МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Всероссийский учебно-научно-методический центр
по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию
СБОРНИК
клинических задач
для итоговой государственной аттестации
по специальности 0406 «Сестринское дело»
СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО
- В ХИРУРГИИ
- В ТЕРАПИИ
- В ПЕДИАТРИИ
- В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ
- ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЯХ
- В ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ
- В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
- В ОФТАЛЬМОЛОГИИ
ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ
Москва
2000
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Всероссийский учебно-научно-методический центр
по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель Департамента
образовательных медицинских
учреждений и кадровой политики
Н.Н. Володин
____________________
“____” _________2000
СБОРНИК
клинических задач
для итоговой государственной аттестации
по специальности 0406 «Сестринское дело»
СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО
- в хирургии
- В ТЕРАПИИ
- В ПЕДИАТРИИ
- В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ
- ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЯХ
- В ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ
- В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
- В ОФТАЛЬМОЛОГИИ
ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ
Москва
ВУНМЦ
2
2000
3
Составители: преподаватели Казанского медицинского колледжа Япеева
Р.П., Разбежкина Н.Ю., Глухова Е.А., Сабитова Ф.Ш., Зверева Д.М., Багаманова С.Л. «Сестринское дело в терапии», Дружкова Н.Р., Киясова
Л.М., Насыбуллина Н.Н., Тукаева Н.Х., Хакимова Р.А. «Сестринское дело в
педиатрии», Леонтьева Л.С., Муратова Л.Ш., Камалетдинова Р.М, «Сестринское дело в акушерстве и гинекологии», Щукина Т.М. «Сестринское
дело при инфекционных болезнях», Насыбуллина Т.М. «Сестринское дело
в дерматовенерологии», Шамсутдиновва Р.А. «Сестринское дело в офтальмологии», Кислова В.М. «Сестринское дело в оториноларингологии»,
Абашева Г.А. «ВИЧ-инфекция», преподаватели «Сестринского дела в терапии» Смоленского базового медицинского колледжа Шкода И.А. (председатель ЦМК), Нанкевич Л.И., Панькова И.Е., Тихонова Л.И., преподаватели «Сестринского дела в терапии» Екатеринбургского медицинского
колледжа Шитухина Н.В., Демидова И.А., преподаватели «Сестринского
дела в педиатрии» Смоленского базового колледжа Кирий Л.Ф. (председатель ЦМК), Чижова М.С., Шестаковская Г.А., Мастыко Г.Ю., Куприкова Т.П., Овсянникова В.А., Ермакова Н.А., Ковалик Ж.В., преподаватели
«Сестринского дела в педиатрии» Омского базового медицинского колледжа Кузнецова Т.М., Яковлева Т.М., преподаватели «Сестринского дела в
педиатрии» Московского областного медицинского колледжа № 2 Сунгурова Л.Е., Ипатова Н.Г.
4
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ ........................................................................................................................................................... 6
КРИТЕРИИ ОЦЕНОК .............................................................................................................................................. 6
ПЕРЕЧЕНЬ ДИСЦИПЛИН ДЛЯ ТЕСТОВЫХ ЗАДАНИЙ .............................................................................................. 7
СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО В ТЕРАПИИ ............................................................................................................. 7
ТРЕБОВАНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОГО ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО СТАНДАРТА К УРОВНЮ
ПОДГОТОВКИ СПЕЦИАЛИСТОВ В ОБЛАСТИ ТЕРАПИИ ДЛЯ СПЕЦИАЛЬНОСТИ 0406
"СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО" ................................................................................................................................. 7
ПРОБЛЕМНО-СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ............................................................................................................... 7
ЗАДАЧИ ПО ОКАЗАНИЮ ДОВРАЧЕБНОЙ ПОМОЩИ ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ ....................................... 27
СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО В ПЕДИАТРИИ ..................................................................................................... 34
ТРЕБОВАНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОГО ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО СТАНДАРТА К УРОВНЮ ПОДГОТОВКИ
СПЕЦИАЛИСТОВ В ОБЛАСТИ СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА В ПЕДИАТРИИ ДЛЯ СПЕЦИАЛЬНОСТИ 0406 "СЕСТРИНСКОЕ
ДЕЛО" ................................................................................................................................................................. 34
ПРОБЛЕМНО-СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ............................................................................................................. 34
ЗАДАЧИ ПО ОКАЗАНИЮ ДОВРАЧЕБНОЙ ПОМОЩИ ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ ....................................... 94
СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ.................. ОШИБКА! ЗАКЛАДКА НЕ
ОПРЕДЕЛЕНА.
ТРЕБОВАНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОГО ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО СТАНДАРТА К УРОВНЮ ПОДГОТОВКИ
СПЕЦИАЛИСТОВ В ОБЛАСТИ СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ . ОШИБКА! ЗАКЛАДКА НЕ
ОПРЕДЕЛЕНА.
ПРОБЛЕМНО-СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ............................................... ОШИБКА! ЗАКЛАДКА НЕ ОПРЕДЕЛЕНА.
СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ...... ОШИБКА! ЗАКЛАДКА НЕ
ОПРЕДЕЛЕНА.
ТРЕБОВАНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОГО ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО СТАНДАРТА К УРОВНЮ ПОДГОТОВКИ
СПЕЦИАЛИСТОВ В ОБЛАСТИ СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ................ ОШИБКА!
ЗАКЛАДКА НЕ ОПРЕДЕЛЕНА.
ПРОБЛЕМНО-СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ " ............................................ ОШИБКА! ЗАКЛАДКА НЕ ОПРЕДЕЛЕНА.
СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО В ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ ... ОШИБКА! ЗАКЛАДКА НЕ ОПРЕДЕЛЕНА.
ТРЕБОВАНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОГО ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО СТАНДАРТА К УРОВНЮ ПОДГОТОВКИ
СПЕЦИАЛИСТОВ В ОБЛАСТИ СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА В ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ ............ ОШИБКА! ЗАКЛАДКА НЕ
ОПРЕДЕЛЕНА.
ПРОБЛЕМНО-СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ............................................... ОШИБКА! ЗАКЛАДКА НЕ ОПРЕДЕЛЕНА.
СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ ОШИБКА! ЗАКЛАДКА НЕ ОПРЕДЕЛЕНА.
ТРЕБОВАНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОГО ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО СТАНДАРТА К УРОВНЮ ПОДГОТОВКИ
СПЕЦИАЛИСТОВ В ОБЛАСТИ СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ ......... ОШИБКА! ЗАКЛАДКА НЕ
ОПРЕДЕЛЕНА.
ПРОБЛЕМНО-СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ............................................... ОШИБКА! ЗАКЛАДКА НЕ ОПРЕДЕЛЕНА.
СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО В ОФТАЛЬМОЛОГИИ ............... ОШИБКА! ЗАКЛАДКА НЕ ОПРЕДЕЛЕНА.
ТРЕБОВАНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОГО ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО СТАНДАРТА К УРОВНЮ ПОДГОТОВКИ
СПЕЦИАЛИСТОВ В ОБЛАСТИ СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА В ОФТАЛЬМОЛОГИИ ДЛЯ СПЕЦИАЛЬНОСТИ 0406
"СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО" ......................................................................... ОШИБКА! ЗАКЛАДКА НЕ ОПРЕДЕЛЕНА.
ПРОБЛЕМНО-СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ............................................... ОШИБКА! ЗАКЛАДКА НЕ ОПРЕДЕЛЕНА.
ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ ..................................................................... ОШИБКА! ЗАКЛАДКА НЕ ОПРЕДЕЛЕНА.
ПРОБЛЕМНО-СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ............................................... ОШИБКА! ЗАКЛАДКА НЕ ОПРЕДЕЛЕНА.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА .................................... ОШИБКА! ЗАКЛАДКА НЕ ОПРЕДЕЛЕНА.
ИНСТРУКТИВНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ДОКУМЕНТЫ ... ОШИБКА! ЗАКЛАДКА НЕ ОПРЕДЕЛЕНА.
5
ВВЕДЕНИЕ
Целью итоговой государственной аттестации выпускников средних медицинских образовательных
учреждений по специальности 0406 «Сестринское дело» является оценка качества и определение уровня
знаний и умений, их соответствие требованиям, изложенным в Государственном образовательном стандарте, дополнительным требованиям образовательного учреждения, а также квалификационной характеристике специалистов.
Предлагаемый сборник содержит проблемно-ситуационные задачи, задачи по оказанию доврачебной помощи при неотложных состояниях с эталонами ответов. Решение задач предполагает выявить у
выпускников способность определять нарушенные потребности и проблемы пациента, обозначать цели и
составлять план сестринских вмешательств, а также уровень владения навыками профессионального общения и сестринской педагогики, техникой сестринских манипуляций.
КРИТЕРИИ ОЦЕНОК
Критерии оценки решения проблемно-ситуационной задачи по специальности:
0 5 «отлично» – комплексная оценка предложенной ситуации; знание теоретического материала
с учетом междисциплинарных связей, правильный выбор тактики действий; последовательное, уверенное выполнение практических манипуляций; оказание неотложной помощи с алгоритмами действий;
1 4 «хорошо» – комплексная оценка предложенной ситуации, незначительные затруднения при
ответе на теоретические вопросы, неполное раскрытие междисциплинарных связей; правильный
выбор
тактики
дейстↆ†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††
†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††
†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††
2 ††††††††††††††††††††††††††††††††††я с комплексной оценкой предложенной ситуации; неполный ответ, требующий наводящих вопросов педагога; выбор тактики действий в соответствии с ситуацией возможен при наводящих вопросах педагога, правильное последовательное,
но неуверенное выполнение манипуляций; оказание неотложной помощи в соответствии с алгоритмом действий;
3 2 «неудовлетворительно» – неверная оценка ситуации; неправильно выбранная тактика действий, приводящая к ухудшению ситуации, нарушению безопасности пациента; неправильное
выполнение практических манипуляций, проводимое с нарушением безопасности пациента и
медперсонала; неумение оказать неотложную помощь.
Критерии оценки при решении задач по оказанию неотложной помощи
0 5 «отлично» – правильная оценка характера патологии, полное, последовательное перечисление действий с аргументацией каждого этапа;
1 4 «хорошо» – правильная оценка характера патологии, полное, последовательное перечисление действий затруднение в аргументации этапов;
2 3 «удовлетворительно» – правильная оценка характера патологии; неполное перечисление или
нарушение последовательности действий, затруднения в аргументации;
3 2 «неудовлетворительно» – неверная оценка ситуации или неправильно выбранная тактика
действий, приводящая к ухудшению состояния пациента.
Критерии оценки выполнения практических манипуляций
(в составе задач экзаменационных билетов)
0 5 «отлично» – рабочее место оснащается с соблюдением всех требований к подготовке для
выполнения манипуляций; практические действия выполняются последовательно в соответствии с алгоритмом выполнения манипуляций; соблюдаются все требования к безопасности
пациента и медперсонала; выдерживается регламент времени; рабочее место убирается в соответствии с требованиями санэпиднадзора; все действия обосновываются;
1 4 «хорошо» – рабочее место не полностью самостоятельно оснащается для выполнения практических манипуляций; практические действия выполняются последовательно, но не уверенно; соблюдаются все требования к безопасности пациента и медперсонала; нарушается регламент времени; рабочее место убирается в соответствии с требованиями санэпидрежима; все
действия обосновываются с уточняющими вопросами педагога;
2 3 «удовлетворительно» – рабочее место не полностью оснащается для выполнения практических манипуляций; нарушена последовательность их выполнения; действия неуверенные, для
обоснования действий необходимы наводящие и дополнительные вопросы и комментарии педагога; соблюдаются все требования к безопасности пациента и медперсонала; рабочее место
убирается в соответствии с требованиями санэпидрежима;
3 2 «неудовлетворительно» - затруднения с подготовкой рабочего места, невозможность самостоятельно выполнить практические манипуляции; совершаются действия, нарушающие без6
опасность пациента и медперсонала, нарушаются требования санэпидрежима, техники безопасности при работе с аппаратурой, используемыми материалами.
ПЕРЕЧЕНЬ ДИСЦИПЛИН ДЛЯ ТЕСТОВЫХ ЗАДАНИЙ
НАИМЕНОВАНИЕ ДИСЦИПЛИНЫ
Сестринское дело в терапии
Сестринское дело в педиатрия
Сестринское дело в акушерстве и гинекологии
Сестринское дело при инфекционных болезнях
Сестринское дело в дерматовенерологии
Сестринское дело в оториноларингологии
Сестринское дело в офтальмологии
ВИЧ-инфекция
КОЛИЧЕСТВО ЗАДАЧ
98
129
10
5
9
4
4
3
СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО В ТЕРАПИИ
ТРЕБОВАНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОГО ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО СТАНДАРТА К УРОВНЮ
ПОДГОТОВКИ СПЕЦИАЛИСТОВ В ОБЛАСТИ ТЕРАПИИ ДЛЯ СПЕЦИАЛЬНОСТИ
0406 "СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО"
Медицинская сестра должна:
знать систему организации терапевтической помощи;
знать причины, клинические проявления, методы диагностики, осложнения, принципы лечения и профилактики заболеваний внутренних органов;
владеть навыками профессионального общения;
уметь выполнять сестринские манипуляции по уходу за пациентами с заболеваниями внутренних органов;
уметь подготовить пациента к специальным методам диагностики;
уметь осуществлять сестринский процесс при уходе за пациентами с заболеваниями внутренних органов;
уметь оформлять медицинскую документацию;
уметь оказать доврачебную помощь при неотложных состояниях в терапии.
ПРОБЛЕМНО-СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача №1
В ФАП доставлена пациентка 35 лет с диагнозом крупозная пневмония нижней доли правого легкого. При сестринском обследовании выявлены жалобы на резкое повышение температуры, слабость, боли
в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашель, одышку, выделение
мокроты ржавого цвета. Заболела после переохлаждения. В домашних условиях приминала жаропонижающие таблетки, но состояние быстро ухудшалось. Пациентка подавлена, в контакт вступает с трудом,
выражает опасения за возможность остаться без работы.
Объективно: состояние тяжелое, температура 39,50 С. Лицо гиперемировано, на губах герпес. ЧДД
32 в мин. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, голосовое дрожание в нижних отделах правого легкого усилено, при перкуссии там же притупление, а при аускультации крепитирующие
7
хрипы. Пульс 110 уд./мин., ритмичный, слабого наполнения. АД 100/65 мм рт. ст, тоны сердца приглушены.
Назначено:
1. Режим постельный, диета №13.
2. Рентгенограмма грудной клетки.
3. Общий анализ крови, мокроты, мочи.
4. Оксигенотерапия по показаниям.
5. Бензилпенициллина натриевая соль в/м по 1 млн. 6 раз.
6. Сульфадиметоксин по 1 таблетке 2 раза внутрь.
7. Отхаркивающая микстура по одной ст. ложке 5 раз.
8. Кислота ацетилсалициловая по 2 таблетки по показаниям.
9. Масляный раствор камфоры 20%–2,0 п/к.
Задания
1. Выявите потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулируйте и обоснуйте проблемы пациента.
2. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
3. Проведите инструктаж пациента по сбору мокроты для исследования, на БК, на бак. посев с
определением чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам.
4. Обучите пациента правилам пользования карманной плевательницей.
5. Продемонстрируйте технику оскигенотерапии с применением носового катетера на фантоме.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
1. Нарушены потребности: дышать, работать, отдыхать, поддерживать в норме температуру тела, общаться.
Настоящие проблемы пациента: одышка, лихорадка, боль в грудной клетке, слабость, кашель с выделением мокроты.
Потенциальные: риск развития тяжелой дыхательной недостаточности, сердечно-сосудистой недостаточности, плеврита, легочного кровотечения, абсцедирования.
Приоритетные проблемы: лихорадка.
2. Краткосрочная цель: снижение температуры тела в течение 3-5 дней
Долгосрочная цель: поддерживание в норме температуры тела к моменту выписки.
СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
План
Мотивация
1. Измерять температуру тела каждые 2-3 часа.
Контроль за температурой тела для ранней диагностики осложнений и оказания соответствующей
помощи больному.
2. Согреть больного (теплые грелки к ногам, тепло
укрыть больного, дать теплый сладкий чай).
Осуществляется в период потери температуры для
согревания больного, уменьшения теплоотдачи.
3. Обеспечить витаминизированное питье (соки,
теплый чай с лимоном, черной смородиной, настоем шиповника).
Для снижения интоксикации.
4. Орошение слизистой рта и губ водой, смазывания вазелиновым маслом, 20% р-ром буры в глицерине, трещин на губах.
Для ликвидации сухости слизистой рта и губ.
5. Постоянно наблюдать за больным при бреде и
галлюцинациях, сопровождающих повышение
температуры.
Для предупреждения травм.
6. Измерять АД и пульс, частоту дыхания.
Для ранней диагностики тяжелой дыхательной и
сердечной недостаточности.
7. Обеспечить смену нательного и постельного
белья, туалет кожи.
Для предупреждения нарушений выделительной
функции кожи, профилактики пролежней.
8. Положить пузырь со льдом или холодный компресс на шею и голову при гипертермии.
Для снижения отечности мозга, предупреждения
нарушений сознания, судорог и других осложнений со стороны ЦНС.
9. При критическом понижении температуры:
Для профилактики острой сосудистой недостаточности.
- приподнять ножной конец кровати ,
8
убрать подушку;
- вызвать врача;
- обложить теплыми грелками, укрыть, дать
теплый чай;
- приготовить 10% р-р кофеина, 10% р-р
сульфокамфокаина;
- сменить белье, протереть насухо.
10. Выполнение назначений врача.
Для эффективного лечения.
Оценка: через 3-5 дней при правильном ведении температура больного снизилась без осложнений, цель
достигнута
3. Студент демонстрирует инструктаж больного о сборе мокроты для исследования.
4. Студент демонстрирует обучение пациента пользованию карманной плевательницей.
5. Студент демонстрирует технику проведения оксигенотерапии на муляже в соответствии с алгоритмом
действия.
Задача №2
Машиной скорой помощи доставлен больной 68 лет c диагнозом: Абсцедирующая пневмония.
При сестринском обследовании выявились следующие данные: жалобы на выраженную слабость,
головную боль, кашель с отделением большого количества зловонной гнойной мокроты, однократно отмечал примесь крови в мокроте.
Со слов пациента болен в течении 10 дней. Лечился самостоятельно дома, принимал аспирин,
анальгин. Вчера к вечеру состояние ухудшилось, поднялась температура до 40 0 С с
озноᆆ††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††
††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††
††††††††††††††††††††††††††††††††††††
†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††ой определяется участок притупления перкуторного звука. Дыхание амфорическое, выслушиваются крупнопузырчатые влажные хрипы.
Рентгенологические данные: в нижней доле правого легкого интенсивная инфильтративная тень, в
центре которой определяется полость с горизонтальным уровнем жидкости.
Общий анализ крови: ускоренная СОЭ, лейкоцитоз, со сдвигом лейкоформулы влево.
Назначено:
1. Посев мокроты с определением чувствительности к антибиотикам.
2. Общий анализ мокроты.
3. Постельный режим, стол №13.
4. Бензилпенициллина натриевая соль по 1 млн. 6 раз в сутки в/м.
5. Сульфодиметоксин по 1 табл. 2 раза в день.
6. Бромгексин по 1 табл. 3 раза в день.
7. Раствор гемодеза 400 мл в/в капельно, с раствором аскорбиновой кислоты 5% - 5 мл.
8. Масляный раствор камфоры 20% - 1 мл п/к.
Задания
1. Выявите потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулируйте проблемы пациента.
2. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
3. Продемонстрируйте технику постурального дренажа.
4. Обучите пациента пользованию карманной плевательницей.
5. Продемонстрируйте технику разведения и в/м введения бензилпенициллина натриевой соли.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
1. Нарушены потребности: дышать, спать, отдыхать, общаться, поддерживать в норме температуру тела
Проблемы пациента:
Настоящие - лихорадка, кашель со зловонной мокротой, беспокойство по поводу исхода заболевания.
Потенциальные - ухудшение состояния пациента, связанные с развитием осложнений, кровотечение,
дыхательная недостаточность.
Приоритетная проблема пациента - кашель с обильной зловонной мокротой.
2. Краткосрочная цель: улучшение отхождения мокроты к концу недели.
Долгосрочная цель: пациент не предъявляет жалоб на кашель со зловонной мокротой к моменту выписки.
9
СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
План
Мотивация
1. Обеспечение пациента плевательницей с притер- Для сбора мокроты с гигиенической целью.
той крышкой, заполненной на 1/3 дез. раствором.
2. Создание пациенту удобного положения в постели (постурального дренажа).
Для облегчения дыхания и для лучшего отхождения мокроты.
3. Обучение пациента правильному поведению при Для активного участия пациента в процессе выздокашле.
ровления.
4. Обучение пациента дыхательной гимнастике,
направленной на стимуляцию кашля.
Для улучшения кровообращения и отхождения
мокроты.
5. Контроль за выполнением пациентом комплекса
дыхательных упражнений.
Для эффективной микроциркуляции в легочной
ткани.
6. Обеспечение доступа свежего воздуха путем
проветривания палаты.
Для улучшения аэрации легких, обогащения воздуха кислородом.
7. Проведение беседы с родственниками об обесДля компенсации потери белка и повышения запечении питания пациента с высоким содержанием щитных сил организма
белка, витаминов и микроэлементов
8. Наблюдение за внешним видом и состоянием
пациента: измерение АД, ЧДД, пульса, температуры тела.
Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения
осложнений
9. Выполнение назначений врача
Для эффективного лечения
Оценка: пациент отмечает значительное облегчение, кашель уменьшился, мокрота к моменту выписки
исчезла. Цель достигнута.
3. Студент демонстрирует технику постурального дренажа.
4. Студент демонстрирует обучение пациента правилам пользования карманной плевательницей.
5. Студент демонстрирует технику разведения и в/м введения бензилпенициллина натриевой соли.
Задача №3
Пациент 38 лет находится на стационарном лечении в пульмонологическом отделении с диагнозом:
экссудативный плеврит.
При сестринском обследовании м/с получила следующие данные: жалобы на повышение температуры, одышку, боль и чувство тяжести в грудной клетке справа, сухой кашель, общую слабость, головную боль, нарушение сна. Считает себя больным 2 недели, ухудшение наступило в последние 2 дня: усилилась одышка, температура повысилась до 390 С, с ознобом и проливным потом. В окружающем пространстве ориентируется адекватно. Тревожен, депрессивен, жалуется на чувство страха, плохой сон. В
контакт вступает с трудом, не верит в успех лечения, выражает опасение за свое здоровье.
Объективно: сознание ясное, состояние тяжелое, больной лежит на правом боку, кожные покровы
чистые, бледные, влажные, цианоз носогубного треугольника. Дыхание поверхностное, ЧДД 40 в мин,
правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания.
Перкуторно определяется на задней поверхности грудной клетки тупость ниже третьего ребра. При
аускультации дыхание справа не проводится. Пульс 120 уд./мин. АД 100/50 мм рт. ст.
Рентгенологически - справа ниже третьего ребра интенсивное затемнение с верхней косой границей, со смещением органов средостения влево.
Пациенту назначено:
1. Постельный режим.
2. Стол №13.
3. Оксигенотерапия.
4. Плевральная пункция.
5. Антибактериальная терапия (цефазолин по 1 г 4 раза в/м).
6. Ацетилсалициловая кислота по 1табл. 3 раза в день.
5. Сердечные средства: раствор сульфокамфокаина 10%-2,0 п/к
Задания
1.
2.
3.
Определите нарушенные потребности пациента; сформулируйте проблемы пациента.
Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
Объясните пациенту сущность плевральной пункции.
10
4.
5.
Обучите пациента правилам выполнения комплекса дыхательной гимнастики.
Соберите набор для проведения плевральной пункции на фантоме.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
1. Нарушенные потребности: дышать, спать, отдыхать, работать, двигаться, общаться, поддерживать
нормальную температуру тела.
Проблемы пациента:
настоящие
- одышка;
- лихорадка;
- нарушение сна;
- беспокойство за исход лечения;
ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ –
- - эмпиема плевры;
- сепсис;
- легочно-сердечная недостаточность.
Из перечисленных проблем пациента приоритетной является одышка.
2. Приоритетная проблема - одышка.
Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение одышки на 7 день стационарного лечения.
Долгосрочная цель: пациент не предъявит жалоб на затруднения дыхания к моменту выписки.
СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
План
Мотивация
1. Обеспечить проведение оксигенотерапии.
Для купирования гипоксии.
2. Обеспечить психологическую подготовку больного к плевральной пункции.
Для снятия страха перед процедурой.
3. Подготовить необходимые инструменты и меди- Для уточнения диагноза и лечения.
каменты для проведения плевральной пункции.
4. Обеспечить регулярное проветривание палаты.
Для притока свежего воздуха, уменьшения гипоксии.
5. Обеспечение обильного теплого витаминизированного питья больному.
Для восполнения потерь жидкости, повышения
иммунных сил организма.
6. Обучение пациента лечебной физкультуре с
элементами дыхательной гимнастики.
Для предупреждения спаечного процесса плевральной полости, осложнений.
7. Контроль за выполнением комплекса дыхательных упражнений пациента.
Для эффективной микроциркуляции крови в легочной ткани.
8. Объяснить пациенту суть его заболевания, методы диагностики, лечения и профилактики осложнений и рецидивов заболевания.
Для достижения полного взаимопонимания между
медицинским персоналом и больным, улучшения
сна, снижения тревоги, повышения уверенности в
благоприятном исходе лечения.
9. Проведение лечебного массажа с элементами
вибрации.
Для рассасывания экссудата, предупреждения спаек.
10. Проведение беседы с родственниками о рациональном питании.
Для повышения защитных сил организма.
11. Наблюдение за внешним видом и состоянием
пациента.
Для ранней диагностики осложнений и своевременного оказания неотложной помощи.
12. Выполнение назначений врача.
Для эффективного лечения.
Оценка эффективности: пациент отмечает значительное улучшение и облегчение дыхания, демонстрирует знания по профилактике спаечного процесса в плевральной полости. Цель достигнута.
3. Студент демонстрирует правильно выбранный уровень общения с больным, способность доступно,
аргументировано объяснить пациенту цели, задачи, сущность плевральной пункции.
4. Студент демонстрирует правильно выбранную методику обучения больного выполнению комплекса
ЛФК с элементами дыхательной гимнастики.
11
5. Студент демонстрирует подготовку набора инструментов для плевральной пункции в соответствии с
алгоритмом действия.
Задача №4
При флюорографическом осмотре у 35 летнего мужчины было найдено слева в подключичной зоне
инфильтративное неоднородное затемнение, с нечеткими контурами, диаметром 34 см. Направлен в
стационар с диагнозом инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого. При сестринском обследовании выяснилось, что пациент в последнее время стал замечать быструю утомляемость, слабость,
потливость, особенно по ночам, небольшое покашливание, снижение аппетита. Этому состоянию не
придавал значения и никуда не обращался. Пациент обеспокоен своим заболеванием, волнуется за здоровье жены и детей, боится лишиться работы.
Объективно: состояние удовлетворительное, имеется дефицит веса, температура 37,2 0 С, в легких
слева в верхних отделах дыхание ослаблено, хрипов нет.
Назначено:
1. Рентгено-томографическое исследование легких.
2. Посев мокроты на БК с определением чувствительности к антибактериальным препаратам.
3. Общий анализ крови.
4. Постановка туберкулиновых проб.
5. Изониазид по 1 таблетке 3 раза внутрь.
6. Рифампицин по 1 капсуле 3 раза внутрь.
7. Стрептомицин в/м 1 раз в день.
8. Витамины В1 и В6 п/к.
9. Ингаляция.
Задания
1. Выявите потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулируйте проблемы пациента.
2. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
3. Объясните пациенту, как сдать мокроту на БК.
4. Обучите пациента правилам пользования карманной плевательницей, соблюдению санитарногигиенического режима.
5. Подготовьте инструменты к плевральной пункции.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
1. Нарушены потребности: работать, общаться, поддерживать температуру тела, дышать.
Проблемы пациента:
Настоящие - слабость, утомляемость, потливость, небольшой кашель, лихорадка, тревога за исход болезни и здоровье близких.
Потенциальные - прогрессирование заболевания с развитием осложнений: кровохарканье, плеврит, дыхательная недостаточность.
Приоритетные - слабость.
2. Краткосрочная цель - уменьшение слабости через 1 неделю.
Долгосрочная цель - исчезновение слабости через 3 месяца, демонстрация пациентом знаний факторов
риска, ведущих к обострению заболевания.
СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
План
1. Обеспечение достаточного ночного и дневного
сна.
Мотивация
Для восстановления работоспособности, активации
защитных сил
2. Обеспечение достаточного питания с повышен- Для повышения защитных сил организма, повышеным содержанием белка, витаминов, микроэлемен- ния уровня специфических антител, активизации
тов.
репаративных процессов.
3. Обеспечение доступа свежего воздуха в помещение, проветривание.
Для улучшения аэрации легких, ликвидации гипоксии.
4. Прогулки и умеренная физическая нагрузка на
свежем воздухе.
Для повышения аппетита, активизации защитных
сил организма.
5. Контроль за выполнением комплекса дыхательных упражнений.
Для улучшения микроциркуляции в легких.
12
6. Проведение беседы с пациентом о необходимо- Для повышения эффективности лечения, что присти медикаментозного лечения, объяснение правил ведет к ликвидации слабости.
приема препаратов и их побочных эффектов.
7. Контроль за своевременной сдачей мокроты,
Для контроля эффективности лечения.
крови для исследования, динамической Rh-графии.
8. Выполнение назначений врача.
Для эффективного лечения.
Оценка: пациент почувствует улучшение самочувствия, повысится физическая выносливость. Цель достигнута.
3. Студент демонстрирует инструктаж пациента по сдаче мокроты на БК.
4. Студент демонстрирует обучение пациента правилам пользования плевательницей, соблюдения санитарно-гигиенического режима туберкулезного больного (пользование полотенцем, посудой, бельём и т.д.).
5. Студент демонстрирует подготовку набора инструментов для плевральной пункции в соответствии с
алгоритмом действия.
Задача №5
Пациент 17 лет поступил на стационарное лечение в кардиологическое отделение с диагнозом: ревматизм, активная фаза. Ревматический полиартрит.
При сестринском обследовании медсестра получила следующие данные: жалобы на повышение
температуры до 37,8С, боли в коленных, локтевых, лучезапястных суставах, которые носят летучий характер, неприятные ощущения в области сердца, общую слабость, снижение аппетита. Больным себя
считает в течение двух недель, заболевание связывает с перенесенной ангиной. Пациент плохо спит, тревожен, выражает беспокойство за исход болезни, боится остаться инвалидом.
Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы чистые, коленные, локтевые, лучезапястные суставы отечны, горячие на ощупь, болезненные, кожа над ними гиперемирована, движение в
суставах не в полном объеме. В легких патологических изменений нет, ЧДД=18 в мин. Границы сердца
не увеличены, тоны сердца приглушены, ритмичны, пульс 92 уд./мин., АД=110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена.
Пациенту назначено:
- строгий постельный режим, диета № 10;
- общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови;
- ЭКГ;
- индометацин по 1 табл. 3 раза в день;
- ампициллин по 0,5 4 раза в день в/м;
- витамины В1 6%–1,0 п/к;
- витамины В6 5%–1,0 п/к;
- аскорбиновая кислота по 1 таблетке 3 раза в день.
Задания
1. Выявите потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулируйте проблемы пациента.
2. Составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.
3. Объясните пациенту суть его заболевания и необходимость соблюдения строгого постельного
режима.
4. Обучите пациента правилам подготовки к биохимическому исследованию крови.
5. Продемонстрируйте на фантоме технику измерения АД.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
1. Нарушены потребности: есть, пить, поддерживать нормальную температуру тела, быть здоровым, двигаться, общаться, учиться.
Проблемы пациента:
настоящие:
- боли в суставе;
- лихорадка;
- неприятные ощущения в области сердца;
- снижение аппетита;
- слабость;
- плохой сон;
13
потенциальные:
- формирование порока сердца;
- риск развития ревмокардита;
- сердечная недостаточность.
Приоритетной проблемой пациента являются боли в суставах.
2. Краткосрочная цель: пациент отметит снижение болей в суставах к концу 7-го дня стационарного лечения.
Долгосрочная цель: пациент отметит исчезновение болей и восстановление функции суставов к моменту выписки.
СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА:
План
Мотивация
1. Обеспечить лечебно-охранный режим пациенту
Для создания психоэмоционального комфорта и
профилактики возможных осложнений заболевания
2. Укрыть теплым одеялом, обеспечить его теплом
Для снятия болей
3. Обеспечить пациенту обильное, витаминизированное питье (2–2,5 л)
Для снятия интоксикации и повышения защитных
сил организма
4. Ставить компрессы на область болезненных суставов по назначению врача
Для снятия воспаления
5. Следить за диурезом пациента
Для контроля водно-электролитического баланса
6. Следить за деятельностью кишечника
Для профилактики запоров
7. Осуществлять контроль за гемодинамикой пациента
Для ранней диагностики возможных осложнений
8. Провести беседу с родными по обеспечению
пациента питанием в соответствии с диетой № 10
Для уменьшения задержки жидкости в организме
9. Выполнять назначение врача
Для эффективного лечения
Оценка: пациент отмечает исчезновение болей, отеков, восстановление функций пораженных суставов,
демонстрирует знание по профилактике ревматизма. Цель достигнута.
