Заявление на открытие карточного счета

Заявление
на открытие специального карточного счета,
выпуск и обслуживание основной международной пластиковой карты
ПАО «Татфондбанк»
Прошу ПАО «Татфондбанк» (далее - Банк) на условиях Стандартного договора об открытии картсчета и выдаче
международной пластиковой карты (далее – Стандартный договор) открыть мне Специальный карточный счет
(далее – Счет), предоставить мне Основную карту (далее – Карта) в соответствии с нижеуказанной информацией и
осуществлять в течение срока действия Карты ее обслуживание:
1.
ПАРАМЕТРЫ СЧЕТА И КАРТЫ
1.1. Группа тарифов согласно Условиям открытия и обслуживания счетов ПАО «Татфондбанк» с выдачей
международных пластиковых карт Visa и MasterCard (далее – Условия):
______________________________________________________________________________________________
(укажите группу тарифов, например: МДПК для физ.лиц «Мобильный капитал»)
1.2. Валюта Счета:
 Рубли РФ
 Доллары США
 Евро
(отметьте любым символом нужную валюту Счета)
1.3. Тип Карты:
 Visa Platinum
 MasterCard Gold
 Visa Platinum с инд.дизайном  MasterCard Gold с инд.дизайном
 Visa Classic
 MasterCard Standard
 Visa Classic с инд.дизайном  MasterCard Standard с инд.дизайном
 MasterCard Electronic
 Visa Electron Instant Issue
 Visa Gold
 Visa Gold Unembossed
 Visa Classic Unembossed
 MasterCard Standard Unembossed
1.4. Срок изготовления Карты (в соответствии с Условиями):
 стандартный (без дополнительной платы, считается выбранным, если не выбрано иное)
 за 2 рабочих дня (взимается дополнительная плата)
 за 3 часа (взимается дополнительная
плата)
 за 1 рабочий день (взимается дополнительная плата)
1.5. Ограничение расходных операций по Карте:
 только ограничения (лимиты) предусмотренные Условиями (считается выбранным, если не выбрано иное)
 в соответствии с заявлением на установление ограничений расходных операций (по форме Банка)
1.6. Кодовое слово (латинскими буквами):___________________________________________________________
Служит дополнительным средством идентификации Клиента при его обращении в Банк посредством телефонной связи для
получения от Банка информации финансового характера (остаток на Счете, Платежный лимит, данные об операциях по Карте
и т.п.).
2.
ДАННЫЕ ЗАЯВИТЕЛЯ1
2.1. Фамилия, имя и отчество (полностью): __________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
2.2. Имя и фамилия в латинской транслитерации (рекомендуется указать в соответствии с
общегражданским загранпаспортом для отображения на Карте, вместе не должны превышать 19
символов, если заявителем не указывается, то Банк определяет в соответствии с имеющимся программным
обеспечением):
______________________________________________________________________________________________
2.3. Дата рождения: ____.____.__________ г.
2.4. Место рождения: ______________________________________________________________________________
2.5. Пол:  мужской
 женский
2.6. Семейное положение: холост/не замужем;  разведен(а); гражданский брак; женат/замужем;
вдовец/вдова
2.7. Количество детей: _________
2.8. Гражданство: _________________________________________________________________________________
В случае отказа от предоставления данных Банк имеет право отказать в заключении Стандартного
договора в соответствии со ст.9 Федерального закона «О национальной платежной системе» № 161-ФЗ от
27.06.2011г.
1
2.9. Данные документа удостоверяющего личность (серия, номер, дата выдачи, наименование органа,
выдавшего документ, и код подразделения (если имеется)):
______________________________________________________________________________________________
2.10. Индекс и адрес регистрации: __________________________________________________________________
2.11. Индекс и адрес проживания (если отличается от адреса регистрации):
____________________________________________________________________________________________
2.12. Контактные телефоны: моб. ___________________________________ дом. __________________________
2.13. Электронная почта: _________________________________________________________________________
(допускается указание нескольких адресов)
2.14. ИНН: ____________________________________
2.15. Образование: высшее неоконченное высшее среднее специальное  среднее  неполное среднее
2.16. Должность: владелец бизнеса  ИП руководитель/зам. руководителя руководитель среднего звена
(например, начальник отдела) ведущий специалист/специалист/рабочий  учусь  не работаю
2.17. Место работы: ______________________________________________________________________________
2.18. Индекс и служебный адрес: ___________________________________________________________________
2.19. Служебные телефоны и факс: _________________________________________________________________
2.20. Является ли Заявитель Иностранным публичным должностным лицом или супругом, близким
родственником (родственником по прямой восходящей и нисходящей линии (родителем или ребенком,
дедушкой, бабушкой или внуком), полнородным и неполнородным (имеющим общего отца или мать)
братом или сестрой, усыновителем или усыновленным), должностного лица публичной международной
организации либо лица, замещающего (занимающего) государственную должность Российской
Федерации, должность члена Совета директоров Центрального банка Российской Федерации, должность
федеральной государственной службы, назначение на которую и освобождение от которой
осуществляются Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации,
должность в Центральном банке Российской Федерации, государственной корпорации или иной
организации, созданной Российской Федерацией на основании федерального закона, включенную в
соответствующий перечень должностей, определяемый Президентом Российской Федерации (отметить
нужное):
 да, является
 нет,не является
2.21. Согласны ли Вы получать информацию о Банке и о продуктах/услугах Банка по вышеуказанным
реквизитам?
