(1,2%) больных

Миниинвазивные технологии в
комплексном лечении осложненной
желчнокаменной болезни у больных
пожилого и старческого возраста.
Дибиров М.Д., Васильченко М.И., Рыбаков Г.С.,
Забелин М.В., Эльдерханов М.М., Ханоков М.Р.
Актуальность проблемы.
 Как показывают собственные результаты
исследований и данные литературы
неуклонный рост числа больных острым
калькулезным холециститом и его
осложнениями среди больных пожилого и
старческого возраста, ведет не только к
увеличению осложнений, но и к повышению
послеоперационной летальности, которая
колеблется от 1,5–12%. К сожалению,
летальность после экстренных операций,
выполненных по поводу острого холецистита,
доходит у пожилых людей до 15-20%.

Широкое внедрение в клиническую практику
новых технологий лечения, которыми
являются эндоскопическая ретороградная
панкреатохолангиография (ЭРХПГ),
папилосфинктеротомия (ЭПСТ),
лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ),
открытая лапароскопическая холецистэктомия
с набором инструментов «мини - ассистент»
или холецистэктомия из мини - доступа
(МХЭ), кардинально изменили хирургическую
тактику при доброкачественных заболеваниях
желчного пузыря и внепеченочных желчных
путей.


Целью нашего исследования явилась
выработка алгоритма диагностики и
тактики лечения больных пожилого и
старческого
возраста,
страдающих
деструктивным
холециститом
и
холедохолитиазом путем использования
новых малоинвазивных технологий.
Материалы и методы
Проведен анализ обследования и лечения
4197 больных острым холециститом за
последние 10 лет. Оперировано 2596 (61,9%)
больных. Послеоперационная летальность
составила от 0,7-2,4% (1,19%). Из них
деструктивный холецистит, осложненный
холедохолитиазом и механической желтухой,
выявлен у 658(25,3%) больных. Больные
пожилого и старческого возраста составили
превалирующее большинство – 431(65,5%)
больной.
При анализе исследуемой группы
больных использовали клиникоморфологическую классификацию
острого холецистита, предложенную в
1986 году В.С.Савельевым.
Распределение больных по полу и возрасту
Пол /
возраст
Муж.
Жен.
всего
Пожилой
( 60-74)
35 (74,5%)
221(57,6%)
256 (59,4%)
Старческий
( 75-89)
12 (25,5%)
163 (42,4%)
175 (40,6%)
47
384
431
Всего
Сопутствующие заболевания у больных
пожилого и старческого возраста.
60-74 лет
Заболевания/возраст
75-80 лет
абс.
%
абс.
%
Сердечно-сосудистая система
175
68,4
143
81,7
Дыхательная система
42
16,4
84
48
Сахарный диабет
84
32,8
28
16
Острый панкреатит
27
10,5
1
0,6
Хронический пиелонефрит
11
4,3
4
2,3
Состояние после операции на
желудке
18
7,0
3
1,7

