БИЛЕТ 1 1-1 В 8 часов утра в родильный дом поступила роженица 32 лет, с регулярной родовой деятельностью. Вес 75 кг, рост 164 см. Из анамнеза: беременность 2-я, доношенная, роды предстоящие первые. Первая беременность 3 года назад закончилась искусственным абортом на 8 неделе беременности. После аборта отмечалось повышение температуры до 39,5; домой выписана через 3 недели. При осмотре: Положение плода продольное, предлежание головное. В 12 часов родился живой доношенный ребенок. Через 10 минут после отделения последа началось кровотечение, общий объём кровопотери достиг 800 мл. Родильница бледная, пульс 120 уд в мин., ритмичный, АД 90/60 мм рт.ст. Hb - 85 гр/л. Дно матки располагается на уровне пупка, мягкой консистенции. 1. Диагноз. ОТВЕТ: Ранний послеродовой период после 1-ых своевременных родов в головном предлежании. Осложненный акушерско-гинекологический анамнез. Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде. Геморрагический шок 2 ст. 2. Акушерская тактика. ОТВЕТ: Наружный массаж матки через переднюю брюшную стенку. Внутривенное капельное введение раствора окситоцина (1000 мл кристаллоидных растворов из расчёта на минимальную кровопотерю 500 мл). Ручное обследованию послеродовой матки, контроль состояние родовых путей на предмет мелких разрывов. Восполнение кровопотери из расчёта 1:2 с использованием коллоидных растворов. Раннее и быстрое введение свежезамороженной плазмы (гемостатический эффект). Инфузионно-трансфузионная терапия проводится на фоне введения глюкокортикоидов (преднизолон 10 мг/кг/час или гидрокортизон 100 мг/кг/сутки. Переливание эритроцитарной массы при снижении гемоглобина ниже 80 г/л, гематокрита менее 0,25 л/л. Клинический анализ крови и коагулограмма. 3. Оцените степень кровопотери. ОТВЕТ: Норма кровопотери при данной массе тела: 0,5% от 75 кг = 75000-100/Х-0,5 = 100Х=75000*0,5 = 375 мл или г – физиологическая кровопотеря данной родильницы. Так как общий объем кровопотери составил 800 мл => данная кровопотеря патологическая и является причиной возникновения геморрагического шока. 4. Причины возникшего осложнения? ОТВЕТ: Гипотония матки – причиной является ранее перенесенный эндометрит (тк дно матки располагается на уровне пупка, мягкой консистенции). 5. Объем компенсации кровопотери? ОТВЕТ: Так как объем кровопотери составил 800 мл, то объем компенсации составляется 1600 мл. 1-2 Роженица 25 лет, роды 2-е. Первые роды без осложнений, вес ребенка 2500 г. Рост роженицы 146 см. Размеры таза 24-26-28-18. Диагональная конъюгата 11см. Окружность живота 110 см. Высота стояния дна матки 40 см. Положение плода продольное. Сердцебиение плода 140 уд./мин. Схватки начались 8 часов назад, воды отошли 4 часа назад. При поступлении температура тела 36,7, пульс – 84 уд./мин. Схватки через 4-5 мин по 30-40 секунд, средней силы. Признак Вастена положительный. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Влагалищное исследование: открытие маточного зева полное. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева, кпереди. Выраженная конфигурация костей черепа. 1. Диагноз. ОТВЕТ: Второй период 2-ых родов, продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция, передний вид. Общеравномерносуженный таз 1 степени. Крупный плод. Клинический узкий таз. 2. Оцените массу плода и его состояние. ОТВЕТ: Предположительная масса плода = ОЖ*ВСДМ = 110*40 = 4400 г => больше 4000г – крупный плод. 3. Каков характер вставления головки. ОТВЕТ: Характер вставления головки – правильный (тк нет признаков асинклитизма, проводная точка располагается по проводной оси таза). 4. О какой патологии свидетельствует признак Вастена. ОТВЕТ: признак Вастена – диагностический признак клинического узкого таза. Для определения признака Вастена ладонь располагают на поверхность симфиза и передвигают вверх, на область предлежащей головки. При положительном признаке Вастена передняя поверхность головки находится выше поверхности симфиза или на одном уровне, что указывает на несоответствие между тазом матери и головкой плода. 5. Акушерская тактика. ОТВЕТ: Кесарево сечение в связи с клиническим узким тазом (анатомический узкий таз + крупный плод). 1-3 Беременная 26 лет впервые обратилась к врачу женской консультации с жалобами на тянущие боли внизу живота. Было установлено, что беременность 3-я, предстоят 2-е роды; предполагаемый срок беременности 35-36 недель. Методом наружного акушерского обследования было обнаружено: матка поперечноовоидной формы, предлежащая часть не определяется. Сердцебиение прослушивается в области пупка. Размеры таза 26-26-32-18. Влагалищное исследование: шейка длиной 2,0 см. наружный зев проходим для 1 пальца, внутренний зев закрыт. 1. Диагноз. ОТВЕТ: Беременность 35-36 недель, поперечное положение плода. Анатомический узкий таз 1 ст сужения (Плоскорахитический таз). 2. Тактика врача женской консультации? ОТВЕТ: Госпитализации в отделение патологии беременности в связи с поперечным расположением плода и плоскорахитическим тазом. Пролонгирование беременности. 3. Возможно ли ведение родов через естественные родовые пути. ОТВЕТ: На данный момент нет. При пролонгировании беременности оценить расположение плода. 4. Какие осложнения могут возникнуть во время беременности и с началом родовой деятельности. ОТВЕТ: Риск преждевременных родов, раннее излитие вод, выпадение частей плода, разрыв матки, возникновение запущенного поперечного положения плода, гибель плода и матери. Стремительное отхождение вод нередко приводит к резкому ограничению подвижности плода, вколачиванию плечика во вход таза, выпадению наружу частей плода (ручки, пуповины) и развитию, так называемого, запущенного поперечного положения плода. При выпадении частей плода может произойти восходящее инфицирование с развитием хориоамнионита, разлитого перитонита, сепсиса. Длительный безводный промежуток, продолжающийся 12 и более часов, приводит к острой гипоксии или асфиксии плода. Запущенное поперечное положение плода на фоне нарастающей родовой деятельности грозит разрывом матки. 5. Тактика врача акушера при неправильных положениях плода. ОТВЕТ: После 35-36 недели гестации плод принимает стабильное расположение, поэтому при сохранении поперечного положения беременная госпитализируется в роддом для определения тактики родоразрешения. Оптимальным методом родоразрешения пациенток с поперечным положением плода служит плановое кесарево сечение. Косвенный признак правильного телосложения и нормальных размеров таза - крестцовый ромб (ромб Михаэлиса). • Верхняя граница ромба Михаэлиса - последний поясничный позвонок, • Нижняя граница – крестцово - копчиковое сочленение, • Боковые углы - соответствуют задневерхним остям подвздошных костей. В норме ямки видны во всех четырех углах. Размеры ромба измеряются сантиметровой лентой: в норме продольный размер - 11 см, поперечный размер - 10 см. Определение срока беременности. 1) 1 день последней менструации+9мес+7дней 2) 1 день последней менструации – 3 мес +7дней 3) По овуляции: 1 день ожидаемой, но не наступившей менструации – 14-16дней + 273274 дней 4) По первому шевелению + 5 мес для первородящей; +5,5 для повторнородящей 5) По данным женской консультации 6) По высоте стояния дна матки: 16 нед – 6-7 см выше лобка 20 нед – 12 см выше лобка 24 нед – на уровне пупка 28 нед – на 24-26 см выше лобка 32 нед – 32 см , середина между пупком и мечевидным отростком 36 нед – под мечевидным отростком 40 нед – между пупком и мечевидным отростком БИЛЕТ 2 2-1 Первородящая 23 лет. Поступила в роддом на сроке беременности 35-36 недель. Продолжительность родов 5 часов. Родился мальчик массой 2500 г., 46 см. Сразу после рождения началось кровотечение из родовых путей в виде алой струи крови. Послед выделился самостоятельно: плацента цела, оболочки все. Матка сократилась, плотная, кровотечение продолжается. 1. Диагноз. ОТВЕТ: Ранний послеродовой период после 1-ых преждевременных родов. Разрыв мягких родовых путей. Кровотечение. 2. Оцените характер родов. ОТВЕТ: Ранний послеродовый период после первых преждевременных быстрых роды (так как роды начались на сроке 35-36 нед и длились у первородящей 5 часов). 3. Возможные причины кровотечения? ОТВЕТ: Так как данная пациентка первородящая, роды быстрые, при этом плацента цела, матка сократилась и плотная, а кровотечение продолжилось, наиболее вероятной причиной является разрыв шейки матки => травма мягких родовых путей. 4. Как уточнить источник кровотечения? ОТВЕТ: Осмотр родовых путей и шейки матки в зеркалах. 5. Акушерская тактика. ОТВЕТ: Остановка кровотечением путем ушивания обнаруженных разрывов. Восполнение кровопотери из расчёта 1:2 с использованием коллоидных растворов. Клинический анализ крови и коагулограмма. 2-2 Первородящая 19 лет. Первый период родов длился 12 часов. Потуги в течении 2 часов через 2-3 мин. по 40-45 сек. Головка плода прижата ко входу в м/таз. Симптом Вастена положительный. Признаков продвижения головки плода по родовым путям нет. Таз: 27-2732-17. Индекс Соловьева 16 см. ОЖ- 98 см. ВДМ- 40 см. Сердцебиение плода 100 уд./мин, ритмичное, приглушенное. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, открытие акушерского зева полное, плодного пузыря нет. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере, отклонён к мысу. Малый родничок слева, большой – справа. Роднички находятся на одном уровне. Мыс достигается диагональная коньюгата – 10 см. Подтекают зеленые воды. 1. Диагноз. ОТВЕТ: Второй период 1-ых родов, продольное расположение плода, головное предлежание, первая позиция. Анатомический узкий таз 1-2 ст (Плоскорахитический таз). Асинклитическое вставление головки плода (передний асинклитизм). Гипоксия плода. Клинический узкий таз. 2. Вид вставления головки плода? ОТВЕТ: Передний асинклитизм. 3. Оцените состояние плода? ОТВЕТ: Гипоксия плода (так как сердцебиение плода 100 уд./мин, приглушенное, подтекают зеленые воды => окрашены меконием). 4. План ведения родов? ОТВЕТ: Экстренное кесарево сечение в связи с гипоксией плода и невозможностью естественного родоразрешения живым плодов и высоким риском разрыва матки. 5. Что такое симптом Вастена? ОТВЕТ: симптом (признак) Вастена – диагностический признак клинического узкого таза. Для определения признака Вастена ладонь располагают на поверхность симфиза и передвигают вверх, на область предлежащей головки. При положительном симптоме Вастена передняя поверхность головки находится выше поверхности симфиза или на одном уровне, что указывает на несоответствие между тазом матери и головкой плода. + индекс Соловьева (окружность лучезапястного сустава) в норме 14 см. 2-3 Первобеременная 28 лет. Жалобы на схваткообразные боли внизу живота и кровянистые выделения из половых путей. Со слов беременной из влагалища отходили кровянистые выделения со сгустками. Анамнез: менструация с 17 лет, установилась через 1 год, по 2-3 дня через 30 дней, скудные, болезненные. Последняя менструация 8 недель назад. Влагалищное исследование: матка соответствует 7-8 неделям беременности. Шейка матки укорочена, цервикальный канал свободно пропускает 1 палец. В канале определяется мягкой консистенции ткань. Болезненности при исследовании нет. Кровянистые выделения в умеренном количестве. Температура 37, пульс 84 уд. мин., АД 100/60 мм рт.ст. 1. Диагноз. ОТВЕТ: Ранний самопроизвольный аборт в ходу на сроке 7-8 недель. Кровотечение. 2. Тактика обследования и лечения? ОТВЕТ: Для подтверждения данного диагноза необходима ультразвуковая диагностика при которой отмечается отхождение плодного яйца. Тактика лечения: вакуумаспирация содержимого полости матки, а также восполнение кровопотери. 3. Назовите возможные осложнения. ОТВЕТ: Если продукты концепции остаются в полости матки после самопроизвольного прерывания беременности, может развиться кровотечение, иногда - отсроченное на несколько часов или дней. Также может произойти инфицирование, которое проявляется лихорадкой, болью, иногда сепсисом. 4. Изложите классификацию клинических форм самопроизвольных абортов. ОТВЕТ: Различают угрожающий аборт, начавшийся аборт, аборт в ходу, неполный аборт, полный аборт, несостоявшийся аборт, инфицированный аборт и привычный аборт. 5. Перечислите причины самопроизвольных абортов. ОТВЕТ: Этиологическим фактором, приводящим к преждевременному прерыванию беременности в любом сроке, исходно является неполноценная инвазия трофобласта, возникающая по причине воздействия различных факторов, вследствие чего развивается бластопатия. Основными причинами считают социальные факторы: вредные привычки; воздействие неблагоприятных производственных факторов (химические агенты, нахождение в помещении с высокой температурой или вибрацией и т.д.); медицинские факторы: врожденная патология эмбриона/плода; пороки развития матки; эндокринные нарушения; инфекционные заболевания; предшествующие аборты; беременность после ЭКО. Метод Морисо-Левре-Лашапель. (ручное пособие по выведение плода из родовых путей при предлежании ножном, ягодично-ножном, выпадении ручки, ножки и тд) После рождения плечевого пояса, туловище плода укладывается на правую руку, указательный палец вводится в рот плода. Левая ладонь ложиться на спинку, а указательный и средний пальцы фиксируют затылок плода. Производится одновременная тракция за нижнюю челюсть плода пальцем правой руки и сгибание головки пальцами левой руки (для того, чтобы избежать избыточного разгибания шейного отдела), при этом туловище плода отводится кверху, и головка выводится из влагалища. Осмотр шейки матки зеркалами после родов. Показания: всех первородящих, кровотечение, крупный плод, операционное С целью осмотра стенок влагалища и шейки матки проводят исследование с помощью зеркал. Влагалищные зеркала бывают створчатые, ложкообразные, металлические или из пластика. Техника проведения: Створчатое зеркало вводят до свода влагалища в сомкнутом виде, затем створки раскрывают, и шейка матки становится доступной для осмотра. Стенки влагалища осматривают при постепенном выведении зеркала из влагалища. Через 30-60 мин после родов необходим осмотр с помощью зеркал мягких родовых путей, который может быть проведен и под внутривенным наркозом. Осмотр мягких родовых путей проводят в следующем порядке: — обработка наружных половых органов и рук акушера антисептическим раствором, осмотр состояния промежности и вульварного кольца; — введение во влагалище зеркал и удаление сгустков крови из влагалища; — обнажение шейки матки с помощью зеркал и последовательный осмотр ее с использованием окончатых зажимов (при наличии разрывов шейки матки накладывают кетгутовые швы на рану), — осмотр стенок влагалища, наложение швов при наличии повреждений стенок влагалища, выведение зеркал; — осмотр промежности и восстановление ее целости после перинеотомии или разрыва; — оценка общего объема кровопотери; — выведение мочи БИЛЕТ 3 3-1 Роженица 28 лет, поступила в родильное отделение с регулярной родовой деятельностью. Роды первые, срочные. Рост 149 см., вес 52 кг. Окружность живота 92 см, высота стояния дна матки 33 см; живот имеет остроконечную форму; положение плода продольное, головка плода высоко над входом в м/таз. Сердцебиение пода 140 уд/мин., ясное ритмичное, слева ниже пупка. Размеры таза 23-26-28-18 см. При поступлении произведено влагалищное исследование: влагалище нерожавшей, шейка сглажена, открытие 3-4см, плодный пузырь цел, высоко над входом в таз определяется головка плода. Мыс достигается. Диагональная конъюгата 11,5 см; костных деформаций в малом тазу нет. 1. Диагноз? ОТВЕТ: Первый период первых срочных родов, продольное расположение плода, головное предлежание, первая позиция. Анатомический узкий таз 1 ст (Общеравномерносуженный таз). 2. Оцените массу плода и его состояние? ОТВЕТ: Предположительная масса плода = ОЖ*ВСДМ = 92*33 = 3036 г => доношенный плод. Состояние удовлетворительное (так как сердцебиение пода 140 уд/мин., ясное ритмичное). 3. Как определить диагональную конъюгату? ОТВЕТ: Диагональная конъюгата (сonjuigata diagоnalis) представляет собой расстояние между нижним краем симфиза и наиболее выступающей частью мыса крестца. Измерить это расстояние можно только при влагалищном исследовании, если средний палец достигает крестцового мыса. Если достичь этой точки не удается, значит, расстояние превышает 12,5-13 см и => прямой размер входа в таз в пределах нормы: равен или превышает 11 см. Если крестцовый мыс достигается, то на руке фиксируют точку соприкосновения с нижним краем симфиза, а затем измеряют это расстояние в сантиметрах. Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной конюъгаты вычитают 1,5-2 см. 4. Акушерская тактика? ОТВЕТ: Ведение родов с функциональной оценкой плода для своевременной диагностики клинически узкого таза. В последнем случае показано кесарево сечение. 5. Каков прогноз родов? ОТВЕТ: Родовая деятельность соответствует норме, прогноз благоприятный, небольшие размеры плода. 3-2 Роженица 36 лет. Роды 1-е, срочные, беременность 3-я. В анамнезе 2 самопроизвольных выкидыша с выскабливанием стенок полости матки. Поступила с регулярной родовой деятельностью; схватки в течение 5 часов. По пути в роддом возникло кровотечение. Объективно: общее состояние удовлетворительное, пульс 100 уд./мин., АД 80/60 мм рт.ст., кожные покровы бледные. Схватки средней силы по 30-40 секунд через 3-4 минуты. Предлежит головка плода, расположена над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, слева от пупка, 122 удара в минуту. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена; открытие акушерского зева 4-5 см. Сбоку слева пальпируется рыхлая ткань; на остальных участках определяются плодные оболочки. Во влагалище – сгустки крови. Кровопотеря оценена в 500,0 мл и продолжается. 1. Диагноз? ОТВЕТ: Первый период срочных родов, продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция. Неполное предлежание плаценты. Осложненный акушерско-гинекологический анамнез. Первые роды в 36 лет. Кровотечение. Геморрагический шок. 2. Оцените состояние плода? ОТВЕТ: Состояние плода удовлетворительное (так как сердцебиение плода ясное, 122 удара в минуту => гипоксия отсутствует). 3. Оцените состояние роженицы. ОТВЕТ: Тяжелое, геморрагический шок 1 ст ( так как пульс 100 уд./мин., АД 80/60 мм рт.ст., кожные покровы бледные, кровопотеря оценена в 500,0 мл). 4. Что определяет акушерскую тактику? ОТВЕТ: В первую очередь тактику определяет предлежание плаценты. + объем кровопотери 500 мл и продолжается, доношенная беременность => показана амниотомия, с целью прижатия головкой плода нижнего края плаценты и временной остановки кровотечения; затем – экстренное кесарево сечение. 5. Назовите классификацию аномалий прикрепления плаценты? ОТВЕТ: - полное (центральное) прикрепление - по всей поверхности, отсутствие признаков отделения плаценты, отсутствие кровотечения; - частичное (краевое) прикрепление – не по всей поверхности (на некотором участке), отсутствие признаков отделения плаценты, наличие кровотечения. Доп. Вопросом может быть: что является причиной аномалии расположения плаценты? Ответ: этиологическим фактором является дегенеративные изменения эндометрия вследствии двух выскабливаний, а патогенез – поздняя имплантация. 3-3 Роженица 34-х лет поступила в родильный дом с доношенной беременностью. Воды отошли за час до поступления. В браке 10 лет. Беременностей - 4, родов -1, абортов-3. Предыдущие роды осложнились слабостью родовой деятельности. Проводилась стимуляция окситоцином в/в. Продолжительность данных родов составила 16 часов. Родился живой доношенный мальчик массой 3200 г, с оценкой по шкале Апгар 5-7 баллов. Через 25 минут после рождения плода и отделения последа появились кровянистые выделения, быстро достигшие 400,0 мл. Матка мягкая, дно на уровне пупка. 1. Диагноз. ОТВЕТ: Ранний послеродовой период после 2-ых срочных родов. Осложненный акушерско-гинекологический анамнез. Слабость родовой деятельности. Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде. 2. Оцените состояние новорожденного. ОТВЕТ: Оценка по шкале Апгар 5-7 баллов указывает на то, что новорожденный перенес гипоксию средней степени тяжести. 3. Возможные причины кровотечения? ОТВЕТ: В связи с продолжительностью родов в 16 часов, мягкой маткой с расположением дна на уровне пупка вероятной причиной является гипотония матки или задержка частей плаценты в полости матки => слабость родовой деятельности и три выскабливания матки. 4. Как уточнить истинную причину кровотечения? ОТВЕТ: Исследование плаценты, осмотр родовых путей. 5. Акушерская тактика. ОТВЕТ: Наружный массаж матки через переднюю брюшную стенку. Внутривенное капельное введение раствора окситоцина (1000 мл кристаллоидных растворов из расчёта на минимальную кровопотерю 500 мл). Повторное опорожнение мочевого пузыря. Ручное обследованию послеродовой матки, контроль состояние родовых путей на предмет мелких разрывов. Восполнение кровопотери из расчёта 1:2 с использованием коллоидных растворов. Клинический анализ крови и коагулограмма. Второй прием наружного акушерского обследования (прием Леопольда): • Цель - определить позицию плода, о которой судят по месту нахождения спинки и мелких частей плода (ручек, ножек). • Техника: руки сдвигают со дна матки на правую и левую ее стороны до уровня пупка и ниже. Осторожно надавливая ладонями и пальцами обеих рук на боковые стенки матки, определяют, в какую сторону обращены спинка и мелкие части плода. Спинка при этом распознается как широкая и изогнутая поверхность. Мелкие части плода определяются с противоположной стороны в виде мелких подвижных бугров. По тому, в какую сторону обращена спинка плода, распознается его позиция. • В процессе проведения второго приема возможно определить возбудимость матки. Возбудимость повышена, если в ответ на пальпацию матка напрягается. Можно определить повышенное количество околоплодных вод по симптому флюктуации одна рука воспринимает толчок противоположной. Методика перинеотомии и эпизиотомии. Если возникает угроза разрыва промежности, производят ее рассечение по средней линии промежности. • Перинеотомия – разрез производят от задней спайки по срединной линии длинной 2,5-3 см, не нарушая сухожильный центр промежности. При перинеотомии в разрез вовлекаются кожа, подкожная жировая клетчатка, стенка влагалища, мышцы. Произведенный по средней линии разрез не нарушает кровоснабжение и иннервацию наружных половых органов. После его ушивания ткани легко восстанавливаются, а рана быстро заживает. Перинеотомия неблагоприятна ввиду возможности перехода разреза в разрыв иногда III степени. • Срединно-латеральная эпизиотомия – разрез промежности длиной 3-4 см проходит от задней спайки по направлению к правому седалищному бугру и несколько ниже его, под углом 30-40°. В разрез вовлекаются кожа, подкожная клетчатка, стенка влагалища, мышцы тазового дна. Предпочтительно выполнять при низкой промежности, крупном плоде, анатомическом сужении таза, тазовом предлежании, оперативных родах. • Латеральная эпизиотомия – боковой разрез промежности на 2-3 см выше задней спайки влагалища к седалищному бугру. Показания: угроза разрыва, высокая промежность, оперативные роды, необходимость ускорения второго периода из-за кровотечения, гестоза, вторичной слабости родовой деятельности, заболевания глаз), преждевременные роды (для снижения давления на головку плода мышцами тазового дна). Противопоказания: низкая промежность. Обезболивание: инфильтрационная или пудендальная анестезия. Осложнения: разрыв 3-4 степени, расхождение швов, боль в промежности, несостоятельности мышц тазового дна, болезненность при половом контакте в течение 3 мес. БИЛЕТ 4 4-1 Беременная поступила в роддом с жалобами на острые боли в животе, возникшие час тому назад. Беременность 5-я. Срок беременности 37-38 недель. Предыдущие 4-ро родов протекали без осложнений. Последние роды 5 лет назад. В настоящую беременность последние 2 недели – отеки на ногах; АД 140/100 мм.рт.ст. При осмотре: кожные покровы бледные, пульс 100 уд./мин., слабого напряжения, АД 90/50 мм рт.ст., температура 36,0. Матка неправильной формы, при пальпации напряжена, болезненна. Положение плода изза гипертонуса матки определить не удалось. Сердечные тоны плода не выслушиваются. При влагалищном исследовании: шейка матки длиной 2 см, наружный зев пропускает кончик пальца, через свод определяется головка плода. 1. Диагноз. ОТВЕТ: Беременность на сроке 37-38 недель, продольное положение, головное предлежание плода, преэклампсия тяжелой формы (преждевременная отслойка плаценты), отягощенный акушерско-геникологический анамнез (из-за 5 беременности), преждевременная отслойка нормальной плаценты (центральная отслойка), антенатальная гибель плода, ретроплацентарная гематома, геморрагический шок. 2. Оцените состояние беременной; плода. ОТВЕТ: Состояние беременной тяжелое. Состояние плода- антенатальная гибель. 3. Причина, приведшая к настоящему состоянию? ОТВЕТ: Преэклампсия тяжелой формы. 4. В чем опасность для матери? ОТВЕТ: Может произойти имбибиция стенок матки кровью- может сформироваться матка Кювелера. Может привести к летальному исходу пациентки. 5. Тактика? ОТВЕТ: Срочное кесарево сечение. 4-2 Первородящая 22 лет. Вес – 50 кг, рост – 67 см. Роды при сроке беременности 41-42 недели продолжались 12 часов. Родился мальчик массой 4000 г, 53 см. Сразу после рождения ребёнка началось кровотечение из родовых путей в виде струи алой крови. Послед выделился самостоятельно через 20 мин.; к моменту выделения последа кровопотеря составила 200 мл; плацента цела, оболочки все. После отделения последа выделилось дополнительно 200 мл крови. Матка плотная, сократилась хорошо, но кровотечение продолжается. 1. Диагноз. ОТВЕТ: Ранний послеродовый период после 1 срочных родов, крупный плод, разрыв мягких родовых путей, кровотечение. 2. Возможные причины / источник кровотечения? ОТВЕТ: Разрыв мягких родовых путей при рождении крупного плода. 3. В чём заключается ошибка ведения 3-го периода родов? ОТВЕТ: Не было предпринято никаких мер по остановке кровотечения, т.к. физиологической нормой кровопотери считается до 300мл, а у роженицы выделилось уже 400, что является патологическим показателем. Не было осмотра мягких тканей родовых путей. 4. Перечислите механизмы отделения плаценты. ОТВЕТ: При последовых схватках сокращается вся мускулатура матки, включая и область прикрепления плаценты, которая называется плацентарной площадкой. • Плацента не обладает способностью к сокращению, поэтому происходит ее смещение от суживающегося места прикрепления. • С каждой схваткой плацентарная площадка уменьшается, плацента образует складки, выпячивающиеся в полость матки, и, наконец, отслаивается от ее стенки. • Плацента отслаивается в спонгиозном (губчатом) слое, в области плацентарной площадки на стенке матки остаются базальный слой слизистой оболочки и частицы спонгиозного слоя. • Нарушение связи между плацентой и стенкой матки сопровождается разрывом маточно-плацентарных сосудов в области отделившегося участка плаценты. • • • Кровь, излившаяся из сосудов, накапливается между плацентой и стенкой матки и способствует дальнейшему отделению плаценты от места прикрепления. Отделение плаценты от стенки матки происходит либо с ее центра, либо с ее края. - Если вначале отслаивается центральная часть плаценты, то между отделившимися участками и стенкой матки образуется скопление крови — ретроплацентарная гематома. Нарастающая гематома способствует дальнейшей отслойке плаценты и выпячиванию ее в полость матки. Окончательно отделившаяся плацента рождается из полости матки и увлекает за собой оболочки. Плацента выходит из половых путей плодовой поверхностью наружу, оболочки вывернуты наизнанку (водная оболочка располагается снаружи, децидуальная — внутри). Вывернутые оболочки располагаются на стороне материнской поверхности плаценты. - Если отделение начинается с периферии плаценты, обычно с нижнего края, то кровь из нарушенных сосудов не образует ретроплацентарной гематомы, а стекает вниз между стенкой матки и оболочками. • С каждой схваткой отслаиваются все новые, расположенные выше участки плаценты. • После полного отделения плацента скользит вниз и тянет за собой оболочки, которые тоже отделяются от матки. • Плацента выходит из половых путей нижним краем вперед, расположение оболочек сохраняется в том виде, в котором они находились в матке (водная — внутри, децидуальная — снаружи). Такое отделение плаценты встречается реже. • Выделению последа, отделившегося от стенок матки, кроме схваток, способствуют потуги. Рефлекторное сокращение брюшных мышц происходит в результате смещения отделившейся плаценты в нижний сегмент матки и во влагалище и раздражения рецепторов указанных отделов родовых путей. • В процессе выделения последа вспомогательное значение имеют тяжесть самой плаценты и образовавшаяся ретроплацентарная гематома. 5. Как рассчитывается физиологическая кровопотеря в родах? ОТВЕТ: Кровопотеря до 0,5% от массы тела считается физиологически допустимой в родах, но не более 300мл. Объем кровопотери более этого показателя следует считать патологическим, а кровопотеря от 1% и более квалифицируется как массивная. Критическая потеря крови - 30 мл на 1 кг массы тела или при появлении симптомом геморрагического шока. 4-3 Роженица 19 лет в течении 16 часов с регулярной родовой деятельностью; околоплодные воды отошли 22 часа назад. Беременность 1-я. Протекала без осложнений. Вес 74,5 кг, рост 164 см. Общее состояние удовлетворительное. Пульс 76 уд./мин., ритмичный, Т-36,7. АД 120/80 мм рт.ст. Отеков нет. Живот продольно-овоидной формы, ОЖ – 100 см, ВДМ – 37 см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в м/таз. Сердцебиение плода 136 уд./мин., слева ниже пупка, ясное ритмичное. Размеры таза 24-27-33-21 см. Влагалищное исследование: шейка сглажена, открытие акушерского зева полное; головка плода врезывается. Обращает на себя внимание наличие высокой регидной промежности. Во время потуг в центре промежности кожа бледнеет. 1. Диагноз. ОТВЕТ: 2 период первых срочных родов, продольное положение плода, головное предлежание, преждевременное излитие околоплодных вод, длительный безводный промежуток, угроза разрыва регидной промежности. 2. Определите предполагаемую массу плода? ОТВЕТ: ОЖ*ВДМ=100*37=3700 (+-100г) 3. Оцените характер излития околоплодных вод? ОТВЕТ: Воды излились преждевременно, т.к. излитие вод произошло до начала родовой деятельности. 4. Акушерская тактика? ОТВЕТ: Родоразрешение при помощи акушерских щипцов. 5. Виды материнского травматизма? ОТВЕТ: Виды травматизма: разрыв матки, разрыв промежности, разрывы шейки матки, разрывы влагалища, гематомы влагалища и наружных половых органов, мочеполовые и кишечно-половые свищи, послеродовый выворот матки, расхождение и разрыв лонного сочленения. На картинке изображен 1 прием Леопольда. Цель приёма — определение высоты стояния дна матки и той части плода, которая находится в дне. Ладони обеих рук располагаются на дне матки, пальцы направлены друг к другу, но не соприкасаются. После того, как установлена высота стояния дна матки по отношению к мечевидному отростку или пупку, определяют часть плода, находящуюся в дне. При продольном положении это может быть либо тазовый конец, который имеет более крупные размеры по сравнению с головкой и менее четкие контуры, либо головка, она более круглая и плотная, а также баллотируется. При поперечных и косых положениях дно матки оказывается пустым, а крупная часть плода (голова или тазовый конец) определяется либо сбоку на уровне пупка (при поперечных положениях), либо в одной из подвздошных областей (при косом положении). Оценка состояния новорожденного. Оценка состояния новорожденного оценивается по шкале Апгара на 1 и 5 минуте от рождения. Оценка складывается из суммы баллов и нормой считается оценка новорожденного при рождении по шкале Апгар 7-10 баллов. Сама система Апгара: 1. Если частота сердцебиения у малыша 100 ударов в минуту и более, то ему выставляется 2 балла. При частоте сердцебиения менее 100 ударов в минуту новорожденный оценивается по этому критерию в 1 балл. 2. В норме при рождении новорожденный ребенок должен закричать сразу и громко и критерий дыхания оценивается в 2 балла. В случае, если крик малыша слабый, а дыхание неровное оценка проводится в 1 балл. 3. Третьим критерием является оценка мышечного тонуса новорожденного. Чем ритмичнее и четче движения малыша, тем выше оценка по этому параметру. Активные движения оцениваются в 2 балла. Если конечности лишь слегка согнуты, а движения вялые и редкие, ставится 1 балл. 4. Цвет кожных покровов в норме у новорожденного от бледно- до ярко-розового, что оценивается в 2 балла. Если у малыша имеется синюшность или бледность кожных покровов, то ставится оценка в 1 балл. 5. И последним пятым критерием является оценка рефлексов. Если малыш кричит, гримасничает, всячески двигается, чихает, то определенно заслуживает 2 балла. Если рефлексы вялые, то ставится оценка 1 балл. БИЛЕТ 5 5-1 4-е сутки после первых срочных родов. Длительность родов: I период – 14 часов, II период – 1 час, III период – 15 минут. Безводный промежуток – 18 часов. Роды осложнились слабостью родовой деятельности, проводилась стимуляция окситоцином в/в. Родилась живая доношенная девочка массой 3300 гр, длиной – 52 см, с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов. При осмотре: жалобы на общую слабость; температура 38,0, пульс 100 ударов в минуту. Кожные покровы обычной окраски. Молочные железы равномерно нагрубшие, отделяемое – молоко. Соски чистые. Живот мягкий, безболезненный. Матка на 12 см выше лона, в состоянии сниженного тонуса, чувствительная при пальпации. Лохии сукровичные, мутные, с запахом. Физиологические отправления в норме. 1. Диагноз. ОТВЕТ: Поздний послеродовый период после 1-ых срочных родов, слабость родовой деятельности, длительный безводный промежуток, эндометрит. 2. Оцените состояния новорожденного. ОТВЕТ: Рост и вес в норме, по шкале Апгара тоже норма (плод перенес легкую форму гипоксии) 3. Назовите факторы риска. ОТВЕТ: Длительный безводный промежуток; длительная продолжительность родов; также предрасполагающими факторами являются большое число влагалищных исследований; травмы родовых путей; акушерские операции; осложнение беременности. 4. Какие методы исследования необходимы для подтверждения диагноза. ОТВЕТ: Клинический анализ крови; определение уровня острофазных белков (среактивный белок); гемостазиограмма; бактериоскопическое исследование; бактериологические посевы на флору, с определением чувствительности к антибактериальным препаратам; УЗИ матки; морфологическое исследование биоптатов эндометрия. 5. Последовательность лечебных мероприятий. ОТВЕТ: 1 этап: Консервативная терапия: Антибактериальная терапия (цефалоспорины, метронидазол). Этиотропная антибактериальная терапия, с учетом выявленной флоры (ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавулановая кислота, имипенем, меропенем, пиперациллин/тазобактам). Профилактика кандидоза (флуконазол) – по показаниям. Профилактика нарушений биоценоза кишечника (пробиотики) – по показаниям. Дезинтоксикационная терапия (инфузионная терапия: кристаллоидные растворы, не менее 1,5 л). Утеротоническая терапия (по показаниям). Жаропонижающая, болеутоляющая, противовоспалительная терапия, при температуре тела более 38 С. Профилактика тромбоэмболических осложнений 2 этап: Гистероскопия, при подозрении на остатки плацентарной ткани по УЗИ и отсутствии эффекта от утеротонической терапии. Может быть выполнена вакуумаспирация содержимого полости матки, санация полости матки хлоргексидином, метронидазолом. 3 этап: Продолжение комплексной антибактериальной и противовоспалительной терапии до исчезновения симптомов острой воспалительной реакции. 5-2 Первородящая 22 года. Поступила с доношенной беременностью в родильное отделение со схватками через 4-5мин. по 30-35 сек. Схватки начались 4 часа назад, воды излились при поступлении. Рост 145 см. Размеры таза: 20-23-26-16 см. ОЖ-96 см., ВДМ – 39 см. Головка плода подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение 140 уд./мин., ясное, ритмичное. Подтекают светлые воды. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, раскрытие акушерского зева 3 см, плодного пузыря нет. Во влагалище петля пульсирующей пуповины. Головка над входом в малый таз. Мыс достигнут. Диагональная коньюгата 9 см. 1. Диагноз. ОТВЕТ: 1 период первых срочных родов, головное предлежание плода, ранее излитие околоплодных вод, 3 степень сужения таза, выпадение петель пуповины. 2. Предполагаемая масса плода? ОТВЕТ: ОЖ*ВДМ=96*39=3744гр (+-100гр) 3. Вид таза. ОТВЕТ: У пациентки равномерно суженный таз по всем показателям. 4. Предполагаемая тактика ведения родов? ОТВЕТ: Произошло выпадение петель пуповины и имеется узкий таз 3 степени сужения срочное родоразрешение в виде кесарево сечения. 5. В чём состоит нарушение амбулаторного наблюдения? ОТВЕТ: У пациентки узкий таз и роды через естественные родовые пути невозможны, необходимо было госпитализировать на 38 неделе беременности для срочного родоразрешения- Кесарева сечения. 5-3 Повторнородящая 36 лет, поступила с регулярной родовой деятельностью, начавшейся 12 часов назад. Данная беременность 5-я, протекала без осложнений. 1-я беременность закончилась родами б/о. Последующие 3 беременности – мед.абортами. Последний – 6 месяцев до наступления настоящей беременности; осложнился длительными кровянистыми выделениями, по поводу чего через 20 дней было произведено повторное выскабливание. При поступлении – общее состояние удовлетворительное. Схватки через 7-8 мин., по 15-20 сек. Воды отошли за 1 час до поступления. ОЖ – 98 см, ВДМ – 36 см, размеры таза нормальные. Положение плода продольное, головка плода прижата ко входу в м/таз. Сердцебиение плода 140 уд./мин., ясное, ритмичное. Влагалищное исследование: шейка сглажена, открытие акушерского зева 3 см, плодного пузыря нет, головка плода прижата ко входу в м/таз, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева кпереди, мыс не достижим. 1. Диагноз. ОТВЕТ: 1 период вторых срочных родов, продольное положение плода, головное предлежание, первичная слабость родовой деятельности. 2. Охарактеризуйте родовую деятельность. ОТВЕТ: У пациентки слабая родовая деятельность, нормой считается через 4-5 мин., по 30-40 сек. 3. Назовите факторы риска у данной пациентки; перечислите возможные осложнения. ОТВЕТ: Длительные роды, длительный безводный промежуток, возникновение воспалительного процесса, гипоксия плода, послеродовое кровотечение. 4. Какое осложнение возникло у пациентки после крайнего аборта и в чём ошибка тактики лечения? ОТВЕТ: Остатки плодного яйца, эндометрит. 5. Какая кровопотеря считается патологической? ОТВЕТ: Патологической считается кровопотеря больше 0,5-1% от массы тела, либо больше 300 мл. На рисунке изображен 4 прием Леопольда. Цель приема — определить предлежащую часть и ее местоположение по отношению к плоскостям таза. Кисти рук располагают над горизонтальными ветвями лобковых костей, постепенно продвигая их между предлежащей частью и плоскостью входа в малый таз. Если пальцы рук соприкасаются — головка располагается над входом в малый таз, если пальцы параллельны друг другу — головка малым сегментом находится во входе в малый таз, если пальцы расходятся — головка находится большим сегментом во входе в малый таз Измерение наружных размеров таза. Проводится при помощи тазомера. Тазомер имеет форму циркуля, снабженного шкалой, на которой нанесены сантиметровые и полусантиметровые деления. На концах ветвей тазомера имеются пуговки, которые прикладывают к выступающим точкам большого таза, несколько сдавливая подкожную жировую клетчатку. Для измерения поперечного размера выхода таза сконструирован тазомер с перекрещивающимися ветвями. Измерение таза проводят при положении женщины на спине с обнаженным животом и сдвинутыми ногами. Врач становится справа от беременной лицом к ней. Ветви тазомера берут в руки таким образом, чтобы 1 и 2 пальцы держали пуговки. Шкала с делениями обращена кверху. Указательными пальцами нащупывают пункты, расстояние между которыми подлежит измерению, прижимая к ним пуговки раздвинутых ветвей тазомера. По шкале отмечают величину соответствующего размера. Определяют поперечные размеры таза: distantia spinarum, distantia crtstarun, distantla trochanterica и прямой размер соnjugata externa. - Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям передневерхних остей. Размер обычно 25-26 см. - Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. После измерения distantia spinarum пуговки тазомера передвигают с остей по наружному краю гребней подвздошных костей до тех пор, пока не определится наибольшее расстояние. В среднем 28-29 см. - Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей. Определяют наиболее выступающие точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. Размер равен 31-32 см. В норме разница между поперечными размерами равна 3 см; разница менее 3 см указывает на отклонение от нормы в строении таза. - Сonjugata externa - наружная конъюгата, позволяющая косвенно судить о прямом размере малого таза. Для ее измерения женщина должна лежать на левом боку, согнув левую ногу в тазобедренном и коленном суставах, а правую держать вытянутой. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится под остистым отростком V поясничного позвонка, соответствуя углу крестцового ромба. Наружная конъюгата имеет важное значение – по ее величине можно судить о размере истинной конъгаты (прямой размер входа в малый таз). Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате. Диагональная конъюгата (сonjuigata diagоnalis) представляет собой расстояние между нижним краем симфиза и наиболее выступающей частью мыса крестца. Измерить это расстояние можно только при влагалищном исследовании, если средний палец достигает крестцового мыса. Если достичь этой точки не удается, значит, расстояние превышает 12,5-13 см и => прямой размер входа в таз в пределах нормы: равен или превышает 11 см. Если крестцовый мыс достигается, то на руке фиксируют точку соприкосновения с нижним краем симфиза, а затем измеряют это расстояние в сантиметрах. Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной конюъгаты вычитают 1,5-2 см. БИЛЕТ 6 6-1 В 8 часов утра в родильный дом поступила роженица 28 лет с регулярными схватками. Беременность 2-я, роды первые, срочные. Первая беременность 3 года назад закончилась искусственным абортом на 8-й неделе беременности. Послеоперационный период протекал с повышенной температурой до 39,5; выписана после проведённого лечения через 3 недели. В 12 часов родился живой доношенный мальчик массой 3400 гр; через 15 минут после выделения последа началось кровотечение, быстро достигшее 500 мл. Матка дряблая, плохо сокращается при массаже. 1. Диагноз. ОТВЕТ: Ранний послеродовой период после первых срочных родов, отягощенный акушерско-геникологический анамнез (из-за перенесенного эндометрита после аборта), гипотоническое кровотечение. 2. Этиология возникшего осложнения? ОТВЕТ: Разрыв матки, разрыв мягкий родовых путей 3. Какой комплекс клинико-лабораторных исследований необходимо провести? ОТВЕТ: Массаж матки, введение утеротонических препаратов, ручное обследование стенок матки, наложение клем на парометрий, операционные методы по остановке кровотечения. Анализ гемоглобина, гемостазиограмма. 4. Чем определяется акушерская тактика при кровотечении в 3 периоде родов? ОТВЕТ: Определяется объемом кровопотери, если превышает физиологическую норму и нету признаков отделения плаценты, то происходит ручное выделение плаценты и последа. 5. Алгоритм остановки кровотечения? ОТВЕТ: Массаж матки, введение утеротонических препаратов, ручное обследование стенок матки, наложение клем на парометрий, операционные методы по остановке кровотечения. 6-2 Роженица 26 лет, беременность вторая, роды вторые, срочные. Первая беременность закончилась срочными родами. Вес плода 3200 г. При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Пульс 78 ударов в минуту, АД 120/70 мм рт. ст. Размеры таза: 25-28-30-20. ОЖ – 102 см, ВДМ – 43 см. Схватки по 35-40 секунд, через 3-4 мин. в течении 8 часов. Положение плода продольное, головка малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода 138 уд./мин., слева ниже пупка, ясное, ритмичное. Через 3 часа отошли светлые околоплодные воды. Головка опустилась в полость малого таза. Начались схватки потужного характера по 45 сек. через 2 мин. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 ударов в минуту. Через 2 часа потуги по 30 секунд через 4-5 минут. Сердцебиение плода участилось до 150 ударов в минуту, стало приглушенным и временами аритмичным. Подтекают околоплодные воды, окрашенные меконием. Влагалищное исследование: открытие полное, плодного пузыря нет. Головка плода в плоскости выхода м/таза, стреловидный шов в прямом размере. Малый родничок под лоном. 1. Диагноз. ОТВЕТ: 2 период вторых срочных родов, продольное положение плода, головное предлежание, острая гипоксия плода, крупный плод. 2. Оцените таз роженицы. ОТВЕТ: Нормальный таз 3. Какова предполагаемая масса плода? ОТВЕТ: ОЖ*ВДМ=102*43=4386 (крупный плод) 4. Оцените состояние плода в динамике: при поступлении, после излития околоплодных вод, через 2 часа после начала потуг. ОТВЕТ: При поступлении состояние плода в норме. После излития вод- норма. Через 2 часа отмечается гипоксия плода. 5. Акушерская тактика и её обоснование. ОТВЕТ: В связи с острой гипоксией плода следует прибегнуть к наложению выходных акушерских щипцов. 6-3 В женскую консультацию обратилась женщина 20 лет. Анамнез: замужем 3 месяца. Соматически здорова. Менструация с 13 лет, по 3 дня, через 28 дней, безболезненные, умеренные. Последняя менструация была 2 месяца назад. Жалобы на рвоту, задержку менструации. За 2 недели потеряла в весе 4 кг. Последние сутки рвота была 16 раз. Объективно: температура 37,5; пульс 100 ударов в минуту, АД 100/60 мм рт.ст. Кожные покровы бледные, сухие. 1. Диагноз? ОТВЕТ: Беременность 8 недель, ранний токсикоз тяжелой формы, гиповолемия (из-за гипотонии, тахикардии, субфебрилитет. 2. Оцените состояние беременной? ОТВЕТ: Тяжелое состояние беременной. 3. Тактика врача женской консультации? ОТВЕТ: Госпитализация 4. Какие исследования необходимо сделать? Какой основной анализ будет являться определяющим в выборе тактики ведения беременности? ОТВЕТ: УЗИ печени, Б/Х анализ крови, анализ мочи на кетоновые тела. 5. Назначьте лечение. ОТВЕТ: Инфузионная терапия, седативная терапия (некоторым экзам не нравится эта терапия), противорвотные препараты, витаминотерапия. Второй период родов, прорезывание головки Течение родов в периоде изгнания (второй период родов). После полного открытия шейки матки и излития околоплодных вод родовая деятельность усиливается. На вершине каждой схватки к сокращениям матки присоединяются потуги. Сила потуг направлена на изгнание плода из матки. Под их влиянием головка, а за ней туловище опускаются по родовым путям ведущей точкой по проводной оси таза. По мере продвижения головка давит на нервные крестцовые сплетения, вызывая непреодолимое желание тужиться и вытолкнуть головку из родовых путей. В норме скорость продвижения головки по родовому каналу у первородящих составляет 1 см/ч, у повторнородящих - 2 см/ч. При продвижении головки и размещении ее на тазовом дне промежность растягивается сначала во время потуг, а затем и во время паузы. С давлением головки на прямую кишку связаны расширение и зияние заднепроходного отверстия. По мере продвижения головки раскрывается половая щель, и во время одной из потуг в ней показывается нижняя часть головки, которая скрывается в паузах между схватками. Этот момент родов называется врезыванием головки. Во время врезывания заканчивается внутренний поворот головки. При дальнейшем продвижении головка выступает все больше и больше и, наконец, не уходит обратно за половую щель во время паузы. Это прорезывание головки. Оценка состояния новорожденного. Для чего нужна шкала Апгар? Шкала применяется в качестве первичной оценки состояния новорожденного ребенка. Состояние новорожденного оценивают врачи неонатологи на 1-й и 5-й , а при необходимости и 10-й минуте жизни после рождения. Оценка складывается из суммы баллов и нормой считается оценка новорожденного при рождении по шкале Апгар 7-10 баллов. Эти баллы складываются из оценки по 5 важнейшим показателям: сердцебиение, дыхание, тонус мышц, цвет кожи и рефлексы . 1. Если частота сердцебиения у малыша 100 ударов в минуту и более, то ему выставляется 2 балла. При частоте сердцебиения менее 100 ударов в минуту новорожденный оценивается по этому критерию в 1 балл. 2. В норме при рождении новорожденный ребенок должен закричать сразу и громко и критерий дыхания оценивается в 2 балла. В случае, если крик малыша слабый, а дыхание неровное оценка проводится в 1 балл. 3. Третьим критерием является оценка мышечного тонуса новорожденного. Чем ритмичнее и четче движения малыша, тем выше оценка по этому параметру. Активные движения оцениваются в 2 балла. Если конечности лишь слегка согнуты, а движения вялые и редкие, ставится 1 балл. 4. Цвет кожных покровов в норме у новорожденного от бледно- до ярко-розового, что оценивается в 2 балла. Если у малыша имеется синюшность или бледность кожных покровов, то ставится оценка в 1 балл. 5. И последним пятым критерием является оценка рефлексов. Если малыш кричит, гримасничает, всячески двигается, чихает, то определенно заслуживает 2 балла. Если рефлексы вялые, то ставится оценка 1 балл. Оценка по бальной системе по шкале Апгар новорожденному ребенку врач неонатолог проводит в родильном зале сразу после рождении на неонатальном столике с подогревом. В электронную систему неонатального столика автоматически заложен таймер, который работает в трех режимах: часы, таймер и Апгар. Результаты обследования по шкале Апгар в обязательном порядке вносятся в историю развития новорожденного, в выписной эпикриз и выписку из родильного дома. БИЛЕТ 7 7-1 Повторнородящая доставлена скорой помощью с умеренными кровянистыми выделениями из влагалища. Беременность 4-ая, в анамнезе 2 медицинских аборта и роды осложнившиеся плотным прикреплением плаценты, по поводу чего производилось ручное отделение плаценты и выделение последа. Беременность 39 недель, последние 2 месяца были небольшие кровянистые выделения, самостоятельно прекращавшиеся. К врачу не обращалась. Два часа назад развилась родовая деятельность; схватки через 3-5 мин., по 30-40 сек. Общее состояние удовлетворительное, пульс 88 ударов в минуту, АД 110/65 мм рт. ст. Положение плода продольное, головка над входом в малый таз, отклонена влево. Сердцебиение плода 136 ударов в минуту. Воды не изливались. Из влагалища кровянистые выделения. Влагалищное исследование: шейка укорочена до 1см, цервикальный канал проходим для 2-х пальцев, под пальцем повсюду определяется мягковатая ткань, плодный пузырь не определяется. После исследования кровотечение значительно усилилось. Кровопотеря 600,0 и продолжается. 1. Диагноз. ОТВЕТ: Первый период вторых срочных родов. Головное предлежание. Полное предлежание плаценты. Осложненный акушерско-гинекологический анамнез. Кровотечение 2. Причина и этиология возникшей акушерской патологии? ОТВЕТ: Отягощенный акушерский анамнез(2 мед. Аборта и роды,осложнившиеся плотным прикреплением плаценты) В основе патогенетического механизма аномалии плацентации лежит поздняя имплантация, а этиологическими факторами являются деструктивные изменения эндометрия в следствие воспалительных состояний и инструментальных вмешательств. 3. Классификация аномалий расположения плаценты? ОТВЕТ: Низкое прикрепление плаценты, предлежание плаценты полное, предлежание плаценты неполное. 4. В чем опасность для матери и плода? ОТВЕТ: Матери: продолжающиеся кровотечение. Плода: гипоксия. 5. Акушерская тактика? ОТВЕТ: Экстренное кесарево сечение 7-2 Первородящая 27 лет, поступила в клинику 23 мая. Последняя менструация с 20 августа прошлого года. Схватки начались 6 часов назад, воды отошли 4 часа назад. Температура при поступлении 37,0. Рост 140 см, вес 62 кг, размеры таза: 20-23-26-16. Индекс Соловьева 13,5. Окружность живота 98 см, ВДМ – 40 см. Схватки средней силы, через 3-4 минуты, по 35- 40 секунд. Предлежит головка над входом в малый таз. Сердцебиение плода 130 уд./мин. Подтекают светлые воды. Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, края тонкие, открытие акушерского зева 4-5 см. Плодного пузыря нет. Головка прижата ко входу в м/таз. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева кпереди. Мыс достигнут. Диагональная конъюгата – 9 см. 1. Диагноз. ОТВЕТ: 1 период срочных родов,головное предлежание, 1 позиция. Общеравномерносуженный таз 3 степени. Крупный плод. 2. Определите срок беременности. ОТВЕТ: 27 мая ( последняя менструация 20 августа – 3 мес+ 7 дней) 39-40 недель 3. Предполагаемая масса плода? ОТВЕТ: ОЖхВДМ=3900г 4. Возможные осложнения? ОТВЕТ: В период раскрытия маточного зева роды могут осложниться: клинически узкий таз, ранним излитием околоплодных вод; выпадением пуповины/мелких частей плода; гипоксия плода. 5. Акушерская тактика? ОТВЕТ: Кесарево сечение 7-3 В родильный дом поступила первобеременная 29 лет с жалобами на резкие головные боли и мелькание «мушек» перед глазами. Беременность 39 недель. С 34 недель беременности появились небольшие отеки на ногах, белок в моче 0,7 гр/л; получала лечение в условиях женской консультации. Крайнее посещение ж/к 4 недели назад; за последнюю неделю отеки увеличились; АД 130/90 мм рт.ст. При осмотре: лицо одутловатое, отеки ног, рук, передней брюшной стенки. Температура 37,1, пульс 80 ударов в минуту, напряженный. АД 140/90 мм рт.ст. Таз: 26-29-32-20. Положение плода продольное, головка плода прижата ко входу в малый таз, сердцебиение плода слева на уровне пупка, 138 ударов в минуту, несколько приглушено, ритмичное. Родовой деятельности нет. Воды не изливались. Влагалищное исследование: шейка матки укорочена до 1см, цервикальный канал проходим для 1 пальца, плодный пузырь цел, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Мыс не достигается. 1. Диагноз. ОТВЕТ: Беременность 39 недель. положение продольное. Головное предлежание. Преэклампсия крайней степени тяжести. 2. Оцените состояния пациентки? ОТВЕТ: Тяжелое 3. Перечислите факторы индивидуального риска? ОТВЕТ: Акушерский риск 4. В чём допущены ошибки врача женской консультации? ОТВЕТ: Амбулаторное лечение, вместо своевременной госпитализации в 34-35 недель 5. Перечислите показатели классификация клиники преэклампсии (с использованием шкалы Г.М. Савельевой). ОТВЕТ: Отеки, протеинурия, систолическое артериальное давление, диастолическое артериальное давление, срок беременности, задержка роста, фоновые заболевания. На картинке изображен 3 прием Леопольда Цель- определить подлежащую часть и ее отношение к малому тазу. Одной рукой охватывают подлежащую часть, после чего производят движения вправо и влево. Это позволяет определить подлежащую часть , отношение предлежащей части ко входу в малый таз. Этим приемом можно определить симптом баллотирования головки. Если предлежащей частью является тазовый конец плода, симптом баллотирования отсутствует. Определение предполагаемой массы плода. 1) По формуле Жордания: ПМП=ОЖ*ВДМ, где ПМП – предполагаемая масса плода, ОЖ – окружность живота, см, ВДМ — высота дна матки над лоном, см. 2) По Ланковицу – (окружность живота+высота дна матки+рост беременной+масса тела беременной в кг) * 10 3) По Джонсону – (высота дна матки – 11 если до 90 кг, -12 если более 90 кг) * 155 4) По УЗИ БИЛЕТ 8 8-1 Родильница на 5-е сутки после кесарева сечения пожаловалась на повышение температуры тела до 38,0, слабость, головную боль.Беременность 1-я; в 28 недель – пиелонефрит, стационарное лечение. Кесарево сечение произведено в экстренном порядке по поводу клинически узкого таза. До операции длительность родов составила 14 часов, безводный промежуток 18 часов. Родилась живая доношенная девочка массой 4300 гр, 52 см, с оценкой по шкале Апгар 6-7 баллов. Задние воды зеленые с запахом.При осмотре: температура 38,0, кожные покровы гиперемированы, влажные. Язык слегка обложен беловатым налетом. Молочные железы мягкие, соски чистые. Живот умеренно вздут, безболезненный. Перистальтика активная. Матка на 14 см выше лона, мягковатой консистенции, чувствительная при пальпации. Лохии мутные, с неприятным запахом. Физиологические отправления в норме. 1. Диагноз. ОТВЕТ: 5 сутки позднего послеродового периода после срочных оперативных родов. Рубец на матке. Крупный плод. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Длительный безводный прмоежуток. Эндометрит. Хронический пиелонефрит. 2. Оцените состояние родильницы. ОТВЕТ: Средней степени тяжести. 3. Перечислите факторы риска развития осложнения в данном случае? ОТВЕТ: Перенесенный хориоамнионита, рубец на матке, длительные роды. 4. Что означает оценка по шкале Апгар? ОТВЕТ: Система быстрой оценки состояния новорожденного через 1-5 мин после рождения. 6-7 баллов говорят о том что ребенок родился в состоянии гипксии средней стпени тяжести и требует ограниченного кол-ва реанимационных мероприятий 5. Лечебные мероприятия. ОТВЕТ: Назначение антибактериальной терапии, инфузионная терапия, вскабливание стенок послеродовой матки. Удаление патологических тканей из полости матки(промывание матки). Назначение уретоников, дезинтоксикационная терапия. 8-2 В родильный дом поступила повторнородящая 35 лет с регулярной родовой деятельностью в течении 2 часов Из анамнеза: Б-4, А-2, Р-2. Первые роды 10 лет назад; при беременности – нефропатия на фоне пиелонефрита. Течение настоящей беременности: повышение АД с 30 недель, протеинурия до 0,6 %0, с 34 недель. От стационарного лечения оказывалась. При поступлении: беременность 36 недель. Схватки через 3-4 минуты по 30 секунд. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 120-130 ударов в минуту. В моче 2 г белка; отеки; АД 180/100 мм рт.ст. Через час роженица внезапно побледнела, появилась рвота и сильные распирающие боли внизу живота. Пульс 100 уд./мин. Матка приняла ассиметричную форму за счет выпячивания ее левого угла; пальпация матки болезненна. Сердцебиение плода глухое, 90 ударов в минуту, ритмичное. Наружного кровотечения нет. 1. Диагноз. ОТВЕТ: Первый период вторых преждевременных родов, головное предлежание, преэклампсия тяжелой формы. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Преждевременная отслойка центральная нормальнорасположенной плаценты. Острая внутриутробная гипоксия плода. 2. Оцените своевременность родов? ОТВЕТ: Преждевременные (36 недель) 3. Какое осложнение возникло в родах? ОТВЕТ: Гипоксия плода. Отслойка плаценты 4. Акушерская тактика? ОТВЕТ: Экстренное кесарево сечение 5. В чем опасность для матери и плода? ОТВЕТ: Для матери: матка кувелера, кровопотеря и двс-синдром. Для плода: острая гипоксия, антенатальная гибель 8-3 Роды вторые срочные. В анамнезе: первые роды протекали без осложнений. Затем – 2 медицинских аборта, последний осложнился эндометритом.1 период – 7 часов, 2 период – 30 минут, родилась живая доношенная девочка с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов. 3 период – 20 минут. При осмотре последа возникло сомнение в его целостности. Общее состояние роженицы удовлетворительное. Пульс 74 уд. в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, АД 120/70. Дно матки на 1 палец ниже пупка, незначительные кровянистые выделения из влагалища. 1. Диагноз. ОТВЕТ: Ранний послеродовый период после вторых срочных родов. Сомнение в целостности плаценты. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез 2. Из чего складывается оценка по шкале Апгар? ОТВЕТ: По шкале Апгар оценивают такие критерии: цвет кожи ребенка, частоту сердцебиений малыша, наличие рефлексов и реакции на стимуляцию, состояние мышечного тонуса, дыхание и крик ребенка. 3. Предполагаемая патология? ОТВЕТ: Сомнения в целостности плаценты (?) 4. Что делать? ОТВЕТ: Ручное обследование стенок послеродовой матки. 5.В чем опасность для матери? ОТВЕТ: Кровотечение, эндометрит, плацентарный полип. Ручное отделение плаценты и выдение плаценты После опорожнения мочевого пузыря левой рукой разводят половые губы. Во влагалище вводят сложенную конусообразно правую руку, после чего левую руку помещают на дно матки. Правой рукой достигают край плаценты вытянутыми пальцами, пилообразными движениями осторожно отслаивают плаценту от плацентарной площадки. Левой рукой оказывают умеренное давление на отдел матки над плацентарной площадкой. Определение срока родов 1) 1 день последней менструации+9мес+7дней 2) 1 день последней менструации – 3 мес +7дней 3) 1 день ожидаемой, но не наступившей менструации – 14-16дней + 273-274 дней 4) по первому шевелению + 5 мес для первородящей; +5,5 для повторнородящей 5) по высоте стояния дна матки 16 нед – 6-7 см выше лобка 20 нед – 12 см выше лобка 24 нед – на уровне пупка 28 нед – на 24-26см выше лобка 32 нед – 32 см , середина между пупком и мечевидным отростом 36 нед – под мечевидным отростком 40 нед – между пупком и мечевидным отростком БИЛЕТ 9 9-1 Роженица 29 лет, 2-е роды. Первые роды 3 года назад – без патологии. Затем – 2 медицинских аборта. Разменры таза: 25-28-31-20. ОЖ – 92 см, ВДМ – 37 см. Роды срочные. Поступила с наличием кровянистых выделений из половых путей. Пульс 88 ударов в минуту, среднего наполнения. АД 110/70. Кожные покровы и слизистые оболочки нормальной окраски. Схватки средней силы по 30-40 секунд через 3-4 минуты. Предлежит головка над входом в таз. Сердцебиение плода ясное, слева от средней линии, 132 удара в минуту.При влагалищном исследовании: открытие акушерского зева 5-6 см, сбоку пальпируется рыхлая ткань, на остальных участках определяются плодные оболочки. Предлежит головка плода, над входом в м/таз. Во влагалище 70-80 мл сгустков крови. 1. Диагноз. ОТВЕТ: 1-ый период вторых срочных родов активная фаза. Продольное положение. Головное предлежание первая позиция. Неполное предлежание плаценты. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. 2. Какова предполагаемая масса плода? ОТВЕТ: ОЖ*ВДМ= 3400г 3. Какая акушерская патология у данной роженицы? ОТВЕТ: Неполное предлежание плаценты, кровотечение 4. Назовите этиологический фактор и патогенетический механизм возникновения патологии? ОТВЕТ: Маточный фактор связан с дистрофическими изменениями слизистой оболочки матки, в результате чего нарушаются условия плацентации. К дистрофическим изменениям в слизистой оболочке матки приводят хронический эндометрит, значительное число родов и абортов в анамнезе, особенно при послеродовых или послеоперационных эндометритах, рубцы на матке после кесарева сечения или миоиэктомии. 5. Последовательность действий акушера. Кесарево сечение 9-2 Первородящая 23 лет. Роды срочные, продолжались 6 часов: 1 период – 5 часов 30 минут, 2 период – 20 минут, 3 период – 10 минут. Родился живой, доношенный мальчик массой – 4200 гр, рост – 52 см, с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов. Сразу же после рождения ребенка началось кровотечение в виде струи алой крови. Послед отделился и выделился самостоятельно. При осмотре – плацента цела, оболочки все. Матка хорошо сократилась, однако кровотечение не прекратилось и быстро достигло 600 мл. 1. Диагноз. ОТВЕТ: Ранний послеродовый период после первых срочных быстрых родов. Крупный плод. Разрыв мягкий родовых путей 2. Что означает оценка по шкале Апгар? ОТВЕТ: Система быстрой оценки состояния новорожденного через 1-5 мин после рождения. 7-8 баллов говорят о том что ребенок в состоянии перенесенной легкой гипоксии, не требующих реанимационных мероприятий 3. Патология, вызвавшая кровотечение? ОТВЕТ: Разрыв мягких родовых путей 4. Как уточнить диагноз? ОТВЕТ: Ручное обследование полости матки и родовых путей 5. Как остановить кровотечение? ОТВЕТ: Ушивание разрыва мягких тканей 9-3 Повторнородящая 35 лет поступила в родильный дом со схватками средней силы. Первая беременность закончилась срочными родами без осложнений, вес ребенка 3000 г. последующие 2 беременности прерваны в ранние сроки, осложнений не было. 4-я беременность – срочные роды, вес ребенка 4500г. Настоящая беременность 5, протекала без осложнений. В ж/к наблюдалась регулярно.Общее состояние удовлетворительное. Вес 66 кг, рост 153 см, температура тела 37,2. Небольшая пастозность голеней. АД 120/70 мм рт.ст. ОЖ – 103 см, ВДМ – 36 см. Положение плода продольное. Предлежит тазовый конец, подвижный над входом в малый таз. Сердцебиение плода 140 уд/мин, ясное ритмичное слева ниже пупка. Размеры таза 25-28-32-20 см. Схватки через 4-5 мин, по 3540 сек. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, края тонкие, открытие маточного зева 5-6 см, плодного пузыря нет, во влагалище определяется пульсирующая петля пуповины и стопка плода, вторую стопу определить не удается, ягодицы высоко над входом в малый таз. Мыс не достигается. 1. Диагноз ОТВЕТ: 1-ый период родов третьих срочных родов. Продольное положение, неполное ножное предлежание, первая позиция. Преэклапсия легкой формы. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. выпадение петли пуповины и мелких частей плода. 2. Определите положение, предлежание, позицию плода. ОТВЕТ: Положение продольное ,неполное ножное предлежание, первая позиция 3. Какова предполагаемая масса плода? ОТВЕТ: OЖ*ВДМ=3700 4. Акушерская тактика? ОТВЕТ: Экстренное кесарево сечение 5. Перечислите показания к операции кесарева сечения в данном случае, по мере их клинического преобладания (т.е. – критичности). ОТВЕТ: Выпадение петли пуповины и мелких частей плода. Тазовое предлежание плода свыше 3600. Способ выделения отделившегося последа по Креде– Лазаревичу. (имитация схватки) может быть травматичным при несоблюдении основных условий выполнения данной манипуляции. Необходимые условия проведения выделения последа по Креде–Лазаровичу: предварительное опорожнение мочевого пузыря, приведение матки в срединное положение, лёгкое поглаживание матки для того, чтобы стимулировать её сокращения. Техника данного метода: акушер обхватывает дно матки кистью правой руки. При этом ладонные поверхности четырёх пальцев расположены на задней стенке матки, ладонь-на её дне, а большой палец -на передней стенке матки. Одновременно всей кистью надавливают на матку в сторону лонного сочленения до тех пор, пока не произойдёт рождение последа Операция ручного контрольного обследования стенок послеродовой матки (описать). Ручное обследование матки — акушерская операция, заключающаяся в ревизии стенок матки рукой, введённой в её полость. Контрольное ручное обследование послеродовой матки проводят при: задержке частей последа в матке, подозрении на разрыв матки кровотечение в послеродовом периоде; наличии миомы матки; антенатальной или интранатальной гибели плода; пороков развития матки (двурогая матка, седловидная матка); наличии рубца на матке. Обезболивание: внутривенная, ингаляционная или продленная регионарная анестезия. Последовательно осматривают все стенки матки, уделяя особенное внимание маточным углам. Ручное обследование стенок послеродовой матки преследует две задачи: диагностическую и лечебную. - Диагностическая задача заключается в ревизии стенок матки с определением их целостности и выявлением задержавшейся дольки плаценты. - Лечебная задача состоит в стимуляции нервномышечного аппарата матки путём проведения бережного наружновнутреннего массажа матки. ТЕХНИКА: Половые органы обрабатывают антисептиком, как и руки врача. Для того, чтобы матка хорошо сократилась, предварительно опорожняется мочевой пузырь с помощью катетера. При проведении ручного обследования, врач вводит свою правую руку со сложенными пальцами во влагалище женщины, проникает в полость детородного органа и рукой исследует её стенки, отделяя плотно прикрепляющийся послед и определяя целостность её стенок. Процесс обследования вручную вызывает ответную реакцию матки, сильное её сокращение. Если она плохо сокращается и при этой процедуре, выполняется массаж матки на кулаке, акушер сжимает руку в кулак и массирует её через переднюю брюшную стенку родильницы. В процессе выполнения наружновнутреннего массажа внутривенно одномоментно вводят 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина или 1 мл окситоцина, проводя пробу на сократимость. БИЛЕТ 10 10-1 В родильное отделение поступила роженица 28 лет. Б – 4, А – 2, Р – 1. Беременность доношенная, протекала без осложнений. Прибавка веса за беременность – 20 кг. Видимых отеков нет. Родовая деятельность в течение 4 часов. ОЖ – 110 см, ВДМ – 33 см. Сердцебиение плода ясное, слева на уровне пупка 130 ударов в минуту. Воды не изливались. Схватки по 40-50 секунд, через 3-4 минуты. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, открытие акушерского зева 5 см. Плодный пузырь цел, напряжен. Через передний свод влагалища пальпировать предлежащую часть не удается. Мыс не достигнут. Деформаций костей таза нет. 1. Диагноз. ОТВЕТ: Первый период срочных родов, поперечное положение плода, патологическая прибавка веса. 2. Какими методами подтвердить диагноз? ОТВЕТ: Комплекс методов наружного акушерского обследования — приемы Леопольда, измерение высоты стояния дна матки над лоном, окружности живота, размеров плода, аускультация живота, УЗИ матки; 3. Предполагаемая масса плода? ОТВЕТ: ПМП=ОЖxВДМ=110x33=3630 4. Какой период и фаза родов? ОТВЕТ: 1 период родов, активная фаза 5. Акушерская тактика? ОТВЕТ: Родоразрешающая операция - кесарево сечение 10-2 В родильный дом доставлена беременная 38 лет с жалобами на слабость, головокружение, боли внизу живота. Беременность 5-я, срок 39-40 недель. Три беременности закончились срочными нормальными родами. 4-е роды закончены операцией кесарево сечение 2 года тому назад по поводу предлежания плаценты в сроке беременности 37-38 недель. Послеоперационный период осложнился эндометритом. Выписана на 21 день после операции, с живым ребенком. Во время данной беременности беспокоили боли внизу живота. Сегодня днем после поднятия тяжести почувствовала резкие боли внизу живота, на короткое время потеряла сознание, вследствие чего была вызвана машина скорой помощи. При поступлении: пульс 100 ударов в минуту, ритмичный, слабого наполнения. АД 90/60. Кожные покровы и слизистые бледные. Родовой деятельности нет. Сердцебиение плода выслушать не удалось. Предлежащая часть не определяется. Контуры матки не определяются. Под передней брюшной стенкой хорошо прощупываются мелкие части плода. Их половых путей – скудные кровянистые выделения. 1. Диагноз? ОТВЕТ: Беременность 39-40 недель, рубец на матке, отягощенные акушерско— гинекологический анамнез, разрыв матки(из за несостоятельности рубца на матке),антенатальная гибель плода , внутрибрюшной кровотечение, геморрагический шок 2. Причины возникшей патологии? ОТВЕТ: Во время 4 беременности была сделана операция кесарево сечение, после неё остался рубец, который разошёлся после поднятия тяжести. И послеродовой эндометрит 3. Какого характера является повреждение – идеопатическое или механическое? ОТВЕТ: Гистопатически—Механическое 4. Ошибка врача женской консультации? ОТВЕТ: Не было предварительной госпитализации пациентки на 37—38 неделе (было кесарево) 5. Акушерская тактика? ОТВЕТ: Лапаратомия, ампутация матки, ушивание матки, профилактика кровотечения путём перевязки маточных сосудов. 10-3 Первобеременная 34 лет поступила в родильный дом с излившимися водами три дня назад. Т – 38,3 С. Из анамнеза: менструации с 17 лет, установились через полгода по 5-7 дней, были обильными и болезненными. Брак – 1, беременность первая, не наступала в течении 12 лет регулярной половой жизни; не обследовалась. Спермограмма мужа – б/о. Данные роды на 41-й недели беременности, продолжались около 28 часов, родилась живая доношенная девочка массой 3800 гр, с оценкой по шкале Апгар 6-7 б. Околоплодные воды мутные, с запахом. Через 20 минут после рождения ребёнка появились кровянистые выделения, достигшие 150-200 мл. При осмотре: матка отклонена вправо, дно её на уровне пупка. Признаки отделения плаценты имеются. Общее состояние роженицы удовлетворительное. Пульс 96 ударов в минуту, АД 115/70. 1. Диагноз ОТВЕТ: Третий период первых родов на 41 неделе, первые роды в 34 года, преждевременное излитые околоплодных вод, длительный безводный промежуток, отягощённый акушерскихгинекологический анамнез, первичное бесплодие неясного генеза, гипоксия плода, хориоамнионит, задержка выделения плаценты 2. Причина кровянистых выделений? ОТВЕТ: Задержка выделения плаценты 3. Что определяет акушерскую тактику в 3 периоде родов? ОТВЕТ: Объем кровопотери физиологический, длительный 3-й период 4. Акушерская тактика? ОТВЕТ: Выделение плаценты наружным приемом 5. Возможные осложнения послеродового периода? ОТВЕТ: Кровотечение, эндометрит, сепсис. Выделение последа по способу Абуладзе (усиление брюшного пресса): переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками так, чтобы прямые мышцы живота были плотно охвачены пальцами. Происходит уменьшение объёма брюшной полости и устранение расхождения мышц. Роженице предлагают потужиться, происходит отделение последа с последующим его рождением. Диагностика положения плода в матке (указать положение, предлежание, вид, позицию). Членорасположение плода – отношение его конечностей и головки к туловищу. При нормальном членорасположении туловище согнуто, головка наклонена к грудной клетке, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах и прижаты к животу, ручки скрещены на грудной клетке. Плод имеет форму овоида, длина которого при доношенной беременности составляет в среднем 25-26 см. Широкая часть овоида (тазовый конец) располагается в дне матки, узкая часть (затылок) обращена ко входу в малый таз. Движения плода приводят к кратковременному изменению положения конечностей, но не нарушают типичного членораспложения. Его нарушение (разгибание головки) встречается в 1-2% родов и затрудняет их течение. Положение плода – отношение продольной оси плода к продольной оси (длиннику) матки. - продольное – продольная ось плода и продольная ось матки совпадают; - поперечное – продольная ось плода пересекает продольную ось матки под углом, близком к прямому; - косое – продольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол. Отличием косого положения от поперечного является местонахождение одной из крупных частей плода по отношению к гребням подвздошных костей. При косом положении плода одна из его крупных частей располагается ниже гребня подвздошной кости. Позиция плода – отношение спинки плода к правой или левой стороне матки. Различают правую и вторую позиции. При первой позиции – спинка плода обращена к левой стороне матки, встречается чаще, объясняется поворотом матки левой стороной кпереди; при второй позиции – к правой. Вид позиции – отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Передний вид позиции – спинка обращена кпереди, если кзади – задний вид позиции. Предлежание плода – отношение крупной части плода ко входу в малый таз. Если над входом в таз находится головка плода – головное предлежание, бывает затылочным (типичное), переднеголовным, лобным, лицевым, если тазовый конец – тазовое предлежание, бывает чисто ягодичное, смешанное ягодично-ножное (полное) и ножное. При поперечном или косом положениях плода позиция определяется не по спинке, а по головке: головка слева – первая позиция, справа – вторая позиция. Предлежащей частью называется наиболее низко расположенная часть плода, которая первой проходит через родовые пути. ПРИЕМЫ ЛЕОПОЛЬДА Первый прием наружного акушерского обследования: • Цель – определить высоту стояния дна матки и часть плода, находящуюся в ее дне. • Ладони обеих рук располагают на матке таким образом, чтобы они плотно охватывали ее дно, а пальцы были обращены ногтевыми фалангами друг к другу. Чаще всего в конце беременности в дне матки определяются ягодицы. Обычно отличить их от головки нетрудно, так как тазовый конец менее плотный и не имеет четкой сферичности. • Первый наружный прием акушерского обследования дает возможность судить о сроке беременности (по высоте стояния дна матки), о положении плода (если одна из его крупных частей определяется в дне матки, значит, имеется продольное положение) и о предлежании (если в дне матки определяются ягодицы, то предлежашей частью является головка). Второй прием наружного акушерского обследования: • Цель - определить позицию плода, о которой судят по месту нахождения спинки и мелких частей плода (ручек, ножек). • Руки сдвигают со дна матки на правую и левую ее стороны до уровня пупка и ниже. Осторожно надавливая ладонями и пальцами обеих рук на боковые стенки матки, определяют, в какую сторону обращены спинка и мелкие части плода. Спинка при этом распознается как широкая и изогнутая поверхность. Мелкие части плода определяются с противоположной стороны в виде мелких подвижных бугров. • По тому, в какую сторону обращена спинка плода, распознается его позиция. В процессе проведения второго приема возможно определить возбудимость матки. Возбудимость повышена, если в ответ на пальпацию матка напрягается. Можно определить повышенное количество околоплодных вод по симптому флюктуации - одна рука воспринимает толчок противоположной. Третий прием наружного акушерского обследования: • Цель - определить предлежащую часть и ее отношение к малому тазу. • Одной, обычно правой, рукой охватывают предлежащую часть, после чего осторожно производят движения этой рукой вправо и влево. • Этот прием позволяет определить предлежащую часть, отношение предлежащей части ко входу в малый таз. Четвертый прием наружного акушерского обследования: • Цель - определить предлежащую часть, место нахождения предлежащей части, в каком положении находится предлежащая головка. • Врач становится лицом к ногам беременной или роженицы и кладет ладони по обе стороны нижнего отдела матки. Пальцами обеих рук, обращенными ко входу в таз, осторожно и медленно проникают между предлежащей частью и боковыми отделами входа в таз и пальпируют доступные участки предлежащей части. • При этом определяется также наличие или отсутствие симптома баллотирования, характерного для головки. Для этого ладони обеих рук плотно прижимают к боковым отделам головки плода, затем правой рукой производят толчок в области правой половины головки. При этом головка отталкивается влево и передает толчок левой руке. БИЛЕТ 11 11-1 Повторнородящая 28 лет поступила в родильный дом с отошедшими 6 часов назад дома околоплодными водами; при поступлении началась регулярная родовая деятельность. Состояние при поступлении удовлетворительное. Пульс 80 уд/мин, АД 120/65 мм рт.ст. Рост 147 см, вес 55 кг. Отеков нет. ОЖ – 110 см, ВДМ – 30 см. предлежащей части над входом нет. Матка поперечно овойдной формы, предлежащий части нет. Слева в подреберье определяется головка плода, справа тазовый конец. Сердцебиение плода 150 уд/мин, ясное, ритмичное на уровне пупка. Схватки через 4-5 мин. по 30-35 сек. Размеры таза 25-28-30-20 см. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, открытие полное, плодного пузыря нет, во влагалище определяется левая ручка, достигается локоть, подмышечная впадина; близко к ручке предлежит петля пульсирующей пуповины. 1. Диагноз. ОТВЕТ: 2-й период повторных родов, поперечное положение плода, первая позиция,преждевременное излитые околоплодных вод, выпадение мелких частей плода. 2. Оцените состояние плода. ОТВЕТ: Удовлетворительное. 3. Предполагаемая масса плода? ОТВЕТ: ПМП=ОЖxВДМ=110х30=3300 г. 4. Акушерская тактика и ее обоснование? ОТВЕТ: Кесарево сечение (не ожидая вклинения плечевого пояса) учитывая поперечное положение плода и выпадение мелких частей. 5. Перечислите показания для оперативного родоразрешения в данном случае ОТВЕТ: Выпадение мелких частей плода , поперечное положение после излития околоплодных вод. 11-2 Женщина 24 лет, поступила в родильное отделение с регулярной родовой деятельностью. Рост 178 см, вес 80 кг. Беременность первая доношенная. Протекала без осложнений. Схватки появились час тому назад. Состояние роженицы удовлетворительное. Пульс 76 уд/мин ритмичный, АД 120/80 мм рт.ст. отеков нет. Положение плода продольное, головка прижата ко входу в малый таз, сердцебиение плода 140 уд./мин. Родился живой доношенный мальчик весом 4000 г., длиной 53 см. Через 10 мин самостоятельно отделилась плацента и выделился послед. Плацента цела, оболочки все. Кровопотеря составила 200 мл, матка сократилась хорошо. Через 10 мин кровотечение возобновилось. Общая кровопотеря составила 700 мл. Пульс 90 уд/мин, АД 100/60 мм рт.ст. матка мягковатая, дно ее на уровне пупка. Кровяные выделения со сгустками продолжаются. 1. Диагноз. ОТВЕТ: Ранний послеродовой период после первых срочных родов, головное предлежание,крупный плод, гипотоническое кровотечение. 2. Оцените состояние родильницы. ОТВЕТ: Средней тяжести. 3. Оцените тяжесть кровопотери. ОТВЕТ: 700 мл - легкая степень кровопотери. 4. Последовательность действий? ОТВЕТ: Наружный массаж матки, введение утеротонических препаратов , инфузионная терапия в объёме 1 к 2, при продолжении кровотечения — ручное обследование матки. 5. Каким образом проводится профилактика возникшего осложнения? ОТВЕТ: Профилактика кровотечения учитывая крупные размеры плода. Введение метилэргометрина или другого утеротонического препарата отличного от окситоцина для вызывание спастического сокращения матки после родов. 11-3 Первородящая 28 лет, (в анамнезе Б-3, А-2) 39-40 недель поступила в родильное отделение через 8 часов после начала регулярной родовой деятельности и через 1 час после излития околоплодных вод. Размеры таза 26-29-31-18,5 см. Окружность живота 90 см, высота стояния дна матки - 32 см. Схватки через 3-4 мин., по 45-50 сек. Положение плода продольное, предлежит головка - прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, прослушивается слева. БЧСС - 140 в мин. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, раскрытие маточного зева 6 см. Плодного пузыря нет. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Определяются надбровные дуги, нос, рот, подбородок, который расположен у симфиза справа. Диагональная коньюгата - 12 см. Экзостозов нет. 1. Диагноз. ОТВЕТ: 1 период срочных родов, продольное положение, лицевое предлежание, вид: разгибательно-передний, 1 позиция, анатомически узкий плоский таз 1 степень сужения таза. 2. Оцените состояние плода и его предполагаемую массу? ОТВЕТ: Состояние плода - удовлетворительное. ПМП=ОЖxВДМ=90х32=2880 г. 3. Акушерская тактика и ее обоснование? ОТВЕТ: Кесарево сечение. 4. Причины данного вида вставления? ОТВЕТ: Из-за узкого таза, таз простой плоский 1 степени сужения. 5. Возможно ли вести роды консервативно? ОТВЕТ: Из-за небольших размеров плода и узкого таза, роды можно вести консервативно, но высок риск возникновения клинически узкого таза, острой гипоксии плода, антенатальной гибели. Полное ножное предлежание — предлежат обе ножки (стопы) плода, при этом обе ножки разогнуты в тазобедренных суставах. Акушерские выходные щипцы. • Показания к наложению щипцов: 1) со стороны плода: гипоксия, угроза родовой травмы, 2) со стороны матери: слабость родовой деятельности, заболевания ССС, почек, органов зрения, тяжелые формы гестозов (тяжелая нефропатия, эклампсия), • Противопоказания к использованию акушерских щипцов: гибель плода, слишком большая (гидроцефалия) или маленькая (микроцефалия, глубокая недоношенность) головка плода, лобное и передний вид лицевого предлежания, анатомически и клинически узкий таз, тазовое предлежание плода, неполное раскрытие маточного зева, головка расположена малым или большим сегментом во входе в таз или прижата к входу в малый таз. • Выходные щипцы (низкие щипцы) - применяют, если головка видна в выходе из влагалища при нераздвинутых половых губах, т.е. когда головка находится на тазовом дне. • Этапы наложения: 1. Введение ложек. 2. Замыкание ложек. 3. Пробная тракция. 4. Собственно тракции. 5. Снятие щипцов. "Тройное" правило: I. Левая ложка вводится левой рукой в левую нижнюю половину таза роженицы, под контролем правой руки. Правая ложка вводится правой рукой в правую нижнюю половину таза роженицы, под контролем левой руки. II. Щипцы следует накладывать так, чтобы: а) верхушки ложек были обращены в сторону проводной точки; б) ложки щипцов захватывали головку по наибольшей периферии, то есть заходили за теменные бугры; в) проводная точка головки лежала в плоскости щипцов. III. Тракции производятся следующим образом: а) при головке, стоящей в полости малого таза (стреловидный шов в косом размере, ближе к прямому) – вниз, на себя, вверх; при этом головка плода заканчивает поворот в щипцах. б) при головке, стоящей в выходе малого таза (стреловидный шов в прямом размере) – на себя, и вверх. Выведение головки производится до теменных бугров, затем рождение ребёнка заканчивают ручными приёмами. БИЛЕТ 12 12-1 Беременная 30 лет, поступила в роддом с жалобами на кровянистые выделения из половых путей. Беременность 4-я, срок беременности 39-40 недель. Роды 2-е. Первые роды – срочные, без осложнений, затем 2 медицинских аборта, последний осложнился эндометритом. Течение беременности: в 1 и во 2 триместрах без особенностей, 3 триместрдважды были мажущие кровянистые выделения, самостоятельно прекратившиеся. При осмотре: Схватки редкие, слабые. Предлежит головка, прижата над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 132 удара в минуту, слева ниже пупка. Воды не изливались. Влагалищное исследование: наружные половые органы без особенностей. Шейка матки укорочена до 1см. Цервикальный канал пропускает два пальца, за внутренним зевом определяется мягкой консистенции ткань плодный пузырь цел. Мыс не достигается. Общая кровопотеря 70-80 мл. 1. Диагноз. ОТВЕТ: Первый период вторых своевременных родов, головное предлежание,первая позиция, передний вид ,неполное предлежание плаценты , отягощённый акушеско гинекологический анамнез, кровотечение. 2. Причины кровянистых выделений? ОТВЕТ: Неполное предлежание плаценты. 3. Этиология имеющейся патологии? ОТВЕТ: Эндометрит, 2 аборта деструктивные изменения эндометрия из за двух абортов и эндометрита (патогенетический механизм— поздняя имплантация). 4. Оцените состояние плода. ОТВЕТ: Удовлетворительное. 5. Составьте планлан ведения родов. ОТВЕТ: Амниотомия на этапе подготовке операционной с целью уменьшения объема кровопотери за счёт того что опустившаяся головка прижмёт кровоточащий участок плаценты, далее кесарево сечение. 12-2 В клинику поступила повторнородящая 28. Регулярной родовой деятельностью. Околоплодные воды не изливались. ОЖ – 96 см, ВДМ – 41см. В дне матки пальпируется округлая плотная часть, спинка слева и спереди, над входом в малый таз определяется мягкая крупная часть плода. Сердцебиение плода выслушивается слева на уровне пупка, 132 удара в минуту, ясное, ритмичное. Схватки через 3-4 минуты, по 30-40 секунд. Через 2 часа после поступления излились светлые чистые околоплодные воды, в умеренном количестве, вместе с водами выпала петля пульсирующей пуповины. При влагалищном исследовании: открытие акушерского зева 7-8 см, плодного пузыря нет. Во влагалище петля пульсирующей пуповины. Пульсация хорошая. Над входом в малый таз определяются стопки плода. 1. Диагноз. ОТВЕТ: 1 период вторых срочных родов , тазовое предлежание (полное ножное), крупный плод, отягощённый акушеско—гинекологический анамнез ,выпадение петель пуповины. 2. Как вести роды? ОТВЕТ: Кесарево сечение. 3. Предполагаемая масса плода? ОТВЕТ: ПМП=ОЖxВДМ=96х41=3936 г - крупный плод. 4. Оцените степень риска для плода ОТВЕТ: Высокий риск 5. Техника абдоминального кесарева сечения. ОТВЕТ: Техника операции состоит из следующих этапов: послойное рассечение кожи, послойное вхождение в брюшную полость далее разрез на матке, извлечение плода (за тазовый конец), удаление последа, зашивания матки, восстановление целостности передней брюшной стенки. 12-3 Больная 44 лет, поступила в отделение патологии беременности с жалобами на задержку менструаций на 6 недель, периодические ноющие боли внизу живота, тошноту. Из анамнеза: менструации с 12 лет, регулярные, через 28-30 дней, по 3-4 дня, умеренные, без болезненные. Половая жизнь с 18 лет, в браке. В последний год менструальный цикл не регулярный, через 28-60 дней, по 3 -10 дней. Последняя менструация 9 недель назад. Беременность пятая. Роды – 2, абортов – 2. Последний аборт 4 года тому назад, осложнившийся двусторонним аднекситом. От беременности предохраняется - презерватив. Осмотр шейки матки в зеркалах: шейка матки цилиндрической формы. Слизистая влагалища и шейки матки цианотична. Выделения беловатые, незначительные. Влагалищное исследование: тело матки увеличено до 8-9 недель беременности, мягковато; на пальпацию реагирует сокращением. Область перешейка размягчена. Придатки матки с обеих сторон не пальпируются. 1. Диагноз ОТВЕТ: Беременность 8-9 неделя. Угроза выкидыша. Ранний токсикоз. 2. Дополнительные методы исследования? ОТВЕТ: УЗИ, перечислены: Симптом Горвица-Гегара: размягчение матки, особенно в области перешейка. Признак Снегирёва: матка реагирует на пальпацию 3. Причины возникшего состояния беременной? ОТВЕТ: Отягощенный а-г анамнез (аборты, аднексит, дисфункция яичников) 4. Тактика ведения беременной? Зависит от данных узи ОТВЕТ: Спазмолитическая терапия , применение препаратов прогестерона, седативная терапия, прием поливитаминных комплексов (особенно фолиевая кислота ), аминокислоты. 5. Ваши рекомендации ОТВЕТ: Регулярно посещать врача-гинеколога. Динамический осмотр. Динамическое наблюдение(чаще чем в стандарте). Проведение генетического обследования. Консультация генетика. Рациональное питание. Отказ от вредных привычек. Чистое ягодичное предлежание — ножки плода согнуты в тазобедренных суставах, колени выпрямлены и прижаты к животу. Встречается в 50 — 70 % случаев, чаще у рожающих в первый раз. При чисто ягодичном предлежании к входу в малый таз направлены только ягодицы плода, а ножки вытянуты вдоль туловища. Единственный вариант тазового предлежания, когда есть возможность естественного родоразрешения. Уровни аускультации сердцебиения плода Сердечные тоны плода выслушивают стетоскопом, начиная со второй половины беременности, в виде ритмичных, ясных ударов, повторяющихся 120-160 раз в минуту. • При головных предлежаниях сердцебиение лучше всего прослушивается ниже пупка. • При тазовых предлежаниях – выше пупка. • При затылочном предлежании – вблизи головки ниже пупка на той стороне, куда обращена спинка, при задних видах – сбоку живота по передней подмышечной линии, • При лицевом предлежании – ниже пупка с той стороны, где находится грудка (при первой позиции – справа, при второй – слева), • При поперечном положении – около пупка, ближе к головке, • При предлежании тазовым концом – выше пупка, вблизи головки, на той стороне, куда обращена спинка плода. БИЛЕТ 13 13-1 Первородящая 27 лет, поступила в роддом. Последняя менструация с 20 августа прошлого года. Схватки начались 6 часов тому назад, воды отошли 4 часа тому назад. Температура при поступлении 37,0. Рост 140см, вес 62кг, размеры таза: 20-23-26-16. Окружность живота 98см. Высота стояния дна матки – 40см Схватки средней силы, через 3-4 минуты, по 35- 40 секунд. Предлежит головка над входом в малый таз. Сердцебиение плода 130 уд в минуту. Подтекают светлые околоплодные воды. Данные влагалищного исследования: наружные половые органы сформированы правильно. Влагалище не рожавшей. Шейка матки сглажена, края ее тонкие, открытие акушерского зева 4-5см. Плодного пузыря нет. Головка прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева кпереди. Мыс достигнут. Диагональная конъюгата 7см. 6. Диагноз. ОТВЕТ: Первый период родов 1-ых срочный родов, продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция, передний вид. Раннее излитие околоплодных вод. Анатомический узкий таз 3 ст (Общеравномерносуженный таз). Крупный плод. 7. Определите срок беременности? ОТВЕТ: Срок беременности – по высоте стояния дна матки – 40 см => 38-40 нед. Дата родов – последняя менструация 20 августа => 20 августа – 3 мес + 7 дней = 27 мая. 8. Предполагаемая масса плода. ОТВЕТ: Предположительная масса плода = ОЖ*ВСДМ = 98*40 = 3920 г => крупный плод. 9. Какие осложнения могут возникнуть в родах? ОТВЕТ: Клинический узкий таз. Гипоксия плода. Гибель плода. Кровотечение. Риск разрыва матки. 10. Акушерская тактика? ОТВЕТ: Экстренное кесарево сечение. 13-2 Беременная 22 лет, доставлена в гинекологическое отделение с жалобами на схваткообразные боли в нижний отделах живота и мажущие кровянистые выделения из половых путей. Задержка менструации 1,5 месяца. Беспокоит тошнота, рвота по утрам. Беременность желанная. На учете в женской консультации не состоит. Боли в животе появились накануне, усиливаются, присоединились мажущие выделения. Из анамнеза. Менструации с 13 лет, установились через полгода, через 25-32 дня. по 5-7 дней. Половая жизнь с 18 лет. Первая беременность в 19 лет закончилась искусственным прерыванием на раннем сроке, осложнившимся эндометритом и аднекситом. В стационаре проведен курс противовоспалительного лечения. Настоящая беременность вторая. Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые обычной окраски. Пульс 88 уд/мин. АД 120/70 мм. рт. ст. Живот симметричен, несколько вздут, при пальпации отмечается болезненность в гипогастральной области, больше слева. Симптомы раздражения брюшины слабо положительны. Влагалищное исследование: движения за шейку и пальпация заднего свода болезненны. Наружный зев закрыт. Матка увеличена до 5-6 недель беременности. Правые придатки не увеличены. Слева от матки определяется образование с нечеткими контурами, тестоватой консистенции, резко болезненное. 6. Диагноз. ОТВЕТ: Эктопическая беременность 5-6 нед, трубная слева, прервавшаяся по типу трубного аборта. Осложненный акушерско-гинекологический анамнез. Внутрибрюшное кровотечение. 7. Дополнительное методы исследование. ОТВЕТ: Для уточнения диагноза прибегают к дополнительным методам исследования: УЗИ (трансвагинальной эхографии); гидролапароскопии или лапароскопии. УЗИ, как правило, позволяет исключить маточную беременность, так как плодное яйцо в матке не визуализируется. В проекции придатков матки при малых сроках беременности может, помимо яичника, определяться негомогенное образование. 8. Дифференциальный диагноз. ОТВЕТ: Маточная беременность, патология брюшной полости (апоплексия левого яичника, разрыв кисты левого яичника), аднексит, апоплексия яичника, разрыв кисты. 9. Лабораторная диагностика. ОТВЕТ: Определение ХГ в крови, реже в моче. Количество ХГ в крови при внематочной беременности снижено по сравнению с таковым при маточной. Большое значение в диагностике прогрессирующей внематочной беременности имеет количественное выявление в крови b-субъединицы ХГ в динамике. При маточной беременности каждые два дня количество его в крови возрастает в два раза, а при внематочной увеличивается лишь незначительно. 10. Тактика врача? ОТВЕТ: При установлении диагноза внематочной беременности или большой ее вероятности осуществляют УЗИ, либо лапароскопию, либо лапаротомию. ДОП. ВОСПРОС: Причины возникновения эктопической беременности? Прерывание беременности , эндометрит, аднексит, дисфункция яичников (тк месячные не регулярные). 13-3 Повторнобеременная первородящая 36 лет поступила в родильное отделение с жалобами на родовую деятельность, излитие околоплодных вод зеленоватого цвета. Срок гестации по менструации - 41 - 42 недели. В течение двух недель до поступления в стационар беспокоили нерегулярные схваткообразные боли внизу живота. В анамнезе два самопроизвольных выкидыша в сроках 7 и 10 недель. Размеры таза: 24-27-29-18. Предполагаемая масса плода: 4.300. Влагалищное исследование: влагалище нерожавшей, шейка матки длиной до 2 см, частично размягчена по периферии, наружный зев пропускает кончик пальца, через передний свод пальпируется головка, несколько подвижна над входом в малый таз, мыс не достигается, экзостозов нет. 6. Диагноз. ОТВЕТ: Первый период 1-ых родов на 41-42 неделе, продольное положение плода, головное предлежание. Раннее излитие околоплодных вод. Анатомический узкий таз 1-2 ст (Плоский таз). Крупный плод. Гипоксия плода. Осложненный акушерскогинекологический анамнез. Первые роды в 36 лет. 7. Оцените форму и степень сужения таза? ОТВЕТ: Плоский таз 1-2 степени сужения. 8. В чем опасность для матери и плода? ОТВЕТ: Для матери – возникновение клинического узкого таза, риск развития кровотечения, разрыва матки. Для плода – гипоксия плода, интранатальная гибель плода. 9. Ваша тактика? ОТВЕТ: Экстренное кесарево сечение. 10. Какими способами можно определить величину истинной конъюгаты? ОТВЕТ: Истинную конъюгату можно определить по диагональной конъюгате => из размера диагональной конюъгаты вычитают 1,5-2 см. Диагональная конъюгата представляет собой расстояние между нижним краем симфиза и наиболее выступающей частью мыса крестца. Прямой размер входа в таз в пределах нормы: равен или превышает 11 см. Декапитация — отделение головки плода от туловища (обезглавливание). Показанием является запущенное поперечное положение плода. Операция выполняется при полном или почти полном открытии маточного зева, отсутствии плодного пузыря, доступности шеи плода для руки акушера. Декапитацию производят декапитационным крючком Брауна, состоящим из массивного металлического стержня, согнутого на одном конце в виде крючка, оканчивающегося пуговчатым утолщением. Другой конец является рукояткой, имеющей вид массивной перекладины. Наложенным на шею плода крючком Брауна производят перелом позвоночника, а ножницами головку отделяют от туловища. Потягивая за ручку плода, извлекают из матки туловище, а затем выводят головку. Операция ручного контрольного обследования стенок послеродовой матки. • Ручное обследование матки — акушерская операция, заключающаяся в ревизии стенок матки рукой, введённой в её полость. • Контрольное ручное обследование послеродовой матки проводят при: задержке частей последа в матке, подозрении на разрыв матки кровотечение в послеродовом периоде; наличии миомы матки; антенатальной или интранатальной гибели плода; пороков развития матки (двурогая матка, седловидная матка); наличии рубца на матке. • Обезболивание: внутривенная, ингаляционная или продленная регионарная анестезия. • Последовательно осматривают все стенки матки, уделяя особенное внимание маточным углам. • Ручное обследование стенок послеродовой матки преследует две задачи: диагностическую и лечебную. Диагностическая задача заключается в ревизии стенок матки с определением их целостности и выявлением задержавшейся дольки плаценты. Лечебная задача состоит в стимуляции нервномышечного аппарата матки путём проведения бережного наружновнутреннего массажа матки. • Техника: половые органы обрабатывают антисептиком, как и руки врача. Для того, чтобы матка хорошо сократилась, предварительно опорожняется мочевой пузырь с помощью катетера. При проведении ручного обследования, врач вводит свою правую руку со сложенными пальцами во влагалище женщины, проникает в полость детородного органа и рукой исследует её стенки, отделяя плотно прикрепляющийся послед и определяя целостность её стенок. Процесс обследования вручную вызывает ответную реакцию матки, сильное её сокращение. Если она плохо сокращается и при этой процедуре, выполняется массаж матки на кулаке, акушер сжимает руку в кулак и массирует её через переднюю брюшную стенку родильницы. В процессе выполнения наружновнутреннего массажа внутривенно одномоментно вводят 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина или 1 мл окситоцина, проводя пробу на сократимость. БИЛЕТ 14 14-1 На очередной прием в женскую консультацию пришла первобеременная 23 лет. Беременность протекает без осложнений. Наблюдается регулярно. Жалоб не предъявляет. Отметила появление отеков на ногах. За всю беременность прибавила в весе 10 кг, за последнюю неделю 1кг. При осмотре самочувствие удовлетворительное, жалоб не предъявляет. Срок беременности 36 недель. Положение плода продольное, тазовый конец над входом в малый таз. Сердцебиение плода 140 ударов в минуту, ясное, ритмичное. Имеются отеки стоп и голеней. АД 140/90. В моче 1,2г. белка. 1. Диагноз. ОТВЕТ: Беременность 36 недель, продольное положение, тазовое предлежание плода. Преэклампсия средней степени тяжести. 2. Оцените состояние беременной. ОТВЕТ: Удовлетварительное, учитывая цифры артериального давление; преэклампсия средней степени тяжести. 3. Оцените состояние плода. ОТВЕТ: Сердцебиение удовлетворительное, состояние плода в норме. 4. Действие врача женской консультации? ОТВЕТ: Госпитализация. 5. Классификация гестоза. (преэклампсия) ОТВЕТ: Классификация преэклампсии – легкая форма, преэклампсия средней степени тяжести, преэклампсия тяжелая форма, преэклампсия крайне тяжелая форма. 14-2 Роженица поступила в родильный дом с жалобами на потуги. Воды отошли 6 часов тому назад. Роды срочные, первые. Потуги через 1-2 минуты по 50 секунд. При осмотре: таз: 25-28-30-20. Положение плода продольное, предлежащая часть мягкая, прижата ко входу в малый таз. ОЖ 93см, ВДМ 36см. Сердцебиение плода 140 ударов в минуту, ясное, ритмичное. Влагалищное исследование: открытие зева полное, ягодицы на тазовом дне, линия интертрохантерика в прямом размере, выделяется меконий. 1. Диагноз. ОТВЕТ: Второй период 1-ых срочных родов, тазовое предлежание. (выделение мекония при тазовом предлежании – норма) 2. Предполагаемая масса плода? ОТВЕТ: ВМД (см) x ОЖ (см) = 3348г (+-100г) 3. Способы выведения головки плода при тазовом предлежании (по Цовьянову, по Морисо-Левре-Ле-Шапель). ОТВЕТ: При чисто ягодичном предлежении оказывается только пособие по Цовьянову. Прием выведения головки по Морисо-Левре, это элемент классического пособия при тазовом предлежании. При пособии по Цовьянову головка плода рождается самостоятельно. При затруднении выведения головки пособие переходит на классическое и используется прием выведения головки по Морисо-Левре-Ле-Шапель. по Цовьянову - после рождения до нижнего угла передней лопатки акушер направляет ягодицы на себя, вверх и в сторону бедра роженицы соответствующего спинке, рождается передняя ручка. Затем туловище плода поднимают вверх – рождается задняя ручка. Головка плода поворачивается сагиттальным швом в прямой размер выхода малого таза с образованием точки фиксации – подзатылочной ямки. После этого туловище плода направляется вверх на живот матери. по Морисо-Левре-Лашапелю - туловище плода располагают на предплечье и в ротик плода вводится указательный палец. Второй рукой плод охватывается за плечики. Этой рукой осуществляются тракции по направлению оси родового канала. Тракциями направленными на себя и вниз, подзатылочную ямку подводят под нижний край лона, а затем тракции производят вверх. 4. Степени запрокидывания ручек при тазовом предлежании? ОТВЕТ: по Г. Г. Гентеру: I — ручка запрокинута кпереди от ушка II — на уровне ушка III — кзади от ушка плода 5. Акушерская тактика? ОТВЕТ: Прием выведения головки по Морисо-Левре-Ле-Шапель: туловище плода располагают на предплечье и в ротик плода вводится указательный палец. Второй рукой плод охватывается за плечики. Этой рукой осуществляются тракции по направлению оси родового канала. Тракциями направленными на себя и вниз, подзатылочную ямку подводят под нижний край лона, а затем тракции производят вверх. 14-3 Беременная 42 лет. Поступила по поводу острых болей в животе и незначительных кровянистых выделений из влагалища, возникших час тому назад. Беременность 5-я. Срок беременности 37-38 недель. Предшествующие 4 родов протекали без осложнений. Последние роды 4 года назад. В последние 2 недели отмечает отеки на ногах. АД 140/90. При осмотре: беременная бледна, жалуется на головокружение, временами впадает в обморочное состояние. Пульс 110 ударов в минуту, слабого напряжения. АД 90/50 мм.рт.ст, температура 36,0. Матка неправильной формы, при пальпации напряжена, болезненна. Положение плода изза напряженности матки определить не удалось. Сердечные тоны плода не выслушиваются. При влагалищном исследовании: шейка матки 2см., наружный зев пропускает кончик пальца, через свод определяется головка плода. Из влагалища кровянистые выделения. 1. Диагноз. ОТВЕТ: Беременность 37-38 недель, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, преэклампсия средней степени тяжести, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, антенатальная гибель плода, кровотечение, геморрагический шок. 2. Оцените состояние беременной. ОТВЕТ: Тяжелое состояние –Антенатальная гибель плода, кровоизлияние. 3. Оцените состояние плода. ОТВЕТ: Положение не определяется, сердечные тоны не выслушиваются, отслойка плаценты на фоне преэклампсии – Гибель плода. 4. Причина, приведшая к настоящему состоянию? ОТВЕТ: Преэклампсия – отеки на ногах, высокое АД (признаки гестоза) , бледность, головокружение, обморочные состояния, отслойка плаценты. 5. Акушерская тактика. ОТВЕТ: Кесарево сечение в экстренном порядке. Классический поворот плода на ножку. Этот поворот по существу является комбинированным: одна рука внутри матки активно поворачивает плод а вторая рука снаружи также оказывает не менее активные движения. Классический поворот на ножку при полном открытии зева производят, как правило, при поперечном, косом положении плода и реже при головном предлежании. Условия: 1) полное или почти полное раскрытие маточного зева; 2) подвижность плода; 3) плодный пузырь либо цел, либо только что произошло его вскрытие; 4) размеры плода должны соответствовать размерам таза матери. Оценка состояния новорожденного. Определение состояния новорожденного по шкале Апгар. БИЛЕТ 15 15-1 Первородящая 19 лет. Первый период родов длился 12- часов. Потуги в течении 2 часов через 2-3мин. по 40-45сек. Неэффективные. Симптом Вастена положительный. Таз: 27-2732-17. ОЖ- 98см. ВДМ- 40см. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 120 уд. в мин, ритмичное, приглушенное. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, открытие акушерского зева полное, плодного пузыря нет. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере, ближе к мысу. Малый родничок слева, большой – справа. Роднички находятся на одном уровне. Мыс достигнут, диагональная коньюгата – 10 см. Подтекают зеленые оклоплодные воды. 6. Диагноз. ОТВЕТ: 2-й период родов, головное предлежание, анатомически узкий таз, плоскорахитический 1 степени сужения, клинически узкий таз, гипоксии плода, ансиклитическое вставление головки. 7. Степень сужения таза? ОТВЕТ: 1-2 степени (9-11 см), диагональная коньюгата – 10 см – 1.5 = 8.5 см 8. Оцените состояние плода? ОТВЕТ: Гипоксия плода(клинически узкий таз). 9. План ведения родов? ОТВЕТ: Родоразрешение путем экстренной операции кесарева сечения. 10. Возможные причины данного состояния роженицы? ОТВЕТ: Анатомическое сужение таза и крупный плод – практически 4 кг. (ОЖ- 98см. ВДМ- 40см). 15-2 Первобеременная 23 лет. Жалобы на схваткообразные боли внизу живота и кровотечение. Анамнез: менструация с 17 лет, установились через 1 год, проходили по 2 дня через 30 дней, с сильными болями. Последняя менструация 8 недель назад. Температура 37, пульс 84 уд. мин., АД 100/60мм.рт.ст. Влагалищное исследование: матка соответствует 7-8 неделям беременности. Шейка матки укорочена, цервикальный канал свободно пропускает 1 палец. В канале определяется мягкой консистенции ткань, придатки не определяются. Болезненности при исследовании нет. Кровянистые выделения в умеренном количестве. 6. Диагноз. ОТВЕТ: Беременность 8 недель, самопроизвольный аборт в ходу. 7. Дополнительные методы исследования? ОТВЕТ: УЗИ 8. Тактика лечения. ОТВЕТ: Выскабливание стенок полости матки, удаление плодного яйца. 9. Алгоритм ведения пациентки после выписки из стационара. ОТВЕТ: Антибиотики, предохранение от беременности в течении года, преконцепционное консультирование. 10. Какие условия необходимо соблюдать при влагалищном исследовании? ОТВЕТ: -исследование производят с соблюдением всех правил асептики и антисептики. (единственное что отметил препод, остальное можно сказать если зададут вопросы). -женщина должна лежать на спине, согнув ноги в коленных и тазобедренных суставах и разведя их в стороны; -таз женщины должен быть несколько приподнят; -мочевой пузырь и кишечник опорожнены. 15-3 В отделении патологии беременных находится на лечении беременная, 29 лет, с диагнозом I беременность 36-37 нед. Гестоз средней степени тяжести. В последние сутки самочувствие беременной ухудшилось. К отекам, гипертензии, протеинурии присоединились следующие симптомы: головная боль, ощущение тяжести в области лба и затылка, появилось расстройство зрения в виде мелькания мушек перед глазами. Женщина возбуждена. ОЖ – 102см, ВДМ – 40см. Положение плода продольное, предлежит головка. Сердцебиение плода до 140 уд/мин, ясное, ритмичное слева ниже пупка. Размеры таза 23-25-28-18см. При влагалищном исследовании: шейка длиной 2см, плотная, цервикальный канал пропускает кончик пальца. Предлежит головка над входом в малый таз. Диагональная конъюгата 10см. 1. Диагноз? ОТВЕТ: Беременность 36-37 недель, продольное положение плода, головное предлежание, анатомически узкий таз общеравномерносуженный 2 степени сужения, преэкламсия крайней степени тяжести. Голованая боль, мелькание мушек перед глазами расстройство ЦНС. 2. Критерии оценки степени тяжести гестоза по шкале Савельевой? ОТВЕТ: По шкале Савельевой не учтена неврологическая симптоматика, описанная в задаче, поэтому она выходит за рамку шкалы и оценивается как преэклампсия крайней степени тяжести, состояние предшествующие эклампсии. Крайние выраженные отрицательные симптомы – головная боль, мелькание мушек перед глазами. 3. Триада Цангенмейстера? ОТВЕТ: Это сочетание трех признаков нефропатии беременных: артериальной гипертензии, отеков и протеинурии. 4. Акушерская тактика и ее обоснование? ОТВЕТ: Преэклампсия крайней степени тяжести – кесарево сечение. (так же можно указать: общеравномерносуженный таз II степени, средней тяжести гестоз и плод 4002 +- 100гр (более 3.6 кг)) 5. В чем заключаются современные принципы терапии гестоза? ОТВЕТ: Повышение порога болевой чувствительности путем предоставления первичного Рауш-наркоза, потом внутривенного наркотического наркоза. Затем следуют инфузиооная терапия, магнезиальная терапия. Техника выполнения пособия по Цовьянову: ножки при рождении плода прижимают к туловищу, тем самым не давая им родиться раньше времени. Кроме того, ножки плода прижимают к груди скрещенные ручки, что предупреждает их запрокидывание. Поскольку на уровне грудной клетки объем туловища вместе со скрещенными ручками и ножками больше, чем объем головки, она рождается без затруднений. При прорезывании ягодиц их захватывают обеими руками так, чтобы большие пальцы легли на прижатые к животу бедра плода, а остальные пальцы - на поверхности крестца. Благодаря такому расположению рук, удобно способствовать физиологическому течению механизма родов движению рождающегося туловища вверх, по оси родового канала (рис. а). По мере рождения туловища плода врач, держа руки у вульварного кольца, придерживает корпус плода, осторожно прижимая большими пальцами вытянутые ножки к животу, а остальные пальцы, перемещая по спинке. Следует стремиться к тому, чтобы ножки плода не выпали раньше, чем родится плечевой пояс (рис. б). Осмотр шейки матки зеркалами после родов. Цель: диагностика разрыва шейки матки в родах. Условия: родильница находится на кровати Рахманова в положении на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и разведены. Акушер моет руки, одевает стерильные перчатки и обрабатывает их раствором антисептика. Инструменты: зеркало, подъемник, окончатые зажимы или пулевые щипцы две пары, корнцанг. Показания: · Разрывы родовых путей · Кровотечения из родовых путей неясной этиологии · Стремительные и быстрые роды Техника: -Врач обрабатывает наружные половые органы, внутреннюю поверхность бедер, промежность и область ануса с помощью корнцанга и марлевого тампона, смоченного5% настойкой йода, -1 и 2 пальцами левой руки раздвигает половые губы, правой рукой во влагалище боком вводит ложку зеркала, разворачивает ее и оттягивает заднюю стенку влагалища вниз, затем вводит подъемник и оттягивает переднюю стенку влагалища вверх. Инструменты передаются ассистенту. +- На видимые края шейки матки накладываются с двух сторон зажимы, затеем левый зажим снимается, а правый подтягивает край шейки матки влево и снова на видимый край шейки снизу накладывается снятый зажим. Таким образом, поочередно снимая и перемещая зажимы, шейка матки осматривается по всей окружности по часовой стрелке. БИЛЕТ 16 16-1 В родильный дом поступила первородящая 35 лет. Беременность 39-40 недель. Таз: 25-2830-21. ОЖ – 105, ВДМ- 44. Общее состояние удовлетворительное. Схватки редкие, короткие. Околоплодные воды отошли 4 часа назад. Положение плода продольное. Предлежит мягкая часть плода над входом в малый таз, спинка слева и спереди. В дне матки пальпируется округлая плотная часть. Сердцебиение плода прослушивается слева на уровне пупка, 132 удара в минуту, ясное, ритмичное. Влагалищное исследование: шейка матки мягкая, по проводной оси таза, укорочена до 1см, цервикальный канал свободно проходим для 2х пальцев. Плодного пузыря нет. Предлежат стопки плода и пульсирующая петля пуповины. 