Первичный опрос пациента (primary_survey

1
POTILAAN ESIHAASTATTELU
ASIAKAS/POTILAS
PALVELUNTARJOAJA
Finnish Care Oy
/ Kuopio
University
Hospital
ПАЦИЕНТ
Пол/Sukup.
/
Yhteyshenkilö
Сопровождающий
Y-tunnus
2704635 - 9
Yhteyshenkilö
__________
puh. +358 40 911 27 68
[email protected]
Päivämäärä/Дата
РАЗРЕШЕНИЕ НА СБОР И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ИНФОРМАЦИИ
SUOSTUMUS TERVEYSTIETOJEN KERUUSEEN JA KÄYTTÖÖN
Potilaan esihaastattelussa käydään läpi hänen nykyinen terveydentilansa, mahdolliset sairaudet ja
lääkitykset.
При первом опросе пациент предоставляет информацию о его текущем состоянии здоровья,
болезнях (включая возможные медикаменты, которые принимает пациент) и самочувствии.
Potilaan suostumus on edellytyksenä tietojen keräämistä ja luovuttamista varten kolmansille osapuolille.
Согласие пациента является предварительным условием для сбора и передачи информации о нем
третим лицам.
Фамилия Имя (как в загранпаспорте) *:__________________________________________________
Дата рождения*: _____________
Дом.адрес*___________________________________
№ паспорта* _________________
Эл.почта*: ___________________________________________
Телефон*: _____________________________________________
Annan suostumukseni minua koskevien tietojen antamiseen niille henkilöille, jotka osallistuvat tilani
lääketieteelliseen tutkimukseen tai hoitoon.
Даю свое согласие на передачу сведений обо мне лицам, которые участвуют в моем медицинском
обследовании или лечении.
Подпись пациента/allekirjoitus ________________________________
Дата /päiväys_______________________
2
POTILAAN ESIHAASTATTELU
ДАННЫЕ ОПРОСА ПАЦИЕНТА / TIETOA POTILAAN TILANTEESTA
Запрос на лечение/Hoidon tarve
Вес
Paino, kg
Рост
Pituus, cm
Tutkimuspyyntö
Tutkimuspyyntö ()
Какие симптомы испытываете в связи с заболеванием?
Minkälaisia oireita sairautenne aiheuttaa teille?
Возраст
Ikä, v
Группа крови
Veriryhmä
POTILAAN ESIHAASTATTELU
Страдаете ли вы в настоящее время или в прошлом нижеперечисленными
заболеваниями?
Onko Teillä nyt tai onko ollut seuraavia sairauksia
ВОПРОСЫ К ПАЦИЕНТУ/Kysymys
Да
Нет
Kyllä
Ei


ОТВЕТЫ ПАЦИЕНТА/Vastaus
нет
гипертонические
заболевания
verenpainatauti


заболевания сердца
sydändairauksia


заболевания легких
keuhkosairauksia


заболевания печени
maksasairauksia


закупорка вен
laskimotukoksia


диабет
diabetes
3
POTILAAN ESIHAASTATTELU


заболевания
щитовидных желез
kilpirauhasen
sairauksia
ВОПРОСЫ К ПАЦИЕНТУ/Kysymys
Да
Kyllä
Нет
Ei


ОТВЕТЫ ПАЦИЕНТА/Vastaus
ревматические
заболевания
reumasairauksia


неврологические
заболевания
hermoston sairauksia




заболевания крови
(включая склонность
к кровотечениям)
veritauteja, myös
taipumus
verenvuotoihin
психические
расстройства
psyykkisiä ongelmia


онкологические
заболевания
söpäsairauksia


болезни почек
munuaissairauksia
4
POTILAAN ESIHAASTATTELU


инфекционные
заболевания
infektiotauteja
Сведения об ранее перенесенных операциях/ Aikaisemmat leikkaukset
ВОПРОСЫ К ПАЦИЕНТУ/Kysymys
Да
Нет
Kyllä Ei

 операции перенесенные
ранее
aikaisemmat leikkaukset

 виды анастезии
anestesiamuodot

 осложнения после
операций
leikkauksen jälkeisiä
komplikaatioita
ОТВЕТЫ ПАЦИЕНТА / Vastaus
5
POTILAAN ESIHAASTATTELU

 аллергические реакции
на препараты
allergisia reaktioita
lääkkeille
6
POTILAAN ESIHAASTATTELU
Сведения о питании и образе жизни:
ВОПРОСЫ К ПАЦИЕНТУ
Да Нет
  пищевые аллергии
ruoka-allergioita
  диета
dieetti
  употребление алкоголя
alkoholin käyttö
  курение
tupakointi
  образ жизни (активный,
пассивный..)
  отдышка при ходьбе
hengenahdistusta
kävellessä
ОТВЕТЫ ПАЦИЕНТА
7
POTILAAN ESIHAASTATTELU
СПИСОК ПРИНИМАЕМЫХ ЛЕКАРСТВ / Lääkeluettelo
Перечислите те лекарства, которые вы принимаете регулярно.
Luetelkaa säännöllisesti käyttämänne lääkkeet
ПРИВИВКИ / Rokotukset
Список прививок / Rokotuslista
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ / Lisäkysymyksiä
Здесь Вы можете задать дополнительные вопросы, связанные с лечением.
Tässä voitte esittää lisää kysymyksiä koskien hoitoanne
НЕОБХОДИМЫЕ АНАЛИЗЫ ПЕРЕД ОФОРМЛЕНИЕМ НА ЛЕЧЕНИЕ В ФИНЛЯНДИЮ
Tarvittavia lisätutkimuksia ennen hoitoa Suomessa

Общий анализ крови / verenkuva
8
9
POTILAAN ESIHAASTATTELU



MRSA (Staphylococcus aureus)
Анализ на гепатит / hepatiittikokeet
ВИЧ, СПИД / HIV, AIDS
НЕОБХОДИМЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕРЕД ОФОРМЛЕНИЕМ НА ЛЕЧЕНИЕ В ФИНЛЯНДИЮ
Välttämättömät tutkimukset ennen hoitoa Suomessa

Флюрография (THORAX-rtg)
Allekirjoitus, nimen selvennys
Maryna Artemenko
Paikka ja aika: