ÏÐÀÂÈÒÅËÜÑÒÂÎ ÌÎÑÊÂÛ ÄÅÏÀÐÒÀÌÅÍÒ ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈß "Ñîãëàñîâàíî” “Óòâåðæäàþ”

ÏÐÀÂÈÒÅËÜÑÒÂÎ ÌÎÑÊÂÛ
ÄÅÏÀÐÒÀÌÅÍÒ ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈß
"Ñîãëàñîâàíî”
Ïðåäñåäàòåëü ÓÌÑ
Äåïàðòàìåíòà çäðàâîîõðàíåíèÿ
“Óòâåðæäàþ”
Ðóêîâîäèòåëü Äåïàðòàìåíòà
çäðàâîîõðàíåíèÿ
Ë.Ã. Êîñòîìàðîâà
À.Ï. Ñåëüöîâñêèé
ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ È ËÅ×ÅÍÈÅ ÑÈÍÄÐÎÌÀ
ÃÈÏÅÐÀÍÄÐÎÃÅÍÈÈ Ó ÄÅÂÎ×ÅÊ-ÏÎÄÐÎÑÒÊÎÂ
Ìåòîäè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè
(¹ 42)
Ãëàâíûé ýíäîêðèíîëîã
Äåïàðòàìåíòà çäðàâîîõðàíåíèÿ
Ì.Á. Àíöèôåðîâ
Ìîñêâà 2005
Ó÷ðåæäåíèå-ðàçðàáîò÷èê: Ãîñóäàðñòâåííîå ó÷ðåæäåíèå
Ýíäîêðèíîëîãè÷åñêèé íàó÷íûé öåíòð
ÐÀÌÍ
Ñîñòàâèòåëè: ïðîôåññîð Â.À.Ïåòåðêîâà, ä.ì.í. Ò.Â.Ñåìè÷åâà,
Î.Â. Äóõàðåâà, ä.ì.í. Ã.Ñ.Êîëåñíèêîâà,
ê.ì.í. Ì.À.Êàðåâà, ê.ì.í. Ñ.À.Ïðîêîôüåâ,
ê.ì.í. È.Ñ. ßðîâàÿ, Ò.Â.Ñîëäàòîâà, Å.Â.Ïàíôèëîâà,
Î.Â.Âàñþêîâà
Ïðåäíàçíà÷åíèå: äëÿ ýíäîêðèíîëîãîâ, ãèíåêîëîãîâ
Äàííûé äîêóìåíò ÿâëÿåòñÿ ñîáñòâåííîñòüþ
Äåïàðòàìåíòà çäðàâîîõðàíåíèÿ Ïðàâèòåëüñòâà Ìîñêâû
è íå ïîäëåæèò òèðàæèðîâàíèþ è ðàñïðîñòðàíåíèþ
áåç ñîîòâåòñòâóþùåãî ðàçðåøåíèÿ
Ââåäåíèå
Ãèïåðàíäðîãåííàÿ äèñôóíêöèÿ ÿè÷íèêîâ âñòðå÷àåòñÿ ó 10%
æåíùèí ðåïðîäóêòèâíîãî âîçðàñòà è ÿâëÿåòñÿ îñíîâíîé ïðè÷èíîé
ýíäîêðèííîãî áåñïëîäèÿ. Ó áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîê çàáîëåâàíèå
ìàíèôåñòèðóåò â ïåðèîä ïóáåðòàòà. Èìåííî â ýòîì âîçðàñòå ó ýíäîêðèíîëîãà è ãèíåêîëîãà èìååòñÿ âîçìîæíîñòü íå òîëüêî ïîëíîñòüþ ëèêâèäèðîâàòü ñèìïòîìû ãèïåðàíäðîãåíèè è íîðìàëèçîâàòü îâàðèàëüíóþ
ôóíêöèþ, íî è ïðåäîòâðàòèòü ðàçâèòèå çàáîëåâàíèÿ. Ê ñîæàëåíèþ â
íàñòîÿùåå âðåìÿ îòñóòñòâóþò ÷åòêèå êðèòåðèè äèàãíîñòèêè ñèíäðîìà
ãèïåðàíäðîãåíèè ó äåâî÷åê, íå ó÷èòûâàþòñÿ ôàêòîðû ðèñêà ðàçâèòèÿ
çàáîëåâàíèÿ. Ýòî ïðèâîäèò ê òîìó, ÷òî ìîëîäûå æåíùèíû óæå èìåþò
ñòîéêèå, ÷àñòî íåîáðàòèìûå ãîðìîíàëüíûå è ìåòàáîëè÷åñêèå íàðóøåíèÿ, âîññòàíîâëåíèå èõ ðåïðîäóêòèâíîé ôóíêöèè êðàéíå çàòðóäíåíî
è òðåáóåò îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà.
Ìåòîäè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè ïî ïðîáëåìàì äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ ãèïåðàíäðîãåíèè ó äåâî÷åê ñîçäàíî íà îñíîâå äâóõëåòíèõ èññëåäîâàíèé, ïðîâîäèìûõ ÍÈÈ äåòñêîé ýíäîêðèíîëîãèè ÃÓÝÍÖ ÐÀÌÍ
è ýíäîêðèíîëîãè÷åñêèì äèñïàíñåðîì ã. Ìîñêâû ïðè ïîääåðæêå ÍÏÖ
ÝÌÏ.  ðåçóëüòàòå ýòîé ðàáîòû îïðåäåëåíà ÷àñòîòà âñòðå÷àåìîñòè
íåêëàññè÷åñêîé ôîðìû ÂÄÊÍ (äåôèöèò 21-ãèäðîêñèëàçû) ó äåâî÷åê
ñ ïðå- è ïóáåðòàòíîé ãèïåðàíäðîãåíèåé, ñîñòàâèâøàÿ 5,6%. Ðàçðàáîòàíû ãîðìîíàëüíûå è ìîëåêóëÿðíî-äèàãíîñòè÷åñêèå êðèòåðèè,
ïîçâîëÿþùèå äèàãíîñòèðîâàòü çàáîëåâàíèå. Ýòî ïîçâîëèò èçáåæàòü
ãèïåðäèàãíîñòèêè ýòîãî ôåðìåíòàòèâíîãî äåôåêòà è íåîáîñíîâàííîãî
íàçíà÷åíèÿ ãëþêîêîðòèêîèäíûõ ïðåïàðàòîâ äåâî÷êàì ñ ôóíêöèîíàëüíîé ãèïåðàíäðîãåíèåé. Âàæíûì ðåçóëüòàòîì ðàáîòû ÿâèëîñü
îïðåäåëåíèå ðîëè èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòè êàê ôàêòîðà ðèñêà ðàçâèòèÿ ãèïåðàíäðîãåíèè, ðàçðàáîòêà íàèáîëåå èíôîðìàòèâíûõ êðèòåðèåâ äèàãíîñòèêè èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòü ó äåâî÷åê-ïîäðîñòêîâ. Ïî
ðåçóëüòàòàì ðàáîòû ñîçäàíû äèàãíîñòè÷åñêèå è ëå÷åáíûå àëãîðèòìû,
èçëîæåííûå â ýòèõ ìåòîäè÷åñêèõ ðåêîìåíäàöèÿõ.
Îïðåäåëåíèå
Ñèíäðîì ãèïåðàíäðîãåíèè ó äåâî÷åê îáóñëîâëåí íåàäåêâàòíîé
ñåêðåöèåé àíäðîãåíîâ íàäïî÷å÷íèêàìè è/èëè ÿè÷íèêàìè è õàðàêòåðèçóåòñÿ ãèðñóòèçìîì (ðîñòîì âîëîñ ïî ìóæñêîìó òèïó), ãèïåðñåêðåöèåé ñàëüíûõ æåëåç (acne, æèðíàÿ ñåáîðåÿ âîëîñ) è íàðóøåíèåì
ìåíñòðóàëüíîé ôóíêöèè â ïóáåðòàòíîì âîçðàñòå (îëèãî- è àìåíîðåÿ).