1. Диагноз. ОТВЕТ: Первый период срочных родов, тазовое предлежание, крупный плод, преждевременное излитие околоплодных вод. 2. Предполагаемая масса плода? ОТВЕТ: ВМД (см) x ОЖ (см) = 4620 (+-100гр) 3. Что такое приемы наружного акушерского исследования? ОТВЕТ: Приёмы Леопольда-Левицкого — комплекс из четырех приемов наружного акушерского исследования, заключающихся в пальпации плода через переднюю брюшную стенку с целью определения положения, предлежания и позиции плода. 1 - определение высоты стояния дна матки и той части плода, которая находится в дне. 2 - определить положение, позицию и вид плода. 3 - определить предлежащую часть. 4. Возможные осложнения родов? ОТВЕТ: При консервативном ведении родов – выпадение петель пуповины. (Петли пуповины расположены ниже предлежащей части плода). 5. Ваш план ведения родов. ОТВЕТ: Необходимо срочное кесарево сечение. 16-2 Первородящая 24 лет поступила на роды. Беременность доношенная. За неделю до родов перенесла грипп с высокой температурой. Схватки начались 16 часов тому назад. Околоплодные воды излились за 2 часа до начала родовой деятельности. При поступлении: состояние удовлетворительное, женщина утомлена, пульс 104 удара в минуту, ритмичный, АД 110/60, температура 38,5. Выделения из влагалища гноевидные с неприятным запахом. Наружные размеры таза: 25-28-31-20. Схватки через 6-7 минут, слабые. Головка малым сегментом во входе в таз. Сердцебиение плода не выслушивается. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище нерожавшей. Шейка матки сглажена, открытие маточного зева полное. Плодного пузыря нет. Головка малым сегментом во входе в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере, малый родничок слева, большой справа. 1. Диагноз ОТВЕТ: Второй период 1 срочныйх родов, головное предлежение, преждевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, хориоамнионит, интренатальная гибель плода. 2. Как расценить повышение температуры и выделения из влагалища? ОТВЕТ: Признаки хориоамнионита. 3. Причины возникшего осложнения? ОТВЕТ: Перенесенный грипп с высокой температурой, слабость родовой дейтельности. 4. Акушерская тактика. ОТВЕТ: Антибактериальная терапия. Головка уже малым сегментом во входе в малый таз, плодного пузыря нет, открытие акушерского зева полное, есть условия для проведения краниотомии, эксцеребрации, краниоплазии. 5. Перечислите возможные гнойно-септические осложнения ? ОТВЕТ: Эндометрит, перитонит, септический шок. 16-3 В родильный дом поступила роженица с регулярной родовой деятельностью, начавшейся 4 часа назад. По дороге появились боли в животе. Беременность 2я. Срок беременности 37-38 недель. Предыдущие роды 4 года назад без осложнений. В последние 2 недели – отеки на ногах, АД 150/100. Прибавка в весе за беременность 18 кг. При осмотре: кожные покровы бледные, пульс 100 ударов в минуту, ритмичный, слабого наполнения. Артериальной давление 90/50 мм.рт.ст, температура 36,0. Матка неправильной формы, напряжена, при пальпации резко болезненна. Положение плода из-за напряженности матки определить не удалось. Сердечные тоны плода не выслушиваются. При влагалищном исследовании: шейка матки мягкая длиной 2см., наружный зев пропускает кончик пальца, через свод определяется головка плода. 6. Диагноз. ОТВЕТ: 1 период 2х срочных родов, головное предлежание, преэклампсия тяжелой формы, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, интранатальная гибель плода, геморрагический шок. 7. Оцените состояние беременной. ОТВЕТ: Тяжелое. 8. Причина, приведшая к настоящему состоянию? ОТВЕТ: Преклампсия. Кровотечение и отслойка плаценты спровоцировали появление тахикардии (более 90 ударов в минуту). 9. В чем опасность для матери? ОТВЕТ: ДВС-синдром, кровотечение, усугубление преэклампсии, полиорганная недостаточность. 10. Что делать? ОТВЕТ: Срединная лапаротомия, извлечение мертвого плода. Неполное ножное предлежание – предлежат ягодицы и одна из ножек (стоп) плода. При этом одна ножка разогнута в тазобедренном и коленном суставе. Операция ручного контрольного обследования стенок послеродовой матки. • Ручное обследование матки — акушерская операция, заключающаяся в ревизии стенок матки рукой, введённой в её полость. • ПОКАЗАНИЯ: · миомы матки; · антенатальной или интранатальной гибели плода; · пороков развития матки (двурогая матка, седловидная матка); · кровотечения в послеродовом периоде; · разрыва шейки матки III степени; · рубца на матке. Ручное обследование послеродовой матки проводят при задержке частей последа в матке, подозрении на разрыв матки или при гипотоническом кровотечении. • ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ: При подозрении на дефект плацентарной ткани показано проведение контрольного ручного обследования стенок матки, при котором последовательно осматривают все стенки матки, уделяя особенное внимание маточным углам. Определяют локализацию плацентарной площадки и при обнаружении задержавшейся ткани плаценты, остатков оболочек и сгустков крови удаляют их. • В завершении ручного обследования необходимо произвести бережный наружновнутренний массаж матки на фоне введения сокращающих препаратов. • Ручное обследование стенок послеродовой матки преследует две задачи: диагностическую и лечебную. - Диагностическая задача заключается в ревизии стенок матки с определением их целостности и выявлением задержавшейся дольки плаценты. - Лечебная задача состоит в стимуляции нервномышечного аппарата матки путём проведения бережного наружновнутреннего массажа матки. БИЛЕТ 17 17-1 Роды вторые срочные. В анамнезе: первые роды протекали без осложнений. Затем 2 медицинских аборта, последний осложнился эндометритом. 1 период – 4,5 часа, 2 период – 40 минут, родилась живая доношенная девочка весом 3600г., с оценкой по шкале Апгар 8-8 баллов. 3период – 20 минут. При осмотре последа обнаружен дефект плацентарной ткани. Общее состояние родильницы удовлетворительное. Пульс 74 уд. в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, АД 120\70. Дно матки на 1 палец ниже пупка. Общая кровопотеря в родах составила 200мл. 1. Диагноз. Ответ: ранний период после вторых срочных родов, дефект плаценты, отслойка плаценты, отягощенный гинекологический анамнез, кровотечение 2. Оцените длительность родов по периодам. Ответ: нормальные, быстрые. Первый период - укорочен, второй и третий - нормальный 3. Для чего оценивают состояние новорожденного по шкале Апгар? Ответ: оценка по шкале Апгар необходима для определения необходимости и определения реанимационных мероприятий через 1-5 мин после рождения 4. Возможная причина дефекта последа? Ответ: отягощенный акушерско- гинекологический анамнез - эндометрит, аборты 5. Акушерская тактика. Ответ: Ручное обследованию стенок послеродовой матки, удаление задержавшихся частей плаценты, осмотр родовых путей. Необходима инфузионная терапия с добавлением утеротонических средств для профилактики гипотонии матки. Кристалоиды. Контроль анализа крови, гемоглобин 17- 2 Первый период своевременных родов, регулярная родовая деятельность в течение 5 часов. По пути в роддом появились кровянистые выделения из половых путей. Роды 1, беременность 3-я. В анамнезе 2 самопроизвольных выкидыша с выскабливанием стенок полости матки. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Пульс 92 удара в минуту, АД 110/70 мм.рт.ст. Схватки средней силы по 35–40 секунд через 3-4 минуты. Положение плода продольное. Предлежит головка над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, слева ниже пупка, 132 удара в минуту. Воды не изливались. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, открытие акушерского зева 45см. плодный пузырь цел, напряжен. Справа определяется небольшой участок ткани мягковатой консистенции. Предлежит головка, подвижная над входом в малый таз. Мыс не достигается. Экзостозов в малом тазу нет. Кровопотеря оценена в 150,0мл, продолжается. 1. Диагноз Ответ: 1 период первых срочных родов, продольное положение плода, головное предлежание, неполное предлежание плаценты, кровотечение 2. Оцените состояние роженицы. Ответ: средней тяжести ( предлежание плаценты, кровотечение, оперативное вмешательство) 3. В чем опасность для матери и плода? Ответ: гипоксия плода, кровотечение, геморрагический шок 4. Что определяет акушерскую тактику? Ответ: Объем кровопотери, состояние роженицы, неполное предлежание плаценты 5. Действия врача – акушера? Ответ: Амниотомия с целью остановки кровотечение. Кесарево сечение 17-3 В родильный дом доставлена роженица 20 лет с регулярной родовой деятельностью, начавшейся 8 часов тому назад. Беременность первая, доношенная. Нейроциркуляторная дистония в течение 2х лет. I половина беременности протекала без осложнений. С 30 нед. появились отеки и белок в моче (0,66 г/л), прибавка в весе за беременность 18кг. Рост 160 см, вес 70 кг. При поступлении жалобы на головную боль, боли в эпигастральной области и «пелену» перед глазами. Пастозность лица, нижние конечности отечны. Температура 37,0, пульс 84 уд. в минуту, ритмичный и напряженный. АД 170/100мм.рт.ст. В приемном отделении начались потуги. Таз: 26-29-31-20,5. Положение плода продольное, головка в полости малого таза. Сердцебиение плода слева ниже пупка, 134 удара в минуту, ритмичное. Потуги по 45-50 секунд, через 2-3 минуты. При влагалищном исследовании возник припадок, сопровождающийся судорогами и потерей сознания. Данные влагалищного исследования: открытие зева полное, плодный пузырь цел, головка в узкой части полости таза, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева кпереди. 1. Диагноз. Ответ: 2-й период родов, головное предлежание, 1-ая позиция, передний вид, эклампсия 2. В чем опасность для матери и плода? Ответ: ДВС-синдром, кровотечение, кровоизлияние в мозг, отслойка плаценты 3. Можно ли было избежать припадка? Ответ: Да можно, если бы перед влагалищном исследование была проведена премедикация, так как есть неврологическая симптоматика: сначала дать рауш-наркоз, затем в/в ввести наркотический анальгетик, антигистаминный препарат, спазмолитик, нейролептик и седативный препарат. 4. Последовательность лечебных действий. Ответ: Купирование приступа эклампсии: противосудорожная терапия – 6 г магния внутривенно в течение 10 мин, далее по 3 г в час. Дроперидол – 10 мг внутривенно. Реланиум – 10-20 мг внутривенно. Родоразрешение при помощи акушерских щипцов 5. Ошибки врача женской консультации, врача родильного дома. Ответ: Женщина с тяжелой формой преэклампсии не госпитализирована была своевременно до родов, при симптомах крайней тяжелой формы эклампсии не была проведена премедикация перед влагалищном исследовании. Измерение диагональной конюъгаты - расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Определяют при влагалищном исследовании женщины. II и III пальцы вводят во влагалище, IV и V сгибают, тыл их упирается в промежность. Введенные пальцы фиксируют на верхушке мыса, а ребром ладони упираются в нижний край симфиза. После этого II пальцем другой руки отмечают место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза. Не отнимая II пальца от намеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извлекают, и ассистент измеряет тазомером или сантиметровой лентой расстояние от верхушки III пальца до точки, соприкасающейся с нижним краем симфиза. Методика влагалищного исследования. Пальцами левой руки разводят большие и малые половые губы; пальцы правой руки (II и III) вводят во влагалище, I палец отводят кверху, IV и V прижимают к ладони, упираясь в промежность. При этом определяют состояние мышц тазового дна, стенок влагалища (складчатость, растяжимость, разрыхление), сводов влагалища, шейки матки (длину, форму, консистенцию) и наружного зева шейки матки (закрыт, открыт, форма круглая или щелевидная). После пальпации шейки матки приступают к двуручному влагалищноабдоминальному исследованию. Пальцами левой руки бережно надавливают на брюшную стенку по направлению к полости малого таза навстречу пальцам правой руки, находящимся в переднем своде влагалища. Сближая пальцы обеих исследующих рук, пальпируют тело матки и определяют ее положение, форму, величину и консистенцию. После этого приступают к исследованию маточных труб и яичников, постепенно перемещая пальцы обеих рук от угла матки к боковым стенкам таза. Для определения емкости и формы таза исследуют внутреннюю поверхность костей таза, крестцовой впадины, боковых стенок таза и симфиза. БИЛЕТ 18 18-1 Пациентка 20 лет поступила в родильный дом по направлению Ж/К 18 января. Анамнез: замужем в течение 1 года. Соматически здорова. Менструация с 13 лет, по 3 дня, через 28 дней, безболезненные, умеренные. Последняя менструация 19 ноября. В начале декабря появились тошнота и рвота по утрам. Затем рвота участилась до 3х раз в сутки, женщина обратилась в Ж/К, где ей было рекомендовано больше гулять на свежем воздухе. С 15 января рвота участилась до 18 раз в сутки, за три дня женщина потеряла в весе 3,5кг, появилась резкая слабость, головокружение. С этими жалобами была госпитализирована. Объективно: температура 37,5, пульс 100 ударов в минуту, АД 90/60. Кожные покровы бледные, сухие. 6. Диагноз? ОТВЕТ: Беременность 7-8 недель. Ранний токсикоз - рвота беременных тяжелой степени. Гиповолемия. 7. Оцените состояние беременной. ОТВЕТ: Общее состояние тяжелое. 8. Тактика врача женской консультации? ОТВЕТ: Госпитализация в отделение патологии беременных в связи с тяжелой формой токсикоза. 9. Какие исследования необходимо сделать? ОТВЕТ: Выяснение тяжести рвоты беременных: клинические обследования больной, ОАК, ОАМ, б/х - содержание: В крови билирубина, остаточный азот и мочевину, гематокрит, количество электролитов (калий, натрий, хлориды), общий белок и белковые фракции, трансаминазы, показатели КОС, глюкозу, протромбин. В моче определяют уровень ацетона, уробилина, желчных пигментов, белка. Степень обезвоживания определяют по уровню гематокрита. Гематокрит более 40% свидетельствует о выраженном обезвоживании. 10. Назначьте лечение. ОТВЕТ: Проводится в стационаре. Медикаментозное лечение при рвоте беременных должно быть комплексным. Начинается с инфузионной терапия при рвоте включает использование в основном кристаллоидов для регидратации и средств для парентерального питания. Из кристаллоидов применяют раствор Рингера-Локка, трисоль, хлосоль. Назначают препараты, регулирующие функцию ЦНС и блокирующие рвотный рефлекс (м-холинолитики (атропин), антигистаминные препараты (тавегил), блокаторы дофаминовых рецепторов (дроперидол), а также прямые антагонисты дофамина (церукал), инфузионные средства для регидратации, дезинтоксикации и парентерального питания, препараты, нормализующие метаболизм. Для парентерального питания принимают растворы глюкозы и аминокислот. При снижении общего объема белка крови до 5,0-5,5 г/л показан альбумин. Общий объем инфузионной терапии составляет 1-3 л в зависимости от тяжести токсикоза и массы тела пациентки. На фоне инфузионной терапии назначают препараты, нормализующие метаболизм, преимущественно рибофлавин-мононуклеотид; витамин С, спленин. Пища должна быть легкоусвояемой, содержать большое количество витаминов, небольшими порциями каждые 2-3 ч. Назначают щелочную минеральную воду в небольших количествах 5-6 раз в день. Чрезмерная рвота беременных при неэффективности комплексной терапии в течение 3 сут является показанием к прерыванию беременности. 18-2 В родильный дом поступила первородящая 35 лет с жалобами на излитие околоплодных вод. Беременность 39-40 недель. Таз: 24-27-29-18. Индекс Соловьева 16см. ОЖ–105см, ВДМ-39см. Общее состояние удовлетворительное. Схватки редкие, короткие. Положение плода продольное. Предлежит мягкая часть плода над входом в малый таз, спинка слева и спереди. В дне матки пальпируется округлая плотная часть плода. Сердцебиение плода прослушивается слева на уровне пупка, 132 удара в минуту, ясное, ритмичное. Влагалищное исследование: шейка матки мягкая, расположена по проводной оси таза, укорочена до 1см, цервикальный канал свободно проходим для 1 пальца. Плодного пузыря нет. Определяются стопки плода и пульсирующая петля пуповины между ними. 6. Диагноз. ОТВЕТ: Первый период 1-ых срочных родов, продольное положение плода, тазовое предлежание (полное ножное – определяется только при полном раскрытии), первая позиция, передний вид. Анатомический узки таз 1 степени (Общеравномерносуженный). Раннее излитие околоплодных вод. Крупный плод. (Осложнение) Предлежание петель пуповины. (тк выпадение петель пуповины – это определение петель пуповины за пределами матки). 7. Предполагаемая масса плода? ОТВЕТ: Предположительная масса плода = ОЖ*ВСДМ = 105*39 = 4095 => крупный плод. 8. Какие варианты членорасположения плода встречаются при тазовых предлежаниях? ОТВЕТ: Чистое ягодичное, смешанное ягодично-ножное, и ножное (полное, неполное, коленное). 9. В чем осложнение родов? ОТВЕТ: Несвоевременное (преждевременное или раннее) излитие околоплодных вод и предлежание петель пуповины. В перспективе: При длительном безводном промежутке возможно инфицирование оболочек, плаценты, матки и плода. При наличии более плотного пояса соприкосновения, когда тазовый конец вставляется в таз - сдавливание выпавшей пуповины, приводящее к гипоксии и гибели плода. Первичная и вторичная слабость родовой деятельности развивается в связи с функциональной неполноценностью матки, + отсутствием давления на нижний сегмент матки плотной части. Период изгнания: наиболее крупная и плотная часть плода - головка - рождается последней; первым по родовому каналу продвигается менее объемный тазовый конец, => не может расширить родовые пути до такой степени, которая необходима для благополучного прохождения плечевого пояса и головки. Вколачивание ягодиц в таз при ягодичном предлежании. 10. Акушерская тактика. ОТВЕТ: Экстренное кесарево сечение. 18-3 Повторнородящая женщина 34 лет. Рост 172, вес 78. Из анамнеза: данная беременность пятая. Первая закончилась срочными родами живым ребенком. Три последующие – искусственными абортами, последний аборт два года назад, осложнился эндометритом. 1 период родов – 10 часов, 2 период – 40 минут. Родился живой доношенный мальчик массой 3900г, длиной 54см. с обвитием пуповины вокруг шеи, с оценкой по шкале Апгар 6-8 баллов. Через 15 мин после рождения ребенка из влагалища появились кровяные выделения в умеренном количестве. Признаков отделения плаценты нет. Общая кровопотеря 350мл, кровотечение продолжается. 1. Диагноз. ОТВЕТ: Третий период 2-ых срочных родов. Осложненный акушерско-гинекологический анамнез. Гипоксия плода. Неполное плотное прикрепление плаценты. Кровотечение. 2. Оцените длительность родов. ОТВЕТ: Для повторнородящей 10ч 40 мин – в пределах нормы. 3. В чем причина патологии III периода родов? ОТВЕТ: Неполное плотное прикрепление плаценты => развитие кровотечения. 4. Как рассчитать дефицит ОЦК? ОТВЕТ: • При наличии данных исходного гемоглобина и гемоглобина после кровопотери – формула Moore: Vкр(мл) = ОЦКд * (Hbисх – Hbп/о)/Hbисх; • При неизвестных исходных данных гемоглобина – классическая формула Moore: Vкр(мл) = ОЦКд * 130 – Hbбольного/130 (должный ОЦК ж – 60 мл/кг, м – 70 мл/кг); • По показателям шокового индекса (таблица Альговера): ШИ = ЧСС/АДс (норма = 0,54; 0,8 и меньше – 0,5л; 0,9-1,2 – 1л; 1,3-1,5 – 1,5л; 2 – 2л). 5. Акушерская тактика ОТВЕТ: Ручное отделение плаценты и выделение последа. Осмотр плаценты и всех ее оболочек. Осмотр родовых путей и шейки матки в зеркалах. Учет кровопотери, при необходимости восполнение ОЦК. Профилактика гипотонического кровотечения. Первый момент нормального биомеханизма родов – сгибание головки. Продольное положение плода, задний вид затылочного предлежания, вторая позиция. По мере раскрытия шейки матки и усиления внутриматочного давления, передаваемого по позвоночнику, головка сгибается в шейном отделе => большая часть изгоняющих сил сосредоточивается на коротком плече рычага - на затылке. На конце длинного рычага находится личико плода с его наиболее выпуклой и объемистой частью - лбом. Лицевая часть головки встречает сопротивление со стороны безымянной линии таза. => внутриматочное давление давит сверху на затылок плода, который опускается ниже, а подбородок прижимается к грудной клетке. à Малый родничок приближается к проводной оси таза, устанавливаясь ниже большого. В норме головка сгибается настолько, насколько это необходимо для ее прохождения по плоскостям таза до узкой части. При сгибании уменьшается размер головки, которым она должна пройти через плоскости таза. Головка при этом проходит окружностью, расположенной по малому косому размеру (9,5 см) или близкому к нему. В зависимости от степени сгибания головки проводная точка располагается или в области малого родничка, или рядом с ним на одной из теменных костей с учетом вида асинклитизма. Пельвиометрия. Проводят с помощью тазомера, который имеет форму циркуля, снабженного шкалой, на которой нанесены сантиметровые и полусантиметровые деления. На концах ветвей тазомера имеются пуговки, которые прикладывают к выступающим точкам большого таза, несколько сдавливая подкожную жировую клетчатку. Для измерения поперечного размера выхода таза сконструирован тазомер с перекрещивающимися ветвями. Измерение таза проводят при положении женщины на спине с обнаженным животом и сдвинутыми ногами. Врач становится справа от беременной лицом к ней. Ветви тазомера берут в руки таким образом, чтобы 1 и 2 пальцы держали пуговки. Шкала с делениями обращена кверху. Указательными пальцами нащупывают пункты, расстояние между которыми подлежит измерению, прижимая к ним пуговки раздвинутых ветвей тазомера. По шкале отмечают величину соответствующего размера. Определяют поперечные размеры таза: distantia spinarum, distantia crtstarun, distantla trochanterica и прямой размер - соnjugata externa. - Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям передневерхних остей. Размер обычно 25-26 см. - Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. После измерения distantia spinarum пуговки тазомера передвигают с остей по наружному краю гребней подвздошных костей до тех пор, пока не определится наибольшее расстояние. В среднем 28-29 см. - Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей. Определяют наиболее выступающие точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. Размер равен 31-32 см. В норме разница между поперечными размерами равна 3 см; разница менее 3 см указывает на отклонение от нормы в строении таза. - Сonjugata externa - наружная конъюгата, позволяющая косвенно судить о прямом размере малого таза. Для ее измерения женщина должна лежать на левом боку, согнув левую ногу в тазобедренном и коленном суставах, а правую держать вытянутой. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится под остистым отростком V поясничного позвонка, соответствуя углу крестцового ромба. Наружная конъюгата имеет важное значение – по ее величине можно судить о размере истинной конъгаты (прямой размер входа в малый таз). Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате. Диагональная конъюгата (сonjuigata diagоnalis) представляет собой расстояние между нижним краем симфиза и наиболее выступающей частью мыса крестца. Измерить это расстояние можно только при влагалищном исследовании, если средний палец достигает крестцового мыса. Если достичь этой точки не удается, значит, расстояние превышает 12,5-13 см и => прямой размер входа в таз в пределах нормы: равен или превышает 11 см. Если крестцовый мыс достигается, то на руке фиксируют точку соприкосновения с нижним краем симфиза, а затем измеряют это расстояние в сантиметрах. Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной конюъгаты вычитают 1,5-2 см. Если при обследовании женщины возникает подозрение на сужение выхода таза, то определяют размеры плоскости выхода. Размеры выхода таза определяют следующим образом: женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены и подтянуты к животу. Прямой размер выхода таза измеряют обычным тазомером. Одну пуговку тазомера прижимают к середине нижнего края симфиза, другую-к верхушке копчика. Полученный размер (11 см) больше истинного, Для определения прямого размера выхода таза следует из этой величины вычесть 1,5 см (толщину тканей). В нормальном тазу прямой размер плоскости равен 9,5 см. Поперечный размер выхода - расстояние между внутренними поверхностями седалищных костей измерить довольно сложно. Этот размер измеряется сантиметром либо тазомером с перекрещивающимися ветвями в положении женщины на спине с приведенными к животу ногами. В этой области есть подкожная жировая клетчатка, поэтому к полученному размеру прибавляют 1-1,5 см. В норме поперечный размер выхода таза = 11 см. БИЛЕТ 19 49-1 Роженица 26 лет, беременность вторая, роды вторые, срочные. Первая беременность закончилась срочными родами 2 года тому назад. Вес плода 3200г. При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Пульс 78 ударов в минуту, АД 120/70 мм.рт.ст. Таз: 25-28-30-20. ОЖ- 102, ВДМ – 43. Схватки по 30-35 секунд, через 6-7 минут. Положение плода продольное, головка малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода 138 ударов в минуту, слева ниже пупка, ясное, ритмичное. Через 3 часа отошли светлые околоплодные воды. Головка опустилась в полость малого таза. Появились потуги по 50 секунд через 1-2 минуты. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 ударов в минуту. Влагалищное исследование: открытие маточного зева 10см, плодного пузыря нет. Головка плода в полости малого таза, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева кпереди, ниже большого. Еще через час потуги по 30 секунд через 4-5 минут. Сердцебиение плода участилось до 150 ударов в минуту, стало приглушенным и временами аритмичным. Подтекают околоплодные воды, окрашенные меконием. Влагалищное исследование: открытие полное, плодного пузыря нет. Головка плода на тазовом дне, стреловидный шов в прямом размере. На головке родовая опухоль. 6. Диагноз. ОТВЕТ: Второй период 2-ых срочных родов, продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция, передний вид. Крупный плод. Вторичная слабость родовой деятельности. Гипоксия плода. 7. Оцените характер родовой деятельности после излития околоплодных вод. ОТВЕТ: Сразу после излития околоплодных вод родовая деятельность соответствовала нормальной, затем возникла вторичная слабость родовой деятельности (потуги по 30 секунд через 4-5 минут). 8. Какова предполагаемая масса плода? ОТВЕТ: Предположительная масса плода = ОЖ*ВСДМ = 102*43 = 4383 => крупный плод. 9. Оцените состояние плода в динамике: при поступлении, после излития околоплодных вод, через 2 часа после начала потуг. ОТВЕТ: При поступлении и после излития околоплодных вод состояние плода удовлетворительное, через 2 часа после начала потуг началась гипоксия плода (сердцебиение плода участилось до 150 уд/мин, приглушенное, временами аритмичным + подтекание околоплодных вод, окрашенных меконием). 10. Акушерская тактика и её обоснование. ОТВЕТ: Необходимо использовать выходные акушерские щипцы, так как расположение головки плода в плоскости выхода малого таза + вторичная слабость родовой деятельности. Острая гипоксия плода. 49-2 Пациентка 28 лет поступила в ОПБ на стационарное лечение. С 32 недели беременности появились отеки на ногах, АД 140/90мм.рт.ст. При поступлении жалобы на головную боль и мелькание мушек перед глазами. Общее состояние удовлетворительное. Значительные отеки ног, передней брюшной стенки. Рост 158см, вес 79 кг. Пульс 76 уд/мин., АД 170/100 мм.рт.ст., в моче обнаружен 2,5гр/л белка. Окружность живота 104 см, ВДМ – 38см. положение плода продольное предлежит головка, подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода 134 уд/мин, ритмичное приглушенное, слева ниже пупка. В отделении появились схватки через 3-4 мин, по 30-35 сек. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище не рожавшей. Шейка матки сглажена, края её тонкие, открытие акушерского зева 3-4см, плодный пузырь цел. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Мыс не достигнут. При влагалищном исследовании возник припадок, сопровождающийся тоническими, затем клоническими судорогами с потерей сознания. 1. Диагноз ОТВЕТ: Первый период 1-ых родов, продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция. Эклампсия. Гипоксия плода. 2. Оцените состояние роженицы, плода ОТВЕТ: Состояние роженицы – тяжелое, эклампсия; у плода началась гипоксия. 3. Сформулируйте диагноз при поступлении. ОТВЕТ: Беременность 40 недель, продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция. Преэклампсия крайне тяжелой степени. 4. Можно ли было предотвратить припадок? ОТВЕТ: Проведение осмотра необходимо было провести на фоне премедикации, так как есть неврологическая симптоматика: сначала дать рауш-наркоз, затем в/в ввести наркотический анальгетик, антигистаминный препарат, спазмолитик, нейролептик и седативный препарат. 5. Последовательность ваших действий. ОТВЕТ: Прежде всего необходимо зафиксировать пациентку. Стабилизация состояния пациентки путем консервативного лечения: Сульфат магния в/в – вводится в первую очередь, как противосудорожное средство. Антигипертензивные препараты перорально: метилдопа, антагонисты кальция (нифедипин). Эндотрахеальный наркоз. ИВЛ. После стабилизации состояния экстренное родоразрешения путем кесарева сечения. 49-3 В родильный дом доставлена роженица в сроке беременности 40 недель с регулярной родовой деятельностью. Утром излились воды и начались схватки по 20-25 сек через 8-10 мин. Б-5, Р-3; А-1. Предыдущие роды: своевременные, оперативные 2 года тому назад по поводу предлежания плаценты. При поступлении: состояние удовлетворительное, пульс 78 уд/мин, ритмичный, АД 120/80 мм.рт.ст. Положение плода продольное, головка прижата ко входу в малый таз, сердцебиение плода не выслушивается. Влагалищное исследование: шейка сглажена, открытие 4-5 см, края тонкие. Плодного пузыря нет. Во влагалище определяется петля пуповины. Мыс не достижим. Экзостозов в малом тазу нет. 1. Диагноз. ОТВЕТ: Первый период 4-ых срочных родов, продольное положение плода, головное предлежание. Рубец на матке. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Преждевременное излитие околоплодных вод. Выпадение пуповины. Интранатальная гибель плода. 2. Что с плодом? ОТВЕТ: Интернатальная гибель плода (сердцебиение плода не выслушивается). 3. Акушерская тактика? ОТВЕТ: Экстренное кесарево сечение. ДОП. ВОСПРОС: Почему именно кесарево сечение, а не плодоразрушающая операция? Так как есть рубец на матке. 4. В чем ошибка врача женской консультации? ОТВЕТ: Из-за осложненного акушерско-гинекологического анамнеза необходимо было направить пациентку в отделение патологии беременных и провести операцию кесарева сечения до начала срочных родов. 5. Можно ли было предотвратить данное осложнение? ОТВЕТ: Да, если бы пациентка находилась под постоянным наблюдением у отделении патологии беременных. Выделение последа по способу Гентера (имитация родовых сил): при опорожненном мочевом пузыре матка устанавливается по средней линии. Легким массажем матки через брюшную стенку надо вызвать ее сокращение. Затем, стоя сбоку от роженицы лицом к ее ногам, надо положить сжатые в кулаки руки на дно матки в области трубных углов и постепенно усиливать давление на матку по направлению книзу, к выходу из малого таза. На протяжении этой процедуры роженица должна полностью расслабиться. Методика влагалищного исследования. Влагалищной исследование беременных • При влагалищном исследовании можно с большой вероятностью определить предлежание плода, если при наружном исследовании эти данные недостаточно отчетливы. • При исследовании беременная лежит на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и разведены в стороны, I и II пальцами левой руки раздвигаются большие и малые половые губы и осматриваются вульва, клитор, наружное отверстие уретры, промежность. • Затем во влагалище вводятся ложкообразное зеркало и подъемник и осматриваются шейка матки, стенки влагалища. • После извлечения зеркала и подъемника во влагалище вводят II и III пальцы правой руки, I палец отведен вверх, IV и V прижаты к ладони. • Исследование производят в следующем порядке: 1) определяют ширину просвета и растяжимость стенок влагалища, выявляют рубцы, опухоли, перегородку и другие патологические изменения; 2) находят шейку матки и определяют ее форму, длину, консистенцию шеечной ткани, отношение к проводной оси таза, оценивают степень зрелости (по укорочению, размягчению, проходимости для исследующих пальцев наружного зева и цервикального канала). При проходимости для пальца цервикального канала определяют наличие плодного пузыря; 3) через своды определят предлежащую часть плода, ее отношение ко входу в малый таз; 4) пальпируют внутреннюю поверхность крестца, симфиза, боковых стенок таза, выявляя возможную деформацию его костей (костные выступы, неподвижность крестцово-копчикового сочленения, уплощение крестца); 5) измеряют диагональную конъюгату, оценивают характер выделений из половых путей (слизистые, серозные, гнойные, кровянистые). Влагалищное исследование рожениц • • • • • • • Цель – дополнить данные наружного акушерского исследования, выяснить особенности механизма родов и степень сглаживания и открытия зева, выявить возможные осложнения. При влагалищном исследовании роженица лежит на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и разведены в стороны. Левой рукой раздвигают большие и малые половые губы и осматривают вульву, слизистую входа, клитор, промежность. Затем во влагалище вводят II и III пальцы правой руки. Исследование производят в следующем порядке – определяют ширину просвета, растяжимость стенок влагалища, патологические изменения, если они есть; находят шейку матки и определяют ее длину (сохранена, укорочена, сглажена), степень открытия маточного зева в сантиметрах, состояния краев зева (тонкие, толстые, растяжимые, ригидные); открытие маточного зева на 10-12 см считается полным. Затем выясняют состояние плодного пузыря, его целость, степень напряжения; вне схватки определяют предлежащую часть, ее отношение ко входу в малый таз (подвижна над входом в малый таз, прижата ко входу в малый таз, фиксирована во входе в таз малым сегментом, большим сегментом; большим сегментом в полости таза, в выходе таза; отмечают опознавательные пункты на ней (швы, роднички на головке, крестец и крестцовый гребень на тазовом конце) и их отношение к опознавательным точкам плоскостей таза; определят плотность костей черепа. В зависимости от стояния головки по отношению к плоскостям малого таза, ее считают подвижной (баллотирующей), прижатой или фиксированной во входе в таз, находящейся в полости или в выходе малого таза. В конце исследования обязательно измеряют диагональную конъюгату – расстояние между мысом и нижнем краем лона: ногтевую фалангу среднего пальца правой руки подводят к середине мыса и указательным пальцем левой руки отмечают точку касания нижнего края лона на исследующей руке. Величину конъюгаты измеряют линейкой или тазомером, пуговки которого устанавливают на отметках. БИЛЕТ 20 42-1 5 декабря в гинекологическое отделение поступила больная 29 лет, с жалобами на мажущие кровяные выделения из половых путей в течении 3 дней. Последняя менструация 23 сентября. Беременность 4-я. В анамнезе три беременности: первая закончилась нормальными срочными родами 3 года назад. Затем 2 медицинских аборта, последний – 6 месяцев назад. Пульс 88 ударов в минуту. АД 110/70. Кожные покровы и видимы слизистые оболочки нормальной окраски. При влагалищном исследовании: шейка матки цилиндрической формы, наружный зев пропускает кончик пальца. Тело матки мягковатой консистенции, увеличено до 7-8 недель беременности, безболезненно, подвижно. Придатки с обеих сторон без особенностей. Выделения темно кровянистые, мажущие. 1. Диагноз. ОТВЕТ: Беременность 7-8 недель, начавшийся самопроизвольный аборт. Осложненный акушерско-гинекологический анамнез. 2. «Золотой стандарт» определения беременности? ОТВЕТ: Достоверные, или несомненные, признаки беременности свидетельствуют о присутствии эмбриона/плода в полости матки. Наиболее достоверную информацию для диагностики беременности получают с помощью УЗИ. При трансабдоминальном сканировании беременность можно установить с 4-5 нед, а при трансвагинальной эхографии на 1-1,5 нед раньше. В ранние сроки беременность устанавливают на основании определения в полости матки плодного яйца, желточного мешка, эмбриона и его сердечных сокращений, в более поздние сроки благодаря визуализации плода (или плодов при многоплодной беременности). Сердечную деятельность плода при УЗИ можно обнаружить с 5-6 нед беременности, двигательную активность эмбриона с 7-8 нед. Достоверные признаки можно выявить во второй половине беременности и при пальпации крупных и мелких частей плода, определении его движений. Сердечные сокращения плода выслушиваются с помощью акушерского стетоскопа с 18-20 нед. 3. Классификация акушерских кровотечений? ОТВЕТ: Клиническая классификация акушерских кровотечений: • Кровотечение во время беременности и в родах: Предлежание плаценты. Преждевременная отслойка плаценты. • Кровотечения в послеродовом периоде Гипо-атония матки. Задержка в полости матки части последа. Разрывы мягких тканей родовых путей. Врожденные и приобретенные нарушения системы гемостаза. 4. Последовательность действий врача ОТВЕТ: Для подтверждения данного диагноза необходима ультразвуковая диагностика. Определение жизнеспособности эмбриона. Если эмбрион жизнеспособен, то есть возможность сохранения беременности, поскольку шейка матки еще сохранена. Если эмбрион погиб, то инструментальное удаление плодного яйца. 42-2 Вторые своевременные роды. Продолжительность родов: 1период- 5 часов 30 минут, 2период – 20минут, 3период – 10минут. Родился живой, доношенный мальчик массой 4350,0, рост 52см, с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов. Сразу же после рождения ребенка началось кровотечение в виде струи алой крови. Послед отделился и выделился самостоятельно. При осмотре – плацента цела, оболочки все. Матка дряблая, дно ее на уровне пупка. Кровопотеря 250 мл. После проведенных мероприятий матка хорошо сократилась, однако кровотечение не прекратилось. Общая кровопотеря 500мл. 1. Диагноз. ОТВЕТ: Ранний послеродовой период после 2-ых срочных родов. Крупный плод. Разрыв мягких тканей родовых путей. Кровотечение. 2. Возможная причина кровотечения? ОТВЕТ: Так как матка сократилась после проведения мероприятий, плацента цела, оболочки все, а кровотечение продолжилось вероятно произошел разрыв мягких тканей родовых путей. 3. Как уточнить диагноз? ОТВЕТ: Осмотр мягких родовых путей и шейки матки в зеркалах. 4. Как остановить кровотечение? ОТВЕТ: Остановка кровотечением путем ушивания обнаруженных разрывов. Восполнение кровопотери из расчёта 1:2 с использованием коллоидных растворов. 42-3 Родильница 35 лет, 4-е сутки. Роды первые на 36 неделе беременности. Длительность родов: 1пер.- 15часов, 2пер. - 1час, 3пер. - 15минут. Безводный промежуток – 19часов. Роды осложнились слабостью родовой деятельности, проводилась стимуляция окситоцином в/в. Родилась живая девочка массой 3200г, 51 см., с оценкой по шкале Апгар 6-7 баллов. При осмотре: жалобы на общую слабость, температура 38,0, пульс 100 ударов в минуту. Кожные покровы обычной окраски. Молочные железы равномерно нагрубшие, отделяемое – молоко. Соски чистые. Живот мягкий, безболезненный. Матка на 12см выше лона, мягкая. Лохии сукровичные, мутные. Физиологические отправления в норме. 6. Диагноз. ОТВЕТ: Поздний послеродовый период после 1-ых преждевремнных родов. Слабость родовой деятельности. Длительный безводный промежуток. Крупный плод. Родостимуляция окситоцином. Гипоксия плода. Эндометрит. 7. Назовите предрасполагающие факторы развития данного осложнения? ОТВЕТ: В данной задаче это - длительный безводный промежуток; длительная продолжительность родов; большое число влагалищных исследований. Также предрасполагающими факторами являются: травмы родовых путей; акушерские операции; осложнение беременности; наличие очагов хронической инфекции. 8. Какие методы исследования необходимы для подтверждения диагноза? ОТВЕТ: Клинический анализ крови; определение уровня острофазных белков (среактивный белок); гемостазиограмма; бактериоскопическое исследование; бактериологические посевы на флору, с определением чувствительности к антибактериальным препаратам; УЗИ матки. 9. Последовательность лечебных мероприятий? ОТВЕТ: Антибактериальная терапия (цефалоспорины, метронидазол). Этиотропная антибактериальная терапия, с учетом выявленной флоры (ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавулановая кислота, имипенем, меропенем, пиперациллин/тазобактам). На фоне антибактериальной терапии проводится выскабливание матки. Далее можно сделать лаваж полости матки (промывание антисептиками). После выскабливания – гистероскопия, для исключения остатков плацентарной ткани. Дезинтоксикационная терапия (инфузионная терапия: кристаллоидные растворы, не менее 1,5 л). Жаропонижающая, болеутоляющая, противовоспалительная терапия, при температуре тела более 38 С. Продолжение антибактериальной терапии. Профилактика тромбоэмболических осложнений. 10. Классификация послеродовых осложнений? ОТВЕТ: Кровотечение 1. Ранние кровотечения (в первые сут после родов) 2. Поздние кровотечения (после 24ч после родов) Инфекционный осложнения 1. Инфицирование послеоперационного рубца 2. Послеродовой мастит 3. Инфекционный эндометрит Разрывы Другие осложнения Психологические осложнения 4. 5. 6. 7. 1. 2. 3. 1. 2. Цервицит Перитонит Сепсис Тромбофлебит вен малого таза Разрыв матки Разрывы вульвы и влагалища Разрывы шейки матки Атония и гипотония матки Остатки плаценты и плодных оболочек в полости матки 3. Выворот матки 1. Послеродовая депрессия Признак отделения плаценты Кюстнера–Чукалова: происходит втяжение пуповины во влагалище при надавливании ребром кисти над лоном, если плацента не отделилась. Если отделение плаценты произошло, пуповина не втягивается. Слева — плацента не отделилась; справа – плацента отделилась. Ручное пособие при чисто ягодичном предлежании (фантом) При чисто ягодичных предлежаниях к плоскости входа в малый таз предлежат только ягодицы: ножки согнуты в тазобедренных и разогнуты в коленных суставах, в результате чего они вытянуты вдоль туловища. Стопы при этом расположены в области личика. Ручное пособие при чисто ягодичном предлежании по методу Цовьянова • Цель этого пособия - сохранить нормальное членорасположение плода. • В период изгнания необходимо удерживать ножки вытянутыми и прижатыми к туловищу плода. • Ножки прижимают скрещенные ручки к грудной клетке и препятствуют их запрокидыванию, а стопы, располагаясь на уровне личика, сохраняют сгибание головки. • Ножки, вытянутые вдоль туловища, превращают тело плода в конус, постепенно расширяющийся кверху. На уровне плечевого пояса он достигает максимального объема (в среднем 42 см), который складывается из объема грудной клетки, обеих скрещенных на груди ручек и прижатых к ним ножек. Все это превышает объем последующей головки (32-34 см), поэтому ее рождение происходит без затруднения. Техника ручного пособия по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании: • Начинают оказывать после прорезывания ягодиц в прямом размере выхода таза, когда они переходят или уже перешли в один из косых его размеров. • Большие пальцы охватывают бедра плода, располагаясь на задней их поверхности и осторожно прижимая их к туловищу, остальные четыре пальца помещают на поверхности крестца. • По мере рождения тазового конца плода руки, перемещаясь по туловищу плода, постоянно находятся на промежности роженицы. При этом категорически не следует потягивать плод, так как это способствует запрокидыванию ручек и разгибанию головки. • При оказании пособия по Цовьянову с целью профилактики образования заднего вида туловище удерживают спинкой кпереди. • При хорошей родовой деятельности плод быстро рождается до пупка, затем туловище постепенно переходит в косой размер и к моменту рождения плода до нижнего угла лопаток туловище вновь устанавливается в прямом размере выхода таза. • Плечико, обращенное кпереди, подходит под лонную дугу. Для рождения ручки, обращенной кзади, плод поднимают кпереди (к животу матери). При этом из крестцовой впадины рождается задняя ручка и обычно выпадают ножки плода. • После этого в глубине зияющей половой щели появляются подбородок, рот, нос плода. • Для освобождения головки достаточно направить ягодицы плода на себя и кпереди. При этом головка рождается без какого-либо дополнительного вмешательства. Во время оказания пособия для удержания головки в согнутом состоянии ассистент осторожно надавливает на нее через переднюю брюшную стенку таким образом, чтобы рука постоянно находилась в соприкосновении с опускающейся головкой. БИЛЕТ 21 21-1 Пациентка 28 лет поступила в ОПБ на стационарное лечение. С 32 недели беременности появились отеки на ногах, АД 140/90мм.рт.ст. При поступлении жалобы на головную боль и мелькание мушек перед глазами. Общее состояние удовлетворительное. Значительные отеки ног, передней брюшной стенки. Рост 158см, вес 79 кг. Пульс 76 уд/мин., АД 170/100 мм.рт.ст., в моче обнаружен 2,5гр/л белка. Окружность живота 104 см, ВДМ – 38см. положение плода продольное предлежит головка, подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода 134 уд/мин, ритмичное приглушенное, слева ниже пупка. В отделении появились схватки через 3-4 мин, по 30-35 сек. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище не рожавшей. Шейка матки сглажена, края её тонкие, открытие акушерского зева 3-4см, плодный пузырь цел. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Мыс не достигнут. При влагалищном исследовании возник припадок, сопровождающийся тоническими, затем клоническими судорогами с потерей сознания. 6. Диагноз ОТВЕТ: Первый период 1-ых срочных родов, продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция. Эклампсия. Гипоксия плода. 7. Оцените состояние роженицы, плода ОТВЕТ: Состояние роженицы – тяжелое, эклампсия; у плода началась гипоксия. 8. Сформулируйте диагноз при поступлении. ОТВЕТ: Беременность 40 недель, продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция. Преэклампсия крайне тяжелой степени. 9. Можно ли было предотвратить припадок? ОТВЕТ: Проведение осмотра необходимо было провести на фоне премедикации, так как есть неврологическая симптоматика: сначала дать ингаляционный (рауш-наркоз), затем в/в ввести наркотический анальгетик, антигистаминный препарат, спазмолитик, нейролептик и седативный препарат. 10. Последовательность ваших действий. ОТВЕТ: Прежде всего необходимо зафиксировать пациентку. Стабилизация состояния пациентки путем консервативного лечения: Сульфат магния в/в – вводится в первую очередь, как противосудорожное средство + наркотических анальгетиков. Антигипертензивные препараты в/в. Эндотрахеальный наркоз. ИВЛ. После стабилизации состояния экстренное родоразрешения путем кесарева сечения. 21-2 Пациентка 36 лет, поступила в родильный дом с кровянистыми выделениями из половых путей. Беременность 4-ая, в анамнезе 2 медицинских аборта и роды. Беременность 38 недель. Вес 98, рост170см. I половина беременности протекала с тошнотой и рвотой. Два часа назад развилась регулярная родовая деятельность, схватки через 7-8минут, по 20-30 секунд. Общее состояние удовлетворительное, пульс 80 ударов в минуту, АД 110/65 мм рт. ст. Положение плода продольное, головка над входом в малый таз, отклонена влево. Сердцебиение плода 136 ударов в минуту, ясное ритмичное. Воды не изливались. Влагалищное исследование: шейка укорочена до 1см, цервикальный канал проходим для двух пальцев, в области внутреннего зева определяется мягковатая ткань, плодный пузырь не определяется. После исследования кровотечение значительно усилилось. Кровопотеря 300,0 – 400,0 и продолжается. 11. Диагноз. ОТВЕТ: Первый период 2-ых срочных родов, продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция. Полное предлежание плаценты. Осложненный акушерскогинекологический анамнез. Кровотечение. 12. Оцените состояние роженицы и плода. ОТВЕТ: Состояние роженицы – средней степени тяжести, состояние плода – удовлетворительное. 13. Причины кровотечения. ОТВЕТ: Полное предлежание плаценты. 14. Акушерская тактика? ОТВЕТ: Экстренное кесарево сечение. 15. Какова классификация аномалий расположения плаценты? ОТВЕТ: Низкое прикрепление плаценты, предлежание плаценты полное, предлежание плаценты неполное. 21-3 В отделение патологии беременных 25 октября поступила пациентка 30 лет, с диагнозом привычный выкидыш. В анамнезе 4 беременности. Первая закончилась искусственным абортом по желанию женщины, последующие три беременности – самопроизвольными абортами на ранних сроках. Данная беременность пятая. Последняя менструация 17 июня. При осмотре жалоб не предъявляет. При влагалищном исследовании: влагалище не рожавшей, наружный зев зияет, цервикальный канал свободно пропускает палец за внутренний зев. Отмечается некоторое выпячивание плодного пузыря. Матка мягкая, на 2 поперечных пальца выше лона. Своды свободные, придатки не определяются. Выделения слизистые. 6. Диагноз. ОТВЕТ: Беременность 9 недель. Привычное невынашивание. Истмико-цервикальная недостаточность. Осложненный акушерско-гинекологический анамнез. Пролабирование плодного пузыря. 7. Дополнительные методы диагностики данной патологии? ОТВЕТ: УЗИ, осмотр шейки матки в зеркалах, цервикометрия. 8. Что определяет акушерскую тактику? ОТВЕТ: Акушерскую тактику определяет жизнеспособность эмбриона: эмбрион жив => беременность надо пролангировать; эмбрион погиб => прерывание беременности. Пролабирование плодного пузыря в пределах цервикального канала => наложить швы. Если плодный пузырь пролабирован уже за наружный зев наложение швов невозможно. Лечение ИЦН - наложение церкулярного шва (церкляж) на шейку матки. 9. Классификация ИЦН? ОТВЕТ: По этиологии: - врожденная ИЦН (при генитальном инфантилизме, пороках развития матки); - приобретенная ИЦН: органическая (посттравматическая), фуенкциональная По форме внутреннего зева (сонографическая): Т-образная, Y-образная, V-образная, Uобразная. 10. Прогноз. ОТВЕТ: При своевременном наложении шва на шейку матки – благоприятный, при условии постоянного наблюдения в ОПБ. I этап. Захватывание и извлечение плода до пупочного кольца. Экстракция за паховый сгиб проводится при чисто ягодичном предлежании. Чтобы низвести ягодицы вводят руку во влагалище, а указательный палец более сильной руки вводится снаружи со стороны спинки плода в паховый сгиб впереди расположенной ножки (по Дедерлейну). Другой рукой захватывают запястье первой руки и во время потуг помогают проводить тракции вниз и на себя. Тракции направляются на таз плода, а не на бедренную кость передней ножки, поскольку может возникнуть перелом бедра. Методика перинеотомии и эпизиотомии. Если возникает угроза разрыва промежности, производят ее рассечение по средней линии промежности. • Перинеотомия – разрез производят от задней спайки по срединной линии длинной 2,5-3 см, не нарушая сухожильный центр промежности. При перинеотомии в разрез вовлекаются кожа, подкожная жировая клетчатка, стенка влагалища, мышцы. Произведенный по средней линии разрез не нарушает кровоснабжение и иннервацию наружных половых органов. После его ушивания ткани легко восстанавливаются, а рана быстро заживает. Перинеотомия неблагоприятна ввиду возможности перехода разреза в разрыв иногда III степени. • Срединно-латеральная эпизиотомия – разрез промежности длиной 3-4 см проходит от задней спайки по направлению к правому седалищному бугру и несколько ниже его, под углом 30-40°. В разрез вовлекаются кожа, подкожная клетчатка, стенка влагалища, мышцы тазового дна. Предпочтительно выполнять при низкой промежности, крупном плоде, анатомическом сужении таза, тазовом предлежании, оперативных родах. • Латеральная эпизиотомия – боковой разрез промежности на 2-3 см выше задней спайки влагалища к седалищному бугру. Показания: угроза разрыва, высокая промежность, оперативные роды, необходимость ускорения второго периода из-за кровотечения, гестоза, вторичной слабости родовой деятельности, заболевания глаз), преждевременные роды (для снижения давления на головку плода мышцами тазового дна). Противопоказания: низкая промежность. Обезболивание: инфильтрационная или пудендальная анестезия. Осложнения: разрыв 3-4 степени, расхождение швов, боль в промежности, несостоятельности мышц тазового дна, болезненность при половом контакте в течение 3 мес. БИЛЕТ 22 22-1 Беременная 20 лет. Беременность первая. Последняя менструация с 2 по 6 апреля. Шевеление плода ощущает с 30 августа. При очередном посещении женской консультации 20 октября высота стояния дна матки – 30 см, окружность живота – 85 см. Положение плода продольное. Над входом в малый таз определяется округлая мягковатой консистенции предлежащая часть, в дне – более плотная округлая, баллотирующая часть плода. Мелкие части плода определяются справа. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин, слева выше пупка. 1. Диагноз. ОТВЕТ: Беременность 30-31 неделя, продольное положение плода, тазовое предлежание, первая позиция. 2. Определите срок родов? ОТВЕТ: По дате последней менструации: 2 апреля – 3 мес + 7 дней = 9 января. 3. План ведения беременности. ОТВЕТ: Беременные с тазовым предлежанием до 28-30 нед нуждаются только в выжидательном наблюдении. Терапия, направленная на пролонгирование беременности с применением спазмолитических, токолитических и профилактики плацентарной недостаточности. Контроль УЗИ в 38 недель + дородовая госпитализация для решения вопроса об оперативном родоразрешении. 4. С какого числа необходимо предоставить дородовый отпуск? ОТВЕТ: Выдача листка нетрудоспособности производится с 30 недели беременности => с 31 октября – по менструации, по шевелению – 8 ноября => дородовый отпуск с 1 ноября. (если получаются разные даты дородового отпуска по разным методам рассчет, то для уточнения необходимо провести УЗИ, если разброс 1-2 недели, то ставится средняя цифра ближе к ранней дате). 5. Прогноз родов. ОТВЕТ: При сохранении тазового предлежания, в зависимости от вида предлежания и веса плода через естественные родовые пути или путем кесарева сечения. 22-2 Роженица 29 лет, поступила в родильный дом с начавшейся родовой деятельностью в сроке 37-38 недель. Из анамнеза известно: менархе в 14 лет, менструации регулярные, скудные болезненные; в браке 10 лет, первичное бесплодие; беременность наступила на фоне стимуляции овуляции. Состояние при поступлении удовлетворительное, рост 160см, вес 75 кг. У женщины одышка, отеки нижних конечностей. АД 120/70 мм.рт.ст. Брюшная стенка перерастянута, пупок выпячен, ВДМ – 41 см, ОЖ – 120 см. Размеры таза: 25-27-3220 см. Через переднюю брюшную стенку прощупывается много мелких частей плода. Предлежат ягодицы прижаты ко входу в малый таз. В дне определяется мягковатой консистенции часть плода. Сердцебиение плода прослушивается ясно в разных точках живота. Влагалищное исследование: влагалище нерожавшей, шейка укорочена до 1см, цервикальный канал пропускает 2 пальца, плодный пузырь цел, предлежат ягодицы. Мыс не достигается. 5. Диагноз. ОТВЕТ: Первый период 1-ых срочных родов при многоплодной беременности, продольное положение плодов, чисто-ягодичное предлежание первого плода. Осложненный акушерско-гинекологический анамнез. Преэклампсия легкой формы. 6. Какие виды многоплодной беременности выделяют? ОТВЕТ: Двуяйцевые (дизиготные): бихориальная биамниотическая; Однояйцевые (монозиготные): - два эмбриона, два амниона, два хориона/плаценты => бихориальная биамниотическая; - два эмбриона, два амниона, но один хорион/плацента => монохориальная биамниотическая; - один хорион и два эмбриона, окруженные единой амниотической оболочкой, т.е. амниотическая перегородка отсутствует => монохориальная моноамниотическая. 7. Что такое коллизия близнецов? ОТВЕТ: Коллизия плодов при тазовом предлежании первого плода и головном предлежании второго. При этом головка второго одного плода цепляется за головку второго, и они одновременно вступают во вход малого таза. 8. Акушерская тактика и ее обоснование? ОТВЕТ: Экстренное кесарево сечение в связи с многоплодной беременность, тазовым предлежанием первого плода => риском развития коллизии плодов. 9. Что такое фето-фетальный трансфузионный синдром? ОТВЕТ: синдрома фето-фетальной гемотрансфузии (СФФГ) - анастомозирующие сосуды между двумя фетальными системами кровообращения, располагаются не на поверхности, а в толще плаценты и практически всегда проходят через капиллярное ложе котиледона, при однояйцевой двойне с монохориальным типом плацентации. 