Репродукция

Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 3, 2007
Ðåãóëÿöèÿ ðåïðîäóêöèè è àëãîðèòìû äèàãíîñòèêè
åå íàðóøåíèé
Ì.Ë. ÀËÅÊÑÅÅÂÀ, Å.Â. ÅÊÈÌÎÂÀ, Â.Ã. ÊÎËÎÄÜÊÎ, Í.Ä. ÔÀÍ×ÅÍÊÎ, Ò.Ñ. ÏÎÍÊÐÀÒÎÂÀ*
Íàó÷íûé öåíòð àêóøåðñòâà, ãèíåêîëîãèè è ïåðèíàòîëîãèè Ðîñìåäòåõíîëîãèé; ÇÀÎ «Ðîø-Ìîñêâà»*, Ìîñêâà
Ïðåäñòàâëåíû äàííûå î ãîðìîíàëüíîé ðåãóëÿöèè ïðîöåññîâ ôîëëèêóëî- è ñïåðìàòîãåíåçà. Ïðèâåäåíû ãîðìîíàëüíûå
ïðîôèëè â òå÷åíèå ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà. Ïðåäëîæåíû àëãîðèòìû äèàãíîñòèêè ïðè íàðóøåíèÿõ ïðîöåññà ðåïðîäóêöèè ó ìóæ÷èí è æåíùèí.
Êëþ÷åâûå ñëîâà: ãîðìîíàëüíàÿ ðåãóëÿöèÿ ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà, ãîðìîíàëüíàÿ ðåãóëÿöèÿ ôóíêöèè ÿè÷åê,
ãîðìîíàëüíûå ïðîôèëè, àëãîðèòìû äèàãíîñòèêè íàðóøåíèÿ ðåïðîäóêòèâíîé ôóíêöèè.
Ãîðìîíàëüíàÿ ðåãóëÿöèÿ ìåíñòðóàëüíîãî
öèêëà
Ñîãëàñíî ñîâðåìåííûì ïðåäñòàâëåíèÿì, íîðìàëüíûé ìåíñòðóàëüíûé öèêë îáåñïå÷èâàåòñÿ
ôóíêöèîíèðîâàíèåì òðåõ îñíîâíûõ êîìïîíåíòîâ: àðêóàòíûõ ÿäåð ãèïîòàëàìóñà, ãîíàäîòðîôîâ
ãèïîôèçà è ÿè÷íèêîâ (ðèñ. 1).
Àðêóàòíûå ÿäðà ÿâëÿþòñÿ öåíòðàëüíûì ðåãóëèðóþùèì ýëåìåíòîì, èõ óïðàâëÿþùàÿ ôóíêöèÿ
îñóùåñòâëÿåòñÿ ñ ïîìîùüþ âûäåëåíèÿ â ïîðòàëüíóþ ñèñòåìó ãèïîôèçà ðèëèçèíã-ãîðìîíà (ãîíàäîëèáåðèíà) ïðèáëèçèòåëüíî 1 ðàç â ÷àñ. Ãîíàäîëèáåðèí ïî àêñîíàì íåéðîíîâ òðàíñïîðòèðóåòñÿ â êàïèëëÿðíóþ ñåòü âîðîòíîé âåíû, ðàñïîëîæåííóþ â íîæêå ãèïîôèçà, è, òàêèì îáðàçîì,
ñ òîêîì êðîâè ïîïàäàåò â ãîíàäîòðîôû ïåðåäíåé
äîëè ãèïîôèçà. Ãîíàäîëèáåðèí, âçàèìîäåéñòâóÿ
ñî ñïåöèôè÷åñêèìè ðåöåïòîðàìè, ðàñïîëîæåííûìè íà ïîâåðõíîñòè ãîíàäîòðîôîâ, ñòèìóëèðóåò ñèíòåç, íàêîïëåíèå è âûñâîáîæäåíèå ëþòåèíèçèðóþùåãî (ËÃ) è ôîëëèêóëîñòèìóëèðóþùåãî (ÔÑÃ) ãîðìîíîâ. Âûñâîáîæäåíèå Ëà è ÔÑÃ
ïðîèñõîäèò â èìïóëüñíîì ðåæèìå ñ ÷àñòîòîé
ïðèáëèçèòåëüíî 1 èìïóëüñ â ÷àñ. Ñèíòåç ãîíàäîëèáåðèíà ðåãóëèðóåòñÿ íåéðîòðàíñìèòòåðàìè.
Íîðàäðåíàëèí ñòèìóëèðóåò ñåêðåöèþ ãîíàäîëèáåðèíà, à äîôàìèí, îêñèòîöèí, âàçîïðåññèí, ñåðîòîíèí è ýíäîãåííûå îïèîèäû (β-ýíäîðôèí)
îêàçûâàþò èíãèáèðóþùåå äåéñòâèå. ×àñòîòà è
àìïëèòóäà èìïóëüñîâ ãîíàäîëèáåðèíà è, ñëåäîâàòåëüíî, ãîíàäîòðîïèíîâ çàâèñèò îò êîíöåíòðàöèè ãîðìîíîâ ÿè÷íèêà [18, 19, 23].
Ðèñ. 1. Ñõåìà íåéðîýíäîêðèííîé ðåãóëÿöèè ðåïðîäóêòèâíîé ñèñòåìû.
15
Ðåãóëÿöèÿ ðåïðîäóêöèè è äèàãíîñòèêà íàðóøåíèé
 ôîëëèêóëÿðíóþ ôàçó öèêëà âûñâîáîæäåíèå Ëà è ÔÑà ïðîèñõîäèò ïðèáëèçèòåëüíî 1 ðàç
â ÷àñ.  ëþòåèíîâóþ ôàçó, ïîä âîçäåéñòâèåì âîçðàñòàþùèõ êîíöåíòðàöèé ïðîãåñòåðîíà ÷àñòîòà
èìïóëüñîâ ñíèæàåòñÿ è âíîâü âîçðàñòàåò ïîñëå
ëèçèñà æåëòîãî òåëà [6, 15, 23].
Ãîíàäîòðîïèíû â îðãàíàõ-ìèøåíÿõ — ÿè÷íèêàõ — ðåãóëèðóþò ðîñò ôîëëèêóëîâ è ñèíòåç ñòåðîèäíûõ ãîðìîíîâ. Ïîëîâûå ãîðìîíû ÿè÷íèêà â
ñâîþ î÷åðåäü îêàçûâàþò âîçäåéñòâèå íà ãîðìîíñåêðåòèðóþùóþ ñèñòåìó ãèïîôèçà è òåì ñàìûì
ñèíõðîíèçèðóþò ãîðìîíàëüíûå ïðîôèëè íà ïðîòÿæåíèè ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà.  íà÷àëå ôîëëèêóëÿðíîé ôàçû öèêëà âñòóïèâøèå â ðîñò ïîä âîçäåéñòâèåì ÔÑà ôîëëèêóëû ÿè÷íèêà óâåëè÷èâàþòñÿ â îáúåìå, ÷òî ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîâûøåíèåì
êîíöåíòðàöèè ñåêðåòèðóåìîãî ýñòðàäèîëà. Êðîìå òîãî, ðàñòóùèå ôîëëèêóëû íà÷èíàþò ñèíòåçèðîâàòü èíãèáèí. Ýòîò ïðîöåññ ïðîäîëæàåòñÿ â
ñðåäíåì 12—14 äíåé.  ñâîþ î÷åðåäü ýñòðàäèîë è
èíãèáèí íåïîñðåäñòâåííî âîçäåéñòâóþò íà ãîíàäîòðîôû ãèïîôèçà è èíãèáèðóåò ïðîäóêöèþ ËÃ è
ÔÑÃ (îòðèöàòåëüíàÿ îáðàòíàÿ ñâÿçü). Åñëè êîíöåíòðàöèÿ ýñòðàäèîëà â êðîâè ïîääåðæèâàåòñÿ âûøå
íåêîòîðîé ïîðîãîâîé âåëè÷èíû (700 ïìîëü/ë)
ïðèáëèçèòåëüíî â òå÷åíèå 36—48 ÷, òî åãî èíãèáèðóþùåå äåéñòâèå íà ãîíàäîòðîôû ãèïîôèçà
ïðåêðàùàåòñÿ, è ýñòðàäèîë íà÷èíàåò ñòèìóëèðîâàòü âîçíèêíîâåíèå îâóëÿòîðíîãî ïèêà ãîíàäîòðîïèíîâ. Ýòîò òàê íàçûâàåìûé ýôôåêò ïîëîæèòåëüíîé îáðàòíîé ñâÿçè íàïðàâëåí íà ãîíàäîòðîôû ãèïîôèçà.
 îòâåò íà óâåëè÷åíèå êîíöåíòðàöèè ãîíàäîòðîïèíîâ çàâåðøàåòñÿ ñîçðåâàíèå äîìèíàíòíîãî
ôîëëèêóëà, ïðîèñõîäèò îâóëÿöèÿ è íà÷èíàåòñÿ
ôîðìèðîâàíèå æåëòîãî òåëà. Ó ÷åëîâåêà ïðèñóòñòâèå àêòèâíîãî æåëòîãî òåëà íàáëþäàåòñÿ ïðèáëèçèòåëüíî íà ïðîòÿæåíèè 14 äíåé.  òå÷åíèå
ëþòåèíîâîé ôàçû ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà êîíöåíòðàöèÿ ãîíàäîòðîïèíîâ, öèðêóëèðóþùèõ â êðîâè, ïðèáëèçèòåëüíî òàêàÿ æå, êàê è â ôîëëèêóëÿðíóþ ôàçó. Ïðîãåñòåðîí, âûðàáàòûâàåìûé êëåòêàìè æåëòîãî òåëà, à òàêæå èíãèáèí âîçäåéñòâóþò íà ãèïîòàëàìóñ è ãîíàäîòðîôû ãèïîôèçà, òåì
ñàìûì îïîñðåäîâàííî èíãèáèðóþò ðàçâèòèå ôîëëèêóëîâ. Êîãäà ëþòåîëèç çàêàí÷èâàåòñÿ, èíãèáèðóþùåå äåéñòâèå ïðîãåñòåðîíà ïðåêðàùàåòñÿ, ÷òî
ïðèâîäèò ê âîçîáíîâëåíèþ öèêëà [16, 21].
