ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ ХРОНИЧЕСКОГО
advertisement
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 2/2014 4 Êëèíè÷åñêàÿ ìåäèöèíà À. À. ÃÀÂÐÓÑÅÂ, Ë. Â. ÐÓÁÀÍÈÊ, À. Â. ÑÒÐÎÖÊÈÉ, Í. Í. ÏÎËÅÙÓÊ ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÊËÈÍÈÊÈ ÕÐÎÍÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÓÐÅÒÐÎÏÐÎÑÒÀÒÈÒÀ ÏÐÈ ÍÅÝÔÔÅÊÒÈÂÍÎÌ ËÅ×ÅÍÈÈ ÓÐÎÃÅÍÈÒÀËÜÍÛÕ ÈÍÔÅÊÖÈÉ Áåëîðóññêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, ÐÍÏÖ ýïèäåìèîëîãèè è ìèêðîáèîëîãèè Ìèíçäðàâà Ðåñïóáëèêè Áåëàðóñü Öåëü èññëåäîâàíèÿ. Óñòàíîâèòü îñîáåííîñòè êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé çàáîëåâàíèÿ ó ïàöèåíòîâ ñ õðîíè÷åñêèì óðåòðîïðîñòàòèòîì (ÕÓÏ) è óðîãåíèòàëüíûìè èíôåêöèÿìè (ÓÃÈ) â ñëó÷àå íåýôôåêòèâíîñòè ýòèîòðîïíîãî ëå÷åíèÿ. Îöåíèòü ÷óâñòâèòåëüíîñòü âîçáóäèòåëåé óðîãåíèòàëüíîãî õëàìèäèîçà è òðèõîìîíèàçà ê ëåêàðñòâåííûì ïðåïàðàòàì äëÿ ïðîãíîçèðîâàíèÿ è óëó÷øåíèÿ ðåçóëüòàòîâ òåðàïèè ÕÓÏ. Ìàòåðèàë è ìåòîäû. Ïðîâåäåíî îáñëåäîâàíèå è ëå÷åíèå 150 ïàöèåíòîâ ñ ðåöèäèâèðóþùèì ÕÓÏ è âûÿâëåííîé ñî÷åòàííîé ÓÃÈ. Äëÿ îáñëåäîâàíèÿ èñïîëüçîâàíû: ìåòîä ÓÇÈ ïðîñòàòû, àíêåòèðîâàíèå ïî øêàëå ÑÎÑ-ÕÏ. Ìàçîê èç óðåòðû, ñåêðåò ïðîñòàòû èññëåäîâàíû ñëåäóþùèìè ìåòîäàìè: öèòîëîãè÷åñêèé, áàêòåðèîëîãè÷åñêèé, ÈÔÀ, ÐÈÔ, ÏÖÐ, ýëåêòðîííîìèêðîñêîïè÷åñêèé. ×óâñòâèòåëüíîñòü òðèõîìîíàä îöåíåíà ïî ìåòîäèêå ñåðèéíûõ ðàçâåäåíèé. Ôåíîòèïè÷åñêàÿ óñòîé÷èâîñòü C. trachomatis îïðåäåëåíà â êóëüòóðå êëåòîê ÌñÑîó. Ðåçóëüòàòû. Ó 14,7% ïàöèåíòîâ âûÿâëåíà õëàìèäèéíàÿ ìîíîèíôåêöèÿ, ó 46,0% õëàìèäèéíî-òðèõîìîíàäíàÿ è ó 39,3% õëàìèäèéíî-òðèõîìîíàäíî-ãåðïåñâèðóñíàÿ èíôåêöèÿ. Ïàöèåíòû ïðîøëè ýòèîòðîïíîå ëå÷åíèå, â ðåçóëüòàòå êîòîðîãî ó 60,0% óäàëîñü ýëèìèíèðîâàòü âîçáóäèòåëåé, ó 40,0% íåò. Óñòàíîâëåíî, ÷òî íåáëàãîïðèÿòíûìè â îòíîøåíèè ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ ÕÓÏ ÿâëÿþòñÿ ñëåäóþùèå ôàêòîðû: âûÿâëåíèå T. vaginalis äî ëå÷åíèÿ, òåðàïèÿ íèòðîèìèäàçîëàìè â àíàìíåçå, îòñóòñòâèå ýôôåêòèâíîãî ëå÷åíèÿ ïàðòíåðà, ïàñòîçíîñòü ïðîñòàòû ïðè ïàëüïàöèè.  58,7% ñëó÷àåâ T. vaginalis îêàçàëèñü óñòîé÷èâûìè ê ìåòðîíèäàçîëó, à ê òèíèäàçîëó, îðíèäàçîëó, íèìîðàçîëó ñîîòâåòñòâåííî â 44,8%, 17,3%, 10,3%. Óñòîé÷èâîñòü C. trachomatis âûÿâëåíà ê äîêñèöèêëèíó, àçèòðîìèöèíó, îôëîêñàöèíó â 32,4%, 23,5% è 20,6% ñëó÷àåâ ñîîòâåòñòâåííî. Çàêëþ÷åíèå. Ó ïàöèåíòîâ ñ ÕÓÏ ïðè íåýôôåêòèâíîì ëå÷åíèè ÓÃÈ èìåþòñÿ îñîáåííîñòè àíàìíåçà è êëèíèêè çàáîëåâàíèÿ. Ëå÷åíèå ÕÓÏ áîëåå ýôôåêòèâíî ïîñëå óãëóáëåííîãî îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòà ó óðîëîãà. Ðåêîìåíäîâàíî øèðå ïðèìåíÿòü îïðåäåëåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè âîçáóäèòåëåé ê õèìèîïðåïàðàòàì. Êëþ÷åâûå ñëîâà: õðîíè÷åñêèé óðåòðîïðîñòàòèò, õëàìèäèîç, òðèõîìîíèàç, ýôôåêòèâíîñòü ëå÷åíèÿ ïðîñòàòèòà, ÷óâñòâèòåëüíîñòü âîçáóäèòåëåé. Ëå÷åíèå õðîíè÷åñêîãî óðåòðîïðîñòàòèòà (ÕÓÏ) íåäîñòàòî÷íî ýôôåêòèâíî, ÷àñòîòà ðåöèäèâîâ ñîñòàâëÿåò 3070% è áîëåå [1]. Îñíîâíûìè ïðè÷èíàìè ðåöèäèâà çàáîëåâàíèÿ ÿâëÿþòñÿ âîçíèêíîâåíèå àíòèáèîòèêîðåçèñòåíòíûõ øòàììîâ ìèêðîáîâ, âûçûâàþùèõ âîñïàëåíèå, ñíèæåíèå èììóíîðåçèñòåíòíîñòè îðãàíèçìà, çàñòîéíûå ÿâëåíèÿ â ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçå è ò. ï.  