22-3 Пациентка 23 лет, поступила в родильный дом. Роды I, срочные. Продолжительность родов: 1период- 5 часов 20 минут, 2период – 20минут, 3период – 10минут. Родилась живая, доношенная девочка весом 4300,0, длиной 53см, с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов. Через 10 мин самостоятельно отделился и выделился послед. Плацента цела, оболочки все. Кровопотеря 150мл, матка сократилась хорошо. Через 10 мин появились кровянистые выделения, общая кровопотеря достигла 500 мл. Состояние родильницы удовлетворительное. Пульс 88 уд/мин. Кожа и видимые слизистые бледные, АД 90/60мм.рт.ст. Матка мягковатая, дно ее на уровне пупка. Кровотечение продолжается. 1. Диагноз. ОТВЕТ: Ранний послеродовый период после 1-ых срочных родов. Крупный плод. Гипоксия плода. Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде (тк кровотечение началось после отделения плаценты). Геморрагический шок начальной формы. 2. Оцените длительность родов. ОТВЕТ: Быстрые роды. 3. Что означает оценка по шкале Апгар? ОТВЕТ: Указывает на необходимость и объем проведения реанимационных мероприятий. Гипоксия плода в легкой форме, но реанимационные мероприятия не требуются. 4. Проведите дифференциальный диагноз? ОТВЕТ: Коагулопатические кровотечения (клинически проявляются выделением из половых путей алой крови без сгустков при плотной, хорошо сократившейся матке); субклинический разрыв матки (роды быстрые, крупным плодом). 5. Акушерская тактика. ОТВЕТ: Ручное обследование стенок полости маток. В/в введение утеротоников. Осмотр мягких тканей родовых путей и шейки матки в зеркалах, при наличии разрывов – ушивание. Восполнение кровопотери из расчёта 1:2 с использованием коллоидных растворов. Выделение последа по способу Гентера (имитация родовых сил): при опорожненном мочевом пузыре матка устанавливается по средней линии. Легким массажем матки через брюшную стенку надо вызвать ее сокращение. Затем, стоя сбоку от роженицы лицом к ее ногам, надо положить сжатые в кулаки руки на дно матки в области трубных углов и постепенно усиливать давление на матку по направлению книзу, к выходу из малого таза. На протяжении этой процедуры роженица должна полностью расслабиться. Биомеханизм нормальных родов в переднем виде затылочного предлежания. Первый момент - сгибание головки. Головка сгибается в шейном отделе => затылок плода опускается ниже, а подбородок прижимается к грудной клетке. à Малый родничок приближается к проводной оси таза, устанавливаясь ниже большого. Головка при этом проходит окружностью, расположенной по малому косому размеру (9,5 см). Проводная точка располагается в области малого родничка. Второй момент - внутренний поворот головки. По мере продвижения из широкой в узкую часть головка одновременно со сгибанием осуществляет внутренний поворот, устанавливаясь стреловидным швом в прямом размере таза. à Затылок приближается к лонному сочленению, лицевая часть располагается в крестцовой впадине. В полости выхода стреловидный шов находится в прямом размере, а подзатылочная ямка - под лонным сочленением. => при поступательном движении головка скользит по поверхностям таза. Мышцы промежности, сокращаясь, также способствуют повороту головки. Третий момент - разгибание головки. Начинается после того, как головка, располагаясь большим сегментом в полости выхода, упирается подзатылочной ямкой в нижний край лонного сочленения, образуя точку фиксации (гипомахлион). Головка, вращаясь вокруг точки фиксации, разгибается и рождается. В результате потуг из половой щели появляются теменная область, лоб, личико и подбородок. Головка проходит через вульварное кольцо окружностью, образованной вокруг малого косого размера. Четвертый момент - внутренний поворот туловища и наружный поворот головки. Плечики плода вставляются в поперечном размере входа в таз. По мере продвижения плода плечики переходят из поперечного в косой в узкой части полости малого таза и затем в прямой размер в плоскости выхода. Плечико, обращенное кпереди, поворачивается к лонному сочленению, заднее - к крестцу. Поворот плечиков в прямой размер передается родившейся головке, при этом затылок плода поворачивается к левому (при первой позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери. Ребенок рождается в следующей последовательности: верхняя треть плеча, обращенного кпереди; боковое сгибание позвоночника; плечико, обращенное кзади; туловище плода. БИЛЕТ 23 23-1 3-е сутки после кесарева сечения, произведенного в родах по поводу клинически узкого таза. Длительность родов 14 часов, безводный промежуток 16 часов. Родился живой мальчик с признаками перезрелости массой 4200,0, рост 54см. При осмотре: t- 38,5, Пульс 102уд в мин, АД 110/70мм рт. ст. Кожные покровы бледно – розовые. Молочные железы равномерно нагрубшие, соски чистые. Живот мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационной раны. Матка на 16см выше лона, тонус её снижен, болезненная при пальпации. Лохии сукровичные, мутные, с запахом. Инфильтрации в области послеоперационной раны нет, наклейка сухая. 1. Диагноз. ОТВЕТ: 3-е сутки позднего послеродовый период после оперативных запоздалых родов. Длительный безводный промежуток. Крупный плод. Клинический узкий таз. Эндометрит. Инфильтрация послеоперационных швов передней брюшной стенки. 2. Что такое клинически узкий таз? ОТВЕТ: Это несоответствие (диспропорция) между головкой плода и тазом матери, независимо от размеров последнего, проявляется отсутствием продвижения головки плода по родовым путям при полном раскрытии акушерского зева. Данный диагноз устанавливается только в процессе родов. 3. Что способствовало развитию данного осложнения? ОТВЕТ: Длительный безводный промежуток, запоздалые роды, оперативное родоразрешение. 4. Какие методы исследования необходимы для подтверждения диагноза? ОТВЕТ: 1) Инструментальные методы исследования: УЗИ (важное значение имеет состояние послеоперационной раны) 2) Гистероскопия; 3) Лабораторные методы исследования: ОАК; забор мазков и посева из цервикального канала и полости матки. 5. Составьте план лечения. ОТВЕТ: Антибактериальная терапия, инфузионная терапия (утеротоники), противовоспалительная терапия (глюкокортикоиды), выскабливание стенок послеродовой матки, лаваж матки. 23-2 Первобеременная 34 лет поступила в родильный дом с излившимися водами. Из анамнеза: менструации с 17 лет, установились через полгода по 2-3 дня, скудные. Брак – 1й. В течении 10 лет от беременности не предохранялась. Данные роды срочные, продолжались 19 часов, родилась живая доношенная девочка массой 3900г, длиной 52 см, с оценкой по шкале Апгар 5-6 баллов. Через 5 минут после рождения плода появились кровянистые выделения, достигшие 150-200 мл. Признаков отделения последа нет. Через 10 мин – общее состояние роженицы удовлетворительное. Пульс 82 уд/мин, АД 110/60 мм.рт.ст. кровотечение продолжается, и общая кровопотеря достигла 400 мл. 1. Диагноз. ОТВЕТ: Третий период 1-ых срочных родов. Осложненный акушерско-гинекологический анамнез. Первые роды в 34 года. Гипоксия плода. Частичное плотное прикрепление плаценты. Кровотечение. 2. Оцените состояние новорожденного? ОТВЕТ: Гипоксия плода. 3. Что определяет акушерскую тактику в 3 периоде родов у данной роженицы? ОТВЕТ: Отсутствие признаков отделения плаценты, кровотечение. 4. Поэтапная тактика ведения. ОТВЕТ: Используется ручное отделение плаценты и выделение последа, профилактика гипотонического кровотечения. 5. Какова классификация аномалии прикрепления плаценты к стенке матки? ОТВЕТ: Частичное плотное прикрепление плаценты, полное плотное прикрепление, врастание плаценты. 23-3 В родильный дом доставлена беременная 38 лет с жалобами на слабость, головокружение, боли внизу живота. Данная беременность 5-я, доношенная. Предыдущие 3 беременности закончились срочными нормальными родами. Последние роды – кесарево сечение 2 года тому назад по поводу клинически узкого таза . Послеоперационный период осложнился эндометритом. Первая половина данной беременности протекала без осложнений. Во второй половине беременности беспокоили боли внизу живота, от стационарного лечения отказывалась. Сегодня днем после физ. нагрузки почувствовала резкие боли внизу живота, вследствие чего была госпитализирована. При поступлении пульс 105 уд/мин, ритмичный, слабого наполнения. АД 90/60. Кожные покровы и слизистые бледные. Родовой деятельности нет. Сердцебиение плода прослушать не удалось. Предлежащая часть не определяется. Контуры матки не определяются. Под брюшной стенкой определяются мелкие части плода. Влагалищное исследование: шейка матки до 1см, канал проходим для 2 пальцев. Выделения кровянистые. 6. Диагноз. ОТВЕТ: Беременность 40 недель. Рубец на матке. Осложненный акушерскогинекологический анамнез. Разрыв матки (гистопатический+механический, тк возникла несостоятельность рубца на матке после физической нагрузки). Антенатальная гибель плода. Геморрагический шок. 7. Оцените состояние беременной и плода? ОТВЕТ: Состояние беременной – тяжелое; состояние плода – Антенатальная гибель. 8. Классификация разрыва матки по времени, локализации, клиническому течению. ОТВЕТ: По времени возникновения: во время беременности; во время родов. По локализации: в дне матки; в теле матки; в нижнем сегменте матки; отрыв матки от сводов влагалища. По клиническому течению: угрожающий разрыв; начинающийся разрыв; свершившийся разрыв. По этиологии (патогенезу): гистопатический; механический. 9. Ваша тактика. ОТВЕТ: Лапаротомия, Два варианта: либо резекция раны на матке и восстановление целостности матки; при невозможности - надвлагалищная ампутация матки. Противошоковые мероприятия, восстановление ОЦК, профилактика коагулопатических состояний. 10. Можно ли было предотвратить данное осложнение? ОТВЕТ: Да, можно было. ЖК должна была женщину внести в список по группе риска, так как у женщины отягощённый акушерский анамнез. Угроза разрыва матки по рубцу. Также женщина ранее предъявляла жалобы. Тщательное наблюдение и своевременная госпитализация беременной при появлении первичных жалоб. Классическое ручное пособие извлечения плода с тазовым предлежанием при выведении ручек: • По мере рождения тазового конца плода руки, перемещаясь по туловищу плода, постоянно находятся на промежности роженицы. При этом категорически не следует потягивать плод, так как это способствует запрокидыванию ручек и разгибанию головки. • При оказании пособия по Цовьянову с целью профилактики образования заднего вида туловище удерживают спинкой кпереди. • При хорошей родовой деятельности плод быстро рождается до пупка, затем туловище постепенно переходит в косой размер и к моменту рождения плода до нижнего угла лопаток туловище вновь устанавливается в прямом размере выхода таза. • Плечико, обращенное кпереди, подходит под лонную дугу. Для рождения ручки, обращенной кзади, плод поднимают кпереди (к животу матери). При этом из крестцовой впадины рождается задняя ручка и обычно выпадают ножки плода. • После этого в глубине зияющей половой щели появляются подбородок, рот, нос плода. Уровни аускультации сердцебиения плода. Сердцебиение плода у беременной и роженицы обычно выслушивают акушерским стетоскопом. Выслушивание сердечных тонов плода проходит в положении беременной лежа. Его широкую воронку прикладывает к животу женщины. Сердечные тоны плода можно прослушать приблизительно с середины беременности, (с 20-й недели), реже — с 18-й недели. • Они прослушиваются со стороны спинки плода, и только при лицевом предлежании сердцебиение плода отчетливее выслушивается со стороны его грудной клетки. Это связано с тем, что при лицевом предлежании головка максимально разогнута и грудка прилегает к стенке матки ближе, чем спинка. • При затылочном предлежании сердцебиение хорошо прослушивается ниже пупка слева при первой позиции, справа - при второй. • При тазовом предлежании сердцебиение выслушивается на уровне или выше пупка. • При поперечных положениях сердцебиение прослушивается на уровне пупка ближе к головке плода. • При многоплодной беременности сердцебиение плодов обычно отчетливо выслушивается в разных отделах матки. • Во время родов при опускании головки плода в полость таза и ее рождении сердцебиение лучше прослушивается ближе к симфизу, почти по средней линии живота. БИЛЕТ 24 24-1 Беременная 20 лет, поступила в отделение патологии беременности для обследования и лечения. Беременность первая, протекала без осложнений. В женской консультации наблюдалась регулярно. В последнюю неделю заметила появление отеков на ногах. За всю беременность прибавила в весе 10 кг, за последнюю неделю 1кг. При поступлении общее состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет. АД 150/90. Срок беременности 36 недель. Рост 158см, вес 79кг. Размеры таза: 26-28-30-17. Индекс Соловьева 15см. Высота стояния дна матки 37см, окружность живота – 96см. Положение плода продольное, тазовый конец над входом в малый таз. Сердцебиение плода 130 ударов в минуту, ритмичное. Имеются отеки голеней. В моче 1,5 г/л белка. 6. Диагноз. ОТВЕТ: Беременность 36 недель, продольное положение плода, тазовое предлежание. Анатомический суженный таз 2 степени (простой плоский). Преэклампсия средней степени тяжести. Нарушение жирового обмена 1 степени (тк росто-весовой показатель превышает норму). 7. Дополнительные методы обследования беременной. ОТВЕТ: ОАК, б/х анализ крови (с оценкой уровня гемоглобина и гематокрита, тромбоцитов, печеночных ферментов (АЛТ, АСТ), креатинина, белка), коагулограмма, ОАМ, исследование суточного белка в моче. УЗИ плода и допплерометрия плацентарного кровотока, кардиотокография. УЗИ почек и брюшной полости. 8. Тактика ведения. ОТВЕТ: Активное наблюдение, выжидательная тактика до 38 недель. Лечение преэклампсии до 38 недель, при условии наличия эффекта от лечения. При прогрессировании преэклампсии – экстренное родоразрешение путем кесарева сечения. 9. Прогноз. ОТВЕТ: При положительном эффекте от проводимого лечения – благоприятный. При отсутствии эффекта от лечения – оперативное родоразрешение. 10. Что такое проба Мак-Клюра-Олдриджа? ОТВЕТ: Метод выявления скрытых отеков и склонности к отекам по ускоренному рассасыванию волдыря, образованного внутрикожным введением стерильного раствора хлорида натрия. 24-2 В родильный дом поступила повторнородящая с жалобами на излитие околоплодных вод 2 часа назад. Беременность III, роды II, срочные. При осмотре: таз: 25-28-30-20. Индекс Соловьева – 15см. Положение плода продольная, предлежащая часть мягкая, прижата ко входу в малый таз. ОЖ - 93см, ВДМ - 42см. Сердцебиение плода 130 ударов в минуту, ясное, ритмичное, слева выше пупка. Влагалищное исследование: шейка матки длиной 1,5см, цервикальный канал проходим для 1 пальца, частично размягчена, отклонена кзади, плодного пузыря нет, предлежат ягодицы плода прижаты ко входу в малый таза, линия интертрохантерика в левом косом размере. Подтекают воды окрашенные меконием. Диагональная коньюгата – 12см. 6. Диагноз. ОТВЕТ: Беременность 40 недель, продольное положение плода, тазовое (чистоягодичное) предлежание, первая позиция. Преждевременное излитие околоплодных вод. Гипоксия плода. 7. Определите зрелость шейки матки по шкале Бишопа. ОТВЕТ: Отклонена кзади – 0б, длина шейки матки 1,5 см – 1б, частично размягчена – 1б, цервикальный канал проходим для 1 пальца – 2б = 4б => шейка матки недостаточно зрелая. 8. Предполагаемая масса плода? ОТВЕТ: Предполагаемая масса плода = ОЖ*ВСДМ = 93*42 = 3906 г. (превышает допустимую при тазовом предлежании). 9. Степени запрокидывания ручек при тазовом предлежании. ОТВЕТ: Различают три степени запрокидывания ручек: I степень - располагается спереди лица плода, II степень - по бокам головки, III степень - запрокинуты за затылок. 10. Ваша тактика? ОТВЕТ: Кесарево сечение. 24-3 В 9 часов в родильный дом поступила роженица 29 лет с регулярными схватками. Беременность 2-я, роды первые, срочные. Первая беременность 3 года назад закончилась искусственным аборто0м на 7-8-ой неделе беременности. Послеоперационный период протекал с повышенной температурой до 39,5, домой выписана через 3 недели. Таз 25-28-30-20. Положение плода продольное, предлежание головное. В 13 часов родилась живая доношенная девочка массой 3600г, длиной 52 см. Через 15 минут после рождения плода самостоятельно отделилась плацента и выделился послед. При осмотре последа обнаружен дефект плацентарной ткани. Общая кровопотеря в родах 200мл. 6. Диагноз. ОТВЕТ: Ранний послеродовый период после 1-ых срочных родов в головном предлежании. Осложненный акушерско-гинекологический анамнез. Дефект плаценты. 7. Возможная причина возникшего осложнения? ОТВЕТ: Эндометрит в послеоперационном периоде в анамнезе. 8. Как диагностируют задержку последа и его частей в полости матки? ОТВЕТ: Диагностировать задержку последа можно путем приемов по определению отделения плаценты, если признаки отделения плаценты есть, но послед не выделяется, то есть ущемление последа -> выделение путем Креде-Лазаревича и тд. Задержка частей в полости матки – по констатации дефектов целостности плацентарной ткани и оболочек. 9. Ваша тактика. ОТВЕТ: Ручное обследование послеродовой матки, удаление остатков плацентарной ткани. Профилактика гипотонического кровотечения путем инфузионной терапии с добавлением утеротоников (окситацин). 10. Виды истинного приращения плаценты? ОТВЕТ: Выделяют три вида истинного врастания плаценты: приращение (placenta accreta), врастание (placenta increta) и прорастание (placenta percreta). Срединно-латеральная эпизиотомия – разрез промежности длиной 3-4 см проходит от задней спайки по направлению к правому седалищному бугру и несколько ниже его, под углом 30-40°. В разрез вовлекаются кожа, подкожная клетчатка, стенка влагалища, мышцы тазового дна. Предпочтительнее выполняется при низкой промежности, ригидной промежности, крупном плоде, анатомическом сужении таза, тазовом предлежании. Ручное пособие при чисто ягодичном предлежании (на фантоме). При чисто ягодичных предлежаниях к плоскости входа в малый таз предлежат только ягодицы: ножки согнуты в тазобедренных и разогнуты в коленных суставах, в результате чего они вытянуты вдоль туловища. Стопы при этом расположены в области личика. Ручное пособие при чисто ягодичном предлежании по методу Цовьянова • Цель этого пособия - сохранить нормальное членорасположение плода. • В период изгнания необходимо удерживать ножки вытянутыми и прижатыми к туловищу плода. • Ножки прижимают скрещенные ручки к грудной клетке и препятствуют их запрокидыванию, а стопы, располагаясь на уровне личика, сохраняют сгибание головки. • Ножки, вытянутые вдоль туловища, превращают тело плода в конус, постепенно расширяющийся кверху. На уровне плечевого пояса он достигает максимального объема (в среднем 42 см), который складывается из объема грудной клетки, обеих скрещенных на груди ручек и прижатых к ним ножек. Все это превышает объем последующей головки (32-34 см), поэтому ее рождение происходит без затруднения. Техника ручного пособия по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании: • Начинают оказывать после прорезывания ягодиц в прямом размере выхода таза, когда они переходят или уже перешли в один из косых его размеров. • Большие пальцы охватывают бедра плода, располагаясь на задней их поверхности и осторожно прижимая их к туловищу, остальные четыре пальца помещают на поверхности крестца. • По мере рождения тазового конца плода руки, перемещаясь по туловищу плода, постоянно находятся на промежности роженицы. При этом категорически не следует потягивать плод, так как это способствует запрокидыванию ручек и разгибанию головки. • При оказании пособия по Цовьянову с целью профилактики образования заднего вида туловище удерживают спинкой кпереди. • При хорошей родовой деятельности плод быстро рождается до пупка, затем туловище постепенно переходит в косой размер и к моменту рождения плода до нижнего угла лопаток туловище вновь устанавливается в прямом размере выхода таза. • Плечико, обращенное кпереди, подходит под лонную дугу. Для рождения ручки, обращенной кзади, плод поднимают кпереди (к животу матери). При этом из крестцовой впадины рождается задняя ручка и обычно выпадают ножки плода. • После этого в глубине зияющей половой щели появляются подбородок, рот, нос плода. • Для освобождения головки достаточно направить ягодицы плода на себя и кпереди. При этом головка рождается без какого-либо дополнительного вмешательства. Во время оказания пособия для удержания головки в согнутом состоянии ассистент осторожно надавливает на нее через переднюю брюшную стенку таким образом, чтобы рука постоянно находилась в соприкосновении с опускающейся головкой. БИЛЕТ 25 25-1 Первородящая 24 лет поступила на роды. Беременность доношенная. За неделю до родов перенесла грипп с высокой температурой. Схватки начались 18 часов тому назад. Околоплодные воды излились за 2 часа до начала родовой деятельности. При поступлении: состояние удовлетворительное, женщина утомлена, пульс 104 удара в минуту, ритмичный, АД 110/60, температура 38,5. Наружные размеры таза: 25-28-30-17. Индекс Соловьева 14см. Схватки через 6-7 минут, слабые. Головка малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода не выслушивается. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище нерожавшей. Шейка матки сглажена, открытие маточного зева 7-8см. Плодного пузыря нет. Головка малым сегментом во входе в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере, малый родничок слева, большой справа. Выделения из влагалища гноевидные с неприятным запахом. 6. Диагноз. ОТВЕТ: Первый период 1-ых срочных родов, продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция. Простой плоский таз. Преждевременное излитие околоплодных вод. Длительный безводный промежуток. Первичная слабость родовой деятельности. Хорионоамнионит. Интернатальная гибель плода. 7. Оцените форму и размеры таза. ОТВЕТ: Простой плоский таз (подтверждается вставлением головки поперечным размеров в м/т). 8. Каков характер родовой деятельности? ОТВЕТ: Первичная слабость родовой деятельности. 9. Акушерская тактика. ОТВЕТ: Интенсивная антибактериальная терапия, инфузионная терапия и на этом фоне производится плодоразрушающая операция – краниотомия, эксцеребрация, краниоклазия при полном открытии акушерского зева. Тщательная профилактика прослеродового кровотечения. 10. Ведение послеродового периода. ОТВЕТ: Продолжается антибактериальная терапия, в/в капельное введение окситоцина, затем внутримышечно; инфузионно-трансфузионная терапия в зависимости от нарушений гомеостаза; ежедневный туалет послеоперационного шва (при их наличии); с целью стимуляции кишечника – алиментарный метод стимуляции – лекарственная терапия (церукал, прозерин); контрольное УЗИ неоднократное в течение послеродового периода для определения сократимости матки. 25-2 В родильный дом поступила повторнородящая 28 лет с регулярной родовой деятельностью в течении 10 часов. Рост роженицы 165см, вес-71кг. Воды излились дома 4 час назад. Данная беременность пятая, доношенная. Первые 3 закончились искусственными абортами, четвертая преждевременными родами, в родах – ручное отделение плаценты. При поступлении роженица жалуется на болезненные схватки. Пульс 96 уд/мин, АД 120/80 мм.рт.ст. ОЖ – 96см, ВДМ – 41см. положение плода продольное, предлежит головка прижата ко входу в малый таз. Нижний сегмент матки перерастянут, болезненный при пальпации. Сердцебиение плода 100 уд/мин, аритмичное, приглушенное. Размеры таза: 24-27-29-18см. Индекс Соловьева-16см. Схватки регулярные потужного характера. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, открытие маточного зева 8-9см. Плодного пузыря нет. Головка плода прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в поперечном размере резко смещен к лону. Диагональная конъюгата 10см. Воды окрашены меконием. 1. Диагноз. ОТВЕТ: Первый период 2-ых срочных родов, продольное положение плода, головное предлежание. Асинклитическое вставление (задний асинклитизм). Осложненный акушерско-гинекологический анамнез. Анатомический узкий таз 2 ст (Общеравномерносуженный). Клинический узкий таз (свидетельствуют схватки потужного характера при неполном открытии маточного зева и расположении головки прижатой ко входу в м/т). Гипоксия плода. Угроза разрыва матки. 2. Определите предполагаемую массу плода по Джоносу, Ланковицу? ОТВЕТ: По Джонсону: Измеряют высоту дня матки над лоном. При ее значении, равном 34 см (головка прижата), средняя масса плода равна 3400 г. При высоте стояния дна матки больше или меньше 34 см прибавляют или вычитают 156 г на каждый сантиметр. Делается поправка (вычитание) при головке плода, расположенной над входом таза, или при ожирении у матери ( масса тела более 90 кг). По Ланковицу: Y=(ОЖ+ВДМ+РБ+МБ) х 10, где Y — масса плода, г; ОЖ — окружность живота, см; ВДМ — высота дна матки над лоном, см; РБ — рост беременной, см; МБ — масса тела беременной, кг; 10 — условный коэффициент. Формула Жорданиа: масса плода (г) = ВСДМ (см) х окружность живота (см) +_ 200г, где ВСДМ — высота стояния дна матки в см. 3. Оцените форму и степень сужения таза? ОТВЕТ: Общеравномерносуженный таз 2 степени. 4. Акушерская тактика и ее обоснование? ОТВЕТ: Кесарево сечение в связи с развитием клинически узкого таза. 5. Классификация разрывов матки. ОТВЕТ: По времени происхождения: разрыв во время беременности; разрыв во время родов. По патогенетическому признаку: а) самопроизвольные разрывы матки: механические (при механическом препятствии для родоразрешения и здоровой стенке матки); гистопатические (при патологических изменениях стенки матки); механическо-гистопатические (при сочетании механического препятствия и изменений стенки матки). б) насильственные разрывы матки: травматические (грубое вмешательство во время родов при отсутствии перерастяжения нижнего сегмента или случайная травма); смешанные (внешнее воздействие при наличии перерастяжения нижнего сегмента). По клиническому течению: угрожающий разрыв, начавшийся разрыв, совершившийся разрыв. По характеру повреждения: трещина (надрыв); неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость); полный разрыв (проникающий в брюшную полость). По локализации: разрыв дна матки; разрыв тела матки; разрыв нижнего сегмента; отрыв матки от сводов. 25-3 Беременная 28 лет, обратилась в женскую консультацию 20 февраля с жалобами на периодически появляющиеся скудные кровянистые выделения из половых путей после полового акта. Последняя менструация 22-25 декабря. В анамнезе одни нормальные роды, один искусственный аборт, во время, которого обнаружена эктопия шейки матки. С этого времени ж/к не посещала. Бимануальное исследование: матка увеличена до 8-9 нед. беременности, подвижна, безболезненна. Придатки не увеличены. Своды свободны. Выделения кровянистые. 1. Диагноз. ОТВЕТ: Беременность 8-9 недель. Осложненный акушерско-гинекологический анамнез. Эрозия шейки матки. 2. Каковы причины кровотечения в первой половине беременности? ОТВЕТ: Эрозия шейки матки 3. Дополнительные инструментальные методы исследования? ОТВЕТ: Кольпоскопия. 4. План ведения беременности? ОТВЕТ: Лечение эрозии. 5. Прогноз. ОТВЕТ: Благоприятный. Лицевое предлежание. При данном виде вставления показано оперативное родоразрешение (кесарево сечение) Биомеханизм нормальных родов в переднем виде затылочного ( головного) предлежания. Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания можно разделить на четыре момента: • сгибание головки; • внутренний поворот головки; • разгибание головки; • внутренний поворот туловища, наружный поворот головки. БИЛЕТ 26 26-1 Роженица 30 лет, поступила в роддом с нерегулярной родовой деятельностью. Беременность вторая, роды вторые, срочные. Первая беременность закончилась срочными родами. Вес плода 3500г. При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Пульс 78 уд/мин, АД 120/70 мм.рт.ст. Небольшая пастозность голеней. ОЖ-105, ВДМ–39см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 138 ударов в минуту, слева ниже пупка, ясное, ритмичное. Таз: 24-27-29-19 см. Индекс Соловьева 15 см. Ромб Михаэлиса 11-10см. Схватки через 10-15 минут слабые. Родовая деятельность в течении последующих 6 часов оставалась слабой, в связи с чем была назначена родостимуляция окситоцином. Развилась хорошая родовая деятельность. Схватки через 3-4 мин. по 40-45 сек. Головка плода прижата ко входу в малый таз, признак Вастена положительный. Сердцебиение плода 110 уд/мин, приглушенное, ритмичное. Роженица самостоятельно не мочится в течении 2 часов. Влагалищное исследование: шейка сглажена, открытие полное, головка плотно прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в поперечном размере, малый родничок слева, большой не достигается, на головке родовая опухоль. Наружные половые органы отечные. 11. Диагноз. ОТВЕТ: Второй период 2-ых срочных родов, продольное положение, головное предлежание, первая позиция. Преэклампсия легкой формы. Анатомический узкий таз 1 ст (Общеравномерносуженный). Первичная слабость родовой деятельности. Крупный плод. Гипоксия плода. Клинический узкий таз. Родостимуляция окситоцином. 12. Оцените характер родовой деятельности ОТВЕТ: Первичная слабость родовой деятельности 13. Оцените таз роженицы. ОТВЕТ: Общеравномерносуженный таз 1 степени (сужены все размеры, неправильное вставление головки, несимметричный ромб Михаэлиса, истинная конъюгата 19 – 9 = 10 см => 1 степень сужения таза). 14. Какова предполагаемая масса плода? ОТВЕТ: Предполагаемая масса плода: ОЖ*ВСДМ = 105*39 = 3978 г. 15. Акушерская тактика и её обоснование. ОТВЕТ: Кесарево сечение в связи с крупным плодом и анатомическим сужением таза 1 степени + признак Вастена. 26-2 Роженица 34 лет поступила в родильное отделение с регулярной родовой деятельностью. Беременность 3-я. Две предыдущие беременности закончились нормальными срочными родами. Данная беременность доношенная, протекала без осложнений. При поступлении общее состояние удовлетворительное. Размеры таза нормальные. Форма живота поперечноовоидная. ОЖ-110см, ВДМ-33см, предлежащая часть не определяется. Слева на уровне пупка пальпируется округлая плотная часть плода. Сердцебиение плода 130 уд/мин, ясное выслушивается на уровне пупка. Воды не изливались. Схватки по 30-35 секунд, через 5-6 минуты. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, открытие акушерского зева 5см. Плодный пузырь цел, напряжен, предлежащая часть отсутствует. Мыс не достигнут. Деформаций костей таза нет. 1. Диагноз. ОТВЕТ: Первый период 3-их срочных родов, поперечное положение плода, первая позиция. 2. Что называют неправильным положением плода? ОТВЕТ: Клиническая ситуация, при которой ось плода образует с продольной осью матки прямой или острый угол, предлежащая часть отсутствует. 3. Какие бывают неправильные положения плода? ОТВЕТ: Поперечные и косые положения. 4. Возможные осложнения для матери и плода? ОТВЕТ: Преждевременнное излитие околоплодных вод, выпадение мелких частей плода и пуповины, гипоксия и инфицирование плода; запущенное поперечное положение плода, вклинение плечевого пояса, интернатальная гибель плода. Для матери - кровотечение и разрыв матки. 5. Акушерская тактика. ОТВЕТ: Кесарево сечение. 26-3 Во время первых своевременных родов через 10 мин от начала потуг внезапно появились резкие боли внизу живота, слабость, головокружение, кровянистые выделения из половых путей. Общее состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, пульс 110 уд/мин, АД 80/60 мм.рт.ст. Матка напряжена, болезненна при пальпации. Сердцебиение плода 90 уд/мин, слева ниже пупка глухое. Влагалищное исследование: шейка сглажена, открытие полное. Плодного пузыря нет, головка плода в узкой части полости малого таза. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди. Выделения кровянистые. 1. Диагноз. ОТВЕТ: Второй период 1-ых срочных родов, продольное положение, головное предлежание, первая позиция, передний вид. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Острая гипоксия плода. Геморрагический шок. 2. Оцените состояние роженицы? ОТВЕТ: Тяжелое. 3. Проведите дифференциальный диагноз? ОТВЕТ: Следует дифференцировать с разрывом матки (матка гипотонична). 4. В чем опасность для матери и плода? ОТВЕТ: Для матери – возникновение матки Кувелера (имбибиция кровью миометрия), кровотечения, коагулопатические нарушения. Для плода – интранатальная гибель. 5. Акушерская тактика? ОТВЕТ: Полостные акушерские щипцы - головка в узкой части таза. Эпизиотомия. Влагалищное исследования для определения диагональной конъюгаты - расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщины, которое производят с соблюдением всех правил асептики и антисептики. II и III пальцы вводят во влагалище, IV и V сгибают, тыл их упирается в промежность. Введенные во влагалище пальцы фиксируют на верхушке мыса, а ребром ладони упираются в нижний край симфиза. После этого II пальцем другой руки отмечают место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза. Не отнимая II пальца от намеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извлекают, и ассистент измеряет тазомером или сантиметровой лентой расстояние от верхушки III пальца до точки, соприкасающейся с нижним краем симфиза. Приём родов в головном предлежании (на фантоме). Первый момент - профилактика преждевременного разгибания головки. Студент кладет левую руку на лонное сочленение и прорезывающую головку, бережно задерживая ее разгибание и быстрое продвижение по родовому каналу. Второй момент - уменьшение напряжения ткани промежности. Правую руку ладонной поверхности кладут на промежность таким образом, чтобы четыре пальца плотно прилегают к области левой, а максимальноотведенный палец - к области правой половой губы, надавливая на ткань промежности книзу, уменьшается ее напряжение. Третий момент - регулирование потуг. После того как головка установилась теменными буграми в половой щели, а подзатылочная ямка подошла под лонное сочленение, выведение головки проводят вне потуги. Соскальзывающим движением снимают ткань с головки плода. Четвертый момент - освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода. Роженице предлагают потужиться, чтобы совершился последний механизм родов. Головку захватывают височно-плечевой области и осуществляют тракции кзади до тех пор, пока треть переднего плечика не подойдет под лонное сочленение. Затем левой рукой головку приподнимают вверх с правой сдвигают ткани промежности с заднего плечика. После рождения плечевого пояса за подмышечные впадены туловище приподнимают по ходу проводной оси таза. Обеспечение: фантом, кукла. БИЛЕТ 27 27-1 В родильный дом доставлена роженица в сроке беременности 40 недель с регулярной родовой деятельностью. Утром излились воды и начались схватки по 20-25 сек через 8-10 мин. Б-5, Р-3; А-1. Предыдущие роды: своевременные, оперативные 2 года тому назад по поводу предлежания плаценты. При поступлении: состояние удовлетворительное, пульс 78 уд/мин, ритмичный, АД 120/80 мм.рт.ст. Положение плода продольное, головка прижата ко входу в малый таз, сердцебиение плода не выслушивается. Влагалищное исследование: шейка сглажена, открытие 4-5 см, края тонкие. Плодного пузыря нет. Во влагалище определяется петля пуповины. Мыс не достижим. Экзостозов в малом тазу нет. 11. Диагноз. ОТВЕТ: Первый период 4-ых срочных родов, продольное положение плода, головное предлежание. Рубец на матке. Осложненный акушерско-гинекологический анамнез. Преждевременное излитие околоплодных вод. Интранатальная гибель плода. Выпадение петель пуповины. 12. Что с плодом? ОТВЕТ: Интранатальная гибель плода. 13. Акушерская тактика? ОТВЕТ: В связи с наличием рубца на матке плодоразрушающая операция противопоказана => кесарево сечение. 14. В чем ошибка врача женской консультации? ОТВЕТ: Был нарушен принцип диспансерного наблюдения, не проведена дородовая госпитализация женщины с рубцом на матке. 15. Можно ли было предотвратить данное осложнение? ОТВЕТ: Да, если бы была проведена дородовая госпитализация в сроке беременности 3738 недель. 27-2 В гинекологическое отделение доставлена пациентка с жалобами на резкие боли внизу живота и общую слабость. Данная беременность первая. Последняя менструация была 2 месяца тому назад. При осмотре кожные покровы и слизистые резко бледные. Пульс 112 уд/мин, АД 80/55 мм.рт.ст, дыхание учащенное. Живот несколько напряжен, резко болезнен при пальпации особенно в нижних отделах справа, отмечается симптом раздражения брюшины. Влагалищное исследование: влагалище не рожавшей, слизистая бледно-розового цвета, шейка матки цилиндрическая, несколько цианотична, наружный зев закрыт. Задний свод резко болезненный при пальпации. Матка несколько увеличена, мягковатой консистенции. Справа в области придатков определяется образование овоидной формы, тестоватой консистенции, без четких границ, болезненное. Слева придатки без особенностей. Выделения слизистые. 6. Диагноз. ОТВЕТ: Эктопическая беременность 8 недель, правосторонняя (трубная), прервавшаяся по типу разрыва трубы. Внутрибрюшное кровотечение. Геморрагический шок. Перитонит. 7. Оцените состояние пациентки. ОТВЕТ: Тяжелое. 8. Что произошло? ОТВЕТ: Разрыв правой трубы из-за эктопической трубной беременности 8 недель. 9. Акушерская тактика? ОТВЕТ: Экстренная лапаротомия (лапароскопия противопоказана, тк займет слишком много времени, а у пациентки уже геморрагический шок). Лечение геморрагического шока. 10. Причины возникшего осложнения? ОТВЕТ: Воспалительные состояния половой сферы, аномалии развития половой системы (аномалии маточных труб), эндометриоз, предшествующие операции в брюшной полости и малом тазу. Так в задаче нет ссылок на анамнез первобеременной, то определить конкретные причины возникшего осложнения невозможно без дополнительных исследований. 27-3 Родильница 22 года. Роды первые, своевременные, в головном предлежании, 3-и сутки послеродового периода. Общее состояние удовлетворительное. Температура 37,5*С. Пульс 72 уд/мин, ритмичный, АД 110/70 мм.рт.ст. Молочные железы равномерно нагрубшие. Правый сосок несколько напряжен, гиперемирован, отечен, на нем трещина, покрытая корочкой. Левый сосок чистый. Влагалищное исследование: матка плотная, дно ее на 14 см выше лона. Лохии серознокровянистые в умеренном количестве. Физиологические отправления в норме. 6. Диагноз. ОТВЕТ: 3-е сутки позднего послеродового периода после 1-ых срочных родов в головном предлежании. Трещина правого соска. 7. Какие факторы способствуют образованию трещин сосков? ОТВЕТ: Пороки развития сосков (плоские, втянутые); позднее прикладывание к груди, застой молока (лактостаз); отсутствие функциональной подготовки сосков к кормлению => слабая эрекция соска во время кормления; гипо-, авитаминозы, осложнения беременности и родов; иммунные факторы; нарушения санитарно-эпидемиологического режима. 8. Какие стадии различают в формировании трещин сосков? ОТВЕТ: Клинически различают три стадии формирования трещин: •I стадия — мацерация эпидермиса соска; •II стадия — корочка; •III стадия — глубокая кровоточащая эрозия. 9. Ваша тактика? ОТВЕТ: Различают физические методы (гелий-неоновый лазер, ультразвук, ультрафиолетовое облучение) и медикаментозные средства, ускоряющие эпителизацию (жидкостные, мазевые, аэрозольные аппликации). Антисептические мази. Лучше всего заживляет трещину соска собственное молоко, сцеженное на марлевую прокладку (6-8 раз в сутки). 10. Каковы особенности грудного вскармливания при трещинах сосков? ОТВЕТ: Следует прекратить прикладывание ребенка к соответствующей груди до полной эпителизации трещины. При этом нужно обеспечить хороший отток молока для профилактики его застоя. Более бережным признано ручное сцеживание молока. Массаж матки на кулаке. В настоящее время данную процедуру считают нецелесообразной в связи с тем, что при массаже матки на кулаке из плацентарой площадки выбиваются тромбы и это может способствовать продолжению кровотечения. Уровни аускультации сердцебиения плода. Сердечные тоны плода выслушивают стетоскопом, начиная со второй половины беременности, в виде ритмичных, ясных ударов, повторяющихся 120-160 раз в минуту. • При головных предлежаниях сердцебиение лучше всего прослушивается ниже пупка. • При тазовых предлежаниях – выше пупка. • При затылочном предлежании – вблизи головки ниже пупка на той стороне, куда обращена спинка, при задних видах – сбоку живота по передней подмышечной линии, • При лицевом предлежании – ниже пупка с той стороны, где находится грудка (при первой позиции – справа, при второй – слева), • При поперечном положении – около пупка, ближе к головке, • При предлежании тазовым концом – выше пупка, вблизи головки, на той стороне, куда обращена спинка плода. БИЛЕТ 28 28-1 Родильница 24 лет. 3-и сутки послеродового периода. Роды первые своевременные, в головном предлежании. В родах преждевременное излитие околоплодных вод. Был разрыв промежности IIст. Производилась перинеоррафия, Длительность I периода родов – 12 часов, II периода – 40 мин. Безводный промежуток – 16 часов. Вес плода 3800г. Общее состояние родильницы удовлетворительное. Жалобы на боль, жжение в области промежности. Температура субфебрильная, пульс 88 уд/мин. Отмечается резко выраженный отек промежности. Края раны промежности гиперемированы, покрыты гнойным налетом. 6. Диагноз. ОТВЕТ: 3-и сутки позднего послеродового периода после 1-ых срочных родов. Длительный безводный промежуток. Разрыв промежности. Перинеорафия. Нагноение швов промежности. 7. Оцените длительность родов. ОТВЕТ: Нормальная. 8. Причина данного осложнения ОТВЕТ: Длительный безводный период, разрыв промежности. 9. Последовательность ваших действий? ОТВЕТ: Два варианта лечения – наложение вторичных швов после санации раны или вторичное заживление. Снятие швов, постановка дренажа в рану. Антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия, местно мази для заживления раны. 10. Как классифицируют разрывы промежности по степеням? ОТВЕТ: Разрыв I степени - разрыв задняя спайка; Разрыв II степени - нарушается целость всей промежности до сфинктера прямой кишки. Разрыв III степени – разрыв промежности, сфинктера заднего прохода и передней стенки прямой кишки. 28-2 В родильное отделение поступила роженица 28 лет. Б-4, А-2, Р-1. Беременность доношенная, протекала без осложнений. ПМТ–15кг. Видимых отеков нет. Схватки регулярные в течении 4 часов. ОЖ-100см., ВДМ-33см. Справа определяется округлая баллотирующая часть плода, слева – ягодицы. Сердцебиение плода ясное, на уровне пупка 130 ударов в минуту. Воды не изливались. Схватки по 30-35 секунд, через 7-8 минут. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, открытие акушерского зева 34см. Плодный пузырь цел, напряжен. Через передний свод влагалища пальпировать предлежащую часть не удается. Мыс не достигнут. Деформаций костей таза нет. 6. Диагноз. ОТВЕТ: Первый период 2-ых срочных родов, поперечное положение плода, вторая позиция. Осложненный акушерско-гинекологический анамнез. 7. Как определяют позицию и вид позиции плода при поперечном положении плода ОТВЕТ: По головке плода. При расположении головки плода слева - первая позиция, справа - вторая позиция. Вид плода определяется так же, как и при продольном положении: по отношению спинки к передней (передний вид) или задней (задний вид) стенке матки. 8. Предполагаемая масса плода. ОТВЕТ: ПМП = ОЖ*ВСДМ = 100*33 = 3300 г. 9. Акушерская тактика. ОТВЕТ: Кесарево сечение. 10. Какие осложнения наблюдаются в родах при поперечном положении плода? ОТВЕТ: Выпадение мелких частей плода (ручки), пуповины плода, разрыв матки, кровотечение, острая гипоксия плода. 28-3 Повторнородящая доставлена скорой помощью с умеренными кровянистыми выделениями из влагалища. Беременность 4-ая, в анамнезе 2 медицинских аборта и роды. Беременность 39 недель, последние 2 месяца были небольшие кровянистые выделения, самостоятельно прекратившиеся. К врачу не обращалась. Два часа назад развилась родовая деятельность, схватки через 7-8 минут, по 25 секунд. Общее состояние удовлетворительное, пульс 80 ударов в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Положение плода продольное, головка над входом в малый таз, отклонена влево. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 138 ударов в минуту. Воды не изливались. Из влагалища кровянистые выделения. Влагалищное исследование: шейка укорочена до 1см, цервикальный канал проходим для двух пальцев, в области внутреннего зева определяется мягковатая ткань, плодные оболочки не определяются. После влагалищного исследования появились кровяные выделения ярко алого цвета. Кровопотеря 300,0 – 350,0мл и продолжается. 16. Диагноз. ОТВЕТ: Первый период 2-ых срочных родов, продольное положение плода, головное предлежание. Осложненный акушерско-гинекологический анамнез. Полное предлежание плаценты. Кровотечение. 17. Причины кровотечения. ОТВЕТ: Полное предлежание плаценты. 18. Что способствует возникшей акушерской патологии? ОТВЕТ: Деструктивные изменения эндометрия из-за медицинских абортов. Патогенез – поздняя имплантация. 19. Чем определяется акушерская тактика врача? ОТВЕТ: Характером расположения плаценты при доношенной беременности – полное предлежание плаценты + срок беременности. Состоянием плода и матери. Объемом кровотечения. 20. Акушерская тактика? ОТВЕТ: Кесарево сечение. Расположение плода относительно входа в м/т: а – головка над плоскостью входа в м/т; б – головка прижата к плоскости входа в м/т; в – головка малым сегментом во входу в м/т; г – головка большим сегментом во входу в м/т; д – головка в полости м/т; е – головка в плоскости выхода из м/т. Приемы наружного акушерского обследования. Приемы Леопльда-Левицкого Первый прием наружного акушерского обследования: • Цель – определить высоту стояния дна матки и часть плода, находящуюся в ее дне. • Ладони обеих рук располагают на матке таким образом, чтобы они плотно охватывали ее дно, а пальцы были обращены ногтевыми фалангами друг к другу. Чаще всего в конце беременности в дне матки определяются ягодицы. Обычно отличить их от головки нетрудно, так как тазовый конец менее плотный и не имеет четкой сферичности. • Первый наружный прием акушерского обследования дает возможность судить о сроке беременности (по высоте стояния дна матки), о положении плода (если одна из его крупных частей определяется в дне матки, значит, имеется продольное положение) и о предлежании (если в дне матки определяются ягодицы, то предлежашей частью является головка). Второй прием наружного акушерского обследования: • Цель - определить позицию плода, о которой судят по месту нахождения спинки и мелких частей плода (ручек, ножек). • Руки сдвигают со дна матки на правую и левую ее стороны до уровня пупка и ниже. Осторожно надавливая ладонями и пальцами обеих рук на боковые стенки матки, определяют, в какую сторону обращены спинка и мелкие части плода. Спинка при этом распознается как широкая и изогнутая поверхность. Мелкие части плода определяются с противоположной стороны в виде мелких подвижных бугров. • По тому, в какую сторону обращена спинка плода, распознается его позиция. В процессе проведения второго приема возможно определить возбудимость матки. Возбудимость повышена, если в ответ на пальпацию матка напрягается. Можно определить повышенное количество околоплодных вод по симптому флюктуации одна рука воспринимает толчок противоположной. Третий прием наружного акушерского обследования: • Цель - определить предлежащую часть и ее отношение к малому тазу. • Одной, обычно правой, рукой охватывают предлежащую часть, после чего осторожно производят движения этой рукой вправо и влево. • Этот прием позволяет определить предлежащую часть, отношение предлежащей части ко входу в малый таз. Четвертый прием наружного акушерского обследования: • Цель - определить предлежащую часть, место нахождения предлежащей части, в каком положении находится предлежащая головка. – определение отношения предлежащей части к плоскости входа в м/т. • Врач становится лицом к ногам беременной или роженицы и кладет ладони по обе стороны нижнего отдела матки. Пальцами обеих рук, обращенными ко входу в таз, осторожно и медленно проникают между предлежащей частью и боковыми отделами входа в таз и пальпируют доступные участки предлежащей части. • При этом определяется также наличие или отсутствие симптома баллотирования, характерного для головки. Для этого ладони обеих рук плотно прижимают к боковым отделам головки плода, затем правой рукой производят толчок в области правой половины головки. При этом головка отталкивается влево и передает толчок левой руке. БИЛЕТ 29 29-1 В женскую консультацию обратилась женщина 20 лет. Анамнез: замужем 3 месяца. Соматически здорова. Менструации с 13 лет, по 3 дня, через 28 дней, безболезненные, умеренные. Последняя менструация была 2 месяца назад. Жалобы на рвоту, задержку менструации. За неделю потеряла в весе 4 кг. За последние сутки рвота была 12 раз (ночью 3 раза). Объективно: температура 37,5, пульс 100 ударов в минуту, АД 100/60. Кожные покровы бледные, сухие. 11. Диагноз. ОТВЕТ: Беременность 8 недель. Ранний токсикоз – рвота беременных тяжелая форма. Гиповолемия. 12. Оцените состояние беременной. ОТВЕТ: Тяжелое. 13. Тактика врача женской консультации. ОТВЕТ: Госпитализация. 14. Какие исследования необходимо сделать? ОТВЕТ: УЗИ печени (признаки гепатоза), б/х крови (АЛТ, АСТ, мочевина, общий белок), анализ мочи на кетоновые тела. 15. Тактика лечения. ОТВЕТ: Инфузионная терапия, противорвотные препараты, витаминотерапия, препараты, нормализующие ЦНС, физиотерапия. 29-2 Роженица 26 лет, беременность вторая, роды вторые, срочные. Первая беременность закончилась срочными родами 2 года тому назад. Вес плода 3200г. При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Пульс 78 ударов в минуту, АД 120/70 мм.рт.ст. Таз: 25-28-30-20. ОЖ- 102, ВДМ – 43. Схватки по 30-35 секунд, через 6-7 минут. Положение плода продольное, головка малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода 138 ударов в минуту, слева ниже пупка, ясное, ритмичное. Через 3 часа отошли светлые околоплодные воды. Головка опустилась в полость малого таза. Появились потуги по 50 секунд через 1-2 минуты. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 ударов в минуту. Влагалищное исследование: открытие маточного зева 10см, плодного пузыря нет. Головка плода в полости малого таза, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева кпереди, ниже большого. Еще через час потуги по 30 секунд через 4-5 минут. Сердцебиение плода участилось до 150 ударов в минуту, стало приглушенным и временами аритмичным. Подтекают околоплодные воды, окрашенные меконием. Влагалищное исследование: открытие полное, плодного пузыря нет. Головка плода на тазовом дне, стреловидный шов в прямом размере. На головке родовая опухоль. 16. Диагноз. ОТВЕТ: Второй период 2-ых срочных родов, продольное положение, головное предлежание, первая позиция, передний вид. Крупный плод. Вторичная слабость родовой деятельности. Гипоксия плода. 17. Оцените характер родовой деятельности после излития околоплодных вод. ОТВЕТ: Нормальная, через некоторое время ослабевает, появляется вторичная слабость родовой деятельности. 18. Какова предполагаемая масса плода? ОТВЕТ: ПМП = ОЖ*ВСДМ = 102*43 = 4386 г => крупный плод. 19. Оцените состояние плода в динамике: при поступлении, после излития околоплодных вод, через 2 часа после начала потуг. ОТВЕТ: При поступления и после излития околоплодных вод – удовлетворительное, через 2 часа – острая гипоксия плода. 20. Акушерская тактика и её обоснование. ОТВЕТ: Выходных акушерские щипцы. Вторичная слабость родовой деятельности и острая гипоксия плода => необходимо быстрого окончания родов. Или вакуум-экстрактор, в зависимости от того метода, которым лучше владеет врач. 29-3 В 8 часов утра в родильный дом поступила роженица 28 лет с регулярными схватками. Беременность 2-я, роды первые, срочные. Первая беременность 3 года назад закончилась искусственным абортом на 7-8й неделе беременности. Послеоперационный период протекал с повышением температуры до 39,5, домой выписана через 3 недели. Состояние удовлетворительное, Жалоб нет. Размеры таза 25-28-30-20 см. Положение плода продольное, предлежание головное. В 12 часов родился живой доношенный мальчик массой 3400. Через 15 минут началось кровотечение, признаков отделения последа нет. 11. Диагноз. ОТВЕТ: Третий период первых срочных родов, продольное положение плода, головное предлежание. Осложненный акушерско-гинекологический анамнез. Неполное плотное прикрепление плаценты. Кровотечение. 12. Этиология возникшего осложнения? ОТВЕТ: Деструктивные изменения эндометрия из-за аборта с эндометритом. 13. Чем определяется акушерская тактика при кровотечении в 3 периоде родов? ОТВЕТ: Объемом кровопотери, длительностью 3-его периода родов, признаками отделения плаценты. 14. Как остановить кровотечение? ОТВЕТ: При появлении кровянистых выделений и отсутствии признаков отделения плаценты проводят ручное отделение плаценты и выделение последа. Профилактика гипотонического кровотечения. Введение утеротоников. 15. Признаки отделения плаценты? ОТВЕТ: Признак Шредера: при отделении плаценты и её опускании в нижний отдел матки происходит поднятие дна матки выше пупка и отклонение вправо, что заметно при пальпации. При этом нижний сегмент выпячивается над лоном. Признак Альфельда: если отделение плаценты произошло, то зажим, наложенный на культю пуповины у половой щели опустится на 10 см и более. Признак Кюстнера–Чукалова: происходит втяжение пуповины во влагалище при надавливании ребром кисти над лоном, если плацента не отделилась. Если отделение плаценты произошло, пуповина не втягивается. Признак Довженко: роженице предлагают сделать глубокий вдох и выдох. Если отделение плаценты произошло, при вдохе пуповина не втягивается во влагалище. Признак Клейна: роженице предлагают потужиться. Если отслойка плаценты произошла, пуповина остаётся на месте, а если плацента не отделилась, пуповина после потуг втягивается во влагалище. Коллизия плодов – близнецов при монохориальной моноамниотической двойне (чаще при тазовом предлежании первого плода и головном предлежании второго). Тяжелое интранатальное осложнение. При этом головка второго одного плода цепляется за головку второго, и они одновременно вступают во вход малого таза. При коллизии близнецов методом выбора является экстренное кесарево сечение. Выходные щипцы (на фантоме). Этапы наложения: 1. Введение ложек. 2. Замыкание ложек. 3. Пробная тракция. 4. Собственно тракции. 5. Снятие щипцов. "Тройное" правило: I. Левая ложка вводится левой рукой в левую нижнюю половину таза роженицы, под контролем правой руки. Правая ложка вводится правой рукой в правую нижнюю половину таза роженицы, под контролем левой руки. II. Щипцы следует накладывать так, чтобы: а) верхушки ложек были обращены в сторону проводной точки; б) ложки щипцов захватывали головку по наибольшей периферии, то есть заходили за теменные бугры; в) проводная точка головки лежала в плоскости щипцов. III. Тракции производятся следующим образом: а) при головке, стоящей в полости малого таза (стреловидный шов в косом размере, ближе к прямому) – вниз, на себя, вверх; при этом головка плода заканчивает поворот в щипцах. б) при головке, стоящей в выходе малого таза (стреловидный шов в прямом размере) – на себя, и вверх. Выведение головки производится до теменных бугров, затем рождение ребёнка заканчивают ручными приёмами. БИЛЕТ 30 30-1 Родильница на 7-е сутки после кесарева сечения пожаловалась на повышение температуры тела до 38,7, слабость, головную боль, отсутствие стула в течение 2х дней. Беременность первая. В 28 нед. – острый пиелонефрит – стационарное лечение. Кесарево сечение произведено в экстренном порядке по поводу клинически узкого таза. До операции длительность родов составила 10 часов, безводный промежуток 14 часов. Родилась живая доношенная девочка массой 4300,0, 52см, с оценкой по шкале Апгар 6-7 баллов. Задние воды зеленые с запахом. При осмотре: температура 39,0, одышка, язык обложен. Молочные железы мягкие, соски чистые. Живот вздут, болезненный при пальпации, отмечается «мышечная защита», симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Перистальтика не выслушивается. 1. Диагноз. ОТВЕТ: 7-е сутки позднего послеродового периода после 1-ых срочных оперативных родов. Крупный плод. Гипоксия плода. Клинический узкий таз. Длительный безводный промежуток. Хорионамнионит в родах. Парез кишечника. Эндометрит. Перитонит. 2. Оцените состояние родильницы. ОТВЕТ: Тяжелое. 3. Критерии диагностики. ОТВЕТ: УЗИ (структура, размеры матки, ширина полости матки), ОАК, б/х анализ крови, прокальцитониновый тест, УЗИ брюшной полости, УЗИ печени и почек. Гемостазиограмма. 4. Что означает оценка по шкале Апгар? ОТВЕТ: Определяет необходимость и объем реанимационных мероприятий. В данном случае свидетельствует о том, что ребенок родился в состоянии гипоксии средней степени тяжести и требует ограниченного объема реанимационных мероприятий. 