ПРИМЕНЕНИЕ ВАГИМИЛТА В ЛЕЧЕНИИ БАКТЕРИАЛЬНОГО
advertisement
ÍÎÂÎÑÒÈ ÄÅÐÌÀÒÎÂÅÍÅÐÎËÎÃÈÈ È ÐÅÏÐÎÄÓÊÒÈÂÍÎÃÎ ÇÄÎÐÎÂÜß ÏÐÈÌÅÍÅÍÈÅ ÂÀÃÈÌÈËÒÀ  ËÅ×ÅÍÈÈ ÁÀÊÒÅÐÈÀËÜÍÎÃÎ ÂÀÃÈÍÎÇÀ Ø.Õ. Èêðàìîâà, Ä.À. Àëèåâà, Õ.Ë. Êàðàáåêîâà Ðåñïóáëèêàíñêèé ñïåöèàëèçèðîâàííûé íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé ìåäèöèíñêèé öåíòð àêóøåðñòâà è ãèíåêîëîãèè Áàêòåðèàë âàãèíîçíè äàâîëàøäà Âàãèìèëò äîðè âîñèòàñèíèíã ³´ëëàíèëèøè Ø.Õ. Èêðàìîâà, Ä.À. Àëèåâà, Õ.Ë. Êàðàáåêîâà Ðåïðîäóêòèâ ¸øäàãè 35 íàôàð áåìîðäà áàêòåðèàë âàãèíîçíè äàâîëàøäà òàðêèáèãà êëèíäàìèöèí âà êëîòðèìàçîë êèðóâ÷è Âàãèìèëò ³èí øàì÷àëàðèíèíã àµàìèÿòè ´ðãàíèëäè. 33 (96,3%) íàôàð áåìîðäà áàêòåðèàë âàãèíîç êëèíèêî-ëàáîðàòîð áåëãèëàðèíèíã ò´ëè³ ýëèìèíàöèÿñè êóçàòèëäè. Applying of Vagimilt in the treatment of bacterial vaginosis Sh.H. Ikramova, D.A. Aliyeva, H.L. Karabekova The analyses of vaginal candles Vagimilt has been carried out. The compound of Vagimilt consists of clindamycin and clotrimazole. During the treatment of 35 pacients of reproductive age, illumination of all clinic-laboratorial sings of bacterial vaginosis of 33 (96,3%) pacients has been established. Êàê èçâåñòíî, ïîä âëèÿíèåì ñòåðîèäíûõ ãîðìîíîâ âî âëàãàëèùå îñóùåñòâëÿåòñÿ ïîñòîÿííîå îáíîâëåíèå ìíîãîñëîéíîãî ïëîñêîãî ýïèòåëèÿ. Ïðîòåèíû è äðóãèå ñîåäèíåíèÿ, ïðîäóöèðóþùèåñÿ ýïèòåëèåì îêàçûâàþò àíòèìèêðîáíîå äåéñòâèå [1,3,9]. Çàùèòíîå äåéñòâèå îñóùåñòâëÿåòñÿ è çà ñ÷åò êèñëîé ðåàêöèè âëàãàëèùíîé ñðåäû, ðÍ êîòîðîé â ñðåäíåì ðàâåí 3,8-4,2. Êèñëàÿ ñðåäà ïîääåðæèâàåòñÿ çà ñ÷åò îáðàçîâàíèÿ ìîëî÷íîé êèñëîòû âñëåäñòâèå êàòàáîëèçìà âíóòðèêëåòî÷íîãî ãëèêîãåíà ñëóùåííûõ êëåòîê ñêâàìîçíîãî ýïèòåëèÿ ïðè ó÷àñòèè ëàêòîáàöèëë [4,8]. Íîðìàëüíûé áèîöåíîç âëàãàëèùà õàðàêòåðèçóåòñÿ îïðåäåëåííûì êîëè÷åñòâîì ìèêðîáíûõ êëåòîê â 1 ìë âëàãàëèùíîãî ñîäåðæèìîãî (108-1010ìê/ìë), îïðåäåëåííûì ñîîòíîøåíèåì àýðîáíûõ è àíàýðîáíûõ ìèêðîîðãàíèçìîâ ñ ïðåîáëàäàíèåì ïîñëåäíèõ (àýðîáû 105-108 ìê/ìë, àíàýðîáû 108-109 ìê/ìë) ñ ïðåîáëàäàíèåì ëàêòîáàöèëë (106-109 ìê/ìë). Ýòè áàêòåðèè äîìèíèðóþò è îïðåäåëÿþò çàùèòíûå ñâîéñòâà ýíäîãåííîé ìèêðîôëîðû ïîñðåäñòâîì ðàçëè÷íûõ ìåõàíèçìîâ: ñåêðåöèè îðãàíè÷åñêèõ êèñëîò è àíòèìèêðîáíûõ ñóáñòàíöèé, áëîêèðîâàíèÿ ðåöåïòîðîâ âëàãàëèùíîãî ýïèòåëèÿ äëÿ ïîñòîðîííèõ ìèêðîîðãàíèçìîâ, êîíêóðåíöèè çà ïèòàòåëüíûå âåùåñòâà è äð. Ïîä âëèÿíèåì ðàçëè÷íûõ íåáëàãîïðèÿòíûõ ýíäîè ýêçîãåííûõ ôàêòîðîâ ìèêðîáèîöåíîç âëàãàëèùà íàðóøàåòñÿ. Áàêòåðèàëüíûé âàãèíîç (ÁÂ) — îáùèé èíôåêöèîííûé íåâîñïàëèòåëüíûé ñèíäðîì, ñâÿçàííûé ñ äèñáèîçîì âëàãàëèùíîãî áèîòîïà è ñîïðîâîæäàþùèéñÿ ÷ðåçìåðíî âûñîêîé êîíöåíòðàöèåé îáëèãàòíî- è ôàêóëüòàòèâíî-àíàýðîáíûõ óñëîâíî-ïàòîãåííûõ ìèêðîîðãàíèçìîâ è ðåçêèì ñíèæåíèåì èëè îòñóòñòâèåì ìîëî÷íîêèñëûõ áàêòåðèé â îòäåëÿåìîì âëàãàëèùà [1,2,3].  1983 ã Amsel è äð. ïðåäñòàâèëè 4 êðèòåðèÿ äèàãíîñòèêè äàííîé èíôåêöèè. Îáùåïðèçíàííûìè êðèòåðèÿìè äèàãíîñòèêè áàêòåðèàëüíîãî âàãèíîçà ïðèíÿòî ñ÷èòàòü: 1. Îäíîðîäíûå âûäåëåíèÿ áåëî-ñåðîãî öâåòà èç ïîëîâûõ ïóòåé ïðè îòñóòñòâèè â íèõ òðèõîìîíàä, ãîíîêîêêîâ, ãðèáîâ ðîäà Êàíäèäà; 2. pH ñðåäû >4,5; 3. Íåïðèÿòíûé, «ðûáîîáðàçíûé» çàïàõ, êîòîðûé óñèëèâàåòñÿ ïîñëå äîáàâëåíèÿ ê èññëåäóåìîìó ñåêðåòó êàëèÿ ãèäðîêñèäà — ýòî ðåçóëüòàò íàëè÷èÿ àðîìàòè÷åñêèõ àìèíîâ (ïóòðåñöèí, êàäàâåðèí) â âàãèíàëüíîì ñåêðåòå; 4. Íàëè÷èå «êëþ÷åâûå êëåòêè» ïðè ìèêðîñêîïè÷åñêîì èññëåäîâàíèè - êëåòêè âàãèíàëüíîãî ýïèòåëèÿ ñ õàðàêòåðíûì áàêòåðèàëüíûì ïîêðûòèåì. Âûäåëÿþò 2 âàðèàíòà êëèíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ ÁÂ: áåññèìïòîìíîå è ñ êëèíè÷åñêèìè ñèìïòîìàìè. Ó 50% æåíùèí Á ìîæåò ïðîòåêàòü áåññèìïòîìíî. Ïðè áåññèìïòîìíîì òå÷åíèè îòñóòñòâóþò êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ çàáîëåâàíèÿ íàðÿäó ñ ïîëîæèòåëüíûìè ëàáîðàòîðíûìè ïðèçíàêàìè. Îñòàëüíûå ïàöèåíòêè ñ ÁÂ, êàê ïðàâèëî, ïðåäúÿâëÿþò æàëîáû íà îáèëüíûå âûäåëåíèÿ èç ïîëîâûõ ïóòåé áåëîãî èëè ñåðîãî öâåòà, ÷àñòî ñ íåïðèÿòíûì çàïàõîì, îïèñûâàåìûì êàê «ðûáíûé», îñîáåííî ïîñëå íåçàùèùåííîãî ïîëîâîãî àêòà èëè âî âðåìÿ ìåíñòðóàöèè.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ðàññìàòðèâàåòñÿ âîïðîñ ïðè÷àñòíîñòè Á â ðàçâèòèè ïðåäðàêîâûõ çàáîëåâàíèé øåéêè ìàòêè. Âûÿâëåíî, ÷òî ïðîäóêòû ìåòàáîëèçìà îáëèãàòíûõ àíàýðîáîâ íèòðîçàìèíû, äåéñòâóÿ íåïîñðåäñòâåííî èëè îïîñðåäîâàííî ÷åðåç âèðóñ ïàïèëëîìû ÷åëîâåêà (ÂÏ×), ñïîñîáñòâóþò ðàçâèòèþ èíòðàýïèòåëèàëüíûõ ïîâðåæäåíèé ìíîãîñëîéíîãî ïëîñêîãî ýòèòåëèÿ, ò.