11-летний опыт лечения грыж пищеводнго отверстия

Фатыхова Г.И.(1), Мальчиков А.Я.(1), Коровкин В.А. (2), Винокуров Е.В. (2),
Алипа А.Е. (1)
11-летний опыт лечения грыж пищеводнго отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
1) ИГМА, 2) БУЗ ГКБ №9 МЗ УР
Материал и методы. С 2002 по 2012 г. в хирургическом и торакальном
хирургическом отделениях БУЗ ГКБ № 9 МЗ УР г. Ижевска (до 01.01.2012 МУЗ
МСЧ № 3 МЗ УР) находилось на лечении 218 пациентов с диагнозом ГЭРБ или
ГПОД. Среди больных 146 женщин и 72 мужчин. Продолжительность
заболевания составляла в среднем 5 лет. Согласно анамнестическим данным 80
% пациентов получали медикаментозную терапию до обращения к хирургу.
Неэффективность консервативных методов лечения послужила основной
причиной обращения больных за медицинской помощью.
Наиболее распространенными жалобами при поступлении в стационар
были: боль различной локализации у 161 (78,2 %) больных, изжога – 159 (77,2
%), отрыжка – 109 (52,9 %), тошнота и рвота – 35 (17 %), срыгивание – 23
(11,2%), дисфагия – 9 (4,4 %) больных.
В ходе предоперационного обследования 179 (86,9%) пациентам была
проведена фиброгастродуоденоскопия (ФГДС): 115 (64%) - была выявлена
ГПОД, 57 (31,8%) - недостаточность кардии, 149 (83,2 %) - рефлюкс эзофагит
различной степени выраженности. Рентгеноскопия желудка была выполнена
124 (60,2%) пациентам, у 119 (96%) обследованных выявлена ГПОД.
По результатам ультразвукового исследования органов брюшной полости
у 83 (39,8%) пациентов диагностирована желчно-каменная болезнь (ЖКБ),
калькулезный холецистит, что в дальнейшем послужило показанием к
симультантному выполнению холецистэктомии.
Результаты. По результатам анализа данных обследования были
сформированы группы показаний к оперативному лечению:
1. наличие развернутой клинической картины ГПОД и неэффективность
консервативной терапии ГЭРБ – 131 больной;
1
2. наличие развернутой клинической картины ГПОД с осложнениями:
- эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит – 26 больных
- рефлекторная стенокардия – 9 больных
- пищевод Баррета – 4 больных
3. наличие клинической картины ГПОД с рефлюкс-эзофагитом и ЖКБ
требующей хирургического лечения – 83 больных.
Всего выполнено 218 фундопликаций по трем методикам: по Ниссену
(155), по Ниссену-Розетти (26) и по Toupet (37). Основная масса оперативных
вмешательств (90,8%) была выполнена лапароскопическим доступом.
У 85 (41,3 %) пациентов фундопликация была дополнена задней
круроррафией,
у
23
(15
%)
–
потребовалось применение сетчатого
трансплантанта Ultrapro Ethicon 6˟4 см.
Рецидив заболевания отмечен у 8 (3,9%) пациентов, в сроки от 1 до 18
месяцев после оперативного лечения, 6 пациентов впервые были оперированы в
ГКБ №9 (у 5 выполнена фундопликация по Ниссену, у 1 - по Ниссену-Розетти).
Двое пациентов были первично оперированы в других стационарах, методики
первичных операций неизвестны.
В
результате
анализа
были
установлены
следующие
причины
рецидивирования: у 3 пациентов - миграция фундопликационной манжеты с
развитием феномена «телескопа». У 4 пациентов произошло перемещение
части желудка с нормально сформированной манжеткой через расширенное
хиатальное отверстие в заднее средостение. У 1 пациента манжета была
сформирована вокруг кардиального отдела желудка.
Всем пациентам была выполнена рефундопликация лапароскопическим
доступом.
Выводы. Обязательным условием при выполнении фундопликации по
Ниссену
и
Ниссену-Розетти
является
надлежащая
фиксация
фундопликационной манжеты к пищеводу. Интраоперационно необходимо
визуально оценивать расстояние между ножек диафрагмы и их состояние для
принятия решения о выполнении круроррафии и аллопластики. ГПОД и ГЭРБ,
2
имея достаточно однотипные и распространенные в популяции симптомы
своего проявления, зачастую являются показателем системной дискоординации
деятельности верхних отделов желудочно-кишечного тракта, требующих
комплексного подхода в лечении. Отбор пациентов, подлежащих оперативному
лечению, должен осуществляться по строгим показаниям, основывающихся как
на выраженных клинических проявлениях болезни, так и на результатах
лабораторно-инструментальных методов исследования.
3