ÏÐÀÂÈÒÅËÜÑÒÂÎ ÌÎÑÊÂÛ ÊÎÌÈÒÅÒ ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈß “Ñîãëàñîâàíî” Ïðåäñåäàòåëü ÓÌÑ Êîìèòåòà çäðàâîîõðàíåíèÿ “Óòâåðæäàþ” Ïðåäñåäàòåëü Êîìèòåòà çäðàâîîõðàíåíèÿ Ë.Ã.Êîñòîìàðîâà À.Ï.Ñåëüöîâñêèé ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈß ÎÑÍÎÂÍÛÕ ÌÅÐÎÏÐÈßÒÈÉ ÏÎ ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÅ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ, ÎÁÓÑËÎÂËÅÍÍÛÕ ÄÅÔÈÖÈÒÎÌ ÉÎÄÀ Ìåòîäè÷åñêèå óêàçàíèÿ (¹2) Ãëàâíûé ãîñóäàðñòâåííûé âðà÷ ïî ã.Ìîñêâå Ãëàâíûé ýíäîêðèíîëîã Êîìèòåòà çäðàâîîõðàíåíèÿ Í.Í.Ôèëàòîâ Ìîñêâà 2002 Ì.Á.Àíöèôåðîâ Ó÷ðåæäåíèå-ðàçðàáîò÷èê: Êîìèòåò çäðàâîîõðàíåíèÿ ã.Ìîñêâû, Ýíäîêðèíîëîãè÷åñêèé íàó÷íûé öåíòð ÐÀÌÍ, Öåíòð ãîñóäàðñòâåííîãî ñàíèòàðíî-ýïèäåìèîëèãè÷åñêîãî íàäçîðà â ã.Ìîñêâå Ñîñòàâèòåëè: ïðîôåññîð ä.ì.í. Ì.Á.Àíöèôåðîâ, ä.ì.í. Í.Þ.Ñâèðèäåíêî, ïðîôåññîð ä.ì.í. Í.Í.Ôèëàòîâ Ïðåäíàçíà÷åíèå: äëÿ ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ó÷ðåæäåíèé Óïðàâëåíèé çäðàâîîõðàíåíèÿ àäìèíèñòðàòèâíûõ îêðóãîâ Ìîñêâû, ó÷ðåæäåíèé ãîñóäàðòñòâåííîé ñàíèòàðíî-ýïèäåìèîëîãè÷åñêîé ñëóæáû Ìîñêâû Äàííûé äîêóìåíò ÿâëÿåòñÿ ñîáñòâåííîñòüþ Êîìèòåòà çäðàâîîõðàíåíèÿ Ïðàâèòåëüñòâà Ìîñêâû è íå ïîäëåæèò òèðàæèðîâàíèþ è ðàñïðîñòðàíåíèþ áåç ñîîòâåòñòâóþùåãî ðàçðåøåíèÿ 2 1. Îáùèå ïîëîæåíèÿ è îáëàñòü ïðèìåíåíèÿ 1.1. Ìåòîäè÷åñêèå óêàçàíèÿ óñòàíàâëèâàþò òðåáîâàíèÿ ê ïðîâåäåíèþ ýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé éîäîäåôèöèòíûõ çàáîëåâàíèé è ðåàëèçàöèè ìåðîïðèÿòèé ïî éîäíîé ïðîôèëàêòèêå. 1.2. Ìåòîäè÷åñêèå óêàçàíèÿ ïðåäíàçíà÷åíû äëÿ ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ó÷ðåæäåíèé Óïðàâëåíèé çäðàâîîõðàíåíèÿ àäìèíèñòðàòèâíûõ îêðóãîâ ã.Ìîñêâû; ó÷ðåæäåíèé ãîñóäàðñòâåííîé ñàíèòàðíî-ýïèäåìèîëîãè÷åñêîé ñëóæáû ã.Ìîñêâû. 1.3. Òðåáîâàíèÿ, èçëîæåííûå â íàñòîÿùèõ ìåòîäè÷åñêèõ óêàçàíèÿõ â îòíîøåíèè îöåíêè âëèÿíèÿ äåôèöèòà éîäà íà ñîñòîÿíèå çäîðîâüÿ íàñåëåíèÿ è ýôôåêòèâíîñòè ïðîãðàììû ïðîôèëàêòèêè éîääåôèöèòíûõ çàáîëåâàíèé, ïðèìåíÿþòñÿ íà ýòàïàõ ïëàíèðîâàíèÿ è ïðîâåäåíèÿ ýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé, îöåíêè ðåçóëüòàòîâ èññëåäîâàíèÿ, ðàçðàáîòêè, âíåäðåíèÿ è îöåíêè ýôôåêòèâíîñòè ïðîãðàìì éîäíîé ïðîôèëàêòèêè. 1.4. Ìåòîäè÷åñêèå óêàçàíèÿ ðàçðàáîòàíû ñ öåëüþ îáåñïå÷åíèÿ åäèíîãî, íàó÷íî-îáîñíîâàííîãî ïîäõîäà ê îöåíêå ðàñïðîñòðàíåííîñòè çîáíîé ýíäåìèè è îáåñïå÷åííîñòè íàñåëåíèÿ éîäîì, ê ïðîâåäåíèþ ïðîãðàìì éîäíîé ïðîôèëàêòèêè è îöåíêå èõ ýôôåêòèâíîñòè. 2. Íîðìàòèâíûå ññûëêè 2.1. Ïîñòàíîâëåíèå Ïðàâèòåëüñòâà Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè ¹1119 îò 5 îêòÿáðÿ 1999 ãîäà «Î ìåðàõ ïî ïðîôèëàêòèêå çàáîëåâàíèé, ñâÿçàííûõ ñ äåôèöèòîì éîäà». 2.2. Ïîñòàíîâëåíèå Ãëàâíîãî ãîñóäàðñòâåííîãî ñàíèòàðíîãî âðà÷à Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè îò 23.11.1999 ã. ¹14 «Î ìåðàõ ïî ïðîôèëàêòèêå çàáîëåâàíèé, ñâÿçàííûõ ñ äåôèöèòîì éîäà è äðóãèõ ìèêðîíóòðèåíòîâ». 2.3. Ïðèêàç Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ ÐÔ ¹444 îò 12.12.1999 ã. «Î ìåðàõ ïî ïðîôèëàêòèêå çàáîëåâàíèé, ñâÿçàííûõ ñ äåôèöèòîì éîäà è äðóãèõ ìèêðîíóòðèåíòîâ». 2.4. Ïðèêàç Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ ÐÔ è Ðîññèéñêîé àêàäåìèè ìåäèöèíñêèõ íàóê ¹175/37 îò 31.05.2000 ã. î ñîçäàíèè Öåíòðà ïî éîääåôèöèòíûì ñîñòîÿíèÿì ÌÇ ÐÔ. 2.5. Ïðèêàç Êîìèòåòà çäðàâîîõðàíåíèÿ ã.Ìîñêâû ¹47 îò 08.02.2000 ã. «Î ìåðàõ ïî ïðîôèëàêòèêå çàáîëåâàíèé, ñâÿçàííûõ ñ äåôèöèòîì éîäà è äðóãèõ ìèêðîíóòðèåíòîâ». 2.6. Ôåäåðàëüíûé çàêîí «Î ñàíèòàðíî-ýïèäåìèîëîãè÷åñêîì áëàãîïîëó÷èè íàñåëåíèÿ» îò 30.03.1999 ã. ¹52ÔÇ. 3 2.7. Ïîñòàíîâëåíèå Ïðâèòåëüñòâà Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè îò 01.06.2000 ã. ¹426 «Îá óòâåðæäåíèè Ïîëîæåíèÿ î ñîöèàëüíî-ãèãèåíè÷ñêîì ìîíèòîðèíãå». 2.8. Ïîñòàíîâëåíèå Ïðàâèòåëüñòâà Ìîñêâû îò 18.07.2000 ã. ¹546 î ãîðîäñêîé ïðîãðàììå «Ñîâåðøåíñòâîâàíèå îðãàíèçàöèè ïèòàíèÿ ó÷àùèõñÿ ãîðîäà íà îñíîâå âíåäðåíèÿ íîâûõ òåõíîëîãèé ïðèãîòîâëåíèÿ ïèùè è ôîðì îáñëóæèâàíèÿ íà ïåðèîä ñ 2000 ïî 2003 ãã.». 2.9. Ïîñòàíîâëåíèå Ãëàâíîãî ãîñóäàðñòâåííîãî ñàíèòàðíîãî âðà÷à Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè îò 28.12.1999 ã. ¹17 «Î ïðåîäîëåíèè äåôèöèòà ìèêðîíóòðèåíòîâ». 2.10. Ðàñïîðÿæåíèå Ïðàâèòåëüñòâà Ìîñêâû îò 25.12.2000 ã. ¹1262-ÐÏ «Î ìåðàõ ïî ðåàëèçàöèè ïîñòàíîâëåíèÿ Ïðàâèòåëüñòâà Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè îò 1 èþíÿ 2000 ã. ¹426 «Îá óòâåðæäåíèè Ïîëîæåíèÿ î ñîöèàëüíî-ãèãèåíè÷åñêîì ìîíèòîðèíãå». 2.11. «Íîðìû ôèçèîëîãè÷åñêèõ ïîòðåáíîñòåé â ïèùåâûõ âåùåñòâàõ è ýíåðãèè äëÿ ðàçëè÷íûõ ãðóïï íàñåëåíèÿ», óòâåðæäåííûå Êîëëåãèåé Ìèíçäðàâà ÑÑÑÐ (1991 ãîä, ¹5786-91). 2.12. «Êîíöåïöèÿ ãîñóäàðñòâåííîé ïîëèòèêè â îáëàñòè çäîðîâîãî ïèòàíèÿ íàñåëåíèÿ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè íà ïåðèîä äî 2005 ã.», îäîáðåííàÿ Ïîñòàíîâëåíèåì Ïðàâèòåëüñòâà Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè îò 10.08.1998 ã. ¹917. 3. Ïîíÿòèå î éîäîäåôèöèòíûõ çàáîëåâàíèÿõ Éîä — ìèêðîýëåìåíò, íåîáõîäèìûé äëÿ íîðìàëüíîãî ðîñòà è ðàçâèòèÿ ÷åëîâåêà è æèâîòíûõ. Ñóòî÷íàÿ ïîòðåáíîñòü â íåì ñîñòàâëÿåò 100—200 ìêã.  îðãàíèçì éîä ïîïàäàåò â âèäå íåîðãàíè÷åñêèõ ñîåäèíåíèé èëè â îðãàíè÷åñêîé ôîðìå.  æåëóäî÷íî-êèøå÷íîì òðàêòå îðãàíè÷åñêèé «íîñèòåëü» éîäà ãèäðîëèçóåòñÿ è éîä, ñâÿçàííûé ñ àìèíîêèñëîòàìè (òèðîçèíîì, ãèñòèäèíîì è äð.), ïîñòóïàåò â êðîâü. Éîä èçáèðàòåëüíî íàêàïëèâàåòñÿ â ùèòîâèäíîé æåëåçå, ãäå ïðîõîäèò ñëîæíûé ïóòü ïðåâðàùåíèé è ñòàíîâèòñÿ ñîñòàâíîé ÷àñòüþ òèðåîèäíûõ ãîðìîíîâ: òèðîêñèíà (Ò4) è òðèéîäòèðîíèíà (ÒÇ).  îðãàíèçìå çäîðîâîãî ÷åëîâåêà ñîäåðæèòñÿ îêîëî 15—20 ìã éîäà, èç êîòîðûõ 70—80% íàõîäèòñÿ â ùèòîâèäíîé æåëåçå. Åæåäíåâíî ùèòîâèäíàÿ æåëåçà ïðè äîñòàòî÷íîì ïîñòóïëåíèè éîäà ñåêðåòèðóåò 90— 110 ìêã òèðîêñèíà è 5—10 ìêã òðèéîäòèðîíèíà. Äåôèöèò éîäà â ïèòàíèè ïðèâîäèò ê íàðóøåíèþ ñèíòåçà òèðåîèäíûõ ãîðìîíîâ è ðàçâèòèþ öåëîãî ðÿäà ñîñòîÿíèé, îáúåäèíåííûõ îáùèì òåðìèíîì — éîäîäåôèöèòíûå çàáîëåâàíèÿ (ÉÄÇ). Ýòîò òåðìèí áûë ââåäåí â 1983 ãîäó ïî ðåêîìåíäàöèè ÂÎÇ è ïåðåñìîòðåí â äàëüíåéøåì (òàáë. 1). 4 Òàáë. 1. Ñïåêòð éîäîäåôèöèòíîé ïàòîëîãèè (ÂÎÇ, 2001 ã.) Внутриутробный период Новорожденные Дети и подростки Взрослые Все возрасты Аборты Мертворождение Врожденные аномалии Повышение перинатальной смертности Повышение детской смертности Неврологический кретинизм: - умственная отсталость - глухонемота - косоглазие Микседематозный кретинизм: - умственная отсталость - низкорослость - гипотиреоз Психомоторные нарушения Неонатальный гипотиреоз Нарушения умственного и физического развития Зоб и его осложнения Йодиндуцированный тиреотоксикоз Зоб Гипотиреоз Нарушения когнитивной функции Повышение поглощения радиоактивного йода в условиях радиоактивного загрязнения 4. Íàïðÿæåííîñòü çîáíîé ýíäåìèè è òÿæåñòè éîäíîãî äåôèöèòà â Ìîñêâå  ïîñëåäíåå äåñÿòèëåòèå áûëè ïðîâåäåíû øèðîêîìàñøòàáíûå ýïèäåìèîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ â áîëüøèíñòâå ðåãèîíîâ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè, êîòîðûå ïîêàçàëè, ÷òî â íàøåé ñòðàíå ïðàêòè÷åñêè íå ñóùåñòâóåò òåððèòîðèé, íà êîòîðûõ íàñåëåíèå íå ïîäâåðãàëîñü áû ðèñêó ðàçâèòèÿ ÉÄÇ. Âî âñåõ îáñëåäîâàííûõ ê íàñòîÿùåìó âðåìåíè ðåãèîíàõ ñòðàíû, îò Öåíòðàëüíûõ îáëàñòåé äî Ñàõàëèíà, ó íàñåëåíèÿ èìååòñÿ äåôèöèò éîäà â ïèòàíèè. Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ, ïðîâåäåííûå â 1994—1999 ãã. â Ìîñêâå óñòàíîâèëè çíà÷èòåëüíóþ ðàñïðîñòðàíåííîñòü ýíäåìè÷åñêîãî çîáà ó äåòåé è ïîäðîñòêîâ —7,3—20,5% (òàáë. 2), ÷òî çíà÷èòåëüíî ïðåâûøàåò óñòàíîâëåííûé íîðìàòèâ äëÿ ïîïóëÿöèé, èìåþùèõ íîðìàëüíîå îáåñïå÷åíèå éîäîì — 5%. Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî ðàéîí ñâîáîäåí îò éîäíîãî äåôèöèòà, åñëè ñðåäíÿÿ êîíöåíòðàöèÿ éîäà â ìî÷å (ìåäèàíà) ó íàñåëåíèÿ ïðåâûøàåò 100 ìêã/ë. Ó ìîñêîâñêèõ øêîëüíèêîâ ïîêàçàòåëü ìåäèàíû ñîñòàâèë — 72 ìêã/ë (ïðè êîëåáàíèÿõ îò 44 äî 87 ìêã/ë â ðàçíûõ îêðóãàõ ãîðîäà). Êîíöåíòðàöèþ éîäà â ìî÷å < 100 ìêã/ë èìåëè îò 61% äî 83% äåòåé. 5 Òàáë. 2. ×àñòîòà çîáà è ïîêàçàòåëè ýêñêðåöèè éîäà ñ ìî÷îé ó øêîëüíèêîâ Ìîñêâû (1995—1999 ãã.) Административный округ Возраст СВ Центр. З Ю ЮЗ В 9 12 9 12 9 12 9 9 10 Количество обследованных 119 118 121 130 125 138 125 118 114 Частота зоба (%) 7.3 8.9 8.3 10.0 10.2 12.5 9.9 11.6 20.5 Медиана концентрации йода в моче (мкг/л) 46 41 73 72 77 77 82 74 58 08.02.2000 ã. âûøåë Ïðèêàç Êîìèòåòà çäðàâîîõðàíåíèÿ Ìîñêâû ¹47 «Î ìåðàõ ïî ïðîôèëàêòèêå çàáîëåâàíèé, ñâÿçàííûõ ñ äåôèöèòîì éîäà è äðóãèõ ìèêðîíóòðèåíòîâ» è áûë óòâåðæäåí ïëàí ìåðîïðèÿòèé, íàïðàâëåííûõ íà ðåàëèçàöèþ äàííîãî ïðèêàçà. Ñ öåëüþ îöåíêè ýôôåêòèâíîñòè ìåðîïðèÿòèé ïî ïðîôèëàêòèêå çàáîëåâàíèé, ñâÿçàííûõ ñ äåôèöèòîì éîäà â 2001 ãîäó áûëî ïðîâåäåíî ðåïðåçåíòàòèâíîå ïîïóëÿöèîííîå èññëåäîâàíèå. Äëÿ àäåêâàòíîé îöåíêè ñèòóàöèè áûëà ðàçðàáîòàíà ñèñòåìà áèîëîãè÷åñêîãî ìîíèòîðèíãà, êîòîðàÿ âêëþ÷àëà îïðåäåëåíèå âåëè÷èíû ïîòðåáëåíèÿ éîäà (ïî óðîâíþ ðåíàëüíîé ýêñêðåöèè) è ýôôåêòà äåéñòâèÿ ïðîãðàììû âîñïîëíåíèÿ éîäà íà óðîâíå ïîïóëÿöèè (ïî òÿæåñòè çîáíîé ýíäåìèè). Òàáë. 3. ×àñòîòà çîáà è ïîêàçàòåëè ýêñêðåöèè éîäà ñ ìî÷îé ó øêîëüíèêîâ Ìîñêâû (2001 ã.) Округа Юго-запад Юг Юго-восток Восток Северо-восток Север Центр Запад Северо-запад Общее Количество детей 150 60 100 120 60 100 90 90 90 770 Медиана (мкг/л) 98 106 66 49 57 56 79 68 164 92 Частота зоба (%) 4.4 6.6 13.9 15 15 10 4.7 4.3 6.6 7.4 Ïðîâåäåíèå áèîëîãè÷åñêîãî ìîíèòîðèíãà â Ìîñêâå íà ôîíå ïðîãðàììû éîäíîé ïðîôèëàêòèêè ïîêàçàëî çíà÷èòåëüíîå óëó÷øåíèå ñèòóàöèè ïî ñðàâíåíèþ ñ ïðåäûäóùèìè èññëåäîâàíèÿìè. Íà ôîíå éîäíîé ïðîôèëàêòèêè ìåäèàíà êîíöåíòðàöèè éîäà â ìî÷å ó øêîëüíèêîâ Ìîñêâû óâåëè÷èëàñü îò 72 ìêã/ë (ïðè êîëåáàíèÿõ 6 îò 44 äî 87 ìêã/ë â ðàçíûõ îêðóãàõ ãîðîäà) äî 92 ìêã/ë ( ïðè êîëåáàíèÿõ îò 49 äî 164 ìêã/ë). ×àñòîòà çîáà ñíèçèëàñü îò 15,5% (ïðè êîëåáàíèÿõ îò 7,3 äî 20,5% â ðàçíûõ âîçðàñòíûõ ãðóïïàõ) äî 7,4% (ïðè êîëåáàíèÿõ îò 4,3% äî 15%) (òàáë. 3). 5. Îðãàíèçàöèÿ ñèñòåìû ïðîôèëàêòèêè éîäîäåôèöèòíûõ çàáîëåâàíèé â Ìîñêâå Îñíîâíàÿ öåëü — ïîëíàÿ ëèêâèäàöèÿ éîäíîãî äåôèöèòà è ñâÿçàííûõ ñ íèì çàáîëåâàíèé. Îðãàíèçàöèÿ ñèñòåìû ïðîôèëàêòèêè éîäîäåôèöèòíûõ çàáîëåâàíèé â Ìîñêâå äîëæíà âêëþ÷àòü: ðåàëèçàöèþ ïðîãðàììû éîäíîé ïðîôèëàêòèêè, îðãàíèçàöèþ áèîëîãè÷åñêîãî ìîíèòîðèíãà îáåñïå÷åííîñòè íàñåëåíèÿ éîäîì, îáåñïå÷åíèå ýôôåêòèâíîãî ëå÷åíèÿ çàáîëåâàíèé, ñâÿçàííûõ ñ éîäíîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ, ñàíèòàðíîïðîñâåòèòåëüñêóþ ðàáîòó ñðåäè íàñåëåíèÿ è âðà÷åé. 5.1. Ðåàëèçàöèÿ ïðîãðàììû éîäíîé ïðîôèëàêòèêè Äëÿ íîðìàëüíîãî ðàçâèòèÿ äåòåé è ôóíêöèîíèðîâàíèÿ âçðîñëîãî îðãàíèçìà ðåêîìåíäóþòñÿ ñëåäóþùèå íîðìû ïîòðåáëåíèÿ éîäà (ÂÎÇ, 2001 ã.): — 90 ìêã äëÿ äåòåé ìëàäøåãî âîçðàñòà (îò 0 äî 6 ëåò); — 120 ìêã äëÿ äåòåé øêîëüíîãî âîçðàñòà (îò 6 äî 12 ëåò); — 150 ìêã äëÿ âçðîñëûõ (îò 12 ëåò è ñòàðøå); — 200 ìêã äëÿ áåðåìåííûõ è êîðìÿùèõ æåíùèí. Äîáèòüñÿ ýòîãî ìîæíî ïóòåì âíåäðåíèÿ ìåòîäîâ ìàññîâîé, ãðóïïîâîé è èíäèâèäóàëüíîé éîäíîé ïðîôèëàêòèêè. 5.1.1. Âñåîáùåå éîäèðîâàíèå ñîëè Îñíîâíîé ñòðàòåãèåé ëèêâèäàöèè éîäíîãî äåôèöèòà â Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè ÿâëÿåòñÿ âñåîáùåå éîäèðîâàíèå ñîëè, ÷òî îòðàæåíî â ìåòîäè÷åñêèõ óêàçàíèÿõ «Êîíòðîëü ïðîãðàììû ïðîôèëàêòèêè çàáîëåâàíèé, îáóñëîâëåííûõ äåôèöèòîì éîäà, ïóòåì âñåîáùåãî éîäèðîâàíèÿ ñîëè», óòâåðæäåííûõ 24.07.2001 ã. è ââåäåííûõ â äåéñòâèå Ãëàâíûì ãîñóäàðñòâåííûì ñàíèòàðíûì âðà÷îì ÐÔ ñ 01.10.2001 ã. Ïðåèìóùåñòâà èñïîëüçîâàíèÿ éîäèðîâàííîé ñîëè äëÿ ìàññîâîé ïðîôèëàêòèêè ÉÄÇ çàêëþ÷àþòñÿ â ñëåäóþùåì: — ñîëü ïîòðåáëÿåòñÿ ïðàêòè÷åñêè âñåìè ëþäüìè ïðèìåðíî â îäèíàêîâîì êîëè÷åñòâå â òå÷åíèå âñåãî ãîäà; — ýòî äåøåâûé ïðîäóêò, êîòîðûé äîñòóïåí âñåì ñëîÿì íàñåëåíèÿ; — éîäèðîâàííóþ ñîëü íåâîçìîæíî ïåðåäîçèðîâàòü. Âñåîáùåå éîäèðîâàíèå ñîëè ðåêîìåíäîâàíî ÂÎÇ, Ìèíèñòåðñòâîì çäðàâîîõðàíåíèÿ ÐÔ è Ðîññèéñêîé Àêàäåìèåé Ìåäèöèíñêèõ 7 íàóê â êà÷åñòâå óíèâåðñàëüíîãî, âûñîêîýêîíîìè÷íîãî ìåòîäà éîäíîé ïðîôèëàêòèêè. 5.1.2. Ãðóïïîâàÿ è èíäèâèäóàëüíàÿ éîäíàÿ ïðîôèëàêòèêà Ïðèìåíåíèå éîäèðîâàííîé ïîâàðåííîé ñîëè ÿâëÿåòñÿ áàçîâûì ìåòîäîì éîäíîé ïðîôèëàêòèêè. Îäíàêî, â îïðåäåëåííûå ïåðèîäû æèçíè (ïîäðîñòêîâûé ïåðèîä, áåðåìåííîñòü, êîðìëåíèå ãðóäüþ, äåòîðîäíûé âîçðàñò) ïîòðåáíîñòü â ìèêðîýëåìåíòàõ âîçðàñòàåò, è îðãàíèçì íóæäàåòñÿ â ðåãóëÿðíîì äîïîëíèòåëüíîì ïðèåìå ôèçèîëîãè÷åñêèõ äîç éîäà.  òàêèõ ñëó÷àÿõ éîäèðîâàííîé ñîëè ìîæåò áûòü íåäîñòàòî÷íî äëÿ âîñïîëíåíèÿ éîäíîãî äåôèöèòà, à äîïîëíèòåëüíàÿ ñîëåâàÿ íàãðóçêà ìîæåò ïðèâåñòè ê íåæåëàòåëüíûì ïîáî÷íûì ýôôåêòàì, îñîáåííî ó áåðåìåííûõ. Ýòó ïðîáëåìó ðåøàåò ïðîâåäåíèå èíäèâèäóàëüíîé èëè ãðóïïîâîé éîäíîé ïðîôèëàêòèêè. Ãðóïïîâàÿ éîäíàÿ ïðîôèëàêòèêà — ïðîôèëàêòèêà â ìàñøòàáå îïðåäåëåííûõ ãðóïï ïîâûøåííîãî ðèñêà ïî ðàçâèòèþ éîäîäåôèöèòíûõ çàáîëåâàíèé: äåòè, ïîäðîñòêè, áåðåìåííûå è êîðìÿùèå æåíùèíû, ëèöà äåòîðîäíîãî âîçðàñòà. Îñóùåñòâëÿåòñÿ ïóòåì ðåãóëÿðíîãî äëèòåëüíîãî ïðèåìà ìåäèêàìåíòîçíûõ ïðåïàðàòîâ, ñîäåðæàùèõ ôèçèîëîãè÷åñêóþ äîçó éîäà (éîäîìàðèí 100/200): — äëÿ äåòåé äî 12 ëåò: 50—100 ìêã â äåíü; — äëÿ ïîäðîñòêîâ è âçðîñëûõ: 100—200 ìêã â äåíü; — ïðè áåðåìåííîñòè è âî âðåìÿ êîðìëåíèÿ ãðóäüþ: 200 ìêã â äåíü. Ãðóïïîâàÿ éîäíàÿ ïðîôèëàêòèêà äîëæíà ïðîâîäèòüñÿ â äåòñêèõ ñàäàõ, øêîëàõ, èíòåðíàòàõ, çàêðûòûõ äåòñêèõ ó÷ðåæäåíèÿõ. Èíäèâèäóàëüíàÿ éîäíàÿ ïðîôèëàêòèêà — ïðîôèëàêòèêà ó îòäåëüíûõ ëèö ïóòåì äëèòåëüíîãî ïðèåìà ïðåïàðàòîâ, ñîäåðæàùèõ ôèçèîëîãè÷åñêóþ äîçó éîäà: ïîëèâèòàìèíîâ, ïðåïàðàòîâ éîäà (éîäîìàðèí 100/ 200): — äëÿ äåòåé äî 12 ëåò: 50—100 ìêã â äåíü; — äëÿ ïîäðîñòêîâ è âçðîñëûõ: 100—200 ìêã â äåíü; — ïðè áåðåìåííîñòè è âî âðåìÿ êîðìëåíèÿ ãðóäüþ: 200 ìêã â äåíü; — äëÿ ïðîôèëàêòèêè ðåöèäèâà çîáà ïîñëå îïåðàöèè: 100—200 ìêã â äåíü. Èñïîëüçîâàíèå ïèùåâûõ äîáàâîê, ñîäåðæàùèõ íåñòàíäàðòèçèðîâàííóþ äîçó éîäà, íàïðèìåð, â ñîåäèíåíèè ñ áåëêàìè, óãëåâîäàìè, íå ìîæåò áûòü ðåêîìåíäîâàíî â êà÷åñòâå ãðóïïîâîé è èíäèâèäóàëüíîé éîäíîé ïðîôèëàêòèêè ó ëèö ãðóïïû ðèñêà.  ýòîé ñèòóàöèè âîïðîñ î äîçèðîâêå éîäà èìååò î÷åíü áîëüøîå çíà÷åíèå.  ýòèõ ãðóïïàõ îñîáåííî âûñîêà ðàñïðîñòðàíåííîñòü ýíäåìè÷åñêîãî çîáà è, ñëåäîâàòåëüíî, ïðèåì ïðåïàðàòîâ ñ òî÷íîé äîçèðîâêîé éîäà èìååò íå òîëüêî ïðîôèëàêòè÷åñêîå, íî è ëå÷åáíîå çíà÷åíèå. 8  ãðóïïàõ ïîâûøåííîãî ðèñêà ïî ðàçâèòèþ éîäîäåôèöèòíûõ çàáîëåâàíèé ïðåäïî÷òèòåëüíåå èñïîëüçîâàòü ïðåïàðàòû, ñîäåðæàùèå ñòàíäàðòèçèðîâàííóþ äîçó éîäà. Íàïðèìåð, ïðåïàðàòû éîäèñòîãî êàëèÿ (éîäîìàðèí). Ýòè ïðåïàðàòû ñîçäàíû íå òîëüêî äëÿ ëå÷åíèÿ, íî è äëÿ ïðîôèëàêòèêè ÉÄÇ. Ñëåäóåò ïîä÷åðêíóòü, ÷òî ïðîôèëàêòè÷åñêàÿ äîçà éîäà îò ëå÷åáíîé íå îòëè÷àåòñÿ, íàïðèìåð, ïîäðîñòîê äîëæåí ïðèíèìàòü 150 ìêã éîäà íåçàâèñèìî îò òîãî åñòü ó íåãî çîá èëè íåò, òî æå ñàìîå êàñàåòñÿ áåðåìåííûõ è êîðìÿùèõ ìàòåðåé, êîòîðûå äîëæíû äîïîëíèòåëüíî ïðèíèìàòü 200 ìêã éîäà, íåçàâèñèìî îò ðàçìåðîâ ùèòîâèäíîé æåëåçû. Êðàéíå âàæíî îòìåòèòü, ÷òî îðãàíèçàöèÿ éîäíîé ïðîôèëàêòèêè â ìàñøòàáàõ òàêîãî ìåãàïîëèñà, êàê Ìîñêâà òðåáóåò îãðîìíîé îòâåòñòâåííîñòè è, ïðåæäå âñåãî, ÷åòêîãî ó÷åòà äîçû éîäà, ââîäèìîãî â ñîñòàâå ðàçëè÷íûõ ïðîäóêòîâ. Ïðè íàëè÷èè ìíîãî÷èñëåííûõ èñòî÷íèêîâ éîäà, êîíòðîëèðîâàòü äîçó éîäà íå ïðåäñòàâëÿåòñÿ âîçìîæíûì, è, ñëåäîâàòåëüíî, íåâîçìîæíî âíîñèòü ñîîòâåòñòâóþùèå êîððåêòèâû â ïðîãðàììû éîäíîé ïðîôèëàêòèêè. Ó ëèö ñ ïîòåíöèàëüíîé îïàñíîñòüþ èëè óæå ðàçâèâøèìèñÿ éîäèíäóöèðîâàííûìè ñîñòîÿíèÿìè áåñêîíòðîëüíîå ââåäåíèå éîäà â ñîñòàâå ïèùåâûõ äîáàâîê ìîæåò ïðèâåñòè ê ðàçâèòèþ èëè îáîñòðåíèþ ãèïî- èëè ãèïåðòèðåîçà. 6. Îðãàíèçàöèÿ áèîëîãè÷åñêîãî ìîíèòîðèíãà îáåñïå÷åííîñòè íàñåëåíèÿ éîäîì Êîíòðîëü ïðîãðàììû ïðîôèëàêòèêè ÉÄÇ äîëæåí îñóùåñòâëÿòüñÿ ïóòåì îðãàíèçàöèè íåïðåðûâíîãî ìîíèòîðèíãà îáåñïå÷åííîñòè íàñåëåíèÿ éîäîì. Ìîíèòîðèíãîì íàçûâàåòñÿ ïðîöåññ ñáîðà è àíàëèçà èíôîðìàöèè ñ öåëüþ îïðåäåëåíèÿ âîçíèêàþùèõ ïðîáëåì è ïðèíÿòèÿ íåîáõîäèìûõ äëÿ âûïîëíåíèÿ ïîñòàâëåííûõ öåëåé ðåøåíèé. Êîíòðîëü ïðîãðàììû ïðîôèëàêòèêè ÉÄÇ îñóùåñòâëÿåòñÿ ïóòåì ïðîâåäåíèÿ áèîëîãè÷åñêîãî ìîíèòîðèíãà è êîíòðîëÿ ñîäåðæàíèÿ éîäà â ñîëè îò ïðîèçâîäèòåëÿ äî ïîòðåáèòåëÿ. 6.1. Áèîëîãè÷åñêèé ìîíèòîðèíã îáåñïå÷åííîñòè íàñåëåíèÿ éîäîì Öåëüþ áèîëîãè÷åñêîãî ìîíèòîðèíãà ÿâëÿåòñÿ îöåíêà âåëè÷èíû ïîòðåáëåíèÿ éîäà è ýôôåêòà äåéñòâèÿ ïðîãðàììû âîñïîëíåíèÿ éîäà íà óðîâíå ïîïóëÿöèè. Äëÿ ïðîâåäåíèÿ áèîëîãè÷åñêîãî ìîíèòîðèíãà èñïîëüçóþòñÿ äâà òèïà ïîêàçàòåëåé: êëèíè÷åñêèé (÷àñòîòà çîáà â ïîïóëÿöèè) è áèîõèìè÷åñêèé (êîíöåíòðàöèÿ éîäà â ìî÷å). Ïðîâåäåíèå áèîëîãè÷åñêîãî ìîíèòîðèíãà ïîçâîëÿåò ðåøàòü ðàçëè÷íûå çàäà÷è â çàâèñèìîñòè îò òåêóùåãî ñîñòîÿíèÿ ïðîãðàììû ïðîôèëàêòèêè éîäíîãî äåôèöèòà: 9 — íà íà÷àëüíîì ýòàïå, äî âíåäðåíèÿ ïðîãðàììû ïðîôèëàêòèêè éîäíîãî äåôèöèòà ïðîâåäåíèå ýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé ïîçâîëèò ïîäòâåðäèòü íàëè÷èå éîäíîãî äåôèöèòà è îöåíèòü ñòåïåíü åãî âûðàæåííîñòè; — åñëè ïðîãðàììà ïðîôèëàêòèêè éîäíîãî äåôèöèòà óæå ïðîâîäèòñÿ, òî ýïèäåìèîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ïîìîãóò îïðåäåëèòü ýôôåêòèâíîñòü ïðîâîäèìûõ ìåðîïðèÿòèé è, â ÷àñòíîñòè, çàðåãèñòðèðîâàòü ëèêâèäàöèþ éîäíîãî äåôèöèòà êàê ïðîáëåìó çäðàâîîõðàíåíèÿ. 6.1.1. Êëèíè÷åñêèé ïîêàçàòåëü: ÷àñòîòà çîáà â ïîïóëÿöèè Îöåíêà ðàçìåðîâ ùèòîâèäíîé æåëåçû ìåòîäîì ïàëüïàöèè.  íàñòîÿùåå âðåìÿ äëÿ îöåíêè ðàçìåðîâ ùèòîâèäíîé æåëåçû, êàê â êëèíè÷åñêèõ öåëÿõ, òàê è â îñîáåííîñòè äëÿ ïðîâåäåíèÿ ýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé ðåêîìåíäóåòñÿ èñïîëüçîâàòü êëàññèôèêàöèþ, ïðåäëîæåííóþ ÂÎÇ (2001 ã.). Òàáë. 4. Êëàññèôèêàöèÿ çîáà, ðåêîìåíäîâàííàÿ ÂÎÇ (2001 ã.) Степень 0 I II Характеристика Зоба нет (объем каждой доли не превышает объем дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого) Зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи (отсутствует видимое увеличение щитовидной железы). Сюда же относятся узловые образования, которые не приводят к увеличению самой щитовидной железы Зоб четко виден при нормальном положении шеи Òåõíèêà ïàëüïàöèè. Ïàëüïàöèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû ïðîâîäèòñÿ ñîãíóòûìè ïàëüöàìè ðóê, êîòîðûå çàâîäÿò çà íàðóæíûå êðàÿ ãðóäèíî-êëþ÷è÷íî-ñîñöåâèäíûõ ìûøö è ïîñòåïåííî ïðîíèêàþò íà çàäíåëàòåðàëüíóþ ïîâåðõíîñòü áîêîâûõ äîëåé ùèòîâèäíîé æåëåçû. Áîëüøèå ïàëüöû ðóê ðàñïîëàãàþò íà ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè áîêîâûõ äîëåé æåëåçû. Ïðè ãëîòàíèè æåëåçà ñìåùàåòñÿ ââåðõ, è åå ñêîëüæåíèå â ýòî âðåìÿ ïî ïîâåðõíîñòè ïàëüöåâ â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè îáëåã÷àåò ïàëüïàòîðíîå èññëåäîâàíèå. Ïåðåøååê ùèòîâèäíîé æåëåçû èññëåäóåòñÿ ïðè ïîìîùè ñêîëüçÿùèõ äâèæåíèé ïàëüöåâ ïî åãî ïîâåðõíîñòè â íàïðàâëåíèè ñâåðõó âíèç, ê ðóêîÿòêå ãðóäèíû. Ïðè ïàëüïàöèè ùèòîâèäíîé æåëåçû íåîáõîäèìî îòìåòèòü åå ðàçìåðû, îñîáåííîñòè ïîâåðõíîñòè, õàðàêòåð óâåëè÷åíèÿ (äèôôóçíîå, óçëîâîå), êîíñèñòåíöèþ ðàçëè÷íûõ åå îòäåëîâ, ñìåùàåìîñòü ïðè ãëîòàíèè, ïóëüñàöèþ. Ñòåïåíü âûðàæåííîñòè éîäíîãî äåôèöèòà îïðåäåëÿåòñÿ ÷àñòîòîé óâåëè÷åíèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû â ïîïóëÿöèè (òàáë. 5). 10 Òàáë. 5. Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèå êðèòåðèè îöåíêè òÿæåñòè éîäíîãî äåôèöèòà, îñíîâàííûå íà ðàñïðîñòðàíåííîñòè çîáà â ïîïóëÿöèè Степень выраженности йодного дефицита Дефицит йода отсутствует Легкая Средней тяжести Тяжелая Частота зоба менее 5% 5 – 19,9% 20 – 29,9% более 30% ×àñòîòà çîáà â ïîïóëÿöèè ÿâëÿåòñÿ êîëè÷åñòâåííûì, íåïðÿìûì ïîêàçàòåëåì âûðàæåííîñòè éîäíîãî äåôèöèòà. Ðàñïðîñòðàíåííîñòü çîáà îòðàæàåò ïðåæíþþ, à íå ñóùåñòâóþùóþ â äàííûé ìîìåíò îáåñïå÷åííîñòü íàñåëåíèÿ éîäîì. Äëÿ ðàçâèòèÿ çîáà â óñëîâèÿõ éîäíîãî äåôèöèòà òðåáóåòñÿ äîñòàòî÷íî äëèòåëüíîå âðåìÿ (2—3 ãîäà è áîëåå). Ïîñëå íîðìàëèçàöèè ïîòðåáëåíèÿ éîäà ïîòðåáóåòñÿ íåñêîëüêî ëåò, ïðåæäå ÷åì ÷àñòîòà çîáà ó øêîëüíèêîâ ñíèçèòñÿ íèæå 5%.  ýòîé ñâÿçè, îïðåäåëåíèå ÷àñòîòû çîáà ñëåäóåò ñ÷èòàòü äîïîëíèòåëüíûì (ïî îòíîøåíèþ ê èññëåäîâàíèþ êîíöåíòðàöèè éîäà â ìî÷å) ïîêàçàòåëåì éîäíîãî äåôèöèòà. 6.1.2. Áèîõèìè÷åñêèé ïîêàçàòåëü: êîíöåíòðàöèÿ éîäà â ìî÷å Óñòàíîâëåíî, ÷òî áîëåå 80% éîäà âûâîäèòñÿ èç îðãàíèçìà ïî÷êàìè, ïîýòîìó êîíöåíòðàöèÿ éîäà â ìî÷å äîñòàòî÷íî òî÷íî îòðàæàåò âåëè÷èíó åãî ïîòðåáëåíèÿ ñ ïèùåé. Ñîäåðæàíèå éîäà â ìî÷å ÿâëÿåòñÿ êîëè÷åñòâåííûì, ïðÿìûì ïîêàçàòåëåì éîäíîé îáåñïå÷åííîñòè. Âìåñòå ñ òåì, èç-çà âûñîêèõ èíäèâèäóàëüíûõ êîëåáàíèé óðîâíÿ éîäà â ìî÷å, ýòîò ìåòîä íåëüçÿ èñïîëüçîâàòü äëÿ îöåíêè âåëè÷èíû ïîòðåáëåíèÿ éîäà ó îòäåëüíîãî ÷åëîâåêà. Íà ïîïóëÿöèîííîì óðîâíå ýòîò ìåòîä îòðàæàåò âåëè÷èíó ïîòðåáëåíèÿ éîäà íàñåëåíèåì îáñëåäóåìîãî ðåãèîíà. Ïðîâåäåíèå èññëåäîâàíèé îñóùåñòâëÿåòñÿ â àêêðåäèòîâàííûõ â óñòàíîâëåííîì ïîðÿäêå ëàáîðàòîðèÿõ. Êîíöåíòðàöèÿ éîäà îïðåäåëÿåòñÿ â ðàçîâîé ïîðöèè ìî÷è öåðèé-àðñåíèòîâûì ìåòîäîì.  