роль эндоскопического и рентгенологического контроля до и

РОЛЬ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ
ДО И ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ ГПОД И ГЭРБ
Сигаева Н.С.(1), Баулин В.А.(1), Стародубцев В.А.(1), Креймер В.Д.(2),
Баулин А.А.(1), Акжигитова А.А.(1), Баулина О.А.(1), Стешкина И.В.(1)
Пенза(1), Москва(2)
1) Кафедра хирургии и эндоскопии ГИУВ, 2) Гута-Клиник
Эндоскопическая методика имеет решающее значение в диагностике и
контроле за течением заболевания и последствий операций у больных с
ГПОД и рефлюксной болезнью. Особая важность возрастает в связи с
применением современных видеоэндоскопов с функцией виртуальной
хромоскопии, которые дают возможность увидеть то, что ранее видеть было
невозможно.
Мы изучили эндоскопическую картину на предмет изменений
слизистой пищевода, желудка, 12-перстной кишки у 164 больных с ГПОД и
рефлюксной болезнью до операции и у 138 – после, в том числе в
зависимости от методики операции.
До операции: у всех отмечалось зияние пищеводно-желудочного
перехода, заброс в пищевод, воспалительные изменения слизистой разной
степени, пролабирование в пищевод, наличие язв и полипов и др.
Сравнительно, если при использовании видеоэндоскопов мы видим
изменения у 100% больных, то при фиброскопии только у 58,7%(р≤0,02).
Особенно это касается ранних воспалительных проявлений на слизистой
пищевода. Рассмотрение поверхности с подбором световой гаммы по спектру
увеличивает достоверность заключения. Интерпретация воспалительных
изменений на слизистой пищевода зависит от качества картинок, которые
многократно лучше при видеоэндоскопии. Именно ранние стадии эзофагита
(1степени) не диагностируются у большей части пациентов (данные при
фибро- и видеоэндоскопии совпадают лишь у 11% обследуемых), в отличие
от более поздних (3-5 степени – совпадение у 89%). Второй важной
особенностью
видеоэндоскопов
является
их
гибкость,
возможность
изготовления меньшего диаметра и проведения тонкого видеоэндоскопа
через нос. Исследование проходит без раздражения корня языка, что
увеличивает возможность рассмотреть пищеводно-желудочный переход в
спокойной обстановке, в том числе инверсионно. При рассмотрении
пищеводно-желудочного перехода со стороны желудка мы наблюдали
недостаточность
запирательной
функции
кардии
(НК),
которую
классифицировали от первой, когда рядом с эндоскопом видна щель в виде
уголка, до 4 степени, когда эндоскоп свободно расположен в отверстии.
Предположение о ГПОД мы выносим при наличии складок, которые
образуют большое отверстие, выше которого смещен кардиальный отдел той
или иной степени, а ещё выше раскрытый пищеводно-желудочный переход.
Сравнительные видеоэндоскопическое и рентгенологическое исследования
на 376 больных показали, что при НК 3 и 4 степени всегда имеется
ГПОД(р≤0,01). Частота выявления ГПОД с НК 1 и 2 степени – изучается.
Для уменьшения травматичности, создания полноценного угла между
пищеводом и желудком (угол Гиса) нами используется оригинальный метод
фиксации полипропиленовой или ксеноперикардиальной лентой к передней
брюшной
стенке.
Оперировано
176
больных
классическим
и
эндоскопическим (95%) доступами. Послеоперационный период протекает
гладко. Установленный сетчатый протез или ксеноперикардиальная лента в
виде петли полностью восстанавливают замыкательную функцию кардии,
постепенно исчезают явления эзофагита, отсутствует смещение органов в
средостение, клинически исчезают симптомы болезни. Это подтверждено
сравнительно при контрольных исследованиях. Полное восстановление
замыкательной функции кардии происходит по данным видеоэндоскопии у
93% и как НК 1ст. – 7%, по рентгенологическим у 87%. Серьёзным
осложнением является миграция сетки в просвет органов, которое может
происходить через 3-6 месяцев. При применении ксеноперикарда пока
миграции не наблюдали (21 больной в сроки от 4 до 12 месяцев).
Рентгенологически
затёк
контрастной
массы
не
определяется,
а
эндоскопически в просвете видна сетка, которая выстоит в разной степени
внутрь по задней или заднебоковой стенке. Дисфагия была у 3 из этих
больных, у 4 – пролабирование обнаружено при контрольном исследовании.
У 2 больных сопровождалось образованием абсцессов в местах крепления к
брюшной стенке, однако связи с пищеводножелудоччным переходом нет,
санированы. У 3 больных нагноение в местах крепления не сопровождалось
прорезыванием сетки в просвет, санированы. Клинически по основным
заболеваниям – хороший результат, кроме одного больного с дисфагией и
после рассечения аргоноплазменным коагулятором, который настоял на
реконструкции
открытым
способом.
У
2
–
продолжаем
сеансы
аргоноплазменного рассечения у других – вмешательство не требуется.
Контрольные
видеоэндоскопические
и
рентгенологические
исследования в отдалённом периоде дают возможность констатировать
обратное развитие воспалительного процесса слизистой у 96% обследуемых,
в том числе и при пятой степени рефлюкс-эзофагита.
Следует
подчеркнуть,
что
в
отличие
от
фиброэндоскопии,
видеоэндоскопия играет ведущую роль в выявлении изменений на слизистой
пищевода, оценке НК до и после операции по поводу ГПОД и ГЭРБ.