Âîçíèêàåò âîïðîñ, êàêèì îáðàçîì èçìåíåíèÿ
êîíöåíòðàöèè ãîíàäîòðîïèíîâ (îáóñëîâëåííûå â
ñâîþ î÷åðåäü èçìåíåíèÿìè êîíöåíòðàöèè ïîëîâûõ ñòåðîèäîâ) âîñïðèíèìàþòñÿ ÿè÷íèêîì è áëàãîäàðÿ ÷åìó îñóùåñòâëÿåòñÿ ðåãóëèðóþùåå äåéñòâèå ãîíàäîòðîïèíîâ íà äèôôåðåíöèàöèþ ïðèìîðäèàëüíûõ ôîëëèêóëîâ è ðàçâèòèå æåëòîãî òåëà
[16, 17].  ýêñïåðèìåíòàõ ñ èñïîëüçîâàíèåì êóëüòóðû êëåòîê òåêè è ãðàíóëåçû ÿè÷íèêîâ áûëî
16
ïîêàçàíî, ÷òî äèôôåðåíöèàöèÿ ôîëëèêóëîâ îñóùåñòâëÿåòñÿ â íåñêîëüêî ýòàïîâ.
I.  êëåòêàõ ãðàíóëåçû ïðèìîðäèàëüíûõ è ïåðâè÷íûõ ôîëëèêóëîâ îòìå÷àþòñÿ ïðîöåññû ïðîëèôåðàöèè. Îäíîâðåìåííî ñ ýòèì «ñïîíòàííî»
ïîÿâëÿþòñÿ áåëêè, ñïåöèôè÷åñêè ñâÿçûâàþùèå
ÔÑà (ðåöåïòîðû ÔÑÃ). Àâòîðàäèîãðàôè÷åñêèå
èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî ðåöåïòîðû ÔÑà îáíàðóæèâàþòñÿ â òî âðåìÿ, êîãäà â ïåðâè÷íîì
ôîëëèêóëå çàêàí÷èâàåòñÿ ðîñò îîöèòà. Êîíöåíòðàöèÿ ðåöåïòîðîâ ÔÑà â êîíöå ïåðâîãî ýòàïà
äèôôåðåíöèàöèè ñîñòàâëÿåò ïðèáëèçèòåëüíî 1·103
ìåñò íà êëåòêó è íå èçìåíÿåòñÿ â òå÷åíèå âðåìåíè ðàçâèòèÿ âòîðè÷íîãî ôîëëèêóëà.
II. Áëàãîäàðÿ íàëè÷èþ ðåöåïòîðîâ ÔÑà â êëåòêàõ ãðàíóëåçû ôîðìèðóåòñÿ ñïåöèôè÷åñêèé áèîëîãè÷åñêèé îòâåò íà äåéñòâèå ÔÑÃ, à èìåííî:
ñèíòåç ïðîãåñòåðîíà è ìåìáðàííûõ ðåöåïòîðîâ
ËÃ. Â ðåçóëüòàòå îáðàçîâàíèÿ ïîñëåäíèõ ãðàíóëåçà ïðèîáðåòàåò ñïîñîáíîñòü ê ïåðåõîäó íà ñëåäóþùèé óðîâåíü äèôôåðåíöèàöèè.
III. Ïðåîâóëÿòîðíîå óâåëè÷åíèå êîíöåíòðàöèè
ËÃ, âîñïðèíèìàåìîå êëåòêàìè ãðàíóëåçû áëàãîäàðÿ íàëè÷èþ ñîîòâåòñòâóþùèõ ñïåöèôè÷åñêèõ
ðåöåïòîðîâ, âëå÷åò çà ñîáîé òðàíñôîðìàöèþ ýòèõ
êëåòîê â ãðàíóëåçîëþòåàëüíûå è ïîñëåäóþùóþ
îâóëÿöèþ.
Æåëòîå òåëî, îáðàçóþùååñÿ íà ìåñòå ðàçîðâàâøåãîñÿ ôîëëèêóëà, èãðàåò ðîëü ñàìîñòîÿòåëüíîé ýíäîêðèííîé æåëåçû, îñíîâíàÿ ôóíêöèÿ
êîòîðîé çàêëþ÷àåòñÿ â ïðîäóêöèè ïðîãåñòåðîíà,
ýñòðîãåíîâ è èíãèáèíà. Ìàêñèìàëüíàÿ àêòèâíîñòü
æåëòîãî òåëà îòìå÷àåòñÿ â ñåðåäèíå ëþòåèíîâîé
ôàçû. Â êîíöå íåôåðòèëüíîãî öèêëà æåëòîå òåëî
ðåãðåññèðóåò. Óìåíüøåíèå ñèíòåçà ïðîãåñòåðîíà
ñîïðîâîæäàåòñÿ óìåíüøåíèåì ñïîñîáíîñòè ãðàíóëåçî-ëþòåàëüíûõ êëåòîê îòâå÷àòü íà äåéñòâèå
ËÃ. Ó ÷åëîâåêà ýòîò ïðîöåññ îáóñëîâëåí óìåíüøåíèåì êîíöåíòðàöèè ðåöåïòîðîâ Ëà [20].
Äèôôåðåíöèàöèÿ êëåòîê òåêè â íàñòîÿùåå
âðåìÿ èçó÷åíà íåäîñòàòî÷íî. Ïîêàçàíî òîëüêî, ÷òî
îíà ðåãóëèðóåòñÿ Ëà áëàãîäàðÿ íàëè÷èþ â êëåòêàõ òåêè ñïåöèôè÷åñêèõ ðåöåïòîðîâ ËÃ. Ïåðâûé
ýòàï äèôôåðåíöèàöèè ñîïðîâîæäàåòñÿ «ñïîíòàííûì» îáðàçîâàíèåì ðåöåïòîðîâ ËÃ, óâåëè÷åíèå
êîíöåíòðàöèè êîòîðûõ ïðèáëèçèòåëüíî äî 1·104
ìåñò íà êëåòêó ïðèâîäèò ê äàëüíåéøåé äèôôåðåíöèàöèè êëåòîê òåêè. Ñïåöèôè÷åñêèì áèîëîãè÷åñêèì îòâåòîì ýòèõ êëåòîê íà äåéñòâèå ËÃ
(îïîñðåäîâàííûì ñîîòâåòñòâóþùèìè ðåöåïòîðàìè) ÿâëÿåòñÿ ñåêðåöèÿ àíäðîãåíîâ.
Îñòàåòñÿ îòêðûòûì âîïðîñ, ïî÷åìó èç ïóëà
ïðèìîðäèàëüíûõ ôîëëèêóëîâ òîëüêî íåñêîëüêî
èëè îäèí â òå÷åíèå îâóëÿòîðíîãî öèêëà ïðåòåðïåâàþò ïîëíîå ðàçâèòèå, çàâåðøàþùååñÿ îâóëÿöèåé? Ñóùåñòâóåò ëèøü ïðåäïîëîæåíèå, ÷òî ýòî
ÿâëåíèå ñâÿçàíî ñ íàëè÷èåì ãåòåðîãåííîñòè êëå-
Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 3, 2007
òîê ãðàíóëåçû, êîòîðàÿ ïðîÿâëÿåòñÿ íåîäèíàêîâîé ñïîñîáíîñòüþ ïîñëåäíèõ ê äèôôåðåíöèàöèè
â îòâåò íà äåéñòâèå ËÃ è ÔÑÃ [17].
Ñóùåñòâîâàíèåì âûøåóïîìÿíóòûõ âíóòðèêëåòî÷íûõ ðåãóëÿòîðíûõ ìåõàíèçìîâ â ÿè÷íèêå, ïîâèäèìîìó, îáëàäàþùèõ îïðåäåëåííûì «çàïàñîì
ïðî÷íîñòè», ìîæíî îáúÿñíèòü ðåàëèçàöèþ ãåíåðàòèâíîé ôóíêöèè ó æåíùèí, èìåþùèõ ðåçêèå
îòêëîíåíèÿ ãîðìîíàëüíîãî ñòàòóñà îò óñëîâíîé
«íîðìû». Ñ äðóãîé ñòîðîíû, íàëè÷èå «íîðìàëüíîé» ïðîäóêöèè ãîðìîíîâ íå âñåãäà ãàðàíòèðóåò
ñîõðàíåíèå ðåïðîäóêòèâíîé ôóíêöèè. Âîçìîæíî,
÷òî â äàííîì ñëó÷àå ñóùåñòâóþò íàðóøåíèÿ âíóòðèêëåòî÷íûõ ïðîöåññîâ, ðåãóëèðóþùèõ ðîñò è
ñîçðåâàíèå ôîëëèêóëîâ [6, 7].
Ãîðìîíàëüíàÿ ðåãóëÿöèÿ ôóíêöèè ÿè÷åê
(ñåìåííèêîâ)
Êàê ïîëîâûå æåëåçû, ÿè÷êè ïî àíàëîãèè ñ
ÿè÷íèêàìè âûïîëíÿþò äâîéíóþ ôóíêöèþ:
à) áóäó÷è æåëåçàìè âíóòðåííåé ñåêðåöèè, îíè ÿâëÿþòñÿ ìåñòîì ñèíòåçà òåñòîñòåðîíà; á) âûïîëíÿÿ ñâîþ ýêçîêðèííóþ ôóíêöèþ, ñëóæàò ìåñòîì
ïðîäóêöèè ìóæñêèõ ãàìåò. Òåñòèêóëÿðíàÿ ñåêðåöèÿ òåñòîñòåðîíà â êëåòêàõ Ëåéäèãà ïðîèñõîäèò
ïîä äåéñòâèåì ãîðìîíàëüíûõ ñèãíàëîâ â ñîîòâåòñòâèè ñ ìåõàíèçìîì îáðàòíîé ñâÿçè ìåæäó
ãèïîòàëàìóñîì è ãèïîôèçîì (ñì. ðèñ. 1) [1, 15].
ßè÷êè (ñåìåííèêè) ñîñòîÿò íà 12—15% èç
èíòåðñòèöèàëüíîé òêàíè, â êîòîðîé ïðèñóòñòâóþò êëåòêè Ëåéäèãà (â íèõ èäåò ñèíòåç òåñòîñòåðîíà ïîä âîçäåéñòâèåì ËÃ), è ñåìåííûõ êàíàëüöåâ (60—80% îáúåìà), â êîòîðûõ ôîðìèðóþòñÿ
ñïåðìàòîçîèäû ïðè ó÷àñòèè êëåòîê Ñåðòîëè.
