ЭНДОХИРУРГИЯ АХАЛАЗИИ КАРДИИ

ЭНДОХИРУРГИЯ АХАЛАЗИИ КАРДИИ
Катрич А.В., Балалыкин Д.А., Климов Н.П., Киселев С.Д.,
Шаповалов К.В., Колышкин В.Ф, Балалыкин А.С.
г. Москва, Россия
Цель исследования - оценка эффективности эндоскопических методов
лечения ахалазии кардии.
I. Балонная дилатация. Материал и методы. В 2000 - 04 г.г. баллонная
гидродилатация выполнена 19 пациентам с ахалазией кардии. Для
выполнения вмешательств использовались эндоскопы фирмы "OLYMPUS"
20 - 40 серий и инструментарий фирмы "WILSON-COOC". Для введения
баллонных дилататоров применялись гибкие направляющие струны длиной
200 см с атравматичным пружинным наконечником длиной 4 см и
дистальной полусферической частью. Использовались баллонные
лилататоры длиной 70 см, диаметром от 4 до 30 мм с длиной самого
баллона от 4 до 8 см. Один из двух каналов далататора применялся для
нагнетания жидкости в баллон и другой - для проводящей струны.
Давление при гидро- дилатации варьировалось от 1,5 до 6 атмосфер. В
баллонах с диаметром более 20 мм до 2 атмосфер. Частота выполнения
вмешательств 1 раз в два - три дня. Количество вмешательств на одного
пациента от 4 до 8.
Показания: Ахалазия кардии независимо от стадии болезни (по
классификации Б. В. Петровского): S-образно измененный пищевод,
рецидив заболевания после применения различных методов лечения
ахалазии кардии (инъекции ботулинового токсина А, хирургических
вмешательств в данной зоне); ахалазия, осложненная рубцовыми
изменениями пищевода вследствие предыдущих дилатаций.
Противопоказания. Абсолютные: злокачественное перерождение
кардио-гастральной зоны; ранний период после перенесенного инфаркта
миокарда и нарушения мозгового кровообращения; тяжелая дыхательная и
сердечная недостаточность; эпилепсия; психические расстройства с
изменением личности. Относительные: респираторно-пищеводные свищи;
крупные эпифренальные дивертикулы и другие болезни, из-за опасности
развития осложнений.
Предварительное обследование пациента включает рентгенологическое
исследование с оценкой степени расширения и деформации просвета
пищевода, оценки рельефа стенок абдоминального отдела и области
кардии, наличия газового пузыря в желудке. При диагностических
эндоскопических исследованиях, необходимо определение степени
дилатации и девиации просвета пищевода, наличие остатков пищи и слизи,
состояния слизистой оболочки (толщина, цвет, перистальтика), диаметра
кардии и положения относительно оси пищевода, осмотр желудка и 12
перстной кишки с обязательной ретрофлексией и детальным осмотром
кардии и субкардии, оценкой степени раскрытия кардии при инсуффляции
воздуха.
Подготовка пациента к операции, премедикация и анестезия - стандартные. Техника операции включает типичные этапы: введение струны по
каналу эндоскопа, прицельная установка дилататора под рентгеновским
контролем в области сужения кардио-гастральной области, расширение
баллона разведенным водорастворимым рентгенконтрастным препаратом до
появления терпимых болевых ощущений у пациента, экспозиция дилатации
в течении 20 - 40 минут.
Нами отмечены 3 (18%) осложнения в виде частичного разрыва слизистой
оболочки пищевода линейного характера протяженностью до 2 см с
незначительным
кровотечением,
остановленным
общепринятыми
консервативными методами.
Результаты.
Хорошие
результаты
со
стойким
клиническим
исчезновением явлений дисфагии получены у 93,5% пациентов после
применения кардиодилатации. Считаем хорошим прогностическим
признаком исчезновение дисфагии после 3 сеанса. Методом выбора при
неэффективности эндоскопической гидродилатации и возникновении
рецидива болезни является лапароскопический метод лечения.
Рецидивы болезни отмечены у 6,5% пациентов в сроки до 1 года после 4-8
этапов дилатации.
Эти данные свидетельствуют об эффективности кардиодилатации в
лечении ахалазии кардии, которые зависят от стадии болезни, возраста
пациентов и характера сопутствующих изменений.
Показаниями к хирургическому лечению являются рецидивы ахалазии
кардии после неоднократных дилатаций, проведенных в 2-3 этапа лечения,
по 4 – 6 вмешательств.
Лапароскопическая хирургия.
Развитие эндохирургической техники
определило новое направление в лечении ахалазии кардии. Нами в 1995 году
впервые в России с успехом выполнена лапароскопическим способом
операция Геллера – Суворовой: кардиомиотомия с укрытием разреза дном
желудка. Накопленный опыт лечения 18 больных подчеркивает высокую
эффективность эндохирургической методики, равной по эффективности
открытой хирургической операции, и ее очевидные преимущества в связи с
малой травматичностью. Противопоказанием к лапароскопической
кардиомиотомии считаем IV стадию болезни. Тяжесть состояния пациентов
противопоказанием не является. Принципы лапароскопических операций не
отличаются от таковых при открытых операциях.
Вывод. Современные эндоскопические и лапароскопические методики
открывают широкие перспективы лечения ахалазии кардий. Они являются
альтернативой традиционного хирургического метода лечения и требуют
популяризации.