Íàèáîëåå ÷àñòîé ïðè÷èíîé ãèïåðàíäðîãåíèè ó äåâî÷åê-ïîäðîñòêîâ ÿâëÿåòñÿ ñèíäðîì ïîëèêèñòîçíûõ ÿè÷íèêîâ (ÑÏß). Ýòîò ñèíäðîì
ôîðìèðóåòñÿ â ïóáåðòàòíîì âîçðàñòå è âñòðå÷àåòñÿ ó 10% ìîëîäûõ
3
æåíùèí, ñ÷èòàÿñü îñíîâíîé ïðè÷èíîé íàðóøåíèÿ ðåïðîäóêòèâíîé
ôóíêöèè.
Âåäóùèìè êëèíè÷åñêèìè ñèìïòîìàìè ÑÏß ÿâëÿþòñÿ:
— îëèãî- è àìåíîðåÿ;
— êëèíè÷åñêèå è ëàáîðàòîðíûå ïðîÿâëåíèÿ ãèïåðàíäðîãåíèè;
— ïîëèêèñòîçíîå óâåëè÷åíèå ÿè÷íèêîâ ïî äàííûì ÓÇÈ.
Ïî ïðèíÿòîìó â 2003 ãîäó â Ðîòòåðäàìå êîíñåíñóñó íàëè÷èå äâóõ
èç òðåõ âûøåïåðå÷èñëåííûõ êðèòåðèåâ ÿâëÿåòñÿ äîñòàòî÷íûì äëÿ
ïîñòàíîâêè äèàãíîçà ÑÏß.
 ïðåïóáåðòàòíîì âîçðàñòå íàèáîëåå ÷àñòûì êëèíè÷åñêèì âàðèàíòîì ãèïåðàíäðîãåíèè ÿâëÿåòñÿ ïðåæäåâðåìåííîå àäðåíàðõå — ðàííåå
èçîëèðîâàííîå ïîÿâëåíèå âòîðè÷íîãî ïîëîâîãî îâîëîñåíèÿ ó äåâî÷åê
äî âîñüìè ëåò. ×àùå ýòî ñîñòîÿíèå íàáëþäàåòñÿ ó äåâî÷åê â âîçðàñòíîé
ïåðèîä îò 5 äî 8 ëåò. Òå ñëó÷àè, ïðè êîòîðûõ ïîëîâîå îâîëîñåíèå ïîÿâëÿåòñÿ â âîçðàñòíûõ ïðåäåëàõ íîðìàëüíîãî ïóáåðòàòà, íî ïðåäøåñòâóåò
ñèìïòîìàì ãîíàäíîé àêòèâíîñòè (ó äåâî÷åê — óâåëè÷åíèå ìîëî÷íûõ
æåëåç) îáîçíà÷àþò êàê óñêîðåííîå àäðåíàðõå èëè «íåïðàâèëüíûé
ïóáåðòàò». Êàê ïðåæäåâðåìåííîå, òàê è óñêîðåííîå àäðåíàðõå ÿâëÿåòñÿ
ñëåäñòâèåì óñêîðåííîé ñåêðåöèè àäðåíàëîâûõ àíäðîãåíîâ ñåò÷àòîé
çîíîé íàäïî÷å÷íèêîâ. Ìàðêåðîì ïðåæäåâðåìåííîãî àäðåíàðõå ÿâëÿåòñÿ ïîâûøåííûé äî ïóáåðòàòíûõ íîðìàòèâîâ óðîâíÿ ÄÃÝÀ-Ñ. Äåâî÷êè
ñ ïðåæäåâðåìåííûì àäðåíàðõå èìåþò âûñîêèé ðèñê ðàçâèòèÿ ïóáåðòàòíîé ãèïåðàíäðîãåíèè — ÑÏß.
Ïàòîãåíåç ÑÏß è ïðåæäåâðåìåííîãî àäðåíàðõå îñòàåòñÿ íåÿñíûì.
 îñíîâå îáîèõ ñîñòîÿíèé ëåæèò ïîâûøåííàÿ ôåðìåíòàòèâíàÿ àêòèâíîñòü 17, 20-ëèàçû, êîíòðîëèðóþùàÿ êîëè÷åñòâåííóþ ïðîäóêöèþ
àíäðîãåíîâ â íàäïî÷å÷íèêàõ è ÿè÷íèêàõ. Ïîýòîìó ïðåäëîæåí òåðìèí,
îáúåäèíÿþùèé ÑÏß è ïðåæäåâðåìåííîå àäðåíàðõå — ôóíêöèîíàëüíàÿ
ãèïåðàíäðîãåíèÿ. Â íàñòîÿùåå âðåìÿ äîêàçàíî, ÷òî îïðåäåëåííóþ ðîëü
â ïàòîãåíåçå ôóíêöèîíàëüíîé ãèïåðàíäðîãåíèè èãðàåò èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòü è ãèïåðèíñóëèíåìèÿ.
Ïðè ïðîâåäåíèè äèàãíîñòèêè ôóíêöèîíàëüíóþ ãèïåðàíäðîãåíèþ ñëåäóåò äèôôåðåíöèðîâàòü ñ äðóãèìè, ðåäêî âñòðå÷àåìûìè çàáîëåâàíèÿìè, ñîïðîâîæäàþùèìèñÿ ïîâûøåíèåì óðîâíÿ àíäðîãåíîâ.
Ê íèì îòíîñÿòñÿ àíäðîãåíïðîäóöèðóþùèå îïóõîëè íàäïî÷å÷íèêîâ
è ÿè÷íèêîâ, íåêëàññè÷åñêèå ôîðìû âðîæäåííîé äèñôóíêöèè êîðû
íàäïî÷å÷íèêîâ (îðãàíè÷åñêèå ôîðìû ãèïåðàíäðîãåíèè).
Ôàêòîðû ðèñêà ðàçâèòèÿ ôóíêöèîíàëüíîé ãèïåðàíäðîãåíèè:
— íàëè÷èå ãèïåðàíäðîãåíèè ó ìàòåðè èëè ñåñòåð;
— íèçêàÿ ìàññà òåëà ïðè ðîæäåíèè;
— èçáûòî÷íûé âåñ, îñîáåííî áûñòðûé íàáîð âåñà â ïðåääâåðèè
ïóáåðòàòà;
4
— ðàñïðåäåëåíèå æèðîâîé ìàññû â âåðõíåé ïîëîâèíå òóëîâèùà
(«àíäðîèäíûé òèï îæèðåíèÿ»).
Òàáë. 1. Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ãèïåðàíäðîãåíèè
â ðàçëè÷íûå âîçðàñòíûå ïåðèîäû
Ïðåïóáåðòàòíûé ïåðèîä
Ïðåæäåâðåìåííîå
àäðåíàðõå
Îâîëîñåíèå ëîáêîâîé îáëàñòè, ðåæå — ëîáêîâîé è
àêñèëëÿðíîé îáëàñòè
Ïîÿâëåíèå çàïàõà ïîòà
Óñêîðåíèå ñêîðîñòè ðîñòà (íå áîëåå, ÷åì íà 2 SD)
Óñêîðåíèå êîñòíîãî ñîçðåâàíèÿ (íå áîëåå ÷åì íà 2
ãîäà îò ôàêòè÷åñêîãî)
Ïóáåðòàòíûé ïåðèîä
Ñèíäðîì
ïîëèêèñòîçíûõ
ÿè÷íèêîâ
Ãèðñóòèçì
Acnae vulgaris
Æèðíàÿ ñåáîðåÿ
Íàðóøåíèå ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà
Ïðèçíàêè ïîëèêèñòîçà ÿè÷íèêîâ ïðè ÓÇÈ
Äèàãíîñòèêà è äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà
ãèïåðàíäðîãåíèè ó äåâî÷åê ïðå- è ïóáåðòàòíîãî âîçðàñòà
Ãîðìîíàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ôóíêöèîíàëüíîé ãèïåðàíäðîãåíèè
(ïðåæäåâðåìåííîå àäðåíàðõå è ÑÏß) ïðîâîäèòñÿ íà îñíîâå èñêëþ÷åíèÿ äðóãèõ çàáîëåâàíèé, ïðèâîäÿùèõ ê ãèïåðñåêðåöèè àíäðîãåíîâ,
â ïåðâóþ î÷åðåäü ñòåðîèäñåêðåòèðóþùèõ îïóõîëåé ÿè÷íèêîâ è íàäïî÷å÷íèêîâ, íåêëàññè÷åñêèõ ôîðì ÂÄÊÍ. Ýòè çàáîëåâàíèÿ òðåáóþò
îïðåäåëåííûõ ïîäõîäîâ â ëå÷åíèè, îòëè÷íûõ îò òåðàïèè ÑÏß.