å. ìîãóò áûòü ïðè÷àñòíû ê ðàçâèòèþ ðàêà øåéêè ìàòêè [5,6,8]. Ïîñêîëüêó çàìå÷åíî, ÷òî ïåðåêèñü âîäîðîäà, ïðîäóöèðóþùàÿñÿ âî âëàãàëèùå çäîðîâûõ æåíùèí, âîçìîæíî, íå òîëüêî ïîäàâëÿåò ðîñò ïàòîãåíîâ, íî è ÿâëÿåòñÿ ýëåìåíòîì ëàêòîáàöèëë-îïîñðåäîâàííîé ïðîòèâîîïóõîëåâîé çàùèòû ïóòåì âëèÿíèÿ íà ïðîöåññ ñåëåêòèâíîãî àïîïòîçà â òðàíñôîðìèðîâàííûõ êëåòêàõ. Òåðàïèÿ áàêòåðèàëüíîãî âàãèíîçà îñòàåòñÿ íåëåãêîé çàäà÷åé ââèäó ÷àñòîãî ðåöèäèâèðîâàíèÿ èëè íèçêîé ýôôåêòèâíîñòè ðÿäà ïðåäëîæåííûõ ïðåïàðàòîâ. Óñïåøíîå ëå÷åíèå ÁÂ, êàê è ëþáîãî çàáîëåâàíèÿ, çàâèñèò îò ïðàâèëüíîé è ñâîåâðåìåííîé ïîñòàíîâêè äèàãíîçà è ïðîâåäåíèÿ ïàòîãåíåòè÷åñêè îáîñíîâàííîé òåðàïèè. Öåëü ëå÷åíèÿ áàêòåðèàëüíîãî âàãèíîçà — âîññòàíîâèòü íîðìàëüíóþ ìèêðîôëîðó âëàãàëèùà, çàäåðæàòü ðîñò ìèêðîîðãàíèçìîâ, íå ñâîéñòâåííûõ ýòî41 ÑÒÀÒÜÈ ìó ìèêðîöåíîçó, à â ïîñëåäóþùåì âîññòàíîâèòü ëàêòîôëîðó, íå äîïóñòèòü ñóïåðèíôåêöèè (ðîñòà äðóãèõ ïîòåíöèàëüíûõ âîçáóäèòåëåé èç ãðóïïû óñëîâíî-ïàòîãåííûõ ìèêðîîðãàíèçìîâ). Äàííàÿ ñõåìà ëå÷åíèÿ Á ïîçâîëÿåò äîñòè÷ü ñòîéêîãî êëèíè÷åñêîãî âûçäîðîâëåíèÿ ó 92,6% áîëüíûõ. Ïðåïàðàòàìè ïåðâîãî ýòàïà äëÿ ýòèîòðîïíîé òåðàïèè Á ÿâëÿþòñÿ ìåäèêàìåíòîçíûå ïðåïàðàòû ïðîòèâ àíàýðîáíîé ìèêðîôëîðû. Ðàáîòû ïîñëåäíèõ ëåò ñâèäåòåëüñòâóþò î òîì, ÷òî ïðåïàðàòîì âûáîðà â íàñòîÿùåå âðåìÿ ñ÷èòàåòñÿ êëèíäàìèöèí — àíòèáèîòèê ãðóïïû ëèíêîçàìèíîâ, êîòîðûé ýôôåêòèâåí â îòíîøåíèè àíàýðîáíîé ìèêðîôëîðû [1,5,8]. Êëèíè÷åñêàÿ è áàêòåðèîëîãè÷åñêàÿ ýôôåêòèâíîñòü ïðåïàðàòà äîñòèãàåò 85-94%. Èçâåñòíî, ÷òî îí îáëàäàåò âûðàæåííîé àíòèáàêòåðèàëüíîé àêòèâíîñòüþ, ïîäàâëÿÿ ñèíòåç áåëêà â ìèêðîáíîé êëåòêå, âçàèìîäåéñòâóÿ ñ 508-ñóáúåäèíèöàìè ðèáîñîì. Êëèíäàìèöèí îêàçûâàåò áàêòåðèîñòàòè÷åñêîå äåéñòâèå, à â áîëåå âûñîêèõ êîíöåíòðàöèÿõ — áàêòåðèöèäíîå. Ïðåïàðàò àêòèâåí â îòíîøåíèè ìèêðîîðãàíèçìîâ, âûçûâàþùèõ âàãèíîçû: Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., íå àêòèâåí â îòíîøåíèè Trichomonas vaginalis è Candida albicans [2]. Îäíîâðåìåííî ñ èñïîëüçîâàíèåì êëèíäàìèöèíà òðåáóåòñÿ ïðîâåäåíèå ñèñòåìíîé ïðîôèëàêòèêè âàãèíàëüíîãî êàíäèäîçà [3], ïîñêîëüêó ïðèìåíåíèå ëþáîãî àíòèáàêòåðèàëüíîãî ñðåäñòâà, â òîì ÷èñëå è êëèíäàìèöèíà ñïîñîáñòâóåò óñèëåííîìó ðîñòó íå÷óâñòâèòåëüíûõ ìèêðîîðãàíèçìîâ, îñîáåííî äðîææåïîäîáíûõ ãðèáîâ. Ââèäó ýòîãî î÷åíü óäîáíîé ëåêàðñòâåííîé ôîðìîé ÿâëÿþòñÿ ñî÷åòàííûå ïðåïàðàòû, ñîäåðæàùèå â ñâîåì ñîñòàâå êëèíäàìèöèí è êàêîé-ëèáî àíòèìèêîòèê. Êðîìå òîãî, âíóòðèâëàãàëèùíûé ïóòü ââåäåíèÿ ïðåïàðàòà ÿâëÿåòñÿ ïðåäïî÷òèòåëüíûì çà ñ÷åò ìèíèìàëüíîé ñèñòåìíîé àáñîðáöèè è ïðàêòè÷åñêè îòñóòñòâèåì ïîáî÷íûõ ðåàêöèé. Ýòèì òðåáîâàíèÿì îòâå÷àåò ïðåïàðàò Âàãèìèëò, â ñîñòàâ êîòîðîãî âõîäÿò êëèíäàìèöèí 100,00 ìã/êàï. è êëîòðèìàçîë 110,00 ìã/êàï. â âèäå ìÿãêèõ æåëàòèíîâûõ âëàãàëèùíûõ ñâå÷åé. Êëèíäàìèöèí — èíãèáèðóåò ñèíòåç áåëêà â êëåòêå áàêòåðèé, ñâÿçûâàÿñü ñ 50Sñóáúåäèíèöàìè ðèáîñîì. Êëîòðèìàçîë — àíòèìèêîòè÷åñêèé ïðåïàðàò øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ èç ãðóïïû ïðîèçâîäíûõ èìèäàçîëà äëÿ ìåñòíîãî ïðèìåíåíèÿ. Ïðîòèâîãðèáêîâûé ýôôåêò ñâÿçàí ñ íàðóøåíèåì ñèíòåçà ýðãîñòåðèíà è êëåòî÷íîé ìåìáðàíû ãðèáà. Ïðåïàðàò ýôôåêòèâåí â îòíîøåíèè äðîææåïîäîáíûõ ãðèáîâ, â ïåðâóþ î÷åðåäü Candida albicans, êîòîðûé ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå ÷àñòîé ïðè÷èíîé âàãèíàëüíîãî êàíäèäîçà — â 85-95% âñåõ íàáëþäåíèé. Êðîìå òîãî, êëîòðèìàçîë äåéñòâóåò íà ãðàììïîëîæèòåëüíûå (ñòðåïòîêîêêè è ñòàôèëîêîêêè) è ãðàììîòðèöàòåëüíûå áàêòåðèè (Haemophilus vaginalis). Ïîêàçàíèÿìè ê ïðèìåíåíèþ âàãèìèëòà ÿâëÿþòñÿ: - Áàêòåðèàëüíûé âàãèíîç; - Òðèõîìîíàäíûé, êàíäèäîçíûé âóëüâîâàãèíèò, âóëüâîâàãèíèòû ñìåøàííîé ýòèîëîãèè; - Ñàíàöèÿ ðîäîâûõ ïóòåé ïåðåä ðîäàìè, àáîðòàìè è óñòàíîâêîé ÂÌÑ. Íàìè ïðîâåäåíî èçó÷åíèå ýôôåêòèâíîñòè âàãè42 íàëüíûõ ñâå÷åé Âàãèìèëò â ëå÷åíèè áàêòåðèàëüíîãî âàãèíîçà ó 35 ïàöèåíòîê â âîçðàñòå îò 27 äî 36 ëåò, îáðàòèâøèõñÿ â íàó÷íî-êîíñóëüòàòèâíóþ ïîëèêëèíèêó ÐÑÍÏÌÖÀèà ñ ðàçëè÷íûìè æàëîáàìè. Êðèòåðèåì îòáîðà â èññëåäîâàíèå ÿâèëîñü íàëè÷èå íå ìåíåå 3 èç êðèòåðèåâ Amsel. Ïðè ìèêðîñêîïèè èìåëî ìåñòî áîëüøîå êîëè÷åñòâî ñëóùåííûõ êëåòîê ìíîãîñëîéíîãî ïëîñêîãî ýïèòåëèÿ ñ àäãåçèðîâàííûìè íà íèõ áàêòåðèÿìè («êëþ÷åâûå êëåòêè») è íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî ëåéêîöèòîâ ïðè îòñóòñòâèè ïàëî÷åê Äåäåðëÿéíà. Âàãèìèëò íàçíà÷àëñÿ ïî 1 ñâå÷å ãëóáîêî âî âëàãàëèùå