Лобзин Ю.В., Жданов К.В. (ред.) - Руководство по инфекционным болезням. Книги 1,2-ФОЛИАНТ (2011)
реклама
ÂÎÅÍÍÎ-ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÀß ÀÊÀÄÅÌÈß ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ ÏÎ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÌ ÁÎËÅÇÍßÌ Â äâóõ êíèãàõ Êíèãà ïåðâàÿ Ïîä ðåäàêöèåé çàñëóæåííîãî äåÿòåëÿ íàóêè ÐÔ, àêàäåìèêà ÐÀÌÍ, ïðîôåññîðà Þ. Â. Ëîáçèíà è ïðîôåññîðà Ê. Â. Æäàíîâà Èçäàíèå 4-å, äîïîëíåííîå è ïåðåðàáîòàííîå Ñàíêò-Ïåòåðáóðã ÔÎËÈÀÍÒ 2011 ÓÄÊ 616.9 ÁÁÊ 55.1 Ðóêîâîäñòâî ïî èíôåêöèîííûì áîëåçíÿì.  2 êí. Êí. 1 / Ïîä ðåä. àêàä. ÐÀÌÍ, ïðîô. Þ. Â. Ëîáçèíà è ïðîô. Ê. Â. Æäàíîâà. — 4-å èçä., äîï. è ïåðåðàá. — ÑÏá: ÎÎÎ «Èçäàòåëüñòâî Ôîëèàíò», 2011. — 664 ñ. ISBN 978-5-93929-218-4 À â ò îðû Äîêòîðà ìåäèöèíñêèõ íàóê: Å. Ñ. Áåëîçåðîâ, Þ. È. Áóëàíüêîâ, Â. Â. Âàñèëüåâ, Ä. À. Ãóñåâ, Ê. Â. Æäàíîâ, Ò. Ì. Çóáèê, Ê. Ñ. Èâàíîâ, Â. Â. Èâàíîâà, Â. À. Èñàêîâ, À. Ï. Êàçàíöåâ, Â. À. Êàçàíöåâ, Í. Í. Êëèìêî, À. Í. Êîâàëåíêî, À. Þ. Êîâåëåíîâ, Ð. Ñ. Êîçëîâ, Ñ. Ñ. Êîçëîâ, Î. È. Êîøèëü, Ñ. Â. Ëîáçèí, Þ. Â. Ëîáçèí, Å. Ï. Ëóêèí, Þ. È. Ëÿøåíêî, Ï. Ì. Îãàðêîâ, Í. Â. Ñêðèï÷åíêî, À. È. Ñîëîâüåâ, À. Ê. Øâåäîâ, À. Í. Óñêîâ Êàíäèäàòû ìåäèöèíñêèõ íàóê: Â. Ñ. Àíòîíîâ, Â. Ì. Âîëæàíèí, Ä. Ò. Æîãîëåâ, Ñ. Ì. Çàõàðåíêî, Ê. Â. Êîçëîâ, Â. Ô. Êðóìãîëüö, À. À. Êó÷åðÿâöåâ, Ò. À. Ëåâèòîâ, Â. Ï. Ëèõîïîåíêî, Í. È. Ëüâîâ, Á. Ä. Ìåáåëü, Â. Â. Ïèëèïåíêî, Ê. Ï. Ïëîòíèêîâ, È. Â. Ïîòåõèí, Ñ. À. Ðà÷èíà, À. Â. Ñåìåíà, Ñ. Í. Ñèäîð÷óê, Þ. Ï. Ôèíîãååâ, Â. Â. Ôèñóí, Ä. Ì. Øàõìàíîâ, Ì. Ê. Øèøêèí, È. Ì. Þðêàåâ, Ì. Â. ßðåìåíêî Àññèñòåíò Þ. À. Âèíàêìåí Ä. Ê. Åðìîëåíêî  Ðóêîâîäñòâå ïðåäñòàâëåíû ñâåäåíèÿ î 186 èíôåêöèîííûõ è ïàðàçèòàðíûõ áîëåçíÿõ. Ïîìèìî ðàññìîòðåíèÿ íîçîëîãè÷åñêèõ ôîðì, îòäåëüíûå ãëàâû ïîñâÿùåíû âîïðîñàì òåðàïèè (ïðèíöèïû àíòèáàêòåðèàëüíîé è ïðîòèâîâèðóñíîé òåðàïèè, èììóíîòåðàïèè, ñîðáöèîííîé òåðàïèè, îêñèãåíîòåðàïèè, ñèíäðîìû íåîòëîæíûõ ñîñòîÿíèé è ìåòîäû èíòåíñèâíîé òåðàïèè). Èçëîæåíû ïðèíöèïû è ìåòîäû ðåàáèëèòàöèè èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ, à òàêæå îðãàíèçàöèÿ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè ïðè ìàññîâîì ïîñòóïëåíèè èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ. Ðóêîâîäñòâî ðàññ÷èòàíî íà âðà÷åé-èíôåêöèîíèñòîâ, òåðàïåâòîâ, ïåäèàòðîâ, íåâðîïàòîëîãîâ, ýïèäåìèîëîãîâ. ISBN 978-5-93929-218-4 © Êîëëåêòèâ àâòîðîâ, 2011 ISBN 978-5-93929-215-3 © ÎÎÎ «Èçäàòåëüñòâî Ôîëèàíò», 2011 ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ Ñïèñîê ñîêðàùåíèé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Ïðåäèñëîâèå ê 4-ìó èçäàíèþ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Ïðåäèñëîâèå ê 3-ìó èçäàíèþ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Ïðåäèñëîâèå êî 2-ìó èçäàíèþ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Ïðåäèñëîâèå ê 1-ìó èçäàíèþ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ ÊËÀÑÑÈÔÈÊÀÖÈß ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ (Ëîáçèí Þ. Â., Æäàíîâ Ê. Â.). . . . . . . . . . 16 ÏÈÒÀÍÈÅ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÜÍÛÕ (Ãóñåâ Ä. À., Ôèíîãååâ Þ. Ï., ßðåìåíêî Ì. Â.) . . . Ëå÷åáíîå ïèòàíèå èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Èñêóññòâåííîå ëå÷åáíîå ïèòàíèå èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 24 49 ÎÁÙÈÅ ÏÐÈÍÖÈÏÛ ÀÍÒÈÌÈÊÐÎÁÍÎÉ ÕÈÌÈÎÒÅÐÀÏÈÈ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÜÍÛÕ (Êîçëîâ Ð. Ñ., Ðà÷èíà Ñ. À., Çàõàðåíêî Ñ. Ì.). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Îñîáåííîñòè ôàðìàêîäèíàìèêè ÀÌÏ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Îñîáåííîñòè ôàðìàêîêèíåòèêè ÀÌÏ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Íåæåëàòåëüíûå ðåàêöèè ïðè ïðèåìå ÀÌÏ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ëåêàðñòâåííûå âçàèìîäåéñòâèÿ ÀÌÏ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Âèäû ÀÒ è êðèòåðèè âûáîðà ÀÌÏ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Îöåíêà ýôôåêòèâíîñòè ÀÒ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 64 66 68 78 88 105 ÏÐÈÍÖÈÏÛ È ÌÅÒÎÄÛ ÈÌÌÓÍÎÒÅÐÀÏÈÈ (Ëÿøåíêî Þ. È.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Îñíîâíûå ñâåäåíèÿ îá èììóííîé ñèñòåìå, èììóíèòåòå è íåñïåöèôè÷åñêèõ ôàêòîðàõ çàùèòû îðãàíèçìà . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ïðèíöèïû èììóíîòåðàïèè èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 107 111 ÀÍÒÈÃÈÏÎÊÑÈ×ÅÑÊÀß ÒÅÐÀÏÈß (Ïîòåõèí È. Â.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 ÝÔÔÅÐÅÍÒÍÀß ÒÅÐÀÏÈß ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ (Øâåäîâ À. Ê.) . . . . . . . . . . . Èíâàçèâíûå ìåòîäû ýôôåðåíòíîé òåðàïèè . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Îðãàíèçàöèÿ ýêñòðàêîðïîðàëüíîé ãåìîêîððåêöèè èíôåêöèîííûì áîëüíûì . . . . . Íåèíâàçèâíûå ìåòîäû ýôôåðåíòíîé òåðàïèè . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 136 146 150 ÃËÞÊÎÊÎÐÒÈÊÎÑÒÅÐÎÈÄÛ Â ÊÎÌÏËÅÊÑÍÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÜÍÛÕ (Çóáèê Ò. Ì.). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 ÑÈÍÄÐÎÌÛ ÊÐÈÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÑÎÑÒÎßÍÈÉ È ÌÅÒÎÄÛ ÈÍÒÅÍÑÈÂÍÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ (Çóáèê Ò. Ì., Æäàíîâ Ê. Â., Êîâåëåíîâ À. Þ.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 ÏÐÈÍÖÈÏÛ ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈÈ ÐÀÁÎÒÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÎÉ ÑËÓÆÁÛ (Ëîáçèí Þ. Â., Æäàíîâ Ê. Â., Èâàíîâ Ê. Ñ.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 3 ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈß ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎÉ ÏÎÌÎÙÈ ÏÐÈ ÌÀÑÑÎÂÎÌ ÏÎÑÒÓÏËÅÍÈÈ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÜÍÛÕ (Ëîáçèí Þ. Â., Æäàíîâ Ê. Â., Èâàíîâ Ê. Ñ.) . . . . . . . . . . . 208 ÏÐÈÍÖÈÏÛ È ÌÅÒÎÄÛ ÐÅÀÁÈËÈÒÀÖÈÈ (Ëîáçèí Þ. Â., Øèøêèí Ì. Ê., Ñèäîð÷óê Ñ. Í.) . . 215 ÏÐÈÍÖÈÏÛ È ÌÅÒÎÄÛ ÄÈÑÏÀÍÑÅÐÍÎÃÎ ÍÀÁËÞÄÅÍÈß ÇÀ ÐÅÊÎÍÂÀËÅÑÖÅÍÒÀÌÈ ÏÎÑËÅ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ (Ëîáçèí Þ. Â., Øèøêèí Ì. Ê., Ñèäîð÷óê Ñ. Í.). 228 ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÒÅ×ÅÍÈß, ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÈ È ËÅ×ÅÍÈß ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ Ó ÄÅÒÅÉ (Ëîáçèí Þ. Â., Ñêðèï÷åíêî Í. Â., Èâàíîâà Â. Â.) . . . . . . . . . . 271 ×àñòü II. ÁÀÊÒÅÐÈÎÇÛ ÁÐÞØÍÎÉ ÒÈÔ, ÏÀÐÀÒÈÔÛ À è  (Âîëæàíèí Â. Ì., Êîâàëåíêî À. Í.) . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 ÑÀËÜÌÎÍÅËËÅÇ (Âîëæàíèí Â. Ì., Êîâàëåíêî À. Í.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299 ÄÈÇÅÍÒÅÐÈß (Çàõàðåíêî Ñ. Ì., Âèíàêìåí Þ. À., Ôèíîãååâ Þ. Ï.). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309 ÝØÅÐÈÕÈÎÇ (Çàõàðåíêî Ñ. Ì., Êîâåëåíîâ À. Þ.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325 ÏÑÅÂÄÎÒÓÁÅÐÊÓËÅÇ (Àíòîíîâ Â. Ñ., Çàõàðåíêî Ñ. Ì., Ñåìåíà À. Â.) . . . . . . . . . . . . . . . . . 335 ÈÅÐÑÈÍÈÎÇ (Àíòîíîâ Â. Ñ., Çàõàðåíêî Ñ. Ì., Ñåìåíà À. Â.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343 ÕÎËÅÐÀ (Ôèñóí Â. Â. Êîâàëåíêî À. Í.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346 ÊÀÌÏÈËÎÁÀÊÒÅÐÈÎÇ (Êàçàíöåâ À. Ï., Çàõàðåíêî Ñ. Ì.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366 ËÈÑÒÅÐÈÎÇ (Êàçàíöåâ À. Ï., Áåëîçåðîâ Å. Ñ., Ñåìåíà À. Â.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375 ÝÐÈÇÈÏÅËÎÈÄ (Êàçàíöåâ À. Ï., Áåëîçåðîâ Å. Ñ., Ñåìåíà À. Â.). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380 ×ÈÍÃÀ (Êàçàíöåâ À. Ï., Áåëîçåðîâ Å. Ñ. Ñåìåíà À. Â.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384 ÍÅÊÐÎÁÀÖÈËËÅÇ (Êàçàíöåâ À. Ï., Áåëîçåðîâ Å. Ñ., Ñåìåíà À. Â.). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385 ÏÀÑÒÅÐÅËËÅÇ (Êàçàíöåâ À. Ï., Áåëîçåðîâ Å. Ñ., Ñåìåíà À. Â.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387 ÁÐÓÖÅËËÅÇ (Êàçàíåâ À. Ï., Áóëàíüêîâ Þ. È.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389 ×ÓÌÀ (Ôèñóí Â. Â. Êîâàëåíêî À. Í.). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400 ÒÓËßÐÅÌÈß (Êàçàíöåâ À. Ï., Êîâàëåíêî À. Í., Áåëîçåðîâ Å. Ñ.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419 ÑÀÏ (Êàçàíöåâ À. Ï., Êîâàëåíêî À. Í., Áåëîçåðîâ Å. Ñ.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428 ÌÅËÈÎÈÄÎÇ (Êàçàíöåâ À. Ï., Êîâàëåíêî À. Í., Áåëîçåðîâ Å. Ñ.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431 ÑÈÁÈÐÑÊÀß ßÇÂÀ (Êàçàíöåâ À. Ï., Áåëîçåðîâ Å. Ñ., Çàõàðåíêî Ñ. Ì.) . . . . . . . . . . . . . . . . . 438 ÑÒÐÅÏÒÎÊÎÊÊÎÂÛÅ ÁÎËÅÇÍÈ (Ëÿøåíêî Þ. È., Þðêàåâ È. Ì.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Àíãèíà . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ñêàðëàòèíà . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ðîæà . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451 451 469 476 ÑÒÀÔÈËÎÊÎÊÊÎÂÛÅ ÁÎËÅÇÍÈ (Êàçàíöåâ À. Ï., Êîâàëåíêî À. Í.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483 ÏÍÅÂÌÎÊÎÊÊÎÂÀß ÈÍÔÅÊÖÈß (Êàçàíöåâ Â. À.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 489 ÃÅÌÎÔÈËÜÍÀß ÈÍÔÅÊÖÈß (Êàçàíöåâ À. Ï., Êàçàíöåâ Â. À.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499 ËÅÃÈÎÍÅËËÅÇ (Êàçàíöåâ Â. À.). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502 ÁÀÊÒÅÐÈÀËÜÍÛÅ ÌÅÍÈÍÃÈÒÛ È ÌÅÍÈÍÃÎÝÍÖÅÔÀËÈÒÛ (Ëîáçèí Þ. Â., Ïèëèïåíêî Â. Â., Æäàíîâ Ê. Â., Èâàíîâ Ê. Ñ.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507 ÌÅÍÈÍÃÎÊÎÊÊÎÂÀß ÈÍÔÅÊÖÈß (Ëîáçèí Þ. Â., Æäàíîâ Ê. Â., Èâàíîâ Ê. Ñ., Ïèëèïåíêî Â. Â.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 518 ÄÈÔÒÅÐÈß (Ëÿøåíêî Þ. È.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 536 ÊÎÊËÞØ (Êàçàíöåâ À. Ï., Âîëæàíèí Â. Ì.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 554 4 ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ ÏÀÐÀÊÎÊËÞØ (Êàçàíöåâ À. Ï., Âîëæàíèí Â. Ì.). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 559 ÊËÅÙÅÂÎÉ ÂÎÇÂÐÀÒÍÛÉ ÒÈÔ (Óñêîâ À. Í., Êîçëîâ Ñ. Ñ.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 560 ÒÈÔ ÂÎÇÂÐÀÒÍÛÉ ÂØÈÂÛÉ (Êàçàíöåâ À. Ï., Óñêîâ À. Í., Êîçëîâ Ñ. Ñ.) . . . . . . . . . . . . . . . 564 ÈÊÑÎÄÎÂÛÅ ÊËÅÙÅÂÛÅ ÁÎÐÐÅËÈÎÇÛ (Óñêîâ À. Í., Êîçëîâ Ñ. Ñ.). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 567 ËÅÏÒÎÑÏÈÐÎÇ (Øèøêèí Ì. Ê.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 582 ÁÎËÅÇÍÜ ÓÊÓÑÀ ÊÐÛÑ — ÑÎÄÎÊÓ È ÑÒÐÅÏÒÎÁÀÖÈËËÅÇ (Êàçàíöåâ À. Ï., Áåëîçåðîâ Å. Ñ. Ñåìåíà À. Â.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 597 ËÅÏÐÀ (Êàçàíöåâ À. Ï., Áåëîçåðîâ Å. Ñ., Ñåìåíà À. Â.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 599 ÁÀÐÒÎÍÅËËÅÇÛ (Ëóêèí Å. Ï., Êàçàíöåâ À. Ï., Ïîòåõèí È. Â.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Áîëåçíü êîøà÷üèõ öàðàïèí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Îêîïíàÿ, èëè òðàíøåéíàÿ, ëèõîðàäêà . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Áîëåçíü Êàððèîíà . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Áàöèëëÿðíûé àíãèîìàòîç . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Áàöèëëÿðíûé ïóðïóðíûé (ïåëèîçíûé) ãåïàòèò . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ïåðñèñòèðóþùàÿ áàêòåðèåìèÿ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ýíäîêàðäèòû. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 604 613 617 618 619 620 621 622 ÁÎÒÓËÈÇÌ (Çóáèê Ò. Ì., Ïëîòíèêîâ Ê. Ï.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 623 ÏÈÙÅÂÛÅ ÒÎÊÑÈÊÎÈÍÔÅÊÖÈÈ (Êàçàíöåâ À. Ï., Çàõàðåíêî Ñ. Ì.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Îòðàâëåíèå ñòàôèëîêîêêîâûì ýíòåðîòîêñèíîì . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ïèùåâîå îòðàâëåíèå òîêñèíîì B. cereus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ïèùåâîå îòðàâëåíèå òîêñèíîì êëîñòðèäèé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Èíôåêöèè, âûçûâàåìûå Clostridium difficile (Êàçàíöåâ À. Ï., Çàõàðåíêî Ñ. Ì.) . . . Ïðî÷èå êëîñòðèäèîçû (Êàçàíöåâ À. Ï., Çàõàðåíêî Ñ. Ì.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 638 640 642 644 646 652 ÑÒÎËÁÍßÊ (Øâåäîâ À. Ê.). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 654 ÑÏÈÑÎÊ ÑÎÊÐÀÙÅÍÈÉ ÀÊÒà — àäðåíîêîðòèêîòðîïíûé ãîðìîí ÀÌ — àçîò ìî÷åâèíû ÀÌÏ — àíòèìèêðîáíûé ïðåïàðàò ÀÒ — àíòèìèêðîáíàÿ õèìèîòåðàïèÿ ÀÓÔÎÊ — ôîòîãåìîòåðàïèÿ ñ òðàíñôóçèåé àóòîêðîâè ÁÀÄ — áèîëîãè÷åñêè àêòèâíàÿ äîáàâêà ê ïèùå ÂÎÇ — Âñåìèðíàÿ Îðãàíèçàöèÿ Çäðàâîîõðàíåíèÿ ÂÑÊ — âðåìÿ ñâåðòûâàíèÿ êðîâè ÂÔÎÊ — ôîòîãåìîòåðàïèÿ ñ âíóòðèñîñóäèñòûì îáëó÷åíèåì êðîâè Â×à — âíóòðè÷åðåïíàÿ ãèïåðòåíçèÿ ÃÁÎ — ãèïåðáàðè÷åñêàÿ îêñèãåíàöèÿ ÃËÏÑ — ãåìîððàãè÷åñêàÿ ëèõîðàäêà ñ ïî÷å÷íûì ñèíäðîìîì ÃÔÌÈ — ãåíåðàëèçîâàííûå ôîðìû ìåíèíãîêîêêîâîé èíôåêöèè ÃÝÁ — ãåìàòîýíöåôàëè÷åñêèé áàðüåð ÄÂÑ-ñèíäðîì — ñèíäðîì äèññåìèíèðîâàííîãî âíóòðèñîñóäèñòîãî ñâåðòûâàíèÿ ÄÌÒ — äåôèöèò ìàññû òåëà ÆÊÒ — æåëóäî÷íî-êèøå÷íûé òðàêò ÈË — èíòåðëåéêèí ÈËÏ — èñêóññòâåííîå ëå÷åáíîå ïèòàíèå ÈÏÏÏ — èíôåêöèè ïåðåäàþùèåñÿ ïîëîâûì ïóòåì ÈÒØ — èíôåêöèîííî-òîêñè÷åñêèé øîê ÈÒÝ — èíôåêöèîííî-òîêñè÷åñêàÿ ýíöåôàëîïàòèÿ ÈÔÀ — èììóíîôåðìåíòíûé àíàëèç ÈÔÍ — èíòåðôåðîí ÊÒ — êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ ËÑ — ëåêàðñòâåííîå ñðåäñòâî ÌÈ — ìåíèíãîêîêêîâàÿ èíôåêöèÿ Ìê — ìåíèíãîêîêê ÌÍÍ — ìåæäóíàðîäíîå íåïàòåíòîâàííîå íàçâàíèå ÌÏÊ — ìèíèìàëüíàÿ ïîäàâëÿþùàÿ êîíöåíòðàöèÿ ÍÀÃ-øòàììû — íåàããëþòèíàáåëüíûå øòàììû 6 ÑÏÈÑÎÊ ÑÎÊÐÀÙÅÍÈÉ ÍÏÂÏ — íåñòåðîèäíûå ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå ïðåïàðàòû ÍÐ — íåæåëàòåëüíàÿ ðåàêöèÿ ÎÁÒ — îêñèãåíîáàðîòåðàïèÿ ÎÄÍ — îñòðàÿ äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ÎÏÍ — îñòðàÿ ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ÏÀÃ-øòàììû — ïîëèàããëþòèíàáåëüíûå øòàììû ÏÀÝ — ïîñòàíòèáèîòè÷åñêèé ýôôåêò ÏÄ — ïåðèòîíåàëüíûé äèàëèç ÏÔÊ — ïëîùàäü ïîä ôàðìàêîêèíåòè÷åñêîé êðèâîé ÐÄÑ — ðåñïèðàòîðíûé äèñòðåññ-ñèíäðîì âçðîñëûõ Ñmax — ìàêñèìàëüíàÿ êîíöåíòðàöèÿ ÑÎÝ — ñêîðîñòü îñåäàíèÿ ýðèòðîöèòîâ ÑÏÈÄ — ñèíäðîì ïðèîáðåòåííîãî èììóíîäåôèöèòà ÑÑÂÎ — ñèíäðîì ñèñòåìíîãî âîñïàëèòåëüíîãî îòâåòà ÑÒà — ñîìàòîòðîïíûé ãîðìîí Ò1/2 — ïåðèîä ïîëóâûâåäåíèÿ ÔÍÎ — ôàêòîð íåêðîçà îïóõîëè ÖÑÆ — öåðåáðîñïèíàëüíàÿ æèäêîñòü Ýà — ýêñòðàêîðïîðàëüíàÿ ãåìîêîððåêöèÿ APUD-ñèñòåìà — ñèñòåìà êëåòîê, ñïîñîáíûõ ê âûðàáîòêå è íàêîïëåíèþ áèîãåííûõ àìèíîâ è (èëè) ïåïòèäíûõ ãîðìîíîâ è èìåþùèõ îáùåå ýìáðèîíàëüíîå ïðîèñõîæäåíèå (APUD — àááðåâèàòóðà, îáðàçîâàííàÿ èç ïåðâûõ áóêâ àíãë. ñëîâ amines — àìèíû, precursor — ïðåäøåñòâåííèê, uptake — óñâîåíèå, ïîãëîùåíèå, decarboxylation — äåêàðáîêñèëèðîâàíèå; ñèí. äèôôóçíàÿ íåéðîýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà) FDA — Àäìèíèñòðàöèÿ ïî êîíòðîëþ çà ëåêàðñòâåííûìè ñðåäñòâàìè è ïèùåâûìè ïðîäóêòàìè ÑØÀ (Food and Drug Administration) HLA — ãëàâíûé êîìïëåêñ ãèñòîñîâìåñòèìîñòè (Human Leucocyte Antigens) LÑÒ — äëèííîöåïî÷å÷íûå òðèãëèöåðèäû (Long Chain Triglycerides) ÌÑÒ — ñðåäíåöåïî÷å÷íûå òðèãëèöåðèäû (Medium Chain Triglycerides) MRSA — ìåòèöèëëèíîðåçèñòåíòíûé øòàìì S. aureus ÏÐÅÄÈÑËÎÂÈÅ ê 4-ìó èçäàíèþ Íà÷èíàÿ ñ 1996 ã., êîãäà ïåðâîå èçäàíèå Ðóêîâîäñòâà áûëî îïóáëèêîâàíî, ïîÿâèëèñü íîâûå âîçáóäèòåëè èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé è íîâûå áîëåçíè, èçìåíèëèñü âçãëÿäû íà ðîëü îòäåëüíûõ ïàòîãåíîâ è ñ÷èòàâøèõñÿ «íåîïàñíûìè» ìèêðîîðãàíèçìîâ, â ïîâñåäíåâíóþ ïðàêòèêó âîøëè äåñÿòêè íå èçâåñòíûõ ðàíåå ïðîòèâîìèêðîáíûõ ïðåïàðàòîâ. Ïîðàçèòåëüíûå óñïåõè â ñôåðå ôóíäàìåíòàëüíûõ íàóê è ìåäèöèíñêèõ òåõíîëîãèé ïðèâåëè ê çíà÷èòåëüíîìó ïðîðûâó â îáëàñòè äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé. Èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ îêîí÷àòåëüíî ïðåîäîëåëè ãðàíèöû, óñòàíîâëåííûå èì â ïðîøëûå âåêà, è ïîïàëè â ïîëå èíòåðåñîâ âðà÷åé ñàìûõ ðàçíûõ ñïåöèàëüíîñòåé — êàðäèîëîãîâ, òåðàïåâòîâ, ãèíåêîëîãîâ, ïóëüìîíîëîãîâ, ãàñòðîýíòåðîëîãîâ, íåâðîïàòîëîãîâ è äð. Íå âûçûâàåò ñîìíåíèé, ÷òî âñå îðãàíû è ñèñòåìû ìîãóò áûòü âîâëå÷åíû â èíôåêöèîííûé ïðîöåññ, âñëåäñòâèå ÷åãî äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà èíôåêöèîííûõ è íåèíôåêöèîííûõ áîëåçíåé âêëþ÷àåò â ñâîé êðóã âñå áîëüøåå ÷èñëî íîçîëîãè÷åñêèõ ôîðì, ñòàíîâèòñÿ âñå ñëîæíåå. Âñå ýòè èçìåíåíèÿ íå ìîãëè íå îòðàçèòüñÿ íà ñòðóêòóðå è ñîäåðæàíèè 4-ãî èçäàíèÿ Ðóêîâîäñòâà. Ñïåöèàëèñòû, çíàêîìûå ñ ïðåäûäóùèìè èçäàíèÿìè, âîçìîæíî, áóäóò óäèâëåíû îòñóòñòâèåì â ýòîé êíèãå ãëàâû, ïîñâÿùåííîé ãëèñòíûì èíâàçèÿì. Íî ñ 2008 ã. ýòîò ðàçäåë «âûðîñ» â îòäåëüíûé òîì — Ïàðàçèòàðíûå áîëåçíè ÷åëîâåêà (ïðîòîçîîçû è ãåëüìèíòîçû), êîòîðûé â òåêóùåì ãîäó òàêæå áóäåò èçäàí â îáíîâëåííîé ðåäàêöèè. Ñóùåñòâåííî îáíîâèëàñü ãëàâà, ïîñâÿùåííàÿ àêòóàëüíûì ìèêîçàì. Áûëè âíåñåíû è äðóãèå èçìåíåíèÿ, êîòîðûå, êàê íàäåÿòñÿ àâòîðû, áóäóò áëàãîñêëîííî âîñïðèíÿòû ÷èòàòåëåì. Îäíàêî íîâîå èçäàíèå ñîõðàíèëî òðàäèöèîííûé ñòèëü èçëîæåíèÿ ìàòåðèàëà, ïðèñóùèé ñîòðóäíèêàì êàôåäðû èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé Âîåííîìåäèöèíñêîé àêàäåìèè, îòìå÷àþùåé â 2011 ã. 115-þ ãîäîâùèíó ñî äíÿ îñíîâàíèÿ. Êîìïëåêñíûé ïîäõîä ê îáñëåäîâàíèþ è ëå÷åíèþ èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ, ñîâðåìåííûå ìåòîäû ðàííåé êëèíè÷åñêîé è ëàáîðàòîðíîé äèàãíîñòèêè, ïàòîãåíåòè÷åñêè îáîñíîâàííàÿ èíòåíñèâíàÿ òåðàïèÿ, àäåêâàòíîå ýòèîòðîïíîå ëå÷åíèå, èììóíîîðèåíòèðîâàííàÿ òåðàïèÿ, ïðèíöèïû è ìåòîäû ðåàáèëèòàöèè è äèñïàíñåðíîãî íàáëþäåíèÿ çà ðåêîíâàëåñöåíòàìè ïîñëå èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé — âñå ýòè âîïðîñû ïî-ïðåæíåìó íàøëè ñâîå îòðàæåíèå â îáíîâëåííîì Ðóêîâîäñòâå. 8 ÏÐÅÄÈÑËÎÂÈÅ ê 4-ìó èçäàíèþ Ðóêîâîäñòâî ïî èíôåêöèîííûì áîëåçíÿì îáúåäèíèëî â ñåáå ðåçóëüòàòû êàê ñîáñòâåííûõ ðàçðàáîòîê êàôåäðû, òàê è îïûò ìèðîâîé ìåäèöèíñêîé íàóêè. Àâòîðû íå ñîìíåâàþòñÿ, ÷òî îáúåêòèâíûé ÷èòàòåëü âûñêàæåò êðèòè÷åñêèå çàìå÷àíèÿ è ïîæåëàíèÿ, êîòîðûå ïîçâîëÿò ñäåëàòü ñëåäóþùåå èçäàíèå åùå áîëåå ïðàêòè÷åñêè öåííûì è óäîáíûì äëÿ ñàìûõ ðàçíûõ ìåäèöèíñêèõ ñïåöèàëèñòîâ. Çàñëóæåííûé äåÿòåëü íàóêè ÐÔ, àêàäåìèê ÐÀÌÍ, ä-ð ìåä. íàóê, ïðîôåññîð Þ. Â. Ëîáçèí Ä-ð ìåä. íàóê, ïðîôåññîð Ê. Â. Æäàíîâ ÏÐÅÄÈÑËÎÂÈÅ ê 3-ìó èçäàíèþ Ñî âðåìåíè âûõîäà â ñâåò 2-ãî èçäàíèÿ Ðóêîâîäñòâà ïî èíôåêöèîííûì áîëåçíÿì, ñîçäàííîãî êîëëåêòèâîì êàôåäðû èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé Âîåííî-ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè èì. Ñ. Ì. Êèðîâà, ïðîøëî âñåãî ëèøü òðè ãîäà. Îäíàêî åñòåñòâåííûå íàóêè è îñíîâàííûå íà íèõ ìåäèöèíñêèå òåõíîëîãèè ðàçâèâàþòñÿ íàñòîëüêî áûñòðûìè òåìïàìè, ÷òî èçäàíèÿ â ýòîé îáëàñòè çíàíèé òðåáóþò âñå áîëåå îïåðàòèâíîãî îáíîâëåíèÿ. Çà ïðîøåäøåå âðåìÿ â ìåäèöèíñêóþ ïðàêòèêó âíåäðåíû ñîâðåìåííûå ìåòîäû äèàãíîñòèêè èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé, ëåêàðñòâåííûé àðñåíàë ïîïîëíèëñÿ íîâûìè ïðåïàðàòàìè ýòèîòðîïíîé è ïàòîãåíåòè÷åñêîé òåðàïèè èíôåêöèé, ñîâåðøåíñòâóþòñÿ òàêèå ýôôåêòèâíûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ, êàê ãèïåðáàðè÷åñêàÿ îêñèãåíàöèÿ, ýêñòðàêîðïîðàëüíàÿ äåòîêñèêàöèÿ è äð. Âñå ýòî ïîòðåáîâàëî âíåñòè ñîîòâåòñòâóþùèå äîïîëíåíèÿ â íîâîå èçäàíèå Ðóêîâîäñòâà.  Ðóêîâîäñòâî ïî èíôåêöèîííûì áîëåçíÿì âêëþ÷åíû 177 íîçîëîãè÷åñêèõ ôîðì ñ ïîäðîáíûì èçëîæåíèåì âîïðîñîâ ýòèîëîãèè, ïàòîãåíåçà, ëå÷åíèÿ è ïðîôèëàêòèêè.  äàííîì èçäàíèè ÿñíî ïðîñëåæèâàåòñÿ êîìïëåêñíûé ïîäõîä ê îáñëåäîâàíèþ è ëå÷åíèþ èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ, âêëþ÷àþùèé â ñåáÿ ñîâðåìåííûå ìåòîäû ðàííåé êëèíè÷åñêîé è ëàáîðàòîðíîé äèàãíîñòèêè, ïàòîãåíåòè÷åñêè îáîñíîâàííóþ èíòåíñèâíóþ òåðàïèþ, àäåêâàòíîå ýòèîòðîïíîå ëå÷åíèå, êîððåêöèþ èíôåêöèîííûõ èììóíîäåôèöèòíûõ ñîñòîÿíèé, à òàêæå íå ìåíåå âàæíûé ïðàêòè÷åñêèé ðàçäåë ïî ìåòîäèêå âåäåíèÿ êëèíè÷åñêîé èñòîðèè áîëåçíè èíôåêöèîííîãî áîëüíîãî. Àâòîðû Ðóêîâîäñòâà íå îãðàíè÷èëèñü ðåêîìåíäàöèÿìè ïî ïðàâèëàì âûïèñêè áîëüíîãî èç ñòàöèîíàðà, à êîíêðåòíî îñâåòèëè òàêèå àêòóàëüíûå âîïðîñû, êàê ïðèíöèïû è ìåòîäû ðåàáèëèòàöèè è äèñïàíñåðíîãî íàáëþäåíèÿ çà ðåêîíâàëåñöåíòàìè ïîñëå èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé.  ýòèõ ðàçäåëàõ íàøåë îòðàæåíèå áîëüøîé ñîáñòâåííûé íàó÷íûé è ïðàêòè÷åñêèé îïûò àâòîðñêîãî êîëëåêòèâà. Ïîñòîÿííàÿ ðàáîòà êàôåäðû â îáëàñòè âîåííîé èíôåêòîëîãèè ïîçâîëèëà îáîáùèòü ýòîò îïûò â ðàçäåëå «Îðãàíèçàöèÿ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè ïðè ìàññîâîì ïîñòóïëåíèè èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ». Èìåííî â ýòèõ ýêñòðåìàëüíûõ óñëîâèÿõ ïðàâèëüíîå ðåøåíèå îðãàíèçàöèîííûõ âîïðîñîâ ïîçâîëÿåò 10 ÏÐÅÄÈÑËÎÂÈÅ ê 3-ìó èçäàíèþ ñïàñòè áîëüøîå ÷èñëî ÷åëîâå÷åñêèõ æèçíåé, ïðåäîòâðàòèòü èíâàëèäèçàöèþ, ñîõðàíèòü ðàáîòîñïîñîáíîñòü ïåðåáîëåâøèõ. Ðóêîâîäñòâî ïî èíôåêöèîííûì áîëåçíÿì îáúåäèíèëî â ñåáå ðåçóëüòàòû ñîáñòâåííûõ ðàçðàáîòîê êàôåäðû è äàííûå ìèðîâîé ìåäèöèíñêîé íàóêè.  íåì ïîñëåäîâàòåëüíî îòðàæåíû îñíîâíûå íàó÷íûå äîñòèæåíèÿ è âçãëÿäû íà ó÷åíèå îá èíôåêöèîííûõ áîëåçíÿõ, ìåòîäîëîãè÷åñêèå ïîäõîäû ê ëå÷åíèþ èíôåêöèîííûõ è ïàðàçèòàðíûõ çàáîëåâàíèé ÷åëîâåêà. Ðóêîâîäñòâî ðàññ÷èòàíî íà âðà÷åé ðàçëè÷íûõ ñïåöèàëüíîñòåé, êîòîðûå ñòàëêèâàþòñÿ â ñâîåé ïðàêòèêå ñ èíôåêöèîííîé ïàòîëîãèåé, — èíôåêöèîíèñòîâ, òåðàïåâòîâ, ïåäèàòðîâ, íåâðîïàòîëîãîâ, èììóíîëîãîâ, ýïèäåìèîëîãîâ. Î÷åâèäíî, ÷òî ñòîëü áîëüøîé òðóä íå ìîæåò áûòü ñâîáîäåí îò íåäîñòàòêîâ, ïîýòîìó àâòîðû áóäóò áëàãîäàðíû çà âñå êðèòè÷åñêèå çàìå÷àíèÿ ÷èòàòåëåé, âûñêàçàííûå â àäðåñ íàøåãî òðóäà. Çàñëóæåííûé äåÿòåëü íàóêè ÐÔ, ÷ëåí-êîððåñïîíäåíò ÐÀÌÍ, ïðîôåññîð Þ. Â. Ëîáçèí ÏÐÅÄÈÑËÎÂÈÅ êî 2-ìó èçäàíèþ Áîëåå 100 ëåò ïðîøëî ñî äíÿ îñíîâàíèÿ ïåðâîé â Ðîññèè êàôåäðû è êëèíèêè èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé Âîåííî-ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè. Ïî÷òè 20 ëåò (ñ 1896 ã.) ýòà êàôåäðà áûëà åäèíñòâåííîé â ñòðàíå. Íå ñëó÷àéíî, ÷òî åå îñíîâàòåëè è ïåðâûå ðóêîâîäèòåëè (Ñ. Ï. Áîòêèí, Ñ. Ñ. Áîòêèí, Í. ß. ×èñòîâè÷, Í. Ê. Ðîçåíáåðã) îäíîâðåìåííî ÿâèëèñü ðîäîíà÷àëüíèêàìè ðÿäà íîâûõ íàó÷íûõ íàïðàâëåíèé, ñ óñïåõîì ðàçðàáàòûâàâøèõñÿ â ïîñëåäóþùåì íà äðóãèõ, ïîÿâèâøèõñÿ ïîçæå â Ñàíêò-Ïåòåðáóðãå è Ìîñêâå êàôåäðàõ èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé. Êàôåäðà èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé Âîåííî-ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè è ïîíûíå îñòàåòñÿ îäíîé èç êðóïíåéøèõ è âåäóùèõ êàôåäð â Ðîññèè.  åå ñòåíàõ òðóäÿòñÿ øåñòü ïðîôåññîðîâ è ñâûøå äâóõ äåñÿòêîâ îïûòíåéøèõ äîöåíòîâ è àññèñòåíòîâ — êàíäèäàòîâ ìåäèöèíñêèõ íàóê, îáëàäàþùèõ óíèêàëüíûì ëè÷íûì îïûòîì äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ ñàìûõ ðàçíîîáðàçíûõ èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé. Ñîòðóäíèêè êàôåäðû ðàáîòàëè â î÷àãàõ õîëåðû è ÷óìû, ìåíèíãîêîêêîâîé èíôåêöèè è áðþøíîãî òèôà, àìåáèàçà è ìàëÿðèè, îïàñíûõ ãåìîððàãè÷åñêèõ ëèõîðàäîê è àðáîâèðóñíûõ íåéðîèíôåêöèé. Èçó÷àëè îñîáåííîñòè èíôåêöèîííîé ïàòîëîãèè â Ëàòèíñêîé Àìåðèêå (Ïåðó), Àôðèêå (Ñîìàëè, Åãèïåò, Àíãîëà), íà Áëèæíåì Âîñòîêå (Èðàí, Àôãàíèñòàí) è â Þãî-Âîñòî÷íîé Àçèè (Ïàêèñòàí, Êàìáîäæà, Âüåòíàì). Âñå ýòî ïðåäîïðåäåëèëî âîçìîæíîñòü ñîçäàíèÿ ñèëàìè ïðîôåññîðñêîïðåïîäàâàòåëüñêîãî êîëëåêòèâà íàèáîëåå ïîëíîãî ïî ñðàâíåíèþ ñ ðàíåå èçäàâàâøèìèñÿ ðóêîâîäñòâàìè ïî èíôåêöèîííûì áîëåçíÿì òðóäà, âîáðàâøåãî â ñåáÿ âåñü îïûò íûíåøíèõ è ïðåäûäóùèõ ïîêîëåíèé ó÷åíûõ êàôåäðû èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé Âîåííî-ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè. Èçäàííûå ðàíåå, áîëåå 10 ëåò òîìó íàçàä, ðóêîâîäñòâà (ïî èíôåêöèîííûì áîëåçíÿì, äåòñêèì èíôåêöèîííûì áîëåçíÿì, òðîïè÷åñêèì èíôåêöèîííûì áîëåçíÿì, çîîíîçàì, âîçäóøíî-êàïåëüíûì èíôåêöèÿì, ïî ãåëüìèíòîëîãèè) âêëþ÷àëè îò 28 äî 90 íîçîëîãè÷åñêèõ ôîðì.  ïðåäëàãàåìîì ÷èòàòåëþ ðóêîâîäñòâå îí íàéäåò ñâåäåíèÿ î áîëåå ÷åì 150 èíôåêöèîííûõ áîëåçíÿõ. Âñå ÷àñòíûå ðàçäåëû èçëîæåíû ïî åäèíîìó ïëàíó: îïðåäåëåíèå, ñèíîíèìû, ýòèîëîãèÿ, ïàòîãåíåç, ñèìïòîìû è òå÷åíèå, îñëîæíåíèÿ, äèàãíîç è äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç, ëå÷åíèå, ïðîãíîç, ïðîôèëàêòèêà è ìåðîïðèÿòèÿ â î÷àãå. Îäíàêî ïðè ýòîì îñîáîå âíèìàíèå óäåëåíî íàèáîëåå âàæíûì äëÿ ïðàêòè÷åñêîãî âðà÷à âîïðîñàì äèàãíîñòèêè, ëå÷åíèÿ è ïðîôè- 12 ÏÐÅÄÈÑËÎÂÈÅ êî 2-ìó èçäàíèþ ëàêòèêè. Îáúåì ñòàòåé ïî îòäåëüíûì íîçîëîãè÷åñêèì ôîðìàì îïðåäåëåí èñõîäÿ èç ðàñïðîñòðàíåííîñòè è àêòóàëüíîñòè çàáîëåâàíèÿ. Ïîìèìî ðàññìîòðåíèÿ íîçîëîãè÷åñêèõ ôîðì, îòäåëüíûå ãëàâû ïîñâÿùåíû ïðèíöèïèàëüíûì âîïðîñàì òåðàïèè (ïðèíöèïû õèìèî- è àíòèáèîòèêîòåðàïèè, èììóíîòåðàïèè, ñèíäðîìû íåîòëîæíûõ ñîñòîÿíèé è ìåòîäû èíòåíñèâíîé òåðàïèè). Âïåðâûå èçëîæåíû ïðèíöèïû è ìåòîäû ðåàáèëèòàöèè è äèñïàíñåðíîãî íàáëþäåíèÿ, ìåòîäû èñïîëüçîâàíèÿ îêñèãåíîòåðàïèè (â òîì ÷èñëå ãèïåðáàðè÷åñêîé îêñèãåíàöèè) è ñîðáöèîííîé òåðàïèè. Îñâåùåíà òàêæå îðãàíèçàöèÿ ðàáîòû êàáèíåòà èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé. Ðóêîâîäñòâî ðàññ÷èòàíî íà âðà÷åé ðàçëè÷íûõ ñïåöèàëüíîñòåé, êîòîðûå ñòàëêèâàþòñÿ ñ èíôåêöèîííîé ïàòîëîãèåé, — èíôåêöèîíèñòîâ, òåðàïåâòîâ, ïåäèàòðîâ, íåâðîïàòîëîãîâ, ýïèäåìèîëîãîâ. Àâòîðû ïîíèìàþò, ÷òî ñòîëü áîëüøîé òðóä íå ìîæåò áûòü ñâîáîäåí îò íåäîñòàòêîâ, è ñ áëàãîäàðíîñòüþ ïðèìóò âñå êðèòè÷åñêèå çàìå÷àíèÿ ÷èòàòåëåé. ×ëåí-êîððåñïîíäåíò ÐÀÌÍ, ïðîôåññîð Þ. Â. Ëîáçèí ÏÐÅÄÈÑËÎÂÈÅ ê 1-ìó èçäàíèþ Èçäàíèå íàñòîÿùåãî ðóêîâîäñòâà ïðèóðî÷åíî ê 100-ëåòèþ ïåðâîé â Ðîññèè êàôåäðû è êëèíèêè èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé Âîåííî-ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè. Ïî÷òè 20 ëåò (ñ 1896 ã.) ýòà êàôåäðà áûëà åäèíñòâåííîé â ñòðàíå. Íå ñëó÷àéíî, ÷òî åå îñíîâàòåëè è ïåðâûå ðóêîâîäèòåëè (Ñ. Ï. Áîòêèí, Ñ. Ñ. Áîòêèí, Í. ß. ×èñòîâè÷, Í. Ê. Ðîçåíáåðã) îäíîâðåìåííî ÿâèëèñü ðîäîíà÷àëüíèêàìè ðÿäà íîâûõ íàó÷íûõ íàïðàâëåíèé, ñ óñïåõîì ðàçðàáàòûâàâøèõñÿ â ïîñëåäóþùåì íà äðóãèõ, ïîÿâèâøèõñÿ ïîçæå â Ñ.-Ïåòåðáóðãå è Ìîñêâå êàôåäðàõ èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé. Êàôåäðà èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé Âîåííî-ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè è ïîíûíå îñòàåòñÿ îäíîé èç êðóïíåéøèõ è âåäóùèõ êàôåäð â Ðîññèè.  åå ñòåíàõ òðóäÿòñÿ 6 ïðîôåññîðîâ è ñâûøå äâóõ äåñÿòêîâ îïûòíåéøèõ äîöåíòîâ è àññèñòåíòîâ — êàíäèäàòîâ ìåäèöèíñêèõ íàóê, îáëàäàþùèõ óíèêàëüíûì ëè÷íûì îïûòîì äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ ñàìûõ ðàçíîîáðàçíûõ èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé. Ñîòðóäíèêè êàôåäðû ðàáîòàëè â î÷àãàõ õîëåðû è ÷óìû, ìåíèíãîêîêêîâîé èíôåêöèè è áðþøíîãî òèôà, àìåáèàçà è ìàëÿðèè, îïàñíûõ ãåìîððàãè÷åñêèõ ëèõîðàäîê è àðáîâèðóñíûõ íåéðîèíôåêöèé. Èçó÷àëè îñîáåííîñòè èíôåêöèîííîé ïàòîëîãèè â Ëàòèíñêîé Àìåðèêå (Ïåðó), Àôðèêå (Ñîìàëè, Åãèïåò), íà Áëèæíåì Âîñòîêå (Èðàí, Àôãàíèñòàí) è â Þãî-Âîñòî÷íîé Àçèè (Ïàêèñòàí, Êàìáîäæà, Âüåòíàì). Âñå ýòî ïðåäîïðåäåëèëî âîçìîæíîñòü ñîçäàíèÿ ñèëàìè ïðîôåññîðñêîïðåïîäàâàòåëüñêîãî êîëëåêòèâà íàèáîëåå ïîëíîãî ïî ñðàâíåíèþ ñ ðàíåå èçäàâàâøèìèñÿ ðóêîâîäñòâàìè ïî èíôåêöèîííûì áîëåçíÿì òðóäà, âîáðàâøåãî â ñåáÿ âåñü îïûò íûíåøíèõ è ïðåäûäóùèõ ïîêîëåíèé ó÷åíûõ êàôåäðû èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé Âîåííî-ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè. Èçäàííûå ðàíåå, áîëåå 10 ëåò òîìó íàçàä, ðóêîâîäñòâà (ïî èíôåêöèîííûì áîëåçíÿì, äåòñêèì èíôåêöèîííûì áîëåçíÿì, òðîïè÷åñêèì èíôåêöèîííûì áîëåçíÿì, çîîíîçàì, âîçäóøíî-êàïåëüíûì èíôåêöèÿì, ïî ãåëüìèíòîëîãèè) âêëþ÷àëè îò 28 äî 90 íîçîëîãè÷åñêèõ ôîðì.  ïðåäëàãàåìîì ÷èòàòåëþ íàñòîÿùåì ðóêîâîäñòâå îí íàéäåò ñâåäåíèÿ î áîëåå ÷åì 150 èíôåêöèîííûõ áîëåçíÿõ. Âñå ÷àñòíûå ðàçäåëû èçëîæåíû ïî åäèíîìó ïëàíó: îïðåäåëåíèå, ñèíîíèìû, ýòèîëîãèÿ, ïàòîãåíåç, ñèìïòîìû è òå÷åíèå, îñëîæíåíèÿ, äèàãíîç è äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç, ëå÷åíèå, ïðîãíîç, ïðîôèëàêòèêà è ìåðîïðèÿòèÿ â î÷àãå. Îäíàêî ïðè ýòîì îñîáîå âíèìàíèå óäåëåíî íàèáîëåå âàæíûì äëÿ ïðàêòè÷åñêîãî âðà÷à âîïðîñàì äèàãíîñòèêè, ëå÷åíèÿ è ïðîôèëàêòèêè. 14 ÏÐÅÄÈÑËÎÂÈÅ ê 1-ìó èçäàíèþ Îáúåì ñòàòåé ïî îòäåëüíûì íîçîëîãè÷åñêèì ôîðìàì îïðåäåëåí èñõîäÿ èç ðàñïðîñòðàíåííîñòè è àêòóàëüíîñòè çàáîëåâàíèÿ. Ïîìèìî ðàññìîòðåíèÿ íîçîëîãè÷åñêèõ ôîðì, îòäåëüíûå ãëàâû ïîñâÿùåíû ïðèíöèïèàëüíûì âîïðîñàì òåðàïèè (îñíîâû äèåòîòåðàïèè, ïðèíöèïû õèìèî- è àíòèáèîòèêîòåðàïèè, èììóíîòåðàïèè, ñèíäðîìû íåîòëîæíûõ ñîñòîÿíèé è ìåòîäû èíòåíñèâíîé òåðàïèè). Âïåðâûå èçëîæåíû ïðèíöèïû è ìåòîäû ðåàáèëèòàöèè è äèñïàíñåðíîãî íàáëþäåíèÿ, ìåòîäû èñïîëüçîâàíèÿ îêñèãåíîòåðàïèè (â òîì ÷èñëå ãèïåðáàðè÷åñêîé îêñèãåíàöèè) è ñîðáöèîííîé òåðàïèè. Îñâåùåíà òàêæå îðãàíèçàöèÿ ðàáîòû êàáèíåòà èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé. Ðóêîâîäñòâî ðàññ÷èòàíî íà âðà÷åé ðàçëè÷íûõ ñïåöèàëüíîñòåé, êîòîðûå ñòàëêèâàþòñÿ ñ èíôåêöèîííîé ïàòîëîãèåé, — èíôåêöèîíèñòîâ, òåðàïåâòîâ, ïåäèàòðîâ, íåâðîïàòîëîãîâ, ýïèäåìèîëîãîâ. Àâòîðû ïîíèìàþò, ÷òî ñòîëü áîëüøîé òðóä íå ìîæåò áûòü ñâîáîäåí îò íåäîñòàòêîâ, è ñ áëàãîäàðíîñòüþ ïðèìóò âñå êðèòè÷åñêèå çàìå÷àíèÿ ÷èòàòåëåé. Ïðîôåññîð Þ. Â. Ëîáçèí, ïðîôåññîð À. Ï. Êàçàíöåâ ×àñòü I ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ ÊËÀÑÑÈÔÈÊÀÖÈß ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ Èíôåêöèÿ — îò ëàòèíñêèõ ñëîâ: infectio — çàãðÿçíåíèå, çàðàæåíèå è inficio — çàãðÿçíÿþ — ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé øèðîêîå îáùåáèîëîãè÷åñêîå ïîíÿòèå, õàðàêòåðèçóþùåå ïðîíèêíîâåíèå ïàòîãåííîãî âîçáóäèòåëÿ (âèðóñ, áàêòåðèÿ è äð.) â äðóãîé, áîëåå âûñîêîîðãàíèçîâàííûé ðàñòèòåëüíûé èëè æèâîòíûé îðãàíèçì è ïîñëåäóþùåå èõ àíòàãîíèñòè÷åñêîå âçàèìîîòíîøåíèå. Èíôåêöèîííûé ïðîöåññ — ýòî îãðàíè÷åííîå âî âðåìåíè ñëîæíîå âçàèìîäåéñòâèå áèîëîãè÷åñêèõ ñèñòåì ìèêðî- (âîçáóäèòåëü) è ìàêðîîðãàíèçìà, ïðîòåêàþùåå â îïðåäåëåííûõ óñëîâèÿõ âíåøíåé ñðåäû, ïðîÿâëÿþùååñÿ íà ñóáìîëåêóëÿðíîì, ñóáêëåòî÷íîì, êëåòî÷íîì, òêàíåâîì, îðãàííîì è îðãàíèçìåííîì óðîâíÿõ è çàêîíîìåðíî çàêàí÷èâàþùååñÿ ëèáî ãèáåëüþ ìàêðîîðãàíèçìà, ëèáî åãî ïîëíûì îñâîáîæäåíèåì îò âîçáóäèòåëÿ. Èíôåêöèîííàÿ áîëåçíü — ýòî êîíêðåòíàÿ ôîðìà ïðîÿâëåíèÿ èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà, îòðàæàþùàÿ ñòåïåíü åãî ðàçâèòèÿ è èìåþùàÿ õàðàêòåðíûå íîçîëîãè÷åñêèå ïðèçíàêè. Èíôåêöèîííûå áîëåçíè — ýòî îáøèðíàÿ ãðóïïà áîëåçíåé, âûçâàííûõ ïàòîãåííûì èëè óñëîâíî-ïàòîãåííûì âîçáóäèòåëåì.  îòëè÷èå îò äðóãèõ çàáîëåâàíèé èíôåêöèîííûå áîëåçíè ìîãóò ïåðåäàâàòüñÿ îò çàðàæåííîãî ÷åëîâåêà èëè æèâîòíîãî çäîðîâîìó (êîíòàãèîçíîñòü) è ñïîñîáíû ê ìàññîâîìó (ýïèäåìè÷åñêîìó) ðàñïðîñòðàíåíèþ. Äëÿ èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé õàðàêòåðíû ñïåöèôè÷íîñòü ýòèîëîãè÷åñêîãî àãåíòà, öèêëè÷íîñòü òå÷åíèÿ è ôîðìèðîâàíèå èììóíèòåòà.  îáùåé ñòðóêòóðå çàáîëåâàíèé ÷åëîâåêà íà èíôåêöèîííûå áîëåçíè ïðèõîäèòñÿ îò 20 äî 40%. Ñëåäóåò ïîä÷åðêíóòü, ÷òî èíôåêöèîííûé ïðîöåññ — îäèí èç ñàìûõ ñëîæíûõ áèîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññîâ â ïðèðîäå, à èíôåêöèîííûå áîëåçíè ÿâëÿþòñÿ ãðîçíûìè, ðàçðóøèòåëüíûìè ôàêòîðàìè äëÿ ÷åëîâå÷åñòâà, íàíîñÿùèìè åìó êîëîññàëüíûé ýêîíîìè÷åñêèé óùåðá. Ýéôîðèÿ 50–70-õ ãîäîâ XX ñòîëåòèÿ ïî ïîâîäó óñïåøíîé áîðüáû ñ èíôåêöèÿìè è ïîëíîé ëèêâèäàöèè ÷àñòè èç íèõ îêàçàëàñü ïðåæäåâðåìåííîé. Ëèøü îäíó èíôåêöèîííóþ áîëåçíü — íàòóðàëüíóþ îñïó — ìîæíî ñ÷èòàòü óñëîâíî ëèêâèäèðîâàííîé íà ïëàíåòå, ïîñêîëüêó, íåñìîòðÿ íà áîëåå ÷åì òðèäöàòèëåòíèé ñðîê îòñóòñòâèÿ åå îôèöèàëüíîé ðåãèñòðàöèè, âèðóñ çàáîëåâàíèÿ ñîõðàíÿåòñÿ â ðÿäå ëàáîðàòîðèé, à ïðîñëîéêà íåèììóííûõ ëþäåé âåñüìà çíà÷èòåëüíà è ïîñòîÿííî âîçðàñòàåò. 16 ÊËÀÑÑÈÔÈÊÀÖÈß ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ Ñ äðóãîé ñòîðîíû, óâåëè÷èâàåòñÿ ÷èñëî èçâåñòíûõ íàóêå èíôåêöèé. Äîñòàòî÷íî íàïîìíèòü, ÷òî åñëè â 1955 ã. èõ íàñ÷èòûâàëîñü 1062 (Â. Ì. Æäàíîâ), òî â íàñòîÿùåå âðåìÿ — áîëåå 1200 [Ïîêðîâñêèé Â. È. è äð., 1994]. Îòñþäà âîçíèêíîâåíèå íîâûõ ïðîáëåì (ÑÏÈÄ è äð.) êàê äëÿ ñïåöèàëèñòîâ, òàê è äëÿ îáùåñòâà â öåëîì. Ê èíôåêöèîííûì áîëåçíÿì òðàäèöèîííî îòíîñÿò òàêæå çàáîëåâàíèÿ, âûçûâàåìûå íå æèâûì âîçáóäèòåëåì, à ïðîäóêòàìè åãî æèçíåäåÿòåëüíîñòè, íàêîïëåííûìè âíå ìàêðîîðãàíèçìà (íàïðèìåð, â ïèùåâûõ ïðîäóêòàõ). Ïðè ýòîì èíôåêöèîííûé ïðîöåññ, êàê ïðàâèëî, íå ðàçâèâàåòñÿ, à íàáëþäàåòñÿ ëèøü èíòîêñèêàöèÿ.  òî æå âðåìÿ íàëè÷èå ýòèîëîãè÷åñêîãî àãåíòà, ôîðìèðîâàíèå èììóíèòåòà (àíòèòîêñè÷åñêîãî) è âîçìîæíîñòü ðàçâèòèÿ èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà ïîçâîëÿþò îòíîñèòü ýòè çàáîëåâàíèÿ ê èíôåêöèîííûì (áîòóëèçì è äð.). Îáùåïðèçíàííûì ÿâëÿåòñÿ ïîëîæåíèå î òîì, ÷òî èíôåêöèîííûé ïðîöåññ — ýòî âçàèìîäåéñòâèå âîçáóäèòåëÿ è ìàêðîîðãàíèçìà â îïðåäåëåííûõ óñëîâèÿõ îêðóæàþùåé ñðåäû. Îäíàêî îêðóæàþùàÿ ñðåäà â ýòîé òðèàäå çàíèìàåò îñîáîå ìåñòî è îáû÷íî ëèøü êîñâåííî âëèÿåò íà èíôåêöèîííûé ïðîöåññ. Âî-ïåðâûõ, îíà îêàçûâàåò ïðåäâàðèòåëüíîå îïîñðåäîâàííîå âîçäåéñòâèå ïóòåì âëèÿíèÿ êàê íà âîçáóäèòåëÿ (ôèçè÷åñêèå, õèìè÷åñêèå, áèîëîãè÷åñêèå è äðóãèå ôàêòîðû ñðåäû), òàê è íà ìàêðîîðãàíèçì (òå æå ôàêòîðû ïëþñ ñîöèàëüíûå óñëîâèÿ). Âî-âòîðûõ, ëþáûå òåðàïåâòè÷åñêèå âîçäåéñòâèÿ òàêæå ìîæíî ðàñöåíèâàòü êàê òåêóùåå âëèÿíèå ôàêòîðîâ âíåøíåé ñðåäû íà èíôåêöèîííûé ïðîöåññ. È â-òðåòüèõ, ñàì êîìïëåêñ âçàèìíûõ ïðèñïîñîáèòåëüíûõ ðåàêöèé ìèêðî- è ìàêðîîðãàíèçìà ìîæíî ðàññìàòðèâàòü, â êîíå÷íîì èòîãå, êàê íàïðàâëåííûé íà âîññòàíîâëåíèå íàðóøåííîãî ãîìåîñòàçà è áèîëîãè÷åñêîãî ðàâíîâåñèÿ ñ îêðóæàþùåé ñðåäîé. Âîçáóäèòåëü îïðåäåëÿåò íå òîëüêî âîçíèêíîâåíèå èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà, íî è åãî ñïåöèôè÷íîñòü. Òàê, âîçáóäèòåëü ÷óìû âûçûâàåò ÷óìó, õîëåðû — õîëåðó è ò. ä. Èíòåðåñíî, ÷òî ïîñêîëüêó èíôåêöèîííûå áîëåçíè ñòàëè èçâåñòíû ÷åëîâå÷åñòâó ðàíüøå, ÷åì ìèêðîîðãàíèçìû, èõ âûçûâàþùèå, òî èõ âîçáóäèòåëü, êàê ïðàâèëî, ïîëó÷àë íàçâàíèå, ñîîòâåòñòâóþùåå çàáîëåâàíèþ.  òî æå âðåìÿ ñïåöèôè÷íîñòü íå ÿâëÿåòñÿ àáñîëþòíîé. Íàïðèìåð, îäíî èíôåêöèîííîå çàáîëåâàíèå ìîãóò âûçâàòü ðàçíûå âîçáóäèòåëè (ñåïñèñ) è, íàïðîòèâ, îäèí âîçáóäèòåëü (ñòðåïòîêîêê) ìîæåò âûçûâàòü ðàçíûå áîëåçíè (ñêàðëàòèíà, ðîæà, àíãèíà). Íà ïðîòÿæåíèè âñåé ñâîåé æèçíè ÷åëîâåê êîíòàêòèðóåò ñ îãðîìíûì ìèðîì ìèêðîîðãàíèçìîâ, íî âûçûâàòü èíôåêöèîííûé ïðîöåññ ñïîñîáíà ëèøü íè÷òîæíî ìàëàÿ ÷àñòü ýòîãî ìèðà (ïðèìåðíî 1/30 000). Ýòà ñïîñîáíîñòü â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè îïðåäåëÿåòñÿ ïàòîãåííîñòüþ âîçáóäèòåëÿ. Ïàòîãåííîñòü (áîëåçíåòâîðíîñòü) — âèäîâîé ïðèçíàê ìèêðîîðãàíèçìà, çàêðåïëåííûé ãåíåòè÷åñêè è õàðàêòåðèçóþùèé ñïîñîáíîñòü âûçûâàòü çàáîëåâàíèå. Ïî ýòîìó ïðèçíàêó ìèêðîîðãàíèçìû ïîäðàçäåëÿþòñÿ íà ïàòîãåííûå, óñëîâíî-ïàòîãåííûå è íåïàòîãåííûå (ñàïðîôèòû). Ãëàâíûìè ôàêòîðà- 17 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ ìè, îïðåäåëÿþùèìè ïàòîãåííîñòü, ÿâëÿþòñÿ âèðóëåíòíîñòü, òîêñèãåííîñòü è èíâàçèâíîñòü. Âèðóëåíòíîñòü — ýòî ñòåïåíü, ìåðà ïàòîãåííîñòè, èíäèâèäóàëüíî ïðèñóùàÿ êîíêðåòíîìó øòàììó ïàòîãåííîãî âîçáóäèòåëÿ. Òîêñèãåííîñòü — ýòî ñïîñîáíîñòü ê âûðàáîòêå è âûäåëåíèþ ðàçëè÷íûõ òîêñèíîâ (ýêçî- è ýíäîòîêñèíû). Èíâàçèâíîñòü (àãðåññèâíîñòü) — ñïîñîáíîñòü ê ïðîíèêíîâåíèþ â òêàíè è îðãàíû ìàêðîîðãàíèçìà è ðàñïðîñòðàíåíèþ â íèõ. Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî ñâîéñòâà ïàòîãåííîñòè îïðåäåëÿþòñÿ ãåíàìè, âõîäÿùèìè â ñîñòàâ ìîáèëüíûõ ãåíåòè÷åñêèõ ýëåìåíòîâ (ïëàçìèäû, òðàíñïîçîíû è äð.). Ïðåèìóùåñòâî ìîáèëüíîé îðãàíèçàöèè ãåíîâ çàêëþ÷àåòñÿ â âîçìîæíîñòè áûñòðîé àäàïòàöèè áàêòåðèé ê óñëîâèÿì îêðóæàþùåé ñðåäû. Òàêîé ìåõàíèçì èçìåí÷èâîñòè îáúÿñíÿåò ôîðìèðîâàíèå íîâûõ òèïîâ âîçáóäèòåëåé èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé. Ãåí, äåòåðìèíèðóþùèé ñèíòåç ôàêòîðà ïàòîãåííîñòè, ïðè ïîïàäàíèè â äðóãóþ áàêòåðèþ ìîæåò ïî-èíîìó âçàèìîäåéñòâîâàòü ñ óæå èìåþùèìèñÿ ôàêòîðàìè ïàòîãåííîñòè, îáóñëîâëèâàÿ ðàçëè÷íóþ ñòåïåíü âèðóëåíòíîñòè è, ñëåäîâàòåëüíî, èçìåíåíèå êàðòèíû èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà. Ôàêòîðû è ñïîñîáû «àãðåññèè» âîçáóäèòåëåé èíôåêöèè âåñüìà ðàçíîîáðàçíû. Ñðåäè íèõ — èíäóêöèÿ ñòðåññà, ãåìîððàãè÷åñêèõ ðåàêöèé (ïîâðåæäåíèå ñîñóäîâ), àëëåðãè÷åñêèõ è èììóíîïàòîëîãè÷åñêèõ ðåàêöèé, àóòîèììóíèòåòà (âïëîòü äî ñèñòåìíûõ òÿæåëûõ ïîðàæåíèé), ïðÿìîé òîêñè÷åñêèé ýôôåêò íà êëåòêè è òêàíè, èììóíîäåïðåññèÿ, ðàçâèòèå îïóõîëåé è äð. Íåðåäêî âòîðè÷íûå èçìåíåíèÿ ïðåâûøàþò ïîâðåæäåíèÿ, âûçûâàåìûå íåïîñðåäñòâåííî âîçáóäèòåëÿìè. Ýòî ñâÿçàíî ïðåèìóùåñòâåííî ñ ïàòîëîãè÷åñêèì äåéñòâèåì ýêçî- è ýíäîòîêñèíîâ, ïðîäóöèðóåìûõ âîçáóäèòåëåì, è àíòèãåíåìèåé.  òî æå âðåìÿ âîçáóäèòåëè áîëåçíåé îáëàäàþò ñâîéñòâàìè, ïðåïÿòñòâóþùèìè âîçäåéñòâèþ íà íèõ çàùèòíûõ ôàêòîðîâ ìàêðîîðãàíèçìà (íàëè÷èå êàïñóëû, ïðîäóöèðîâàíèå ôàêòîðîâ óãíåòåíèÿ ôàãîöèòîçà, àíòèãåííàÿ ìèìèêðèÿ, âíóòðèêëåòî÷íîå ðàñïîëîæåíèå, àíòèãåííûå âàðèàöèè è äð.). Ñîñòîÿíèå ìàêðîîðãàíèçìà è åãî ñâîéñòâà îïðåäåëÿþò íå òîëüêî âîçìîæíîñòü âîçíèêíîâåíèÿ è õàðàêòåð òå÷åíèÿ èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà, íî è âåðîÿòíîñòü ïðîÿâëåíèÿ ïîñëåäíåãî â ôîðìå èíôåêöèîííîãî çàáîëåâàíèÿ. Ñëåäóåò ïîä÷åðêíóòü, ÷òî ïðè ëþáîì ñïîñîáå âîçäåéñòâèÿ ïàòîãåííîãî âîçáóäèòåëÿ íà îðãàíèçì â îòâåòíûõ ðåàêöèÿõ â òîé èëè èíîé ñòåïåíè ó÷àñòâóþò âñå ôèçèîëîãè÷åñêèå ñèñòåìû ìàêðîîðãàíèçìà, à íå òîëüêî èììóííàÿ ñèñòåìà. Ýòè ðåàêöèè îðãàíèçìà êàê åäèíîãî öåëîãî îïðåäåëÿþòñÿ åãî ðåàêòèâíîñòüþ, ïîä êîòîðîé ïîíèìàþò ñïîñîáíîñòü îðãàíèçìà ïðèâîäèòü â äåéñòâèå ôèçèîëîãè÷åñêèå ìåõàíèçìû, íàïðàâëåííûå íà èíàêòèâàöèþ, ðàçðóøåíèå è âûâåäåíèå âîçáóäèòåëÿ è ñâÿçàííûõ ñ íèì ñóáñòàíöèé, à òàêæå è íà êîìïåíñàöèþ íàðóøåííûõ ôóíêöèé. 18 ÊËÀÑÑÈÔÈÊÀÖÈß ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ Çàùèòíûå ôàêòîðû îðãàíèçìà (ðåçèñòåíòíîñòü) ïîäðàçäåëÿþòñÿ íà ñïåöèôè÷åñêèå (èììóííûå) è íåñïåöèôè÷åñêèå, ñîñòàâëÿÿ â öåëîì êîìïëåêñ ïîëó÷åííûõ íàñëåäñòâåííî è èíäèâèäóàëüíî ïðèîáðåòåííûõ ìåõàíèçìîâ. Âàæíî, ÷òî â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ìèêðîîðãàíèçìó åùå äî âñòóïëåíèÿ â íåïîñðåäñòâåííûé êîíòàêò ñ ìàêðîîðãàíèçìîì ïðèõîäèòñÿ ïðåîäîëåâàòü ìîùíûé çàùèòíûé áàðüåð â âèäå íîðìàëüíîé ìèêðîôëîðû. Ìåõàíèçìàìè ôîðìèðîâàíèÿ ìèêðîáíûõ ýêîñèñòåì, ðåãóëÿöèè ìèêðîôëîðû, âçàèìîäåéñòâèÿ ñ îðãàíèçìîì õîçÿèíà çàíèìàåòñÿ íîâàÿ íàóêà — ìèêðîýêîëîãèÿ. Ñðåäè ðàçëè÷íûõ ìèêðîáèîòîïîâ (îïðåäåëåííàÿ ñôåðà, ïëîùàäü, ñóáñòðàò äëÿ æèçíåäåÿòåëüíîñòè ìèêðîôëîðû) îðãàíèçìà ÷åëîâåêà âåäóùèìè ÿâëÿþòñÿ êèøå÷íèê (îáùàÿ ïëîùàäü — 200–300 ì2), ëåãêèå (80 ì2) è êîæà (2 ì2). Êèøå÷íàÿ ìèêðîýêîëîãè÷åñêàÿ ñèñòåìà ÿâëÿåòñÿ âàæíåéøåé ÷àñòüþ ãîìåîñòàòè÷åñêîé ñèñòåìû îðãàíèçìà (ïðåäñòàâëåíà áîëåå ÷åì 1000 âèäàìè ìèêðîîðãàíèçìîâ, à ïî íåêîòîðûì äàííûì — 7000, èç íèõ 98% — îáëèãàòíûå àíàýðîáû). Îíà ðàñïîëàãàåò ìíîãèìè ìåõàíèçìàìè, îáåñïå÷èâàþùèìè ïîäàâëåíèå ïàòîãåííîé ìèêðîôëîðû (ñòèìóëÿöèÿ ïåðèñòàëüòèêè, êîíêóðåíöèÿ çà ìåñòà àäãåçèè ê ýïèòåëèþ êèøå÷íèêà, âûðàáîòêà àíòèáèîòè÷åñêèõ âåùåñòâ, èíäóêöèÿ èììóíîëîãè÷åñêèõ ìåõàíèçìîâ çàùèòû è äð.). Èíòåãðàëüíûì ïîêàçàòåëåì ñïåöèôè÷åñêèõ è íåñïåöèôè÷åñêèõ ìåõàíèçìîâ çàùèòû æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà (ÆÊÒ) ÿâëÿåòñÿ êîëîíèçàöèîííàÿ ðåçèñòåíòíîñòü (ñîñòîÿíèå ýïèòåëèÿ, àêòèâíîãî ëèçîöèìà, êèñëîòíîñòü è ôåðìåíòàòèâíàÿ àêòèâíîñòü æåëóäî÷íîãî ñîêà, ñîäåðæàíèå êîìïëåìåíòà, èíòåðôåðîíîâ, ìàêðîôàãîâ, èììóíîãëîáóëèíîâ è äð.). Ñíèæåíèå åå (äèñáàêòåðèîç) ïðèâîäèò ê áîëåå ÷àñòîìó çàáîëåâàíèþ ðàçëè÷íûìè êèøå÷íûìè èíôåêöèÿìè. Àíàëîãè÷íî âûïîëíÿåò ñâîè çàùèòíûå è áàðüåðíûå ôóíêöèè êîæà (íåïðîíèöàåìîñòü åå äëÿ áîëüøèíñòâà ìèêðîáîâ, áàêòåðèöèäíûå ñâîéñòâà) è ðåñïèðàòîðíûé òðàêò (ðåñíè÷êè ýïèòåëèÿ ðåñïèðàòîðíîãî òðàêòà, ìåõàíè÷åñêîå óäàëåíèå âîçáóäèòåëåé èç äûõàòåëüíûõ ïóòåé ïðè êàøëå, ñåêðåöèÿ èììóíîãëîáóëèíîâ è äð.). Äàëåå â ïðîöåññ çàùèòû âêëþ÷àþòñÿ òàêèå ôàêòîðû åñòåñòâåííîãî èììóíèòåòà, êàê ôàãîöèòû (ìèêðî- è ìàêðîôàãè), ïðåäøåñòâóþùèå (åñòåñòâåííûå) àíòèòåëà, ëèçîöèì, èíòåðôåðîí è ò. ä. È íàêîíåö, â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ðàçâèâàåòñÿ ðåàêöèÿ ïðèîáðåòåííîãî èììóíèòåòà (êëåòî÷íîãî è ãóìîðàëüíîãî), à òàêæå èììóíîëîãè÷åñêàÿ òîëåðàíòíîñòü.  òî æå âðåìÿ õîðîøî èçâåñòíû âèäîâàÿ è èíäèâèäóàëüíàÿ íåâîñïðèèì÷èâîñòü ê èíôåêöèîííûì áîëåçíÿì. Îñîáóþ ðîëü ïðè ýòîì èãðàþò ãåíû, ðàñïîëàãàþùèåñÿ â ãëàâíîì êîìïëåêñå ãèñòîñîâìåñòèìîñòè (ãåíû ñèñòåìû HLA). Ê íàñòîÿùåìó âðåìåíè óæå êàðòèðîâàí ðÿä ëîêóñîâ, îïðåäåëÿþùèõ âûñîêóþ è íèçêóþ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê íåêîòîðûì èíôåêöèîííûì çàáîëåâàíèÿì. Òàê, äîêàçàíî, ÷òî îòñóòñòâèåì â îðãàíèçìå ãåíåòè÷åñêè äåòåðìèíèðîâàííîãî ñèíòåçà íîðìàëüíîãî ïîëèïåïòèäà öåïè b-ãåìîãëîáèíà îáóñëîâëèâàåòñÿ óñòîé÷èâîñòü ÷åëîâåêà ê âîçáóäèòåëþ ìàëÿðèè. Âàæíåéøóþ ðîëü â ðàçâèòèè è òå÷åíèè èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà èãðàþò íåðâíàÿ ñèñòåìà è, ïðåæäå âñåãî, íåéðîãóìîðàëüíàÿ ðåãóëÿöèÿ. Õîðîøî èçâå- 19 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ ñòíî, ÷òî ðåãóëÿòîðàìè íåéðîýíäîêðèííîãî âîçäåéñòâèÿ íà èììóííóþ ñèñòåìó ÿâëÿþòñÿ àäðåíîêîðòèêîòðîïíûé ãîðìîí (ÀÊÒÃ), ñîìàòîòðîïíûé ãîðìîí (ÑÒÃ), êîðòèêîñòåðîèäû, êàòåõîëàìèíû, ýíêåôàëèíû è ìíîãèå äðóãèå ãîðìîíû è íåéðîìåäèàòîðû. Íà èììóíîêîìïåòåíòíûõ êëåòêàõ èìåþòñÿ ðåöåïòîðû äëÿ êîðòèêîñòåðîèäîâ, êàòåõîëàìèíîâ, ýíêåôàëèíîâ, ýíäîðôèíà, ñåðîòîíèíà, àöåòèëõîëèíà è äðóãèõ íåéðîýíäîêðèííûõ ìåäèàòîðîâ. Íàðóøåíèÿ íåéðîýíäîêðèííîé ðåãóëÿöèè ñïîñîáñòâóþò ðàçâèòèþ èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé è îñëîæíåíèé. Âçàèìîäåéñòâèå ïàòîãåííîãî âîçáóäèòåëÿ è âîñïðèèì÷èâîãî îðãàíèçìà ïðîèñõîäèò â òå÷åíèå îïðåäåëåííîãî âðåìåííîãî ïðîìåæóòêà è õàðàêòåðèçóåòñÿ öèêëè÷íîñòüþ, ò. å. çàêîíîìåðíîé ñìåíîé ôàç ðàçâèòèÿ, íàðàñòàíèÿ è óáûâàíèÿ ïðîÿâëåíèé èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà.  ñâÿçè ñ ýòèì ïðè ðàçâèòèè èíôåêöèîííîé áîëåçíè ïðèíÿòî ðàçëè÷àòü íåñêîëüêî ïîñëåäîâàòåëüíûõ ïåðèîäîâ: èíêóáàöèîííûé (ëàòåíòíûé), íà÷àëüíûé, ðàçãàðà è âûçäîðîâëåíèÿ. Èíêóáàöèîííûé ïåðèîä (îò ìîìåíòà çàðàæåíèÿ äî íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ), êàê ïðàâèëî, íå èìååò êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé, ëèøü ïðè íåêîòîðûõ çàáîëåâàíèÿõ (ñûïíîé òèô, êîðü) è ó íåìíîãèõ áîëüíûõ â ïîñëåäíèå äíè ýòîãî ïåðèîäà ïîÿâëÿþòñÿ ñàìûå îáùèå è íåîïðåäåëåííûå ñèìïòîìû (ïðåäâåñòíèêè, ïðîäðîìàëüíûå ÿâëåíèÿ), íà îñíîâàíèè êîòîðûõ ïðè îòñóòñòâèè ýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ äàííûõ òðóäíî äàæå çàïîäîçðèòü èíôåêöèîííóþ áîëåçíü. Êàæäîìó èíôåêöèîííîìó çàáîëåâàíèþ ïðèñóùà ñâîÿ äëèòåëüíîñòü èíêóáàöèîííîãî ïåðèîäà (ñ íåáîëüøèìè âàðèàöèÿìè â çàâèñèìîñòè îò âèðóëåíòíîñòè, äîçû âîçáóäèòåëÿ è ðåàêòèâíîñòè îðãàíèçìà). Îíà èñ÷èñëÿåòñÿ îò íåñêîëüêèõ ÷àñîâ (ãðèïï, òîêñèêîèíôåêöèè) äî íåñêîëüêèõ íåäåëü, ìåñÿöåâ (ñòîëáíÿê, áåøåíñòâî, âèðóñíûå ãåïàòèòû) è äàæå ëåò (ÂÈ×-èíôåêöèÿ). Íà÷àëüíûé ïåðèîä õàðàêòåðèçóåòñÿ áîëüøèì êîëè÷åñòâîì ðàçíîîáðàçíûõ ïðèçíàêîâ, êîòîðûå â ñîâîêóïíîñòè ñîñòàâëÿþò êëèíè÷åñêèé èëè êëèíèêî-ëàáîðàòîðíûé ñèìïòîìîêîìïëåêñ, ïîçâîëÿþùèé óñòàíîâèòü ïðåäâàðèòåëüíûé èëè îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç áîëåçíè. Ïîýòîìó ïîä ðàííåé äèàãíîñòèêîé èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé ïîíèìàåòñÿ äèàãíîñòèêà â íà÷àëüíîì ïåðèîäå (Í. È. Ðàãîçà), ò. å. äî ôîðìèðîâàíèÿ ïîëíîé êëèíè÷åñêîé êàðòèíû áîëåçíè ñ åå òèïè÷íûìè ïðîÿâëåíèÿìè (íàïðèìåð, ñûïü ïðè áðþøíîì òèôå, æåëòóõà ïðè âèðóñíîì ãåïàòèòå, áóáîí ïðè òóëÿðåìèè). Ïåðèîä ðàçãàðà õàðàêòåðèçóåòñÿ òèïè÷íûìè äëÿ äàííîé áîëåçíè ñèìïòîìàìè, äîñòèãàþùèìè ñâîåé ìàêñèìàëüíîé âûðàæåííîñòè è îïðåäåëÿþùèìè âñå åå ñâîåîáðàçèå. Ïåðèîäó âûçäîðîâëåíèÿ ñâîéñòâåííû óãàñàíèå êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé áîëåçíè è ïîñòåïåííîå âîññòàíîâëåíèå íàðóøåííûõ ôóíêöèé îðãàíèçìà.  ýòîì ïåðèîäå ïðè íåêîòîðûõ èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèÿõ âîçìîæíû ðåöèäèâû (âîçâðàò áîëåçíè). Òàê, íàïðèìåð, ïðè ïñåâäîòóáåðêóëåçå îíè ñòîëü õàðàêòåðíû, ÷òî íåðåäêî ñàì ïåðèîä íàçûâàþò ïåðèîäîì ðåöèäèâîâ. Ðåöèäèâû ñëåäóåò îòëè÷àòü îò îáîñòðåíèé, êîòîðûå ðàçâèâàþòñÿ íå ïîñëå áîëåçíè, à íà ôîíå ñîõðàíÿþùåéñÿ êëèíè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè. Ïîâòîðíîå çàáîëå- 20 ÊËÀÑÑÈÔÈÊÀÖÈß ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ âàíèå, ðàçâèâàþùååñÿ â ðåçóëüòàòå íîâîãî çàðàæåíèÿ òåì æå âîçáóäèòåëåì, íàçûâàåòñÿ ðåèíôåêöèåé. Êëàññèôèêàöèÿ èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé, êîòîðóþ ïðèíèìàþò âñå èëè áîëüøèíñòâî âðà÷åé, ðàáîòàþùèõ â ýòîé îáëàñòè, äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè îòñóòñòâóåò. Ïðåäëàãàåòñÿ îãðîìíîå ÷èñëî ðàçëè÷íûõ âàðèàíòîâ ñèñòåìàòèçàöèè. Îíè îáóñëîâëèâàþòñÿ ãëàâíûì îáðàçîì òîé ïðàêòè÷åñêîé òî÷êîé çðåíèÿ è êîíå÷íûìè öåëÿìè, êîòîðûå ïðåñëåäóþòñÿ ïðè êëàññèôèöèðîâàíèè. Âàæíûì ÿâëÿåòñÿ ÷èñëî âèäîâ âîçáóäèòåëåé, âûçâàâøèõ èíôåêöèîííûé ïðîöåññ. Ïðè ýòîì èíôåêöèîííûå áîëåçíè, âûçâàííûå îäíèì âèäîì ìèêðîîðãàíèçìîâ (òàêèõ àáñîëþòíîå áîëüøèíñòâî), íàçûâàþòñÿ ìîíîèíôåêöèåé, âûçâàííûå îäíîâðåìåííî íåñêîëüêèìè âèäàìè, — ñìåøàííûìè èëè ìèêñò-èíôåêöèÿìè. Î÷åâèäíî, ÷òî âçàèìîäåéñòâèå îðãàíèçìà ÷åëîâåêà ñ äâóìÿ è áîëåå âîçáóäèòåëÿìè ÿâëÿåòñÿ áîëåå ñëîæíûì ïðîöåññîì è íå èñ÷åðïûâàåòñÿ ïðîñòûì ñóììèðîâàíèåì ýôôåêòîâ îòäåëüíûõ ïðåäñòàâèòåëåé ìèêðîôëîðû.  ïîñëåäíèå ãîäû íàêàïëèâàåòñÿ è àíàëèçèðóåòñÿ çíà÷èòåëüíûé îïûò ïî èçó÷åíèþ ñìåøàííûõ èíôåêöèé, ïðåäñòàâëÿþùèõ ñîáîé ðàçëè÷íûå ñî÷åòàíèÿ âèðóñíîãî ãåïàòèòà, áðþøíîãî òèôà, ìàëÿðèè, àìåáèàçà, äèçåíòåðèè è äðóãèõ áîëåçíåé [Ëÿøåíêî Þ. È., Èâàíîâ À. È., 1989; Æäàíîâ Ê. Â., 2000; Óñêîâ À. Í., 2003]. Äðóãèì ïîäõîäîì â êëàññèôèêàöèè ÿâëÿåòñÿ äåëåíèå âñåõ èíôåêöèé íà ýêçîãåííûå è ýíäîãåííûå (àóòîèíôåêöèÿ). Àáñîëþòíîå áîëüøèíñòâî èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé ÿâëÿþòñÿ ýêçîãåííûìè, ò. å. âûçûâàåìûìè âñëåäñòâèå ïðîíèêíîâåíèÿ âîçáóäèòåëÿ èçâíå. Ïîä ýíäîãåííîé ïîíèìàåòñÿ èíôåêöèÿ, âûçûâàåìàÿ ñîáñòâåííîé óñëîâíî-ïàòîãåííîé ìèêðîôëîðîé è ïðèîáðåòàþùàÿ çíà÷åíèå ñàìîñòîÿòåëüíîé ôîðìû çàáîëåâàíèÿ. Àóòîèíôåêöèÿ ÷àùå âñåãî ðàçâèâàåòñÿ â ìèíäàëèíàõ, òîëñòîé êèøêå, áðîíõàõ, ëåãêèõ, ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòÿõ, íà êîæíûõ ïîêðîâàõ âñëåäñòâèå ñíèæåíèÿ çàùèòíûõ ñèë îðãàíèçìà, âûçâàííîãî íåáëàãîïðèÿòíûì âîçäåéñòâèåì ôàêòîðîâ îêðóæàþùåé ñðåäû, äëèòåëüíîé àíòèáèîòèêîòåðàïèåé è äð. Ðàññìàòðèâàÿ ýêçîãåííûå èíôåêöèè ñ ÷èñòî ýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ ïîçèöèé ïî òàêîìó êðèòåðèþ, êàê êîíòàãèîçíîñòü, ìîæíî âûäåëÿòü ñëåäóþùèå ãðóïïû èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé: ü íåêîíòàãèîçíûå èëè íåçàðàçíûå (ïñåâäîòóáåðêóëåç, áîòóëèçì, îòðàâëåíèå ñòàôèëîêîêêîâûì ýíòåðîòîêñèíîì, ìàëÿðèÿ è äð.); ü ìàëîêîíòàãèîçíûå (èíôåêöèîííûé ìîíîíóêëåîç, îðíèòîç, ÃËÏÑ, áðóöåëëåç); ü êîíòàãèîçíûå (äèçåíòåðèÿ, ãðèïï, áðþøíîé òèô è äð.); ü âûñîêîêîíòàãèîçíûå (íàòóðàëüíàÿ îñïà, õîëåðà). Ìîæíî êëàññèôèöèðîâàòü ýêçîãåííûå èíôåêöèè ïî ìåñòó âíåäðåíèÿ â îðãàíèçì âîçáóäèòåëÿ (âõîäíûå âîðîòà). Âõîäíûìè âîðîòàìè äëÿ îäíèõ âîçáóäèòåëåé ÿâëÿåòñÿ êîæà (ìàëÿðèÿ, ñûïíîé òèô, êîæíûé ëåéøìàíèîç), äëÿ äðóãèõ — ñëèçèñòûå îáîëî÷êè äûõàòåëüíûõ ïóòåé (ãðèïï, êîðü, êðàñíóõà), 21 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà (äèçåíòåðèÿ, áðþøíîé òèô) èëè ïîëîâûõ îðãàíîâ (ãîíîðåÿ, ñèôèëèñ). Îäíàêî ïðè íåêîòîðûõ èíôåêöèîííûõ áîëåçíÿõ âîçáóäèòåëü ìîæåò ïðîíèêàòü â îðãàíèçì ðàçëè÷íûìè ïóòÿìè, ÷òî ñêàçûâàåòñÿ è íà êëèíè÷åñêîé êàðòèíå (äèôòåðèÿ: çåâà è ðàíåâàÿ; ÷óìà: êîæíî-áóáîííàÿ è ëåãî÷íàÿ ôîðìû; òóëÿðåìèÿ: áóáîííàÿ, ãëàçî-áóáîííàÿ, àíãèíîçíî-áóáîííàÿ, êèøå÷íàÿ, ëåãî÷íàÿ è ãåíåðàëèçîâàííàÿ ôîðìû). Ê ýòîé êëàññèôèêàöèè áëèçêà ñèñòåìàòèçàöèÿ èíôåêöèé ïî êëèíèêîàíàòîìè÷åñêîìó ïðèíöèïó ñ äåëåíèåì íà èíôåêöèè îáùåãî è ìåñòíîãî ñèíäðîìà èëè íà: ü ãåíåðàëèçîâàííûå èíôåêöèè; ü èíôåêöèè ñ ïðåîáëàäàþùåé ëîêàëèçàöèåé ïðîöåññà â îïðåäåëåííûõ îðãàíàõ è ñèñòåìàõ, íî ñ âûðàæåííûìè îáùèìè ðåàêöèÿìè; ü ìåñòíûå (òîïè÷åñêèå) èíôåêöèè áåç âûðàæåííîé îáùåé ðåàêöèè. Äðóãèì âàðèàíòîì òàêîé êëàññèôèêàöèè ÿâëÿåòñÿ äåëåíèå èíôåêöèé â çàâèñèìîñòè îò òðîïíîñòè (àôôèíèòåòà) âîçáóäèòåëÿ ê îïðåäåëåííûì ñèñòåìàì, òêàíÿì è äàæå êëåòêàì. Òàê, íàïðèìåð, âîçáóäèòåëü ãðèïïà òðîïåí ãëàâíûì îáðàçîì ê ýïèòåëèþ äûõàòåëüíûõ ïóòåé, ýïèäåìè÷åñêîãî ïàðîòèòà — ê æåëåçèñòîé òêàíè, áåøåíñòâà — ê íåðâíûì êëåòêàì àììîíîâà ðîãà, îñïû — ê êëåòêàì ýêòîäåðìàëüíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ (êîæè è ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê), äèçåíòåðèè — ê êîëîíîöèòàì, ñûïíîãî òèôà — ê ýíäîòåëèîöèòàì è ò. ä. Ïî áèîëîãè÷åñêîìó ïðèíöèïó èíôåêöèè ìîãóò ïîäðàçäåëÿòüñÿ íà àíòðîïîíîçû (ïîëèîìèåëèò, ìåíèíãîêîêêîâàÿ èíôåêöèÿ, âèðóñíûé ãåïàòèò è äð.) è çîîíîçû (áåøåíñòâî, áðóöåëëåç, ëåïòîñïèðîç, ñèáèðñêàÿ ÿçâà, òóëÿðåìèÿ, ÿùóð è äð.), âûäåëÿþò òàêæå ïðèðîäíî-î÷àãîâûå èíôåêöèè (êëåùåâîé ýíöåôàëèò, ÃËÏÑ) è èíâàçèè (ïðîòîçîéíûå áîëåçíè — ìàëÿðèÿ, àìåáèàç, ëåéøìàíèîçû è äð.; ãåëüìèíòîçû). Êëèíè÷åñêè èíôåêöèîííûå áîëåçíè õàðàêòåðèçóþòñÿ ïî ïðîÿâëåíèÿì (ìàíèôåñòíûå è ëàòåíòíûå), ïî òÿæåñòè (ëåãêèå, ñðåäíåé òÿæåñòè, òÿæåëûå è êðàéíå òÿæåëûå), ïî êëèíè÷åñêèì ôîðìàì (íàïðèìåð, ìåíèíãîêîêêîâàÿ èíôåêöèÿ ìîæåò ïðîÿâëÿòüñÿ â âèäå íàçîôàðèíãèòà, ìåíèíãèòà, ìåíèíãîýíöåôàëèòà, ìåíèíãîêîêêåìèè), ïî òå÷åíèþ (òèïè÷íûå è àòèïè÷íûå; öèêëè÷åñêèå è àöèêëè÷åñêèå; ìîëíèåíîñíûå èëè ôóëüìèíàíòíûå, îñòðûå, ïîäîñòðûå èëè çàòÿæíûå è õðîíè÷åñêèå). Ëàòåíòíûå (èíàïïàðàíòíûå è ñóáêëèíè÷åñêèå) ôîðìû èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé ïðîòåêàþò áåññèìïòîìíî, õîòÿ â îðãàíèçìå ÷åëîâåêà íàáëþäàþòñÿ èììóíîëîãè÷åñêèå, à òàêæå ôóíêöèîíàëüíûå è ìîðôîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ, òèïè÷íûå äëÿ ñîîòâåòñòâóþùåãî çàáîëåâàíèÿ. Âûðàæåííûå â ìàëîé ñòåïåíè, îíè íå ïðèâîäÿò ê ìàíèôåñòàöèè ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà, è âíåøíå ÷åëîâåê îñòàåòñÿ çäîðîâûì. Ëàòåíòíûå ôîðìû âåñüìà õàðàêòåðíû äëÿ íåêîòîðûõ èíôåêöèé (áðþøíîé òèô, ñàëüìîíåëëåçû, äèçåíòåðèÿ, âèðóñíûå ãåïàòèòû è äð.) è, íàïðîòèâ, íåñâîéñòâåííû äëÿ äðóãèõ (íàòóðàëüíàÿ îñïà, ñêàðëàòèíà, ðîæà è äð.). Ëàòåíòíûå ôîðìû ìîãóò ïðîòåêàòü îñòðî (âè- 22 ÊËÀÑÑÈÔÈÊÀÖÈß ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ ðóñíûé ãåïàòèò) è õðîíè÷åñêè (áðóöåëëåç). Ïðè ýòîì íåðåäêî âîçáóäèòåëü íàõîäèòñÿ â «äåôåêòíîé ôîðìå» (âèðóñ â âèäå äåôåêòíûõ ñóáâèðóñíûõ èíòåðôåðèðóþùèõ ÷àñòèö, áàêòåðèè — â âèäå L-ôîðì, ñôåðîïëàñòîâ) è ïîääåðæèâàåò ñâîþ æèçíåäåÿòåëüíîñòü çà ñ÷åò âíóòðèêëåòî÷íîãî ïàðàçèòèçìà, íå âûäåëÿÿñü âî âíåøíþþ ñðåäó. Ïîä âëèÿíèåì íåêîòîðûõ ôàêòîðîâ (èíòåðêóððåíòíûå áîëåçíè, òðàâìû, ñòðåññ è äð.) ëàòåíòíàÿ èíôåêöèÿ ìîæåò òðàíñôîðìèðîâàòüñÿ â ìàíèôåñòíóþ ñ âîññòàíîâëåíèåì îáû÷íûõ ñâîéñòâ âîçáóäèòåëÿ (ãåðïåòè÷åñêàÿ èíôåêöèÿ). Ñâîåîáðàçíîé ôîðìîé âçàèìîäåéñòâèÿ âèðóñîâ è îðãàíèçìà ÷åëîâåêà ÿâëÿåòñÿ ìåäëåííàÿ èíôåêöèÿ. Îíà îòëè÷àåòñÿ òåì, ÷òî íåñìîòðÿ íà ðàçâèòèå ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà, êàê ïðàâèëî, â îäíîì îðãàíå èëè â îäíîé òêàíåâîé ñèñòåìå (÷àùå â íåðâíîé) íàáëþäàåòñÿ ìíîãîìåñÿ÷íûé èëè äàæå ìíîãîëåòíèé èíêóáàöèîííûé ïåðèîä, ïîñëå êîòîðîãî ìåäëåííî, íî íåóêëîííî ðàçâèâàþòñÿ ñèìïòîìû çàáîëåâàíèÿ, âñåãäà çàêàí÷èâàþùåãîñÿ ëåòàëüíî [Çóåâ Â. Ë., 1988]. Ê ìåäëåííûì èíôåêöèÿì ÷åëîâåêà â íàñòîÿùåå âðåìÿ îòíîñÿò çàáîëåâàíèÿ, âûçûâàåìûå ïðèîíàìè (èíôåêöèîííûìè áåçíóêëåèíîâûìè áåëêàìè) — áîëåçíü Êóðó, áîëåçíü Êðåéòöôåëüäà–ßêîáà, ñèíäðîì Ãåðñòìàííà–Øðåóñëåðà, àìèîòðîôè÷åñêèé ëåéêîñïîíãèîç, à òàêæå âèðèîíàìè — ïîäîñòðûé êîðåâîé ñêëåðîçèðóþùèé ïàíýíöåôàëèò, ïîäîñòðûé ïîñëåêîðåâîé ëåéêîýíöåôàëèò, ïðîãðåññèðóþùàÿ âðîæäåííàÿ êðàñíóõà è äð. ×èñëî ìåäëåííûõ èíôåêöèé âñå âðåìÿ âîçðàñòàåò è â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðåâûøàåò 30. Îäíîé èç íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûõ è ÷àñòî öèòèðóåìûõ ÿâëÿåòñÿ êëàññèôèêàöèÿ Ë. Â. Ãðîìàøåâñêîãî, ïîñòðîåííàÿ ïðåèìóùåñòâåííî ïî ïðèíöèïó ó÷åòà ìåõàíèçìà ïåðåäà÷è èíôåêöèè. Îíà ïðåäóñìàòðèâàåò äåëåíèå âñåõ èíôåêöèé íà ïÿòü ãðóïï: 1) êèøå÷íûå; 2) äûõàòåëüíûõ ïóòåé; 3) «êðîâÿíûå»; 4) íàðóæíûõ ïîêðîâîâ; 5) ñ ðàçëè÷íûìè ìåõàíèçìàìè ïåðåäà÷è. Ïðè ýòîì, íàïðèìåð, â ãðóïïó êèøå÷íûõ èíôåêöèé ïîïàäàþò äèçåíòåðèÿ è ãåëüìèíòîçû, áîòóëèçì è îòðàâëåíèÿ ñòàôèëîêîêêîâûì ýíòåðîòîêñèíîì, àìåáèàç, òðèõèíåëëåç è äàæå áðóöåëëåç, ëåïòîñïèðîç, ïñèòòàêîç; â ãðóïïó «êðîâÿíûõ» (òðàíñìèññèâíûõ) — ìàëÿðèÿ, ðèêêåòñèîçû è òóëÿðåìèÿ. Î÷åâèäíî íåñîâåðøåíñòâî ïîäîáíîé êëàññèôèêàöèè ñ ïîçèöèè âðà÷à-èíôåêöèîíèñòà, ïîñêîëüêó ñîâåðøåííî ðàçíûå ïî âîçáóäèòåëþ (âèðóñû, áàêòåðèè, ïðîñòåéøèå, ãðèáû, ãåëüìèíòû) è ïî ïàòîãåíåçó (ìàëÿðèÿ) çàáîëåâàíèÿ ïîïàäàþò â îäíó ãðóïïó.  ñâÿçè ñ ýòèì áîëåå ëîãè÷íîé ïðåäñòàâëÿåòñÿ êëàññèôèêàöèÿ, ïîñòðîåííàÿ ïî ýòèîëîãè÷åñêîìó ïðèíöèïó. Îíà ïðåäóñìàòðèâàåò âûäåëåíèå áàêòåðèîçîâ (áàêòåðèàëüíûå èíôåêöèè), îòðàâëåíèé áàêòåðèàëüíûìè òîêñèíàìè, âèðóñíûõ áîëåçíåé, ðèêêåòñèîçîâ, õëàìèäèîçîâ, ìèêîïëàçìîçîâ, ïðîòîçîéíûõ áîëåçíåé, ìèêîçîâ è ãåëüìèíòîçîâ.  êàæäîé èç ýòèõ ãðóïï áîëåçíè ìîãóò îáúåäèíÿòüñÿ ïî ïàòîãåíåòè÷åñêîìó ïðèíöèïó, ïî ìåõàíèçìó ïåðåäà÷è èëè ïî òðîïíîñòè âîçáóäèòåëÿ.  íàñòîÿùåì ðóêîâîäñòâå ñâåäåíèÿ îá èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèÿõ èçëîæåíû â ñîîòâåòñòâèè ñ ýòèîëîãè÷åñêîé êëàññèôèêàöèåé. ÏÈÒÀÍÈÅ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÜÍÛÕ Ëå÷åáíîå ïèòàíèå èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ Ëå÷åáíîå ïèòàíèå ÿâëÿåòñÿ îñíîâîé äëÿ óñïåøíîé êîìïëåêñíîé ýòèîïàòîãåíåòè÷åñêîé òåðàïèè èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ. Ñ. Ï. Áîòêèí âïåðâûå óêàçàë íà íåîáõîäèìîñòü ïðè èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèÿõ äàâàòü ñìåøàííóþ ïèùó, òàê êàê îäíîñòîðîííåå ïèòàíèå óòÿæåëÿåò òå÷åíèå áîëåçíè. Íàó÷íûìè èññëåäîâàíèÿìè àêàäåìèê È. Ï. Ïàâëîâ è åãî ó÷åíèêè âïåðâûå ðàñêðûëè îñíîâíûå çàêîíîìåðíîñòè ïðîöåññîâ ïèùåâàðåíèÿ â îðãàíèçìå. Ðàáîòû È. Ï. Ïàâëîâà ÿâèëèñü îñíîâîé äëÿ ïëîäîòâîðíîé ðàçðàáîòêè îòå÷åñòâåííûìè ôèçèîëîãàìè è êëèíèöèñòàìè (Ì. È. Ïåâçíåðîì, Î. Ï. Ìîë÷àíîâûì) ïðèíöèïèàëüíî íîâûõ ìåòîäîâ ëå÷åáíîãî ïèòàíèÿ ïðè çàáîëåâàíèÿõ. Îñíîâîïîëîæíèê îòå÷åñòâåííîé äèåòîëîãèè Ì. È. Ïåâçíåð ðåêîìåíäîâàë íå äîïóñêàòü, ÷òîáû ëèõîðàäÿùèé áîëüíîé ãîëîäàë, à ïîëó÷àë äîñòàòî÷íîå êîëè÷åñòâî ïèùè ìàëåíüêèìè ïîðöèÿìè çà îäèí ÷àñ. Îí áûë ïðîòèâ ïåðåêàðìëèâàíèÿ áîëüíîãî, äàæå ïðè ñîõðàíåíèè àïïåòèòà.  íà÷àëå XX â. áûëà ñôîðìóëèðîâàíà òåîðèÿ ñáàëàíñèðîâàííîãî ïèòàíèÿ, êîòîðóþ â íàøåé ñòðàíå óñïåøíî è äåòàëüíî ðàçâèâàë àêàäåìèê À. À. Ïîêðîâñêèé.  80-å ãîäû ïðîøëîãî âåêà îñíîâîïîëîæíèê òðîôîëîãèè àêàäåìèê À. Ì. Óãîëåâ, îòêðûâøèé ìåìáðàííîå ïèùåâàðåíèå, ñôîðìóëèðîâàë îñíîâíûå ïîëîæåíèÿ òåîðèè àäåêâàòíîãî ïèòàíèÿ.  ïîñëåäíèå ãîäû ðàçâèâàþòñÿ íîâûå êîíöåïöèè «îïòèìàëüíîãî» è «ôóíêöèîíàëüíîãî» ïèòàíèÿ [Òóòåëüÿí Â. À., Ïîïîâà Ò. Ñ., 2002; Øåíäåðîâ Á. À., 2008]. Ïèòàíèå çäîðîâîãî è áîëüíîãî ÷åëîâåêà íå ìîæåò áûòü îïðåäåëåíî êàê ïðîñòîå ñíàáæåíèå îðãàíèçìà íåêîòîðûì íàáîðîì õèìè÷åñêèõ ýëåìåíòîâ. Ýòî — ñëîæíûé ïðîöåññ, â êîòîðîì æåëóäî÷íî-êèøå÷íûé òðàêò îñóùåñòâëÿåò âçàèìîäåéñòâèÿ ñ îñòàëüíûìè îðãàíàìè è ñèñòåìàìè îðãàíèçìà è ñëóæèò èñòî÷íèêîì îãðîìíîãî êîëè÷åñòâà ãîðìîíàëüíûõ ñèãíàëîâ. Ðåãóëÿöèÿ äåÿòåëüíîñòè æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà îñóùåñòâëÿåòñÿ öåíòðàëüíîé è ïåðèôåðè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìîé, ñ ó÷àñòèåì ðÿäà ýíäîêðèííûõ æåëåç îðãàíèçìà è êëåòêàìè APUD-ñèñòåìû æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà. Èíôåêöèîííûé ïðîöåññ ñîïðîâîæäàåòñÿ óñèëåíèåì êàòàáîëèçìà, íàðóøåíèÿìè, â ÷àñòíîñòè, áåëêîâîãî, óãëåâîäíîãî, âîäíî-ýëåêòðîëèòíîãî, ýíåðãåòè÷åñêîãî îáìåíà âåùåñòâ. Ïîýòîìó îïòèìàëüíîå, ñáàëàíñèðîâàííîå, 24 ÏÈÒÀÍÈÅ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÜÍÛÕ àäåêâàòíîå ëå÷åáíîå ïèòàíèå áûñòðåå ñïîñîáñòâóåò âîññòàíîâëåíèþ îðãàíèçìà èíôåêöèîííîãî áîëüíîãî. Íàçíà÷åíèå ëå÷åáíîãî ïèòàíèÿ òðåáóåò àíàëèçà ïîòðåáíîñòè îðãàíèçìà áîëüíîãî â ïèòàòåëüíûõ âåùåñòâàõ. Ñîãëàñíî ïðèíÿòûì ôèçèîëîãè÷åñêèì íîðìàì ïèòàíèÿ, äëÿ âçðîñëîãî ÷åëîâåêà íàèáîëåå áëàãîïðèÿòíûì ñîîòíîøåíèåì áåëêîâ, æèðîâ è óãëåâîäîâ ÿâëÿåòñÿ 1:1:4, ò. å. íà 1 ã áåëêîâ äîëæíû ïðèõîäèòüñÿ 1 ã æèðîâ è 4 ã óãëåâîäîâ.  1985 ã. ÂÎÇ/ÔÀÎ óñòàíîâèëà ñóòî÷íóþ ïîòðåáíîñòü â áåëêå â ðàçìåðå 0,75 ã/êã ìàññû òåëà êàê ìèíèìàëüíîå êîëè÷åñòâî áåëêà, êîòîðîå ìîæåò óïîòðåáëÿòüñÿ ÷åëîâåêîì áåç íàíåñåíèÿ óùåðáà çäîðîâüþ. Äëÿ îöåíêè ïîòðåáíîñòè áåëêà îïðåäåëÿþò àçîòíûé áàëàíñ ïî ñëåäóþùåé ôîðìóëå: æ ïîòðåáëÿåìûé áåëîê ö Àçîòíûé áàëàíñ (ã /ñóò) = ç ÷ - (ÀÌ + 4), 6,25 è ø ãäå ÀÌ (àçîò ìî÷åâèíû) = 0,466 ´ ìî÷åâèíà (ã/ñóò); 6,25 — êîýôôèöèåíò (1 ã àçîòà ýêâèâàëåíòåí 6,25 ã áåëêà). Ïðè ïîëîæèòåëüíîì àçîòíîì áàëàíñå íå ìåíåå 4–6 ã â ñóòêè äîñòèãàåòñÿ óâåëè÷åíèå ìàññû òåëà. Ñóòî÷íàÿ ïîòðåáíîñòü â æèðàõ ñîñòàâëÿåò â ñðåäíåì 80–90 ã, èç êîòîðûõ 30% äîëæíî îáåñïå÷èâàòüñÿ ðàñòèòåëüíûìè æèðàìè.  ïèòàíèè ÷åëîâåêà îïòèìàëüíûì ñ÷èòàåòñÿ ñî÷åòàíèå 30% íàñûùåííûõ, 60% ìîíîíåíàñûùåííûõ è 10% ïîëèíåíàñûùåííûõ æèðíûõ êèñëîò. Ïî ïðèíÿòûì â ÐÔ íîðìàòèâàì, ðåêîìåíäóåòñÿ ïîòðåáëåíèå íàñûùåííûõ æèðîâ 25 ã/ñóò, ïîëèíåíàñûùåííûõ æèðíûõ êèñëîò 11 ã/ñóò. Äëÿ çäîðîâîãî ÷åëîâåêà ñîîòíîøåíèå ïîëèíåíàñûùåííûõ è íàñûùåííûõ æèðíûõ êèñëîò ñîñòàâëÿåò 0,3 (1/3 ðàñòèòåëüíûõ è 2/3 æèâîòíûõ æèðîâ).  íåêîòîðûõ äèåòàõ ñîäåðæàíèå ðàñòèòåëüíûõ æèðîâ äîëæíî ñîñòàâëÿòü 40–50%. Óãëåâîäû ÿâëÿþòñÿ îñíîâíûì èñòî÷íèêîì ýíåðãèè â ïèùå.  ñðåäíåì ñóòî÷íàÿ ïîòðåáíîñòü â óãëåâîäàõ ñîñòàâëÿåò 350–500 ã. Îñíîâíûì óãëåâîäíûì ìîíîìåðîì, ïîñòàâùèêîì ýíåðãèè, ÿâëÿåòñÿ ãëþêîçà. Ïîòðåáíîñòü òêàíåé â ãëþêîçå, êàê ýíåðãåòè÷åñêîì ìàòåðèàëå, îáåñïå÷èâàåòñÿ çà ñ÷åò ýêçîãåííûõ ñàõàðîâ, çàïàñîâ ãëèêîãåíà è ñèíòåçà ãëþêîçû èç íå óãëåâîäíûõ ïðåäøåñòâåííèêîâ (ãëþêîíåîãåíåç). Öåëëþëîçó ñ ïðèìåñüþ ãåìèöåëëþëîçû è ëèãíèíà (íå óãëåâîä) îáúåäèíÿþò ïîä íàçâàíèåì «ïèùåâàÿ êëåò÷àòêà». Êëåò÷àòêà, ïåêòèíû è äðóãèå íåïåðåâàðèâàåìûå íåêðàõìàëüíûå ïîëèñàõàðèäû ÿâëÿþòñÿ ïèùåâûìè âîëîêíàìè. Ïîòðåáíîñòü â ïèùåâûõ âîëîêíàõ ñîñòàâëÿåò — 25–30 ã â äåíü. Íåìàëîâàæíóþ ðîëü â æèçíè ÷åëîâåêà èãðàþò âèòàìèíû è âèòàìèíîïîäîáíûå âåùåñòâà. Âèòàìèíû áûâàþò âîäîðàñòâîðèìûå (âèòàìèíû Ñ, Â1, Â2, Â6, Â12, âèòàìèí ÐÐ, ôîëàöèí, ïàíòîòåíîâàÿ êèñëîòà, áèîòèí) è æèðîðàñòâîðèìûå (âèòàìèíû À, D, Å, Ê). Ê âèòàìèíîïîäîáíûì âåùåñòâàì îòíîñÿòñÿ õîëèí, èíîçèò (ìåçîèíîçèò), ïàðààìèíîáåíçîéíàÿ êèñëîòà, ëèïîåâàÿ êèñëîòà, îðîòîâàÿ êèñëîòà, ïàíãàìîâàÿ êèñëîòà (âèòàìèí B15), âèòàìèí U. 25 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ Íàðÿäó ñ áåëêàìè, æèðàìè, óãëåâîäàìè è âèòàìèíàìè æèçíåííî âàæíûìè êîìïîíåíòàìè ïèùè ÿâëÿþòñÿ ìèíåðàëüíûå âåùåñòâà. ×åòêèõ êðèòåðèåâ äëÿ ðàçäåëåíèÿ ìèíåðàëüíûõ âåùåñòâ íà ìàêðî- è ìèêðîýëåìåíòû íå ñóùåñòâóåò. Ìèêðîýëåìåíòàìè ïðèíÿòî ñ÷èòàòü ìèíåðàëüíûå âåùåñòâà, êîíöåíòðàöèÿ êîòîðûõ â òêàíÿõ íåâåëèêà è èçìåðÿåòñÿ â ìèêðîãðàììàõ íà 1 ã èëè 1 ë. Êîíöåíòðàöèè ìàêðîýëåìåíòîâ íà íåñêîëüêî ïîðÿäêîâ âûøå. Ê ìàêðîýëåìåíòàì îòíîñÿòñÿ êàëüöèé, ôîñôîð, ìàãíèé, êàëèé, íàòðèé, õëîð è ñåðà; ê ìèêðîýëåìåíòàì — æåëåçî, ìåäü, ìàðãàíåö, öèíê, êîáàëüò, éîä, ôòîð, õðîì, ìîëèáäåí, âàíàäèé, íèêåëü, ñòðîíöèé, êðåìíèé, ñåëåí. Ïîòðåáíîñòü â ïèòàòåëüíûõ âåùåñòâàõ òåñíî ñâÿçàíà ñ ïîòðåáíîñòüþ ýíåðãèè äëÿ îðãàíèçìà. Îñíîâíûì ïîñòàâùèêîì ýíåðãèè äëÿ îðãàíèçìà ÿâëÿþòñÿ óãëåâîäû è æèðû, à ïðè èõ íåäîñòàòî÷íîì ïîòðåáëåíèè — áåëêè. Îêèñëåíèå â îðãàíèçìå 1 ã óñâîÿåìûõ óãëåâîäîâ äàåò 4 êêàë (16,7 êÄæ), 1 ã æèðà — 9 êêàë (37,7 êÄæ), 1 ã áåëêà — 4 êêàë (16,7 êÄæ). Äëÿ ñîõðàíåíèÿ ñòàáèëüíîé ìàññû òåëà ïîòðåáëåíèå ýíåðãèè äîëæíî ñîîòâåòñòâîâàòü åå ðàñõîäó. Ïîòðåáíîñòü çäîðîâîãî ÷åëîâåêà â ýíåðãèè ñîñòàâëÿåò â ñðåäíåì 35–40 êêàë/êã ìàññû òåëà (2500–2800 êêàë ïðè ìàññå 65–70 êã) è â îñíîâíîì çàâèñèò îò óðîâíÿ ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòè. Ïîòðåáíîñòü â ýíåðãèè áîëüíîãî îïðåäåëÿåòñÿ ñòåïåíüþ ìåòàáîëè÷åñêîãî ñòðåññà è íàëè÷èåì ëèõîðàäêè. Ðàñõîä ýíåðãèè îïðåäåëÿåòñÿ óðîâíåì îñíîâíîãî îáìåíà (ÓÎÎ).  êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå äëÿ ðàñ÷åòà ÓÎÎ (êêàë/ñóò) èñïîëüçóþò ôîðìóëó Õàððèñà– Áåíåäèêòà. ÓÎÎ (ìóæ÷èíû) = 66,5 + (13,7 ´ ìàññà òåëà, êã) + (5 ´ ðîñò, ñì) – (6,8 ´ âîçðàñò, ã); ÓÎÎ (æåíùèíû) = 65,5 + (9,6 ´ ìàññà òåëà, êã) + (1,8 ´ ðîñò, ñì) – (4,7 ´ âîçðàñò, ã); Ðàñõîä ýíåðãèè (ÐÝ) = ÓÎÎ ´ ÔÀ ´ ÔÏ ´ ÒÔ èëè Ðàñõîä ýíåðãèè (ÐÝ) = ÓÎÎ ´ ÔÀ ´ ÔÏ ´ ÒÔ ´ ÄÌÒ. Ýíåðãîïîòðåáíîñòü èíôåêöèîííîãî áîëüíîãî ðàññ÷èòûâàþò ïî ôîðìóëå ÐÝ (ðàñõîä ýíåðãèè) = ÓÎÎ ´ ÔÀ ´ ÒÔ ´ ÄÌÒ, ãäå ÔÀ — ôàêòîð àêòèâíîñòè (äâèãàòåëüíûé ðåæèì): ïîñòåëüíûé ðåæèì — 1,1, ïàëàòíûé ðåæèì — 1,2, îáùèé ðåæèì — 1,3; ÒÔ — òåìïåðàòóðíûé ôàêòîð: 38° Ñ — 1,1, 39° Ñ — 1,2, 40° Ñ — 1,3, 41° Ñ — 1,4; ÄÌÒ — äåôèöèò ìàññû òåëà: 10–20% — 1,1, áîëåå 20–30% — 1,2, áîëåå 30% — 1,3. Ïðè èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèÿõ ýíåðãîòðàòû âîçðàñòàþò íå ìåíåå ÷åì íà 10% íà êàæäûé ãðàäóñ ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû òåëà. Ñëåäîâàòåëüíî, ïðè ëèõîðàäêå, ñîîòâåòñòâóþùåé 39° Ñ, ýíåðãîðàñõîä ïîâûøàåòñÿ íà 30% è ýíåðãîîáåñïå÷åíèå äîëæíî ðàâíÿòüñÿ â óïîìÿíóòûõ ñëó÷àÿõ 3250–3600 êêàë.  çàâèñèìîñòè îò íóòðèöèîííûõ ïîêàçàòåëåé ñêîðîñòè ìåòàáîëè÷åñêèõ ïðîöåññîâ è âûðàæåííîñòè àçîòèñòûõ ïîòåðü ïîòðåáíîñòè áîëüíîãî ÷åëîâåêà â ýíåðãèè êîëåáëþòñÿ îò 25 äî 45 êêàë íà 1 êã ìàññû òåëà â ñóòêè. Ïðè ýòîì òàêæå íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü ñïåöèôè÷åñêîå äèíàìè÷åñêîå äåéñòâèå ïèùè. 26 ÏÈÒÀÍÈÅ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÜÍÛÕ Ñïåöèôè÷åñêîå äèíàìè÷åñêîå äåéñòâèå ïèùè — ýòî çàòðàòû ýíåðãèè íà ïåðåâàðèâàíèå, âñàñûâàíèå, òðàíñïîðò è óñâîåíèå ïèùåâûõ âåùåñòâ. Ïðèìåðíî ÷åðåç 15–30 ìèí ïîñëå ïðèåìà ïèùè ïðîèñõîäèò ïîâûøåíèå îáìåíà ýíåðãèè, äîñòèãàÿ ìàêñèìóìà ÷åðåç 3–6 ÷, è ñîõðàíÿåòñÿ â òå÷åíèå 10–12 ÷. Íàèáîëåå âûðàæåííîå ñïåöèôè÷åñêè-äèíàìè÷åñêîå äåéñòâèå ïðèñóùå áåëêàì. Îíè ïîâûøàþò îñíîâíîé îáìåí äî 30–40% îáùåé ýíåðãåòè÷åñêîé öåííîñòè áåëêîâ, ââåäåííûõ â îðãàíèçì; ïðè÷åì áåëêè æèâîòíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ îêàçûâàþò áîëåå âûðàæåííîå äåéñòâèå. Ïîâûøåíèå îáìåíà íàñòóïàåò ïðè ýòîì ÷åðåç 1,5–2 ÷ è ïðîäîëæàåòñÿ åùå ñïóñòÿ 6–7 ÷ ïîñëå åäû. Ñïåöèôè÷åñêè-äèíàìè÷åñêîå äåéñòâèå óãëåâîäîâ ñîñòàâëÿåò ñîîòâåòñòâåííî âñåãî ëèøü 4–7% è äëèòñÿ äî 4–5 ÷, à æèðîâ 2–4% è ïðîäîëæàåòñÿ äî 12 ÷. Ýíåðãåòè÷åñêèå çàòðàòû îðãàíèçìà â ñâÿçè ñî ñïåöèôè÷åñêè-äèíàìè÷åñêèì äåéñòâèåì ñìåøàííîãî ïèùåâîãî ðàöèîíà â ñðåäíåì óâåëè÷èâàþòñÿ íà 10% îò åãî îáùåé ýíåðãåòè÷åñêîé öåííîñòè. Ëå÷åáíîå ïèòàíèå â êîìïëåêñå ñ äðóãèìè ìåðîïðèÿòèÿìè ÿâëÿåòñÿ âàæíûì çâåíîì â òåðàïèè, ðåàáèëèòàöèè èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ, â àäàïòàöèè îðãàíèçìà ê èçìåíÿþùèìñÿ óñëîâèÿì îêðóæàþùåé ñðåäû. Ïîýòîìó ïðè ëå÷åíèè áîëüíûõ èíôåêöèîííûìè çàáîëåâàíèÿìè âàæíî ó÷èòûâàòü ïðåìîðáèäíûé ôîí è â ÷àñòíîñòè èñõîäíûé íóòðèöèîííûé (òðîôîëîãè÷åñêèé, ïèùåâîé) ñòàòóñ ïàöèåíòà.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ íà ôîíå íåäîñòàòî÷íîñòè ïèòàíèÿ (áåëêîâî-ýíåðãåòè÷åñêîé) èíôåêöèîííîå çàáîëåâàíèå ïðîòåêàåò òÿæåëåå.  ñâÿçè ñ ýòèì âàæíî îöåíèâàòü ïèùåâîé ñòàòóñ ïàöèåíòà äî çàáîëåâàíèÿ è êîððåêòèðîâàòü åãî ïðè íåîáõîäèìîñòè íà ðàçíûõ ïåðèîäàõ áîëåçíè. Îöåíêà ïèùåâîãî ñòàòóñà ðåãëàìåíòèðóåòñÿ ïðèêàçîì Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ ÐÔ ¹ 330 îò 5 àâãóñòà 2003 ã. «Î ìåðàõ ïî ñîâåðøåíñòâîâàíèþ ëå÷åáíîãî ïèòàíèÿ â ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ó÷ðåæäåíèÿõ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè». Ìåòîäèê îöåíêè íóòðèöèîííîãî ñòàòóñà ñóùåñòâóþò ìíîãî, ñðåäè íèõ íàèáîëåå ïðîñòûìè, ïîçâîëÿþùèìè ñ äîñòàòî÷íî âûñîêîé òî÷íîñòüþ îöåíèâàòü íóòðèöèîííûå ïîêàçàòåëè ÿâëÿþòñÿ: àíàëèç àíàìíåçà è äèåòû, ôèçèêàëüíûé îñìîòð, àíòðîïîìåòðè÷åñêèå èçìåðåíèÿ, îöåíêà ñîñòàâà òåëà, áèîõèìè÷åñêèå ìåòîäû, èììóíîëîãè÷åñêàÿ îöåíêà, ôóíêöèîíàëüíûå èññëåäîâàíèÿ (îíè ïîäðîáíî ðàññìàòðèâàþòñÿ â êóðñå êëèíè÷åñêîé íóòðèöèîëîãèè). Ñóòü èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà [Ïîêðîâñêèé Â. È. è äð., 1979] — êîìïëåêñ ïðèñïîñîáèòåëüíûõ ðåàêöèé, âîçíèêàþùèõ â ðåçóëüòàòå âíåäðåíèÿ è ðàçìíîæåíèÿ ïàòîãåííîãî ìèêðîîðãàíèçìà â ìàêðîîðãàíèçìå, â êîòîðîì äàííûé ïðîöåññ íàïðàâëåí íà âîññòàíîâëåíèå íàðóøåííîãî ãîìåîñòàçà è ðàâíîâåñèÿ ñ îêðóæàþùåé ñðåäîé.  ðàçâèòèè áîëüøèíñòâà àäàïòàöèîííûõ ðåàêöèé ïðîñëåæèâàþòñÿ äâà ýòàïà: íà÷àëüíûé — ñðî÷íîé, íî íåñîâåðøåííîé àäàïòàöèè; ïîñëåäóþùèé — äîëãîâðåìåííûé, ñîâåðøåííîé àäàïòàöèè [Ñìèðíîâ Ê. Â., 1990].  ñâÿçè ñ ýòèì ïåðåíàïðÿæåíèå ñèñòåì ðåãóëÿöèè ìîæåò ïðèâåñòè ê ñðûâó àäàïòàöèè ñ íåàäåêâàòíûì èçìåíåíèåì óðîâíÿ ôóíêöèîíèðîâàíèÿ îñíîâíûõ ñèñòåì îðãàíèçìà è ïîÿâëåíèåì ïàòîëîãè÷åñêèõ ñèíäðîìîâ è çàáîëåâàíèé [Àíîõèí Ï. Ê., 1975]. À. Ì. Óãîëåâ (1985) 27 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ ïèñàë: «Ñïîñîáíîñòü ñèñòåì ïðèñïîñàáëèâàòüñÿ ê èçìåíåíèþ âíåøíèõ óñëîâèé ìîæåò ðàññìàòðèâàòüñÿ êàê âàæíåéøàÿ õàðàêòåðèñòèêà åå íîðìàëüíîãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ, òîãäà êàê ïîòåðÿ åãî òàêîé ñïîñîáíîñòè, êàê ïðàâèëî, ñâèäåòåëüñòâóåò î âîçíèêíîâåíèè ïàòîëîãè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ». Êàíàäñêèé ó÷åíûé Ãàíñ Ñåëüå îáðàòèë âíèìàíèå, ÷òî íåñìîòðÿ íà ðàçíîîáðàçèå ñòðåññîðîâ (òðàâìà, èíôåêöèÿ è ò. ä.) âñå îíè ïðèâîäÿò ê îäíîòèïíûì èçìåíåíèÿì â âèëî÷êîâîé, íàäïî÷å÷íîé æåëåçàõ, â ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ, ñîñòàâå êðîâè è îáìåíå âåùåñòâ. Ñòðåññ ïðîÿâëÿåòñÿ â âèäå îáùåãî àäàïòàöèîííîãî ñèíäðîìà, êîòîðûé ñîñòîèò èç òðåõ ïîñëåäîâàòåëüíûõ ñòàäèé: ðåàêöèè òðåâîãè, ñòàäèè ðåçèñòåíòíîñòè è ñòàäèè èñòîùåíèÿ.  ðåàêöèè òðåâîãè ïðåîáëàäàþò ïðîöåññû êàòàáîëèçìà.  ñòàäèè ðåçèñòåíòíîñòè ãèïåðòðîôèðóåòñÿ êîðêîâîå âåùåñòâî íàäïî÷å÷íèêîâûõ æåëåç è ñåêðåòèðóåò áîëüøîå êîëè÷åñòâî ãîðìîíîâ, àêòèâèçèðóþòñÿ àíàáîëè÷åñêèå ïðîöåññû, óñèëèâàåòñÿ ãëþêîíåîãåíåç [Áóòåíêî Ã. Ì., 1994]. Èñõîä ñòðåññà çàâèñèò îò ñîîòíîøåíèÿ ñèëû è äëèòåëüíîñòè äåéñòâèÿ ñòðåññîðà è ïîòåíöèàëüíûõ âîçìîæíîñòåé ñèë îðãàíèçìà. Ïðè îñòðîì èíôåêöèîííîì çàáîëåâàíèè â ðàçëè÷íîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè ïðîèñõîäèò íàðóøåíèå îáìåíà âåùåñòâ (áåëêîâîãî, ýíåðãåòè÷åñêîãî, âîäíî-ýëåêòðîëèòíîãî), êèñëîòíî-ùåëî÷íîãî ñîñòîÿíèÿ. Ïðè÷èíàìè ýòèõ íàðóøåíèé ÿâëÿþòñÿ êàòàáîëè÷åñêîå äåéñòâèå àäðåíîêîðòèêîòðîïíîãî ãîðìîíà è ãëþêîêîðòèêîèäîâ, àäðåíàëèíà è âàçîïðåññèíà. Êðîìå ïîòåðè áåëêà, óãíåòàåòñÿ åãî ñèíòåç, àçîòèñòûé áàëàíñ ñòàíîâèòñÿ îòðèöàòåëüíûì. Ïîòðåáíîñòü â ýíåðãèè ó îñòðîãî èíôåêöèîííîãî áîëüíîãî óâåëè÷èâàåòñÿ, ïðè åå íåâîñïîëíåíèè çàïàñû ãëèêîãåíà èñòîùàþòñÿ â òå÷åíèå ñóòîê, ïðîèñõîäèò àêòèâàöèÿ ãëþíåîãåíåçà, â ïåðâóþ î÷åðåäü çà ñ÷åò áåëêîâ ñêåëåòíûõ ìûøö. Ýòî ïðèâîäèò ê áåëêîâîé íåäîñòàòî÷íîñòè è äàëüíåéøåìó óòÿæåëåíèþ ïðîòåêàíèÿ èíôåêöèîííîãî çàáîëåâàíèÿ. Êðîìå ýòîãî, íàðÿäó ñ íàðóøåíèÿìè âîäíî-ýëåêòðîëèòíîãî áàëàíñà, îñîáåííî ïðè äèàðåéíûõ èíôåêöèÿõ, áàëàíñà ìèíåðàëüíûõ ñîëåé, îòìå÷àåòñÿ ïîëèãèïîâèòàìèíîç. Ïîëèãèïîâèòàìèíîç, ñ îäíîé ñòîðîíû, îáóñëîâëåí ïîâûøåííîé ïîòðåáíîñòüþ îðãàíèçìà â âèòàìèíàõ, ñ äðóãîé — óìåíüøåíèåì èõ ïîñòóïëåíèÿ ñ ïèùåé, óõóäøåíèåì âñàñûâàíèÿ è íàðóøåíèåì ñèíòåçà â êèøå÷íèêå. Îñîáåííî ïîâûøåííàÿ ïîòðåáíîñòü âîçíèêàåò â âèòàìèíàõ À, Ñ, ÐÐ, ãðóïïû Â. Íàçíà÷àÿ äèåòó ïàöèåíòó, ñëåäóåò ó÷èòûâàòü, ÷òî áîëüøèíñòâî îñòðûõ èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé õàðàêòåðèçóþòñÿ èíòîêñèêàöèåé îðãàíèçìà, ëèõîðàäêîé, óõóäøåíèåì èëè ïîòåðåé àïïåòèòà, îáåçâîæèâàíèåì, èçìåíåíèåì ôóíêöèé ðÿäà îðãàíîâ è ñèñòåì. Ñâîåâðåìåííîå âîñïîëíåíèå ïèòàòåëüíûõ âåùåñòâ è äîñòàòî÷íîå ýíåðãåòè÷åñêîå îáåñïå÷åíèå ñòðàæäóùåãî îðãàíèçìà áëàãîïðèÿòíî ñêàçûâàþòñÿ è íà ëå÷åíèè èíôåêöèîííîãî áîëüíîãî ñïåöèôè÷åñêèìè ìåòîäàìè.  ñâÿçè ñ ýòèì íåîáõîäèìî íàçíà÷åíèå ëå÷åáíîãî ïèòàíèÿ (äèåòîòåðàïèè) — ïðèìåíåíèå ñ ëå÷åáíîé èëè ïðîôèëàêòè÷åñêîé öåëüþ ñïåöèàëüíî ñîñòàâëåííûõ ïèùåâûõ ðàöèîíîâ è ðåæèìîâ ïèòàíèÿ äëÿ áîëüíûõ ñ îñòðûìè è õðîíè÷åñêèìè èíôåêöèîííûìè çàáîëåâàíèÿìè. Åñëè ðàíüøå äèåòîòåðàïèÿ ñòðîèëàñü ïî ïðèíöèïó ùàæåíèÿ ïîðàæåííîãî îðãàíà èëè ñè- 28 ÏÈÒÀÍÈÅ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÜÍÛÕ ñòåìû, òî ñîâðåìåííàÿ äèåòîòåðàïèÿ áàçèðóåòñÿ, ïðåæäå âñåãî, íà ïàòîãåíåòè÷åñêèõ ïðèíöèïàõ è íàïðàâëåíà íà êîððåêöèþ íàðóøåííûõ ôóíêöèé îðãàíèçìà [Ñàìñîíîâ Ì. À., Ïîêðîâñêèé À. À., 1992].  ïîñëåäíèå ãîäû ñîòðóäíèêàìè èíñòèòóòà ïèòàíèÿ ÐÀÌÍ íîìåðíàÿ ñèñòåìà äèåò ïî Ì. È. Ïåâçíåðó áûëà ìîäèôèöèðîâàíà è ðàçðàáîòàíà íîâàÿ íîìåíêëàòóðà ñòàíäàðòíûõ äèåò, â îñíîâó êîòîðîé ïîëîæåíû îñîáåííîñòè õèìè÷åñêîãî ñîñòàâà è ýíåðãåòè÷åñêîé öåííîñòè ðàöèîíîâ, òåõíîëîãèè ïðèãîòîâëåíèÿ ïèùè, ñðåäíåñóòî÷íîãî íàáîðà ïðîäóêòîâ. Íîâàÿ íîìåíêëàòóðà ñòàíäàðòíûõ äèåò óòâåðæäåíà Ìèíèñòåðñòâîì çäðàâîîõðàíåíèÿ ÐÔ 5 àâãóñòà 2003 ã. äëÿ ïðèìåíåíèÿ â ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ó÷ðåæäåíèÿõ ñòðàíû [Ïðèêàç ¹ 330 îò 05.08.2003]. Âñåãî ïðåäëîæåíî 5 âàðèàíòîâ ñòàíäàðòíûõ äèåò.  ýòè âàðèàíòû âîøëè âñå äèåòû íîìåðíîé ñèñòåìû ïî Ïåâçíåðó, à òàêæå ñïåöèàëèçèðîâàííûå äèåòû: õèðóðãè÷åñêèå, ðàçãðóçî÷íûå, âåãåòàðèàíñêàÿ, êàëèåâàÿ, ìàãíèåâàÿ è äð. Ïðèíöèï ïîñòðîåíèÿ êàæäîé äèåòû îïðåäåëÿåòñÿ, ñ îäíîé ñòîðîíû, ôèçèîëîãè÷åñêîé ïîòðåáíîñòüþ îðãàíèçìà â ïèùåâûõ âåùåñòâàõ è ýíåðãèè; ñ äðóãîé — ôàçîé è ñòàäèåé çàáîëåâàíèÿ, ñòåïåíüþ ôóíêöèîíàëüíûõ ðàññòðîéñòâ è óðîâíåì íàðóøåíèÿ ìåòàáîëè÷åñêèõ ïðîöåññîâ. Ïðè ïîñòðîåíèè ëå÷åáíîãî ïèòàíèÿ íåîáõîäèìî ïðèíèìàòü âî âíèìàíèå ðÿä ôàêòîðîâ: ðèòì ïðèåìà ïèùè, êàëîðèéíîñòü ðàöèîíà, ñòåïåíü õèìè÷åñêîé îáðàáîòêè ïðîäóêòîâ ïèòàíèÿ, ñòåïåíü èçìåëü÷åíèÿ, âûáîð ïðîäóêòîâ è èõ õèìè÷åñêèé ñîñòàâ. Îñíîâíûìè ïðèíöèïàìè ïîñòðîåíèÿ ïèùåâîãî ðàöèîíà ÿâëÿþòñÿ [Òóòåëüÿí Â. À., Ñàìñîíîâ Ì. À., 2002]: t ñîáëþäåíèå äèåòè÷åñêîãî ðåæèìà, îáåñïå÷åíèå äîñòàòî÷íîãî ââåäåíèÿ áåëêîâ, æèðîâ, óãëåâîäîâ, âèòàìèíîâ, ìèêðîíóòðèåíòîâ, ìèíåðàëüíûõ ñîëåé è âîäû; t ïðè îïðåäåëåíèè êàëîðèéíîñòè ðàöèîíà, ïîìèìî ó÷åòà âîçðàñòà, ïîëà, îáùåãî ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî, ïàòîãåíåòè÷åñêèõ îñîáåííîñòåé áîëåçíè, íåîáõîäèìî ïðèíèìàòü âî âíèìàíèå ïðåäïèñàííûé áîëüíîìó ðåæèì (ïîñòåëüíûé, ïàëàòíûé, îáùèé); t â ïèùåâîì ðàöèîíå äîëæíî áûòü äîñòàòî÷íîå êîëè÷åñòâî áåëêà è âèòàìèíîâ, òàê êàê äåôèöèò ýòèõ íóòðèåíòîâ îñîáåííî îòðèöàòåëüíî âëèÿåò íà ðåïàðàòèâíûå ïðîöåññû; t â ðàöèîí áîëüíîãî íåîáõîäèìî âêëþ÷àòü ïðîäóêòû, áîãàòûå ïèùåâûìè âîëîêíàìè, ìèíåðàëüíûìè âåùåñòâàìè; t ïðè íàçíà÷åíèè äèåòû íåîáõîäèì ñòðîãèé ó÷åò è âûáîð ïðîäóêòîâ ïî èõ õèìè÷åñêîìó ñîñòàâó è áèîëîãè÷åñêîé öåííîñòè, ñïîñîáó êóëèíàðíîé îáðàáîòêè. Ïðè ðÿäå çàáîëåâàíèé èìååò ìåñòî äåôèöèò îñíîâíûõ ìàêðîíóòðèåíòîâ (îæîãîâàÿ áîëåçíü, íåôðîòè÷åñêèé ñèíäðîì — çíà÷èòåëüíàÿ ïîòåðÿ áåëêà; ñèíäðîì ìàëüàáñîðáöèè). Íåîáõîäèìà ñâîåâðåìåííàÿ êîððåêöèÿ íåäîñòàþùèõ êîìïîíåíòîâ ïèùè. 29 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ Â íàñòîÿùåå âðåìÿ ëå÷åáíîå ïèòàíèå èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ îðãàíèçóþò ïðèìåíèòåëüíî ê òðåì ãðóïïàì çàáîëåâàíèé [Áàðàíîâñêèé À. Þ., 2006]: t áîëåçíè, ïðîòåêàþùèå ñ âûðàæåííûì èíôåêöèîííî-òîêñè÷åñêèì ñèíäðîìîì áåç ïîðàæåíèÿ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà (ãðèïï, ÎÐÇ, ïíåâìîíèÿ, ðèêêåòñèîçû, òóëÿðåìèÿ, îðíèòîç è äð.); t áîëåçíè ñ ïðåèìóùåñòâåííûì ïîðàæåíèåì îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ (äèçåíòåðèÿ, òèôî-ïàðàòèôîçíûå çàáîëåâàíèÿ, ñàëüìîíåëëåç è äð.); t áîëåçíè, ïðîòåêàþùèå ñ ïðåèìóùåñòâåííûì ïîðàæåíèåì öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû (ìåíèíãèò, ìåíèíãîýíöåôàëèò, áîòóëèçì, ñòîëáíÿê è äð.).  öåëîì ëå÷åáíîå ïèòàíèå èíôåêöèîííîìó áîëüíîìó äîëæíî íàçíà÷àòüñÿ ñ ó÷åòîì õàðàêòåðà ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà è íîçîëîãè÷åñêîé ôîðìû èíôåêöèîííîãî çàáîëåâàíèÿ. Äèåòà èíôåêöèîííîãî áîëüíîãî äîëæíà âêëþ÷àòü 80 ã áåëêîâ (65% — æèâîòíûõ), à ïðè óäîâëåòâîðèòåëüíîì àïïåòèòå — äî 100 ã. Æèðû (îêîëî 70 ã) äîëæíû ñîñòîÿòü èç ëåãêî óñâîÿåìûõ ìîëî÷íûõ æèðîâ, ïðè ïåðåíîñèìîñòè ñëåäóåò âêëþ÷àòü äî 10 ã ðàôèíèðîâàííîãî ðàñòèòåëüíîãî ìàñëà. Èçáûòîê æèðîâ ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü ðàçâèòèþ ìåòàáîëè÷åñêîãî àöèäîçà. Ïîòðåáëåíèå óãëåâîäîâ îãðàíè÷èâàþò äî 300–350 ã [Ñìîëÿíñêèé Á. Ï., Àáðàìîâà Æ. È., 1984]. Ïî äàííûì ïðèêàçà Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ ÐÔ ¹ 330 îò 05.08.2003, ïðè îñòðûõ èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèÿõ õèìè÷åñêèé ñîñòàâ îñíîâíîãî âàðèàíòà ñòàíäàðòíîé äèåòû âêëþ÷àåò áåëêîâ — 85–90 ã (40–45 ã — æèâîòíûõ), æèðîâ — 70–80 ã (25–30 ã — ðàñòèòåëüíûõ), óãëåâîäîâ — 300–330 ã (30–40 ã — ïðîñòûå), à âàðèàíò äèåòû ñ ìåõàíè÷åñêèì è õèìè÷åñêèì ùàæåíèåì: áåëêîâ 85–90 ã (40–45 ã — æèâîòíûõ), æèðîâ — 70–80 ã (25–30 ã — ðàñòèòåëüíûõ), óãëåâîäîâ — 300–350 ã (50–60 ã — ïðîñòûõ). Ýíåðãåòè÷åñêàÿ öåííîñòü ðàöèîíîâ îñíîâíîãî âàðèàíòà ñòàíäàðòíîé äèåòû ñîñòàâëÿåò 2170–2400 êêàë, à âàðèàíòà äèåòû ñ ìåõàíè÷åñêèì è õèìè÷åñêèì ùàæåíèåì — 2170–2480 êêàë. Ñóòî÷íîå ïîòðåáëåíèå áåëêîâ ïðè èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèÿõ ïðèìåðíî ñîñòàâëÿåò 1 ã íà 1 êã ìàññû òåëà.  óñëîâèÿõ áåëêîâî-ýíåðãåòè÷åñêîé íåäîñòàòî÷íîñòè â çàâèñèìîñòè îò ñòåïåíè åå âûðàæåííîñòè êîëè÷åñòâî áåëêà óâåëè÷èâàþò (ëåãêàÿ — 0,8–1,0 ã/êã, ñðåäíÿÿ — 1,0–1,5 ã/êã, òÿæåëàÿ — 1,5–2,0 ã/êã). Ñîäåðæàíèå æèðîâ óìåíüøàþò äî íèæíåé ãðàíèöû ôèçèîëîãè÷åñêîé íîðìû, â ñâÿçè ñ èõ òðóäíûì ïåðåâàðèâàíèåì. Íà äîëþ ðàñòèòåëüíûõ æèðîâ ïðèõîäèòñÿ 25–30%. Ïðè íåäîñòàòî÷íîñòè ïèòàíèÿ ïîòðåáíîñòü â æèðàõ ñîñòàâëÿåò: ïðè ëåãêîé ñòåïåíè — 1,0–1,5 ã/êã, ïðè ñðåäíåé — 1,5–2,0 ã/êã, ïðè òÿæåëîé — 2,0–3,0 ã/êã. Ñîäåðæàíèå óãëåâîäîâ òàêæå äîëæíî ñîîòâåòñòâîâàòü ôèçèîëîãè÷åñêîé íîðìå, ïðè ýòîì äîëþ ïðîñòûõ óãëåâîäîâ öåëåñîîáðàçíî óâåëè÷èòü (â ñòàíäàðòíîé è ùàäÿùåé äèåòàõ èõ íåäîñòàòî÷íî) çà ñ÷åò äîìàøíèõ ïåðåäà÷ (ñîêè, êîìïîòû è äð.). Ñëîæíûå óãëåâîäû â ðàöèîíå ïðåäñòàâëåíû îâîùàìè, ôðóêòàìè, êðóïàìè è ìó÷íûìè èçäåëèÿìè. Îãðàíè÷èâàþò ïðîäóêòû, óñèëèâàþùèå ïðîöåññû áðîæåíèÿ â êèøå÷íèêå è ñîäåðæàùèå ãðóáóþ êëåò÷àòêó. 30 ÏÈÒÀÍÈÅ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÜÍÛÕ Îñíîâíóþ ÷àñòü ïèùè äàþò â ÷àñû ñíèæåíèÿ òåìïåðàòóðû òåëà. Ïèòàíèå äîëæíî áûòü äðîáíûì — 5–6-ðàçîâûì. Ïèùà äîëæíà áûòü ìåõàíè÷åñêè, õèìè÷åñêè è òåðìè÷åñêè ùàäÿùåé. Òåìïåðàòóðà õîëîäíûõ áëþä äîëæíà áûòü íå íèæå 15° Ñ, ãîðÿ÷èõ — íå âûøå 65° Ñ. Ïðè êóëèíàðíîé îáðàáîòêå ïðîäóêòîâ èñïîëüçóþò òîëüêî âàðêó â âîäå èëè íà ïàðó. Çàïðåùåíî æàðåíüå, òóøåíèå è çàïåêàíèå. Íå ñëåäóåò ïåðåêàðìëèâàòü áîëüíîãî èëè ñòðåìèòüñÿ ê î÷åíü áûñòðîìó âîññòàíîâëåíèþ ìàññû òåëà. Êîíå÷íî, â äîìàøíèõ óñëîâèÿõ òðóäíî ñîáëþäàòü òî÷íî îïðåäåëåííóþ äèåòó. Îäíàêî ïðèìåðíûé ñîñòàâ ïðîäóêòîâ, òåõíîëîãèþ ïðèãîòîâëåíèÿ òîé èëè èíîé äèåòû, ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê ïðèåìó îòäåëüíûõ ïðîäóêòîâ ïðè íåêîòîðûõ èíôåêöèîííûõ áîëåçíÿõ ìîæíî îñâîèòü è äîìà. Ïðè èíôåêöèîííûõ áîëåçíÿõ îñîáîå âíèìàíèå ñëåäóåò óäåëÿòü âîñïîëíåíèþ íåäîñòàòêà âèòàìèíîâ, ïðåæäå âñåãî âèòàìèíîâ Ñ, À, Â2, Â6, D, êîòîðîå âïîëíå âîçìîæíî ïðèåìîì ïðîäóêòîâ, èõ ñîäåðæàùèõ. Íåîáõîäèìî îáðàùàòü âíèìàíèå íà òî÷íîå îïðåäåëåíèå äîçû æèðîðàñòâîðèìûõ âèòàìèíîâ (À, Ä, Å), òàê êàê èõ ïåðåäîçèðîâêà ìîæåò âûçâàòü èíòîêñèêàöèþ. Ñëåäóåò òàêæå ó÷èòûâàòü ïðè ëå÷åíèè àíòèáàêòåðèàëüíûìè ñðåäñòâàìè, ÷òî íåêîòîðûå èç íèõ ÿâëÿþòñÿ àíòèâèòàìèíàìè: òåòðàöèêëèí, ëåâîìèöåòèí — àíòèâèòàìèíû ðèáîôëàâèíà (Â2), èçîíèàçèä — àíòèâèòàìèí âèòàìèíîâ Â6, ÐÐ, ñóëüôàíèëàìèäíûå ïðåïàðàòû — àíòèâèòàìèíû äëÿ ïàðààìèíîáåíçîéíîé êèñëîòû. Ïîñêîëüêó òå÷åíèå îñòðîé èíôåêöèè âñåãäà ñîïðîâîæäàåòñÿ çíà÷èòåëüíûìè ïîòåðÿìè æèäêîñòè, íåîáõîäèìî óäåëÿòü îñîáîå âíèìàíèå ñâîåâðåìåííîìó àäåêâàòíîìó âîñïîëíåíèþ âîäíîãî áàëàíñà, ïðåæäå âñåãî çà ñ÷åò ïèòüÿ. Ïîòðåáëåíèå æèäêîñòè ÿâëÿåòñÿ ñîñòàâíûì êîìïîíåíòîì êîìïëåêñíîé äåçèíòîêñèêàöèîííîé òåðàïèè èíôåêöèîííîãî áîëüíîãî. Ñóòî÷íàÿ ïîòðåáíîñòü â âîäå îðãàíèçìà çäîðîâîãî âçðîñëîãî ÷åëîâåêà ñîñòàâëÿåò 2300–2700 ìë. Ðàñ÷åò ïðîèçâîäèòñÿ òàêèì îáðàçîì: âîäà ïèòüåâàÿ (÷àé, êîôå è ò. ä.) — 800–1000 ìë; ñóïû — 500–600 ìë; âîäà, ñîäåðæàùàÿñÿ â òâåðäûõ ïðîäóêòàõ, — 700 ìë; âîäà, îáðàçóþùàÿñÿ â îðãàíèçìå, — 300–400 ìë («ìåòàáîëè÷åñêàÿ âîäà»). «Ìåòàáîëè÷åñêàÿ âîäà» îáðàçóåòñÿ: ïðè îêèñëåíèè 1 ã áåëêà — 0,41 ìë, 1 ã óãëåâîäîâ — 0,6 ìë, 1 ã æèðà — 1,07 ìë, 1 ã àëêîãîëÿ — 1,17 ìë. Íåîáõîäèìî ïîìíèòü, ÷òî êîëè÷åñòâî îáðàçóþùåéñÿ â îðãàíèçìå âîäû âîçðàñòàåò ïðè ãîëîäàíèè è ñòðåññå: íà êàæäûé ãðàìì óìåíüøàþùåéñÿ ìàññû òåëà îáðàçóåòñÿ 1 ìë âîäû.  óñëîâèÿõ íîðìàëüíîé òåìïåðàòóðû âîçäóõà è óìåðåííûõ ôèçè÷åñêèõ íàãðóçîê ÷åëîâåê äîëæåí âûïèâàòü çà ñóòêè íå áîëåå 1 ë âîäû. Ñóùåñòâóåò ïðÿìàÿ çàâèñèìîñòü ìåæäó âåëè÷èíîé îñíîâíîãî îáìåíà (ðàññ÷èòûâàåòñÿ ïî ôîðìóëå Õàððèñà–Áåíåäèêòà) è ïîòðåáíîñòüþ îðãàíèçìà â âîäå: 1 ìë âîäû íà 1 êêàë îñíîâíîãî îáìåíà. Ñîäåðæàíèå âîäû (ÑÂ) â îðãàíèçìå ìîæíî ðàññ÷èòàòü, çíàÿ ñîäåðæàíèå æèðà: Ñ = 0,73 ´ (100 – ÑÆ), ãäå C — ñîäåðæàíèå âîäû â îðãàíèçìå (%); ÑÆ — ñîäåðæàíèå æèðà â îðãàíèçìå (%). 31 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ Ñîäåðæàíèå âîäû â îðãàíèçìå çàâèñèò îò îáùåãî ñîäåðæàíèÿ æèðà: ÷åì áîëüøå æèðà — òåì ìåíüøå âîäû. Ó ëèö ñ îæèðåíèåì ñîäåðæàíèå âîäû â îðãàíèçìå ñíèæàåòñÿ äî 50%, ó ëèö ñ ïîíèæåííûì ïèòàíèåì — óâåëè÷èâàåòñÿ äî 70%. Âîò ïî÷åìó ïðè äëèòåëüíîì ãîëîäàíèè è èñòîùåíèè ÷àñòî îòìå÷àþòñÿ îòåêè. Ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî ìåæäó êîëè÷åñòâîì ïîòðåáëÿåìîé è âûäåëÿåìîé æèäêîñòè â íîðìå ñóùåñòâóåò ñòðîãîå ðàâíîâåñèå, êîòîðîå ìîæåò çíà÷èòåëüíî êîëåáàòüñÿ ïðè ðàçëè÷íûõ èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèÿõ.  ñâÿçè ñ ýòèì êðàéíå âàæíî ïðîâîäèòü ñóòî÷íûé áàëàíñ æèäêîñòè áîëüíîãî (ñîîòíîøåíèå æèäêîñòè ââîäèìîé — ýíòåðàëüíî, ïàðåíòåðàëüíî è âûâîäèìîé — äèóðåç, ïîòîîòäåëåíèå, ðâîòà, äûõàíèå) äëÿ ñâîåâðåìåííîé êîððåêöèè.  îáû÷íûõ óñëîâèÿõ ñ ìî÷îé âûäåëÿåòñÿ îêîëî 1,5 ë â ñóòêè, ÷åðåç ëåãêèå — îêîëî 0,5 ë è ÷åðåç êîæó — îêîëî 0,6 ë. Äëÿ óòîëåíèÿ æàæäû áîëüíîãî èìååò çíà÷åíèå íå òîëüêî êîëè÷åñòâî æèäêîñòè, íî è åå âêóñîâûå ñâîéñòâà. Õëåáíûé êâàñ, êîìïîò èç ñóõèõ ôðóêòîâ, ÿãîäíûå ìîðñû ëó÷øå óòîëÿþò æàæäó, óñèëèâàÿ ñëþíîîòäåëåíèå. Ìîãóò ïðèìåíÿòüñÿ ñòîëîâûå ìèíåðàëüíûå âîäû áåç ãàçà, íàòóðàëüíûå ñîêè — ïî ïîêàçàíèÿì. Íå ñëåäóåò óïîòðåáëÿòü ñèëüíî ãàçèðîâàííûå íàïèòêè, ñîäåðæàùèå êðàñèòåëè, à òàêæå íåêòàðû èç êîíöåíòðàòîâ ñîêà. Äëÿ ïèòàíèÿ èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ â îñòðîì ïåðèîäå çàáîëåâàíèÿ, êîãäà íàáëþäàåòñÿ ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà (ãðèïï, ÎÐÇ, àíãèíà, ïíåâìîíèÿ è äð.), âî âðåìÿ âèðóñíîãî ãåïàòèòà, ëåïòîñïèðîçà, èíôåêöèîííîãî ìîíîíóêëåîçà è äðóãèõ èíôåêöèé ñ ïîðàæåíèåì ïå÷åíè â çàâèñèìîñòè îò òÿæåñòè çàáîëåâàíèÿ ïîêàçàíû îñíîâíîé âàðèàíò ñòàíäàðòíîé äèåòû è ñòàíäàðòíàÿ äèåòà ñ ìåõàíè÷åñêèì è õèìè÷åñêèì ùàæåíèåì. Ïðè îñòðûõ êèøå÷íûõ çàáîëåâàíèÿõ, ñîïðîâîæäàþùèõñÿ ñèëüíûìè ïîíîñàìè, öåëåñîîáðàçíî íàçíà÷åíèå ñòàíäàðòíîé äèåòû ñ ìåõàíè÷åñêèì è õèìè÷åñêèì ùàæåíèåì.  ìåòîäè÷åñêèõ ðåêîìåíäàöèÿõ «Îðãàíèçàöèÿ ëå÷åáíîãî ïèòàíèÿ â ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ó÷ðåæäåíèÿõ» îò 2005 ã. îïðåäåëåí âûáîð ëå÷åáíîãî ðàöèîíà, à èìåííî, íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü: ñîñòîÿíèå áîëüíîãî, áîëüíè÷íûé ðåæèì, ñòàäèþ çàáîëåâàíèÿ, ñòåïåíü âûðàæåííîñòè íàðóøåíèÿ ôóíêöèè îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ (íàëè÷èå ñèíäðîìà ìàëüàáñîðáöèè, äèñïåïñèè), ñòåïåíü âûðàæåííîñòè íàðóøåíèÿ ôóíêöèè ïî÷åê, íàëè÷èå ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè (òàáë. 1). Âûáîð ñìåñåé äëÿ àäåêâàòíîãî ëå÷åáíîãî ïèòàíèÿ äîëæåí áûòü îñíîâàí íà äàííûõ êëèíè÷åñêîãî, èíñòðóìåíòàëüíîãî è ëàáîðàòîðíîãî îáñëåäîâàíèÿ áîëüíûõ, ñâÿçàí ñ õàðàêòåðîì è òÿæåñòüþ òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ è ñòåïåíüþ ñîõðàííîñòè ôóíêöèé æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà: t ïðè íîðìàëüíûõ ïîòðåáíîñòÿõ è ñîõðàííîñòè ôóíêöèé ÆÊÒ íàçíà÷àåòñÿ áàçèñíàÿ äèåòà 1; t ïðè íîðìàëüíûõ ïîòðåáíîñòÿõ, íàðóøåíèè ôóíêöèé ÆÊÒ íàçíà÷àþòñÿ áàçèñíàÿ äèåòà 2; 32 ÏÈÒÀÍÈÅ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÜÍÛÕ t t t ïðè ïîâûøåííûõ ïîòðåáíîñòÿõ â áåëêàõ è ýíåðãèè íàçíà÷àåòñÿ âûñîêîáåëêîâàÿ äèåòà 3; ïðè íàëè÷èè ïî÷å÷íîé ïàòîëîãèè, ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè íàçíà÷àåòñÿ áàçèñíàÿ äèåòà 4; ïðè íàëè÷èè ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè â âèäå îæèðåíèÿ èëè ñàõàðíîãî äèàáåòà íàçíà÷àåòñÿ áàçèñíàÿ äèåòà 5. Òàáëèöà 1 Ïðèíöèï äèôôåðåíöèðîâàííîãî ïîäõîäà ê âûáîðó ëå÷åáíîãî ðàöèîíà Áàçèñíûå äèåòû 1 2 3 4 5 Ñïåöèàëèçèðîâàííàÿ äèåòà Èíäèâèäóàëüíàÿ äèåòà Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî Óäîâëåòâîðèòåëüíîå + + Ñðåäíåé òÿæåñòè + Òÿæåëîå ñîñòîÿíèå + + + + + îãðàíè÷åíèå êàëîðèéíîñòè + Íóòðèíîð Áîëüíè÷íûé ðåæèì Îáùèé + + Ïàëàòíûé + + Ïîñòåëüíûé + + îãðàíè÷åíèå êàëîðèéíîñòè + + Íóòðèíîð Ñòàäèÿ çàáîëåâàíèÿ Îáîñòðåíèå + îãðàíè÷åíèå êàëîðèéíîñòè + Íåïîëíàÿ ðåìèññèÿ + + Íóòðèíîð + Ðåìèññèÿ + Ñòåïåíü âûðàæåííîñòè íàðóøåíèÿ ôóíêöèè îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ Íåò + Äèàðåÿ Çàïîðû + + + + àãëèàäèíîâàÿ + ëàêòàçíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü + + Äèñïåïñèÿ + + + + + Íóòðèôèá + ââåäåíèå ëåãêî óñâîÿåìîãî áåëêà + + Íóòðèíîð + Íóòðèíîð Ñòåïåíü âûðàæåííîñòè íàðóøåíèÿ ôóíêöèè ïî÷åê Íåò íàðóøåíèé + + + ÏÍ I–III + + + ãåìîäèàëèç Íóòðèíîð Íàëè÷èå ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè Íåò + + + Îæèðåíèå + + Íóòðèíîð Ñàõàðíûé äèàáåò + + Íóòðèíîð 33 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ Â ñîîòâåòñòâèè ñ ïðèêàçîì Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ ÐÔ ¹ 330 îò 05.08.2003 «Î ìåðàõ ïî ñîâåðøåíñòâîâàíèþ ëå÷åáíîãî ïèòàíèÿ â ëå÷åáíîïðîôèëàêòè÷åñêèõ ó÷ðåæäåíèÿõ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè», ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷åñêèå ó÷ðåæäåíèÿ ìîãóò èñïîëüçîâàòü ñìåñè áåëêîâûå êîìïîçèòíûå ñóõèå «Äèñî» («Íóòðèíîð», «Íóòðèìóí», «Íóòðèôèá») â ñîñòàâå áàçèñíûõ, ñïåöèàëèçèðîâàííûõ è èíäèâèäóàëüíûõ äèåò. Ñìåñü «Íóòðèíîð» ïðèìåíÿåòñÿ äëÿ êîððåêöèè áàçèñíûõ äèåò ïî ïîëíîöåííîìó ëåãêîóñâîÿåìîìó áåëêó, ëèêâèäàöèè äåôèöèòà áåëêîâî-âèòàìèííîìèíåðàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Èíãðåäèåíòíûé ñîñòàâ ñìåñè: êîíöåíòðàò ñûâîðîòî÷íûé áåëêîâûé, èçîëÿò ñîåâîãî áåëêà, ëåöèòèí, ïèùåâûå âîëîêíà (ïîëèñàõàðèäû ñîè, êñàíòàíîâàÿ êàìåäü), ìàëüòîäåêñòðèí, àñïàðòàì, âêóñîâàÿ äîáàâêà (ñëèâêè, ìàñëî, ìåä), âèòàìèííî-ìèíåðàëüíûé ïðåìèêñ â ñóòî÷íîé ïîòðåáíîñòè. Íà 100 ã ñóõîé ñìåñè ïðèõîäèòñÿ: áåëêè — 40,0 ã, æèðû — 20,0 ã, óãëåâîäû — 30,4 ã, ýíåðãåòè÷åñêàÿ öåííîñòü — 461,6 êêàë. Âûïóñêàåòñÿ â òðåõ âàðèàíòàõ: 100% èçîëÿò ðàñòèòåëüíîãî áåëêà, 50% èçîëÿò ðàñòèòåëüíîãî áåëêà è 50% êîíöåíòðàò ñûâîðîòî÷íûé áåëêîâûé, 100% êîíöåíòðàò ñûâîðîòî÷íûé áåëêîâûé. Ñìåñü «Íóòðèìóí» — ñïåöèàëèçèðîâàííûé ïðîäóêò äëÿ êîððåêöèè íàðóøåíèé èììóííîãî ñòàòóñà ó ïàöèåíòîâ ñ ïåðâè÷íûìè è âòîðè÷íûìè èììóíîäåôèöèòíûìè ñîñòîÿíèÿìè, à òàêæå ïðè òÿæåëûõ èíôåêöèîííûõ ïðîöåññàõ, îæîãàõ, îáøèðíûõ õèðóðãè÷åñêèõ âîçäåéñòâèÿõ. Èíãðåäèåíòíûé ñîñòàâ ñìåñè: êîíöåíòðàò ñûâîðîòî÷íûé áåëêîâûé, ïîëèíåíàñûùåííûå æèðíûå êèñëîòû, îìåãà-6 : îìåãà-3 (5:1), ìàëüòîäåêñòðèí, êàìåäü êñàíòàíîâàÿ, âèòàìèííî-ìèíåðàëüíûé ïðåìèêñ â ñóòî÷íîé ïîòðåáíîñòè. Íà 100 ã ñóõîé ñìåñè ïðèõîäèòñÿ: áåëêè — 50,0 ã, æèðû — 20,0 ã, óãëåâîäû — 20,0 ã, ýíåðãåòè÷åñêàÿ öåííîñòü — 460,0 êêàë. Ñìåñü «Íóòðèôèá» îáåñïå÷èâàåò ïîääåðæàíèå íîðìàëüíîé ìèêðîôëîðû êèøå÷íèêà, âîññòàíîâëåíèå áèîöèíîçà è ïðèñòåíî÷íîãî ïèùåâàðåíèÿ. Èñïîëüçóåòñÿ ó ïàöèåíòîâ, êîòîðûì íåîáõîäèìî äëèòåëüíîå îáåñïå÷åíèå ñïåöèàëèçèðîâàííûì ïèòàíèåì, îáîãàùåííûì ïèùåâûìè âîëîêíàìè; ó áîëüíûõ, äëèòåëüíî íàõîäÿùèõñÿ íà ïîñòåëüíîì ðåæèìå, ãåðàíòîëîãè÷åñêèõ áîëüíûõ, äëÿ êîìïåíñàöèè íåäîñòàòî÷íîãî îáåñïå÷åíèÿ áàëëàñòíûìè âåùåñòâàìè, äëÿ íîðìàëèçàöèè ÷àñòîòû ñòóëà ïðè ñèíäðîìå òîëñòîêèøå÷íîãî ñòàçà. Èíãðåäèåíòíûé ñîñòàâ ñìåñè: êîíöåíòðàò ñûâîðîòî÷íûé áåëêîâûé, ïèùåâûå âîëîêíà (íåðàñòâîðèìûå ïîëèñàõàðèäû ñîè, ðàñòâîðèìûé ïåêòèí), ìàëüòîäåêñòðèí, ëåöèòèí, âèòàìèííî-ìèíåðàëüíûé ïðåìèêñ â ñóòî÷íîé ïîòðåáíîñòè. Íà 100 ã ñóõîé ñìåñè ïðèõîäèòñÿ: áåëêè — 20,5 ã (â òîì ÷èñëå ãëóòàìèí — 2,6 ã), æèðû — 4,8 ã, óãëåâîäû îáùèå — 63,6 ã (â òîì ÷èñëå ìàëüòîäåêñòðèí — 20,0 ã), ïèùåâûå âîëîêíà — 43,6 ã (â òîì ÷èñëå íåðàñòâîðèìûå — 23,6 ã, ðàñòâîðèìûå — 20,0 ã), ýíåðãåòè÷åñêàÿ öåííîñòü — 285,2 êêàë. Íàðÿäó ñ íîâîé íîìåíêëàòóðîé ñòàíäàðòíûõ äèåò â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðîäîëæàþò èñïîëüçîâàòü íîìåðíóþ ñèñòåìó äèåò ïî Ïåâçíåðó.  ñâÿçè ñ ýòèì ïðèâîäèì îáùóþ õàðàêòåðèñòèêó ðåêîìåíäóåìûõ ïðè òåðàïèè èíôåê- 34 ÏÈÒÀÍÈÅ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÜÍÛÕ öèîííûõ áîëüíûõ íîìåðíûõ äèåò ïî Ïåâçíåðó â ñîîòâåòñòâèè ñî ñòàíäàðòíûìè äèåòàìè. Äèåòà ¹ 0à (âàðèàíò äèåòû ñ ìåõàíè÷åñêèì è õèìè÷åñêèì ùàæåíèåì) Ïîêàçàíèÿ: â ïðàêòèêå âðà÷à èíôåêöèîíèñòà íàçíà÷àåòñÿ ïðè òÿæåëîì òå÷åíèè èíôåêöèîííîãî çàáîëåâàíèÿ, ñ âûñîêîé ëèõîðàäêîé, âûðàæåííûì ñèíäðîìîì îáùåé èíôåêöèîííîé èíòîêñèêàöèè, âûðàæåííûìè ðàññòðîéñòâàìè ôóíêöèè îðãàíîâ è ñèñòåì (ãðèïï, ìåíèíãîêîêêîâàÿ èíôåêöèÿ, ñàëüìîíåëëåç, äèçåíòåðèÿ, áðþøíîé òèô è äð.). Öåëåâîå íàçíà÷åíèå: îáåñïå÷èòü ïèòàíèå â óñëîâèÿõ, êîãäà ïðèåì îáû÷íîé ïèùè íåâîçìîæåí, çàòðóäíåí èëè ïðîòèâîïîêàçàí; ìàêñèìàëüíàÿ ðàçãðóçêà è ùàæåíèå îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ, ïðåäóïðåæäåíèå âçäóòèÿ êèøå÷íèêà (ìåòåîðèçì). Îáùàÿ õàðàêòåðèñòèêà: ìàêñèìàëüíî ìåõàíè÷åñêè è õèìè÷åñêè ùàäÿùåå ïèòàíèå. Íàçíà÷àþò, êàê ïðàâèëî, íà 2–3 äíÿ. Ïèùà ñîñòîèò èç æèäêèõ è æåëåîáðàçíûõ áëþä.  äèåòå: 5 ã áåëêà, 15–20 ã æèðà, 150 ã óãëåâîäîâ; ñâîáîäíîé æèäêîñòè — 1,8–2,2 ë, ïîâàðåííîé ñîëè –1 ã. Òåìïåðàòóðà ïèùè íå âûøå 45° Ñ.  áëþäî ââîäÿò äî 200 ìã âèòàìèíà Ñ; äðóãèå âèòàìèíû — ïî íàçíà÷åíèþ. Ýíåðãåòè÷åñêàÿ öåííîñòü 750–800 êêàë. Ïðèåì ïèùè — 7–8 ðàç â ñóòêè, íà 1 ïðèåì íå áîëåå 200–300 ã. Ðàçðåøåíû â äèåòå: ñëàáûé îáåçæèðåííûé ìÿñíîé áóëüîí, ðèñîâûé îòâàð ñî ñëèâêàìè èëè ñëèâî÷íûì ìàñëîì, ïðîöåæåííûé êîìïîò, êèñåëü ÿãîäíûé æèäêèé, îòâàð øèïîâíèêà ñ ñàõàðîì, ñâåæåïðèãîòîâëåííûå ôðóêòîâî-ÿãîäíûå ñîêè, ðàçâåäåííûå â 2–3 ðàçà ñëàäêîé âîäîé (äî 50 ìë íà ïðèåì). Ïðè óëó÷øåíèè ñîñòîÿíèÿ íà 3-é äåíü äîáàâëÿþò: ÿéöî âñìÿòêó, 10 ã ñëèâî÷íîãî ìàñëà, 50 ìë ñëèâîê. Èñêëþ÷àþò èç äèåòû: ëþáûå ïëîòíûå è ïþðåîáðàçíûå áëþäà, öåëüíîå ìîëîêî è ñëèâêè, ñìåòàíó, âèíîãðàäíûé è îâîùíûå ñîêè, ãàçèðîâàííûå íàïèòêè. Ïðèìåðíîå ìåíþ äèåòû ¹ 0à 8 ÷àñîâ: 100 ã òåïëîãî ÷àÿ ñ 10 ã ñàõàðà, 100 ã æèäêîãî ôðóêòîâîãî èëè ÿãîäíîãî êèñåëÿ. 10 ÷àñîâ: 180 ã æèäêîñòè îò ÿáëî÷íîãî êîìïîòà. 12 ÷àñîâ: 200 ã ñëàáîãî ìÿñíîãî áóëüîíà ñ 10 ã ñëèâî÷íîãî ìàñëà. 14 ÷àñîâ: 150 ã ôðóêòîâîãî æåëå, 150 ã îòâàðà øèïîâíèêà. 16 ÷àñîâ: 150–200 ã ÷àÿ ñ ëèìîíîì è 10–15 ã ñàõàðà. 18 ÷àñîâ: 180 ã ðèñîâîãî îòâàðà ñ 10 ã ñëèâî÷íîãî ìàñëà èëè ñëèâêàìè, 100–150 ã ôðóêòîâîãî æåëå. 20 ÷àñîâ: 180 ã îòâàðà øèïîâíèêà. Íà íî÷ü: 180 ã æèäêîñòè îò êîìïîòà. Ïðèìå÷àíèå: ìîãóò èñïîëüçîâàòüñÿ ýíïèòû, èíïèòû, îâîëàêò, äîáàâëÿòüñÿ ñìåñè äëÿ ýíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ, áåëêîâûå êîìïîçèòíûå ñóõèå ñìåñè («Íóòðèíîð», «Íóòðèìóí», «Íóòðèôèá»). 35 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ Äèåòà ¹ 2 (îñíîâíîé âàðèàíò ñòàíäàðòíîé äèåòû) Ïîêàçàíèÿ: ãðèïï è äðóãèå îñòðûå ðåñïèðàòîðíûå çàáîëåâàíèÿ, àíãèíà, ìåíèíãîêîêêîâàÿ èíôåêöèÿ, ïñåâäîòóáåðêóëåç, êîðü, êðàñíóõà, ýïèäåìè÷åñêèé ïàðîòèò, âåòðÿíàÿ îñïà è äð. — ïåðèîä ðàííåé ðåêîíâàëåñöåíöèè. Öåëåâîå íàçíà÷åíèå: îáåñïå÷èòü ïîëíîöåííûì ïèòàíèåì, óìåðåííî ñòèìóëèðîâàòü ñåêðåòîðíóþ è íîðìàëèçîâàòü äâèãàòåëüíóþ ôóíêöèþ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà. Îáùàÿ õàðàêòåðèñòèêà: ôèçèîëîãè÷åñêè ïîëíîöåííàÿ äèåòà ñîäåðæèò äîñòàòî÷íîå êîëè÷åñòâî áåëêîâ, æèðîâ, óãëåâîäîâ; ñ ïîâûøåííûì ñîäåðæàíèåì âèòàìèíîâ (îñîáåííî àñêîðáèíîâîé êèñëîòû), ñ îãðàíè÷åíèåì ìîëîêà, ãðóáîé êëåò÷àòêè. Ðåæèì ïèòàíèÿ 4–5 ðàç â äåíü. Ýòà äèåòà ñîäåéñòâóåò íîðìàëèçàöèè ñåêðåöèè æåëóäêà, óìåíüøàåò ìîòîðíóþ ôóíêöèþ êèøå÷íèêà, ïîäàâëÿåò áðîäèëüíûå ïðîöåññû â æåëóäî÷íî-êèøå÷íîì òðàêòå. Ïðè ýòîé äèåòå ðàçðåøàþòñÿ áëþäà ñ ðàçëè÷íîé ñòåïåíüþ èçìåëü÷åíèÿ è ðàçíîîáðàçíîé òåïëîâîé îáðàáîòêîé. Ïðè æàðåíèè íå äîïóñêàåòñÿ îáðàçîâàíèÿ ãðóáîé êîðêè (æàðÿò áåç ïàíèðîâêè). Òåìïåðàòóðà ãîðÿ÷èõ áëþä ñîñòàâëÿåò 55–60° Ñ; õîëîäíûõ — íå íèæå 15° Ñ. Ïî õèìè÷åñêîìó ñîñòàâó è êàëîðèéíîñòè äèåòà ¹ 2 îïðåäåëÿåòñÿ ñëåäóþùèì îáðàçîì: áåëêîâ — 80–90 ã (60% æèâîòíûå), æèðîâ — 80–90 ã (20–25% — ðàñòèòåëüíûå), óãëåâîäîâ — 350–400 ã. Êàëîðèéíîñòü 2500–2700 êêàë. Ïîâàðåííàÿ ñîëü äî 12 ã. Ðåêîìåíäóåìûå ïðîäóêòû è áëþäà Õëåá è õëåáîáóëî÷íûå èçäåëèÿ — ïøåíè÷íûé áåëûé è ñåðûé â÷åðàøíåé âûïå÷êè, íåñäîáíûå ñîðòà ïå÷åíüÿ. Ñóïû — íà îáåçæèðåííîì ìÿñíîì è ðûáíîì áóëüîíàõ, íà îâîùíûõ îòâàðàõ ñ ïðîòåðòûìè îâîùàìè è êðóïàìè. Ìÿñíûå è ðûáíûå áëþäà — ìÿñî, ðûáà, íåæèðíûå, ðóáëåííûå, çàïå÷åííûå è æàðåíûå (íå îáâàëåííûå â ñóõàðÿõ), êóðèöà â îòâàðíîì âèäå. Ìîëîêî è ìîëî÷íûå ïðîäóêòû — ìîëîêî ñ ÷àåì, òâîðîã, êåôèð, ðÿæåíêà. Îâîùè è çåëåíü — ïþðå èç ðàçëè÷íûõ îâîùåé, îâîùíûå êîòëåòû (áåç êîðî÷êè), êàïóñòà öâåòíàÿ ñ ìàñëîì, êàáà÷êè, òûêâà, ñàëàò èç ïîìèäîð. Ðàííþþ çåëåíü ñëåäóåò äîáàâëÿòü ê áëþäàì. Ôðóêòû, ÿãîäû — ïðîòåðòûå êîìïîòû, ïþðå, ñëàäêèå ñîðòà ÿáëîê, ÿãîä. Ñàõàð, ìåä. Êðóïÿíûå è ìàêàðîííûå èçäåëèÿ — êàøè, ïóäèíãè, êîòëåòû èç êðóï (áåç êîðî÷êè); ìàêàðîíû, âåðìèøåëü îòâàðíûå. Æèðû — ìàñëî ñëèâî÷íîå, ìàñëî ïîäñîëíå÷íîå. ßéöî — âñìÿòêó, îìëåò. Íàïèòêè — ÷àé ñ ìîëîêîì, êàêàî è êîôå íà âîäå, ñîêè ôðóêòîâûå (ïîïîëàì ñ âîäîé). Çàïðåùàåòñÿ ñâåæèé õëåá è äðóãèå ñâåæèå èçäåëèÿ èç òåñòà (â òîì ÷èñëå ñäîáíîãî), æàðåíûå è îáâàëåííûå â ñóõàðÿõ èëè ìóêå ìÿñî è ðûáà, æèðíûå 36 ÏÈÒÀÍÈÅ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÜÍÛÕ ñîðòà ìÿñà è ðûáû, çàêóñêè â êîíñåðâàõ, ñûðûå îâîùè, ñàëî, êîï÷åíèÿ, ãóñü, î÷åíü õîëîäíûå è î÷åíü ãîðÿ÷èå áëþäà, ãàçèðîâàííûå íàïèòêè. Ïðèìåðíîå ìåíþ äèåòû ¹ 2 Çàâòðàê: òâîðîæíîå ñóôëå çàïå÷åííîå, êàøà ãðå÷íåâàÿ ìîëî÷íàÿ ïðîòåðòàÿ, ÷àé ñ ìîëîêîì. Îáåä: áóëüîí ñ ÿè÷íûìè õëîïüÿìè, êîòëåòû ìÿñíûå, æàðåíûå áåç ïàíèðîâêè, ìîðêîâíîå ïþðå, æåëå ìàëèíîâîå. Ïîëäíèê: ñîê ÿãîäíûé, ñóõàðèêè (èç äíåâíîé íîðìû õëåáà). Óæèí: áèòî÷êè ðûáíûå, æàðåííûå áåç ïàíèðîâêè, êàðòîôåëüíîå ïþðå, êàøà îâñÿíàÿ ìîëî÷íàÿ ïðîòåðòàÿ, ÷àé. Íà íî÷ü: êåôèð. Íà âåñü äåíü: õëåá áåëûé 400 ã, ìàñëî ñëèâî÷íîå 25 ã, ñàõàð 25 ã, ôðóêòû 1000 ã. Äèåòà ¹ 4 (âàðèàíò äèåòû ñ ìåõàíè÷åñêèì è õèìè÷åñêèì ùàæåíèåì) Ïîêàçàíèÿ: äèçåíòåðèÿ, áðþøíîé òèô, ïàðàòèôû À è Â, ñàëüìîíåëëåç è äðóãèå äèàðåéíûå çàáîëåâàíèÿ — ïåðèîä ðàçãàðà. Öåëåâîå íàçíà÷åíèå: îáåñïå÷èòü ìàêñèìàëüíîå ìåõàíè÷åñêîå è õèìè÷åñêîå ùàæåíèå ñëèçèñòîé îáîëî÷êè êèøå÷íèêà, ïðåïÿòñòâîâàòü áðîäèëüíûì è ãíèëîñòíûì ïðîöåññàì, óìåíüøèòü âîñïàëèòåëüíîå ñîñòîÿíèå ñëèçèñòîé îáîëî÷êè êèøå÷íèêà. Îáùàÿ õàðàêòåðèñòèêà: äèåòà ïîíèæåííîé ýíåðãîöåííîñòè çà ñ÷åò æèðîâ è óãëåâîäîâ ïðè íîðìàëüíîì ñîäåðæàíèè áåëêà. Ðåçêî îãðàíè÷åíû ìåõàíè÷åñêèå, õèìè÷åñêèå è òåðìè÷åñêèå ðàçäðàæèòåëè æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà. Êîëè÷åñòâî ïîâàðåííîé ñîëè ñíèæåíî. Èñêëþ÷àþòñÿ ïðîäóêòû, êîòîðûå óñèëèâàþò áðîæåíèå è îáëàäàþò ðàçäðàæàþùèì äåéñòâèåì íà ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó êèøå÷íèêà (ìîëîêî, ãðóáàÿ êëåò÷àòêà, ïðÿíîñòè è ò. ï.). Ðåæèì ïèòàíèÿ äðîáíûé — 5–6 ðàç â äåíü, íåáîëüøèìè ïîðöèÿìè. Âñå áëþäà æèäêèå, ïîëóæèäêèå, ïðîòåðòûå, ñâàðåííûå â âîäå èëè íà ïàðó. Òåìïåðàòóðà ãîðÿ÷èõ áëþä 55–60° Ñ, õîëîäíûõ — íå íèæå 15° Ñ. Ñîäåðæàíèå áåëêîâ 70–80 ã (60–65% æèâîòíûå), æèðîâ 60–70 ã, óãëåâîäîâ 250 ã (40–45 ã ñàõàðà). Êàëîðèéíîñòü — 1800–1900 êêàë. Ïîâàðåííàÿ ñîëü 8–10 ã. Ðåêîìåíäóåìûå ïðîäóêòû è áëþäà Õëåá è õëåáîáóëî÷íûå èçäåëèÿ — ñóõàðè âûñøåãî ñîðòà èç áåëîãî õëåáà, íåïîäæàðåííûå. Ñóïû — íà îáåçæèðåííûõ ìÿñíîì è ðûáíîì áóëüîíàõ ñ äîáàâëåíèåì îòâàðîâ îò ðèñà, ãðå÷è. Ñâàðåííûå â âèäå ôðèêàäåëüêè ÿè÷íûå õëîïüÿ, ïðîòåðòîå âàðåíîå ìÿñî. Ìÿñíûå è ðûáíûå áëþäà — ãîâÿäèíà, ïòèöà â âèäå ïàðîâûõ êîòëåò. Íåæèðíàÿ îòâàðíàÿ ðûáà (íàâàãà, ñóäàê è ò. ï.). ßéöà — íå áîëåå îäíîãî â äåíü, äîáàâëÿòü â áëþäà. Ìîëîêî è ìîëî÷íûå èçäåëèÿ — ñâåæèé òâîðîã; ìîëîêî ñâåæåå èñêëþ÷àåòñÿ. 37 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ Æèðû — ìàñëî ñëèâî÷íîå, ñâåæåå. Íàïèòêè — ñëàäêèé ÷àé, îòâàð èç øèïîâíèêà, ñóøåíîé ÷åðíèêè, ÷åðíîé ñìîðîäèíû, ÷åðåìóõè, àéâû, ïðè ïåðåíîñèìîñòè — ðàçâåäåííûå ñâåæèå ñîêè èç ÿãîä è ôðóêòîâ, êðîìå âèíîãðàäà, ñëèâ, àáðèêîñîâ, êèñåëè èç ÷åðíèêè, ÷åðåìóõè, ñóøåíîé ÷åðíîé ñìîðîäèíû. Çàïðåùàåòñÿ: ñâåæèé õëåá, áîáîâûå, îâîùè, çåëåíü, ôðóêòû, ÿãîäû, ïðÿíîñòè, çàêóñêè, íàòóðàëüíûå ÿéöà, ìåä, ñëàñòè, êîíäèòåðñêèå èçäåëèÿ, ãàçèðîâàííûå íàïèòêè, õîëîäíûå áëþäà. Ïðèìåðíîå ìåíþ äèåòû ¹ 4 1-é çàâòðàê: êàøà îâñÿíàÿ (ìàííàÿ) íà âîäå, òâîðîã ñâåæåïðèãîòîâëåííûé ïðîòåðòûé, ÷àé. 2-é çàâòðàê: îòâàð èç ñóøåííîé ÷åðíèêè. Îáåä: áóëüîí ìÿñíîé ñ ìàííîé êðóïîé, òåôòåëè ìÿñíûå ïàðîâûå, êàøà ðèñîâàÿ ïðîòåðòàÿ íà âîäå, êèñåëü. Ïîëäíèê: îòâàð øèïîâíèêà íåñëàäêèé òåïëûé (1 ñòàêàí). Óæèí: îìëåò ïàðîâîé, êàøà ãðå÷íåâàÿ ïðîòåðòàÿ íà âîäå, ÷àé. Íà íî÷ü: êèñåëü. Íà âåñü äåíü: õëåá (ñóõàðè) 200 ã, ñàõàð 30 ã, ìàñëî 10 ã.  ïðàêòèêå âðà÷à-èíôåêöèîíèñòà òàêæå ìîæåò èñïîëüçîâàòüñÿ ðàçãðóçî÷íàÿ ÷àéíàÿ äèåòà, ïðèìåíÿåìàÿ ïðè îñòðûõ èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèÿõ ñ äèàðåéíûì ñèíäðîìîì â ïåðèîä ðàçãàðà — 7 ðàç â äåíü ïî ñòàêàíó ÷àÿ ñ 10 ã ñàõàðà. Äèåòà ¹ 4á (âàðèàíò äèåòû ñ ìåõàíè÷åñêèì è õèìè÷åñêèì ùàæåíèåì) Ïîêàçàíèÿ: äèçåíòåðèÿ, áðþøíîé òèô, ïàðàòèôû À è Â, ñàëüìîíåëëåç è äðóãèå äèàðåéíûå çàáîëåâàíèÿ — ïåðèîä ðàííåé ðåêîíâàëåñöåíöèè. Öåëåâîå íàçíà÷åíèå: îáåñïå÷èòü ïîëíîöåííîå ïèòàíèå áîëüíîãî, êàê ïåðåõîä îò äèåòû ¹ 4 â óñëîâèÿõ óìåðåííî íàðóøåííîãî ïèùåâàðåíèÿ, ñîäåéñòâîâàòü óìåíüøåíèþ âîñïàëåíèÿ è íîðìàëèçàöèè ôóíêöèé êèøå÷íèêà, à òàêæå äðóãèõ îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ. Îáùàÿ õàðàêòåðèñòèêà: ïî ýíåðãîöåííîñòè è õèìè÷åñêîìó ñîñòàâó ïîëíîöåííàÿ äèåòà ñ óâåëè÷åíèåì ñîäåðæàíèÿ áåëêà. Äèåòà ñ óìåðåííûì îãðàíè÷åíèåì ìåõàíè÷åñêèõ ðàçäðàæèòåëåé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà. Èñêëþ÷àþòñÿ ïðîäóêòû, êîòîðûå óñèëèâàþò ãíèåíèå è áðîæåíèå, à òàêæå ðåçêî ñòèìóëèðóþùèå ñåêðåöèþ æåëóäêà, ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, æåë÷åîòäåëåíèå è ðàçäðàæàþùèå ïå÷åíü. Ðåæèì ïèòàíèÿ äðîáíûé — 5–6 ðàç â äåíü. Âñå áëþäà ïðîòåðòûå è èçìåëü÷åííûå, ñâàðåííûå â âîäå èëè íà ïàðó. Òåìïåðàòóðà ãîðÿ÷èõ áëþä 55–60° Ñ, õîëîäíûõ — íå íèæå 15° Ñ. Ñîäåðæàíèå áåëêîâ 100–110 ã (60–65% æèâîòíûå), æèðîâ 80–90 ã (ïðåèìóùåñòâåííî ñëèâî÷íîå ìàñëî), óãëåâîäîâ 350–400 ã (50–70 ã ñàõàðà). Êàëîðèéíîñòü — 2600–2800 êêàë. Ïîâàðåííàÿ ñîëü — 8–10 ã. 38 ÏÈÒÀÍÈÅ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÜÍÛÕ Ðåêîìåíäóåìûå ïðîäóêòû è áëþäà Õëåá è õëåáîáóëî÷íûå èçäåëèÿ — õëåá ïøåíè÷íûé â÷åðàøíèé, ñóõèå ïå÷åíüå è áèñêâèò. Ñóïû — íà ñëàáî îáåçæèðåííûõ ìÿñíîì èëè ðûáíîì áóëüîíå ñ õîðîøî ðàçâàðåííûìè êðóïàìè, âåðìèøåëüþ, ìåëêî íàøèíêîâàííûìè îâîùàìè (çà èñêëþ÷åíèåì êàïóñòû). Ñâàðåííûå â âèäå ôðèêàäåëüêè, ÿè÷íûå õëîïüÿ, ïðîòåðòîå âàðåíîå ìÿñî. Ìÿñíûå è ðûáíûå áëþäà — èç ìÿñà è ðûáû íåæèðíûõ ñîðòîâ (íåñòàðàÿ è íåæèëèñòàÿ ãîâÿäèíà, òåëÿòèíà, êóðèöà, êðîëèê, ñóäàê, ùóêà, òðåñêà, íàâàãà) ãîòîâÿòñÿ â ðóáëåííîì âèäå êîòëåòû, ôðèêàäåëüêè, ñóôëå, ðóëåòû â îòâàðíîì èëè ïðîòåðòîì âèäå. ßéöà — 2 øò. â äåíü, äîáàâëÿòü â áëþäà, ÿè÷íûå áåëêîâûå îìëåòû. Ìîëîêî è ìîëî÷íûå èçäåëèÿ — ìîëîêî òîëüêî â áëþäàõ â îãðàíè÷åííîì êîëè÷åñòâå, êèñëûå ìîëî÷íûå íàïèòêè — êåôèð, ðÿæåíêà è äð. Òâîðîã ñâåæåïðèãîòîâëåííûé (ëó÷øå êàëüöèíèðîâàííûé). Îâîùè è çåëåíü — êàáà÷êè, òûêâà, ìîðêîâü, çåëåíûé ãîðîøåê è îãðàíè÷åííîå êîëè÷åñòâî êàðòîôåëÿ ãîòîâÿòñÿ â âàðåíîì èëè ïðîòåðòîì âèäå. Ôðóêòû, ÿãîäû, ñëàäîñòè — ñëàäêèå ñîðòà ÿãîä è ôðóêòîâ (êðîìå äûíü, àðáóçîâ, àáðèêîñîâ è ñëèâ) â âèäå ïðîòåðòûõ êîìïîòîâ, êèñåëåé, æåëå, ïå÷åíûå ÿáëîêè, ãðóøè. Êðóïÿíûå è ìàêàðîííûå èçäåëèÿ — ðàçíûå êðóïû (ðèñ, ãðå÷íåâàÿ, îâñÿíàÿ, ãåðêóëåñîâàÿ è äð.) â ïðîòåðòîì âèäå â êà÷åñòâå ãàðíèðîâ, êàø, çàïåêàíîê (áåç êîðî÷êè); âåðìèøåëü, ëàïøà, ìåëêèå ìàêàðîíû — â ñóïàõ, â âèäå ãàðíèðîâ è çàïåêàíêè. Æèðû — ìàñëî ñëèâî÷íîå íåñîëåíîå äîáàâëÿåòñÿ â ãîòîâûå áëþäà è ê ñòîëó, íî íå áîëåå 10 ã íà 1 ïðèåì. Çàêóñêè — ñûð íåîñòðûé, «ðîññèéñêèé», «ÿðîñëàâñêèé» è äð., êîëáàñà «äîêòîðñêàÿ», «òåëÿ÷üÿ», âûìî÷åííàÿ ñåëåäêà, çàëèâíîå ìÿñî, çàëèâíîé ÿçûê. Ñîóñû è ïðÿíîñòè — ñîóñû íà ìÿñíîì, îâîùíîì è ðûáíîì íåêðåïêèõ áóëüîíàõ ñ óêðîïîì, ëèñòüÿìè ïåòðóøêè, ñîóñ ìîëî÷íûé áåøàìåëü ñ äîáàâëåíèåì íåáîëüøîãî êîëè÷åñòâà ñìåòàíû, ôðóêòîâûå ñîóñû; ìîæåò èñïîëüçîâàòüñÿ êîðèöà. Íàïèòêè è ñîêè — ÷àé ñ ìîëîêîì, îòâàð øèïîâíèêà, íåêðåïêèé ÷åðíûé êîôå ñ ìîëîêîì; ôðóêòîâûå è ÿãîäíûå ñëàäêèå ñîêè. Çàïðåùàåòñÿ: õëåá ÷åðíûé, ñäîáà è èçäåëèÿ èç ñäîáíîãî òåñòà; êàïóñòà, îãóðöû, ãîðîõ, ôàñîëü, ÷å÷åâèöà, ìÿñíûå, ðûáíûå, îâîùíûå êîíñåðâû; æèðíûå ñîðòà ìÿñà è ðûáû; æàðåíûå áëþäà; êðåïêèé êîôå, öåëüíûå îâîùíûå ñîêè; ãàçèðîâàííûå è õîëîäíûå íàïèòêè; ìîðîæåíîå, öåëüíîå ìîëîêî, ñëèâêè, ñìåòàíà â íàòóðàëüíîì âèäå; øîêîëàä è øîêîëàäíûå êîíôåòû. Ïðèìåðíîå ìåíþ äèåòû ¹ 4á 1-é çàâòðàê: ðûáà îòâàðíàÿ, ïþðå êàðòîôåëüíîå, êàøà ðèñîâàÿ ïðîòåðòàÿ, ÷àé. 39 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ 2-é çàâòðàê: òâîðîã êàëüöèíèðîâàííûé (100 ã). Îáåä: ñûð (30 ã), ñóï ïåðëîâûé íà ìÿñíîì áóëüîíå ñ ïðîòåðòîé ìîðêîâüþ, ðóëåò ìÿñíîé ñ ïðîòåðòîé ãðå÷íåâîé êàøåé, æåëå ÿáëî÷íîå. Ïîëäíèê: îòâàð øèïîâíèêà (1/2 ñòàêàíà), îìëåò áåëêîâûé. Óæèí: ÿçûê îòâàðíîé ñ ìîðêîâíûì ïþðå, òâîðîã êàëüöèíèðîâàííûé. Íà íî÷ü: êåôèð (1 ñòàêàí). Íà âåñü äåíü: õëåá áåëûé 300 ã, ñàõàð 50 ã, ñëèâî÷íîå ìàñëî 10 ã, ôðóêòû, ÿãîäû 300 ã. Äèåòà ¹ 4â (âàðèàíò äèåòû ñ ìåõàíè÷åñêèì è õèìè÷åñêèì ùàæåíèåì) Ïîêàçàíèÿ: äèçåíòåðèÿ, áðþøíîé òèô, ïàðàòèôû À è Â, ñàëüìîíåëëåç è äðóãèå äèàðåéíûå çàáîëåâàíèÿ — ïåðèîä ðåêîíâàëåñöåíöèè. Öåëåâîå íàçíà÷åíèå: îáåñïå÷èòü ïîëíîöåííîå ïèòàíèå áîëüíîãî ïðè íåêîòîðîé íåäîñòàòî÷íîñòè ôóíêöèé êèøå÷íèêà, ñïîñîáñòâîâàòü âîññòàíîâëåíèþ ïîñëåäíèõ è äåÿòåëüíîñòè äðóãèõ îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ. Îáùàÿ õàðàêòåðèñòèêà: ôèçèîëîãè÷åñêè ïîëíîöåííàÿ äèåòà ñ óâåëè÷åíèåì ñîäåðæàíèÿ áåëêà è óìåðåííûì îãðàíè÷åíèåì ìåõàíè÷åñêèõ è õèìè÷åñêèõ ðàçäðàæèòåëåé êèøå÷íèêà. Èñêëþ÷àþòñÿ ïðîäóêòû, êîòîðûå óñèëèâàþò ãíèåíèå è áðîæåíèå, à òàêæå ðåçêî ñòèìóëèðóþùèå ñåêðåöèþ æåëóäêà, ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, æåë÷åîòäåëåíèå. Ðåæèì ïèòàíèÿ äðîáíûé — 5 ðàç â äåíü. Âñå áëþäà äàþòñÿ â íåèçìåëü÷åííîì âèäå, ñâàðåííûå â âîäå èëè íà ïàðó. Òåìïåðàòóðà ãîðÿ÷èõ áëþä 55–60° Ñ, õîëîäíûõ — íå íèæå 15° Ñ. Ñîäåðæàíèå áåëêîâ 100–120 ã (60% æèâîòíûå), æèðîâ 90–100 ã (15–20% ðàñòèòåëüíûå), óãëåâîäîâ 350–400 ã. Êàëîðèéíîñòü 2700–2900 êêàë. Ïîâàðåííàÿ ñîëü 10 ã. Ðåêîìåíäóåìûå ïðîäóêòû è áëþäà Õëåá è õëåáîáóëî÷íûå èçäåëèÿ — õëåá ïøåíè÷íûé â÷åðàøíèé, ñóõèå ïå÷åíüå è áèñêâèò. Ñóïû — íà ñëàáî îáåçæèðåííûõ ìÿñíîì èëè ðûáíîì áóëüîíå ñ ðàçëè÷íûìè êðóïàìè (êðîìå ïøåíà), âåðìèøåëüþ, îâîùàìè (êàðòîôåëü, ìîðêîâü, êàáà÷êè, òûêâà, öâåòíàÿ êàïóñòà). Ïðè õîðîøåé ïåðåíîñèìîñòè ðàçðåøàåòñÿ áåëîêî÷àííàÿ êàïóñòà, çåëåíûé ãîðîøåê, ìîëîäàÿ ôàñîëü, ñâåêëà. Ìÿñíûå è ðûáíûå áëþäà — íåæèðíîå è íåæèëèñòîå ìÿñî (ãîâÿäèíà, êðîëèê, èíäåéêà, êóðèöà), ÿçûê, íåæèðíàÿ âåò÷èíà, äèåòè÷åñêèå ñîñèñêè, ðûáà íåæèðíàÿ (ñóäàê, ùóêà, òðåñêà, íàâàãà). Ìÿñî è ðûáà ãîòîâÿòñÿ â ïðîòåðòîì è ðóáëåííîì âèäå. ßéöà è ÿè÷íûå èçäåëèÿ — öåëüíûå ÿéöà (íå áîëåå 1 øò. â äåíü) â áëþäà, áåëêîâûå ïàðîâûå îìëåòû, ìåðåíãè, ñíåæêè. Ìîëîêî è ìîëî÷íûå èçäåëèÿ — ìîëîêî â áëþäàõ, ïðè õîðîøåé ïåðåíîñèìîñòè ìîæíî óïîòðåáëÿòü è â ÷èñòîì âèäå; êèñëîìîëî÷íûå íàïèòêè — êåôèð, ïðîñòîêâàøà, ðÿæåíêà è äð. Òâîðîã ñâåæèé, íàòóðàëüíûé, â âèäå òâîðîæíîé ïàñòû, ïàðîâûõ è çàïå÷åííûõ ïóäèíãîâ. 40 ÏÈÒÀÍÈÅ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÜÍÛÕ Îâîùè è çåëåíü — êàðòîôåëü (â îãðàíè÷åííîì êîëè÷åñòâå), ìîðêîâü, ñâåêëà, êàáà÷êè, òûêâà, öâåòíàÿ êàïóñòà — îòâàðíûå, çàïå÷åííûå, ïàðîâûå, íåïðîòåðòûå, â âèäå ïþðå. Ôðóêòû, ÿãîäû, ñëàäîñòè — ñâåæèå çðåëûå ôðóêòû è ÿãîäû (êðîìå äûíü, àðáóçîâ, àáðèêîñîâ è ñëèâ), ñûðûå, â íàòóðàëüíîì âèäå, ïå÷åíûå; ñóõèå ôðóêòû è ÿãîäû; ñïåëûå ñîðòà ÿáëîê è ãðóø (íå áîëåå 200 ã â äåíü), ïðè õîðîøåé ïåðåíîñèìîñòè — ìàíäàðèíû è àïåëüñèíû; ìàðìåëàä, ïàñòèëà, çåôèð, ñàõàð. Êðóïÿíûå è ìàêàðîííûå èçäåëèÿ — ðàçëè÷íûå ðàññûï÷àòûå êàøè (êðîìå ïøåííîé è ïåðëîâîé) íà âîäå, íà ìÿñíîì áóëüîíå, ñ äîáàâëåíèåì ìîëîêà, ïàðîâûå è çàïå÷åííûå ïóäèíãè, êîòëåòû (áåç ïàíèðîâêè), ïëîâ, îòâàðíàÿ âåðìèøåëü, ëàïøà, ìåëêèå ìàêàðîíû — â ñóïàõ, â âèäå ãàðíèðîâ è çàïåêàíêè. Æèðû — ìàñëî ñëèâî÷íîå íåñîëåíîå äîáàâëÿåòñÿ â ãîòîâûå áëþäà è ê ñòîëó, íî íå áîëåå 10 ã íà 1 ïðèåì. Çàêóñêè — çàëèâíàÿ ðûáà, ÿçûê, òåëÿòèíà, ñûð íåîñòðûé, ÷åðíàÿ èêðà, êîëáàñà äîêòîðñêàÿ, âûìî÷åííàÿ ñåëåäêà, íåæèðíàÿ âåò÷èíà. Ñîóñû è ïðÿíîñòè — ñîóñû íà ìÿñíîì, îâîùíîì áóëüîíàõ ñ óêðîïîì, ëèñòüÿìè ïåòðóøêè, ñîóñ ìîëî÷íûé áåøàìåëü ñ äîáàâëåíèåì íåáîëüøîãî êîëè÷åñòâà ñìåòàíû, ôðóêòîâûå ñîóñû; ìîæåò èñïîëüçîâàòüñÿ êîðèöà. Íàïèòêè è ñîêè — ÷àé ñ ìîëîêîì, îòâàð øèïîâíèêà, íåêðåïêèé ÷åðíûé êîôå ñ ìîëîêîì; ñîêè — ôðóêòîâûå (êðîìå âèíîãðàäíîãî), îâîùíûå (êðîìå êàïóñòíîãî) è ÿãîäíûå. Çàïðåùàåòñÿ: õëåá ÷åðíûé, ïøåíî, ïåðëîâêà, êàïóñòà, ôàñîëü, ãîðîõ, ÷å÷åâèöà, ãðèáû, æèðíûå ñîðòà ìÿñà è ðûáû, æàðåíûå áëþäà; îãóðöû, ñëèâû; âèíîãðàäíûé ñîê; íåðàçáàâëåííûå îâîùíûå ñîêè; êàïóñòíûé ñîê; ìÿñíûå, ðûáíûå, îâîùíûå êîíñåðâû; øîêîëàä, êàêàî, ìåä. Ïðèìåðíîå ìåíþ äèåòû ¹ 4â 1-é çàâòðàê: êàøà ðèñîâàÿ ìîëî÷íàÿ, îìëåò áåëêîâûé ïàðîâîé (èç 2 ÿèö), ÷àé ñ ìîëîêîì. 2-é çàâòðàê: òâîðîã êàëüöèíèðîâàííûé (150 ã). Îáåä: ñóï íà ìÿñíîì áóëüîíå ñ öâåòíîé êàïóñòîé, ìÿñî îòâàðíîå ñ îòâàðíûì ðèñîì, ÿáëîêè ñâåæèå. Ïîëäíèê: ìÿñî îòâàðíîå, îòâàð øèïîâíèêà (200 ã). Óæèí: òâîðîæíûé ïóäèíã çàïå÷åííûé, ðóëåò ìÿñíîé ïàðîâîé ñ òóøåíîé ìîðêîâüþ è çåëåíûì ãîðîøêîì, ÷àé ñ ìîëîêîì, ôðóêòû (èëè ÿãîäû) ñâåæèå. Íà íî÷ü: êåôèð (1 ñòàêàí). Íà âåñü äåíü: õëåá ïøåíè÷íûé 300 ã, ñàõàð 40 ã, ñëèâî÷íîå ìàñëî 10 ã. Äèåòà ¹ 5à (âàðèàíò äèåòû ñ ìåõàíè÷åñêèì è õèìè÷åñêèì ùàæåíèåì) Ïîêàçàíèÿ: îñòðûå âèðóñíûå ãåïàòèòû, èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ, ïðîòåêàþùèå ñ ïîðàæåíèåì ïå÷åíè (ëåïòîñïèðîç, èíôåêöèîííûé ìîíîíóêëåîç, ïñåâäîòóáåðêóëåç è äð.), — ïåðèîä ðàçãàðà, ðàííåé ðåêîíâàëåñöåíöèè; 41 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ îáîñòðåíèå õðîíè÷åñêèõ âèðóñíûõ ãåïàòèòîâ, õðîíè÷åñêèå âèðóñíûå ãåïàòèòû ñ èñõîäîì â êîìïåíñèðîâàííûé öèððîç ïå÷åíè. Öåëü íàçíà÷åíèÿ: ìàêñèìàëüíîå õèìè÷åñêîå, ìåõàíè÷åñêîå è òåðìè÷åñêîå ùàæåíèå âñåõ îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ, ñîçäàíèå ìàêñèìàëüíîãî ïîêîÿ ïå÷åíè. Ñïîñîáñòâîâàòü íîðìàëèçàöèè íàðóøåííûõ ôóíêöèé ïå÷åíè è æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé. Îáùàÿ õàðàêòåðèñòèêà äèåòû: îãðàíè÷åíèå æèðîâ (â îñíîâíîì òóãîïëàâêèõ), áåëêîâ è óãëåâîäîâ â ïðåäåëàõ ôèçèîëîãè÷åñêîé íîðìû, ïîâûøåíèå ñîäåðæàíèÿ ëèïîòðîïíûõ âåùåñòâ, âèòàìèíîâ, æèäêîñòè. Èñêëþ÷àþòñÿ ïðîäóêòû è áëþäà, áîãàòûå ýêñòðàêòèâíûìè âåùåñòâàìè, ïóðèíàìè, îðãàíè÷åñêèìè êèñëîòàìè, õîëåñòåðèíîì, ãðóáîé êëåò÷àòêîé, æàðåíûå áëþäà. Âñå áëþäà ãîòîâÿòñÿ â âàðåíûìè, ïðîòåðòûìè; íåêîòîðûå — çàïå÷åííûìè áåç ãðóáîé êîðêè. Ïèòàòüñÿ íåîáõîäèìî 5–6 ðàç â äåíü. Òåìïåðàòóðà ïèùè îáû÷íàÿ. Áåëêîâ â ýòîé äèåòå — 80 ã (60% æèâîòíûå), æèðîâ — 70–75 ã (20–25% ðàñòèòåëüíûå), óãëåâîäîâ — 350 ã (80–90 ã ñàõàðà), ïîâàðåííîé ñîëè — 8 ã. Ýíåðãîöåííîñòü äèåòû 2400 êêàë. Ðåêîìåíäóåìûå ïðîäóêòû è áëþäà Õëåá è ìó÷íûå èçäåëèÿ — ïøåíè÷íûé õëåá èç ìóêè âûñøåãî è 1-ãî ñîðòà, ïîäñóøåííûé èëè â÷åðàøíèé. Íåñäîáíîå ïå÷åíüå. Ñóïû — âåãåòàðèàíñêèå ñ ïðîòåðòûìè îâîùàìè, ñóïû — ïþðå è êðåìû, ìîëî÷íûå ñóïû ïîïîëàì ñ âîäîé. Äîïóñêàþò ñóïû ñ õîðîøî ðàçâàðåííîé êðóïîé (ìàííàÿ, ðèñ, ãåðêóëåñ) è ìåëêîøèíêîâàííûì êàðòîôåëåì, ìîðêîâüþ, òûêâîé. Çàïðàâëÿþò ñëèâî÷íûì ìàñëîì, ñìåòàíîé, ïîäñóøåííîé ìóêîé. Ìÿñíûå áëþäà — íåæèðíîå, íåæèëèñòîå ìÿñî (ãîâÿäèíà, êðîëèê, êóðèöà, èíäåéêà). Èç ìÿñà óäàëÿþò ñóõîæèëèÿ, æèð; ó êóð — êîæó.  îòâàðíîì è ïàðîâîì âèäå èçäåëèÿ èç êîòëåòíîé ìàññû (ñóôëå, êíåëè, ïþðå è äð.). Ïòèöó ìîæíî èíîãäà îòâàðèâàòü êóñêîì. Ðûáíûå áëþäà — ðûáà òîëüêî íåæèðíûõ âèäîâ, îòâàðíàÿ è ïàðîâàÿ, êóñêîì è â âèäå êîòëåòíîé ìàññû. Ìîëî÷íûå ïðîäóêòû — ìîëîêî (ïðè ñîïóòñòâóþùåì êîëèòå — òîëüêî â áëþäàõ), êèñëîìîëî÷íûå íàïèòêè. Íåêèñëûé ñâåæèé ïîëóæèðíûé è íåæèðíûé òâîðîã è áëþäà èç íåãî (ñóôëå, ïóäèíãè è äð.), ïðîòåðòûå, ïàðîâûå. ßéöà — áåëêîâûå ïàðîâûå è çàïå÷åííûå îìëåòû.  áëþäà 0,5–1 æåëòîê â äåíü. Êðóïû — êàøè íà ìîëîêå ïîïîëàì ñ âîäîé èç ìàííîé êðóïû, ðèñà, ïðîòåðòûõ ãðå÷íåâîé, îâñÿíîé, ãåðêóëåñà; ãðå÷íåâîé è ðèñîâîé ìóêè. Ñóôëå ìàííîå, ðèñîâîå. Îòâàðíàÿ âåðìèøåëü. Îâîùè — êàðòîôåëü, ìîðêîâü, ñâåêëà, öâåòíàÿ êàïóñòà ïðîòåðòûå, â îòâàðíîì, ïàðîâîì âèäå (ïþðå, ñóôëå è äð.). Êàáà÷êè è òûêâó âàðÿò êóñî÷êàìè. Ïëîäû, ñëàäêèå áëþäà è ñëàäîñòè — ñïåëûå, ìÿãêèå, ñëàäêèå ôðóêòû è ÿãîäû â ñûðîì íàòóðàëüíîì è ïðîòåðòîì âèäå, çàïå÷åííûå, âàðåíûå; êèñå- 42 ÏÈÒÀÍÈÅ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÜÍÛÕ ëè, æåëå, ìóññû. Ñóõîôðóêòû ïðîòåðòûå. Ìîëî÷íûé êèñåëü, ìåä, ñàõàð, âàðåíüå, ìàðìåëàä, çåôèð. Ñîóñû è ïðÿíîñòè — íà îâîùíîì îòâàðå èëè ñëèçè êðóïû, ìîëî÷íûé ñ äîáàâëåíèåì ñìåòàíû, ôðóêòîâûé. Ìóêó íå ïîäæàðèâàþò. Íàïèòêè — ÷àé ñ ëèìîíîì, ìîëîêîì, êîôå ñëàáûé ñ ìîëîêîì, ñëàäêèå ôðóêòîâî-ÿãîäíûå ñîêè, îòâàð øèïîâíèêà. Æèðû — ñëèâî÷íîå ìàñëî — îãðàíè÷åííî (â ÷èñòîì âèäå — 20–30 ã â äåíü); ïðè ïåðåíîñèìîñòè — ñâåæèå ðàôèíèðîâàííûå ðàñòèòåëüíûå ìàñëà â áëþäà. Çàïðåùàþòñÿ: ñâåæèé è ðæàíîé õëåá, ñäîáíîå è ñëîåíîå òåñòî, ìÿñíûå, ðûáíûå è ãðèáíûå áóëüîíû, áóëüîíû èç áîáîâûõ, æèðíûå ñîðòà ìÿñà, óòêà, ãóñü; æàðåíîå, òóøåíîå è êóñêîâîå ìÿñî; ïå÷åíü, ìîçãè, ïî÷êè, êîëáàñû, êîï÷åíîñòè, êîíñåðâû, æèðíàÿ, ñîëåíàÿ, òóøåíàÿ ðûáà, êîíñåðâû èç ðûáû, èêðà, ñëèâêè, æèðíûé è ïîâûøåííîé êèñëîòíîñòè òâîðîã, ñîëåíûé, îñòðûé ñûð, áîáîâûå, ïøåíî, ðàññûï÷àòûå êàøè, ãðèáû, áîáîâûå, ñîëåíûå, êâàøåíûå, ìàðèíîâàííûå îâîùè, êàïóñòó, ðåïó, ðåäèñ, ðåäüêó, ùàâåëü, ÷åñíîê, ëóê, ðàçëè÷íûå çàêóñêè, êèñëûå è áîãàòûå êëåò÷àòêîé ïëîäû, øîêîëàä, ìîðîæåíîå, êðåìîâûå èçäåëèÿ, ïðÿíîñòè, êàêàî, ÷åðíûé êîôå, õîëîäíûå è ãàçèðîâàííûå íàïèòêè, àëêîãîëü (!), ïèâî, æèðû, êðîìå äîïóñòèìûõ. Ïðèìåðíîå ìåíþ äèåòû ¹ 5à 1-é çàâòðàê: ñóôëå òâîðîæíîå ïàðîâîå, êàøà ðèñîâàÿ ìîëî÷íàÿ ïðîòåðòàÿ, ÷àé. 2-é çàâòðàê: ÿáëîêî ïå÷åíîå ñ ñàõàðîì. Îáåä: ñóï ïåðëîâûé ñ îâîùàìè âåãåòàðèàíñêèé ïðîòåðòûé, êîòëåòû ìÿñíûå ïàðîâûå ñ ìîðêîâíûì ïþðå, êèñåëü. Ïîëäíèê: îòâàð øèïîâíèêà. Óæèí: êíåëè ðûáíûå ïàðîâûå ñ êàðòîôåëüíûì ïþðå, çàïåêàíêà ìàííàÿ ñî ñëàäêîé ïîäëèâêîé, ÷àé. Íà íî÷ü: êåôèð. Äèåòà ¹ 5 (îñíîâíîé âàðèàíò ñòàíäàðòíîé äèåòû) Ïîêàçàíèÿ: îñòðûå âèðóñíûå ãåïàòèòû, èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ, ïðîòåêàþùèå ñ ïîðàæåíèåì ïå÷åíè (ëåïòîñïèðîç, èíôåêöèîííûé ìîíîíóêëåîç, ïñåâäîòóáåðêóëåç è äð.), — ïåðèîä ðåêîíâàëåñöåíöèè; õðîíè÷åñêèå âèðóñíûå ãåïàòèòû âíå îáîñòðåíèÿ, õðîíè÷åñêèå âèðóñíûå ãåïàòèòû ñ èñõîäîì â êîìïåíñèðîâàííûé öèððîç ïå÷åíè áåç ïðèçíàêîâ åå íåäîñòàòî÷íîñòè. Öåëåâîå íàçíà÷åíèå: ñîäåéñòâîâàòü íîðìàëèçàöèè íàðóøåííîé ôóíêöèè ïå÷åíè è æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé, ñòèìóëèðîâàòü æåë÷åâûäåëèòåëüíóþ ñèñòåìó è ìîòîðíûå ôóíêöèè êèøå÷íèêà. Îáùàÿ õàðàêòåðèñòèêà äèåòû: ôèçèîëîãè÷åñêè íîðìàëüíîå ñîäåðæàíèå áåëêîâ è óãëåâîäîâ ïðè íåáîëüøîì îãðàíè÷åíèè æèðîâ (â îñíîâíîì òóãîïëàâêèõ). Èñêëþ÷àþòñÿ ïðîäóêòû, áîãàòûå àçîòèñòûìè ýêñòðàêòèâíûìè âåùåñòâàìè, ïóðèíàìè, ùàâåëåâîé êèñëîòîé, õîëåñòåðèíîì, ïóðèíàìè, ýôèð- 43 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ íûìè ìàñëàìè è ïðîäóêòàìè îêèñëåíèÿ æèðîâ, âîçíèêàþùèìè ïðè æàðåíüå. Ïîâûøåíî ñîäåðæàíèå ëèïîòðîïíûõ âåùåñòâ, êëåò÷àòêè, ïåêòèíîâ, æèäêîñòè. Áëþäà ãîòîâÿò îòâàðíûìè, çàïå÷åííûìè, èçðåäêà òóøåíûìè. Ïðîòèðàþò òîëüêî æèëèñòîå ìÿñî è áîãàòûå êëåò÷àòêîé îâîùè, ìóêó è îâîùè íå ïàññèðóþò. Ïèòàòüñÿ íåîáõîäèìî 4–5 ðàç â äåíü. Òåìïåðàòóðà ïèùè îáû÷íàÿ. Áåëêîâ â ýòîé äèåòå — 80 ã (55% æèâîòíûå), æèðîâ — 80 ã (30% ðàñòèòåëüíûå), óãëåâîäîâ — 350–400 ã (70–80 ã ñàõàðà), ïîâàðåííîé ñîëè — 10 ã. Ýíåðãîöåííîñòü äèåòû — 2400–2600 êêàë. Ðåêîìåíäóåìûå ïðîäóêòû è áëþäà Õëåá è õëåáîáóëî÷íûå èçäåëèÿ — õëåá ñåðûé, ãðóáûé. Ïå÷åíüå íåñäîáíîå. Ñóïû — íà îâîùíîì îòâàðå èëè íà ìîëîêå (ñ âîäîé). Êðóïû — ãðå÷íåâàÿ, îâñÿíàÿ, ìàêàðîííûå èçäåëèÿ. Ôðóêòîâûå ñóïû. Ìÿñíûå è ðûáíûå áëþäà — íåæèðíûå ñîðòà ìÿñà, êóðèöà â îòâàðíîì âèäå. Êîòëåòû íå äåëàþò. Íåæèðíàÿ ðûáà (òðåñêà, íàâàãà, ùóêà) â îòâàðíîì âèäå. ßéöî — áåëêîâûé îìëåò (áåç æåëòêîâ) íå ÷àùå 2 ðàç â íåäåëþ. Ìîëîêî è ìîëî÷íûå ïðîäóêòû — ñìåòàíà â áëþäàõ. Òâîðîã îáåçæèðåííûé, ïðîñòîêâàøà îäíîäíåâíàÿ, êåôèð íåæèðíûé. Îâîùè è çåëåíü — êàïóñòà, êàðòîôåëü, ìîðêîâü, ñâåêëà â ñûðîì è îòâàðíîì âèäå, ëóê äîáàâëÿþò ïîñëå îòâàðèâàíèÿ. Ôðóêòû, ÿãîäû, ñëàñòè — ñïåëûå ñîðòà ôðóêòîâ è ÿãîä â ñûðîì è âàðåíîì âèäå, ëèìîí ñ ñàõàðîì, àðáóçû, ñîåâûé øîêîëàä, ñàõàð. Æèðû — ìàñëî ñëèâî÷íîå, ïîäñîëíå÷íîå â ãîòîâûõ áëþäàõ. Êðóïÿíûå è ìàêàðîííûå èçäåëèÿ — ðàçëè÷íûå êðóïû, ìàêàðîíû. Íàïèòêè, ñîêè — îòâàð èç øèïîâíèêà, ðàçëè÷íûå ñîêè (ñ âîäîé), ÷àé ñ ìîëîêîì, ÷àé ñ ëèìîíîì, êîìïîòû èç ñóõîôðóêòîâ. Çàïðåùàþòñÿ: ãðèáû, ôàñîëü, ãîðîõ, ÷å÷åâèöà, áîáû, ïåðåö, ùàâåëü, øïèíàò, ðåäèñ, ðåäüêà, æàðåíûå áëþäà, âñå ïðÿíîñòè, óêñóñ, ÷åñíîê, ëóê (êðîìå âûâàðåííîãî), ñîëåíûå îãóðöû, êðåïêèå áóëüîíû èç ðûáû, ìÿñà, ãðèáîâ, ìîçãè, ÿè÷íûå æåëòêè, âíóòðåííèå îðãàíû, êèñëûå, ãîðüêèå, îñòðûå ñîðòà ôðóêòîâ è îâîùåé, êîíñåðâû, àëêîãîëü(!), ïèâî, õîëîäíûå è ãàçèðîâàííûå íàïèòêè. Ïðèìåðíîå ìåíþ äèåòû ¹ 5à 1-é çàâòðàê: òâîðîã ñ ñàõàðîì è ñìåòàíîé, êàøà îâñÿíàÿ ìîëî÷íàÿ, ÷àé. 2-é çàâòðàê: ÿáëîêî ïå÷åíîå. Îáåä: ñóï èç ñáîðíûõ îâîùåé âåãåòàðèàíñêèé íà ðàñòèòåëüíîì ìàñëå, êóðà îòâàðíàÿ â ìîëî÷íîì ñîóñå, ðèñ îòâàðíîé, êîìïîò èç ñóõîôðóêòîâ. Ïîëäíèê: îòâàð øèïîâíèêà. 44 ÏÈÒÀÍÈÅ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÜÍÛÕ Óæèí: ðûáà îòâàðíàÿ ñ ñîóñîì áåëûì íà îâîùíîì îòâàðå, êàðòîôåëüíîå ïþðå, âàòðóøêà ñ òâîðîãîì, ÷àé. Íà íî÷ü: êåôèð. Äèåòà ¹ 13 (îñíîâíîé âàðèàíò ñòàíäàðòíîé äèåòû) Ïîêàçàíèÿ: ãðèïï è äðóãèå îñòðûå ðåñïèðàòîðíûå çàáîëåâàíèÿ, àíãèíà, ìåíèíãîêîêêîâàÿ èíôåêöèÿ, ïñåâäîòóáåðêóëåç, êîðü, êðàñíóõà, ýïèäåìè÷åñêèé ïàðîòèò, âåòðÿíàÿ îñïà è äð. — ïåðèîä ðàçãàðà. Öåëü íàçíà÷åíèÿ: ïîääåðæàíèå îáùèõ ñèë îðãàíèçìà è ïîâûøåíèå åãî ñîïðîòèâëÿåìîñòè èíôåêöèè, óìåíüøåíèå èíòîêñèêàöèè, ùàæåíèå îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ â óñëîâèÿõ ëèõîðàäî÷íîãî ñîñòîÿíèÿ è ïîñòåëüíîãî ðåæèìà. Îáùàÿ õàðàêòåðèñòèêà: äèåòà ïîíèæåííîé ýíåðãîöåííîñòè çà ñ÷åò ñíèæåíèÿ æèðîâ, óãëåâîäîâ è, â ìåíüøåé ñòåïåíè, — áåëêîâ; ñ ïîâûøåííûì ñîäåðæàíèåì âèòàìèíîâ è æèäêîñòåé. Ïðè ðàçíîîáðàçèè ïðîäóêòîâîãî íàáîðà ïðåäïî÷òèòåëüíû ëåãêîïåðåâàðèâàåìûå, íå ñïîñîáñòâóþùèå ìåòåîðèçìó è çàïîðàì ïðîäóêòû è áëþäà. Èñêëþ÷åíû èñòî÷íèêè ãðóáîé êëåò÷àòêè, æèðíûå, ñîëåíûå, òðóäíîïåðåâàðèâàåìûå ïðîäóêòû è áëþäà. Ïèùó ãîòîâÿò â ðóáëåíîì è ïðîòåðòîì âèäå, âàðÿò â âîäå èëè íà ïàðó. Áëþäà ïîäàþò ãîðÿ÷èìè (íå íèæå 55–60° Ñ) èëè õîëîäíûìè (íå íèæå 12° Ñ). Ðåæèì ïèòàíèÿ: 5–6 ðàç â äåíü íåáîëüøèìè ïîðöèÿìè. Áåëêîâ â ýòîé äèåòå — 70 ã (60–70% æèâîòíûå, îñîáåííî ìîëî÷íûå), æèðîâ — 60–70 ã (15% ðàñòèòåëüíûå), óãëåâîäîâ — 300 ã (30% ëåãêîóñâîÿåìûå), ïîâàðåííîé ñîëè — 8–10 ã (óâåëè÷èâàþò êîëè÷åñòâî ïðè ñèëüíîì ïîòåíèè, îáèëüíîé ðâîòå). Ýíåðãîöåííîñòü äèåòû 2000–2100 êêàë. Ðåêîìåíäóåìûå è èñêëþ÷àåìûå ïðîäóêòû è áëþäà Õëåá è ìó÷íûå èçäåëèÿ — õëåá ïøåíè÷íûé èç ìóêè âûñøåãî è 1-ãî ñîðòà, ïîäñóøåííûé èëè ñóõàðè; ñóõîå íåñäîáíîå ïå÷åíüå è áèñêâèò. Ñóïû — íåêðåïêèå îáåçæèðåííûå ìÿñíûå è ðûáíûå áóëüîíû ñ ÿè÷íûìè õëîïüÿìè, êíåëÿìè; ñóï-ïþðå èç ìÿñà; ñëèçèñòûå îòâàðû èç êðóïû ñ áóëüîíîì; ñóïû íà áóëüîíå èëè îâîùíîì îòâàðå ñ ðàçâàðåííîé ìàííîé, ðèñîâîé, îâñÿíîé êðóïîé, âåðìèøåëüþ, ðàçðåøåííûìè îâîùàìè â âèäå ïþðå. Ìÿñî è ïòèöà — íåæèðíûå ñîðòà. Ìÿñî çà÷èùàþò îò æèðà, ôàñöèé, ñóõîæèëèé, êîæè (ïòèöà).  ìåëêîðóáëåííîì âèäå; ïàðîâûå áëþäà èç ãîâÿäèíû, êóð, èíäååê; îòâàðíûå — èç òåëÿòèíû, öûïëÿò, êðîëèêîâ. Ñóôëå è ïþðå èç îòâàðíîãî ìÿñà; êîòëåòû, ôðèêàäåëüêè, ïàðîâûå. Ðûáà — íåæèðíûå âèäû. Êîæó óäàëÿþò. Îòâàðíûå, ïàðîâûå â âèäå êîòëåòíîé ìàññû èëè êóñêîì. Ìîëî÷íûå ïðîäóêòû — êåôèð, àöèäîôèëèí è äðóãèå êèñëîìîëî÷íûå íàïèòêè. Ñâåæèé òâîðîã è áëþäà èç íåãî (ïàñòà, ñóôëå, ñûðíèêè ïàðîâûå), ñìåòàíà 10–20% æèðíîñòè. Òåðòûé ñûð. Ìîëîêî, ñëèâêè äîáàâëÿþò â áëþäà. ßéöà — ïðèãîòîâëåííûå âñìÿòêó, ïàðîâûå, áåëêîâûå îìëåòû. Êðóïû — ïðîòåðòûå, õîðîøî ðàçâàðåííûå ïîëóæèäêèå è ïîëóâÿçêèå êàøè ñ äîáàâëåíèåì áóëüîíà èëè ìîëîêà, ïàðîâûå ïóäèíãè è ñóôëå èç ìàí- 45 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ íîé êðóïû, ðèñà, ìîëîòîé ãðå÷íåâîé è ãåðêóëåñà (èëè êàøè ïðîòèðàþò). Îòâàðíàÿ âåðìèøåëü. Îâîùè — êàðòîôåëü, ìîðêîâü, ñâåêëà, öâåòíàÿ êàïóñòà â âèäå ïþðå, ñóôëå, ïàðîâûõ ïóäèíãîâ. Ðàííèå êàáà÷êè è òûêâó ìîæíî íå ïðîòèðàòü. Ñïåëûå òîìàòû. Çàêóñêè — çàëèâíîå èç ïðîòåðòîãî ìÿñà, èç ðûáû. Èêðà. Ôîðøìàê èç âûìî÷åííîé ñåëüäè. Ïëîäû, ñëàäêèå áëþäà, ñëàäîñòè — â ñûðîì âèäå î÷åíü ñïåëûå, ìÿãêèå ôðóêòû è ÿãîäû ñëàäêèå è êèñëî-ñëàäêèå, ÷àùå ïðîòåðòûå; ïå÷åíûå ÿáëîêè; ïþðå èç ñóõîôðóêòîâ, êèñåëè, ìóññû, ïðîòåðòûå êîìïîòû, ñàìáóêè, æåëå; êðåì è êèñåëü ìîëî÷íûå; ìåðåíãè, ñíåæêè ñ êèñåëåì. Ñàõàð, ìåä, âàðåíüå, äæåì, ìàðìåëàä. Ñîóñû è ïðÿííîñòè — áåëûé ñîóñ íà ìÿñíîì áóëüîíå, îâîùíîì îòâàðå; ìîëî÷íûé, ñìåòàííûé, âåãåòàðèàíñêèé êèñëî-ñëàäêèé, ïîëüñêèé. Ìóêó äëÿ ñîóñà ïîäñóøèâàþò. Æèðû — ñëèâî÷íîå ìàñëî â íàòóðàëüíîì âèäå è â áëþäà. Äî 10 ã ðàôèíèðîâàííîãî ðàñòèòåëüíîãî ìàñëà â áëþäà. Íàïèòêè — ÷àé ñ ëèìîíîì, ÷àé è êîôå íåêðåïêèé ñ ìîëîêîì. Ðàçáàâëåííûå ñîêè ôðóêòîâ è ÿãîä, îâîùåé; îòâàð øèïîâíèêà è ïøåíè÷íûõ îòðóáåé, ìîðñû. Çàïðåùàþòñÿ: ðæàíîé è ëþáîé ñâåæèé õëåá, ñäîáà, âûïå÷íûå èçäåëèÿ, æèðíûå áóëüîíû, ùè, áîðù, ñóïû èç áîáîâûõ, ïøåíà, óòêà, ãóñü, áàðàíèíà, ñâèíèíà, êîëáàñà, æèðíûå âèäû ðûá, ñîëåíàÿ, êîï÷åíàÿ ðûáà, öåëüíîå ìîëîêî è ñëèâêè, æèðíàÿ ñìåòàíà, îñòðûé æèðíûé ñûð, ÿéöà âêðóòóþ è æàðåíûå, ïøåíî, ÿ÷íåâàÿ, ïåðëîâàÿ, êóêóðóçíàÿ êðóïû, áîáîâûå, áåëîêî÷àííàÿ êàïóñòà, ðåäèñ, ðåäüêà, ëóê, ÷åñíîê, îãóðöû, áðþêâà, ãðèáû, æèðíûå è îñòðûå çàêóñêè, êîï÷åíîñòè, ïëîäû, áîãàòûå êëåò÷àòêîé, ñ ãðóáîé êîæèöåé, øîêîëàä, ïèðîæíûå, îñòðûå, æèðíûå ñîóñû, ïðÿíîñòè, êàêàî, æèðû, êðîìå ðåêîìåíäóåìûõ, ðàçíîîáðàçíûå êîíñåðâû. Ïðèìåðíîå ìåíþ äèåòû ¹ 13 1-é çàâòðàê: êàøà ìàííàÿ ìîëî÷íàÿ, ÷àé ñ ëèìîíîì. 2-é çàâòðàê: ÿéöî âñìÿòêó, îòâàð øèïîâíèêà. Îáåä: ñóï îâîùíîé ïðîòåðòûé íà ìÿñíîì áóëüîíå (1/2 ïîðöèè), áèòî÷êè ìÿñíûå ïàðîâûå, êàøà ðèñîâàÿ (1/2 ïîðöèè), êîìïîò ïðîòåðòûé. Ïîëäíèê: ÿáëîêî ïå÷åíîå. Óæèí: ðûáà îòâàðíàÿ, êàðòîôåëüíîå ïþðå (1/2 ïîðöèè), ðàçáàâëåííûé ôðóêòîâûé ñîê. Íà íî÷ü: êåôèð. Äèåòà ¹ 15 (îñíîâíîé âàðèàíò ñòàíäàðòíîé äèåòû) Ïîêàçàíèÿ: èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèå — ïåðèîä ðåêîíâàëåñöåíöèè. Öåëü íàçíà÷åíèÿ: îáåñïå÷èòü ôèçèîëîãè÷åñêè ïîëíîöåííûì ïèòàíèåì â óñëîâèÿõ áîëüíèöû. 46 ÏÈÒÀÍÈÅ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÜÍÛÕ Îáùàÿ õàðàêòåðèñòèêà: ýíåðãîöåííîñòü è ñîäåðæàíèå áåëêîâ, æèðîâ è óãëåâîäîâ ïî÷òè ïîëíîñòüþ ñîîòâåòñòâóþò íîðìàì ïèòàíèÿ äëÿ çäîðîâîãî ÷åëîâåêà, íå çàíÿòîãî ôèçè÷åñêèì òðóäîì. Âèòàìèíû ââîäÿò â ïîâûøåííîì êîëè÷åñòâå. Äîïóñêàþòñÿ âñå âèäû êóëèíàðíîé îáðàáîòêè ïèùè. Òåìïåðàòóðà ïèùè îáû÷íàÿ. Èç äèåòû èñêëþ÷àþò íàèáîëåå òðóäíîïåðåâàðèìûå è îñòðûå ïðîäóêòû. Ðåæèì ïèòàíèÿ — 4 ðàçà â äåíü. Áåëêîâ â ýòîé äèåòå — 70–80 ã (55% æèâîòíûå), æèðîâ — 80–85 ã (30% ðàñòèòåëüíûå), óãëåâîäîâ — 350–400 ã, ïîâàðåííîé ñîëè — 12 ã. Ýíåðãîöåííîñòü äèåòû — 2400–2600 êêàë. Ðåêîìåíäóåìûå è èñêëþ÷àåìûå ïðîäóêòû è áëþäà Õëåá è õëåáîáóëî÷íûå èçäåëèÿ — õëåá ðæàíîé è ïøåíè÷íûé, ïå÷åíûå ïèðîãè è âàòðóøêè, áèñêâèòû ñóõèå è ñ äæåìîì, ñóõîå ïå÷åíüå. Ñóïû — íà ìÿñíîì èëè ðûáíîì áóëüîíå, îâîùíîì íàâàðå ñ ðàçëè÷íûìè êðóïàìè, îâîùàìè áåç çàïðàâêè òîìàòîì è ïàññèðîâàíèÿ íà ìàñëå ñ ìóêîé è îâîùàìè. Ìÿñíûå è ðûáíûå áëþäà — ðàçíîîáðàçíûå áëþäà èç íåæèðíûõ ñîðòîâ ìÿñà è ðûáû â îòâàðíîì âèäå, æàðåííîì áåç ïàíèðîâêè è â çàïå÷åííîì âèäå. ßéöà è ÿè÷íûå ïðîäóêòû — áëþäà èç ÿèö â ëþáîé êóëèíàðíîé îáðàáîòêå. Ìîëîêî è ìîëî÷íûå ïðîäóêòû — íàòóðàëüíîå è öåëüíîå ìîëîêî (ïðè õîðîøåé ïåðåíîñèìîñòè), ñëèâêè ê ÷àþ, ñìåòàíà â áëþäà, òâîðîã íåêèñëûé ñâåæèé â ïðîòåðòîì (ñ ñàõàðîì è ñìåòàíîé) âèäå è â âèäå çàïåêàíêè, ñûð. Îâîùè è çåëåíü — ëþáûå îâîùè (êðîìå áðþêâû, ðåïû, ðåäüêè, ðåäèñà, ëóêà, ÷åñíîêà) â ñûðîì, âàðåíîì, çàïå÷åííîì âèäå; ëþáàÿ çåëåíü. Ôðóêòû, ÿãîäû, ñëàäîñòè — ôðóêòû è ÿãîäû ëþáûå â ñûðîì âèäå è â áëþäàõ; êîíôåòû ñëèâî÷íûå è ôðóêòîâûå; ðàçíîîáðàçíûå âàðåíüÿ, äæåìû, ìåä. Êðóïÿíûå è ìàêàðîííûå èçäåëèÿ — ðàçëè÷íûå ðàññûï÷àòûå è ìîëî÷íûå êàøè, ìàêàðîííûå èçäåëèÿ, êðóïÿíûå ïóäèíãè. Æèðû — ìàñëî ñëèâî÷íîå è ðàñòèòåëüíîå, òîïëåíîå, äîáàâëÿåòñÿ â íàòóðàëüíîì âèäå â ãîòîâûå áëþäà è èñïîëüçóåòñÿ äëÿ îáæàðèâàíèÿ ìÿñíûõ è ðûáíûõ áëþä. Çàêóñêè — çàëèâíàÿ ðûáà, ÿçûê, òåëÿòèíà, êóðèöà, çàïå÷åííûå â äóõîâîì øêàôó ìÿñíûå è êóðèíûå ðóëåòû â õîëîäíîì âèäå, ðàçëè÷íûå ñàëàòû èç ñûðûõ è âàðåíûõ îâîùåé ñ ìÿñîì, ðûáîé, ÿéöàìè áåç äîáàâëåíèÿ ñîëåíûõ îãóðöîâ è êâàøåíîé êàïóñòû, íåîñòðûå ñîðòà ñûðà, âàðåíàÿ êîëáàñà âûñøèõ ñîðòîâ, âûìî÷åííàÿ ñåëüäü, ÷åðíàÿ èêðà, íåæèðíàÿ âåò÷èíà. Çàïðåùàþòñÿ: æèðíûå ñîðòà ìÿñà, òðóäíîóñâîÿåìûé æèð (ñâèíîé, ãîâÿæèé, áàðàíèé), ìÿñî óòêè, ãóñÿ, êðåïêèå (íàâàðèñòûå) ìÿñíûå è ðûáíûå áóëüîíû, ìîçãè, êðåïêèé êîôå; àëêîãîëüíûå íàïèòêè; îâîùè ñ ãðóáîé êëåò÷àòêîé (ðåäèñ, áðþêâà, ðåïà è äð.). 47 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ Ïðèìåðíîå ìåíþ äèåòû ¹ 15 1-é çàâòðàê: òâîðîæíàÿ çàïåêàíêà, êàøà îâñÿíàÿ ìîëî÷íàÿ, ñûð, êîôå ñ ìîëîêîì. 2-é çàâòðàê: ìîðêîâü òåðòàÿ ñî ñìåòàíîé, áèñêâèò ñóõîé, ÷àé. Îáåä: âèíåãðåò ñ ðàñòèòåëüíûì ìàñëîì, ñóï ðûáíûé, ðóëåò ìÿñíîé ïàðîâîé, ïþðå êàðòîôåëüíîå ñ òóøåíîé êàïóñòîé, êîìïîò èç ñóõîôðóêòîâ. Ïîëäíèê: ñóõàðèêè ñ ñàõàðîì, îòâàð øèïîâíèêà. Óæèí: ðûáà æàðåíàÿ, îâîùíîå ðàãó, ïèðîã ÿáëî÷íûé, ÷àé. Íà íî÷ü: êåôèð (1 ñòàêàí). Íà âåñü äåíü — õëåá ðæàíîé 200 ã, õëåá ïøåíè÷íûé 200 ã, ìàñëî ñëèâî÷íîå 40 ã, ñàõàð 80 ã, ôðóêòû, ÿãîäû ñâåæèå 350 ã. Ê ñòàíäàðòíûì äèåòàì ñ öåëüþ êîððåêöèè ïîòðåáíîñòè â áåëêå, æèðàõ, óãëåâîäàõ, âèòàìèíàõ, ìèíåðàëüíûõ âåùåñòâàõ ïðè íåîáõîäèìîñòè ìîãóò äîáàâëÿòüñÿ èíïèòû, ýíïèòû, ñìåñè äëÿ ýíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ.  ïîñëåäíèå äåñÿòèëåòèÿ ñ öåëüþ ðåøåíèÿ ïðîáëåìû ðàöèîíàëèçàöèè ïèòàíèÿ, âîñïîëíåíèÿ äåôèöèòà íóòðèåíòîâ, âëèÿíèÿ íà ðàçëè÷íûå îðãàíû è ñèñòåìû îðãàíîâ ñòàëè ïðèìåíÿòüñÿ áèîëîãè÷åñêè àêòèâíûå äîáàâêè (ÁÀÄ).  