Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук - Урсина Е.О
advertisement
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «КРЫМСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ В. И. ВЕРНАДСКОГО» МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ С. И. ГЕОРГИЕВСКОГО (СТРУКТУРНОЕ ПОДРАЗДЕЛЕНИЕ) На правах рукописи УРСИНА Евгения Олеговна СОСТОЯНИЕ МЕТАБОЛИЗМА КОСТНОЙ ТКАНИ У ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ, И КОРРЕКЦИЯ ЕГО НАРУШЕНИЙ НА РАЗЛИЧНЫХ ЭТАПАХ РЕАБИЛИТАЦИИ 14.03.11 — Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель Каладзе Николай Николаевич доктор медицинских наук, профессор. Симферополь — 2019 2 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………………….. 6 ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ................................................................... 17 1.1 Современные представления об этиологии и патогенезе детского церебрального паралича………………………………. 17 1.2 Факторы, влияющие на метаболизм костной ткани и факторы риска его нарушения при детском церебральном параличе…… 21 1.3 Основные подходы к лечению детского церебрального паралича…………………………………………………………. ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ……………………………………………………. 2.1 Материалы исследования детей, больных 27 33 детским церебральным параличом……………………………………….. 33 2.2 Методы исследования детей, больных детским церебральным параличом…………………………………………………………. 34 2.2.1 Методы исследования ортопедо-неврологического статуса у детей, больных детским церебральным параличом…………….. 35 2.2.2 Методы исследования физического развития у детей, больных детским церебральным параличом…………………………….. 2.2.3 Методы состояния исследования костной ткани 36 структурно-функционального у детей, больных детским церебральным параличом………………………………………… 37 2.2.4 Методы исследования минерального обмена у детей, больных детским церебральным параличом……………………………… 2.2.5 Методы исследования кальций-регулирующих гормонов у 39 3 детей, больных детским церебральным параличом…………….. 40 2.2.6 Методы исследования маркеров костного метаболизма у детей, больных детским церебральным параличом…………….. 2.2.7 Электромиографический метод 40 исследования биоэлектрической активности мышц у детей, больных детским церебральным параличом………………………………………… 41 2.2.8 Статистическая обработка результатов…………………………. 42 2.3 Методы лечения детей, больных детским церебральным параличом……………………………………………………… 43 2.4 Клиническая характеристика обследованных детей, больных детским церебральным параличом ………………………….. 46 ГЛАВА 3 ХАРАКТЕРИСТИКА СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ У ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ………………. 53 3.1 Характеристика физического развития детей, больных детским церебральным параличом……………………………………….. 53 3.2 Характеристика структурно-функционального состояния костной ткани у детей, больных детским церебральным параличом……………………………………………………….. . 65 3.3 Характеристика биоэлектрической активности мышц голеней у детей, больных детским церебральным параличом…………. ГЛАВА 4 ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ МИНЕРАЛЬНОГО 78 ОБМЕНА, КАЛЬЦИЙ-РЕГУЛИРУЮЩИХ ГОРМОНОВ И МАРКЕРОВ КОСТНОГО МЕТАБОЛИЗМА У ДЕТЕЙ С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ……………………………… 4.1 Характеристика минерального обмена у детей, больных 86 4 детским церебральным параличом………………………………. 86 4.1.1 Оценка состояния фосфорно-кальциевого гомеостаза у детей с детским церебральным параличом в зависимости от состояния костной ткани…………………………………………………….. 96 4.2 Исследование уровней кальций регулирующих гормонов, гормона роста у больных детским церебральным параличом…. 101 4.3 Исследование уровней маркеров костного метаболизма у детей, больных детским церебральным параличом…………… ГЛАВА 5 ДИНАМИКА ТКАНИ, ПОКАЗАТЕЛЕЙ МИНЕРАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ОБМЕНА И 106 КОСТНОЙ КОСТНОГО МЕТАБОЛИЗМА У ДЕТЕЙ С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ В ПРОЦЕССЕ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ И ОЦЕНКА ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ РЕАБИЛИТАЦИИ……………………………………………… 112 5.1 Динамика структурно-функционального состояния костной ткани у детей с детским церебральным параличом под влиянием санаторно-курортного лечения………………………. 112 5.2 Динамика биоэлектрической активности мышц у больных детским церебральным параличом под влиянием санаторнокурортного лечения……………………………………………… 116 5.3 Динамика показателей минерального обмена у больных детским церебральным параличом в процессе санаторнокурортного лечения………………………………………………. 120 5.4 Динамика показателей кальций – регулирующих гормонов у больных детским церебральным параличом в процессе санаторно-курортного лечения………………………………….. 5.5 Динамика показателей маркеров костного ремоделирования у 125 5 больных детским церебральным параличом в процессе санаторно-курортного лечения…………………………………… 129 5.6 Оценка отдаленных результатов санаторно-курортного лечения у больных детским церебральным параличом………. 133 ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………… 147 ВЫВОДЫ……………………………………………………………………….. 176 РЕКОМЕНДАЦИИ…………………………………………………………… 179 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ……………. 181 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………………….. 184 6 ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования Детский церебральный паралич является основной причиной детской неврологической инвалидности в мире (Баранов А. А. и соавт., 2012) и оказывает существенное влияние на развитие и социальную адаптацию ребенка. Широкое внедрение передовых достижений современной медицины, улучшение акушерского пособия и повышение качества медицинской помощи на ранних этапах, ведут к росту частоты заболевания. Распространенность церебрального паралича значительно выше у глубоко недоношенных и маловесных детей. По данным зарубежных авторов, заболеваемость детским церебральным параличом составляет от 2 до 3,6 случая на 1000 новорожденных (по данным отдельных авторов до 5,9) (Garfinkle J., Shevell M. I., 2011; Himmelmann K., Uverbrant P., 2011). В Российской Федерации распространенность зарегистрированных случаев детского церебрального паралича составляет 2,2 – 3,3 случая на 1000 новорожденных (Гузеева В. И., 2014; Куренков Л. Л., 2014; Трепилец В. М., Бадалян О. Л., 2016; Батышева Т. Т., 2017). Несмотря на не прогрессирующий характер повреждения головного мозга, двигательные нарушения при детском церебральном параличе могут усиливаться за счет роста и развития ребенка на фоне патологического мышечного тонуса и снижения силы мышц, нарушения поддержания позы и сохранения рефлексов и движений, утрачиваемых при физиологическом развитии ребенка. В свою очередь, к важнейшим социально-медицинским проблемам современности, наряду с сердечно-сосудистыми, онкологическими заболеваниями и сахарным диабетом, относится остеопороз (Беневоленская Л. И., 2010). Масса кости, сформированная в детском и подростковом возрасте, в значительной мере определяет качество кости в трудоспособном периоде жизни и у пожилых 7 (Храмцова С. Н. с соавт., 2006). Главными факторами, влияющими на размер и массивность скелета, являются генетическая программа, реализованная в течение периода роста, механическая нагрузка, питание и гормональный статус (Щеплягина Л. А., 2005; Лесняк О. М., 2016). Кроме основных, существует множество других факторов, оказывающих влияние на состояние костной ткани: конституциональный, возраст и пол, хронические заболевания, функциональное состояние желудочно-кишечного тракта, длительный прием лекарственных средств (Рожинская Л. Я., 2000; Поворознюк В. В., 2001; Крысь-Пугач А. П., 2002). Учитывая возникновение детского церебрального паралича на ранних этапах развития, характер симптомокомплексов двигательных расстройств, логично допустить, что при детском церебральном параличе костеобразование, как и другие физиологические функции организма, страдают уже на ранних этапах развития ребенка. Своевременная диагностика, терапия и профилактика остеопатии в детском возрасте позволят предупредить ее прогрессирование с развитием тяжелых поражений костно-мышечной системы. Оптимальное оказание помощи пациенту с детским церебральным параличом подразумевает мультидисциплинарный подход команды специалистов. Несмотря на постоянное увеличение числа и совершенствование существующих методов лечения пациентов с детским церебральным параличом, цель терапии остается прежней – своевременная компенсация нарушений, возникших в результате повреждения головного мозга ребенка, и сведение к минимуму вторичных биомеханических деформаций. Таким образом, актуальным является изучение структурно- функционального состояния костной ткани у детей с детским церебральным параличом, изучение у них состояния минерализации костной ткани, а также регуляции процессов кальций-фосфорного обмена и ремоделирования костной ткани с учетом клинической формы заболевания, степени нарушения двигательных функций, уровня мышечного тонуса. Необходимость разработки новых комплексов восстановительной терапии с применением природных и 8 преформированных физических лечебных факторов, в зависимости от изменения структурно-функционального состояния костной ткани у детей с детским церебральным параличом, с целью восстановления либо компенсации нарушенных функций, снижения инвалидизации, риска развития остеопороза, и в целом, улучшения качества жизни детей, побудила нас изучить данный вопрос. Степень разработанности темы исследования В современной научной литературе представлено много данных о взглядах на причины возникновения детского церебрального паралича, методах лечения и реабилитации (Семенова К. А, 2010; Виноградов А. В. 2012; Гузеева В. В., 2016; Евтушенко С. К., 2017; Баранов А. А., Намазова – Баранова Л. C., 2016; Батышева Т. Т., 2017). Вопросу об изучении состояния костной ткани, минерального обмена у детей, больных детским церебральным параличом, несмотря на наличие у них множества отягощающих факторов, не было уделено достаточного внимания. Так, четко не определены факторы риска нарушения состояния костной ткани, у детей, больных детским церебральным параличом. Не изучены структурно – функциональные свойства костной ткани в зависимости от формы заболевания, тяжести двигательных исследовано состояние ремоделирования, расстройств, нарушения мышечного кальций-фосфорного нейро-мышечного аппарата, тонуса. гомеостаза, с учетом Не процессов современной международной градации двигательных нарушений, а также оценка всех показателей с учетом остеогенеза. Небольшое количество исследований, посвященных особенностям процессов остеосинтеза в детском возрасте на фоне поражений нервной системы (Каладзе Н. Н., Чумак А. В, 2009), призывает к поиску. Является актуальным и поиск методов коррекции нарушений состояния костной ткани у детей с детским церебральным параличом. Важность и эффективность санаторно-курортного этапа реабилитации детей с данным заболеванием является общепризнанной. Евпаторийский курорт обладает рядом преимуществ перед другими курортами, однако влияние традиционного 9 санаторно-курортного лечения на состояние костной ткани у детей, больных детским церебральным параличом, практически не исследовано. Цель исследования – восстановление метаболизма костной ткани у больных детским церебральным параличом различными комбинациями физических факторов. Задачи исследования: 1. Изучить особенности физического развития и структурно- функционального состояния костной ткани в зависимости от возраста, пола, формы заболевания, тяжести двигательных нарушений и мышечного тонуса у детей, больных детским церебральным параличом. 2. Исследовать состояние биоэлектрической активности мышц голеней у детей, больных детским церебральным параличом, в соответствии с состоянием костной ткани и клинических особенностей. 3. Оценить состояние минерального обмена, кальций-регулирующих гормонов, гормона роста и маркеров костного ремоделирования у детей, больных детским церебральным параличом, в зависимости от клинической картины и структурно-функционального состояния костной ткани. 4. Проанализировать влияние санаторно-курортного лечения с применением сложномодулированной вибротерапии и планшетной гидротерапии на состояние костной ткани, биоэлектрическую активность мышц, минеральный обмен, динамику кальций-регулирующих гормонов, гормона роста и уровень ремоделирования костной ткани у детей, больных детским церебральным параличом. 5. Оценить отдаленные результаты различных комплексов санаторнокурортного лечения на состояние костной ткани, биоэлектрическую активность мышц, минеральный обмен, динамику кальций-регулирующих гормонов, гормона роста и уровень ремоделирования костной ткани у детей, больных детским церебральным параличом. 10 Научная новизна работы У обследованных детей, больных детским церебральным параличом, было выявлено достоверное (р<0,05) снижение основных показателей физического развития – роста (у 46,6%), массы тела (у 47,9%), ∆СФВКС (у 56,7%) (р<0,01) в сравнении с показателями здоровых детей, а также нарушения структурнофункционального состояния костной ткани в виде остеопении у 31,8% и остеопороза у 16,8%. Установлено снижение биоэлектрической активности мышц при активных произвольных движениях и повышение ее в покое. Отмечено снижение в крови содержания общего кальция ниже нормы у 20,2%, неорганического фосфора – у 39,9%, и повышение экскреции кальция почками у 29% детей. Определено достоверное (р<0,001) снижение уровней кальцийрегулирующих гормонов – кальцитонина, кальцитриола и гормона роста и повышение уровня паратиреоидного гормона. Вышеперечисленные изменения были более выраженными у детей, имеющих двигательные нарушения IV и V уровня по GMFCS, спастику 4-5 баллов по Эшворту и при форме двойная гемиплегия. У обследованных детей процессы костеобразования характеризовались снижением формирования и усилением резорбции костной ткани, сопровождались низким уровнем остеокальцина и повышением экскреции дезоксипиридинолина. Установлено, что стандартный комплекс санаторно-курортного лечения благоприятно влияет на все показатели, характеризующие состояние костной ткани, улучшает трофические процессы в мышечной ткани, способствует повышению содержания кальция и фосфора в крови у детей с неизмененной костной тканью и при остеопорозе, снижает экскрецию кальция с мочой у детей с остеопенией, способствует снижению уровня паратиреоидного гормона у детей с остеопорозом, повышению содержания кальцитонина и активности щелочной фосфатазы у детей с остеопенией. Выявлено, что включение в комплекс традиционного санаторно-курортного лечения курса сложномодулированной вибротерапии способствует улучшению структурно-функциональных свойств костной ткани, повышению 11 биоэлектрической активности мышц голеней, нормализации кальций- фосфорного гомеостаза, снижению активности паратиреоидного гормона у детей с остеопорозом, повышению уровня кальцитонина и гормона роста при остеопении, кальцитриола при остепении и у детей с неизмененной костной тканью, и соматотропного гормона у детей с остеопенией, а также повышению уровня остеокальцина и активности щелочной фосфатазы и снижению уровня дезоксипиридинолина. Применение планшетной гидротерапии в комплексе санаторно-курортного лечения больных детским церебральным параличом благоприятно влияет на состояние остеоденситометрических параметров во всех исследуемых группах с преобладающим эффектом при остепении, улучшает показатели биоэлектрической активности мышц, способствует повышению содержания кальция и неорганического фосфора в крови у обследованных детей, снижению экскреции кальция с мочой в группах с остеопорозом и остеопенией, снижению активности паратиреоидного гормона при остеопорозе, повышению уровня кальцитонина при остеопении и выражено (р<0,001) влияет на снижения уровня дезоксипиридинолина. Отдаленные результаты санаторно-курортного лечения больных детским церебральным параличом указывают на постепенное ускользание лечебного эффекта, проявляющееся снижением основных денситометрических параметров, уровней кальцитонина, повышением уровней кальцитриола, паратиреоидного гормона гормона роста, и остеокальцина, дезоксипиридинолина, проявляющиеся через 6 месяцев после окончания стандартного комплекса санаторно-курортного лечения, через 8-10 месяцев после окончания курса с включением в комплекс сложномодулированной вибротерапии и через 10-12 месяцев после курса с включением планшетной гидротерапии. Теоретическая и практическая значимость работы Обоснована целесообразность проведения денситометрического обследования у детей, больных детским церебральным параличом с целью 12 прогнозирования и выявления остеопении, а также оптимизации лечебной тактики. Разработаны и внедрены в практику показания к проведению реабилитационной терапии с целью коррекции остеопении у детей, больных детским церебральным параличом. Материалы диссертации используются при организации медицинской помощи на поликлиническом этапе, позволяют повысить качество и эффективность оказания медицинской помощи детям с детским церебральным параличом на этапе стационарного лечения в Государственном бюджетном учереждении здравоохранения Республики Крым «Республиканская детская клиническая больница», г. Симферополь. Результаты исследования внедрены в комплексное санаторно-курортное лечение в детском санаторно-оздоровительном центре «Дружба», г. Евпатория. Полученные данные используются в учебном процессе на кафедре педиатрии, физиотерапии и курортологии Медицинской академии имени С. И. Георгиевского (структурное подразделение) Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского» Министерства науки и высшего образования Российской Федерации. Методология и методы исследования В основе настоящего исследования лежит методология научного познания с использованием системного подхода, основанного на методах доказательной медицины. В (ультразвуковая работе использовали денситометрия и общеклинический, функциональный электромиография), лабораторный (биохимический и иммуноферментный) и статистический методы исследования. Диссертационная работа выполнялась в категориальном поле клинической медицины в соответствии с требованиями Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации в отношении этических принципов для врачей (2000, 2005). Дизайн исследования предусматривал соблюдение принципов конфиденциальности и уважения к личности ребенка, как личности, не способной 13 к самозащите, концепцию информированного согласия, учета преимуществ пользы над риском вреда и других этических принципов в отношении людей, которые выступают субъектами исследования. Включение пациентов в исследование проводилось после получения информированного согласия и протоколировалось по стандартам Этического комитета Российской Федерации. Положения, выносимые на защиту: 1. У детей, больных детским церебральным параличом, имеется снижение биоэлектрической активности мышц при активных произвольных движениях и повышение ее в покое, а также нарушения структурно-функционального состояния костной ткани, более выраженные при форме двойная гемиплегия, тяжелых двигательных нарушениях (IV и V уровня по GMFCS) и при выраженной спастике мышц (4-5 баллов по Эшворту), что сопровождается характерными изменениями уровней маркеров костного метаболизма. 2. У пациентов с детским церебральным параличом отмечается дисфункция состояния минерального обмена и уровней кальций-регулирующих гормонов, наиболее выраженные у детей, имеющих значительные двигательные нарушения, высокий мышечный тонус или ригидность и форму двойная гемиплегия. 3. Общее санаторно-курортное лечение с включением курса сложномодулированной вибротерапии и планшетной гидротерапии благоприятно влияет на показатели, характеризующие состояние костной ткани, улучшает трофические процессы в мышечной ткани, способствует нормализации минерального обмена, сохраняющиеся через 12 месяцев после лечения Степень достоверности и апробация результатов Достоверность объемом (148 результатов детей) и исследования корректным определяется формированием достаточным изучаемых групп, применением принципов, технологий и методов доказательной медицины: стратификационные критерии, рандомизация (простая), адекватность математических методов обработки данных поставленным задачам. Результаты 14 получены с применением сертифицированного оборудования. Сформулированные выводы и практические рекомендации аргументированы и логически вытекают из результатов исследования. Все выводы и рекомендации опубликованы в рецензируемых научных изданиях, критические замечания отсутствуют. Материалы диссертации являются фрагментом научно-исследовательской работы, выполняемой кафедрой педиатрии, физиотерапии и курортологии факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Медицинской академии имени С.И. Георгиевского (структурное подразделение) Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского» Министерства науки и высшего образования Российской Федерации "Эффективность лечения распространенных заболеваний у детей и взрослых на различных этапах реабилитации" (шифр 02.10, номер государственной регистрации 0102U006362). Материалы диссертации доложены и обсуждены на «Дне науки» (ежегодные научные чтения) кафедры педиатрии, физиотерапии и курортологии факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования (г. Евпатория, 2014 г., 2015 г., 2016 г., 2017 г.); Ежегодных научных чтениях врачей Евпаторийского курорта «ACTA EUPATORICA» (г. Евпатория 2015 г., 2016 г., 2017 г., 2018 г.); Конгрессе физиотерапевтов и курортологов Республики Крым (г. Евпатория 2015 г., 2016 г., 2017 г., 2018 г.); ХII международном междисциплинарном конгрессе «Нейронаука для медицины и психологии» (г. Судак, 2016 г.); Крымском Форуме травматологов травматологии – и ортопедов ортопедии» «Основные (г. Ялта, направления 2016 г.); ХIII отечественной международном междисциплинарном конгрессе «Нейронаука для медицины и психологии» (г. Судак, 2017 г.); I Национальном конгрессе с международным участием «Реабилитация – ХХI век: традиции и инновации» (Санкт-Петербург, 2017 г.); III медицинском междисциплинарном форуме «Здравоохранение Севастополя» (г. 15 Севастополь, 2017 г). IV медицинском конгрессе «Актуальные вопросы врачебной практики» (г. Ялта, 2017 г.). По материалам диссертации опубликовано 8 статей, из них 3 в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства науки и высшего образования, 4 работы – в материалах съездов, конгрессов, конференций, тезисах докладов. Апробация диссертационной работы состоялась на совместном заседании кафедр педиатрии, физиотерапии и курортологии факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования; педиатрии с курсом детских инфекционных болезней; кафедры пропедевтики педиатрии Медицинской академии имени С. И. Георгиевского (структурное подразделение) Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского» Министерства науки и высшего образования Российской Федерации. Личный вклад автора Диссертационная работа является самостоятельным исследованием автора. Личное участие автора заключалось в обобщении специальной литературы, определении цели и задач исследования, разработке методологии исследования. Автором самостоятельно проводились отбор, клиническое обследование больных, назначение лечения, большинство исследований. Диссертант самостоятельно систематизировал полученные данные, подверг их статистической обработке, проанализировал и обобщил результаты. Автор лично занимался внедрением в практику основных положений диссертации, подготовил научные данные к публикации и выступлениям на конференциях, оформил диссертационную работу и автореферат. Диссертантом подготовлена индивидуальная карта наблюдения, сформирована компьютерная база данных, выполнена статистическая обработка полученных результатов, их анализ и теоретическое обобщение, написаны все разделы диссертации, сформулированы выводы и практические рекомендации. 16 Структура и объем диссертации Работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, рекомендаций, списка литературы, содержащего 213 источников (134 кириллицей и 79 латиницей). Диссертация изложена на 206 страницах компьютерного текста, содержит 21 таблицу и 46 рисунков. 17 ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ Решение тех или иных медицинских проблем, путем разработки комплексов лечения и реабилитации, предполагает, прежде всего, знание этиологических и патогенетических механизмов заболевания. По этой причине, обзор литературы проведен с целью выявления современных взглядов на возникновение детского церебрального паралича, описания этиологических и патогенетических механизмов возникновения этого недуга. Также нами рассмотрены основные факторы, способные влиять на метаболизм КТ и приводить к его нарушению. Освещены проблемы реабилитации детского церебрального паралича и роль в этом процессе санаторно-курортного лечения. Обоснована необходимость введения в комплекс санаторно-курортного лечения метода сложномодулированной вибротерапии и планшетной гидротерапии с целью коррекции остеопении у детей с ДЦП. 1.1 Современные представления об этиологии и патогенезе детского церебрального паралича Под термином "детский церебральный паралич" обьединена группа психоречевых и моторных синдромов, которые возникают вследствие повреждения головного мозга во внутриутробном, интранатальном и раннем постнатальном периодах (определение ВОЗ). Заболевание сохраняется в течение всей жизни, и характеризуется не прогрессирующим течением, однако выраженность его проявлений может меняться со временем. Моторные нарушения при детском церебральном параличе наиболее часто сочетаются с эпилепсией, нарушениями слуха и зрения (>70%), когнитивными (до 80%), психическими (до 40%), речевыми (до 17–84%) и интеллектуальными (до 35–40%) расстройствами. Сопровождаются нарушением поведения и социальной адаптации ребенка, а 18 также вторичными нарушениями опорно-двигательного аппарата [2, 5-8, 3133,36,37,38,84, 86]. Среди детских неврологических заболеваний главной причиной инвалидности является детский церебральный паралич [5-8,31-33,35-37,42]. По данным зарубежной литературы, заболеваемость церебральным параличом составляет 2 - 3,6 случая на 1000 новорожденных (в среднем до 2,5 случая). По статистике мальчики страдают детским церебральным параличом чаще (сотношение мужского и женского пола составляет 1,9:1 [8, 198]). Среди недоношенных детей ДЦП встречается у 1%. У детей, рожденных с малой массой тела (менее 1500 г), распространенность ДЦП увеличивается до 5–15%, а у рожденных с экстремально низкой массой тела ― до 25–30%. При многоплодной беременности риск возникновения ДЦП возрастает: частота ДЦП при одноплодной беременности составляет – 0,2%, при двойне – 1,5%, при тройне – 8%, при четырехплодной беременности – 43% [8]. В Российской Федерации распространённость церебрального паралича составляет 2,2 – 3,3 случая на 1000 новорождённых (по данным отдельных авторов – до 5,9). В связи с широким внедрением в практику современных достижений медицины, позволяющих выхаживать глубоко недоношенных детей и детей с экстремально низкой массой тела [5-8], частота встречаемости ДЦП растет. По статистике, спастические формы ДЦП встречаются чаще (87,5%). Так спастическая диплегия выявляется у 69,3% детей с ДЦП, гемиплегия у 16,3%, двойная гемиплегия у – 1,9% пациентов. В 9,2%, диагносцируется атоническиастатическая форма, гиперкинетическая – в 3,3% случаев [7, 37-38]. Причины развития ДЦП разнообразны. Роль патологии беременности и интранатальной травмы, в развитии ДЦП, обсуждается давно. Высказанное предположение об этиологии ЦП актуально и сегодня. В настоящее время факторы развития интранатальные заболевания (натальные) и делят на пренатальные постнатальные. В (антенатальные), результате влияния антенатальных факторов, воздействующих на плод в период внутриутробного 19 развития и вызывающих аномальное развитие мозга возникает до 80% поражений при ЦП[7, 37-38,42,78,138,175]. К антенатальные факторам развития церебрального паралича относят [5-8]: 1. Соматическую патологию беременной (сахарный диабет, гипотиреоз, пороки сердца, гипертоническая болезнь, анемия, ожирение), инфекционные заболевания и возраст матери (старше 35 лет). 2. Употребление алкоголя, наркотических веществ и лекарственных препаратов (особенно в первый триместр), стресс, профессиональные вредности и физические травмы во время беременности. 3. Осложнения течения беременности (хронически существующая внутриутробная гипоксия плода, фетоплацентарная недостаточность, угроза прерывания беременности, преждевременная отслойка плаценты и ее предлежание, гестозы беременных), многоплодная беременность. Ряд авторов придают большое значение антифосфолипидному синдрому матери как фактору риска возникновения ДЦП [42]. 4. Внутриутробные инфекции (цитомегаловирус, вирус краснухи, токсоплазмоз, герпес, сифилис) с воздействием повреждающего агента на формирующующийся мозг. 5. Несовместимость матери и плода (резус- конфликт и по системе АВО). Очень часто имеет место комбинированное воздействие нескольких неблагоприятных факторов, возникающих в период беременности и родов. К интранатальным факторам развития ЦП относят различные осложнения в родах, протекающие с развитием острой гипоксии или травмы плода[6,7,3738,42,85-88]: 1. преждевременные, затяжные или стремительные роды; 2. клинически узкий таз; 3.слабость родовой деятельности; 4. длительный безводный промежуток и продолжительное стояние головки плода в родовых путях; 5. дискоординированную родовую деятельность; 6.инструментальное родовспоможение и кесарево сечение; 7. асфиксию в родах; 8. родовую травму плода. 9. тазовое предлежание плода; 10. многоплодную беременность; 20 Постнатальными факторами развития ДЦП являются гипоксическиишемические и инфекционные (неонатальный сепсис, нейроинфекции, менингоэнцефалиты различной этиологии) состояния. А также травмы центральной нервной системы и гипербилирубинемия новорожденных. В 50% случаев детского церебрального паралича установить точную причину возникновения заболевания не удается [5-8]. Наиболее часто у детей с ЦП диагносцируются различные врожденные аномалии развития ЦНС, такие как порэнцефалия, гидроанэнцефалия, агенезия мозолистого тела, микроцефалия, пахигирия, агенезия червя и полушарий мозжечка. А также, внутричерепные кровоизлияния различной степени тяжести и ишемические инсульты (фетальные, перинатальные и неонатальные). Данные состояния нередко имеют генетическую основу [6]. Согласно наследственной теории возникновения детского церебрального паралича, существуют непрямые генетические факторы, которые могут определять предрасположенность к возникновению ЦП в перинатальный и постнатальный периоды. Эти факторы характеризуются менделевским типом наследования или возникают в результате экспрессии отдельных изолированных генов. Широко обсуждается возможность существования Х-сцепленных форм ДЦП. Церебральный паралич ассоциирован с целым рядом «кандидатных» генов. Выделяют тромбофильные гены, цитокиновые гены, гены, ассоциированные с аполилипопротеином Е (ApoE) и другие, связанные с функцией сердечнососудистой и иммунной систем. С патофизиологической точки зрения, основой формирования детского церебрального паралича является поражение головного мозга в определённый период его развития, с последующим формированием патологического мышечного тонуса при сохранении позотонических рефлексов с сопутствующим нарушением становления цепных установочных выпрямительных рефлексов [6, 87]. Таким образом, выявлено множество факторов, оказывающих неблагоприятное воздействие на нервную систему плода и новорожденного. 21 Учитывая структурно-функциональные особенности организма детей, которые обуславливают повышенную чувствительность органов к действию повреждающих факторов, особенно в критические периоды (к которым относятся ранний онтогенез и первый год жизни), можно предположить, что при ДЦП костеобразование страдает уже на ранних этапах развития ребенка. 1.2 Факторы, влияющие на метаболизм костной ткани и факторы риска его нарушения при детском церебральном параличе В последние десятилетия во всем мире большое внимание уделяется проблеме остеопороза (ОП), особенно у детей. Остеопороз (ОП) (греч. оsteon — кость + poros — пора) рассматривается как системное метаболическое мультифакторное заболевание костной системы, для которого характерно снижение костной массы в единице объема, нарушением микроархитектоники кости, приводящее в результате чрезмерной хрупкости костей к высокому риску переломов [183]. По данным ВОЗ, в структуре неинфекционной патологии ОП занимает четвертое место по частоте встречаемости, уступая сердечнососудистым заболеваниям, онкологии и сахарному диабету [10,11,100-102, 113]. До недавнего времени это заболевание считалось болезнью пожилых людей, что связывали с потерей костной массы с возрастом. Хотя еще в 1973 году C. E. Dent высказал предположение о том, что ОП является «педиатрическим» заболеванием. Так как именно в детском и подростковом возрасте происходит накопление около 90% генетически детерминированной костной массы, которая обеспечивает прочность скелета на протяжении всей последующей жизни. В настоящее время доказано, что истоки ОП лежат в детском возрасте[97-101,122]. Костная ткань – это специализированный тип соединительной ткани с высокой минерализацией межклеточного органического вещества, выполняющая в организме механическую, защитную, метаболическую функции. Она состоит из клеточных дифферонов и большого количества межклеточного вещества (волокнистых структур и аморфного вещества). Клеточные элементы КТ представлены остеоцитами, остеобластами и остеокластами. Метаболизм КТ 22 представлен двумя разнонаправленными процессами: формированием новой костной ткани остеобластами и разрушением старой остеокластами. Костная система, как и другие системы организма человека, в онтогенезе подвержена возрастным изменениям. Формирование скелета и костной ткани, начавшись со 2-го месяца внутриутробного развития, продолжается до 25-30 лет. Изменения скелета наиболее выражены в первые два года после рождения, в возрасте 8–10 лет и в период пубертата, когда отмечаются наиболее выраженные «скачки» линейного роста. Особое внимание приковано к периоду полового созревания, так как к его завершению уровень костной массы во многих участках костной системы составляетет 86%, а в некоторых участках достигает 100% костной массы взрослого. Рост скелета тесно взаимосвязан с развитием органов и систем ребенка. Применительно к костям процессы роста характеризуются увеличением линейных размеров. У детей на фоне интенсивных ростовых процессов может формироваться дефицит предобеспеченности кальцием, который и приводит к развитию остеопении или даже ОП. При недостатке потребления кальция ОПе и ОП не исчезают при завершении процессов роста [102, 105-108]. Формирование костной системы представлено цепочкой дифференцировочных процессов в тканях и клетках, тесно связано с накоплением минерала и увеличением костной минеральной плотности. В своем развитии КТ проходит три периода: формирование и нарастание массы, период стабилизации и последующее уменьшение плотности кости. Согласно современным данным, кость является динамичной живой тканью с высокой чувствительностью к различным контролирующим механизмам, а также к эндо- и экзогенным влияниям [132]. Основными факторами, влияющими на размер и массивность скелета, является генетическая программа, реализованная в течение периода роста, механическая нагрузка, питание и гормональный статус [114]. Кроме основных, существует множество других факторов, оказывающих влияние на состояние КТ: конституциональный, возраст и пол, хронические заболевания, функциональное 23 состояние желудочно-кишечного тракта, длительный прием лекарственных средств, злоупотребление кофе, алкоголем, курение и т. д. [ 81]. Генетический фактор определяет, по данным разных авторов, 50-80% плотности костной ткани. Скорость роста и окончательный рост также определяются, прежде всего, генетически и кодируются с помощью более чем 100 генов. Локализация и механизм взаимодействия генов, которые влияют на формирование пика костной массы, изучены недостаточно. Известно, что полиморфизм аллельных генов детерминирует вариабельность уровня продукции остеокальцина и связанную с этим потерю КТ. Несовершенный остеогенез является одним из сопровождающейся примеров ОП и генетически переломами обусловленной костей. Возможно, патологии, нарушение минерализации и формирования костного матрикса связано с полиморфизмом генов рецепторов витамина D, эстрогена и коллагена I типа. Физическая активность является одним из самых важных внешних факторов, влияющих на прочность КТ. Существует много убедительных фактов, говорящих о том, что гиподинамия ведет к уменьшению костной массы, замедляет минерализацию скелета. Так же доказано, что механическая нагрузка на кость способствует нарастанию костной массы [96,98,102]. Достаточный уровень физической активности является основным предиктором развития ОП в пубертатном периоде. Динамические физические нагрузки вызывают гидродинамические эффекты, в первую очередь, в зоне эпифизарного хряща, обеспечивая его трофику, сохранение структуры и процессы остеогенеза. И наоборот, преимущественно статические нагрузки приводят к появлению очагов функциональной перестройки с участками снижения минерализации КТ. Физическая нагрузка должна быть в пределах адаптационных возможностей организма, при стрессовых нагрузках формирующаяся костная ткань будет дефектной. Дети с ДЦП, вследствие органического поражения мозга, имеют патологический контроль ЦНС над скелетной мускулатурой. Нарушение афферентного звена функциональной двигательной системы приводит к 24 неправильной оценке обстановки, выработке неадекватной программы действия, а дискоординация между антагонистическими группами мышц приводит к развитию патологических компенсаций, установок суставов, контрактур и деформаций. Спастичность одних групп мышц и слабость других приводит к патологическому двигательному стереотипу, гиподинамии, снижению опороспособности, мышечной гипотрофии, отставании конечности в росте. Нарушение нервных связей между центром и периферией определяет потерю мышечными волокнами их специфических признаков. Внешние факторы, среди которых особое место занимает недостаточное питание, так же могут значительно влиять на процессы накопления костной массы, снижая уровень пиковой костной массы [81,107,123,132]. Недостаточность питания может носить разный характер. Наиболее существенно на формирование КТ влияет кальций. Нехватка кальция отрицательно сказывается на росте кости в длину, сопровождается уменьшением ее минеральной плотности. Доказано, ежедневное поступление кальция менее 400 мг, приводит к постепенной задержкое роста и снижению массы тела школьников. У детей, которые получали кальций в дозе менее 250 мг в день, отмечено снижение длины, массы тела и минеральной плотности КТ. Недостаточное потребление кальция с пищей может долго не проявляться клинически [80]. Часто это приводит к развитию ОПе, ОП и увеличению частоты переломов в критические периоды жизни, в зрелом и пожилом возрасте. Учитывая вышесказанное, отмечается важность адекватного обеспечения кальциием быстро растущего детского организма. В свою очередь, витамин D обеспечивает всасывание и отложение кальция в КТ. При нехватке витамина D резко снижается поступление кальция в кровь и, как следствие, повышается уровень ПТГ , который запускает костную резорбцию и ведет к потере костной массы. В последнее время, все чаще говорится о том, что практически все возрастные группы потребляют кальций и витамин D в количествах ниже необходимой нормы [105,154]. Малоподвижный образ жизни, низкая инсоляция и недостаточное пребывание на свежем воздухе формируют «задолженность» по витамину D. 25 Достаточное потребление белка с пищей также является необходимым для построения прочной кости. Большое значение для нормального формирования и развития скелета имеют фосфор, железо, медь, цинк, йод, марганец, витамины К, С, группы В, особенно В6 [69, 144]. Существенное влияние на формирование костной ткани оказывает уровень гормонов, регулирующих рост. В первые 3 года жизни главную роль в регуляции роста и дифференцировки тканей, в том числе и костной, принадлежит тиреоидным гормонам. С трехлетнего возраста важное значение для гармоничного роста ребенка имеет соматотропный гормон. В периоде пубертата половые гормоны обеспечивают скачок роста, дозревание КТ, способствуют закрытию зон роста в костях и, таким образом, обуславливают окончательное формирование скелета. Снижение выработки или взаимодействия в организме гормонов регулирующих уровень кальция (паратиреоидный гормон, кальцитонин и активный метаболит витамина Д 3— кальцитриол), глюкокортикостероидов, андрогенов надпочечников и других половых гормонов, тироксина, соматотропного гормона, инсулина, ростовых факторов и местных факторов, продуцируемых костными клетками (простагландины и др), вызывает снижение минеральной плотности кости у детей (ОПе/ОП). Общим патогенетическим аспектом развития ОП является нарушение D-эндокринной системы (ранее называлась «система витамина D»), которая включает: дефицит витамина D, нарушение его метаболизма, изменение количества и активности рецепторов к витамину D в кишечнике и в костях. Гормональный статус детей, больных ДЦП, является либо малоизученным, либо не рассмотренным вовсе. Проведенные рядом авторов исследования по изучению содержания в крови у детей, больных ДЦП инсулина, соматотропного гормона, кортизола выявили дисбаланс гормонов, оказывающих существенное влияние на обменные и трофические процессы. Исследование содержания кортизола в крови у детей с ДЦП показало, что у большей части детей его содержание было высоким. Выявленный дисбаланс гормонов авторы связывают с нарушением регулирующей функции гипоталамо-гипофизарной системы. 