íà íî÷ü â òå÷åíèå 7 äíåé. Êîíòðîëüíûé ìèêðîñêîïèÿ àíàëèçà âûäåëåíèé, òåñò ñ ãèäðîêñèäîì êàëèÿ, à òàêæå èçìåðåíèå ðÍ âëàãàëèùíûõ âûäåëåíèé ïðîèçâîäèëñÿ ÷åðåç 3 äíÿ è 1 ìåñÿö ïîñëå îêîí÷àíèÿ ëå÷åíèÿ. Íà îñíîâàíèè óêàçàííûõ âûøå êðèòåðèåâ ó ïîäàâëÿþùåãî áîëüøèíñòâà — 33 (94,3%) èç 35 æåíùèí îòìå÷åíî ïîëíàÿ ýëèìèíàöèÿ âñåõ êëèíèêîëàáîðàòîðíûé ïðèçíàêîâ áàêòåðèàëüíîãî âàãèíîçà. È òîëüêî ó 2 (5,7%) ïàöèåíòîê èìåëñÿ ÷àñòè÷íûé ýôôåêò, çàêëþ÷àþùèéñÿ â ïðîäîëæàþùèõñÿ ãóñòûõ âûäåëåíèÿõ èç ïîëîâûõ ïóòåé è íàëè÷èè «êëþ÷åâûõ» êëåòîê â ìàçêàõ. Ýòèì ïàöèåíòêàì áûëî ðåêîìåíäîâàí ïîâòîðíûé êóðñ ëå÷åíèÿ âàãèìèëòîì ïîñëå, êîòîðîãî îòìå÷åíà íîðìàëèçàöèÿ âëàãàëèùíîãî ìàçêà è ïðåêðàùåíèå âûäåëåíèé èç ïîëîâûõ ïóòåé. Íåîáõîäèìî îòìåòèòü, ÷òî íè ó îäíîé èç ïàöèåíòîê íå îòìå÷åíî ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ â õîäå ëå÷åíèÿ, ïðåïàðàò ïðåêðàñíî ïåðåíîñèëñÿ. Òàêèì îáðàçîì, êîìáèíèðîâàííûé ïðåïàðàò Âàãèìèëò â âèäå âëàãàëèùíûõ ñâå÷åé, ñîäåðæàùèé êëèíäàìèöèí è êëîòðèìàçîë, ÿâëÿåòñÿ âûñîêîýôôåêòèâíûì è áåçîïàñíûì ïðåïàðàòîì â ëå÷åíèè ïàöèåíòîê ñ áàêòåðèàëüíûì âàãèíîçîì. Ëèòåðàòóðà: 1. Àíêèðñêàÿ À. Ñ. Áàêòåðèàëüíûé âàãèíîç // Àêóøåðñòâî è ãèíåêîëîãèÿ. 2005; 3: 10–13. 2. Ãóðòîâîé Á.Ë., Êóëàêîâ Â.È., Âîðîïàåâà Ñ.Ä. Ïðèìåíåíèå àíòèáèîòèêîâ â àêóøåðñòâå è ãèíåêîëîãèè. Ì.: Ðóñôàðìàìåä, 1996 3. Êèðà Å. Ô. Áàêòåðèàëüíûé âàãèíîç. Ñ.-Ïá: Íåâà-Ëþêñ. 2001; 364. 4. Ìóñëèìîâà Ñ. Ç. Ñîâðåìåííûå ïðåäñòàâëåíèÿ î áàêòåðèàëüíîì âàãèíîçå // Ðîññèéñêèé âåñòíèê àêóøåðà-ãèíåêîëîãà. 2008; 1: 13–17. 5. Ðîãîâñêàÿ Ñ. È., Ïðèëåïñêàÿ Â. Í. Áàêòåðèàëüíûé âàãèíîç è ïàïèëëîìàâèðóñíàÿ èíôåêöèÿ // Ãèíåêîëîãèÿ. 2002; 4: 126–130. 6. Boyle D. C., Barton S. E., Uthavakumar S. E., Hav P. E., Pollock J. W., Sterr P. J. Is bacterial vaginosis associated with cervical intraepithelial neoplasia? // Inf. J. Gynecol Cancer. 2003, Mar-Apr; 13 (2): 159-63. 7. Bradshaw C. S., Morton A. N., Garland S. M. et al. Higher-risk behavioral practices associated with bacterial vaginosis compared with vaginal candidasis / / Obstet Gynec. 2005; 106: 1: 105–114. 8. Frega A., Stentella P., Sprega G. et al. Cervical intraepithelial neoplasia and bacterial vaginosis: correlation or risk factor? // Eur. J. Gynecol Oncol. 1997; 18 (1): 76–77. 9. Luni Y., Munim S., Qureshi R. et al. Frequency and diagnosis of bacterial vaginosis // J. Coll Physicians Surg Pak. 2005; 15: 270–272. ÍÎÂÎÑÒÈ ÄÅÐÌÀÒÎÂÅÍÅÐÎËÎÃÈÈ È ÐÅÏÐÎÄÓÊÒÈÂÍÎÃÎ ÇÄÎÐÎÂÜß ÍÎÂÛÅ ÂÎÇÌÎÆÍÎÑÒÈ ÌÅÑÒÍÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ ÓÐÎÃÅÍÈÒÀËÜÍÎÉ ÀÒÐÎÔÈÈ Â ÏÎÑÒÌÅÍÎÏÀÓÇÅ ÏÐÎÌÅÑÒÐÈÅÍÎÌ Ë.Ñ. Íóðìóõàìåäîâà, Ä.Ñ. Ìàêñóäîâà, Ã.Ð. Ñàëèõîäæàåâà Ðåñïóáëèêàíñêèé ñïåöèàëèçèðîâàííûé íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé ìåäèöèíñêèé öåíòð àêóøåðñòâà è ãèíåêîëîãèè ÌÇ ÐÓç Ïîñòìåíîïàóçàäàãè óðîãåíèòàë àòðîôèÿñè áîð à¸ëëàðäà Ïðîìåñòðèåí áèëàí ìàµàëëèé äàâîëàøíèíã ÿíãè èìêîíèÿòëàðè Ë.Ñ. Íóðìóõàìåäîâà, Ä.Ñ. Ìàêñóäîâà, Ã.Ð. Ñàëèõîäæàåâà Ïîñòìåíîïàóçàäàãè 20 íàôàð óðîãåíèòàë àòðîôèÿñè áîð à¸ëëàðäà ìàµàëëèé ãîðìîíàë òåðàïèÿ ñèôàòèäà Ïðîìåñòðèåí âîñèòàñè êëèíèê ³´ëëàíèëèøè êëèíèê èçëàíèøè ´òêàçèëäè. Áåìîðëàð 3 îé äàâîìèäà Ïðîìåñòðèåí âîñèòàñèíè 10 ìã âàãèíàë êàïñóëàñèíè ³´ëëàøäè. Äàâîëàø ñàìàðàäîðëèãè êîëïîöèòîëîãèê òåêøèðóâëàð íàòèæàëàðè ¸ðäàìèäà áàµîëàíäè, æóìëàäàí, êàèí ýïèòåëèéñèíè åòèëèø ê´ðñàòêè÷ëàðè, ³èí ýïèòåëèéñèíè ñèãëèê èíäåêñè âà ÐÀÐ ñóðòìàëàðè íàòèæàëàðè ÿõøèëàíäè. Ïðîìåñòðèåí — óðîãåíèòàë àòðîôèÿñèíè äàâîëàøäà ñàìàðàäîð âà ³óëàé âîñèòà äåá òîïèëäè. New possibilities of local hormonal therapy for postmenopausal female urogenital atrophy by Promestriene L.S. Nurmukhamedova, D.S. Maksudova, G.R. Salihodjaeva A clinical study to evaluate the efficacy and tolerability in the treatment of Promestriene for vaginal atrophic in 20 postmenopausal women was done. Patients received under the scheme of drug vaginally one capsule containing 10 mg Promestriene before night for 3 months. Criteria for evaluating the effectiveness based on the results of colpocytological study: value of vaginal epithelial maturity, colposcopy; comprehensive microbiological study of vaginal discharge and a 5-point Barlow scale to estimate the intensity of symptoms of vaginal atrophy. The results show effectiveness of Promestriene for vaginal atrophic in postmenopausal women. Ïîñòìåíîïàóçà — äîñòàòî÷íî òÿæåëûé ïåðèîä â æèçíè ëþáîé æåíùèíû, õàðàêòåðèçóþùèéñÿ ñóùåñòâåííûì ñíèæåíèåì êà÷åñòâà æèçíè, íà êîòîðîå â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè âëèÿþò ïðîÿâëåíèÿ êëèìàêòåðè÷åñêîãî ñèíäðîìà. Ñèòóàöèþ óñóãóáëÿþò ñèìïòîìû óðîãåíèòàëüíûõ ðàññòðîéñòâ (ÓÃÐ), êîòîðûå îêàçûâàþò íåáëàãîïðèÿòíîå âëèÿíèå íà ñîöèàëüíóþ, ñåêñóàëüíóþ æèçíü ëþáîé æåíùèíû è î êîòîðûõ ìíîãèå ïàöèåíòêè ïðåäïî÷èòàþò óìàë÷èâàòü íà ïðèåìå ó âðà÷à. Ïî äàííûì îïðîñà Àìåðèêàíñêîé àññîöèàöèè âðà÷åé, îêîëî 60% âðà÷åé ïðè ñáîðå àíàìíåçà íå çàäàþò âîïðîñà îá óäåðæàíèè ìî÷è [2,8]. Äàííûå ðåòðîñïåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ, âûïîëíåííîãî âî Ôðàíöèè â 2001-2003 ãã. [5], ïîêàçàëè, ÷òî òîëüêî 33% ïàöèåíòîê ñ ÓÃÐ îáñóæäàëè ýòó ïðîáëåìó ñ ìåäèöèíñêèì ïåðñîíàëîì. Èìåííî ïàññèâíîñòü âðà÷åé ïåðâè÷íîãî çâåíà ïî âûÿâëåíèþ ÓÃÐ ïðèâîäèò ê òîìó, ÷òî ïîäîáíûå íàðóøåíèÿ âîñïðèíèìàþòñÿ ìíîãèìè æåíùèíàìè êàê ÷òî-òî íåèçáåæíîå â ïîñòìåíîïàóçå è íå áîëåå 4% ïàöèåíòîê ïîäâåðãàþòñÿ êàêèì-ëèáî ëå÷åáíûì âîçäåéñòâèÿì [5,6]. Ìåæäó òåì, ñâîåâðåìåííîå è àäåêâàòíîå ëå÷åíèå ýòèõ ðàññòðîéñòâ â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè óëó÷øàåò ñîñòîÿíèå æåíùèíû è ïîçâîëÿåò åé áûñòðåå àäàïòèðîâàòüñÿ ê íîâîìó ñîñòîÿíèþ, ìèíóÿ òîò ìó÷èòåëüíûé ïåðèîä, êîãäà áîëåçíåííûå è íåïðèÿòíûå îùóùåíèÿ ïðèâîäÿò ê ñíèæåíèþ ðàáîòîñïîñîáíîñòè è äàæå ðàçâèòèþ äåïðåññèè, âîçíèêíîâåíèþ áîëåçíåé, ñâÿçàííûõ ñ âîçðàñòíûìè èçìåíåíèÿìè, â òîì ÷èñëå, óðîãåíèòàëüíîìó ñòàðåíèþ [22]. Óðîãåíèòàëüíûå ðàññòðîéñòâà — âòîðîé ïî ÷àñòîòå «ìàðêåð» íàñòóïëåíèÿ êëèìàêòåðèÿ è ïîêàçàíèå ê íàçíà÷åíèþ ãîðìîíîòåðàïèè [23]. Íåñìîòðÿ íà ìàññó íàó÷íûõ èññëåäîâàíèé íà ïðîòÿæåíèè áîëåå 20 ëåò, äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè íå çàêîí÷åíû ñïîðû î âèäå çàìåñòèòåëüíîé ãîðìîíîòåðàïèè (ÇÃÒ) — ëîêàëüíîé èëè ñèñòåìíîé ïðè ðàçâèòèè ñèìïòîìîâ ÓÃÐ, åå áåçîïàñíîñòè, ýôôåêòèâíîñòè, äëèòåëüíîñòè, âîçìîæíîñòÿõ àëüòåðíàòèâíûõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ. Äàííûå î ðàñïðîñòðàíåííîñòè ñèìïòîìîâ ÓÃÐ ïðàêòè÷åñêè íå îòðàæàþò ðåàëüíîé ñèòóàöèè. Ñîãëàñíî ðÿäó àâòîðîâ [2,4], ÷àñòîòà ÓÃÐ êîëåáëåòñÿ îò 3% â ïåðèìåíîïàóçå äî 60% â ïîñòìåíîïàóçå. Íàèáîëüøàÿ ÷àñòîòà è âûðàæåííîñòü ÓÃÐ íàáëþäàþòñÿ ó êóðÿùèõ æåíùèí, à òàêæå ó ïàöèåíòîê, ïîëó÷àþùèõ ëå÷åíèå ïî ïîâîäó ðàêà ìîëî÷íîé æåëåçû [2].  êëèíè÷åñêîé êàðòèíå ÓÃÐ â êëèìàêòåðèè âûäåëÿþò ñëåäóþùèå ôîðìû: àòðîôè÷åñêèé âàãèíèò èëè «óðîãåíèòàëüíàÿ àòðîôèÿ» è ðàññòðîéñòâà ìî÷åèñïóñêàíèÿ (öèñòîóðåòðàëüíàÿ àòðîôèÿ). Àòðîôè÷åñêèé âàãèíèò. Êàê ïðàâèëî, ÷àñòîòà âóëüâîâàãèíèòà è âûðàæåííîñòü ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé çàâèñÿò îò äëèòåëüíîñòè ïîñòìåíîïàóçû. Òàê, ÷åðåç 7-10 ëåò ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ ìåíñòðóàöèé àòðîôè÷åñêèé âàãèíèò íàáëþäàåòñÿ ïî÷òè ó ïîëîâèíû æåíùèí, à ÷åðåç 10 ëåò è ïîçäíåå åãî ÷àñòîòà âîçðàñòàåò äî 73-75% [4]. Îñíîâíûìè êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè àòðîôè÷åñêîãî âàãèíèòà ÿâëÿþòñÿ: 43 ÑÒÀÒÜÈ - ñóõîñòü è çóä âî âëàãàëèùå; - ðåöèäèâèðóþùèå âûäåëåíèÿ; - äèñïàðåóíèÿ (áîëåçíü ïðè ïîëîâîì àêòå); - êîíòàêòíûå êðîâÿíèñòûå âûäåëåíèÿ; - îïóùåíèå ñòåíîê âëàãàëèùà; - ñåêñóàëüíûå ðàññòðîéñòâà. Óñòàíîâëåíî, ÷òî ïëîòíîñòü ðåöåïòîðîâ, çàëîæåííàÿ â ïðîöåññå ýìáðèîãåíåçà â êëåòêàõ ìî÷åâûõ ïóòåé è âëàãàëèùà, ðàçëè÷íà. Ýòî, ïî-âèäèìîìó, îáúÿñíÿåò íåîäíîâðåìåííûé îòâåò ýòèõ ñòðóêòóð íà äåéñòâèå ÇÃÒ, à ìåíüøåå îáíàðóæåíèå ðåöåïòîðîâ ê ïîëîâûì ñòåðîèäàì â îáëàñòè ïåðåäíåé ÷àñòè øåéêè è ñâîäà ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, ìîæåò îáúÿñíèòü íåîäèíàêîâîå óìåíüøåíèå èíòåíñèâíîñòè ñèìïòîìîâ ÓÃÐ ïðè íàçíà÷åíèè ÇÃÒ. Ñ ïîìîùüþ èììóíîëîãè÷åñêèõ è èììóíîöèòîõèìè÷åñêèõ ìåòîäîâ óñòàíîâëåíî, ÷òî ðåöåïòîðû ê ïîëîâûì ãîðìîíàì ðàñïîëàãàþòñÿ â áàçàëüíûõ è ïàðàáàçàëüíûõ êëåòêàõ âàãèíàëüíîãî ýïèòåëèÿ, ãëàäêîìûøå÷íûõ êëåòêàõ ñîñóäîâ, íèæíåé òðåòè âëàãàëèùà, êîæå è ïîïåðå÷íî-ïîëîñàòûõ ìûøöàõ ïðîìåæíîñòè, óðîòåëèè, ýíäîòåëèè ñîñóäîâ âëàãàëèùà, ñòåíêå ìî÷åâîãî ïóçûðÿ è óðåòðû [6,7]. Íàèáîëüøóþ ïëîòíîñòü èìåþò ðåöåïòîðû ê ýñòðîãåíàì, êîòîðûå, ðàñïîëàãàÿñü â ïðîèçâîäíûõ ýêòîäåðìû, âåðîÿòíî, èãðàþò äîìèíèðóþùóþ ðîëü â ðàçâèòèè çàáîëåâàíèé âóëüâû. Äåôèöèò ýñòðîãåíîâ áëîêèðóåò ìèòîòè÷åñêóþ àêòèâíîñòü ïàðàáàçàëüíîãî ýïèòåëèÿ, à, ñëåäîâàòåëüíî, ïðîëèôåðàöèþ âëàãàëèùíîãî ýïèòåëèÿ âîîáùå. Ñëåäñòâèåì ïðåêðàùåíèÿ ïðîëèôåðàòèâíûõ ïðîöåññîâ âî âëàãàëèùíîì ýïèòåëèè ÿâëÿåòñÿ èñ÷åçíîâåíèå ãëèêîãåíà, à èç âëàãàëèùíîãî áèîòîïà ÷àñòè÷íî èëè ïîëíîñòüþ ýëèìèíèðóåòñÿ åãî îñíîâíîé êîìïîíåíò — ëàêòîáàöèëëû. Ïðîèñõîäèò êîëîíèçàöèÿ âàãèíàëüíîãî áèîòîïà êàê ýêçîãåííûìè ìèêðîîðãàíèçìàìè, òàê è ýíäîãåííîé ôëîðîé, âîçðàñòàåò ðîëü óñëîâíî-ïàòîãåííûõ ìèêðîîðãàíèçìîâ.  