3. Студент демонстрирует правильный уровень общения с пациентом и доступно объясняет ему суть заболевания.
4. Студент демонстрирует правильно выбранную методику обучения пациента по подготовке к биохимическому исследованию крови.
5. Студент демонстрирует на фантоме технику измерения артериального давления в соответствии с алгоритмом действий.
Задача №6
Пациент 48 лет находится на стационарном лечении в гастроэнтерологическом отделении с диагнозом: язвенная болезнь желудка, фаза обострения.
При сестринском обследовании медсестра получила следующие данные: жалобы на сильные боли в
эпигастральной области, возникающие через 30-60 минут после еды, отрыжку воздухом, иногда пищей,
запоры, вздутие живота, наблюдалась однократная рвота цвета “кофейной гущи”. Больным считает себя
в течении 1,5 лет, ухудшение, наступившее за последние 5 дней, больной связывает со стрессом. В окружающем пространстве больной ориентируется адекватно. Тревожен, жалуется на общую слабость, усталость, плохой сон, в контакт вступает хорошо, выражает опасение за свое будущее, сомневается в успехе
лечения.
Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное. Кожные покровы чистые, бледные, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Пульс 64
уд./мин. АД 110/70 мм рт. ст, ЧДД 18 в мин. Язык обложен белым налетом, живот правильной формы,
отмечается умеренное напряжение передней брюшной стенки в эпигастральной области, печень, селезенка не пальпируются.
Пациенту назначено:
1. Режим постельный, диета №1а.
2. ФГДС с биопсией, исследование желудочной секреции.
3. Маалокс по 1 суспензии 3 раза в день.
4. Де-нол по 1 капсуле 4 раза в день.
14
5. Р-р платифиллина 0,2% 2,0 п/к.
Задания
1. Выявите потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулируйте и обоснуйте проблемы пациента.
2. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
3. Объясните пациенту, как правильно подготовиться к ФГДС и желудочному зондированию.
4. Обучите пациента правилам приема назначенных лекарственных средств.
5. Продемонстрируйте на фантоме технику проведения желудочного зондирования.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
1. Нарушенные потребности: есть, пить, быть здоровым, двигаться, работать.
Проблемы пациента:
настоящие
- боли в эпигастрии,
- отрыжка,
- запор,
- метеоризм;
- плохой сон,
- общая слабость.
потенциальные
- развитие желудочного кровотечения,
- перфорация,
- пенетрация,
- стеноз привратника,
- малигнизация.
Из перечисленных проблем пациента приоритетной является боль в эпигастральной области.
2. Приоритетная проблема пациента - боль в эпигастральной области.
Краткосрочная цель: пациент отмечает стихание боли к концу 7 дня пребывания в стационаре.
Долгосрочная цель: пациент не предъявляет жалоб на боли в эпигастральной области к моменту выписки.
СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА:
План
Мотивация
1. Обеспечить лечебно-охранительный режим.
Для улучшения психоэмоционального состояния
пациента, профилактики желудочного кровотечение.
2. Обеспечить питанием пациента в соответствии с
диетой №1а.
Для физического, химического и механического
щажения слизистой желудка пациента.
3. Обучить пациента правилам приема назначенных лекарственных средств.
Для достижения полного взаимопонимания между
медицинским персоналом и пациентом, и эффективности действия препаратов.
4. Объяснить пациенту суть его заболевания, рассказать о современных методах диагностики, лечения и профилактики.
Для снятия тревожного состояния, повышения
уверенности в благоприятном исходе лечения.
5. Обеспечить правильную подготовку пациента к
ФГДС и желудочному зондированию.
Для повышения эффективности и точности диагностических процедур.
6. Провести беседу с родственниками об обеспечении питания с достаточным содержанием витаминов, пищевых антацидов.
Для повышения иммунных сил организма, снижения активности соляной кислоты, желудочного
сока.
7. Наблюдать за внешним видом и состоянием пациента (пульс, АД, характер стула).
Для раннего выявления и своевременного оказания
неотложной помощи при осложнениях (кровотечение, перфорация).
8. Выполнять назначения врача.
Для эффективного лечения.
Оценка эффективности: больной отмечает исчезновение болей, демонстрирует знания по профилактике
обострения язвенной болезни. Цель достигнута.
15
3. Студент демонстрирует правильно выбранный уровень общения с пациентом, способность грамотно,
доступно, аргументированно объяснить пациенту правила подготовки и сущность ФГДС и желудочного
зондирования.
4. Студент демонстрирует правильно выбранную методику обучения пациента правилам приема назначенных лекарственных средств и определяет ответную реакцию пациента на проводимое обучение.
5. Студент демонстрирует на фантоме технику проведения желудочного зондирования в соответствии с
алгоритмом действия.
Задача №7
В стационар поступил пациент 25 лет с диагнозом язвенная болезнь 12-типерстной кишки. При
сестринском обследовании выявлено жалобы на острые боли в эпигастральной области, возникающие
через 3-4 часа после еды, нередко ночью, отрыжку кислым, изжогу, запоры, похудание. Аппетит сохранен. Больным себя считает около года, однако к врачам не обращался. Работа связана с нервными перенапряжениями, много курит. Обеспокоен состоянием своего здоровья, и снижением трудоспособности.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, подкожно-жировая
клетчатка развита слабо. Со стороны легких и сердечно-сосудистой системы патологии нет. Язык обложен бело-желтым налетом. При пальпации живота отмечается резкая болезненность справа от средней
линии живота выше пупка. Печень и селезенка не пальпируются.
Назначено:
1. Режим постельный.
2. Диета №1а, 1б, 1.
3. Общий анализ крови (эритроциты, гемоглобин).
4. Анализ кала на скрытую кровь.
5. Рентгеноскопия желудка и 12-типерстной кишки.
6. ФГДС.
7. Раствор но-шпы 2% в/м.
8. Альмагель по 1ст. ложке 3 раза в день до еды.
9. Метронидазол по 1 таблетке 3 раза в день.
10. Ранитидин по 1 таблетке 3 раза.
11. Солкосерил в/м 1 раз в день.
Задания
1.
2.
3.
4.
5.
Выявите потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулируйте и обоснуйте проблемы пациента.
Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
Обучите пациента как подготовиться к ФГДС.
Объясните пациенту правила сдачи кала на скрытую кровь.
Продемонстрируйте технику введения желудочного зонда на фантоме.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
1. Нарушенные потребности: есть, пить, спать, работать, общаться, отдыхать.
Проблемы пациента:
Настоящие — боли в эпигастральной области, возникающие через 3-4 часа после еды, ночные боли, похудание, изжога, запоры.
Потенциальные — кровотечения, пенетрация, перфорация.
Приоритетная — проблема пациента: боли в эпигастральной области, возникающие через 3-4 часа
после еды, нередко ночью.
2. Краткосрочная цель: пациент отмечает уменьшение болей к концу недели.
Долгосрочная цель: пациент не предъявляет жалоб к моменту выписки.
СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
План
Мотивация
1. Обеспечить удобное положение в постели.
Для облегчения состояния больного, для скорейшей регенерации язвы.
2. Контролировать постельный режим.
Для уменьшения болей, профилактики кровотечения.
3. Диета №1а, 1б, 1.
Для исключения продуктов, вызывающих раздражение слизистой оболочки 12-ти перстной кишки.
Исключить соленое, острое, жареное, частое дроб-
16
ное питание малыми порциями.
4. Провести беседу с родственниками об обеспечении рационального питания пациента.
Для эффективного лечения
5. Выполнять назначения врача (прием антацидов,
репарантов, гастропротекторов и т.д.)
Для снятия болей, быстрейшего рубцевания язвы.
6. Беседа с пациентом о приеме и побочных эффек- Для предотвращения побочных эффектов при притах антацидных препаратов.
еме антацидов.
Оценка: пациент отмечает значительное улучшение самочувствия, демонстрирует знания о мерах профилактики этого заболевания. Цель достигнута.
3. Студент демонстрирует инструктаж пациента по подготовке к ФГДС.
4. Студент объясняет пациенту правила сдачи кала на скрытую кровь.
5. Студент демонстрирует технику введения желудочного зонда на фантоме.
Задача №8
В онкологическом отделении находится на стационарном лечении мужчина 48 лет с диагнозом “рак
желудка” 4 стадии. При сестринском обследовании выявлены жалобы на рвоту, слабость, отсутствие аппетита, отвращение к мясной пище, похудание, сильные боли в эпигастральной области, отрыжку, вздутие живота. Пациент адинамичен, подавлен, вступает в контакт с трудом, замкнут, испытывает чувство
страха смерти.
Объективно: Состояние тяжелое, температура 37,90С, кожные покровы бледные с землистым оттенком, больной резко истощен, при пальпации в эпигастральной области отмечаются болезненность и
напряжение мышц передней брюшной стенки. Печень плотная, болезненная, бугристая, выступает на 5
см. из под края реберной дуги.
Пациенту назначено:
1. Режим постельный, диета №1.
2. УЗИ печени, почек.
3. Рентгенограмма грудной клетки.
4. Раствор промедола 1% -1 мл п/к при болях.
5. Церукал по 1 таблетке 3 раза в день.
Задания
1. Выявите потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулируйте проблемы пациента.
2. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
3. Расскажите о порядке учета хранения и использования наркотических средств.
4. Обучите родственников пациента уходу за онкологическим больным.
5. Продемонстрируйте на фантоме технику постановки питательной клизмы.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
1. Нарушены потребности: есть, пить, выделять, быть здоровым, чистым, избегать опасности, поддерживать температуру тела, спать, иметь жизненные ценности, работать.
Проблемы пациента:
Настоящие: боли в эпигастральной области, слабость, отсутствие аппетита, снижение массы тела,
отрыжка, метеоризм, рвота., чувство страха смерти, опасение за будущее близких.
Потенциальные: ухудшение состояния пациента, связанное с развитием острой сердечнососудистой недостаточности, желудочным кровотечением и перитонитом.
Приоритетная проблема пациента: сильные боли в эпигастральной области.
2. Цели: краткосрочные и долгосрочные — уменьшение интенсивности болей со дня поступления и к
моменту выписки, адаптация к состоянию своего здоровья.
СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
План
Мотивация
1. Обеспечить пациенту покой, повышенное внимание, сочувствие
Для создания психологического комфорта
2. Следить за соблюдением постельного режима
Для создания физического покоя
3. Обеспечить пациенту высококалорийное, легкоусвояемое разно образное, богатое белками и витаминами питание
Для повышения аппетита, улучшения пищеварения
17
4. Организовать кормление пациента в постели
Для снижения потери веса и для компенсации потери белка и витаминов, для поддержания защитных сил организма
5. Помочь пациенту при физиологических отправ- Для поддержания гигиенических условий и профилениях и гигиенических процедурах; осуществлять лактики осложнений
профилактику пролежней; своевременно менять
постельное и нательное белье.
6. Обеспечить регулярное проветривание палаты и
регулярную уборку
Для предотвращения возможных осложнений
7. Контролировать температуру, массу тела, пульс,
АД, стул., внешний вид мочи
Для ранней диагностики и своевременной неотложной помощи в случае возникновения осложнений (сердечно-сосудистая недостаточность, кровотечение)
8. Оказывать неотложную помощь при рвоте и желудочном кровотечении
Для предотвращения аспирации рвотных масс
9. Выполнять назначения врача
Для эффективного лечения
10. Обучить родственников уходу за онкологическим больным
Для профилактики пролежней, инфекционных
осложнений, аспирации рвотных масс
Оценка: пациент отметит улучшение самочувствия, снизится интенсивность болей. Цель достигнута.
3. Студент продемонстрирует знания приказа № 330 о мерах по улучшению хранения, выписывания, использования наркотических лекарственных средств.
4. Студент демонстрирует правильно выбранный уровень общения с пациентом и его родственниками,
доступно объясняет правила ухода за онкологическим больным.
5. Студент демонстрирует на фантоме технику постановки питательной клизмы.
Задача №9
Пациентка 40 лет поступила в стационар на лечение с диагнозом: хронический холецистит, стадия
обострения.
При сестринском обследовании медсестра получила следующие данные: жалобы на ноющие боли в
правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной пищи, тошноту, по утрам горечь во рту, однократно была рвота желчью, общую слабость. Считает себя больной в течение 7 лет, ухудшение наступило в течение последней недели, которое связывает с приемом обильной, жирной пищи.
В окружающем пространстве ориентируется адекватно. Тревожна, депрессивна, жалуется на усталость, плохой сон. В контакт вступает с трудом, говорит, что не верит в успех лечения, выражает опасение за свое здоровье.
Объективно: состояние удовлетворительное, подкожно-жировая клетчатка выражена избыточно,
кожа сухая, чистая, отмечается желтушность склер, язык сухой, обложен серо-белым налетом. При пальпации болезненность в правом подреберье, симптомы Ортнера, Кера положительны. Пульс 84 уд./мин.
АД 130/70 мм рт. ст., ЧДД 20 в мин.
Пациентке назначено:
1. Режим полупостельный, диета №5а.
2. УЗИ гепатобилиарной системы.
3. Дуоденальное зондирование.
4. Но-шпа по 1 табл. 3 раза в день.
5. Мезим-форте по 1табл. 3 раза в день.
6. Антибактериальная терапия (ампициллин по 0,5 4 раза в день внутрь).
Задания
1. Выявите потребности пациента, удовлетворение которых нарушено; сформулируйте и обоснуйте проблемы пациента.
2. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
3. Объясните пациенту, как подготовиться к УЗИ ГБС и дуоденальному зондированию.
4. Обучите пациента правилам проведения тюбажа.
5. Продемонстрируйте на фантоме технику проведения дуоденального зондирования.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
1. Нарушены потребности: есть, спать, отдыхать, работать, общаться, быть здоровым.
18
Проблемы пациента:
настоящие
- боли в правом подреберье;
- горечь во рту;
- нарушение сна;
- беспокойство по поводу исхода заболевания.
потенциальные
- трансформация в калькулёзный холецистит;
- перфорация желчного пузыря;
- эмпиема желчного пузыря;
- гангрена желчного пузыря.
Из перечисленных проблем пациента приоритетной является боль в правом подреберье.
2. Приоритетная проблема пациентки - боль в правом подреберье.
Краткосрочная цель: чтобы пациентка отметила стихание болей к концу 7 дня стационарного лечения.
Долгосрочная цель: чтобы пациентка не предъявляла жалоб на боли в правом подреберье к моменту выписки.
СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
План
Мотивация
1. Обеспечение диеты №5а
Максимально щадить желчный пузырь
2. Объяснить пациентке суть её заболевания и современных методов диагностики, лечения, профилактики данного заболевания
Для уменьшения беспокойства за исход лечения,
снятия тревоги за своё будущее
3. Проведение беседы с пациенткой о подготовке к
УЗИ ГБС и дуоденальному зондированию
Для повышения эффективности лечебнодиагностических процедур
4. Объяснить пациентке правила приема мезимфорте
Для эффективности действия лекарственного средства
5. Проведение беседы с родственниками пациентки Для предупреждения возникновения болевого синоб обеспечении питания с ограничением жирных,
дрома
соленых, жаренных, копченых блюд
6. Обучение пациентки методике проведения тюбажа
Для снятия спазма желчных ходов, оттока желчи
7. Наблюдение за состоянием и внешним видом
пациентки
Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения
осложнений
8. Выполнение назначений врача
Для эффективного лечения
Оценка эффективности: пациентка отмечает снижение интенсивности болевого приступа. Цель достигнута.
3. Студент демонстрирует правильно выбранный уровень общения с пациенткой, способность доступно,
грамотно, аргументировано объяснить ей сущность, правила подготовки к УЗИ ГБС и дуоденальному
зондированию.
4. Студент демонстрирует правильно выбранную методику проведения тюбажа, осуществляет обучение
в соответствии со стандартом манипуляции и определяет ответную реакцию пациентки на проводимое
обучение.
5. Студент демонстрирует технику дуоденального зондирования на фантоме в соответствии с алгоритмом действия.
Задача №10
Пациент 30 лет поступил в нефрологическое отделение с диагнозом обострение хронического пиелонефрита.
При сестринском обследовании медицинская сестра получила следующие данные: жалобы на повышение температуры, на тянущие боли в поясничной области, частое и болезненное мочеиспускание,
общую слабость, головную боль, отсутствие аппетита. В анамнезе у пациента хронический пиелонефрит
в течении 6 лет. Больной беспокоен, тревожится за свое состояние, сомневается в успехе лечения.
19
Объективно: температура 37,8С. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Гиперемия лица.
Кожные покровы чистые, подкожно-жировая клетчатка слабо развита. Пульс 98 уд./мин., напряжен,
АД 150/95 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный, симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон.
Пациенту назначено:
1. Постельный режим, диета №7.
2. Общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко.
3. Оксациллин по 1 г – 4 раза в день в/м
4. Витаминотерапия: В1 (6%-1,0), В6 (5%-1,0) п/к
5. Уроантисептики растительного происхождения (толокнянка, кукурузные рыльца, семена укропа).
Задания
1.
2.
3.
4.
5.
Выявите
потребности,
удовлетворение
которых
на††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††
†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††
†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††
†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††й урографии.
Продемонстрируйте на муляже технику катетеризации мочевого пузыря у мужчин.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
1. У пациента нарушены потребности: есть, пить, выделять, поддерживать температуру, общаться, работать, быть здоровым.
Проблемы пациента:
настоящие: тянущие боли в пояснице, дизурия, повышение температуры, общая слабость, головная
боль, отсутствие аппетита, неуверенность в благоприятный исход заболевания, тревогу о своем состоянии;
потенциальные: ухудшение состояния пациента, связанные с развитием осложнений.
Из данных проблем приоритетной является частое, болезненное мочеиспускание (дизурия).
2. Краткосрочная цель: пациент отмечает уменьшение частоты и боли при мочеиспускании к концу недели.
Долгосрочная цель: исчезновение дизурических явлений к моменту выписки пациента и демонстрация
пациентом знаний факторов риска, ведущих к обострению заболевания.
СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА:
План
Мотивация
1. Обеспечение строгого постельного режима и
покоя.
Для уменьшения физической и эмоциональной
нагрузки.
2. Обеспечение диетическим питанием с ограничением поваренной соли (исключить из питания
острое, соленое, копченое).
Для предотвращения отеков и уменьшения раздражения слизистой чашечно-лоханочной системы.
3. Наблюдение за внешним видом и состоянием
пациента (пульс, АД, ЧДД).
Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения
осложнений.
4. Обеспечение пациента обильным питьем до 2Для создания форсированного диуреза способ2,5 л в сутки (минеральная вода, клюквенный морс, ствующего купированию воспалительного процеснастой шиповника)
са.
5. Обеспечение личной гигиены пациента (смена
белья, подмывание).
Для создания комфорта пациенту и профилактики
вторичной инфекции.
6. Обеспечение пациента предметами ухода (утка,
грелка).
Для обеспечения комфортного состояния пациенту
и уменьшения болей.
7. Выполнение врачебных назначений.
Для эффективного лечения.
8. Проведение беседы с родственниками об обеспечении полноценного и диетического питания с
усиленным питьевым режимом.
Для повышения иммунитета и защитных сил организма пациента.
Оценка: пациент отмечает значительное улучшение состояния, боли в поясничной области исчезли,
дизурических явления отсутствуют. Цель достигнута.
3. Студент объясняет пациенту правила сбора мочи на общий анализ и по Нечипоренко.
20
4. Студент обучает пациента процедуре подготовки к экскреторной урографии.
5. Студент демонстрирует на муляже технику катетеризации мочевого пузыря у мужчин в соответствии с
общепринятым алгоритмом.
Задача №11
Пациент, 45 лет, поступает в нефрологическое отделение с диагнозом почечно-каменная болезнь.
При сестринском обследовании медсестра получила следующие данные: жалобы на резкие боли в
поясничной области справа с иррадиацией в паховую область, половые органы, мочеиспускание учащенное, болезненное, малыми порциями, однократную рвоту.
Считает себя больным 3 года. Приступы периодически повторяются.
Объективно: Состояние средней тяжести. Сознание ясное. В окружающем пространстве ориентируется адекватно, тревожен, мечется в постели. Положение вынужденное, кожные покровы бледные,
покрыты холодным липким потом. Температура тела 36,7 0 С. ЧДД 18 в мин. Пульс 100 уд./мин., ритмичный. АД 120/80 мм рт. ст. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания. Симптом Пастернацкого
резко положительный справа.
В анализе мочи гематурия.
Пациенту назначено:
- постельный режим;
- грелки, горячие ванны;
- обзорный снимок почек;
- повторный анализ мочи.
- УЗИ мочевыделительной системы;
- раствор но-шпы 2% -2 мл в/м.
- баралгин 5 мл в/в.
Задания
1. Сформулируйте нарушенные потребности и выявите проблемы пациента.
2. Составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
3. Объясните пациенту как подготовиться к обзорной рентгенограмме органов брюшной полости.
4. Обучите пациента оказанию самопомощи при начинающемся приступе почечной колики.
5. Продемонстрируйте на фантоме технику постановки очистительной клизмы.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ1
1. У больного нарушены потребности:
- выделять;
- быть здоровым;
- общаться;
- работать;
- спать;
- отдыхать.
Проблемы пациента
настоящие:
- приступ боли в пояснице;
- нарушение мочеиспускания;
- рвота;
- тревога;
потенциальные:
- гидронефроз;
- вторичный пиелонефрит;
- хроническая почечная недостаточность;
приоритетные: - приступ боли в пояснице;
2. Краткосрочная цель: снять болевой синдром в течение нескольких часов.
Долгосрочная цель: обучить пациента приемам самопомощи при начинающемся приступе почечной колики.
СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
План
Мотивация
21
1. Срочно вызвать врача.
Для оказания неотложной врачебной помощи.
2. Обеспечить физический и психический покой.
Для уменьшения спастических болей..
3. Приложить грелку на поясницу.
Для снятия спазма гладкой мускулатуры.
4. По назначению врача провести горячую ванну
продолжительностью 15-20 минут.
Для снятия спазма и боли в поясничной области.
5. Выполнение назначений врача.
Для эффективного лечения.
6. Осуществить сбор мочи на анализ.
Для контроля лечения и профилактики осложнений.
7. Провести беседу с пациентом о причинах возникновения приступа почечной колики.
Для профилактики повторных приступов.
Оценка: цель достигнута, боль исчезла, пациент успокоился. К моменту выписки приступы почечной
колики не повторялись.
3. Студент демонстрирует правильно выбранный уровень общения с пациентом, способность доступно
объяснить как подготовиться к обзорной рентгенограмме органов брюшной полости.
4. Студент демонстрирует обучение пациента оказанию самопомощи при начинающемся приступе почечной колики.
5. Студент демонстрирует на муляже технику очистительной клизмы.
Задача №12
В стационар поступила пациентка 30 лет с диагнозом железодефицитная анемия. При сестринском
обследовании выявлены жалобы на слабость, быструю утомляемость, одышку при движении, сердцебиение, отсутствие аппетита, иногда появляется желание есть мел. Менструация с 12 лет, обильная в течение недели. Пациентка раздражительна, пассивна, малоразговорчива.
Объективно: бледность и сухость кожных покровов, волосы тусклые, секутся, ногти ломкие с поперечной исчерченностью, ложкообразной формы. Границы сердца не изменены. При аускультации систолический шум на верхушке сердца. Пульс 92 уд./мин. АД 100/60 мм рт. ст.
Анализ крови: Нв - 75 г/л, эритроциты 3,91012 /л., цветной показатель 0,8, лейкоциты - 4,5109 /л,
СОЭ 20 мм/час.
Назначено:
1. Полупостельный режим.
2. Диета № 15 с высоким содержанием Fe в продуктах.
3. Ферроплекс по 1 таблетки 3 раза после еды.
4. Витамин В6 и В12 п/к.
5. Аскорбиновая кислота внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.
Задания
1.
2.
3.
4.
5.
Выявите потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулируйте проблемы пациента .
Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
Объясните больной правила подготовки к сдаче крови на общий анализ, разъясните значение
показателей (эритроциты, гемоглобин, цветной показатель СОЭ).
Обучите пациентку правилам приема препарата железа, объясните побочные эффекты.
Продемонстрируйте сбор системы для в/в вливаний.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
1. Нарушены потребности: дышать, двигаться, работать, питаться, общаться.
Проблемы:
Настоящие: слабость, утомляемость, одышка, сердцебиение, отсутствие и извращение аппетита.
Потенциальные: риск нарушения сердечной деятельности, риск тяжелой нетрудоспособности и
развития инвалидности.
Приоритетные: отсутствие аппетита и извращение вкуса.
2. Краткосрочная цель - стимуляция аппетита в течение 1 неделя.
Долгосрочная цель - восстановление аппетита ко дню выписки.
СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА:
План
Мотивация
22
1. Обеспечение диетического питания с повышенным содержанием железа.
Для ликвидация дефицита железа в пище.
2. Беседа с пациенткой и ее родственниками о продуктах, содержащих железо.
Для эффективного лечения заболевания, восполнения дефицита железа в организме.
3. Обеспечение пациентки свежим воздухом, проветривание помещений, прогулки на воздухе.
Для лучшей оксигенации крови и стимуляции кроветворения, повышения аппетита.
4. Рекомендация по приему горечей.
Для стимуляции аппетита и желудочной секреции.
5. Наблюдение за внешним видом, состоянием пациентки, пульсом, АД,ЧДД.
Для ранней диагностики осложнений со стороны
сердечно-сосудистой системы.
6. Контроль за деятельностью кишечника, недопущение запоров при приеме лекарственных препаратов.
Предупреждение запоров при приеме препаратов
железа.
7. Уход за полостью рта при приеме препаратов
железа и соляной кислоты.
Предупреждение разрушения и потери зубов при
использовании препаратов железа и соляной кислоты.
8. Выполнение врачебных назначений.
Для эффективного лечения.
Оценка: у пациентки появляется аппетит, пациентка соблюдает назначенную диету и режим, знает правила приема лекарств.
3. Студент демонстрирует инструктаж пациентки перед сдачей крови на общий анализ и доступно объясняет значение показателей.
4. Студент демонстрирует объяснение пациентке правил приема и побочные эффекты препаратов железа.
5. Студент демонстрирует технику сбора системы для в/в вливания в соответствии с алгоритмом действия.
Задача №13
Пациент
35
††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††
†††††††††††††††††††††††††††††††††††
††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††
††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††покровов, общую слабость.
В окружающем пространстве ориентируется адекватно. Тревожен, жалуется на усталость, плохой
сон. На контакт идет хорошо, говорит что не верит в успех лечения, выражает опасение за свое будущее.
Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, сухие со следами расчесов,
подкожно-жировая клетчатка выражена слабо. Язык сухой. Пульс 88 уд./мин., АД 140/90 мм рт. ст, ЧДД
16 в мин.
Пациенту назначено:
1. Диета №9, режим палатный
2. Исследование суточной мочи на сахар, глюкозурический профиль, определение толерантности к
глюкозе, уровень глюкозы в крови.
3. Инсулин простой
8 ЕД - 8.00
4 ЕД - 12.00
4 ЕД - 18.00
Задания
1. Выявите потребности пациента, удовлетворение которых нарушено; определите проблемы пациента.
2. Сформулируйте цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
3. Объяснить пациенту правила сбора мочи на сахар.
4. Обучите пациента технике введения инсулина.
5. Продемонстрируйте технику введения инсулина п/к.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
1. Нарушенные потребности: выделять, есть, пить, быть здоровым, избегать опасность, общаться, работать.
Проблемы пациента:
настоящие
23
- жажда;
- полиурия;
- учащенное мочеиспускание;
- кожный зуд;
- слабость;
- опасение за исход заболевания;
потенциальные
- риск развития гипо- и гипергликемической ком;
- риск развития диабетической стопы;
- риск развития ретинопатии.
Из перечисленных проблем пациента приоритетной является жажда.
2. Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение жажды после введения инсулина.
Долгосрочная цель: у пациента исчезнет жажда, полиурия, кожный зуд в результате коррекции дозы инсулина.
СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
План
Мотивация
1. Обеспечить питание согласно диете №9.
Для нормализации углеводного обмена.
2. Обеспечить пациенту лечебно - охранительный
режим.
Для снятия психоэмоционального напряжения,
тревоги, своевременной самодиагностики прекомы.
3. Провести беседу с пациентом о сути его болезни. Для активного участия пациента в лечении.
4. Обеспечить контроль за уровнем сахара в крови
и моче.
Для коррекции дозы инсулина.
5. Обеспечение гигиенического ухода за кожными
покровами.
Для предупреждения присоединения инфекций.
6. Провести обучение больного правилам выполнения инъекций инсулина.
Для лечения заболевания и профилактики осложнений на амбулаторном этапе.
7. Осуществлять наблюдение за состоянием и
внешним видом пациента (пульс, АД, ЧДД, состояние сознания).
Для своевременного выявления осложнений и оказания неотложной помощи при прекоматозном
состоянии.
8. Выполнение назначений врача.
Для эффективного лечения.
9. Провести беседу с пациентом и его родственниками о питании в соответствии с диетой №9
Для нормализации углеводного обмена и профилактики возможных осложнений.
Оценка эффективности: пациент отмечает значительное улучшение общего состояния; продемонстрирует знания о своей болезни, возможных осложнений и диете. Цель достигнута.
3. Студент демонстрирует доступный уровень общения с пациентом, объясняет ему правила сбора мочи
на сахар.
4. Студент демонстрирует методику обучения пациента технике выполнения инъекции инсулина.
5. Студент демонстрирует на фантоме технику подкожной инъекции инсулина в соответствии с алгоритмом действия.
Задача №14
На консультацию в эндокринологическое отделение направлена женщина 46 лет с диагнозом гипотиреоз (микседема). При сестринском обследовании выявлено следующее: общение затруднено, т.к.
больная заторможена, речь её медленная, голос низкий. Пациентка жалуется на быструю утомляемость,
снижение работоспособности, сонливость. В последнее время снижен интерес к окружающему (происходящему), отмечается увеличение массы тела, ломкость ногтей, сухость кожи.
Объективно: Состояние пациентки средней тяжести. Кожа сухая, подкожно-жировой слой выражен
избыточно. Лицо бледное, отмечается одутловатость. Тоны сердца приглушены, АД 100/70 мм рт. ст.,
пульс 56 уд./мин., ритмичный, ЧДД 16 в мин.
Назначено:
1. Режим палатный.
2. Диета №15.
3. УЗИ щитовидной железы, исследование крови на Т 3, Т4, ТТГ, холестерин.
24
4. Тиреоидин по 1 таблетке 3 раза внутрь.
5. Кордиамин по 15 капель 3 раза внутрь.
Задания
1. Выявите потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулируйте проблемы пациента.
2. 2.Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
3. Обучите пациентку правилам личной гигиены.
4. Объясните пациентке порядок подготовки к сдаче крови на Т 3, Т4, ТТГ.
5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций на фантоме.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
1. Нарушены потребности: спать, работать, общаться, быть здоровым, поддерживать в норме температуру тела.
Проблемы пациента:
настоящие
- снижение работоспособности;
- -апатия (снижение интереса к жизненным проявлениям);
- -сонливость;
- -увеличение массы тела;
- -утомляемость.
потенциальные: риск возникновения миокардиодистрофии, снижение интеллекта, памяти.
приоритетные: апатия ( потеря интереса к окружающему).
2. Краткосрочная и долгосрочная цель: повысить интерес к окружающему после курса лечения.
СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
План
Мотивация
1. Создать лечебно-охранительный режим.
Для создания психического и эмоционального покоя.
2. Регулярно измерять АД, подсчитывать пульс,
ЧДД, взвешивать пациентку.
Для осуществления контроля за эффективностью
лечения.
3. Организовать досуг пациента
Для поднятия эмоционального тонуса.
4. Регулярно выполнять назначения врача.
Для эффективного лечения.
5. Контролировать физиологические отправления
Для улучшения функции кишечника, профилактики запора.
6. Осуществлять гигиенические мероприятия по
уходу за кожей, волосами.
Для профилактики заболеваний кожи, облысения и
т.д.
7. Провести беседу с пациенткой и родственниками Для профилактики прогрессирования заболевания.
о сущности заболевания, лечения и ухода.
Оценка: у пациентки отмечается повышение жизненного интереса, активности. Цель достигнута.
3. Студент демонстрирует правильно выбранный уровень общения с пациенткой и доступно объясняет
правила личной гигиены.
4. Студент демонстрирует умение объяснить правила подготовки к сдаче крови на уровень гормонов.
5. Студент демонстрирует технику в/м инъекции в соответствии с алгоритмом действия.
Задача №15
В эндокринологическом отделении на стационарном лечении находится женщина 38 лет с диагнозом диффузный токсический зоб. При сестринском обследовании выявлены жалобы на сердцебиение,
потливость, чувство жара, слабость, дрожание пальцев рук, похудание, раздражительность, плаксивость,
нарушение сна, снижение трудоспособности. Пациентка раздражительна по мелочам, суетлива.
Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы влажные и горячие на ощупь, отмечается тремор конечностей и экзофтальм, щитовидная железа увеличена (“толстая шея”). При перкуссии границы сердца расширены влево, при аускультации тоны сердца громкие и ритмичные, выслушивается
систолический шум. Температура тела 37,20С. Пульс 105 уд./мин., АД 140/90 мм рт. ст.
Пациентке назначено:
- режим палатный;
25
-
диета №15;
УЗИ щитовидной железы;
анализ крови на Т3, Т4 и ТТГ;
анализ крови на холестерин;
мерказолил по 1 таблетке 3 раза в день;
настой корня валерианы по 1 ст. ложке 3 раза в день;
адонизид по 15 капель 3 раза в день.
Задания
1. Сформулируйте нарушенные потребности и выявите проблемы пациента.
2. Составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
3. Объясните пациенту правила подготовки к биохимическому исследованию крови (Т3,Т4 и ТТГ)
и значение полученных показателей.
4. Обучите пациентку приему назначенных лекарственных препаратов и ознакомьте с возможными побочными эффектами.
5. Продемонстрируйте на фантоме метод взятия крови из вены с целью исследования гормонов
щитовидной железы.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
1. У пациента нарушены потребности: быть здоровым, поддерживать температуру, работать, спать, отдыхать.
Проблемы пациента:
настоящие: сердцебиение, потливость, чувство жара, слабость, раздражительность, плаксивость, похудание, дрожание пальцев рук, бессонница;
потенциальные: высокий риск тиреотоксического криза, острой сердечной недостаточности, нарушение
функции нервной системы;
приоритетная проблема: сердцебиение;
2. Краткосрочная цель: сердцебиение уменьшится к концу 1-ой недели.
Долгосрочная цель: восстановление сердечного ритма к моменту выписки.
СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
План
Мотивация
1. Контролировать соблюдение лечебноохранительного режима пациентом.
Для исключения физических и эмоциональных
перегрузок.
2. Обеспечить проветривание палаты, влажную
уборку, кварцевание.
Для устранения гипоксии, обеспечения комфортных гигиенических условий.
3. Обеспечить пациентке дробное, легко усвояемое, богатое витаминами питание.
Для восполнения энергетических затрат, так как у
пациентки высокий основной обмен.
4. Наблюдать за внешним видом, измерять АД,
пульс, ЧДД., взвешивать.
Для ранней диагностики тиреотоксического криза.
5. Провести беседу с пациентом и родственниками
о сущности заболевания.
Для профилактики осложнений, активного участия
пациентки в лечении.
6. Выполнить назначение врача, следить за возможными побочными явлениями лекарственных
средств
Для эффективного лечения.
†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††
††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††† ††††††††††
††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††пно
няет как применять лекарственные средства и их побочные эффекты.
объяс-
5. Студент демонстрирует на фантоме технику взятия крови из вены с целью исследования уровня гормонов щитовидной железы в соответствии с алгоритмом действия.
26
ЗАДАЧИ ПО ОКАЗАНИЮ ДОВРАЧЕБНОЙ ПОМОЩИ ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ
Задача №1
Медсестру ночью вызвали в палату к больному, у которого при каждом кашлевом толчке выделялась алая пенистая кровь.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Продемонстрируйте постановку пузыря со льдом на грудную клетку.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
1.У пациента с кавернозной формой туберкулеза возникло легочное кровотечение - о чём свидетельствует выделение алой пенистой крови при кашле.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а) вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи;
б) придать больному полусидячее положение с целью профилактики аспирации кровью и мокротой;
в) обеспечить физический и психический покой для создания эмоционального комфорта;
г) положить на грудь пузырь со льдом с целью сужения сосудов и уменьшения их кровонаполнения;
д) давать больному глотать кусочки льда;
е) наложить жгуты на конечности - создание депо венозной крови;
ж) приготовить к приходу врача кровоостанавливающие препараты:
- - 10% р-р кальция хлорида;
- - 10% р-р глюконата кальция;
- - 1% р-р викасола;
- - 5% р-р аминокапроновой кислоты;
- - 10% р-р желатиноля;
з) приготовить все необходимое для определения группы крови;
и) выполнить назначения врача.
3. Студент демонстрирует применение пузыря со льдом.
Задача №2
После инъекции инсулина пациент сахарным диабетом пожаловался на резкую слабость, чувство
голода, потливость, дрожь.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Продемонстрируйте введение 20 мл 40% глюкозы в/в на муляже.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
1. У пациента развилось гипокликемическое состояние после введения инсулина, возможно в результате
передозировки инсулина или если больной не поел после инъекции.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а) вызвать врача, так как состояние больного при гипокликемии может быстро и резко ухудшиться;
б) срочно дать больному 2-3 кусочка сахара или сладкий чай, конфету для повышения уровня глюкозы в крови;
в) при потере сознания срочно струйно ввести по назначению врача 40-80 мл 40% р-ра глюкозы в/в;
г) осуществлять контроль за состоянием пациента: пульс, АД, ЧДД;
д) обеспечить сбор анализов для контроля уровня глюкозы в крови и моче.
е) выполнить назначения врача.
3. Студент демонстрирует технику в/в введения глюкозы на муляже.
27
Задача №3
Медсестру вызвали к соседу, которого ужалили пчёлы. Пострадавший отмечает боль, жжение на
местах укусов, затрудненное дыхание, слабость, тошноту, отечность лица, повышение температуры.
Объективно: Состояние средней степени тяжести. Лицо лунообразное за счет нарастающих плотных, белых отеков. Глазные щели узкие. Температура 39ºС, пульс - 96 уд/мин, ритмичный, АД 130/80
мм рт. ст., ЧДД 22 в мин.
Задание
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Соберите противошоковый набор.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
1. У пациента в результате множественных укусов пчёл развилась аллергическая реакция отек Квинке.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а) вызвать скорую помощь для оказания квалифицированной медицинской помощи;
б) обнаружить жалы и удалить их вместе с ядовитым мешочком с целью уменьшения распространения яда в тканях;
в) приложить холод на место укуса (мера, препятствующая распространению яда в ткани;
г) обильное питье с целью дезинтоксикации;
д) дать кордиамин 20-25 капель поддержания сердечно-сосудистой деятельности;
е) дать 1-2 таблетки (димедрола или супрастина или тавегила) с целью антигистаминного воздействия;
ж) следить за состоянием пациента, осуществляя контроль за АД, пульсом, температурой, ЧДД, диурезом;
з) выполнить назначения врача.
3. Студент демонстрирует знания и применения противошокового набора.
Задача №4
В терапевтическом отделении пациент, страдающий гипертонической болезнью, пожаловался медсестре на то, что у него появилась одышка, чувство “нехватки воздуха”, кашель с выделением розовой
пенистой мокроты.
При осмотре: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника.
Дыхание шумное, клокочущее, изо рта выделяется розовая пенистая мокрота, ЧДД 35 в мин. Тоны сердца глухие, пульс 120 в мин, АД 210/110 мм рт. ст.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Продемонстрируйте технику подачи кислорода с пеногасителем.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
1. У пациента на фоне гипертонического криза (АД 210/110) развилась острая левожелудочковая недостаточность (отёк легкого), о чём свидетельствуют одышка, шумное клокочущее дыхание, кашель с розовой пенистой мокротой.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а) вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи;
б) создать полусидячее положение с опущенными ногами для уменьшения притока венозной крови к
сердцу, обеспечить абсолютный покой, освободить от стесняющей одежды для улучшения условий
дыхания;
в) очистить ротовую полость от пены и слизи, с целью удаления механических препятствий прохождению воздуха;
г) обеспечить ингаляцию увлажненного кислорода с пеногасителем с целью улучшения условий оксигенации;
д) наложение венозных жгутов на конечности с целью уменьшения объема циркулирующей крови;
е) поставить грелки и горчичники к ногам на область голени с отвлекающей целью;
ж) обеспечить контроль за состоянием пациента (АД, пульс, ЧДД);
з) приготовить к приходу врача: гипотензивные препараты, мочегонные средства, сердечные гликозиды, глюкокортикоиды.
28
и) выполнить назначения врача.
3. Студент демонстрирует технику подачи кислорода с пеногасителем.
Задача №5
В гастроэнтерологическом отделении у больного с язвенной болезнью желудка внезапно возникли
резкая слабость, головокружение, рвота “кофейной гущей”.
Объективно: Кожные покровы бледные, влажные, пульс 120уд/мин малого наполнения и напряжения, АД 90/60 мм рт. ст., живот при пальпации мягкий, болезненный.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Продемонстрируйте технику в/в введения 10% - 10 мл р-ра хлорида кальция.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
1. У больного с язвенной болезнью желудка развилось желудочное кровотечение, которое можно предположить на основании субъективных данных: слабости, головокружения и объективных данных - бледности и влажности кожных покровов, снижение АД (90/60), рвоты цвета “кофейной гущи”.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а) вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи;
б) пациента уложить: на бок или на спину, повернуть голову на бок (для предупреждения возможной аспирации рвотными массами) и подложить ко рту лоток или салфетку для рвотных масс;
в) запретить прием пищи, воды, лечебных препаратов;
г) положить пузырь со льдом на эпигастральную область с целью уменьшения кровонаполнения сосудов;
д) следить за состоянием пациента, контролируя АД, пульс, ЧДД;
е) к приходу врача приготовить: шприцы, кровоостанавливающие препараты (5% р-р аминокапроновой кислоты, 1% р-р викасола, 10% р-р хлорида или глюконата кальция);
ж) приготовить все для определения группы крови;
з) медсестра выполняет все назначения врача;
и) выполнить назначения врача.
3. Студент демонстрирует технику в/в введения 10% - 10 мл р-ра хлорида кальция.
Задача №6
Постовую медсестру вызвали в палату. Со слов окружающих больной резко встал, почувствовал
слабость, головокружение, потемнение в глазах. 5 дней назад был прооперирован по поводу язвенной
болезни желудка, осложненной кровотечением.
Объективно: сознание сохранено, кожные покровы бледные, холодный пот. Пульс 96 уд/мин, слабого наполнения. АД 80/40 мм рт. ст., дыхание не затруднено, ЧДД 24 в минуту.
Задания
1. Определите и обоснуйте неотложного состояния.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи с аргументацией каждого этапа.
3. Продемонстрируйте технику измерения АД.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
1. В результате быстрого перехода из горизонтального положения в вертикальное у больного развился
ортостатический коллапс.
Информация, позволяющая медсестре заподозрить неотложное состояние:
- бледность кожных покровов, холодный пот;
- частый пульс (96 уд/мин), слабого наполнения, низкое АД (80/40 мм рт. ст.);
- учащенное, не затрудненное дыхание (24 уд/мин).
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а) вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской неотложной помощи;
б) обеспечить полный покой, придать горизонтальное положение больному в постели без подголовника с несколько приподнятым ножным концом, с целью улучшения притока крови к головному
мозгу;
в) для купирования гипоксии обеспечить доступ свежего воздуха или ингаляцию кислорода†
29
††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††
††††††
†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††
†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††
- ††††††††††††††††
- †††††††††††††††††††
- ††††††р камфоры;
ж) выполнить назначения врача.
3. Студент демонстрирует технику измерения АД.
Задача №7
В терапевтическом отделении больной 42 лет предъявляет жалобы на внезапно развивающийся
приступ удушья. Больной сидит, опираясь руками о края кровати, грудная клетка в состоянии максимального вдоха, лицо цианотичное, выражает испуг, ЧДД-38 в мин. Одышка экспираторного характера,
на расстоянии слышны сухие свистящие хрипы.
Задания
1. Определите и обоснуйте неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Продемонстрируйте технику использования карманного дозированного ингалятора.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
1. У пациента приступ бронхиальной астмы на основании удушья, характерного вынужденного положения, экспираторной одышки, ЧДД-38 в мин, сухих свистящих хрипов, слышных на расстоянии.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а) вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи;
б) расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха;
в) провести ингаляцию кислорода для улучшения оксигенации;
г) при наличии у пациента карманного дозированного ингалятора организовать прием препарата (12 вдоха) сальбутамола, беротека, новодрина, бекотида, бекломета и др., для снятия спазма гладкой
мускулатуры бронхов;
д) приготовить к приходу врача для оказания неотложной помощи:
- бронходилятаторы: 2,4% р-р эуфиллина, 5% р-р эфедрина, 0,1% р-р адреналина;
- антигистаминные препараты: 1% р-р димедрола, 1% р-р тавегила , 2% р-р супрастина, 2,5% рр пипольфена;
- гормональные препараты: преднизолон, гидрокортизон;
- сердечные гликозиды: 0,06 % р-р коргликона или 0,05% р-р строфантина;
е) выполнить назначения врача.
3. Студент демонстрирует правила пользования карманным дозированным ингалятором.
Задача №8
К медсестре здравпункта завода обратился мужчина. У него внезапно после физической нагрузки
появились резкие боли в поясничной области справа с иррадиацией в паховую область, половые органы,
мочеиспускание участилось, стало болезненным, малыми порциями. В анамнезе мочекаменная болезнь.
Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы влажные, положительный симптом Пастернацкого справа, температура 36,30С, пульс 100 уд/мин, ритмичный, АД 130/85 мм рт. ст.
Задания
1. Определите и обоснуйте вид неотложного состояния.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с аргументацией каждого этапа.
3. Продемонстрируйте технику сбора мочи по Нечипоренко.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
1. У пациента, вследствие физической нагрузки развился приступ почечной колики из-за спазма гладкой
мускулатуры мочевых путей и движения камня.
Информация, позволяющая медсестре заподозрить неотложное состояние:
- мочекаменная болезнь в анамнезе;
30
- боль в поясничной области с характерной иррадиацией;
- положительный симптом Пастернацкого;
- учащенное и болезненное мочеиспускание.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а) вызвать скорую помощь;
б) обеспечить пациенту психический и физический покой с целью создания эмоционального комфорта;
в) положить грелку на поясничную область с целью снятия спазма гладкой мускулатуры мочевыводящих путей;
г) обеспечить наблюдение за пациентом до прибытия врача, периодически измерять АД, пульс,
ЧДД;
д) приготовить к приходу врача для неотложной помощи препараты: 2% р-р но-шпы, 0,2% р-р платифиллина, 2% р-р папаверина гидрохлорида, 50% р-р анальгина, баралгин (с целью обезболивания);
е) выполнить назначения врача.
3. Студент демонстрирует технику сбора мочи по Нечипоренко.
Задача №9
Вскоре, после внутримышечного введения пенициллина, больной пожаловался на беспокойство,
чувство стеснения в груди, слабость, головокружение, тошноту. АД 80/40 мм рт. ст., пульс 120 уд/мин,
слабого наполнения и напряжения.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Продемонстрируйте постановку пробы на чувствительность к антибиотикам.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
1. У пациента в ответ на введение пенициллина развился анафилактический шок, о чем свидетельствует
появившееся беспокойство, чувство стеснения в груди, тошнота, снижение АД, тахикардия.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а) прекратить введение пенициллина;
б) срочно вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи;
в) уложить пациента с приподнятым ножным концом с целью притока крови к головному мозгу;
г) расстегнуть стесняющую одежду и обеспечить доступ свежего воздуха;
д) осуществлять контроль за состояние пациента (АД, ЧДД, пульс);
е) положить на место инъекции пузырь со льдом и обколоть 0,1% р-ром адреналина с целью снижения скорости всасывания аллергена;
ж) ввести антигистаминные препараты с целью десенсибилизации (2% р-р супрастина или 2% р-р
пипольфена или 1% р-р димедрола;
з) приготовить потивошоковый набор;
и) выполнить назначения врача.
3. Студент демонстрирует технику постановки пробы на чувствительность к антибиотикам.
Задача №10
У пациента, находящегося на стационарном лечении с диагнозом бронхоэктатическая болезнь, внезапно при кашле появилась алая кровь с примесью пузырьков воздуха.
Объективно: больной бледен, пульс частый, слабого наполнения, 110 уд/мин, АД 90/70 мм рт. ст.,
он беспокоен, выражает чувство страха смерти.
Задания
1. Определите и обоснуйте неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм неотложной помощи с аргументацией каждого этапа.
3. Продемонстрируйте наложение венозных жгутов на конечности.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
1. У пациента развилось легочное кровотечение на фоне бронхоэктатической болезни. При кашле появилась алая кровь с пузырьками воздуха.
31
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а) вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи;
б) придать больному возвышенное положение с целью профилактики ампирации крови в дыхательные пути,
в) обеспечить полный физический покой, снять волнение и психическое напряжение создания эмоционального комфорта;
д) положить пузырь со льдом на грудную клетку, давать глотать кусочки льда с целью сужения сосудов и уменьшения их кровонаполнения;
е) обеспечить контроль за состоянием пациента (АД, ЧДД, пульс);
ж) приготовить к приходу врача для оказания неотложной помощи:
- шприцы;
- кровоостанавливающие препараты (10% р-р хлорида кальция, 10% р-р желатиноля, 5% р-р
аминокапроновой кислоты, 1% р-р викасола);
з) выполнить назначения врача.
3. Студент демонстрирует наложение венозных жгутов на конечности.
Задача №11
К пациенту, находящемуся на стационарном лечении по поводу ИБС, ночью была вызвана медсестра. Пациента беспокоили боли в области сердца сжимающего характера и отдающие в левую руку, чувство стеснения в груди.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Продемонстрируйте технику постановки горчичников.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
1. У пациента, страдающего ИБС, возник приступ стенокардии, о чем свидетельствует боль сжимающего
характера с иррадиацией в левую руку, чувство стеснения в груди.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а) вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи;
б) успокоить пациента, с целью снятия нервного напряжения для создания комфорта;
в) придать пациенту удобное положение в постели;
г) расстегнуть стесняющую одежду;
д) обеспечить доступ свежего воздуха для улучшения оксигенации;
е) поставить горчичники на область сердца с отвлекающей целью;
ж) обеспечить контроль за состоянием пациента (АД, пульс, ЧДД);
з) дать таблетку нитроглицерина под язык с целью уменьшения потребности миокарда в кислороде
за счет периферической вазодилятации;
и) выполнить назначения врача.
3. Студент демонстрирует технику постановки горчичников.
Задача №12
В здравпункт завода обратилась женщина 50 лет с жалобами на возникшие резкие боли в правом
подреберье, иррадиирующие в правую лопатку и ключицу. Накануне пациентка употребляла жирную
пищу. В анамнезе желчекаменная болезнь.
Задания
1. Определите и обоснуйте вид неотложного состояния.
2. Составьте алгоритм неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Продемонстрируйте на фантоме технику выполнения в/м инъекции.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
1. В результате нарушения диеты у больной с желчекаменной болезнью развился приступ печеночной
колики. О чём говорит: боль в правом подреберье, иррадиирующая в правую ключицу и лопатку.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а) вызвать скорую помощь для оказания квалифицированной медицинской помощи;
б) обеспечить психический и физический покой с целью создания эмоционального комфорта;
32
в) обеспечить наблюдение за больной, осуществляя контроль за АД, пульсом, температурой до прибытия врача;
г) приготовить к приходу врача препараты для оказания неотложной помощи:
- 2% р-р но-шпы;
- 2% р-р папаверина;
- 0,2% р-р платифиллина;
- 0,1% р-р атропина;
- 50% р-р анальгина;
- баралгин;
д) выполнить назначения врача.
3. Студент демонстрирует на фантоме технику выполнения в/м инъекции.
Задача №13
После сдачи экзамена студенты ехали стоя в переполненном автобусе. Вдруг одному стало плохо.
Он побледнел и упал.
Объективно:
сознание
отсутству円††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††
††††††††††††††
†††††††
†††††††††††††††††††††††††††††††
††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††
††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††п.
3. Продемонстрируйте технику п/к инъекции на фантоме.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
1. В результате психоэмоционального перенапряжения, пребывание в душном автобусе у молодого человека возник обморок.
Информация, позволяющая заподозрить медсестре неотложное состояние:
- отсутствие сознания;
- отсутствие реакции зрачков на свет;
- бледность кожные покровов, холодные конечности;
- тахикардия.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а) вынести пациента из автобуса и уложить несколько приподнятыми ногами для улучшения мозгового кровообращения;
б) вызвать скорую помощь;
в) расстегнуть воротник, расслабить пояс для улучшения дыхания;
г) поднести тампон, смоченный раствором нашатырного спирта к носу, с целью рефлекторного воздействия на ЦНС (при наличии аптечки у водителя);
д) обрызгать холодной водой лицо, похлопать по лицу ладонями, растереть виски, грудь с целью рефлекторного изменения тонуса сосудов;
е) периодически контролировать пульс и наблюдать за пациентом до прибытия скорой помощи;
ж) выполнить назначения врача.
3. Студент демонстрирует технику п/к инъекции на муляже.
Задача №14
В приемное отделение доставлена пациентка 32 лет в бессознательном состоянии.
При объективном обследовании: состояние тяжелое, сознание отсутствует, дыхание шумное, редкое, глубокое. Мышечный тонус и тонус глазных яблок снижены, сухость кожных покровов, слизистых
оболочек и языка. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Пульс 90 уд/мин, АД 90/60 мм рт. ст. У пациента обнаружена карточка больного сахарным диабетом.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Выполните на фантоме катетеризацию мочевого пузыря.
33
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
1. У пациентки страдающей сахарным диабетом развилась гипергликемическая кома, о чем свидетельствуют объективные данные: отсутствие сознания, дыхание по типу Куссмауля, явления дегидратации
(снижение мышечного тонуса и тонуса глазных яблок), характерный запах ацетона в выдыхаемом воздухе, снижение АД.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а) срочно вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи;
б) обеспечить контроль за состоянием пациента (АД, пульс, ЧДД);
в) взять у пациента кровь и мочу на исследования;
г) приготовить к приходу врача препараты для оказания неотложной помощи:
- для внутривенного капельного введения - р-р Рингера, 4% р-р бикарбоната натрия, 5% р-р
глюкозы, 0,9% р-р хлорида натрия;
- препараты инсулина короткого действия (хоморап, илетин обычный, актрапид, инсулрап);
- сердечные гликозиды: 0,05% р-р строфантина или 0,06% р-р коргликона;
- 10% р-р кофеина, 1% р-р мезатона;
- кокарбоксилазу, аскорбиновую кислоту;
- теплый 2% р-р соды для клизмы;
д) обеспечить введение лекарственных препаратов по назначению врача.
3. Студент демонстрирует на фантоме технику катетеризации мочевого пузыря.
Задача №15
В медпункт обратился мужчина 62 лет, у которого после нервного перенапряжения час назад возник приступ жгучей боли за грудиной, которая не купируется нитроглицерином.
Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, тоны сердца приглушены,
пульс 60 уд/мин, АД 160/100 мм рт. ст.,ЧДД 22 в мин.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Продемонстрируйте технику постановки очистительной клизмы.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
1. У пациента после нервного перенапряжения в течение часа держатся жгучие боли за грудиной, которые не снимаются нитроглицерином. Данное состояние можно объяснить развившимся инфарктом миокарда.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а) вызвать скорую помощь для оказания квалифицированной медицинской помощи;
б) создать психический и физический покой для обеспечения эмоционального комфорта и снятия
стресса;
в) придать полусидячее положение или уложить больного на спину с приподнятым головным концом;
г) поставить горчичники на область грудины или втереть нитромазь на область сердца с целью
уменьшения гипоксии миокарда;
д) повторить прием нитроглицерина под язык 0,0005 мг с интервалом 8-10 минут (возможен прием
до 6-8 раз в сутки);
е) осуществлять контроль за состоянием пациента (АД, пульс, ЧДД) до приезда скорой помощи;
ж) приготовить препараты:
- 50% р-р анальгина;
- 2% р-р но-шпы;
- 2% р-р папаверина;
- 1% р-р димедрола;
з) выполнить все назначения врача.
3. Студент демонстрирует технику постановки очистительной клизмы.
34
Составители: преподаватели «Сестринского дела в терапии» Смоленского базового медицинского колледжа Шкода И.А. (председатель ЦМК), Нанкевич Л.И., Панькова И.Е., Тихонова Л.И.
35
Задачи по терапии
ЗАДАЧА 1
В поликлинику на прием обратился пациент 60 лет по поводу обострения хронического бронхита. От госпитализации пациент категорически отказался, сказал, что
ему там не помогут и он будет умирать дома.
При посещении на дому медицинская сестра выявила жалобы на кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, снижение аппетита, похудание, повышение температуры тела до 37,8 град.
Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, акроцианоз, пациент пониженного питания, чдд 24 в минуту, пульс 84 в минуту удовлетворительных качеств, АД 140/90 мм рт.ст.
Пациенту назначено амбулаторно:
1.Общий анализ мокроты;
2.Горчичники на грудную клетку через день, при снижении температуры.
Задания
1. Определите удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента и выявите проблемы.
2. Выявите приоритетную проблему, поставьте цели и составьте план сестринских вмешательств.
3. Объясните пациенту правила сбора мокроты на общий анализ
4. Обучите пациента методам профилактики застоя мокроты.
5. Продемонстрируйте на муляже технику постановки горчичников.
Эталон ответа:
1. У пациента нарушено удовлетворение потребностей: дышать, быть здоровым, поддерживать нормальную температуру тела, работать, выделять, в безопасности.
Проблемы пациента:
настоящие: кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, снижение аппетита, похудание, неверие в благополучный исход заболевания, тревога о своем состоянии.
Потенциальные: высокий риск развития эмфиземы легких, дыхательной недостаточности (осложнений)
2. Приоритетная проблема: кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты.
Краткосрочная цель: пациент отметит улучшение отхождения мокроты к концу недели
Долгосрочная: пациент продемонстрирует знания о дисциплине кашля и способах профилактики застоя мокроты.
План
1. М/с обеспечит прием обильного щелочного питья.
2. М/с побеседует с родственниками об
обеспечении усиленного питания пациента
3. М/с обеспечит пациенту позицион-
Мотивация
Для разжижения мокроты
для компенсации потерь белка и
укрепления организма
для лучшего отхождения мокроты
36
ный дренаж по 20 мин. в день
4. М/с обучит пациента дыхательной
гимнастике, ежедневно в течение недели и будет контролировать в дальнейшем ее выполнение
5. М/с будет проводить массаж грудной клетки ежедневно по 10 минут в
течение недели
6. М\с обеспечит проведение простейших физиопроцедур по назначению
врача
7. М/с будет осуществлять контроль за
цветом и количеством мокроты
8. М/с обучит проводить дезинфекцию
мокроты и плевательницы
9. М/с обеспечит прием отхаркивающих средств и бронхолитиков по
назначению врача
10. М/с будет проводить беседы с пациентом о способах профилактики застоя мокроты и контролировать состояние пациента: температуру, пульс,
АД, ЧДД
для стимуляции кашля и улучшения
дренажа бронхов
для улучшения кровообращения в легких
для улучшения притока крови к органам грудной клетки
для контроля за динамикой заболевания
для инфекционной безопасности
для улучшения отхождения мокроты
для раннего выявления развития
осложнений
Оценка эффективности: пациент отметил улучшение отхождения мокроты к концу недели и демонстрирует знания о методах профилактики застоя мокроты. Цель достигнута.
3. Студент доступно и грамотно объяснит пациенту как собрать мокроту на общий
анализ.
4. Студент демонстрирует процесс обучения методам профилактики застоя мокроты.
5. Студент демонстрирует постановку горчичников в соответствии с алгоритмом манипуляции.
ЗАДАЧА 2
В терапевтическое отделение областной больницы поступил пациент Н., 35 лет
с диагнозом: “ острая долевая пневмония с локализацией в нижней доле левого легкого.”
При сестринском обследовании медицинская сестра выявила жалобы на колющую боль в левой половине грудной клетки, кашель с отделением слизистой мокроты,
одышку, повышение температуры тела до 39 град.
Заболел остро, 2 дня назад.
Объективно: состояние средней тяжести, сознание ясное, отмечается гиперемия кожных покровов. На губах герпес. Грудная клетка слева отстает в акте дыхания.
Температура 39,5 град, чдд 26 в минуту, пульс 100 в минуту, ритмичный, малого
наполнения, АД 110/60 мм рт.ст.
Больной эйфоричен, считает, что у него нет ничего серьезного, требует выписать его домой.
Пациенту назначено:
1.Анализ мокроты на микрофлору и чувствительность ее к антибиотикам;
2. Ампициллин 0,5х4 раза в день в/м.
37
Задания
1) Выявить удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента и определите его проблемы.
2) Выявите приоритетные проблемы, поставьте цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией..
3) Объясните пациенту правила сбора мокроты на микрофлору и чувствительность ее к антибиотикам
4) Обучите пациента пользованию индивидуальной плевательницей
5) Продемонстрируйте на муляже технику в/м введения 0,5г. ампициллина
Эталон ответа:
1. У пациента нарушено удовлетворение потребностей: дышать, быть здоровым, поддерживать нормальную температуру тела, работать, избегать опасности.
Проблемы пациента
настоящие: кашель с отделением мокроты, лихорадка 2 период, одышка, боль в грудной клетке, дефицит знаний о заболевании.
Потенциальная: риск развития осложнений
2. Приоритетные проблемы: боль в грудной клетке, лихорадка 2 период.
Проблема: лихорадка 2 период.
Краткосрочная цель: уменьшить лихорадку к концу недели до субфебрильных цифр.
Долгосрочная цель: исчезновение лихорадки к моменту выписки
План
1. М\с обеспечит полный физический и
психический покой и постельный режим
2. Применить методы физического
охлаждения: холодный компресс, легко укрыть пациента
3. Обеспечить пациента прохладным
обильным витаминизированным питьем: соки, морсы, настои из трав
4. Смазывать губы вазелиновым маслом или глицерином 2 раза в день
5. М/с обеспечит кормление пациента
6-7 раз в сутки небольшими порциями
жидкой или полужидкой пищей
Мотивация
Для уменьшения нагрузки на организм
6. М/с обеспечит регулярное проветривание палаты
7. М/с будет проводить тщательный
уход за кожей, слизистыми
8. М/с обеспечит введение жаропонижающих средств по назначению врача
Для обогащения воздуха кислородом
Для снижения температуры
Для снижения температуры за счет
охлаждения организма и для уменьшения интоксикации
Для предупреждения образования
трещин на губах
Для повышения защитных сил организма
Для
профилактики инфекционных
осложнений
Для снижения температуры тела
38
9. М/с обеспечит регулярную влаж- Для обеспечения инфекционной безную уборку палаты с растворами анти- опасности пациента
септиков
10. М/с будет контролировать состо- Для ранней диагностики
яние пациента : цвет кожных покро- осложнений.
вов, Рs, АД, ЧДД
развития
Оценка: пациент отметил снижение температуры до субфебрильных цифр через 6 дней
и исчезновение ее через 2 недели. Цель достигнута.
3. Студент грамотно и доступно объяснит пациенту как собрать мокроту на микрофлору и чувствительность ее к антибиотикам.
4. Студент демонстрирует процесс обучения пользованию индивидуальной плевательницей.
5. Студент демонстрирует технику в\м инъекции ампициллина согласно алгоритму
манипуляции.
ЗАДАЧА 3
Пациент А., 1922 г. рождения, поступил в клинику на обследование. Предварительный диагноз: “центральный рак легкого.”
При сестринском обследовании медицинская сестра выявила жалобы на кашель с отделением мокроты слизистого характера, резкую слабость, боли в грудной
клетке, усиливающиеся при кашле и физической нагрузке, периодическое повышение
температура тела до субфебрильных цифр.
Объективно: состояние пациента средней тяжести. Кожные покровы бледные.
Грудная клетка обычной формы, участвует в акте дыхания. Пациент пониженного питания, температура 36,9, чдд 22 в минуту, пульс 92 в минуту удовлетворительных качеств, АД 120/70 мм рт.ст.
Пациент обеспокоен своим состоянием, утверждает, что мать умерла от онкозаболевания и ожидает такого же исхода.
Пациенту назначено:
1. Бронхоскопия
2. Р-р анальгина 50% - 20 в/м при болях
3. Анализ мокроты на атипичные клетки
Задания
1. Определите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента и выявите
проблемы.
2. Выявите приоритетные проблемы, поставьте цели и составьте план сестринских
вмешательств с мотивацией.
3. Объясните пациенту правила подготовки и необходимость проведения бронхоскопии.
4. Обучите пациента правилам сбора мокроты на атипичные клетки
5. Продемонстрируйте на муляже технику в/м введения 50%-2,0 р-ра анальгина.
Эталоны ответов
1. У пациента нарушено удовлетворение потребностей: дышать, есть, быть здоровым,
работать, в безопасности.
39
Проблемы пациента настоящие: кашель с отделением мокроты, резкая слабость, боль в
грудной клетке, похудание, страх за свое будущее.
Потенциальные: высокая степень риска из-за неустойчивости жизнедеятельности.
2. Приоритетная проблема: боль в грудной клетке
Цель - пациент отметит уменьшение боли до терпимой к концу недели
План
1. М/с обеспечит пациенту удобное
положение в постели
2. М/с обеспечит пациенту физический
и психический покой
3. М/с объяснит пациенту преимущества поверхностного дыхания и ограничения физической активности
4. М/с обучит пациента приемам самовнушения и релаксации в течение недели ежедневно по 15 минут
5. М/с обеспечит пациенту прием
обезболивающих средств по назначению врача
6. М/с будет следить за состоянием
пациента: цвет кожных покровов, температура, пульс, чдд, АД, мокрота
Мотивация
Для уменьшения болей
Для ограничения подвижности плевральных .листков и уменьшения боли
Для уменьшения болей из-за ограничения
подвижности
плевральных
.листков
Для успокоения больного и адаптации
к его состоянию
Для купирования болевого синдрома
Для контроля за динамикой заболевания и профилактики развития осложнений
Оценка эффективности: пациент отметил уменьшение болей в грудной клетке до терпимых. Цель достигнута.
3. Студент грамотно и доступно объяснит пациенту правила подготовки и необходимость проведения бронхоскопии.
4. Студент демонстрирует процесс обучения пациента сбору мокроты на атипичные
клетки.