ïîñëåäíèå ãîäû ïîÿâèëîñü ìíîãî ñîîáùåíèé î çíà÷åíèè â ýòèîëîãèè óðåòðîïðîñòàòèòà óðîãåíèòàëüíûõ èíôåêöèé (ÓÃÈ), êîòîðûå â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ âûÿâëÿþòñÿ â ñî÷åòàííîé ôîðìå [24], ïðè ýòîì îòìå÷åíî ïîâûøåíèå ðåçèñòåíòíîñòè âîçáóäèòåëåé ÓÃÈ ê ïðîâîäèìîé òåðàïèè [57]. Ïðè÷èíû äàííîãî ÿâëåíèÿ: âîçðàñòàþùàÿ óñòîé÷èâîñòü ìèêðîîðãàíèçìîâ ê õèìèîïðåïàðàòàì, îáðàçîâàíèå îòãðàíè÷åííûõ î÷àãîâ èíôåêöèè, ðåèíôåêöèè è äðóãèå ôàêòîðû. Îòìå÷åíî, ÷òî ïðè ýôôåêòèâíîì ëå÷åíèè ÓÃÈ ïðè ÕÓÏ ÷àñòîòà èçëå÷åíèÿ îò ïîñëåäíåãî ñóùåñòâåííî âûøå, ÷åì ïðè íåýôôåêòèâíîì [10]. Öåëüþ íàñòîÿùåé ðàáîòû ÿâëÿëîñü óñòàíîâëåíèå îñîáåííîñòåé êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé çàáîëåâàíèÿ ó ïàöèåíòîâ ñ ÕÓÏ è ÓÃÈ â ñëó÷àå íåýôôåêòèâíîñòè ýòèîòðîïíîãî ëå÷åíèÿ è îöåíêà ÷óâñòâèòåëüíîñòè âîçáóäèòåëåé óðîãåíèòàëüíîãî õëàìèäèîçà è òðèõîìîíèàçà ê ëåêàðñòâåííûì ïðåïàðàòàì äëÿ ïðîãíîçèðîâàíèÿ è óëó÷øåíèÿ ðåçóëüòàòîâ òåðàïèè ÕÓÏ. Ìàòåðèàë è ìåòîäû  20082012 ãã. ïðîâåëè îáñëåäîâàíèå è ëå÷åíèå 150 ïàöèåíòîâ ñ ðåöèäèâèðóþùèì ÕÓÏ è âûÿâëåííîé ñî÷åòàííîé ÓÃÈ. Âñå ïàöèåíòû ñòðàäàëè ÕÓÏ áîëåå ãîäà è èìåëè â àíàìíåçå íåîäíîêðàòíûå êóðñû àíòèáèîòèêîòåðàïèè. Äëÿ îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòîâ èñïîëüçîâàëè èíñòðóìåíòàëüíûå (ÓÇÈ ïðîñòàòû, óðåòðîñêîïèÿ ïî ïîêàçàíèÿì) è ëàáîðàòîðíûå ìåòîäû. Ïðîâîäèëè àíêåòèðîâàíèå ïî øêàëå ËîðàíàÑåãàëà (ñóììàðíàÿ îöåíêà ñèìïòîìîâ õðîíè÷åñêîãî ïðîñòàòèòà ÑÎÑ-ÕÏ), ãäå â áàëëàõ ó÷èòûâàëè äèçóðèþ, áîëè, ïàòîëîãè÷åñêèå âûäåëåíèÿ èç óðåòðû, êà÷åñòâî æèçíè. Ìàçîê èç óðåòðû, ñåêðåò ïðîñòàòû â êàæäîì ñëó÷àå èññëåäîâàëè ñ ïðèìåíåíèåì êîìïëåêñà ìåòîäîâ: öèòîëîãè÷åñêîãî (îêðàñêà ïî ÐîìàíîâñêîìóÃèìçå), ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 2/2014 Êëèíè÷åñêàÿ ìåäèöèíà áàêòåðèîëîãè÷åñêîãî ïîñåâà, ïîñåâà íà êóëüòóðó êëåòîê McCoy è ÑÂÒ-æ, èììóíîëîãè÷åñêèõ (ÈÔÀ ñûâîðîòêè êðîâè, ÐÈÔ), ìîëåêóëÿðíîãåíåòè÷åñêîãî (ÏÖÐ), ýëåêòðîííî-ìèêðîñêîïè÷åñêîãî. Äèàãíîç óñòàíàâëèâàëè ïðè ñîâïàäåíèè ðåçóëüòàòîâ 2 è áîëåå ìåòîäîâ. ×óâñòâèòåëüíîñòü òðèõîìîíàä ê àíòèïðîòîçîéíûì ïðåïàðàòàì îöåíèâàëè ïî ìåòîäèêå ñåðèéíûõ ðàçâåäåíèé, ïðåäëîæåííîé Þ. Ô. Çàõàðêèâûì, íà îñíîâå îöåíêè ëèçèñà êëåòîê òðèõîìîíàä, òî åñòü îïðåäåëåíèÿ ìèíèìàëüíîé ëåòàëüíîé êîíöåíòðàöèè ïðåïàðàòà. Ôåíîòèïè÷åñêóþ óñòîé÷èâîñòü èçîëÿòîâ C. trachomatis ê 12 àíòèáèîòèêàì ðàçíûõ ôàðìàêîëîãè÷åñêèõ ãðóïï îïðåäåëÿëè â êóëüòóðå êëåòîê ÌñÑîó, èñïîëüçóÿ äèñêè ñ àíòèáèîòèêàìè (Íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêèé öåíòð ôàðìàêîòåðàïèè, Ðîññèÿ). Ëàáîðàòîðíîå îáñëåäîâàíèå ïðîâîäèëè íà áàçå ÐÍÏÖ ýïèäåìèîëîãèè è ìèêðîáèîëîãèè Ìèíçäðàâà Ðåñïóáëèêè Áåëàðóñü. Ñòàòèñòè÷åñêèé àíàëèç îñóùåñòâëÿëè ïðè ïîìîùè ïðîãðàììû STATISTICA 6.0. Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèå Ó 22 (14,7%) îáñëåäîâàííûõ ïàöèåíòîâ âûÿâëåíà õëàìèäèéíàÿ ìîíîèíôåêöèÿ, ó 69 (46,0%) õëàìèäèéíî-òðèõîìîíàäíàÿ è ó 59 (39,3%) õëàìèäèéíî-òðèõîìîíàäíî-ãåðïåñâèðóñíàÿ èíôåêöèÿ.  çàâèñèìîñòè îò õàðàêòåðà âûÿâëåííîé ìèêðîôëîðû ïàöèåíòàì íàçíà÷àëè ýòèîòðîïíóþ òåðàïèþ.  