5. Лечебная тактика. ОТВЕТ: Антибактериальная терапия, инфузионная, дезинтаксикационная терапия. Аспирация полости матки. Стимуляция перистальтики, интубация кишечника, энтеросорбция. Применение утеротоников, десенсебилизирующих препаратов, иммуностимулирующих препаратов, глюкокортикоидов и обязательно дезагрегантов. 30-2 Повторнородящая доставлена скорой помощью с умеренными кровянистыми выделениями из влагалища. Беременность 4-ая, в анамнезе 2 медицинских аборта и роды. Беременность 39 недель, последние 2 месяца были небольшие кровянистые выделения, самостоятельно прекратившиеся. К врачу не обращалась. Два часа назад развилась родовая деятельность, схватки через 7-8 минут, по 25 секунд. Общее состояние удовлетворительное, пульс 80 ударов в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Положение плода продольное, головка над входом в малый таз, отклонена влево. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 138 ударов в минуту. Воды не изливались. Из влагалища кровянистые выделения. Влагалищное исследование: шейка укорочена до 1см, цервикальный канал проходим для двух пальцев, в области внутреннего зева определяется мягковатая ткань, плодные оболочки не определяются. После влагалищного исследования появились кровяные выделения ярко алого цвета. Кровопотеря 300,0 – 350,0мл и продолжается. 21. Диагноз. ОТВЕТ: Первый период 2-ых срочных родов, продольное положение плода, головное предлежание. Полное предлежание плаценты. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Кровотечение. 22. Причины кровотечения. ОТВЕТ: Полное предлежание плаценты. 23. Что способствует возникшей акушерской патологии? ОТВЕТ: Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез в связи с абортом. 24. Чем определяется акушерская тактика врача? ОТВЕТ: Предлежанием плаценты и объемом кровопотери. 25. Акушерская тактика. ОТВЕТ: Кесарево сечение. 30-3 В родильный дом поступила первородящая 21 года. Схватки начались за 12 часов до поступления, потуги – 3 часа тому назад. Воды отошли за 4 часа до поступления, температура 36,5. Пульс 76 ударов в минуту. При наружном исследовании роженицы обращает на себя внимание брахицефалическая форма головы и искривление нижних конечностей. Размеры таза: 26-26-31-17. ВДМ-39, ОЖ-102. Положение плода продольное, 2-я позиция. Головка прижата ко входу в малый таз. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, открытие маточного зева полное, плодного пузыря нет, стреловидный шов в поперечном размере, ближе к мысу, малый родничок справа, большой слева. Диагональная коньюгата 10см. 1. Диагноз. ОТВЕТ: Второй период 1-ых срочных родов, продольное положение, головное предлежание, вторая позиция. Задний асинклитизм. Анатомический узкий таз 2 степени (Плоскорахитический). Клинический узкий таз. 2. Оцените степень сужения таза. ОТВЕТ: 2 степень 3. Оцените характер вставления головки. ОТВЕТ: Задний асинклитизм. 4. Какое осложнение возникло в родах? ОТВЕТ: Клинический узкий таз. 5. Акушерская тактика? ОТВЕТ: Кесарево сечение Наложение выходных акушерских щипцов при переднем виде затылочного предлежания. Приемы наружного акушерского обследования. Приемы Леопльда-Левицкого Первый прием наружного акушерского обследования: • Цель – определить высоту стояния дна матки и часть плода, находящуюся в ее дне. • Ладони обеих рук располагают на матке таким образом, чтобы они плотно охватывали ее дно, а пальцы были обращены ногтевыми фалангами друг к другу. Чаще всего в конце беременности в дне матки определяются ягодицы. Обычно отличить их от головки нетрудно, так как тазовый конец менее плотный и не имеет четкой сферичности. • Первый наружный прием акушерского обследования дает возможность судить о сроке беременности (по высоте стояния дна матки), о положении плода (если одна из его крупных частей определяется в дне матки, значит, имеется продольное положение) и о предлежании (если в дне матки определяются ягодицы, то предлежашей частью является головка). Второй прием наружного акушерского обследования: • Цель - определить позицию плода, о которой судят по месту нахождения спинки и мелких частей плода (ручек, ножек). • Руки сдвигают со дна матки на правую и левую ее стороны до уровня пупка и ниже. Осторожно надавливая ладонями и пальцами обеих рук на боковые стенки матки, определяют, в какую сторону обращены спинка и мелкие части плода. Спинка при этом распознается как широкая и изогнутая поверхность. Мелкие части плода определяются с противоположной стороны в виде мелких подвижных бугров. • По тому, в какую сторону обращена спинка плода, распознается его позиция. В процессе проведения второго приема возможно определить возбудимость матки. Возбудимость повышена, если в ответ на пальпацию матка напрягается. Можно определить повышенное количество околоплодных вод по симптому флюктуации одна рука воспринимает толчок противоположной. Третий прием наружного акушерского обследования: • Цель - определить предлежащую часть и ее отношение к малому тазу. • Одной, обычно правой, рукой охватывают предлежащую часть, после чего осторожно производят движения этой рукой вправо и влево. • Этот прием позволяет определить предлежащую часть, отношение предлежащей части ко входу в малый таз. Четвертый прием наружного акушерского обследования: • Цель - определить предлежащую часть, место нахождения предлежащей части, в каком положении находится предлежащая головка. – определение отношения предлежащей части к плоскости входа в м/т. • Врач становится лицом к ногам беременной или роженицы и кладет ладони по обе стороны нижнего отдела матки. Пальцами обеих рук, обращенными ко входу в таз, осторожно и медленно проникают между предлежащей частью и боковыми отделами входа в таз и пальпируют доступные участки предлежащей части. • При этом определяется также наличие или отсутствие симптома баллотирования, характерного для головки. Для этого ладони обеих рук плотно прижимают к боковым отделам головки плода, затем правой рукой производят толчок в области правой половины головки. При этом головка отталкивается влево и передает толчок левой руке. Билет 1 Задача №18 В 8 часов утра в родильный дом поступила роженица 28 лет с регулярной родовой деятельностью. Анамнез: беременность 2-я, роды первые, наступили в срок. Первая беременность 3 года назад закончилась искусственным абортом на 2 неделе беременности. Послеабортовый период протекал с повышенной температурой до 39,5, домой выписана через 3 недели. Объективно: таз 24-27-30-20. Положение плода продольное, предлежание головное. В 12 часов родился живой доношенный ребенок. Через 10 минут после отделения плаценты началось кровотечение, быстро составившее 800мл. Роженица бледная, пульс 120 уд в мин мягкий, ритмичный, АД 90/60. Дно матки на уровне пупка, консистенция её мягкая. Диагноз: Ранний послеродовой период после первых своевременных родов, гипотония матки продольное положение, головное предлежание, кровотечение, геморрагический шок II степени, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез 1. Чем осложнился аборт. Эндометритом 2. Оцените размеры таза. Норма 3. Назовите причину кровотечения. Гипотония матки (признаки: матка дряблая, верхняя граница доходит до уровня пупка + выделяется кровь со сгустками) 4. Акушерская тактика Наружный массаж матки через переднюю брюшную стенку. Внутривенное капельное введение раствора окситоцина (1000 мл кристаллоидных растворов из расчёта на минимальную кровопотерю 500 мл). Ручное обследованию послеродовой матки, контроль состояние родовых путей на предмет мелких разрывов. Восполнение кровопотери из расчёта 1:2 с использованием коллоидных растворов. Раннее и быстрое введение свежезамороженной плазмы (гемостатический эффект). Инфузионно-трансфузионная терапия проводится на фоне введения глюкокортикоидов (преднизолон 10 мг/кг/час или гидрокортизон 100 мг/кг/сутки. Переливание эритроцитарной массы при снижении гемоглобина ниже 80 г/л, гематокрита менее 0,25 л/л. Клинический анализ крови и коагулограмма. 5. Причины возникшего осложнения Гипотония матки возникла из-за отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза, т.к. у женщины были дистрофические изменения стенки матки в виде эндометрита после искусственного аборта Задача №10 Роженица 25 лет, роды 3-е. Первые роды без осложнений, вес ребенка 2500г. При вторых родах по поводу поперечного положения плода был произведен поворот и извлечен мертвый плод весом 3300г. Схватки начались 8 часов тому назад, воды отошли 4 часа назад. При поступлении температура тела 36,7, пульс – 84 уд.мин. Схватки через 4-5 мин по 30-40 секунд, средней силы. Рост роженицы 146см. Размеры таза 23-25-29-18. Диагональная коньюгата 11см. Окружность живота 110см. Высота дна матки 40см. Положение плода продольное. Сердцебиение плода 140 уд. мин. Признак Вастена положительный. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Влагалищное исследование: открытие зева полное. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева, кпереди. Выраженная конфигураия костей черепа. Диагноз: Второй период третьих своевременных родов, продольное положение, головное предлежание, первая позиция, передний вид, анатомически узкий таз II степени (ист.конъгата=18-9=9см), общеравномерносуженный, КУТ, крупный плод, поворот плода, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез 1. Укажите форму таза и степень сужения. Анатомически узкий таз II степени общеравномерносуженный, (ист.конъгата=18-9=9см), 2. Оцените массу плода и его состояние. Крупный плод (масса = 4400 г), состояние плода удовлетворительное (АД в пределах нормы) 3. Каков характер вставления головки. Вставление головки правильное, соответствует биомеханизму родов при переднем виде затылочного предлежания (стреловидный шов в одном из косых размеров) 4. О какой патологии свидетельствует признак Вастена. Это признак КУТ – несоответствия размеров плода размерам таза матери 5. Акушерская тактика. Экстренное КС (показания: анатомически узкий таз II степени, КУТ, крупный плод, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез Задача №20 Беременная 26 лет впервые обратилась к врачу женской консультации с жалобами на тянущие боли внизу живота. Было установлено, что беременность 3, предстоят 2 роды, срок беременности 35-36 недель. Методом наружного обследования было обнаружено: матка поперечно – овоидной формы, предлежащей части нет. Сердцебиение прослушивается в области пупка. Размеры таза 26-26-32-18. 1. Диагноз. Беременность 35-36 недель, поперечное положение, анатомически узкий таз II степени, плоскорахитический, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез 2. Тактика врача женской консультации. Госпитализация в стационар, разработка плана родоразрешения (плановое КС, показания: продольное положение, анатомически узкий таз II степени, отягощенный акушерский анамнез) 3. Возможно ли ведение родов через естественные родовые пути. Нет 4. Какие осложнения могут возникнуть во время беременности и с началом 1 периода родов Формирование запущенного поперечного положения плода – это поперечное положение при отошедших водах, при котором плечико обычно вколачивается в малый таз и выпадают мелкие части плода или пуповина с развитие острой внутриутробной гипоксии плода) 5. Тактика врача акушера при запущенном поперечном положении плода. Проведение плодоразрушающих операций (эмбриотомии) с целью уменьшения размеров и извлечения из родовых путей мертвого плода: декапитация (отделение головки от туловища) , эвентрация (удаление внутренних органов), клейдотомия (пересечение ключиц), эксцеребрация (удаление ГМ) Ромб Михаэлиса или крестцовый ромб – это площадка на задней поверхности крестца, являющаяся косвенным признаком правильного телосложения и нормальных размеров таза. Границы: Сверху – углубление между остистыми отростками последнего поясничного и первого крестцового позвонка Снизу – верхушка крестца (крестцово-копчиковое сочленение) Сбоку – задневерхние ости подвздошных костей Крестцовый ромб классической формы можно увидеть у статуи Венеры Милосской В норме (у женщин с нормально развитым тазом) форма ромба Михаэлиса приближается к квадрату, все стороны которого равны, а углы примерно составляют 90 градусов + ямки видны во всех 3ех углах. Размеры: продольный (вертикальный) размер = 11 см, поперечный (горизонтальный) размер = 10 см. Определение срока беременности 1. По первому дню последней менструации 2. По овуляции (при 28-дневном менструальном цикле отсчитываем с его середины, т.е. с 14 дня) 3. По первому шевелению плода: у первородящей оно происходит в 20 нед, а у повторнородящей – в 18 нед 4. По величине матки • Конец 1ого акушерского мес беременности (4 нед) – величина матки достигает размера куриного яйца • Конец 2ого акушерского месяца беременности (8 нед) – гусиного яйца • Конец 3ого акушерского месяца беременности – головки новорожденного Далее (с 4ого акушерского месяца беременности дно матки прощупавается через брюшную стенку, поэтому о сроке беременности судят по высоте стояния ее дна. • Конец 4ого акушерского месяца беременности (16 нед) – дно матки на середине между лобком и пупком • Конец 5ого акушерского месяца беременности (20 нед) – дно матки на 2 поперечных пальца ниже пупка • Конец 6ого акушерского месяца беременности (24 нед) – дно матки на уровне пупка • Конец 7ого акушерского месяца беременности (28 нед) – дно матки на 2-3 пальца выше пупка • Конец 8ого акушерского месяца беременности (32 нед) – дно матки стоит посередине между пупком и мечевидным отростком • Конец 9ого акушерского месяца беременности (36 нед) – дно матки поднимает ся до мечевидного отростка и реберных дуг • Конец 10ого акушерского месяца беременности (40 нед) – дно матки опускается до уровня, на котором оно находилось в конце 8ого акушерского месяца беременности (т.е. до середины расстояния между пупком и мечевидным отростком) 5. По УЗИ: в 1ом триместре обращают внимание на копчико-теменной размер, а во 2ом и 3ем на такие фетометрические параметры, как: бипариетальный, лобно-затылочный размеры головки, окружность откружность головки, средний диаметр грудной клетки/живота, длины бедренной кости. Для определения срока беременности оптимален до 24 недели. 6. По первой явке в женскую консультации 7. По дате выдачи листка нетрудоспособности (выдается с 30 недели беременности) Далее рассчитываем среднее арифметическое со всех методов расчета срока беременности и приблизительный срок вносим в диагноз Билет 2 Задача№12 Первородящая 23лет. Роды при беременности 35-36 недель продолжались 5 часов. Родился мальчик массой 2500г. 46см. Сразу после рождения началось кровотечение из родовых путей в виде струи алой крови. После выделился самостоятельно: плацента цела, оболочки все. Матка плотная, сократилась хорошо, кровотечение продолжается. Диагноз: Ранний послеродовой период после первых преждевременных стремительных родов, разрыв мягких тканей родовых путей (шейка матки?) 1. Возможные причины кровотечения? Разрыв мягких тканей родовых путей (предположительно, шейки матки) 2. Как уточнить источник кровотечения? Провести осмотр шейки матки в зеркалах 3. Сформулируйте окончательный диагноз? См. диагноз 4. Акушерская тактика. 1) Осмотр шейки матки в зеркалах, выяснение источника кровотечения 2) Ушивание разрыва (при разрыве шейки матки накладывают чаще однорядный, реже двухрядный шов кетгутом, отступая на 1.5 см от края раны) 5. Оцените характер родов. Бурная родовая деятельность (быстрые роды) Задача №13 Первородящая 19 лет. Первый период родов длился 12- часов. Потуги в течении 2 часов через 2-3мин. по 40-45сек. Неэффективные. Симптом Вастена положительный. Таз: 27-27-32-17. Индекс Соловьева 16 см. ОЖ- 98см. ВДМ- 40см. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 120 уд. в мин, ритмичное, приглушенное. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, открытие акушерского зева полное, плодного пузыря нет. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере, ближе к мысу. Малый родничок слева, большой – справа. Роднички находятся на одном уровне. Мыс достигнут, диагональная коньюгата – 10 см. Подтекают зеленые воды. Диагноз: Второй период первых своевременных родов, продольное положение, головное предлежание, первая позиция, передний асинклитизм, анатомически узкий таз II степени, плоскорахитический, КУТ, слабость родовой деятельности, острая внутриутробная гипоксия плода, крупный плод? (3920 г, т.е.почти 4 кг) 1. Какова форма таза? Плоскорахитический 2. Степень сужения таза? Вторая 3. Оцените состояние плода? Острая внутриутробная гипоксия плода 4. Сформулируйте полный акушерский диагноз? См. диагноз 5. План ведения родов? Экстренное кесарево сечение Задача №17 Первобеременная 23 лет. Жалобы на схваткообразные боли внизу живота и кровотечение. Из влагалища отходили кусочки какой- то ткани. Анамнез: менструация с 17 лет, установились через 1 год, проходили по 2 дня через 30 дней, скудные с сильными болями. Последняя менструация 8 недель назад. Влагалищное исследование: матка соответствует 7-8 неделям беременности. Шейка матки укорочена, цервикальный канал свободно пропускает 1 палец. В канале определяется мягкой консистенции ткань, придатки не определяются. Болезненности при исследовании нет. Кровянистые выделения в умеренном количестве. Температура 37, пульс 84 уд. мин., АД 100/60мм.рт.ст. Диагноз: Беременность 7 недель, самопроизвольный выкидыш (аборт в ходу), кровотечение (еще не геморрагический шок, т.к. индекс Альговера меньше 1) , поздние менархе 1. Определите срок беременности. Беременность 7 недель 2. Что произошло. Схваткообразные боли в низу живота и кровянистые выделения до 22 недели беременности указывают на самопроизвольный выкидыш, а стадию самопроизвольного аборта позволяют уточнить появление (на фоне кровянистых) других выделений («кусочки какой-то ткани» - это элементы плодного яйца) и плодное яйцо в расширенном цервикальном канале («мягкой консистенции ткань») 3. Тактика лечения. Возможность сохранить беременность отсутствует, показано удаление плодного яйца В данном случае, т.к. кровопотеря умеренная, можно применить медикаментозное лечение: Мифепристон, Мизопростоол + гемостатики (Траниксан) + восстановление кровопотери (кристаллоиды и свежезамороженная плазма в/в) 4. Назовите возможные осложнения. Развитие геморрагического шока, может завершиться неполным или полным абортом, эндометрит 5. Алгоритм ведения пациентки после выписки из стационара. Постановка на учет, полное обследование, выяснение причины аборта Метод Морисо-Левре-Лашапель (ручное пособие по выведение плода из родовых путей при предлежании ножном, ягодично-ножном, выпадении ручки, ножки и тд) После рождения плечевого пояса, туловище плода укладывается на правую руку, указательный палец вводится в рот плода. Левая ладонь ложиться на спинку, а указательный и средний пальцы фиксируют затылок плода. Производится одновременная тракция за нижнюю челюсть плода пальцем правой руки и сгибание головки пальцами левой руки (для того, чтобы избежать избыточного разгибания шейного отдела), при этом туловище плода отводится кверху, и головка выводится из влагалища. Осмотр шейки матки зеркалами после родов. Показания: всех первородящих, кровотечение, крупный плод, операционное С целью осмотра стенок влагалища и шейки матки проводят исследование с помощью зеркал. Влагалищные зеркала бывают створчатые, ложкообразные, металлические или из пластика. Техника проведения: Створчатое зеркало вводят до свода влагалища в сомкнутом виде, затем створки раскрывают, и шейка матки становится доступной для осмотра. Стенки влагалища осматривают при постепенном выведении зеркала из влагалища. Через 30-60 мин после родов необходим осмотр с помощью зеркал мягких родовых путей, который может быть проведен и под внутривенным наркозом. Осмотр мягких родовых путей проводят в следующем порядке: — обработка наружных половых органов и рук акушера антисептическим раствором, осмотр состояния промежности и вульварного кольца; — введение во влагалище зеркал и удаление сгустков крови из влагалища; — обнажение шейки матки с помощью зеркал и последовательный осмотр ее с использованием окончатых зажимов (при наличии разрывов шейки матки накладывают кетгутовые швы на рану), — осмотр стенок влагалища, наложение швов при наличии повреждений стенок влагалища, выведение зеркал; — осмотр промежности и восстановление ее целости после перинеотомии или разрыва; — оценка общего объема кровопотери; — выведение мочи Билет 3 Задача №1 Роженица 20 лет, поступила в родильное отделение с регулярной родовой деятельностью. Роды I, срочные. Рост 149 см., вес 52кг. Окружность живота 92 см., высота стояния дна матки 33 см. живот имеет остроконечную форму, положение плода продольное, головка плода высоко над входом в таз. Сердцебиение пода 140 уд. в мин., ясное ритмичное, слева ниже пупка. Размеры плода 23-26-28-18см. при поступлении произведено влагалищное исследование: влагалище не рожавшей женщины, шейка сглажена, открытие 1 палец, плодный пузырь цел, через передний свод высоко над входом в таз определяется головка плода. Диагональная конъюгата 11,5 см. костных деформаций в малом тазу нет. Диагноз: Первый период первых своевременных родов, продольное положение, головное предлежание, первая позиция, анатомически узкий таз II степени, общеравномерносуженный, 1. Укажите форму таза и степень сужения? Общеравномерносуженный, I степень 2. Оцените массу плода и его состояние? Масса плода = 92 х 33 = 3036 г > доношенный плод Состояние удовлетворительное (так как сердцебиение пода 140 уд/мин., ясное ритмичное) 3. Поставьте диагноз? См. диагноз 4. Каков прогноз родов? Размеры плода небольшие, родовая деятельность соответствует норме, поэтому прогнозы благоприятные. 5. Акушерская тактика? Т.к. размер плода маленький, возможно родоразрешение через естественные родовые пути сфункциональное оценкой состояния плода и своевремнной диагностикой развития клинически узкого таза. Если клинически узкий таз развился, переходят на оперативное родоразрешение путем кесарева сечения. Задача №2 Роженица 29 лет. Роды 1-е, срочные, беременность 3-я. В анамнезе 2 самопроизвольных выкидыша с выскабливанием полости матки. Поступила с регулярной родовой деятельностью, схватки в течение 5 часов, по пути в роддом возникло кровотечение. Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное, пульс 92 удара в минуту, АД110/70 мм рт ст, кожные покровы незначительно бледные. Схватки средней силы по 30-40 секунд через 3-4 минуты. Предлежит головка над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, слева от средней линии, 132 удара в минуту. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, открытие акушерского зева 4-5см. Сбоку пальпируется рыхлая ткань, на остальных участках определяются плодные оболочки. Во влагалище много сгустков крови. Кровопотеря оценена в300,0 мл и продолжается. Диагноз: Первый период первых своевременных родов, продольное положение, головное предлежание, первая позиция, неполное предлежание плаценты, кровотечение, отягощенный акушерский анамнез, возрастная первородящая 1. Причины кровотечения? Неполное предлежание плаценты 2. В чем опасность для матери и плода? Для матери – геморрагический шок, для плода – острая внутриутробная гипоксия 3. Оцените состояние роженицы. Состояние роженицы удовлетворительное, но есть риск развития геморрагического шока (кровопотеря скоро превысит физиологическую 250-300 мл) 4. Что определяет акушерскую тактику Собственно предлежание плаценты, объем первичной кровопотери, остановка или продолжение кровотечения, срок беременности и состояние плода. 5. Последовательность действий врача- акушера? Амниотомия с целью прижатия головкой площади нижнего края плаценты, далее наблюдение, если кровотечение остановилось, то роды через естественные пути, если же продолжается, то кесарево сечение Задача №3 Повторнобеременная 34 лет поступила в родильный дом с доношенной беременностью и отошедшими дома водами за час до поступления. В браке 10 лет. Б-5, Р-2, А-3. Роды первые, осложнились слабостью родовой деятельности. Проводилась стимуляция окситоцином в/в. Родился живой доношенный мальчик массой 3200,0, с оценкой по шкале Апгар 5-7 баллов. Общее состояние роженицы удовлетворительное. Через 25 минут после рождения плода появились кровянистые выделения, быстро достигшие 200 – 250,0мл. Диагноз: Третий период первых своевременных родов, слабость родовой деятельности, стимуляция окситоцином 1. Какой период родов? Третий период родов (последовый) 2. Оцените состояние новорожденного. Средней степени тяжести, требуется наблюдение 3. Возможные причины кровотечения? Нарушение (задержка) отделения плаценты 4. Как уточнить конкретную причину кровотечения? Необходимо определить признаки отделения плаценты 5. Тактика. Т.к. кровотечение не превысило физиологическую, можно подождать до 30 минут признаки отделения плаценты. Если их нет – ручное отделение плаценты и выделение последа, а если есть – выделение последа наружными методами Второй прием наружного акушерского обследования (прием Леопольда): • Цель - определить позицию плода, о которой судят по месту нахождения спинки и мелких частей плода (ручек, ножек). • Техника: руки сдвигают со дна матки на правую и левую ее стороны до уровня пупка и ниже. Осторожно надавливая ладонями и пальцами обеих рук на боковые стенки матки, определяют, в какую сторону обращены спинка и мелкие части плода. Спинка при этом распознается как широкая и изогнутая поверхность. Мелкие части плода определяются с противоположной стороны в виде мелких подвижных бугров. По тому, в какую сторону обращена спинка плода, распознается его позиция. • В процессе проведения второго приема возможно определить возбудимость матки. Возбудимость повышена, если в ответ на пальпацию матка напрягается. Можно определить повышенное количество околоплодных вод по симптому флюктуации - одна рука воспринимает толчок противоположной. Методика перинеотомии и эпизиотомии. Если возникает угроза разрыва промежности, производят ее рассечение по средней линии промежности. • Перинеотомия – разрез производят от задней спайки по срединной линии длинной 2,5-3 см, не нарушая сухожильный центр промежности. При перинеотомии в разрез вовлекаются кожа, подкожная жировая клетчатка, стенка влагалища, мышцы. Произведенный по средней линии разрез не нарушает кровоснабжение и иннервацию наружных половых органов. После его ушивания ткани легко восстанавливаются, а рана быстро заживает. Перинеотомия неблагоприятна ввиду возможности перехода разреза в разрыв иногда III степени. • Срединно-латеральная эпизиотомия – разрез промежности длиной 3-4 см проходит от задней спайки по направлению к правому седалищному бугру и несколько ниже его, под углом 30-40°. В разрез вовлекаются кожа, подкожная клетчатка, стенка влагалища, мышцы тазового дна. Предпочтительно выполнять при низкой промежности, крупном плоде, анатомическом сужении таза, тазовом предлежании, оперативных родах. • Латеральная эпизиотомия – боковой разрез промежности на 2-3 см выше задней спайки влагалища к седалищному бугру. Показания: угроза разрыва, высокая промежность, оперативные роды, необходимость ускорения второго периода из-за кровотечения, гестоза, вторичной слабости родовой деятельности, заболевания глаз), преждевременные роды (для снижения давления на головку плода мышцами тазового дна). Противопоказания: низкая промежность. Обезболивание: инфильтрационная или пудендальная анестезия. Осложнения: разрыв 3-4 степени, расхождение швов, боль в промежности, несостоятельности мышц тазового дна, болезненность при половом контакте в течение 3 мес. Билет 4 Задача №1 Повторнобеременная 39 лет. Поступила по поводу острых болей в животе и незначительных кровянистых выделений из влагалища, возникших час тому назад. Беременность 5-я. Срок беременности 37-38 недель. Предшествующие 4 родов протекали без осложнений. Последние роды 4 года назад. В последние 2 недели- отеки на ногах. АД 170/100. При осмотре: беременная бледна, беспокойна, мечется, жалуется на головокружение, временами впадает в обморочное состояние. Пульс 100 ударов в минуту, слабого напряжения, артерия легко сжимается. Кровяное давление 90/50 мм.рт.ст, температура 36,0. При кипячении в моче- большой хлопьевидный осадок. Матка неправильной формы, при ощупывании напряжена, болезненна. Положение плода из-за напряженности матки определить не удалось. Сердечные тоны плода не выслушиваются. При влагалищном исследовании: шейка матки 2см., наружный зев пропускает кончик пальца, через свод определяется головка плода. Из влагалища кровянистые выделения. Диагноз: беременность 37-38 недель, положение плода продольное, головное предлежание. Преэклампсия тяжелой степени, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Антенатальная гибель плода 1. Оцените состояние беременной. – Состояние тяжелое 2. Что случилось? – отслойка нормально расположенной плаценты 3. Причина, приведшая к настоящему состоянию? – преэклампсия тяжелой степени 4. В чем опасность для матери? - острая почечная и печеночная недостаточность, отек легких и головного мозга, острое нарушение мозгового кровообращения, кома, потеря зрения, ДВС-синдром 5. Что делать? – нижнесрединная лапаротомия, удаление мертвого плода Задача №2 Первородящая 27 лет. Роды при беременности 41-42 недели продолжались 12 часов. Родился мальчик массой 4000г. 53см Сразу после рождения началось кровотечение из родовых путей в виде струи алой крови. Послед выделился самостоятельно: плацента цела, оболочки все. Матка плотная, сократилась хорошо, кровотечение продолжается. Диагноз: послеродовой период после первых запоздалых родов крупным плодом. Кровотечение, разрыв мягких тканей (шейка матки?) 1. Возможные причины кровотечения? – крупный плод, разрыв мягких тканей 2. Как уточнить источник кровотечения? – Осмотр шейки матки в зеркало 3. Сформулируйте окончательный диагноз? – см. диагноз 4. Возможные механизмы отделения плаценты и выделения последа. Отделение плаценты от стенок матки может происходить двумя способами: от центра — центральное отделение плаценты и с периферических участков плаценты — краевое отделение плаценты. 1) При центральном отделении плаценты кровь, излившаяся из маточноплацентарных сосудов, скапливается между плацентой и стенкой матки, образуя позади маточную (ретроплацентарную) гематому. Образование ретроплацентарной гематомы вместе с нарастающими по силе и частоте последовыми схватками способствует дальнейшему отделению плаценты от стенок матки и рождению последа. 2) Краевое отделение плаценты начинается с ее периферических участков, в результате чего кровь, изливающаяся из маточноплацентарных сосудов, сразу же стекает между стенкой матки и плодными оболочками наружу. Фаза выделения последа. При полном отделении плаценты от стенок матки и перемещении последа в нижний маточный сегмент у роженицы появляются потуги, в результате которых в течение 2—3 мин рождается послед. В случае отделения плаценты с центра послед рождается плодовой поверхностью наружу, а при отделении его от периферии снаружи будет расположена материнская поверхность плаценты. 5. Какова физиологическая кровопотеря в родах – 200-250 мл Задача №3 Роженица 19 лет, поступила в родильный дом 26 марта в 16 часов с регулярной родовой деятельностью. Беременность первая. Протекала без осложнений. Последняя менструация 10 июня. Схватки начались в 10 часов. Общее состояние удовлетворительное. Пульс 76 уд/мин., ритмичный, температура 36,7*. Вес 74,5кг., рост 164см., АД 120/80 мм.рт.ст. отеков нет. Живот продольно – овоидной формы, окружность его 101см., ВДМ над лоном – 37 см. положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 136 уд/мин., слева ниже пупка, ясное ритмичное. Размеры таза 24-27-33-21 см. Влагалищное исследование при поступлении: шейка сглажена, открытие на 3 пальца, края ее тонкие, плодный пузырь цел, головка прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди. Большой не определяется; крестцовая впадина свободны; мыс не достигается. В 22 часа отошли воды в умеренном количестве, светлые. Головка опустилась в полость малого таза. Появились потуги через 3-4 минуты по 40 сек. В 22 часа 50 минут потуги через 2-30минуты по 40-45 сек. Головка врезывается. Обращает на себя внимание наличие высокой промежности. Во время потуг в центре промежности кожа бледнеет. 1. Поставьте диагноз? Диагноз: 2 период первых своевременных родов, продольное положение плода, головное предлежание, преждевременное излитие околоплодных вод, длительный безводный промежуток, угроза разрыва регидной промежности. 2. Определите предполагаемую массу плода? – ОЖ*ВДМ=100*37=3700 (+-100г) 3. Оцените характер родовой деятельности на момент поступления, после излития околоплодных вод? – Воды излились преждевременно, т.к. излитие вод произошло до начала родовой деятельности. 4. Ваша тактика? – Родоразрешение при помощи полостных акушерских щипцов. Первый прием наружного акушерского обследования. Цель - определить высоту стояния дна матки и часть плода, находящуюся в ее дне. Ладони обеих рук располагают на матке таким образом, чтобы они плотно охватывали ее дно, а пальцы были обращены ногтевыми фалангами друг к другу. Чаще всего в конце беременности в дне матки определяются ягодицы. Отличие от головки – тазовый конец менее плотный и не имеет четкой сферичности. Первый наружный прием дает возможность судить о сроке беременности по высоте стояния дна матки, о положении плода (если одна из крупных его частей в дне матки, значит, имеется продольное положение) и о предлежании (если в дне матки определяются ягодицы, значит, предлежащей частью является головка). Оценка состояния новорожденного. Состояние новорожденного оценивают по шкале Апгар через 1 и 5 мин после рождения. Об удовлетворительном состоянии плода свидетельствует оценка 8-10 баллов. Признак 0 баллов 1 балл 2 балла Сердцебиение Отсутствует Менее 100 в минуту 100-140 в минуту Дыхание Отсутствует Редкие, единичные дыхательные движения Хорошее, крик Рефлекторная возбудимость Нет реакции на раздражение подошв Появляются гримаса или движения Движения, громкий крик Мышечный тонус Отсутствует Снижен Активные движения Окраска кожи Белая или резко циано- Розовая, конечности синие Розовая тичная 8-10 баллов – норма 6-8 баллов – средней степени тяжести (гипоксия плода) – нуждается в реанимационных мероприятиях 3-6 баллов – тяжелое состояние - нуждается в реанимационных мероприятиях, ИВЛ < 3 баллов – критическое состояние, предагональное – нуждается в реанимационных мероприятиях, ИВЛ Билет 5 Задача №1 4-е сутки после первых срочных родов. Длительность родов: 1период – 14 часов, 2период – 1час, 3период – 15 минут. Безводный промежуток – 18 часов. Роды осложнились слабостью родовой деятельности, проводилась стимуляция окситоцином в/в. Родилась живая доношенная девочка массой 3300, длиной – 52 см., с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов. При осмотре: жалобы на общую слабость, температура 38,0, пульс 100 ударов в минуту. Кожные покровы обычной окраски. Молочные железы равномерно нагрубшие, отделяемое – молоко. Соски чистые. Живот мягкий, безболезненный. Матка на 12см выше лона, в состоянии сниженного тонуса, чувствительная при пальпации. Лохии сукровичные, мутные. Физиологические отправления в норме. Диагноз: поздний послеродовый период после 1-ых срочных родов, слабость родовой деятельности, длительный безводный промежуток, эндометрит. 1. Оцените состояния плода – удовлетворительное (Рост и вес в норме, по шкале Апгар - удовлетворительно (плод перенес легкую форму гипоксии) 2. Поставьте диагноз. – см.диагноз 3. Назовите предрасполагающие факторы развития данного осложнения. - Длительный безводный промежуток; длительная продолжительность родов; также предрасполагающими факторами являются большое число влагалищных исследований; травмы родовых путей; акушерские операции; осложнение беременности 4. Какие методы исследования необходимы для подтверждения диагноза. - острофазных Клинический белков анализ (среактивный крови; определение белок); уровня гемостазиограмма; бактериоскопическое исследование; бактериологические посевы на флору, с определением чувствительности к антибактериальным препаратам; УЗИ матки; морфологическое исследование биоптатов 5. Последовательность лечебных мероприятий. - 1 этап: Консервативная терапия: Антибактериальная терапия (цефалоспорины, метронидазол). Этиотропная антибактериальная терапия, с учетом выявленной флоры амоксициллин/клавулановая (ампициллин/сульбактам, кислота, имипенем, меропенем, пиперациллин/тазобактам). Профилактика кандидоза (флуконазол) – по показаниям. Профилактика (пробиотики) – по нарушений показаниям. биоценоза кишечника Дезинтоксикационная терапия (инфузионная терапия: кристаллоидные растворы, не менее 1,5 л). Утеротоническая терапия (по показаниям). Жаропонижающая, болеутоляющая, противовоспалительная терапия, при температуре тела более 38 С. Профилактика тромбоэмболических осложнений 2 этап: Гистероскопия, при подозрении на остатки плацентарной ткани по УЗИ и отсутствии эффекта от утеротонической терапии. Может быть выполнена вакуумаспирация содержимого полости матки, санация полости матки хлоргексидином, метронидазолом. 3 этап: Продолжение комплексной антибактериальной и противовоспалительной терапии до исчезновения симптомов острой воспалительной реакции. Задача №2 Первородящая 22 года. Поступила с доношенной беременностью в родильное отделение со схватками через 4-5мин. по 30-35сек. Схватки начались 4 часа назад, воды излились при поступлении. Рост 145см. Таз: 20-23-26-16 см. ОЖ-96 см., ВДМ-39 см. Головка плода подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение 140 уд. мин., ясное, ритмичное. Подтекают светлые воды. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, раскрытие акушерского зева 2-3 см, плодного пузыря нет. Во влагалище петля пульсирующей пуповины. Головка над входом в малый таз. Мыс достигнут. Диагональная коньюгата 9см. Диагноз: 1 период первых своевременных родов,положение плода продольное, головное предлежание, ранее излитие околоплодных вод, анатомически узкий таз 3 степени общеравномерносуженной формы; выпадение петель пуповины. 1. Укажите форму и степень сужения таза? – см.диагноз 2. Предполагаемая масса плода? - ОЖ*ВДМ=96*39=3744г 3. Возможны ли самопроизвольные роды? – нет, произошло выпадение петель пуповины и имеется анатомически узкий таз 3 степени 4. Сформулируйте полный акушерский диагноз. – см.диагноз 5. Как вести роды? - кесарево сечения. 6. Какова должна быть тактика врача женской консультации? - У пациентки узкий таз и роды через естественные родовые пути невозможны, необходимо было госпитализировать на 38 неделе беременности для срочного родоразрешения- Кесарева сечения. Задача №3 Первородящая 36 лет, поступила с регулярной родовой деятельностью. Данная беременность 5-я., протекала без осложнений. I беременность закончилась самопроизвольными родами. Последующие 3 беременности – искусственными абортами. Последний аборт 1,5 года назад. Послеабортный период осложнился длительными кровянистыми выделениями, по поводу чего через 20 дней было произведено повторное выскабливание. При поступлении общее состояние удовлетворительное. Схватки через 7-8 мин., короткие, слабые. Воды отошли за 1 час до поступления. ОЖ – 98 см., ВДМ – 36см. размеры таза нормальные. Положение плода продольное, головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 140 уд/мин. ясное. Влагалищное исследование: шейка сглажена, открытие 1,5 см., плодного пузыря нет, головка плода прижата ко входу в малый таз, мыс не достигается. В течение 5 часов усиление родовой деятельности не отмечено, в связи с чем произведена стимуляция окситоцином. После стимуляции развилась хорошая родовая деятельность. Через 23 часа от начала родовой деятельности родился доношенный мальчик весом 3900 г. через 10 минут после рождения плода из влагалища появились умеренные кровяные выделения со сгустками. Диагноз: 3 период первых своевременных родов, продольное положение плода, головное предлежание, первичная слабость родовой деятельности, частичное плотное прикрепление плаценты 1. Какова причина кровотечения? - частичное плотное прикрепление плаценты (отсутствие признаков отделения плаценты, наличие кровотечения) 1. Что необходимо сделать для уточнения причины кровотечения? Осмотр шейки матки в зеркало 2. Что послужило этиологическим фактором для развития данной патологии? - Отягощенный акушерство-гинекологический анамнез: аборт, стимуляция окситоцином 3. Поставьте полный акушерский диагноз? – см.диагноз 4. Ваша тактика? - Ручное отделение (обследование) плаценты и выделение, а если имеются признаки отделения, то наружный прием выделения плаценты Четвертый прием наружного акушерского исследования. Цель - определить предлежащую часть (головка или ягодицы), место нахождения предлежащей части (над входом в малый таз, во входе или глубже, где именно), в каком положении находится предлежащая головка (в согнутом или разогнутом). Врач становится лицом к ногам беременной или роженицы и кладет ладони по обе стороны нижнего отдела матки. Пальцами обеих рук, обращенными к входу в таз, осторожно и медленно проникают между предлежащей частью и боковыми отделами входа в таз и пальпируют доступные участки предлежащей части. Если предлежащая часть подвижна над входом в таз, пальцы обеих рук почти целиком могут быть подведены под нее, особенно у многорожавших женщин. При этом определяется также наличие или отсутствие симптома баллотирования, характерного для головки. Для этого ладони обеих рук плотно прижимают ладонными поверхностями к боковым отделам головки плода, затем правой рукой выполняют толчок в области правой половины головки. При этом головка отталкивается влево и передает толчок левой руке. При головном предлежании необходимо также определить глубину расположения головки. При четвертом приеме пальцами обеих рук выполняют скользящее движение по головке в направлении к себе. При высоком стоянии головки плода, когда она подвижна над входом, можно при наружном исследовании подвести под нее пальцы обеих рук и даже отодвинуть ее от входа. • Если при этом пальцы рук расходятся, головка находится во входе в малый таз малым сегментом. • Если скользящие по головке кисти рук сходятся, то головка либо расположена большим сегментом во входе, либо прошла через вход и опустилась в более глубокие отделы (плоскости) таза. • Если головка плода настолько низко расположена в полости малого таза, что полностью выполняет ее, то обычно прощупать головку наружными приемами не удается. При головном предлежании следует стремиться получить представление о размерах головки и плотности костей черепа, о месте нахождения затылка, лба и подбородка, а также об их отношении друг к другу. С помощью четвертого приема можно определить наличие или отсутствие угла между затылком и спинкой плода, позицию и вид плода - по тому, куда обращены затылок, лоб, подбородок. Например, затылок обращен влево и кпереди - первая позиция, передний вид; подбородок обращен влево и кпереди - вторая позиция, задний вид, и т.д. ДОП. Отношение предлежащей части ко входу в малый таз: 1. Головка над входом в малый таз. При IV наружном акушерском приеме (Леопольда) пальцы смыкаются между головкой и лонном сочленении. При влагалищном исследовании пальпируются все опознавательные точки малого таза: верхний край лона, безымянные линии, при возможности мыс, седалищные ости, свободная крестцовая впадина. 2. Головка прижата ко входу в малый таз. При IV наружном акушерском приеме пальцы не сходятся под головкой. При влагалищном исследовании верхний край лона и безымянные линии могут быть труднодоступны для исследования, но вся внутренняя поверхность лона, мыс, седалищные ости, крестцовая впадина свободны. 3. Головка малым сегментом во входе в малый таз. При влагалищном исследовании: верхний край лона, безымянные линии - не пальпируются; вся внутренняя поверхность лона, седалищные ости, крестцовая впадина свободны. Мыс достичь можно только согнутым пальцем. 4. Головка большим сегментом во входе в малый таз. При влагалищном исследовании: головкой занята верхняя треть лона, пальпируется 2-3 крестцовых сочленения; мыс достичь нельзя, седалищные ости достигаются. 5. Головка в полости малого таза. Наружными приемами головка не определяется. А) головка в широкой части малого таза. Определяется нижняя половина лона и 3-4-крестцовые позвонки; Б) головка в узкой части малого таза. При влагалищном исследовании пальпируется нижняя 1/3 лона и седалищные ости. Крестцовая впадина занята головкой. 6. Головка в выходе малого таза. При влагалищном исследовании пальпируется только нижний край лона. В практическом акушерстве распространено условное понятие – «головка на тазовом дне». Данное расположение головки не определяется плоскостями костного таза, а ограничивается мышечными образованиями тазового дна. Фактически – это среднее положение между плоскостями узкой части малого таза и выхода, когда головка только начинает врезываться. Измерение таза. Пельвиометрия проводится с помощью тазомера. Измерение таза проводят при положении женщины на спине с обнаженным животом и сдвинутыми ногами. Врач становится справа от беременного лицом к ней. Определяют поперечные размеры таза - distantia spinarum, distantia cristarun, distantia trochanterica и прямой размер - conjugata externa. 1) Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям передневерхних остей. Этот размер обычно составляет 25- 26 см. 2) Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. После измерения distantia spinarum пуговки тазомера передвигают с остей по наружному краю гребней подвздошных костей до тех пор, пока не определится наибольшее расстояние. В среднем этот размер равняется 28-29 см. 3) Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей. Определяют наиболее выступающие точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. Этот размер равен 31-32 см. 4) Conjugata externa - наружная конъюгата, позволяющая косвенно судить о прямом размере малого таза. Для ее измерения женщина должна лежать на левом боку, согнув левую ногу в тазобедренном и коленном суставах, а правую держать вытянутой. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится под остистым отростком V поясничного позвонка, соответствуя верхнему углу крестцового ромба. Наружная конъюгата в норме равна 20-21 см. Наружная конъюгата имеет важное значение - по ее величине можно судить о размере истинной конъюгаты (прямой размер входа в малый таз). Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. Диагональная конъюгата (conjuigata diagonalis) представляет собой расстояние между нижним краем симфиза и наиболее выступающей частью мыса крестца. Измерить это расстояние можно только при влагалищном исследовании. Если достичь этой точки не удается, значит, расстояние превышает 12,5- 13 см и, следовательно, прямой размер входа в таз в пределах нормы: равен или превышает 11 см. Если крестцовый мыс достигается, то на руке фиксируют точку соприкосновения с нижним краем симфиза, а затем измеряют это расстояние в сантиметрах. Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5-2 см. Если при обследовании женщины возникает подозрение на сужение выхода таза, то определяют размеры плоскости выхода. Размеры выхода таза определяют следующим образом. Женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены и подтянуты к животу. 1) Прямой размер выхода таза измеряют обычным тазомером. Одну пуговку тазомера прижимают к середине нижнего края симфиза, другую к верхушке копчика. Полученный размер (11 см) больше истинного. Для определения прямого размера выхода таза следует из этой величины вычесть 1,5 см (толщину тканей). В нормальном тазу прямой размер плоскости равен 9,5 см. 2) Поперечный размер выхода - расстояние между внутренними поверхностями седалищных костей. Этот размер измеряется сантиметром либо тазомером с перекрещивающимися ветвями в положении женщины на спине с приведенными к животу ногами. В этой области есть подкожная жировая клетчатка, поэтому к полученному размеру прибавляют 1-1,5 см. В норме поперечный размер выхода таза равен 11 см. 3) В том же положении женщины для оценки особенностей малого таза измеряют лонный угол, прикладывая первые пальцы рук к лонным дугам. Угол = 90 градусов. С целью объективной оценки толщины костей таза измеряют сантиметровой лентой окружность лучезапястного сустава беременной (индекс Соловьева) Средняя величина этой окружности 14 см. Если индекс больше, можно предположить, что кости таза массивные и размеры его полости меньше, чем можно было бы ожидать по результатам измерения большого таза. При определении Conjugata externa при индексе Соловьева 14-16 см из conjuigata diagonalis вычитаем 1,5см, если больше 16 – вычитаем 2 см. Косвенными признаками правильного телосложения и нормальных размеров таза являются форма и размеры крестцового ромба (ромб Михаэлиса). Верхней границей ромба Михаэлиса является последний поясничный позвонок, нижней - крестцово-копчиковое сочленение, а боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей. Размеры ромба измеряются сантиметровой лентой, в норме продольный размер составляет 11 см, поперечный - 10 см. Билет 6 Задача №1 В 8 часов утра в родильный дом поступила роженица 28 лет с хорошими схватками. Беременность 2-я, роды первые, срочные. Первая беременность 3 года назад закончилась искусственным абортом на 2 неделе беременности. Послеабортовый период протекал с повышенной температурой до 39,5, домой выписана через 3 недели. Таз 25-28-30-20. Положение плода продольное, предлежание головное. В 12 часов родился живой доношенный мальчик массой 3400. Через 15 минут началось кровотечение. Диагноз: Ранний послеродовой период после первых срочных родов, отягощенный акушерско-геникологический анамнез (из-за перенесенного эндометрита после аборта), гипотоническое кровотечение. 1. Действия врача при появлении кровотечения. - ручное обследование стенок послеродовой матки с одновременным наружным массажем матки (на кулаке), а потом окситоцин и борьба с шоком-противошоковая терапия 2. Этиология возникшего осложнения? - Причинами гиповолемии являетсяАборт, эндометрит (в анамнезе, т.е. у больной отягощенный акушерскогинекологический анамнез) 3. Возможная причина кровотечения. - причиной является разрыв мягких родовых путей (шейки, влагалища), гипотония матки, ДВСсиндром, гипотоническое кровотечение (мягкая матка) 4. Чем определяется акушерская тактика при кровотечении в 3 периоде родов? – объемом кровопотери, если превышает физиологическую норму и нет признаков отделения плаценты, то происходит ручное выделение плаценты и последа 5. Как остановить кровотечение? - Консервативное лечение включает: Опорожнение катетером мочевого пузыря; Наружный массаж матки через брюшую стенку; Внутривенно и внутримышечно вводят препараты, сокращающие матку (окситоцин и т.д.); Лед на живот; Восполнение кровопотери. Если после проведенного массажа матка не сокращается или сокращается, а затем вновь расслабляется, а кровопотеря достигла 300 мл, то переходят к дальнейшим мероприятиям. Проводят ручное обследование полости маткив ходе которого удаляют сгустки крови, проводят ревизию плацентарной площадки (при выявлении задержавшейся доли плаценты ее удаляют), проверяют целостность стенок матки. При своевременном выполнении эта операция позволяет остановить кровотечение и предупреждает дальнейшую кровопотерю. При выявлении гипотонии проводят (очень осторожно) массаж матки на кулаке. Дополнительные манипуляции Для закрепления эффекта остановки кровотечения накладывают поперечный шов на шейку матки, вводят в задний свод влагалища тампон, смоченный эфиром, в шейку матки вводят окситоцин или простагландин (средства, сокращающие матку), устанавливают пузырь со льдом на низ живота, восстанавливают кровопотерю. При отсутствии эффекта от всех манипуляций и продолжающемся кровотечении (кровопотеря свыше 1000 мл) переходят к операции — перевязке маточных и яичниковых сосудов или удалению матки (надвлагалищной ампутации или экстирпации матки). Одновременно вводятся кровезамещающие растворы, проводится переливание крови. Задача №2 Роженица 26 лет, беременность вторая, роды вторые, срочные. Первая беременность закончилась срочными родами. Вес плода 3200г. При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Пульс 78 ударов в минуту, АД 120/70 мм. рт. ст. Таз: 25-28-30-20. ОЖ – 102 см, ВДМ – 43 см. Схватки по 35-40 секунд, через 3-4 минуты. Положение плода продольное, головка малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода 138 ударов в минуту, слева ниже пупка, ясное, ритмичное. Через 3 часа отошли светлые околоплодные воды. Головка опустилась в полость малого таза. Появились потуги по 45 секунд через 2 минуты. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 ударов в минуту. Еще через 2 часа потуги по 30 секунд через 4-5 минут. Сердцебиение плода участилось до 150 ударов в минуту, стало приглушенным и временами аритмичным. Подтекают околоплодные воды, окрашенные меконием. Влагалищное исследование: открытие полное, плодного пузыря нет. Головка плода на дне таза, стреловидный шов в прямом размере. Малый родничок над лоном. На голове родовая опухоль. Диагноз: 2 период вторых срочных родов, продольное положение плода, головное предлежание, острая гипоксия плода, крупный плод. 1. Оцените характер родовой деятельности после излития околоплодных вод. - норма 2. Оцените таз роженицы. - нормальный 3. Какова предполагаемая масса плода? – ОЖ*ВДМ = 102*43=4386 г (крупный плод) 4. Оцените состояние плода в динамике: при поступлении, после излития околоплодных вод, через 2 часа после начала потуг. - При поступлении состояние плода в норме. После излития вод- норма. Через 2 часа отмечается гипоксия плода. 5. Акушерская тактика и её обоснование. - В связи с острой гипоксией плода следует прибегнуть к наложению выходных акушерских щипцов. Задача №3 В женскую консультацию обратилась женщина 20 лет. Анамнез: замужем 3 месяца. Соматически здорова. Менструация с 13 лет, по 3 дня, через 28 дней, безболезненные, умеренные. Последняя менструация была 2 месяца назад. Жалобы на рвоту, задержку менструации. За 2 недели потеряла в весе 4 кг. Последние сутки рвота была 16 раз (ночью 3раза). Объективно: температура 37,5, пульс 100 ударов в минуту, АД 100/60. Кожные покровы бледные, сухие. 1. Ваш предполагаемый диагноз? Диагноз: беременность 8 недель, ранний токсикоз тяжелой формы, гиповолемия (из-за гипотонии, тахикардии, субфебрилитет. 2. Оцените состояние беременной? – тяжелое состояние беременной 3. Тактика врача женской консультации? - госпитализация 4. Какие исследования необходимо сделать? - УЗИ печени, Б/Х анализ крови, анализ мочи на кетоновые тела. 5. Назначьте лечение? - Инфузионная терапия, седативная терапия (некоторым экзам не нравится эта терапия), противорвотные препараты, витаминотерапия. 