ ñëó÷àÿõ òîëüêî ïîä êîíòðîëåì ÑD4-ëèìôîöèòîâ è âèðóñíîé íàãðóçêè ïðè
óìåðåííîé èììóíîñóïðåññèè ó áîëüíîãî.
Âûáîð ïðåïàðàòîâ äëÿ àíòèðåòðîâèðóñíîé òåðàïèè âòîðîãî ðÿäà
Ïðè èçìåíåíèè ñõåìû òåðàïèè íåîáõîäèìî îïðåäåëÿòü óñòîé÷èâîñòü ÂÈ× ê àíòèðåòðîâèðóñíûì ïðåïàðàòàì ñ öåëüþ èõ îïòèìàëüíîãî âûáîðà.
149
Ïðè ïîëó÷åíèè êëèíèêî-ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ, ïîäòâåðæäàþùèõ íåýôôåêòèâíîñòü òåðàïèè, ïðîâîäÿò òåñò íà ðåçèñòåíòíîñòü – ãåíîòèïèðîâàíèå è ôåíîòèïèðîâàíèå. Ïðè âûÿâëåíèè ðåçèñòåíòíîñòè ê îïðåäåëåííûì ïðåïàðàòàì çàìåíÿþò òîëüêî ýòè
ïðåïàðàòû. Ïðåïàðàòû, ñîõðàíÿþùèå âûñîêóþ àíòèðåòðîâèðóñíóþ àêòèâíîñòü, ñëåäóåò îñòàâèòü â ñõåìå ëå÷åíèÿ. Íà îñíîâàíèè ðåçóëüòàòîâ îïðåäåëåíèÿ ðåçèñòåíòíîñòè
âîçìîæåí âûáîð ðàçëè÷íûõ ñõåì, âêëþ÷àþùèõ ïðåïàðàòû, ê êîòîðûì ÂÈ× ñîõðàíÿåò
âûñîêóþ ÷óâñòâèòåëüíîñòü, à ïðè îòñóòñòâèè òàêîâûõ – óìåðåííóþ.
Ïðè íåâîçìîæíîñòè îïðåäåëèòü óñòîé÷èâîñòü ÂÈ× ê ÀÐÂÏ ìåíÿþò âñþ ñõåìó
öåëèêîì (÷òî ñóùåñòâåííî îãðàíè÷èâàåò âûáîð ïðåïàðàòîâ â áóäóùåì). Íàçíà÷àþò
ïðåïàðàòû, êîòîðûå ðåáåíîê ðàíåå íå ïîëó÷àë.
Ïðè ñìåíå âñåé ñõåìû ïðåïàðàòîâ ïåðâîãî ðÿäà
ðåêîìåíäóåòñÿ ñëåäóþùàÿ òàêòèêà:
åñëè ðåáåíîê ïîëó÷àë ñõåìó 2 ÍÈÎÒ + 1 ÍÍÈÎÒ, íàçíà÷àþò 2 íîâûõ ÍÈÎÒ + 1 ÈÏ;
åñëè ðåáåíîê ïîëó÷àë ñõåìó 2 ÍÈÎÒ + 1 ÈÏ, íàçíà÷àþò 2 íîâûõ ÍÈÎÒ + 1 ÍÍÈÎÒ.
Âûáîð ïðåïàðàòîâ îñóùåñòâëÿåòñÿ ïî òåì æå ïðèíöèïàì, ÷òî è äëÿ ÀÐÂÒ ïåðâîãî
ðÿäà.
6. ÊËÞ×ÅÂÛÅ ÌÎÌÅÍÒÛ ÏÐÈ ÄÈÑÏÀÍÑÅÐÈÇÀÖÈÈ ÄÅÒÅÉ
Ñ ÂÈ×-ÈÍÔÅÊÖÈÅÉ
Ïðè ïîäòâåðæäåíèè äèàãíîçà «ÂÈ×-èíôåêöèÿ» ó ðåáåíêà íåîáõîäèìî ïðîâåñòè
êîìïëåêñíîå îáñëåäîâàíèå, íàïðàâëåííîå íà îïðåäåëåíèå ñòàäèè ÂÈ×-èíôåêöèè,
âûÿâëåíèå âòîðè÷íûõ è ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé, à òàêæå çàáîëåâàíèé, èìåþùèõ
ñõîäíûé ïóòü èíôèöèðîâàíèÿ, óñòàíîâëåíèå ñòåïåíè èììóííûõ íàðóøåíèé è âåëè÷èíû âèðóñíîé íàãðóçêè.
Ïðè íàçíà÷åíèè ÀÐÂÒ íåîáõîäèìî ïîäîáðàòü îïòèìàëüíûå àíòèðåòðîâèðóñíûå
ïðåïàðàòû äëÿ äàííîãî ðåáåíêà.
Ïðè ïðîâåäåíèè ÀÐÂÒ ñëåäóåò ïðîâîäèòü ðåãóëÿðíûé êà÷åñòâåííûé ìîíèòîðèíã
ýôôåêòèâíîñòè (êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ, ïîêàçàòåëè ÑD4-ëèìôîöèòîâ, óðîâåíü âèðóñíîé íàãðóçêè) è áåçîïàñíîñòè ëå÷åíèÿ (êëèíèêî-ëàáîðàòîðíîå îáñëåäîâàíèå), à
òàêæå îïðåäåëÿòü ïðèâåðæåííîñòü ëå÷åíèþ.
Ïðè âîçíèêíîâåíèè ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ ñëåäóåò ïðîâåñòè êëèíèêî-ëàáîðàòîðíîå îáñëåäîâàíèå ñ öåëüþ óñòàíîâëåíèÿ ïðè÷èííî-ñëåäñòâåííûõ ñâÿçåé ýòèõ ýôôåêòîâ ñ êîíêðåòíûìè ïðåïàðàòàìè.
Ïðè íåýôôåêòèâíîñòè ÀÐÂÒ ñëåäóåò ïðîâåñòè ãåíîòèïè÷åñêîå/ôåíîòèïè÷åñêîå
èññëåäîâàíèå ñ öåëüþ âûÿâëåíèÿ øòàììîâ ÂÈ×, óñòîé÷èâûõ ê àíòèðåòðîâèðóñíûì
ïðåïàðàòàì.
150
Ïîêàçàíèÿ äëÿ íàïðàâëåíèÿ äåòåé ñ ÂÈ×-èíôåêöèåé â ÐÊÈÁ
Ïðè íåâîçìîæíîñòè âûïîëíåíèÿ ïî ìåñòó íàáëþäåíèÿ ðåáåíêà îñíîâíûõ êëèíèêî-äèàãíîñòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé ðåáåíîê äîëæåí áûòü íàïðàâëåí â ÔÃÓ «Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ èíôåêöèîííàÿ áîëüíèöà Ôåäåðàëüíîãî àãåíòñòâà ïî çäðàâîîõðàíåíèþ è ñîöèàëüíîìó ðàçâèòèþ» – Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé öåíòð ïðîôèëàêòèêè
è ëå÷åíèÿ ÂÈ×-èíôåêöèè ó áåðåìåííûõ æåíùèí è äåòåé (196645, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã,
ïîñ. Óñòü-Èæîðà, Øëèññåëüáóðãñêîå øîññå, äîì 3, òåë./ôàêñ (812) 464-93-29, òåë.
(812) 464-93-38).
