Óëüòðàçâóêîâàÿ äîïïëåðîãðàôèÿ ïî÷å÷íûõ ñîñóäîâ â äèàãíîñòèêå ïîðàæåíèÿ ïî÷åê ïðè òðîìáîòè÷åñêèõ ìèêðîàíãèîïàòèÿõ

Îðèãèíàëüíûå ñòàòüè
Óëüòðàçâóêîâàÿ äîïïëåðîãðàôèÿ ïî÷å÷íûõ
ñîñóäîâ â äèàãíîñòèêå ïîðàæåíèÿ ïî÷åê
ïðè òðîìáîòè÷åñêèõ ìèêðîàíãèîïàòèÿõ
Ò.Â. Êèðñàíîâà1, Í.Ë. Êîçëîâñêàÿ1, Â.Â. Êóøíèð1, Å.À. Øàõíîâà1,
Å.Í. Ïëàòîâà2, Â.Í. Ñàäîâíèêîâ2, Ë.Å. Áåëÿåâà2
1
Êàôåäðà íåôðîëîãèè è ãåìîäèàëèçà;
2
êàôåäðà óëüòðàçâóêîâîé è ôóíêöèîíàëüíîé äèàãíîñòèêè ÔÏÏÎÂ ÌÌÀ
èì. È.Ì. Ñå÷åíîâà, ã. Ìîñêâà
Intrarenal arter ial Doppler sonography in the detection
of renal thrombotic microangiopathy
T.V. Kirsanova, N.L. Kozlovskaya, V.V. Kushnir, E.A. Shachnova,
E.N. Platova, V.N. Sadovnikov, L.E. Belyaeva
Êëþ÷åâûå ñëîâà: òðîìáîòè÷åñêàÿ ìèêðîàíãèîïàòèÿ ïî÷å÷íûõ ñîñóäîâ, ãåìîëèòèêî-óðåìè÷åñêèé
ñèíäðîì, ÀÔÑ-àññîöèèðîâàííàÿ íåôðîïàòèÿ, óëüòðàçâóêîâàÿ äîïïëåðîãðàôèÿ, êîðòèêàëüíàÿ èøåìèÿ.
Òðîìáîòè÷åñêàÿ ìèêðîàíãèîïàòèÿ (ÒÌÀ) – êëèíèêî-ìîðôîëîãè÷åñêèé ñèíäðîì, â îñíîâå êîòîðîãî
ëåæèò òðîìáîòè÷åñêàÿ îêêëþçèÿ ñîñóäîâ ìèêðîöèðêóëÿòîðíîãî ðóñëà ðàçëè÷íûõ îðãàíîâ, â òîì ÷èñëå è ïî÷åê. Äëÿ âåðèôèêàöèè äèàãíîçà ïî÷å÷íîé ÒÌÀ íåîáõîäèìî ìîðôîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå òêàíè ïî÷êè, îäíàêî áèîïñèÿ ïî÷êè íå âñåãäà âîçìîæíà.
Ìû èçó÷àëè îñîáåííîñòè âíóòðèïî÷å÷íîé ãåìîäèíàìèêè ïðè ÒÌÀ ìåòîäîì óëüòðàçâóêîâîé äîïïëåðîãðàôèè (ÓÇÄÃ), îöåíèâàÿ åãî âîçìîæíîñòè â äèàãíîñòèêå. Èññëåäîâàíèå ñîñòîÿëî èç ïðîñïåêòèâíîé
è ðåòðîñïåêòèâíîé ÷àñòåé è âêëþ÷àëî 71 ïàöèåíòà ñ õðîíè÷åñêîé ÒÌÀ ïî÷å÷íûõ ñîñóäîâ, íàáëþäàâøèõñÿ â êëèíèêå ñ 2001 ïî 2008 ãã., è 20 çäîðîâûõ äîáðîâîëüöåâ.
Èøåìè÷åñêèé õàðàêòåð ïîðàæåíèÿ ïî÷åê ïîäòâåðæäàþò âûÿâëåííîå îáåäíåíèå äèñòàëüíîãî ïî÷å÷íîãî êðîâîòîêà â ðåæèìå ÖÄÊ, ñíèæåíèå ñèñòîëè÷åñêèõ ñêîðîñòåé, èíôàðêòû ïî÷åê è ìîçàè÷íîå ñíèæåíèå èíäåêñà ðåçèñòèâíîñòè â äèñòàëüíîì ïî÷å÷íîì ñîñóäèñòîì ðóñëå, ñâèäåòåëüñòâóþùåå î ÷åðåäîâàíèè çîí èøåìèè è íîðìàëüíî êðîâîñíàáæàåìûõ ó÷àñòêîâ êîðû.
Ðåäêèìè àäàïòèâíûìè ôåíîìåíàìè îðãàíèçìà ê ïî÷å÷íîé èøåìèè ÿâëÿþòñÿ àðòåðèîâåíîçíûå
øóíòû è ñïëåíîðåíàëüíûå àíàñòîìîçû.
Ñî÷åòàíèå âûÿâëåííûõ ãåìîäèíàìè÷åñêèõ èçìåíåíèé ïðè ÓÇÄà âíóòðèïî÷å÷íûõ ñîñóäîâ ìîæíî
ðàññìàòðèâàòü êàê ñïåöèôè÷åñêèå ïðèçíàêè ÒÌÀ, à ìåòîä êàê àëüòåðíàòèâó ìîðôîëîãè÷åñêîìó èññëåäîâàíèþ ïî÷êè.
Thrombotic microangiopathia (TMA) is a disorder that represents a spectrum of multiorgan microvascular thrombosis including kidneys. The only proved method for TMA diagnosis is the fine-needle biopsy although thrombocytopenia and anticoagulant’s using are contraindications for biopsy.
The aim of the study was to investigate the renal perfusion in patients with chronic TMA with ultrasound Doppler. We investigated retrospective and prospective groups of chronic TMA pts (71 patients) and 20 volunteers.
A decrease in flow velocity, renal infarctions of arcuate and more distal arteries in all chronic TMA patients seem
to be the markers of renal ischaemia. Most patients have the «patchy» decrease of resistance index in distal vessel
that is a marker of occlusive lesions and arteriovenous blood flow bypassing. Arteriovenous bypass in interlobar
arteries and spleno-renal vascular malformations are rare adaptive phenomena in the case of renal ischaemia.
Doppler ultrasonography allows one to detect occlusion of distal kidney vessels in chronic TMA. This non-invasive method may be used instead of biopsy.
Òðîìáîòè÷åñêàÿ ìèêðîàíãèîïàòèÿ (ÒÌÀ) – êëèíèêî-ìîðôîëîãè÷åñêèé ñèíäðîì, â îñíîâå êîòîðîãî ëåæèò òðîìáîòè÷åñêàÿ îêêëþçèÿ ñîñóäîâ ìèêðîöèðêóëÿòîðíîãî ðóñëà ðàçëè÷íûõ îðãàíîâ, â òîì ÷èñëå è
ïî÷åê. Äî íåäàâíåãî âðåìåíè îñíîâíûì ìåòîäîì äèàãíîñòèêè ÒÌÀ îñòàâàëñÿ êëèíèêî-ëàáîðàòîðíûé,
ïîñêîëüêó ïðîÿâëåíèÿ «êëàññè÷åñêèõ» ôîðì ÒÌÀ –
ãåìîëèòèêî-óðåìè÷åñêîãî ñèíäðîìà (ÃÓÑ) è òðîìáîòè÷åñêîé òðîìáîöèòîïåíè÷åñêîé ïóðïóðû (ÒÒÏ) – íå
íóæäàëèñü â ìîðôîëîãè÷åñêîì ïîäòâåðæäåíèè. Ïðèìåíåíèå ñîâðåìåííûõ âûñîêîýôôåêòèâíûõ ìåòîäîâ
ëå÷åíèÿ ïîçâîëèëî ñóùåñòâåííî óëó÷øèòü îáùóþ
âûæèâàåìîñòü ïðè ÃÓÑ è ÒÒÏ, ÷òî ïðèâåëî ê ðîñòó
÷èñëà áîëüíûõ, ó êîòîðûõ ïîñëå êóïèðîâàíèÿ îñòðî-
Òåëåôîí: 8-926-248-45-60. Êèðñàíîâà Òàòüÿíà Âàëåðüåâíà
E-mail: [email protected]
Ò. 10, ¹ 3–4 2008 · Íåôðîëîãèÿ è äèàëèç 219
Îðèãèíàëüíûå ñòàòüè
Ò.Â. Êèðñàíîâà, Í.Ë. Êîçëîâñêàÿ, Â.Â. Êóøíèð, Å.À. Øàõíîâà, Å.Í. Ïëàòîâà, Â.Í. Ñàäîâíèêîâ, Ë.Å. Áåëÿåâà
ãî ýïèçîäà ÒÌÀ ñîõðàíÿëèñü ïðèçíàêè ïîðàæåíèÿ
ïî÷åê â âèäå àðòåðèàëüíîé ãèïåðòîíèè è/èëè íàðóøåíèÿ èõ ôóíêöèè â ñî÷åòàíèè ñ ìî÷åâûì ñèíäðîìîì
èëè â åãî îòñóòñòâèå.
Ýòè ñèìïòîìû, ïåðñèñòèðóþùèå áîëåå 1 ãîäà, ïîçâîëÿþò ïðåäïîëàãàòü õðîíè÷åñêóþ ôîðìó ÒÌÀ. Ïî
ñîâðåìåííûì ïðåäñòàâëåíèÿì ýòà ïîñëåäíÿÿ, êðîìå
èçëå÷åííûõ ÃÓÑ/ÒÒÏ, âêëþ÷àåò â ñåáÿ ðàäèàöèîííóþ
íåôðîïàòèþ, íåôðîïàòèþ, àññîöèèðîâàííóþ ñ ÀÔÑ
(ÀÔÑÍ), à òàêæå ïîðàæåíèå ïî÷åê ó ïàöèåíòîâ ñ ãåíåòè÷åñêîé ôîðìîé òðîìáîôèëèè [14, 23].