5. Студент демонстрирует технику в\м инъекции анальгина в соответствии с алгоритмом манипуляции.
ЗАДАЧА 4
Пациентка Н., 35 лет поступила в стационар на лечение с диагнозом - “системная красная волчанка”.
При сестринском обследовании палатная медицинская сестра выявила жалобы
на боли в локтевых суставах, лихорадку, снижение аппетита, похудение, изменение
внешности, боли во рту, усиливающиеся при приеме пищи.
При осмотре: состояние средней тяжести, кожные покровы влажные, на лице
эритема в виде “бабочки”, редкая геморрагическая сыпь на коже, слизистая полости рта
рыхлая, гиперемирована, множественные язвочки на слизистой десен. Температура
37,8 град., пульс 92 в минуту, удовлетворительных качеств, АД 110/90 мм рт.ст.
Пациентке назначено
1. Анализ мочи по Нечипоренко
2. УЗИ почек
3. Преднизолон в/в 30 мг
40
Задания
1. Определите удовлетворение каких потребностей нарушено у пациентки и выявите
проблемы.
2. Определите приоритетную проблему, поставьте цели и составьте план сестринских
вмешательств.
3. Объясните пациентке правила сбора мочи по Нечипоренко.
4. Обучите пациентку правилам подготовки к УЗИ почек.
5. Продемонстрируйте на муляже технику в/в введения 30мг.преднизолона.
Эталоны ответов:
1. У пациентки нарушено удовлетворение потребностей: быть здоровым, поддерживать
температуру тела, есть, пить, работать, одеваться, раздеваться, избегать опасности.
Проблемы пациентки: боли в локтевых суставах, лихорадка, изменение внешности, боли в полости рта, нарушение целостности слизистой оболочки рта, снижение аппетита,
похудание.
Потенциальные проблемы: высокий риск развития поражения почек.
2. Приоритетная проблема: нарушение целостности слизистой оболочки полости рта.
Цель краткосрочная: пациентка отметит улучшение состояния к концу недели
Долгосрочная: через 2 недели пациентка продемонстрирует знания и умения по уходу
за полостью рта.
План
1. М/с обеспечит физический , психический и речевой покой.
М/с будет проводить туалет полости
рта по назначению врача
3. М/с обеспечит дробное питание, богатое витаминами и белками, термически, химически, механически щадящей
4. М/с обеспечит полоскание рта после
каждого приема пищи
5. М/с выделит пациентке отдельную
посуду и обеспечит ее дезинфекцию
6. М/с обеспечит обработку слизистой
оболочки рта растворами антисептиков и применять мазевые аппликации
по назначению врача
7. М/с обеспечит частое проветривание
палаты , ее кварцевание и влажную
уборку дез.средствами
8. М/с обучит пациентку и ее родственников правилам ухода за полостью рта
Мотивация
Для успокоения и уменьшения боли
Для предупреждения осложнений
Для ускорения заживления и уменьшения боли
Для уменьшения раздражения ,
уменьшения боли и профилактики
инфекционных осложнений
Для обеспечения инфекционной безопасности пациента
Для профилактики инфицирования и
заживления язвенных дефектов
Для обеспечения инфекционной безопасности пациента
Для профилактики повторных поражений слизистой рта
41
9. М/с будет контролировать состояние пациентки: цвет еожных покровов,
Рs, АД, ЧДД
Для раннего выявления развития
осложнений
Оценка: пациентка отметила исчезновение болей во рту , нет язвенных дефектов слизистой. Цель достигнута.
3. Студент грамотно и доступно объяснит пациентке как сдать анализ мочи по Нечипоренко.
4. Студент демонстрирует процесс обучения подготовки к УЗИ почек.
5. Студент демонстрирует технику в\в инъекции преднизолона согласно алгоритму манипуляции.
ЗАДАЧА 5
Пациентка В., 40 лет поступила в кардиологическое отделение областной больницы на
направлению терапевта с диагнозом : “ревматоидный полиартрит”.
Во время сестринского обследования были выявлены жалобы на боли в малых суставах
стоп и кистей, скованность в них по утрам, ограничение движений в этих суставах,
субфебрильную лихорадку.
Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кисти и стопы отечны,
гиперемированы, горячие на ощупь, движение в них ограничено из-за болезненности,
температура 37,3 град., пульс 86 в минуту, удовлетворительных качеств. АД 130/90.
Пациентка обеспокоена своим состоянием, боится стать инвалидом.
Пациентке назначено:
1. Биохимический анализ крови.
2. Согревающий компресс на пораженные суставы после снижения температуры
Задания:
1. Определите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациентки и выявите
проблемы.
2. Выявите приоритетные проблемы, поставьте цели и составьте план сестринских
вмешательств.
3. Объясните пациентке правила сдачи крови на биохимическое исследование.
4. Обучите пациентку правилам наложения согревающего компресса.
5. Продемонстрируйте на муляже технику взятия крови из вены на биохимический
анализ..
Эталоны ответов:
1. У пациентки нарушены удовлетворение потребностей: быть здоровым, одеваться,
раздеваться, есть, пить, работать, избегать опасности.
Проблемы пациентки: боль в суставах, утренняя скованность, нарушение движений в
суставах, субфебрильная лихорадка, дефицит самоухода, беспокойство за исход заболевания.
Потенциальная проблема: высокий риск развития инвалидности.
2. Приоритетная проблема: боль в суставах
Краткосрочная цель: пациентка отметит уменьшение болей до терпимых
Долгосрочная цель: пациентку не будет беспокоить боль в суставах к моменту выписки
42
План
1. М/с обеспечит пациентке физический и психический покой
2. М/с придаст пациентке удобное положение суставам, положит подушки и
валики под пораженные суставы.
3. М/с будет соблюдать щадящий режим при изменении положения пациента (переодевании)
4. М/с применит согревающие компрессы после стихания острого воспаления
5. После стихания воспалительного
процесса м/с обеспечит посещение пациентом кабинета ЛФК
6. М/с осуществит сестринский контроль за соблюдением пациенткой
предписанного режима физической
активности
7. М/с обеспечит диету богатую витаминами С (овощи, фрукты, соки) и
ограничением соли)
8.М/с обеспечит прием обезболивающих и противовоспалительный средств
по назначению врача и будет контролировать состояние пациента.
Мотивация
Для уменьшения нагрузки и уменьшения болей в суставах
Для фиксации сустава в физиологическом положении и уменьшении боли
Для уменьшения травматизации пораженных суставов
Для
уменьшения воспаления
уменьшения боли
и
Для улучшения функций суставов
Для уменьшения нагрузки и уменьшения боли в суставах
Для уменьшения воспалительных явлений и уменьшения боли в суставах
Для уменьшения боли в суставах и
профилактики развития осложнений
Оценка: пациентка отметила исчезновение болей через 2 недели. Цель достигнута.
3. Студент грамотно и доступно объяснит пациентке как подготовиться к сдаче крови
на биохимический анализ.
4. Студент демонстрирует процесс обучения пациентки наложению согревающего
компресса.
5. Студент демонстрирует технику взятия крови из вены согласно алгоритму манипуляции.
ЗАДАЧА 6
Пациент И., 55 лет был госпитализирован в противотуберкулезный диспансер с диагнозом “инфильтративный туберкулез легких.”
При сестринском обследовании медицинская сестра выявила жалобы на выраженную
общую слабость, снижение работоспособности, небольшой кашель с отделением мокроты с прожилками крови, повышение температуры для субфебрильных цифр по вечерам в течение 2-3 недель, выраженную потливость по ночам.
Объективно : состояние пациента средней тяжести, кожные покровы бледные, глаза
блестящие. Больной пониженного питания, температура 37,3 град, ЧДД 22 в минуту,
пульс 88 в минуту, удовлетворительных качеств, АД 110/70 мм рт.ст.
Пациент контактен, , испытывает чувство страха по поводу исхода заболевания.
Пациенту назначено:
1. Анализ мокроты на ВК.
2. Проба Манту.
Задания:
43
1. Определите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента и выявите
проблемы.
2. Выявите приоритетные проблемы, поставьте цели и составьте план сестринских
вмешательств.
3. Объясните пациенту правила сбора мокроты на ВК.
4. Обучите пациента правилам пользования индивидуальной плевательницей.
5. Продемонстрируйте технику в/к введения 2ТЕ- 0,1мл туберкулина.
Эталоны ответов:
1. У пациента нарушено удовлетворение потребностей: быть здоровым, поддерживать
нормальную температуру тела, выделять, быть чистым, работать, спать, избегать
опасности.
Проблемы пациента: общая слабость, снижение работоспособности, кашель с мокротой, кровохарканье, субфебрильная лихорадка, потливость, беспокойство по поводу исхода заболевания.
Потенциальные проблемы:
высокий риск развития легочного кровотечения
2. Приоритетная проблема : кровохарканье
краткосрочная цель: кровохарканье уменьшится к концу недели
долгосрочная цель: кровохарканье исчезнет к моменту выписки
План
1. М/с вызовет врача
Мотивация
Для оказания квалифицированной медицинской помощи
2. М/с обеспечит пациенту физический Для уменьшения притока крови в ори психический и речевой покой
ганам грудной клетки
3. М/с исключит выполнение тепловых Для профилактики легочного кровотепроцедур
чения
4. М/с обеспечит кормление пациента Для уменьшения кровохарканья
охлажденной пищей и прием охлажденной жидкости
5. М/с обеспечит пациента карманной Для инфекционной безопасности
плевательницей и обучит дисциплине
кашля
6. М/с будет контролировать характер Для контроля за динамикой заболеваи количество выделяемой мокроты
ния
7. М/с обеспечит парентеральное вве- Для прекращения кровохаркания
дение кровоостанавливающих средств
по назначению врача(викасол, хлористый кальций, аминокапроновая кислота)
8. М/с обеспечит постоянный контроль Для профилактики развития возможза состоянием пациента: цвет кожных ных осложнений
покровов, ЧДД, пульс, АД, температура
9. М/с будет выполнять назначения
врача
Оценка: пациент отметил прекращение выделения крови с мокротой через 10 дней.
Цель достигнута.
44
3. Студент грамотно и доступно объяснит пациенту как сдать мокроту на ВК.
4. Студент демонстрирует процесс обучения пациента пользованию карманной плевательницей.
5. Студент демонстрирует технику в/к инъекции туберкулина согласно алгоритма манипуляции.
ЗАДАЧА 7
Пациентка Г., 1935 г.р. доставлена в терапевтическое отделение машиной скорой помощи с диагнозом : “Эксудативный плеврит слева”.
При сестринском обследовании медицинская сестра выявила жалобы на слабость, сухой приступообразный кашель, одышку при небольшой физической нагрузке,
фебрильную лихорадку, тупые боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся
во время кашля.
Объективно: сознание ясное, больная контактна, состояние средней тяжести,
положение активное, кожные покровы и видимые слизистые бледные, лимфоузлы не
увеличены. Температура 37,8 град., грудная клетка ассиметрична, отмечается сглаженность межреберных промежутков слева, левая половина резко отстает в акте дыхания.
ЧДД - 24 в минуту, пульс 96 в минуту, удовлетворительных качеств, АД 130/80 мм
рт.ст.
Пациентке назначено
1. Общий анализ мокроты.
2. Анализ мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам.
3. Плевральная пункция
Задания
1. Определите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациентки и выявите
проблемы.
2. Выявите приоритетные проблемы, поставьте цели и составьте план сестринских
вмешательств.
3. Объясните пациентке правила сбора мокроты на общий анализ.
4. Обучите пациентку правилам сбора мокроты на микрофлору и чувствительность к
антибиотикам..
5. Подготовьте набор инструментов для проведения плевральной пункции.
Эталоны ответов:
1. У пациентки нарушено удовлетворение потребностей: дышать, быть здоровым, поддерживать нормальную температуру тела, работать, избегать опасности.
Проблемы настоящие: слабость, сухой кашель, одышка, лихорадка, боль в грудной
клетке.
Потенциальные: высокий риск развития эмпиемы плевры и дыхательной недостаточности.
2. Приоритетная проблема: кашель сухой.
Цель краткосрочная - у пациентки уменьшится частота и длительность кашля к концу
недели
долгосрочная цель: отсутствие кашля к моменту выписки
План
Мотивация
1. М/с обеспечит пациентку теплым Для уменьшения раздражения слизипитьем
стой бронхов
45
2. М/с обеспечит выполнение простейших физиопроцедур по назначению врача, если не будет лихорадки
3. с обеспечит пациентке проведение
ингаляций (масляные, эвкалиптовые) и
обучит пациентку самостоятельному
проведению ингаляций
4. М/с обеспечит прием противокашлевых средств по назначению врача
5. М/с обеспечит контроль за состоянием пациентки (температура, пульс,
ЧДД, АД, цвет кожных покровов)
Для улучшения кровоснабжения органов грудной клетки
Для уменьшения раздражения слизистой бронхов и уменьшения кашля
Для угнетения кашлевого центра и
уменьшения кашля
Для контроля за динамикой заболевания и профилактикой развития осложнений
6. М/с подготовит пациентку и ин- Для улучшения состояния пациента.
струментарий к проведению плевральной пункции по назначению врача
Оценка: Пациентка отметила уменьшение кашля
3. Студент грамотно и доступно объяснит пациентке как сдать мокроту на общий анализ.
4. Студент демонстрирует процесс обучения пациентки сбору мокроты на микрофлору
и чувствительность к антибиотикам.
5. Студент собирает набор инструментов для плевральной пункции и объясняет их
назначение.
ЗАДАЧА 8
Пациент М., 1958 г.р. направлен поликлиникой в пульмонологическое отделение с диагнозом –“атопическая бронхиальная астма, приступный период.”
При сестринском обследовании палатная медицинская сестра выявила жалобы
на периодические приступы удушья, одышку с затрудненным выдохом, непродуктивный приступообразный кашель с отделением в конце густой, вязкой мокроты, слабость,
головокружение.
Приступу удушья, как правило, предшествует слезотечение и заложенность носа.
Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы чистые, бледные.
Лимфоузлы не увеличены, дыхание с затрудненным выдохом, единичные свистящие
хрипы слышны на расстоянии. ЧДД 19 в минуту, пульс 86 в минуту, удовлетворительных качеств, АД 140/90 мм рт.ст.
Пациенту назначено:
1. Исследование функции внешнего дыхания.
2. Ингаляции “Беротена” при приступах удушья.
3. Р-р супрастина 2,5% - 2,0 в/м
Задания:
1. Определите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента и выявите
проблемы.
2. Выявите приоритетные проблемы, поставьте цели и составьте план сестринских
вмешательств.
46
3. Объясните пациенту методику подготовки к исследованию функции внешнего дыхания.
4. Обучите пациента правилам пользования карманным ингалятором.
5. Продемонстрируйте на муляже технику в/м введения 2,5%- 2мл р-ра супрастина.
Эталон ответа:
1. У пациентка нарушено удовлетворение потребностей: дышать, выделять, быть здоровым, работать, избегать опасности.
Проблемы: кашель с трудноотделяемой мокротой, одышка с затрудненным выдохом,
слабость, головокружение.
Потенциальные проблемы: высокий риск развития удушья, дыхательной недостаточности.
2. Приоритетные проблемы: кашель с трудноотдялемой мокротой, экспираторная
одышка.
Проблема: экспираторная одышка
Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение одышки к концу недели
Долгосрочная цель: пациент продемонстрирует знания о
План
1. М/с обеспечит пациенту физический
и психический покой
2. М/с придаст пациенту полусидячее
положение с упором на руки
3. М/с расстегнет стесняющую одежду
4. М/с обеспечит доступ свежего воздуха, а при необходимости проведет
ингаляцию кислорода
5. М/с применит карманный ингалятор
в случае необходимости
6. М/с обеспечит введение медикаментозных средств (бронхолитиков, отхаркивающих) по назначению врача
7. М/с обеспечит наблюдение за пациентом (ЧДД, АД, пульс, цвет кожных
покровов)
Мотивация
Для уменьшения одышки
Для облегчения дыхания
Для обеспечения свободного дыхания
Для улучшения дыхания и газообмена
в легких
Для уменьшения спазма бронхов
Для снятия спазма бронхов и улучшения отхождения мокроты
Для контроля за состоянием пациента
и профилактики развития осложнений
Оценка: пациент отметил значительное уменьшение одышки к концу недели. Цель достигнута.
3. Студент грамотно и доступно объяснит пациенту как подготовиться к исследованию
ФВД.
4. Студент демонстрирует процесс обучения пациента правилам пользования карманным ингалятором.
5. Студент демонстрирует технику в/м инъекции супрастина согласно алгоритму манипуляции.
Задача 9
Пациентка 21 год поступила в гематологическое отделение на стационарное
лечение с диагнозом: “Острый миелобластный лейкоз”. При сестринском обследовании
м/с получила следующие данные: жалобы на быструю утомляемость, похудание, по47
вышение температуры тела, склонность к появлению подкожных кровоизлияний, боль
во рту и горле.
Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 38, 3 С, кожные покровы бледные, на конечностях множественные мелкие подкожные кровоизлияния,
слизистая рта и глотки гиперемирована, на деснах изъязвления, гнойный налет на миндалинах, пульс 88 уд. в мин. удовлетворительных качеств, АД 120/80 мм рт. ст., ЧДД 18
в мин.
Назначено:
1. Стренальная пункция.
2. Гемодез 400 мл в/в капельно.
Задания.
1. Выявите, удовлетворение каких потребностей нарушено, определите проблемы пациента.
2. Поставьте цель составьте план сестринских вмешательств с их мотивацией.
3. Подготовьте пациентку к стернальной пункции.
4. Обучите пациентку уходу за ротовой полостью.
5. Заполните капельную систему.
Эталон
1. Нарушено удовлетворение потребностей: поддерживать темепратуру тела,
есть, работать, избегать опасности.
Проблемы пациента:
Настоящие: боль во рту и горле, лихорадка, быстрая утомляемость.
Потенциальные: риск развития инфекционных осложнений, риск острого кровотечения
2. Приоритетная проблема - боль во рту и глотке, нарушение целостности их
слизистой.
Цель краткосрочная: боль уменьшится через 3 дня.
Цель долгосрочная: боль и изъязвления исчезнут. К моменту выписки у пациента не будет инфекционных осложнений.
План
1. М/с обеспечит пациентке удобный
прием полужидкой негорячей легкоусваиваемой пищи в течение 3-х дней.
2. М/с обеспечит прием обильного количества витаминизированной жидкости (некислые соки, кисель, морс,
компот)
3. М/с проведет беседу с родственниками о необходимости дополнительного питания.
4. М/с поместит пациентку в изолированную палату.
5. М/с будет часто проветривать палату, обеспечит ее кварцевание и влажную уборку с дез.средствами.
6. М/с выделит пациентке отдельную
посуду и обеспечит дезинфекцию всех
предметов ухода.
7. М/с будет обрабатывать слизистые
Мотивация
1. Максимальное щажение слизистой
рта и глотки.
2. Уменьшение интоксикации.
3. Повышение защитных сил организма.
4. Уменьшение риска инфицирования.
5. Обеспечение инфекционной безопасности пациента.
6. Обеспечение инфекционной безопасности пациента.
7. Для подавления патогенной микро48
оболочки рта и глотки антисептиками
и применять мазевые аппликации по
назначению врача.
8. М/с рекомендует пациентке полоскать ротовую полость растворами антисептиков после каждого приема пищи (растворы соды, фурациллина,
борной кислоты, перманганата калия).
9. М/с рекомендует родственникам
ограничить частоту посещений, а также проследит, чтобы они пользовались
масками и спец. одеждой.
10. М/с будет наблюдать за внешним
видом и состоянием пациента.
флоры и заживления язвенных дефектов.
8. Подавление патогенной микрофлоры.
9. Уменьшение риска инфицирования.
10. Для своевременного распознавания
и оказания неотложной помощи при
развитии осложнений.
11. М/с будет выполнять врачебные
назначения.
Оценка эффективности: у пациентки исчезли боль во рту и глотке, нет язвеннонекротических поражений слизистых. Цель достигнута.
3. Студент грамотно и доступно и аргументировано объясняет пациентке правила подготовки к стернальной пункции.
4. Студент демонстрирует процесс обучения пациентки уходу за ротовой полостью.
5. Студент заполнит капельную систему раствором гемодеза согласно алгоритму данной манипуляции.
Задача 10
Пациент 63 лет госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом: “Атрофический гастрит”. При сестринском обследовании м/с получила следующие данные: жалобы на чувство тяжести в эпигастрии, отсутствие аппетита, снижение массы тела, быструю утомляемость.
Объективно: состояние удовлетворительное, рост 180 см, вес 69 кг, температура тела 36, 8 С, кожа бледная, живот мягкий, болезненный в эпигастрии, пульс 76 в
мин., удовлетворительных качеств, АД 130/80 мм рт. ст., ЧДД 16 в мин.
Назначено:
1. ФГДС
2. Но-шпа 2% 2 мл в/м
Задания.
1. Выявите, удовлетворение каких потребностей нарушено, определите проблемы пациента.
2. Поставьте цель составьте план сестринских вмешательств с их мотивацией.
3. Объясните пациенту как подготовиться к ФГДС.
4. Обучите пациента профилактике обострения хронического гастрита.
5. Сделайте в/м инъекцию 2 мл 2% раствором но-шпы на муляже.
Эталон
1. Нарушено удовлетворение потребностей: быть здоровым, есть, работать, избегать опасности.
Проблемы пациента:
49
Настоящие: отсутствие аппетита, снижение массы тела, быстрая утомляемость.
Потенциальные: риск развития онкозаболевания, риск развития анемии.
2. Приоритетная проблема - отсутствие аппетита.
Цель краткосрочная: пациент осознает к концу недели важность полноценного
питания для улучшения здоровья.
Цель долгосрочная: масса тела пациента не уменьшится к моменту выписки.
План
1. М/с будет проводить с пациентом
беседы о необходимости полноценного питания для улучшения здоровья.
2. М/с разнообразит меню, учитывая
вкусы пациента и назначенную врачом
диету.
3. М/с эстетически оформит прием
пищи.
4. М/с с разрешения врача включит в
рацион аппетитный чай, мясные и
рыбные бульоны.
5. М/с будет регулярно проветривать
палату.
6. М/с с разрешения врача рекомендует пациенту прогулки перед приемом
пищи.
7. М/с один раз в 3 дня будет взвешивать пациента.
Мотивация
1. Убедить в необходимости принимать пищу.
2. Возбудить аппетит.
3. Возбудить аппетит.
4. Возбудить аппетит.
5. Возбудить аппетит.
6. Возбудить аппетит.
7. Наблюдение за массой тела как критерием эффективности проводимых
мероприятий.
8. М/с будет выполнять врачебные
назначения.
Оценка эффективности: пациент регулярно принимает пищу, его масса тела не
уменьшается.
3. Студент грамотно, доступно и аргументировано объясняет пациентке правила подготовки к ФГДС.
4. Студент демонстрирует процесс обучения пациента профилактике обострений хронического гастрита.
5. Студент выполняет в/м инъекцию согласно алгоритму данной манипуляции.
Задача 11
Пациент 43 лет госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом: “Обострение хронического энтерита”. При сестринском обследовании м/с получила следующие данные: жалобы на частый (8-10 раз в стуки) жидкий стул, снижение аппетита, похудание, нерезкую боль в животе.
Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 36, 6 С, рост 178 см,
вес 70 кг, кожные покровы бледные, язык сухой, обложен, живот мягкий, умеренно болезненный вокруг пупка, пульс 78 уд. в мин., удовлетворительных качеств, АД 110/70
мм рт. ст., ЧДД 18 в мин.
Назначено:
1. Диета № 4
2. Ректороманоскопия.
3. Внутривенное капельное введение 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
50
Задания:
1. Выявите, удовлетворение каких потребностей нарушено, определите проблемы пациента.
2. Поставьте цель и составьте план сестринских вмешательств с их мотивацией.
3. Объясните пациенту как подготовиться к РРС.
4. Обучите пациента правильному питанию при хроническом энтерите.
5. Заполните капельную систему 0,9% раствором хлорида.
Эталон.
1. Нарушено удовлетворение потребностей: выделять, есть, избегать опасности, работать, спать.
Проблемы пациента:
Настоящие: понос, обезвоживание, снижение аппетита, дефицит массы тела.
Потенциальные: риск дальнейшего обезвоживания и нарушения водноэлектролитного баланса, риск нарушения целостности кожи в перианальной области,
понос.
2. Приоритетная проблема - понос.
Цель краткосрочная: частота стула уменьшится к концу недели, консистенция
нормализуется, обезвоживания не будет.
Цель долгосрочная: стул нормализуется к моменту выписки, у пациента на будет нарушения целостности кожи в перианальной области.
План
1. М/с обеспечит пациенту прием 1,5-2
л жидкости в сутки (крепкий чай с лимоном, сок черники, отвар шиповника
и др.)
2. М/с обеспечит пациенту питание в
соответствии с диетой № 4.
3. М/с рекомендует пациенту подмываться и наносить на перианальную
область вазелин после каждого акта
дефекации.
4. М/с будет взвешивать пациента 1
раз в 3 дня.
5. М/с будет наблюдать за кратностью
стула, внешним видом и состоянием
пациента.
6. М/с будет выполнять врачебные
назначения.
Мотивация
1. Восполнение потери жидкости.
2. Введение в организм всех необходимых пищевых веществ, нормализация консистенции стула.
3. Профилактика мацерации перианальной области.
4. Своевременно распознавать дальнейшую потерю жидкости.
5. Для своевременного распознавания
и оказания помощи в случае возникновения осложнений.
Оценка эффективности: кратность и консистенция стула нормализовались, нет
признаков обезвоживания, нет нарушения целостности кожи перианальной области.
Цель достигнута.
3. Студент грамотно, доступно и аргументировано объясняет пациентке правила подготовки к РРС.
4. Студент демонстрирует процесс обучения пациента диете при хроническом
энтерите.
51
5. Студент демонстрирует заполнение капельной системы физиологическим
раствором согласно алгоритму данной манипуляции.
Задача 12
Пациентка 55 лет госпитализирована по поводу обострения хронического холецистита. При сестринском обследовании м/с получила следующие данные: жалобы
на частые запоры, стула нет 3-и сутки, тяжесть в эпигастрии после еды, тошноту, снижение работоспособности, плохой аппетит, сухость во рту.
Объективно: состояние удовлетворительное, температура тела 36,6 С, рост 160
см, вес 60 кг, кожные покровы обычной окраски, язык влажный, обложен белым налетом, живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье эпигастрия и по ходу
толстого кишечника, пульс 72 в мин., удовлетворительных качеств, АД 130/80 мм рт.
ст.
Назначено:
1. Диета 5
2. Ирригография
3. Дуоденальное зондирование.
Задания:
1. Выявите, удовлетворение каких потребностей нарушено, определите проблемы пациента.
2. Поставьте цель и составьте план сестринских вмешательств с их мотивацией.
3. Объясните пациентке, как подготовиться к ирригографии.
4. Обучите пациентку постановке очистительной клизмы.
5. Продемонстрируйте дуоденальное зондирование на муляже.
Эталон
Нарушено удовлетворение потребностей: есть, выделять, работать, избегать
опасности, быть здоровой.
Проблемы пациента:
Настоящие: запор, тошнота, снижение аппетита, сухость во рту.
Проблемы пациента: риск повторных запоров.
2. Приоритетная проблема - запор.
Цель: пациентка будет иметь стул не реже 1 раза в 2-а дня через неделю.
План
1. М/с рекомендует включить в рацион
питания больше овощей и фруктов,
чернослива, инжира, растительного
масла.
2. М/с рекомендует добавлять в блюда
небольшое количество распаренных
отрубей.
3. М/с рекомендует употреблять не
менее 1,5 л литров жидкости за сутки.
4. М/с рекомендует выполнять упражнения ЛФК, и обучить пациентку приемам массажа живота.
5. М/с приучит пациентку к опорожнению кишечника в определенное время.
Мотивация
1. Данные продукты обладают послабляющим эффектом.
2. Стимуляция работы кишечника.
3. Нормализация консистенции стула.
4. Стимуляция работы кишечника.
5. Выработка условного рефлекса на
дефекацию.
52
6. М/с обеспечит пациентке постановку очистительной клизмы при отсутствии стула в течение 2-х дней по
назначению врача.
7. М/с обеспечит по назначению врача
прием слабительных средств.
6. Своевременное опорожнение кишечника.
7. Своевременное опорожнение кишечника.
Оценка эффективности: стул у пациентки бывает не реже 1 раза в 2 дня. Цель
достигнута.
3. Студент грамотно, доступно и аргументировано объясняет пациентке правила подготовки к ирригографии.
4. Студент демонстрирует процесс обучения пациентки постановке очистительной клизмы.
5. Студент демонстрирует технику дуоденального зондирования на муляже согласно алгоритму данной манипуляции.
Задача 13
Пациентка 27 лет поступила на стационарное лечение с диагнозом: “Железодефицитная анемия”. При сестринском обследовании м/с получила следующие данные:
жалобы на слабость, головокружение, одышку при физической нагрузке, ломкость
ногтей, выпадение волос.
Пациентка хорошо идет на контакт, но выражает опасение по поводу возможности длительного пребывания в стационаре.
Объективно: рост 165 см, масса тела 56 кг, кожные покровы и видимые слизистые бледные, волосы тусклые, ногти ломкие. ЧДД 20 в мин., пульс 76 в мин., ритмичный, хорошего наполнения, не напряжен, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
Назначено:
1. Анализ крови на ВИЧ.
2. Фиброгастродуоденоскопия.
Задания:
1. Выявите, удовлетворение каких потребностей нарушено, определите потребности пациентки.
2. Поставьте цель и составьте план сестринских вмешательств с их мотивацией.
3. Объясните пациентке как подготовиться к ФГДС
4. Обучите пациентку правильному питанию при железодефицитной анемии.
5. Продемонстрируйте технику взятия крови на ВИЧ.
Эталон.
1. Нарушено удовлетворение потребностей: дышать, двигаться, работать, избегать опасности.
Проблемы пациента:
Настоящие: слабость, головокружение, одышка при физической нагрузке, ломкость ногтей, выпадение волос, беспокойство по поводу длительного лечения.
Потенциальные: риск обморока.
2. Приоритетные проблемы - слабость и головокружение вследствие железодефицитной анемии.
Цель краткосрочная: пациентка отметит уменьшение слабости и головокружения через 7 дней.
53
Цель долгосрочная: слабость и головокружение исчезнут к моменту выписки.
План
1. М/с проведет беседу с родственниками пациентки о необходимости
включения в рацион продуктов, богатых железом и витамином С.
2. М/с обеспечит доступ свежего воздуха, ежедневно проветривая палату.
3. М/с организует кормление пациентки в палате.
4. М/с обеспечит помощь пациентке в
удовлетворении основных физических
потребностей.
5. М/с будет наблюдать за внешним
видом и состоянием пациентки.
Мотивация
1. Для восполнения дефицита железа в
организме.
2. Обогащение воздуха кислородом.
3. Уменьшение физический нагрузки.
4. Уменьшение физической нагрузки.
5. Для своевременного распознавания
и оказания помощи в случае возникновения осложнений.
6. М/с будет выполнять врачебные
назначения.
Оценка эффективности: пациентка отметит уменьшение слабости и головокружения. Цель достигнута.
3. Студент грамотно, доступно и аргументировано объясняет пациентке правила подготовки к ФГДС.
4. Студент демонстрирует процесс обучения диете при дефиците железа в организме.
5. Студент демонстрирует взятие крови на ВИЧ на муляже в соответствии с
алгоритмом, принятом в данном учебном заведении.
ЗАДАЧА 14
Пациентка 45 лет поступила на стационарное лечение в кардиологическое отделение с диагнозом - гипертоническая болезнь II стадии, обострение.
При сборе данных о пациенте медицинская сестра получила следующие данные: жалобы на сильную головную боль в затылочной области, слабость, плохой сон.
Больна около 5 лет, ухудшение состояния последние 2 месяца, после стрессовой ситуации. Лекарства принимает нерегулярно. Диету на соблюдает, злоупотребляет
острой, соленой пищей, много пьет жидкости.
Больная не верит в успех лечения.
Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы
чистые, обычной окраски, избыточного питания.
ЧДД - 20 в минуту, пульс 80 в минуту, ритмичный, напряжен, АД - 180/100 мм
рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.
Пациентке назначено:
1. Стол № 10
2. Палатный режим
3. Анализ мочи по Зимницкому
4. Анализ крови на биохимию
Задания
1. Выявите удовлетворение каких потребностей нарушено, определите проблемы пациентки.
54
2.
3.
4.
5.
Поставьте цели и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.
Объясните пациентке, как правильно собрать мочу на анализ по Зимницкому.
Обучите пациентку знанию диеты № 10
Продемонстрируйте технику взятия крови на биохимический анализ.
Эталон ответа:
1. Нарушено удовлетворение потребностей: дышать, спать, есть, пить, отдыхать, работать, избегать опасности
Проблемы пациента
настоящие: - сильная головная боль в затылочной области, связанная с повышением
АД.
слабость
плохой сон
дефицит знаний о своем заболевании
неверие в эффективность лечения
потенциальные - риск развития гипертонического криза, ухудшение состояния, связанное с развитием осложнений
Из данных проблем приоритетной является головная боль в затылочной области, связанная с повышением АД.
2. Приоритетная проблема пациентки - головная боль в затылочной области, связанная
с повышением АД.
