патогенетические аспекты нарушений микроциркуляции при

Ê˲Ͳ×Ͳ ÄÎÑ˲ÄÆÅÍÍß
À.À. Ãó÷
Èíñòèòóò õèðóðãèè è
òðàíñïëàíòîëîãèè, Êèåâ
Êëþ÷åâûå ñëîâà:
îáëèòåðèðóþùèé àòåðîñêëåðîç,
àðòåðèè, ìèêðîöèðêóëÿöèÿ,
ëàçåðíàÿ äîïïëåðîâñêàÿ
ôëîóìåòðèÿ.
ÏÀÒÎÃÅÍÅÒÈ×ÅÑÊÈÅ
ÀÑÏÅÊÒÛ ÍÀÐÓØÅÍÈÉ
ÌÈÊÐÎÖÈÐÊÓËßÖÈÈ
ÏÐÈ ÎÁËÈÒÅÐÈÐÓÞÙÅÌ
ÀÒÅÐÎÑÊËÅÐÎÇÅ ÀÐÒÅÐÈÉ
ÍÈÆÍÈÕ ÊÎÍÅ×ÍÎÑÒÅÉ
Ðåçþìå. Äëÿ íîðìàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ òêàíåé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé íåîáõîäèìî ïîääåðæèâàòü îïðåäåëåííûé óðîâåíü àðòåðèàëüíîé ïåðôóçèè, ÷òî
îáåñïå÷èâàåòñÿ àäåêâàòíûì ïðèòîêîì êðîâè è íàëè÷èåì áàçàëüíîãî òîíóñà ñîñóäîâ ìèêðîöèðêóëÿòîðíîãî ðóñëà. Îêêëþçèîííî-ñòåíîòè÷åñêèå ïîðàæåíèÿ àðòåðèé îáóñëîâëèâàþò íàðóøåíèÿ ìèêðîöèðêóëÿöèè òêàíåé,
âûçâàííûå ñíèæåíèåì ðåãèîíàðíîãî ñèñòîëè÷åñêîãî äàâëåíèÿ è îáúåìà äîñòàâëÿåìîé êðîâè. Íà îñíîâàíèè ðåçóëüòàòîâ ëàçåðíîé äîïïëåðîâñêîé ôëîóìåòðèè è óëüòðàçâóêîâîé äîïïëåðîâñêîé ñôèãìîìàíîìåòðèè ïðîâåäåí àíàëèç èçìåíåíèé ïåðôóçèè êîæè, âåëè÷èíû êîæíîãî ïåðôóçèîííîãî äàâëåíèÿ
è ïàðàìåòðîâ êàïèëëÿðíîãî êðîâîòîêà ó áîëüíûõ ñ îáëèòåðèðóþùèì àòåðîñêëåðîçîì àðòåðèé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ðàçíûõ ñòàäèé.
ÂÂÅÄÅÍÈÅ
Äëÿ âñåõ îðãàíîâ è òêàíåé îðãàíèçìà õàðàêòåðíû
îïðåäåëåííûå ïîòðåáíîñòè â ïèòàíèè, êîòîðûå äîëæíû áûòü îáåñïå÷åíû àäåêâàòíûì óðîâíåì êðîâîòîêà. Ñóùåñòâóþò ìåõàíèçìû, êîòîðûå ïðåïÿòñòâóþò óìåíüøåíèþ êðîâîòîêà â òêàíÿõ íèæå èõ ìåòàáîëè÷åñêèõ ïîòðåáíîñòåé. Àóòîðåãóëÿöèÿ — ýòî ñïîñîáíîñòü êðîâîòîêà ñîõðàíÿòü ñòàáèëüíîñòü ïðè
èçìåíåíèÿõ àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ è ñîäåðæàíèÿ
ïðîäóêòîâ òêàíåâîãî îáìåíà â îðãàíå (Äæîíñîí Ï.,
1982). Óêàçàííîå ñîîòíîøåíèå óñòàíàâëèâàåòñÿ áëàãîäàðÿ áàçàëüíîìó ñîñóäèñòîìó òîíóñó, êîòîðûé ïîääåðæèâàåòñÿ ãëàäêèìè ìûøöàìè ñîñóäîâ è ïåðèîäè÷åñêè èçìåíÿåòñÿ ïîä âëèÿíèåì âíåøíèõ è âíóòðåííèõ ôàêòîðîâ, â ÷àñòíîñòè, ïðè èçìåíåíèè âíóòðèñîñóäèñòîãî äàâëåíèÿ (Henricksen O., Paaske W.P.,
1995).  íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðèíÿòî ñ÷èòàòü, ÷òî ñóùåñòâóþò äâà îñíîâíûõ ìåõàíèçìà ëîêàëüíîãî êîíòðîëÿ êðîâîòîêà â êîæå è ìûøöàõ: à) ëîêàëüíàÿ àóòîðåãóëÿöèÿ êðîâîòîêà; á) ëîêàëüíûé ñèìïàòè÷åñêèé
âåíîàðòåðèîëÿðíûé ðåôëåêñ.
Ñîãëàñíî òåîðèè W.M. Bayliss, ïðè÷èíîé ñîêðàùåíèÿ ãëàäêèõ ìûøö ÿâëÿåòñÿ ïîâûøåíèå âíóòðèñîñóäèñòîãî äàâëåíèÿ. Êàê ñâèäåòåëüñòâóþò ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ, ïðîâåäåííîãî S. Mellander è
B. Johansson (1968), ïðè ïåðåõîäå èç ïîëîæåíèÿ
ëåæà â ïîëîæåíèå ñòîÿ êîýôôèöèåíò êàïèëëÿðíîé
ôèëüòðàöèè â ñòîïå ñíèæàåòñÿ â 4 ðàçà. Ýòîò ýôôåêò, âåðîÿòíî, îáóñëîâëåí ñîêðàùåíèåì ïðåêàïèëëÿðíûõ ñôèíêòåðîâ è íàïðàâëåí íà îïòèìèçàöèþ êàïèëëÿðíîãî ãèäðîñòàòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ è
ïëîùàäè ïîâåðõíîñòè êàïèëëÿðîâ äëÿ ñâåäåíèÿ ê
ìèíèìóìó ôèëüòðàöèè, êîòîðàÿ ìîãëà áû óâåëè÷èòüñÿ â íåñêîëüêî ðàç â ðåçóëüòàòå ïîâûøåíèÿ âåíîçíîãî äàâëåíèÿ.
Ïî äàííûì Ï. Äæîíñîíà (1982), â êîæå ñòîïû
ñóùåñòâóþò àðòåðèîëîâåíóëÿðíûå àíàñòîìîçû,
êðîâîòîê ïî êîòîðûì ðåãóëèðóåòñÿ òîíè÷åñêèì âîçäåéñòâèåì ñèìïàòè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû, ò.å.
çàâèñèò îò ëîêàëüíîãî ñèìïàòè÷åñêîãî àðòåðèîâåíîçíîãî, òàê íàçûâàåìîãî ïðîòèâîîòå÷íîãî ðåôëåêñà, ïðè êîòîðîì äèëàòàöèÿ âåí ïîòåíöèðóåò ðåôëåêñ ëîêàëüíîé âàçîêîíñòðèêöèè.
Ñîãëàñíî ñîâðåìåííûì ïðåäñòàâëåíèÿì (Jacobs M.J. et al., 1992; Ubbink D.T. et al., 1992), îäíèì
èç ôàêòîðîâ ðàçâèòèÿ òðîôè÷åñêèõ èçìåíåíèé òêàíåé ïðè îáëèòåðèðóþùåì àòåðîñêëåðîçå àðòåðèé
íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ÿâëÿåòñÿ àðòåðèîëîâåíóëÿðíîå øóíòèðîâàíèå êðîâè â îáõîä ïèòàþùåãî ðóñëà.
Ïîñêîëüêó ïåðåìåæàþùàÿñÿ õðîìîòà ÿâëÿåòñÿ ñèìïòîìîì îòíîñèòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè àðòåðèàëüíîãî êðîâîòîêà è íåàäåêâàòíîé äîñòàâêè ïèòàòåëüíûõ âåùåñòâ ê òêàíÿì âî âðåìÿ ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè, à êðèòè÷åñêàÿ èøåìèÿ — ñèìïòîìîì íåàäåêâàòíîãî áàçàëüíîãî êðîâîòîêà, èçó÷åíèå ëîêàëüíûõ
íàðóøåíèé ðåãóëÿöèè ìèêðîöèðêóëÿòîðíîãî ðóñëà è àðòåðèîëîâåíóëÿðíîãî øóíòèðîâàíèÿ êðîâè
ìîæåò îáúÿñíèòü íåêîòîðûå àñïåêòû ðàçâèòèÿ õðîíè÷åñêîé àðòåðèàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè.