Äëÿ îáåñïå÷åíèÿ ýôôåêòèâíîãî ñîçðåâàíèÿ
ñïåðìàòîçîèäîâ íåîáõîäèìî òåñíîå ñêîîðäèíèðîâàííîå âçàèìîäåéñòâèå ìåæäó èíòåðñòèöèàëüíîé
òêàíüþ è ñåìåííûìè êàíàëüöàìè è ìåæäó êëåòêàìè Ñåðòîëè è ñïåðìàòîçîèäàìè. Ñîçðåâàíèå
(ôîðìèðîâàíèå) è äèôôåðåíöèðîâêà ñïåðìàòîãîíèé íà ïåðâûõ ýòàïàõ ðåãóëèðóþòñÿ ÔÑÃ, íî
èõ äàëüíåéøåå ïðåâðàùåíèå â ñïåðìàòîçîèäû ïðîèñõîäèò ïîä âëèÿíèåì òåñòîñòåðîíà, êîòîðûé ñèíòåçèðóåòñÿ â êëåòêàõ Ëåéäèãà, çàòåì ïðîíèêàåò â
êëåòêè Ñåðòîëè, ãäå íàêàïëèâàåòñÿ â âèäå êîìïëåêñà ñ àíäðîãåíñâÿçûâàþùèì ïðîòåèíîì (ÀÑÏ).
Ïîñëå ýòîãî êîìïëåêñ òåñòîñòåðîí—ÀÑÏ ïåðåíîñèòñÿ â ñåìåííûå êàíàëüöû, ãäå ñîçäàåòñÿ âûñîêàÿ êîíöåíòðàöèÿ òåñòîñòåðîíà íåïîñðåäñòâåííî
âîêðóã ñïåðìàòîãåííûõ êëåòîê. Ñèíòåç ÀÑÏ ðåãóëèðóåòñÿ ÔÑÃ. Òàêèì îáðàçîì, êëåòêè Ñåðòîëè â
ñåìåííûõ êàíàëüöàõ èãðàþò âàæíóþ ðîëü â ïðîöåññå ñïåðìàòîãåíåçà. Â êëåòêàõ Ñåðòîëè òàêæå
ñèíòåçèðóåòñÿ èíãèáèí, îáåñïå÷èâàþùèé îáðàòíóþ ñâÿçü ìåæäó ñåìåííèêàìè è ãèïîôèçîì.
Èíãèáèí êàê íàèáîëåå àêòèâíûé èíãèáèòîð
ñåêðåöèè ÔÑÃ ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé îñíîâíîå çâå-
íî ðåãóëÿöèè ñèñòåìû àäåíîãèïîôèç—ñåìåííûå
êàíàëüöû, òàê êàê òåñòîñòåðîí è ýñòðàäèîë ìîãóò óãíåòàòü ïðîäóêöèþ ÔÑÃ ãèïîôèçîì ëèøü â
î÷åíü âûñîêèõ (íåôèçèîëîãè÷åñêèõ) êîíöåíòðàöèÿõ [22].
Óñòàíîâëåíî, ÷òî ïîìèìî ËÃ è ÔÑÃ íà ôóíêöèîíàëüíóþ àêòèâíîñòü ãîíàä ìîãóò îêàçûâàòü
âëèÿíèå ïðîëàêòèí, ãîðìîíû êîðû íàäïî÷å÷íèêîâ è ùèòîâèäíîé æåëåçû [1, 6, 22].
Äëÿ îáåñïå÷åíèÿ íîðìàëüíîé ôóíêöèîíàëüíîé àêòèâíîñòè ÿè÷íèêîâ è ÿè÷åê íåîáõîäèì
ñòðîãî îïðåäåëåííûé óðîâåíü ïðîëàêòèíà. Âûñîêèå êîíöåíòðàöèè ýòîãî ãîðìîíà ìîãóò îêàçûâàòü èíãèáèðóþùåå âîçäåéñòâèå íà ïðîöåññû
ôîëëèêóëî- è ñïåðìàòîãåíåçà, ñíèæàòü ñåêðåòîðíóþ àêòèâíîñòü æåëòîãî òåëà.
Âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ íàðóøåíèå ñèñòåìû ãèïîòàëàìóñ—ãèïîôèç—ãîíàäû îáóñëîâëåíî ïàòîëîãèåé êîðû íàäïî÷å÷íèêîâ. Òàê, ÷àñòî íàáëþäàåòñÿ ôóíêöèîíàëüíàÿ ãèïåðàíäðîãåíèÿ, ïðè êîòîðîé ïîâûøàåòñÿ ñåêðåöèÿ äåãèäðîýïèàíäðîñòåðîíà, äåãèäðîýïèàíäðîñòåðîíà-ñóëüôàòà (ÄÃÀ-Ñ)
è òåñòîñòåðîíà.  îòëè÷èå îò ôóíêöèîíàëüíîé
ãèïåðàíäðîãåíèè, ïðè êîòîðîé íå îòìå÷àåòñÿ
èçìåíåíèé àêòèâíîñòè ôåðìåíòîâ ñòåðîèäîãåíåçà, âðîæäåííàÿ ãèïåðïëàçèÿ êîðû íàäïî÷å÷íèêîâ (àäðåíîãåíèòàëüíûé ñèíäðîì) âîçíèêàåò
âñëåäñòâèå âðîæäåííûõ (ãåíåòè÷åñêè îáóñëîâëåííûõ) äåôåêòîâ ôåðìåíòíûõ ñèñòåì, îáåñïå÷èâàþùèõ ñèíòåç êîðòèçîëà. Åñëè ýòè äåôåêòû ïðèñóòñòâóþò (äàæå ó ãåòåðîçèãîòíûõ íîñèòåëåé ñîîòâåòñòâóþùèõ ìóòàöèé), ïîâûøåííîå ñîäåðæàíèå àíäðîãåíîâ â êðîâè ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîâûøåíèåì óðîâíÿ 17-îêñèïðîãåñòåðîíà. Äèàãíîñòèêà
àäðåíîãåíèòàëüíîãî ñèíäðîìà îñíîâàíà íà èçìåðåíèè êîíöåíòðàöèè 17-îêñèïðîãåñòåðîíà â êðîâè ïîñëå ââåäåíèÿ êîðòèêîòðîïèíà (ïðîáà ñ
ÀÊÒÃ).
Íàðóøåíèÿ ôóíêöèè ùèòîâèäíîé æåëåçû
(ãèïî- è ãèïåðòèðåîç) òàêæå ÿâëÿþòñÿ ôàêòîðàìè, ïðåïÿòñòâóþùèìè ðåàëèçàöèè ðåïðîäóêòèâíîé ôóíêöèè êàê ó ìóæ÷èí, òàê è ó æåíùèí. Ðàöèîíàëüíàÿ òåðàïèÿ âûÿâëåííûõ íàðóøåíèé ïðèâîäèò, êàê ïðàâèëî, ê âîññòàíîâëåíèþ ôåðòèëüíîñòè [5].
Ãîðìîíàëüíûå ïðîôèëè â òå÷åíèå
ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà
Ìåíñòðóàëüíûé öèêë èìååò ïðîäîëæèòåëüíîñòü 28±4 äíÿ è ðàçäåëÿåòñÿ íà ôîëëèêóëÿðíóþ
ôàçó, êîòîðàÿ âêëþ÷àåò âñå ñòàäèè ñîçðåâàíèÿ
ôîëëèêóëà, îâóëÿòîðíóþ ôàçó è çàêëþ÷èòåëüíóþ
ëþòåèíîâóþ ôàçó, ò.å. ñòàäèþ öèêëà, ïðîäîëæàþùóþñÿ îò îâóëÿöèè äî ìîìåíòà äåöèäóàëèçàöèè
ýíäîìåòðèÿ è òàêèì îáðàçîì îòðàæàþùóþ ïîëíûé ïåðèîä æèçíè æåëòîãî òåëà. Íà÷àëîì ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà ñ÷èòàåòñÿ ïåðâûé äåíü ìåíñò17
Ðåãóëÿöèÿ ðåïðîäóêöèè è äèàãíîñòèêà íàðóøåíèé
Ðèñ. 2. Äèíàìèêà êîíöåíòðàöèè Ëà (à) è ÔÑà (á) ó çäîðîâûõ æåíùèí â òå÷åíèå ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà.
Ðèñ. 3. Óðîâåíü ýñòðàäèîëà, èíãèáèíà (à) è ïðîãåñòåðîíà (á).
ðóàëüíîãî êðîâîòå÷åíèÿ. Äèíàìèêà êîíöåíòðàöèè
ãîíàäîòðîïíûõ (ËÃ, ÔÑÃ) è ñòåðîèäíûõ (ýñòðàäèîë, ïðîãåñòåðîí) ãîðìîíîâ â òå÷åíèå îâóëÿòîðíîãî ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà ïðåäñòàâëåíà íà
ðèñ. 2 è 3 [1, 3, 6].
ÔÑÃ
 íà÷àëå öèêëà óðîâåíü ÔÑà âûøå, ÷åì â
ñåðåäèíå ôîëëèêóëÿðíîé ôàçû. Ïèê êîíöåíòðàöèè ãîðìîíà íàáëþäàåòñÿ â ñåðåäèíå öèêëà, îäíîâðåìåííî ñ îâóëÿòîðíûì ïèêîì ËÃ, íî àáñîëþòíûå çíà÷åíèÿ êîíöåíòðàöèè ÔÑà çíà÷èòåëüíî íèæå òàêîâûõ äëÿ ËÃ. Ïîñëå îâóëÿöèè óðîâåíü ÔÑà ñíèæàåòñÿ è âíîâü äîñòèãàåò çíà÷åíèé, íàáëþäàåìûõ â íà÷àëå ôîëëèêóëÿðíîé
ôàçû, òîëüêî ê êîíöó öèêëà (ñì. ðèñ. 2).
ËÃ
 òå÷åíèå ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà óðîâåíü ËÃ
îñòàåòñÿ íèçêèì, çà èñêëþ÷åíèåì åãî ïîäúåìà â
ñåðåäèíå öèêëà. Ïðèìåðíî çà 12 ÷ äî âîçíèêíîâåíèÿ ïèêà êîíöåíòðàöèè ËÃ, â ñåðåäèíå öèêëà
åìó ïðåäøåñòâóåò ïðåîâóëÿòîðíûé ïèê óðîâíÿ
ýñòðàäèîëà, â òî âðåìÿ êàê ñàìà îâóëÿöèÿ ïðîèñõîäèò ïðèìåðíî ÷åðåç 20 ÷àñîâ ïîñëå ïîÿâëåíèÿ ìàêñèìàëüíîé êîíöåíòðàöèè Ëà (ñì. ðèñ. 2).
18
Ýñòðàäèîë
Óðîâåíü ýñòðàäèîëà îñòàåòñÿ íèçêèì â íà÷àëå ôîëëèêóëÿðíîé ôàçû ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà.
Çà 5—7 äíåé äî âîçíèêíîâåíèÿ ïèêà êîíöåíòðàöèè Ëà óðîâåíü ýñòðàäèîëà íà÷èíàåò ðàñòè è äîñòèãàåò ìàêñèìàëüíûõ çíà÷åíèé ïðèìåðíî çà 12 ÷
äî ïèêà êîíöåíòðàöèè ËÃ. Ïîñëå ðåçêîãî ñíèæåíèÿ ÷åðåç 48 ÷ ïîñëå ïèêà êîíöåíòðàöèè Ëà óðîâåíü ýñòðàäèîëà íà÷èíàåò ñíîâà âîçðàñòàòü (äâóõôàçíàÿ ïðîãðåññèÿ). Âòîðîé ïèê êîíöåíòðàöèè
íàáëþäàåòñÿ íà 21—23-é äåíü öèêëà è çàòåì ê
êîíöó öèêëà ïî ìåðå àòðåçèè æåëòîãî òåëà óðîâåíü ýñòðàäèîëà ñíèæàåòñÿ (ñì. ðèñ. 3).
Ïðîãåñòåðîí
Äî ìîìåíòà îêîí÷àíèÿ ïèêà êîíöåíòðàöèè ËÃ
óðîâåíü ïðîãåñòåðîíà îñòàåòñÿ êðàéíå íèçêèì. Òåì
íå ìåíåå îäíîâðåìåííî ñ ïèêîì êîíöåíòðàöèè
ËÃ â ñåðåäèíå öèêëà íàáëþäàåòñÿ íåáîëüøîå, íî
äîñòîâåðíîå óâåëè÷åíèå êîíöåíòðàöèè ïðîãåñòåðîíà. Ïðè íàëè÷èè àêòèâíî ôóíêöèîíèðóþùåãî
æåëòîãî òåëà êîíöåíòðàöèÿ ïðîãåñòåðîíà ðåçêî
óâåëè÷èâàåòñÿ âî âòîðóþ ôàçó öèêëà, îáåñïå÷èâàÿ ñåêðåòîðíóþ òðàíñôîðìàöèþ ýíäîìåòðèÿ.
Ìàêñèìàëüíàÿ êîíöåíòðàöèÿ ýòîãî ãîðìîíà îòìå÷àåòñÿ íà 21—23-é äåíü ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà
Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 3, 2007
çà 7 äíåé äî îæèäàåìîé ìåíñòðóàöèè. Ê êîíöó
öèêëà êîíöåíòðàöèÿ ïðîãåñòåðîíà ñíèæàåòñÿ è
íå îòëè÷àåòñÿ îò òàêîâîé â ôîëëèêóëÿðíóþ ôàçó.
Ðåçêîå ñíèæåíèå êîíöåíòðàöèè ïðîãåñòåðîíà
âûçûâàåò ìåíñòðóàëüíîå êðîâîòå÷åíèå (ñì. ðèñ. 3).
Àëãîðèòìû ëàáîðàòîðíîé äèàãíîñòèêè ïðè
íàðóøåíèÿõ ðåïðîäóêòèâíîé ôóíêöèè
Óñòàíîâëåíèå çàêîíîìåðíîñòè ðåãóëÿöèè ïðîöåññîâ ôîëëèêóëî- è ñïåðìàòîãåíåçà ïîçâîëèëî
âïëîòíóþ ïîäîéòè ê ïîíèìàíèþ ìåõàíèçìîâ íàðóøåíèÿ ýòèõ ïðîöåññîâ è ïðîáëåìå áåñïëîäèÿ
[8, 14].
Ó 49% æåíùèí áåñïëîäèå îáóñëîâëåíî íàðóøåíèÿìè ôóíêöèè ÿè÷íèêîâ, ó 40% ìóæ÷èí íàðóøåíèÿìè ôóíêöèè ÿè÷åê (ñåìåííèêîâ).
Ðàçðàáîòêà è âíåäðåíèå âûñîêî÷óâñòâèòåëüíûõ è ñïåöèôè÷íûõ òåñò-ñèñòåì äëÿ îïðåäåëåíèÿ êîíöåíòðàöèè ãîðìîíîâ, àâòîìàòèçàöèÿ ïðîöåññà ïðîâåäåíèÿ ëàáîðàòîðíûõ àíàëèçîâ è ñîçäàíèå áàíêà íîðìàòèâíûõ ïîêàçàòåëåé êîíöåíòðàöèè ãîðìîíîâ îáåñïå÷èâàþò âîçìîæíîñòü
áûñòðîãî, âñåñòîðîííåãî è äîñòîâåðíîãî îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòîâ, ñòðàäàþùèõ ëþáûìè ôîðìàìè íàðóøåíèÿ ôåðòèëüíîñòè [1, 3, 6, 22].
Èñõîäÿ èç ïðèâåäåííûõ âûøå çàêîíîìåðíîñòåé ðåãóëÿöèè ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà è ñïåðìàòîãåíåçà, áûëè ñîçäàíû ðàçëè÷íûå àëãîðèòìû
äèàãíîñòèêè íàðóøåíèé ýòèõ ïðîöåññîâ.
Ñ÷èòàåì öåëåñîîáðàçíûì íèæå ïðèâåñòè ýòè
àëãîðèòìû ñ öåëüþ îáîñíîâàíèÿ íåîáõîäèìîñòè
èñïîëüçîâàíèÿ îïòèìàëüíîãî àëãîðèòìà ïðè ðàçëè÷íûõ ôîðìàõ íàðóøåíèÿ ôåðòèëüíîñòè.
Î÷åâèäíî, ÷òî äëÿ óñòàíîâëåíèÿ ïðè÷èí äèñôóíêöèè ÿè÷íèêîâ íåîáõîäèìî ïîëó÷åíèå äàííûõ î êîíöåíòðàöèè òàêèõ ãîðìîíîâ, êàê ËÃ,
ÔÑÃ, òèðåîòðîïíûé ãîðìîí (ÒÒÃ), ïðîëàêòèí,
ýñòðàäèîë, òåñòîñòåðîí, ãîðìîíû êîðû íàäïî÷å÷íèêîâ (êîðòèçîë, ÄÃÀ-Ñ, 17-îêñèïðîãåñòåðîí)
è ãîðìîíû ùèòîâèäíîé æåëåçû (òðèéîäòèðîíèí
— Ò3 è òèðîêñèí — Ò4).
Àíîâóëÿöèÿ è íåäîñòàòî÷íîñòü ëþòåèíîâîé
ôàçû
Äëÿ äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè îâóëÿòîðíûõ è íåîâóëÿòîðíûõ ìåíñòðóàëüíûõ öèêëîâ
äîñòàòî÷íî îïðåäåëåíèÿ êîíöåíòðàöèè ïðîãåñòåðîíà â ñåðåäèíå ëþòåèíîâîé ôàçû öèêëà. Ïðè àíîâóëÿòîðíîì öèêëå ñîõðàíÿþòñÿ öèêëè÷åñêèå êðîâîòå÷åíèÿ (ìåíñòðóàöèè), íî íå ïðîèñõîäèò îâóëÿöèè è ôîðìèðîâàíèÿ æåëòîãî òåëà, â ñâÿçè ñ
÷åì êîíöåíòðàöèÿ ïðîãåñòåðîíà çíà÷èòåëüíî
íèæå íîðìàòèâíîé.
Íåäîñòàòî÷íîñòü ëþòåèíîâîé ôàçû (ÍËÔ) —
íàðóøåíèå ôóíêöèîíàëüíîé àêòèâíîñòè æåëòîãî òåëà — íàáëþäàåòñÿ ó ïîëîâèíû âñåõ ïàöèåíòîê ñ äèñôóíêöèåé ÿè÷íèêîâ è õàðàêòåðèçóåòñÿ
áîëåå íèçêîé êîíöåíòðàöèåé ïðîãåñòåðîíà íà 21—
23-é äåíü ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà ïî ñðàâíåíèþ ñ
òàêîâîé ïðè íàëè÷èè àêòèâíî ôóíêöèîíèðóþùåãî æåëòîãî òåëà.
Îäíàêî, ó÷èòûâàÿ, ÷òî ó çäîðîâûõ ôåðòèëüíûõ æåíùèí ðåïðîäóêòèâíîãî âîçðàñòà äàëåêî íå
âñå öèêëû ìîãóò áûòü îâóëÿòîðíûìè, ïðè îáíàðóæåíèè íèçêîé êîíöåíòðàöèè ïðîãåñòåðîíà îïðåäåëåíèå óðîâíÿ ýòîãî ãîðìîíà íåîáõîäèìî ïîâòîðèòü íà 21—23-é äåíü òðåõ ïîñëåäîâàòåëüíûõ
ìåíñòðóàëüíûõ öèêëîâ. Îòñóòñòâèå âûðàæåííîãî
ïîâûøåíèÿ êîíöåíòðàöèè ïðîãåñòåðîíà â ñåðåäèíå II ôàçû òðåõ ïîñëåäîâàòåëüíûõ ìåíñòðóàëüíûõ öèêëîâ ñâèäåòåëüñòâóåò î ÍËÔ èëè àíîâóëÿöèè â çàâèñèìîñòè îò óðîâíÿ ïðîãåñòåðîíà [14].
Äëÿ óñòàíîâëåíèÿ ïðè÷èí ÍÔË èëè îòñóòñòâèÿ îâóëÿöèè íåîáõîäèìî îïðåäåëåíèå êîíöåíòðàöèè ÒÒÃ, ïðîëàêòèíà, ËÃ, ÔÑÃ, ýñòðàäèîëà,
òåñòîñòåðîíà, êîðòèçîëà, ÄÃÀ-Ñ è ãîðìîíîâ
ùèòîâèäíîé æåëåçû (Ò3, Ò4) â ðàííþþ (2—3-é
äåíü) ôîëëèêóëÿðíóþ ôàçó ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà
(ðèñ. 4).