ñâÿçè ñ âûñîêîé àìïëèòóäîé êîëåáàíèé èíäèâèäóàëüíûõ êîíöåíòðàöèé éîäà â ìî÷å äëÿ îöåíêè ñòåïåíè âûðàæåííîñòè éîäíîãî äåôèöèòà èñïîëüçóþò ñðåäíþþ âåëè÷èíó êîíöåíòðàöèè éîäà â ìî÷å — ìåäèàíó (âåëè÷èíà, îòíîñèòåëüíî êîòîðîé ðÿä ðàñïðåäåëåíèÿ äåëèòñÿ íà äâå ïîëîâèíû: â îáå ñòîðîíû îò ìåäèàíû ðàñïîëàãàåòñÿ îäèíàêîâîå ÷èñëî ÷ëåíîâ âàðèàöèîííîãî ðÿäà) (òàáë. 6). Êîíöåíòðàöèÿ éîäà â ìî÷å âûðàæàåòñÿ â ìêã%, ìêã/ë èëè ììîëü/ë. Ïðè ýòîì: 100 ìêã/ë = 10 ìêã% = 0,79 ììîëü/ë. 11 Òàáë. 6. Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèå êðèòåðèè îöåíêè òÿæåñòè éîäíîãî äåôèöèòà, â çàâèñèìîñòè îò óðîâíÿ éîäà â ìî÷å íà ïîïóëÿöèîííîì óðîâíå Медиана концентрации йода в моче (мкг/л) < 20 20 - 49 50 - 99 100 - 200 201 - 299 > 300 Выраженность йодного дефицита Тяжелый дефицит йода Дефицит йода средней тяжести Легкий дефицит йода Нормальный уровень потребления йода Умеренно повышенное потребление йода Увеличенное потребление йода Ïðè îïðåäåëåíèè ñòåïåíè âûðàæåííîñòè éîäíîãî äåôèöèòà íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü íå òîëüêî ïîêàçàòåëü ìåäèàíû, íî è ÷àñòîòíîå ðàñïðåäåëåíèå êîíöåíòðàöèè éîäà â ìî÷å, êîòîðîå îöåíèâàåò ïðîöåíòíîå ñîîòíîøåíèå ïðîá, èìåþùèõ êîíöåíòðàöèþ éîäà â äèàïàçîíå: äî 20 ìêã/ë, îò 20 äî 49 ìêã/ë, îò 50 äî 99 ìêã/ë, îò 100 äî 299 ìêã/ë è ñâûøå 300 ìêã/ë. Ýòî ïîçâîëÿåò âûÿâèòü îñîáåííîñòè îáåñïå÷åííîñòè éîäîì â îòäåëüíûõ ðåãèîíàõ. Ïðè ïðîâåäåíèè áèîëîãè÷åñêîãî ìîíèòîðèíãà îöåíêà ñîäåðæàíèÿ éîäà â ìî÷å ïîçâîëÿåò ñäåëàòü «ìîìåíòàëüíûé ñíèìîê» ñèòóàöèè ñ îáåñïå÷åííîñòüþ éîäîì â êîíêðåòíîì ìåñòå è â êîíêðåòíîå âðåìÿ. Åñëè äàííûå ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ óêàçûâàþò íà îòñóòñòâèå éîäíîãî äåôèöèòà, òî ýòî íå èñêëþ÷àåò òîãî, ÷òî ãäå-òî èìåþòñÿ îòäåëüíûå ãðóïïû ëþäåé èëè íàñåëåííûå ïóíêòû, â êîòîðûõ, ïî ïðåæíåìó, ñîõðàíÿåòñÿ äåôèöèò éîäà. Äëÿ àäåêâàòíîãî ïðîâåäåíèÿ èññëåäîâàíèé íåîáõîäèì ïðàâèëüíûé îòáîð ãðóïï íà îñíîâå êëàñòåðíîãî àíàëèçà. 6.2. Îðãàíèçàöèÿ è ïðîâåäåíèå ýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé Îðãàíèçàöèÿ èññëåäîâàíèÿ âêëþ÷àåò: — îïðåäåëåíèå ó÷àñòíèêîâ èññëåäîâàíèÿ (ó÷ðåæäåíèÿ çäðàâîîõðàíåíèÿ ñóáúåêòîâ ÐÔ, äåïàðòàìåíòû îáðàçîâàíèÿ ñóáúåêòîâ ÐÔ); — âûáîð ðåïðåçåíòàòèâíîé ãðóïïû; — âûáîð ìåñòà ïðîâåäåíèÿ èññëåäîâàíèÿ; — îïðåäåëåíèå ÷èñëåííîñòè îáñëåäîâàííûõ; — âûáîð ìîäåëè ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ; — âûáîð øêîë è ó÷àùèõñÿ äëÿ ïðîâåäåíèÿ èññëåäîâàíèÿ. 6.2.1. Âûáîð ðåïðåçåíòàòèâíîé ãðóïïû Ñ îðãàíèçàöèîííîé è íàó÷íîé òî÷êè çðåíèÿ íàèáîëåå àäåêâàòíûì ÿâëÿåòñÿ ýïèäåìèîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå äåòåé øêîëüíîãî âîçðàñòà. Ýòî îáóñëîâëåíî ñëåäóþùèì: 12 — ïðàêòè÷åñêè âñå äåòè íåçàâèñèìî îò ñîöèàëüíîãî è èìóùåñòâåííîãî ñòàòóñà èõ ðîäèòåëåé ïîñåùàþò ñðåäíþþ øêîëó; — îáñëåäîâàíèå øêîëüíèêîâ ìîæíî ïðîâîäèòü â ëþáîå âðåìÿ ãîäà çà èñêëþ÷åíèåì ïåðèîäà êàíèêóë; — óðîâåíü ïîòðåáëåíèÿ éîäà äåòüìè â öåëîì îòðàæàåò âåëè÷èíó ïîòðåáëåíèÿ éîäà íàñåëåíèåì îáñëåäóåìîãî ðåãèîíà. Äëÿ ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ îòáèðàþòñÿ äåòè îäíîãî âîçðàñòà; ïðè ýòîì íàèáîëåå îïòèìàëüíîé ãðóïïîé ÿâëÿþòñÿ øêîëüíèêè â âîçðàñòå îò 8 äî 10 ëåò. Ó äåòåé ìëàäøå 8 ëåò èçìåðåíèå òèðåîèäíîãî îáúåìà ïðåäñòàâëÿåò îïðåäåëåííûå òåõíè÷åñêèå òðóäíîñòè.  ñòàðøèõ âîçðàñòíûõ ãðóïïàõ óâåëè÷åíèå îáúåìà ùèòîâèäíîé æåëåçû ìîæåò áûòü îáóñëîâëåíî íå ñòîëüêî äåôèöèòîì éîäà, ñêîëüêî âñòóïëåíèåì ïîäðîñòêà â ïóáåðòàòíûé ïåðèîä. Åñëè â îáñëåäóåìûõ øêîëàõ íåäîñòàòî÷íî äåòåé ýòîé âîçðàñòíîé ãðóïïû, òî ñëåäóåò ðàñøèðèòü âîçðàñòíîé äèàïàçîí äî 6—12 ëåò. Âàæíî, ÷òîáû âî âñåõ øêîëàõ â ýïèäåìèîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå âêëþ÷àëàñü îäíà è òà æå âîçðàñòíàÿ ãðóïïà (8—10 ëåò èëè 6—12 ëåò).  îáñëåäîâàííîé ãðóïïå äîëæíî áûòü ïðèìåðíî îäèíàêîâîå êîëè÷åñòâî äåâî÷åê è ìàëü÷èêîâ. 6.2.2. Âûáîð ìåñòà ïðîâåäåíèÿ èññëåäîâàíèÿ Ýïèäåìèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå äîëæíî ïðîâîäèòüñÿ íåïîñðåäñòâåííî â øêîëå. Äëÿ îáñëåäîâàíèÿ äåòåé ìîæåò áûòü èñïîëüçîâàíî ëþáîå ïîìåùåíèå, îäíàêî ñáîð è îáðàáîòêó îáðàçöîâ ìî÷è íå ñëåäóåò ïðîâîäèòü â ìåäèöèíñêèõ êàáèíåòàõ, ÷òîáû èñêëþ÷èòü ïîïàäàíèå ïàðîâ éîäà â îáðàçöû ìî÷è è ïîñëåäóþùåå èñêàæåíèå ðåçóëüòàòîâ èññëåäîâàíèÿ (Ïðèëîæåíèå 1). 6.2.3. Ìîäåëü ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ  Ìîñêâå ýïèäåìèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïðîâîäèòñÿ íà îñíîâå êëàñòåðíîãî ìåòîäà. Îòáèðàåòñÿ 30 êëàñòåðîâ, â êàæäîì èç êîòîðûõ îáñëåäóåòñÿ ïî 30 äåòåé (îïðåäåëÿåòñÿ ðàñïðîñòðàíåííîñòü çîáà, óðîâåíü éîäà â ìî÷å). Óâåëè÷åíèå êîëè÷åñòâà îáñëåäóåìûõ ñâûøå 30 ÷åëîâåê ñ òî÷êè çðåíèÿ ñòàòèñòèêè íå òðåáóåòñÿ. Îáùåå êîëè÷åñòâî îáñëåäîâàííûõ øêîëüíèêîâ äëÿ ïîëó÷åíèÿ ïåðâè÷íîé èíôîðìàöèè ñîñòàâëÿåò 900 ÷åëîâåê. Ïðè ïðîâåäåíèè ìîíèòîðèíãà ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ïðîãðàìì äîñòàòî÷íî îáñëåäîâàòü 10 ÷åëîâåê â êëàñòåðå, ò.å. 300 ÷åëîâåê â ã.Ìîñêâå. Äëÿ ïðîâåäåíèÿ èññëåäîâàíèÿ ïðåäëàãàåòñÿ îáðàçåö ðåãèñòðàöèîííîé ôîðìû (Ïðèëîæåíèå 2). Îáúåì èíôîðìàöèè, ñîáèðàåìûé ïðè ýïèäåìèîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè, ìîæåò ñóùåñòâåííî âàðüèðîâàòü, îäíàêî â îáÿçàòåëüíîì ïîðÿäêå ñëåäóåò ðåãèñòðèðîâàòü âîç13 ðàñò ðåáåíêà (äàòó ðîæäåíèÿ), ïîë, äàòó îáñëåäîâàíèÿ, íîìåð êëàñòåðà è èíäèâèäóàëüíûé íîìåð ðåáåíêà (äîëæåí ñîîòâåòñòâîâàòü íîìåðó îáðàçöà ìî÷è). Åñëè äîïîëíèòåëüíî ðåáåíêó (èëè ÷ëåíàì åãî ñåìüè) äàåòñÿ âîïðîñíèê ñ öåëüþ âûÿñíåíèÿ óðîâíÿ åãî çíàíèé î ïðîáëåìå éîäíîãî äåôèöèòà, òî îí äîëæåí áûòü ñîñòàâëåí â ïîíÿòíûõ è ïðîñòûõ òåðìèíàõ. Î ïðîâåäåíèè èññëåäîâàíèÿ ðîäèòåëè äîëæíû áûòü çàðàíåå îïîâåùåíû. Äëÿ ýòîãî öåëåñîîáðàçíåå âñåãî íàïðàâèòü ðîäèòåëÿì êðàòêîå ïèñüìî ñ îáúÿñíåíèåì öåëåé è çàäà÷ èññëåäîâàíèÿ (â òåðìèíàõ ïîíÿòíûõ íåñïåöèàëèñòó) è åãî çíà÷åíèÿ äëÿ çäîðîâüÿ äåòåé.  ýòîì æå ïèñüìå ñëåäóåò ïîïðîñèòü ðîäèòåëåé ïîäãîòîâèòü íåáîëüøîé îáðàçåö ñîëè (çàâåðíóòü ïðèìåðíî 1/2 ÷àñòü ÷àéíîé ëîæêè ñîëè â ÷èñòûé ëèñòîê áóìàãè) ñ óêàçàíèåì ôàìèëèè ðåáåíêà. Ýòîò îáðàçåö áóäåò èñïîëüçîâàí äëÿ êà÷åñòâåííîãî (ïðè íåîáõîäèìîñòè êîëè÷åñòâåííîãî) îïðåäåëåíèÿ ñîäåðæàùåãîñÿ â íåì éîäà. 6.2.4. Âûáîð øêîë è ó÷àùèõñÿ äëÿ ïðîâåäåíèÿ ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ Íà ýòàïå ïîäãîòîâêè íåîáõîäèìî ñâÿçàòüñÿ ñ Óïðàâëåíèåì îáðàçîâàíèÿ àäìèíèñòðàòèâíîãî îêðóãà è ïîëó÷èòü ñïèñîê âñåõ øêîë. Æåëàòåëüíî èìåòü íå òîëüêî ñïèñîê øêîë, íî è çíàòü îáùåå ÷èñëî øêîëüíèêîâ, îáó÷àåìûõ â êàæäîé èç øêîë. Ïðè ýòîì â èññëåäîâàíèå îòáèðàþòñÿ òîëüêî òå øêîëû, ãäå èìåþòñÿ øêîëüíèêè íåîáõîäèìîãî âîçðàñòà, ò.å. îò 8 äî 10 ëåò. Åñëè íà îáñëåäóåìîé òåððèòîðèè ïðåîáëàäàþò øêîëû ñ íåáîëüøèì êîëè÷åñòâîì ó÷àùèõñÿ, òî öåëåñîîáðàçíî ðàñøèðèòü âîçðàñòíóþ ãðóïïó îáñëåäîâàííûõ äî 6—12 ëåò. Íà ýòàïå ïîäãîòîâêè ê ýïèäåìèîëîãè÷åñêîìó îáñëåäîâàíèþ íåîáõîäèìî óòî÷íèòü: — ïîëíûé ñïèñîê øêîë ã.Ìîñêâû, â êîòîðûõ îáó÷àþòñÿ äåòè íåîáõîäèìîãî äëÿ îáñëåäîâàíèÿ âîçðàñòà; — êîëè÷åñòâî øêîëüíèêîâ â êàæäîé èç äàííûõ øêîë. Åñëè ó âàñ èìååòñÿ ïîëíûé ñïèñîê øêîë, íî íåò ÷èñëà øêîëüíèêîâ â êàæäîé èç íèõ, òî èñïîëüçóþò ìåòîä ñèñòåìàòè÷åñêîãî âûáîðà. Ìåòîä ñèñòåìàòè÷åñêîãî âûáîðà øêîë.  