êà÷åñòâå ïðîòèâîâèðóñíîãî ëå÷åíèÿ èñïîëüçîâàëè àöèêëîâèð, âàëàöèêëîâèð, ðåêîìáèíàíòíûé a2-èíòåðôåðîí. Äëÿ ïðîòèâîòðèõîìîíàäíîé òåðàïèè ïðèìåíÿëè 5-íèòðîèìèäàçîëû (îðíèäàçîë, íèìîðàçîë, òèíèäàçîë), íèòðîôóðàíû (ôóðàçîëèäîí, íèôóðàòåëü). Íà 2-ì ýòàïå ëå÷åíèÿ ïîñëå êîíòðîëÿ èçëå÷åííîñòè îò òðèõîìîíèàçà íàçíà÷àëè ïðîòèâîõëàìèäèéíûå àíòèáèîòèêè (êëàðèòðîìèöèí, äæîçàìèöèí, äîêñèöèêëèí), èíäóêòîðû èíòåðôåðîíà. Êðîìå òîãî, ïðèìåíÿëè ôåðìåíòíûå, ïðîòåîëèòè÷åñêèå ïðåïàðàòû (âîáýíçèì, ëèäàçà), âèòàìèíû, ïðîáèîòèêè, ïðîâîäèëè ôèçèîòåðàïèþ, ìàññàæ ïðîñòàòû, èíñòèëëÿöèè ïåðåäíåé è çàäíåé óðåòðû àíòèñåïòèêàìè. Ïîñëå ïðîâåäåííîãî ëå÷åíèÿ ó âñåõ ïàöèåíòîâ îòìå÷àëîñü óëó÷øåíèå êëèíè÷åñêîé êàðòèíû çàáîëåâàíèÿ (óìåíüøåíèå áîëåâîãî, äèçóðè÷åñêîãî ñèíäðîìîâ). Îäíàêî ëàáîðàòîðíîå èññëåäîâàíèå ïîêàçàëî, ÷òî òîëüêî ó 90 (60,0%) ìóæ÷èí óäàëîñü ýëèìèíèðîâàòü âîçáóäèòåëåé ÓÃÈ (1-ÿ ãðóïïà). Ó 60 (40,0%) ïàöèåíòîâ ïðè 5 êîíòðîëüíîì îáñëåäîâàíèè âíîâü áûëè âûÿâëåíû âîçáóäèòåëè óðîãåíèòàëüíîãî õëàìèäèîçà è òðèõîìîíèàçà (2-ÿ ãðóïïà). Ïîñëå ýôôåêòèâíîãî ëå÷åíèÿ çíà÷èòåëüíî ñíèæàëàñü âûðàæåííîñòü âîñïàëåíèÿ (êîëè÷åñòâî ëåéêîöèòîâ â ìàçêå èç óðåòðû è ñåêðåòå ïðîñòàòû), èíòåíñèâíîñòü êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé. Ó 80,0% ïàöèåíòîâ ñ íåóäà÷íûì ýòèîòðîïíûì ëå÷åíèåì â òå÷åíèå 12 ìåñ ðàçâèëèñü ðåöèäèâû ÕÓÏ.  ãðóïïå ñ ýëèìèíèðîâàííûìè âîçáóäèòåëÿìè ðåöèäèâ çàáîëåâàíèÿ íàñòóïèë òîëüêî ó 28,8% ïàöèåíòîâ (Ð=0,001). Äëÿ óñòàíîâëåíèÿ õàðàêòåðíûõ äàííûõ àíàìíåçà, êëèíè÷åñêèõ îñîáåííîñòåé çàáîëåâàíèÿ ó ïàöèåíòîâ ãðóïïû íåýôôåêòèâíîãî ëå÷åíèÿ è ñ ðåöèäèâîì ÕÓÏ ïðîàíàëèçèðîâàëè àìáóëàòîðíûå êàðòû, äàííûå ïðåäøåñòâóþùèõ îáñëåäîâàíèé è ó íåêîòîðûõ ïàöèåíòîâ ïðîâåëè èññëåäîâàíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè C. trachomatis, T. vaginalis ê õèìèîïðåïàðàòàì. Àíàëèç ðåçóëüòàòîâ ìèêðîáèîëîãè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ äî ëå÷åíèÿ ïîêàçàë, ÷òî õëàìèäèéíàÿ èíôåêöèÿ âûÿâëåíà ó 81 (90,0%) ïàöèåíòà 1-é ãðóïïû, òðèõîìîíàäíàÿ ó 70 (77,7%), ãåðïåñâèðóñíàÿ ó 32 (35,5%). Âî 2-é ãðóïïå õëàìèäèéíàÿ è òðèõîìîíàäíàÿ èíôåêöèè âûÿâëåíû ó 58 (96,6%) ïàöèåíòîâ, ãåðïåñâèðóñíàÿ ó 27 (45,0%). Îïðåäåëåíà ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìàÿ âçàèìîñâÿçü ìåæäó íåýôôåêòèâíîñòüþ ýòèîòðîïíîãî ëå÷åíèÿ ÕÓÏ è âûÿâëåíèåì T. vaginalis äî ëå÷åíèÿ (Ð=0,001).  òî æå âðåìÿ ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìàÿ êîððåëÿöèÿ ìåæäó ýôôåêòèâíîñòüþ ëå÷åíèÿ è âûÿâëåíèåì äî ëå÷åíèÿ C. trachomatis è âèðóñîâ ãåðïåñà âûÿâëåíà íå áûëà (Ð=0,12 è Ð=0,2 ñîîòâåòñòâåííî). Îäíàêî âîçáóäèòåëè ãåíèòàëüíîãî ãåðïåñà âñåãäà âûÿâëÿëèñü â ñîñòàâå ñî÷åòàííîé õëàìèäèéíî-òðèõîìîíàäíîé èíôåêöèè, ÷òî ìîæåò ñëóæèòü åå ìàðêåðîì (ðèñ. 1). Îòñóòñòâèå ðåöèäèâà ÕÓÏ âàæíåéøåå óñëîâèå ýôôåêòèâíîãî è äîñòàòî÷íîãî ëå÷åíèÿ ýòîãî çàáîëåâàíèÿ. Óòî÷íåíèå ñâÿçè õàðàêòåðíûõ êëèíè÷åñêèõ îñîáåííîñòåé ÕÓÏ ñ ýôôåêòèâíîñòüþ ëå÷åíèÿ ïîìîæåò ñïðîãíîçèðîâàòü ðåçóëüòàòû è âûáðàòü ïðàâèëüíóþ òàêòèêó òåðàïèè. Ñðåäè âñåõ îáñëåäîâàííûõ ïàöèåíòîâ ó 74 (49,3%) 1-é ãðóïïû ïîñëå ëå÷åíèÿ íå áûëî ðåöèäèâîâ ÕÓÏ â òå÷åíèå 12 ìåñ, ó 76 (50,7 %) ïàöèåíòîâ 2-é ãðóïïû ðàçâèëèñü ðåöèäèâû. Êîððåëÿöèÿ ìåæäó ÷àñòîòîé ðàçâèòèÿ ðåöèäèâîâ è ÷àñòîòîé âûÿâëåíèÿ äî