Âûÿâëåííûå è àäåêâàòíî ñêîððåêòèðîâàííûå
íàðóøåíèÿ ôóíêöèè ùèòîâèäíîé æåëåçû, êàê
ïðàâèëî, ïðèâîäÿò ê âîññòàíîâëåíèþ ôóíêöèè
ÿè÷íèêîâ è òåì ñàìûì ñïîñîáíîñòè ê ðåïðîäóêöèè [9].
Ïðè ãèïåðïðîëàêòèíåìèè ïàöèåíòêó íàïðàâëÿþò íà ñîîòâåòñòâóþùåå îáñëåäîâàíèå äëÿ èñêëþ÷åíèÿ èëè ïîäòâåðæäåíèÿ íàëè÷èÿ îïóõîëè
ãèïîôèçà. Ïðè ïðîâåäåíèè àäåêâàòíîé òåðàïèè è
íîðìàëèçàöèè óðîâíÿ ïðîëàêòèíà ñïîñîáíîñòü ê
ðåïðîäóêöèè, êàê ïðàâèëî, âîññòàíàâëèâàåòñÿ.
Ïðè íîðìàëüíîì óðîâíå ïðîëàêòèíà ñëåäóåò îáðàòèòü âíèìàíèå íà êîíöåíòðàöèþ áåëêîâûõ (ËÃ,
ÔÑÃ) è ñòåðîèäíûõ (ýñòðàäèîë, òåñòîñòåðîí,
êîðòèçîë, ÄÃÀ-Ñ) ãîðìîíîâ [11, 12].
Âûñîêèé óðîâåíü ãîíàäîòðîïèíîâ ïðè íèçêîì óðîâíå ýñòðàäèîëà ñâèäåòåëüñòâóåò î ïåðâè÷íîì ïîðàæåíèè ãîíàä — ñèòóàöèè, íåáëàãîïðèÿòíîé äëÿ òåðàïèè. Íàîáîðîò, íèçêèé óðîâåíü
ãîíàäîòðîïèíîâ óêàçûâàåò íà öåíòðàëüíûé ãåíåç
çàáîëåâàíèÿ è ïîçâîëÿåò ïðåäïîëîæèòü ýôôåêòèâíîñòü ïðèìåíåíèÿ çàìåñòèòåëüíîé ãîðìîíàëüíîé òåðàïèè.
Àìåíîðåÿ
Ïåðâè÷íàÿ àìåíîðåÿ — ñîñòîÿíèå, ïðè êîòîðîì äî 16 ëåò íå íà÷èíàåòñÿ ñïîíòàííûé ìåíñòðóàëüíûé öèêë (ìåíàðõå). Îñíîâíûìè ïðè÷èíàìè ïåðâè÷íîé àìåíîðåè ÿâëÿþòñÿ ïåðâè÷íûå
íàðóøåíèÿ ÿè÷íèêîâ, íàïðèìåð îòñóòñòâèå ôîëëèêóëÿðíîãî àïïàðàòà èëè ñèíäðîì Ìåéåðà—Ðîêèòàíñêîãî—Êþñòíåðà—Õàóøåðà (íåäîðàçâèòèå
ìàòî÷íûõ òðóá, òåëà è øåéêè ìàòêè, âåðõíåé
÷àñòè âëàãàëèùà â ñî÷åòàíèè ñ àíîìàëèÿìè ïîçâîíî÷íèêà è ìî÷åâûâîäÿùåé ñèñòåìû).
19
Ðåãóëÿöèÿ ðåïðîäóêöèè è äèàãíîñòèêà íàðóøåíèé
Ðèñ. 4. Àëãîðèòì äèàãíîñòèêè äèñôóíêöèè ÿè÷íèêîâ.
Ðèñ. 5. Àëãîðèòì äèàãíîñòèêè áåñïëîäèÿ
Ñîêðàùåíèÿ: ÏÐË — ïðîëàêòèí; 17-ÎÏ —17-îêñèïðîãåñòåðîí, Å2 — ýñòðàäèîë, Ò — òåñòîñòåðîí.
Äðóãèìè ïðè÷èíàìè ïåðâè÷íîé àìåíîðåè
ìîãóò áûòü ôóíêöèîíàëüíûå èëè îðãàíè÷åñêèå
íàðóøåíèÿ ôóíêöèè ãèïîòàëàìóñà/ãèïîôèçà (íàïðèìåð, íåðâíàÿ àíîðåêñèÿ, îæèðåíèå, èíòåíñèâíûå çàíÿòèÿ ñïîðòîì), àòðåçèÿ âëàãàëèùà,
òåñòèêóëÿðíàÿ ôåìèíèçàöèÿ, àäðåíîãåíèòàëüíûé
ñèíäðîì, à òàêæå íàëè÷èå ñèñòåìíûõ çàáîëåâàíèé (ñàõàðíîãî äèàáåòà, îïóõîëåé, òðàâì, çàáîëåâàíèé ïî÷åê).
Âòîðè÷íàÿ àìåíîðåÿ — îòñóòñòâèå ñïîíòàííûõ ìåíñòðóàöèé â òå÷åíèå 90 äíåé (áåðåìåííîñòü èñêëþ÷åíà). Êàê è ïåðâè÷íàÿ, âòîðè÷íàÿ
àìåíîðåÿ âîçíèêàåò â ðåçóëüòàòå äèñôóíêöèè
ÿè÷íèêîâ.
Âîçìîæíûìè ïðè÷èíàìè âòîðè÷íîé àìåíîðåè ÿâëÿþòñÿ (ïî óáûâàþùåé ÷àñòîòå): ãèïåðàíäðîãåíèÿ (âîçìîæíî ñî÷åòàíèå ñ ãèðñóòèçìîì è
20
îæèðåíèåì), ãèïåðïðîëàêòèíåìèÿ, ãèïîòèðåîç,
íàðóøåíèÿ ãèïîòàëàìóñà/ãèïîôèçà (âîçìîæíî
òàêæå ïñèõîãåííàÿ èëè ïîñòêîíòðàöåïòèâíàÿ
àìåíîðåÿ), îæèðåíèå, èçáûòî÷íàÿ ïîòåðÿ ìàññû
òåëà (â òîì ÷èñëå ïîñëå íàïðÿæåííûõ çàíÿòèé
ñïîðòîì), ìåíîïàóçà äî 35 ëåò, ÿòðîãåííûå èëè
ïîñëåðîäîâûå íàðóøåíèÿ ôóíêöèè ÿè÷íèêîâ [6,
22].
Ïåðâûì äèàãíîñòè÷åñêèì òåñòîì ïðè àìåíîðåå ÿâëÿåòñÿ îïðåäåëåíèå êîíöåíòðàöèè õîðèîíè÷åñêîãî ãîíàäîòðîïèíà (÷ÕÃ) äëÿ èñêëþ÷åíèÿ
áåðåìåííîñòè èëè îïóõîëåé (ðèñ. 5).
Äëÿ âûÿâëåíèÿ íàðóøåíèé â ñèñòåìå ãèïîòàëàìóñ/ãèïîôèç íåîáõîäèìî îïðåäåëåíèå êîíöåíòðàöèè ïðîëàêòèíà, äëÿ èñêëþ÷åíèÿ ãèïåðàíäðîãåíèè — òåñòîñòåðîíà è ÄÃÀ-Ñ, à äëÿ èñêëþ÷åíèÿ ïàòîëîãèè òèðåîèäíîé ñèñòåìû — êîíöåí-
Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 3, 2007
òðàöèè ÒÒÃ è ãîðìîíîâ ùèòîâèäíîé æåëåçû. Åñëè
ðåçóëüòàòû ýòèõ îïðåäåëåíèé íå îòëè÷àþòñÿ îò
íîðìàòèâíûõ ïîêàçàòåëåé, öåëåñîîáðàçíî ïðîâåñòè ïðîáó ñ ïðîãåñòåðîíîì (ñì. ðèñ. 5) [9, 22].
Ïðè ïåðâè÷íîé àìåíîðåå íàèáîëåå âàæíûì
ëàáîðàòîðíûì òåñòîì ÿâëÿåòñÿ îïðåäåëåíèå êîíöåíòðàöèè ÔÑÃ, òàê êàê ïåðâè÷íûå íàðóøåíèÿ
ôóíêöèè ãîíàä ñîïðîâîæäàþòñÿ âûñîêèì óðîâíåì ÔÑÃ â êðîâè. Æåëàòåëüíî îäíîâðåìåííî îïðåäåëÿòü è êîíöåíòðàöèþ ËÃ, òàê êàê ïîâûøåííûé óðîâåíü ËÃ ïîçâîëèò ïîäòâåðäèòü äèàãíîç,
îñîáåííî åñëè îòíîøåíèå ËÃ/ÔÑà <1. Ñîîòâåòñòâåííî ïðè ïåðâè÷íîé àìåíîðåå â êðîâè äîëæíî áûòü íèçêîå ñîäåðæàíèå ýñòðàäèîëà [1, 9, 22].
Ïðè âòîðè÷íîé àìåíîðåå ïîñëå èñêëþ÷åíèÿ
áåðåìåííîñòè íåîáõîäèìî ïðîâåñòè òå æå èññëåäîâàíèÿ (ñì. ðèñ. 5). Åñëè ïîñëå ïðîáû ñ ïðîãåñòåðîíîì âîçíèêàåò êðîâîòå÷åíèå, ïðîâîäÿò ïðîáó
ñ êëîìèôåíîì è îïðåäåëÿþò êîíöåíòðàöèþ ÔÑÃ,
ËÃ, ýñòðàäèîëà, à òàêæå äèíàìèêó ôîëëèêóëîãåíåçà è öåðâèêàëüíîãî ÷èñëà.  ñåðåäèíå ëþòåèíîâîé ôàçû ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà îïðåäåëÿþò
êîíöåíòðàöèþ ïðîãåñòåðîíà è ýñòðàäèîëà.
Åñëè ïîñëå ïðîáû ñ ïðîãåñòåðîíîì êðîâîòå÷åíèå íå âîçíèêàåò, òî äèàãíîç ìàòî÷íîé àìåíîðåè ñëåäóåò èñêëþ÷èòü. Íàçíà÷àþò ïðîáó ñ ãîíàäîëèáåðèíîì è ïðîâîäÿò èññëåäîâàíèå ñîñòîÿíèÿ ãèïîòàëàìóñà/ãèïîôèçà è ïîèñê íîâîîáðàçîâàíèé.