Äëÿ âåðèôèêàöèè äèàãíîçà õðîíè÷åñêîé ÒÌÀ íåîáõîäèìî ìîðôîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå òêàíè ïî÷êè. Îäíàêî ïðåïÿòñòâèåì ê âûïîëíåíèþ áèîïñèè ïî÷êè ìîãóò áûòü òðîìáîöèòîïåíèÿ, ëå÷åíèå àíòèêîàãóëÿíòàìè (êîòîðûå ñëîæíî îòìåíèòü èç-çà îïàñíîñòè
ðåöèäèâà òðîìáîîáðàçîâàíèÿ ïðè ÀÔÑ), òÿæåëîå ñîìàòè÷åñêîå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî.  ñâÿçè ñ ýòèì âàæíûì ïðåäñòàâëÿåòñÿ ïîèñê àëüòåðíàòèâíûõ íåèíâàçèâíûõ âûñîêîñïåöèôè÷íûõ ìåòîäîâ äèàãíîñòèêè
ïîðàæåíèÿ ïî÷åê ïðè ÒÌÀ.  íàøåì ïðåäûäóùåì èññëåäîâàíèè [3] â ìàëîé ãðóïïå ïàöèåíòîâ ñ ÀÔÑÍ ìû
ïðîäåìîíñòðèðîâàëè, ÷òî ÓÇÄà âíóòðèïî÷å÷íûõ àðòåðèé ó äàííîé êàòåãîðèè áîëüíûõ ïîçâîëÿåò ïîëó÷èòü êàðòèíó èíòðàðåíàëüíîãî êðîâîòîêà, îòëè÷àþùóþñÿ îò òàêîâîé ïðè õðîíè÷åñêîì ãëîìåðóëîíåôðèòå [5].
Öåëüþ íàøåãî èññëåäîâàíèÿ áûëî ïðîäîëæåíèå
èçó÷åíèÿ îñîáåííîñòåé âíóòðèïî÷å÷íîé ãåìîäèíàìèêè ïðè ÒÌÀ ìåòîäîì óëüòðàçâóêîâîé äîïïëåðîãðàôèè äëÿ îöåíêè åãî âîçìîæíîñòè â äèàãíîñòèêå ìèêðîàíãèîïàòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ïî÷åê.
Ìàòåðèàëû è ìåòîäû
Èññëåäîâàíèå ñîñòîÿëî èç ïðîñïåêòèâíîé è ðåòðîñïåêòèâíîé ÷àñòåé è âêëþ÷àëî 91 ïàöèåíòà – 62 æåíùèíû è 29 ìóæ÷èí, èç êîòîðûõ ó 71 (ãð. 1) äèàãíîñòèðîâàíà ÒÌÀ ïî÷å÷íûõ ñîñóäîâ. Êîíòðîëüíóþ ãðóïïó
(ãð. 2) ñîñòàâèëè 20 çäîðîâûõ äîáðîâîëüöåâ, ñîïîñòàâèìûõ ïî ïîëó è âîçðàñòó ñ ïàöèåíòàìè îñíîâíîé
ãðóïïû. Âûäåëåíèå ðåòðîñïåêòèâíîé ãðóïïû ïðåäïðèíÿòî ñ öåëüþ ñðàâíåíèÿ ðåçóëüòàòîâ ÓÇÄà ïî÷å÷íûõ ñîñóäîâ, ïîëó÷åííûõ íà ðàçíûõ àïïàðàòàõ ó ïàöèåíòîâ ñ ÒÌÀ, íàáëþäàâøèõñÿ â êëèíèêå â ðàçíûå
ïåðèîäû: ñ 2001 ïî 2005 ãã. è â 2007–2008 ãã.
 ðåòðîñïåêòèâíóþ ÷àñòü èññëåäîâàíèÿ áûëè
âêëþ÷åíû 29 áîëüíûõ ÀÔÑÍ ïðè äîñòîâåðíîì ïåðâè÷íîì ÀÔÑ: 20 æåíùèí è 9 ìóæ÷èí â âîçðàñòå îò 17
äî 62 ëåò. Äèàãíîç ÀÔÑ óñòàíàâëèâàëè â ñîîòâåòñòâèè
ñ äèàãíîñòè÷åñêèìè êðèòåðèÿìè Sapporo 1998 ã. Êðèòåðèÿìè ïîðàæåíèÿ ïî÷åê áûëè àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòîíèÿ, ñíèæåíèå ñêîðîñòè êëóáî÷êîâîé ôèëüòðàöèè
â ñî÷åòàíèè ñ ïîâûøåíèåì óðîâíÿ êðåàòèíèíà èëè áåç
íåãî è/èëè ìî÷åâîé ñèíäðîì. Ìîðôîëîãè÷åñêè äèàãíîç ÀÔÑÍ áûë ïîäòâåðæäåí ó 7 ïàöèåíòîâ íà îñíîâàíèè âûÿâëåíèÿ ïðèçíàêîâ îñòðîé èëè õðîíè÷åñêîé
ÒÌÀ (ãëîìåðóëÿðíûé è àðòåðèîëÿðíûé òðîìáîç,
óòîëùåíèå èíòèìû àðòåðèé ñ êëåòî÷íîé ïðîëèôåðàöèåé ïî òèïó «ëóêîâè÷íîé øåëóõè», óòîëùåíèå áàçàëüíûõ ìåìáðàí êàïèëëÿðîâ êëóáî÷êîâ, àðòåðèîëîñêëåðîç, èíòåðñòèöèàëüíûé ôèáðîç, àòðîôèÿ êàíàëüöåâ,
èøåìè÷åñêàÿ àòðîôèÿ êîðû) [15–18, 20, 22, 30].
220 Íåôðîëîãèÿ è äèàëèç · Ò. 10, ¹ 3–4 2008
 ïðîñïåêòèâíóþ ãðóïïó âîøëè 42 ïàöèåíòà (32
æåíùèíû è 10 ìóæ÷èí â âîçðàñòå îò 16 äî 59 ëåò), â òîì
÷èñëå 4 – ñ ÀÔÑÍ, ïðîäîëæàþùèå íàáëþäàòüñÿ êëèíèêîé è ïåðåøåäøèå èç ðåòðîñïåêòèâíîé ãðóïïû, è
38 íîâûõ ïàöèåíòîâ. Èç íèõ ó 28 äèàãíîñòèðîâàíà
ÀÔÑÍ ïðè ïåðâè÷íîì ÀÔÑ (îáùåå ÷èñëî áîëüíûõ ñ
ÀÔÑÍ – 32), ó 6 – õðîíè÷åñêàÿ ÒÌÀ ïîñëå ïåðåíåñåííîãî â äåòñòâå ÃÓÑ. Ó 4 ïàöèåíòîâ ñ êëèíè÷åñêîé êàðòèíîé õðîíè÷åñêîé ÒÌÀ â îòñóòñòâèå ÃÓÑ/ÒÒÏ è ÀÔÑ
âûÿâëåíà ãåíåòè÷åñêàÿ ôîðìà òðîìáîôèëèè (ìóòàöèè
ãåíîâ ìåòèëåíòåòðàãèäðîôîëàòðåäóêòàçû, èíãèáèòîðà
àêòèâàòîðà ïëàçìèíîãåíà, ïðîòðîìáèíà è ëåéäåíñêàÿ
ìóòàöèÿ V ôàêòîðà), ðàñöåíåííàÿ êàê âîçìîæíàÿ ïðè÷èíà ÒÌÀ. Äèàãíîç ÒÌÀ ïîäòâåðæäåí ìîðôîëîãè÷åñêè ó 6 ïàöèåíòîâ, â òîì ÷èñëå ó 3, ïåðåíåñøèõ ÃÓÑ.
Ïðîñïåêòèâíàÿ ÷àñòü èññëåäîâàíèÿ âûïîëíåíà íà
êàôåäðå óëüòðàçâóêîâîé è ôóíêöèîíàëüíîé äèàãíîñòèêè ÔÏÏΠÌÌÀ èì. Ñå÷åíîâà (çàâ. êàôåäðîé – àêàä.
ÐÀÌÍ, ïðîô. Â.À. Ñàíäðèêîâ) ñ ïîìîùüþ óëüòðàçâóêîâîãî àïïàðàòà ALOKA 1700 (ßïîíèÿ). Ðåòðîñïåêòèâíàÿ
÷àñòü âûïîëíåíà â ìåæêëèíè÷åñêîì îòäåëåíèè óëüòðàçâóêîâîé äèàãíîñòèêè îòäåëà ëó÷åâîé äèàãíîñòèêè
ÌÌÀ èì. Ñå÷åíîâà (çàâ. êàôåäðîé – àêàä. ÐÀÌÍ, ïðîô.
Ñ.Ê. Òåðíîâîé) ïðè ïîìîùè ïðîãðàììíîãî îáåñïå÷åíèÿ óëüòðàçâóêîâîãî àïïàðàòà GE Logiq 400 CL PRO
(ÑØÀ). Èç 20 çäîðîâûõ äîáðîâîëüöåâ êîíòðîëüíîé
ãðóïïû 8 áûëè îáñëåäîâàíû íà òîì æå àïïàðàòå, ÷òî è
ïðîñïåêòèâíàÿ ãðóïïà, 12 – íà òîì æå, ÷òî è ðåòðîñïåêòèâíàÿ. ÓÇÄà ïî÷å÷íûõ ñîñóäîâ ïðîâîäèëè â ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè áîëüíîãî. Îöåíêà âíóòðèïî÷å÷íîãî êðîâîòîêà è àíàëèç ñïåêòðà äîïïëåðîâñêîé âîëíû ïðîâîäèëèñü â ðåæèìàõ öâåòîâîãî (ÖÄÊ)
è ýíåðãåòè÷åñêîãî äîïïëåðîâñêîãî êàðòèðîâàíèÿ è
èìïóëüñíî-âîëíîâîé äîïïëåðîãðàôèè ñåêòîðíûì
äàò÷èêîì íà 3,5 ÌÃö ñ óãëîì íàêëîíà äàò÷èêà ïî îòíîøåíèþ ê íàïðàâëåíèþ ïîòîêà íå áîëåå 60°. Êðîâîòîê â ïî÷å÷íîé àðòåðèè (ÏÀ) îöåíèâàëè â óñòüå è âîðîòàõ êàæäîé ïî÷êè. Äëÿ íàèáîëåå ïîëíîé îöåíêè
ñîñòîÿíèÿ âíóòðèïî÷å÷íîãî êðîâîòîêà èññëåäîâàíèå
ïðîèçâîäèëè, êàê ìèíèìóì, â 5 ðàçëè÷íûõ ìåæäîëåâûõ (ÌÀ) è 5 äóãîâûõ (ÄÀ) àðòåðèÿõ – âûïîëíÿëè ïî
íåñêîëüêó èçìåðåíèé â âåðõíåì è íèæíåì ïîëþñàõ è
ñðåäíåì ñåãìåíòå êàæäîé ïî÷êè. Îöåíèâàëè ñêîðîñòè êðîâîòîêà: ìàêñèìàëüíóþ ñèñòîëè÷åñêóþ (Vps) è
êîíå÷íî-äèàñòîëè÷åñêóþ (Ved) â ì/ñ, ðàññ÷èòûâàëè
èíäåêñ ðåçèñòèâíîñòè êàê ïîêàçàòåëü ïåðèôåðè÷åñêîãî ñîïðîòèâëåíèÿ ïî ôîðìóëå: [RI = (Vps – Ved)/Vps].
Îöåíèâàëè òàêæå ñîñòîÿíèå ïî÷å÷íîãî êðîâîòîêà â
ðåæèìå ÖÄÊ ïðè îïòèìàëüíûõ çíà÷åíèÿõ ñêîðîñòíîé
øêàëû. Îöåíêó ñòåïåíè íàðóøåíèÿ âíóòðèïî÷å÷íîãî
êðîâîòîêà è ïîñëåäóþùèå ñòàòèñòè÷åñêèå ðàñ÷åòû
ïðîâîäèëè â ñîîòâåòñòâèè ñî øêàëîé èøåìèè, ïðåäëîæåííîé íàìè ðàíåå [13] (òàáë. 1).
Ñòàòèñòè÷åñêàÿ îáðàáîòêà âûïîëíÿëàñü ñ ïîìîùüþ ñòàòèñòè÷åñêîãî ïàêåòà SPSS for Windows 11.5.0:
äëÿ îïèñàíèÿ ïîëó÷åííûõ äàííûõ ðàññ÷èòûâàëè ñðåäíåå çíà÷åíèå (Ì) è ñòàíäàðòíîå îòêëîíåíèå (σ) èññëåäóåìûõ ïîêàçàòåëåé. Äîñòîâåðíîñòü ðàçëè÷èé ïîêàçàòåëåé ðàññ÷èòûâàëè ñ èñïîëüçîâàíèåì ìåòîäîâ íåïàðàìåòðè÷åñêîé ñòàòèñòèêè: ïî Mann–Whitney è T-ìåòîäó Student. Äîñòîâåðíûìè ñ÷èòàëè ðàçëè÷èÿ ð < 0,05,
ïðè 0,05 < ð < 0,1 ñ÷èòàëè, ÷òî èìååòñÿ òåíäåíöèÿ ê
ðàçëè÷èþ.
Óëüòðàçâóêîâàÿ äîïïëåðîãðàôèÿ ïî÷å÷íûõ ñîñóäîâ â äèàãíîñòèêå ïîðàæåíèÿ ïî÷åê ïðè ÒÌÀ
Øêàëà îöåíêè èøåìèè*
Âûðàæåííîñòü
èøåìèè
Íîðìàëüíûé
0
êðîâîòîê
1
Óìåðåííàÿ
èøåìèÿ
2
Âûðàæåííàÿ
èøåìèÿ
Òà á ë è ö à 1
ÓÇÄÃ-êàðòèíà
Íîðìàëüíûé âíóòðèïî÷å÷íûé êðîâîòîê
Îáåäíåíèå âíóòðèïî÷å÷íîãî êðîâîòîêà, ñíèæåíèå ñêîðîñòíûõ ïîêàçàòåëåé
â äóãîâûõ è ìåæäîëåâûõ àðòåðèÿõ ïðè
íîðìàëüíûõ ïàðàìåòðàõ â ñåãìåíòàðíûõ
Âíóòðèïî÷å÷íûé êðîâîòîê ïðîñëåæèâàåòñÿ òîëüêî äî ìåæäîëåâûõ àðòåðèé
Ðåçóëüòàòû
Ñêîðîñòíûå ïîêàçàòåëè àðòåðèàëüíîãî è âåíîçíîãî êðîâîòîêà, êàê è ïîêàçàòåëè ïåðèôåðè÷åñêîãî ñîïðîòèâëåíèÿ íà óðîâíå ìàãèñòðàëüíûõ ïî÷å÷íûõ ñîñóäîâ, ó ïàöèåíòîâ ñ ÒÌÀ íå îòëè÷àëèñü îò òàêîâûõ ó
âîëîíòåðîâ. Îòñóòñòâèå äîñòîâåðíûõ ðàçëè÷èé â çíà÷åíèÿõ âñåõ èññëåäîâàííûõ ïàðàìåòðîâ ó çäîðîâûõ
äîáðîâîëüöåâ ïîçâîëèëî ñ÷èòàòü ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé, âûïîëíåííûõ íà ðàçíûõ àïïàðàòàõ â ðàçíûå
ãîäû èññëåäîâàíèÿ, ñîïîñòàâèìûìè (òàáë. 2). Â ñâÿçè
ñ ýòèì äëÿ äàëüíåéøèõ ñòàòèñòè÷åñêèõ ðàñ÷åòîâ è
àíàëèçà ìû îáúåäèíèëè ïàöèåíòîâ ðåòðîñïåêòèâíîé
è ïðîñïåêòèâíîé ãðóïï, ïðåäâàðèòåëüíî ñðàâíèâ èõ
ïî âñåì èññëåäóåìûì ïðèçíàêàì.
Ó âñåõ áîëüíûõ îáåèõ ãðóïï â ñîîòâåòñòâèè ñî øêàëîé èøåìèè áûëî îòìå÷åíî îáåäíåíèå äèñòàëüíîãî
ïî÷å÷íîãî êðîâîòîêà (òàáë. 3). Êàê â ðåòðî-, òàê è â
ïðîñïåêòèâíîé ãðóïïàõ ñèñòîëè÷åñêèå ñêîðîñòíûå
ïîêàçàòåëè íà óðîâíå ÌÀ è ÄÀ áûëè çíà÷èìî ñíèæåíû
ïî ñðàâíåíèþ ñî ñêîðîñòÿìè ó çäîðîâûõ ëèö (ðèñ. 1).
Îðèãèíàëüíûå ñòàòüè
Ìèíèìàëüíûå çíà÷åíèÿ ñèñòîëè÷åñêèõ ñêîðîñòåé
ñîñòàâèëè íà óðîâíå ÌÀ 0,09 ì/ñ, íà óðîâíå ÄÀ – îò
0,05 ì/ñ è áûëè çàðåãèñòðèðîâàíû ó áîëüíûõ, ïåðåíåñøèõ ÃÓÑ. Ó 3 ïàöèåíòîâ èç ðåòðîñïåêòèâíîé ãðóïïû îòìå÷åíî ëîêàëüíîå ïîâûøåíèå ñêîðîñòíûõ ïîêàçàòåëåé â ÌÀ ïðè íåâîçìîæíîñòè âûâåäåíèÿ ñïåêòðîâ ñ ÄÀ, ÷òî ñîïðîâîæäàëîñü àóñêóëüòàòèâíûì øóìîì
ïðè ïðîâåäåíèè èññëåäîâàíèÿ.
Ïðàêòè÷åñêè ó âñåõ áîëüíûõ ïðîñïåêòèâíîé ãðóïïû âûÿâëåíà ìîçàè÷íîñòü êðîâîòîêà íà óðîâíå ÌÀ è
ÄÀ, ïðîÿâëÿþùàÿñÿ ÷åðåäîâàíèåì ðàçëè÷íûõ ôîðì
ñïåêòðîâ êðîâîòîêà è âûðàæåííûìè êîëåáàíèÿìè èíäåêñà ðåçèñòèâíîñòè îò 0,38 äî 0,73 â ðàçëè÷íûõ èññëåäóåìûõ òî÷êàõ íà îäíîì è òîì æå ñîñóäèñòîì óðîâíå â
êàæäîé ïî÷êå ïðè îäèíàêîâûõ çíà÷åíèÿõ ýòîãî ïîêàçàòåëÿ âî âñåõ òî÷êàõ ó çäîðîâûõ (òàáë. 4). Äëÿ ñòàòèñòè÷åñêèõ ðàñ÷åòîâ è îöåíêè âûðàæåííîñòè êîëåáàíèé
Òà á ë è ö à 2
Ñîïîñòàâëåíèå ðåçóëüòàòîâ èññëåäîâàíèÿ çäîðîâûõ
äîáðîâîëüöåâ íà äâóõ ðàçëè÷íûõ ÓÇ-àïïàðàòàõ
Ñêîðîñòè
êðîâîòîêà
â ÌÀ
Ñêîðîñòè
êðîâîòîêà
â ÄÀ
Èíäåêñ
ðåçèñòèâíîñòè
â ÌÀ
Èíäåêñ
ðåçèñòèâíîñòè
â ÄÀ
Êîíòðîëüíàÿ
Êîíòðîëüíàÿ
ãðóïïà (n = 12);
ãðóïïà (n = 8);
àïïàðàò GE Logiq
àïïàðàò
400 CL PRO (1) ALOKA1700 (2)
p1,2
0,48 ± 0,04
0,44 ± 0,04
0,2
0,3 ± 0,03
0,25 ± 0,05
0,1
0,56 ± 0,02
0,59 ± 0,02
0,12
0,56 ± 0,04
0,57 ± 0,02
0,73
Òà á ë è ö à 3
Õàðàêòåðèñòèêà ïî÷å÷íîãî êðîâîòîêà
ó áîëüíûõ ÒÌÀ
0
1
2
Âûðàæåííîñòü
èøåìèè
Íîðìàëüíûé
êðîâîòîê
Óìåðåííàÿ
èøåìèÿ
Âûðàæåííàÿ
èøåìèÿ
Ïðîñïåêòèâíàÿ
ãðóïïà (n = 42)
Ðåòðîñïåêòèâíàÿ
ãðóïïà (n = 29)
0
0
28
19
14
10
Òà á ë è ö à 4
Êîëåáàíèÿ RI ó áîëüíûõ ïðîñïåêòèâíîé
è ðåòðîñïåêòèâíîé ãðóïï
Ðèñ. 1. Ñèñòîëè÷åñêèå ñêîðîñòíûå ïîêàçàòåëè â ÌÀ è ÄÀ.
