Лекція №7 Предмет ЕПІДЕМІОЛОГІЯ Тема Загальна характеристика дихальних інфекцій. Туберкульоз. Менінгококова інфекція ОПП Лікувальна справа, Акушерська справа, Сестринська справа Кількість навчальних годин 2 години План заняття: 1. Загальна характеристика дихальних інфекцій 2. Туберкульоз 3. Менінгококова інфекція 1. Загальна характеристика дихальних інфекцій Інфекції дихальних шляхів (повітряно-краплинні) характеризуються повітрянокрапельним механізмом передачі й ураженням слизової оболонки дихальних органів. Збудники перебувають на слизових оболонках носоглотки, гортані, трахеї, бронхів, звідки при чханні, кашлі, розмові з крапельками слизу і харкотинням виділяються у повітря і довкілля і при попаданні цих крапельок (або пилу, що утворився при їх підсиханні) у дихальні шляхи сприйнятливої людини відбувається зараження. Деякі збудники швидко гинуть у довкіллі, тому зараження можливе при дуже близькому спілкуванні з хворим (кір, кашлюк). Інші, навпаки, дуже стійкі і з пилом можуть переноситись на значні відстані (туберкульоз). Додатковими факторами передачі деяких інфекцій можуть бути іграшки, посуд, білизна, забруднені збудниками. Основний профілактичний захід полягає у формуванні несприйнятливості населення шляхом проведення специфічної імунізації. Важливе значення мають часте провітрювання, ультрафіолетове опромінення приміщень, застосування індивідуальних масок і респіраторів, дезінфекція. 2. Туберкульоз Туберкульоз - це хронічний бактерійний антропоноз з хвилеподібним перебігом, що характеризується переважним ураженням легень, інтоксикацією й алергізацією організму. Актуальність. Туберкульоз є однією з найбільш поширених у світі інфекційних хвороб, що посідає перше місце за смертністю серед усіх захворювань інфекційної природи. Збільшенню захворюваності на туберкульоз сприяє епідемія ВІЛ-інфекції, що триває. Протягом останніх років внаслідок соціальних і економічних негараздів у нашій країні захворюваність на туберкульоз різко зросла. Крім значного поширення цієї недуги, її актуальність зумовлюється ще й тяжким тривалим перебігом і частою інвалідизацією хворих, навіть за умови їх адекватного лікування. Етіологія. Найчастіше (до 95 % випадків) патогенними для людини є Micobacterium tuberculosis (людський тип) і Micobacterium bovis (бичачий тип). Це тонкі дещо вигнуті палички, що погано піддаються фарбуванню основними барвниками. На живильних середовищах мікобактерії ростуть повільно (від 3 тижнів до 3 міс.). В організмі хворого вони можуть трансформуватися в L-форми і наддрібні варіанти, які зберігають вірулентність і здатність переходити у типові бактерійні форми. Для збудників туберкульозу характерна висока стійкість у довкіллі. Наприклад, у харкотинні хворого вони зберігають життєздатність від 2 до 10 міс., у жирних харчових продуктах (олія, масло, сир) - 8-10 міс., у грунті - протягом 1-2 років, у гної - ще довше. Добре переносять висушування. При температурі 70 °С зберігаються ЗО хв, при 100 °С - 5 хв. Стійкі до низьких температур: при -20 °С зберігають життєздатність протягом 7 років. Швидко (через 3-5 хв) гинуть під дією сонячних і ультрафіолетових променів. З дезінфекційних засобів найефективніші хлорвмісні препарати. Значну епідеміологічну роль має властивість мікобактерій туберкульозу виробляти стійкість до протитуберкульозних препаратів. Джерело збудника. Основним джерелом є хворі на легеневі форми туберкульозу, які виділяють мікобактерії під час кашлю з харкотинням. Період заразності хворого на відкриту форму туберкульозу може тривати роками. Встановлено, що протягом року один невиявлений хворий, що виділяє бактерії, може заразити у середньому 10-12 людей і навіть спричинити мікроепідемію. Масивність виділення збудників залежить від активності туберкульозного процесу. Під час захворювання інтенсивність виділення може змінюватися: при сприятливому перебігу (в результаті лікування) зменшується аж до припинення, і навпаки. Хворі на туберкульоз