Ìîñêâå èìååòñÿ 1344 øêîëû. Èç ýòîãî ÷èñëà äîëæíî áûòü îòîáðàíî 30 øêîë (êëàñòåðîâ) äëÿ ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ. Ýòàï 1. Ñíà÷àëà ðàññ÷èòûâàåòñÿ èíòåðâàë âûáîðêè (k). Äëÿ ýòîãî îáùåå ÷èñëî øêîë (1344) äåëèòñÿ íà êîëè÷åñòâî êëàñòåðîâ, êîòîðîå âñåãäà ñîñòàâëÿåò 30 (1344 : 30 = 44,8). Ïîëó÷åííîå äðîáíîå ÷èñëî íåîáõîäèìî îêðóãëèòü äî áëèæàéøåãî öåëîãî ÷èñëà, à èìåííî 45. Òàêèì îáðàçîì, èíòåðâàë âûáîðêè ñîñòàâëÿåò 45. 14 Ýòàï 2. Çàòåì îïðåäåëÿåòñÿ íà÷àëüíàÿ òî÷êà îòñ÷åòà, êîòîðàÿ äîëæíà íàõîäèòüñÿ â ïðåäåëå îò 1 äî 45. Äëÿ ýòîãî èñïîëüçîâàëàñü òàáëèöà ñëó÷àéíûõ ÷èñåë (Ïðèëîæåíèå 3). Ñ ïîìîùüþ ýòîé òàáëèöû ìû âûáðàëè ÷èñëî 20. Ýòàï 3. Äëÿ îïðåäåëåíèÿ âòîðîãî êëàñòåðà ê ïîëó÷åííîìó ñëó÷àéíîìó ÷èñëó (â íàøåì ïðèìåðå — 20) ïðèáàâèëè èíòåðâàë âûáîðêè k (â íàøåì ïðèìåðå — 45). Ñëåäóþùèé êëàñòåð âûïàäàåò íà øêîëó ïîä íîìåðîì 66. Äàëåå ìû âíîâü ïðèáàâèëè ÷èñëî k è ïîëó÷èëè íîìåðà òðåòüåãî è ïîñëåäóþùåãî êëàñòåðîâ (â íàøåì ïðèìåðå 110, 152, 197 è òàê äàëåå), âïëîòü äî òðèäöàòîãî. Ó÷èòûâàÿ òî, ÷òî ïðè ðàñ÷åòå èíòåðâàëà âûáîðêè ìû îêðóãëèëè ÷èñëî k, òî íà ïðàêòèêå ìû ïîëó÷èì íå 30, à 31 êëàñòåð. Äëÿ èñêëþ÷åíèÿ ëèøíåé øêîëû ñëåäóåò âíîâü èñïîëüçîâàòü òàáëèöó ñëó÷àéíûõ ÷èñåë (Ïðèëîæåíèå 3): ïî ñëó÷àéíî âûáðàííîìó ÷èñëó îïðåäåëèòü ïîðÿäêîâûé íîìåð øêîëû, êîòîðóþ íåîáõîäèìî èñêëþ÷èòü èç îáñëåäîâàíèÿ. Êàê óæå óïîìèíàëîñü âûøå, âûáîð øêîë äîëæåí ïðîâîäèòüñÿ íà ýòàïå ïîäãîòîâêè è ïëàíèðîâàíèÿ ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ. Ê íà÷àëó èññëåäîâàíèÿ ñïèñîê äîëæåí áûòü ãîòîâ, è èññëåäîâàòåëüñêàÿ áðèãàäà (èëè áðèãàäû) âûåçæàåò íåïîñðåäñòâåííî â ðàíåå èçáðàííûå øêîëû äëÿ ïðîâåäåíèÿ ðàáîòû. Íåäîïóñòèìî, ÷òîáû áðèãàäà ñàìîñòîÿòåëüíî èçìåíÿëà ïðîãðàììó èññëåäîâàíèÿ: íàïðèìåð, âìåñòî ðàíåå âûáðàííîé øêîëû, íà êîòîðóþ ïðèõîäèòñÿ îäèí èç êëàñòåðîâ, îáñëåäîâàëà äðóãóþ øêîëó. Åñëè ïî êàêèì-ëèáî ïðè÷èíàì ïðîâåäåíèå èññëåäîâàíèÿ â ðàíåå èçáðàííîé øêîëå íåâîçìîæíî (îòñóòñòâóåò òðàíñïîðò, øêîëà çàêðûòà è ò.ï.), òî áðèãàäà äîëæíà ñâÿçàòüñÿ ñ ðóêîâîäèòåëåì èññëåäîâàíèÿ è ïîëó÷èòü íåîáõîäèìûå èíñòðóêöèè. Åñëè âñå æå íåîáõîäèìî ïðîâåñòè çàìåíó ìåñòà îáñëåäîâàíèÿ, òî âûáîð íîâîé øêîëû äîëæåí áûòü ñëó÷àéíûì (íàïðèìåð, èñïîëüçîâàòü òàáëèöó ñëó÷àéíûõ ÷èñåë äëÿ îïðåäåëåíèÿ íîìåðà íîâîé øêîëû), à íå îáîñíîâàí óäîáñòâîì ðàñïîëîæåíèÿ, òðàíñïîðòíîé äîñòóïíîñòüþ è òàê äàëåå. Âûáîð ó÷àùèõñÿ â êàæäîé èç øêîë, íà êîòîðóþ ïðèõîäèòñÿ îäèí èëè áîëåå êëàñòåðîâ, òàêæå äîëæåí íîñèòü ñëó÷àéíûé õàðàêòåð. Íàèáîëåå ïðîñòûì ñïîñîáîì îòáîðà øêîëüíèêîâ ÿâëÿåòñÿ ìåòîä ñèñòåìàòè÷åñêîãî âûáîðà (Ïðèëîæåíèå 4). 7. Ïðîâåäåíèå ñîöèàëüíî-ãèãèåíè÷åñêîãî ìîíèòîðèíãà Âêëþ÷àåò: à) ìîíèòîðèíã ñîäåðæàíèÿ éîäà â ñîëè îò ïðîèçâîäèòåëÿ äî ïîòðåáèòåëÿ, á) ìîíèòîðèíã ñîñòîÿíèÿ çäîðîâüÿ íàñåëåíèÿ ïî äàííûì îò÷åòíûõ ôîðì, ñ) êîìïëåêñíóþ îöåíêó ñèòóàöèè è àíàëèç äàííûõ ìîíèòîðèíãà. 15 7.1. Ìîíèòîðèíã ñîäåðæàíèÿ éîäà â ñîëè îò ïðîèçâîäèòåëÿ äî ïîòðåáèòåëÿ Éîäèðîâàíèå ñîëè îñóùåñòâëÿåòñÿ ïóòåì äîáàâëåíèÿ ôèêñèðîâàííîãî êîëè÷åñòâà éîäèäà êàëèÿ (KI) èëè éîäàòà êàëèÿ (KIO3) â ïèùåâóþ ïîâàðåííóþ ñîëü.  Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè ïîñòàíîâëåíèåì Ãëàâíîãî ãîñóäàðñòâåííîãî ñàíèòàðíîãî âðà÷à óñòàíîâëåí ÃÎÑÒ, êîòîðûé ïðåäóñìàòðèâàåò äîáàâëåíèå â ñðåäíåì 40 ± 15 ìã éîäà íà êã ñîëè. Ïðè ñðåäíåì ïîòðåáëåíèè 7—10 ã ñîëè â äåíü è ïîòåðÿõ îêîëî 50% éîäà ýòîò óðîâåíü éîäèðîâàíèÿ ñîëè îáåñïå÷èâàåò ïîñòóïëåíèå â îðãàíèçì ÷åëîâåêà îêîëî 150 ìêã éîäà â ñóòêè. Ñîäåðæàíèå éîäà â ñîëè îò ïðîèçâîäèòåëÿ äî ïîòðåáèòåëÿ ÿâëÿåòñÿ ïðÿìûì è êîëè÷åñòâåííûì ïîêàçàòåëåì ýôôåêòèâíîñòè ïðîãðàììû ïðîôèëàêòèêè ÉÄÇ ïóòåì âñåîáùåãî éîäèðîâàíèÿ ñîëè. Ìîíèòîðèíã ñîäåðæàíèÿ éîäà â ñîëè îñóùåñòâëÿåòñÿ öåíòðàìè ãîññàíýïèäíàäçîðà â ñóáúåêòàõ ÐÔ è ïðîèçâîäèòåëÿìè ñîëè. 7.1.1. Ôàêòîðû, âëèÿþùèå íà ñîäåðæàíèå éîäà â ñîëè Íà ñîõðàííîñòü éîäà â ñîëè âëèÿåò öåëûé ðÿä ôàêòîðîâ. Éîäèðóþùàÿ äîáàâêà. Äëÿ îáîãàùåíèÿ ñîëè ïðåäïî÷òèòåëüíî èñïîëüçîâàòü éîäàò êàëèÿ, êîòîðûé áîëåå ñòàáèëåí ïî ñðàâíåíèþ ñ éîäèäîì êàëèÿ è ñîõðàíÿåòñÿ â ñîëè (ïðè óñëîâèè ïðàâèëüíîé óïàêîâêè è õîðîøåãî õðàíåíèÿ) çíà÷èòåëüíî áîëåå äëèòåëüíîå âðåìÿ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ áîëüøèíñòâî îòå÷åñòâåííûõ ïðåäïðèÿòèé èñïîëüçóþò äëÿ îáîãàùåíèÿ ñîëè éîäàò êàëèÿ. Ñðîê õðàíåíèÿ ñîëè, îáîãàùåííîé éîäèäîì êàëèÿ, ñîñòàâëÿåò 4—6 ìåñÿöåâ, îáîãàùåííîé éîäàòîì êàëèÿ — äî 2 ëåò. Íåðàâíîìåðíîå ðàñïðåäåëåíèå éîäà â ñîëè ïðè ïðîèçâîäñòâå. Èñïîëüçóåìûå â Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè òåõíîëîãèè éîäèðîâàíèÿ ñîëè ïîçâîëÿþò äîñòèãàòü äîñòàòî÷íî âûñîêîé ãîìîãåííîñòè ñîäåðæàíèÿ éîäà â ñîëè (25—55 ìã/êã). Óïàêîâêà ñîëè è óñëîâèÿ õðàíåíèÿ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ áîëüøàÿ ÷àñòü éîäèðîâàííîé ñîëè äëÿ ðîçíè÷íîé òîðãîâëè âûïóñêàåòñÿ â ìåëêîé óïàêîâêå (1 êã è ìåíåå) èç ïîëèýòèëåíîâîé ïëåíêè èëè â ïàêåòàõ èç êàðòîíà è áóìàãè. Äëÿ ïèùåâîé ïðîìûøëåííîñòè éîäèðîâàííàÿ ñîëü âûïóñêàåòñÿ â 40 êã ìåøêàõ èç ïîëèïðîïèëåíà.  ýòîé óïàêîâêå ïîòåðè éîäà íå ïðåâûøàþò 10—15%. Ñîëü íåîáõîäèìî õðàíèòü â ñóõîì ïîìåùåíèè, óêðûòîé îò ïðÿìîãî ñîëíå÷íîãî ñâåòà.  äîìàøíèõ óñëîâèÿõ éîäèðîâàííóþ ñîëü ðåêîìåíäîâàíî ïåðåñûïàòü â ñîñóä ñ ïëîòíî çàêðûòîé êðûøêîé. Ïðèãîòîâëåíèå ïèùè. Ïðè òåðìè÷åñêîé îáðàáîòêå ïèùè ïðîèñõîäèò ïîòåðÿ ÷àñòè éîäà.  ýòîé ñâÿçè ðåêîìåíäóåòñÿ ïðèñàëèâàòü 16 ïèùó â êîíöå òåðìè÷åñêîé îáðàáîòêè. Îáùèå ïîòåðè éîäà îò ïðîèçâîäñòâà äî êîíå÷íîãî ïîëüçîâàòåëÿ ñîñòàâëÿþò 40—50%. Ýòà ïîòåðÿ çàêëàäûâàåòñÿ ïðè ðàñ÷åòå ñîäåðæàíèÿ éîäà â ñîëè. 7.1.2. Ìåòîäû îïðåäåëåíèÿ ñîäåðæàíèÿ éîäà â ñîëè Ñîäåðæàíèå éîäà â ñîëè îïðåäåëÿåòñÿ êà÷åñòâåííî ñ ïîìîùüþ ïîðòàòèâíûõ òåñò-ñèñòåì è êîëè÷åñòâåííî ìåòîäîì òèòðîâàíèÿ. Êà÷åñòâåííûé ìåòîä ñ ïîìîùüþ òåñò-ñèñòåì (ôëàêîí-êàïåëüíèöà ñ ðàñòâîðîì èíäèêàòîðà) èñïîëüçóþò òîëüêî äëÿ îáðàçîâàòåëüíûõ öåëåé è ýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé. Íàïðèìåð, âî âðåìÿ óðîêà â øêîëå ñ ïîìîùüþ äàííîé òåñò-ñèñòåìû îïðåäåëÿåòñÿ íàëè÷èå éîäà â îáðàçöàõ ñîëè, êîòîðûå øêîëüíèêè ïðèíåñëè èç äîìà. Ïðè ýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèÿõ îöåíêó áèîëîãè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè ïðîãðàììû éîäíîé ïðîôèëàêòèêè (ñîäåðæàíèå éîäà â ìî÷å, ÷àñòîòû çîáà ó øêîëüíèêîâ) ðàçóìíî äîïîëíèòü îïðåäåëåíèåì äîëè ñåìåé, â êîòîðûõ èñïîëüçóåòñÿ éîäèðîâàííàÿ ñîëü. Êîëè÷åñòâåííûé ìåòîä (òèòðîâàíèå ðàñòâîðà éîäèðîâàííîé ñîëè òèîñóëüôàòîì íàòðèÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì â êà÷åñòâå èíäèêàòîðà êðàõìàëà) èñïîëüçóåòñÿ äëÿ êîíòðîëÿ êà÷åñòâà éîäèðîâàííîé íà óðîâíå ïðîèçâîäñòâà, à òàêæå â õîäå òðàíñïîðòèðîâêè, õðàíåíèÿ è òîðãîâëè. Òðåáîâàíèÿ ê îïðåäåëåíèþ éîäà â ñîëè îïðåäåëåíû ÃÎÑÒ Ð 515752000 «Ñîëü ïîâàðåííàÿ ïèùåâàÿ éîäèðîâàííàÿ. Ìåòîäû îïðåäåëåíèÿ éîäà è òèîñóëüôàòà íàòðèÿ». Âàæíûì ïîêàçàòåëåì, îöåíèâàþùèì ýôôåêòèâíîñòü ïðîãðàììû ïðîôèëàêòèêè ÉÄÇ ñ ïîìîùüþ éîäèðîâàííîé ñîëè, ÿâëÿåòñÿ ïðîöåíòíîå êîëè÷åñòâî îáðàçöîâ éîäèðîâàííîé ñîëè íà óðîâíå. Êàê ïðàâèëî, ïîäîáíîãî ðîäà èññëåäîâàíèÿ ïðîâîäÿò â ðàìêàõ êîìïëåêñíîãî îáñëåäîâàíèÿ, âêëþ÷àþùåãî ñáîð îáðàçöîâ ìî÷è äëÿ îïðåäåëåíèÿ â íèõ éîäà. Ñáîð îáðàçöîâ ñîëè äëÿ ïðîâåäåíèÿ ýòîãî èññëåäîâàíèÿ íå ïðåäñòàâëÿåò çíà÷èòåëüíûõ òðóäíîñòåé. Íàêàíóíå äíÿ îáñëåäîâàíèÿ âñåì âêëþ÷åííûì â íåãî äåòÿì âûäàåòñÿ 1/4 ÷àñòü ëèñòà îáû÷íîé áåëîé ïèñ÷åé áóìàãè ñ ïðîñüáîé çàâåðíóòü â íåå ïðèìåðíî 1/2 ÷àéíîé ëîæêè ïîâàðåííîé ñîëè, êîòîðîé ñåìüÿ ïîëüçóåòñÿ äëÿ ïðèãîòîâëåíèÿ ïèùè. Ýòè îáðàçöû ðåáåíîê ïðèíîñèò â øêîëó, ãäå îíè èññëåäóþòñÿ ñ ïîìîùüþ îáû÷íîãî ñòàíäàðòíîãî òåñòåðà-êàïåëüíèöû. Åñëè ñîëü îêðàøèâàåòñÿ â ôèîëåòîâûé öâåò, òî íåçàâèñèìî îò èíòåíñèâíîñòè îêðàñêè îíà ñ÷èòàåòñÿ éîäèðîâàííîé. 