Ïîêàçàíèÿ ê íàïðàâëåíèþ:
– íåâîçìîæíîñòü îáñëåäîâàíèÿ ðåáåíêà ñîâðåìåííûìè ìåòîäàìè èììóíîëîãè÷åñêîãî è âèðóñîëîãè÷åñêîãî êîíòðîëÿ òå÷åíèÿ ÂÈ×-èíôåêöèè;
– îòñóòñòâèå âîçìîæíîñòåé äëÿ êëèíè÷åñêîé è ëàáîðàòîðíîé äèàãíîñòèêè
ÂÈ×-èíôåêöèè, âòîðè÷íûõ è ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé;
– íåäîñòàòî÷íàÿ êâàëèôèêàöèÿ ñïåöèàëèñòîâ, íåäîñòàòî÷íûé îïûò ðàáîòû ñ
ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûìè äåòüìè è ïðîâåäåíèÿ àíòèðåòðîâèðóñíîé òåðàïèè; îòñóòñòâèå
âîçìîæíîñòè ïðîâåäåíèÿ êëèíèêî-ëàáîðàòîðíîãî ìîíèòîðèíãà áåçîïàñíîñòè àíòèðåòðîâèðóñíîé òåðàïèè (äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ ÀÐÂÏ);
– îòñóòñòâèå âîçìîæíîñòè ïðîâîäèòü ãåíîòèïè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ â öåëÿõ óñòàíîâëåíèÿ ïðè÷èíû íåýôôåêòèâíîñòè òåðàïèè è âûáîðà àíòèðåòðîâèðóñíûõ ïðåïàðàòîâ.
151
ÊËÀÑÑÈÔÈÊÀÖÈß ÍÀÐÓØÅÍÈÉ ÈÌÌÓÍÎÐÅÀÊÒÈÂÍÎÑÒÈ
Ó ÄÅÒÅÉ Ñ ÂÈ×-ÈÍÔÅÊÖÈÅÉ
Ñîäåðæàíèå CD4-ëèìôîöèòîâ
â çàâèñèìîñòè îò âîçðàñòà
Èììóííàÿ
êàòåãîðèÿ
< 12
ìåñÿöåâ
≥ 1 ãîäà
≥ 3 ëåò
< 3 ëåò
< 5 ëåò
≥ 5 ëåò
àáñ. êîëè÷åñòâî â ìêë
èëè % CD4
% CD4
1. Îòñóòñòâèå
èììóíîäåôèöèòà
> 35
> 30
> 25
> 500
2. Óìåðåííûé
èììóíîäåôèöèò
30–35
25–30
20–25
350–499
25–29
20–24
15–19
200–349
< 25
< 20
< 15
< 200 èëè < 15%
3. Âûðàæåííûé
èììóíîäåôèöèò
4. Òÿæåëûé
èììóíîäåôèöèò
152
ÏÎÊÀÇÀÍÈß Ê ÍÀÇÍÀ×ÅÍÈÞ ÀÍÒÈÐÅÒÐÎÂÈÐÓÑÍÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ
Ó ÄÅÒÅÉ Ñ ÂÈ×-ÈÍÔÅÊÖÈÅÉ
Êëèíè÷åñêèå
ïðîÿâëåíèÿ
ñòàäèè ïî ÐÊ,
2006
CD4-ëèìôîöèòû
ïî âîçðàñòíûì êàòåãîðèÿì
2Â, 4Á, 4Â, 5
< 1 ãîäà
Íåçàâèñèìî
≥ 1 ãîäà
< 3 ëåò
≥ 3 ëåò
< 5 ëåò
≥ 5 ëåò
≥ 1 ãîäà
< 3 ëåò
3, 4À
Âèðóñíàÿ
íàãðóçêà,
êîïèé
ÐÍÊ ÂÈ×
â 1 ìë ïëàçìû
Íåçàâèñèìî
Íåçàâèñèìî
< 30% èëè < 1500 êë/ìêë
Íåçàâèñèìî
≥ 30% < 35%
Íàðàñòàíèå â
3 ðàçà è áîëåå
çà 3–6 ìåñÿöåâ
< 25% èëè < 1000 êë/ìêë
Íåçàâèñèìî
< 20% èëè < 500 êë/ìêë
Íåçàâèñèìî
< 350 êë/ìêë
Íåçàâèñèìî
≥ 25% < 30%
≥ 3 ëåò
< 5 ëåò
≥ 20% < 25%
≥ 5 ëåò
≥ 350 < 500 êë/ìêë
* Ìåòîäîì ÎÒ ÏÖÐ.
153
> 100 000*
ÏÅÐÅ×ÅÍÜ ÌÈÍÈÌÀËÜÍÛÕ ÒÐÅÁÎÂÀÍÈÉ
ÊËÈÍÈÊÎ-ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÎÉ ÎÖÅÍÊÈ ÝÔÔÅÊÒÈÂÍÎÑÒÈ
È ÁÅÇÎÏÀÑÍÎÑÒÈ ÀÍÒÈÐÅÒÐÎÂÈÐÓÑÍÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ
Ó ÄÅÒÅÉ Ñ ÂÈ×-ÈÍÔÅÊÖÈÅÉ
Ñðîêè
îáñëåäîâàíèÿ
Ìîíèòîðèíã ýôôåêòèâíîñòè è
ïðèâåðæåííîñòè ëå÷åíèþ
Ìîíèòîðèíã
áåçîïàñíîñòè1
Ïåðåä íà÷àëîì
ÀÐÂÒ
Àíàìíåç è ôèçèêàëüíîå
îáñëåäîâàíèå, ãåìîãðàììà, áèîõèìè÷åñêîå
èññëåäîâàíèå êðîâè2
ÑD4-ëèìôîöèòû (ïðîöåíòíîå ñîäåðæàíèå è àáñîëþòíîå êîëè÷åñòâî),
óðîâåíü ÐÍÊ ÂÈ×, êîíñóëüòèðîâàíèå
ïî âîïðîñàì ïðèâåðæåííîñòè ÀÐÂÒ
×åðåç 2 íåäåëè
îò íà÷àëà ÀÐÂÒ
Àíàìíåç è ôèçèêàëüíîå
îáñëåäîâàíèå
Êîíñóëüòèðîâàíèå ïî âîïðîñàì
ïðèâåðæåííîñòè ÀÐÂÒ
Àíàìíåç è ôèçèêàëüíîå
×åðåç 4–8 íåäåëü îáñëåäîâàíèå, ãåìîãðàìîò íà÷àëà ÀÐÂÒ
ìà, áèîõèìè÷åñêîå
èññëåäîâàíèå êðîâè2
ÑD4-ëèìôîöèòû (ïðîöåíòíîå ñîäåðæàíèå è àáñîëþòíîå êîëè÷åñòâî),
óðîâåíü ÐÍÊ ÂÈ×, êîíñóëüòèðîâàíèå
ïî âîïðîñàì ïðèâåðæåííîñòè ÀÐÂÒ
Êàæäûå
3–4 ìåñÿöà
Àíàìíåç è ôèçèêàëüíîå
îáñëåäîâàíèå, ãåìîãðàììà, áèîõèìè÷åñêîå
èññëåäîâàíèå êðîâè2
ÑD4-ëèìôîöèòû (ïðîöåíòíîå ñîäåðæàíèå è àáñîëþòíîå êîëè÷åñòâî),
óðîâåíü ÐÍÊ ÂÈ×, êîíñóëüòèðîâàíèå
ïî âîïðîñàì ïðèâåðæåííîñòè ÀÐÂÒ
Êàæäûå
6–12 ìåñÿöåâ
Èññëåäîâàíèå ëèïèäíîãî
îáìåíà
Ó äåòåé, ïîëó÷àþùèõ íåâèðàïèí, óðîâåíü ñûâîðîòî÷íûõ òðàíñàìèíàç èññëåäóåòñÿ êàæäûå 2 íåäåëè â ïåðâûé ìåñÿö
ëå÷åíèÿ, çàòåì 1 ðàç â ìåñÿö â òå÷åíèå ñëåäóþùèõ 3-õ ìåñÿöåâ, çàòåì êàæäûå 3-4 ìåñÿöà.
