Лечебное дело 4 курс Факультетская терапия Геморрагические диатезы
advertisement
ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России Геморрагические диатезы Дисциплина Факультетская терапия Специальность 31.05.01 Лечебное дело Лекция (2 часа) С.П.Синицын, д-р мед.наук, профессор Кафедра факультетской терапии Южно-Уральский государственный медицинский университет, Челябинск, Россия План 1. 2. 3. 4. 5. Определение и классификация геморрагических диатезов Гемофилии Первичная иммунная тромбоцитопения Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови Болезнь Рандю – Ослера 2 ◼ Термином «геморрагический диатез» обозначают наклонность организма к повторным кровотечениям, наступающим как самопроизвольно, так и под влиянием незначительных травм. 3 ◼ В процессе гемостаза принимают участие 3 фактора: ❑ ❑ ❑ Состояние сосудистой стенки. Количественный и качественный состав тромбоцитов. Свертывающая способность крови. 4 Нарушения тромбоцитарного гемостаза ◼ ◼ ◼ Тромбоцитопении Тромбоцитопатии Тромбоцитопении - группа патологических состояний, при которых количество тромбоцитов в крови снижается за пределы нижней границы нормы, т. е. ниже 150 х 109/л. 5 Формы тромбоцитопений Выделяются следующие формы тромбоцитопений: ◼ Гипопродукционные тромбоцитопении ❑ ❑ ❑ ❑ связаны с гибелью или метаплазией костного мозга, развитием остеомиелофиброза, миеломной болезнью, обширным метастазированием рака в плоские кости и позвоночник 6 Формы тромбоцитопений ◼ Иммунные формы: ❑ ❑ ❑ ❑ гетероиммунные, изоиммунные, аллоиммунные и аутоиммунные формы 7 Формы тромбоцитопений ◼ Тромбоцитопении потребления и депонирования ❑ ❑ ❑ ❑ например, при ДВС-синдроме или тромботической тромбоцитопенической пурпуре; интенсивной их фиксации в гигантских губчатых гемангиомах - синдром Казабаха-Мерритта; либо депонирование в значительно увеличенных селезенке и печени - при гепатолиенальных синдромах, портальном циррозе печени, синдроме Бадда-Киари и др. 8 Тромбоцитопатии ◼ Наследственные и врожденные формы ❑ ❑ ❑ ❑ ◼ дефицит рецепторов IIb/IIIa дефицит рецепторов Ib/IX дефицит α-гранул (белковых) болезнь Виллебранда и др. Приобретенные (симптоматические) тромбоцитопатии ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ гемобластозы, В12-дефицитная анемия, уремия, циррозы печени, цинга, лекарственные и токсигенные формы и т.д. 9 Нарушения коагуляционного гемостаза ◼ ◼ наследственные и приобретенные 10 Наследственные коагулопатии принято подразделять на три группы: ❑ ❑ ❑ ◼ ◼ ◼ частые (доминирующие) формы; редкие формы; крайне редкие (казуистические) формы. Так, среди наследственных коагулопатий 92-95% приходится на гемофилии А и В и на дефицит фактора Виллебранда, еще 12% - на дефицит фактора XI, частота которого в различных этнических группах может варьировать от 0 до 5%. С частотой от 0,5 до 1% встречается дефицит факторов VII и V. Все остальные формы относятся к III группе - крайне редких коагулопатий. 11 Приобретенные геморрагические коагулопатии ◼ Изолированные формы дефицита или ингибиции отдельных факторов свертывания крови ❑ ◼ ◼ Приобретенный дефицит факторов Х (амилоидоз), VII (нефротический синдром, интоксикация парами трихлорэтилена), XIII (язвенный колит, болезнь Крона, заболевания пищевода, лейкозы) Нарушения, обусловленные действием антител к отдельным факторам свертывания крови: ингибирование антителами фактора VIII, фактора Виллебранда, факторов IX, V, VII, II и XI. Нарушения гемостаза при парапротеинемиях и дисглобулинемиях 12 Приобретенные геморрагические коагулопатии ◼ Дефицит витамин К-зависимых факторов свертывания - характеризуется нарушением синтеза в гепатоцитах и снижением содержания в плазме факторов VII, X, IX и II. ❑ ❑ (профузные поносы, дисбактериоз, резекция больших сегментов тонкой