Èçìåíåíèÿ, ïðîèñõîäÿùèå íà ìèêðîöèðêóëÿòîðíîì óðîâíå â íîðìå è ïðè àðòåðèàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè, êðàéíå ðàçíîîáðàçíû, îäíàêî äëÿ èññëåäîâàíèÿ ìèêðîöèðêóëÿöèè â íàñòîÿùåå âðåìÿ
íå ñóùåñòâóåò àäåêâàòíûõ òåõíè÷åñêèõ ðåøåíèé.
ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ – ¹ 5 (31) – IX/X 2002
111
Ê˲Ͳ×Ͳ ÄÎÑ˲ÄÆÅÍÍß
Îòäåëüíûå ñâåäåíèÿ, ïîëó÷åííûå ïî ðåçóëüòàòàì
èñïîëüçîâàíèÿ ðàçëè÷íûõ ïðèáîðîâ è ìåòîäèê, òðåáóþò ïðîâåðêè è ïîäòâåðæäåíèÿ.
Öåëü èññëåäîâàíèÿ — èçó÷åíèå èçìåíåíèé ìèêðîöèðêóëÿöèè êîæè ó áîëüíûõ ñ îáëèòåðèðóþùèì
àòåðîñêëåðîçîì àðòåðèé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ðàçíûõ ñòàäèé.
ÎÁÚÅÊÒ È ÌÅÒÎÄÛ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
Äëÿ ïîëó÷åíèÿ áîëåå ïîëíîé èíôîðìàöèè îá
èçìåíåíèÿõ êàïèëëÿðíîãî êðîâîòîêà è àðòåðèîëîâåíóëÿðíîì øóíòèðîâàíèè êðîâè áûë èñïîëüçîâàí
ìåòîä ëàçåðíîé äîïïëåðîâñêîé ôëîóìåòðèè (ËÄÔ)
ñ îïðåäåëåíèåì ìàêñèìàëüíî âîçìîæíîãî êîëè÷åñòâà ïîêàçàòåëåé. Èçìåíåíèÿ, ïðîèñõîäÿùèå íà
óðîâíå ðåãèîíàðíîãî êðîâîòîêà, îöåíèâàëè ìåòîäîì äîïïëåðîâñêîé ñôèãìîìàíîìåòðèè.
Îáñëåäîâàíû 187 áîëüíûõ ñ îáëèòåðèðóþùèì
àòåðîñêëåðîçîì àðòåðèé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé â âîçðàñòå 45–76 ëåò. Íà îñíîâàíèè èçó÷åíèÿ êëèíè÷åñêîé êàðòèíû çàáîëåâàíèÿ è èçìåðåíèÿ ðåãèîíàðíîãî ñèñòîëè÷åñêîãî äàâëåíèÿ (ÐÑÄ) ó 35 èç íèõ
äèàãíîñòèðîâàíà II ñòàäèÿ çàáîëåâàíèÿ, ó 49 —
IIIÀ ñòàäèÿ, ó 66 — IIIÁ ñòàäèÿ è ó 37 — IV ñòàäèÿ
(êðèòè÷åñêàÿ èøåìèÿ êîíå÷íîñòè) ïî êëàññèôèêàöèè Fontaine ñ äîïîëíåíèÿìè Ñîãëàñèòåëüíîãî Äîêóìåíòà ïî Êðèòè÷åñêîé Èøåìèè. Êîíòðîëüíóþ
ãðóïïó ñîñòàâèëè 30 äîáðîâîëüöåâ áåç ïðèçíàêîâ
íàðóøåíèÿ ïåðèôåðè÷åñêîãî êðîâîîáðàùåíèÿ.
ÐÑÄ íà çàäíåé è ïåðåäíåé áîëüøåáåðöîâûõ àðòåðèÿõ è ïîñòîêêëþçèîííîå âåíîçíîå äàâëåíèå
(ÏÎÂÄ) íà îäíîèìåííûõ âåíàõ èçìåðÿëè ìåòîäîì
óëüòðàçâóêîâîé äîïïëåðîâñêîé ñôèãìîìàíîìåòðèè. Ïîñêîëüêó ÐÑÄ çàâèñèò îò ñèñòåìíîãî àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, ðàññ÷èòûâàëè èíäåêñ ðåãèîíàðíîãî ñèñòîëè÷åñêîãî äàâëåíèÿ (ÈÐÑÄ) ïóòåì
âû÷èñëåíèÿ îòíîøåíèÿ ÐÑÄ ê ñèñòåìíîìó àðòåðèàëüíîìó äàâëåíèþ.
Ìåòîä ËÄÔ ïîçâîëÿåò îöåíèòü èíòåãðàëüíûé
êðîâîòîê ïî ïèòàþùèì êàïèëëÿðàì êîæè, àðòåðèîëîâåíóëÿðíûì øóíòàì è ïîâåðõíîñòíî ðàñïîëîæåííûì àðòåðèîëàì è âåíóëàì. Èçìåðåíèÿ ïðîâîäèëè â îáëàñòè îñíîâàíèÿ áîëüøîãî ïàëüöà ñòîïû —
â çîíå, áîãàòîé àðòåðèîëîâåíóëÿðíûìè øóíòàìè.
Îïðåäåëÿëè áàçàëüíûé óðîâåíü ïåðôóçèè òêàíåé è
êîíöåíòðàöèþ ýðèòðîöèòîâ (ÊÝ) ïðè òåìïåðàòóðå
38 °Ñ. Ïîñêîëüêó óðîâåíü ïåðôóçèè òêàíåé çàâèñèò
îò ÊÝ è ñêîðîñòè èõ ïåðåäâèæåíèÿ, ñêîðîñòü êàïèëëÿðíîãî êðîâîòîêà (ÑÊÊ) ðàññ÷èòûâàëè ïóòåì
äåëåíèÿ óðîâíÿ ïåðôóçèè êîæè íà ïîêàçàòåëü ÊÝ.
Êîæíîå ïåðôóçèîííîå äàâëåíèå (ÊÏÄ) èçìåðÿëè ñ ïîìîùüþ ËÄÔ ñ èñïîëüçîâàíèåì ñôèãìîìàíîìåòðè÷åñêîãî ìåòîäà. Äëÿ óäîáñòâà îöåíêè ðåçóëüòàòîâ ðàññ÷èòûâàëè îòíîøåíèå ÊÏÄ/ÐÑÄ, íàçâàííîå íàìè èíäåêñîì êîæíîãî äàâëåíèÿ (ÈÊÄ).
Èíäåêñ ñîïðîòèâëåíèÿ ìèêðîöèðêóëÿòîðíîãî
ðóñëà (ÑÌÐ) ðàññ÷èòûâàëè ïî óðàâíåíèþ Õàãåíà —
Ïóàçåéëÿ êàê îòíîøåíèå âåëè÷èíû ïåðôóçèîííîãî äàâëåíèÿ ê èíòåãðàëüíîé âåëè÷èíå ïåðôóçèè
112
êîæè. Çà åäèíèöó èçìåðåíèÿ ÑÌÐ áûëà ïðèíÿòà
åäèíèöà ïåðèôåðè÷åñêîãî ñîïðîòèâëåíèÿ (ÅÏÑ).
Äëÿ ïîëó÷åíèÿ äîñòîâåðíûõ äàííûõ îá èçìåíåíèÿõ êðîâîòîêà ìû îòêàçàëèñü îò èñïîëüçîâàíèÿ
ýêñòðåìàëüíûõ íàãðóçî÷íûõ òåñòîâ. Âñå èçìåðåíèÿ
âûïîëíÿëè ó ïàöèåíòîâ â ïîëîæåíèè ëåæà, ñîïîñòàâëÿÿ èõ ñ èçìåíåíèÿìè, âûçâàííûìè ïåðåìåùåíèåì â ïîëîæåíèå ñòîÿ.
Ñîñòîÿíèå ìàãèñòðàëüíîãî è êîëëàòåðàëüíîãî
êðîâîòîêà íèæíèõ êîíå÷íîñòåé îöåíèâàëè ñ ïîìîùüþ ìåòîäîâ ðåíòãåíîêîíòðàñòíîé àíãèîãðàôèè è
öâåòîâîãî äóïëåêñíîãî ñêàíèðîâàíèÿ.
ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ È ÈÕ ÎÁÑÓÆÄÅÍÈÅ
Ñðåäíåå çíà÷åíèå ÐÑÄ íà áîëüøåáåðöîâûõ àðòåðèÿõ ó ëèö êîíòðîëüíîé ãðóïïû ñîñòàâèëî 125,3±
15,7 ìì ðò. ñò.  ñîîòâåòñòâèè ñ êëèíè÷åñêè óñòàíîâëåííîé ñòàäèåé çàáîëåâàíèÿ îïðåäåëÿëè äîñòîâåðíîå ñíèæåíèå èñõîäíîãî óðîâíÿ ÐÑÄ äî 82,4±
10,5 ìì ðò. ñò. ïðè II ñòàäèè; 69,3±8,4 ìì ðò. ñò. —
ïðè IIIÀ ñòàäèè; 33,2±6,1 ìì ðò. ñò. — ïðè IIIÁ ñòàäèè. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ó áîëüíûõ ñ îáëèòåðèðóþùèì àòåðîñêëåðîçîì IV ñòàäèè, îáúåäèíåííûõ
ïî ïðèçíàêó íàëè÷èÿ ÿçâåííî-íåêðîòè÷åñêèõ èçìåíåíèé òêàíåé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, ÐÑÄ êîëåáàëîñü îò 20 äî 60 ìì ðò. ñò., îòðàæàÿ íåîäíîçíà÷íîñòü
íàðóøåíèé êðîâîòîêà.
Ó ëèö êîíòðîëüíîé ãðóïïû ÈÐÑÄ áûë ðàâåí
1,12±0,05, ó áîëüíûõ ñ îáëèòåðèðóþùèì àòåðîñêëåðîçîì II ñòàäèè — 0,82±0,08, IIIÀ ñòàäèè —
0,63±0,09, IIIÁ ñòàäèè — 0,41±0,12, IV ñòàäèè —
0,38±0,19.
Èñõîäíîå çíà÷åíèå ÏÎÂÄ â íîðìå ñîñòàâèëî
12,7±2,1 ìì ðò. ñò. Ó áîëüíûõ ñ îáëèòåðèðóþùèì
àòåðîñêëåðîçîì àðòåðèé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé
ÏÎÂÄ áûëî äîñòîâåðíî (ð<0,01) ïîâûøåíî ïî ñðàâíåíèþ ñ íîðìîé, îäíàêî ïî ìåðå ïðîãðåññèðîâàíèÿ
àðòåðèàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè âåíîçíîå äàâëåíèå
ïîñòåïåííî ñíèæàëîñü äî 27,3±3,5 ìì ðò. ñò. ïðè
îáëèòåðèðóþùåì àòåðîñêëåðîçå II ñòàäèè, äî
17,7±2,9 ìì ðò. ñò. — IIIÀ è äî 15,5±2,6 ìì ðò. ñò. —
IIIÁ ñòàäèè.
Ïðè èçìåðåíèè ÊÏÄ óñòàíîâëåíî, ÷òî êàê â íîðìå, òàê è ïðè îáëèòåðèðóþùåì àòåðîñêëåðîçå àðòåðèé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé åãî âåëè÷èíà ïðåâûøàåò
çíà÷åíèå ÐÑÄ. Ó ëèö êîíòðîëüíîé ãðóïïû ÈÊÄ áûë
ðàâåí 1,17±0,15. Ó áîëüíûõ ñ îáëèòåðèðóþùèì àòåðîñêëåðîçîì àðòåðèé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé àáñîëþòíîå çíà÷åíèå ÊÏÄ áûëî äîñòîâåðíî ñíèæåíî
(ð<0,05), îäíàêî íå âñåãäà ñîîòâåòñòâîâàëî âåëè÷èíå ÐÑÄ. Ó áîëüíûõ ñ îáëèòåðèðóþùèì àòåðîñêëåðîçîì II–III ñòàäèè çíà÷åíèÿ ÈÊÄ èìåëè òåíäåíöèþ ê ïîâûøåíèþ: ïðè II ñòàäèè — äî 1,19±0,07;
ïðè IIIÀ ñòàäèè — 1,23±0,09; ïðè ñòàäèè IIIÁ ÈÊÄ
êîëåáàëñÿ îò 1,2 äî 1,8. Ó 5 áîëüíûõ ýòîé ãðóïïû ÐÑÄ
íà áîëüøåáåðöîâûõ àðòåðèÿõ áûëî íèæå 50 ìì, îäíàêî êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè õðîíè÷åñêîé êðèòè÷åñêîé èøåìèè îòñóòñòâîâàëè. Ïðè èññëåäîâàíèè ÊÏÄ
áûëî âûÿâëåíî, ÷òî åãî çíà÷åíèÿ (70–85 ìì ðò. ñò.)
ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ – ¹ 5 (31) – IX/X 2002
Ê˲Ͳ×Ͳ ÄÎÑ˲ÄÆÅÍÍß
äîñòîâåðíî ïðåâûøàþò òàêîâûå ÐÑÄ (ð<0,05); ÈÊÄ
äîñòèãàë 1,5–1,8. Ó 2 áîëüíûõ ñèãíàë êðîâîòîêà íà
áîëüøåáåðöîâûõ àðòåðèÿõ íå îïðåäåëÿëñÿ, ÷òî ìîæíî áûëî êâàëèôèöèðîâàòü êàê ÐÑÄ=0, îäíàêî ïðè
ýòîì íå îòìå÷åíî áîëè â ñîñòîÿíèè ïîêîÿ è íàðóøåíèÿ òðîôèêè òêàíåé. Ó ýòèõ áîëüíûõ ÊÏÄ ñîñòàâëÿëî 50–60 ìì ðò. ñò., ò.å. íåñìîòðÿ íà îêêëþçèþ ìàãèñòðàëüíûõ àðòåðèé, äàâëåíèå â ñîñóäàõ
ìèêðîöèðêóëÿòîðíîãî ðóñëà ñîõðàíÿëîñü îòíîñèòåëüíî âûñîêèì. Àíàëèç äàííûõ óëüòðàçâóêîâîãî
äóïëåêñíîãî ñêàíèðîâàíèÿ è ðåíòãåíîêîíòðàñòíîé
àíãèîãðàôèè âûÿâèë, ÷òî â òàêèõ ñëó÷àÿõ ïðè îòñóòñòâèè êîíòðàñòèðîâàíèÿ áîëüøåáåðöîâûõ àðòåðèé âèçóàëèçèðîâàëàñü õîðîøî ðàçâèòàÿ ñåòü êîëëàòåðàëüíîãî êðîâîòîêà.
Ó ïàöèåíòîâ ñ îáëèòåðèðóþùèì àòåðîñêëåðîçîì
àðòåðèé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé IV ñòàäèè, ò.å. ñ òðîôè÷åñêèìè ÿçâàìè èëè ãàíãðåíîé ñòîïû, ÊÏÄ ñîñòàâèëî â ñðåäíåì 33,6±5,7 ìì ðò.ñò., à îòíîøåíèå
ÊÏÄ/ÐÑÄ áûëî ðàâíî 1,1±0,1.
Êîíòðîëüíûå çíà÷åíèÿ ïåðôóçèè êîæè ñîñòàâèëè 67,4±11,3 ÏÅ, ïðè ýòîì ÊÝ â èññëåäóåìîì îáúåìå òêàíè áûëà ðàâíà 60,3±9,5 ó.å. Ó ïàöèåíòîâ ñ
îêêëþçèåé àðòåðèé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé íàáëþäàëîñü äîñòîâåðíîå ñíèæåíèå èíòåãðàëüíîãî ïîêàçàòåëÿ ïåðèôåðè÷åñêîãî êðîâîòîêà, êîððåëèðîâàâøåå
ñ óðîâíåì ÐÑÄ: îò 63,5±8,2 ÏÅ ïðè II ñòàäèè (ð>1,0)
äî 42,8±7,6 ÏÅ ïðè IIIÀ (ð<0,05) è 25,8±6,7 ÏÅ ïðè
IIIÁ ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ (ð<0,05). Àíàëèç óðîâíÿ
ÊÝ, îòðàæàþùåé êðîâåíàïîëíåíèå ìèêðîöèðêóëÿòîðíîãî ðóñëà, âûÿâèë, ÷òî ó ïàöèåíòîâ ñ îáëèòåðèðóþùèì àòåðîñêëåðîçîì II ñòàäèè îíà ñíèæåíà
äî 57,7±8,9 ó.å. (ð>1,0); IIIÀ ñòàäèè — äî 48,7±8,7 ó.å.
(ð<0,05); IIIÁ ñòàäèè — äî 40,9± 8,3 ó.å. (ð<0,05).
Èñòîùåíèå êîìïåíñàòîðíûõ âîçìîæíîñòåé òêàíåâîãî êðîâîòîêà êëèíè÷åñêè ïðîÿâëÿëîñü ðàçâèòèåì îòåêà êîíå÷íîñòè è îáðàçîâàíèåì òðîôè÷åñêèõ
ÿçâ. Êðèòè÷åñêèå íàðóøåíèÿ ìèêðîöèðêóëÿöèè ñ
ðàçâèòèåì òðîôè÷åñêèõ ÿçâ âîçíèêàëè ïðè ñíèæåíèè ïåðôóçèè êîæè äî 16,1± 2,4 ÏÅ, ÊÝ — äî
35,6±6,6 ó.å.
Ó ïàöèåíòîâ êîíòðîëüíîé ãðóïïû ÑÊÊ ñîñòàâëÿëà 1,23±0,15 ñì/ñ; ïðè îáëèòåðèðóþùåì àòåðîñêëåðîçå II ñòàäèè áûëà ñíèæåíà äî 1,16±0,17 ñì/ñ;
IIIÀ ñòàäèè — äî 0,91±0,05 ñì/ñ; IIIÁ ñòàäèè — äî
0,63 ñì/ñ è IV ñòàäèè — äî 0,44±0,05 ñì/ñ.
Ïðè èññëåäîâàíèè áàçàëüíîãî óðîâíÿ ÑÌÐ óñòàíîâëåíî, ÷òî â íîðìå îíî ðàâíî 1,57±0,14 ÅÏÑ. Ïðè
îáëèòåðèðóþùåì àòåðîñêëåðîçå àðòåðèé íèæíèõ
êîíå÷íîñòåé II ñòàäèè ñîïðîòèâëåíèå òîêó êðîâè
íå èçìåíÿëîñü, åãî ñðåäíÿÿ âåëè÷èíà ñîñòàâëÿëà
1,59±0,16 ÅÏÑ. Ïðè IIIÀ è IIIÁ ñòàäèè îòìå÷àëè
ïîâûøåíèå ÑÌÐ ñîîòâåòñòâåííî äî 1,72±0,15 ÅÏÑ
è 2,41±0,18 ÅÏÑ. Ó áîëüíûõ ñ òðîôè÷åñêèìè íàðóøåíèÿìè òêàíåé ÑÌÐ êîëåáàëîñü îò 0,9 äî 1,7 ÅÏÑ,
òåì íå ìåíåå îò÷åòëèâî ïðîñëåæèâàëàñü òåíäåíöèÿ
ê åãî ñíèæåíèþ. Ñðåäíåå çíà÷åíèå ÑÌÐ ïðè îáëèòåðèðóþùåì àòåðîñêëåðîçå IV ñòàäèè ñîñòàâèëî
1,52±0,27 ÅÏÑ.
Ïðè ïåðåõîäå ïàöèåíòîâ â ïîëîæåíèå ñòîÿ ÐÑÄ
äîñòîâåðíî ïîâûøàëîñü (ð<0,001) êàê â íîðìå, òàê
è ïðè íàðóøåíèè ïðîõîäèìîñòè àðòåðèé. Ïðè ýòîì
ñëåäóåò îòìåòèòü ïîñòåïåííîå ïîâûøåíèå ÐÑÄ â
ïîëîæåíèè áîëüíîãî ñòîÿ ïî ñðàâíåíèþ ñ òàêîâûì
â ïîëîæåíèè ëåæà ïî ìåðå ïðîãðåññèðîâàíèÿ èøåìèè, î ÷åì ñâèäåòåëüñòâîâàëî äîñòîâåðíîå (ð<0,05)
ïîâûøåíèå èíäåêñà àðòåðèàðòåðèîëÿðíîãî ãðàäèåíòà îò 1,8±0,2 ó áîëüíûõ ñî II ñòàäèåé çàáîëåâàíèÿ
äî 3,4±0,4 — ñ IIIÁ ñòàäèåé (â êîíòðîëå — 1,4±0,2).
Ó ïàöèåíòîâ â ïîëîæåíèè ñòîÿ ÏÎÂÄ â îòëè÷èå
îò òàêîâîãî â ïîëîæåíèè ëåæà áûëî äîñòîâåðíî
(ð<0,05) ïîâûøåíî, ïðè÷åì ñòåïåíü ýòîãî ïîâûøåíèÿ ñîîòâåòñòâîâàëà òÿæåñòè èøåìèè. Ãðàäèåíò
âåíîçíîãî äàâëåíèÿ âîçðàñòàë îò 2,0±0,2 â íîðìå è
ïðè II ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ äî 3,5±0,4 ïðè äåêîìïåíñàöèè êðîâîîáðàùåíèÿ.
Íàèáîëüøèé èíòåðåñ ïðåäñòàâëÿëà äèíàìèêà
èçìåíåíèé àðòåðèîâåíîçíîãî ãðàäèåíòà (ÀÂÃ) äàâëåíèÿ ïðè ðàçëè÷íûõ ñòàäèÿõ èøåìèè.  íîðìå
ÀÂÃ, îáåñïå÷èâàþùèé ïåðôóçèþ òêàíåé, ñîñòàâëÿë
11,3±0,8 è íå èçìåíÿëñÿ ïðè ïåðåõîäå ïàöèåíòîâ â
ïîëîæåíèå ñòîÿ. Óêàçàííûé ôàêò ñâèäåòåëüñòâîâàë
î ïîñòîÿíñòâå àðòåðèîâåíîçíûõ îòíîøåíèé íåçàâèñèìî îò âëèÿíèÿ ãðàâèòàöèîííîãî ôàêòîðà. Ó
áîëüíûõ ñ îáëèòåðèðóþùèì àòåðîñêëåðîçîì àðòåðèé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé â ïîëîæåíèè ëåæà îïðåäåëÿëè åãî äîñòîâåðíîå ñíèæåíèå (ð<0,05) äî
2,3±0,2 ïðè IIIÀ; 2,0±0,1 — ïðè IIIÁ ñòàäèè è äî
1,8±0,1 — ïðè êðèòè÷åñêîé èøåìèè êîíå÷íîñòè.
Îðòîñòàòè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ÊÏÄ ñîîòâåòñòâîâàëè èçìåíåíèÿì ñèñòîëè÷åñêîãî àðòåðèàëüíîãî
äàâëåíèÿ, èçìåðåííîãî íà áîëüøåáåðöîâûõ àðòåðèÿõ. Åñëè â íîðìå ãðàäèåíò ïåðôóçèîííîãî äàâëåíèÿ
ñîñòàâëÿë 1,4±0,2, òî ïðè îáëèòåðèðóþùåì àòåðîñêëåðîçå II ñòàäèè îí ïîâûøàëñÿ äî 1,8±0,2;
IIIÀ ñòàäèè — äî 2,0±0,3; IIIÁ ñòàäèè — äî 2,3±0,3;
IV ñòàäèè — äî 2,5±0,4.
 íîðìå ïðè îïóñêàíèè êîíå÷íîñòè îòìå÷åíî
ñíèæåíèå ïîòîêà ïî äàííûì ËÄÔ íà 45,3±6,8%. Ó
áîëüíûõ ñ îáëèòåðèðóþùèì àòåðîñêëåðîçîì II, IIIÀ
è IIIÁ ñòàäèè îðòîñòàòè÷åñêèå ðåàêöèè áûëè íàðóøåíû, ÷òî ïðîÿâëÿëîñü ìåíåå âûðàæåííûì ñíèæåíèåì ËÄÔ-ïîòîêà: íà 31,1±4,9; 15,6±3,6 è 8,3±3,1%
ñîîòâåòñòâåííî. Ó áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ ñ êðèòè÷åñêîé èøåìèåé èçìåíåíèé óðîâíÿ ïåðôóçèè
òêàíåé íå íàáëþäàëè èëè, íàïðîòèâ, îòìå÷àëè åãî
ïîâûøåíèå.
Ñîîòâåòñòâåííî èíòåãðàëüíûì èçìåíåíèÿì ïåðôóçèè êîæè ÊÝ â íîðìå ñíèæàëàñü äî 41,6±5,9 ó.å.
Èíòåðåñåí òîò ôàêò, ÷òî ÊÝ ñíèæàëàñü òîëüêî äî
48,4±6,3 ó.å. ïðè îáëèòåðèðóþùåì àòåðîñêëåðîçå
II ñòàäèè, ïðè IIIÀ è IIIÁ ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ áûëà
ïðàêòè÷åñêè èäåíòè÷íà — ñîîòâåòñòâåííî 42,2±7,3
è 39,7±6,2 ó.å., à ó áîëüíûõ ñ êðèòè÷åñêîé èøåìèåé
äàæå ïîâûøàëàñü äî 51,3±8,1.