2
Áèîõèìè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êðîâè âêëþ÷àåò: ýëåêòðîëèòíûé ñîñòàâ, ãëþêîçà, ïå÷åíî÷íûå ïðîáû (ÀëÀ Ò, ÀñÀ Ò, áèëèðóáèí), êðåàòèíèí. Äîïîëíèòåëüíûå èññëåäîâàíèÿ ïðîâîäÿòñÿ â çàâèñèìîñòè îò ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ êîíêðåòíûõ àíòèðåòðîâèðóñíûõ ïðåïàðàòîâ, íàçíà÷åííûõ ðåáåíêó.
1
154
ÈÍÔÎÐÌÈÐÎÂÀÍÍÎÅ ÑÎÃËÀÑÈÅ
ÍÀ ÏÐÎÂÅÄÅÍÈÅ ÀÍÒÈÐÅÒÐÎÂÈÐÓÑÍÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ
ÐÅÁÅÍÊÓ Ñ ÂÈ×-ÈÍÔÅÊÖÈÅÉ (ÎÁÐÀÇÅÖ)
(ïîäïèñûâàåò áèîëîãè÷åñêèé ðîäèòåëü,
à ïðè åãî îòñóòñòâèè – ëèöî, íåñóùåå þðèäè÷åñêóþ îòâåòñòâåííîñòü çà ðåáåíêà)
ß,__________________________________________________________________________________
(Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî ïîëíîñòüþ ðàçáîð÷èâî)
íàñòîÿùèì ïîäòâåðæäàþ ñâîå äîáðîâîëüíîå ñîãëàñèå íà ëå÷åíèå ìîåãî ðåáåíêà
_____________________________________________________________________________________________
(Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî ïîëíîñòüþ ðàçáîð÷èâî)
_____________________________________________________________________________________________
(Äàòà ðîæäåíèÿ)
ëåêàðñòâåííûìè ïðåïàðàòàìè, íàïðàâëåííûìè íà ïðåäîòâðàùåíèå ïðîãðåññèðîâàíèÿ çàáîëåâàíèÿ, âûçâàííîãî âèðóñîì èììóíîäåôèöèòà ÷åëîâåêà.
ß ïîäòâåðæäàþ, ÷òî ìíå ðàçúÿñíåíî:
ïî÷åìó ïðîâåäåíèå äàííîãî ëå÷åíèÿ íåîáõîäèìî ìîåìó ðåáåíêó;
äåéñòâèå íàçíà÷àåìûõ ìîåìó ðåáåíêó ïðåïàðàòîâ;
êàê íåîáõîäèìî äàâàòü ìîåìó ðåáåíêó íàçíà÷åííûå ïðåïàðàòû;
âîçìîæíîå ïîáî÷íîå äåéñòâèå ïðåïàðàòîâ, íàçíà÷åííûõ ìîåìó ðåáåíêó;
÷òî ìîé ðåáåíîê äîëæåí ïðîõîäèòü ðåãóëÿðíûå îáñëåäîâàíèÿ, â òîì ÷èñëå
ñäàâàòü êðîâü, äëÿ êîíòðîëÿ òå÷åíèÿ ÂÈ×-èíôåêöèè è íàçíà÷åííîãî ëå÷åíèÿ è âûÿâëåíèÿ âîçìîæíîãî ïîáî÷íîãî äåéñòâèÿ ëåêàðñòâ;
â êàêèå ñðîêè ÿ äîëæåí ïðèâîäèòü ðåáåíêà íà îáñëåäîâàíèå;
÷òî ýôôåêò ëå÷åíèÿ ìîæåò áûòü äîñòèãíóò ïðè íåóêîñíèòåëüíîì ñîáëþäåíèè
âñåõ ðåêîìåíäàöèé, äàííûõ ìíå ëå÷àùèì âðà÷îì ìîåãî ðåáåíêà.
ß îñîçíàþ, ÷òî:
ïî ñîñòîÿíèþ çäîðîâüÿ ìîåãî ðåáåíêà åìó íåîáõîäèìî ëå÷åíèå ïî ïîâîäó
ÂÈ×-èíôåêöèè;
íàçíà÷åííûå ìîåìó ðåáåíêó ïðåïàðàòû äîëæíû ïîäàâëÿòü ðàçìíîæåíèå âèðóñà â åãî îðãàíèçìå è çàìåäëÿòü ïðîãðåññèðîâàíèå ÂÈ×-èíôåêöèè;
÷åì òùàòåëüíåå ÿ áóäó ñîáëþäàòü ðåæèì ïðèåìà ïðåïàðàòîâ ìîèì ðåáåíêîì,
òåì âûøå âåðîÿòíîñòü òîãî, ÷òî óâåëè÷èòñÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü è óëó÷øèòñÿ êà÷åñòâî
åãî æèçíè;
äàæå ïðè àáñîëþòíîì ñîáëþäåíèè ìíîþ âñåõ ïðàâèë ïðèåìà ïðåïàðàòîâ ìîèì
ðåáåíêîì èçëå÷åíèÿ îò ÂÈ×-èíôåêöèè íå ïðîèçîéäåò;
íàçíà÷åííîå ìîåìó ðåáåíêó ëå÷åíèå ìîæåò â ëþáîé ìîìåíò áûòü ïðåêðàùåíî
ïî ìîåìó æåëàíèþ;
155
åñëè âñëåäñòâèå ïðîâåäåíèÿ ëå÷åíèÿ âîçíèêíåò óãðîçà çäîðîâüþ ìîåãî ðåáåíêà, ÿ áóäó ïðîèíôîðìèðîâàíà îá ýòîì äëÿ ïðèíÿòèÿ ðåøåíèÿ î öåëåñîîáðàçíîñòè
ïðîäîëæåíèÿ äàííîãî ëå÷åíèÿ;
åñëè âñëåäñòâèå ïðîâåäåíèÿ ëå÷åíèÿ âîçíèêíåò óãðîçà æèçíè ìîåãî ðåáåíêà,
äàííîå ëå÷åíèå ìîæåò áûòü ïðåêðàùåíî ïî ðåøåíèþ ëå÷àùåãî âðà÷à.  ýòîì ñëó÷àå
ìíå äîëæíû áûòü ðàçúÿñíåíû ïðè÷èíû ýòîãî ðåøåíèÿ;
âñå ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû, íàçíà÷àåìûå ìîåìó ðåáåíêó, ðàçðåøåíû ê
ïðèìåíåíèþ â Ðîññèè;
êàê è ëþáîå ëåêàðñòâåííîå ñðåäñòâî, íàçíà÷åííûå ìîåìó ðåáåíêó ïðåïàðàòû
ìîãóò âûçûâàòü íåêîòîðûå ïîáî÷íûå ðåàêöèè, èíôîðìàöèÿ î êîòîðûõ ïðåäîñòàâëåíà
ìíå ëå÷àùèì âðà÷îì.