26 В последние годы также доказано, что ряд хронических заболеваний у детей может сопровождаться развитием ОПе и ОП. Число этих заболеваний достаточно велико: хронические заболевания печени, почек, целиакия, болезнь Крона, сахарный диабет, патология бронхолегочной системы и др. При хронических заболеваниях ОП возникает, как правило, вследствие целого ряда причин. Развитие остеопороза происходит постепенно и может усугубляться неполноценным питанием, снижением двигательной активности, приемом лекарств. В связи с этим нередко ОП при соматических болезнях называют симптоматическим. Отдельно выделяют транзиторную ОПе/ОП. Данное состояние часто регистрируется при задержке роста и полового созревания, в период пубертатного скачка роста, длительной иммобилизации. Отрицательное влияние на костный метаболизм оказывают многие лекарственные вещества (глюкокортикоиды, анальгетики, антагонисты альдостерона, гепарин, противосудорожные, иммунодепрессанты, алюминий- содержащие антациды). 1.3 Основные подходы к лечению детского церебрального паралича Ключевыми принципами оказания помощи при детском церебральном параличе являются раннее начало лечения, непрерывность и преемственность этапов реабилитации. Оптимальное оказание помощи пациенту с ДЦП подразумевает мультидисциплинарный подход команды специалистов - врачей, педагогов, психологов, логопедов и экспертов социального профиля, с учетом потребностей ребенка и обязательным вовлечением членов семьи в его непрерывную реабилитацию и социальную адаптацию [7,9,21,30,34,36-38,124125]. Главной целью терапии ДЦП является своевременная компенсация функциональных нарушений, сведение к минимуму вторичных нарушений и достижение оптимальной адаптации ребенка к существующему дефекту. Добиться поставленной цели удается благодаря пластичности развивающейся нервной системы [7,115, 117-120]. 27 Реабилитация детского церебрального паралича должна быть непрерывной, ежедневной и начинаться с первых дней жизни ребенка. Ключевыми моментами являются: – обеспечение поддержания позы и повседневной двигательной активности, обеспечение передвижения; – обеспечение необходимого уровня коммуникации; – лечение сопутствующей патологии; – обеспечение необходимого ухода за ребёнком; – поддержание качества жизни пациента и членов его семьи [34,36,38]. В лечении используются детского церебрального альтернативные методы, паралича такие достаточно как широко акупунктура и иглорефлексотерапия, мануальная терапия, иппотерапия и дельфинотерапия, йога. Достоверной оценки эффективности и безопасности данных методик в настоящее время нет[7]. Важным этапом реабилитации детей с данной патологией является лечение в условиях санатория. Предпочтение отдается бальнеогрязевым курортам, где, помимо диетического питания, лечебной физкультуры, массажа, физиотерапевтических процедур, ортопедической, психологической коррекции и медикаментозного лечения (при необходимости), в комплекс включаются природные физические факторы [110, 118-120]. Евпатория является курортом, климат которого имеет ряд преимуществ перед другими курортами. Климат Евпатории степной, сухой (среднегодовая температура воздуха 11,50С, средняя относительная влажность 72–74%, среднее количество осадков 364,4 мм). Характерно отсутствие резких перепадов температур, большое количество солнечных дней (до 286 в году), отсутствие резких изменений атмосферного давления (в среднем 762,4 мм рт. ст.). При комплексной реабилитации больных в Евпатории климат является основным фоном, на котором факторы внешней среды в их естественных сочетаниях воздействуют на организм. Климатолечение представлено аэротерапией, талассотерапией, гелиотерапией. Механизм их действия обусловлен воздействием 28 на рецепторные поля (кожа, слизистые оболочки), включая дистантные рецепторы (зрение, слух, обоняние) и связанные с ними вышележащие отделы ЦНС – подкорковые образования и кору большого мозга [50-51]. Аэротерапия потребление ускоряет кислорода, обменные процессы в организме, повышает благоприятно воздействует на тонус нервной системы[51] Гелиотерапия оказывает рефлекторное, нейрогуморальное, нейрогормональное влияние на функции всех систем и тканей. Одним из важнейших эффектов ультрафиолетового облучения образование витамина Д3 (из на организм является 7-дегидрохолестерина), необходимого для укрепления костной ткани, работы мышц [52,53]. Талассотерапия усиливает секрецию желез слизистых оболочек, влияет на солевой и азотистый обмен, поднимает уровень гемоглобина, увеличивает рост костей, укрепляет мышечную и нервную системы. В морской воде содержатся до 92 химических ингредиентов (натрия хлорид, калия хлорид, магния хлорид, магния сульфат, кальция сульфат, следы урана, тория, радия, большое количество органических солей и слизи, микроскопические растения и животные). Морские купания относятся к холодным кинезотерапевтическим процедурам и считаются тонизирующим методом лечения, положительно влияющим на реактивность организма, тренировку вегето-трофических функций, нормализацию процессов возбуждения и торможения, а также на эмоционально – психическую сферу [56] Лечбная грязь является одним из наиболее важных факторов Евпаторийского курорта. Ее источники – Мойнакское и Сакское озера. Это иловые сульфидные грязи приморского типа, состоящие из кристаллического скелета, коллоидов и грязевого раствора. Грязелечение – патогенетически обоснованный метод восстановительной терапии больных со спастическими формами ДЦП, в механизме терапевтического действия, которого лежит улучшение мозгового кровообращения, функционального состояния центральной и вегетативной нервной системы[51]. 29 Физические лечебные факторы являются основой базисной и составной частью патогенетической терапии ОП. К сожалению, методы и методики физиотерапии ОП очень мало представлены в литературе. По данным В. В. Поворознюка и соавторов, профилактику и лечение ОП можно разделить на три этапа: первичная профилактика, направленная на достижение пика костной массы в период созревания; вторичная профилактика на стадии физиологической потери костной массы; лечение ОП и его осложнений [105-108]. Учитывая морфо-функциональные особенности костной ткани – способность к трансформации механических сигналов, возникающих в матриксе от механической нагрузки в биохимические сигналы на уровне клетки [76,113,114] – преимущество и залог оптимизации реабилитационной терапии при остеопении принадлежат применению сложномодулированной вибротерапии. Ее использавание при остеопении у детей, больных детским церебральным параличом, может быть патогенетически оправданным, так как по данным авторов метода, специально структуированный воздушный вибропоток улучшает крово- и лимфоток, метаболизм, окислительно-восстановительные процессы и мембранный перенос в клетках [71]. Сложномодулированная вибротерапия (СМВТ) — это терапия электромагнитными колебаниями. По характеру воздействия метод относится к локальной вибростимуляции и аппаратному массажу, а по терапевтическому – капилляротерапии [71]. В проведенных ранее исследованиях лечебной эффективности внешних источников низкочастотной (до 200 Гц) вибрации показано, что локальные эффекты сопровождаются повышением порога ноцицепции, сосудистыми реакциями, синхронизацией мышечных биотоков, а сегментарные эффекты – активацией функционирования спинальных центров и соответствующих органов и структур. При этом общие эффекты характеризуются усилением тонуса симпато-адреналовой системы, активацией оси “гипоталамус-гипофиз- надпочечники” с ограничением импульсных сдвигов, интенсификацией тканевого дыхания и утилизации кислорода [49-56,71]. 30 Ученые отмечают положительные результаты в применении СМВТ у больных с переломами дистального отдела лучевой кости, переломами нижней челюсти, отмечая, что проведение процедур способствовало активации местного лимфо- и кровообращения, функционального состояния нервно-мышечного аппарата, повышению эластичности мягких тканей, ускорению репаративных процессов в области перелома [52]. Сложномодулированная вибротерапия — лечебно-профилактический метод физиотерапии с использованием биоуправляемых безстрессовых виброакустических воздействий, основанный на использовании собственных биоритмологических характеристик организма для получения автоколебательной системы «аппарат – организм», осуществляемый при помощи аппарата БРС – 2М [71]. Аппарат БРС-2М относится к средствам механического воздействия на ткани, в частности локальной вибростимуляции и аппаратного массажа. В отличие от известной аппаратуры механического воздействия, действующей по принципу стресс-адаптационных реакций, в ответ на механическое раздражение тканей, аппарат БРС-2М не имеет стрессовой составляющей [49,51,52]. В эксперименте и клинике доказано, сложномодулированной вибротерапии что основное действие связано с нормализацией активных процессов микрогемодинамики на уровне интерстициального пространства, обеспечивающего транспорт питательных веществ и кислорода к клеткам и удаление из них продуктов метаболизма. Целенаправленно воздействуя на гладкую мускулатуру стенок сосуда, аппарат тем самым нормализует естественную перистальтику автономной системы лимфангеонов лимфатического и венозного нагнетательное оттока, добавляя к общему эффекту, присасывающее — действие механического "насоса" скелетной мускулатуры [71,51]. К мышечной гипотрофии и двигательным нарушениям при детском церебральном параличе приводит также нарушение нейротрофического контроля, который реализуется усилением анаболической активности в нейронах 31 нейротрофических факторов, участие их в осуществлении так называемого «нейротрофического контроля» (влияние мотонейронов на скелетную мускулатуру, определяя свойства мышечного волокна, характерных только для иннервированной мышцы). Таким образом, нарушение нервных связей между центром и периферией приводит к потере мышечными волокнами их специфических признаков. В связи с этим, перспективным методом, влияющим на процессы микроциркуляции в тканях, улучшении нейротрофической активности, является планшетная гидротерапия (ПГТ) [51,54,56]. Данная методика обеспечивает возможность точечно воздействовать мелким диаметром струй, обеспечивая варьирование всеми параметрами водной струи (температуры, давления, локализации и скорости воздействия), способствуя высокоэффективной передаче давления на поверхность тела. Эффект планшетной гидротерапии является комплексным и обеспечивается как прямым воздействием на рецепторный аппарат кожных покровов, так и на компоненты элементов ассоциированной с кожей иммунной системы (лимфоузлы, лимфодренажные коллекторы, иммунокомпетентные клетки). Идея разработки метода ПГТ это возможность обьединить и обеспечить использование всех параметров водной струи – температуру, давление, локализацию и скорость воздействия. Методика осуществляет полный контроль этих параметров. Аппарат « Душевая кабина с вмонтированной гидромассажной панелью» дает возможность точно воспроизводить заданные характеристики водной струи от одной фазы к другой. Благодаря реализации т.н. «мелко сопельной» технологии оказался возможным планшетный принцип воздействия. Точечность (локальность) воздействия достигается малым диаметром струй (т.н. «игольчатый тип») с высокоэффективной передачей давления на выбранную поверхность тела [51,56]. Таким образом, ДЦП является полиэтиологическим заболеванием, которое приводит к формированию сложных клинико-нейрофизиологических симптомокомплексов, которые в свою очередь, могут являться факторами риска 32 нарушения состояния КТ. Из анализируемой нами литературы к ним можно отнести многие факторы риска развития ДЦП (асфиксию в родах, гестозы беременных, заболевания матери, ВУИ), а также нарушение мышечной активности, гормонального статуса, микроциркуляции, нейротрофического контроля, применение антиконвульсантов, сопутствующая патология (ЖКТ, почек, эндокринной системы) и в большинстве случаев, неадекватное потребление кальция с пищей. Все эти факторы могут отрицательно влиять на формирование костной ткани, на процессы ремоделирования, а их хроническое течение может приводить к развитию остеопенических состояний. Учитывая тот факт, что санаторно-курортное лечение традиционно занимает основное место на реабилитационном этапе у детей, больных ДЦП, а Евпаторийский курорт обладает рядом преимуществ перед другими курортами, нами было предпринято изучение влияния традиционного санаторно-курортного лечения на состояние КТ у детей, больных ДЦП. 33 ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ Диссертационная работа проводилась на клинических базах кафедры педиатрии, физиотерапии и курортологии (заведующий – доктор медицинских наук, профессор Н.Н. Каладзе). Для исследования отбирались дети от 7 до 16 лет, больные ДЦП, направленные на этап реабилитации. Формулировка основного диагноза осуществлялась на основании МКБ 10. Контрольную группу составили 28 детей I и II групп здоровья, которые оздоравливались на Евпаторийском курорте. Все пациенты были обследованы дважды (при поступлении в санаторий в (в первые 3 дня) и на заключительном этапе (за 2 дня до отъезда). 2.1 Материалы исследования детей, больных детским церебральным параличом В исследование были включены 148 детей, больных ДЦП, которые получали санаторно-курортное лечение в Международном детском медицинском центре «Дружба» г. Евпатория в период с марта 2011 по декабрь 2016 гг. Среди них 82 (55,4%) девочки и 66 (44,6%) мальчиков. Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в таблице 2.1. В соответствии с Международной классификацией болезней — МКБ-10, из обследованных нами детей, больных детским церебральным параличом (G 80), с формой двойная гемиплегия – ДГ (G 80.0) было 28 (19,0%) детей, с формой спастическая диплегия — СД (G80.1) было 52 (35,1%) ребенка и с формой спастическая гемиплегия — СГ (G80.2) было 68 (45,9%) детей. У 41 (60,3%) детей 34 с СГ отмечалось правостороннее поражение, у 27 (39,7%) - левостороннее. Средний возраст обследованных детей составил 10,9±2,4 года. Таблица 2.1 – Распределение обследованных детей по полу и возрасту возраст, девочки мальчики всего лет абсолютное количество % абсолютное количество % абсолютное количество % 7 5 3,4 7 4,7 12 8,1 8 11 7,4 7 4,7 18 12,1 9 9 6,1 5 3,4 14 9,5 10 18 12,1 9 6,1 27 18,2 11 6 4,1 9 6,1 15 10,2 12 6 4,1 9 6,1 15 10,2 13 12 8,1 8 5,4 20 13,5 14 4 2,7 5 3,4 9 6,1 15 3 2,0 2 1,3 5 3,3 16 8 5,4 5 3,4 13 8,8 Итого 82 55,4 66 44,6 148 100 В состав контрольной группы (КГ) вошли 28 детей I и II групп здоровья. Все группы репрезентативны по возрасту и полу. Группу сравнения (ГС) составили дети из разных областей Украины В составе группы 1591 человек. (Поворознюк В. В.) [107]. Данная группа использовалась для оценки уровня физического развития и структурнофункциональных свойств костной системы в зависимости от возраста. 2.2 Методы исследования детей, больных детским церебральным параличом Всем детям, больным ДЦП, было проведено комплексное обследование с 35 подробным сбором анамнеза у матери ребенка и работой с медицинской документацией с места отбора, осмотром специалистами: педиатром, неврологом, ортопедом, психологом, окулистом, оториноларингологом, эндокринологом, логопедом, дефектологом, анализом жалоб, использованием клинических, функциональных и лабораторных методов. 2.2.1 Методы исследования ортопедо-неврологического статуса у детей, больных детским церебральным параличом При исследовании опорно-двигательной сферы оценивалась осанка, привычная поза при стоянии, походка, общая длина рук и ног, длина и окружность плеча, предплечья, кисти, бедра, голени, стопы (в см, с помощью сантиметровой ленты), наличие контрактур и деформаций суставов. Оценка состояния мышечного тонуса определялась в баллах, с помощью модифицированной шкалы Эшворта (Modified Ashworth Scale, Bohannon R.W., 1987), которая дает возможность количественно оценить выраженность спастики (Таблица 2.2). Таблица 2.2 – Модифицированная шкала Эшворта Баллы Описание мышечного тонуса 0 баллов Нет повышения мышечного тонуса 1 балл Легкое повышение мышечного тонуса, которое проявляется начальным “схватыванием”, с последующим быстрым “отпусканием” или небольшим сопротивлением в конце движения 1+ балл Незначительное повышение мышечного тонуса с напряжением мышц и минимальным сопротивлением, возникающее после выполнения не менее половины объема движения 2 балла Мышечный тонус умеренно повышен - длительностью большей части обследования движения, пассивные движения легко осуществляются 3 балла Значительное повышение мышечного тонуса, пассивные движения затруднены 4 балла Ригидность, полное отсутствие движений Традиционно в клинической практике оценка спастичности базируется на субъективной оценке сопротивления пассивному движению. Существует также большое количество других, существенно более точных биомеханических и 36 электрофизиологических методов измерения спастичности, однако они не используются в клинической практике, а преимущественно в научных специализированных лабораториях. Для оценки уровня моторного развития пациентов с ДЦП использовалась «Шкала больших моторных функций», (Gross Motor Function Scale – GMFCS). Она основана на оценке самопроизвольных движений (умение сидеть, перемещаться и передвигаться). Выделяют пять уровней. Различия основаны на выраженности функциональных ограничений, на необходимости применения специальных приспособлений для передвижения (ходунки, костыли, трости, коляски и т.д.) I уровень – передвижения самостоятельные без ограничений. II уровень – передвижения самостоятельные с ограничениями III уровень – передвижение с использованием специальных приспособлений для передвижения IV уровень – могут сидеть, самостоятельное передвижение ограничено, используются моторизированные средства передвижения V уровень – не способны передвигаться без посторонней помощи, перевозка в ручном инвалидном кресле. 2.2.2 Методы исследования физического развития у детей, больных детским церебральным параличом Антропометрические измерения (рост (см), масса тела (кг)) проводились с помощью ростомера, сантиметровой ленты, медицинских весов, определяли индекс массы тела (ИМТ) в кг/м2 . ИМТ = М/Р², где М – масса тела (кг), Р – рост (м) [107,81]. Индивидуальная оценка степени развития костной системы определялась разницей между надлежащим структурно-функциональным возрастом костной системы (НСФВКС, характеризующим средне популяционный стандарт ее развития) и индивидуальным структурно-функциональным возрастом костной системы (СФВКС), который показывает, на сколько лет СФВКС (парциальный 37 биологический возраст) отличается от популяционного стандарта (Поворознюк В.В., 1997). СФВКС (д) = (0,08×Р) + (0,05×М) + (0,008×СРУ) – 13,9; СФВКС (м) = (0,09×Р) + (0,06×М) + (0,04×ШОУ) – 7,7; СФВКС (д) = (0,61× КВ) + 5,1; СФВКС (м) = (0,77×КВ) +2,7; где КВ – календарный возраст, год. 2.2.3 Методы исследования структурно-функционального состояния костной ткани у детей, больных детским церебральным параличом С целью изучения СФСКТ нами использован метод ультразвуковой денситометрии. Обследование проводилось с помощью аппарата «Achilles+» (Lunar Corp. Madison, WI, USA). На обеих ногах изучалась костная структура пятки, состоящая из трабекулярной ткани. Перед исследованием ежедневно проводили калибровку. Пятку тщательно обрабатывали спиртом для обезжиривания кожного покрова. Методика позволяет измерять следующие параметры : - СРУ - скорость распространения ультразвука (Speed of Sound – SOS) – выражается в м/с. Это скорость прохождения ультразвука сквозь кость, зависит от эластичности и плотности кости; - ШОУ - широкополосное ослабление ультразвука (Broadband Ultrasound Attenuation – BUA) – снижение интенсивности ультразвука в среде при прохождении через кость, выражается в дБ/МГц. Данный показатель отражает не только плотность костной ткани, но и количество, размеры и пространственную ориентацию трабекулярной кости; - ИП - жесткость или индекс плотности (Stiffness – STF), расчетный индекс (ИП=0,5×(nШОУ+nСРУ), где nШОУ=(ШОУ-50)/75×100 и nСРУ=(СРУ- 1380)/180×100), отражающий процентное соотношение к категории молодых взрослых. 38 Полученные данные оценивались по Z-критерию, который используется для диагностики остеопороза у детей. Данный показатель определялся по стандартному отклонению (SD) от возрастно-полового норматива, согласно таблиц, соответствующих возрастно-половых нормативных показателей у детей (Поворознюк В.В., 2001), составивших группу сравнения (ГС, n=1591). Отклонения ИП КТ в пределах 1 SD трактовались как норма. При снижении значений ИП КТ от 1 SD до 2,5 SD от возрастной нормы подтверждался диагноз остеопенического синдрома. Снижение значения показателя ИП КТ более чем на 2,5 SD от нормативных показателей, расценивалось как остеопороз. Преимуществом данного метода является неинвазивность, высокая точность (1,5%), быстрое время сканирования (5 мин.), легкость обслуживания, неионизирующее излучение, компактность и портативность. Для оценки физического развития и СФСКТ, в зависимости от пола и формы заболевания дети общей группы (ОГ), больные ДЦП сравнивались с группой здоровых детей (КГ), а оценка в зависимости от возраста – с группой сравнения (ГС). КГ и ГС репрезентативны по полу и возрасту, а также по физическому развитию и СФСКС (Таблица 2.3). Таблица 2.3 – Показатели физического развития и СФСКС детей контрольной группы и группы сравнения № Груп па пол 1 КГ д n=28 Сред Р, см М, кг ний возраст 10,1±2,3 144,8± 35,8±7,4 ИМТ, кг/м2 17,2±1,2 10,2±2,1 146,4± 36,5±7,3 17,1±1,4 д n=1591 11,3±7,2 145,0± 37,1±9,8 17,5±1,3 10,9±6,4 146,7± 36,5±9,4 13,3 1563,2 97,7±7,8 82,7±7,8 1562,3 96,5±8,4 83,5±7,4 ±8,0 14,1 м 1560,3 97,3±6,2 82,1±7,1 ±8,4 10,5 2 ГС ИП, % ±8,2 10,8 м СРУ, ШОУ, м/сек дБ/МГц 16,9±1,4 1559,0 97,6±8,5 82,3±8,2 ±9,3 39 2.2.4 Методы исследования минерального обмена у детей, больных детским церебральным параличом В динамике унифицированным проводилось биохимическое исследование по методикам диагностическими наборами реактивов для фотометрического определения в биологическом материале «PLIVA-Lachema». Забор крови выполняли утром до завтрака. Моча собиралась за полные сутки. Фотометрически в сыворотке крови и в моче определяли следующие показатели: – общий кальций (Саобщ) в реакции с красителем арсеназо III (норма в сыворотке крови – 2,25-2,75 ммоль/л, норма в моче – 1,2–7,5 ммоль/сут); – неорганический фосфор (Рнеорг) с образованием фосфомолибдатного комплекса (норма в сыворотке –1,45–1,78 ммоль/л (до 12 лет), 0,87-1,45 ммоль/л (старше 12 лет); норма в моче – 12,9-42,0 ммоль/сут). Интерпретацию полученных данных проводили в сравнении с результатами детей контрольной группы (Таблица 2.4). Таблица 2.4 – Показатели кальций-фосфорного обмена детей контрольной группы № 1 2 3 4 показатель Уровень общего кальция в сыворотке крови Уровень неорганического фосфора в сыворотке крови Уровень кальция в моче Уровень фосфора в моче единица измерения Ммоль/л значение 2,62±0,10 Ммоль/л 1,77±0,06 Ммоль/сут 4,35±0,61 Ммоль/сут 26,85±1,90 40 2.2.5 Методы исследования кальций-регулирующих гормонов у детей, больных детским церебральным параличом Были исследованы в сыворотке крови уровни кальцийрегулирующих гормонов : ПТГ, КТн, КТр. 1.Уровень ПТГ (целая молекула) определялся с помощью набора реактивов EIA-3645 (DRG international, Inc. USA). DRG intact-PTH – твердофазный иммуноферментный анализ для измерения биологически интактной 84- аминокислотной цепочки паратиреоидного гормона. 2.Уровень кальцитонина (КТн) определялся с помощью набора реактивов EIA-3648 (DRG international, Inc. USA). Проводился ИФА набором DRG Calcitonin методом твердофазного иммуноферментного анализа для определения биологически интактной 32-аминокислотной цепочки кальцитонина. 3.Уровень кальцитриола иммуноферментного набора для (КТр) определялся количественного с помощью определения 1,25- дигидроксивитамина D в сыворотке или плазме крови. IDS 1,25-Dihydroxy Vitamin D EIA представляет собой полную систему для выделения 1,25дигидроксивитамина D (1,25 D) методом иммуноэкстракции с последующим количественным определением 1,25 D иммуноферментным методом. Важнейшую роль в нормальном развитии и скелетном росте у детей играет соматотропный гормон (СТГ). Уровень СТГ определялся с помощью набора реактивов EIA-1787 (DRG international, Inc. USA). Набор для иммуноферментного анализа количества гормона роста на принципе твердой фазы иммуносорбента с иммобилизованными ферментами (ELISA). 2.2.6 Методы исследования маркеров костного метаболизма у детей, больных детским церебральным параличом В качестве маркеров костеобразования определялись уровни остеокальцина (ОК) и активности щелочной фосфатазы (ЩФ) в сыворотке крови. 41 Уровень остеокальцина (ОК) определялся тест-системой Nordic Bioscience Diagnostics A/S N-MID Osteocalcin One Step ELISA (Denmark) — иммуноферментный тест для количественного определения остеокальцина в сыворотке или плазме крови и предназначен для использования в качестве показателя активности остеобластов. Активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови. Щелочная фосфатаза расщепляет фенилфосфат с образованием фенола и фосфата. Фенол дает с 4-аминофеназоном в присутствии периодата натрия красную окраску, интенсивность которой пропорциональна активности фермента. Quidel Для оценки костной резорбции определяли набором DPD EIA KIT, corp. (США) количественное дезоксипиридинолина (ДПД) с мочой. определение выделения Результаты ДПД корректируются по концентрации креатинина в моче. 2.2.7 Электромиографический метод исследования биоэлектрической активности мышц у детей, больных детским церебральным параличом Для объективизации оценки нейромоторного аппарата нами применен метод ЭМГ. Регистрация глобальной ЭМГ проводилась по общепринятой методике на компьютерном аппаратном комплексе – нейромиоанализаторе НМА4-01 «Нейромиан» (Россия). Определяли БА мышц в покое, при максимальных произвольных сокращениях. Вычисляли коэффициенты адекватности, реципрокности и синергии. Учитывая, что почти у всех больных со спастическими формами ДЦП развиваются эквинусные деформаци стоп, координационные коэффициенты определяли по отношению к БА икроножной мышцы. КА=БА МИМ при тыльном сгибании стопы/БА ПБМ при подошвенном сгибании стопы; КР=БА МИМ при тыльном сгибании стопы/БА ПБМ при тыльном сгибании стопы; 42 КС=БА МИМ при подошвенном сгибании контрлатеральной конечности/ БА МИМ контрлатеральной конечности при подошвенном сгибании стопы. Примечания: Движение производится той конечностью, для МИМ которой определяются коэффициенты адекватности и реципрокности. В таблице 2.5 представлены показатели ЭМГ-исследования здоровых детей. Таблица 2.5 – Электромиографические показатели детей контрольной группы Параметры критериев БА (мкВ) БА (мкВ) ПБМа МИМа ПБМп 10,2±0,08 12,8±0,1 КА КР КС МИМп 960,4±25,2 820,4±48,2 0,18±0,02 0,13±0,01 0,03±0,01 2.2.8 Статистическая обработка результатов Вся полученная медицинская информация (история болезни, результаты исследований) проверялась и заносилась в базу данных. Полученные цифровые данные обрабатывались методами вариационной статистики: (вариационный анализ с определением среднего значения (М), стандартной ошибки среднего (m); определение нормальности распределения параметров в выборке с применением критерия Шапиро-Уилка; вычисление достоверности различий между относительными частотами – по критерию Стьюдента; корреляционный анализ (критерий Спирмена, r)). Поскольку не все показатели исследования имели нормальное распределение, статистический анализ осуществлялся над преобразованными массивами данных. Для этого фактические значения показателей подвергались логарифмированию (использовался натуральный логарифм числа). Вычисления выполнялись при помощи программного продукта STATISTICA for WINDOWS 6.0 (фирма StartSoft, США) и «Microsoft Excel». Измерения и исследования выполнялись на оборудовании, прошедшем метрологическую проверку и экспертизу. 43 2.3 Методы лечения детей, больных детским церебральным параличом В соответствии с решаемыми задачами больные ДЦП (n=106), были разделены на 3 лечебные группы: I группа – 33 ребенка, больных ЦП, получивших традиционное для данного заболевания санаторно-курортное лечение. II группа – 39 детей, больных ЦП, которым на фоне санаторно-курортного лечения был назначен курс СМВТ III группа — 34 ребенка, больных ЦП, которым на фоне санаторнокурортного лечения назначен курс ПГТ. Для решения поставленных задач дети, больные ДЦП, получали санаторнокурортное лечение, состоявшее из 3 этапов: - Этап 1 – адаптация. Необходим для акклиматизации пациента и проведения исследований. Для детей из Крыма, составил 3 дня, для детей из других областей – 5 дней; - Этап 2 – лечебный. Его объем и продолжительность определялись поставленными целями и длительностью нахождения больного в санатории. Для детей, находящихся на реабилитации, он составил 17–19 дней (при длительности путевки 24 дня); - Этап 3 – заключительный. Включает повторное обследование пациентов и подготовку к домашнему режиму. Длительность - 2 дня. Традиционное санаторно-курортное лечение включало: 1.Полноценное сбалансированное питание, обогащенное витаминами, белками и микроэлементами с включением продуктов с содержанием кальция (1200 – 1500 мг/сут). 2.Режим дня – щадящий либо щадяще-тонизирующий. 3. Климатолечение: - дозированную аэротерапию в зависимости от сезона года: (с мая по сентябрь) солнечно – воздушные ванны при ЭЭТ не ниже 19˚С по I режиму (от 1 до 4 лечебных доз) и не ниже 17˚С по II режиму климатотерапии (от 1 до 6 лечебных доз); 44 - гелиотерапию по II режиму (среднее воздействие) – солнечные ванны суммарной радиации от 630 до 840 кДж/м² (15 – 20 кал/см²) на берегу моря; - талассотерапию в летние месяцы по I - II режиму (при температуре воды в море не ниже 19–18˚С), ежедневно; 4. Утреннюю групповую гимнастику (УГГ), ежедневно; 5. Лечебную физкультуру с использованием специальных приспособлений и тренажеров для разработки и профилактики контрактур, тренировки ослабленных и гипотрофичных мышц. 6. Ручной массаж классический, на курс 10 процедур, ежедневно, длительностью 30 минут. 7. Ортопедическую профилактику (после массажа, тепловых процедур: укладывание конечности в тутора – для коррекции деформаций и минимизации контрактур), обязательное ношение ортопедической обуви. 8. Пелоидотерапию. Грязевые аппликации для санации очагов хронической инфекции. 9. Препараты кальция (Кальцемин). Методика проведения процедуры сложномодулированной вибротерапии (СМВТ) осуществлялась по следующей схеме: 1. Локализация воздействия: спина – задняя поверхность рук – задняя поверхность ног – передняя поверхность ног – передняя поверхность рук. 2. Интенсивность воздействия, избыточное давление воздуха на выходе биорезонансного вибратора – режим работы I – II (в зависимости от спастичности или гипотонии мышц), плавная регуляция; режим I – 2,6 кПа (20 мм ртутного столба), режим II – 5,3 кПа (40 мм ртутного столба). 3. Площадь воздействия – насадки А (d – 60 мм), Б (d – 50 мм), В (d – 40 мм), в зависимости от массируемых мышц. 4. Ежедневно, длительность воздействия 25– 30 минут, на курс 10 процедур. Аппарат БРС-2 М и метод СМВТ, прошел технические и клинические испытания и разрешен к применению в медицинской практике 45 (Госсанэпидэкспертиза МЗУ № 05.03.02-04/2334 от 17.01.2011 аппарата БРС-2М ТУ У 33.1-21851908-001:2005 – действующая, согласно Статье 12 Федерального конституционного закона № 6-ФКЗ от 21.03.2014 (ред. от 28.12.2016) "О принятии в Российскую Федерацию Республики Крым и образовании в составе Российской Федерации новых субъектов – Республики Крым и города федерального значения Севастополя"). Технология применения планшетной гидротерапии (ПГТ) – это воздействие с помощью специальной гидропанели циркулярным динамичным массажем нижних конечностей на самые мощные рефлексогенные зоны – поясничнокрестцовую и шейно-воротниковую, что приводит к активации мощного рецепторного поля. При этом рецепторы кожи и подкожных тканей становятся начальным путем сложных соматовисцеральных реакций, что имеет важное значение в медицинской реабилитации детского церебрального паралича. Лечебное действие гидротерапевтического воздействия проявляется на трех уровнях: местном (локальном), сегментарном и общем (организменном). Разработанная новая технология лечебного воздействия (методики планшетной гидротерапии) на состояние нервно-мышечного аппарата и опорно-двигательной системы детей с ДЦП предусматривает использование аппарата «Душевая кабина с вмонтированной гидромассажной панелью». Аппарат позволяет устанавливать необходимые параметры гидродинамического давления, температуры, скорости и траектории струи воды, есть возможность их комбинации. При этом точно дозируется гидродинамическая энергия, которая передается через поверхность тела в ткань организма и таким образом, предоставляется возможность достоверно оценивать и с высокой долей вероятности прогнозировать саногенетические эффекты методики при ДЦП. Для проведения процедуры больного ребенка помещают в специально оборудованную кабину и проводят процедуру планшетной гидротерапии. Методика проведения процедуры ПГТ осуществлялась по следующей схеме: 1. Локализация воздействия: нижние конечности. 46 2. Интенсивность воздействия, максимальное давление воды до 2,0 атмосфер, температура воды 380С. 3. Длительность воздействия 10 минут. 4. Через день, на курс 10 процедур. Аппарат «Душевая кабина с вмонтированной гидромассажной панелью» и метод ПГТ, прошел технические и клинические испытания и разрешен к применению в медицинской практике (Госсанэпидэкспертиза МЗУ № от 06.06.2007 г. № 05.0302-04/28214, код ДКПП: 28.75.11 - действующая, согласно Статье 12 Федерального конституционного закона № 6-ФКЗ от 21.03.2014 (ред. от 28.12.2016) "О принятии в Российскую Федерацию Республики Крым и образовании в составе Российской Федерации новых субъектов – Республики Крым и города федерального значения Севастополя"). 2.4 Клиническая характеристика обследованных детей, больных детским церебральным параличом. Под наблюдением находились 148 детей, с диагнозом ДЦП, находившихся на санаторно-курортном лечении в МДМЦ «Дружба» в г. Евпатория. В результате сбора анамнеза выявлено, что отягощенность перинатальными факторами риска поражения нервной системы у детей с ДЦП значительно выше, чем у детей контрольной группы. Удельный вес некоторых факторов перинатального риска был более высоким (Рисунок 2.1). В большинстве случаев отмечалось сочетанное действие нескольких патогенных агентов. Отягощенный акушерский анамнез у матери (медицинские аборты, выкидыши) выявлен у 40 человек (27%), хронические заболевания матери — у 76 (51,3%); эндокринная патология (сахарный диабет, гипо- и гипертиреоз) – у 7 (4,7%); соматические заболевания матери (гипертоническая болезнь, гипотония, ревматизм, калькулезный анемия, хронический холецистит) у 26 пиелонефрит, (17,5%); мочекаменная хронические болезнь, воспалительные заболевания органов малого таза – у 38 (25,6%); острые респираторные инфекционные заболевания, перенесенные во время беременности – у 28 (18,9%). 47 35 30 25 20 15 10 5 0 ОАА ЗБ ГI Г II УПБ МПБ ПРД КГ СД ПВР АНР РВТ ЗВР ДГ Рисунок 2.1 – Удельный вес перинатальных факторов риска у обследованных в зависимости от формы заболевания, % Примечания: ОАА – отягощенный акушерский анамнез; ЗБ – заболевания беременной; ГI – гестоз первой половины беременности; ГII – гестоз второй половины беременности; УПД – угроза прерывания беременности; МПД – многоплодная беременность; ПРД – патология родовой деятельности; ПВР – преждевременные роды; АНР – асфиксия новорожденного; РВТ – родовая внутричерепная травма; ЗВР – задержка внутриутробного развития. ВУИ была диагносцирована у 5 (3,3%) матерей (хламидийная инфекция и токсоплазмоз); гестоз 1-й половины беременности – у 71 (47,9%), гестоз 2-й половины беременности – у 81 (54,7%), угроза прерывания беременности – у 51 (34,4%), многоплодная беременность (двойня) – у 12 (8,1%), патология родовой деятельности (слабость родовой деятельности, преждевременное отхождение околоплодных вод, отслойка плаценты, тазовое и косое предлежание плода, акушерские пособия) – у 65 (43,9%), преждевременные роды – у 71 (47,9%), асфиксия новорожденного – у 45 (30,4%), родовая внутричерепная травма – 16 (10,8%), задержка внутриутробного развития – у 6 (4,0%). При изучении анамнестических данных отдельно при СД и ДГ существенных отличий в факторах риска не выявлено, кроме преобладания при СД недоношенности. Нужно отметить, что 87 (58,3%) детей были переведены из роддома в отделение патологии новорожденных (преимущественно с диагнозом перинатальная энцефалопатия), где находились от 2 недель до 2 месяцев. Среди обследуемых детей, больных ДЦП, преждевременные роды с массой тела ребенка менее 2500 г были выявлены в 71 (47,9%) случаев. Роды в 40-42 48 недели с массой тела свыше 4000 г – в 8 (5,4%), роды в срок (37-39 недель) – в 69 (46,7%) наблюдений (из них вес до 2500 г имели 5 (3,3%), вес от 2500 до 3000 г – 42 (28,3%), вес 3000 – 4000 г – 22 (14,8%) детей). Среди больных, родившихся преждевременно, недоношенность 1 степени была у 19 (12,8%), 2 степени – у 32 (21,6%), 3 степени – у 12 (8,1%), 4 степени – у 8 (5,4%) детей. Выявленная высокая частота рождения детей с отклонениями в физическом развитии может быть свидетельством наличия функциональных нарушений в системе гипофиз-надпочечники-гонады при рождении у детей исследуемой группы. Отставание в физическом развитии на 1 году жизни имело место у 79 (53,3%) детей (более поздно начали держать голову, сидеть, стоять, ходить). Лишь у половины детей раннее физическое развитие проходило своевременно. В описываемой группе больных первыми признаками заболевания были высокий мышечный тонус, ограничение объема пассивных движений, вынужденная поза. ДЦП диагностировался в различном возрасте: с момента рождения (в более тяжелых случаях) и до возраста 3 лет. Так, у 32 (21,6%) детей диагноз ДЦП был установлен в течение 1-го года, у 71 (47,9%) – до 2-х лет и у 45 (30,4%) – до 3-х лет, что может свидетельствовать о поздно начатом лечении. Практически все дети получали амбулаторное лечение (1-2 раза в год), 35 (23,6%) из них в санаторий поступили впервые. Пользовались ортопедической обувью до поступления в санаторий только 16 (10,8%) больных. Родители детей при поступлении жаловались на слабость конечностей, затруднение мелкой моторики рук, навыков самообслуживания, нарушение походки, наличие деформаций стоп. По результатам анализа медицинской документации, обследования, консультаций узких специалистов у детей помимо основного заболевания определялись разнообразные сопутствующие болезни. Патология опорнодвигательного аппарата выявлена у 136 (91%) детей, стоматологическая – у 133 (89,8%), вегетативной нервной системы – у 128 (86,4%), офтальмологическая – у 72 (48,6%), ЛОР-органов – у 54 (36,4%) больных, желудочно - кишечного тракта – 49 у 53 (35,2%), кардиологическая – у 34 (22,9%), нефрологическая – у 31 (20,9%) наблюдений, эндокринологическая – у 25 (16,9%) (Рисунок 2.2). Рисунок 2. 