Краткосрочная цель: головная боль уменьшится через 2 дня
Долгосрочная цель: пациентка не будет предъявлять жалобы на головную боль к моменту выписки
План
1. М/с обеспечит физический и психический покой
2. М/с обеспечит доступ свежего воздуха путем проветривания палаты по
20 минут 3 раза в день
3. М/с обеспечит соблюдение диеты
№ 10
4. М/с обеспечит возвышенное положение в постели
5. М/с обеспечит прогулки на свежем
воздухе
6. М/с проведет беседу с пациенткой и
родственниками об устранении факторов риска (излишний вес, соблюдение
диеты)
7. М/с обеспечит взвешивание пациентки и контроля суточного диуреза
8. М/с будет наблюдать за состоянием
пациентки, внешним видом, измерять
АД 2 раза в день
9. М/с будет выполнять назначения
врача
10. М/с проведет беседу с пациенткой
и родственниками о необходимости
постоянного приема лекарственных
Мотивация
с целью уменьшения действия раздражителей на ЦНС
для обогащения воздуха кислородом
с целью ограничения соли и жидкости
для снижения АД
с целью уменьшения притока кров к
головному мозгу и сердцу
с целью улучшения сна
с целью снижения АД
с целью выявления задержки жидкости
и контроля за весом
для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в
случае возникновения осложнений
для своевременного обследования и
правильного лечения
с целью поддержания АД на нормальных цифрах и профилактики осложнений
55
препаратов
Оценка: пациентка отмечает отсутствие головной боли, АД нормализовалось, демонстрирует знания о диете, борьбе с факторами риска, необходимости постоянного приема лекарственных препаратов. Цель достигнута.
3. Студент доступно и грамотно объясняет пациентке правила сбора мочи по Зимницкому.
4. Студент демонстрирует обучение пациента составлению диеты № 10.
5. Студент демонстрирует взятие крови на биохимический анализ на муляже в соответствии с алгоритмом данной манипуляции.
ЗАДАЧА 15
Пациент 60 лет поступил на стационарное лечение в кардиологическое отделение с диагнозом - ИБС. Постинфарктный кардиосклероз II стадии. При сборе данных о
пациенте медсестра получила следующие данные: жалобы на отеки на нижних конечностях, увеличение в размере живота, сердцебиение, слабость, незначительную одышку
в покое.
Болеет около 2 лет, когда после перенесенного инфаркта миокарда появилась
одышка, отеки, боли в правом подреберье. Тревожен, на контакт идет с трудом, выражает опасения за свое будущее.
Объективно: состояние средней тяжести, сознание ясное, положение в постели
вынужденное - ортопное. Кожные покровы цианотичные, чистые. Отеки на стопах и
голенях, ЧДД 22 в минуту, пульс 92 в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств, АД 140/90 мм рт.ст. Живот увеличен в объеме, болезненный в правом подреберье.
Пациенту назначено:
1. Диета № 10
2. Постельный режим.
3. Учет суточного диуреза
4. Контроль пульса и АД
5. Взвешивание
Задания
1. Выявите удовлетворение каких потребностей нарушено, определите проблемы пациента.
2. Поставьте цели и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.
3. Объясните пациенту правила взвешивания.
4. Обучите пациента правилам подсчета пульса в связи с контролем лечения
5. Продемонстрируйте технику оксигенотерапии с применением носового катетера.
Эталон ответа:
1. Нарушено удовлетворение потребностей: дышать, есть, пить, выделять, работать,
отдыхать, избегать опасности
Проблемы пациента
настоящие:
задержка жидкости (отеки, асцит)
сердцебиение
слабость
одышка в покое
беспокойство по поводу исхода заболевания
56
потенциальные:
риск развития пролежней
риск развития трофических язв
риск летального исхода
Из данных проблем приоритетной является - задержка жидкости (отеки, асцит)
2. Приоритетная проблема пациента - задержка жидкости (отеки, асцит)
Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение отеков на нижних конечностях и
размеры живота к концу недели
Долгосрочная цель: пациент демонстрирует знания о диете, подсчете суточного диуреза к моменту выписки.
План
Мотивация
1. М/с обеспечит строгое соблюдение для уменьшения отеков
диеты № 10 с ограничением соли и
жидкости (суточный диурез + 400 мл)
2. М/с обеспечит взвешивание пациен- для контроля уменьшения задержки
та 1 раз в 3 дня
жидкости в организме
3. М/с обеспечит контроль суточного для контроля отрицательного водного
диуреза
баланса
4. М/с обеспечит доступ свежего воз- для обогащения воздуха кислородом
духа путем проветривания палаты по
20 минут 3 раза в день
5. М/с проведет оксигенотерапию 3 для уменьшения гипоксии
раза в день по 30 минут
6. М/с обеспечит уход за кожей и сли- для профилактики пролежней
зистыми
7. М/с проведет беседу с пациентом и для предупреждения ухудшения соего родственниками о необходимости стояния пациента и возникновения
соблюдения диеты, контроля суточно- осложнений
го диуреза, подсчету пульса, постоянного приема лекарственных препаратов
8. М/с будет наблюдать за внешним для контроля за состоянием больного и
видом, пульсом, АД больного
возможного ухудшения состояния
9. М/с будет выполнять назначения
врача
Оценка: пациент отмечает исчезновение отеков, уменьшение размеров живота, демонстрирует знания о диете, контроле суточного диуреза, подсчета пульса.
3. Студент доступно и грамотно объяснит пациенту правила взвешивания
4. Студент демонстрирует процесс обучения правилам подсчета пульса.
5. Студент демонстрирует оксигенотерапию через носовой катетер на муляже в соответствии с алгоритмом.
ЗАДАЧА 16
Пациентка 52 лет вызвана на диспансерное обследование в поликлинику, диагноз: ревматизм неактивная фаза. Сочетанный митральный порок сердца с преобладанием стеноза Н II А стадии.
При сестринском обследовании медсестра получила следующие данные: жалобы на одышку с затруднением вдоха в покое, сердцебиение, слабость, колющие боли в
области сердца, кашель со слизистой мокротой, плохой сон.
57
Ухудшение около 2 недель, после физического переутомления (частые ночные
смены). От предложенной операции и группы инвалидности отказалась.
Объективно: сознание ясное, состояние удовлетворительное. Кожные покровы
с акроцианозом, чистые. ЧДД 24 в минуту, пульс 88 в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств, АД 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.
Пациентке назначено:
1. Стол № 10
2. Оксигенотерапия через кислородную подушку
3. ЭКГ, ЭХОКТ
4. Строфантин 0,05% - 0,5 в/в струйно.
Задания
1. Выявите удовлетворение каких потребностей нарушено, определите проблемы пациента.
2. Поставьте цели и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.
3. Обучите пациента пользоваться кислородной подушкой.
4. Объясните пациенту как подготовиться к ЭКГ, ЭХОКТ
5. Продемонстрируйте технику внутривенного введения строфантина.
Эталон ответа:
1. Нарушены потребности: дышать, спать, работать, отдыхать, избегать опасности.
2. Проблемы пациента
настоящие: одышка с затрудненным вдохом в покое
сердцебиение
слабость
нарушение сна
колющие боли в области сердца
кашель со слизистой мокротой
дефицит знаний о своем заболевании
потенциальные: высокий риск развития отека легкого.
Из данных проблем приоритетной является - одышка с затрудненным вдохом в покое
2. Приоритетная проблема пациентки - одышка с затрудненным вдохом в покое.
Краткосрочная цель: пациентка отметит уменьшение одышки через 2 дня
Долгосрочная цель: одышка не будет беспокоить пациентку к концу недели
План
1. М/с будет посещать пациентку на
дому 2 раза в неделю
2. М/с обеспечит возвышенное положение в постели
3. М/с обучит пациентку и родственников оксигенотерапии через кислородную подушку и частому проветриванию комнаты
4. М/с обучит пациентку и родственников рациональному питанию согласно диете № 10
5. М/с обучит пациентку контролю суточного диуреза
6. М/с обучит пациентку и родственников подсчету пульса и чдд
Мотивация
для контроля за состоянием
для уменьшения притока крови к легким и сердцу
для обогащения воздуха кислородом и
уменьшения гипоксии
для уменьшения задержки жидкости в
организме
для обеспечения отрицательного водного баланса
для контроля состояния
58
7. М/с проведет беседу с пациенткой о для недопущения прогрессирования
необходимости сменить работу или сердечной недостаточности
оформить посыльной лист на ВТЭК
8. М/с будет выполнять назначения
врача
Оценка: пациентка отмечает исчезновение одышки, демонстрирует знания о профилактике ухудшения состояния.
3. Студент доступно и грамотно объясняет пациенту сущность ЭКГ, ЭХОКГ и подготовку к ним.
4. Студент демонстрирует процесс обучения пациента пользование кислородной подушкой.
5. Студент демонстрирует в/в введение 0,5 мл 0,05% раствора строфантина на муляже
в соответствии с алгоритмом.
ЗАДАЧА 17
Пациент 18 лет поступил в кардиологическое отделение на стационарное лечение с диагнозом: ревматизм, активная фаза. Полиартрит. Узловая эрителия. При сестринском обследовании медсестра получила следующие данные: жалобы на сильные
боли в коленных суставах, усиливающиеся при движениях, ограничение движений,
слабость, потливость, плохой аппетит, плохой сон. Болен около 2 недель, когда после
перенесенной ангины появились боли в голеностопных суставах, их покраснения, поднялась температура до 37,5 град. Пациент обеспокоен свои состоянием, тревожится за
будущее, так как занимается спортом.
Объективно: температура 37,8 град, состояние удовлетворительное, в сознании,
положение в постели вынужденное. Кожные покровы обычной окраски, в области голеней плотные гиперемированные узлы. Коленные суставы увеличены в объеме, гиперемированы, резко болезненные при пальпации, движения в них резко болезненные,
ограничены. ЧДД 20 в минуту, пульс 88 в минуту, ритмичен, удовлетворительных качеств, АД - 120/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.
Пациентку назначено:
1. Стол № 10.
2. Постельный режим
3. Пенициллин 1 мл х 6 раз в сутки внутримышечно.
4. Согревающий компресс на суставы.
5. ЭКГ, ФКС, ЭХОКТ
Задания
1. Выявите удовлетворение каких потребностей нарушено, определите проблемы пациента.
2. Поставьте цели и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.
3. Объясните пациенту как подготовиться к ЭКГ, сущность и необходимость данной
методе.
4. Обучите пациента правилам наложения согревающего компресса
5. Продемонстрируйте технику внутримышечного введения 1000000 ЕД пенициллина
Эталон ответа:
1. Нарушено удовлетворение потребностей: двигаться, поддерживать температуру
тела, спать, есть, пить, отдыхать, работать, общаться.
59
Проблемы пациента:
настоящие:
боли в суставах
повышение температуры тела
слабость
потливость
нарушение сна
дефицит самоухода
тревога за свое будущее
Потенциальные - ухудшение состояния, связанное с развитием ревмокардита и
порока сердца.
Из данных проблем приоритетной является боль в суставах
2. Приоритетная проблема пациента - боли в суставах
Краткосрочная цель - пациент отметит уменьшение болей в суставах через 3
дня
Долгосрочная цель - пациент не предъявляет жалоб на боли в суставах к моменту выписки и демонстрирует знания о профилактике ухудшения состояния.
План
1. М/с обеспечит удобное положение в
постели
2. М/с обеспечит проветривание палаты по 20 минут 3 раза в день
3. М/с обеспечит наложение согревающих компрессов на суставы
4. М/с обеспечит кормление пациента
в палате
5. М/с обеспечит уход за кожей и слизистыми
6. М/с обеспечит проведение лечебной
физкультуры и физиопроцедур в палате
7. М/с проведет беседу с родственниками об обеспечении дополнительного
питания
8. М/с будет наблюдать за внешним
видом и состоянием пациента, обеспечит психологическую поддержку пациента
9. М/с будет выполнять назначения
врача
Мотивация
для уменьшения болей в суставах
для обогащения воздуха кислородом
для уменьшения болей
для уменьшения нагрузки на суставы
для создания комфортного состояния
для уменьшения нагрузки на суставы и
создания щадящего режима
для обогащения пищи витаминами
для диагностики возможных осложнений и улучшения настроения пациента
Оценка: пациент отмечает значительное уменьшение боли в суставах, демонстрирует
знания о мерах профилактики. Цель достигнута
3. Студент доступно и грамотно объясняет пациенту сущность ЭКГ и подготовку к
нему.
4. Студент демонстрирует процесс обучения пациента наложения согревающего компресса.
60
5. Студент демонстрирует в/м введение пенициллина на муляже в соответствии с алгоритмом манипуляции.
ЗАДАЧА 18
Пациент 47 лет находится в палате интенсивной терапии третьи сутки по поводу крупноочагового инфаркта миокарда.
При сестринском обследовании медицинская сестра получила следующие данные: жалобы на отсутствие стула с момента поступления, вздутие живота, слабость,
боли в животе, плохой сон.
Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы обычной окраски,
температура 36,8 град, ЧДД 18 в минуту, пульс 80 уд в минуту, ритмичен, удовлетворительных качеств, АД 140/90 мм рт.ст.
Живот при осмотре вздут, болезненный при пальпации в околопупочной области.
Пациенту назначено:
1. Стол № 10
2. Строгий постельный режим
3. Масляная клизма
4. Кровь на общий и биохимический анализ
5. ЛФК, массаж живота.
Задания
1. Выявите удовлетворение каких потребностей нарушено и определите проблемы пациента.
2. Поставьте цели и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.
3. Объясните пациенту как подготовиться к взятию крови на общий и биохимический
анализ.
4. Обучите пациента элементарным приемам ЛФК и массажа живота.
5. Продемонстрируйте технику постановки масляной клизмы.
Эталон ответа:
1. Нарушено удовлетворение потребностей: есть, пить, выделять, двигаться, спать, избегать опасности.
Проблемы пациента:
настоящие:
нарушение опорожнения кишечника (запор)
слабость
вздутие живота
боли в животе
нарушение сна
дефицит самоухода
Потенциальные: ухудшение состояния в связи с развитием осложнений.
Из данных проблем приоритетной является нарушение опорожнения кишечника (запор)
2. Приоритетная проблема пациента - нарушение опорожнения кишечника (запор) у
больного с инфарктом миокарда.
Краткосрочная цель: у пациента стул будет ежедневно
Долгосрочная цель: пациент продемонстрирует знания о способах борьбы с запорами к
моменту выписки
61
План
мотивация
1.
М/с
обеспечит
молочно- для нормализации работы кишечника
растительную диету (черный хлеб,
овощи, фрукты, молочные изделия)
2. М/с выработает у пациента услов- для улучшения моторики кишечника
ный рефлекс на дефекацию
3. М/с обеспечит поворачивание и для улучшения моторики кишечника
присаживание в постели
4. М/с обучит элементарным приема для улучшения моторики кишечника
ЛФК и массажа живота и будет контролировать их выполнение
5. М/с обеспечит пациента судном, от- для создания комфортного состояния
городит ширмой от других пациентов
6. М/с обеспечит постановку масляной для нормализации стула
клизмы и прием слабительных по
назначению врача
7. М/с проведет беседу с родственни- для рационального питания при запоре
ками о характере передач
8. М/с будет следить за состоянием для предупреждения и ранней диагнопациента
стики осложнений
Оценка: пациент отмечает нормализацию стула, демонстрирует знания о мерах профилактики запора. Цель достигнута.
3. Студент доступно и грамотно объясняет пациенту необходимость взятия крови на
общий и биохимический анализ и подготовку к ним.
4. Студент демонстрирует процесс обучения использования приемов ЛФК и массажа
живота.
5. Студент демонстрирует постановку масляной клизмы на муляже в соответствии с
алгоритмом.
ЗАДАЧА 19
В палату кардиологического отделения поступает пациентка 70 лет с диагнозом: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Мерцательная аритмия. Н III стадии. Кахексия.
При сборе данных о пациенте медицинская сестра получила следующие данные: жалобы на сильную слабость, отсутствие аппетита, перебои в работе сердца,
одышку в покое, похудание, невозможность выполнять малейшую физическую нагрузку. Ухудшение около 2 недель, постоянно получает сердечные гликозиды, мочегонные.
Объективно: состояние тяжелое. Больная заторможена, в пространстве ориентирована. Обездвижена, положение в постели пассивное. Кожные покровы сухие, цианотичные. На коже в области крестца покраснение. Резко пониженного питания. ЧДД
24 в минуту, пульс 90 в минуту аритмичный, АД 120/80 мм рт.ст. Живот увеличен в
объеме.
Пациентке назначено:
1. стол № 10
2. постельный режим
3. контроль диуреза
62
4. лазикс 40 мг в/м
5. профилактика пролежней
Задания
1. Выявите удовлетворение каких потребностей нарушено и определите проблемы пациента.
2. Поставьте цели и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.
3. Объясните пациенту как контролировать суточный диурез.
4. Обучите пациента и его родственников мерам профилактики пролежней.
5. Продемонстрируйте технику внутримышечного введения 40 мл лазикса.
Эталон ответа:
1. Нарушено удовлетворение потребностей: дышать, есть, пить, двигаться, быть чистым, спать, общаться, избегать опасности.
Проблемы пациента:
настоящие:
слабость
отсутствие аппетита
похудание
одышка в покое
перебои в работе сердца
ограничение подвижности
дефицит самоухода
нарушение трофики кожи
увеличение живота
потенциальные: риск развития пролежней из-за дефицита самоухода и нарушения трофики тканей
Из данных проблем приоритетной является риск развития пролежней
2. Приоритетная проблема пациента - риск развития пролежней из-за дефицити самоухода и нарушения трофики тканей.
Краткосрочная цель: у пациентки исчезнет покраснение кожи через неделю
Долгосрочная цель: пациентка и родственники будут демонстрировать знания по мерам
правильного ухода за кожей к концу госпитализации
План
1. М/с будет оценивать состояние кожи каждый день
2. М/с будет менять положение в постели каждые 3 часа
3. М/с использует противопролежневый матрас или подкладные круги
4. М/с обеспечит смену постельного и
нательного белья по мере загрязнения
5. М/с обеспечит разглаживание простынь и одежды ежедневно 2 раза в
день
6. М/с обеспечит тщательную гигиену
кожи и слизистых
7. М/с обеспечит пациентку индивидуальными средствами ухода и отгоро-
мотивация
для контроля
для уменьшения нагрузки на одни и те
же участки
для уменьшения трения выступающих
частей тела
для профилактики
инфицирования
кожи
для предупреждения образования
складок
для профилактики образования пролежней
для создания комфортного состояния
63
дит ширмой
8. М/с проведет беседу с родственниками об обеспечении дополнительного
питания
9. М/с обучит пациенту и родственников правилам ухода за кожей в домашних условиях
10. М/с будет выполнять назначения
врача
для повышения защитных сил организма
для профилактики образования пролежней
для профилактики образования пролежней
Оценка: у пациентки исчезли покраснения в области крестца, демонстрирует знания о
профилактике пролежней. Цель достигнута.
3. Студент доступно и грамотно объясняет пациенту как контролировать суточный диурез.
4. Студент демонстрирует процесс обучения пациента мерам профилактики пролежней
5. Студент демонстрирует технику внутримышечного введения лазикса на муляже.
Задача 20
Пациент 34 года, поступает на стационарное лечение в эндокринологическое отделение
с диагнозом : сахарный диабет, инсулинзависимая форма, впервые выявленный.
При сестринском обследовании медицинская сестра получила следующие данные: жалобы на сухость во рту, жажду (до 10 литров в сутки), частые мочеиспускания, общую
слабость.
Объективно: сознание яркое. Кожные покровы бледные, сухие, PS-88 ударов в 1 минуту, удовлетворительных качеств, АД-140/90 мм рт/ст, ЧДД-18 в 1 минуту, рост 168 см,
вес 99 кг.
Пациенту назначено:
1. УЗИ брюшной полости
2. Диета N9
3. Инсулин простой 8 CД- 8.00 час, 4 СД- 12.00 час, 4 СД-18 час
Задания
1. Выявите удовлетворение каких потребностей нарушено и определите проблемы пациента
2. Поставьте цели и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией
3. Объясните пациенту как подготовиться к УЗИ брюшной полости
4. Обучите пациента составлению диеты N 9
5. Продемонстрируйте на муляже технику введения п/к инсулина
Эталон ответа
1.Нарушены потребности: есть, пить, выделять, быть здоровым, избегать опасности,
общаться, работать.
Проблемы пациента:
настоящие: -нарушение комфортного состояния
-жажда
-полиурия
-слабость
-дефицит знаний о диете
64
потенциальные:
-риск развития пиелонефрита
-риск развития гипо-гиперкомы
Из данных проблем приоритетной является - жажда.
2.Приоритетная проблема - жажда
Краткосрочная цель : у пациента уменьшится жажда к концу 1-ой недели.
Долгосрочная цель : у пациента исчезнет жажда к моменту выписки.
План
1.М\с обеспечит строгое соблюдение
диеты N 9, исключая раздражающую
острую, сладкую и соленую пищу.
2.М\с осуществит уход за кожей, полостью рта, промежностью
3.М\с проведет беседу с родственниками о характере передач
4.М\с обеспечит доступ свежего воздуха путем проветривания палаты
в течении 30 минут
Мотивация
1.Для нормализации обменных процессов в организме , прежде всего углеводного и жирового
5.М\с обеспечит соблюдение за пациентом (общим состоянием, PS, АД,
ЧДД, физиологическими отправлениями, массой тела
6.М\с будет выполнять назначения
врача
7.М\с обеспечит психологическую
поддержку пациенту и его досуг
5.Для ранней диагностики и оказания
неотложной помощи в случае возникновения осложнений
2.Профилактика присоединения инфекции
3.Для нормализации обменных процессов и повышения защитных сил
4.Обогащение воздуха кислородом,
улучшающие очистительные процессы
в организме
6.Для улучшения общего состояния
пациента
Оценка: пациент отмечает улучшение самочувствия, демонстрирует знания по профилактике осложнений заболевания, составлению диеты.
3. Студент грамотно и доступно объяснит пациенту как подготовиться к УЗИ брюшной
полости.
4. Студент демонстрирует процесс обучения пациента, составлению диеты № 9.
5.Студент демонстрирует технику введения инсулина на муляже, в соответствии с алгоритмом данной манипуляции.
Задача 21
Пациентка 36 лет, поступила в эндокринологическое отделение с диагнозом : сахарный диабет, инсулин-зависимая форма, средней тяжести . При сестринском обследовании медицинская сестра получила следующие данные: жалобы на общую слабость,
сниженный аппетит, жажду, полиурию, сильный кожный зуд, который не дает заснуть
ночью.
Объективно: сознание ясное, поведение беспокойное , раздражительное из-за кожного
зуда, пониженного питания .
65
Кожные покровы телесного цвета, сухие со следами расчесов, Рs- 78 ударов в 1 минуту,
ритмичный, АД - 120\80 мм рт\ст ,ЧДД - 18 в 1 минуту, температура тела - 36,8 градусов.
Пациентке назначено:
1.Анализ мочи на сахар
2.Диета N 9
3.Актропид - 24 ЕД - 8.00 час, 12 ЕД - 18.00 час
4.Мототард - 16 ЕД
Задания:
1.Выявите удовлетворение каких потребностей нарушено и определите проблемы пациента
2.Поставьте цели и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией
3.Объясните пациенту как собрать мочу на сахар
4.Обучите пациента правильному введению инъекций инсулина
5.Продемонстрируйте технику экспресс - анализа определения сахара в моче
Эталон ответа
1.Нарушены потребности : есть, пить, выделять , спать и отдыхать, быть чистым, общаться ,работать, быть здоровым, избегать опасности.
Проблемы пациента:
настоящие:
-кожный зуд
-нарушение целостности кожных покровов - следы расчесов
-сниженный аппетит
-слабость
-жажда
-полиурия
потенциальные:
-риск возникновения воспалительных процессов на коже
-риск возникновения комы
-риск возникновения пиелонефрита
Из данных проблем приоритетной является - кожный зуд..
2.Приоритетная проблема - кожный зуд
Краткосрочная цель :
пациентка отметит уменьшение зуда к концу 1-ой недели
Долгосрочная:
кожный зуд исчезнет к моменту выписки
План
Мотивация
1.М\с обеспечит физический и психи- 1.Для улучшения общего состояния
ческий покой пациенту
2.М\с обеспечит строгое соблюдение
2.Для нормализации углеводного обдиеты N 9 , исключая раздражающую
мена
острую ,сладкую и соленую пищу
66
3.М\с обеспечит гигиену кожи пациента (обтирание , душ , ванна)
4.М\с осуществит уход за кожей , за
промежностью используя растворы
антисептиков по назначению врача
3.Профилактика присоединения инфекции
4. Для уменьшения кожного зуда и
профилактики инфицирования расчесов
5.М\с обеспечит смену нательного и 5.Для улучшения комфортного состопостельного белья по мере загрязнения яния
6.М\с обеспечит доступ свежего воз- 6.Обогащение воздуха кислородом
духа путем проветривания палаты в
течении 30 минут
7.М\с проведет беседу с родственни- 7.Для ранней диагностики и своевреками о характере передач
менного оказания неотложной
помощи в случае возникновения
осложнений
8.М\с будет наблюдать за внешним 8.Для ранней диагностики и своевревидом и состоянием больного
менного оказания неотложной помощи
в случае возникновения осложнений
9.М\с будет выполнять назначения 9.Для ранней диагностики и своевреврача
менного оказания неотложной
помощи в случае возникновения
осложнений
Оценка : пациентка отмечает улучшение общего состояния , демонстрирует знание о
диете и инсулинотерапии.
3.Студент грамотно и доступно объяснит пациентке как правильно питаться в соответствии с диетой № 9.
4.Студент демонстрирует процесс обучения пациентки сбору анализа мочи на сахар.
5.Студент демонстрирует технику экспресс-анализ сахара в моче с помощью глюкотеста.
Задача 22
Пациентка 48 лет, находится в эндокринологическом отделении с диагнозом :
гипотиреоз.
При сестринском обследовании медсестра получила следующие данные: жалобы на сонливость, слабость, апатию..
Объективно: сознание ясное, положение в постели активное. На вопросы отвечает правильно, медленно. Пациентка угнетена. Кожные покровы бледные,
сухие кисти и стопы холодные, Ps- 56 ударов в минуту, ритмичен, слабого
наполнения и напряжения, АД- 110\70 мм рт. ст. , ЧДД-16 в 1 минуту, температура тела 36,2 градуса, рост -164 см, вес -88 кг.
Пациентке назначено:
67
1. Исследование щитовидной железы с радиоактивным йодом.
2. Оксигенотерапия по 30 минут х 2 раза в день
3. Диета N 10
4. ЛФК
5. Тироксин 1 таб. Х 3 раза в день
Задание
1.Выявите удовлетворение каких потребностей нарушено и определите проблемы пациента
2. Поставьте цели и составьте план и сестринского вмешательства с мотивацией
3.Объясните пациентке как подготовиться к исследованию щитовидной железы
с радиоактивным иодом.
4.Обучите пациента составлению диеты
5.Продемонстрируйте технику оксигенотерапии через носовой катетер
Эталон ответов
1.Нарушены потребности : есть, спать и отдыхать, быть здоровой, избегать
опасности, общаться , работать.
Проблемы пациентки:
настоящие - угнетенность и апатия
сонливость
слабость
потенциальные - спальная изоляция
-риск развития гипотироидной комы
Из данных проблем приоритетной является угнетенность и апатия, связанные с дефицитом знаний о заболевании
2.Приобретенная проблема - угнетенность и апатия
Краткосрочная цель: пациентка продемонстрирует знания о своем
заболевании через неделю.
Долгосрочная цель : пациентка адаптируется к своей болезни и чувствует себя полноценным членом общества к моменту выписки.
План
Мотивация
1.М\с обеспечит физический и психи- 1.Для комфортного состояния пацический покой
ентки
2.М\с обеспечит доступ свежего воз- 2. для обогащения воздуха кислородом
духа по 30 минут 2 раза в день
путем проветривания палаты по 30
минут
3.М\с обеспечит соблюдение диеты с 3.Нормализация обменных процессов,
ограничением холестерина и дополни- повышение защитных сил организма
тельным содержанием витаминов А, Е
4.М\с обеспечит пациента популяр- 4.Для улучшения общего самочувной литературой по данному заболе- ствия пациентки
ванию
5.М\с познакомит пациентку с челове- 5.Для положительной поддержки
ком больным гипотиреозом, но адаптированным к своему заболеванию
6.М\с обеспечит поддержку со сторо- 6.Для положительной поддержки
ны семьи
7.М\с будет наблюдать за внешним 7.Для ранней диагностики и своевре68
видом
и состоянием больного
менного оказания неотложной помощи
в случае возникновения осложнений
8.М\с будет выполнять назначения 8.Для ранней диагностики и своевреврача
менного оказания неотложной помощи
в случае возникновения осложнений
Оценка: пациентка активно обсуждает проблемы, связанные с качеством своей будущей жизни, выражает решимость продолжать жить. Цель достигнута.
3.Студент грамотно и доступно объяснит пациентке как правильно подготовиться к
исследованию щитовидной железы с радиоактивным иодом.
4. Студент демонстрирует процесс обучения пациентки как правильно питаться в соответствии с диетой № 10.
5.Студент демонстрирует технику подачи кислорода через носовой катетер на муляже
в соответствии с алгоритмом данной манипуляции.
Задача 23
Пациент 38 лет, находится в эндокринологическом отделении с диагнозом: диффузно-токсический зоб.
При сестринском обследовании сестра получила следующие данные : жалобы на общую слабость, потливость. плохой сон, раздражительность, изменение глаз и увеличение шеи в объеме.
Объективно:
сознание ясное, положение активное, на вопросы отвечает быстро и
правильно, серьезно обеспокоена внешним видом : пучеглазие, увеличение щитовидной железы. Кожные покровы влажные, теплые, ЧДД- 24 в 1 минуту, Рs-100 ударов в 1
минуту, АД- 140\80 мм рт. ст. температура тела 36,8 градусов.
Пациенту назначено:
1.УЗИ щитовидной железы
2.Диета N 15
3.Палатный режим
4.Витамины В1 и В6 1,0 в\м через день
5.Элениум 1 таб. Х 2 раза в день
Задания
1.Выявите удовлетворение каких потребностей нарушено и определите проблемы пациента
2. Поставьте цели и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией
3.Объясните пациенту, как подготовиться к УЗИ исследованию щитовидной железы
4.Обучите пациента составлению диеты
5.Продемонстрируйте технику введения в\ м инъекций
Эталон ответа
1.Нарушены потребности : спать и отдыхать, быть здоровым, избегать опасности, общаться, работать
Проблемы пациента
настоящие : -изменение внешнего вида (пучеглазие, увеличение шеи)
69
-слабость
-потливость
-плохой сон
-раздражительность
Потенциальные - риск развития тиреотоксического криза
Из данных проблем приоритетной является изменение внешнего вида больного: пучеглазие, увеличение шеи
2.Приоритетная проблема - изменение внешнего вида
Краткосрочная Цель: пациент продемонстрирует знание о своем заболевании через
неделю
Долгосрочная Цель : пациент адаптируется к своей болезни и ощутит себя полноценным членом общества к моменту выписки
План
Мотивация
1.М\с обеспечит физический и психи- 1.Для комфортного состояния пациенческий покой
та
2.М\с проведет беседу с пациентом о 2.Для психологической поддержки пазаболевании
циента
3.М\с познакомит пациента с другим
больным
имеющим аналогичное заболевание,
но адаптированного к своему заболеванию
4.М\с поведет беседу с родственниками о заболевании и характере передач
5.М\с обеспечит популярной литературой поданному заболеванию
6.М\с проведет беседу с пациентом о
необходимости строгого выполнения
назначений лечащего врача
7.М\с будет наблюдать за внешним
видом и состоянием больного (кожные
покровы, Ps, ЧДД, АД, поведение, физические отправления)
8.М\с будет выполнять назначения
врача
3.Для психологической поддержки пациента
4.Для психологической поддержки пациента
5.Для улучшения общего самочувствия
6.Для быстрейшего выздоровления пациента
7.Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи
в случае возникновения осложнений
Оценка : пациент активно обсуждает проблемы, связанные с качеством своей жизни ,
выражает уверенность в продолжении жизни. Цель достигнута.
3.Студент грамотно и доступно объяснит пациенту как подготовиться к УЗИ щитовидной железы.
4.Студент демонстрирует процесс обучения пациента как правильно питаться в соответствии с диетой № 15.
5.Студент демонстрирует технику в/м инъекции на муляже в соответствии с алгоритмом данной манипуляции.
Задача 24
70
Пациент 28 лет, поступил в нефрологическое отделение с диагнозом: хронический пиелонефрит.
При сестринском обследовании медсестра получила следующие данные:
жалобы на тупые боли в поясничной области, болезненное и частое мочеиспускание,
головную боль, общую слабость, плохой аппетит, беспокойный сон.
Объективно:
сознание ясное, положение в постели активное. Кожные покровы бледные, чистые, ЧДД -20 в минуту, Ps -92 удара в минуту, удовлетворительных качеств,
АД - 140 \ 90 мм рт. ст., температура тела 37,6 градусов .