ß îáÿçóþñü:
ïî óñòàíîâëåííîìó ãðàôèêó ïðèâîäèòü ñâîåãî ðåáåíêà íà ìåäèöèíñêîå îáñëåäîâàíèå äëÿ êîíòðîëÿ âîçäåéñòâèÿ íàçíà÷åííûõ åìó ïðåïàðàòîâ, çàïîëíÿòü ïðåäóñìîòðåííûå äëÿ ýòîãî àíêåòû, äàâàòü ðàçðåøåíèå íà âçÿòèå êðîâè íà àíàëèçû;
äàâàòü íàçíà÷åííûå ìîåìó ðåáåíêó ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû ñòðîãî â ñîîòâåòñòâèè ñ ïðåäïèñàíèåì ëå÷àùåãî âðà÷à;
âûïîëíÿòü ðåêîìåíäàöèè ëå÷àùåãî âðà÷à ïî óõîäó çà ìîèì ðåáåíêîì, åãî
êîðìëåíèþ;
ñîîáùàòü ëå÷àùåìó âðà÷ó îáî âñåõ íàðóøåíèÿõ â ïðèåìå íàçíà÷åííûõ ìîåìó
ðåáåíêó ïðåïàðàòîâ èëè ïðåêðàùåíèè ëå÷åíèÿ ïî êàêèì-ëèáî ïðè÷èíàì;
ñîîáùàòü ëå÷àùåìó âðà÷ó îáî âñåõ èçìåíåíèÿõ â ñîñòîÿíèè çäîðîâüÿ ìîåãî
ðåáåíêà è äåëàòü ýòî íåçàìåäëèòåëüíî (â òå÷åíèå ñóòîê), åñëè ÿ ñ÷èòàþ, ÷òî ýòè
èçìåíåíèÿ ñâÿçàíû ñ ïðèåìîì ïðåïàðàòîâ, íàçíà÷åííûõ ðåáåíêó;
íå ïîñîâåòîâàâøèñü ñ ëå÷àùèì âðà÷îì, íå äàâàòü ðåáåíêó êàêèå-ëèáî ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû è íå äåëàòü ïðèâèâêè (äàæå åñëè ëåêàðñòâà è ïðèâèâêè íàçíà÷àåò
äðóãîé âðà÷). Åñëè æå ïðèåì ýòèõ ëåêàðñòâ íåèçáåæåí (íàïðèìåð, â ýêñòðåííûõ
ñëó÷àÿõ), íåçàìåäëèòåëüíî ñîîáùàòü îá ýòîì ëå÷àùåìó âðà÷ó;
ñîîáùèòü âðà÷ó, íàçíà÷èâøåìó ìîåìó ðåáåíêó ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû â
ýêñòðåííûõ ñëó÷àÿõ, ÷òî ðåáåíîê ïîëó÷àåò ïðåïàðàòû äëÿ ëå÷åíèÿ ÂÈ×-èíôåêöèè.
Ïîäïèñü ëèöà,
îñóùåñòâëÿþùåãî óõîä çà ðåáåíêîì:_____________________Äàòà:___________________
Âðà÷:__________________________________________________Äàòà:___________________
(ïîäïèñü)
(Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî ðàçáîð÷èâî)
156
ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÏÐÈÌÅÍÅÍÈß È ÏÎÁÎ×ÍÛÅ ÄÅÉÑÒÂÈß
ÀÍÒÈÐÅÒÐÎÂÈÐÓÑÍÛÕ ÏÐÅÏÀÐÀÒÎÂ Ó ÄÅÒÅÉ
Ïðåïàðàò
Îñîáåííîñòè ïðèìåíåíèÿ
Ïîáî÷íûå äåéñòâèÿ
Èíãèáèòîðû îáðàòíîé òðàíñêðèïòàçû ÂÈ×
Íóêëåîçèäíûå àíàëîãè (ÍÈÎÒ)
2
3
Àáàêàâèð
Abacavir
ABC
1
Ïàöèåíòû äîëæíû áûòü
ïðåäóïðåæäåíû î âîçìîæíîé
ðåàêöèè ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòè, èíôîðìèðîâàíû î
ïðîÿâëåíèÿõ ýòîé ðåàêöèè è î
òîì, ÷òî íåîáõîäèìî ïðåêðàòèòü ïðèåì àáàêàâèðà ïðè
ïîÿâëåíèè åå ïðèçíàêîâ. Ïðè
ðàçâèòèè ðåàêöèè ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòè ê àáàêàâèðó
ïîâòîðíîå íàçíà÷åíèå
ïðåïàðàòà
íåäîïóñòèìî
Ðåàêöèÿ ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòè –
îáû÷íî â òå÷åíèå ïåðâûõ 6 íåäåëü
ëå÷åíèÿ, ïðîÿâëÿåòñÿ ñèìïòîìàìè
èíòîêñèêàöèè (ëèõîðàäêà,
óòîìëÿåìîñòü, ñëàáîñòü), ãàñòðîýíòåðèòà (òîøíîòà, ðâîòà, äèàðåÿ,
áîëè â æèâîòå), êîæíûìè âûñûïàíèÿìè (ïÿòíèñòîïàïóëåçíûìè, óðòèêàðíûìè);
ìîæåò áûòü î÷åíü òÿæåëîé è äàæå
ïðèâåñòè ê ëåòàëüíîìó èñõîäó.
Âîçìîæíî ïîâûøåíèå â êðîâè
óðîâíÿ ÊÔÊ, ëèìôîïåíèÿ
Àçèäîòèìèäèí
Azidotimidine
A3T, AZT
Çèäîâóäèí
Zidovudine
ZDV
Ïðåïàðàòû ÀÇÒ íåëüçÿ
ïðèìåíÿòü ñîâìåñòíî ñ Ô-ÀÇÒ
è d4T (âçàèìíî ñíèæàþò
ýôôåêòèâíîñòü)
Òîøíîòà; àíåìèÿ,
ãðàíóëîöèòîïåíèÿ
Äèäàíîçèí
Didanozine
ddl
Ïðèíèìàåòñÿ íàòîùàê (çà 1
÷àñ äî èëè ÷åðåç 2 ÷àñà ïîñëå
åäû). Ïðè ñîâìåñòíîì
ïðèìåíåíèè ñ íåëôèíàâèðîì
ïðèìåíÿòü ñ èíòåðâàëîì íå
ìåíåå 2 ÷àñà (óõóäøàåò åãî
âñàñûâàíèå). Ïðèìåíåíèå
ïðåïàðàòà â âèäå êàïñóë
çíà÷èòåëüíî óëó÷øàåò
ïåðåíîñèìîñòü
Ïàíêðåàòèò; íåâðîïàòèÿ;
äèñïåïñèÿ; ãåïàòèò
Ëàìèâóäèí
Lamivudine
3TC
Ïðè ïðèìåíåíèè â âèäå ìîíîè áèòåðàïèè áûñòðî ðàçâèâàåòñÿ ðåçèñòåíòíîñòü ÂÈ×
Ðåäêî – ãîëîâíàÿ áîëü, áåññîííèöà; äèñïåïñèÿ, áîëè â æèâîòå
157
Ïðîäîëæåíèå òàáëèöû
1
2
3
Ñòàâóäèí
Stavudine
d4T
Íå ïðèìåíÿåòñÿ ñîâìåñòíî ñ ÀÇÒ
è Ô-ÀÇÒ (âçàèìíî ñíèæàþò
ýôôåêòèâíîñòü).
Ìîæåò ïðèìåíÿòüñÿ ïðè
íåïåðåíîñèìîñòè ÀÇÒ è ïðè
ðàçâèòèè ðåçèñòåíòíîñòè ê ÀÇÒ
Íåâðîïàòèÿ; ðåæå – ïàíêðåàòèò;
ãåïàòèò
Ôîñôàçèä
Phosphazide
Ô-ÀÇÒ
Íå ïðèìåíÿåòñÿ ñîâìåñòíî ñ
ÀÇÒ è d4T (âçàèìíî ñíèæàþò
ýôôåêòèâíîñòü).
Ìîæåò ïðèìåíÿòüñÿ ïðè íåïåðåíîñèìîñòè ÀÇÒ è ïðè ðàçâèòèè
ðåçèñòåíòíîñòè ê ÀÇÒ
Òîøíîòà
Èíãèáèòîðû îáðàòíîé òðàíñêðèïòàçû ÂÈ×
Íåíóêëåîçèäíûå àíàëîãè (ÍÍÈÎÒ)
Íåâèðàïèí
Nevirapine
NVP
Ïðè ïîÿâëåíèè ïîðàæåíèé íà
ñëèçèñòûõ, ïîÿâëåíèè ïóçûðåé,
îòåêîâ, àðòðàëãèè, ëèõîðàäêè,
êîíúþíêòèâèòà, ñëàáîñòè ïðèìåíåíèå íåâèðàïèíà äîëæíî áûòü
ïðåêðàùåíî.  ýòîì ñëó÷àå
ïîâòîðíîå íàçíà÷åíèå ïðåïàðàòà
íåäîïóñòèìî.
