Додаток 1 до Ліцензійних умов Адміністрація Держспецзв’язку ЗАЯВА про одержання ліцензії Заявник ________________________ТОВ«Полісся»___________________________ (повне найменування юридичної особи, місцезнаходження, ідентифікаційний код) ____________________________Іванисько Анастасія Віталіївна_________________________ (прізвище, ім’я та по батькові (за наявності) фізичної особи - підприємця, ________10024, обл. Житомирська, м.Житомир, вул.Бориса Тена, буд.104, кв.230_________ (місце проживання, реєстраційний номер облікової картки платника податків*) Організаційно-правова форма __товариство з обмеженною відповідальністю_________ю (для юридичних осіб) Поточний рахунок _____ в __________________________________, МФО ______________ (найменування фінансової установи) Місце провадження господарської діяльності 02000, обл. Київська, м. Київ, вул. Ніжинська, буд. 29Д____________________________________________________________________________ (адреса) Поштові реквізити для таємного листування (в разі потреби) _________________________ Адреса електронної пошти (за наявності) [email protected]__________ Номери телефонів ____+380671675614___________________________________________ Номер телефаксу ____04494-66091______________________________________________ Прошу видати ліцензію на провадження господарської діяльності з надання послуг у галузі криптографічного захисту інформації (крім послуг електронного цифрового підпису) та технічного захисту інформації за переліком, що визначається Кабінетом Міністрів України, в частині: провадження господарської діяльності з надання послуг у галузі криптографічного захисту інформації (крім послуг електронного цифрового підпису) ________________Оцінювання захищеності інформації, що не становить_________________ (види послуг згідно з розділом II переліку послуг у галузі ____________________________________державної___________________________________ криптографічного захисту інформації (крім послуг електронного цифрового підпису) ______________________________________таємниці.________________________________________ та технічного захисту інформації, господарська діяльність щодо яких підлягає ліцензуванню) За отриманою ліцензією провадитиметься господарська діяльність такими філіями, іншими відокремленими підрозділами (в разі потреби): Повне найменування філії, іншого відокремленого підрозділу Поштова адреса ТОВ «BOBAGROUP» 3110 Місцезнаходження філії, іншого відокремленого підрозділу м. Київ, вул. Солом’янська, буд.11 Номер телефаксу Номер телефону (044)243-45- 380964746219 75 Ліцензійним умовам провадження господарської діяльності з надання послуг у галузі криптографічного захисту інформації (крім послуг електронного цифрового підпису) та технічного захисту інформації за переліком, що визначається Кабінетом Міністрів України, відповідаю і зобов’язуюся їх виконувати. Достовірність даних, зазначених у цій заяві та документах, що до неї додаються, підтверджую. На обробку персональних даних з метою забезпечення виконання вимог Закону України “Про ліцензування видів господарської діяльності” згоден**. Спосіб отримання ліцензії ______________поштовим відправленнням_________________ (нарочно, поштовим відправленням, в електронному вигляді) Додаток: 1. Додаток №2 до Ліцензійних умов. 2. Додаток №3 до Ліцензійних умов. 3. Додаток №5 до Ліцензійних умов. Директор ТОВ «Полісся» І _______ІАВ_______ (найменування посади заявника) (підпис) (ініціали, прізвище) _10_ _вересня_ 20_21_ р. __________ * Не зазначається фізичною особою, яка через свої релігійні переконання відмовляється від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомила про це відповідному контролюючому органу і має відмітку у паспорті, - подається копія цієї відмітки. ** Заповнюється у разі подання заяви фізичною особою - підприємцем.
