Типовые задачи

ЭТАЛОНЫ РЕШЕНИЯ И КОММЕНТАРИИ
К КЛИНИЧЕСКИМ ЗАДАЧАМ
Задача №1
1. Рефлюксный
(пептический)
эзофагит.
Наиболее
достоверным
симптомом пептического эзофагита является упорная изжога, усиление
ее при приеме в пищу кислых ягод, фруктов, овощей, иногда возникает
дисфагия и боль при глотании.
2. Недостаточность кардии, возможно скользящая ГПОД. Манометрия
пищевода,
24-часовой
мониторинг
внутрипищеводной
рН,
положительного результата альгинатного теста (быстрый эффект
Гевискона при изжоге),стинтиграфия пищевода, полипозиционная
рентгенография
контрастированного
пищевода,
эндоскопия
с
биопсией.
3. Эндоскопия с гистологическим исследованием биоптата слизистой
оболочки пищевода.
4. схема лечения:
 мероприятия, способствующие усилению сокращения нижнего
пищеводного сфинктера: белковая пища, медикаменты - антациды,
прокинетики (церукал, мотилиум), холиномиметики , блокаторы
допаминовых рецепторов, альфа-адреностимуляторы;
 исключение
факторов,
тормозящих
сокращение
нижнего
пищеводного сфинктера: жирной пищи, шоколада, никотина и
алкоголя,
некоторых
лекарств
(антихолинергических,
бета-
адренергических препаратов, ксантина и его производных);
 исключение
факторов,
повышающих
внутрижелудочное
и
внутрибрюшное давление: переедание, горизонтальное положение
после еды, аэрофагии, позднего ужина, ношение тугих поясов,
низкого изголовья во время сна, работы с наклоном туловища
вперед после еды, запоров;
 назначение антисекреторных препаратов - антагонистов Н2рецепторов
гистамина,
блокаторов
Н+,К+
АТФазы
-
(омез,контролок), антацидов.
Задача №2
1. Хронический двусторонний пиелонефрит, латентное течение, фаза
обострения, ХПН. Обоснование: при хроническом пиелонефрите
возможно латентное течение заболевания с постепенным развитием
почечной недостаточности. О развитии ХПН можно судить по наличию
характерного
симптомакомплекса
дистрофического,
-
сочетание
диспептического,
анемическо-геморагического
синдрома,
артериальной гипертензии, гипергидратации и ложной желтухи
(накопление в коже урохромов). ХПН свидетельствует о двустороннем
процессе в почках. Отсутствие лихорадки в анализируемом случае
связанно также с синдромом общей уремической дистрофии.
2. Токсическая
центральная
рвота
(раздражение
рвотного
центра
уремическими токсинами гуморальным путем).
3. Общий анализ крови, креатинин крови, определение наличия ХПН по
формуле Кокрофта, общий анализ мочи, суточная динамика удельного
веса мочи (проба Зимницкого), УЗИ почек.
Задача №3
1. Острая непроходимость кишечника, перитонит. Обоснование диагноза:
внезапное наступление жестких болей в животе, задержка стула и
газов. Вздутие живота, заострившиеся черты лица, сухой язык,
тахикардия, гипотония, напряжение мышц брюшной стенки и
положительный симптом Щеткина-Блюмберга свидетельствует о
развитии перитонита.
2. Вначале висцеральная (рефлекторная) рвота, с развитием перитонитацентральная рвота вследствие эндогенной интоксикации.
3. обзорная рентгенография брюшной полости, выявление большого
количества горизонтальных уровней (чаши Клойбера).
4. срочная консультация хирурга.
Задача № 4
1. Дивертикул пищевода. Обоснование диагноза: постоянный характер
неприятных ощущений за грудиной, пищеводная дисфагия, отрыжка
застоявшейся пищей при удовлетворительном состоянии больной,
несмотря на многолетний анамнез болезни.
2. контрастное
рентгенологическое
исследование
пищевода,
мешковидное выпячивание по контуру пищевода.