 согласен (считается выбранным, если не выбрано иное)
 не согласен
С тем, что в соответствии с положениями Стандартного договора Банк производит Блокировку
Карты при ее выпуске (во избежание ее несанкционированного использования), а также с
необходимостью ее Активации в соответствии с Правилами выпуска, обслуживания и пользования
международной пластиковой картой ПАО «Татфондбанк» (далее – Правила), ознакомлен(а) и
согласен(согласна).
Прошу рассматривать настоящее Заявление в качестве оферты на заключение Договора на условиях
Стандартного договора. Акцептом является открытие Банком Счета и выдача Карты.
Стандартный договор получен, с текстом Стандартного договора, Условиями и Правилами ознакомлен(а),
согласен (согласна) и обязуюсь неукоснительно соблюдать.
Согласен (согласна), что обслуживание Карты и проведение расчетов по Счету будет производиться Банком
в соответствии с Инструкциями Международной платежной системы, требования которых я признаю
обязательными как для Банка, так и для себя.
3. ДИСТАНЦИОННОЕ БАНКОВСКОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ/ИНФОРМИРОВАНИЕ
ОБ ОПЕРАЦИЯХ ПО КАРТЕ
Необходимо выбрать один или несколько способов дистанционного банковского
обслуживания/получения уведомления о совершении операций по Вашей Карте (выбрать
необходимый вариант).
Даю согласие на дистанционное банковское обслуживание/получение мною уведомлений о
совершении операций по Карте:
3.1.* SMS-информирование:
 Прошу подключить услугу SMS-информирование на телефонный номер (настоятельно рекомендуется,
позволяет
более
оперативно
получать
информацию
об
операциях
по
Карте):
_____________________________________________________________________________
 Отказываюсь от услуги
Номер телефона указывается в международном формате: символ «+», код страны (Россия - 7), код города
(для прямых городских номеров) или код оператора сотовой связи, номер телефона. Например:
+78432123456,+ 79172123456,+ 70951234567.
* - Я подтверждаю, что ознакомлен(а), понимаю и согласен(согласна) с тем, что за направление мне Банком уведомления Банк
вправе взимать с меня плату в соответствии с Условиями.
Сотрудникам предприятий, заключивших договоры на обслуживание расчетов по заработной плате
посредством международных пластиковых карт ПАО «Татфондбанк» подключается услуга SMS-Лайт.
Я уведомлен о том, что услуга SMS-информирование может быть подключена также посредством устного
обращения в Контакт-центр Банка, в связи с чем, обязуюсь не допускать распространение указанной в
настоящем Заявлении конфиденциальной информации третьим лицам, в частности, указанного мной
кодового слова, посредством которого Банк будет идентифицировать меня как Клиента при подключении
данной услуги.
Обязуюсь предоставить в Банк достоверную информацию для связи со мной, а в случае ее изменения
своевременно предоставить обновленную информацию. Согласен с тем, что обязанность Банка по
направлению мне уведомлений, предусмотренных Федеральным законом от 27.06.2011 г. № 161-ФЗ «О
национальной платежной системе» (с учетом изменений и дополнений), считается исполненной при
направлении уведомления в соответствии с имеющейся у Банка информацией для связи со мной.
3.2. через Систему дистанционного банковского обслуживания «Онлайн Партнер» (предоставляется
бесплатно):
В случае выдачи мне Карты, по которой подключена услуга SMS-информирования, и если я ранее не
был(а) зарегистрирован(а) в Системе дистанционного банковского обслуживания «Онлайн Партнер» (далее –
Система), то заявляю о присоединении к действующей редакции «Правил дистанционного банковского
обслуживания физических лиц в ПАО «Татфондбанк» с использованием системы «Онлайн Партнер» в
порядке, предусмотренном ст. 428 Гражданского кодекса Российской Федерации, и прошу
зарегистрировать меня в Системе, предоставить мне возможность использовать в качестве средства
идентификации конфиденциальный пароль на доступ в Систему и в качестве средства подтверждения сервис
«SMS-код» на номер телефона, используемого в услуге SMS-информирования по Карте. Прошу на данный
номер выслать пароль для входа в Систему, а значение номера предоставить в качестве Логина для входа в
Систему.