ëå÷åíèÿ C. trachomatis è âèðóñîâ ãåðïåñà, êàê è â ãðóïïàõ ïî ýëèìèíà- ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 2/2014 6 Êëèíè÷åñêàÿ ìåäèöèíà Ðèñ. 1. Âûÿâëåíèå õëàìèäèéíîé, òðèõîìîíàäíîé è ãåðïåñâèðóñíîé èíôåêöèè äî ëå÷åíèÿ ó ïàöèåíòîâ ñ ýëèìèíàöèåé âîçáóäèòåëåé è áåç òàêîâîé öèè âîçáóäèòåëåé, íå âûÿâëåíà (Ð=0,8 è Ð=0,19 ñîîòâåòñòâåííî), à êîððåëÿöèÿ ìåæäó ðàçâèòèåì ðåöèäèâà ÕÓÏ è âûÿâëåíèåì T. vaginalis äî ëå÷åíèÿ áûëà åùå áîëåå âûðàæåííîé (Ð=0,006) (ðèñ. 2). Ó ïàöèåíòîâ ñ íåýôôåêòèâíûì ëå÷åíèåì òðèõîìîíàäíûé óðåòðèò â àíàìíåçå îòìå÷àëñÿ ïî÷òè â 3 ðàçà ÷àùå, ÷åì ó ëèö ñ ýôôåêòèâíûì ëå÷åíèåì 31,6% è 12,2% ñîîòâåòñòâåííî (Ð=0,003 êîððåëÿöèîííûé àíàëèç Ñïèðìåíà). Ìíîãèå ïàöèåíòû ðàíåå ïðèíèìàëè íèòðîèìèäàçîëû â íèçêîé è ñðåäíåé òåðàïåâòè÷åñêîé äîçå êîðîòêèìè êóðñàìè. Ìîæíî ïðåäïîëîæèòü, ÷òî ýôôåêòèâíîñòü ïðîòèâîòðèõîìîíàäíîé òåðàïèè ïðè íåîäíîêðàòíûõ ñòàíäàðòíûõ è íåðà- Ðèñ. 2. Âûÿâëåíèå õëàìèäèéíîé, òðèõîìîíàäíîé è ãåðïåñâèðóñíîé èíôåêöèè äî ëå÷åíèÿ ó ïàöèåíòîâ ñ ðåöèäèâîì è áåç ðåöèäèâà ÕÓÏ öèîíàëüíûõ êóðñàõ ëå÷åíèÿ ïðîãðåññèâíî óìåíüøàåòñÿ. Àíàëèç çàáîëåâàåìîñòè ïîëîâûõ ïàðòíåðîâ âîñïàëèòåëüíûìè çàáîëåâàíèÿìè æåíñêèõ ïîëîâûõ îðãàíîâ ïîêàçàë, ÷òî ó 35,0% ïàöèåíòîâ ñ ÕÓÏ èç ãðóïïû, ãäå íå áûëî ýëèìèíàöèè âîçáóäèòåëåé ïîñëå òåðàïèè, ïîëîâûå ïàðòíåðû ïðîõîäèëè ëå÷åíèå ïî ïîâîäó àäíåêñèòîâ, âóëüâîâàãèíèòîâ, áåñïëîäèÿ, ó ïàöèåíòîâ ñ ýôôåêòèâíûì ëå÷åíèåì â 54,4% ñëó÷àåâ (Ð=0,01). Âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ èìåííî æåíùèíû èíèöèèðîâàëè ïðîõîæäåíèå óãëóáëåííîãî îáñëåäîâàíèÿ è äàëüíåéøåãî ëå÷åíèÿ ñâîèõ ïàðòíåðîâ ó óðîëîãîâ. Îäíàêî íåðåäêî ïàöèåíòû ïðèíèìàëè ìåòðîíèäàçîë, îðíèäàçîë ñàìîñòîÿòåëüíî ëèáî ïî ðåêîìåíäàöèè ãèíåêîëîãà ïðè îòñóòñòâèè êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé òðèõîìîíèàçà ó ìóæ÷èí áåç îáñëåäîâàíèÿ ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû è îñìîòðà óðîëîãà, ÷òî ñíèæàëî ýôôåêòèâíîñòü ëå÷åíèÿ. Ïðèâåäåííûå äàííûå ìîãóò ñâèäåòåëüñòâîâàòü, ÷òî ëå÷åíèå óðîãåíèòàëüíîãî õëàìèäèîçà, òðèõîìîíèàçà áîëåå ýôôåêòèâíî â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà îáà ïàðòíåðà ãàðàíòèðîâàííî ïîëó÷àþò àäåêâàòíóþ ýòèîòðîïíóþ òåðàïèþ ñîãëàñíî óñòàíîâëåííîìó äèàãíîçó. Ó ïàöèåíòîâ îáåèõ ãðóïï ïðîâåëè àíàëèç êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé è îñëîæíåíèé ÕÓÏ. Ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíûå ðàçëè÷èÿ â âûðàæåííîñòè âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà â óðåòðå è ïðîñòàòå (êîëè÷åñòâî ëåéêîöèòîâ â ìàçêå èç óðåòðû è â ñåêðåòå æåëåçû), íàëè÷èè ñóñòàâíîãî ñèíäðîìà, áåñïëîäèÿ, ìåñòíûõ ïðîÿâëåíèé çàáîëåâàíèÿ (ðåçè è âûäåëåíèÿ èç óðåòðû, êëèíèêà áàëàíîïîñòèòà) äî ëå÷åíèÿ â îáåèõ ãðóïïàõ íå âûÿâëåíû. Àíêåòèðîâàíèå ïî øêàëå ÑÎÑ-ÕÏ ïîêàçàëî, ÷òî ó ïàöèåíòîâ 2-é ãðóïïû äî ëå÷åíèÿ îòìå÷àëèñü áîëåå âûðàæåííûå êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ÕÓÏ, ÷åì ó ïàöèåíòîâ 1-é ãðóïïû: èíäåêñ ñèìïòîìîâ õðîíè÷åñêîãî ïðîñòàòèòà ñîñòàâèë 17,5±7,4 è 13,9±7,4 (Ð=0,03) ñîîòâåòñòâåííî. Ïðè ÕÓÏ ïàëüöåâîå ðåêòàëüíîå èññëåäîâàíèå ïðîñòàòû ìîæåò âûÿâèòü ðàçëè÷íûå èçìåíåíèÿ ñòðóêòóðû, ðàçìåðîâ, ôîðìû, ïëîòíîñòè ïàðåíõèìû