Àíäðîãåíïðîäóöèðóþùèå îïóõîëè ÿè÷íèêîâ è íàäïî÷å÷íèêîâ
÷ðåçâû÷àéíî ðåäêî âñòðå÷àþòñÿ â äåòñêîì è ïîäðîñòêîâîì âîçðàñòå.
Äëÿ íèõ õàðàêòåðíû áûñòðî íàðàñòàþùèå ñèìïòîìû âèðèëèçàöèè ó
äîïóáåðòàòíûõ äåâî÷åê è ñèìïòîìû âèðèëèçàöèè è äåôèìèíèçàöèè ó
äåâî÷åê-ïîäðîñòêîâ. Ãîðìîíàëüíûì ìàðêåðîì îïóõîëåé íàäïî÷å÷íèêîâ ÿâëÿåòñÿ ÷ðåçâû÷àéíî âûñîêèé óðîâåíü ÄÃÝÀ-Ñ. Äëÿ ãîðìîíàëüíî
àêòèâíûõ îïóõîëåé ÿè÷íèêîâ õàðàêòåðåí âûñîêèé óðîâåíü Ò. Ïðîâåäåíèå âèçóàëüíûõ ìåòîäîâ äèàãíîñòèêè (ÌÐÒ è ÊÒ íàäïî÷å÷íèêîâ,
ÓÇÈ è ÌÐÒ ÿè÷íèêîâ) ïîçâîëÿåò áûñòðî ïîñòàâèòü äèàãíîç.
Íåêëàññè÷åñêàÿ ôîðìà âðîæäåííîé äèñôóíêöèè êîðû íàäïî÷å÷íèêîâ (äåôèöèò 21-ãèäðîêñèëàçû)
Ãîðàçäî áîëüøèå ñëîæíîñòè âîçíèêàþò ïðè äèôôåðåíöèàëüíîé
äèàãíîñòèêå ôóíêöèîíàëüíîé ãèïåðàíäðîãåíèè è íåêëàññè÷åñêèìè
ôîðìàìè âðîæäåííîé äèñôóíêöèè êîðû íàäïî÷å÷íèêîâ.
Ó äåòåé ñ íåêëàññè÷åñêèì âàðèàíòîì 21-ãèäðîêñèëàçíîé íåäîñòàòî÷íîñòè â ñâÿçè ñ ðàçëè÷íîé ñòåïåíüþ âûðàæåííîñòè ôåðìåíòàòèâíîãî äåôåêòà êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ãèïåðàíäðîãåíèè ìîãóò áûòü
5
÷ðåçâû÷àéíî âàðèàáåëüíû. Äåòè ñ íåêëàññè÷åñêîé ôîðìîé çàáîëåâàíèÿ íå èìåþò ñèìïòîìîâ ïîñòíàòàëüíîé âèðèëèçàöèè. Ïðè ðîæäåíèè
íàðóæíûå ãåíèòàëèè äåâî÷êè ñôîðìèðîâàíû ïî æåíñêîìó òèïó.
 ðåäêèõ ñëó÷àÿõ âîçìîæíî íåáîëüøîå óâåëè÷åíèå êëèòîðà è âûñîêàÿ
çàäíÿÿ ñïàéêà íà ïðîìåæíîñòè, ôîðìèðóþùàÿ âîðîíêîîáðàçíûé âõîä
â âàãèíó. Ó äåòåé íàèáîëåå ÷àñòûì ñèìïòîìîì íåêëàññè÷åñêîé ôîðìû
çàáîëåâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ ðàííåå ïîÿâëåíèå ëîáêîâîãî è àêñèëëÿðíîãî
îâîëîñåíèÿ. Îòìå÷àåòñÿ òàêæå íåáîëüøîå óñêîðåíèå ñêîðîñòè ðîñòà è
êîñòíîãî ñîçðåâàíèÿ, îäíàêî êîíå÷íûé ðîñò ýòèõ äåòåé ñîîòâåòñòâóåò
ãåíåòè÷åñêîìó îæèäàåìîìó ðîñòó.
Ó äåâî÷åê ïóáåðòàòíîãî âîçðàñòà è ó âçðîñëûõ æåíùèí ëåãêèé
äåôåêò 21-ãèäðîêñèëàçû ïðîÿâëÿåòñÿ â âèäå ãèðñóòèçìà. Âîçìîæíî
íàðóøåíèå ìåíñòðóàëüíîé ôóíêöèè è ôîðìèðîâàíèå ïîëèêèñòîçíûõ
ÿè÷íèêîâ, ÷òî ïðèâîäèò ê áåñïëîäèþ èëè íåâûíàøèâàíèþ. Îäíàêî ó
50% æåíùèí ñ íåêëàññè÷åñêîé ôîðìîé 21ÎÍ-äåôèöèòà ðåïðîäóêòèâíàÿ ôóíêöèÿ íå íàðóøåíà.
Ãîðìîíàëüíûì ìàðêåðîì íåêëàññè÷åñêîé ôîðìû 21ÎÍ-äåôèöèòà
ÿâëÿåòñÿ ïîâûøåííûé óðîâåíü 17ÎÍÏ — êàê áàçàëüíûé òàê è ñòèìóëèðîâàííûé ââåäåíèåì ÀÊÒÃ. Îäíàêî â íàñòîÿùåå âðåìÿ îòñóòñòâóþò
÷åòêèå äèàãíîñòè÷åñêèå ãîðìîíàëüíûå êðèòåðèè äëÿ ïîñòàíîâêè
äèàãíîçà, ÷òî ïðèâîäèò ê ãèïåðäèàãíîñòèêå ýòîé ôîðìû çàáîëåâàíèÿ ó
äåâî÷åê-ïîäðîñòêîâ è æåíùèí ñ ãèïåðàíäðîãåíèåé è íåîïðàâäàííîìó
íàçíà÷åíèþ èì ãëþêîðòèêîèäíîé òåðàïèè.
Íåñîìíåííûì äèàãíîñòè÷åñêèì êðèòåðèåì, ïîçâîëÿþùèì ïîäòâåðäèòü äèàãíîç, ÿâëÿåòñÿ íàëè÷èå ìóòàöèé â ãåíå CYP21, õàðàêòåðíûõ äëÿ íåêëàññè÷åñêèõ ôîðì 21-ãèäðîêñèëàçíîé íåäîñòàòî÷íîñòè.
Ãåíåòè÷åñêèå íàðóøåíèÿ ïðè íåêëàññè÷åñêèõ ôîðìàõ çàáîëåâàíèÿ õàðàêòåðèçóþòñÿ òî÷å÷íûìè ìóòàöèÿìè â ãåíå CYP21 ñ çàìåíîé
îäíîé àìèíîêèñëîòû (Val281Leu, Pro30Leu, Pro453Ser). Ïðè ýòèõ
ìóòàöèÿõ ôåðìåíòàòèâíàÿ àêòèâíîñòü 21-ãèäðîêñèëàçû ñíèæåíà íà
50—40% îò íîðìû (â îòëè÷èå îò êëàññè÷åñêîé ôîðìû, ïðè êîòîðîé
ôåðìåíòàòèâíàÿ àêòèâíîñòü íå ïðåâûøàåò 1% îò íîðìû).
Ïðîâåäåííûé íàìè àíàëèç ãîðìîíàëüíûõ ïîêàçàòåëåé ó äåâî÷åê
ñ êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè ãèïåðàíäðîãåíèè, èìåþùèõ ìóòàöèè
â ãåíå CYP21, ïîêàçàë, ÷òî ó âñåõ ïàöèåíòîê èìåëîñü çíà÷èòåëüíîå
ïîâûøåíèå êàê áàçàëüíîãî óðîâíÿ 17ÎÍÏ (êîëåáàíèÿ îò 24 äî 140
íìîëü/ë), òàê è ñòèìóëèðîâàííîãî ââåäåíèåì ñèíàêòåíà óðîâíÿ 17ÎÍÏ
(êîëåáàíèÿ îò 78 äî 220 íìîëü/ë).