Ïðè ïåðåõîäå â ïîëîæåíèå ñòîÿ ó ëèö êîíòðîëüíîé ãðóïïû îïðåäåëÿëè ðåçêîå ñíèæåíèå ÑÊÊ
ïî ñðàâíåíèþ ñ èñõîäíûìè äàííûìè — äî 0,65±
ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ – ¹ 5 (31) – IX/X 2002
113
Ê˲Ͳ×Ͳ ÄÎÑ˲ÄÆÅÍÍß
0,05 ñì/ñ. Ó áîëüíûõ ñ II è IIIÀ ñòàäèåé çàáîëåâàíèÿ ÑÊÊ ñíèæàëàñü â ìåíüøåé ñòåïåíè, ÷åì â íîðìå: ñîîòâåòñòâåííî äî 0,83±0,06 ñì/ñ è 0,85±0,06 ñì/ñ,
äîñòîâåðíî ïðåâûøàÿ êîíòðîëüíûå ïîêàçàòåëè
(ð<0,05). Ïðè IIIÁ ñòàäèè îòìå÷àëè îðòîñòàòè÷åñêîå ïîâûøåíèå ÑÊÊ äî 0,68±0,08 ñì/ñ. Óðîâíþ
êðèòè÷åñêîé èøåìèè ñîîòâåòñòâîâàëè êðàéíå íèçêèå çíà÷åíèÿ ÑÊÊ — 0,38±0,04 ñì/ñ.
 íîðìå ïðè ïåðåõîäå ïàöèåíòà â ïîëîæåíèå ñòîÿ
ñîñóäèñòîå ñîïðîòèâëåíèå ïîâûøàëîñü â 6–7 ðàç,
ñðåäíåå çíà÷åíèå ÑÌÐ äîñòèãàëî 11,6±1,3 ÅÏÑ. Ïðè
îáëèòåðèðóþùåì àòåðîñêëåðîçå II ñòàäèè ÑÌÐ áûëî
ðàâíî 8,16±0,79 ÅÏÑ; IIIÀ ñòàäèè — 6,23±0,55 ÅÏÑ;
IIIÁ ñòàäèè — 4,93±0,42 ÅÏÑ. Ó áîëüíûõ ñ òðîôè÷åñêèìè íàðóøåíèÿìè òêàíåé äîñòîâåðíûõ èçìåíåíèé ÑÌÐ íå îòìå÷àëè.
Äëÿ íîðìàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ òêàíåé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé íåîáõîäèìî ïîääåðæàíèå îïðåäåëåííîãî
óðîâíÿ àðòåðèàëüíîé ïåðôóçèè, ÷òî îáåñïå÷èâàåòñÿ àäåêâàòíûì ïðèòîêîì êðîâè è íàëè÷èåì áàçàëüíîãî òîíóñà ñîñóäîâ ìèêðîöèðêóëÿòîðíîãî ðóñëà.
Åìêîñòü ìèêðîöèðêóëÿòîðíîãî ðóñëà íå ÿâëÿåòñÿ
ñòàáèëüíîé âåëè÷èíîé, îíà ñïîñîáíà èçìåíÿòüñÿ
ïîä âëèÿíèåì âíåøíèõ è âíóòðåííèõ ôàêòîðîâ.
Ïåðåðàñïðåäåëåíèå êðîâè, à òàêæå âûðàâíèâàíèå
äàâëåíèÿ ìåæäó àðòåðèîëàìè è âåíóëàìè ïðîèñõîäèò âñëåäñòâèå èçìåíåíèÿ ñîñóäèñòîãî òîíóñà (Midttun M. et al., 1997).
Êàê ñâèäåòåëüñòâóþò ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé,
â íîðìå, íåñìîòðÿ íà âàðèàáåëüíîñòü ñèñòîëè÷åñêîãî àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ â áîëüøåáåðöîâûõ
àðòåðèÿõ, ñîîòíîøåíèå åãî âåëè÷èíû è ñèñòåìíîãî àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ ñîñòàâëÿåò 1,12±0,05.
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå îïðåäåëÿåò çíà÷åíèå ÊÏÄ,
ïðè ýòîì ñîîòíîøåíèå ÊÏÄ/ÐÑÄ òàêæå ÿâëÿåòñÿ
âåëè÷èíîé ïîñòîÿííîé è ñîñòàâëÿåò 1,17±0,15. Áëàãîäàðÿ íàëè÷èþ áàçàëüíîãî òîíóñà ñîñóäîâ íà óðîâíå ìèêðîöèðêóëÿòîðíîãî ðóñëà ïîääåðæèâàåòñÿ
äîëæíûé óðîâåíü ïåðôóçèè è ÊÝ, à ñòàáèëüíîå ñîïðîòèâëåíèå è ÑÊÊ îáåñïå÷èâàþò îïòèìàëüíûå
óñëîâèÿ äëÿ îáìåííûõ ïðîöåññîâ. Ìèíóÿ êàïèëëÿðíûé îòäåë ñîñóäèñòîé ñèñòåìû, â êîòîðîì ïðîèñõîäèò ðåçêîå ñíèæåíèå äàâëåíèÿ è «çàòóõàíèå»
ïóëüñàöèè, ïðåîáðàçîâàííûé ïîòîê ïîñòóïàåò â
âåíîçíóþ ñèñòåìó. Ìåõàíèçìû, îáåñïå÷èâàþùèå
ïîñòîÿíñòâî êàïèëëÿðíîãî êðîâîòîêà, îïðåäåëÿþò
òàêæå ðàâíîâåñèå ìåæäó ïðèòîêîì è îòòîêîì êðîâè,
êîòîðîå îòðàæàåò ÀÂÃ äàâëåíèÿ, ðàâíûé 11,3±0,8.
Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ, ïðîâåäåííîãî ó áîëüíûõ ñ îáëèòåðèðóþùèì àòåðîñêëåðîçîì, ñâèäåòåëüñòâóþò, ÷òî â ñîñòîÿíèè ïîêîÿ (â ïîëîæåíèè ëåæà,
ïðè îòñóòñòâèè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè è ãðàâèòàöèîííîãî âîçäåéñòâèÿ) ÐÑÄ ñíèæàåòñÿ ñîîòâåòñòâåííî òÿæåñòè îêêëþçèîííî-ñòåíîòè÷åñêèõ ïîðàæåíèé ìàãèñòðàëüíûõ àðòåðèé. Îäíîâðåìåííî ïðîèñõîäèò ñíèæåíèå ïåðôóçèîííîãî äàâëåíèÿ. Îäíàêî
ìåæäó ýòèìè âåëè÷èíàìè íåò êîððåëÿöèè, ïîñêîëüêó àðòåðèàëüíóþ íåäîñòàòî÷íîñòü ÷àñòè÷íî êîìïåíñèðóåò êîëëàòåðàëüíûé êðîâîòîê. Èíûìè ñëî114
âàìè, ïåðôóçèîííîå äàâëåíèå òåì íèæå, ÷åì íèæå
àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå, è òåì âûøå, ÷åì ëó÷øå ðàçâèòû êîëëàòåðàëüíûå ïóòè. Ïîýòîìó äàæå ïðè îòñóòñòâèè êðîâîòîêà ïî áîëüøåáåðöîâûì àðòåðèÿì
ïåðôóçèîííîå äàâëåíèå ìîæåò äîñòèãàòü 50–
60 ìì ðò. ñò., ÿâëÿÿñü äîñòàòî÷íûì äëÿ ïîääåðæàíèÿ ìèíèìàëüíûõ ïîòðåáíîñòåé òêàíåé. Åñëè æå
ïåðôóçèîííîå äàâëåíèå ñíèæàåòñÿ íèæå 30 ìì ðò. ñò.,
ïðîèñõîäèò èøåìè÷åñêàÿ äåñòðóêöèÿ òêàíåé.
Ñîãëàñíî ïîëó÷åííûì äàííûì, ñíèæåíèå ïåðôóçèîííîãî äàâëåíèÿ ñîïðîâîæäàëîñü ïðîãðåññèâíûì
ñíèæåíèåì èíòåãðàëüíîãî çíà÷åíèÿ ïåðôóçèè òêàíåé
è ÊÝ, ò.å. óìåíüøåíèåì êîëè÷åñòâà ïåðôóçèðóåìûõ
êàïèëëÿðîâ èëè èõ êðîâåíàïîëíåíèÿ. Ïàðàëëåëüíî
ñíèæàëàñü è ÑÊÊ. Êðèòè÷åñêèì íàðóøåíèÿì ìèêðîöèðêóëÿöèè ñ ðàçâèòèåì ÿçâåííî-íåêðîòè÷åñêèõ
èçìåíåíèé òêàíåé ñîîòâåòñòâîâàëà ïåðôóçèÿ êîæè,
ðàâíàÿ âåëè÷èíå, íå ïðåâûøàþùåé 16,1±2,4 ÏÅ,
ÊÝ — 35,6±6,6 ó.å. è ÑÊÊ — 0,44± 0,05 ñì/ñ.