2 – Распределение сопутствующей патологии у обследованных детей, % Примечания: ОП – ортопедическая патология, СП – стоматологическая патология, ВП – патология вегетативной нервной системы, Оф – офтальмологическая патология, ЛП – ЛОР-патология, ЖП – патология желудочнокишечного тракта, КП – кардиологическая патология, НП – нефрологическая патология, ЭП – эндокринологическая патология. Среди вегетативных нарушений преобладали вегето-трофические расстройства – «мраморность» кожных покровов, акроцианоз, гипергидроз ладоней и стоп отмечались у 123 (83,1%) детей, вегето-висцеральные дисфункции – у 48 (32,4%). Из стоматологической патологии выявлены кариес – у 137 (92,5%) больных, патология прикуса – у 80 (54,0%), пародонтит – у 62 (41,8%), гингивит – у 34 (22,9%) детей. Сбор анамнеза и обработка медицинской документации с мест отбора и диспансерного наблюдения детей по месту жительства позволили выявить 18 (12,1%) ребенка, страдающих хроническим гастродуоденитом, 28 (18,9%) – дисбиозом кишечника, 15 (10,1%) – запорами, болезнью Гиршпрунга – 2 (1,3%) и 50 3 (2,0%) – долихосигмой. У 23 (15,5%) больных в санатории диагностирован энтеробиоз (пролечены противоглистной терапией). Врожденный порок сердца выявлен у 7 (4,7%) детей, вторичная кардиопатия – у 2 (1,3%), пролапс митрального клапана – у 25 (16,8%) больных. С диагнозом хронического пиелонефрита находились 10 (6,7%) детей, из них гидронефротическая трансформация почек наблюдалась у 2 (1,3%) пациентов и нефроптоз – у 2 (1,3%), нейрогенные дисфункции мочевого пузыря имелись у 18 (12,1%) больных, дисметаболическая нефропатия – у 13 (8,7%). Аномалии рефракции выявлены у 30 (20,2%) детей, из них миопия разной степени – у 21 (14,1%), гиперметропия – у 7 (4,7%), косоглазие – у 32 (21,6%), нистагм – у 10 (6,7%) больных, парез взора в сторону отмечался у 7 (4,7%) детей, выпадение полей зрения по типу гемианопсии – у 3 (1,7%). Из сопутствующей патологии ЛОР-органов преобладали: хронический тонзиллит – у 36 (17,5%) детей, хронический аденоидит – у 17 (11,4%), хронический фарингит – у 23 (15,5%) больных, хронический гайморит – у 14 (9,4%), вазомоторный ринит – у 7 (4,7%) больных. Дети, больные ДЦП, характеризовались низкими показателями здоровья. Свидетельством развития полиморфизма соматической патологии у обследованных детей была выявленная частота нозологических форм болезней на одного ребенка, число которых с возрастом увеличивалось. Так, в возрасте от 7 до 10 лет выявлено в среднем 3,6 нозологических форм на одного ребенка, в то время как в возрасте от 11 до 14 лет этот показатель составил 4,8 (в среднем по всей группе от 7 до 14 лет – 4,2 заболевания на одного ребенка). При оценке клинических данных при ДЦП нарушение осанки выявлено у 136 (91,0%) больных. Кифоз грудного и/или гиперлордоз поясничного отделов позвоночника наблюдались у 99 (66%) детей, далекое стояние лопаток от позвоночного столба – у 122 (82,4%), сколиотическая осанка – у 53 (35,8%). При СД поза «тройного сгибания» при стоянии и ходьбе (за счет повышенного тонуса приводящих мышц бедер и их сгибателей, сгибателей голеней и стоп) – у 63 (42,5%), сгибательная установка туловища (за счет повышенного тонуса 51 сгибателей туловища) – у 67 (45,2%), при ДГ преобладала гемипаретическая походка – у 38 (25,6%) и поза Вернике-Манна – у 30 (20,2%) больных. У большинства детей отмечалась малоподвижность, неумение в положении лежа поворачивать туловище выявлено у 38 (25,6%) больных, неумение приседать и садиться – у 62 (41,8%), вставать из положения сидя и лежа – у 80 (54,0%). Затруднение разгибания ног в тазобедренных суставах, разгибания голеней и стоп, а также снижение объема активных движений в тазобедренных суставах выявлены у 99 (66,8%) детей, патологические синкинезии – у 121 (87,6%). Контрактуры в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах наблюдались у 86 (58,1%) больных, деформация стоп (эквинус, эквино-варусная, эквиновальгусная) – у 68 (45,9%). Повышение сухожильных рефлексов наблюдались у 100 (67,5%) детей, патологический рефлекс Бабинского вызывался у 128 (86,4%) больных. Нарушение функции черепных нервов зарегистрировано у 93 (62,8%) детей. При этом наиболее частым (у 88 (59,8%) пациентов) оказалось поражение лицевого и подъязычного нервов по центральному типу. Мышечные атрофии разной степени выраженности были выявлены у 132 (89,2%) больных. У 101 (68,2%) больных имелось различие в длине и объёмах конечностей : отставание в росте на 1–3 см рук и ног, либо только на пораженной стороне при ДГ. При оценке тестов опороспособности было выявлено снижение опороспособности на более пораженной стороне по сравнению с менее пораженной стороной, более значимое у больных с выраженными клиническими данными. На более пораженной стороне, в среднем по группе, больные достоверно меньше совершали прыжки, а 24% больных прыгать на более пораженной ноге вообще не могли. Больные испытывали затруднения при выполнении теста ходьбы "на пятках". Таким образом, приведенная клиническая характеристика детей, больных ДЦП, на санаторно-курортном этапе реабилитации подтверждает данные литературы о более выраженных клинических симптомах при СД, чем при ДГ, 52 что связано с двусторонним поражением головного мозга в перинатальном периоде. Ретроспективный анализ факторов риска возникновения перинатальной патологии нервной системы свидетельствует, что у детей, больных ДЦП, в анамнезе имело место сочетание нескольких факторов риска, из них преобладающими были гестозы I–II половины беременности, отягощенный акушерский анамнез, преждевременные роды, внутриутробная инфекция плода, патология родовой деятельности, что соответствует литературным данным и может свидетельствовать также о поражении других органов и систем, в том числе и КТ еще в перинатальном периоде. Анализ физического развития детей при рождении позволил выявить разнообразные отклонения. Так, дети рожденные в срок, с массой тела от 2500 до 4000 г составили 42,7%, в то время как недоношенность имела место в 48,6% случаев. Остальные дети имели массу тела либо выше 4000 г, либо ниже 2500 г с рождением в срок. Отмечено, что более половины детей, больных ДЦП, имели задержку физического развития на первом году жизни, что может косвенно свидетельствовать о дисфункции эндокринной системы. Изучение объективного статуса обследуемых детей позволило выявить, что наиболее характерными нарушениями были мышечные атрофии, гиподинамия, наличие контрактур и деформаций суставов конечностей, нарушение осанки, вегето-трофические нарушения, отставание конечностей в росте и объеме, которые также могут являться факторами риска развития костной патологии. Приведенные данные свидетельствуют о наличии множества факторов у детей, больных ДЦП, которые способствуют нарушению СФСКТ. 53 ГЛАВА 3. ХАРАКТЕРИСТИКА СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ У ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ 3.1 Характеристика физического развития детей, больных детским церебральным параличом Проведенный нами анализ показателей, характеризующих уровень физического развития детей с ДЦП выявил следующие изменения. Число детей с показателями роста ниже средних значений в ОГ было 69 (46,6%) человек, показатели в пределах нормы отмечались у 76 (51,4%) детей и выше средних значений выявлено у 3 (2,0%) детей. Показатели массы тела в пределах нормы были у 77 (52,1%) детей с ДЦП, у 64 (43,2%) детей этот показатель был ниже средних значений и у 7 (4,7%) детей показатель массы тела был выше нормы. Показатели ИМТ у детей с ДЦП ниже нормы выявлены лишь у 16 (10,8%) детей, в пределах нормы – у 128 (86,5%) детей и выше нормы – у 4 (2,7%) детей. Данный показатель неинформативен у детей с ДЦП и не отражает истинного отставания в физическом развитии. Это связано с тем, что ИМТ собирательный показатель и в соответствии с формулой, может быть более показательным при имеющихся гипотрофиях. У детей с ДЦП имеется снижение как ростовых, так и показателей массы тела, а, следовательно, и ИМТ будет в пределах нормы, несмотря на снижение роста и массы тела. Костный возраст (КВ) является лучшим показателем степени общего развития и больше, чем какой-либо другой показатель коррелирует с параметрами зрелости человека (длина тела, темпы роста, половое развитие). В общей группе детей с ДЦП отставание СФВКС 54 отмечено у 84 (56,7%), человек, соответствие календарному возрасту – у 62 (41,9%) человек и опережение – у 2 (1,4%) человек (Рисунок 3.1). СФВКС 56,7 ИМТ 10,8 М 41,9 86,5 43,2 Р 0 51,4 50 ниже среднего 2,7 52,1 46,6 1,4 4,7 2,0 средние выше среднего 100 % Рисунок 3.1 – Распределение показателей физического развития детей, больных детским церебральным параличом в общей группе Анализ средних значений показателей физического развития у детей с ДЦП в ОГ выявил достоверное (р<0,05) снижение роста, ∆СФВКС (р<0,01) и тенденцию к снижению массы тела и ИМТ в сравнении с показателями здоровых детей (Таблица 3.1). Таблица 3.1 – Показатели физического развития и разницы структурнофункционального возраста костной системы у детей, больных детским церебральным параличом, в зависимости от пола и формы заболевания, М±m Группа Кол-во, n Р, см М, кг ИМТ кг/м2 ∆СФВКС, лет КГ 28 145,5±1,4 36,5±1,1 17,4±0,12 0,2±0,02 ОГ 148 140,77±1,38 34,54±1,09 16,46±0,23 -0,56±0,11 р<0,05 р<0,01 Д 82 138,09±2,15 34,95±1,53 16,26±0,29 -0,65±0,11 р<0,01 р<0,01 М 66 140,34±2,01 32,95±1,43 16,69±0,37 -0,45±0,19 р<0,05 р<0,05 р<0,01 СГ 68 141,61±1,94 34,64±1,4 16,73±0,28 -0,18±0,11 СД 52 142,80±2,5 35,96±2,36 16,68±0,51 ДГ 28 134,69±2,4 р<0,001 р1<0,05 р2<0,01 31,13±2,34 р<0,01 р2<0,05 15,62±0,41 р<0,01 р1<0,05 -0,29±0,2 р<0,05 -1,64±0,17 р<0,001 р1<0,001 р2<0,001 55 Примечания: р – достоверность различий в сравнении с детьми КГ, р 1 – достоверность различий в сравнении с детьми СГ, р2 – достоверность различий в сравнении с детьми СД. д – девочки, м – мальчики. Анализ ростовых показателей у детей с ДЦП выявил большее число детей со сниженными значениями роста у мальчиков – 37 (55,2%) детей, чем у девочек – 32 (39,5%), и повышенные показатели отмечены у 3 (2,0%) мальчиков (Рисунок 3.2, 3.3). Рисунок 3.2. – Показатели роста мальчиков, больных детским цебральным параличом, в зависимости от возраста Рисунок 3.3 – Показатели роста девочек, больных детским церебральным параличом, в зависимости от возраста 56 Сниженные показатели М выявлены у 31 (38,3%) девочки и 33 (49,3%) мальчиков, а повышенные – у 5 (6,2%) девочек и 2 (3%) мальчиков (Рисунок 3.4, 3.5). Рисунок 3.4 – Показатели массы тела мальчиков, больных детским церебральным параличом , в зависимости от возраста Рисунок 3.5 – Показатели массы тела девочек, больных детским церебральным параличом в зависимости от возраста 57 Показатели ИМТ были ниже средне популяционных значений у 6 (7,4%) девочек и 10 (14,9%) мальчиков, в пределах нормы – у 74 (91,4%) девочек и 54 (80,6%) мальчиков, а повышены – у 1 (1,2%) девочки и 3 (4,5%) мальчиков (Рисунок 3.6, 3.7). Рисунок 3.6 – Показатели индекса массы тела мальчиков, больных детским церебральным параличом, в зависимости от возраста Рисунок 3.7 – Показатели индекса массы тела у девочек, больных детским церебральным параличом, в зависимости от возраста 58 Показатель ∆СФВКС, который характеризует, на сколько индивидуальный СФВКС отличается от средне популяционного стандарта в этом возрасте, был снижен у 46 (56,8%) девочек и 38 (56,7%) мальчиков, в норме – у 35 (43,2%) девочек и 27 (40,3%) мальчиков и опережал – у 2 (3%) мальчиков (Рисунок 3.8, 3.9). Рисунок 3.8 – Показатели костного возраста мальчиков, больных детским церебральным параличом, в зависимости от возраста Рисунок 3.9 – Показатели костного возраста девочек, больных детским церебральным параличом, в зависимости от возраста 59 Абсолютные значения Р у девочек были достоверно более снижены (р<0,01), чем у мальчиков (р<0,05) в сравнении с КГ и не имели отличий между группами. Показатели М были достоверно (р<0,05) снижены у мальчиков в сравнении с КГ и не имели достоверных отличий между группами. Средние значения ИМТ не имели достоверных отличий ни у мальчиков, ни у девочек в сравнении с КГ и достоверно не отличались между собой. Значения ∆СФВКС были достоверно (р<0,01) снижены как у мальчиков, так и у девочек (Таблица 3.1). Оценка показателей физического развития у детей с ДЦП в зависимости от формы заболевания показала следующие изменения. Количество детей со сниженными показателями Р при СГ выявлены у 19 (27,9%) детей, и у 1 (1,5%) ребенка отмечался показатель Р выше нормы. При СД снижение показателей отмечено у 28 (53,8%) детей и у 2 (3,8%) – повышение показателя, а при ДГ выявлено снижение роста у 22 (78,6%) детей. Следовательно, при нарастании тяжести заболевания, которая соответствует такой форме заболевания ДЦП, как двойная гемиплегия, нарастает число детей со сниженными показателями роста (Таблица 3.1). При оценке показателей М отмечено, что при СГ снижение было у 17 (25%) детей, а у 4 (5,9%) показатели были выше нормы. При СД снижение показателей выявлено у 24 (46,2%) детей и у 2 (3,8%) данный показатель был повышен, а при ДГ снижение М было у 23 (82,1%) и у 1 (3,6%) ребенка отмечалось повышение М. Количество детей со сниженными показателями ИМТ при СГ было у 6 (8,8%) детей, повышение – у 2 (3%), снижение показателей при СД было у 5 (9,6%) и повышение – у 2 (3,9%) детей, при ДГ данный показатель был снижен у 5 (17,9%) детей. При оценке ∆СФВКС выявлено, что при СГ отставание СФВКС было у 18 (26,5%) детей и опережение – у 2 (2,9%) детей, при СД снижение показателей отмечено у 40 (76,9%) детей и при ДГ – у 26 (92,8%) больных. Средние значения Р у детей со СГ и СД достоверно не отличались (141,61±1,94 см и 142,80±2,5 см, соответственно) от КГ, а при ДГ значения были достоверно (р<0,01) ниже – 134,69±2,4 см, чем в КГ (Таблица 3.2). Причем, 60 показатели Р у детей с ДГ были достоверно ниже, чем у детей с СГ и СД (р<0,05; р<0,01 соответственно). Средние показатели М достоверно (р<0,01) отличались от показателей КГ только при ДГ (31,13±2,34 кг). Значения ИМТ также имели достоверное (р<0,01) снижение в сравнении с КГ только при ДГ (15,62±0,41 кг/м2), а показатели ∆СФВКС были достоверно снижены (р<0,05, р<0,001, соответственно) при СД (-0,29±0,2 лет) и ДГ (-1,64±0,17 лет) в сравнении с КГ и также показатель при ДГ достоверно отличался от данных показателей при СГ и СД (р<0,001) ( Таблица 3.1). Исследование показателей физического развития в зависимости от тяжести двигательных нарушений выявило следующие изменения. Так, у детей I GMFCS группы (имеющих незначительные нейро-моторные нарушения, свободно передвигающихся без препятствий или с легкими двигательными нарушениями) показатели Р ниже нормы были у 5 (17,2%) детей, а у остальных 24 (82,8%) данный показатель был в пределах возрастных значений. У детей группы II GMFCS – (которые ходят с дополнительными приспособлениями, сидят самостоятельно) сниженные показатели Р были выявлены уже у 51 (49,0%) детей, нормальные показатели были у 50 (48,1%) детей и превышали норму у 3 (2,9%) детей с ДЦП. У детей самой тяжелой группы III GMFCS – (дети, самостоятельно не передвигаются даже с дополнительными приспособлениями, но которые могут передвигаться на инвалидной коляске и могут сидеть с поддержкой, а также дети, которые не передвигаются и не сидят) сниженные показатели Р выявлены у 13 (86,7%) детей и только у 2 (13,3%) показатели находились в пределах нормы (Рисунок 3.2). Показатели М у детей I GMFCS группы были снижены у 7 (24,1%) детей, были в норме – у 19 (65,6%) детей и опережали средне популяционные показатели у 3 (10,3%) детей. У детей II GMFCS группы показатели М ниже нормы отмечены у 47 (45,2%) детей, в норме – у 53 (51%) детей и превышали нормальные показатели – у 4 (3,8%) детей. В группе III GMFCS снижение показателей выявлено у 10 (66,7%) детей, и в норме – у 5 (33,3) детей с ДЦП (Рисунок 3.3). При исследовании показателей ИМТ у детей I GMFCS группы снижение показателей отмечалось у 2 (6,9%) детей, превышение нормальных 61 значений выявлено у 1 (3,4%) ребенка, а у остальных 26 (89,7%) детей показатель находился в пределах нормы. В группе II GMFCS сниженные показатели ИМТ выявлены у 14 (13,5%) детей, у 3 (2,9%) – превышали норму и у 87 (83,6%) – были в пределах возрастной нормы. У детей III GMFCS все показатели ИМТ были в пределах нормы – 15 (100%) детей с ДЦП, что подтверждает неинформативность данного показателя у детей с ДЦП, так как у детей с данной патологией имеется снижение и ростовых, и массовых показателей одновременно (табл.3.2.). Исследование ∆СФВКС в группе I GMFCS выявило снижение данного показателя у 7 (24,1%) детей, у 20 (68,9%) детей данный показатель находился в пределах нормы и у 2 (7%) детей – был выше нормы. В группе II GMFCS сниженные показатели ∆СФВКС выявлены у 65 (62,5%) детей, в пределах нормы – у 39 (37,5%) детей, а в группе III GMFCS отставание СФВКС отмечалось у 12 (80%) детей и только у 3 (20%) показатели находились в норме. Оценка средних показателей физического развития в зависимости от тяжести двигательных расстройств продемонстрировала снижение показателей Р, М, ∆СФВКС при нарастании тяжести двигательных нарушений. Так, выявлено достоверное (р<0,05) повышение показателей Р в группе I GMFCS в сравнении с КГ и достоверное снижение показателей в группах II GMFCS и III GMFCS (р<0,01, р<0,001, соответственно). Также отмечено достоверное снижение показателей в группе III GMFCS в сравнении с I GMFCS и II GMFCS (р<0,001, р<0,01, соответственно). Средние показатели М были достоверно повышены в I GMFCS группе и достоверно снижены во II и III группах GMFCS (р<0,01, р<0,01, р<0,05, соответственно) в сравнении с КГ, а также показатели М в группе III GMFCS имели достоверное (р<0,001) снижение в сравнении с группой I GMFCS. Показатели ИМТ были достоверно (р<0,05) снижены только в III GMFCS группе в сравнении с КГ и имели достоверно (р<0,05) сниженные показатели в сравнении с показателями I GMFCS группы. Средние показатели ∆СФВКС были достоверно снижены во II и III группах GMFCS (р<0,01, р<0,001, соответственно) в 62 сравнении с КГ, а также достоверно отличались в сравнении с I и II группами GMFCS (р<0,001) (Таблица 3.2). Таблица 3.2 – Показатели физического развития и разницы структурно- функционального возраста костной системы у детей, больных детским церебральным параличом, в зависимости от тяжести двигательных нарушений и мышечного тонуса, М±m Группа КГ GMFCS I GMFCS Кол-во, Р, см n 28 145,5±1,4 29 150,52±3,33 р<0,05 II GMFCS 104 III GMFCS 15 I Ash 28 139,13±1,45 р<0,01 131,80±2,35 р<0,001 р1<0,001 р2<0,01 148,93±2,3 М, кг ИМТ кг/м2 ∆СФВКС, лет 36,5±1,1 40,56±2,6 р<0,01 17,4±0,12 17,77±0,53 0,2±0,02 -0,19±0,25 33,7±1,2 p1<0,01 33,25±2,43 р<0,05 р1<0,001 16,15±0,26 39,3±2,4 р<0,05 33,36±1,49 p3<0,05 17,12±0,45 -0,65±0,11 р<0,01 -1,79±0,33 р<0,001 р1<0,001 р2<0,001 -0,23±0,26 р<0,05 -0,53±0,18 р<0,01 16,00±0,81 р<0,05 р1<0,05 ASHWORTH 140,53±1,83 16,33±0,33 р<0,05 р3<0,01 III Ash 60 136,1±1,95 31,61±1,65 15,9-±0,32 -0,7±0,16 р<0,001 р<0,01 р<0,01 р<0,001 р3<0,001 р3<0,001 р3<0,01 р3<0,01 р4<0,05 Примечания: р–достоверность различий в сравнении с детьми КГ, р 1 – достоверность различий в сравнении с детьми I GMFCS, р2 – достоверность различий в сравнении с детьми II GMFCS, p3 –достоверность различий в сравнении с детьми I Ash, p4 – достоверность различий в сравнении с детьми II Ash. II Ash 60 Оценка выраженности спастики у детей с ДЦП показала ухудшение показателей физического развития с нарастанием спастики мышц. Так, в I Ash группе (отсутствие повышения мышечного тонуса и незначительное его повышение в начале движения) снижение показателей Р было у 5 (17,9%) и нормальные показатели были у 23 (82,1%) детей. Сниженные показатели Р в 63 группе II Ash (незначительное повышение мышечного тонуса, длительностью менее половины объема движения и умеренное повышение мышечного тонуса) были отмечены у 27 (45%) детей, в пределах нормы – у 31 (51,6%) детей и выше нормы – у 2 (3,4%) детей. Показатели в группе III Ash (значительное повышение мышечного тонуса и ригидность) были снижены у 37 (61,7%) детей, находились в пределах нормы у 22 (36,6%) детей и повышены – у 1 (1,7%) ребенка (Рисунок 3.2). Показатели М в группе I Ash были снижены у 5 (17,9%) больных, находились в пределах нормы – у 20 (71,4%) детей и были повышены – у 3 (10,7%) детей. В группе II Ash показатели М были ниже среднепопуляционных у 22 (36,7%) детей, в норме – у 36 (60%) и выше нормы – у 2 (3,3%) детей. Снижение показателей М в группе III Ash выявлено у 37 (61,7%) детей, в норме – у 21 (35%) детей и выше – у 2 (3,3%) детей. Показатели ИМТ у детей I Ash группы были снижены только у 2 (7,1%) детей, в норме – у 25 (89,3%) больных и повышены у 1 (3,6%) ребенка. В группе II Ash снижение показателей ИМТ выявлено у 6 (10%) детей, в норме – у 53 (88,3%) и повышены у 1 (1,7%) ребенка. Снижение показателей ИМТ в группе III Ash отмечено у 8 (13,3%) детей, в норме – у 50 (83,3%) детей и выше нормы были у 2 (3,4%) детей с ДЦП. При оценке ∆СФВКС показатели ниже среднепопуляционных выявлены в I Ash у 7 (25%) детей, в норме – у 19 (67,9%) и повышены у 2 (7,1%) детей. В группе II Ash снижение значений ∆СФВКС отмечено у 29 (48,3%) детей, в норме – у 31 (51,7%) детей и в группе III Ash показатели ниже нормы были у 48 (80%) ребенка, в норме – у 12 (20%) детей (Таблица 3.2). Таким образом, с нарастанием спастики увеличивается число детей с ДЦП, имеющих показатели физического развития ниже среднепопуляционных. Средние значения роста, массы тела, ИМТ и ∆СФВКС в зависимости от выраженности мышечного тонуса показали, что с нарастанием спастики мышц у детей с ДЦП, снижаются показатели, характеризующие физическое развитие. Средние показатели Р в группах II Ash и III Ash были достоверно ниже в сравнении с КГ (р<0,05, р<0,001, соответственно) и имели достоверные отличия в сравнении с группой I Ash (р<0,01, р<0,001, соответственно) и между собой (р<0,05). Значения М достоверно отличались в I, III Ash группах в сравнении с КГ 64 (р<0,05, р<0,01, соответственно) и показатели в группах II Ash и III Ash были достоверно (р<0,05, р<0,001, соответственно) ниже в сравнении с I Ash. Показатели ИМТ были достоверно (р<0,01) снижены только в III Ash группе в сравнении с КГ и в сравнении с показателями I Ash группы (р<0,01). Выявлено достоверное снижение значений ∆СФВКС во всех группах I Ash, II Ash, III Ash в сравнении с КГ (р<0,05, р<0,01, р<0,001, соответственно), а также достоверное снижение показателей III Ash группы в сравнении с I Ash (р<0,01) (Таблица 3.2). Таким образом, при оценке показателей физического развития у детей с ДЦП отмечено, что около половины детей имели снижение показателей роста, массы тела и отставание показателей СФВКС, а также достоверное снижение роста и ∆СФВКС. Особенности физического развития детей, больных ДЦП, могут опосредованно свидетельствовать о дисрегуляции в системе гипоталамусгипофиз-надпочечники-половые железы. Установлено, что дисгармоничностью информативным, для развития, поскольку детей с ДЦП определение его в ИМТ нормальные связи с является показатели выраженной недостаточно не являются исключением нарушений физического развития. Выраженных гендерных отличий нами выявлено не было у детей с ДЦП, однако, у мальчиков отмечалось большее число детей со сниженными показателями Р, М, ИМТ. Средние показатели физического развития между мальчиками и девочками достоверно не отличались, имелось равномерное снижение Р и ∆СФВКС у мальчиков и у девочек и только показатели М у мальчиков были более низкими. В зависимости от формы заболевания отмечено как увеличение количества детей со сниженными показателями Р, М, ИМТ, ∆СФВКС при ДГ, так и значительное снижение всех исследованных показателей в сравнении со здоровыми детьми и в сравнении с другими формами ДЦП (СГ и СД). Показатели при СГ и СД имели только тенденцию к снижению. Выявлено, что при нарастании двигательных нарушений увеличилось число детей со сниженными показателями физического развития. Средние показатели Р 65 и М у детей с ДЦП, имеющих легкие двигательные нарушения были в пределах нормы, что демонстрирует их нормальное физическое развитие, несмотря на имеющееся заболевание. Однако, с нарастанием двигательных нарушений все показатели значительно снижаются, имея выраженное отставание Р, М, ИМТ и ∆СФВКС у детей с тяжелыми двигательными нарушениями. Так же, как и при двигательных нарушениях, при нарастании мышечного тонуса, вплоть до ригидности, увеличивалось число детей, имеющих показатели физического развития ниже нормы. Однако, данная взаимосвязь была менее выражена, чем при двигательных нарушениях. При нарастании спастики снижались и все исследованные показатели физического развития, имея наименьшие значения у детей с выраженной спастикой мышц и с ригидностью. Таким образом, дети с ДЦП, имеющие форму ДГ, выраженные двигательные нарушения и спастику мышц, как последствия более обширного органического поражения головного мозга, нейро-эндокринных дисфункций, выраженных нейро-мышечных и трофических нарушений в костно-мышечной системе, выявлена патогенетическая предрасположенность к такому коморбидному заболеванию как остеопороз. 3.2 Характеристика структурно-функционального состояния костной ткани у детей, больных детским церебральным параличом Анализ показателей структурно-функционального состояния костной ткани в ОГ детей, больных ДЦП, показал что значения ИП КТ были в пределах возрастной нормы у 76 (51,4%) детей, показатели ИП КТ были снижены от (-1 SD) до (-2,5 SD), что расценивается как ОПе, у 47 (31,8%) детей и показатели ниже 2,5 SD отмечались у 25 (16,8%) детей с ДЦП, что соответствует ОП. Абсолютные значения показателей СФСКТ в ОГ детей с ДЦП были достоверно ниже, чем показатели детей КГ. Так, показатели СРУ (1527,71±2,31 м/с), ШОУ (88,48±1,23 Дб/МГц) и ИП (67,03±1,21%) достоверно (р<0,01, р<0,001, р<0,001, 66 соответственно) отличались от показателей детей КГ – СРУ (1565,28±2,25м/с), ШОУ (107,56±0,98 Дб/МГц) и ИП (88,67±1,3%) (Таблица 3.3). Таблица 3.3 – Структурно-функциональное состояние костной ткани у больных детским церебральным параличом (M±m) Группа Кол-во, n ИП КТ, % ШОУ, дБ/МГц СРУ, м/с 28 83,3±1,3 107,56±0,98 1565,28±2,25 КГ 67,03±1,21 88,48±1,23 р<0,001 р<0,001 68,19±1,77 89,60±1,6 Д 82 р<0,001 р<0,001 66,17±1,63 87,09±1,9 М 66 р<0,001 р<0,001 Примечания: р – достоверность различий показателей в девочки; м – мальчики. ОГ 148 1527,71±2,31 р<0,01 1529,57±3,08 р<0,01 1525,40±3,51 р<0,01 сравнении с КГ; д – При оценке СФСКТ у детей с ДЦП в зависимости от пола, выявлено, что нормальные показатели отмечались у 45 (55,6%) девочек и 31 (46,3%) мальчика, Опе – у 26 (32,1%) девочек и 21 (31,3%) мальчика и ОП – у 10 (12,3%) девочек и 15 (22,4%) мальчиков (Рисунок 3.10). Однако, несмотря на преобладание ОП у мальчиков, абсолютные значения ИП КТ достоверно не отличались друг от друга (Таблица 3.3). Так, ИП у девочек был 68,19±1,77%, а у мальчиков – 66,17±1,63% и имел достоверные отличия в сравнении с КГ (р<0,01). м д 22,4 12,6 ОГ 16,8 0 31,3 46,3 32,1 ОП Опе Nкт 55,3 31,8 51,4 50 100 % Рисунок 3.10 – Распределение показателей ИП КТ у детей с детским церебральным параличом, в зависимости от пола, (%), n=148 67 При проведении увеличением ультразвуковой антропометрических денситометрии показателей с выявлено, возрастом, что с отмечалось постепенное накопление костной массы тела, что отображалось приростом основных показателей СФСКТ с возрастом, которые тем не менее, были ниже среднепопуляционных показателей детей ГС. Выявлено, что наибольшее число детей с ОП было в 7 лет – 3 (21,5%) детей, в 8 лет – 5 (29,4%) детей, а также в пубертатном периоде – в 14 лет – 2 (20%) детей, в 15 лет – 2 (25%) детей и в 16 лет – 2 (25%) детей (Рисунок 3.11). Показатели СФСКТ у детей, больных ДЦП представлены в таблице 3.4. Таблица 3.4 – Показатели структурно-функционального состояния костной ткани больных детским церебральным параличом в зависимости от пола и возраста (М±m) Возраст, лет 7 лет 8 лет 9 лет 10 лет 11 лет 12 лет Пол Кол-во м 8 д 6 м 7 д 10 м 6 д 9 м 9 д 18 м 9 д 6 м 9 д 5 ИП, % 58,30±2,88 р<0,01 58,66±2,95 р<0,001 60,70±3,81 р<0,01 49,50±2,85 р<0,001 59,60±3,77 р<0,001 56,61±2,59 р<0,001 65,0±2,61 р<0,05 65,05±2,69 р<0,05 66,41±2,15 р<0,001 73,50±3,26 р<0,05 70,50±2,41 р<0,01 72,31±2,81 р<0,001 ШОУ, дБ/МГц 75,23±2,57 р<0,05 75,72±2,37 р<0,05 79,84±2,95 р<0,05 71,83±1,73 р<0,01 76,70±2,94 р<0,001 79,71±2,08 р<0,001 86,00±2,96 р<0,05 85,11±2,09 р<0,05 91,88±2,17 р<0,05 96,00±1,52 92,60±3,02 р<0,01 90,77±3,15 р<0,01 СРУ, м/с 1513,37±6,82 р<0,01 1526,337,4 р<0,05 1522,57±8,29 р<0,05 1505,63±5,84 р<0,001 1527,4±5,36 1512,12±6,69 р<0,001 1522,00±2,96 р<0,05 1533,16±5,83 1518,66±4,15 Р<0,001 1531,83±5,20 р<0,05 1526,37±9,69 р<0,01 1534,20±7,61 р<0,01 68 13 лет 14 лет 15 лет 16 лет м 8 д 12 м 5 д 5 м 3 д 5 м 3 д 5 16 25 15 25 14 72,25±4,60 р<0,001 83,41±2,52 68,20±3,39 р<0,001 80,00±3,71 р<0,05 74,30±4,38 р<0,001 75,60±3,73 р<0,001 76,61±3,01 р<0,001 81,20±2,68 р<0,05 50 15 12 14,3 11 6,7 10 65 35,7 50 13,3 29,6 59,3 46,6 40 35,3 21,5 0 ОП Опе Nкт 80 29,4 7 40 20 13,4 8 1515,00±7,68 р<0,001 1546,25±8,38 р<0,05 1535,50±9,43 р<0,001 1539,21±8,12 р<0,01 1525,50±9,64 р<0,001 1551,03±9,37 50 40 11,1 9 1531,12±8,22 р<0,01 1553,10±7,39 25 25 20 13 92,00±3,01 р<0,001 98,93±2,71 р<0,05 90,62±2,27 р<0,001 99,00±3,41 р<0,01 101,16±3,73 р<0,01 96,67±2,69 р<0,001 99,60±4,02 р<0,001 103,16±3,49 35,3 35,7 20 Рисунок 3.11 – Распределение 40 42,8 60 80 % детей с детским церебральным параличом, в зависимости от возраста и степени отклонения показателя ИП КТ от нормы (%), n=148 100 69 Так, у мальчиков, больных ДЦП, среднестатистические показатели были снижены во всех возрастных группах, с наибольшими нарушениями в 9,11 и 13-15 лет. Максимально сниженные показатели ИП КТ у мальчиков отмечались в 9, 1316 лет и показатели СРУ в 11, 14-16 лет. Таким образом, мы выявили, что при вступлении в пубертатный период, у мальчиков значительно ухудшалось состояние КТ (Рисунок 3.12). 1600 1580 1560 1540 1520 1500 1480 1460 1440 1420 I *** * *** ** 7 130 120 110 100 90 80 70 60 50 *** *** 8 9 10 11 12 13 14 15 16 лет II *** *** *** * 7 110 100 90 80 70 60 50 40 30 8 *** *** *** 9 10 11 12 13 14 15 16 лет III *** *** * *** *** *** *** *** 7 8 9 10 Мальчики ГС 11 12 13 14 15 Мальчики с ДЦП 16 лет Рисунок 3.12 – Показатели СРУ (м/с) - I, ШОУ (дБ/МГц) -II, ИП КТ (%) -III у мальчиков с детским церебральным параличом, в зависимости от возраста 70 Примечания: * – р<0,05; ** – р<0,01; *** – р<0,001 – достоверность различий показателей мальчиков, больных ДЦП, и мальчиков ГС. I 1600 1580 1560 1540 1520 1500 1480 1460 1440 1420 *** *** *** ** *** *** *** *** 7 8 9 10 130 11 12 13 14 15 16 лет II 120 110 100 90 * 80 70 60 *** *** *** *** * ** *** *** 50 7 100 90 80 70 60 50 40 30 8 9 10 11 12 13 14 15 лет III * *** *** 7 8 *** 9 * 10 * 11 Девочки ГС *** *** 12 * 13 14 15 16 лет Девочки ДЦП Рисунок 3.13 – Показатели СРУ (м/с) - I; ШОУ (дБ/МГц) - II, ИП КТ (%) III, у девочек с детским церебральным параличом, в зависимости от возраста 71 Примечания: * – р<0,05; ** – р<0,01; *** – р<0,001 – достоверность различий показателей девочек, больных ДЦП, и девочек ГС, м – мальчики, д – девочки; р достоверность отличия показателей больных ДЦП и ГС. У девочек, больных ДЦП выявлено снижение всех УЗ-показателей во все возрастные периоды, однако, наибольшее снижение ИП КТ отмечено в возрасте 7-9, 12 и 15 лет, снижение ШОУ – в 9 и 15 лет, а СРУ – в 8 и 9 лет. Таким образом, у девочек отмечено снижение СФСКТ в возрасте 7-9 лет и улучшение состояния КТ в пубертатном периоде, что возможно, связано с более значительным влиянием эстрогенов на КТ (Рис. 3.13). При оценке СФСКТ, учитывая форму ДЦП, отмечено, что при СГ показатели КТ в пределах нормы были у 48 (70,6%) детей, Опе – у 18 (26,5%) детей и ОП – у 2 (2,9%) больных ДЦП. При СД нормальные показатели КТ были у 28 (53%) детей, Опе – у 19 (36,5%) и ОП – у 5 (9,7%) детей с ДЦП. При ДГ показатели ИПКТ в пределах нормы выявлены не были, у 10 (35,7%) детей отмечалась Опе и у 18 (64,3%) детей выявлены значения КТ, соответствующие ОП (рис.3.6). При наиболее тяжелой форме ДЦП – ДГ отмечено ухудшение состояния КТ и увеличение количества детей с Опе и ОП (рис 3.14) III Ash 35 II Ash 6,6 36,7 41,7 I Ash 28,3 51,7 100 III GMFCS 73,3 II GMFCS 13,5 26,7 41,3 I GMFCS 45,2 ОП Опе Nкт 100 ДГ 64,3 СД 9,7 СГ 2,9 35,7 36,5 53,8 26,5 0 70,6 50 100 % Рисунок 3.14 – Распределение больных детским церебральным параличом по степени снижения ИП КТ в зависимости от формы заболевания, двигательных нарушений и мышечного тонуса, (%), n=148 72 Таблица 3.5 – Показатели структурно-функционального состояния костной ткани детей с детским церебральным параличом в зависимости от формы заболевания, тяжести двигательных расстройств и мышечного тонуса, (М±m) Группа ОГ 148 1527,71±2,31 ШОУ, Дб/МГц 88,48±1,23 КГ 28 1565,28±2,25 107,56±0,98 83,3±1,4 68 1538,97±2,89 90,41±1,78 р1<0,001 р3<0,01 92,33±1,87 р1<0,01 р2<0,001 76,07±2,23 р1<0,001 71,2±1,4 р1<0,05 р3<0,001 70,32±1,8 р1<0,05 р2<0,001 50,7±2,2 р1<0,001 79,03±2,08 р1<0,05 р4<0,001 р6<0,001 68,9±1,7 р1<0,001 р5<0,001 59,4±1,75 р1<0,001 70,8±1,85 р1<0,01 р7<0,001 р9<0,05 66,02±1,29 р1<0,001 р8<0,001 50,8±3,26 р1<0,001 Форма ДЦП СГ Кол-во, n СД 52 ДГ 28 I Ash 28 СРУ, м/с p3<0,05 1528,34±3,66 р1<0,01 р2<0,01 1498,14±3,61 р1<0,001 1544,44±4,37 II Ash 60 1533,61±3,46 р1<0,01 100,20±2,0 р1<0,05 р4<0,001 р6<0,01 88,57±1,9 р1<0,001 III Ash 60 1513,83±3,21 р1<0,001 1544,45±4,56 82,73±1,70 р1<0,001 102,120±2,34 p7<0,001 p7<0,001 p9<0,01 87,16±1,35 р1<0,001 р8<0,001 75,73±3,76 р1<0,001 ASHWORTH р4<0,001 GMFCS I GMFCS 29 II GMFCS 104 1526,59±2,61 р1<0,01 III GMFCS 15 1503,13±6,61 р1<0,001 ИП,% 67,03±1,21 Примечания: p1 – достоверность различий между исследуемой группой и КГ; р2 – достоверность различий между группами СД и ДГ; р3 – достоверность различий между группами СГ и ДГ; p4 - достоверность различий между группами I Ash и III Ash; р5 - достоверность различий между группами II Ash и III Ash; p6 достоверность различий между группами I Ash и II Ash; p7 - достоверность 73 различий между группами I GMFCS и III GMFCS; p8 - достоверность различий между группами II GMFCS и III GMFCS; p9 - достоверность различий между группами I GMFCS и II GMFCS. При анализе абсолютных значений ИПКТ у детей с ДЦП в зависимости от формы заболевания отмечено, что достоверное снижение ИП КТ, в сравнении с КГ, было как при ДГ, так и при СД и СГ (р<0,001, р<0,05, р<0,05, соответственно) (таблица 3.5). Отмечено также достоверное отличие показателей ИПКТ при ДГ от показателей при СГ и СД (р<0,001). Таким, образом, при наиболее тяжелой форме ДЦП – ДГ, отмечены самые низкие показатели ИПКТ и самое большое число детей, имеющих Опе и ОП, чем при других формах заболевания. При оценке СФСКТ, учитывая тяжесть двигательных расстройств по GMFCS, отмечено, что в группе I GMFCS, показатели КТ в пределах нормы были у 29 (100%) детей, в группе II GMFCS нормальные показатели КТ были у 47 (45,2%) детей, Опе – у 43 (41,3%) и ОП – у 14 (13,5%) детей с ДЦП и в группе III GMFCS показатели ИПКТ в пределах нормы выявлены не были, у 4 (26,7%) детей отмечалась Опе и у 11 (73,3%) детей выявлены значения КТ, соответствующие ОП (Рисунок 3.14). При анализе абсолютных значений ИПКТ у детей с ДЦП в зависимости от тяжести двигательных расстройств, выявлено, что достоверное снижение всех показателей УЗ-денситометрии, в сравнении с КГ, было во всех трех группах GMFCS, а показатели группы III GMFCS были достоверно ниже (р<0,001) показателей I GMFCS и II GMFCS групп. Показатели ШОУ и ИП в группе II GMFCS были достоверно ниже показателей в группе I GMFCS (р<0,01, р<0,05, соответственно). Таким образом, нашим исследованием показано, что с нарастанием тяжести двигательных расстройств, снижаются показатели, характеризующие состояние КТ и увеличивается число детей с ОП (Таблица 3.5). Анализируя СФСКТ в зависимости от состояния мышечного тонуса, отмечено, что в группе I Ash, показатели КТ в пределах нормы были у 28 (100%) детей, в группе II Ash нормальные показатели КТ были у 31 (51,7%) детей, Опе – у 25 (41,7%) и ОП – у 4 (6,6%) детей с ДЦП. В группе III Ash показатели ИПКТ в 74 пределах нормы были у17 (28,3%) детей, у 22(36,7%) детей отмечалась Опе и у 21 (35%) детей выявлены значения КТ, соответствующие ОП (Рисунок 3.14). Оценка средних показателей СФСКТ с учетом мышечного тонуса показало, что показатели УЗ-денситометрии во всех трех группах были достоверно ниже показателей КГ, а показатели в III Ash и II Ash группах были достоверно ниже (р<0,001) показателей в I Ash группе, однако, значительно не отличались между собой и показатели ШОУ и ИП в I Ash группе были достоверно выше показателей во II Ash группе (р<0,01, р<0,001, соответственно). Таким образом, отмечено, что СФСКТ зависят от состояния мышечного тонуса и ухудшается с нарастанием спастики: показатели, характеризующие КТ значительно снижены как в III Ash, так и II Ash группах (Таблица 3.5). Учитывая, что при исследовании СФСКТ у детей с ДЦП выявлены Опе и ОП, нами проанализировано соответствие показателей физического развития и параметров УЗ-денситометрии с учетом состояния КТ. Установлено, что в группе с ОП показатели Р ниже средних значений были у 23 (92%) детей, в группе с Опе – у 26 (55,3%) детей и в группе с Nкт – только у 20 (26,3%) детей. Показатели М в группе с ОП были ниже нормы у 19 (76%) детей, в группе с Опе – у 30 (63,8%) детей и в группе с Nкт – у 15 (19,7%) детей. Показатели ИМТ ниже средних значений были у 6 (24%) детей в группе с Опе – у 3 (6,4%) детей и в группе с Nкт – у 7 (9,2%) детей. Показатели ∆СФВКС были ниже нормы в группе с ОП у 25 (100%) детей, в группе с Опе – у 38 (80,9%) детей и в группе с Nкт – у 21 (27,6%) детей (Рисунок 3.15– 3.18). Отмечено, что средние показатели Р и ∆СФВКС были достоверно снижены во всех группах в сравнении с КГ, а показатели М и ИМТ были достоверно снижены в группах с ОП и Опе. Показатели Р, М, ИМТ, ∆СФВКС в группе с ОП были достоверно снижены в сравнении с группой с Nкт. Показатели УЗденситометрии были достоверно снижены в сравнении с КГ только в группах с Опе и ОП, а показатели в группе с ОП были достоверно ниже в сравнении с Nкт (Таблица 3.6). 75 Nкт 26,3 Опе 69,8 55,3 3,9 44,7 ОП 92 0 20 Рисунок 3.15 выше средних 8,0 40 – ниже средних средние 60 80 Распределение 100 % показателей роста у больных детским церебральным параличом, в зависимости от состояния костной ткани, (%), n=148 Nкт 19,7 72,4 Опе 63,8 ОП 36,2 76 0 ниже средних средние 7,9 выше средних 20,0 4,0 100 % 50 Рисунок 3.16 – Распределение показателей массы тела у больных детским церебральным параличом, в зависимости от состояния костной ткани, (%), n=148 Nкт 9,2 86,8 Опе 6,4 93,6 ОП 24 0 Рисунок 72,0 50 ниже средних средние 4 выше средних 4,0 100 % 3.17 – Распределение показателей индекса массы тела у больных детским церебральным параличом, в зависимости от состояния костной ткани, (%), n=148 76 Nкт 9,2 86,8 Опе 6,4 93,6 ОП 24 0 4 средние 72,0 20 40 ниже средних 60 4,0 80 выше средних 100 % Рисунок 3.18 – Распределение показателей костного возраста у больных детским церебральным параличом, в зависимости от состояния костной ткани, (%), n=148 Таблица 3.6 – Показатели физического развития и структурно-функционального состояния костной ткани детей с детским церебральным параличом, в зависимости от состояния КТ, (М±m) Показатель КГ Рост, см 145,5±1,4 М, кг 36,5±1,1 ИМТ, кг/м2 17,4±0,12 ∆СФВКС, лет 0,2±0,02 СРУ, м/с 1565,28±2,2 5 ШОУ, Дб/МГц 107,56±0,98 Структурно-функциональное состояние костной ткани Норма Остеопения Остеопороз (до -1 SD) (от -1 SD до - (более -2,5 SD) 2,5 SD) 136,01±1,95 137,03±2,25 124,54±2,36 р<0,01 р<0,01 р<0,001 р1<0,01 37,38±1,5 31,67±1,8 30,0±2,26 р<0,01 р<0,001 р1<0,01 17,04±0,32 15,75±0,38 15,45±0,41 р<0,01 р<0,01 р1<0,01 -0,32±0,14 -0,71±0,16 -1,11±0,31 р<0,05 р<0,01 р<0,001 р1<0,001 1543,48±2,48 1516,83±3,54 1500,24±4,25 р<0,001 р<0,001 р1<0,05 97,22±1,35 82,53±1,82 73,12±1,80 р<0,05 р<0,001 р<0,001 р1<0,001 77 ИП,% 83,3±1,4 76,4±1,29 61,29±1,03 р<0,001 49,1±2,03 р<0,001 р1<0,001 Примечания: p – достоверность различий между исследуемой группой и КГ, р 1 – достоверность отличий группы с Nкт от ОП. Таким образом, у детей с ДЦП, имеющих Опе и ОП показатели физического развития и показатели, характеризующие состояние КТ достоверно ниже, чем у здоровых сверстников, а также достоверно ниже, чем у детей с ДЦП, имеющих нормальные показатели КТ. Проведенный корреляционный анализ, позволяющий судить о степени выраженности достаточно связи большим между изучаемыми количеством значениями, достоверных связей характеризовался (р<0,001) между показателями СФСКТ и антропометрическими показателями: ИП и Р (r=0,71), ИП и М (r=0,67), ИП и ИМТ (r=0,39), ИП и КВ (r=0,32), СРУ и Р (r=0,43), СРУ и М (r=0,34), СРУ и КВ (r=0,26, р<0,05), ШОУ и Р (r=0,76), ШОУ и М (r=0,74), ШОУ и ИМТ (r=0,49), ШОУ и КВ (r=0,27, р<0,01), что свидетельствовало о взаимозависимости состояния КТ и физического развития. Наличие прямой корреляционной связи только между такими антропометрическими показателями как Р и М (r=0,92), Р и ИМТ (r=0,50), М и ИМТ (r=0,75) говорит о дисгармоничности развития детей с ДЦП (Таблица 3.7 ). Таблица 3.7 – Корреляционные связи показателей структурно-функциональных свойств костной ткани и физического развития у больных детским церебральным параличом. Показатель Р М ИМТ ∆СФВКС ИП КТ 0,71*** 0,67** 0,39* 0,32* ШОУ 0,76*** 0,74*** 0,49* 0,27* СРУ 0,43* 0,34* - 0,26* Примечания: * - 0,05; ** - 0,01; *** -0,001 78 Таким образом, у детей, больных ДЦП, выявлены изменения СФСКТ в сравнении со здоровыми детьми соответствующего пола и возраста. Выявлено, что, несмотря на увеличение денситометрических показателей с возрастом, они не достигают показателей здоровых детей ни в одной из возрастных групп, а наибольшее нарушение в состоянии КТ (снижение ее эластичности и прочности) выявлено у мальчиков в 9,11 и 13-16 лет, а у девочек – в возрасте 7, 9 и 15 лет. При ДГ и СД имеются более выраженные нарушения состояния КТ и большее число детей с Опе и ОП, чем при СГ, что обусловлено тяжестью поражения центральной нервной системы при ДГ и более выраженными двигательными нарушениями и мышечными атрофиями. У детей, больных ДЦП, с нарастанием тяжести двигательных нарушений, а также с высоким мышечным тонусом и мышечными атрофиями ухудшается состояние КТ. Выявлено, что детям с Опе и ОП соответствовали более низкие показатели роста, массы тела, ∆СФВКС. Таким образом, у детей, больных ДЦП, формирование пика костной массы критически нарушено, они составляют группу риска по развитию коморбидного расстройства – остеопороза и требуют постоянного мониторинга состояния КТ, а также планирование проведения соответствующих лечебно-профилактических мероприятий. 