Ïðè îëèãîìåíîðåå îáñëåäîâàíèå ïðîâîäèòñÿ
èëè ïî àëãîðèòìó îáñëåäîâàíèÿ ðåãóëÿðíîãî ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà, èëè ïî àëãîðèòìó îáñëåäîâàíèÿ àìåíîðåè (â çàâèñèìîñòè îò ñðîêà ïîñëåäíåé
ìåíñòðóàöèè) (ñì. ðèñ. 4 è 5 ñîîòâåòñòâåííî).
Àëãîðèòì îáñëåäîâàíèÿ ìóæ÷èí
Ìóæ÷èíà ñ÷èòàåòñÿ áåñïëîäíûì, åñëè ó ôåðòèëüíîé æåíùèíû â òå÷åíèå ãîäà ïðè ðåãóëÿðíîì êîèòóñå áåðåìåííîñòü íå íàñòóïàåò.
Ñîñòîÿíèå, ïðè êîòîðîì ó ìóæ÷èíû îáíàðóæèâàåòñÿ ëèøü ÷àñòü ïàðàìåòðîâ, õàðàêòåðíûõ äëÿ
áåñïëîäèÿ, íàçûâàåòñÿ ñóáôåðòèëüíîñòüþ.
Äèàãíîñòèêà ìóæñêîãî áåñïëîäèÿ íà÷èíàåòñÿ ñ òùàòåëüíîãî ñáîðà àíàìíåçà è ôèçèêàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòà.
Îáñëåäîâàíèå âêëþ÷àåò îñìîòð è ïàëüïàöèþ
ãåíèòàëèé, óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå ÿè÷åê,
ýïèäèäèìóñà, ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû è ñåìåííûõ ïóçûðüêîâ (ïðè íàëè÷èè âàðèêîöåëå æåëàòåëüíî ïðîâåñòè äîïïëåðîìåòðèþ). Ñëåäóþùèé
ýòàï — èññëåäîâàíèå ñïåðìû (ñïåðìîãðàììà),
êîòîðîå âêëþ÷àåò êàê ìèêðîñêîïíûé àíàëèç, òàê
è áèîëîãè÷åñêèå è áèîõèìè÷åñêèå òåñòû [13, 22].
Àíàëèç ñïåðìû — îñíîâíîé äèàãíîñòè÷åñêèé
òåñò, ïîçâîëÿþùèé îöåíèòü ôåðòèëüíîñòü (èëè
ñòåðèëüíîñòü) ìóæ÷èíû. Îäíîâðåìåííî ñ ýòèì
àíàëèçîì îïðåäåëÿþò êîíöåíòðàöèþ ãîðìîíîâ.
 ñëó÷àå íåîáõîäèìîñòè èñïîëüçóþò äîïîëíèòåëüíûå ìåòîäû îáñëåäîâàíèÿ: îïðåäåëåíèå àíòèñïåðìàëüíûõ àíòèòåë, îöåíêó àêðîñîìàëüíîé
ôóíêöèè (îïðåäåëåíèå àêðîçèíà), âçàèìîäåéñòâèå ñïåðìàòîçîèäîâ ñ öåðâèêàëüíîé ñëèçüþ (ïîñòêîèòàëüíûé òåñò, òåñòû in vitro). Êðîìå òîãî, äëÿ
îöåíêè ñòîéêîñòè ñïåðìû ïðè çàìîðàæèâàíèè
ïðîâîäÿò ãèïîîñìîòè÷åñêèé è õîëîäîâûé òåñòû.
Áèîïñèÿ ÿè÷åê ïîêàçàíà ïðè îáñòðóêòèâíîé àçîîñïåðìèè èëè ïðîòèâîðå÷èâûõ ðåçóëüòàòàõ êëèíè÷åñêîãî è ãîðìîíàëüíîãî èññëåäîâàíèé è ïîêàçàòåëåé ñïåðìîãðàììû. Ïðè ïîäîçðåíèè íà õðîìîñîìíûå íàðóøåíèÿ ïðîâîäÿò ãåíåòè÷åñêèé
àíàëèç, îïðåäåëåíèå ãåíåòè÷åñêîãî ïîëà ïî íàëè÷èþ èëè îòñóòñòâèþ òåëåö Áàððà, à òàêæå
ñòðóêòóðû õðîìîñîì, èñïîëüçóÿ ëèìôîöèòû èëè
ñïåðìàòîçîèäû (àíàëèçû ïðîâîäÿòñÿ â ñïåöèàëèçèðîâàííîé ëàáîðàòîðèè).
Àíäðîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå âêëþ÷àåò òàêæå îöåíêó ïñèõîëîãè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ, òàê êàê
ïñèõîãåííûå ôàêòîðû ìîãóò áûòü ïåðâè÷íîé èëè
äîïîëíèòåëüíîé ïðè÷èíîé íàðóøåíèé ðåïðîäóêòèâíîé ôóíêöèè. ×àùå âñåãî âûÿâëÿåòñÿ ÷ðåçìåðíîå æåëàíèå èìåòü äåòåé.
Êàê óæå îòìå÷àëîñü ðàíåå, íåéðîýíäîêðèííàÿ ðåãóëÿöèÿ ïîëîâîé ôóíêöèè ìóæ÷èí îáåñïå÷èâàåòñÿ ïðåæäå âñåãî ñèñòåìîé êîðà ãîëîâíîãî ìîçãà—ãèïîòàëàìóñ—ÿè÷êè.  ñîçäàíèè óñëîâèé äëÿ íîðìàëüíîãî ðàçâèòèÿ ïîëíîöåííûõ ñåìåííûõ êëåòîê ó÷àñòâóþò òàêæå íàäïî÷å÷íèêè,
ýïèôèç è ùèòîâèäíàÿ æåëåçà. Ïðè «ãîðìîíàëüíîì» áåñïëîäèè ïðîèñõîäèò èíãèáèðîâàíèå ãîðìîíïðîäóöèðóþùåé ôóíêöèè ÿè÷åê èëè ñïåðìàòîãåíåòè÷åñêîé ôóíêöèè ñåìåííûõ êàíàëüöåâ, à
òàêæå îäíîâðåìåííîå ñíèæåíèå èíêðåòîðíîé è
ýêñêðåòîðíîé ôóíêöèé ñåìåííèêîâ.
Ðàçëè÷àþò ïåðâè÷íûé, âòîðè÷íûé, òðåòè÷íûé, íîðìîòðîïíûé è äèñêîððåëÿöèîííûé ãèïîãîíàäèçì. Ïðè ïåðâè÷íîì ãèïîãîíàäèçìå ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ ïîðàæàåò íåïîñðåäñòâåííî ÿè÷êè (ïðè âðîæäåííûõ äèñãåíåçèÿõ ãîíàä,
êðèïòîðõèçìå, îðõèòå, òðàâìå). Èç-çà ñíèæåíèÿ
òîðìîçÿùåãî äåéñòâèÿ ãîðìîíîâ ïîëîâûõ æåëåç
íà ãèïîôèç óâåëè÷èâàåòñÿ óðîâåíü ãîíàäîòðîïèíîâ (ãèïåðãîíàäîòðîïíûé ãèïîãîíàäèçì). Âòîðè÷íûé è òðåòè÷íûé ãèïîãîíàäèçì îáóñëîâëåí ïîðàæåíèåì ñîîòâåòñòâåííî ãèïîôèçà èëè ãèïîòàëàìóñà (íåéðîòðàâìà, íåéðîèíôåêöèÿ, îïóõîëü).
Ïðè ýòîì ñèíòåç ãîíàäîòðîïèíîâ ñíèæåí (ãèïîãîíàäîòðîïíûé ãèïîãîíàäèçì). Ó áîëüíûõ ñ íîðìîòðîïíûì ãèïîãîíàäèçìîì îäíîâðåìåííî ïîðàæàþòñÿ ÿè÷êè è íàðóøàåòñÿ ñåêðåöèÿ ãîíàäîòðîïèíîâ.
Äèñêîððåëÿöèîííûé ãèïîãîíàäèçì îáóñëîâëåí äèñôóíêöèåé äðóãèõ ýíäîêðèííûõ æåëåç
(íàäïî÷å÷íèêè, ùèòîâèäíàÿ æåëåçà, ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà), áåñêîíòðîëüíûì ïðèìåíåíèåì ãîð21
Ðåãóëÿöèÿ ðåïðîäóêöèè è äèàãíîñòèêà íàðóøåíèé
Òàáëèöà 1. Àëãîðèòì ïåðâè÷íîãî îáñëåäîâàíèÿ æåíùèíû
Сбор анамнеза, бимануальное и ультразвуковое исследование
Ýíäîêðèíîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå:
Èíôåêöèîííîå îáñëåäîâàíèå:
— îïðåäåëåíèå óðîâíÿ ËÃ, ÔÑÃ, ïðîëàêòèíà, ÑÒÃ,
ýñòðàäèîëà, òåñòîñòåðîíà, êîðòèçîëà, ÒÒÃ, Ò3, Ò4 â ðàííþþ
ôîëëèêóëÿðíóþ ôàçó
— ìàçîê íà «ñòåïåíü ÷èñòîòû»
— ïðè ïîâûøåíèè áàçàëüíîãî óðîâíÿ ýñòðàäèîëà
— îïðåäåëåíèå ÑÀ-1 2 5
— áàêòåðèîëîãè÷åñêèé àíàëèç îòäåëÿåìîãî öåðâèêàëüíîãî
êàíàëà
— îïðåäåëåíèå àíòèòåë ê âèðóñó ïðîñòîãî ãåðïåñà,
öèòîìåãàëîâèðóñó, âèðóñó êðàñíóõè, òîêñîïëàçìå, õëàìèäèÿì
— ÓÇÈ ðåïðîäóêòèâíîé ñèñòåìû
— îïðåäåëåíèå óðîâíÿ ïðîãåñòåðîíà, òåñòîñòåðîíà, êîðòèçîëà
â ñåðåäèíå ëþòåèíîâîé ôàçû
Ïðè îáíàðóæåíèè îòêëîíåíèé äîïîëíèòåëüíîå îáñëåäîâàíèå è/èëè íàçíà÷åíèå ñîîòâåòñòâóþùåãî ëå÷åíèÿ. Kîíòðîëüíûå
èññëåäîâàíèÿ ïîñëå ëå÷åíèÿ
ìîíàëüíûõ ïðåïàðàòîâ, ïàòîëîãèåé ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû è ñåìåííûõ êàíàëüöåâ, äèñôóíêöèåé îðãàíîâ, ïðèíèìàþùèõ ó÷àñòèå â ìåòàáîëèçìå ñòåðîèäíûõ ãîðìîíîâ (ïå÷åíü, ïî÷êè, êèøå÷íèê) [3, 22].