7.2. Ìîíèòîðèíã ñîñòîÿíèÿ çäîðîâüÿ íàñåëåíèÿ Ïðîâîäèòñÿ ó÷åò ñîìàòè÷åñêîé çàáîëåâàåìîñòè íàñåëåíèÿ ïî òèïîâûì ôîðìàì, ïîëó÷åííûì îò ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ó÷ðåæäåíèé è îòäåëîâ çäðàâîîõðàíåíèÿ: ôîðìà ¹12 «Îò÷åò î ÷èñëå 17 çàáîëåâàíèé, çàðåãèñòðèðîâàííûõ ó áîëüíûõ, ïðîæèâàþùèõ â ðàéîíå îáñëóæèâàíèÿ ëå÷åáíîãî ó÷ðåæäåíèÿ». 8. Îöåíêà ðåçóëüòàòîâ ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ Âêëþ÷àåò îöåíêó ñîñòîÿíèÿ éîäíîãî äåôèöèòà íà îáñëåäóåìîé òåððèòîðèè è îöåíêó ýôôåêòèâíîñòè ïðîãðàìì éîäíîé ïðîôèëàêòèêè. Äëÿ îöåíêè âûðàæåííîñòè éîäíîãî äåôèöèòà èñïîëüçóþòñÿ äâà êðèòåðèÿ: ÷àñòîòà çîáà â ïîïóëÿöèè è ìåäèàíà êîíöåíòðàöèè éîäà â ìî÷å.  òàáë. 7 ïðåäñòàâëåíû êðèòåðèè äëÿ îöåíêè ñòåïåíè òÿæåñòè éîäíîãî äåôèöèòà. Òàáë. 7. Êðèòåðèè äëÿ îöåíêè òÿæåñòè éîäíîãî äåôèöèòà Критерии (показатели) Частота зоба (%) у школьников Медиана концентрации йода в моче (мкг/л) Степень тяжести йодного дефицита Отсутствие Легкая Средняя Тяжелая дефицита йода <5 5.0 – 19,9 20,0 - 29,9 > 30,0 > 100 50 - 99 20 - 49 < 20 Ñîäåðæàíèå éîäà â ìî÷å ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå èíôîðìàòèâíûì ïîêàçàòåëåì ïîòðåáëåíèÿ íàñåëåíèåì éîäà ñ ïèùåé è âîäîé. Äëÿ ýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ öåëåé íåò íè ìàëåéøåé íåîáõîäèìîñòè ïðîâîäèòü îïðåäåëåíèå éîäà â ïðîäóêòàõ ïèòàíèÿ, âîäå èëè ïî÷âå. Ñîäåðæàíèå éîäà â ìî÷å îòðàæàåò òåêóùåå ïîòðåáëåíèå éîäà íàñåëåíèåì. Ïðè âîçðàñòàíèè ïîòðåáëåíèÿ éîäà (íàïðèìåð, ïîñëå ââåäåíèè ïðîãðàììû éîäíîé ïðîôèëàêòèêè), êîíöåíòðàöèÿ éîäà â ìî÷å óâåëè÷èâàåòñÿ óæå ñïóñòÿ íåñêîëüêî íåäåëü. Íàïðîòèâ, ÷àñòîòà çîáà â ïîïóëÿöèè îòðàæàåò ïðîøëîå (îòäàëåííîå íà íåñêîëüêî ëåò) ïîòðåáëåíèå éîäà. Ïðè ïîâûøåíèè ïîòðåáëåíèÿ éîäà èçìåíåíèÿ ÷àñòîòû çîáà òàêæå íàñòóïÿò ñïóñòÿ 2—3 ãîäà è áîëåå. Íàèáîëåå îïòèìàëüíûì ñ÷èòàåòñÿ ñðåäíåå ñîäåðæàíèå éîäà â ìî÷å â ïîïóëÿöèè â ïðåäåëàõ îò 100 äî 300 ìêã/ë. Áîëåå âûñîêèå ñðåäíèå ïîêàçàòåëè éîäà â ìî÷å ãîâîðÿò îá óâåëè÷åííîì ïîòðåáëåíèè éîäà. Äëÿ îöåíêè ýôôåêòèâíîñòè ïðîãðàìì éîäíîé ïðîôèëàêòèêè èñïîëüçóåòñÿ äâà êðèòåðèÿ: îõâàò íàñåëåíèÿ éîäèðîâàííîé ñîëüþ è êîíöåíòðàöèÿ éîäà â ìî÷å (òàáë. 8). Ýôôåêòèâíîé ïðîôèëàêòè÷åñêàÿ ïðîãðàììà ÿâëÿåòñÿ òîãäà, êîãäà áîëåå 90% íàñåëåíèÿ ïîòðåáëÿåò éîäèðîâàííóþ ñîëü. Åñëè ñîäåðæàíèå éîäà â ñîëè îïòèìàëüíî, òî íà ôîíå åå ìàññîâîãî èñïîëüçîâàíèÿ ìåäèàíà êîíöåíòðàöèè éîäà â ìî÷å äîëæíà íàõîäèòüñÿ â ïðåäåëàõ îò 100 äî 300 ìêã/ë. 18 Ïðîâåäåíèå ðåãóëÿðíîãî ìîíèòîðèíãà ñîäåðæàíèÿ éîäà â ñîëè è ìî÷å íà ôîíå âñåîáùåãî éîäèðîâàíèÿ ïèùåâîé ïîâàðåííîé ñîëè ÿâëÿåòñÿ çàëîãîì ýôôåêòèâíîñòè ïðîãðàìì ëèêâèäàöèè éîäíîãî äåôèöèòà. Òàáë. 8. Êðèòåðèè îöåíêè ýôôåêòèâíîñòè ïðîãðàìì éîäíîé ïðîôèëàêòèêè Показатель Концентрация йода в моче: Медиана (мкг/л) Количество образцов с концентрацией менее 100 мкг/л (0,79 моль/л) Количество образцов с концентрацией менее 50 мкг/л (0,40 моль/л) Йодирование соли: Количество домашних хозяйств (семей), потребляющих качественную йодированную соль Значения, соответствующие нормальному уровню потребления йода в популяции 100 - 300 < 50% < 20% > 90% Îöåíêà ðåàëèçàöèè ïðîãðàììû: ×åðåç ãîä ïîñëå íà÷àëà ïðîôèëàêòèêè, è äàëåå åæåãîäíî îïðåäåëÿåòñÿ êîíöåíòðàöèÿ éîäà â ìî÷å ìèíèìóì ó 10 ÷åëîâåê â êëàñòåðå. ×àñòîòà çîáà ïî äàííûì ïàëüïàöèè ïðîâîäèòñÿ êàæäûå 2 ãîäà ó 30 äåòåé â êëàñòåðå. 9. Îáåñïå÷åíèå ýôôåêòèâíîãî ëå÷åíèÿ çàáîëåâàíèé, ñâÿçàííûõ ñ éîäíîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ Ïðåäóñìàòðèâàåò îáåñïå÷åíèå ëåêàðñòâåííûìè ñðåäñòâàìè, ïðåäíàçíà÷åííûìè äëÿ âîñïîëíåíèÿ äåôèöèòà éîäà (éîäîìàðèí 100/200) è ïðåïàðàòàìè äëÿ ëå÷åíèÿ ïîñëåäñòâèé éîäíîé íåäîñòàòî÷íîñòè (L-òèðîêñèí, òèðåîòîì, òèðåîêîìá). Ëå÷åíèå äèôôóçíîãî ýóòèðåîèäíîãî (ýíäåìè÷åñêîãî) çîáà Ïðè íàëè÷èè äèôôóçíîãî óâåëè÷åíèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû ïî äàííûì ïàëüïàöèè èëè ÓÇÈ íàçíà÷àåòñÿ ïðèåì ïðåïàðàòîâ êàëèÿ éîäèäà (éîäîìàðèí 100/200) ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòíîé ïîòðåáíîñòè: — äëÿ äåòåé äî 12 ëåò: 50—100 ìêã â äåíü; — äëÿ ïîäðîñòêîâ è âçðîñëûõ: 100—200 ìêã â äåíü; — ïðè áåðåìåííîñòè è âî âðåìÿ êîðìëåíèÿ ãðóäüþ: 200 ìêã â äåíü. Åñëè ÷åðåç 6 ìåñÿöåâ îòìå÷àåòñÿ çíà÷èòåëüíîå óìåíüøåíèå èëè íîðìàëèçàöèÿ ðàçìåðîâ ùèòîâèäíîé æåëåçû, ðåêîìåíäóåòñÿ ïðîäîëæèòü ïðèåì ïðåïàðàòîâ éîäà â òîé æå äîçå ñ öåëüþ ïðåäîòâðàùåíèÿ ðåöèäèâà çîáà. 19 Åñëè íà ôîíå ïðèåìà ïðåïàðàòîâ éîäà â òå÷åíèå 6 ìåñÿöåâ íå ïðîèçîøëî íîðìàëèçàöèè ðàçìåðîâ ùèòîâèäíîé æåëåçû, òî ïîêàçàíî ïðèìåíåíèå L-òèðîêñèíà èëè åãî êîìáèíàöèè ñ âûøåóêàçàííûìè äîçàìè éîäà. Àäåêâàòíàÿ äîçà òèðîêñèíà ïîäáèðàåòñÿ â ñîîòâåòñòâèè ñ óðîâíåì ÒÒÃ. Ïîñëå íîðìàëèçàöèè ðàçìåðîâ ùèòîâèäíîé æåëåçû ïî äàííûì ÓÇÈ, ïðîâîäèìîãî êàæäûå 6 ìåñÿöåâ, ðåêîìåíäóåòñÿ ïåðåõîä íà äëèòåëüíûé ïðèåì ïðîôèëàêòè÷åñêèõ äîç éîäà. 10. Òåðìèíû è îïðåäåëåíèÿ Äèôôóçíûé çîá — ðàâíîìåðíîå óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ ùèòîâèäíîé æåëåçû, îïðåäåëÿåìîå ïàëüïàòîðíî, èëè ìåòîäîì ÓÇÈ (ùèòîâèäíàÿ æåëåçà èìååò îáúåì áîëåå 18 ìë ó æåíùèí è áîëåå 25 ìë ó ìóæ÷èí). Éîäèðîâàííàÿ ñîëü — ïîâàðåííàÿ ñîëü, ñîäåðæàùàÿ ôèêñèðîâàííîå êîëè÷åñòâî ñîëåé éîäà (éîäàò èëè éîäèä êàëèÿ), èñïîëüçóþùàÿñÿ äëÿ ìàññîâîé ïðîôèëàêòèêè éîäîäåôèöèòíûõ çàáîëåâàíèé. Êëàñòåðíûé àíàëèç — ìàòåìàòè÷åñêàÿ ïðîöåäóðà, ïîçâîëÿþùàÿ íà îñíîâå ñõîæåñòè êîëè÷åñòâåííûõ çíà÷åíèé íåñêîëüêèõ ïðèçíàêîâ, ñâîéñòâåííûõ êàæäîìó îáúåêòó (íàïðèìåð, èñïûòóåìîìó) êàêîãî-ëèáî ìíîæåñòâà, ñãðóïïèðîâàòü ýòè îáúåêòû â îïðåäåëåííûå êëàññû, èëè êëàñòåðû. Ãëàâíîå íàçíà÷åíèå êëàñòåðíîãî àíàëèçà — ðàçáèåíèå ìíîæåñòâà èññëåäóåìûõ îáúåêòîâ è ïðèçíàêîâ íà îäíîðîäíûå â ñîîòâåòñòâóþùåì ïîíèìàíèè ãðóïïû èëè êëàñòåðû. Ðåïðåçåíòàòèâíîå èññëåäîâàíèå. Èññëåäîâàíèå íàçûâàþò ðåïðåçåíòàòèâíûì (ïðåäñòàâèòåëüíûì), åñëè îíî äîñòàòî÷íî ïîëíî ïðåäñòàâëÿåò èçó÷àåìûå ïðèçíàêè è ïàðàìåòðû èíòåðåñóþùåãî íàñ ïîêàçàòåëÿ. Äëÿ ðåïðåçåíòàòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ âàæíî îáåñïå÷èòü ñëó÷àéíîñòü îòáîðà, ÷òîáû âñå èçó÷àåìûå îáúåêòû èìåëè ðàâíûå âåðîÿòíîñòè ïîïàñòü â âûáîðêó. Ñïîðàäè÷åñêèé çîá — äèôôóçíîå óâåëè÷åíèå