Íå ðåêîìåíäóåòñÿ íàçíà÷àòü
ïîäðîñòêàì ñ CD4: > 250 êë/ìêë
(äåâóøêè) è > 400 êë/ìêë
(þíîøè).
Ïðè ñîâìåñòíîì ïðèìåíåíèè ñ
èíãèáèòîðàìè ïðîòåàçû ñíèæàåò
èõ êîíöåíòðàöèþ
Ïÿòíèñòî-ïàïóëåçíàÿ ñûïü,
ìíîãîôîðìíàÿ ýðèòåìà,
êðàïèâíèöà; óòîìëÿåìîñòü,
ãîëîâíàÿ áîëü; ãåïàòîòîêñè÷íîñòü; ãðàíóëîöèòîïåíèÿ
Ýôàâèðåíç
Efavirenz
EFV
Æåëàòåëüíî ïðèíèìàòü íà íî÷ü,
íàòîùàê.
Ñ îñòîðîæíîñòüþ ïðèìåíÿòü ó
áîëüíûõ ñ çàáîëåâàíèÿìè ïå÷åíè.
Äåâóøêè äåòîðîäíîãî âîçðàñòà
äîëæíû ïðèìåíÿòü íàäåæíóþ
êîíòðàöåïöèþ.
Ïðè ñîâìåñòíîì ïðèìåíåíèè ñ
èíãèáèòîðàìè ïðîòåàçû ñíèæàåò
èõ êîíöåíòðàöèþ
Ðàññòðîéñòâà ïñèõèêè (áåññîííèöà, ñîíëèâîñòü, íàðóøåíèå
êîíöåíòðàöèè âíèìàíèÿ, ðåäêî –
«äåïåðñîíàëèçàöèÿ», ãàëëþöèíàöèè); ïÿòíèñòî-ïàïóëåçíàÿ ñûïü,
ìíîãîôîðìíàÿ ýðèòåìà; ãåïàòîòîêñè÷íîñòü; ýìáðèîòîêñè÷íîñòü (ïîðîêè ðàçâèòèÿ ïðè
ïðèìåíåíèè íà ðàííèõ ñðîêàõ
áåðåìåííîñòè); ïîâûøåíèå
óðîâíÿ õîëåñòåðèíà â êðîâè
158
Ïðîäîëæåíèå òàáëèöû
1
2
3
Èíãèáèòîðû ïðîòåàçû ÂÈ× (ÈÏ)
Ëîïèíàâèð/
Ðèòîíàâèð
Lopinavir/
Ritonavir
LPV/RTV
Ïðèíèìàåòñÿ âìåñòå ñ ïèùåé.
Ïðîòèâîïîêàçàí ïðè òÿæåëîé
ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè.
Ñ îñòîðîæíîñòüþ ïðèìåíÿòü ó
áîëüíûõ ñ óìåðåííîé ïå÷åíî÷íîé
íåäîñòàòî÷íîñòüþ, ãåïàòèòàìè  è
Ñ, ãåìîôèëèåé òèïà À è Â,
íàðóøåíèåì ëèïèäíîãî îáìåíà,
ïàíêðåàòèòîì, ãèïåðãëèêåìèåé.
Íåëüçÿ ïðèíèìàòü îäíîâðåìåííî ñ
ïðåïàðàòàìè, êëèðåíñ êîòîðûõ â
çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè çàâèñèò îò
èçîôåðìåíòà CYP3A (àñòåìèçîë,
òåðôåíàäèí, ìèäàçîëàì, öèçàïðèä,
ïèìîçèä, ïðåïàðàòû, ñîäåðæàùèå
àëêàëîèäû ñïîðûíüè) èç-çà
âîçìîæíîñòè óãðîæàþùåãî æèçíè
ïîâûøåíèÿ òîêñè÷åñêîãî ýôôåêòà
ýòèõ ïðåïàðàòîâ.
Íå ðåêîìåíäóåòñÿ ïðèìåíÿòü â
ñî÷åòàíèè ñ ïðåïàðàòàìè, ñîäåðæàùèìè çâåðîáîé ïðîäûðÿâëåííûé
(Hypericum perforatum), ðèôàìïèöèíîì, äåêñàìåòàçîíîì (ýôôåêòèâíîñòü LPV/RTV ñíèæàåòñÿ).
Ñ îñòîðîæíîñòüþ ïðèìåíÿòü ñîâìåñòíî ñ àíòèàðèòìè÷åñêèìè ïðåïàðàòàìè, àíòèêîàãóëÿíòàìè, äåãèäðîïèðèäèíîâûìè áëîêàòîðàìè
êàëüöèåâûõ êàíàëîâ, êåòîêîíàçîëîì è èòðàêîíàçîëîì, êëàðèòðîìèöèíîì, èíãèáèòîðàìè ãèäðîêñèìåòèëãëóòàðèë-êîýíçèì À-ðåäóêòàçû
Äèàðåÿ, òîøíîòà, ðâîòà, áîëè â
æèâîòå; àñòåíèÿ; ãîëîâíàÿ áîëü,
áåññîííèöà; êîæíûå âûñûïàíèÿ;
ëèïîäèñòðîôèÿ; ïîâûøåíèå â
êðîâè óðîâíÿ ãëþêîçû, ÀëÀÒ,
ÀñÀÒ, ãàììàãëþòàìèëòðàíñïåïòèäàçû, õîëåñòåðèíà, òðèãëèöåðèäîâ
Íåëôèíàâèð
Nelfinavir
NFV
Ïðèíèìàåòñÿ âî âðåìÿ åäû èëè
çàïèâàåòñÿ íåîáåçæèðåííûì
ìîëîêîì; íåëüçÿ çàïèâàòü ñîêîì
ãðåéïôðóòà
Äèàðåÿ, ìåòåîðèçì, òîøíîòà;
ñûïü; íåéòðîïåíèÿ, ïîâûøåíèå
àêòèâíîñòè ÊÔÊ, ÀëÀÒ è ÀñÀÒ;
ðåäêî – ãèïåðãëèêåìèÿ, íàðóøåíèå ëèïèäíîãî îáìåíà (ãèïåðõîëåñòåðèíåìèÿ è ãèïåðòðèãëèöåðèäåìèÿ, ëèïîäèñòðîôèÿ)
159
Ïðîäîëæåíèå òàáëèöû
1
2
3
ÑàêâèíàâèðÈíâèðàçà
SaquinavirInvirase,
SQV - INV
Äëÿ óëó÷øåíèÿ âñàñûâàíèÿ
ïðèíèìàòü ñ æèðíîé ïèùåé èëè
íå ïîçäíåå, ÷åì ÷åðåç 2 ÷àñà
ïîñëå åäû.
Ðåêîìåíäóåòñÿ ïðèìåíÿòü â
ñî÷åòàíèè ñ ðèòîíàâèðîì.