кишки, опухоль или камень общего желчного протока, вытеснение из метаболизма витамина К антикоагулянтами непрямого действия и др.) Тяжелые поражения паренхимы печени 13 Геморрагические ангиопатии и гематомезенхимальные дисплазии ◼ ◼ ◼ ◼ Собственно геморрагические ангиодисплазии (генетически обусловленная телеангиэктазия - болезнь Рендю-Ослера и некоторые симптоматические варианты этой патологии - при циррозах печени и др.). Формы, характеризующиеся сочетаниями мезенхимальных дисплазий с нарушениями в различных звеньях системы гемостаза. Гемангиомы, протекающие с тромбоцитопенией и коагулопатией потребления (синдром Казабаха-Меррита, микроангиоматоз с тромбоцитопенией и др.). Комбинированные в разных сочетаниях аномалии, входящие в перечисленные выше группы. 14 Гемофилия А и В ◼ ◼ ◼ ◼ Гемофилия А и В – это наиболее распространенные и тяжелые врожденные геморрагические коагулопатии, обусловленные дефицитом фактора VIII (гемофилия А) и фактора IX (гемофилия В). На долю гемофилии А приходится 87-92%, а на долю гемофилии В – остальные 8-13%. Наиболее полно изучена гемофилия А, которая встречается относительно часто (1 на 50 000 населения). Гемофилия А и В передается по рецессивному, сцепленному с Х-хромосомой типу 15 ◼ ◼ ◼ Заболевание передается по наследству внукам через здоровых дочерей, являющихся передатчиками (кондукторами) болезни. Поэтому гемофилией болеют, как правило, мужчины. Локализующийся в Х-хромосоме ген гемофилии передается от больного гемофилией всем дочерям, в связи с чем они неизбежно становятся передатчиками заболевания, а все сыновья больного остаются здоровыми, так как получают свою единственную Ххромосому от здоровой матери. У женщин кондукторов половина сыновей имеет шансы родиться больными (поскольку есть равная вероятность получить от матери патологическую или нормальную Ххромосому), а половина дочерей стать передатчиками болезни. 16 ◼ ◼ ◼ Женщины передатчицы кровоточивостью, как правило, не страдают, поскольку вторая нормальная Х-хромосома обеспечивает синтез 1/4-1/2 части фактора VIII, чего в большинстве случаев достаточно для обеспечения гемостаза. Однако в ряде случаев не обеспечивается уровень фактора VIII. Так как у некоторых передатчиц уровень фактора VIII в плазме составляет 11-20% от нормы, Это создает угрозу кровотечений при травмах, операциях, родах. 17 ◼ ◼ ◼ ◼ Опасность тяжелых, даже смертельных кровотечений при травмах и хирургических вмешательствах существует у всех больных. Клиническая картина гемофилии А и В идентична. В клинической картине гемофилии преобладают кровоизлияния в крупные суставы конечностей, глубокие подкожные, межмышечные и внутримышечные гематомы, обильные и длительные кровотечения при травмах, гематурия. Реже наблюдаются другие геморрагии, в том числе и такие тяжелые и опасные, как забрюшинные гематомы, кровоизлияния в органы брюшной полости, желудочнокишечные кровотечения, внутричерепные геморрагии и т.д. 18 ◼ ◼ ◼ В первые годы жизни часто бывают кровотечения из слизистой оболочки полости рта, связанные с травмой различными острыми предметами. Когда ребенок учится ходить, падения и ушибы часто сопровождаются обильными носовыми кровотечениями и гематомами на голове, кровоизлияниями в глазницу, а так же заглазничными гематомами, которые могут привести к потере зрения. У ребенка начинающего ползать, типичны кровоизлияния в области ягодиц. 