Ðîññèè, íà îñíîâàíèè ñòàòüè 1 Ôåäåðàëüíîãî çàêîíà ÐÔ 2000 ã. «Î êà÷åñòâå è áåçîïàñíîñòè ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ», ÁÀÄ ÿâëÿþòñÿ ïèùåâûìè ïðîäóêòàìè.  ñîîòâåòñòâèè ñ ïðèêàçîì ¹ 117 Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ ÐÔ îò 15.04.97 «Î ïîðÿäêå ýêñïåðòèçû è ãèãèåíè÷åñêîé ñåðòèôèêàöèè áèîëîãè÷åñêè àêòèâíûõ äîáàâîê ê ïèùå», îïðåäåëåíèå ÁÀÄ ñëåäóþùåå: «Áèîëîãè÷åñêè àêòèâíûìè äîáàâêàìè ê ïèùå ÿâëÿþòñÿ êîíöåíòðàòû íàòóðàëüíûõ èëè èäåíòè÷íûõ íàòóðàëüíûì áèîëîãè÷åñêè àêòèâíûõ âåùåñòâ, ïðåäíàçíà÷àåìûõ äëÿ íåïîñðåäñòâåííîãî ïðèåìà èëè ââåäåíèÿ â ñîñòàâ ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ ñ öåëüþ îáîãàùåíèÿ ðàöèîíà ïèòàíèÿ ÷åëîâåêà îòäåëüíûìè áèîàêòèâíûìè âåùåñòâàìè è èõ êîìïëåêñàìè». ÁÀÄ ïîäðàçäåëÿþò íà äâå áîëüøèå ãðóïïû: íóòðèöåâòèêè è ïàðàôàðìàöåâòèêè. Íóòðèöåâòèêè — ýòî ÁÀÄ, ïðèìåíÿåìûå äëÿ êîððåêöèè õèìè÷åñêîãî ñîñòàâà ïèùè ÷åëîâåêà, ñ öåëüþ îïòèìàëüíîãî äîñòèæåíèÿ ñîäåðæàíèÿ åñòåñòâåííûõ ýññåíöèàëüíûõ ìàêðî- è ìèêðîíóòðèåíòîâ äî óðîâíÿ èõ ñîäåðæàíèÿ â ñóòî÷íîì ðàöèîíå, ñîîòâåòñòâóþùåì ôèçèîëîãè÷åñêîé ïîòðåáíîñòè çäîðîâîãî ÷åëîâåêà â íèõ. Ê íèì îòíîñÿòñÿ âèòàìèíû À, Ñ, Å, D è ãðóïïû Â, èëè èõ ïðåäøåñòâåííèêè (b-êàðîòèí, äðóãèå êàðàòèíîèäû), ïîëèíåíàñûùåííûå æèðíûå êèñëîòû (w-3, w-6), ôîñôîëèïèäû (ëåöèòèí, ôîñôîäèòèëõîëèí), ìèíåðàëüíûå âåùåñòâà (êàëèé, íàòðèé, êàëüöèé, ìàãíèé, ôîñôîð, õëîðèäû).  ëå÷åíèè èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ øèðîêî ïðèìåíÿþòñÿ ïîëèâèòàìèííûå êîìïëåêñû â ñî÷åòàíèè ñ ìèêðîýëåíòàìè. Ïàðàôàðìàöåâòèêè — ýòî áèîëîãè÷åñêè àêòèâíûå âåùåñòâà, êîòîðûå ðåãóëèðóþò ïðîöåññû æèçíåäåÿòåëüíîñòè è ïðèìåíÿþòñÿ äëÿ ïðîôèëàêòèêè, âñïîìîãàòåëüíîé òåðàïèè è ïîääåðæêè â ôèçèîëîãè÷åñêèõ ãðàíèöàõ ôóíêöèîíàëüíûé àêòèâíîñòè îðãàíîâ è ñèñòåì â êîëè÷åñòâå, íå ïðåâûøàþùåì ñóòî÷íîé òåðàïåâòè÷åñêîé äîçû. Ïàðàôàðìà- 48 ÏÈÒÀÍÈÅ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÜÍÛÕ öåâòèêè — ýòî íàòóðàëüíûå ïðîäóêòû, êîòîðûå ñîäåðæàò áèîôëàâàíîèäû, àëêàëîèäû, ãëèêîçèäû, ñàïîíèíû, îðãàíè÷åñêèå êèñëîòû, ýôèðíûå ìàñëà, ïîëèñàõàðèäû, áèîãåííûå àìèíû è äð. Ê íèì îòíîñÿò ðàñòèòåëüíûå ýêñòðàêòû ñ âûñîêîé êîíöåíòðàöèåé ôèçèîëîãè÷åñêè àêòèâíûõ âåùåñòâ (æåíüøåíü, ýëåóòåðîêîêê, çîëîòîé êîðåíü — ðîäèîëà, ëèìîííèê, ðàçëè÷íûå ìîðñêèå âîäîðîñëè), ìèíåðàëüíûå è îðãàíè÷åñêèå ñóáñòðàòû (ìóìèå), ïðîäóêòû æèçíåäåÿòåëüíîñòè æèâîòíûõ è ï÷åë (ïàíòû, æèâîòíûå è ðàñòèòåëüíûå ÿäû, æåë÷ü, ìåä, ïðîïîëèñ), ðàçëè÷íûå ôèòî÷àè è òðàâÿíûå ñáîðû. Ïàðàôàðìàöåâòèêè äîñòàòî÷íî øèðîêî èñïîëüçóþòñÿ â êîìïëåêñíîé òåðàïèè èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ, ñðåäè íèõ ýóáèîòèêè, ïðå- è ïðîáèîòèêè, ïèùåâûå âîëîêíà, àäàïòîãåíû, ðàñòèòåëüíûå ñáîðû.  ìåòîäè÷åñêèõ ðåêîìåíäàöèÿõ 2.3.1.1915-04 «Ðàöèîíàëüíîå ïèòàíèå. Ðåêîìåíäóåìûå óðîâíè ïîòðåáëåíèÿ ïèùåâûõ è áèîëîãè÷åñêè àêòèâíûõ âåùåñòâ» îïðåäåëåíû âåëè÷èíû ñóòî÷íîãî ïîòðåáëåíèÿ ïèùåâûõ è áèîëîãè÷åñêè àêòèâíûõ âåùåñòâ äëÿ âçðîñëûõ â ñîñòàâå ïðîäóêòîâ äèåòè÷åñêîãî (ëå÷åáíîãî è ïðîôèëàêòè÷åñêîãî) ïèòàíèÿ. Èñêóññòâåííîå ëå÷åáíîå ïèòàíèå èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ Îñîáîå çíà÷åíèå ïðèäàåòñÿ ïèòàíèþ áîëüíûõ ïðè òÿæåëîì òå÷åíèè îñòðûõ èíôåêöèé. Ïðè ëå÷åíèè áîëüíûõ, íàõîäÿùèõñÿ â êðèòè÷åñêîì ñîñòîÿíèè, íåðåäêî òðåáóåòñÿ èñêóññòâåííîå ëå÷åáíîå ïèòàíèå (ÈËÏ). Îíî ìîæåò áûòü ýíòåðàëüíûì (îðàëüíûì è çîíäîâûì), ïàðåíòåðàëüíûì (÷àñòè÷íûì èëè ïîëíûì) è ñìåøàííûì. Ïî äàííûì Åâðîïåéñêîé àññîöèàöèè ïàðåíòåðàëüíîãî è ýíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ (ESPEN, 2000), â àêòèâíîé íóòðèöèîííîé ïîääåðæêå íóæäàåòñÿ íå ìåíåå 60% èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ. Íóòðèöèîííàÿ ïîääåðæêà (èëè ïèòàòåëüíàÿ ïîääåðæêà) — êîìïëåêñ äèàãíîñòè÷åñêèõ è ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé, íàïðàâëåííûõ íà ñâîåâðåìåííîå âûÿâëåíèå, ïðåäóïðåæäåíèå è êîððåêöèþ íåäîñòàòî÷íîñòè ïèòàíèÿ (ãèïîàëèìåíòîçîâ) ñ ïîìîùüþ ñïåöèàëüíûõ ìåòîäîâ ïàðåíòåðàëüíîãî è ýíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ [Õîðîøèëîâ È. Å., 1998]. Ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå íàçíà÷àåòñÿ áîëüíûì â êðèòè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ, ïðè íåâîçìîæíîñòè îðãàíèçàöèè äîñòàâêè îñíîâíûõ ìèêðî- è ìàêðîíóòðèåíòîâ ÷åðåç æåëóäî÷íî-êèøå÷íûé òðàêò. Ýíòåðàëüíîå ïèòàíèå ÿâëÿåòñÿ ïåðåõîäíûì îò ïàðåíòåðàëüíîãî ê ëå÷åáíîìó ïèòàíèþ (äèåòîòåðàïèè). Ýíòåðàëüíîå ïèòàíèå — âèä íóòðèòèâíîé òåðàïèè, ïðè êîòîðîé ïèòàòåëüíûå âåùåñòâà ââîäÿòñÿ ïåðîðàëüíî èëè ÷åðåç æåëóäî÷íûé çîíä ïðè íåâîçìîæíîñòè àäåêâàòíîãî îáåñïå÷åíèÿ ïëàñòè÷åñêèõ è ýíåðãåòè÷åñêèõ ïîòðåáíîñòåé îðãàíèçìà åñòåñòâåííûì ïóòåì ïðè ðÿäå çàáîëåâàíèé (ïðèêàç Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ ÐÔ ¹ 330 îò 05.08.2003). Ðàçëè÷àþò ðàííåå è ïîçäíåå (îòñðî÷åííîå) ýíòåðàëüíîå ïèòàíèå.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðèíÿòî, ÷òî ýíòåðàëüíîå ïèòàíèå íàçíà÷àåòñÿ, åñëè áîëüíîé â ñîñòîÿíèè óñâîèòü íå áîëåå 50% ýíåðãèè è áåëêà ñóòî÷íîãî ðàöèîíà. Ïðè ñíèæåíèè ïîòðåáëåíèÿ 49 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ ïèùè ìåíåå 75% îò ðåêîìåíäîâàííîãî íàçíà÷àåòñÿ äîïîëíèòåëüíîå ïåðîðàëüíîå ïèòàíèå ñìåñÿìè äëÿ ýíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ (500–1000 ìë â ñóòêè) [Õîðîøèëîâ È. Å., Ïàíîâ Ï. Á., 2009]. Ïîêàçàíèÿ äëÿ ýíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ âïåðâûå ñôîðìóëèðîâàíû A. Wretlind è A. Shenkin (1980): ïàöèåíò íå ìîæåò åñòü ïèùó (îòñóòñòâèå ñîçíàíèÿ è äð.); ïàöèåíò íå äîëæåí åñòü ïèùó (îñòðûé ïàíêðåàòèò è äð.); ïàöèåíò íå õî÷åò åñòü ïèùó (íåðâíàÿ àíîðåêñèÿ, èíôåêöèè è äð.); ïèòàíèå íå àäåêâàòíî ïîòðåáíîñòÿì (òðàâìû, îæîãè è äð.). Ïðîòèâîïîêàçàíèÿìè äëÿ ýíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ ÿâëÿþòñÿ: êèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü; ïðîäîëæàþùååñÿ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîå êðîâîòå÷åíèå; ïåðôîðàöèÿ êèøå÷íèêà èëè æåëóäêà; ìåçåíòåðèàëüíàÿ èøåìèÿ; ïñåâäîìåìáðàíîçíûé êîëèò; íåóêðîòèìàÿ ðâîòà, ïðîôóçíàÿ äèàðåÿ; âûñîêèé òîíêîêèøå÷íûé ñâèù ñ ïðîäóêöèåé áîëåå 500 ìë â ñóòêè; çàñòîéíîå ñîäåðæèìîå â æåëóäêå, ñáðîñ ïî çîíäó, ïðåâûøàþùèé 1200 ìë çà ñóòêè. Äëÿ ðàííåãî ýíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ ïðîòèâîïîêàçàíèåì ÿâëÿåòñÿ: îñòðûé òÿæåëûé ïàíêðåàòèò, ïàíêðåîíåêðîç; îáøèðíàÿ ðåçåêöèÿ òîíêîé êèøêè (áîëåå 75%); ïåðèòîíèò. Äëÿ ýíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ èñïîëüçóþò ïèòàòåëüíûå ñìåñè — ñïåöèàëüíî ðàçðàáîòàííûå è ïðîìûøëåííî âûïóñêàåìûå ôîðìóëû, ñîäåðæàùèå ñòðîãî òî÷íûé íàáîð ïèùåâûõ íóòðèåíòîâ, ïîäâåðãíóòûõ ïðîìûøëåííîé îáðàáîòêå äëÿ óëó÷øåíèÿ óñâîÿåìîñòè. Êà÷åñòâåííàÿ ýíòåðàëüíàÿ ñìåñü äîëæíà èìåòü: äîñòàòî÷íóþ ýíåðãåòè÷åñêóþ ïëîòíîñòü (íå ìåíåå 1 êêàë/ìë); íå ñîäåðæàòü ëàêòîçû è ãëþòåíà; èìåòü íèçêóþ îñìîëÿðíîñòü (íå áîëåå 300–340 ìîñì/ë); èìåòü íèçêóþ âÿçêîñòü; íå âûçûâàòü èçáûòî÷íîé ñòèìóëÿöèè êèøå÷íîé ìîòîðèêè; ñîäåðæàòü äîñòàòî÷íûå äàííûå î ñîñòàâå è ïðîèçâîäèòåëå ïèòàòåëüíîé ñìåñè, à òàêæå óêàçàíèå íà íàëè÷èå ãåíåòè÷åñêîé ìîäèôèêàöèè íóòðèåíòîâ (áåëêîâ) [Êîñòþ÷åíêî À. Ë., 1996]. Ïî ñâîåìó ñîñòàâó è ïîêàçàíèÿì ñìåñè ïîäðàçäåëÿþò íà: ñòàíäàðòíûå ñìåñè; âûñîêîýíåðãåòè÷åñêèå ñìåñè; ïîëóýëåìåíòíûå ñìåñè; ìîäóëè; ñïåöèàëüíûå ñìåñè; èììóííûå ñìåñè [Õîðîøèëîâ È. Å., Ïàíîâ Ï. Á., 2009]. Ïîêàçàíèåì äëÿ íàçíà÷åíèÿ ñòàíäàðòíûõ ñìåñåé ÿâëÿåòñÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ïèòàíèÿ (èñòîùåíèå) íà ôîíå ëþáûõ çàáîëåâàíèé è òðàâì â ñëó÷àå íåóäà÷íîãî îáåñïå÷åíèÿ ïîòðåáíîñòåé îðãàíèçìà îáû÷íûìè äèåòàìè. Ê ñòàíäàðòíûì ñìåñÿì îòíîñÿò: «Áåðëàìèí Ìîäóëÿð» («Áåðëèí-Õåìè», Ãåðìàíèÿ), «Êëèíóòðåí Îïòèìóì» («Íåñòëå», Øâåéöàðèÿ), «ÌÄ ìèë Êëèíïèò» («Ëåòðè äå Êðàîí», Ôðàíöèÿ), «Íóòðèçîí Ñòàíäàðò» («Íóòðèöèÿ», Íèäåðëàíäû), «Ôðåáóçèí Îðèãèíàë» («Ôðåçåíèóñ-Êàáè», Ãåðìàíèÿ), «Íóòðèýí Ñòàíäàðò» è «Óíèïèò» («Íóòðèòåê», Ðîññèÿ) è äð. Âûñîêîýíåðãåòè÷åñêèå ñìåñè îòëè÷àþòñÿ îò ñòàíäàðòíûõ ïîâûøåííûì ñîäåðæàíèåì ýíåðãèè (îáû÷íî 1,5 êêàë íà 1 ìë ñìåñè), ïðèìåíÿþòñÿ ïðè îæîãàõ, òÿæåëûõ òðàâìàõ, ðåñïèðàòîðíîì äèñòðåññ-ñèíäðîìå, îòåêå ëåãêèõ, öèððîçå ïå÷åíè ñ àñöèòîì, îòå÷íîì ñèíäðîìå. Ê íèì îòíîñÿò: «Íóòðèçîí Ýíåðãèÿ», «Íóòðèçîí Ýíåðãèÿ ñ ïèùåâûìè âîëîêíàìè», «Íóòðèäðèíê», «Ôîðòèêåð», «Ôîðòèêðåì» (âñå — «Íóòðèöèÿ», Íèäåðëàíäû), «Íóòðèýí 50 ÏÈÒÀÍÈÅ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÜÍÛÕ Ôîðò» («Íóòðèòåê», Ðîññèÿ), «Ôðåáóçèí ÂÏ ýíåðãèÿ», «Ôðåáóçèí Ýíåðãèÿ ñ ïèùåâûìè âîëîêíàìè», «Ñóïïîðòàí» (âñå — «Ôðåçåíèóñ-Êàáè», Ãåðìàíèÿ) è äð. Ïîëóýëåìåíòíûå ñìåñè íàçíà÷àþòñÿ ïðè íåïåðåíîñèìîñòè ñòàíäàðòíûõ ñìåñåé (ïðè âûðàæåííîé äèàðåå, ìàëüàáñîðáöèè, óñèëèâàþùèõñÿ íà ôîíå ïðèåìà ñòàíäàðòíûõ ñìåñåé) íà êîðîòêèé ïåðèîä âðåìåíè, íå áîëåå îäíîé-äâóõ íåäåëü [Ðåêîìåíäàöèè ESPEN, 2006].  íàøåé ñòðàíå ïðèìåíÿþòñÿ ñëåäóþùèå ïîëóýëåìåíòíûå ñìåñè: «Íóòðèýí ýëåìåíòàëü» («Íóòðèòåê», Ðîññèÿ), «Ïåïòàìåí» («Íåñòëå», Øâåéöàðèÿ) è äð. Ìîäóëüíûå ñìåñè ñëóæàò äîïîëíåíèåì ê îñíîâíîìó ýíòåðàëüíîìó ïèòàíèþ ñ öåëüþ êîððåêöèè ïîòðåáíîñòåé â áåëêå, æèðàõ, óãëåâîäàõ («Ïðîòåèíîâûé ìîäóëü», «Ýíåðãåòè÷åñêèé ìîäóëü» — «Á. Áðàóí», Ãåðìàíèÿ è äð.). Ñîñòàâ ñïåöèàëüíûõ ñìåñåé ìîäèôèöèðîâàí ñîîòâåòñòâåííî ìåòàáîëè÷åñêèì èçìåíåíèÿì â îðãàíèçìå ïðè îðãàííîé ïàòîëîãèè — ïî÷å÷íîé, ïå÷åíî÷íîé, äûõàòåëüíîé, ñàõàðíîì äèàáåòå è äð. Ïðè çàáîëåâàíèÿõ ïå÷åíè, â òîì ÷èñëå ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, äëÿ ýíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ èñïîëüçóþò ñìåñè: «Íóòðèêîìï Ãåïà» («Á. Áðàóí», Ãåðìàíèÿ), «Íóòðèýí ãåïà» («Íóòðèòåê», Ðîññèÿ) è äð. Îñîáåííîñòÿìè ìîäèôèêàöèè äàííûõ ñìåñåé ÿâëÿåòñÿ óâåëè÷åíèå àìèíîêèñëîò ñ ðàçâåòâëåííîé öåïüþ (èçîëåéöèíà, ëåéöèíà è âàëèíà) è óìåíüøåíèå ñîäåðæàíèÿ àðîìàòè÷åñêèõ àìèíîêèñëîò (ôåíèëàëàíèíà, òðèïòîôàíà è òèðîçèíà), ÷òî ïîìîãàåò ñíèçèòü èíäåêñ Ôèøåðà â ñûâîðîòêå êðîâè. Ïðè ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè ïðèìåíÿþò ýíòåðàëüíûå ñìåñè ñ ïîíèæåííûì ñîäåðæàíèåì êàëèÿ, íàòðèÿ, ôîôîðà, õëîðèäîâ, âèòàìíîâ À è D, ñ âûñîêèì ñîäåðæàíèåì íåçàìåíèìûõ àìèíîêèñëîò è ãèñòèäèíà («Íóòðèåí Íåôðî» — «Íóòðèòåê», Ðîññèÿ è äð.) Ïðè ñàõàðíîì äèàáåòå ïðèìåíÿþò: «Íóòðèêîìï Äèàáåò» («Á. Áðàóí», Ãåðìàíèÿ), «Íóòðèýí Äèàáåò» («Íóòðèòåê», Ðîññèÿ) è äð. Ïðè äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè èñïîëüçóþò «Íóòðèåí Ïóëüìî» («Íóòðèòåê», Ðîññèÿ). Ïðè íàëè÷èè âûðàæåííîãî ñèíäðîìà ýíòåðàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè (äèàðåÿ, òÿæåëàÿ ìàëüàáñîðáöèÿ) ïðèìåíÿåòñÿ ñìåñü ñ âûñîêèì ñîäåðæàíèåì ãëóòàìèíà, òðèáóòèíà, àíòèîêñèäàíòîâ — «Èíòåñòàìèí» («Ôðåçåíèóñ», Ãåðìàíèÿ). Ê èììóííûì ïèòàòåëüíûì ñìåñÿì îòíîñÿò: «Íóòðèýí Èììóí» («Íóòðèòåê», Ðîññèÿ), «Íóòðèêîìï èììóííûé» («Á. Áðàóí», Ãåðìàíèÿ) è äð. Ýíòåðàëüíîå ïèòàíèå ìîæåò áûòü íàçíà÷åíî â äâóõ âàðèàíòàõ: ïåðîðàëüíûé ïðèåì è çîíäîâîå ïèòàíèå. Çîíäîâîå ïèòàíèå ïðèìåíÿþò ïðè íàðóøåíèÿõ ãëîòàíèÿ, ñîçíàíèÿ, ñòåíîçå ïèùåâîäà, îñòðîì ïàíêðåàòèòå, êàòåãîðè÷åñêîì îòêàçå îò ïðèåìà ñìåñåé (íåðâíîé àíîðåêñèè). Ââåäåíèå ïèòàòåëüíûõ ñìåñåé îñóùåñòâëÿþò ÷åðåç íàçîãàñòðàëüíûå, íàçîýíòåðàëüíûå è ïåðêóòàííûå çîíäû. Ïèòàòåëüíûå ñìåñè ââîäÿò äâóìÿ ñïîñîáàìè: ïàññèâíûì (ãðàâèòàöèîííî-êàïåëüíûì — ÷åðåç ñòàíäàðòíûå èíôóçèîííûå ñèñòåìû, ðåãóëèðóåìûå äîçàòîðîì) è àêòèâíûì (ðó÷íîé èëè àïïàðàòíûé — áîëþñíî ïðè ïîìîùè øïðèöà Æàíå, íàñîñîâ-äîçàòîðîâ Ïèòîí 101, Flexio, Nutromat è äð.). Ïåðêóòàííûé çîíä íàèáîëåå ÷àñòî ñòàâÿò ïðè ïðîâåäåíèè ÷ðåñêîæíîé ýíäîñêîïè÷åñêè êîíòðîëèðóåìîé ãàñòðîñòîìèè ñ ïîìîùüþ ðàçîâûõ ïðèáîðîâ: 51 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ Freka PEG, Compact PEG è äð. Ýíòåðàëüíîå çîíäîâîå ïèòàíèå ìîæåò îñóùåñòâëÿòüñÿ ñëåäóþùèìè ðåæèìàìè: ñ ïîñòîÿííîé ñêîðîñòüþ (40–60 ìë/÷), êîíòðîëèðóÿ ïåðåíîñèìîñòü ââåäåíèÿ ñìåñè êàæäûå 8–12 ÷, öèêëè÷íî (÷àùå ÷åðåç ãàñòðîñòîìó), ïåðèîäè÷åñêè (ñåàíñû ââåäåíèÿ ïî 4–6 ÷), áîëþñíî (íàèáîëåå ôèçèîëîãè÷íî, ïîäîáíî îáû÷íîìó ïðèåìó ïèùè). Áîëþñíî ñìåñü ââîäÿò êàïåëüíî èëè øïðèöåì ñî ñêîðîñòüþ íå áîëåå 240 ìë çà 30 ìèí 3–5 ðàç â äåíü. Ïåðâîíà÷àëüíûé ïðèåì íå äîëæåí ïðåâûøàòü 100 ìë. Ïðè õîðîøåé ïåðåíîñèìîñòè ââîäèìûé îáúåì åæåäíåâíî óâåëè÷èâàþò íà 50 ìë. Ïåðåä êàæäûì êîðìëåíèåì ïðîâîäÿò êîíòðîëüíóþ àñïèðàöèþ ñîäåðæèìîãî æåëóäêà. Åñëè åãî îáúåì ïðåâûøàåò 50 ìë, æåëóäîê ïðîìûâàþò, à êîðìëåíèå ïðîïóñêàþò, ëèáî ââîäÿò ïðåïàðàòû, ñïîñîáñòâóþùèå åãî îïîðîæíåíèþ (äèìåòïðàìèä èëè ìåòîêëîïðàìèä). Äëÿ îïðåäåëåíèÿ ñïîñîáíîñòè ïèùåâàðèòåëüíîé ñèñòåìû ê ïåðåâàðèâàíèþ è âñàñûâàíèþ ïðîâîäÿò 10-ìèíóòíûé òåñò íà óñâîåíèå ïèòàòåëüíîé ñìåñè. Åñëè ïîñëå ââåäåíèÿ 200 ìë ïèòàòåëüíîé ñìåñè ÷åðåç 10 ìèí îñòàåòñÿ ìåíåå 100 ìë, òî ýòî ñâèäåòåëüñòâóåò îá àêòèâíîì (óäîâëåòâîðèòåëüíîì) åå ïåðåâàðèâàíèè è óñâîåíèè.  òàêèõ ñëó÷àÿõ ïðè êàïåëüíîì ââåäåíèè îïðåäåëÿåòñÿ òåìï 3–5 ìë â ìèíóòó. Èíòåíñèâíîñòü ââåäåíèÿ ïèòàòåëüíûõ ñìåñåé îïðåäåëÿåòñÿ îùóùåíèÿìè áîëüíîãî, ÷àñòîòîé äåôåêàöèè (îòñóòñòâèå áîëåé, âçäóòèÿ è óð÷àíèÿ, à òàêæå ïîâòîðíîãî æèäêîãî ñòóëà). Äëÿ çîíäîâîãî ïèòàíèÿ ìîãóò ïðèìåíÿòüñÿ ãîìîãåíèçàò îáû÷íîé ïèùè èëè ñïåöèàëüíûå ýíïèòû, ðàçáàâëåííûå òåïëîé êèïÿ÷åíîé âîäîé è ïðîêèïÿ÷åííûå. Öåëåñîîáðàçíà èõ ïðåäâàðèòåëüíàÿ ôåðìåíòíàÿ îáðàáîòêà ïóòåì äîáàâëåíèÿ îôèöèíàëüíûõ ïðåïàðàòîâ èëè æåëóäî÷íîãî ñîêà. Êðèòåðèÿìè ýôôåêòèâíîñòè ýíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ [Õîðîøèëîâ È. Å., Ïàíîâ Ï. Á., 2009] ÿâëÿþòñÿ: óâåëè÷åíèå èëè ñòàáèëèçàöèÿ ìàññû òåëà, ïîâûøåíèå îáùåãî áåëêà, àëüáóìèíà êðîâè, êóïèðîâàíèå äèàðåè è ìàëüàáñîðáöèè, óëó÷øåíèå âèòàìèííîé îáåñïå÷åííîñòè îðãàíèçìà, ïîâûøåíèå èììóííîé çàùèòû, íîðìàëèçàöèÿ ñîñòàâà êèøå÷íîé ìèêðîôëîðû. Ïðè ïàðåíòåðàëüíîì ïèòàíèè ïèòàòåëüíûå âåùåñòâà ââîäÿòñÿ, èñêëþ÷àÿ æåëóäî÷íî-êèøå÷íûé òðàêò, êàê ïðàâèëî, â ñîñóäèñòîå ðóñëî. Âûäåëÿþò ñëåäóþùèå ñïîñîáû ââåäåíèÿ: âíóòðèâåííûé, âíóòðèàðòåðèàëüíûé è ïîäêîæíûé. Ðàçëè÷àþò òðè âèäà ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ: ïîëíîå (âñå ñóòî÷íûå ïîòðåáíîñòè â ïèòàòåëüíûõ âåùåñòâàõ çà ñ÷åò ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ), ÷àñòè÷íîå (íåïîëíîå, ïîòðåáíîñòè óäîâëåòâîðÿþòñÿ ÷àñòè÷íî â ïèòàòåëüíûõ âåùåñòâàõ), ñìåøàííîå (ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå â ñî÷åòàíèè ñ ýíòåðàëüíûì). Ñóùåñòâóþò äâà ñïîñîáà ïðîâåäåíèÿ ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ: öåíòðàëüíûé (äîñòóï ÷åðåç öåíòðàëüíûå âåíû) è ïåðèôåðè÷åñêèé (äîñòóï ÷åðåç ïåðèôåðè÷åñêèå âåíû).  êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå èñïîëüçóþòñÿ êàê ìíîãîôëàêîííàÿ, òàê è «âñå â îäíîì» ìåòîäèêè ïðîâåäåíèÿ ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ. Ïðè íàëè÷èè àáñîëþòíûõ ïîêàçàíèé (êîãäà íå âîçìîæíî ïðîâåäåíèå ýíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ) ïðîâîäèòñÿ, êàê ïðàâèëî, ïîëíîå ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå. Ïîëíîå ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå ïðè èíòåíñèâíîé òåðàïèè èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ ïðèìåíÿåòñÿ î÷åíü ðåäêî, ÷àùå ïðîâîäèòñÿ ÷àñòè÷íîå èëè ñìåøàííîå ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå. Ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå 52 ÏÈÒÀÍÈÅ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÜÍÛÕ ïðîòèâîïîêàçàíî â ñëåäóþùèõ ñëó÷àÿõ: îñòðàÿ ôàçà øîêà, íåñòàáèëüíàÿ ãåìîäèíàìèêà, îòåê ëåãêèõ, âûðàæåííûå âîäíî-ýëåêòðîëèòíûå íàðóøåíèÿ, óðîâåíü ëàêòàòà êðîâè âûøå 4 ììîëü/ë, òÿæåëàÿ ãèïîêñèÿ (ðÎ2 < 50 ìì ðò. ñò.) è ãèïåðêàïíèÿ (ðÑÎ2 > 80 ìì ðò. ñò.), äåêîìïåíñèðîâàííûé àöèäîç (ðÍ < 7,2). Äëÿ ïðîâåäåíèÿ ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ èñïîëüçóþò êîíöåíòðèðîâàííûå ðàñòâîðû ãëþêîçû (ãëþêîçî-êàëèåâî-ìàãíèåâûå ñìåñè), ðàñòâîðû àìèíîêèñëîò, æèðîâûå ýìóëüñèè, ìíîãîêîìïîíåíòíûå ïðåïàðàòû.  êà÷åñòâå èñòî÷íèêîâ ïëàñòè÷åñêèõ ìàòåðèàëîâ èñïîëüçóþò ñëåäóþùèå ðàñòâîðû ñèíòåòè÷åñêèõ àìèíîêèñëîò: «Àìèíîïëàçìàëü», «Àìèíîñîë», «Àìèíîñòåðèë», «Èíôåçîë 100» è äð. Ïèòàòåëüíûå ñìåñè äëÿ ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ äîëæíû ñîñòîÿòü èç íåçàìåíèìûõ è çàìåíèìûõ àìèíîêèñëîò, ïðè÷åì ñ áîëüøåé äîëåé (áîëåå 40%) íåçàìåíèìûõ àìèíîêèñëîò, èìåòü îïòèìàëüíîå ñîîòíîøåíèå ëåéöèí/èçîëåéöèí (1,6 è áîëåå), áîëåå âûñîêîå ñîäåðæàíèå àçîòà, âûñîêèé èíäåêñ Ôèøåðà (áîëåå 2). Ïðè ïàðåíòåðàëüíîì ââåäåíèè ðàñòâîðîâ ñèíòåòè÷åñêèõ àìèíîêèñëîò âàæíî îïðåäåëèòü êîëè÷åñòâî áåëêà, íåîáõîäèìîå äëÿ ëå÷åíèÿ òÿæåëîãî èíôåêöèîííîãî áîëüíîãî.  ñðåäíåì àìèíîêèñëîòíûå êîêòåéëè, ñîäåðæàùèå ïîëíûé íàáîð çàìåíèìûõ è íåçàìåíèìûõ àìèíîêèñëîò, ñîäåðæàò â 100 ìë 0,8 ã àçîòà; 1 ã àçîòà ýêâèâàëåíòåí 6,25 ã áåëêà. Òàêèì îáðàçîì, óìíîæèâ êîëè÷åñòâî àçîòà (0,8 ã), ñîäåðæàùåãîñÿ â 100 ìë àìèíîêèñëîòíîãî ðàñòâîðà, íà êîýôôèöèåíò 6,25, ïîëó÷èì ñîäåðæàíèå óñëîâíîãî áåëêà â 100 ìë ðàñòâîðà (5 ã). Îáúåì íåîáõîäèìîãî êîëè÷åñòâà ðàñòâîðà (ìë) äëÿ óäîâëåòâîðåíèÿ ïëàñòè÷åñêèõ ïîòðåáíîñòåé ïîëó÷èì ïî ôîðìóëå: òðåáóåìîå êîëè÷åñòâî áåëêà â ãðàììàõ ^100/5. Ïðèìåð: ïðè ïîòðåáíîñòè â áåëêå 50 ã òðåáóåòñÿ (50^100/5) 1000 ìë àìèíîêèñëîòíîãî ðàñòâîðà. Ïðè èñïîëüçîâàíèè ìíîãîôëàêîííîé ìåòîäèêè ïàðåíòåðàëüíîãî ââåäåíèÿ íåîáõîäèìî, ÷òîáû àìèíîêèñëîòíûå êîêòåéëè ââîäèëèñü â ñî÷åòàíèè ñ ýíåðãåòè÷åñêèìè ðàñòâîðàìè, âèòàìèíàìè è êðèñòàëëîèäíûìè ðàñòâîðàìè. Ñ öåëüþ ðàâíîìåðíîãî ñìåøèâàíèÿ âåùåñòâ ñèñòåìà äëÿ ââåäåíèÿ äîëæíà ñîñòîÿòü èç äâóõ åìêîñòåé, ñîåäèíåííûõ ÷åðåç òðîéíèê ñ îáùåé êàïåëüíèöåé. Âñå àìèíîêèñëîòíûå ðàñòâîðû äîëæíû ââîäèòüñÿ ïîäîãðåòûìè äî òåìïåðàòóðû òåëà è ìåäëåííî (íå áîëåå 30–40 êàïåëü â 1 ìèí ïðè ñàìîñòîÿòåëüíîì ââåäåíèè è íå áîëåå 50–60 êàïåëü â 1 ìèí ïðè ñîâìåñòíîì ââåäåíèè ñ ýíåðãåòè÷åñêèìè è êðèñòàëëîèäíûìè ðàñòâîðàìè).  êà÷åñòâå ïîñòàâùèêîâ óãëåâîäîâ, êàê îñíîâíîãî èñòî÷íèêà ýíåðãèè, ïðèìåíÿþò ðàñòâîðû ãëþêîçû, ôðóêòîçû, ñîðáèòîëà, êñèëèòîëà. Ãëþêîçà ïðèìåíÿåòñÿ â ñî÷åòàíèè ñ èíñóëèíîì (íà 1 ã ãëþêîçû 3–4 ÅÄ èíñóëèíà) è êàëèåì (11,7 ìã). Ïðèìåíÿþòñÿ 10–70% ðàñòâîðû ãëþêîçû. Ñëåäóåò ó÷èòûâàòü, ÷òî ïðè ïðèìåíåíèè âûñîêîêîíöåíòðèðîâàííûõ ðàñòâîðîâ ãëþêîçû (áîëåå 10%) âîçíèêàåò ôåíîìåí «ïî÷å÷íîãî ïîðîãà» íåñìîòðÿ íà äîáàâëåíèå èíñóëèíà è êàëèÿ. Æèðîâûå ýìóëüñèè, òàêæå ÿâëÿþùèåñÿ äîíàòîðîì ýíåðãèè, ïðèìåíÿþòñÿ ðåæå. Èñïîëüçóþòñÿ ñëåäóþùèå æèðîâûå ýìóëüñèè: ñîäåðæàùèå òîëüêî äëèííîöåïî÷å÷íûå òðèãëèöåðèäû (Èíòðàëèïèä, Ëèïîâåíîç), ñîäåðæàùèå äëèííîè ñðåäíåöåïî÷å÷íûå òðèãëèöåðèäû (Ëèïîôóíäèí ÌÑÒ/LCT, Ñòðóêòîëèïèä), 53 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ ñîäåðæàùèå íå òîëüêî äëèííî- è ñðåäíåöåïî÷å÷íûå òðèãëèöåðèäû, íî è îìåãà-3 æèðíûå êèñëîòû (Ëèïîëþñ, SVOF-ëèïèä). Ââåäåíèå æèðîâûõ ýìóëüñèé ïðîòèâîïîêàçàíî ïðè øîêàõ, òÿæåëûõ çàáîëåâàíèÿõ ïå÷åíè, ñåïòè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ, íàêëîííîñòè ê êðîâîòå÷åíèÿì è ãèïåðêîàãóëÿöèè, ãèïåðëèïèäåìèè (òðèãëèöåðèäû â êðîâè âûøå 3–4 ììîëü/ë), äåêîìïåíñèðîâàííîì ìåòàáîëè÷åñêîì àöèäîçå.  ïîñëåäíèå ãîäû â íàøåé ñòðàíå ñòàëè ïðèìåíÿòüñÿ ìíîãîêîìïîíåíòíûå ïðåïàðàòû: «Êàáèâåí», «Íóòðèôëåêñ» è «Îëèêëèíîìåëü», ñîäåðæàùèå ñáàëàíñèðîâàííûé ñîñòàâ ïî àìèíîêèñëîòàì, ãëþêîçå, ëèïèäàì. Âî èçáåæàíèå âèòàìèííîãî äåôèöèòà èñïîëüçóþòñÿ âèòàìèííûå êîìïëåêñû äëÿ ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ: «Ñîëþâèò», «Âèòàëèïèä», «Öåðíåâèò» è äð.  êîìïëåêñíîé òåðàïèè èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ ÷àùå âñåãî ïðèìåíÿåòñÿ ýíòåðàëüíîå ïèòàíèå èëè ýíòåðàëüíîå â ñî÷åòàíèè ñ ïàðåíòåðàëüíûì, ýòî îïðåäåëÿåòñÿ ñòåïåíüþ ïðîÿâëåíèÿ ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà, íîçîëîãè÷åñêîé ôîðìîé èíôåêöèîííîãî çàáîëåâàíèÿ è ïîòðåáíîñòüþ â ïëàñòè÷åñêîì è ýíåðãåòè÷åñêîì ìàòåðèàëå. Ïî äàííûì Wertling (1978), ïðè êðàéíå òÿæåëîì ñîñòîÿíèè ïîòðåáíîñòü â ïèòàíèè ðåçêî âîçðàñòàåò è ñîñòàâëÿåò íà 1 êã ìàññû òåëà: âîäû — 100–150 ìë; ýíåðãèè — 50–60 êêàë; áåëêà — 3–3,5 ã; ãëþêîçû — 7 ã; æèðà — 3–4 ã.  èíôåêöèîííîé ïàòîëîãèè èñêóññòâåííîå ëå÷åáíîå ïèòàíèå ïîêàçàíî áîëüíûì, êîòîðûå íå ìîãóò ñàìîñòîÿòåëüíî ïðèíèìàòü ïèùó (íåéðîïàðàëèòè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà ãëîòàíèÿ, òðèçì æåâàòåëüíûõ ìûøö, áåññîçíàòåëüíûå ñîñòîÿíèÿ è äð.), íå ìîãóò äîñòàòî÷íî ïèòàòüñÿ (îñòðûå ïå÷åíî÷íàÿ èëè ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòè, ïðîôóçíàÿ äèàðåÿ è (èëè) íåóêðîòèìàÿ ðâîòà, ïîâûøåííûé êàòàáîëèçì è äð.), íå äîëæíû åñòü (îñòðûå æåëóäî÷íî-êèøå÷íûå êðîâîòå÷åíèÿ), íå õîòÿò åñòü (èíôåêöèîííûå ïñèõîçû, àíîðåêñèÿ ïðè âèðóñíûõ ãåïàòèòàõ è äð.). Äîçû ïèòàòåëüíûõ âåùåñòâ îïðåäåëÿþòñÿ ñ ó÷åòîì ñóòî÷íîé ïîòðåáíîñòè ÷åëîâåêà â ïèùåâûõ èíãðåäèåíòàõ. Èñêóññòâåííîå ëå÷åáíîå ïèòàíèå äîëæíî îñóùåñòâëÿòüñÿ òîëüêî â äíåâíîå âðåìÿ (â òå÷åíèå 10–12 ÷), ñ ñîáëþäåíèåì ñêîðîñòè ââåäåíèÿ (ìàêñèìàëüíàÿ ðåêîìåíäóåìàÿ ñêîðîñòü ââåäåíèÿ â ã/(êã•÷): àìèíîêèñëîòû, æèð — 0,1; ãëþêîçà — 0,75; ôðóêòîçà — 0,25; ñîðáèòîë — 0,25; êñèëèòîë — 0,125) [Çóáèê Ò. Ì., Êîâåëåíîâ À. Þ., 2005]. Áîëüøèíñòâî òÿæåëî ïðîòåêàþùèõ èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé ñîïðîâîæäàþòñÿ ïîâûøåííîé ïîòðåáíîñòüþ â ïëàñòè÷åñêîì è â ýíåðãåòè÷åñêîì ìàòåðèàëå, îñîáåííî â óñëîâèÿõ ýêîëîãè÷åñêîãî è íåðâíî-ïñèõè÷åñêîãî ñòðåññà [Ëÿøåíêî Þ. È., 1993]. Þ. È. Ëÿøåíêî ïîêàçàë, ÷òî òÿæåëûì èíôåêöèîííûì áîëüíûì âîåííîñëóæàùèì Ñîâåòñêèõ âîéñê â Àôãàíèñòàíå òðåáîâàëîñü àäåêâàòíîå (800–1000 ìë) äîïîëíèòåëüíîå ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå àìèíîêèñëîòíûìè ñìåñÿìè («Àëüâåçèí», «Àìèíîñòåðèë» è «Ãåïàñòåðèë»), ïðè òÿæåëîì òå÷åíèè áðþøíîãî òèôà, ìàëÿðèè, ìåíèíãîêîêêîâîé èíôåêöèè è äðóãèõ çàáîëåâàíèé àäåêâàòíàÿ ñóòî÷íàÿ äîçà ãëþêîçû ðàâíÿëàñü 800–1200 ìë 10% ðàñòâîðà, æèðîâûõ ýìóëüñèé — 500–800 ìë èõ 10% ðàñòâîðà. Äëÿ ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ âûðàæåííûì óïàäêîì ïèòàíèÿ Þ. È. Ëÿøåíêî è Â. È. Êîæîêàðåì (1985) áûë ðàçðàáîòàí ìåòîä äîïîëíè- 54 ÏÈÒÀÍÈÅ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÜÍÛÕ òåëüíîãî ýíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ ñ ïîìîùüþ áåëêîâûõ ãèäðîëèçàòîâ — ãèäðîëèçàòà êàçåèíà è ãèäðîëèçèíà. Îïòèìàëüíàÿ ñóòî÷íàÿ äîçà ýíòåðàëüíî ââîäèìûõ áåëêîâûõ ïðåïàðàòîâ ïðè èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèÿõ íà ôîíå âûðàæåííîãî óïàäêà ïèòàíèÿ äîëæíà ðàâíÿòüñÿ 2500–3000 ìë. Ó èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ ñ âûðàæåííûì óïàäêîì ïèòàíèÿ, ïîëó÷àâøèõ òîëüêî òðàäèöèîííîå ëå÷åíèå, ìàññà òåëà â òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ óìåíüøàëàñü íà 3,0–4,0 êã çà 2–3 íåä. Ó îáñëåäîâàííûõ æå, êîòîðûì íàçíà÷àëè áåëêîâûå ãèäðîëèçàòû, ìàññà òåëà óâåëè÷èâàëàñü â ñðåäíåì íà 3–4 êã êàæäûå 10 ñóò. Ñ áåëêîâûìè ãèäðîëèçàòàìè ïðèìåíÿëè òàêæå ïèùåâàðèòåëüíûå ôåðìåíòû. Òàêèì îáðàçîì, áûëà ïîêàçàíà âàæíîñòü ñâîåâðåìåííîãî ýíòåðàëüíîãî ââåäåíèÿ ýòèõ âåùåñòâ, êàê èñòî÷íèêà áåëêà. Ïîñëåäíèå ãîäû íà ñìåíó áåëêîâûì ãèäðîëèçàòàì ïðèøëè ñïåöèàëüíî ðàçðàáîòàííûå ïðîìûøëåííûå ïèòàòåëüíûå ñìåñè (ñòàíäàðòíûå, ñïåöèàëüíûå è äð.). Ó áîëüíûõ ñ âûðàæåííûì ïðîÿâëåíèåì äèàðåéíîãî ñèíäðîìà, äåãèäðàòàöèîííîãî øîêà, íàðÿäó ñ ïàðåíòåðàëüíûì ââåäåíèåì ðàñòâîðîâ ýëåêòðîëèòîâ ñ öåëüþ óñòðàíåíèÿ ãèïîâîëåìèè è àäåêâàòíîé êîìïåíñàöèè âîäíî-ýëåêòðîëèòíûõ è áåëêîâûõ ïîòåðü â ðàííèå ñðîêè çàáîëåâàíèÿ ïîêàçàíî âíóòðèæåëóäî÷íîå èëè òðàíñèíòåñòèíàëüíîå ââåäåíèå ÷åðåç íàçîãàñòðàëüíûé èëè íàçîãàñòðîåþíàëüíûé çîíä ñíà÷àëà áîëüøèõ îáúåìîâ (3–4 ë/ñóò) ýëåêòðîëèòíûõ ðàñòâîðîâ, ñ äîáàâëåíèåì ãëóòàìèíà (30 ã/ñóò) è ïåêòèíà (2% ðàñòâîð — 200 ìë), îáåñïå÷èâàþùèõ íà ïåðâîì ýòàïå èíòåíñèâíîãî ëå÷åíèÿ ñòàáèëèçàöèþ ÎÖÊ è îñíîâíûõ ïàðàìåòðîâ ãåìîäèíàìèêè.  ïîñëåäóþùåì ïåðåõîäÿò íà ïîëóýëåìåíòíûå ñìåñè «Íóòðèýí ýëåìåíòàëü», «Ïåïòàìåí» — ïî 500–1500 ìë â ñóòêè, â âèäå 10% ðàñòâîðà, ìåäëåííî, ïî 150–200 ìë â ÷àñ. Äàëåå ñ öåëüþ âîññòàíîâëåíèÿ âñàñûâàòåëüíîé ôóíêöèè êèøå÷íèêà èñïîëüçóþò ýíòåðàëüíûé ðàñòâîð «Èíòåñòàìèí». Îí ââîäèòñÿ ÷åðåç íàçîãàñòðàëüíûé çîíä, êàïåëüíî, ìåäëåííî, ñî ñêîðîñòüþ 30–50 ìë â ÷àñ, ðàâíîìåðíî ïî 500 ìë â òå÷åíèå ñóòîê. Ïðè íîðìàëèçàöèè ñòóëà íàçíà÷àþò ñòàíäàðòíûå ñìåñè: «Íóòðèýí Ñòàíäàðò», «Áåðëàìèí Ìîäóëÿð» è äð. Îíè íàçíà÷àþòñÿ ïî 500–1000 ìë â ñóòêè â âèäå 20% ðàñòâîðà â êà÷åñòâå äîïîëíåíèÿ ê äèåòå â òå÷åíèå 10–14 äíåé. Ïðè ðàçâèòèè ðåñïèðàòîðíîãî äèñòðåññ-ñèíäðîìà âçðîñëûõ, êàê ïðàâèëî, ïðîâîäÿò ïîëíîå ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå. Ê îñîáåííîñòÿì íóòðèòèâíîé ïîääåðæêè áîëüíûõ ñ îñòðîé äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ ñëåäóåò îòíåñòè ñïåöèôè÷åñêîå âëèÿíèå îòäåëüíûõ èíãðåäèåíòîâ ïèòàòåëüíûõ âåùåñòâ íà ôóíêöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå ñèñòåìû äûõàíèÿ. Òàê, óâåëè÷åíèå ïîñòóïëåíèÿ óãëåâîäîâ ïîâûøàåò ðåñïèðàòîðíûé äðàéâ çà ñ÷åò ãèïåðïðîäóêöèè óãëåêèñëîãî ãàçà, ëèïèäû èçìåíÿþò òîíóñ ëåãî÷íûõ ñîñóäîâ è ðåàêöèþ ñèñòåìíîãî âîñïàëèòåëüíîãî îòâåòà, êàê ïðåäøåñòâåííèêè ýéêîñàíîèäîâ, àìèíîêèñëîòû ìîãóò óâåëè÷èâàòü ïîòðåáëåíèå êèñëîðîäà è ñòèìóëèðîâàòü âåíòèëÿöèþ. Ââåäåíèå ëèïèäîâ â ïðîãðàììó ÈËÏ ñâÿçàíî, ïðåæäå âñåãî, ñ èõ âëèÿíèåì íà ãàçîîáìåí è ïàðàìåòðû äûõàíèÿ. Îêèñëåíèå ëèïèäîâ ñîïðîâîæäàåòñÿ áîëåå íèçêèì äûõàòåëüíûì êîýôôèöèåíòîì, ÷åì îêèñëåíèå ãëþêîçû. Âêëþ÷åíèå â ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå ëèïèäîâ ñíèæàåò îñëîæíåíèÿ, 55 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ ñâÿçàííûå ñ áîëüøîé ãëþêîçíîé íàãðóçêîé, òàêèå êàê ãèïåðãëèêåìèÿ, ëåãî÷íàÿ ãèïåðâåíòèëÿöèÿ, óâåëè÷åíèå âûäåëåíèÿ êàòåõîëàìèíîâ, îòëîæåíèå æèðîâ â ïå÷åíè.  öåëÿõ îãðàíè÷åíèÿ ãèïåðïðîäóêöèè ÑÎ óãëåâîäàìè ïðèìåíÿþò 10–20% ðàñòâîðû ãëþêîçû, èç ðàñ÷åòà 1,4–2,0 ã ãëþêîçû/êã ìàññû òåëà â ñóòêè. Îêîëî 50% íåáåëêîâûõ êàëîðèé îáåñïå÷èâàþò ââåäåíèåì ëèïèäîâ. Ñ ñîâðåìåííûõ ïîçèöèé, íàèáîëåå ýôôåêòèâíûìè ñ÷èòàþò æèðîâûå ýìóëüñèè, ñîäåðæàùèå ÌÑÒ â ñîîòíîøåíèè ñ LCT 50:50 («Ëèïîôóíäèí ÌÑÒ/LCT», «Ñòðóêòîëèïèä»).  êà÷åñòâå èñòî÷íèêà àçîòà ìîãóò ïðèìåíÿòüñÿ ðàñòâîðû àìèíîêèñëîò («Àìèíîïëàçìàëü», «Àìèíîñîë» è äð.). Âìåñòå ñ òåì ïðè îòñóòñòâèè ôóíêöèîíàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ÆÊÒ ïðåäïî÷òåíèå äîëæíî áûòü îòäàíî áîëåå ôèçèîëîãè÷íîìó, ýíòåðàëüíîìó ïèòàíèþ. Äëÿ ýíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ áîëüíûõ ñ îñòðîé äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ ïðåäíàçíà÷åíà ñïåöèàëèçèðîâàííàÿ ñìåñü ñ ïîâûøåííûì ñîäåðæàíèåì æèðîâ, óìåíüøåííîé äîëåé óãëåâîäîâ, ÷òî ïîçâîëÿåò ñíèçèòü äûõàòåëüíûé êîýôôèöèåíò äî 0,7–0,8 («Íóòðèýí Ïóëüìî»). Ó áîëüíûõ ñ òÿæåëûì òå÷åíèåì âèðóñíûõ ãåïàòèòîâ è ïðîÿâëåíèÿìè ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè ïðèìåíÿþòñÿ ýíòåðàëüíûå ñìåñè «Íóòðèýí Ãåïà» è «Íóòðèýíêîìï Ãåïà» â ñî÷åòàíèè ñ ïàðåíòåðàëüíûì ïèòàíèåì ñìåñÿìè «Àìèíîïëàçìàëü Ãåïà», «Ãåïàñîë-Íåî». Ïðèìåíåíèå ñïåöèàëèçèðîâàííûõ ñìåñåé â òå÷åíèå 2 íåä ïîçâîëÿåò íîðìàëèçîâàòü àìèíîêèñëîòíûé ñîñòàâ êðîâè (èíäåêñ Ôèøåðà — â íîðìå 3–4, ïðè ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè óìåíüøàåòñÿ äî 1,5) ó áîëüíûõ ñ ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ, îáåñïå÷èòü ïîëîæèòåëüíûé àçîòèñòûé áàëàíñ.  êà÷åñòâå âñïîìîãàòåëüíîãî ëå÷åíèÿ ìîæåò èñïîëüçîâàòüñÿ ïàðåíòåðàëüíîå ââåäåíèå ðàñòâîðîâ L-àðãèíèíà, L-îðíèòèíà-àñïàðòàòà, ãëóòàìèíîâîé êèñëîòû, ëàêòóëîçû, àíòàãîíèñòîâ áåíçîäèàçåïèíîâ. Ïðè îñòðîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè îáùåå êîëè÷åñòâî êàëîðèé, ïîñòàâëÿåìîå ñ ýíåðãîäàþùèìè ñóáñòðàòàìè, äîëæíî ñîñòàâëÿòü 35–40 êêàë/êã ìàññû òåëà áîëüíîãî â äåíü. Ïðè ýòîì îò 60–65 äî 100% ýíåðãåòè÷åñêèõ ïîòðåáíîñòåé îáåñïå÷èâàåòñÿ çà ñ÷åò óãëåâîäîâ. Íåîáõîäèìî ñòðîãîå ñîáëþäåíèå âîäíî-ýëåêòðîëèòíîãî áàëàíñà. Ïðè ÎÏÍ â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ èñïîëüçóþòñÿ ñòàíäàðòíûå ñìåñè äëÿ ýíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ: «Íóòðèêîìï Ñòàíäàðò», «Íóòðèýí Ñòàíäàðò» è äð.  ñëó÷àå ðàçâèòèÿ âûðàæåííûõ ýëåêòðîëèòíûõ íàðóøåíèé â êðîâè íàçíà÷àþòñÿ ñïåöèàëüíûå «ïî÷å÷íûå» ñìåñè (òèïà «Íóòðèýí Íåôðî»), êîòîðûå ñîäåðæàò âûñîêèé ïðîöåíò íåçàìåíèìûõ àìèíîêèñëîò, ãèñòèäèíà, êàðíèòèíà è òèðîçèíà, ñ îãðàíè÷åíèåì îñíîâíûõ ýëåêòðîëèòîâ (êàëèÿ, íàòðèÿ, õëîðèäîâ).  ñëó÷àå íàðàñòàíèÿ óðåìèè ïðè ïðîâåäåíèè çàìåñòèòåëüíîé ïî÷å÷íîé òåðàïèè (ãåìîäèàëèç, ïåðèòîíåàëüíûé äèàëèç) èñïîëüçóþò ïî÷å÷íûå ñìåñè ñ ïîâûøåííûì ñîäåðæàíèåì áåëêà (òèïà «Íóòðèêîìï Ðåíàë»). Ó áîëüíûõ ñ ÂÈ×-èíôåêöèåé ïðè ïðîãðåññèðîâàíèè çàáîëåâàíèÿ íàáëþäàåòñÿ òÿæåëàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ïèòàíèÿ, òðåáóþùàÿ êîððåêöèè. Âîññòàíîâëåíèå ñíèæåííîé ìàññû òåëà ó áîëüíûõ ÑÏÈÄîì âîçìîæíî òîëüêî ïîñëå âûëå÷èâàíèÿ ÑÏÈÄ-ìàðêåðíûõ èíôåêöèé. Ïèòàíèå ìîæåò áûòü 56 ÏÈÒÀÍÈÅ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÜÍÛÕ ïðåäñòàâëåíî ñïåöèàëüíûìè äèåòàìè ñ áèîëîãè÷åñêè àêòèâíûìè äîáàâêàìè â ñî÷åòàíèè ñ ýíòåðàëüíûì è ïàðåíòåðàëüíûì ïèòàíèåì. Ñîîòâåòñòâóþùèé ðåæèì ïèòàíèÿ äîëæåí áûòü íà÷àò äî òîãî, êàê íàñòóïèò òåðìèíàëüíàÿ ñòàäèÿ çàáîëåâàíèÿ. Ýíåðãåòè÷åñêàÿ öåííîñòü ðàöèîíà äîëæíà ïðåâûøàòü äîëæíóþ ðàñ÷åòíóþ âåëè÷èíó íà 500 êêàë. Äëÿ ýíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ èñïîëüçóþò èììóíîìîäóëèðóþùèå ñìåñè — «Íóòðèêîìï èììóííûé», «Íóòðèýí èììóí», ñîäåðæàùèå ãëóòàìèí, àðãèíèí, îìåãà-3 æèðíûå êèñëîòû.  êà÷åñòâå äîïîëíèòåëüíîãî ïèòàíèÿ ñìåñè ïðèíèìàþò èëè ââîäÿò ÷åðåç çîíä ïî 500–1000 ìë â ñóòêè, â âèäå 20% ðàñòâîðà, ïîðöèÿìè ïî 150–200 ìë â ïðîìåæóòêàõ ìåæäó ïðèåìàìè ïèùè. Ïðè íåîáõîäèìîñòè ïîëíîãî ýíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ íàçíà÷àåòñÿ îò 1,5 äî 2,0 ë ñìåñè (1500–2000 êêàë â ñóòêè). Òàêèì îáðàçîì, â êîìïëåêñíîé òåðàïèè, ðåàáèëèòàöèè èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ íàó÷íî îáîñíîâàííîå ïèòàíèå çàíèìàåò îäíî èç âåäóùèõ ïîëîæåíèé. Ïðàâèëüíûé âûáîð ëå÷åáíîãî ïèòàíèÿ ñïîñîáñòâóåò íîðìàëèçàöèè óòðà÷åííûõ ôóíêöèé è ñêîðåéøåìó âîññòàíîâëåíèþ îðãàíèçìà ÷åëîâåêà ïîñëå èíôåêöèîííîãî çàáîëåâàíèÿ. ÎÁÙÈÅ ÏÐÈÍÖÈÏÛ ÀÍÒÈÌÈÊÐÎÁÍÎÉ ÕÈÌÈÎÒÅÐÀÏÈÈ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÜÍÛÕ Àíòèìèêðîáíàÿ õèìèîòåðàïèÿ (ÀÒ) — âèä òåðàïèè, ïðåäïîëàãàþùèé èñïîëüçîâàíèå àíòèìèêðîáíûõ ïðåïàðàòîâ (ÀÌÏ) — ãðóïïû ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ (ËÑ), äåéñòâèå êîòîðûõ èçáèðàòåëüíî íàïðàâëåíî íà ïîäàâëåíèå æèçíåäåÿòåëüíîñòè âîçáóäèòåëåé èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé, òàêèõ êàê âèðóñû, áàêòåðèè, ãðèáû, ïðîñòåéøèå. Ïîä èçáèðàòåëüíûì äåéñòâèåì ïîíèìàþò àêòèâíîñòü òîëüêî â îòíîøåíèè âîçáóäèòåëåé èíôåêöèè ïðè ñîõðàíåíèè æèçíåñïîñîáíîñòè êëåòîê õîçÿèíà, è äåéñòâèå íå íà âñå, à íà îïðåäåëåííûå ðîäû è âèäû ìèêðîîðãàíèçìîâ. Âñå ÀÌÏ, íåñìîòðÿ íà ðàçëè÷èÿ õèìè÷åñêîé ñòðóêòóðû è ìåõàíèçìà äåéñòâèÿ, îáúåäèíÿåò ðÿä ñïåöèôè÷åñêèõ ñâîéñòâ: ìèøåíü äëÿ èõ äåéñòâèÿ íàõîäèòñÿ íå â òêàíÿõ ÷åëîâåêà, à â êëåòêå ìèêðîîðãàíèçìà; àêòèâíîñòü äàííîé ãðóïïû ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ (ËÑ) íå ÿâëÿåòñÿ ïîñòîÿííîé, à ñíèæàåòñÿ ñî âðåìåíåì, ÷òî îáóñëîâëåíî ôîðìèðîâàíèåì ó ìèêðîîðãàíèçìîâ ëåêàðñòâåííîé óñòîé÷èâîñòè (ðåçèñòåíòíîñòè) [Ñòðà÷óíñêèé Ë. Ñ. è äð., 2002]. Ïðîãðåññ â îáëàñòè êëèíè÷åñêîé ìèêðîáèîëîãèè, ñóùåñòâåííî ðàñøèðèâøèé ïðåäñòàâëåíèÿ î âîçáóäèòåëÿõ èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé, à òàêæå íåèçìåííàÿ ïîòðåáíîñòü â íîâûõ êëàññàõ ÀÌÏ, îáóñëîâëåííàÿ ðàñïðîñòðàíåíèåì àíòèáèîòèêîðåçèñòåíòíûõ âîçáóäèòåëåé è ðàñòóùèìè òðåáîâàíèÿìè ê áåçîïàñíîñòè ôàðìàêîòåðàïèè, ïðåâðàòèëè ÀÌÏ â ñàìóþ ìíîãî÷èñëåííóþ ãðóïïó ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ. Òàê, â ÐÔ â íàñòîÿùåå âðåìÿ èñïîëüçóåòñÿ áîëåå 30 ãðóïï ÀÌÏ, à îáùåå ÷èñëî ïðåïàðàòîâ (áåç ó÷åòà ãåíåðèêîâ) ïðåâûøàåò 200 [Êîçëîâ Ñ. Í. è äð., 2009].  çàâèñèìîñòè îò èñòî÷íèêîâ ïîëó÷åíèÿ ÀÌÏ äåëÿòñÿ íà 3 ãðóïïû: ïðèðîäíûå (ïðîäóöèðóþòñÿ ìèêðîîðãàíèçìàìè), ïîëóñèíòåòè÷åñêèå (ÿâëÿþòñÿ ïðîäóêòàìè ìîäèôèêàöèè ïðèðîäíûõ ìîëåêóë) è ñèíòåòè÷åñêèå. Îäíàêî òàêîå äåëåíèå äîñòàòî÷íî óñëîâíî, òàê êàê ðÿä ÀÌÏ ïðèðîäíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïîëó÷àþò ïóòåì õèìè÷åñêîãî ñèíòåçà. Àíòèìèêðîáíûå ïðåïàðàòû, êàê è äðóãèå ËÑ, ïîäðàçäåëÿþòñÿ íà ãðóïïû è êëàññû (òàáë. 2). Òàêîå äåëåíèå èìååò áîëüøîå çíà÷åíèå ñ òî÷êè çðåíèÿ ïîíèìàíèÿ îáùíîñòè ìåõàíèçìîâ äåéñòâèÿ, ñïåêòðà àêòèâíîñòè, ôàðìàêîêèíåòè÷åñêèõ îñîáåííîñòåé, õàðàêòåðà íåæåëàòåëüíûõ ðåàêöèé (ÍÐ) è ò. ä. 58 ÎÁÙÈÅ ÏÐÈÍÖÈÏÛ ÀÍÒÈÌÈÊÐÎÁÍÎÉ ÕÈÌÈÎÒÅÐÀÏÈÈ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÜÍÛÕ Íåîáõîäèìî îòìåòèòü, ÷òî ìåæäó ÀÌÏ îäíîãî ïîêîëåíèÿ èëè êëàññà, íåçíà÷èòåëüíî îòëè÷àþùèõñÿ ïî õèìè÷åñêîé ñòðóêòóðå, ìîãóò áûòü ñóùåñòâåííûå ðàçëè÷èÿ ïî ôàðìàêîäèíàìèêå è ôàðìàêîêèíåòèêå. Ïîýòîìó èõ íåâåðíî ðàññìàòðèâàòü êàê âçàèìîçàìåíÿåìûå. Òàáëèöà 2 Êëàññèôèêàöèÿ ÀÌÏ [Êîçëîâ Ð.Ñ. è äð., 2010] I. Àíòèáàêòåðèàëüíûå ïðåïàðàòû Ïåíèöèëëèíû Ãðóïïà Ìåæäóíàðîäíîå íåïàòåíòîâàííîå íàçâàíèå (ÌÍÍ) Áåíçèëïåíèöèëëèí Ôåíîêñèìåòèëïåíèöèëëèí Áåíçèëïåíèöèëëèí ïðîêàèí Áåíçàòèí áåíçèëïåíèöèëëèí Ïðèðîäíûå Áåíçèëïåíèöèëëèí/ Áåíçèëïåíèöèëëèí ïðîêàèí/ Áåíçàòèí áåíçèëïåíèöèëëèí Áåíçèëïåíèöèëëèí ïðîêàèí/ Áåíçàòèí áåíçèëïåíèöèëëèí Àíòèñòàôèëîêîêêîâûå Ðàñøèðåííîãî ñïåêòðà Îêñàöèëëèí Àìïèöèëëèí Àìîêñèöèëëèí Êàðáåíèöèëëèí Àíòèñèíåãíîéíûå Àçëîöèëëèí Ïèïåðàöèëëèí Àìîêñèöèëëèí/êëàâóëàíàò Àìîêñèöèëëèí/ñóëüáàêòàì Èíãèáèòîðîçàùèùåííûå Àìïèöèëëèí/ñóëüáàêòàì Ïèïåðàöèëëèí/òàçîáàêòàì Òèêàðöèëëèí/êëàâóëàíàò Êîìáèíèðîâàííûå Àìïèöèëëèí/îêñàöèëëèí Öåôàëîñïîðèíû Ïîêîëåíèå ÌÍÍ Öåôàäðîêñèë Ïåðâîå Öåôàçîëèí Öåôàëåêñèí Öåôàêëîð Âòîðîå Öåôóðîêñèì Öåôóðîêñèì àêñåòèë 59 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ Ïðîäîëæåíèå òàáëèöû 2 Öåôèêñèì Öåôîïåðàçîí Öåôîïåðàçîí/ñóëüáàêòàì Òðåòüå Öåôîòàêñèì Öåôòàçèäèì Öåôòèáóòåí Öåôòðèàêñîí ×åòâåðòîå Öåôåïèì Àíòè-MRSA-öåôåìû Öåôòîáèïðîë Êàðáàïåíåìû ÌÍÍ Äîðèïåíåì Èìèïåíåì Ìåðîïåíåì Ýðòàïåíåì Àìèíîãëèêîçèäû Ïîêîëåíèå ÌÍÍ Êàíàìèöèí Ïåðâîå Íåîìèöèí Ñòðåïòîìèöèí Ãåíòàìèöèí Âòîðîå Íåòèëìèöèí Òîáðàìèöèí Òðåòüå Àìèêàöèí Ìàêðîëèäû Ãðóïïà ÌÍÍ Êëàðèòðîìèöèí 14-÷ëåííûå Ðîêñèòðîìèöèí Ýðèòðîìèöèí 15-÷ëåííûå (àçàëèäû) Àçèòðîìèöèí 16-÷ëåííûå Ìèäåêàìèöèí Äæîçàìèöèí Ñïèðàìèöèí Ñóëüôàíèëàìèäû è êî-òðèìîêñàçîë Ãðóïïà 60 ÌÍÍ Ñðåäíåé äëèòåëüíîñòè äåéñòâèÿ Ñóëüôàäèàçèí íàòðèé Äëèòåëüíîãî äåéñòâèÿ Ñóëüôàäèìåòîêñèí Êî-òðèìîêñàçîë ÎÁÙÈÅ ÏÐÈÍÖÈÏÛ ÀÍÒÈÌÈÊÐÎÁÍÎÉ ÕÈÌÈÎÒÅÐÀÏÈÈ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÜÍÛÕ Ïðîäîëæåíèå òàáëèöû 2 Ñâåðõäëèòåëüíîãî äåéñòâèÿ Ñóëüôàëåí Ñóëüôàäèàçèí ñåðåáðà Ìåñòíûå Ñóëüôàòèàçîë ñåðåáðà Õèíîëîíû Ïîêîëåíèå Ïåðâîå (íåôòîðèðîâàííûå) ÌÍÍ Íàëèäèêñîâàÿ êèñëîòà Ïèïåìèäîâàÿ êèñëîòà Ëîìåôëîêñàöèí Íîðôëîêñàöèí Âòîðîå Îôëîêñàöèí Ïåôëîêñàöèí Öèïðîôëîêñàöèí Òðåòüå («ðåñïèðàòîðíûå») Ëåâîôëîêñàöèí Ñïàðôëîêñàöèí Ãåìèôëîêñàöèí ×åòâåðòîå Ìîêñèôëîêñàöèí Ïðåïàðàòû äðóãèõ êëàññîâ Êëàññ Ãëèêîïåïòèäû Ëèíêîçàìèäû Ëèïîïåïòèäû ÌÍÍ Âàíêîìèöèí Êëèíäàìèöèí Ëèíêîìèöèí Äàïòîìèöèí Ìåòðîíèäçîë Íèòðîèìèäàçîëû Îðíèäàçîë Ñåêíèäàçîë Òèíèäàçîë Íèòðîôóðàíòîèí Íèôóðàòåë Íèòðîôóðàíû Íèôóðîêñàçèä Ôóðàçèäèí Ôóðàçîëèäîí Îêñàçîëèäèíîíû Ïîëèìèêñèíû Òåòðàöèêëèíû Ëèíåçîëèä Ïîëèìèêñèí  Ïîëèìèêñèí Å Äîêñèöèêëèí Òåòðàöèêëèí 61 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ Ïðîäîëæåíèå òàáëèöû 2 Ìóïèðîöèí Íèòðîêñîëèí Ñïåêòèíîìèöèí Ïðî÷èå Ôîñôîìèöèí Ôóçèäèåâàÿ êèñëîòà Õëîðàìôåíèêîë II. Ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûå ïðåïàðàòû III. Ïðîòèâîãðèáêîâûå ïðåïàðàòû Ãðóïïà ÌÍÍ Áèôîíàçîë Âîðèêîíàçîë Èçîêîíàçîë Èòðàêîíàçîë Êåòîêîíàçîë Êëîòðèìàçîë Àçîëû Ìèêîíàçîë Îêñèêîíàçîë Îìîêîíàçîë Ïîçàêîíàçîë Ôëóêîíàçîë Ýêîíàçîë Íàôòèôèí Àëëèëàìèíû Òåðáèíàôèí Àìôîòåðèöèí  Àìôîòåðèöèí  ëèïèäíûé êîìïëåêñ Ïîëèåíû Ëåâîðèí Íàòàìèöèí Íèñòàòèí Ýõèíîêàíäèíû Êàñïîôóíãèí Àìîðîëôèí Ãðèçåîôóëüâèí Ïðî÷èå Ôëóöèòîçèí Öèêëîïèðîêñ IV. Ïðîòèâîâèðóñíûå ïðåïàðàòû Ãðóïïà ÌÍÍ Àöèêëîâèð Ïðîòèâîãåðïåòè÷åñêèå Âàëàöèêëîâèð Ïåíöèêëîâèð Ôàìöèêëîâèð 62 ÎÁÙÈÅ ÏÐÈÍÖÈÏÛ ÀÍÒÈÌÈÊÐÎÁÍÎÉ ÕÈÌÈÎÒÅÐÀÏÈÈ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÜÍÛÕ Ïðîäîëæåíèå òàáëèöû 2 Çàíàìèâèð Ïðîòèâîãðèïïîçíûå Îcåëüòàìèâèð Ðèìàíòàäèí Âàëãàíöèêëîâèð Ïðîòèâîöèòîìåãàëîâèðóñíûå Ãàíöèêëîâèð Ôîñêàðíåò Àäåôîâèð Ëàìèâóäèí Ïðåïàðàòû äëÿ ëå÷åíèÿ âèðóñíûõ ãåïàòèòîâ Ðèáàâèðèí Òåëáèâóäèí Òåíîôîâèð Ýíòåêàâèð Àíòèðåòðîâèðóñíûå ïðåïàðàòû Ñì. ÂÈ×-èíôåêöèÿ (èíôåêöèÿ âèðóñîì èììóíîäåôèöèòà ÷åëîâåêà) V. Ïðîòèâîïðîòîçîéíûå ïðåïàðàòû Ãðóïïà ÌÍÍ Ìåôëîõèí Ïèðèìåòàìèí Ïðîòèâîìàëÿðèéíûå Ïèðèìåòàìèí/Ñóëüôàäîêñèí Ïðèìàõèí Õèíèí Õëîðîõèí Ïðèìåíÿåìûå ïðè äðóãèõ èíôåêöèÿõ Ïàðîìîìèöèí Ýìåòèí Ï ðèì å÷ àí èå : ïðè ïðîòîçîéíûõ èíôåêöèÿõ ïðèìåíÿþòñÿ òàêæå êëèíäàìèöèí, íèòðîèìèäàçîëû è òåòðàöèêëèíû Ãðóïïà ÌÍÍ Àëáåíäàçîë Áåôåíèÿ ãèäðîêñèíàôòîàò Äèýòèëêàðáàìàçèí Ëåâàìèçîë Ïðîòèâîãåëüìèíòíûå Êàðáåíäàöèì Ìåáåíäàçîë Íèêëîçàìèä Ïèïåðàçèíà àäèïàò Ïèðàíòåë Ïðàçèêâàíòåë 63 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ Îêîí÷àíèå òàáëèöû 2 Ìàëàòèîí Ïåðìåòðèí Ïðîòèâîïåäèêóëåçíûå Ôåíîòðèí Ìàëàòèîí/Ïåðìåòðèí/Ïèïåðîíèë áóòîêñèä Ïèïåðîíèë áóòîêñèä/Òåòðàìåòðèí Áåíçèëáåíçîàò Ïðåïàðàòû äëÿ ëå÷åíèÿ ÷åñîòêè Áåíçèëáåíçîàò/Êàìôîðà Ïèïåðîíèë áóòîêñèä/Ýñäåïàëëåòðèí Îñîáåííîñòè ôàðìàêîäèíàìèêè ÀÌÏ Ôóíäàìåíòàëüíîé îñíîâîé ÀÒ ÿâëÿåòñÿ êîíöåïöèÿ ñåëåêòèâíîé òîêñè÷íîñòè ËÑ — ñïîñîáíîñòè èçáèðàòåëüíî âîçäåéñòâîâàòü íà êëåòêè ìèêðîîðãàíèçìîâ. Ïîäàâëåíèå æèçíåäåÿòåëüíîñòè ìèêðîîðãàíèçìîâ îñóùåñòâëÿåòñÿ ïóòåì ñâÿçûâàíèÿ ïðåïàðàòà ñ îäíîé èëè íåñêîëüêèìè ìèøåíÿìè, â ðîëè êîòîðûõ âûñòóïàþò ôåðìåíòû ëèáî ñòðóêòóðíûå ýëåìåíòû ìåòàáîëè÷åñêîãî ïóòè [Ñèäîðåíêî Ñ. Â. è äð., 2007]. Äåéñòâèå ÀÌÏ ìîæåò áûòü íàïðàâëåíî íà ðàçëè÷íûå êëåòî÷íûå ñòðóêòóðû — êëåòî÷íóþ ñòåíêó, öèòîïëàçìàòè÷åñêóþ ìåìáðàíó, áàêòåðèàëüíûå ðèáîñîìû, íóêëåîèä. Íåîáõîäèìàÿ ñåëåêòèâíîñòü äîñòèãàåòñÿ íåñêîëüêèìè ïóòÿìè: ìèøåíè äåéñòâèÿ ÀÌÏ ìîãóò îòñóòñòâîâàòü â êëåòêàõ ìàêðîîðãàíèçìà, ìîãóò ïðèñóòñòâîâàòü â ìàêðîîðãàíèçìå, íî ñóùåñòâåííî îòëè÷àòüñÿ îò òàêîâûõ â êëåòêàõ ìèêðîîðãàíèçìîâ, ìîãóò íàõîäèòüñÿ â êëåòêàõ ìàêðîîðãàíèçìà, íî áûòü íåäîñòóïíûìè äëÿ ÀÌÏ. Êëþ÷åâûìè ôàðìàêîäèíàìè÷åñêèìè õàðàêòåðèñòèêàìè ÀÌÏ ÿâëÿþòñÿ ñïåêòð è óðîâåíü àêòèâíîñòè â îòíîøåíèè îïðåäåëåííîãî âîçáóäèòåëÿ. Äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè ñðåäè êëèíèöèñòîâ ñóùåñòâóåò óñëîâíîå ðàçäåëåíèå ÀÌÏ íà ïðåïàðàòû «óçêîãî» è «øèðîêîãî» ñïåêòðà äåéñòâèÿ. Îäíàêî òàêîå äåëåíèå ÿâëÿåòñÿ íåäîñòàòî÷íî îáîñíîâàííûì â ñâÿçè ñ îòñóòñòâèåì ÷åòêèõ êðèòåðèåâ äëÿ òàêîé ãðàäàöèè è ñïîðíîé çíà÷èìîñòüþ äàííîãî ôàêòà ïðè âûáîðå ÀÌÏ â êîíêðåòíîé êëèíè÷åñêîé ñèòóàöèè [Ñòðà÷óíñêèé Ë. Ñ. è äð., 2007]. Êðîìå òîãî, äåëåíèå ÀÌÏ íà ïðåïàðàòû «óçêîãî» è «øèðîêîãî» ñïåêòðà îñíîâàíî ïðåèìóùåñòâåííî íà èõ ïðèðîäíîé àêòèâíîñòè è íå ó÷èòûâàåò ðàñïðîñòðàíåíèå ïðèîáðåòåííîé ðåçèñòåíòíîñòè, êîòîðàÿ âíîñèò ñåðüåçíûå êîððåêòèâû â ïîêàçàíèÿ ê èñïîëüçîâàíèþ ÀÌÏ. Òàê, íàïðèìåð, òåòðàöèêëèíû, êîòîðûå â ïåðâûå ãîäû ïðèìåíåíèÿ áûëè àêòèâíû â îòíîøåíèè áîëüøèíñòâà êëèíè÷åñêè çíà÷èìûõ ìèêðîîðãàíèçìîâ, â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðàêòè÷åñêè íå èñïîëüçóþòñÿ ïðè ðåñïèðàòîðíûõ èíôåêöèÿõ, èíôåêöèÿõ ìî÷åâûõ ïóòåé, ãîíîðåå â ñâÿçè ñ âûñîêèì óðîâíåì óñòîé÷èâîñòè ïíåâìîêîêêîâ, ýíòåðîáàêòåðèé è ãîíîêîêêîâ. Öåôàëîñïîðèíû III ïîêîëåíèÿ, êîòîðûå ìíîãèå âðà÷è ñ÷èòàþò ÀÌÏ «øèðîêîãî» ñïåêòðà, íå äåéñòâóþò íà ìåòèöèëëèíîðåçèñòåíòíûå øòàììû S. aureus (MRSA), ýíòåðîêîêêè, ëèñòåðèè, ìèêîïëàçìû, ìíîãèå àíàýðîáû. 64 ÎÁÙÈÅ ÏÐÈÍÖÈÏÛ ÀÍÒÈÌÈÊÐÎÁÍÎÉ ÕÈÌÈÎÒÅÐÀÏÈÈ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÜÍÛÕ Èíòåãðàëüíûì êîëè÷åñòâåííûì ïîêàçàòåëåì, îòðàæàþùèì âûðàæåííîñòü àíòèìèêðîáíîãî ýôôåêòà ËÑ, ÿâëÿåòñÿ ìèíèìàëüíàÿ ïîäàâëÿþùàÿ êîíöåíòðàöèÿ (ÌÏÊ). ÌÏÊ — íàèìåíüøàÿ êîíöåíòðàöèÿ ÀÌÏ, ñïîñîáíàÿ ïîäàâèòü âèäèìûé ðîñò ìèêðîîðãàíèçìà in vitro (âûðàæàåòñÿ â ìêã/ìë èëè ìã/ë). Âåëè÷èíà ÌÏÊ çàâèñèò îò àôôèííîñòè ÀÌÏ ê ìèøåíÿì äåéñòâèÿ â ìèêðîáíîé êëåòêå è èõ äîñòóïíîñòè äëÿ ïðåïàðàòà.  ñâîþ î÷åðåäü, äîñòóïíîñòü ìèøåíè îïðåäåëÿåòñÿ ïðîíèöàåìîñòüþ âíåøíèõ ñòðóêòóð (êëåòî÷íàÿ ñòåíêà, öèòîïëàçìàòè÷åñêàÿ ìåìáðàíà), íàëè÷èåì è ýôôåêòèâíîñòüþ ìåõàíèçìîâ àêòèâíîãî âûâåäåíèÿ è (èëè) èíàêòèâàöèè ÀÌÏ [Ñèäîðåíêî Ñ. Â. è äð., 2007].  òåðàïåâòè÷åñêèõ êîíöåíòðàöèÿõ ÀÌÏ ìîãóò îêàçûâàòü íà ìèêðîîðãàíèçìû «-ñòàòè÷åñêîå» (áàêòåðèîñòàòè÷åñêîå, ôóíãèñòàòè÷åñêîå, âèðèñòàòè÷åñêîå, ïðîòîçîîñòàòè÷åñêîå) èëè «-öèäíîå» (áàêòåðèöèäíîå, ôóíãèöèäíîå, âèðèöèäíîå, ïðîòîçîîöèäíîå) äåéñòâèå.  ïåðâîì ñëó÷àå ïðèîñòàíàâëèâàåòñÿ ðàçìíîæåíèå âîçáóäèòåëÿ, âî âòîðîì ïðîèñõîäèò íåîáðàòèìîå íàðóøåíèå æèçíåäåÿòåëüíîñòè è ãèáåëü èíôåêöèîííîãî àãåíòà. Òàêàÿ ãðàäàöèÿ ÀÌÏ èìååò îïðåäåëåííîå ïðàêòè÷åñêîå çíà÷åíèå — â ÷àñòíîñòè, áàêòåðèöèäíîå äåéñòâèå ÀÌÏ ïðåäïî÷òèòåëüíî ïðè æèçíåóãðîæàþùèõ èíôåêöèÿõ, èíôåêöèÿõ ó ëèö ñ íàðóøåíèÿìè èììóíèòåòà. Òàê, ïðè èíôåêöèîííîì ýíäîêàðäèòå, ìåíèíãèòå, îñòåîìèåëèòå, íåéòðîïåíè÷åñêîé ëèõîðàäêå è ñåïñèñå öåëåñîîáðàçíî íàçíà÷àòü áàêòåðèöèäíûå ÀÌÏ [MacDougall C. et al., 2008]. Íåîáõîäèìî îòìåòèòü, ÷òî îäíè è òå æå ÀÌÏ ìîãóò îêàçûâàòü êàê «-ñòàòè÷åñêîå», òàê è «-öèäíîå» äåéñòâèå; õàðàêòåð àíòèìèêðîáíîãî ýôôåêòà îïðåäåëÿåòñÿ êîíöåíòðàöèåé ïðåïàðàòà â î÷àãå èíôåêöèè, äëèòåëüíîñòüþ ýêñïîçèöèè, âèäîì âîçáóäèòåëÿ è ïëîòíîñòüþ ìèêðîáíîé ïîïóëÿöèè. Ðÿä ÀÌÏ îáëàäàþò ïîñòàíòèáèîòè÷åñêèì ýôôåêòîì (ÏÀÝ), ïðè êîòîðîì ïîäàâëåíèå ðîñòà ìèêðîîðãàíèçìîâ ñîõðàíÿåòñÿ â òå÷åíèå íåêîòîðîãî âðåìåíè ïîñëå ñíèæåíèÿ èõ êîíöåíòðàöèè â î÷àãå èíôåêöèè íèæå ÌÏÊ [Gleckman R. A. et al., 2008]. Íàëè÷èå è ïðîäîëæèòåëüíîñòü ÏÀÝ, íàðÿäó ñ ôàðìàêîêèíåòè÷åñêèìè õàðàêòåðèñòèêàìè ÀÌÏ, ó÷èòûâàåòñÿ ïðè âûáîðå îïòèìàëüíîãî ðåæèìà äîçèðîâàíèÿ ïðåïàðàòà. Ïðîäîëæèòåëüíûé ÏÀÝ â îòíîøåíèè ãðàìîòðèöàòåëüíûõ ïàëî÷åê íàáëþäàåòñÿ ïðè ïðèìåíåíèè ïðåïàðàòîâ, íàðóøàþùèõ ñèíòåç áåëêà èëè íóêëåèíîâûõ êèñëîò (íàïðèìåð, àìèíîãëèêîçèäû, ôòîðõèíîëîíû, õëîðàìôåíèêîë). Îäíàêî ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ÏÀÝ, âûÿâëÿåìûé â ýêñïåðèìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèÿõ, íå âñåãäà êîððåëèðóåò ñ äàííûìè in vivo. Òàê, íàïðèìåð, ÏÀÝ ïåíèöèëëèíîâ è öåôàëîñïîðèíîâ, íàáëþäàåìûé ïðè âîçäåéñòâèè íà ñòðåïòîêîêêè in vitro, îòñóòñòâóåò in vivo. Ýôôåêòèâíîñòü ÀÌÏ â áîëüøåé èëè ìåíüøåé ñòåïåíè çàâèñèò îò óðîâíÿ åãî êîíöåíòðàöèè è âðåìåíè ýêñïîçèöèè â î÷àãå èíôåêöèè.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ïî òèïó àíòèìèêðîáíîé àêòèâíîñòè ÀÌÏ óñëîâíî äåëÿò íà 2 ãðóïïû [Gleckman R. A. et al., 2008]: ü ÀÌÏ ñ çàâèñèìîé îò êîíöåíòðàöèè àíòèìèêðîáíîé àêòèâíîñòüþ (àìèíîãëèêîçèäû, ôòîðõèíîëîíû, äàïòîìèöèí è äð.); 65 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ ü ÀÌÏ ñ çàâèñèìîé îò äëèòåëüíîñòè ýêñïîçèöèè â î÷àãå èíôåêöèè àíòèìèêðîáíîé àêòèâíîñòüþ (ïåíèöèëëèíû, öåôàëîñïîðèíû, áîëüøèíñòâî ìàêðîëèäîâ, âàíêîìèöèí). Çàâèñèìàÿ îò óðîâíÿ êîíöåíòðàöèè (êîíöåíòðàöèîííî çàâèñèìàÿ) àêòèâíîñòü ÀÌÏ ïðîÿâëÿåòñÿ òîëüêî ïðè êîíöåíòðàöèÿõ â î÷àãå, çíà÷èòåëüíî ïðåâûøàþùèõ èõ ÌÏÊ â îòíîøåíèè âîçáóäèòåëÿ. Ïðè ïîâûøåíèè êîíöåíòðàöèè ïðåïàðàòà â î÷àãå èíôåêöèè óñèëèâàåòñÿ è åãî áàêòåðèöèäíîå äåéñòâèå. Äëÿ ïðîãíîçèðîâàíèÿ ýôôåêòèâíîñòè òàêèõ ÀÌÏ èñïîëüçóþòñÿ ïîêàçàòåëè îòíîøåíèÿ ïëîùàäè ïîä ôàðìàêîêèíåòè÷åñêîé êðèâîé (ÏÔÊ) è ìàêñèìàëüíîé êîíöåíòðàöèè (Ñmax) ê ÌÏÊ. Òàê, íàïðèìåð, äëÿ äîñòèæåíèÿ ìàêñèìàëüíîãî ìèêðîáèîëîãè÷åñêîãî ýôôåêòà ïðè èñïîëüçîâàíèè àìèíîãëèêîçèäîâ ñîîòíîøåíèå Ñmax/ÌÏÊ äîëæíî ñîñòàâëÿòü 8–12 [Gleckman R. A. et al., 2008]. Çàâèñèìàÿ îò âðåìåíè ýêñïîçèöèè àêòèâíîñòü ÀÌÏ (âðåìÿ-çàâèñèìîå äåéñòâèå) íàáëþäàåòñÿ â òîì ñëó÷àå, êîãäà êîíöåíòðàöèÿ ÀÌÏ â î÷àãå èíôåêöèè, ïðåâûøàþùàÿ åãî ÌÏÊ äëÿ âîçáóäèòåëÿ, ñîõðàíÿåòñÿ â òå÷åíèå îïðåäåëåííîãî âðåìåííîãî ïðîìåæóòêà. Ïðè÷åì ñêîðîñòü ãèáåëè áàêòåðèé ïðàêòè÷åñêè íå èçìåíÿåòñÿ ïðè êîíöåíòðàöèè ïðåïàðàòà, â 4 ðàçà ïðåâûøàþùåé ÌÏÊ. Ïîêàçàòåëåì, ïðåäñêàçûâàþùèì ýôôåêòèâíîñòü äàííîé ãðóïïû ÀÌÏ, ÿâëÿåòñÿ âðåìÿ, â òå÷åíèå êîòîðîãî êîíöåíòðàöèÿ ïðåïàðàòà ïðåâûøàåò ÌÏÊ äëÿ äàííîãî èíôåêöèîííîãî àãåíòà (Ò > ÌÏÊ). Äëÿ äîñòèæåíèÿ 85–100% âåðîÿòíîñòè ýðàäèêàöèè âîçáóäèòåëÿ ïðè ïðèìåíåíèè, íàïðèìåð, ïåíèöèëëèíîâ äàííîå âðåìÿ âûøå ÌÏÊ äîëæíî ñîñòàâëÿòü 40–60% èíòåðâàëà ìåæäó ââåäåíèÿìè ÀÌÏ. Îñîáåííîñòè ôàðìàêîêèíåòèêè ÀÌÏ Íàèáîëåå âàæíîé õàðàêòåðèñòèêîé ïðè âûáîðå ÀÌÏ ÿâëÿåòñÿ ñïîñîáíîñòü ïðîíèêàòü â î÷àã èíôåêöèè è ñîçäàâàòü â íåì êîíöåíòðàöèè, äîñòàòî÷íûå äëÿ ýôôåêòèâíîé ýëèìèíàöèè èíôåêöèîííîãî àãåíòà èëè ïîäàâëåíèÿ ðîñòà ìèêðîáíîé ïîïóëÿöèè. Äëÿ äîñòèæåíèÿ âíóòðèêëåòî÷íûõ ìèøåíåé ÀÌÏ, â ïåðâóþ î÷åðåäü, äîëæåí ïðîíèêíóòü ê ìåñòó äåéñòâèÿ. Òðàíñïîðò ÷åðåç öèòîïëàçìàòè÷åñêóþ ìåìáðàíó îáû÷íî ïðîèñõîäèò ïóòåì ïðîñòîé äèôôóçèè èëè ïîñðåäñòâîì àêòèâíîãî ýíåðãîçàâèñèìîãî ïåðåíîñà. Äëÿ âîçäåéñòâèÿ íà ãðàìîòðèöàòåëüíûå áàêòåðèè ÀÌÏ äîëæåí ïðåîäîëåòü èõ íàðóæíóþ ìåìáðàíó, êîòîðàÿ ñóùåñòâåííî îãðàíè÷èâàåò äîñòóï ËÑ âíóòðü êëåòîê. Äëÿ ÀÌÏ, êîòîðûå ïðèíèìàþòñÿ âíóòðü, âàæíåéøåå çíà÷åíèå èìååò òàêîé ôàðìàêîêèíåòè÷åñêèé ïàðàìåòð, êàê áèîäîñòóïíîñòü (äîëÿ ïðåïàðàòà, äîñòèãàþùàÿ ñèñòåìíîãî êðîâîòîêà). Áèîäîñòóïíîñòü çàâèñèò êàê îò õèìè÷åñêîé ñòðóêòóðû äåéñòâóþùåãî âåùåñòâà, òàê è îò ëåêàðñòâåííîé ôîðìû ÀÌÏ. Èçâåñòíî, ÷òî òàêèå ïðåïàðàòû, êàê âàíêîìèöèí, àçòðåîíàì, àìèíîãëèêîçèäû, ïëîõî âñàñûâàþòñÿ ïðè ïðèåìå âíóòðü. Ðÿä ÀÌÏ (öåôóðîêñèì àêñåòèë) ïðèìåíÿþòñÿ â âèäå ïðîëåêàðñòâ, õàðàêòåðèçóþùèõñÿ áîëåå âûñîêîé àáñîðáöèåé ïðè ïåðîðàëüíîì ïðèåìå. Áèîäîñòóïíîñòü íåêîòîðûõ ÀÌÏ 66 ÎÁÙÈÅ ÏÐÈÍÖÈÏÛ ÀÍÒÈÌÈÊÐÎÁÍÎÉ ÕÈÌÈÎÒÅÐÀÏÈÈ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÜÍÛÕ ìîæíî óâåëè÷èòü ïóòåì ñîçäàíèÿ íîâûõ ëåêàðñòâåííûõ ôîðì, ýôôåêòèâíîñòü êîòîðûõ ïðè ïðèåìå âíóòðü îêàçûâàåòñÿ ïðàêòè÷åñêè ýêâèâàëåíòíîé ïàðåíòåðàëüíîìó ââåäåíèþ. Àáñîðáöèÿ ÀÌÏ ìîæåò èçìåíÿòüñÿ ïðè îäíîâðåìåííîì ïðèåìå ñ ïèùåé êàê â ñòîðîíó ñíèæåíèÿ (àìïèöèëëèí, öåôàëåêñèí, àçèòðîìèöèí è äð.), òàê è â ñòîðîíó óâåëè÷åíèÿ (öåôóðîêñèì àêñåòèë). Åùå îäíîé âàæíîé õàðàêòåðèñòèêîé ÀÌÏ ÿâëÿåòñÿ ïåðèîä ïîëóâûâåäåíèÿ (Ò1/2), êîòîðûé â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè îïðåäåëÿåò êðàòíîñòü ïðèìåíåíèÿ ÀÌÏ. Ðàñïðåäåëåíèå ÀÌÏ â îðãàíèçìå çàâèñèò îò åãî ëèïîôèëüíîñòè è ñòåïåíè ñâÿçûâàíèÿ ñ áåëêàìè ïëàçìû, õàðàêòåðà ñîñóäèñòîãî ðóñëà â î÷àãå èíôåêöèè è èíòåíñèâíîñòè êðîâîñíàáæåíèÿ, íàëè÷èÿ ñèñòåì àêòèâíîãî òðàíñïîðòà [Gleckman R. A. et al., 2008]. Ýëèìèíàöèÿ ÀÌÏ îñóùåñòâëÿåòñÿ ðàçëè÷íûìè ïóòÿìè — ýêñêðåöèÿ ÷åðåç ïå÷åíü è ÆÊÒ (öåôòðèàêñîí, ïèïåðàöèëëèí è äð.), ìåòàáîëèçì â ïå÷åíè (êëèíäàìèöèí, õëîðàìôåíèêîë, ýðèòðîìèöèí è äð.) è âûâåäåíèå ÷åðåç ïî÷êè (áîëüøèíñòâî ïåíèöèëëèíîâ è öåôàëîñïîðèíîâ, àìèíîãëèêîçèäû, âàíêîìèöèí è äð.). Äëÿ îöåíêè ñêîðîñòè ïî÷å÷íîé ýëèìèíàöèè ËÑ âàæíîå çíà÷åíèå èìååò îïðåäåëåíèå óðîâíÿ êðåàòèíèíà â ñûâîðîòêå êðîâè è ðàñ÷åò êëóáî÷êîâîé ôèëüòðàöèè. Êëóáî÷êîâàÿ ôèëüòðàöèÿ ðàññ÷èòûâàåòñÿ ïî ñïåöèàëüíûì ôîðìóëàì (Êîêðîôòà è Ãîëòà, Øâàðöà), ïðåäóñìàòðèâàþùèì èñïîëüçîâàíèå ïîìèìî ñûâîðîòî÷íîãî êðåàòèíèíà ó âçðîñëûõ òàêèõ ïîêàçàòåëåé, êàê ïîë, âîçðàñò, ìàññà òåëà è ðîñò ó äåòåé. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ôàðìàêîêèíåòè÷åñêèå ïàðàìåòðû ÀÌÏ ìîãóò ñóùåñòâåííî âàðüèðîâàòü â çàâèñèìîñòè îò òàêèõ ôàêòîðîâ, êàê âîçðàñò ïàöèåíòà, ãåíåòè÷åñêèå îñîáåííîñòè ïå÷åíî÷íîãî ìåòàáîëèçìà, íàëè÷èå è òÿæåñòü ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé è ôàðìàêîòåðàïèè. Ïîäðîáíî êëèíè÷åñêîå çíà÷åíèå ýòèõ ôàêòîðîâ îáñóæäàåòñÿ â ðàçäåëå äàííîé ãëàâû, ïîñâÿùåííîì ïðèíöèïàì âûáîðà ÀÌÏ äëÿ ýìïèðè÷åñêîé ÀÒ. Ôîðìóëà äëÿ ðàñ÷åòà êëóáî÷êîâîé ôèëüòðàöèè ó âçðîñëûõ (ìóæ÷èíû): Êëèðåíñ êðåàòèíèíà(ìë/ìèí) = (140 - âîçðàñò, ãîäû) ´ èäåàëüíàÿ ìàññà òåëà, êã . æ ìêìîëü ö êðåàòèíèí ñûâîðîòêè êðîâè ç ÷ ´ 0,8 ë è ø Äëÿ æåíùèí ïîëó÷åííûé ïîêàçàòåëü óìíîæàåòñÿ íà 0,85. Ôîðìóëà äëÿ ðàñ÷åòà êëóáî÷êîâîé ôèëüòðàöèè ó äåòåé: Êëèðåíñ êðåàòèíèíà(ìë/ìèí) = Ðîñò, ñì ´ k, æ ìêìîëü ö êðåàòèíèí ñûâîðîòêè êðîâè ç ´ 0,0113 ÷ ë è ø ãäå k — âîçðàñòíîé êîýôôèöèåíò ïåðåñ÷åòà: 0,33 — íåäîíîøåííûå íîâîðîæäåííûå äî 2 ëåò; 0,45 — äîíîøåííûå íîâîðîæäåííûå äî 2 ëåò; 0,45 — äåòè 2–14 ëåò è äåâî÷êè ñòàðøå 14 ëåò; 0,7 — ìàëü÷èêè ñòàðøå 14 ëåò. 67 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ Íåæåëàòåëüíûå ðåàêöèè ïðè ïðèåìå ÀÌÏ Íåæåëàòåëüíûå ðåàêöèè (ÍÐ), îáóñëîâëåííûå ïðèìåíåíèåì ÀÌÏ, ìîæíî ðàçäåëèòü íà òðè ãðóïïû [Gleckman R. A. et al., 2008]: 1) ðåàêöèè, ñâÿçàííûå ñ «èçáûòî÷íûì» îòâåòîì íà èçâåñòíîå ôàðìàêîëîãè÷åñêîå äåéñòâèå ÀÌÏ; 2) èììóíîëîãè÷åñêèå ðåàêöèè íà ÀÌÏ èëè èõ ìåòàáîëèòû; 3) òîêñè÷åñêèå ðåàêöèè íà ÀÌÏ èëè èõ ìåòàáîëèòû. Áîëüøèíñòâî ÍÐ ïðè ïðèìåíåíèè ÀÌÏ îòíîñÿòñÿ ê ïåðâîé ãðóïïå è ÿâëÿþòñÿ ïîòåíöèàëüíî ïðåäîòâðàòèìûìè. ×àñòîòà è òÿæåñòü ÍÐ, ïîìèìî ËÑ, çàâèñèò îò èíäèâèäóàëüíûõ õàðàêòåðèñòèê ïàöèåíòà — ãåíåòè÷åñêèõ îñîáåííîñòåé, ôóíêöèîíàëüíîé àêòèâíîñòè îðãàíîâ ýëèìèíàöèè, ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé. Òàê, íàïðèìåð, äëÿ ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ ïàöèåíòîâ õàðàêòåðíà áîëåå âûñîêàÿ ÷àñòîòà ðàçâèòèÿ òîêñè÷åñêîãî ãåïàòèòà ïðè ïðèåìå îêñàöèëëèíà è êîæíûõ ðåàêöèé íà ôîíå òåðàïèè êî-òðèìîêñàçîëîì. Èíôåêöèîííûé ìîíîíóêëåîç è õðîíè÷åñêèé ëèìôîëåéêîç ÿâëÿþòñÿ ôàêòîðàìè ðèñêà ðàçâèòèÿ òèïè÷íîé äëÿ àìèíîïåíèöèëëèíîâ ìàêóëîïàïóëåçíîé ñûïè. Ñðåäè ÍÐ, õàðàêòåðíûõ äëÿ ÀÌÏ êàê êëàññà ËÑ, ñëåäóåò îòìåòèòü èõ íåãàòèâíîå âëèÿíèå íà íîðìàëüíóþ ìèêðîôëîðó ÷åëîâåêà, â ïåðâóþ î÷åðåäü ìèêðîôëîðó ïîëîñòè ðòà è êèøå÷íèêà.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïðè ïðèìåíåíèè ÀÌÏ èçìåíåíèÿ êîëè÷åñòâåííîãî è êà÷åñòâåííîãî ñîñòàâà ìèêðîôëîðû êëèíè÷åñêè íå ïðîÿâëÿþòñÿ è íå íóæäàþòñÿ â êîððåêöèè. Îäíàêî â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ìîãóò ðàçâèâàòüñÿ àíòèáèîòèê-àññîöèèðîâàííàÿ äèàðåÿ, îðàëüíûé èëè âàãèíàëüíûé êàíäèäîç, êîòîðûå, êàê ïðàâèëî, òðåáóþò ëå÷åíèÿ è, ïî âîçìîæíîñòè, îòìåíû ÀÌÏ. Íàèáîëåå òèïè÷íûå ÍÐ äëÿ ðàçëè÷íûõ ãðóïï ÀÌÏ ïðåäñòàâëåíû â òàáë. 3. Àíòèìèêðîáíûå ïðåïàðàòû ïåíèöèëëèíîâîãî ðÿäà õàðàêòåðèçóþòñÿ áëàãîïðèÿòíûì ïðîôèëåì áåçîïàñíîñòè. Îäíàêî èõ îòëè÷èòåëüíîé îñîáåííîñòüþ ÿâëÿåòñÿ ñïîñîáíîñòü âûçûâàòü ðàçíîîáðàçíûå àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè — îò êðàïèâíèöû è ëåêàðñòâåííîé ëèõîðàäêè äî àíàôèëàêòè÷åñêîãî øîêà, êîòîðûå ìîãóò áûòü ïåðåêðåñòíûìè ñ äðóãèìè b-ëàêòàìíûìè ÀÌÏ (êàðáàïåíåìû è öåôàëîñïîðèíû). Êðîìå òîãî, ïðè âíóòðèâåííîì ââåäåíèè ïåíèöèëëèíîâ â âûñîêèõ äîçàõ, îñîáåííî ó ïàöèåíòîâ ñ íàðóøåíèåì ôóíêöèè ïî÷åê, ïîâûøàåòñÿ âåðîÿòíîñòü èõ íåéðîòîêñè÷åñêîãî äåéñòâèÿ. Ìîæíî îòìåòèòü è íåæåëàòåëüíûå ðåàêöèè, ïðèñóùèå îòäåëüíûì ïðåäñòàâèòåëÿì ãðóïïû b-ëàêòàìíûõ ÀÌÏ: íàïðèìåð, ãåïàòîòîêñè÷åñêîå äåéñòâèå ïðè ïðèìåíåíèè àìîêñèöèëëèíà/êëàâóëàíàòà, ïñåâäîõîëåëèòèàç íà ôîíå òåðàïèè öåôòðèàêñîíîì, ñóäîðîãè ïðè èñïîëüçîâàíèè èìèïåíåìà/öèëàñòàòèíà. 68 ÎÁÙÈÅ ÏÐÈÍÖÈÏÛ ÀÍÒÈÌÈÊÐÎÁÍÎÉ ÕÈÌÈÎÒÅÐÀÏÈÈ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÜÍÛÕ Òàáëèöà 3 Íåæåëàòåëüíûå ðåàêöèè, õàðàêòåðíûå äëÿ ðàçëè÷íûõ êëàññîâ ÀÌÏ [Gilbert D.N. et al., 2010; Êîçëîâ Ñ.Í. è äð., 2009; Ñòðà÷óíñêèé Ë.Ñ. è äð., 2007] Àíòèáàêòåðèàëüíûå ïðåïàðàòû Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè (êðàïèâíèöà, îòåê Êâèíêå, áðîíõîñïàçì, ëåêàðñòâåííàÿ ëèõîðàäêà, ýîçèíîôèëèÿ, àíàôèëàêòè÷åñêèé øîê è äð.), ìîãóò áûòü ïåðåêðåñòíûìè âíóòðè ãðóïïû è ñ äðóãèìè b-ëàêòàìàìè (êàðáàïåíåìû, öåôàëîñïîðèíû), ìàêóëîïàïóëåçíàÿ ñûïü (àìèíîïåíèöèëëèíû) ÍÐ ñî ñòîðîíû ÆÊÒ (áîëè, òîøíîòà, ðâîòà, äèàðåÿ) — ÷àùå ïðè ïðèìåíåíèè àìïèöèëëèíà è àìîêñèöèëëèíà/êëàâóëàíàòà Ïîâûøåíèå àêòèâíîñòè ïå÷åíî÷íûõ òðàíñàìèíàç (÷àùå îêñàöèëëèí), õîëåñòàòè÷åñêèé ãåïàòèò (àìîêñèöèëëèí/êëàâóëàíàò) Ïåíèöèëëèíû Èíòåðñòèöèàëüíûé íåôðèò, òðàíçèòîðíàÿ ãåìàòóðèÿ — ÷àùå ïðè ïðèìåíåíèè îêñàöèëëèíà Íåéðîòîêñè÷åñêîå äåéñòâèå (ãîëîâíàÿ áîëü, òðåìîð, ñóäîðîãè) — êàðáåíèöèëëèí, âûñîêèå äîçû áåíçèëïåíèöèëëèíà ó äåòåé è ïàöèåíòîâ ñ ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ Íàðóøåíèÿ ýëåêòðîëèòíîãî áàëàíñà (ãèïåðêàëèåìèÿ, ãèïåðíàòðèåìèÿ) — áîëüøèå äîçû áåíçèëïåíèöèëëèíà, êàðáåíèöèëëèí, óðåèäîïåíèöèëëèíû Ãàìàòîòîêñè÷åñêîå äåéñòâèå (îáðàòèìàÿ íåéòðîïåíèÿ ïðè ïðèìåíåíèè îêñàöèëëèíà, òðîìáîöèòîïåíèÿ ïðè èñïîëüçîâàíèè àíòèñèíåãíîéíûõ ïåíèöèëëèíîâ) Ñîñóäèñòûå îñëîæíåíèÿ (ñèíäðîìû Îíý, Íèêîëàó) âñëåäñòâèå íàðóøåíèÿ òåõíèêè ââåäåíèÿ ïðîëîíãèðîâàííûõ ïåíèöèëëèíîâ Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè (êðàïèâíèöà, îòåê Êâèíêå, áðîíõîñïàçì, ëåêàðñòâåííàÿ ëèõîðàäêà, ýîçèíîôèëèÿ, ñûâîðîòî÷íàÿ áîëåçíü, ìíîãîôîðìíàÿ ýêññóäàòèâíàÿ ýðèòåìà, àíàôèëàêòè÷åñêèé øîê è äð.), â 5–10% íàáëþäàåòñÿ ïåðåêðåñòíàÿ àëëåðãèÿ ñ ïåíèöèëëèíàìè Öåôàëîñïîðèíû Ãåìàòîëîãè÷åñêèå ÍÐ (ïîëîæèòåëüíàÿ ïðîáà Êóìáñà, â îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ íåéòðîïåíèÿ, ãåìîëèòè÷åñêàÿ àíåìèÿ, ãèïîïðîòðîìáèíåìèÿ ïðè ïðèìåíåíèè öåôîïåðàçîíà) Ïîâûøåíèå àêòèâíîñòè ïå÷åíî÷íûõ òðàíñàìèíàç, ïñåâäîõîëåëèòèàç (öåôòðèàêñîí) ÍÐ ñî ñòîðîíû ÆÊÒ (áîëè â æèâîòå, òîøíîòà, ðâîòà, äèàðåÿ, â ò.