Íå ïðèìåíÿåòñÿ â ñî÷åòàíèè ñ
ýôàâèðåíçîì, íåâèðàïèíîì
Ôîñàìïðåíàâèð
Fosamprenavir
FPV
Íàðóøåíèå ëèïèäíîãî îáìåíà,
Íå íàçíà÷àòü ïàöèåíòàì ñ
òÿæåëîé ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷- ëèïîäèñòðîôèÿ; àëëåðãè÷åñêèå
ðåàêöèè; ðåäêî – ðåàêöèÿ
íîñòüþ. Íå ðåêîìåíäóåòñÿ
ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòè
íàçíà÷àòü âìåñòå ñ ñèñòåìíûìè
ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäíûìè
ñðåäñòâàìè, ãàëîôàíòðèíîì,
ðèôàáóòèíîì, ïðåïàðàòàìè,
ñîäåðæàùèìè çâåðîáîé
ïðîäûðÿâëåííûé. Ñ áîëüøîé
îñòîðîæíîñòüþ íàçíà÷àòü âìåñòå
ñ ëèäîêàèíîì (ñèñòåìíîå
ïðèìåíåíèå), òðèöèêëè÷åñêèìè
àíòèäåïðåññàíòàìè, êâèíèäèíîì,
âàðôàðèíîì (âîçìîæíû
ñåðüåçíûå è/èëè æèçíåóãðîæàþùèå ñîñòîÿíèÿ). Ñ îñòîðîæíîñòüþ íàçíà÷àòü ïàöèåíòàì ñ
èçâåñòíîé àëëåðãèåé ê ñóëüôîíàìèäíûì ïðåïàðàòàì; óìåðåííîé
ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ
Èíãèáèòîðû ñëèÿíèÿ (èíãèáèòîðû ôóçèè)
Ýíôóâèðòèä
Enfuvirtide
ENF (T-20)
Ïîðîøîê ðàçâîäèòñÿ ñòåðèëüíîé
âîäîé äëÿ èíúåêöèé. Äëÿ êàæäîé
ïîñëåäóþùåé èíúåêöèè
íåîáõîäèìî âûáèðàòü íîâîå
ìåñòî
160
Òîøíîòà, áîëè â æèâîòå, äèàðåÿ;
ãîëîâíàÿ áîëü; ïðîÿâëåíèÿ
öèòîïåíè÷åñêîãî ñèíäðîìà;
ïîâûøåíèå óðîâíÿ òðàíñàìèíàç;
íàðóøåíèå ëèïèäíîãî îáìåíà
(ãèïåðõîëåñòåðèíåìèÿ è ãèïåðòðèãëèöåðèäåìèÿ, ëèïîäèñòðîôèÿ)
Ðåàêöèè â ìåñòàõ èíúåêöèé,
ðåäêî – àáñöåññ è ôëåãìîíà;
ãîëîâíàÿ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå,
íàðóøåíèå âêóñà, áåññîííèöà,
äåïðåññèÿ, òðåâîãà, ðàçäðàæèòåëüíîñòü, íàðóøåíèå êîíöåíòðàöèè
âíèìàíèÿ; ïåðèôåðè÷åñêàÿ
íåâðîïàòèÿ; ïî÷å÷íûå êàìíè,
ãåìàòóðèÿ; òîøíîòà, áîëü â
æèâîòå, çàïîð, äèàðåÿ; ïàíêðåàòèò;
àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè; ýîçèíîôèëèÿ, àíåìèÿ, óâåëè÷åíèå ÀëÀÒ
Ïðèëîæåíèå 7
ÀÍÒÈÐÅÒÐÎÂÈÐÓÑÍÛÅ ÏÐÅÏÀÐÀÒÛ, ÏÐÈÌÅÍßÅÌÛÅ Ó ÄÅÒÅÉ Ñ ÂÈ×-ÈÍÔÅÊÖÈÅÉ
ÑÕÅÌÀ ÄÎÇÈÐÎÂÀÍÈß
Ðàçîâàÿ äîçà
Ïðåïàðàò
Ôîðìà âûïóñêà
Âîçðàñò/ìàññà/
ïîâåðõíîñòü òåëà
Ðàñ÷åò
Êðàòíîñòü ïðèåìà
â ñóòêè
Ñïåöèàëüíûå
ïðåäóïðåæäåíèÿ
ÍÓÊËÅÎÇÈÄÍÛÅ ÈÍÃÈÁÈÒÎÐÛ ÎÁÐÀÒÍÎÉ ÒÐÀÍÑÊÐÈÏÒÀÇÛ
Àáàêàâèð
ABC
161
Äèäàíîçèí
ddl
8 ìã/êã
(max 300 ìã)
2 ðàçà
300 ìã (1 òàáëåòêà)
600 ìã (2 òàáëåòêè)
100 ìã/ì2
2 ðàçà
1 ðàç
2 ðàçà
≥ 8 ìåñÿöåâ
120 ìã/ì2
2 ðàçà
Ïîäðîñòêè ñ ìàññîé
òåëà ≥ 60 êã
Äåòè è ïîäðîñòêè ñ
ìàññîé òåëà ≥ 60 êã
400 ìã (1 êàïñóëà)
1 ðàç
120 ìã/ì2.
Ïî ðàçîâîé äîçû
200 ìã (max äîçà):
2 òàáëåòêè
2 ðàçà
Ôëàêîí, ñîäåðæàùèé
ðàñòâîð äëÿ ïðèåìà
âíóòðü, 240 ìë, 20 ìã
àáàêàâèðà/1 ìë
Ñ 3 ìåñÿöåâ äî
12 ëåò
Òàáëåòêè 300 ìã
≥ 12 ëåò
Ôëàêîí, ñîäåðæàùèé
2 ã äèäàíîçèíà â âèäå
ïîðîøêà äëÿ ïðèãîòîâëåíèÿ ðàñòâîðà äëÿ
ïðèåìà âíóòðü, 200 ìë,
10 ìã äèäàíîçèíà/1 ìë
Ñ 2 íåäåëü äî
8 ìåñÿöåâ
Êàïñóëû 400 ìã
Òàáëåòêè äëÿ ðàçæåâûâàíèÿ èëè äëÿ ïðèãîòîâëåíèÿ ðàñòâîðà äëÿ
ïðèåìà âíóòðü, 100 ìã.
Òàáëåòêè íåëüçÿ äåëèòü
Âîçìîæíà ðåàêöèÿ
ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòè
Ïðèãîòîâëåííûé
ðàñòâîð õðàíèòü
â õîëîäèëüíèêå
≤ 30 äíåé.