19 ◼ ◼ ◼ Затем на первый план выступают кровоизлияния в крупные суставы конечностей. Острые гемартрозы появляются тем раньше, чем тяжелее гемофилия. Первые кровоизлияния предрасполагают к повторным геморрагиям в тех же суставах. Синовиальная оболочка является главным, а возможно, и единственным источником кровоизлияния в сустав, поскольку после тотальной синовэктомии такие кровоизлияния прекращаются и не рецидивируют 20 ◼ ◼ ◼ Наиболее часто поражаются коленные суставы, за ними голеностопные и локтевые, а затем со значительным перепадом – лучезапястные, плечевые и тазобедренные. Сравнительно редко наблюдаются кровоизлияния в мелкие суставы кистей и стоп (менее 1% всех поражений) и межпозвоночные суставы. Клинически выделяют ❑ ❑ ❑ острые гемартрозы (первичные и рецидивирующие), хронические геморрагически-деструктивные остеоартрозы (артропатии) и вторичный иммунный ревматоидный синдром как осложнения основного процесса. 21 Диагностика ◼ Гемофилию нужно заподозрить у всех больных: ❑ ❑ ❑ ◼ с гематомным типом кровоточивости и поражением опорно-двигательного аппарата, а так же при упорных, поздних кровотечениях при хирургических вмешательствах. Для гемофилий характерно: ❑ ❑ замедление общего времени гемокоагуляции, значительное удлинение АПТВ (активированное парциальное тромбопластиновое время) при нормальных показателях тромбинового и протромбинового времени, времени кровотечения и всех видов агрегации тромбоцитов. 22 ◼ ◼ ◼ Вид гемофилии можно идентифицировать «тестами смешивания»: к плазме обследуемого больного последовательно в разных пробирках добавляют образцы плазмы, в которых отсутствует один из факторов свертывания (VIII, IХ). Отсутствие нормализации свертывания в одной из пробирок указывает на дефицит того же фактора в обеих смешиваемых плазмах, т.е. на его дефицит у больного. Диагностика завершается количественным определением дефицитного фактора, что имеет значение для правильной оценки тяжести заболевания и проведения заместительной терапии. 23 ◼ ◼ ДНК-диагностика гемофилии А и В используется для выявления носителей патологических генов Для обеспечения качественной генетической консультации осуществляется также идентификация женщин-носительниц генов гемофилии А и В, приходящихся пациенту с повышенной кровоточивостью родственниками: матерью, дочерью, сестрой, тетей или двоюродной сестрой 24 Лечение ◼ ◼ ◼ Основу лечения составляет заместительная терапия гемопрепаратами, содержащими VIII и IX факторы свертывания. Повысить концентрацию факторов VIII или IX в плазме больных до 10% и поддерживать ее в течение ряда дней на уровне 5% и выше позволяет трансфузионная терапия гемофилии А криопреципитатом, полученным холодовым осаждением из донорской плазмы, а гемофилии В – струйными трансфузиями такой плазмы. Поэтому такие трансфузии пригодны для купирования сравнительно небольших геморрагий и предупреждения геморрагий при не очень больших операциях 25 ◼ ◼ ◼ При ингибиторной гемофилии (появление антител к фактору VIII или реже к фактору IX) надежным методом купирования и предупреждения кровотечений является обходной путь лечения в/в введениями рекомбинантного активированного фактора VII (НовоСэвен) в течение 1-3 суток. Десмопрессин – дериват антидиуретического гормона гипофиза повышает в 3-6 раз и более уровень фактора VIII у больных легкой формой гемофилии А. Ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая и транексамовая кислоты) применяют локально в комплексе с заместительной терапией и терапией десмопрессином 26 ◼ ◼ Втурисуставное введение гидрокортизона или кеналога показано при остром гемартрозе, остро- и подостропротекающем постгеморрагическом воспалении, профилактике хронического синовита и тяжелой артропатии Хирургические методы ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ пункционное удаление крови из суставов, внутрисутавное введение противовоспалительных, склерозирующих, цитостатических средств и искусственных заменителей синовиальной жидкости синовэктомия корригирующая остеотомия тотальное эндопротезирование коленного и тазобедренного суставов хирургическое лечение псевдоопухолей 27 Первичная иммунная тромбоцитопения ◼ ◼ Болезнь иногда начинается исподволь, но чаще остро и всегда бывает либо рецидивирующей, либо затяжной. Первичная иммунная тромбоцитопения (идиопатическа аутоиммунная тромбоцитопения) развивается без явной связи с какими-либо предшествующими заболеваниями, а симптоматические формы наблюдаются при хроническом лимфолейкозе, миеломной болезни, хроническом гепатите, системной красной волчанке, ревматоидном артрите. 