БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ И ЕГО ПОСЛЕДСТВИЯ: ВЫБОР
advertisement
ÍÎÂÎÑÒÈ ÄÅÐÌÀÒÎÂÅÍÅÐÎËÎÃÈÈ È ÐÅÏÐÎÄÓÊÒÈÂÍÎÃÎ ÇÄÎÐÎÂÜß ÁÀÊÒÅÐÈÀËÜÍÛÉ ÂÀÃÈÍÎÇ È ÅÃÎ ÏÎÑËÅÄÑÒÂÈß: ÂÛÁÎÐ ÌÅÒÎÄÀ ÒÅÐÀÏÈÈ È.Â. Ëàõíî, Ñ.Í. Ñóëòàíîâ Õàðüêîâñêàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ ïîñëåäèïëîìíîãî îáðàçîâàíèÿ, Ðåñïóáëèêàíñêèé ñïåöèàëèçèðîâàííûé íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé ìåäèöèíñêèé öåíòð àêóøåðñòâà è ãèíåêîëîãèè Áàêòåðèàë âàãèíîç âà óíèíã àñîðàòëàð: äàâîëàø óñóëèíè òàíëàø È.Â. Ëàõíî, Ñ.Í. Ñóëòàíîâ Ìà³îëàäà áàêòåðèàë âàãèíîç µà³èäà óìóìèé ìàúëóìîòëàð àõáîðîòè âà òàñäè³ëàíãàí ìåäèöèíà ìàúëóìîòëàðè, áó êàñàëëèêíèíã òó²èø ¸øèäàãè à¸ëëàð ñî²ëè²èãà çàðàðëè îìèëëàðè µàìäà áó êàòåãîðèÿ ïàöèåíòëàðè ó÷óí êàñàëëèêíè äàâîëàø òóðëàðèäàí áèðè ³èí ñàíàöèÿñèíèíã íîæ´ÿ òàúñèðëàðè µà³èäà ìàúëóìîò áåðèëãàí. À¸ëëàðäà ó÷ðàéäèãàí áàêòåðèàë âàãèíîç êàñàëëèãèíè äàâîëàøäà êëèíäàìèöèí âà êëîòðèìàçîë ñà³ëîâ÷è ìàµàëëèé øàì÷àëàðíè ³´ëëàø ìà³ñàäãà ìóâîôè³ëèãè õóëîñà ³èëèá áåðèëãàí. Bacterial vaginosis and its consequences: the choice of therapy I.V. Lakhno, S.N Sultanov It was performed a review of existing conceptions and information about evidence-based medicine on bacterial vaginosis, its negative impact on women's reproductive health and theraputical methods in this category of patients. It was made a conclusion about the expediency of combined clindamycin and clotrimazole containing vaginal capsules application in the treatment of women with bacterial vaginosis. Áàêòåðèàëüíûé âàãèíîç (ÁÂ) ÿâëÿåòñÿ ïðèìåðîì äèñðåãóëÿöèîííîé ïàòîëîãèè, ñîïðîâîæäàþùåéñÿ ïîÿâëåíèåì locus minori resistentia â íèøå âíóòðåííèõ æåíñêèõ ãåíèòàëèé. Ïî ñóòè, Á îïðîâåðãàåò êëàññè÷åñêèé ïîñòóëàò: «îäèí ìèêðîîðãàíèçì — îäíî çàáîëåâàíèå». Ïðè ýòîì çà÷àñòóþ ïðîòåêàåò â ñóáêëèíè÷åñêîé èëè ëàòåíòíîé ôîðìå. Ïðåäñòàâëÿÿ ñîáîé âàãèíàëüíûé äèñáèîç Á ýêñòðàïîëèðóåò ñâîå íåãàòèâíîå âëèÿíèå íà ðåïðîäóêòèâíîå çäîðîâüå æåíùèíû è äåìîãðàôè÷åñêóþ áåçîïàñíîñòü, òàê êàê àññîöèèðîâàí ñ âûñîêèì óðîâíåì îñëîæíåííîãî òå÷åíèÿ áåðåìåííîñòè, íåáëàãîïðèÿòíûìè ïåðèíàòàëüíûìè èñõîäàìè. Á õàðàêòåðèçóåòñÿ èçáûòî÷íûì ðàçìíîæåíèåì àíàýðîáíûõ ìèêðîîðãàíèçìîâ: Gardnerella vaginalis, Prevotella spp., Mycoplasma hominis, Mobiluncus spp. Ó ïàöèåíòîê ñ Á îòìå÷àþòñÿ èììóííûå íàðóøåíèÿ â âèäå íåçàâåðøåííîãî ôàãîöèòîçà è ñíèæåíèÿ çàùèòíûõ ñâîéñòâ âàãèíàëüíîãî ñåêðåòà, ðàññòðîéñòâà ýíäîêðèííîé ðåãóëÿöèè ôóíêöèè ñëèçèñòîé âëàãàëèùà, ÷òî ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîÿâëåíèåì àäãåçèâíûõ ñâîéñòâ è èíòåíñèâíûì ðàçìíîæåíèåì ïàòîãåííîé è óñëîâíî-ïàòîãåííîé ìèêðîôëîðû [4, 5, 7]. Ýëèìèíàöèÿ ïåðåêèñü-ïðîäóöèðóþùèõ ëàêòîáàöèëë óõóäøàåò ôèçèêî-õèìè÷åñêèå ñâîéñòâà âàãèíàëüíîé ýêîñèñòåìû, ÷òî äåëàåò åå åùå áîëåå óÿçâèìîé äëÿ èíôåêöèîííîé èíâàçèè. Íàðóøåíèå ìèêðîáíîãî ïåéçàæà âëàãàëèùà ñ ãèáåëüþ ëàêòîôëîðû è ïðåîáëàäàíèåì àíàýðîáíûõ ìèêðîîðãàíèçìîâ íàõîäèò ñâîå ïðîÿâëåíèå íå òîëüêî â ëîêàëüíûõ èçìåíåíèÿõ çàùèòíûõ ñâîéñòâ ýïèòåëèàëüíîãî ñëîÿ âëàãàëèùà è øåéêè ìàòêè, íî è â ñèñòåìíûõ èçìåíåíèÿõ èììóííîãî ñòàòóñà îðãàíèçìà [11, 14, 15, 16 ]. Íàëè÷èå Á ó æåíùèíû ÿâëÿåòñÿ áëàãîïðèÿòíûì ôîíîì äëÿ õðîíè÷åñêîé ðåöèäèâèðóþùåé êàíäèäîçíîé èíôåêöèè.  ïîñëåäíèå ãîäû îòìå÷åíî ïîÿâëåíèå èíâàçèâíûõ ñâîéñòâ äðîææåâûõ ãðèáîâ [4]. Ýòî îáóñëîâëåíî íàëè÷èåì ïîíèæåííîãî çàùèòíîãî ïîòåíöèàëà â âèäå îòñóòñòâèÿ èëè ñíèæåíèÿ ôàãîöè- òàðíîé àêòèâíîñòè êëåòîê-ýôôåêòîðîâ. Äëÿ ïðàêòè÷åñêîãî âðà÷à íàëè÷èå êîêêîâîé ôëîðû è ýëåìåíòîâ äðîææåâîãî ãðèáà íà ôîíå íèçêîãî ëåéêîöèòàðíîãî ÷èñëà â àíàëèçå âëàãàëèùíûõ âûäåëåíèé íå âûçûâàåò ñîìíåíèé â äèàãíîçå Á è ïîçâîëÿåò îïðåäåëèòü ïðèîðèòåòû â ëå÷åíèè [7]. Ñòàíîâèòñÿ î÷åâèäíûì, ÷òî ýëèìèíàöèÿ êàíäèä âîçìîæíà ëèøü ïîñëå óñòðàíåíèÿ ïàòîãåííîé ïðåæäå âñåãî àíàýðîáíîé ôëîðû, õàðàêòåðíîé äëÿ ÁÂ. Íà ïðîòÿæåíèè äåñÿòèëåòèÿ Á ðàññìàòðèâàëè êàê èíôåêöèþ, ïåðåäàþùóþñÿ ïîëîâûì ïóòåì, â ñîîòâåòñòâèè ñ ìíåíèåì ýêïåðòîâ CDC (1993). Ïîëîâàÿ àêòèâíîñòü ÿâëÿåòñÿ ôàêòîðîì ðèñêà ÁÂ, íî íå ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ïóòåì ïåðåäà÷è èíôåêöèè. Áîëåå òîãî, Á íå èìååò âîçáóäèòåëÿ, à ïîÿâëåíèå äèñáèîòè÷åñêèõ ïðîöåññîâ ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì «ýêîëîãè÷åñêîé êàòàñòðîôû» âî âëàãàëèùå [4]. Èçâåñòíî, ÷òî ó ïàöèåíòîê ñ Á â íåñêîëüêî ðàç âûøå ðèñê âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé ìàëîãî òàçà, èíôåêöèîííûõ ïîñëåàáîðòíûõ è ïîñòãèñòåðýêòîìè÷åñêèõ îñëîæíåíèé [8]. Ñ ýòèõ ïîçèöèé, íàëè÷èå âàãèíàëüíîãî äèñáèîçà ñîçäàåò ýôôåêò ãàâàíè äëÿ ïîñòîÿííûõ ðåöèäèâîâ ãåíèòàëüíîé èíôåêöèè. Òàêæå óñòàíîâëåíî, ÷òî ó æåíùèí ñ öåðâèêàëüíîé èíòðàýïèòåëèàëüíîé íåîïëàçèåé ÷àñòîòà Á äîñòèãàåò 80,0%, ÷òî ìîæåò áûòü ñëåäñòâèåì èììóíîäåôèöèòà [15, 16]. Ïî äàííûì Êèðû Å. Ô. íàëè÷èå äëèòåëüíûõ îáèëüíûõ âûäåëåíèé èç âëàãàëèùà íà ôîíå Á ñîïðîâîæäàåòñÿ âûðàæåííûìè ïñèõîñîìàòè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè, íàðóøàåò êà÷åñòâî ïîëîâîé æèçíè è îòðàæàåòñÿ íà òðóäîñïîñîáíîñòè ïàöèåíòîê [4]. Èñòîðèÿ ìèêðîýêîëîãèè âëàãàëèùà íàñ÷èòûâàåò áîëåå 125 ëåò. Âïåðâûå èññëåäîâàíèå âàãèíàëüíîé ìèêðîôëîðû áûëî ïðîâåäåíî ïðîô. Îòòîì Ä. À. â 1886 ãîäó. Doderlein A. â 1887 ãîäó áûëà ïðåäëîæåíà òåîðèÿ î ñàìîî÷èùåíèè âëàãàëèùà. Ñîãëàñíî ýòîé òåîðèè âàãèíàëüíûå ïàëî÷êè â ïðîöåññå æèçíåäåÿòåëüíîñòè ïðîäóöèðóþò ìîëî÷íóþ êèñëî29 ÎÁÌÅÍ ÎÏÛÒÎÌ òó, êîòîðàÿ îáëàäàåò ïðåïÿòñòâóåò ðîñòó êîêêîâîé ôëîðû.  1913 ãîäó áûëè âïåðâûå îïèñàíû àíàýðîáíûå áàêòåðèè Mobiluncus, ïîÿâëåíèå êîòîðûõ â âàãèíàëüíîì ñåêðåòå âçàèìîñâÿçàíî ñ äèñáèîçîì.  1955 ãîäó áûëà óñòàíîâëåíà ðîëü Haemophilus vaginalis â ðàçâèòèè íåñïåöèôè÷åñêîãî âàãèíèòà.  1980 ãîäó áûëà äîêàçàíà èõ ïðèíàäëåæíîñòü ê íîâîìó ðîäó ìèêðîîðãàíèçìîâ, íàçâàíîìó Gardnerella.  äàëüíåéøåì áûëî îáíàðóæåíî, ÷òî ãàðäíåðåëëû ìîãóò áûòü ñèìáèîíòàìè âëàãàëèùà ó çäîðîâûõ æåíùèí. Ñòàëî ïîíÿòíûì, ÷òî Gardnerella íå ÿâëÿåòñÿ âîçáóäèòåëåì çàáîëåâàíèÿ.  1984 ãîäó íà êîíôåðåíöèè â Ñòîêãîëüìå ïî ïðåäëîæåíèþ íàó÷íîé ãðóïïû King Holmes áûëî ââåäåíî ïîíÿòèå î Á êàê îòäåëüíîé íîçîëîãè÷åñêîé ôîðìå. Òîãäà æå áûëè óòâåðæäåíû ïðåäëîæåííûå Amsel R. et al. êëèíèêî-ëàáîðàòîðíûå êðèòåðèè ÁÂ: íàëè÷èå ãîìîãåííûõ ñåðûõ âûäåëåíèé, ðàâíîìåðíî ðàñïðåäåëåííûõ íà ñòåíêàõ âëàãàëèùà, óâåëè÷åíèå âëàãàëèùíîãî ðÍ, ïîëîæèòåëüíûé òåñò ñ 10% ÊÎÍ (ïîÿâëåíèå çàïàõà «ãíèëîé ðûáû» ïðè äîáàâëåíèè ùåëî÷è ê âàãèíàëüíîìó ñåêðåòó) è âûÿâëåíèå êëþ÷åâûõ êëåòîê âî âëàæíûõ è îêðàøåííûõ ïî Ãðàììó ìàçêàõ. Á — ýïèòåëèàëüíàÿ èíôåêöèÿ, â ïàòîãåíåçå êîòîðîé îñíîâíóþ ðîëü èãðàåò ëîêàëüíûé äåôèöèò ëåéêîöèòàðíîé ðåàêöèè. Ýòî îïðåäåëÿåò äèñáàëàíñ ïðî- è ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûõ ìåõàíèçìîâ.  