Загрузил Богдан Завгородній

Заява

Реклама
Додаток 1
до Ліцензійних умов
Адміністрація Держспецзв’язку
ЗАЯВА
про одержання ліцензії
Заявник
________________________ТОВ«Полісся»___________________________
(повне найменування юридичної особи, місцезнаходження, ідентифікаційний код)
____________________________Іванисько Анастасія Віталіївна_________________________
(прізвище, ім’я та по батькові (за наявності) фізичної особи - підприємця,
________10024, обл. Житомирська, м.Житомир, вул.Бориса Тена, буд.104, кв.230_________
(місце проживання, реєстраційний номер облікової картки платника податків*)
Організаційно-правова форма __товариство з обмеженною відповідальністю_________ю
(для юридичних осіб)
Поточний рахунок _____ в __________________________________, МФО ______________
(найменування фінансової установи)
Місце провадження господарської діяльності 02000, обл. Київська, м. Київ, вул.
Ніжинська, буд.
29Д____________________________________________________________________________
(адреса)
Поштові реквізити для таємного листування (в разі потреби) _________________________
Адреса електронної пошти (за наявності) [email protected]__________
Номери телефонів ____+380671675614___________________________________________
Номер телефаксу ____04494-66091______________________________________________
Прошу видати ліцензію на провадження господарської діяльності з надання послуг у
галузі криптографічного захисту інформації (крім послуг електронного цифрового підпису)
та технічного захисту інформації за переліком, що визначається Кабінетом Міністрів
України, в частині:
провадження господарської діяльності з надання послуг у галузі криптографічного захисту
інформації (крім послуг електронного цифрового підпису)
________________Оцінювання захищеності інформації, що не становить_________________
(види послуг згідно з розділом II переліку послуг у галузі
____________________________________державної___________________________________
криптографічного захисту інформації (крім послуг електронного цифрового підпису)
______________________________________таємниці.________________________________________
та технічного захисту інформації, господарська діяльність щодо яких підлягає ліцензуванню)
За отриманою ліцензією провадитиметься господарська діяльність такими філіями,
іншими відокремленими підрозділами (в разі потреби):
Повне найменування
філії, іншого
відокремленого
підрозділу
Поштова
адреса
ТОВ «BOBAGROUP»
3110
Місцезнаходження
філії, іншого
відокремленого
підрозділу
м. Київ, вул.
Солом’янська, буд.11
Номер
телефаксу
Номер
телефону
(044)243-45- 380964746219
75
Ліцензійним умовам провадження господарської діяльності з надання послуг у галузі
криптографічного захисту інформації (крім послуг електронного цифрового підпису) та
технічного захисту інформації за переліком, що визначається Кабінетом Міністрів України,
відповідаю і зобов’язуюся їх виконувати.
Достовірність даних, зазначених у цій заяві та документах, що до неї додаються,
підтверджую.
На обробку персональних даних з метою забезпечення виконання вимог Закону України
“Про ліцензування видів господарської діяльності” згоден**.
Спосіб отримання ліцензії ______________поштовим відправленнням_________________
(нарочно, поштовим відправленням, в електронному вигляді)
Додаток:
1. Додаток №2 до Ліцензійних умов.
2. Додаток №3 до Ліцензійних умов.
3. Додаток №5 до Ліцензійних умов.
Директор ТОВ «Полісся»
І
_______ІАВ_______
(найменування посади заявника)
(підпис)
(ініціали, прізвище)
_10_ _вересня_ 20_21_ р.
__________
* Не зазначається фізичною особою, яка через свої релігійні переконання відмовляється від прийняття
реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомила про це відповідному контролюючому
органу і має відмітку у паспорті, - подається копія цієї відмітки.
** Заповнюється у разі подання заяви фізичною особою - підприємцем.
Скачать