ýòèõ óñëîâèÿõ óâåëè÷èâàåòñÿ ðèñê âîçíèêíîâåíèÿ èíôåêöèîííûõ âàãèíèòîâ è ðàçâèòèÿ âîñõîäÿùåé óðîëîãè÷åñêîé èíôåêöèè, âïëîòü äî óðîñåïñèñà. Ïîìèìî íàðóøåíèÿ ìèêðîýêîëîãèè âëàãàëèùíîãî ñîäåðæèìîãî, êàê ñëåäñòâèå ýñòðîãåííîãî äåôèöèòà, íàáëþäàåòñÿ âûðàæåííîå, âïëîòü äî ðàçâèòèÿ èøåìèè, íàðóøåíèå êðîâîñíàáæåíèÿ âëàãàëèùíîé ñòåíêè, àòðîôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ â åå ìûøå÷íûõ è ñîåäèíèòåëüíîòêàííûõ ñòðóêòóðàõ.  ðåçóëüòàòå íàðóøåíèÿ êðîâîñíàáæåíèÿ ðåçêî óìåíüøàåòñÿ êîëè÷åñòâî âëàãàëèùíîãî òðàíññóäàòà, ðàçâèâàåòñÿ ñóõîñòü âëàãàëèùà è äèñïàðåóíèÿ, ñíèæåíèå ñåêñóàëüíîñòè. Ñëåäñòâèåì ïðîãðåññèðóþùåé àòðîôèè ìûøå÷íûõ ñòðóêòóð âëàãàëèùíîé ñòåíêè, ìûøö òàçîâîãî äíà, äåñòðóêòóðèçàöèè è óòðàòû ýëàñòè÷íîñòè êîëëàãåíà, âõîäÿùåãî â ñîñòàâ ñâÿçî÷íîãî àïïàðàòà ìàëîãî òàçà, ðàçâèâàåòñÿ îïóùåíèå ñòåíîê âëàãàëèùà, ôîðìèðóåòñÿ 44 öèñòîöåëå, ÷òî ìîæåò ÿâëÿòüñÿ ïðè÷èíîé íåîïðàâäàííîãî óâåëè÷åíèÿ ÷àñòîòû îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ. Òàêèì îáðàçîì, ïàòîãåíåòè÷åñêàÿ çíà÷èìîñòü ýñòðîãåíîâ â ëå÷åíèè óðîãåíèòàëüíîé àòðîôèè íå âûçûâàåò ñîìíåíèé, îäíàêî, â ðÿäå ñëó÷àåâ ëîêàëüíûå ýñòðîãåíû ìîãóò âûçûâàòü ñèñòåìíûå ýôôåêòû (íàãðóáàíèå ìîëî÷íûõ æåëåç, êðîâÿíèñòûå âûäåëåíèÿ èç ïîëîâûõ ïóòåé), ÷òî âûçûâàåò ïñèõîýìîöèîíàëüíûé äèñêîìôîðò è ñíèæåíèå ïðèåìëåìîñòè ê òåðàïèè.  ñâÿçè ñ ýòèì, õîòåëîñü áû îáðàòèòü âíèìàíèå ïðàêòè÷åñêèõ âðà÷åé íà ïðåïàðàò, ñîäåðæàùèé ïðîìåñòðèåí, óíèêàëüíûé ñèíòåòè÷åñêèé ýñòðîãåí ìåñòíîãî äåéñòâèÿ, êîòîðûé, â îòëè÷èå, îò äðóãèõ ñóùåñòâóþùèõ ìåñòíûõ ýñòðîãåíîâ, íå âñàñûâàåòñÿ â êðîâîòîê è íå îáëàäàåò ñèñòåìíûì äåéñòâèåì. Ïðîìåñòðèåí (promestriene) — 17 â-ýñòðàäèîëà äèýôèðîêñèä (3-ïðîïèë 17-ìåòèëýñòðàäèîë) ïîäîáåí ýñòàðäèîëó, íî áëàãîäàðÿ äâóì ýôèðàì â ïîëîæåíèè 3 è 17, ìîëåêóëà ïðîìåñòðèåíà íåðàñòâîðèìà â âîäíîé ñðåäå, ÷òî íå ïîçâîëÿåò ïðîíèêàòü âåùåñòâó ÷åðåç ìàëüïèãèåâó ìåìáðàíó, íå ïîçâîëÿåò ïðîíèêàòü ÷åðåç êîæó è ñëèçèñòûå â ñèñòåìíûé êðîâîòîê. Âñå îñòàëüíûå ýñòðîãåíû îòíîñèòåëüíî ëåãêî ïðîíèêàþò ÷åðåç êîæó è ñëèçèñòûå, îáíàðóæèâàþòñÿ â ïëàçìå êðîâè â ïðåäåëàõ ïåðèîäà ïîëóðàñïàäà è îêàçûâàþò â òîé èëè èíîé ñòåïåíè ñèñòåìíûå ýôôåêòû íà ðàçëè÷íûå îðãàíû, ñîäåðæàùèå ýñòðîãåííûå ðåöåïòîðû. Ïðè èíòðàâàãèíàëüíîì ââåäåíèè ïðîìåñòðèåí âçàèìîäåéñòâóåò ñ ýñòðîãåííûìè ðåöåïòîðàìè, îñóùåñòâëÿåò ñâîå ôèçèîëîãè÷åñêîå äåéñòâèå è ÷åðåç 24 ÷àñà ðàçðóøàåòñÿ è âûâîäèòñÿ. Ïðîìåñòðèåí íå àêêóìóëèðóåòñÿ â òêàíÿõ, åãî äåéñòâèå íå ïîòåíöèðóåòñÿ, òàê êàê áèîëîãè÷åñêèé ïåðèîä «ïîëóæèçíè» ïðîìåñòðèåíà ñîñòàâëÿåò 24 ÷àñà, ÷òî ïîçâîëÿåò ïðèìåíÿòü åãî 1 ðàç â ñóòêè è â òå÷åíèå 24 ÷àñîâ õîðîøî êîíòðîëèðîâàòü áèîòîï âëàãàëèùà è ñîçäàâàòü õîðîøèé ëå÷åáíûé ýôôåêò. Ïðè èíòðàâàãèíàëüíîì ââåäåíèè àáñîðáöèÿ ïðîìåñòðèåíà ñîñòàâëÿåò äî 1% (ãðàíèöà ÷óâñòâèòåëüíîñòè ìåòîäà), ò.å. îñíîâíîé õàðàêòåðíîé îñîáåííîñòüþ ïðîìåñòðèåíà, îòëè÷àþùåé åãî îò äðóãèõ ìåñòíûõ ýñòðîãåííûõ ïðåïàðàòîâ, ÿâëÿåòñÿ îòñóòñòâèå ó ïðîìåñòðèåíà ñèñòåìíîãî äåéñòâèÿ. Ïîäòâåðæäåíèåì ÿâëÿþòñÿ êàê ïðÿìûå äàííûå î êîíöåíòðàöèè ïðîìåñòðèåíà è åãî ìåòàáîëèòîâ â êðîâè, òàê è îïîñðåäîâàííûå äàííûå îá îòñóòñòâèè ãîðìîíàëüíûõ ýôôåêòîâ ïðîìåñòðèåíà íà ýñòðîãåíçàâèñèìûå îðãàíû, ïîêàçàííûå çà 35ëåòíþþ èñòîðèþ èñïîëüçîâàíèÿ ïðåïàðàòà â îãðîìíîì êîëè÷åñòâå èññëåäîâàíèé ïðè ðàçëè÷íûõ âèäàõ ãèíåêîëîãè÷åñêîé ïàòîëîãèè, âêëþ÷àÿ ïëàöåáî êîíòðîëèðóåìûå ðàíäîìèçèðîâàííûå èññëåäîâàíèÿ. Ïðîìåñòðèåí ñïîñîáñòâóåò ïðîëèôåðàöèè êëåòîê ïîâåðõíîñò- ÍÎÂÎÑÒÈ ÄÅÐÌÀÒÎÂÅÍÅÐÎËÎÃÈÈ È ÐÅÏÐÎÄÓÊÒÈÂÍÎÃÎ ÇÄÎÐÎÂÜß íîãî è ïðîìåæóòî÷íîãî ñëîåâ ýïèòåëèÿ âëàãàëèùà, ñïîñîáñòâóåò íàêîïëåíèþ ãëèêîãåíà, âîññòàíàâëèâàåò ëàêòîáàöèëëû è ôèçèîëîãè÷íûé ðÍ, ò.