Цироз печінки – це прогресуюче дифузне хронічне поліетіологічне захворювання печінки, яке характеризується значним зменшенням маси функціонуючих гепатоцитів, вираженим фіброзом із порушенням структури печінкової дольки та судинного русла печінки. Етіологічні чинники цирозу печінки: • Вірусні гепатити B, C, D • Алкоголь • Медикаментозні (метотрексат) або токсичні ураження печінки • Серцева недостатність • Біліарна обструкція: Первинний біліарний цироз (без обструкції позапечінкових жовчних проток) Вторинний біліарний цироз (з обструкцією позапечінкових жовчних проток) • Синдром Бадда-Кіарі • Хвороба Вільсона-Коновалова • Гемохроматоз • Недостатність альфа-1-антитрипсину Патогенез: Ведучим в патогенезі цирозу печінки є мостовидні некрози в її паренхімі. При мостовидному некрозі зникають гепатоцити печінкових пластинок,що з’єднують центральну вену і портальний канал або дві сусідні центральні вени печінкового ацинусу. Ці некрози порушують нормальну регенерацію печінки, оскільки замість померлих гепатоцитів розвивається сполучна тканина, яка розділяє дольку на декілька неправильних частин – несправжніх дольок. Класифікація цирозів печінки: 1. • • • • • • • • 2. • • • За етіологією: Вірусний (віруси гепатиту В,C,D,G) Алкогольний Цироз печінки, що індукується медикаментами Токсичний пов’язаний з вродженими порушеннями метаболізму (цироз при хворобі Вільсона, гемохроматозі) пов’язаний з ураженням жовчовивідних шляхів ( первинний і вторинний біліарний цироз) Застійний цироз печінки Криптогенний цироз За морфологічною картиною: Мікронодулярний ( з діаметром вузлів до 3 мм) Макронодуляриний (з діаметром вузлів більше 3 мм) Змішаний 3. За клінічними ознаками – визначається ступенем функціональних порушень за критеріями Чайлда-П’ю: • Початкова • Виражених клінічних проявів • Термінальна 4. Активність процесу: а) активний цироз печінки; б) неактивний цироз печінки 5. Ступінь печінково-клітинної недостатності: а) компенсована, б) субкомпенсована. в) декомпенсована Схема критеріїв Чайлда-П’ю: Показник Білірубін, мкмоль/л Альбумін, ґ/л Протромбіновий індекс, % Асцит 1 <34,2 >35 80-50 Відсутній Енцефалопатія Відсутня 5-6 балів – клас А (компенсація), 7-11 – клас В (субкомпенсація), 12 і більше – клас С (декомпенсація). Бали 2 34,2 – 51,3 28-35 60-40 Помірний, легко контролюєтьс я Помірна 3 >51,3 <28 <40 Виражений, погано контролюєтьс я Кома Діагностичні критерії: 1.Клінічні: 1. Астено-вегетативний • загальна слабкість, швидка втома, зниження працездатності, нервозність, порушення сну 2. Синдром портальної гіпертензії • розширення підшкірних вен передньої черевної стінки «caput medusae», варикозно розширені вени стравоходу, розширення гемороїдальних вен, метеоризм, асцит, збільшення діаметру портальної та селезінкової вен 3. Набряково-асцитичний синдром • асцит, набряки 4. Диспептичний • погіршення апетиту, відчуття гіркоти та сухості у роті, нудота, важкість у правому підребер'ї, здуття живота, розлади випорожнень 5. Больовий • тупий, ниючий біль у правому підребер'ї 6. Гепатомегалічний, спленомегалічний • ↑печінки, • ↑ селезінки 7. Жовтяничний • жовтушність шкіри і слизових оболонок 8. Холестатичний • жовтяниця, шкірний свербіж, ксантоми, ксантелазми 9.Геморагічний • васкуліти, геморагії на шкірі, кровоточивість ясен, носові кровотечі 10. Синдром гормональних зрушень • імпотенція, гінекомастія у чоловіків, порушення менструального циклу у жінок 11. Позапечінкові ознаки • судинні зірочки, пальмарна еритема, артралгії, лімфаденопатії, трофічні розлади Телеангіоектазії у хворого на цироз печінки Пальмарна еритема: Гінекомастія Ксантилазми “Голова медузи”: Асцит Лабораторно-дiагностичні критерії Синдром Лабораторні критерії Цитолітичний ↑АлАт, ↑АсАт, ↑ГГТ, ↑ЛДГ , ↑сироваткове Fe Холестатичний ↑прямого білірубіну, ↑Г Г ТП, ↑ЛФ, ↑холестерину Гепатопривний Зниження протромбіну, фібриногену, загального білка, збільшення показників тимолової і сулемової проб Імунозапальний Гіпергаммаглобулінемія і гіперімуноглобулінемія, підвищення показників тимолової проби Синдром гіперспленізму анемія, тромбоцитопенія, лейкопенія Синдром патологічної регенерації і пухлинного росту Підвищення рівня онкомаркерів Інструментальна діагностика • ЕГДС (варикозно розширені вени