Ïî ñðàâíåíèþ ñî çäîðîâûìè â îáåèõ ãðóïïàõ p < 0,01
ÌÀ
ÄÀ
RI max
RI min
RI max
RI min
Ãðóïïà 1 0,58 ± 0,06 0,49 ± 0,05 0,56 ± 0,063 0,46 ± 0,052
(n = 71)
p1,2 > 0,1 p1,2 < 0,0001 p1,2 > 0,1 p1,2 < 0,0001
Ãðóïïà 2
0,57 ± 0,04
0,56 ± 0,04
(n = 20)
*  òàáëèöàõ è ðèñóíêàõ èñïîëüçóþòñÿ ñëåäóþùèå ñîêðàùåíèÿ: ÓÇ – óëüòðàçâóê; ÓÇÄà – óëüòðàçâóêîâàÿ äîïïëåðîãðàôèÿ; ÒÌÀ –
òðîìáîòè÷åñêàÿ ìèêðîàíãèîïàòèÿ; ÌÀ – ìåæäîëåâûå àðòåðèè; ÄÀ – äóãîâûå àðòåðèè; RI – èíäåêñ ðåçèñòèâíîñòè; Vps – ñèñòîëè÷åñêàÿ ñêîðîñòü êðîâîòîêà.
Ò. 10, ¹ 3–4 2008 · Íåôðîëîãèÿ è äèàëèç 221
Îðèãèíàëüíûå ñòàòüè
Ò.Â. Êèðñàíîâà, Í.Ë. Êîçëîâñêàÿ, Â.Â. Êóøíèð, Å.À. Øàõíîâà, Å.Í. Ïëàòîâà, Â.Í. Ñàäîâíèêîâ, Ë.Å. Áåëÿåâà
×àñòîòà èçìåíåíèé ñïåêòðîâ êðîâîòîêà â ÌÀ è ÄÀ ó ïàöèåíòîâ ñ ÒÌÀ
ÌÀ
ÄÀ
Êîëè÷åñòâî áîëüíûõ
(n = 71)
RI
Ðàçìàõ êîëåáàíèé RI
Êîëè÷åñòâî áîëüíûõ
(n = 51)
RI
Ðàçìàõ êîëåáàíèé RI
×åðåäîâàíèå ôîðì ñïåêòðîâ
íîðìàëüíûõ, âûñîêîíîðìàëüíûõ è
íîðìàëüíûõ
è íèçêîðåçèñòèâíûõ íèçêîðåçèñòèâíûõ è âûñîêîðåçèñòèâíûõ
Òà á ë è ö à 5
Íèçêîðåçèñòèâíûå
ñïåêòðû
22 (30%)
42 (61%)
3 (4%)
4 (5%)
0,39–0,73
0,1–0,21
0,39–0,62
0,05–0,09
0,57–0,68
0,05–0,09
0,38–0,52
0,02–0,04
25 (49%)
13 (25%)
3 (5%)
10 (19%)
0,39–0,69
0,1–0,23
0,39–0,58
0,05–0,09
0,58–0,62
0,02–0,04
0,42–0,5
0,02–0,04
èíäåêñà ïåðèôåðè÷åñêîãî ñîïðîòèâëåíèÿ ìû îòáèðàëè ìèíèìàëüíûé è ìàêñèìàëüíûé èíäåêñû ðåçèñòèâíîñòè èç âñåõ ïîëó÷åííûõ ñïåêòðîâ. Ìîçàè÷íîñòü ñïåêòðîâ áûëà õàðàêòåðíà è äëÿ ðåòðîñïåêòèâíîé ãðóïïû
Ðèñ. 2. ×åðåäîâàíèå ðàçëè÷íûõ ôîðì ñïåêòðîâ
íà óðîâíå ÌÀ è ÄÀ
Ðèñ. 3. ÀÂ-øóíò íà óðîâíå ìåæäîëåâûõ ñîñóäîâ
(óêàçàí ñòðåëêîé)
222 Íåôðîëîãèÿ è äèàëèç · Ò. 10, ¹ 3–4 2008
(òàáë. 4). Ñîïîñòàâëåíèå èíäåêñà ðåçèñòèâíîñòè â îáåèõ ãðóïïàõ ïîêàçàëî îòñóòñòâèå ðàçëè÷èé â åãî çíà÷åíèÿõ ìåæäó ïàöèåíòàìè ïðî- è ðåòðîñïåêòèâíîé ãðóïï,
â ñâÿçè ñ ÷åì äàëüíåéøèé àíàëèç ìû ïðîâîäèëè â îáúåäèíåííîé ãðóïïå ïàöèåíòîâ.
Ðàçëè÷íûå ôîðìû ñïåêòðîâ îòìå÷åíû ó 67 (94%)
ïàöèåíòîâ íà óðîâíå ÌÀ è ó 63 (88%) – íà óðîâíå ÄÀ.
Àíàëèç ôîðì ñïåêòðîâ â ÌÀ (òàáë. 5) ïîêàçàë, ÷òî êîëåáàíèÿ çíà÷åíèé RI îòñóòñòâîâàëè ëèøü ó 4 áîëüíûõ,
âñå ñïåêòðû ó êîòîðûõ áûëè ïðåäñòàâëåíû íèçêîðåçèñòèâíûìè. Ó îñòàëüíûõ âûÿâëåíî ÷åðåäîâàíèå ðàçëè÷íûõ ôîðì ñïåêòðîâ: ó 45 – äâóõ (ó 42 èç íèõ ÷åðåäîâàëèñü íèçêîðåçèñòèâíûå è íîðìàëüíûå ñïåêòðû),
à ó 22 – âñåõ òðåõ ôîðì (íîðìî-, íèçêî- è âûñîêîðåçèñòèâíûõ (ðèñ. 2). Ó áîëüíûõ ñ âûðàæåííîé ìîçàè÷íîñòüþ (÷åðåäîâàíèåì òðåõ ðàçëè÷íûõ ôîðì ñïåêòðîâ) îòìå÷åíû êîëåáàíèÿ RI îò 0,39 äî 0,71, ïðè ýòîì
ðàçíèöà ìåæäó ìèíèìàëüíûì è ìàêñèìàëüíûì çíà÷åíèåì RI ó êàæäîãî êîíêðåòíîãî ïàöèåíòà áûëà áîëåå
0,1, à ó 3 áîëüíûõ äîñòèãëà 0,2 ïðè êîëåáàíèÿõ äàííîãî ïîêàçàòåëÿ ó çäîðîâûõ ëèö, íå ïðåâûøàþùèõ â ðàçëè÷íûõ ñîñóäàõ îäíîãî óðîâíÿ 0,04–0,05. Ñõîäíàÿ çàêîíîìåðíîñòü (ðèñ. 2) áûëà âûÿâëåíà è íà óðîâíå ÄÀ,
îäíàêî ðàñïðåäåëåíèå êðîâîòîêà ñòàëî áîëåå ðàâíîìåðíûì ñ ïðåîáëàäàíèåì íèçêîðåçèñòèâíûõ ôîðì
ñïåêòðîâ (òàáë. 5). Ðàâíîìåðíûé õàðàêòåð ïî÷å÷íîãî
êðîâîòîêà, ïðåäñòàâëåííûé íèçêîðåçèñòèâíûìè
ñïåêòðàìè è íèçêèì èíäåêñîì ðåçèñòèâíîñòè íà óðîâíå ÌÀ è ÄÀ, íàáëþäàëñÿ ó áîëüíûõ, äëèòåëüíîñòü ÒÌÀ
ó êîòîðûõ ïðåâûøàëà 10 ëåò. Ó íèõ æå îòìå÷àëèñü
ìèíèìàëüíûå çíà÷åíèÿ ñêîðîñòíûõ ïîêàçàòåëåé è
âûðàæåííîå îáåäíåíèå êðîâîòîêà â ðåæèìå ÖÄÊ è
ýíåðãåòè÷åñêîãî äîïïëåðà.
Ó 7 (9%) ïàöèåíòîâ îáúåäèíåííîé ãðóïïû âûÿâëåíû àðòåðèîâåíîçíûå (ÀÂ) øóíòû íà óðîâíå ìåæäîëåâûõ àðòåðèé (ðèñ. 3). Ó 12 (16%) áîëüíûõ (7 èç ðåòðîñïåêòèâíîé, 5 èç ïðîñïåêòèâíîé ãðóïï) â êîðå ïî÷êè
îáíàðóæåíû êëèíîâèäíûå ãèïåðýõîãåííûå çîíû èíôàðêòîâ (ðèñ. 4). Ó 1 áîëüíîé ñ èíôàðêòîì ïî÷êè ïðè
ïîâòîðíîì èññëåäîâàíèè ÷åðåç 6 ëåò â ýòîé îáëàñòè
èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî.