Òàêèì îáðàçîì, ãîðìîíàëüíûì êðèòåðèåì äèàãíîñòèêè íåêëàññè÷åñêîé ôîðìû äåôèöèòà 21-ãèäðîêñèëàçû ñëåäóåò ñ÷èòàòü ïîâûøåíèå áàçàëüíîãî óðîâíÿ 17ÎÍÏ áîëåå 20 íìîëü/ë.  òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà
áàçàëüíûé óðîâåíü 17ÎÍÏ íàõîäèòñÿ â èíòåðâàëå îò 6 äî 20 íìîëü/ë,
6
ñëåäóåò ïðîâîäèòü òåñò ñ ñèíàêòåíîì. Ïîäúåì óðîâíÿ 17ÎÍÏ íà ñòèìóëÿöèè íå âûøå 45 íìîëü/ë èñêëþ÷àåò äèàãíîç íåêëàññè÷åñêîé ôîðìû
äåôèöèòà 21-ãèäðîêñèëàçû è ñâèäåòåëüñòâóåò î ôóíêöèîíàëüíîì
õàðàêòåðå íàäïî÷å÷íèêîâîé ãèïåðàíäðîãåíèè.
Äèàãíîñòè÷åñêèå êðèòåðèè ôóíêöèîíàëüíîé ãèïåðàíäðîãåíèè
 òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà èñêëþ÷åíà îðãàíè÷åñêàÿ ïðèðîäà ãèïåðàíäðîãåíèè, äèàãíîñòèðóåòñÿ ôóíêöèîíàëüíàÿ ãèïåðàíäðîãåíèÿ:
ïðåæäåâðåìåííîå àäðåíàðõå ó äåâî÷åê äîïóáåðòàòíîãî âîçðàñòà è ÑÏß
ó äåâî÷åê-ïîäðîñòêîâ.
Ãîðìîíàëüíûì ìàðêåðîì ïðåæäåâðåìåííîãî àäðåíàðõå ÿâëÿåòñÿ
ïîâûøåíèå óðîâíÿ ÄÃÝÀ-Ñ äî ïóáåðòàòíûõ çíà÷åíèé.
Àëãîðèòì îáñëåäîâàíèÿ äåâî÷åê ñ ïóáåðòàòíîé ôóíêöèîíàëüíîé
ãèïåðàíäðîãåíèåé (ÑÏß) âêëþ÷àåò:
— îïðåäåëåíèå óðîâíÿ ãîíàäîòðîïíûõ ãîðìîíîâ è ïðîëàêòèíà;
— îïðåäåëåíèå îñíîâíûõ ñòåðîèäîâ: îáùåãî è ñâîáîäíîãî Ò,
17ÎÍÏ, ÄÃÝÀ-Ñ, ∆4À;
— îïðåäåëåíèå óðîâíÿ ÏÑÑÃ;
— óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå ÿè÷íèêîâ;
— îïðåäåëåíèå óðîâíåé ÈÐÈ è ãëþêîçû äëÿ èñêëþ÷åíèÿ èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòè.
Îáÿçàòåëüíûì óñëîâèåì äëÿ ïðîâåäåíèÿ ãîðìîíàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ âðåìÿ âçÿòèÿ êðîâè, îãðàíè÷åííîå 5—6 äíåì
ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà. Ïðè äëèòåëüíîé ïðåäøåñòâóþùåé àìåíîðåå
æåëàòåëüíî ïðîâåñòè êðàòêîâðåìåííûé êóðñ òåðàïèè ïðîãåñòåðîíîì,
÷òîáû âûçâàòü ìåíñòðóàëüíóþ ðåàêöèþ.
Òðàêòîâêà ðåçóëüòàòîâ
Ïîâûøåíèå ñîîòíîøåíèÿ ËÃ/ÔÑà > 2 íå ÿâëÿåòñÿ ñïåöèôè÷íûì
äëÿ äèàãíîñòèêè ÑÏß â ïóáåðòàòíîì âîçðàñòå: äåâî÷êè-ïîäðîñòêè ñ
íåóñòàíîâèâøèìñÿ ìåíñòðóàëüíûì öèêëîì â 60—70% ñëó÷àåâ èìåþò
ïîâûøåíèå ñîîòíîøåíèÿ ËÃ/ÔÑÃ áåç âñÿêèõ ñèìïòîìîâ ãèïåðàíäðîãåíèè.
Äëÿ äèàãíîñòèêè ÑÏß íå ñóùåñòâóåò âûñîêî ñïåöèôè÷íûõ
èçìåíåíèé óðîâíÿ ñòåðîèäîâ. Âûÿâëåíèå íåáîëüøîãî ïîâûøåíèÿ
óðîâíÿ Ò ÿâëÿåòñÿ ñêîðåå èñêëþ÷åíèåì, ÷åì ïðàâèëîì. Çíà÷èòåëüíî
áîëåå èíôîðìàòèâíûì ÿâëÿåòñÿ îïðåäåëåíèå óðîâíÿ ñâ. Ò, êîòîðûé
ïîâûøàåòñÿ ó áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîê ñ ÑÏß.
Ó îïðåäåëåííîãî ÷èñëà áîëüíûõ ñ ÑÏß èñòî÷íèêîì ãèïåðàíäðîãåíèè ÿâëÿþòñÿ íå òîëüêî ÿè÷íèêè, íî è íàäïî÷å÷íèêè (ôóíêöèîíàëüíàÿ îâàðèàëüíàÿ è íàäïî÷å÷íèêîâàÿ ãèïåðàíäðîãåíèÿ). Ïðè ýòîì
îäíîâðåìåííî âûÿâëÿþòñÿ ïîâûøåííûå óðîâíè ∆4À, ñâ. Ò, ÄÃÝÀ-Ñ è
7
17ÎÍÏ. Ýòî ñîâåðøåííî î÷åâèäíî, åñëè ïðåäïîëîæèòü, ÷òî â îñíîâå
çàáîëåâàíèÿ ëåæèò äèñðåãóëÿöèÿ ôåðìåíòà Ð450Ñ17, â ðåçóëüòàòå ÷åãî
ïîâûøàåòñÿ ñåêðåöèÿ àíäðîãåíîâ êàê â íàäïî÷å÷íèêàõ, òàê è â ÿè÷íèêàõ.
Äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ îâàðèàëüíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ àíäðîãåíîâ
èñïîëüçóþò òåñò ñ àíàëîãîì ëþëèáåðèíà, ïðè êîòîðîì îïðåäåëÿþò
óðîâåíü 17ÎÍÏ, ∆4À è Ò ÷åðåç 24 ÷àñà ïîñëå ââåäåíèÿ àíàëîãà (äèôåðåëèí 0,1 ï/ê). Ïîâûøåíèå óðîâíÿ 17ÎÍÏ è ∆4À â äâà è áîëåå ðàçà
ñâèäåòåëüñòâóåò îá îâàðèàëüíîì ïðîèñõîæäåíèè ãèïåðàíäðîãåíèè.
Äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ íàäïî÷å÷íèêîâîãî ïðîèñõîæäåíèÿ àíäðîãåíîâ èñïîëüçóåò òåñò ñ ñèíàêòåíîì (25 ìã â/â). Ïîâûøåíèå óðîâíÿ
17ÎÍÏ, ÄÃÝÀ-Ñ ÷åðåç 60 ìèí ïîñëå ââåäåíèÿ ñèíàêòåíà áîëåå, ÷åì â
äâà ðàçà, ñâèäåòåëüñòâóåò î ôóíêöèîíàëüíîé íàäïî÷å÷íèêîâîé ãèïåðàíäðîãåíèè.
Îäíàêî ýòè ïðîáû â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå ïðèìåíÿòü íåöåëåñîîáðàçíî, ò. ê. èõ ðåçóëüòàòû íè÷åãî íå ìåíÿþò â âûáîðå òåðàïåâòè÷åñêîé
òàêòèêè. Ïîäòâåðæäåíèå íàäïî÷å÷íèêîâîãî âêëàäà â àíäðîãåíîâûé
ïóë ïðè ÑÏß íå ÿâëÿåòñÿ ïîêàçàíèåì ê íàçíà÷åíèþ ãëþêîêîðòèêîèäíîé òåðàïèè, ò. ê. ïîâûøåíèå àêòèâíîñòè Ð450Ñ17 â íàäïî÷å÷íèêàõ íå
ÿâëÿåòñÿ ÀÊÒÃ-çàâèñèìûì ñîñòîÿíèåì è ïîäàâëåíèå ñåêðåöèè ÀÊÒÃ
ãëþêîðòèêîèäàìè íå èçìåíèò âíóòðèàäðåíîëîâûõ ôåðìåíòàòèâíûõ
ðåàêöèé.