3.3 Характеристика биоэлектрической активности мышц голеней у детей, больных детским церебральным параличом. Для нормального формирования КТ необходима адекватная мышечная активность, а хроническая мышечная слабость приводит к ослаблению свойств КТ [127]. Показатели БА ПБМ при активных произвольных движениях справа находились в пределах нормы у 12 (8,1%) больных ДЦП, умеренно сниженные показатели были у 63 (42,6%) и значительно сниженные – у 73 (49,3 %) детей. Показатели БА ПБМа слева были в пределах нормы у 16 (10,8 %) больных ДЦП, 79 умеренно снижены – у 47 (31,8 %) и значительно снижены – у 85 (57,4 %) детей. Показатели электрогенеза МИМа справа были в пределах нормы у 5 (3,4 %) больных, умеренно сниженные – у 46 (31,0 %) и значительно сниженные – у 97 (65,6%) больных. Показатели электрогенеза МИМа слева были в пределах нормы у 9 (6,0%) больных, умеренно сниженные – у 51 (34,5%) и значительно сниженные – у 88 (59,5 %) больных (Рисунок 3.19). ПБМ п 49,3 ПБМ л 42,6 57,4 МИМ п 31,8 65,6 МИМ л 31,0 59,5 0 20 8,1 34,5 40 60 80 10,8 3,4 6 Менее 300 мкВ 300-700 мкВ Более 700 мкВ 100 Рисунок 3.19 – Распределение показателей биоэлекрической активности мышц голеней у больных детским церебральным параличом при активных произвольных движениях в зависимости от степени снижения электрогенеза, n=148 При анализе данных ЭМГ больных ДЦП нами были выявлены изменения, характерные для данного заболевания и ранее описанные учеными, изучающими эту патологию. Так, по данным многих авторов, в горизонтальном положении в покое, лежа на спине, у этих больных может отсутствовать БА в мышцах верхних конечностей, а в нижних конечностях чаще выявляется низко амплитудная интерференционная ЭМГ кривая (амплитуда биопотенциалов составляет 15–40 мкВ). Анализ БАМ голеней в покое выявил, что в общей группе показатели БА как МИМп (21,8±1,5 мкВ), так и ПБМп (20,9±1,2 мкВ) были достоверно выше (р<0,001), чем у детей КГ (Таблица 3.9). БА в состоянии покоя преимущественно имела вид залпов (3 тип ЭМГ по Юсевич) и была вызвана непроизвольным длительным напряжением групп мышц. 80 При выполнении ребенком произвольных активных движений БА мышц значительно ниже возрастных нормативов, что также подтвердилось и нашим исследованием. Так, БА мышц при максимальных произвольных движениях в ОГ - МИМа – 142,3±4,4 мкВ и БА ПБМа – 223,7±2,6 мкВ) была достоверно (р<0,001) ниже, чем у детей КГ. Таблица 3.8 – Показатели биоэлектрической активности голеней в покое и при активных произвольных движениях у детей сдетским церебральным параличом, в зависимости от формы заболевания, тяжести двигательных расстройств и мышечного тонуса, (М±m) Группа ASHWORTH Форма ДЦП КГ Колво, n МИМп, мкВ мкВ ПБМа,мкВ МИМа, мкВ 28 10,2±0,08 12,8±0,1 960,4±7,3 820,4±4,6 СГ 68 18,2±1,3 р<0,001 р1<0,01 20,3±1,6 р<0,001 р1<0,05 194,5±5,4 р<0,001 р1<0,05 СД 52 ДГ 28 I Ash 28 20,2±1,4 р<0,001 21,9±1,3 р<0,001 17,5±1,4 p<0,001 p3<0,001 II Ash 60 III Ash 60 22,0±0,9 р<0,001 22,5±1,1 р<0,001 16,3±1,7 p<0,001 p3<0,001 p4<0,05 20,4±1,4 р<0,001 p5<0,05 26,7±1,6 р<0,001 17,2±1,1 p<0,001 p6<0,001 p7<0,05 22,4±1,2 р<0,001 305,4±3,9 р<0,001 р1<0,01 p2<0,05 241,6±5,8 р<0,001 121,8±4,7 р<0,001 318,2±4,4 р<0,001 p3<0,01 p4<0,05 244,0±3,8 р<0,001 p5<0,01 130,5±5,6 р<0,001 352,2±4,1 р<0,001 p6<0,001 p7<0,01 176,4±5,2 р<0,001 I GMFCS 29 GMFCS ПБМп, II GMFCS 104 19,6±1,6 р<0,001 p5<0,05 24,9±1,3 р<0,001 18,5±1,7 p<0,001 p6<0,001 20,1±1,5 р<0,001 153,7±2,1 р<0,001 128,4±3,4 р<0,001 201,3±3,7 р<0,001 p3<0,01 170,0±3,6 р<0,001 145,5±6,6 р<0,001 207,6±2,5 р<0,001 p6<0,001 186,5±6,7 р<0,001 81 III GMFCS ОГ 15 23,5±1,3 р<0,001 25,3±1,3 р<0,001 128,6±3,7 р<0,001 122,9±3,7 р<0,001 20,9±1,2 21,8±1,5 226,4±5,2 162,3±7,4 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001 Примечания: р – достоверность различий между исследуемыми группами и КГ; р1 – достоверность различий между группой СГ и ДГ; р 2 – достоверность различий между группой СГ и СД; р3 – достоверность различий между группой I Ash и III Ash; р4 – достоверность различий между группой I Ash и II Ash; р5 – достоверность различий между группой II Ash и III Ash; р6 – достоверность различий между группой I GMFCS и III GMFCS; р7 –достоверность различий между группой I GMFCS и II GMFCS. 148 Учитывая клинические данные детей, больных ДЦП, нередуцированные примитивные стволовые рефлексы находят отражение не только в особенности вертикальной позы, но и в распределении биоэлектрической активности мышц. Больные со спастическими формами ДЦП ограничены в своих двигательных возможностях, вследствие недостаточности контроля коры головного мозга и супрасегментарных уровней регуляции позы и движения. Таким образом, исследуя электрогенез мышц, отмечено, что у большинства детей с ДЦП БАМ голеней (ПБМ и МИМ) значительно снижена (ниже 300 мкВ), а средние показатели БАМ голеней достоверно ниже показателей здоровых детей, причем значения в МИМ достоверно ниже, чем в ПБА. При исследовании электрогенеза мышц голеней у детей с ДЦП в зависимости от формы, выявлено, что показатели БАМ в покое в ПБМ и МИМ были достоверно ниже показателей КГ (р<0,001), а также показатели при ДГ достоверно ниже, чем при СГ (Таблица 3.8). Анализируя показатели БАМ голеней в покое при ДЦП с учетом мышечного тонуса и выраженности двигательных нарушений, отмечено, что все показатели (ПБМ и МИМ) во всех группах (I Ash, II Ash и III Ash, а также в I GMFCS, II GMFCS и III GMFCS) были достоверно (р<0,001) ниже показателей в КГ, а показатели в III Ash группе были достоверно ниже показателей в I Ash и II Ash группах и показатели в III GMFCS были достоверно ниже показателей в I GMFCS и II GMFCS (Таблица 3.8). 82 При анализе результатов ЭМГ при активных произвольных движениях в зависимости от формы заболевания выявлено достоверное снижение всех изучаемых показателей в сравнении с КГ (р<0,001), так и достоверное снижение показателей при ДГ в сравнении с СГ. Анализ данных ЭМГ в зависимости от мышечного тонуса показал достоверное снижение показателей ПБМа и МИМа (р<0,001) у детей с относительно сохранным тонусом (I Ash) в сравнении с показателями в группе с мышечной ригидностью и высоким мышечным тонусом (II Ash). Выявлено достоверное (р<0,001) снижение показателей в группе двигательными нарушениями (III GMFCS) в сравнении с выраженными с группой с незначительными нарушениями движения (I GMFCS) (Таблица 3.8). Исследование электрогенеза мышц голеней больных ДЦП в зависимости от состояния КТ показало достоверное повышение показателей ПБМп, МИМп и достоверное снижение показателей БАМ ПБМа и МИМа при остеопорозе и остеопении в сравнении с исследуемыми показателями при нормальном состоянии КТ (Таблица 3.9; Рисунок 3.12, 3.13). Таблица 3.9 – Показатели биоэлектрической активности мышц голеней в покое и при активных произвольных движениях у детей с детским церебральным параличом (М±m) Показатель КГ ПБМп, мкВ 10,2±0,08 МИМп, мкВ 12,8±0,1 ПБМа, мкВ 960,4±7,3 Структурно-функциональное состояние костной ткани Норма Остеопения Остеопороз (до -1 SD) (от -1 SD до -2,5 (более -2,5 SD) SD) 16,4±0,8 21,7±1,1 23,9±1,3 р<0,05 р<0,001 р<0,001 р1<0,01 17,3±0,9 21,8±1,1 25,4±0,7 р<0,05 р<0,001 р<0,001 р1<0,01 312,1±6,2 235,5±4,8 157,4±7,4 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р1<0,01 83 ПБМа, мкВ 820,4±4,6 186,7±5,3 р<0,001 148,5±7,9 р<0,001 119,4±6,5 р<0,001 р1<0,001 Примечания: p – достоверность различий между исследуемой группой и КГ; р1 – достоверность отличий группы с Nкт от ОП. 30 20 ПБМп МИМп 10 0 КГ Опе Nкт ОП Рисунок 3.20– Показатели биоэлектрической активности мышц голеней в покое у детей с детским церебральным параличом, в зависимости от состояния костной ткани 1000 ПБМа МИМа 500 0 КГ Nкт Опе ОП Рисунок 3.21– Показатели БАМ голеней при активных произвольных движениях у детей с ДЦП, в зависимости от состояния костной ткани Анализ взаимосвязей между показателями ЭМГ- и денситометрического исследования продемонстрировал, что показатели, характеризующие состояние 84 нейро-мышечного аппарата имеют достоверные (р<0,05) прямые либо обратные корреляционные связи со всеми показателями, характеризующими состояние КТ (Таблица 3.10). Нарушения состояния нейро-мышечного аппарата являются фактором стабильности изменений СФСКТ. Таблица 3.10 – Корреляционные связи показателей УЗ - денситометрии и биоэлектрической активности мышц голеней в покое и при активных произвольных движениях у больных детским церебральным параличом (r, р<0,01) Показатель ПБМп МИМп ПБМа МИМа ИП КТ -0,67** -0,69** 0,62** 0,47* ШОУ -0,54** -0,55** 0,51** 0,40* СРУ -0,60** -0,64** 0,56** 0,45* Примечания: * - слабая корреляция, ** - средняя корреляция; «-« - отрицательная корреляционная связь. Таким образом, нами установлено, что у детей, больных ДЦП, показатели физического развития тем ниже, чем более выражены двигательные нарушения. Выявлено, что у детей, больных ДЦП, имеются нарушения СФСКТ и критические нарушения формирования пика костной массы в сравнении со здоровыми сверстниками. Несмотря на увеличение ультразвуковых показателей с возрастом, они не достигают показателей здоровых детей ни в одной из возрастных групп, а наибольшее отставание в состоянии КТ выявлено у мальчиков в 9, 12-15 лет, а у девочек в возрасте 8, 9 и 15 лет. При ДГ имеются более выраженные нарушения состояния КТ и большее число детей с ОПе, чем при ДГ. Установлено, что у детей, больных ДЦП с нарастанием тяжести двигательных нарушений ухудшается состояние КТ. Дети, имеющие остеопению, демонстрируют достоверно сниженные показатели Р, М, КВ. 85 Выявлено, что с нарастанием тяжести двигательных расстройств, повышением мышечного тонуса, степени остеопении и при ДГ снижается БА мышц голеней при активных движениях, повышается БА мышц в покое. Оценка БА мышц голеней может быть косвенной оценкой состояния КТ у детей, больных ДЦП. 86 ГЛАВА 4 ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ МИНЕРАЛЬНОГО ОБМЕНА, КАЛЬЦИЙРЕГУЛИРУЮЩИХ ГОРМОНОВ И МАРКЕРОВ КОСТНОГО МЕТАБОЛИЗМА У ДЕТЕЙ С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ Кость – это наиболее эластичная и стабильная ткань в организме. Минеральный матрикс КТ – уникальный секреторный продукт, создаваемый преимущественно клетками остеобластной линии. Он поддерживает структуру скелета и под координирующим влиянием ОБ и ОК обеспечивает резервуар как ионов, так и факторов роста, которые высвобождаются в процессе метаболизма. Метаболизм кости характеризуется двумя разнонаправленными процессами: образованием новой КТ ОБ и разрушением (резорбцией) старой кости ОК. Остеопорозу свойственен дисбаланс между резорбцией и образованием КТ в отдельной единице ремоделирования. 4.1 Характеристика минерального обмена у детей, больных детским церебральным параличом Скелет человека выполняет опорную функцию, является основным депо минеральных веществ, важнейшим органом, принимающим непосредственное участие в обмене веществ. Кальций – минерал, которого в организме человека содержится больше, чем других ионов. Около 99% всего Са, содержащегося в теле, приходится на скелет, а остальная часть находится во внеклеточном пространстве и плазме. КТ не является инертной, между костью и внеклеточной жидкостью постоянно происходит обмен Са и в течение суток обменивается примерно 1/50 его часть. За сутки пул внеклеточного Са обменивается через почки, кишечник и КТ примерно 33 раза, поэтому даже небольшие изменения какого-либо из потоков Са могут 87 существенно влиять на внеклеточный Са и тем самым, на концентрацию Са в плазме. Кальций в плазме присутствует в 3 формах : нефильтрующийся (47%) связанный с белком (преимущественно с альбумином) и фильтрующийся (53%) – свободный ионизированный (физиологически активный – 46%) и комплексированный (в комплексе с бикарбонатом, лактатом, цитратом – 7%). В клинической практике наиболее широко распространено определение общего Са (сумма связанного с белками, комплексированного и ионизированного). Определение общего кальция (Саобщ) представляет клиническую ценность, свидетельствуя об уровне притока Са в кровь. Проведенное исследование показателей минерального обмена у 148 больного ДЦП выявило, что уровень Саобщ сыворотки крови у 118 (79,8%) детей находился в пределах нормы и был снижен у 30 (20,2%) детей (Рисунок 4.1). Р мочи 100 ниже нормы Са мочи 71 норма 29 выше нормы Рнеорг 39,9 Саобщ 59,4 20,2 0 0,7 79,8 20 40 60 0 80 100 Рисунок 4.1 – Распределение биохимических показателей фосфорно-кальциевого гомеостаза у больных детским церебральным параличом в общей группе (%), n=148 Примечания: Саобщ – общий кальций в сыворотке крови; Рнеорг – фосфор неорганический в сыворотке крови; Са мочи – кальций в суточном анализе мочи; Р мочи – фосфор в суточном анализе мочи. 88 При анализе средних показателей Саобщ выявлено, что в ОГ его содержание соответствовало значениям нормы 2,36±0,01 ммоль/л, однако, показатели находились на ее нижней границе и достоверно отличались (р<0,05) от показателей детей КГ – 2,43±0,01 ммоль/л (Таблица 4.1). При исследовании гендерных отличий содержания Саобщ выявлено, что у девочек данный показатель был снижен у 15 (18,5%) детей, а у 66 (81,5%) находился в пределах нормы. У мальчиков снижение Са общ выявлено у 15 (22,3%) детей и в норме – у 52 (77,7%) детей. Средние показатели содержания Саобщ между мальчиками (2,34±0,02 ммоль/л) и девочками (2,37±0,02 ммоль/л) достоверно не отличались и находились в пределах возрастной нормы. Однако, содержание Саобщ у мальчиков было достоверно ниже (р<0,05), чем у детей КГ (Таблица 4.1). Таблица 4.1 – Показатели кальций-фосфорного гомеостаза у больных детским церебральным параличом в зависимости от гендерной принадлежности (M±m) Группа Кол-во, Саобщ. Рнеорг, Са мочи, Р мочи, n ммоль/л ммоль/л ммоль/сут ммоль/сут 2,36±0,01 1,41±0,01 6,13±0,19 21,4±0,4 р<0,001 р<0,01 1,44±0,02 6,0±0,26 21,35±0,65 р1<0,05 р<0,001 р<0,01 2,34±0,02 1,37±0,03 6,29±0,29 21,46±0,7 р<0,05 р<0,01 р<0,001 р<0,01 2,43±0,01 1,47±0,04 4,34±0,02 26,85±0,04 ОГ 148 д 81 м 67 КГ 28 р<0,05 2,37±0,02 Примечания: р – достоверность различий показателей в сравнении с КГ; р 1 – достоверность различий показателей между д и м; д – девочки; м – мальчики. Проведенный анализ содержания Саобщ в зависимости от формы ДЦП показал, что у всех детей с формой СГ показатели Са общ находились в пределах нормы, с формой СД снижение Саобщ было у 11 (21,2%) детей и в пределах нормы 89 – у 41 (78,8%) детей, а при ДГ содержание Са общ было снижено у 19 (67,8%) детей и в пределах нормы у 9 (32,2%) детей (Рисунок 4.2). III Ash 43,3 56,7 II Ash 6,7 93,3 I Ash 100 III GMFCS 66,7 II GMFCS 33,3 19,2 выше нормы 80,8 I GMFCS ниже нормы 100 ДГ 67,8 СД 21,2 СГ норма 32,2 78,8 100 0 50 100 % Рисунок 4.2 – Распределение показателей Саобщ у больных детским церебральным параличом в зависимости от формы заболевания, двигательных нарушений и мышечного тонуса, (%), n=148 Содержание Саобщ при СГ соответствовало 2,47±0,01 ммоль/л, а с формой СД – 2,36±0,01 ммоль/л, что достоверно не отличалось от содержания Са общ в КГ. У детей с формой ДГ его количество было 2,09±0,01 ммоль/л, что достоверно ниже (р<0,001), чем у детей КГ. При наиболее тяжелой форме ДЦП – ДГ, содержание Саобщ значительно снижено, что вызвано как воздействием множества факторов риска поражения нервной системы, сложной органической патологией головного мозга, так и большим количеством коморбидных патологий при данной форме ДЦП (Таблица 4.2). Анализ содержания Саобщ в зависимости от двигательных нарушений показал, что с нарастанием двигательных нарушений у детей с ДЦП, 90 увеличивается количество больных с содержанием Са общ ниже нормы. Так, у детей с более легкими двигательными нарушениями – I GMFCS содержание Саобщ было у всех в пределах нормы. Таблица 4.2 – Показатели минерального обмена у детей с детским церебральным параличом в зависимости от формы заболевания, тяжести двигательных расстройств и мышечного тонуса, (М±m) Группа КГ GMFCS ASHWORTH Форма ДЦП СГ ОГ Колво, n 28 68 Саобщ. ммоль/л 2,43±0,01 2,47±0,01 Рнеорг, ммоль/л 1,47±0,04 1,53±0,01 Са мочи, ммоль/сут 4,34±0,02 4,68±0,13 р2<0,001 р2<0,001 Р мочи, ммоль/сут 26,85±0,04 18,28±0,4 р<0,05 р2<0,001 5,8±0,18 20,61±0,64 52 2,36±0,02 р2<0,001 р3<0,05 1,44±0,02 ДГ 28 I Ash 28 р1<0,01 2,09±0,03 р<0,001 2,48±0,03 р1<0,001 1,06±0,03 р<0,001 1,58±0,01 р1<0,01 10,26±0,23 р<0,001 4,17±0,14 р4<0,001 р4<0,001 II Ash 60 р4<0,01 р6<0,05 2,41±0,01 1,46±0,01 5,44±0,19 III Ash 60 I GMFCS 29 р5<0,01 1,28±0,03 р<0,001 1,57±0,01 р7<0,001 II GMFCS 104 р5<0,01 2,16±0,01 р<0,01 2,52±0,01 р7<0,001 p9<0,05 2,35±0,01 III GMFCS 15 р8<0,05 2,13±0,04 р<0,05 2,36±0,01 р<0,05 р8<0,01 1,14±0,08 р<0,001 1,41±0,01 р5<0,01 7,75±0,33 р<0,001 4,17±0,14 p7<0,001 р9<0,01 6,21±0,21 р<0,05 р8<0,01 9,34±0,62 р<0,001 6,13±0,19 р<0,001 СД 148 1,40±0,01 30,44±0,82 17,63±0,4 р<0,05 р4<0,05 19,56±0,5 р<0,05 25,04±0,85 17,63±0,39 р7<0,05 21,53±0,54 27,78±1,7 21,4±0,4 р<0,01 Примечания: p – достоверность различий между исследуемой группой и КГ; р1 – достоверность различий между группами СД и ДГ; р2 – достоверность различий между группами СГ и ДГ; р3 – достоверность различий между группами СГ и СД; p4 - достоверность различий между группами I Ash и III Ash; р5 - достоверность различий между группами II Ash и III Ash; p6 - достоверность различий между группами I Ash и II Ash; p7 – достоверность различий между группами I GMFCS и III GMFCS; p8 - достоверность различий между группами II GMFCS и III GMFCS; p9 - достоверность различий между группами I GMFCS и II GMFCS. 91 При нарастании двигательной патологии – II GMFCS сниженные показатели Саобщ были у 20 (19,2%) детей и в норме у 100 (80,8%) детей, а при самых тяжелых двигательных нарушениях – III GMFCS снижение данного показателя было у 10 (66,7%) детей и в пределах нормы у 5 (33,3%) детей (Рисунок 4.2). При исследовании средних значений Саобщ в зависимости от двигательных нарушений, выявлено, что в группе I GMFCS показатели Саобщ были в пределах нормы – 0,52±0,01 ммоль/л, в группе II GMFCS – 2,35±0,01 ммоль/л и в группе III GMFCS – 2,13±0,04 ммоль/л (р<0,05), причем показатели между всеми группами достоверно отличались между собой ( Таблица 4.2). Оценка содержания Са общ у детей с ДЦП с учетом состояния мышечного тонуса выявила, что в группе IAsh все 28 (100%) детей имели нормальные показатели, в группе II Ash сниженные значения Саобщ были у 4 (2,6%) детей и в норме – у 56 (93,3%) детей, а в группе III Ash, в которой отмечалось значительное повышение мышечного тонуса, затруднение пассивных движений или ригидность и полное отсутствие движений – снижение Сабщ отмечалось у 26 (43,4%) детей и в пределах нормы – у 34 (56,7%) детей. Содержание средних значений Саобщ показало, что в группах IAsh 2,48±0,03 ммоль/л и II Ash – 2,41±0,01 ммоль/л группах показатели достоверно не отличались от КГ и находились в пределах возрастной нормы, а в III Ash – 2,16±0,01 ммоль/л были достоверно (р<0,01) ниже нормы (Рисунок 4.2, Таблица 4.2). Таким образом, проведенный анализ содержания Са общ у детей с ДЦП показал, что несмотря на то, что средние показатели Са общ в ОГ находились в пределах возрастной нормы, эти показатели были значительно снижены в группах детей с более тяжелой формой заболевания (ДГ), с выраженными двигательными нарушениями (III GMFCS), при ригидности мышц или значительно повышенном их тонусе (III Ash). При исследовании экскреции Са выявлено, что у 43 (29,0%) детей содержание Са в моче было выше возрастной нормы, а у 105 (71,0%) в норме. 92 Средние показатели экскреции Са в ОГ были 6,13±0,19 ммоль/л, что достоверно выше (р<0,001), чем у детей КГ, однако показатели находились в пределах нормы, находясь на ее верхней границе (Рисунок 4.1). Выявлено, что гиперкальциурия у девочек и мальчиков имела одинаковое распространение. Так, среди девочек повышение экскреции Са отмечено у 19 (23,5%), среди мальчиков у 14 (20,8%). Средние показатели Са в моче у девочек были 6,29±0,29 ммоль/л и у мальчиков 6,0±0,26 ммоль/л, что достоверно выше в сравнении с КГ (р<0,01) (Таблица 4.1). Исследование экскреции Са в зависимости от формы заболевания показало, что при СГ гиперкальциурия выявлена у 8 (11,8%) детей, при СД – у 14 (26,9%) детей и при ДГ – у 21 (75,0%) детей с ДЦП. Средние показатели Са в моче при СГ были 4,68±0,13 ммоль/л, при СД – 5,80±0,18 ммоль/л, а при ДГ – 10,26±0,23 ммоль/л, достоверно отличаясь от КГ (р<0,001) (Рисунок 4.3). III Ash 45 55 II Ash 83,4 I Ash 100 III GMFCS 53,3 II GMFCS 46,7 65,4 I GMFCS 25 СД норма 26,9 79,2 0 выше нормы 75 73,1 СГ 4.3 ниже нормы 34,6 100 ДГ Рисунок 16,6 20,8 50 100 % – Распределение показателей Са мочи у больных детским церебральным параличом в зависимости от формы заболевания, двигательных нарушений и мышечного тонуса, (%), n=148 93 Выявлено, что с нарастанием двигательных нарушений увеличивалась экскреция Са с мочой. Так, при легких двигательных нарушениях в группе I GMFCS у всех детей показатели находились в пределах нормы, в группе II GMFCS - у 36 (34,6%) детей показатели были выше возрастной нормы и в III GMFCS – у 7 (46,7%) детей имелась гиперкальциурия. Содержание Са в моче в I GMFCS было 4,17±0,14 ммоль/л, в II GMFCS – 6,21±0,21ммоль/л (р<0,001) и III GMFCS – 9,34±0,62 ммоль/л (р<0,001), с достоверными отличиями между группами (Таблица 4.2). С повышением мышечного тонуса увеличивалось число детей с гиперкальциурией: в группе IAsh – 28 (100%) детей с нормальными показателями Са в моче, в II Ash – 10 (16,6%) детей с гиперкальциурией и в III Ash – 33 (55,0%) детей имели показатели Са в моче выше нормы. Исследуя средние значения, отмечено, что в I Ash содержание Са в моче составило 4,17±0,14ммоль/л, в II Ash – 5,44±0,19 ммоль/л, в III Ash – 7,75±0,33 ммоль/л (р<0,001) в сравнении с КГ . Таким образом, выявлено, что у детей с ДЦП, в среднем, экскреция кальция почками находилась в пределах возрастной нормы и приближалась к верхним ее границам. Однако, отмечено достоверное повышение выведения Са с мочой выше нормы у детей с ДЦП, имеющих более тяжелую форму – ДГ, тяжелые двигательные нарушения – III GMFCS, высокий мышечный тонус – III Ash (Рисунок 4.3 и Таблица 4.2). В теле человека основная часть фосфора связана с кальцием, образуя неорганическую основу костей и служа резервуаром фосфора в организме, другая часть кислоторастворимого фосфора является компонентом макроэргических фосфатов (АТФ, АДФ, и др.), часть фосфолипидного фосфора (фосфолипиды) является основным компонентом клеточных мембран и также фосфаты – структурный компонент нуклеиновых кислот. Проведенный анализ фосфорного гомеостаза в исследуемой группе выявил ряд его особенностей у детей с ДЦП. Проведенное исследование показателей минерального обмена у 148 детей, больных ДЦП показало, что значения фосфора неорганического (Рнеорг) в сыворотке крови у 88 (59,4%) детей находились в 94 пределах нормы, и ниже нормы – у 59 (39,9%) детей и у 1 (0,7%) ребенка выше нормы (Рисунок 4.1). При анализе средних показателей Рнеорг выявлено, что в ОГ его содержание находилось на нижних границах нормы и соответствовало значениям 1,41±0,01 ммоль/л и не имело достоверных отличий от показателей КГ (Таблица 4.1). При исследовании гендерных отличий содержания в крови Рнеорг выявлено, что у девочек данный показатель был снижен у 29 (35,8%) детей, у 51 (63%) находился в пределах нормы, а у 1 (1,2%) показатель был выше нормы. У мальчиков снижение Рнеорг выявлено у 30 (44,8%) детей и в норме – у 37 (55,2%) детей. Средние показатели содержания Рнеорг у мальчиков (1,37±0,03 ммоль/л) были достоверно (р<0,05) ниже, чем у девочек (1,44±0,02 ммоль/л) и достоверно (р<0,01) ниже показателей КГ (Таблица 4.1). Проведенный анализ содержания Рнеорг в зависимости от формы ДЦП показал, что у всех детей с формой СГ показатели находились в пределах нормы у 56 (82,4%) и ниже нормы у 12 (17,6%) детей, с формой СД снижение Р неорг было у 23 (44,2%) детей, в пределах нормы – у 28 (53,9%) детей, и выше нормы у 1 (1,9%) ребенка, а при ДГ содержание Р неорг было снижено у 24 (85,7%) детей и в пределах нормы у 4 (14,3%) детей (Рисунок 4.4). При анализе средних показателей содержания Рнеорг в зависимости от формы заболевания выявлено, что при ДГ (наиболее тяжелая клиническая форма ДЦП) показатели достоверно ниже (р<0,001) показателей КГ, а также достоверно ниже, чем показатели при СГ и СД (р<0,001, р<0,01, соответственно) (Таблица 4.2). Анализ содержания Рнеорг в зависимости от двигательных нарушений показал, что с нарастанием двигательных нарушений у детей с ДЦП, увеличивается количество детей с содержанием Рнеорг ниже нормы. Так, у детей с более легкими двигательными нарушениями – I GMFCS содержание Рнеорг было у в пределах нормы у 26 (89,7%) детей и снижено у 3 (10,3%) детей. При нарастании двигательной патологии – II GMFCS сниженные показатели Рнеорг были у 38 (36,5%) детей и в норме у 66 (63,5%) детей, а при самых тяжелых двигательных нарушениях – III GMFCS снижение данного показателя было у 11 95 (73,3%) детей, в пределах нормы – у 3 (20%) детей и у 1 (6,7%) ребенка показатель был выше нормы (Рисунок 4.4). III Ash 60 II Ash 38,3 25 75 I Ash 7,1 92,9 III GMFCS 73,3 II GMFCS 20 36,5 ниже нормы 89,7 ДГ норма 85,7 СД 14,3 44,2 53,9 17,6 0 6,7 63,5 I GMFCS 10,3 СГ 1,7 выше нормы 1,9 82,4 20 40 60 80 100 % Рисунок 4.4 – Распределение показателей Рнеорг у больных детским церебральным параличом в зависимости от формы заболевания, двигательных нарушений и мышечного тонуса, (%), n=148 При исследовании средних значений Рнеорг в зависимости от двигательных нарушений, выявлено, что в группе I GMFCS показатели были в пределах нормы, во II GMFCS группе на нижних границах нормы, а в группе III GMFCS – ниже нормы и достоверно (р<0,001) ниже показателей КГ, а также достоверно ниже показателей в I GMFCS и II GMFCS группах (р<0,001, р<0,01, соответственно) (Таблица 4.2). Оценка содержания Рнеорг у детей с ДЦП с учетом состояния мышечного тонуса выявила, что в группе IAsh 26 (92,9%) детей имели нормальные показатели и сниженные – 2 (7,1%) детей, в группе II Ash сниженные значения Рнеорг были у 15 (25%) детей и в норме – у 45 (75%) детей, а в группе III Ash – снижение Рнеорг отмечалось у 36 (60%) детей, в пределах нормы – у 23 (38,3%) детей и у 1 (1,7%) ребенка выше нормы (Рисунок 4.4). 96 Содержание средних значений Рнеорг показало, что в I Ash и II Ash –группах показатели достоверно не отличались от КГ и находились в пределах возрастной нормы, а в III Ash были достоверно (р<0,001) ниже показателей КГ и достоверно ниже (р<0,001, р<0,01, соответственно), чем показатели I Ash и II Ash групп (Рисунок 4.4, Таблица 4.2). При оценке экскреции фосфора почками у детей с ДЦП ни у одного ребенка не было выявлено отклонений от нормы и средний показатель составил 21,4±0,4 ммоль/с (Рисунок 4.1, Таблица 4.2). Таким образом, проведенный анализ содержания Саобщ и Рнеорг у детей с ДЦП показал, что средние показатели в ОГ находились в пределах возрастной нормы, показатели в группах детей с более тяжелой формой заболевания (ДГ), с выраженными двигательными нарушениями (III GMFCS) и при значительно повышенном тонусе мышц (III Ash) – были значительно снижены, содержание Са мочи, наоборот, было повышено и только содержание Р мочи не имело значительных отклонений от возрастных норм. Выявлено, что при наиболее тяжелой форме ДЦП – ДГ, при тяжелых двигательных нарушениях и при высоком мышечном тонусе содержание Са общ и Рнеорг значительно снижено, Са мочи повышено, что вызвано как воздействием множества факторов риска поражения нервной системы, сложной органической патологией головного мозга, так и большим количеством коморбидных патологий при данной клинической картине ДЦП. 4.1.1 Оценка состояния фосфорно-кальциевого гомеостаза у детей с детским церебральным параличом в зависимости от состояния костной ткани Имея результаты исследования СФСКТ у детей с ДЦП, нами проанализировано изменеие показателей кальций-фосфорного гомеостаза с учетом СКТ. Установлено, что в группе с ОП показатели Саобщ ниже средних значений были у 18 (22%) детей, в группе с Опе – у 10 (21,2%) детей и в группе с Nкт – только у 2 (2,6%) детей. Показатели Рнеорг в группе с ОП были ниже нормы у 23 (92%) детей, в группе с Опе – у 28 (59,5%) детей и в группе с Nкт –у 2 (2,6%) 97 детей. Показатели Са мочи выше средних значений были у 17 (68%) детей, в группе с Опе – у 25 (53,2%) детей и в группе с Nкт – у 1 (1,3%) детей. Показатели Р мочи не выходили за пределы возрастной нормы даже при ОП и Опе ( Рисунок 4.5 – 4.7). Nкт 2,6 Опе 97,4 21,2 78,8 ОП 72 0 ниже нормы 20 норма 28,0 40 60 80 100 % Рисунок 4.5 – Распределение показателей Саобщ у детей с детским церебральным параличом в зависимости от состояния костной ткани, %, n=148 Nкт 2,6 97,4 Опе 59,5 38,3 2,2 ниже нормы норма ОП 92 8,0 выше нормы 0 20 40 60 80 100 % Рисунок 4.6 – Распределение показателей Рнеорг у больных детским церебральным параличом в зависимости от состояния костной ткани, (%), n=148 98 Nкт 98,7 1,3 ниже нормы Опе 46,8 53,2 норма ОП 32,0 68,0 выше нормы 0 20 40 60 80 100 % Рисунок 4.7– Распределение показателей Са мочи у больных детским церебральным параличом в зависимости от состояния костной ткани, (%), n=148 Отмечено, что средние показатели Саобщ в группе с ОП были достоверно ниже (р<0,001), чем показатели КГ, а также достоверно ниже в сравнении с группой с Опе и Nкт (р<0,01). Показатели Саобщ были достоверно ниже в группе с ОП, чем с Опе (р<0,01), что показывает значительное снижение содержания Саобщ в крови у детей с ДЦП, имеющих ОП. Показатели Рнеорг в группе с ОП были достоверно ниже показателей КГ (р<0,01), а также в сравнениис группой с Nкт (р<0,001) и в сравнении с группой с Опе (р<0,01). При оценке показателей Са мочи в зависимости от состояния КТ отмечено, что в группе с ОП средние значения были достоверно выше (р<0,001), чем в КГ и показатели отличались от группы с Nкт (р<0,001) и в сравнениис группой с Опе (р<0,01), а показатели в группе с Опе также достоверно выше, чем в КГ (р<0,001), (Таблица 4.3). При оценке показателей Са мочи отмечено, что в группе с Nкт показатели были достоверно ниже (р<0,05), чем в КГ, и были достоверно снижены в сравнениис группой с ОП (р<0,01). Однако, показатели находились в пределах нормы и существенных отличий от КГ при экскреции фосфора выявлено не было. 99 Таблица 4.3 – Показатели минерального обмена у детей с ДЦП в зависимости от состояния КТ, (М±m) Структурно-функциональное состояние Показатель Саобщ, КГ 2,43±0,01 костной ткани Норма Остеопения Остеопороз (до -1 SD) (от -1 SD до -2,5 (более -2,5 SD) SD) 2,32±0,02 2,09±0,03 р<0,05 р<0,001 р2<0,001 р1<0,001 2,47±0,01 ммоль/л р3<0,001 Рнеорг, 1,47±0,04 1,56±0,01 1,36±0,02 ммоль/л 1,06±0,04 р<0,001 р1<0,001 р3<0,01 Са мочи, 4,34±0,02 4,41±0,09 ммоль/сут 6,9±0,2 9,58±0,43 р<0,001 р<0,001 р1<0,001 р3<0,01 Р мочи, 26,85±0,0 17,77±0,32 ммоль/сут 4 р<0,05 22,99±0,68 29,44±1,02 р1<0,01 Примечания: p – достоверность различий между исследуемой группой и КГ; р1 – достоверность отличий групп с Nкт и ОП; р2 – достоверность отличий групп с Nкт и Опе; р3 – достоверность отличий групп с ОП и Опе. Данные корреляционного анализа демонстрировали, что текущее состояние кальций-фосфорного гомеостаза у обследованных детей с ДЦП характеризовалось достаточно большим количеством достоверных (р<0,05) связей между 100 показателями крови и состоянием КТ. Так, Саобщ имел достоверные прямые корреляционные связи с СРУ, ШОУ и ИП (r=0,55; r=0,68; r=0,7; р<0,001). Рнеорг имел достоверные прямые корреляционные связи с СРУ, ШОУ и ИП (r=0,67; r=0,48; r=0,4; р<0,001). Уровень Са мочи имел достоверные обратные связи только с СРУ и ИП (r=-0,25; r=0,27; р<0,001), а Р мочи – с ШОУ и ИП (r=-0,23; r=0,26; р<0,001) (Таблица 4.4). Таблица 4.4 – Корреляционные связи показателей УЗ - денситометрии, физического развития и минерального обменау больных детским церебральным параличом (r, р<0,001) Показатель Саобщ Рнеорг Са мочи Р 0,58 0,27 М 0,62 0,24 ИМТ 0,55 0,28 ∆СФВ КС 0,36 0,21 -0,20 ИП КТ 0,70*** 0,40** -0,27* ШОУ 0,68*** 0,48*** СРУ 0,55* 0,67* Р мочи -0,26* -0,23* -0,25 Примечания: * –слабая корреляция, ** – средняя корреляция, *** – высокая корреляция. Выявлено множество достоверных корреляционных связей антропометрических показателей и показателей, характеризующих кальцийфосфорный обмен, что свидетельствовало о зависимости развития костной системы от гомеостаза кальция и фосфора, активности костных клеток, отвечающих за костное моделирование. Так, Саобщ сыворотки крови положительно коррелировал с ростом, массой, ИМТ и ∆СФВКС: r=0,58; r=0,62; r=0,55; r=0,36; р<0,001 соответственно. Рнеорг сыворотки крови имел более 101 слабую, по сравнению с Саобщ, положительную корреляционную связь с антропометрическими параметрами: ростом, массой, ИМТ и ∆СФВКС (r=0,27; r=0,24; r=0,28; r=0,21; р<0,01) соответственно. Содержание Са в моче было достоверно (р<0,01) отрицательно связано с показателем ∆СФВ КС (r=-0,20) и параметрами СРУ и ИП КТ (r=-0,25; r =-0,27). Содержание Р в моче имело отрицательную корреляционную связь с показателями ШОУ и ИП (r=0,23; r=0,26; р<0,05). Таким образом, состояние кальций-фосфорного гомеостаза ризовалось снижением Саобщ, Рнеорг и повышением экскреции Са характеу детей с формой ДГ, тяжелыми двигательными нарушениями, повышенным мышечным тонусом и ригидностью, а также, имеющих ОП и Опе. 4.2 Исследование уровней кальций-регулирующих гормонов, гормона роста у больных детским церебральным параличом Содержание кальция во внеклеточной жидкости в обычных условиях поддерживается в достаточно узком диапазоне в основном двумя гормонами: ПТГ и КТр. Эти же гормоны контролируют концентрацию неорганического фосфата во внеклеточной жидкости. КТн же блокирует действие КТр на обмен Са в костях и в то же время увеличивает абсорбцию Са в тонкой кишке, обеспечивая гиперкальциемический эффект без потери минералов из костей. Мы исследовали содержание этих гормонов у больных ДЦП в зависимости от гендерной принадлежности, формы заболевания, тяжести двигательных нарушений, мышечного тонуса и состояния КТ. Так, средний уровень ПТГ у детей с ДЦП в ОГ находился в пределах возрастной нормы – 34,22±1,63 пг/мл и достоверно не отличался от показателей детей КГ (32,23±1,65 пг/мл) (рис. 4.5). Содержание ПТГ в сыворотке крови у девочек (33,14±1,12 пг/мл) и у мальчиков (36,21±1,64 пг/мл) достоверно не отличались от показателей КГ. 102 При оценке уровня ПТГ в зависимости от формы заболевания, установлены достоверно (р<0,05) более высокие показатели при ДГ (40,26±1,27 пг/мл), а также достоверные различия этой формы заболевания в сравнении с СГ (р<0,01) (Таблица 4.5). GMFCS ASHWORTH Форма ДЦП Таблица 4.5 – Показатели кальций-регулирующих гормонов и гормона роста у детей с детским церебральным параличом, в зависимости от формы заболевания, тяжести двигательных расстройств, мышечного тонуса, гендерной принадлежности, (М±m) Группа КолПТГ, КТн, КТр, СТГ, во, n пг/мл пг/мл пг/мл мМЕ/л КГ 28 32,23±1,25 18,32±0,82 68,29±2,34 3,81±0,43 СГ 68 30,2±1,83 7,28±0,63 56,23±1,56 2,82±0,28 р<0,001 р<0,05 р<0,05 р2<0,01 р2<0,05 р2<0,05 СД 52 32,45±1,15 5,64±0,37 54,71±1,63 2,56±0,12 р<0,001 р<0,05 р<0,05 ДГ 28 40,26±1,27 5,17±0,26 48,35±1,44 2,25±0,44 р<0,05 р<0,001 р<0,001 р<0,01 I Ash 28 33,41±1,36 7,73±0,41 60,87±1,37 2,88±0,71 р<0,001 р<0,05 р4<0,01 р4<0,001 II Ash 60 35,23±1,34 5,96±0,39 57,32±1,42 2,67±0,36 р<0,001 р<0,05 р<0,05 р5<0,01 III Ash 60 36,31±1,17 4,87±0,54 39,46±1,56 2,12±0,65 р<0,001 р<0,001 р<0,001 I 29 30,72±1,43 8,64±0,33 61,28±1,34 3,06±0,33 GMFCS р<0,001 р7<0,05 р7<0,01 p7<0,001 р7<0,05 p9<0,05 II 104 35,37±1,34 7,26±0,52 56,72±1,76 2,34±0,51 GMFCS р<0,001 р<0,05 р<0,01 р8<0,01 III 15 38,61±1,52 5,43±0,38 40,17±1,35 2,08±0,42 GMFCS р<0,05 р<0,001 р<0,001 р<0,001 33,14±1,12 7,25±0,18 50,36±0,76 2,76±0,27 Д 81 р<0,001 р<0,001 р<0,05 36,28±1,64 6,01±0,38 53,91±0,34 2,32±0,64 М 67 р<0,001 р<0,01 р<0,01 ОГ 148 6,57±0,46 52,19±0,35 2,54±0,18 34,22±1,63 р<0,001 р<0,01 р<0,01 103 Примечания: p – достоверность различий между исследуемой группой и КГ; р1 – достоверность различий между группами СД и ДГ; р2 – достоверность различий между группами СГ и ДГ; р3 – достоверность различий между группами СГ и СД; p4 - достоверность различий между группами I Ash и III Ash; р5 - достоверность различий между группами II Ash и III Ash; p6 - достоверность различий между группами I Ash и II Ash; p7 - достоверность различий между группами I GMFCS и III GMFCS; p8 - достоверность различий между группами II GMFCS и III GMFCS; p9 - достоверность различий между группами I GMFCS и II GMFCS; д – девочки; м – мальчики; р10 – достоверность различий показателей между девочками и мальчиками. Несмотря на более высокие показатели уровня ПТГ при повышенном мышечном тонусе, достоверных различий в сравнении с КГ выявлено не было. Отмечено, что с усилением двигательных нарушений (III GMFCS группа) показатели ПТГ достоверно увеличивались, как в сравнении с КГ (р<0,05), так и в сравнении с группой I GMFCS, в которой имеются легкие двигательные нарушения. Достоверных различий в зависимости от состояния мышечного тонуса выявлено не было (Таблица 4.5). Таким образом, повышение уровня ПТГ в сыворотке крови в сравнении с КГ выявлено при ДГ и при выраженных двигательных нарушениях. Оценивая содержание КТн у детей с ДЦП выявлено, что данный показатель в ОГ был значительно снижен (6,57±0,46 пг/мл) в сравнении с КГ (18,32±0,82 пг/мл; р<0,001). Достоверных различий этого показателя между девочками и мальчиками выявлено не было. Оценивая содержание КТн у детей с ДЦП в зависимости от формы заболевания отмечено, что при ДГ его уровень (р<0,05) ниже, чем при СГ. При выраженных двигательных нарушениях (III GMFCS) показатели КТн были достоверно ниже (р<0,01), чем при I GMFCS. Учитывая состояние мышечного тонуса выявлено, что в III Ash группе показатели КТн были достоверно ниже (р<0,01), чем в группе I Ash. Снижение данного показателя в крови пациентов с ДЦП может быть связано с низкими значениями Са общ и вследствие этого недостаточным стимулом для синтеза КТн. Исследуя уровень КТр у больных ДЦП отмечено, что средние значения в ОГ были достоверно (р<0,01) были снижены в сравнении с КГ (68,29±2,34 пг/мл). Достоверных различий в показателях между мальчиками и девочками выявлено 104 не было. Оценивая содержание КТр у детей с ДЦП, учитывая форму заболевания, достоверные снижения показателей выявлены во всех группах, однако, без достоверных различий между собой. При учете тяжести двигательных нарушений отмечено, что в группе III GMFCS показатели КТр были максимально снижены в сравнении с КГ (р<0,001), а также этот показатель был достоверно снижен в сравнении с II GMFCS и I GMFCS группами (р<0,01, р<0,001, соответственно). Значительное снижение КТр (р<0,001) было выявлено при выраженной ригидности мышц (III Ash) в сравнении с КГ, а также в сравнении с группами II Ash и I Ash (р<0,01, р<0,001, соответственно). Содержание гормона роста у детей с ДЦП в ОГ находилось в пределах возрастной нормы (2,54±0,18 мМЕ/л), однако, было достоверно (р<0,01) ниже, чем в КГ. Наиболее низкие и достоверно сниженные показатели СТГ в сравнении с КГ были при ДГ (р<0,01), в группе III Ash (р<0,001) и группе III GMFCS (р<0,001), что полностью соответствует клинической картине при данных нарушениях и данных обследования уровня физического развития. Содержание гормона роста на нижних границах нормы ведет к недостаточности данного фактора для роста детей с ДЦП, особенно в период «скачков», что негативно сказывается и на состоянии КТ. При оценке уровня ПТГ в сравнении с состоянием КТ, отмечено достоверно повышенное содержание ПТГ при ОП и Опе (р<0,01, р<0,05, соответственно) в сравнении с КГ и достоверно более высокие показатели в группе с ОП в сравнении с группой детей с ДЦП, имеющих нормальные показатели КТ (Рисунок 4.8). 