Ñîãëàñíî èññëåäîâàíèÿì P.C. Johnson, K.M. Hanson, ïðîâåäåííûì åùå â 1962 ã., ïðè ñíèæåíèè ñèñòåìíîãî èëè ðåãèîíàðíîãî àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ ïðîèñõîäèò êîìïåíñàòîðíîå ñíèæåíèå îáùåãî ïåðèôåðè÷åñêîãî ñîñóäèñòîãî ñîïðîòèâëåíèÿ,
ïðåèìóùåñòâåííî çà ñ÷åò ñíèæåíèÿ ñîïðîòèâëåíèÿ
òîêó êðîâè â êðóïíûõ àðòåðèîëàõ. Êàïèëëÿðíîå ñîïðîòèâëåíèå îñòàåòñÿ áîëåå èëè ìåíåå ñòàáèëüíûì
äî òåõ ïîð, ïîêà àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íå ñíèçèòñÿ íèæå 60 ìì ðò. ñò. Ïðè àðòåðèàëüíîì äàâëåíèè
íèæå 40 ìì ðò. ñò. àâòîðû íàáëþäàëè ïðîãðåññèâíîå ïîâûøåíèå êàïèëëÿðíîãî ñîïðîòèâëåíèÿ.
Ïîñêîëüêó ñêîðîñòü êðîâîòîêà îïðåäåëÿåòñÿ
ãëàâíûì îáðàçîì ñîñóäèñòûì ñîïðîòèâëåíèåì,
áûëî ïðîâåäåíî ñðàâíåíèå ýòèõ ïîêàçàòåëåé. Èçìåíåíèÿ ÑÌÐ, ïîëó÷åííûå íàìè ðàñ÷åòíûì ìåòîäîì
ñ èñïîëüçîâàíèåì ËÄÔ, â öåëîì ñîîòâåòñòâîâàëè
ïàðàìåòðàì êàïèëëÿðíîãî ñîïðîòèâëåíèÿ, îïèñàííûì P.C. Johnson, K.M. Hanson. Ó áîëüíûõ ñ îáëèòåðèðóþùèì àòåðîñêëåðîçîì II ñòàäèè îðòîñòàòè÷åñêîå çíà÷åíèå ÑÌÐ ïðàêòè÷åñêè ñîîòâåòñòâîâàëî íîðìå. Ïðè IIIÀ ñòàäèè àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå
ñíèæàëîñü äî 69,3±8,4 ìì ðò. ñò., à íà óðîâíå ìèêðîöèðêóëÿòîðíîãî ðóñëà îòìå÷àëè ïîñòåïåííîå
ïîâûøåíèå ÑÌÐ. Ñíèæåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ äî 33,2±6,1 ìì ðò. ñò. ïðè çàáîëåâàíèè IIIÁ ñòàäèè ñîïðîâîæäàëîñü ðåçêèì ïîâûøåíèåì êàïèëëÿðíîãî ñîïðîòèâëåíèÿ. Òàêèì îáðàçîì, ïðè ïåðåìåæàþùåéñÿ õðîìîòå ó ïàöèåíòîâ â ïîëîæåíèè
ëåæà ïðåîáëàäàë ñïàçì àðòåðèîë è ïðåêàïèëëÿðíûõ
ñôèíêòåðîâ. Ñîîòâåòñòâåííî ïîâûøåíèþ ÑÌÐ
ïðîãðåññèâíî ñíèæàëàñü ñêîðîñòü êðîâîòîêà.
Ó áîëüíûõ ñ òðîôè÷åñêèìè íàðóøåíèÿìè òêàíåé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ïîêàçàòåëè ÑÌÐ áûëè
íåîäíîðîäíû. Òåì íå ìåíåå, ïðè êðèòè÷åñêîé èøåìèè íèæíåé êîíå÷íîñòè ïðîñëåæèâàëîñü ÿâíîå
ñíèæåíèå ÑÌÐ, ÷òî íå ñîîòâåòñòâîâàëî äàííûì
P.C. Johnson è K.M. Hanson.
Èçâåñòíî, ÷òî ïðè ïåðåõîäå ïàöèåíòà â ïîëîæåíèå ñòîÿ àðòåðèàëüíîå ðóñëî êîæè ïîäâåðãàåòñÿ âà-
ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ – ¹ 5 (31) – IX/X 2002
Ê˲Ͳ×Ͳ ÄÎÑ˲ÄÆÅÍÍß
çîêîíñòðèêöèè. Ãîìåîñòàòè÷åñêîå çíà÷åíèå óêàçàííûõ ðåàêöèé ñîñòîèò â îïòèìèçàöèè êàïèëëÿðíîãî ãèäðîñòàòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ è ïëîùàäè ïîâåðõíîñòè êàïèëëÿðîâ äëÿ ñâåäåíèÿ ôèëüòðàöèè ê ìèíèìóìó. Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî âåíîçíîå äàâëåíèå
ïîâûøàåòñÿ, êîýôôèöèåíò êàïèëëÿðíîé ôèëüòðàöèè ñíèæàåòñÿ, âåðîÿòíî, ïîòîìó, ÷òî âñëåäñòâèå
çàêðûòèÿ ïðåêàïèëëÿðíûõ ñôèíêòåðîâ ïðåêðàùàåòñÿ êðîâîòîê ÷åðåç íåêîòîðûå êàïèëëÿðû. Òàêæå
ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî îòñóòñòâóåò øóíòèðîâàíèå
êðîâè, ñïîñîáíîå âûçâàòü âåíîçíóþ ãèïåðòåíçèþ.
 ïîëîæåíèè ïàöèåíòîâ ñòîÿ àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå ïîâûøàëîñü. Ñîîòâåòñòâåííî ïîâûøàëîñü è
ÊÏÄ, îäíàêî îòíîøåíèå ìåæäó íèìè â íîðìå îñòàâàëîñü ïîñòîÿííûì. Âåðîÿòíî, âñëåäñòâèå ïîâûøåíèÿ ïåðôóçèîííîãî äàâëåíèÿ äîëæíû áûëè èçìåíÿòüñÿ óñëîâèÿ êðîâîñíàáæåíèÿ òêàíåé, òåì íå ìåíåå, â íîðìå ýòîãî íå ïðîèñõîäèëî. Áëàãîäàðÿ
íàëè÷èþ âàçîêîíñòðèêòîðíûõ ðåôëåêñîâ îðòîñòàòè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ìèêðîöèðêóëÿòîðíîãî ðóñëà
ïðîÿâëÿëèñü ñíèæåíèåì èíòåãðàëüíîãî çíà÷åíèÿ
ïåðôóçèè è ÊÝ (ò.å. óìåíüøåíèåì êîëè÷åñòâà ôóíêöèîíèðóþùèõ êàïèëëÿðîâ), ðåçêèì ïîâûøåíèåì
ñîïðîòèâëåíèÿ òîêó êðîâè è óãíåòåíèåì ÑÊÊ. Óêàçàííûå ðåàêöèè çàùèùàëè ìèêðîöèðêóëÿòîðíîå
ðóñëî îò îðòîñòàòè÷åñêîãî ïîëíîêðîâèÿ, ïðèâîäÿ â
ñîîòâåòñòâèå ïåðôóçèîííîå äàâëåíèå è êîëè÷åñòâî
ïåðôóçèðóåìûõ êàïèëëÿðîâ.
Ó áîëüíûõ ñ îáëèòåðèðóþùèì àòåðîñêëåðîçîì
íèæíèõ êîíå÷íîñòåé II è IIIÀ ñòàäèè â îðòîñòàçå
ãðàäèåíò àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ äîñòîâåðíî ïîâûøàëñÿ ïî ñðàâíåíèþ ñ íîðìîé (ð<0,05), îòðàæàÿ èçìåíåíèÿ ïðèñïîñîáèòåëüíûõ ðåàêöèé íà ìèêðîöèðêóëÿòîðíîì óðîâíå. Ñíèæåíèå ïîêàçàòåëåé
ïåðôóçèè òêàíåé è ÊÝ â ïîëîæåíèè ïàöèåíòà ñòîÿ
ñâèäåòåëüñòâîâàëî î ÷àñòè÷íîì ñîõðàíåíèè ìåñòíûõ ìåõàíèçìîâ ðåãóëÿöèè êðîâîòîêà. Òåì íå ìåíåå, óæå ïðè îáëèòåðèðóþùåì àòåðîñêëåðîçå II ñòàäèè âàçîêîíñòðèêöèÿ áûëà íàðóøåíà, à â IIIÀ ñòàäèè îðòîñòàòè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ïåðôóçèè è ÊÝ
îêàçàëèñü íåçíà÷èòåëüíûìè è íåäîñòîâåðíûìè
(ð>1,0).