Òàêèì îáðàçîì, ãîðìîíàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ÑÏß ïðîâîäèòñÿ íà
îñíîâå èñêëþ÷åíèÿ äðóãèõ çàáîëåâàíèé, ïðèâîäÿùèõ ê ãèïåðñåêðåöèè àíäðîãåíîâ, â ïåðâóþ î÷åðåäü ñòåðîèäñåêðåòèðóþùèõ îïóõîëåé
ÿè÷íèêîâ è íàäïî÷å÷íèêîâ, íåêëàññè÷åñêèõ ôîðì ÂÄÊÍ. Ýòè çàáîëåâàíèÿ òðåáóþò îïðåäåëåííûõ ïîäõîäîâ â ëå÷åíèè, îòëè÷íûõ îò
òåðàïèè ÑÏß. Íàèáîëåå èíôîðìàòèâíûì ãîðìîíàëüíûì êðèòåðèåì
ÑÏß ñëåäóåò ñ÷èòàòü ïîâûøåíèå óðîâíÿ ñâ. Ò.
Óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå ÿè÷íèêîâ øèðîêî èñïîëüçóåòñÿ â
äèàãíîñòèêå ÑÏß êàê ó âçðîñëûõ æåíùèí, òàê è ó äåâî÷åê-ïîäðîñòêîâ.
Äëÿ ÑÏß õàðàêòåðíî óâåëè÷åíèå îáúåìà ÿè÷íèêîâ (áîëåå 8 ìë ó
âçðîñëûõ æåíùèí), ãèïåðïëàçèÿ ñòðîìû, çíà÷èòåëüíîå óâåëè÷åíèå
÷èñëà ôîëëèêóëîâ â êîðêîâîì ñëîå ÿè÷íèêà. Îäíàêî òðàêòîâêà ðåçóëüòàòîâ ÓÇÈ ó äåâî÷åê-ïîäðîñòêîâ èìååò îïðåäåëåííûå ñëîæíîñòè.
Óâåëè÷åíèå ÷èñëà è ðàçìåðîâ ôîëëèêóëîâ â ÿè÷íèêå õàðàêòåðíî äëÿ
çäîðîâûõ äåâóøåê ïóáåðòàòíîãî âîçðàñòà («ôèçèîëîãè÷åñêèé ïóáåðòàòíûé ïîëèêèñòîç»), ò. ê. â ïåðâûå ãîäû ïîñëå ìåíàðõå öèêëû íîñÿò
àíîâóëÿòîðíûé õàðàêòåð. Êðîìå òîãî, äåâî÷êè-ïîäðîñòêè ìîãóò áûòü
îáñëåäîâàíû òîëüêî ñ ïîìîùüþ àáäîìèíàëüíîãî ïîëîæåíèÿ äàò÷èêà,
÷òî äåëàåò ðåçóëüòàòû ìåíåå äîñòîâåðíûìè è äîñòàòî÷íî ñóáúåêòèâíûìè.
8
Îöåíêà èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòè
ïðè ôóíêöèîíàëüíîé ãèïåðàíäðîãåíèè
 àëãîðèòì ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé îáÿçàòåëüíî ñëåäóåò
âêëþ÷àòü îïðåäåëåíèå óðîâíÿ ãëþêîçû è èíñóëèíà äëÿ èñêëþ÷åíèÿ
ãèïåðèíñóëèíåìèè è èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòè, âñòðå÷àþùåéñÿ ó 40%
æåíùèí ñ ÑÏß. Â íàøèõ èññëåäîâàíèÿõ èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòü áûëà
âûÿâëåíà ó 28% äåâî÷åê ñ ïðåæäåâðåìåííûì àäðåíàðõå è ó 32% äåâî÷åê ñ ïóáåðòàòíîé ãèïåðàíäðîãåíèåé, íå èìåâøèõ èçáûòî÷íîé ìàññû
òåëà! Ýòî ïîçâîëÿåò ðàññìàòðèâàòü ãèïåðèíñóëèíåìèþ êàê ïóñêîâîé
ìåõàíèçì ñòèìóëÿöèè àíäðîãåíîâîé ñåêðåöèè. Èíñóëèí â ñèíåðãèçìå
ñ ËÃ ñòèìóëèðóåò ïðîäóêöèþ îâàðèàëüíûõ àíäðîãåíîâ. Êðîìå òîãî,
èíñóëèí ïîäàâëÿåò ñåêðåöèþ ÑÑÑà â ïå÷åíè, ïîâûøàÿ òåì ñàìûì
êîíöåíòðàöèþ ñâîáîäíûõ (àêòèâíûõ) ôðàêöèé àíäðîãåíîâ. Ñëåäóåò
îòìåòèòü, ÷òî äëÿ ïîäðîñòêîâ îñîáåííî â íà÷àëå ïóáåðòàòà õàðàêòåðíà
ôèçèîëîãè÷åñêàÿ èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòü è äî ñèõ ïîð äèñêóòèðóþòñÿ âîïðîñû îá îïòèìàëüíûõ êðèòåðèÿõ îöåíêè óðîâíÿ èíñóëèíà â
ïîäðîñòêîâîì âîçðàñòå.
Ìåòîäû äèàãíîñòèêè èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòè
Èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòü — íàðóøåíèå áèîëîãè÷åñêîãî äåéñòâèÿ
èíñóëèíà è ðåàêöèè íà íåãî èíñóëèí÷óâñòâèòåëüíûõ òêàíåé íà ïðå-,
ïîñò- è ðåöåïòîðíîì óðîâíÿõ, ïðèâîäÿùåå ê õðîíè÷åñêèì ìåòàáîëè÷åñêèì èçìåíåíèÿì è ñîïðîâîæäàþùååñÿ íà ïåðâûõ ýòàïàõ êîìïåíñàòîðíîé ãèïåðèíñóëèíåìèåé.
1. Îöåíêà áàçàëüíûõ ïîêàçàòåëåé
Ó÷èòûâàÿ âàðèàáåëüíîñòü òîùàêîâûõ çíà÷åíèé ÈÐÈ, ÷òî áîëüøèíñòâîì àâòîðîâ îáúÿñíÿåòñÿ ïóëüñîâûì õàðàêòåðîì èíñóëèíîâîé
ñåêðåöèè, îïðåäåëåíèå ÈÐÈ è ãëþêîçû êðîâè äîëæíî ïðîèçâîäèòüñÿ
â óòðåííåå âðåìÿ íàòîùàê ïîñëå 10—12 ÷àñîâ ãîëîäàíèÿ (íî íå áîëåå
16 ÷àñîâ) äâóõ èëè òðåõêðàòíî ñ èíòåðâàëàìè 5 èëè 10 ìèíóò ñ âû÷èñëåíèåì èõ ñðåäíèõ àðèôìåòè÷åñêèõ çíà÷åíèé. Íåîáõîäèìîå óñëîâèå
— îòñóòñòâèå ãåìîëèçà â îáðàçöàõ ïðîá. Óðîâåíü ÈÐÈ ó äåâî÷åêïîäðîñòêîâ â ñòàäèè ïóáåðòàòà Ð2-Ð3 ïî Òàííåðó âûøå 18 ìêÅä/ìë
íàòîùàê ñâèäåòåëüñòâóåò î ãèïåðèíñóëèíåìèè.
2. Îïðåäåëåíèå èíäåêñîâ èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòè
Äëÿ óïðîùåíèÿ äèàãíîñòèêè ÈÐ â òå÷åíèå ìíîãèõ ëåò âåäåòñÿ
ïîèñê âñåâîçìîæíûõ ðàñ÷åòíûõ èíäåêñîâ, âû÷èñëÿåìûõ ïî êîíöåíòðàöèè ÈÐÈ è ãëþêîçû íàòîùàê. Íàèáîëåå ïîïóëÿðíûìè ñðåäè íèõ
íà ñåãîäíÿøíèé äåíü ÿâëÿþòñÿ èíäåêñû HOMA-IR, Caro è QUICKI
(òàáë. 2).