28 Клиническая картина ◼ Клинические проявления вариабильны: от отсутствия клинических проявлений и минимальных геморрагических проявлений на коже и слизистых до тяжелых кровотечений и кровоизлияний во внутренние органы ◼ Кожные кровоизлияния могут иметь вид экхимозов: они чаще наблюдаются на конечностях и туловище; главным образом по передней поверхности. Часто кровоизлияния бывают в местах инъекций. ◼ 29 ◼ ◼ ◼ ◼ Петехиальные высыпания чаще возникают на ногах. Кровоизлияния бывают иногда на лице, в конъюктиве на губах. Появление таких геморрагий считается серьезным симптомом, свидетельствующим о возможности кровоизлияний в мозг. Реже наблюдаются кровотечения из желудочнокишечного тракта, гематурия, кровохаркание. 30 ◼ ◼ ◼ ◼ Кровотечения при удалении зуба возникают не всегда, начинаются сразу после вмешательства и продолжаются несколько часов или дней. Однако после остановки они, как правило, не возобновляются, чем отличаются от рецидивирующих кровотечений при гемофилиях. Пробы на ломкость капилляров часто положительны. В периферической крови снижено число тромбоцитов (иногда вплоть до полного их исчезновения) при нормальном или повышенном содержании плазменных факторов свертывания. 31 ◼ ◼ ◼ ◼ Увеличение селезенки не характерно для идиопатической тромбоцитопенической пурпуры и бывает при некоторых симптоматических формах аутоиммунной тромбоцитопении, связанной с гемобластозами, лимфолейкозом, хроническим гепатитом и другими заболеваниями. Нередко селезенка увеличена и у больных, у которых тромбоцитопения сочетается с аутоиммунной гемолитической анемией. У некоторых больных в период обострения болезни слегка увеличиваются лимфатические узлы, особенно в области шеи, температура становится субфебрильной. Лимфаденопатия, артралгический синдром и увеличение СОЭ требуют исключение СКВ, которая может дебютировать тромбоцитопенией. 32 ◼ ◼ ◼ ◼ ◼ Часто обнаруживаются морфологические изменения в тромбоцитах: увеличение их размеров, появление малозернистых «голубых» клеток. Иногда бывают и малые формы пластинок, отмечается их пойкилоцитоз. Уменьшается количество отросчатых форм, выявляемых при фазово-контрастном исследовании. Содержание эритроцитов и гемоглобина может быть нормальным. Иногда наблюдается постгеморрагическая анемия. У некоторых больных аутоиммунная тромбоцитопения сочетается с аутоиммунной гемолитической анемией. Содержание лейкоцитов у большинства больных нормальное или несколько увеличено. 33 Потенциально информативные тесты при диагностике первичной иммунной тромбоцитопении: ◼ ◼ ◼ ◼ Определение специфических антител к гликопротеиновым IIb/IIIa рецепторам мембран тромбоцитов Определение антител к фосфолипидам Определение антител к кардиолипину, волчаночному антикоагулянту, антител к нативной ДНК Определение антитиреоидных антител ◼ ◼ ◼ Оценка функции щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4) Тест на беременность у женщин детородного возраста Полимеразная цепная реакция (ПЦР) на парвовирус В19, на ЦМВ, на вирусы простого герпеса I-II типов 34 ◼ Патогенетическая терапия аутоиммунных тромбоцитопений любого генеза складывается из применения: ❑ ❑ ❑ глюкокортикостероидных гормонов, спленоэктомии и Агонистов тромбопоэтиновых рецепторов, увеличивающих образование тромбоцитов. Препараты – ромиплостим, элтромбопаг 35 Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови ◼ ◼ ◼ Особую группу составляют тромбоцитопении потребления, наблюдающиеся при тромбозах и диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови. Эти процессы вызывают интенсивную убыль из циркуляции тромбоцитов и фибриногена. Тромбоцитопенический синдром на определенном этапе может быть единственным проявлением скрытого тромбоза или синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. 