3. Дивертикулит,
кровотечение,
перфорация,
медиастинит,
эзофагобронхиальные свищи, аспирационная пневмония.
4. Рекомендуется дробное (4-5 раз в день) питание хорошо измельченной
пищей, тщательное ее пережевывание, обильное питье. После сна или
отдыха желательно вначале принять положение, способствующее
опорожнению дивертикулярного мешка. Хирургическое лечение при
развитии осложнений.
Задача № 5
1. Ахалазия кардии, рубцово-язвенный стеноз пищевода, рак пищевода,
эзофагоспазм, дивертикулит, аномалия развития пищевода, сдавление
пищевода извне.
2. Ахалазия кардии. Обоснование диагноза: дисфагия, пищеводная рвота
(регургитация), загрудинные боли, волнообразное течение болезни,
связь возникновения болезни и ее обострений с психо-эмоциональным
напряжением, характерные рентгенологические признаки.
3. Парадоксальный характер дисфагии, отсутствие изжоги, уменьшение
или отсутствие газового пузыря желудка, положительная проба с
нитроглицерином (при приеме 1-2 табл. Нитроглицерина под язык
контрастное взвесь как бы проваливается в желудок).
4. Консервативное
лечение
–
растяжение
кардии
с
помощью
пневмокардиодилятатора. В последующем рекомендуется частое (4-5
раз в день) питание, умеренно-щадящая диета (избегать жаренной,
острой, а также очень горячей пищи, холодных напитков), во время
еды не следует отвлекаться, необходимо тщательно пережевывать
пищу. При возобновлении дисфагии проводят повторный курс лечения
пневмокардиодилятацией; при неэффективности – хирургическое
лечение.
Задача №.6
1. Язвы пищевода различного генеза – пептические, туберкулезные,
сифилитические.
2. Пептическая язва пищевода, эзофагоспазм. Обоснование диагноза:
упорная изжога, частая отрыжка кислым содержимым желудка, боль
при проглатывании пищи, сочетание с язвенной болезнью 12-перстной
кишки.
3. Эндоскопия с гистологическим исследованием биоптата слизистой,
рентгенография контрастированного пищевода, при необходимости –
серологические реакции.
4. Кровотечения, перфорация (в средостение, плевральную или брюшную
полости), пенетрация, рубцово-язвенный стеноз, малигнизация.
5. Лечение (см. задачу №1). Хирургическое лечение проводят при
отсутствии
эффекта
от
длительной
(не
менее
6
месяцев)
консервативной терапии, а также при развитии осложнений. При
формировании
бужирование.
Задача №7.
рубцово-язвенной
стриктуры
обычно
проводят
1. ГПОД, сочетание псевдокоронарного и анемического вариантов
течения. Обоснование диагноза: усиление воли и саднения за грудиной
в
горизонтальном
положении,
избыточный
вес
(повышение
внутрибрюшного давления предрасполагает к образованию ГПОД).
Хроническая гипохромная анемия следствие скрытых пищеводножелудочных кровотечений.
2. Решающая
роль
в
диагностики
ГПОД
принадлежит
рентгенологическому методу исследования с контрастированием
пищевода. При этом обязательным условием является исследование
больного
в
горизонтальном
положении
или
в
положении
Тренделенбурга. Необходимо исключить ИБС, другие возможные
причины скрытых кровопотерь.
3. См. эталон ответа задачу №1 вопрос №4.
Задача №8.
1. Рак пищевода ахалазия кардии, рубцово-язвенный стеноз пищевода,
эзофагоспазм.
2. Рак пищевода. Обоснование диагноза: наличие общих признаков
злокачественного новообразования, общей слабости, сниженного
аппетита, значительного похудания за короткий период времени, а
также быстроразвивающаяся и неуклонно прогрессирующая дисфагия,
развитие болезни на фоне ахилического гастрита у пожилого больного.
3. Рентгенологическое исследование с контрастированием пищевода,
эндоскопия с прицельной биопсией из опухоли или раковой язвы
(решающее значение).