æåëåçû. Óñëîâíî ýòè èçìåíåíèÿ ìîæíî ðàçäåëèòü íà 2 òèïà. Èçìåíåíèÿ ñòðóêòóðû 1-ãî òèïà âêëþ÷àþò íàëè÷èå îãðàíè÷åííûõ èëè äèôôóçíûõ èíôèëüòðàòîâ, êàëüöèíàòîâ, ó÷àñòêîâ ôèáðîìàòîçà, íåðåäêî óìåðåííîå óâåëè÷åíèå îáúåìà æåëåçû. ÓÇÈ â ýòèõ ñëó÷àÿõ âûÿâëÿåò ãèïåðýõîãåííûå ó÷àñòêè â ïàðåíõèìå æåëå- ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 2/2014 Êëèíè÷åñêàÿ ìåäèöèíà çû, ðàñïîëîæåííûå ÷àùå ïåðèóðåòðàëüíî. Ïðîñòàòà ñ èçìåíåíèÿìè 2-ãî òèïà ñî ñíèæåííûì òóðãîðîì ÷àñòî èìååò óïëîùåííóþ ôîðìó ñ ÿâëåíèÿìè çàñòîÿ ñåêðåòà. Äàííûå ÓÇÈ ïîêàçûâàþò, ÷òî æåëåçà ïðè ýòîì ñ äèôôóçíûì ñíèæåíèåì ýõîãåííîñòè, íåðåäêî óìåíüøåíà â ðàçìåðàõ. Ýòîò òèï ïàëüïèðóåìûõ èçìåíåíèé ÷àñòî âñòðå÷àåòñÿ ó ïàöèåíòîâ ñ ñî÷åòàííîé òðèõîìîíàäíî-õëàìèäèéíî-ãåðïåñâèðóñíîé èíôåêöèåé. Íåêîòîðûå àâòîðû ïîäîáíûå èçìåíåíèÿ ñòðóêòóðû ïðîñòàòû ñâÿçûâàþò ñ àíäðîãåííûì äåôèöèòîì è ðàçâèòèåì àóòîèììóííîãî âîñïàëåíèÿ â æåëåçå [8]. Èçìåíåíèÿ â òêàíè ïðîñòàòû ìîãóò áûòü îáóñëîâëåíû ïðîäóêöèåé T. vaginalis ãèàëóðîíèäàçû [9]. Îáðàçîâàíèå ãðàíóëåì, ôèáðîìàòîçíûõ èçìåíåíèé â òêàíè æåëåçû ìîæåò áûòü ñâÿçàíî ñ íàëè÷èåì õëàìèäèéíîé èíôåêöèè [6].  íàñòîÿùåì èññëåäîâàíèè èçìåíåíèÿ ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû 1-ãî òèïà îòìå÷åíû ó 42,2% ïàöèåíòîâ, à 2-ãî òèïà ó 35,6%. Àíàëèç ðåçóëüòàòîâ ïàëüöåâîãî ðåêòàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàë, ÷òî óïëîùåííàÿ, ïàñòîçíàÿ ïðîñòàòà ïðè íåýôôåêòèâíîì ýòèîòðîïíîì ëå÷åíèè îïðåäåëÿëàñü ó 58,3% ïàöèåíòîâ, ïðè ýôôåêòèâíîì ëå÷åíèè ó 33,3% (Ð=0,002). Èíôèëüòðàòèâíûå èçìåíåíèÿ â ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçå áîëåå õàðàêòåðíû äëÿ 1-é ãðóïïû ïàöèåíòîâ ñ ýëèìèíèðîâàííûìè âîçáóäèòåëÿìè (66,7%), â òî âðåìÿ êàê ïðè íåýôôåêòèâíîé òåðàïèè ýòè èçìåíåíèÿ âñòðå÷àëèñü ðåæå (41,7%). Òàêèì îáðàçîì, ïðîãíîñòè÷åñêè íåáëàãîïðèÿòíûìè â îòíîøåíèè ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ è ðàçâèòèÿ ðåöèäèâîâ ÕÓÏ ÿâëÿþòñÿ ñëåäóþùèå ôàêòîðû: âûÿâëåíèå T. vaginalis äî ëå÷åíèÿ; 6² 65² 7 óêàçàíèÿ íà òðèõîìîíàäíûé óðåòðèò â àíàìíåçå; âûÿâëåíèå âèðóñîâ ãåðïåñà â îòäåëÿåìîì ìî÷åïîëîâîãî òðàêòà (ñâèäåòåëüñòâóåò î íàëè÷èè ñî÷åòàííîé èíôåêöèè); ïðåäøåñòâóþùèé êóðñ òåðàïèè íèòðîèìèäàçîëàìè â íèçêîé äîçå, êîòîðàÿ ìîãëà ñïîñîáñòâîâàòü ðàçâèòèþ ðåçèñòåíòíîñòè âîçáóäèòåëÿ ê ëå÷åíèþ. Íèçêàÿ ýôôåêòèâíîñòü ïðîòèâîòðèõîìîíàäíîé òåðàïèè îòìå÷àëàñü òàêæå ïðè ñàìîëå÷åíèè è ëå÷åíèè ÕÓÏ âðà÷àìè äðóãèõ ñïåöèàëüíîñòåé; îòñóòñòâèå ýôôåêòèâíîãî ëå÷åíèÿ òðèõîìîíèàçà ó ïàðòíåðà, êîãäà ïðèìåíÿþòñÿ ìàêñèìàëüíûå òåðàïåâòè÷åñêèå äîçû è òðåáóåòñÿ äëèòåëüíàÿ òåðàïèÿ ïðîòèâîïðîòîçîéíûìè ñðåäñòâàìè; íàëè÷èå ñíèæåííîãî òóðãîðà è óïëîùåíèÿ ïðîñòàòû ïðè ïàëüïàöèè è äèôôóçíîãî ñíèæåíèÿ ýõîãåííîñòè ïàðåíõèìû æåëåçû ïî äàííûì ÓÇÈ. Îáñëåäîâàëè 29 ïàöèåíòîâ ñ ÕÓÏ è íåýôôåêòèâíûì ýòèîòðîïíûì ëå÷åíèåì, ó êîòîðûõ îïðåäåëÿëè ÷óâñòâèòåëüíîñòü T. vaginalis ê àíòèïðîòîçîéíûì ïðåïàðàòàì. Ïðè òåñòèðîâàíèè èõ íà ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê ìåòðîíèäàçîëó in vitro ìåòîäîì ñåðèéíûõ ðàçâåäåíèé ñ îïðåäåëåíèåì ìèíèìàëüíîé ëåòàëüíîé äîçû ïðåïàðàòà 17 (58,7%) èçîëÿòîâ îêàçàëèñü óñòîé÷èâûìè ê ïðåïàðàòó. Èçîëÿòû T. vaginalis îáëàäàëè òàêæå óñòîé÷èâîñòüþ ê äðóãèì 5-íèòðîèìèäàçîëàì è íèòðîôóðàíàì. Ê òèíèäàçîëó, îðíèäàçîëó, íèìîðàçîëó îêàçàëèñü óñòîé÷èâûìè 12 (44,8%), 5 (17,3%) è 3 (10,3%) èçîëÿòà ñîîòâåòñòâåííî, ê íèôóðàòåëþ 2 (6,9%) èçîëÿòà T. vaginalis (ðèñ. 3). 