36 ◼ ◼ ◼ В основе патогенеза ДВС-синдромов лежит преобладание активирующих свертывающую систему влияний (прокоагулянтная активность) над регулирующими (тормозными) влияниями антикоагулянтной системы. ДВС-синдромы всегда вторичны, они сопровождают (осложняют) течение заболевания-индуктора, но не являются самостоятельным заболеванием. ДВС-синдром характеризуется многочисленными микротромбозами с выраженным потреблением факторов свертывания (I, II, V, VII и др.), а также тромбоцитов и последующей кровоточивостью. 37 ◼ Пусковыми механизмами ДВС-синдрома может быть: ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ шок (кардиогенный, травматический, гиповолемический и др.) сепсис акушерская патология (эклампсия, преждевременная отслойка плаценты, задержка мертвого плода в матке и др.) выраженная недостаточность кровообращения имуннокомплексная патология тяжелое отравление ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ острый гемолиз и цитолиз укусы змей операции на легких, селезенке, предстательной железе массивные гемотрансфузии введение эстрогенов гиперлейкоцитоз многие опухоли 38 ◼ ДВС-синдром характеризуется фазовым течением: ❑ ❑ ❑ ◼ гиперкоагуляция, переходная фаза и гипокоагуляция. Кроме тромботических явлений и геморрагического синдрома у таких больных выявляются: ❑ ❑ ❑ ❑ микроциркуляторные нарушения функции внутренних органов, нарушения репарации тканей, анемический синдром и нарушения гемодинамики. 39 ◼ ◼ ◼ ◼ Кровоточивость при ДВС-синдромах носит смешанный гематомно-микроциркуляторный (петехиальносинячковый) характер. Появляются носовые и десневые кровотечения, синяки на коже, развивающиеся как спонтанно, так и после незначительных травм (симптом щипка, жгута, манжетки). Часты, особенно при тяжелых формах ДВС-синдромов, кровотечения из желудочно-кишечного тракта и маточные кровотечения. Могут наблюдаться кровоизлияния во внутренние органы - надпочечники, инсульты и т.д. 40 Диагностика ДВС-синдрома ◼ Клиническая диагностика строится на выявлении признаков, характерных для ДВС-синдромов: ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ Сочетание петехиального и гематомного типа кровоточивости (смешанный тип, связан с вовлечением в процесс тромбоцитарного звена - петехии и плазменного звена системы гемостаза - гематомы). Характерны множественные источники кровотечения, часто без локальных механических повреждений. Практически патогномоничным признаком является кровотечение из мест инъекций. Сочетание геморрагического синдрома с тромботическими реакциями. Развитие тромбозов и геморрагий на фоне заболевания, известного как индуктор ДВС-синдрома. Развитие острой моно- или полиорганной недостаточности. Наличие признаков шока. 42 Диагностика ДВС-синдрома ◼ Лабораторные методы диагностики ДВС-синдрома основаны на определении: ❑ ❑ ◼ растворимых комплексов фибрин-мономеров и продуктов деградации фибрина. Они исследуются с помощью: ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ этанолового теста (положительный), протаминсульфатного теста (положительный), определения фибриногена В (-нафтоловый тест положительный), клампинг теста (повышение уровня более 2,4 мг/%), ортофенантролинового теста; D-димера 43 ◼ У таких больных наблюдается: ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ снижение уровня тромбоцитов (тромбоцитопения потребления); повышение уровня тромбоцитарных факторов в крови (3- и 4пластиночные факторы). Эти факторы появляются в крови в результате реакции освобождения при агрегации тромбоцитов; обнаружение феномена "фрагментации" эритроцитов в результате внутрисосудистого механического гемолиза нитями фибрина. снижение уровня антитромбина III (синдром потребления или повышение антитромбина III - накопление патологических антитромбинов - ПДФ); снижение уровня плазминогена (свитедельствует о снижении фибринолитической активности). 