кишок і сечостатевих органів менш небезпечні. Крім людини, джерелами мікобактерій можуть бути велика рогата худоба, кози, свині, що виділяють збудників із сечею і калом. І хоча їхня епідеміологічна роль другорядна, корови при туберкульозі вимені створюють серйозну небезпеку, позаяк виділяють мікобактерії разом з молоком. В рідкісних випадках джерелом можуть бути домашні птахи - мікобактерії виявляють у їх м'ясі та яйцях. Механізм і шляхи передачі. Збудник туберкульозу найчастіше передається за допомогою краплинного механізму. Мікобактерії потрапляють у довкілля з крапельками слизу і харкотинням хворого під час кашлю, харкання, голосної розмови тощо. Дрібні крапельки можуть утримуватись у повітрі до 1 год, більші —. швидко осідають на різних поверхнях, висихають і далі з пилом знову потрапляють у повітря й дихальні шляхи інших людей. Зараження найчастіше відбувається у помешканні хворого. Можлива аліментарна передача інфекції через молоко і молочні продукти від хворих на туберкульоз корів. Молоко забруднюється мікобактеріями не лише тваринами, але й, іноді, хворою людиною. Крім цього, збудники часто виявляються на посуді, білизні, книгах. Це створює передумови для побутової передачі інфекції, хоча такий шлях рідкісний. Трапляється внутрішньоутробне зараження плоду. Прояви епідемічного процесу. У світі нараховується понад 2 млрд осіб, інфікованих мікобактеріями туберкульозу, але лише 5-10 % з них захворює на туберкульоз. Характерна риса туберкульозу - залежність захворюваності від соціальних й економічних умов життя населення. Під час соціальних лих (війни, голод, економічний занепад) спостерігається ріст захворюваності на туберкульоз і смертності від нього. Частіше хворіють бідняки, бездомні, мігранти, ув'язнені, наркомани, курці тощо. Сприйнятливість людей до цієї недуги всезагальна, однак суттєво залежить від віку та індивідуальних особливостей організму. Особливо сприйнятливими є діти віком до 3 років, а також люди похилого і старечого віку. Чоловіки хворіють частіше, ніж жінки. Дуже сприйнятливі до туберкульозу хворі на алкоголізм, діабет, СНІД, хронічні неспецифічні захворювання дихальної системи. Основні напрямки епідеміологічного обстеження. При обстеженні осередку туберкульозу слід виявити інфікованих осіб у сімейному чи іншому оточенні шляхом постановки туберкулінових проб. Позитивно реагуючих необхідно обстежити рентгенологічне і бактеріологічно. Лабораторна діагностика туберкульозу грунтується на бактеріоскопічному, бактеріологічному і біологічному дослідженні харкотиння, гнійних виділень та іншого матеріалу від хворого. Посіви роблять на спеціальних живильних середовищах, вирощування триває до 3 міс. Ставлять біологічну пробу на гвінейських свинках. Туберкулінова внутрішньошкірна проба Манту має допоміжне значення. Санітарно-епідеміологічна характеристика осередку туберкульозної інфекції визначається за масивністю бактеріовиділення від хворого, скупченістю людей та іншими побутовими умовами, наявністю вагітних і дітей, рівнем санітарної освіченості хворого та його оточення. План заходів, спрямованих на оздоровлення осередку і його ліквідацію, складають спільно фтизіатр і епідеміолог. Протиепідемічні заходи, спрямовані на нейтралізацію джерела збудника, такі: - виявлення, госпіталізація і лікування хворих на активні форми туберкульозу; - недопущення хворих на активні форми туберкульозу до роботи у дитячих закладах, на підприємствах харчової промисловості, громадського харчування, у тваринницьких комплексах; - проведення амбулаторним хворим контрольованої хіміотерапії. План оздоровлення осередку включає: - проведення поточної та заключної дезінфекції: знезараження виділень хворого, посуду, залишків їжі, вологе прибирання, ультрафіолетове опромінення кімнати, обробка 0,5 % активованим розчином хлораміну; - санітарно-гігієнічне виховання хворого і членів його сім'ї, поліпшення житлових умов тощо. Важливе значення належить заходам впливу на третю