Задача №9.
1. ГПОД, эзофагит и ИБС, стенокардию напряжения.
2. При ИБС прием нитроглицерина купирует боль, в нагрузочные пробы
и мониторинговое ЭКГ исследование выявляют признаки хронической
коронарной
недостаточности.
При
ГПОД
нитроглицерин
в
большинстве случаев эффектов не дает, неприятные ощущения за
грудиной уменьшаются или проходят в вертикальном положении или
при
приеме
щелочей.
мониторинговом
Нагрузочные
ЭКГ
исследовании
пробы
отрицательны,
признаков
при
хронической
коронарной недостаточности не наблюдается. Полипозиционное (в том
числе в горизонтальном положении и в позе Тренделенбурга)
рентгенография контрастированного пищевода выявит ГПОД.
Задача №10.
1. Рак и язвенную болезнь желудка.
2. Рак желудка. Обоснование диагноза: наличие общих признаков
злокачественного новообразования – общей слабости, анорексии,
прогрессирующего в течении болезни, значительного похудания за
короткий период времени, анемии, а также постоянный характер боли,
и ее локализация в подложечной области, отсутствие зависимости боли
от приема пищи, рвоты, неэффективность противоязвенной терапии.
3. Противоязвенная терапия и повторная прицельная биопсия из язвы
через каждые 10-14 дней (решающее значение);рентгенологическое
исследование желудка с контрастированием (сужение просвета
желудка, изменение рельефа слизистой оболочки, плоский дефект
наполнения, ригидность пораженного участка стенки желудка и др.),
УЗИ печени и поджелудочной железы, компьютерная томография
органов брюшной полости.
Задача № 11
1. Язвенная болезнь 12-перстной кишки и хронический панкреатит в фазе
обострения.
2. Остаточные явления пареза кишечника.
3. Хронический панкреатит, фаза обострения. Обоснование диагноза:
связь возникновения болезни с приемом алкоголя в сочетании с
обильной белковой пищей, постоянный характер тошноты, острый
характер эрозивно-язвенных изменений слизистой гастродуоденальной
зоны, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, возобновление боли после
эндоскопического исследования.
4. Исследовать
альфа-амилазу
поджелудочной
железы,
крови
и
желчного
мочи,
провести
пузыря,
УЗИ
компьютерную
томографию.
5. Голод,
антисекреторные,
препараты,
спазмолитические,
дезинтоксикационная
и
антиферментные
анальгетическая
терапия,
антибиотики.
Задача № 12
1. Острый панкреатит с явлениями пареза кишечника. Обоснование
диагноза: остро возникающая боль, локализация ее в верхней половине
живота, связь приступа с приемом алкоголя и калорийной пищи,
повышение интенсивности боли от приема пищи, рвота не приносящая
облегчения, симптомы пареза кишечника.
2. Холод на подложечную область, срочная консультация хирурга.
Задача № 13
1. Дифференциальная
диагностика
почечной
колики
и
приступа
аппендицита. Диагноз почечной колики ставится на основании трех
основных признаков: характерных болей с типичной локализацией и
иррадиацией,
мочи.
сопутствующих дизурических явлений и изменений
Приступ
аппендицита
–
боли
локализуются
в
правой
подвздошной области и резкая болезненность при пальпации этой
области, больной стремится сохранить полную неподвижность, боясь
усиления боли. При печеночной колике боли с самого начала
локализуются в правом подреберье, иррадиируют вверх
в лопатку,
плечо; нередко брюшная стенка в области желчного пузыря
напряженна и болезненна.
2. Мочекаменная болезнь, почечная колика. Обоснование диагноза:
острые боли правой поясничной области, иррадиация, в том числе и в
нижние отделы живота, усиление дизурии, гематурия прекратилась во
время приступа из-за закупорки мочеточника на стороне больной почки.
Сведения о наличии мелких конкрементов в правой почке.