ïîÿâëåíèè ìåòàáîëè÷åñêèõ íàðóøåíèé ïðè Á èãðàþò ðîëü äåêàðáîêñèëàçû àíàýðîáíîé ôëîðû, ÷òî ïðèâîäèò ê îáðàçîâàíèþ èç àìèíîêèñëîò áèîãåííûõ àìèíîâ. Ñëóùåííûå â ïðîñâåò âëàãàëèùà êëåòêè ýïèòåëèÿ ñëóæàò ñóáñòðàòîì äëÿ æèçíåäåÿòåëüíîñòè ãàðäíåðåëë. Èñòîùåíèå ýïèòåëèàëüíûõ çàïàñîâ ãëèêîãåíà èñêëþ÷àåò âîçìîæíîñòü ñóùåñòâîâàíèÿ ëàêòîáàöèëë [4]. Íà ýòîì ôîíå ñíèæàåòñÿ êîëîíèçàöèîííàÿ ðåçèñòåíòíîñòü ñëèçèñòîé. Ðàçðóøåíèå áèîñëîÿ ñëèçèñòîé ñîïðîâîæäàåòñÿ îòñóòñòâèåì ðàñòâîðèìûõ àíòèìèêðîáíûõ ôàêòîðîâ, ïðåæäå âñåãî, êàòèîííûõ ïåïòèäîâ âàãèíàëüíîãî è öåðâèêàëüíîãî ñåêðåòà. Ó ïàöèåíòîê ñ Á çíà÷èòåëüíî óìåíüøåíî ñîäåðæàíèå îêñèäà àçîòà, äåôåíñèíîâ, ñåêðåòîðíîãî èíãèáèòîðà ëåéêîöèòàðíûõ ïðîòåàç (secretory leukocyte protease inhibitor, SLPI), ëàêòîôåððèíà, ìèåëîïåðîêèäàçû è ïðî÷èõ âåùåñòâ, âûïîëíÿþùèõ çàùèòíûå ôóíêöèè [1, 2, 3]. Ýòè âåùåñòâà âûñâîáîæäàþòñÿ ïðè äåãðàíóëÿöèè íåéòðîôèëîâ è îáðàçóþò íåéòðîôèëüíûå âíåêëåòî÷íûå ëîâóøêè. SLPI ìîæíî ðàññìàòðèâàòü êàê îäèí èç ïóñêîâûõ ìîìåíòîâ, ïðèâîäÿùèõ â äâèæåíèå êëåòî÷íûå ìåõàíèçìû âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèè. SLPI ïîäàâëÿåò äåéñòâèå öåëîãî ðÿäà ïðîòåàç, âêëþ÷àÿ ýëàñòàçó, òðèïñèí è êàòåïñèí G, òî åñòü îñóùåñòâëÿåò çàùèòó òêàíåé îò ïîâðåæäàþùåãî äåéñòâèÿ ÷ðåçìåðíîãî èììóííîãî îòâåòà. Ïðîöåññû êèëëèíãà ïàòîãåííîé ôëîðû òàêæå îñóùåñòâëÿþòñÿ ïóòåì ôàãîöèòîçà íåéòðîôèëüíûìè ãðàíóëîöèòàìè è ìîäóëèðóþòñÿ ïðîäóêöèåé öèòîêèíîâ è âçàèìîäåéñòâèåì ñ öèòîêèíîâûìè ðåöåïòîðàìè [3]. Ýòîò ïðîöåññ ñîïðîâîæäàåòñÿ ñåêðåöèåé øèðîêîãî ñïåêòðà ïðîâîñïàëèòåëüíûõ öèòîêèíîâ. Óñòàíîâëåíî, ÷òî íàðÿäó ñ ïðîâîñïàëèòåëüíûìè öèòîêèíàìè â áîëüøèõ êîíöåíòðàöèÿõ ñåêðåòèðóåòñÿ ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûé öèòîêèí – ÐÀÈË-1. Ïîâûøåííûå êîíöåíòðàöèè ýòî30 ãî ìåäèàòîðà îñóùåñòâëÿþò áëîêàäó êàê ðåöåïòîðîâ äëÿ èíòåðëåéêèíà-1 (IL-1), áëîêèðóÿ ðàçâèòèå âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèè, òàê è Toll-ïîäîáíûõ ðåöåïòîðîâ, èìåþùèõ âûñîêóþ ñòåïåíü ãîìîëîãèè ñ àíàëîãè÷íûìè ó÷àñòêàìè ðåöåïòîðà IL-1. Toll-ïîäîáíûå ðåöåïòîðû ïðèíèìàþò ó÷àñòèå â äåãðàíóëÿöèè íåéòðîôèëîâ è âûñâîáîæäåíèè âíåêëåòî÷íûõ íåéòðîôèëüíûõ ëîâóøåê. Òàêèì îáðàçîì, Á ðàçâèâàåòñÿ íà ôîíå ìåñòíîé è ñèñòåìíîé ñóïðåññèè âîñïàëèòåëüíîãî îòâåòà îðãàíèçìà. Âîññòàíîâëåíèå íîðìàëüíîãî óðîâíÿ íåéòðîôèëüíûõ ãðàíóëîöèòîâ ñîïðîâîæäàåòñÿ ãèáåëüþ àíàýðîáîâ è ðàçìíîæåíèåì ëàêòîôëîðû [9].  