å. âîññòàíàâëèâàåò òðîôèêó ñëèçèñòîé âëàãàëèùà, íîðìàëèçóåò áèîöåíîç âëàãàëèùà. Îñîáåííîñòüþ ïðîìåñòðèåíà ÿâëÿåòñÿ èñêëþ÷èòåëüíî ìåñòíîå äåéñòâèå, îòñóòñòâèå ñèñòåìíûõ ýôôåêòîâ: íåò âëèÿíèÿ íà ýíäîìåòðèé, ìîëî÷íûå æåëåçû, íåò êðîâîòå÷åíèÿ, îòñóòñòâóåò âëèÿíèå íà áåëêîâûé, óãëåâîäíûé, âîäíî-ñîëåâîé îáìåí è äðóãèå ïàðàìåòðû ãîìåîñòàçà. Íà íàøåì ôàðìàöåâòè÷åñêîì ðûíêå ïðîìåñòðèåí ïðåäñòàâëåí â ñîñòàâå ïðåïàðàòà Êîëïîòðîôèí (Laboratories Theramex, Ôðàíöèÿ), êîòîðûé âûïóñêàåòñÿ â äîçå 10 ìã (â ìÿãêèõ âàãèíàëüíûõ êàïñóëàõ è êðåìå). Öåëüþ íàñòîÿùåãî èññëåäîâàíèÿ ÿâèëîñü: íà îñíîâàíèè îáúåêòèâíûõ êðèòåðèåâ èçó÷èòü ýôôåêòèâíîñòü ëîêàëüíîãî ïðèìåíåíèÿ ïðîìåñòðèåíà ó æåíùèí ñ óðîãåíèòàëüíîé àòðîôèåé â ïîñòìåíîïàóçå. Ìàòåðèàëû è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ. Íàìè áûëè îáñëåäîâàíû 20 ïàöèåíòîê â ïîñòìåíîïàóçå (åñòåñòâåííîé èëè õèðóðãè÷åñêîé) â âîçðàñòå 51-69 ëåò, îáðàòèâøèåñÿ â ÊÑÁ ÐÑÍÏÌÖ Àèà ÌÇ ÐÓç ñ ðàçëè÷íûìè æàëîáàìè óðîãåíèòàëüíîé àòðîôèè. Ñðåäíèé âîçðàñò ïàöèåíòîê ñîñòàâèë 56,1±2,9 ãîäà. Äëèòåëüíîñòü ìåíîïàóçû äî 5 ëåò áûëà ó 8 ïàöèåíòîê, îò 5 äî 20 ëåò — ó 12 æåíùèí. Ïåðåä íà÷àëîì îáñëåäîâàíèÿ 10 (52,4%) ïàöèåíòîê æàëîâàëèñü íà ñóõîñòü âî âëàãàëèùå è îáëàñòè âóëüâû, 14 (71,5%) ïàöèåíòîê — íà çóä, ææåíèå, 11 (56%) — íà âûäåëåíèÿ èç âëàãàëèùà ðàçëè÷íîé èíòåíñèâíîñòè, 11 (53,2%) — íà äèñïàðåóíèþ. Æåíùèíû ïîëó÷àëè åæåäíåâíî îäíó âàãèíàëüíóþ êàïñóëó Êîëïîòðîôèíà (ïðîìåñòðèåíà) â äîçå 10 ìã íà íî÷ü â òå÷åíèå 2 íåäåëü, çàòåì ïàöèåíòêè ïðèìåíÿëè ïðåïàðàò ïî îäíîé êàïñóëå 2 ðàçà â íåäåëþ â òå÷åíèèå 2 íåä ñ ïîñëåäóþùåé êðàòíîñòüþ ââåäåíèÿ 1 êàïñóëà (10 ìã) 1 ðàç â íåäåëþ â òå÷åíèå 3ìåñ. Êóðñ ëå÷åíèÿ ñîñòàâèë 3 ìåñÿöà. Ýôôåêòèâíîñòü òåðàïèè îöåíèâàëè ÷åðåç 3 ìåñÿöà. Êðèòåðèè âêëþ÷åíèÿ: Ïàöèåíòêè â ïîñòìåíîïàóçå ñ ñèìïòîìàìè âàãèíàëüíîé àòðîôèè: ñóõîñòü, çóä, ææåíèå âî âëàãàëèùå, äèñïàðåóíèÿ, ðåöèäèâèðóþùèå âû- äåëåíèÿ èç âëàãàëèùà, êîíòàêòíû êðîâÿíèñòûå âûäåëåíèÿ. Êðèòåðèè èñêëþ÷åíèÿ: - ïàòîëîãèÿ ýíäîìåòðèÿ, øåéêè ìàòêè; - íàëè÷èå îïóõîëåé ãåíèòàëèé; - íàëè÷èå èíôåêöèé, ïåðåäàþùèõñÿ ïîëîâûì ïóòåì. Ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ (äî ëå÷åíèÿ è ÷åðåç 3 ìåñÿöà òåðàïèè): - îáùèé è ãèíåêîëîãè÷åñêèé îñìîòð; - óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå îðãàíîâ ìàëîãî òàçà è ìàììîãðàôèÿ ïî ïîêàçàíèÿì; - èíäåêñ àòðîôèè âëàãàëèùà; - èíäåêñ ñîçðåâàíèÿ (ÈÑ); - ÐÀÐ ìàçîê; - êîëüïîñêîïèÿ; - ìèêðîáèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå âàãèíàëüíîãî îòäåëÿåìîãî. Ýôôåêòèâíîñòü òåðàïèè îöåíèâàëè ïî óìåíüøåíèþ ñèìïòîìîâ âàãèíàëüíîé àòðîôèè, íîðìàëèçàöèè âàãèíàëüíîãî îòäåëÿåìîãî, óëó÷øåíèþ ïîêàçàòåëåé ÈÑ, êîëüïîñêîïè÷åñêîé êàðòèíå è ðåçóëüòàòàì ÐÀÐ ìàçêà. Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ. Ñðåäè îáñëåäîâàííûõ ïàöèåíòîê 3 (16,7%) æåíùèíû èìåëè ïîâûøåííóþ ìàññó òåëà, ó 2 (11,6%) æåíùèí áûëà àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ ñ ïîâûøåíèåì óðîâíÿ àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ äî 150/90 ìì ðò. ñò., 4 (18,1%) ïàöèåíòêè ðàíåå ïðèíèìàëè ñèñòåìíûå ïðåïàðàòû ÇÃÒ. Äî íà÷àëà òåðàïèè ïðè ãèíåêîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè ó âñåõ ïàöèåíòîê (n=20) îòìå÷åíû àòðîôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ìàëûõ ïîëîâûõ ãóá è ñòåíîê âëàãàëèùà (ñêëàä÷àòîñòü ñãëàæåíà, ñëèçèñòàÿ áëåäíàÿ, èñòîí÷åíà, ñ âûðàæåííîé êàïèëëÿðíîé ñåòüþ, ìåñòàìè ñ ïåòåõèàëüíûìè êðîâîèçëèÿíèÿìè) ðàçëè÷íîé èíòåíñèâíîñòè. Äëÿ âûÿâëåíèÿ òÿæåñòè àòðîôè÷åñêèõ ïðîöåññîâ âî âëàãàëèùå ìû èñïîëüçîâàëè êîëüïîöèòîëîãè÷åñêèå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ: îïðåäåëåíèå èíäåêñà ñîçðåâàíèÿ âàãèíàëüíîãî ýïèòåëèÿ, èçó÷åíèå âàãèíàëüíîãî ìèêðîöåíîçà è ÐÀÐ ìàçêè. Ðåçóëüòàòû êîëüïîöèòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ñâèäåòåëüñòâóþò î ñíèæåíèè ïîêàçàòåëåé. Òàê, åñëè äî ëå÷åíèÿ ïîêàçàòåëè ÈÑ ñâèäåòåëüñòâîâàëè î âûðàæåííîé àòðîôèè ó æåíùèí ñ äëèòåëüíîñòüþ ìåíîïàóçû áîëåå 5-10 ëåò: äîìèíèðóþùèìè êëåò- Òàáëèöà ¹1 Èíòåíñèâíîñòü ñèìïòîìîâ âàãèíàëüíîé àòðîôèè ïî øêàëå D.Barlow Áàëë Èíòåíñèâíîñòü ñèìïòîìîâ 1 Íåçíà÷èòåëüíàÿ ïðîáëåìà, íå îêàçûâàþùàÿ âëèÿíèÿ íà ïîâñåäíåâíóþ æèçíü 2 Äèñêîìôîðò, ïåðèîäè÷åñêè âëèÿþùèé íà ïîâñåäíåâíóþ æèçíü 3 Âûðàæåííàÿ ðåöèäèâèðóþùàÿ ïðîáëåìà, âëèÿþùàÿ íà ïîâñåäíåâíóþ æèçíü 4 Âûðàæåííàÿ ïðîáëåìà, ïîñòîÿííî âëèÿþùàÿ íà ïîâñåäíåâíóþ æèçíü 5 Êðàéíå âûðàæåííàÿ ïðîáëåìà, ìåøàþùàÿ æèòü 45 ÑÒÀÒÜÈ Òàáëèöà ¹2 Ïîêàçàòåëè ñîñòîÿíèÿ ýïèòåëèÿ âëàãàëèùà äî è íà ôîíå òåðàïèè ïðîìåñòðèåíîì Äî ëå÷åíèÿ (n=20) Ïîêàçàòåëè ñîñòîÿíèÿ ýïèòåëèÿ âëàãàëèùà Äëèòåëüíîñòü ìåíîïàóçû äî 5 ëåò (n=8) Èíäåêñ ñîçðåâàíèÿ Óìåðåííàÿ àòðîôèÿ (çðåëîñòü âëàãàëèù- (50-55 áàëëîâ) íîãî