2-ой период родов. Прорезывание головки Течение родов в периоде изгнания (второй период родов). После полного открытия шейки матки и излития околоплодных вод родовая деятельность усиливается. На вершине каждой схватки к сокращениям матки присоединяются потуги. Сила потуг направлена на изгнание плода из матки. Под их влиянием головка, а за ней туловище опускаются по родовым путям ведущей точкой по проводной оси таза. По мере продвижения головка плода давит на нервные крестцовые сплетения, вызывая у роженицы непреодолимое желание поту-житься и вытолкнуть головку из родовых путей. В норме скорость продвижения головки плода по родовому каналу у первородящих составляет 1 см/ч, у повторнородящих - 2 см/ч. При расположении головки плода на тазовом дне промежность растягивается сначала во время потуг, а затем и во время паузы между ними. С давлением головки на прямую кишку связаны расширение и зияние заднепроходного отверстия роженицы. По мере продвижения головки плода раскрывается половая щель, и во время одной из потуг в ней показывается нижняя часть головки, которая скрывается в паузах между схватками. Этот момент родов называется врезыванием головки. Во время врезывания заканчивается внутренний поворот головки. При дальнейшем продвижении головка плода выступает все больше и больше и, наконец, не уходит обратно за половую щель во время паузы. Это - прорезывание головки. После прорезывания сначала рождается затылок, а затем теменные бугры. Промежность при этом максимально растягивается, возможны разрывы тканей. Вслед за рождением теменных бугров из половой щели в результате разгибания головки выходят лоб, а затем полностью лицо плода. Период изгнания при нормальных родах: А - врезывание головки; Б прорезывание головки; В - рождение головки (обращена личиком кзади); Г - наружный поворот головки личиком к правому бедру матери; Д рождение переднего плечика; Е рождение заднего плечика После рождения лицо плода обращено кзади. После очередной потуги плод поворачивается плечевой линией в прямой размер плоскости выхода: одно плечико (переднее) обращено к лонному сочленению, другое обращено кзади, к крестцу. При повороте плечиков лицо при первой позиции поворачивается к правому бедру, при второй - к левому. При очередной потуге первым рождается плечико, обращенное кпереди, а затем – обращенное кзади. Вслед за плечевым поясом рождаются туловище и ножки плода, одновременно изливаются задние воды. Плод после рождения называется новорожденным. Он делает первый вдох и издает крик. Осмотр шейки матки зеркалами после родов. С целью осмотра стенок влагалища и шейки матки проводят исследование с помощью зеркал. Влагалищные зеркала бывают створчатые, ложкообразные, металлические или из пластика. Створчатое зеркало вводят до свода влагалища в сомкнутом виде, затем створки раскрывают, и шейка матки становится доступной для осмотра. Стенки влагалища осматривают при постепенном выведении зеркала из влагалища. Через 30-60 мин после родов необходим осмотр с помощью зеркал мягких родовых путей, который может быть проведен и под внутривенным наркозом. Осмотр мягких родовых путей проводят в следующем порядке: 1) обработка наружных половых органов и рук акушера антисептическим раствором, осмотр состояния промежности и вульварного кольца; 2) введение во влагалище зеркал и удаление сгустков крови из влагалища; 3) обнажение шейки матки с помощью зеркал и последовательный осмотр ее с использованием окончатых зажимов (при наличии разрывов шейки матки накладывают кетгутовые швы на рану) 4) осмотр стенок влагалища, наложение швов при наличии повреждений стенок влагалища, выведение зеркал; 5) осмотр промежности и восстановление ее целости после перинеотомии или разрыва; — оценка общего объема кровопотери; 6) выведение мочи. Билет 7 Задача №1 Повторнородящая доставлена скорой помощью с умеренными кровянистыми выделениями из влагалища. Беременность 4-ая, в анамнезе 2 медицинских аборта и роды осложнившиеся плотным прикреплением плаценты, по поводу чего производилось ручное отделение и выделение последа. Беременность 39 недель, последние 2 месяца были небольшие кровянистые выделения, самостоятельно прекратившиеся. К врачу не обращалась. Два часа назад развилась родовая деятельность, схватки через 3-5минут, по 30-40 секунд. Общее состояние удовлетворительное, пульс 88 ударов в минуту, АД 110/65 мм рт. ст. Положение плода продольное, головка над входом в малый таз, отклонена влево. Сердцебиение плода 136 ударов в минуту. Воды не изливались. Из влагалища кровянистые выделения. Влагалищное исследование: шейка укорочена до 1см, цервикальный канал проходим для 2-2,5 пальцев, под пальцем повсюду определяется мягковатая ткань. После исследования кровотечение значительно усилилось. Кровопотеря 150,0 – 200,0 и продолжается. 1. Причины плаценты. кровотечения? Полное предлежание 2. Этиология возникшей акушерской патологии? Наличием в анамнезе двух абортов (в результате этого развились дистрофические изменения слизистой оболочки матки) и родов с осложнением в виде плотного прикрепления плаценты (отягощенный анамнез). 3. Чем определяется акушерская тактика врача? Состоянием роженицы и плода, характером родовой деятельности, сроком характером беременности, предлежания плаценты, интенсивностью кровяных выделений. 4. В чем опасность для матери и плода? Для матери продолжающееся кровотечение, которое впоследствии приведет к геморрагическому шоку, для плодагипоксия. 5. Что делать? Проводить экстренное кесарево сечение. После извлечения плода начать ввод утеротоников (окситоцин и простагландины). Задача №2 Первородящая 27 лет, поступила в клинику 23 мая. Последняя менструация с 20 августа прошлого года. Схватки начались 6 часов тому назад, воды отошли 4 часа тому назад. Температура при поступлении 37,0. Рост 140см, вес 62кг, размеры таза: 20-23-26-16. Индекс Соловьева 13,5 Окружность живота 98см. Схватки средней силы, через 3-4 минуты, по 35- 40 секунд. Предлежит головка над входом в малый таз. ВДМ– 40см. Сердцебиение плода 130 уд в минуту. Подтекают светлые воды. Данные влагалищного исследования: наружные половые органы сформированы правильно. Влагалище не рожавшей. Шейка матки сглажена, края ее тонкие, открытие акушерского зева 4-5см. Плодного пузыря нет. Головка прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева кпереди. Мыс достигнут. Диагональная конъюгата – 9см. 1. Оцените таз роженицы. Анатомически узкий тазобщеравномерносуженный, 3 степень сужения. 2. Определите срок беременности. 39 недель. 3. Оцените характер родовой деятельности. Удовлетворительная. 4. Предполагаемая масса плода? 3920 г. 5. Акушерская тактика? Экстренное кесарево сечение (т.к. крупный плод и наличие сужения таза 3 степени). Задача №3 В родильный дом поступила первобеременная 29 лет с жалобами на резкие головные боли и мелькание «мушек» перед глазами. Беременность 39 недель. Анамнез: в 34 недели беременности появились небольшие отеки на ногах, белок в моче. Находилась под наблюдением в женской консультации. За последнюю неделю отеки увеличились, прибавила в весе на 800грамм, АД накануне было 150/95мм рт. ст. В последний месяц была 2 раза в женской консультации с перерывом в 2 недели. При осмотре: лицо одутловатое, отеки ног, рук, передней стенки живота. Температура 37,1, пульс 80 ударов в минуту, напряженный. АД 190/110мм рт ст. Таз: 26-29-32-20. Положение плода продольное, головка плода прижата ко входу в малый таз, сердцебиение плода слева на уровне пупка, 138 ударов в минуту, несколько приглушено, ритмичное. Родовой деятельности нет. Воды не изливались. Влагалищное исследование: шейка матки укорочена до 1см., цервикальный канал проходим для 1 пальца, плодный пузырь цел, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Мыс не достигается. 1. Оцените состояние беременной? Тяжелое. 2. Причины возникшего состояния беременной? Преэклампсия тяжелой степени. 3. Оцените состояние плода. Удовлетворительное. 4. Что должен был сделать врач женской консультации? Назначить гипотензивную и инфузионную терапию, дать направление на госпитализацию в стационар. 5. Акушерская тактика. Родоразрешение путем кесарева сечения. Третий прием Леопольда. Цель приема- определить предлежащую часть и ее отношение к малому тазу. Одной рукой охватывают предлежащую часть, осторожно производят движения рукой вправо и влево. Если предлежащая часть подвижна, значит она находится над входом в малый таз, если неподвижна, то она стоит во входе в таз или в более глубоких его частях. Определение предполагаемой массы плода. 1) по Жардания - окружность живота (см) * высота дна матки (см) = масса плода (в г) 2) по Ланковицу – (окружность живота+высота дна матки+рост беременной+масса тела беременной в кг) * 10 3) по Джонсону – (высота дна матки – 11 если до 90 кг, -12 если более 90 кг) * 155 4) по УЗИ Билет 8 Задача №1 Родильница на 5-е сутки после кесарева сечения пожаловалась на повышение температуры тела до 38,0, слабость, головную боль. Б-1, в 28- недель- пиелонефрит – стационарное лечение. Кесарево сечение произведено в экстренном порядке по поводу клинически узкого таза. До операции длительность родов составила 10 часов, безводный промежуток 14 часов. Родилась живая доношенная девочка массой 4300,0, 52см, с оценкой по шкале Апгар 6-7 баллов. Задние воды зеленые с запахом. При осмотре: температура 38,0, кожные покровы гиперемированы, влажные. Язык слегка обложен беловатым налетом. Молочные железы мягкие, соски чистые. Живот умеренно вздут, безболезненный. Перистальтика активная. Матка на 14см выше лона, мягковатой консистенции, чувствительная при пальпации. Лохии мутные, с неприятным запахом. Физиологические отправления в норме. 1. Какое осложнение возникло у родильницы? Послеродовой эндометрит. 2. Оцените состояние родильницы. Средней тяжести. 3. Перечислите факторы риска развития осложнения в данном случае? Перенесенный на 28 неделе беременности пиелонефрит. 4. Что означает оценка по шкале Апгар? Состояние новорожденного. В данном случае то, что новорожденная перенесла гипоксию. 5. Лечебные мероприятия. Проводят промывание матки асептической жидкостью с помощью вводимого в ее полость катетера. Назначают утеротоники и антибиотики широкого спектра действия. Проводят инфузионную терапию. Задача №2 В родильный дом поступила повторнородящая 35 лет с регулярной родовой деятельностью в течении 2 часов. Из анамнеза: Б- 4, А-2, Р-2. Первые роды 10 лет назад, при беременности – нефропатия на фоне пиелонефрита. Течение настоящей беременности: повышение АД с 30 недель, белок в моче с 34 недель. От стационарного лечения оказывалась. При поступлении: беременность 36 недель. Схватки через 34 минуты по 30 секунд. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 120-130 ударов в минуту. В моче 2% белка. Отеки. АД 180/100. Через час роженица внезапно побледнела, появилась рвота и сильные распирающие боли внизу живота. Пульс 100 ударов в минуту. Матка приняла ассиметричную форму за счет выпячивания ее левого угла, пальпация матки болезненна. Сердцебиение плода глухое, 90 ударов в минуту, ритмичное. Наружного кровотечения нет. 1. Осложнение беременности? Преэклампсия. 2. Оцените своевременность родов? Преждевременные роды. 3. Патология развившаяся в родах? Угрожающий разрыв матки по гистопатическому типу. 4. Что делать? Проводить экстренное кесарево сечение. 5. В чем опасность для матери и плода? Для матери: развитие приступа эклампсии, ДВС-синдрома, геморрагического шока. Для плода: опасность развития гипоксии и интранатальной смерти. Задача №3 Роды вторые срочные. В анамнезе: первые роды протекали без осложнений. Затем 2 медицинских аборта, последний осложнился эндометритом. 1 период – 7часов, 2 период – 30 минут, родилась живая доношенная девочка с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов. 3период – 20 минут. При осмотре последа возникло сомнение в его целостности. Общее состояние роженицы удовлетворительное. Пульс 74 уд. в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, АД 120/70. Дно матки на 1 палец ниже пупка, незначительные кровянистые выделения из влагалища. 1. Оцените длительность родов по периодам. В пределах нормы. 2. Из чего складывается оценка по шкале Апгар? Из оценки базовых показателей состояния новорожденного – окраски кожного покрова, частоты сердечных сокращений, рефлекторной возбудимости, мышечного тонуса и дыхания. 3. Возможная причина дефекта плаценты? Частичное плотное прикрепление или приращение долек плаценты. 4. Что делать? Провести ручное обследование матки и опорожнить ее полость. 5. В чем опасность для матери? Нахождение частей последа в матке может привести к инфицированию и развитию кровотечения. Ручное отделение плаценты и выделение последа. Во влагалище водят конусообразно сложенную правую руку, левую руку помещают на дно матки. Правой рукой, введенной в полость матки, достигают край плаценты вытянутыми, плотно прилегающими друг к другу пальцами. Ладонной поверхностью, обращенной к плаценте, тыльнойк плацентарной площадке, пилообразными движениями отслаивают плаценту до полного ее отделения. Левой рукой, расположенной на дне матки, оказывают умеренное давление на отдел матки над плацентарной площадкой. После того, как матка сократилась, руку выводят из ее полости. Если тонус матки не восстанавливается, вводят утеротонические препараты, производят наружновнутренний массаж матки на кулаке. При подозрении на истинное вращение плаценты, необходимо прекратить попытку отделения, так как могут возникнуть осложнениямассивное кровотечение и прободение матки. Определение срока родов 1) 1 день последней менструации+9мес+7дней 2) 1 день последней менструации – 3 мес +7дней 3) 1 день ожидаемой, но не наступившей менструации – 1416дней + 273-274 дней 4) по первому шевелению + 5 мес для первородящей; +5,5 для повторнородящей 5) по данным женской консультации 6) по высоте стояния дна матки 16 нед – на середине расстояния между лобком и пупком (на 4 поперечных пальца выше симфиза) 20 нед – на 2 поперечных пальца ниже пупка 24 нед – на уровне пупка 28 нед – на 2-3 поперечных пальца выше пупка 32 нед – на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком 36 нед – под мечевидным отростком 40 нед – на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком Билет №9 Задача №1 Роженица 29 лет, 2-е роды. Первые роды 3 года назад – без патологии. Затем 2 медицинских аборта. Таз: 25-28-31-20. ОЖ – 92см, ВДМ – 37см. Роды срочные. Поступила с кровянистыми выделениями из половых путей. Пульс 88 ударов в минуту, среднего наполнения. АД 110/70. Кожные покровы и слизистые оболочки нормальной окраски. Схватки средней силы по 30-40 секунд через 3-4 минуты. Предлежит головка над входом в таз. Сердцебиение плода ясное, слева от средней линии, 132 удара в минуту. При влагалищном исследовании: открытие акушерского зева 5-6см, сбоку пальпируется рыхлая ткань, на остальных участках определяются плодные оболочки. Во влагалище 7080 мл сгустков крови. Диагноз: 1 период, 2 срочных родов. Положение продольное, предлежание головное. Неполное предлежание плаценты, кровотечение. 1. Оцените таз рожениницы. Соответсвует норме размеров таза 2. Какова предполагаемая масса плода? ОЖ*ВДМ = 92*37 =3404 кг 3. Какая акушерская патология у данной роженицы? Неполное предлежание плаценты 4. Причина этой патологии? Отягащенный акушерско-гинекологический анамнез - 2 аборта 5. Последовательность действий акушера. Амниотомия, головка прижилмает сосуды, поэтому кровотечение может остановиться, если этого не произошло, то родоразрешаем через кесарево сечение Задача №2 Первородящая 23 лет. Роды срочные, продолжались 6 часов. 1 период – 5 часов 30 минут, 2 период – 20 минут, 3 период – 10 минут. Родился живой, доношенный мальчик массой – 4200,0, рост – 52см, с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов. Сразу же после рождения ребенка началось кровотечение в виде струи алой крови. Послед отделился и выделился самостоятельно. При осмотре – плацента цела, оболочки все. Матка хорошо сократилась, однако кровотечение не прекратилось. Диагноз: 3 период, 1 срочных родов. Разрыв шейки матки 1. Оцените длительность родов. Маленькая продолжительность, в норме у переходящих 1 период длине длиться 10-12 часов, 2 период 1-2 часа, 3 период 5-30 минут 2. Что означает оценка по шкале Апгар? Шкала Апгар напрвлена на оценку состояния новорожденного, в данном случае состояние плода удовлетворительное 3. Патология, вызвавшая кровотечение? Разрыла шейки матки 4. Как уточнить диагноз? Осмотр шейки в зеркало 5. Как остановить кровотечение? Найти его источник, и зашивают относядными или двухрядными швами кетгутом. Задача №3 Повторнородящая 35 лет поступила в родильный дом со схватками средней силы. Первая беременность закончилась срочными родами без осложнений, вес ребенка 3000г. последующие 2 беременности прерваны в ранние сроки, осложнений не было. 4-я беременность – срочные роды, вес ребенка 4500г. Настоящая беременность 5, протекала без осложнений. В ж/к наблюдалась регулярно. Общее состояние удовлетворительное. Вес 66,5кг, рост 153 см, температура тела 37,2*. Небольшая пастозность голеней. АД 120/70 мм.рт.ст. ОЖ – 103см, ВДМ – 36см. положение плода продольное. Предлежит тазовый конец, подвижный над входом в малый таз. Сердцебиение плода 140 уд/мин, ясное ритмичное слева ниже пупка. Размеры таза 25-28-3220 см. схватки через 4-5 мин, по 35-40 сек. Влагалищное исследование: шейка сглажена, края тонкие, открытие маточного зева 5-6 см, плодного пузыря нет, во влагалище определяется пульсирующая петля пуповины и стопа ножки, вторую стопу определить не удается, ягодицы высоко над входом в малый таз. Мыс не достигается. 1. Определите положение, предлежание, позицию плода Положение - продольное, предложение - тазовое, 1 позиция 2. Поставьте полный акушерский диагноз? 1 период, 5 своевременных родов, Положение - продольное, предложение - тазовое, 1 позиция, выпадение петли пуповины и стопы ножки 3. Какова предполагаемая масса плода? ОЖ*ВДМ = 103*36 = 3708кг 4. Акушерская тактика? Кесарево сечение Способ выделения отделившегося последа по Креде– Лазаревичу. (имитация схватки) может быть травматичным при несоблюдении основных условий выполнения данной манипуляции. Необходимые условия проведения выделения последа по Креде–Лазаровичу: предварительное опорожнение мочевого пузыря, приведение матки в срединное положение, лёгкое поглаживание матки для того, чтобы стимулировать её сокращения. Техника данного метода: акушер обхватывает дно матки кистью правой руки. При этом ладонные поверхности четырёх пальцев расположены на задней стенке матки, ладонь — на её дне, а большой палец — на передней стенке матки. Одновременно всей кистью надавливают на матку в сторону лонного сочленения до тех пор, пока не произойдёт рождение последа Операция ручного контрольного обследования стенок послеродовой матки. Ручное обследование матки — акушерская операция, заключающаяся в ревизии стенок матки рукой, введённой в её полость. Контрольное ручное обследование послеродовой матки проводят при: задержке частей последа в матке, подозрении на разрыв матки кровотечение в послеродовом периоде; наличии миомы матки; антенатальной или интранатальной гибели плода; пороков развития матки (двурогая матка, седловидная матка); наличии рубца на матке. Обезболивание: внутривенная, ингаляционная или продленная регионарная анестезия. Последовательно осматривают все стенки матки, уделяя особенное внимание маточным углам. Ручное обследование стенок послеродовой матки преследует две задачи: диагностическую и лечебную. Диагностическая задача заключается в ревизии стенок матки с определением их целостности и выявлением задержавшейся дольки плаценты. Лечебная задача состоит в стимуляции нервномышечного аппарата матки путём проведения бережного наружновнутреннего массажа матки. Половые органы обрабатывают антисептиком, как и руки врача. Для того, чтобы матка хорошо сократилась, предварительно опорожняется мочевой пузырь с помощью катетера. При проведении ручного обследования, врач вводит свою правую руку со сложенными пальцами во влагалище женщины, проникает в полость детородного органа и рукой исследует её стенки, отделяя плотно прикрепляющийся послед и определяя целостность её стенок. Процесс обследования вручную вызывает ответную реакцию матки, сильное её сокращение. Если она плохо сокращается и при этой процедуре, выполняется массаж матки на кулаке, акушер сжимает руку в кулак и массирует её через переднюю брюшную стенку родильницы. В процессе выполнения наружновнутреннего массажа внутривенно одномоментно вводят 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина или 1 мл окситоцина, проводя пробу на сократимость. Билет 10 Задача №1 В родильное отделение поступила роженица 28 лет. Б – 4, А – 2, Р – 1. Беременность доношенная, протекала без осложнений. ПМТ – 15кг. Видимых отеков нет. Схватки регулярные в течении 4 часов. ОЖ – 110см., ВДМ – 33см. Сердцебиение плода ясное, слева на уровне пупка 130 ударов в минуту. Воды не изливались. Схватки по 40-50 секунд, через 3-4 минуты. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, открытие акушерского зева 5см. Плодный пузырь цел, напряжен. Через передний свод влагалища пальпировать предлежащую часть не удается. Мыс не достигнут. Деформаций костей таза нет. Диагноз: 1 период, 1 своевременных родов. Поперечное положение. 1. Оценить характер родовой деятельности7 В норме 2. Выявить акушерскую патологию? Поперечное положение плода 3. Предполагаемая масса плода? ОЖ*ВДМ = 110*33 = 3630кг 4. Какой период родов? 1 период 5. Акушерская тактика? Кесарево сечение Задача №2 В родильный дом доставлена беременная 38 лет с жалобами на слабость, головокружение, боли внизу живота. Беременность 5-я, 38 недель. 4 беременности закончились срочными нормальными родами. 4-е роды закончены операцией кесарево сечение 2 года тому назад по поводу предлежания плаценты в срок беременности 37-38 недель. Послеоперационный период осложнился эндометритом. Выписана на 21 день после операции с живым ребенком. Во время данной беременности беспокоили боли внизу живота. Сегодня днем после поднятия тяжести почувствовала резкие боли внизу живота, на короткое время потеряла сознание, вследствие чего была вызвана машина скорой помощи. При поступлении: пульс 100 ударов в минуту, ритмичный, слабого наполнения. АД 90/60. Кожные покровы и слизистые бледные. Родовой деятельности нет. Сердцебиение плода выслушать не удалось. Предлежащая часть не определяется. Контуры матки не определяются. Хорошо прощупываются под передней брюшной стенкой мелкие части плода. 1. Оцените состояние беременной? Тяжелое 2. Что с плодом? Антенатальная гибель плода 3. Что случилось с беременной? Разрыв матки 4. Поставьте полный акушерский диагноз? Беременность 38 недель. Антенатальная гибель плода, разрыв матки, геморрагический шок 5. Что делать? Кесарево сечение - экстерпация матки с ушитием разрыва 6. Можно ли было предотвратить данное осложнение? Да, если бы пациента соблюдала режим и не поднимала тяжелые предметы Задача №3 Первобеременная 34 лет поступила в родильный дом с излившимися водами. Из анамнеза: менструации с 17 лет, установились через полгода по 5-7 дней, были обильными и болезненными. Брак – 1, 10 лет, беременность первая. Данные роды срочные, продолжались около 28 часов, родилась живая доношенная девочка массой 3800,0. Через 20 минут появились кровянистые выделения, достигшие 150-200 мл. При осмотре: матка отклонена вправо, дно её на уровне пупка. Признаки отделения плаценты имеются. Общее состояние роженицы удовлетворительное. Пульс 86 ударов в минуту, АД 115/70. 1. Какой период родов? 3 период родов 2. Причины кровянистых выделений? Частичное плотное предельные плаценты 3. Что определяет акушерскую тактику в 3 периоде родов? Наличие признаков опускания плаценты, объем крововпотери, длительный 3 период 4. Что делать? Выделение плаценты наружным приемом 5. Возможные причины возникшего осложнения? Поздняя беременность, позднее начало менструаций Выделение последа по способу Абуладзе (усиление брюшного пресса): переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками так, чтобы прямые мышцы живота были плотно охвачены пальцами. Происходит уменьшение объёма брюшной полости и устранение расхождения мышц. Роженице предлагают потужиться, происходит отделение последа с последующим его рождением. Диагностика положения плода в матке (указать положение, предлежание, вид, позицию). Членорасположение плода (habitus) - отношение его конечностей и головки к туловищу. При нормальном членорасположении туловище согнуто, головка наклонена к грудной клетке, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах и прижаты к животу, ручки скрещены на грудной клетке. Плод имеет форму овоида, длина которого при доношенной беременности составляет в среднем 25-26 см. Широкая часть овоида (тазовый конец плода) располагается в дне матки, узкая часть (затылок) обращена ко входу в малый таз. Движения плода приводят к кратковременному изменению положения конечностей, но не нарушают типичного членорасположения. Нарушение типичного членорасположения (разгибание головки) встречается в 1-2% родов и затрудняет их течение. Положение плода (situs) - отношение продольной оси плода к продольной оси (длиннику) матки. Различают следующие положения плода: - продольное - продольная ось плода (линия, проходящая от затылка до ягодиц) и продольная ось матки совпадают; - поперечное - продольная ось плода пересекает продольную ось матки под углом, близким к прямому; - косое (situs obliquus) - продольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол. Позиция плода (positio) - отношение спинки плода к правой или левой стороне матки. Различают первую и вторую позиции. При первой позиции спинка плода обращена к левой стороне матки, при второй - к правой. Вид позиции (visus) отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди, говорят о переднем виде позиции, если кзади - о заднем виде. Предлежание плода (рrаesentatio) - отношение крупной части плода (головки или ягодиц) ко входу в малый таз. Если над входом в таз матери находится головка плода - предлежание головное, если тазовый конец, то предлежание тазовое. При поперечном и косом положениях плода позиция определяется не по спинке, а по головке: головка слева первая позиция, справа - вторая позиция. Предлежащей частью (pars praevia) называется наиболее низко расположенная часть плода, которая первой проходит через родовые пути. Головное предлежание бывает затылочным, переднеголовным, лобным, лицевым. Типичным является затылочное предлежание (сгибательный тип). При переднеголовном, лобном и лицевом предлежаниях головка находится в разгибании различной степени. Тазовое предлежание включает в себя чисто ягодичное (неполное), смешанное ягодично-ножное (полное) и ножное. Приемы Леопольда. Первый прием наружного акушерского обследования . Цель - определить высоту стояния дна матки и часть плода, находящуюся в ее дне. Ладони на дно, пальцы друг к другу. Чаще всего в конце беременности в дне матки определяются ягодицы. Обычно отличить их от головки нетрудно, так как тазовый конец менее плотный и не имеет четкой сферичности. Первый наружный прием акушерского обследования дает возможность судить о сроке беременности (по высоте стояния дна матки), о положении плода (если одна из его крупных частей определяется в дне матки, значит, имеется продольное положение) и о предлежании (если в дне матки определяются ягодицы, то предлежащей частью является головка). Второй прием наружного акушерского обследования . Цель - определить позицию плода, о которой судят по месту нахождения спинки и мелких частей плода (ручек, ножек). Руки сдвигают со дна матки на правую и левую ее стороны до уровня пупка и ниже. Спинка при этом распознается как широкая и изогнутая поверхность. Мелкие части плода определяются с противоположной стороны в виде мелких подвижных бугров. По тому, в какую сторону обращена спинка плода, распознается его позиция: спинка влево - первая позиция, спинка вправо - вторая позиция. В процессе проведения второго приема наружного акушерского обследования можно определить возбудимость матки. Возбудимость повышена, если в ответ на пальпацию матка напрягается. Можно определить повышенное количество околоплодных вод по симптому флюктуации - одна рука воспринимает толчок противоположной. Третий прием наружного акушерского обследования . Цель определить предлежащую часть и ее отношение к малому тазу. Одной, обычно правой, рукой охватывают предлежащую часть, после чего осторожно производят движения этой рукой вправо и влево. Этот прием позволяет определить предлежащую часть (головка или ягодицы), отношение предлежащей части ко входу в малый таз (если она подвижна, то находится над входом в таз, если неподвижна, то стоит во входе в таз или в более глубоких отделах малого таза). Отношение головки к плоскости входа: над входом, прижата ко входу, малым сегментом(1/3), большим сегментом ( 2/3 и более), в полости малого таза, на тазовом дне. Четвертый прием наружного акушерского обследования. Цель -определить предлежащую часть (головка или ягодицы), место нахождения предлежащей части (над входом в малый таз, во входе или глубже, где именно), в каком положении находится предлежащая головка (в согнутом или разогнутом). Врач становится лицом к ногам беременной или роженицы и кладет ладони по обе стороны нижнего отдела матки. Пальцами обеих рук, обращенными ко входу в таз, осторожно и медленно проникают между предлежащей частью и боковыми отделами входа в таз и пальпируют доступные участки предлежащей части. Если предлежащая часть подвижна над входом в таз, пальцы обеих рук удается почти целиком подвести под нее, особенно у многорожавших женщин. При этом определяется также наличие или отсутствие симптома баллотирования, характерного для головки. Для этого ладони обеих рук плотно прижимают к боковым отделам головки плода, затем правой рукой производят толчок в области правой половины головки. При этом головка отталкивается влево и передает толчок левой руке. Билет 11 Задача №1 Роженица 24 лет поступила на роды в родильный дом в 10 часов. Последняя менструация 2 апреля. Первая беременность закончилась срочными родами, без осложнений, вес ребенка 3700г. Вторая и третья беременность закончились искусственными абортами на ранних сроках. Осложнений не было. Данная беременность 4-я. Протекала без осложнений. Ж/к посещала регулярно. Дома в 21 час отошли воды в умеренном количестве, а с 22 часов началась регулярная родовая деятельность. Состояние при поступлении удовлетворительное. Пульс 80 уд/мин, АД 120/65 мм.рт.ст. Рост 147см, вес 55кг. Отеков нет. ОЖ – 90 см, ВДМ – 30 см. предлежащей части над входов нет. Справа определяется головка, слева ягодицы. Сердцебиение плода 150 уд/мин, ясное, ритмичное на уровне пупка. Схватки через 4-5 мин. по 30-35 сек. Размеры таза 2528-30-20см. Влагалищное исследование: шейка сглажена, открытие полное, плодного пузыря нет, во влагалище определяется левая ручка, достигается локоть, подмышечная впадина; близко к ручке предлежит петля пульсирующей пуповины. Диагональная конъюгата 11 см. 1. Оцените состояние плода? Состояние плода удовлетворительное (Сердцебиение плода 150 уд/мин, ясное, ритмичное) 2. Какова предполагаемая масса плода? ОЖ*ВДМ=30*90=2700г 3. Поставьте полный акушерский диагноз? Роды, повторные, второй период родов, Положение – поперечное, позиция первая, вид – передний (ясное сердцебиение, но не факт), предлежание – нет. Осложнения: ОАГА, поперечное положение, выпадение мелких частей плода и пуповины 4. Акушерская тактика и ее обоснование? Наилучшим методом родоразрешения в данной ситуации будет проведение КС. Показания: Поперечное положение плода, выпадение мелких частей плода и пуповины Задача №2 Первобеременная 24 лет, 15 мая поступила в родильное отделение с регулярной родовой деятельностью. Беременность первая доношенная. Протекала без осложнений. Схватки появились час тому назад. Состояние роженицы при поступлении удовлетворительное. Пульс 76 уд/мин ритмичный, АД 120/80 мм.рт.ст. отеков нет. Положение плода продольное, предлежит головка, сердцебиение плода 140 уд/мин. Размеры таза 24-27-30-20 см. родовая деятельность развивалась удовлетворительно. Длительность 1 периода родов – 19часов 30 мин., 2 периода – 1 час 40 мин. 16 мая в 5 часов 10 мин родился живой мальчик весом 4300г., длиной 53 см. Через 10 мин самостоятельно отделился и выделился послед. Плацента цела, оболочки все. Кровопотеря 150 мл, матка сократилась хорошо. Через 10 мин кровотечение возобновилось, и общая кровопотеря составила 500 мл. Общее состояние родильницы удовлетворительное, пульс 90 уд/мин, АД 100/60 мм.рт.ст. матка мягковатая, дно ее на уровне пупка. Кровяные выделения со сгустками продолжаются. 1. Какова причина кровотечения? Данное кровотечение является гипотоническим – гипотония матки (уровень дна матки – пупок) 2. Какова общая продолжительность родов? 21 час 20 минут (1 период – 19 часов 30 минут, 2 период – 1 час 40 минут, 3 период – 10 минут) 3. Поставьте диагноз? Ранний послеродовый период, 1е сутки Осложнения – гипотоническое кровотечение, геморрагический шок средней степени (0.9 инд. Алговера) 4. Что определяет тактику в 3 периоде родов? Объем кровопотери, длительность 3го периода, время появления признаков отделения плаценты 5. Последовательность ваших действий? Ручное контрольное обследование и наружно-внутренний массаж матки. Осмотр родовых путей, ушивание разрывов Начать восполнение ОЦК – инфузионная терапия (кристаллоиды, ПСЖ, криопреципитат, тромбоцитарная масса). Лед на низ живота Задача №3 Первородящая 28 лет, (в анамнезе Б-3, А-2) 39-40 недель поступила в родильное отделение через 8 часов после начала регулярной родовой деятельности и через 1 час после излития околоплодных вод. Размеры таза 26-29-31-18,5 см. Окружность живота на уровне пупка - 90 см, высота стояния дна матки - 32 см над лоном. Схватки через 3,5-4 мин., по 4550 сек. Положение плода продольное, предлежит головка прижата ко входу в малый таз, между головкой и спинкой определяется угол. Сердцебиение плода ясное, прослушивается со стороны мелких частей плода. По КТГ: БЧСС - 140 в мин, стрессовый тест отрицательный. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, раскрытие маточного зева 6 см, края средней толщины, податливые. Плодного пузыря нет. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Определяются надбровные дуги, нос, рот, подбородок, который расположен у симфиза справа. Диагональная коньюгата- 12 см. Экзостозов нет. 1. Определите положение, предлежание, вид, позицию плода? Продольное положение, головное предлежание, задний вид, недостаточно данных, первая позиция 2. Оцените форму и степень сужения таза? 1 степень сужения таза (истинная конъюгата менее 1 см и более 9 см). Форма – простой плоский таз (маленькие размеры наружной коньюгаты 3. Оцените состояние плода и его предполагаемую массу? Предполагаемая масса плода – 2880г. Состояние плода – удовлетворительное (БЧСС – 140, отрицательный окситоциновый тест – появляются акцелерации и отсутствуют поздние децелерации 4. Акушерская тактика и ее обоснование? Родоразрешение посредством естественных родов, так как отсутствуют показания к проведению плановых и экстренных родоразрешающих операций 1ст анатомически узкого таза (а не 2+) Лицевое предлежание – относительно благоприятный прогноз для естественных родов, возможно потребуется эпизиотомия, так как возможен разрыв промежности Состояние плода - удовлетворительное Полное ножное предлежание, продольное положение, первая позиция, передний вид. Биомеханика родов: первыми из половой щели показываются ножки. Опускание, внутренний поворот ягодиц (первой – ягодица, обращенная кпереди). Боковое сгибание поясничной части позвоночника плода вокруг ТФ1 (подвздошная кость плода + нижний край лона). Внутренний поворот плечиков, наружный поворот туловища. Боковое сгибание шейно-грудной части позвоночника вокруг ТФ2 (плечо, обращенное кпереди + нижний край лона). Внутренний поворот головки ( в норме затылком вперед). Сгибание головки вокруг ТФ3 (подзатылочная ямка+ нижний край лона) Размер прорезывающейся окружности – тазовый конец (9,5 и 28), малый косой размер головки (6,5 и 32) Опознавательные знаки стопы ножек Прогноз – неблагоприятный В норме ножки появляются из половой щели при полном раскрытии шейки матки (но могут и при неполном раскрытии). Родовая опухоль на ножках, отчего они сине-багровые. Акушерские выходные щипцы. Акушерские щипцы состоят из двух половин, называемых ветвями. Одна ветвь, которую захватывают левой рукой, предназначена для введения в левую половину таза - она называется левой ветвью; вторая ветвь называется правой. В каждой ветви различают ложку, замок и рукоятку (крючок Буша на рукоятке). Ложка представляет собой пластину, имеющую посередине широкий вырез и закругленные ребра. Ложки изогнуты соответственно кривизне головки. Имеет 2 кривизны : головную и тазовую. Замок служит для соединения ветвей. Замок в щипцах Симпсона-Феноменова весьма прост: на левой ветви имеется выемка, в которую вставляется правая ветвь, и ветви перекрещиваются(смыкаются). Назначение щипцов - заменить изгоняющую силу матки и брюшного пресса за счет силы врача. Щипцы являются только влекущим, но не ротационным и не компрессионным инструментом. Выходными называются щипцы, накладываемые на головку, стоящую большим сегментом в выходе таза, стреловидным швом в прямом размере выхода из таза; при этом головка видна в половой щели. Акушерские щипцы являются захватывающим и влекущим инструментом, когда в интересах матери или плода необходимо быстро и бережно окончить роды или исключить потуги. Выходные акушерские щипцы накладываются в плоскости выхода из малого таза Показания: 1. Со стороны матери: а) преэклампсия тяжёлой формы во втором периоде родов; б) тяжелые экстрагенитальные заболевания (пороки сердца в стадии декомпенсации, активность гипертоническая болезнь, ревматического высокая степень процесса, миопии или прогрессирующая близорукость в течение беременности и др.), в том случае, если имеются противопоказания для планового кесарева сечения; в) слабость родовой деятельности во втором периоде родов, не поддающаяся лечению. 2. Со стороны плода - начавшаяся внутриутробная гипоксия плода во втором периоде родов. Условия наложения щипцов: Обезболивание: наркоз (в/в обезболивание, реже ингаляционное, м.б. пролонгирование эпидуральной анестезии) 1. Полное открытие акушерского зева. 2. Отсутствие плодного пузыря. 3. Достаточные размеры таза. 4. Средние размеры головки плода. 5. Головка плода - в полости или выходе малого таза. 6. Живой плод. Этапы наложения: 1. Введение ложек. 2. Замыкание ложек. 3. Пробная тракция. 4. Собственно тракции. 5. Снятие щипцов. "Тройное" правило: I. Левая ложка вводится левой рукой в левую нижнюю половину таза роженицы, под контролем правой руки. Правая ложка вводится правой рукой в правую нижнюю половину таза роженицы, под контролем левой руки. II. Щипцы следует накладывать так, чтобы: а) верхушки ложек были обращены в сторону проводной точки; б) ложки щипцов захватывали головку по наибольшей периферии, то есть заходить за теменные бугры; в) проводная точка головки лежала в плоскости щипцов. III. Тракции производятся следующим образом: б) при головке, стоящей в выходе малого таза (стреловидный шов в прямом размере) – на себя, и вверх. Выведение головки производится до теменных бугров, затем рождение ребёнка заканчивают ручными приёмами. Выходные акушерские щипцы при заднем виде затылочного предлежания отличаются тракциями: прямо на себя, пока не покажется граница волосистой части на лбу; затем тракции по дуге кверху для усиления сгибания головки до рождения затылка; после этого рукоятку щипцов опускают книзу, по направлению к промежности. Осложнения: 1) травма мягких родовых путей, разрыв лонного сочленения; 2) повреждение головки плода. Билет 12 Задача №1 Беременная 30 лет, поступила в роддом с жалобами на кровянистые выделения из половых путей. Беременность 4я, срок беременности 39-40 недель. Роды 2-е. Первые роды – срочные, нормальные, затем 2 медицинских аборта, последний осложнился эндометритом. Данная беременность протекала в 1 и во 2 триместрах без особенностей. В 3 триместре дважды были мажущие кровянистые выделения, самостоятельно прекратившиеся При осмотре: Схватки редкие, слабые. Предлежит головка, прижата над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, 132 удара в минуту, слева ниже пупка. Воды не изливались. Влагалищное исследование: наружные половые органы без особенностей. Шейка матки укорочена до 1см. Цервикальный канал пропускает два пальца, за внутренним зевом определяется край плаценты и целый плодный пузырь. Мыс не достигается. Общая кровопотеря 70-80,0 мл. Беременность,4ая: Первые роды – срочные, нормальные, затем 2 медицинских аборта, последний осложнился эндометритом; срок 39-40 недель, положение продольное головное предлежание, первая позиция Осложнения: неполное предлежание кровотечение 1. Причины кровянистых выделений? Неполное предлежание плаценты плаценты, 2. Этиология имеющейся патологии? 2 медицинских аборта, последний осложнился эндометритом 3. Оцените состояние плода. Удовлетворительное 4. Действия врача при проведении влагалищного исследования. Врач обрабатывает руки, надевает перчатки. 1 и 2 пальцами левой руки разводит большие и малые половые губы. 2 и 3 пальцы правой руки вводят во влагалище, 1 палец отводится кверху, 4 и 5 прижаты к лаони и упираются в промежность. Определяется состояние мышц тазового дна, стенок влагалища (складчатость, растяжимость, разрыхление), сводов влагалища, шейки матки (закрыт, открыт, форма круглая/щелевидная). Далее приступают к двуручному влагалищно- абдоминальному исследованию. Пальцами левой руки осторожно надавливают на брюшную стенку по направлению к полости малого таза настречу пальцам правой руки, находящимся в переднем своде влагалища. Сближая пальцы обеих исследующих рук, пальпируют тело матки и определяют ее положение, форму, величину и консистенцию. После этого приступают к исследованию маточных труб и яичников, постепенно перемещая пальцы обеих рук от угла матки к боковым стенкам таза. Для определения вместимости и формы таза исследуют внутреннюю поверхность костей таза, крестцовой впадины, боковых стенок таза и симфиза 5. План ведения родов. Экстренное КС Задача №2 В клинику поступила повторнородящая 28 лет с нормальными размерами таза. Регулярные схватки в течении 5 часов. Околоплодные воды не изливались. ОЖ – 96см, ВДМ – 41см. В дне матки пальпируется округлая плотная часть, спинка слева и спереди, предлежит мягкая крупная часть плода над входом в малый таз. Сердцебиение плода выслушивается слева на уровне пупка, 132 удара в минуту, ясное, ритмичное. Схватки через 3-4 минуты, по 30-40 секунд. Через 2 часа после поступления излились светлые чистые воды, в умеренном количестве, вместе с водами выпала петля пульсирующей пуповины. При влагалищном исследовании: открытие акушерского зева 7-8см, плодного пузыря нет. Во влагалище петля пульсирующей пуповины. Пульсация хорошая. Над входом в малый таз стопки плода. Диагноз Первый период повторных своевременны родов; Положение плода продельное, тазовое (ножное) предлежание, первая позиция, передний вид; Осложнения: Крупный плод (3936 г.) при тазовом предлежании, преждевременное (раннее) излитие ОВ, выпадение петель пуповины 1. Оцените характер родовой деятельности. Умеренная родовая деятельность 2. Предполагаемая масса плода? Крупный плод (3936 г.) 3. Какой период родов? Первый период повторных 4. Оцените степень риска родов для плода. Высокая степень риска травматизации и гибели плода 5. Как вести роды? Экстренное КС Задача №3 Больная 44 лет, поступила в отделение патологии беременности с жалобами на задержку менструаций на 5 недель, периодические ноющие боли внизу живота, тошноту. Из анамнеза: менструации с 12 лет, регулярные, через 28-30 дней, по 3-4 дня, умеренные, без болезненные. Половая жизнь с 18 лет, в браке. В последний год менструальный цикл не регулярный, через 28-60 дней, по 3 -10 дней. Последняя менструация 9 недель назад. Беременность пятая. Роды – 2, абортов – 2. Последний аборт 4 года тому назад, осложнившийся двусторонним аднекситом. От беременности предохраняется с помощью презерватива. Осмотр шейки матки в зеркалах: шейка матки цилиндрической формы. Слизистая влагалища и шейки матки цианотична. Симптом зрачка отрицательный. Выделения беловатые, незначительные. Влагалищное исследование: тело матки увеличено до 8-9 недель беременности, мягковато; на пальпацию реагирует сокращением. Область перешейка размягчена. Придатки матки с обеих сторон не пальпируются. 6. Предполагаемый ваш диагноз? Диагноз Беременность, 8-9 недель; Осложнения: ОАГА, ранний токсикоз беременных, угроза выкидыша 7. Дополнительные методы исследования? ОАК, б/х анализ крови, анализ мочи, УЗИ Иммунологические исследования, тест на бета-ХГЧ Имеются: симптом Горвица-Герара(Область перешейка размягчена), признак Снегирева (на пальпацию реагирует сокращением.), признак Чедвика (Слизистая влагалища и шейки матки цианотична) 8. Причины возникшего состояния беременной? ОАГА 9. Тактика ведения беременной? Необходимо поставить на учет в ЖК, как беременную, произвести описанные выше исследования. Назначить следующие посещения: до 12 недель — постановка на учёт, с 12 до 28 недель — один раз в месяц, с 28 до 37 недель — два раза в месяц, с 37 недель и до родов — каждые 7-10 дней Токолитическая терапия, применение гестагенов, седативная терапия, начать прием фолиевой кислоты Продольное положение, тазовое (ягодичное) предлежание, первая позиция, задний вид Биомеханизм родов: Опускание и внутренний поворот ягодиц (первой опускается ножка, обращенная кпереди). Боковое сгибание поясничной части позвоночника плода вокруг ТФ1 (ягодица, обращенная кпереди+нижний край лона), рождение туловища до пупочного кольца. Внутренний поворот плечиков и наружный поворот туловища. Боковое сгибание шейногрудной части обращенное позвоночника кпереди+нижний вокруг ТФ2 (плечико, край лона), рождение туловища полностью. Внутренний поворот головки (в норме затылком кпереди). Сгибание головки вокруг ТФ3 (подзатылочная ямка+ нижний край лона), рождение головки. Размеры прорезывающихся окружностей: Тазовый конец 9.5 (28), головка- малый косой 9.5 (32) Опознавательные пункты предлежащей части: ягодичная складка, крестец, межвертельная линия Уровни аускультации сердцебиения плода При головном предлежании при первой позиции, переднем виде сердцебиение плода лучше выслушивается слева, ниже пупка; при заднем – кзади, латеральнее точки аускультации переднего вида При головном предлежании при 2 позиции, переднем виде сердцебиение плода лучше выслушивается справа, ниже пупка; при заднем – кзади, латеральнее точки аускультации переднего вида При тазовом предлежании при первой позиции переднего вида сердцебиение плода лучше прослушивается слева выше пупка и чуть латеральнее при заднем виде При тазовом предлежании при 2 позиции переднего вида сердцебиение плода лучше прослушивается справа выше пупка и чуть латеральнее при заднем виде При поперечных предлежаниях сердцеиение плода лучше прослушивается со стороны головки на уровне пупка (т.е. на стороне позиции) *При лицевом предлежании сердцебиение плода лучше прослушивается со стороны грудки плода При многоплодной беременности сердцебиение плодов обычно отчетливо выслушивается в разных отделах матки Билет 13 Задача №1 Первородящая 27 лет, поступила в клинику 23 мая. Последняя менструация с 20 августа прошлого года. Схватки начались 6 часов тому назад, воды отошли 4 часа тому назад. Температура при поступлении 37,0. Рост 140см, вес 62кг, размеры таза: 20-23-26-16. Окружность живота 98см. Схватки средней силы, через 3-4 минуты, по 35- 40 секунд. Предлежит головка над входом в малый таз. ВДМ – 40см. Сердцебиение плода 130 уд в минуту. Подтекают светлые воды. Данные влагалищного исследования: наружные половые органы сформированы правильно. Влагалище не рожавшей. Шейка матки сглажена, края ее тонкие, открытие акушерского зева 4-5см. Плодного пузыря нет. Головка прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева кпереди. Мыс достигнут. Диагональная конъюгата 7см. Диагноз: Первый период первых поздних преждевременных родов; Положение плода продольное, головное предлежание, первая позиция, передний вид; Осложнения: анатомический узкий таз 3-4 ст.: общеравномерносуженный, преждевременное (раннее) излитие ОВ 6. Оцените таз роженицы. анатомический узкий общеравномерносуженный 7. Определите срок беременности. таз 3-4 ст.: 35-36 нед. 8. Оцените характер родовой деятельности. Умеренная родовая деятельность 9. Предполагаемая масса плода? 3920 г. 10. Акушерская тактика? Анатомически узкий таз 3-4 степени – показание к КС, в данном случае экстренное КС Задача №2 Больная 22 лет, доставлена в гинекологическое отделение с жалобами на схваткообразные боли в нижний отделах живота и мажущие кровянистые выделения из половых путей. Задержка менструации 1,5 месяца. Беспокоит тошнота, рвота по утрам. Беременность желанная. На учете в женской консультации еще не состоит. Боли в животе появились накануне, они непостоянные, но постепенно усиливаются. Сегодня присоединились мажущие выделения. Из анамнеза. Менструации с 13 лет, установились через полгода, через 25-32 дня. по 5-7 дней. Половая жизнь с 18 лет. Первая беременность в 19 лет закончилась искусственным прерыванием на раннем сроке, осложнившимся эндометритом и аднекситом. В стационаре проведен курс противовоспалительного лечения. Настоящая беременность вторая. Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые обычной окраски. Пульс 88 уд/мин. АД 120/70 мм. рт. ст. Живот симметричен, несколько вздут, при пальпации отмечается болезненность в гипогастральной области, больше слева. Симптомы раздражения брюшины слабо положительны. Влагалищное исследование: движения за шейку и пальпация заднего свода болезненны. Наружный зев закрыт. Матка увеличена до 5-6 недель беременности. Правые придатки не увеличены. Слева от матки определяется образование с нечеткими контурами, тестоватой консистенции, резко болезненное. 10. Предполагаемый диагноз? Беременность, 5-6 недель. Осложнения: ОАГА, трубный аборт 11. Дополнительное исследование? ОАК, исследование на определение бета-ХГ в крови, УЗИ, диагностическая лапароскопия 12. Дифференциальный диагноз? Самопроизвольный аборт на ранних сроках маточной беременности, апоплексия яичников, острое воспаление придатков матки, острый аппендицит, перекрут ножки яичникового образования 13. Тактика врача? Диагностическая лапароскопия с интраоперационным переходом в лечебную по показаниям- тубэктомия. Инфузионная терапия Задача №3 Повторнобеременная первородящая 36 поступила в родильное отделение с жалобами на преждевременное излитие околоплодных вод зеленоватого цвета и регулярной родовой деятельностью. Срок гестации по менструации - 43 - 44 недели. В течение двух недель до поступления в стационар беспокоили нерегулярные схваткообразные боли внизу живота. В анамнезе два самопроизвольных выкидыша в сроках 7 и 10 недель. Размеры таза: 24-27-30-18. Предполагаемая масса плода: 4.300. При влагалищном исследовании: влагалище нерожавшей, шейка матки длиной до 3 см, частично размягчена по периферии, наружный зев пропускает кончик пальца, через передний свод пальпируется головка, несколько подвижна над входом в малый таз, мыс не достигается, экзостозов нет. 6. Оцените форму и степень сужения таза? анатомически узкий таз 1-2ст: простой плоский, 7. Этиология возникшей акушерской патологии? ОАГА 8. Диагноз? Первый период первых запоздалых родов; Положение плода продольное, предлежание головное; Осложнения: ОАГА, переношенная беременность, крупный плод, анатомически узкий таз 1-2ст: простой плоский, преждевременное излитие ОВ, острая гипоксия плода 9. В чем опасность для матери и плода? Высокий риск родового травматизма плода и матери. Перинатальная гибель плода 10. Что делать? Экстренное КС Операция – декапитация - отделение головки от туловища плода при его поперечном положении и внутриутробной гибели плода. Цель – достижение меньшего объема плода для его извлечения. Характер операции – плодоразрушающая Условия – полное/почти полное раскрытие акушерского зева, отсутствие плодного пузыря, доступность шеи плода для руки акушера. Декапитацию производят декапитационным крючком Брауна, состоящим из массивного металлического стержня, согнутого на одном конце в виде крючка, оканчивающегося пуговчатым утолщением. Другой конец является рукояткой, имеющей вид массивной перекладины. Наложенным на шею плода крючком Брауна производят перелом позвоночника, а ножницами головку отделяют от туловища. Потягивая за ручку плода, извлекают из матки туловище, а затем выводят головку Операция ручного контрольного обследования стенок послеродовой матки. Ручное обследование матки — акушерская операция, заключающаяся в ревизии стенок матки рукой, введённой в её полость. Контрольное ручное обследование послеродовой матки проводят при: задержке частей последа в матке, подозрении на разрыв матки кровотечение в послеродовом периоде; наличии миомы матки; антенатальной или интранатальной гибели плода; пороков развития матки (двурогая матка, седловидная матка); наличии рубца на матке. Обезболивание: внутривенная, ингаляционная или продленная регионарная анестезия. Последовательно осматривают все стенки матки, уделяя особенное внимание маточным углам. Ручное обследование стенок послеродовой матки преследует две задачи: диагностическую и лечебную. Диагностическая задача заключается в ревизии стенок матки с определением их целостности и выявлением задержавшейся дольки плаценты. Лечебная задача состоит в стимуляции нервномышечного аппарата матки путём проведения бережного наружновнутреннего массажа матки. Половые органы обрабатывают антисептиком, как и руки врача. Для того, чтобы матка хорошо сократилась, предварительно опорожняется мочевой пузырь с помощью катетера. При проведении ручного обследования, врач вводит свою правую руку со сложенными пальцами во влагалище женщины, проникает в полость детородного органа и рукой исследует её стенки, отделяя плотно прикрепляющийся послед и определяя целостность её стенок. Процесс обследования вручную вызывает ответную реакцию матки, сильное её сокращение. Если она плохо сокращается и при этой процедуре, выполняется массаж матки на кулаке, акушер сжимает руку в кулак и массирует её через переднюю брюшную стенку родильницы. В процессе выполнения наружновнутреннего массажа внутривенно одномоментно вводят 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина или 1 мл окситоцина, проводя пробу на сократимость. БИЛЕТ 14 Задача №1 На очередной прием в женскую консультацию пришла первобеременная 23 лет. Беременность протекала без осложнений. Наблюдалась регулярно. Жалоб не предъявляет. В последнюю неделю заметила появление отеков на ногах. За всю беременность прибавила в весе 10 кг, за последнюю неделю 1кг. При осмотре самочувствие удовлетворительное, жалоб не предъявляет. Срок беременности 36 недель. Положение плода продольное, тазовый конец над входом в малый таз. Сердцебиение плода 140 ударов в минуту, ясное, ритмичное. Имеются отеки голеней. АД 160/90. В моче 1,65 белка. 1. Оцените состояние беременной. 2. Какое осложнение беременности возникло? 3. Что должен сделать врач женской консультации? 4. Оцените состояние плода? 5. Акушерская тактика. Ответы 1. Беременность 36 недель. Продольное положение, тазовое предлежание. У беременной выявлены отёки, повышенное давление, протеинурия. 2. Возникла умеренная преэклампсия, так как систолическое АД равно 160, количество белка не превышает 5г/л. 3. Необходимо предупредить развитие тяжёлой формы и эклампсии и нормализовать функции жизненно важных органов. Проводиться лечение отёков. Следует уделить внимание диете (пища, обогащённая белками, с ограничением соли ⩽ 4г/сут), водному режиму с учетом диуреза и ежедневной прибавкой массы тела. При увеличении массы тела в пределах 400-500г в неделю и более (в данном случае 1кг) целесообразно назначать разгрузочные дни (не чаще 1-2 раз в 7 дней), когда в диету включены только нежирная рыба или мясо (до 200г), нежирный творог (200г), яблоки (до 600г), 200мл кефира или другой жидкости. Рекомендован режим bed rest – отдых в постели до 2-3ч в дневное время, что способствует увеличению кровотока в плаценте и почках, способствуя нормализации диуреза. Медикаментозное лечение включает в себя: магния сульфат (профилактика приступов эклампсии) 12-18 г/сут, а при тяжёлой преэклампсии 25 г/сут; антигипертензивные препараты (метилдопа, нифедипин); инфузионную терапию (восстановление адекватного диуреза и постепенная регидратация); дезагреганты и антикоагулянты (нормализация микроциркуляции); антиоксиданты; введение глюкокортикоидов (профилактика респираторного дистресссиндрома плода). 4. Сердцебиение в пределах нормы (110-160 уд/мин). Стоит обратить внимание на тазовое предлежание. 5. Роды проводить путём кесарева сечения с применением длительной эпидуральной анестезии. В первом периоде родов назначить сульфат магния и антигипертензивные препараты. Задача №2 Роженица поступила в родильный дом час назад с частыми схватками. Воды отошли 3 часа тому назад. Роды срочные, первые. Схватки через 3-4 минуты по 30-35 секунд, средней силы. При осмотре: таз: 25-28-30-20. Положение плода продольная, предлежащая часть крупная, мягкая, прижата ко входу в малый таз. ОЖ 93см, ВДМ 42см. Через 4 часа потуги через 2-3 минуты по 30 секунд слабые. Сердцебиение плода 100-110 ударов в минуту, глуховатое, временами аритмичное. Влагалищное исследование: открытие зева полное, ягодицы на дне таза, линия интертрохантерика в прямом размере, выделяется меконий. 1. Оцените таз роженицы. 2. Предполагаемая масса плода? 3. Оцените состояние плода. 4. Причины ухудшения состояния плода? 5. Что делать? Ответы Конец 1 периода-начало второго 1 срочных (преждевременных) родов. Продольное положение, тазовое предлежание. 1. Нормальные размеры таза 2. Предполагаемая масса плода: 3906 3. Крупный плод, слабое сердцебиение, острая гипоксия плода (т.