÷. ðàçâèòèå C. difficile-àññîöèèðîâàííîãî ïñåâäîìåìáðàíîçíîãî êîëèòà) Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè (êðàïèâíèöà, îòåê Êâèíêå, áðîíõîñïàçì, ëåêàðñòâåííàÿ ëèõîðàäêà, àíàôèëàêòè÷åñêèé øîê è äð.) — â 50% ñëó÷àåâ âîçìîæíû ïåðåêðåñòíûå àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè ñ ïåíèöèëëèíàìè Êàðáàïåíåìû Íåéðîòîêñè÷åñêîå äåéñòâèå (ãîëîâíàÿ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå, òðåìîð, ñóäîðîãè, íàðóøåíèå ñîçíàíèÿ) — õàðàêòåðíî äëÿ èìèïåíåìà, ðèñê âîçðàñòàåò ïðè äîçå > 2 ã/ñóò, ó ëèö ñòàðøå 60–65 ëåò, ïðè ñóäîðîãàõ è ïîðàæåíèè ÖÍÑ â àíàìíåçå, íàðóøåíèè ôóíêöèè ïî÷åê ÍÐ ñî ñòîðîíû ÆÊÒ (òîøíîòà, ðâîòà, ÷àùå ïðè áûñòðîì âíóòðèâåííîì ââåäåíèè, ïñåâäîìåìáðàíîçíûé êîëèò) 69 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ Ïðîäîëæåíèå òàáëèöû 3 ÍÐ ñî ñòîðîíû ÆÊÒ (áîëè è äèñêîìôîðò â æèâîòå, òîøíîòà, ðâîòà, äèàðåÿ) Ìîíîáàêòàìû Ãåïàòîòîêñè÷åñêîå äåéñòâèå — æåëòóõà, ãåïàòèò Íåéðîòîêñè÷åñêîå äåéñòâèå (ãîëîâíàÿ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå, áåññîííèöà, ñïóòàííîñòü ñîçíàíèÿ) Îòîòîêñè÷åñêîå äåéñòâèå (âåñòèáóëîòîêñè÷íîñòü — ÷àùå ïðè ïðèìåíåíèè ñòðåïòîìèöèíà è ãåíòàìèöèíà, êîõëåàòîêñè÷íîñòü — áîëåå õàðàêòåðíà äëÿ íåîìèöèíà, êàíàìèöèíà è àìèêàöèíà), èçìåíåíèÿ ìîãóò áûòü íåîáðàòèìûìè Àìèíîãëèêîçèäû Íåôðîòîêñè÷åñêîå äåéñòâèå (÷àùå àññîöèèðóåòñÿ ñ ãåíòàìèöèíîì è íåîìèöèíîì), êàê ïðàâèëî, îáðàòèìîå, ðèñê âîçðàñòàåò ïðè èñïîëüçîâàíèè âûñîêèõ äîç, äëèòåëüíîì ïðèåìå, îäíîâðåìåííîì íàçíà÷åíèè îòîòîêñè÷íûõ ËÑ, ó ëèö ïîæèëîãî âîçðàñòà ñ èñõîäíûì íàðóøåíèåì ôóíêöèè ïî÷åê Íåðâíî-ìûøå÷íàÿ áëîêàäà (ñàìîå ãðîçíîå îñëîæíåíèå — ïîëíûé ïàðàëè÷ äûõàòåëüíîé ìóñêóëàòóðû) ÍÐ ñî ñòîðîíû ÆÊÒ (èçæîãà, áîëè â ýïèãàñòðèè, ñíèæåíèå àïïåòèòà, òîøíîòà, ðâîòà, äèàðåÿ) Õèíîëîíû/ ôòîðõèíîëîíû Íåéðîòîêñè÷åñêîå äåéñòâèå (ãîëîâíàÿ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå, íàðóøåíèÿ ñíà, íàðóøåíèÿ çðåíèÿ è ñëóõà, òðåìîð, ïàðåñòåçèè, ñóäîðîãè) Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè (ñûïü, êîæíûé çóä, àíãèîíåâðîòè÷åñêèé îòåê, ôîòîäåðìàòèòû, ïîñëåäíèå íàèáîëåå õàðàêòåðíû äëÿ ñïàðôëîêñàöèíà è ëîìåôëîêñàöèíà) Õèíîëîíû I ïîêîëåíèÿ Ãåìàòîòîêñè÷åñêîå äåéñòâèå (ëåéêîïåíèÿ, òðîìáîöèòîïåíèÿ, ãåìîëèòè÷åñêàÿ àíåìèÿ) Õîëåñòàòè÷åñêàÿ æåëòóõà, ãåïàòèò ÍÐ ñî ñòîðîíû îïîðíî-äâèãàòåëüíîãî àïïàðàòà (àðòðàëãèÿ, ìèàëãèÿ, òåíäèíèò, ðàçðûâ ñóõîæèëèé) Ôòîðõèíîëîíû Êðèñòàëëóðèÿ, òðàíçèòîðíûé íåôðèò Óäëèíåíèå èíòåðâàëà Q–T íà ÝÊà è óâåëè÷åíèå ðèñêà ðàçâèòèÿ æåëóäî÷êîâûõ àðèòìèé ÍÐ ñî ñòîðîíû ÆÊÒ (ãëîññèò ñ ãèïåðòðîôèåé ñîñî÷êîâ è ïî÷åðíåíèåì ÿçûêà, áîëü è äèñêîìôîðò â æèâîòå, òîøíîòà, ðâîòà, äèàðåÿ, ýçîôàãèò è ýðîçèè ïèùåâîäà — ÷àùå ïðè ïðèåìå êàïñóë äîêñèöèêëèíà, ïàíêðåàòèò) Íåéðîòîêñè÷åñêîå äåéñòâèå (ãîëîâîêðóæåíèå, íåóñòîé÷èâîñòü, ïðè äëèòåëüíîì ïðèåìå — ñèíäðîì ïñåâäîîïóõîëè ìîçãà) Òåòðàöèêëèíû Ãåïàòîòîêñè÷åñêîå äåéñòâèå (ïîâûøåíèå ïå÷åíî÷íûõ òðàíñàìèíàç, æèðîâàÿ äèñòðîôèÿ è íåêðîç ïå÷åíè) Íàðóøåíèå îáðàçîâàíèÿ êîñòíîé òêàíè, çàìåäëåíèå ëèíåéíîãî ðîñòà êîñòåé ó äåòåé Äèñêîëîðàöèÿ çóáîâ è äåôåêòû ýìàëè çóáîâ Ôîòîäåðìàòèò, àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè (êðàïèâíèöà, îòåê Êâèíêå, àíàôèëàêòè÷åñêèé øîê è äð.) 70 ÎÁÙÈÅ ÏÐÈÍÖÈÏÛ ÀÍÒÈÌÈÊÐÎÁÍÎÉ ÕÈÌÈÎÒÅÐÀÏÈÈ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÜÍÛÕ Ïðîäîëæåíèå òàáëèöû 3 ÍÐ ñî ñòîðîíû ÆÊÒ (áîëè â æèâîòå, òîøíîòà, ðâîòà, äèàðåÿ — îáóñëîâëåíû ïðîêèíåòè÷åñêèì äåéñòâèåì, ÷àùå âñòðå÷àþòñÿ ïðè ïðèìåíåíèè ýðèòðîìèöèíà è êëàðèòðîìèöèíà), ó íîâîðîæäåííûõ ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ ãèïåðòðîôè÷åñêèé ïèëîðîñòåíîç. Òðàíçèòîðíîå ïîâûøåíèå àêòèâíîñòè ïå÷åíî÷íûõ òðàíñàìèíàç, õîëåñòàòè÷åñêèé ãåïàòèò (÷àùå âûçûâàþò ýðèòðîìèöèí è êëàðèòðîìèöèí). Ìàêðîëèäû Íåéðîòîêñè÷åñêîå äåéñòâèå (ãîëîâíàÿ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå, ïàðåñòåçèè, òðàíçèòîðíîå íàðóøåíèå ñëóõà ïðè ïðèìåíåíèè ýðèòðîìèöèíà, êëàðèòðîìèöèíà è àçèòðîìèöèíà). Óäëèíåíèå èíòåðâàëà Q–T íà ÝÊà (ýðèòðîìèöèí, êëàðèòðîìèöèí). Ôëåáèòû è òðîìáîôëåáèòû ïðè èñïîëüçîâàíèè êîíöåíòðèðîâàííûõ ðàñòâîðîâ è áûñòðîé èíôóçèè Ëèíêîçàìèäû ÍÐ ñî ñòîðîíû ÆÊÒ (áîëè â æèâîòå, òîøíîòà, ðâîòà, äèàðåÿ, íàèáîëåå ñåðüåçíîå îñëîæíåíèå — Ñ. difficile-àññîöèèðîâàííàÿ äèàðåÿ, âîçíèêàþùàÿ ÷àùå ïðè èñïîëüçîâàíèè êëèíäàìèöèíà). Óìåðåííàÿ íåéòðîïåíèÿ, òðîìáîöèòîïåíèÿ. Ãèïîòåíçèÿ ïðè áûñòðîì âíóòðèâåííîì ââåäåíèè êëèíäàìèöèíà Èíôóçèîííûå ðåàêöèè — ëèõîðàäêà, îçíîá, ñèíäðîì «êðàñíîãî ÷åëîâåêà» ïðè áûñòðîì ââåäåíèè, ôëåáèòû. Ãëèêîïåïòèäû Íåôðîòîêñè÷åñêîå äåéñòâèå (ñíèæåíèå êëóáî÷êîâîé ôèëüòðàöèè è èíòåðñòèöèàëüíûé íåôðèò), áîëåå õàðàêòåðíî äëÿ âàíêîìèöèíà, ðàçâèâàåòñÿ ÷àùå ïðè äëèòåëüíîì ïðèìåíåíèè (> 3 íåä), èñõîäíûõ íàðóøåíèÿõ ôóíêöèè ïî÷åê, ñî÷åòàíèè ñ äðóãèìè íåôðîòîêñè÷íûìè ËÑ. Îòîòîêñè÷åñêîå äåéñòâèå (÷àùå ïðè ïðèìåíåíèè âàíêîìèöèíà, èçìåíåíèÿ, êàê ïðàâèëî, îáðàòèìû). Ãåìàòîòîêñè÷åñêîå äåéñòâèå (íåéòðîïåíèÿ, òðîìáîöèòîïåíèÿ) ÍÐ ñî ñòîðîíû ÆÊÒ (áîëü â æèâîòå, òîøíîòà, ðâîòà, äèàðåÿ, èçìåíåíèÿ âêóñà) Ãåìàòîòîêñè÷åñêîå äåéñòâèå (îáðàòèìûå íåéòðîïåíèÿ, òðîìáîöèòîïåíèÿ, àíåìèÿ). Îêñàçîëèäèíîíû Ïåðèôåðè÷åñêàÿ íåéðîïàòèÿ ïðè äëèòåëüíîì ïðèåìå (³ 4 íåä). Òðàíçèòîðíîå ïîâûøåíèå òðàíñàìèíàç, ùåëî÷íîé ôîñôàòàçû, áèëèðóáèíà. Ñåðîòîíèíîâûé ñèíäðîì ïðè ñîâìåñòíîì ïðèåìå ñ èíãèáèòîðàìè îáðàòíîãî çàõâàòà ñåðîòîíèíà Ôëåáèò, òðîìáîôëåáèò, áîëåçíåííîñòü ïðè âíóòðèâåííîì ââåäåíèè. Íåôðîòîêñè÷åñêîå äåéñòâèå. Ïîëèìèêñèí  Íåéðîòîêñè÷åñêîå äåéñòâèå (ïàðåñòåçèè, ãîëîâîêðóæåíèå, ìûøå÷íàÿ ñëàáîñòü, ïåðèôåðè÷åñêèå íåéðîïàòèè, íàðóøåíèÿ ñîçíàíèÿ, ñóäîðîãè, ïñèõîç). Íåðâíî-ìûøå÷íàÿ áëîêàäà 71 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ Ïðîäîëæåíèå òàáëèöû 3 ÍÐ ñî ñòîðîíû ÆÊÒ (áîëü â æèâîòå, àíîðåêñèÿ, òîøíîòà, ðâîòà, äèàðåÿ, ïñåâäîìåìáðàíîçíûé êîëèò) Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè (ëåêàðñòâåííàÿ ëèõîðàäêà, êîæíàÿ ñûïü, çóä, ñèíäðîìû Ëàéåëëà è Ñòèâåíñà–Äæîíñîíà, ÷àùå ïðè ïðèìåíåíè ïðåïàðàòîâ äëèòåëüíîãî è ñâåðõäëèòåëüíîãî äåéñòâèÿ) Ãåìàòîòîêñè÷åñêîå äåéñòâèå (ëåéêîïåíèÿ, àãðàíóëîöèòîç, ãèïîïëàñòè÷åñêàÿ àíåìèÿ, òðîìáîöèòîïåíèÿ) Ñóëüôàíèëàìèäû Ãåïàòèò, òîêñè÷åñêàÿ äèñòðîôèÿ ïå÷åíè è êî-òðèìîêñàçîë Íåéðîòîêñè÷åñêîå äåéñòâèå (ãîëîâíàÿ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå, ñïóòàííîñòü ñîçíàíèÿ, ýéôîðèÿ, ãàëëþöèíàöèè, äåïðåññèÿ) Íåôðîòîêñè÷åñêîå äåéñòâèå (êðèñòàëëóðèÿ, ãåìàòóðèÿ, èíòåðñòèöèàëüíûé íåôðèò, íåêðîç ïî÷å÷íûõ êàíàëüöåâ) Ìåòàáîëè÷åñêèå íàðóøåíèÿ (íàðóøåíèå ôóíêöèè ùèòîâèäíîé æåëåçû, çîá, ãèïîãëèêåìèÿ, ãèïåðêàëèåìèÿ) Ôîòîäåðìàòèòû ÍÐ ñî ñòîðîíû ÆÊÒ (òîøíîòà, ðâîòà, äèàðåÿ, ìåòàëëè÷åñêèé âêóñ âî ðòó) Íèòðîèìèäàçîëû Íåéðîòîêñè÷åñêîå äåéñòâèå (ãîëîâíàÿ áîëü, íàðóøåíèå êîîðäèíàöèè äâèæåíèé, òðåìîð, ñóäîðîãè) Ãåìàòîòîêñè÷åñêîå äåéñòâèå (ëåéêîïåíèÿ, íåéòðîïåíèÿ) Äèñóëüôèðàìîïîäîáíûé ýôôåêò ÍÐ ñî ñòîðîíû ÆÊÒ (òîøíîòà è ðâîòà) Òðàíçèòîðíîå ïîâûøåíèå àêòèâíîñòè òðàíñàìèíàç, õîëåñòàòè÷åñêàÿ æåëòóõà, ãåïàòèò Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè (ìàêóëîïàïóëåçíàÿ ñûïü, êîæíûé çóä, îòåê Êâèíêå, êðàïèâíèöà, «âîë÷àíî÷íîïîäîáíûé» ñèíäðîì è äð.) Íèòðîôóðàíû Ãåìàòîòîêñè÷åñêîå äåéñòâèå (îñòðàÿ ãåìîëèòè÷åñêàÿ àíåìèÿ ïðè äåôèöèòå ãëþêîçî-6-ôîñôàòäåãèäðîãåíàçû â ýðèòðîöèòàõ, àãðàíóëîöèòîç, òðîìáîöèòîïåíèÿ, ëåéêîïåíèÿ) Íåéðîòîêñè÷åñêîå äåéñòâèå (ãîëîâíàÿ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå, ñîíëèâîñòü, ïåðèôåðè÷åñêèå ïîëèíåéðîïàòèè ïðè äëèòåëüíîì ïðèåìå) Ëåãî÷íûå ðåàêöèè (îñòðûå — îòåê ëåãêèõ, áðîíõîñïàçì è õðîíè÷åñêèå — ïíåâìîíèò ïðè ïðèåìå íèòðîôóðàíòîèíà) Äèñóëüôèðàìîïîäîáíûé ýôôåêò (ôóðàçîëèäîí) Ãåìàòîòîêñè÷åñêîå äåéñòâèå (îáðàòèìîå äîçîçàâèñèìîå — òðîìáîöèòîïåíèÿ, àíåìèÿ, ðåòèêóëîöèòîïåíèÿ, ëåéêîïåíèÿ, íåîáðàòèìîå, íå çàâèñèò îò äîçû — àïëàñòè÷åñêàÿ àíåìèÿ) «Ñåðûé ñèíäðîì» íîâîðîæäåííûõ Àìôåíèêîëû Íåéðîòîêñè÷åñêîå äåéñòâèå (ãîëîâíàÿ áîëü, ñïóòàííîñòü ñîçíàíèÿ, ïåðèôåðè÷åñêèå ïîëèíåéðîïàòèè, íåâðèò çðèòåëüíîãî íåðâà ïðè äëèòåëüíîì ïðèåìå) ÍÐ ñî ñòîðîíû ÆÊÒ (ãëîññèò, ñòîìàòèò, áîëü èëè äèñêîìôîðò â æèâîòå, òîøíîòà, ðâîòà, äèàðåÿ) Ðåàêöèÿ ßðèøà–Ãåðêñãåéìåðà ó áîëüíûõ ñèôèëèñîì, áðóöåëëåçîì, áðþøíûì òèôîì 72 ÎÁÙÈÅ ÏÐÈÍÖÈÏÛ ÀÍÒÈÌÈÊÐÎÁÍÎÉ ÕÈÌÈÎÒÅÐÀÏÈÈ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÜÍÛÕ Ïðîäîëæåíèå òàáëèöû 3 ÍÐ ñî ñòîðîíû ÆÊÒ (áîëü èëè äèñêîìôîðò â æèâîòå, òîøíîòà, äèàðåÿ) Ôóçèäîâàÿ êèñëîòà Ïîâûøåíèå àêòèâíîñòè ïå÷åíî÷íûõ òðàíñàìèíàç, ãèïåðáèëèðóáèíåìèÿ, æåëòóõà (ïðè äëèòåëüíîì ïðèìåíåíèè íà ôîíå èñõîäíîé ïàòîëîãèè ïå÷åíè) Ôëåáèòû, ñïàçì ïåðèôåðè÷åñêèõ âåí ïðè âíóòðèâåííîì ââåäåíèè Ýíöåôàëîïàòèÿ ó íîâîðîæäåííûõ Ìèîòîêñè÷åñêîå äåéñòâèå (áîëè â ìûøöàõ, ìûøå÷íàÿ ñëàáîñòü, ïîâûøåíèå ÊÔÊ) Äàïòîìèöèí Íåéðîòîêñè÷åñêîå äåéñòâèå (ãîëîâíàÿ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå, áåññîííèöà, ïàðåñòåçèè) ÍÐ ñî ñòîðîíû ÆÊÒ (çàïîð, òîøíîòà, äèàðåÿ, ðâîòà, áîëü â æèâîòå, ìåòåîðèçì) Ôëåáèòû, òðîìáîôëåáèòû Ïðîòèâîâèðóñíûå ïðåïàðàòû ÍÐ ñî ñòîðîíû ÆÊÒ (áîëü è äèñêîìôîðò â æèâîòå, òîøíîòà, ðâîòà, äèàðåÿ) Ïðîòèâîãåðïåòè÷åñêèå àíàëîãè íóêëåîçèäîâ (àöèêëîâèð, âàëàöèêëîâèð, ôàìöèêëîâèð) Íåéðîòîêñè÷åñêîå äåéñòâèå: çàòîðìîæåííîñòü, òðåìîð, ñóäîðîãè, ãàëëþöèíàöèè, áðåä, ýêñòðàïèðàìèäíûå ðàññòðîéñòâà — íàáëþäàþòñÿ â ïåðâûå äíè ïðè âíóòðèâåííîì ââåäåíèè àöèêëîâèðà, äîçîçàâèñèìûå Íåôðîòîêñè÷åñêîå äåéñòâèå (êðèñòàëëóðèÿ, îáñòðóêòèâíàÿ íåôðîïàòèÿ) ïðè âíóòðèâåííîì ââåäåíèè àöèêëîâèðà, ÷àùå ïðè áûñòðîì ââåäåíèè, âûñîêèõ äîçàõ, îáåçâîæèâàíèè, çàáîëåâàíèÿõ ïî÷åê è íà ôîíå ïðèåìà íåôðîòîêñè÷íûõ ËÑ Ôëåáèòû ïðè âíóòðèâåííîì ââåäåíèè, ææåíèå ïðè ìåñòíîì ïðèìåíåíèè Ãåìàòîòîêñè÷åñêîå äåéñòâèå (íåéòðîïåíèÿ, òðîìáîöèòîïåíèÿ, àíåìèÿ), ÷àùå âñòðå÷àåòñÿ ó ïàöèåíòîâ ñî ÑÏÈÄîì Ïðîòèâîöèòîìåãàëîâèðóñíûå àíàëîãè íóêëåîçèäîâ (ãàíöèêëîâèð, âàëãàíöèêëîâèð) Íåôðîòîêñè÷åñêîå äåéñòâèå (ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, àçîòåìèÿ) Íåéðîòîêñè÷åñêîå äåéñòâèå (ãîëîâíàÿ áîëü, çàòîðìîæåííîñòü, ïñèõîç, ýíöåôàëîïàòèÿ) ÍÐ ñî ñòîðîíû ÆÊÒ (àíîðåêñèÿ, ðâîòà, äèàðåÿ) Ôëåáèòû ïðè âíóòðèâåííîì ââåäåíèè Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè (ñûïü, ëåêàðñòâåííàÿ ëèõîðàäêà è äð.) Ïîâûøåíèå óðîâíÿ ïå÷åíî÷íûõ òðàíñàìèíàç Ðèìàíòàäèí ÍÐ ñî ñòîðîíû ÆÊÒ (áîëè â æèâîòå, ñóõîñòü âî ðòó, íàðóøåíèå àïïåòèòà, òîøíîòà) Íåéðîòîêñè÷åñêîå äåéñòâèå (ðàçäðàæèòåëüíîñòü, ãîëîâíàÿ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå, íàðóøåíèå êîíöåíòðàöèè âíèìàíèÿ, áåññîííèöà è äð.) ÍÐ ñî ñòîðîíû ÆÊÒ (áîëè â æèâîòå, òîøíîòà, ðâîòà, äèàðåÿ) Èíãèáèòîðû íåéðàìèíèäàçû Íåéðîòîêñè÷åñêîå äåéñòâèå (ãîëîâíàÿ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå, îáùàÿ ñëàáîñòü, áåññîííèöà) ßâëåíèÿ ñèíóñèòà, áðîíõîñïàçì (çàíàìèâèð) Çàëîæåííîñòü íîñà, áîëè â ãîðëå, êàøåëü (îñåëüòàìèâèð) 73 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ Ïðîäîëæåíèå òàáëèöû 3 Ãåìàòîòîêñè÷åñêîå äåéñòâèå (àíåìèÿ, ëåéêîïåíèÿ, òðîìáîöèòîïåíèÿ è äð.) Íåéðîòîêñè÷åñêîå äåéñòâèå (ãîëîâíàÿ áîëü, óñòàëîñòü, ðàçäðàæèòåëüíîñòü, áåññîííèöà) Ðèáàâèðèí Ìåñòíûå ðåàêöèè (ñûïü, çóä, êîíúþíêòèâèò è áðîíõîñïàçì ïðè èíãàëÿöèîííîì ââåäåíèè ó ïàöèåíòîâ è ìåäïåðñîíàëà) ÍÐ ñî ñòîðîíû ÆÊÒ (àíîðåêñèÿ, òîøíîòà, ìåòàëëè÷åñêèé ïðèâêóñ âî ðòó, áîëü â æèâîòå, ìåòåîðèçì) ÍÐ ñî ñòîðîíû ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû (ñíèæåíèå ÀÄ, áðàäèêàðäèÿ, àñèñòîëèÿ) Ãèïåðáèëèðóáèíåìèÿ ÍÐ ñî ñòîðîíû ÆÊÒ (áîëü è äèñêîìôîðò â æèâîòå, òîøíîòà, ðâîòà, äèàðåÿ) Ãåïàòîòîêñè÷åñêîå äåéñòâèå (ïîâûøåíèå àêòèâíîñòè ÀËÒ, ãåïàòîìåãàëèÿ ñî ñòåàòîçîì) Ëàìèâóäèí Íåéðîòîêñè÷åñêîå äåéñòâèå (óòîìëÿåìîñòü, ãîëîâíàÿ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå, ñëàáîñòü, áåññîííèöà, ïåðèôåðè÷åñêàÿ íåéðîïàòèÿ, ïàðåñòåçèè) Ãåìàòîòîêñè÷åñêîå äåéñòâèå (íåéòðîïåíèÿ, àíåìèÿ) Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè Ïàíêðåàòèò Àëîïåöèÿ ÍÐ ñî ñòîðîíû ÆÊÒ (òîøíîòà, ðâîòà, äèàðåÿ) Ãåïàòîòîêñè÷åñêîå äåéñòâèå (ïîâûøåíèå àêòèâíîñòè ïå÷åíî÷íûõ òðàíñàìèíàç) Ýíòåêàâèð Íåéðîòîêñè÷åñêîå äåéñòâèå (ãîëîâíàÿ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå, óòîìëÿåìîñòü, ñîíëèâîñòü, áåññîííèöà) ÍÐ ñî ñòîðîíû ÆÊÒ (áîëü â æèâîòå, àíîðåêñèÿ, òîøíîòà, ðâîòà, äèàðåÿ) Íåéðîòîêñè÷åñêîå äåéñòâèå (ãîëîâíàÿ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå, çàòîðìîæåííîñòü, íàðóøåíèÿ ñíà, íàðóøåíèÿ ñëóõà, øóì â óøàõ) Ïðîòèâîïðîòîçîéíûå ïðåïàðàòû Êîæíûå ðåàêöèè (ñûïü, çóä, îáîñòðåíèå ïñîðèàçà è ýêçåìû). Äåïèãìåíòàöèÿ âîëîñ Õëîðîõèí, ãèäðîêñèõëîðîõèí Ãåìàòîòîêñè÷åñêîå äåéñòâèå (òðîìáîöèòîïåíèÿ, íåéòðîïåíèÿ, àïëàñòè÷åñêàÿ àíåìèÿ) Êåðàòîïàòèè è ðåòèíîïàòèè 74 ÎÁÙÈÅ ÏÐÈÍÖÈÏÛ ÀÍÒÈÌÈÊÐÎÁÍÎÉ ÕÈÌÈÎÒÅÐÀÏÈÈ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÜÍÛÕ Ïðîäîëæåíèå òàáëèöû 3 «Öèíõîíèçì» (çâîí â óøàõ, íàðóøåíèÿ çðåíèÿ è ñëóõà, ãîëîâíàÿ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå, òîøíîòà) Êàðäèîòîêñè÷åñêîå äåéñòâèå (áîëè â ñåðäöå, àðèòìèè, áëîêàäû, ñíèæåíèå ñîêðàòèòåëüíîé ñïîñîáíîñòè ìèîêàðäà) Ãåïàòîòîêñè÷åñêîå äåéñòâèå (ãèïîïðîòðîìáèíåìèÿ, ãåïàòèò) Õèíèí Êóðàðåïîäîáíîå äåéñòâèå ó ïàöèåíòîâ ñ ìèàñòåíèåé Óñèëåíèå ñîêðàòèìîñòè ìèîìåòðèÿ Ãåìàòîòîêñè÷åñêîå äåéñòâèå (òðîìáîöèòîïåíèÿ, àãðàíóëîöèòîç, ãåìîëèòè÷åñêàÿ àíåìèÿ) Ãèïîãëèêåìèÿ Ìåñòíûå ðåàêöèè (ãîðüêèé âêóñ ïðè ïðèåìå âíóòðü, ðåçêàÿ áîëåçíåííîñòü, àáñöåññû è íåêðîç òêàíåé ïðè âíóòðèìûøå÷íîì ââåäåíèè) ÍÐ ñî ñòîðîíû ÆÊÒ (áîëü â æèâîòå, àíîðåêñèÿ, òîøíîòà, ðâîòà, äèàðåÿ) Íåéðîòîêñè÷åñêîå äåéñòâèå (îáùàÿ ñëàáîñòü, ãîëîâîêðóæåíèå, íàðóøåíèÿ ðàâíîâåñèÿ, ïàðåñòåçèè, ïîëèíåâðîïàòèè è äð.), èìååò äîçîçàâèñèìûé õàðàêòåð, ÷àùå âñòðå÷àåòñÿ ó æåíùèí Ìåôëîõèí Êàðäèîòîêñè÷åñêîå äåéñòâèå (àðèòìèè, áëîêàäû) Ãåìàòîòîêñè÷åñêîå äåéñòâèå (òðîìáîöèòîïåíèÿ, ëåéêîïåíèÿ) Ïîâûøåíèå àêòèâíîñòè ïå÷åíî÷íûõ òðàíñàìèíàç Àëîïåöèÿ ÍÐ ñî ñòîðîíû ÆÊÒ (ñõâàòêîîáðàçíûå áîëè â æèâîòå, òîøíîòà, ðâîòà) Ïðèìàõèí Ïðîãóàíèë Ãåìàòîòîêñè÷åñêîå äåéñòâèå (ãåìîëèòè÷åñêàÿ àíåìèÿ, ìåòãåìîãëîáèíåìèÿ, ëåéêîïåíèÿ, àãðàíóëîöèòîç) ÍÐ ñî ñòîðîíû ÆÊÒ (àôòîçíûé ñòîìàòèò, áîëè â æèâîòå, òîøíîòà, ðâîòà) Ãåìàòóðèÿ Ãåìàòîòîêñè÷åñêîå äåéñòâèå (ìåãàëîáëàñòíàÿ ôîëèåâîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ, ëåéêîïåíèÿ, òðîìáîöèòîïåíèÿ, ïàíöèòîïåíèÿ) Ïèðèìåòàìèí Íåéðîòîêñè÷åñêîå äåéñòâèå (ãîëîâíàÿ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå, áåññîííèöà) ÍÐ ñî ñòîðîíû ÆÊÒ (àòðîôè÷åñêèé ãëîññèò, áîëè â æèâîòå, òîøíîòà, ðâîòà), ÷àùå ïðè âûñîêèõ äîçàõ ÍÐ ñî ñòîðîíû ÆÊÒ (áîëè â æèâîòå, òîøíîòà, ðâîòà, äèàðåÿ) Êîæíàÿ ñûïü, çóä Ãàëîôàíòðèí Êàðäèîòîêñè÷åñêîå äåéñòâèå (çàìåäëåíèå ïðîâîäèìîñòè ñ óäëèíåíèåì èíòåðâàëîâ P–R è Q–T, ïðèâîäÿùåå ê ïîâûøåíèþ ðèñêà ôàòàëüíûõ æåëóäî÷êîâûõ àðèòìèé) ÍÐ ñî ñòîðîíû ÆÊÒ (òîøíîòà, ðâîòà, àíîðåêñèÿ) Êîæíûå ðåàêöèè (ñèíäðîìû Ñòèâåíñà–Äæîíñîíà è Ëàéåëëà) Äàïñîí Íåéðîòîêñè÷åñêîå äåéñòâèå (ãîëîâíàÿ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå, áåññîííèöà, ïåðèôåðè÷åñêèå íåéðîïàòèè) «Äàïñîíîâûé ñèíäðîì» (ñûïü, ëèõîðàäêà, æåëòóõà, ëèìôàäåíîïàòèÿ, óâåëè÷åíèå ïå÷åíè, ìîíîíóêëåîç), ïîÿâëÿåòñÿ ÷åðåç 5–6 íåä îò íà÷àëà ëå÷åíèÿ 75 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ Ïðîäîëæåíèå òàáëèöû 3 ÍÐ ñî ñòîðîíû ÆÊÒ (áîëè â æèâîòå, òîøíîòà, ðâîòà ), ÷àùå â äîçå > 3 ã/ñóò Ïàðîìîìèöèí Íåôðîòîêñè÷åñêîå äåéñòâèå Îòîòîêñè÷åñêîå äåéñòâèå ÍÐ ñî ñòîðîíû ÆÊÒ (áîëè â æèâîòå, òîøíîòà, ðâîòà, äèàðåÿ ) Êàðäèîòîêñè÷åñêîå äåéñòâèå (èçìåíåíèÿ íà ÝÊÃ, áîëè â ñåðäöå, òàõèêàðäèÿ, àðèòìèè, ñíèæåíèå ñåðäå÷íîãî âûáðîñà, ãèïîòåíçèÿ) Ýìåòèí, äåãèäðîýìåòèí Ìèîïàòè÷åñêîå äåéñòâèå (áîëè, ðèãèäíîñòü, ìûøå÷íàÿ ñëàáîñòü) Êîæíàÿ ñûïü Íåôðîòîêñè÷åñêîå äåéñòâèå Ãåïàòîòîêñè÷åñêîå äåéñòâèå ÍÐ ñî ñòîðîíû ÆÊÒ (òîøíîòà, ðâîòà), ÷àùå âñòðå÷àþòñÿ ó äåòåé Íåéðîòîêñè÷åñêîå äåéñòâèå (ãîëîâíàÿ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå, ðåæå âîçáóæäåíèå, ïñèõîç, ñóäîðîãè) Õèíàêðèí Îòîòîêñè÷åñêîå äåéñòâèå (çâîí â óøàõ, íàðóøåíèå ñëóõà) Äèñêîëîðàöèÿ êîæè, ìî÷è, ñêëåð Äèñóëüôèðàìîïîäîáíûé ýôôåêò Êîæíûå ðåàêöèè (äåðìàòèò, ñèíäðîì Ëàéåëëà) Ïðîòèâîãåëüìèíòíûå ïðåïàðàòû ÍÐ ñî ñòîðîíû ÆÊÒ (áîëü â æèâîòå, òîøíîòà, ðâîòà, äèàðåÿ, ìåòàëëè÷åñêèé ïðèâêóñ âî ðòó — ïðè ïðèåìå ëåâàìèçîëà) Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè Ïðîèçâîäíûå áåíçèìèäàçîëà Ãåìàòîòîêñè÷åñêîå äåéñòâèå (ëåâàìèçîë, àëáåíäàçîë) ïðè äëèòåëüíîì ïðèìåíåíèè Àëîïåöèÿ (ìåáåíäàçîë) Íåéðîòîêñè÷åñêîå äåéñòâèå (ãîëîâíàÿ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå, ñèìïòîìû ìåíèíãèçìà) — àëáåíäàçîë Ãåïàòîòîêñè÷åñêîå äåéñòâèå (ïîâûøåíèå àêòèâíîñòè òðàíñàìèíàç, ùåëî÷íîé ôîñôàòàçû) — àëáåíäàçîë ÍÐ ñî ñòîðîíû ÆÊÒ (áîëü â æèâîòå, àíîðåêñèÿ, òîøíîòà, ðâîòà, äèàðåÿ) Ïèðàíòåë Íåéðîòîêñè÷åñêîå äåéñòâèå (ãîëîâíàÿ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå, ñîíëèâîñòü) Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè ÍÐ ñî ñòîðîíû ÆÊÒ (÷àùå òîøíîòà, ðâîòà) Òÿæåëûå òîêñèêî-àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè ñ ðàçâèòèåì ýíöåôàëèòà, êîìû Îôòàëüìîòîêñè÷åñêîå äåéñòâèå (ïîìóòíåíèå ñòåêëîâèäíîãî òåëà, íàðóøåíèå çðåíèÿ) Äèýòèëêàðáàìàçèí Êîæíûå ðåàêöèè (ñûïü, çóä, îòåêè) Êàøåëü, ýîçèíîôèëüíûå èíôèëüòðàòû Ëèìôàäåíîïàòèÿ Óâåëè÷åíèå ïå÷åíè è ñåëåçåíêè 76 ÎÁÙÈÅ ÏÐÈÍÖÈÏÛ ÀÍÒÈÌÈÊÐÎÁÍÎÉ ÕÈÌÈÎÒÅÐÀÏÈÈ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÜÍÛÕ Îêîí÷àíèå òàáëèöû 3 ÍÐ ñî ñòîðîíû ÆÊÒ (áîëè èëè äèñêîìôîðò â æèâîòå) Íèêëîçàìèä Êîæíûé çóä Ñâåòîáîÿçíü ÍÐ ñî ñòîðîíû ÆÊÒ (äèñêîìôîðò â æèâîòå, òîøíîòà, ðâîòà, æèäêèé ñòóë) Ïðàçèêâàíòåë Íåéðîòîêñè÷åñêîå äåéñòâèå (ãîëîâíàÿ áîëü, äåçîðèåíòàöèÿ, çàìåäëåíèå ðåàêöèè, ïîâûøåíèå âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ, ñóäîðîãè) Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè (êîæíûé çóä, êðàïèâíèöà, ëèõîðàäêà) Íàèáîëåå ñåðüåçíîé ÍÐ êëèíäàìèöèíà ÿâëÿåòñÿ äèàðåÿ, àññîöèèðîâàííàÿ ñ Clostridium difficile. Äîêñèöèêëèí ìîæåò âûçûâàòü äèàðåþ, ãåïàòèò, ôîòîäåðìàòèòû, ýðîçèâíî-ÿçâåííûå ïîðàæåíèÿ ïèùåâîäà, îñîáåííî ó ëèö ïîæèëîãî âîçðàñòà. Âàíêîìèöèí îêàçûâàåò íåôðî- è îòîòîêñè÷åñêîå äåéñòâèå, àññîöèèðóåòñÿ ñ ðàçâèòèåì îáðàòèìîé íåéòðîïåíèè. Îäíàêî íàèáîëåå òèïè÷íîé ÍÐ ïðè ïðèìåíåíèè ïðåïàðàòà ÿâëÿåòñÿ ñèíäðîì «êðàñíîé øåè» èëè «êðàñíîãî ÷åëîâåêà» — àíàôèëàêòîèäíîé ðåàêöèè, êîòîðàÿ ÷àùå âñåãî âîçíèêàåò ïðè áûñòðîì âíóòðèâåííîì ââåäåíèè ïðåïàðàòà, ïðîÿâëÿåòñÿ ãèïåðåìèåé ãðóäè è øåè, êîæíûì çóäîì, ãèïîòåíçèåé. Äëèòåëüíîå ïðèìåíåíèå ëèíåçîëèäà àññîöèèðóåòñÿ ñ ìèåëîñóïðåññèåé è íåéðîïàòèåé, èíôóçèè äàïòîìèöèíà — ñ ìèîïàòèåé è ïàðåñòåçèÿìè. Ñðåäè ÍÐ, òèïè÷íûõ äëÿ ìàêðîëèäîâ, ìîæíî îòìåòèòü ðåàêöèè ñî ñòîðîíû æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà (ÆÊÒ), â ïåðâóþ î÷åðåäü òîøíîòó, ðâîòó, áîëü â æèâîòå, äèàðåþ, ïðè èõ ïðèìåíåíèè èíîãäà âñòðå÷àåòñÿ õîëåñòàç, îñòðûé ãåïàòèò, ïàíêðåàòèò, íàðóøåíèÿ ñëóõà. Ñðåäè ÍÐ òåëèòðîìèöèíà ñàìîé ñåðüåçíîé ÿâëÿåòñÿ ãåïàòîòîêñè÷åñêîå äåéñòâèå. Ïðè ïðèìåíåíèè ôòîðõèíîëîíîâ ïîìèìî ÍÐ ñî ñòîðîíû ÆÊÒ è àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé îòìå÷àåòñÿ íåéðîòîêñè÷åñêîå äåéñòâèå (ãîëîâíàÿ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå, áåññîííèöà, ãàëëþöèíàöèè), òåíäèíîïàòèè. Äëÿ îòäåëüíûõ ïðåäñòàâèòåëåé äàííîé ãðóïïû õàðàêòåðåí âûñîêèé ðèñê ðàçâèòèÿ ôîòîäåðìàòèòîâ (ñïàðôëîêñàöèí, ëîìåôëîêñàöèí). Íàèáîëåå ÷àñòûìè ÍÐ êî-òðèìîêñàçîëà ÿâëÿþòñÿ êîæíàÿ ñûïü è äèàðåÿ. Îäíàêî ñ òî÷êè çðåíèÿ «ñåðüåçíîñòè» ïîñëåäñòâèé äëÿ ïàöèåíòà ñëåäóåò îòìåòèòü âûñîêèé ðèñê ðàçâèòèÿ ïðè åãî ïðèìåíåíèè òÿæåëûõ êîæíûõ ñèíäðîìîâ (ìíîãîôîðìíàÿ ýêññóäàòèâíàÿ ýðèòåìà, ñèíäðîì Ñòèâåíñà–Äæîíñîíà, òîêñè÷åñêèé ýïèäåðìàëüíûé íåêðîëèç) è ãåìàòîòîêñè÷åñêîãî äåéñòâèÿ. Ãîâîðÿ î íåæåëàòåëüíûõ ðåàêöèÿõ ÀÌÏ, ñëåäóåò ïîä÷åðêíóòü, ÷òî øèðîêî ðàñïðîñòðàíåííîå ìíåíèå îá èõ ñïîñîáíîñòè óãíåòàòü èììóíèòåò ÿâëÿåòñÿ ñåðüåçíûì çàáëóæäåíèåì. Âñå ËÑ, ñïîñîáíûå âûçâàòü èììóíîñóïðåññèþ ó ÷åëîâåêà, îòñåèâàþòñÿ åùå íà ñòàäèè äîêëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé. Áîëåå òîãî, ðÿä ÀÌÏ, íàîáîðîò, îêàçûâàþò in vitro ñòèìóëèðóþùåå âëèÿíèå íà îïðåäåëåííûå çâåíüÿ èììóííîé ñèñòåìû (ìàêðîëèäû, ëèíêîçàìèäû, ôòîðõèíîëîíû è äð.) [Ñòðà÷óíñêèé Ë. Ñ. è äð., 2007]. 77 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ Ëåêàðñòâåííûå âçàèìîäåéñòâèÿ ÀÌÏ Ëåêàðñòâåííûå âçàèìîäåéñòâèÿ ÀÌÏ ìîãóò âîçíèêàòü ïðè îäíîâðåìåííîì èëè ïîñëåäîâàòåëüíîì ïðèìåíåíèè íåñêîëüêèõ ËÑ, âñëåäñòâèå ÷åãî ìîæåò èçìåíÿòüñÿ èõ âñàñûâàíèå, ðàñïðåäåëåíèå, ìåòàáîëèçì è ýëèìèíàöèÿ (ôàðìàêîêèíåòè÷åñêîå âçàèìîäåéñòâèå) èëè ôàðìàêîäèíàìè÷åñêèå ýôôåêòû (ôàðìàêîäèíàìè÷åñêîå âçàèìîäåéñòâèå) [Gleckman R. A. et al., 2008]. Òàê, èçâåñòíî, ÷òî ìàãíèé-ñîäåðæàùèå àíòàöèäû ñíèæàþò àáñîðáöèþ íèòðîôóðàíòîèíà, ïèùà âëèÿåò íà âñàñûâàíèå òàêèõ ïðåïàðàòîâ, êàê àìïèöèëëèí, àçèòðîìèöèí, öåôóðîêñèì àêñåòèë. Áèîäîñòóïíîñòü òåòðàöèêëèíà è ðÿäà ôòîðõèíîëîíîâ ñíèæàåòñÿ ïðè îäíîâðåìåííîì ïðèåìå àíòàöèäîâ, ñóêðàëüôàòà, ñóëüôàòà æåëåçà è öèíêà. Óãíåòåíèå ìèêðîôëîðû âåðõíèõ îòäåëîâ ÆÊÒ, èíàêòèâèðóþùåé äèãîêñèí íà ôîíå òåðàïèè ýðèòðîìèöèíîì, òåòðàöèêëèíàìè, êî-òðèìîêñàçîëîì, ìîæåò ïðèâîäèòü ê óâåëè÷åíèþ åãî áèîäîñòóïíîñòè è òîêñè÷åñêîìó äåéñòâèþ. Ïðèåì àëêîãîëÿ ïðè èñïîëüçîâàíèè ìåòðîíèäàçîëà, öåôîïåðàçîíà ìîæåò ïðèâîäèòü ê äèñóëüôèðàìîïîäîáíîé ðåàêöèè âñëåäñòâèå áëîêàäû àëüäåãèääåãèäðîãåíàçû â ïå÷åíè è íàêîïëåíèÿ àöåòàëüäåãèäà. Ìíîãèå ëåêàðñòâåííûå âçàèìîäåéñòâèÿ ÀÌÏ îáóñëîâëåíû èõ ñïîñîáíîñòüþ âëèÿòü íà àêòèâíîñòü èçîôåðìåíòîâ öèòîõðîìà P-450 â ïå÷åíè è, òàêèì îáðàçîì, èçìåíÿòü ìåòàáîëèçì äðóãèõ ËÑ. Ê èçâåñòíûì èíãèáèòîðàì ìèêðîñîìàëüíûõ ôåðìåíòîâ ïå÷åíè îòíîñÿòñÿ ýðèòðîìèöèí, êëàðèòðîìèöèí, öèïðîôëîêñàöèí, êåòîêîíàçîë, èçîíèàçèä, èíäóêòîðàì — ðèôàìïèöèí. Îäíîâðåìåííîå íàçíà÷åíèå èíãèáèòîðîâ ìèêðîñîìàëüíûõ ôåðìåíòîâ ïå÷åíè ñ ËÑ, ìåòàáîëèçèðóþùèìèñÿ òåì æå èçîôåðìåíòîì, ïîâûøàåò ðèñê ðàçâèòèÿ ñâîéñòâåííûõ äàííûì ïðåïàðàòàì ÍÐ; ïðè ïðèìåíåíèè èíäóêòîðîâ, íàîáîðîò, ïðîèñõîäèò îñëàáëåíèå ýôôåêòà, â ñâÿçè ñ ÷åì ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ óâåëè÷åíèå äîçû ïðåïàðàòà. Ôàðìàêîäèíàìè÷åñêèå ëåêàðñòâåííûå âçàèìîäåéñòâèÿ ìîãóò ïðîÿâëÿòüñÿ èçìåíåíèåì àíòèìèêðîáíîãî ýôôåêòà ËÑ ëèáî ÷àñòîòû ðàçâèòèÿ è (èëè) òÿæåñòè ïðèñóùèõ ïðåïàðàòàì ÍÐ. Ïðè êîìáèíèðîâàíèè íåñêîëüêèõ ÀÌÏ âîçìîæíî ïîëó÷åíèå ðàçëè÷íûõ ýôôåêòîâ â îòíîøåíèè îïðåäåëåííîãî ìèêðîîðãàíèçìà: àääèòèâíîå äåéñòâèå, ñèíåðãèçì è àíòàãîíèçì. Îá àääèòèâíîì ýôôåêòå ãîâîðÿò â ñëó÷àå, åñëè àêòèâíîñòü ÀÌÏ â êîìáèíàöèè ýêâèâàëåíòíà èõ ñóììàðíîé àêòèâíîñòè. Ñèíåðãèçì îçíà÷àåò, ÷òî àêòèâíîñòü ÀÌÏ â êîìáèíàöèè âûøå èõ ñóììàðíîé àêòèâíîñòè. Åñëè äâà ïðåïàðàòà ÿâëÿþòñÿ àíòàãîíèñòàìè, òî èõ àêòèâíîñòü â êîìáèíàöèè íèæå ïî ñðàâíåíèþ ñ ðàçäåëüíûì ïðèìåíåíèåì. Òàê, íàïðèìåð, ïåíèöèëëèíû ïðîÿâëÿþò âûðàæåííûé ñèíåðãèçì ñ àìèíîãëèêîçèäàìè â äåéñòâèè íà ýíòåðîêîêêè, àääèòèâíûé ýôôåêò ïðè ñîâìåñòíîì ïðèìåíåíèè ñ ìàêðîëèäàìè è àíòàãîíèçì ïðè ñî÷åòàíèè ñ ñóëüôàíèëàìèäàìè [Êîçëîâ Ñ. Í. è äð., 2009]. Ðèñê íåôðî- è îòîòîêñè÷åñêîãî äåéñòâèÿ àìèíîãëèêîçèäîâ ïîâûøàåòñÿ ïðè îäíîâðåìåííîì èñïîëüçîâàíèè àìôîòåðèöèíà  è âàíêîìèöèíà. Êî-òðèìîêñàçîë óâåëè÷èâàåò ðèñê ãåìàòîòîêñè÷åñêîãî äåéñòâèÿ ãàíöèêëîâèðà, íà ôîíå ñåëåêòèâíûõ èíãèáèòîðîâ îáðàòíîãî çàõâàòà ñåðîòîíèíà ïîâûøàåòñÿ âåðîÿòíîñòü ðàçâèòèÿ 78 ÎÁÙÈÅ ÏÐÈÍÖÈÏÛ ÀÍÒÈÌÈÊÐÎÁÍÎÉ ÕÈÌÈÎÒÅÐÀÏÈÈ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÜÍÛÕ «ñåðîòîíèíîâîãî ñèíäðîìà» ïðè èñïîëüçîâàíèè ëèíåçîëèäà, â ñâÿçè ñ ÷åì äàííàÿ ãðóïïà ËÑ äîëæíà áûòü îòìåíåíà êàê ìèíèìóì çà 14 äíåé äî åãî íàçíà÷åíèÿ [Êîçëîâ Ñ. Í. è äð., 2009]. Ïîäðîáíàÿ èíôîðìàöèÿ î ïîòåíöèàëüíûõ ëåêàðñòâåííûõ âçàèìîäåéñòâèÿõ ÀÌÏ ïðåäñòàâëåíà â òàáë. 4. Òàáëèöà 4 Ëåêàðñòâåííûå âçàèìîäåéñòâèÿ ÀÌÏ [Ñòðà÷óíñêèé Ë.Ñ. è äð., 2007] Ëåêàðñòâåííîå ñðåäñòâî èëè ãðóïïà ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, âñòóïàþùèõ âî âçàèìîäåéñòâèå Ðåçóëüòàòû âçàèìîäåéñòâèÿ Ïåíèöèëëèíû Àíòèêîàãóëÿíòû (ïðÿìûå è íåïðÿìûå), òðîìáîëèòèêè, ÍÏÂÑ, ñàëèöèëàòû Ïîâûøåíèå ðèñêà êðîâîòå÷åíèÿ (îñîáåííî ñ âûñîêèìè äîçàìè êàðáåíèöèëëèíà, óðåèäîïåíèöèëëèíîâ) Èíãèáèòîðû ÀÏÔ, êàëèéñáåðåãàþùèå äèóðåòèêè, ïðåïàðàòû êàëèÿ è êàëèéñîäåðæàùèå ïðåïàðàòû Ãèïåðêàëèåìèÿ (ïðè ââåäåíèè áåíçèëïåíèöèëëèíà êàëèåâîé ñîëè) Àìèíîãëèêîçèäû Âçàèìíàÿ èíàêòèâàöèÿ ïðè ñìåøèâàíèè, ñèíåðãèçì ïðè ðàçäåëüíîì ââåäåíèè Ýñòðîãåíîñîäåðæàùèå ïåðîðàëüíûå êîíòðàöåïòèâû Ñíèæåíèå ýôôåêòèâíîñòè êîíòðàöåïöèè (îñîáåííî â ñî÷åòàíèè ñ àìîêñèöèëëèíîì, àìïèöèëëèíîì, ôåíîêñèìåòèëïåíèöèëëèíîì) Àíòèãèïåðëèïèäåìè÷åñêèå ñðåäñòâà (õîëåñòèðàìèí, êîëåñòèïîë) Óìåíüøåíèå âñàñûâàíèÿ ïåíèöèëëèíîâ Ìåòîòðåêñàò Óñèëåíèå òîêñè÷åñêîãî äåéñòâèÿ ìåòîòðåêñàòà Ñóëüôàíèëàìèäû, õëîðàìôåíèêîë Îñëàáëåíèå áàêòåðèöèäíîãî ýôôåêòà ïåíèöèëëèíîâ Íåîìèöèí Óìåíüøåíèå âñàñûâàíèÿ ôåíîêñèìåòèëïåíèöèëëèíà Òåòðàöèêëèíû Ñíèæåíèå ýôôåêòèâíîñòè ïåíèöèëëèíà ïðè ëå÷åíèè ïíåâìîêîêêîâîãî ìåíèíãèòà è ñêàðëàòèíû Õëîðîõèí Ñíèæåíèå âñàñûâàíèÿ àìïèöèëëèíà Àëëîïóðèíîë Ïîâûøåíèå ðèñêà âîçíèêíîâåíèÿ êîæíîé ñûïè ïðè èñïîëüçîâàíèè àìèíîïåíèöèëëèíîâ Àíòàöèäû, ãëþêîçàìèí, ñëàáèòåëüíûå Óìåíüøåíèå âñàñûâàíèÿ èíãèáèòîðîçàùèùåííûõ àìèíîïåíèöèëëèíîâ Ïðåáåíèöèä Çàìåäëåíèå ïî÷å÷íîé ýêñêðåöèè ïåíèöèëëèíîâ Öåôàëîñïîðèíû Ñïèðòîñîäåðæàùèå ïðåïàðàòû, àëêîãîëü Ðàçâèòèå äèñóëüôèðàìîïîäîáíîé ðåàêöèè (öåôîïåðàçîí) Àçëîöèëëèí Âîçìîæíî óâåëè÷åíèå ðèñêà òîêñè÷íîñòè öåôîòàêñèìà ó ïàöèåíòîâ ñ ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ Àíòèêîàãóëÿíòû, òðîìáîëèòèêè, ÍÏÂÑ, ñàëèöèëàòû Ïîâûøåíèå ðèñêà êðîâîòå÷åíèÿ (öåôîïåðàçîí) Àìèíîãëèêîçèäû, ïîëèìèêñèíû, ãëèêîïåïòèäû, ïåòëåâûå äèóðåòèêè è äðóãèå ËÑ, îáëàäàþùèå íåôðîòîêñè÷íîñòüþ Ïîâûøåíèå ðèñêà íåôðîòîêñè÷åñêîãî äåéñòâèÿ 79 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ Ïðîäîëæåíèå òàáëèöû 4 Ëåêàðñòâåííîå ñðåäñòâî èëè ãðóïïà ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, âñòóïàþùèõ âî âçàèìîäåéñòâèå Ðåçóëüòàòû âçàèìîäåéñòâèÿ Ïðåáåíèöèä Çàìåäëåíèå ïî÷å÷íîé ýêñêðåöèè öåôàëîñïîðèíîâ Ýñòðîãåíîñîäåðæàùèå ïåðîðàëüíûå êîíòðàöåïòèâû Ñíèæåíèå ýôôåêòèâíîñòè êîíòðàöåïöèè (îñîáåííî ñ öåôòàçèäèìîì è öåôòðèàêñîíîì) Êàðáàïåíåìû Ïåíèöèëëèíû ðàñøèðåííîãî ñïåêòðà, àçòðåîíàì, öåôàëîñïîðèíû, õëîðàìôåíèêîë Àíòàãîíèçì ïðè ñîâìåñòíîì ïðèìåíåíèè Ãàíöèêëîâèð, âàëãàíöèêëîâèð Âûñîêèé ðèñê ãåíåðàëèçîâàííûõ ñóäîðîã (èìèïåíåì) Ïðîáåíèöèä Çàìåäëåíèå ïî÷å÷íîé ýêñêðåöèè ýðòàïåíåìà Ìîíîáàêòàìû Õëîðàìôåíèêîë, èìèïåíåì Àíòàãîíèçì ïðè ñîâìåñòíîì ïðèìåíåíèè Àìèíîãëèêîçèäû Àìèíîãëèêîçèäû, ïðè îäíîâðåìåííîì èëè ïîñëåäîâàòåëüíîì ïðèìåíåíèè äâóõ ïðåïàðàòîâ è áîëåå Ïîâûøåíèå ðèñêà îòîòîêñè÷íîñòè, íåôðîòîêñè÷íîñòè, íåðâíî-ìûøå÷íîé áëîêàäû Ãëèêîïåïòèäû Ïîâûøåíèå ðèñêà îòîòîêñè÷íîñòè è íåôðîòîêñè÷íîñòè Êàïðåîìèöèí Ïîâûøåíèå ðèñêà îòîòîêñè÷íîñòè, íåôðîòîêñè÷íîñòè, íåðâíî-ìûøå÷íîé áëîêàäû Ïîëèìèêñèí Â, àöèêëîâèð Ïîâûøåíèå ðèñêà íåôðîòîêñè÷íîñòè è íåðâíî-ìûøå÷íîé áëîêàäû Ïåòëåâûå äèóðåòèêè, öèñïëàòèí Ïîâûøåíèå ðèñêà îòîòîêñè÷íîñòè Ñðåäñòâà äëÿ íàðêîçà, íàðêîòè÷åñêèå àíàëüãåòèêè, íåäåïîëÿðèçóþùèå ìèîðåëàêñàíòû, ìàãíèÿ ñóëüôàò Óñèëåíèå íåðâíî-ìûøå÷íîé áëîêàäû, ïîâûøåíèå ðèñêà óãíåòåíèÿ è îñòàíîâêè äûõàíèÿ Àíòèìèàñòåíè÷åñêèå ËÑ Îñëàáëåíèå äåéñòâèÿ àíòèìèàñòåíè÷åñêèõ ËÑ Ïåíèöèëëèíû, öåôàëîñïîðèíû Èíàêòèâàöèÿ àìèíîãëèêîçèäîâ ïðè ñìåøèâàíèè; ñèíåðãèçì ïðè ðàçäåëüíîì ââåäåíèè Äèãîêñèí (âíóòðü) Ñíèæåíèå áèîäîñòóïíîñòè äèãîêñèíà ïðè íàçíà÷åíèè âíóòðü ãåíòàìèöèíà èëè íåîìèöèíà Öåôàëîñïîðèíû, öèêëîñïîðèí, àìôîòåðèöèí  Ïîâûøåíèå ðèñêà íåôðîòîêñè÷íîñòè Èíäîìåòàöèí (â/â ââåäåíèå) Ñîâìåñòíîå ïðèìåíåíèå ó íåäîíîøåííûõ íîâîðîæäåííûõ ïðèâîäèò ê óâåëè÷åíèþ êîíöåíòðàöèè â ïëàçìå êðîâè, ïðîëîíãèðîâàíèþ äåéñòâèÿ è óñèëåíèþ òîêñè÷åñêèõ ýôôåêòîâ àìèíîãëèêîçèäîâ Íåïðÿìûå àíòèêîàãóëÿíòû Óñèëåíèå àíòèêîàãóëÿíòíîãî ýôôåêòà (îñîáåííî ñ íàëèäèêñîâîé êèñëîòîé) Àëþìèíèé-, êàëüöèé- è ìàãíèéñîäåðæàùèå àíòàöèäû, ìàãíèéñîäåðæàùèå ñëàáèòåëüíûå, ïðåïàðàòû öèíêà, âèñìóòà è æåëåçà Ñíèæåíèå áèîäîñòóïíîñòè, îñëàáëåíèå ýôôåêòà ôòîðõèíîëîíîâ ïðè ïðèåìå âíóòðü Õèíîëîíû 80 ÎÁÙÈÅ ÏÐÈÍÖÈÏÛ ÀÍÒÈÌÈÊÐÎÁÍÎÉ ÕÈÌÈÎÒÅÐÀÏÈÈ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÜÍÛÕ Ïðîäîëæåíèå òàáëèöû 4 Ëåêàðñòâåííîå ñðåäñòâî èëè ãðóïïà ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, âñòóïàþùèõ âî âçàèìîäåéñòâèå Ðåçóëüòàòû âçàèìîäåéñòâèÿ Êñàíòèíû (òåîôèëëèí, àìèíîôèëëèí, êîôåèí) Ïîâûøåíèå ðèñêà òîêñè÷íîñòè êñàíòèíîâ (îñîáåííî ñ öèïðîôëîêñàöèíîì) Äèäàíîçèí Óìåíüøåíèå âñàñûâàíèÿ ôòîðõèíîëîíîâ Öèêëîñïîðèí Ïîâûøåíèå êîíöåíòðàöèè öèêëîñïîðèíà â ñûâîðîòêå êðîâè Ïåðîðàëüíûå ïðîòèâîäèàáåòè÷åñêèå ñðåäñòâà, èíñóëèí Ãèïîãëèêåìèÿ èëè ãèïåðãëèêåìèÿ ÍÏÂÑ Ïîâûøåíèå ðèñêà âîçáóæäåíèÿ ÖÍÑ è ðàçâèòèÿ ñóäîðîã Ôåíèòîèí Óìåíüøåíèå êîíöåíòðàöèè ôåíèòîèíà â ñûâîðîòêå êðîâè Àìèîäàðîí, òðèöèêëè÷åñêèå àíòèäåïðåññàíòû, àñòåìèçîë, äèçîïèðàìèä, öèçàïðèä, ýðèòðîìèöèí, ïåíòàìèäèí, ôåíîòèàçèíû, ïðîêàèíàìèä, õèíèäèí, òåðôåíàäèí è äðóãèå ïðåïàðàòû, óâåëè÷èâàþùèå èíòåðâàë Q–T Ïîâûøåíèå ðèñêà êàðäèîòîêñè÷íîñòè (óäëèíåíèå èíòåðâàëà Q–T, àðèòìèÿ) – îñîáåííî ïðè ñîâìåñòíîì ïðèìåíåíèè ñî ñïàðôëîêñàöèíîì èëè ìîêñèôëîêñàöèíîì Âàðôàðèí Óñèëåíèå àíòèêîàãóëÿíòíîãî ýôôåêòà è ïîâûøåíèå ðèñêà êðîâîòå÷åíèé (öèïðîôëîêñàöèí, íîðôëîêñàöèí) Âàêöèíà ÁÖÆ Íèâåëèðîâàíèå ýôôåêòèâíîñòè âàêöèíàöèè Íèòðîôóðàíòîèí Îñëàáëåíèå ýôôåêòà íîðôëîêñàöèíà Ïåðîðàëüíûå ýñòðîãåí/ïðîãåñòàãåíîâûå êîíòðàöåïòèâû Óìåíüøåíèå áèîäîñòóïíîñòè ãåìèôëîêñàöèíà Ìàêðîëèäû Áåíçîäèàçåïèíû (ìèäàçîëàì, òðèàçîëàì), ñåðäå÷íûå ãëèêîçèäû (äèãîêñèí) Óñèëåíèå äåéñòâèÿ äàííûõ ËÑ, ïîâûøåíèå ðèñêà òîêñè÷íîñòè Àëêàëîèäû ñïîðûíüè (ýðãîòàìèí, äèãèäðîýðãîòàìèí) Èøåìèÿ êîíå÷íîñòåé, ýðãîòèçì ñ ïåðèôåðè÷åñêèì íåêðîçîì (îñîáåííî ñ ýðèòðîìèöèíîì è êëàðèòðîìèöèíîì) Ïðîòèâîñóäîðîæíûå ñðåäñòâà (êàðáàìàçåïèí, ôåíèòîèí, âàëüïðîåâàÿ êèñëîòà), êñàíòèíû (àìèíîôèëëèí, êîôåèí, òåîôèëëèí), ãëþêîêîðòèêîèäû Óâåëè÷åíèå êîíöåíòðàöèè äàííûõ ËÑ â ñûâîðîòêå (ìåòèëïðåäíèçîëîí), òàêðîëèìóñ, êðîâè, ïîâûøåíèå ðèñêà òîêñè÷íîñòè âèíáëàñòèí, òðèìåòðåêñàò, êëîçàïèí, áðîìîêðèïòèí, öèêëîñïîðèí, ôåëîäèïèí, äèçîïèðàìèä Áëîêàòîðû Í1-ðåöåïòîðîâ (àñòåìèçîë, òåðôåíàäèí), öèçàïðèä Ïîâûøåíèå ðèñêà êàðäèîòîêñè÷íîñòè (óâåëè÷åíèå èíòåðâàëà Q–T, àðèòìèÿ) Öèêëîñïîðèí Óâåëè÷åíèå êîíöåíòðàöèè öèêëîñïîðèíà â ñûâîðîòêå êðîâè, ïîâûøåíèå ðèñêà íåôðîòîêñè÷íîñòè 81 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ Ïðîäîëæåíèå òàáëèöû 4 Ëåêàðñòâåííîå ñðåäñòâî èëè ãðóïïà ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, âñòóïàþùèõ âî âçàèìîäåéñòâèå Ðåçóëüòàòû âçàèìîäåéñòâèÿ Ðèôàìïèöèí, ðèôàáóòèí Óìåíüøåíèå êîíöåíòðàöèè êëàðèòðîìèöèíà â ñûâîðîòêå êðîâè Çèäîâóäèí Óìåíüøåíèå êîíöåíòðàöèè çèäîâóäèíà â ñûâîðîòêå êðîâè (îñîáåííî ñ êëàðèòðîìèöèíîì) Çàôèðëóêàñò Îñëàáëåíèå ýôôåêòà çàôèðëóêàñòà Ðèòîíàâèð Ïîâûøåíèå òîêñè÷íîñòè ýðèòðîìèöèíà Ñòàòèíû (ëîâàñòàòèí, ñèìâàñòàòèí) Ïîâûøåíèå ðèñêà ðàáäîìèîëèçà Ëèíêîçàìèäû Àíòàãîíèçì ïðè ñîâìåñòíîì ïðèìåíåíèè Íåïðÿìûå àíòèêîàãóëÿíòû Ãèïîïðîòðîìáèíåìèÿ ïðè èñïîëüçîâàíèè ñ êëàðèòðîìèöèíîì Äåëàâèðäèí, ðèòîíàâèð Ïîâûøåíèå òîêñè÷íîñòè êëàðèòðîìèöèíà Òåòðàöèêëèíû Àíòàöèäû, ìàãíèéñîäåðæàùèå ñëàáèòåëüíûå, ïðåïàðàòû êàëüöèÿ è æåëåçà, àíòèãèïåðëèïèäåìè÷åñêèå ñðåäñòâà (õîëåñòèðàìèí, êîëåñòèïîë) Îñëàáëåíèå âñàñûâàíèÿ òåòðàöèêëèíîâ ïðè ïðèåìå âíóòðü Ïåíèöèëëèíû, öåôàëîñïîðèíû Àíòàãîíèçì ïðè ñîâìåñòíîì ïðèìåíåíèè Áàðáèòóðàòû, ïðîòèâîñóäîðîæíûå ñðåäñòâà (êàðáàìàçåïèí, ôåíèòîèí) Ñíèæåíèå êîíöåíòðàöèè äîêñèöèêëèíà â ñûâîðîòêå êðîâè Ýñòðîãåíîñîäåðæàùèå ïåðîðàëüíûå êîíòðàöåïòèâû Ñíèæåíèå ýôôåêòèâíîñòè êîíòðàöåïöèè Íåïðÿìûå àíòèêîàãóëÿíòû Ïîâûøåíèå ðèñêà êðîâîòå÷åíèÿ Äèãîêñèí (âíóòðü) Ïîâûøåíèå áèîäîñòóïíîñòè äèãîêñèíà ïðè ïðèåìå òåòðàöèêëèíà âíóòðü Âèòàìèí À Ïîâûøåíèå âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ Ìåòîêñèôëóðàí Ïîâûøåíèå ðèñêà íåôðîòîêñè÷íîñòè Ìåòîòðåêñàò, òåîôèëëèí, ïðåïàðàòû ëèòèÿ Ïîâûøåíèå ðèñêà òîêñè÷íîñòè Áèãóàíèäû (ôåíôîðìèí) Ïîâûøåíèå ðèñêà ðàçâèòèÿ ëàêòàöèäîçà Òèìåðîñàë Ó ïàöèåíòîâ, ïîëüçóþùèõñÿ äëÿ õðàíåíèÿ êîíòàêòíûõ ëèíç ðàñòâîðîì, ñîäåðæàùèì òèìåðîñàë, âîçìîæíî ðàçâèòèå âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèè ñî ñòîðîíû ãëàç Ëèíêîçàìèäû Ñðåäñòâà äëÿ íàðêîçà, íàðêîòè÷åñêèå àíàëüãåòèêè, íåäåïîëÿðèçóþùèå ìèîðåëàêñàíòû Óñèëåíèå íåðâíî-ìûøå÷íîé áëîêàäû, ïîâûøåíèå ðèñêà óãíåòåíèÿ è îñòàíîâêè äûõàíèÿ Àäñîðáèðóþùèå ïðîòèâîäèàðåéíûå ñðåäñòâà Óìåíüøåíèå âñàñûâàíèÿ ëèíêîçàìèäîâ Àíòèìèàñòåíè÷åñêèå ËÑ Îñëàáëåíèå äåéñòâèÿ àíòèìèàñòåíè÷åñêèõ ËÑ Ìàêðîëèäû, õëîðàìôåíèêîë Îñëàáëåíèå äåéñòâèÿ ëèíêîçàìèäîâ Ñàêâèíàâèð Ïîâûøåíèå òîêñè÷íîñòè êëèíäàìèöèíà 82 ÎÁÙÈÅ ÏÐÈÍÖÈÏÛ ÀÍÒÈÌÈÊÐÎÁÍÎÉ ÕÈÌÈÎÒÅÐÀÏÈÈ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÜÍÛÕ Ïðîäîëæåíèå òàáëèöû 4 Ëåêàðñòâåííîå ñðåäñòâî èëè ãðóïïà ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, âñòóïàþùèõ âî âçàèìîäåéñòâèå Ðåçóëüòàòû âçàèìîäåéñòâèÿ Ðàñòâîðû, ñîäåðæàùèå êîìïëåêñ âèòàìèíîâ ãðóïïû Â, êàíàìèöèí, àìïèöèëëèí, áàðáèòóðàòû, òåîôèëëèí, Ôàðìàöåâòè÷åñêàÿ íåñîâìåñòèìîñòü êàëüöèÿ ãëþêîíàò, ãåïàðèí, ìàãíèÿ ñóëüôàò, ôåíèòîèí Ãëèêîïåïòèäû Àìèíîãëèêîçèäû, êàïðåîìèöèí, ïîëèìèêñèíû, àìôîòåðèöèí Â, ïðîòèâîîïóõîëåâûå ñðåäñòâà (êàðìóñòèí, öèñïëàòèí, ñòðåïòîçîöèí), ïåòëåâûå äèóðåòèêè, ñàëèöèëàòû, öèêëîñïîðèí, ïàðîìîìèöèí Ïîâûøåíèå ðèñêà îòîòîêñè÷íîñòè è íåôðîòîêñè÷íîñòè Ñðåäñòâà äëÿ íàðêîçà, íåäåïîëÿðèçóþùèå ìèîðåëàêñàíòû Óñèëåíèå ãèïîòåíçèè è íåðâíî-ìûøå÷íîé áëîêàäû Áëîêàòîðû Í1-ðåöåïòîðîâ, ôåíîòèàçèíû, òèîêñàíòåíû Ìàñêèðóåòñÿ îòîòîêñè÷åñêîå äåéñòâèå âàíêîìèöèíà (øóì â óøàõ, ãîëîâîêðóæåíèå) Äåêñàìåòàçîí Óìåíüøåíèå ïðîíèêíîâåíèÿ âàíêîìèöèíà â ÑÌÆ Äèãîêñèí Îñëàáëåíèå ýôôåêòà äèãîêñèíà Âàðôàðèí Óñèëåíèå àíòèêîàãóëÿíòíîãî ýôôåêòà, ïîâûøåíèå ðèñêà êðîâîòå÷åíèé Îêñàçîëèäèíîíû Àìôîòåðèöèí Â, õëîðïðîìàçèí, äèàçåïàì, ïåíòàìèäèí, ôåíèòîèí, ýðèòðîìèöèí, êî-òðèìîêñàçîë, öåôòðèàêñîí Ôàðìàöåâòè÷åñêàÿ íåñîâìåñòèìîñòü ñ ëèíåçîëèäîì Äîïàìèí, ïñåâäîýôåäðèí, ôåíèëïðîïàíîëàìèí Óñèëåíèå ïðåññîðíîãî ýôôåêòà (ëèíåçîëèä ÿâëÿåòñÿ èíãèáèòîðîì ÌÀÎ) Ïîëèìèêñèíû Ãëèêîïåïòèäû Ïîâûøåíèå ðèñêà îòîòîêñè÷íîñòè è íåôðîòîêñè÷íîñòè Àìèíîãëèêîçèäû, êàïðåîìèöèí Ïîâûøåíèå ðèñêà îòîòîêñè÷íîñòè, íåôðîòîêñè÷íîñòè è íåðâíî-ìûøå÷íîé áëîêàäû Ïåòëåâûå äèóðåòèêè, öèñïëàòèí Ïîâûøåíèå ðèñêà îòîòîêñè÷íîñòè Íåäåïîëÿðèçóþùèå ìèîðåëàêñàíòû Óñèëåíèå ýôôåêòà ìèîðåëàêñàíòîâ Õèíèäèí, õèíèí (ïàðåíòåðàëüíûå ôîðìû), êóðàðåïîäîáíûå ìèîðåëàêñàíòû (òóáîêóðàðèí, ñóêöèíèëõîëèí), ãàëëàìèí, öèòðàò íàòðèÿ, öåôàëîòèí Ïîâûøåíèå ðèñêà íåéðîòîêñè÷íîñòè è íåðâíî-ìûøå÷íîé áëîêàäû Ñóëüôàíèëàìèäû è êî-òðèìîêñàçîë Íåïðÿìûå àíòèêîàãóëÿíòû, ïåðîðàëüíûå ïðîòèâîäèàáåòè÷åñêèå ñðåäñòâà, ìåòîòðåêñàò Óñèëåíèå ýôôåêòîâ è ïîâûøåíèå òîêñè÷íîñòè ýòèõ ïðåïàðàòîâ Ñðåäñòâà, âûçûâàþùèå óãíåòåíèå ôóíêöèè êîñòíîãî ìîçãà Óñèëåíèå ëåéêîïåíèè è òðîìáîöèòîïåíèè 83 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ Ïðîäîëæåíèå òàáëèöû 4 Ëåêàðñòâåííîå ñðåäñòâî èëè ãðóïïà ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, âñòóïàþùèõ âî âçàèìîäåéñòâèå Ðåçóëüòàòû âçàèìîäåéñòâèÿ Ýñòðîãåíîñîäåðæàùèå ïåðîðàëüíûå êîíòðàöåïòèâû Ñíèæåíèå ýôôåêòèâíîñòè êîíòðàöåïöèè Ôåíèëáóòàçîí, ñóëüôèíïèðàçîí Óâåëè÷åíèå êîíöåíòðàöèè ñóëüôàíèëàìèäîâ â ñûâîðîòêå êðîâè Öèêëîñïîðèí Óìåíüøåíèå êîíöåíòðàöèè öèêëîñïîðèíà â ñûâîðîòêå êðîâè, ïîâûøåíèå ðèñêà íåôðîòîêñè÷íîñòè Ïåíèöèëëèíû Îñëàáëåíèå áàêòåðèöèäíîãî ýôôåêòà ïåíèöèëëèíîâ Ïðîêàèíàìèä, ôåíèòîèí Óñèëåíèå äåéñòâèÿ äàííûõ ËÑ Ðèôàìïèöèí, ðèôàáóòèí Óñêîðåíèå âûâåäåíèÿ òðèìåòîïðèìà Íèòðîèìèäàçîëû Íåïðÿìûå àíòèêîàãóëÿíòû Óñèëåíèå àíòèêîàãóëÿíòíîãî ýôôåêòà Ôåíèòîèí Óâåëè÷åíèå êîíöåíòðàöèè ôåíèòîèíà â ñûâîðîòêå êðîâè Áàðáèòóðàòû (ôåíîáàðáèòàë) Îñëàáëåíèå ýôôåêòà ìåòðîíèäàçîëà Ñïèðòîñîäåðæàùèå ïðåïàðàòû, àëêîãîëü Ðàçâèòèå äèñóëüôèðàìîïîäîáíîé ðåàêöèè Áëîêàòîðû Í2-ðåöåïòîðîâ (öèìåòèäèí) Óñèëåíèå ýôôåêòà ìåòðîíèäàçîëà Àñòåìèçîë, òåðôåíàäèí Âîçìîæíî óâåëè÷åíèå èíòåðâàëà Q–T è ðàçâèòèå àðèòìèè Àçàòèîïðèí Òðàíçèòîðíàÿ íåéòðîïåíèÿ Êàðáàìàçåïèí, ïðåïàðàòû ëèòèÿ Ïîâûøåíèå ðèñêà òîêñè÷íîñòè äàííûõ ËÑ Äèñóëüôèðàì Ñèíäðîì îðãàíè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà Íèòðîôóðàíû Àíòàöèäû, ìåòîêëîïðàìèä Îñëàáëåíèå âñàñûâàíèÿ íèòðîôóðàíîâ ïðè ïðèåìå âíóòðü Ôåíèòîèí Ñíèæåíèå êîíöåíòðàöèè ôåíèòîèíà â ñûâîðîòêå êðîâè Ýñòðîãåíîñîäåðæàùèå ïåðîðàëüíûå êîíòðàöåïòèâû Ñíèæåíèå ýôôåêòèâíîñòè êîíòðàöåïöèè Òðèöèêëè÷åñêèå àíòèäåïðåññàíòû, èíãèáèòîðû ÌÀÎ, ñèìïàòîìèìåòèêè (äîïàìèí, ýôåäðèí, ôåíèëýôðèí) Ðåçêîå ïîâûøåíèå ÀÄ (ñ ôóðàçîëèäîíîì) Ñïèðòîñîäåðæàùèå ïðåïàðàòû, àëêîãîëü Ðàçâèòèå äèñóëüôèðàìîïîäîáíîé ðåàêöèè (ñ ôóðàçîëèäîíîì) Íàëèäèêñîâàÿ êèñëîòà Îñëàáëåíèå ýôôåêòà íàëèäèêñîâîé êèñëîòû Õëîðàìôåíèêîë ËÑ, âûçûâàþùèå óãíåòåíèå ôóíêöèè êîñòíîãî ìîçãà Óñèëåíèå óãíåòåíèÿ ôóíêöèè êîñòíîãî ìîçãà Ïåðîðàëüíûå ïðîòèâîäèàáåòè÷åñêèå ñðåäñòâà Óñèëåíèå ãèïîãëèêåìè÷åñêîãî ýôôåêòà Ìàêðîëèäû, ëèíêîçàìèäû Îñëàáëåíèå ýôôåêòà äàííûõ ËÑ Ïåíèöèëëèíû Îñëàáëåíèå áàêòåðèöèäíîãî ýôôåêòà ïåíèöèëëèíîâ (êðîìå àìïèöèëëèíà) 84 ÎÁÙÈÅ ÏÐÈÍÖÈÏÛ ÀÍÒÈÌÈÊÐÎÁÍÎÉ ÕÈÌÈÎÒÅÐÀÏÈÈ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÜÍÛÕ Ïðîäîëæåíèå òàáëèöû 4 Ëåêàðñòâåííîå ñðåäñòâî èëè ãðóïïà ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, âñòóïàþùèõ âî âçàèìîäåéñòâèå Ðåçóëüòàòû âçàèìîäåéñòâèÿ Ýñòðîãåíîñîäåðæàùèå ïåðîðàëüíûå êîíòðàöåïòèâû Ñíèæåíèå ýôôåêòèâíîñòè êîíòðàöåïöèè Ôåíèòîèí Óâåëè÷åíèå êîíöåíòðàöèè ôåíèòîèíà â ñûâîðîòêå êðîâè, ïîâûøåíèå ðèñêà åãî òîêñè÷íîñòè Óìåíüøåíèå êîíöåíòðàöèè õëîðàìôåíèêîëà Áàðáèòóðàòû (ôåíîáàðáèòàë), â ñûâîðîòêå êðîâè, îñëàáëåíèå è ñíèæåíèå åãî ðèôàìïèöèí, ðèôàáóòèí, ïàðàöåòàìîë ýôôåêòèâíîñòè Íåïðÿìûå àíòèêîàãóëÿíòû Óñèëåíèå àíòèêîàãóëÿíòíîãî ýôôåêòà Öèìåòèäèí Ïîâûøåíèå ðèñêà àïëàñòè÷åñêîé àíåìèè Öåôàëîñïîðèíû, àçòðåîíàì Àíòàãîíèçì Ïðåïàðàòû æåëåçà, ôîëèåâàÿ êèñëîòà, öèàíîêîáàëàìèí Îñëàáëåíèå ýôôåêòîâ äàííûõ ËÑ Ôóçèäîâàÿ êèñëîòà Ãèäðîêîðòèçîí Ñíèæåíèå ýôôåêòèâíîñòè ôóçèäîâîé êèñëîòû Ïåíèöèëëèíû, öåôàëîñïîðèíû Îñëàáëåíèå áàêòåðèöèäíîãî äåéñòâèÿ ýòèõ ãðóïï àíòèáèîòèêîâ Àöèêëîâèð Àìèíîãëèêîçèäû è äðóãèå íåôðîòîêñè÷íûå ïðåïàðàòû Ïîâûøåíèå ðèñêà íåôðîòîêñè÷íîñòè Çèäîâóäèí Ïîâûøåíèå ðèñêà íåéðîòîêñè÷íîñòè (ñîíëèâîñòü, çàòîðìîæåííîñòü è äð.) Âàëàöèêëîâèð Öèìåòèäèí Ïîâûøåíèå êîíöåíòðàöèè àöèêëîâèðà â ïëàçìå Ãàíöèêëîâèð, âàëãàíöèêëîâèð Êî-òðèìîêñàçîë, öèòîñòàòèêè, èììóíîñóïðåññàíòû, ÍÈÎÒ, ïèðèìåòàìèí Ïîâûøåíèå ðèñêà ãåìàòîòîêñè÷íîñòè Àìèíîãëèêîçèäû, àìôîòåðèöèí Â, öèêëîñïîðèí Ïîâûøåíèå ðèñêà íåôðîòîêñè÷íîñòè Èìèïåíåì Ïîâûøåíèå ðèñêà ðàçâèòèÿ ñóäîðîã Äèäàíîçèí Ïîâûøåíèå êîíöåíòðàöèè äèäàíîçèíà â ïëàçìå Ðèìàíòàäèí Àëêîãîëü Ïîâûøåíèå ðèñêà òîêñè÷åñêîãî äåéñòâèÿ íà ÖÍÑ (ãîëîâîêðóæåíèå, îðòîñòàòè÷åñêèé êîëëàïñ) Àäñîðáåíòû, âÿæóùèå è îáâîëàêèâàþùèå ËÑ Óìåíüøåíèå âñàñûâàíèå ðèìàíòàäèíà â ÆÊÒ Àíòèõîëèíåðãè÷åñêèå Ïîòåíöèðîâàíèå àíòèõîëèíåðãè÷åñêèõ ýôôåêòîâ è àíòèãèñòàìèííûå ËÑ, òðèöèêëè÷åñêèå (ðàçâèòèå ãàëëþöèíàöèé, íî÷íûõ êîøìàðîâ) àíòèäåïðåññàíòû, ôåíîòèàçèíû Ïðîòèâîïàðêèíñîíè÷åñêèå ñðåäñòâà (ëåâîäîïà, êàðáèäîïà/ëåâîäîïà) Óñèëåíèå ïðîòèâîïàðêèíñîíè÷åñêîãî ýôôåêòà (îäíàêî ñîâìåñòíîå ïðèìåíåíèå íå ðåêîìåíäóåòñÿ ó ëþäåé ñ ïñèõîçàìè â àíàìíåçå) 85 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ Ïðîäîëæåíèå òàáëèöû 4 Ëåêàðñòâåííîå ñðåäñòâî èëè ãðóïïà ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, âñòóïàþùèõ âî âçàèìîäåéñòâèå Ðåçóëüòàòû âçàèìîäåéñòâèÿ Ïðîòèâîýïèëåïòè÷åñêèå ïðåïàðàòû Îñëàáëåíèå äåéñòâèÿ äàííûõ ËÑ Ñòèìóëÿòîðû ÖÍÑ Óñèëåíèå äåéñòâèÿ äàííûõ ËÑ Ãèäðîõëîðòèàçèä, òðèàìòåðåí, õèíèäèí, õèíèí, êî-òðèìîêñàçîë Ïîâûøåíèå êîíöåíòðàöèè àìàíòàäèíà â ñûâîðîòêå è ðèñêà åãî òîêñè÷íîñòè Öèìåòèäèí Èíãèáèðîâàíèå ìåòàáîëèçìà ðèìàíòàäèíà â ïå÷åíè è óâåëè÷åíèå åãî êîíöåíòðàöèè â ïëàçìå Çàëüöèòàáèí, çèäîâóäèí Àíòàãîíèçì in vitro Ïðåïàðàòû, ñîäåðæàùèå ìàãíèé è àëþìèíèé, ñèìåòèêîí Óìåíüøåíèå áèîäîñòóïíîñòè ðèáàâèðèíà ïðè ïðèåìå âíóòðü Ðèáàâèðèí Ëàìèâóäèí Àëêîãîëü, äèäàíîçèí, ñóëüôàíèëàìèäû, çàëüöèòàáèí, ïåíòàìèäèí Ïîâûøåíèå ðèñêà ïàíêðåàòèòà Èçîíèàçèä, ñòàâóäèí, äèäàíîçèí, çàëüöèòàáèí, ïåíòàìèäèí Ïîâûøåíèå ðèñêà ïåðèôåðè÷åñêîé íåâðîïàòèè Êî-òðèìîêñàçîë, èíäèíàâèð Ïîâûøåíèå êîíöåíòðàöèè ëàìèâóäèíà â ïëàçìå Çèäîâóäèí Ïðîëîíãèðîâàíèå äåéñòâèÿ çèäîâóäèíà è çàìåäëåíèå ïîÿâëåíèÿ çèäîâóäèíîóñòîé÷èâûõ øòàììîâ ÂÈ× ó ïàöèåíòîâ, êîòîðûå ðàíåå íå ïîëó÷àëè àíòèðåòðîâèðóñíóþ òåðàïèþ Õëîðîõèí Àìïèöèëëèí Îñëàáëåíèå ýôôåêòà àìïèöèëëèíà Àíòàöèäû, àäñîðáåíòû Óìåíüøåíèå âñàñûâàíèÿ õëîðîõèíà Îðãàíè÷åñêèå ïðåïàðàòû çîëîòà Ïîâûøåíèå ðèñêà ãåìàòîòîêñè÷íîñòè Õîëåñòèðàìèí, âàêöèíà ïðîòèâ áåøåíñòâà, ìàãíèÿ ñóëüôàò Îñëàáëåíèå ýôôåêòà õëîðîõèíà Öèìåòèäèí, ðàíèòèäèí, ðèòîíàâèð Ïîâûøåíèå ðèñêà òîêñè÷íîñòè õëîðîõèíà Öèêëîñïîðèí Ïîâûøåíèå ðèñêà òîêñè÷íîñòè öèêëîñïîðèíà Ìåòîòðåêñàò Îñëàáëåíèå ýôôåêòà ìåòîòðåêñàòà Ìåôëîõèí Ïîâûøåíèå ðèñêà ñóäîðîã Àëþìèíèéñîäåðæàùèå àíòàöèäû Ñíèæåíèå âñàñûâàíèÿ õèíèíà Íåïðÿìûå àíòèêîàãóëÿíòû Óñèëåíèå àíòèêîàãóëÿíòíîãî ýôôåêòà Äèãîêñèí Ïîâûøåíèå êîíöåíòðàöèè äèãîêñèíà â êðîâè Õèíèäèí Ïîâûøåíèå ðèñêà óäëèíåíèÿ èíòåðâàëà Q–T è ðàçâèòèÿ àðèòìèé Ìåôëîõèí Ïîâûøåíèå ðèñêà àðèòìîãåííîãî äåéñòâèÿ è ðàçâèòèÿ ñóäîðîã Öèìåòèäèí Ïîâûøåíèå êîíöåíòðàöèè õèíèíà â êðîâè è ðèñêà ðàçâèòèÿ òîêñè÷åñêèõ ýôôåêòîâ Õèíèí 86 ÎÁÙÈÅ ÏÐÈÍÖÈÏÛ ÀÍÒÈÌÈÊÐÎÁÍÎÉ ÕÈÌÈÎÒÅÐÀÏÈÈ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÜÍÛÕ Ïðîäîëæåíèå òàáëèöû 4 Ëåêàðñòâåííîå ñðåäñòâî èëè ãðóïïà ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, âñòóïàþùèõ âî âçàèìîäåéñòâèå Ðåçóëüòàòû âçàèìîäåéñòâèÿ Ìåôëîõèí Õèíèí, õèíèäèí Óñèëåíèå òîêñè÷åñêèõ ýôôåêòîâ Àëêîãîëü è ñïèðòîñîäåðæàùèå ïðåïàðàòû Âîçìîæíî ðàçâèòèå ïñèõîçà è äåïðåññèè Ãàëîôàíòðèí Ïîâûøåíèå ðèñêà êàðäèîòîêñè÷íîñòè b-áëîêàòîðû, àíòàãîíèñòû êàëüöèÿ, ñåðäå÷íûå ãëèêîçèäû, àíòèäåïðåññàíòû Çàìåäëåíèå ïðîâîäèìîñòè â ñåðäöå, áðàäèêàðäèÿ Ìåòîêëîïðàìèä Ïîâûøåíèå âñàñûâàíèÿ ìåôëîõèíà è óâåëè÷åíèå ïèêîâîé êîíöåíòðàöèè; ñíèæåíèå òîêñè÷íîñòè ìåôëîõèíà Õëîðîõèí Ïîâûøåíèå ðèñêà ñóäîðîã Òåòðàöèêëèíû Ïîâûøåíèå ñûâîðîòî÷íîãî óðîâíÿ ìåôëîõèíà Âàëüïðîåâàÿ êèñëîòà Ñíèæåíèå êîíöåíòðàöèè â êðîâè äàííîãî ËÑ, îñëàáëåíèå ïðîòèâîñóäîðîæíîãî äåéñòâèÿ Îðãàíè÷åñêèå ïðåïàðàòû çîëîòà Ïîâûøåíèå ðèñêà ãåìàòîëîãè÷åñêèõ íàðóøåíèé Ðèòîíàâèð Ïîâûøåíèå ñûâîðîòî÷íîãî óðîâíÿ ïðèìàõèíà Õèíàêðèí Ïîâûøåíèå òîêñè÷íîñòè ïðèìàõèíà Ñóëüôàíèëàìèäû è äðóãèå ìèåëîòîêñè÷íûå ïðåïàðàòû Ïîâûøåíèå ðèñêà íàðóøåíèé êðîâåòâîðåíèÿ Âàðôàðèí Óñèëåíèå àíòèêîàãóëÿíòíîãî ýôôåêòà Ïðèìàõèí Ïðîãóàíèë Ïèðèìåòàìèí Óñèëåíèå ïðîòèâîïðîòîçîéíîé àêòèâíîñòè. Ïîâûøåíèå ðèñêà òîêñè÷íîñòè Ñóëüôàíèëàìèäû Ïèðèìåòàìèí/ñóëüôàäîêñèí Íåïðÿìûå àíòèêîàãóëÿíòû Óñèëåíèå àíòèêîàãóëÿíòíîãî ýôôåêòà Ïåðîðàëüíûå àíòèäèàáåòè÷åñêèå ïðåïàðàòû Óñèëåíèå ãèïîãëèêåìè÷åñêîãî ýôôåêòà Ìåòîòðåêñàò, ïðîòèâîñóäîðîæíûå ËÑ (ïðîèçâîäíûå ãèäàíòîèíà), äðóãèå ïðåïàðàòû, âûçûâàþùèå óãíåòåíèå êîñòíîãî ìîçãà, ãåìîëèç, ãåïàòîòîêñè÷åñêîå äåéñòâèå Ïîâûøåíèå ðèñêà òîêñè÷åñêèõ ýôôåêòîâ Ôåíèëáóòàçîí, ñàëèöèëàòû, èíäîìåòàöèí Ïîâûøåíèå êîíöåíòðàöèè ïèðèìåòàìèíà è ñóëüôàäîêñèíà â êðîâè Ãàëîôàíòðèí Õèíèí, ìåôëîõèí Ïîâûøåíèå ðèñêà êàðäèîòîêñè÷íîñòè Àëáåíäàçîë Òåîôèëëèí Ñíèæåíèå êîíöåíòðàöèè òåîôèëëèíà â ïëàçìå 87 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ Îêîí÷àíèå òàáëèöû 4 Ëåêàðñòâåííîå ñðåäñòâî èëè ãðóïïà ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, âñòóïàþùèõ âî âçàèìîäåéñòâèå Ðåçóëüòàòû âçàèìîäåéñòâèÿ Öèìåòèäèí Ïîâûøåíèå êîíöåíòðàöèè àëáåíäàçîëà â ïëàçìå Íåïðÿìûå àíòèêîàãóëÿíòû Âîçìîæíî óñèëåíèå àíòèêîàãóëÿíòíîãî ýôôåêòà Ñóëüôàíèëàìèäû è äðóãèå ìèåëîòîêñè÷íûå ïðåïàðàòû Ïîâûøåíèå ðèñêà íàðóøåíèé êðîâåòâîðåíèÿ Ëåâàìèçîë Ìåáåíäàçîë Êàðáàìàçåïèí Ñíèæåíèå êîíöåíòðàöèè ìåáåíäàçîëà â ïëàçìå, îñëàáëåíèå ïðîòèâîãåëüìèíòíîãî ýôôåêòà ïðè ëå÷åíèè ýõèíîêîêêîçîâ Öèìåòèäèí Ïîâûøåíèå êîíöåíòðàöèè ìåáåíäàçîëà â ïëàçìå Ïèðàíòåëà ïàìîàò Ïèïåðàçèí Àíòàãîíèçì (âçàèìíîå ñíèæåíèå àêòèâíîñòè ïðåïàðàòîâ) Òåîôèëëèí Ïîâûøåíèå ðèñêà òîêñè÷íîñòè òåîôèëëèíà Íèêëîçàìèä Àëêîãîëü è ñïèðòîñîäåðæàùèå ïðåïàðàòû Ïîâûøåíèå ðèñêà ðàçâèòèÿ íåæåëàòåëüíûõ ëåêàðñòâåííûõ ðåàêöèé íèêëîçàìèäà Äèýòèëêàðáàìàçèí Àììîíèÿ õëîðèä Óñèëåíèå ïî÷å÷íîé ýêñêðåöèè äèýòèëêàðáàìàçèíà Ïðåïàðàòû, ïîâûøàþùèå ðÍ ìî÷è (íàòðèÿ ãèäðîêàðáîíàò è äð.) Îñëàáëåíèå ïî÷å÷íîé ýêñêðåöèè äèýòèëêàðáàìàçèíà Ïðàçèêâàíòåë Èíäóêòîðû öèòîõðîìà Ð-450 (ôåíèòîèí, Óìåíüøåíèå êîíöåíòðàöèè ïðàçèêâàíòåëà â êðîâè êàðáàìàçåïèí è äð.), äåêñàìåòàçîí Öèìåòèäèí Ïîâûøåíèå êîíöåíòðàöèè ïðàçèêâàíòåëà â êðîâè Õëîðîõèí Ñíèæåíèå áèîäîñòóïíîñòè ïðàçèêâàíòåëà Âèäû ÀÒ è êðèòåðèè âûáîðà ÀÌÏ Àíòèìèêðîáíàÿ òåðàïèÿ ìîæåò áûòü ýòèîòðîïíîé è ýìïèðè÷åñêîé. Ýòèîòðîïíàÿ ÀÒ — ýòî öåëåíàïðàâëåííîå ïðèìåíåíèå ÀÌÏ, àêòèâíûõ â îòíîøåíèè óñòàíîâëåííîãî âîçáóäèòåëÿ èíôåêöèè. Äàííûé âèä ÀÒ ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå ðàöèîíàëüíûì, òàê êàê ïîçâîëÿåò âûáðàòü ïðåïàðàò(-û) óçêîãî ñïåêòðà ñ íàèáîëåå îïòèìàëüíûì ñîîòíîøåíèåì ýôôåêòèâíîñòü/áåçîïàñíîñòü. Ýìïèðè÷åñêàÿ ÀÒ — ýòî ïðèìåíåíèå ÀÌÏ äî ïîëó÷åíèÿ ñâåäåíèé î âîçáóäèòåëå èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà è åãî ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê ÀÌÏ. Îíà ñîñòàâëÿåò îñíîâó ñîâðåìåííîé òåðàïèè âíåáîëüíè÷íûõ èíôåêöèé. Ýìïèðè÷åñêàÿ ÀÒ ïðîâîäèòñÿ ñ ó÷åòîì íàèáîëåå âåðîÿòíûõ âîçáóäèòåëåé äàííîé èíôåêöèè è ïðåäïîëàãàåìîé èõ ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê äîñòóïíûì ÀÌÏ. Ïðè ýòîì, ïî âîçìîæíîñòè, ñëåäóåò ó÷èòûâàòü ëîêàëüíûå äàííûå àíòèáèîòèêîðåçèñòåíòíîñòè ïîòåíöèàëüíûõ ïàòîãåíîâ. Ñóùåñòâóåò íåñêîëüêî îáùèõ ïðèíöèïîâ íàçíà÷å- 88 ÎÁÙÈÅ ÏÐÈÍÖÈÏÛ ÀÍÒÈÌÈÊÐÎÁÍÎÉ ÕÈÌÈÎÒÅÐÀÏÈÈ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÜÍÛÕ íèÿ ñèñòåìíûõ ÀÌÏ, îáåñïå÷èâàþùèõ èõ íàèáîëåå ýôôåêòèâíîå èñïîëüçîâàíèå â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå [Ñòðà÷óíñêèé Ë. Ñ. è äð., 2004]: u Òî÷íî ïîñòàâëåííûé äèàãíîç, ïîçâîëÿþùèé îïðåäåëèòü, ñ îäíîé ñòîðîíû, ëîêàëèçàöèþ èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà, ñ äðóãîé — ïðåäïîëàãàåìîãî âîçáóäèòåëÿ. u Îáîñíîâàííîñòü ïðèìåíåíèÿ ÀÌÏ. Íåêîòîðûå áàêòåðèàëüíûå è ìíîãèå âèðóñíûå èíôåêöèè íå òðåáóþò ñïåöèôè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ.  òî æå âðåìÿ èõ ïðèìåíåíèå ñïîñîáñòâóåò ñåëåêöèè àíòèáèîòèêî-ðåçèñòåíòíûõ øòàììîâ ìèêðîîðãàíèçìîâ è ñîçäàåò ïîòåíöèàëüíûé ðèñê ðàçâèòèÿ ÍÐ. u Âûáîð îïòèìàëüíîãî ÀÌÏ (êîìáèíàöèè ÀÌÏ) ñ ó÷åòîì õàðàêòåðà èíôåêöèè, åå ëîêàëèçàöèè è òÿæåñòè òå÷åíèÿ, à òàêæå èíäèâèäóàëüíûõ îñîáåííîñòåé ïàöèåíòà è ôàðìàêîëîãè÷åñêèõ ñâîéñòâ ËÑ. Èçâåñòíî, ÷òî áîëüøèíñòâî èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé íà ñåãîäíÿøíèé äåíü ìîæåò óñïåøíî ëå÷èòüñÿ îäíèì ïðåïàðàòîì (ìîíîòåðàïèÿ), îäíàêî â îïðåäåëåííûõ ñëó÷àÿõ ñëåäóåò èñïîëüçîâàòü îäíîâðåìåííî äâà è áîëåå ÀÌÏ (êîìáèíèðîâàííàÿ òåðàïèÿ). Ïðè êîìáèíèðîâàíèè íåñêîëüêèõ ÀÌÏ âîçìîæíî ïîëó÷åíèå in vitro ðàçëè÷íûõ ýôôåêòîâ â îòíîøåíèè îïðåäåëåííîãî ìèêðîîðãàíèçìà: àääèòèâíîå äåéñòâèå, ñèíåðãèçì, àíòàãîíèçì. Ñóùåñòâóåò íåñêîëüêî ïîêàçàíèé äëÿ èñïîëüçîâàíèÿ êîìáèíàöèé ÀÌÏ: 1. Ïðîôèëàêòèêà ôîðìèðîâàíèÿ ðåçèñòåíòíîñòè ìèêðîîðãàíèçìîâ ê ÀÌÏ. Íåñìîòðÿ íà òî ÷òî äàííîå ïîêàçàíèå ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç íàèáîëåå ÷àñòûõ ïðè íàçíà÷åíèè êîìáèíèðîâàííîé ÀÒ, ïðåèìóùåñòâà òàêîãî ïîäõîäà äîêàçàíû òîëüêî â îòäåëüíûõ êëèíè÷åñêèõ ñèòóàöèÿõ — òóáåðêóëåç, èíâàçèâíàÿ ñèíåãíîéíàÿ èíôåêöèè. Ýòî æå ïîêàçàíèå ëåæèò â îñíîâå èñïîëüçîâàíèÿ ðèôàìïèöèíà â êîìáèíàöèè ñ äðóãèìè ÀÌÏ äëÿ ëå÷åíèÿ ñòàôèëîêîêêîâûõ èíôåêöèé. 2. Ëå÷åíèå èíôåêöèé ïîëèìèêðîáíîé ýòèîëîãèè. Ïðè ðÿäå ïîëèìèêðîáíûõ èíôåêöèé äîñòàòî÷íî èñïîëüçîâàíèÿ ìîíîòåðàïèè ÀÌÏ.  òî æå âðåìÿ â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ (íàïðèìåð, ïðè èíòðààáäîìèíàëüíûõ èíôåêöèÿõ, âûçâàííûõ ñìåøàííîé àýðîáíîé è àíàýðîáíîé ìèêðîôëîðîé) âîçíèêàåò íåîáõîäèìîñòü â èñïîëüçîâàíèè êîìáèíàöèé ïðåïàðàòîâ.  òî æå âðåìÿ íåîáõîäèìî îòìåòèòü, ÷òî ïîäîáíîìó ïîäõîäó ñóùåñòâóþò àëüòåðíàòèâû â âèäå íàçíà÷åíèÿ êàðáàïåíåìîâ, èíãèáèòîðîçàùèùåííûõ ïåíèöèëëèíîâ èëè àíòèàíàýðîáíûõ ôòîðõèíîëîíîâ (ìîêñèôëîêñàöèí). 3. Ýìïèðè÷åñêàÿ òåðàïèÿ ó ïàöèåíòîâ ñ íåéòðîïåíèåé èëè èíôåêöèÿìè íåÿñíîé ýòèîëîãèè.  ñëó÷àå íåîáõîäèìîñòè íà÷èíàòü òåðàïèþ äî ïîëó÷åíèÿ ðåçóëüòàòîâ ìèêðîáèîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ, öåëåñîîáðàçíî íàçíà÷åíèå êîìáèíàöèè ÀÌÏ, ïîçâîëÿþùåé îõâàòèòü âîçìîæíî áîëåå øèðîêèé ñïåêòð ïðåäïîëàãàåìûõ âîçáóäèòåëåé.  ïîñëåäóþùåì ïîñëå ïîëó÷åíèÿ ðåçóëüòàòîâ ìèêðîáèîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ âîçìîæåí ïåðåâîä ïàöèåíòà íà ìîíîòåðàïèþ. 89 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ 4. Ñèíåðãèçì. Èñïîëüçîâàíèå êîìáèíàöèé ÀÌÏ, îáëàäàþùèõ ñèíåðãèçìîì in vitro, äëÿ ëå÷åíèÿ èíôåêöèé, âûçâàííûõ ìèêðîîðãàíèçìàìè ñî ñíèæåííîé ÷óâñòâèòåëüíîñòüþ, ÿâëÿåòñÿ ÷ðåçâû÷àéíî ïðèâëåêàòåëüíûì ïîäõîäîì. Îäíàêî â óñëîâèÿõ in vivo òîëüêî ïðè îãðàíè÷åííîì ÷èñëå èíôåêöèé êîìáèíèðîâàííàÿ ÀÒ îêàçàëàñü áîëåå ýôôåêòèâíîé, ÷åì ìîíîòåðàïèÿ. Îäíèì èç íàèáîëåå ïîêàçàòåëüíûõ ïðèìåðîâ ÿâëÿåòñÿ òåðàïèÿ ýíòåðîêîêêîâîãî ýíäîêàðäèòà. Ëå÷åíèå äàííîãî çàáîëåâàíèÿ ïåíèöèëëèíàìè â ìîíîòåðàïèè ïðèâîäèò ê âûñîêîé ÷àñòîòå íåýôôåêòèâíîñòè âñëåäñòâèå òîãî, ÷òî ýíòåðîêîêêè èìåþò ñíèæåííóþ ïðèðîäíóþ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê äàííîìó ïðåïàðàòó. Äîáàâëåíèå ê ïåíèöèëëèíó ãåíòàìèöèíà èëè ñòðåïòîìèöèíà ïðèâîäèò è in vitro, è in vivo ê ñèíåðãèçìó ñ äîñòèæåíèåì êëèíè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè, àíàëîãè÷íîé òàêîâîé ïðè ñòðåïòîêîêêîâîì ýíäîêàðäèòå. Áîëåå âûñîêàÿ êëèíè÷åñêàÿ ýôôåêòèâíîñòü êîìáèíàöèé ÀÌÏ, îáëàäàþùèõ ñèíåðãèçìîì in vitro, ïî ñðàâíåíèþ ñ ìîíîòåðàïèåé áûëà ïðîäåìîíñòðèðîâàíà ó ïàöèåíòîâ ñ èììóíîäåôèöèòíûìè ñîñòîÿíèÿìè.  òî æå âðåìÿ ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî êîìáèíèðîâàííàÿ ÀÒ, êàê ïðàâèëî, ÿâëÿåòñÿ áîëåå äîðîãîé òåðàïåâòè÷åñêîé àëüòåðíàòèâîé. Êðîìå òîãî, ñîâìåñòíîå ïðèìåíåíèå íåñêîëüêèõ ÀÌÏ ïîâûøàåò âåðîÿòíîñòü ðàçâèòèÿ ÍÐ, ïðè÷åì â ñëó÷àå èõ ïîÿâëåíèÿ ÷ðåçâû÷àéíî ñëîæíî îïðåäåëèòü, ñ êàêèì êîíêðåòíî ïðåïàðàòîì ñâÿçàíû ÍÐ. Íåîáõîäèìî èçáåãàòü èñïîëüçîâàíèÿ íåèçó÷åííûõ êîìáèíàöèé ÀÌÏ, òàê êàê îíè ìîãóò îñëàáëÿòü äåéñòâèå äðóã äðóãà è óõóäøàòü èñõîä ëå÷åíèÿ ïàöèåíòà. Âûáîð îïòèìàëüíîãî ðåæèìà äîçèðîâàíèÿ (ðàçîâîé äîçû, êðàòíîñòè ïðèìåíåíèÿ) è ïóòè ââåäåíèÿ ÀÌÏ, ïîêàçàíèé ê ìîíèòîðèíãó åãî êîíöåíòðàöèè â ñûâîðîòêå êðîâè Îïðåäåëåíèå ïðîäîëæèòåëüíîñòè ÀÒ. Çà íåêîòîðûì èñêëþ÷åíèåì, îïòèìàëüíàÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü ÀÒ îñòàåòñÿ íå äî êîíöà îïðåäåëåííîé â ñâÿçè ñ îòñóòñòâèåì êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé, íàïðàâëåííûõ íà èçó÷åíèå äàííîãî âîïðîñà. Ðåêîìåíäóåìàÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü ÀÒ îñíîâûâàåòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî íà àíàëèçå êëèíè÷åñêîãî îïûòà âåäåíèÿ ïàöèåíòîâ ñ îïðåäåëåííîé èíôåêöèåé è ìîæåò çàâèñåòü îò ìíîãèõ ôàêòîðîâ — âîçáóäèòåëÿ, ëîêàëèçàöèè èíôåêöèè, ñîñòîÿíèÿ èììóííîé ñèñòåìû, íàëè÷èÿ çíà÷èìûõ ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé è îñëîæíåíèé. Äëÿ ïàöèåíòîâ ñ íåòÿæåëûìè èíôåêöèÿìè äëèòåëüíîñòü ïðèåìà ÀÌÏ îáû÷íî íå ïðåâûøàåò 7–14 äíåé, â ëèòåðàòóðå âñå ÷àùå ïîÿâëÿþòñÿ èññëåäîâàíèÿ, ñâèäåòåëüñòâóþùèå î âîçìîæíîñòè åùå áîëüøåãî ñîêðàùåíèÿ ñðîêîâ ïðèìåíåíèÿ ÀÌÏ ïðè ðåñïèðàòîðíûõ èíôåêöèÿõ; à ïðèåì îäíîé äîçû ôîñôîìèöèíà ÿâëÿåòñÿ âûñîêîýôôåêòèâíîé òåðàïåâòè÷åñêîé àëüòåðíàòèâîé ëå÷åíèÿ îñòðîãî íåîñëîæíåííîãî öèñòèòà.  òî æå âðåìÿ ïàöèåíòàì ñ èììóíîñóïðåññèåé, íåêîòîðûìè áàêòåðèàëüíûìè (îñòåîìèåëèò, ýíäîêàðäèò, õðîíè÷åñêèé ïðîñòàòèò) è âèðóñíûìè èíôåêöèÿìè (õðîíè÷åñêèé ãåïàòèò, ÂÈ×-èíôåêöèÿ) íåîáõîäèìû ïðîäîëæèòåëüíûå êóðñû ÀÒ. 90 ÎÁÙÈÅ ÏÐÈÍÖÈÏÛ ÀÍÒÈÌÈÊÐÎÁÍÎÉ ÕÈÌÈÎÒÅÐÀÏÈÈ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÜÍÛÕ Íàèáîëåå çíà÷èìûå õàðàêòåðèñòèêè ÀÌÏ è ôàêòîðû ñî ñòîðîíû ïàöèåíòà, îïðåäåëÿþùèå âûáîð ÀÌÏ, ïðåäñòàâëåíû â òàáë. 5. Ðàöèîíàëüíàÿ ÀÒ äîëæíà îáåñïå÷èâàòü ìàêñèìàëüíî âûñîêóþ âåðîÿòíîñòü êëèíè÷åñêîãî èçëå÷åíèÿ (òàêòè÷åñêàÿ öåëü) è ìèíèìàëüíûé ðèñê ðàçâèòèÿ è ðàñïðîñòðàíåíèÿ àíòèáèîòèêîðåçèñòåíòíîñòè (ñòðàòåãè÷åñêàÿ öåëü). Ïîñêîëüêó äëÿ ëå÷åíèÿ îäíîé è òîé æå èíôåêöèè íà ðûíêå îáû÷íî ïðèñóòñòâóåò íåñêîëüêî òåðàïåâòè÷åñêèõ àëüòåðíàòèâ ñî ñõîäíûìè ìèêðîáèîëîãè÷åñêèìè è êëèíè÷åñêèìè õàðàêòåðèñòèêàìè, íåìàëîâàæíóþ ðîëü ïðè âûáîðå ÀÌÏ èãðàþò ñòîèìîñòü òåðàïèè è óäîáñòâî ïðèìåíåíèÿ. Òàáëèöà 5 Ôàêòîðû, çíà÷èìûå ïðè âûáîðå ÀÌÏ äëÿ ýìïèðè÷åñêîé ÀÒ [Gleckman R. A. et al., 2008, ñ èçìåí.] Ïàöèåíò ÀÌÏ Âîçðàñò, ãåíåòè÷åñêèå îñîáåííîñòè Äàííûå îá ýôôåêòèâíîñòè Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèå äàííûå Äàííûå î ïðîôèëå áåçîïàñíîñòè Òèï èíôåêöèè ïî ìåñòó âîçíèêíîâåíèÿ — âíåáîëüíè÷íûå, ñâÿçàííûå ñ îêàçàíèåì ìåäèöèíñêîé ïîìîùè (âêëþ÷àÿ íîçîêîìèàëüíûå) Ñïåêòð è óðîâåíü ïðèðîäíîé àêòèâíîñòè Ëîêàëèçàöèÿ è ñòåïåíü òÿæåñòè èíôåêöèè Äàííûå î ðàñïðîñòðàíåííîñòè âòîðè÷íîé ðåçèñòåíòíîñòè Ïðåäøåñòâóþùàÿ ÀÒ Õàðàêòåð äåéñòâèÿ â òåðàïåâòè÷åñêèõ êîíöåíòðàöèÿõ («-öèäíîå» èëè «-ñòàòè÷åñêîå») Èçâåñòíàÿ ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòü ê ÀÌÏ Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ Ôóíêöèÿ îðãàíîâ ýëèìèíàöèè Áåðåìåííîñòü, êîðìëåíèå ãðóäüþ Ïðîíèêíîâåíèå â òðóäíîäîñòóïíûå î÷àãè è ÷åðåç åñòåñòâåííûå áàðüåðû (ãåìàòîýíöåôàëè÷åñêèé, êàïñóëà ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû) Âîçðàñò ïàöèåíòà ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç ñóùåñòâåííûõ ôàêòîðîâ ïðè âûáîðå ÀÌÏ. Òàê, ó äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà è ïîæèëûõ ïàöèåíòîâ ñóùåñòâóþò íåêîòîðûå îñîáåííîñòè â ýòèîëîãèè èíôåêöèé, ÷òî â ïåðâîì ñëó÷àå îáóñëîâëåíî âíóòðèóòðîáíûì èíôèöèðîâàíèåì è íåäîñòàòî÷íîé çðåëîñòüþ èììóííîé ñèñòåìû, âî âòîðîì — íàëè÷èåì õðîíè÷åñêèõ ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé è ôèçèîëîãè÷åñêèì îñëàáëåíèåì ôàêòîðîâ ïðîòèâîèíôåêöèîííîé çàùèòû. Âåðîÿòíîñòü èíôèöèðîâàíèÿ ìèêðîîðãàíèçìàìè ñ îïðåäåëåííûìè ìåõàíèçìàìè âòîðè÷íîé ðåçèñòåíòíîñòè òàêæå ìîæåò çàâèñåòü îò âîçðàñòà. Òàê, èçâåñòíûì ôàêòîðîì ðèñêà âûÿâëåíèÿ ïåíèöèëëèíîðåçèñòåíòíîãî S. pneumoniae ÿâëÿåòñÿ âîçðàñò ìîëîæå 2 è ñòàðøå 65 ëåò. Ñ âîçðàñòîì ìîæåò ìåíÿòüñÿ è ôàðìàêîêèíåòèêà ÀÌÏ. Òàê, ðÍ æåëóäî÷íîãî ñîêà ó äåòåé â âîçðàñòå äî 3 ëåò è ó ëèö ñòàðøå 60 ëåò âûøå ïî ñðàâíåíèþ ñ äðóãèìè âîçðàñòíûìè ãðóïïàìè. Ýòî îáóñëîâëèâàåò, â ÷àñòíîñòè, óâåëè÷åíèå âñàñûâàíèÿ ó íèõ ïåðîðàëüíûõ ïåíèöèëëèíîâ. Äðóãèì ïðèìåðîì ÿâëÿåòñÿ ôóíêöèÿ ïî÷åê, êîòîðàÿ ñíèæåíà ó íîâîðîæäåííûõ è ïîæèëûõ 91 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ ïàöèåíòîâ. Âñëåäñòâèå ýòîãî äîçó ÀÌÏ, êîòîðûå âûâîäÿòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî ÷åðåç ïî÷êè, íåîáõîäèìî êîððèãèðîâàòü ïðîïîðöèîíàëüíî ñòåïåíè óìåíüøåíèÿ êëóáî÷êîâîé ôèëüòðàöèè. Íîâîðîæäåííûå òàêæå îòëè÷àþòñÿ íåçðåëîñòüþ ôåðìåíòíûõ ñèñòåì ïå÷åíè, èçìåíåíèåì ðàñïðåäåëåíèÿ ÀÌÏ âñëåäñòâèå áîëüøåãî îáúåìà âíåêëåòî÷íîé æèäêîñòè, áîëåå íèçêèì ñîäåðæàíèåì àëüáóìèíîâ â ïëàçìå êðîâè. Ëèöà ïîæèëîãî âîçðàñòà íåðåäêî ïîëó÷àþò äðóãèå ËÑ â ñâÿçè ñ íàëè÷èåì õðîíè÷åñêèõ ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé, ïîýòîìó îíè áîëüøå ïîäâåðæåíû ðèñêó ëåêàðñòâåííûõ âçàèìîäåéñòâèé, à íåæåëàòåëüíûå ðåàêöèè íà ÀÌÏ ðåãèñòðèðóþòñÿ ó íèõ äîñòîâåðíî ÷àùå. Ðÿä ÀÌÏ (íàïðèìåð, ôòîðõèíîëîíû) íå ðàçðåøåí ê ïðèìåíåíèþ ó äåòåé, äðóãèå èìåþò âîçðàñòíûå îãðàíè÷åíèÿ (â ÷àñòíîñòè, òåòðàöèêëèíû íå ïðèìåíÿþòñÿ ó äåòåé â âîçðàñòå äî 8 ëåò). Ïðè âûáîðå ÀÌÏ êàê ó äåòåé, òàê è ó ïîæèëûõ ïàöèåíòîâ îñîáîå âíèìàíèå íóæíî óäåëÿòü óäîáñòâó íàçíà÷åííîãî ðåæèìà ÀÒ. Äëÿ äåòåé ïðè ïåðîðàëüíîì ïðèåìå àêòóàëüíî èñïîëüçîâàíèå ñïåöèàëüíûõ äåòñêèõ ëåêàðñòâåííûõ ôîðì, ó ïîæèëûõ ïàöèåíòîâ íóæíî ñòðåìèòüñÿ ê íàçíà÷åíèþ ÀÌÏ ñ 1–2-êðàòíûì ïðèåìîì â ñóòêè, ÷òî ïîâûøàåò êîìïëàåíòíîñòü ê ïðîâîäèìîé òåðàïèè. Ãåíåòè÷åñêèå è ìåòàáîëè÷åñêèå îñîáåííîñòè. Íàëè÷èå ãåíåòè÷åñêèõ è ìåòàáîëè÷åñêèõ îñîáåííîñòåé òàêæå ìîæåò îêàçàòü çíà÷èòåëüíîå âëèÿíèå íà èñïîëüçîâàíèå èëè ïåðåíîñèìîñòü íåêîòîðûõ ÀÌÏ. Òàê, íàïðèìåð, ñêîðîñòü êîíúþãàöèè è áèîëîãè÷åñêîé èíàêòèâàöèè èçîíèàçèäà îïðåäåëåíà ãåíåòè÷åñêè. Òàê íàçûâàåìûå «áûñòðûå àöåòèëÿòîðû» íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþòñÿ ñðåäè àçèàòñêîé ïîïóëÿöèè, «ìåäëåííûå» — â ÑØÀ è Ñåâåðíîé Åâðîïå. Ñóëüôàíèëàìèäû, õëîðàìôåíèêîë è íåêîòîðûå äðóãèå ïðåïàðàòû ñïîñîáíû âûçûâàòü ãåìîëèç ó ëèö ñ äåôèöèòîì ãëþêîçî-6-ôîñôàòäåãèäðîãåíàçû. Àíàëèç ïðåäøåñòâóþùåãî ïðèåìà ÀÌÏ ïîçâîëÿåò îöåíèòü èõ ïåðåíîñèìîñòü, â òîì ÷èñëå íàëè÷èå è õàðàêòåð àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé. Êðîìå òîãî, ôàêò íåäàâíåãî ïðèåìà ÀÌÏ (1–3 ìåñ äî ðàçâèòèÿ äàííîãî ýïèçîäà èíôåêöèè) çíà÷èì ñ òî÷êè çðåíèÿ îöåíêè ñòðóêòóðû ïîòåíöèàëüíûõ âîçáóäèòåëåé è ïðîôèëÿ èõ àíòèáèîòèêîðåçèñòåíòíîñòè. Ìåñòî âîçíèêíîâåíèÿ èíôåêöèè èãðàåò êëþ÷åâóþ ðîëü ïðè âûáîðå ðåæèìà ýìïèðè÷åñêîé ÀÒ, òàê êàê îïðåäåëÿåò ñòðóêòóðó âîçáóäèòåëåé è èõ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê ÀÌÏ. Âíåáîëüíè÷íûå èíôåêöèè ðàçâèâàþòñÿ ó ïàöèåíòîâ, íàõîäÿùèõñÿ âíå ñòàöèîíàðà. Ê íîçîêîìèàëüíûì îòíîñÿò èíôåêöèè, ðàçâèâøèåñÿ ó ïàöèåíòà íå ìåíåå ÷åì ÷åðåç 48 ÷ ñ ìîìåíòà ãîñïèòàëèçàöèè ïðè óñëîâèè, ÷òî ïðè ïîñòóïëåíèè â ñòàöèîíàð ïðèçíàêîâ èíôåêöèè íå íàáëþäàëîñü è ïàöèåíò íå íàõîäèëñÿ â èíêóáàöèîííîì ïåðèîäå èíôåêöèîííîãî çàáîëåâàíèÿ. Ê ýòîé æå êàòåãîðèè îòíîñÿò èíôåêöèè, ÿâèâøèåñÿ ñëåäñòâèåì ïðåäøåñòâóþùåé ãîñïèòàëèçàöèè (¤ 90 äíåé), è èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ ó ìåäèöèíñêèõ ðàáîòíèêîâ. Íàðÿäó ñ òðàäèöèîííûì òåðìèíîì «íîçîêîìèàëüíàÿ èíôåêöèÿ» â ïîñëåäíèå ãîäû èñïîëüçóåòñÿ òåðìèí «èíôåêöèè, ñâÿçàííûå ñ îêàçàíèåì ìåäèöèíñêîé ïîìîùè», êîòîðûé áîëåå ïîëíî îòðàæàåò ôàêò ñâÿçè èíôèöèðîâàíèÿ ñ ïðåáûâàíèåì ïàöèåíòà â ñòàöèîíàðå. Ê ýòîé êàòåãîðèè, â ÷àñòíîñòè, îòíîñÿòñÿ èíôåêöèè, ðàçâèâàþùèåñÿ ó ëèö â ó÷ðåæ- 92 ÎÁÙÈÅ ÏÐÈÍÖÈÏÛ ÀÍÒÈÌÈÊÐÎÁÍÎÉ ÕÈÌÈÎÒÅÐÀÏÈÈ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÜÍÛÕ äåíèÿõ äëèòåëüíîãî ïðåáûâàíèÿ (äîìà ïðåñòàðåëûõ, èíâàëèäîâ, õîñïèñû è äð.). Ñòðóêòóðà âîçáóäèòåëåé âíåáîëüíè÷íûõ èíôåêöèé è èõ ïðîôèëü ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê ÀÌÏ, êàê ïðàâèëî, ÿâëÿþòñÿ ëåãêî ïðîãíîçèðóåìûìè è íå òðåáóþò äîïîëíèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé. Ýòèîëîãèÿ íîçîêîìèàëüíûõ èíôåêöèé çàâèñèò îò ìíîãèõ ôàêòîðîâ — ïðîôèëÿ ñòàöèîíàðà, êîíòèíãåíòà ïàöèåíòîâ, ïîëèòèêè ïðèìåíåíèÿ ÀÌÏ. Íîçîêîìèàëüíûå èíôåêöèè ìîãóò âûçûâàòüñÿ òàê íàçûâàåìûìè «îïïîðòóíèñòè÷åñêèìè» ïàòîãåíàìè ñ îòíîñèòåëüíî íåâûñîêîé âèðóëåíòíîñòüþ, êîòîðûå øèðîêî ðàñïðîñòðàíåíû â îêðóæàþùåé ñðåäå, óñòîé÷èâû êî ìíîãèì âíåøíèì ôàêòîðàì è áûñòðî ïðèîáðåòàþò ðåçèñòåíòíîñòü ê ÀÌÏ. Âûáîð ÀÌÏ äëÿ ýìïèðè÷åñêîé òåðàïèè íîçîêîìèàëüíûõ èíôåêöèé ïðåäñòàâëÿåò íåïðîñòóþ çàäà÷ó. Îí ïðåäïîëàãàåò ðåãóëÿðíûé ìîíèòîðèíã ñòðóêòóðû âîçáóäèòåëåé è àíòèáèîòèêîðåçèñòåíòíîñòè â êîíêðåòíîì ËÏÓ è åãî ñòðóêòóðíûõ ïîäðàçäåëåíèÿõ, êîòîðûé äîëæåí âêëþ÷àòü îöåíêó ðàñïðîñòðàíåííîñòè øòàììîâ ýíòåðîáàêòåðèé, ïðîäóöèðóþùèõ b-ëàêòàìàçû ðàñøèðåííîãî ñïåêòðà (ÁËÐÑ), MRSA, óðîâåíü ïðîäóêöèè ìåòàëëî-b-ëàêòàìàç ñðåäè P. aeruginosa è Acinetobacter spp., óñòîé÷èâîñòü âîçáóäèòåëåé íîçîêîìèàëüíûõ èíôåêöèé ê ôòîðõèíîëîíàì, àìèíîãëèêîçèäàì è èíãèáèòîðîçàùèùåííûì ïåíèöèëëèíàì. Ëîêàëèçàöèÿ èíôåêöèè ÿâëÿåòñÿ ÷ðåçâû÷àéíî âàæíûì ìîìåíòîì ïðè âûáîðå íå òîëüêî êîíêðåòíîãî ÀÌÏ, íî è ïóòè åãî ââåäåíèÿ è ðåæèìà äîçèðîâàíèÿ. Äëÿ îáåñïå÷åíèÿ ýôôåêòèâíîé ýëèìèíàöèè âîçáóäèòåëÿ êîíöåíòðàöèÿ ÀÌÏ â î÷àãå èíôåêöèè äîëæíà äîñòèãàòü àäåêâàòíîãî óðîâíÿ (êàê ìèíèìóì, áûòü íå íèæå ÌÏÊ â îòíîøåíèè âîçáóäèòåëÿ). Êîíöåíòðàöèè ÀÌÏ, â íåñêîëüêî ðàç ïðåâûøàþùèå ÌÏÊ, êàê ïðàâèëî, îáåñïå÷èâàþò áîëåå âûñîêóþ êëèíè÷åñêóþ ýôôåêòèâíîñòü, îäíàêî ìîãóò áûòü òðóäíî äîñòèæèìûìè â ðÿäå î÷àãîâ. Íàèáîëüøóþ ïðîáëåìó äëÿ äîñòèæåíèÿ òåðàïåâòè÷åñêèõ êîíöåíòðàöèé è ýôôåêòèâíîé ýëèìèíàöèè âîçáóäèòåëåé ïðåäñòàâëÿþò èíôåêöèè â òàê íàçûâàåìûõ «çàáàðüåðíûõ» îðãàíàõ (èíôåêöèè ÖÍÑ, ïðîñòàòû, ãëàçíîãî ÿáëîêà), ëîêóñàõ ñ íàðóøåííûì êðîâîñíàáæåíèåì (àáñöåññû), ïðè íàëè÷èè èíîðîäíûõ òåë (øóíòû, èñêóññòâåííûé ñóñòàâ è äð.). Äëÿ ïðîãíîçèðîâàíèÿ êëèíè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè ÷àùå âñåãî èñïîëüçóþòñÿ ñûâîðîòî÷íûå êîíöåíòðàöèè ÀÌÏ. Îäíàêî èõ ïðîãíîñòè÷åñêàÿ öåííîñòü â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ (çà èñêëþ÷åíèåì áàêòåðèåìèè) íîñèò îòíîñèòåëüíûé õàðàêòåð, òàê êàê ìîæåò ñóùåñòâåííî îòëè÷àòüñÿ îò òêàíåâûõ êîíöåíòðàöèé ÀÌÏ. Òÿæåñòü èíôåêöèè èãðàåò ðåøàþùåå çíà÷åíèå ïðè îïðåäåëåíèè ñðîêîâ íà÷àëà ÀÒ è ïóòè ââåäåíèÿ ÀÌÏ. Èçâåñòíî, ÷òî ó ïàöèåíòîâ ñ òÿæåëûìè èíôåêöèÿìè öåëåñîîáðàçíî êàê ìîæíî ðàííåå ñ ìîìåíòà ïîñòàíîâêè äèàãíîçà íàçíà÷åíèå ÀÌÏ, òàê êàê ýòî äîñòîâåðíî óëó÷øàåò ïðîãíîç. Òàê, âðåìåííîé èíòåðâàë äëÿ ïðèíÿòèÿ ðåøåíèÿ îá èíèöèàöèè ÀÒ ïðè ñåïñèñå íå äîëæåí ïðåâûøàòü 60 ìèí, ïðè âíåáîëüíè÷íîé ïíåâìîíèè ó ãîñïèòàëèçèðîâàííûõ ïàöèåíòîâ — 4 ÷. Âûáîð îïòèìàëüíîãî ïóòè ââåäåíèÿ ÀÌÏ îïðåäåëÿåòñÿ òÿæåñòüþ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé èíôåêöèè è âîçìîæíîñòüþ ïåðîðàëüíîãî 93 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ ïðèåìà ËÑ, êîòîðûå, â ñâîþ î÷åðåäü, çàâèñÿò îò îáùåãî ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòà è ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé. Ó ïàöèåíòîâ ñ íåòÿæåëûìè èíôåêöèÿìè ÀÌÏ íàçíà÷àþòñÿ âíóòðü, ïðè ýòîì ïðåäïî÷òåíèå ñëåäóåò îòäàâàòü ïðåïàðàòàì ñ âûñîêîé è ïðåäñêàçóåìîé áèîäîñòóïíîñòüþ, êîòîðàÿ íå çàâèñèò îò ïðèåìà ïèùè è äðóãèõ ËÑ. Ïðè òÿæåëûõ, îñîáåííî óãðîæàþùèõ æèçíè èíôåêöèÿõ (ñåïñèñ, ìåíèíãèò è äð.). ÀÒ äîëæíà íà÷èíàòüñÿ ñ âíóòðèâåííîãî ââåäåíèÿ ÀÌÏ.  äàëüíåéøåì ïðè êëèíè÷åñêîì óëó÷øåíèè âîçìîæåí ïåðåâîä ïàöèåíòà íà ïåðîðàëüíûé ïðèåì òîãî æå èëè áëèçêîãî ïî ñïåêòðó ÀÌÏ. Òàêîé ðåæèì ëå÷åíèÿ èçâåñòåí êàê «ñòóïåí÷àòàÿ» òåðàïèÿ, ïðè ðàâíîé ñ ïàðåíòåðàëüíûì ââåäåíèåì ýôôåêòèâíîñòè îí îáåñïå÷èâàåò ñóùåñòâåííîå ñîêðàùåíèå çàòðàò è áîëåå ðàííþþ âûïèñêó ïàöèåíòà èç ñòàöèîíàðà. Íåîáõîäèìî îòìåòèòü, ÷òî ëå÷åíèå ïàöèåíòîâ â ñòàöèîíàðå íå âñåãäà äîëæíî íà÷èíàòüñÿ ñ ïàðåíòåðàëüíîãî ââåäåíèÿ ÀÌÏ, ó ëèö ñ íåòÿæåëîé èíôåêöèåé è áëàãîïðèÿòíûì ïðåìîðáèäíûì ôîíîì ìîæíî íà÷èíàòü ÀÒ ñðàçó ñ ïåðîðàëüíûõ ëåêàðñòâåííûõ ôîðì ïðåïàðàòîâ.  ÷ðåçâû÷àéíî ðåäêèõ ñëó÷àÿõ âîçìîæíî èíòðàòåêàëüíîå èëè èíòðàâåíòðèêóëÿðíîå ââåäåíèå íåêîòîðûõ ÀÌÏ, ïëîõî ïðîíèêàþùèõ ÷åðåç ãåìàòîýíöåôàëè÷åñêèé áàðüåð, ïðè òåðàïèè ìåíèíãèòîâ, âûçâàííûõ ïîëèðåçèñòåíòíûìè øòàììàìè âîçáóäèòåëåé.  òî æå âðåìÿ âíóòðèâåííîå ââåäåíèå ÀÌÏ ïîçâîëÿåò äîñòèãàòü òåðàïåâòè÷åñêèõ êîíöåíòðàöèé â ïëåâðàëüíîé, ïåðèêàðäèàëüíîé, ïåðèòîíåàëüíîé èëè ñèíîâèàëüíîé ïîëîñòÿõ, âñëåäñòâèå ÷åãî èõ ââåäåíèå íåïîñðåäñòâåííî â âûøåóêàçàííûå îáëàñòè íå ðåêîìåíäóåòñÿ. Ôóíêöèÿ ïå÷åíè è ïî÷åê ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç íàèáîëåå âàæíûõ ôàêòîðîâ ïðè ðåøåíèè âîïðîñà î âûáîðå ÀÌÏ, îñîáåííî â ñëó÷àå, åñëè âûñîêèå ñûâîðîòî÷íûå èëè òêàíåâûå êîíöåíòðàöèè ïðåïàðàòà ÿâëÿþòñÿ ïîòåíöèàëüíî òîêñè÷íûìè. Òàê êàê áîëüøèíñòâî ÀÌÏ ÷àñòè÷íî èëè ïîëíîñòüþ âûâîäÿòñÿ ÷åðåç ïî÷êè, â ñëó÷àå íàðóøåíèÿ èõ ôóíêöèè äëÿ ìíîãèõ èç íèõ òðåáóåòñÿ êîððåêöèÿ ðåæèìà äîçèðîâàíèÿ — äîçû è (èëè) êðàòíîñòè ïðèìåíåíèÿ. Èñõîäÿ èç ñòåïåíè âëèÿíèÿ ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè íà ýêñêðåöèþ ÀÌÏ ìîæíî ðàçäåëèòü íà 3 ãðóïïû [Êîçëîâ Ñ. Í. è äð., 2009]: 1) ËÑ, êîòîðûå ïðèìåíÿþòñÿ â îáû÷íîé äîçå; ê íèì, íàïðèìåð, îòíîñèòñÿ áîëüøèíñòâî ìàêðîëèäîâ, öåôòðèàêñîí, öåôîïåðàçîí, ôåíîêñèìåòèëïåíèöèëëèí, êëèíäàìèöèí; 2) ËÑ, êîòîðûå ïðîòèâîïîêàçàíû ïðè ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, òàê êàê ýêñêðåòèðóþòñÿ ñ ìî÷îé â àêòèâíîé ôîðìå è õàðàêòåðèçóþòñÿ îñîáî âûðàæåííîé êóìóëÿöèåé ïðè íàðóøåíèè ôóíêöèè ïî÷åê; â ýòó ãðóïïó îòíîñÿò íåôòîðèðîâàííûå õèíîëîíû, íèòðîôóðàíòîèí, ñóëüôàíèëàìèäû, òåòðàöèêëèí; 3) ËÑ, ðåæèì äîçèðîâàíèÿ êîòîðûõ ìåíÿåòñÿ â çàâèñèìîñòè îò ñòåïåíè ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Èíàêòèâàöèÿ íåêîòîðûõ ÀÌÏ (ìàêðîëèäû, ëèíêîçàìèäû, òåòðàöèêëèíû è äð.) ìîæåò ñóùåñòâåííî çàìåäëÿòüñÿ ïðè íàðóøåíèè ôóíêöèè ïå÷åíè. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî â óñëîâèÿõ ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè ïðè ïðèåìå òàêèõ ÀÌÏ çà ñ÷åò âîçðàñòàþùåé «íàãðóçêè» íà ãåïàòîöèòû, â ñâîþ î÷åðåäü, óâåëè÷èâàåòñÿ ðèñê ðàçâèòèÿ ïå÷åíî÷íîé êîìû. Ïîýòîìó ïðè íàëè÷èè êëèíè÷åñêèõ è (èëè) ëàáîðàòîðíûõ ïðèçíàêîâ ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè íå- 94 ÎÁÙÈÅ ÏÐÈÍÖÈÏÛ ÀÍÒÈÌÈÊÐÎÁÍÎÉ ÕÈÌÈÎÒÅÐÀÏÈÈ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÜÍÛÕ îáõîäèìà êîððåêöèÿ ðåæèìà äîçèðîâàíèÿ ëèáî îòêàç îò ïðèåìà ÀÌÏ, èíòåíñèâíî ìåòàáîëèçèðóþùèõñÿ â ïå÷åíè. Êàêèõ-ëèáî ÷åòêèõ ðåêîìåíäàöèé ïî êîððåêöèè äîçû ÀÌÏ ïðè ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè íå ñóùåñòâóåò, îáû÷íî â ñëó÷àå òÿæåëûõ çàáîëåâàíèé ïå÷åíè ñóòî÷íàÿ äîçà óìåíüøàåòñÿ íà 50% [Cunha B. A., 2009]. Ðåêîìåíäàöèè ïî êîððåêöèè ðåæèìà ïðèìåíåíèÿ ÀÌÏ ïðè íåäîñòàòî÷íîñòè ôóíêöèè ïå÷åíè è ïî÷åê ïðåäñòàâëåíû â òàáë. 6. Òàáëèöà 6 Äîçèðîâàíèå ÀÌÏ ïðè ïî÷å÷íîé è ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè [Êîçëîâ Ð.