Пациенту предложено помочиться в туалете в чистую сухую баночку, медсестра
осмотрела визуально мочу и сказала, что моча мутная, затем написала направление и
доставила мочу на анализ в клиническую лабораторию
Пациенту назначено:
1.Анализ мочи по Нечипоренко
2.Постельный режим
3.Диета N 7
4.Ампициллин 500 тыс. В\м 6 раз в день
Задания
1. Выявите удовлетворение каких потребностей нарушено и определите проблемы пациента
2. Поставьте цели и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией
3. Объясните пациенту как подготовиться к сбору мочи по Нечипоренко
4. Обучите пациента соблюдению диеты N 7
5. Продемонстрируйте технику в\м инъекции ампициллина
Эталон ответа
1.Нарушены потребности : есть, выделять, спать, отдыхать, поддерживать температуру,
быть здоровым, общаться , работать
Проблемы пациента:
настоящие :
-боль в области поясницы
-дизурия
-головная боль ( за счет повышения АД)
-слабость
-лихорадка
-сниженный аппетит
-плохой сон
потенциальные - риск развития почечной колики
ухудшение состояния пациента связанное с развитием осложнений
Из данных проблем приоритетной является - дизурия ( болезненное и учащенное мочеиспускание)
2.Приоритетная проблема пациента - дизурия
Краткосрочная цель : пациент отметит уменьшение частоты и боли при мочеиспускании к концу первой недели
Долгосрочная цель
: пациент продемонстрирует знание о факторах риска ( переохлаждение, соблюдение личной гигиены, питание)
План
Мотивация
1.М\с обеспечит постельный режим 1.Для профилактики переохлаждении
пациенту в теплой палате
, уменьшения болей
71
2.М\с обеспечит пациенту соблюдение
диеты
N7
(ограничение соли ,исключая острые и
жирные блюда, достаточное количество белка, солей калия)
3.М\с обеспечит пациенту обильное
питье
до 2-2,5 л. в сутки, в виде минеральных вод, клюквенного морса, соков,
компотов
4.М\с обеспечит гигиеническое содержание пациента (подмывание, смена белья)
5.М\с обеспечит пациента в ночное
время мочеприемником
6.М\с будет наблюдать за внешним
видом и состоянием больного (кожные
покровы, Ps, ЧДД, АД, поведение, физические отправления)
7.М\с обеспечит прием лекарственных
препаратов по назначению врача
8.М\с проведет беседы с пациентом и
его родственниками о необходимости
соблюдения диеты, .личной гигиены ,
необходимости избегать переохлаждения
2.Для повышения защитных сил организма
3.Для создания форсированного диуреза, способствующего купированию
воспалительного процесса
4.Для профилактики вторичной инфекции
5.Для обеспечения комфортного состояния
6.Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи
в случае возникновения осложнений
7.Для купирования воспалительного
процесса
8.Для психической поддержки пациента
Оценка : пациент отметит значительное улучшение самочувствия , демонстрирует знание о диете личной гигиене и необходимости избегать переохлаждения.
3.Студент грамотно и доступно объяснит пациенту как подготовиться к сбору мочи по
Нечипоренко.
4.Студент демонстрирует процесс обучения пациента как правильно питаться в соответствии с диетой № 7.
5.Студент демонстрирует технику в/м инъекции на муляже в соответствии с алгоритмом данной манипуляции.
Задача 25
Пациент 36 лет, находится в нефрологическом отделении с диагнозом: хроническая
почечная недостаточность.
При сестринском обследовании медсестра получила следующие данные:
жалобы на резкую слабость, утомляемость, сухость во рту, тошноту, периодическую
рвоту , сниженный аппетит, плохой сон.
Объективно:
состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, лицо одутловатое, отеки на ногах, ЧДД -24 в минуту, Ps -96 ударов в минуту, ритмичный, слабого
наполнения и напряжения, АД -160 \ 90 мм рт. ст . , рост 166 см, вес 58 кг.
Пациенту назначено:
1.общий анализ мочи
2.Строгий постельный режим
72
3.Строгое соблюдение диеты N 7
4.Гемодез 400,0
в\ в капельно
Задания
1. Выявите удовлетворение каких потребностей нарушено и определите проблемы пациента
2. Поставьте цели и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией
3. Объясните пациенту как подготовиться к биохимическому анализу крови
4. Обучите пациента строгому соблюдению диеты N 7
5. Продемонстрируйте технику заполнения и подключения капельной системы.
Эталон ответа
1.Нарушены потребности : есть, выделять, спать, отдыхать, одеваться и раздеваться,
быть здоровым, избегать опасности, двигаться, общаться, работать
Проблемы пациента:
настоящие :
-резкая слабость
-сухость во рту
-тошнота
-рвота
-сниженный аппетит
-плохой сон
-периферические отеки
потенциальные - депрессия в связи с тяжелым заболеванием
ухудшение состояния пациента связанное с развитием осложнений
Из данных проблем приоритетной является - слабость
2.Приоритетная проблема пациента - резкая слабость
Краткосрочная цель : пациентка отметит уменьшение слабости к концу первой недели
Долгосрочная цель : при сохраняющейся слабости пациентка будет адаптирована к
жизни в домашних условиях к моменту выписки
План
1.М\с обеспечит физический и психический покой
2.М\с обеспечит соблюдение строгого
постельного режима
Мотивация
1.Для создания комфортного состояния
2.Для улучшения общего самочувствия и
увеличения диуреза
3.М\с обеспечит полноценное, дроб- 3/Для повышения защитных сил органое, легкоусвояемое питание ограни- низма
чением соли и жидкости в соответствии с диетой N 7
4.М\с обеспечит определение водного 4.Для контроля за выделительной
баланса
функцией почек
5.М\с обеспечит индивидуальными 5.Для создания комфортного состоясредствами ухода (судно, утка)
ния
6.М\с обеспечит уход за кожей, слизи- 6.Для профилактики вторичной ин73
стыми (обтирание, подмывание , смена
постельного и нательного белья)
7.М\с обеспечит помощь пациенту в
удовлетворении основных жизненных
потребностей
8. .М\с будет наблюдать за физиологическими отправлениями, регулярность
стула, количество и цвет мочи
9.М\с обеспечит наблюдение за состоянием пациента (Ps, ЧДД, АД)
фекции
7.Для улучшения самочувствия
8.Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи
в случае возникновения осложнений
9.Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи
в случае возникновения осложнений
10.М\с обеспечит прием лекарствен- 10 .Для ранней диагностики и своеных препаратов по назначению врача временного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений
11.М\с проведет беседу с пациенткой 11 .Для ранней диагностики и своео рациональном образе жизни при временного оказания неотложной поданнном заболевании
мощи в случае возникновения осложнений
Оценка : пациент отметит значительное улучшение самочувствия, демонстрирует знание о соблюдении режима, диеты , личной гигиены
3.Студент грамотно и доступно объяснит пациенту как подготовиться к исследованию
на общий анализ мочи.
4.Студент демонстрирует процесс обучения пациента как правильно питаться в соответствии с диетой № 7.
5.Студент демонстрирует технику заполнения капельной системы и ее подключения на
муляже в соответствии с алгоритмом данной манипуляции.
Задача 26
Пациентка 45 лет, находится в нефрологическом отделении с диагнозом: хронический гломерулонефрит.
При сестринском обследовании медсестра получила следующие данные:
жалобы общую слабость, одышку, головную боль, тошноту, тупые боли в поясничной
области, отеки, сниженный аппетит, плохой сон.
Объективно:
сознание тяжелое. Кожные покровы бледные, акроциатоз, лицо одутловатое, отеки на ногах, пояснице, ЧДД 32 в минуту, Ps -92 удара в минуту, ритмичный , напряженный , АД -210 \ 110 мм рт. ст . , живот увеличен в объеме за счет асцита. Симптом Пастернацкого слабо положительный с обеих сторон
Пациентке назначено:
1.Анализ мочи по Зимницкому
2.Постельный строгий режим
3.Диета N 7
4.Контроль суточного диуреза
5.Гепарин 5000 единиц п \ к в область живота
Задания
1. Выявите удовлетворение каких потребностей нарушено и определите проблемы пациента
2. Поставьте цели и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией
74
3.
4.
5.
Объясните пациенту как собрать мочу по Зимницкому .
Обучите пациента подсчету суточного диуреза
Продемонстрируйте технику п \ к инъекций гепарина
Эталон ответа
1.Нарушены потребности : дышать, есть, выделять, спать, отдыхать, одеваться и раздеваться, быть здоровым, избегать опасности , двигаться , общаться, иметь жизненные
ценности, работать
Проблемы пациента:
настоящие :
-слабость
-тошнота
-сниженный аппетит
-головная боль
-боли в поясничной области
-отеки
-асцит
-артериальная гипертензия
-плохой сон
-дефицит знаний о заболевании
потенциальные - риск развития почечной недостаточности
ухудшение состояния пациента связанное с развитием осложнений
Из данных проблем приоритетной является - задержка жидкости, асцит, отеки.
2.Приоритетная проблема пациента - асцит, отеки
Краткосрочная цель : пациентка отметит улучшение состояния к концу первой недели
Долгосрочная цель : наступит уменьшение живота и отеков на лице и конечностях к
моменту выписки
План
1.М\с обеспечит строгий постельный
режим
2.М\с обеспечит пациенту соблюдение
диеты
N7
(ограничение соли до 1,5-2,5 г, в сутки
и жидкости (суточный диурез + 400 мл
жидкости ) Диета обогащенная солями
калия - витаминами, белками 2-2,5
грамм на 1 кг веса
Один разгрузочный день в неделю
3.М\с обеспечит определение водного
баланса пациента
4.М\с обеспечит взвешивание пациента 1 раз в три дня
5.М\с обеспечит уход за кожей, слизистыми (обтирание, подмывание , смена
постельного и нательного белья)
Мотивация
1.Для улучшения почечного кровотока
и увеличения диуреза
2.Для увеличения диуреза и повышения защитных сил организма
3. с целью контроля отрицательного
водного баланса
4. для выявления скрытых отеков
5. Профилактика пролежней, вторичной инфекции
75
6.М\с обеспечит контроль за режимом 6. Профилактика запоров
физиологических отправлений
7.М\с обеспечит наблюдение за состо- 7. Для ранней диагностики и своевреянием пациента (Ps, ЧДД, АД)
менного оказания неотложной помощи
в случае возникновения осложнений
8.М\с научит пациента распознавать 8. Для своевременного обращения за
признаки
ухудшения
состояния: медицинской помощью
уменьшение
выделения
мочи
,увеличения массы тела, затруднение
дыхания
9.М\с обеспечит прием лекарственных 9. Для улучшения самочувствия паципрепаратов по назначению врача
ента
10.М\с проведет беседы с пациентом и 10. Для психологической поддержки
его родственниками о необходимости пациентки
соблюдения диеты, .режиме, образе
жизни пациентки
Оценка : пациент отметит значительное улучшение самочувствия, демонстрирует знание о режиме, диете и образе жизни
3.Студент грамотно и доступно объяснит пациентке как подготовиться к сбору мочи по
Зимницкому.
4.Студент демонстрирует процесс обучения пациентки подсчету суточного диуреза и
контроля водного баланса.
5.Студент демонстрирует технику введения подкожной инъекции в области живота на
муляже в соответствии с алгоритмом манипуляции.
Задача 27
Пациент 52 лет госпитализирован в гематологическое отделение с диагнозом:
“В12 дефицитная анемия”. При сестринском обследовании /с получила следующие данные: два года назад пациенту была сделана резекция желудка в связи с выраженной
рубцовой деформацией. Около месяца назад у пациента возникли слабость, головокружение, он обратился в поликлинику и был направлен на госпитализацию. В процессе
лечения самочувствие значительно улучшилось, но пациент угнетен, боится выписываться, так как ему кажется, что дома без лечения состояния сразу же улучшится.
Объективно: состояние удовлетворительное, рост 172 см, вес 71 кг, температура тела 36,6 С, живот мягкий, безболезненный, пульс 76 в мин., АД 130/85 мм рт. ст.
Назначено:
1. УЗИ органов брюшной полости.
2. Цианокобаламин в/м 500 мкг
Задания:
1. Выявите, удовлетворение каких потребностей нарушено, определите проблемы пациента.
2. Поставьте цель и составьте план сестринских вмешательств с их мотивацией.
3. Объясните пациенту, как подготовиться к УЗИ органов брюшной полости.
4. Обучите пациента профилактике В12 дефицитной анемии.
5. Продемонстрируйте технику в/м инъекции 500 мкг цианокобаламина.
Эталон.
76
Нарушено удовлетворение потребностей быть здоровым, избегать опасности.
Проблемы пациента:
Настоящие: беспокойство, угнетенность вследствие дефицита знаний о своем заболевании.
Потенциальные: риск рецидива заболевания.
Приоритетная проблема: беспокойство, угнетенность вследствие дефицита знаний о
заболевании.
Цель краткосрочная: пациент продемонстрирует знания о своей болезни (симптомы и
способы предупреждения обострений).
Цель долгосрочная: пациент перестанет ощущать беспокойство к моменту выписки.
План
1. М/с будет беседовать с пациентом
об особенностях течения В12 дефицитной анемии.
2. М/с расскажет пациенту об особенностях питания и образа жизни при В12
дефицитной анемии.
3. М/с расскажет пациенту о диспансерном наблюдении и противорецидивном лечении.
4. М/с познакомит пациента с человеком, больным В12 дефицитной анемией, но полностью адоптированным к
своему заболеванию.
5. М/с побеседует с семьей пациента о
необходимости психологической поддержки.
6. М/с подберет популярную литературу о данном заболевании.
Мотивация
1. Убедить в благоприятном прогнозе
при данном заболевании.
2. Убедить, что правильное питание и
образ жизни помогут предотвратить
ухудшение самочувствия.
3. Объяснить, что поддерживающие
курсы витамина В12 можно делать амбулаторно.
4. Положительное влияния чужого
примера.
5. Обеспечение психологической поддержки родственников.
6. Закрепление полученной в процессе
бесед информации о болезни.
Оценка: пациент активно обсуждает проблемы, связанные с качеством своей будущей
жизни, выражает уверенность в благоприятном исходе. Цель достигнута.
3. Студент грамотно и доступно объясняет пациенту правила подготовки к УЗИ органов брюшной полости.
4. Студент продемонстрирует процесс обучения пациента профилактике В12 дефицитной анемии.
5. Студент демонстрирует технику в/м инъекции цианокобаламина на муляже.
Задача 28
Пациентка 45 лет госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом: “Холестатический гепатит”. При сестринском обследовании м/с получила
следующие данные: жалобы на чувство тяжести в правом подреберье, тошноту, сильный кожный зуд, который не дает заснуть ночью, выделение темной мочи и светлых
каловых масс.
Объективно: состояние средней тяжести, рост 162 см, вес 70 кг, температура
тела 36,7 С, кожные покровы и видимые слизистые желтушны, на коже следы расчесов,
печень выступает из=под реберной дуги на 3 см, живот мягкий, умеренно болезненный
в правом подреберье, пульс 80 в мин. удовлетворительных качеств, АД 135/85 мм рт.
ст., ЧДД 18 в мин.
Назначено:
77
1. УЗИ органов брюшной полости.
2. Биохимический анализ крови.
Задания:
1. Выявите, удовлетворение каких потребностей нарушено, определите проблемы пациентки.
2. Поставьте цель и составьте план сестринских вмешательств с их мотивацией.
3. Объясните пациентке, как подготовиться к УЗИ органов брюшной полости.
4. Обучите пациентку питанию в соответствии с диетой № 5.
5. Продемонстрируйте технику взятия крови на биохимический анализ на муляже.
Эталон.
Нарушено удовлетворение потребностей: есть, выделять, спать, быть здоровым, избегать опасности.
Проблемы пациента:
Настоящие: желтуха, кожный зуд на фоне желтухи, нарушение целостности кожных
покровов (расчесы), тошнота, избыточная масса тела.
Потенциальные: риск возникновения воспалительных процессов на коже, риск желчной
колики.
Приоритетная проблема: кожный зуд на фоне желтухи.
Цель краткосрочная: уменьшить зуд чрез 3 дня, не допустить инфицирования расчесов.
Цель долгосрочная: зуд исчезнет к моменту выписки.
План
Мотивация
1. М/с обеспечит пациентке питание в 1. Уменьшение нагрузки на печень и
соответствие с диетой № 5.
желчные пути.
2. М/с обеспечит гигиену кожи паци2. Профилактика инфицирования расента (обтирание, душ).
чесов.
3. М/с будет протирать кожу пациент- 3. Уменьшение зуда, профилактика
ки раствором антисептиков.
инфицирования расчесов.
4. М/с будет следить за кратностью
4. Не допустить задержки стула.
стула пациента.
5. М/с будет наблюдать за внешним
5. Для своевремнного распознавания и
видом и состоянием пациента.
оказания помощи в случае возникновения осложнений.
6. М/с будет ыполнять врачебные
назначения.
Оценка эффективности: пациентка отметит уменьшение, а затем полное исчезновение
зуда, не будет следов расчесов на коже. Цель достигнута.
3. Студент грамотно и доступно объясняет пациентке правила подготовки к УЗИ органов брюшной полости.
4. Студент демонстрирует процесс обучения пациентки диете № 5.
5. Студент демонстрирует технику взятия крови на биохимический анализ на муляже
согласно алгоритму данной манипуляции.
Задача 29
Пациент 27 лет впервые госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение
с диагнозом: “Хронический гастрит”. При сестринском обследовании м/с получила
следующие данные: жалобы на частую изжогу, ноющую боль в подложечной области
после еды, пониженный аппетит.
78
Объективно: состояние удовлетворительное, рост 185 см, масса тела 70 кг,
температура тела 36,6 С, кожные покровы обычной окраски, живот мягкий, пульс 72 в
мин., АД 110/70 мм рт. ст.
Назначено:
1. Диета № 1
2. Желудочное зондирование.
3. Анализ кала на скрытую кровь.
Задания:
1. Выявите, удовлетворение каких потребностей нарушено, определите проблемы пациента.
2. Поставьте цель и составьте план сестринских вмешательств с их мотивацией.
3. Объясните пациенту, как подготовиться к взятию кала на скрытую кровь.
4. Обучите пациента питанию в соответствие с диетой № 1.
5. Продемонстрируйте технику желудочного зондирования с парентеральным раздражителем секреции.
Эталон.
Нарушено удовлетворение потребностей: есть, быть здоровым, избегать опасности.
Проблемы пациента:
Настоящие: изжога, дефицит массы тела, ноющая боль в подложечной области после
еды, пониженный аппетит.
Потенциальные: риск дальнейшей потери массы тела, риск желудочного кровотечения.
Приоритетная проблема: изжога.
Цель краткосрочная изжога перестанет появляться через 3 дня.
Цель долгосрочная: у пациента не будет возникать изжоги до выписки из стационара.
План
Мотивация
1. М/с рекомендует пациенту строго
1. Максимальное щажение желудка.
соблюдать диету № 1.
2. М/с рекомендует пациенту отказать- 2. Предотвратить появление изжоги.
ся от продуктов, вызывающих изжогу
(сладкие соки, кисели, варенье, ягоды).
3.При появлении изжоги м/с обеспечит 3. Прекратить изжогу.
пациенту прием стакана теплого молока или щелочной минеральной воды
без газа..
4. М/с побеседует с родственниками о 4. Исключить из передач продукты,
характере передач.
которые могут вызвать изжогу.
5. М/с будет наблюдать за внешним
5.Для распознавания осложнений и
видом и состоянием пациента.
своевременного ожидания неотложной
помощи..
6. М/с будет выполнять врачебные
назначения.
Оценка эффективности: у пациента не будет возникать изжоги. Цель достигнута.
3. Студент грамотно и доступно объясняет пациенту, как собрать кал на скрытую
кровь.
4. Студент демонстрирует процесс обучения пациента диете № 1.
5. Студент демонстрирует технику желудочного зондирования с парентеральным раздражителем секреции на муляже согласно алгоритму данной манипуляции.
*Задача 30
79
У пациента, госпитализированного сутки назад с диагнозом: “Обострение язвенной болезни желудка”, внезапно возникла резкая слабость, рвота “кофейной гущей”.
Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, влажные,
дыхание везикулярное, тоны сердца ритмичные, пульс 100 в мин. малого наполнения и
напряжения, АД 100/60 мм рт. ст., живот мягкий, болезненный в эпигастрии.
Задания
1. Определите и обоснуйте неотложное состояние.
2. Спланируйте доврачебную помощь, продемонстрировав каждое сестринское
вмешательство.
3. Продемонстрируйте применение пузыря со льдом.
Эталон.
1. Желудочное кровотечение. Информация, позволяющая м/с распознать неотложное состояние:
рвота “кофейной гущей”
резкая слабость
кожные покровы бледные, влажные
снижение АД, тахикардия
обострение язвенной болезни желудка в анамнезе
2. Алгоритм действий медсестры:
1) Вызвать дежурного врача-терапевта и врача-хирурга для оказания экстренной
помощи (вызов возможен с помощью третьего лица).
2) Пациента уложить на спину, повернув голову набок, для предупреждения аспирации рвотных масс.
3) На эпигастральную область положить пузырь со льдом для уменьшения интенсивности кровотечения.
4) Запретить пациенту двигаться, разговаривать, принимать что-либо внутрь для
предупреждения увеличения интенсивности кровотечения.
5) Наблюдать за пациентом; периодически определять пульс и АД до прихода врача
с целью контроля состояния.
6) Приготовить кровоостанавливающие средства:
заполнить капельную систему 5% раствором -аминокапроновой кислоты;
набрать в шприц 10 мл 10% кальция хлорида для в/в инъекции;
набрать в шприц 4 мл викасола для в/м инъекции.
3. Демонстрация применения пузыря со льдом на эпигастральную область проводится
по алгоритму данной манипуляции.
*ЗАДАЧА 31
Медицинскую сестру ночью вызвали в палату к пациентке, находящейся на лечении по поводу бронхиальной астмы.
Пациентку беспокоит чувство нехватки воздуха, удушье, непродуктивный кашель.
Объективно: состояние тяжелое, пациентка сидит на кровати наклонившись
вперед и опираясь на руки. Выражение лица страдальческое, кожные покровы бледные.
Дыхание затруднено на выдохе (больная “выдавливает” из себя воздух) сухие свистящие хрипы слышны на расстоянии.
80
ЧДД - 19 в минуту, пульс - 90 в минуту, слегка напряжен, АД 140/90 мм рт.ст.
Задания
1. Определите и обоснуйте неотложное состояние.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с аргументацией каждого этапа.
3. Продемонстрируйте на муляже введение 2,4%-10,0 р-ра эуфиллина.
Эталоны ответов
1. У пациентки развился приступ удушья. Информация позволяющая сестре заподозрить неотложное состояние
чувство нехватки воздуха с затрудненным выдохом
непродуктивный кашель
положение пациентки с наклоном вперед и упором на руки
обилие сухих свистящих хрипов слышных на расстоянии
Проблема - приступ удушья. Цель - устранить приступ удушья (время индив.)
2. Алгоритм действия медсестры:
М/с вызовет врача для оказания квалифицированной медицинской помощи
М/с поможет принять пациентке положение с наклоном вперед и упором на руки для
улучшения работы вспомогательной дыхательной мускулатуры.
М/с обеспечит пациенте доступ свежего воздуха, ингаляции кислорода для обогащения воздуха кислородом и улучшения дыхания
М/с обеспечит пациентке горячую ножную ванну в качестве отвлекающей процедуры
М/с применит карманный ингалятор с бронхолитиками (астмопент, беротен) не более 3-х раз для снятия спазма бронхов и облегчения дыхания
М/с обеспечит введение бронхолитиков парентерально (по назначению врача) для
снятия приступа удушья
М/с обеспечит наблюдение за состоянием пациентки (пульс. АД, ЧДД, цвет кожных
покровов) для ранней диагностики развития опасных осложнений
3. Студент продемонстрирует технику в\в инъекции эуфиллина в соответствии с алгоритмом манипуляции.
*ЗАДАЧА 32
М/с посещает на дому пациента 70 лет с диагнозом: рак легкого IV степени для
введения обезболивающих средств.
Внезапно у пациента во время сильного приступа кашля у пациента начала выделяться изо рта алая пенистая кровь.
Объективно: состояние тяжелое, больной истощен, кожные покровы землистого цвета. При кашле выделяется алая пенистая кровь.
ЧДД 26 в минуту, пульс - 98 в минуту, слабый, АД 100/70 мм рт.ст.
Задания
1. Определите и обоснуйте неотложное состояние.
81
2. Составьте алгоритм неотложной помощи с аргументацией каждого этапа.
3. Продемонстрируйте на муляже технику в/в капельного введения 5%-100,0 аминокапроновой кислоты.
Эталоны ответов
1. У пациента с раком легкого началось легочное кровотечение.
Информация, позволяющая заподозрить легочное кровотечение
выделяется изо рта алая пенистая кровь во время кашля
у пациента определяется тахикардия и снижение артериального давления
Проблема - легочное кровотечение
Цель - прекратить легочное кровотечение
2. Алгоритм действия медсестры:
М/с обеспечит немедленный вызов врача для оказания квалифицированной медицинской помощи
М/с придаст пациенту горизонтальное положение повернув голову набок для предупреждения аспирации и улучшения кровоснабжения головного мозга
М/с обеспечит полный физический, психологический и речевой покой для успокоения пациента и уменьшения кровотечения
М/с применит холод на грудную клетку для уменьшения кровотечения
М/с обеспечит наложение венозных жгутов на 3 конечности с попеременным расслаблением через 15 минут для разгрузки малого круга кровообращения
М/с обеспечит введение кровоостанавливающих средств(1%-2мл викасола, 10%-10,0
хлористого кальция, 5% -100,0 р-ра аминокапроновой кислоты) по назначению врача для остановки кровотечения
М/с будет вести наблюдение за состоянием пациента (пульс, АД, чдд, диурез) для
своевременной диагностики тяжелых осложнений
3. Студент продемонстрирует технику в\в капельного введения аминокапроновой кислоты согласно алгоритма манипуляции.
*ЗАДАЧА 33
Во время взятия крови на биохимический анализ больной 18 лет внезапно потерял сознание.
Объективно: кожные покровы бледные, обычной влажности, пульс 100 ударов
в минуту, ритмичный, малого наполнения. АД 90/60 мм рт.ст.
Задания
1. Определите и обоснуйте какое неотложное состояние развилось у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с аргументацией каждого этапа.
3. Продемонстрируйте технику подкожного введения 2 мл кордиамина.
Эталон ответа:
1. Обморок
Обоснование
внезапная потеря сознания во время взятия анализа крови у молодого человека (испуг)
отсутствие значительных изменений гемодинамики (пульс и АД)
82
1. Алгоритм действия мед.сестры
вызвать врача с целью оказания зависимого сестринского вмешательства
уложить с приподнятым ножным концом с целью улучшения притока крови к головному мозгу
обеспечить доступ свежего воздуха с целью уменьшения гипоксии мозга
обеспечить вдыхание паров нашатырного спирта (рефлекторное действие на кору
головного мозга)
по назначению врача приготовить кордиамин, кофеин с целью улучшения гемодинамики и возбуждения коры головного мозга
периодически контролировать состояние больного, измерять пульс, АД
3. Техника подкожного введения кордиамина согласно алгоритму манипуляции
*ЗАДАЧА 34
У пациента 45 лет, находящегося в палате интенсивной терапии по поводу инфаркта миокарда 12 сутки, появились жалобы на удушье инспираторного характера,
кашель с розовой пенистой мокротой. Медсестра при объективном исследовании выявила: состояние тяжелое. Кожные покровы цианотичные, клокочущее дыхание, ЧДД
36 в минуту, пульс 110 в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств, не напряжен. АД - 140/90 мм рт.ст.
Задания
1. Определите и обоснуйте какое неотложное состояние развилось у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с аргументацией каждого этапа.
3. Продемонстрируйте технику наложения венозных жгутов.
Эталон ответа:
1. Отек легкого
Обоснование:
жалобы на инспираторную одышку и кашель с розовой пенистой мокротой
наличие у пациента инфаркта миокарда
тахипное и клокочущее дыхание при объективном обследовании
Алгоритм действия медсестры
1. Вызвать время с целью оказания зависимости сестринского вмешательства.
2. Придать полусидячее положение с целью облегчения дыхания.
3. Обеспечить вдыхание кислорода через пары спирта с целью уменьшения гипоксии и
уменьшения пенообразования.
4. Обеспечить отсасывание мокроты с целью облегчения дыхания.
5. Наложить венозные жгуты на 3 конечности с целью уменьшения притока крови к
сердцу и легким.
6. Обеспечить прием нитроглицерина под язык каждые 10-15 минут с целью уменьшения давления в легочной артерии
7. По назначению врача приготовить лазикс, морфин, преднизолон, нетроглицерин для
внутривенном введении (с целью купирования отека легкого).
8. Периодически следить за внешним видом больного, ЧДД, пульс, АД с целью контроля состояния.
9. Техника наложения венозных жгутов: согласно алгоритму манипуляции.
83
3. Студент продемонстрирует манипуляцию на муляже в соответствии с принятым алгоритмом.
*Задача 35
Пациент 20 лет , доставлен в приемное отделение больницы в бессознательном состоянии. Со слов матери страдает сахарным диабетом с 5 лет , получает 62 ЕД инсулина в
сутки. Ходил в поход на два дня, инъекции инсулина не делал. По возвращении домой
жаловался на слабость, сонливость , жажду , потерю аппетита. Вечером потерял сознание.
Объективно: кожные покровы сухие, мускулатура вялая, зрачки сужены,
реакция на свет отсутствует, тонус глазных яблок снижен, Ps- 90 в минуту, АД- 90\60
мм рт.ст., ЧДД - 24 в 1 секунду, в выдыхаемом воздухе запах ацетона.
Задание
1.Определите и обоснуйте неотложное состояние
2.Составте алгоритм оказания неотложной помощи с аргументацией каждого этапа.
3.Продемонстрируй те технику выполнения в\в капельного введения физиологического
раствора.
Эталон ответа
1. В результате неправильного поведения больного (отказ от выполнения инъекций инсулина) развилась потеря сознания, связанная с резким повышением сахара в крови гипергликемическая кома.
Информация, позволяющая м\с заподозрить неотложное состояние :
-страдает сахарным диабетом с 5 лет
-будучи два дня в походе не делал инъекций инсулина
-до потери сознания беспокоили : слабость, сонливость, жажда, потеря аппетита
-кожные покровы сухие
-мышечный тонус снижен
-тахикардия, АД снижено
-запах ацетона в выдыхаемом воздухе
2.Алгоритм действия медицинской сестры
- срочно вызвать врача с целью окончательной постановки диагноза и назначения лечения
-срочно вызвать лаборанта для определения уровня сахара в крови
-собрать мочу для исследования на сахар и ацетон
-приготовить и ввести по назначению врача инсулин, изотонический раствор хлорида
натрия с целью уменьшения ацидоза и сахара в крови
-контроль Ps, ДД, температуры тела, визуальный осмотр мочи с целью наблюдения за
общим состоянием
-обеспечить уход за кожей и слизистыми, обрабатывая их антисептическими растворами, во избежания присоединения вторичной инфекции
-транспортировка пациента в реанимационное отделение для дальнейшего лечения и
коррекции уровня сахара в крови
3. Демонстрация техники выполнения в\в капельного введения лекарственного вещества согласно алгоритма манипуляции.
84
*Задача 36
Медицинскую сестру срочно пригласила соседка: ее муж 50 лет внезапно потерял сознание. Со слов женщины медсестра выяснила, что мужчина страдает сахарным диабетом и в настоящий момент активно работал в квартире где идет ремонт.
Объективно: кожные пок5ровы влажные, тургор кожи не изменен , Ps-60 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения. Дыхание поверхностное, ЧДД-22 в 1 минуту,
зрачки расширены. Слюнотечение.
Задание:
1.Определите и обоснуйте неотложное состояние.
2.Составте алгоритм оказания неотложной помощи с аргументацией каждого этапа
3.Продемонстрируйте технику выполнения в\в инъекции :
40% - 20 мл глюкозы
Эталон ответа
1.В результате неправильного поведения больного (активная чрезмерная физическая нагрузка) развилась потеря сознания, связанная с резким снижением сахара в
крови - гипогликемическая кома
Информация, позволяющая медсестре заподозрить неотложное состояние:
-пациент страдает сахарным диабетом
-физическая нагрузка
-кожные покровы влажные
-зрачки расширены
-брадикардия
2.Алгоритм действия медсестры:
-вызвать скорую помощь с целью необходимости транспортировки в стационар
-уложить пациента, повернув голову набок, предотвращая развитие аспирации
-проводить массаж печени, крупных мышц, способствуя выходу гликогена в
кровь
-обеспечить ингаляцию кислородом (проветривая комнату) для улучшения оксигенации крови
-обеспечить уход за кожей и слизистыми, (смена нательного и постельного белья) во избежании присоединения вторичной инфекции
-периодически определять Ps, ЧДД, температуру тела, наблюдать за видом до
прибытия врача с целью контроля состояния
3. Демонстрация техники выполнения в\в инъекции согласно алгоритма выполнения манипуляции.
*Задача 37
Медсестру, проживающую по соседству, пригласили к пациенту, страдающему мочекаменной болезнью.
Пациент 42 лет вечером за ужином съел большую порцию жаренного мяса.
Ночью у него появились резкие боли в поясничной области с иррадиацией в паховую
область, частое болезненное мочеиспускание.
85
Объективно: поведение беспокойное, мечется ( то сядет, то ляжет).
Кожные покровы гиперимированы, влажные, ЧДД-22 в минуту,Ps-100 ударов в
минуту, температура тела 37,0 градусов, живот вздут, мягкий, умеренно болезненный
при пальпации, симптом Пастернацкого резко положительный справа.