Ïðèíèìàòü
íàòîùàê
Ïðèíèìàòü
íàòîùàê
Çèäîâóäèí
ZDV
Ôëàêîí, ñîäåðæàùèé
ðàñòâîð äëÿ ïðèåìà
âíóòðü, 200 ìë, 10 ìã
çèäîâóäèíà/1 ìë
Êàïñóëû 100 ìã
2 ìã/êã
Ñ 3 ìåñÿöåâ äî
12 ëåò
< 12 ëåò
160 ìã/ì2
(max 200 ìã)
160 ìã/ì2. Ïî äîñòèæåíèè ðàçîâîé
äîçû 200 ìã (max
äîçà): 2 êàïñóëû
200 ìã (2 êàïñóëû)
300 ìã (3 êàïñóëû)
3,3–6,6 ìã/êã. Ïî
äîñòèæåíèè ðàçîâîé
äîçû 200 ìã (max
äîçà): 1 êàïñóëà
160 ìã/ì2. Ïî äîñòèæåíèè ðàçîâîé
äîçû 300 ìã (max
äîçà): 1 òàáëåòêà
162
Íåäîíîøåííîñòü
< 30 íåäåëü
ãåñòàöèè
Íåäîíîøåííîñòü
≥ 30 íåäåëü
ãåñòàöèè
Äîíîøåííûå ñ ðîæäåíèÿ äî 6 íåäåëü
≥ 12 ëåò
Êàïñóëû 200 ìã
≥ 2 ëåò
Òàáëåòêè 300 ìã
> 3 ëåò
2 ìã/êã
2 ìã/êã
Ñ ðîæäåíèÿ äî
4 íåäåëü: 2 ðàçà
≥ 4 íåäåëü: 2 ðàçà
ñ ðîæäåíèÿ äî
2 íåäåëü:2 ðàçà
≥ 2 íåäåëü: 3 ðàçà
4 ðàçà
3 ðàçà
3 ðàçà
3 ðàçà
2 ðàçà
3 ðàçà
2 ðàçà
Ñ öåëüþ ïðîôèëàêòèêè ïåðåäà÷è ÂÈ×
îò ìàòåðè ðåáåíêà
Ëàìèâóäèí
ÇÒÑ
Ôëàêîí, ñîäåðæàùèé
ðàñòâîð äëÿ ïðèåìà
âíóòðü, 240 ìë,
10 ìã ëàìèâóäèíà/1 ìë
< 30 äíåé
2 ìã/êã
2 ðàçà
Ñ 3 ìåñÿöåâ äî
12 ëåò
4 ìã/êã (max 150 ìã)
2 ðàçà
150 ìã (15 ìë)
300 ìã (30 ìë)
150 ìã (1 òàáëåòêà)
300 ìã (2 òàáëåòêè)
1 ìã/êã
2 ðàçà
1 ðàç
2 ðàçà
1 ðàç
2 ðàçà
≥ 12 ëåò
Òàáëåòêè 150 ìã
Ñòàâóäèí
d4T
163
Ôëàêîí, ñîäåðæàùèé
200 ìã ñòàâóäèíà â
âèäå ïîðîøêà äëÿ ïðèãîòîâëåíèÿ ðàñòâîðà
äëÿ ïðèåìà âíóòðü,
200 ìë, 1 ìã ñòàâóäèíà/1 ìë
Ñ 3 ìåñÿöåâ
äî 30 êã
≥ 30 êã < 60 êã
≥ 60 êã
30 ìã (30 ìë)
40 ìã (40 ìë)
2 ðàçà
2 ðàçà
Êàïñóëû 30 ìã
Ìàññà òåëà ≥ 30 êã
< 60 êã
Ìàññà òåëà ≥ 60 êã
30 ìã (1 êàïñóëà)
2 ðàçà
40 ìã (1 êàïñóëà)
2 ðàçà
Ñ ðîæäåíèÿ
äî 13 ëåò
3,3 ìã/êã
(max 200 ìã)
3 ðàçà
5 ìã/êã (max 300 ìã)
2 ðàçà
200 ìã (1 òàáëåòêà
èëè êàïñóëà)
3 ðàçà
Êàïñóëû 40 ìã
Ôîñôàçèä
Ô-ÀÇÒ
≥ 12 ëåò
Òàáëåòêè 200 ìã
Òàáëåòêè ìîæíî äåëèòü, êðîøèòü, ðàñòâîðÿòü â âîäå è äðóãèõ
æèäêîñòÿõ
Òàáëåòêè 200 ìã.
êàïñóëû 200 ìã
≥ 13 ëåò
Ñ öåëüþ ïðîôèëàêòèêè ïåðåäà÷è
ÂÈ× îò ìàòåðè
ðåáåíêó
Ìîæíî àêêóðàòíî
îòêðûòü êàïñóëó è
ïðèíÿòü ñîäåðæèìîå ñ ïèùåé
Ïðåäïî÷òèòåëüíî
3 ðàçà â ñóòêè.
Ïåðåä åäîé
Ïåðåä åäîé, çàïèòü
ñòàêàíîì âîäû
Àáàêàâèð/
Ëàìèâóäèí
ÀÂÑ + ÇÒÑ
Àáàêàâèð/
Çèäîâóäèí/
Ëàìèâóäèí
ABC + AZT + 3TC
Çèäîâóäèí/
Ëàìèâóäèí
AZT + 3TC
Òàáëåòêè 300 ìã
àáàêàâèðà/150 ìã
ëàìèâóäèíà
Òàáëåòêè 300 ìã
àáàêàâèðà/300 ìã
çèäîâóäèíà/1 50 ìã
ëàìèâóäèíà
Òàáëåòêè 300 ìã
çèäîâóäèíà/1 50 ìã
ëàìèâóäèíà
1 òàáëåòêà
2 ðàçà
2 òàáëåòêè
1 ðàç
≥ 1 2 ëåò
1 òàáëåòêà
2 ðàçà
≥ 1 2 ëåò
1 òàáëåòêà
2 ðàçà
≥ 1 2 ëåò
164
ÍÅÍÓÊËÅÎÇÈÄÍÛÅ ÈÍÃÈÁÈÒÎÐÛ ÎÁÐÀÒÍÎÉ ÒÐÀÍÑÊÐÈÏÒÀÇÛ
Íåâèðàïèí
NVP
Ôëàêîí, ñîäåðæàùèé
ñóñïåíçèþ äëÿ
ïåðîðàëüíîãî
ïðèìåíåíèÿ, 240 ìë,
10 ìã íåâèðàïèíà/
1 ìë
Íîâîðîæäåííûé
2 ìã/êã
Îäíîêðàòíî
Îò 2 ìåñÿöåâ äî
8 ëåò
4 ìã/êã
1 ðàç
7 ìã/êã
(max 200 ìã)
4 ìã/êã
(max 200 ìã)
2 ðàçà
≥ 8 ëåò
Òàáëåòêè 200 ìã
Äåòè è ïîäðîñòêè ñ
ìàññîé òåëà ≥ 50
êã
200 ìã (1 òàáëåòêà)
1 ðàç
2 ðàçà
1 ðàç
2 ðàçà
Ñ öåëüþ ïðîôèëàêòèêè ïåðåäà÷è ÂÈ×
îò ìàòåðè ðåáåíêó
Íà÷àëüíàÿ äîçà â
òå÷åíèå 2 íåäåëü
 äàëüíåéøåì
Íà÷àëüíàÿ äîçà â
òå÷åíèå 2 íåäåëü
 äàëüíåéøåì
Íà÷àëüíàÿ äîçà â
òå÷åíèå 2 íåäåëü
 äàëüíåéøåì
Ýôàâèðåíç
EFV
Òàáëåòêè 600 ìã,
êàïñóëû 200 ìã.
Êàïñóëû 50 ìã,
100 ìã
Âîçðàñò > 3 ãîäà.
Ìàññà òåëà:
≥ 13 êã < 1 5 êã
200 ìã
1 ðàç
≥ 15 êã < 20 êã
250 ìã
1 ðàç
≥ 20 êã < 25 êã
300 ìã
1 ðàç
≥ 25 êã < 32,5 êã
350 ìã
1 ðàç
≥ 32,5 êã < 40 êã
400 ìã
1 ðàç
≥ 40 êã
600 ìã
1 ðàç
Ïðèíèìàòü
íàòîùàê íà íî÷ü
ÈÍÃÈÁÈÒÎÐÛ ÏÐÎÒÅÀÇÛ
Ëîïèíàâèð/
Ðèòîíàâèð
LPV/ RTV
165
Ôëàêîí, ñîäåðæàùèé
ðàñòâîð äëÿ ïðèåìà
âíóòðü, 60 ìë, 80 ìã
ëîïèíàâèðà/1 ìë,
20 ìã ðèòîíàâèðà/
1 ìë. Ãðóïïîâàÿ
óïàêîâêà ñîäåðæèò
5 ôëàêîíîâ (300 ìë)
Òàáëåòêè 200 ìã
ëîïèíàâèðà/50 ìã
ðèòîíàâèðà
Êàïñóëû 133,3 ìã
ëîïèíàâèðà/33,3 ìã
ðèòîíàâèðà
Ñ 6 ìåñÿöåâ äî
12 ëåò. Ðàñ÷åò ïî
ïîâåðõíîñòè òåëà
Ñ 6 ìåñÿöåâ äî
12 ëåò. Ìàññà òåëà
îò 7 äî 1 5 êã
Ñ 6 ìåñÿöåâ äî
12 ëåò. Ìàññà òåëà
îò 1 5 äî 40 êã
≥ 12 ëåò. Ìàññà
òåëà ≥ 40 êã
≥ 3 ãîäà. Ìàññà
òåëà ≥ 40 êã èëè
ïîâåðõíîñòü
òåëà ≥ 1,3 ì2
≥ 3 ëåò. Ìàññà
òåëà > 40 êã.