ùèòîâèäíîé æåëåçû, îáóñëîâëåííîå âðîæäåííûìè (ãåíåòè÷åñêèìè) èëè ïðèîáðåòåííûìè äåôåêòàìè ñèíòåçà ãîðìîíîâ ùèòîâèäíîé æåëåçû. Ñïîðàäè÷åñêèì çîá ÿâëÿåòñÿ â òîì ñëó÷àå, åñëè ÷àñòîòà åãî ðàñïðîñòðàíåííîñòè â ïîïóëÿöèè äåòåé äîïóáåðòàòíîãî âîçðàñòà íå ïðåâûøàåò 5%. Óçëîâîé çîá — ïàòîëîãè÷åñêîå èçìåíåíèå ñòðóêòóðû ùèòîâèäíîé æåëåçû, ïðåäñòàâëÿþùåå ñîáîé ïàëüïèðóåìîå è/èëè ïðåâûøàþùåå â äèàìåòðå 1 ñì îáðàçîâàíèå. Ôèçèîëîãè÷åñêèå äîçû éîäà — êîëè÷åñòâî éîäà â ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòàõ è ïðîäóêòàõ ïèòàíèÿ, îáîãàùåííûõ éîäîì, ñîîòâåòñòâóþùåå ñóòî÷íîé ïîòðåáíîñòè â íåì. 20 Ýíäåìèÿ — ïîñòîÿííîå íàëè÷èå â äàííîé ìåñòíîñòè çàáîëåâàåìîñòè ëþäåé îïðåäåëåííîé áîëåçíüþ, îáóñëîâëåííîå ñîîòâåòñòâóþùèìè ñîöèàëüíûìè è ïðèðîäíûìè óñëîâèÿìè äàííîãî ðåãèîíà. Ýíäåìè÷åñêèé çîá — äèôôóçíîå óâåëè÷åíèå ùèòîâèäíîé æåëåçû, îáóñëîâëåííîå äåôèöèòîì ïîñòóïëåíèÿ â îðãàíèçì éîäà èëè äðóãèìè ôàêòîðàìè îêðóæàþùåé ñðåäû. Çîá ÿâëÿåòñÿ ýíäåìè÷åñêèì â òîì ñëó÷àå, åñëè ÷àñòîòà åãî ðàñïðîñòðàíåííîñòè â ïîïóëÿöèè äåòåé äîïóáåðòàòíîãî âîçðàñòà ïðåâûøàåò 5%. Ïðèëîæåíèå 1 Èíñòðóêöèÿ ïî ñáîðó ìî÷è Ïðèìåðíûé ñïèñîê íåîáõîäèìîãî îáîðóäîâàíèÿ è ìàòåðèàëîâ: — ÷èñòûå ïëàñòèêîâûå ñòàêàí÷èêè äëÿ ñáîðà ìî÷è; — ïëàñòèêîâûå ïðîáèðêè (îáúåìîì äî 2 ìë) ñ ïëîòíûìè êðûøêàìè äëÿ îòáîðà è õðàíåíèÿ ìî÷è äî ëàáîðàòîðíîãî îïðåäåëåíèÿ; — ïèïåòêè ñî ñìåíÿþùèìèñÿ íàêîíå÷íèêàìè äëÿ ïåðåíîñà ìî÷è èç ñòàêàí÷èêîâ â ïðîáèðêè; — ìàðêåð (ôëîìàñòåð) ñ íåñìûâàåìûìè ÷åðíèëàìè äëÿ íàíåñåíèÿ íîìåðîâ íà ñòàêàí÷èêè è ïðîáèðêè (íîìåðà ñëåäóåò íàíåñòè çàáëàãîâðåìåííî); — øòàòèâ äëÿ ïðîáèðîê; — ïëîòíûå ïëàñòèêîâûå ìåøî÷êè äëÿ õðàíåíèÿ ïðîáèðîê ñ îáðàçöàìè ìî÷è; — ðåçèíîâûå ïåð÷àòêè; — ðåãèñòðàöèîííûå ôîðìû äëÿ çàïîëíåíèÿ; — êàðàíäàøè è ðó÷êè. Ïðè âîçìîæíîñòè íóæíî èìåòü ýêñïðåññ-òåñòû äëÿ êà÷åñòâåííîãî îïðåäåëåíèÿ éîäà â ìî÷å. Æåëàòåëüíî èñïîëüçîâàòü äëÿ ñáîðà ìî÷è îäíîðàçîâûå ïëàñòèêîâûå ñòàêàí÷èêè. Ïðè îòñóòñòâèè òàêîé âîçìîæíîñòè ñòàêàí÷èêè èñïîëüçóþòñÿ ïîâòîðíî. Äëÿ ýòîãî ñëåäóåò êàæäûé ðàç òùàòåëüíî âûìûòü ñòàêàí÷èê áåç èñïîëüçîâàíèÿ ìûëà èëè ïîðîøêîâ, ïîñëå ìûòüÿ òðè ðàçà îïîëîñíóòü ñòàêàí÷èê äèñòèëëèðîâàííîé âîäîé, äîñóõà âûñóøèòü. Íè â êîåì ñëó÷àå íåëüçÿ ïîâòîðíî èñïîëüçîâàòü îäèí è òîò æå ñòàêàí÷èê áåç óêàçàííîé âûøå îáðàáîòêè! Êàæäîìó ðåáåíêó, âêëþ÷åííîìó â èññëåäîâàíèå, âûäàåòñÿ ñòàêàí÷èê, è åãî (åå) ïðîñÿò ïîìî÷èòüñÿ â íåãî â òóàëåòå è ïðèíåñòè íàçàä â êàáèíåò.  öåëîì ìëàäøèå øêîëüíèêè âûïîëíÿþò ýòî çàäàíèå äèñöèïëèíèðîâàííî, îñîáåííî åñëè ñáîð ìî÷è âàì ïîìîãàåò îðãàíèçîâàòü è êîíòðîëèðóåò ó÷èòåëü. Íà ñòàêàí÷èêå ñëåäóåò çàðàíåå íåñìûâàþùèìñÿ ôëîìàñòåðîì íàíåñòè ïîðÿäêîâûé íîìåð (îò 1 äî 30). 21 Äåðæà ñòàêàí÷èê ñ ìî÷îé â ðóêàõ, ðåáåíîê âõîäèò â êàáèíåò. Òàì ó íåãî áåðóò îáðàçåö ìî÷è è âïèñûâàþò ôàìèëèþ è èìÿ ðåáåíêà ïðîòèâ åãî íîìåðà (íàïèñàííîãî íà ñòàêàí÷èêå) â ðåãèñòðàöèîííóþ ôîðìó. Åñëè ðåáåíîê ïðèíåñ îáðàçåö ñîëè, èëè çàïîëíåííûé âîïðîñíèê, òî è íà íèõ òàêæå óêàçûâàåòñÿ ðåãèñòðàöèîííûé íîìåð, ñîâïàäàþùèé ñ íîìåðîì îáðàçöà ìî÷è. Íà ýòîì èññëåäîâàíèå ìîæåò áûòü çàêîí÷åíî. Åñëè èññëåäîâàíèå ïðîäîëæàåòñÿ (íàïðèìåð, ïðîâîäèòñÿ ïàëüïàöèÿ èëè ÓÇÈ ùèòîâèäíîé æåëåçû) è ðåáåíîê ïåðåõîäèò â äðóãîé êàáèíåò, òî íåðåäêî âîçíèêàåò ïóòàíèöà, òàê êàê äåòè ìîãóò çàáûâàòü ñâîé ïîðÿäêîâûé íîìåð.  ðåãèîíàõ ñî ñìåøàííûì íàöèîíàëüíûì ñîñòàâîì íàñåëåíèÿ ïðîáëåìó ìîæåò óñóãóáèòü ÿçûêîâîé áàðüåð. Ïîýòîìó, íå áóäåò îøèáêîé íàïèñàòü ôëîìàñòåðîì èëè øàðèêîâîé ðó÷êîé íà òûëüíîé ñòîðîíå êèñòè ðåáåíêà åãî íîìåð, ñîâïàäàþùèé ñ íîìåðîì îáðàçöà ìî÷è. Îñîáîå âíèìàíèå ñëåäóåò îáðàòèòü íà òùàòåëüíîñòü ïåðåíîñà îáðàçöà ìî÷è èç ñòàêàí÷èêà â ïðîáèðêó. Ïðîáèðêè äëÿ õðàíåíèÿ ìî÷è ñëåäóåò çàðàíåå ïðîíóìåðîâàòü.  îòëè÷èå îò ñòàêàí÷èêîâ íà ïðîáèðêå ïîìèìî èíäèâèäóàëüíîãî íîìåðà îáðàçöà äîëæåí áûòü òàêæå íàíåñåí íîìåð êëàñòåðà. Íàïðèìåð, ðåáåíîê ñ èíäèâèäóàëüíûì íîìåðîì 20 ïðîõîäèë îáñëåäîâàíèå â øêîëå, êîòîðàÿ îòíîñèëàñü ê 15 êëàñòåðó. Îáðàçåö ìî÷è ýòîãî ðåáåíêà äîëæåí áûòü ïðîíóìåðîâàí 15/20, ãäå 15 — ýòî íîìåð êëàñòåðà, à 20 — èíäèâèäóàëüíûé íîìåð ðåáåíêà (êîòîðûé áûë çàðàíåå íàíåñåí íà ñòàêàí÷èêå). Åñëè ïðîâîäèëîñü èññëåäîâàíèå íåñêîëüêèõ ñòðàò, òî íîìåð ñòðàòû òàêæå äîëæåí áûòü íàíåñåí íà ïðîáèðêó ñ îáðàçöîì ìî÷è, íàïðèìåð, 1/15/20, ãäå 1 îáîçíà÷àåò íîìåð ñòðàòû, 15 — íîìåð êëàñòåðà, à 20 èíäèâèäóàëüíûé íîìåð ðåáåíêà. Îáðàçöû ìî÷è ïåðåíîñÿòñÿ èç ñòàêàí÷èêîâ â ïðîáèðêè ëèáî àâòîìàòè÷åñêîé ïèïåòêîé, íàêîíå÷íèê êîòîðîé ïðîìûâàåòñÿ ïîñëå êàæäîãî ïåðåíîñà äèñòèëëèðîâàííîé âîäîé, ëèáî íåïîñðåäñòâåííî ïåðåëèâàåòñÿ èç ñòàêàí÷èêà â ïðîáèðêó. Êîãäà îáðàçöû ìî÷è ïåðåíåñåíû èç ñòàêàí÷èêîâ â ïðîáèðêè, èõ ñëåäóåò òùàòåëüíî óêóïîðèòü. Åñëè ïðè õðàíåíèè ìî÷à áóäåò èñïàðÿòüñÿ, òî ýòî ìîæåò èçìåíèòü êîíöåíòðàöèþ â íåé éîäà â ñòîðîíó óâåëè÷åíèÿ è òåì ñàìûì èñêàçèòü ðåçóëüòàòû âñåãî ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ. Ñêàçàííîå âûøå êàæåòñÿ âåñüìà òðèâèàëüíûì. Îäíàêî íåñîáëþäåíèå ýòèõ ýëåìåíòàðíûõ ïðàâèë ìàðêèðîâêè ìîæåò ïðèâåñòè ê èñêàæåíèþ ðåçóëüòàòîâ âñåé ðàáîòû. Ïåðåä íà÷àëîì ðàáîòû ñëåäóåò ïðîâåñòè îáó÷åíèå ïåðñîíàëà, à çàòåì óáåäèòüñÿ â òîì, ÷òî èíñòðóêöèè áûëè ïîíÿòû. 22 Ïðèëîæåíèå 2 Ðåêîìåíäóåìàÿ ðåãèñòðàöèîííàÿ ôîðìà ïðè ïðîâåäåíèè êëàñòåðíîãî îáñëåäîâàíèÿ Íàçâàíèå îáëàñòè (ïðîâèíöèè)______________ Êîä ðåãèîíà_________ Íàçâàíèå ðàéîíà, ãîðîäà, äåðåâíè_______________________________ Íîìåð èëè íàçâàíèå øêîëû_________________ Êîä êëàñòåðà________ Îáùåå ÷èñëî îáñëåäîâàííûõ äåòåé____________ Инд. № Имя и фамилия ребенка Возраст (лет) Пол: 1 - муж. 2 - жен. Соль*: 1 - йод 2 - нет Конц-ия йода в соли** Уровень йода в моче 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. * — ïî ðåçóëüòàòàì êà÷åñòâåííîãî ýêñïðåññ-òåñòà: 1 — ñîëü éîäèðîâàííàÿ; 2 — ñîëü íåéîäèðîâàííàÿ. ** — êîíöåíòðàöèÿ éîäà â ñîëè ïî ðåçóëüòàòàì ëàáîðàòîðíîãî îïðåäåëåíèÿ ìåòîäîì òèòðîâàíèÿ. 23 Ïðèëîæåíèå 3 Êàê ïîëüçîâàòüñÿ òàáëèöåé ñëó÷àéíûõ ÷èñåë Äëÿ èñïîëüçîâàíèÿ òàáëèöû ñëó÷àéíûõ ÷èñåë ñíà÷àëà îïðåäåëèòå â êàêîì íàïðàâëåíèè âû áóäåòå ñ÷èòûâàòü ÷èñëà: ââåðõ, âíèç, âïðàâî, âëåâî. Çàòåì, çàêðûâ ãëàçà, ïàëüöåì èëè ðó÷êîé óêàæèòå ïåðâîå ïîïàâøååñÿ ÷èñëî â òàáëèöå. Ýòîò íîìåð áóäåò ÿâëÿòüñÿ èñõîäíîé òî÷êîé. Äàëåå â çàðàíåå îïðåäåëåííîì íàïðàâëåíèè îïðåäåëèòå íóæíîå âàì ñëó÷àéíîå ÷èñëî. 2057 6435 3278 7888 4022 0888 0605 4398 7899 5375 1120 4625 5112 3915 9223 0122 4114 0774 1493 5727 5329 7058 0099 0659 1586 0545 6166 4117 8288 1577 9777 7306 8830 0649 4000 2282 8197 4222 1331 9245 9405 2824 1421 8862 0633 24 0762 2646 0500 6411 6540 3504 4640 8857 2623 2213 5436 5978 4318 9380 5629 0820 2462 7788 3425 7577 2475 4886 2200 0499 6230 4817 0733 9128 2958 9415 9879 1399 8623 6675 0001 5183 8865 6138 1221 8353 7493 0568 7905 5634 2973 1429 0295 7573 1631 7804 2651 8692 0221 9965 8481 8921 5266 5003 3918 6982 2140 2820 5011 0114 8631 8555 2373 2369 3671 3551 9267 6128 4402 3952 2710 4107 4910 7382 6679 