Ó 9 ïàöèåíòîâ ïðîñïåêòèâíîé ãðóïïû â ðåæèìå
ÖÄÊ áûë ïðîäåìîíñòðèðîâàí àñèììåòðè÷íûé õàðàêòåð ïî÷å÷íîãî êðîâîòîêà: ïðè äîâîëüíî âûðàæåííîì
îáåäíåíèè âàñêóëÿðèçàöèè ïðàâîé ïî÷êè â ëåâîé ñîñóäèñòûé ðèñóíîê îñòàâàëñÿ ïðàêòè÷åñêè íå èçìåíåííûì. Îêàçàëîñü, ÷òî ñëåâà ó âñåõ 8 ïàöèåíòîâ èìåëèñü
ñïëåíîðåíàëüíûå àíàñòîìîçû ñî ñáðîñîì êðîâè èç
áàññåéíà ñåëåçåíî÷íîé àðòåðèè â áàññåéí ëåâîé ÏÀ,
Óëüòðàçâóêîâàÿ äîïïëåðîãðàôèÿ ïî÷å÷íûõ ñîñóäîâ â äèàãíîñòèêå ïîðàæåíèÿ ïî÷åê ïðè ÒÌÀ
Ðèñ. 4. Èíôàðêò â êîðå (óêàçàí ñòðåëêàìè)
Òà á ë è ö à 6
×àñòîòà ÓÇ-ôåíîìåíîâ ó áîëüíûõ ñ ìîðôîëîãè÷åñêè
ïîäòâåðæäåííîé ÒÌÀ
ÓÇ-ôåíîìåíû
×èñëî áîëüíûõ
(n = 13)
Èíôàðêò ïî÷êè
3 (23%)
Ñíèæåíèå ñêîðîñòåé êðîâîòîêà â ÄÀ è ÌÀ
13 (100%)
Îáåäíåíèå äèñòàëüíîãî ïî÷å÷íîãî
13 (100%)
êðîâîòîêà â ðåæèìå ÖÄÊ
Ìîçàè÷íîå èëè äèôôóçíîå ñíèæåíèå RI â
13 (100%)
ÌÀ è ÄÀ
Àðòåðèîâåíîçíûå âíóòðèïî÷å÷íûå øóíòû
3 (23%)
Ñïëåíîðåíàëüíûå àíàñòîìîçû
2 (15%)
÷òî, ïî-âèäèìîìó, îáúÿñíÿåò ïðè÷èíû òàêîé àñèììåòðèè. Àíàëîãè÷íàÿ àñèììåòðèÿ êðîâîòîêà áûëà îòìå÷åíà ó 4 ïàöèåíòîâ ðåòðîñïåêòèâíîé ãðóïïû, îäíàêî
â òîò ìîìåíò ýòîò ôåíîìåí íå ïîëó÷èë îáúÿñíåíèÿ.
Íåîáõîäèìî îòìåòèòü, ÷òî âñå 13 ïàöèåíòîâ ñ ìîðôîëîãè÷åñêè ïîäòâåðæäåííûì äèàãíîçîì èìåëè âûðàæåííûå êîëåáàíèÿ èíäåêñà ðåçèñòèâíîñòè è ÷åðåäîâàíèå òðåõ ðàçëè÷íûõ ôîðì ñïåêòðîâ. Ó 3 (23%) èç
íèõ áûë âûÿâëåí ÀÂ-øóíò, ó 3 (23%) – èíôàðêò ïî÷êè,
ó 2 (15%) – ñïëåíîðåíàëüíûå àíàñòîìîçû (òàáë. 6).
Îáñóæäåíèå
Ñðàâíåíèå ïîêàçàòåëåé ãåìîäèíàìèêè ó ïàöèåíòîâ
ñ ÒÌÀ íåçàâèñèìî îò åå ïðè÷èíû âûÿâèëî ñíèæåíèå
ñêîðîñòåé êðîâîòîêà â ÌÀ è ÄÀ ó 92% ïàöèåíòîâ. Èçìåíåíèå êðîâîòîêà îêàçàëîñü íàèáîëåå âûðàæåííûì â ÄÀ,
ïðè ýòîì ó 25% áîëüíûõ êðîâîòîê áûë íàñòîëüêî ñíèæåí, ÷òî íå óäàëîñü îïðåäåëèòü åãî ñêîðîñòíûå ïîêàçàòåëè. Ýòà îñîáåííîñòü áûëà îòìå÷åíà íàìè ðàíåå ó
ïàöèåíòîâ ñ ÀÔÑÍ è óñëîâíî íàçâàíà «ôåíîìåíîì îòñóòñòâèÿ êðîâîòîêà» [4, 2, 13]. Âûÿâëåííûå èçìåíåíèÿ
ïîçâîëèëè óñòàíîâèòü «äèñòàëüíûé» òèï ïîðàæåíèÿ
âíóòðèïî÷å÷íîãî ñîñóäèñòîãî ðóñëà ïðè ÀÔÑÍ. Ñõîäíûå äàííûå, ïîëó÷åííûå ó áîëüíûõ, ïåðåíåñøèõ ÃÓÑ,
à òàêæå ó áîëüíûõ ñ ÒÌÀ ïðè ãåíåòè÷åñêèõ òðîìáîôèëèÿõ, ïîäòâåðæäàþò îáùíîñòü ýòèõ ïàòîëîãè÷åñêèõ
ïðîöåññîâ è ïîä÷åðêèâàþò ñõîäñòâî ÒÌÀ ïðè ÀÔÑÍ ñ
äðóãèìè ôîðìàìè ÒÌÀ, ïðè êîòîðûõ òðîìáû ìîãóò
ëîêàëèçîâàòüñÿ íå òîëüêî â àðòåðèîëàõ, íî è â ìåæäîëüêîâûõ è äóãîâûõ àðòåðèÿõ [26–28].
Îðèãèíàëüíûå ñòàòüè
Ó âñåõ îáñëåäîâàííûõ áîëüíûõ áûëî âûÿâëåíî îáåäíåíèå äèñòàëüíîãî ïî÷å÷íîãî êðîâîòîêà â ðåæèìå ÖÄÊ,
÷òî, ñ íàøåé òî÷êè çðåíèÿ, ïîäòâåðæäàåò èøåìè÷åñêèé
õàðàêòåð ïîðàæåíèÿ ïî÷åê ïðè õðîíè÷åñêîì òå÷åíèè
ÒÌÀ [7]. Àíàëîãè÷íûå èçìåíåíèÿ, õàðàêòåðèçóþùèåñÿ
äëèòåëüíûì îòñóòñòâèåì ïåðèôåðè÷åñêîãî êðîâîòîêà
â ðåæèìå ÖÄÊ ïðè îòíîñèòåëüíî áûñòðîé íîðìàëèçàöèè ñêîðîñòíûõ è ðåçèñòèâíûõ ïîêàçàòåëåé ìåäóëëÿðíîãî êðîâîòîêà, áûëè âûÿâëåíû äðóãèìè àâòîðàìè â îñòðóþ ñòàäèþ ÃÓÑ, ÷òî áûëî ðàñöåíåíî èìè êàê ïðîÿâëåíèÿ îñòðîé èøåìèè [7, 19, 21, 24, 25].
Åñëè îáåäíåíèå äèñòàëüíîãî ïî÷å÷íîãî êðîâîòîêà
è ñíèæåíèå ñêîðîñòíûõ ïîêàçàòåëåé â ÌÀ è ÄÀ ìîæíî
ñ÷èòàòü êîñâåííûìè ïðèçíàêàìè èøåìèè ïî÷åê ïðè
ÒÌÀ, òî âûÿâëåííûå íàìè ó 16% îáñëåäîâàííûõ áîëüíûõ èíôàðêòû ïî÷åê, ÿâëÿþùèåñÿ ïðÿìûì ñëåäñòâèåì òðîìáîçà âíóòðèïî÷å÷íûõ àðòåðèé, ïðÿìî óêàçûâàþò íà èøåìè÷åñêèé õàðàêòåð äàííîé ïàòîëîãèè. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ó îäíîé ïàöèåíòêè ñ èíôàðêòîì
ïî÷êè, íà ïðîòÿæåíèè íåñêîëüêèõ ëåò ïîëó÷àþùåé òåðàïèþ àíòèêîàãóëÿíòàìè, ïðè ïîâòîðíîé ÓÇÄà ñïóñòÿ
6 ëåò â ýòîé æå îáëàñòè èçìåíåíèé îáíàðóæåíî íå
áûëî. Ýòî ïîçâîëÿåò ïðåäïîëîæèòü îáðàòèìîñòü ñîñóäèñòûõ èçìåíåíèé â ðåçóëüòàòå óëó÷øåíèÿ ïåðôóçèè
ïàðåíõèìû ïî÷åê. Ôàêòîðàìè, ñïîñîáñòâóþùèìè óëó÷øåíèþ ïî÷å÷íîé ãåìîäèíàìèêè, ÿâëÿþòñÿ õîðîøî
ðàçâèòàÿ àóòîðåãóëÿöèÿ êðîâîòîêà è áîãàòàÿ âàñêóëÿðèçàöèÿ ïî÷êè ñ ãóñòîé ñåòüþ àíàñòîìîçîâ, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò î çíà÷èòåëüíûõ ðåçåðâíûõ è êîìïåíñàòîðíûõ âîçìîæíîñòÿõ ïî÷êè [6, 10, 11].