ланку епідемічного процесу. Це: - обстеження контактних осіб і організація їх хіміопрофілактики; - тимчасова ізоляція дітей, які перебувають в осередку; - вакцинація і ревакцинація неінфікованих контактних осіб віком до 30 років. Роботу медичної мережі очолює протитуберкульозний диспансер, пов'язаний у своїй діяльності з територіальною санітарно-епідеміологічною станцією, на яку покладається функція контролю. Основні завдання протитуберкульозного диспансеру такі: - раннє виявлення хворих людей, їх облік і лікування; - встановлення осіб з підвищеним ризиком інфікування та спостереження за ними; - методичне керування щепленням; - санітарно-освітня робота. Боротьба із зоонозним туберкульозом ведеться спільно медичною і ветеринарною службами, які зобов'язані інформувати одна одну про динаміку захворюваності та узгоджувати протиепідемічні й протиепізоотичні заходи. Аби запобігти цій хворобі, необхідно здійснювати комплекс соціальних, санітарно-гігієнічних і медичних заходів, спрямованих на виявлення і нейтралізацію джерела мікобактерій, усунення факторів, що сприяють її розповсюдженню та формуванню сприйнятливих до неї осіб, створення імунного прошарку населення. Виявляють хворих на туберкульоз медичні працівники дільниць і дитячих закладів за клінічними даними. Особливу увагу звертають на осіб, котрі часто й тривало хворіють. Важлива роль у виявленні хворих на туберкульоз належить масовій флюорографії, яка вперше проводиться з 15-річного віку. Обов'язковому обстеженню підлягають школярі перед закінченням середньої школи при оформленні медичної довідки для вступу до вищого чи середнього спеціального навчального закладу, призовники, а також породіллі до виписування їх з пологового будинку. В Україні суцільне обстеження на туберкульоз проводиться людям, починаючи з 15річного віку, один раз у 3 роки. Один раз у рік профілактичну флюорографію здійснюють: 1) особам з підвищеним ризиком захворювання на туберкульоз (ті, що перенесли його раніше, хворі на цукровий діабет, виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки, алкоголізм і наркоманію, з психічними захворюваннями, після променевої терапії чи тривалого лікування кортикостероїдами); 2) декретованим контингентам (працівники харчової промисловості, водопровідної мережі, молочних кухонь, молочно-тваринницьких ферм, птахофабрик, зайняті виготовленням продуктів харчування, їх зберіганням, транспортуванням і продажем; працівники дошкільних закладів, а також дитячих відділень лікарень і пологових будинків, котрі безпосередньо пов'язані з доглядом за малюками і їх харчуванням; вихователі чи технічний персонал лікувальних, виховних закладів для дітей і підлітків; педагоги; працівники лікувально-профілактичних і санітарно-гігієнічних установ, аптек, фармацевтичних фабрик, гуртожитків, готелів, спортивних закладів, бібліотек); 3) підліткам в період навчання у середніх спеціальних і вищих навчальних закладах за професіями, що належать до декретованих, а також мешканцям гуртожитків. Для виявлення туберкульозу в дітей віком до 14 років проводять пробу Манту. Вона ставиться за допомогою розчину туберкуліну (фільтрат знешкодженої культури мікобактерій туберкульозу), 0,1 мл якого містить 2 міжнародні туберкулінові одиниці (ТО). 0,1 мл препарату вводять внутрішньошкірно у внутрішню поверхню передпліччя (у парні роки - правого, у непарні - лівого). Результат проби оцінюють через 72 год. Вона вважається позитивною, якщо діаметр папули 5 мм і більше, сумнівною - при меншому діаметрі. Зона гіперемії не враховується. Цю пробу ставлять усім щепленим проти туберкульозу дітям з 12-місячного віку щороку незалежно від попереднього результату. Дітям, нещепленим у період новонародження через медичні протипоказання, проба Манту проводиться двічі на рік, починаючи з 6-місячного віку аж до вакцинації проти туберкульозу. Дітей з «віражем» (поява вперше в житті позитивної проби або збільшення діаметру папули при повторному дослідженні