5² Ðèñ. 3. ×óâñòâèòåëüíîñòü T. vaginalis ê õèìèîïðåïàðàòàì ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 2/2014 8 Êëèíè÷åñêàÿ ìåäèöèíà 6² 65² 5² Ðèñ. 4. ×óâñòâèòåëüíîñòü C. trachomatis ê àíòèáèîòèêàì  íàñòîÿùåå âðåìÿ 2 àêòèâíûõ â îòíîøåíèè T. vaginalis ïðåïàðàòà (íèìîðàçîë è íèôóðàòåëü) îòñóòñòâóþò íà ôàðìàöåâòè÷åñêîì ðûíêå Áåëàðóñè, à îðíèäàçîë ïðåäñòàâëåí òîëüêî â âèäå äæåíåðè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ. Ïðèìåíåíèå íèòðîôóðàíîâ îãðàíè÷èâàåòñÿ èõ íèçêîé êîíöåíòðàöèåé â òêàíÿõ âíóòðåííèõ îðãàíîâ, à êëîòðèìàçîë ìîæåò áûòü èñïîëüçîâàí òîëüêî â âèäå êîìáèíèðîâàííîé òåðàïèè. Ó 34 ïàöèåíòîâ ñ ÕÓÏ îïðåäåëåëèëè ôåíîòèïè÷åñêóþ óñòîé÷èâîñòü èçîëÿòîâ C. trachomatis ê àíòèáèîòèêàì ðàçíûõ ôàðìàêîëîãè÷åñêèõ ãðóïï.  ðåçóëüòàòå íàèáîëüøàÿ ôåíîòèïè÷åñêàÿ óñòîé÷èâîñòü âûÿâëåíà ê äîêñèöèêëèíó, àçèòðîìèöèíó è îôëîêñàöèíó ó 11 (32,4%), 8 (23,5%) è 7 (20,6%) èçîëÿòîâ C. trachomatis ñîîòâåòñòâåííî. Íàèáîëüøàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü áûëà îïðåäåëåíà ê êëàðèòðîìèöèíó, ðîêñèòðîìèöèíó ó 29 (85,3%) è 26 (76,5%) èçîëÿòîâ ñîîòâåòñòâåííî (ðèñ. 4). Èçâåñòíî, ÷òî ÷óâñòâèòåëüíîñòü ìèêðîîðãàíèçìîâ ê àíòèáàêòåðèàëüíûì ïðåïàðàòàì ìîæåò ðàçëè÷àòüñÿ â ðàçíûõ ðåãèîíàõ, à óñòîé÷èâîñòü óâåëè÷èâàåòñÿ ê òåì ïðåïàðàòàì, êîòîðûå ïðèìåíÿþòñÿ â òåðàïèè òîé èëè èíîé èíôåêöèè íàèáîëåå ÷àñòî. Ïîñëå ïðîâåäåííûõ èññëåäîâàíèé ïàöèåíòàì íàçíà÷àëè ýòèîòðîïíóþ òåðàïèþ ñîãëàñíî ïîëó÷åííûì ðåçóëüòàòàì îïðåäåëåíèÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè âîçáóäèòåëåé ê õèìèîïðåïàðàòàì. Êîíòðîëüíîå îáñëåäîâàíèå ïîêàçàëî áîëüøóþ ýôôåêòèâíîñòü äàííîãî ëå÷åíèÿ (ñðåäè 19 ïðîëå÷åííûõ ïîñëå îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòîâ ýëèìèíàöèè âîçáóäèòåëåé óäàëîñü äîñòè÷ü ó 13 (68%)), îäíàêî ðåçóëüòàòû òðåáóþò äàëüíåéøåãî èçó÷åíèÿ è íàêîïëåíèÿ äëÿ ñòàòèñòè÷åñêîé îáðàáîòêè. Âûâîäû 1. Íà âåðîÿòíóþ íåýôôåêòèâíîñòü ëå÷åíèÿ õðîíè÷åñêîãî óðåòðîïðîñòàòèòà (ÕÓÏ) ìîãóò óêàçûâàòü ñëåäóþùèå àíàìíåñòè÷åñêèå è êëèíè÷åñêèå îñîáåííîñòè: âûÿâëåíèå T. vaginalis â ìàçêàõ èç óðåòðû è ñåêðåòå ïðîñòàòû ó ïàöèåíòîâ ñ ÕÓÏ äî ëå÷åíèÿ, à òàêæå óêàçàíèå íà òðèõîìîíàäíûé óðåòðèò â àíàìíåçå; íåîäíîêðàòíîå ñòàíäàðòíîå ëå÷åíèå ïðåïàðàòàìè íèòðîèìèäàçîëà âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé ïîëîâûõ îðãàíîâ ó îáîèõ ïàðòíåðîâ â àíàìíåçå, à òàêæå ëå÷åíèå ïàöèåíòîâ ñ ÕÓÏ áåç îáñëåäîâàíèÿ ó óðîëîãà, ÷òî ìîæåò ïðèâåñòè ê ðàçâèòèþ óñòîé÷èâîñòè âîçáóäèòåëåé ê ïðåïàðàòàì; ïàñòîçíîñòü è óïëîùåíèå ïðîñòàòû ïðè ïàëüöåâîì ðåêòàëüíîì èññëåäîâàíèè è äèôôóçíîå ñíèæåíèå ýõîãåííîñòè ïàðåíõèìû æåëåçû ïðè ÓÇÈ. 2. Ó÷èòûâàÿ âîçðàñòàþùóþ ðåçèñòåíòíîñòü T. vaginalis ê ïðîòèâîïðîòîçîéíûì ïðåïàðàòàì è C. trachomatis ê àíòèáèîòèêàì, ìåòîä îïðåäåëåíèÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè âîçáóäèòåëåé íåîáõîäèìî âíåäðÿòü â êëèíè÷åñêóþ ïðàêòèêó. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Èíôåêöèè, ïåðåäàþùèåñÿ ïîëîâûì ïóòåì: Ó÷åá.