LPV – 230 ìã/ì2
RTV – 57,5 ìã/ì2
(max LPV 400 ìã,
RTV 100 ìã)
LPV – 1 2 ìã/êã RTV
– 3 ìã/êã
2 ðàçà
LPV – 10 ìã/êã
RTV – 2,5 ìã/êã
2 ðàçà
400/100 ìã
(5 ìë)
400/100 ìã
(2 òàáëåòêè)
2 ðàçà
2 ðàçà
Íåçàâèñèìî îò
ïðèåìà ïèùè
400/100 ìã
(3 êàïñóëû)
2 ðàçà
Âî âðåìÿ åäû
Âî âðåìÿ åäû
2 ðàçà
Íåëôèíàâèð
NFV
Ôëàêîí, ñîäåðæàùèé
ïîðîøîê äëÿ ïðèåìà
âíóòðü, 144 ã, 50 ìã
íåëôèíàâèðà â 1 ã
ïîðîøêà
Òàáëåòêè 250 ìã
Êàïñóëû 100 ìã.
 êîìáèíàöèè ñ
äðóãèìè ÈÏ â
êà÷åñòâå áóñòåðà
Ñàêâèíàâèð –
Èíâèðàçà
SQV-INV
Ôîñàìïðåíàâèð
FPV
Òàáëåòêè 500 ìã
166
Ðèòîíàâèð
RTV
Ôëàêîí, ñîäåðæàùèé
ñóñïåíçèþ äëÿ
ïðèåìà âíóòðü, 225
ìë, 50 ìã ôîñàìïðåíàâèðà/1 ìë
Îò 2 äî 13 ëåò
Ìàññà òåëà > 18
< 23 êã
Ìàññà òåëà ≥ 23 êã
≥ 1 3 ëåò
Ïîäðîñòêè ñ ìàññîé
òåëà > 33 êã, êîòîðûå ìîãóò ïîëó÷àòü
âçðîñëûå ëå÷åáíûå
äîçû èíãèáèòîðîâ
ïðîòåàçû
Ïîäðîñòêè ñòàðøå
16 ëåò
Ñ 2 äî 6 ëåò. ÍÅ
ïîëó÷àâøèå ÀÐÂÒ
≥ 6 ëåò. ÍÅ
ïîëó÷àâøèå ÀÐÂÒ
≥ 6 ëåò. Ïîëó÷àâøèå ÀÐÂÒ
25–30 ìã/êã
3 ðàçà
500 ìã (2 òàáëåòêè)
750 ìã (3 òàáëåòêè)
750 ìã (3 òàáëåòêè)
1250 ìã (5 òàáëåòîê)
Ñìîòðè ðåêîìåíäàöèè ê äðóãèì èíãèáèòîðàì ïðîòåàçû
3 ðàçà
3 ðàçà
3 ðàçà
2 ðàçà
1000 ìã (2 òàáëåòêè)
ïëþñ RTV 100 ìã
(1 êàïñóëà)
30 ìã/êã
(max 1400 ìã)
30 ìã/êã
(max 1400 ìã)
18 ìã/êã (max 700
ìã) ïëþñ RTV 3 ìã/
êã (max 100 ìã)
18 ìã/êã (max 700
ìã) ïëþñ RTV 3 ìã/
êã (max 100 ìã)
2 ðàçà
Âî âðåìÿ åäû
Âî âðåìÿ åäû
2 ðàçà
2 ðàçà
2 ðàçà
2 ðàçà
Âî âðåìÿ åäû
Ôîñàìïðåíàâèð
FPV
Ýíôóâèðòèä
ENF (T-20)
Òàáëåòêè 700 ìã
≥ 6 ëåò. Ìàññà
òåëà > 47 êã. ÍÅ
ïîëó÷àâøèå ÀÐÂÒ
≥ á ëåò. Ìàññà
òåëà > 39 êã.
Ïîëó÷àâøèå ÀÐÂÒ
1400 ìã (2 òàáëåòêè)
2 ðàçà
700 ìã (1 òàáëåòêà)
ïëþñ RTV 100 ìã
(1 êàïñóëà)
2 ðàçà
Âî âðåìÿ åäû
ÈÍÃÈÁÈÒÎÐÛ ÏÐÎÒÅÀÇÛ
167
Ëèîôèëèçàò, 90 ìã
äëÿ ïðèãîòîâëåíèÿ
ðàñòâîðà äëÿ
ïîäêîæíûõ èíúåêöèé
1 ìë, 90 ìã ýíôóâèðòèäà/1 ìë
≥ 6 ëåò < 16 ëåò
2 ìã/êã (max 90 ìã)
2 ðàçà
Ïîäêîæíàÿ
èíúåêöèÿ
Ðàñ÷åò ïîâåðõíîñòè òåëà ðåáåíêà îñóùåñòâëÿåòñÿ ïî íîìîãðàììàì èëè ïî ôîðìóëå:
Ðîñò (ñì) õ Âåñ(êã)
3600
Ïåðåõîä íà ôîðìû ïðåïàðàòîâ äëÿ âçðîñëûõ îñóùåñòâëÿåòñÿ ïðè äîñòèæåíèè ðàçðåøåííîãî âîçðàñòà è ðàçîâîé äîçû,
ñîäåðæàùåéñÿ â öåëîé ëåêàðñòâåííîé ôîðìå (èñêëþ÷åíèå ñîñòàâëÿþò òàáëåòêè, êîòîðûå ìîæíî äåëèòü).
Êîìáèíèðîâàííûå ÀÐÂÏ ìîæíî íàçíà÷àòü äåòÿì, êîòîðûå ïî âîçðàñòó è ìàññå òåëà ìîãóò ïîëó÷àòü äîçû âçðîñëûõ.
Ïåðåä íàçíà÷åíèåì àíòèðåòðîâèðóñíûõ ïðåïàðàòîâ ñëåäóåò òùàòåëüíî èçó÷èòü èíñòðóêöèè.
Ïðèåì íàòîùàê: çà 30 ìèíóò äî åäû èëè ÷åðåç 2 ÷àñà ïîñëå åäû.
 äàííóþ ñõåìó âêëþ÷åíû ïðåïàðàòû è ôîðìû èõ âûïóñêà, çàðåãèñòðèðîâàííûå è âíåñåííûå â ãîñóäàðñòâåííûé ðååñòð ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ è ðàçðåøåííûå ê ìåäèöèíñêîìó ïðèìåíåíèþ â ÐÔ.
Ëåêàðñòâåííûå ôîðìû ïðåïàðàòîâ, íå çàêóïàåìûå â ðàìêàõ íàöèîíàëüíîãî ïðîåêòà â 2009 ãîäó, âûäåëåíû êóðñèâîì è
ïîìå÷åíû.
Ì2 = ª
ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ
Êëèíè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè ïî ïðîôèëàêòèêå ïåðåäà÷è
ÂÈ×-èíôåêöèè îò ìàòåðè ðåáåíêó ................................................................................. 1
Äèñïàíñåðíîå íàáëþäåíèå, óõîä è ëå÷åíèå äåòåé,
ðîæäåííûõ ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûìè æåíùèíàìè è äåòåé
ñ ÂÈ×-èíôåêöèåé ........................................................................................................... 45
Àíòèðåòðîâèðóñíàÿ òåðàïèÿ ó äåòåé ñ ÂÈ×-èíôåêöèåé ........................................... 119
168