к. выделяется меконий) 4. Вероятно обвитие плода пуповиной 5. Применение быстродействующих эффективных препаратов (глюкоза, увлажненный кислород, эуфиллин, кокарбоксилаза), введение которых предшествует оперативному родоразрешению, в данном случае это будет кесарево сечение. Задача №3 Повторнобеременная 39 лет. Поступила по поводу острых болей в животе и незначительных кровянистых выделений из влагалища, возникших час тому назад. Беременность 5-я. Срок беременности 37-38 недель. Предшествующие 4 родов протекали без осложнений. Последние роды 4 года назад. В последние 2 неделиотеки на ногах. АД 170/100. При осмотре: беременная бледна, беспокойна, мечется, жалуется на головокружение, временами впадает в обморочное состояние. Пульс 100 ударов в минуту, слабого напряжения, артерия легко сжимается. Кровяное давление 90/50 мм.рт.ст, температура 36,0. При кипячении в моче- большой хлопьевидный осадок. Матка неправильной формы, при ощупывании напряжена, болезненна. Положение плода из-за напряженности матки определить не удалось. Сердечные тоны плода не выслушиваются. При влагалищном исследовании: шейка матки 2см., наружный зев пропускает кончик пальца, через свод определяется головка плода. Из влагалища кровянистые выделения. 1. Оцените состояние беременной. 2. Что случилось? 3. Причина, приведшая к настоящему состоянию? 4. В чем опасность для матери? 5. Что делать? Ответы 1 период 5 срочных родов (не уверен, возможно просто беременность 37-38 недель). Продольное положение, головное предлежание. 1. Состояние беременной тяжёлое. Низкое давление, снижение температуры, бледность, головокружение, обморочное состояние, пульс выше нормы. 2. Преждевременная отслойка плаценты, антенатальная гибель плода. 3. Тяжёлая преэклампсия/эклампсия 4. Гибель в результате сильного кровотечения 5. Провести срочное кесарево сечение, использовать гипотензивные препараты, коагулянты. Классический комбинированный поворот плода на ножку при головном и поперечном предлежании соответственно Первый этап. Чаще в полость матки вводят правую руку, хотя существует правило, по которому рука выбирается соответственно позиции: при первой – левая, при второй – правая. Пальцы руки вытянуты и соединены друг с другом – «рука акушера» Одной рукой раздвигают малые половые губы, а вторую вводят сначала во влагалище, надавливая на промежность, а затем в матку. Руку вводят в прямом размере таза. После введения в матку руки вторую располагают снаружи в области дна матки с целью приближения тазового конца ко входу в таз. Если плодный пузырь цел, то его вскрывают рукой. Второй этап заключается в выборе и нахождении ножки. Для того, чтобы после поворота образовался передний вид, необходимо при переднем виде (спинка кпереди) захватить нижележащую ножку, при заднем (спинка кзади) – вышележащую. Для отыскания ножек существует короткий и длинный путь. При коротком рукой, введенной в матку, сразу же стараются подойти к месту предполагаемого расположения ножки, помогая себе наружной рукой, которая приближает к внутренней тазовый конец плода. При длинном пути рука акушера доходит до боковой поверхности плода и, скользя, двигается до бедра и голени. Обнаружению ножки способствует ультразвуковой контроль. Иногда приходится различать ручку от ножки. Кисть отличается от стопы более длинными пальцами и отстоящим большим пальцем. Иногда вместо ножки из половых путей выпадает ручка. В этих случаях на ручку нужно надеть марлевую петлю и отвести ее в сторону. Заправлять ручку в матку не следует. После нахождения ножки ее лучше захватить всей кистью за голень или двумя пальцами за голеностопный сустав. Первый способ более щадящий для плода (профилактика перелома) и удобен для акушера. Третий этап предусматривает поворот плода за ножку внутренней рукой и отведением головки к дну матки наружной. Поворот считается законченным после появления из половой щели подколенной ямки . Если плод жив, то следует приступить к его извлечению. После родов обязательно ручное обследование матки, так как не исключен ее разрыв. При мертвом или нежизнеспособном плоде роды могут проходить естественным путем. Операция поворота плода на ножку травматична как для матери (разрывы мягких родовых путей), так и для плода (гипоксия, внутричерепная травма, травма шейного отдела позвоночника). Оценка состояния новорожденного. Оценку проводят сразу после рождения ребёнка и спустя 5 минут Как правило, показатели 7/8, 8/8, 8/9, 9/9, 9/10 или 10/10 говорят о том, что с ребенком все хорошо и волноваться не стоит. Средний балл обычно составляет 7-8. Это значит, что малыш хорошо себя чувствует и не имеет явных патологических особенностей. Если баллы ниже, то к ребёнку требуется повышенное внимание со стороны реаниматолога и неонатолога. Смешанное ягодичное предлежание, вторая позиция, задний вид БИЛЕТ 15 Задача №1 Первородящая 19 лет. Первый период родов длился 12- часов. Потуги в течении 2 часов через 2-3мин. по 40-45сек. Неэффективные. Симптом Вастена положительный. Таз: 27-27-32-17. ОЖ- 98см. ВДМ- 40см. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 120 уд. в мин, ритмичное, приглушенное. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, открытие акушерского зева полное, плодного пузыря нет. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере, ближе к мысу. Малый родничок слева, большой – справа. Роднички находятся на одном уровне. Мыс достигнут, диагональная коньюгата – 10 см. Подтекают зеленые воды. 6. Какова форма таза? 7. Степень сужения таза? 8. Оцените состояние плода? 9. Сформулируйте полный акушерский диагноз? 10. План ведения родов? Ответы 1. Плоскорахитическая форма таза 2. 2 степень сужения (10см – 1,5-2см) 3. Возникла острая гипоксия плода, так как подтекают зелёные воды (меконий) 4. 2 период 1 своевременных родов. Положение продольное, предлежание головное, 1 позиция, передний асинклитизм. Клинически узкий таз, острая гипоксия плода. 5. Провести кесарево сечение. Задача №2 Первобеременная 23 лет. Жалобы на схваткообразные боли внизу живота и кровотечение. Анамнез: менструация с 17 лет, установились через 1 год, проходили по 2 дня через 30 дней, с сильными болями. Последняя менструация 8 недель назад. Влагалищное исследование: матка соответствует 7-8 неделям беременности. Шейка матки укорочена, цервикальный канал свободно пропускает 1 палец. В канале определяется мягкой консистенции ткань, придатки не определяются. Болезненности при исследовании нет. Кровянистые выделения в умеренном количестве. Температура 37, пульс 84 уд. мин., АД 100/60мм.рт.ст. 6. Определите срок беременности. 7. Что произошло. 8. Тактика лечения. 9. Назовите возможные осложнения. 10. Алгоритм ведения пациентки после выписки из стационара. Ответы 1. 7 недель 2. Неполный инфицированный аборт 3. Лечение инфицированного аборта начинают с удаления остатков плодного яйца с одновременной интенсивной терапией. Учитывая, что основными возбудителями, выделяемыми при инфицированном аборте и его наиболее тяжёлых осложнениях, являются условно – патогенные аэробные и анаэробные микроорганизмы, а также то обстоятельство, что указанные микроорганизмы обнаруживаются преимущественно в ассоциациях, необходимо начинать антибактериальную терапию с включением препаратов, воздействующих на аэробную и анаэробную флору (до получения результатов бактериологического исследования, по данным которого при необходимости может быть осуществлена коррекция проводимого лечения). Для воздействия на аэробную флору преимущественно используют пенициллины, аминогликозиды и цефалоспорины, а на неспорообразующие анаэробы – метронидозол или линкомицин. Интенсивность антибактериальной терапии определяется клинической формой заболевания, тяжестью течения патологического процесса. При тяжёлом течении инфицированного выкидыша и его осложнений следует использовать комбинацию из 3х антибактериальных препаратов: пенициллины + аминогликозиды + метронидазол или линкомицин; аминогликозиды + цефалоспорины + метронидазол. При средней степени тяжести гнойно – воспалительного процесса обычно прибегают к сочетанию антибиотиков: пенициллины + метронидозол; аминогликозиды + метронидозол или линкомицин; цефалоспорины + метронидозол или линкомицин. Инфузионную терапию при инфицированном аборте и его осложнениях проводят с целью коррекции гиповолемии, гипопротеинемии, анемии, улучшения реологических свойств крови, восстановления электролитного состава и кислотно – основного равновесия крови ,улучшения периферического кровообращения, устранения нарушений в свёртывающей системе крови. При массивной кровопотере целесообразнее применять эритроцитарную массу и эритроцитарную взвесь (введение одного объёма эритроцитарной массы приравнивается к введению двух объёмов цельной донорской крови). При лечении больных с инфицированным выкидышем и его осложнениями показано проведение иммунокоррекции, так как у них обычно наблюдаются существенные нарушения клеточного и гуморального иммунитета. 4. Инфекционно-токсический шок 5. Иммунокоррекция, применение антибиотиков. Задача №3 В отделении патологии беременных находится на лечении беременная,29 лет, с диагнозом беременность 36-37 нед. нефропатия 3ст. В последние сутки самочувствие больной ухудшилось. К гипертензии, отекам, протеинурии присоединились головная боль, ощущение тяжести в области лба и затылка, появилось расстройство зрения в виде мелькания мушек перед глазами. Женщина возбуждена. ОЖ – 102см, ВДМ – 40см. Положение плода продольное, предлежит головка. Сердцебиение плода до 140 уд/мин, ясное, ритмичное слева ниже пупка. Размеры таза 23-35-38-18см. При влагалищном исследовании: шейка длиной 2см, плотная, цервикальный канал пропускает кончик пальца. Предлежит головка над входом в малый таз. Диагональная конъюгата 10см. 1. Ваш диагноз? 2. Оцените форму и степень сужения таза? 3. Какова предполагаемая масса плода? 4. Акушерская тактика и ее обоснование? Ответ 1. Беременность 36-37 недель. Продольное положение, головное предлежание, передний вид, 1 позиция. Тяжёлая преэклампсия 2. Общеравномерносуженный (насколько я понял, 35 и 38 – это ошибка, на самом деле должно быть 25 и 28), 2 степень сужения. 3. Масса: 4080 4. Кесарево сечение, так как имеется крупный плод, тяжёлая преэклампсия. Ручное пособие по Цовьянову при чистом ягодичном предлежании. а — захватывание туловища плода; б — по мере рождения туловище пропускают между руками. Метод применяют при родах в чистом ягодичном предлежании. При прорезывании ягодиц их захватывают обеими руками так, чтобы большие пальцы легли на прижатые к животубёдра плода, а остальные пальцы — на поверхности крестца. Благодаря такому расположению рук удобноспособствовать физиологическому течению механизма родов — движению рождающегося туловища вверх, по осиродового канала. По мере рождения туловища плода врач, держа руки у вульварного кольца, придерживает корпус плода, осторожно прижимая большими пальцами вытянутые ножки к животу, а остальные пальцы перемещая по спинке. Следует стремиться к тому, чтобы ножки плода не выпали раньше, чем родится плечевой пояс. Следующая после прорезывания ягодиц потуга обычно приводит к быстрому рождению плода до пупочного кольца, а затем и до нижних углов лопаток. В это время поперечник плода переходит в один из косых размеров, а к моменту рождения плечевого пояса — в прямой размер выхода. Ягодицы плода необходимо направлять в этот момент несколько на себя, чтобы облегчить рождение передней ручки. В момент рождения задней ручки плод приподнимают. Одновременно с рождением задней ручки выпадают ножки плода, из половой щели прорезывается подбородок. Для последующего рождения головки по методу Цовьянова туловище плода приподнимают вверх и постепенно укладывают на живот роженицы. Осмотр шейки матки зеркалами после родов. С целью осмотра стенок влагалища и шейки матки проводят исследование с помощью зеркал. Влагалищные зеркала бывают створчатые, ложкообразные, металлические или из пластика. Створчатое зеркало вводят до свода влагалища в сомкнутом виде, затем створки раскрывают, и шейка матки становится доступной для осмотра. Стенки влагалища осматривают при постепенном выведении зеркала из влагалища. Через 30-60 мин после родов необходим осмотр с помощью зеркал мягких родовых путей, который может быть проведен и под внутривенным наркозом. Осмотр мягких родовых путей проводят в следующем порядке: — обработка наружных половых органов и рук акушера антисептическим раствором, осмотр состояния промежности и вульварного кольца; — введение во влагалище зеркал и удаление сгустков крови из влагалища; — обнажение шейки матки с помощью зеркал и последовательный осмотр ее с использованием окончатых зажимов (при наличии разрывов шейки матки накладывают кетгутовые швы на рану), — осмотр стенок влагалища, наложение швов при наличии повреждений стенок влагалища,выведение зеркал; — осмотр промежности и восстановление ее целости после перинеотомии или разрыва; — оценка общего объема кровопотери; — выведение мочи. БИЛЕТ 16 Задача №1 В родильный дом поступила первородящая 35 лет. Беременность 39-40 недель. Таз: 25-2830-21. ОЖ – 105, ВДМ- 44. Общее состояние удовлетворительное. Схватки редкие, короткие. Околоплодные воды не отходили. Положение плода продольное. Предлежит мягкая крупная часть плода над входом в малый таз, спинка слева и спереди. В дне матки пальпируется округлая плотная часть. Сердцебиение плода прослушивается слева на уровне пупка, 132 удара в минуту, ясное, ритмичное. Влагалищное исследование: шейка матки мягкая, расположена по центру таза, укорочена до 1см, цервикальный канал свободно проходим для 1,5 пальца. Плодный пузырь цел. Предлежат стопки плода. Во влагалище пульсирующая петля пуповины. 1. Оцените таз беременной. Нормальный 2. Предполагаемая масса плода? ВМД (см) x ОЖ (см) = 4620 (+-100гр) 3. Предлежание, позиция, вид. Тазовое (полное ножное) предлежание, 1 позиция, передний вид 4. В чем осложнение родов? Выпадение петель пуповины 5. Ваш план ведения родов. Необходимо срочное кесарево сечение Задача №2 Первородящая 24 лет поступила на роды. Беременность доношенная. За неделю до родов перенесла грипп с высокой температурой. Схватки начались 25 часов тому назад. Околоплодные воды излились за 2 часа до начала родовой деятельности. При поступлении: состояние удовлетворительное, женщина утомлена, пульс 104 удара в минуту, ритмичный, АД 110/60, температура 38,5. Выделения из влагалища гноевидные с неприятным запахом. Наружные размеры таза: 25-28-30-17. Схватки через 6-7 минут, слабые. Головка малым сегментом во входе в таз. Сердцебиение плода не прослушивается. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище нерожавшей. Шейка матки сглажена, открытие маточного зева полное. Плодного пузыря нет. Головка малым сегментом во входе в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере, малый родничок слева, большой справа. 1. Оцените форму и размеры таза. простой плоский таз 1 степени сужения 2. Каков характер родовой деятельности? Слабость родовой деятельности 3. Как оценить повышение температуры и выделения из влагалища? Эндометрит в родах - хориоамнионит 4. Оцените состояния плода. Интренатальная гибель плода 5. Акушерская тактика. Антибактериальная терапия. Головка уже малым сегментом во входе в малый таз, плодного пузыря нет, открытие акушерского зева полное, есть условия для проведения краниотомии, эксцеребрации, краниоплазии. Задача №3 В родильный дом поступила роженица с регулярной родовой деятельностью, начавшейся 4 час назад. По дороге появились острые боли в животе и кровяные выделения из половых путей. Беременность 5-я. Срок беременности 37-38 недель. Предшествующие 4 родов протекали без осложнений. Последние роды 4 года назад. В последние 2 недели – отеки на ногах, АД 170/100. Прибавка в весе за беременность 18 кг. При осмотре: кожные покровы бледные, пульс 100 ударов в минуту, ритмичный, слабого наполнения. Артериальной давление 90/50 мм.рт.ст, температура 36,0. Живот равномерно вздут. Матка неправильной формы, напряжена, при пальпации резко болезненна. Положение плода из-за напряженности матки определить не удалось. Сердечные тоны плода не выслушиваются. При влагалищном исследовании: шейка матки мягкая длиной 2см., наружный зев пропускает кончик пальца, через свод определяется головка плода. Из влагалища кровянистые выделения. 6. Оцените состояние беременной. Тяжелое. 7. Что случилось? Преэклампсия тяжелой формы, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, интранатальная гибель плода, геморрагический шок, тахикардия, гипотония, бледность кожных покровов. 8. Причина, приведшая к настоящему состоянию? Преклампсия. Кровотечение и отслойка плаценты спровоцировали появление тахикардии (более 90 ударов в минуту). 9. В чем опасность для матери? ДВС-синдром, кровотечение, усугубление преэклампсии, полиорганная недостаточность. 10. Что делать? Экстренное кесарево сечение. Неполное ножное предлежание – предлежат ягодицы и одна из ножек (стоп) плода. При этом одна ножка разогнута в тазобедренном и коленном суставе. Операция ручного контрольного обследования стенок послеродовой матки. Ручное обследование матки — акушерская операция, заключающаяся в ревизии стенок матки рукой, введённой в её полость. • ПОКАЗАНИЯ: · миомы матки; · антенатальной или интранатальной гибели плода; · пороков развития матки (двурогая матка, седловидная матка); · кровотечения в послеродовом периоде; · разрыва шейки матки III степени; · рубца на матке. Ручное обследование послеродовой матки проводят при задержке частей последа в матке, подозрении на разрыв матки или при гипотоническом кровотечении. • ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ: При подозрении на дефект плацентарной ткани показано проведение контрольного ручного обследования стенок матки, при котором последовательно осматривают все стенки матки, уделяя особенное внимание маточным углам. Определяют локализацию плацентарной площадки и при обнаружении задержавшейся ткани плаценты, остатков оболочек и сгустков крови удаляют их. • В завершении ручного обследования необходимо произвести бережный наружновнутренний массаж матки на фоне введения сокращающих препаратов. • Ручное обследование стенок послеродовой матки преследует две задачи: диагностическую и лечебную. - Диагностическая задача заключается в ревизии стенок матки с определением их целостности и выявлением задержавшейся дольки плаценты. - Лечебная задача состоит в стимуляции нервномышечного аппарата матки путём проведения бережного наружновнутреннего массажа матки. БИЛЕТ 17 Задача №1 Роды вторые срочные. В анамнезе: первые роды протекали без осложнений. Затем 2 медицинских аборта, последний осложнился эндометритом. 1 период – 6,5 часов, 2 период – 40 минут, родилась живая доношенная девочка весом 3600г., с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов. 3период – 20 минут. При осмотре последа обнаружен дефект плацентарной ткани. Общее состояние роженицы удовлетворительное. Пульс 74 уд. в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, АД 120\70. Дно матки на 1 палец ниже пупка. Общая кровопотеря в родах составила 200мл. 6. Оцените длительность родов по периодам. Нормальные, быстрые. Первый период - укорочен, второй и третий - нормальный 7. Из чего складывается оценка по шкале Апгар? Из ЧСС, дыхания, окраски кожных покровов, мышечного тонуса и рефлекторной возбудимости. 8. Возможная причина дефекта плаценты? отягощенный акушерскогинекологический анамнез - эндометрит, аборты 9. Что делать? Ручное обследованию стенок послеродовой матки, удаление задержавшихся частей плаценты, осмотр родовых путей. Необходима инфузионная терапия с добавлением утеротонических средств для профилактики гипотонии матки. Кристалоиды. Контроль анализа крови, гемоглобин 10. В чем опасность для матери? ДВС-синдром, кровотечение, инфицирование Задача № 2 Первый период своевременных родов, регулярная родовая деятельность в течении 5 часов. По пути в роддом появились кровянистые выделения из половых путей. Роды 1, беременность 3-я. В анамнезе 2 самопроизвольных выкидыша с выскабливанием полости матки. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Пульс 92 удара в минуту, АД 110/70 мм.рт.ст. Схватки средней силы по 30 – 40 секунд через 3-4 минуты. Положение плода продольное. Предлежит головка над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, слева от средней линии, 132 удара в минуту. Воды не изливались. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, открытие акушерского зева 45см. плодный пузырь цел, напряжен. Справа определяется небольшой участок губчатой ткани. Предлежит головка, подвижная над входом в малый таз. Мыс не достигается. Экзостозов в малом тазу нет. Кровопотеря оценена в 300,0 мл и продолжается. 1. Причины кровотечения? Неполное предлежание плаценты 2. В чем опасность для матери и плода? Кровотечение, геморрагический шок, гипоксия плода 3. Оцените состояние роженицы? Средней тяжести (предлежание плаценты, кровотечение, оперативное вмешательство) 4. Что определяет акушерскую тактику? Объем кровопотери, состояние роженицы, неполное предлежание плаценты 5. Последовательность действий врача – акушера? Амниотомия с целью остановки кровотечение. Кесарево сечение Задача № 3 В родильный дом доставлена роженица 20 лет с регулярной родовой деятельностью, начавшейся 6 часов тому назад. Беременность первая, доношенная. Нейроциркуляторная дистония в течении 2 лет. I половина беременности протекала без осложнений. С 32 нед. появились отеки и белок в моче (0,66%0). Рост 160 см, вес 70 кг. При поступлении жалобы на головную боль, боли в подложечной области и «пелену» перед глазами. Пастозность лица, нижние конечности отечны. Температура 37,0, пульс 84 уд. в минуту, ритмичный и напряженный. АД 185/110 мм.рт.ст. В приемном отделении начались потуги. Таз: 26-29-31-20,5. Положение плода продольное, головка в полости малого таза. Сердцебиение плода слева ниже пупка, 134 удара в минуту, ритмичное. Потуги по 30-35 секунд, через 3-4 минуты. При влагалищном исследовании возник припадок, сопровождающийся судорогами и потерей сознания. Данные влагалищного исследования: открытие зева полное, плодный пузырь цел, головка в узкой части полости таза, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева и спереди. 1. Оцените состояние роженицы. Тяжелое (эклампсия) 2. В чем опасность для матери и плода? ДВС-синдром, кровотечение, кровоизлияние в мозг, отслойка плаценты 3. Какой период родов. 2-й период родов 4. Можно ли было избежать припадка? Да можно, если бы перед влагалищном исследование была проведена премедикация, так как есть неврологическая симптоматика: сначала дать рауш-наркоз, затем в/в ввести наркотический анальгетик, антигистаминный препарат, спазмолитик, нейролептик и седативный препарат. 5. Последовательность лечебных действий. Купирование приступа эклампсии: противосудорожная терапия – 6 г магния внутривенно в течение 10 мин, далее по 3 г в час. Дроперидол – 10 мг внутривенно. Реланиум – 10-20 мг внутривенно. Родоразрешение при помощи акушерских щипцов Измерение диагональной конюъгаты - расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Определяют при влагалищном исследовании женщины. II и III пальцы вводят во влагалище, IV и V сгибают, тыл их упирается в промежность. Введенные пальцы фиксируют на верхушке мыса, а ребром ладони упираются в нижний край симфиза. После этого II пальцем другой руки отмечают место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза. Не отнимая II пальца от намеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извлекают, и ассистент измеряет тазомером или сантиметровой лентой расстояние от верхушки III пальца до точки, соприкасающейся с нижним краем симфиза. Методика влагалищного исследования. Влагалищной исследование беременных • При влагалищном исследовании можно с большой вероятностью определить предлежание плода, если при наружном исследовании эти данные недостаточно отчетливы. • При исследовании беременная лежит на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и разведены в стороны, I и II пальцами левой руки раздвигаются большие и малые половые губы и осматриваются вульва, клитор, наружное отверстие уретры, промежность. • Затем во влагалище вводятся ложкообразное зеркало и подъемник и осматриваются шейка матки, стенки влагалища. • После извлечения зеркала и подъемника во влагалище вводят II и III пальцы правой руки, I палец отведен вверх, IV и V прижаты к ладони. • Исследование производят в следующем порядке: 1) определяют ширину просвета и растяжимость стенок влагалища, выявляют рубцы, опухоли, перегородку и другие патологические изменения; 2) находят шейку матки и определяют ее форму, длину, консистенцию шеечной ткани, отношение к проводной оси таза, оценивают степень зрелости (по укорочению, размягчению, проходимости для исследующих пальцев наружного зева и цервикального канала). При проходимости для пальца цервикального канала определяют наличие плодного пузыря; 3) через своды определят предлежащую часть плода, ее отношение ко входу в малый таз; 4) пальпируют внутреннюю поверхность крестца, симфиза, боковых стенок таза, выявляя возможную деформацию его костей (костные выступы, неподвижность крестцово-копчикового сочленения, уплощение крестца); 5) измеряют диагональную конъюгату, оценивают характер выделений из половых путей (слизистые, серозные, гнойные, кровянистые). Влагалищное исследование рожениц • Цель – дополнить данные наружного акушерского исследования, выяснить особенности механизма родов и степень сглаживания и открытия зева, выявить возможные осложнения. • При влагалищном исследовании роженица лежит на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и разведены в стороны. Левой рукой раздвигают большие и малые половые губы и осматривают вульву, слизистую входа, клитор, промежность. • Затем во влагалище вводят II и III пальцы правой руки. • Исследование производят в следующем порядке – определяют ширину просвета, растяжимость стенок влагалища, патологические изменения, если они есть; находят шейку матки и определяют ее длину (сохранена, укорочена, сглажена), степень открытия маточного зева в сантиметрах, состояния краев зева (тонкие, толстые, растяжимые, ригидные); открытие маточного зева на 10-12 см считается полным. • Затем выясняют состояние плодного пузыря, его целость, степень напряжения; вне схватки определяют предлежащую часть, ее отношение ко входу в малый таз (подвижна над входом в малый таз, прижата ко входу в малый таз, фиксирована во входе в таз малым сегментом, большим сегментом; большим сегментом в полости таза, в выходе таза; отмечают опознавательные пункты на ней (швы, роднички на головке, крестец и крестцовый гребень на тазовом конце) и их отношение к опознавательным точкам плоскостей таза; определят плотность костей черепа. • В зависимости от стояния головки по отношению к плоскостям малого таза, ее считают подвижной (баллотирующей), прижатой или фиксированной во входе в таз, находящейся в полости или в выходе малого таза. • В конце исследования обязательно измеряют диагональную конъюгату – расстояние между мысом и нижнем краем лона: ногтевую фалангу среднего пальца правой руки подводят к середине мыса и указательным пальцем левой руки отмечают точку касания нижнего края лона на исследующей руке. Величину конъюгаты измеряют линейкой или тазомером, пуговки которого устанавливают на отметках. БИЛЕТ 18 Задача №1 Пациентка 20 лет поступила в родильный дом по направлению с ж/к 18 января. Анамнез: замужем 1год. Соматически здорова. Менструация с 13 лет, по 3 дня, через 28 дней, безболезненные, умеренные. Последняя менструация 19 ноября. В начале декабря появились тошнота и рвота по утрам. Затем рвота участилась до 3 раз в сутки, женщина обратилась в ж/к, где ей было рекомендовано больше гулять на свежем воздухе. С 15 января рвота участилась до 18 раз в сутки, за три дня женщина потеряла 3,5 кг. в весе, появилась резкая слабость, головокружение. С этими жалобами была госпитализирована. Объективно: температура 37,5, пульс 100 ударов в минуту, АД 100/60. Кожные покровы бледные, сухие. 6. Ваш предполагаемый диагноз? Беременность 7-8 недель. Ранний токсикоз - рвота беременных тяжелой степени. Гиповолемия. 7. Оцените состояние беременной. Общее состояние тяжелое. 8. Тактика врача женской консультации? Госпитализация в отделение патологии беременных в связи с тяжелой формой токсикоза. 9. Какие исследования необходимо сделать? Выяснение тяжести рвоты беременных: клинические обследования больной, ОАК, ОАМ, б/х - содержание: В крови билирубина, остаточный азот и мочевину, гематокрит, количество электролитов (калий, натрий, хлориды), общий белок и белковые фракции, трансаминазы, показатели КОС, глюкозу, протромбин. В моче определяют уровень ацетона, уробилина, желчных пигментов, белка. Степень обезвоживания определяют по уровню гематокрита. Гематокрит более 40% свидетельствует о выраженном обезвоживании. 10. Назначьте лечение. Проводится в стационаре. Медикаментозное лечение при рвоте беременных должно быть комплексным. Начинается с инфузионной терапия при рвоте включает использование в основном кристаллоидов для регидратации и средств для парентерального питания. Из кристаллоидов применяют раствор Рингера-Локка, трисоль, хлосоль. Назначают препараты, регулирующие функцию ЦНС и блокирующие рвотный рефлекс (м-холинолитики (атропин), антигистаминные препараты (тавегил), блокаторы дофаминовых рецепторов (дроперидол), а также прямые антагонисты дофамина (церукал), инфузионные средства для регидратации, дезинтоксикации и парентерального питания, препараты, нормализующие метаболизм. Для парентерального питания принимают растворы глюкозы и аминокислот. При снижении общего объема белка крови до 5,0-5,5 г/л показан альбумин. Общий объем инфузионной терапии составляет 1-3 л в зависимости от тяжести токсикоза и массы тела пациентки. На фоне инфузионной терапии назначают препараты, нормализующие метаболизм, преимущественно рибофлавин-мононуклеотид; витамин С, спленин. Пища должна быть легкоусвояемой, содержать большое количество витаминов, небольшими порциями каждые 2-3 ч. Чрезмерная рвота беременных при неэффективности комплексной терапии в течение 3 сут является показанием к прерыванию беременности. Задача №2 В родильный дом поступила первородящая 35 лет с жалобами на излитие вод и выпадение пуповины. Беременность 39-40 недель. Таз: 24-27-29-18. Индекс Соловьева 16см. ОЖ – 105 см, ВДМ- 39см. Общее состояние удовлетворительное. Схватки редкие, короткие. Околоплодные воды не отходили. Положение плода продольное. Предлежит мягкая крупная часть плода над входом в малый таз, спинка слева и спереди. В дне матки пальпируется округлая плотная часть. Сердцебиение плода прослушивается слева на уровне пупка, 132 удара в минуту, ясное, ритмичное. Влагалищное исследование: шейка матки мягкая, расположена по центру таза, укорочена до 1см, цервикальный канал свободно проходим для 1,5 пальца. Плодного пузыря нет. Над входом в малый таз стопки плода и петля пуповины между ними. 6. Оцените таз беременной. Общеравномерносуженнный таз 1 степени 7. Предполагаемая масса плода? Предположительная масса плода = ОЖ*ВСДМ = 105*39 = 4095 => крупный плод 8. Предлежание, позиция, вид. Продольное положение плода, тазовое предлежание (полное ножное – определяется только при полном раскрытии), первая позиция, передний вид. 9. В чем осложнение родов? Несвоевременное (преждевременное или раннее) излитие околоплодных вод и предлежание петель пуповины. В перспективе: При длительном безводном промежутке возможно инфицирование оболочек, плаценты, матки и плода. При наличии более плотного пояса соприкосновения, когда тазовый конец вставляется в таз - сдавливание выпавшей пуповины, приводящее к гипоксии и гибели плода. Первичная и вторичная слабость родовой деятельности развивается в связи с функциональной неполноценностью матки, + отсутствием давления на нижний сегмент матки плотной части. Период изгнания: наиболее крупная и плотная часть плода - головка - рождается последней; первым по родовому каналу продвигается менее объемный тазовый конец, => не может расширить родовые пути до такой степени, которая необходима для благополучного прохождения плечевого пояса и головки. Вколачивание ягодиц в таз при ягодичном предлежании. 10. Ваш план ведения родов. Экстренное кесарево сечение. Задача №3 Повторнородящая женщина 34 лет. Из анамнеза: данная беременность пятая. Первая закончилась срочными родами живым ребенком. Три последующие – искусственными абортами, последний два года назад осложнился эндометритом 1 период родов – 10 часов, 2 период – 40 минут. Родился живой доношенный мальчик массой 3900г, длиной 54см. с обвитием пуповины вокруг шеи, с оценкой по шкале Апгар 6-8 баллов. Через 15 мин после рождения ребенка из влагалища появились кровяные выделения в умеренном количестве. Признаков отделения плаценты нет. Общая кровопотеря 150мл, кровотечение продолжается. 1. Из каких показателей складывается оценка по шкале Апгар? ЧСС, дыхание, окраска кожных покровов, мышечный тонус, рефлекторная возбудимость. 2. Оцените длительность родов. Для повторнородящей 10ч 40 мин – в пределах нормы. 3. В чем патология 3 периода родов? Неполное плотное прикрепление плаценты => развитие кровотечения. 4. Причина возникшего осложнения? Эндометрит, аборты - отягощенный акушерско- гинекологический анамнез 5. Что делать? Ручное отделение плаценты и выделение последа. Осмотр плаценты и всех ее оболочек. Осмотр родовых путей и шейки матки в зеркалах. Учет кровопотери, при необходимости восполнение ОЦК. Профилактика гипотонического кровотечения. Первый момент нормального биомеханизма родов – сгибание головки. Продольное положение плода, задний вид затылочного предлежания, вторая позиция. По мере раскрытия шейки матки и усиления внутриматочного давления, передаваемого по позвоночнику, головка сгибается в шейном отделе => большая часть изгоняющих сил сосредоточивается на коротком плече рычага - на затылке. На конце длинного рычага находится личико плода с его наиболее выпуклой и объемистой частью - лбом. Лицевая часть головки встречает сопротивление со стороны безымянной линии таза. => внутриматочное давление давит сверху на затылок плода, который опускается ниже, а подбородок прижимается к грудной клетке. à Малый родничок приближается к проводной оси таза, устанавливаясь ниже большого. В норме головка сгибается настолько, насколько это необходимо для ее прохождения по плоскостям таза до узкой части. При сгибании уменьшается размер головки, которым она должна пройти через плоскости таза. Головка при этом проходит окружностью, расположенной по малому косому размеру (9,5 см) или близкому к нему. В зависимости от степени сгибания головки проводная точка располагается или в области малого родничка, или рядом с ним на одной из теменных костей с учетом вида асинклитизма. Измерение таза (Пельвиометрия). Проводят с помощью тазомера, который имеет форму циркуля, снабженного шкалой, на которой нанесены сантиметровые и полусантиметровые деления. На концах ветвей тазомера имеются пуговки, которые прикладывают к выступающим точкам большого таза, несколько сдавливая подкожную жировую клетчатку. Для измерения поперечного размера выхода таза сконструирован тазомер с перекрещивающимися ветвями. Измерение таза проводят при положении женщины на спине с обнаженным животом и сдвинутыми ногами. Врач становится справа от беременной лицом к ней. Ветви тазомера берут в руки таким образом, чтобы 1 и 2 пальцы держали пуговки. Шкала с делениями обращена кверху. Указательными пальцами нащупывают пункты, расстояние между которыми подлежит измерению, прижимая к ним пуговки раздвинутых ветвей тазомера. По шкале отмечают величину соответствующего размера. Определяют поперечные размеры таза: distantia spinarum, distantia crtstarun, distantla trochanterica и прямой размер - соnjugata externa. - Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям передневерхних остей. Размер обычно 25-26 см. - Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. После измерения distantia spinarum пуговки тазомера передвигают с остей по наружному краю гребней подвздошных костей до тех пор, пока не определится наибольшее расстояние. В среднем 28-29 см. - Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей. Определяют наиболее выступающие точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. Размер равен 31-32 см. В норме разница между поперечными размерами равна 3 см; разница менее 3 см указывает на отклонение от нормы в строении таза. - Сonjugata externa - наружная конъюгата, позволяющая косвенно судить о прямом размере малого таза. Для ее измерения женщина должна лежать на левом боку, согнув левую ногу в тазобедренном и коленном суставах, а правую держать вытянутой. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится под остистым отростком V поясничного позвонка, соответствуя углу крестцового ромба. Наружная конъюгата имеет важное значение – по ее величине можно судить о размере истинной конъгаты (прямой размер входа в малый таз). Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате. Диагональная конъюгата (сonjuigata diagоnalis) представляет собой расстояние между нижним краем симфиза и наиболее выступающей частью мыса крестца. Измерить это расстояние можно только при влагалищном исследовании, если средний палец достигает крестцового мыса. Если достичь этой точки не удается, значит, расстояние превышает 12,5-13 см и => прямой размер входа в таз в пределах нормы: равен или превышает 11 см. Если крестцовый мыс достигается, то на руке фиксируют точку соприкосновения с нижним краем симфиза, а затем измеряют это расстояние в сантиметрах. Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной конюъгаты вычитают 1,5-2 см. Если при обследовании женщины возникает подозрение на сужение выхода таза, то определяют размеры плоскости выхода. Размеры выхода таза определяют следующим образом: женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены и подтянуты к животу. Прямой размер выхода таза измеряют обычным тазомером. Одну пуговку тазомера прижимают к середине нижнего края симфиза, другую-к верхушке копчика. Полученный размер (11 см) больше истинного, Для определения прямого размера выхода таза следует из этой величины вычесть 1,5 см (толщину тканей). В нормальном тазу прямой размер плоскости равен 9,5 см. Поперечный размер выхода - расстояние между внутренними поверхностями седалищных костей измерить довольно сложно. Этот размер измеряется сантиметром либо тазомером с перекрещивающимися ветвями в положении женщины на спине с приведенными к животу ногами. В этой области есть подкожная жировая клетчатка, поэтому к полученному размеру прибавляют 1-1,5 см. В норме поперечный размер выхода таза = 11 см. БИЛЕТ 20 Задача №1 5 декабря в гинекологическое отделение поступила больная 29 лет, с жалобами на мажущие кровяные выделения из половых путей в течении 3 дней. Последняя менструация 5 октября. Беременность 4-я. В анамнезе три беременности: первая закончилась нормальными срочными родами 3 года назад – без патологии. Затем 2 медицинских аборта, последний – 6 месяцев назад. Таз: 25-28-31-20. Пульс 88 ударов в минуту, среднего наполнения. АД 110/70. Кожные покровы и слизистые оболочки нормальной окраски. При влагалищном исследовании: шейка матки цилиндрической формы, наружный зев пропускает кончик пальца. Тело матки мягковатой консистенции, увеличено до 6 недель беременности, безболезненно, подвижно. Придатки с обеих сторон без особенностей. Выделения темно кровянистые, мажущие. 1. Оцените таз рожениницы. Нормальный 2. Какая акушерская патология у данной женщины? Самопроизвольный выкидыш на 8 неделе беременности 3. Причина этой патологии? Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез 4. Последовательность действий врача. Для подтверждения данного диагноза необходима ультразвуковая диагностика. Определение жизнеспособности эмбриона. Если эмбрион жизнеспособен, то есть возможность сохранения беременности, поскольку шейка матки еще сохранена. Если эмбрион погиб, то инструментальное удаление плодного яйца. Задача №2 Вторые своевременные роды. Продолжительность родов: 1период- 5 часов 30 минут, 2период – 20минут, 3период – 10минут. Родился живой, доношенный мальчик массой 4350,0, рост 52см, с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов. Послед выделился по Креде – Лазаревичу. Матка дряблая. Кровопотеря 250 мл. После проведенных мероприятий кровяные выделения уменьшились, матка сократилась. Общая кровопотеря 400мл. Через 5 мин кровянистые выделения вновь усилились.0матка дряблая, контуры ее не четкие. Сразу же после рождения ребенка началось кровотечение в виде струи алой крови. Послед отделился и выделился самостоятельно. При осмотре- плацента цела, оболочки все. Матка хорошо сократилась, однако кровотечение не прекратилось. 1. Оцените длительность родов. Нормальная 2. Какие мероприятия были проведены после выделения последа? Проверка целостности плаценты 3. Патология, вызвавшая кровотечение? Так как матка сократилась после проведения мероприятий, плацента цела, оболочки все, а кровотечение продолжилось вероятно произошел разрыв мягких тканей родовых путей. 4. Как уточнить диагноз? Осмотр мягких родовых путей и шейки матки в зеркалах. 5. Как остановить кровотечение? Остановка кровотечением путем ушивания обнаруженных разрывов. Восполнение кровопотери из расчёта 1:2 с использованием коллоидных растворов. Задача №3 Родильница 35 лет, 4-е сутки. Роды первые на 36 неделе беременности. Длительность родов: 1пер.- 15часов, 2пер. - 1час, 3пер. - 15минут. Безводный промежуток – 19часов. Роды осложнились слабостью родовой деятельности, проводилась стимуляция окситоцином в/в. Родилась живая девочка массой 3200,0, 51 см., с оценкой по шкале Апгар 6-7 баллов. При осмотре: жалобы на общую слабость, температура 38,0, пульс 100 ударов в минуту. Кожные покровы обычной окраски. Молочные железы равномерно нагрубшие, отделяемое – молоко. Соски чистые. Живот мягкий, безболезненный. Матка на 12см выше лона, в состоянии сниженного тонуса, чувствительная при пальпации. Лохии сукровичные, мутные. Физиологические отправления в норме. 6. Оцените состояния плода. Удовлетворительное 7. Поставьте диагноз. Поздний послеродовый период после 1-ых преждевремнных родов. Слабость родовой деятельности. Длительный безводный промежуток. Крупный плод. Родостимуляция окситоцином. Гипоксия плода. Эндометрит. 8. Назовите предрасполагающие факторы развития данного осложнения. В данной задаче это - длительный безводный промежуток; длительная продолжительность родов; большое число влагалищных исследований. Также предрасполагающими факторами являются: травмы родовых путей; акушерские операции; осложнение беременности; наличие очагов хронической инфекции. 9. Какие методы исследования необходимы для подтверждения диагноза. Клинический анализ крови; определение уровня острофазных белков (среактивный белок); гемостазиограмма; бактериоскопическое исследование; бактериологические посевы на флору, с определением чувствительности к антибактериальным препаратам; УЗИ матки. 10. Последовательность лечебных мероприятий. Антибактериальная терапия (цефалоспорины, метронидазол). Этиотропная антибактериальная терапия, с учетом выявленной флоры (ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавулановая кислота, имипенем, меропенем, пиперациллин/тазобактам). На фоне антибактериальной терапии проводится выскабливание матки. Далее можно сделать лаваж полости матки (промывание антисептиками). После выскабливания – гистероскопия, для исключения остатков плацентарной ткани. Дезинтоксикационная терапия (инфузионная терапия: кристаллоидные растворы, не менее 1,5 л). Жаропонижающая, болеутоляющая, противовоспалительная терапия, при температуре тела более 38 С. Продолжение антибактериальной терапии. Профилактика тромбоэмболических осложнений. Признак отделения плаценты Кюстнера–Чукалова: происходит втяжение пуповины во влагалище при надавливании ребром кисти над лоном, если плацента не отделилась. Если отделение плаценты произошло, пуповина не втягивается. Слева — плацента не отделилась; справа – плацента отделилась. Ручное пособие при чисто ягодичном предлежании (на фантоме). При чисто ягодичных предлежаниях к плоскости входа в малый таз предлежат только ягодицы: ножки согнуты в тазобедренных и разогнуты в коленных суставах, в результате чего они вытянуты вдоль туловища. Стопы при этом расположены в области личика. Ручное пособие при чисто ягодичном предлежании по методу Цовьянова • Цель этого пособия - сохранить нормальное членорасположение плода. • В период изгнания необходимо удерживать ножки вытянутыми и прижатыми к туловищу плода. • Ножки прижимают скрещенные ручки к грудной клетке и препятствуют их запрокидыванию, а стопы, располагаясь на уровне личика, сохраняют сгибание головки. • Ножки, вытянутые вдоль туловища, превращают тело плода в конус, постепенно расширяющийся кверху. На уровне плечевого пояса он достигает максимального объема (в среднем 42 см), который складывается из объема грудной клетки, обеих скрещенных на груди ручек и прижатых к ним ножек. Все это превышает объем последующей головки (32-34 см), поэтому ее рождение происходит без затруднения. Техника ручного пособия по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании: • Начинают оказывать после прорезывания ягодиц в прямом размере выхода таза, когда они переходят или уже перешли в один из косых его размеров. • Большие пальцы охватывают бедра плода, располагаясь на задней их поверхности и осторожно прижимая их к туловищу, остальные четыре пальца помещают на поверхности крестца. • По мере рождения тазового конца плода руки, перемещаясь по туловищу плода, постоянно находятся на промежности роженицы. При этом категорически не следует потягивать плод, так как это способствует запрокидыванию ручек и разгибанию головки. • При оказании пособия по Цовьянову с целью профилактики образования заднего вида туловище удерживают спинкой кпереди. • При хорошей родовой деятельности плод быстро рождается до пупка, затем туловище постепенно переходит в косой размер и к моменту рождения плода до нижнего угла лопаток туловище вновь устанавливается в прямом размере выхода таза. • • • Плечико, обращенное кпереди, подходит под лонную дугу. Для рождения ручки, обращенной кзади, плод поднимают кпереди (к животу матери). При этом из крестцовой впадины рождается задняя ручка и обычно выпадают ножки плода. После этого в глубине зияющей половой щели появляются подбородок, рот, нос плода. Для освобождения головки достаточно направить ягодицы плода на себя и кпереди. При этом головка рождается без какого-либо дополнительного вмешательства. Во время оказания пособия для удержания головки в согнутом состоянии ассистент осторожно надавливает на нее через переднюю брюшную стенку таким образом, чтобы рука постоянно находилась в соприкосновении с опускающейся головкой. БИЛЕТ 21 Задача №1 Пациентка 28 лет поступила в отделение патологии на стационарное лечение. С 32 недели беременности появились отеки на ногах, АД 140/90мм.рт.ст. При поступлении жалобы на головную боль и мелькание мушек перед глазами. Общее состояние удовлетворительное. Значительные отеки ног, передней брюшной стенки. Рост 158см, вес 79 кг. Пульс 76 уд\мин., АД 170/100 мм.рт.ст., в моче обнаружен 2,5 %о белка. Окружность живота 104 см, ВДМ – 38см. положение плода продольное предлежит головка, подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода 134 уд/мин, ритмичное приглушенное, слева ниже пупка. В отделении появились схватки через 3-4 мин, по 30-35 сек. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище не рожавшей. Шейка матки сглажена, края её тонкие, открытие акушерского зева 2-3см, плодный пузырь цел. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Мыс не достигнут. При влагалищном исследовании возник припадок, сопровождающийся тоническими, затем клоническими судорогами с потерей сознания. 1. Оцените состояние роженицы. Тяжелое, эклампсия 2. Оцените состояние плода. Гипоксия плода 3. Сформулируйте диагноз при поступлении. Беременность 40 недель, продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция. Преэклампсия крайне тяжелой степени. 4. Можно ли было предотвратить припадок? Проведение осмотра необходимо было провести на фоне премедикации, так как есть неврологическая симптоматика: сначала дать ингаляционный (рауш-наркоз), затем в/в ввести наркотический анальгетик, антигистаминный препарат, спазмолитик, нейролептик и седативный препарат. 5. Последовательность ваших действий. Прежде всего необходимо зафиксировать пациентку. Стабилизация состояния пациентки путем консервативного лечения: Сульфат магния в/в – вводится в первую очередь, как противосудорожное средство + наркотических анальгетиков. Антигипертензивные препараты в/в. Эндотрахеальный наркоз. ИВЛ. После стабилизации состояния экстренное родоразрешения путем кесарева сечения. Задача №2 Пациентка 36 лет поступила в родильный дом с кровянистыми выделениями из половых путей. Беременность 4-ая, в анамнезе 2 медицинских аборта и роды.Беременность 38 недель. I половина беременности протекала с тошнотой и рвотой. Два часа назад развилась родовая деятельность, схватки через 3-5минут, по 30-40 секунд. Общее состояние удовлетворительное, пульс 80 ударов в минуту, АД 110/65 мм рт. ст. Положение плода продольное, головка над входом в малый таз, отклонена влево. Сердцебиение плода 136 ударов в минуту. Воды не изливались. Из влагалища кровянистые выделения. Влагалищное исследование: шейка укорочена до 1см, цервикальный канал проходим для двух пальцев, под пальцем повсюду определяется мягковатая ткань. После исследования кровотечение значительно усилилось. Кровопотеря 250,0 – 300,0 и продолжается. 11. Оцените состояние роженицы и плода. Состояние роженицы – средней степени тяжести, состояние плода – удовлетворительное. 12. Причины кровотечения. Полное предлежание плаценты. 13. Что способствует возникшей акушерской патологии? Осложненный акушерскогинекологический анамнез (2 аборта). 14. Чем определяется акушерская тактика врача? Оценка объема кровопотери, характер предлежания, состояние плода и матери, характер родовой деятельности 15. Что делать? Экстренное кесарево сечение. Задача №3 В отделение патологии беременных 25 октября поступила пациентка 30 лет, с диагнозом привычный выкидыш. В анамнезе 4 беременности. Первая закончилась искусственным абортом по желанию женщины, последующие три беременности – самопроизвольными абортами на ранних сроках. Данная беременность пятая. Последняя менструация 30 июля. При осмотре жалоб не предъявляет. При влагалищном исследовании: влагалище не рожавшей, наружный зев зияет. Цервикальный канал свободно пропускает палец за внутренний зев. Отмечается некоторое выпячивание плодного пузыря. Матка мягкая, на 2 поперечных пальца выше лона. Своды свободные, придатки не определяются. Выделения слизистые 6. Подсчитайте срок беременности? 11-12 неделя беременности 7. Патология, возникшая во время беременности? Истмико-цервикальная недостаточность. Пролабирование плодного пузыря 8. Дополнительные методы диагностики данной патологии? УЗИ, осмотр шейки матки в зеркалах, цервикометрия 9. Что определяет акушерскую тактику? Акушерскую тактику определяет жизнеспособность эмбриона: эмбрион жив => беременность надо пролангировать; эмбрион погиб => прерывание беременности. Пролабирование плодного пузыря в пределах цервикального канала => наложить швы. Если плодный пузырь пролабирован уже за наружный зев наложение швов невозможно. 10. Последовательность действий врача- акушера? Лечение ИЦН - наложение церкулярного шва (церкляж) на шейку матки. I этап. Захватывание и извлечение плода до пупочного кольца. Экстракция за паховый сгиб проводится при чисто ягодичном предлежании. Чтобы низвести ягодицы вводят руку во влагалище, а указательный палец более сильной руки вводится снаружи со стороны спинки плода в паховый сгиб впереди расположенной ножки (по Дедерлейну). Другой рукой захватывают запястье первой руки и во время потуг помогают проводить тракции вниз и на себя. Тракции направляются на таз плода, а не на бедренную кость передней ножки, поскольку может возникнуть перелом бедра. Методика перинеотомии и эпизиотомии. Если возникает угроза разрыва промежности, производят ее рассечение по средней линии промежности. • Перинеотомия – разрез производят от задней спайки по срединной линии длинной 2,5-3 см, не нарушая сухожильный центр промежности. При перинеотомии в разрез вовлекаются кожа, подкожная жировая клетчатка, стенка влагалища, мышцы. Произведенный по средней линии разрез не нарушает кровоснабжение и иннервацию наружных половых органов. После его ушивания ткани легко восстанавливаются, а рана быстро заживает. Перинеотомия неблагоприятна ввиду возможности перехода разреза в разрыв иногда III степени. • Срединно-латеральная эпизиотомия – разрез промежности длиной 3-4 см проходит от задней спайки по направлению к правому седалищному бугру и несколько ниже его, под углом 30-40°. В разрез вовлекаются кожа, подкожная клетчатка, стенка влагалища, мышцы тазового дна. Предпочтительно выполнять при низкой промежности, крупном плоде, анатомическом сужении таза, тазовом предлежании, оперативных родах. • Латеральная эпизиотомия – боковой разрез промежности на 2-3 см выше задней спайки влагалища к седалищному бугру. Показания: угроза разрыва, высокая промежность, оперативные роды, необходимость ускорения второго периода из-за кровотечения, гестоза, вторичной слабости родовой деятельности, заболевания глаз), преждевременные роды (для снижения давления на головку плода мышцами тазового дна). Противопоказания: низкая промежность. Обезболивание: инфильтрационная или пудендальная анестезия. Осложнения: разрыв 3-4 степени, расхождение швов, боль в промежности, несостоятельности мышц тазового дна, болезненность при половом контакте в течение 3 мес. БИЛЕТ 22 Задача №1 Беременная 20 лет. Беременность первая. Последняя менструация с 2 по 6 апреля. Шевеление плода ощущает с 30 августа. При очередном посещении женской консультации 20 октября высота стояния дна матки – 30 см, окружность живота – 85 см. Положение плода продольное. Над входом в малый таз определяется округлая магковатой консистенции часть, в дне – более плотная округлая, баллотирующая часть плода. Мелкие части плода определяются справа. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин, слева выше пупка. 1. Определите срок беременности? Ответ: Срок беременности 30-31 неделя. 2. Определите членорасположение плода (предлежание, вид, позицию)? Ответ: тазовое предлежание, 1-ая позиция, передний вид 3. Акушерский диагноз? Ответ: Беременность 30-31 неделя, продольное положение, тазовое предлежание, 1-ая позиция, передний вид. 4. С какого числа необходимо предоставить дородовый отпуск? Ответ: с 20 октября (с 30-31 недели). Задача №2 Роженица 29 лет, поступила в родильный дом с начавшейся родовой деятельностью. Данная беременность первая, доношенная. Состояние при поступлении удовлетворительное, рост 160 см, вес 75 кг. У женщины отдышка, отеки нижних конечностей, она отмечает почти постоянное шевеление плода. АД 120/70 мм.рт.ст. Брюшная стенка перерастянута, пупок выпячен, ВДМ – 41 см, ОЖ – 118 см. Размеры таза: 25-27-32-20 см. положение плода продольное, прощупывается много мелких частей. Предлежат ягодицы прижата ко входу в малый таз. На дне определяется мягковатой консистенции часть плода. Сердцебиение плода прослушивается ясно в разных точках живота. Влагалищное исследование: влагалище нерожавшей, шейка сглажена, открытие 1 палец, плодный пузырь цел, предлежат ягодицы. Мыс не достигается 1. Оцените таз роженицы. Ответ: Нормальный (отклонение от нормальных размеров не более 1 см). Нет данных индекса соловьёва и диагональной конъюгаты. 2. Какова предполагаемая масса плода? Ответ: Формула Жорданиа для определения массы плода: масса плода (г) = ВСДМ (см) х ОЖ (см) +200г = 5038 г Формуле Якубовой для определения массы плода: (ВСДМ + ОЖ) х 100/4 = 3975 г. Но в задаче – двойня, учитывая это, вес плодов можно определить относительно – разделив полученное число на 2, или только по УЗИ. 3. Какая акушерская патология у данной роженицы? Ответ: Многоплодная беременность с тазовым предлежанием первого плода, головное предлежание 2-го плода – опасность колизии. 4. Ваш диагноз? Ответ: 1-й период 1-х своевременных родов двойней. Тазовое предлежание 1-го плода. Осложненный акушерско-гинекологический анамнез. Преэклампсия легкой формы. 