ìåòîä. ïîñîáèå / Ïîä ðåä. Í. Ã. Êîðîòêîãî, Â. Þ. Óäæóõó. Ì., 2006. 2. Ìàâðîâ È. È. Ïîëîâûå áîëåçíè. Õàðüêîâ, 2003. 3. Cunningham K. A., Beagley K. W. // Biol. Reprod. 2008. Vol. 79. P. 180189. 4. Êëþ÷àðåâ Ã. Â. Äèàãíîñòèêà è ýòèîïàòîãåíåòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ õëàìèäèéíîãî ïðîñòàòèòà ó áîëüíûõ áîëåçíüþ Ðåéòåðà: Àâòîðåô. äèñ. êàíä. ìåä. íàóê. ÑÏá., 2001. 5. Çàõàðêèâ Þ. Ô. Ýòèîëîãè÷åñêàÿ ñòðóêòóðà âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé óðîãåíèòàëüíîãî òðàêòà ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 2/2014 Êëèíè÷åñêàÿ ìåäèöèíà ñðåäè ñîöèàëüíî àäàïòèðîâàííûõ ãðóïï íàñåëåíèÿ è ðîëü Trichomonas vaginalis â èõ âîçíèêíîâåíèè â ñâÿçè ñ óñòîé÷èâîñòüþ øòàììîâ âîçáóäèòåëÿ ê äåéñòâèþ ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ: Àâòîðåô. äèñ. êàíä. ìåä. íàóê. ÑÏá., 2005. 6. Ãðàíèòîâ Â. Ì. Õëàìèäèîçû. Ì., 2000. 7. Narcisi E. M., Secor W. E. // Antimicrob. Agents Chemother. 1996. Vol. 40, ¹ 5. P. 11211125. 8. Þíäà È. Ô. Ïðîñòàòèòû. Êèåâ, 1987. 9. Êëèìåíêî Á. Â., Àâàçîâ Ý. Ð., Áàðàíîâñêàÿ Â. Á. è äð. Òðèõîìîíèàç ìóæ÷èí, æåíùèí è äåòåé. ÑÏá., 2001. 10. Ãàâðóñåâ À. À. Äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå õðîíè÷åñêîãî óðåòðîïðîñòàòèòà: Àâòîðåô. äèñ. êàíä. ìåä. íàóê. Ìèíñê, 2012. Ïîñòóïèëà 21.11.13. PECULIAR CLINICAL FEATURES OF CHRONIC URETHROPROSTSTITIS AFTER UROGENITAL INFECTIONS INEFFICIENT MANAGEMENT A. A. Gavrusev, L. V. Rubanik, A. V. Strotsky, N. N. Poleshchuk Objective. The study was aimed at identifying the disease peculiar clinical manifestations in patients suffering from chronic urethroprostatitis (CUP) and urogenital infections (UGI) when the etiotropic management had turned out to be inefficient and at assessing the urogenital chlamydiosis and trichomoniasis causing pathogenic agents sensitivity to medicinal products in order to predict and improve the CUP therapy outcomes. Materials and methods. One hundred and fifty patients suffering from recurrent CUP and accompanying UGI were examined and treated. For patients examination the following methods were used: prostate ultrasound investigation, questioning by SOS-CP scale. Urethral 9 smears, prostate secretion samples were investigated cytologically, bacteriologically, by IFA, RIF, PCR methods, and electronmicroscopically. The trichomonads sensitivity was assessed using technique of serial dilutions. The C. trachomatis phenotypic resistance was determined in the McCoy cell culture. Results. Chlamydial monoinfection was found in 14.7% of patients, chamydial infection combined with mycotic infection was identified in 46.0% of patients and chamydial infection combined with mycotic and herpetic infections was revealed in 39.3% of patients. Each patient underwent the etiotropic therapy resulted in the causative agent elimination in 60.0% of patients failing to eliminate it in 40% of patients. The following factors were determined to be unfavorable for providing CUP therapy efficiency: T. vaginalis detection before the therapy, nitroimidazole preparations administration in the