Анкета Клиента - физического лица

Анкета КЛИЕНТА – ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА
Дата заполнения Анкеты
Номер и дата Договора
застрахованное лицо
вкладчик
участник
выгодоприобретатель
правопреемник
представитель
бенефициарный владелец
Часть I. Общие сведения
Фамилия/Фамилия при рождении
Имя
Отчество (при наличии)
Гражданство
Дата и место рождения
Сведения о документе, удостоверяющем личность
Данные миграционной карты
(Сведения, указанные в настоящем пункте, устанавливаются
в отношении иностранных граждан и лиц без гражданства,
находящихся на территории Российской Федерации)
Данные документа, подтверждающего право иностранного
гражданина или лица без гражданства на пребывание
(проживание) в РФ
(Сведения, указанные в настоящем пункте, устанавливаются
в отношении иностранных граждан и лиц без гражданства,
находящихся на территории Российской Федерации)
Вид:
Серия:
Номер:
Дата выдачи:
Орган, выдавший документ:
Код подразделения:
Номер карты:
Дата начала срока пребывания:
Дата окончания срока пребывания в Российской
Федерации:
Серия и номер документа:
Дата начала срока действия права пребывания
(проживания):
Дата окончания срока действия права пребывания
(проживания):
ИНН (при наличии)
СНИЛС
Адрес места жительства (регистрации)
Адрес места пребывания
Часть II. Дополнительные сведения
Контактная информация
Телефон ________________
Факс ___________________
Электронная почта____________________
Сведения об основаниях (документах), свидетельствующих о
том, что Клиент действует к выгоде другого лица при
проведении операций и иных сделок
(для заполнения Анкеты на выгодоприобретателя)
Клиент/Выгодоприобретатель/представитель/
бенефициарный владелец Клиента
(нужное отметить знаком «Х» и подчеркнуть)
□ Является (указать занимаемую должность, степень
родства, источник происхождения денежных средств)
□ Не является
 иностранным публичным должностным лицом
 по отношению к иностранному публичному
должностному лицу близким
родственником/супругой/супругом
 должностным лицом публичных международных
организаций:
 близким родственником/супругой/супругом по
отношению к должностному лицу публичных
международных организаций;
 российским публичным должностным лицом;
 близким родственником/супругой/супругом по
отношению к российскому публичному должностному
лицу.
Бенефициарный владелец (нужное отметить знаком «Х»)
*физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно
(через третьих лиц) владеет (имеет преобладающее участие более 25
процентов в капитале) клиентом – юридическим лицом либо имеет
возможность контролировать действия клиента. Бенефициарным
□ ДА (заполняется Анкета физического лица клиента на
каждого бенефициарного владельца)
□ Отсутствует
владельцем клиента - физического лица считается это лицо, за
исключением случаев, если имеются основания полагать, что
бенефициарным владельцем является иное физическое лицо.
Сведения об основаниях (документах (с указанием реквизитов)),
свидетельствующих о том, что лицо является бенефициарным
владельцем Клиента:
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего
наличие у лица полномочий представителя клиента с
указанием даты окончания полномочий
(для заполнения Анкеты на представителя Клиента)
Сведения о принадлежности клиента (регистрация, место
жительства, место нахождения, наличие счета в банке) к
государству (территории), которое (которая) не выполняет
рекомендации Группы разработки финансовых мер борьбы с
отмыванием денег (ФАТФ)
Цели установления и предполагаемый характер деловых
отношений с Фондом
Сведения
о
целях
финансово-хозяйственной
деятельности (сведения о планируемых операциях)
Сведения, характеризующие финансовое положение
При проведении операций от имени клиента
действует его представитель
негосударственное пенсионное обеспечение
обязательное пенсионное страхование
Размер Ежемесячного дохода:_____________________
Стабильное
Не стабильное
Сведения
о
деловой
репутации
клиента
(нужное
отметить знаком «Х») При возможности получения:
других клиентов НПФ, имеющих с вами деловые
отношения;
других кредитных организаций и (или) некредитных
финансовых организаций, в которых вы ранее находились или
находитесь на обслуживании.