ýïèòåëèÿ, áàëëû) Èíòåíñèâíîñòü âàãèíàëüíîé àòðîôèè ïî øêàëå D.Barlow ÐÀÐ ìàçîê 3-4 áàëëà Äëèòåëüíîñòü ìåíîïàóçû áîëåå 5-10 ëåò (n=12) Äëèòåëüíîñòü ìåíîïàóçû äî 5 ëåò (n=8) Äëèòåëüíîñòü ìåíîïàóçû áîëåå 5-10 ëåò (n=12) Âûðàæåííàÿ àòðîôèÿ Ïðîëèôåðàöèÿ âàãè- Óìåðåííàÿ ïðîëèôå(30-35 áàëëîâ) íàëüíîãî ýïèòåëèÿ ðàöèÿ (60-70 áàëëîâ) (75-80 áàëëîâ) 4-5 áàëëîâ Àòðîôè÷åñêèé òèï Àòðîôè÷åñêèé ìàçêà, öåðâèöèò ìàçêà êàìè â ìàçêàõ áûëè ïàðàáàçàëüíûå (>50%) è â íåçíà÷èòåëüíîì êîëè÷åñòâå ïðîìåæóòî÷íûå êëåòêè- àòðîôè÷åñêèé òèï ìàçêîâ, ÷åðåç 3 ìåñÿöà òåðàïèè áûë îáíàðóæåí ñäâèã ôîðìóëû ÈÑ âëåâî — óìåðåííî ïðîëèôåðàòèâíûé òèï ìàçêà, ÷òî ñâèäåòåëüñòâîâàëî î ïîëíîöåííîé ïðîëèôåðàöèè âëàãàëèùíîãî ýïèòåëèÿ. Ðåçóëüòàòû ÐÀÐ ìàçêîâ äî ëå÷åíèÿ äåìîíñòðèðîâàëè òàêæå âûðàæåííóþ àòðîôèþ ÌÏÝ âëàãàëèùíîé ÷àñòè øåéêè ìàòêè. ×åðåç 3 ìåñÿöà òåðàïèè ðåçóëüòàòû ÐÀÐ ìàçêîâ ñâèäåòåëüñòâîâàëè î íîðìàëèçàöèè öèòîëîãè÷åñêîé êàðòèíû. Èíòåíñèâíîñòü ñèìïòîìîâ âàãèíàëüíîé àòðîôèè îöåíèâàëè ïî 5-áàëüíîé øêàëå D.Barlow (òàáëèöà ¹1). Ïðè îöåíêå ñèìïòîìîâ âàãèíàëüíîé àòðîôèè (ÂÀ) (ñóõîñòü, çóä, äèñïàðåóíèÿ) ïî 5 áàëüíîé øêàëå D.Barlow â íà÷àëå èññëåäîâàíèÿ ó áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîê ýòè çíà÷åíèÿ äîñòèãàëè 3-4 áàëëîâ (0 — îòñóòñòâèå ñèìïòîìîâ, 5 — ìàêñèìàëüíîå ïðîÿâëåíèå ñèìïòîìîâ). Ìèêðîáèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå âàãèíàëüíîãî îòäåëÿåìîãî ïîêàçàëî ðåçêîå ñíèæåíèå òèòðà ëàêòîáàöèëë. Âûÿâëåíû óñëîâíî-ïàòîãåííûå ìèêðîîðãàíèçìû ó âñåõ æåíùèí: ýíòåðîêîêê (25%), êëåáñèåëëû (4,2%), ñòðåïòîêîêê ãðóïïû  (29,2%), êèøå÷íàÿ ïàëî÷êà (33,8%) ñ íèçêîé ñòåïåíüþ îáñåìåíåííîñòè. Ñðåäè ïàöèåíòîê ñ äëèòåëüíîñòüþ ìåíîïàóçû äî 5 ëåò ó 3 (36,1%) âûÿâëåí áàêòåðèàëüíûé âàãèíîç, ó 2 (19,8%) — íåñïåöèôè÷åñêèé âóëüâîâàãèíèò, ó 1 (12,5%) — êàíäèäîçíûé âóëüâîâàãèíèò, ó 2 (25%) — àòðîôè÷åñêèé âóëüâîâàãèíèò, ýêçîöåðâèöèò. Èç ïàöèåíòîê ñ äëèòåëüíîñòüþ ìåíîïàóçû áîëåå 5 ëåò ó 8 (65,4%) áûë âûÿâëåí àòðîôè÷åñêèé âóëüâîâàãèíèò è ýêçîöåðâèöèò, ó 3 (25,3%) — áàêòåðèàëüíûé âàãèíîç, ó 1 (8,3%) — íåñïåöèôè÷åñêèé âóëüâîâàãèíèò.  ñâÿçè ñ îòñóòñòâèåì èíôåêöèîííîãî êîìïîíåíòà â ãåíåçå àòðîôè÷åñêîãî âàãèíèòà íà46 ×åðåç 3 ìåñÿöà (n=20) òèï 0-1 áàëë 1-2 áàëëà Íîðìà Íîðìà çíà÷åíèå àíòèáèîòèêîâ ïðè äàííîé ïàòîëîãèè ìû ñî÷ëè íåîáîñíîâàííûì. Ïðè ðàñøèðåííîé êîëüïîñêîïèè ó âñåõ ïàöèåíòîê îïðåäåëåíà âûðàæåííàÿ àòðîôèÿ ýïèòåëèàëüíîãî ñëîÿ âëàãàëèùà, ðàçâèòàÿ êàïèëëÿðíàÿ ñåòü; îêðàñêà Ëþãîëåì íåðàâíîìåðíàÿ, íåäîñòàòî÷íî èíòåíñèâíàÿ, ñ ìíîãî÷èñëåííûìè ó÷àñòêàìè áåëîâàòî-æåëòîãî öâåòà è íå÷åòêèìè ãðàíèöàìè. Ó 38% æåíùèí (ñòàðøå 65 ëåò) îòìå÷àëîñü èñòîí÷åíèå ìíîãîñëîéíîãî ïëîñêîãî ýïèòåëèÿ (ÌÏÝ) — ñëèçèñòàÿ âëàãàëèùà èìåëà áàãðîâî-ñèíþøíóþ îêðàñêó, áëåñòÿùóþ ïîâåðõíîñòü, íåçíà÷èòåëüíî îêðàøèâàëàñü ðàñòâîðîì Ëþãîëÿ, ìåñòàìè îïðåäåëÿëîñü ñêîïëåíèå îðîãîâåâøèõ êëåòîê. Ê êîíöó 3-ãî ìåñÿöà ëå÷åíèÿ ïîâòîðíîå êëèíèêî-ëàáîðàòîðíîå îáñëåäîâàíèå ïîêàçàëî îòñóòñòâèå óðîãåíèòàëüíîé àòðîôèè ó âñåõ áîëüíûõ. Ïðè âëàãàëèùíîì îñìîòðå ñëèçèñòîé âóëüâû è âëàãàëèùà îòìå÷åíû èõ áëåäíîðîçîâàÿ îêðàñêà, äîñòàòî÷íàÿ óâëàæíåííîñòü. Ïðè êîëüïîñêîïèè ÷åðåç 3 ìåñÿöà îïðåäåëåíî çíà÷èòåëüíîå óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ ýïèòåëèÿ âëàãàëèùà è øåéêè ìàòêè, îòñóòñòâèå êîíòàêòíûõ êðîâîòå÷åíèé. Îöåíêà ñèìïòîìîâ ÂÀ ïî 5-áàëüíîé øêàëå D.Barlow ó ïàöèåíòîê ñ äëèòåëüíîñòüþ ìåíîïàóçû äî 5 ëåò ñîñòàâèëà 0-1 áàëë, ó ïàöèåíòîê ñ äëèòåëüíîñòüþ ìåíîïàóçû áîëåå 5 ëåò ñîñòàâèëà 1-2 áàëëà (òàáëèöà ¹2). Ïðè êîìïëåêñíîì ìèêðîáèîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè âàãèíàëüíîãî îòäåëÿåìîãî îòìå÷åíî âûðàæåííîå óâåëè÷åíèå òèòðà ëàêòîáàöèëë ó 70% ïàöèåíòîê è çíà÷èòåëüíîå óâåëè÷åíèå ëàêòîáàöèëë ó 30% áîëüíûõ. Ïàöèåíòêè îòìåòèëè èñ÷åçíîâåíèå òàêèõ ñèìïòîìîâ, êàê çóä, ææåíèå, ïðîÿâëåíèå äèñïàðåóíèè ÷åðåç 2 íåä îò íà÷àëà ëå÷åíèÿ è îòñóòñòâèå ðåöèäèâîâ íà ôîíå ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè â òå÷åíèå 3 ìåñ. Ó 3 (2,2%) æåíùèí íà ôîíå ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè âîçíèêëè çóä, ææåíèå, â ñâÿçè, ñ ÷åì ïîñëå èñêëþ÷åíèÿ ñïåöèôè÷åñêîé èíôåêöèè áûëà óâå- ÍÎÂÎÑÒÈ ÄÅÐÌÀÒÎÂÅÍÅÐÎËÎÃÈÈ È ÐÅÏÐÎÄÓÊÒÈÂÍÎÃÎ ÇÄÎÐÎÂÜß ëè÷åíà êðàòíîñòü ââåäåíèÿ êàïñóë äî 2 ðàç â íåäåëþ â òå÷åíèå 2 íåä. Çà âåñü ïåðèîä íàáëþäåíèÿ íè ó îäíîé èç íàáëþäàâøèõñÿ ïàöèåíòîê íå âîçíèêëî ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ, è