Îñíîâíîé îñîáåííîñòüþ êîðêîâîãî êðîâîòîêà ó
áîëüíûõ ÒÌÀ, âûÿâëåííîé ïðè ÓÇÄÃ, îêàçàëàñü ìîçàè÷íîñòü ôîðì ñïåêòðîâ êðîâîòîêà è èíäåêñà ðåçèñòèâíîñòè íà óðîâíå ÌÀ è ÄÀ. Ïî-âèäèìîìó, ìîçàè÷íîå ñíèæåíèå RI â äèñòàëüíîì ïî÷å÷íîì ñîñóäèñòîì ðóñëå ñâèäåòåëüñòâóåò î ÷åðåäîâàíèè çîí èøåìèè è íîðìàëüíî
êðîâîñíàáæàåìûõ ó÷àñòêîâ êîðû è îòðàæàåò î÷àãîâûé
õàðàêòåð èøåìè÷åñêîãî ïðîöåññà. Ïðè ýòîì ñíèæåíèå
RI â çîíå èøåìèè, ñêîðåå âñåãî, ñâÿçàíî ñ àðòåðèîâåíîçíûì øóíòèðîâàíèåì íà óðîâíå êîðû, ïðÿìûå ïðèçíàêè êîòîðîãî íå ïîçâîëÿåò âûÿâèòü ðàçðåøàþùàÿ
ñïîñîáíîñòü äàííîãî ìåòîäà. Ôåíîìåí þêñòàìåäóëëÿðíîãî àðòåðèîâåíîçíîãî øóíòèðîâàíèÿ êðîâè ÿâëÿåòñÿ àäàïòèâíî-êîìïåíñàòîðíûì ìåõàíèçìîì, â êîíå÷íîì èòîãå ëèøü óñóãóáëÿþùèì èøåìèþ êîðû. Ðåçêîå
ïàäåíèå ñîïðîòèâëåíèÿ íà óðîâíå äóãîâûõ àðòåðèé
ñâèäåòåëüñòâóåò î ëîêàëüíîé àêòèâàöèè ïðîöåññà ôîðìèðîâàíèÿ þêñòàìåäóëëÿðíûõ àðòåðèîâåíîçíûõ øóíòîâ èëè ðàçâèòèè ãëîìåðóëîñêëåðîçà è íà íà÷àëüíûõ
ýòàïàõ, äåéñòâèòåëüíî, èìååò î÷àãîâûé õàðàêòåð. Ïðè
ýòîì èíäåêñ ðåçèñòèâíîñòè â ìàãèñòðàëüíûõ è ñåãìåíòàðíûõ ïî÷å÷íûõ àðòåðèÿõ îñòàåòñÿ â ïðåäåëàõ íîðìàëüíûõ çíà÷åíèé [8]. Âûÿâëåííîå íàìè ÷åðåäîâàíèå
3 ðàçëè÷íûõ ôîðì ñïåêòðîâ êðîâîòîêà, ïî-âèäèìîìó,
ìîæåò ñâèäåòåëüñòâîâàòü î äåéñòâèè äâóõ ïðîòèâîïîëîæåííûõ ìåõàíèçìîâ: âîñïàëèòåëüíûõ, èíäóöèðîâàííûõ ìèêðîòðîìáîîáðàçîâàíèåì, êîòîðûå ïðèâîäÿò ê
ïîâûøåíèþ ïåðèôåðè÷åñêîãî ñîïðîòèâëåíèÿ, è ìåõàíèçìîâ àðòåðèîâåíîçíîãî øóíòèðîâàíèÿ, ñíèæàþùèõ
ïåðèôåðè÷åñêîå ñîïðîòèâëåíèå [1]. Ýòî ïðåäïîëîæåíèå ïîäòâåðæäàåò èññëåäîâàíèå ðåíàëüíîé ãåìîäèíàìèêè â îñòðóþ ôàçó ÃÓÑ êàê íàèáîëåå ÿðêîãî ïðîÿâëåíèÿ ÒÌÀ, òàêæå âûÿâèâøåå ÷åðåäîâàíèå ðàçëè÷íûõ
Ò. 10, ¹ 3–4 2008 · Íåôðîëîãèÿ è äèàëèç 223
Îðèãèíàëüíûå ñòàòüè
Ò.Â. Êèðñàíîâà, Í.Ë. Êîçëîâñêàÿ, Â.Â. Êóøíèð, Å.À. Øàõíîâà, Å.Í. Ïëàòîâà, Â.Í. Ñàäîâíèêîâ, Ë.Å. Áåëÿåâà
ôîðì ñïåêòðîâ [7]. Åñëè ïåðâûå èç óïîìÿíóòûõ ìåõàíèçìîâ îáóñëàâëèâàþò ïîâûøåíèå ðåçèñòèâíûõ ïîêàçàòåëåé [12, 29], òî âòîðûå [9] ýòè ïîêàçàòåëè ñíèæàþò.
Ïî-âèäèìîìó, êîíå÷íûé ðåçóëüòàò (íèçêî- èëè âûñîêîðåçèñòèâíàÿ ôîðìà ñïåêòðà êðîâîòîêà) áóäåò çàâèñåòü îò òîãî, êàêîé èç ýòèõ ìåõàíèçìîâ ïðåîáëàäàåò.
Ïîäòâåðæäåíèåì ýòîãî ïðåäïîëîæåíèÿ ñëóæèò òîò
ôàêò, ÷òî êðóïíûå ÀÂ-ôèñòóëû íà óðîâíå ÌÀ âûÿâëåíû òîëüêî ó 9% áîëüíûõ, äëèòåëüíîñòü çàáîëåâàíèÿ ó
êîòîðûõ ïðåâûøàëà 5 ëåò. Âñå îíè èìåëè äèôôóçíîå
ñíèæåíèå èíäåêñà ðåçèñòèâíîñòè íà óðîâíå ÄÀ. Ýòè
ðåçóëüòàòû, ñêîðåå âñåãî, ñâèäåòåëüñòâóþò î äëèòåëüíîì õàðàêòåðå àäàïòàöèè ïî÷åê ê èøåìèè. Ïîëó÷åííûå äàííûå ïîçâîëÿþò ðàññìàòðèâàòü ÀÂ-øóíòèðîâàíèå êàê ñïåöèôè÷íûé äëÿ ÒÌÀ ôåíîìåí, âûÿâèòü êîòîðûé íà ðàííèõ ýòàïàõ òå÷åíèÿ ïî÷å÷íîãî ïðîöåññà íå ïîçâîëÿåò ðàçðåøàþùàÿ ñïîñîáíîñòü ÓÇÄÃ, ëîöèðóþùåé èçìåíåíèÿ ëèøü äî óðîâíÿ ÄÀ.
Ðàâíîìåðíî ñíèæåííûé õàðàêòåð ïî÷å÷íîãî êðîâîòîêà, ïðåäñòàâëåííûé òîëüêî íèçêîðåçèñòèâíûìè
ñïåêòðàìè, íàáëþäàëñÿ ó áîëüíûõ ñ äëèòåëüíûì òå÷åíèåì ÒÌÀ, ÷òî êîñâåííî ñâèäåòåëüñòâóåò î ôîðìèðîâàíèè äèôôóçíîãî íåôðîñêëåðîçà âñëåäñòâèå ýâîëþöèè îñòðûõ ñîñóäèñòûõ èçìåíåíèé, ñòàâøèõ íåîáðàòèìûìè, è, ïî-âèäèìîìó, îòðàæàåò ñðûâ êîìïåíñàòîðíûõ âîçìîæíîñòåé ïî÷åê [1].
Äðóãèì àäàïòèâíûì ôåíîìåíîì ïî÷åê ê äëèòåëüíîé èøåìèè îêàçàëèñü ñïëåíîðåíàëüíûå àíàñòîìîçû,
îáíàðóæåííûå ó 9 (12%) ïàöèåíòîâ. Ñóùåñòâîâàíèå
àðòåðèàëüíûõ, àðòåðèîâåíîçíûõ è àðòåðèîëîâåíóëÿðíûõ àíàñòîìîçîâ ìåæäó ïî÷êîé è ñåëåçåíêîé â íàñòîÿùåå âðåìÿ äîêàçàíî íàðÿäó ñ ñóùåñòâîâàíèåì àíàñòîìîçîâ, ðàñïîëîæåííûõ â ïîãðàíè÷íîì ñëîå ïî÷êè, â
êëåò÷àòêå ïî÷å÷íîé ëîõàíêè è â îáëàñòè ïàðàâàçàëüíîãî ñîñóäèñòîãî ðóñëà. Ýòèìè îñîáåííîñòÿìè ïî÷å÷íîãî êðîâîòîêà, ïî âñåé âèäèìîñòè, è îáóñëîâëåí ìåõàíèçì øóíòèðîâàíèÿ êðîâè ïî «óêîðî÷åííîìó» ïóòè
ïðè ðàçëè÷íûõ ýêñòðåìàëüíûõ è ïàòîëîãè÷åñêèõ ñèòóàöèÿõ, ê êîòîðûì ìîæíî îòíåñòè è ÒÌÀ [11].
Òàêèì îáðàçîì, âûÿâëåííîå â íàøåì èññëåäîâàíèè
ðàñêðûòèå âíóòðèïî÷å÷íûõ àðòåðèîâåíîçíûõ è ñïëåíîðåíàëüíûõ àíàñòîìîçîâ ïîäòâåðæäàåò âîçìîæíîñòü
ðàçâèòèÿ êîìïåíñàòîðíûõ ðåàêöèé îðãàíèçìà ê óñëîâèÿì ïî÷å÷íîé èøåìèè, ñîçäàþùåé ïðåäïîñûëêè äëÿ
ïåðåðàñïðåäåëåíèÿ èíòðàðåíàëüíîãî êðîâîòîêà [11].
Îêêëþçèâíîå ïîðàæåíèå âíóòðèïî÷å÷íîãî ñîñóäèñòîãî ðóñëà ïðè ÒÌÀ ìîæåò ïðèâåñòè ê ðàçâèòèþ
ïîñòòðîìáîòè÷åñêîãî ñòåíîçà ÌÀ èëè ÄÀ. Ýòî ïðåäïîëîæåíèå îñíîâàíî íà âûÿâëåíèè ó 3 ïàöèåíòîâ ñ
ÀÔÑÍ àóñêóëüòàòèâíîãî ñèñòîëè÷åñêîãî øóìà íà óðîâíå ÌÀ, ñîïðîâîæäàþùåãîñÿ óâåëè÷åíèåì ñêîðîñòíûõ
ïîêàçàòåëåé â èññëåäóåìîé òî÷êå ïðè îòñóòñòâèè êðîâîòîêà â ÄÀ. Îäíàêî äàííûå, àíàëîãè÷íûå íàøèì, â
ëèòåðàòóðå îòñóòñòâóþò, ÷òî íå ïîçâîëÿåò ñ óâåðåííîñòüþ äèàãíîñòèðîâàòü ñòåíîç ÌÀ íà îñíîâàíèè âûÿâëåííûõ èçìåíåíèé.
Òàêèì îáðàçîì, âûÿâëåííûå íàìè ïðè ÓÇÄà èçìåíåíèÿ âíóòðèïî÷å÷íîé ãåìîäèíàìèêè (ñíèæåíèå ñèñòîëè÷åñêèõ ñêîðîñòíûõ ïîêàçàòåëåé, îáåäíåíèå êðîâîòîêà â ðåæèìå ÖÄÊ, ìîçàè÷íîñòü ôîðì ñïåêòðîâ êðîâîòîêà è èíäåêñà ðåçèñòèâíîñòè, à òàêæå ñïëåíîðåíàëüíûå àíàñòîìîçû è àðòåðèîâåíîçíûå øóíòû) ìîæíî
ðàññìàòðèâàòü êàê ñïåöèôè÷åñêèå ïðèçíàêè ÒÌÀ íå-
224 Íåôðîëîãèÿ è äèàëèç · Ò. 10, ¹ 3–4 2008
çàâèñèìî îò åå ïðè÷èíû (ïåðåíåñåííûé ÃÓÑ, ÀÔÑÍ).