При
определении
алгоритма
диагностических
исследований
предпочтение отдавали строгому учету
сопутствующих заболеваний, а при
выборе
хирургической
тактики
инструментальным методам (R- графия,
УЗИ,
ЭГДС, ЭРПХГ, ЭПСТ, ЧЧХС,
лапароскопия,
видеолапароскопическая
холецистостомия
(ВЛХС),
фистулография).
Осложнения
имевшиеся
у
больных
при
механической желтухе:
-стриктура дистального отдела холедоха18,2%,
- -стеноз БСДК 10,4%,
- -парапиллярные дивертикулы 2,9%,
- -эмпиема желчного пузыря 28%,
- -паравезикальный абсцесс у 10,4% больных,
- -паравезикальный инфильтрат у 35,7% больных,
- -холангит наблюдался у 19,5% больных,
- -операции на гениталиях 20,2%,
- -операции на желудке у 4,9% больных.
Тактика лечения больных пожилого и
старческого возраста состояла из двух
этапов:
На первом этапе.
Создание условий для оттока желчи:
- холецистостомия,
- холедохостомия ,
- ЭРХПГ+ЭПСТ + литэкстракция или
литотрипсия.
.
Виды оперативных вмешательств
выполненных на первом этапе лечения.
Число больных
Первый этап
РХПГ + ЭПСТ
литоэкстракция
РХПГ + ЭПСТ
Холецистостмия:
ЧЧМХС под УЗИ
Лапароскопическая
холецистостомия
Открытая
холецистостомия
60-74 лет
+
75-80 лет
абс.
%
абс.
%
185
72,3
118
67,4
4
16
2
1,1
34
21
13,3
8,2
43
9
24,6
5,1
7
2,7
15
8,6
Причины невыполнения эндоскопической
санации ОЖП у больных пожилого и
старческого возраста.
Причины
Число больных
60-74 лет
75-80 лет
абс.
%
абс.
%
1. Тяжесть состояния,
обусловленная сердечно-легочной
недостаточностью
35
13,6
30
17,1
2. Парапапиллярный
дивертикул
3
1,2
7
4
7
2,7
9
5,1
4
1,6
5
2,9
18
7,0
3
1,7
3. Крупный конкремент
4. Конкремент вклиненный
в папиллу
5. Операции на желудке и
двенадцатиперстной
кишке
Причины, по которым не была выполнена
холецистостомия у больных пожилого и
старческого возраста.
Причины
Деструктивный
перипузырный
перитонит
холецистит,
абсцесс,
местный
Операции на верхнем этаже брюшной
полости
Невозможность при УЗИ и лапароскопии
визуализировать орган-мишень
Число больных
60-74 лет
75-80 лет
абс.
%
абс.
%
15
5,9
18
10,3
18
7
3
1,7
21
8,0
14
8,0
Второй этап - отсроченные операции:
-холецистэктомия из минидоступа у 267 (61,9%
%) больных
- традиционная холецистэктомия у 159 (36,9%)
больных + дренированием холедоха по Керру
38 (23,9%) больных.
-лапароскопическая холецистэктомия
у 3
(0,7%%) пациентам.
Оценивая эффективность каждого способа
оперативного
лечения
деструктивного
холецистита,
осложненного
холедохолитиазом и механической желтухой
у лиц пожилого и старческого возраста,
обязательно
учитывали
показатель
пребывания
больных
в
стационаре,
продолжительность
послеоперационного
периода, а также количество и характер
интра- и послеоперационных осложнений.
Виды оперативных вмешательств,
выполненных на втором этапе.
Число больных
Второй этап
60-74 лет
75-80 лет
абс.
%
абс.
%
3
0,7
0
0
169
66
98
56
Традиционная ХЭ
67
26,2
54
30,9
Традиционная ХЭ + дренирование
холедоха по Керу.
15
5,9
23
13,1
ЛХЭ
Холецистэтомия
(МДХЭ)
из
мини
доступа
Причины, вследствие которых были
выполнены традиционные оперативные
вмешательства.
Число больных
Причины
1. Невозможность выполнить
санацию ОЖП с помощью
эндоскопических методов
2. Невозможность выполнить
холецистостомию
Пожилой (60-74
лет)
Старческий (75-80
лет)
Кол-во
%
Кол-во
%
67
29,8
54
30,9
54
21,1
35
20
Послеоперационные осложнения - 16 (4,9%):
- (пожилого у 7 (1,6%) и старческого возраста у 14
(3,2%)).
- сердечно-сосудистая недостаточность у 5 (1,2%)
больных,
- абсцесс подпеченочного пространства у 1 (0,2%)
больного,
- желудочно-кишечное кровотечение у 2 (0,5%)
больных,
- подтекание желчи у 2 (0,5%) больных,
- кровотечение из ложа желчного пузыря у 1(0,2%)
больного,
-нагноение послеоперационной раны у 5 (1,2%).
Летальность 5 (1,2%):
- сердечно-сосудистая недостаточность 3
(0,7%),
- панкреатогенной токсемии 1 (0,2%),
- септического шока 1 (0,2%).
УЗИ выполнено при поступлении и в
динамике 100% больных. Разрешающая
способность метода 87%.
Выводы
Учитывая частоту и тяжесть сопутствующей
патологии, эти больные требуют особого
подхода к определению диагностического и
лечебного алгоритма:
1.Максимальное использование
малоинвазивных лучевых и
эндоскопических методов диагностики
(УЗИ, ЭРХПГ).
 2.Подготоку больных к оперативному
вмешательству необходимо проводить в
условиях отделения реанимации или
интенсивной терапии.
 3.Лечение должно проводиться
поэтапно:

1 - этап - приоритетное значение должно
отдаваться
эндоскопическим
малоинвазивным
вмешательствам
(ЭРХПГ+ЭПСТ+ литоэкстракция).
- при невозможности использования
эндоскопических технологий, необходимо
использовать
малоинвазивные,
дренирующие
методы
для
снижения
желчной
гипертензии
(ЧЧМХС
под
контролем УЗИ или лапароскопии, или
открытая холецистостомия).
2 - этап - радикальные оперативные
вмешательства должны выполняться в
отсроченном периоде с использованием
малоинвазивных методов оперирования
(ЛХЭ, МХЭ).
традиционные
хирургические
вмешательства на желчном пузыре и
внепеченочных желчных путях должны
использоваться только при невозможности
выполнения
эндоскопических
и
малоинвазивных вмешательств, вследствие
общих и местных противопоказаний.
Спасибо за внимание