Ïðè îáëèòåðèðóþùåì àòåðîñêëåðîçå IIIÁ ñòàäèè
ìèîãåííàÿ è ñèìïàòè÷åñêàÿ ðåãóëÿöèÿ êðîâîòîêà
ïðàêòè÷åñêè îòñóòñòâîâàëà, ÷òî ïðîÿâëÿëîñü îòñóòñòâèåì èçìåíåíèé ïåðôóçèè êîæè è ÊÝ ïðè ïåðåõîäå ïàöèåíòîâ â ïîëîæåíèå ñòîÿ. Âåðîÿòíî, âûñîêèå îðòîñòàòè÷åñêèå ïîêàçàòåëè êðîâåíàïîëíåíèÿ
ìèêðîöèðêóëÿòîðíîãî ðóñëà áûëè îáóñëîâëåíû
ñíèæåíèåì òîíóñà ïðåêàïèëëÿðíûõ ñôèíêòåðîâ è
çàïîëíåíèåì âñå áîëüøåãî ÷èñëà êàïèëëÿðîâ.  òî
æå âðåìÿ íåëüçÿ èñêëþ÷èòü, ÷òî ïîâûøåíèå ÊÝ
îò÷àñòè ñâÿçàíî è ñ ðàñêðûòèåì àðòåðèîëîâåíóëÿðíûõ øóíòîâ.
Êàçàëîñü áû, âûñîêèå ïîêàçàòåëè ÊÝ ïðè ïåðåìåæàþùåéñÿ õðîìîòå äîëæíû ñâèäåòåëüñòâîâàòü î
äîñòàòî÷íîì êàïèëëÿðíîì êðîâîòîêå, òåì íå ìåíåå
îðòîñòàòè÷åñêîå ïîâûøåíèå ÑÊÊ ó ïàöèåíòîâ ñî
II è IIIÀ ñòàäèåé çàáîëåâàíèÿ ïî ñðàâíåíèþ ñ íîð-
ìîé, à ñ IIIÁ ñòàäèåé — ïî ñðàâíåíèþ äàæå ñ èñõîäíûìè äàííûìè ñâèäåòåëüñòâîâàëî î øóíòèðîâàíèè
êðîâè. Ïîäòâåðæäåíèåì äàííîãî ôåíîìåíà ñòàëî
ïðîãðåññèâíîå ñíèæåíèå êàïèëëÿðíîãî ñîïðîòèâëåíèÿ. Î øóíòèðîâàíèè êðîâè è ðàçâèòèè çàñòîÿ â
âåíîçíîé ñèñòåìå ñâèäåòåëüñòâîâàëî òàêæå ðåçêîå
ïîâûøåíèå âåíîçíîãî ãðàäèåíòà äàâëåíèÿ.
Åñëè ñëåäîâàòü òåîðèè øóíòèðîâàíèÿ êðîâè,
èçìåíåíèÿ ìèêðîöèðêóëÿöèè ïðè ïåðåìåæàþùåéñÿ õðîìîòå ìîæíî ïðåäñòàâèòü ñëåäóþùèì îáðàçîì:
ñíèæåíèå òîíóñà ïðåêàïèëëÿðíûõ ñôèíêòåðîâ è
íàðóøåíèå ìèîãåííîãî ýôôåêòà îïðåäåëÿåò íåðåãóëèðóåìîå îðòîñòàòè÷åñêîå êðîâåíàïîëíåíèå ìèêðîöèðêóëÿòîðíîãî ðóñëà, à íàðóøåíèå ñèìïàòè÷åñêîãî âåíîàðòåðèîëÿðíîãî ðåôëåêñà ïðèâîäèò ê ðàñêðûòèþ àíàñòîìîçîâ.  ðåçóëüòàòå ñîñóäèñòîå
ñîïðîòèâëåíèå ñíèæàåòñÿ, ÑÊÊ óâåëè÷èâàåòñÿ.
Àðòåðèîëîâåíóëÿðíûé ñáðîñ êðîâè ñïîñîáñòâóåò
ðàçâèòèþ âåíîçíîé ãèïåðòåíçèè, ïîâûøåíèþ
ôèëüòðàöèè è îáðàçîâàíèþ îòåêà òêàíåé. Îäíàêî â
ðåçóëüòàòå øóíòèðîâàíèÿ êðîâè ïðîèñõîäèò «îáêðàäûâàíèå» ïèòàþùåãî ñëîÿ êàïèëëÿðîâ, ÷òî ñîçäàåò óñëîâèÿ äëÿ ðàçâèòèÿ òðîôè÷åñêèõ íàðóøåíèé òêàíåé.
Ó áîëüíûõ ñ êðèòè÷åñêîé èøåìèåé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, íåñìîòðÿ íà èñõîäíî íèçêèå ïîêàçàòåëè ìèêðîöèðêóëÿöèè, îòìå÷àëè ðåçêîå óâåëè÷åíèå
êðîâåíàïîëíåíèÿ ñîñóäîâ â ïîëîæåíèè ñòîÿ, ÷òî
÷àñòè÷íî îáúÿñíÿåò óìåíüøåíèå âûðàæåííîñòè
áîëè ïðè îïóñêàíèè íèæíåé êîíå÷íîñòè. Ñîãëàñíî ðåçóëüòàòàì êàïèëëÿðíîé âèäåîìèêðîñêîïèè,
ïðåäñòàâëåííûì D.T. Ubbink è ñîàâòîðàìè (1992), ó
ýòèõ ïàöèåíòîâ íå óâåëè÷èâàåòñÿ ïåðôóçèÿ êîæè,
íî óâåëè÷èâàåòñÿ êîëè÷åñòâî ïåðôóçèðóåìûõ êàïèëëÿðîâ. Ïîñêîëüêó óêàçàííûé ôåíîìåí ñîïðîâîæäàëñÿ âûðàæåííûì ñíèæåíèåì ñîñóäèñòîãî ñîïðîòèâëåíèÿ è ÑÊÊ ó ïàöèåíòîâ êàê â ïîëîæåíèè
ëåæà, òàê è â ïîëîæåíèè ñòîÿ, ìîæíî äîïóñòèòü, ÷òî
ïðè îáëèòåðèðóþùåì àòåðîñêëåðîçå IV ñòàäèè
îòñóòñòâóåò òîíè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ ãëàäêèõ ìûøö êëåòîê àðòåðèîë è êàïèëëÿðîâ. Îòñóòñòâèå ðåãóëÿòîðíûõ ôóíêöèé ìèêðîöèðêóëÿòîðíîãî ðóñëà ïîäòâåðæäàåò òàêæå âûðàæåííîå ñíèæåíèå ÀÂà äàâëåíèÿ. Âåðîÿòíî, ïðè îòñóòñòâèè òîíóñà ñîñóäîâ
ñîïðîòèâëåíèå òîêó êðîâè îïðåäåëÿåò â îñíîâíîì
âåíîçíîå ðóñëî.
Ðåçêîå ñíèæåíèå ñîïðîòèâëåíèÿ è ÑÊÊ ó áîëüíûõ ñ êðèòè÷åñêîé èøåìèåé êîíå÷íîñòåé ñâèäåòåëüñòâóåò î ïàññèâíîì çàïîëíåíèè ìèêðîöèðêóëÿòîðíîãî ðóñëà. Âåðîÿòíî, ïðè òàêîì íàðóøåíèè
àóòîðåãóëÿöèè àðòåðèîëîâåíóëÿðíûå øóíòû óæå íå
èãðàþò òîé íåãàòèâíîé ðîëè â ïàòîãåíåçå çàáîëåâàíèÿ, êàê ïðè îáëèòåðèðóþùåì àòåðîñêëåðîçå IIIÀ —
IIIÁ ñòàäèè. Òêàíåâûå îáìåííûå ïðîöåññû íàðóøàþòñÿ â ðåçóëüòàòå ðåçêî âûðàæåííîãî ñíèæåíèÿ
ïåðôóçèîííîãî äàâëåíèÿ, îòåêà è, âåðîÿòíî, íàëè÷èÿ èíûõ ôàêòîðîâ, âûÿñíåíèþ êîòîðûõ áóäóò ïîñâÿùåíû äàëüíåéøèå èññëåäîâàíèÿ.
ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ – ¹ 5 (31) – IX/X 2002
115
Ê˲Ͳ×Ͳ ÄÎÑ˲ÄÆÅÍÍß
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
Äæîíñîí Ï. (1982) Ïåðèôåðè÷åñêîå êðîâîîáðàùåíèå
(Ïåð. ñ àíãë.). Ìåäèöèíà, Ìîñêâà, 440 ñ.
Henriksen O., Paaske W.P. (1995) Local regulation of blood
flow in peripheral tissue. Acta Chir. Scand., 502: 63–74.
Jacobs M.J., Ubbink D.T., Kistlaar P.J. (1992) Essessment of
the microcirculation provides additional information in critical limb
ischaemia. Eur. J. Vasc. Surg., 6: 135–141.
Johnson P.C., Hanson K.M. (1962) Effect of arterial pressure
on arterial and venous resistance of intestine. J. Appl. Physiol., 17:
503–510.
Mellander S., Johansson B. (1968) Control of resistance,
exchange, and capacitance functions in the peripheral circulation.