3982 4865 0619 0639 3024 5373 9184 0885 1374 9431 0255 8535 6177 7426 6981 5528 9051 7712 3844 7366 0919 6457 7521 3532 5957 4138 5291 0414 4971 4662 0759 8172 5937 8140 2771 3506 0371 5076 2038 3918 8305 4685 0074 3570 6681 6805 6339 5693 6599 3839 1085 0309 9270 5079 1435 8997 9029 2755 3188 1972 4690 5764 9832 1823 0486 2350 8361 8488 6430 3603 2901 8499 7197 0848 0802 5430 1376 9383 4865 2104 5255 5284 1275 5331 5441 6371 8972 9746 5267 7699 6783 8762 4251 0124 2581 2086 0636 4830 5885 3847 5394 9745 3080 0187 4269 3586 7155 6607 4407 8185 7310 9849 6854 5679 6553 7592 3653 3854 0748 1125 9953 3459 5763 4874 9275 9108 2221 0830 7530 9365 6065 9948 3203 2355 0805 4715 8930 1158 6559 0017 3356 7980 5958 4803 1364 6188 3458 3275 7707 0022 9839 6489 0480 5914 5896 7106 9902 9203 5041 6247 1650 1727 2940 7103 8745 1426 6778 8004 4867 2118 0356 0196 7068 7453 9416 0247 4715 9962 7382 5125 6524 4058 1801 4921 4060 3530 3496 2679 4167 7439 2572 5023 0521 3047 3860 6641 2660 2557 7545 3985 0046 4244 2598 2108 8907 2580 0453 3500 3262 5513 0405 6917 8602 5206 8024 1225 1096 3991 0957 4897 1365 7049 6041 0171 3177 8615 0575 2006 5162 4781 7662 8936 5622 2356 1254 3427 3502 6623 4901 1580 0404 3341 3461 2362 3105 1683 2377 2673 1813 5282 5676 3032 8685 5182 9750 2109 0159 2457 0434 1033 1590 4899 3074 1607 7032 8204 0376 4534 7830 7846 3841 1083 1051 7018 6342 7278 4313 3936 0106 3347 4085 2436 1133 3519 6751 0735 8784 9755 2428 7210 6269 9213 2399 4235 1106 6470 2902 6131 1185 0695 2304 9635 9134 3845 052& 4395 5525 2971 6088 2475 0017 0882 0062 7416 6891 5508 2992 6518 2384 2808 7993 6417 8687 6433 7625 4168 Ïðèìåð Ïðè îïðåäåëåíèè íîìåðîâ øêîë, êîòîðûå äîëæíû áûòü îáñëåäîâàíû â îïðåäåëåííîé ìåñòíîñòè, áûëî âû÷èñëåíî, ÷òî â èññëåäîâàíèå äîëæíà áûòü âêëþ÷åíà êàæäàÿ 26 øêîëà. Äëÿ îïðåäåëåíèÿ ïåðâîé øêîëû íåîáõîäèìî îïðåäåëèòü ñëó÷àéíîå ÷èñëî â äèàïàçîíå îò 1 äî 26 âêëþ÷èòåëüíî. Ìû ðåøàåì, ÷òî áóäåì ñ÷èòûâàòü íîìåðà âíèç îò èñõîäíîé òî÷êè. Èñõîäíîé òî÷êîé ÿâèëîñü ÷èñëî 8921 (3 êîëîíêà, 11 ñòðîêà ñâåðõó). Ïîñêîëüêó íóæíîå íàì ñëó÷àéíîå ÷èñëî äâóçíà÷íîå, ìû èñïîëüçóåì òîëüêî ïåðâûå 2 öèôðû ÷èñëà 8921, ò.å. 89. Ñ÷èòûâàåì íîìåðà âíèç. Ñëåäóþùèì ÷èñëîì ÿâëÿåòñÿ 52, çàòåì 50, 39, 69 è, íàêîíåö, 21. Ýòî ïåðâîå ÷èñëî, íàõîäÿùååñÿ â äèàïàçîíå îò 1 äî 26, è ÿâëÿåòñÿ íåîáõîäèìûì íàì ñëó÷àéíûì ÷èñëîì. Ñëåäîâàòåëüíî, ïåðâîé áóäåò îáñëåäîâàíà 21 øêîëà â ñïèñêå, à çàòåì êàæäàÿ ïîñëåäóþùàÿ 26 øêîëà. Ïðèëîæåíèå 4 Ìåòîä ñèñòåìàòè÷åñêîãî âûáîðà øêîëüíèêîâ äëÿ ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ Ýòàï 1. Ñîñòàâüòå ñïèñîê ó÷àùèõñÿ òåõ êëàññîâ, â êîòîðûõ áóäåò ïðîâåäåíî îáñëåäîâàíèå (ò.å. ãäå ó÷àòñÿ äåòè 8—10 èëè 6—12 ëåò), ïðîíóìåðîâàâ èõ îò 1 äî N. Ýòàï 2. Îïðåäåëèòå, ñêîëüêî äåòåé (n) áóäåò îáñëåäîâàíî (êàê ïðàâèëî ýòî ÷èñëî n ñîñòàâëÿåò îò 10 äî 30). Ýòàï 3. Îïðåäåëèòå ñîîòíîøåíèå ÷èñëà èìåþùèõñÿ øêîëüíèêîâ (N) è ÷èñëà äåòåé, íåîáõîäèìûõ äëÿ îáñëåäîâàíèÿ (n). Åñëè N/n ðàâíî èëè ìåíüøå 1, òî íåîáõîäèìî îáñëåäîâàòü âñåõ äåòåé. Íàïðèìåð, â èçáðàííîé øêîëå èìååòñÿ òîëüêî 18 äåòåé â âîçðàñòíîì èíòåðâàëå îò 8 äî 10 ëåò. Ïî ïëàíó, â êàæäîì êëàñòåðå äîëæíî áûòü îáñëåäîâàíî 20 äåòåé. Îáñëåäóéòå âñåõ äåòåé, à íåäîñòàþùèõ 2 øêîëüíèêîâ âûáåðèòå ñëó÷àéíûì îáðàçîì èç ÷èñëà ó÷àùèõñÿ ñòàðøåãî èëè ìëàäøåãî êëàññà. Íåëüçÿ îòáèðàòü íåäîñòàþùèõ øêîëüíèêîâ èç äðóãèõ øêîë. Åñëè N/n áîëüøå èëè ðàâíî 1, íî ìåíüøå 2, òî ïðîùå âûáðàòü òåõ äåòåé, êîòîðûõ íåîáõîäèìî èñêëþ÷èòü èç îáñëåäîâàíèÿ. Îïðåäåëèòå èíòåðâàë âûáîðêè (k) ïî ôîðìóëå N/(N-n), âñåãäà îêðóãëÿÿ äðîáü äî áëèæàéøåãî öåëîãî ÷èñëà. Ñ ïîìîùüþ òàáëèöû ñëó÷àéíûõ ÷èñåë âûáåðèòå ÷èñëî â èíòåðâàëå îò 1 äî k. Ýòî ÷èñëî ñîîòâåòñòâóåò íîìåðó ïåðâîãî ðåáåíêà, êîòîðûé áóäåò èñêëþ÷åí èç îáñëåäîâàíèÿ. Ïðèáàâüòå ê ýòîìó ÷èñëó çíà÷åíèå k, è âû ïîëó÷èòå íîìåð ñëåäóþùåãî ðåáåíêà, âíîâü ïðèáàâüòå çíà÷åíèå k, è òàê äàëåå. 25 Íàïðèìåð, â øêîëå èìååòñÿ 28 äåòåé â âîçðàñòå 8—10 ëåò; èç íèõ âàì íåîáõîäèìî âûáðàòü 20 äåòåé äëÿ îáñëåäîâàíèÿ. Ðàññ÷èòàéòå èíòåðâàë âûáîðêè (k): N/(N-n) = 28/(28—20) = 28/8 = 3,5 (îêðóãëÿåì äî 3). Ïî òàáëèöå ñëó÷àéíûõ ÷èñåë âûáèðàåì íîìåð îò 1 äî 3. Äîïóñòèì, ýòî ÷èñëî ñîñòàâëÿåò 2. Òàêèì îáðàçîì, ïåðâûì èç îáñëåäîâàíèÿ áóäåò èñêëþ÷åí ðåáåíîê, íàõîäÿùèéñÿ â ñïèñêå ïîä íîìåðîì 2. Ïðèáàâèì èíòåðâàë âûáîðêè: 2+3 = 5; çàòåì ê 5+3 = 8, è òàê äàëåå. Òàêèì îáðàçîì, èç èññëåäîâàíèÿ íåîáõîäèìî èñêëþ÷èòü äåòåé ñ íîìåðàìè 2, 5, 8, 11, 14, 17, 20, 23 è 26. Îäíàêî, ìû ïîëó÷èëè 9 íîìåðîâ, à èñêëþ÷èòü íåîáõîäèìî òîëüêî 8 øêîëüíèêîâ. Èñïîëüçóÿ òàáëèöó ñëó÷àéíûõ ÷èñåë, îïðåäåëèòå ÷èñëî, êîòîðîå âíîâü áóäåò âíåñåíî â ñïèñîê îáñëåäóåìûõ ó÷åíèêîâ. Äîïóñòèì, ýòî îêàçàëîñü ÷èñëî 17. Òàêèì îáðàçîì, â ñïèñîê íîìåðîâ äåòåé, êîòîðûå îòîáðàíû äëÿ îáñëåäîâàíèÿ, äîëæåí âûãëÿäåòü ñëåäóþùèì îáðàçîì: 1, 3, 4, 6, 7, 9, 10, 12, 13, 15, 16, 17, 18, 19, 21, 22, 24, 25, 27 è 28. Åñëè N/n áîëüøå èëè ðàâíî 2, òî ñëåäóåò âûáèðàòü äåòåé, êîòîðûå áóäóò âêëþ÷åíû â îáñëåäîâàíèå. Îïðåäåëèòå èíòåðâàë âûáîðêè (k) ïî ôîðìóëå N/n, âñåãäà îêðóãëÿÿ äðîáü äî áëèæàéøåãî öåëîãî ÷èñëà. Ñ ïîìîùüþ òàáëèöû ñëó÷àéíûõ ÷èñåë âûáåðèòå ñëó÷àéíîå ÷èñëî â èíòåðâàëå îò 1 äî k. Ýòî ÷èñëî áóäåò ñîîòâåòñòâîâàòü íîìåðó ïåðâîãî ðåáåíêà, êîòîðûé áóäåò âêëþ÷åí â îáñëåäîâàíèå. Ïðèáàâüòå ê ýòîìó ÷èñëó çíà÷åíèå k, è âû÷èñëèòå íîìåð ñëåäóþùåãî ðåáåíêà; âíîâü ïðèáàâüòå çíà÷åíèå k, è òàê äàëåå. Íàïðèìåð, â øêîëå îáó÷àþòñÿ 143 ðåáåíêà â âîçðàñòå îò 6 äî 12 ëåò. Èç íèõ âàì íåîáõîäèìî âûáðàòü 10 äåòåé. Èíòåðâàë âûáîðêè áóäåò ñîñòàâëÿòü 143/10 = 14,3; îêðóãëåííî — 14. Òàêèì îáðàçîì, â èññëåäîâàíèå äîëæåí áûòü âêëþ÷åí êàæäûé 14-é ðåáåíîê. Íîìåð ïåðâîãî ðåáåíêà ìû, êàê îáû÷íî, îïðåäåëÿåì ïî òàáëèöå ñëó÷àéíûõ ÷èñåë â èíòåðâàëå îò 1 äî 14 âêëþ÷èòåëüíî. Äîïóñòèì, ïîëó÷åííîå ñëó÷àéíîå ÷èñëî ñîñòàâëÿåò 6. Ïîä ýòèì íîìåðîì â ñïèñêå áóäåò ïåðâûé îáñëåäîâàííûé ðåáåíîê. Íîìåð ñëåäóþùåãî ðåáåíêà 6 + 14 = 20; äàëåå 20 + 14 = 34 è òàê äàëåå.  îêîí÷àòåëüíîì âèäå ñïèñîê íîìåðîâ äåòåé, îòîáðàííûõ äëÿ îáñëåäîâàíèÿ, áóäåò òàêîâûì: 6, 20, 34, 48, 62, 76, 90, 104, 118 è 132. 26 Ëèòåðàòóðà 1. ÃÎÑÒ Ð51575-2000 «Ñîëü ïîâàðåííàÿ ïèùåâàÿ éîäèðîâàííàÿ. Ìåòîäû îïðåäåëåíèÿ éîäà è òèîñóëüôàòà íàòðèÿ». 2. Äåäîâ È.È., Ãåðàñèìîâ Ã.À., Ñâèðèäåíêî Í.Þ. «Éîääåôèöèòíûå çàáîëåâàíèÿ â Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè: Ìåòîä. ïîñîáèå.» - Ì., 1999. 3. Èíôîðìàöèîííîå ïèñüìî ¹8 Êîìèòåòà çäðàâîîõðàíåíèÿ ã.Ìîñêâû, Êàñàòêèíà Ý.Ï., Ïåòåðêîâà Â.À., Ìàðòûíîâà Ì.Þ. è äð.- Ì., 2000. 4. WHO: Indicators for Assessing Iodine Deficiency Disorders and their Control Programmes: Report of a Joint WHO/UNICEF/ICCIDD Consultation, September. -1993.- Geneva, 1993. 5. WHO and ICCIDD. Bulletin of the World Health Organization. 1997.- Geneva.- v.75, N2.- p.95-97. 6. WHO: Assessment of Iodine Deficiency Disorders and Monitoring their Elimination. - Geneva: WHO, 2001 27 ÍÏÖ ÝÌÏ Òèðàæ 100 ýêç.