Îáíàðóæåíèå èõ ó 4 ïàöèåíòîâ ñ ãåíåòè÷åñêîé ôîðìîé
òðîìáîôèëèè, èìåâøèõ êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè ñèíäðîìà «ñîñóäèñòîé íåôðîïàòèè» (àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòîíèÿ, íàðóøåíèå ôóíêöèè ïî÷åê ñ ìèíèìàëüíûì ìî÷åâûì ñèíäðîìîì èëè áåç íåãî), â òîì ÷èñëå ó îäíîé
áîëüíîé ñ ìîðôîëîãè÷åñêè âåðèôèöèðîâàííîé ÒÌÀ,
ïîçâîëÿåò ïðåäïîëîæèòü, ÷òî íàñëåäñòâåííóþ òðîìáîôèëèþ ìîæíî ðàññìàòðèâàòü êàê åäèíñòâåííóþ ïðè÷èíó ðàçâèòèÿ ìèêðîàíãèîïàòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ
ïî÷åê. Îäíàêî äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ ýòîãî ïðåäïîëîæåíèÿ íåîáõîäèìû äàëüíåéøèå èññëåäîâàíèÿ.
Ðåçóëüòàòû íàøåãî èññëåäîâàíèÿ ïîçâîëèëè ðàçðàáîòàòü äèàãíîñòè÷åñêèå êðèòåðèè äëÿ ÓÇ-âåðèôèêàöèè îêêëþçèâíîãî ïîðàæåíèÿ âíóòðèïî÷å÷íûõ ñîñóäîâ ïðè ÒÌÀ (òàáë. 7). Îñíîâíûì äèàãíîñòè÷åñêèì êðèòåðèåì, äîñòàòî÷íûì äëÿ óñòàíîâêè äèàãíîçà, áåçóñëîâíî, ÿâëÿåòñÿ èíôàðêò ïî÷êè. Îäíàêî îí áûë íàéäåí
òîëüêî ó 16% áîëüíûõ, ÷òî òðåáóåò âíåñåíèÿ äðóãèõ
Òà á ë è ö à 7
ÓÇÄÃ-êðèòåðèè äèàãíîñòèêè ÒÌÀ
Îñíîâíîé êðèòåðèé
Êëèíîâèäíàÿ çîíà èíôàðêòà ïî÷êè
Áîëüøèå êðèòåðèè
Ñíèæåíèå ñêîðîñòíûõ ïîêàçàòåëåé êðîâîòîêà â ÄÀ è ÌÀ
Îáåäíåíèå äèñòàëüíîãî ïî÷å÷íîãî êðîâîòîêà â ðåæèìå
ÖÄÊ
Ìîçàè÷íîå ñíèæåíèå èíäåêñà ðåçèñòèâíîñòè â äèñòàëüíîì ïî÷å÷íîì ñîñóäèñòîì ðóñëå, ÷åðåäîâàíèå íèçêîðåçèñòèâíûõ è íîðìàëüíûõ ôîðì ñïåêòðîâ
Äèôôóçíîå ñíèæåíèå èíäåêñà ðåçèñòèâíîñòè íà óðîâíå
ÌÀ è ÄÀ
Ìàëûå êðèòåðèè
Àðòåðèîâåíîçíûå âíóòðèïî÷å÷íûå øóíòû
Ñïëåíîðåíàëüíûå àíàñòîìîçû
1
1
2
3
4
1
2
Òà á ë è ö à 8
Ìîäèôèöèðîâàííàÿ øêàëà îöåíêè èøåìèè
Áàëë Âûðàæåííîñòü
èøåìèè
0
Îòñóòñòâóåò
èëè
ìèíèìàëüíàÿ
1
Óìåðåííàÿ
èøåìèÿ
2
Âûðàæåííàÿ
èøåìèÿ
ÓÇÄÃ-ïðèçíàêè
Íîðìàëüíûé ïî÷å÷íûé êðîâîòîê
– îáåäíåíèå êðîâîòîêà â ðåæèìå
ÖÄÊ
– ñïëåíîðåíàëüíîå øóíòèðîâàíèå
– âûðàæåííàÿ ìîçàè÷íîñòü ñïåêòðîâ è èíäåêñà ðåçèñòèâíîñòè íà
óðîâíå ÌÀ è ÄÀ
– óìåðåííîå ñíèæåíèå ñêîðîñòíûõ
ïîêàçàòåëåé íà óðîâíå ÌÀ è ÄÀ
Ïåðèôåðè÷åñêèé êðîâîòîê â ðåæèìå ÖÄÊ ðåãèñòðèðóåòñÿ ëèøü íà
íèçêèõ ñêîðîñòÿõ ëèáî îòñóòñòâóåò
– äèôôóçíîå ñíèæåíèå èíäåêñà
ðåçèñòèâíîñòè íà óðîâíå ÌÀ
è ÄÀ, ïðåèìóùåñòâåííî íèçêîðåçèñòèâíàÿ ôîðìà êðîâîòîêà
– âûðàæåííîå ñíèæåíèå ñêîðîñòíûõ ïîêàçàòåëåé íà óðîâíå ÌÀ
è ÄÀ
– àðòåðèîâåíîçíûå âíóòðèïî÷å÷íûå øóíòû íà óðîâíå ÌÀ
Óëüòðàçâóêîâàÿ äîïïëåðîãðàôèÿ ïî÷å÷íûõ ñîñóäîâ â äèàãíîñòèêå ïîðàæåíèÿ ïî÷åê ïðè ÒÌÀ
êðèòåðèåâ. Èñõîäÿ èç ÷àñòîòû îáíàðóæåíèÿ òåõ èëè
èíûõ ÓÇ-ôåíîìåíîâ, ìû ïðåäëàãàåì 4 áîëüøèõ è 2 ìàëûõ êðèòåðèÿ (òàáë. 7). Ñî÷åòàíèå äâóõ áîëüøèõ êðèòåðèåâ èëè îäíîãî áîëüøîãî è îäíîãî ìàëîãî óêàçûâàþò íà âûñîêóþ âåðîÿòíîñòü ÒÌÀ. Ýòî ïîäòâåðæäàåò
àíàëèç ðåçóëüòàòîâ ÓÇÄà ó ïàöèåíòîâ ñ ìîðôîëîãè÷åñêè óñòàíîâëåííûì äèàãíîçîì ÒÌÀ (òàáë. 6). Íîâûå ÓÇôåíîìåíû, îáíàðóæåííûå â õîäå íàñòîÿùåãî èññëåäîâàíèÿ, ïîçâîëèëè äîïîëíèòü ïðåäëîæåííóþ ðàíåå äëÿ
îöåíêè ñòåïåíè èøåìèè ïðè ÀÔÑÍ øêàëó, êîòîðóþ ìû
ïðåäëàãàåì èñïîëüçîâàòü òàêæå äëÿ êîíòðîëÿ ýôôåêòèâíîñòè ïðîâîäèìîé àíòèêîàãóëÿíòíîé òåðàïèè,
ïðèìåíèâ åå ê ëþáûì ôîðìàì ÒÌÀ (òàáë. 8).
Çàêëþ÷åíèå
Òàêèì îáðàçîì, èøåìè÷åñêèé õàðàêòåð ïîðàæåíèÿ ïî÷åê ó áîëüíûõ ñ ÒÌÀ ïîäòâåðæäàþò îáåäíåíèå
äèñòàëüíîãî ïî÷å÷íîãî êðîâîòîêà â ðåæèìå ÖÄÊ è
ýíåðãåòè÷åñêîãî äîïïëåðà ó âñåõ ïàöèåíòîâ è ñíèæåíèå ñêîðîñòíûõ ïîêàçàòåëåé êðîâîòîêà â ÄÀ è ÌÀ
ïðè èññëåäîâàíèè â èìïóëüñíî-âîëíîâîì ðåæèìå ó
92% èç íèõ. Èíôàðêò ïî÷êè, ÿâëÿþùèéñÿ ïðÿìûì
ñëåäñòâèåì òðîìáîçà âíóòðèïî÷å÷íûõ àðòåðèé, ïðè
ÓÇÄà îáíàðóæåí ó 16% ïàöèåíòîâ ñ ÒÌÀ. Ìîçàè÷íîå
ñíèæåíèå èíäåêñà ðåçèñòèâíîñòè â äèñòàëüíîì ïî÷å÷íîì ñîñóäèñòîì ðóñëå ñâèäåòåëüñòâóåò î ÷åðåäîâàíèè çîí èøåìèè è íîðìàëüíî êðîâîñíàáæàåìûõ
ó÷àñòêîâ êîðû è îòðàæàåò î÷àãîâûé õàðàêòåð ïðîöåññà òðîìáîîáðàçîâàíèÿ. ßâíî âûðàæåííàÿ ìîçàè÷íîñòü, ïî-âèäèìîìó, óêàçûâàåò íà åãî îñòðîòó. Íèçêèé èíäåêñ ðåçèñòèâíîñòè â çîíå èøåìèè, êîòîðûé
ÿâëÿåòñÿ êîñâåííûì ïðèçíàêîì àðòåðèîâåíîçíîãî
øóíòèðîâàíèÿ íà óðîâíå êîðû, âåðîÿòíî, ìîæíî ðàññìàòðèâàòü êàê àäàïòèâíóþ ðåàêöèþ äëÿ îáåñïå÷åíèÿ âåíîçíîãî îòòîêà â óñëîâèÿõ íàðóøåíèÿ ïåðôóçèè ïî÷åê. Äðóãèì, áîëåå ðåäêèì àäàïòèâíûì ôåíîìåíîì ïî÷åê ê äëèòåëüíîé èøåìèè ÿâëÿþòñÿ ñïëåíîðåíàëüíûå àíàñòîìîçû.