стравоходу) • ректороманоскопія (варикозно розширені вени ректального сплетення) • рентгеноскопія – (варикозно розширені вени стравоходу) • УЗД ОЧП (гепатоспленомегалія, порушення структури печінкової тканини, розширення портальної (більше 13 мм) та селезінкової (більше 6 мм) вен, асцит); • біопсія печінки • Ехографічне зображення цирозу печінки. Ехоструктура паренхіми печінки нерівномірна, "тяжиста" за рахунок ділянок фіброзу, загальна ехогенність підвищена, звукопоглинання не змінене. • Ехографічне зображення печінкової форми портальної гіпертензії в початковий період розвитку. • Розширення портальної вени (на лівій половині фото) і селезінкової вени (на правій половині фото). Ускладнення цирозу печінки: 1. Портальна гіпертензія – це синдром підвищеного тиску у системі ворітної вени ( у нормі 7-10 мм. рт. ст) з порушенням кровотоку, формуванням порто-системних колатеральних анастомозів, що супроводжується спленомегалією, варикозним розширенням вен, асцитом. • Основні локалізації порто-системних шунтів: шкірні анастомози в районі пупка, анастомози в нижній третині стравоходу і кардіального відділу шлунка і гемороїдальні вени. • На початкових етапах симптоми диспепсії, метеоризму, дисфункції кишечника. При прогресуванні розширюються підшкірні вени в області пупка, що призводить до утворення “голови медузи”, формується варикозне розширення вен стравоходу і гемороїдальних вен, спостерігається збільшення селезінки 2. Кровотеча з варикозно-розширених вен: Часто відбувається без очевидних провокуюючих факторів і являє собою безболісний гематемезис з меленою або без неї. Для діагностики використовують езофагогастродуоденоскопію. 3. Спонтанний бактеріальний перитоніт - це інфікування асцитичної рідини при відсутності любого пошкодження органів черевної порожнини з відповідними локальними і системними клінічними проявами. • Хворим на цироз печінки проводять діагностичний парацентез. • Критерії діагнозу : -місцеві ознаки перитоніту (біль, блювання, діарея), -системні прояви (лихоманка, септичний шок); -печінкова енцефалопатія без провокуючого фактора; -безпричинне швидке погіршення функції нирок; 4. Гепаторенальний синдром - це ниркова недостатність у хворих з захворюваннями печінки при відсутності клінічних, лабораторних і анатомічних доказів інших можливих причин ниркової недостатності ВЕЛИКІ КРИТЕРІЇ • 1) наявність хронічного захворювання печінки з печінковою недостатністю та портальною гіпертензією або фульмінантною печінковою недостатністю; • 2) низька КФ нирок (підвищення рівню сироваткового креатиніну більше 1,5 мг/д або зниження кліренсу креатиніну менше 40 мл/дл); • 3) відсутність шоку, інфекції, гіповолемії та даних щодо використання нефротоксичних ліків; • 4) недостатнє покращення функції нирок після введення 1,5 л ізотонічного розчину; • 5) відсутність протеїнурії, паренхіматозних та обструктивних ахворювань нирок. Малі критерії: 1) зниження добового діурезу менше 500 мл/доб; 2) концентрація натрію в сечі менше 10 мекв/л; 3) концентрація натрію в сироватці крові менше 130 мекв/л; 4) осмолярність сечі більше за осмолярності сироватки крові (коефіцієнт більше 1,3); 5) відсутність гематурії (мікроскопія сечі - кількість еритроцитів менше 50 в полі зору). Для визначення діагнозу ГРС необхідна наявність всіх великих критеріїв. Малі критерії необов’язкові, але вони допомагають встановленню • 5. Печінкова енцефалопатія - це комплекс потенціально зворотних нервовопсихічних розладів, причиною яких є гостра або хронічна печінкова недостатність і/або порто-системне шунтування крові. • Печінкова кома найбільш важка стадія печінкової енцсфалопатії, для якої характерна втрата свідомості і відсутність відповіді на всі подразники. 6. Тромбоз ворітної вени – діагностується на підставі неадекватного швидкого розвитку портальної гіпертензії і достовірно підтверджується при ангіографії або ультразвуковому доплерівському обстеженні. 