Задания
1. Определите и обоснуйте неотложное состояние.
2.Составте алгоритм оказания неотложной помощи с аргументацией
каждого этапа
3.Продемонстрируйте технику выполнения п\к инъекции: атропин 0,1 % - 1 мл
Эталон ответа
1.В результате несоблюдения диеты у больного развился приступ почечной колики.
Информация, позволяющая медсестре заподозрить неотложное состояние:
-резкие боли в поясничной области с иррадиацией в паховую область
-частое болезненное мочеиспускание
-беспокойное поведение (то сядет, то лежит)
-симптом Пастернацкого резко положительный справа
2.Алгоритм действия медсестры:
-вызвать скорую помощь , с целью необходимости экстренной транспортировки в ЛПУ (вызов скорой помощи возможен с помощью третьего лица)
-применить теплую грелку на поясницу, уменьшающую болевой синдром
-использовать приемы словесного внушения и отвлечения, улучшающие общее
самочувствие пациента
-периодически определять Ps, ЧДД, измерять температуру
тела, проводить визуальный осмотр мочи, наблюдать за пациентом до прибытия врача с целью контроля общего состояния
-провести беседу с родственниками об объеме первой доврачебной помощи, в
случае возникновения почечной колики
3. Демонстрация техники выполнения п\к инъекции согласно алгоритма выполнения манипуляции.
*Задача 38
В терапевтическое отделение областной больницы поступила пациентка 50 лет
с жалобами на сильную головную боль в затылочной области, рвоту, мелькание мушек перед глазами.
Ухудшение состояния связывает со стрессовой ситуацией.
Медсестра отделения при объективном обследовании выявила:
состояние тяжелое, возбуждена, кожные покровы лица гиперемированы,
пульс - 100 уд. в мин., ритмичный, напряжен, АД - 220\110 мм рт. ст.
Задание
1.Определите и обоснуйте приоритетную проблему пациента, требующею неотложной помощи
2.Составте алгоритм оказания неотложной помощи с аргументацией каждого
этапа
86
3.Продемонстрируйте технику внутримышечного введения 2% раствора дибазола 2 мл.
Эталон ответа
1.Гипертонический криз
Обоснование
- жалобы на головную боль в затылочной области, рвоту, мелькание мушек
перед глазами
-ухудшение состояния в связи со стрессом
-возбуждение, гиперемия кожи, напряженный Ps, повышение АД
2. АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ МЕДСЕСТРЫ
1.Вызов врача с целью оказания зависимого сестринского вмешательства
2.Обеспечить доступ свежего воздуха или оксигенотерапия с целью уменьшения гипоксии
3.Придать положение с приподнятым головным концом с целью оттока крови
на периферию
4.Обеспечить прием таблетки клофелина под язык (0,075) для снижения АД
5.Поставить горчичники на икроножные мышцы или обеспечить горячую ножную ванну с целью расширения периферических сосудов
6.По назначению врача приготовить лекарственные препараты: дибазол, лазикс, клофелин в ампулах , дроперидол с целью снижения АД
7.Наблюдать за внешним видом, Рs, АД с целью контроля состояния
3.Техника внутримышечного введения дибазола согласно алгоритму манипуляции.
*Задача 39
В приемное отделение больницы скорой помощи поступил пациент 55 лет у
которого после физической нагрузки возникли сильные сжимающие боли за
грудиной с иррадиацией по всей грудной клетке, которые длятся 1.5 часа Принимал валидол, корвалол, без эффекта.
Медсестра приемного отделения при объективном обследовании выявила : состояние тяжелое, пациент мечется от боли, возбужден, кожные покровы бледные, покрытые капельками пота, Рs-100 уд. в 1 мин. аритмичный, удовлетворительного наполнения, АД- 110\70 мм рт. ст.
Задание
1.Определите и обоснуйте приоритетную проблему пациента, требующую неотложной помощи
2.Составте алгоритм оказания неотложной помощи с аргументацией каждого
этапа
3.Продемонстрируйте технику внутривенного введения 10% раствора лидокаина 2 мл
Эталон ответа
1.Острая боль за грудиной (инфаркт миокарда)
Обоснование
87
-характерный приступ болей за грудиной
-поведение пациента
-изменение кожных покровов и пульса
2.
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ МЕДСЕСТРЫ
-вызов врача с целью оказания зависимого сестринского вмешательства
-обеспечить доступ свежего воздуха или оксигенотерапия с целью уменьшения
гипоксии
-придать пациенту удобное положение лежа на кушетке с целью уменьшения
боли
-обеспечить прием нитроглицерина под язык трижды через 5-10 мин. с целью
расширения коронарных сосудов
-приготовить по назначению врача лекарственные препараты:
фентанил с дроперидолом для адекватного обезболивания (нейтролептаналгезия)
лидокаин с целью профилактики и лечения аритмии
гепарин с целью профилактики повторных тромбов и улучшения микроциркуляции
-обеспечить снятие ЭКГ, взятие крови на общий и биохимический анализ для
подтверждения диагноза
-обеспечить транспортировку пациента в кардиологическое отделение для
дальнейшего лечения
3.Техника внутривенного введения лидокаина согласно алгоритму манипуляции.
*Задача 40
В приемное отделение доставлена пациентка с жалобами на возникшую после
употребления жареной пищи сильную боль в правом подреберье, иррадиирующую в
правое плечо, периодическую рвоту желчью, сухость и горечь во рту.
Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 36,6 С, в легких дыхание везикулярное, тоны сердца звучные, ритмичные, ЧДД 16 в мин., пульс 90 в мин.
удовлетворительных качеств, АД 130/80 мм рт. ст., живот мягкий, резко болезненный в
правом подреберье, симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
Задание:
1. Определите и обоснуйте неотложное состояние.
2. Спланируйте доврачебную помощь, аргументировав каждое сестринское
вмешательство.
3. Продемонстрируйте на муляже в/м инъекцию 5 мл баралгина.
Эталон.
1. Желчная колика.
Информация, позволяющая м/с распознать неотложное состояние:
сильная боль в правом подреберье, иррадиирующая в правое плечо
периодическая рвота желчью и горечь во рту
появление данных жалоб после употребления жирной жареной пищи
живот мягкий, резко болезненный в правом подреберье
2. Алгоритм действий медсестры:
88
1). Вызвать врача для оказания неотложной помощи.
2). Пациентку уложить набок или на спину, повернув голову набок, для предупреждения аспирации рвотных масс.
3). Применить словесное внушение для снижения интенсивности боли
4). Наблюдать за пациенткой до прихода врача с целью контроля состояния.
5). Приготовить препараты для купирования желчной колики:
набрать в шприц 5 мл баралгина для в/м инъекции;
набрать в шприц 1 мл 0,2% раствора платифаллина для п/к инъекции
3. Демонстрация техники выполнения в/м инъекции демонстрируется на муляже согласно с алгоритмом данной манипуляции.
89
СОСТАВИТЕЛИ: преподаватели «Сестринского дела в терапии» Екатеринбургского
медицинского колледжа Шитухина Н.В., Демидова И.А.
90
ЗАДАЧА 1
В стационаре 2 сутки находится пациентка М., 30 л., врачебный диагноз - о. лейкоз.
Жалобы на выраженную слабость (не может встать с кровати), ознобы, проливные поты, боли во рту и в горле при глотании. Объективно: кожа бледная, влажная, с обильной геморрагической сыпью. На слизистой полости рта и небных миндалинах – гнойнонекротические изменения. Т – 39,20, пульс – 98 в 1 минуту, АД 110/60, ЧДД – 22 в
мин., в крови Hb 90 г/л, лейкоциты – 26 х 109, СОЭ – 40 мм/час. У пациентки - подключичный катетер справа. Назначено: стернальная пункция, ОАМ; преднизолон
120мг в/в струйно, циклофосфан 200 мг в/в капельно.
Осуществите сестринский процесс.
Эталон ответа.
I.Нарушенные потребности:
1. В пище.
2. В воде.
3. В постоянстве внутренней среды.
4. В движении.
5. В прикосновении.
II. Выявление проблем.
Настоящие проблемы:
1. Дефицит самоухода, вследствие резкой слабости, лихорадки.
2. Невозможность самостоятельного питания, вследствие болей во рту и
горле.
3. Дезадаптация.
4. Дефицит общения, из-за резкой слабости, болей в горле.
5. Дефицит информации о заболевании, обследованиях и лечении.
Потенциальные проблемы:
1. Риск травматизации.
2. Риск развития острой сердечной недостаточности.
3. Риск развития температурного кризиса.
4. Риск присоединения вторичной инфекции.
5. Риск развития пролежней.
6. Риск развития застойной пневмонии.
7. Риск развития массивных кровотечений и кровоизлияний.
8. Риск тромбоза п/ключичного катетера.
Приоритетные проблемы:
1. Риск развития острой сердечной недостаточности.
2. Риск присоединения вторичной инфекции.
91
II. ПЛАН УХОДА.
ПЛАНИРОВАНИЕ
Режим: строгий постельный.
Положение в постели – с приподнятым изголовьем.
Палата боксированная (асептический блок).
Диета: парентеральное питание по назначению врача. Скорость инфузии определяет
врач.
Уход за кожей: смена положений тела каждый час, с одновременной обработкой кожи
антисептическим раствором и легким массажем, смена постельного и нательного белья
по мере загрязнения (белье стерильное).
Ватно-марлевые круги под крестец, пятки,
локти.
Уход за полостью рта: полоскание рта антисептическими растворами (фурациллином,
хлорофилиптом, отваром зверобоя, тысячелистника), новокаином каждые 2 –3 часа.
Обработка зубов 2% содовым раствором ватными палочками.
Уход при ознобе: тепло укрыть, грелки в постель.
К телу не прикладывать.
Профилактика застойной пневмонии:
1. см. профил. пролежней;
2. щадящая дыхательная гимнастика;
3. антибактериальная терапия по назначению врача.
МОТИВАЦИЯ
Профилактика развития острой сердечной
недостаточности.
Уход за подключичным катетером.
Уход за кожей вокруг катетера – по стандарту.
Для гепаринового замка - гепарина в 2 раза
меньше, чем по стандарту.
Провести беседу с пациенткой, учитывая тяжесть ее состояния, вербальными и не вербальными способами, неформальным методом на дружеском уровне.
Разъяснить необходимость постельного режима, назначенного лечения, обследования,
преимущества парентерального питания.
* При отсутствии асептического блока пациентку помещают в отдельную палату. Уборка
с дез. средствами через каждые 4 часа с
кварцеванием палаты. Персонал при входе в
палату надевает стерильный халат. Проветривание только с кондиционером.
Контроль гемодинамики, Т, состояния кожи,
диуреза, стула.
Профилактика инфицирования.
Профилактика вторичной инфекции.
Невозможность энтерального питания, необходимость получения питательных веществ.
Профилактика пролежней и инфицирования.
Уменьшить воспаление и боль в полости рта.
Предупредить распространение инфекции.
Обеспечить ощущение комфорта.
Расширить сосуды кожи и увеличить теплоотдачу.
Не допустить усиления геморрагий.
Не допустить застоя в нижних отделах легких.
Улучшить легочную вентиляцию.
Уничтожить патогенные микроорганизмы.
Профилактика кровотечения.
Адаптировать к условиям стационара.
Восполнить дефицит информации.
Получить достоверные результаты обследования.
Включить в процесс лечения.
Профилактика инфицирования.
Оценка состояния.
92
Задача 2
В поликлинику на прием к терапевту обратилась молодая женщина 27 лет, с жалобами
на слабость, головокружения, сердцебиение при подъеме на 2 этаж (живет на 4 этаже,
в доме без лифта), сухость кожи, извращение вкуса - ест уголь, мел. Находится в послеродовом отпуске – ребенку 7 месяцев, кормит грудью. Муж в командировке. Объективно: кожа бледная, сухая. ЧСС – 90 в мин. (при нагрузке), ЧДД – 20 в мин, АД –
100 / 70 мм рт ст (р.д. – 110/70 мм рт ст). Врачебный диагноз: железодефицитная анемия. Назначено: 1.ОАК, 2. Кровь на сывороточное железо, 3. Фенюльс1капс.х 2р/д, 4.
янтарная кислота 1т х 3 р/д.
I. Нарушенные потребности.
1. Движение.
2. Безопасность.
3. Социальные потребности.
II. Выявление проблем.
Существующие проблемы:
1.Дефицит самообслуживания из-за слабости, головокружения.
2.Невозможность адекватного ухода за ребенком.
3.Дефицит информации о заболевании.
Потенциальные проблемы:
1. Риск травматизации пациентки и ребенка из-за выраженной слабости головокружения.
2. Риск травматизации и инфицирования кожи, вследствие ее сухости и снижения
иммунитета.
3. Риск развития сердечной недостаточности.
Приоритетная проблема:
Дефицит самообслуживания, невозможность адекватного ухода за ребенком.
План ухода
ПЛАНИРОВАНИЕ
1. Режим палатный,
научить правильно вставать, по возможности убрать предметы с острыми углами.
2. Диета стол № 5, увеличить продукты,
содержащие железо в усваиваемой
форме – мясо, мясопродукты, гречневая каша, зелень и т.д.
3. Уход за кожей – смазывание увлажняющим кремом.
4. Уход за ребенком должен в полном
объеме осуществлять помощник, а
мать только наблюдает.
5. Провести беседу с пациенткой о заболевании, его осложнениях, обследовании и лечении.
6. Выполнение назначений врача.
7. Контроль гемодинамики, показателей
крови.
МОТИВАЦИЯ
Уменьшить нагрузку на миокард,
уменьшить риск травматизации.
Восполнить дефицит железа, получить достаточное количество белка.
Уменьшить сухость кожи, снизить риск
травматизации.
Уменьшить риск травматизации ребенка.
Включить в процесс лечения и обеспечить
достоверные результаты анализов.
Лечение основного заболевания.
Контроль динамики состояния.
93
Задача 3
Пациент В, 51 год,. Медицинский диагноз – В12- дефицитная анемия. Жалобы на резкую слабость, одышку при небольшой физической нагрузке, боли в языке. Объективно:
кожа бледно-желтушная, язык ярко красный, трещины в углах рта, пульс 98 в минуту,
АД 110/70, ЧДД 22 в минуту, Нb 62 г/л. Пять лет назад прооперирован по поводу рака
желудка, за медицинской помощью обращаться боялся, т.к. имеет негативный опыт.
Назначено: ФГДС, стернальная пункция; вит. В12 по 500 мкг в/м, полоскание рта 0,25%
р-ром новокаина.
Осуществите сестринский процесс.
I. Нарушенные потребности:
1. Дышать.
2. В пище.
3. В движении.
II. Выявленные проблемы:
Существующие:
1. Нарушение дыхания, вследствие недостатка кислорода (связано с дефицитом гемоглобина).
2. Дефицит самообслуживания из-за слабости, одышки.
3. Затруднения при самостоятельном питании из-за болей в языке и трещин в углах
рта.
4. Дезадаптация к заболеванию.
5. Не адекватное отношение к своему состоянию.
Потенциальные:
1. Риск травматизации.
2. Риск развития острой сердечной недостаточности.
3. Риск рецидива рака.
4. Риск присоединения вторичной инфекции.
5. Риск развития неврологических нарушений.
Приоритетная.
Риск развития ОСН.
III. План ухода.
ПЛАНИРОВАНИЕ
1.Режим – постельный.
Размещение в палате - вдали от отопительных приборов.
Положение в постели – с приподнятым на 300
изголовьем.
Проветривание по 15 мин 5 – 6 раз в день.
Оксигенотерапия по назначению врача.
Комплексный уход в постели.
2.Диета – стол 1. Питание 6 – 7 раз в день,
последний прием – за 2 часа до сна. Объем
порции не более 200 мл.
Исключить молоко, ограничить легкоусваеваемые углеводы.
3.Уход за полостью рта – полоскание раствором анестетика за 15 - 20 мин до еды и раствором антисептика – после еды.
Смазывание трещин зеленкой, краской Ка-
МОТИВАЦИЯ
Уменьшить нагрузку на миокард. Предупредить травматизацию, ожоги.
Насыщение тканей кислородом.
Обеспечить физиологические потребности.
Обеспечить необходимыми питательными
веществами, при этом, не перегружая культю
желудка.
Предупредить проявления осложнений резецированного желудка.
Уменьшить боль при еде и предупредить
риск инфицирования полости рта.
Уменьшить инфицирование, ускорить зажив94
стеляни, «Ируксолом».
4. Выполнение назначений врача.
5. Провести беседу о причинах возникновения анемии, принципах ее лечения, питания
при его состоянии.
6. Контроль гемодинамики, картины крови.
ление.
Лечение основного заболевания.
Адаптировать пациента и включить его в
процесс лечения.
Контроль динамики состояния.
Задача 4
Пациентка Д, 32 года, медицинский диагноз - Ревматоидный артрит, суставная форма,
обратилась на прием в поликлинику с жалобами на отечность и боли в мелких суставах
кисти и в коленных суставах. Больна в течение 3 лет. Лечится регулярно. Работает бухгалтером. Замужем, имеет 2 детей (4 и 10 лет). Объективно: Т 37,30С, мелкие суставы
обеих кистей и коленные суставы гиперемированы, отечны. При пальпации, активных
и пассивных движениях резко болезненны. ЧСС – 80 в мин, АД – 120/80 мм рт ст, ЧДД
– 18 в мин.
Назначено: 1. ОАМ, 2. кровь на биохимию, 3. Вольтарен 1т. х 3 р/д, никотиновая кислота 1,0 в/м.
Осуществите сестринский процесс.
Нарушенные потребности:
1. В движении.
2. В питании.
3. В сексе.
4. В прикосновении
5. В семье.
6. В самореализации.
Настоящие проблемы:
1. Нарушение работоспособности.
2. Нарушение самоухода из-за болей в суставах.
Потенциальные проблемы:
1. Риск потери работы.
2. Риск развития конфликтов в семье.
3. Риск присоединения поражения внутренних органов.
4. Риск развития осложнений (подвывихи, переломы).
Приоритетная проблема.
Дефицит самоухода.
ПЛАНИРОВАНИЕ
1.Режим – постельный.
Положение в постели – с валиками под коленями, подушками под кистями.
Полный комплекс ухода в постели.
МОТИВАЦИЯ
Уменьшение нагрузки на пораженные суставы, придание им физиологического положения, уменьшение болей.
Удовлетворение основных потребностей.
2.Диета – стол 10, соль – 5 – 7 гр, жидкость –
по диурезу.
Обеспечить необходимыми питательными
веществами, при этом уменьшить экссудацию за счет уменьшения соли и жидкости.
Лечение основного заболевания.
Включить родственников в процесс лечения
и создания психоэмоционального комфорта
пациентки.
3. Выполнение назначений врача.
4. Провести беседу с родственниками пациентки о ее заболевании, об отрицательном
воздействии стресса на его течение и исход,
о необходимости оказания ей психологической и физической помощи и поддержки.
Контроль субъективных ощущений, объема
Контроль динамики состояния.
95
движений в пораженных суставах, состояния
тканей вокруг них, диуреза, Т и гемодинамики.
Задача 5
На стационарное лечение поступил пациент К, 50 лет с медицинским диагнозом Ревматоидный артрит, амилоидоз почек.
Жалобы на слабость, снижение аппетита, боли в тазобедренных суставах при ходьбе,
дизурические явления (встает ночью 3 – 4 раза, мочеиспускание безболезненное, малыми порциями), поносы. Объективно: лицо бледное, отеки на глазах, «шаркающая»
походка, пульс 68 в минуту, АД 140/90 мм.рт.ст, ЧДД 16 в минуту, в анализах мочи белок 3.0 г/л, на Rg –грамме – асептический некроз головок тазобедренных костей..
Назначено: ОАК, проба Зимницкого, преднизолон 15 мг-10 мг-5 мг, курантил по 1 таб.
3 раза в день.
Осуществите сестринский процесс.
Нарушенные потребности:
1. В еде.
2. В движении.
3. В выделении.
4. В сексе.
5. Во сне.
Выявленные проблемы:
Настоящие
1. Нарушение самообслуживания.
2. Нарушение питания.
3. Нарушение сна и отдыха.
4. Дезадаптация.
5. Дефицит информации.
Потенциальные
1. Риск травматизации.
2. Риск развития ХПН.
3. Риск поражения других суставов, органов и систем.
План ухода.
ПЛАНИРОВАНИЕ
1.Режим свободный, щадящий, в пределах
отделения (передвижения с этажа на этаж –
на лифте).
Лежать в постели на жестком щите.
2.Диета – стол № 7. Соль ограничить до 5
гр/сут, жидкость – по диурезу.
Подобрать блюда по вкусу пациента в рамках
диеты.
Включить в рацион питания закрепляющие
продукты (черника, черемуха), настои, отвары.
3. Провести беседу о заболевании, о необходимости соблюдать диету, о лечении.
4. Выполнение назначений врача.
5. Контроль гемодинамики, диуреза.
Задача 6
МОТИВАЦИЯ
Уменьшить нагрузку на тазобедренные суставы.
Уменьшить нагрузку на почки.
Улучшить аппетит, обеспечить необходимыми питательными веществами.
Нормализовать стул.
Адаптировать пациента к заболеванию.
Лечение основного заболевания.
96
В отделении 2 сутки находится пациентка Н, 45 лет с диагнозом – Диффузно – токсический зоб. Жалобы на раздражительность, мышечную слабость, повышенную потливость, нарушение сна, снижение веса. Объективно: пациентка возбуждена, глаза блестят, экзофтальм, шея увеличена в объеме, кожа влажная, подкожно-жировой слой мало выражен. Рост 170 см, масса тела 49 кг, Т – 37,10С,ЧСС -100 в мин, АД – 130/80 мм
рт ст, ЧСС – 100 в мин, ЧДД – 18 в мин.
Назначено: 1. Кровь на тиреоидные гормоны, 2. ОАК, 3. Мерказолил 1 т. х 3 р/д,
Анаприллин 20 мг х 4р/д.
Осуществите сестринский процесс.
I. Нарушенные потребности:
1. Во сне.
2. В поддержании постоянства внутренней среды.
3. В движении.
4. В общении.
II. Выявление проблем.
Настоящие проблемы:
1. Дефицит самоухода из-за мышечной слабости.
2. Нарушение сна и отдыха.
3. Нарушение общения из-за раздражительности, возбуждения.
4. Дефицит знаний о заболевании и его лечении.
Потенциальные проблемы:
1. Риск травматизации.
2. Риск развития ОСН.
3. Риск инфицирования.
4. Риск истощения.
Приоритетная проблема:
Риск развития ОСН.
III. План ухода.
ПЛАНИРОВАНИЕ
1. Режим – палатный, исключить резкие раздражители (яркий свет, громкие звуки). Размещение в одноместной палате.
2. Диета – стол 5, с ограничением соли и увеличением продуктов, богатых калием.
3. Ухо за кожей – ежедневный душ, под
наблюдением м/с.
4. Выполнение назначений врача.
5. Провести беседу с пациенткой о заболевании, обследованиях, лечении.
6. Контроль гемодинамики, массы тела, Т0
тела.
МОТИВАЦИЯ
Уменьшить нагрузку на миокард, риск травматизации, создание психоэмоционального
покоя.
Восполнение дефицита белка, предупреждение ОСН.
Профилактика инфицирования, травматизации.
Лечение основного заболевания.
Включить в процесс лечения и получить достоверные результаты обследования.
Контроль динамики состояния.
Задача 7
Пациентка Н, 27 лет. Диагноз: острый гломерулонефрит.
Поступила в стационар с жалобами на одышку, головные боли 4 балла, отеки на
лице.
10 дней назад перенесла ангину, работает реализатором товаров на Кировском рынке.
Объективно: температура 38,2°, лицо отечное, ЧЧД = 22 в 1 минуту, пульс = 98 в
1мин., напряженный, АД = 160/110 мм рт столба.(p.д. = 120/80). Вес 68 кг, рост = 163
см, диурез = 1 литр.
Назначено:
97
1. ОАК, ОАМ. 2. Кровь на биохимию
2. Преднизолон по схеме 15 мг + 10 мг + 5мг.
3. Фуросемид 20 мг в/м.
Осуществите сестринский процесс.
I. Нарушенные потребности:
1. Дышать.
2. Выделять.
3. Поддерживать температуру.
4. Спать.
5. В сексе.
II. Выявленные проблемы:
Настоящие проблемы:
1. Нарушение дыхания вследствие интерстициального отека легких.
2. Нарушение самообслуживания вследствие головной боли, одышки.
3. Нарушение отдыха (сна) вследствие головной боли, одышки.
4. Психологический дискомфорт, связанный с изменением внешности (отеки на лице).
5. Дезадаптация.
Потенциальные проблемы:
1. Риск развития отека легких.
2. Риск развития эклампсии.
3. Риск развития ОПН.
4. Риск перехода заболевания в хроническую форму.
5. Риск осложнения от лечения преднизолоном.
6. Риск травматизации кожи из-за отеков.
Приоритетная проблема:
Нарушение дыхания вследствие интерстициального отека легких (одышка – 22 в
мин)
III. План ухода
Вмешательство
1. Режим – постельный
- положение в постели с
приподнятым изголовьем
- сухое тепло (шаль, шарф)
на поясницу
- частое проветривание палаты без сквозняков
- уход за полостью рта
-
Мотивация
Уменьшить нагрузку на миокард.
Создать оптимальные условия для работы почек и легких.
Улучшение оксигенации – уменьшение одышки, профилактика переохлаждения.
Уменьшить риск инфицирования из–за
снижения иммунитета.
уход за кожей, профилак- Уменьшить риск травматизации кожи,
тика пролежней
особенно в месте вероятных отеков
(поясничная область – вследствие положения больного в постели).
2. Диета: Стол 0 (голод) – 2 сут., Уменьшить образование шлаков, что
жидкости – 1л., с расширением ди- уменьшает интоксикацию и отек легеты и водного режима с 3 сут.
ких. Уменьшить объем циркулирующей крови – уменьшить отек легких.
98
3. Провести беседу о необходимости
соблюдения режима и диеты.
Адаптировать пациентку, включить в
процесс лечения, избежать развития
осложнений.
4. Ознакомить пациентку с правила- Адаптация пациентки, получение доми проведения назначенных обсле- стоверного результата.
дований
5. Провести беседу с её родственни- Включение в процесс лечения родками о необходимости соблюдать ственников пациента
режим и диету
6. Назначенное обследование прово- Избежать риска травматизации, не додим в палате
пустить осложнений заболевания из-за
ОАК – по стандарту,
повышения нагрузки
ОАМ – подготовку проводим сами,
помогаем собрать мочу.
кровь на биохимию берем в поло- кожа не изменена, вена хорошо конжении лежа из локтевой вены ле- турирована
вой руки.
7. Выполнение назначений врача
Лечение основного заболевания.
8.Контроль самочувствия, Т, АД, ЧСС, Контроль динамики состояния.
ЧДД, диуреза, стула, отеков, веса
Задача 8
Пациентка П., 24 г., Диагноз: хр. пиелонефрит, обострение.
Поступила в отделение с жалобами на тупые, постоянные, ноющие боли в поясничной
области слева (5 баллов), головную боль (3 балла), озноб, учащенное, болезненное мочеиспускание малыми порциями каждые 2- 3 часа.
Больна в течение 3 лет, с ежегодными обострениями в осенне-зимний период. Настоящее обострение связывает с переохлаждением (была легко одета). Отмечает аллергическую реакцию в виде сыпи на группу пенициллина. Работает секретарем.
Объективно: кожа бледная, веки отечны. Т – 37,80С, АД – 120/80 мм. рт.ст., ЧСС – 88 в
мин., ЧДД – 18 в мин.
Назначено: 1. Пр. по Нечипоренко
3. 5 –НОК по 0,1. х 4 раза в день
2. Моча на стерильность.
4. но – шпа по 0,04 х 3 раза в день
Осуществите сестринский процесс.
I. Нарушенные потребности:
1. Выделять.
2. Поддерживать температуру тела.
3. Спать.
II. Выявленные проблемы.
Существующие:
1. Дефицит самообслуживания, связанный с болями в пояснице, головными болями,
ознобом.
2. Нарушение сна и отдыха, связанное с болевым синдромом и дизурией.
3. Чувство озноба.
4. Дезадаптация.
5. Недооценка своего состояния.
Потенциальные:
1. Риск присоединения восходящей генитальной инфекции.
2. Риск развития ХПН.
3. Риск возникновения осложнений во время беременности.
99
Приоритетная проблема: Дефицит самообслуживания.
III. План ухода.
Планирование
1. Режим постельный, положение в постели,
преимущественно лежа на спине или на правом боку, повязать шаль (шарф) на поясницу.
2.Диета. Стол № 5. Соль не ограничивать.
Количество жидкости увеличить до 2,5 – 3
литров за счет клюквенного, брусничного
морсов, отваров мочегонных трав, мин. воды
– «Обуховская», «Славяновская». Морковный сок – 100,0/сут, отвар шиповника. Обязательно включить кисломолочные продукты, содержащие живые культуры.
3. Регулярно проводить гигиенические мероприятия.
4.Осуществлять уход при ознобе: тепло
укрыть, напоить теплым чаем (отваром шиповника), грелки к ногам.
5.Объяснить пациентке необходимость соблюдения назначенного режима, диеты и
проводимого лечения.
6.Объяснить пациентке правила сбора мочи
по Нечипоренко и на посев.
7. Выполнение назначений врача.
Мотивация
Создать оптимальные условия для работы
почек (улучшение микроциркуляции, оттока), уменьшить болевой синдром.
Полноценное питание, обеспечивающее повышение защитных сил организма. Увеличение пассажа мочи, санация мочевых путей,
подкисление мочи. Восстановление почечного эпителия.
Борьба с дисбактериозом.
Профилактика урогенитальной инфекции.
Уменьшить спазм сосудов кожи, увеличить
теплоотдачу.
Адаптировать к условиям стационара, включить в процесс выздоровления.
Адаптация пациентки и получение достоверного результата.
Лечение основного заболевания.
8. Контроль самочувствия, Т, АД, ЧСС, ЧДД, Контроль динамики состояния.
диуреза, стула.
Задача 9
На амбулаторный прием обратилась пациентка Д., 54 л., с диагнозом МКБ, оксалатные
камни. Жалобы на периодические боли в поясничной области, боли в конце мочеиспускания после употребления в пищу квашеной капусты, клюквы, лимонов, черной смородины. Объективно: рост 165см, вес 90 кг, ЧСС – 80 в мин, АД – 150/100 мм рт ст (р. д –
140/90 мм рт ст), ЧДД – 18 в мин. Последний раз на приеме была год назад, диету не
соблюдает, лекарств никаких не принимает.
Назначено: общий анализ мочи, обзорная урография, энап 25 мг х 2 раза в день, но-шпа
0,04 х 3 раза в день. Осуществите сестринский процесс .
I. Нарушенные потребности:
1. В еде.
2. Выделять.
II. Выявление проблем.
Существующие проблемы:
1. Дискомфорт, связанный с дизурией и с болями.
2. Неадекватное отношение к заболеванию и к состоянию своего здоровья.
3. Дефицит информации о питании.
Потенциальные проблемы:
1. Риск развития пиелонефрита и др. гнойных осложнений.
2. Риск развития почечной колики и ОПН.
3. Риск развития гидронефроза почки.
100
Приоритетная проблема:
Неадекватное отношение к состоянию своего здоровья.
III. План ухода.
ПЛАНИРОВАНИЕ
МОТИВАЦИЯ
1.Режим – амбулаторный, щадящий.
Предупредить возникновение почечной коИзбегать подъема тяжестей, вибрации, рабо- лики.
ты в наклон.
2.Диета № 8.
Ограничить калорийность, снизит массу тела.
Исключить продукты, богатые щавелевой и Уменьшить кристаллурию и риск образовааскорбиновой кислотой: яблоки, кислую кания оксалатных камней.
пусту, кислые ягоды и т.д..
Питьевой режим – количество жидкости
Уменьшить концентрацию мочи, предупреувеличить до 2 – 2,5 литра в день, но строго
дить дальнейшее образование оксалатных
следить за АД, при повышении на 10 –15 мм камней, но не допустить развития гиперторт ст. от рабочего – жидкость ограничивать
нического криза.
по диурезу.
3.Побеседовать с пациенткой и ее родственВключить в процесс лечения и выздоровлениками о необходимости соблюдения режиния, не допустить развития осложнений.
ма и диеты.
4. Выполнение назначений врача.
Лечение основного заболевания.
5. Контроль диуреза, Т, АД, ЧСС, ЧДД.
Контроль динамики состояния.
Задача 10
В отделении 2 сутки находится пациентка Н., 22 г., с диагнозом инсулинозависимый
сахарный диабет, впервые выявленный. Жалобы на слабость, сухость во рту, жажду,
учащенное безболезненное мочеиспускание, кожный зуд. Замужем, детей нет. Объективно: кожа сухая, со следами расчесов, отеков нет. Рост – 164 см, масса тела – 58 кг.,
АД - 120/80 мм рт ст, ЧСС – 78 в мин, ЧДД – 16 в мин, диурез – 3 литра. Назначено:
глюкозурический и гликемический профиль, актрапид 4ЕД утром, 8ЕД днем и 4 ЕД вечером, никотиновая кислота – 1,0 в/м. Осуществите сестринский процесс.
Нарушенные потребности:
1. В пище, жидкости.
2. В выделении.
3. В сексе.
Существующие проблемы:
1. Дискомфорт из-за жажды, кожного зуда, учащенного мочеиспускания.
