для физических лиц32 КБ

Приложение № 5
Лист 1 Анкеты
АНКЕТА КЛИЕНТА
(физического лица)
Фамилия, Имя, Отчество: _____________________________________________________________________________________
Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания:
Дата рождения (число, месяц, год):
Место рождения (город, государство):
Гражданство (подданство):
Реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия и номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ, код
подразделения и срок действия документа (если имеются):
____________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Данные миграционной карты (для иностранных граждан и лиц без гражданства, временно находящихся на территории
РФ): номер карты, дата начала срока пребывания и дата окончания срока пребывания:
______________________________________________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание
(проживание) в РФ: серия (если имеется) и номер документа, дата начала срока действия права пребывания,
дата окончания срока действия права пребывания:
____________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика (при его наличии):
Номера контактных телефонов и факсов:
Адрес электронной почты:
Настоящим подтверждаю, что на момент заполнения настоящей Анкеты (отметьте соответствующую ячейку знаком ):
1. При проведении банковских операций и иных сделок действую от своего имени и за свой счет (не в пользу третьего лица)

2. При проведении банковских операций и иных сделок действую к выгоде третьего лица на основании:
 агентского договора
 договора поручения
 договора комиссии
 договора доверительного управления
 по иному основанию (уточнить) ______________________________
в этом случае
заполняется Лист
2 и/или Лист 3
Анкеты
______________________________________________________________
Часть 3
В соответствии с требованием Федерального закона от 07.08.2001г. №115-ФЗ просим Вас ответить на следующие два вопроса:
Настоящим подтверждаю, что на момент заполнения настоящей Анкеты (отметьте соответствующую ячейку знаком ):
1
Являетесь ли Вы Иностранным публичным должностным лицом?
2
Являетесь ли Вы близким родственником Иностранного публичного должностного лица?




Да
Нет
Да
Нет
В случае возникновения затруднений при ответе на указанные выше вопросы Вы можете получить дополнительную информацию на информационных
стендах или у обслуживающего Вас сотрудника Банка.
Обязуюсь уведомить АКБ «Абсолют Банк» (ПАО) в письменной форме в течение 5 рабочих дней об изменении любых сведений,
указанных в данной Анкете.
«Достоверность указанной в анкете информации подтверждаю».
Дата заполнения Анкеты Клиентом
Подпись Клиента
1
2