9
Òàáë. 2. Èíäåêñû èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòè
Íàçâàíèå èíäåêñà
Ôîðìóëà
Íîðìà
HOMA-IR
(ÈÐÈ õ Ãë) / 22,5
< 3,2
Caro
Ãë / ÈÐÈ
> 0,3
QUICKI
(logÃë + logÈÐÈ)-1
> 0,300
ÈÐÈ - èììóíîðåàêòèâíûé èíñóëèí, ìêÅä/ìë
Ãë — ãëþêîçà, ììîëü/ë
ÍÎÌÀ-IR — èíäåêñ èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòè, âû÷èñëÿåìûé ïî
ìåòîäó HOMA (Homeostasis model assessment — îöåíêà ãîìåîñòàòè÷åñêîé ìîäåëè), ÿâëÿþùèéñÿ ïðîèçâåäåíèåì êîíöåíòðàöèé ãëþêîçû è
ÈÐÈ, äåëåííûì íà 22,5
Èíäåêñ Caro — îòíîøåíèå óðîâíÿ ãëþêîçû ê óðîâíþ ÈÐÈ
Èíäåêñ QUICKI — (Quantitative insulin sensitivity check index)
èíäåêñ êîëè÷åñòâåííîé îöåíêè èíñóëèíîâîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè), ðàññ÷èòûâàåìûé êàê ñóììà ëîãàðèôìîâ êîíöåíòðàöèé ãëþêîçû è ÈÐÈ â
ìèíóñ ïåðâîé ñòåïåíè.
Âñå ýòè ìàòåìàòè÷åñêèå ôîðìóëû ðàçðàáîòàíû ýìïèðè÷åñêè, â
ðàçëè÷íûõ èññëåäîâàíèÿõ íåîäíîêðàòíî ïðîäåìîíñòðèðîâàíà âûñîêàÿ
êîððåëÿöèÿ èõ çíà÷åíèé ñ ðåçóëüòàòàìè êëýìï.
3. Ïåðîðàëüíûé ãëþêîçîòîëåðàíòíûé òåñò (ÎÃÒÒ)
Îäíàêî äàæå ïðè äâóõ- è òðåõêðàòíûõ çàáîðàõ êðîâè âîçìîæíî
ïîëó÷åíèå ñïîðíûõ èíäåêñîâ èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòè, îñîáåííî â
ïîäðîñòêîâîì âîçðàñòå, òàê êàê ïîëîâîå ðàçâèòèå ñîïðîâîæäàåòñÿ
ñíèæåíèåì èíñóëèíîâîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè, ïîâûøåíèåì óðîâíåé
ãëþêîçû è ÈÐÈ ñ ôîðìèðîâàíèåì òàê íàçûâàåìîé ïóáåðòàòíîé èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòè. Ó ïàöèåíòîâ ñ îæèðåíèåì áàçàëüíûå ïîêàçàòåëè
ÈÐÈ è ãëþêîçû äîëãîå âðåìÿ ìîãóò îñòàâàòüñÿ íèçêèìè, ñêðûâàÿ
âûñîêèé óðîâåíü ÈÐÈ, âûÿâëÿåìûé ïðè ñòèìóëÿöèè (â ò. ÷. ïèùåé).
 òàêèõ ñëó÷àÿõ íàèáîëåå îïòèìàëüíûì ìåòîäîì äèàãíîñòèêè ÿâëÿåòñÿ îðàëüíûé ãëþêîçîòîëåðàíòíûé òåñò (ÎÃÒÒ).
Óñëîâèÿ ïðîâåäåíèÿ ÎÃÒÒ
 òå÷åíèå 3-õ äíåé äî ïðîâåäåíèÿ òåñòà îáñëåäóåìûé äîëæåí
ïîëó÷àòü ïèòàíèå ñ äîñòàòî÷íûì ñîäåðæàíèåì óãëåâîäîâ (íå ìåíåå
200—250 ã â ñóòêè). Ïðîáà ïðîâîäèòñÿ óòðîì íàòîùàê ïîñëå 10—14 ÷
ãîëîäàíèÿ (íî íå áîëåå 16 ÷), íà ôîíå îáû÷íîé ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòè, â ïîëîæåíèè ñèäÿ èëè ëåæà. Ïðåäïî÷òèòåëüíà óñòàíîâêà âíóòðèâåííîãî êàòåòåðà. Ó îáñëåäóåìîãî îñóùåñòâëÿåòñÿ âçÿòèå âåíîçíîé
êðîâè äëÿ îïðåäåëåíèÿ óðîâíÿ ãëèêåìèè, ÈÐÈ íàòîùàê, ïîñëå ÷åãî îí
10
âûïèâàåò ãëþêîçó èç ðàñ÷åòà 1,75 ã íà êã ìàññû òåëà, íî íå áîëüøå 75 ã,
ðàñòâîðåííóþ â ñòàêàíå âîäû (250 ìë), â òå÷åíèå 5 ìèíóò; ðàçðåøàåòñÿ
äîáàâèòü ñîê ëèìîíà. Èññëåäîâàíèå êîíöåíòðàöèé ÈÐÈ è ãëþêîçû â
êðîâè ïðîâîäÿò íàòîùàê (0 ìèíóò), à òàêæå ÷åðåç 30, 60, 90 è 120 ìèíóò
ïîñëå íàãðóçêè ãëþêîçîé. Òåñò íå ïðîâîäèòñÿ âî âðåìÿ èíôåêöèîííîãî çàáîëåâàíèÿ, ïðè ïîâûøåíèè òåìïåðàòóðû òåëà. Îáðàçöû êðîâè
íå äîëæíû èìåòü ãåìîëèçà, òàê êàê îí âûçûâàåò áûñòðîå ðàçðóøåíèå
ÈÐÈ.
Îöåíêà ÈÐÈ ó äåâî÷åê-ïîäðîñòêîâ
Óðîâåíü ÈÐÈ áîëüøå 18 ìêÅä/ìë íàòîùàê èëè âûáðîñ ÈÐÈ
áîëåå 150 ìêÅä/ìë â õîäå ÎÃÒÒ ñâèäåòåëüñòâóþò î ãèïåðèíñóëèíåìèè,
èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòè.
Ëå÷åíèå ãèïåðàíäðîãåíèè
Ëå÷åíèå íåêëàññè÷åñêèõ ôîðì 21-ãèäðîêñèëàçíîé íåäîñòàòî÷íîñòè
 ëå÷åíèè íåêëàññè÷åñêèå ôîðì 21ÎÍ-äåôèöèòà, òàêæå êàê è
êëàññè÷åñêèõ, èñïîëüçóþò ïðåïàðàòû ãëþêîêîðòèêîèäîâ. Îñíîâíàÿ
öåëü òåðàïèè — ïîäàâëåíèå èçáûòî÷íîé ñåêðåöèè ÀÊÒà è, êàê
ñëåäñòâèå, íîðìàëèçàöèÿ àíäðîãåíîâîé ïðîäóêöèè íàäïî÷å÷íèêàìè.
Âñÿ ñëîæíîñòü ñîñòîèò â òîì, ÷òîáû áûòü óâåðåííûì â ïðàâèëüíîñòè
äèàãíîçà. Ó÷èòûâàÿ áîëüøèå ïðîáëåìû â äèàãíîñòèêå íåêëàññè÷åñêèõ
ôîðì 21ÎÍ-äåôèöèòà, íà÷èíàòü òåðàïèþ ãëþêîêîðòèêîèäàìè íóæíî
ëèøü èìåÿ âåñêèå ê òîìó îñíîâàíèè.
Ëþáîå ñîìíåíèå â äèàãíîçå äîëæíî òðàêòîâàòüñÿ â ïîëüçó îòêàçà îò
íàçíà÷åíèÿ ãëþêîðòèêîèäîâ.
 òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà äèàãíîç íå âûçûâàåò ñîìíåíèé, åñòü äàííûå
ìîëåêóÿðíî-ãåíåòè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ, ïîäòâåðæäàþùèå íàëè÷èå
çàáîëåâàíèÿ, íóæíî ïîìíèòü, ÷òî áîëüøîé ïðîöåíò ïàöèåíòîâ íå
èìååò ïðîáëåì ñ êîíå÷íûì ðîñòîì, ìåíñòðóàëüíîé ôóíêöèåé è ôåðòèëüíîñòüþ.