anamnesis, lack of the partner efficient management, pastous prostate while palpating it. T. vaginalis were resistant to metronidazole in 58.7% of cases and to tinidazole, ornidazole, nimorazole in 44.8%, 17.3%, 10.3% of cases, respectively. C. trachomatis were found to be resistant to doxycyline, azithromycin, ofloxacin in 32.4%, 23.5%, and 20.6% of cases, respectively. Conclusion. CUP patients demonstrate the diseases peculiar anamnesis and clinical features when the UGI management is inefficient. The CUP treatment is more efficient after the patient has been examined by an urologist thoroughly. The causative agents sensitivity to chemotherapeutic preparations is recommended to be determined more often. Key words: chronic urethroprostatitis, chlamydiosis, trichomoniasis, prostatitis therapy efficiency, causative agents sensitivity. Àäðåñ äëÿ êîððåñïîíäåíöèè: Ãàâðóñåâ Àíäðåé Àëåêñàíäðîâè÷. Áåëîðóññêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò. 220116, ã. Ìèíñê, ïð. Äçåðæèíñêîãî, 83; ñë. òåë. (8-017) 208-63-59. ÃÅÌÎÔÈËÈß. ÄÎÑÒÈÆÅÍÈß È ÏÐÎÁËÅÌÛ Àíäðååâà Ò. À. Ðåêîìáèíàíòíûå ïðåïàðàòû è èõ ðîëü â ñîâðåìåííîì ëå÷åíèè ãåìîôèëèè / Ò. À. Àíäðååâà, Å. À. Ñåëèâàíîâ // Âîïð. ãåìàòîëîãèè/îíêîëîãèè è èììóíîïàòîëîãèè â ïåäèàòðèè. 2010. Ò. 9, ¹ 1. Ñ. 3241. Âîçìîæíîñòè óëó÷øåíèÿ êà÷åñòâà æèçíè áîëüíûõ ãåìîôèëèåé ïðè ýñòåòè÷åñêîé ðåñòàâðàöèè çóáîâ / È. Í. Õàëÿâèíà [è äð.] // Ñòîìàòîëîãèÿ. 2012. Ò. 91, ¹ 2. Ñ. 2628. Ãåïàòèòû ó áîëüíûõ ãåìîôèëèåé â Ðåñïóáëèêå Áåëàðóñü / Ý. Â. Äàøêåâè÷ [è äð.] // Ìåäèöèíà. 2010. ¹ 2. Ñ. 5355. Áèáëèîãð.: 9 íàçâ. Äàâûäêèí È. Ë. Èññëåäîâàíèå ìèêðîöèðêóëÿöèè ó áîëüíûõ ãåìîôèëèåé / È. Ë. Äàâûäêèí, Þ. À. Êîñÿêîâà // Òåðàïåâò. àðõ. 2012. Ò. 84, ¹ 7. Ñ. 5860. Äàíèëîâ Ä. Å. Âèðóñíûé ãåïàòèò C ó ïàöèåíòîâ ñ ãåìîôèëèåé / Ä. Å. Äàíèëîâ, Â. Ô. Åðåìèí, È. À. Êàðïîâ // Ìåä. æóðí. 2013. ¹ 2. Ñ. 7981. Áèáëèîãð.: 12 íàçâ. Çìà÷èíñêèé Â. À. Èíäóêöèÿ èììóííîé òîëåðàíòíîñòè (ÈÈÒ) êàê ìåòîä ëå÷åíèÿ èíãèáèòîðíîé ôîðìû ãåìîôèëèè / Â. À. Çìà÷èíñêèé // ARS medica. Èñêóññòâî ìåäèöèíû. 2012. ¹ 13. Ñ. 49. Áèáëèîãð.: 24 íàçâ. Çìà÷èíñêèé Â. À. Ñîâðåìåííûå ïîäõîäû ê ëå÷åíèþ ãåìîôèëèè / Â. À. Çìà÷èíñêèé // Ìåä. íîâîñòè. 2013. ¹ 3. Ñ. 2830. Áèáëèîãð.: 8 íàçâ. Çìà÷èíñêèé Â. À. Ýôôåêòèâíîñòü ïðîôèëàêòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ãåìîôèëèè / Â. À. Çìà÷èíñêèé // ARS medica. Èñêóññòâî ìåäèöèíû. 2012. ¹ 13. Ñ. 1014. Áèáëèîãð.: 11 íàçâ. Èçìåíåíèÿ ñóñòàâîâ ïðè ãåìîôèëè÷åñêîé àðòðîïàòèè ïî äàííûì ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíîé òîìîãðàôèè / Â. Ä. Çàâàäîâñêàÿ [è äð.] // Ìåä. âèçóàëèçàöèÿ. 2011. ¹ 1. Ñ. 97106. Áèáëèîãð.: 7 íàçâ. Èñïîëüçîâàíèå èíôîðìàöèîííûõ òåõíîëîãèé äëÿ ïðîâåäåíèÿ ðàñ÷åòîâ ïîòðåáíîñòè â ôàêòîðàõ ñâåðòûâàíèÿ äëÿ ïàöèåíòîâ ñ ãåìîôèëèåé À è Á / Ý. Â. Äàøêåâè÷ [è äð.] // Âîïð. îðãàíèçàöèè è èíôîðìàòèçàöèè çäðàâîîõðàíåíèÿ. 2010. ¹ 4. Ñ. 6468. Êàáàåâà Å. Í. Âëèÿíèå ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêèõ ôàêòîðîâ íà ïðîöåññû ãåìîêîàãóëÿöèè è âîçìîæíîñòü èõ ïðèìåíåíèÿ ó ïàöèåíòîâ ñ ãåìîôèëèåé / Å. Í. Êàáàåâà // ARS medica. Èñêóññòâî ìåäèöèíû. 2011. ¹ 5. Ñ. 913. Áèáëèîãð.: 25 íàçâ.