7. Гепатоцелюлярна карцинома – формується на тлі цирозу печінки. Діагностується в основному за допомогою УЗД або КТ. Для ранної діагностики використовують імунологічні тести визначення рівня альфа-фетопротеїну і канцероембріонального антигена ( при первинному раку їх концентрація різко зростає). Лікувальна програма при цирозі печінки: Базисна терапія включає: - раціональне харчування - обмеження прийому гепатотоксичних препаратів та алкоголю - етіотропне лікування в залежності від етіолоґії цирозу печінки Лікування компенсованого цирозу печінки (клас А за Чайльд-П’ю) • Виключення алкоголю і гепатотоксичних речовин • Лікувальне харчування і режим • При вірусних цирозах В і С з метою покращення вірусологічних і біохімічних показників, стабілізації процесу у печінці і попередження ускладнень – ламівудин або ІФН-альфа • При алкогольних цирозах- повна відмова від алкоголю • При первинному біліарному цирозі: 1. Препарати урсодезоксихолевої кислоти (урсофальк) 12-15 мг/кг 2. Адеметіонін (Гептрал) 400-800 мг на добу в/м або в/в 2-3 тижні 3. За наявності свербіння – препарати, які зв’язують жовчні кислоти у кишечнику (холестирамін, білігнін) 4. Препарати кальцію (кальцію гліцерофосфат по 0, 5 г 3 рази на добу) Методи лікування субкомпенсованого і декомпенсованого цирозу печінки( клас В і С за Чайлдом-П’ю) • Дієта з обмеженою кількістю білка ( 0,5 г/кг маси тіла) і солі • Рослинні гепатопротектори – силімарин, артишоку екстракт 1-2 міч • Препарати есенціальних фософоліпідів (есенціале, есенціале Форте Н, енерлів) – 1-2 флакони в/в 10 днів, потім по 1-2 капсулі 3 р/д 1-2 міс) • Ліпоєва кислота (берлітіон) – по 600 мг вранці впродовж 1 міс • Адеметіонін (гептрал) – в/в або в/м по 800 мг на добу 2 тижні, потім перорально по 800 мг 2 рази на день 1-2 міс • Ферментні препарати ( мезим-форте, пангрол, креон) при диспептичних розладах, супутньому хронічному панкреатиті 1. За наявності набряково-асцитичного синдрому – • Діуретики, що володіють натрійуретичним або калійзберігаючим ефектом – спіронолактон (верошпірон ) добова доза 75-200 мг • За відсутності ефекту верошпірон комбінують з фуросемідом (40-80 мг) або гіпотіазидом ( 50-100 мг). • Абдомінальний парацентез 2. При бактеріальному асциті-перитоніті: • Антибактеріальні препарати – цефалоспорини 3 покоління, захищені амінопеніциліни 3. За наявності холестазу : • Урсодезоксихолева кислота( урсофальк 10-12 мг/кг 1-2 міс), препарати кальцію і вітамінів А, Е, К 4. При портальній гіпертензії: • Зниження портального тиску шляхом призначення бетаадреноблокаторів ( пропранололу 10 мг 3 р/добу) або нітратів ( ізосорбіну мононітрат, нітрогліцерину) 5. При кровотечах з варикозних вен стравоходу і шлунка: • Строгий постільний режим, холод на область епігастрії • Трансфузійна терапія – 1-1.5 л поліглюкіну, 200-400 мл нативної плазми, розчин Рінгера • Препарати соматостатину (по 100 мг кожні 2 год протягом 2 діб, перша доза в/в, інші – в/в або підшкірно) або Вазопресин – в/в починаючи з дози 0,4 ОД/хв з подальшим підвищенням дози до 0,6-0,8 ОД/хв, 12-24 год до зупинки кровотечі) • Гемостатична терапія – амінокапронова кислота, вікасол • Інгібітори протонної помпи (контролок, омез) або Н2гістаміноблокатори ( квамател) парентерально • Балонна тампонада- зондовим балоном Блекмора • Ендоскопічна склеротерапія • При неефективності консервативних способів – хірургічне лікування • Для профілактики повторних кровотеч – пропранолол 40-80 мг тривало. 6. Лікування печінкової енцефалопатії: • Різке обмеження білка в раціоні до 40 г у день або навіть виключення білків тваринного походження • в/в введення 5 % розчину глюкози, гепасолу А, гепастерилу • З метою зменшення утворення аміаку в кишках – лактулоза (дуфалак) 60-120 мл на добу перорально, орніцетил ( по 15-25 г на добу в 5 % розчину глюкози) • З метою стимулювання знешкодження аміаку в печінці та м’язах – орнітин-аспартат (гепа-мерц) спочатку в/в повільно 20-40 г/добу, потім всередину 5 г 2-3 рази на добу • Еферентні методи лікування • Трансплантація печінки Показання до хірургічного лікування: • Різко виражена портальна гіпертензія х варикозним розширенням вен, повторними кровотечами • Різко виражена портальна гіпертензія без кровотеч при переважному розширенні вінцевої вени шлунка • Гіперспленізм із вказівкою на стравохідну кровотечу в анамнезі або критичною панцитопенією, що не піддається консервативному лікуванні Найчастіше використовуються порто-кавальні анастомози, ендоваскулярні методи лікування( транс югулярне портосистемне шунтування). Радикальним методом є трансплантація печінки. Дякую за увагу!