більше ніж на 6 мм) ретельно обстежують клінічне і рентгенологічно Результати проби Манту у дітей та підлітків, які відвідують дитячі заклади, фіксуються в карті профілактичних щеплень (форма № О6З/о) та в медичній карті дитини (форма № 02б/о), а неорганізованих дітей - в обліковій формі № О6З/о та в історії розвитку дитини (форма № 112/о). При цьому зазначають: а) установу, яка випустила стандартний туберкулін, його серію, контрольний номер і термін його придатності; б) дату здійснення проби; в) на правій чи лівій руці вона проводилася; г) результат у мм. У профілактиці туберкульозу істотне місце належить також санітарно-гігієнічним заходам. До них належить: - забезпечення населення упорядкованим житлом, - усунення негативних факторів на промислових підприємствах, професійних шкідливостей, - здійснення озеленення населених пунктів, - утримання у належному санітарному стані дитячих закладів, харчоблоків, громадських об'єктів, - вироблення у населення навичок особистої гігієни в побуті, на виробництві, - боротьба зі шкідливими звичками, фізична культура, спорт. Важливе значення має масова санітарно-роз'яснювальна робота серед населення. Специфічна профілактика. Провідна роль у профілактиці належить активній імунізації проти туберкульозу. Для цього застосовують суху вакцину БЦЖ (БЦЖ - українська транскрипція перших букв прізвищ французьких вчених, які вперше одержали вакцинний штам мікобактерій туберкульозу бичачого типу). Безпосередньо перед використанням вакцину розводять стерильним ізотонічним розчином хлориду натрію, який додається до вакцини БЦЖ в ампулах. Одна щепна доза (0,05 мг) міститься в 0,1 мл розведеної вакцини. Первинна вакцинація здійснюється внутрішньошкірно у пологовому будинку на 3-5-й день життя дитини. У разі правильного виконання вакцинації на шкірі утворюється папула білого кольору, що зникає через 15-20 хв, а через 3-4 тижні на місці введення вакцини розвивається інфільтрат діаметром 5-10 мм або пустула з невеликим вузликом у центрі, а далі - кірочка. Через декілька місяців утворюється поверхневий шкірний рубець діаметром 2-10 мм. Якщо вакцинацію виконано неправильно, виникають лімфаденіт, підшкірні холодні абсцеси чи виразки, келоїдні рубці. Спостереження за вакцинованими і ревакцинованими дітьми проводять лікарі та медичні сестри загальної лікувальної мережі, які через 1, З і 12 міс. після процедури повинні перевірити вак-цинальну реакцію з реєстрацією розміру і характеру місцевої реакції (папула, пустула з утворенням кірочки, рубчик, пігментація та ін.). Ці відомості повинні реєструватися у дітей та підлітків, які відвідують дитячі заклади, в карті профілактичних щеплень (форма № О6З/о) і медичній карті дитини (форма № 026/о); у неорганізованих дітей - в карті профілактичних щеплень і в історії розвитку дитини (форма № 112/о); у дорослих - в індивідуальній картці амбулаторного хворого та в журналі обліку профілактичних щеплень (форма № 064/о). Для щеплення недоношених дітей або тих, що мають медичні протипоказання, застосовують вакцину БЦЖ-М, що містить вдвічі менше мікробних клітин. Імунітет виникає на 6-8-му тижні після вакцинації і залишається максимальним протягом 1-2 років, після чого слабшає, але зберігає достатню напруженість до 5-7 років. Ревакцинацію БЦЖ здійснюють у віці 7 і 14 років тим дітям і підліткам, які не інфіковані туберкульозом. Відбір на ревакцинацію здійснюють після масової туберкулінодіагностики. Ревакцинують усіх клінічно здорових дітей і підлітків, котрі реагують негативно на пробу Манту. Контактним з бактеріовиділювачами, дітям і підліткам з віражем туберкулінових проб, особам із залишковими специфічними змінами чи гіперергічними реакціями на туберкулін потрібно проводити специфічну хіміопрофілактику. З цією метою використовують ізоніазид у добовій дозі 810 мг/кг на добу протягом 2-3 міс. (2 курси на рік). Тривалість хіміопрофілактики для контактних встановлюють індивідуально. 