ñâîþ î÷åðåäü, ëàêòîáàöèëëû íå âëèÿþò íà ñåêðåöèþ ïðîâîñïàëèòåëüíûõ öèòîêèíîâ è ñòèìóëèðóþò àïîïòîç, ÷òî ìîæåò áûòü îáóñëîâëåíî ïîäàâëåíèåì ëàêòîáàêòåðèÿìè àêòèâàöèè íóêëåàðíîãî ôàêòîðà NF-kB [2, 3]. Ýòîò ìåõàíèçì ïîääåðæèâàåò íîðìîöåíîç ñëèçèñòîé îáîëî÷êè âëàãàëèùà. Èçâåñòíî, ÷òî ó ïàöèåíòîê ñ Á ïîâûøåí óðîâåíü ïðîâîñïàëèòåëüíûõ öèòîêèíîâ: IL-1, IL-6 è ôàêòîðà íåêðîçà îïóõîëè- (TNF- ) êàê â ñûâîðîòêå êðîâè, òàê è âàãèíàëüíîì ñåêðåòå [9, 11]. Äîêàçàíî, ÷òî ó äàííîãî êîíòèíãåíòà áåðåìåííûõ ïåðâè÷íî íàðóøàåòñÿ ôîðìèðîâàíèå ìàòî÷íî-ïëàöåíòàðíûõ ñîñóäîâ. Ýòî ñâÿçàíî ñ óõóäøåíèåì èíâàçèè âíåâîðñèí÷àòîãî òðîôîáëàñòà â ñïèðàëüíûå ñîñóäû ìàòêè [13]. Ïðè ýòîì ïîâûøåííûé óðîâåíü ïðîâîñïàëèòåëüíûõ öèòîêèíîâ îáëàäàåò áëîêèðóþùèì âëèÿíèåì â îòíîøåíèè àíãèîïîýòèíîâ è ïðî÷èõ ôàêòîðîâ ðîñòà [11]. Èçíà÷àëüíî âûñîêèé óðîâåíü öèòîêèíîâ ïåðâîãî çâåíà âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè ìîæåò ïðîâîöèðîâàòü ãèïåðåðãè÷åñêèé âàðèàíò ñèíäðîìà ñèñòåìíîãî âîñïàëèòåëüíîãî îòâåòà è ïðèâîäèòü ê ðàçâèòèþ «áîëüøîãî àêóøåðñêîãî ñèíäðîìà» â âèäå íåâûíàøèâàíèÿ, ñèíäðîìà çàäåðæêè ðîñòà ïëîäà è ïðåýêëàìïñèè. Ýòî ïðîèñõîäèò íà ôîíå ïîâûøåííîé ïðîäóêöèè ïëàöåíòîé öèòîêèíîâ è âàçîêîíñòðèêòîðîâ, òðîìáîôèëèè, îêñèäàòèâíîãî ñòðåññà è ýíäîòåëèàëüíîé äèñôóíêöèè [6, 13]. Ïîýòîìó ëîêàëüíûé âàãèíàëüíûé äèñáèîç ñîïðîâîæäàåòñÿ àêòèâàöèåé ôóíêöèé ñòðåññ-ðåàëèçóþùèõ ñèñòåì è ñëóæèò îñíîâîé äëÿ ðàçâèòèÿ ãåíåðàëèçîâàííîãî ñîñóäèñòîãî ñïàçìà íà ôîíå ãèïåðñèìïàòèêîòîíèè è øîêîãåííûõ ðåàêöèé ó áåðåìåííûõ ñ ïðåýêëàìïñèåé. Íå âûçûâàåò ñîìíåíèÿ íåîáõîäèìîñòü ñàíàöèè ïàöèåíòîê â êîìïëåêñå ïðåêîíöåïöèîííîé ïîäãîòîâêè è ëå÷åíèÿ áåðåìåííûõ ñ ÁÂ, ÷òî ñíèæàåò ÷àñòîòó îñëîæíåííîãî òå÷åíèÿ áåðåìåííîñòè è ïóýðïåðèÿ [5, 7, 12, 14, 15, 16]. Íàèáîëüøåé ïîïóëÿðíîñòüþ, îñíîâàííîé íà îáøèðíîé äîêàçàòåëüíîé áàçå, îáëàäàþò ïðåïàðàòû ìåòðîíèäàçîëà è êëèíäàìèöèíà äëÿ ñèñòåìíîãî