Сведения об источнике происхождения
средств и (или) иного имущества Клиента:
Положительная
Отрицательная
Нет сведений
денежных
заработная плата
Иное (указать)
накопления
продажа имущества
_________________________________________________
Достоверность данных, указанных в настоящей Анкете Клиента на дату ее заполнения, подтверждаю.
Клиент – физическое лицо/Выгодоприобретатель/Представитель Клиента подтверждает, что указанная выше информация была проверена
Клиентом, является верной, полной и достоверной, и обязуется незамедлительно предоставлять информацию об изменении данных,
указанных в настоящей Анкете в порядке, предусмотренном действующим законодательством, соответствующим заключенным с любым
из лиц, указанных в Анкете Клиента, договором, для которого настоящая Анкета подлежит обязательному заполнению при заключении и
исполнении Договора.
Настоящим свободно, своей волей и в своем интересе в соответствии с Федеральным законом Российской Федерации «О
персональных данных» от 27.07.2006 года №152-ФЗ выражаю свое согласие на обработку всех своих персональных данных
Акционерным обществом «Негосударственный пенсионный фонд «Золотой Век» (место нахождения: 117342, г. Москва, ул.
Бутлерова д.17) которым могут относиться фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, гражданство (подданство), место
жительства (регистрации), место пребывания, почтовый адрес, сведения о документе, удостоверяющем личность, сведения о документе,
подтверждающем право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ, данные миграционной
карты, идентификационный номер налогоплательщика, сведения о регистрации в качестве индивидуального предпринимателя, о видах
деятельности, осуществляемых в качестве индивидуального предпринимателя, о лицензиях на право осуществления деятельности,
подлежащей лицензированию, номера контактных телефонов, адреса электронной почты, сведения об образовании/профессии, сведения о
местах работы и о занимаемых должностях, сведения о семейном и социальном положении, сведения об имуществе, сведения о доходах,
сведения о родственниках (супругах, родителях, детях, дедушках, бабушках, внуках, полнородных и неполнородных братьях или сестрах,
усыновителях или усыновленных), сведения об имуществе родственников, иные сведения, с целью Акционерным обществом
«Негосударственный пенсионный фонд «Золотой Век» надлежащего выполнения применимых к его деятельности требований
федеральных законов РФ, иных правовых актов РФ, в том числе актов федеральных органов исполнительной власти РФ, и условий
гражданско-правовых договоров, заключенных между мной и Акционерным обществом «Негосударственный пенсионный фонд
«Золотой Век».
Настоящее Согласие на обработку персональных данных включает согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование и уничтожение, а также на распространение (передачу)
персональных данных третьим лицам (организаторам торговли на рынке ценных бумаг, эмитентам, депозитариям, регистраторам,
клиринговым и расчетным организациям и др.), при условии обеспечения конфиденциальности и безопасности персональных данных при
их обработке. Данное Согласие действует в течение неопределенного срока и может быть отозвано путем предоставления
соответствующего письменног о заявления.
Подпись лица заполнившего Анкету Клиента:
(Фамилия, Имя, Отчество)
(подпись)
ЗАПОЛНЯЕТСЯ ФОНДОМ
Сведения о степени (уровне)
риска совершения клиентом
операций в целях легализации
(отмывания)
доходов,
полученных
преступным
путем, или финансирования
терроризма,
включая
обоснование оценки.
Факт
наличия/отсутствия
сведений в актуальном на дату
проведения
идентификации
Перечне, дата проверки
Дата начала отношений с
клиентом.
Дата заполнения и обновления
анкеты (досье) клиента.
Подпись лица, заполнившего
анкету (досье) клиента на
бумажном
носителе
(с
указанием фамилии, имени,
отчества, должности), или
фамилия,
имя,
отчество,
должность лица, заполнившего
анкету (досье) клиента в
электронном виде.
Дополнительные сведения по
усмотрению Фонда