60 50 40 30 20 10 0 ПТГ, пг/мл 32,2 34,22 КГ ОГ 28.7 Nкт #36.27 Опе ^^39,53* ОП 105 25 20 15 10 5 0 КГ 80 КТн, пг/мл 18,3 6,57*** 8,25*** ОГ Nкт ^^4,87*** Опе ОП КТр, пг/мл 62.6 68.29 52,19** 60 ##5,42*** ##50,7*** ^^^42,4*** 40 20 0 КГ ОГ Опе ОП СТГ, мМЕ/л 10 5 Nкт 3,81 2,54** 2,88* 2,47** ^2,16*** ОГ Nкт Опе ОП 0 КГ Рисунок 4.8 – Уровни кальцийрегулирующих гормонов и гормона роста у больных детским церебральным параличом, в зависимости от структурнофункционального состояния костной ткани (М), n=148 Примечания: * – р<0,05; ** – р<0,01; *** – р<0,001 – достоверность отличия от КГ; # - р<0,05; ## – р<0,01 – достоверность отличия Nкт от Опе группы; ^ – р<0,05; ^^ – р<0,01; ^^^ – р<0,001 – достоверность отличия Nкт от ОП. 106 Показатели КТн во всех группах (Nкт, Опе, ОП) были достоверно (р<0,001) ниже в сравнении с КГ. Были выявлены достоверно (р<0,01) сниженные показатели в группе Опе и ОП в сравнении с группой Nкт. Анализируя уровни КТр с учетом состояния КТ, установлено достоверное (р<0,001) снижение показателей в группах с Опе и ОП в сравнении с КГ, а также достоверно сниженные показатели при ОП и Опе в сравнении с Nкт (р<0,001, р<0,01, соответственно). Показатели СТГ в группах с Nкт, Опе, ОП были достоверно ниже (р<0,05 р<0,01 р<0,001, соответственно) в сравнении с КГ, а значения при ОП достоверно отличались (р<0,05) от показателей группы с Nкт. Таким образом, оценивая уровень ПТГ, КТн, КТр, СТГ в сравнении с состоянием КТ, отмечено достоверно повышенное содержание ПТГ и достоверно сниженные показатели КТн, КТр и СТГ при ОП и Опе в сравнении с КГ и достоверно более выраженные их измененияв группе с ОП в сравнении с группой детей с ДЦП, имеющих нормальные показатели КТ (Рисунок 4.8). 4.3 Исследование уровней маркеров костного метаболизма у детей, больных ДЦП Оценивая уровень костного метаболизма, нами исследованы маркеры костного формирования – ОК, ЩФ и костной резорбции – ДПД (Таблица 4.6). Содержание ОК в ОГ было ниже нормы (68,52±1,72 нг/мл) и достоверно (р<0,01) отличалось от показателей в КГ (97,16±2,89 нг/мл). Отмечено, что при более легкой форме ДЦП – СГ, показатели ОК были достоверно выше (р<0,05 и р<0,01, соответственно) в сравнении с более тяжелыми формами – СД и ДГ. Уровень ОК при выраженной мышечной ригидности (III Ash группа) был достоверно ниже (р<0,05) в сравнении с группой I Ash. Учитывая выраженность двигательных нарушений отмечено достоверно (р<0,05) более низкое содержание ОК в группе III GMFCS в сравнении с I GMFCS. 107 Содержание ЩФ в сыворотке крови у детей с ДЦП находилось в пределах нормы (3,29±0,11 мккат/л) и достоверно не отличался от КГ (3,17±0,06 мккат/л). Однако, в группе детей с СД данный показатель был достоверно (р<0,05) выше, чем в группе с ДГ. Таблица 4.6 – Показатели маркеров костного метаболизма у детей с детским церебральным параличом, в зависимости от формы заболевания, тяжести двигательных расстройств, мышечного тонуса, гендерной принадлежности, (М±m) GMFCS ASHWORTH Форма ДЦП группа КГ СГ Кол-во, n 28 68 СД 52 ДГ 28 I Ash 28 II Ash 60 III Ash 60 I GMFCS 29 II GMFCS 104 III GMFCS Д ОК нг/мл 97,16±2,89 73,4±1,38 р<0,001 р2<0,01 67,5±1,18 р<0,001 63,4±1,48 р<0,001 71,3±1,41 р<0,001 ЩФ, мккат/л 3,17±0,06 3,30±0,22 69,2±1,58 р<0,001 65,6±1,73 р<0,001 72,5±1,64 р<0,001 р7<0,05 67,7±1,63 р<0,001 3,34±0,18 3,45±0,19 р1<0,05 3,13±0,23 3,40±0,16 3,12±0,24 3,50±0,17 р<0,05 р7<0,05 3,42±0,15 р8<0,05 3,1±0,14 15 64,31±1,37 р<0,001 81 70,3±1,37 р<0,001 3,38±0,13 67,82±1,54 р<0,001 68,52±1,72 р<0,001 3,21±0,16 М 67 ОГ 148 3,29±0,11 ДПД/Сr, нмоль/ммоль 4,65±0,16 6,59±0,18 р<0,001 р1<0,05 6,64±0,15 р<0,001 6,92±0,19 р<0,001 6,35±0,21 р<0,01 р4<0,05 6,94±0,14 р<0,001 7,21±0,17 р<0,001 6,33±0,18 р<0,01 p7<0,05 6,67±0,12 р<0,001 7,36±0,15 р<0,001 6,34±0,16 р<0,01 р10<0,05 6,95±0,18 р<0,001 6,72±0,19 р<0,001 108 Примечания: p – достоверность различий между исследуемой группой и КГ; р1 – достоверность различий между группами СД и ДГ; р2 – достоверность различий между группами СГ и ДГ; р3 – достоверность различий между группами СГ и СД; p4 - достоверность различий между группами I Ash и III Ash; р5 - достоверность различий между группами II Ash и III Ash; p6 - достоверность различий между группами I Ash и II Ash; p7 - достоверность различий между группами I GMFCS и III GMFCS; p8 - достоверность различий между группами II GMFCS и III GMFCS; p9 - достоверность различий между группами I GMFCS и II GMFCS; д – девочки; м – мальчики; р10 – достоверность различий показателей между девочками и мальчиками. Учитывая выраженность мышечного тонуса достоверных различий в показателях выявлено не было, однако, имелась тенденция к более высоким показателям ЩФ в группах I Ash и II Ash. И учитывая тяжесть двигательных нарушений выявлено, что в группах I GMFCS и II GMFCS показатели ЩФ были достоверно (р<0,05) выше, чем в III GMFCS. Полученные данные свидетельствуют в пользу более напряженного остеогенеза при более легкой форме ДЦП, при менее выраженных двигательных нарушениях и при умеренно повышенном мышечном тонусе. При оценке костной резорбции по значениям ДПД, соотнесенных с концентрацией Сr в моче, было выявлено, что средние значения ДПД/Сr у больных в ОГ (6,72±0,19 нмоль/ммоль) были достоверно выше (р<0,001), чем у детей КГ (4,65±0,16 нмоль/ммоль), однако, данный показатель находился в пределах нормы. Значения ДПД/Сr были достоверно повышены в группе ДГ в сравнении с СГ, в группе III Ash в сравнении с I Ash и II Ash и в группе III GMFCS в сравнении с I GMFCS и II GMFCS, что свидетельствует о более интенсивной резорбции КТ с нарастанием тяжести заболевания. Оценивая показатели, характеризующие процессы ремоделирования КТ в зависимости от состояния КТ выявлено, что уровень ОК был достоверно ниже (р<0,001) во всех группах (Nкт, Опе, ОП) в сравнении с КГ, а также имелось достоверное снижение уровня ОК в группах с ОП и Опе (р<0,01, р<0,05, соответственно) в сравнении с группой Nкт. 109 Содержание ЩФ было достоверно (р<0,05) ниже только в группе с ОП в сравнении с КГ, а показатели при ОП – ниже (р<0,05) в сравнении с Опе. Щелочная фосфатаза, мккат/мл 5 4 3.17 3.29 3.32 3.43 3.11 ͦ КГ ОГ Nкт Опе ОП 3 2 1 0 нмольДПД/ммольСr 10 5 6.72** 6.32** 6.59*** ОГ Nкт Опе ^7.47*** 4.65 0 КГ ОП Рисунок 4.9 – Уровни остеокальцина, щелочной фосфатазы в крови и дезоксипиридинолина в моче у больных детским церебральным параличом, в зависимости от структурно-функционального состояния костной ткани (М), n=148 Примечания: * – р<0,05; ** – р<0,01; *** – р<0,001 – достоверность отличия от 110 КГ; # - р<0,05 – достоверность отличия Nкт от Опе; ^ – р<0,05; ^^ – р<0,01 – достоверность отличия Nкт от ОП;^^^ – р<0,05 - достоверность отличия ОП от Опе. Оценивая уровень ДПД/Сr было отмечено, что показатель при всех состояния КТ был достоверно выше (р<0,05, р<0,001, р<0,001, соответственно), чем в КГ, а экскреция его с мочой в группе с ОП была достоверно (р<0,05) выше в сравнении с группой Nкт. Оценка показателей костного метаболизма, учитывая состояние КТ отмечено, что у детей с ДЦП, имеющих ОП показатели костеобразования снижались в сравнении с детьми, имеющими Nкт, что свидетельствовало о снижении остеогенеза и сниженной активности ОБ. Показатель же резорбции КТ был в группе с ОП достоверно выше, чем у детей с Nкт, что свидетельствует о повышенной активности ОКл и резорбции КТ у этих детей. Данные корреляционного анализа демонстрировали, что текущее состояние кальций-фосфорного гомеостаза у обследованных детей с ДЦП характеризовалось достаточно большим количеством достоверных (р<0,05) связей между показателями крови и состоянием КТ. Так, Саобщ имел достоверные прямые корреляционные связи с СРУ, ШОУ и ИП (r=0,55; r=0,68; r=0,7; р<0,001). Рнеорг имел достоверные прямые корреляционные связи с СРУ, ШОУ и ИП (r=0,67; r=0,48; r=0,4; р<0,001). Са мочи имел достоверные обратные связи только с СРУ и ИП (r=-0,25; r=0,27; р<0,001), а Р мочи – с ШОУ и ИП (r=-0,23; r=0,26; р<0,001). Отмечена прямая корреляционнаяя связь Са общ и КТн (r=0,43, р<0,001) и обратная Са в моче и КТн (r=- 0,32, р<0,001). Прямая положительная достоверная связь КТр с показателями СФС КТ ИП, СРУ, ШОУ (r=0,37; r=0,41; r=0,39; р<0,001) свидетельствовали о значительном влиянии данного фактора на формирование КТ. Выявлена отрицательная корреляционная связь уровня ПТГ у больных ДЦП с ИП КТ (r=0,35; р<0,001), с содержанием Саобщ в крови (r=-0,28; р<0,01) и положительная 111 связь с экскрецией ДПД/Сr (r=0,32; р<0,001), что свидетельствовало об адекватной реакции организма на снижение Са общ в крови, связанной с этим повышением ПТГ, активацией ОКл и ускорением освобождения Са во внеклеточное пространство, а также выведение с мочой продуктов распада коллагена. Однако, положительная связь ПТГ с экскрецией Са с мочой (r=0,41; р<0,001) говорит в пользу сниженного влияния ПТГ на реабсорбцию Са в дистальных канальцах почек. Выявленные прямые корреляционные связи ОК с показателями УЗ денситометрии – ИП, СРУ, ШОУ (r=0,38; r=0,34; р<0,001), ЩФ с этими же показателями (r=0,42, r=0,39; r=0,4; р<0,001), а также отрицательная корреляционная связь ДПД/Сr с вышеуказанными показателями УЗ- денситометрии (r=-0,33, r=-0,26; r=0,35; р<0,001), что указывает об активном участии ОК и ЩФ в процессах формирования КТ и о сопряженности процессов ремоделирования. Таким образом, состояние минерального обмена у больных ДЦП характеризовалось достоверно сниженными в сравнении с показателями КГ уровнями Саобщ, Рнеорг в сыворотке крови, которые сопровождались снижением уровней КТн, КТр и СТГ, а также повышением уровня ПТГ и экскреции Са с мочой более выраженными у детей с ОП, при форме заболевания ДГ, при повышенном мышечном тонусе и особенно при выраженных двигательных нарушениях у больных ДЦП. Процессы ремоделирования КТ у больных ДЦП характеризовались снижением уровня ОК, повышением уровня ДПД в моче в сравнении с детьми КГ, более выраженными при повышенном мышечном тонусе, при выраженных двигательных нарушениях и при ОП, а также повышением активности ЩФ в сыворотке крови у больных с ОПе и снижением – с остеопорозом. Полученные результаты свидетельствовали о замедлении процессов формирования и повышении уровня резорбции КТ у больных ДЦП с более тяжелыми двигательными нарушениями, выраженной мышечной спастике. 112 ГЛАВА 5 ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ СОСТОЯНИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ, МИНЕРАЛЬНОГО ОБМЕНА И КОСТНОГО МЕТАБОЛИЗМА У ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ В ПРОЦЕССЕ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ И ОЦЕНКА ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ РЕАБИЛИТАЦИИ Проведенные исследования выявили у больных ДЦП разной степени выраженности нарушения СФС КТ и, сопряженные с ними, изменения биохимических метаболизма, показателей уровней минерального кальций-регулирующих обмена, маркеров гормонов, что костного послужило основанием изучения влияния комплексного СКЛ на КТ с целью повышения эффективности реабилитационных мероприятий. Нами были проведены сравнительная оценка и анализ динамики показателей, характеризующих метаболизм и СФС КТ, у 106 больных ДЦП в процессе СКЛ: I группа (n=33) – традиционное СКЛ; II группа (n=39) – СКЛ + СМВТ; III группа (n=34) – СКЛ + ПГТ. 5.1 Динамика структурно-функционального состояния костной ткани у детей с церебральным параличом под влиянием санаторно-курортного лечения У пациентов I группы под влиянием традиционного СКЛ наблюдался достоверный прирост параметра СРУ (с 1513,32±3,26 до 1516,44±3,64 м/с, р<0,05) и ИП КТ (с 65,14±1,04 до 67,5±1,26 %, р<0,05) без значимой динамики ШОУ (с 86,52±2,15 до 88,71±2,08 дБ/МГц) (Рисунок 5.1). 113 1570 I 1565 1550 1525*** 1516* 1530 1514** 1518 1513 1509 1510 1490 1470 КГ I гр 110 100 II гр III гр II 107,5 91,5*** 88,7 86,5 87,4* 85,3 90 83.3 80 70 60 КГ I гр II гр III гр III 95 85 70.7*** 83,3 67.5* 65.1 75 63.4 66.8 66.5** 65 55 45 КГ I гр До лечения II гр III гр После лечения Рисунок 5.1– Динамика показателей УЗ - денситометрии (СРУ, м/с – I, ШОУ, Дб/МГц – II, ИП КТ, % - III)у больных детским церебральным параличом под влиянием различных вариантов санаторно-курортного лечения, n=106 114 Примечания: * – р<0,05; ** – р<0,01; *** – р<0,001 – достоверность отличия показателей до и после санаторно-курортного лечения. Таблица 5.1 – Динамика показателей УЗ - денситометрии у больных детским церебральным параличом в зависимости от варианта санаторно-курортного лечения и степени нарушения структурно-функциональных свойств костной ткани (М±m) Группа ИП КТ, % 1565,28±2,25 ШОУ, дБ/МГц 107,56±0,98 до лечения 1538,07±3,45 90,32±2,04 71,72±1,63 после лечения до лечения 1539,71±3,69 92,44±2,26 73,48±2,31 1521,73±2,86 88,47±1,59 63,84±1,47 после лечения до лечения 1524,67±3,05 1496,23±3,78 93,65±1,75 р<0,05 83,75±1,66 66,75±1,39 р<0,05 58,53±1,39 после лечения до лечения 1496,86±4,35 83,51±1,93 60,56±1,62 1542,18±4,83 92,18±2,54 73,54±2,11 после лечения до лечения 1544,51±3,74 75,52±1,74 1525,56±2,71 96,21±2,48 р<0,05 87,14±1,36 после лечения до лечения 1530,33±3,28 р<0,05 1488,37±3,04 92,84±1,32 р<0,01 80,08±1,36 72,65±1,21 р<0,01 58,09±1,17 после лечения до лечения 1509,36±2,85 р<0,001 1528,64 ±2,38 86,65±1,28 р<0,001 89,09±2,45 63,54±1,22 р<0,01 72,48±2,63 после лечения до лечения 1533,17±2,46 92,41±2,73 75,83±2,45 1512,27±3,35 83,32±1,65 67,23±1,75 после лечения до лечения 1524,25±2,88 р<0,001 1484,63±8,93 89,28±1,74 р<0,001 76,92±1,94 71,09±1,73 р<0,01 55,49±2,35 КГ (n=28) I- Nкт (n=11) I-Опе (n=13) I-ОП (n=9) II-Nкт (n=16) II-Опе (n=15) II-ОП (n=8) III- Nкт (n=14) III-Опе (n=12) III-ОП СРУ, м/с 83,3±1,33 67,12±1,18 115 после 1488,76±4,65 81,63±2,56 58,34±2,76 лечения р<0,05 р<0,05 Примечание: р – достоверность отличия показателей до и после санаторнокурортного лечения. (n=8) Во II группе больных ДЦП, где в комплексном СКЛ проводилась СМВТ, отмечалось достоверное (р<0,01) увеличение всех ультразвуковых параметров СРУ (с 1525,41±3,64 до 1525,54±3,22 м/с), ШОУ (с 85,32±1,98 до 91,5±2,58 дБ/МГц) и ИП КТ (с 66,81±1,61 % до 70,72±1,46 %). У больных III группы в результате СКЛ, включающего ПГТ, отмечалось достоверное увеличение параметров СРУ (с 1509,61±4,13 до 1514,72±3,75 м/с, р<0,01), ШОУ (с 83,24±1,28 до 87,45±1,43 дБ/МГц, р<0,05) и ИП КТ (с 63,47±1,43 до 66,5±1,57 %, р<0,01). Анализируя результаты разных комплексов лечения у детей с ДЦП, учитывая нарушения в СФС КТ, были выявлены следующие особенности (Таблица 5.1). У детей, имеющих нормальные показатели КТ, во всех группах отмечалась положительная динамика прироста КТ, а во II-Nкт группе было достоверное (р<0,05) увеличение показателей ШОУ и ИП КТ. Полученные данные свидетельствуют в пользу того, что у детей с нормальным состоянием КТ, а, следовательно, и нормально функционирующими процессами ремоделирования КТ, СФС КТ достаточно стабильно и, практически, не подвержено резким изменениям со стороны. Однако, достоверно больший прирост показателей ИП и ШОУ во II-N группе, может свидетельствовать о стимулирующем воздействии на костные клетки СМВТ. У детей, с остеопенией, динамика показателей, характеризующих состояние КТ, была следующей. В I-Опе показатели ШОУ и ИП достоверно (р<0,05) увеличились, во II-Опе отмечался также достоверный прирост СРУ (р<0,05), ШОУ и ИП (р<0,01), а в III-Опе выявлен более высокий прирост показателей СРУ и ШОУ (р<0,001) и аналогичный со II-Опе группой – ИП (р<0,01) прирост показателя. Таким образом, при имеющейся Опе у детей с ДЦП, а следовательно, при наличии дисфункции процессов моделирования и резорбции КТ, влияние ПГТ показало наиболее выраженный эффект на процессы ремоделирования КТ. 116 Оценивая группы детей с ДЦП, у которых выявлен ОП, отмечена тенденция к улучшению состояния КТ в I-ОП группе, достоверное повышение всех показателей (СРУ, ШОУ – р<0,001 и ИП - р<0,01) во II-ОП группе и достоверное увеличение показателей ШОУ и ИП (р<0,05) в III-ОП группе. Таким образом, у детей с ЦП, имеющих ОП наиболее эффективным было СКЛ с применением СМВТ, что вновь указывает на его стимулирующее воздействие на процессы ремоделирования в КТ (Таблица 5.1). 5.2 Динамика биоэлектрической активности мышц у больных детским церебральным параличом под влиянием санаторно-курортного лечения Проведенные комплексы СКЛ оказывали положительное воздействие на мышечную ткань, что повлияло на изменения показателей БАМ голеней у детей с ДЦП в покое и при произвольных активных движениях. Так, во всех трех группах отмечалось значительное увеличение БАМ в ПБМ и МИМ при активных произвольных движениях. Однако, в I группе изменения были достоверны в БАМ МИМа (р<0,05), увеличиваясь с 296,43±30,26 мкВ до 364,25±25,37 мкВ, а во II группе и в III группе эти изменения были достоверными (р<0,01, р<0,001, соответственно) в ПБМа, увеличиваясь с 288,54±29,56 мкВ до 378,32±25,44 мкВ во II группе и с 253,28±26,12 мкВ до 402,65±29,28 мкВ в III группе и достоверно (р<0,001) увеличились в МИМа с 245,34±31,42 мкВ до 382,44±30,25 мкВ во II группе и с 189,72±28,71 мкВ до 312,63±30,48 мкВ в III группе (Рисунок 5.2). 117 I 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 960,42 306,37 КГ 288,54 I гр 253,28 II гр До лечения 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 402,65*** 378,32** 342,46 III гр После лечения II 820,47 382.44*** 364.25* 312.63*** 296.43 КГ 245.34 I гр До лечения 189.72 II гр III гр После лечения Рисунок 5.2 – Динамика биоэлектрической активности мышц голеней (ПБМа, мкВ – I, МИМа, мкВ - II) у больных детским церебральным параличом под влиянием различных вариантов санаторно-курортного лечения, n=106 Примечания:* – р<0,05; ** – р<0,01; *** – р<0,001 – достоверность отличия показателей до и после санаторно-курортного лечения. В динамике показателей БАМ в покое также отмечалась положительная направленность изменений (Рисунок 5.3). Так, БАМ ПБМп и МИМп достоверно снизились во II группе с 24,81±1,23 мкВ до 21,37±1,67 мкВ и в III группе с 26,62±1,46 мкВ до 21,45±1,31 мкВ (р<0,05 и р<0,01 соответственно). 118 Таким образом, более выраженный эффект на состояние мышечной ткани отмечено в III группе с применением в СКЛ курса ПГТ. I 40 26.62 35 24.81 21.37* 30 17.54 25 21.45** 15.63 20 15 10 10,2 5 0 КГ I гр II гр ПБМп до лечения III гр ПБМп после лечения II 40 27.31 35 24.56* 22.43 30 25 17.54** 15.38 15.22 20 15 12,8 10 5 0 КГ I гр МИМп до лечения II гр III гр МИМп после лечения Рисунок 5.3 –Динамика биоэлектрической активности мышц голеней (ПБМп, мкВ – I, МИМп, мкВ - II) у больных детским церебральным параличом под влиянием различных вариантов санаторно-курортного лечения, n=106 Примечания: * – р<0,05; ** – р<0,01; *** – р<0,001 – достоверность отличия показателей до и после санаторно-курортного лечения. Оценивая эффективность различных комплексов СКЛ на БАМ голеней у детей с ЦП в зависимости от состояния КТ, отмечены следующие изменения (Таблица 5.2). 119 Так, показатели БАМ у детей с ЦП, имеющих нормальные показатели СФС КТ, при активных произвольных движениях имели достоверные увеличения во II группе (р<0,01) и в III группе (р<0,001) в БА ПБМа, а БА МИМа в I, II и III группах (р<0,05; р<0,05; р<0,001 соответственно). Значения БАМ у детей с Опе в ПБМа в I группе достоверного увеличения не имели, а во II и III группах достоверно увеличились (р<0,05; р<0,01, соответственно). Показатели БА МИМа достоверно увеличились во II и III группах (р<0,05). Таблица 5.2 –Динамика показателей биоэлектрическойактивности мышц в покое и при произвольных активных движениях у больных детским церебральным параличом в зависимости от комплекса СКЛ и степени нарушения СФС КТ (М±m) Группа КГ (n=28) I- Nкт (n=11) I-Опе (n=13) I-ОП (n=9) II-Nкт (n=16) II-Опе (n=15) до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения БА ПБМа, БА МИМа, мкВ мкВ 960,42±34,56 820,47±22,67 БА ПБМп, мкВ 10,25±0,08 БА МИМп, мкВ 12,83±0,16 478,57±38,75 417,64±28,63 11,32±2,45 11,76±3,64 533,65±32,58 508,54±31,45 р<0,05 253,45±26,18 285,51±33,28 12,46±3,78 10,17±3,53 16,18±4,52 16,35±2,48 301,37±31,52 312,16±30,52 14,35±3,21 15,29±3,57 202,12±31,43 193,31±32,54 23,14±4,26 19,65±3,37 244,26±34,22 285,56±30,25 21,38±3,96 20,54±3,28 412,62±32,53 395,67±32,34 15,56±2,84 21,38±4,42 534,76±30,24 521,53±29,16 р<0,01 р<0,05 298,13±27,65 223,49±32,73 13,18±3,47 18,76±3,59 23,76±3,53 26,33±4,71 407,57±22,18 342,92±30,35 р<0,05 р<0,05 20,42±2,62 р<0,05 23,94±2,75 120 до 154,56±15,86 179,17±21,29 29,47±5,73 32,76±4,81 II-ОП лечения (n=8) после 273,24±25,82 267,29±23,32 27,29±4,48 29,35±5,74 лечения р<0,05 р<0,05 до 403,84±30,40 314,27±31,22 18,35±3,76 17,46±3,53 III- Nкт лечения (n=14) после 561,62±22,15 458,38±30,36 13,29±2,93 14,52±4,81 лечения р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,05 до 225,59±26,83 187,45±26,87 27,19±4,52 24,63±3,42 III-Опе лечения (n=12) после 409,21±24,27 274,73±29,40 24,48±3,61 17,26±2,75 лечения р<0,01 р<0,05 р<0,01 до 166,47±18,42 143,46±15,56 33,27±5,37 28,67±5,16 III-ОП лечения (n=8) после 282,37±28,76 208,09±23,12 28,84±4,92 25,63±4,85 лечения р<0,05 р<0,05 Примечание: р – достоверность отличия показателей до и после санаторнокурортного лечения. У больных ДЦП с проявлениями ОП, показатели БА ПБМа достоверно увеличились во II и III группах (р<0,05), а показатели БА МИМа имели только тенденцию к повышению во всех трех группах, что свидетельствовало о более выраженных нарушениях в икроножной мышце. Таким образом, полученные данные свидетельствовали о более динамичных процессах в КТ у детей с нормальным состоянием КТ и с остеопенией. Применение ПГТ приводило к выраженной динамике электрогенеза мышц, улучшению нейротрофических процессов в ослабленных и спастичных мышцах. 5.3 Динамика показателей минерального обмена у больных ДЦП в процессе санаторно-курортного лечения После проведенных комплексов СКЛ все показатели Са общ находились в пределах возрастной нормы. Так, в I группе данный показатель достоверно (р<0,05) увеличился с 2,41±0,01 ммоль/л до 2,43±0,01 ммоль/л, во II группе имелась тенденция к увеличению с 2,38±0,02 ммоль/л до 2,4±0,02 ммоль/л, а в III группе показатель достоверно увеличился (р<0,01) с 2,3±0,01 ммоль/л до 2,36±0,01 ммоль/л. Учитывая то, что у детей с ДЦП на период СКЛ в диете была 121 полностью рассчитана суточная потребность в кальции, и добавлен ежедневный прием препарата кальция «Кальцемин», то полученные данные могут быть оценены следующим образом. Во всех группах лечения отмечалось усиление процессов ремоделирования ремоделирования КТ. Однако свидетельствовали если в во пользу II группе более процессы интенсивного костеобразования, то в I и III группе такого интенсивного воздействия на процессы моделирования КТ выявлены не были (Рисунок 5.4). В динамике уровня Рнеорг в процессе проведенных комплексов СКЛ выявлена следующая динамика. В I группе показатель Рнеорг достоверно (р<0,05) увеличился с 1,36±0,03 ммоль/л до 1,39±0,03 ммоль/л, во II группе данный показатель достоверно (р<0,001) возрос с 1,39±0,02 ммоль/л до 1,44±0,02 ммоль/л, а в III группе с 1,47±0,02 ммоль/л до 1,5±0,03 ммоль/л, (р<0,05), что свидетельствовало о более интенсивных процессах ремоделирования КТ во II группе (Рисунок 5.4). I 2,5 1.36 1.39* 2 1,5 1.39 1.44*** 1.47 1.5* 1,47 1 0,5 0 КГ I гр II гр до лечения III гр после лечения II 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 2,43 КГ 2.41 2.43* I гр до лечения 2.38 2.4 2.3 2.36** II гр III гр после лечения Рисунок 5.4 – Динамика Рнеорг ,(ммоль/л) - I, Саобщ ,(ммоль/л) - II у больных 122 детским церебральным параличом под влиянием различных вариантов санаторнокурортного лечения, n=106 Примечания:* – р<0,05; ** – р<0,01; *** – р<0,001 – достоверность отличия показателей до и после санаторно-курортного лечения. Анализируя динамику экскреции Самочи отмечено, что в I группе показатель Самочи достоверно (р<0,01) снизился с 5,93±0,14 ммоль/сут до 5,17±0,14 ммоль/сут, во II группе данный показатель достоверно (р<0,001) уменьшился с 6,25±0,13 ммоль/сут до 5,64±0,13 ммоль/сут и в III группе с 6,72±0,12 ммоль/сут до 5,83±0,13 ммоль/сут, (р<0,001), что отражало благоприятное воздействие на процессы метаболизма КТ во всех группах СКЛ с более интенсивным воздействием во II и III группах (Рисунок 5.5). I 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 5.93 5.17** 6.25 5.64*** 6.72 5.83*** 4,34 КГ I гр II гр III гр II 40 35 30 25 20 15 10 5 0 26,85 КГ 24.36 27.25 I гр до лечения 24.42** 20.43 26.45* 22.68 II гр III гр после лечения Рисунок 5.5 – Динамика Самочи ,(моль/сут) – I, Рмочи , (ммоль/сут) – II, у больных 123 детским церебральным параличом под влиянием различных вариантов санаторнокурортного лечения, n=106 Примечания:* – р<0,05; ** – р<0,01; *** – р<0,001 – достоверность отличия показателей до и после санаторно-курортного лечения. Динамика показателей экскреции Рмочи была следующей (Рисунок 5.5). В в I группе показатель Рмочи достоверно (р<0,05) увеличился с 24,36±0,86 ммоль/сут до 27,25±0,74 ммоль/сут, во II группе данный показатель достоверно (р<0,05) повысился с 20,43±0,66 ммоль/сут до 24,32±0,73 ммоль/сут и в III группе с 22,68±0,68 ммоль/сут до 26,45±0,74 ммоль/сут, (р<0,05). Таблица 5.3 – Динамика показателей минерального обмена у больных детским церебральным параличом в зависимости от комплекса санаторно-курортного лечения и степени нарушения СФС КТ (М±m) Группа I- Nкт (n=11) I-Опе (n=13) I-ОП (n=9) II-Nкт (n=16) II-Опе (n=15) II-ОП (n=8) III- Nкт (n=14) Саобщ, ммоль/л Рнеорг, ммоль/л Са мочи, ммоль/сут Р мочи, ммоль/сут до лечения 2,53±0,01 1,48±0,01 4,52±0,14 17,32±0,53 после лечения до лечения 2,51±0,01 р<0,05 2,45±0,03 1,5±0,01 р<0,05 1,39±0,04 4,36±0,17 19,48±0,44 6,14±0,13 22,46±0,37 после лечения до лечения 2,47±0,03 1,43±0,04 23,15±0,68 2,28±0,02 1,23±0,05 5,21±0,12 р<0,01 7,36±0,25 после лечения до лечения 2,36±0,02 р<0,01 2,49±0,01 1,29±0,06 6,54±0,27 35,74±0,37 1,43±0,01 4,28±0,12 16,56±0,36 после лечения до лечения 2,5±0,01 1,49±0,01 р<0,001 1,36±0,03 4,3±0,15 19,07±0,68 6,63±0,12 22,31±0,62 6,12±0,11 р<0,05 8,02±0,24 25,95±0,64 р<0,05 26,47±0,72 2,39±0,02 38,95±0,48 после лечения до лечения 2,41±0,02 2,3±0,01 1,43±0,02 р<0,01 1,29±0,04 после лечения до лечения 2,33±0,01 р<0,05 2,42±0,01 1,36±0,05 р<0,05 1,56±0,01 6,85±0,26 р<0,01 4,34±0,13 29,63±0,63 после лечения 2,45±0,01 р<0,05 1,59±0,01 р<0,05 4,32±0,19 22,73±0,73 р<0,05 17,96±0,42 124 III-Опе (n=12) III-ОП (n=8) до лечения 2,34±0,04 1,45±0,01 6,18±0,18 20,48±0,21 после лечения до лечения 2,38±0,04 1,49±0,01 р<0,05 1,39±0,05 5,47±0,11 р<0,05 9,32±0,26 24,55±0,64 р<0,05 29,35±0,27 после лечения 2,31±0,02 р<0,01 2,43±0,01 1,42±0,06 7,78±0,23 р<0,05 4,34±0,02 30,96±0,74 КГ (n=28) 2,25±0,02 1,47±0,04 26,85±0,04 Примечание: р – достоверность отличия показателей до и после санаторнокурортного лечения. Учитывая, что экскреция Рмочи находилась в пределах нормы до лечения, и то, что после проведенных комплексов СКЛ данные значения также не выходили за пределы нормативных показателей, можно сказать, что проведенные комплексы лечения интенсифицируют процессы образования-резорбции КТ. Анализируя состояние минерального обмена у детей исследуемых групп в зависимости от состояния КТ, отмечено, что содержание Са общ при Nкт достоверно (р<0,05) увеличилось в I и III группах лечения, при Опе достоверное повышение показателя выявлено не было ни в одной из групп, а в группах с ОП достоверное увеличение содержания Саобщ было в I, II и III группах лечения (р<0,01, р<0,05, р<0,01, соответственно). Полученные результаты могут свидетельствовать и в пользу того, что при Nкт и Опе при проведенном лечении процессы метаболизма начинают протекать более интенсивно и в связи с этим, использование Са общ происходит более активно, с чем и связано небольшое количество достоверного повышения этого макроэлемента в крови, а при ОП процессы метаболизма по разным причинам замедленны и, следовательно, идет повышение Саобщ в крови, а не участие его в минерализации КТ. Содержание Рнеорг в группе детей с Nкт достоверно повысилось в I, II и III группах лечения (р<0,05, р<0,001, р<0,05, соответственно). В группах с Опе достоверно повысились показатели во II и III группах лечения (р<0,01, р<0,05, соответственно), в группах с ОП достоверно увеличилось содержание Р неорг в III группе (р<0,05). Таким образом, более активное усвоение Рнеорг происходило у 125 детей с ЦП, имеющих Nкт, а также с Опе при более интенсивном лечении (II и III группы), в то время как при ОП улучшение отмечено только в группе с применением СМВТ. Динамика уровня Самочи в группе детей с Nкт была без достоверных изменений, однако, в этой группе показатели экскреции Са находились в пределах нормы. В группах с Опе отмечалось достоверное снижение Са мочи в I, II и III группах лечения (р<0,01, р<0,05, р<0,05, соответственно), а в группах с ОП достоверно снизились показатели во II и III группах лечения (р<0,01, р<0,05, соответственно). Таким образом, полученные результаты могут свидетельствовать об усилении минерализации КТ и о снижении резорбции КТ у детей с ЦП под влиянием проведенных комплексов лечения, более выраженные при Опе, а также при ОП с применением в реабилитационном лечении СМВТ и ПГТ. Анализируя показатели уровней Рмочи ,было отмечено, что в группе детей с ЦП, имеющих Nкт, достоверно повысилась экскреция в III группе лечения (р<0,05), у детей с Опе достоверно (р<0,05) увеличилось выведение во II и III группах, что, возможно, связано с улучшением усвоения Са общ. 5.4 Динамика уровней кальций-регулирующих гормонов и гормона роста у больных детским церебральным параличом под влиянием санаторно-курортного лечения При анализе динамики уровней кальций-регулирующих гормонов у детей с ЦП в зависимости от различных комплексов СКЛ, отмечено достоверное снижение содержания ПТГ (р<0,05) в I группе с 32,26±2,73 пг/мл до 30,71±2,57 пг/мл, во II группе с 34,48±3,62 пг/мл до 35,24±4,46 пг/мл и в III группе достоверное (р<0,05) снижение с 33,76±2,25 пг/мл до 32,18±2,47 пг/мл (Рисунок 5.6). Оценивая динамику КТн в I группе отмечено достоверное (р<0,01) повышение показателя с 7,24±0,83 пг/мл до 10,45±1,25 пг/мл, во II группе с 6,93±0,48 пг/мл до 10,28±0,93 пг/мл, (р<0,01) и в III группе достоверное (р<0,05) 126 увеличение с 6,34±2,43 пг/мл до 9,52±1,67 пг/мл, не достигавшее при этом значений КГ (Рисунок 5.6). I 60 50 40 30 20 10 0 32.26 30.71* 32,23 КГ 30 25 20 15 10 5 0 I гр II гр III гр II 18,32 КГ 80 70 60 50 40 30 20 10 0 35.24 33.76 32.65* 34.48 68,29 10.45** 7.24 10.28** I гр II гр 9.52* III гр III 52.45 56.31* 53.38 КГ 6.34 6.93 I гр 55.47 II гр 50.93 53.69* III гр 127 IV 6 5 4 3,81 3 2.46 2.7 2.64* 2.95 3.14 2.38 2 1 0 КГ I гр II гр до лечения III гр после лечения Рисунок 5.6 –Динамика кальций- регулирующих гормонов (ПТГ, пг/мл –I, КТн, пг/мл –II, КТр, пг/мл –III) и гормона роста (СТГ, мМЕ/л - IV), у больных детским церебральным параличом под влиянием различных вариантов санаторнокурортного лечения, n=106 Примечания:* – р<0,05; ** – р<0,01; *** – р<0,001 – достоверность отличия показателей до и после санаторно-курортного лечения. Таблица 5.4 — Динамика показателей кальций - регулирующих гормонов у больных детским церебральным параличом в зависимости от комплекса санаторно-курортного лечения и степени нарушения СФС КТ (М±m) Группа КГ (n=28) I- Nкт (n=11) I-Опе (n=13) I-ОП (n=9) II-Nкт (n=16) до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения ПТГ, пг/мл 32,23±1,25 КТн, пг/мл 18,32±0,82 КТр, пг/мл 32,23±1,25 СТГ, мМЕ/л 3,81±0,43 28,64±2,34 8,42±1,18 56,96±6,43 2,94±0,73 29,18±3,01 60,44±5,47 3,12±0,42 31,42±2,43 12,54±1,34 р<0,01 7,64±2,14 51,32±3,82 2,58±0,34 30,64±2,78 10,32±2,23 55,25±3,46 2,87±0,55 36,75±3,35 5,88±1,86 48,19±4,16 2,03±0,37 33,08±2,64 р<0,05 31,27±2,72 6,97±1,73 51,71±3,74 2,26±0,29 7,91±1,65 53,38±5,13 2,75±0,44 128 после 32,25±2,57 11,35±1,48 61,42±4,75 лечения р<0,01 р<0,05 до 35,69±3,26 7,12±1,64 52,35±3,52 II-Опе лечения (n=15) после 36,78±2,97 12,76±1,83 56,73±4,11 лечения р<0,05 до 37,01±4,26 5,67±2,18 47,63±3,64 II-ОП лечения (n=8) после 35,44±3,81 7,34±2,08 49,48±5,17 лечения р<0,05 до 30,66±2,68 7,28±1,71 55,27±3,86 III- Nкт лечения (n=14) после 29,59±2,73 10,63±1,59 58,96±4,31 лечения до 31,72±3,45 6,35±1,68 49,53±3,63 III-Опе лечения (n=12) после 30,47±2,86 9,87±1,82 53,42±4,21 лечения р<0,05 до 39,15±4,37 5,74±2,03 46,19±5,42 III-ОП лечения (n=8) после 37,28±3,69 7,33±1,95 51,37±4,85 лечения р<0,05 Примечание: р – достоверность отличия показателей до и курортного лечения. 3,07±0,52 2,32±0,41 2,79±0,53 р<0,05 2,11±0,68 2,21±0,75 3,25±0,27 3,47±0,52 2,81±0,46 3,09±0,58 2,68±0,35 2,93±0,63 после санаторно- Показатели КТр изменились следующим образом. В I группе выявлено достоверное (р<0,05) повышение показателя с 52,45±3,26 пг/мл до 56,31±2,65 пг/мл, во II группе с 53,38±5,32 пг/мл до 55,47±4,83 пг/мл, и в III группе достоверное (р<0,05) увеличение с 50,93±3,61 пг/мл до 53,69±2,34 пг/мл, однако ни в одной группе уровень КТр не достигал значений КГ (Рисунок 5.6). Показатели СТГ в I группе повысились с 2,46±0,34 мМЕ/л до 2,7±0,58 мМЕ/л, во II группе достоверно увеличились (р<0,05) с 2,38±0,26 мМЕ/л до 2,64±0,61 мМЕ/л, и в III группе – с 2,95±0,74 мМЕ/л до 3,14±0,69 мМЕ/л (Рисунок 5.6). Анализ результатов предложенных комплексов лечения показал, что ПТГ достоверно (р<0,05) повысился во всех трех группах лечения только у детей с ОП. Показатели КТв группе с Nкт достоверно (р<0,01) увеличились показатели в I и II группах, а у детей с Опе достоверные изменения (р<0,05) были отмечены во II и 129 III группах. Динамика КТр была достоверной (р<0,05) только во II группе у детей с Nкт. И показатели СТГ достоверно изменились во II группе у детей с Опе. Таким образом, положительная под динамика влиянием лечебных мероприятий уровней кальций-регулирующих отмечена гормонов, указывающая на улучшение функции ОБ, которая, тем не менее, полностью не восстанавливалась и сохранялись гормональные предпосылки для сохранения процесса резорбции КТ. 5.5 Динамика маркеров костного ремоделирования у больных детским церебральным параличом под влиянием санаторно-курортного лечения Анализируя динамику показателей, характеризующих процессы ремоделирования КТ в зависимости от предложенных методов лечения отмечено (Рисунок 5.7), что уровень сниженный уровень ОК повысился в I группе с 69,35±3,21 нг/мл до 71,48±2,35 нг/мл, во II группе с 65,47±1,76 нг/мл до 72,86±2,04 нг/мл (р<0,01) и в III группе с 71,33±3,42 нг/мл до 73,91±2,84 нг/мл (р<0,05). Показатели уровня ЩФ в I группе увеличились с 3,25±0,32 ммоль/л до 3,46±0,46 ммоль/л, во II группе с 3,31±0,5 ммоль/л до 3,58±0,17 ммоль/л, (р<0,01) и в III группе с 3,29±0,27 ммоль/л до 3,42±0,34 ммоль/л. Динамика уровня ДПД/Сr была следующей: в I группе показатели снизились с 6,68±0,73 ммоль/л до 6,52±0,61 нмоль/ммоль, во II группе с 6,54±0,42 нмоль/ммоль до 6,13±0,58 нмоль/ммоль, и в III группе с 6,93±0,75 нмоль/ммоль до 6,24±0,55 нмоль/ммоль (р<0,01). Таким образом, из полученных данных можно предположить, что применение СМВТ в большей степени стимулировало костеобразования, а ПГТ – замедление костной резорбции. процессы 130 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 I 97,16 69.35 КГ 6 5 4 3 2 1 0 72.86** 71.33 73.91* 65.47 I гр II гр III гр II 3.25 3.46 3.58* 3.31 3.42 3.29 3,17 КГ 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 71.48 I гр II гр III гр III 6.68 6.52 6.13 6.54 6.93 6.24** 4,65 КГ I гр до лечения II гр III гр после лечения Рисунок 5.7–Динамика маркеров костного ремоделирования (ОК, нг/мл – I; ЩФ, ммоль/л – II, ДПД/Сr, нмоль/ммоль - III) у больных детским церебральным параличом под влиянием различных вариантов санаторно-курортного лечения , n=106 Примечания:* – р<0,05; ** – р<0,01; *** – р<0,001 – достоверность отличия показателей до и после санаторно-курортного лечения. 131 Показатели костного ремоделирования в зависимости от состояния КТ имели следующую динамику. Содержание ОК достоверно повысилось (р<0,05) только во II группе у детей с Опе и ОП. Активность ЩФ достоверно повысилась (р<0,01) в I группе у детей с Опе и во II группе у детей с Nкт и Опе (р<0,05). Содержание ДПД/Сr достоверно (р<0,05) снизилось во II группе у детей с Nкт и в III группе у детей с Nкт и ОП. Таким образом, из полученных данных следует, что общее СКЛ благоприятно влияет на все показатели, характеризующие состояние КТ, с преимущественным эффектом у детей с Опе, улучшает трофические процессы в мышечной ткани, способствуя увеличению БАМ при активных движениях, способствует улучшению усвоения Са и Р и повышению их содержания в крови у детей с Nкт и повышение Са в крови при ОП, благоприятно влияет на нормализацию экскреции Са у детей с Опе, способствует снижению активности ПТГ у детей с ОП, повышению КТн у детей с Nкт и повышению активности ЩФ у детей с Опе. Таблица 5.5 – Динамика маркеров костного ремоделирования у детей с детским церебральным параличом в зависимости от комплекса санаторно-курортного лечения и степени нарушения СФС КТ (М±m) I- Nкт (n=11) I-Опе (n=13) I-ОП (n=9) Группа ОК, нг/мл ЩФ, ммоль/л КГ (n=28) до лечения 32,23±1,25 3,17±0,06 ДПД/Cr, нмоль/ммоль 4,65±0,16 73,45±4,76 3,36±0,35 6,24±0,61 после лечения до лечения 75,31±5,48 3,58±0,34 6,07±0,36 68,43±4,53 3,23±0,28 6,75±0,25 после лечения до лечения 72,18±5,27 6,72±0,38 65,9±4,92 3,84±0,43 р<0,01 3,14±0,16 после лечения 69,35±5,36 3,29±0,23 6,83±0,63 7,02±0,72 132 II-Nкт (n=16) II-Опе (n=15) II-ОП (n=8) III- Nкт (n=14) III-Опе (n=12) III-ОП (n=8) до лечения 70,41±6,87 3,43±0,45 6,22±0,43 после лечения до лечения 76,94±6,32 64,28±4,88 3,75±0,38 р<0,05 3,29±0,24 5,29±0,54 р<0,05 6,65±0,51 после лечения до лечения 70,37±3,23 р<0,05 61,92±3,72 3,59±0,13 р<0,05 3,21±0,17 6,27±0,22 после лечения до лечения 67,46±3,63 р<0,05 75,95±4,57 3,38±0,26 6,85±0,38 3,31±0,16 6,44±0,26 после лечения до лечения 76,32±4,84 3,49±0,22 69,27±4,21 3,28±0,38 5,83±0,39 р<0,05 6,98±0,54 после лечения до лечения 72,48±5,46 3,35±0,19 6,45±0,27 66,68±4,73 3,25±0,23 7,16±0,38 6,99±0,53 после 68,21±5,54 3,33±0,35 6,52±0,74 лечения р<0,05 Примечание. р – достоверность отличия показателей до и после санаторнокурортного лечения. Тем самым, улучшая усвоение поступающего в организм Са общ и повышая его уровень в крови, происходит снижение активности ПТГ и повышение количества КТн, которые влекут за собой повышение активности ЩФ, вызывая усиление минерализации КТ и снижая процессы резорбции в КТ. Действие традиционного СКЛ можно расценить как мягкое воздействие, нормализующее состояние КТ, преимущественно у детей с Опе, минеральный Са-Р-обмена, способствующее снижению резорбции преимущественно у детей с ОП и усилению минерализации КТ у детей с Опе и Nкт. Применение в традиционном СКЛ курса в сочетании с СМВТ способствует улучшению СФС КТ у детей с Nкт, Опе и ОП, повышению БАМа голеней у детей с Опе, нормализации кальций-фосфорного гомеостаза у детей с Опе и ОП, снижению активности ПТГ у детей с ОП, повышению уровня КТн у детей с Nкт и Опе, КТр у детей с Nкт и СТГ у детей с Опе, а также повышению уровня ОК у 133 детей, имеющих Опе и ОП, повышение активности ЩФ в группе с Nкт и Опе и снижение ДПД/Cr в группе с Nкт. Тем самым, применение СМВТ в комплексе СКЛ способствует более интенсивному и стимулирующему воздействию на процессы костеобразования и минерализации КТ при всех нарушения СФС КТ. Применение ПГТ в традиционном СКЛ благоприятно влияло на состояние КТ во всех группах с преобладающим эффектом при Опе, улучшало показатели БАМа и БАМп во всех группах, способствало повышению содержания Са и Р в крови у детей с ЦП, снижению уровня гиперкальциурии в группах с Опе и Оп, снижению активности ПТГ при ОП, повышению КТн при Опе и значительно влияло на снижение экскреции ДПД/Cr у детей с Nкт и ОП. Полученные данные свидетельствуют об умеренно выраженном эффекте в группе с ПГТ на процессы минерализации КТ, преимущественно у детей с Опе и более выраженное действие на процессы, снижающие резорбцию КТ, а также оказывающее благоприятное влияние на нейротрофические нарушения в нервно-мышечной ткани, способствуя оптимизации циркуляции ростовых факторов к мышечной ткани и, соответственно, к костной. 