Ïðè ïåðâè÷íîì ãèïîãîíàäèçìå îòìå÷àåòñÿ
àòðîôèÿ ÷àñòè ñåìåííûõ êàíàëüöåâ âïëîòü äî îñòàíîâêè ñïåðìàòîãåíåçà. Ñâîéñòâåííàÿ ðàçëè÷íûì
ôîðìàì ãèïîãîíàäèçìà àáñîëþòíàÿ è îòíîñèòåëüíàÿ ãèïîàíäðîãåíèÿ óñóãóáëÿåòñÿ íåäîñòàòî÷íîñòüþ ñïåðìàòîãåíåçà.
 íàñòîÿùåå âðåìÿ ðàçðàáîòàí äèàãíîñòè÷åñêèé àëãîðèòì ýíäîêðèííîãî áåñïëîäèÿ ìóæ÷èí
[1, 5, 22]. Îñíîâîé äèàãíîñòèêè ÿâëÿåòñÿ îïðåäåëåíèå êîíöåíòðàöèè ËÃ, ÔÑÃ è òåñòîñòåðîíà.
Âûñîêîå ñîäåðæàíèå â êðîâè îáîèõ ãîíàäîòðîïèíîâ õàðàêòåðíî äëÿ ðÿäà ôîðì ïåðâè÷íîãî ãèïîãîíàäèçìà, ãîíàäîòðîïèíñåêðåòèðóþùèõ îïóõîëåé è ïðåæäåâðåìåííîãî ïîëîâîãî ðàçâèòèÿ.
Êëèíè÷åñêàÿ îöåíêà, êàðèîòèïèðîâàíèå, ðåíòãåíîðàäèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ÷åðåïà è íàïðàâëåííîñòü èçìåðåíèé óðîâíÿ òåñòîñòåðîíà
ïîçâîëÿþò ïðîâåñòè äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó. Èçîëèðîâàííîå óâåëè÷åíèå êîíöåíòðàöèè
Ëà ñâîéñòâåííî íåêîòîðûì ôîðìàì ïåðâè÷íîãî
ãèïîãîíàäèçìà è ïðåæäåâðåìåííîìó ïîëîâîìó
ðàçâèòèþ.
Ïîäàâëåíèå àêòèâíîñòè ãîíàäîòðîïèíîâ èìååò
ìåñòî ïðè âòîðè÷íîì (òðåòè÷íîì) ãèïîãîíàäèçìå è îïóõîëè ÿè÷åê. Äëÿ íîâîîáðàçîâàíèé â ñåìåííèêàõ õàðàêòåðåí âûñîêèé óðîâåíü òåñòîñòåðîíà.
Íîðìàëüíàÿ ñåêðåöèÿ ÔÑà è Ëà îòìå÷àåòñÿ
íå òîëüêî ó çäîðîâûõ ìóæ÷èí, íî òàêæå ïðè íîðìîòðîïíîì ãèïîãîíàäèçìå è ïàòîëîãèè íàäïî÷å÷íèêîâ. Äîïîëíèòåëüíîå èññëåäîâàíèå ñîäåðæàíèÿ
â ñûâîðîòêå êðîâè ÄÃÀ-Ñ, êîðòèçîëà è 17α-îêñèïðîãåñòåðîíà ïîâûøàåò òî÷íîñòü äèàãíîñòèêè.
Èçîëèðîâàííàÿ ãèïåðïðîäóêöèÿ ÔÑÃ òðåáóåò
äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè ìåæäó ãèïåðïðî22
ëàêòèíåìèåé è âòîðè÷íûì (òðåòè÷íûì) ãèïîãîíàäèçìîì.
Àëãîðèòì îáñëåäîâàíèÿ áåñïëîäíûõ ïàð
Ñëåäóåò îñîáî îòìåòèòü, ÷òî ëàáîðàòîðíîå
äèàãíîñòè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå ïàöèåíòîâ (ñóïðóæåñêèõ ïàð), íóæäàþùèõñÿ äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ ôåðòèëüíîñòè â èñïîëüçîâàíèè âñïîìîãàòåëüíûõ ðåïðîäóêòèâíûõ òåõíîëîãèé (ñòèìóëÿöèÿ
îâóëÿöèè, èñêóññòâåííàÿ èíñåìèíàöèÿ, ýêñòðàêîðïîðàëüíîå îïëîäîòâîðåíèå), íå ìîæåò îãðàíè÷èòüñÿ òîëüêî èññëåäîâàíèåì ñîñòîÿíèÿ ðåïðîäóêòèâíîé ñèñòåìû. Èçâåñòíî, ÷òî áåñïëîäèå íå
çàáîëåâàíèå, à ñîñòîÿíèå, ÿâëÿþùååñÿ ñèìïòîìîì ìíîãèõ ñîìàòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé è íàðóøåíèé ðåãóëÿòîðíûõ ïðîöåññîâ íà óðîâíå ãèïîòàëàìóñà.
Ðàñøèðåííûé àëãîðèòì ïåðâè÷íîãî îáñëåäîâàíèÿ áåñïëîäíûõ ïàöèåíòîê âêëþ÷àåò â ñåáÿ îïðåäåëåíèå ñîñòîÿíèÿ ðåïðîäóêòèâíîé ñèñòåìû
(ãîíàäîòðîïèíû, ýñòðàäèîë, òåñòîñòåðîí), òèðåîèäíîé ñèñòåìû, àäðåíàëîâîé ñèñòåìû (êîðòèçîë,
ÄÃÀ-Ñ), ñîìàòîòðîïíîé è ïðîëàêòèíñåêðåòèðóþùåé ôóíêöèé ãèïîôèçà. Êðîìå òîãî, íåîáõîäèìî
èçó÷åíèå èíôåêöèîííîãî ñòàòóñà îðãàíèçìà (íàëè÷èå â êðîâè ñïåöèôè÷åñêèõ àíòèòåë ê èíôåêöèÿì, ïåðåäàâàåìûì ïîëîâûì ïóòåì).
Ïðè èíòåðïðåòàöèè ïîëó÷åííûõ ðåçóëüòàòîâ
ñëåäóåò ïîìíèòü îá èìïóëüñíîì õàðàêòåðå ñåêðåöèè ãîíàäîòðîïèíîâ. Âî èçáåæàíèå äèàãíîñòè÷åñêèõ îøèáîê íåîáõîäèìû ïîâòîðíûå îïðåäåëåíèÿ êîíöåíòðàöèè Ëà è ÔÑà èëè îïðåäåëåíèå
ñîäåðæàíèÿ ãîðìîíîâ â ñìåøàííîé ïðîáå êðîâè, âçÿòîé òðîåêðàòíî ñ èíòåðâàëîì 20 ìèí.
Òàêæå íåîáõîäèìî èìåòü â âèäó âîçìîæíîñòü
íåñïåöèôè÷åñêîãî âëèÿíèÿ íåêîòîðûõ ôàêòîðîâ
íà ñîäåðæàíèå ðÿäà ãîðìîíîâ â êðîâè. Òàê, íåéðîëåïòèêè, òðèöèêëè÷åñêèå àíòèäåïðåññàíòû
ñíèæàþò óðîâåíü ÔÑà è óâåëè÷èâàþò êîíöåíòðàöèþ ïðîëàêòèíà â ñûâîðîòêå. Íèçêèé óðîâåíü
Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè, 3, 2007
Òàáëèöà 2. Àëãîðèòì ïåðâè÷íîãî îáñëåäîâàíèÿ ìóæ÷èí
Ñáîð àíàìíåçà è óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå
Ñïåðìîãðàììà:
— ïðè îáíàðóæåíèè îòêëîíåíèé â ñïåðìîãðàììå èëè èíôèöèðîâàííîñòè æåíû
— äâóõïîðöèîííûé àíàëèç ìî÷è
— áàêòåðèîëîãè÷åñêèé ïîñåâ ñïåðìû
— îïðåäåëåíèå àíòèòåë ê èíôåêöèÿì
— ïðè îòðèöàòåëüíûõ äàííûõ î íàëè÷èè èíôåêöèé èññëåäîâàíèå ñåêðåöèè ËÃ, ÔÑÃ, òåñòîñòåðîíà
— êîíñóëüòàöèÿ ýíäîêðèíîëîãà/àíäðîëîãà
Ïðè îáíàðóæåíèè îòêëîíåíèé äîïîëíèòåëüíîå îáñëåäîâàíèå è/èëè íàçíà÷åíèå ñîîòâåòñòâóþùåãî ëå÷åíèÿ. Kîíòðîëüíûå
èññëåäîâàíèÿ ïîñëå ëå÷åíèÿ
Ðèñ. 6. Àëãîðèòì îáñëåäîâàíèÿ ìóæ÷èí ïðè ìóæñêîì ãèïîãîíàäèçìå.
Ñîêðàùåíèÿ: N — íîðìà.
òåñòîñòåðîíà ìîæåò áûòü ñâÿçàí ñ òåðàïèåé ýñòðîãåíàìè, ãëþêîêîðòèêîèäàìè, ãèïîòèðåîçîì.
Ãèïåðïðîäóêöèþ òåñòîñòåðîíà âûçûâàþò áðîìîêðèïòèí è ðàê ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû. Âûñîêèé
óðîâåíü ýñòðàäèîëà ìîæåò áûòü îáóñëîâëåí ãèïåðòèðåîçîì. Ãèïåðïðîëàêòèíåìèþ ÷àñòî îáíàðóæèâàþò ïðè ñòðåññå, ãèïîòèðåîçå è õðîíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèÿõ ïî÷åê.
Âêëþ÷åíèå â àëãîðèòì îáñëåäîâàíèÿ æåíùèí,
íóæäàþùèõñÿ â ñòèìóëÿöèè îâóëÿöèè, îïðåäåëåíèå ìàðêåðà ÑÀ-125 (ìàðêåð ðàêà ÿè÷íèêîâ)
îáóñëîâëåíî òåì, ÷òî ñòèìóëÿöèÿ îâóëÿöèè ñîïðîâîæäàåòñÿ àêòèâàöèåé ïðîäóêöèè ýñòðàäèîëà
è â ñâÿçè ñ ýòèì ïðîëèôåðàòèâíûõ ïðîöåññîâ.
Ìàðêåð ÑÀ-125, êàê áûëî ïðîäåìîíñòðèðîâàíî
ðàíåå, ÿâëÿåòñÿ ìàðêåðîì, îòðàæàþùèì ñòåïåíü
âûðàæåííîñòè ïðîöåññîâ ïðîëèôåðàöèè [2, 8].
