Джаладян В.С., Оганесян С.С. КОНСТИТУЦИЯ

Джаладян В.С., Оганесян С.С.
КОНСТИТУЦИЯ И ТЕЛОСЛОЖЕНИЕ У БОЛЬНЫХ С ГРЫЖАМИ ПИЩЕВОДНОГО
ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
Врачи различных специальностей (рентгенологи, терапевты-гастроэнтерологи,
хирурги), занимающиеся проблемой грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД)
отмечали, что рефлюкс-эзофагит (Р-Э) и ГПОД чаще наблюдается в средних и старших
возрастных группах, у лиц гиперстенической конституции, брахиоморфного телосложения,
хорошего питания и занятых физическим трудом (1,6, 7,8,10). Чем это объясняется ?
ГПОД имеют этиопатогенетические черты и клинические особенности течения
заболевания, обусловленные (и характерные), как для грыжевой болезни, так и проявлениями
недостаточности кардии (НК), (Б.В. Петровский,1967),
Как отмечает Н.И.Кукуджанов, (1969), еще старые авторы обратили внимание, что
паховые грыжи чаще возникают у лиц брахиоморфного телосложения. В.Н.Шевкуненко
выделяет 2 крайних конституциональных типа: брахиоморфный (гиперстенический): с
широкой нижней грудной аппретурой и узким тазом (мужской тип). И долихоморфный тип
(астенический), наоборот- нижняя грудная аппертура узкая, а таз широкий (женский тип).
Внешней
форме
грудной
клетки
и
живота
соответствуют
определенные
топографоанатомические особенности строения диафрагмы и брюшной стенки, которые в
свою очередь создают предрасположенность к образованию грыж той или иной локализации.
Как указывают (13), брахиморфное телосложение является предрасполагающим фактором
возникновения, как диафрагмальных, так и других брюшных грыж.
Конституциональный тип- это единный комплекс достаточно устойчивых
морфологических и функциональных существенных особенностей человека, определяющих
его реактивность, сложивщуюся на наследственной основе под влиянием внешней среды.
Изучение слабых, наиболее уязвимых сторон конституциональных типов, позволяет во время
выявить склонность к заболеваниям, предвидеть их течение и индивидуализировать лечение
(9) Брахиморфному телосложению соответствуют косорасположенные ножки диафрагмы,
образующие округлое или овальное пищеводное отверстие диафрагмы (ПОД), склонное к еще
большему расширению (3,4) Одновременно, форма и положение желудка тоже связано с
телосложением человека. При брахиоморфном телосложении желудок распологается поперечно, в виде рога, при этом, нередко, наблюдается корокий абдоминальный отдел пищевода
и тупой угол Гиса, (2,5) что способствует возникновению НК. Происходит суммирование
этих двух факторов, трансформация кардии, облегчающая возникновение недостаточности
кардии, что является п р е д р а с п о л а г а ю щ и м факторами возникновения ГПОД.
Хорошее и избыточное питание приводит к расширению естественных отверстий (в данном
случае- ПОД) (14), что также можно отнести к предрасполагающим факторам.
Возникновение ГПОД в средних и старших возрастных группах объясняется
возрастной инволюцией соединительной ткани мышечно-фасциальных структур и связочного
аппарата кардии, с потерей ими эластичности, за счет уменьшения усвоения витамина С и
синтеза коллагена соединительной ткани (15).
Физический труд и/или занияти спортом приводят к повышению внутрибрюшного
давления и является р а з р е щ а ю щ и м фактором возникновения ГПОД.
То есть клинические набюдения вышеприведенных авторов обясняются
конституционально зависимыми топографоанатомичесими особенностями строения ПОД,
желудка и пищеводно-желудочного перехода при гиперстенической конституции и
брахиоморфном телосложении в сумме с хорошим питанием, возрастным фактором и
физическим трудом (или занятием спортом).
Рисунок 1.
Хорошее питание, гиперстеническая конституция, брахиоморфное телосложения и тупой межреберный угол
у больного 63 лет с типичной клиникой ГПОД.
Рисунок 2.
Хорошее питание, гиперстеническая конституция, брахиоморфное телосложения с тупым межреберным
углом у больной 57 лет с типичной клиникой ГПОД.
Из 250 оперированных нами больных, (135 мужчин и 115 женщин)- 218 (87%), со
средним возрастом 56+ 3,6 лет были отнесены к вышеприведенной группе, см. рис № 1 и № 2.
32 больных (13%), со средним возрастом 36+2,4 лет
были нормостенической
конституции. У них определялась функциональная патология пищевода (транзиторные
релаксации кардии, сижение клиренса пищевода), приводящие к снижение тонуса нижнего
пищеводного сфинктера (НПС) со снижением глотательной релаксации кардии. Это приводит
к преоблоданию продольных глотательных сокращений пищевода вверх (16) и возникновению вторичных, функционального генеза тракционных ГПОД с атипичным течением. Для
этой группы больных формирование ГПОД происходит другим функциональным патогенетическим
механизмом,
поэтому
отсутствуют
выщеприведеные
анатомические
конституционально обусловленные особенности.
Рисунок 3.
Нормостеническая конституция и телосложение, а также прямой межреберный угол
у больного с атипичным течением ГПОД.