В случае выдачи мне Карты, по которой не подключена услуга SMS-информирования, прошу
зарегистрировать меня в Системе и предоставить мне возможность использовать в качестве средства
идентификации конфиденциальный пароль на доступ в Систему и в качестве средства подтверждения сервис
«SMS-код» на номер: +7 __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ . Прошу на данный номер выслать пароль для
входа в Систему, а значение номера предоставить в качестве Логина для входа в Систему.
Предоставляю Банку право списывать с моих счетов, открытых в ПАО «Татфондбанк», плату за
осуществление операций по Системе на условиях заранее данного мною согласия (акцепта).
Все действия, которые будут совершены мною с использованием предоставленных средств доступа к
Системе, порождают с моей стороны обязательства, равные обязательствам по документам аналогичного
содержания на бумажном носителе, заверенным моей собственноручной подписью.
 я отказываюсь от присоединения к «Правилам дистанционного банковского обслуживания физических лиц
в ПАО «Татфондбанк» с использованием системы «Онлайн Партнер» и от подключения к Системе.
Выражаю ПАО «Татфондбанк», находящемуся по адресу: РТ, г. Казань, ул. Чернышевского, д. 43/2, в
соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» согласие на
обработку моих персональных данных, включая их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание,
блокирование, уничтожение (далее обработка персональных данных) для целей заключения со мной или в моих
интересах договоров, их исполнения (в том числе информирования об этом с помощью средств связи), уступки
прав по данным договорам третьим лицам или привлечения третьих лиц для оказания помощи в получении
исполнения по ним. При этом выражаю согласие на передачу своих персональных данных на хранение ООО
«Айрон Маунтен СНГ», юридический адрес: 127006, г. Москва, ул. Долгоруковская, д.4 стр. 3 и ООО «ОСГ
Рекордз Менеджмент Центр», юридический адрес: 127083, г. Москва, ул. Восьмого Марта, д. 14, строение 1.
Выражаю согласие на смешанную обработку с использованием и без использования средств автоматизации
следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество; год рождения; месяц рождения; дата рождения;
место рождения; гражданство; адрес регистрации; адрес места жительства; пол, количество и возраст детей;
семейное положение; социальное положение; образование; сведения о доходах; сведения о занятости; сведения
о трудовой деятельности; ИНН; паспортные данные; телефон; адрес электронной почты.
Согласие действует до достижения целей обработки персональных данных и может быть отозвано путем
направления письменного уведомления по адресу Банка.
Выражаю согласие на передачу моих персональных данных ООО «Бахетле-1», (адрес: г. Казань, ул. Ак.
Губкина, д. 1) в целях предложения мне товаров, работ, услуг, в т.ч. путем осуществления прямых контактов со
мной с помощью средств связи:
Персональные данные могут быть переданы только лицам, принявшим письменное обязательство сохранять
их конфиденциальность.
 Не согласен (не согласна) на передачу персональных данных третьим лицам в целях предложения мне
товаров, работ, услуг.
Данное согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение 3 (трех) лет с даты
прекращения между мной и Банком договорных отношений, но в любом случае не менее срока, необходимого
для достижения целей обработки персональных данных, если иное не предусмотрено действующим
законодательством Российской Федерации
и может быть отозвано путем направления письменного
уведомления по адресу соответствующего оператора персональных данных.
«____» ______________ 20___г.
_______________________________
Подпись
В соответствии с Федеральным законом от 30.12.2004 г. № 218-ФЗ «О кредитных историях» даю разрешение на
получение Банком информации из основной части своей кредитной истории из бюро кредитных историй,
включенных в государственный реестр бюро кредитных историй/предоставление Банком информации,
предусмотренной ст. 4 вышеуказанного Федерального закона, в бюро кредитных историй, включенных в
государственный реестр бюро кредитных историй.
 Указанное разрешение не даю
Даю согласие на открытие счета пластиковой карты сыну (дочери):
___________________________________________________________________ / _____________________________
Ф.И.О. полностью
подпись
С условиями заявления ознакомлен и согласен
/________________/
«____» ______________ 20___г.
подпись
___________________________________________________________ __
ЗАПОЛНЯЕТСЯ БАНКОМ
Открыт Счет №:______________________________________________
_________________
Дата
Выпущена Карта №: __________________________________________
_________________
Номер вкладного счета: _______________________________________
_________________
Дата
(Заполняется при открытии вклада с зачислением процентов на счет
международной пластиковой карты)
Дата
Наименование подразделения Банка: ___________________________________________________________________
Заявление принял(а), проверил(а), личность и подпись клиента удостоверил(а):
____________________________
Должность сотрудника Банка
____________________________(_________________________)
подпись
расшифровка подписи