Pharmacol. Rev., 20: 117–124.
Midttun M., Seirsen P., Paaske W.P. (1997) Blood flow rate
during orthostatic pressure changes in the pulp skin of the first toe.
Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 13: 278–284.
Ubbink D.T., Jacobs M.J., Slaaf D.W. (1992) Capillary
recruitment and pain relief on leg dependency in patients with severe
lower limb ischaemia. Circulation, 85: 223–228.
ÏÀÒÎÃÅÍÅÒÈ×Ͳ ÀÑÏÅÊÒÈ ÏÎÐÓØÅÍÜ
̲ÊÐÎÖÈÐÊÓËßÖ²¯ ÏÐÈ
ÎÁ˲ÒÅÐÓÞ×ÎÌÓ ÀÒÅÐÎÑÊËÅÐÎDz
ÀÐÒÅÐ²É ÍÈÆÍ²Õ Ê²ÍÖ²ÂÎÊ
À.Î. Ãó÷
Ðåçþìå. Äëÿ íîðìàëüíîãî ñòàíó òêàíèí íèæí³õ
ê³íö³âîê íåîáõ³äíî ï³äòðèìóâàòè ïåâíèé ð³âåíü àðòåð³àëüíî¿ ïåðôó糿, ùî çàáåçïå÷óºòüñÿ àäåêâàòíèì
ïðèòîêîì êðîâ³ òà íàÿâí³ñòþ áàçàëüíîãî òîíóñó
ñóäèí ì³êðîöèðêóëÿòîðíîãî ðóñëà. Îêëþç³éíî-ñòåíîòè÷í³ óðàæåííÿ àðòåð³é çóìîâëþþòü ïîðóøåííÿ
ì³êðîöèðêóëÿö³¿ òêàíèí, ñïðè÷èíåí³ çíèæåííÿì ðåã³îíàðíîãî ñèñòîë³÷íîãî òèñêó òà îá’ºìó êðîâ³, ùî
ïîñòà÷àºòüñÿ. Íà îñíîâ³ ðåçóëüòàò³â ëàçåðíî¿ äîïïëºð³âñüêî¿ ôëîóìåò𳿠òà óëüòðàçâóêîâî¿ äîïïëºð³âñüêî¿ ñô³ãìîìàíîìåò𳿠ïðîâåäåíî àíàë³ç çì³í ïåðôó糿 øê³ðè, âåëè÷èíè øê³ðíîãî ïåðôóç³éíîãî òèñêó ³
ïàðàìåòð³â êàï³ëÿðíîãî êðîâîòîêó ó õâîðèõ ç îáë³òåðóþ÷èì àòåðîñêëåðîçîì àðòåð³é íèæí³õ ê³íö³âîê
ð³çíèõ ñòàä³é.
Êëþ÷îâ³ ñëîâà: îáë³òåðóþ÷èé àòåðîñêëåðîç, àðòåð³¿, ì³êðîöèðêóëÿö³ÿ, ëàçåðíà äîïïëºð³âñüêà
ôëîóìåòð³ÿ.
PATOGENETIC ASPECTS
OF MICROCIRCULATION DISORDERS
IN LOVER LIMBS ARTERIES OBLITERATING
ATHEROSCLEROSIS
A.A. Guch
Summary. The condition of the lower limb tissues normal vital activity is the maintenance of the certain level
of arterial perfusion, that is provided with adequate blood
inflow and available basal tone of small vessels. Arterial
occlusions and stenosis are affecting microcirculation by
the way of regional pressure and volume inflow reduction. The study includes analysis of skin perfusion, skin
perfusion pressure and capillary blood flow changes in
patients with various stages of atherosclerosis obliterans,
based on the results of laser Doppler flowmetry and ultrasonic Doppler sphygmomanometry.
Key words: obliterating atherosclerosis, arteries, microcirculation, laser Doppler flowmetry.
Àäðåñ äëÿ ïåðåïèñêè:
Ãó÷ Àëëà Àëåêñååâíà
03680, Êèåâ, óë. Ãåðîåâ Ñåâàñòîïîëÿ, 30
Èíñòèòóò õèðóðãèè è òðàíñïëàíòîëîãèè
ÀÌÍ Óêðàèíû, ëàáîðàòîðèÿ èññëåäîâàíèé
ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû
ÐÅÔÅÐÀÒÈÂÍÀ ²ÍÔÎÐÌÀÖ²ß
Ïîëîâûå ðàçëè÷èÿ â ñîñòîÿíèè ñèñòåìû ãåìîñòàçà
0,1785 ã/ë ïðîòèâ 3,584±0,1591 ã/ë; p=0,021), ôàêó áîëüíûõ èøåìè÷åñêîé áîëåçíüþ ñåðäöà
òîðà Âèëëåáðàíäà (122,1±9,31% ïðîòèâ 99,5±6,16%;
Êóäðÿøîâà Î.Þ., Çàòåéùèêîâ Ä.À., Áàðèíîâ Â.Ã., Ïðèâàp=0,035) è èíãèáèòîðà àêòèâàòîðà ïëàçìèíîãåíà
ëîâ Ä.Â., Öèìáàëîâà Ò.Å., Çàòåéùèêîâà À.À., Ðîãîâàÿ Î.Ì., Ñè(4,8±0,31 ÌÅ/ë ïðîòèâ 2,9±0,27 ÌÅ/ë; p=0,009), à
äîðåíêî Á.À. (2002) Ïîëîâûå ðàçëè÷èÿ â ñîñòîÿíèè ñèñòåìû ãåòàêæå áîëåå âûñîêèé èñõîäíûé óðîâåíü àíòèòðîììîñòàçà ó áîëüíûõ èøåìè÷åñêîé áîëåçíüþ ñåðäöà. Êàðäèîëîãèÿ,
áèíà III (108,5±1,65% ïðîòèâ 100,7±1,60%; p=0,001),
5: 29–33.
Èçó÷åíèå ïîëîâûõ ðàçëè÷èé â ïîêàçàòåëÿõ ñèñ- ïðîòåèíà C (129,1±2,91% ïðîòèâ 107,2±3,79%;
òåìû ãåìîñòàçà íåîáõîäèìî äëÿ ðàçðàáîòêè äèôôå- p=0,001), ïëàçìèíîãåíà (113,6±2,13% ïðîòèâ 104,1±
ðåíöèðîâàííîãî ïîäõîäà ê ïðîôèëàêòèêå è ëå÷å- 1,89%; p=0,001) è ïîñëå âåíîçíîé îêêëþçèè. Ïîëîíèþ ïàöèåíòîâ ñ èøåìè÷åñêîé áîëåçíüþ ñåðäöà âûõ ðàçëè÷èé â äèíàìèêå ïîêàçàòåëåé ãåìîñòàçà ïðè
(ÈÁÑ). Îáñëåäîâàíû 62 ìóæ÷èíû è 37 æåíùèí ñ âåíîçíîé îêêëþçèè íå áûëî âûÿâëåíî. Ïðè àíàëèçå
ÈÁÑ. Îïðåäåëÿëè óðîâíè ôèáðèíîãåíà, ôàêòîðà âëèÿíèÿ âîçðàñòà, äëèòåëüíîñòè òå÷åíèÿ àðòåðèàëüÂèëëåáðàíäà, D-äèìåðà, àíòèòðîìáèíà III, ïðîòå- íîé ãèïåðòåíçèè, êóðåíèÿ, èíäåêñà ìàññû òåëà è
èíà C, ïëàçìèíîãåíà, èíãèáèòîðà àêòèâàòîðà ïëàç- óðîâíÿ îáùåãî õîëåñòåðèíà íà ïîêàçàòåëè ñèñòåìû
ìèíîãåíà èñõîäíî è ïîñëå 20-ìèíóòíîé âåíîçíîé ãåìîñòàçà ñ ïîìîùüþ ìíîãîôàêòîðíîé ëîãèñòè÷åñîêêëþçèè. Ñòàòèñòè÷åñêóþ îáðàáîòêó ðåçóëüòàòîâ êîé ðåãðåññèè íåçàâèñèìûì îò äðóãèõ êëèíè÷åñêèõ
ïðîâîäèëè ñ ïîìîùüþ ïàêåòà ïðîãðàìì SPSS 9.0. Ó ïàðàìåòðîâ îêàçàëîñü òîëüêî âëèÿíèå ïîëà íà óðîæåíùèí ïî ñðàâíåíèþ ñ ìóæ÷èíàìè áûëè áîëåå âåíü àíòèòðîìáèíà III (OR — 4,74; 1,73–12,99; p=0,003)
âûñîêèé èñõîäíûé óðîâåíü ôèáðèíîãåíà (4,046± è ïðîòåèíà C (OR — 5,44; 1,96–15,07; p=0,001).
116
ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ – ¹ 5 (31) – IX/X 2002