îíè íå ïðåðâàëè íà÷àòîãî ëå÷åíèÿ. Íàìè áûëà ïîäòâåðæäåíà âûñîêàÿ ýôôåêòèâíîñòü ïðîìåñòðèåíà ïðè ëå÷åíèè àòðîôè÷åñêîãî âóëüâîâàãèíèòà è åãî õîðîøàÿ ïåðåíîñèìîñòü. ×àñòîòà ðåöèäèâîâ âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà, ïî äàííûì êëèíè÷åñêîãî íàáëþäåíèÿ, áûëà íèçêîé è ñîñòàâèëà 2,2%. Âñå ïàöèåíòêè îòìåòèëè, ÷òî ïðåïàðàò óäîáåí â ïðèìåíåíèè. Âûâîäû. Ïðèìåíåíèå íèçêîäîçèðîâàííûõ ëîêàëüíûõ ýñòðîãåíîâ ïðè ëå÷åíèè ñèìïòîìîâ âàãèíàëüíîé àòðîôèè â ïîñòìåíîïàóçå îáîñíîâàíî, ÷òî ïîçâîëÿåò ðàññìàòðèâàòü öåëåñîîáðàçíîñòü ïðèìåíåíèÿ èõ íå òîëüêî ñ ëå÷åáíîé, íî è ñ ïðîôèëàêòè÷åñêîé öåëüþ. Ïðîñòûìè êðèòåðèÿìè ýôôåêòèâíîñòè ìåñòíûõ ýñòðîãåíîâ ÿâëÿþòñÿ ðåçóëüòàòû êîëüïîöèòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ, ÷òî âûðàæàåòñÿ â óâåëè÷åíèè çíà÷åíèÿ çðåëîñòè âàãèíàëüíîãî ýïèòåëèÿ, óâåëè÷åíèÿ èíäåêñà âàãèíàëüíîãî çäîðîâüÿ è íîðìàëèçàöèè ïîêàçàòåëåé ÐÀÐ ìàçêîâ. Òàêèì îáðàçîì, íà ñåãîäíÿøíèé äåíü àëüòåðíàòèâû ãîðìîíàëüíîé òåðàïèè óðîãåíèòàëüíûõ ðàññòðîéñòâ íå ñóùåñòâóåò. Íàèáîëåå ýôôåêòèâíûì è áåçîïàñíûì ìåòîäîì ëå÷åíèÿ ÿâëÿåòñÿ ïðèìåíåíèå ëîêàëüíûõ ôîðì ïðîìåñòðèåíà, ïðè èñïîëüçîâàíèè êîòîðîãî äîñòèãàåòñÿ ïîëíîöåííûé êëèíè÷åñêèé ýôôåêò è íèâåëèðóþòñÿ íåæåëàòåëüíûå ÿâëåíèÿ Ëèòåðàòóðà: 1. Áàëàí Â. Å., Àíêèðñêàÿ À. Ñ., Åñåñèäçå Ç. Ò., Ìóðàâüåâà Â. Â. // Consilium medicum. 2001; ¹7; 3. - Ñ. 326-331. 2. Áàëàí Â. Å. // Ãèíåêîëîãèÿ.-2000.- ¹ 5; 2.- Ñ.140-142. 3. Áàëàí Â.Å., Ñìåòíèê Â.Ï., Àíêèðñêàÿ À.Ñ. è äð. Óðîãåíèòàëüíûå ðàññòðîéñòâà â êëèìàêòåðèè.  êí. «Ìåäèöèíà êëèìàêòåðèÿ» ïîä ðåä. Â.Ï. Ñìåòíèê. Ì.: ÎÎÎ «Èçäàòåëüñòâî Ëèòòåððà», 2006; 217-90. 4. Âåëèêàÿ Ñ.Â. Ñîâåðøåíñòâîâàíèå äèàãíîñòèêè è òåðàïèè èìïåðàòèâíûõ ðàññòðîéñòâ ìî÷åèñïóñêàíèÿ ó æåíùèí ñ óðîãåíèòàëüíûìè ðàññòðîéñòâàìè â êëèìàêòåðèè. Àâòîðåô äèññ. … êàíä. ìåä. íàóê. Ì., 2003. 5. Êóëàêîâ Â. È., Ñìåòíèê Â. Ï. // Ðóêîâîäñòâî ïî êëèìàêòåðèþ. - Ì., 2001. - 685 ñ. 6. Ëåäèíà À.Â., Êóëèêîâ À.Þ., Òîëêóøèí À.Ã. Êîìïëåêñíîå ëå÷åíèå è ïðîôèëàêòèêà ýñòðîãåíçàâèñèìûõ óðîãåíèòàëüíûõ ðàññòðîéñòâ: êëèíè÷åñêèå àñïåêòû è ôàðìàêîýêîíîìè÷åñêèé àíàëèç. Ôàðìàêîýêîíîìèêà. 2009; 1. 7. A more comprehensive list of references will be found in a special Supplement to Climacteric. 7th IMS Workshop in Budapest. 2007. 8. Al-Baghdadi O, Ewies AA. Topical estrogen therapy in the management of post-menopausal vaginal atrophy: an up-to-date overview. Climacteric 2009; p. 91-105. 9. Calleja-Agius J, Brincat MP. Urogenital atrophy. Climacteric 2009; 12: 279-85. 10. Cavallini E. Dinaro, Giocolano A. et al. Estrogen receptor (ER) and ER-related receptor expressoin in normal and atrophic human vagina. Maturitas 2008; 219-25. 11. Weisberg E, Ayton R, Darling G et al. Endometrial and vaginal effects of low-dose estradiol delivered by vaginal ring or vaginal tablet. Cimacteric 2005; 83-92. 12. Forsberg JG. A morphologist approach to vagine-age-related changes and estrogen sensitivity. Maturitas 1995; 22: 7-15. 13. Larson PG, Platzs-christiansen SS. The vaginal pH and leucocyte epithelial cell ratio during normal menstrual cycle. Eur J Ob Gyn Repr Biol 1990; 38: 39-41. 14. Íàçàðîâà Í.Ì., Ìåæåâèòèíîâà Å.À. Óðîãåíèòàëüíûå íàðóøåíèÿ â ïîñòìåíîïàóçå: îïûò ïðèìåíåíèÿ ïðåïàðàòà «Îâåñòèí». Ãèíåêîëîãèÿ. 2006; ýêñòðàâûïóñê: 9-10. 15. Ðóêîâîäñòâî ïî êëèìàêòåðèþ. Ïîä ðåä. Â.Ï.Ñìåòíèê, Â.È.Êóëàêîâà. Ì.: ÌÈÀ, 2001. 16. Àíêèðñêàÿ À.Ñ 1995. 17. Êèðà Å.Ô. Áàêòåðèàëüíûé âàãèíîç (êëèíèêà, äèàãíîñòèêà, ëå÷åíèå). Àâòîðåô. äèñ. ... ä-ðà ìåä. íàóê. Ë., 1995. 18. Êîñòàâà Ì.Í., Ïðèëåïñêàÿ Â.Í., Áûêîâñêàÿ Î.Â. Øåå÷íî-âëàãàëèùíàÿ ýêîñèñòåìà â ïîñòìåíîïàóçå è çàìåñòèòåëüíàÿ ãîðìîíîòåðàïèÿ. Ãèíåêîëîãèÿ. 2006; ýêñòðàâûïóñê: 6-8. 19. Áàëàí Â.Å. Ïðèíöèïû çàìåñòèòåëüíîé ãîðìîíîòåðàïèè óðîãåíèòàëüíûõ ðàññòðîéñòâ. Ãèíåêîëîãèÿ. 2000; 2 (5): 140-2. 20. Áàëàí Â.Å. Ïðèíöèïû çàìåñòèòåëüíîé ãîðìîíîòåðàïèè óðîãåíèòàëüíûõ ðàññòðîéñòâ. Consilium Medicum 2003; 5 (7): 413-7. 21. Ìåäèöèíà êëèìàêòåðèÿ ïîä ðåäàêöèåé Â.Ï. Ñìåòíèê, Ìîñêâà 2006, ñòð226-236 22. Äóáîññàðñêàÿ Ç.Ì. Ïðîáëåìíûå âîïðîñû ìåñòíîé ãîðìîíîòåðàïèè è ñòðàòåãèÿ ëå÷åíèÿ âóëüâàãèíèòîâ: âîïðîñû è îòâåòû. Æóðíàë «Çäîðîâüå Óêðàèíû», ¹24, 2009, ñòð1-4 23. Áàëàí Â.Å., Êîâàëåâà Ë.À., Àìèðîâà Æ.Ñ., Ðàôàýëÿí È.Â. Âîçìîæíîñòè ãîðìîíàëüíîé òåðïè óðîãåíèòàëüíîé àòðîôèè ó æåíùèí. Àêóøåðñòâî è ãèíåêîëîãèÿ ¹6/2011, ñòð 113-116 47
