ПРИЧИНЫ ПОВТОРНЫХ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ

ПРИЧИНЫ ПОВТОРНЫХ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ АНТИРЕФЛЮКСНЫХ
ОПЕРАЦИЙ И ИХ КОРРЕКЦИЯ
О.Б.Оспанов, А.М.Орекешева, Р.Е.Хасенов, К.А. Намаева, М.Н. Саматов, Н.К. Кусманов
Медицинский университет «Астана»
г. Астана, Казахстан
Общеизвестно, что после фундопликации от 3-х% до 24-х% пациентов испытывают
стойкую дисфагию на протяжении более 3-х месяцев, что, соответственно, требует большего
вмешательства, чем соблюдение диеты, применения медикаментозного лечения,
физиотерапии или бужирования. Но чаще всего после данных операций возникает рецидив
изжоги, который встречается по данным литературы до 30% случаев и требующий в 3-6%
случаях повторной операции.
Целью работы явился анализ причин поздних осложнений, описание методов
коррекции и их результатов после лапароскопических антирефлюксных операций при
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), потребовавших повторной
лапароскопической коррекции.
Материал и методы:
В период с 2004 по 2013 годы у 473 пациентов нами выполнены лапароскопические
антирефлюксные операции, из них в 9 случаях это были повторные операции. Из которых 5
операций выполнены в нашей клинике, а 4 операции у пациентов из других клиник.
Процент реопераций у наших пациентов составил 1%.
Всем пациентам была выполнена эзофагогастроскопия, полипозиционная рентгеноскопия.
При выставлении показаний к повторной операции проводился анализ предыдущей
операции с просмотром, в случаях наличия, видеозаписи операции.
Результаты:
Все операции закончены лапароскопически, несмотря на разную степень адгезивного
процесса в зоне предыдущей операции.
Из 9 случаях, поздними осложнениями и их причинами, устраненных лапароскопически,
являлись:
1.Стеноз пищевода на уровне туго ушитых ножек диафрагмы – 3 пациента. Причина:
использование для калибровки тонкого пищеводно-желудочного зонда (менее 34 Fr).
Лечение: лапароскопическая расширяющая диафрагмокруротомия;
2.Стеноз пищевода на уровне тугой фундопликационной манжетки - 2 случая; Причина:
непересечение верхних коротких желудочных сосудов при малых размерах дна желудка,
использование для калибровки тонкого пищеводно-желудочного зонда. Лечение:
лапароскопическое разобщение туго наложенной фундопликационной манжетки,
пересечение коротких желудочных сосудов и выполнение фундопликации в варианте
“Floppy Nissen”;
3.Стеноз пищеводно-желудочного перехода в следствие неправильного положения манжетки
во время первой операции (мальформация) – 1 случай. Причина: захват и проведение через
ретроэзофагеальное окно передней стенки тела желудка, а не дна желудка. Лечение:
лапароскопическое разобщение не правильно наложенной фундопликационной манжетки,
устранение мальформации и выполнение фундопликации в варианте “Floppy Nissen”;
4.Рецидив грыжи пищеводного отверстия (ГПОД) с полной несостоятельностью
фундопликационной манжетки – 2 пациента. Причина: использование рассасывающегося
шовного материала. Лечение: лапароскопическое устранение рецидивной ГПОД с
интраоперационной трансхиатальной медиастиноскопической диссекцией пищевода, задняя
крурорафия с выполнение фундопликации в варианте “Floppy Nissen” с использованием
нерассасывающегося шовного материала ;
5.Рецидив ГЭРБ с выраженным регургитационным сидромом – 1 пациент. Причина:
использование парциальной фундопликации по Дору, выбранной по техническим причинам
и малого опыта проведения антирефлюксных операций у пациентки с выраженным
ожирением. Лечение: лапароскопическое разобщение наложенной фундопликационной
манжетки, пересечение коротких желудочных сосудов и выполнение фундопликации в
варианте “Floppy Nissen”
В связи с обязательным проведением интраоперационной трансхиатальной
медиастиноскопической диссекцией пищевода при его даже небольшом укорочении мы ни
разу не встретили рецидивов ГПОД и миграцию фундопликационной манжетки из-за
неустраненного укорочения пищевода.
Летальных исходов не было. У всех оперированных после устранения осложнений отмечены
хорошие и отличные результаты.
Выводы:
1.Основными причинами неудовлетворительных результатов после антирефлюксных
операций, исходя из нашего опыта, являются: использование для калибровки тонкого
пищеводно-желудочного зонда; сохранение верхних коротких желудочных сосудов;
неправильное положение манжетки во время первой операции из-за захвата и проведения
через ретроэзофагеальное окно передней стенки тела желудка, а не дна желудка;
использование рассасывающегося шовного материала для крурорафии и фундопликации, а
так же использование парциальной фундопликации по Дору.
2. Выбор повторной операции зависит от причин возникающих осложнений и направлен на
техническое устранение нарушений допущенных при первоначальной операции.