Ïðè êîíöåíòðàöèè ÑÀ-125 >20 ÌÅ/ìë, èçìåðåííîé äî íà÷àëà ñòèìóëÿöèè, âåðîÿòíîñòü ðàçâèòèÿ ñèíäðîìà ãèïåðñòèìóëÿöèè ÿè÷íèêîâ äîñòàòî÷íî âåëèêà.
Îáñëåäîâàíèå ìóæ÷èí-ïàðòíåðîâ íà÷èíàåòñÿ
ñ èññëåäîâàíèÿ ñïåðìîãðàììû. Ïðè îáíàðóæåíèè
îòêëîíåíèé â ñïåðìîãðàììå îáñëåäîâàíèå ïðîâîäèòñÿ ïî ñëåäóþùåìó àëãîðèòìó (òàáë. 2,
ðèñ. 6) [4].
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
4.
Êåòèëàäçå Ò.Ì. Äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå îíêîìàðêåðà ÑÀ-125
ïðè ñèíäðîìå ãèïåðñòèìóëÿöèè ÿè÷íèêîâ: Àâòîðåô. äèñ. ... … êàíä.
ìåä. íàóê. Ì 1999.
Êóçüìè÷åâ Ë.Í. Ðàçðàáîòêà ïðîãðàììû îòáîðà, ïîäãîòîâêè è ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ áåñïëîäèåì ìåòîäîì ýêñòðàêîðïîðàëüíîãî îïëîäîòâîðåíèÿ: Àâòîðåô. äèñ. ... … ä-ðà ìåä. íàóê. Ì 1998.
5.
Ëå÷åíèå æåíñêîãî è ìóæñêîãî áåñïëîäèÿ. Ì: ÌÈÀ 2005.
6.
Êëèíèêî-äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå íåêîòîðûõ òåñòîâ è èõ íîðìàòèâíûå ïîêàçàòåëè, îïðåäåëÿåìûå ìåòîäîì èììóíîõåìèëþìèíåñöåíöèè. Ì: Öåíòð çäîðîâüÿ 2005.
Ðóêîâîäñòâî ïî ýíäîêðèííîé ãèíåêîëîãèè. Ïîä ðåä. Å.Ì. Âèõëÿåâà. Ì: ÌÈÀ 1997.
7.
Ôàí÷åíêî Í.Ä. Ñîâðåìåííûå ïðåäñòàâëåíèÿ î ìåõàíèçìå äåéñòâèÿ ñòåðîèäíûõ ãîðìîíîâ. Àêóø è ãèí 1978;1:6—14.
1.
Ââåäåíèå â ðåïðîäóêòèâíóþ ýíäîêðèíîëîãèþ. Ïîä ðåä. Ê. Ïîëëîâ. Ìåéíö (Ãåðìàíèÿ) 2000.
2.
3.
23
Ðåãóëÿöèÿ ðåïðîäóêöèè è äèàãíîñòèêà íàðóøåíèé
8.
9.
Ôàí÷åíêî Í.Ä., Àëåêñååâà Ì.Ë., Ùåäðèíà Ð.Í. è äð. Èçìåíåíèå
êîíöåíòðàöèè ÑÀ-125 è ýñòðàäèîëà ó ïàöèåíòîê ñ ñèíäðîìîì
ãèïåðñòèìóëÿöèè ÿè÷íèêîâ ðàçíîé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ïðîáë ðåïðîä 2000;2:34—39.
Ôàí÷åíêî Í.Ä., Êîëîäüêî Â.Ã. Ëàáîðàòîðíàÿ äèàãíîñòèêà è ìîíèòîðèíã ñîñòîÿíèÿ ðåïðîäóêòèâíîé ôóíêöèè. Ïðîáë ðåïðîä
1997;2:18—24.
10.
Ôàí÷åíêî Í.Ä., Êîëîäüêî Â.Ã. Ïðèìåíåíèå ñîâðåìåííûõ ëàáîðàòîðíûõ òåõíîëîãèé â îáñëåäîâàíèè áåñïëîäíûõ ïàð. Êëèí ëàá
äèàãí 2000;4:7—11.
11.
Ôàí÷åíêî Í.Ä., Îâñÿííèêîâà Ò.Â., Áóðëåâ Â.À. Ìåòàáîëè÷åñêèå
íàðóøåíèÿ ó ïàöèåíòîê ñ õðîíè÷åñêîé àíîâóëÿöèåé è ãèïåðàíäðîãåíèåé. Ïðîáë ðåïðîä 1999;2:10—17.
12.
Ôàí÷åíêî Í.Ä., Îâñÿííèêîâà Ò.Â., Ñïåðàíñêàÿ Í.Â. Îñîáåííîñòè
ôóíêöèè êîðû íàäïî÷å÷íèêîâ ó áîëüíûõ ñ õðîíè÷åñêîé àíîâóëÿöèåé è ãèïåðàíäðîãåíèåé. Ïðîá ðåïðîä 2001;1:30—35.
13.
Ôàí÷åíêî Í.Ä., Òåð-Îâàíåñîâ Ã.Â., Áàëèêà Þ.Ä. Ãîðìîíàëüíàÿ òåðàïèÿ ìóæñêîãî áåñïëîäèÿ. Àêóø è ãèí 1997;3:18—23.
14.
Ôàí÷åíêî Í.Ä., Ùåäðèíà Ð.Í. Ãîðìîíàëüíàÿ ðåãóëÿöèÿ ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà.  êí.: Ëå÷åíèå æåíñêîãî è ìóæñêîãî áåñïëîäèÿ.
Ì: ÌÈÀ 2005.
15.
Crowley W., Filicori M., Spratt D. et al. The physiology of gonadotropinreleasing hormone (Secretion in men and women). Rec Prog Horm
Res 1985;41:473—480.
16.
Ericson G.F. Normal ovarian function. Clin Obstet Gynec 1978;21:31—
52.
17.
Ericson G.F. Primary cultures of ovarian cells in serum free medium
as models of hormone — dependent differentiation. Review. Mol Cell
Endocrinol 1983;29:21—47.
18.
Ferin M., Van Vugt D., Wardea W.S. The hypothalamic control of
endogenous opioid peptides. Rec Prog Horm Res 1984;40:441—456.
19.
Knobil E. The neuroendocrine control of the menstrual cycle. Rec
Prog Horm Res 1980;36:53—89.
20.
Ryan R.Y., Lee C.Y. The role of membrane bound receptor. Biol Reprod
1976;14:16—30.
21.
Stouffer R.L., Dahl K.D., Hibbert M.L. et al. Relative roles of
gonadotropins and intraovarian steroids on the outcome of ovarian
induction. In: Ovulation induction. Eds. M. Filicori, Ñ. Flamigni. New
York—London 1997;1—11.
22.
Useful Facts about reproductive medicine Fertility Testing. Question
and answers. Eds. Y. Weller, M. Theis, B. Zawta. Dresden: Roshe
Diagnostics GmbH 2001.
23.
Yen S.C.C., Vandenberg G., Tsai C.C., Silver T. Casual relation shi p
between the hormonal variables in the menstrual cicle. In : Biorhythms
and human reproduction. Eds. Ì. Perin et al. New York: Wiley
1975;219—224.
ÍÎÂÛÅ ÊÍÈÃÈ
Âûøëà â ñâåò êíèãà Î.Â. Åãîðîâîé «Ñ ìèêðîñêîïîì íà «ÒÛ» øàã â XXI âåê. Ñâåòîâûå ìèêðîñêîïû äëÿ
áèîëîãèè è ìåäèöèíû». Àâòîð êíèãè — ýêñïåðò ÃîñÑòàíäàðòà ÐÔ ïî îïòè÷åñêèì ïðèáîðàì, êàíäèäàò
òåõíè÷åñêèõ íàóê, õîðîøî èçâåñòíà âñåì, êòî çàíèìàåòñÿ ðåïðîäóêòèâíûìè òåõíîëîãèÿìè â Ðîññèè, ïî
ñåìèíàðàì, ëåêöèÿì è ïðåäûäóùåìó èçäàíèþ ýòîé êíèãè.
Êíèãà ñëóæèò ïðàêòè÷åñêèì ðóêîâîäñòâîì ïî ðàáîòå ñ ìèêðîñêîïîì — ÷èñòêà, íàñòðîéêà ìèêðîñêîïîâ
ðàçíûõ òèïîâ è ìåòîäîâ êîíòðàñòèðîâàíèÿ, ïðèìåíÿåìûõ â áèîëîãèè è ìåäèöèíå. Â êíèãå äàíû ïîëåçíûå ðåêîìåíäàöèè ïî âûáîðó ìèêðîñêîïà è åãî êîìïëåêòóþùèõ äëÿ ðåøåíèÿ êîíêðåòíûõ çàäà÷, à òàêæå
óñòàíîâêè è èñïîëüçîâàíèÿ ñèñòåì äîêóìåíòèðîâàíèÿ è ïðîãðàììíîãî îáåñïå÷åíèÿ äëÿ àíàëèçà èçîáðàæåíèé.
 êà÷åñòâå ïðèëîæåíèé âêëþ÷åíû ïðèìåðû èñïîëüçîâàíèÿ ìèêðîñêîïîâ â ðàçëè÷íûõ îáëàñòÿõ, ïðèâåäåí ïåðå÷åíü ñòàíäàðòîâ, îòíîñÿùèõñÿ ê ìèêðîñêîïèè, à òàêæå äàíû ñïðàâî÷íûå òàáëèöû.
Êíèãà ðàññ÷èòàíà íà øèðîêèé êðóã ÷èòàòåëåé. Íàïèñàííàÿ äîñòóïíûì ÿçûêîì, îíà ïîçâîëÿåò ñïåöèàëèñòàì — äàëåêèì îò òåõíèêè — ïîíÿòü îñíîâíûå ïðèíöèïû ôîðìèðîâàíèÿ îïòè÷åñêîãî èçîáðàæåíèÿ è
èçáåæàòü ÷àñòî âñòðå÷àþùèõñÿ îøèáîê ïðè èñïîëüçîâàíèè ìèêðîñêîïà.
ÐÅÏÐÎÖÅÍÒÐ, Ìîñêâà, Êîíòàêòíûé òåë.: (495) 120-2263,
òåë./ôàêñ: (495) 629-6006, www.reprocentr.ru
24