Ñ. è äð., 2010] Êëèðåíñ êðåàòèíèíà Ïðåïàðàò > 50 ìë/ìèí 10–50 ìë/ìèí < 10 ìë/ìèí Íåîáõîäèìîñòü êîððåêöèè äîçû ïðè ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè Ïåíèöèëëèíû Àçëîöèëëèí 100% êàæäûå 4–6 ÷ 100% êàæäûå 6–8 ÷ 100% êàæäûå 8–12 ÷ Íåò Àìîêñèöèëëèí 100% êàæäûå 8 ÷ 100% êàæäûå 8–12 ÷ 100% êàæäûå 24 ÷ Íåò Àìîêñèöèëëèí/ êëàâóëàíàò 100% êàæäûå 8 ÷ 100% êàæäûå 8–12 ÷ 100% êàæäûå 24 ÷ Íåò Àìïèöèëëèí 100% êàæäûå 6 ÷ 100% êàæäûå 6–12 ÷ 100% êàæäûå 12–24 ÷ Íåò Àìîêñèöèëëèí/ ñóëüáàêòàì 100% êàæäûå 8 ÷ 100% êàæäûå 8–12 ÷ 100% êàæäûå 24–48 ÷ Íåò 100% êàæäûå 6–8 ÷ 100% êàæäûå 12 ÷ 100% êàæäûå 24–48 ÷ Íåò Áåíçèëïåíèöèëëèí 100% êàæäûå 4–6 ÷ 75% êàæäûå 4–6 ÷ 20–50% êàæäûå 4–6 ÷ Íåò Êàðáåíèöèëëèí 100% êàæäûå 4–6 ÷ 75% êàæäûå 6–8 ÷ 50% êàæäûå 8 ÷ Íåò Îêñàöèëëèí 100% êàæäûå 4–6 ÷ 100% êàæäûå 6 ÷ 100% êàæäûå 6 ÷ Íåò Ïèïåðàöèëëèí 100% êàæäûå 4–6 ÷ 100% êàæäûå 6–8 ÷ 100% êàæäûå 12 ÷ Íåò 60–70% êàæäûå 6 ÷ 60–70% êàæäûå 8 ÷ Íåò Àìïèöèëëèí/ ñóëüáàêòàì Ïèïåðàöèëëèí/ òàçîáàêòàì 100% êàæäûå 6 ÷ Òèêàðöèëëèí/ êëàâóëàíàò 100% êàæäûå 4 ÷ 60–70% êàæäûå 4–8 ÷ 60–70% êàæäûå 12 ÷ Íåò Ôåíîêñèìåòèëïåíèöèëëèí 100% êàæäûå 6 ÷ 100% êàæäûå 6 ÷ 100% êàæäûå 6 ÷ Íåò 100% êàæäûå 24–48 ÷ Íåò Öåôàëîñïîðèíû Öåôàäðîêñèë 100% êàæäûå 12 ÷ 100% êàæäûå 12–24 ÷ 95 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ Ïðîäîëæåíèå òàáëèöû 6 Êëèðåíñ êðåàòèíèíà Ïðåïàðàò Íåîáõîäèìîñòü êîððåêöèè äîçû ïðè ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè > 50 ìë/ìèí 10–50 ìë/ìèí < 10 ìë/ìèí Öåôàçîëèí 100% êàæäûå 8 ÷ 50–100% êàæäûå 8–12 ÷ 50% êàæäûå 18–24 ÷ Íåò Öåôàêëîð 100% êàæäûå 8 ÷ 50–100% êàæäûå 8 ÷ 50% êàæäûå 8 ÷ Íåò Öåôàëåêñèí 100% êàæäûå 8 ÷ 100% êàæäûå 12 ÷ 100% êàæäûå 12 ÷ Íåò Öåôåïèì 100% êàæäûå 12 ÷ 100% êàæäûå 16–24 ÷ 100% êàæäûå 24–48 ÷ Íåò Öåôèêñèì 100% êàæäûå 12 ÷ 75% êàæäûå 12 ÷ 50% êàæäûå 12 ÷ Íåò Öåôîïåðàçîí 100% êàæäûå 12 ÷ 100% êàæäûå 12 ÷ 100% êàæäûå 12 ÷ Äà Äà Öåôîïåðàçîí/ ñóëüáàêòàì 100% êàæäûå 12 ÷ 50% êàæäûå 12 ÷ 25–50% êàæäûå 12 ÷ Öåôîòàêñèì 100% êàæäûå 6 ÷ 100% êàæäûå 8–12 ÷ 100% êàæäûå 24 ÷ Íåò Öåôòàçèäèì 100% êàæäûå 8–12 ÷ 50–75% êàæäûå 12–24 ÷ 25–50% êàæäûå 24–48 ÷ Íåò Öåôòîáèïðîë 100% êàæäûå 8 ÷ 100% êàæäûå 12 ÷ 50% êàæäûå 12 ÷ Íåò Íåò Öåôòèáóòåí 100% êàæäûå 24 ÷ 100% êàæäûå 48 ÷ 50–100% êàæäûå 48–96 ÷ Öåôòðèàêñîí 100% êàæäûå 24 ÷ 100% êàæäûå 24 ÷ 100% êàæäûå 24 ÷ Íåò 100% êàæäûå 8 ÷ 50–100% êàæäûå 12 ÷ 50% êàæäûå 24 ÷ Íåò 50% êàæäûå 8 ÷ 50% êàæäûå 12 ÷ Íåò Íåò Öåôóðîêñèì Êàðáàïåíåìû Äîðèïåíåì 100% êàæäûå 8 ÷ Èìèïåíåì 100% êàæäûå 6 ÷ 50% êàæäûå 8–12 ÷ 25–50% êàæäûå 12 ÷ Ìåðîïåíåì 100% êàæäûå 6 ÷ 50% êàæäûå 12 ÷ 50% êàæäûå 24 ÷ Íåò 100% êàæäûå 24 ÷ 50–100% êàæäûå 24 ÷ 50% êàæäûå 24 ÷ Íåò Íàãðóçî÷íàÿ äîçà 50%, çàòåì 25% íàãðóçî÷íîé äîçû êàæäûå 6–12 ÷ Äà Ýðòàìïåíåì Ìîíîáàêòàìû Àçòðåîíàì 100% êàæäûå 8–12 ÷ Íàãðóçî÷íàÿ äîçà 100%, çàòåì 50% íàãðóçî÷íîé äîçû êàæäûå 6–12 ÷ Ìàêðîëèäû Àçèòðîìèöèí 100% êàæäûå 24 ÷ 100% êàæäûå 24 ÷ 100% êàæäûå 24 ÷ Äà Äæîçàìèöèí 100% êàæäûå 8–12 ÷ 100% êàæäûå 8–12 ÷ 100% êàæäûå 8–12 ÷ Äà 96 ÎÁÙÈÅ ÏÐÈÍÖÈÏÛ ÀÍÒÈÌÈÊÐÎÁÍÎÉ ÕÈÌÈÎÒÅÐÀÏÈÈ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÜÍÛÕ Ïðîäîëæåíèå òàáëèöû 6 Êëèðåíñ êðåàòèíèíà Ïðåïàðàò Íåîáõîäèìîñòü êîððåêöèè äîçû ïðè ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè > 50 ìë/ìèí 10–50 ìë/ìèí < 10 ìë/ìèí Êëàðèòðîìèöèí 100% êàæäûå 12 ÷ 75% êàæäûå 12 ÷ 50% êàæäûå 12 ÷ Äà Ìèäåêàìèöèí 100% êàæäûå 8 ÷ 100% êàæäûå 8 ÷ 100% êàæäûå 8 ÷ Äà Ðîêñèòðîìèöèí 100% êàæäûå 12 ÷ 100% êàæäûå 12 ÷ 100% êàæäûå 12 ÷ Äà Ñïèðàìèöèí 100% êàæäûå 12 ÷ 100% êàæäûå 12 ÷ 100% êàæäûå 12 ÷ Äà 100% êàæäûå 6 ÷ Íå 50–75% êàæäûå 6 ÷ ïðèìåíÿåòñÿ Ýðèòðîìèöèí 100% êàæäûå 6 ÷ Àìèíîãëèêîçèäû Àìèêàöèí Íàãðóçî÷íàÿ äîçà, çàòåì 50–90% íàãðóçî÷íîé äîçû êàæäûå 12–24 ÷ Íàãðóçî÷íàÿ äîçà, çàòåì 10–50% íàãðóçî÷íîé äîçû êàæäûå 24–72 ÷ Íàãðóçî÷íàÿ äîçà, çàòåì 10% íàãðóçî÷íîé äîçû êàæäûå 72–96 ÷ Íåò Ãåíòàìèöèí Íàãðóçî÷íàÿ äîçà, çàòåì 80–90% íàãðóçî÷íîé äîçû êàæäûå 8–12 ÷ Íàãðóçî÷íàÿ äîçà, çàòåì 35–80% íàãðóçî÷íîé äîçû êàæäûå 12 ÷ èëè 60–90% êàæäûå 24 ÷ Íàãðóçî÷íàÿ äîçà, çàòåì 10–35% íàãðóçî÷íîé äîçû êàæäûå 12 ÷ èëè 20–60% êàæäûå 24 ÷ Íåò Êàíàìèöèí Íàãðóçî÷íàÿ äîçà, çàòåì 80–100% íàãðóçî÷íîé äîçû êàæäûå 8–12 ÷ Íàãðóçî÷íàÿ äîçà, çàòåì 35–80% íàãðóçî÷íîé äîçû êàæäûå 12 ÷ èëè 60–90% êàæäûå 24 ÷ Íàãðóçî÷íàÿ äîçà, çàòåì 10–35% íàãðóçî÷íîé äîçû êàæäûå 12 ÷ èëè 20–60% êàæäûå 24 ÷ Íåò Íåòèëìèöèí Íàãðóçî÷íàÿ äîçà, çàòåì 55–80% íàãðóçî÷íîé äîçû êàæäûå 8–12 ÷ Íàãðóçî÷íàÿ äîçà, çàòåì 15–50% íàãðóçî÷íîé äîçû êàæäûå 12 ÷ Íàãðóçî÷íàÿ äîçà, çàòåì 10% íàãðóçî÷íîé äîçû êàæäûå 24–48 ÷ Íåò Ñòðåïòîìèöèí Íàãðóçî÷íàÿ äîçà, çàòåì 80–90% íàãðóçî÷íîé äîçû êàæäûå 8–12 ÷ Íàãðóçî÷íàÿ äîçà, çàòåì 35–80% íàãðóçî÷íîé äîçû êàæäûå 12 ÷ èëè 60–90% êàæäûå 24 ÷ Íàãðóçî÷íàÿ äîçà, çàòåì 10–35% íàãðóçî÷íîé äîçû êàæäûå 12 ÷ èëè 20–60% êàæäûå 24 ÷ Íåò Òîáðàìèöèí Íàãðóçî÷íàÿ äîçà, çàòåì 80–90% íàãðóçî÷íîé äîçû êàæäûå 8–12 ÷ Íàãðóçî÷íàÿ äîçà, çàòåì 35–80% íàãðóçî÷íîé äîçû êàæäûå 12 ÷ èëè 60–90% êàæäûå 24 ÷ Íàãðóçî÷íàÿ äîçà, çàòåì 10–35% íàãðóçî÷íîé äîçû êàæäûå 12 ÷ èëè 20–60% êàæäûå 24–48 ÷ Íåò 97 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ Ïðîäîëæåíèå òàáëèöû 6 Êëèðåíñ êðåàòèíèíà Ïðåïàðàò > 50 ìë/ìèí 10–50 ìë/ìèí < 10 ìë/ìèí Íåîáõîäèìîñòü êîððåêöèè äîçû ïðè ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè Òåòðàöèêëèíû Äîêñèöèêëèí 100% â ïåðâûé äåíü êàæäûå 12 ÷, çàòåì êàæäûå 24 ÷ 100% â ïåðâûé äåíü êàæäûå 12 ÷, çàòåì êàæäûå 24 ÷ Òåòðàöèêëèí 100% êàæäûå 6 ÷ 100% êàæäûå 12–24 ÷ 100% â ïåðâûé Íå äåíü êàæäûå 12 ÷, ïðèìåíÿåòñÿ çàòåì êàæäûå 24 ÷ Íå ïðèìåíÿåòñÿ Íå ïðèìåíÿåòñÿ 100% Íå ïðèìåíÿåòñÿ Ãëèöèëöèêëèíû Òèãåöèêëèí 100% 100% Õèíîëîíû è ôòîðõèíîëîíû Ãåìèôëîêñàöèí 100% êàæäûå 24 ÷ 100% êàæäûå 24 ÷ 50% êàæäûå 24 ÷ – 100% êàæäûå 12–24 ÷ Íàãðóçî÷íàÿ äîçà, çàòåì 50% êàæäûå 24 ÷ Íàãðóçî÷íàÿ äîçà, çàòåì 25% êàæäûå 24 ÷ – Ëîìåôëîêñàöèí 100% êàæäûå 24 ÷ Íàãðóçî÷íàÿ äîçà 100%, çàòåì 50% íàãðóçî÷íîé äîçû êàæäûå 24 ÷ Íàãðóçî÷íàÿ äîçà 100%, çàòåì 50% íàãðóçî÷íîé äîçû êàæäûå 24 ÷ – Ìîêñèôëîêñàöèí 100% êàæäûå 24 ÷ 100% êàæäûå 24 ÷ 100% êàæäûå 24 ÷ + Íîðôëîêñàöèí 100% êàæäûå 12 ÷ 100% êàæäûå 12–24 ÷ 100% êàæäûå 24 ÷ – Îôëîêñàöèí 100% êàæäûå 12 ÷ 100% êàæäûå 24 ÷ 50% êàæäûå 24 ÷ – Ïåôëîêñàöèí 100% êàæäûå 12–24 ÷ 100% êàæäûå 12–24 ÷ 100% êàæäûå 12–24 ÷ – Ñïàðôëîêñàöèí 100% â ïåðâûé äåíü, çàòåì 50% êàæäûå 24 ÷ 100% â ïåðâûé äåíü, çàòåì 50% êàæäûå 48 ÷ 100% â ïåðâûé äåíü, çàòåì 50% êàæäûå 48 ÷ – Öèïðîôëîêñàöèí 100% êàæäûå 12 ÷ 50–100% êàæäûå 12–18 ÷ 50% êàæäûå 18–24 ÷ – Âàíêîìèöèí > 80 ìë/ìèí — 100% êàæäûå 6–12 ÷; 50–80 ìë/ìèí — 100% 1 ðàç â êàæäûå 24–72 ÷ Ëåâîôëîêñàöèí Ãëèêîïåïòèäû 98 100% 1 ðàç 100% 1 ðàç â êàæäûå 3–7 äíåé â êàæäûå 7–14 äíåé – ÎÁÙÈÅ ÏÐÈÍÖÈÏÛ ÀÍÒÈÌÈÊÐÎÁÍÎÉ ÕÈÌÈÎÒÅÐÀÏÈÈ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÜÍÛÕ Ïðîäîëæåíèå òàáëèöû 6 Êëèðåíñ êðåàòèíèíà Ïðåïàðàò Òåéêîïëàíèí Íåîáõîäèìîñòü êîððåêöèè äîçû ïðè ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè > 50 ìë/ìèí 10–50 ìë/ìèí < 10 ìë/ìèí > 60 ìë/ìèí — 100% êàæäûå 24 ÷.  äèàïàçîíå 40–60 ìë/ìèí — 100% êàæäûå 24 ÷ â òå÷åíèå 4 äíåé, çàòåì 50% êàæäûå 24 ÷ < 40 ìë/ìèí — 100% êàæäûå 24 ÷ â òå÷åíèå 4 äíåé, çàòåì 30% êàæäûå 24 ÷ 100% êàæäûå 24 ÷ â òå÷åíèå 4 äíåé, çàòåì 30% êàæäûå 24 ÷ – 100% êàæäûå 6 ÷ 100% êàæäûå 6 ÷ + 100% êàæäûå 12 ÷ 25–30% êàæäûå 12 ÷ + 75% êàæäûå 12 ÷ (4 ìã/êã) – 100% êàæäûå 12 ÷ + + Ëèíêîñàìèäû Êëèíäàìèöèí 100% êàæäûå 6 ÷ Ëèíêîìèöèí 100% êàæäûå 6 ÷ Äàïòîìèöèí 100% êàæäûå 24 ÷ (6 ìã/êã) Ëèíåçîëèä 100% êàæäûå 12 ÷ Ìåòðîíèäàçîë 100% êàæäûå 6–8 ÷ 100% êàæäûå 8 ÷ 50% êàæäûå 8–12 ÷ Îðíèäàçîë 100% êàæäûå 12 ÷ 100% êàæäûå 12 ÷ 100% êàæäûå 12 ÷ – Òèíèäàçîë 100% êàæäûå 24 ÷ 100% êàæäûå 24 ÷ 100% êàæäûå 24 ÷ + Ëèïîïåïòèäû 75% êàæäûå 12 ÷ (4 ìã/êã) Îêñàçîëèäèíîíû 100% êàæäûå 12 ÷ Íèòðîèìèäàçîëû Íèòðîôóðàíû 100% êàæäûå 6 ÷ Íå ïðèìåíÿåòñÿ Íå ïðèìåíÿåòñÿ Íå ïðèìåíÿåòñÿ 100% êàæäûå 8–12 ÷ 100% êàæäûå 8–12 ÷ 100% êàæäûå 12–24 ÷ – Íèôóðîêñàçèä 100% êàæäûå 6 ÷ 100% êàæäûå 6 ÷ 100% êàæäûå 6 ÷ – Ôóðàçîëèäîí 100% êàæäûå 6 ÷ 100% êàæäûå 6 ÷ 100% êàæäûå 6 ÷ – Ïîëèìèêñèí  1–1,5 ìã/êã êàæäûå 24 ÷ 1 ìã/êã êàæäûå 5 äíåé – 100% êàæäûå 6 ÷ + Íèòðîôóðàíòîèí Íèôóðàòåë Ïîëèìèêñèíû 1–1,5 ìã/êã êàæäûå 48–72 ÷ Ïðåïàðàòû äðóãèõ ãðóïï Õëîðàìôåíèêîë 100% êàæäûå 6 ÷ 100% êàæäûå 6 ÷ Ñóëüôàíèëàìèäû è êî-òðèìîêñàçîë Êî-òðèìîêñàçîë 100% 50% Íå ïðèìåíÿþòñÿ Íå ïðèìåíÿþòñÿ 99 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ Îêîí÷àíèå òàáëèöû 6 Êëèðåíñ êðåàòèíèíà Ïðåïàðàò > 50 ìë/ìèí 10–50 ìë/ìèí < 10 ìë/ìèí Íåîáõîäèìîñòü êîððåêöèè äîçû ïðè ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè Ïðîòèâîïðîòîçîéíûå ïðåïàðàòû Ãàëîôàíòðèí 100% ïî ñõåìå 100% ïî ñõåìå 100% ïî ñõåìå + Äåãèäðîýìåòèíà äèãèäðîõëîðèä 100% ïî ñõåìå 100% ïî ñõåìå 100% ïî ñõåìå + Ìåôëîõèí 100% ïî ñõåìå 100% ïî ñõåìå 100% ïî ñõåìå + Ïàðîìîìèöèí 100% ïî ñõåìå 100% ïî ñõåìå 100% ïî ñõåìå + Ïèðèìåòàìèí 100% ïî ñõåìå 100% ïî ñõåìå 100% ïî ñõåìå + Ïèðèìåòàìèí/ ñóëüôàäîêñèí 100% ïî ñõåìå 100% ïî ñõåìå 100% ïî ñõåìå + Ïðèìàõèí 100% ïî ñõåìå 100% ïî ñõåìå 100% ïî ñõåìå + Ïðîãóàíèë 100% ïî ñõåìå 100% ïî ñõåìå 50% ïî ñõåìå + 100% êàæäûå 8 ÷ 100% êàæäûå 8–12 ÷ 100% êàæäûå 24 ÷ + 100% ïî ñõåìå 100% ïî ñõåìå 50% ïî ñõåìå + 100% ïî ñõåìå Íå ïðèìåíÿåòñÿ Õèíèí Õëîðîõèí Ýìåòèíà ãèäðîõëîðèä 100% ïî ñõåìå Àëáåíäàçîë 100% êàæäûå 12 ÷ 100% êàæäûå 12 ÷ 100% êàæäûå 12 ÷ + Äèýòèëêàðáàìàçèí 100% ïî ñõåìå 50% ïî ñõåìå Íå ïðèìåíÿåòñÿ – Ëåâàìèçîë 100% ïî ñõåìå 100% ïî ñõåìå 100% ïî ñõåìå – Íå ïðèìåíÿåòñÿ 100% ïî ñõåìå Ïðîòèâîãåëüìèíòíûå ñðåäñòâà Ìåáåíäàçîë 100% ïî ñõåìå 100% ïî ñõåìå 100% ïî ñõåìå Íèêëîçàìèä 100% ïî ñõåìå Íå ïðèìåíÿåòñÿ Íå ïðèìåíÿåòñÿ + Ïèðàíòåëà ïàìîàò 100% ïî ñõåìå 100% ïî ñõåìå 100% ïî ñõåìå + Ïðàçèêâàíòåë 100% ïî ñõåìå 100% ïî ñõåìå 100% ïî ñõåìå – Áåðåìåííîñòü è ëàêòàöèÿ. Âûáîð ÀÌÏ ó áåðåìåííûõ è êîðìÿùèõ ãðóäüþ òàêæå ïðåäñòàâëÿåò îïðåäåëåííûå ñëîæíîñòè. Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî âñå ÀÌÏ â òîé èëè èíîé ñòåïåíè ñïîñîáíû ïðîíèêàòü ÷åðåç ïëàöåíòó, âñëåäñòâèå ýòîãî èõ íàçíà÷åíèå áåðåìåííûì ìîæåò îêàçûâàòü ïðÿìîå âîçäåéñòâèå íà ïëîä. Îäíàêî ñòåïåíü ïðîíèêíîâåíèÿ ÀÌÏ è «ïîñëåäñòâèÿ» äëÿ ïëîäà ìîãóò ñóùåñòâåííî âàðüèðîâàòü.  íàñòîÿùåå âðåìÿ èñïîëüçóåòñÿ íåñêîëüêî êëàññèôèêàöèé, îïðåäåëÿþùèõ áåçîïàñíîñòü ïðèìåíåíèÿ ÀÌÏ ó áåðåìåííûõ. Øèðîêîå ðàñïðîñòðàíåíèå â ÐÔ ïîëó÷èëè êàòåãîðèè ðèñêà, ðàçðàáîòàííûå FDA (Àäìèíèñòðàöèÿ ïî êîíòðîëþ çà ËÑ è ïèùåâûìè ïðîäóêòàìè 100 ÎÁÙÈÅ ÏÐÈÍÖÈÏÛ ÀÍÒÈÌÈÊÐÎÁÍÎÉ ÕÈÌÈÎÒÅÐÀÏÈÈ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÜÍÛÕ ÑØÀ).  ñîîòâåòñòâèè ñ êðèòåðèÿìè, ïðèâåäåííûìè íèæå, âñå ÀÌÏ ïî ðèñêó ïðèìåíåíèÿ ó ïëîäà äåëÿòñÿ íà 5 êàòåãîðèé: À — â êîíòðîëèðóåìûõ èññëåäîâàíèÿõ ó áåðåìåííûõ æåíùèí íå âûÿâëåíî ðèñêà íåáëàãîïðèÿòíîãî äåéñòâèÿ íà ïëîä. Ïîâðåæäàþùåå äåéñòâèå íà ïëîä ìàëîâåðîÿòíî.  — èññëåäîâàíèÿ ó æèâîòíûõ íå âûÿâèëè ðèñêà äëÿ ïëîäà; â èññëåäîâàíèÿõ ó æèâîòíûõ áûëè ïîëó÷åíû äàííûå î íåæåëàòåëüíîì äåéñòâèè íà ïëîä, îäíàêî ýòè äàííûå íå ïîäòâåðäèëèñü â êîíòðîëèðóåìûõ èññëåäîâàíèÿõ ó áåðåìåííûõ æåíùèí. Ñ — èññëåäîâàíèÿ ó æèâîòíûõ âûÿâèëè íåáëàãîïðèÿòíîå äåéñòâèå íà ïëîä, êîíòðîëèðóåìûõ èññëåäîâàíèé ó áåðåìåííûõ æåíùèí íå ïðîâîäèëîñü, ïîòåíöèàëüíàÿ ïîëüçà, ñâÿçàííàÿ ñ ïðèìåíåíèåì ËÑ ó áåðåìåííîé, ìîæåò îïðàâäûâàòü åãî èñïîëüçîâàíèå, íåñìîòðÿ íà âîçìîæíûé ðèñê; ëèáî èññëåäîâàíèÿ ó æèâîòíûõ è áåðåìåííûõ æåíùèí íå ïðîâîäèëèñü. D — èìåþòñÿ äîêàçàòåëüñòâà ðèñêà íåáëàãîïðèÿòíîãî äåéñòâèÿ ËÑ íà ïëîä ÷åëîâåêà, îäíàêî ïîòåíöèàëüíàÿ ïîëüçà, ñâÿçàííàÿ ñ ïðèìåíåíèåì ËÑ ó áåðåìåííûõ, ìîæåò îïðàâäûâàòü åãî èñïîëüçîâàíèå, íåñìîòðÿ íà âîçìîæíûé ðèñê (ñèòóàöèÿ, óãðîæàþùàÿ æèçíè æåíùèíû, ïðè êîòîðîé äðóãèå ËÑ íåýôôåêòèâíû èëè íå ìîãóò ïðèìåíÿòüñÿ). Õ — èññëåäîâàíèÿ ó æèâîòíûõ è êëèíè÷åñêèå èñïûòàíèÿ âûÿâèëè íàðóøåíèÿ ðàçâèòèÿ ïëîäà è (èëè) èìåþòñÿ äîêàçàòåëüñòâà ðèñêà íåáëàãîïðèÿòíîãî äåéñòâèÿ ËÑ íà ïëîä ÷åëîâåêà, ïîëó÷åííûå íà îñíîâàíèè îïûòà ïðèìåíåíèÿ ËÑ ó ÷åëîâåêà; ðèñê, ñâÿçàííûé ñ ïðèìåíåíèåì ËÑ ó áåðåìåííîé, ïðåâûøàåò ïîòåíöèàëüíóþ ïîëüçó. Äàííàÿ ãðóïïà ËÑ ïðîòèâîïîêàçàíà áåðåìåííûì è æåíùèíàì ðåïðîäóêòèâíîãî âîçðàñòà, íå èñïîëüçóþùèì àäåêâàòíûå ìåòîäû êîíòðàöåïöèè. Íåñìîòðÿ íà ïðàêòè÷åñêè ïîëíîå îòñóòñòâèå êëèíè÷åñêè ïîäòâåðæäåííûõ äàííûõ î òåðàòîãåííîì ïîòåíöèàëå ÀÌÏ ó ëþäåé, èñòî÷íèêîì èíôîðìàöèè ìîãóò áûòü èññëåäîâàíèÿ ó æèâîòíûõ, à òàêæå àíàëèç ïðàêòè÷åñêîãî îïûòà ïðèìåíåíèÿ â ðàìêàõ ýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé. Òàê, íà ñåãîäíÿøíèé äåíü èçâåñòíî, ÷òî áîëüøèíñòâî ïåíèöèëëèíîâ è öåôàëîñïîðèíîâ áåçîïàñíû äëÿ ïëîäà ïðè èñïîëüçîâàíèè ó áåðåìåííûõ.  òî æå âðåìÿ, íàïðèìåð, ìåòðîíèäàçîë îáëàäàë òåðàòîãåííûì ýôôåêòîì ó ãðûçóíîâ, ïîýòîìó åãî íå ðåêîìåíäóåòñÿ íàçíà÷àòü áåðåìåííûì â I òðèìåñòðå. Ïðàêòè÷åñêè âñå ÀÌÏ ïðîíèêàþò â ãðóäíîå ìîëîêî. Êîëè÷åñòâî ïðåïàðàòà, ïðîíèêàþùåå â ìîëîêî, çàâèñèò îò ñòåïåíè åãî èîíèçàöèè, ìîëåêóëÿðíîé ìàññû, ðàñòâîðèìîñòè â âîäå è ëèïèäàõ.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ êîíöåíòðàöèÿ ÀÌÏ â ãðóäíîì ìîëîêå ÿâëÿåòñÿ äîñòàòî÷íî íèçêîé. Îäíàêî äàæå íèçêèå êîíöåíòðàöèè îïðåäåëåííûõ ËÑ ñïîñîáíû ïðèâåñòè ê íåáëàãîïðèÿòíûì ïîñëåäñòâèÿì äëÿ ðåáåíêà. Òàê, íàïðèìåð, äàæå ìàëûå êîíöåíòðàöèè ñóëüôàíèëàìèäîâ â ãðóäíîì ìîëîêå ìîãóò ïðèâîäèòü ê ïîâûøåíèþ óðîâíÿ íåñâÿçàííîãî áèëèðóáèíà â êðîâè (âûòåñíÿÿ åãî èç ñâÿçè ñ àëüáóìèíàìè) ó íåäîíîøåííûõ íîâîðîæäåííûõ. 101 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ Ðåêîìåíäàöèè ïî ïðèìåíåíèþ ÀÌÏ âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè è ëàêòàöèè ïðåäñòàâëåíû â òàáë. 7. Ñëåäóåò ïîä÷åðêíóòü, ÷òî ïðè îòñóòñòâèè äîñòîâåðíûõ äàííûõ î áåçîïàñíîñòè òîãî èëè èíîãî ÀÌÏ ó áåðåìåííûõ è (èëè) êîðìÿùèõ îò èõ ïðèìåíåíèÿ ëó÷øå âîçäåðæèâàòüñÿ. Êðîìå òîãî, íàçíà÷åíèå ëþáîãî ÀÌÏ ó äàííîé êàòåãîðèè ïàöèåíòîâ äîëæíî òùàòåëüíî ìîíèòîðèðîâàòüñÿ â ñâÿçè ñ îòñóòñòâèåì ïðåïàðàòîâ ñ ïîäòâåðæäåííîé â êîíòðîëèðóåìûõ èññëåäîâàíèÿõ áåçîïàñíîñòüþ äëÿ ïëîäà (êàòåãîðèÿ À). Òàáëèöà 7 Ðåêîìåíäàöèè ïî ïðèìåíåíèþ ÀÌÏ ïðè áåðåìåííîñòè è ëàêòàöèè [Êîçëîâ Ð.Ñ. è äð., 2010] Ïðåïàðàòû Êàòåãîðèÿ Ïðèìåíåíèå FDA ïðè áåðåìåííîñòè Ïðèìåíåíèå ïðè ãðóäíîì âñêàðìëèâàíèè Àíòèáàêòåðèàëüíûå ïðåïàðàòû Ïåíèöèëëèíû Â Ñ îñòîðîæíîñòüþ Ñ îñòîðîæíîñòüþ. Âîçìîæíîñòü àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé Àìîêñèöèëëèí/êëàâóëàíàò Â Ñ îñòîðîæíîñòüþ Ñì. ïåíèöèëëèíû Àìïèöèëëèí/ñóëüáàêòàì Â Ñ îñòîðîæíîñòüþ Ñì. ïåíèöèëëèíû Ïèïåðàöèëëèí/òàçîáàêòàì Â Ñ îñòîðîæíîñòüþ Ñì. ïåíèöèëëèíû Öåôàëîñïîðèíû Â Ñ îñòîðîæíîñòüþ Ñ îñòîðîæíîñòüþ. Âîçìîæíî ðàçâèòèå àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé. Íå èçó÷åíà áåçîïàñíîñòü öåôèêñèìà è öåôòèáóòåíà Öåôîïåðàçîí/ñóëüáàêòàì Â Ñ îñòîðîæíîñòüþ Ñì. ïåíèöèëëèíû Àçòðåîíàì Â Ñ îñòîðîæíîñòüþ Ñì. ïåíèöèëëèíû Êàðáàïåíåìû Èìèïåíåì Ñ Ïðîòèâîïîêàçàí Ïðîòèâîïîêàçàí Ìåðîïåíåì Â Ñ îñòîðîæíîñòüþ Ïðîòèâîïîêàçàí Ýðòàïåíåì Â Ñ îñòîðîæíîñòüþ Íåò äàííûõ Äîðèïåíåì Â Ñ îñòîðîæíîñòüþ Íåò äàííûõ Àçèòðîìèöèí Â Ñ îñòîðîæíîñòüþ Äæîçàìèöèí ** Ïðîòèâîïîêàçàí Íåò äàííûõ Ìèäåêàìèöèí ** Ïðîòèâîïîêàçàí Ïðîòèâîïîêàçàí Ðîêñèòðîìèöèí ** Ïðîòèâîïîêàçàí Ïðîòèâîïîêàçàí Ìàêðîëèäû Ñ îñòîðîæíîñòüþ Êëàðèòðîìèöèí Ñ Ïðîòèâîïîêàçàí* Ïðîòèâîïîêàçàí Ñïèðàìèöèí ** Ñ îñòîðîæíîñòüþ Ïðîòèâîïîêàçàí Ýðèòðîìèöèí Â Ñ îñòîðîæíîñòüþ Ñ îñòîðîæíîñòüþ  Ïðîòèâîïîêàçàí (ïîðàæåíèå ïå÷åíè ó 10% áåðåìåííûõ) Ñ îñòîðîæíîñòüþ Ýðèòðîìèöèíà ýñòîëàò 102 ÎÁÙÈÅ ÏÐÈÍÖÈÏÛ ÀÍÒÈÌÈÊÐÎÁÍÎÉ ÕÈÌÈÎÒÅÐÀÏÈÈ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÜÍÛÕ Ïðîäîëæåíèå òàáëèöû 7 Ïðåïàðàòû Êàòåãîðèÿ Ïðèìåíåíèå FDA ïðè áåðåìåííîñòè Ïðèìåíåíèå ïðè ãðóäíîì âñêàðìëèâàíèè Àìèíîãëèêîçèäû Àìèêàöèí D Ïðîòèâîïîêàçàí Ñ îñòîðîæíîñòüþ Ãåíòàìèöèí D Ïðîòèâîïîêàçàí* Ñ îñòîðîæíîñòüþ Íåòèëìèöèí D Ïðîòèâîïîêàçàí Ñ îñòîðîæíîñòüþ Ñòðåïòîìèöèí D Ïðîòèâîïîêàçàí Ñ îñòîðîæíîñòüþ Òîáðàìèöèí D Ïðîòèâîïîêàçàí Ñ îñòîðîæíîñòüþ Òåòðàöèêëèíû, òèãåöèêëèí D Ïðîòèâîïîêàçàí Ñ îñòîðîæíîñòüþ Íàëèäèêñîâàÿ êèñëîòà Ñ Ïðîòèâîïîêàçàíà* Ñ îñòîðîæíîñòüþ Ïèïåìèäîâàÿ êèñëîòà ** Ïðîòèâîïîêàçàíà Ïðîòèâîïîêàçàíà Îêñîëèíèåâàÿ êèñëîòà ** Ïðîòèâîïîêàçàíà Ïðîòèâîïîêàçàíà Öèïðîôëîêñàöèí Ñ Õèíîëîíû Ôòîðõèíîëîíû Ïðîòèâîïîêàçàí* Ñ îñòîðîæíîñòüþ Îôëîêñàöèí Ñ Ïðîòèâîïîêàçàí* Ñ îñòîðîæíîñòüþ Ëåâîôëîêñàöèí Ñ Ïðîòèâîïîêàçàí* Ñ îñòîðîæíîñòüþ Ãàòèôëîêñàöèí Ñ Ïðîòèâîïîêàçàí* Ñ îñòîðîæíîñòüþ Ãåìèôëîêñàöèí Ñ Ïðîòèâîïîêàçàí* Ñ îñòîðîæíîñòüþ Ìîêñèôëîêñàöèí Ñ Ïðîòèâîïîêàçàí* Ñ îñòîðîæíîñòüþ Ãëèêîïåïòèäû Âàíêîìèöèí Ñ Ïðîòèâîïîêàçàí* Ïðîòèâîïîêàçàí Ëèíêîìèöèí Â Ñ îñòîðîæíîñòüþ Ñ îñòîðîæíîñòüþ Êëèíäàìèöèí Â Ñ îñòîðîæíîñòüþ Ñ îñòîðîæíîñòüþ Ëèíêîñàìèäû Íèòðîèìèäàçîëû Ìåòðîíèäàçîë  Ïðîòèâîïîêàçàí â I òðèìåñòðå, â äðóãèõ — ñ îñòîðîæíîñòüþ Ïðîòèâîïîêàçàí Îðíèäàçîë ** Ïðîòèâîïîêàçàí Íåò äàííûõ Ñåêíèäàçîë ** Ïðîòèâîïîêàçàí Íåò äàííûõ Òèíèäàçîë Ñ Ïðîòèâîïîêàçàí Ïðîòèâîïîêàçàí Íèòðîôóðàíû Íèòðîôóðàíòîèí Â Ñ îñòîðîæíîñòüþ Ôóðàçèäèí ** Ïðîòèâîïîêàçàí Ñ îñòîðîæíîñòüþ Ïðîòèâîïîêàçàí Íèôóðîêñàçèä ** Ñ îñòîðîæíîñòüþ Ñ îñòîðîæíîñòüþ Íèôóðàòåë ** Ñ îñòîðîæíîñòüþ Ñ îñòîðîæíîñòüþ 103 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ Ïðîäîëæåíèå òàáëèöû 7 Ïðåïàðàòû Êàòåãîðèÿ Ïðèìåíåíèå FDA ïðè áåðåìåííîñòè Ïðèìåíåíèå ïðè ãðóäíîì âñêàðìëèâàíèè Ôóðàçîëèäîí ** Ïðîòèâîïîêàçàí Ïðîòèâîïîêàçàí Êî-òðèìîêñàçîë Ñ Ïðîòèâîïîêàçàí* Ïðîòèâîïîêàçàí Â Ñ îñòîðîæíîñòüþ Ñ îñòîðîæíîñòüþ Ñóëüôàíèëàìèäû Ïîëèìèêñèíû Ïðåïàðàòû ðàçíûõ ãðóïï Ëèíåçîëèä Ñ Ïðîòèâîïîêàçàí* Ïðîòèâîïîêàçàí Íèòðîêñîëèí ** Ïðîòèâîïîêàçàí Ïðîòèâîïîêàçàí Ñïåêòèíîìèöèí Â Ñ îñòîðîæíîñòüþ Ñ îñòîðîæíîñòüþ Ôîñôîìèöèí òðîìåòàìîë Â Ñ îñòîðîæíîñòüþ Ñ îñòîðîæíîñòüþ Ôóçèäîâàÿ êèñëîòà ** Ïðîòèâîïîêàçàí â III òðèìåñòðå, â îñòàëüíûõ — ñ îñòîðîæíîñòüþ Íåò äàííûõ Õëîðàìôåíèêîë D Ïðîòèâîïîêàçàí Ïðîòèâîïîêàçàí Äàïòîìèöèí Â Ñ îñòîðîæíîñòüþ Ñ îñòîðîæíîñòüþ Ïðîòèâîâèðóñíûå ïðåïàðàòû Àìàíòàäèí Ñ Ïðîòèâîïîêàçàí Ïðîòèâîïîêàçàí Àöèêëîâèð B Ñ îñòîðîæíîñòüþ Ñ îñòîðîæíîñòüþ Âàëàöèêëîâèð B Ñ îñòîðîæíîñòüþ Ñ îñòîðîæíîñòüþ Ãàíöèêëîâèð C Ïðîòèâîïîêàçàí Ïðîòèâîïîêàçàí Ëàìèâóäèí C Ïðîòèâîïîêàçàí Ïðîòèâîïîêàçàí Îñåëüòàìèâèð C Ñ îñòîðîæíîñòüþ Ñ îñòîðîæíîñòüþ Ðèáàâèðèí Õ Ñòðîãî ïðîòèâîïîêàçàí Ñòðîãî ïðîòèâîïîêàçàí Ðèìàíòàäèí C Ïðîòèâîïîêàçàí Ñ îñòîðîæíîñòüþ Ôàìöèêëîâèð B Ñ îñòîðîæíîñòüþ Íåò äàííûõ Ýíòåêàâèð Ñ Ïðîòèâîïîêàçàí Ïðîòèâîïîêàçàí Ïðîòèâîãåëüìèíòíûå ïðåïàðàòû Àëáåíäàçîë Ñ Ïðîòèâîïîêàçàí* Ñ îñòîðîæíîñòüþ Äèýòèëêàðáàìàçèí ** Ñ îñòîðîæíîñòüþ Ñ îñòîðîæíîñòüþ Ëåâàìèçîë Ñ Ïðîòèâîïîêàçàí Ïðîòèâîïîêàçàí Ìåáåíäàçîë Ñ Ïðîòèâîïîêàçàí Ñ îñòîðîæíîñòüþ Íèêëîçàìèä B Ñ îñòîðîæíîñòüþ Ñ îñòîðîæíîñòüþ Ïèïåðàçèí B Ñ îñòîðîæíîñòüþ Ñ îñòîðîæíîñòüþ (ïðåêðàòèòü êîðìëåíèå íà 8 ÷ ïîñëå ïðèåìà ïèïåðàçèíà) Ïèðàíòåëà ïàìîàò C Ïðîòèâîïîêàçàí Ñ îñòîðîæíîñòüþ 104 ÎÁÙÈÅ ÏÐÈÍÖÈÏÛ ÀÍÒÈÌÈÊÐÎÁÍÎÉ ÕÈÌÈÎÒÅÐÀÏÈÈ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÜÍÛÕ Îêîí÷àíèå òàáëèöû 7 Êàòåãîðèÿ Ïðèìåíåíèå FDA ïðè áåðåìåííîñòè Ïðåïàðàòû Ïðèìåíåíèå ïðè ãðóäíîì âñêàðìëèâàíèè Ïðàçèêâàíòåë B Ïðîòèâîïîêàçàí â I òðèìåñòðå Ïðîòèâîïîêàçàí Õëîêñèë ** Ïðîòèâîïîêàçàí Ïðîòèâîïîêàçàí Ïðîòèâîïðîòîçîéíûå ïðåïàðàòû Ãèäðîêñèõëîðîõèí Ñ Ïðîòèâîïîêàçàí Ñ îñòîðîæíîñòüþ Äàïñîí Ñ Ïðîòèâîïîêàçàí Ïðîòèâîïîêàçàí Ìåôëîõèí Ñ Ïðîòèâîïîêàçàí Ïðîòèâîïîêàçàí Ïèðèìåòàìèí Ñ Ïðîòèâîïîêàçàí Ñ îñòîðîæíîñòüþ Ïèðèìåòàìèí/ñóëüôàäîêñèí Ñ Ïðîòèâîïîêàçàí Ïðîòèâîïîêàçàí Ïðèìàõèí Ñ Ïðîòèâîïîêàçàí Ñ îñòîðîæíîñòüþ Ïðîãóàíèë B Ñ îñòîðîæíîñòüþ Ñ îñòîðîæíîñòüþ Õëîðîõèí C Ïðîòèâîïîêàçàí Ñ îñòîðîæíîñòüþ Àëáåíäàçîë C Ïðîòèâîïîêàçàí Ñ îñòîðîæíîñòüþ Ëåâàìèçîë C Ïðîòèâîïîêàçàí Ïðîòèâîïîêàçàí Ìåáåíäàçîë C Ïðîòèâîïîêàçàí Ñ îñòîðîæíîñòüþ Íèêëîçàìèä B Ñ îñòîðîæíîñòüþ Ñ îñòîðîæíîñòüþ * Ìîãóò ïðèìåíÿòüñÿ ïî æèçíåííûì ïîêàçàíèÿì, â ñëó÷àÿõ, êîãäà ïîòåíöèàëüíàÿ ïîëüçà ïðåâûøàåò ïîòåíöèàëüíûé âðåä. ** Îòñóòñòâóþò äàííûå î êàòåãîðèè áåçîïàñíîñòè ïðåïàðàòà ó áåðåìåííûõ ïî êðèòåðèÿì FDA. Îöåíêà ýôôåêòèâíîñòè ÀÒ Îñíîâíûì ìåòîäîì îöåíêè ýôôåêòèâíîñòè ÀÒ ó êîíêðåòíîãî ïàöèåíòà ÿâëÿåòñÿ ìîíèòîðèíã êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ è ïðèçíàêîâ çàáîëåâàíèÿ, à òàêæå ðåçóëüòàòîâ ïàðàêëèíè÷åñêèõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ. Äëÿ íåêîòîðûõ ÀÌÏ (íàïðèìåð, àìèíîãëèêîçèäû, âàíêîìèöèí) ìîæåò ïðîâîäèòüñÿ ìîíèòîðèíã èõ ñûâîðîòî÷íûõ êîíöåíòðàöèé ñ öåëüþ ïðîôèëàêòèêè ðàçâèòèÿ òîêñè÷åñêèõ ýôôåêòîâ, îñîáåííî ó ïàöèåíòîâ ñ íàðóøåíèåì ôóíêöèè ïî÷åê. Åùå îäíèì ìåòîäîì ìîíèòîðèíãà ýôôåêòèâíîñòè òåðàïèè ÿâëÿåòñÿ îïðåäåëåíèå áàêòåðèöèäíîãî òèòðà ñûâîðîòêè (èñïîëüçîâàëñÿ ó ïàöèåíòîâ ñ îñòåîìèåëèòîì, áàêòåðèåìèåé è èíôåêöèîííûì ýíäîêàðäèòîì). Ïðèíöèï ìåòîäà îñíîâàí íà èíêóáàöèè ñåðèéíûõ ðàçâåäåíèé ñûâîðîòêè ïàöèåíòà ñ áàêòåðèàëüíîé âçâåñüþ âîçáóäèòåëÿ ñ öåëüþ îïðåäåëåíèÿ ìàêñèìàëüíîãî ðàçâåäåíèÿ, ïðè êîòîðîì ïîäàâëÿåòñÿ ðîñò èëè íàñòóïàåò ãèáåëü âûäåëåííîãî ó áîëüíîãî ìèêðîîðãàíèçìà. Ñîãëàñíî ðåçóëüòàòàì ìíîãîöåíòðîâîãî èññëåäîâàíèÿ, ïèêîâûé è îñòàòî÷íûé òèòðû, ñîîòâåòñòâåííî, ïî êðàéíåé ìåðå, 1:64 è 1:32, ÿâëÿþòñÿ ïðîãíîñòè÷åñêèìè ïîêàçàòåëÿìè ýôôåêòèâíîñòè òåðàïèè èíôåêöèîííîãî ýíäîêàðäèòà. Îäíàêî âñëåäñòâèå ñðàâíèòåëüíî 105 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ íèçêîé ñòàíäàðòèçàöèè ìåòîäà îí íå íàøåë øèðîêîãî ðàñïðîñòðàíåíèÿ â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå. Ýôôåêòèâíîñòü ýìïèðè÷åñêè íàçíà÷åííîé ÀÒ îöåíèâàåòñÿ â òå÷åíèå 48–72 ÷ ñ ìîìåíòà íà÷àëà ëå÷åíèÿ, ïðè äîñòàòî÷íîì êëèíè÷åñêîì îòâåòå ÀÒ ïðîäîëæàåòñÿ, ïðè îòñóòñòâèè äîëæíîãî ýôôåêòà — ïåðåñìàòðèâàåòñÿ. Ñìåíà ðåæèìà ÀÒ ïðîâîäèòñÿ ïðè äîêóìåíòèðîâàííîé êëèíè÷åñêîé íåýôôåêòèâíîñòè, ðàçâèòèè óãðîæàþùèõ çäîðîâüþ èëè æèçíè ïàöèåíòà ÍÐ, âûçâàííûõ ÀÌÏ, ïðè ïðèìåíåíèè ïðåïàðàòîâ, èìåþùèõ îãðàíè÷åíèÿ ïî äëèòåëüíîñòè ïðèìåíåíèÿ âñëåäñòâèå êóìóëÿòèâíîé òîêñè÷íîñòè (íàïðèìåð, àìèíîãëèêîçèäû, õëîðàìôåíèêîë). Ê ñìåíå ÀÌÏ â ñëó÷àå íåýôôåêòèâíîñòè íóæíî ïîäõîäèòü îñìûñëåííî ñ ó÷åòîì îñîáåííîñòåé êëèíè÷åñêîé êàðòèíû çàáîëåâàíèÿ è õàðàêòåðèñòèê ïðåïàðàòà. Íåóäà÷è ÀÒ ìîãóò áûòü ñâÿçàíû ñ ìíîæåñòâîì ïðè÷èí. Ïðè ýòîì â ïåðâóþ î÷åðåäü íóæíî îöåíèòü ïðàâèëüíîñòü ïîñòàíîâêè äèàãíîçà, òàê êàê ìíîãèå íåèíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ âûçûâàþò ñõîäíûå ñ èíôåêöèÿìè êëèíè÷åñêèå ñèìïòîìû. Îòñóòñòâèå ýôôåêòà îò ïðîâîäèìîé ÀÒ ìîæåò áûòü ñâÿçàíî ñ íåïðàâèëüíûì âûáîðîì ÀÌÏ, êîòîðûé âûïîëíåí áåç ó÷åòà åãî ïðèðîäíîé àêòèâíîñòè è óðîâíÿ àíòèáèîòèêîðåçèñòåíòíîñòè êëþ÷åâûõ ïàòîãåíîâ, à òàêæå ïîçäíèì íà÷àëîì ëå÷åíèÿ, èñïîëüçîâàíèåì íèçêèõ äîç, íåðàöèîíàëüíîãî ïóòè ââåäåíèÿ è íåäîñòàòî÷íîé ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ êóðñà ÀÒ. Ýôôåêòèâíîñòü ÀÌÏ ìîæåò ñíèæàòüñÿ ïðè îäíîâðåìåííîì íàçíà÷åíèè äðóãèõ ËÑ, îáëàäàþùèõ àíòàãîíèçìîì, ëèáî îêàçûâàþùèõ âëèÿíèå íà ìåòàáîëèçì è âûâåäåíèå ÀÌÏ. Äàæå ïðè äîëæíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè âîçáóäèòåëÿ ê ÀÌÏ âîçìîæíû íåóäîâëåòâîðèòåëüíûå ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ èç-çà ïëîõîãî ïðîíèêíîâåíèÿ ïðåïàðàòà â î÷àã èíôåêöèè âñëåäñòâèå åãî ôèçèêî-õèìè÷åñêèõ ñâîéñòâ, íåäîñòàòî÷íîãî êðîâîñíàáæåíèÿ, îáðàçîâàíèÿ áèîëîãè÷åñêîãî áàðüåðà âîêðóã î÷àãà èíôåêöèè, ïðèñîåäèíåíèÿ ñóïåðèíôåêöèè. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ëèõîðàäêà, ÿâëÿþùàÿñÿ îäíèì èç êëþ÷åâûõ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé èíôåêöèè, ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ è íà ïðèåì ÀÌÏ. Ïðèìåíåíèå ýòèîòðîïíûõ ñðåäñòâ äîëæíî äîïîëíÿòüñÿ àäåêâàòíîé äåçèíòîêñèêàöèîííîé òåðàïèåé, à òàêæå èñïîëüçîâàíèåì ïðåïàðàòîâ èëè ñðåäñòâ ïàòîãåíåòè÷åñêîé òåðàïèè, óëó÷øàþùèõ ïðîãíîç (âàçîïðåññîðû, êèñëîðîäîòåðàïèÿ, äåêñàìåòàçîí, àêòèâèðîâàííûé ïðîòåèí Ñ è äð.). Íå ìåíåå âàæíûì ÿâëÿåòñÿ ó÷åò êîìïëàåíòíîñòè ê ïðîâîäèìîé òåðàïèè. ÏÐÈÍÖÈÏÛ È ÌÅÒÎÄÛ ÈÌÌÓÍÎÒÅÐÀÏÈÈ Îñíîâíûå ñâåäåíèÿ îá èììóííîé ñèñòåìå, èììóíèòåòå è íåñïåöèôè÷åñêèõ ôàêòîðàõ çàùèòû îðãàíèçìà Èììóíèòåò — ýòî ñîâîêóïíîñòü çàùèòíûõ ðåàêöèé îðãàíèçìà ïðîòèâ ãåíåòè÷åñêè ÷óæåðîäíûõ àãåíòîâ — ìèêðîáîâ, ïðîñòåéøèõ, ïîãèáøèõ êëåòîê ñîáñòâåííîãî îðãàíèçìà, òðàíñïëàíòèðîâàííûõ òêàíåé, îïóõîëåâûõ êëåòîê è äðóãèõ, — ôîðìèðóåìûõ è ðåàëèçóåìûõ èììóííîé ñèñòåìîé. Èììóííàÿ ñèñòåìà âêëþ÷àåò ñïåöèàëèçèðîâàííûå ëèìôîèäíûå êëåòêè òêàíåé è îðãàíîâ, à òàêæå îòäåëüíûå ëèìôîýïèòåëèàëüíûå îáðàçîâàíèÿ ìàêðîîðãàíèçìà, ôóíêöèîíèðóþùèå ïðè íåïîñðåäñòâåííîì ó÷àñòèè ðÿäà íåñïåöèôè÷åñêèõ ôàêòîðîâ çàùèòû îðãàíèçìà — ôàãîöèòîâ, íàòóðàëüíûõ (åñòåñòâåííûõ) êèëëåðîâ, êîìïëåìåíòà, öèòîêèíîâ (èíòåðôåðîíîâ, èíòåðëåéêèíîâ, ðîñòêîâûõ ôàêòîðîâ è ò. ä.), à òàêæå íåêîòîðûõ äðóãèõ ñòðóêòóð è âåùåñòâ.  íåé ðàçëè÷àþò öåíòðàëüíûå è ïåðèôåðè÷åñêèå îðãàíû. Öåíòðàëüíûå îðãàíû èììóííîé ñèñòåìû ïðåäñòàâëåíû êðàñíûì êîñòíûì ìîçãîì è âèëî÷êîâîé æåëåçîé. Îíè îáåñïå÷èâàþò îáíîâëåíèå êëåòîê èììóííîé ñèñòåìû è âîçìîæíîå èõ ó÷àñòèå â ôîðìèðîâàíèè è ðåàëèçàöèè èììóííûõ ðåàêöèé. Êðàñíûé êîñòíûé ìîçã ÿâëÿåòñÿ äåïî ïîëèïîòåíòíûõ ñòâîëîâûõ êëåòîê, èç êîòîðûõ áåðóò íà÷àëî âñå âåòâè êðîâåòâîðåíèÿ, â òîì ÷èñëå ôàãîöèòû è ëèìôîöèòû. Íàïðàâëåíèå äèôôåðåíöèðîâêè ñòâîëîâûõ êëåòîê îïðåäåëÿåòñÿ âëèÿíèåì íà íèõ ñòðîìàëüíûõ êëåòîê êîñòíîãî ìîçãà, à òàêæå ïðîäóöèðóåìûõ èìè, ìàêðîôàãàìè è àêòèâèðîâàííûìè ëèìôîöèòàìè öèòîêèíîâ. Ïîä âëèÿíèåì ñòðîìàëüíûõ êëåòîê è íåêîòîðûõ öèòîêèíîâ (ÈË-3, -4, -6, -7) ÷àñòü ñòâîëîâûõ êëåòîê ðàçâèâàþòñÿ â ïðåäøåñòâåííèêè àíòèòåëîñåêðåòèðóþùèõ êëåòîê — Â-ëèìôîöèòû. Îïðåäåëåííîå êîëè÷åñòâî ëèìôîèäíûõ êëåòîê êðàñíîãî êîñòíîãî ìîçãà ìèãðèðóåò â âèëî÷êîâóþ æåëåçó. Ïîä âîçäåéñòâèåì ïðîäóöèðóåìûõ ýïèòåëèàëüíûìè êëåòêàìè òèìóñà ðÿäà ãîðìîíîâ — òèìîçèíà, òèìîïîýòèíà, ñûâîðîòî÷íîãî ôàêòîðà è äðóãèõ, à òàêæå ñåêðåòèðóåìûõ ñòðîìàëüíûìè êëåòêàìè æåëåçû öèòîêèíîâ (ÈË-1, ÈË-3, ÈË-6, ÈË-7, ÔÍÎ, GSF, ÈÔÍ-g, TGF-b) îíè äèôôåðåíöèðóþòñÿ â Ò-ëèìôîöèòû. Íåêîòîðûå èç ðîæäàþùèõñÿ â êîñòíîì ìîçãå ëèìôîèäíûõ êëåòîê òðàíñôîðìèðóþòñÿ â åñòåñòâåííûå (íàòóðàëüíûå) êèëëåðû (ÅÊ/ÍÊ). 107 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ Ïåðèôåðè÷åñêèå îðãàíû èììóííîé ñèñòåìû ïðåäñòàâëåíû ëèìôàòè÷åñêèìè óçëàìè, ñåëåçåíêîé, ëèìôîèäíûìè êëåòêàìè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, êîæè, ëèìôîèäíûõ îáðàçîâàíèé ãëîòî÷íîãî êîëüöà, êèøå÷íèêà, à òàêæå öèðêóëèðóþùèìè â êðîâè è ëèìôå ëèìôîöèòàìè. Íåñïåöèôè÷åñêèå ôàêòîðû çàùèòû îðãàíèçìà, ó÷àñòâóþùèå â ôîðìèðîâàíèè è ðåàëèçàöèè ðåàêöèé èììóíèòåòà.  ÷èñëå íåñïåöèôè÷åñêèõ çàùèòíûõ ôàêòîðîâ (ýïèòåëèàëüíûé ïîêðîâ, íîðìàëüíàÿ ìèêðîôëîðà êîæè è ñëèçèñòîé îáîëî÷êè æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, ñåêðåòû áèîëîãè÷åñêèõ æèäêîñòåé ñ îïðåäåëåííûì ñîñòàâîì è êèñëîòíîñòüþ, ëèçîöèì, b-ëèçèíû, òðàíñôåððèí è ò. ä.) èìåþòñÿ è òàêèå, êîòîðûå òàêæå ó÷àñòâóþò â ôîðìèðîâàíèè è ðåàëèçàöèè ðåàêöèé èììóíèòåòà (ìîíîíóêëåàðíûå ôàãîöèòû, ãðàíóëîöèòû, äåíäðèòíûå êëåòêè, åñòåñòâåííûå êèëëåðû, êîìïëåìåíò, èíòåðôåðîíû è íåêîòîðûå äðóãèå). Ìîíîíóêëåàðíûå ôàãîöèòû ïðåäñòàâëåíû â îðãàíèçìå ìîíîöèòàìè êðîâè è òêàíåâûìè ìàêðîôàãàìè. Ýòè êëåòêè ôàãîöèòèðóþò è ïåðåâàðèâàþò ÷óæåðîäíûå âåùåñòâà, à òàêæå îáðàçóþò ïåïòèäíûå êîìïëåêñû ñ ôðàãìåíòàìè ìèêðîáíûõ àíòèãåíîâ. Ïîñëåäíèå ðàñïîëàãàþòñÿ íà êëåòî÷íîé ìåìáðàíå ìîíîíóêëåàðíûõ ôàãîöèòîâ â äîñòóïíîé äëÿ ðàñïîçíàâàíèÿ Ò-ëèìôîöèòàìè ôîðìå. Êðîìå òîãî, ìàêðîôàãè ïðîäóöèðóþò öèòîêèíû (ÈË-1), àêòèâèðóþùèå Ò-ëèìôîöèòû, è ó÷àñòâóþò â ýôôåêòîðíûõ ðåàêöèÿõ èììóíèòåòà. Âîçäåéñòâèå íà ìàêðîôàãè ïðîäóöèðóåìîãî Ò-ëèìôîöèòàìè g-èíòåðôåðîíà ðåçêî ïîâûøàåò èõ ìèêðîáîöèäíûå è öèòîòîêñè÷åñêèå ñâîéñòâà, à ïîÿâëåíèå â îðãàíèçìå ñïåöèôè÷åñêèõ àíòèòåë ñòèìóëèðóåò ôàãîöèòàðíóþ è ïåðåâàðèâàþùóþ àêòèâíîñòü â îòíîøåíèè ìå÷åííûõ àíòèòåëàìè ìèêðîáîâ. Ìàêðîôàãè ïðîäóöèðóþò ïðîâîñïàëèòåëüíûå (ÈË-1, ÈË-6, ÈË-8, ÈË-12, ÔÍÎ), ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå (ÈË-10, TGF-b) è äðóãèå âèäû öèòîêèíîâ, à òàêæå ðåãóëÿòîðû ðîñòà ôèáðîáëàñòîâ è íåêîòîðûõ äðóãèõ êëåòîê. Ñõîäíû â ôóíêöèîíàëüíîì îòíîøåíèè ñ ìàêðîôàãàìè êëåòêè êîñòíîìîçãîâîãî ïðîèñõîæäåíèÿ, íàçûâàåìûå äåíäðèòíûìè. Åñòåñòâåííûå êèëëåðû. Ýòî êðóïíûõ ðàçìåðîâ ñ çåðíèñòîé öèòîïëàçìîé ëèìôîèäíûå êëåòêè, íå èìåþùèå ìàðêåðîâ, õàðàêòåðíûõ äëÿ Ò- è Â-ëèìôîöèòîâ, ñïîñîáíûå óáèâàòü íåêîòîðûå âèäû îïóõîëåâûõ êëåòîê, ïîäàâëÿòü ðàçìíîæåíèå âèðóñîâ, ðàçðóøàòü èíôèöèðîâàííûå ìèêðîáàìè êëåòêè, îñóùåñòâëÿòü àíòèòåëîçàâèñèìûé öèòîòîêñè÷åñêèé ýôôåêò, à òàêæå ïðîäóöèðîâàòü îòäåëüíûå âèäû öèòîêèíîâ (ÈË-8, ÔÍÎ-a, ÈÔÍ-g è äð.). Öèòîêèíû. Ê íèì îòíîñÿòñÿ âåùåñòâà, ïðîäóöèðóåìûå Ò- è Â-ëèìôîöèòàìè, ìàêðîôàãàìè, ãðàíóëîöèòàìè, åñòåñòâåííûìè êèëëåðàìè è íåêîòîðûìè äðóãèìè êëåòêàìè, ó÷àñòâóþùèå â ðåãóëÿöèè ôóíêöèîíèðîâàíèÿ èììóííîé ñèñòåìû (èíòåðëåéêèíû, èíòåðôåðîíû, ôàêòîð íåêðîçà îïóõîëè, ðîñòêîâûå ôàêòîðû è äð.). Îäíè èç íèõ îáåñïå÷èâàþò äèôôåðåíöèðîâêó èììóíîêîìïåòåíòíûõ êëåòîê (G-CSF, M-CSF, GM-CSF, ÈË-3, ÈË-5, ÈË-6, ÈË-7, ÈË-9, TGF-b), äðóãèå îêàçûâàþò ïðîâîñïàëèòåëüíûé (ÈË-1, ÈË-6, ÈË-7, ÈË-8, ÈË-12, ÔÍÎ, ÈÔÍ-a, ÈÔÍ-g è MIF), òðåòüè — ïðîòèâîâîñ- 108 ÏÐÈÍÖÈÏÛ È ÌÅÒÎÄÛ ÈÌÌÓÍÎÒÅÐÀÏÈÈ ïàëèòåëüíûé (ÈË-4, ÈË-10, ÈË-13 è TGF-b), ÷åòâåðòûå — ïðîòèâîâèðóñíûé è öèòîòîêñè÷åñêèé (ÈÔÍ-a, TGF-b, ÈÔÍ-g, ÔÍÎ è äð.) ýôôåêòû, ïÿòûå — âûñòóïàþò ðåãóëÿòîðàìè ãóìîðàëüíîãî è êëåòî÷íîãî èììóííîãî îòâåòà (ÈË-1 — ÈË-10, ÈË-12, ÈË-15, ÈÔÍ-g è TGF-b). Èíòåðôåðîíû. Ýòî íèçêîìîëåêóëÿðíûå áåëêè, ïðîäóöèðóåìûå êëåòêàìè îðãàíèçìà (a-èíòåðôåðîí ñèíòåçèðóþò ìàêðîôàãè è ëåéêîöèòû, b-èíòåðôåðîí — ôèáðîáëàñòû è ýïèòåëèîèäíûå êëåòêè, g-èíòåðôåðîí — Ò-ëèìôîöèòû è åñòåñòâåííûå êèëëåðû), ïðè ó÷àñòèè ìàêðîôàãîâ, ìîíîöèòîâ è äåíäðèòíûõ êëåòîê. Ïåðâûå äâà îáëàäàþò ïðåèìóùåñòâåííî ïðîòèâîâèðóñíûì, òðåòèé — â îñíîâíîì èììóíîìîäóëèðóþùèì ýôôåêòîì: g-èíòåðôåðîí ïîâûøàåò ìèêðîáîöèäíûå è öèòîòîêñè÷åñêèå ñâîéñòâà ìàêðîôàãîâ, ïðîäóêöèþ èìè ïðîâîñïàëèòåëüíûõ öèòîêèíîâ, óñèëèâàåò ïðåäñòàâëåíèå Ò-ëèìôîöèòàì ôàãîöèòàðíûìè êëåòêàìè àíòèãåíîâ ìèêðîáîâ, ïîâûøàåò öèòîòîêñè÷åñêèå ñâîéñòâà ýôôåêòîðíûõ êëåòîê è êîíòðîëèðóåò ïðîöåññ ïåðåêëþ÷åíèÿ ñèíòåçà ïëàçìàòè÷åñêèìè êëåòêàìè ðàçëè÷íûõ êëàññîâ èììóíîãëîáóëèíîâ. Êîìïëåìåíò — ñèñòåìà òåðìîëàáèëüíûõ ôåðìåíòîâ êðîâè, ñèíòåçèðóåìûõ ìàêðîôàãàìè, ñïîñîáíûõ ïîä äåéñòâèåì ìèêðîáíûõ è äðóãèõ ÷óæåðîäíûõ àíòèãåíîâ è èììóííûõ êîìïëåêñîâ àíòèãåí-àíòèòåëî àêòèâèðîâàòüñÿ è ðàçðóøàòü ìèêðîáû, à òàêæå óñèëèâàòü õåìîòàêñèñ è ïåðåâàðèâàþùèå ñâîéñòâà ôàãîöèòàðíûõ êëåòîê. Ôóíêöèîíèðîâàíèå èììóíîêîìïåòåíòíûõ êëåòîê. Çðåëûå Ò-ëèìôîöèòû èìåþò íà ìåìáðàíå îäèí èç ïîâåðõíîñòíûõ ìàðêåðîâ — ÑÄ4 èëè ÑÄ8. ÑÄ4-ñîäåðæàùèå êëåòêè âûñòóïàþò ðåãóëÿòîðàìè èììóííîãî îòâåòà (Ò-õåëïåðû), à ÑÄ8 — ýôôåêòîðàìè êëåòî÷íîãî èììóíèòåòà. Ôîðìèðîâàíèå èììóíèòåòà íà÷èíàåòñÿ ñ ðàñïîçíàâàíèÿ ÑÄ4-ëèìôîöèòàìè ïðåäñòàâëåííûõ íà ìåìáðàíå ìàêðîôàãîâ è (èëè) äåíäðèòíûõ êëåòîê ïåïòèäíûõ ôðàãìåíòîâ ìèêðîáíûõ àíòèãåíîâ è ïîñëåäóþùåé èõ äèôôåðåíöèðîâêè â Th1- èëè Th2-êëåòêè. Íàïðàâëåíèå ýòîãî ïðîöåññà â çíà÷èòåëüíîé ìåðå îïðåäåëÿåòñÿ òåìè èëè èíûìè öèòîêèíàìè, ñåêðåòèðóåìûìè â õîäå èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà ïîä âëèÿíèåì ìèêðîáíûõ è äðóãèõ àíòèãåíîâ. Âîçäåéñòâèå íà ÑÄ4-êëåòêè ÈË-12 (åãî ïðîäóöåíòû íà äàííîì ýòàïå â îñíîâíîì ìàêðîôàãè è åñòåñòâåííûå êèëëåðû) è g-èíòåðôåðîíà (ñåêðåòèðóþò åñòåñòâåííûå êèëëåðû) ñïîñîáñòâóåò ïðåâðàùåíèþ èõ â Th1-êëåòêè, àêòèâèçèðóþùèå ìàêðîôàãè è ñòèìóëèðóþùèå ôîðìèðîâàíèå èììóíèòåòà êëåòî÷íîãî òèïà. Ðåàëèçóåìîå ïðè ó÷àñòèè Th1-êëåòîê âçàèìîäåéñòâèå ÑÄ8-ëèìôîöèòîâ ñ ðàñïîëîæåííûìè íà ìåìáðàíå ìàêðîôàãîâ ïåïòèäíûìè ôðàãìåíòàìè ìèêðîáíûõ àíòèãåíîâ ñòèìóëèðóåò èõ äèôôåðåíöèðîâêó â ýôôåêòîðû èììóííûõ ðåàêöèé êëåòî÷íîãî òèïà. Ýôôåêòîðíóþ ôóíêöèþ îíè ðåàëèçóþò ñ ïîìîùüþ öèòîëèòè÷åñêèõ ôåðìåíòîâ, ñïîñîáíûõ ðàçðóøàòü êëåòêè, èíôèöèðîâàííûå ìèêðîáàìè, àíòèãåíû êîòîðûõ èíäóöèðîâàëè ðàçâèòèå âûøåïðèâåäåííîé ðåàêöèè. Íåêîòîðàÿ ÷àñòü ÑÄ8-ëèìôîöèòîâ â ýòèõ óñëîâèÿõ òðàíñôîðìèðóþòñÿ â äîëãîæèâóùèå êëåòêè ïàìÿòè, ñïîñîáíûå 109 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ îáåñïå÷èâàòü áûñòðîå ôîðìèðîâàíèå íàïðÿæåííîãî èììóíèòåòà ïðè ïîâòîðíîì êîíòàêòå ñ àíòèãåíàìè äàííîãî ìèêðîáà. Âëèÿíèå íà ÑÄ4-ëèìôîöèòû ÈË-4 (åãî èñòî÷íèêîì ÿâëÿþòñÿ òó÷íûå êëåòêè è áàçîôèëû) ñïîñîáñòâóåò äèôôåðåíöèðîâêå èõ â Th2-êëåòêè, çàïóñêàþùèå ôîðìèðîâàíèå ãóìîðàëüíîãî çâåíà èììóíèòåòà. Äàëüøå ïîä âëèÿíèåì ÈË-5 Â-ëèìôîöèòû ïðîëèôåðèðóþò, à çàòåì ïðè ó÷àñòèè ÈË-6 ïðåâðàùàþòñÿ â ïðîäóöåíòû ñïåöèôè÷åñêèõ àíòèòåë — ïëàçìàòè÷åñêèå êëåòêè.  çàâèñèìîñòè îò ôèçèêî-õèìè÷åñêèõ è áèîëîãè÷åñêèõ ñâîéñòâ ñóùåñòâóåò ïÿòü âèäîâ àíòèòåë (èììóíîãëîáóëèíîâ) — IgA, IgM, IgG, IgD è IgE. IgA ó÷àñòâóþò â ðåàëèçàöèè èììóííûõ ðåàêöèé â îñíîâíîì íà ïîâåðõíîñòè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè. IgM ÿâëÿþòñÿ ìàêðîãëîáóëèíàìè. Îíè ñèíòåçèðóþòñÿ ïðè èììóííîì îòâåòå ðàíüøå äðóãèõ, îáëàäàþò âûñîêîé àâèäíîñòüþ ê àíòèãåíàì. IgD âûïîëíÿþò ôóíêöèþ àíòèãåíðàñïîçíàþùèõ ðåöåïòîðîâ Â-ëèìôîöèòîâ. IgG ñîñòàâëÿþò îñíîâíóþ ÷àñòü ñûâîðîòî÷íûõ àíòèòåë. Îíè îáëàäàþò ìåíüøåé àâèäíîñòüþ ê àíòèãåíàì áàêòåðèé, ÷åì IgM, è îêàçûâàþò â îñíîâíîì îïñîíèçèðóþùèé ýôôåêò. IgE èìåþò ñðîäñòâî ê òó÷íûì êëåòêàì è èíäóöèðóþò ðàçâèòèå àëëåðãè÷åñêîé ðåàêöèè ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòè íåìåäëåííîãî òèïà (àíàôèëàêòè÷åñêèé øîê). Ðåàêöèÿ èììóííîé ñèñòåìû íà ìèêðîáíûå àíòèãåíû ìîæåò áûòü îáû÷íîé, ïîâûøåííîé, ïîíèæåííîé èëè îòñóòñòâîâàòü âîîáùå. Îòñóòñòâèå åå îáîçíà÷àåòñÿ òåðìèíîì «èììóííàÿ àðåàêòèâíîñòü (òîëåðàíòíîñòü)». Èììóííàÿ òîëåðàíòíîñòü ìîæåò áûòü âðîæäåííîé èëè ïðèîáðåòåííîé. Ïðèîáðåòåííàÿ èììóííàÿ àðåàêòèâíîñòü ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ êàê â ýìáðèîíàëüíîì, òàê è â ïîñòíàòàëüíîì ïåðèîäàõ æèçíè.  ïåðâîì ñëó÷àå îíà, êàê ïðàâèëî, ñâÿçàíà ñ êîíòàêòèðîâàíèåì èììóííîé ñèñòåìû ñ îïðåäåëåííûìè àíòèãåíàìè ìèêðîáîâ â óïîìÿíóòûé ïåðèîä æèçíè. Âî âòîðîì — îíà âûçûâàåòñÿ âîçäåéñòâèåì ÷ðåçìåðíî áîëüøèõ àíòèãåíîâ (ïðèìåðíî â 10–20 ðàç áîëüøèõ, ÷åì òå, êîòîðûå îáóñëîâëèâàþò ôîðìèðîâàíèå èììóííûõ ðåàêöèé). Íåáëàãîïðèÿòíîå âëèÿíèå íà õàðàêòåð òå÷åíèÿ èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé îêàçûâàåò íå òîëüêî ïîëíàÿ, íî è ÷àñòè÷íàÿ èììóííàÿ àðåàêòèâíîñòü, êîòîðàÿ ïðè èíôåêöèîííûõ áîëåçíÿõ, êàê ïðàâèëî, îáóñëîâëåíà ìèêðîáíîé àíòèãåíåìèåé. Îäíàêî îíà ìîæåò ñî÷åòàòüñÿ ñ èììóííîé ãèïîðåàêòèâíîñòüþ, ñôîðìèðîâàâøåéñÿ â ïðåäøåñòâóþùèé èíôåêöèîííîìó ïðîöåññó ïåðèîä (â ñâÿçè ñ íàðóøåíèÿìè ïèòàíèÿ, ñîïðîâîæäàþùèìèñÿ ïîòåðåé ìàññû òåëà, ãèïîâèòàìèíîçàìè, âîçäåéñòâèåì íà îðãàíèçì âñåõ âèäîâ ñòðåññîâûõ ðåàêöèé, ëó÷èñòîé ýíåðãèè, àëêîãîëÿ (àëêîãîëèçìà), ñîìàòè÷åñêèõ è èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé, ãèïîêñèè, à òàêæå äëèòåëüíûì ïðèåìîì ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ ñ èììóíîäåïðåññèâíûìè ñâîéñòâàìè). Îáû÷íî ïðè íåíàðóøåííîé ðåàêöèè èììóííîé ñèñòåìû èíôåêöèîííûå áîëåçíè èìåþò öèêëè÷íîå òå÷åíèå, ïðè ñíèæåííîé — òÿæåëîå, çàòÿæíîå, ðåöèäèâèðóþùåå, à ïðè ïîâûøåííîé — ëåãêîå èëè ñóáêëèíè÷åñêîå. Ïðè 110 ÏÐÈÍÖÈÏÛ È ÌÅÒÎÄÛ ÈÌÌÓÍÎÒÅÐÀÏÈÈ ïîëíîé èììóííîé òîëåðàíòíîñòè ê àíòèãåíàì âîçáóäèòåëåé áîëåçíåé áàêòåðèàëüíûå èíôåêöèè èìåþò ñåïòè÷åñêîå òå÷åíèå. Îïðåäåëåííûì èñêëþ÷åíèåì â ýòîì îòíîøåíèè ÿâëÿåòñÿ âèðóñíûé ãåïàòèò Â. Åãî âîçáóäèòåëè îáëàäàþò êðàéíå íèçêèì ïîðàæàþùèì îðãàíèçì ïîòåíöèàëîì. Ðàçâèâàþùèéñÿ â ýòèõ ñëó÷àÿõ ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ îáóñëîâëåí â îñíîâíîì ðåàêöèÿìè èììóííîé ñèñòåìû, ôîðìèðóþùèìèñÿ íà àíòèãåíû âèðóñîâ ãåïàòèòà Â.  ðåçóëüòàòå ïðè ñíèæåííîé èììóíîðåàêòèâíîñòè çàáîëåâàíèå ïðîòåêàåò â ëåãêîé ôîðìå ñ ÷àñòûì ôîðìèðîâàíèåì õðîíè÷åñêîé. Ïðè ñèëüíîì èììóííîì îòâåòå îðãàíèçìà ëþäåé, èíôèöèðîâàííûõ íå îáëàäàþùèìè ñïîñîáíîñòüþ ê îáøèðíîìó ðàñïðîñòðàíåíèþ â ãåïàòîöèòàõ âèðóñàìè, èíôåêöèîííûé ïðîöåññ ìîæåò çàêîí÷èòüñÿ î÷åíü áûñòðî — åùå äî ðàçâèòèÿ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé çàáîëåâàíèÿ.  ñëó÷àÿõ, ñîïðîâîæäàþùèõñÿ èíôèöèðîâàíèåì áîëüøèíñòâà êëåòîê ïå÷åíè, ñôîðìèðîâàâøèéñÿ íàïðÿæåííûé èììóíèòåò ñïîñîáåí âûçâàòü ìàññèâíîå èõ ðàçðóøåíèå ñ ðàçâèòèåì îñòðîé ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Ïðèíöèïû èììóíîòåðàïèè èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ Èììóíîòåðàïèÿ — ýòî ëå÷åáíûå ìåðîïðèÿòèÿ, íàïðàâëåííûå íà ïîäàâëåíèå èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà èëè íà îáåñïå÷åíèå áëàãîïðèÿòíîãî åãî òå÷åíèÿ ñ ïîìîùüþ öåëåíàïðàâëåííîãî ïîâûøåíèÿ (â îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ — ïîíèæåíèÿ) èììóíèòåòà. Îáû÷íî ëàáîðàòîðíûìè ïðèçíàêàìè íåäîñòàòî÷íîñòè èììóííîé ñèñòåìû ÿâëÿþòñÿ ïîíèæåíèå êîëè÷åñòâà èììóíîêîìïåòåíòíûõ (ëèìôîèäíûõ) è ìàêðîôàãàëüíûõ êëåòîê â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè, à òàêæå íàðóøåíèå èõ ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ (ðåàêòèâíîñòè). Îäíàêî íàáëþäàåìûå ïðè îñòðûõ èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèÿõ èçìåíåíèÿ (óìåíüøåíèå êîëè÷åñòâà â âåíîçíîé êðîâè è äð.) èììóíîêîìïåòåíòíûõ êëåòîê â çíà÷èòåëüíîé ìåðå ñâÿçàíû ñ ïåðåðàñïðåäåëåíèåì èõ â îðãàíèçìå è äðóãèìè îáñòîÿòåëüñòâàìè (äåéñòâèåì öèòîêèíîâ, äåôåíçèíîâ, èíòåãðèíîâ è ò. ä.). Ïîýòîìó â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ îíè íå ÿâëÿþòñÿ ïîêàçàòåëÿìè èììóíîäåôèöèòíîãî ñîñòîÿíèÿ.  ýòèõ óñëîâèÿõ êðèòåðèÿìè äëÿ äèàãíîñòèêè èììóíîäåôèöèòà è ïðèìåíåíèÿ èììóíîòåðàïèè (â ò. ÷. îïðåäåëåíèÿ åå âèäà) ÷àùå âñåãî ñëóæàò êëèíè÷åñêèå ïîêàçàòåëè. Î âîçìîæíîñòè ó áîëüíîãî èììóíîäåôèöèòíîãî ñîñòîÿíèÿ, ñôîðìèðîâàâøåãîñÿ â ïðåìîðáèäíûé ïåðèîä, ñâèäåòåëüñòâóþò çíà÷èòåëüíûé óïàäîê ïèòàíèÿ (ïîòåðÿ ìàññû òåëà äî 10 êã è áîëüøå), ãèïî- è àâèòàìèíîçû, âîçäåéñòâèå íà îðãàíèçì ñèëüíûõ èëè ÷àñòî ïîâòîðÿþùèõñÿ ñòðåññîâûõ ñèòóàöèé, âñåõ âèäîâ ëó÷èñòîé ýíåðãèè, ãèïîêñèè, îñòðûå èíôåêöèè (ãðèïï, êîðü, ïðîòîçîéíûå è ãëèñòíûå èíâàçèè è äð.) è õðîíè÷åñêèå (äèàáåò, ÿçâåííàÿ áîëåçíü, íåñïåöèôè÷åñêèå âîñïàëèòåëüíûå çàáîëåâàíèÿ ëåãêèõ, àëêîãîëèçì è ò. ä.) áîëåçíè, à òàêæå äëèòåëüíîå ïðèìåíåíèå ïîâûøåííûõ äîç ïðåïàðàòîâ ñ èììóíîäåïðåññèâíûìè ñâîéñòâàìè (ãëþêîêîðòèêîèäîâ, öèòîñòàòèêîâ, àíòèáèîòèêîâ — ëåâîìèöåòèí, òåòðàöèêëèí è äð.). 111 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ Êëèíè÷åñêèìè êðèòåðèÿìè èììóíîäåôèöèòíîãî ñîñòîÿíèÿ ïðè ïîäàâëÿþùåì áîëüøèíñòâå èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé ñëóæàò òÿæåëîå èëè êðàéíå òÿæåëîå, ñåïòè÷åñêîå, îñëîæíåííîå, çàòÿæíîå, ðåöèäèâèðóþùåå èëè õðîíè÷åñêîå òå÷åíèå ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà. Òîëüêî ïðè âèðóñíîì ãåïàòèòå  ëåãêîå òå÷åíèå èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà ñâÿçàíî ñî ñëàáûì èììóííûì îòâåòîì îðãàíèçìà íà àíòèãåíû âîçáóäèòåëåé. Îíî ÿâëÿåòñÿ ïðè÷èíîé ÷àñòîãî ðàçâèòèÿ õðîíè÷åñêîé ôîðìû áîëåçíè. Íàïðîòèâ, òÿæåëîå (ôóëüìèíàíòíîå) òå÷åíèå ãåïàòèòà Â, íàðÿäó ñ äðóãèìè ôàêòîðàìè, îáóñëîâëåíî ãèïåðèììóííîé ðåàêöèåé îðãàíèçìà íà àíòèãåíû âèðóñîâ, îáóñëîâèâøèõ îáøèðíîå èíôèöèðîâàíèå ãåïàòîöèòîâ. Àáñîëþòíûå ïîêàçàíèÿ äëÿ èììóíîòåðàïèè èìåþòñÿ ïðè âñåõ ýêçîòîêñè÷åñêèõ èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèÿõ (äèôòåðèÿ, áîòóëèçì, ñòîëáíÿê è äð.), ñîïðîâîæäàþùèõñÿ áûñòðûì ïîðàæåíèåì æèçíåííî âàæíûõ îðãàíîâ è ñèñòåì ìàêðîîðãàíèçìà, à òàêæå ïðè äðóãèõ áîëåçíÿõ, ñîïðîâîæäàþùèõñÿ òÿæåëûì è êðàéíå òÿæåëîì òå÷åíèåì èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà. Èììóíîòåðàïèÿ òàêæå ïîêàçàíà ïðè íîçîëîãè÷åñêèõ ôîðìàõ áîëåçíåé, àíòèãåíû âîçáóäèòåëåé êîòîðûõ îáëàäàþò ñðàâíèòåëüíî íèçêèìè èììóíîãåííûìè ñâîéñòâàìè (áðþøíîé òèô, ïàðàòèô À è Â, äèçåíòåðèÿ, òóëÿðåìèÿ). Ïðèìåíÿåìûå â ñîâðåìåííûõ óñëîâèÿõ ìåòîäû èììóíîòåðàïèè äåëÿòñÿ íà ñïåöèôè÷åñêèå è íåñïåöèôè÷åñêèå, àêòèâíûå è ïàññèâíûå. Ñïåöèôè÷åñêèå ìåòîäû ïðåäóñìàòðèâàþò ïîâûøåíèå èëè îñëàáëåíèå èììóíèòåòà ê àíòèãåíàì êîíêðåòíûõ âîçáóäèòåëåé çàáîëåâàíèé, à íåñïåöèôè÷åñêèå — îáåñïå÷èâàþò ýòîò ýôôåêò ïîñðåäñòâîì èçìåíåíèÿ îáùåé ðåàêòèâíîñòè èììóííîé ñèñòåìû ñ ïîìîùüþ íåñïåöèôè÷åñêèõ âåùåñòâ. Àêòèâíûå ìåòîäû îáåñïå÷èâàþò ïîâûøåíèå èììóíèòåòà ïóòåì äîïîëíèòåëüíîãî àíòèãåííîãî âîçäåéñòâèÿ íà èììóííóþ ñèñòåìó, ïàññèâíûå — ñ ïîìîùüþ ââåäåíèÿ âî âíóòðåííþþ ñðåäó ìàêðîîðãàíèçìà íåäîñòàþùèõ êëåòî÷íûõ èëè ãóìîðàëüíûõ åå ôàêòîðîâ. Ñïåöèôè÷åñêèå ìåòîäû àêòèâíîé èììóíîòåðàïèè ïðåäóñìàòðèâàþò ïðèìåíåíèå âàêöèí, à íåñïåöèôè÷åñêèå — íåñïåöèôè÷åñêèõ áàêòåðèàëüíûõ ëèïîïîëèñàõàðèäîâ, äðîææåâûõ ïîëèñàõàðèäîâ. Ñïåöèôè÷åñêèå ìåòîäû ïàññèâíîé èììóíîòåðàïèè îñíîâàíû íà èñïîëüçîâàíèè â ëå÷åáíûõ öåëÿõ ñâåæåé èëè êðèîêîíñåðâèðîâàííîé èììóííîé ïëàçìû, èììóííûõ ñûâîðîòîê èëè èõ áèîëîãè÷åñêè àêòèâíûõ â ýòîì îòíîøåíèè ôðàêöèé (ãëèïîïðîòåèäîâ) — èììóíîãëîáóëèíîâ, à íåñïåöèôè÷åñêèå — ïîëíîöåííûõ ëèìôîèäíûõ êëåòîê (ñ ïîìîùüþ òðàíñôóçèé ñâåæåé îäíîãðóïïíîé äîíîðñêîé êðîâè èëè åå ëèìôîêîíöåíòðàòà). Âàðèàíòîì íåñïåöèôè÷åñêîé èììóíîòåðàïèè ÿâëÿåòñÿ èììóíîêîððåêöèÿ (èììóíîìîäóëÿöèÿ), ïðåäóñìàòðèâàþùàÿ èçìåíåíèå èììóíèòåòà ïîñðåäñòâîì âëèÿíèÿ íà ìåõàíèçìû åãî ðåãóëÿöèè. ×àùå âñåãî èíôåêöèîííûå áîëüíûå íóæäàþòñÿ â èììóíîòåðàïèè â îñòðîì ïåðèîäå èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà.  ïåðâóþ î÷åðåäü ýòî êàñàåòñÿ âñåõ ñëó÷àåâ ýêçîòîêñè÷åñêèõ, à òàêæå äðóãèõ èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé ñ òÿæåëûì, êðàéíå òÿæåëûì, îñëîæíåííûì èëè ñåïòè÷åñêèì õàðàêòåðîì èõ òå- 112 ÏÐÈÍÖÈÏÛ È ÌÅÒÎÄÛ ÈÌÌÓÍÎÒÅÐÀÏÈÈ ÷åíèÿ. Èììóíîäåôèöèòíîå ñîñòîÿíèå îðãàíèçìà â ýòèõ ñëó÷àÿõ, íàðÿäó ñ âîçìîæíûìè ïðåìîðáèäíûìè ôàêòîðàìè, îáóñëîâëåíî ìàññèâíîé ìèêðîáíîé àíòèãåíåìèåé. Ñîîòâåòñòâåííî, ïðîâîäèìîå ëå÷åíèå äîëæíî îáåñïå÷èâàòü óñòðàíåíèå åå. Ñàìûì ýôôåêòèâíûì ñïîñîáîì äîñòèæåíèÿ ïîäîáíîãî ýôôåêòà â äàííûé ïåðèîä èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà ÿâëÿåòñÿ ïðèìåíåíèå ñïåöèôè÷åñêîé ïàññèâíîé èììóíîòåðàïèè — ñïåöèôè÷åñêèõ àíòèòåë (èììóííîé ïëàçìû, èììóííîé ñûâîðîòêè èëè èììóíîãëîáóëèíîâ). Íàðÿäó ñ ïðèâåäåííûì, ôîðìèðîâàíèþ èììóíèòåòà â îñòðûé ïåðèîä èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé â îïðåäåëåííîé ìåðå ñïîñîáñòâóþò ïàòîãåíåòè÷åñêèå ìåðîïðèÿòèÿ, óñòðàíÿþùèå ìèêðîáíóþ àíòèãåíåìèþ (òîêñåìèþ), ãèïîêñèþ, íàðóøåíèÿ ìèêðîöèðêóëÿöèè, ãèïî- è àâèòàìèíîç (ñðåäñòâà íåñïåöèôè÷åñêîé äåçèíòîêñèêàöèè îðãàíèçìà, âîññòàíàâëèâàþùèå ìèêðîöèðêóëÿöèþ, áåëêîâûé, ýëåêòðîëèòíûé è âèòàìèííûé áàëàíñ, íàñûùàþùèå êðîâü êèñëîðîäîì è ò. ä.), à òàêæå íîðìàëèçóþùèå ìåòàáîëè÷åñêóþ àêòèâíîñòü èììóíîêîìïåòåíòíûõ è äðóãèõ êëåòîê, ó÷àñòâóþùèõ â ôîðìèðîâàíèè è ðåàëèçàöèè èììóííûõ ðåàêöèé (ìåòèëóðàöèë, íóêëåèíàò íàòðèÿ, ëåéêîãåí è äð.). Ñïåöèôè÷åñêàÿ ïàññèâíàÿ èììóíîòåðàïèÿ Ïðèìåíÿåìûå ñ ëå÷åáíîé öåëüþ ñïåöèôè÷åñêèå àíòèòåëà âûïóñêàþòñÿ ïðîìûøëåííîñòüþ â âèäå èììóííûõ ñûâîðîòîê èëè àêòèâíûõ â èììóííîì îòíîøåíèè ôðàêöèé — èììóíîãëîáóëèíîâ. Èõ ãîòîâÿò èç êðîâè ëþäåé (ãîìîãåííûå) èëè æèâîòíûõ (ãåòåðîãåííûå). Ãîìîãåííûå èììóííûå ïðåïàðàòû îáëàäàþò îïðåäåëåííûì ïðåèìóùåñòâîì ïåðåä ãåòåðîãåííûìè â ñâÿçè ñî ñðàâíèòåëüíî áîëüøîé ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ (äî 1–2 ìåñ) èõ öèðêóëÿöèè â îðãàíèçìå è îòñóòñòâèåì ó íèõ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ. Ñûâîðîòêè è èììóíîãëîáóëèíû, èçãîòîâëåííûå èç êðîâè æèâîòíûõ, öèðêóëèðóþò â îðãàíèçìå ñðàâíèòåëüíî íåäîëãî (1–2 íåä) è ñïîñîáíû âûçûâàòü ïîáî÷íûå ðåàêöèè. Èõ ìîæíî ïðèìåíÿòü òîëüêî ïîñëå ïðîâåðêè ÷óâñòâèòåëüíîñòè îðãàíèçìà áîëüíîãî ñ ïîìîùüþ âíóòðèêîæíîé ïðîáû ñ ðàçâåäåííûìè ïðåïàðàòàìè. Ñûâîðîòêó íàçíà÷àþò ïðè îòðèöàòåëüíîé ïðîáå ïîñëå ïðåäâàðèòåëüíîé äåñåíñèáèëèçàöèè îðãàíèçìà, îñóùåñòâëÿåìîé ïóòåì ïîñëåäîâàòåëüíîãî ïîäêîæíîãî (ñ èíòåðâàëîì â 30–60 ìèí) ââåäåíèÿ íåáîëüøèõ ïîðöèé ýòîãî âåùåñòâà. Çàòåì âíóòðèìûøå÷íî ïðèìåíÿåòñÿ âñÿ äîçà ëå÷åáíîé ñûâîðîòêè. Ïðè îòäåëüíûõ (òÿæåëûõ) ôîðìàõ ýêçîòîêñè÷åñêèõ èíôåêöèé (ðàñïðîñòðàíåííàÿ è òîêñè÷åñêàÿ äèôòåðèÿ çåâà) 1/2–1/3 ÷àñòü ïðåïàðàòà ñëåäóåò ïðèìåíÿòü âíóòðèâåííî. Ïðè ïîëîæèòåëüíîé ïðîáå íà ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê ÷óæåðîäíîìó áåëêó ãåòåðîãåííûå ïðåïàðàòû ââîäÿòñÿ ïîä íàðêîçîì èëè ïîä ïðèêðûòèåì áîëüøèõ äîç ãëþêîêîðòèêîèäîâ. Ââåäåíèå ãåòåðîëîãè÷íûõ ñûâîðîòîê âî âñåõ ñëó÷àÿõ ïðîâîäÿò ïîñëå ïîñòàíîâêè áîëüíîìó êàïåëüíèöû (íà ôîíå êàïåëüíîãî ââåäåíèÿ êðèñòàëëîèäíûõ ðàñòâîðîâ). Ýòà ïðîöåäóðà ïîçâîëÿåò íåìåäëåííî íà÷èíàòü îêàçûâàòü 113 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ íåîòëîæíóþ ïîìîùü â ñëó÷àå ðàçâèòèÿ íåîòëîæíûõ ñîñòîÿíèé, ñâÿçàííûõ ñ ïðèìåíåíèåì ÷óæåðîäíîãî áåëêà. Ýôôåêòèâíîñòü èììóííûõ ñûâîðîòîê (èììóíîãëîáóëèíîâ) â çíà÷èòåëüíîé ìåðå îïðåäåëÿåòñÿ îïòèìàëüíîé èõ äîçîé è ñâîåâðåìåííîñòüþ ïðèìåíåíèÿ. Äîçà ïðåïàðàòà äîëæíà ñîîòâåòñòâîâàòü êëèíè÷åñêîé ôîðìå èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà è áûòü ñïîñîáíîé íåéòðàëèçîâàòü íå òîëüêî öèðêóëèðóþùèå â äàííûé ìîìåíò â îðãàíèçìå àíòèãåíû âîçáóäèòåëåé çàáîëåâàíèÿ, íî è òå, êîòîðûå ìîãóò ïîÿâèòüñÿ â íåì â ïðîìåæóòîê âðåìåíè ìåæäó ââåäåíèÿìè ïðåïàðàòà. Àíòèìèêðîáíûé è êëèíè÷åñêèé ýôôåêò èììóííûõ ñûâîðîòîê (èììóíîãëîáóëèíîâ) òåì âûøå, ÷åì ðàíüøå îíè ïðèìåíÿþòñÿ. Íàçíà÷åíèå èõ ïîñëå 4–5-ãî äíÿ áîëåçíè ðåäêî äàåò âûðàæåííûé ïîëîæèòåëüíûé ðåçóëüòàò.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ìèêðîáèîëîãè÷åñêàÿ ïðîìûøëåííîñòü Ðîññèè è äðóãèõ ñòðàí ïðîèçâîäèò èììóííûå ñûâîðîòêè è èììóíîãëîáóëèíû äëÿ ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ìíîãèìè èíôåêöèîííûìè çàáîëåâàíèÿìè. Ýòî ïðåäóñìîòðåíî â îòíîøåíèè âîçáóäèòåëåé òåõ áîëåçíåé, â ïàòîãåíåçå êîòîðûõ ïåðâîñòåïåííîå çíà÷åíèå èãðàþò ýêçîòîêñèíû (äèôòåðèÿ, áîòóëèçì, ñòîëáíÿê è äð.), à òàêæå ðÿäà îïàñíûõ äëÿ çäîðîâüÿ ëþäåé áîëåçíåé — ñòàôèëîêîêêîâîé èíôåêöèè, ñèáèðñêîé ÿçâû, ëåïòîñïèðîçà, ãðèïïà, áåøåíñòâà, êëåùåâîãî ýíöåôàëèòà. Äèôòåðèÿ. Äëÿ ëå÷åíèÿ áîëüíûõ äèôòåðèåé â íàøåé ñòðàíå âûïóñêàåòñÿ î÷èùåííàÿ è êîíöåíòðèðîâàííàÿ ìåòîäîì «Äèàôåðì-3» ïðîòèâîäèôòåðèéíàÿ ñûâîðîòêà.  ðÿäå ñòðàí Åâðîïû è â ÑØÀ äëÿ ýòèõ öåëåé ïðîèçâîäèòñÿ òàêæå ÷åëîâå÷åñêèé ïðîòèâîäèôòåðèéíûé ãàììà-ãëîáóëèí. Ãåòåðîãåííóþ ñûâîðîòêó ïîëó÷àþò èç êðîâè ãèïåðèììóíèçèðîâàííûõ äèôòåðèéíûì àíàòîêñèíîì ëîøàäåé. Åå ëå÷åáíàÿ äîçà è ìåòîäèêà ââåäåíèÿ îïðåäåëÿþòñÿ êëèíè÷åñêîé ôîðìîé çàáîëåâàíèÿ (ñì. Äèôòåðèÿ). Áîòóëèçì. Îñíîâíûì ïðåïàðàòîì èììóíîòåðàïèè áîëüíûõ áîòóëèçìîì ÿâëÿåòñÿ ïðîòèâîáîòóëèíè÷åñêàÿ ëîøàäèíàÿ î÷èùåííàÿ è êîíöåíòðèðîâàííàÿ ñûâîðîòêà òèïîâ À, Â, Ñ, Å è F. Äëÿ ëþäåé, èìåþùèõ àëëåðãèþ ê ÷óæåðîäíîìó áåëêó (ïîëîæèòåëüíàÿ ïðîáà íà âíóòðèêîæíîå ââåäåíèå ðàñòâîðà ñûâîðîòêè), ìîæåò áûòü èñïîëüçîâàí ïîëèâàëåíòíûé ïðîòèâîáîòóëèíè÷åñêèé ãàììà-ãëîáóëèí îòå÷åñòâåííîãî ïðîèçâîäñòâà, ïðèãîòîâëåííûé èç êðîâè äîíîðîâ, èììóíèçèðîâàííûõ áîòóëîàíàòîêñèíàìè òèïîâ À,  è Å.  1-é àìïóëå ñîäåðæèòñÿ îäíà ëå÷åáíàÿ äîçà ïðåïàðàòà. Ïðîòèâîáîòóëèíè÷åñêàÿ ñûâîðîòêà âûïóñêàåòñÿ â âèäå êîìïëåêòîâ — ìîíîâàëåíòíûõ (â óïàêîâêå íàõîäèòñÿ ïî îäíîé àìïóëå ñûâîðîòêè êàæäîãî òèïà) èëè ïîëèâàëåíòíûõ.  àìïóëå ñ ìîíîâàëåíòíîé ñûâîðîòêîé ñîäåðæèòñÿ îäíà ëå÷åáíàÿ äîçà àíòèòîêñè÷åñêèõ òåë ñîîòâåòñòâóþùåãî òèïà (äëÿ òèïà À — 10 000 ÌÅ, òèïà  — 5000 ÌÅ, òèïà Ñ — 10 000 ÌÅ, òèïà Å — 10 000 ÌÅ, òèïà F — 300 ÌÅ).  êàæäîé àìïóëå ñ ïîëèâàëåíòíîé ñûâîðîòêîé íàõîäèòñÿ òî æå êîëè÷åñòâî àíòèòåë ïðîòèâ âñåõ ïÿòè èëè òðåõ òèïîâ áîòóëîòîêñèíà (â ïîñëåäíåì ñëó÷àå 114 ÏÐÈÍÖÈÏÛ È ÌÅÒÎÄÛ ÈÌÌÓÍÎÒÅÐÀÏÈÈ àíòèòîêñèíû òèïîâ Ñ è F, â ñâÿçè ñ îãðàíè÷åííîé ïîòðåáíîñòüþ â íèõ, îáû÷íî â êîìïëåêò íå âêëþ÷àþòñÿ). Ëå÷åíèå áîëüíûõ áîòóëèçìîì, êîãäà íåèçâåñòåí òèï òîêñèíà, âûçâàâøåãî çàáîëåâàíèå, íà÷èíàåòñÿ ñ ïðèìåíåíèÿ ïîëèâàëåíòíîãî ïðåïàðàòà èëè ñìåñè ìîíîâàëåíòíûõ ñûâîðîòîê. Èõ ââîäÿò âíóòðèâåííî. Ïðè çàòðóäíåíèÿõ âíóòðèâåííîãî ïðèìåíåíèÿ ñûâîðîòêè åå íàçíà÷àþò âíóòðèìûøå÷íî. Îáû÷íî ââîäÿò 1–1,5 ëå÷åáíîé äîçû ïðåïàðàòà. Ïðè òÿæåëîì òå÷åíèè çàáîëåâàíèÿ ïðèìåíÿþò 2–4 äîçû ïðåïàðàòà. Ïîâòîðíîå ââåäåíèå îñóùåñòâëÿåòñÿ âíóòðèìûøå÷íî. Åñëè â ðàííèå ñðîêè çàáîëåâàíèÿ óñòàíîâëåí òèï âîçáóäèòåëÿ áîòóëèçìà, ëå÷åíèå áîëüíûõ îñóùåñòâëÿþò ìîíîâàëåíòíîé ñûâîðîòêîé. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü êóðñà ñåðîòåðàïèè îïðåäåëÿåòñÿ êëèíè÷åñêîé ôîðìîé çàáîëåâàíèÿ è äèíàìèêîé èñ÷åçíîâåíèÿ íåâðîëîãè÷åñêèõ, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ è äðóãèõ íàðóøåíèé. Ïðè ëåãêîé ôîðìå ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà îíà, êàê ïðàâèëî, íå ïðåâûøàåò 2 ñóò à ïðè òÿæåëîé 4–5 ñóò. Ñòîëáíÿê. Äëÿ ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñòîëáíÿêîì ïðåäíàçíà÷åíà ïðîòèâîñòîëáíÿ÷íàÿ î÷èùåííàÿ è êîíöåíòðèðîâàííàÿ ëîøàäèíàÿ ñûâîðîòêà, à òàêæå ÷åëîâå÷åñêèé ïðîòèâîñòîëáíÿ÷íûé ãàììà-ãëîáóëèí. Ñûâîðîòêó ïîëó÷àþò èç êðîâè ëîøàäåé, èììóíèçèðîâàííûõ ñòîëáíÿ÷íûì àíàòîêñèíîì. Åå ïðèìåíÿþò áîëüíûì ñòîëáíÿêîì âíóòðèìûøå÷íî ïî 100–200 òûñ. ÌÅ (â çàâèñèìîñòè îò òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî). Îäíîâðåìåííî ñ ýòèì 5–10 òûñ. ÌÅ ïðåïàðàòà ââîäÿò â òêàíè, îêðóæàþùèå ðàíó. Ïðè àëëåðãèè îðãàíèçìà áîëüíîãî ê ÷óæåðîäíîìó áåëêó öåëåñîîáðàçíî âìåñòî ñûâîðîòêè ïðèìåíÿòü ñïåöèôè÷åñêèé ãàììà-ãëîáóëèí, ïðèãîòîâëåííûé èç êðîâè äîíîðîâ, èììóíèçèðîâàííûõ ñòîëáíÿ÷íûì àíàòîêñèíîì. Ïðåïàðàò íàçíà÷àåòñÿ ñ ëå÷åáíîé öåëüþ îäíîêðàòíî â äîçå 6–12 ìë âíóòðèìûøå÷íî. Ñòàôèëîêîêêîâàÿ èíôåêöèÿ. Ïðè ñòàôèëîêîêêîâîé èíôåêöèè (ñòàôèëîêîêêîâîì ñåïñèñå, òÿæåëîé ñòàôèëîêîêêîâîé ïíåâìîíèè è äð.) îñíîâíûì ýôôåêòèâíûì ñðåäñòâîì ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ÿâëÿþòñÿ ïðåïàðàòû, ñîäåðæàùèå ñïåöèôè÷åñêèå àíòèòåëà, — ïðîòèâîñòàôèëîêîêêîâûé èììóíîãëîáóëèí, ïðîòèâîñòàôèëîêîêêîâàÿ ïëàçìà, à òàêæå ïðîèçâîäèìûé â íåêîòîðûõ ñòðàíàõ áëèæíåãî çàðóáåæüÿ ãåòåðîãåííûé èììóíîãëîáóëèí. Ïðîòèâîñòàôèëîêîêêîâûé èììóíîãëîáóëèí ãîòîâÿò èç êðîâè äîíîðîâ, èììóíèçèðîâàíûõ ñòàôèëîêîêêîâûì àíàòîêñèíîì. Ïðåïàðàò âûïóñêàþò â àìïóëàõ ïî 3–5 ìë, â êîòîðûõ ñîäåðæèòñÿ 100 ÌÅ ñïåöèôè÷åñêèõ àíòèòåë. Ðàçîâàÿ (îíà æå ñóòî÷íàÿ) äîçà ïðîòèâîñòàôèëîêîêêîâîãî èììóíîãëîáóëèíà ïðè îñòðîì ñòàôèëîêîêêîâîì ñåïñèñå äîëæíà ñîñòàâëÿòü 10 ÌÅ/êã ìàññû òåëà (ñëåäîâàòåëüíî, äëÿ áîëüíîãî ìàññîé 70 êã îíà ðàâíà êîëè÷åñòâó ïðåïàðàòà, ñîäåðæàùåìóñÿ â 7 àìïóëàõ). Êóðñ ëå÷åíèÿ ïðè ñòàôèëîêîêêîâîì ñåïñèñå äîëæåí ïðîäîëæàòüñÿ 8–10 ñóò, ïðè ñòàôèëîêîêêîâîé ïíåâìîíèè — 3–5 ñóò, ïðè ñòàôèëîêîêêîâîì îñòåîìèåëèòå 5–8 ñóò è áîëåå.  ñâÿçè ñ âÿçêîé êîíñèñòåíöèåé ïðîòèâîñòàôèëîêîêêîâîãî èììóíîãëîáóëèíà ñëåäóåò åãî íàáèðàòü è ââîäèòü ñ ïîìîùüþ òîëñòîé èãëû. 115 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ Ïðîòèâîñòàôèëîêîêêîâàÿ ïëàçìà ÿâëÿåòñÿ æèäêîé ÷àñòüþ êðîâè ëþäåé, èììóíèçèðîâàííûõ ñòàôèëîêîêêîâûì àíàòîêñèíîì. Ñîäåðæàùèéñÿ â íåé àíòèòîêñèí (àíòèòåëà) îêàçûâàåò âûðàæåííûé òåðàïåâòè÷åñêèé ýôôåêò ïðè çàáîëåâàíèÿõ ñòàôèëîêîêêîâîé ýòèîëîãèè — ñåïñèñå, ïíåâìîíèè, îñòåîìèåëèòå, ïåðèòîíèòå, à òàêæå ïðè ëîêàëèçîâàííûõ ãíîéíûõ ïðîöåññàõ.  1 ìë ïëàçìû ñîäåðæèòñÿ íå ìåíåå 6 ÌÅ àíòèòîêñèíà. Ïðîòèâîñòàôèëîêîêêîâàÿ ïëàçìà âûïóñêàåòñÿ â çàìîðîæåííîì ñîñòîÿíèè (â ñòåðèëüíûõ ïëàñòèêîâûõ ìåøêàõ åìêîñòüþ îò 10 äî 250 ìë) è â âûñóøåííîì âèäå (â ãåðìåòè÷åñêèõ ñòåêëÿííûõ ôëàêîíàõ îáúåìîì 250 ìë äëÿ âíóòðèâåííîãî ââåäåíèÿ è âî ôëàêîíàõ ïî 10 ìë — äëÿ ìåñòíîãî ïðèìåíåíèÿ). Ëèîôèëèçèðîâàííàÿ ïëàçìà ñîäåðæèò äåíàòóðèðîâàííûå è àãðåãèðîâàííûå ìîëåêóëû àíòèòåë. Ïîýòîìó îíà ìåíåå ýôôåêòèâíà, ÷åì íàòèâíàÿ è êðèîêîíñåðâèðîâàííàÿ, à òàêæå äàåò ïèðîãåííûé ýôôåêò. Ïðîòèâîñòàôèëîêîêêîâàÿ ïëàçìà, êàê ïðàâèëî, ïðèìåíÿåòñÿ âíóòðèâåííî. Ïðè îñòðîì ñòàôèëîêîêêîâîì ñåïñèñå åå íàçíà÷àþò ïî 200 ìë îäèí ðàç â 2 äíÿ. Ïðè òÿæåëîì òå÷åíèè çàáîëåâàíèÿ êðàòíîñòü ïðèìåíåíèÿ ïðåïàðàòà óâåëè÷èâàþò äî 1–2 ðàç â ñóòêè. Ïðîòèâîñòàôèëîêîêêîâûé ãåòåðîãåííûé èììóíîãëîáóëèí ïîëó÷àþò èç êðîâè ëîøàäåé, èììóíèçèðîâàííûõ ñòàôèëîêîêêîâûì àíàòîêñèíîì.  1 ìë ïðåïàðàòà ñîäåðæèòñÿ 800 ÌÅ àíòèòîêñèíà. Ïðè îñòðîì ñòàôèëîêîêêîêîì ñåïñèñå íàçíà÷àþò ïî 1–2 ìë/ñóò èììóíîãëîáóëèíà. Îäíàêî îí îáëàäàåò î÷åíü âûñîêîé ðåàêòîãåííîñòüþ è â 1/5 ÷àñòè ñëó÷àåâ äàåò ïîáî÷íûå ðåàêöèè (â îñíîâíîì ñûâîðîòî÷íóþ áîëåçíü). Ñèáèðñêàÿ ÿçâà. Äëÿ èììóíîòåðàïèè áîëüíûõ ñèáèðñêîé ÿçâîé ïðåäíàçíà÷åí ïðîòèâîñèáèðåÿçâåííûé ãëîáóëèí. Åãî ïîëó÷àþò èç ñûâîðîòîê êðîâè èììóíèçèðîâàííûõ ëîøàäåé. Ïðåïàðàò âûïóñêàåòñÿ â ãåðìåòè÷åñêèõ ôëàêîíàõ ïî 20 ìë è ïðåäíàçíà÷àåòñÿ äëÿ âíóòðèìûøå÷íîãî ââåäåíèÿ. Åãî ëå÷åáíàÿ äîçà îïðåäåëÿåòñÿ òÿæåñòüþ ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî è ñîñòàâëÿåò 20–80 ìë/ñóò. Ïðè òÿæåëîé ôîðìå çàáîëåâàíèÿ äîçó èììóíîãëîáóëèíà óâåëè÷èâàþò â 3–5 ðàç. Áîëüíûì, ó êîòîðûõ îáíàðóæèâàåòñÿ àëëåðãèÿ ê ÷óæåðîäíîìó áåëêó, ïðåïàðàò ââîäèòñÿ ïî æèçíåííûì ïîêàçàíèÿì. Ýòó ïðîöåäóðó îñóùåñòâëÿþò ïîä íàáëþäåíèåì âðà÷à íà ôîíå ïðèìåíåíèÿ áîëüøèõ äîç ãëþêîêîðòèêîèäîâ ñ ñîáëþäåíèåì ðÿäà ïðåäîñòîðîæíîñòåé. Ïîñëåäîâàòåëüíî ñ èíòåðâàëîì â 15–20 ìèí ââîäÿò ïîäêîæíî 0,5, 2,0 è 5 ìë ðàçâåäåííîãî â 100 ðàç ãëîáóëèíà. Ïðè îòñóòñòâèè ðåàêöèè îðãàíèçìà íà ðàñòâîð ïðåïàðàòà ÷åðåç 20 ìèí ââîäÿò ïîäêîæíî 0,1 ìë íå ðàçâåäåííîãî âåùåñòâà, à ÷åðåç 30 ìèí — âñþ åãî ëå÷åáíóþ äîçó (âíóòðèìûøå÷íî).  ñëó÷àÿõ ïîÿâëåíèÿ ðåàêöèè îðãàíèçìà íà íåáîëüøèå äîçû ãëîáóëèíà åãî ïðèìåíÿþò ïîä íàðêîçîì. Ëåïòîñïèðîç. Ïðåïàðàòîì èììóíîòåðàïèè áîëüíûõ ëåïòîñïèðîçîì ÿâëÿåòñÿ ïðîòèâîëåïòîñïèðîçíûé ãàììà-ãëîáóëèí. Åãî ïîëó÷àþò èç êðîâè ãèïåðèììóíèçèðîâàííûõ âîëîâ. Ïðåïàðàò ñîäåðæèò àíòèòåëà ïðîòèâ àíòèãåíîâ ïÿòè íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûõ âîçáóäèòåëåé çàáîëåâàíèÿ — L. grippotyphosa, pomona, icterohaemorrhagiae, canicola, tarasovi. Åãî ïðèìåíÿþò ïîñëå ïðîâåðêè ÷óâñòâèòåëüíîñòè îðãàíèçìà áîëüíîãî ê ÷óæåðîäíîìó áåëêó. Ïðè 116 ÏÐÈÍÖÈÏÛ È ÌÅÒÎÄÛ ÈÌÌÓÍÎÒÅÐÀÏÈÈ îòðèöàòåëüíîé âíóòðèêîæíîé ïðîáå íà ðàçâåäåííûé â 100 ðàç ãàììà-ãëîáóëèí, åãî íàçíà÷àþò ïîñëå ïðåäâàðèòåëüíîé äåñåíñèáèëèçàöèè îðãàíèçìà ïóòåì ïîñëåäîâàòåëüíîãî ïîäêîæíîãî (ñ èíòåðâàëîì â 20–30 ìèí) ââåäåíèÿ ðàçëè÷íûõ äîç ïðåïàðàòà. Ëå÷åáíóþ äîçó ëåêàðñòâåííîãî âåùåñòâà ïðèìåíÿþò âíóòðèìûøå÷íî: â 1-å ñóòêè — 10–15 ìë, âî 2-å è 3-è — ïî 5–10 ìë. Ãðèïï. Äëÿ ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ãðèïïîì èñïîëüçóåòñÿ ïðîòèâîãðèïïîçíûé ãàììà-ãëîáóëèí. Åãî ïîëó÷àþò èç êðîâè äîíîðîâ, èììóíèçèðîâàííûõ æèâîé âàêöèíîé âèðóñîâ ãðèïïà À è Â. Äîçà ïðåïàðàòà îïðåäåëÿåòñÿ êëèíè÷åñêîé ôîðìîé çàáîëåâàíèÿ è ñîñòàâëÿåò 6–12 ìë. Ïðè îòñóòñòâèè âûðàæåííîãî ýôôåêòà åãî íàçíà÷àþò ÷åðåç êàæäûå 6 ÷ â òå÷åíèå 1–2 ñóò. Êëåùåâîé ýíöåôàëèò. Ïðè ýòîì çàáîëåâàíèÿ èñïîëüçóåòñÿ ïðîòèâîýíöåôàëèòíûé ãàììà-ãëîáóëèí, èçãîòîâëåííûé èç êðîâè ëîøàäåé, èììóíèçèðîâàííûõ âèðóñîì êëåùåâîãî ýíöåôàëèòà, èëè èììóíîãëîáóëèí èç êðîâè èììóíèçèðîâàííûõ ëþäåé. Ïåðâûé èç íèõ ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ÷óæåðîäíûé áåëîê è ñïîñîáåí âûçûâàòü ïîáî÷íûå ðåàêöèè.  ñâÿçè ñ ýòèì åãî ïðèìåíÿþò ðåäêî, â ñîîòâåòñòâèè ñ îáùåïðèíÿòûìè ïðàâèëàìè èñïîëüçîâàíèÿ ãåòåðîëîãè÷íûõ ëåêàðñòâåííûõ âåùåñòâ áåëêîâîé ïðèðîäû. Ïðåäâàðèòåëüíî ïðîâåðÿþò ÷óâñòâèòåëüíîñòü îðãàíèçìà ê ÷óæåðîäíîìó áåëêó ñ ïîìîùüþ âíóòðèêîæíîé ïðîáû. Ïðè íàëè÷èè àëëåðãèè ê ïðåïàðàòó åãî ââîäÿò âíóòðèìûøå÷íî ïîñëå ïðåäâàðèòåëüíîé äåñåíñèáèëèçàöèè îðãàíèçìà ñ ïîìîùüþ äðîáíîãî (ñ èíòåðâàëîì â 20–30 ìèí) ïîäêîæíîãî ââåäåíèÿ ðàçâåäåííîé (â 100 ðàç) ñûâîðîòêè (ïî 0,5; 2,0 è 5 ìë).  ñëó÷àÿõ, êîãäà â õîäå äåñåíñèáèëèçàöèè ïîÿâëÿåòñÿ ðåàêöèÿ íà îäíó èç äîç ââåäåííîãî ïðåïàðàòà, åãî ââîäÿò ïîä íàðêîçîì èëè æå âìåñòî ãåòåðîëîãè÷íîãî èììóíîãëîáóëèíà ïðèìåíÿþò ÷åëîâå÷åñêèé.  ñëó÷àÿõ èñïîëüçîâàíèÿ ãåòåðîëîãè÷íîãî ëåêàðñòâåííîãî âåùåñòâà îäíîâðåìåííî îñóùåñòâëÿþò ìåðîïðèÿòèÿ ïî ïðîôèëàêòèêå ñûâîðîòî÷íîé áîëåçíè (çà 15–20 ìèí äî ââåäåíèÿ èììóíîãëîáóëèíà áîëüíîìó è â ïîñëåäóþùèå 7 ñóò ïðèìåíÿþò àíòèãèñòàìèííûå ñðåäñòâà, õëîðèä êàëüöèÿ, ãëþêîêîðòèêîèäû). Äîçà èììóíîãëîáóëèíîâ ïðîòèâ êëåùåâîãî ýíöåôàëèòà îïðåäåëÿåòñÿ êëèíè÷åñêîé ôîðìîé çàáîëåâàíèÿ (6 ìë/ñóò — ïðè ëåãêîé, 12 ìë — ïðè ñðåäíåòÿæåëîé è 24 ìë — ïðè òÿæåëîé). Ïîëèîìèåëèò. Ïàðîòèò. Äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ îñëîæíåííîãî òå÷åíèÿ ýòèõ çàáîëåâàíèé â ðàííèå ñðîêè ìàíèôåñòèðîâàíèÿ èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà ìîæåò ïðèìåíÿòüñÿ íîðìàëüíûé ÷åëîâå÷åñêèé èììóíîãëîáóëèí (20 ìë âíóòðèìûøå÷íî). Ïðåïàðàò ïðîèçâîäèòñÿ èç ïëàöåíòàðíîé, àáîðòíîé è âåíîçíîé êðîâè ëþäåé. Îñëîæíåíèÿ ïðè ïðèìåíåíèè èììóííûõ ñûâîðîòîê. Ãàììà-ãëîáóëèíû èç êðîâè ÷åëîâåêà îòëè÷àþòñÿ àðåàêòîãåííîñòüþ. Òîëüêî ó îòäåëüíûõ ëþäåé, îáëàäàþùèõ ÷ðåçâû÷àéíî âûñîêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòüþ, îíè ìîãóò âûçûâàòü êðàòêîâðåìåííîå ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà. Èíîãäà âîçíèêàåò ðåàêöèÿ íà ïîâòîðíîå ââåäåíèå ýòèõ ïðåïàðàòîâ: ÷åðåç 1–3 äíÿ ïîñëå ïðèìåíåíèÿ ñûâîðîòêè ðàçâèâàåòñÿ çóäÿùàÿ óðòèêàðíàÿ ñûïü. Ïîáî÷íûå ðåàêöèè íàáëþäàþòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî ïðè èñïîëüçîâàíèè èììóííûõ ñûâîðîòîê è ãàììà-ãëîáóëèíîâ, èçãîòîâëåííûõ èç êðîâè èììó- 117 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ íèçèðîâàííûõ æèâîòíûõ. Îíè îáóñëîâëåíû â îñíîâíîì ôîðìèðîâàíèåì â îðãàíèçìå áîëüíûõ èììóííûõ ðåàêöèé ê àíòèãåíàì ÷óæåðîäíîãî áåëêà è ïðîÿâëÿþòñÿ àíàôèëàêòè÷åñêèì øîêîì èëè ñûâîðîòî÷íîé áîëåçíüþ. Àíàôèëàêòè÷åñêèé øîê ñâÿçàí ñî ñïîñîáíîñòüþ àíòèãåíîâ áåëêîâ æèâîòíûõ èíäóöèðîâàòü ñèíòåç IgE.  ýòèõ ñëó÷àÿõ ÷åðåç íåñêîëüêî ñåêóíä-ìèíóò ïîñëå ââåäåíèÿ ïðåïàðàòà (ïðîòèâîäèôòåðèéíîé, ïðîòèâîáîòóëèíè÷åñêîé è äðóãèõ ñûâîðîòîê, ïðîòèâîëåïòîñïèðîçíîãî è äðóãèõ ãàììà-ãëîáóëèíîâ èç êðîâè æèâîòíûõ) îí âûçûâàåò èììóííóþ ðåàêöèþ, ñîïðîâîæäàþùóþñÿ âíåçàïíûì ðàçâèòèåì îñòðîé ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé íåäîñòàòî÷íîñòè, ñïîñîáíîé âûçâàòü ãèáåëü áîëüíîãî. Íàðÿäó ñ îòìå÷åííûì, ãåòåðîëîãè÷íûå ñûâîðîòêè îáóñëîâëèâàþò âûðàáîòêó â îðãàíèçìå áîëüíûõ ïðîòèâîñûâîðîòî÷íûõ àíòèòåë êëàññîâ IgA, IgM, IgG. Ïîñëåäíèå ñïîñîáíû âçàèìîäåéñòâîâàòü ñ ìîëåêóëàìè ïðèìåíÿåìîãî ÷óæåðîäíîãî áåëêà, îáðàçîâûâàòü èììóííûå êîìïëåêñû àíòèãåí-àíòèòåëî. Îñîáåííî ìíîãî èõ îáðàçóåòñÿ ïðè ïðîäîëæèòåëüíîì ââåäåíèè èììóííûõ ñûâîðîòîê.  ýòèõ ñëó÷àÿõ ïðîèñõîäèò ïîðàæåíèå èììóííûìè êîìïëåêñàìè êàïèëëÿðîâ, ëèìôàòè÷åñêèõ ñîñóäîâ, ñèíîâèàëüíûõ îáîëî÷åê, à òàêæå òêàíåé âíóòðåííèõ îðãàíîâ. Êëèíè÷åñêèé ñèíäðîìîêîìïëåêñ ýòîãî ñîñòîÿíèÿ íàçûâàåòñÿ ñûâîðîòî÷íîé áîëåçíüþ. Ñûâîðîòî÷íàÿ áîëåçíü ðàçâèâàåòñÿ ÷åðåç 7–12 ñóò ñ ìîìåíòà íà÷àëà ñåðîòåðàïèè è õàðàêòåðèçóåòñÿ ëèõîðàäêîé, ïîëèàäåíèòîì, óðòèêàðíîé, ýðèòåìàòîçíîé èëè äðóãîãî õàðàêòåðà, ñîïðîâîæäàþùåéñÿ çóäîì ýêçàíòåìîé, àðòðàëãè÷åñêèì, íåâðàëãè÷åñêèì, ãåïàòîëèåíàëüíûì ñèíäðîìàìè, òàõèêàðäèåé, ëåéêîïåíèé, îòíîñèòåëüíûì ëèìôîöèòîçîì, òðîìáîöèòîïåíèåé, ïîâûøåíèåì ÑÎÝ è äðóãèìè èçìåíåíèÿìè. Íåñïåöèôè÷åñêàÿ ïàññèâíàÿ èììóíîòåðàïèÿ Îíà èñïîëüçóåòñÿ â îñíîâíîì â îñòðûé ïåðèîä èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé, â îòíîøåíèè âîçáóäèòåëåé êîòîðûõ íå ðàçðàáîòàíû èëè ïî êàêèì-ëèáî ïðè÷èíàì îòñóòñòâóþò èììóííûå ñûâîðîòêè (èììóíîãëîáóëèíû) — ïðè òÿæåëîé ôîðìå áðþøíîãî òèôà, äèçåíòåðèè è äðóãèõ áîëåçíÿõ áàêòåðèàëüíîé ýòèîëîãèè. Íàèáîëåå äîñòóïíûì, ñðàâíèòåëüíî ëåãêî âûïîëíèìûì è ýôôåêòèâíûì ñïîñîáîì íåñïåöèôè÷åñêîé ïàññèâíîé èììóíîòåðàïèè ÿâëÿþòñÿ òðàíñôóçèè ñâåæåé îäíîãðóïïîâîé äîíîðñêîé êðîâè (ïî 100–150–200 ìë/ñóò), ñîäåðæàùåé íå òîëüêî èììóíîãëîáóëèíû ïðîòèâ àíòèãåíîâ ðàçëè÷íûõ èíôåêöèé, íî è ïîëíîöåííûå â ôóíêöèîíàëüíîì îòíîøåíèè èììóíîêîìïåòåíòíûå êëåòêè. Îäíàêî íàëè÷èå ïðè ýòîì îïðåäåëåííîé âåðîÿòíîñòè èíôèöèðîâàíèÿ áîëüíûõ âèðóñàìè âîçáóäèòåëåé ãåïàòèòîâ Â, Ñ, èììóíîäåôèöèòà ÷åëîâåêà è äðóãèìè äåëàåò öåëåñîîáðàçíûì èñïîëüçîâàòü ýòîò ìåòîä ëå÷åíèÿ òîëüêî ïî æèçíåííûì ïîêàçàíèÿì ñ âûïîëíåíèåì âñåõ ïðåäîñòîðîæíîñòåé ïî ïðåäóïðåæäåíèþ ïåðåäà÷è óïîìÿíóòûõ èíôåêöèé.  êà÷åñòâå íåñïåöèôè÷åñêîé ïàññèâíîé èììóíîòåðàïèè ìîæåò èñïîëüçîâàòüñÿ è ïðèìåíåíèå íàòèâíîé ïëàçìû êðîâè (ñâåæåé èëè êðèîêîíñåðâè- 118 ÏÐÈÍÖÈÏÛ È ÌÅÒÎÄÛ ÈÌÌÓÍÎÒÅÐÀÏÈÈ ðîâàííîé), â ñîñòàâå êîòîðîé èìååòñÿ øèðîêèé ñïåêòð èììóíîãëîáóëèíîâ, à òàêæå áåëêè, ñïîñîáíûå íåñïåöèôè÷åñêèì ïóòåì àäñîðáèðîâàòü ìèêðîáíûå àíòèãåíû (àëüáóìèí è äð.) è òàêèì îáðàçîì óñòðàíÿòü èõ èììóíîäåïðåññèâíûé ýôôåêò. Ñïåöèôè÷åñêàÿ àêòèâíàÿ èììóíîòåðàïèÿ Îñíîâàíà íà ïðèìåíåíèè ïðåïàðàòîâ èç àíòèãåíîâ âîçáóäèòåëåé çàáîëåâàíèÿ (âàêöèí). Ïðèìåíåíèå àêòèâíîé èììóíîòåðàïèè â îñòðûé ïåðèîä èíôåêöèîííîãî çàáîëåâàíèÿ ïðîòèâîïîêàçàíî, òàê êàê îíà ñïîñîáíà óâåëè÷èâàòü óðîâåíü àíòèãåíåìèè, à ñîîòâåòñòâåííî, óñèëèâàòü èììóíîäåïðåññèâíûé ýôôåêò, îáóñëîâëåííûé èíôåêöèîííûì ïðîöåññîì, è ñïîñîáñòâîâàòü íåáëàãîïðèÿòíîìó åãî òå÷åíèþ. Âàêöèíû, êàê ïðàâèëî, ñëåäóåò íàçíà÷àòü â ïåðèîä ðåìèññèè áîëåçíåé ñ öåëüþ îáåñïå÷èòü ôîðìèðîâàíèå ïîëíîöåííîãî èììóíèòåòà, ñïîñîáíîãî ïðåäóïðåäèòü ðàçâèòèå èõ ðåöèäèâîâ, à òàêæå — ïðè çàòÿæíîì è õðîíè÷åñêîì òå÷åíèè áîëåçíåé (ñ íåçíà÷èòåëüíî âûðàæåííûìè êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà) ñ öåëüþ óâåëè÷èòü ñïåöèôè÷åñêîå àíòèãåííîå ñòèìóëèðîâàíèå èììóíîêîìïåòåíòíûõ êëåòîê. Ëå÷åáíûå âàêöèíû ïðèìåíÿþò âíóòðèâåííî, âíóòðèìûøå÷íî, ïîäêîæíî è âíóòðèêîæíî. Íàèáîëåå ýôôåêòèâíûì ñïîñîáîì ÿâëÿåòñÿ âíóòðèêîæíûé. Âåñüìà âàæíûì òðåáîâàíèåì ñïåöèôè÷åñêîé àêòèâíîé èììóíîòåðàïèè ÿâëÿåòñÿ ïðàâèëüíûé âûáîð äëÿ êàæäîãî áîëüíîãî ðàáî÷åé äîçû âàêöèíû. Áîëüøèå äîçû ïðåïàðàòà ìîãóò îêàçàòü èììóíîäåïðåññèâíîå äåéñòâèå è âûçâàòü ðåöèäèâ çàáîëåâàíèÿ, à ìàëûå — âîîáùå íå äàþò íåîáõîäèìîãî ýôôåêòà.  