3. Менінгококова інфекція Менінгококова хвороба - це гострий бактерійний антропоноз, що перебігає у формі назофарингіту, менінгіту або сепсису, а також характеризується поширеним носійством збудника. Актуальність. Менінгококова хвороба залишається серйозною проблемою багатьох країн. З 60- х років спостерігається ріст захворюваності. Менінгіт і сепсис мають тяжкий перебіг і часто несприятливі висліди (показник летальності досягає 10 %, а при несвоєчасній діагностиці - 50 %.). І хоча сучасні методи лікування досить ефективні, надзвичайно поширене носійство збудника створює небезпеку нових випадків хвороби. Етіологія. Збудник менінгококової хвороби - менінгокок Neisseria meningitidis. Це грамнегативні нерухливі бобоподібні мікроби, що розташовуються попарно, нерідко внутрішньоклітинно. Менінгококи поділяються на ряд серологічних груп: А, В, С та ін. Під час епідемічних спалахів найчастіше виділяють мікроорганізми групи А, рідше - В і С. У довкіллі менінгококи нестійкі і швидко гинуть при висушуванні, дії сонячних променів, ультрафіолетового опромінення, високої та низької температури, хімічних дезінфікуючих засобів. Тому при транспортуванні матеріал для бактеріологічного дослідження потрібно оберігати від охолодження і пересихання. Разом з цим, у менінгококів може розвиватися резистентність до деяких лікарських і дезінфекційних препаратів. Джерело збудника. Єдиним джерелом менінгококів є люди: хворі на будь-яку клінічну форму захворювання, реконвалесценти та здорові носії, у яких на слизовій оболонці носоглотки міститься менінгокок. Епідеміологічна роль різних форм інфекції неоднакова. Особливо небезпечні хворі на менінгококовий назофарингіт. Така форма захворювання трапляється найчастіше, а легкий і недіагностований перебіг недуги дає змогу хворому зберегти активність, залишаючись у колективі. До того ж, катаральні явища сприяють розсіюванню збудника. Встановлено, що кожний хворий приблизно у 6 разів небезпечніший як джерело збудника,, ніж здоровий носій, оскільки він виділяє більшу кількість менінгококів. Однак на одного хворого припадає декілька сотень здорових носіїв. Тому саме носії є найзначнішим потенційним джерелом. Тривалість заразного періоду при менінгококовому назофа-рингіті становить 2-4 тижні. Середній термін здорового носійства коротший - 1-2 тижні, але в разі хронічних запальних процесів у носоглотці він може затягуватись. Механізм і шляхи передачі. Єдиний механізм зараження - крапельний. Передача збудників відбувається під час дихання, посилюється при кашлі, чханні, розмові. Через нестійкість менінгококів у довкіллі вони розповсюджуються лише на малу відстань від джерела збудника і не здатні розноситися з пилом, предметами побуту, водою тощо. Інфікуванню сприяє скупченість, тривале перебування в закритих приміщеннях (дитячі садки, ясла, інтернати, гуртожитки, казарми). Прояви епідемічного процесу. Менінгококова хвороба зазвичай вирізняється спорадичністю, але в закритих закладах і військових частинах іноді виникають епідемічні спалахи. Найчастіше хворіють діти віком до 14 років, а носійство менінгококів виявляють частіше у дорослих. Рівень захворюваності зростає взимку і навесні. З інтервалами 10-15 років виникають епідемічні хвилі, що тривають декілька років. Цю періодичність, як і при інших інфекціях дихальних шляхів, пояснюють формуванням сприйнятливого прошарку людей. Імунітет після перенесеної хвороби стійкий, але типоспецифічний. Основні напрямки епідеміологічного обстеження. При обстеженні осередку менінгококової хвороби основні заходи спрямовують на раннє виявлення хворих і носіїв. Визначають коло осіб, котрі спілкувались із хворим, уточнюють тривалість і характер спілкування. Усі хворі та контактні особи підлягають при можливості бактеріологічному обстеженню і дослідженню на наявність антитіл до менінгококів або їх антигенів (РИГА, РЗК, ІФА). Систематично стежать за захворюваністю та летальністю від менінгококової хвороби, кількістю носіїв, властивостями