Руководителю муниципальной организации от адрес телефон

Руководителю муниципальной
организации
__________________________
от _______________________
адрес ____________________
__________________________
телефон __________________
заявление.
Прошу предоставлять мне, работнику, занимающему должность _________________
в муниципальной образовательной организации _______________________________
_____________________________________________________________ муниципальную
услугу, установленную строкой 5.4 раздела 5 Программы дополнительных мер
социальной
поддержки отдельных
категорий
граждан
в
муниципальном
образовании "город Ульяновск" "Забота" на 2013 - 2015 годы, утвержденной
решением Ульяновской Городской Думы от 21.12.2012 N 223 (далее - Программа
"Забота").
1. Перечисление выплаты прошу произвести через (нужное подчеркнуть):
- организацию федеральной почтовой связи _________________________
- кредитную организацию.
Сообщаю реквизиты банка: ______________________________________________
филиал N ____________ в отделении N ___________________________ моего счета
N _________________________________________________________________________
для перечисления выплаты.
2. Даю свое письменное согласие на обработку моих персональных данных в
целях предоставления мне меры социальной поддержки, установленной строкой
5.4 раздела 5 Программы "Забота".
Настоящее согласие действует до подачи мной отзыва согласия на обработку
персональных данных ________________________________ (подпись).
Я
уведомлен
и понимаю, что под обработкой персональных данных
подразумевается
любое
действие (операция) или совокупность действий
(операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без
использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
извлечение,
использование,
передачу (распространение, предоставление,
доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных
данных.
К заявлению прилагаю:
а) копию паспорта, удостоверяющего личность работника, на ___ л.;
б) копию свидетельства о рождении или иного документа на ребенка
(детей) на __ л.;
в) заверенную копию трудовой книжки работника на ___ л.
Ф.И.О.
___________________________________________________________________________
подпись _____________________
Дата "___" ________________ 20___ г.