3. Тошнота, рвота, вздутие живота носят рефлекторный характер.
4. Комбинация анальгетика и спазмолитика (2 мл 50% раствора
анальгина и 1 мл 2% раствора папаверина внутримышечно) или
внутривенное введение 5 мл баралгина; сидячая теплая ванна.
Задача №14.
1. Центральная рвота – раздражение рвотного центра механическим
путем
(изменение
внутричерепного
давления,
нарушение
ликворообращения в головном мозге).
2. Опухоль головного мозга. Обоснование диагноза: гипертензионные
головные боли, рвота, связанная с головной болью, а не с приемом
пищи, характерное время суток усиление симптомов (ночь, раннее
утро), связь рвота с переменой положения головы и тела, неуклонно
прогрессирующее течение болезни.
3. Компьютерная томография головного мозга.
Задача №15.
1. Инфаркт
миокарда,
абдоминальная
форма,
кардиогенный
шок.
Обоснование диагноза: выраженность болевого синдрома, характерная
иррадиация
боли,
признаки
аритмии
сердечной
деятельности,
кардиогенного шока: связь ангинозного приступа с физической
нагрузкой, пожилой возраст больного.
2. Электрокардиография:
дугообразный
подъем
сегменты
«ST»
с
остроконечными положительными зубцами «T» или стойкая депрессия
сегмента «ST», патологические зубцы «Q» во II и III стандартных
отведениях и в отведении аVF.
Задача №16.
1. Язвенная болезнь перстной кишки, декомпенсированный стеноз
выходного отдела желудка, хлоргидропеническая кома. Обоснование
диагноза: появление повторной обильной рвоты кислым содержимым
желудка с остатками пищи принятой много часов назад, чаще вечером
и ночью, чувство облегчения после рвоты у больного, страдающего
язвенной болезнью 12-перстной кишки в течение 20 лет, подозрительно
на декомпенсированный рубцово-язвенный стеноз выходного отдела
желудка. Развившаяся на фоне упорной обильной рвоты энцефалапатия
в сочетании с выраженной гиповолемией, судорожным синдромом,
гиперазотемией без других признаков ХПН, характерно для начальных
проявлений хролгидропенической комы.
2. Серийная обзорная флюорография брюшной полости через 3,6,12 и 24
часа после приема бариевой взвеси внутрь. При стенозе
декомпенсации
развивается
атония
желудка,
в стадии
опорожнение
его
замедляется до 24 часов и более, контрастное вещество скапливается в
желудке в виде широкой чаши с широким верхним горизонтальным
уровнем. Для получения максимальной информации необходимо
провести эндоскопию желудка, которая позволяет выявить язвенный
дефект почти в 100 % случаев. Исследование хлоридов плазмы крови и
мочи.
Проведение
электроэнцефалографии
необходимо
для
подтверждения комы.
3. Преренальный вариант гиперазотемии.
4. Лечение:
коррекция
электролитов
плазмы
водно-солевых
крови,
нарушений
кислотно-основного
под
контролем
состояния.
В
дальнейшем хирургическое лечение декомпенсированного стеноза
выходного отдела желудка.
Задача № 17
1. С учетом жалоб, положительного результата альгинатного теста
(быстрый эффект Гевискона при изжоге) и и данных ЭГДС(отсутствие
признаков рефлюкс-эзофагита) выставлен Дз.: ГЭРБ, эндоскопически
негативная форма.
2. Исключение продуктов, вызывающих изжогу, ограничение объема
пищи с целью постепенного снижения массы тела на 5-7 кг
Прием альгинатов или антацидов.
Задача № 18
1. НПВП- гастропатия. Артериальная гипертензия 1 степень, 1 стадия,
ст.риска 2.
Дз. Выставлен на основании жалоб, анамнеза
2. Диета 1, ограничение объема пищи с целью нормализации массы
тела, обследование у кардиолога и подбор гипотензивной терапии,
отказ от приема НПВП, отказ от курения.
Прием альгинатов или антацидов.