è ëîêàëüíîãî èñïîëüçîâàíèÿ. Íàêîïëåííûé îïûò ïðèìåíåíèÿ ïåðîðàëüíûõ ïðåïàðàòîâ ìåòðîíèäàçîëà, îñóùåñòâëÿþùèõ ñàíèðóþùèé ýôôåêò çà ñ÷åò ðàçîáùåíèÿ ñèíåðãè÷íîé âçàèìîñâÿçè ìåæäó àíàýðîáàìè è ãàðäíåðåëëàìè, íå âûÿâèë ïðåèìóùåñòâ ïåðåä èñïîëüçîâàíèåì âëàãàëèùíûõ ôîðì ïðåïàðàòîâ, íåïîñðåäñòâåííî âîçäåéñòâóþùèõ íà ãàðäíåðåëëû [12]. Ïîìèìî ýòîãî Mobiluncus íå ÷óâñòâèòåëåí ê ìåòðîíèäàçîëó. Íåîáõîäèìûì òðåáîâàíèåì ê äåéñòâóþùåìó âåùåñòâó ÿâëÿåòñÿ îòñóòñòâèå òîêñè÷åñêîãî âëèÿíèÿ íà ëàêòîáà- ÍÎÂÎÑÒÈ ÄÅÐÌÀÒÎÂÅÍÅÐÎËÎÃÈÈ È ÐÅÏÐÎÄÓÊÒÈÂÍÎÃÎ ÇÄÎÐÎÂÜß öèëëû, ÷òî íå ñâîéñòâåííî ïîñëåäíåìó.  îäíîì øèðîêîìàñøòàáíîì èññëåäîâàíèè çà ïîñëåäíèå íåñêîëüêî ëåò óñòàíîâëåíî, ÷òî ëå÷åíèå áåðåìåííûõ ñ Á íå ïðèâåëî ê ñíèæåíèþ ÷àñòîòû ïðåæäåâðåìåííûõ ðîäîâ, à â äâóõ èññëåäîâàíèÿõ, íàîáîðîò, îòìå÷åíî ïîâûøåíèå ðèñêà äîñðî÷íîãî ïðåðûâàíèÿ áåðåìåííîñòè ïîä âëèÿíèåì ñàíàöèè âëàãàëèùà ìåòðîíèäàçîëîì [14]. Âîçìîæíî, îïðåäåëåííóþ ðîëü èãðàåò âðåìÿ òåðàïåâòè÷åñêîãî âîçäåéñòâèÿ. Îïòèìàëüíûì «îêíîì» äëÿ ëå÷åíèÿ áåðåìåííûõ ñ Á ÿâëÿåòñÿ I ïîëîâèíà ãåñòàöèè. Ñ äðóãîé ñòîðîíû, äëÿ èíòðàâàãèíàëüíîãî èëè ïåðîðàëüíîãî èñïîëüçîâàíèÿ êëèíäàìèöèíà ó áåðåìåííûõ ñ Á â áîëüøèíñòâå èññëåäîâàíèé äîêàçàí ïðîôèëàêòè÷åñêèé ýôôåêò â îòíîøåíèè íåâûíàøèâàíèÿ è ïðåýêëàìïñèè [10, 12, 15, 16]. Ïîýòîìó íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü ñêðèíèíã íà Á è ëå÷åíèå êëèíäàìèöèíîì êàê â ñëó÷àå íàëè÷èÿ êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ, òàê è ïðè ëàòåíòíîì òå÷åíèè [12, 15]. Ïðåäïî÷òåíèå, îñîáåííî â ðàííèå ñðîêè ãåñòàöèè, ñëåäóåò îòäàâàòü ôîðìàì êëèíäàìèöèíà äëÿ èíòðàâàãèíàëüíîãî èñïîëüçîâàíèÿ âñëåäñòâèå îòñóòñòâèÿ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ [15]. Äîêàçàíà îäèíàêîâàÿ ýôôåêòèâíîñòü ñàíàöèè âëàãàëèùà ïåðîðàëüíûì ïðèìåíåíèåì ìåòðîíèäàçîëà è âàãèíàëüíûìè ôîðìàìè êëèíäàìèöèíà. Ìåòðîíèäàçîë îòíîñèòñÿ ê êàòåãîðèè Â, òî åñòü äëÿ íåãî íå óñòàíîâëåí ðèñê òåðàòîãåíåçà ó ïëîäà. Òåì íå ìåíåå ñïåöèàëüíûå èññëåäîâàíèÿ íå ïðîâîäèëèñü. Ó êîðìÿùèõ ìàòåðåé ïðèåì ìåòðîíèäàçîëà ìîæåò óõóäøàòü âêóñîâûå êà÷åñòâà ãðóäíîãî ìîëîêà [12]. Êëèíäàìèöèí, êàê è ëþáîé âûñîêîýôôåêòèâíûé àíòèáèîòèê, ìîæåò ñòèìóëèðîâàòü ðîñò äðîææåâûõ ãðèáîâ. Ïîýòîìó åãî ñîâìåñòíîå íàçíà÷åíèå ñ àíòèìèêîòè÷åñêèì ïðåïàðàòîì ÿâëÿåòñÿ òåîðåòè÷åñêè îáîñíîâàííûì è ïðàêòè÷åñêè îïðàâäàííûì. Ñòðåìëåíèå ê ðàçðàáîòêå îïòèìàëüíûõ ïðåïàðàòîâ äëÿ ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîê ñ Á ïðèâåëî ê ñîçäàíèþ âàãèíàëüíûõ ëåêàðñòâåííûõ ôîðì, ñîäåðæàùèõ êëèíäàìèöèí è êëîòðèìàçîë. Íà ôàðìàöåâòè÷åñêîì ðûíêå ñòðàí ïîñòñîâåòñêîãî ïðîñòðàíñòâà ïîÿâèëèñü âàãèíàëüíûå êàïñóëû, â ñîñòàâ êîòîðûõ âõîäèò 100 ìã êëèíäàìèöèíà è 100 ìã êëîòðèìàçîëà. Êëîòðèìàçîë âõîäèò â òåðàïèþ «ïåðâîé ëèíèè» âàãèíàëüíîãî êàíäèäîçà, êîòîðûé ÷àñòî ñîïóòñòâóåò Á [14]. Îí îáëàäàåò äîêàçàííîé ýôôåêòèâíîñòüþ â îòíîøåíèè Candida albicans è nonalbicans, äåðìàòîôèòîâ è ïëåñíåâûõ ãðèáîâ. Êëîòðèìàçîë òàêæå äåéñòâóåò íà ñòðåïòî- è ñòàôèëîêîêêè, íåêîòîðûå àíàýðîáû (haemophilus vaginalis). Ïîñëåäíåå îáñòîÿòåëüñòâî ïîçâîëÿåò ñ÷èòàòü åãî âëèÿíèå ïîòåíöèðóþùèì â ñàíàöèè ïàöèåíòîê ñ Á [8]. Ðåêîìåíäîâàííûé êóðñ ëå÷åíèÿ ñîñòàâëÿåò 7 äíåé è ïîäðàçóìåâàåò åæåäíåâíîå èíòðàâàãèíàëüíîå ââåäåíèå êàïñóëû ñ êëèíäàìèöèíîì è êëîòðèìàçîëîì. Á – áîëåçíü öèâèëèçàöèè, èìåþùàÿ íåãàòèâíîå âëèÿíèå íà ðåïðîäóêòèâíîå çäîðîâüå æåíùèíû. Çàäà÷à ãèíåêîëîãà èëè ñåìåéíîãî âðà÷à – ñâîåâðåìåííàÿ äèàãíîñòèêà è ïîëíîöåííîå ëå÷åíèå.  ýòîì íàäåæíûì ïîìîùíèêîì ÿâëÿþòñÿ âàãèíàëüíûå êàïñóëû, ñîäåðæàùèå êëèíäàìèöèí è êëîòðèìàçîë. Ëèòåðàòóðà. 1. Àíäðååâà Þ.Ñ., Äîëãóøèí È. È. Ðîëü íåéòðîôèëîâ â ôîðìèðîâàíèè ìèêðîáèîöåíîçà ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê // Âåñòíèê íîâûõ ìåäèöèíñêèõ òåõíîëîãèé. – 2009. – ¹ 1. – Ñ. 20-22. 2. Áóäèõèíà À. Ñ., Ïèíåãèí Á.Â. á-äåôåíçèíû – àíòèìèêðîáíûå ïåïòèäû íåéòðîôèëîâ: ñâîéñòâà è ôóíêöèè // Èììóíîëîãèÿ. – 2008. – ¹5. – Ñ. 317-320. 3. Äîëãóøèí È. È., Àíäðååâà Þ. Ñ., Ñàâî÷êèíà À. Þ. Íåéòðîôèëüíûå ëîâóøêè è ìåòîäû îöåíêè ôóíêöèîíàëüíîãî ñòàòóñà íåéòðîôèëîâ. – Ì.: Èçäàòåëüñòâî ÐÀÌÍ, 2009. – 208 ñ. 4. Êèðà Å.Ô. Áàêòåðèàëüíûé âàãèíîç. – ÑÏá.: ÎÎÎ “Íåâà-Ëþêñ”, 2001. – 364ñ. 5. Ñòðóê Â. Ô. Âïëèâ áàêòåð³àëüíîãî âàã³íîçó íà íåâèíîøóâàííÿ âàã³òíîñò³ òà ³íô³êóâàííÿ ïëîäà ³ íîâîíàðîäæåíîãî. – Àâòîðåô. äèñ. ... ê.ìåä.í. – Ëüâîâ, 2003. – 20 ñ. 6. ×åðåøíåâ Â.À., Ãóñåâ Å.Þ., Þð÷åíêî Ë.