Клинико-лабораторные параллели при деструктивном

Клинико-лабораторные параллели при деструктивном холецистите у
больных пожилого и старческого возраста.
А.А. Амирханов, О.Э. Луцевич, А.С. Урбанович.
МГМСУ, Москва
До настоящего времени активно-выжидательная тактика и паллиативные дренирующие операции при остром холецистите у больных пожилого, а тем более старческого
возраста остаются наиболее часто используемыми. Вопрос о наличие необратимых деструктивных изменений в желчном пузыре у конкретного больного является ключевым
моментом при принятии решения о срочном оперативном лечении. Клинические симптомы перитонита у больных пожилого и старческого возраста нередко запаздывают по отношению к деструкции желчного пузыря из-за присоединения сосудистого компонента
заболевания и наличия сопутствующей возрастной патологии. Причем это отставание касается не только физикальных данных, но и показателей, принятых как объективные: лейкоцитоз, данные сонографического исследования, показатели биохимии крови. Эта ситуация приводит к запаздыванию с оперативным пособием больным старших возрастных
групп, когда интоксикация, печеночно-почечная недостаточность становятся необратимыми и определяют неблагоприятный исход лечения. Сложность в трактовке клинических
данных и лабораторных исследований у больных пожилого и старческого возраста заставила нас провести анализ данных клинических и лабораторных исследований, сопоставить
их с результатами интраоперационной диагностики и патоморфологических исследований. В исследование включены 316 больных в возрасте старше 60 лет с острым холециститом, оперированные в разные сроки от момента поступления (табл.1)
Таблица 1. Количество и средний возраст больных в группах сравнения
Время с момента поступления
до операции
Кол-во
больных
Средний возраст
(M± m)
σ
%
1 группа - до 24часов
49
70,0 ± 1,1*
7.4
15,5
2 группа - 24-72 часа
175
71,2 ± 0,6*
7.6
55,4
92
69,8 ± 0,8*
7.3
29,1
3 группа - 72 часа и более
* (p >0,5 для всех групп)
В выборку включены больные, у которых в анализах в день поступления имелись
результаты хотя бы 3 показателей: лейкоциты периферической крови, мочевина, креатинин.
Таблица 2. Значения мочевины при поступлении у обследованных больных (M±m)
Срок операции
выписаны
До 24 часов
47
мочевина
(ммоль/л)
7.4 ± 0.9
умерли
2 (4,08%)
мочевина
(ммоль/л)
9.3±0.4
24-72 часа
163
6.5 ± 0.4
12 (6,85%)
10.7±1.4
72 часа и более
82
7.2 ± 0.5
10 (10,9%)
20.5±3.3
Таблица 3. Значения креатинина при поступлении у выписанных и умерших больных (M±m)
Срок операции
выписаны
До 24 часов
47
креатинин
(мкмоль/л)
103.5 ± 8.7
2 -3 сутки
163
72 часа и более
82
умерли
2
креатинин
(мкмоль/л)
112.5 ± 10.8
93.4 ± 4.0
12
125.2 ± 11.1
96.6 ± 2.5
10
145.0 ± 18.5
Аналогичные зависимости были получены при анализе показателей лейкоцитоза (Таб. 5) .
Таблица 4. Значения лейкоцитоза при поступлении у выписанных и умерших больных (M±m)
Продолжительность
предопер. подготовки
выписаны
Лейкоциты
(х109)
умерли
Лейкоциты
(х109)
До 24 часов
47
12.7±0.8
2
14.3±3.5
2 - 3 сутки
163
13.3±0.5
12
14.6±1.6
72 часа и более
82
13.1±0.3
10
15.6±1.1
Можно предположить, что факторы, определяющие деструкцию стенки желчного
пузыря, в большинстве случаев уже были сформированы к моменту поступления больного пожилого и старческого возраста с острым холециститом в стационар, и активновыжидательная тактика у этой категории больных сомнительна. Это подтверждается увеличением числа летальных исходов в группе больных, оперированных позже 3 суток от
поступления. Более того, наименьшие показатели летальности и послеоперационных
осложнений отмечены в группе больных, подвергнутых хирургическому лечению с использованием эндовидеохирургических методик в первые сутки от поступления. Косвенным подтверждением того, что длительность предоперационной подготовки у больных
пожилого и старческого возраста мало определяет успех оперативного пособия, являются
и медико-экономические показатели, например, продолжительность послеоперационного
периода в стационаре от дня операции до выписки.
Рисунок 2. Зависимость времени пребывания в стационаре от времени между поступлением
и операцией
Как видно из представленных данных, время реконвалесценции в послеоперационном периоде практически не зависит от тяжести состояния больных с холециститом при
поступлении. Иными словами, именно своевременное устранение источника интоксикации является определяющим фактором выздоровления.