ïåðèîä ïðèìåíåíèÿ âàêöèí ñ ëå÷åáíîé öåëüþ ïðîòèâîïîêàçàíî èñïîëüçîâàíèå ãëþêîêîðòèêîèäîâ, àíòèáèîòèêîâ, öèòîñòàòèêîâ è äðóãèõ âåùåñòâ, óãíåòàþùèõ ôîðìèðîâàíèå èììóíèòåòà. Âàæíûì óñëîâèåì ýôôåêòèâíîñòè ñïåöèôè÷åñêîé àêòèâíîé èììóíîòåðàïèè ÿâëÿåòñÿ ïðèìåíåíèå â ýòîò ïåðèîä ïðåïàðàòîâ, îáåñïå÷èâàþùèõ àêòèâíîñòü ìåòàáîëè÷åñêèõ ïðîöåññîâ èììóíîêîìïåòåíòíûõ êëåòîê (ìåòèëóðàöèë, íóêëåèíàò íàòðèÿ, ïåíòîêñèë, âèòàìèíû). Áðþøíîé òèô. Äëÿ ïðîôèëàêòèêè ðåöèäèâîâ çàáîëåâàíèÿ èñïîëüçóåòñÿ ãðåòàÿ ìîíîâàêöèíà ñ òèòðîì 20 ìëí ìèêðîáíûõ òåë â 1 ìë. Åå ïðèìåíÿþò ÷åðåç 1 ñóò ïîñëå íîðìàëèçàöèè òåìïåðàòóðû òåëà. Îáû÷íî ïðåïàðàò ââîäÿò âíóòðèêîæíî â ëàäîííóþ ïîâåðõíîñòü ïðåäïëå÷èé ïî 0,1 ìë: â 1-é äåíü — 3 èíúåêöèè, âî 2-é — 4 è ò. ä. äî 10. Áðóöåëëåç. Ìíîãîîáðàçèå êëèíè÷åñêèõ ôîðì çàáîëåâàíèÿ è ðàçëè÷èå ìåõàíèçìîâ ïîðàæåíèÿ ìàêðîîðãàíèçìà ïðè íèõ îïðåäåëÿþò ðàçëè÷íûå ïîäõîäû ê ìåòîäàì ñïåöèôè÷åñêîé àêòèâíîé èììóíîòåðàïèè áîëüíûõ. Ïðè îñòðîñåïòè÷åñêîì áðóöåëëåçå îíà ïðîòèâîïîêàçàíà â îñòðîì ïåðèîäå è îñóùåñòâëÿåòñÿ òîëüêî âî âðåìÿ åãî ðåìèññèè ñ öåëüþ ôîðìèðîâàíèÿ èììóíèòåòà, ñïîñîáíîãî ïðåäóïðåäèòü ðàçâèòèå ðåöèäèâà.  ýòèõ ñëó÷àÿõ â îñíîâ- 119 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ íîì èñïîëüçóþò âíóòðèêîæíûé ñïîñîá ââåäåíèÿ áðóöåëëåçíîé âàêöèíû. Ïðåäâàðèòåëüíî èç ïðîìûøëåííîãî ïðåïàðàòà, èìåþùåãî òèòð 1 ìëðä ìèêðîáíûõ êëåòîê, ãîòîâÿò ðÿä ðàçâåäåíèé. Ñ èõ ïîìîùüþ îïðåäåëÿþò ðàáî÷óþ äîçó ëåêàðñòâåííîãî âåùåñòâà (òà, êîòîðàÿ íà ìåñòå âíóòðèêîæíîé èíúåêöèè âûçûâàåò ãèïåðåìèþ è èíôèëüòðàöèþ êîæè ðàçìåðîì îêîëî 10 ìì â äèàìåòðå). Êîëè÷åñòâî åæåäíåâíûõ èíúåêöèé âàêöèíû, à òàêæå ïðîäîëæèòåëüíîñòü êóðñà ëå÷åíèÿ òå æå, ÷òî è ïðè äðóãèõ èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèÿõ. Èñïîëüçóþò òàêæå è ïîäêîæíûé ñïîñîá ïðèìåíåíèÿ áðóöåëëåçíîé âàêöèíû. Ââîäÿò ïî 10–20–40–80–150–250–400–600–900 ìëí ìèêðîáíûõ òåë ïðåïàðàòà ñ èíòåðâàëîì â 3–4 äíÿ. Ïðè õðîíè÷åñêèõ ôîðìàõ áðóöåëëåçà âåäóùåå çíà÷åíèå â ïîðàæåíèè ìàêðîîðãàíèçìà èìåþò àëëåðãè÷åñêèå (èììóííûå) ðåàêöèè, ñâÿçàííûå ñ ìèêðîáíûìè àíòèãåíàìè. Ñíèçèòü èëè ïîäàâèòü èõ âûðàæåííîñòü ïðåäñòàâëÿåòñÿ âîçìîæíûì ïóòåì ïðèìåíåíèÿ âåñüìà áîëüøèõ äîç áðóöåëëåçíîé âàêöèíû. Åå ââîäÿò â îñòðûé ïåðèîä çàáîëåâàíèÿ âíóòðèâåííûì ñïîñîáîì.  ýòèõ ñëó÷àÿõ ÷àñòî ðàçâèâàþòñÿ òÿæåëûå ïîñòâàêöèíàëüíûå ðåàêöèè. Ñ öåëüþ èõ ïðåäóïðåæäåíèÿ èñïîëüçóåòñÿ äâóõýòàïíûé ñïîñîá âíóòðèâåííîãî èñïîëüçîâàíèÿ ïðåïàðàòà: ââîäÿò ïîëîâèííóþ åãî äîçó (0,3–0,5 ìëí ìèêðîáíûõ òåë), à ÷åðåç 2 ÷ — âòîðóþ åå ÷àñòü (0,3–0,5 ìëí ìèêðîáíûõ òåë). Âàêöèíó ââîäÿò ïîâòîðíî ÷åðåç 3–4 äíÿ ìåæäó ïåðâûìè 5 ïðîöåäóðàìè è ÷åðåç 7 äíåé — ìåæäó ïîñëåäóþùèìè, óâåëè÷èâàÿ êàæäûé ðàç åå äîçó â äâà ðàçà. Âìåñòå ñ òåì â ñëó÷àÿõ ðåçêî âûðàæåííîé ðåàêöèè îðãàíèçìà íà ïðèìåíåíèå ïðåïàðàòà åãî äîçó óìåíüøàþò, à èíòåðâàë óäëèíÿþò. Ïðè ñëàáîé ðåàêöèè ñëåäóåò ïîñòóïàòü íàîáîðîò. Äèçåíòåðèÿ. Äëÿ ëå÷åíèÿ áîëüíûõ õðîíè÷åñêîé äèçåíòåðèåé èñïîëüçóåòñÿ ñïèðòîâàÿ äèçåíòåðèéíàÿ âàêöèíà, ñîäåðæàùàÿ â 1 ìë ïðåïàðàòà 1 ìëðä óáèòûõ øèãåëë Ôëåêñíåðà è 500 ìëí ìèêðîáíûõ êëåòîê Çîííå.  êà÷åñòâå ðàáî÷åé êîíöåíòðàöèè ïðåïàðàòà èñïîëüçóåòñÿ åãî ðàçâåäåíèå ñ ñîäåðæàíèåì 300 ìëí ìèêðîáíûõ êëåòîê â 1 ìë. Åãî ââîäÿò âíóòðèêîæíî ïî òîé æå ìåòîäèêå, ÷òî è áðþøíîòèôîçíóþ âàêöèíó. Òóëÿðåìèÿ. Äëÿ ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ çàòÿæíûì òå÷åíèåì òóëÿðåìèè ïðèìåíÿåòñÿ òóëÿðåìèéíàÿ âàêöèíà. Åå íàçíà÷àþò ïîäêîæíî ïî 1,0–5,0–10,0 è 15,0 ìëí ìèêðîáíûõ êëåòîê íà èíúåêöèþ ñ èíòåðâàëîì â 5 ñóò. Òîêñîïëàçìîç. Îäíèì èç âàæíåéøèõ ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé ïðè õðîíè÷åñêîì òîêñîïëàçìîçå ÿâëÿåòñÿ âàêöèíîòåðàïèÿ òîêñîïëàçìèíîì. Åå îñóùåñòâëÿþò âíóòðèêîæíî ïî îáùåïðèíÿòîé ìåòîäèêå: îïðåäåëÿþò ðàáî÷óþ êîíöåíòðàöèþ òîêñîïëàçìèíà è åæåäíåâíî ââîäÿò ïðåïàðàò â ëàäîííóþ ïîâåðõíîñòü ïðåäïëå÷èé (ïî 0,1 ìë â 3 ó÷àñòêà êîæè â 1-é äåíü, â 4 — âî 2-é è ò. ä., äîâîäÿ äî 10 èíúåêöèé íà 8-é äåíü ëå÷åíèÿ). 120 ÏÐÈÍÖÈÏÛ È ÌÅÒÎÄÛ ÈÌÌÓÍÎÒÅÐÀÏÈÈ Èììóíîìîäóëèðóþùàÿ (èììóíîêîððèãèðóþùàÿ) òåðàïèÿ Áîëåå íîâûì (â èñòîðè÷åñêîì àñïåêòå) âàðèàíòîì íåñïåöèôè÷åñêîé èììóíîòåðàïèè ÿâëÿåòñÿ èììóíîêîððåêöèÿ (èììóíîìîäóëÿöèÿ). Îíà ïðåäóñìàòðèâàåò óñòðàíåíèå íàðóøåíèé èììóíèòåòà ïîñðåäñòâîì âëèÿíèÿ íà ìåõàíèçìû åãî ðåãóëÿöèè. Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî ýòîò ýôôåêò äîñòèãàåòñÿ ñ ïîìîùüþ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, ñòèìóëèðóþùèõ (à â îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ óãíåòàþùèõ — ãëþêîêîðòèêîèäû, öèòîñòàòèíû) èììóííóþ ñèñòåìó îðãàíèçìà. Îñíîâíîé öåëüþ èììóíîìîäóëèðóþùåé òåðàïèè ïðè èíôåêöèîííûõ áîëåçíÿõ ÿâëÿåòñÿ îáåñïå÷åíèå èçìåíåíèé èììóíèòåòà, ñïîñîáíûõ áëàãîïðèÿòíî âëèÿòü íà òå÷åíèå è èñõîäû ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà. Íåîáõîäèìîñòü îñóùåñòâëåíèÿ ïîäîáíûõ ìåðîïðèÿòèé â ïåðâóþ î÷åðåäü èìååòñÿ ïðè òÿæåëîé, çàòÿæíîé è õðîíè÷åñêîé ôîðìàõ èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà. Îäíàêî èõ èñïîëüçóþò â îñíîâíîì ïðè âèðóñíîé è ðåäêî ïðè áàêòåðèàëüíîé ýòèîëîãèè çàáîëåâàíèÿ. Ïåïòèäû âèëî÷êîâîé æåëåçû. Ïðèìåíåíèå òèìàëèíà è òèìîãåíà, à òàêæå ñèíòåòè÷åñêîãî ïåïòèäà èììóíîôàíà, ïðè ëåãêîé è ñðåäíåòÿæåëîé ôîðìàõ ãðèïïà è äðóãèõ îñòðûõ ðåñïèðàòîðíûõ çàáîëåâàíèé ïðîÿâëÿåòñÿ ðîñòîì êîëè÷åñòâà Ò- è Â-ëèìôîöèòîâ è íåñêîëüêî áîëåå áûñòðûì âûçäîðîâëåíèåì áîëüíûõ, ïî ñðàâíåíèþ ñ ïàöèåíòàìè, íå ïîëó÷àþùèìè óïîìÿíóòûõ ïðåïàðàòîâ. Ïðèìåíåíèå â êîìïëåêñíîé òåðàïèè áîëüíûõ áàêòåðèàëüíûìè èíôåêöèîííûìè çàáîëåâàíèÿìè ïåïòèäîâ òèìóñà, êàê è ïðè âèðóñíûõ áîëåçíÿõ, îêàçûâàåò íåêîòîðûé êëèíè÷åñêèé ýôôåêò â îñíîâíîì ïðè ëåãêîé è ñðåäíåòÿæåëîé è ïðàêòè÷åñêè áåçóñïåøíî ïðè òÿæåëîé ôîðìå áîëåçíåé. Ýòî îáúÿñíÿåòñÿ íåñêîëüêèìè îáñòîÿòåëüñòâàìè. Âî-ïåðâûõ, òÿæåëàÿ ôîðìà èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà ñîïðîâîæäàåòñÿ ãèïåðïðîäóêöèåé ýíäîãåííûõ èììóíîìîäóëÿòîðîâ, ìàêñèìàëüíî ìîáèëèçóþùèõ èììóííûå ðåçåðâû îðãàíèçìà. Ïîýòîìó äîïîëíèòåëüíîå ïîñòóïëåíèå ïîäîáíûõ âåùåñòâ â îðãàíèçì óæå íå âûçûâàåò îæèäàåìîãî äåéñòâèÿ. Âî-âòîðûõ (è ýòî ñàìîå ãëàâíîå), ðàçâèâàþùàÿñÿ ïðè òÿæåëîé ôîðìå çàáîëåâàíèÿ äåïðåññèÿ èììóíîêîìïåòåíòíûõ êëåòîê ïðåæäå âñåãî îáóñëîâëåíà áîëüøîé ìèêðîáíîé àíòèãåíåìèåé, íà êîòîðóþ óïîìÿíóòûå ñðåäñòâà íå îêàçûâàþò âëèÿíèÿ. Èíòåðëåéêèíû. Ñïîñîáíîñòü èíòåðëåéêèíîâ ó÷àñòâîâàòü â ðåãóëÿöèè èììóíîãåíåçà ïðåäïîëàãàåò âîçìîæíîñòü èñïîëüçîâàíèÿ èõ ñ ëå÷åáíîé öåëüþ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ íàëàæåíî ïðîèçâîäñòâî íåêîòîðûõ èç íèõ: ÈË-1b (áåòàëåéêèíà) è ÈË-2 (ðîíêîëåéêèíà). Îäíàêî ýôôåêòèâíîñòü èõ ïðèìåíåíèÿ ïðè èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèÿõ îñòàåòñÿ íå èññëåäîâàííîé. Èìåþùèåñÿ â ëèòåðàòóðå ïî ýòîìó ïîâîäó ñîîáùåíèÿ íîñÿò ïðîòèâîðå÷èâûé õàðàêòåð è íå ïîçâîëÿþò ñäåëàòü îïðåäåëåííûõ âûâîäîâ. Èíòåðôåðîíû (ÈÔÍ). Ñïîñîáíîñòü èíòåðôåðîíîâ ó÷àñòâîâàòü â ðåãóëÿöèè èììóíîãåíåçà, à íåêîòîðûõ (a- è b-) òàêæå îêàçûâàòü è ïðîòèâîâèðóñíîå äåéñòâèå îïðåäåëèëî èõ ïåðñïåêòèâíîñòü ïðè ëå÷åíèè ìíîãèõ èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé.  êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå, êàê ïðàâèëî, èñïîëüçóþò a-èíòåðôåðîí 121 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ (â îñíîâíîì a2-èíòåðôåðîí).  çàâèñèìîñòè îò ïîëîæåíèÿ íåêîòîðûõ àìèíîêèñëîò ðàçëè÷àþò òðè åãî ðàçíîâèäíîñòè — a, b è c.  ïðàêòè÷åñêîì çäðàâîîõðàíåíèè èñïîëüçóþò êàê ïðèðîäíûå, òàê è ðåêîìáèíàíòíûå (âêëþ÷àÿ ïðîëîíãèðîâàííûå — ïåãåëèðîâàííûå) a-èíòåðôåðîíû. Íàèáîëåå èçó÷åíà ýôôåêòèâíîñòü èíòåðôåðîíîòåðàïèè ó áîëüíûõ õðîíè÷åñêèìè âèðóñíûìè ãåïàòèòàìè. Óñòàíîâëåíî, ÷òî ââåäåíèå áîëüíûì îñòðûìè ðåñïèðàòîðíûìè çàáîëåâàíèÿìè ýêçîãåííîãî èíòåðôåðîíà ïðîëîíãèðóåò öèðêóëÿöèþ ýíäîãåííîãî èíòåðôåðîíà, ñòèìóëèðóåò âûðàáîòêó g-èíòåðôåðîíà, ñïîñîáñòâóåò ñíèæåíèþ ïàòîãåííîãî äåéñòâèÿ ìèêðîáîâ íà îðãàíèçì. Ïðèìåíåíèå ïðè ãðèïïå è äðóãèõ îñòðûõ ðåñïèðàòîðíûõ áîëåçíÿõ ÷åëîâå÷åñêîãî ëåéêîöèòàðíîãî èíòåðôåðîíà (ïî 250 000 ÅÄ) âìåñòå ñ ëåéêèíôåðîíîì (ïî 10 000 ÅÄ) 1 ðàç â ñóòêè íà ïðîòÿæåíèè 3 äíåé ñîïðîâîæäàåòñÿ áîëåå çíà÷èòåëüíûì ïîâûøåíèåì â êðîâè áîëüíûõ ïîïóëÿöèé Ò-ëèìôîöèòîâ (ÑÄ4 è ÑÄ8), åñòåñòâåííûõ êèëëåðîâ, ñîäåðæàíèÿ ñïåöèôè÷åñêèõ àíòèòåë ê àíòèãåíàì âîçáóäèòåëåé, áàêòåðèöèäíûõ ñâîéñòâ íåéòðîôèëîâ, óêîðî÷åíèåì ïðîäîëæèòåëüíîñòè ïðàêòè÷åñêè âñåõ ïðîÿâëåíèé áîëåçíè (ëèõîðàäêà, èíòîêñèêàöèÿ, ñèìïòîìû ïîðàæåíèÿ ðàçëè÷íûõ îòäåëîâ äûõàòåëüíîãî òðàêòà), ïî ñðàâíåíèþ ñ ïàöèåíòàìè êîíòðîëüíîé ãðóïïû. Êðîìå òîãî, ó ïîëó÷àþùèõ èíòåðôåðîíû ïðàêòè÷åñêè íå áûâàåò îñëîæíåíèé. Íàèëó÷øèé èììóííûé è êëèíè÷åñêèé ýôôåêò îò èíòåðôåðîíîâ ïðè ãðèïïå è äðóãèõ îñòðûõ ðåñïèðàòîðíûõ çàáîëåâàíèÿõ îòìå÷àåòñÿ ïðè èíãàëÿöèîííîì èõ ïðèìåíåíèè, ïî ñðàâíåíèþ ñ ïàðåíòåðàëüíûì. Îïðåäåëåííûìè èììóíîìîäóëèðóþùèìè ñâîéñòâàìè îáëàäàþò ïðåïàðàòû, ñïîñîáíûå ñòèìóëèðîâàòü âûðàáîòêó ýíäîãåííûõ èíòåðôåðîíîâ (èíòåðôåðîíîãåíû, èëè èíäóêòîðû èíòåðôåðîíà). Ê íèì îòíîñÿòñÿ ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà â îñíîâíîì ñèíòåòè÷åñêîãî è ðàñòèòåëüíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ. Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî èíòåðôåðîíîãåíû îáëàäàþò öåëûì ðÿäîì ïðåèìóùåñòâ, ïî ñðàâíåíèþ ñ ïðåïàðàòàìè èíòåðôåðîíà. Âî-ïåðâûõ, ýòî ñâÿçàíî ñ òåì, ÷òî ýíäîãåííî ñèíòåçèðóåìûé ïîä èõ âîçäåéñòâèåì èíòåðôåðîí íå îáëàäàåò àíòèãåííûìè ñâîéñòâàìè è ïðîòèâ íåãî íå ôîðìèðóþòñÿ èììóííûå ðåàêöèè. Âî-âòîðûõ, ñèíòåç èíòåðôåðîíà â îðãàíèçìå â ýòîì ñëó÷àå íàõîäèòñÿ ïîä êîíòðîëåì ðåãóëÿòîðíûõ ìåõàíèçìîâ, çàùèùàþùèõ îðãàíèçì îò ïåðåíàñûùåíèÿ èì. Â-òðåòüèõ, îäíîêðàòíîå ïðèìåíåíèå èíäóêòîðîâ èíòåðôåðîíà îêàçûâàåò äîñòàòî÷íî ïðîäîëæèòåëüíîå äåéñòâèå. Â-÷åòâåðòûõ, ñðåäè ýòèõ ïðåïàðàòîâ èìåþòñÿ ïðåäíàçíà÷åííûå êàê äëÿ ïàðåíòåðàëüíîãî ïðèìåíåíèÿ, òàê è äëÿ ïðèåìà âíóòðü. Â-ïÿòûõ, èíòåðôåðîíîãåíû ñòèìóëèðóþò â îðãàíèçìå ñèíòåç íå òîëüêî èíòåðôåðîíà, íî è öåëîãî ðÿäà äðóãèõ öèòîêèíîâ, êîíòðîëèðóþùèõ äèôôåðåíöèðîâêó èììóíîêîìïåòåíòíûõ êëåòîê è èììóíîãåíåç. Èñòîðè÷åñêè ñàìûå ïåðâûå èíäóêòîðû èíòåðôåðîíà — íèçêîìîëåêóëÿðíûå ðàñòèòåëüíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ âåùåñòâà, à òàêæå ñèíòåòè÷åñêèå ïîëèìåðíûå ïðåïàðàòû. Îäíàêî áîëåå ýôôåêòèâíûìè è ïåðñïåêòèâíûìè èíòåð- 122 ÏÐÈÍÖÈÏÛ È ÌÅÒÎÄÛ ÈÌÌÓÍÎÒÅÐÀÏÈÈ ôåðîãåíàìè ïðè èíôåêöèîííûõ áîëåçíÿõ îêàçàëèñü ïîçäíåå ïîÿâèâøèåñÿ ïðåïàðàòû ãðóïïû ñèíòåòè÷åñêèõ íèçêîìîëåêóëÿðíûõ ñîåäèíåíèé — àìèêñèí, öèêëîôåðîí, íåîâèð, äåçîêñèðèáîíóêëåàò íàòðèÿ — äåðèíàò, à òàêæå ïðèðîäíûå ïîëèìåðíûå âåùåñòâà äâóñïèðàëüíîé ðèáîíóêëåèíîâîé êèñëîòû — ëàðèôàí è ðèäîñòèí. Ëàðèôàí ïîâûøàåò âûðàáîòêó èíòåðôåðîíà ÷åðåç 6–8 ÷ ïîñëå ââåäåíèÿ åãî â îðãàíèçì. Ðèäîñòèí îêàçûâàåò ïîäîáíîå äåéñòâèå äâàæäû: ÷åðåç 4 ÷ (ïåðâûé ïîäúåì) è ÷åðåç 24 ÷ (âòîðîé ïîäúåì). Àìèêñèí îáåñïå÷èâàåò ïîâûøåíèå ñîäåðæàíèÿ èíòåðôåðîíà ÷åðåç 18 ÷, à öèêëîôåðîí — óæå ÷åðåç 4–8 ÷. Óñòàíîâëåíî, ÷òî ðèäîñòèí è ëàðèôàí âûñîêîýôôåêòèâíû ïðè ãðèïïå, ïðîñòîì ãåðïåñå, èíôåêöèîííûõ áîëåçíÿõ ñ ïîðàæåíèåì öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû, à òàêæå ïðè ìî÷åïîëîâîì õëàìèäèîçå. Àìèêñèí, öèêëîôåðîí è íåîâèð îáëàäàþò âûðàæåííûì êëèíè÷åñêèì ýôôåêòîì ïðè ìíîãèõ âèðóñíûõ áîëåçíÿõ — ãðèïïå è äðóãèõ îñòðûõ ðåñïèðàòîðíûõ çàáîëåâàíèÿõ, áîëåçíÿõ ñ ïîðàæåíèåì öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû, ýïèäåìè÷åñêîì ïàðîòèòå, öèòîìåãàëîâèðóñíûõ, ýíòåðîâèðóñíûõ è äð. Ïðèìåíåíèå èõ îêàçûâàåò îò÷åòëèâûé èììóíîìîäóëèðóþùèé ýôôåêò, ñîêðàùàåò ïðîäîëæèòåëüíîñòü áîëåçíè è ÷àñòî ïðåäóïðåæäàåò åå îñëîæíåíèÿ. Äåðèíàò àêòèâèçèðóåò ôóíêöèîíàëüíóþ àêòèâíîñòü Â-ëèìôîöèòîâ è Ò-õåëïåðíûõ ëèìôîöèòîâ, îïòèìèçèðóåò èììóííûé îòâåò íà áàêòåðèàëüíûå, âèðóñíûå è ãðèáêîâûå àíòèãåíû, à òàêæå ôàêòîðû íåñïåöèôè÷åñêîé ðåçèñòåíòíîñòè ìàêðîîðãàíèçìà. Îäíîâðåìåííî ñòèìóëèðóåò ðåïàðàòèâíûå è ðåãåíåðàòèâíûå ïðîöåññû. Ñïîñîáñòâóåò íîðìàëèçàöèè íàðóøåíèé ðàçëè÷íûõ âèäîâ ãåìîïîýçà. Ýôôåêòèâåí ïðè èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèÿõ âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé, õðîíè÷åñêèõ îáñòðóêòèâíûõ ïðîöåññàõ ëåãêèõ è ãíîéíî-ñåïòè÷åñêèõ áîëåçíÿõ. Èíäóêòîðû èíòåðôåðîíà òàêæå ýôôåêòèâíû ïðè èñïîëüçîâàíèè èõ â êà÷åñòâå ñðåäñòâ ýêñòðåííîé ïðîôèëàêòèêè ãðèïïà è äðóãèõ îñòðûõ ðåñïèðàòîðíûõ çàáîëåâàíèé â ãðóïïàõ ëþäåé ïîâûøåííîé âîñïðèèì÷èâîñòè ê èõ âîçáóäèòåëÿì (äåòè, ïîæèëûå, ñòðàäàþùèå òÿæåëûìè ñîìàòè÷åñêèìè áîëåçíÿìè). Ìèêðîáíûå ëèïîïîëèñàõàðèäû. Ñïîñîáíîñòü ìèêðîáíûõ ëèïîïîëèñàõàðèäîâ ïîâûøàòü ðåàêòèâíîñòü èììóííîé ñèñòåìû è íåñïåöèôè÷åñêèõ ôàêòîðîâ çàùèòû ìàêðîîðãàíèçìà ÿâëÿåòñÿ ïðåäïîñûëêîé äëÿ èñïîëüçîâàíèÿ èõ â ëå÷åáíûõ öåëÿõ. Íà èõ îñíîâå ñîçäàíû è èñïîëüçóþòñÿ â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå äâà ïðåïàðàòà — ïèðîãåíàë (ëèïîïîëèñàõàðèä Salmonella typhi) è ïðîäèãèîçàí (ëèïîïîëèñàõàðèä B. prodigiosum). Ïèðîãåíàë è ïðîäèãèîçàí, êàê è äðóãèå àíòèãåííûå ïðåïàðàòû, èñïîëüçóåìûå â êà÷åñòâå ñðåäñòâ àêòèâíîé íåñïåöèôè÷åñêîé òåðàïèè, ðàíåå àêòèâíî ïðèìåíÿëèñü â îñíîâíîì â ïåðèîä ðåìèññèè îñòðûõ èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé, à òàêæå â ñëó÷àÿõ çàòÿæíîãî è õðîíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà. 123 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ Èììóíîìîäóëèðóþùèé ýôôåêò ïðè èíôåêöèîííûõ áîëåçíÿõ â îïðåäåëåííîé ìåðå äîñòèãàåòñÿ è ñ ïîìîùüþ ìíîãèõ âèäîâ ïàòîãåíåòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé: îáåñïå÷åíèåì ðàöèîíàëüíîãî ïèòàíèÿ, ââåäåíèåì â îðãàíèçì äîñòàòî÷íîãî êîëè÷åñòâà âèòàìèíîâ, íàñûùåíèåì òêàíåé êèñëîðîäîì, íîðìàëèçàöèåé ìèêðîöèðêóëÿöèè — íåîáõîäèìûõ äëÿ ïîëíîöåííîãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ îðãàíîâ èììóííîé ñèñòåìû, à òàêæå óñòðàíåíèåì ìèêðîáíîé è èíîé àíòèãåíåìèè, ñïîñîáíîé âûçûâàòü «ïàðàëè÷» èììóíîêîìïåòåíòíûõ êëåòîê. Óñòðàíåíèå àíòèãåíåìèè â îïðåäåëåííîé ñòåïåíè äîñòèãàåòñÿ ñ ïîìîùüþ ñî÷åòàíèÿ èíôóçèé êðèñòàëëîèäíûõ ðàñòâîðîâ è ôîðñèðîâàíèÿ äèóðåçà. Áîëåå âûðàæåííîå èììóíîìîäóëèðóþùåå äåéñòâèå äàþò èíôóçèè ðàñòâîðîâ àëüáóìèíà è ïëàçìû, áåëêè êîòîðûõ ñâÿçûâàþò ìèêðîáíûå àíòèãåíû è ëèøàþò èõ âîçìîæíîñòè îêàçûâàòü íåáëàãîïðèÿòíîå âëèÿíèå íà èììóííóþ ñèñòåìó. Îäíàêî èç ïàòîãåíåòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé ñàìûé çíà÷èòåëüíûé èììóíîìîäóëèðóþùèé ýôôåêò äàåò ïðèìåíåíèå ïëàçìàôåðåçà è ïëàçìîîáìåíà. Ïîêàçàíèÿ äëÿ èõ íàçíà÷åíèÿ èìåþòñÿ ïðè òÿæåëîì è êðàéíå òÿæåëîì òå÷åíèè ìíîãèõ èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé, à òàêæå ïðè õðîíè÷åñêèõ èíôåêöèîííûõ áîëåçíÿõ, ñîïðîâîæäàþùèõñÿ âûñîêèìè ïîêàçàòåëÿìè öèðêóëèðóþùèõ èììóííûõ êîìïëåêñîâ (õðîíè÷åñêèå âèðóñíûå ãåïàòèòû). Ïîêàçàíèÿ äëÿ ïðèìåíåíèÿ èììóíîäåïðåññèâíûõ ñðåäñòâ ïðè èíôåêöèîííûõ áîëåçíÿõ áûâàþò êðàéíå ðåäêî, â îñíîâíîì ïðè ôóëüìèíàíòíîì òå÷åíèè âèðóñíîãî ãåïàòèòà Â. Òàêèì îáðàçîì, ðàçëè÷íûå âèäû è âàðèàíòû èììóíîòåðàïèè èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ ñëåäóåò ïðèìåíÿòü ñ ó÷åòîì íîçîëîãè÷åñêîé è êëèíè÷åñêîé ôîðì áîëåçíåé, à òàêæå ïåðèîäà è õàðàêòåðà òå÷åíèÿ ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà. Ïðè îñòðûõ çàáîëåâàíèÿõ íàèáîëåå äåéñòâåííû ñïåöèôè÷åñêèå èììóííûå ñûâîðîòêè (ñïåöèôè÷åñêàÿ ïàññèâíàÿ èììóíîòåðàïèÿ). Ïðè ýêçîòîêñè÷åñêèõ (äèôòåðèÿ, áîòóëèçì, ñòîëáíÿê è ò. ä.), à òàêæå ïðè äðóãèõ, ïðîòåêàþùèõ â òÿæåëîé è êðàéíå òÿæåëîé ôîðìàõ èëè ñîïðîâîæäàþùèõñÿ ïîðàæåíèåì æèçíåííî âàæíûõ îðãàíîâ èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèÿõ îíè ÿâëÿþòñÿ ìåðîïðèÿòèåì íåîòëîæíîé ïîìîùè è èíòåíñèâíîé òåðàïèè.  ýòèõ ñëó÷àÿõ â çíà÷èòåëüíîé ìåðå ýôôåêòèâíû è ñðåäñòâà ïàññèâíîé íåñïåöèôè÷åñêîé èììóíîòåðàïèè: òðàíñôóçèè äîñòàòî÷íûõ äîç ñâåæåé èëè çàìîðîæåííîé äîíîðñêîé ïëàçìû è äðîáíûå (ïî 100–200 ìë/ñóò) ïåðåëèâàíèÿ îäíîãðóïïíîé äîíîðñêîé êðîâè. Àêòèâíàÿ ñïåöèôè÷åñêàÿ è íåñïåöèôè÷åñêàÿ èììóíîòåðàïèÿ ïîêàçàíà òîëüêî â ïåðèîä ðåìèññèè îñòðûõ èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé, âîçáóäèòåëè êîòîðûõ îáëàäàþò îòíîñèòåëüíî íèçêîé èììóíîãåííîñòüþ (òèôî-ïàðàòèôû, äèçåíòåðèÿ, áðóöåëëåç, òîêñîïëàçìîç, ñòàôèëîêîêêîâûé õðîíèîñåïñèñ è ò. ä.). Ýôôåêòèâíîñòü èììóíîìîäóëÿòîðîâ ïðè èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèÿõ ñðàâíèòåëüíî íå âûñîêàÿ. Íàèáîëåå ñóùåñòâåííîå èììóíîìîäóëèðóþùåå è êëèíè÷åñêîå äåéñòâèå îêàçûâàþò èíòåðôåðîíû è öåëûé ðÿä ñèíòåòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ ñ èíòåðôåðîíîãåííûìè ñâîéñòâàìè â íà÷àëüíîì ïåðèîäå ðÿäà îñòðûõ èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé âèðóñíîé ýòèîëîãèè. ÀÍÒÈÃÈÏÎÊÑÈ×ÅÑÊÀß ÒÅÐÀÏÈß Àíòèãèïîêñè÷åñêàÿ òåðàïèÿ èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ — ýòî ëå÷åáíûå ìåðîïðèÿòèÿ, íàïðàâëåííûå ïðîòèâ ýêçîãåííîé è ýíäîãåííîé ãèïîêñèè. Ýêçîãåííàÿ ãèïîêñèÿ — ýòî ãèïîêñèÿ âñëåäñòâèå ïîíèæåíèÿ ïàðöèàëüíîãî äàâëåíèÿ êèñëîðîäà âî âäûõàåìîì âîçäóõå. Ó÷èòûâàòü ýòîò âèä ãèïîêñèè ïðèõîäèòñÿ ïðè ëå÷åíèè èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ â óñëîâèÿõ ñðåäíå- è âûñîêîãîðüÿ, à òàêæå â çàìêíóòûõ ïðîñòðàíñòâàõ ñ ïîíèæåííûì ñîäåðæàíèåì êèñëîðîäà â îêðóæàþùåé ñðåäå. Ýíäîãåííàÿ ãèïîêñèÿ — ýòî ãèïîêñèÿ âñëåäñòâèå ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññîâ, íàðóøàþùèõ ñíàáæåíèå òêàíåé êèñëîðîäîì, ïðè íîðìàëüíîì åãî ñîäåðæàíèè â îêðóæàþùåé ñðåäå. Ýíäîãåííàÿ ãèïîêñèÿ, â ñâîþ î÷åðåäü, ïîäðàçäåëÿåòñÿ íà äûõàòåëüíóþ (ëåãî÷íóþ), öèðêóëÿòîðíóþ (ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòóþ), ãåìè÷åñêóþ (êðîâÿíóþ) è ãèñòîòîêñè÷åñêóþ (òêàíåâóþ). Ïðè âñåõ êðèòè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ, êàê ïðàâèëî, íàáëþäàåòñÿ òîò èëè èíîé âèä ýíäîãåííîé ãèïîêñèè, òèï êîòîðîé çàâèñèò îò ïàòîãåíåçà çàáîëåâàíèÿ. Ñëåäîâàòåëüíî, êîððåêöèÿ ãèïîêñèè — îäèí èç âàæíåéøèõ ýëåìåíòîâ èíòåíñèâíîé òåðàïèè èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ. Ïðè áîòóëèçìå, ñòîëáíÿêå, äèôòåðèè, îñëîæíåííûõ ôîðìàõ ãðèïïà è äðóãèõ èíôåêöèÿõ ñ ïîðàæåíèåì îðãàíîâ äûõàíèÿ è íåðâíîé ñèñòåìû ïðåîáëàäàåò äûõàòåëüíàÿ ãèïîêñèÿ. Ïîýòîìó àíòèãèïîêñè÷åñêèå ñðåäñòâà èìåþò ñàìîñòîÿòåëüíîå çíà÷åíèå â êà÷åñòâå îäíîãî èç ýëåìåíòîâ èíòåíñèâíîé òåðàïèè îñòðîé äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè.  ñëó÷àÿõ òÿæåëîãî òå÷åíèÿ ìåíèíãîêîêêîâîé èíôåêöèè, äèçåíòåðèè, ëåïòîñïèðîçà, ãåìîððàãè÷åñêîé ëèõîðàäêè ñ ïî÷å÷íûì ñèíäðîìîì, áðþøíîãî òèôà è äðóãèõ çàáîëåâàíèé, îñëîæíåííûõ èíôåêöèîííî-òîêñè÷åñêèì øîêîì, öèðêóëÿòîðíàÿ ãèïîêñèÿ êóïèðóåòñÿ â ïåðâóþ î÷åðåäü ìåðîïðèÿòèÿìè, ñòàáèëèçèðóþùèìè ãåìîäèíàìèêó. Öèðêóëÿòîðíàÿ ãèïîêñèÿ ïðè õîëåðå, òÿæåëûõ ôîðìàõ ñàëüìîíåëëåçà è äðóãèõ èíôåêöèÿõ ñ âûðàæåííûì ãàñòðîýíòåðèòè÷åñêèì ñèíäðîìîì, îñëîæíåííûì èçîòîíè÷åñêîé äåãèäðàòàöèåé, â ÷àñòíîñòè äåãèäðàòàöèîííûì (ãèïîâîëåìè÷åñêèì) øîêîì, ìîæåò áûòü óñòðàíåíà ñâîåâðåìåííîé è ýíåðãè÷íîé ðåãèäðàòàöèîííîé òåðàïèåé. Ãåìîððàãè÷åñêèå ëèõîðàäêè, êðàéíå òÿæåëûå ôîðìû âèðóñíûõ ãåïàòèòîâ, ëåïòîñïèðîçà, áðþøíîé òèô è íåêîòîðûå äðóãèå èíôåêöèè, îñëîæíåííûå ìàññèâíûìè êðîâîïîòåðÿìè, ìàëÿðèÿ, ëèõîðàäêà äåíãå ñ ëåêàðñòâåííûì 125 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ ãåìîëèçîì ìîãóò îñëîæíÿòüñÿ òÿæåëîé ãåìè÷åñêîé ãèïîêñèåé, óñòðàíåíèå êîòîðîé òðåáóåò çàìåñòèòåëüíûõ ãåìîòðàíñôóçèé ñâåæåé, êîíñåðâèðîâàííîé èëè ñâåæåñòàáèëèçèðîâàííîé êðîâè, ââåäåíèÿ ðàçìîðîæåííûõ ýðèòðîöèòîâ. Ïðàêòè÷åñêè âñå èíôåêöèè, ïðîòåêàþùèå ñ ãèïåðòîêñèêîçîì è èíôåêöèîííî-òîêñè÷åñêîé ýíöåôàëîïàòèåé, ñî÷åòàþòñÿ ñ òÿæåëûìè ìåòàáîëè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè è ðàçâèòèåì ãèñòîòîêñè÷åñêîé ãèïîêñèè. Îñîáóþ îïàñíîñòü ïðåäñòàâëÿåò ãèïîêñèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà, êîòîðàÿ â ñî÷åòàíèè ñ äðóãèìè âèäàìè êèñëîðîäíîé íåäîñòàòî÷íîñòè îïðåäåëÿåò èñõîä çàáîëåâàíèÿ. Ïðè î÷åâèäíîì ïðèîðèòåòå ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ, äèôôåðåíöèðîâàííûõ â çàâèñèìîñòè îò ïóñêîâûõ ìåõàíèçìîâ è âèäà ðàçâèâøåéñÿ ãèïîêñèè, ñóùåñòâåííîå çíà÷åíèå èìåþò îáùèå òåðàïåâòè÷åñêèå ìåðîïðèÿòèÿ, êîòîðûå ìîãóò è äîëæíû ïðîâîäèòüñÿ ïðè âñåõ êðèòè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ. Ê íèì îòíîñÿòñÿ êóïèðîâàíèå ïñèõîìîòîðíîãî âîçáóæäåíèÿ è ñóäîðîã, à òàêæå ïðèìåíåíèå àíòèïèðåòèêîâ.  ðåçóëüòàòå ýòèõ ìåðîïðèÿòèé ñíèæàåòñÿ ïîòðåáëåíèå êèñëîðîäà òêàíÿìè è óìåíüøàåòñÿ åãî çàäîëæåííîñòü, ÷òî ôîðìèðóåò ðåçåðâ âðåìåíè äëÿ ïðîâåäåíèÿ ýòèîïàòîãåíåòè÷åñêîé òåðàïèè ïî ïðåäóïðåæäåíèþ èëè óñòðàíåíèþ òîãî èëè èíîãî âèäà ãèïîêñèè. Äëÿ êóïèðîâàíèÿ ïñèõîìîòîðíîãî âîçáóæäåíèÿ øèðîêî ïðèìåíÿþò âíóòðèâåííîå ìåäëåííîå ââåäåíèå 20–40 ìë 20% ðàñòâîðà íàòðèÿ îêñèáóòèðàòà (äî 80 ìã/êã ìàññû òåëà áîëüíîãî â ñóòêè). Àíòèãèïîêñè÷åñêèé ýôôåêò íàòðèÿ îêñèáóòèðàòà îáóñëîâëåí ïåðåâîäîì êëåòîê íà äðóãîé ïóòü áèîëîãè÷åñêîãî îêèñëåíèÿ: öèêë Êðåáñà, äàþùèé ìåíüøå ýíåðãèè, íî áûñòðî, çàìåíÿåòñÿ íà ïåíòîçíûé öèêë Âàðáóðãà, ïðè êîòîðîì âûðàáàòûâàåòñÿ áîëüøå ýíåðãèè, íî ïðîöåññ èäåò ìåäëåííåå. Òàêèì æå ýôôåêòîì îáëàäàþò áàðáèòóðàòû è ôåíîòèàçèíû. Ïðèîðèòåò íàòðèÿ îêñèáóòèðàòà îïðåäåëÿåòñÿ åãî àíòèïèðåòè÷åñêèì ýôôåêòîì è ñïîñîáíîñòüþ ïîâûøàòü óñòîé÷èâîñòü ãîëîâíîãî ìîçãà ê ãèïîêñèè. Ñ öåëüþ äîñòèæåíèÿ áûñòðîãî àíòèïèðåòè÷åñêîãî ýôôåêòà ïîêàçàíî ââåäåíèå îõëàæäåííûõ èíôóçèîííûõ ðàñòâîðîâ, à òàêæå ðàçëè÷íûõ ëèòè÷åñêèõ ñìåñåé (ñî÷åòàíèå 50% ðàñòâîðà àíàëüãèíà ñ 1% ðàñòâîðîì äèìåäðîëà è äð.). Àíòèãèïîêñè÷åñêèì ýôôåêòîì îáëàäàþò íåéðîñòàáèëèçàòîðû òèïà äðîïåðèäîëà è àìèíàçèíà, ïîäàâëÿþùèå îáùèé óðîâåíü ìåòàáîëèçìà, à òàêæå ïðåïàðàòû, óëó÷øàþùèå äèññîöèàöèþ îêñèãåìîãëîáèíà â òêàíÿõ, íàïðèìåð ìàêñîëèí, áëèçêèé ïî ñòðîåíèþ ê ñåðîòîíèíó. Äðóãàÿ, øèðîêî ïðèìåíÿåìàÿ ãðóïïà àíòèãèïîêñàíòîâ, — ýòî ôåðìåíòû, êîôåðìåíòû, äîíàòîðû è àêöåïòîðû ýëåêòðîíîâ è òèîëîâûõ ãðóïï, óëó÷øàþùèå áèîëîãè÷åñêîå îêèñëåíèå. Çäåñü ñëåäóåò âûäåëèòü öèòîõðîìû, è â ïåðâóþ î÷åðåäü öèòîõðîì Ñ, âèòàìèíû, àìèíîêèñëîòû, óíèòèîë, ïåíòîêñèë, ìåòèëóðàöèë, öèñòàìèí, ðàçëè÷íûå àìèíîêèñëîòû. Ê ñîæàëåíèþ, ïåðå÷èñëåííûå ãðóïïû ìåäèêàìåíòîâ íå ìîãóò ïîêà çàìåíèòü ìåòîäû èñêóññòâåííîé îêñèãåíàöèè, íàïðàâëåííûå íà óâåëè÷åíèå ñîäåðæàíèÿ êèñëîðîäà â îðãàíèçìå áîëüíîãî. Îíè ëèøü ñïîñîáñòâóþò óòèëè- 126 ÀÍÒÈÃÈÏÎÊÑÈ×ÅÑÊÀß ÒÅÐÀÏÈß çàöèè äîñòàâëÿåìîãî ê òêàíÿì êèñëîðîäà èëè âðåìåííî ñíèæàþò ïîòðåáíîñòü â íåì. Îêñèãåíîòåðàïèÿ — ëå÷åíèå êèñëîðîäîì ïðè íîðìàëüíîì àòìîñôåðíîì äàâëåíèè — îñòàåòñÿ íàèáîëåå äîñòóïíûì è øèðîêî ïðèìåíÿåìûì ìåòîäîì àíòèãèïîêñè÷åñêîé òåðàïèè èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ. Ïîêàçàíèÿìè ê îêñèãåíîòåðàïèè ÿâëÿþòñÿ êëèíè÷åñêèå è ëàáîðàòîðíûå ïðèçíàêè ãèïîêñèè: öèàíîç, òàõèïíîý, òàõè- èëè áðàäèêàðäèÿ, àðòåðèàëüíàÿ ãèïåð- èëè ãèïîòåíçèÿ, ñíèæåíèå íàïðÿæåíèÿ êèñëîðîäà â êðîâè, ìåòàáîëè÷åñêèé àöèäîç. Ïðèìåíÿþòñÿ äûõàòåëüíûå ñìåñè ñ ðàçëè÷íûì ïðîöåíòíûì ñîäåðæàíèåì êèñëîðîäà, êîòîðîå äîëæíî îïðåäåëÿòüñÿ ïàðöèàëüíûì äàâëåíèåì óãëåêèñëîãî ãàçà â àðòåðèàëüíîé êðîâè áîëüíîãî (Ðàðò.ÑÎ2). Óñòàíîâëåíî, ÷òî ãèïîêàïíèÿ (óìåíüøåíèå Ðàðò.ÑÎ2) ñíèæàåò ïðèñïîñîáèòåëüíûå ðåàêöèè îðãàíèçìà ê êèñëîðîäó è óìåíüøàåò åãî îòäà÷ó òêàíÿì ÷åðåç ñäâèã êðèâîé äèññîöèàöèè îêñèãåìîãëîáèíà. Ãèïåðêàïíèÿ (ïîâûøåíèå Ðàðò.ÑÎ2) äî îïðåäåëåííîãî ïðåäåëà ñïîñîáñòâóåò àäàïòàöèè îðãàíèçìà ê ãèïîêñèè — óâåëè÷èâàåò îáúåì âåíòèëÿöèè, êðîâîîáðàùåíèÿ, ìîçãîâîãî êðîâîòîêà è ò. ä. Ñëåäîâàòåëüíî, êîãäà ó áîëüíîãî Ðàðò. ÑÎ2 ïðè äûõàíèè âîçäóõîì ìåíüøå 8,7 êÏà (65 ìì ðò. ñò.), Ðâåí.Î2 ìåíüøå 4,7 êÏà (35 ìì ðò. ñò.) è ãèïåðêàïíèè íåò, ò. å. Ðàðò.ÑÎ2 ìåíüøå 5,3 êÏà (40 ìì ðò. ñò.), ìîæíî ïðèìåíÿòü âûñîêèå êîíöåíòðàöèè êèñëîðîäà, íå îïàñàÿñü óãíåòåíèÿ âåíòèëÿöèè. Åñëè æå ó áîëüíîãî Ðàðò.Î2 ìåíüøå 8,7 êÏà (65 ìì ðò. ñò.), Ðâåí.Î2 ìåíüøå 4,7 êÏà (35 ìì ðò. ñò.), íî èìååòñÿ ãèïåðêàïíèÿ, ò. å. Ðàðò.ÑÎ2 áîëüøå 6,0 êÏà (45 ìì ðò. ñò.), òðåáóåòñÿ îêñèãåíîòåðàïèÿ êèñëîðîäíûìè ñìåñÿìè ñ êîíöåíòðàöèåé íå áîëåå 40%. Áîëåå âûñîêèå êîíöåíòðàöèè êèñëîðîäà íàðóøàþò ðåãóëÿöèþ äûõàíèÿ, ïîýòîìó 100% êèñëîðîä èñïîëüçóåòñÿ ëèøü äëÿ íåïðîäîëæèòåëüíûõ èíãàëÿöèé ïðè êðèòè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ. Äëÿ ïðèãîòîâëåíèÿ äûõàòåëüíûõ ñìåñåé ñ ðàçëè÷íûì ïðîöåíòíûì ñîäåðæàíèåì êèñëîðîäà ñîâðåìåííûå èíãàëÿòîðû ñíàáæåíû èíæåêòîðíûìè óñòðîéñòâàìè, ïîäñàñûâàþùèìè âîçäóõ, è äîçèìåòðàìè. Èíãàëÿöèîííàÿ îêñèãåíîòåðàïèÿ òðåáóåò îáÿçàòåëüíîãî óâëàæíåíèÿ âäûõàåìûõ ñìåñåé. Ñ ýòîé öåëüþ ìîãóò áûòü èñïîëüçîâàíû ñïåöèàëüíûå óâëàæíèòåëè èëè óëüòðàçâóêîâûå ðàñïûëèòåëè. Èíãàëÿöèþ êèñëîðîäà ìîæíî îñóùåñòâëÿòü ñ ïîìîùüþ ðàçëè÷íîé êèñëîðîäíî-äûõàòåëüíîé àïïàðàòóðû ÷åðåç íîñîâûå êàíþëè, ëèöåâóþ (íîñîðîòîâóþ) ìàñêó, èíòóáàöèîííóþ òðóáêó, òðàõåîñòîìè÷åñêóþ êàíþëþ. Ó äåòåé è ãîðàçäî ðåæå ó âçðîñëûõ èñïîëüçóþò êèñëîðîäíûå òåíòû-ïàëàòêè. Ê ïðåèìóùåñòâàì íîñîâîé âèëêîîáðàçíîé êàíþëè ñëåäóåò îòíåñòè ìèíèìàëüíûé äèñêîìôîðò, âîçìîæíîñòü ãîâîðèòü, êàøëÿòü, ïèòü è åñòü âî âðåìÿ îêñèãåíîòåðàïèè. Íåäîñòàòîê — íåâîçìîæíîñòü ïîâûñèòü êîíöåíòðàöèþ âäûõàåìîãî êèñëîðîäà áîëåå 40% è âûñûõàíèå ñëèçèñòîé îáîëî÷êè íîñîâîé ïîëîñòè, åñëè íå ïðèìåíÿåòñÿ ñïåöèàëüíûé ðåæèì óâëàæíåíèÿ. Ëèöåâàÿ ìàñêà äàåò áîëåå âûñîêóþ êîíöåíòðàöèþ êèñëîðîäà (îñîáåííî åñëè îíà ñíàáæåíà äûõàòåëüíûì ìåøêîì) è îáåñïå÷èâàåò ëó÷øåå óâëàæíåíèå äûõàòåëüíîé ñìåñè, íî ñîçäàåò çíà÷èòåëüíûé äèñêîìôîðò è òðåáóåò ïå- 127 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ ðåðûâà îêñèãåíîòåðàïèè íà ìîìåíòû óäàëåíèÿ ìîêðîòû, åäû, ðàçãîâîðà.  òàáë. 8. ïðåäñòàâëåíî ïðîöåíòíîå ñîäåðæàíèå êèñëîðîäà âî âäûõàåìîé ñìåñè, êîòîðîå ìîæåò ïîëó÷èòü áîëüíîé ÷åðåç íîñîâûå êàòåòåðû è ìàñêó â çàâèñèìîñòè îò ñêîðîñòè ïîòîêà êèñëîðîäà. Òàáëèöà 8 Êîíöåíòðàöèÿ êèñëîðîäà (%) âî âäûõàåìîé ñìåñè ïðè ðàçëè÷íûõ ñïîñîáàõ èíãàëÿöèè Êîíöåíòðàöèÿ Î2 (%) âî âäûõàåìîé ñìåñè Ïîòîê Î2 ïî äîçèìåòðó (ë/ìèí) Ñïîñîá èíãàëÿöèè íîñîâûå êàòåòåðû ðîòîíîñîâàÿ ìàñêà ðîòîíîñîâàÿ ìàñêà ñ äûõàòåëüíûì ìåøêîì 1,0 24 Íå ïðèìåíÿåòñÿ èç-çà íèçêîé êîíöåíòðàöèè Î2 – 2,0 28 – – 3,0 32 35 35 4,0 36 40 40 5,0 40 45 50 6,0 Íå ïðèìåíÿåòñÿ èç-çà âûñóøèâàíèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè íîñà 50 60 7,0 – 60 70 8,0 – Íå ïðèìåíÿåòñÿ èç-çà èçáûòêà ãàçà ïîä ìàñêîé 80 9,0 – – 90 10,0 – – 99 Ïðè èíòóáàöèè òðàõåè è òðàõåîñòîìèè êîíöåíòðàöèÿ êèñëîðîäà ìîæåò áûòü ñàìîé âûñîêîé, íî äûõàòåëüíàÿ ñìåñü òðåáóåò òàêîé ñòåïåíè óâëàæíåíèÿ, êîòîðàÿ äîñòèæèìà òîëüêî ñ ïîìîùüþ àýðîçîëåé. Èñòî÷íèêàìè êèñëîðîäà äëÿ èíãàëÿöèé ìîãóò ñëóæèòü ñòàíäàðòíûå áàëëîíû èëè ñîñóäû ñ æèäêèì Î2. Âåñüìà ïåðñïåêòèâíî ïðèìåíåíèå ãåëèî-êèñëîðîäíûõ äûõàòåëüíûõ ñìåñåé, òàê êàê ãåëèé, áëàãîäàðÿ ñâîåé âûñîêîé äèôôóçèîííîé ñïîñîáíîñòè, ñíèæàåò àýðîäèíàìè÷åñêîå ñîïðîòèâëåíèå äûõàòåëüíûõ ïóòåé è ïðåäóïðåæäàåò âîçíèêíîâåíèå àòåëåêòàçîâ. ×òîáû èñïîëüçîâàòü ýòè äîñòîèíñòâà ãåëèÿ â ïîëíîé ìåðå, êîíöåíòðàöèÿ êèñëîðîäà íå äîëæíà ïðåâûøàòü 20%.  ýòîì ñëó÷àå àíòèãèïîêñè÷åñêèé ýôôåêò äîñòèãàåòñÿ íå çà ñ÷åò âûñîêîé êîíöåíòðàöèè êèñëîðîäà, à âñëåäñòâèå óëó÷øåíèÿ åãî òðàíñïîðòà ê àëüâåîëÿðíîêàïèëëÿðíîé ìåìáðàíå. Êðîìå òîãî, ãåëèé ñïîñîáñòâóåò óâåëè÷åíèþ êîëè- 128 ÀÍÒÈÃÈÏÎÊÑÈ×ÅÑÊÀß ÒÅÐÀÏÈß ÷åñòâà äèôôóíäèðóåìîãî â êðîâü êèñëîðîäà, à ñíèæåíèå äûõàòåëüíîãî ñîïðîòèâëåíèÿ óìåíüøàåò ðàáîòó äûõàòåëüíûõ ìûøö. Áëàãîäàðÿ ýòîìó ñî÷åòàííîìó äåéñòâèþ 20% êîíöåíòðàöèÿ êèñëîðîäà îêàçûâàåòñÿ âïîëíå äîñòàòî÷íîé äëÿ ëèêâèäàöèè ãèïîêñèè. Êàñàÿñü âîïðîñà î ðåæèìàõ îêñèãåíîòåðàïèè, ñëåäóåò ïîä÷åðêíóòü, ÷òî ïðè êðèòè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ íåîáõîäèìà íåïðåðûâíàÿ èíãàëÿöèÿ äûõàòåëüíûõ ñìåñåé ñ âûñîêîé êîíöåíòðàöèåé êèñëîðîäà. Îäíàêî òàêàÿ èíãàëÿöèÿ äîëæíà áûòü íåïðîäîëæèòåëüíîé. Íåîáõîäèìî ïî âîçìîæíîñòè áûñòðåå óñòðàíèòü ïðè÷èíó îñòðîé ãèïîêñèè è ñíèçèòü êîíöåíòðàöèþ êèñëîðîäà âî âäûõàåìîé ñìåñè. Íàèáîëåå îïòèìàëüíîé ñ÷èòàåòñÿ ïðîäîëæèòåëüíàÿ (äî 2 ÷) íåïðåðûâíàÿ èíãàëÿöèÿ óâëàæíåííîé 40% êèñëîðîäíîé ñìåñè ñî ñêîðîñòüþ ïîäà÷è Î2 5–6 ë/ìèí ÷åðåç íîñîãëîòî÷íûå êàòåòåðû, ââåäåííûå ÷åðåç íèæíèå íîñîâûå õîäû íà ãëóáèíó 10–12 ñì. Äðóãèå (íåèíãàëÿöèîííûå) ìåòîäû îêñèãåíîòåðàïèè ëèáî ìåíåå ýôôåêòèâíû, ëèáî ìåíåå äîñòóïíû. Ýíòåðàëüíàÿ îêñèãåíàöèÿ èìååò íàèáîëüøåå çíà÷åíèå äëÿ óëó÷øåíèÿ ôóíêöèé ïå÷åíè, òàê êàê âñàñûâàþùèéñÿ â ïèùåâàðèòåëüíîì òðàêòå êèñëîðîä îêñèãåíèðóåò êðîâü âîðîòíîé âåíû. Åñòü ñâåäåíèÿ î ïðèìåíåíèè ýòîãî ìåòîäà ïðè âèðóñíûõ ãåïàòèòàõ è îñòðûõ êèøå÷íûõ èíôåêöèÿõ. Îäíàêî ïðè çîíäîâîì ââåäåíèè êèñëîðîäíûõ êîêòåéëåé ñóùåñòâóåò îïàñíîñòü ïåðåðàñòÿæåíèÿ ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà, ïîñêîëüêó ñîñóäû ñóæèâàþòñÿ è âñàñûâàíèå êèñëîðîäà óõóäøàåòñÿ. Ïðè ýòîì êèñëîðîä áûñòðî äîñòèãàåò àìïóëû ïðÿìîé êèøêè è íå ìîæåò ëèêâèäèðîâàòü àðòåðèàëüíóþ ãèïîêñåìèþ. Íåñîìíåííî, ïåðñïåêòèâíûì ìåòîäîì ÿâëÿåòñÿ ýêñòðàêîðïîðàëüíàÿ ìåìáðàííàÿ îêñèãåíàöèÿ êðîâè. Ýòîò ìåòîä ïðèìåíÿåòñÿ ïðè âðåìåííîé íåñïîñîáíîñòè ëåãêèõ îáåñïå÷èòü àäåêâàòíûé ãàçîîáìåí, íàïðèìåð ïðè òîòàëüíîé ïíåâìîíèè. Ãëàâíàÿ îïàñíîñòü ïðè ýêñòðàêîðïîðàëüíîé ìåìáðàííîé îêñèãåíàöèè — êîàãóëîïàòè÷åñêîå êðîâîòå÷åíèå, ïîñêîëüêó ìåòîä òðåáóåò çíà÷èòåëüíîé ãåïàðèíèçàöèè êðîâè. Êðîìå òîãî, äëÿ øèðîêîãî âíåäðåíèÿ ýòîãî ìåòîäà íåîáõîäèìî ñîîòâåòñòâóþùåå òåõíè÷åñêîå îñíàùåíèå è ïîäãîòîâëåííûé ìåäïåðñîíàë. Èç ïðèìåíÿåìûõ â íàñòîÿùåå âðåìÿ ìåòîäîâ àíòèãèïîêñè÷åñêîé òåðàïèè íàèáîëåå ýôôåêòèâíûì ÿâëÿåòñÿ îêñèãåíîáàðîòåðàïèÿ (ÎÁÒ) — ëå÷åíèå ñæàòûì êèñëîðîäîì ñ ïàðöèàëüíûì äàâëåíèåì áîëåå 0,1 ÌÏà (1 êãñ/ñì2) â ñïåöèàëüíûõ áàðîêàìåðàõ. Ïðèíöèï äåéñòâèÿ ÎÁÒ îñíîâàí íà çíà÷èòåëüíîì âîçðàñòàíèè êèñëîðîäíîé åìêîñòè êðîâè çà ñ÷åò ïîëíîãî íàñûùåíèÿ ãåìîãëîáèíà êèñëîðîäîì è óâåëè÷åíèÿ åãî êîëè÷åñòâà, ðàñòâîðåííîãî â ïëàçìå. Ïî ñðàâíåíèþ ñ îêñèãåíîòåðàïèåé îêñèãåíîáàðîòåðàïèÿ èìååò ñëåäóþùèå ïðåèìóùåñòâà: t êîìïåíñèðóåò ëþáóþ ôîðìó ãèïîêñèè, è ïðåæäå âñåãî ãåìè÷åñêóþ; t ñóùåñòâåííî óäëèíÿåò ðàññòîÿíèå ýôôåêòèâíîé äèôôóçèè êèñëîðîäà â òêàíÿõ; 129 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ îáåñïå÷èâàåò ìåòàáîëè÷åñêèå ïîòðåáíîñòè òêàíåé ïðè ñíèæåíèè îáúåìíîé ñêîðîñòè êðîâîòîêà; t ñîçäàåò ðåçåðâ êèñëîðîäà â îðãàíèçìå. Ëå÷åáíûé ýôôåêò îêñèãåíîáàðîòåðàïèè ïðè èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèÿõ ïðîÿâëÿåòñÿ ëèêâèäàöèåé ãèïîêñèè îðãàíîâ è òêàíåé, àêòèâàöèåé ìåòàáîëè÷åñêèõ è äåçèíòîêñèêàöèîííûõ ïðîöåññîâ, óëó÷øåíèåì ìèêðîöèðêóëÿöèè, êîððåêöèåé èììóííîãî ñòàòóñà, ïîäàâëåíèåì æèçíåäåÿòåëüíîñòè ïàòîãåííûõ ìèêðîîðãàíèçìîâ è ïîòåíöèðîâàíèåì äåéñòâèÿ àíòèáàêòåðèàëüíûõ ïðåïàðàòîâ.  ñâÿçè ñ ýòèì îáùèìè ïîêàçàíèÿìè ê ïðèìåíåíèþ ÎÁÒ ÿâëÿþòñÿ âñå âèäû ãèïîêñèè, íàðóøåíèÿ ìèêðîöèðêóëÿöèè, ìåòàáîëèçìà è èììóííîãî ñòàòóñà. Î÷åâèäíî, ÷òî â êëèíèêå èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé ýòè ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ÷àùå íàáëþäàþòñÿ ïðè êðèòè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ (ÈÒØ, ÈÒÝ, ÎÄÍ, îñòðàÿ ïå÷åíî÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü è äð.) èëè ïðè íàëè÷èè ôàêòîðîâ ðèñêà èõ ðàçâèòèÿ. Îáùèìè ïðîòèâîïîêàçàíèÿìè ê îêñèãåíîáàðîòåðàïèè ïðèíÿòî ñ÷èòàòü: t íàðóøåíèÿ ïðîõîäèìîñòè ñëóõîâûõ òðóá è êàíàëîâ, âîñïàëèòåëüíûå ïðîöåññû â íîñîãëîòêå, ñðåäíåì óõå è ïðèäàòî÷íûõ ïàçóõàõ íîñà; t íàëè÷èå çàìêíóòûõ ãàçîñîäåðæàùèõ ïîëîñòåé â ëåãêèõ, ïå÷åíè è äðóãèõ îðãàíàõ (êàâåðíû, àáñöåññû, êèñòû); t ýïèëåïñèÿ èëè èíûå ñóäîðîæíûå ïðèïàäêè â àíàìíåçå; t òÿæåëûå ôîðìû àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè; t ïîâûøåííàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê êèñëîðîäó; t áîÿçíü çàìêíóòîãî ïðîñòðàíñòâà. Âàæíûì ôàêòîðîì, îïðåäåëÿþùèì ýôôåêòèâíîñòü ÎÁÒ, ÿâëÿåòñÿ ðàííåå ïðèìåíåíèå ýòîãî ìåòîäà ëå÷åíèÿ. Ïðè ïîçäíåì èñïîëüçîâàíèè ÎÁÒ â ñîñòàâå èíòåíñèâíîé òåðàïèè òðóäíî ðàññ÷èòûâàòü íà óñïåõ, à èíîãäà ìîæíî ïîëó÷èòü óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî, ÷òî îáúÿñíÿåòñÿ ãðóáûìè íàðóøåíèÿìè êëåòî÷íûõ ìåìáðàí â óñëîâèÿõ äëèòåëüíîé ãèïîêñèè. Ïåðåä íà÷àëîì îêñèãåíîáàðîòåðàïèè òÿæåëîáîëüíîìó ñëåäóåò îáåñïå÷èòü áåçîïàñíîñòü è ýôôåêòèâíîñòü ñàìîãî ñåàíñà. Äëÿ ýòîãî íåîáõîäèìî ñòàáèëèçèðîâàòü ãåìîäèíàìèêó, ëèêâèäèðîâàòü èëè óìåíüøèòü ãèïîâîëåìèþ, êóïèðîâàòü ïñèõîìîòîðíîå âîçáóæäåíèå è ñíÿòü áîëåâîé ñèíäðîì. Êðîìå òîãî, ñëåäóåò ïðîâåðèòü è óêðåïèòü âñå äðåíàæè è êàòåòåðû, ïðîâåñòè òóàëåò áðîíõèàëüíîãî äåðåâà, êàòåòåðèçèðîâàòü ìî÷åâîé ïóçûðü. Äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ áàðîòðàâìû ëåãêîãî íåîáõîäèìî çàêëþ÷åíèå ðåíòãåíîëîãà î ñîñòîÿíèè îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè. Äðåíàæè èç ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè ñîåäèíÿþòñÿ ñ ñèñòåìîé «âîäÿíîãî çàìêà», ñîñòîÿùåãî èç àïïàðàòà Áîáðîâà, ôèêñèðîâàííîãî ê ëîæó áîëüíîãî. Ñ öåëüþ ïðåäîòâðàùåíèÿ áàðîòðàâìû óõà òÿæåëîáîëüíîìó çàêàïûâàþò â íîñîâûå õîäû ïî 3–4 êàïëè ñîñóäîñóæèâàþùåãî ïðåïàðàòà (íàôòèçèí, ãàëàçîëèí). Ïðè ïîëíîé áëîêàäå åâñòàõèåâûõ òðóá â ñëó÷àå íåîáõîäèìîñòè ïðîâåäåíèÿ áàðîñåàíñà ïî æèçíåííûì ïîêàçàíèÿì ïðèìåíÿåòñÿ ïàðàöåíòåç áàðàáàííûõ ïåðåïîíîê. t 130 ÀÍÒÈÃÈÏÎÊÑÈ×ÅÑÊÀß ÒÅÐÀÏÈß Âî âðåìÿ ñåàíñà ñëåäóåò ñòðîãî ñîáëþäàòü âñå ìåðû ïðîòèâîïîæàðíîé áåçîïàñíîñòè, èñêëþ÷àþùèå âîçìîæíîñòü âîñïëàìåíåíèÿ êèñëîðîäà. Äëÿ ýòîãî íå äîïóñêàåòñÿ ïîìåùåíèå ïàöèåíòà â áàðîêàìåðó â ñèíòåòè÷åñêîé èëè çàãðÿçíåííîé îäåæäå, íàëè÷èÿ íà åãî òåëå ìàçåâûõ ïîâÿçîê, à òàêæå ïîñòîðîííèõ ïðåäìåòîâ, ñïîñîáíûõ âûçâàòü âîçãîðàíèå è ðàçðóøåíèå áàðîêàìåðû. Ñåàíñû ÎÁÒ ïðîâîäÿòñÿ ìåäïåðñîíàëîì, âëàäåþùèì ýòèì ìåòîäîì è äîïóùåííûì ê ðàáîòå ñ ëå÷åáíûìè ãèïåðáàðè÷åñêèìè ñèñòåìàìè. Âî âðåìÿ ïðîâåäåíèÿ ñåàíñà âðà÷ó íåîáõîäèìî âåñòè íåïðåðûâíîå íàáëþäåíèå çà òÿæåëîáîëüíûì: îöåíèâàòü åãî ïîâåäåíèå, öâåò êîæíûõ ïîêðîâîâ, ÷àñòîòó ïóëüñà è äûõàíèÿ. Ïîâûøàòü è ñíèæàòü äàâëåíèå â áàðîêàìåðå â ýòîì ñëó÷àå ïðèõîäèòñÿ ñòóïåí÷àòûì ñïîñîáîì ñî ñêîðîñòüþ 0,01 ÌÏà/ìèí ñ îñòàíîâêîé íà êàæäîé ñòóïåíè ïî 3–5 ìèí. Óðîâåíü èçîïðåññèè è åå äëèòåëüíîñòü ïîäáèðàþòñÿ èíäèâèäóàëüíî è çàâèñÿò îò âèäà ïàòîëîãèè, ñòåïåíè âûðàæåííîñòè ðàçëè÷íûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññîâ, à òàêæå ðåàêöèè áîëüíîãî íà ãèïåðîêñèþ. Ïðè ýòîì ÷àñòîòà ñåàíñîâ ÎÁÒ íàõîäèòñÿ, êàê ïðàâèëî, â ïðÿìîé çàâèñèìîñòè, à ýêñïîçèöèÿ è âåëè÷èíà çàäàííîãî äàâëåíèÿ êèñëîðîäà â îáðàòíîé çàâèñèìîñòè îò òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ. Ïîýòîìó áîëüíîìó â êðàéíå òÿæåëîì ñîñòîÿíèè â ïåðâûå ñóòêè öåëåñîîáðàçíî ïðîâîäèòü ñåàíñû îêñèãåíîáàðîòåðàïèè ñ èíòåðâàëîì 4–6 ÷ ïðè äàâëåíèè 0,15–0,17 ÌÏà.  äàëüíåéøåì ÷àñòîòà ñåàíñîâ, âðåìÿ ýêñïîçèöèè è âåëè÷èíà äàâëåíèÿ èçìåíÿþòñÿ â çàâèñèìîñòè îò äèíàìèêè ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà è ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî. Îáùèå ïîêàçàíèÿ ê ÎÁÒ è ïðèíöèïû åå ïðîâåäåíèÿ ìîãóò áûòü èñïîëüçîâàíû â êîìïëåêñíîé èíòåíñèâíîé òåðàïèè ëþáûõ èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé. Îäíàêî â íàñòîÿùåå âðåìÿ ðàçðàáîòàíû ÷àñòíûå ïîêàçàíèÿ, ïðîòèâîïîêàçàíèÿ è ñõåìû ëå÷åíèÿ ïðè êîíêðåòíûõ áàêòåðèàëüíûõ è âèðóñíûõ èíôåêöèÿõ. Âèðóñíûé ãåïàòèò. Îêñèãåíîáàðîòåðàïèÿ ïîêàçàíà ïðè îñòðîé ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè (ïðåêîìà), òÿæåëîì òå÷åíèè çàáîëåâàíèÿ, ñðåäíåòÿæåëîì ñ ôàêòîðàìè ðèñêà ðàçâèòèÿ êðèòè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé è íåáëàãîïðèÿòíîãî èñõîäà áîëåçíè. Ðåêîìåíäóåòñÿ òàêæå ïðîâåäåíèå ïîâòîðíûõ êóðñîâ ÎÁÒ ïðè çàòÿæíîì òå÷åíèè âèðóñíîãî ãåïàòèòà. Ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî ïðè íàðàñòàíèè ïðèçíàêîâ îñòðîé ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè è ðàçâèòèè ñîáñòâåííî ïå÷åíî÷íîé êîìû îêñèãåíîáàðîòåðàïèÿ äàæå â êîìïëåêñå ñ äðóãèìè ìåðîïðèÿòèÿìè èíòåíñèâíîé òåðàïèè ìîæåò îêàçàòüñÿ íåýôôåêòèâíîé. Ïîýòîìó åå öåëåñîîáðàçíî íà÷èíàòü ïðè òÿæåëîì òå÷åíèè áîëåçíè ñ ïåðâûõ ñóòîê ëå÷åíèÿ áîëüíîãî â ñòàöèîíàðå. Ïðè ñðåäíåòÿæåëîì òå÷åíèè âèðóñíîãî ãåïàòèòà ïîêàçàíèÿìè ê ÎÁÒ ÿâëÿþòñÿ òàêèå ôàêòîðû ðèñêà, êàê äåôèöèò ìàññû òåëà, ãèïîâèòàìèíîç, ýêîëîãî-ïðîôåññèîíàëüíûé ñòðåññ, èììóíîäåôèöèò, íàëè÷èå ó áîëüíîãî äðóãèõ èíôåêöèîííûõ èëè õðîíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé. Ó æåíùèí ïðîãíîñòè÷åñêè íåáëàãîïðèÿòíûì ôàêòîðîì ÿâëÿåòñÿ áåðåìåííîñòü. Îòñóòñòâèå ýôôåêòà îò ïðîâîäèìîé ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèè â òå÷åíèå 7 ñóò ïðè ñðåäíåòÿæåëîì òå÷åíèè âèðóñíîãî ãåïàòèòà  òàêæå ÿâëÿåòñÿ ïîêàçàíèåì ê ÎÁÒ. 131 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ Áîëüíîãî íå ñëåäóåò ïîìåùàòü â áàðîêàìåðó â ñîñòîÿíèè ïñèõîìîòîðíîãî âîçáóæäåíèÿ, òàê êàê ýòî ìîæåò ïðèâåñòè ê åå ðàçãåðìåòèçàöèè. Ðåêîìåíäóþòñÿ ñëåäóþùèå ðåæèìû îêñèãåíîáàðîòåðàïèè: ðÎ2 = 0,20 ÌÏà, ýêñïîçèöèÿ 45 ìèí ïî 2–3 ñåàíñà â ñóòêè ïðè îñòðîé ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè è ýêñïîçèöèÿ 60 ìèí ïî 1 ñåàíñó â ñóòêè ïðè òÿæåëîì è ñðåäíåòÿæåëîì òå÷åíèè áîëåçíè. ×àñòîòà ñåàíñîâ ïðè ïå÷åíî÷íîé êîìå ìîæåò áûòü óâåëè÷åíà, åñëè ïîñëå î÷åðåäíîãî ñåàíñà ÎÁÒ áûñòðî íàñòóïàåò óõóäøåíèå ïñèõîíåâðîëîãè÷åñêîãî ñòàòóñà.  ïðîìåæóòêàõ ìåæäó ñåàíñàìè ÎÁÒ ðåêîìåíäóåòñÿ ïðîâåäåíèå îêñèãåíîòåðàïèè. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü ëå÷åíèÿ îïðåäåëÿåòñÿ íàñòóïëåíèåì ñòîéêîé ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêè çàáîëåâàíèÿ (ïî êëèíè÷åñêèì è áèîõèìè÷åñêèì ïîêàçàòåëÿì) è íå ïðåâûøàåò, êàê ïðàâèëî, 10 ñóò. Ïðè çàòÿæíîì òå÷åíèè âèðóñíîãî ãåïàòèòà ïðîâîäÿò ïîâòîðíûå êóðñû ÎÁÒ èç 10 ñåàíñîâ â ðåæèìå ðÎ2 = 0,20 ÌÏà ñ ýêñïîçèöèåé 45 ìèí. Êðèòåðèÿìè ýôôåêòèâíîñòè îêñèãåíîáàðîòåðàïèè ïðè âèðóñíîì ãåïàòèòå ÿâëÿþòñÿ: ü èñ÷åçíîâåíèå ïðèçíàêîâ ýíöåôàëîïàòèè è ãåìîððàãè÷åñêîãî ñèíäðîìà; ü óìåíüøåíèå îáùåé èíòîêñèêàöèè è æåëòóõè; ü íîðìàëèçàöèÿ ðàçìåðîâ ïå÷åíè è áèîõèìè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé êðîâè. Áðþøíîé òèô. Ïîêàçàíèÿìè ê ÎÁÒ ñëåäóåò ñ÷èòàòü òÿæåëîå òå÷åíèå áîëåçíè ñ âûðàæåííîé èíòîêñèêàöèåé, à òàêæå ðàçâèòèå òàêèõ îñëîæíåíèé, êàê èíôåêöèîííî-òîêñè÷åñêàÿ ýíöåôàëîïàòèÿ (òèôîçíûé ñòàòóñ), íàðóøåíèå ñîñóäèñòîãî òîíóñà âïëîòü äî èíôåêöèîííî-òîêñè÷åñêîãî øîêà, ïîðàæåíèå ñåðäå÷íîé ìûøöû (ìèîêàðäèîäèñòðîôèÿ, ìèîêàðäèò), ïíåâìîíèÿ. Êðîìå òîãî, ÎÁÒ ïîêàçàíà áîëüíûì, ñîñòîÿíèå êîòîðûõ ðàñöåíèâàåòñÿ êàê ñðåäíåòÿæåëîå, íî èìåþùèì ôàêòîðû ðèñêà — ïîçäíÿÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ (ïîçäíåå 7-ãî äíÿ áîëåçíè), ñíèæåíèå ðåçèñòåíòíîñòè îðãàíèçìà, íàðàñòàíèå ëåéêîöèòîçà â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè áîëåå 9•109/ë, ñî÷åòàíèå ñ äðóãèìè èíôåêöèîííûìè è íåèíôåêöèîííûìè çàáîëåâàíèÿìè, ðåöèäèâèðóþùåå òå÷åíèå áðþøíîãî òèôà. Îêñèãåíîáàðîòåðàïèÿ ïîêàçàíà è â äðóãèõ ñëó÷àÿõ ïðè îòñóòñòâèè â òå÷åíèå 4 äíåé ýôôåêòà îò ïðîâîäèìîé ýòèîïàòîãåíåòè÷åñêîé òåðàïèè. Ïðîòèâîïîêàçàíèÿìè ê ÎÁÒ ñëåäóåò ñ÷èòàòü íà÷àëüíûå ïðèçíàêè êèøå÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ (ïîëîæèòåëüíàÿ ðåàêöèÿ Ãðåãåðñåíà), ïðåäïåðôîðàòèâíîå ñîñòîÿíèå (áîëè â æèâîòå, âçäóòèå æèâîòà), êèøå÷íîå êðîâîòå÷åíèå è ïåðôîðàöèþ êèøå÷íèêà. Îêñèãåíîáàðîòåðàïèþ ïðè òÿæåëîì òå÷åíèè áðþøíîãî òèôà ñëåäóåò íà÷èíàòü â ïåðâûé æå äåíü ïîñòóïëåíèÿ áîëüíîãî â ñòàöèîíàð. Ýôôåêòèâíîñòü ñåàíñîâ ÎÁÒ ïîâûøàåòñÿ, åñëè îíè ïðîâîäÿòñÿ ïîñëå èíôóçèîííî-äåçèíòîêñèêàöèîííîé òåðàïèè. Ïðè ðàçâèòèè ÈÒØ áîëüíîãî ñëåäóåò ïîìåùàòü â áàðîêàìåðó òîëüêî ïîñëå âûâåäåíèÿ èç øîêà. 132 ÀÍÒÈÃÈÏÎÊÑÈ×ÅÑÊÀß ÒÅÐÀÏÈß Ðåêîìåíäóþò ñëåäóþùèå ðåæèìû ÎÁÒ: ïðè òÿæåëîì òå÷åíèè çàáîëåâàíèÿ ñåàíñû ïðîâîäÿòñÿ ïðè ðÎ2 = 0,20 ÌÏà, ýêñïîçèöèè 60 ìèí 1–2 ðàçà â ñóòêè, à ïðè êðèòè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ (ÈÒÝ, ÈÒØ) 2–3 ðàçà â ñóòêè ñ ïðîâåäåíèåì îêñèãåíîòåðàïèè â èíòåðâàëàõ ìåæäó ñåàíñàìè ÎÁÒ. Ëå÷åíèå ïðîäîëæàåòñÿ â òå÷åíèå 7–10 ñóò. Ïðè ñðåäíåòÿæåëîì òå÷åíèè áðþøíîãî òèôà ìîæíî îãðàíè÷èòüñÿ 1 ñåàíñîì â ñóòêè ïðè òîì æå ðÎ2 è ýêñïîçèöèè. Êóðñ ñîñòàâëÿåò 5–7 ñåàíñîâ. Íåçàâèñèìî îò ñòåïåíè òÿæåñòè çàáîëåâàíèÿ ïðè ðàçâèòèè ïíåâìîíèè ðÎ2 âî âðåìÿ ñåàíñà íå äîëæíî ïðåâûøàòü 0,15 ÌÏà, à ýêñïîçèöèÿ 40 ìèí. Êðèòåðèÿìè ýôôåêòèâíîñòè ÎÁÒ ïðè áðþøíîì òèôå ñ÷èòàþòñÿ: ü óëó÷øåíèå îáùåãî ñàìî÷óâñòâèÿ è èñ÷åçíîâåíèå ïðèçíàêîâ ýíöåôàëîïàòèè; ü ñîêðàùåíèå ñðîêîâ ïðîÿâëåíèÿ ñèíäðîìîâ îáùåé èíôåêöèîííîé èíòîêñèêàöèè, òåðìèíàëüíîãî èëåèòà è ãåïàòîëèåíàëüíîãî; ü èñ÷åçíîâåíèå ðàññòðîéñòâà â ñèñòåìå ìèêðîöèðêóëÿöèè è ÝÊÃ-ïðèçíàêîâ ïîðàæåíèÿ ñåðäöà; ü èñ÷åçíîâåíèå ãèïîêñåìèè è íîðìàëèçàöèÿ ïîêàçàòåëåé ÊÎÑ; ü êîððåêöèÿ èììóíîëîãè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ. Ìåíèíãîêîêêîâàÿ èíôåêöèÿ. Îêñèãåíîáàðîòåðàïèÿ ïîêàçàíà ïðè ãåíåðàëèçîâàííûõ ôîðìàõ (ìåíèíãèò, ìåíèíãîýíöåôàëèò, ìåíèíãîêîêêåìèÿ èëè èõ ñî÷åòàíèÿ) ñ òÿæåëûì è êðàéíå òÿæåëûì òå÷åíèåì. Ïðè ñðåäíåòÿæåëîì òå÷åíèè çàáîëåâàíèÿ ÎÁÒ íàçíà÷àþò ïðè îòñóòñòâèè â òå÷åíèå 12 ÷ ýôôåêòà îò ïðîâîäèìîé ýòèîïàòîãåíåòè÷åñêîé òåðàïèè. Îòíîñèòåëüíûì ïðîòèâîïîêàçàíèåì ê ÎÁÒ ÿâëÿåòñÿ âûðàæåííîå ïñèõîìîòîðíîå âîçáóæäåíèå. Ïîìåùàòü áîëüíîãî â áàðîêàìåðó ñëåäóåò òîëüêî ïîñëå êóïèðîâàíèÿ âîçáóæäåíèÿ ìåäèêàìåíòîçíûìè ñðåäñòâàìè. Ïðè ÈÒØ íåîáõîäèìî âíà÷àëå äîáèòüñÿ ñòàáèëèçàöèè ãåìîäèíàìè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé, à çàòåì ïðèñòóïàòü ê ïðîâåäåíèþ ñåàíñà ÎÁÒ. Ó÷èòûâàÿ íåîáõîäèìîñòü áûñòðîé êîððåêöèè ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî ïðè ñèíäðîìå âêëèíåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà, ïðîâåäåíèå ÎÁÒ â îäíîìåñòíûõ áàðîêàìåðàõ íå ðåêîìåíäóåòñÿ. Ïðîâîäèòü îêñèãåíîáàðîòåðàïèþ ïðè ìåíèíãîêîêêîâîé èíôåêöèè ëó÷øå ñ ïåðâîãî äíÿ ëå÷åíèÿ â ñòàöèîíàðå. Èñïîëüçóþò ñëåäóþùèå ðåæèìû: ðÎ2 = 0,20 ÌÏà, ýêñïîçèöèÿ 60 ìèí; ïðè òÿæåëîì è êðàéíå òÿæåëîì òå÷åíèè áîëåçíè — 2–3 ñåàíñà â ñóòêè, ïðè ñðåäíåòÿæåëîì — äîñòàòî÷íî 1 ñåàíñà â ñóòêè. Êóðñ ëå÷åíèÿ, êàê ïðàâèëî, íå ïðåâûøàåò 5 äíåé. Êðèòåðèÿìè ýôôåêòèâíîñòè ÎÁÒ ÿâëÿþòñÿ: ü èñ÷åçíîâåíèå ïðèçíàêîâ öåðåáðàëüíîé ãèïåðòåíçèè è ýíöåôàëîïàòèè; ü ñòàáèëèçàöèÿ ãåìîäèíàìè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé è óëó÷øåíèå ìèêðîöèðêóëÿöèè; ü óìåíüøåíèå âûðàæåííîñòè èëè ïîëíîå èñ÷åçíîâåíèå ìåíèíãåàëüíîãî ñèíäðîìà; ü ñàíàöèÿ ëèêâîðà. Äèôòåðèÿ. Ïîêàçàíèÿìè ê ÎÁÒ ÿâëÿþòñÿ âñå ñëó÷àè òîêñè÷åñêîé, ñóáòîêñè÷åñêîé è ðàñïðîñòðàíåííîé ôîðì çàáîëåâàíèÿ, à òàêæå ëîêàëèçîâàí- 133 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ íàÿ ôîðìà ïðè íàëè÷èè êëèíèêî-ýëåêòðîêàðäèîãðàôè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ ïîðàæåíèÿ ìèîêàðäà. Ïðîòèâîïîêàçàíî ïðîâåäåíèå ÎÁÒ ïðè äèôòåðèè ãîðòàíè ñ íàðóøåíèåì ïðîõîäèìîñòè äûõàòåëüíûõ ïóòåé (èñòèííûé êðóï). Îêñèãåíîáàðîòåðàïèÿ ïðîâîäèòñÿ íà ôîíå ñïåöèôè÷åñêîé ñåðîòåðàïèè, àíòèáèîòèêîòåðàïèè è äåçèíòîêñèêàöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé. Ðåêîìåíäóåìûå ðåæèìû: ðÎ2 = 0,15–0,17 ÌÏà, ýêñïîçèöèÿ 45 ìèí. ×àñòîòà ñåàíñîâ ïðè òîêñè÷åñêîé äèôòåðèè III ñòåïåíè ñ ïðèçíàêàìè íàðóøåíèÿ ÀÂ-ïðîâîäèìîñòè — 2–3 â ñóòêè ñ îáÿçàòåëüíîé îêñèãåíîòåðàïèåé â èíòåðâàëàõ ìåæäó ñåàíñàìè ÎÁÒ. Ïðè äðóãèõ ôîðìàõ äèôòåðèè — 1–2 ñåàíñà â ñóòêè â çàâèñèìîñòè îò âûðàæåííîñòè òåðàïåâòè÷åñêîãî ýôôåêòà. Ëå÷åíèå íà÷èíàþò â 1-å ñóòêè ïðåáûâàíèÿ áîëüíîãî â ñòàöèîíàðå è ïðîâîäÿò â òå÷åíèå 7–10 äíåé. Êðèòåðèÿìè ýôôåêòèâíîñòè ÿâëÿþòñÿ: ü óìåíüøåíèå èíòîêñèêàöèè; ü èñ÷åçíîâåíèå îòåêà ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ðîòîãëîòêè è ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè øåè; ü óìåíüøåíèå èëè ïîëíîå èñ÷åçíîâåíèå äèôòåðèéíûõ ïëåíîê; ü ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà êëèíèêî-ýëåêòðîêàðäèîãðàôè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ ïîðàæåíèÿ ìèîêàðäà. Äèçåíòåðèÿ. ÎÁÒ ïîêàçàíà ïðè òÿæåëûõ ôîðìàõ, îñëîæíåííûõ ÈÒØ, ÈÒÝ, à òàêæå ïðè çàòÿæíîì è õðîíè÷åñêîì òå÷åíèè äèçåíòåðèè. Ó÷èòûâàÿ ÷àñòûå ïîçûâû íà äåôåêàöèþ â îñòðîì ïåðèîäå çàáîëåâàíèÿ, áîëüíîãî ïîìåùàþò â áàðîêàìåðó ñ ïîäêëàäíûì ñóäíîì. Ñåàíñû ïðîâîäÿò â ðåæèìå: ðÎ2 = 0,20 ÌÏà, ýêñïîçèöèÿ 60 ìèí, 1–2 ðàçà â ñóòêè. Ïðè çàòÿæíîì è õðîíè÷åñêîì òå÷åíèè äèçåíòåðèè êóðñ ëå÷åíèÿ ñîñòàâëÿåò íå ìåíåå 10 ñåàíñîâ, ïî 1 ñåàíñó â äåíü. Êðèòåðèÿìè ýôôåêòèâíîñòè ÿâëÿþòñÿ: ü èñ÷åçíîâåíèå èíòîêñèêàöèè; ü ñòàáèëèçàöèÿ ãåìîäèíàìèêè; ü ðåïàðàöèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè òîëñòîé êèøêè, íàáëþäàåìàÿ ïðè ôèáðîêîëîíî- è ðåêòîðîìàíîñêîïèè. Ëåïòîñïèðîç. ÎÁÒ ïðîâîäèòñÿ ïðè òÿæåëûõ ôîðìàõ çàáîëåâàíèÿ. Ïîêàçàíèÿìè ÿâëÿþòñÿ âûðàæåííàÿ æåëòóõà, òðîìáîãåìîððàãè÷åñêèé ñèíäðîì, îñòðàÿ ïå÷åíî÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, ÎÏÍ, ïîðàæåíèå íåðâíîé ñèñòåìû (ÈÒÝ, ìåíèíãèò, ìåíèíãîýíöåôàëèò). Àáñîëþòíûõ ïðîòèâîïîêàçàíèé ê ÎÁÒ íåò. Ðåæèìû îïðåäåëÿþòñÿ âèäîì è ñòåïåíüþ âûðàæåííîñòè êðèòè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ èëè îñëîæíåíèÿ. Ñåàíñû ïðîâîäÿò 1–2 ðàçà â ñóòêè ïðè ðÎ2 = 0,20 ÌÏà ñ ýêñïîçèöèåé 45–60 ìèí. Ïîëîæèòåëüíîãî ýôôåêòà óäàåòñÿ äîáèòüñÿ â òå÷åíèå 5–7 äíåé. Êðèòåðèè ýôôåêòèâíîñòè: ü èñ÷åçíîâåíèå ñèíäðîìîâ êðèòè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé; ü ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà áèîõèìè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé êðîâè; ü êîððåêöèÿ ìèêðîöèðêóëÿòîðíûõ ðàññòðîéñòâ. 134 ÀÍÒÈÃÈÏÎÊÑÈ×ÅÑÊÀß ÒÅÐÀÏÈß Ïðè êîðè, êðàñíóõå, ýïèäåìè÷åñêîì ïàðîòèòå è âåòðÿíîé îñïå ÎÁÒ ïîêàçàíà òîëüêî â ñëó÷àÿõ òÿæåëîãî òå÷åíèÿ áîëåçíè ñ ïîðàæåíèåì íåðâíîé ñèñòåìû (ýíöåôàëèòû, ìåíèíãîýíöåôàëèòû).  ýòîì ñëó÷àå èñïîëüçóþò ðåæèìû, ïðèìåíÿåìûå ïðè ìåíèíãîêîêêîâîé èíôåêöèè. Êðèòåðèè ýôôåêòèâíîñòè èäåíòè÷íû. Ïîëîæèòåëüíûé ýôôåêò óäàåòñÿ ïîëó÷èòü çà 7–10 ñóò ëå÷åíèÿ. Áîòóëèçì. ÎÁÒ ïîêàçàíà áîëüíûì ñ ëþáîé ñòåïåíüþ òÿæåñòè çàáîëåâàíèÿ è ïðîâîäèòñÿ îäíîâðåìåííî ñ ââåäåíèåì ïðîòèâîáîòóëèíè÷åñêèõ ñûâîðîòîê. Ïðîòèâîïîêàçàíèÿìè ê ÎÁÒ ÿâëÿþòñÿ ãðóáûå ôîðìû íàðóøåíèÿ äûõàíèÿ, òðåáóþùèå ïåðåâîäà áîëüíîãî íà ÈÂË. Ðåêîìåíäóåìûå ðåæèìû: ðÎ2 = 0,17–0,20 ÌÏà, ýêñïîçèöèÿ 40 ìèí, ñ ÷àñòîòîé îò 1 ñåàíñà â ñóòêè ïðè ëåãêèõ ôîðìàõ äî 4–6 — ïðè òÿæåëûõ. Ëå÷åíèå áîëåå ýôôåêòèâíî â ñëó÷àå åãî ïðèìåíåíèÿ â ïåðâûå ñóòêè çàáîëåâàíèÿ. Äëèòåëüíîñòü êóðñà íå ïðåâûøàåò 3 ñóò. Êðèòåðèÿìè ýôôåêòèâíîñòè ÿâëÿþòñÿ: ü óëó÷øåíèå îáùåãî ñàìî÷óâñòâèÿ; ü ñíèæåíèå âûðàæåííîñòè íåâðîëîãè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé áîëåçíè; ü ñòîéêîå ïðåêðàùåíèå äàëüíåéøåãî ïðîãðåññèðîâàíèÿ áîëåçíè ïîñëå íà÷àëà îêñèãåíîáàðîòåðàïèè. ÝÔÔÅÐÅÍÒÍÀß ÒÅÐÀÏÈß ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ Ýôôåðåíòíàÿ òåðàïèÿ (îò ëàò. efferens — âûâîäèòü) íàïðàâëåíà íà âûâåäåíèå èç îðãàíèçìà òîêñè÷íûõ è áàëëàñòíûõ âåùåñòâ, ìåòàáîëèòîâ è îñóùåñòâëÿåòñÿ ãëàâíûì îáðàçîì ñ ïîìîùüþ ìåäèêî-òåõíè÷åñêèõ ñèñòåì. Ýíäîãåííàÿ èíòîêñèêàöèÿ, ñâîéñòâåííàÿ áîëüøèíñòâó èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé, ÿâëÿåòñÿ îñíîâíîé òî÷êîé ïðèëîæåíèÿ ýôôåðåíòíûõ ìåòîäîâ. Âëèÿíèå ýôôåðåíòíîé òåðàïèè íà ïàòîëîãè÷åñêèå ïðîöåññû íå èñ÷åðïûâàåòñÿ ïðÿìîé äåòîêñèêàöèåé. Ïðè íåêîòîðûõ ñîñòîÿíèÿõ öåëüþ ïðèìåíåíèÿ ýôôåðåíòíûõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ ÿâëÿåòñÿ íåîáõîäèìîñòü êîððåêöèè èììóíîëîãè÷åñêèõ íàðóøåíèé (ïóòåì âûâåäåíèÿ èçáûòêà öèðêóëèðóþùèõ èììóííûõ êîìïëåêñîâ, èììóíîêîìïåòåíòíûõ êëåòîê, àóòîàíòèòåë). Ïðàêòè÷åñêîå çíà÷åíèå èìååò òàêæå âîçìîæíîñòü íàïðàâëåííîé êîððåêöèè áåëêîâîãî è âîäíî-ýëåêòðîëèòíîãî ñîñòàâà êðîâè. Ýôôåðåíòíóþ òåðàïèþ ñëåäóåò ñ ïîëíûì îñíîâàíèåì îòíîñèòü ê ýòèîïàòîãåíåòè÷åñêèì ìåòîäàì ëå÷åíèÿ, ïîñêîëüêó âîçìîæíî ñâÿçûâàíèå è óäàëåíèå íå òîëüêî ìèêðîáíûõ òîêñèíîâ, íî è ñàìèõ áàêòåðèé è âèðóñîâ. Âìåñòå ñ òåì òàêàÿ òåðàïèÿ ýôôåêòèâíà òîëüêî â êîìïëåêñå ñ îáû÷íûì ýòèîòðîïíûì è ïîääåðæèâàþùèì ëå÷åíèåì ñîîòâåòñòâåííî íîçîëîãè÷åñêîé ôîðìå çàáîëåâàíèÿ. Ýôôåðåíòíàÿ òåðàïèÿ ðåàëèçóåòñÿ èíâàçèâíûìè (ýêñòðàêîðïîðàëüíàÿ ãåìîêîððåêöèÿ è ôîòîìîäèôèêàöèÿ êðîâè) è íåèíâàçèâíûìè (ýíòåðîñîðáöèÿ) ìåòîäàìè. Èíâàçèâíûå ìåòîäû ýôôåðåíòíîé òåðàïèè Ê ýêñòðàêîðïîðàëüíîé ãåìîêîððåêöèè (ÝÃ) îòíîñÿòñÿ òðàíñôóçèîëîãè÷åñêèå îïåðàöèè íàïðàâëåííîãî êîëè÷åñòâåííîãî è êà÷åñòâåííîãî èçìåíåíèÿ êëåòî÷íîãî, áåëêîâîãî, âîäíî-ýëåêòðîëèòíîãî, ôåðìåíòíîãî, ãàçîâîãî ñîñòàâà êðîâè âî âíåîðãàíèçìåííîì ïåðôóçèîííîì êîíòóðå êðîâîîáðàùåíèÿ. Ýòè èçìåíåíèÿ íà ñåãîäíÿøíèé äåíü ðåàëèçóþòñÿ ñ ïîìîùüþ ìåìáðàííîé, ñîðáöèîííîé, öåíòðèôóæíîé, ýëåêòðîìàãíèòíîé è ïðåöèïèòàöèîííîé òåõíîëîãèé îáðàáîòêè êðîâè. Ïðåäòå÷åé ñîâðåìåííîé Ýà ÿâëÿåòñÿ îïåðàöèÿ çàìåííîãî ïåðåëèâàíèÿ êðîâè, çàêëþ÷àþùàÿñÿ â ýêñôóçèè 300–500 ìë 136 ÝÔÔÅÐÅÍÒÍÀß ÒÅÐÀÏÈß ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ êðîâè ñ ïîñëåäóþùèì çàìåùåíèåì àäåêâàòíûì îáúåìîì äîíîðñêîé ñâåæåçàãîòîâëåííîé êðîâè. Öèêëû ãåìîýêñôóçèè è ãåìîòðàíñôóçèè ïîâòîðÿþòñÿ äî äîñòèæåíèÿ îáúåìà âûâåäåíèÿ 5–7 ë êðîâè. Ê äîñòîèíñòâàì îïåðàöèè çàìåííîãî ïåðåëèâàíèÿ êðîâè îòíîñÿò âîçìîæíîñòü ïðîâåäåíèÿ åå áåç ñïåöèàëüíîé àïïàðàòóðû â óñëîâèÿõ ëþáîãî ñòàöèîíàðà. Ñóùåñòâåííûìè íåäîñòàòêàìè ñ÷èòàþòñÿ ñëàáûé äåòîêñèêàöèîííûé ýôôåêò, òðóäíîñòè çàãîòîâêè áîëüøèõ êîëè÷åñòâ îäíîãðóïïíîé êðîâè è òðàíñôóçèîëîãè÷åñêèå îñëîæíåíèÿ, â ñâÿçè ñ ÷åì ýòîò ìåòîä Ýà â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðàêòè÷åñêè íå ïðèìåíÿåòñÿ. Ãåìîäèàëèç — ìåòîä äåòîêñèêàöèè, îñíîâàííûé íà ïðèíöèïå äèôôóçèîííîãî è ôèëüòðàöèîííîãî ïåðåíîñà ÷åðåç ïîëóïðîíèöàåìóþ ìåìáðàíó íèçêîìîëåêóëÿðíûõ òîêñè÷íûõ ñóáñòàíöèé, ýëåêòðîëèòîâ è âíóòðèñîñóäèñòîé æèäêîñòè èç öèðêóëèðóþùåé ýêñòðàêîðïîðàëüíî êðîâè â äèàëèçèðóþùèé ðàñòâîð.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ïîä àïïàðàòîì äëÿ ãåìîäèàëèçà (êàê è äëÿ äðóãèõ ýêñòðàêîðïîðàëüíûõ îïåðàöèé) ïîíèìàþò ìîíèòîð, ñèñòåìó ìàãèñòðàëåé è ìàññîîáìåííîå óñòðîéñòâî — äèàëèçàòîð, êîòîðûé è îïðåäåëÿåò êà÷åñòâåííûå õàðàêòåðèñòèêè ãåìîäèàëèçà. Ñîâðåìåííûìè ìîíèòîðàìè, ïîçâîëÿþùèìè êà÷åñòâåííî è áåçîïàñíî ïðîâîäèòü ãåìîäèàëèç, ÿâëÿþòñÿ àïïàðàòû ñåðèé 4008 è 5008 ôèðìû «Ôðåçåíèóñ» (Ãåðìàíèÿ), ÂÂraun dialog ôèðìû «Áè áðàóí» (Ãåðìàíèÿ), AK-95 AK-200 ôèðìû «Gambro» (Øâåöèÿ), TR8000 Nikisso (ßïîíèÿ). Îñíîâíûå ñèíäðîìàëüíûå ïîêàçàíèÿ ê ïðèìåíåíèþ ãåìîäèàëèçà: t îñòðàÿ ïî÷å÷íàÿ íåñîñòîÿòåëüíîñòü ëþáîãî ãåíåçà, èçîòîíè÷åñêàÿ ãèïåðãèäðàòàöèÿ ïðè çàáîëåâàíèÿõ ñåðäöà, ïå÷åíè, ïî÷åê, âñëåäñòâèå íåïðàâèëüíîãî ïëàçìîçàìåùåíèÿ ïðè íåýôôåêòèâíîñòè èíòðàêîðïîðàëüíîé äåãèäðàòàöèè; t ãèïåðêàëèåìèÿ âñëåäñòâèå íåäîñòàòî÷íîñòè ôóíêöèè ïî÷åê, íàäïî÷å÷íèêîâ, èçáûòî÷íîãî ïðèìåíåíèÿ àíòàãîíèñòîâ àëüäîñòåðîíà èëè êàëèéñîäåðæàùèõ ðàñòâîðîâ ïðè íåýôôåêòèâíîñòè òðàäèöèîííîé òåðàïèè; t àçîòåìèÿ ïðîäóêöèîííîãî è (èëè) ðåòåíöèîííîãî ãåíåçà íà ôîíå íåäîñòàòî÷íîñòè ôóíêöèè ïî÷åê. Àáñîëþòíûìè ïîêàçàíèÿìè äëÿ ýêñòðåííîãî ïðîâåäåíèÿ îñòðîãî ãåìîäèàëèçà ñ÷èòàþòñÿ: t ãèïåðêàëèåìèÿ — áîëåå 6,5 ììîëü/ë; t íà÷èíàþùèéñÿ îòåê ëåãêèõ, ãèïåðãèäðàòàöèÿ. Ñëåäóåò ïîä÷åðêíóòü, ÷òî áèêàðáîíàòíûé ãåìîäèàëèç ëó÷øå ïåðåíîñèòñÿ áîëüíûìè è ïðåäïî÷òèòåëüíåå àöåòàòíîãî ãåìîäèàëèçà, îñîáåííî ïðè íåîáõîäèìîñòè êîððåêöèè àöèäîçà ó áîëüíûõ ñ ÎÏÍ. Óëüòðàôèëüòðàöèÿ — ìåòîä äåòîêñèêàöèè, îñíîâàííûé íà ïðèíöèïå ôèëüòðàöèîííîãî ïåðåíîñà æèäêîñòè è íåêîòîðûõ íèçêîìîëåêóëÿðíûõ òîêñè÷íûõ ñóáñòàíöèé ÷åðåç ïîëóïðîíèöàåìóþ ìåìáðàíó èç öèðêóëèðóþùåé ýêñòðàêîðïîðàëüíî êðîâè çà ñ÷åò ãðàäèåíòà äàâëåíèÿ. Ïðè ýòîì â êà÷åñòâå ìàññîîáìåííûõ óñòðîéñòâ ïðèìåíÿþò äèàëèçàòîðû, ìåìáðàíà êîòîðûõ èìååò 137 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ îòíîñèòåëüíî íèçêèé êîýôôèöèåíò ôèëüòðàöèè (2,5–70 ìë/ìèí), à êîíòóð äèàëèçàòà íå çàïîëíÿåòñÿ äèàëèçèðóþùåé æèäêîñòüþ. Óëüòðàôèëüòðàò âûâîäèòñÿ ÷åðåç êîíòóð äèàëèçàòà â îáúåìå äî 5 ë çà 3–5 ÷. Äàííàÿ îïåðàöèÿ òàêæå íîñèò íàçâàíèå «èçîëèðîâàííàÿ óëüòðàôèëüòðàöèÿ» èëè «ñóõîé äèàëèç». Ïîêàçàíèåì äëÿ ïðèìåíåíèÿ èçîëèðîâàííîé óëüòðàôèëüòðàöèè ÿâëÿþòñÿ îòå÷íûé ñèíäðîì è ãèïåðãèäðàòàöèÿ âñëåäñòâèå çàáîëåâàíèé ñåðäöà, ïî÷åê, íåïðàâèëüíîãî ïëàçìîçàìåùåíèÿ ïðè íåýôôåêòèâíîé òðàäèöèîííîé òåðàïèè äèóðåòèêàìè. Ãåìîäèàôèëüòðàöèÿ ñî÷åòàåò â ñåáå ïðèíöèïû äèôôóçèîííîãî, ôèëüòðàöèîííîãî è êîíâåêöèîííîãî ïåðåíîñà âîäû, ýëåêòðîëèòîâ, íèçêî- è ñðåäíåìîëåêóëÿðíûõ òîêñèíîâ èç êðîâè ÷åðåç ìîäèôèöèðîâàííóþ ïîëóïðîíèöàåìóþ ìåìáðàíó, îòëè÷àþùóþñÿ îò îáû÷íîé äèàëèçíîé ìåìáðàíû áîëåå êðóïíûìè ïîðàìè è óëó÷øåííîé ãåìîñîâìåñòèìîñòüþ. Ïî ñðàâíåíèþ ñ ãåìîäèàëèçîì, ãåìîäèàôèëüòðàöèÿ ÿâëÿåòñÿ áîëåå ìîùíîé ïî ñêîðîñòè âîññòàíîâëåíèÿ âîäíî-ýëåêòðîëèòíîãî áàëàíñà è ðÍ, ïî îáúåìàì âûâåäåíèÿ íèçêîìîëåêóëÿðíûõ óðåìè÷åñêèõ òîêñèíîâ è äîïîëíèòåëüíî ïîçâîëÿåò ÷àñòè÷íî âûâîäèòü èç îðãàíèçìà ñðåäíåìîëåêóëÿðíûå òîêñèíû. Êðîìå òîãî, ãåìîäèàôèëüòðàöèÿ áîëåå ôèçèîëîãè÷íà è ëåã÷å ïåðåíîñèòñÿ áîëüíûìè. Îäíàêî, â îòëè÷èå îò ãåìîäèàëèçà, ãåìîäèàôèëüòðàöèÿ òðåáóåò áîëåå ñëîæíîé è äîðîãîé àïïàðàòóðû, à òàêæå âûñîêîêà÷åñòâåííîé ñèñòåìû âîäîî÷èñòêè äëÿ ïîëó÷åíèÿ óëüòðà÷èñòîé âîäû, ÷òî â îïðåäåëåííîé ñòåïåíè îãðàíè÷èâàåò âîçìîæíîñòü åå ïðèìåíåíèÿ â ýêñòðåííûõ ñëó÷àÿõ. Äëÿ ïðîâåäåíèÿ ãåìîäèàôèëüòðàöèè èñïîëüçóþòñÿ âûøåïåðå÷èñëåííûå ñîâðåìåííûå äèàëèçíûå àïïàðàòû. Ãåìîôèëüòðàöèÿ îñíîâàíà íà ïðèíöèïàõ ôèëüòðàöèè è êîíâåêöèè ñ ïîìîùüþ ñïåöèàëüíûõ ìàññîîáìåííûõ óñòðîéñòâ-ãåìîôèëüòðîâ, ìåìáðàíà êîòîðûõ èìååò êîýôôèöèåíò ôèëüòðàöèè 90–140 ìë/ìèí è âûøå. Ñîîòâåòñòâåííî, åñëè ïðè óëüòðàôèëüòðàöèè èç êðîâè âûâîäÿòñÿ âîäà, èîíû è íèçêîìîëåêóëÿðíûå âåùåñòâà, ïðè ãåìîôèëüòðàöèè âûâîäÿòñÿ âåùåñòâà íèçêîé è ñðåäíåé ìîëåêóëÿðíîé ìàññû, à îáúåì âûâîäèìîé æèäêîñòè òàêîâ (äî 5–7 ë/÷ è äî 40–60 ë çà îäíó ïðîöåäåðó), ÷òî òðåáóåò àäåêâàòíîãî èíôóçèîííîãî çàìåùåíèÿ â ðåæèìå on line ñïåöèàëüíûìè ðàñòâîðàìè òèïà ãåìîôèëüòðàçîëà ôèðìû «Ôðåçåíèóñ» èëè ïðèãîòîâëÿåìûìè èç ñòàíäàðòíûõ ñîëåâûõ êîíöåíòðàòîâ â ñïåöèàëüíûõ ìîíèòîðàõ äëÿ ãåìîäèàëèçà è ãåìîôèëüòðàöèè.  ñîîòâåòñòâèè ñ îñíîâíûìè íàïðàâëåíèÿìè ïðèìåíåíèÿ ãåìîôèëüòðàöèè (êàê ìåòîäà, àëüòåðíàòèâíîãî ãåìîäèàëèçó ó áîëüíûõ ñ îñòðîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ è (èëè) ïîëèîðãàííîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ) ðàçðàáîòàíû è âûïóñêàþòñÿ ãåìîôèëüòðû äâóõ êàòåãîðèé, îòëè÷àþùèåñÿ ïëîùàäüþ ïîâåðõíîñòè ìåìáðàíû, ðåêîìåíäóåìûì îáúåìíûì êðîâîòîêîì è, ñîîòâåòñòâåííî, îáúåìîì ôèëüòðàöèè. Äëÿ ãåìîôèëüòðîâ èñïîëüçóþò ìåìáðàíû â âèäå ïîëûõ âîëîêîí èç ïîëèñóëüôîíà èëè ïîëèàìèäà ñ âûñîêîé ãåìîñîâìåñòèìîñòüþ è óâåëè÷åííûì äèàìåòðîì ïîð. Ìîíèòîðû äëÿ ïðîâåäåíèÿ àïïàðàòíîé ãåìîôèëüòðàöèè ñíàáæåíû áàëàíñèðîâî÷íûì óñòðîéñòâîì, ïîçâîëÿþùèì ââîäèòü êîëè÷åñòâî æèäêîñòè, 138 ÝÔÔÅÐÅÍÒÍÀß ÒÅÐÀÏÈß ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ àäåêâàòíîå âûâåäåííîìó èç êðîâè.  êà÷åñòâå çàìåùàþùåé ñðåäû ïðèìåíÿþò ñïåöèàëüíûå çàâîäñêèå ïîëèèîííûå ñáàëàíñèðîâàííûå ðàñòâîðû. Ñîâðåìåííûå àïïàðàòû àâòîìàòè÷åñêè ãîòîâÿò çàìåùàþùèé ðàñòâîð èç óëüòðà÷èñòîé âîäû è ñîëåâûõ ñìåñåé è ïîäàþò åãî â êîëè÷åñòâå è ñîñòàâå, äîñòàòî÷íîì äëÿ íåïðåðûâíîé êîððåêöèè ãîìåîñòàçà è, ïðåæäå âñåãî, ÊÎÑ è âîäíî-ýëåêòðîëèòíîãî áàëàíñà. Ñîâðåìåííûìè àïïàðàòàìè äëÿ ãåìîôèëüòðàöèè ÿâëÿþòñÿ «Ìóëüòèôèëüòðàò» ôèðìû «Ôðåçåíèóñ», «Îêòî Íîâà», ßïîíèÿ, «Àêâàðèóñ» ôèðìû «Ýäâàðäñ», Ãåðìàíèÿ, äëÿ ïðîâåäåíèÿ ãåìîôèëüòðàöèè ìîãóò áûòü èñïîëüçîâàíû íåêîòîðûå ìíîãîôóíêöèîíàëüíûå àïïàðàòû äëÿ ãåìîäèàëèçà. Ñïîíòàííàÿ ãåìîôèëüòðàöèÿ îáåñïå÷èâàåò âûâåäåíèå äî 500–600 ìë æèäêîñòè â ÷àñ, äëÿ åå ïðîâåäåíèÿ â àðòåðèîâåíîçíîì âàðèàíòå íå òðåáóåòñÿ ñïåöèàëüíîé àïïàðàòóðû, îäíàêî òî÷íîå âîçìåùåíèå ïîòåðü æèäêîñòè çàòðóäíåíî, à îáúåì ôèëüòðàòà çàâèñèò îò êîëåáàíèé àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ. Ïîêàçàíèÿ äëÿ ïðèìåíåíèÿ ãåìîôèëüòðàöèè: t îñòðàÿ ïî÷å÷íàÿ íåñîñòîÿòåëüíîñòü ëþáîãî ãåíåçà; t îñòðûå îòðàâëåíèÿ ñïèðòàìè, òåõíè÷åñêèìè æèäêîñòÿìè; t èçîòîíè÷åñêàÿ ãèïåðãèäðàòàöèÿ ïðè çàáîëåâàíèÿõ ñåðäöà, ïå÷åíè, ïî÷åê, âñëåäñòâèå íåïðàâèëüíîãî ïëàçìîçàìåùåíèÿ ïðè íåýôôåêòèâíîñòè ìåäèêàìåíòîçíîé äåãèäðàòàöèè; t ýíäîòîêñèêîç õèðóðãè÷åñêîãî è òåðàïåâòè÷åñêîãî ãåíåçà ïðè íåäîñòàòî÷íîñòè ôóíêöèè ïå÷åíè, ïî÷åê è (èëè) íåýôôåêòèâíîñòè èíòðàêîðïîðàëüíûõ ìåòîäîâ äåòîêñèêàöèè; t ïîëèîðãàííàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, â òîì ÷èñëå ïðè èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèÿõ. Îñíîâíàÿ îáëàñòü ïðèìåíåíèÿ ãåìîôèëüòðàöèè — èíòåíñèâíàÿ òåðàïèÿ êðàéíå òÿæåëûõ áîëüíûõ ñ âûøåïåðå÷èñëåííûìè ïîêàçàíèÿìè è íåñòàáèëüíîé ãåìîäèíàìèêîé, ïîñêîëüêó èìåííî ýòà îïåðàöèÿ ïîçâîëÿåò ÷åòêî êîíòðîëèðîâàòü âîäíûå ñåêòîðû îðãàíèçìà. Ãåìîñîðáöèÿ (ãåìîêàðáîïåðôóçèÿ) — ìåòîä äåòîêñèêàöèè, îñíîâàííûé íà âûâåäåíèè èç êðîâè áîëüíîãî òîêñè÷íûõ ñóáñòàíöèé ïóòåì ïåðôóçèè ÷åðåç àäñîðáåíòû â ýêñòðàêîðïîðàëüíîì êîíòóðå. Äëÿ ñîðáöèè íàèáîëåå ÷àñòî ïðèìåíÿþòñÿ àêòèâèðîâàííûå óãëè è èîííîîáìåííûå ñìîëû. Ñîðáöèîííûå õàðàêòåðèñòèêè ýòèõ âåùåñòâ ïî îòíîøåíèþ ê îñíîâíûì òîêñè÷íûì ñóáñòàíöèÿì ïðåäñòàâëåíû â òàáë. 9. Îñíîâíûå ïîêàçàíèÿ äëÿ ïðîâåäåíèÿ ãåìîñîðáöèè: t òÿæåëûå ãåíåðàëèçîâàííûå ôîðìû èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé; t òÿæåëûå ýêçîãåííûå èíòîêñèêàöèè.  êà÷åñòâå ìîíèòîðîâ äëÿ ãåìîñîðáöèè ìîæåò áûòü èñïîëüçîâàí ëþáîé ïåðôóçèîííûé íàñîñ ïî êðîâè ñ èçìåíÿåìîé ñêîðîñòüþ ïîäà÷è â ïðåäåëàõ 30–200 ìë/ìèí èëè ñïåöèàëüíûå àïïàðàòû äëÿ ãåìîñîðáöèè òèïà ÀÃÑÏ, «Ãåìîôåíèêñ» (Ðîññèÿ). 139 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ Òàáëèöà 9 Îïòèìàëüíûé âûáîð àäñîðáåíòîâ äëÿ âûâåäåíèÿ âåùåñòâ èç áèîëîãè÷åñêèõ æèäêîñòåé (ïî Í. À. Áåëÿêîâó, 1991) Ðàçìåð ìîëåêóë, íì Ñîîòíîøåíèå Vmi / Vme / Vma Ãåìîñîðáåíò Ìàëûå ìîëåêóëû 0,3 < Îýô. < 0,6 5:3:2 ÑÊÍ-Ì, ÑÓÃÑ, ÑÊÒ-6À-Â× ÔÀÑ, ÀÓÂ, ÈÃÈ, ÂÍÈÈÒÓ-1 Áèëèðóáèí, îëèãîïåïòèäû, êèíèíû, íåêîòîðûå âèòàìèíû, èíóëèí, ãèäðîëèòè÷åñêèå ôåðìåíòû Ñðåäíèå ìîëåêóëû 0,6 < Îýô. < 2,0 2:5:3 ÑÊÍ-Ê, ÀÓÂ, ÑÊÒ-6À-Â×, ÊÀÓ-2 Êðóïíîìîëåêóëÿðíûå áåëêè, èììóííûå êîìïëåêñû, ôîñôîëèïèäû, õèëîìèêðîíû, áàêòåðèàëüíûå òîêñèíû, íàäìîëåêóëÿðíûå ñòðóêòóðû Áîëüøèå ìîëåêóëû Îýô. >2,0 1:5:4 ÀÄÁ, ÀÓÂ, ÑÊÍ-ÇÊ, ÑÊÒ-6ÀÌÅ Âåùåñòâà Ñïèðòû, ìî÷åâèíà, ìî÷åâàÿ êèñëîòà, áåíçîë, äèõëîðýòàí, òåòðàõëîðèä óãëåðîäà, êðåàòèíèí, ìåäèíàë, êàðáîôîñ, õëîðîôîñ, áàðáèòóðàòû Ï ðè ì å ÷ à í è å : Îýô. — ýôôåêòèâíûé äèàìåòð; Vmi — îáúåì ìèêðîïîð; Vme — îáúåì ìåçîïîð; Vma — îáúåì ìàêðîïîð. Ëèìôîñîðáöèÿ — ìåòîä ýêñòðàêîðïîðàëüíîé ãåìîêîððåêöèè, îñíîâàííûé íà äðåíèðîâàíèè ãðóäíîãî ëèìôàòè÷åñêîãî ïðîòîêà, ýêñôóçèè è ôðàêöèîííîé ñîðáöèè ëèìôû ñ ïîñëåäóþùèì åå ââåäåíèåì â ñîñóäèñòîå ðóñëî. Óäàëåíèå çíà÷èòåëüíîãî êîëè÷åñòâà ëèìôû äëÿ äîñòèæåíèÿ äåòîêñèêàöèîííîãî ýôôåêòà îêàçûâàëîñü íåðåäêî íåáëàãîïðèÿòíûì äëÿ áîëüíîãî â ñèëó íåâîçìîæíîñòè ïîëíîé êîìïåíñàöèè ñîñòàâíûõ ÷àñòåé óäàëÿåìîé ëèìôû è êëåòîê, ÷òî íàðóøàëî áåëêîâûé è èììóííûé ãîìåîñòàç.  1974 ã. Þ. M. Ëîïóõèí è ñîàâò. è Ð. Ò. Ïàí÷åíêîâ è ñîàâò. âïåðâûå îäíîâðåìåííî îïóáëèêîâàëè ðåçóëüòàòû ðàçðàáîòêè è ïðèìåíåíèÿ â êëèíèêå ìåòîäà ëèìôîñîðáöèè.  