Íàçíà÷àòü òåðàïèþ ãëþêîêîðòèêîèäàìè ñëåäóåò òîëüêî ïðè íàëè÷èå ñèìïòîìîâ ïðîãðåññèðóþùåé ãèïåðàíäðîãåíèè.
Ó äåòåé ïðåïóáåðòàòíîãî âîçðàñòà ýòî ïðåæäå âñåãî óñêîðåíèå
êîñòíîãî âîçðàñòà, óõóäøàþùåãî ïðîãíîç ðîñòà, à ó äåâóøåê â ïåðèîä
ïóáåðòàòà — ïðîãðåññèðóþùèé ãèðñóòèçì, îëèãîìåíîðåÿ. Îïòèìàëüíûì ïðåïàðàòîì äëÿ ëå÷åíèÿ íåêëàññè÷åñêèõ ôîðì 21ÎÍ-äåôèöèòà
ñëåäóåò ñ÷èòàòü äåêñàìåòàçîí, ò. ê. èìåííî îí îáëàäàåò ìàêñèìàëüíîé
ÀÊÒÃ-ïîäàâëÿþùåé àêòèâíîñòüþ. Ïðåïàðàò ñëåäóåò íàçíà÷àòü îäíîêðàòíî â âå÷åðíåå âðåìÿ, ÷òî ïðåäïîëàãàåò ïîäàâëåíèå ìàêñèìàëüíîé
ñåêðåöèè ÀÊÒà â ðàííèå óòðåííèå ÷àñû. Äîçà ïðåïàðàòà îáû÷íî íå
11
ïðåâûøàåò 0,025 ìã (0,5 òàáëåòêè) â ñóòêè. Ó äåòåé ñ îòêðûòûìè çîíàìè ðîñòà ïðåäïî÷òèòåëüíåå íàçíà÷àòü ïðåïàðàòû ãèäðîêîðòèçîíà
(êîðòåôô), ò. ê. äåêñàìåòàçîí îáëàäàåò âûðàæåííîé ðîñòïîäàâëÿþùåé
àêòèâíîñòüþ. Äîçà êîðòåôôà ó ðåáåíêà äîëæíà íàçíà÷àòüñÿ èç ðàñ÷åòà
15 ìã/ì2 â 2 ïðèåìà: â 7.00 è â 22.00, 1/3 äîçû íàçíà÷àåòñÿ óòðîì è 2/3
äîçû — íà íî÷ü. Êðèòåðèåì àäåêâàòíîñòè òåðàïèè ñëåäóåò ñ÷èòàòü
ïîêàçàòåëè 17 ÎÍÏ, ñîîòâåòñòâóþùèå âåðõíåé ãðàíèöå íîðìû. Çàìåñòèòåëüíàÿ òåðàïèÿ ìèíåðàëîêîðòèêîèäàìè ýòèì ïàöèåíòàì íå òðåáóåòñÿ. Òàêæå íåò íåîáõîäèìîñòè ïîâûøàòü äîçó ãëþêîêîðòèêîèäîâ ïðè
ñòðåññàõ è èíòåðêóðåíòíûõ çàáîëåâàíèÿõ.
Ëå÷åíèå ÑÏß ó äåâî÷åê-ïîäðîñòêîâ
Îñíîâíûå ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ ÑÏß íàïðàâëåíû íà:
— óñòðàíåíèå ñèìïòîìîâ ãèïåðàíäðîãåíèè (ãèðñóòèçì, acne,
æèðíàÿ ñåáîðåÿ);
— âîññòàíîâëåíèå ôóíêöèè ÿè÷íèêîâ;
— êîððåêöèþ ìåòàáîëè÷åñêèõ íàðóøåíèé.
Ëå÷åíèå ïîäðîñòêîâ, êàê ïðàâèëî, íà÷èíàåòñÿ ñ íàçíà÷åíèÿ ïðåïàðàòîâ, ïîäàâëÿþùèõ íå òîëüêî ïðîäóêöèþ, íî è êëåòî÷íîå äåéñòâèå
àíäðîãåíîâ. Ýòî òåì áîëåå âàæíî â îòíîøåíèè òåðàïèè ãèðñóòèçìà,
êîòîðàÿ äîëæíà áûòü íà÷àòà ìàêñèìàëüíî ðàíî, ïîêà ïóøêîâûé âîëîñ
íå òðàíñôîðìèðîâàëñÿ â ãðóáûé îñòåâîé âîëîñ, ñëàáî ðåàãèðóþùèé
íà àíòèàíäðîãåíîâóþ òåðàïèþ.  òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà îñòåâîé òèï îâîëîñåíèÿ óæå ñôîðìèðîâàëñÿ, àíòèàíäðîãåíîâàÿ òåðàïèÿ óìåíüøàåò
äèàìåòð è ïèãìåíòàöèþ îñòåâîãî âîëîñà, ïðåäîòâðàùàåò ôîðìèðîâàíèå íîâûõ îñòåâûõ âîëîñ. Îäíàêî ïîëíîãî èñ÷åçíîâåíèÿ ãèðñóòèçìà
íå äîñòèãàåòñÿ, ãîðìîíàëüíóþ òåðàïèþ ñëåäóåò ñî÷åòàòü ñ êîñìåòè÷åñêèìè ìåðîïðèÿòèÿìè. Äëÿ äîñòèæåíèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíîãî ýôôåêòà
â îòíîøåíèè ãèðñóòèçìà ãîðìîíàëüíàÿ àíòèàíäðîãåíîâàÿ òåðàïèÿ
äîëæíà ïðèìåíÿòüñÿ äëèòåëüíî, êàê ìèíèìóì â òå÷åíèå 6 ìåñÿöåâ.
Äðóãèå êîæíûå ïðîÿâëåíèÿ ãèïåðàíäðîãåíèè: acne, æèðíàÿ ñåáîðåÿ
èñ÷åçàþò äîñòàòî÷íî áûñòðî, â òå÷åíèå 2—3 ìåñÿöåâ àíòèàíäðîãåíîâîé
òåðàïèè.
Ïðåïàðàòîì âûáîðà äëÿ îäíîâðåìåííîãî ïîäàâëåíèÿ êàê ïðîäóêöèè, òàê è êëåòî÷íîãî äåéñòâèÿ àíäðîãåíîâ ÿâëÿåòñÿ êîìáèíèðîâàííûé ïðåïàðàò Äèàíå-35, ñîäåðæàùèé 0,035 ìã ýòèíèëýñòðàäèîëà è 2 ìã
öèïðîòåðîíà àöåòàòà — ìîùíîãî ïðîãåñòàãåíà, ïîäàâëÿþùåãî ãîíàäîòðîïíóþ ñåêðåöèþ, ÷òî ïðèâîäèò ê ñíèæåíèþ ïðîäóêöèè àíäðîãåíîâ
ÿè÷íèêàìè. Îäíîâðåìåííî öèïðîòåðîí àöåòàò áëîêèðóåò êëåòî÷íûå
ðåöåïòîðû ê àíäðîãåíàì, íåéòðàëèçóþùèì ïåðèôåðè÷åñêèé ýôôåêò
àíäðîãåíîâ. Íàëè÷èå â ïðåïàðàòå ýòèíèëýñòðàäèîëà ïîçâîëÿåò ïîääåðæèâàòü ðåãóëÿðíóþ ìåíñòðóàëüíóþ ôóíêöèþ. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî
12
íàçíà÷åíèå Äèàíå-35 ó äåâî÷åê ìîæåò ñîïðîâîæäàòüñÿ ïðèáàâêîé âåñà,
ïîâûøåíèåì óðîâíÿ èíñóëèíà è äèñëèïèäåìèåé. Ïîýòîìó ïðèìåíåíèå ýòîãî ïðåïàðàòà îãðàíè÷åíî ó äåâî÷åê ñ èçíà÷àëüíîé èçáûòî÷íîé
ìàññîé òåëà è ìåòàáîëè÷åñêèìè íàðóøåíèÿìè.  ýòèõ ñëó÷àÿõ öåëåñîîáðàçíî íàçíà÷åíèå ïðåïàðàòîâ ñ ïåðèôåðè÷åñêîé àíäðîãåíîâîé
àêòèâíîñòüþ: âåðîøïèðîíà, ôëóòàìèäà.
Âåðîøïèðîí — àíòàãîíèñò àëüäîñòåðîíà è ñëàáûé äèóðåòèê.