44 ◼ Могут использоваться ориентировочные тесты, определяющие "время свертывания крови": ❑ ❑ активированное парциальное (частично) тромбопластиновое время - АЧТВ (каолин-кефалиновое время) ; аутокоагуляционный тест (редуцированный). 45 Лечение ◼ ◼ ◼ ◼ В терапии ДВС-синдрома для профилактики рецидивов, хроническом течении применяется гепарин в дозе 10 тыс. ЕД в 2-4 приема под кожу живота. В стадии гиперкоагуляции гепарин вводится в/в 50-100 МЕ/кг массы тела на физ. растворе (100-150 мл) или СЗП со скоростью 50-60 капель в мин. Свежезамороженная плазма является источником антитромбина III и плазминогена, а также факторов свертывания крови и естественных антиагрегантов. Показанием для трансфузий плазмы является тяжелое течение ДВС-синдрома, острые его формы, а также необходимость остановки кровотечений, связанных с ДВС. 46 ◼ ◼ ◼ При отсутствии кровотечений вводят 700-1000 мл плазмы в сутки, при кровотечении объем плазмы должен быть таким, чтобы обеспечить остановку кровотечения (описаны трехлитровые одномоментные трансфузии плазмы). Антиагреганты служат вспомогательным средством при лечении ДВС-синдромов, они являются обязательным компонентом терапии. Наибольшее распространение имеет трентал, вводимый в дозе 300-1200 мг в сутки, кратность введения (приема) - не менее 3 раз в сутки. 47 ◼ ◼ ◼ ◼ ◼ Еще одним методом лечения является плазмаферез. Плазмаферез позволяет удалять как активаторы свертывания, так и продукты паракоагуляции. Обычно достаточно удалить около 1000 мл плазмы (с замещением свежезамороженной плазмой в таком же объеме) для достижения хорошего клинического эффекта. Показанием для проведения плазмафереза является тканевой распад, иммунокомлексный синдром, тяжелый геморрагический синдром на фоне выраженной гипокоагуляции. При краш-синдроме, ожоговом и септическом шоке плазмаферез позволяет стабилизировать гемодинамику и является средством профилактики острой почечной недостаточности. 48 ◼ ◼ ◼ Плазмаферез проводится ежедневно, при необходимости (в особо тяжелых случаях, когда имеется тяжелое нарушение периферического кровообращения) - 2 раза в сутки. При подостром и рецидивирующем течении ДВСсиндромов достаточно эксфузии литра плазмы раз в 23 дня, в этом случае адекватное замещение свежезамороженной плазмой не обязательно – достаточно вводить солевые растворы. При выраженном кровотечении гепарин и антиагреганты являются препаратами второго ряда. 49 Болезнь Рандю – Ослера ◼ ◼ ◼ ◼ Наиболее частая наследственная геморрагическая вазопатия с очаговым истончением стенок и расширением просвета микрососудов, неполноценным локальным гемостазом из-за недоразвития субэндотелия и крайне малого содержания в нем коллагена; наследуется по аутосомно-доминантному типу (с разной пенетрантностью патологического гена). Кровоточивость связана как с малой резистентностью и легкой ранимостью сосудистой стенки в локусах ангиэктазии, так и с очень слабой стимуляцией в этих участках агрегации тромбоцитов и свертывания крови. Хотя неполноценность мезенхимальной основы микрососудов генетически обусловлена, телеангиэктазии в раннем детском возрасте не видны и начинают формироваться лишь к 6 – 10 годам. 