В АКБ «ЧУВАШКРЕДИТПРОМБАНК» ПАО Анкета клиента (индивидуального предпринимателя) Часть 1 Фамилия, Имя, Отчество: ________________________________________________________________________________________________________ Дата и место рождения: Гражданство: Реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия и номер документа, дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ, код подразделения (если имеется): ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ Данные миграционной карты (для иностранных граждан и лиц без гражданства, временно находящихся на территории РФ): (номер карты, дата начала срока пребывания и дата окончания срока пребывания): ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ (серия (если имеется) и номер документа, дата начала срока действия права пребывания, дата окончания срока действия прав пребывания): ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания: ________________________________________________________________________________________________________ Почтовый адрес: ________________________________________________________________________________________________________ Идентификационный номер налогоплательщика: Регистрационный номер: Дата государственной регистрации: Место государственной регистрации: Наименование регистрирующего органа:__________________________________________________________________________________________________ Сведения о наличии лицензий на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию (вид, номер, дата выдачи лицензии; кем выдана; срок действия; перечень видов лицензируемой деятельности): ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ Основные виды деятельности, в т.ч. производимые товары, выполняемые работы, предоставляемые услуги: ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ Количество сотрудников индивидуального предпринимателя: _______________________________________ Источник информации об АКБ «ЧУВАШКРЕДИТПРОМБАНК» ПАО - Телевидение - Наружная реклама (щиты, перетяжки и т.д.) - Пресса - Радио - Интернет - Рекомендация коллег, знакомых - Звонок из банка - Письмо из банка - другое: Номера контактных телефонов и факсов: Адрес электронной почты: Часть 2 Настоящим подтверждаю, что на момент заполнения настоящей Анкеты из нижеуказанных операций и видов деятельности осуществляю только те, которые отмечены знаком : 1. Деятельность по организации и содержанию тотализаторов и игорных заведений (казино, букмекерских контор и др.), по организации и проведению лотерей, тотализаторов (взаимных пари) и иных основанных на риске игр, в т.ч. в электронной форме, а также деятельность ломбардов 2. Деятельность, связанная с реализацией, в т.ч. комиссионной, антиквариата, мебели, легковых транспортных средств 3. 4. 5. 6. 7. 6. Совершение сделок с драгоценными металлами, драгоценными камнями, а также ювелирными изделиями, содержащими драгоценные металлы и драгоценные камни, и ломом таких изделий Совершение сделок с недвижимым имуществом и оказание посреднических услуг при совершении сделок с недвижимым имуществом Операции с юридическим лицом, постоянно действующие органы управления которого, иные органы или лица, действующие от его имени без доверенности, отсутствуют по местонахождению этого юридического лица Осуществление банковских операций и иных сделок с использованием интернет-технологий Оказание услуг в сфере розничной торговли, в сфере общественного питания, розничная торговля горючим на бензоколонках и газозаправочных станциях Туристская деятельность (туроператорская и турагентская деятельность), а также иная деятельность по организации путешествий Настоящим подтверждаю, что на момент заполнения настоящей Анкеты (отметьте соответствующую ячейку знаком ): 1. При проведении банковских операций и иных сделок действую от своего имени и за свой счет (не в пользу третьего лица) 2. При проведении банковских операций и иных сделок действую к выгоде третьего лица на основании: агентского договора договора договора доверительного управления по иному основанию (уточнить) ______________________________ _____________________________________________________________ поручения договора комиссии Настоящим подтверждаю, что являюсь иностранным налогоплательщиком е являюсь иностранным налогоплательщиком Часть 3 Цели финансово-хозяйственной деятельности, финансовое положение, деловая репутация Индивидуального предпринимателя, цели и предполагаемый характер установления деловых отношений с Банком Цель финансово-хозяйственной деятельности: Сведения о финансово-хозяйственной деятельности: о планируемых операциях по счету в течение определенного периода (за неделю, месяц, квартал, год): количество операций, сумма операций, включая операции по снятию денежных средств в наличной форме и операции, связанные с переводами денежных средств в рамках внешнеторговой деятельности ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ или виды договоров (контрактов), расчеты по которым юридическое лицо собирается осуществлять через Банк _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ или основные контрагенты юридического лица, планируемые плательщики и получатели по операциям с денежными средствами, находящимися на счете ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ Оцените финансовое положение ИП: вновь созданная организация Оцените деловую репутацию ИП: Цель установления отношений с Банком (цель открытия расчетного счета в АКБ ЧУВАШКРЕДИТПРОМБАНК ПАО): -кассовое обслуживание кономическая деятельность иное:__________________________________________________________________________________________________ Открыты ли счета в других кредитных организациях? (при наличии указать наименование кредитной организации, адрес) Да:____________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Имеются ли у Вашей организации на момент открытия счета: - просроченная задолженность - непогашенное в срок обязательство ( кредит, займ, банковская гарантия и т.д.) В отношении Вашей организации ведется одна из стадий процедуры банкротства? В отношении Вашей организации проводится процедура ликвидации? Сведения о бенефициарном владельце_______________________________________________ Обязуюсь уведомить АКБ «ЧУВАШКРЕДИТПРОМБАНК» ПАО в письменной форме в течение 3 рабочих дней об изменении любых сведений, указанных в данной Анкете. «Достоверность указанной в анкете информации подтверждаю». / Индивидуальный предприниматель Подпись Ф.И.О. М.П. Дата заполнения Анкеты Клиентом