îñíîâå àêòèâíîé äåòîêñèêàöèè çà ñ÷åò äðåíàæà ãðóäíîãî ëèìôàòè÷åñêîãî ïðîòîêà è ëèìôîñîðáöèè ëåæèò óäàëåíèå ìàðêåðîâ íà÷àëüíîé òîêñèíåìèè è ôàêòîðîâ âòîðè÷íîé òîêñè÷åñêîé àãðåññèè, êîòîðûå ïîïàäàþò â ëèìôó ãðóäíîãî ëèìôàòè÷åñêîãî ïðîòîêà èç î÷àãîâ è äîëæíû äðåíèðîâàòüñÿ ýòîé ñèñòåìîé. Îñíîâíûìè ïîêàçàíèÿìè ê ëèìôîñîðáöèè ñ÷èòàþòñÿ: t îñòðûå äåñòðóêòèâíûå ïðîöåññû â áðþøíîé ïîëîñòè ñ ýíäîãåííîé èíòîêñèêàöèåé â ñòàäèè àóòîàãðåññèè è ãîìåîñòàòè÷åñêîé íåñîñòîÿòåëüíîñòè, òÿæåëûé äåñòðóêòèâíûé ïàíêðåàòèò, ðàçëèòîé ãíîéíûé ïåðèòîíèò; t ïå÷åíî÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü è íåñîñòîÿòåëüíîñòü ñ âûðàæåííûì öèòîëèçîì ãåïàòîöèòîâ èëè çíà÷èòåëüíûì õîëåñòàçîì; t ñåïñèñ ñ î÷àãîì â áðþøíîé, ïëåâðàëüíîé ïîëîñòÿõ. Ëèêâîðîñîðáöèÿ — ýòî îïåðàöèÿ âíåîðãàíèçìåííîé ôðàêöèîííîé èëè íåïðåðûâíîé îáðàáîòêè ëèêâîðà ñ ïðèìåíåíèåì àêòèâíûõ ãåìîñîðáåíòîâ. Âîçìîæíûå ïîêàçàíèÿ ê ëèêâîðîñîðáöèè — ìåíèíãîýíöåôàëèòû ñ çàìåäëåí- 140 ÝÔÔÅÐÅÍÒÍÀß ÒÅÐÀÏÈß ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ íîé ñïîíòàííîé ñàíàöèåé ëèêâîðà (ñ âûñîêîé ìóòíîñòüþ ëèêâîðà, ïðîòåèíîðàõèåé è ãèïîãëèêîðàõèåé). Ïëàçìàôåðåç, ïëàçìîñîðáöèÿ, öèòàôåðåç. Ïëàçìàôåðåç — ìåòîä ýêñòðàêîðïîðàëüíîé ãåìîêîððåêöèè, îñíîâàííûé íà çàìåíå ïëàçìû áîëüíîãî ýëåêòðîëèòíûìè ðàñòâîðàìè, ïðåïàðàòàìè êðîâè è (èëè) êðîâåçàìåíèòåëÿìè. Ïëàçìàôåðåç â îáúåìå, ïðåâûøàþùåì 50% îáúåìà öèðêóëèðóþùåé ïëàçìû, íîñèò íàçâàíèå ïëàçìîîáìåíà. Ïåðâûé â ìèðå ïëàçìàôåðåç áûë âûïîëíåí â 1913 ã. â Ðîññèè ïðîôåññîðîì Â. À. Þðåâè÷åì. Òåðìèí «ïëàçìàôåðåç» (apheresis — óäàëåíèå) ïðåäëîæåí Abel è ñîàâò. â 1914 ã. äëÿ îáîçíà÷åíèÿ èçáèðàòåëüíîãî óäàëåíèÿ ïëàçìû èç îðãàíèçìà. Âïåðâûå â êëèíèêå ïëàçìàôåðåç áûë ïðèìåíåí Waldensrom â 1944 ã. Øèðîêîå ðàñïðîñòðàíåíèå ìåòîä ïîëó÷èë ñ 70-õ ãîäîâ ïðîøëîãî ñòîëåòèÿ áëàãîäàðÿ ðàçðàáîòêå ôðàêöèîíàòîðîâ êðîâè, èñïîëüçóþùèõ ãðàâèòàöèîííûå ïðèíöèïû ðàçäåëåíèÿ êðîâè íà êîìïîíåíòû, è ìåìáðàííûõ è êàïèëëÿðíûõ ïëàçìîôèëüòðîâ, ïîðû ìåìáðàí êîòîðûõ ïðîïóñêàþò ïëàçìó, íî çàäåðæèâàþò ôîðìåííûå ýëåìåíòû â êðîâîòîêå. Ïëàçìàôåðåç â ñèëó áîëüøèõ âîçìîæíîñòåé âàðüèðîâàíèÿ ìåòîäèê åãî ïðîâåäåíèÿ (ñêîðîñòü, îáúåì ïåðôóçèè, îáúåì è êà÷åñòâî ïëàçìîçàìåùåíèÿ, òðàíñôóçèîííàÿ è ìåäèêàìåíòîçíàÿ ïðîãðàììà) ìîæåò èìåòü äåòîêñèêàöèîííóþ, èììóíîêîððèãèðóþùóþ è ðåîêîððèãèðóþùóþ íàïðàâëåííîñòü.  ñâÿçè ñ ýòèì îñíîâíûìè ïîêàçàíèÿìè ê ïðîâåäåíèþ ïëàçìàôåðåçà ÿâëÿþòñÿ: t òÿæåëûå äåêîìïåíñèðîâàííûå ñòàäèè ýíäîòîêñèêîçà ðàçëè÷íîãî ãåíåçà (ïîñëå ðàíåíèé, òðàâì, òåðìè÷åñêèõ ïîðàæåíèé, îòðàâëåíèé, ðàäèàöèîííûõ ïîðàæåíèé è äð.); t òÿæåëûå ãåíåðàëèçîâàííûå ôîðìû èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé; t õðîíè÷åñêèå àóòîèììóííûå çàáîëåâàíèÿ (áðîíõèàëüíàÿ àñòìà, ñèñòåìíûå çàáîëåâàíèÿ ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè, ãåìàòîëîãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ è äð.); t õðîíè÷åñêèé ýíäîòîêñèêîç ïðè çàáîëåâàíèÿõ ïå÷åíè, ïî÷åê, ëåãêèõ; t òîòàëüíûé ãåìîëèç è ìèîëèç ïðè îòðàâëåíèÿõ ãåìîëèòè÷åñêèìè ÿäàìè, ñèíäðîìå ñäàâëåíèÿ è äð. Åñëè ïðè ïëàçìàôåðåçå âûâåäåííàÿ ïëàçìà íå çàìåùàåòñÿ êîìïîíåíòàìè êðîâè èëè êðîâåçàìåíèòåëÿìè, à ñîðáèðóåòñÿ è ðåèíôóçèðóåòñÿ — òàêàÿ îïåðàöèÿ íîñèò íàçâàíèå «ïëàçìîñîðáöèÿ». Ïëàçìîñîðáöèÿ ìîæåò áûòü íåñåëåêòèâíîé (ïðèìåíåíèå â êà÷åñòâå ñîðáåíòîâ àêòèâèðîâàííûõ óãëåé), ïîëóñåëåêòèâíîé (ïðèìåíåíèå èîíîîáìåííûõ ñìîë) è ñåëåêòèâíîé (ïðèìåíåíèå èììóíîñîðáåíòîâ èëè àôôèííûõ ñîðáåíòîâ). Ñ öåëüþ àêòèâíîé äåòîêñèêàöèè ïëàçìîñîðáöèÿ ðåäêî ïðèìåíÿåòñÿ èçîëèðîâàííî, îäíàêî îíà ÷àñòî äîïîëíÿåò ïëàçìàôåðåç. Òàêàÿ êîìáèíàöèÿ (ïëàçìàôåðåç + ïëàçìîñîðáöèÿ) öåëåñîîáðàçíà ïðè âñåõ âûøåèçëîæåííûõ ïîêàçàíèÿõ, ñâÿçàííûõ ñ ýíäîòîêñèêîçîì. Öèòàôåðåç — ìåòîä ýêñòðàêîðïîðàëüíîé ãåìîêîððåêöèè, îñíîâàííûé íà âûâåäåíèè îïðåäåëåííûõ êëåòî÷íûõ êîìïîíåíòîâ êðîâè áîëüíîãî è 141 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ çàìåíå èõ êîìïîíåíòàìè, ïðåïàðàòàìè êðîâè è (èëè) êðîâåçàìåíèòåëÿìè. Ðàçëè÷àþò ñëåäóþùèå âàðèàíòû öèòàôåðåçà: ýðèòðîöèòàôåðåç, òðîìáîöèòàôåðåç, ëèìôîöèòàôåðåç, ãðàíóëîöèòàôåðåç, ñòåìàôåðåç (âûâåäåíèå ñòâîëîâûõ êëåòîê êðîâè). Êàê ïðàâèëî, öèòàôåðåç äîïîëíÿåò ñïåöèôè÷åñêèå ýôôåêòû äåéñòâèÿ ïëàçìàôåðåçà. Ïëàçìàôåðåç â ïðîñòåéøåì âàðèàíòå ìîæåò áûòü âûïîëíåí íà öåíòðèôóãå òèïà ÐÑ-6; ñîâðåìåííûìè ìîíèòîðàìè, ðàáîòàþùèìè ïî ãðàâèòàöèîííîìó ïðèíöèïó, ÿâëÿþòñÿ àïïàðàòû ñåðèè PCS ôèðìû «Ãåìîíåòèê», ÑØÀ, ÏÔ-05-04, Ðîññèÿ. Ìåìáðàííûé ïëàçìàôåðåç ðåàëèçóåòñÿ ñ ïîìîùüþ êàïèëëÿðíûõ ïëàçìîôèëüòðîâ íà àïïàðàòàõ Îêòî Íîâà, ßïîíèÿ, Cobe Spectra, Øâåöèÿ, Prisma, Ãåðìàíèÿ, èëè ïëîñêîïàðàëëåëüíûõ ìåìáðàííûõ ïëàçìîôèëüòðîâ íà àïïàðàòàõ «Ãåìîñ», «Ãåìîôåíèêñ», «Ãåììà» — Ðîññèÿ. Êîìáèíèðîâàííûé ìåìáðàííî-ãðàâèòàöèîííûé ïðèíöèï èñïîëüçóåòñÿ â àïïàðàòàõ ñåðèè Àóòîôåðåçèñ ôèðìû «Áàêñòåð», ÑØÀ. Äëÿ öèòàôåðåçà èñïîëüçóþò àïïàðàòû Ãåìîíåòèê ñåðèè MCS, ÑØÀ, Cobe Spectra, Øâåöèÿ, ÏÔ-05-04, Ðîññèÿ. Ãåìîêñèãåíàöèÿ — ìåòîä ãåìîêîððåêöèè, îñíîâàííûé íà èçìåíåíèè ñîñòàâà êðîâè ïóòåì åå îêñèãåíàöèè ïðè ïåðôóçèè â ýêñòðàêîðïîðàëüíîì êîíòóðå.  çàâèñèìîñòè îò ìàññîîáìåííîãî óñòðîéñòâà ðàçëè÷àþò ïóçûðüêîâóþ, ïëåíî÷íóþ, ìåìáðàííóþ îêñèãåíàöèþ è îêñèãåíàöèþ ñ ïîìîùüþ ôòîðîðãàíè÷åñêîãî ïåðåíîñ÷èêà êèñëîðîäà. Íàèáîëåå ôèçèîëîãè÷íîé ïðåäñòàâëÿåòñÿ ìåìáðàííàÿ îêñèãåíàöèÿ. Ïî îáúåìíîé ñêîðîñòè ïåðôóçèè ðàçëè÷àþò âûñîêîïîòî÷íóþ (ïðèìåíÿåòñÿ â àïïàðàòàõ èñêóññòâåííîãî êðîâîîáðàùåíèÿ äëÿ çàìåùåíèÿ ôóíêöèè ëåãêèõ) è ìàëîïîòî÷íóþ, êîòîðàÿ ïðèìåíÿåòñÿ äëÿ ýêñòðàêîðïîðàëüíîé ãåìîêîððåêöèè. Ìàëîïîòî÷íàÿ ãåìîêñèãåíàöèÿ ðåäêî ïðèìåíÿåòñÿ êàê èçîëèðîâàííàÿ îïåðàöèÿ, ÷àùå âñåãî îíà èñïîëüçóåòñÿ äëÿ ïîòåíöèðîâàíèÿ äåòîêñèêàöèîííîãî è ðåîêîððèãèðóþùåãî äåéñòâèÿ ãåìîñîðáöèè, ïëàçìîñîðáöèè, ïëàçìàôåðåçà. Äëÿ ãåìîêñèãåíàöèè ïîäõîäèò ëþáîé ïåðôóçèîííûé íàñîñ ïî êðîâè èëè àïïàðàò äëÿ ãåìîñîðáöèè, áîëüøàÿ ÷àñòü íèçêîïîòî÷íûõ äèàëèçàòîðîâ. Îñíîâíûå ïîêàçàíèÿ ê ïðèìåíåíèþ ãåìîêñèãåíàöèè: t òÿæåëûå äåêîìïåíñèðîâàííûå ñòàäèè ýíäîòîêñèêîçà ðàçëè÷íîãî ãåíåçà (ïîñëå ðàíåíèé, òðàâì, òåðìè÷åñêèõ ïîðàæåíèé, îòðàâëåíèé, ðàäèàöèîííûõ ïîðàæåíèé è äð.); t òÿæåëûå ãåíåðàëèçîâàííûå ôîðìû èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé; t ðåñïèðàòîðíûé äèñòðåññ-ñèíäðîì âçðîñëûõ; t òÿæåëûå ïíåâìîíèè. Ïåðèòîíåàëüíûé äèàëèç — ìåòîä äåòîêñèêàöèè, â îñíîâå êîòîðîãî ëåæèò äèôôóçèîííûé è ôèëüòðàöèîííûé ïåðåíîñ ÷åðåç æèâóþ ìåìáðàíó — áðþøèíó íèçêî-, ñðåäíåìîëåêóëÿðíûõ òîêñè÷íûõ ñóáñòàíöèé è æèäêîñòè èç âíóòðè- è âíåñîñóäèñòîãî ïðîñòðàíñòâà â åñòåñòâåííî ñóùåñòâóþùóþ ïîëîñòü áðþøèíû. Ñ ïîìîùüþ ýòîé òåõíîëîãèè ìîæíî óäàëÿòü èç êðîâè è 142 ÝÔÔÅÐÅÍÒÍÀß ÒÅÐÀÏÈß ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ âñåé âíóòðåííåé ñðåäû îðãàíèçìà ïðåæäå âñåãî ýêçî- è ýíäîãåííûå âîäîðàñòâîðèìûå âåùåñòâà. Ïîêàçàíèÿìè ê ïðèìåíåíèþ ïåðèòîíåàëüíîãî äèàëèçà ñ÷èòàþòñÿ: t õðîíè÷åñêàÿ ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü; t îñòðàÿ ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü è íåñîñòîÿòåëüíîñòü; t ïðîôèëàêòèêà ïðîãðåññèðîâàíèÿ ýíäîòîêñèêîçà ïðè äåñòðóêòèâíûõ ïðîöåññàõ â æèâîòå (ïåðèòîíèò, ïàíêðåàòèò). Îñòðûé ïåðèòîíåàëüíûé äèàëèç (ÏÄ) Ïðèíöèï ìåòîäà: èñïîëüçîâàíèå áðþøèíû êàê ïîëóïðîíèöàåìîé ìåìáðàíû, ÷åðåç êîòîðóþ âîçìîæíî ïðîõîæäåíèå â áðþøíóþ ïîëîñòü òîêñè÷íûõ âåùåñòâ, ýëåêòðîëèòîâ ïî ãðàäèåíòó êîíöåíòðàöèè, à âîäû — ïî ãðàäèåíòó îñìîòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ. Äëÿ ýòîãî â áðþøíóþ ïîëîñòü ââîäÿò ñïåöèàëüíûå ðàñòâîðû, ïî èîííîìó ñîñòàâó áëèçêèå ê èîííîìó ñîñòàâó ïëàçìû êðîâè. Îñìîòè÷åñêè àêòèâíûì êîìïîíåíòîì ÿâëÿåòñÿ ãëþêîçà â êîíöåíòðàöèÿõ 1,36–2,3–3,86% (÷òî ñîîòâåòñòâóåò 1,5–2,5–4,25% êîíöåíòðàöèÿì ðàñòâîðà äåêñòðîçû, êîòîðàÿ èñïîëüçóåòñÿ â èìïîðòíûõ îôèöèíàëüíûõ ðàñòâîðàõ). Ïîñëå ââåäåíèÿ ðàñòâîðà îí íåêîòîðîå âðåìÿ íàõîäèòñÿ â áðþøíîé ïîëîñòè, à çàòåì óäàëÿåòñÿ è çàìåùàåòñÿ ñâåæåé ïîðöèåé ðàñòâîðà. Öèêë ïîâòîðÿåòñÿ ìíîãîêðàòíî â òå÷åíèå ñóòîê. Îñíîâíûìè ïðåèìóùåñòâàìè îñòðîãî ÏÄ ïî ñðàâíåíèþ ñ äðóãèìè ìåòîäàìè çàìåñòèòåëüíîé òåðàïèè ôóíêöèè ïî÷åê (ãåìîäèàëèç, ãåìîäèàôèëüòðàöèÿ, óëüòðàôèëüòðàöèÿ) ÿâëÿþòñÿ: t âûâåäåíèå ÷åðåç áðþøèíó íå òîëüêî âîäû è ýëåêòðîëèòîâ, ïðîäóêòîâ àçîòèñòîãî îáìåíà, íî è ñðåäíåìîëåêóëÿðíûõ òîêñè÷íûõ ñóáñòàíöèé; ïðè ýíäîòîêñèêîçàõ, ê êîòîðûì ñ ïîëíûì îñíîâàíèåì ìîæíî îòíåñòè ìíîãèå èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ, ýòîò ìåòîä èìååò áîëüøèå âîçìîæíîñòè ïî äåòîêñèêàöèè. t âîçìîæíîñòü èñïîëüçîâàíèÿ ÏÄ ïðè ðàçâèâøåìñÿ ãåìîððàãè÷åñêîì ñèíäðîìå áåç ðèñêà óñèëåíèÿ åãî ïðîÿâëåíèé; t äîñòóïíîñòü è òåõíè÷åñêàÿ ïðîñòîòà ìåòîäà, îòñóòñòâèå íåîáõîäèìîñòè â âûñîêîñïåöèàëèçèðîâàííîì îáîðóäîâàíèè, ðàñõîäíûõ ìàòåðèàëàõ; âîçìîæíîñòü èñïîëüçîâàíèÿ â óñëîâèÿõ ëþáîãî ñòàöèîíàðà; t îòñóòñòâèå ðèñêà ñèíäðîìà íàðóøåííîãî ðàâíîâåñèÿ, ñòàáèëüíîñòü âíóòðèñîñóäèñòîãî îáúåìà è âîçìîæíîñòü ïëàâíîãî âûâåäåíèÿ æèäêîñòè â ïðàêòè÷åñêè ëþáîì íåîáõîäèìîì îáúåìå âñëåäñòâèå íåïðåðûâíîñòè ïðîöåäóðû è óïðàâëÿåìîñòè óëüòðàôèëüòðàöèè. Îñíîâíûìè ïðîòèâîïîêàçàíèÿìè ê ÏÄ ñ÷èòàþòñÿ ñîñòîÿíèÿ ïîñëå îáøèðíûõ õèðóðãè÷åñêèõ îïåðàöèé íà îðãàíàõ áðþøíîé ïîëîñòè, ñïàå÷íàÿ áîëåçíü, áåðåìåííîñòü, äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. Ïðîâåäåíèå ÏÄ ìàëîýôôåêòèâíî, åñëè ìàññà òåëà áîëüíîãî ïðåâûøàåò 100 êã, òàê êàê ìîãóò îêàçàòüñÿ íåäîñòàòî÷íûìè òðàíñïîðòíûå âîçìîæíîñòè áðþøèíû êàê ïîëóïðîíèöàåìîé ìåìáðàíû. 143 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ Ìåòîäè÷åñêèå ïðèíöèïû ÏÄ 1. Õèðóðãè÷åñêèé äîñòóï. Ïðåäïîëàãàåò áåçîïàñíóþ óñòàíîâêó êàòåòåðà äëÿ ïðîâåäåíèÿ ïðîöåäóðû. Îïòèìàëüíî èñïîëüçîâàíèå ñïåöèàëüíîãî êàòåòåðà äëÿ ÏÄ, òàê íàçûâàåìîãî êàòåòåðà Òåíêõîôôà, êîòîðûé îáåñïå÷èâàåò õîðîøèå óñëîâèÿ äëÿ öèðêóëÿöèè ÏÄ-ðàñòâîðà, íå ðàçäðàæàåò áðþøèíó è íåîáõîäèì ïðè ïðîâåäåíèè õðîíè÷åñêîãî ÏÄ. Ïðè îñòðîì ÏÄ ìîæåò èñïîëüçîâàòüñÿ ëþáîé êàòåòåð, âïëîòü äî îòðåçêîâ ñòåðèëüíûõ ïëàñòèêîâûõ òðóáîê îò ñèñòåì äëÿ ïåðåëèâàíèÿ êðîâè ñ îòâåðñòèÿìè íà äèñòàëüíîì êîíöå.  ëþáîì ñëó÷àå êàòåòåð äîëæåí óñòàíàâëèâàòüñÿ â ïîëîñòü ìàëîãî òàçà. Óñòàíîâêà êàòåòåðà îñóùåñòâëÿåòñÿ ëèáî ïóòåì ëàïàðîòîìèè, ëèáî ëàïàðîöåíòåçà, èëè ëàïàðîñêîïè÷åñêè. Áåçîïàñíûìè ìåñòàìè ïóíêöèè ÿâëÿþòñÿ ñðåäíÿÿ ëèíèÿ æèâîòà (íà 3 ñì íèæå ïóïêà) è òî÷êè ïîñåðåäèíå ëèíèé, ñîåäèíÿþùèõ ïóïîê è ïåðåäíèå âåðõíèå îñòè ïîäâçäîøíûõ êîñòåé. 2. Ïðîâåäåíèå öèêëîâ ÏÄ. Öèêë âêëþ÷àåò â ñåáÿ ïðîöåññ èíôóçèè, êîòîðûé ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé èíòðàïåðèòîíåàëüíîå ââåäåíèå ïîäîãðåòîãî äî 37° Ñ ñïåöèàëüíîãî ðàñòâîðà â òå÷åíèå 10–15 ìèí. Äàëåå ñëåäóåò ïåðèîä ýêñïîçèöèè — îò 0 äî 6 ÷. Öèêë çàâåðøàåòñÿ ýêñôóçèåé ðàñòâîðà ÷åðåç òîò æå êàòåòåð â òå÷åíèå 20 ìèí. Èíôóçèÿ è ýêñôóçèÿ ïðè «ðó÷íîì ÏÄ» îñóùåñòâëÿåòñÿ çà ñ÷åò ñèëû òÿæåñòè, à ïðè «àïïàðàòíîì ÏÄ» — çà ñ÷åò ïîëîæèòåëüíîãî èëè îòðèöàòåëüíîãî äàâëåíèÿ, ñîçäàâàåìîãî ñïåöèàëüíûì ïðèáîðîì — öèêëåðîì.  íà÷àëå ÏÄ âñåãäà èñïîëüçóþò ìàëûå îáúåìû (1 ë) ÏÄ-ðàñòâîðà è êîðîòêèå öèêëû (îêîëî 1 ÷), ïðè ýòîì çà ñóòêè ðàñõîäóåòñÿ äî 25 ë. Ïî ìåðå êîððåêöèè ÎÏÍ îáúåìû óâåëè÷èâàþòñÿ äî 2–2,5 ë, à äëèòåëüíîñòü öèêëîâ — äî 4–6 ÷. 3. Òåõíè÷åñêèå îñîáåííîñòè îñòðîãî ÏÄ. 3.1. Ïðåäâàðèòåëüíûé ïîäîãðåâ ðàñòâîðîâ îñóùåñòâëÿåòñÿ ëèáî íà âîäÿíîé áàíå, ëèáî ñ ïîìîùüþ ñïåöèàëüíûõ íàãðåâàòåëåé èëè òåðìîñòàòîâ. Ïåðåãðåâ ðàñòâîðà îïàñåí â áîëüøåé ñòåïåíè, ÷åì åãî ïåðåîõëàæäåíèå. 3.2. Îáû÷íî èñïîëüçóåòñÿ íà÷àëüíàÿ êîíöåíòðàöèÿ ðàñòâîðà — 1,36%. Ïðè ýòîì óëüòðàôèëüòðàöèÿ ñîñòàâëÿåò 50–150 ìë æèäêîñòè â ÷àñ, ÷òî ñîîòâåòñòâóåò óäàëåíèþ 1,2–3,6 ë æèäêîñòè çà ñóòêè. Ýòèì ñîçäàåòñÿ ðåçåðâ îáúåìà äëÿ èíôóçèîííîé òåðàïèè. Ñëåäóåò ó÷èòûâàòü, ÷òî ìàêñèìàëüíàÿ ñêîðîñòü óëüòðàôèëüòðàöèè äîñòèãàåòñÿ â òå÷åíèå ïåðâûõ 15–30 ìèí, ïîýòîìó ìàêñèìàëüíûå çíà÷åíèÿ óëüòðàôèëüòðàöèè äîñòèãàþòñÿ, åñëè ñëèâ îñóùåñòâëÿåòñÿ ñðàçó ïîñëå èíôóçèè. Åñëè íåîáõîäèìî åùå áîëüøå óâåëè÷èòü îáúåì óëüòðàôèëüòðàöèè, íóæíî èñïîëüçîâàòü áîëåå êîíöåíòðèðîâàííûå ðàñòâîðû. Íàïðèìåð, ïðè èñïîëüçîâàíèè 3,86% ðàñòâîðà ìîæíî äîñòè÷ü óäàëåíèÿ äî 1 ë æèäêîñòè â ÷àñ, ÷òî îñîáåííî âàæíî ïðè îòåêå ëåãêèõ, îòåêå ìîçãà è ïðî÷èõ ïðîÿâëåíèÿõ ãèïåðãèäðàòàöèè. Òàêèì îáðàçîì, îáúåì è ñêîðîñòü óëüòðàôèëüòðàöèè îïðåäåëÿåòñÿ ïåðèîäîì ýêñïîçèöèè ÏÄ-ðàñòâîðà â áðþøíîé ïîëîñòè è êîíöåíòðàöèåé ðàñòâîðà. 3.3. Èìåþòñÿ ãîòîâûå ôàáðè÷íûå ðàñòâîðû â ïëàñòèêîâîé óïàêîâêå, îòëè÷àþùèåñÿ óäîáñòâîì, áåçîïàñíîñòüþ ïîëüçîâàíèÿ è äëèòåëüíûìè ñðîêàìè 144 ÝÔÔÅÐÅÍÒÍÀß ÒÅÐÀÏÈß ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ õðàíåíèÿ. Ýòî ÏÄ-ðàñòâîðû ïðîèçâîäñòâà ôèðì «Ôðåçåíèóñ», Ãåðìàíèÿ, «Ãàìáðî», Øâåöèÿ, «Áàêñòåð», ÑØÀ. Îíè âûïóñêàþòñÿ â åìêîñòÿõ îò 0,5 äî 2,5 ë. Ðàñòâîð äëÿ ÏÄ ìîæíî ïðèãîòîâèòü â ëþáîé àïòåêå, äëÿ ýòîãî â 1 ë âîäû ðàñòâîðÿþò 148 ìã êàëèÿ õëîðèäà, 8120 ìã íàòðèÿ õëîðèäà, 255 ìã êàëüöèÿ õëîðèäà, 152 ìã ìàãíèÿ õëîðèäà, à äàëåå 13 600 ìã ãëþêîçû äëÿ ïîëó÷åíèÿ 1,36% ðàñòâîðà (èëè 23 000 ìã äëÿ 2,3% ðàñòâîðà, èëè 38 600 ìã — äëÿ 3,86%). Ïîëó÷åííûé ðàñòâîð ìîæåò ñòåðèëèçîâàòüñÿ àâòîêëàâèðîâàíèåì â ñòåêëÿííûõ áóòûëêàõ. Ïîäîáíûå ðàñòâîðû ââîäÿòñÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì îáû÷íûõ ïëàñòèêîâûõ ñèñòåì äëÿ ïåðåëèâàíèÿ ðàñòâîðîâ. Ïðè ïðîâåäåíèè êóðñà ëå÷åíèÿ ìîãóò ïðèìåíÿòüñÿ êàê îäèí, òàê è ñî÷åòàíèå ìåòîäîâ Ýà è äàæå ìåíÿòüñÿ èíòåíñèâíîñòü è íàïðàâëåííîñòü ýôôåêòà ïðèíöèïèàëüíî îäíîãî ìåòîäà. Áîëåå òîãî, â ðÿäå ñëó÷àåâ äëÿ äîñòèæåíèÿ æåëàåìîãî ðåçóëüòàòà íåîáõîäèìà êîìáèíàöèÿ ìåòîäîâ ãåìîêîððåêöèè â îäíîì ýêñòðàêîðïîðàëüíîì êîíòóðå, ïîçâîëÿþùàÿ ëèáî ïîòåíöèðîâàòü îñíîâíóþ íàïðàâëåííîñòü ÝÃ, ëèáî äîñòèãàòü ñî÷åòàííîé íàïðàâëåííîñòè, ëèáî íèâåëèðîâàòü íåæåëàòåëüíîå äåéñòâèå èçîëèðîâàííîé îïåðàöèè. Ôîòîãåìîòåðàïèÿ ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé äîçèðîâàííîå îáëó÷åíèå êðîâè êâàíòàìè ñâåòà äëèíîé âîëíû îò 280 äî 680 íì (âåðõíÿÿ ÷àñòü óëüòðàôèîëåòîâîãî ñïåêòðà è âèäèìûé ñâåò). Âûçûâàåìîå ôîòîíàìè âîçáóæäåíèå áèîìîëåêóë è ôóíêöèîíàëüíî-ñòðóêòóðíûå èçìåíåíèÿ ôîðìåííûõ ýëåìåíòîâ êðîâè ïðèâîäÿò ê ñóùåñòâåííîé àêòèâàöèè ëåéêîöèòîâ, ôàêòîðîâ íåñïåöèôè÷åñêîé ðåçèñòåíòíîñòè îðãàíèçìà, èçìåíåíèþ ïðîíèöàåìîñòè ìåìáðàí è çàïóñêó îïîñðåäîâàííûõ êàñêàäíûõ ôîòîõèìè÷åñêèõ ðåàêöèé. Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî êîðîòêîâîëíîâîå (äî 400 íì) îáëó÷åíèå êðîâè îáóñëîâëèâàåò â îñíîâíîì èììóíîêîððèãèðóþùèé ýôôåêò, à äëèííîâîëíîâîå îáëó÷åíèå îïòè÷åñêîãî äèàïàçîíà ñóùåñòâåííî óëó÷øàåò ðåîëîãè÷åñêèå ñâîéñòâà êðîâè è ìèêðîöèðêóëÿöèþ. Ôîòîãåìîòåðàïèÿ â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå ðåàëèçóåòñÿ ìåòîäàìè òðàíñôóçèè àóòîêðîâè (ÀÓÔÎÊ) èëè âíóòðèñîñóäèñòûì îáëó÷åíèåì êðîâè (ÂÔÎÊ) êàê ñàìîñòîÿòåëüíî, òàê è â êîìáèíàöèè ñ ìåòîäàìè ÝÃ. Äëÿ èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ, èñõîäÿ èç ýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ ñîîáðàæåíèé, ïðåäïî÷òèòåëüíà ìåòîäèêà ÂÔÎÊ, òàê êàê êîìïîíåíòû îïòè÷åñêèõ ñèñòåì, êîíòàêòèðóþùèå ñ êðîâüþ, èñïîëüçóþòñÿ îäíîêðàòíî.  ìåòîäèêå ÀÓÔÎÊ èñïîëüçóþò àïïàðàòû «ÈÇÎËÜÄÀ», «Íàäåæäà λ, óëüòðàôèîëåòîâûé îáëó÷àòåëü ÎÊÍ-11 è ãåëèé-íåîíîâûå ëàçåðû. Ïðè ýòîì êðîâü áîëüíîãî çàáèðàþò âî ôëàêîí ñ êîíñåðâàíòîì òèïà «Ãëþãèöèð», à îáëó÷åíèå ïðîâîäÿò ïðè ðåèíôóçèè àóòîêðîâè ñî ñêîðîñòüþ 20–40 ìë/ìèí. Îáúåì îáëó÷àåìîé çà ñåàíñ ÀÓÔÎÊ êðîâè ñîñòàâëÿåò 2–5 ìë/êã. Êóðñ ëå÷åíèÿ ñîñòàâëÿåò 5–10 ñåàíñîâ, ïî îäíîìó ñåàíñó åæåäíåâíî èëè ÷åðåç äåíü.  ìåòîäèêå ÂÔÎÊ èñïîëüçóþò óëüòðàôèîëåòîâûé êâàðöåâûé îáëó÷àòåëü ÎÂÊ-3 (ìîäåëè 4, 5), ëàçåðíûå îáëó÷àòåëè òèïà «Øàòë», «Àòîëë», ÀËÒ-101, ÀËÎÊ-1 è ò. ä. 145 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ ÂÔÎÊ ïðîâîäÿò ïóòåì ââåäåíèÿ ñâåòîâîäà ÷åðåç èãëó èëè êàòåòåð, êàê ïðàâèëî, âíóòðèâåííî. Êîí÷èê ñâåòîâîäà äîëæåí íàõîäèòüñÿ íà óðîâíå ñðåçà èãëû è ïîñòîÿííî îìûâàòüñÿ èçîòîíè÷åñêèì ðàñòâîðîì íàòðèÿ õëîðèäà. Äëèòåëüíîñòü ñåàíñà îïðåäåëÿåòñÿ âðåìåíåì, íåîáõîäèìûì äëÿ îáëó÷åíèÿ 20% îáúåìà öèðêóëèðóþùåé êðîâè, è ñîñòàâëÿåò 30–60 ìèí ïðè èñïîëüçîâàíèè ïåðèôåðè÷åñêèõ è 10–15 ìèí ïðè èñïîëüçîâàíèè öåíòðàëüíûõ âåí. Ïîñëå ñåàíñà ñâåòîâîä óäàëÿþò è ïðîäîëæàþò èíôóçèîííóþ òåðàïèþ. Ïîêàçàíèÿìè ê ôîòîãåìîòåðàïèè ñ÷èòàþò: áàêòåðèàëüíûå îñëîæíåíèÿ èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé (ïíåâìîíèè, ñèíóñèòû è ïð.), ïåðåõîä â õðîíè÷åñêóþ ôîðìó, çàòÿæíóþ ðåêîíâàëåñöåíöèþ ïðè âèðóñíûõ ãåïàòèòàõ ñ àêòèâíûì öèòîëèòè÷åñêèì ñèíäðîìîì, ðåöèäèâèðóþùåå òå÷åíèå èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé. Îðãàíèçàöèÿ ýêñòðàêîðïîðàëüíîé ãåìîêîððåêöèè èíôåêöèîííûì áîëüíûì Îïåðàöèè ýêñòðàêîðïîðàëüíîé ãåìîêîððåêöèè (ÝÃ) îñóùåñòâëÿþò ñïåöèàëüíî îáó÷åííûå âðà÷ è ïðîöåäóðíàÿ ìåäèöèíñêàÿ ñåñòðà. Äëÿ âûïîëíåíèÿ äèàëèçíûõ ïðîöåäóð âðà÷ äîëæåí èìåòü ñåðòèôèêàò ïî íåôðîëîãèè, äëÿ îñòàëüíûõ ýêñòðàêîðïîðàëüíûõ îïåðàöèé íåîáõîäèìà ñïåöèàëèçàöèÿ ïî òðàíñôóçèîëîãèè. Îíè ïðîâîäÿòñÿ â ïðîöåäóðíîì êàáèíåòå, îïåðàöèîííîé èëè ðåàíèìàöèîííîé ïàëàòå, îáîðóäîâàííîé è îñíàùåííîé â ñîîòâåòñòâèè ñ òðåáîâàíèÿìè âåäåíèÿ áîëüíûõ, íàõîäÿùèõñÿ â êðèòè÷åñêîì ñîñòîÿíèè, — ñ íàëè÷èåì ñëåäÿùåé è ëå÷åáíîé àïïàðàòóðû, àïïàðàòîâ è óñòðîéñòâ äëÿ ãåìîêîððåêöèè, ñîîòâåòñòâóþùèõ ìåäèêàìåíòîâ è èíôóçèîííûõ ñðåä, âîçìîæíîñòüþ ïðîâåäåíèÿ ñåðäå÷íî-ëåãî÷íîé ðåàíèìàöèè. Îïåðàöèîííàÿ (ïðîöåäóðíàÿ) äîëæíà áûòü îñíàùåíà àïòå÷êîé, ñîäåðæàùåé ñðåäñòâà äëÿ îêàçàíèÿ íåîòëîæíîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè. Ïðè ïîäãîòîâêå è ïðîâåäåíèè ýêñòðàêîðïîðàëüíûõ îïåðàöèé íåîáõîäèìî ñòðîãî ñîáëþäàòü òðåáîâàíèÿ àñåïòèêè. Îñîáîå âíèìàíèå ñëåäóåò óäåëÿòü ïðåäóïðåæäåíèþ êîíòàêòíîãî èíôèöèðîâàíèÿ ïðè ðàññå÷åíèè òðóáîê è ìîíòàæå êðîâîïðîâîäÿùèõ ìàãèñòðàëåé. Ïåðñîíàë, âûïîëíÿþùèé îïåðàöèþ, ðàáîòàåò â îïåðàöèîííîé îäåæäå (õàëàòû, êîñòþìû), øàïî÷êàõ, ïåð÷àòêàõ è ìàñêàõ. Ïðåäîïåðàöèîííîå îáñëåäîâàíèå áîëüíîãî, êðîìå ïàòîãíîìîíè÷íûõ êðèòåðèåâ, îïðåäåëÿþùèõ õàðàêòåð îñíîâíîé ïàòîëîãèè, òðåáóþùåé ïðèìåíåíèÿ ýôôåðåíòíîé òåðàïèè, äîëæíî âêëþ÷àòü: t êëèíè÷åñêèé îñìîòð áîëüíîãî ñ îöåíêîé ñîñòîÿíèÿ æèçíåííî âàæíûõ ôóíêöèé (ñîçíàíèå è ïîâåäåíèå, äûõàíèå, êðîâîîáðàùåíèå, õàðàêòåð ãèäðàòàöèè è òåìï äèóðåçà, öâåò êîæíûõ ïîêðîâîâ, çàïàõ); t ïîëíûé êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè ñ îïðåäåëåíèåì ñîäåðæàíèÿ òðîìáîöèòîâ è ïîêàçàòåëÿ ãåìàòîêðèòà; t îïðåäåëåíèå ãðóïïû è ðåçóñ-ïðèíàäëåæíîñòè êðîâè áîëüíîãî; t àíàëèç êðîâè íà RW, ÂÈ×-íîñèòåëüñòâî è HBsAg; 146 ÝÔÔÅÐÅÍÒÍÀß ÒÅÐÀÏÈß ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ îïðåäåëåíèå êîíöåíòðàöèè ñûâîðîòî÷íîãî áåëêà è, ïî âîçìîæíîñòè, àëüáóìèíà; t îïðåäåëåíèå îñíîâíûõ ïîêàçàòåëåé ñâåðòûâàíèÿ ïåðèôåðè÷åñêîé âåíîçíîé êðîâè (âðåìåíè ñâåðòûâàíèÿ èëè ðåêàëüöèôèêàöèè êðîâè, ïðîòðîìáèíîâîãî èíäåêñà, êîíöåíòðàöèè ôèáðèíîãåíà ïëàçìû êðîâè, ôèáðèíîãåíà Á èëè ýòàíîëîâîãî òåñòà, ñïîíòàííîãî ôèáðèíîëèçà, òîëåðàíòíîñòè ê ãåïàðèíó, àíòèòðîìáèíà III). Ìèíèìàëüíî íåîáõîäèìûé îáúåì ëàáîðàòîðíîãî îáñëåäîâàíèÿ ïðè ïðîâåäåíèè ýêñòðåííûõ îïåðàöèé Ýà âêëþ÷àåò â ñåáÿ îïðåäåëåíèå âðåìåíè ñâåðòûâàíèÿ è äëèòåëüíîñòè êðîâîòå÷åíèÿ, ÷èñëà ýðèòðîöèòîâ è òðîìáîöèòîâ, ïðîòðîìáèíà, ôèáðèíîãåíà, ãðóïïû êðîâè. Ìåòîäè÷åñêèå ïðèíöèïû ïðîâåäåíèÿ îïåðàöèé Ýà (ïî Ê. ß. Ãóðåâè÷ó, 1995). Îïåðàöèÿ Ýà ñîñòîèò èç ñëåäóþùèõ ýòàïîâ: t íåïîñðåäñòâåííàÿ ïðåìåäèêàöèÿ; t ñîñóäèñòûé äîñòóï; t ãåìîäèëþöèÿ; t ñòàáèëèçàöèÿ êðîâè; t îñíîâíàÿ ÷àñòü îïåðàöèè; t çàâåðøåíèå îïåðàöèè; t ïîñëåîïåðàöèîííîå ïîääåðæàíèå è ðàçâèòèå äîñòèãíóòîãî ýôôåêòà ãåìîêîððåêöèè. Ïðåìåäèêàöèþ íàçíà÷àþò ïî ïîêàçàíèÿì áîëüíûì, íàõîäÿùèìñÿ â òÿæåëîì ñîñòîÿíèè èëè â ñîñòîÿíèè ñðåäíåé òÿæåñòè ïðè âûðàæåííûõ ýìîöèîíàëüíûõ ðåàêöèÿõ íà îáñòîÿòåëüñòâà ïðîâåäåíèÿ îïåðàöèè, ïðè ïñèõîìîòîðíîì íåêîíòðîëèðóåìîì âîçáóæäåíèè è âûðàæåííîì áîëåâîì ñèíäðîìå. Êàê ïðàâèëî, îíà âêëþ÷àåò àíàëüãåòèê (îïèîèäíûå èëè íåíàðêîòè÷åñêèé ïðåïàðàò), àíòèãèñòàìèííûé ïðåïàðàò (äèìåäðîë, äèïðàçèí, òàâåãèë), òðàíêâèëèçàòîð (ñèáàçîí, ôåíàçåïàì). Ïðè íåñòàáèëüíîé ãåìîäèíàìèêå è áîëüøîì îáúåìå çàïîëíåíèÿ ýêñòðàêîðïîðàëüíîãî êîíòóðà, êîòîðûå íåëüçÿ êîìïåíñèðîâàòü èíôóçèîííîé ãåìîäèëþöèåé, ïîêàçàíû ïðÿìûå êàðäèîòîíèêè (èçîïðîòåðåíîë, äîïàìèí, äîáóòàìèí). Ìåäèêàìåíòîçíàÿ êîððåêöèÿ ãåìîäèíàìèêè ìîæåò ïðîâîäèòüñÿ ïàðàëëåëüíî ñ ðåãèäðàòàöèåé è ãåìîäèëþöèåé. Ñîñóäèñòûé äîñòóï äëÿ ïîäêëþ÷åíèÿ àïïàðàòîâ èëè óñòðîéñòâ ýêñòðàêîðïîðàëüíîé ãåìîêîððåêöèè îñóùåñòâëÿåòñÿ â çàâèñèìîñòè îò âèäà îïåðàöèè è ïðåäïîëàãàåìîãî ñïîñîáà ãåìîïåðôóçèè ïóòåì ïóíêöèîííîãî êàíþëèðîâàíèÿ èëè êàòåòåðèçàöèè âåí è àðòåðèé. Ëèøü â îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ ñ íåîáõîäèìîñòüþ ÷àñòîãî è äëèòåëüíîãî ïðîâåäåíèÿ ýêñòðàêîðïîðàëüíûõ îïåðàöèé ïðåäâàðèòåëüíî âûïîëíÿþò ìàëóþ àíãèîõèðóðãè÷åñêóþ îïåðàöèþ ñ âøèâàíèåì àðòåðèî-âåíîçíîãî øóíòà èëè ñîçäàíèåì àðòåðèî-âåíîçíîãî ñîóñòüÿ. Ðàçëè÷àþò ñëåäóþùèå äîñòóïû äëÿ ïðîâåäåíèÿ ýêñòðàêîðïîðàëüíûõ îïåðàöèé, çàâèñÿùèå îò âçÿòèÿ êðîâè äëÿ ãåìîêîððåêöèè è åå âîçâðàòà â îðãàíèçì, êîòîðûå îïðåäåëÿþòñÿ íå òîëüêî õàðàêòåðîì îïåðàöèè, íî è t 147 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ ñîñòîÿíèåì áîëüíûõ: âåíî-âåíîçíûé, âåíî-àðòåðèàëüíûé, àðòåðèî-âåíîçíûé.  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ìîæåò ïðèìåíÿòüñÿ âåíî- èëè àðòåðèîïîðòàëüíûé äîñòóï. Äëÿ ïðîâåäåíèÿ ïëàçìàôåðåçà îáû÷íî äîñòàòî÷íî ïóíêöèè èëè êàòåòåðèçàöèè êóáèòàëüíûõ âåí, äëÿ ïðîâåäåíèÿ ãåìîäèàëèçà, ãåìîäèàôèëüòðàöèè è ãåìîôèëüòðàöèè íåîáõîäèìà êàòåòåðèçàöèÿ öåíòðàëüíûõ âåí ñïåöèàëüíûìè äâóõïðîñâåòíûìè êàòåòåðàìè. Ãåìîäèëþöèþ ïðîâîäÿò â ñëó÷àÿõ ãèïîâîëåìèè ñ ãåìîêîíöåíòðàöèåé (ïîêàçàòåëü ãåìàòîêðèòà áîëåå 0,45, ñîäåðæàíèå ãåìîãëîáèíà áîëåå 140 ã/ë). Âíóòðèâåííàÿ èíôóçèÿ ïðè ýòîì ñîñòàâëÿåò 10–20 ìë/êã ìàññû òåëà áîëüíîãî. Èíôóçèîííàÿ ïðîãðàììà îïðåäåëÿåòñÿ èíäèâèäóàëüíî ñ ó÷åòîì ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî, âèäà ïàòîëîãèè è âêëþ÷àåò íèçêîìîëåêóëÿðíûå êîëëîèäíûå ðàñòâîðû (ãåìîäåç, æåëàòèíîëü, ðåîïîëèãëþêèí) â ñî÷åòàíèè ñ êðèñòàëëîèäíûìè èíôóçèîííûìè ñðåäñòâàìè (ëó÷øå ñáàëàíñèðîâàííûìè) â ñîîòíîøåíèè 1:3. Ó áîëüíûõ, íàõîäÿùèõñÿ â êðèòè÷åñêîì ñîñòîÿíèè èëè ñ ñîïóòñòâóþùåé õðîíè÷åñêîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ êðîâîîáðàùåíèÿ, òåìï èíôóçèè îïðåäåëÿåòñÿ ðåàêöèåé ÖÂÄ íà èíôóçèîííóþ íàãðóçêó è â ôóíêöèîíàëüíî áëàãîïðèÿòíûõ óñëîâèÿõ äîëæåí ñîñòàâëÿòü 400–600 ìë/÷ è áîëåå. Ó áîëüíûõ ñ ãèïîâîëåìèåé áåç ãåìîêîíöåíòðàöèè è äåãèäðàòàöèè èíôóçèîííóþ ïîäãîòîâêó ê ýêñòðàêîðïîðàëüíîé îïåðàöèè îñóùåñòâëÿþò â îñíîâíîì çà ñ÷åò âëèâàíèÿ êîëëîèäíûõ ðàñòâîðîâ (àëüáóìèí, ãåìîäåç, æåëàòèíîëü) äî èñ÷åçíîâåíèÿ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ãèïîâîëåìèè. Ñòàáèëèçàöèþ êðîâè îñóùåñòâëÿþò ðàñòâîðîì ãåïàðèíà èç ðàñ÷åòà 50–350 ÅÄ íà 1 êã ìàññû òåëà áîëüíîãî (íà îäíó îïåðàöèþ). Ïðè íåîáõîäèìîñòè (äëèòåëüíàÿ îïåðàöèÿ ó áîëüíîãî ñ ïðèçíàêàìè ãèïåðêîàãóëÿöèè è òðîìáîôèëèè) àíòèêîàãóëÿíò ââîäÿò ïîâòîðíî â ïîëîâèííîé äîçå.  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ñóììàðíàÿ äîçà ãåïàðèíà äëÿ ñèñòåìíîé ñòàáèëèçàöèè êðîâè çà îïåðàöèþ ìîæåò äîñòèãàòü 600 ÅÄ/êã ìàññû òåëà. Ãåïàðèíèçàöèÿ ïðè ïðîâåäåíèè ýêñòðàêîðïîðàëüíîé ãåìîêîððåêöèè ìîæåò áûòü îáùåé, ðåãèîíàðíîé èëè êîìáèíèðîâàííîé. Ïðè îáùåé ãåïàðèíèçàöèè ãåïàðèí ñ öåëüþ ñòàáèëèçàöèè êðîâè ìîæåò ââîäèòüñÿ âíóòðèâåííî íåïîñðåäñòâåííî ïåðåä îïåðàöèåé, à ïðè íåîáõîäèìîñòè ïîâòîðíî ïî õîäó ðàáîòû. Ïðè ðåãèîíàðíîé ãåïàðèíèçàöèè ïðåïàðàò èíôóçèðóåòñÿ ïîñòîÿííî êàïåëüíî â ýêñòðàêîðïîðàëüíûé ïåðôóçèîííûé êîíòóð. Èíîãäà äëÿ ðåãèîíàðíîé ñòàáèëèçàöèè êðîâè, â îñíîâíîì ïðè îïåðàöèÿõ àôåðåçà, â êà÷åñòâå àíòèêîàãóëÿíòà ïðèìåíÿþò 4% ðàñòâîð íàòðèÿ öèòðàòà, òàêàÿ ìåòîäèêà òðåáóåò ââåäåíèÿ àäåêâàòíîãî êîëè÷åñòâà ïðåïàðàòîâ êàëüöèÿ. Êîìáèíèðîâàííàÿ ìåòîäèêà âêëþ÷àåò ïðåäâàðèòåëüíóþ ãåïàðèíèçàöèþ èç ðàñ÷åòà 70–150 ÅÄ/êã ìàññû òåëà (ïðèìåðíî 5–10 òûñ. ÁÄ) ñ ïîñëåäóþùèì êàïåëüíûì ââåäåíèåì àíòèêîàãóëÿíòà â ýêñòðàêîðïîðàëüíûé êîíòóð. Îñíîâíàÿ ÷àñòü îïåðàöèè îïðåäåëÿåòñÿ âèäîì è ïàòîãåíåòè÷åñêîé íàïðàâëåííîñòüþ êîíêðåòíîé îïåðàöèè. Çàâåðøåíèå îïåðàöèè ýêñòðàêîðïîðàëüíîé ãåìîêîððåêöèè ñîñòîèò, ïðè íåîáõîäèìîñòè, â ïðîâåäåíèè èíôóçèîííî-òðàíñôóçèîííîé è ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèè, êîððèãèðóþùåé èçìåíåíèÿ âíóòðåííåé ñðåäû, ñîçäàâàåìûå 148 ÝÔÔÅÐÅÍÒÍÀß ÒÅÐÀÏÈß ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ñàìîé îïåðàöèåé. Êîìïåíñèðóåòñÿ ñóùåñòâåííûé ýðèòðîöèòàðíûé è ïëàçìåííûé äåôèöèò, íîðìàëèçóåòñÿ ýëåêòðîëèòíîå è êèñëîòíî-îñíîâíîå ðàâíîâåñèå êðîâè, âîññòàíàâëèâàåòñÿ àêòèâíîñòü ñâåðòûâàþùåé ñèñòåìû. Êîíòðîëü ýôôåêòèâíîñòè âîñïîëíåíèÿ âîëåìèè ïî ÖÂÄ, à ïðè íåîáõîäèìîñòè ïî ðåàêöèè íà ìàëóþ äîçó ãàíãëèîëèòèêîâ èëè ïîêàçàòåëÿì öåíòðàëüíîé ãåìîäèíàìèêè ïîçâîëÿåò ñêîððèãèðîâàòü íåîáõîäèìûé îáúåì çàâåðøàþùåé èíôóçèè, êîòîðàÿ äîëæíà âêëþ÷àòü êàê êðèñòàëëîèäíûå èíôóçèîííûå (ëó÷øå ñáàëàíñèðîâàííûå), òàê è êîëëîèäíûå êðîâåçàìåíèòåëè â ñîîòíîøåíèè 1:2. Ïðè êîíöåíòðàöèè ïëàçìåííîãî áåëêà íèæå 54 ã/ë ïåðåëèâàþò áåëêîâîñîäåðæàùèå êðîâåçàìåíèòåëè (ðàñòâîðû àëüáóìèíà, ïðîòåèí). Ïîñëå ãåìîäèàëèçà è ãåìîñîðáöèè íà ôîíå çíà÷èòåëüíîé àíåìèè ïåðåëèâàþò ïî êðàéíåé ìåðå îäíó äîçó (200 ìë) îòìûòûõ èëè ñâåæåêîíñåðâèðîâàííûõ ýðèòðîöèòîâ.  ñëó÷àÿõ ðåçêîãî ñíèæåíèÿ êîàãóëÿöèîííîãî ïîòåíöèàëà êðîâè (âðåìÿ ñâåðòûâàíèÿ ïî Ëè–Óàéòó áîëåå 25 ìèí) ïîêàçàíî ïðîâåäåíèå íåéòðàëèçàöèè èçáûòêà ãåïàðèíà ïðîòàìèí-ñóëüôàòîì: íà 3000–5000 ÅÄ ââåäåííîãî çà ýêñòðàêîðïîðàëüíóþ îïåðàöèþ ãåïàðèíà ââîäÿò ïðèìåðíî 1 ìë 1% ðàñòâîðà ïðîòàìèí-ñóëüôàòà â âèäå êàïåëüíîé èíôóçèè èëè ìèêðîñòðóéíîé èíúåêöèè ñ ïîâòîðíûì êîíòðîëåì âðåìåíè ñâåðòûâàíèÿ. Ó íåñòàáèëüíûõ ïî ãåìîäèíàìèêå áîëüíûõ â ïðîãðàììó çàâåðøåíèÿ ýêñòðàêîðïîðàëüíîé îïåðàöèè æåëàòåëüíî âêëþ÷èòü âëèâàíèå ïîëÿðèçóþùåé ñìåñè (ðàñòâîðà Ëàáîðè) ñ èíñóëèíîì, ÷òî ïîçâîëÿåò óìåíüøèòü ñòðåññîðíîå âîçäåéñòâèå îïåðàöèè íà îðãàíèçì, åñëè ýòîìó íåò ñîîòâåòñòâóþùèõ ïðîòèâîïîêàçàíèé. Ïîñëåîïåðàöèîííîå çàêðåïëåíèå è ïîääåðæàíèå äîñòèãíóòîãî ãåìîêîððèãèðóþùåãî è îðãàíèçìåííîãî ýôôåêòà îïðåäåëÿåòñÿ õàðàêòåðîì ïàòîëîãèè, ïî ïîâîäó êîòîðîé ïðîâîäèëàñü ýêñòðàêîðïîðàëüíàÿ äåòîêñèêàöèÿ. Îíî ñîñòîèò â âîññòàíîâëåíèè êîíöåíòðàöèè ïàòîãåíåòè÷åñêè äåéñòâóþùèõ ìåäèêàìåíòîâ (àíòèáèîòèêè, õèìèîòåðàïåâòè÷åñêèå ñðåäñòâà, ãëþêîêîðòèêîèäû, äåçàãðåãàíòû è ðåîêîððåêòîðû è äð.), à òàêæå â èñïîëüçîâàíèè ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèè (àíòèãèïîêñàíòû, àêòîïðîòåêòîðû) è ìåòîäîâ àêòèâíîé äåòîêñèêàöèè ñ öåëüþ çàêðåïëåíèÿ ýôôåêòà, äîñòèãíóòîãî íà îñíîâíîé ãåìîêîððèãèðóþùåé îïåðàöèè (êóðñ èíôóçèè äåòîêñèêàöèîííûõ êðîâåçàìåíèòåëåé, ôîðñèðîâàííûé äèóðåç, ýíòåðîñîðáöèÿ è ò. ä.). Êðàòíîñòü îïåðàöèé îïðåäåëÿåòñÿ äîñòèãíóòûì ýôôåêòîì è ïîñëåäóþùèì äðåíèðóþùèì äåéñòâèåì ïðåäûäóùåé îïåðàöèè.  ñëó÷àÿõ îñòðûõ ýêçîòîêñèêîçîâ ïîâòîðíûå îïåðàöèè ìîãóò ïðîâîäèòüñÿ ÷åðåç 12–18 ÷, ïðè òÿæåëûõ îñòðûõ ýíäîòîêñèêîçàõ ïåðâûå äâå îïåðàöèè ïðîâîäÿò ïîäðÿä ÷åðåç 18–24 ÷ ñ ïîñëåäóþùèì ïîâòîðåíèåì ïðè íåîáõîäèìîñòè ÷åðåç 2–3 äíÿ. Ïðè çàòÿæíûõ è õðîíè÷åñêèõ ýíäîòîêñèêîçàõ êðàòíîñòü è ÷àñòîòà îïåðàöèé îïðåäåëÿþòñÿ îñîáåííîñòÿìè ïàòîëîãè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ, ïî ïîâîäó êîòîðîãî ïðèìåíÿþò ýôôåðåíòíóþ òåðàïèþ. Êàê ïðàâèëî, â ýòèõ îáñòîÿòåëüñòâàõ îíà ïðîâîäèòñÿ êóðñîì íà ïðîòÿæåíèè 1–3 íåä ñ êðàòíîñòüþ 2–8 ýêñòðàêîðïîðàëüíûõ îïåðàöèé. 149 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ Ýêñòðàêîðïîðàëüíàÿ ãåìîêîððåêöèÿ àáñîëþòíî ïðîòèâîïîêàçàíà èíôåêöèîííûì áîëüíûì, íàõîäÿùèìñÿ â òåðìèíàëüíîì ñîñòîÿíèè, à òàêæå ñ ïðèçíàêàìè íåîñòàíîâëåííîãî âíóòðåííåãî èëè íàðóæíîãî êðîâîòå÷åíèÿ. Îòíîñèòåëüíûì ïðîòèâîïîêàçàíèåì ñ÷èòàþò êðèòè÷åñêîå ñíèæåíèå êîàãóëÿöèîííîãî ïîòåíöèàëà êðîâè (ïðîòðîìáèí ìåíåå 30%, ÷èñëî òðîìáîöèòîâ ìåíåå 80 òûñ. â 1 ìêë, ôèáðèíîãåí ìåíåå 1,0 ã/ë) è âûðàæåííóþ àðòåðèàëüíóþ ãèïîòåíçèþ (ñèñòîëè÷åñêîå ÀÄ ìåíåå 60–70 ìì ðò. ñò.). Îòíîñèòåëüíûå ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê Ýà ñíèìàþòñÿ ïîñëå ñîîòâåòñòâóþùåé êîððåêöèè ïîêàçàòåëåé. Íåèíâàçèâíûå ìåòîäû ýôôåðåíòíîé òåðàïèè Ê íåèíâàçèâíûì ñîðáöèîííûì ìåòîäàì îòíîñÿò ìåòîäû äåòîêñèêàöèè è ìåòàáîëè÷åñêîé è èììóíîëîãè÷åñêîé êîððåêöèè, â ïðîöåññå ïðîâåäåíèÿ êîòîðûõ íå îñóùåñòâëÿåòñÿ ïðÿìîé êîíòàêò ñîðáåíòà ñ êðîâüþ. Ó èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ ïðàêòè÷åñêîå ïðèìåíåíèå íàøëà ãàñòðîèíòåñòèíàëüíàÿ ñîðáöèÿ (ýíòåðîñîðáöèÿ). Ãàñòðîèíòåñòèíàëüíàÿ ñîðáöèÿ ÷àùå ðåàëèçóåòñÿ ïóòåì ïðèåìà ïðåïàðàòîâ per os, ðåæå ÷åðåç íàçîãàñòðàëüíûå èëè íàçîèíòåñòèíàëüíûå çîíäû. Ïåðâûé ïóòü ïðèåìà ïðåïàðàòà ïðåäïî÷òèòåëåí ïðè áîëüøèíñòâå çàáîëåâàíèé, êîãäà áîëüíîé â ñîñòîÿíèè îñóùåñòâëÿòü ãëîòàòåëüíûé àêò è íåò îïàñíîñòè äëèòåëüíîé çàäåðæêè ñîðáåíòà èç-çà äèíàìè÷åñêîé èëè ìåõàíè÷åñêîé íåïðîõîäèìîñòè æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà. Âòîðîé ñïîñîá ïðåäóñìàòðèâàåò ââåäåíèå çîíäà â æåëóäîê èëè òîíêóþ êèøêó ñ ôðàêöèîííûì ââåäåíèåì è âûâåäåíèåì ñîðáåíòà. Ñîðáåíòû.  êà÷åñòâå ýíòåðîñîðáåíòîâ èñïîëüçóþò àêòèâèðîâàííûå óãëè ìåäèöèíñêîãî íàçíà÷åíèÿ (êàðáîëåí, êàðáàêòèí, ÑÊÍ-Ï, ÂÍÈÈÒÓ-1 è äð.), ïîðèñòûå ïîëèìåðû ðàñòèòåëüíîãî è ïðèðîäíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ (ïîëèñîðá ÌÏ, ïîëèôåïàí, ëèãíîñîðá, ìèêðîêðèñòàëëè÷åñêàÿ öåëëþëîçà, ïåêòèíû è äð.), èîíîîáìåííûå ìàòåðèàëû (õîëåñòèðàìèí, âàçîçàí), ñèíòåòè÷åñêèå ïîëèìåðû (ýíòåðîäåç, ýíòåðîñîðá, ýíòåðîêàò-Ì). Âûáîð ñîðáåíòîâ çàâèñèò îò êîíêðåòíûõ çàäà÷ òåðàïèè, ñïîñîáà ââåäåíèÿ, ïåðåíîñèìîñòè áîëüíûìè òåðàïèè è äðóãèõ óñëîâèé. Ïðè èíôåêöèîííîé ïàòîëîãèè íàèáîëåå ýôôåêòèâíû ñîðáåíòû, ñïîñîáíûå ñâÿçûâàòü íå òîëüêî òîêñèíû, íî è áàêòåðèàëüíûå êëåòêè (àêòèâèðîâàííûå óãëè è ïðåïàðàòû íà îñíîâå ëèãíèíà). Îïòèìàëüíàÿ ñóòî÷íàÿ äîçèðîâêà äëÿ áîëüøèíñòâà ñîðáåíòîâ ïðè ïðèåìå ïðåïàðàòîâ per os ñîñòàâëÿåò 0,5–1,0 ã/êã ìàññû òåëà. Ýòà äîçà äåëèòñÿ íà 3–4 ïðèåìà è ïðèíèìàåòñÿ, êàê ïðàâèëî, íàòîùàê. Äëèòåëüíîñòü ýíòåðîñîðáöèè ïðè îñòðûõ çàáîëåâàíèÿõ — 3–5 äíåé, ïðè õðîíè÷åñêèõ — äî 10–14 äíåé ñ ïîñëåäóþùèìè ïåðåðûâàìè â 7–10 äíåé. Èç ïåðå÷èñëåííûõ ïðåïàðàòîâ îäíèì èç íàèáîëåå ýôôåêòèâíûõ è óäîáíûõ â ïðèìåíåíèè ñ÷èòàåòñÿ Ïîëèñîðá ÌÏ, ñóòî÷íàÿ äîçà êîòîðîãî ñîñòàâëÿåò âñåãî 0,15–0,20 ã/êã ìàññû òåëà. Êðîìå òîãî, îí îáëàäàåò õîðîøèìè îðãàíîëåïòè÷åñêèìè ñâîéñòâàìè è 150 ÝÔÔÅÐÅÍÒÍÀß ÒÅÐÀÏÈß ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ìîæåò ñìåøèâàòüñÿ ñ ðàñòâîðàìè ñàõàðîçû è íåîñâåòëåííûìè ñîêàìè áåç óùåðáà äëÿ ñîðáöèîííûõ ñâîéñòâ. Ïðè èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèÿõ, êàê è ïðè äðóãèõ ýíäîòîêñèêîçàõ, ñîðáåíòû ñ íåâûñîêîé ïîðèñòîñòüþ è ïîãëîùàþùèìè ñâîéñòâàìè (ñìåêòà, êàðáîëåí, ÌÊÖ, çîñòåðèí-óëüòðà, ýíòåðîäåç, ïåêòèíû è ïèùåâûå âîëîêíà) ìàëîýôôåêòèâíû, â ñâÿçè ñ ÷åì èõ ïðèìåíåíèå íåöåëåñîîáðàçíî. Íåëüçÿ íå îòìåòèòü, ÷òî ìíîãèå ðàñïðîñòðàíåííûå ïðåïàðàòû (àëüìàãåëü, àëüìàãåëü À, ôîñôàëþãåëü) ÿâëÿþòñÿ ñëàáûìè ñîðáåíòàìè. Ïðîòèâîïîêàçàíèÿìè ê ýíòåðîñîðáöèè ñ÷èòàþò êèøå÷íóþ íåïðîõîäèìîñòü, ïåðôîðàöèè êèøå÷íèêà. Îáùèå ïðèíöèïû ïðèìåíåíèÿ. Ýíòåðîñîðáöèÿ ìîæåò íàçíà÷àòüñÿ ïî ñèíäðîìàëüíîìó ïðèíöèïó äî óñòàíîâëåíèÿ ýòèîëîãè÷åñêîãî äèàãíîçà. Ïðè îñòðûõ èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèÿõ ýôôåêòèâíîñòü ýíòåðîñîðáöèè ñóùåñòâåííî ïîâûøàåòñÿ â ñëó÷àå ïðèìåíåíèÿ åå â ïåðâûå ÷àñû (äíè) áîëåçíè. Ïî ñòåïåíè äåòîêñèêàöèè ýíòåðîñîðáöèÿ â òå÷åíèå 1–2 äíåé ñîïîñòàâèìà ñ îäíîêðàòíîé ýêñòðàêîðïîðàëüíîé ãåìîððåêöèåé. Òàê æå, êàê è äðóãèå ìåòîäû ýôôåðåíòíîé òåðàïèè, ýíòåðîñîðáöèÿ íå çàìåíÿåò, à äîïîëíÿåò îáû÷íîå ýòèîòðîïíîå è ïàòîãåíåòè÷åñêîå ëå÷åíèå. Ïî ñðàâíåíèþ ñ ýêñòðàêîðïîðàëüíîé ãåìîêîððåêöèåé, ñôåðà ïðèìåíåíèÿ ýíòåðîñîðáöèè ïðè èíôåêöèîííîé ïàòîëîãèè ãîðàçäî øèðå è îõâàòûâàåò ëåãêèå è ñðåäíåòÿæåëûå ôîðìû âèðóñíûõ ãåïàòèòîâ, òèôî-ïàðàòèôîçíûõ çàáîëåâàíèé, äèàðåéíûõ èíôåêöèé, ëåïòîñïèðîçîâ è äð. Êîìáèíàöèÿ ýòèõ ìåòîäîâ ïðè òÿæåëîì òå÷åíèè ãåíåðàëèçîâàííûõ èíôåêöèé îáåñïå÷èâàåò ïîòåíöèðîâàíèå ýôôåêòà. Ïîêàçàíèÿ ê ïðèìåíåíèþ ïðåäñòàâëåíû â òàáë. 10. Òàáëèöà 10 Ïîêàçàíèÿ ê ïðèìåíåíèþ ýôôåðåíòíîé òåðàïèè ó èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ Çàáîëåâàíèÿ, ñîñòîÿíèÿ Îñòðûå âèðóñíûå ãåïàòèòû Òèôî-ïàðàòèôîçíûå çàáîëåâàíèÿ Õðîíè÷åñêèå âèðóñíûå ãåïàòèòû Ïîêàçàíèÿ Ìåòîäû âûáîðà Îñòðàÿ ïå÷åíî÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü (ïðåêîìà, ÏÎ, êîìà). Òÿæåëîå òå÷åíèå. ÏÔ+ÏÑ+ÃÎ, Òÿæåëûå õîëåñòàòè÷åñêèå ÏÔ+ÏÑ, ÃÑ, ôîðìû. Ñðåäíåòÿæåëûå ÝÑ, ËÔ ôîðìû ñ óãðîçîé ðàçâèòèÿ êðèòè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé Òÿæåëîå òå÷åíèå. Íåýôôåêòèâíîñòü òðàäèöèîííîé òåðàïèè ÃÑ, ÏÔ+ÏÑ, ÝÑ Òÿæåëîå òå÷åíèå. ÏÎ, ÏÔ+ÏÑ, Ðåçèñòåíòíîñòü ê ëå÷åíèþ ÝÑ Êðèòåðèè ýôôåêòèâíîñòè Ñíèæåíèå êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ èíòîêñèêàöèè, óðîâíÿ áèëèðóáèíà, îëèãîïåïòèäîâ, ÖÈÊ Êóïèðîâàíèå ÈÒØ, ÈÒÝ, ñíèæåíèå êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ èíòîêñèêàöèè, òåìïåðàòóðû òåëà, óðîâíÿ îëèãîïåïòèäîâ è ÖÈÊ Êëèíèêî-áèîõèìè÷åñêàÿ ðåìèññèÿ 151 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ Îêîí÷àíèå òàáëèöû 10 Çàáîëåâàíèÿ, ñîñòîÿíèÿ Ïîêàçàíèÿ Ìåòîäû âûáîðà Êðèòåðèè ýôôåêòèâíîñòè Ëåïòîñïèðîçû Òÿæåëûå ôîðìû. Îñòðàÿ ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, ïîëèîðãàííàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü Óëó÷øåíèå êëèíè÷åñêèõ ÏÔ+ÏÑ, ÃÑ è ëàáîðàòîðíûõ ïîêàçàòåëåé Ãô, ÃÄÔ èíòîêñèêàöèè, ñîñòîÿíèÿ ÓÔ+ÃÑ, ÏÄ, ïèãìåíòíîãî îáìåíà, àçîòåìèè, ÝÑ ãèïåðêàëèåìèè, óâåëè÷åíèå äèóðåçà Áîòóëèçì Òÿæåëûå ôîðìû ÃÑ+ÃÎ, ÃÑ, ÏÑ, ÝÑ Óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ ãåìîäèíàìèêè, äûõàíèÿ, íåâðîëîãè÷åñêîãî ñòàòóñà Ìåíèíãîêîêêîâàÿ èíôåêöèÿ Òÿæåëîå òå÷åíèå ìåíèíãèòà, ìåíèíãîêîêêåìèÿ ÏÔ+ÏÑ*, ÃÑ ËÊÑ Óëó÷øåíèå ñîçíàíèÿ, íåâðîëîãè÷åñêèõ íàðóøåíèé, ïîêàçàòåëåé ãåìîäèíàìèêè, ñíèæåíèå ïðèçíàêîâ èíòîêñèêàöèè Îñòðûé ñåïñèñ (ïíåâìîêîêêîâûé, ÷óìíîé è ò. ä.) Òÿæåëîå òå÷åíèå ÏÎ*, ÏÔ+ÏÑ, ÃÑ, ÝÑ Óëó÷øåíèå êëèíè÷åñêèõ è ëàáîðàòîðíûõ ïðèçíàêîâ èíòîêñèêàöèè, ïîêàçàòåëåé ãåìîäèíàìèêè Äðóãèå âèðóñíûå è áàêòåðèàëüíûå ãåíåðàëèçîâàííûå èíôåêöèè Òÿæåëîå òå÷åíèå. Íåýôôåêòèâíîñòü òðàäèöèîííîé òåðàïèè Èíôåêöèîííîàëëåðãè÷åñêèå îñëîæíåíèÿ èíôåêöèîííûõ ïðîöåññîâ ÃËÏÑ Îñòðûå êèøå÷íûå äèàðåéíûå èíôåêöèè ñ ñèíäðîìàìè îñòðîãî ãàñòðèòà, ýíòåðîêîëèòà, êîëèòà Óìåíüøåíèå ëèõîðàäêè, ÏÎ, èíòîêñèêàöèè, ñòàáèëèçàöèÿ ÏÔ+ÏÑ+ÃÎ, ãåìîäèíàìèêè. ÏÔ+ÏÑ, ÃÑ, Ïðåäóïðåæäåíèå ïîëèîðãàííîé ÝÑ íåäîñòàòî÷íîñòè Ïîëèàðòðèòû, ñèíîâèòû, ïîëèíåâðèòû, ìèîêàðäèòû ÏÔ, ÏÔ+ÏÎÀÏ, ÏÒÔ Óìåíüøåíèå óðîâíÿ ìàðêåðîâ âîñïàëåíèÿ, ÖÈÊ, ðåäóêöèÿ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé îñëîæíåíèé ÎÏÍ ÃÄ, ÃÄÔ, ÏÄ Íîðìàëèçàöèÿ ýëåêòðîëèòîâ, ñíèæåíèå àçîòåìèè Ëåãêîå, ñðåäíåòÿæåëîå è òÿæåëîå òå÷åíèå ÝÑ Óìåíüøåíèå ëèõîðàäêè, èíòîêñèêàöèè, êîëèòè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé * Ïîñëå ââåäåíèÿ óäàðíûõ äîç àíòèáàêòåðèàëüíûõ ñðåäñòâ. Ï ð è ì å ÷ à íè å. ÃÑ — ãåìîñîðáöèÿ, ÃÎ — ãåìîêñèãåíàöèÿ, ÏÎ — ïëàçìîîáìåí, ÏÔ — ïëàçìàôåðåç, ÏÑ — ïëàçìîñîðáöèÿ, ÃÄ — ãåìîäèàëèç, ÏËÔ — ïëàçìîëèìôîöèòàôåðåç, ÏÒÔ — ïëàçìîòðîìáîöèòàôåðåç, ÃÔ — ãåìîôèëüòðàöèÿ, ÃÄÔ — ãåìîäèàôèëüòðàöèÿ, Óô — óëüòðàôèëüòðàöèÿ, ËÑ — ëèìôîñîðáöèÿ, ËÊÑ — ëèêâîðîñîðáöèÿ, ËÔ — ëèìôîñîðáöèÿ, ÏÎÀÏ — ïëàçìîîáìåí ìîäèôèöèðîâàííûé àóòîïëàçìîé, ÏÄ — ïåðèòîíåàëüíûé äèàëèç, ÝÑ — ýíòåðîñîðáöèÿ. ÃËÞÊÎÊÎÐÒÈÊÎÑÒÅÐÎÈÄÛ Â ÊÎÌÏËÅÊÑÍÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÜÍÛÕ Ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäû (ÃÊÑ) — ãîðìîíàëüíûå âåùåñòâà ñ èñêëþ÷èòåëüíî øèðîêèì ñïåêòðîì äåéñòâèÿ íà æèçíåííî âàæíûå ñèñòåìû è ôóíêöèè îðãàíèçìà.  ñâÿçè ñ ýòèì îíè íàøëè ïðèìåíåíèå â ïàòîãåíåòè÷åñêîé òåðàïèè î÷åíü ìíîãèõ çàáîëåâàíèé, â òîì ÷èñëå èíôåêöèîííûõ. Ïðîäóêöèÿ ÃÊÑ ðåãóëèðóåòñÿ öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìîé ÷åðåç ãèïîòàëàìóñ è ãèïîôèç. Ïîä âîçäåéñòâèåì öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû â ãèïîòàëàìóñå âûðàáàòûâàåòñÿ ðèëèçèíã-ôàêòîð, ñïîñîáñòâóþùèé îáðàçîâàíèþ â ïåðåäíåé äîëå ãèïîôèçà àäðåíîêîðòèêîòðîïíîãî ãîðìîíà (ÀÊÒÃ), êîòîðûé, â ñâîþ î÷åðåäü, ñòèìóëèðóåò ñèíòåç â êîðå íàäïî÷å÷íèêîâ ãèäðîêîðòèçîíà (êîðòèçîëà) — îñíîâíîãî ãîðìîíà êëàññà ÃÊÑ. Ãèïîòàëàìóñ — ãèïîôèç — êîðà íàäïî÷å÷íèêîâ ñîñòàâëÿþò ñàìîðåãóëèðóþùóþ ñèñòåìó, ôóíêöèîíèðóþùóþ ïî ïðèíöèïó îáðàòíîé ñâÿçè. Ïðîäîëæèòåëüíîå èçáûòî÷íîå ïîñòóïëåíèå â êðîâü ÃÊÑ óãíåòàåò åå ôóíêöèþ íà âñåõ óðîâíÿõ (ãèïîòàëàìóñ, ãèïîôèç, êîðà íàäïî÷å÷íèêîâ), ïðîÿâëÿÿñü êëèíè÷åñêè â âèäå íàäïî÷å÷íèêîâîé íåäîñòàòî÷íîñòè.  òå÷åíèå ñóòîê â ñîñòîÿíèè ïîêîÿ êîðà íàäïî÷å÷íèêîâ âûðàáàòûâàåò äî 16 ìã êîðòèçîëà.  çàâèñèìîñòè îò áèîðèòìà è ïîòðåáíîñòåé îðãàíèçìà íîðìàëüíûé óðîâåíü êîðòèçîëà âàðüèðóåò îò 0,04 äî 0,2 ìã/ë ïëàçìû ñ ìàêñèìàëüíîé ïðîäóêöèåé ñ 4 äî 8 ÷ óòðà, ñ ìèíèìàëüíîé — ê 24 ÷. Îêîëî 90% ÃÊÑ ñâÿçûâàþòñÿ ñ áåëêàìè ïëàçìû, ñòàíîâÿñü, òàêèì îáðàçîì, íåàêòèâíûìè. Ââèäó íèçêîãî àôôèíèòåòà ýòèõ ñîåäèíåíèé (â ÷àñòíîñòè, ñ àëüáóìèíîì) ñâÿçàííûå ÃÊÑ ÿâëÿþòñÿ ñâîåîáðàçíûì ðåçåðâóàðîì íà ñëó÷àé ïîâûøåííîé ïîòðåáíîñòè. Ìåõàíèçì âîçäåéñòâèÿ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ íà êëåòêè-ìèøåíè ñîñòîèò èç íåñêîëüêèõ ïîñëåäîâàòåëüíûõ ýòàïîâ: ñâîáîäíîãî ïðîíèêíîâåíèÿ â êëåòêó, ñâÿçûâàíèÿ ñî ñïåöèôè÷åñêèìè ðåöåïòîðíûìè áåëêàìè, òðàíñôîðìàöèè êîìïëåêñà ÃÊÑ — ðåöåïòîðíûé áåëîê â ÿäðî, óñèëåíèÿ òðàíñêðèïöèè ãåíåòè÷åñêîãî êîäà ñî ñòðóêòóðíûõ ãåíîâ ñ îáðàçîâàíèåì èÐÍÊ.  êîíå÷íîì ñ÷åòå ïðîèñõîäèò ñòèìóëÿöèÿ ñïåöèôè÷åñêîé ôóíêöèè êëåòîê. Ñëåäóåò ó÷èòûâàòü, ÷òî ïðè îïðåäåëåííîé ïàòîëîãè÷åñêîé ñèòóàöèè ìîæåò âîçíèêíóòü íàðóøåíèå ëþáîãî èç ïåðå÷èñëåííûõ çâåíüåâ, ÷òî âåäåò ê îòíîñèòåëüíîé ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäíîé íåäîñòàòî÷íîñòè, êîòîðàÿ ìîæåò áûòü 153 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ èçáèðàòåëüíîé ê îòäåëüíûì êëåòî÷íûì ñòðóêòóðàì, ñòðàäàþùèì îò ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà.  òàêèõ ñëó÷àÿõ äîïîëíèòåëüíîå ââåäåíèå ÃÊÑ ìîæåò îêàçàòüñÿ íå òîëüêî áåñïîëåçíûì (áåç òåðàïåâòè÷åñêîãî ýôôåêòà), íî è âðåäíûì (íåæåëàòåëüíàÿ ñòèìóëÿöèÿ äðóãèõ îðãàíîâ è ñèñòåì). Ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäû èãðàþò âàæíóþ ðîëü â ïîääåðæàíèè ðàâíîâåñèÿ âíóòðåííåé ñðåäû îðãàíèçìà (ãîìåîñòàçà), ìîäåëèðóÿ (óñèëèâàÿ èëè îñëàáëÿÿ) óðîâåíü ôèçèîëîãè÷åñêèõ è áèîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññîâ â èçìåíÿþùèõñÿ óñëîâèÿõ æèçíåäåÿòåëüíîñòè. Êðîìå òîãî, ÃÊÑ ïðåäîïðåäåëÿþò âîçäåéñòâèå íà êëåòêè äðóãèõ âåùåñòâ è ïðîöåññîâ (ïåðìèññèâíàÿ, ìåäèàòîðíàÿ, ïîñðåäíè÷åñêàÿ ôóíêöèÿ, çàùèòà îò ïîâðåæäàþùèõ âëèÿíèé).  ýêñòðåìàëüíûõ ñèòóàöèÿõ îíè îáåñïå÷èâàþò ïðèñïîñîáëåíèå îðãàíèçìà ê ïîâûøåííûì ïîòðåáíîñòÿì è óñëîâèÿì ôóíêöèîíèðîâàíèÿ. Òàêàÿ óíèâåðñàëüíàÿ ðîëü ÃÊÑ îáóñëîâëåíà èõ ìíîãîñòîðîííèì âîçäåéñòâèåì íà ðàçëè÷íûå çâåíüÿ îáìåíà âåùåñòâ, íà ïðîíèöàåìîñòü áèîëîãè÷åñêèõ ìåìáðàí, èììóíîãåíåç è âîñïàëèòåëüíóþ ðåàêöèþ, íà ôóíêöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå ðàçëè÷íûõ îðãàíîâ è ñèñòåì. Ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäû àêòèâíî âëèÿþò íà áåëêîâûé îáìåí ïóòåì îãðàíè÷åíèÿ íà óðîâíå ìèêðîñîì âêëþ÷åíèÿ àìèíîêèñëîò âî âíîâü ñèíòåçèðóåìûå áåëêè. Îäíîâðåìåííî îñóùåñòâëÿåòñÿ êàòàáîëè÷åñêîå âîçäåéñòâèå ïóòåì ñòèìóëÿöèè ðàñùåïëåíèÿ àìèíîêèñëîò ñ ïðåâðàùåíèåì èõ óãëåðîäíîé öåïè â ãëþêîçó.  òî æå âðåìÿ â ïå÷åíè ïîä âëèÿíèåì ÃÊÑ èíäóöèðóþòñÿ ôåðìåíòû ñèíòåçà àëüáóìèíà. Ïðè äîïîëíèòåëüíîì è äëèòåëüíîì ââåäåíèè ÃÊÑ â ñâÿçè ñ óñèëåííûì ðàñïàäîì àìèíîêèñëîò ïðîèñõîäèò ïîâûøåííîå âûâåäåíèå àçîòà ñ ìî÷îé, âîçíèêàåò îòðèöàòåëüíûé àçîòèñòûé áàëàíñ. Ðàñïàä áåëêîâ ëèìôîèäíîé òêàíè ñïîñîáñòâóåò èõ àòðîôèè, à ðàñïàä ìàòðèêñà êîñòíîé òêàíè — ïðîöåññàì âûìûâàíèÿ èç íåå êàëüöèÿ. Ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäû îêàçûâàþò ñóùåñòâåííîå âëèÿíèå íà óãëåâîäíûé îáìåí. Îíè èíäóöèðóþò ñèíòåç ôåðìåíòîâ ãëþêîíåîãåíåçà, ñïîñîáñòâóÿ îáðàçîâàíèþ ãëþêîçû èç àìèíîêèñëîò, è óìåíüøàþò ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê èíñóëèíó ïðè îäíîâðåìåííîì ïîâûøåíèè àêòèâíîñòè èíñóëèíàçû.  ðåçóëüòàòå ðàñòåò óðîâåíü ñàõàðà â êðîâè, íåîáõîäèìûé äëÿ ïîâûøåííûõ ýíåðãîçàòðàò. Îäíàêî ïðè äëèòåëüíîì ñòèìóëèðóþùåì âîçäåéñòâèè íà èíñóëÿðíûé àïïàðàò ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ìîæåò ïðîèçîéòè åãî èñòîùåíèå ñ ðàçâèòèåì òàê íàçûâàåìîãî ñòåðîèäíîãî äèàáåòà. Îáû÷íî îí ïðîòåêàåò äîñòàòî÷íî ëåãêî, êóïèðóåòñÿ äèåòîé, ñíèæåíèåì è ïîñòåïåííîé îòìåíîé ÃÊÑ. Ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäû ÿâëÿþòñÿ îäíèì èç âàæíûõ çâåíüåâ íåéðîãóìîðàëüíîé ðåãóëÿöèè îáìåíà æèðîâ, ìîáèëèçàöèè èõ ïåðèôåðè÷åñêèõ çàïàñîâ.  ðåçóëüòàòå ðàñùåïëåíèÿ æèðíûõ êèñëîò ïðîèñõîäèò íàêîïëåíèå â êðîâè êåòîíîâûõ òåë, âîçíèêàåò ãèïåðãëèêåìèÿ. Ïðè ïðîäîëæèòåëüíîì ïðèìåíåíèè ÃÊÑ êàòàáîëèçèðóþùèé ýôôåêò ñî÷åòàåòñÿ ñ îòëîæåíèåì æèðîâîé òêàíè íà ñïèíå, æèâîòå, ùåêàõ. Èçìåíåíèÿ â ìèíåðàëüíîì îáìåíå ïðè ââåäåíèè ÃÊÑ çàêëþ÷àþòñÿ â óñèëåíèè ðåàáñîðáöèè íàòðèÿ ïî÷å÷íûìè êàíàëüöàìè ïðè îäíîâðåìåííîì âûâåäåíèè ñ ìî÷îé êàëèÿ è êàëüöèÿ.  ñëó÷àÿõ ïðîäîëæèòåëüíîãî ïðèìåíåíèÿ 154 ÃËÞÊÎÊÎÐÒÈÊÎÑÒÅÐÎÈÄÛ Â ÊÎÌÏËÅÊÑÍÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÜÍÛÕ ÃÊÑ ìîãóò ðàçâèòüñÿ ãèïîêàëèåìèÿ, ìåòàáîëè÷åñêèé àëêàëîç, ãèïîêàëüöèåìèÿ ñ îñòåîïîðîçîì. Ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäû îáëàäàþò èñêëþ÷èòåëüíî ìîùíûì ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûì äåéñòâèåì. Îíè ïîäàâëÿþò òàêèå ïðîÿâëåíèÿ îñòðîãî âîñïàëåíèÿ, êàê ïîêðàñíåíèå, æàð, áîëü è îòåê. Ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûé ýôôåêò íå çàâèñèò îò ïðè÷èííîãî ôàêòîðà — âíåäðèâøåãîñÿ ïàòîãåíà, ôèçè÷åñêîãî èëè õèìè÷åñêîãî âîçäåéñòâèÿ, íåàäåêâàòíîãî èììóííîãî îòâåòà ïðè ïîâûøåííîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè èëè àóòîèììóííîì çàáîëåâàíèè.  åãî îñíîâå ëåæàò ñíèæåíèå èçáûòî÷íîãî ñèíòåçà èëè ÷ðåçìåðíîãî äåéñòâèÿ òàêèõ ìåäèàòîðîâ âîñïàëåíèÿ, êàê ôàêòîð íåêðîçà îïóõîëåé a, èíòåðëåéêèí-1, èíòåðëåéêèí-2, ñòèìóëèðóþùèå åñòåñòâåííûå êèëëåðû ñóáñòàíöèè, ïðîñòàãëàíäèíû, ëåéêîòðèåíû, áðàäèêèíèíû, ôàêòîð àêòèâàöèè òðîìáîöèòîâ, íåéòðàëüíûå ïðîòåàçû è äð. Êðîìå òîãî, ÃÊÑ áëîêèðóþò âûäåëåíèå ãèñòàìèíà, ñåðîòîíèíà, àöåòèëõîëèíà, êèíèíà. Èõ ñèëüíûé àíòèãèñòàìèííûé ýôôåêò çàêëþ÷àåòñÿ â ñíèæåíèè âûäåëåíèÿ ãèñòàìèíà òó÷íûìè êëåòêàìè, óìåíüøåíèè ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê íåìó òêàíåé, óñèëåíèè ñâÿçûâàíèÿ ñ áåëêàìè ïëàçìû è âûâåäåíèÿ èç îðãàíèçìà, à òàêæå ïîâûøåíèè ñåêðåöèè ãèñòàìèíàçû.  êîíå÷íîì èòîãå ïðîèñõîäèò ñíèæåíèå ïðîíèöàåìîñòè ñîñóäîâ, ýêññóäàöèè è ìèãðàöèè ëåéêîöèòîâ. Óìåíüøåíèþ ïðîíèöàåìîñòè òêàíåâûõ ìåìáðàí ñïîñîáñòâóåò òîðìîæåíèå ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäàìè òêàíåâîé ãèàëóðîíèäàçû è ðàñùåïëåíèÿ òåì ñàìûì ãèàëóðîíîâîé êèñëîòû. Ïîäàâëåíèþ âîñïàëèòåëüíîé ýêññóäàöèè ñïîñîáñòâóåò òàêæå ïîâûøåíèå ïîä âëèÿíèåì ÃÊÑ òîíóñà êàïèëëÿðîâ. Îäíàêî íåîáõîäèìî ïîìíèòü, ÷òî ÃÊÑ, ïîäàâëÿÿ âîñïàëèòåëüíóþ ðåàêöèþ, íå óñòðàíÿþò åå ïðè÷èíû, à ñíèæåíèå âîñïàëèòåëüíîé èíôèëüòðàöèè ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü ðàñïðîñòðàíåíèþ ìèêðîáîâ çà ïðåäåëû î÷àãà èíôåêöèè. Õîðîøî èçâåñòåí è âûðàæåííûé èììóíîäåïðåññèâíûé ýôôåêò ÃÊÑ, êîòîðûé çàêëþ÷àåòñÿ â óãíåòåíèè ôàãîöèòîçà, çàòðóäíåíèè ïåðåðàáîòêè àíòèãåíà, ðàçðóøåíèè ìàëûõ ëèìôîöèòîâ è àòðîôèè ëèìôîèäíîé òêàíè. Ïîä âëèÿíèåì ÃÊÑ ôîðñèðóåòñÿ ðàçðóøåíèå öèðêóëèðóþùèõ â êðîâè àíòèòåë è òîðìîçèòñÿ ñèíòåç èììóíîãëîáóëèíîâ (âñëåäñòâèå ñòèìóëÿöèè êàòàáîëèçìà áåëêîâ). Èììóíîäåïðåññèâíûé è ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûé ýôôåêòû ÃÊÑ ëåæàò â îñíîâå èõ ìîùíîãî àíòèàëëåðãè÷åñêîãî âîçäåéñòâèÿ. Îêàçûâàÿ òîðìîçÿùåå âëèÿíèå íà ïðîëèôåðàöèþ ôèáðîáëàñòîâ, îíè ñïîñîáñòâóþò óìåíüøåíèþ ðàçðàñòàíèÿ ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè â ñëó÷àÿõ õðîíè÷åñêîãî âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà. Íåîáõîäèìî èìåòü â âèäó, ÷òî ÃÊÑ ïðè îïðåäåëåííûõ óñëîâèÿõ ìîãóò ñïîñîáñòâîâàòü çàäåðæêå ñàíàöèè îðãàíèçìà è ïðîâîöèðîâàòü ãåíåðàëèçàöèþ èíôåêöèè.  ìèíèìàëüíûõ, ôèçèîëîãè÷åñêèõ äîçàõ ÃÊÑ ÿâëÿþòñÿ íåçàìåíèìûì ñðåäñòâîì ðåãóëÿöèè ñëîæíûõ ïðîöåññîâ æèçíåäåÿòåëüíîñòè. Ïðè äîïîëíèòåëüíîì ââåäåíèè îíè îêàçûâàþò îáùåòîíèçèðóþùèé ýôôåêò. Îòìå÷àþòñÿ óñèëåíèå ñåêðåöèè ñîëÿíîé êèñëîòû è ïåïñèíà â æåëóäêå, òàõèêàðäèÿ, ïîâûøåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, óñèëåíèå ðàáîòû ñåðäöà, âîçáóæäåíèå öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû. Èçìåíÿþòñÿ ñêîðîñòü è íà- 155 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ ïðàâëåííîñòü ìíîãèõ ôèçèîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññîâ. Âñå ýòî âìåñòå âçÿòîå ñîñòàâëÿåò îñíîâó àäàïòàöèè, ò. å. ïðèñïîñîáëåíèÿ îðãàíèçìà ê ïîñòîÿííî ìåíÿþùèìñÿ óñëîâèÿì ñóùåñòâîâàíèÿ. Ýòî îñîáåííî âàæíî â ñëó÷àÿõ ìèêðîáíîé àãðåññèè, ñîñòàâëÿþùåé ñóùíîñòü èíôåêöèîííîãî çàáîëåâàíèÿ. Ïðè åãî òÿæåëîì òå÷åíèè, êîãäà ìèêðîáû âûñòóïàþò â êà÷åñòâå ÷ðåçâû÷àéíîãî ðàçäðàæèòåëÿ, òðåáóåòñÿ ìîáèëèçàöèÿ âñåõ ïðèñïîñîáèòåëüíûõ ðåàêöèé, îáåñïå÷èâàþùèõ çàùèòó òêàíåé îò ðàçðóøåíèÿ, è áîëåå âûñîêèé óðîâåíü ôóíêöèîíèðîâàíèÿ æèçíåííî âàæíûõ îðãàíîâ è ñèñòåì. Ïðè èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèÿõ ìîæíî âûäåëèòü ðÿä ïîêàçàíèé ê òåðàïèè ÃÊÑ. Íåêîòîðûå èç íèõ ñëåäóåò ðàññìàòðèâàòü êàê àáñîëþòíûå. Ê íèì îòíîñÿòñÿ: àíàôèëàêòè÷åñêèé øîê, èíôåêöèîííî-òîêñè÷åñêèé øîê, ñèíäðîì ßðèøà–Ãåêñãåéìåðà, ýïèäåðìàëüíûé íåêðîëèç (ñèíäðîì Ëàéåëëà), îòåê-íàáóõàíèå ãîëîâíîãî ìîçãà ñ óãðîçîé âêëèíåíèÿ, îñòðàÿ ïå÷åíî÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. Ïðîòèâîøîêîâûé ýôôåêò îïðåäåëÿåòñÿ ïîäàâëåíèåì èçáûòî÷íîãî îáðàçîâàíèÿ èììóííûõ êîìïëåêñîâ ñ ýíäîòîêñèíàìè, ïîäàâëåíèåì âûáðîñà ïðîâîñïàëèòåëüíûõ öèòîêèíîâ è íåéòðàëèçàöèåé èõ ó÷àñòèÿ â ðåàëèçàöèè ïàòîãåíåòè÷åñêèõ ìåõàíèçìîâ øîêà è ïîëèîðãàííîé íåäîñòàòî÷íîñòè.  ñâÿçè ñ ýòèì èõ íåîáõîäèìî ïðèìåíÿòü â êà÷åñòâå ïðåâåíòèâíûõ ïðîòèâîøîêîâûõ ìåðîïðèÿòèé ïðè îñòðåéøåì òå÷åíèè èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà, â ñëó÷àÿõ îæèäàåìîãî ìàññèâíîãî áàêòåðèîëèçà ïðè èñïîëüçîâàíèè àíòèáàêòåðèàëüíûõ ïðåïàðàòîâ. Ê áåçóñëîâíûì (àáñîëþòíûì) ïîêàçàíèÿì è çàìåñòèòåëüíîé òåðàïèè îòíîñèòñÿ ñèíäðîì Óîòåðõàóñà–Ôðèäåðèêñåíà — îñòðàÿ òîòàëüíàÿ íàäïî÷å÷íèêîâàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü.  ñîîòâåòñòâèè ñ òåîðèåé Ã. Ñåëüå î ìåõàíèçìàõ àäàïòàöèè, ëþáîé àãðåññèâíûé ôàêòîð, íåçàâèñèìî îò åãî õàðàêòåðà, âûçûâàåò ñòðåññ — ñòåðåîòèïíóþ ðåàêöèþ íàïðÿæåíèÿ, êîòîðàÿ ïðîòåêàåò â ôàçàõ òðåâîãè, ñîïðîòèâëåíèÿ è èñòîùåíèÿ.  ôàçó òðåâîãè ïðîèñõîäèò ðåçêàÿ àêòèâàöèÿ íàäïî÷å÷íèêîâ ñ âûäåëåíèåì ìàêñèìàëüíîãî êîëè÷åñòâà ÃÊÑ, îáåñïå÷èâàþùèõ âûæèâàíèå â ýêñòðåìàëüíûõ óñëîâèÿõ. Åñëè ñòðåññîð ÷ðåçìåðíûé, òî ìîæåò íàñòóïèòü îñòðàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü êîðû íàäïî÷å÷íèêîâ. Òàêèì ÷ðåçìåðíûì ðàçäðàæèòåëåì ÿâëÿåòñÿ ñâåðõîñòðîå, ìîëíèåíîñíîå, êðàéíå òÿæåëîå òå÷åíèå íåêîòîðûõ èíôåêöèé ñ âûðàæåííûì òîêñèêîçîì, âàçîïàòèåé è äèññåìèíèðîâàííûì âíóòðèñîñóäèñòûì ñâåðòûâàíèåì. Ê íèì îòíîñÿòñÿ ìåíèíãîêîêöåìèÿ, òÿæåëûå ôîðìû ãðèïïà, ëåïòîñïèðîçà, ãåìîððàãè÷åñêèõ ëèõîðàäîê. Âîçíèêàþùàÿ îñòðàÿ íàäïî÷å÷íèêîâàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü — ñèíäðîì Óîòåðõàóñà–Ôðèäåðèêñåíà — ïðîÿâëÿåòñÿ ðåçêèì ïàäåíèåì àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ ñ àðåàêòèâíîñòüþ ñîñóäîâ ê âàçîïðåññîðàì, òàõèêàðäèåé, îëèãîàíóðèåé, ãèïîòåðìèåé. Õàðàêòåðíû ìèàëãèè, áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, ðâîòà. Ïðè ñèíäðîìå Óîòåðõàóñà–Ôðèäåðèêñåíà, êàê ïðàâèëî, âûïàäàåò ôóíêöèÿ êàê êîðêîâîãî, òàê è ìîçãîâîãî ñëîÿ íàäïî÷å÷íèêîâ, ÷òî òðåáóåò, íàðÿäó ñ ýêñòðåííûì ââåäåíèåì ÃÊÑ, ïðèìåíåíèÿ ìèíåðàëîêîðòèêîèäîâ è êàòåõîëàìèíîâ. 156 ÃËÞÊÎÊÎÐÒÈÊÎÑÒÅÐÎÈÄÛ Â ÊÎÌÏËÅÊÑÍÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÜÍÛÕ Ôàçà ñîïðîòèâëåíèÿ âîçíèêàåò ïðè ïðîäîëæèòåëüíîì âîçäåéñòâèè ñòðåññîðà. Îíà õàðàêòåðèçóåòñÿ ïîâûøåííûì ôóíêöèîíèðîâàíèåì íàäïî÷å÷íèêîâ è âûäåëåíèåì äîïîëíèòåëüíîãî êîëè÷åñòâà ÃÊÑ äëÿ îáåñïå÷åíèÿ ôóíêöèîíèðîâàíèÿ îðãàíèçìà â ÷ðåçâû÷àéíûõ óñëîâèÿõ.  èíôåêöèîííîé ïàòîëîãèè ôàçà ñîïðîòèâëåíèÿ ñîîòâåòñòâóåò ñòàäèè ðàçãàðà çàáîëåâàíèÿ. ×åì îíà òÿæåëåå è ïðîäîëæèòåëüíåå, òåì âåðîÿòíåå íàñòóïëåíèå ôàçû èñòîùåíèÿ — íåäîñòàòî÷íîñòè ôóíêöèè êîðû íàäïî÷å÷íèêîâ, òðåáóþùåé äîïîëíèòåëüíîãî ââåäåíèÿ ÃÊÑ. Òèïè÷íûì ïðèìåðîì èíôåêöèé ñ âåðîÿòíûì èñòîùåíèåì ôóíêöèè êîðû íàäïî÷å÷íèêîâ ÿâëÿþòñÿ îñòðûå ìàíèôåñòèðîâàííûå òÿæåëûå ôîðìû âèðóñíûõ ãåïàòèòîâ, òèôî-ïàðàòèôîçíûå çàáîëåâàíèÿ. ×åì ïðîäîëæèòåëüíåå ïåðèîä ðàçãàðà èíôåêöèîííîãî çàáîëåâàíèÿ, òåì âåðîÿòíåå íàñòóïëåíèå ôàçû èñòîùåíèÿ íàäïî÷å÷íèêîâ, à ñëåäîâàòåëüíî, è íåîáõîäèìîñòè äîïîëíèòåëüíîãî ââåäåíèÿ ÃÊÑ. Ïðè îñòðûõ èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèÿõ ìîæåò áûòü èñïîëüçîâàí ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûé ìåõàíèçì äåéñòâèÿ ÃÊÑ. Èçâåñòíî, ÷òî âîñïàëåíèå ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé çàùèòíóþ ðåàêöèþ, íàïðàâëåííóþ íà ëîêàëèçàöèþ è îáåçâðåæèâàíèå èíôåêöèîííîãî àãåíòà. Îäíàêî èçáûòî÷íîå (ãèïåðåðãè÷åñêîå) âîñïàëåíèå ñòàíîâèòñÿ ìîùíûì, êðàéíå îïàñíûì ïàòîëîãè÷åñêèì ôàêòîðîì, âûçûâàþùèì ðàçðóøåíèå òêàíåé è îñòðîå íàðóøåíèå ôóíêöèè æèçíåííî âàæíûõ îðãàíîâ è ñèñòåì.  ñâÿçè ñ ýòèì ÃÊÑ ïîêàçàíû áîëüíûì ñ òÿæåëûìè ôîðìàìè âèðóñíûõ ãåïàòèòîâ ñ óãðîçîé îñòðîé ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, ìåíèíãîýíöåôàëèòîâ, ýïèäåìè÷åñêèì ïàðîòèòîì, îñëîæíåííûì îðõèòîì, ïàíêðåàòèòîì. Îíè äîëæíû ïðèìåíÿòüñÿ ïðè êðóïå, îáòóðàöèîííûõ òðàõåîáðîíõèòàõ, â ñëó÷àÿõ áðîíõèîëèòà, ïðè ëå÷åíèè áîëüíûõ ïíåâìîíèåé ñ âîçìîæíîé äåñòðóêöèåé òêàíè ëåãêèõ. Ïîäàâëÿÿ ãèïåðåðãè÷åñêîå âîñïàëåíèå, ÃÊÑ îêàçûâàþò òàêæå è íåñîìíåííûé äåçèíòîêñèöèðóþùèé ýôôåêò, îáóñëîâëåííûé óìåíüøåíèåì ïîñòóïëåíèÿ â êðîâü ìèêðîáíûõ ýíäîòîêñèíîâ, ïðîäóêòîâ òêàíåâîãî ðàñïàäà è áèîëîãè÷åñêè àêòèâíûõ âåùåñòâ — ìåäèàòîðîâ âîñïàëåíèÿ. Ýòîìó ñïîñîáñòâóåò è îïòèìèçàöèÿ ãåìîäèíàìèêè (â ÷àñòíîñòè, ìèêðîöèðêóëÿöèè) ñ óëó÷øåíèåì òðàíñïîðòà òîêñè÷íûõ ñóáñòàíöèé ê ýêñêðåòîðíûì îðãàíàì. Ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäû öåëåñîîáðàçíî èñïîëüçîâàòü äëÿ ïðîôèëàêòèêè è ëå÷åíèÿ ñûâîðîòî÷íîé áîëåçíè è äðóãèõ, ïðîòåêàþùèõ ìåíåå äðàìàòè÷íî àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé (êðàïèâíèöà, òîêñèêîäåðìèÿ, êàïèëëÿðîòîêñèêîç è äð.). Îíè ïîêàçàíû ïðè ëå÷åíèè èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé ñ ïðåîáëàäàþùèì àëëåðãè÷åñêèì êîìïîíåíòîì (áðóöåëëåç).  ñâÿçè ñ èììóíîñóïðåññèâíûì ýôôåêòîì ÃÊÑ ïðèìåíÿþò ïðè àóòîèììóííûõ îñëîæíåíèÿõ èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà (ìèîêàðäèòû, íåôðîïàòèè, ïîëèàðòðèòû è ò. ï.). Îêàçûâàÿ òîðìîçÿùåå âëèÿíèå íà ïðîëèôåðàöèþ ôèáðîáëàñòîâ, ÃÊÑ ìîãóò áûòü ïîëåçíûìè ïðè èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèÿõ, â ïàòîãåíåçå êîòîðûõ âàæíóþ ðîëü èãðàåò ðàçðàñòàíèå ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè, íàïðèìåð ïðè õðîíè÷åñêèõ ôîðìàõ âèðóñíûõ ãåïàòèòîâ. Ñëåäóåò ïîä÷åðêíóòü, ÷òî âî âñåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà îðãàíèçìó èíôåêöèîííîãî áîëüíîãî óãðîæàåò êàòàñòðîôà âñëåäñòâèå èçáûòî÷íîé âîñïàëèòåëüíîé èëè àëëåðãè÷åñêîé ðåàêöèè, ñîìíåíèé â öåëåñîîáðàçíîñòè èõ 157 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ íàçíà÷åíèÿ íå äîëæíî áûòü. Íåëüçÿ äîïóñêàòü ôàòàëüíûõ èñõîäîâ áîëåçíè ïðè êðèòè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ, â ñëó÷àÿõ ãèïåðåðãè÷åñêîãî âîñïàëåíèÿ èç-çà áîÿçíè èíôåêöèîííûõ èëè íåèíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé.  êà÷åñòâå ñðåäñòâà âûâåäåíèÿ èíôåêöèîííîãî áîëüíîãî èç êàòàñòðîôû çàìåíû ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäàì íåò.  íàñòîÿùåå âðåìÿ â àðñåíàëå âðà÷à èìååòñÿ çíà÷èòåëüíîå êîëè÷åñòâî ãîðìîíàëüíûõ ïðåïàðàòîâ, îòíîñÿùèõñÿ ê êëàññó ÃÊÑ. Ñðàâíèòåëüíàÿ ýôôåêòèâíîñòü ðàçëè÷íûõ ÃÊÑ îòðàæåíà â òàáë. 11. ×àùå âñåãî èñïîëüçóþò ïðåäíèçîëîí, êîòîðûé ïî ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíîìó ýôôåêòó â 5 ðàç ñèëüíåå åñòåñòâåííîãî ãîðìîíà êîðû íàäïî÷å÷íèêîâ êîðòèçîëà è ïðè ýòîì â ìåíüøåé ñòåïåíè çàäåðæèâàåò â îðãàíèçìå íàòðèé. Ýòîãî íåæåëàòåëüíîãî âîçäåéñòâèÿ ïðàêòè÷åñêè ëèøåí ìåòèëïðåäíèçîëîí, ÷òî äåëàåò åãî ïðåäïî÷òèòåëüíûì ïðè ëå÷åíèè áîëüíûõ, ñêëîííûõ ê îòåêàì. Êðîìå òîãî, îí â ìèíèìàëüíîé ñòåïåíè îáëàäàåò óëüöåðîãåííûìè ñâîéñòâàìè. Ìåòèëïðåäíèçîëîí ïðè âíóòðèìûøå÷íîì ââåäåíèè ìåäëåííåå âñàñûâàåòñÿ, ÷òî îáåñïå÷èâàåò áîëåå ïðîäîëæèòåëüíûé è ðàâíîìåðíûé òåðàïåâòè÷åñêèé ýôôåêò. Èç äðóãèõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ îñîáîãî âíèìàíèÿ çàñëóæèâàþò òðèàìöèíîëîí è äåêñàìåòàçîí, êîòîðûå âûãîäíî îòëè÷àþòñÿ îò ãèäðîêîðòèçîíà (êîðòèçîëà) è ïðåäíèçîëîíà åùå áîëåå âûðàæåííîé ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíîé àêòèâíîñòüþ. Òðèàìöèíîëîí ïðè âûñîêîì ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíîì ïîòåíöèàëå è êàòàáîëè÷åñêîì ýôôåêòå â ìåíüøåé ñòåïåíè îêàçûâàåò ãèïåðãëèêåìè÷åñêîå è ãèïåðòåíçèâíîå äåéñòâèå. Ñëåäîâàòåëüíî, åãî ëó÷øå íàçíà÷àòü áîëüíûì ñî ñêëîííîñòüþ ê ãèïåðãëèêåìèè èëè àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè.  ñâÿçè ñ äîñòàòî÷íî ñèëüíî âûðàæåííûì èììóíîñóïðåññèâíûì ýôôåêòîì, òðèàìöèíîëîí ìîæåò ïðèìåíÿòüñÿ ïðè ëå÷åíèè áîëüíûõ ñ ïðåîáëàäàþùèì àóòîèììóííûì êîìïîíåíòîì â ïàòîãåíåçå çàáîëåâàíèÿ (õðîíè÷åñêèé âèðóñíûé ãåïàòèò) èëè â ñëó÷àÿõ îñëîæíåíèé èììóíîàëëåðãè÷åñêîãî õàðàêòåðà (ïîëèàðòðèòû, ìèîêàðäèòû, íåôðîïàòèè è äð.). Äåêñàìåòàçîí ïðè áîëåå âûðàæåííîì, ÷åì ó ïðåäíèçîëîíà, ïðîòèâîñïàëèòåëüíîì è ïðîòèâîàëëåðãè÷åñêîì ýôôåêòàõ, îêàçûâàåò ïðîòèâîøîêîâîå äåéñòâèå, ïðàêòè÷åñêè íå âëèÿåò íà âîäíî-ýëåêòðîëèòíûé áàëàíñ. Òàáëèöà 11 Ñðàâíèòåëüíàÿ ýôôåêòèâíîñòü ïðèðîäíûõ è ñèíòåòè÷åñêèõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ Àêòèâíîñòü Ïðåïàðàòû Êîðòèçîí Ãèäðîêîðòèçîí ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíàÿ Ôîðìà âûïóñêà íàòðèéçàäåðæèâàþùàÿ òàáëåòêè, ìã àìïóëû (ôëàêîíû), ìã/ìë 1 1 25 25 1,8 0,8 – 25 Ïðåäíèçîëîí 4–5 0,6 5 25–30 Ìåòèëïðåäíèçîëîí 5–6 0,02 4 20–40 Òðèàìöèíîëîí 6 0,01 1 – Äåêñàìåòàçîí 25–30 0 0,5 4 158 ÃËÞÊÎÊÎÐÒÈÊÎÑÒÅÐÎÈÄÛ Â ÊÎÌÏËÅÊÑÍÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÜÍÛÕ Ïðè âûáîðå ïðåïàðàòà ñëåäóåò ó÷èòûâàòü òàêæå è åãî äðóãèå ôàðìàêîëîãè÷åñêèå ñâîéñòâà, îñîáåííî â ñëó÷àÿõ ïðîäîëæèòåëüíûõ êóðñîâ ëå÷åíèÿ è ïðè íàçíà÷åíèè ÃÊÑ áîëüíûì ñ ñîïóòñòâóþùåé ñîìàòè÷åñêîé ïàòîëîãèåé (ÿçâåííàÿ áîëåçíü, ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü è äðóãèå çàáîëåâàíèÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû, ñàõàðíûé äèàáåò è ò. ï.), êîãäà òàê íàçûâàåìûå ïîáî÷íûå äåéñòâèÿ ÃÊÑ ìîãóò â çíà÷èòåëüíîé ìåðå óõóäøèòü ñîñòîÿíèå áîëüíîãî. Îïðåäåëåíèå äîç ÃÊÑ çàâèñèò îò õàðàêòåðà ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà è öåëåé èõ ïðèìåíåíèÿ. Óñëîâíî ìîæíî âûäåëèòü òàê íàçûâàåìûå ìåãàäîçû, ìàêñèìàëüíûå, îïòèìàëüíûå è ïîääåðæèâàþùèå ñóòî÷íûå äîçû. Ìåãàäîçû ñîñòàâëÿþò 10–15 ìã ïðåäíèçîëîíà íà 1 êã ìàññû òåëà áîëüíîãî. Îíè ðåêîìåíäóþòñÿ èñêëþ÷èòåëüíî ïðè ïðîâåäåíèè èíòåíñèâíîé òåðàïèè áîëüíûõ ñ èíôåêöèîííî-òîêñè÷åñêèì øîêîì. Îäíàêî â êîíòðîëèðóåìûõ èññëåäîâàíèÿõ èõ ïðåèìóùåñòâî ïåðåä ìàêñèìàëüíûìè äîçàìè íå äîêàçàíî. Ìàêñèìàëüíûå ñóòî÷íûå äîçû ñîîòâåòñòâóþò 180–240 ìã ïðåäíèçîëîíà. Èõ îáû÷íî ðåêîìåíäóåòñÿ íàçíà÷àòü â ñëó÷àÿõ, êîãäà èìåþòñÿ àáñîëþòíûå ïîêàçàíèÿ ê ïðèìåíåíèþ ÃÊÑ. Ïðè ýòîì îíè ââîäÿòñÿ ïàðåíòåðàëüíî, à â ñëó÷àÿõ öèðêóëÿòîðíûõ ðàññòðîéñòâ (øîêîâûå ñîñòîÿíèÿ) — òîëüêî âíóòðèâåííî. Ïîñëå âûâåäåíèÿ áîëüíûõ èç êðèòè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé ïåðåõîäÿò íà îïòèìàëüíûå ñóòî÷íûå äîçû. Îíè ñîñòàâëÿþò 60 ìã ïðåäíèçîëîíà â ñóòêè äëÿ ïðèåìà âíóòðü ñ ó÷åòîì òîãî îáñòîÿòåëüñòâà, ÷òî â ñîñòîÿíèè ñòðåññà íàäïî÷å÷íèêè âûäåëÿþò ïðèìåðíî ýêâèâàëåíòíîå êîëè÷åñòâî ÃÊÑ. Ïðè ïàðåíòåðàëüíîì ââåäåíèè èõ äîçà äîëæíà áûòü óâåëè÷åíà â 2 ðàçà. Êëèíè÷åñêèé îïûò ñâèäåòåëüñòâóåò, ÷òî èìåííî òàêèå ñóòî÷íûå êîëè÷åñòâà ÃÊÑ îáåñïå÷èâàþò äîñòàòî÷íûå ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûé, äåñåíñèáèëèçèðóþùèé, àíòèòîêñè÷åñêèé ýôôåêòû, çàùèùàþò îðãàíèçì îò òÿæåëûõ àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé, ÿâëÿþòñÿ ñðåäñòâîì ïðåäóïðåæäåíèÿ èíôåêöèîííî-òîêñè÷åñêîãî øîêà. Ïîääåðæèâàþùèå äîçû — èíäèâèäóàëüíî ïîäîáðàííûå ìèíèìàëüíûå êîëè÷åñòâà ÃÊÑ, îêàçûâàþùèå òåðàïåâòè÷åñêèé ýôôåêò ïðè õðîíè÷åñêèõ âîñïàëèòåëüíûõ ïðîöåññàõ ñ ïðåîáëàäàþùèì àóòîèììóííûì êîìïîíåíòîì (õðîíè÷åñêèå ãåïàòèòû). Êóðñ ëå÷åíèÿ ïðè îñòðûõ èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèÿõ îïðåäåëÿåòñÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ ðàçãàðà çàáîëåâàíèÿ, êîãäà ìîãóò ïðîèçîéòè êàòàñòðîôè÷åñêèå íåîáðàòèìûå èçìåíåíèÿ â æèçíåííî âàæíûõ îðãàíàõ è ñèñòåìàõ. Ñëåäóåò ïðè ýòîì ó÷èòûâàòü, ÷òî ïåðèîä ðàçãàðà áîëåçíè ìîæåò ñîêðàùàòüñÿ ïîä âëèÿíèåì ýòèîòðîïíûõ ñðåäñòâ è ÷òî íàçíà÷åíèå ÃÊÑ íå âñåãäà ñîâïàäàåò ñ íà÷àëîì ïåðèîäà ðàçãàðà áîëåçíè. Ïðè íàçíà÷åíèè ìåãà èëè ìàêñèìàëüíûõ äîç ÃÊÑ â ñëó÷àÿõ êðèòè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé ïîñëå èõ êóïèðîâàíèÿ öåëåñîîáðàçíî ïåðåâåñòè áîëüíûõ íà îïòèìàëüíûå äîçû. Âàæíîé ïðîáëåìîé ëå÷åíèÿ ÃÊÑ ÿâëÿþòñÿ ïîðÿäîê è òåìï èõ îòìåíû. Èçâåñòíî, ÷òî ïðè ïîñòóïëåíèè â êðîâü ÃÊÑ ñðàáàòûâàåò ñèñòåìà îòðèöàòåëüíîé îáðàòíîé ñâÿçè, â ðåçóëüòàòå ÷åãî óãíåòàþòñÿ ôóíêöèè ãèïîòàëàìó- 159 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ ñà — ãèïîôèçà — êîðû íàäïî÷å÷íèêîâ, îñîáåííî ïðè ïðîäîëæèòåëüíûõ êóðñàõ ëå÷åíèÿ. Ìîæåò âîçíèêíóòü ñèòóàöèÿ, êîãäà ïîñëå îòìåíû ÃÊÑ êîðà íàäïî÷å÷íèêîâ íå âûðàáàòûâàåò íóæíîãî êîëè÷åñòâà ýíäîãåííûõ ãîðìîíîâ, íåîáõîäèìûõ äëÿ íîðìàëüíîãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ îðãàíèçìà. Âîçíèêàåò ñîñòîÿíèå, êîòîðîå îïðåäåëÿåòñÿ êàê ñèíäðîì îòìåíû. Ñèíäðîì îòìåíû õàðàêòåðèçóåòñÿ íàðàñòàþùåé îáùåé ñëàáîñòüþ, âÿëîñòüþ, ñíèæåíèåì àïïåòèòà, àðòåðèàëüíîé ãèïîòåíçèåé. Îòìå÷àþòñÿ ñíèæåíèå ðåàêöèè íà àäðåíàëèí è ãèñòàìèíîïåêñèÿ. Ïîâûøàþòñÿ ïðîíèöàåìîñòü êàïèëëÿðîâ è âîñïàëèòåëüíûé ïîòåíöèàë òêàíåé. Äåïðåññèÿ ñèñòåìû ãèïîòàëàìóñ — ãèïîôèç — êîðà íàäïî÷å÷íèêîâ îáû÷íî íàñòóïàåò ÷åðåç 10–12 äíåé ëå÷åíèÿ. Ñëåäîâàòåëüíî, ïðè êîðîòêèõ êóðñàõ îíà íå óñïåâàåò ðàçâèòüñÿ, ïîýòîìó îòìåíà ÃÊÑ ìîæåò îñóùåñòâëÿòüñÿ ñðàçó èëè â òå÷åíèå 2–3 äíåé. Ïðè áîëåå ïðîäîëæèòåëüíûõ êóðñàõ ëå÷åíèÿ öåëåñîîáðàçíî ïðèäåðæèâàòüñÿ ôîðìóëû: âðåìÿ ïðèìåíåíèÿ îïòèìàëüíûõ äîç ðàâíî âðåìåíè ïîñòåïåííîé èõ îòìåíû. Ñëåäóåò èìåòü â âèäó, ÷òî â ñëó÷àÿõ ïðåæäåâðåìåííîé îòìåíû ÃÊÑ èëè ïðåæäåâðåìåííîãî ñíèæåíèÿ èõ ñóòî÷íûõ äîç ìîæåò íàñòóïèòü îáîñòðåíèå èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà, êîòîðîå ÷àñòî íåïðàâèëüíî òðàêòóåòñÿ êàê ðåöèäèâ áîëåçíè.  ñëó÷àÿõ ïîÿâëåíèÿ ñèíäðîìà îòìåíû èëè îáîñòðåíèÿ ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà ñëåäóåò âîçâðàòèòüñÿ ê ïðåäûäóùåé äîçå. Ñíèæåíèå ñóòî÷íîé äîçû íà÷èíàþò ñî âòîðîé ïîëîâèíû äíÿ (ñ ó÷åòîì áèîðèòìà åñòåñòâåííîé ïðîäóêöèè ÃÊÑ). Åñëè ïåðèîä îòìåíû ïðîäîëæèòåëüíûé, òî ñóòî÷íûå äîçû óìåíüøàþòñÿ ÷åðåç êàæäûå 2–3 è áîëåå äíåé. Ïîáî÷íîå äåéñòâèå èëè îñëîæíåíèÿ ÃÊÑ-òåðàïèè ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé ðåçóëüòàò óñèëåíèÿ èõ ôèçèîëîãè÷åñêîãî äåéñòâèÿ è íàáëþäàþòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî ïðè ïðîäîëæèòåëüíîì ïðèìåíåíèè. Õàðàêòåð ïîáî÷íîãî äåéñòâèÿ, êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ è ïðîôèëàêòè÷åñêèå ìåðû ïðåäñòàâëåíû â òàáë. 12. Îïàñíûìè äëÿ æèçíè îñëîæíåíèÿìè ÿâëÿþòñÿ ÿçâû æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà («ñòåðîèäíûå ÿçâû æåëóäêà») è èíôåêöèîííûå îñëîæíåíèÿ. Ïðè÷èíîé ÿçâ ÿâëÿåòñÿ ïîâûøåííàÿ ñåêðåöèÿ îáêëàäî÷íûìè êëåòêàìè æåëóäêà ñîëÿíîé êèñëîòû è ïåïñèíà ñ îäíîâðåìåííîé áëîêàäîé çàùèòíûõ ôèçèîëîãè÷åñêèõ ìåõàíèçìîâ. Ïðåèìóùåñòâåííàÿ ëîêàëèçàöèÿ ÿçâ — ïèëîðè÷åñêèé îòäåë æåëóäêà. Ïîÿâëÿþòñÿ èçæîãà, áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, à â òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ — æåëóäî÷íîå êðîâîòå÷åíèå. Ñíèæåíèþ ðèñêà ýòîãî îïàñíîãî îñëîæíåíèÿ ñïîñîáñòâóåò ïðèåì ÃÊÑ ïîñëå åäû, à â ñëó÷àå ïîÿâëåíèÿ â ïðîöåññå ëå÷åíèÿ èçæîãè — íàçíà÷åíèå àíòàöèäíûõ ïðåïàðàòîâ. Áîëüíûì ñ ñîïóòñòâóþùèìè ãàñòðîäóîäåíèòîì, õðîíè÷åñêèì ãèïåðàöèäíûì ãàñòðèòîì, ÿçâåííîé áîëåçíüþ â àíàìíåçå öåëåñîîáðàçíî, êðîìå àíòàöèäíûõ ñðåäñòâ, ïðèíèìàòü áëîêàòîðû Í2-ãèñòàìèíîâûõ, Ì-õîëèíîðåöåïòîðîâ èëè èíãèáèòîðû Í+- Ê+-ÀÒÔàçû. Ëå÷åíèå ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäàìè áîëüíûõ ñ ÿçâåííûì àíàìíåçîì âñåãäà äîëæíî áûòü îáîñíîâàííûì, ñ âûáîðîì íàèìåíåå îïàñíûõ ïðåïàðàòîâ, ñîïðîâîæäàòüñÿ öåëåíàïðàâëåííûì êëèíè÷åñêèì îáñëåäîâàíèåì, ðåãóëÿðíûìè àíàëèçàìè èñïðàæíåíèé íà ñêðûòóþ êðîâü. 