Êðîìå òîãî, îí îñóùåñòâëÿåò êîíêóðèðóþùåå ñâÿçûâàíèå àíäðîãåíîâûõ ðåöåïòîðîâ, ïîâûøàåò ñâÿçûâàíèå Ò ñ ÑÑÃ, ïîäàâëÿåò àêòèâíîñòü
ôåðìåíòíûõ ñèñòåì, ó÷àñòâóþùèõ â áèîñèíòåçå Ò. Äëÿ òîãî, ÷òîáû
äîïîëíèòåëüíî ïîäàâëÿòü ïðîäóêöèþ àíäðîãåíîâ, âåðîøïèðîí ìîæíî
ñî÷åòàòü ñ îðàëüíûìè êîíòðàöåïòèâàìè íîâîé ãåíåðàöèè, ñîäåðæàùèìè íèçêèå äîçû ýòèíèëýñòðàäèîëà è ïðîãåñòèíû, íå îáëàäàþùèå
àíäðîãåíîâûìè ñâîéñòâàìè (Æàííèí, Òðèêâèëàð, Ìàðâåëîí è äð).
Ôëóòàìèä — äîñòàòî÷íî ñèëüíûé áëîêàòîð àíäðîãåíîâûõ ðåöåïòîðîâ è èíãèáèòîð 5α-ðåäóêòàçû, èñïîëüçóåìûé ãëàâíûì îáðàçîì
â óðîëîãè÷åñêîé ïðàêòèêå äëÿ ëå÷åíèÿ ðàêà ïðîñòàòû. Ñâîé ýôôåêò
â îòíîøåíèè ëå÷åíèÿ ãèðñóòèçìà ïðåïàðàò îêàçûâàåò â äîçå 25—500 ìã
â ñóòêè. Ïîáî÷íûì äåéñòâèåì ïðåïàðàòà, ëèìèòèðóþùèì åãî ïðèìåíåíèå, ÿâëÿåòñÿ íàðóøåíèå ôóíêöèè ïå÷åíè.
Íåñîìíåííî, îñíîâíûå óñèëèÿ ýíäîêðèíîëîãà è ãèíåêîëîãà,
íàáëþäàþùåãî äåâî÷êó-ïîäðîñòêà ñ ÑÏß, äîëæíû áûòü íàïðàâëåíû
íà êîððåêöèþ èçáûòî÷íîãî âåñà è èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòè, ñî÷åòàþùèéñÿ ñ ãèïåðèíñóëèíåìèåé. Ïðåæäå âñåãî ýòî äîëæíû áûòü ðåêîìåíäàöèè ïî êîððåêöèè ïèòàíèÿ è àäåêâàòíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè.
Èíîãäà îäíîé ëèøü íîðìàëèçàöèè âåñà â ïóáåðòàòíîì ïåðèîäå îêàçûâàåòñÿ äîñòàòî÷íî, ÷òîáû íîðìàëèçîâàòü ìåíñòðóàëüíóþ ôóíêöèþ
è ñíèçèòü ñåêðåöèþ îâàðèàëüíûõ àíäðîãåíîâ.  òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà
äîêàçàíà èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòü è ãèïåðèíñóëèíåìèÿ, íåîáõîäèìî
íàçíà÷åíèå ñèíòåòàéçåðîâ èíñóëèíà (ìåòôîðìèíà/ñèîôîðà). Ïîêà íå
ñóùåñòâóåò îôèöèàëüíûõ ïîêàçàíèé äëÿ ïðèìåíåíèÿ ýòèõ ïðåïàðàòîâ
ó äåòåé äî 15-ëåòíåãî âîçðàñòà, îäíàêî ñóùåñòâóåò ìíîãî çàðóáåæíûõ
ïóáëèêàöèé î âûñîêîé àêòèâíîñòè ýòèõ ïðåïàðàòîâ â ëå÷åíèè ÑÏß
ó äåâî÷åê-ïîäðîñòêîâ. Íàèáîëüøàÿ ýôôåêòèâíîñòü äîñòèãíóòà ïðè
íàçíà÷åíèè êîìáèíàöèè ìåòôîðìèíà è ôëþòàìèäà, êîãäà îäíîâðåìåííî íîðìàëèçóåòñÿ ñåêðåöèÿ è êëåòî÷íàÿ àêòèâíîñòü èíñóëèíà,
ïîäàâëÿåòñÿ ãèïåðïðîäóêöèÿ àíäðîãåíîâ â ÿè÷íèêàõ è íàäïî÷å÷íèêàõ è áëîêèðóåòñÿ êëåòî÷íûé ýôôåêò àíäðîãåíîâ â îðãàíàõ-ìèøåíÿõ.
Ðåêîìåíäóåìàÿ äîçà äîçà ñèîôîðà äëÿ äåâî÷åê íåñêîëüêî íèæå, ÷åì ó
âçðîñëûõ æåíùèí: íå áîëåå 850—1000 ìã â ñóòêè, äëèòåëüíîñòü ëå÷åíèÿ íå äîëæíà ïðåâûøàòü 3—6 ìåñÿöåâ.
13
Ñïèñîê ñîêðàùåíèé
ÀÊÒÃ
∆4À
ÄÃÝÀ-Ñ
ÈÐÈ
17ÎÍÏ
ÑÏß
ÏÑÑÃ
Ò
Ñâ. Ò
- àäðåíîêîðòèêîòðîïíûé ãîðìîí
- àíäðîñòåíäèîí
- äåãèäðîýïèàíäîñòåíäèîí
- èììóíîðåàêòèâíûé èíñóëèí
- 7-ãèäðîêñèïðîãåñòåðîí
- ñèíäðîì ïîëèêèñòîçíûõ ÿè÷íèêîâ
- ïîëîâûå ñòåðîèäû ñâÿçûâàþùèé ãëîáóëèí
- òåñòîñòåðîí
- ñâîáîäíûé òåñòîñòåðîí
Ñïèñîê ëèòåðàòóðû
1. Apter D. How possible is the prevention of polycystic ovary syndrome
development in adolescent patients with early onset of hyperandrogenism
J. Endocrinol Invest 1998, 21, 613-617.
2. Azziz R, Hincpie LA, Knochenhauer ES, Dewailly D, Fox L, Boots
LR. Screening for 21-hydroxylase deficient non-classic adrenal hyperplasia
among hyperandrogenic women a prospective study. Ferti. Steril 1999, 72,
915-925.
3. Dardis A, Saraco N, Rivarola MA, Belgorovsky A. Decrease in
expression of the 3β-hydroxysteroid dehydrogenase gene in human adrenal
tissue during prepuberty and early puberty Implications for the mechanism
of adrenarche. Pediatr. Res 1999, 45, 384-388.
4. Ibanez L, Potau N, Zampolli MNP, Virdis R, Vicent-Calvet E,
Carrascosa A. Hyperinsulinemia in postpubertal girls with a history of
premature pubarche and functional ovarian hyperandrogenism. J. Clin
Endocrinol Metab 1996, 81, 1237-1243.
5. Ibanez L, Potau N,, Marcos MV, deZegher F. Exaggerated adrenarche
and hyperinsulinism in adolescent girls born small for gestational age. J. Clin
Endocrinol Metab 1999, 84, 4739-4741.
6. Ibanez L, Potau N, Carrascosa A. Possible genesis of polycystic
ovary syndrome in periadolescet girl. Curr Opin Endocrinol Diabet 1998,
5, p. 19-25.
7. Moran C, Azziz R, Dewailly D, Fruzzetti F, Ibanez L et al.
21-hydroxylase deficient non classic adrenal hyperplasie is a progressive
disorder a multicenter study. Am. J. Obstet Gynecol. 2000, 183, 1468-1474.
8. Miller WL. The mollecular basis of adrenarche- an hypothesis. Acta
Pediatr 1990, 88, 60-66.
9. Pediatric and adolescent gynecology. Ed. Ch.Sultan, Karger, 2004,
p. 148-156.
10. Van Hooff MH, Voorhrst FJ, Kaptein MB, Hirasing RA,
Koppenaal C, Schoemaker J. Plycystic ovaries in adolescents and relationship
with menstrual cycle patterns, luteinizing hormone, androgens, and insuln.
Ferti. Steril 2000, 74, 49-58.
ÍÏÖ ÝÌÏ
Òèðàæ 100 ýêç.