Таким образом, ГПОД, имея черты, характерные для вентральных грыж, чаще
возникает при определенной анатомической предрасположенности со стороны ПОД (в виде
овального или округлого ПОД) и пищеводно-желудочого перехода (короткого
абдоминального отдела пищевода и тупого угла Гисса), наблюдающиеся при
гиперстенической конституции и брахиоморфном телосложении. Последнее вместе с
хорошим питанием, средним и старшим возрастными группами, а также физическим трудом
(или занятием спортом), можно считать диагностическими признаками возможного
возникновния ГПОД. Одновременно названная конституция и телосложение (отдельно) могут
приводить к возникновению вторичных ГПОД при язвенной болезни двенадцатиперстной
кишки, за счет их патогенетической близости.
Кафедра хирургии № 2 ЕрГМУим. М.Гераци,
РМЦ «Армения», РЦФХГ, г. Краснодар.
²Ù÷á÷áõÙ
æ³Éɳ¹Û³Ý ì.ê., ÐáíѳÝÇëÛ³Ý ê.ê
êïáͳÝáõ Ï»ñ³Ïñ³÷áÕ³ÛÇÝ μ³óí³ÍùÇ ×áÕí³ÍùÝ»ñáí ÑÇí³Ý¹Ý»ñÇ
ÏáÝëïÇÁáõóÇ³Ý ¨ ϳ½Ùí³ÍùÁ
êïáͳÝáõ Ï»ñ³Ïñ³÷áÕ³ÛÇÝ μ³óí³ÍùÇ ×áÕí³ÍùÝ»ñÁ (êδÖ), áõݻݳÉáí í»Ýïñ³É
×áÕí³ÍùÝ»ñÇÝ μÝáñáß ·Í»ñ, Ñ³×³Ë ³é³ç³ÝáõÙ »Ý
êδ -Ç ¨ Ï»ñ³Ïñ³÷áÕ – ëï³Ùáùë³ÛÇÝ ³ÝóÙ³Ý áñáß³ÏÇ ³Ý³ïáÙdzϳÝ
ݳųïñ³Ù³¹ñí³ÍáõÃÛ³Ý ¹»åùáõÙ, áñÁ ÝϳïíáõÙ ¿ ÑÇå»ñëï»ÝÇÏ ÏáÝëïÇïáõódzÛÇ ¨
μñ³ËÇáÙáñý ϳéáõóí³ÍùÇ Å³Ù³Ý³Ï:
ì»ñçÇÝÁ, ÇÝãå»ë ݳ¨ ɳí ëÝáõݹÁ, ÙÇçÇÝ ¨ Ù»Í Ñ³ë³Ï³ÛÇÝ ËáõÙμÁ, ýǽÇϳϳÝ
³ß˳ï³Ýùáí ϳ٠ëåáñïáí ½μ³Õí»ÉÁ ϳñ»ÉÇ ¿ ѳٳñ»É ê뫅 – Ç ³é³ç³óÙ³Ý ¹Ç³·ÝáëïÇÏ
Ýß³ÝÝ»ñ:
Summary
Jalladjan V.S., Oganesjan S.S.
Constitution and figure in patients with hiatus hernia
Hiatal hernia (HH) having features of incisional hernias often occurs in definite anatomical
predisposition of esophageal opening (such as oval or round shaped hiatus) and esophagogastric
junction (such as short abdominal esophagus and obtuse angle of Hiss) which is mostly observed in
patients with hypersthenic constitution and brachiomorphic figure. Later along with overweight,
middle and old ages, physical activity and sports could be considered as diagnostic feature for
possible occurrence of HH.
Литературa
1.
2.
3.
Айзенштат А.И. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Автор.дис....к.м.н.- 1964.-M.-c 19.
Антонович В.Б. Рентгендиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника. М.-Медицина.-1987.- с 399.
Бараков В.Я. Возрастная, хирургическая и функциональная анатомия диафрагмы и вопросы патогенеза её грыж.
Автор.дис. ... д-ра наук. Ташкент. 1968.-с 48.
4. Бараков В .Я. Диафрагма. Ташкент. 1987.
5. Беков Д.Б.,Ткаченко Д.А. и др., Идивидуальная изменчивость органов, систем и формы тела человека. /Под
редакций Бекова Д.Б.- Киев.: Здоровье.- 1988.- с 224.
6. Будилин И.С. Материалы к диагностике и лечению грыж и релаксаций диафрагмы. Горький. Автор. Дис.
...к.м.н.,1969.
7. Василенко В.Х., Вайнштейн Г.И., Гребенев А.Л. К патогенезу, распознаванию и клинике желудочно-пищеводного
рефлюкса.\\Тер.арх.-1966.-№ 1.-С. 8-13.
8. Джаладян. В.С Хирургическое лечение рефлюкс-эзофагита. Дис...к.м.н. Москва.- 1988.-С 171.
9. Зайчик А.М., Чурилин Л.П. Общая патофизиология. Изд. ЭЛБИ-СПб.-2005
10. Колкин Я.Г. Патогенез, диагностика и лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Дис. ... д.м.н. М.-1980.
11. Кукуджанов Н.И. Паховые грыжи. М.- Медицина.-1969.- с 440.
12. Петровский Б.В Избранные лекции по клинической хирургии.- М.- 1968.- с 114-124.
13. Жебровский В.В. Хирургия грыжи живота.- М. Изд.МИА.-2005.-с 381.
14. Эльштейн Н.В. Ошибки в гастроэнтерологической практике. М. Изд. МИА-1998.-С 224..
15. J.Jefrei, G. Martini, (1966), цитата по Ю.Г. Шапошникову. В кн.: Диагностика и лечение ранений М.
Медицина,1984- с 343.
16. Mital R.K., Holloway R.H., Penagini R. et al. // Gastroenterology. 1995.Vol 109, p 601-610