50 ◼ В классическом описании В. Ослера выделены 3 типа телеангиэктазий: ❑ ❑ ❑ ◼ ◼ ранний, телеангиэктазии в виде небольших неправильной формы пятнышек; промежуточный – в виде сосудистых паучков; появляющийся еще позже узловатый тип – в виде ярко-красных круглых или овальных возвышающихся узелков диаметром 3–7 мм. У больных старше 25 лет часто обнаруживаются ангиэктазии 2 или всех 3 типов. Все они отличаются от других образований тем, что бледнеют при надавливании и наполняются кровью после прекращения давления. 51 ◼ ◼ У большинства больных телеангиэктазии сначала появляются на губах, крыльях носа, на щеках, над бровями, на языке, деснах, слизистой оболочке носа (при риноскопии плохо выявляются даже при кровотечениях). Затем они могут обнаруживаться на любых участках кожи, включая волосистую часть головы и кончики пальцев. 52 ◼ Иногда они хорошо видны под ногтями, могут образовываться и на слизистых оболочках зева, гортани, бронхов, на всем протяжении желудочнокишечного тракта, в почечных лоханках и в мочевыводящих путях, во влагалище. 53 ◼ ◼ ◼ В большинстве случаев геморрагические явления начинаются с носовых кровотечений, очень склонных к рецидивированию. Интенсивность и длительность кровотечений очень различны – от сравнительно необильных и не очень продолжительных до чрезвычайно упорных, длящихся почти беспрерывно в течение многих дней и недель, приводящих к крайней анемизации больных. Такие же упорные и опасные кровотечения наблюдаются и из телеангиэктазий другой локализации: легочнобронхиальной, желудочно-кишечной и др. Диагноз в подобных случаях устанавливается эндоскопически. В отдельных случаях зарегистрированы также кровоизлияния в мозг и во внутренние органы. 54 ◼ ◼ Врожденная неполноценность сосудов внутренних органов проявляется артериовенозными аневризмами, которые чаще всего локализуются в легких (и проявляются одышкой, полиглобулией, цианотичнокрасным цветом лица, инъекцией сосудов склер, снижением оксигемометрического показателя), а также реже – могут локализоваться в печени, почках, селезенке. Эти артериовенозные аневризмы с трудом распознаются, часто трактуются как другие заболевания (от эритремии до туберкулеза или опухолей легких, врожденных пороков сердца). 55 ◼ ◼ ◼ Длительно существующий ангиоматоз органов ведет к тяжелым и необратимым изменениям в них – прогрессированию легочно-сердечной недостаточности, хронической почечной недостаточности и т.д. Однако среди причин смерти явно преобладают упорные кровотечения с тяжелой постгеморрагической анемией и сердечной недостаточностью. Диагностика болезни Рандю – Ослера не представляет трудностей при видимых телеангиэктазиях. Диагностике способствуют эндоскопические исследования. 56 ◼ Появлению и усилению кровоточивости, особенно носовых кровотечений, способствуют: ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ◼ риниты и другие воспалительные заболевания слизистых оболочек, на которых расположены телеангиэктазии, их механические травмы (даже весьма легкие), стрессовые ситуации, умственное и физическое перенапряжение, прием алкоголя и острой пищи, особенно с уксусом, который нарушает агрегацию тромбоцитов, прием ацетилсалициловой кислоты и других дезагрегантов, недостаточный сон, работа в ночное время. Все это нужно учитывать при воспитании детей и подростков с телеангиэктазией, выборе спортивных занятий, профессии, при трудоустройстве и др. 57 ◼ ◼ ◼ ◼ Для остановки кровотечений используют локальные воздействия. Тугие тампонады носа малоэффективны, травмируют слизистую оболочку, способствуют более обильным и опасным последующим кровотечениям. Более целесообразно и менее травматично сдавление слизистой оболочки носа пальцем от резиновой перчатки. Палец смазывают жиром (вазелином), вводят в кровоточащий носовой ход с помощью катетера, а затем раздувают до прекращения кровотечения. 