2. Нарушение сна из-за учащенного мочеиспускания.
3. Дезадаптация.
4. Дефицит информации.
Потенциальные проблемы:
1. Риск развития гипергликемической комы.
2. Риск развития гипогликемической комы.
3. Риск инфицирования из-за повреждения кожи и снижения иммунитета.
4. Риск развития восходящей урогенитальной инфекции.
5. Риск развития сосудистых осложнений (потеря зрения, «диабетическая почка»,
«диабетическая стопа»).
6. Риск развития парадонтоза, потери зубов.
7. Риск невозможности иметь детей.
Приоритетная проблема: Дефицит информации.
101
ПЛАН УХОДА
ПЛАНИРОВАНИЕ
1.Режим палатный, щадящий (избегать физических и психоэмоциональных нагрузок).
МОТИВАЦИЯ
Предупредить развитие осложнений (комы).
2.Диета - стол № 9, с полным исключением
легкоусваеваемых углеводов.
3. Уход за кожей, промежностью, ногами,
полостью рта (исключить использование
жестких зубных щеток, полоскать 1% содовым раствором).
4.Провести беседы о заболевании, необходимости соблюдения назначенного режима, диеты, правилах ухода за полостью рта, ногами, ногтями.
Уменьшить риск развития осложнений.
5.Обучить технике введения инсулина, правилам самоконтроля сахара крови и мочи.
Адаптировать пациентку к новым условиям,
сохранить ее независимость и качество жизни.
Лечение основного заболевания.
Контроль динамики состояния.
6..Выполнять все назначения врача.
7.Контроль состояния кожи, полости рта,
ног, уровня сахара крови и мочи, гемодинамики.
Профилактика присоединения вторичной
инфекции.
Адаптировать пациентку к болезни и лечению, включить её в процесс выздоровления.
Задача 11
В стационаре находится пациентка П., 59 л., диагноз – инсулиннезависимый сахарный
диабет, ангиопатия нижних конечностей. Жалобы на боли в икроножных мышцах при
ходьбе на небольшие расстояния, зябкость стоп, зуд кожи, учащенное мочеиспускание
(ночью встает 2 –3 раза). Больна около 10 лет, лечится не регулярно, любит выпечку.
Объективно: кожа сухая, со следами расчесов, бледная и холодная на ощупь на стопах.
Рост 156 см, масса тела – 73 кг, АД – 140/70 мм рт ст, ЧСС – 76 в мин, ЧДД – 18 в мин,
Т – 36,80С, сахар крови – 9,2 ммоль/л. Назначено: ОАМ, реовазография; глюренорм –
1т. х 2 р/д, реополиглюкин 200,0 (на физ. р-ре).
Осуществите сестринский процесс.
I. Нарушенные потребности.
1. В еде.
2. В движении.
3. В прикосновении.
4. В выделении.
5. Во сне.
6. В способности поддерживать температуру тела.
II. Выявленные проблемы.
Существующие:
1. Дефицит самообслуживания.
2. Нарушение сна.
3. Неадекватное отношение к состоянию своего здоровья.
Потенциальные:
1. Риск развития гипогликемии.
2. Риск развития гипергликемии.
3. Риск развития диабетической гангрены.
4. Риск развития урогенитальной инфекции.
102
5. Риск присоединения вторичной инфекции из-за повреждения кожи.
6. Риск развития (или прогрессирования) ХПН.
Приоритетная.
Неадекватное отношение к состоянию своего здоровья.
III. План ухода.
ПЛАНИРОВАНИЕ
МОТИВАЦИЯ
1. Режим – палатный.
Уменьшение нагрузки на ноги.
2. Диета – стол № 9 с расчетом калорийности Снижение массы тела, обеспечение необхопо идеальной массе тела.
димыми питательными веществами.
3. Уход за кожей, полостью рта, стопами
Профилактика травматизации, развития ган(при зябкости грелки не давать – только теп- грены, присоединения инфекции.
лые носки), промежностью.
4. Провести беседу о необходимости соблю- Включить пациентку в процесс лечения.
дения диеты, расчету калорийности питания Предупредить развитие и прогрессирование
по идеальной массе и физической нагрузке,
осложнений.
расчете углеводов по ХЕ, о важности регулярного лечения и самоконтроля уровня сахара.
5. Выполнение назначений врача.
Лечение основного заболевания.
6. Контроль состояния кожи, стоп, уровня
Контроль динамики состояния.
гликемии, глюкозурии, гемодинамики.
Задача 12
Пациентка C, 38 лет обратилась на прием к врачу с жалобами: на слабость, утомляемость и невозможность выполнения обычной работы. Медицинский диагноз – гипотиреоз Анамнез заболевания: прооперирована 6 месяцев назад по поводу узлового зоба с
гиперфункцией. Последние 3-4 месяца стала замечать утомляемость, увеличился вес,
что совпадает с прекращением приема L-тироксина.
Объективно: отечность лица, пальцев рук. ЧСС=56 в 1 мин. АД=100/70
мм.рт.ст., ЧДД=18 в1 мин. Рs=ЧСС., рост 170 см. вес=72 кг Наклонность к 3-х суточным запорам.
Назначено: общий анализ крови; кровь на тиреоидные гормоны
Лечение: заместительная терапия L-тироксин 100мг. утром, элеутерокок по 1015кап. утром.
Нарушенные потребности:
1. В безопасности.
2. В выделении.
3. В самореализации.
Выявленные проблемы
Существующие:
1. Невозможность выполнения привычной работы, вследствие слабости и повышенной утомляемости.
2. Нарушение самообслуживания, из-за слабости и повышенной утомляемости.
3. Задержка стула в течение 3-х дней, вследствие нарушения моторной функции кишечника.
4. Психологический дискомфорт у пациентки, связанный с изменением внешнего вида (отеки, увеличение веса).
5. Дезадаптация.
6. Неадекватное отношение к состоянию своего здоровья.
103
Потенциальные:
1. Риск развития гипотиреоидной комы, из-за уменьшения гормонов щитовидной железы.
2. Риск развития атеросклероза, из-за нарушения липидного обмена веществ.
3. Риск травматизации, из-за слабости, понижения тактильной чувствительности.
Приоритетные:
Невозможность выполнения привычной работы вследствие слабости и повышенной
утомляемости.
План ухода
ПЛАНИРОВАНИЕ
Задача №16
Задача №17 МОТИВАЦИЯ
1. Режим амбулаторный, щадящий.
Поставить кровать подальше от
отопительных приборов.
2. Дополнительный отдых днем.
3. Объяснить пациентке необходимости соблюдения режима.
4. Ознакомить пациентку о соблюдении диеты №10 с понижением калорийности по идеальной массе тела и расчет жидкости по водному
балансу с учетом наличия отеков.
Включить в диету продукты, содержащие клетчатку.
5. Обучить пациента или родственников приемам массажа живота.
Уменьшить риск травматизации.
Уменьшить риск ожогов из-за сниженной тактильной чувствительности.
Восстановление физических сил организма.
Включить в процесс выздоровления.
Нормализация
обмена
веществ,
уменьшение отеков, уменьшение риска
развития атеросклероза
Нормализация стула
Включение в процесс лечения пациентки и ее родственников.
Увеличение моторики кишечника,
нормализация стула.
6. Ознакомить пациентку с правила- Адаптация пациентки, получение доми проведения назначенного ис- стоверного результата.
следования.
8. Выполнение назначений врача.
Лечение основного заболевания.
Контроль за самочувствием пациент- Контроль динамки состояния.
ки, гемодинамикой, стулом, мочеиспусканием, отеками.
Задача 13
В отделение поступила пациентка Р., 47 лет, медицинский диагноз – крапивница. Работает учителем музыки. Жалобы на высыпания на коже ног, ягодиц и живота, на лице.
Зуд кожи, озноб. Сыпь появилась после того, как пациентка поела клубничный торт.
Объективно: Т - 37,60 ,на коже высыпания ярко-красного цвета размером от булавочной головки до пятирублевой монеты, выступающие над поверхностью кожи и заполненные прозрачной жидкостью, коросты. АД – 120/80 мм рт ст, ЧСС – 82 в мин, ЧДД –
20 в мин. Назначено: ОАК, ОАМ; Тавегил 1 т. х 3 р/д, преднизолон 30 мг в/м.
104
Осуществите сестринский процесс.
I.Нарушенные потребности.
1. В прикосновении.
2. В еде.
3. В самореализации, самоуважении.
4. Во сне.
5. В движении.
II. Выявленные проблемы.
Существующие:
1. Нарушение самообслуживания.
2. Нарушение сна и отдыха.
3. Дезадаптация.
4. Дефицит информации.
Потенциальные:
Риск инфицирования
Приоритетная:
Дефицит самообслуживания.
III. План ухода.
ПЛАНИРОВАНИЕ
1.Режим – палатный.
Постель и белье должны быть мягкими, стерильными (или ежедневная смена с проглаживанием).
2.Диета – гипоаллергенная.
3. Уход за кожей – примочки с ментолом, 2%
содовым раствором по назначению врача.
4. Провести беседу о причинах заболевания,
его осложнениях, обследованиях (пищевой
дневник, аллергопробы), лечении.
5. Выполнение назначений врача.
6. Контроль за состоянием кожи, температурой, диурезом и гемодинамикой.
МОТИВАЦИЯ
Уменьшить риск инфицирования.
Исключить поступление аллергенов с пищей.
Уменьшить зуд, предотвратить инфицирование.
Адаптировать к заболеванию, включить в
процесс лечения, получить достоверные результаты.
Лечение основного заболевания.
Контроль состояния.
Задача 14
Пациентка Д, 42 лет, страдающая Гипертонической болезнью 11 степени, обратилась в
приемное отделение стационара с жалобами на головные боли в затылочной области,
давление на глаза, тошноту, озноб. Ухудшение состояния началось после стрессовой
ситуации (неприятности на работе), приняла папазол без эффекта. Объективно: лицо
гиперемировано, пульс напряженный, 98 в минуту, АД 170/100 мм.рт.столба (рабочее
давление 130/90), ЧДД 18 в минуту. О каком состоянии идет речь? Окажите неотложную доврачебную помощь.
Это адреналовый гипертонический криз.
Неотложная доврачебная помощь:
1/ уложить с приподнятым изголовьем и опущенными ногами (или усадить)
2/ создать спокойную обстановку
3/ освободить от стесняющей одежды
4/ дать доступ свежего воздуха
5/ наложить горчичники на икроножные мышцы
6/ через третье лицо вызвать врача
7/ снять ЭКГ
105
Приготовить к приходу врача: лекарственные препараты: седуксен (реланиум), аминазин, ГОМК 1 – 2 амп., пентамин 1% - 1,0, дибазол 1% - 5,0 обзидан 40, дроперидол
0,25% 2,0мл, эуфиллин 2,4% - 10,0 , раствор глюкозы 5% - 20 мл.
Контроль за состоянием пациента (через 30 мин):
1/ сознание - возбуждена, (возможно, спутанное при осложнениях криза)
2/ АД - в течение первого часа снижают до 135/90 мм.рт.столба.
3/ PS . Возможна тахи- и брадикардия, а также другие виды аритмий.
4/ ЧДД. Возможно брадипноэ при угнетении дыхательного центра из-за медикаментозной
терапии и тахипноэ при развитии ОСН.
5/ диурез – полиурия
6/ другие осложнения криза – носовое кровотечение.
Критерии эффективности: АД стабилизировалось, нарушений ритма нет, одышки нет,
тошноты и рвоты нет, нет и других осложнений криза.
Задача 15
Пациент В, 56 лет находится в отделении по поводу лечения Гипертонической болезни
11 степени. Обратился к постовой сестре с жалобами на слабость, головокружение. При
объективном обследовании – лицо бледное, отечное, АД 210/120 мм.рт.столба (рабочее
140/90 мм.рт.столба), пульс напряженный 64 в минуту, ЧДД 18 в минуту. При расспросе выяснилось, что последние два дня пациент нарушал диету (съел банку соленых
грибов) и не принимал гипотензивные препараты, так как ему «стало лучше». О каком
состоянии идет речь? Окажите неотложную помощь.
Это водно-солевой гипертонический криз.
Оказание неотложной доврачебной помощи.
1/ уложить с приподнятым изголовьем.
2/ создать спокойную обстановку
3/ освободить от стесняющей одежды
4/ дать доступ свежего воздуха
5/через третье лицо вызвать врача.
6/снять ЭКГ
Приготовить к приходу врача: мочегонные (лазикс, фуросемид), препараты калия.
Контроль за состоянием пациента (через 40 мин):
1/ сознание - заторможен (возможно, спутанное при осложнениях криза)
2/ АД - в течение первого часа снижают до 150/100 мм.рт.столба.
3/ PS . Возможна тахи- и брадикардия, а также другие виды аритмий.
4/ ЧДД. Возможно тахипноэ при развитии ОСН и брадипноэ при развитии ОНМК .
5/ диурез – олигоурия, затем полиурия
6/ другие осложнения криза – носовое кровотечение.
Критерии эффективности: АД стабилизировалось, нарушений ритма нет, одышки нет,
нет и других осложнений криза.
Задача 16
В отделении находится пациент 40 лет с диагнозом: острая крупозная пневмония, хр.
бронхит. Жалобы на одышку, слабость, жар. Объективно: Т 39,50С, ЧСС 98 в мин, ЧДД
– 22 в мин. АД 110/70 мм рт ст. Внезапно состояние ухудшилось, резко усилилась
одышка (ЧДД – 30 в мин), тахикардия увеличилась до 110 в мин, появился выраженный
цианоз лица, шеи, плечевого пояса, выражена пульсация шейных вен. АД - 90/60 мм
рт ст.
О каком неотложном состоянии идет речь? Окажите неотложную помощь. Оцените
эффективность.
Это острая правожелудочковая недостаточность.
106
1/ усадить (в подушки или поднять головной конец кровати).
2/ вызвать врача через 3-е лицо
3/ дать увлажненный кислород через носовую канюлю, расстегнуть стесняющую
одежду
4/ снять ЭКГ
Приготовить к приходу врача: гепарин, наркотические анальгетики: морфин 1% - 1,0,
р-р перлинганита 1% 10,0 эуфиллин 2,4 % - 10,0, допамин 200 мг (1амп) № 3, реополиглюкин 200,0; аппарат ИВЛ, интубационный набор, кардиомонитор.
Контроль за состоянием пациента (каждые 20 мин):
Сознание – может быть ясным и спутанным.
Дыхание – брадипноэ при медикаментозной терапии.
Пульс - любые виды аритмий.
АД – возможен коллапс.
Критерии эффективности:
Сознание должно быть ясным, ЧДД – снизится до 24 в мин, ЧСС – не более 100 в мин и
не менее 60 в мин, АД – не ниже 100/60 мм рт ст и не выше 120/80 мм рт ст.
Задача 17
В отделении находится пациентка 30 л., с диагнозом Ревматизм, н/а фаза, митральный
стеноз. После физической нагрузки (поднялась на 5 этаж пешком) появился сухой кашель, одышка. Объективно: акроцианоз, ЧДД – 28 в мин, ЧСС – 100 в мин, АД – 120/80
мм рт ст.
О каком неотложном состоянии идет речь. Окажите неотложную помощь, укажите критерии эффективности.
Это острая левожелудочковая недостаточность – сердечная астма.
Неотложная доврачебная помощь:
1. Усадить (уложить с приподнятым изголовьем), ноги опустить вниз.
2. Вызвать врача через 3-е лицо.
3. Освободить от стесняющей одежды, дать доступ свежему воздуху.
4. Дать увлажненный кислород.
5. Наложить венозные жгуты на три конечности.
6. Снять ЭКГ.
Приготовить к приходу врача:
морфин 1% - 1,0, р-р нитроглицерина 1% - 10,0 (нитропруссид натрия), преднизолон 60
– 90 мг, аскорбиновая кислота 5% - 20,0 глюкоза 10% - 100,0 – 200,0, лазикс 20 – 40 мг,
кардиомонитор, аппарат ИВЛ, набор для интубации трахеи.
Контроль за состоянием пациента:
1. Сознание – может быть ясным и спутанным..
2. Пульс - любые виды аритмий
3. АД - м.б. N, повышенным, пониженным
4. ЧДД - тахипоэ, брадипноэ (при медикаментозной терапии), патологическое дыхание в зависимости от фазы заболевания и медикаментозной терапии )
5. Диурез – м.б. олигоурия.
Критерии эффективности:
1. Одышка не нарастает
2. АД стабильное.
3. PS стабилизировался.
4. Диурез адекватный.
107
Задача 18
В отделении находится пациентка Н. 40 л., диагноз Ревматизм, а/ф, комбинированный
митральный порок. Ночью развился приступ удушья. Медсестра, вызванная в палату,
увидела: состояние тяжелое, пациентка сидит с упором на руки, цианоз губ, носогубного треугольника, хриплое поверхностное дыхание, обильная пенистая мокрота. ЧДД –
32 в мин, ЧСС – 110 в мин, АД – 120/80 мм рт ст.
О каком неотложном состоянии идет речь? Окажите неотложную помощь. Оцените
эффективность.
Это острая левожелудочковая недостаточность – отек легких.
Неотложная доврачебная помощь:
1.Усадить (уложить с приподнятым изголовьем), ноги опустить вниз.
2.Вызвать врача через 3-е лицо.
3.Освободить от стесняющей одежды, дать доступ свежему воздуху.
4.Дать увлажненный кислород, через пеногаситель – 96% спирт.
5.Наложить венозные жгуты на три конечности.
6.Снять ЭКГ.
Приготовить к приходу врача:
морфин 1% - 1,0, р-р нитроглицерина 1% - 10,0 (нитропруссид натрия), преднизолон 60
– 90 мг, аскорбиновая кислота 5% - 20,0 глюкоза 10% - 100,0 – 200,0, лазикс 20 – 40 мг,
кардиомонитор, аппарат ИВЛ, набор для интубации трахеи.
Контроль за состоянием пациента:
1. Сознание – может быть ясным и спутанным..
2. Пульс - любые виды аритмий
3. АД - м.б. N, повышенным, пониженным
4. ЧДД - тахипоэ, брадипноэ (при медикаментозной терапии), патологическое дыхание в зависимости от фазы заболевания и медикаментозной терапии )
5. Диурез – м.б. олигоурия.
Критерии эффективности:
1. Одышка не нарастает, пены нет.
2. АД стабильное.
3. PS стабилизировался.
4. Диурез адекватный.
Задача 19
Пациент Т, 46 лет с диагнозом постгриппозный миокардит, находящийся на лечении в
терапевтическом отделении обратился к постовой сестре с жалобами на слабость, головокружение, одышку, сердцебиение, колющие боли в левой половине грудной клетки. Объективно выявлено: пульс слабый 140 в минуту, АД 100/60 мм. рт. столба, ЧДД
22 в минуту. До приступа пульс 88 в минуту, АД 110/70 мм. рт. столба, ЧДД 18 в минуту.
О каком осложнении идет речь? Окажите экстренную неотложную помощь.
Это тахиаритмия.
Неотложная доврачебная помощь:
1.
2.
3.
4.
Уложить с приподнятым изголовьем или усадить в подушки.
Вызвать врача через 3е лицо.
Расстегнуть стесняющую одежду.
Провести вагусные пробы:
задержать вдох
потужиться
опустить лицо в холодную воду
провести раздражение корня
108
языка (шпателем или пальцами)
5. При отсутствии эффекта – снять ЭКГ.
6. Дать увлажненный кислород.
Приготовить к приходу врача - седуксен (реланиум), АТФ - 4,0, изоптин (финоптин),
новокаинамид 10% - 10,0, кордарон 400 мг., лидокаин 10% - 10,0, этацизин 2,5% - 2,0
– 4,0,
мезатон, допамин 200 мг., физ. р-р 400,0, глюкоза 5% - 500,0, сернокислая магнезия
25% - 20,0 – 30,0, шприцы 5,0 – 10,0 – 20,0, системы, набор для катетеризации центральной вены, кардиомонитор, дефибриллятор, электрокардиостимулятор, аппарат
ИВЛ.
Контроль за состоянием пациента:
1.Сознание – может быть возбужден, после медикаментозной терапии – заторможен.
2. PS, ЧДД, АД через каждые 15 минут, лучше всего непрерывное мониторирование.
Критерии эффективности:
1. Стабилизация гемодинамики: АД нормализуется, PS (ЧСС) в пределах от 60 до
100.
2. Одышка уменьшается или исчезает.
3. Диурез адекватен.
Задача 20
Пациент Д, 65 лет находится в кардиологическом отделении 2 – е сутки с диагнозом Острый инфаркт миокарда. Болевой синдром купирован. Внезапно появились жалобы на одышку, «замирание» сердца, головокружение. Объективно – пульс слабый 45
в минуту, АД 90/60 мм.рт.столба, ЧДД 20 в минуту. До приступа – ЧСС 65 в минуту,
АД 100/60 мм.рт.столба, ЧДД 18 в минуту. О каком осложнении идет речь? Окажите
экстренную доврачебную помощь.
Это брадиаритмия.
Неотложная доврачебная помощь:
1. Уложить пациента горизонтально.
2. Через третье лицо вызвать врача.
3. Дать увлажненный кислород.
4. Снять ЭКГ.
Приготовить к приходу врача: изадрин, алупент, астмопент, набор для кардиостимуляции, шприцы, систему, глюкозу 5% - 200,0, нитроглицерин 1% - 4,0, кардиомонитор, аппарат для ИВЛ, набор для интубации, для катетеризации центральной вены.
Контроль за состоянием пациента:
Сознание – может быть спутанным.
Пульс, АД, ЧДД контролировать через каждые 15 минут.
Критерии эффективности:
1. Стабилизация гемодинамики – АД не падает и не повышается выше 110/70, ЧСС
не ниже 56 – 60 в минуту.
2. Сознание ясное.
3. Диурез адекватный.
Задача 21
В поликлинике у пациента Ю., 60 лет, с диагнозом ИБС, на диспансерном приеме возникли сильные загрудинные боли, которые длились 3 мин. Боли иррадиировали в левую руку. ЧСС – 78 в мин, ЧДД – 20 в мин, АД – 140/90 мм рт ст. Больной испуган.
О каком неотложном состоянии идет речь? Окажите неотложную помощь. Оцените
эффективность.
109
Это приступ стенокардии.
Неотложная доврачебная помощь:
1/ усадить
2/ успокоить
3/расстегнуть стесняющую одежду
4/ дать таблетку нитроглицерина под язык (допускается прием 3 таблеток с интервалом
5 мин), или впрыснуть нитроаэрозоль (однократно – 2 дозы)
5/ снять ЭКГ, сообщить врачу.
Оценка состояния пациента:
Сознание – ясное
Боль – может сохраняться, усиливаться, уменьшаться
ЧСС – может быть разным
ЧДД – может быть нормальным и учащенным
АД – может быть разным
Критерии эффективности:
Боль должна исчезнуть.
Задача 22
В гастроэнтерологическом отделении на плановом лечении находится пациент А., 52
лет, с диагнозом хр. холецистит. После психоэмоциональной нагрузки (сообщили неприятные новости с работы) появились сжимающие боли за грудиной, с иррадиацией
под левую лопатку, в нижнюю челюсть. Выпил 30 капель валокордина и таблетку валидола, без эффекта. Объективно – лицо испуганное, бледное. ЧСС – 82 в мин, ЧДД –
18 в мин, АД 110/70 мм рт ст ( р.д. 130/90 мм рт ст). Постовая м/с дала пациенту 3 таблетки нитроглицерина с интервалом в 10 мин, боль не купировалась.
О каком осложнении идет речь? Окажите неотложную помощь. Оцените эффективность.
Это острый инфаркт миокарда.
Неотложная доврачебная помощь:
1.Уложить горизонтально.
2.Снять ЭКГ
3. Вызвать врача через 3е лицо
4. Дать увлажненный кислород через носовую канюлю.
5. Положить горчичники на область сердца
6. Дать разжевать таблетку аспирина.
Приготовить к приходу врача: наркотические анальгетики: морфин, промедол, раствор
нитроглицерина 1% 2,0 - 4,0, поляризующая смесь 200,0, стрептокиназу, гепарин.
Обеспечить транспортировку в ПИТ кардиологии.
Контроль за состоянием пациента:
Сознание – может быть ясным, спутанным
Боль – может усилиться, уменьшиться, исчезнуть
ЧСС – может быть разным
ЧДД – может быть разным
АД может быть разным
Критерии эффективности:
Сознание ясное (может быть заторможен под действием наркотиков)
Боль купировалась
Гемодинамика стабильная.
Задача 23
В отделении находится пациентка У. 30 лет с диагнозом: Узловой зоб с гиперфункцией. После неосторожной пальпации (пыталась найти у себя узел) у нее появилось серд110
цебиение, звон в ушах, потемнело в глазах. Объективно: возбуждена, речь несвязная,
лицо гиперемировано, пот крупными каплями, глаза блестят, Т 37,60С, ЧСС – 110 в
мин, АД 180/100 мм рт ст (р.д. 120/80 мм рт ст), ЧДД – 24 в мин.
О каком осложнении идет речь? Окажите неотложную помощь. Оцените эффективность.
Это тиреотоксический криз.
Неотложная доврачебная помощь:
1. Уложить с приподнятым изголовьем.
2. Обтереть насухо, сменить нательное и постельное белье.
3. Фиксировать.
4.Вызвать врача через 3е лицо
5. Снять ЭКГ
Приготовить к приходу врача: препараты йода (р-р Люголя), В- блокаторы, седативные.
Контроль за состоянием пациентки:
Т- каждый час, PS, АД, ЧДД – через каждые 15 – 20 мин.
Критерии эффективности:
Сознание ясное, бреда, галлюцинаций нет
Температура – нормальная
Гемодинамика – стабильная.
Задача 24
Пациентка Ф, 23 лет с диагнозом Атопическая бронхиальная астма, находится в стационаре для обследования желудочно-кишечного тракта. После проветривания палаты у
нее появились жалобы на заложенность носа, чихание, зуд глаз, сухой приступообразный кашель, нехватку воздуха. Свое состояние связывает с цветением тополей. Объективно – слезотечение, обильное светлое отделяемое из носа, сухие свистящие хрипы
на расстоянии. ЧДД 24 в минуту, ЧСС 90 в минуту, АД 120/80 мм рт столба. Постоянно
получает беротек, ингакорт. О каком осложнении идет речь? Окажите неотложную
помощь.
Это приступ бронхиальной астмы.
Неотложная доврачебная помощь:
1.Прекратить контакт с аллергеном – закрыть окно, провести влажную уборку, без
дез.средств.
2.Усадить больного на жесткий стул в удобное положение (с опорой на руки), если
он самостоятельно не принял вынужденное положение.
3.Вызвать врача через третье лицо
4. Расстегнуть стесняющую одежду.
5.Дать горячее щелочное питье (минеральная вода без газа, молоко, раствор соды - 2
чайных ложки на 200,0 воды, Т- 40 – 450).
6.Провести перкуторный массаж.
7.Сделать горячие ножные ванны.
8.Провести контрольную пикфлоуметрию, если это возможно.
4.После нее и по ее результатам сделать ингаляцию бронхолитика (беротек) - max 2
вдоха на один прием, затем через 5 мин. ингаляцию базисного препарата (ингакорт).
К приходу врача приготовить: антигистаминные препараты, инъекционные глюкокортикостероиды (ГКС), хемотрипсин, эуфиллин 2.4% 10 мл.
Контроль за состоянием:
Сознание –возбужден, страх смерти.
111
ЧДД – тахипноэ, патологические виды при ухудшении состояния.
ЧСС - тахикардия и другие виды аритмий на препараты.
АД – возможна гипертензия и гипотония на препараты.
Критерии эффективности:
Сознание ясное.
ЧДД – нормализовалось, кашель отсутствует.
ЧСС – нормализовалось.
АД – рабочее.
Явления ринита, слезотечение, зуд – отсутствуют.
Задача 25
Пациент Л, 46 лет с диагнозом Бронхоэктатическая болезнь находится на стационарном
лечении. Он обратился к медсестре с жалобами на сгустки крови в мокроте.
Объективно: пациент возбужден, напуган, ЧСС 90 в минуту, ЧДД 24 в минуту, АД
110/70 мм рт столба (рабочее АД120/80 мм рт столба), в мокроте сгустки крови, объем
мокроты 200 мл.
О каком осложнении идет речь? Окажите неотложную помощь.
Это легочное кровотечение 2 степени.
Неотложная доврачебная помощь:
1.Уложить пациента на правый бок с приподнятым изголовьем.
2.Через третье лицо вызвать врача.
3.Расстегнуть стесняющую одежду.
4.Дать увлажненный кислород.
5.Запретить говорить.
6.Успокоить пациента, создать спокойную обстановку.
7.Научить правильно откашливать мокроту и обеспечить ёмкостью для сбора мокроты
и полотенцем.
Приготовить к приходу врача: аминокапроновую кислоту 5% - 200 мл., дицинон, викасол, аскорбиновую кислоту 5% - 10 мл.
Контроль за состоянием:
Сознание возбужден, заторможен.
ЧДД разное (тахипноэ, брадипноэ – на кислород).
ЧСС тахикардия.
АД может снижаться.
Критерии эффективности:
Сознание - ясное.
ЧДД стабилизировалось, кашель уменьшился, в мокроте сгустков крови стало меньше
или они исчезли.
ЧСС нормализовалось.
АД нормализовалось.
Задача 26
Пациент Ч, 68 лет с диагнозом Рак легких находится в отделении на химиотерапии.
Обратился к медсестре с жалобами на сильный приступообразный кашель, удушье в
момент кашля, боли в грудной клетке по ходу трахеи. Объективно: акроцианоз, в момент кашля лицо синюшное, ЧДД – 22 в минуту, при кашле апноэ, ЧСС – 80, АД –
140/90 мм.рт.столба. О каком осложнении идет речь? Окажите неотложную помощь.
Это приступ кашля у пациента с раком легких.
Неотложная доврачебная помощь:
1.Усадить пациента, попробовать найти позу, в которой кашель уменьшится.
2.Успокоить, расстегнуть стесняющую одежду.
3.Вызвать врача через третье лицо.
112
4.Дать увлажненный кислород.
5.Напоить теплым щелочным питьем.
Приготовить к приходу врача: наркотические анальгетики – группы морфия.
Контроль за состоянием:
1.Сознание –возбуждение, торможение при введении наркотиков.
2.Возможна рвота на наркотики.
3.Дыхание – тахипноэ, брадипноэ на наркотики.
4.Гемодинамика – тахикардия, другие нарушения ритма, АД может снизиться на наркотики.
Критерии эффективности:
1.Сознание ясное ил слегка заторможенное.
2.Дыхание стабильное.
3.Рвоты нет.
4.Гемодинамика стабильная.
Задача 27
Пациентка Д, 24 года, диагноз Острый лейкоз лечится в гематологическом отделении.
Обратилась к медсестре с жалобами на носовое кровотечение. Объективно: пациентка
возбуждена, лицо бледное, из левого носового хода струйка крови темно-красного цвета, ЧСС – 80 в минуту, АД – 120/80 мм.рт.столба, ЧДД – 20 в минуту. О каком осложнении идет речь? Окажите неотложную помощь.
Это носовое кровотечение у пациентки с лейкозом.
Неотложная доврачебная помощь:
1.Усадить пациентку на стул, наклонить голову немного вперед, сделать пальцевое
прижатие носового хода (можно с помощью пальца пациентки).
2.Вызвать врача через третье лицо.
3.Успокоить пациентку, попросить не глотать кровь, а выплевывать.
4.Обеспечить ёмкостью для сплевывания крови и полотенцем.
5.Провести переднюю тампонаду левого носового хода турундой с 3% перекисью водорода.
6.Холод на переносицу.
Приготовить к приходу врача: гемостатическую губку, викасол, дицинон, аминокапроновую кислоту.
Контроль состояния:
1.Сознание возбуждение, торможение.
2.Объем кровопотери.
3.Гемодинамические показатели – при массивной кровопотере – тахикардия, снижение
АД.
4.Дыхание – затруднено при выраженном кровотечении, риск развития аспирации.
Критерии эффективности:
1.Сознание ясное.
2.Кровотечение остановилось.
3.Гемодинамика стабильная.
Задача 28
Пациент Н, 38 лет с диагнозом Язвенная болезнь ДПК, находится на лечении в гастроэнтерологическом отделении. Пациент пожаловался медсестре на слабость, головокружение. Объективно: бледный, пульс 96 в минуту, слабого наполнения, АД 100/60 (рабочее 120/80), ЧДД 20 в минуту. Из дополнительного расспроса выяснено, что был
113
черный жидкий стул. О каком осложнении идет речь? Окажите неотложную медицинскую помощь.
Это желудочно-кишечное кровотечение.
Неотложная доврачебная помощь.
1.Уложить пациента, положить холод на подложечную область.
2.Вызвать врача через третье лицо.
3.Приготовить таз, клеёнку и полотенце на случай рвоты.
Приготовить к приходу врача:
1.Все для определения групповой принадлежности крови.
2.Солевые растворы, аминокапроновую кислоту, дицинон, викасол.
Контроль состояния:
1.Сознание может быть возбуждение, спутанное.
2.Контроль кровопотери – объем возможной рвоты кофейной гущей (или со сгустками
крови), мелены.
3.Гемодинамика зависит от степени кровопотери – тахикардия, снижение АД.
4.При появлении рвоты предотвратить аспирацию.
Критерии эффективности:
1.Сознание ясное.
2.Кровотечение остановилось – нет
114