5.6 Отдаленные результаты санаторно-курортного лечения больных детским церебральным параличом Результаты санаторно-курортного лечения оценивали по данным клинических, лабораторных и функциональных методов исследований у 65 детей, больных ДЦП при их повторном прибытии на СКЛ в г. Евпаторию. Исследования проводились через 11-12 месяцев после окончания курса реабилитации, что связано с длительностью полного обновления КТ на дискретном участке кости. Всем детям, после проведенных курсов, была назначена диета, обогащенная кальцием, которую рекомендовалось придерживаться в домашних условиях, постоянные занятия ЛФК, повторные курсы массажа, прием кальцемина. У пациентов I группы (n=24), получавших традиционное СКЛ, показатель СРУ и ШОУ через 11-12 месяцев после лечения не имел достоверного прироста, однако, их положительная тенденция привела к достоверному (р<0,05) 134 повышению ИП КТ через 1 год. Таким образом, у больных I группы незначительный прирост показателей УЗ-денситометрии, через 1 год после СКЛ позволяет констатировать достаточно устойчивый, хотя и незначительный эффект общего СКЛ, при этом максимальные значения денситометрических показателей достоверно не достигали уровней КГ (Рисунок 5.8). 1570 1550 I 1565 1528 1530 1522# 1519 1510 1513 1490 1525*** 1516* 1514** 1518 1509 1470 КГ I гр 110 100 II гр III гр II 107,5 93.2## 92,8 90,4 90 88,7 80 87,4* 83.3 85,3 86,5 70 91,5*** 60 КГ I гр II гр III гр 135 III 95 85 72.4# 69.3# 83,3 70.6## 75 65 67.5* 70.7*** 65.1 55 66.5** 66.8 63.4 45 КГ I гр До лечения II гр После лечения III гр через 11-12 мес. Рисунок 5.8 – Отдаленные результаты влияния различных вариантов санаторнокурортного лечения на показатели СФС КТ (СРУ, м/с – I, ШОУ, дБ/МГц – II, ИП КТ,% - III) у детей с детским церебральным параличом, n=65 Примечания: * – р<0,05; ** – р<0,01; *** – р<0,001 – достоверность отличия показателей до и после СКЛ; # – р<0,05; ## – р<0,01; ### – р<0,001 – достоверность отличия показателей после СКЛ и показателей через 11-12 месяцев после СКЛ. У пациентов II группы (n=22) через 1 год после проводимого СКЛ с включением в комплекс курса СМВТ также отмечался рост всех показателей УЗденситометрии, аналогичный I группе, однако, учитывая достаточно выраженную прибавку всех показателей (р<0,01) сразу после предыдущего СКЛ+СМВТ, нынешнюю динамику СФС КТ с достоверным приростом только в ИП КТ (р<0,05) можно оценивать как ускользание полученного эффекта через 11-12 месяцев (Рисунок 5.8). У пациентов III группы (n=19), которые год назад получали СКЛ+ПГТ, отдаленные результаты лечения были самыми лучшими и их можно расценить как наличие устойчивого положительного отдаленного эффекта, так как, имея умеренный прирост всех УЗ-показателей год назад (после проведенного курса), исследование аналогичных параметров через 11-12 месяцев показало более 136 интенсивную прибавку ШОУ (р<0,01), сохранение прироста ИП КТ (р<0,01) и некоторое снижение СРУ (р<0,05). Таким образом, мы установили положительное умеренное воздействие общего СКЛ на СФС КТ, однако, не являющегося достаточным для детей с ЦП, имеющих выраженные изначальные нарушения в состоянии КТ. Отмечено выраженное стимулирующее костеобразования воздействие на процессы минерализации и применения в СКЛ курса СМВТ, оказывающего кратковременное положительное действие на КТ и наличие ускользания эффекта, когда данный метод не применяется. Установлено, что применение в СКЛ курса ПГТ приводило к улучшению состояния КТ, в большей степени влияя на снижение резорбции КТ, что приводило к стойкому долгосрочному воздействию на СФС КТ. Анализируя БАМ при активных произвольных движениях в переднеберцовой и икроножных мышцах, отмечено, что только в III группе через год после СКЛ отмечалась достоверная прибавка в БАМ, несмотря на то, что сразу после лечения высоко достоверные изменения были и во II и в III группах. Такой результат может свидетельствовать о более выраженном нейротрофическом эффекте ПГТ, который сохранялся достаточно длительное время, что косвенно может свидетельствовать о воздействии на патогенетические механизмы данного метода лечения (Рисунок 5.9). 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 I 960,42 КГ ПБМа до лечения 473.6# 396,2 365,7 382.44** 364.25 296.43 245.34 312.63*** 189.72 I гр II гр III гр ПБМа после лечения ПБМа через 11-12 мес. 137 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 II 820,47 407,5 395,3 364.25* 245.34 296.43 КГ МИМа до лечения 382.44*** I гр 312.63*** 189.72 II гр МИМа после лечения 382.6## III гр МИМа через 11-12 мес. Рисунок 5.9 – Отдаленные результаты влияния различных вариантов санаторнокурортного лечения на БА ПБМа, мкВ – I, БА МИМа, мкВ – II у детей с детским церебральным параличом, n=65 Примечания:* – р<0,05; ** – р<0,01; *** – р<0,001 – достоверность отличия показателей до и после СКЛ; # – р<0,05; ## – р<0,01; ### – р<0,001 – достоверность отличия показателей после СКЛ и показателей через 11-12 месяцев после СКЛ. БАМ аналогичных мышц в покое через год после СКЛ имели несколько другие результаты. Так, если сразу после СКЛ достоверные изменения отмечались во II и в III группах, то через 11-12 месяцев достоверное снижение БА в исследуемых мышцах в покое были только во II группе (Рисунок 5.10). Такие результаты могут свидетельствовать в пользу более выраженного эффекта по улучшению контроля коры головного мозга и супрасегментарных уровней регуляции позы и движения при применении СМВТ. 138 I 40 35 30 25 20 15 10 5 0 26.62 24.81 19.32# 20,75 15,04 10,2 21.37* 21.45** II гр III гр 17.54 15.63 КГ I гр ПБМп до лечения ПБМп после лечения ПБМп через 11-12 мес. II 40 35 27.31 30 21.03# 25 15.22 20 15 22.43 16,48 15,16 24.56* 17.54** 15.38 10 12,8 5 0 КГ МИМп до лечения I гр II гр III гр МИМп после лечения МИМп через 11-12 мес. Рисунок 5.10 – Отдаленные результаты влияния различных вариантов санаторнокурортного лечения на БА ПБМп, мкВ – I, БА МИМп, мкВ - II у детей с детским церебральным параличом (M), n=65 Примечания: * – р<0,05; ** – р<0,01; *** – р<0,001 – достоверность отличия показателей до и после СКЛ; # – р<0,05; ## – р<0,01; ### – р<0,001 – достоверность отличия показателей после СКЛ и показателей через 11-12 месяцев после СКЛ. При оценке отдаленных результатов различных комплексов СКЛ по состоянию минерального обмена отмечено, что достоверных изменений через год в содержании Са общ и Рнеорг отмечено не было. Однако, их уровень находился в пределах нормальных значений, что свидетельствовало об адекватном 139 поступлении данных макроэлементов с пищей, их усвоении и регуляции уровня в крови (Рисунок 5.11). I 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 2,41 2,42 2.43* 2,43 2.38 2.4 2.41 КГ I гр 2,38 2.3 2.36** II гр III гр II 2,5 2 1,43 1,4 1,5 1 1.36 1.39* 1,47 1.39 1.44*** 1,52 1.47 1.5* 0,5 0 КГ I гр до лечения II гр после лечения III гр через 11-12 мес. Рисунок 5.11 – Отдаленные результаты влияния различных вариантов санаторнокурортного лечения на Саобщ , ммоль/л – I; Рнеорг, ммоль/л – II у детей с детским церебральным параличом, n=65 Примечания: * – р<0,05; ** – р<0,01; *** – р<0,001 – достоверность отличия показателей до и после СКЛ. 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 I 6.72 6.25 5.93 5,54 5,03 4,34 КГ 5.17** I гр 5.64*** II гр 5.41# 5.83*** III гр 140 40 35 30 25 20 15 10 5 0 II 27.25 24.36 25,38 24.42** 20.43 26,85 КГ I гр до лечения II гр после лечения 23,64 26.45* 22,91 22.68 III гр через 11-12 мес. Рисунок 5.12 – Отдаленные результаты влияния различных вариантов санаторнокурортного лечения на экскрецию Са и Р (Ca мочи, ммоль/сут - I, Pмочи, ммоль/сут - II) у детей с детским церебральным параличом, n=65 Примечания: * – р<0,05; ** – р<0,01; *** – р<0,001 – достоверность отличия показателей до и после СКЛ; # – р<0,05; ## – р<0,01; ### – р<0,001 – достоверность отличия показателей после СКЛ и показателей через 11-12 месяцев после СКЛ. Анализируя состояние экскреции Самочи через год после СКЛ, отмечена достоверная положительная динамика снижения его выведения во всех трех группах лечения. Достоверное снижение Са мочи в сторону нормы выявлено только в III группе, что может свидетельствовать о сохранении эффекта по снижению резорбции КТ после проведения ПГТ (Рисунок 5.12). Экскреция Рмочи через год после СКЛ имела тенденцию к снижению во всех группах, несмотря на то, что сразу после СКЛ выведение Р с мочой повышалось во всех группах, возможно, как реализация эффекта при повышении активности ПТГ (снижение экскреции Са и повышение Р). 141 I 60 50 37.22# 30,96 40 30 32,23 20 31,42 33.76 34.48 35.24 32.26 32.65* 30.71* 10 0 КГ I гр II гр III гр II 30 25 20 15 18,32 9,84 7.24 10 5 10,86 10,32 6.34 6.93 10.45** 10.28** 9.52* I гр II гр III гр 0 КГ 80 70 60 50 40 30 20 10 0 58,43 III 59.25# 57.62# 68,29 56.31* 53.38 52.45 КГ 55.47 I гр II гр 53.69* 50.93 III гр 142 IV 6 5 4 2,76 3,81 3 3.14 2.7 2 2.46 1 3,22 2,43 2.64* 2.95 2.38 0 КГ I гр II гр до лечения после лечения III гр через 11-12 мес. Рисунок 5.13 – Отдаленные результаты влияния различных вариантов санаторнокурортного лечения на содержание кальций- регулирующих гормонов (ПТГ, пг/мл –I, КТн, пг/мл –II, КТр, пг/мл –III) и гормона роста (СТГ, мМЕ/л – IV) у детей с детским церебральным параличом, n=65 Примечания: * – р<0,05; ** – р<0,01; *** – р<0,001 – достоверность отличия показателей до и после СКЛ; # – р<0,05; ## – р<0,01; ### – р<0,001 – достоверность отличия показателей после СКЛ и показателей через 11-12 месяцев после СКЛ. Динамика уровней кальций-регулирующих гормонов через 11-12 мес. после СКЛ была следующей. Содержание ПТГ в I и III группах имело тенденцию к снижению, несмотря на то, что его уменьшение сразу после СКЛ было достоверным, а во II группе через год уровень ПТГ достоверно повысился. Полученный результат может свидетельствовать в пользу того, что во II группе после интенсивного стимулирующего влияния на костеобразование и соответственно, активного использования Саобщ, повысилась активность ПТГ для поддержания уровня данного элемента в крови, вследствие чего усилилась реабсорбция Са и уменьшилась реабсорбция фосфата почками, с чем и связано снижение экскреции Самочи и повышение Рмочи в проведенных анализах (Рисунок 5.13). 143 Отдаленные результаты содержания КТн через год после СКЛ свидетельствовали о том, что, несмотря на изначально сниженные показатели во всех группах и достоверное их повышение сразу после СКЛ, результаты в группах имели отличия. Так, в I группе отмечалось ослабление эффекта и тенденция к снижению его содержания в крови, а во II и III группах имелась тенденция к повышению КТн, тем самым сохраняя положительную направленность изменений в этих группах и через год, не достигая при этом значений КГ. Динамика отдаленных результатов содержания КТр была достаточно удовлетворительной во всех трех группах, уровень данного гормона повысился и достоверно увеличился во II и III группах (Рисунок 5.13). Содержание гормона роста у детей с ЦП через год после проведенных курсов СКЛ имело тенденцию к незначительному повышению в I и III группах и снижению во II группе, что может свидетельствовать о сохранении лечебного эффекта в I и III группах и ускользании его во II группе. 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 I 71.48 69.35 КГ 79.48## 76.32# 97,16 72.86** 73.91* 71.33 65.47 I гр 77.25# II гр III гр 144 II 6 5 3 2 1 0 3.46 3,17 3,44 3.42 3.58* 3.25 3.29 3.31 КГ 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 3,51 3,38 4 I гр II гр III гр III 6,34 6.68 6.52 4,65 6,25 6.54 6.93 6.24** 6.13 6,02 КГ I гр до лечения II гр после лечения III гр через 11-12 мес. Рисунок 5.14 – Отдаленные результаты влияния различных вариантов санаторнокурортного лечения на динамику маркеров костного ремоделирования (ОК, нг/мл – I; ЩФ, ммоль/л – II, ДПД/Сr, нмоль/ммоль – III) у детей с детским церебральным параличом, n=65 Примечания: * – р<0,05; ** – р<0,01; *** – р<0,001 – достоверность отличия показателей до и после СКЛ; # – р<0,05; ## – р<0,01 – достоверность отличия показателей после СКЛ и показателей через 11-12 месяцев после СКЛ. Динамика показателей, характеризующих состояние костного ремоделирования через год после СКЛ свидетельствовала, что состояние костеобразования по уровням ОК было положительным и достоверным во всех группах с более выраженным эффектом во II группе (р<0,01), а эффект активности ЩФ практически сохранялся на прежнем уровне. Показатель костной резорбции – ДПД/Cr имел тенденцию к дальнейшему снижению в I и III группах и 145 тенденцию к повышению во II группе, что может свидетельствовать о повышенном влиянии СМВТ на процессы костеобразования и минерализации, а применение ПГТ более активно воздействует на процессы, тормозящие и замедляющие процессы костной резорбции. Таким образом, наши исследования показали, что СКЛ благоприятно влияет на СФС КТ, с преимущественным эффектом у детей с Опе, улучшает трофические процессы в мышечной ткани, способствуя увеличению БА мышц при активных движениях, нормализует минеральный Са-Р-обмен, способствует снижению резорбции преимущественно у детей с ОП и усиливает минерализацию КТ у детей с Опе и Nкт. Отдаленные результаты СКЛ свидетельствуют об удержании достигнутых эффектов лечения. Однако, имея положительное умеренное воздействие СКЛ на СФС КТ, оно не является достаточным для детей с ЦП, имеющих выраженные изначальные нарушения в состоянии КТ. Включение в традиционном СКЛ курса СМВТ способствовало улучшению СФС КТ у детей с ЦП, оказывая более интенсивное и стимулирующее воздействие на процессы костеобразования и минерализации КТ. Тем не менее, через год отмечается ускользание полученного выраженного эффекта и снижение темпов костеобразования и, как следствие, периориентацию метаболизма КТ в сторону усиления резорбции, что свидетельствовало об интенсивном, но кратковременном метаболическом воздействии на КТ и необходимости либо повторять данный метод с более коротким интервалом, либо сочетать с другими методами лечения. Применение ПГТ в традиционном СКЛ благоприятно влияло на состояние КТ во всех исследуемых группах с преобладающим эффектом при Опе, улучшая показатели БАМа и БАМп во всех группах, способствуя повышению содержания Са и Р в крови, снижению уровня Са мочи в группах с Опе и Оп, снижению активности ПТГ при ОП, повышению содержания КТн и КТр при Опе, влияя на снижение экскреции ДПД/Cr у детей с Nкт и ОП. Полученные данные свидетельствовали об умеренно выраженном эффекте на процессы минерализации КТ в группе с ПГТ, преимущественно у детей с Опе и более 146 выраженное действие на процессы, снижающие резорбцию КТ, а также оказывающее благоприятное влияние на нейротрофические процессы в нервномышечной ткани. Отдаленные результаты свидетельствовали о стойкости достигнутого эффекта и достоверном приросте всех УЗ-параметров через год, сохранении улучшения нейротрофических процессов в мышцах, нормализации Са-Р-гомеостаза, и сохранении эффекта по замедлению резорбции КТ, что сопровождалось достоверным снижением экскреции Са с мочой. 147 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Анализ сведений, представленных в обзоре литературы, позволил подчеркнуть следующее. Рост заболеваемости ДЦП, значительный удельный вес его в структуре заболеваемости, лидирующее положение ДЦП из нозологических форм среди детей-инвалидов с органическими поражениями нервной системы оставляют вопрос реабилитации больных с данным заболеванием по-прежнему актуальным. Несмотря на то, что в последние годы отмечается тенденция к стабилизации показателя заболеваемости ДЦП, он остается достаточно высоким и распространенность ДЦП, в среднем по России, составляет 2,6% на 1000 детского населения, а спастические формы ДЦП значительно преобладают над остальными и составляют 84,5%. В свою очередь, одной из ведущих медико-социальных проблем современного общества является нарушение минерального обмена и его наиболее частое проявление – остеопороз (ОП). Ухудшение экологических условий (повышение радиационного и химического загрязнения окружающей среды), увеличение генетически обусловленных заболеваний, нарушение питания, а также множество других факторов ведут к увеличению частоты остеопенических состояний у детей. Отсутствие исследований процессов остеосинтеза в детском возрасте на фоне поражений нервной системы призывают к поиску. По данным современной литературы, основными факторами, влияющими на размер и массивность скелета являются генетическая программа, реализованная в течение периода роста, механическая нагрузка, питание и гормональный статус. В свою очередь, ДЦП является полиэтиологическим заболеванием, которое приводит к формированию сложных клинико-нейрофизиологических симптомокомплексов и большинство из них могут являться факторами риска нарушения состояния КТ. Из анализируемой нами литературы к ним можно 148 отнести многие факторы риска развития ДЦП (асфиксию в родах, гестозы беременных, заболевания матери, ВУИ), а также нарушение мышечной активности, гормонального статуса, микроциркуляции, нейротрофического контроля, применение антиконвульсантов, сопутствующая патология (ЖКТ, почек, эндокринной системы) и в большинстве случаев, неадекватное потребление кальция с пищей. Все эти факторы могут отрицательно влиять на формирование костной ткани, на процессы ремоделирования, а их хроническое течение может приводить к развитию остеопенических состояний. Учитывая тот факт, что санаторно-курортное лечение традиционно занимает основное место на реабилитационном этапе у детей, больных ДЦП, а Евпаторийский курорт обладает рядом преимуществ перед другими курортами, нами было предпринято изучение влияния традиционнго санаторно-курортного лечения на состояние КТ у детей, больных ДЦП. Обзор современной литературы свидетельствовал, что вопросу об изучении состояния КТ, минерального обмена у детей, больных ДЦП, несмотря на наличие у них множества отягощающих факторов, не было уделено достаточного внимания. Так, четко не определены факторы риска нарушения состояния КТ, у детей, больных ДЦП. Не изучено СФСКТ в зависимости от формы заболевания, тяжести двигательных исследовано состояние ремоделирования, расстройств, нарушения мышечного кальций-фосфорного нейро-мышечного аппарата, гомеостаза, с учетом тонуса. Не процессов современной международной градации двигательных нарушений, а также оценку всех показателей с учетом остеогенеза. Является актуальным и поиск методов коррекции нарушений состояния КТ у детей с ДЦП. В связи с вышеизложенным, возникает необходимость более детального изучения характера и степени изменений СФС КТ, фосфорно-кальциевого гомеостаза, процессов ремоделирования, их динамики при применении различных лечебных комплексов в условиях курорта, выявления факторов риска развития остеопороза, что позволит повысить эффективность реабилитации детей, страдающих ДЦП. 149 Таким образом, эффективности целью нашего исследования явилось повышение реабилитации детей с детским церебральным параличом на основании изучения и коррекции структурно-функционального состояния и метаболизма костной ткани. Для решения поставленных задач нами обследовано 148 детей в возрасте от 7 до 16 лет, больных ДЦП, находившихся на санаторно-курортном лечении в городе Евпатории. Среди обследованных детей было 82 (54,7%) девочки и 66 (45,3%) мальчиков. С формой двойная гемиплегия – ДГ (G 80.0) было 28 (19,0%) детей, с формой спастическая диплегия – СД (G80.1) было 52 (35,1%) ребенка и с формой спастическая гемиплегия – С Г (G80.2) было 68 (45,9%) детей. Всем детям, больным ДЦП, было проведено комплексное обследование с подробным сбором анамнеза у матери ребенка и работой с медицинской документацией с места отбора, осмотром специалистами, анализом жалоб, клинических ортопедо–неврологических и лабораторных параметров. С целью изучения СФСКТ нами использован метод ультразвуковой денситометрия. БА мышц голеней определялась при помощи электромиографии. Изучение анамнеза в исследуемой нами группе детей, больных ДЦП, показало, что отягощенность перинатальными факторами поражения нервной системы у детей с ДЦП значительно выше, чем у детей контрольной группы, что полностью согласуется с литературными источниками. Однако нам хотелось бы выделить некоторые из факторов риска ДЦП, которые по данным современной литературы могут приводить к нарушению формирования КТ. К таким факторам риска можно отнести асфиксию в родах, которая отмечалась у 45 (30,4%) детей, а также внутриутробные инфекции, которые выявлены у 5 (3,3%) детей (хламидийная инфекция и токсоплазмоз). Такие факторы риска ДЦП, как гестозы 1-й половины беременности выявлены у 71 (47,9%), гестозы 2-й половины беременности – у 81 (54,7%). Так, среди обследуемых нами детей, больных ДЦП, отклонения массы тела при рождении выявлены у 58 (40,4%) ребенка. Отставание в физическом развитии на 1 году жизни имело место у 79 (53,3%) детей (позднее начали держать голову, сидеть, стоять, ходить) и только у половины детей раннее 150 физическое развитие проходило своевременно. Рядом ученых выявлена взаимосвязь рождения детей с отклонениями в физическом развитии и наличия функциональных нарушений в системе гипофиз – надпочечники – гонады, что может сказываться на состоянии костной системы, которая продолжает формироваться после рождения ребенка. По результатам анализа медицинской документации, обследования и консультаций узких специалистов у детей определялось большое число сопутствующей патологии (опорно-двигательного аппарата, стоматологической, офтальмологической, гастроэнтерологической). Наличие сопутствующей патологии, особенно патологии желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, эндокринной способствует нарушению абсорбции кальция и фосфора в кишечнике, экскреции и реабсорбции их почками, нарушению кальцийфосфорного гомеостаза, что негативно сказывается на формировании КТ. Нами было определено, что фактическое суточное потребление кальция у детей, больных ДЦП, было от 300 до 700 мг в сутки, что является недостаточным для детского возраста, поскольку именно в этот период идет интенсивное использование кальция для построения КТ. Наши исследования показали, что у детей, больных ДЦП, имели место множественные нарушения ортопедо-неврологического статуса, которые приводили к нарушению двигательной активности и развитию мышечных атрофий, тем самым снижая механическую нагрузку и являясь основным из факторов, нарушающих состояние КТ. Таким образом, из анализа анамнестических данных, медицинской документации, консультаций специалистов, а также клинических ортопедоневрологических исследований выявлено, что у детей, больных ДЦП имелось множество факторов риска нарушения состояния костной ткани (факторы перинатального риска – асфиксия в родах, гестозы беременных, ВУИ, а также нарушение физического развития при рождении и на первом году жизни, полиорганность сопутствующей патологии, дефицит кальция в суточном рационе, мышечные гипотрофии, гиподинамия). 151 При анализе антропометрических исследований выявлено, что отставание показателей роста ниже средних значений было у 69 (46,6%) человек, отставание показателей массы тела выявлено у 64 (43,2%) детей, снижение от средне популяционных величин ИМТ отмечено у 16 (10,8%) детей, и отставание КВ отмечено у 84 человек (56,7%) детей. Анализ средних значений показателей физического развития у детей с ДЦП в ОГ выявил достоверное (р<0,05) снижение роста, ∆СФВКС (р<0,01) и тенденцию к снижению массы тела и ИМТ в сравнении с показателями здоровых детей. Более выраженные изменения показателей физического развития были выявлены в зависимости от пола, формы заболевания, мышечного тонуса и тяжести двигательных нарушений. Показатели Р у девочек были достоверно более снижены (р<0,01), чем у мальчиков (р<0,05) в сравнении с КГ. Показатели М были достоверно (р<0,05) снижены у мальчиков в сравнении с КГ и не имели достоверных отличий между группами (мальчики-девочки). Средние значения ИМТ не имели достоверных отличий ни у мальчиков, ни у девочек в сравнении с КГ, и достоверно не отличались между собой. Значения ∆СФВКС были достоверно (р<0,01) снижены как у мальчиков, так и у девочек. При оценке уровня физического развития в зависимости от формы заболевания отмечено, что показатель Р ниже нормы при СГ выявлены у 19 (27,9%) детей, при СД – у 28 (53,8%) детей, а при ДГ выявлено снижение роста у 22 (78,6%) детей. При оценке показателей М отмечено, что при СГ снижение было у 17 (25%) детей, при СД снижение показателей выявлено у 24 (46,2%) детей, а при ДГ снижение М было у 23 (82,1%) ребенка. Количество детей со сниженными показателями ИМТ при СГ было у 6 (8,8%) детей, при СД было у 5 (9,6%) и при ДГ данный показатель был снижен у 5 (17,9%) детей. При оценке ∆СФВКС выявлено, что при СГ отставание СФВКС было у 18 (26,5%) детей, при СД снижение показателей отмечено у 40 (76,9%) детей и при ДГ – у 26 (92,8%) больных. Следовательно, при нарастании тяжести заболевания, которая соответствует такой форме заболевания ДЦП, как двойная гемиплегия, нарастает 152 число детей со сниженными показателями роста, массы тела, индекса массы тела и костного возраста. Средние значения Р у детей с ДГ были достоверно (р<0,01) ниже – 134,69±2,4 см, чем в КГ, а также были достоверно ниже, чем у детей с СГ и СД (р<0,05, р<0,01, соответственно). Средние показатели М достоверно (р<0,01) отличались от показателей КГ также только при ДГ (31,13±2,34 кг). Значения ИМТ также имели достоверное (р<0,01) снижение в сравнении с КГ только при ДГ (15,62±0,41 кг/м2), а показатели ∆СФВКС были достоверно снижены (р<0,05, р<0,001, соответственно) при СД (-0,29±0,2 лет) и ДГ (-1,64±0,17 лет) в сравнении с КГ и также показатель при ДГ достоверно отличался от данных показателей при СГ и СД (р<0,001). Полученные данные демонстрируют, что при наиболее тяжелой форме заболевания – ДГ, отмечается как увеличение числа больных, имеющих снижение показателей физического развития, так и снижение их абсолютных значений. Исследование показателей физического развития в зависимости от тяжести двигательных нарушений выявило, что у детей I GMFCS группы показатели Р ниже нормы были у 17,2% детей, в группе II GMFCS –уже у 49,0% детей, и в группе III GMFCS – (дети, самостоятельно не передвигаются даже с дополнительными приспособлениями, но которые могут передвигаться на инвалидной каляске и могут сидеть с поддержкой, а также дети, которые не передвигаются и не сидят) сниженные показатели Р выявлены у 86,7% детей. Показатели М у детей I GMFCS группы были снижены у 24,1% детей, у детей II GMFCS группы – у 45,2% детей, в группе III GMFCS - у 10 (66,7%) детей с ДЦП. Показатели ИМТ у детей I GMFCS группы снижены у 6,9% детей, в группе II GMFCS – у 13,5% детей, у детей III GMFCS все показатели ИМТ были в пределах нормы – 100%, что подтверждает неинформативность данного показателя у детей с ДЦП, так как у детей с данной патологией имеется снижение и ростовых и массовых показателей одновременно. Показатели ∆СФВКС в группе I GMFCS были снижены у 24,1% детей, в группе II GMFCS – у 62,5% детей, а в группе III GMFCS – у 80% детей. 153 Оценка средних показателей физического развития в зависимости от тяжести двигательных расстройств продемонстрировала снижение показателей Р, М, ∆СФВКС при нарастании тяжести двигательных нарушений. Так, выявлено достоверное (р<0,05) повышение показателей Р в группе I GMFCS в сравнении с КГ и достоверное снижение показателей в группах II GMFCS и III GMFCS (р<0,01, р<0,001, соответственно). Также отмечено достоверное снижение показателей в группе III GMFCS в сравнении с I GMFCS и II GMFCS (р<0,001, р<0,01, соответственно). Средние показатели М были достоверно повышены в I GMFCS группе и достоверно снижены во II и III группах GMFCS (р<0,01, р<0,01, р<0,05, соответственно) в сравнении с КГ, а также показатели М в группе III GMFCS имели достоверное (р<0,001) снижение в сравнении с группой I GMFCS. Показатели ИМТ были достоверно (р<0,05) снижены только в III GMFCS группе в сравнении с КГ и имели достоверно (р<0,05) сниженные показатели в сравнении с показателями I GMFCS группы. Средние показатели ∆СФВКС были достоверно снижены во II и III группах GMFCS (р<0,01, р<0,001, соответственно) в сравнении с КГ, а также достоверно отличались в сравнении с I и II группами GMFCS (р<0,001). Оценка выраженности спастики у детей с ДЦП показала ухудшение показателей физического развития с нарастанием спастики мышц. Так, в I Ash группе (отсутствие повышения мышечного тонуса и незначительное его повышение в начале движения) снижение показателей Р было у 17,9%, в группе II Ash (незначительное повышение мышечного тонуса, длительностью менее половины объема движения и умеренное повышение мышечного тонуса) были отмечены у 45%) детей, а в группе III Ash (значительное повышение мышечного тонуса и ригидность) были снижены у 61,7% детей. Показатели М в группе I Ash были снижены у 17,9% больных, в группе II Ash – у 36,7% детей, а в группе III Ash – у 61,7% детей. Показатели ИМТ у детей I Ash группы были снижены только у 7,1% детей, в группе II Ash – у 10% детей, в группе III Ash – у 13,3% детей. При оценке ∆СФВКС показатели ниже средне популяционных выявлены в I Ash у 25% детей, в группе II Ash снижение значений ∆СФВКС отмечено у 48,3% детей, в 154 группе III Ash показатели ниже нормы были у 80% ребенка. Таким образом, с нарастанием спастики увеличивается число детей с ДЦП, имеющих показатели физического развития ниже средне популяционных. Средние значения роста, массы тела, ИМТ и ∆СФВКС в зависимости от выраженности мышечного тонуса показали, что с нарастанием спастики мышц у детей с ДЦП, снижаются показатели, характеризующие физическое развитие. Средние показатели Р в группах II Ash и III Ash были достоверно ниже в сравнении с КГ (р<0,05, р<0,001, соответственно) и имели достоверные отличия в сравнении с группой I Ash (р<0,01, р<0,001, соответственно) и между собой (р<0,05). Значения М достоверно отличались в I, III Ash группах в сравнении с КГ (р<0,05, р<0,01, соответственно) и показатели в группах II Ash и III Ash были достоверно (р<0,05, р<0,001, соответственно) ниже в сравнении с I Ash. Показатели ИМТ были достоверно (р<0,01) снижены только в III Ash группе в сравнении с КГ и в сравнении с показателями I Ash группы (р<0,01). Выявлено достоверное снижение значений ∆СФВКС во всех группах I Ash, II Ash, III Ash в сравнении с КГ (р<0,05, р<0,01, р<0,001, соответственно), а также достоверное снижение показателей III Ash группы в сравнении с I Ash (р<0,01). Таким образом, при оценке показателей физического развития у детей с ДЦП отмечено, что около половины детей имели снижение показателей роста, массы тела и отставание показателей СФВКС, а также достоверное снижение роста и ∆СФВКС. Особенности физического развития детей, больных ДЦП, могут опосредованно свидетельствовать о дисрегуляции в системе гипоталамусгипофиз-надпочечники-половые железы. Установлено, что для детей с ДЦП в связи с выраженной дисгармоничностью развития, определение индекса массы тела является недостаточно информативным, поскольку его нормальные показатели не являются исключением нарушений физического развития. Выраженных гендерных отличий нами выявлено не было у детей с ДЦП, однако, у мальчиков отмечалось большее число детей со сниженными показателями Р, М, ИМТ. Средние показатели физического развития между 155 мальчиками и девочками достоверно не отличались, имелось равномерное снижение Р и ∆СФВКС у мальчиков и у девочек и только показатели М у мальчиков были более низкими. В зависимости от формы заболевания отмечено как увеличение количества детей со сниженными показателями Р, М, ИМТ, ∆СФВКС при ДГ, так и значительное снижение всех исследованных показателей в сравнении со здоровыми детьми и в сравнении с другими формами ДЦП (СГ и СД). Показатели при СГ и СД имели только тенденцию к снижению. Выявлено, что при нарастании двигательных нарушений увеличилось число детей со сниженными показателями физического развития. Средние показатели Р и М у детей с ДЦП, имеющих легкие двигательные нарушения были в пределах нормы, что демонстрирует их нормальное физическое развитие, несмотря на имеющееся заболевание. Однако, с нарастанием двигательных нарушений все показатели значительно снижаются, имея выраженное отставание Р, М, ИМТ и ∆СФВКС у детей с тяжелыми двигательными нарушениями. Также, как и при двигательных нарушениях, при нарастании мышечного тонуса, вплоть до ригидности, увеличивалось число детей, имеющих показатели физического развития ниже нормы. Однако, данная взаимосвязь была менее выражена, чем при двигательных нарушениях. При нарастании спастики снижались и все исследованные показатели физического развития, имея наименьшие значения у детей с выраженной спастикой мышц и с ригидностью. Таким образом, дети с ДЦП, имеющие форму ДГ, выраженные двигательные нарушения и спастику мышц, как последствия более обширного органического поражения головного мозга, нейро-эндокринных дисфункций, выраженных нейро-мышечных и трофических нарушений в костно-мышечной системе имеют патогенетичесую предрасположенность к такому коморбидному заболеванию как остеопения и остеопороз. Соответственно, снижение показателей физического развития, особенно массы тела, свидетельствуют о наличии у детей, больных ДЦП, факторов риска, 156 предрасполагающих к развитию остеопении и возможно, в дальнейшем остеопороза. В результате анализа показателей структурно-функционального состояния костной ткани в ОГ детей, больных ДЦП, значения ИП КТ были в пределах возрастной нормы у 76 (51,4%) детей, показатели ИП КТ были снижены от (-1 SD) до (-2,5 SD), что расценивается как остеопения, у 47 (31,8%) детей и показатели ниже 2,5 SD отмечались у 25 (16,8%) детей с ДЦП, что соответствует остеопорозу. Абсолютные значения показателей СФСКТ в ОГ детей с ДЦП были достоверно ниже, чем показатели детей КГ. Так, показатели СРУ (1527,71±2,31 м/с), ШОУ (88,48±1,23 Дб/МГц) и ИП (67,03±1,21%) достоверно (р<0,01, р<0,001, р<0,001, соответственно) отличались от показателей детей КГ – СРУ (1565,28±2,25м/с), ШОУ (107,56±0,98 Дб/МГц) и ИП (88,67±1,3%). При оценке СФСКТ у детей с ДЦП в зависимости от пола, выявлено, что Опе отмечалась – у 26 (32,1%) девочек и 21 (31,3%) мальчика и ОП – у 10 (12,3%) девочек и 15 (22,4%) мальчиков. Однако, несмотря на преобладание ОП у мальчиков, абсолютные значения ИП КТ достоверно не отличались друг от друга и ИП у девочек был 68,19±1,77%, а у мальчиков – 66,17±1,63% и имел достоверные отличия в сравнении с КГ (р<0,01). Выявлено, что наибольшее число детей с ОП было в 7 лет – 3 (21,5%) детей, в 8 лет – 5 (29,4%) детей, а также в пубертатном периоде – в 14 лет – 2 (20%) детей, в 15 лет – 2 (25%) детей и в 16 лет – 2 (25%) детей. Так, у мальчиков, больных ДЦП, среднестатистические показатели были снижены во всех возрастных группах, с наибольшими нарушениями в 9,11 и 13-15 лет. Максимально сниженные показатели ИП КТ у мальчиков отмечались в 9, 1316 лет и показатели СРУ в 11, 14-16 лет. Таким образом, мы выявили, что при вступлении в пубертатный период, у мальчиков значительно ухудшалось состояние костной ткани. У девочек, больных ДЦП выявлено снижение всех узпоказателей во все возрастные периоды, однако, наибольшее снижение ИП КТ отмечено в возрасте 7-9, 12 и 15 лет, снижение ШОУ – в 9 и 15 лет, а СРУ – в 8 и 9 лет. Таким образом, у девочек отмечено снижение СФСКТ в возрасте 7-9 лет и 157 улучшение состояния костной ткани в пубертатном периоде, что возможно, связано с более значительным влиянием эстрогенов на костную ткань. При оценке СФСКТ, учитывая форму ДЦП, отмечено, что при СГ Опе была – у 18 (26,5%) детей и ОП – у 2 (2,9%) больных ДЦП. При СД Опе – у 19 (36,5%) и ОП – у 5 (9,7%) детей с ДЦП. При ДГ у 10 (35,7%) детей отмечалась Опе и у 18 (64,3%) детей выявлены значения КТ, соответствующие ОП. Так, при наиболее тяжелой форме ДЦП – ДГ отмечено ухудшение состояния КТ и увеличение количества детей с Опе и ОП. При анализе абсолютных значений ИПКТ у детей с ДЦП в зависимости от формы заболевания отмечено, что достоверное снижение ИП в сравнении с КГ было как при ДГ, так и при СД и СГ (р<0,001, р<0,05, р<0,05, соответственно). Отмечено также достоверное отличие показателей ИПКТ при ДГ от показателей при СГ и СД (р<0,001). Таким, образом, при наиболее тяжелой форме ДЦП – ДГ, отмечены самые низкие показатели ИПКТ и самое большое число детей, имеющих Опе и ОП, чем при других формах заболевания. При оценке СФСКТ, учитывая тяжесть двигательных расстройств по GMFCS, отмечено, что в группе I GMFCS, показатели КТ в пределах нормы были у 100% детей, в группе II GMFCS Опе выявлена – у 41,3% и ОП – у 13,5% детей с ДЦП и в группе III GMFCS у 26,7% детей отмечалась Опе и у 73,3% детей выявлены значения КТ, соответствующие ОП. При анализе абсолютных значений ИПКТ у детей с ДЦП в зависимости от тяжести двигательных расстройств, выявлено, что достоверное снижение всех показателей уз-денситометрии в сравнении с КГ было во всех трех группах GMFCS, а показатели группы III GMFCS были достоверно ниже (р<0,001) показателей I GMFCS и II GMFCS групп, а также, показатели ШОУ и ИП в группе II GMFCS были достоверно ниже показателей в группе I GMFCS (р<0,01, р<0,05, соответственно). Таким образом, нашим исследованием показано, что с нарастанием тяжести двигательных расстройств, снижаются показатели, увеличивается число детей с ОП. характеризующие состояние КТ и 158 Анализируя СФСКТ в зависимости от состояния мышечного тонуса, отмечено, что в группе I Ash, показатели КТ в пределах нормы были у 100% детей, в группе II Ash Опе выявлена – у 41,7% и ОП – у 6,6% детей с ДЦП и в группе III Ash у 36,7% детей отмечалась Опе и у 35% детей выявлены значения КТ, соответствующие ОП. Оценка средних показателей СФСКТ с учетом мышечного тонуса показало, что показатели уз денситометрии во всех трех группах были достоверно ниже показателей КГ, а показатели в III Ash и II Ash группах были достоверно ниже (р<0,001) показателей в I Ash группе, однако, значительно не отличались между собой и показатели ШОУ и ИП в I Ash группе были достоверно выше показателей во II Ash группе (р<0,01, р<0,001, соответственно). Таким образом, отмечено, что состояние костной ткани ухудшается с нарастанием спастики и показатели, характеризующие КТ значительно снижены как в III Ash, так и II Ash группах. Учитывая, что при исследовании СФСКТ у детей с ДЦП выявлены Опе и ОП, нами проанализировано изменение показателей физического развития и самих показателей УЗ-денситометрии с учетом состояния костной ткани. Установлено, что в группе с ОП показатели Р ниже средних значений были у 92% детей, в группе с Опе – у 55,3% детей, показатели М в группе с ОП были ниже нормы у 76% детей, в группе с Опе – у 63,8% детей, показатели ИМТ ниже средних значений были у 24% детей, в группе с Опе – у 6,4% детей и показатели ∆СФВКС были ниже нормы в группе с ОП у 100% детей, в группе с Опе – у 80,9% детей. Таким образом, у детей с ДЦП, имеющих Опе и ОП показатели физического развития и показатели, характеризующие состояние КТ достоверно ниже, чем у здоровых сверстников, а также достоверно ниже, чем у детей с ДЦП, имеющих нормальные показатели КТ. Проведенный корреляционный анализ, позволяющий судить о степени выраженности связи между изучаемыми значениями характеризовался достаточно большим количеством достоверных связей (р<0,001) между показателями СФСКТ и антропометрическими показателями, что свидетельствует о взаимозависимости состояния КТ и физического развития. 