58 ◼ ◼ ◼ Хороший эффект дает орошение полости носа (с помощью резиновой груши или шприца) охлажденным 5 – 8% раствором -аминокапроновой кислоты в смеси с тромбином. Первичную остановку кровотечения обеспечивает введение в полость носа гемостатического тампона или сжатой поролоновой губки, смоченной в жидком азоте. На втором этапе производят деструкцию телеангиэктазий с помощью криоаппликатора с парожидкостной циркуляцией азота (температура наконечника – 196С); время каждого замораживания – 30 – 90 с. 59 ◼ ◼ К хирургическому лечению приходится прибегать при частых и очень обильных желудочно-кишечных, бронхолегочных, почечных и других кровотечениях. Однако в связи с формированием новых ангиэктазий через некоторое время эти кровотечения могут возобновляться. Предполагается, что могут быть эффективными внутривенные введения НовоСэвен или десмопрессина, хотя специальных исследований не проводилось 60 ◼ ◼ Общие терапевтические воздействия при болезни Рандю – Ослера мало полезны. Геморрагический синдром иногда смягчается при назначении эстрогенов или тестостерона. У отдельных больных некоторое улучшение отмечается после курса внутримышечных инъекций адроксона – по 2 мл 2 раза в день в течение 10-15 дней. Артериовенозные аневризмы рекомендуется удалять хирургическим путем возможно раньше, до развития необратимых циркуляторных и дистрофических изменений в органах. 61 Литература 1. 2. 3. Внутренние болезни: учебник. В 2 т. / Под ред. В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, Н.А. Мухина. 3-е изд., испр. и доп. 2015. - Т.1. - 960 с. /ЭБС «Консультант Студента»/ http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970433102.html Внутренние болезни: учебник. В 2 т. / Под ред. В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, Н.А. Мухина. 3-е изд., испр. и доп. 2015. - Т.2. - 896 с. /ЭБС «Консультант Студента»/ http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970433119.html Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ / http//cr.rosminzdrav.ru 62 Тесты Причинами гемолиза могут быть (выберите несколько ответов) 1. аномалии мембраны эритроцитов 2. аномалии ферментов в эритроците 3. низкое содержание железа в эритроците 4. сывороточные антитела 5. химические яды 63 Признаки ускоренного разрушения эритроцитов: (выберите несколько ответов) 1. уменьшение жизни эритроцитов 2. увеличение содержания непрямого билирубина в сыворотке крови 3. увеличение активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ2) в сыворотке крови 4. гемоглобинурия 5. эритроидная гиперплазия в костном мозге 64 Признаки усиленного эритропоэза: (выберите несколько ответов) 1. ретикулоцитоз периферической крови 2. выявление в мазке периферической крови ядросодержащих эритроцитов 3. лейкоцитоз, тромбоцитоз 4. эритроидная гиперплазия костного мозга 5. снижение содержания в сыворотке гемопексина 65 Микросфероцитарная анемия (болезнь Миньковкого-Шоффара) является (выберите один ответ) 1. наследственной мембранопатией эритроцитов 2. наследственной ферментопатией эритроцитов 3. приобретенной мембранопатией эритроцитов 4. наследственной гемоглобинопатией 5. гемолитической анемией, обусловленной свинцовой интоксикацией 66 Осмотическая стойкость эритроцитов снижена при следующих заболеваниях: (выберите несколько ответов) 1. талассемии 2. гемоглобинопатии 3. микросфероцитарная наследственная гемолитическая анемии 4. аутоиммунная гемолитическая анемии 5. стоматоцитозе 67 Признаками аутоиммунной гемолитической анемии с неполными тепловыми агглютининами являются: (выберите несколько ответов) 1. гипергаммаглобулинемии 2. положительная прямая проба Кумбса 3. положительная агрегат-гемагглютинационная проба 4. связь с инфекцией 5. положительная проба инкубации сыворотки больного с собственными эритроцитами 68