Í. Ñèñòåìíîå âîñïàëåíèå êàê òèïîâîé ïàòîëîãè÷åñêèé ôåíîìåí – ìèô èëè ðåàëüíîñòü? //Âåñòíèê ÐÀÍ. – 2004. – ¹3. – Ñ. 18-23. 7. Akinbiyi A. A., Watson R., Feyi-Waboso P. Prevalence of Candida albicans and bacterial vaginosis in asymptomatic pregnant women in South Yorkshire, United Kingdom. Outcome of a prospective study // Arch. Gynecol. Obstet. – 2008. – Vol. 278, Vol. 5. – P. 463-466. 8. Czeizel A. E., Fladung B., Vargha P. Preterm birth reduction after clotrimazole treatment during pregnancy // Naunyn. Schmiedebergs Arch. Pharmacol. – 2004. – Vol. 370, No 4. – P. 227-237. 9. Herrera J. A., Chaudhuri G., Lîpez-Jaramillo P. Is infection a major risk factor for preeclampsia? // Med. Hypotheses. – 2001. –Vol. 57, No 3. – P. 393-397. 10. Lamont R. F., Jones B. M., Mandal D., et al. The efficacy of vaginal clindamycin for the treatment of abnormal genital tract flora in pregnancy // Infect. Dis. Obstet. Gyneco. – 2003. –Vol. 11. – P. 181-189. 11. Lîpez-Jaramillo P., Herrera J. A., Arenas-Mantilla M. et al. Subclinical infection as a cause of inflammation in preeclampsia // Am. J. Ther. – 2008. –Vol. 15, No 4. – P. 373-376. 12. McDonald H. M., Brocklehurst P., Gordon A. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy (Review) // The Cochrane Library, John Wiley & Sons, Ltd, 2007. – Issue 4. – 64 ð. 13. Redman C.W., Sargent I.L. The pathogenesis of preeclampsia // Gynecol. Obstet. Fertil. – 2001. – Vol. 29, No 7–8. – P. 518-522. 14. Sherrard J., Donders G., White D., et al. European (IUSTI/WHO) guideline on the management of vaginal discharge // Int. J. STD AIDS. – 2011. – Vol. 22, No 8. – P. 421-429. 15. Svare J. A., Schmidt H. , Hansen B. B., Lose G. Bacterial vaginosis in a cohort of Danish pregnant women: prevalence and relationshi p with preterm delivery, low birthweight and perinatal infections// BJOG. – 2006. – Vol. 113, No 12. – P. 1419-1425. 16. Ugwumadu A., Manyonda I., Reid F., Hay P. Effect of early oral clindamycin on late miscarriage and preterm delivery in asymptomatic women with abnormal vaginal flora and bacterial vaginosis: a randomised controlled trial // Lancet. – 2003. – Vol. 361. – P. 983-988. 31