менінгококів, виявлених у різних регіонах, станом імунітету населення до цієї інфекції. Протиепідемічні заходи. Передбачається своєчасна нейтралізація джерела збудника: - хворих на менінгококовий менінгіт і сепсис виявляють і госпіталізують; - хворих на менінгококовий назофарингіт, виявлених в осередках інфекції, залежно від тяжкості клінічного перебігу госпіталізують в інфекційну лікарню або ізолюють удома (якщо в квартирі немає більше дітей дошкільного віку та осіб, які працюють у дитячих дошкільних закладах); - припиняють ізоляцію хворих за умови їх клінічного одужання; - через 5 діб після виписування із стаціонару реконвалесцентів, котрі відвідують дитячі заклали, школи, проживають в інтернатах, гуртожитках 1 раз обстежують бактеріологічне для виявлення носійства менінгококів; - контактним з хворим особам протягом 10 діб вимірюють температуру тіла, оглядають шкіру і носоглотку, а також здійснюють дворазове бактеріологічне обстеження (у перші 2 доби після госпіталізації хворого і ще через 3-7 днів); - осіб з підозрілим висипом на шкірі та запальними змінами у носоглотці ізолюють від колективу і обстежують; - на дитячий заклад, який відвідував хворий, накладають 10-денний карантин; - виявлених носіїв санують антибіотиками (ампіциліном, еритроміцином) і допускають у колективи після дворазового бактеріологічного підтвердження санації. Дієвим є розрив механізму передачі. Так: - в осередку менінгококової хвороби проводять вологе прибирання, провітрювання приміщення, ультрафіолетове опромінення повітря, кип'ятіння посуду. Важливе значення має роз'яснювальна робота серед населення, щоб досягти раннього звертання до лікаря осіб з ознаками хвороби. За підозрілими хворими (з назофарингітами) встановлюють активне медичне спостереження. Специфічна профілактика. Для активної імунізації запропонована менінгококова вакцина. Показанням до імунізації з профілактичною метою є захворюваність понад 10 на 100 тис. населення. Щепленню підлягають найбільш уразливі шари населення: діти віком від 1 до 7 років; студенти перших курсів середніх і вищих навчальних закладів, тимчасові робітники та інші особи, які приїхали з різних міст в організовані колективи і проживають у гуртожитках; діти, яких приймають у дитячі будинки і школи-інтернати. Екстреній профілактиці (у перші 5 діб після виявлення випадку менінгококового сепсису або менінгіту) в епідемічному осередку підлягають особи, які перебувають з хворим у дитячому закладі, сім'ї, класі, квартирі, а також зазначені вище групи людей. Повторні щеплення можуть бути проведені не частіше ніж через 3 роки. Контактним з хворим дітям віком до 1 року, а також тим, у яких діагностовано генералізовану форму менінгококової інфекції, вводять імуноглобулін. Питання для самопідготовки «Туберкульоз» 1. Дайте характеристику збудників туберкульозу. 2. Джерела мікобактерій туберкульозу. 3. Механізм і шляхи зараження ними. 4. Якими методами можна встановити інфікованість людини мікобактеріями туберкульозу? 5. Як проявляється епідемічний процес при туберкульозі? 6. Основні напрямки епідеміологічного обстеження. 7. Перерахуйте протиепідемічні заходи. 8. Як виявляють хворих на туберкульоз? 9. Профілактика туберкульозу. 10. Як ведуть картотеку осіб, які перебувають на диспансерному обліку з приводу туберкульозу? 11. Схема і методика імунізації вакциною БЦЖ. Чому перед ревакцинацією проводять пробу Манту? Питання для самопідготовки «Менінгококова інфекція» 1. Дайте характеристику збудника менінгококової хвороби. 2. Хто є джерелами збудника і яка їх епідеміологічна значимість? 3. Механізм зараження. 4. Яка тривалість періоду заразності джерела при менінгококовій хворобі? 5. Як проявляється епідемічний процес при менінгококовій хворобі? 6. Основні напрямки епідеміологічного обстеження. 7. Перерахуйте основні протиепідемічні заходи при менінгококовій хворобі? 8. Особливості карантину при менінгококовій хворобі. 9. Профілактика менінгококової хвороби.