Ìû ïîëàãàåì, ÷òî âûÿâëåííûå ÓÇ-ïðèçíàêè âûñîêîñïåöèôè÷íû äëÿ ÒÌÀ íåçàâèñèìî îò åå ãåíåçà, ÷òî
ïîçâîëÿåò ñ÷èòàòü ÓÇÄà öåííûì äèàãíîñòè÷åñêèì
ìåòîäîì, äîïîëíÿþùèì è â ðÿäå ñëó÷àåâ çàìåíÿþùèì
ìîðôîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå òêàíè ïî÷êè ïðè
ÒÌÀ. Ñîâîêóïíîñòü âñåõ îáíàðóæåííûõ ó ïàöèåíòîâ
ñ ÒÌÀ èçìåíåíèé äàåò îñíîâàíèå ðàññìàòðèâàòü ÓÇÄÃ
èíòðàðåíàëüíûõ ñîñóäîâ êàê àëüòåðíàòèâíûé ìîðôîëîãè÷åñêîìó èññëåäîâàíèþ òêàíè ïî÷êè, ïðèáëèæàþùèéñÿ ê íåé ïî èíôîðìàòèâíîñòè. Ó ïàöèåíòîâ ñ
ïîñòîÿííîé òðîìáîöèòîïåíèåé èëè íàõîäÿùèõñÿ â
òÿæåëîì ñîñòîÿíèè äàííûé ìåòîä ìîæåò áûòü åäèíñòâåííûì ìåòîäîì äèàãíîñòèêè ÒÌÀ.
Ëèòåðàòóðà
1. Êâÿòêîâñêèé Å.À., Êâÿòêîâñêàÿ Ò.À. Óëüòðàñîíîãðàôèÿ è
äîïïëåðîãðàôèÿ â äèàãíîñòèêå çàáîëåâàíèé ïî÷åê. Äíåïðîïåòðîâñê: Íîâàÿ èäåîëîãèÿ, 2005: 74–75.
2. Êîçëîâñêàÿ Í.Ë. Íåôðîïàòèÿ, àññîöèèðîâàííàÿ ñ àíòèôîñôîëèïèäíûì ñèíäðîìîì: êëèíèêî-ìîðôîëîãè÷åñêàÿ õàðàêòåðèñòèêà, äèàãíîñòèêà, ëå÷åíèå. Àâòîðåô. äèñ. ... äîêò. ìåä. íàóê.
Ì., 2006.
3. Êîçëîâñêàÿ Í.Ë., Øàõíîâà Å.À., Êóøíèð Â.Â., Øèëîâ Å.Ì. Íèçêîìîëåêóëÿðíûå ãåïàðèíû â ëå÷åíèè ÀÔÑ-àññîöèèðîâàííîé
íåôðîïàòèè ïðè ïåðâè÷íîì è âòîðè÷íîì àíòèôîñôîëèïèäíîì
ñèíäðîìå. Òåðàïåâòè÷åñêèé àðõèâ 2004; 9: 35–40.
Îðèãèíàëüíûå ñòàòüè
4. Êîçëîâñêàÿ Í.Ë., Êóøíèð Â.Â., Ñàìîêèøèíà Í.À. è äð. Ïàðàìåòðû âíóòðèïî÷å÷íîãî êðîâîòîêà ó áîëüíûõ ñ ïîðàæåíèåì
ïî÷åê ïðè ïåðâè÷íîì àíòèôîñôîëèïèäíîì ñèíäðîìå è ñèñòåìíîé êðàñíîé âîë÷àíêå. Ìàòåðèàëû 1-ãî Îáúåäèíåííîãî êîíãðåññà «Àêòóàëüíûå ïðîáëåìû ýêñòðàêîðïîðàëüíîãî î÷èùåíèÿ
êðîâè, íåôðîëîãèè è ãåìàôåðåçà». Ì., 2002: 73.
5. Ìàðòûíîâ Ñ.À., Øâåöîâ Ì.Þ., Êóòûðèíà È.Ì., Êóøíèð Â.Â.
Ðîëü óëüòðàçâóêîâîé äîïïëåðîãðàôèè ñ èñïîëüçîâàíèåì ôàðìàêîëîãè÷åñêîé ïðîáû ñ êàïòîïðèëîì â îöåíêå ïî÷å÷íîé ãåìîäèíàìèêè ïðè õðîíè÷åñêîì ãëîìåðóëîíåôðèòå. Òåðàïåâòè÷åñêèé àðõèâ 2003; 75: 41–46.
6. Íàòî÷èí Þ.Â. Îñíîâû ôèçèîëîãèè ïî÷åê. Ì.: Ìåäèöèíà,
1982: 15–30.
7. Îëüõîâà Å.Á. Óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå ïî÷åê ïðè ãåìîëèòèêî-óðåìè÷åñêîì ñèíäðîìå ó äåòåé. Íåôðîëîãèÿ è äèàëèç 2001; 3 (1): 61–66.
8. Îëüõîâà Å.Á. Ýõîãðàôè÷åñêàÿ îöåíêà ïî÷åê ïðè ðåôëþêñíåôðîïàòèè ó äåòåé. Äåòñêàÿ õèðóðãèÿ 1999; 5: 27–31.
9. Ïûòåëü À.ß. Ëîõàíî÷íî-ïî÷å÷íûå ðåôëþêñû è èõ êëèíè÷åñêîå çíà÷åíèå. Ì.: Ìåäãèç, 1959: 274.
10. Ïûòåëü À.ß., Ïîãîðåëêî È.Ï. Îñíîâû ïðàêòè÷åñêîé óðîëîãèè. ÓçÑÑÐ: Ìåäèöèíà, 1969.
11. Ñàíäðèêîâ Â.À., Ñàäîâíèêîâ Â.È. Êëèíè÷åñêàÿ ôèçèîëîãèÿ
òðàíñïëàíòèðîâàííîé ïî÷êè. Ì.: ÌÀÈÊ «Íàóêà/Èíòåðïåðèîäèêà», 2001: 14.
12. Õîäàñåâè÷ Ë.Ñ., ×óðêèí Í.Ë. Ìîðôîëîãèÿ ïî÷åê ïðè ãåìîëèòèêî-óðåìè÷åñêîì ñèíäðîìå. Àðõèâ ïàòîëîãèè 1988; 11: 54–60.
13. Øàõíîâà Å.À. Âëèÿíèå àíòèêîàãóëÿíòíîé òåðàïèè íà ôóíêöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå ïî÷åê è âíóòðèïî÷å÷íûé êðîâîòîê ó ïàöèåíòîâ ñ íåôðîïàòèåé ïðè àíòèôîñôîëèïèäíîì ñèíäðîìå.
Àâòîðåô. äèñ. ... êàíä. ìåä. íàóê. Ì., 2005.
14. Besbas N., Karpman D., Landau D. et al. A classification of
hemolytic uremic syndrome and thrombotic thrombocytopenic
purpura and related disorders. Kidney Int 2006; 70: 423–431.
15. Bridoux F., Vrtovsnik F., Noel C., Saunier P., Mougenot B., Lemaitre V., Dracon M. et al. Renal thrombotic microangiopathy in systemic lupus erythematosus: clinical correlations and long-term renal survival. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 296–302.
16. Daugas E., Nochy D. et al. The Antiphospholipid Syndrome
Nephropathy in Systemic Lupus Erythematosus. J Am Soc Nephrol
2002; 13: 42–52.
17. Daugas E., Nochy D. et al. The Intrarenal Vascular Lesions Associated with Primary Antiphospholipid Syndrome. J Am Soc Nephrol 1999; 10: 507–518.
18. Farrugia E., Torres V.E., Gastineau D. Lupus anticoagulant in
systemic lupus erythematosus. Am J Kidney Dis 1992; 5: 463–471.
19. Garel L., Habib R., Babin C. et al. Hemolytic-uremic syndrome:
diagnostic, prognostic value of ultrasound. Ann Radiol 1983; 26: 169–
174.
20. Hughson M.D., Nadasdy T., McCarty G.A. Renal thrombotic
microangiopathy in patients with systemic lupus erythematosus and
the antiphospholipid syndrome. Am J Kidney Dis 1992: 20: 150–158.
21. Kenney P.I., Brinsko R.E., Patel D.V., Spitzer R.E., Farrar F.M.
Sonography of the kidneys in hemolytic uremic syndrome. Invest
Radiol 1986; 21: 547–550.
22. Kinkaid-Smith P., Fairley K.F., Kloss M. Lupus Anticoagulant
Associated with Renal Thrombotic Microangiopathy and Pregnancy-Related Renal Failure. QJM 1988; 69: 795–815.
23. Laszik Z.G., Silva F.G. Hemolytic uremic syndrome, thrombotic thrombocytopenic purpura and other thrombotic microangiopathies. In: Heprinstall’s pathology of the kidney. 6 th edition. Ed by
J.C. Jennet, J.L. Olson, M.M. Schwartz, F.G. Silva. Lippincot Williams
and Wilkins, 2007: 702–764.
24. Patriquin H.B., ΒRegan S., Robitaille P. et al. Hemolytic-uremic syndrome: intrarenal arterial Doppler patterns as a useful guide
to therapy. Radiology 1989; 172: 625–628.
25. Patriquin H.B. Doppler examination of the kidney in infants
and children. Urol Radiol 1991; 12: 220–227.
26. Piette J.C., Cacoub P., Wehsler R. Renal manifestation of the APS.
Semin Arthr Rheum 1994; 23: 357–366.
27. Piette J.C., Kleinknecht D., Bach J.-F. Renal manifestation in the
APS. In: Asherrson R., Cervera R., Piette J.C. The antiphospholipid syndrome. Boca Raton: CRC Press 1996: 169–181.
28. Remuzzi G., Ruggenenti P. The hemolytic uremic syndrome.
Kidney Int 1995; 48: 2–19.
29. Resnick V.F., Rifkin V.D. Ultrasonography of the urinary tract.
Baltimore USA: Williams & Wilkins, 1991: 228–229.
30. Sokunbi D., Miller F., Wadhwa N.K. et al. Reversible renal failure in the primary antiphospholipid syndrome. Lupus 2003; 12 (4):
302–307.
Ò. 10, ¹ 3–4 2008 · Íåôðîëîãèÿ è äèàëèç 225