159 Таким образом, у детей, больных ДЦП, выявлено, что несмотря на увеличение ультразвуковых показателей с возрастом, они не достигают показателей здоровых детей ни в одной из возрастных групп, а наибольшее нарушение в состоянии КТ (снижение ее эластичности и прочности) выявлено у мальчиков в в 9,11 и 13-16 лет, а у девочек - в возрасте 7, 9 и 15 лет. Установлено, что при ДГ и СД имеются более выраженные нарушения состояния костной ткани и большее число детей с остеопенией и остеопорозом, чем при СГ, что обусловлено тяжестью поражения центральной нервной системы при ДГ и более выраженными двигательными нарушениями и мышечными атрофиями. Установлено, что у детей, больных ДЦП с нарастанием тяжести двигательных нарушений, а также с высоким мышечным тонусом и мышечными атрофиями ухудшается состояние КТ. Выявлено, что детям с остеопенией и остеопорозом соответствуют более низкие показатели роста, массы тела, ∆СФВКС. Таким образом, у детей, больных ДЦП формирование пика костной массы критически нарушено, они составляют группу риска по развитию коморбидного расстройства – остеопороза и требуют постоянного мониторинга состояния костной ткани, а также планирование проведения соответствующих лечебнопрофилактических мероприятий. Для нормального формирования КТ необходима адекватная мышечная активность, а хроническая мышечная слабость приводит к остеопении и ослабляет свойства КТ. При исследовании биоэлектрической активности мышц у детей, больных ДЦП в ОГ выявлено достоверное снижение показателей БА ПБМ и БА МИМ при максимальных произвольных сокращениях (р<0,001), повышение показателей БА ПБМ и БА МИМ в покое (р<0,001) в сравнении с детьми КГ. При исследовании электрогенеза мышц голеней у детей с ДЦП в зависимости от формы, выявлено, что показатели БАМ в покое в ПБМ и МИМ были достоверно ниже показателей КГ (р<0,001), а также показатели при ДГ 160 достоверно ниже, чем при СГ. Анализируя показатели БАМ голеней в покое при ДЦП с учетом мышечного тонуса и выраженности двигательных нарушений, отмечено, что все показатели (ПБМ и МИМ) во всех группах (I Ash, II Ash и III Ash, а также в I GMFCS, II GMFCS и III GMFCS) были достоверно (р<0,001) ниже показателей в КГ, а показатели в III Ash группе были достоверно ниже показателей в I Ash и II Ash группах и показатели в III GMFCS были достоверно ниже показателей в I GMFCS и II GMFCS. При анализе результатов ЭМГ при активных произвольных движениях в зависимости от формы заболевания выявлено достоверное снижение всех изучаемых показателей в сравнении с КГ (р<0,001), так и достоверное снижение показателей при ДГ в сравнении с СГ. Анализ данных ЭМГ в зависимости от мышечного тонуса показал достоверное снижение показателей ПБМа и МИМа (р<0,001) у детей с относительно сохранным тонусом (I Ash) в сравнении с показателями в группе с мышечной ригидностью и высоким мышечным тонусом (II Ash). Выявлено достоверное (р<0,001) снижение показателей в группе с выраженными двигательными нарушениями (III GMFCS) в сравнении с группой с незначительными нарушениями движения (I GMFCS). Исследование электрогенеза мышц голеней больных ДЦП в зависимости от состояния КТ показало достоверное повышение показателей ПБМп, МИМп и достоверное снижение показателей БАМ ПБМа и МИМа при остеопорозе и остеопении в сравнении с исследуемыми показателями при нормальном состоянии КТ. Таким образом, нарушение БА мышц способствует потере мышцами их специфических свойств, нарушению мышечной трофики, что, в свою очередь, приводит к гипотрофии и как следствие, нарушению состояния КТ. Полученные результаты свидетельствовали о том, что нарушения БА мышц у детей, больных ДЦП намного опережают нарушения в состоянии КТ, и дети с данной патологией составляют группу риска по развитию ОП и нуждаются в дополнительном лечении и регулярном денситометрическом контроле. 161 Выявлено, что с нарастанием тяжести двигательных расстройств, повышением мышечного тонуса, степени остеопении и при ДГ снижается БА мышц голеней, повышается БА мышц в покое. Оценка БА мышц голеней может быть косвенной оценкой состояния КТ у детей, больных ДЦП. Изучив состояние кальций-фосфорного гомеостаза у детей, больных ДЦП, нами выявлено, что в ОГ содержание общего кальция крови было в пределах возрастной нормы (2,42±0,10 ммоль/л), однако достоверно ниже показателей детей КГ (2,62±0,1 ммоль/л, р<0,05), содержание фосфора крови достоверно ниже (1,39±0,15 ммоль/л), чем у детей КГ (1,77±0,06 ммоль/л, р<0,001) и ниже нормы, что может свидетельствовать как о разнообразном поступлении этих минералов в пищу, так и неоднородном их метаболизме. Содержание основного фермента остеобластов – ЩФ характеризовалось достоверным повышением (3979,5±365,3 нмоль/л/сут) в сравнении с КГ (3200,3±42,7 нмоль/л/сут, р<0,01), однако, данный показатель находился в пределах возрастной нормы. Содержание кальция в моче (7,22±2,06 ммоль/сут) было выше нормы и достоверно выше (р<0,001) в сравнении с КГ (4,35±0,61 ммоль/сут). Отклонений от нормы в экскреции фосфора выявлено не было ни у одного ребенка. Состояние кальций-фосфорного гомеостаза у детей с формой СД характеризовалось достоверным снижением общего кальция крови (р<0,05) и фосфора крови (р<0,001) в сравнении с КГ. У детей с формой ДГ отмечено достоверное снижение фосфора крови (р<0,001) в сравнении с КГ. Таким образом, анализ состояния продемонстрировал кальций-фосфорного ухудшение обмена у детей, больных всех показателей с нарастанием ДЦП тяжести двигательных расстройств, степени остеопении и при форме заболевания ДГ (как вариант более выраженных двигательных нарушений). Таким образом, результаты анамнестических, клинических, функциональных и лабораторных методов исследования у детей, больных ДЦП, проведенные в первые дни санаторно-курортного лечения, позволили обнаружить существенные нарушения со стороны ортопедо-неврологического статуса, физического развития, состояния КТ, кальций-фосфорного гомеостаза, БА мышц, 162 определяющих угнетение ремоделирования и трофики КТ, что обусловливало необходимость использования лечебных мероприятий, направленных на устранение выявленных сдвигов. Именно неизученная корригирующая эффективность используемых сегодня остеопению направленность и традиционных санаторно-курортных методов лечения детей, больных ДЦП, побудила нас изучить данный вопрос. Больные были обследованы в начале (на 1 сутки) и в конце (на 23 сутки) лечения. Для решения поставленных задач дети, больные ДЦП, получали санаторно-курортное лечение, включавшее 3 этапа: адаптационный (3-5 дней), лечебный (17-19 дней) и заключительный (2 дня). Наблюдения за детьми мы вели в течение 24 дней, изучая на сопоставимых (по объему реабилитационных мероприятий) группах клиническую ортопедо-неврологическую, денситометрическую, лабораторную, электронейро-миографическую динамику течения остеопенического состояния при назначении 3 вариантов лечения. Нами были проведены сравнительная оценка и анализ динамики показателей, характеризующих метаболизм и СФС КТ, у 106 больных ДЦП в процессе СКЛ: I группа (n=33) – традиционное СКЛ; II группа (n=39) – СКЛ + СМВТ; III группа (n=34) – СКЛ + ПГТ. Традиционное санаторно-курортное лечение включало полноценное сбалансированное питание, с повышенным содержанием кальция (1200–1500 мг/сут); режим дня тонизирующий, либо щадяще-тонизирующий; климатолечение (дозированную групповую аэротерапию, гимнастику, профилактику, гелиотерапию, лечебную пелоидотерапию, талассотерапию); физкультуру, электролечение массаж; утреннюю ортопедическую (ультрафонофорез и амплипульстерапию сегментарной области). Медикаментозная терапия была представлена препаратом Кальцемин, который получали дети во всех 3-х группах. У пациентов I группы под влиянием традиционного СКЛ наблюдался достоверный прирост параметра СРУ (с 1513,32±3,26 до 1516,44±3,64 м/с, р<0,05) и ИП КТ (с 65,14±2,24 до 67,5±1,76 %, р<0,05) без значимой динамики ШОУ (с 86,52±2,15 до 88,71±2,08 дБ/МГц). 163 Во II группе больных ДЦП, где в комплексном СКЛ проводилась СМВТтерапия, отмечалось достоверное (р<0,01) увеличение всех ультразвуковых параметров – СРУ (с 1525,41±3,64 до 1525,54±3,22 м/с), ШОУ (с 85,32±1,98 до 91,5±2,58 дБ/МГц) и ИП КТ (с 66,81±1,61 % до 70,72±1,46 %). У больных III группы в результате СКЛ, включающего ПГТ, отмечалось достоверное увеличение параметров СРУ (с 1509,61±4,13 до 1514,72±3,75 м/с, р<0,01), ШОУ (с 83,24±1,28 до 87,45±1,43 дБ/МГц, р<0,05) и ИП КТ (с 63,47±1,43 до 66,5±1,57 %, р<0,01). У детей, имеющих нормальные показатели КТ во всех группах отмечалась положительная динамика прироста КТ, а во II-Nкт группе было достоверное (р<0,05) увеличение показателей ШОУ и ИП КТ. Полученные данные свидетельствуют в пользу того, что у детей с нормальным состоянием КТ, а, следовательно, и нормально функционирующими процессами ремоделирования КТ, СФС КТ достаточно стабильно и, практически, не подвержено резким изменениям со стороны. Однако, достоверно больший прирост показателей ИП и ШОУ во II-N группе, может свидетельствовать о стимулирующем воздействии на костные клетки СМВТ-терапии. У детей, имеющих остеопению, динамика показателей, характеризующих состояние КТ, была следующей. В I-Опе показатели ШОУ и ИП достоверно (р<0,05) увеличились, во II-Опе отмечался также достоверный прирост СРУ (р<0,05), ШОУ и ИП (р<0,01), а в III-Опе выявлен более высокий прирост показателей СРУ и ШОУ (р<0,001) и аналогичный со II-Опе группой – ИП (р<0,01) прирост показателя. Таким образом, при имеющейся Опе у детей с ДЦП, а следовательно, при наличии дисфункции процессов моделирования и резорбции КТ, влияние ПГТ показало наиболее выраженный эффект на процессы ремоделирования КТ. Среди детей, больных ДЦП, у которых выявлен ОП, отмечена тенденция к улучшению состояния КТ в I-ОП группе, достоверное повышение всех показателей (СРУ, ШОУ – р<0,001 и ИП – р<0,01) во II-ОП группе и достоверное увеличение показателей ШОУ и ИП (р<0,05) в III-ОП группе. Таким образом, у 164 детей с ЦП, имеющих ОП наиболее эффективным было СКЛ с применением СМВТ, что вновь указывает на его стимулирующее воздействие, на процессы ремоделирования в КТ. Во всех трех группах отмечалось значительное увеличение БАМ в ПБМ и МИМ при активных произвольных движениях. Однако, в I группе изменения были достоверны в БАМ МИМа (р<0,05), увеличиваясь с 296,43±30,26 мкВ до 364,25±25,37 мкВ, а во II группе и в III группе эти изменения были достоверными (р<0,01, р<0,001, соответственно) в ПБМа, увеличиваясь с 288,54±29,56 мкВ до 378,32±25,44 мкВ во II группе и с 253,28±26,12 мкВ до 402,65±29,28 мкВ в III группе и достоверно (р<0,001) увеличились в МИМа с 245,34±31,42 мкВ до 382,44±30,25 мкВ во II группе и с 189,72±28,71 мкВ до 312,63±30,48 мкВ в III группе. В динамике показателей БАМ в покое также отмечалась положительная направленность изменений. Так, БАМ ПБМп и МИМп достоверно снизились во II группе с 24,81±1,23 мкВ до 21,37±1,67 мкВ и в III группе с 26,62±1,46 мкВ до 21,45±1,31 мкВ (р<0,05 и р<0,01, соответственно). Таким образом, более выраженный эффект на состояние мышечной ткани отмечено в III группе с применением в СКЛ курса ПГТ. Показатели БАМ у детей с ЦП, имеющих нормальные показатели СФС КТ, при активных произвольных движениях имели достоверные увеличения во II группе (р<0,01) и в III группе (р<0,001) в БА ПБМа, а БА МИМа в I, II и III группах (р<0,05, р<0,05, р<0,001, соответственно). Значения БАМ у детей с Опе в ПБМа в I группе достоверного увеличения не имели, а во II и III группах достоверно увеличились (р<0,05, р<0,01, соответственно). Показатели БА МИМа достоверно увеличились во II и III группах (р<0,05). У больных ДЦП с проявлениями ОП, показатели БА ПБМа достоверно увеличились во II и III группах (р<0,05), а показатели БА МИМа имели только тенденцию к повышению во всех трех группах, что свидетельствовало о более выраженных нарушениях в икроножной мышце. 165 Таким образом, полученные данные свидетельствовали о более динамичных процессах в КТ у детей с нормальным состоянием КТ и с остеопенией. Применение ПГТ приводило к выраженной динамике электрогенеза мышц, улучшению нейротрофических процессов в ослабленных и спастичных мышцах. После проведенных комплексов СКЛ все показатели Са общ находились в пределах возрастной нормы. Так, в I группе данный показатель достоверно (р<0,05) увеличился с 2,41±0,01 ммоль/л до 2,43±0,01 ммоль/л, во II группе имелась тенденция к увеличению с 2,38±0,02 ммоль/л до 2,4±0,02 ммоль/л, а в III группе показатель достоверно увеличился (р<0,01) с 2,3±0,01 ммоль/л до 2,36±0,01 ммоль/л. Учитывая то, что у детей с ДЦП на период СКЛ в диете была полностью рассчитана суточная потребность в кальции, и добавлен ежедневный прием препарата кальция «Кальцемин», то полученные данные могут быть оценены следующим образом. Во всех группах лечения отмечалось усиление процессов ремоделирования ремоделирования КТ. Однако, свидетельствовали в если во пользу II группе более процессы интенсивного костеобразования, то в I и III группах такого интенсивного воздействия на процессы моделирования КТ выявлено не было. В динамике уровня Рнеорг в процессе проведенных комплексов СКЛ выявлена следующая динамика. В I группе показатель Рнеорг достоверно (р<0,05) увеличился с 1,36±0,03 ммоль/л до 1,39±0,03 ммоль/л, во II группе данный показатель достоверно (р<0,001) возрос с 1,39±0,02 ммоль/л до 1,44±0,02 ммоль/л, а в III группе с 1,47±0,02 ммоль/л до 1,5±0,03 ммоль/л, (р<0,05), что свидетельствовало о более интенсивных процессах ремоделирования КТ во II группе. Анализируя динамику экскреции Самочи отмечено, что в I группе показатель Самочи достоверно (р<0,01) снизился с 5,93±0,14 ммоль/сут до 5,17±0,14 ммоль/сут, во II группе данный показатель достоверно (р<0,001) уменьшился с 6,25±0,13 ммоль/сут до 5,64±0,13 ммоль/сут, и в III группе с 6,72±0,12 ммоль/сут до 5,83±0,13 ммоль/сут, (р<0,001), что отражало благоприятное воздействие на 166 процессы метаболизма КТ во всех группах СКЛ с более интенсивным воздействием во II и III группах. Динамика показателей экскреции Рмочи была следующей. В в I группе показатель Рмочи достоверно (р<0,05) увеличился с 24,36±0,86 ммоль/сут до 27,25±0,74 ммоль/сут, во II группе данный показатель достоверно (р<0,05) повысился с 20,43±0,66 ммоль/сут до 24,32±0,73 ммоль/сут, и в III группе с 22,68±0,68 ммоль/сут до 26,45±0,74 ммоль/сут, (р<0,05). Учитывая, что экскреция Рмочи находилась в пределах нормы до лечения, и то, что после проведенных комплексов СКЛ данные значения также не выходили за пределы нормативных показателей, можно сказать, что проведенные комплексы лечения интенсифицируют процессы образования-резорбции КТ. Анализируя состояние минерального обмена у детей исследуемых групп в зависимости от состояния КТ, отмечено, что содержание Са общ при Nкт достоверно (р<0,05) увеличилось в I и III группах лечения, при Опе достоверное повышение показателя выявлено не было ни в одной из групп, а в группах с ОП достоверное увеличение содержания Саобщ было в I, II и III группах лечения (р<0,01, р<0,05, р<0,01, соответственно). Полученные результаты могут свидетельствовать и в пользу того, что при Nкт и Опе при проведенном лечении процессы метаболизма начинают протекать более интенсивно и в связи с этим, использование Са общ происходит более активно, с чем и связано небольшое количество достоверного повышения этого макроэлемента в крови, а при ОП процессы метаболизма по разным причинам замедленны и следовательно, идет повышение Саобщ в крови, а не задействование его в минерализации КТ. Содержание Рнеорг в группе детей с Nкт достоверно повысилось в I, II и III группах лечения (р<0,05, р<0,001, р<0,05, соответственно). В группах с Опе достоверно повысились показатели во II и III группах лечения (р<0,01, р<0,05, соответственно), в группах с ОП достоверно увеличилось содержание Р неорг в III группе (р<0,05). Таким образом, более активное усвоение Р неорг происходило у детей с ЦП, имеющих Nкт, а также с Опе при более интенсивном лечении (II и III 167 группы), в то время как при ОП улучшение отмечено только в группе с применением СМВТ. Динамика уровня Самочи в группе детей с Nкт была без достоверных изменений, однако, в этой группе показатели экскреции Са находились в пределах нормы. В группах с Опе отмечалось достоверное снижение Са мочи в I, II и III группах лечения (р<0,01, р<0,05, р<0,05, соответственно), а в группах с ОП достоверно снизились показатели во II и III группах лечения (р<0,01, р<0,05, соответственно). Таким образом, полученные результаты могут свидетельствовать об усилении минерализации КТ и о снижении резорбции КТ у детей с ЦП под влиянием проведенных комплексов лечения, более выраженные при Опе, а также при ОП с применением в реабилитационном лечении СМВТ и ПГТ. Анализируя показатели уровней Рмочи ,было отмечено, что в группе детей с ЦП, имеющих Nкт, достоверно повысилась экскреция в III группе лечения (р<0,05), у детей с Опе достоверно (р<0,05) увеличилось выведение во II и III группах, что, возможно, связано с улучшением усвоения Саобщ. При анализе динамики уровней кальций-регулирующих гормонов у детей с ЦП в зависимости от различных комплексов СКЛ, отмечено достоверное снижение содержания ПТГ (р<0,05) в I группе с 32,26±2,73 пг/мл до 30,71±2,57 пг/мл, во II группе с 34,48±3,62 пг/мл до 35,24±4,46 пг/мл и в III группе достоверное (р<0,05) снижение с 33,76±2,25 пг/мл до 32,18±2,47 пг/мл . Оценивая динамику КТн в I группе, отмечено достоверное (р<0,01) повышение показателя с 7,24±0,83 пг/мл до 10,45±1,25 пг/мл, во II группе с 6,93±0,48 пг/мл до 10,28±0,93 пг/мл, (р<0,01) и в III группе достоверное (р<0,05) увеличение с 6,34±2,43 пг/мл до 9,52±1,67 пг/мл, не достигавшее при этом значений КГ. Показатели КТр изменились следующим образом. В I группе выявлено достоверное (р<0,05) повышение показателя с 52,45±3,26 пг/мл до 56,31±2,65 пг/мл, во II группе с 53,38±5,32 пг/мл до 55,47±4,83 пг/мл, и в III группе 168 достоверное (р<0,05) увеличение с 50,93±3,61 пг/мл до 53,69±2,34 пг/мл, однако ни в одной группе уровень КТр не достигал значений КГ. Показатели СТГ в I группе повысились с 2,46±0,34 мМЕ/л до 2,7±0,58 мМЕ/л, во II группе достоверно увеличились (р<0,05) с 2,38±0,26 мМЕ/л до 2,64±0,61 мМЕ/л, и в III группе - с 2,95±0,74 мМЕ/л до 3,14±0,69 мМЕ/л. Анализ результатов предложенных комплексов лечения показал, что ПТГ достоверно (р<0,05) повысился во всех трех группах лечения только у детей с ОП. Показатели КТв группе с Nкт достоверно (р<0,01) увеличились показатели в I и II группах, а у детей с Опе достоверные изменения (р<0,05) были отмечены во II и III группах. Динамика КТр была достоверной (р<0,05) только во II группе у детей с Nкт. И показатели СТГ достоверно изменились во II группе у детей с Опе. Таким образом, положительная под динамика влиянием лечебных мероприятий уровней кальций-регулирующих отмечена гормонов, указывающая на улучшение функции ОБ, которая, тем не менее, полностью не восстанавливалась и сохранялись гормональные предпосылки для сохранения процесса резорбции КТ. Анализируя динамику показателей, характеризующих процессы ремоделирования КТ в зависимости от предложенных методов лечения отмечено, что уровень сниженный уровень ОК повысился в I группе с 69,35±3,21 нг/мл до 71,48±2,35 нг/мл, во II группе с 65,47±1,76 нг/мл до 72,86±2,04 нг/мл (р<0,01) и в III группе с 71,33±3,42 нг/мл до 73,91±2,84 нг/мл (р<0,05). Показатели уровня ЩФ в I группе увеличились с 3,25±0,32 ммоль/л до 3,46±0,46 ммоль/л, во II группе с 3,31±0,5 ммоль/л до 3,58±0,17 ммоль/л, (р<0,01) и в III группе с 3,29±0,27 ммоль/л до 3,42±0,34 ммоль/л. Динамика уровня ДПД/Сr была следующей: в I группе показатели снизились с 6,68±0,73 ммоль/л до 6,52±0,61 нмоль/ммоль, во II группе с 6,54±0,42 нмоль/ммоль до 6,13±0,58 нмоль/ммоль, и в III группе с 6,93±0,75 нмоль/ммоль до 6,24±0,55 нмоль/ммоль (р<0,01). 169 Таким образом, из полученных данных можно предположить, что применение СМВТ в большей степени стимулировало процессы костеобразования, а ПГТ – замедление костной резорбции. Показатели костного ремоделирования в зависимости от состояния КТ имели следующую динамику. Содержание ОК достоверно повысилось (р<0,05) только во II группе у детей с Опе и ОП. Активность ЩФ достоверно повысилась (р<0,01) в I группе у детей с Опе и во II группе у детей с Nкт и Опе (р<0,05). Содержание ДПД/Сr достоверно (р<0,05) снизилось во II группе у детей с Nкт и в III группе у детей с Nкт и ОП. Таким образом, из полученных данных следует, что общее СКЛ благоприятно влияет на все показатели, характеризующие состояние КТ, с преимущественным эффектом у детей с Опе, улучшает трофические процессы в мышечной ткани, способствуя увеличению БАМ при активных движениях, способствует улучшению усвоения Са и Р и повышению их содержания в крови у детей с Nкт и повышение Са в крови при ОП, благоприятно влияет на нормализацию экскреции Са у детей с Опе, способствует снижению активности ПТГ у детей с ОП, повышению КТн у детей с Nкт и повышению активности ЩФ у детей с Опе. Тем самым, улучшая усвоение поступающего в организм Са общ и повышая его уровень в крови, происходит снижение активности ПТГ и повышение количества КТн, которые влекут за собой повышение активности ЩФ, вызывая усиление минерализации КТ и снижая процессы резорбции в КТ. Действие традиционного СКЛ можно расценить как мягкое воздействие, нормализующее состояние КТ, преимущественно у детей с Опе, минеральный СаР-обмена, способствующее снижению резорбции преимущественно у детей с ОП и усилению минерализации КТ у детей с Опе и Nкт. Применение в традиционном СКЛ курса в сочетании с СМВТ способствует улучшению СФС КТ у детей с Nкт, Опе и ОП, повышению БАМа голеней у детей с Опе, нормализации кальций-фосфорного гомеостаза у детей с Опе и ОП, снижению активности ПТГ у детей с ОП, повышению уровня КТн у детей с Nкт и Опе, КТр у детей с Nкт и СТГ у детей с Опе, а также повышению уровня ОК у 170 детей, имеющих Опе и ОП, повышение активности ЩФ в группе с Nкт и Опе и снижение ДПД/Cr в группе с Nкт. Тем самым, применение СМВТ в комплексе СКЛ способствует более интенсивному и стимулирующему воздействию на процессы костеобразования и минерализации КТ при всех нарушения СФС КТ. Применение ПГТ в традиционном СКЛ благоприятно влияет на состояние КТ во всех группах с преобладающим эффектом при Опе, улучшает показатели БАМа и БАМп во всех группах, способствует повышению содержания Са и Р в крови у детей с ЦП, снижению уровня гиперкальциурии в группах с Опе и Оп, снижению активности ПТГ при ОП, повышению КТн при Опе и значительно влияет на снижение экскреции ДПД/Cr у детей с Nкт и ОП. Полученные данные свидетельствуют об умеренно выраженном эффекте в группе с ПГТ на процессы минерализации КТ, преимущественно у детей с Опе и более выраженное действие на процессы, снижающие резорбцию КТ, а также оказывающее благоприятное влияние на нейротрофические нарушения в нервно-мышечной ткани, способствуя оптимизации циркуляции ростовых факторов к мышечной ткани и, соответственно, к костной. Результаты санаторно-курортного лечения оценивали по данным клинических, лабораторных и функциональных методов исследований у 65 детей, больных ДЦП, при их повторном прибытии на СКЛ в г. Евпаторию. Исследования проводились через 11-12 месяцев после окончания курса реабилитации, что связано с длительностью полного обновления КТ на дискретном участке кости. Всем детям, после проведенных курсов, была назначена диета, обогащенная кальцием, которую рекомендовалось соблюдать в домашних условиях, постоянные занятия ЛФК, повторные курсы массажа, прием кальцемина. У пациентов I группы (n=24), получавших традиционное СКЛ, показатель СРУ и ШОУ через 11-12 месяцев после лечения не имел достоверного прироста, однако, их положительная тенденция привела к достоверному (р<0,05) повышению ИП КТ через 1 год. Таким образом, у больных I группы незначительный прирост показателей УЗ-денситометрии, через 1 год после СКЛ 171 позволяет констатировать достаточно устойчивый, хотя и незначительный эффект общего СКЛ, при этом максимальные значения денситометрических показателей достоверно не достигали уровней КГ У пациентов II группы (n=22) через 1 год после проводимого СКЛ с включением в комплекс курса СМВТ также отмечался рост всех показателей УЗденситометрии, аналогичный I группе, однако, учитывая достаточно выраженную прибавку всех показателей (р<0,01) сразу после предыдущего СКЛ+СМВТ, нынешнюю динамику СФС КТ с достоверным приростом только в ИП КТ (р<0,05) можно оценивать как ускользание полученного эффекта через 11-12 месяцев. У пациентов III группы (n=19), которые год назад получали СКЛ+ПГТ, отдаленные результаты лечения были самыми лучшими и их можно расценить как наличие устойчивого положительного отдаленного эффекта, так как, имея умеренный прирост всех УЗ-показателей год назад (после проведенного курса), исследование аналогичных параметров через 11-12 месяцев показало более интенсивную прибавку ШОУ (р<0,01), сохранение прироста ИП КТ (р<0,01) и некоторое снижение увеличения СРУ (р<0,05). Таким образом, мы установили положительное умеренное воздействие общего СКЛ на СФС КТ, однако, не являющегося достаточным для детей с ЦП, имеющих выраженные изначальные нарушения в состоянии КТ. Отмечено выраженное стимулирующее костеобразования воздействие на процессы минерализации и применения в СКЛ курса СМВТ, оказывающего кратковременное положительное действие на КТ и наличие ускользания эффекта, когда данный метод не применяется. Установлено, что применение в СКЛ курса ПГТ приводило к улучшению состояния КТ, в большей степени влияя на снижение резорбции КТ, что приводило к стойкому долгосрочному воздействию на СФС КТ. Анализируя БАМ при активных произвольных движениях в переднеберцовой и икроножных мышцах, отмечено, что только в III группе через год после СКЛ отмечалась достоверная прибавка в БАМ, несмотря на то, что 172 сразу после лечения высоко достоверные изменения были и во II и в III группах. Такой результат может свидетельствовать о более выраженном нейротрофическом эффекте ПГТ, который сохранялся достаточно длительное время, что косвенно может свидетельствовать о воздействии на патогенетические механизмы данного метода лечения. БАМ аналогичных мышц в покое через год после СКЛ имели несколько другие результаты. Так, если сразу после СКЛ достоверные изменения отмечались во II и в III группах, то через 11-12 месяцев достоверное снижение БА в исследуемых мышцах в покое были только во II группе. Такие результаты могут свидетельствовать в пользу более выраженного эффекта по улучшению контроля коры головного мозга и супрасегментарных уровней регуляции позы и движения при применении СМВТ. При оценке отдаленных результатов различных комплексов СКЛ по состоянию минерального обмена отмечено, что достоверных изменений через год в содержании Са общ и Рнеорг отмечено не было. Однако, их уровень находился в пределах нормальных значений, что свидетельствовало об адекватном поступлении данных макроэлементов с пищей, их усвоении и регуляции уровня в крови. Анализируя состояние экскреции Самочи отмечено, что учитывая достоверную положительную динамику снижения выведения Са мочи сразу после СКЛ во всех трех группах лечения, через год после проведенных курсов дальнейшее достоверное снижение этого элемента в сторону нормы выявлено только в III группе, что может свидетельствовать о сохранении эффекта по снижению резорбции КТ после проведения ПГТ. Экскреция Рмочи через год после СКЛ имела тенденцию к снижению во всех группах, несмотря на то, что сразу после СКЛ выведение Р с мочой повышалось во всех группах, возможно, как реализация эффекта при повышении активности ПТГ (снижение экскреции Са и повышение Р). Динамика состояния кальций-регулирующих гормонов через 11-12 мес. после СКЛ была следующей. Содержание ПТГ в I и III группах имело тенденцию 173 к снижению, несмотря на то, что его уменьшение сразу после СКЛ было достоверным, а во II группе через год количество ПТГ достоверно повысилось. Полученный результат может свидетельствовать в пользу того, что после интенсивного стимулирующего влияния на костеобразование и соответственно, активного использования Са общ , повысилась активность ПТГ для поддержания данного элемента в крови, вследствие чего усилилась реабсорбция Са и уменьшилась реабсорбция фосфата почками, с чем и связано снижение экскреции Самочи и повышение Рмочи в проведенных анализах. Отдаленные результаты содержания КТн через год после СКЛ свидетельствовали о том, что, несмотря на изначально сниженные показатели во всех группах и достоверное их повышение сразу после СКЛ, результаты в группах имели отличия. Так, в I группе отмечалось ослабление эффекта и тенденция к снижению его содержания в крови, а во II и III группах имелась тенденция к повышению КТн, тем самым сохраняя положительную направленность изменений в этих группах и через год. Динамика отдаленных результатов содержания КТр была достаточно удовлетворительной во всех трех группах, уровень данного гормона повысился и достоверно увеличился во II и III группах. Содержание гормона роста у детей с ЦП через год после проведенных курсов СКЛ имело тенденцию к незначительному повышению в I и III группах и снижению во II группе, что может свидетельствовать о сохранении лечебного эффекта в I и III группах и ускользании его во II группе. Динамика показателей, характеризующих состояние костного ремоделирования через год свидетельствовало, что состояние костеобразования по уровням ОК было положительным и достоверным во всех группах с более выраженным эффектом во II группе (р<0,01), а эффект активности ЩФ практически сохранялся на прежнем уровне. Показатель костной резорбции – ДПД/Cr имел тенденцию к дальнейшему снижению в I и III группах и тенденцию к повышению во II группе, что может свидетельствовать о повышенном влиянии СМВТ на процессы костеобразования и минерализации, а применение ПГТ более 174 активно воздействует на процессы, тормозящие и замедляющие процессы костной резорбции. Таким образом, общее СКЛ благоприятно влияет на СФС КТ, с преимущественным эффектом у детей с Опе, улучшает трофические процессы в мышечной ткани, способствуя увеличению БА мышц при активных движениях, нормализует минеральный Са-Р-обмен, способствует снижению резорбции преимущественно у детей с ОП и усиливает минерализацию КТ у детей с Опе и Nкт. Отдаленные результаты СКЛ свидетельствуют об удержании достигнутых эффектов лечения. Однако, имея положительное умеренное воздействие общего СКЛ на СФС КТ, оно не является достаточным для детей с ЦП, имеющих выраженные изначальные нарушения в состоянии КТ. Включение в традиционном СКЛ курса СМВТ способствовало улучшению СФС КТ у детей с ЦП, оказывая более интенсивное и стимулирующее воздействие на процессы костеобразования и минерализации КТ. Тем не менее, через год отмечается ускользание полученного выраженного эффекта и снижение темпов костеобразования и, как следствие, периориентацию метаболизма КТ в сторону усиления резорбции, что свидетельствует об интенсивном, но кратковременном метаболическом воздействии на КТ и необходимости либо повторять данный метод с более коротким интервалом, либо сочетать с другими методами лечения. Применение ПГТ в традиционном СКЛ благоприятно влияло на состояние КТ во всех исследуемых группах с преобладающим эффектом при Опе, улучшая показатели БАМа и БАМп во всех группах, способствуя повышению содержания Са и Р в крови, снижению уровня Са мочи в группах с Опе и Оп, снижению активности ПТГ при ОП, повышению содержания КТн и КТр при Опе и выражено влияет на снижение экскреции ДПД/Cr у детей с Nкт и ОП. Полученные данные свидетельствуют об умеренно выраженном эффекте в группе с ПГТ на процессы минерализации КТ, преимущественно у детей с Опе и более выраженное действие на процессы, снижающие резорбцию КТ, а также оказывающее благоприятное влияние на нейротрофические процессы в нервно- 175 мышечной ткани. Отдаленные результаты свидетельствуют о стойкости достигнутого эффекта и достоверном приросте всех УЗ-показателей через год, сохранении улучшения нейротрофических процессов в мышцах, нормализации СА-Р-гомеостаза, и сохранении эффекта по замедлению резорбции КТ, что сопровождалось достоверным снижением экскреции Са. 176 ВЫВОДЫ 1. У больных детским церебральным параличом имело место достоверное (р<0,05) снижение основных показателей физического развития – роста (у 46,6%), массы тела (у 47,9%), ∆СФВКС (р<0,01) (у 56,7%) в сравнении с показателями здоровых детей, зависящее от степени выраженности двигательных нарушений, нарастания мышечного тонуса вплоть до ригидности, сопровождающиеся нарушениями структурно-функционального состояния костной ткани в виде остеопении у 31,8% и остеопороза у 16,8%, проявляющиеся достоверным (р<0,05; p<0,01), снижением всех показателей остеоденситометрии – скорости распространения ультразвука, широкополосного ослабления ультразвука и индекса плотности костной ткани, с максимально сниженными показателями и наибольшей частотой встречаемости остеопороза у детей с формой двойная гемиплегия – 64,3%, имеющих двигательные нарушения IV и V уровня по GMFCS – у 73,3%, имеющих спастику 4-5 баллов по Эшворту – у 35% детей, зависящие от степени снижения показателей физического развития: роста – r=0,71 (p< 0,001), массы тела r=0,67 (p< 0,01). 2. У больных детским церебральным параличом установлено достоверное (p<0,001) снижение биоэлектрической активности мышц при активных произвольных движениях и повышение ее в покое, имеющие большие отклонения у детей с остеопорозом, при выраженных двигательных нарушениях, мышечной спастике и формой двойная гемиплегия, что свидетельствовало о влиянии состояния мышечной ткани и снижении адекватного нейротрофического контроля на процессы ремоделирования костной ткани. 3. Нарушения минерального обмена у больных детским церебральным параличом характеризовались снижением (р<0,05) в крови содержания общего кальция, неорганического фосфора – у 39,9%, гиперкальциурией – у 29% детей, 177 на фоне достоверного снижения уровней кальций-регулирующих гормонов – кальцитонина (р<0,001), кальцитриола (р<0,01) и гормона роста (p<0,01), имеющие положительные корреляционные связи с индексом плотности костной ткани (r=0,37; р<0,001); повышением уровня паратиреоидного гормона (p<0,05), имеющего отрицательную корреляционную связь с ИПКТ (r=-0,35; р<0,001), сопровождающиеся низким уровнем остеокальцина (p<0,001) и повышением экскреции дезоксипиридинолина (p<0,001), более выраженное у детей, имеющих форму двойная гемиплегия (р<0,001), при выраженных двигательных нарушениях и при остеопорозе (р<0,001), что свидетельствовало об активации процессов резорбции костной ткани. 4. Стандартный комплекс санаторно-курортного лечения благоприятно влиял на показатели, характеризующие состояние костной ткани (p<0,05), с преимущественным эффектом у детей с остеопенией (p<0,01), улучшал трофические процессы биоэлектрической в мышечной активности мышц ткани, при способствуя активных улучшению движениях (p<0,05), повышению содержания кальция и фосфора в крови у детей с остеопорозом, снижал экскрецию кальция с мочой у детей с остеопенией (p<0,05), способствовал снижению уровня паратиреоидного гормона у детей с остеопорозом (p<0,05), повышению содержания кальцитонина (p<0,05) и активности щелочной фосфатазы у детей с остеопенией (p<0,01), вызывая усиление минерализации и снижая процессы резорбции в костной ткани. 5. Включение в комплекс традиционного санаторно-курортного лечения курса сложномодулированной вибротерапии способствовало улучшению структурно-функциональных свойств костной ткани – индекса плотности костной ткани (p<0,01), повышению биоэлектрической активности мышц голеней (p<0,05), нормализации кальций-фосфорного гомеостаза, снижению активности паратиреоидного гормона у детей с остеопорозом (p<0,05), повышению уровня кальцитонина и гормона роста при остеопении (p<0,05), кальцитриола у детей с неизмененной костной тканью и соматотропного гормона у детей с остеопенией (p<0,05), а также повышению уровня остеокальцина, активности щелочной 178 фосфатазы (p<0,05) и снижению уровня дезоксипиридинолина, способствуя стимулирующему воздействию на процессы костеобразования и минерализации костной ткани. 6. Применение планшетной гидротерапии в комплексе санаторно- курортного лечения больных детским церебральным параличом благоприятно влияло на состояние остеоденситометрических параметров во всех исследуемых группах с преобладающим эффектом при остеопении (p<0,001), улучшало показатели биоэлектрической активности мышц (p<0,05), способствовало повышению содержания кальция и неорганического фосфора в крови у обследованных детей, снижению экскреции кальция с мочой в группах с остеопорозом и остеопенией (p<0,05), снижению активности паратиреоидного гормона при остеопорозе (p<0,05), повышению уровня кальцитонина при остеопении (p<0,05) и достоверно (р<0,001) влияло на снижение уровня дезоксипиридинолина. 7. Отдаленные результаты санаторно-курортного лечения больных детским церебральным параличом указывали на постепенное ускользание лечебного эффекта, проявляющееся снижением основных денситометрических параметров, уровней кальцитонина, повышением уровней кальцитриола, паратиреоидного гормона гормона роста, и остеокальцина, дезоксипиридинолина, проявляющиеся через 6 месяцев после окончания стандартного комплекса санаторно-курортного лечения, через 8-10 месяцев после окончания курса с включением в комплекс cложномодулированной вибротерапии и через 10-12 месяцев после курса с включением планшетной гидротерапии. 179 РЕКОМЕНДАЦИИ 1. В комплекс обследования больных детским церебральным параличом кроме клинических, нейрофизиологических исследований целесообразно включать проведение ультразвуковой денситометрии (1 раз в год) с целью выявления структурно-функциональных нарушений костной ткани и контроля эффективности проводимой терапии. 2. Для повышения эффективности санаторно-курортного лечения, оптимизации нейротрофических, двигательных нарушений, а также с целью коррекции остеопении рекомендовано использование сложномодулированной вибротерапии и планшетной гидротерапии. 3. Показаниями для включения сложномодулированной вибротерапии в комплекс санаторно-курортного лечения больных детским церебральным параличом являются: остеопения и остеопороз, нарушения кальций-фосфорного обмена (снижение общего кальция и неорганического фосфора в крови и повышение экскреции кальция с мочой), снижение биоэлектрической активности мышц при активных произвольных движениях и повышение в покое, а также снижение процессов костеобразования. воздействие производится от аппарата Методика проведения процедур: БРС-2М, начиная со спины, затем по задней поверхности рук, задней поверхности ног и переходят на переднюю поверхность ног, переднюю поверхность рук. Режим работы I- II (в зависимости от спастичности или гипотонии массажируемых мышц), насадка А-Б (в зависимости от области воздействия), время воздействия 25-30 минут, 8-10 процедур, ежедневно. 4. Показаниями для включения планшетной гидротерапи в комплекс санаторно-курортного лечения больных детским церебральным параличом являются: остеопения, нарушение кальций-фосфорного обмена (снижение общего кальция и неорганического фосфора в крови и повышение экскреции кальция с 180 мочой), снижение биоэлектрической активности мышц при активных произвольных движениях, а также, преобладание процессов повышенной резорбции костной ткани. Методика проведения процедур: воздействие производится от установки циркулярного гидромассажа «Локальная душевая кабина с вмонтированной гидромассажной панелью» и заключается в гидромассажном воздействии на поверхность тела водных струй, источником которых являются кольцевые муфты, перемещающиеся вдоль поверхности нижних конечностей с температурой 38С и максимального давления воды до 2,0 атмосфер, длительность процедуры 10 минут, 10 процедур, проводимых через день. 181 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ БАМ –биоэлектрическая активность мышц ВУИ –внутриутробная инфекция ВОЗ –Всемирная Организация Здравоохранения ГС –группа сравнения ДГ –двойная гемиплегия ДПД –дезоксипиридинолин ДЦП –детский церебральный паралич ИМТ –индекс массы тела ИПКТ –индекс плотности костной ткани КВ –костный возраст КС –костная система КТ –костная ткань КТн –кальцитонин КТр –кальцитриол М –масса тела МИМ –медиальная головка икроножной мышцы МИМа –средняя амплитуда колебаний биопотенциалов медиальной головки икроножной мышцы при произвольных максимальных сокращениях МИМп –средняя амплитуда колебаний биопотенциалов головки икроножной мышцы в покое медиальной 182 НСФВ КС –надлежащий системы ОП –остеопороз Опе –остеопения ПБМ –переднеберцовая мышца ПБМа –средняя амплитуда колебаний биопотенциалов передней большеберцовой мышцы при максимальных произвольных сокращениях ПБМп –средняя амплитуда колебаний большеберцовой мышцы в покое ПГТ –планшетная гидротерапия ПКМ –пик костной массы ПТГ –паратиреоидный гормон Р –рост СГ –спастическая гемиплегия СД –спастическая диплегия СКЛ –санаторно-курортное лечение СМВТ –сложномодулированная вибротерапия СТГ –соматотропный гормон ∆СФВКС –структурно-функциональный возраст костной системы СФСКС –структурно-функциональное состояние костной системы СФСКТ –структурно-функциональное состояние костной ткани УЗ –ультразвуковые ФР –физическое развитие структурно-функциональный возраст биопотенциалов костной передней 183 ЦНС –центральная нервная система ЦП – церебральный паралич ШОУ – широкополосное ослабление ультразвука ЩФ –активность щелочной фосфатазы в крови ЭМГ –электромиография Самочи –уровень кальция в моче Саобщ – уровень общего кальция в крови Рмочи – уровень фосфора в моче Pнеорг – уровень неорганического фосфора в крови 184 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Аймакаева М. М. Коррекция неврологических нарушений у детей с диагнозом ДЦП. Литературный обзор / М. М. Аймакаева, А. Е. Тлеукулова // Молодой ученый. – 2016. – №29. – С. 197–200. 2. Баранов А. А. Физиология роста и развития детей и подростков (теоретические и клинические вопросы) / А. А. Баранов, Л. А. Щеплягина. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 432 с. 3. Баранов А. А. Физическое развитие детей и подростков на рубеже тысячелетий / А. А. Баранов, В. Р. Кучма, Н. А. Скоблина. – Москва: Научный центр здоровья детей РАМН, 2008. – 216 c. 4. Барбаева С. Н. Немедикаментозные методы реабилитации детей с церебральным параличом / С. Н. Барбаева, Т. В. Кулишова, В. М. Роменский // ЛФК и массаж. – 2005. – №2. – С. 39. 5. Батышева Т. Т. Детский церебральный паралич — современные представления о проблеме (обзор литературы) / Т. Т. Батышева, О. В. Быкова, А. В. Виноградов // Русский медицинский журнал. – 2012. – Т. 20, № 8. – C. 401–405. 6. Батышева Т. Т. Детский церебральный паралич и эпилепсия. Современные подходы к лечению : метод. рекомендации №27 / Т. Т. Батышева, В. М. Трепилец, О. Л. Бадалян. – Москва , 2016. – 25 c. 7. Батышева Т. Т. Лечение и реабилитация детей со спастическими формами церебрального паралича : метод. рекомендации №26 / Т. Т. Батышева, О. В. Быкова, О. В. Квасова. – Москва, 2016. – 25 c. 8. Батышева Т.Т. Современный взгляд на проблему детского церебрального паралича/ Т.Т. Батышева, В.М. Трепилец, Ю.А. Климова, О.В. Квасова, С.В. Глазкова// Детская и подростковая реабилитация.-2016.- №2.- С.5-9. 185 9. Белоусова Т. В. Основы реабилитации и терапии в остром периоде перинатальной церебральной патологии / Т. В. Белоусова, Л. А. Ряжина // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 2010. – Т. 11, №2. – С. 31– 35. 10. Беневоленская Л. И. Проблема остеопороза в современной медицине / Л. И. Беневоленская // Ревматология. – 2004. – Т. 106, № 2. – С.8– 11. 11. Беневоленская Л. И. Руководство по остеопорозу / Л. И. Беневоленская. – Москва, 2003. – 524 с. 12. Бомбардирова Е. П. Принципы комплексной реабилитации недоношенных детей с перинатальной патологией / Е. П. Бомбардирова, Н. В. Андреенко, С. Б. Лазуренко // Детская и подростковая реабилитация. – 2004. – №1(2). – С.45– 49. 13. Бронников В. А. Высшие психические функции у детей со спастическими формами церебральних параличей / В. А. Бронников, Н. А. Абрамова // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 2004. – №6. – С. 9–15. 14. Бронников В. А. Неспецифические системы мозга и реабилитация детей с церебральными параличами / В. А. Бронников, Ю. И. Кравцов // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 2005. – №6. – С.45– 50. 15. Васильева Е. М. Биохимическая характеристика возможных факторов развития детского церебрального паралича / Е. М. Васильева, М. И. Баканов // Вопросы современной педиатрии. – 2005. – Т.4, №3. – С.59– 65. 16. Васильева Е. М. Биохимические изменения, ассоциированные с детским церебральным параличом / Е. М. Васильева // Российский педиатрический журнал. – 2004. – № 6. – С. 26– 30. 17. Васильева Е. М. Изменения тироидного статуса у детей с детским церебральным параличом и другой неврологической патологией / Е. М. Васильева, Т. А. Игор, А. Е. Поддубная // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 2005. – №10. – С.10–14. 186 18. Власенко С. В. Возрастные особенности протекания психических больных ДЦП (клинический и нейропсихологический аспект) / С. В. Власенко // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2000. – №3. – С.57– 58. 19. Власенко С. В. К вопросу об этиопатогенезе формирования позы «тройного сгибания» у больных со спастическими формами ДЦП / С. В. Власенко, С. М. Комардина, Л. А. Богданова // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2005. – спецвып. – С.10. 20. Власенко С. В. Опыт применения ботулинистического токсина типа «А» у больных детским церебральным параличом спастическая диплегия в комплексном нейрон-ортопедическом лечении / С. В. Власенко, Н. Н. Пересип, И. Н. Шульга // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2005. – спецвып. – С.11–12. 21. Власенко С. В. Современные подходы к диагностике и лечению спастичности у больных детским церебральным параличом / С. В. Власенко // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2010. – №6. – С.106– 112. 22. Возможности психоэмоциональной коррекции у детей, страдающих ДЦП в санаторно-курортных условиях / Л. Ф. Чепурная [и др.] // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2008. – №1. – С.98– 99. 23. Возрастные особенности изменений биохимических маркеров костного ремоделирования у детей / А. А. Баранов [и др.] // Российский педиатрический журнал. – 2000. – №3. – С. 7– 12. 24. Врожденные вирусные инфекции и маловесные дети / Л. П. Нисевич [и др.] // Вопросы современной педиатрии. – 2002. – №1(4). – С. 9–13. 25. Гаврилова О. Ф. Особенности функционирования симпатико-адреналовой системы организма детей с ДЦП. Спастическая гемиплегия в зависимости от применения лечебного фактора / О. Ф. Гаврилова, Л. Ф. Чепурная // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2009. – №2. – С.117. 26. Гайнетдинова Д. Д. Нарушение генетического гомеостаза у больных с различными формами детского церебрального паралича / Д. Д. 187 Гайнетдинова, М. Ф. Исмагилов // Неврологический вестник. – 2005. – №1– 2. – С. 35– 41. 27. Гайнетдинова Д. Д. Особенности иммунологических показателей у детей раннего возраста, больных спастическими формами детского церебрального паралича / Д.Д. Гайнетдинова, Л.З.Афандиева, Р.Ф.Хакимова // Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2017. –Т.62, №5. –С.153-157. 28. Гіпоксичні ушкодження головного мозку у новонароджених : навч.-метод. посібник / С. К. Євтушенко [и др.] . – Київ : Інтермед, 2003. – 120 с. 29. Громада Н. Е. К лечению отдаленных последствий перинатального поражения ЦНС / Н. Е. Громада // Нейропротекция при острой и хронической недостаточности мозгового кровообращения. – Санкт- Петербург: Наука, 2007. – С.149– 151. 30. Гузенко С. О. Медична реабілітація дітей, хворих на ДЦП / С. О. Гузенко, І. В. Гуцул, О. М. Черноіванов // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2010. – №6. – С.159. 31. Детская неврология : клинические рекомендации / В. И. Гузева [и др.]. – Москва : ООО «МК», 2014. – Вып. 1. – С. 74–100. 32. Детская неврология : Клинические рекомендации / под ред. В. И. Гузеевой. – Москва : Спец. изд-во мед. книг, 2015. – С.336. 33. Детский церебральный паралич — актуальное обозрение / Т. Т. Батышева, О. В. Быкова, Е. М. Тюрина, А. В. Виноградов // Доктор. ру. – 2012. – № 5 (73). – С.40-44. 34. Детский церебральный паралич и эпилепсия: подходы к лечению и реабилитации / О. В. Быкова, А. Н. Платонова, С. В. Балканская, Т. Т. Батышева // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 2012. – № 7. – С.64-70. 35. Детский церебральный паралич: диагностика и коррекция когнитивных нарушений : учеб.- метод. пособие / С. А. Немкова 2012.– 60 c. [и др.]. – Москва , 188 36. Детский церебральный паралич : современные подходы к лечению / В. С. Студеникин, В. И. Щелковский, С. В. Балканская, Л. А. Пак // Лечащий врач. –2007. – №5. – С.80–83. 37. Детский церебральный паралич у детей. Клинические рекомендации. МКБ 10: G80 / А. А. Баранов [и др.]; Министерство здравоохранения РФ, Союз педиатров России. – Москва, 2016. – 36 c. 38. Детский церебральный паралич (ДЦП). Клинические рекомендации / А. А. Баранов [и др.]. – Москва: Министерство здравоохранения РФ, 2017. – 62 c. 39. Детский церебральный паралич : хрестоматия / сост. : Л. М. Шипицына, И. И. Мамайчук. – Санкт-Петербург : Дидактика-Плюс, 2003. – 520 c. 40. Дифференцированные подходы к ранней реабилитации детей с перинатальными поражениями нервной системы / Л. Г. Кириллова [и др.] // Перинатология и педиатрия. – 2003. – №3. – С.6–10. 41. Евтушенко С. К. Новый взгляд на этиологию, патогенез и реабилитацию церебрального паралича у детей (факты и гипотезы) / С. К. Евтушенко // Соціальна педіатрія : матеріали VIII українсько-баварського симпозіуму. – Збірник наукових праць. – Київ : Інтермед, 2003. – С. 36– 41. 42. Евтушенко С.К. Этиология и патогенез детского церебрального паралича у детей (новый взгляд на старую проблему)(лекция)/ Международный неврологический журнал.-2014.- №3.- C.117-123. 43. Заболевания нервной системы у детей / под ред. Ж. Айкарди. – Москва : Бином, 2013. – Т. 1. – С. 221–259. 44. Зыков В. П. Нехирургическая реабилитация больных ДЦП с позицій доказательной медицины / В. П. Зыков, Комарова И. Б. // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2010. – №6. – С.163– 164. 45. Исанова В. А. Кортексин в комплексной реабилитации больных детским церебральным параличом / В. А. Исанова, М. Ф. Исмагилов Неврологический вестник. – 2008. – Т.15, №4. – С. 125– 127. // 189 46. Каладзе К. Н. Влияние биорезонансной стимуляции и препарата остеогенон на жесткость мембран эритроцитов у больных с переломом нижней челюсти / К. Н. Каладзе // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2002. – №4. – С.15–18. 47. Каладзе К. Н. УФ-облучение и биорезонансная стимуляция (БРС): теоретические аспекты сочетанного применения в клинической практике / К. Н. Каладзе, А. А. Горлов, Н. Н. Каладзе // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2002. – №2. – С.51–53. 48. Каладзе М. М. Оцінка структурно-функціонального стану кісткової тканини у дітей, хворих на дитячий церебральний параліч / М. М. Каладзе, А. В. Чумак, Н. Д. Франко // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2010. – №6. – С. 95– 98. 49. Каладзе Н. Н. Влияние биорезонансной вибростимуляции на состояние костной ткани и нервно-мышечной системы у детей, больных детским церебральным параличом / Н. Н. Каладзе, А. В. Чумак // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2002. – №2. – С. 24. 50. Каладзе Н. Н. Влияние комплексов санаторно-курортного лечения на состояние костной ткани у детей, больных детским церебральным параличом / Н. Н. Каладзе, А. В. Чумак // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2003. – №3. – С.13. 51. Каладзе Н. Н. Влияние комплексов санаторно-курортного лечения на состояние костной ткани у детей, больных детским церебральным параличом / Н. Н. Каладзе // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2006. – №1. – С. 50– 52. 52. Каладзе Н. Н. Влияние курортного лечения с применением биорезонансной вибротерапии на состояние костной ткани у детей, больных детским церебральным параличом / Н. Н. Каладзе, А. В. Чумак // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2002. – №4. – С.28– 32. 53. Каладзе Н. Н. Влияние санаторно-курортного лечения на состояние костной ткани у детей, больных детским церебральным параличом / Н. Н. 190 Каладзе, А. В. Чумак // Медицинская реабилитация в педиатрии : тр. Украинского НИИ детской курортологии и физиотерапии. – Евпатория, 2003. – Вып.8. – С. 65– 66. 54. Каладзе Н. Н. Динамика структурно-функционального состояния костной ткани у детей, больных детским церебральным параличом в процессе санаторно-курортного лечения / Н. Н. Каладзе, А. В. Чумак // Медицинская реабилитация, курортология, физиотерапия. – 2003. – №1. – С.3– 7. 55. Каладзе Н. Н. Состояние костной ткани у детей, больных детским церебральным параличом / Н. Н. Каладзе, Т. М. Дусалеева, А. В. Чумак // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2009. – №2. – С.124– 125. 56. Каладзе Н. Н. Структурно-функциональное состояние костной ткани у детей, больных, детским церебральным параличом и влияние комплексов санаторно-курортного лечения на динамику его показателей / Н. Н. Каладзе, А. В. Чумак // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2003. – №1. – С.60– 62. 57. Классификация перинатальных поражений нервной системы и их последствий у детей первого года жизни : (метод. рекомендации Российской Ассоциации специалистов перинатальной медицины) / А. С. Буркова [и др.] // Вопросы практической педиатрии. – 2006. – Т.1, № 2. – С. 38– 70. 58. Классификация перинатальных поражений нервной системы у детей первого года жизни / Н. Н. Володин [и др.] // Российская Ассоциация специалистов перинатальной медицины. – Москва, 2009. – 10 с. 59. Клеточная терапия детского церебрального паралича / О. В. Повещенко [и др.] // Медицинская иммунология. – 2007. – Т.9, №2– 3. – С.354. 60. Клеточная терапия детского церебрального паралича / В. И. Селедков [и др.] // Цитокины и воспаление. – 2005. – Т.4, №2. – С.111– 112. 61. Клиническая детская неврология / под ред. А. С. Петрухина. – Москва, 2008. – 1088 с. 62. Клочкова Е. В. Введение в физическую терапию: физическая реабилитация детей с церебральным параличом и другими двигательными нарушениями 191 неврологической природы / Е. В. Клочкова. – Москва : Теревинф, 2014. – 286 c. 63. Клубова А. Ф. Апоптоз и остеопороз / А. Ф. Клубова // Доктор. – 2002. – №1. – С.55–57. 64. Кожевникова В. Т. Современные технологии в комплексной физической реабилитации больных детским церебральным параличом / В. Т. Кожевникова. – Москва, 2005. – 568 c. 65. Козявкин В. И. Детские церебральные параличи : медико-психологические проблемы / В. И. Козявкин, Л. Ф. Шестопалов, В. С. Подкорытов. – Львiв : Укр.технологiї, 1999. – 142 с. 66. Козявкин В. И. Система интенсивной нейрофизиологической реабилитации / В. И. Козявкин, О. Качмар, М. Бабадагли // Доктор. – 2005. – №3. – С.912. 67. Колкер И. А. Детский церебральный паралич: инструментальная диагностика, лечение / И. А. Колкер, В. Е. Михайленко, И. П. Шмаков. – Одесса : ПЛАСКЕ ЗАО, 2006. – 311 с. 68. Комплексная оценка двигательных функций у пациентов с детским церебральным параличом : учеб.-метод. пособие / А. А. Баранов [и др.]; Федеральное государственное бюджетное научное учреждение Научный центр здоровья детей. – Москва : ПедиатрЪ, 2014. – 84 с. 69. Коровина Н. А. Нарушения фосфорно-кальциевого обмена у детей : руководство для врачей / Н. А. Коровина, И. Н. Захарова, А. В. Чебуркин. – Москва, 2005. – 70 с. 70. Крайдуба О. Г. Особливості клінічних проявів мовних порушень у дітей зі спастичною формою дитячого церебрального паралічу / О. Г. Крайдуба // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2000. – №3. – С.70– 71. 71. Кушнир А. Е. Теоретические основы метода биорезонансной стимуляции /А. Е. Кушнир // Вестник физиотерапии и курортологии. – 1999. – №3. – С.6 – 23. 192 72. Лазарева С. И. Влияние комплексной восстановительной терапии на динамику клинических показателей у детей, больных спастическим параличом / С. И. Лазарева // Медицинская реабилитация, курортология, физиотерапия. – 2005. – №11. – С.9– 11. 73. Левченкова В. Д. Патогенетические основы формирования детского церебрального паралича : автореф. дис.... д-ра мед. наук / В. Д. Левченкова. – Москва, 2001.– 39 с. 74. Лесняк О. М. Эффективность и безопасность альфакальцидола в лечении остеопороза и предупреждении переломов: обзор современных данных / О. М. Лесняк // Эффективная фармакотерапия. – 2014.– №10.– С.18–24. 75. Лечение спастичности у детей с церебральными параличами : метод. рекомендации / А. Л. Куренков [и др.]. – Москва : Правительство Москвы, Департамент здравоохранения, 2011. – 34 c. 76. Лильин Е.Т. Детская реабилитология / Е. Т. Лильин, В. А. Доскин. – Москва : Медкнига, 2008.– 640 c. 77. Лильин Е. Т. Пренатальная диагностика перинатальных нарушений ЦНС и проблемы ранней реабилитации / Е. Т. Лильин, И. Н. Иваницкая // Детская и подростковая реабилитация. – 2004. – №2(3). – С.7– 10. 78. Лильин Е.Т. Современные предсталения об этиологии детского церебрального паралича / Е. Т. Лильин, И. Н. Иваницкая // Российский педиатрический журнал. – 2002. – №3. – С. 35–39. 79. Маслова О. И. Нейрореабилитация в педиатрии / О. И. Маслова // Вестник Российской Академии медицинских наук. – 2011. – № 6. – С. 41– 44. 80. Методы оценки двигательного развития ребенка со спастическими формами ДЦП при выборе мышц-мишеней для инъекций препарата ботулинического токсина типа А / А. Л. Куренков [и др.]. – Москва : РКИ Соверо-пресс, 2014. – с.428 81. Минерализация костной ткани у детей / Л. А. Щеплягина Российский педиатрический журнал. – 2003. – №3. – С. 16–22. [и др.] // 193 82. Минеральный обмен, ЭКГ и спастическая диплегия детского церебрального паралича / М. В. Сиротюк [и др.] // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2010. – №6. – С. 185. 83. Михайленко В. Е. Физиотерапевтические методы в комплексном лечении детей со спасическими формами ДЦП в поздней резидуальной стадии / В. Е. Михайленко // Український вісник психоневрології. – 2005. – Т.13, вип. 2. – С.76–78. 84. Научные исследования в педиатрии: направления, достижения, перспективы / А. А. Баранов [и др.] // Российский педиатрический журнал. – 2013.– №5. – С. 4–14. 85. Немкова С.А. Детский церебральный паралич: ранняя диагностика и восстановительное лечение / С. А. Немкова // Лечащий врач.– 2016. – №5. – С. 24–29. 86. Немкова С. А. Детский церебральный паралич: современные технологии в комплексной диагностике и реабилитации когнитивных расстройств / С. А. Немкова. – Москва : Медпрактика М, 2013. – 439 с. 87. Немкова С. А. Ранняя диагностика и комплексное лечение детского церебрального паралича / С. А. Немкова // Практика педиатра. – 2014. – № . – С. 28–32. 88. Немкова С. А. Современные принципы ранней диагностики и комплексного лечения перинатальных поражений центральной нервной системы и детского церебрального паралича : метод. пособие / С. А. Немкова, Н. Н. Заваденко, М.И. Медведев. – Москва : ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, 2013. – 76 с. 89. Ненько А. М. Дифференциально-диагностические и тактические особенности ботулинотерапии в системе комплексной реабилитации больных детским церебральным параличом / А. М. Ненько, Г. М. Кушнир, С. В. Власенко // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2010. – №6. – С.19– 21. 194 90. Новые подходы в лечении нестабильности тазобедренных суставов у больных с детским церебральным параличом / С. В. Власенко, И. Н. Шульга, М. В. Непейпиво, А. И. Находов // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2010. – №6. – С. 24– 25. 91. Ноотропы в когнитивной неврологии детского возраста : пособие для врачей / Л. М. Кузенкова [и др.] . – Москва, 2008. – 54 с. 92. О применении ботулинического токсина при детском церебральном пар аличе / С.А.Петрова, Л. М. Кузенкова, А. Л. Куренков, Б. И. Бурсагова // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2010. – №6. – С.178– 179. 93. Общее моторное развитие и формирование функции рук у пациентов со спастическими формами детского церебрального паралича на фоне ботулинотерапии и комплексной реабилитации / О. А. Клочкова [и др.] // Вестник РАМН. – 2013. – Т. 11. – С. 38– 48. 94. Особенности лечебной физкультуры у больных со спастическими установками в суставах нижних конечностей при проведении етапного гипсования / Н. Н. Пересип, С. В. Власенко, А. В. Дерябина, М. В. Непейпиво // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2005. – спецвып. – С.24– 25. 95. Особенности морфологического статуса спастичной мышцы при детском церебральном параличе / А. К. Загорулько, А. М. Ненько, Г. М. Кушнир, С. В. Власенко // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2010. – №6. – С.14– 17. 96. Остеогенез при гіпокінетичному синдромі / О. М. Довгань [и др.] // Научные ведомости. – 2000. – №2(11). – С. 46– 47. 97. Остеопения у детей: диагностика, профилактика и коррекция : пособие для врачей / Л. А. Щеплягина [и др.]. – Москва, 2005. – 40 с. 98. Остеопения у детей диагностика, профилактика и коррекция : пособие для врачей / Л. А. Щеплягина [и др.]. – Москва, 2005. – 23 с. 99. Остеопороз. Диагностика и лечение / под ред. Д. В. Стоувэлла. Пер с англ. / под ред. О. М. Лесняк. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 464 с. 195 100. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение : клинические рекомендации / под ред. Л. И. Беневоленской, О. М. Лесняк. – Москва : ГЭОТАР - Медиа, 2005. – 176 с. 101. Остеопороз : Клинические рекомендации / Л. И. Беневоленская, О. М. Лесняк. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – с.272. 102. Остеопороз : эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика и лечение / под ред. Н. А. Коржа, В. В. Поворознюка, Н. В. Дедух, И. А. Зупанца. – Харьков : Золотые страницы, 2002. – 648 с. 103. Паттерны спастичности мышц верхних конечностей и применение ботулинотерапии у пациентов с детским церебральным параличом с поражением рук / О. А. Клочкова, А. Л. Куренков, Л. С. Намазова-Баранова, А. М. Мамедьяров // Педиатрическая фармакология. – 2013. – № 10 (5). – С.31–39. 104. Петрушанская К. А. Восстановительное лечение больных детским церебральным параличом посредством функциональной электростимуляции мышц при ходьбе / К. А. Петрушанская, А. С. Витензон неврологии 105. // Журнал и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 2009. – № 1. – С. 27–34. Поворознюк В.В. Застосування препаратів кальцію та вітаміну Д в профілактиці та лікуванні остеопорозу / В. В. Поворознюк, Н. В. Григор'єва // Український ревматологічний журнал. – 2001. – № 3–4. – С. 33–38. 106. Поворознюк В. В. Захворювання кістково-м'язової системи в людей різного віку : (вибрані лекції, огляди, статті) : у 2-х т. / В. В. Поворознюк. – Київ, 2004. – Т. 2. – 520 с. 107. Поворознюк В. В. Остеопенiчний синдром у дiтей та пiдлiткiв : фактори ризику, дiагностика, профiлактика : метод. посiбник / В. В. Поворознюк, А. Б. Вiленський, Н. В. Григор'єва. – Київ, 2001. – 28 с. 108. Поворознюк В. В. Регуляція кальцій-фосфорного гомеостазу, формування кісткової тканини у дітей в нормі та при дії радіаційного чинника (Огляд літератури) / В. В. Поворознюк, О. М. Лук'янова, А. Б. 196 Віленський // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2000. – №1. – С.42– 49. 109. Применение даларгин-электрофореза в комплексном лечении детей с церебральным параличос / А. В. Зомарев [и др.] // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2005. – спецвып. – С.17. 110. Разработка новых методов комплексного восстановительного лечения детей с заболеваниями центральной и периферической нервной систем в условиях бальнеогрязевого курорта / Л. Ф. Чепурная, А. В. Курганова, Н. С. Григорьева, М. С. Бикметов // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2005. – спецвып. – С. 17– 18. 111. Реабилитация недоношенных детей с перинатальной патологией на протяжении первого года жизни / Г. В. Яцык [и др.] // Детская и подростковая реабилитация. – 2004. – №2(3). – С.11– 21. 112. Реабилитация при заболеваниях и повреждениях нервной системы / К. В. Котенко, А. В. Епифанов, В. А. Епифанов, Н. Б. Корчажкина. – Москва : Гэотар-Медиа, 2016. – 656 с. 113. Риггз Б. Л. Остеопороз : этиология, диагностика, лечение / Б. Л. Риггз, III. Л. Дж.Мелтон. – Санкт-Петербург : ЗАО «Издательство БИНОМ», «Невский диалект», 2000. – 560 с. 114. Рожинская Л. Я. Системный остеопороз : практическое руководство для врачей /Л. Я. Рожинская. – Москва : Изд. Мокеев, 2000. – 196 с. 115. Роль пластичности головного мозга в функциональной адаптации организма при церебральном параличе с поражением рук / А. А. Баранов [и др.] // Педиатрическая фармакология. – 2012. – Т. 9, № 6. – С.24–32. 116. Роль смешанной врожденной вирусной инфекции в патогенезе детского церебрального паралича / Л. С. Лозовская [и др.] // Российский педиатрический журнал. – 2002. – №4. – С. 53 – 58. 117. Руководство по детской неврологии / под ред. проф. В. И. Гузевой. – Санкт-Петербург : ООО ФОЛИАНТ, 2009. – С. 185–218. 197 118. Семенова К.А. Восстановительное лечение детей с перинатальным поражением нервной системы и с детским церебральным параличом / К. А. Семенова. – Москва : Закон и Порядок, 2007. – 616 c. 119. Семенова К. А. Восстановительное лечение при детском церебральном параличе / К. А. Семенова. – Москва : Закон и Порядок, 2007. – с. 120. Семенова К. А. Клиника и реабилитационная терапия ДЦП / К. А.Семенова, Е. М. Мастюкова, М. Я. Смуглин. – Москва : Медицина, 2010. – 328 с. 121. Скворцов И. А. Развитие нервной системы у детей в норме и патологии / И. А. Скворцов, Н. А. Ермоленко. – Москва : МЕДпрессинформ, 2003. – 367 с. 122. Сміян І. С. Проблеми остеопорозу / І. С. Сміян, Л. Б. Романюк. – Тернопіль : Укрмедкнига, 2002. – С. 255– 260. 123. Снижение минерализации костной ткани : факторы риска, диагностика и профилактика / Л. А. Щеплягина, Т. Ю. Моисеева, И. В. Круглова, А. О. Богатырева // Проблемы подросткового возраста (избранные главы) / под ред. А. А. Баранова, Л. А. Щеплягиной. – Москва, 2003. – С. 290–324. 124. Совершенствование доступности и качества медицинской помощи и реабилитации детей с детским церебральным параличом / Т. Т. Батышева, В. И. Гузева, О. В. Гузева, В. В. Гузева // Педиатр. – 2016. – Т. VII, Вып.1. – С. 65–72. 125. Спастичность при детском церебральном параличе: диагностика и стратегии лечения / А. Л. Куренков, Т. Т. Батышева, А. В. Виноградов, Е. К. Зюзяева // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 2012. – Т. 7, №2. – С. 24–28. 126. Справочник по остеопорозу / под ред. Л. Я. Рожинской. – Москва : Практическая медицина, 2015. – с.128. 198 127. Фрост Г. М. Эволюция взглядов на остеопороз (Обзор за 1998 год) / Г. М. Фрост // Остеопороз и остеопатии. – 2000. – №1. – С. 2– 9. 128. Чумак А. В. Структурно-функціональний стан кісткової тканини у дітей, хворих на дитячий церебральний параліч та корекція його порушень на етапі реабілітації : автореф. дис. ... канд. мед. наук : спец. 14.01.10 «Педіатрія» / А. В. Чумак. – Сімферополь, 2007. – 20 с. 129. Шабалов В. А. Предварительные результаты лечения спастических форм детского церебрального паралича методом хронической эпидуральной нейростимуляции поясничного утолщения спинного мозга / В. А. Шабалов, А. В. Деконов, Е. М. Грошина // Журнал «Вопросы нейрохирургии имени Н. Н. Бурденко». – 2006. – №3. – С. 10– 13. 130. Шанько Г. Г. Комплексная реабилитация больных с детским церебральным параличом / Г. Г. Шанько, Л. Н. Богданович // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2000. – №3. – С.103– 104. 131. Шмакова И. П. Дифференцированное применение физических факторов в восстановительном лечении детей с ДЦП / И. П. Шмакова, В. Е. Михайленко, А. А. Шаповалова // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2005. – №2. – С.10. 132. Щеплягина Л. А. Проблемы остеопороза в педиатрии: возможности профилактики / Л. А. Щеплягина, Т. Ю. Моисеева // Русский медицинский журнал. – 2003. – №27 (199). – С. 1554 –1556. 133. Эдерс Ш. Обращение ВОЗ по поводу декады заболеваний костей и суставов / Ш. Эдерс // Остеопороз и остеопатии. – 2000. – №2. – С. 2–3. 134. Юлиш Е.И. Врожденные и приобретенные TORCH инфекции у детей / Е. И. Юлиш, А. П. Волосовец. – Донецк: Регина, 2005. – 216 с. 135. A prospective clinical practice intervention to improve osteoporosis management following distal forearm fracture / M. T. Osteoporos. Int. –2004.–Vol.15.–P. 695–700. Cuddihy [et al.] // 199 136. A systematic review of interventions for children with cerebral palsy: state of the evidence / I. Novak [ et al.] // Developmental Medicine & Child Neurology. – 2013. – Vol. 55 (10). – P. 885–910. 137. Alexander M. A. Physical medicine and rehabilitation / M. A. Alexander, G. E. Molnar // State of the art reviews. – 2000. – Vol. 14, № 2. Hanley and Belfus, Philadelphia, PA. 138. Anwar S. Clinical profile and predisposing factors of cerebral palsy /S. Anwar, J. Chowdhury, М. Khatun // Mymensingh Med J.–2006.–Vol.15(2).– P.142–145. 139. Biochemical markers of bone turnover, endogenous hormones and the risk of fractures in postmenopausal women: the OFELY study / P. Garnero [ et al.] // J. Bone Miner. Res. –2000.–Vol.15.–P.1526–36. 140. Branca F. Calcium, physical activity and bone mass - building bones for a stronger future / F. Branca, S. Vatuena // Public Health Nutr. – 2001. – Vol. 4, №12. – P. 117–123. 141. Budden S. Cerebral palsy. Etiology and classification / S. Budden // ASIA- PACIFIC Childhood disability update. – 2005. – Vol. 5(1). – Р. 39– 44. 142. Carruth B. R. The role of dietary calcium and other nutrients in moderating body fat in preschool children / B. R. Carruth, J. D. Skinner // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. – 2001. – № 25. – P.559– 566. 143. Changes in bone mineral dencity following discontinuation or continuation of alendronate therapy in glucocorticoid – treated patients: a restrospective, observational study / R. Emkey [et al.] // Arthritis Rheum. –2003.– Vol.48.–P. 1102–8. 144. Children who avoid drinking cow’s milk are at increased risk for prepubertal bone fractures / A. Goulding [ et al.] //J. Am. Diet Assoc. – 2004. – № 104. – P. 250–253. 145. Compliance with pharmacologic therapy for osteoporosis / R. A. Yood [et al.] // Osteoperos. Int. – 2003.– Vol.5. – P.965–8. 200 146. Cramer J.A. Persistence with bisphosphonate treatment for osteoporosis: finding the root of the problem / J.A. Cramer, S. Silverman // Am. J. Med.– 2006. – Vol. 119 (suppl 1). – P. S12–7. 147. Cummings S. R. Clinical use of bone densitometry: scientific review / S. R. Cummings, D. Bates, D. M. Black // JAMA. –2002. –Vol. 288.–P.1889–97. 148. Damiano D. L. Activity, activity, activity: rethinking our physical therapy approach to cerebral palsy / D. L. Damiano // Physical Therapy. – 2006. – Vol. 86. No. 11. – P. 1534–1540. 149. Effect of vitamin D on falls: a metaanalysis / H. A. Bischoff-Ferrari [et. al.] // JAMA.– 2004.–Vol.291.–P.1999–2006. 150. Effects of oral ibandronate administered daily or intermittently on fracture risk in postmenopausal osteoporosis / III C. H. Chesnut [et al.] // J. Bone Miner. Res.– 2004. –Vol.19. – P.1241–9. 151. Effectiveness of physical therapy interventions for children with cerebral palsy: a systematic review / H. Anttila [et al.] // BMC Pediatr. – 2008. –Vol. 8, № 14. https//doi.org/10/1186/1471-2431-8-14. 152. Effects of a Functional Therapy Program on Motor Abilities of Children With Cerebral Palsy / Marjolijn Ketelaar [ et al.] // Phys. Ther. – 2001. – № 81 (9). – P. 1534–1545. 153. Factors affecting epilepsy development and epilepsy prognosis in cerebral palsy / G. G. Мert [ et al.] // Pediatr. Neurol. – 2011. – Vol. 45(2). – Р. 89–94. 154. Frank R. Greeg. Optimizing Bone Health and Calcium Intakes of Infants, Children, and Adolescents / Frank R. Greeg, Nancy F. Krebs // Pediatrics. – 2006.– Vol. 117, №2. – P.578–585. 155. Gold D.T. Osteoporosis self-management: choises for better bone health / D.T. Gold, S. L. Silverman // South. Med. J.–2004. –Vol. 97.–P.551–554. 156. Hamilton B. Tolerability and compliance with risedronate in clinical practice / B. Hamilton, K. McCoy, H. Taggart // Osteoporos. Int. – 2003.– Vol.14.– P.259–262. 201 157. Hannon R. Preanalytical variability of biochemical markers of bone turnover / R. Hannon, R. Eastell // Osteoporos. Int. –2000.–Vol.11(18,suppl 6).– P. S30–44. 158. Heaney R. Vitamin D: criteria for safety and effi cacy / R. Heaney // Nutr. Rev. – 2008. – Vol. 66, suppl. 2. – P. S178 – S181. 159. Himmelmann K. Function and neuroimaging in cerebral palsy: a population-based study / K. Himmelmann, P. Uvebrant // Dev Med Child Neurol. – 2011. – Vol.53(6). – P. 516–521. 160. Holick M.F. Vitamin D: photobiology, metabolism, mechanism of action, and clinical applications / M. F. Holick, T. C. Chen // Primer on the metabolic bone diseases and disorders of mineral metabolism / Ed. M.J. Favous. – 6th ed.– Washington : American Society for bone and mineral research, 2006. 161. Imms C. Children with cerebral palsy participate: a review of the literature / C. Imms // Disabil. Rehabil. – 2008. – Vol. 30(24).– P.1867–1884. 162. International Osteoporosis Foundation (IOF)The adherence gap: why osteoporosis patients don’t continue with treatment. A European report highly the gap between the beliefs of people with osteoporosis and the perceptions of their physicians. – Nyon : IOF, 2005. 163. Johnson Ann. Prevalence and characteristics of children with cerebral palsy in Europe / Johnson Ann // Developmental med. child neurol. – 2002. – Vol.44 (9).– P. 633–640. 164. Kanis J.A. Diagnosis of osteoporosis and assessment of fracture risk / J.A. Kanis // Lancet. – 2002. –Vol. 359. –P.1929–1936. 165. Kanis J.A. Smoking and fracture risk: a meta-analysis / J. A. Kanis // Osteoporos. Int.–2005.– Vol.16.–P.155–162. 166. Knox V. Evaluation of the functional effects of a course of Bobath therapy in children with cerebral palsy: a preliminary study / V. Knox, A. L. Evans // Develop. Med. Child Neurol. –2002. –Vol. 44, № 7. –P. 447–460. 167. Krigger K. W. Cerebral Palsy : An Overview / K. W. Krigger //Am Fam Physician. – 2006. – Vol. 73(1). –Р. 91–100. 202 168. Lannin N. AACPDM systematic review of the effectiveness of therapy for children with cerebral palsy after botulinum toxin A injections / N. Lannin, A. Scheienberg, K. Clark // Develop. Med. Child Neurol. – 2006. – Vol. 48, № 6. – P. 533–539. 169. Liptak G. S. Complementary and alternative therapies for cerebral palsy / G. S. Liptak // Ment. Retard. Dev. Disabil. Res. Rev. –2005. – Vol. 11. № 2. – P. 156–163. Longitudinal calcium intake is negatively related to children’s body fat 170. indexes / J. D. Skinner, W. Bounds, B. R. Carruth, P. Ziegler // J Am Diet Assoc. – 2003. – № 103. – P. 1626–1631. 171. Mayston M. Intervention planning, implementation, and evaluation / B. Dan, M. Mayston // Cerebral Palsy: science and clinical practice. – Mac Keith Press, 2014. – P. 329–360. 172. Meta-analyses of therapies for postmenopausal osteoporosis.VII. Meta- analysis of calcium seplementation for the prevention of postmenopausal osteoporosis / Shea B. Wells G. [et al. ] // Endocrine Rev. –2002.– Vol.23. – P.552–9. 173. Miller F. Cerebral palsy / F. Miller. – New York: Springer Science, 2005.– 1055 p. 174. Mockford M. The pathophysiological basis of weakness in children with cerebral palsy / M. Mockford, Caulton Jm. // Pediatr. Phys. Therapy. – 2010. – № 22(2). –P.222–233. 175. Morris C. Definition and classification of cerebral palsy: a historical perspective / С. Morris // Dev Med. Child Neurol. Suppl. – 2007. –Vol.109. – P.3–7. 176. Mortality after osteoporotic fractures / O. Johnell [et al.] // Osteoporos Int. – 2004. – № 15. – P. 38–42. 177. National Osteoporosis Foundation 2008 clinicans guide to prevention and treatment of osteoporosis and the World Health Organization Fracture Risk Assessment Tool (FRAX): what they mean to the bone densitometrist and bone 203 technologist / N. B. Watts, E. M. Lewiecki, P. D. Miller, S. Bairn // J. Clin. Densitom. – 2008.–Vol.11.–P. 473–477. 178. National Osteoporosis Society vitamin D guideline summary / T. Aspray [et al.] // Age Aging.– 2014.–Vol.43, №5.– P.592–595. 179. Nelson D. A. A noninvasive measure of physical maturity as a predictor of the bone mass in children / D. A. Nelson, D. A. Barondess // J. am. Coll. Nutr. – 2000. – Vol. 19(1). – P. 38–41. 180. Nemkova S. А. The use of space technologies for the rehabilita tion of the cognitive disorders in children with cerebral palsy / S. A. Nemkova, O. I. Maslova, N. N. Zavadenko // Europaediatrics-2011. – Vienna, 2011. – P. 181. NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy // JAMA. – 2001.– Vol. 285.– P.785–795. 182. Neurodevelopmental care in the NICU / S. Aucott, P. K. Donohue, E. Atkins, M.C. Allen // Ment. retard. dev. disabil. res. rev. – 2002. – №8(4). – P. 298– 308. 183. New Europe. Consensus on Osteoporosis / J. E. Badurszki [ et al.]. – Geneva, 2003. – 48 p. 184. On behalf of The National Osteoporosis Foundation Guidline Group. Guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 in the UK / J. Composton [et al.] // Maturitus. –2009.– Vol.62. –P.105–108. 185. Optimal use of vitamin D when treating osteoporosis / J. P. W. Bergh van den, S. P. G. Bours, T. A. C. M. van Geel, P. Piet // Geusens Curr. Osteoporos. Rep. – 2011. –Vol. 9. – P. 40– 49. 186. Osteoporosis prevention, diagnosis and therapy. NIH consensus development panel on osteoporosis prevention, diagnosis and therapy // JAMA. – 2001. –Vol. 285 (18). – P. 2323–2324. 204 187. Papavasiliou A. Management of motor problems in cerebral palsy: A critical update for the clinician / A. Papavasiliou // Eur. J. Paediatr. Neurol. – 2009. –Vol. 13, № 5. –P. 387–396. 188. Patient preference for once-monthly ibandronate versus once-weekly alendronate in randomized, open-label, cross-over trial: the Boniva Alendronate Trial in Osteoporosis (BALTO) / R. Emkey [et al.] // Curr. Med. Res. Opin.– 2005.–Vol. 21. –P.1895–903. 189. Patient preference for once weekly alendronate 70mg versus once-daily alendronate 10 mg: a multicenter, randomized, open-label, crossover study / J. A. Simon [et al.] // Clin.Ther.– 2002.–Vol.24.–P.1871–1886. 190. Pin T. The effectiveness of passive stretching in children with cerebral palsy / T. Pin, P. Dyke, M. Chan // Develop. Med. Child Neurol. –2006. –Vol. 48. № 10. –P. 855–862. 191. Potential for bone turnover markers to cost-effectively identify and select post-manopausal osteopopenic women at high risk of fracture for bisphosphonate therapy / J. T. Shousboe [et al.] // Osteoporos. Int.– 2007. –Vol.18.– P. 201–210. 192. Practice parameter: pharmacologic treatment of spasticity in children and adolescents with cerebral palsy (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society / M. R. Delgado [et al.] // Neurology. –2010. – Vol. 74. № 4.– P. 336–343. 193. Prevention of osteoporosis in glucocorticoid -treated neurology patients / D. A. Lozsadi [ et al.] // Clin. Neurol. Neurosurg. – 2006. – № 108. – P.157–162. 194. Prognosis for gross motor function in CP: creation of motor development curves / P. L. Rosenbaum [ et al.] // JAMA. – 2002. – Vol. 288(11). – P. 1357– 1363. 195. Proposed definition and classification of cerebral palsy / M. Bax [et al.] // Dev Med Child Neurol. – 2005. – Vol.47 (8). –P. 571‒576. 205 196. Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Practice parameter: pharmacologic treatment of spasticity in children and adolescents with cerebral palsy (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society / M. R. Delgado [ et al.] // Neurology. – 2010. –Vol. 74(4). – P. 336–343. 197. Reginister J. Y. Patient preference in the management of postmenopausal osteoporosis with bisphosphonates / J. Y. Reginister, V. Rabenda // Clin. Intervent. Aging. – 2006.– Vol.1.– P.415–423. 198. Risk factors for epilepsy in children with cerebral palsy / N. Zelnik [ et al.] // Eur. J. Paediatr. Neurol. – 2010. – Vol.14(1). – Р. 67–72. 199. Risk fаctors of cerebral palsy in preterm infants / T. R. Han [et al.] // Am j. fis. med. rehabil. – 2002. – №81 (4). – P. 297–303. 200. Rodda J. Classification of gait patterns in spastic hemiplegia and spastic diplegia: a basis for a management algorithm / J. Rodda, H. K. Graham // European Journal of Neurology. – 2001. – № 8. –P. 98–108. 201. Saggese G. Osteoporosis in children and adolescents: diagnosis, risk, factors and prevention / G. Saggese, G. I. Baroncelli, S. Bertelloni // J. pediatr. Endocrinol. Metab. – 2001. – Vol. 14(7). – P.833–859. 202. Segal E. Compliance of osteoporotic patients with treatment regimens / E. Segal, A. Tamir, S. Ish-Shalom // Isr. Med. Assoc. J. – 2003.– Vol.5. – P.859– 62. 203. Simmer K. Early introduction of lipids to parenteraly-fed preterm infants / K. Simmer, S. C. Rao // Cohrane database syst. Rev. – 2005. – №81(4). – CD005256. 204. Size at birth, adult intestinal calcium absorption and 1,25 (OH)2 vitamin D / N. K. Arden [ et al.] // Quart. J. Med. – 2002. – Vol. 95, № 1. – Р.15–21. 206 205. Spastic Cerebral Palsy: Clinical Magnetic Resonance Imaging Correlation of 129 Children / Wojciech Kułak [et al.] // J. Child. Neurol. – 2007. – Vol. 22. – P.8–14. 206. Structural-functional state of bone tissue in boys with arrested sexual development / V. V. Povoroznyuk [et al.] // Osteopor. Intern. – 2000. – Vol. 11(suppl.3). – P.4. 207. Surveillance of cerebral palsy in Europe (SCPE). Surveillance of cerebral palsy in Europe: a collaboration of cerebral palsy surveys and registers // Dev Med Child Neurol. –2000.–Vol.42. –P.816– 824. 208. The changing programa of cerebral palsy / K. Himmelman [ et al.] // Acta pediatrica. – 2005. – Vol.94. – P.287–294. 209. The updated European Consensus 2009 on the use of Botulinum toxin for children with cerebral palsy / E. Heinen [et al.] // Eur J Paediatr Neurol. –2010.– Vol.14(1).–P.45– 66. 210. The use of biochemical markers of bone turnover in osteoporosis. Committee of Scintific Advisors of the Internationals Osteoporosis Foundations / P. D. Delmas [ et al.] // Osteoporos. Int.– 2000. –Vol.11(suppl 6). – P. S2–17. 211. Treatment persistence with once-monthly ibandronate and patient support vs. once weekly alendronate: results from the PERSIST study / A. Cooper [et al.] // Int. J. Clin. Pract.– 2006. –Vol. 60.– P.896–905. 212. Walking with modafinil and its use in diplegic cerebral palsy: retrospective review/ D. L.Hurst [et al.]// J.Child Neurol. – 2006. – Vol.21(4). – P.294–297. 213. World Health Organization (WHO). Prevention and manadgement of osteoporosis, report of a WHO scientific group. WHO Technical Report Series 921. – Geneva : WHO, 2003.