5. Акушерская тактика и ее обоснование? Ответ: Кесарево сечение. Показания: Тазовое предлежание первого плода при многоплодной беременности (При возможном вопросе – «а ещё» - вероятность колизии двойни) Задача №3 Пациентка 23 лет, поступила в родильный дом. Роды срочные. Продолжительность родов: 1 период- 5 часов 20 минут, 2 период – 20 минут, 3 период – 10 минут. Родилась живая, доношенная девочка весом 4300,0, длиной 53см, с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов. Через 10 мин самостоятельно отделился и выделился послед. Плацента цела, оболочки все. Кровопотеря 150мл, матка сократилась хорошо. Через 10 мин кровотечение возобновилось, и общая кровопотеря достигла 300 мл. Общее состояние родильницы удовлетворительное. Пульс 88 уд/мин. Кожа и видимые слизистые побледнели, АД 130/70 мм.рт.ст. Матка мягковатая, дно ее на уровне пупка. Кровянистые выделения со сгустками продолжаются. 1. Оцените длительность родов. Ответ: Стремительные роды (менее 6 часов у первородящих) 2. Что означает оценка по шкале Апгар? Ответ: Указывает на необходимость и объем проведения реанимационных мероприятий. Гипоксия плода в легкой форме, но реанимационные мероприятия не требуются. 3. Как уточнить диагноз? Ответ: Ручное обследование стенок полости матки, для исключения разрыва матки, затем осмотр шейки в зеркалах. 4. Как остановить кровотечение? Ответ: Ручное обследование стенок полости матки, восстановление деффектов родовых путей, если обнаружены на осмотре. Препараты, стимулирующие сокращение матки (например, окситоцин, простагландины, метилэргоновин). Инфузионная реанимация или переливание крови в объеме 600мл. Выделение последа по способу Гентера (имитация родовых сил): при опорожненном мочевом пузыре матка устанавливается по средней линии. Легким массажем матки через брюшную стенку надо вызвать ее сокращение. Затем, стоя сбоку от роженицы лицом к ее ногам, надо положить сжатые в кулаки руки на дно матки в области трубных углов и постепенно усиливать давление на матку по направлению книзу, к выходу из малого таза. На протяжении этой процедуры роженица должна полностью расслабиться. Биомеханизм нормальных родов в переднем виде затылочного предлежания. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания состоит из четырех моментов. Первый момент - сгибание головки. Во входе в малый таз головка стоит в таком положении, что стреловидный шов ее совпадает с поперечным размером входа в таз. При сгибании головки подбородок приближается к груди, затылок опускается вниз. По мере опускания затылка малый родничок устанавливается ниже большого, постепенно приближается к проводной линии таза и становится наиболее низко расположенной частью головки – проводной точкой. Сгибание головки позволяет ей пройти через полость малого таза наименьшим размером – малым косым (9,5 см). Второй момент – внутренний поворот головки затылком кпереди (правильная ротация). Головка при своем поступательном движении одновременно со сгибанием начинает поворачиваться вокруг своей продольной оси. При этом затылок, скользя по боковой стенке таза, приближается к лонному сочленению. Стреловидный шов из поперечного размера переходит в прямой, а подзатылочная ямка устанавливается под лонным сочленением. Третий момент – разгибание головки начинается после того, как подзатылочная ямка упирается в нижний край лонного сочленения, образуя точку фиксации (гипомохлион). Головка вращается вокруг точки фиксации и в несколько потуг полностью разгибается и рождается. Четвертый момент – внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Во время разгибания головки плечики плода вставляются в поперечный размер входа. Вслед за головкой плечики винтообразно продвигаются по родовому каналу. Своим поперечным размером они переходят из поперечного размера плоскости входа в малый таз в косой (в полости таза), а затем в прямой размер в плоскости выхода. Этот поворот передается родившейся головке, при этом затылок плода поворачивается к левому (при первой позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери. БИЛЕТ 23 Задача №1 3-е сутки после Кесарева сечения, произведенного в родах по поводу клинически узкого таза. Длительность родов 14 часов, безводный промежуток 16 часов. Родился живой переношенный мальчик массой 4200,0, рост 54см. У новорожденного везикулез. При осмотре: Т- 38,1, Пульс 102уд в 1 мин, АД 110/70мм рт. ст. Кожные покровы бледно – розовые. Молочные железы равномерно нагрубшие, соски чистые. Живот мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационной раны. Матка на 16см выше лона, тонус её снижен, болезненная при пальпации. Лохии сукровичные, мутные инфильтрации в области послеоперационной раны нет, наклейка сухая. 1. Что такое клинически узкий таз. Ответ: Клиническое состояние, характерезующееся отсутствием продвижения головки плода по родовым путям, при полном открытии акушерского зева. 2. Поставьте диагноз. Ответ: 3-и сутки позднего послеродового периода после срочных оперативных родов. Крупный плод. Везикулёз новорожденного. Преждевременное излитие околоплодных вод. Клинически узкий таз. Эндометрит. 3. Что способствовало развитию данного заболевания? Ответ: Длительный безводный период, крупный плод 4. Какие методы исследования необходимы для подтверждения диагноза. Ответ: УЗИ органов малого таза, посев на флору отделяемого влагалища и дренажа. 5. Составьте план лечения. Ответ: Антибиотикотерапия, инфузионная терапия, аспирация полости матки, промывание полости матки антисептиками, утеротоническая терапия. Задача №2 Первобеременная 34 лет поступила в родильный дом с излившимися водами. Из анамнеза: менструации с 17 лет, установились через полгода по 5-7 дней, были обильными и болезненными. Брак – 1, бесплодие – 10 лет. Данная беременность первая. Данные роды срочные, продолжались около 26 часов, родилась живая доношенная девочка массой 3900г, длиной 52 см. Через 10 минут появились кровянистые выделения, достигшие 150-200 мл. Признаков полного отделения последа нет. Через 15 мин – общее состояние роженицы удовлетворительное. Пульс 82 уд/мин, АД 110/60 мм.рт.ст. кровотечение продолжается, и общая кровопотеря достигла 350 мл. 1. Какой период родов? Ответ: 3-й период родов (последовый). 2. Причины кровянистых выделений? Ответ: Частичное плотное прикрепление плаценты. 3. Что определяет акушерскую тактику в 3 периоде родов? Ответ: Объем кровопотери, длительность 3-го периода родов, признаки отделения плаценты. 4. Что делать? Ответ: Ручное выделение плаценты и выделение последа. Осмотр родовых путей. Профилактика гипотонического кровотечения. 5. Возможные причины возникшего осложнения? Ответ: Поздняя первая беременность, гормональные нарушения (10 лет бесплодия и первая менструация в 17 летнем возрасте). Задача №3 В родильный дом доставлена беременная 38 лет с жалобами на слабость, головокружение, боли внизу живота. Данная беременность 5-я, 39 недель. Предыдущие беременности закончились срочными нормальными родами. 4-е роды – кесарево сечение 2 года тому назад по поводу предлежание плаценты в срок беременности 37-38 недель. Послеоперационный период осложнился эндометритом. Выписана на 21 день после операции с живым ребенком. Первая половина данной беременности протекала с тошнотой и рвотой. Во вторая половине беременности беспокоили боли внизу живота. Сегодня днем после физ. нагрузки почувствовала резкие боли внизу живота, вследствие чего была вызвана машина скорой помощи. При поступлении пульс 100 уд/мин, ритмичный, слабого наполнения. АД 90/60. Кожные покровы и слизистые бледные. Родовой деятельности нет. Сердцебиение плода выслушать не удалось. Предлежащая часть не определяется. Контуры матки не определяются. Хорошо прощупываются под передней брюшной стенкой мелкие части плода. 1. Оцените состояние беременной. Ответ: Тяжелое. 2. Что с плодом? Ответ: Антенатальная гибель плода. 3. Что случилось с беременной? Ответ: Разрыв матки по рубцу (от кесарева сечения). 4. Что делать? Ответ: Лапаротомия. Извлечение плода. Восстановление целостности стенки матки или сшивание рубца матки или экстерпация матки. 5. Можно ли было предотвратить данное осложнение? Ответ: Можно путём досрочной госпитализации в сроке 37-38 нед., планового оперативного родоразрешения. Классическое ручное пособие извлечения плода с тазовым предлежанием, выведение ручек Классическое ручное пособие при тазовом предлежании применяется во всех случаях тазового предлежания, отличного от чисто-ягодичного, а так же на классическое ручное пособие переходят в 3 ситуациях: 1. Смешанное ягодичное или ножное предлежание. 2. Отсутствие фиксации ручек ножками при чисто-ягодичном предлежании. 3. Затруднение выведения головки при пособии по Цовьянову. Техника классического ручного пособия от пособия по Цовьянову, отличается по трём позициям: 1) При ножном предлежании сначала производится удержание ножек, затем туловища до момента рождения плода до плечевого пояса. 2) При смешанном ягодичном предлежании производится удержание сначала ножки, затем ножек и туловища до момента рождения до момента рождения плечевого пояса плода. 3) Заканчивается классическое ручное пособие выведением ручек ручными приёмами, затем головки плода по методу Морисо-Левре-Лашапель. Для того, чтобы вывести ручки, необходимо захватить ножки плода рукой, противоположной предстоящей выводимой ручке, и отвести туловище плода в сторону (соответственно руке) и вверх так, чтобы ручка оказалась над промежностью. Одновременно с отведением туловища, два пальца второй руки вводятся во влагалище со стороны спинки плода; далее пальцы подводятся к плечику плода и смещают его к груди, одновременно разворачивая туловище, в соответствующем направлении, и сгибая ручку в локтевом сгибе омывающим движением; затем тракцией за локтевой сгиб ручка выводится над промежностью. Производится перехват ножек плода в другую руку, и манипуляция повторяется в той же последовательности Уровни аускультации сердцебиения плода. - при затылочном предлежании – вблизи головки ниже пупка на той стороне, куда обращена спинка, при задних видах – сбоку живота по передней подмышечной линии, - при лицевом предлежании – ниже пупка с той стороны, где находится грудка (при первой позиции – справа, при второй – слева), - при поперечном положении – около пупка, ближе к головке, - при предлежании тазовым концом – выше пупка, вблизи головки, на той стороне, куда обращена спинка плода. БИЛЕТ 24 Задача №1 Беременная 20 лет, поступила в отделение патологии беременности для обследования и лечения. Беременность первая, протекала без осложнений. В женской консультации наблюдалась регулярно. В последнюю неделю заметила появление отеков на ногах. За всю беременность прибавила в весе 10 кг, за последнюю неделю 1кг При поступлении общее состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет. Рост 158 см, вес 79 кг. Срок беременности 36 недель. Положение плода продольное, тазовый конец над входом в малый таз. Сердцебиение плода 140 ударов в минуту, ясное, ритмичное. Имеются отеки голеней. АД 160/90. В моче 1,65 белка. ДИАГНОЗ: Беременность 36 недель, продольное положение плода, тазовое предлежание. Анатомический суженный таз 2 степени (простой плоский). Преэклампсия средней степени тяжести. Нарушение жирового обмена 1 степени (тк росто-весовой показатель превышает норму). 6. Оцените состояние беременной. Средней тяжести. 7. Какое осложнение беременности возникло? Преэклампсия тяжелой степени. 8. Что должен сделать врач женской консультации? Госпитализация. 9. Оцените состояние плода? Удовлетворительное. 10. Акушерская тактика. Активное наблюдение, выжидательная тактика до 38 недель. Лечение преэклампсии до 38 недель, при условии наличия эффекта от лечения. При прогрессировании преэклампсии – экстренное родоразрешение путем кесарева сечения. Задача №2 В родильный зал срочно вызван дежурный врач на повторные роды в тазовом предлежании. Беременность III, роды II, срочные. Воды отошли 3 часа тому назад. Схватки через 3-4 минуты по 30-35 секунд, средней силы. При осмотре: таз: 25-28-30-20. Положение плода продольная, предлежащая часть крупная, мягкая, прижата ко входу в малый таз. ОЖ - 93см, ВДМ - 42см. Через 4 часа потуги через 2-3 минуты по 30 секунд слабые. Сердцебиение плода 100-110 ударов в минуту, глуховатое, временами аритмичное. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, открытие зева полное, плодного пузыря нет, предлежат ягодицы и ножки плода на дне таза, линия интертрохантерика в прямом размере. Подтекают воды со значительной примесью мекония. ДИАГНОЗ: Второй период 2-ых срочных родов, продольное положение плода, тазовое предлежание. Преждевременное излитие околоплодных вод. Вторичная слабость родовой деятельности. Гипоксия плода. 6. Оцените таз роженицы. Нормальный. 7. Предполагаемая масса плода? Предполагаемая масса плода = ОЖ*ВСДМ = 93*42 = 3906 г. (превышает допустимую при тазовом предлежании). 8. Оцените состояние плода. Гипоксия плода. 9. Причины ухудшения состояния плода? Вторичная слабость родовой деятельности. 10. Что делать? Экстракция плода за тазовый конец, так как ягодицы и ножки плода на дне таза. Задача №3 В 9 часов в родильный дом поступила роженица 29 лет с регулярными схватками. Беременность 2-я, роды первые, срочные. Первая беременность 3 года назад закончилась искусственным абортом на 6 неделе беременности. Послеабортовый период протекал с повышенной температурой до 39,5, домой выписана через 3 недели. Таз 25-28-30-20. Положение плода продольное, предлежание головное. В 13 часов родилась живая доношенная девочка массой 3500г, длиной 52 см. Через 15 минут началось кровотечение. ДИАГНОЗ: Ранний послеродовый период после 1-ых срочных родов в головном предлежании. Осложненный акушерско-гинекологический анамнез. Кровотечение. 6. Действия врача при появлении кровотечения. Определение признаков отделения плаценты. Если плацента не отделилась, не родился послед, то ручное отделение плаценты и выделение последа. Осмотр плаценты и ее оболочек на наличие дефектов. Осмотр мягких родовых путей и шейки матки в зеркалах. 7. Этиология возникшего осложнения? Деструктивные изменения эндометрия из-за аборта с эндометритом. 8. Возможная причина кровотечения. Так как кровотечение началось через 15 минут после рождения – задержка частей плаценты в полости матки. 9. Чем определяется акушерская тактика при кровотечении в 3 периоде родов? Объемом кровопотери, длительностью 3-его периода родов, признаками отделения плаценты. 10. Как остановить кровотечение? При появлении кровянистых выделений и отсутствии признаков отделения плаценты проводят ручное отделение плаценты и выделение последа. Профилактика гипотонического кровотечения. Введение утеротоников. Срединно-латеральная эпизиотомия – разрез промежности длиной 3-4 см проходит от задней спайки по направлению к правому седалищному бугру и несколько ниже его, под углом 30-40°. В разрез вовлекаются кожа, подкожная клетчатка, стенка влагалища, мышцы тазового дна. Предпочтительнее выполняется при низкой промежности, ригидной промежности, крупном плоде, анатомическом сужении таза, тазовом предлежании. Ручное пособие при чисто ягодичном предлежании (на фантоме). При чисто ягодичных предлежаниях к плоскости входа в малый таз предлежат только ягодицы: ножки согнуты в тазобедренных и разогнуты в коленных суставах, в результате чего они вытянуты вдоль туловища. Стопы при этом расположены в области личика. Ручное пособие при чисто ягодичном предлежании по методу Цовьянова • Цель этого пособия - сохранить нормальное членорасположение плода. • В период изгнания необходимо удерживать ножки вытянутыми и прижатыми к туловищу плода. • Ножки прижимают скрещенные ручки к грудной клетке и препятствуют их запрокидыванию, а стопы, располагаясь на уровне личика, сохраняют сгибание головки. • Ножки, вытянутые вдоль туловища, превращают тело плода в конус, постепенно расширяющийся кверху. На уровне плечевого пояса он достигает максимального объема (в среднем 42 см), который складывается из объема грудной клетки, обеих скрещенных на груди ручек и прижатых к ним ножек. Все это превышает объем последующей головки (32-34 см), поэтому ее рождение происходит без затруднения. Техника ручного пособия по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании: • Начинают оказывать после прорезывания ягодиц в прямом размере выхода таза, когда они переходят или уже перешли в один из косых его размеров. • Большие пальцы охватывают бедра плода, располагаясь на задней их поверхности и осторожно прижимая их к туловищу, остальные четыре пальца помещают на поверхности крестца. • По мере рождения тазового конца плода руки, перемещаясь по туловищу плода, постоянно находятся на промежности роженицы. При этом категорически не следует потягивать плод, так как это способствует запрокидыванию ручек и разгибанию головки. • При оказании пособия по Цовьянову с целью профилактики образования заднего вида туловище удерживают спинкой кпереди. • При хорошей родовой деятельности плод быстро рождается до пупка, затем туловище постепенно переходит в косой размер и к моменту рождения плода до нижнего угла лопаток туловище вновь устанавливается в прямом размере выхода таза. • Плечико, обращенное кпереди, подходит под лонную дугу. Для рождения ручки, обращенной кзади, плод поднимают кпереди (к животу матери). При этом из крестцовой впадины рождается задняя ручка и обычно выпадают ножки плода. • После этого в глубине зияющей половой щели появляются подбородок, рот, нос плода. • Для освобождения головки достаточно направить ягодицы плода на себя и кпереди. При этом головка рождается без какого-либо дополнительного вмешательства. Во время оказания пособия для удержания головки в согнутом состоянии ассистент осторожно надавливает на нее через переднюю брюшную стенку таким образом, чтобы рука постоянно находилась в соприкосновении с опускающейся головкой. БИЛЕТ 25 Задача №1 Первородящая 24 лет поступила на роды. Беременность доношенная. За неделю до родов перенесла грипп с высокой температурой. Схватки начались 25 часов тому назад. Околоплодные воды излились за 2 часа до начала родовой деятельности. При поступлении: состояние удовлетворительное, женщина утомлена, пульс 104 удара в минуту, ритмичный, АД 110/60, температура 38,5. Выделения из влагалища гноевидные с неприятным запахом. Наружные размеры таза: 25-28-30-17. Схватки через 6-7 минут, слабые. Головка малым сегментом во входе в таз. Сердцебиение плода не прослушивается. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище нерожавшей. Шейка матки сглажена, открытие маточного зева полное. Плодного пузыря нет. Головка малым сегментом во входе в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере, малый родничок слева, большой справа. ДИАГНОЗ: Первый период 1-ых срочных родов, продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция. Простой плоский таз. Преждевременное излитие околоплодных вод. Длительный безводный промежуток. Первичная слабость родовой деятельности. Хорионоамнионит. Интернатальная гибель плода. 6. Оцените форму и размеры таза. Простой плоский таз. 7. Каков характер родовой деятельности? Первичная слабость родовой деятельности. 8. Как оценить повышение температуры и выделения из влагалища? Хорионоамнионит. 9. Оцените состояния плода. Интернатальная гибель плода. 10. Акушерская тактика. Интенсивная антибактериальная терапия, инфузионная терапия и на этом фоне производится плодоразрушающая операция – краниотомия, эксцеребрация, краниоклазия при полном открытии акушерского зева. Тщательная профилактика прослеродового кровотечения. Задача №2 В родильный дом поступила повторнородящая 28 лет с регулярной родовой деятельностью в течении 10 часов. Воды излились дома 4 час назад. Данная беременность пятая, доношенная. Первые 3 закончились искусственными абортами, четвертая преждевременными родами, в родах – ручное отделение плаценты. При поступлении роженица жалуется на болезненные схватки. Пульс 96 уд/мин, АД 130/70 мм.рт.ст. ОЖ – 96см, ВДМ – 41см. положение плода продольное, предлежит головка прижата ко входу в малый таз. Признак Вастена положительный. Нижний сегмент матки перерастянут, болезненный при пальпации. Сердцебиение плода 100 уд/мин, аритмичное, приглушенное. Размеры таза: 24-27-29-18 см. Схватки регулярные сопровождаются потугами. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, открытие маточного зева полное. Плодного пузыря нет. Головка плода прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в поперечном размере резко смещен к лону. Диагональная конъюгата 10см. Воды окрашены меконием. 6. Оцените характер родовой деятельности. Нормальный. 7. Предполагаемая масса плода? Предполагаемая масса плода: ОЖ*ВСДМ = 96*41 = 3936 г => крупный плод. 8. Поставьте диагноз? Первый период 2-ых срочных родов, продольное положение плода, головное предлежание. Асинклитическое вставление (задний асинклитизм). Осложненный акушерско-гинекологический анамнез. Анатомический узкий таз 2 ст (Общеравномерносуженный). Клинический узкий таз (свидетельствуют схватки потужного характера при неполном открытии маточного зева и расположении головки прижатой ко входу в м/т). Гипоксия плода. Угроза разрыва матки. 9. Оцените форму и степень сужения таза? Общеравномерносуженный таз 2 степени сужения. 10. Акушерская тактика и ее обоснование? Кесарево сечение в связи с развитием клинически узкого таза. Задача №3 Беременная 28 лет, обратилась в женскую консультацию 14 апреля с жалобами на периодически появляющиеся скудные кровянистые выделения из половых путей. Последняя менструация 2-5 января. В анамнезе одни нормальные роды, один искусственный аборт, во время, которого обнаружена эрозия шейки матки. С этого времени ж/к не посещала. При осмотре с помощью зеркал обнаружена кровоточащая эрозия на передней губе шейки матки. Бимануальное исследование: матка увеличена до 8-9 нед. Беременности, подвижна, безболезненна. Придатки не увеличены. Своды свободны. Выделения кровянистые. 6. Причины кровянистых выделений? Эрозия шейки матки. 7. Этиология имеющейся патологии? Осложненный акушерско-гинекологический анамнез: аборт. 8. Поставьте диагноз? Беременность 8-9 недель. Осложненный акушерскогинекологический анамнез. Эрозия шейки матки. 9. Дополнительные инструментальные методы исследования? Кольпоскопия, УЗИ. 10. План ведения беременности? Лечение эрозии. Лицевое предлежание. При данном виде вставления показано оперативное родоразрешение (кесарево сечение) Механизм нормальных родов в переднем виде затылочного ( головного) предлежания. Первый момент - сгибание головки. Головка сгибается в шейном отделе => затылок плода опускается ниже, а подбородок прижимается к грудной клетке. à Малый родничок приближается к проводной оси таза, устанавливаясь ниже большого. Головка при этом проходит окружностью, расположенной по малому косому размеру (9,5 см). Проводная точка располагается в области малого родничка. Второй момент - внутренний поворот головки. По мере продвижения из широкой в узкую часть головка одновременно со сгибанием осуществляет внутренний поворот, устанавливаясь стреловидным швом в прямом размере таза. à Затылок приближается к лонному сочленению, лицевая часть располагается в крестцовой впадине. В полости выхода стреловидный шов находится в прямом размере, а подзатылочная ямка - под лонным сочленением. => при поступательном движении головка скользит по поверхностям таза. Мышцы промежности, сокращаясь, также способствуют повороту головки. Третий момент - разгибание головки. Начинается после того, как головка, располагаясь большим сегментом в полости выхода, упирается подзатылочной ямкой в нижний край лонного сочленения, образуя точку фиксации (гипомахлион). Головка, вращаясь вокруг точки фиксации, разгибается и рождается. В результате потуг из половой щели появляются теменная область, лоб, личико и подбородок. Головка проходит через вульварное кольцо окружностью, образованной вокруг малого косого размера. Четвертый момент - внутренний поворот туловища и наружный поворот головки. Плечики плода вставляются в поперечном размере входа в таз. По мере продвижения плода плечики переходят из поперечного в косой в узкой части полости малого таза и затем в прямой размер в плоскости выхода. Плечико, обращенное кпереди, поворачивается к лонному сочленению, заднее - к крестцу. Поворот плечиков в прямой размер передается родившейся головке, при этом затылок плода поворачивается к левому (при первой позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери. Ребенок рождается в следующей последовательности: верхняя треть плеча, обращенного кпереди; боковое сгибание позвоночника; плечико, обращенное кзади; туловище плода. БИЛЕТ 26 Задача №1 Роженица 30 лет, поступила в роддом с появлением нерегулярной родовой деятельности. Беременность вторая, роды вторые, срочные. Первая беременность закончилась срочными родами. Вес плода 3500г. При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Пульс 78 уд/мин, АД 120/70 мм.рт.ст. Небольшая пастозность голеней. ОЖ- 105, ВДМ – 38см. Положение плода продольное, предлежит головка, подвижная над входом в малый таз. Сердцебиение плода 138 ударов в минуту, слева ниже пупка, ясное, ритмичное. Таз: 25-28-30-20 см. Индекс Соловьева 15 см. Ромб Михаэлиса 11-11см. Схватки через 10-15 минут малоэффективные. Родовая деятельность в течении последующих 8часов осталось слабой, в связи с чем была назначена родостимуляция окситоцином. Развилась хорошая родовая деятельность. Схватки через 3-4 мин. по 30-35 сек. Головка плода прижата ко входу в малый таз, признак Вастена положительный. Сердцебиение плода 136 уд/мин, ясное ритмичное. Роженица самостоятельно не мочится в течении 3 часов. Влагалищное исследование: шейка сглажена, открытие полное, головка плотно прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева, большой не достигается, на головке родовая опухоль. Появился отек наружных половых органов. 6. Оцените характер родовой деятельности? Первичная слабость родовой деятельности. 7. Оцените таз роженицы. Нормальный. 8. Какова предполагаемая масса плода? Предполагаемая масса плода: ОЖ*ВСДМ = 105*38 = 3990 г => крупный плод. 9. О какой патологии идет речь, поставьте диагноз? Второй период 2-ых срочных родов, продольное положение, головное предлежание, первая позиция. Преэклампсия легкой формы. Первичная слабость родовой деятельности. Крупный плод. Гипоксия плода. Клинический узкий таз. Родостимуляция окситоцином. 10. Акушерская тактика и её обоснование. Кесарево сечение в связи с крупным плодом и развитие клинического узкого таза. Задача №2 Роженица 34 лет поступила в родильное отделение. Беременность 3-я. Две предыдущие беременности закончились нормальными срочными родами. Данная беременность доношенная, протекала без осложнений. При поступлении общее состояние удовлетворительное. Размеры таза нормальные. Форма живота поперечноовоидная. ОЖ - 110см., ВДМ- 33см. предлежащая часть не определяется. Слева на уровне пупка пальпируется округлая плотная часть плода. Сердцебиение плода 130 уд/мин, ясное выслушивается на уровне пупка. Воды не изливались. Схватки по 40-50 секунд, через 3-4 минуты. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, открытие акушерского зева 5см. Плодный пузырь цел, напряжен, предлежащая часть отсутствует. Мыс не достигнут. Деформаций костей таза нет. ДИАГНОЗ: Первый период 3-их срочных родов, поперечное положение плода, первая позиция. 1. Оценить характер родовой деятельности. Нормальный. 2. Выявить акушерскую патологию. Поперечное положение плода 3. Предполагаемая масса плода. ОЖ*ВСДМ = 110*33 = 3630 г. 4. Какой период родов. Первый период. 5. Акушерская тактика. Кесарево сечение. Задача №3 Во время первых своевременных родов у женщины страдающей хроническим пиелонефритом, через 10 мин от начала потуг внезапно появились резкие боли внизу живота, слабость, головокружение, кровянистые выделения из половых путей. Общее состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, пульс 110 уд/мин, АД 110/65 мм рт. ст. Матка напряжена, болезненна при пальпации. Сердцебиение плода 90 уд/мин, слева ниже пупка глухое. Влагалищное исследование: шейка сглажена, открытие полное. Плодного пузыря нет, головка плода в узкой части полости малого таза. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди. Выделения кровянистые. ДИАГНОЗ: Второй период 1-ых срочных родов, продольное положение, головное предлежание, первая позиция, передний вид. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Острая гипоксия плода. Осложненный акушерскогинекологический анамнез. Геморрагический шок. Хронический пиелонефрит. 1. Причины кровотечения? Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. 2. Этиология возникшей акушерской патологии? Осложненный акушерскогинекологический анамнез. Хронический пиелонефрит. 3. Чем определяется акушерская тактика врача? Характером расположения плаценты. Состоянием плода и матери. Объемом кровотечения. 4. В чем опасность для матери и плода? Для матери – возникновение матки Кувелера (имбибиция кровью миометрия), кровотечения, коагулопатические нарушения. Для плода – интранатальная гибель. 5. Акушерская тактика? Полостные акушерские щипцы - головка в узкой части таза. Эпизиотомия. Влагалищное исследования для определения диагональной конъюгаты - расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщины, которое производят с соблюдением всех правил асептики и антисептики. II и III пальцы вводят во влагалище, IV и V сгибают, тыл их упирается в промежность. Введенные во влагалище пальцы фиксируют на верхушке мыса, а ребром ладони упираются в нижний край симфиза. После этого II пальцем другой руки отмечают место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза. Не отнимая II пальца от намеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извлекают, и ассистент измеряет тазомером или сантиметровой лентой расстояние от верхушки III пальца до точки, соприкасающейся с нижним краем симфиза. Приём родов в головном предлежании (на фантоме). Первый момент - профилактика преждевременного разгибания головки. Студент кладет левую руку на лонное сочленение и прорезывающую головку, бережно задерживая ее разгибание и быстрое продвижение по родовому каналу. Второй момент - уменьшение напряжения ткани промежности. Правую руку ладонной поверхности кладут на промежность таким образом, чтобы четыре пальца плотно прилегают к области левой, а максимальноотведенный палец - к области правой половой губы, надавливая на ткань промежности книзу, уменьшается ее напряжение. Третий момент - регулирование потуг. После того как головка установилась теменными буграми в половой щели, а подзатылочная ямка подошла под лонное сочленение, выведение головки проводят вне потуги. Соскальзывающим движением снимают ткань с головки плода. Четвертый момент - освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода. Роженице предлагают потужиться, чтобы совершился последний механизм родов. Головку захватывают височно-плечевой области и осуществляют тракции кзади до тех пор, пока треть переднего плечика не подойдет под лонное сочленение. Затем левой рукой головку приподнимают вверх с правой сдвигают ткани промежности с заднего плечика. После рождения плечевого пояса за подмышечные впадены туловище приподнимают по ходу проводной оси таза. БИЛЕТ 27 Задача №1 В родильный дом доставлена роженица 38 лет с регулярной родовой деятельностью. Утром излились воды и начались схватки через 8-10 мин по 30-35 сек. Беременность 5-я, 39 недель. 4 беременности закончились срочными нормальными родами. 4-е роды закончены операцией кесарево сечение 2 года тому назад по поводу предлежание плаценты в срок. Послеоперационный период осложнился эндометритом. Выписана на 21 день. При поступлении: состояние удовлетворительное, пульс 78 уд/мин, ритмичный, АД 120/80 мм.рт.ст. Положение плода косое, головка слева в пределах большого таза, сердцебиение не прослушивается. Влагалищное исследование: шейка сглажена, открытие 4-5 см, края тонкие. Плодного пузыря нет. Во влагалище определяется пульсирующая петля пуповины. Предлежащая часть не определяется. Мыс не достижим. Экзостозов в малом тазу нет. 1. Оцените родовую деятельность? Нормальная. 2. Что с плодом? Интранатальная гибель плода. 3. Сформулируйте диагноз? Первый период 5-ых срочных родов, косое положение плода. Рубец на матке. Осложненный акушерско-гинекологический анамнез. Преждевременное излитие околоплодных вод. Интранатальная гибель плода. Выпадение петель пуповины. 4. Что делать? В связи с наличием рубца на матке плодоразрушающая операция противопоказана => срединная лапаротомия. 5. Можно ли было предотвратить данное осложнение? Да, если бы была проведена дородовая госпитализация в сроке беременности 37-38 недель. Задача №2 В гинекологическое отделение доставлена пациентка с жалобами на резкие боли внизу живота и общую слабость. Данная беременность первая. При осмотре кожные покровы и слизистые резко бледные. Пульс 112 уд/мин, АД 80/55 мм.рт.ст, дыхание учащенное. Живот несколько напряжен, резко болезнен при пальпации особенно в нижних отделах, где отмечается симптом раздражения брюшины. Влагалищное исследование: влагалище не рожавшей, слизистая бледно-розового цвета, шейка матки цилиндрическая, несколько цианотична, наружный зев закрыт. Задний свод резко болезненный при пальпации. Матка несколько увеличена, мягковатой консистенции, болезненна при перемещении. Справа в области придатков определяется образование овоидной формы, тестоватой консистенции, без четких границ, болезненна, слева придатки без особенностей. Выделения темно кровянистые. ДИАГНОЗ: Эктопическая беременность, правосторонняя (трубная), прервавшаяся по типу разрыва трубы. Внутрибрюшное кровотечение. Геморрагический шок. Перитонит. 1. Оцените состояние пациентки? Тяжелое. 2. Причины кровянистых выделений? Прервавшаяся эктопическая правосторонняя трубная беременность. 3. Что произошло? Разрыв правой трубы из-за эктопической трубной беременности. 4. Что делать? Экстренная лапаротомия (лапароскопия противопоказана, тк займет слишком много времени, а у пациентки уже геморрагический шок). Лечение геморрагического шока. Задача №3 Родильница 22 лет. Роды первые, своевременные, в головном предлежании, 3-й сутки послеродового периода. Общее состояние удовлетворительное. Температура 36,8*С. Пульс 72 кд/мин, ритмичный, АД 115/70 мм.рт.ст. Молочные железы в состоянии равномерного нагрубания. Правый сосок несколько напряжен, гиперемирован, отечен, на нем трещина, покрытая корочкой. Влагалищное исследование: матка плотная, дно ее на 14 см выше лона. Лохии серознокровянистые умеренном количестве. Физиологические отправления в норме. 1. Какой период родов? 3-е сутки позднего послеродового периода. 2. Поставьте диагноз. 3-е сутки позднего послеродового периода после 1-ых срочных родов в головном предлежании. Трещина правого соска. 3. Какие методы исследования необходимы для подтверждения диагноза. Осмотр 4. Составьте план лечения. Физические методы (гелий-неоновый лазер, ультразвук, ультрафиолетовое облучение), медикаментозные средства, ускоряющие эпителизацию (жидкостные, мазевые, аэрозольные аппликации). Антисептические мази. Следует прекратить прикладывание ребенка к соответствующей груди до полной эпителизации трещины. Массаж матки на кулаке. В настоящее время данную процедуру считают нецелесообразной в связи с тем, что при массаже матки на кулаке из плацентарой площадки выбиваются тромбы и это может способствовать продолжению кровотечения. Уровни аускультации сердцебиения плода. Сердечные тоны плода выслушивают стетоскопом, начиная со второй половины беременности, в виде ритмичных, ясных ударов, повторяющихся 120-160 раз в минуту. • • • • • • При головных предлежаниях сердцебиение лучше всего прослушивается ниже пупка. При тазовых предлежаниях – выше пупка. При затылочном предлежании – вблизи головки ниже пупка на той стороне, куда обращена спинка, при задних видах – сбоку живота по передней подмышечной линии, При лицевом предлежании – ниже пупка с той стороны, где находится грудка (при первой позиции – справа, при второй – слева), При поперечном положении – около пупка, ближе к головке, При предлежании тазовым концом – выше пупка, вблизи головки, на той стороне, куда обращена спинка плода. БИЛЕТ 28 Задача №1 Родильница 24 лет. 3-й сутки послеродового периода. Роды первые своевременные, в головном предлежании. В родах преждевременное излитие околоплодных вод. Был разрыв промежности IIст. Производилось перинеорафия, наложены два шелковых шва на кожу промежности. Длительность I периода родов – 12 часов, II периода – 40 мин. Безводный промежуток – 16 часов. Вес плода 3800г. Общее состояние родильницы удовлетворительное. Жалобы на ощущение боли, жжения в области промежности. Температура субфебрильная, пульс 88 уд/мин. Отмечается резко выраженный отек промежности. Края раны промежности гиперемированы, покрыты гнойным налетом. 6. Оцените длительность родов. ОТВЕТ: Нормальная. 7. Поставьте диагноз? ОТВЕТ: 3-и сутки позднего послеродового периода после 1-ых срочных родов. Длительный безводный промежуток. Разрыв промежности. Перинеорафия. Нагноение швов промежности. 8. Причина, данного осложнения ОТВЕТ: Длительный безводный период, разрыв промежности. 9. Последовательность ваших действий? ОТВЕТ: Два варианта лечения – наложение вторичных швов после санации раны или вторичное заживление. Снятие швов, постановка дренажа в рану. Антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия, местно мази для заживления раны. Задача №2 В родильное отделение поступила роженица 28 лет. Б-4, А – 2, Р-1. Беременность доношенная, протекала без осложнений. ПМТ – 15кг. Видимых отеков нет. Схватки регулярные в течении 4 часов. ОЖ 110см., ВДМ- 33см. Сердцебиение плода ясное, слева на уровне пупка 130 ударов в минуту. Воды не изливались. Схватки по 40-50 секунд, через 3-4 минуты. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, открытие акушерского зева 5см. Плодный пузырь цел, напряжен. Через передний свод влагалища пальпировать предлежащую часть не удается. Мыс не достигнут. Деформаций костей таза нет. ДИАГНОЗ: Первый период 2-ых срочных родов, поперечное положение плода. 6. Оценить характер родовой деятельности. ОТВЕТ: Нормальная. 7. Выявить акушерскую патологию. ОТВЕТ: Поперечное положение плода. 8. Предполагаемая масса плода. ОТВЕТ: ПМП = ОЖ*ВСДМ = 110*33 = 3630 г. 9. Какой период родов. ОТВЕТ: Первый. 10. Акушерская тактика. ОТВЕТ: Кесарево сечение. Задача №3 Повторнородящая доставлена скорой помощью с умеренными кровянистыми выделениями из влагалища. Беременность 4-ая, в анамнезе 2 медицинских аборта и роды. Беременность 39 недель, последние 2 месяца были небольшие кровянистые выделения, самостоятельно прекратившиеся. К врачу не обращалась. Два часа назад развилась родовая деятельность, схватки через 3-5минут, по 30-40 секунд. Общее состояние удовлетворительное, пульс 88 ударов в минуту, АД 110/65 мм рт. ст. Положение плода продольное, головка над входом в малый таз, отклонена влево. Сердцебиение плода 136 ударов в минуту. Воды не изливались. Из влагалища кровянистые выделения. Влагалищное исследование: шейка укорочена до 1см, цервикальный канал проходим для 2-2,5 пальцев, под пальцем повсюду определяется мягковатая ткань. После исследования кровотечение значительно усилилось. Кровопотеря 150,0 – 200,0 и продолжается. ДИАГНОЗ: Первый период 2-ых срочных родов, продольное положение плода, головное предлежание. Осложненный акушерско-гинекологический анамнез. Полное предлежание плаценты. Кровотечение. 6. Причины кровотечения? ОТВЕТ: Полное предлежание плаценты. 7. Этиология возникшей акушерской патологии? ОТВЕТ: Деструктивные изменения эндометрия из-за медицинских абортов. Патогенез – поздняя имплантация. 8. Чем определяется акушерская тактика врача? ОТВЕТ: Характером расположения плаценты при доношенной беременности – полное предлежание плаценты + срок беременности. Состоянием плода и матери. Объемом кровотечения. 9. В чем опасность для матери и плода? ОТВЕТ: Для матери – обильное (профузное) кровотечение, геморрагический шок, ДВСсиндром. Для плода – гипоксия плода, гибель плода. 10. Что делать? ОТВЕТ: Кесарево сечение. Расположение плода относительно входа в м/т: а – головка над плоскостью входа в м/т; б – головка прижата к плоскости входа в м/т; в – головка малым сегментом во входу в м/т; г – головка большим сегментом во входу в м/т; д – головка в полости м/т; е – головка в плоскости выхода из м/т. Приемы наружного акушерского обследования. Приемы Леопльда-Левицкого Первый прием наружного акушерского обследования: • Цель – определить высоту стояния дна матки и часть плода, находящуюся в ее дне. • Ладони обеих рук располагают на матке таким образом, чтобы они плотно охватывали ее дно, а пальцы были обращены ногтевыми фалангами друг к другу. Чаще всего в конце беременности в дне матки определяются ягодицы. Обычно отличить их от головки нетрудно, так как тазовый конец менее плотный и не имеет четкой сферичности. • Первый наружный прием акушерского обследования дает возможность судить о сроке беременности (по высоте стояния дна матки), о положении плода (если одна из его крупных частей определяется в дне матки, значит, имеется продольное положение) и о предлежании (если в дне матки определяются ягодицы, то предлежашей частью является головка). Второй прием наружного акушерского обследования: • Цель - определить позицию плода, о которой судят по месту нахождения спинки и мелких частей плода (ручек, ножек). • Руки сдвигают со дна матки на правую и левую ее стороны до уровня пупка и ниже. Осторожно надавливая ладонями и пальцами обеих рук на боковые стенки матки, определяют, в какую сторону обращены спинка и мелкие части плода. Спинка при этом распознается как широкая и изогнутая поверхность. Мелкие части плода определяются с противоположной стороны в виде мелких подвижных бугров. • По тому, в какую сторону обращена спинка плода, распознается его позиция. В процессе проведения второго приема возможно определить возбудимость матки. Возбудимость повышена, если в ответ на пальпацию матка напрягается. Можно определить повышенное количество околоплодных вод по симптому флюктуации одна рука воспринимает толчок противоположной. Третий прием наружного акушерского обследования: • Цель - определить предлежащую часть и ее отношение к малому тазу. • Одной, обычно правой, рукой охватывают предлежащую часть, после чего осторожно производят движения этой рукой вправо и влево. • Этот прием позволяет определить предлежащую часть, отношение предлежащей части ко входу в малый таз. Четвертый прием наружного акушерского обследования: • Цель - определить предлежащую часть, место нахождения предлежащей части, в каком положении находится предлежащая головка. – определение отношения предлежащей части к плоскости входа в м/т. • Врач становится лицом к ногам беременной или роженицы и кладет ладони по обе стороны нижнего отдела матки. Пальцами обеих рук, обращенными ко входу в таз, осторожно и медленно проникают между предлежащей частью и боковыми отделами входа в таз и пальпируют доступные участки предлежащей части. • При этом определяется также наличие или отсутствие симптома баллотирования, характерного для головки. Для этого ладони обеих рук плотно прижимают к боковым отделам головки плода, затем правой рукой производят толчок в области правой половины головки. При этом головка отталкивается влево и передает толчок левой руке. БИЛЕТ 29 Задача №1 В женскую консультацию обратилась женщина 20 лет. Анамнез: замужем 3 месяца. Соматически здорова. Менструация с 13 лет, по 3 дня, через 28 дней, безболезненные, умеренные. Последняя менструация была 2 месяца назад. Жалобы на рвоту, задержку менструации. За 2 недели потеряла в весе 4 кг. Последние сутки рвота была 16 раз (ночью 3раза). Объективно: температура 37,5, пульс 100 ударов в минуту, АД 100/60. Кожные покровы бледные, сухие. 11. Ваш предполагаемый диагноз? ОТВЕТ: Беременность 8 недель. Ранний токсикоз – рвота беременных тяжелая форма. Гиповолемия. 12. Оцените состояние беременной. ОТВЕТ: Тяжелое. 13. Тактика врача женской консультации? ОТВЕТ: Госпитализация. 14. Какие исследования необходимо сделать? ОТВЕТ: УЗИ печени (признаки гепатоза), б/х крови (АЛТ, АСТ, мочевина, общий белок), анализ мочи на кетоновые тела. 15. Назначьте лечение. ОТВЕТ: Инфузионная терапия, противорвотные препараты, витаминотерапия, препараты, нормализующие ЦНС, физиотерапия. Задача №2 Роженица 26 лет, беременность вторая, роды вторые, срочные. Первая беременность закончилась срочными родами. Вес плода 3200г. При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Пульс 78 ударов в минуту, АД 120/70. Таз: 25-28-30-20. ОЖ- 102, ВДМ – 43. Схватки по 35-40 секунд, через 3-4 минуты. Положение плода продольное, головка малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода 138 ударов в минуту, слева ниже пупка, ясное, ритмичное. Через 3 часа отошли светлые околоплодные воды. Головка опустилась в полость малого таза. Появились потуги по 45 секунд через 2 минуты. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 ударов в минуту. Еще через 2 часа потуги по 30 секунд через 4-5 минут. Сердцебиение плода участилось до 150 ударов в минуту, стало приглушенным и временами аритмичным. Подтекаю околоплодные воды, окрашенные меконием. Влагалищное исследование: открытие полное, плодного пузыря нет. Головка плода на дне таза, стреловидный шов в прямом размере. Малый родничок над лоном. На головке родовая опухоль. 11. Оцените характер родовой деятельности после излития околоплодных вод. ОТВЕТ: Нормальная, через некоторое время ослабевает, появляется вторичная слабость родовой деятельности. 12. Оцените таз роженицы. ОТВЕТ: Нормальный. 13. Какова предполагаемая масса плода? ОТВЕТ: ПМП = ОЖ*ВСДМ = 102*43 = 4386 г => крупный плод. 14. Оцените состояние плода в динамике: при поступлении, после излития околоплодных вод, через 2 часа после начала потуг. ОТВЕТ: При поступления и после излития околоплодных вод – удовлетворительное, через 2 часа – острая гипоксия плода. 15. Акушерская тактика и её обоснование. ОТВЕТ: Выходных акушерские щипцы. Вторичная слабость родовой деятельности и острая гипоксия плода => необходимо быстрого окончания родов. Задача №3 В 8 часов утра в родильный дом поступила роженица 28 лет с регулярными схватками. Беременность 2-я, роды первые, срочные. Первая беременность 3 года назад закончилась искусственным абортом на 2 неделе беременности. Послеабортовый период протекал с повышенной температурой до 39,5, домой выписана через 3 недели. Таз 25-28-30-20 см. Положение плода продольное, предлежание головное. В 12 часов родился живой доношенный мальчик массой 3400. Через 15 минут началось кровотечение. Так как в задаче отсутствуют сведения о признаках отделения плаценты… ДИАГНОЗ: Третий период первых срочных родов, продольное положение плода, головное предлежание. Осложненный акушерско-гинекологический анамнез. Неполное плотное прикрепление плаценты. Кровотечение. Диф. диагноз – ущемление последа. 11. Действия врача при появлении кровотечения. ОТВЕТ: Оценка признаков отделения плаценты: выполняем ручное отделение плаценты и выделение последа. 12. Этиология возникшего осложнения? ОТВЕТ: Деструктивные изменения эндометрия, эндометрит. 13. Возможная причина кровотечения. ОТВЕТ: Неполное плотное прикрепление плаценты. 14. Чем определяется акушерская тактика при кровотечении в 3 периоде родов? ОТВЕТ: Объемом кровопотери, длительностью 3-его периода родов, признаками отделения плаценты. 15. Как остановить кровотечение? ОТВЕТ: При появлении кровянистых выделений и отсутствии признаков отделения плаценты проводят ручное отделение плаценты и выделение последа. Коллизия плодов – близнецов при монохориальной моноамниотической двойне (чаще при тазовом предлежании первого плода и головном предлежании второго). Тяжелое интранатальное осложнение. При этом головка второго одного плода цепляется за головку второго, и они одновременно вступают во вход малого таза. При коллизии близнецов методом выбора является экстренное кесарево сечение. Выходные щипцы (на фантоме). Этапы наложения: 1. Введение ложек. 2. Замыкание ложек. 3. Пробная тракция. 4. Собственно тракции. 5. Снятие щипцов. "Тройное" правило: I. Левая ложка вводится левой рукой в левую нижнюю половину таза роженицы, под контролем правой руки. Правая ложка вводится правой рукой в правую нижнюю половину таза роженицы, под контролем левой руки. II. Щипцы следует накладывать так, чтобы: а) верхушки ложек были обращены в сторону проводной точки; б) ложки щипцов захватывали головку по наибольшей периферии, то есть заходили за теменные бугры; в) проводная точка головки лежала в плоскости щипцов. III. Тракции производятся следующим образом: а) при головке, стоящей в полости малого таза (стреловидный шов в косом размере, ближе к прямому) – вниз, на себя, вверх; при этом головка плода заканчивает поворот в щипцах. б) при головке, стоящей в выходе малого таза (стреловидный шов в прямом размере) – на себя, и вверх. Выведение головки производится до теменных бугров, затем рождение ребёнка заканчивают ручными приёмами. БИЛЕТ 30 Задача №1 Родильница на 5-е сутки после кесарева сечения пожаловалась на повышение температуры тела до 38,0, слабость, головную боль. Беременность первая. В 28 нед. – острый пиелонефрит – стационарное лечение. В 40 недель беременности произведено Кесарево сечение в экстренном порядке по поводу клинического узкого таза. Длительность родов составила 10 часов, безводный промежуток 14 часов. Родилась живая доношенная девочка массой 4200,0 гр, 54см, с оценкой по шкале Апгар 6-7 баллов. Задние воды зеленые. При осмотре: температура 38,0, кожные покровы обычной окраски. Язык слегка обложен беловатым налетом. Молочные железы мягкие, соски чистые. Живот умеренно вздут. Перистальтика снижена. Матка на 14см выше лона, мягковатой консистенции, чувствительная при пальпации. Лохии мутные, с неприятным запахом. 6. Диагноз? ОТВЕТ: 5-е сутки позднего послеродового периода после 1-ых срочных оперативных родов. Крупный плод. Клинический узкий таз. Длительный безводный промежуток. Гипоксия плода. Эндометрит. 7. Оцените состояние родильницы. ОТВЕТ: Средней степени тяжести. 8. Перечислите факторы риска развития осложнения в данном случае? ОТВЕТ: Пиелонефрит, длительный безводный промежуток, оперативное родоразрешение. 9. Что означает оценка по шкале Апгар? ОТВЕТ: Определяет необходимость и объем реанимационных мероприятий. В данном случае свидетельствует о том, что ребенок родился в состоянии гипоксии средней степени тяжести и требует ограниченного объема реанимационных мероприятий. 10. Тактика лечения. ОТВЕТ: Антибактериальная терапия, на ее фоне выскабливание стенок полости матки или аспирация содержимого полости матки, лаваж полости матки, инфузионная терапия с утеротоническими препаратами, дезинтаксикационная терапия, стимуляция кишечника. Применение глюкокортикоидов, физиотерапия. Задача №2 В родильный дом доставлена повторнородящая с жалобами на кровянистыми выделениями из половых путей. Беременность 4-ая, роды – 2-ые. Первая беременность закончилась срочными родами без осложнений (вес ребенка 3300г), вторая и третья – искусственным абортом без осложнений. Беременность 39 недель. Последние 2 месяца были небольшие кровянистые выделения, самостоятельно прекратившиеся. К врачу не обращалась. Два часа назад развилась родовая деятельность, схватки через 3-5минут, по 30-40 секунд. Общее состояние удовлетворительное, пульс 80 ударов в минуту, АД 110/65 мм рт. ст. Положение плода продольное, предлежит головка над входом в малый таз. Сердцебиение плода 136 ударов в минуту. Влагалищное исследование: шейка укорочена до 1см, цервикальный канал проходим для двух пальцев. Плодный пузырь цел, повсюду определяется мягкая, губчатого строения ткань. Предлежит головка, подвижная над входом в малый таз. Мыс не достигается. Кровянистые выделения в умеренном количестве продолжаются. 16. Оцените состояние роженицы и плода. ОТВЕТ: Роженица – средней степени тяжести (предлежание плаценты+кровотечение), состояние плода – удовлетворительное. 17. Диагноз. ОТВЕТ: Первый период 2-ых срочных родов, продольное положение плода, головное предлежание. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Полное предлежание плаценты. Кровотечение. 18. Причины кровотечения. ОТВЕТ: Полное предлежание плаценты. 19. Что способствует возникшей акушерской патологии? ОТВЕТ: Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез в связи с абортом. 20. Чем определяется акушерская тактика врача? ОТВЕТ: Предлежанием плаценты и объемом кровопотери. 21. Что делать? ОТВЕТ: Кесарево сечение. Задача №3 В родильный дом поступила первобеременная 21 года. Схватки начались за 12 часов до поступления, потуги – 3 часа тому назад. Воды отошли за 4 часа до поступления, температура 36,5. Пульс 76 ударов в минуту. При наружном исследовании роженицы обращает на себя внимание брахицефалическая форма головы и искривление нижних конечностей. Размеры таза: 27-27-32-17. Положение плода продольное, 2-я позиция. Головка предлежит во входе в таз. Стреловидный шов в поперечном размере, ближе к мысу, малый родничок справа, большой слева. Диагональная коньюгата 10см., потуги сильные через 3-4 минуты. ДИАГНОЗ: Второй период 1-ых срочных родов, продольное положение, головное предлежание, вторая позиция. Задний асинклитизм. Анатомический узкий таз 2 степени (Плоскорахитический). Клинический узкий таз. 1. Какова форма таза? ОТВЕТ: Анатомический узкий таз - плоскорахитический таз. 2. Оцените степень сужения таза. ОТВЕТ: 2 степень. 3. Какой период родов. ОТВЕТ: Период родов определить невозможно, так как нет сведений по открытию акушерского зева. 4. Оцените характер вставления головки. ОТВЕТ: Задний асинклитизм. 5. Какое осложнение возникло в родах? ОТВЕТ: Клинический узкий таз. 6. Что делать? ОТВЕТ: Кесарево сечение. Наложение выходных акушерских щипцов при переднем виде затылочного предлежания. Приемы наружного акушерского обследования. Приемы Леопльда-Левицкого Первый прием наружного акушерского обследования: • Цель – определить высоту стояния дна матки и часть плода, находящуюся в ее дне. • Ладони обеих рук располагают на матке таким образом, чтобы они плотно охватывали ее дно, а пальцы были обращены ногтевыми фалангами друг к другу. Чаще всего в конце беременности в дне матки определяются ягодицы. Обычно отличить их от головки нетрудно, так как тазовый конец менее плотный и не имеет четкой сферичности. • Первый наружный прием акушерского обследования дает возможность судить о сроке беременности (по высоте стояния дна матки), о положении плода (если одна из его крупных частей определяется в дне матки, значит, имеется продольное положение) и о предлежании (если в дне матки определяются ягодицы, то предлежашей частью является головка). Второй прием наружного акушерского обследования: • Цель - определить позицию плода, о которой судят по месту нахождения спинки и мелких частей плода (ручек, ножек). • Руки сдвигают со дна матки на правую и левую ее стороны до уровня пупка и ниже. Осторожно надавливая ладонями и пальцами обеих рук на боковые стенки матки, определяют, в какую сторону обращены спинка и мелкие части плода. Спинка при этом распознается как широкая и изогнутая поверхность. Мелкие части плода определяются с противоположной стороны в виде мелких подвижных бугров. • По тому, в какую сторону обращена спинка плода, распознается его позиция. В процессе проведения второго приема возможно определить возбудимость матки. Возбудимость повышена, если в ответ на пальпацию матка напрягается. Можно определить повышенное количество околоплодных вод по симптому флюктуации одна рука воспринимает толчок противоположной. Третий прием наружного акушерского обследования: • Цель - определить предлежащую часть и ее отношение к малому тазу. • Одной, обычно правой, рукой охватывают предлежащую часть, после чего осторожно производят движения этой рукой вправо и влево. • Этот прием позволяет определить предлежащую часть, отношение предлежащей части ко входу в малый таз. Четвертый прием наружного акушерского обследования: • Цель - определить предлежащую часть, место нахождения предлежащей части, в каком положении находится предлежащая головка. – определение отношения предлежащей части к плоскости входа в м/т. • Врач становится лицом к ногам беременной или роженицы и кладет ладони по обе стороны нижнего отдела матки. Пальцами обеих рук, обращенными ко входу в таз, осторожно и медленно проникают между предлежащей частью и боковыми отделами входа в таз и пальпируют доступные участки предлежащей части. • При этом определяется также наличие или отсутствие симптома баллотирования, характерного для головки. Для этого ладони обеих рук плотно прижимают к боковым отделам головки плода, затем правой рукой производят толчок в области правой половины головки. При этом головка отталкивается влево и передает толчок левой руке.