160 ÃËÞÊÎÊÎÐÒÈÊÎÑÒÅÐÎÈÄÛ Â ÊÎÌÏËÅÊÑÍÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÜÍÛÕ Òàáëèöà 12 Ïîáî÷íîå äåéñòâèå ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ Õàðàêòåð ïîáî÷íîãî äåéñòâèÿ Êëèíè÷åñêèå è ëàáîðàòîðíûå èçìåíåíèÿ Ïðåâåíòèâíûå ìåðû Óñèëåíèå ñåêðåöèè è êèñëîòíîñòè æåëóäî÷íîãî ñîêà Îáîñòðåíèå ÿçâåííîé áîëåçíè, õðîíè÷åñêîãî ãàñòðîäóîäåíèòà, Ó÷åò àíàìíåçà, ïðîòèâîÿçâåííàÿ ôîðìèðîâàíèå îñòðûõ ïåïòè÷åñêèõ òåðàïèÿ ÿçâ «Ïðîèíôåêöèîííîå» äåéñòâèå (óãíåòåíèå èììóíèòåòà) Ìàíèôåñòàöèÿ ëàòåíòíûõ èëè àêòèâàöèÿ î÷àãîâûõ èíôåêöèé. «Ñòåðîèäíûé» òóáåðêóëåç Ýòèîòðîïíûå ñðåäñòâà, ñàíàöèÿ î÷àãîâ èíôåêöèè Òîðìîæåíèå ôóíêöèè êîðû íàäïî÷å÷íèêîâ, åå àòðîôèÿ Ñèíäðîì îòìåíû Âûáîð îïòèìàëüíîé äëèòåëüíîñòè êóðñà. Ïðè äëèòåëüíîì êóðñå — ïîñòåïåííîå óìåíüøåíèå äîçû Ãèïåðêîðòèöèçì Êóøèíãîèä — ëóíîîáðàçíîå ëèöî, àêíå, àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ, ãèðñóòèçì, íàðóøåíèå ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà Óìåíüøåíèå äîçû ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ Óñèëåíèå êàòàáîëèçìà Èñòîùåíèå, àòðîôèÿ ìûøö, áåëêîâ îòðèöàòåëüíûé àçîòèñòûé áàëàíñ Óñèëåíèå áåëêîâîãî ïèòàíèÿ. Íàçíà÷åíèå àíàáîëè÷åñêèõ ãîðìîíîâ Óñèëåíèå íåîãëèêîãåíåçà. Ãèïåðãëèêåìèÿ, ãëþêîçóðèÿ, Íàðóøåíèå óòèëèçàöèè ñòåðîèäíûé äèàáåò ãëþêîçû Îãðàíè÷åíèå ïàðåíòåðàëüíîãî ââåäåíèÿ ãëþêîçû. Èíñóëèí Ãèïîêàëèåìèÿ, íàðóøåíèå Óñèëåíèå ýêñêðåöèè Ê+, ñåðäå÷íîãî ðèòìà, ãèïåðíàòðèåìèÿ, Íàçíà÷åíèå ïðåïàðàòîâ êàëèÿ. çàäåðæêà Na+ è H2O çàäåðæêà æèäêîñòè, àðòåðèàëüíàÿ Îãðàíè÷åíèå â ðàöèîíå Na+ è H2Î ãèïåðòåíçèÿ Óñèëåíèå ýêñêðåöèè êàëüöèÿ Îñòåîïîðîç, ïàòîëîãè÷åñêèå ïåðåëîìû, íàðóøåíèå ðîñòà Íàçíà÷åíèå ïðåïàðàòîâ êàëüöèÿ Ïîâûøåíèå âîçáóäèìîñòè ÖÍÑ Ýéôîðèÿ, ïñèõîçû Ó÷åò àíàìíåçà. Íàçíà÷åíèå ñåäàòèâíûõ ñðåäñòâ Òîðìîæåíèå ïðîöåññîâ Çàìåäëåííîå çàæèâëåíèå ðàí ðåïàðàöèè ðàí Íàçíà÷åíèå ñðåäñòâ, ñòèìóëèðóþùèõ ðåïàðàòèâíûå ïðîöåññû Èíôåêöèîííûå îñëîæíåíèÿ òåðàïèè ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäàìè îáóñëîâëåíû èõ èììóíîñóïðåññèâíûì è ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûì äåéñòâèåì. Ñëåäóåò ó÷èòûâàòü, ÷òî ýòè ñâîéñòâà ïðîÿâëÿþòñÿ, êàê ïðàâèëî, â ñëó÷àÿõ äëèòåëüíîãî ïðèåìà ÃÊÑ. Òåì íå ìåíåå íàçíà÷åíèå èõ âñåãäà äîëæíî ñîïðîâîæäàòüñÿ îáñëåäîâàíèåì íà ïðåäìåò âûÿâëåíèÿ ñêðûòîãî òóáåðêóëåçà, õðîíè÷åñêîé î÷àãîâîé èíôåêöèè. Ñëåäóåò ó÷èòûâàòü îïàñíîñòü äëÿ òàêèõ áîëüíûõ èíôèöèðîâàíèÿ â ïðîöåññå ïðîâåäåíèÿ èíâàçèâíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ è ëå÷åíèÿ. Ïðîèíôåêöèîííûé ýôôåêò ñíèæàåòñÿ ïóòåì íàçíà÷åíèÿ ïðîòèâîìèêðîáíûõ ñðåäñòâ, ñòèìóëÿòîðîâ íåñïåöèôè÷åñêîé ðåçèñòåíòíîñòè, ñáàëàíñèðîâàííîãî ïèòàíèÿ. 161 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ Â ñâÿçè ñ âîçìîæíûìè îñëîæíåíèÿìè îòíîñèòåëüíûìè ïðîòèâîïîêàçàíèÿìè ê íàçíà÷åíèþ ÃÊÑ ÿâëÿþòñÿ ÿçâåííàÿ áîëåçíü, ñàõàðíûé äèàáåò, ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü, òÿæåëûé àòåðîñêëåðîç, ïñèõè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà (çà èñêëþ÷åíèåì èíôåêöèîííî-òîêñè÷åñêîé ýíöåôàëîïàòèè), ñèíäðîì Èöåíêî–Êóøèíãà, îñòåîïîðîç, òóáåðêóëåç, àêòèâíàÿ õðîíè÷åñêàÿ î÷àãîâàÿ èíôåêöèÿ. Îäíàêî â ñëó÷àÿõ êðàéíå òÿæåëîãî ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà ïðèìåíåíèå ýòèõ ïðåïàðàòîâ îáóñëîâëåíî æèçíåííûìè ïîêàçàíèÿìè. Ê íàñòîÿùåìó âðåìåíè íàêîïëåí îáøèðíûé îïûò ëå÷åíèÿ èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäàìè. Ïðåóâåëè÷åíèå èõ ýôôåêòèâíîñòè è ðàñøèðåíèå ïîêàçàíèé ê ïðèìåíåíèþ ñìåíèëèñü íå âñåãäà îïðàâäàííûì ñêåïñèñîì. Îäíàêî ÃÊÑ áûëè è îñòàþòñÿ ìîùíûì ñðåäñòâîì ïàòîãåíåòè÷åñêîé òåðàïèè ïðè èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèÿõ, îñîáåííî ñ óãðîçîé ðàçâèòèÿ êðèòè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé èëè íåáëàãîïðèÿòíûõ èñõîäîâ. ÑÈÍÄÐÎÌÛ ÊÐÈÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÑÎÑÒÎßÍÈÉ È ÌÅÒÎÄÛ ÈÍÒÅÍÑÈÂÍÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ Èíòåíñèâíàÿ òåðàïèÿ (ÈÒ) èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ — êîìïëåêñ ìåðîïðèÿòèé, ïðèìåíÿåìûõ ïðè êðèòè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ èëè óãðîçå èõ ðàçâèòèÿ è íàïðàâëåííûõ íà ïîäàâëåíèå æèçíåäåÿòåëüíîñòè âîçáóäèòåëåé áîëåçíè, äåòîêñèêàöèþ, ñîõðàíåíèå ïîñòîÿíñòâà âíóòðåííåé ñðåäû îðãàíèçìà, âîññòàíîâëåíèå è (èëè) ïîääåðæàíèå æèçíåííî âàæíûõ îðãàíîâ è ñèñòåì â îïòèìàëüíîì ðåæèìå ôóíêöèîíèðîâàíèÿ. Îñíîâíûìè îðãàíèçàöèîííûìè ïðèíöèïàìè ÈÒ ÿâëÿþòñÿ åå íåîòëîæíîñòü, ïðåäóïðåäèòåëüíûé õàðàêòåð (ïðåâåíòèâíîñòü) è èíòåðíîçîëîãè÷åñêèé ïîäõîä ê âûáîðó ïàòîãåíåòè÷åñêèõ ëå÷åáíûõ ñðåäñòâ è ìåòîäîâ. Îíè ðåàëèçóþòñÿ ñïåöèàëüíîé ïîäãîòîâêîé èíôåêöèîíèñòîâ è âðà÷åé ñìåæíûõ ñïåöèàëüíîñòåé, à òàêæå ðàçâåðòûâàíèåì ñîîòâåòñòâóþùèõ ïîäðàçäåëåíèé — ïàëàò, áëîêîâ èëè îòäåëåíèé ðåàíèìàöèè è èíòåíñèâíîé òåðàïèè (ÎÐÈÒ), îñíàùåííûõ íåîáõîäèìûì îáîðóäîâàíèåì, êîíòðîëüíîäèàãíîñòè÷åñêîé è ëå÷åáíîé àïïàðàòóðîé. Ïîäàâëåíèå æèçíåäåÿòåëüíîñòè âîçáóäèòåëåé áîëåçíè — ýòèîòðîïíàÿ òåðàïèÿ ïðîâîäèòñÿ ñ ó÷åòîì íîçîëîãè÷åñêîé ôîðìû çàáîëåâàíèÿ, ÷óâñòâèòåëüíîñòè ìèêðîáîâ ê ïðèìåíÿåìûì àíòèáèîòèêàì è õèìèîòåðàïåâòè÷åñêèì ñðåäñòâàì. Ïðè ýòîì íåîáõîäèìî èìåòü â âèäó âîçìîæíîå ÿòðîãåííîå óñèëåíèå èíòîêñèêàöèè âñëåäñòâèå ìàññèâíîãî áàêòåðèîëèçà, òîêñè÷åñêîå âîçäåéñòâèå ñàìèõ àíòèáèîòêîâ è õèìèîòåðàïåâòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ íà ôîíå ïîëèîðãàííîé íåäîñòàòî÷íîñòè, àíàôèëàêòîãåííîå äåéñòâèå ãåòåðîëîãè÷åñêèõ áèîïðåïàðàòîâ. Èõ ïðåäóïðåæäåíèþ èëè îñëàáëåíèþ ñïîñîáñòâóþò îäíîâðåìåííîå ïðèìåíåíèå ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ (îñîáåííî ïðè ïåðâîì èëè ìàññèâíîì ââåäåíèè àíòèáèîòèêîâ áàêòåðèöèäíîãî äåéñòâèÿ) â ñî÷åòàíèè ñ èíôóçèîííî-äåçèíòîêñèêàöèîííîé òåðàïèåé. Âûáîð ïðîòèâîìèêðîáíûõ ñðåäñòâ îïðåäåëÿåòñÿ ýòèîëîãèåé çàáîëåâàíèÿ, ÷óâñòâèòåëüíîñòüþ âûäåëåííûõ îò áîëüíûõ èëè öèðêóëèðóþùèõ ìèêðîîðãàíèçìîâ ê ïðåäïîëàãàåìûì ê èñïîëüçîâàíèþ àíòèáèîòèêîâ èëè õèìèîïðåïàðàòîâ. Èñïîëüçîâàíèå ýòèîòðîïíûõ ñðåäñòâ èíòåíñèâíîé òåðàïèè íåðåäêî ðåàëèçóåòñÿ íà ôîíå íàðóøåíèÿ ôóíêöèé îðãàíîâ è ñèñòåì, îñóùåñòâëÿþùèõ ïðîíèêíîâåíèå ââîäèìûõ ïðåïàðàòîâ ê î÷àãó èíôåêöèè, èõ ìåòàáîëèçì èëè ýëèìèíàöèþ, ÷òî ïðåäïîëàãàåò ñî÷åòàíèå ñ ïàòîãåíåòè÷åñêèìè ñðåäñòâàìè îïòèìèçàöèè æèçíåäåÿòåëüíîñòè îðãàíèçìà. 163 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ Â ðÿäå ñëó÷àåâ ëå÷åíèå îñóùåñòâëÿåòñÿ äî óñòàíîâëåíèÿ ýòèîëîãèè çàáîëåâàíèÿ. Ïðè íåóòî÷íåííîé íîçîëîãè÷åñêîé ôîðìå òÿæåëî ïðîòåêàþùåé áàêòåðèàëüíîé èíôåêöèè, ïîäîçðåíèè íà ñåïñèñ ïîñëå çàáîðà êðîâè è äðóãèõ áèîëîãè÷åñêèõ ìàòåðèàëîâ äëÿ ïîñëåäóþùåãî ìèêðîáèîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ïðîâîäèòñÿ òàê íàçûâàåìàÿ ýìïèðè÷åñêàÿ ìîíî- èëè êîìáèíèðîâàííàÿ òåðàïèÿ.  êà÷åñòâå ïðåïàðàòîâ äëÿ ìîíîòåðàïèè èñïîëüçóþò òàêèå àíòèáèîòèêè, êàê ìåðîïåíåì, èìèïåíåì (öèëàñòèí), öåôòðèàêñîí, öåôåïèì, ôòîðõèíîëîíû. Ïðè ñòàôèëîêîêêîâîì ñåïñèñå ýôôåêòèâíî ïðèìåíåíèå âàíêîìèöèíà, äàïòîìèöèíà â ñî÷åòàíèè ñî ñïåöèôè÷åñêèì èììóíîãëîáóëèíîì.  ñëó÷àÿõ ïîäîçðåíèÿ íà ñèíåãíîéíûé ñåïñèñ ýôôåêòèâíû òèêàðöèëëèí (êëàâóëàíàò), àçòðåîíàì â ñî÷åòàíèè ñ àìèíîãëèêîçèäàìè. Ïîñëå âûäåëåíèÿ âîçáóäèòåëÿ è îïðåäåëåíèÿ åãî àíòèáèîòèêîãðàììû èëè óòî÷íåíèÿ íîçîëîãè÷åñêîé ôîðìû èíôåêöèîííîãî çàáîëåâàíèÿ ïðåäïî÷òèòåëüíåå ìîíîòåðàïèÿ. Ñìåíà ïðîòèâîìèêðîáíûõ ïðåïàðàòîâ öåëåñîîáðàçíà ïðè îòñóòñòâèè òåðàïåâòè÷åñêîãî ýôôåêòà â òå÷åíèå 48–72 ÷, ïðè ïîÿâëåíèè íåæåëàòåëüíûõ ðåàêöèé (òîêñè÷åñêèõ, àëëåðãè÷åñêèõ è äð.), à òàêæå â ñëó÷àÿõ âûñîêîé ïîòåíöèàëüíîé òîêñè÷íîñòè ýòèîòðîïíîãî ïðåïàðàòà è ïîëèîðãàííîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü îïàñíîñòü îïðåäåëåííûõ ñî÷åòàíèé àíòèáèîòèêîâ ñ íåêîòîðûìè ïàòîãåíåòè÷åñêèìè ñðåäñòâàìè, â ÷àñòíîñòè àìèíîãëèêîçèäîâ è ñàëóðåòèêîâ (ôóðîñåìèä). Ïðè èñïîëüçîâàíèè ñåäàòèâíûõ ñðåäñòâ (ëèòè÷åñêèå ñìåñè, íàòðèÿ îêñèáóòèðàò è äð.) ñëåäóåò èçáåãàòü ââåäåíèÿ ñòðåïòîìèöèíà, àìèíîãëèêîçèäîâ, ïîëèìèêñèíà, ïîñêîëüêó èõ âçàèìîäåéñòâèå ìîæåò ïðèâåñòè ê òîòàëüíîé ìèîðåëàêñàöèè, îñîáåííî íà ôîíå ãèïîêàëèåìèè. Ó áîëüíûõ ñ çàáîëåâàíèÿìè ñèñòåìû êðîâè, ñ ëåéêîïåíèåé â ñî÷åòàíèè ñ ðåçêîé íåéòðîïåíèåé íåîáõîäèìî âîçäåðæàòüñÿ îò ïðèìåíåíèÿ õëîðàìôåíèêîëà. Àíòèáèîòèêè, âûâîäÿùèåñÿ ñ æåë÷üþ èëè ìåòàáîëèçèðóþùèåñÿ â ïå÷åíè (òåòðàöèêëèíû, ëèíêîìèöèí è äð.), ñëåäóåò ïðèìåíÿòü ñ îñîáîé îñòîðîæíîñòüþ áîëüíûì ñ îñòðûì èëè õðîíè÷åñêèì ãåïàòèòîì, ñî ñòåàòîçîì ïå÷åíè, â ñëó÷àÿõ îñòðîé ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè èëè óãðîçû åå ðàçâèòèÿ. Áîëüíûì ñ ïå÷åíî÷íîé ýíöåôàëîïàòèåé äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ ãíèëîñòíûõ ïðîöåññîâ â êèøå÷íèêå öåëåñîîáðàçíî íàçíà÷àòü âíóòðü òå àíòèáàêòåðèàëüíûå ïðåïàðàòû, êîòîðûå ïëîõî âñàñûâàþòñÿ â êðîâü èç æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà (ðèôàêñèìèí è äð.). Ïðåïàðàòû èëè èõ êîìáèíàöèè ïðèìåíÿþò ïðåèìóùåñòâåííî âíóòðèâåííî â ìàêñèìàëüíî äîïóñòèìûõ òåðàïåâòè÷åñêèõ êîíöåíòðàöèÿõ, îñîáåííî â ñëó÷àÿõ ãåíåðàëèçîâàííûõ èíôåêöèé. Âîçìîæíû äðóãèå ïóòè ââåäåíèÿ àíòèáèîòèêîâ è õèìèîïðåïàðàòîâ, îáåñïå÷èâàþùèå èõ ìàêñèìàëüíóþ êîíöåíòðàöèþ â î÷àãàõ èíôåêöèè (ýíäîëþìáàëüíîå èëè èíòðàêàðîòèäíîå ïðè ìåíèíãèòàõ, âíóòðèïîëîñòíîå â ñëó÷àÿõ àìåáíûõ àáñöåññîâ ïå÷åíè èëè ëåãêèõ è äð.). Ñëåäóåò ó÷åñòü ôàêòîðû ïàòîãåíåòè÷åñêîé òåðàïèè, êîòîðûå ìî- 164 ÑÈÍÄÐÎÌÛ ÊÐÈÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÑÎÑÒÎßÍÈÉ È ÌÅÒÎÄÛ ÈÍÒÅÍÑÈÂÍÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ ãóò óâåëè÷èâàòü èëè ñíèæàòü íóæíóþ ýôôåêòèâíóþ òåðàïåâòè÷åñêóþ êîíöåíòðàöèþ àíòèáèîòèêîâ. Ìàêñèìàëüíûå òåðàïåâòè÷åñêèå äîçû àíòèáèîòèêîâ (îñîáåííî òàê íàçûâàåìûå ìåãàäîçû) ìîãóò ñóùåñòâåííî èçìåíÿòü âíóòðåííþþ ñðåäó îðãàíèçìà è ôóíêöèè æèçíåííî âàæíûõ îðãàíîâ. Òàê, 1 ã êàëèåâîé ñîëè ïåíèöèëëèíà ñîäåðæèò 1,7 ììîëÿ êàëèÿ, ñëåäîâàòåëüíî, ïðè ââåäåíèè 25 ìëí ÅÄ ýòîãî àíòèáèîòèêà áóäåò îáåñïå÷åíà ìèíèìàëüíàÿ ñóòî÷íàÿ ïîòðåáíîñòü â èîíàõ êàëèÿ. Ââåäåíèå 1 ã íàòðèåâîé ñîëè ïåíèöèëëèíà, ìåòèöèëëèíà, êàðáåíèöèëëèíà îáåñïå÷èâàåò äîïîëíèòåëüíîå ïîñòóïëåíèå â æèäêîñòíûå ïðîñòðàíñòâà ñîîòâåòñòâåííî 2,0–3,0–4,7 ììîëÿ íàòðèÿ. Íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü ïîáî÷íûå íåáëàãîïðèÿòíûå âîçäåéñòâèÿ ðàçëè÷íûõ ãðóïï àíòèáèîòèêîâ äëÿ òîãî, ÷òîáû íàçíà÷åíèåì ñîîòâåòñòâóþùèõ ïàòîãåíåòè÷åñêèõ ñðåäñòâ (ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ, ãåïàòîïðîòåêòîðîâ, àíãèîïðîòåêòîðîâ, èíôóçèîííûõ ðàñòâîðîâ) ïðåäóïðåäèòü èëè óìåíüøèòü èõ ïðîÿâëåíèÿ. Ïðèìåíåíèå àíòèáèîòèêîâ â êîìïëåêñíîé èíòåíñèâíîé òåðàïèè èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ ïðåäïîëàãàåò ïîñòîÿííûé ó÷åò èõ ýëèìèíàöèè è ìåòàáîëèçìà, îñîáåííî â ðàçëè÷íûõ âîçðàñòíûõ ãðóïïàõ, ïðè ðàçâèòèè ïîëèîðãàííîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Òàê, ïðè îñòðîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè ñóùåñòâóåò îïàñíîñòü óñèëåíèÿ òîêñè÷åñêîãî ýôôåêòà òåõ àíòèáèîòèêîâ, êîòîðûå â íåèçìåíåííîé ôîðìå âûâîäÿòñÿ ñ ìî÷îé (ïåíèöèëëèíû, àìèíîãëèêîçèäû, öåôàëîñïîðèíû è äð.).  ñëó÷àÿõ çàáîëåâàíèé ñ ñèíäðîìîì ýíòåðèòà è ïðîôóçíîé äèàðååé ïðèåì ïðîòèâîìèêðîáíûõ ñðåäñòâ âíóòðü ñëåäóåò ïðîâîäèòü ñ áîëåå ÷àñòûìè èíòåðâàëàìè, ó÷èòûâàÿ èõ óñêîðåííûé ïàññàæ ñ æèäêèìè èñïðàæíåíèÿìè è íàðóøåíèå âñàñûâàíèÿ ÷åðåç ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó êèøå÷íèêà.  ñâÿçè ñ øèðîêèì ïðèìåíåíèåì èíâàçèâíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ è èíòåíñèâíîé òåðàïèè âîçíèêàåò îïàñíîñòü ãîñïèòàëüíîé èíôåêöèè, îáóñëîâëåííîé óñëîâíî-ïàòîãåííîé ìèêðîôëîðîé (ñòàôèëîêîêêè, ãðàìîòðèöàòåëüíàÿ êèøå÷íàÿ ìèêðîôëîðà è äð.). Äèàãíîñòèêà åå îñíîâûâàåòñÿ íà áàêòåðèîëîãè÷åñêèõ ìåòîäàõ èññëåäîâàíèé. Äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ ïðè÷èííîé ñâÿçè âûäåëåííîãî ìèêðîáà ñ ãîñïèòàëüíîé èíôåêöèåé ìîæåò áûòü èñïîëüçîâàíà ðåàêöèÿ àããëþòèíàöèè ñ àóòîêóëüòóðîé â äèíàìèêå. Âûáîð àíòèáàêòåðèàëüíûõ ñðåäñòâ â òàêèõ ñëó÷àÿõ îïðåäåëÿåòñÿ àíòèáèîòèêîãðàììîé. Òàêèì îáðàçîì, íàçíà÷åíèå àíòèáàêòåðèàëüíûõ ñðåäñòâ äëÿ ëå÷åíèÿ áîëüíûõ, íàõîäÿùèõñÿ â êðèòè÷åñêîì ñîñòîÿíèè, ïðåäïîëàãàåò íå ñòîëüêî óâåëè÷åíèå èõ äîç, ñêîëüêî ó÷åò âñåõ ôàêòîðîâ ïàòîãåíåçà êàæäîé êîíêðåòíîé áîëåçíè, âëèÿþùèõ íà ôàðìàêîêèíåòèêó è ôàðìàêîäèíàìèêó èñïîëüçóåìûõ ïðåïàðàòîâ. Ïðè ïðîâåäåíèè äåòîêñèêàöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé íåîáõîäèìî èñõîäèòü èç òîãî, ÷òî òàê íàçûâàåìûé ñèíäðîì îáùåé èíôåêöèîííîé èíòîêñèêàöèè îáóñëîâëåí êàê ìèêðîáíûìè òîêñèíàìè, òàê è èçáûòêîì áèîëîãè÷åñêè àêòèâíûõ âåùåñòâ, îñîáåííî èç ãðóïïû öèòîêèíîâ, ïîñòóïàþùèõ â êðîâü â îòâåò íà ìèêðîáíóþ àãðåññèþ, à òàêæå ïðîäóêòàìè àëüòåðàöèè âîñïàëåííûõ 165 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ òêàíåé, òîêñè÷íûìè ìåòàáîëèòàìè âñëåäñòâèå íàðóøåíèÿ ãåìîäèíàìèêè è (èëè) ôóíêöèè ýêñêðåòîðíûõ îðãàíîâ. Äåçèíòîêñèêàöèÿ ìîæåò áûòü ñïåöèôè÷åñêîé è íåñïåöèôè÷åñêîé. Ñïåöèôè÷åñêàÿ äåçèíòîêñèêàöèÿ ïðåäïîëàãàåò íåéòðàëèçàöèþ ìèêðîáíûõ òîêñèíîâ (ýêçîòîêñèíîâ) ñ èñïîëüçîâàíèåì ñïåöèôè÷åñêèõ àíòèòîêñè÷íûõ ñûâîðîòîê (ïðîòèâîáîòóëèíè÷åñêîé, ïðîòèâîäèôòåðèéíîé è äð.). Íåñïåöèôè÷åñêàÿ äåçèíòîêñèêàöèÿ îñíîâûâàåòñÿ íà ïðèöèïàõ ãåìîäèëþöèè, óäàëåíèÿ èëè íåéòðàëèçàöèè ýíäîòîêñè÷íûõ ñóáñòàíöèé, â òîì ÷èñëå ïóòåì ñòèìóëÿöèè åñòåñòâåííûõ ìåõàíèçìîâ çàùèòû. Îïðåäåëåííûì ýôôåêòîì, îñîáåííî â îòíîøåíèè âîñïàëèòåëüíûõ öèòîêèíîâ, îáëàäàþò ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäû. Îíè ñíèæàþò ïîòåíöèàë öèòîêèíîâîãî êàñêàäà, çàïóñêàåìîãî ìèêðîáíûìè òîêñèíàìè, óãíåòàþò âûðàáîòêó è ïàòîãåííîå äåéñòâèå ìåäèàòîðîâ âîñïàëåíèÿ (áðàäèêèíèíà, ãèñòàìèíà, ãèàëóðîíèäàçû è äð.). Îáëàäàÿ ìíîãîñòîðîííèì äåéñòâèåì íà ôèçèîëîãè÷åñêèå ôóíêöèè îðãàíèçìà, ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäû ïðåäîòâðàùàþò âûõîä èç-ïîä êîíòðîëÿ ìåõàíèçìîâ çàùèòû îò ïàòîãåííûõ ôàêòîðîâ èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà.  îòíîøåíèè íåêîòîðûõ òîêñè÷íûõ ñóáñòàíöèé (íåäîñòàòî÷íîñòü èëè íåñîñòîÿòåëüíîñòü ôóíêöèé ïå÷åíè, ïî÷åê) ïðèìåíÿþòñÿ ìåòîäû ýêñòðàêîðïîðàëüíîé äåòîêñèêàöèè. Óõîä çà áîëüíûìè äîëæåí îáåñïå÷èòü ïðîòèâîýïèäåìè÷åñêèé ðåæèì, ïðîôèëàêòèêó ãîñïèòàëüíîé èíôåêöèè, îïòèìàëüíûå óñëîâèÿ äëÿ ôóíêöèîíèðîâàíèÿ æèçíåííî âàæíûõ îðãàíîâ è ñèñòåì, ïðåäóïðåæäåíèå îñëîæíåíèé, ñâÿçàííûõ ñ òÿæåëûì òå÷åíèåì áîëåçíè è (èëè) êðèòè÷åñêèì ñîñòîÿíèåì. Ïîëíîöåííîå ïèòàíèå è ýíåðãîîáåñïå÷åíèå ÿâëÿþòñÿ âàæíûì çâåíîì â ñèñòåìå èíòåíñèâíîé òåðàïèè. Èñòîùåííûì èëè âûñîêîëèõîðàäÿùèì áîëüíûì íàçíà÷àþò äîïîëíèòåëüíîå ïàðåíòåðàëüíîå èëè ýíòåðàëüíîå ïèòàíèå (äî 5000 êêàë/ñóò). Ïëàíèðîâàíèå èíôóçèîííîé òåðàïèè ïðîâîäÿò ñ ó÷åòîì îáåñïå÷åíèÿ äîñòàòî÷íûì êîëè÷åñòâîì ïëàñòè÷åñêîãî è ýíåðãåòè÷åñêîãî ìàòåðèàëîâ, âèòàìèíàìè è ìèêðîýëåìåíòàìè, êîððåêöèè âîäíî-ýëåêòðîëèòíîãî áàëàíñà è êèñëîòíî-îñíîâíîãî ñîñòîÿíèÿ, íåîáõîäèìîñòè âíóòðèâåííîãî ââåäåíèÿ ëå÷åáíûõ ïðåïàðàòîâ. Ýòè ìåðîïðèÿòèÿ ÿâëÿþòñÿ îáÿçàòåëüíûìè. Íà èõ ôîíå îñóùåñòâëÿåòñÿ äèôôåðåíöèðîâàííàÿ èíòåíñèâíàÿ òåðàïèÿ â çàâèñèìîñòè îò õàðàêòåðà êðèòè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ. Ìåòîäû èíòåíñèâíîé ïàòîãåíåòè÷åñêîé òåðàïèè èìåþò èíòåðíîçîëîãè÷åñêèé õàðàêòåð. Îíè çàâèñÿò îò êëèíèêî-ïàòîãåíåòè÷åñêèõ ñèíäðîìîâ êðèòè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé, êîòîðûå îòðàæàþò ñòåðåîòèïíûé õàðàêòåð îòâåòíîé ðåàêöèè îðãàíèçìà íà àãðåññèþ ðàçëè÷íûõ ãðóïï âîçáóäèòåëåé. Îñíîâíûå êëèíèêî-ïàòîãåíåòè÷åñêèå ñèíäðîìû êðèòè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé è ôàêòîðû ðèñêà èõ ðàçâèòèÿ ïðåäñòàâëåíû â òàáë. 13. Äèôôåðåíöèàöèÿ ÈÒ ïî êëèíèêî-ïàòîãåíåòè÷åñêèì ñèíäðîìàì ïðåäïîëàãàåò ïðèìåíåíèå ïàòîãåíåòè÷åñêèõ ñðåäñòâ è ìåòîäîâ, ñîîòâåòñòâóþùèõ ìåõàíèçìó èõ ðàçâèòèÿ è îðãàííûì ðàññòðîéñòâàì.  òî æå âðåìÿ îíà ïðîâîäèòñÿ íà ôîíå îñóùåñòâëåíèÿ òàêèõ îáÿçàòåëüíûõ ìåðîïðèÿòèé, êàê ïðèìå- 166 ÑÈÍÄÐÎÌÛ ÊÐÈÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÑÎÑÒÎßÍÈÉ È ÌÅÒÎÄÛ ÈÍÒÅÍÑÈÂÍÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ íåíèå ýôôåêòèâíûõ ýòèîòðîïíûõ ñðåäñòâ, óõîä, ýíåðãîîáåñïå÷åíèå, êîððåêöèÿ íàðóøåíèé ãîìåîñòàçà è äð. Òàáëèöà 13 Êðèòè÷åñêèå ñîñòîÿíèÿ è ôàêòîðû ðèñêà èõ ðàçâèòèÿ ó èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ Êëèíèêî-ïàòîãåíåòè÷åñêèå ñèíäðîìû Ôàêòîðû ðèñêà êðèòè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé è íåáëàãîïðèÿòíîãî èñõîäà áîëåçíè Èíôåêöèîííî-òîêñè÷åñêèé øîê Ïîçäíÿÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ áîëüíîãî Èíôåêöèîííî-òîêñè÷åñêàÿ ýíöåôàëîïàòèÿ Òÿæåëîå òå÷åíèå èëè ðåöèäèâ áîëåçíè Öåðåáðàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ Ñîïóòñòâóþùàÿ î÷àãîâàÿ èíôåêöèÿ Äåãèäðàòàöèîííûé ñèíäðîì Ñîïóòñòâóþùèå ñîìàòè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ Îñòðàÿ äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü Ñíèæåíèå ðåçèñòåíòíîñòè îðãàíèçìà (äåôèöèò ìàññû òåëà, ãèïîâèòàìèíîç, ñòðåññîâûå ñèòóàöèè è äð.) Îñòðàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü Îñòðàÿ ïå÷åíî÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü Îñòðàÿ ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü Ñèíäðîì ÄÂÑ Àíàôèëàêòè÷åñêèé øîê Õèðóðãè÷åñêèå îñëîæíåíèÿ Ñî÷åòàííûå èíôåêöèè Èììóíîäåôèöèòíûå ñîñòîÿíèÿ (ïðèåì èììóíîäåïðåññàíòîâ, ðàäèîàêòèâíîå âîçäåéñòâèå, õðîíè÷åñêèå èíôåêöèè, ÑÏÈÄ è äð.) Áîëåçíè ñ ðèñêîì âíåçàïíîãî ðàçâèòèÿ êðèòè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé (ìåíèíãîêîêöåìèÿ, äèôòåðèÿ, áîòóëèçì, õîëåðà è äð.) Èíôåêöèîííî-òîêñè÷åñêèé øîê (ÈÒØ) — êðèòè÷åñêîå ñîñòîÿíèå, îáóñëîâëåííîå ìèêðîáíûìè òîêñèíàìè; õàðàêòåðèçóåòñÿ íàðóøåíèÿìè ñèñòåìíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ, â ÷àñòíîñòè ìèêðîöèðêóëÿöèè, ñ íåäîñòàòî÷íîé ïåðôóçèåé òêàíåé îêñèãåíèðîâàííîé êðîâüþ, ìåòàáîëè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè, íàðóøåíèÿìè ãåìîñòàçà è ïîëèîðãàííîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ. Îí íàáëþäàåòñÿ ÷àùå ïðè áàêòåðèàëüíûõ èíôåêöèÿõ ñ ìàññèâíîé áàêòåðèåìèåé (ìåíèíãîêîêöåìèÿ, áðþøíîé òèô, ëåïòîñïèðîç è äð.), íî ìîæåò âîçíèêíóòü ïðè òÿæåëîì òå÷åíèè ãðèïïà, ãåìîððàãè÷åñêèõ ëèõîðàäîê, ðèêêåòñèîçîâ, ñòàôèëîêîêêîâîé èíòîêñèêàöèè. Ïðè÷èíîé åãî ìîãóò áûòü íåêîòîðûå ïðîñòåéøèå (ìàëÿðèéíûå ïëàçìîäèè) è ãðèáû. Ïóñêîâûì ïàòîãåíåòè÷åñêèì ìåõàíèçìîì ÈÒØ ÿâëÿåòñÿ âçàèìîäåéñòâèå ìèêðîáíûõ òîêñèíîâ ñ èììóíîêîìïåòåíòíûìè êëåòêàìè, â ðåçóëüòàòå ÷åãî ïðîèñõîäèò ÷ðåçìåðíûé èëè íåñáàëàíñèðîâàííûé âûáðîñ òàêèõ áèîëîãè÷åñêè àêòèâíûõ âåùåñòâ, êàê ôàêòîð íåêðîçà îïóõîëåé, èíòåðëåéêèí-1, -6, -8, òðîìáîêñàíû, ëåéêîòðèåíû, ôàêòîð àêòèâàöèè òðîìáîöèòîâ, à òàêæå àêòèâàöèÿ ñèñòåìû êîìïëåìåíòà. Èõ ñîâîêóïíîå, êàñêàäíîå âîçäåéñòâèå ïðèâîäèò ê êðèçèñó ìèêðîöèðêóëÿöèè ñ âûòåêàþùèìè ïîñëåäñòâèÿìè (ïîëèîðãàííàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü). Øîêîâàÿ ðåàêöèÿ ðàçâèâàåòñÿ â îòâåò íà ìàññèâíîå ïîñòóïëåíèå â êðîâü ìèêðîáíûõ òîêñèíîâ, ÷àùå ýíäîòîêñèíîâ, ÷åìó ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü óñèëåííûé áàêòåðèîëèç ïîñëå ââåäåíèÿ àíòèáèîòèêîâ áàêòåðèöèäíîãî äåéñòâèÿ. Ïðè ãðàìîòðèöàòåëüíîé ýíäîòîêñèíåìèè «òîêñèííûé óäàð» ïðèâîäèò ê ðåçêîìó ïîâûøåíèþ ñîäåðæàíèÿ öèòîêèíîâ, àäðåíàëèíà è äðóãèõ áèîëîãè÷åñêè àêòèâíûõ âåùåñòâ. Íàñòóïàåò ñïàçì àðòåðèîë è ïîñòêàïèëëÿðíûõ 167 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ âåíóë. Óñòðåìëÿþùàÿñÿ ïî àðòåðèîâåíîçíûì øóíòàì êðîâü íå âûïîëíÿåò ñâîåé òðàíñïîðòíîé ôóíêöèè, ÷òî âåäåò ê àðòåðèàëèçàöèè âåíîçíîé êðîâè, ê èøåìèè òêàíåé è ìåòàáîëè÷åñêîìó àöèäîçó.  ïîñëåäóþùåì ïðîèñõîäèò âûáðîñ â êðîâü ãèñòàìèíà ñ óãëóáëåíèåì øîêîâîé ðåàêöèè è ïðåâàëèðîâàíèåì ãèñòàìèíà ïðè îäíîâðåìåííîé ãèïîðåàêòèâíîñòè ê àäðåíàëèíó. Ñïàçì àðòåðèîë ñìåíÿåòñÿ èõ ïàðåçîì ñ ñîõðàíåíèåì ãèïåðòîíóñà ñôèíêòåðîâ ïîñòêàïèëëÿðíûõ âåíóë. Ïðîèñõîäèò äåïîíèðîâàíèå êðîâè â êàïèëëÿðîíàõ ñ ïîâûøåíèåì åå ãèäðîñòàòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ, âûõîäîì æèäêîé ÷àñòè â ýêñòðàâàçàëüíîå ïðîñòðàíñòâî.  ïàòîãåíåçå ÈÒØ ñóùåñòâåííàÿ ðîëü ïðèíàäëåæèò îêñèäó àçîòà (NO) — ýíäîòåëèé-ðàññëàáëÿþùåìó ôàêòîðó.  íîðìàëüíûõ óñëîâèÿõ îí îáðàçóåòñÿ â î÷åíü íåáîëüøèõ êîëè÷åñòâàõ ïîä âîçäåéñòâèåì ìíîãèõ ìåäèàòîðîâ â ýíäîòåëèè, ðàññëàáëÿÿ â ýòîì ìåñòå ìûøöû ñîñóäà.  ïàðå ñ ýíäîòåëèé-ñòèìóëèðóþùèì ôàêòîðîì, êîòîðûé ñóæèâàåò ñîñóäû, NO ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç âàæíûõ ýëåìåíòîâ ïåðèôåðè÷åñêîé ðåãóëÿöèè ñîñóäèñòîãî òîíóñà. Ïðè ÈÒØ îêñèä àçîòà äîïîëíèòåëüíî ñèíòåçèðóåòñÿ àêòèâèðîâàííûìè ìàêðîôàãàìè è äðóãèìè êëåòêàìè èììóííîé ñèñòåìû. Ïðè ýòîì ïðîèñõîäèò ðåçêîå ãåíåðàëèçîâàííîå ïàäåíèå ñîñóäèñòîãî òîíóñà, ðåçèñòåíòíîå ê ñîñóäîñóæèâàþùèì ïðåïàðàòàì. Ðàçâèâàåòñÿ ïîëèîðãàííàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü (ÏÎÍ), êîòîðàÿ òðóäíî êóïèðóåòñÿ îáùåïðèíÿòûìè ñðåäñòâàìè ãåìîäèíàìè÷åñêîãî êîíòðîëÿ. Îäíîâðåìåííî ñ íàðóøåíèÿìè ñîñóäèñòîãî òîíóñà ïðîèñõîäèò äèññåìèíèðîâàííîå âíóòðèñîñóäèñòîå ñâåðòûâàíèå êðîâè (ÄÂÑ). Îíî èíèöèèðóåòñÿ âûñâîáîæäåíèåì òêàíåâîãî òðîìáîïëàñòèíà âñëåäñòâèå èøåìè÷åñêîãî ïîâðåæäåíèÿ ýíäîòåëèÿ ñîñóäîâ, àêòèâàöèåé ñèñòåìû êîìïëåìåíòà è ôàêòîðà Õàãåìàíà, âûäåëåíèåì èç ôîðìåííûõ ýëåìåíòîâ òðîìáîïëàñòèíîãåíà — ôàêòîðà III, àíòèãåïàðèíîâîãî ôàêòîðà, óñèëåíèåì ñèíòåçà ôèáðèíîãåíà è ôàêòîðà VII. Äèññåìèíèðîâàííàÿ ãèïåðêîàãóëÿöèÿ ñ îáðàçîâàíèåì ìèêðîòðîìáîâ, íàðÿäó ñî ñêëåèâàíèåì ýðèòðîöèòîâ ïðè ñãóùåíèè êðîâè, ñîçäàþò ôåíîìåí «çàïðóäû» (ñëàäæà), ñóùåñòâåííî óõóäøàÿ ðåîëîãè÷åñêèå ñâîéñòâà êðîâè è ïðîõîæäåíèå åå ïî ñèñòåìå êàïèëëÿðîíîâ. Ñî âðåìåíåì ïðîèñõîäèò ñòèìóëÿöèÿ åñòåñòâåííîãî ôèáðèíîëèçà ïðè îäíîâðåìåííîì ñíèæåíèè êîàãóëÿöèîííîãî ïîòåíöèàëà âñëåäñòâèå èñïîëüçîâàíèÿ ôàêòîðîâ ñâåðòûâàíèÿ. Íàñòóïàåò êîàãóëîïàòèÿ ïîòðåáëåíèÿ ñ ãåìîððàãè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè. Ïðîöåññû ñâåðòûâàíèÿ è ôèáðèíîëèçà ïðîèñõîäÿò ïîñòîÿííî, íî ïðè øîêå îíè âûõîäÿò èç-ïîä êîíòðîëÿ (ðàâíîâåñèÿ è ñáàëàíñèðîâàííîñòè). Íà óðîâíå îðãàíîâ è ñèñòåì âîçíèêàåò âíà÷àëå îòíîñèòåëüíàÿ, à çàòåì àáñîëþòíàÿ ãèïîâîëåìèÿ, óìåíüøàåòñÿ âåíîçíûé âîçâðàò êðîâè ê ñåðäöó. Îò íàðóøåíèé ìèêðîöèðêóëÿöèè, ÄÂÑ, ãèïîêñèè è ìåòàáîëè÷åñêîãî àöèäîçà ñòðàäàþò â ïåðâóþ î÷åðåäü ïî÷êè, ëåãêèå è ïå÷åíü. Óìåíüøåíèå ïåðôóçèè ïî÷åê, èøåìèÿ ñ ðåçêèì ïàäåíèåì êëóáî÷êîâîé ôèëüòðàöèè, èíòåðñòèöèàëüíûé îòåê âåäóò ê îñòðîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Ôîðìèðóåòñÿ ðåñïèðàòîðíûé äèñòðåññ-ñèíäðîì âçðîñëûõ («øîêîâîå ëåãêîå») ñ õàðàêòåðíûì äëÿ íåãî èíòåðñòèöèàëüíûì îòåêîì, ëåéêîöèòàðíîé èíôèëüòðàöèåé, ãèàëè- 168 ÑÈÍÄÐÎÌÛ ÊÐÈÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÑÎÑÒÎßÍÈÉ È ÌÅÒÎÄÛ ÈÍÒÅÍÑÈÂÍÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ íèçàöèåé ìåæàëüâåîëÿðíûõ ïåðåãîðîäîê, âíóòðèñîñóäèñòûì çàñòîåì, ðàññåÿííûì ñïàäåíèåì ðåñïèðîíîâ. Âîçíèêàåò îñòðàÿ ïàðåíõèìàòîçíàÿ äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ.  ðàííåé ôàçå øîêà (I ñòåïåíü) àðòåðèàëüíàÿ ãèïîòåíçèÿ ìîæåò îòñóòñòâîâàòü. Õàðàêòåðíû ïðèçíàêè ðåçêî âûðàæåííîé èíòîêñèêàöèè, ìèàëãèè, áîëè â æèâîòå áåç îïðåäåëåííîé ëîêàëèçàöèè, óñèëåíèå ãîëîâíîé áîëè, ïîäàâëåííîñòü, ÷óâñòâî òðåâîãè èëè, íàîáîðîò, âîçáóæäåíèå, áåñïîêîéñòâî, òàõèêàðäèÿ, óìåíüøåíèå ïóëüñîâîãî äàâëåíèÿ. Íàèáîëåå òèïè÷íûì ïðîÿâëåíèåì íàðóøåíèÿ ìèêðîöèðêóëÿöèè ÿâëÿåòñÿ ñíèæåíèå òåìïà ìî÷åâûäåëåíèÿ (ìåíåå 25 ìë/÷ äëÿ âçðîñëûõ). Øîêîâûé èíäåêñ ïîâûøàåòñÿ äî 0,7–1,0. Ôàçà âûðàæåííîãî øîêà (II ñòåïåíü) ïðîÿâëÿåòñÿ áîëåå ìàíèôåñòèðîâàííûìè êëèíè÷åñêèìè ïðèçíàêàìè öèðêóëÿòîðíîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Êðèòè÷åñêè ïàäàåò àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå (ìàêñèìàëüíîå íèæå 90 ìì ðò. ñò.) ïðè ÷àñòîì (áîëåå 100 óä./ìèí) ñëàáîãî íàïîëíåíèÿ ïóëüñå. Øîêîâûé èíäåêñ äîñòèãàåò 1,0–1,4. Îòìå÷àþòñÿ ãèïîòåðìèÿ, áëåäíàÿ, âëàæíàÿ, õîëîäíàÿ êîæà, àêðîöèàíîç. Äûõàíèå ó÷àùåííîå. Óñèëèâàþòñÿ çàòîðìîæåííîñòü è àïàòèÿ.  ôàçå äåêîìïåíñèðîâàííîãî øîêà (III ñòåïåíü) ïðîèñõîäèò äàëüíåéøåå ïàäåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ ïðè íàðàñòàíèè òàõèêàðäèè. Øîêîâûé èíäåêñ âîçðàñòàåò äî 1,5 è áîëåå. Íàðàñòàåò îáùèé öèàíîç, ïîÿâëÿþòñÿ ïðèçíàêè ïîëèîðãàííîé íåäîñòàòî÷íîñòè (îäûøêà, îëèãîàíóðèÿ, èíîãäà æåëòóõà).  êðîâè — äåêîìïåíñèðîâàííûé ìåòàáîëè÷åñêèé àöèäîç, ëàêòàòöèäåìèÿ, ãèïîêñåìèÿ.  äàëüíåéøåì òåìïåðàòóðà òåëà ñíèæàåòñÿ äî ñóáíîðìàëüíîãî óðîâíÿ, êîæà õîëîäíàÿ, çåìëèñòîãî îòòåíêà, öèàíîòè÷íûå ïÿòíà âîêðóã ñîñòàâîâ, à çàòåì ïî âñåìó òåëó. Âûðàæåí ñèìïòîì «áåëîãî ïÿòíà». Ìàêñèìàëüíîå àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íèæå 50 ìì ðò. ñò. Ïóëüñ íèòåâèäíûé, äàâëåíèå íå îïðåäåëÿåòñÿ. Øîêîâûé èíäåêñ áîëåå 1,5. Àíóðèÿ. Îñòðàÿ ïàðåíõèìàòîçíàÿ äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. Íèòåâèäíûé ïóëüñ. Âîçìîæíû ïîâòîðíûå êðîâîòå÷åíèÿ, íåïðîèçâîëüíàÿ äåôåêàöèÿ. Ñîìíîëåíöèÿ, ïåðåõîäÿùàÿ â ñîïîð è êîìó. Ïîëèîðãàííàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ïðèîáðåòàåò íåîáðàòèìûé õàðàêòåð. Íà òå÷åíèå ÈÒØ îïðåäåëåííûé îòïå÷àòîê íàêëàäûâàþò ïàòîãåíåòè÷åñêèå îñîáåííîñòè îòäåëüíûõ íîçîëîãè÷åñêèõ ôîðì. Òàê, ïðè ìåíèíãîêîêöåìèè, ãåìîððàãè÷åñêèõ ëèõîðàäêàõ äîìèíèðóåò ãåìîððàãè÷åñêèé ñèíäðîì. Øîê ó áîëüíûõ ãðèïïîì ÷àùå ðàçâèâàåòñÿ â ïåðèîäå áàêòåðèàëüíûõ îñëîæíåíèé, à ó áîëüíûõ ëåïòîñïèðîçîì — ñ íà÷àëîì àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè. Ðàçíîâèäíîñòüþ ÈÒØ ÿâëÿåòñÿ òàê íàçûâàåìûé ñèíäðîì òîêñè÷åñêîãî øîêà, îáóñëîâëåííûé ïîñòóïëåíèåì â êðîâü ñòàôèëîêîêêîâûõ ýêçîòîêñèíîâ ó áîëüíûõ ñ î÷àãîâîé èíôåêöèåé, ïðè èñïîëüçîâàíèè æåíùèíàìè ãèãèåíè÷åñêèõ òàìïîíîâ.  ïîäîáíûõ ñëó÷àÿõ, êðîìå òèïè÷íûõ ðàññòðîéñòâ ìèêðîöèðêóëÿöèè, íàáëþäàþòñÿ äèôôóçíàÿ ýðèòåìàòîçíàÿ èëè ïîëèìîðô- 169 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ íàÿ ñûïü, ãèïåðåìèÿ ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê, áîëè â ãîðëå, èíîãäà êîíúþíêòèâèò. Ïðîãðàììà èíòåíñèâíîé òåðàïèè. Îñíîâíûìè öåëÿìè òåðàïåâòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé ïðè ÈÒØ ÿâëÿþòñÿ âîññòàíîâëåíèå ìèêðîöèðêóëÿöèè è êóïèðîâàíèå äèññåìèíèðîâàííîãî âíóòðèñîñóäèñòîãî ñâåðòûâàíèÿ, êîòîðûå ïðîâîäÿò îäíîâðåìåííî ïóòåì íàñòîé÷èâîé èíôóçèîííîé òåðàïèè è âíóòðèâåííîãî ââåäåíèÿ ôàðìàêîëîãè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ.  êà÷åñòâå èíôóçèîííûõ ñðåäñòâ èñïîëüçóþò ïîïåðåìåííî êðèñòàëëîèäíûå è êîëëîèäíûå ðàñòâîðû. Âíà÷àëå ïðèìåíÿþò 0,9% ðàñòâîð íàòðèÿ õëîðèäà (â òîì ÷èñëå, â êà÷åñòâå ðàñòâîðèòåëÿ äëÿ àíòèìèêðîáíûõ ñðåäñòâ), çàòåì — ëàêòàñîëü, ìàôóñîë, àöåñîëü, ýíåðãåòè÷åñêèå ïîëèèîííûå ðàñòâîðû ñ èíñóëèíîì â îáúåìå äî 1500 ìë.  äàëüíåéøåì èõ ÷åðåäóþò ñ êîëëîèäíûìè ðàñòâîðàìè (àëüáóìèí, ðåîïîëèãëþêèí, ïðåïàðàòû ãèäðîêñèìåòèëèðîâàííîãî êðàõìàëà), ñïîñîáñòâóþùèìè ïåðåìåùåíèþ æèäêîñòè èç èíòåðñòèöèàëüíîãî âî âíóòðèñîñóäèñòîå ïðîñòðàíñòâî. Òåì ñàìûì óìåíüøàþòñÿ èíòåðñòèöèàëüíûé îòåê, ãèïîâîëåìèÿ, ñãóùåíèå êðîâè, àãðåãàöèÿ ôîðìåííûõ ýëåìåíòîâ, óñòðàíÿåòñÿ ñëàäæ, îñóùåñòâëÿåòñÿ íåñïåöèôè÷åñêàÿ äåçèíòîêñèêàöèÿ. Íà ôîíå ñòàáèëèçàöèè ãåìîäèíàìèêè öåëåñîîáðàçíî ïðèìåíèòü ðåîãëþìàí, êîòîðûé, îäíîâðåìåííî ñ óëó÷øåíèåì ðåîëîãè÷åñêèõ ñâîéñòâ êðîâè, ñòèìóëèðóåò äèóðåç, ñïîñîáñòâóÿ êóïèðîâàíèþ ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Ñ öåëüþ óìåíüøåíèÿ ìåòàáîëè÷åñêîãî àöèäîçà ïîêàçàíî ââåäåíèå 300–400 ìë 5% ðàñòâîðà íàòðèÿ ãèäðîêàðáîíàòà. Îáùåå êîëè÷åñòâî èíôóçèîííûõ ðàñòâîðîâ ïðè èõ íåïðåðûâíîì êàïåëüíîì ââåäåíèè ìîæåò áûòü äîâåäåíî äî 4000–6000 ìë. Ïðè ýòîì êîëè÷åñòâî êîëëîèäíûõ ðàñòâîðîâ íå äîëæíî ïðåâûøàòü 1200–1500 ìë, â òîì ÷èñëå ñèíòåòè÷åñêèõ — 800–1000 ìë. Ñèãíàëîì ê ñíèæåíèþ ñêîðîñòè è óìåíüøåíèþ êîëè÷åñòâà ââîäèìûõ èíôóçèîííûõ ðàñòâîðîâ ÿâëÿåòñÿ ïîâûøåíèå öåíòðàëüíîãî âåíîçíîãî äàâëåíèÿ (äî 140 ìì âîä. ñò. è âûøå) ïðè ñîõðàíåíèè àíóðèè. Äëÿ âîçäåéñòâèÿ íà îòäåëüíûå ïàòîãåíåòè÷åñêèå ìåõàíèçìû ÈÒØ ïðèìåíÿþò ôàðìàêîëîãè÷åñêèå ïðåïàðàòû îäíîâðåìåííî ñ èíôóçèîííûìè ñðåäñòâàìè. Èõ ââîäÿò ÷åðåç ðåçèíêó ñèñòåì âíóòðèâåííûõ âëèâàíèé èëè âìåñòå ñ êðèñòàëëîèäíûìè íåùåëî÷íûìè ðàñòâîðàìè. Ñ öåëüþ ñòàáèëèçàöèè ãåìîäèíàìèêè, â ÷àñòíîñòè âîññòàíîâëåíèÿ ïî÷å÷íîãî êðîâîòîêà, ïîêàçàíî ìåäëåííîå ââåäåíèå äîïàìèíà (50 ìã â 250 ìë 5% ðàñòâîðà ãëþêîçû ñî ñêîðîñòüþ 18–20 êàï./ìèí), îïòèìàëüíûå äîçû 5–10 ìêã/(êã•ìèí). Êîððåêöèè ìèêðîöèðêóëÿöèè, ïîâûøåíèþ íåñïåöèôè÷íîé ðåçèñòåíòíîñòè îðãàíèçìà, íîðìàëèçàöèè ãåìîñòàçà è ðåîëîãè÷åñêèõ ñâîéñòâ êðîâè ñïîñîáñòâóåò âíóòðèâåííîå ââåäåíèå ïåíòîêñèôèëëèíà. Ýôôåêòèâíûìè ñ÷èòàþòñÿ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäû â äîçàõ, ýêâèâàëåíòíûõ 10–15 ìã ïðåäíèçîëîíà íà 1 êã ìàññû òåëà áîëüíîãî.  íà÷àëå ëå÷åíèÿ îäíîìîìåíòíî ââîäÿò 90–120 ìã ïðåäíèçîëîíà èëè äðóãèå ïðåïàðàòû â ýêâèâàëåíòíûõ äîçàõ.  ñëó÷àÿõ ÈÒØ I–II ñòåïåíè ïðè ïîëîæèòåëüíîì ýôôåêòå äàëüíåéøåå ââåäåíèå ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ ïîâòîðÿþò â òåõ æå äîçàõ ñ èíòåðâàëàìè â 6–8 ÷. Ïðè øîêå III ñòåïåíè, îòñóòñòâèè ïîëîæèòåëü- 170 ÑÈÍÄÐÎÌÛ ÊÐÈÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÑÎÑÒÎßÍÈÉ È ÌÅÒÎÄÛ ÈÍÒÅÍÑÈÂÍÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ íûõ ãåìîäèíàìè÷åñêèõ ñäâèãîâ íà ôîíå âíóòðèâåííûõ êàïåëüíûõ èíôóçèé îñóùåñòâëÿþò ïîâòîðíûå ââåäåíèÿ 60–90 ìã ïðåäíèçîëîíà ÷åðåç êàæäûå 15–20 ìèí. Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî ìàññèâíûå ôàðìàêîëîãè÷åñêèå äîçû ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ ñïîñîáñòâóþò âîññòàíîâëåíèþ êðîâîîáðàùåíèÿ íà óðîâíå êàïèëëÿðîíîâ, ñíèìàÿ ñïàçì ïðåêàïèëëÿðîâ è ïîñòêàïèëëÿðíûõ âåíóë. Ïîñëå äîñòèæåíèÿ óñòîé÷èâîãî ïîëîæèòåëüíîãî ýôôåêòà ïåðåõîäÿò íà îáû÷íûå ïðè òÿæåëîì çàáîëåâàíèè ðàçîâûå è ñóòî÷íûå äîçû.  ïîñëåäíåå âðåìÿ êëèíè÷åñêèé ýôôåêò ìàññèâíûõ äîç ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ ïðè ëå÷åíèè áîëüíûõ ÈÒØ ïîäâåðãàåòñÿ ñîìíåíèþ, òàê êàê ñðàâíèòåëüíûå èññëåäîâàíèÿ íå âûÿâèëè èõ ïðåèìóùåñòâà ïåðåä èíôóçèîííûìè ñðåäñòâàìè è ïðåïàðàòàìè, íîðìàëèçóþùèìè êðîâîîáðàùåíèå. Ýíåðãè÷íóþ èíôóçèîííóþ òåðàïèþ ñî÷åòàþò ñ ââåäåíèåì ñåðäå÷íûõ ãëèêîçèäîâ, êîìïëåêñà âèòàìèíîâ, îñîáåííî àñêîðáèíîâîé êèñëîòû, ñ êîððåêöèåé ýëåêòðîëèòíîãî áàëàíñà è ÊÎÑ. Âàæíûì ïî çíà÷èìîñòè ôàðìàêîëîãè÷åñêèì ñðåäñòâîì ëå÷åíèÿ áîëüíîãî ÿâëÿåòñÿ ãåïàðèí, ñ ââåäåíèÿ êîòîðîãî ôàêòè÷åñêè è äîëæíà íà÷èíàòüñÿ èíòåíñèâíàÿ òåðàïèÿ, îñîáåííî íà ðàííèõ ñòàäèÿõ øîêà, êîãäà ïðåîáëàäàåò äèññåìèíèðîâàííîå ñâåðòûâàíèå êðîâè. Åãî ââîäÿò âíóòðèâåííî, âíà÷àëå îäíîìîìåíòíî, à çàòåì êàïåëüíî — ïî 5 òûñ. ÅÄ ïîä êîíòðîëåì âðåìåíè ñâåðòûâàíèÿ êðîâè (íå áîëåå 18 ìèí).  ñëó÷àÿõ ÈÒØ III ñòåïåíè öåëåñîîáðàçíî ââåäåíèå èíãèáèòîðîâ ôèáðèíîëèçà — ïðîòåèíàç (êîíòðèêàë — 200 000 ÀÒðÅ èëè äð.) â îáÿçàòåëüíîì ñî÷åòàíèè ñ ãåïàðèíîì. Âûøåóêàçàííûå òåðàïåâòè÷åñêèå ìåðîïðèÿòèÿ ïðîâîäÿò íà ôîíå ïîñòîÿííîé èíãàëÿöèè ÷åðåç íîñîãëîòî÷íûå êàòåòåðû õîðîøî óâëàæíåííîãî êèñëîðîäà ñî ñêîðîñòüþ 5 ë/ìèí. Ôóíêöèîíàëüíî âûãîäíîå ïîëîæåíèå áîëüíîãî — ñ ïðèïîäíÿòûìè äî 15° íîãàìè. Äëÿ êîíòðîëÿ äèóðåçà íåîáõîäèìà ïîñòîÿííàÿ êàòåòåðèçàöèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ. Ìî÷åîòäåëåíèå äî 0,5–1,0 ìë â 1 ìèí ñâèäåòåëüñòâóåò îá àäåêâàòíîé ïåðôóçèè ïàðåíõèìàòîçíûõ îðãàíîâ è ÿâëÿåòñÿ îñíîâíûì ïîêàçàòåëåì ýôôåêòèâíîñòè òåðàïåâòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé. Ïðè ýòîì âîññòàíîâëåíèå èñõîäíîãî óðîâíÿ àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ íå äîëæíî áûòü ñàìîöåëüþ. Èñïîëüçîâàíèå àäðåíîìèìåòèêîâ (àäðåíàëèí, ìåçàòîí) äîïóñòèìî ïðè îòñóòñòâèè ýôôåêòà îò âûøåïåðå÷èñëåííûõ ìåðîïðèÿòèé. Ïðè ñòàáèëèçàöèè ãåìîäèíàìè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé ìîãóò ïðèìåíÿòüñÿ ìåòîäû ýêñòðàêîðïîðàëüíîé äåòîêñèêàöèè, ÃÁÎ. Ïîñëå âûâåäåíèÿ áîëüíîãî èç ÈÒØ íåîáõîäèìî ïðîäîëæàòü èíòåíñèâíóþ òåðàïèþ, íàïðàâëåííóþ íà êóïèðîâàíèå âîçìîæíîé äûõàòåëüíîé («øîêîâîãî ëåãêîãî»), ïî÷å÷íîé («øîêîâîé ïî÷êè»), ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Èíôåêöèîííî-òîêñè÷åñêàÿ ýíöåôàëîïàòèÿ (ÈÒÝ) — îñòðàÿ öåðåáðàëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü — íàðóøåíèå ôóíêöèè öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû â ðåçóëüòàòå ïðÿìîãî è (èëè) îïîñðåäîâàííîãî âîçäåéñòâèÿ ìèêðîáîâ è (èëè) èõ òîêñèíîâ. Îñòðîå íàðóøåíèå ôóíêöèè ÖÍÑ â ðåçóëüòàòå ïðÿìîãî âîçäåéñòâèÿ ìèêðîáîâ è (èëè) èõ òîêñèíîâ ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå ÷àñòûì ïðîÿâëåíèåì íåéðîèíôåêöèé (áàêòåðèàëüíûå, âèðóñíûå ìåíèíãèòû, ýíöåôàëèòû, ìåíèíãîýíöåôàëèòû), íåêîòîðûõ ðèêêåòñèîçîâ (ñûïíîé òèô), áàêòåðèàëüíûõ èí- 171 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ ôåêöèé ñ íàïðÿæåííîé áàêòåðèåìèåé è âûñîêîé ñòåïåíüþ èíòîêñèêàöèè ýíäîòîêñèíàìè (òÿæåëûå ôîðìû áðþøíîãî òèôà, ÷óìà è äð.). Îïîñðåäîâàííîå âîçäåéñòâèå íà ÖÍÑ íàáëþäàåòñÿ â ðåçóëüòàòå íàðóøåíèÿ ìèêðîöèðêóëÿöèè â ãîëîâíîì ìîçãå èç-çà âàçîïàòè÷åñêèõ ñâîéñòâ âîçáóäèòåëåé (ðèêêåòñèîçû, ãðèïï, ãåìîððàãè÷åñêèå ëèõîðàäêè), ðåçêîãî óõóäøåíèÿ ðåîëîãè÷åñêèõ ñâîéñòâ êðîâè âñëåäñòâèå èíòåíñèâíîé ïàðàçèòåìèè (ìàëÿðèÿ), ñíèæåíèÿ ñèñòåìíîãî êðîâîòîêà (ÈÒØ, ÄÂÑ, îñòðîå îáåçâîæèâàíèå è äð.). Èíôåêöèîííî-òîêñè÷åñêàÿ ýíöåôàëîïàòèÿ ìîæåò áûòü îäíèì èç êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé îñòðîé íåäîñòàòî÷íîñòè ôóíêöèè ïå÷åíè (âèðóñíûå ãåïàòèòû, ëåïòîñïèðîç), ïî÷åê (ãåìîððàãè÷åñêèå ëèõîðàäêè, ëåïòîñïèðîç, ìàëÿðèÿ), ëåãêèõ (ãðèïï, îðíèòîç, òîòàëüíûå âèðóñíûå è áàêòåðèàëüíûå ïíåâìîíèè), òÿæåëûõ íàðóøåíèé âîäíî-ýëåêòðîëèòíîãî áàëàíñà è ÊÎÑ. Òàêèì îáðàçîì, ÈÒÝ ìîæåò áûòü êàê ñëåäñòâèåì, òàê è ìàíèôåñòèðîâàííûì ïðîÿâëåíèåì äðóãèõ êðèòè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé. Ïàòîìîðôîëîãè÷åñêèìè ýêâèâàëåíòàìè ÈÒÝ ÿâëÿåòñÿ ðàçëè÷íîé ñòåïåíè îòåê-íàáóõàíèå ãîëîâíîãî ìîçãà ñ ãèïîêñèåé è àöèäîçîì. Ïîâûøàåòñÿ ïðîíèöàåìîñòü êëåòî÷íûõ ìåìáðàí, âîçíèêàåò öåðåáðàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ. Îäíàêî ýíöåôàëîïàòèÿ íå âñåãäà ïðîòåêàåò ñ ïîâûøåíèåì âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ. Êëèíè÷åñêèå ñèìïòîìû ÈÒÝ îòðàæàþò ðàçëè÷íîé ñòåïåíè íàðóøåíèÿ ñîçíàíèÿ, êîòîðûå ìîãóò ïðîÿâëÿòüñÿ â âèäå åãî óãíåòåíèÿ è (èëè) èçìåíåíèÿ. Óãíåòåíèå ñîçíàíèÿ — íåïðîäóêòèâíàÿ ôîðìà íàðóøåíèÿ ôóíêöèè ÖÍÑ — õàðàêòåðèçóåòñÿ ñíèæåíèåì óðîâíÿ áîäðñòâîâàíèÿ, óãíåòåíèåì èíòåëëåêòóàëüíûõ ôóíêöèé, äåôèöèòîì ïñèõè÷åñêîé è äâèãàòåëüíîé àêòèâíîñòè. Îíî ïðîòåêàåò â âèäå ñîìíîëåíöèè (îãëóøåíèÿ), ñîïîðà è êîìû. Èçìåíåíèå ñîçíàíèÿ — ïðîäóêòèâíàÿ ôîðìà íàðóøåíèÿ ôóíêöèè ÖÍÑ — ïðîÿâëÿåòñÿ èçâðàùåííûì âîñïðèÿòèåì îêðóæàþùåé ñðåäû è ñîáñòâåííîé ëè÷íîñòè, äåçèíòåãðàöèåé ïñèõè÷åñêèõ ôóíêöèé. Îíî õàðàêòåðèçóåòñÿ ñóìåðå÷íûìè ðàññòðîéñòâàìè ñîçíàíèÿ (ñïóòàííîå, çàòåìíåííîå), àìíåçèåé, àìåíöèåé, îíåéðîèäíûì ñèíäðîìîì, äåëèðèåì. Íàðóøåíèÿ ñîçíàíèÿ ïðè ðàçëè÷íûõ èíôåêöèÿõ ìîãóò ñîïðîâîæäàòüñÿ íåâðîëîãè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè, ñòåïåíü âûðàæåííîñòè êîòîðûõ çàâèñèò îò ïàòîãåíåçà òîãî èëè èíîãî çàáîëåâàíèÿ.  ñâÿçè ñ ïàòîìîðôîëîãè÷åñêèìè è êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè ÈÒÝ ÷àñòî îáîçíà÷àåòñÿ êàê ñèíäðîì îòåêà-íàáóõàíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà èëè êàê êîìàòîçíîå ñîñòîÿíèå. Ïî ãëóáèíå óãíåòåíèÿ ÖÍÑ èíôåêöèîííî-òîêñè÷åñêàÿ ýíöåôàëîïàòèÿ ïîäðàçäåëÿåòñÿ íà òðè ñòåïåíè, êîòîðûå õàðàêòåðèçóþò äèíàìèêó (ôàçíîñòü) êàê íàðàñòàíèÿ, òàê è îáðàòíîãî ðàçâèòèÿ ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà. ÈÒÝ I ñòåïåíè ïðîÿâëÿåòñÿ ñîìíîëåíöèåé (îãëóøåííîñòüþ), ïðè êîòîðîé óãíåòåíèå ñîçíàíèÿ ïðîòåêàåò ñ ñîõðàíåíèåì ñëîâåñíîãî êîíòàêòà. Áîëüíûå çàòîðìîæåíû, ñîíëèâû, îòâåòû íà âîïðîñû äàþò, êàê ïðàâèëî, îäíîñëîæíûå, çàìåäëåííûå, áûñòðî èñòîùàþòñÿ. Èçìåíåíèÿ ñîçíàíèÿ íàáëþäàþòñÿ íå âñåãäà, âîçìîæíà äåçîðèåíòàöèÿ â ìåñòå è âðåìåíè, ýìîöèîíàëüíàÿ íåóñòîé÷èâîñòü, à èíîãäà íåàäåêâàòíîå è äàæå àãðåññèâíîå ïîâåäåíèå. 172 ÑÈÍÄÐÎÌÛ ÊÐÈÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÑÎÑÒÎßÍÈÉ È ÌÅÒÎÄÛ ÈÍÒÅÍÑÈÂÍÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ ÈÒÝ II ñòåïåíè — ñîïîð — óãíåòåíèå ñîçíàíèÿ ñ îòñóòñòâèåì ñëîâåñíîãî êîíòàêòà, íî ñîõðàíåíèåì áîëåå èëè ìåíåå àäåêâàòíîé ðåàêöèè íà áîëåâûå, çâóêîâûå ðàçäðàæåíèÿ, ÷àùå â âèäå çàùèòíûõ äâèæåíèé, íå÷ëåíîðàçäåëüíîé ðå÷è. Ìîãóò íàáëþäàòüñÿ ïñèõîìîòîðíîå âîçáóæäåíèå, èíîãäà áðåä. Ïðè ïåðåõîäå ÈÒÝ â III ñòåïåíü — êîìó — íàáëþäàåòñÿ ïîëíàÿ óòðàòà ñîçíàíèÿ è âîñïðèÿòèÿ îêðóæàþùåé ñðåäû. Ðåàêöèÿ íà áîëåâûå ðàçäðàæåíèÿ îòñóòñòâóåò, âîçìîæíû áåñïîðÿäî÷íûå íåàäåêâàòíûå äâèæåíèÿ. Ãëàçà íà áîëü íå îòêðûâàþòñÿ. Ïðè ãëóáîêîé êîìå — ïîëíîå îòñóòñòâèå ñïîíòàííûõ äâèæåíèé. Èç íåâðîëîãè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ äëÿ ÈÒÝ õàðàêòåðíû âíà÷àëå íèñòàãì, ñèìïòîìû îðàëüíîãî àâòîìàòèçìà, àñèììåòðèÿ áðþøíûõ è ñóõîæèëüíûõ ðåôëåêñîâ, èíîãäà ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû. Ïðè óãëóáëåíèè ýíöåôàëîïàòèè (êîìû) ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû ñòàíîâÿòñÿ îò÷åòëèâî âûðàæåííûìè, ïðîèñõîäèò óãíåòåíèå ñóõîæèëüíûõ, ïåðèîñòàëüíûõ è äðóãèõ ðåôëåêñîâ, íàñòóïàþò ìûøå÷íàÿ àòîíèÿ, íåïðîèçâîëüíûå ìî÷åèñïóñêàíèÿ è äåôåêàöèÿ. Âûøåóêàçàííûå îñíîâíûå êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ÈÒÝ îáû÷íî ñî÷åòàþòñÿ ñ ñèìïòîìàìè òÿæåëî ïðîòåêàþùåãî çàáîëåâàíèÿ èëè äðóãèìè ïðèçíàêàìè êðèòè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé.  ñëó÷àÿõ ÈÒÝ I–II ñòåïåíè äîâîëüíî ÷àñòî íàáëþäàåòñÿ ïñèõîìîòîðíîå âîçáóæäåíèå. Èíîãäà îíî óñèëèâàåòñÿ âñëåäñòâèå íàðóøåíèÿ âîçäóõîïðîâîäèìîñòè âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé (çàïàäåíèå ÿçûêà), ðåãèîíàðíûõ íàðóøåíèé êðîâîîáðàùåíèÿ (íåóäîáíîå ïîëîæåíèå èëè ïðèíóäèòåëüíàÿ ôèêñàöèÿ áîëüíîãî), ïåðåïîëíåíèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ è ò. ï. Ýíöåôàëîïàòèÿ íåðåäêî ñîïðîâîæäàåòñÿ ñèíäðîìîì öåðåáðàëüíîé ãèïåðòåíçèè, îñîáåííî ïðè íåéðîèíôåêöèÿõ, ñ õàðàêòåðíûìè ñèìïòîìàìè ðàçäðàæåíèÿ ìîçãîâûõ îáîëî÷åê. Êëèíè÷åñêèìè ïðèçíàêàìè îòåêà-íàáóõàíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà ÿâëÿþòñÿ öåðåáðàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ, ñî÷åòàþùàÿñÿ ñ ãèïåðåìèåé è ïîòëèâîñòüþ ëèöà, îäûøêà, òàõèêàðäèÿ ñ ïåðåõîäîì â áðàäèêàðäèþ è àðèòìèþ äûõàíèÿ, ïîâûøåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåèÿ. Õàðàêòåðíû ñóäîðîæíûå ïîäåðãèâàíèÿ ìûøö ëèöà è âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé, òîíèêî-êëîíè÷åñêèå ñóäîðîãè, óãíåòåíèå èëè îòñóòñòâèå áðþøíûõ ðåôëåêñîâ, ñíèæåíèå ñóõîæèëüíûõ ðåôëåêñîâ è ðåàêöèè çðà÷êîâ íà ñâåò. Îñíîâíûìè êðèòåðèÿìè äèàãíîñòèêè ÈÒÝ ÿâëÿþòñÿ êëèíè÷åñêèå ñèìïòîìû, ðåçóëüòàòû ñïèííîìîçãîâîé ïóíêöèè, äàííûå ýëåêòðîýíöåôàëîãðàôèè. Ïðîãðàììà èíòåíñèâíîé òåðàïèè. Ê áàçèñíûì ìåðîïðèÿòèÿì ïðè ñèíäðîìå ÈÒÝ îòíîñÿò ïðîôèëàêòèêó îñëîæíåíèé, ñâÿçàííûõ ñ óãíåòåíèåì è, â îñîáåííîñòè, âûêëþ÷åíèåì ñîçíàíèÿ, ïðîòèâîîòå÷íóþ è àíòèãèïîêñè÷åñêóþ òåðàïèþ, êóïèðîâàíèå ãèïåðòåðìèè è ïñèõîìîòîðíîãî âîçáóæäåíèÿ. Ïðîôèëàêòèêà îñëîæíåíèé âêëþ÷àåò ôóíêöèîíàëüíî âûãîäíîå ïîëîæåíèå íà áîêó ñî ñëåãêà çàïðîêèíóòîé ãîëîâîé, îïòèìèçàöèþ âîçäóõîïðîõîäèìîñòè äûõàòåëüíûõ ïóòåé (àñïèðàöèÿ ñëèçè èç ðîòîãëîòêè, ïðèìåíåíèå ñïåöèàëüíûõ âîçäóõîâîäîâ, èíòóáàöèÿ èëè òðàõåîñòîìèÿ), ïðåäóïðåæäåíèå ïðîëåæíåé, àíêèëîçîâ, âûñûõàíèÿ è èçúÿçâëåíèÿ ðîãîâîé îáîëî÷êè ãëàç. 173 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ Äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ ðåãóðãèòàöèè ñîäåðæèìîãî æåëóäêà ââîäÿò íàçîãàñòðàëüíûé çîíä, ÷åðåç êîòîðûé, êðîìå óäàëåíèÿ ñêàïëèâàþùåéñÿ â æåëóäêå æèäêîñòè, îñóùåñòâëÿåòñÿ ýíòåðàëüíîå ïèòàíèå áîëüíûõ, íàõîäÿùèõñÿ â ñîñòîÿíèè êîìû. Àíòèãèïîêñè÷åñêàÿ òåðàïèÿ ñîñòîèò èç êóïèðîâàíèÿ ïñèõîìîòîðíîãî âîçáóæäåíèÿ ñåäàòèâíûìè ñðåäñòâàìè (âíóòðèâåííîå ìåäëåííîå ââåäåíèå 20% ðàñòâîðà íàòðèÿ îêñèáóòèðàòà â äîçå 0,05–0,12 ã/êã, âíóòðèìûøå÷íîå — äèàçåïàìà ïî 2–4 ìë 0,5% ðàñòâîðà èëè ëèòè÷åñêîé ñìåñè), ïîñòîÿííîé (÷åðåç íîñîãëîòî÷íûå êàòåòåðû) èíãàëÿöèè óâëàæíåííîãî êèñëîðîäà, ïðîâåäåíèÿ îáùåãî èëè ìåñòíîãî îõëàæäåíèÿ îðãàíèçìà. Ñëåäóåò ó÷èòûâàòü ïðîòèâîïîêàçàíèÿ äëÿ ïðèìåíåíèÿ îòäåëüíûõ êëàññîâ ñåäàòèâíûõ ñðåäñòâ â ñëó÷àÿõ ýíöåôàëîïàòèè, îáóñëîâëåííîé îñòðîé ïå÷åíî÷íîé èëè ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ (ìîðôèíîâ, áàðáèòóðàòîâ, õëîðàëãèäðàòà, ïðîèçâîäíûõ ôåíîòèàçèíà è äð.). Äëÿ óìåíüøåíèÿ îòåêà-íàáóõàíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà íàçíà÷àþò ïàðåíòåðàëüíî ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäû â ñóòî÷íûõ äîçàõ, ýêâèâàëåíòíûõ 120–240 ìã ïðåäíèçîëîíà. Ïîêàçàíà èíôóçèîííî-äåçèíòîêñèêàöèîííàÿ òåðàïèÿ ñ îáÿçàòåëüíûì îäíîâðåìåííûì ôîðñèðîâàíèåì äèóðåçà ñàëóðåòèêàìè.  êà÷åñòâå èíôóçèîííûõ ñðåäñòâ èñïîëüçóþò ðåîïîëèãëþêèí, ðåîãëþìàí (íå áîëåå 400 ìë/ñóò), ëàêòàñîëü, ýíåðãåòè÷åñêèå ïîëèèîííûå ðàñòâîðû, 5% ðàñòâîð ãëþêîçû. Êîëè÷åñòâî è ñêîðîñòü èõ ââåäåíèÿ îïðåäåëÿþòñÿ ñîñòîÿíèåì äèóðåçà, ðàñ÷åòíûìè ïîòåðÿìè æèäêîñòè. Íåîáõîäèìà îñòîðîæíîñòü â ñëó÷àÿõ ñî÷åòàíèÿ ÈÒÝ ñ öåðåáðàëüíîé ãèïåðòåíçèåé, òðåáóþùåé ïðîâåäåíèÿ ýíåðãè÷íîé äåãèäðàòàöèîííîé òåðàïèè. Èç ñïåöèàëüíûõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ ïðèìåíÿþò ýêñòðàêîðïîðàëüíóþ äåòîêñèêàöèþ è ÃÁÎ. Ìåðîïðèÿòèÿ ÈÒ äîëæíû áûòü êîìïëåêñíûìè è ïðîâîäèòüñÿ îäíîâðåìåííî ñ ëå÷åíèåì îñíîâíîãî ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà, îáóñëîâèâøåãî öåðåáðàëüíóþ íåäîñòàòî÷íîñòü. Êðèòåðèåì ýôôåêòèâíîñòè ÿâëÿåòñÿ âîññòàíîâëåíèå ñîçíàíèÿ. Öåðåáðàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ (ÖÃ) — ïîâûøåíèå âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ â ðåçóëüòàòå óâåëè÷åíèÿ îáúåìîâ ëèêâîðà, âåùåñòâà ãîëîâíîãî ìîçãà èëè âíóòðè÷åðåïíîãî îáúåìà êðîâè. Öåðåáðàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ — îäíî èç âåäóùèõ ïðîÿâëåíèé âíóòðè÷åðåïíûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññîâ, â ÷àñòíîñòè ìåíèíãèòîâ èëè ìåíèíãîýíöåôàëèòîâ. Íåðåäêî ñîïóòñòâóåò òÿæåëîé èíôåêöèîííîé èíòîêñèêàöèè, ìîæåò áûòü ñëåäñòâèåì îñòðîé äûõàòåëüíîé èëè ñîñóäèñòîé íåäîñòàòî÷íîñòè ñ ãèïîêñèåé, ãèïåðêàïíèåé è îäíîâðåìåííûì ïîâûøåíèåì êðîâåíàïîëíåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà. Öåðåáðàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ îáû÷íî ñî÷åòàåòñÿ ñ èíôåêöèîííî-òîêñè÷åñêîé ýíöåôàëîïàòèåé, íî âîçìîæíî èõ ðàçäåëüíîå ðàçâèòèå. Êëèíè÷åñêèå ñèìïòîìû öåðåáðàëüíîé ãèïåðòåíçèè ïðîÿâëÿþòñÿ íàðàñòàþùåé ãîëîâíîé áîëüþ, ãèïåðåñòåçèåé, ïîâòîðíîé ðâîòîé. Õàðàêòåðíû ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû Êåðíèãà, Áðóäçèíñêîãî, Ãèéåíà, ðèãèäíîñòü çàòûëî÷íûõ ìûøö. Óìåðåííî ïîâûøàåòñÿ àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå, ÷òî ÿâëÿåòñÿ ðåôëåêòîðíîé çàùèòíîé ðåàêöèåé (ðåôëåêñ Êîõåðà–Êóøèíãà), îáåñïå÷èâà- 174 ÑÈÍÄÐÎÌÛ ÊÐÈÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÑÎÑÒÎßÍÈÉ È ÌÅÒÎÄÛ ÈÍÒÅÍÑÈÂÍÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ þùåé àäåêâàòíîå ìîçãîâîå êðîâîîáðàùåíèå ïðè îòåêå-íàáóõàíèè ãîëîâíîãî ìîçãà â æåñòêî îãðàíè÷åííîì îáúåìå ÷åðåïà. Íàáëþäàþòñÿ áðàäèêàðäèÿ, ëèõîðàäêà, ãèïåðåìèÿ è «ñàëüíîñòü» ëèöà. Íàðóøàåòñÿ ôóíêöèÿ ÖÍÑ, ÷òî ïðîÿâëÿåòñÿ ñèìïòîìàìè èíôåêöèîííî-òîêñè÷åñêîé ýíöåôàëîïàòèè. Îäíàêî ÈÒÝ íàáëþäàåòñÿ íå âî âñåõ ñëó÷àÿõ ïîâûøåíèÿ âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ, â òî âðåìÿ êàê îïàñíîñòü öåðåáðàëüíîé ãèïåðòåíçèè ñâÿçàíà ñ òàêèìè ôàòàëüíûìè ïîñëåäñòâèÿìè, êàê âêëèíåíèå ìîçãà â áîëüøîå çàòûëî÷íîå îòâåðñòèå èëè â âûðåçêó ìîçæå÷êîâîãî íàìåòà. Âêëèíåíèå ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà â áîëüøîå çàòûëî÷íîå îòâåðñòèå ðàçâèâàåòñÿ îñòðî íà ôîíå ïðîãðåññèðóþùåé ýíöåôàëîïàòèè. Ïðè ýòîì ïîÿâëÿþòñÿ îáùèé öèàíîç, áðàäèïíîý è áðàäèêàðäèÿ, ïàäàåò àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå, ëèõîðàäêà ñìåíÿåòñÿ ãèïîòåðìèåé. Îòìå÷àåòñÿ ìûøå÷íàÿ àòîíèÿ, äâèãàòåëüíàÿ àêòèâíîñòü îòñóòñòâóåò. Çðà÷êè ñòàíîâÿòñÿ ìàêñèìàëüíî ðàñøèðåííûìè, èñ÷åçàåò èõ ðåàêöèÿ íà ñâåò, ïðåêðàùàþòñÿ äâèæåíèÿ ãëàçíûõ ÿáëîê. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû ðåçêî ñíèæàþòñÿ, âïëîòü äî ïîëíîãî èõ îòñóòñòâèÿ. Ïåðåñòàþò âûçûâàòüñÿ ïèðàìèäíûå ñèìïòîìû. Îòìå÷àþòñÿ íåïðîèçâîëüíûå äåôåêàöèÿ è ìî÷åèñïóñêàíèå. Ïðè âêëèíåíèè ãîëîâíîãî ìîçãà â âûðåçêó ìîçæå÷êîâîãî íàìåòà ïîÿâëÿþòñÿ ðàçìàøèñòûå áåñïîðÿäî÷íûå äâèæåíèÿ, áîëåå âûðàæåííûå â âåðõíèõ êîíå÷íîñòÿõ. Çðà÷êè ñòàíîâÿòñÿ íåðàâíîìåðíûìè, ðåàêöèÿ èõ íà ñâåò îñëàáåâàåò. Ðåçêî ïîâûøàþòñÿ ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû è ïàòîëîãè÷åñêèå ïèðàìèäíûå ñèìïòîìû. Íà ôîíå óñèëåííîé ïîòëèâîñòè ðàñòåò òåìïåðàòóðà òåëà. Õàðàêòåðíàÿ äëÿ Öà áðàäèêàðäèÿ ïåðåõîäèò â òàõèêàðäèþ, ñîõðàíÿåòñÿ èëè ïîÿâëÿåòñÿ àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ.  òåðìèíàëüíîé ñòàäèè òàõèïíîý ïåðåõîäèò â äûõàíèå òèïà Áèîòà èëè ×åéíà–Ñòîêñà. Ñèìïòîìîêîìïëåêñ âêëèíåíèÿ ìîçãà îáû÷íî ðàçâèâàåòñÿ ñòðåìèòåëüíî, à åãî óãðîçà îòíîñèò öåðåáðàëüíóþ ãèïåðòåíçèþ â ðàçðÿä êðèòè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé, òðåáóþùèõ íåîòëîæíûõ ðåàíèìàöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé. Ïðîãðàììà èíòåíñèâíîé òåðàïèè. Îñíîâíàÿ öåëü ëå÷åíèÿ â ñëó÷àÿõ îñòðîãî ïîâûøåíèÿ âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ ó èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ ñîñòîèò â ñðî÷íûõ äåãèäðàòàöèîííûõ ìåðîïðèÿòèÿõ.  ýêñòðåííûõ ñëó÷àÿõ öåëåñîîáðàçíî èñïîëüçîâàòü îñìîòè÷åñêèå äèóðåòèêè — 20% ðàñòâîð ìàííèòîëà èëè 30% ðàñòâîð ìî÷åâèíû, êîòîðûå íåîáõîäèìî ââåñòè âíóòðèâåííî ñî ñêîðîñòüþ 120–140 êàï./ìèí â ðàçîâûõ äîçàõ 1,0–1,5 ã/êã. Ïðèìåíåíèå ìî÷åâèíû íå ïîêàçàíî áîëüíûì ñ ïî÷å÷íîé èëè ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ. Äåãèäðàòàöèîííûì ýôôåêòîì îáëàäàþò êîíöåíòðèðîâàííûå (10–20%) ðàñòâîðû àëüáóìèíà. Îñìîòè÷åñêèå äèóðåòèêè ñïîñîáñòâóþò áûñòðîìó ïåðåìåùåíèþ âîäû èç ýêñòðàâàçàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà âî âíóòðèñîñóäèñòîå ðóñëî, ïðèâîäÿ òåì ñàìûì ê óìåíüøåíèþ îòåêà-íàáóõàíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà è öåðåáðàëüíîé ãèïåðòåíçèè. Îäíàêî ïðè ýòîì óâåëè÷èâàåòñÿ îáúåì öèðêóëèðóþùåé êðîâè, ÷òî òðåáóåò îñòîðîæíîñòè ïðè ñîïóòñòâóþùèõ ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè è îðãàíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèÿõ ñåðäöà, à òàêæå èíôåêöèÿõ, îñëîæíåííûõ ìèîêàðäèòîì èëè ãåìîððàãè÷åñêèì ñèíäðîìîì. Êðîìå òîãî, â ñëó÷àÿõ ïðèìåíåíèÿ îñìîòè÷åñêèõ äèóðåòèêîâ âîçìîæåí ôåíîìåí îòäà÷è 175 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ («ðèêîøåòà») âñëåäñòâèå èõ ïåðåìåùåíèÿ â ýêñòðàâàçàëüíîå ïðîñòðàíñòâî ñ óâåëè÷åíèåì â íåì æèäêîñòè. Ïîýòîìó èõ, êàê è êîíöåíòðèðîâàííûå êðèñòàëëîèäíûå è êîëëîèäíûå ðàñòâîðû, â ÷àñòíîñòè 20–25% ðàñòâîð ãëþêîçû, 10–20% ðàñòâîðû àëüáóìèíà, ñëåäóåò ïðèìåíÿòü îñòîðîæíî, ñî÷åòàÿ ñ ñàëóðåòèêàìè. Áîëåå øèðîêîå ðàñïðîñòðàíåíèå â êà÷åñòâå äåãèäðàòàöèîííûõ ñðåäñòâ ïðèîáðåëè ñàëóðåòèêè (ôóðîñåìèä ïî 40–80 ìã âíóòðèâåííî), îñîáåííî êîãäà òðåáóåòñÿ áîëåå ìÿãêèé äåãèäðàòàöèîííûé ýôôåêò. Õîòÿ äèóðåòè÷åñêîå èõ äåéñòâèå íàñòóïàåò óæå ÷åðåç 3–4 ìèí, ïðîòèâîîòå÷íûé, äåãèäðàòàöèîííûé ýôôåêò ïðîÿâëÿåòñÿ â áîëåå ïîçäíèå ñðîêè. Ñàëóðåòèêè ïðèìåíÿþò êàê ñàìîñòîÿòåëüíî, òàê è â ñî÷åòàíèè ñ îñìîäèóðåòèêàìè.  êà÷åñòâå äåãèäðàòàöèîííûõ ñðåäñòâ ìîæåò áûòü èñïîëüçîâàí ðåîãëþìàí — êîìáèíèðîâàííûé ïðåïàðàò, îáúåäèíÿþùèé ëå÷åáíûå ñâîéñòâà ðåîïîëèãëþêèíà è ìàííèòîëà. Åãî ââîäÿò âíóòðèâåííî êàïåëüíî ïî 500 ìë 2 ðàçà â ñóòêè â ñëó÷àÿõ, åñëè íå íóæíà ýêñòðåííàÿ äåãèäðàòàöèÿ. Ñ ýòîé æå öåëüþ èñïîëüçóþò ãëèöåðèí ïî 2 ã/êã ìàññû òåëà âíóòðü ÷åðåç íàçîãàñòðàëüíûé çîíä èëè ïîñðåäñòâîì ïèòüÿ âìåñòå ñ ôðóêòîâûìè ñîêàìè è âîäîé.  ñëó÷àÿõ ïîÿâëåíèÿ ïðèçíàêîâ äèñëîêàöèè ãîëîâíîãî ìîçãà ïðîâîäÿòñÿ ýêñòðåííûå ðåàíèìàöèîííûå ìåðîïðèÿòèÿ — áîëüíîãî ïåðåâîäÿò íà ÈÂË, ýíäîëþìáàëüíî ââîäÿò 40–60 ìë èçîòîíè÷åñêîãî ðàñòâîðà íàòðèÿ õëîðèäà, îñóùåñòâëÿþò ýíåðãè÷íóþ äåãèäðàòàöèþ. Äèóðåòèêè ïðèìåíÿþò îáÿçàòåëüíî â ñî÷åòàíèè ñ èíôóçèîííî-äåçèíòîêñèêàöèîííûìè ñðåäñòâàìè, äëÿ ÷åãî îäíîâðåìåííî ñ äîñòèæåíèåì äåãèäðàòàöèîííîãî ýôôåêòà âíóòðèâåííî ââîäÿò ëàêòàñîëü, êâàðòàñîëü, ãëþêîçî-êàëèåâûå ñìåñè è äðóãèå èçîîñìîòè÷åñêèå êðèñòàëëîèäíûå ðàñòâîðû. Ìèíèìàëüíîå èõ êîëè÷åñòâî äîëæíî ñîîòâåòñòâîâàòü îáúåìó âûäåëåííîé ìî÷è. Ïðè áîëåå äëèòåëüíîì ïðèìåíåíèè äèóðåòèêîâ âàæíîå çíà÷åíèå â ñèñòåìå ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé ïðèîáðåòàåò êîððåêöèÿ âîäíî-ýëåêòðîëèòíîãî áàëàíñà. Ïîâûøåííûé äèóðåç ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü, îñîáåííî ó ìàëåíüêèõ äåòåé, ïåðåõîäó öåðåáðàëüíîé ãèïåðòåíçèè â ãèïîòåíçèþ, êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ êîòîðûõ (ýíöåôàëîïàòèÿ) òðóäíî äèôôåðåíöèðîâàòü. Äåãèäðàòàöèîííûé ñèíäðîì (ÄÑ) — îñòðûé äåôèöèò âîäû â îðãàíèçìå â ðåçóëüòàòå ïðåîáëàäàþùèõ ïîòåðü æèäêîñòè íàä åå ïîñòóïëåíèåì. Îí âñåãäà ñîïðîâîæäàåòñÿ íàðóøåíèÿìè ýëåêòðîëèòíîãî áàëàíñà, ïðåèìóùåñòâåííî êàëèÿ è íàòðèÿ, èçìåíåíèÿìè êèñëîòíî-îñíîâíîãî ñîñòîÿíèÿ, ÷àùå â ñòîðîíó ìåòàáîëè÷åñêîãî àöèäîçà. Ðàçëè÷àþò èçîòîíè÷åñêèé, ãèïåðòîíè÷åñêèé è ãèïîòîíè÷åñêèé òèïû îáåçâîæèâàíèÿ. Ïðè òÿæåëîì òå÷åíèè èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé ÷àùå âñòðå÷àþòñÿ èçîòîíè÷åñêèé è ãèïåðòîíè÷åñêèé òèïû äåãèäðàòàöèè. Èçîòîíè÷åñêàÿ äåãèäðàòàöèÿ âîçíèêàåò ó áîëüíûõ ñ îñòðûìè äèàðåéíûìè êèøå÷íûìè èíôåêöèÿìè (õîëåðà, ãàñòðîèíòåñòèíàëüíàÿ ôîðìà ñàëüìîíåëëåçà è äð.). Ïðè ýòîì ïîä âîçäåéñòâèåì áàêòåðèàëüíûõ òîêñèíîâ ðåçêî óñèëèâàåòñÿ òðàíññóäàöèÿ èçîòîíè÷åñêîé, áåäíîé áåëêîì æèäêîñòè â ïðîñâåò òîíêîé êèøêè, èçáûòîê êîòîðîé íå â ñîñòîÿíèè ðåàáñîðáèðîâàòüñÿ â 176 ÑÈÍÄÐÎÌÛ ÊÐÈÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÑÎÑÒÎßÍÈÉ È ÌÅÒÎÄÛ ÈÍÒÅÍÑÈÂÍÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ íèæíèõ îòäåëàõ êèøå÷íèêà.  ðåçóëüòàòå íàñòóïàåò óìåíüøåíèå îáúåìà ïëàçìû ñî ñíèæåíèåì êîëè÷åñòâà öèðêóëèðóþùåé êðîâè è åå ñãóùåíèåì. Ïðîèñõîäèò ïåðåìåùåíèå æèäêîñòè èç èíòåðñòèöèàëüíîãî âî âíóòðèñîñóäèñòîå ïðîñòðàíñòâî, êîòîðîå íå ìîæåò êîìïåíñèðîâàòü ïðîäîëæàþùèõñÿ ïîòåðü æèäêîé áåçáåëêîâîé ÷àñòè êðîâè.  ñâÿçè ñ ýòèì íà ïåðâîå ìåñòî âûñòóïàþò ãåìîäèíàìè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà, íàðóøåíèÿ ìèêðîöèðêóëÿöèè. Îíè ïðèâîäÿò ê äåãèäðàòàöèîííîìó øîêó è îñòðîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Ïðè äåôèöèòå æèäêîñòè îêîëî 2 ë ïîÿâëÿþòñÿ îáùàÿ ñëàáîñòü, òàõèêàðäèÿ, îðòîñòàòè÷åñêèå íàðóøåíèÿ êðîâîîáðàùåíèÿ ïðè íîðìàëüíîì àðòåðèàëüíîì äàâëåíèè â ëåæà÷åì ïîëîæåíèè, îëèãóðèÿ. Ñ óâåëè÷åíèåì äåôèöèòà æèäêîñòè äî 4 ë ïîÿâëÿåòñÿ æàæäà, óñèëèâàåòñÿ ñëàáîñòü. Òàõèêàðäèÿ ñòàíîâèòñÿ âûðàæåííîé, àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå ñíèæàåòñÿ óæå â ïîëîæåíèè ëåæà. Ïðè ýòîì øîêîâûé èíäåêñ ïðèáëèæàåòñÿ ê 1,0. Ñ äàëüíåéøåé ïîòåðåé æèäêîñòè äî 10% îò ìàññû òåëà è áîëåå ãåìîäèíàìè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà óñèëèâàþòñÿ, øîêîâûé èíäåêñ ñòàíîâèòñÿ áîëüøå 1,0. Ïîÿâëÿþòñÿ ïðèçíàêè íàðàñòàþùåãî íàðóøåíèÿ ìèêðîöèðêóëÿöèè, àöèäîçà (àêðîöèàíîç, ñóäîðîãè), ñíèæàåòñÿ òóðãîð êîæè. Ãîëîñ ñòàíîâèòñÿ õðèïëûì. Ïî ìåðå íàðàñòàíèÿ äåãèäðàòàöèè íàñòóïàåò àôîíèÿ. ×åðòû ëèöà çàîñòðÿþòñÿ, áîëüíîé êàê áû óñûõàåò, êîæà ñòàíîâèòñÿ ìîðùèíèñòîé («ðóêè ïðà÷êè»), ãëàçíûå ÿáëîêè ìÿãêèå, âîêðóã ãëàç òåìíûå êðóãè (ñèìïòîì «î÷êîâ»). Ñóäîðîãè, íàáëþäàþùèåñÿ âíà÷àëå â èêðîíîæíûõ ìûøöàõ, ïåðåõîäÿò â îáùèå òîíè÷åñêèå. Ðàçâèâàåòñÿ àíóðèÿ, íàñòóïàåò íåîáðàòèìàÿ ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. Òàêîå ñîñòîÿíèå ðàñöåíèâàþò êàê äåãèäðàòàöèîííûé øîê, òðåáóþùèé ýêñòðåííîé èíôóçèîííîé ðåãèäðàòàöèè. Ñîçíàíèå íàðóøàåòñÿ ëèøü â òåðìèíàëüíîì ñîñòîÿíèè. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ äåãèäðàòàöèÿ âîçíèêàåò ó âûñîêîëèõîðàäÿùèõ áîëüíûõ (òèôî-ïàðàòèôîçíûå çàáîëåâàíèÿ, ñûïíîé òèô è äð.), ó êîìàòîçíûõ áîëüíûõ, â ñëó÷àÿõ íàðóøåíèÿ ãëîòàíèÿ (áîòóëèçì, ñòâîëîâûå ýíöåôàëèòû è äð.), âñëåäñòâèå ïîâûøåííûõ ïîòåðü âîäû (ãèïîòîíè÷åñêîé æèäêîñòè) ïóòåì ïåðñïèðàöèè è (èëè) íåäîñòàòî÷íîãî ïîñòóïëåíèÿ åå â îðãàíèçì.  ðåçóëüòàòå ïðîèñõîäèò ïîâûøåíèå êîëëîèäíî-îñìîòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ êðîâè, ÷òî âåäåò ê ïåðåìåùåíèþ âîäû èç èíòåðñòèöèÿ, à çàòåì èç êëåòîê âî âíóòðèñîñóäèòîå ïðîñòðàíñòâî. Âîçíèêàåò êëåòî÷íàÿ äåãèäðàòàöèÿ, âñëåäñòâèå ÷åãî ñðåäè êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé äîìèíèðóþò æàæäà, ñóõîñòü êîæè è ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê, ðàçëè÷íîé ñòåïåíè ýíöåôàëîïàòèÿ, îëèãóðèÿ. Åñëè íå âîñïîëíåíû ïîòåðè 6–8 ë âîäû, òî íà ôîíå óñèëåíèÿ íàðóøåíèé ñîçíàíèÿ ïîÿâëÿþòñÿ âûðàæåííûå ãåìîäèíàìè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà, øîêîâûé èíäåêñ ñòàíîâèòñÿ áîëüøå 1, íàñòóïàåò îëèãîàíóðèÿ. Ïðè äåãèäðàòàöèîííîì ñèíäðîìå, îñîáåííî â ñëó÷àÿõ äåãèäðàòàöèîííîãî øîêà ñ ïàäåíèåì ìàêñèìàëüíîãî àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ íèæå 80 ìì ðò. ñò., ñòðàäàåò ïî÷å÷íûé êðîâîòîê («ïî÷êà ïðè øîêå») ñ ðàçâèòèåì â òå÷åíèå 5–8 ÷ íåîáðàòèìûõ èçìåíåíèé («øîêîâàÿ ïî÷êà») è îñòðîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Ïîñëåäíÿÿ ñòàíîâèòñÿ îïðåäåëÿþùåé â ïðîãíîçå êðèòè÷åñêèõ 177 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ ñîñòîÿíèé äàæå ïðè âîññòàíîâëåííûõ ïîòåðÿõ æèäêîñòè è îáúåìå öèðêóëèðóþùåé êðîâè. Ïðîãðàììà èíòåíñèâíîé òåðàïèè. Ëå÷åáíûå ìåðîïðèÿòèÿ ïðè äåãèäðàòàöèîííîì ñèíäðîìå äîëæíû áûòü ýíåðãè÷íûìè è ñâîåâðåìåííûìè, óïðåæäàþùèìè âîçìîæíûå íåîáðàòèìûå ôóíêöèîíàëüíûå è ìîðôîëîãè÷åñêèå íàðóøåíèÿ, ñâÿçàííûå ñ îáåçâîæèâàíèåì è íàðóøåíèÿìè ãåìîäèíàìèêè. Îíè ïðîâîäÿòñÿ äèôôåðåíöèðîâàííî, â çàâèñèìîñòè îò õàðàêòåðà è ñòåïåíè îáåçâîæèâàíèÿ. Ïðè èçîòîíè÷åñêîé äåãèäðàòàöèè â ñëó÷àÿõ îòñóòñòâèÿ ðâîòû è ïðîôóçíîé äèàðåè, íåáîëüøèõ ïîòåðü æèäêîñòè (øîêîâûé èíäåêñ ìåíåå 1, íåò îëèãîàíóðèè) ðåãèäðàòàöèîííàÿ òåðàïèÿ ìîæåò ïðîâîäèòüñÿ ïóòåì ïðèåìà âíóòðü ãëþêîçî-ñîëåâûõ ðàñòâîðîâ òèïà îðàëèò, ãëþêîñîëàí, ðåãèäðîí è äð.  äîìàøíèõ èëè ïîëåâûõ óñëîâèÿõ îðàëüíûé ðåãèäðàòàöèîííûé ðàñòâîð ãîòîâÿò äîáàâëÿÿ ê 1 ë êèïÿ÷åíîé âîäû îäíó ÷àéíóþ ëîæêó ïîâàðåííîé ñîëè è 8 ÷àéíûõ ëîæåê ñàõàðà. Îäíàêî ïðè íåóêðîòèìîé ðâîòå è ïðîôóçíîé äèàðåå, íàðàñòàíèè îáåçâîæèâàíèÿ äî óðîâíÿ äåãèäðàòàöèîííîãî øîêà, íåîáõîäèìî ïðîâåäåíèå íåîòëîæíîé âíóòðèâåííîé ðåãèäðàòàöèîííîé èíôóçèîííîé èíòåíñèâíîé òåðàïèè. Îíà ïðîâîäèòñÿ â äâà ýòàïà. Ïåðâûé ýòàï ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé òàê íàçûâàåìóþ ïåðâè÷íóþ ðåãèäðàòàöèþ, íàïðàâëåííóþ íà áûñòðåéøåå âûâåäåíèå áîëüíîãî èç øîêà. Ñóòü åå ñîñòîèò âî âíóòðèâåííîì ââåäåíèè â òå÷åíèå äâóõ ÷àñîâ âîäíî-ñîëåâûõ ðàñòâîðîâ, ðàâíûõ ïðåäïîëàãàåìûì ïîòåðÿì æèäêîñòè. Ïðè øîêå êîëè÷åñòâî ðåãèäðàòàöèîííûõ ðàñòâîðîâ ñîñòàâëÿåò íå ìåíåå 10% ìàññû òåëà áîëüíîãî. Èñïîëüçóþò ðàñòâîðû êâàðòàñîëü, àöåñîëü, ëàêòàñîëü, õëîñîëü, òðèñîëü.  ïðàêòè÷åñêîé ðàáîòå â ñâÿçè ñ ðàçâèâàþùèìñÿ ìåòàáîëè÷åñêèì àöèäîçîì ÷àùå ïðèìåíÿþò ðàñòâîð òðèñîëü (íàòðèÿ õëîðèäà — 5 ã, íàòðèÿ ãèäðîêàðáîíàòà — 4 ã, êàëèÿ õëîðèäà 1 ã íà 1 ë äâàæäû äåñòèëëèðîâàííîé âîäû).  êðàéíåì ñëó÷àå äîïóñòèìî èñïîëüçîâàíèå èçîòîíè÷åñêîãî ðàñòâîðà íàòðèÿ õëîðèäà. Èíôóçèîííûå ðàñòâîðû ââîäÿò ïîäîãðåòûìè äî 38–39° Ñ, ñî ñêîðîñòüþ 100–200 ìë/ìèí ïåðâûå 2 ë, çàòåì ïî 50–75 ìë/ìèí. Êðèòåðèÿìè ýôôåêòèâíîñòè è çàâåðøåíèÿ ïåðâè÷íîé ðåãèäðàòàöèè ÿâëÿþòñÿ óëó÷øåíèå ñàìî÷óâñòâèÿ áîëüíîãî, ïðåêðàùåíèå ðâîòû, èñ÷åçíîâåíèå àêðîöèàíîçà è ñóäîðîã, à ãëàâíîå, ñíèæåíèå øîêîâîãî èíäåêñà ìåíåå 1,0 è âîññòàíîâëåíèå äèóðåçà.  ïîñëåäóþùåì ïðîâîäÿò òàê íàçûâàåìóþ êîìïåíñàòîðíóþ èëè êîððèãèðóþùóþ ðåãèäðàòàöèþ, êîòîðàÿ ñîñòîèò âî âíóòðèâåííîì ââåäåíèè âûøåóêàçàííûõ ðàñòâîðîâ â êîëè÷åñòâå è òåìïå, ðàâíûì ïîòåðÿì æèäêîñòè îðãàíèçìîì áîëüíîãî (îáúåì èñïðàæíåíèé, ìî÷è è ðâîòíûõ ìàññ, ïåðñïèðàöèÿ). Ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ ðâîòû öåëåñîîáðàçíî ïåðåéòè íà ÷àñòè÷íîå âîçìåùåíèå ïîòåðü æèäêîñòè ïóòåì ïðèåìà âíóòðü ãëþêîçî-ñîëåâûõ ðàñòâîðîâ. Èíòåíñèâíàÿ òåðàïèÿ â ñëó÷àÿõ ãèïåðòîíè÷åñêîé äåãèäðàòàöèè ñîñòîèò âî âíóòðèâåííîì ââåäåíèè 5% ðàñòâîðà ãëþêîçû, îáèëüíîì ïèòüå. Îáúåì èíôóçèîííûõ ñðåäñòâ îïðåäåëÿþò ðàñ÷åòíûìè ïîòåðÿìè âîäû îðãàíèçìîì áîëüíîãî èëè ïî ñîäåðæàíèþ íàòðèÿ â ïëàçìå áîëüíîãî: 178 ÑÈÍÄÐÎÌÛ ÊÐÈÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÑÎÑÒÎßÍÈÉ È ÌÅÒÎÄÛ ÈÍÒÅÍÑÈÂÍÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ V= Naèñò. - 142 • 0,2 Ð, 142 ãäå V — äåôèöèò èçîòîíè÷åñêîé æèäêîñòè, ë; Naèñò. — ñîäåðæàíèå íàòðèÿ â ïëàçìå áîëüíîãî, ììîëü/ë; Ð — ìàññà òåëà, êã. Ïðè ëþáîì òèïå îáåçâîæèâàíèÿ áîëüíûì ïðîòèâîïîêàçàíû êîëëîèäíûå èíôóçèîííûå ðàñòâîðû (ïîëèãëþêèí, ðåîïîëèãëþêèí è äð.), òàê êàê â ñèëó èõ ýêñïàíäåðíîãî ýôôåêòà óñèëèâàåòñÿ ïåðåìåùåíèå âîäû â ñîñóäèñòîå ðóñëî èç èíòåðñòèöèàëüíîãî è âíóòðèêëåòî÷íîãî ïðîñòðàíñòâ ñ óñèëåíèåì èõ äåãèäðàòàöèè. Ïðîòèâîïîêàçàíî èñïîëüçîâàíèå ïðåññîðíûõ àìèíîâ ñ öåëüþ ïîâûøåíèÿ àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, òàê êàê îíè ñïîñîáñòâóþò óõóäøåíèþ ìèêðîöèðêóëÿöèè, îñîáåííî â ïî÷êàõ, ÷òî âåäåò ê ðàçâèòèþ íåîáðàòèìîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Íåîáõîäèì îñòîðîæíûé, áîëåå ñäåðæàííûé òåìï âíóòðèâåííîãî ââåäåíèÿ ðåãèäðàòàöèîííûõ ðàñòâîðîâ áîëüíûì ñ ðèñêîì ðàçâèòèÿ îñòðîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè (ïîæèëîé âîçðàñò, ñîïóòñòâóþùèå ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü, õðîíè÷åñêàÿ êîðîíàðíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, ïîðîêè ñåðäöà è äð.). Ïîýòîìó î÷åíü âàæíû êîíòðîëü çà ÖÂÄ, äàííûìè ýëåêòðîêàðäèîãðàôèè è ñîäåðæàíèåì ýëåêòðîëèòîâ â êðîâè. Îñòðàÿ äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü (ÎÄÍ), êàê ñèíäîì êðèòè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ ïðè èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèÿõ, ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ïðåèìóùåñòâåííî îñòðîå ðàññòðîéñòâî âíåøíåãî äûõàíèÿ — íàðóøåíèå ãàçîîáìåíà â ëåãêèõ (ìåæäó àòìîñôåðíûì âîçäóõîì è êðîâüþ).  çàâèñèìîñòè îò õàðàêòåðà è ëîêàëèçàöèè ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà â îðãàíàõ äûõàíèÿ íàðóøàåòñÿ âåíòèëÿöèÿ ëåãêèõ (îñòðàÿ âåíòèëÿöèîííàÿ äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü) èëè àëüâåîëÿðíî-êàïèëëÿðíûé ãàçîîáìåí (îñòðàÿ ïàðåíõèìàòîçíàÿ äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü). Ïðè÷èíîé îñòðîé âåíòèëÿöèîííîé äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ó èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ ìîãóò áûòü íåéðîïàðàëèòè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà äûõàíèÿ èëè íàðóøåíèå òðàõåîáðîíõèàëüíîé ïðîõîäèìîñòè. Íåéðîïàðàëèòè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà äûõàíèÿ ÿâëÿþòñÿ ñëåäñòâèåì íàðóøåíèÿ öåíòðàëüíîé íåðâíîé ðåãóëÿöèè äûõàíèÿ (âèðóñíûå è áàêòåðèàëüíûå ýíöåôàëèòû, èíôåêöèîííî-òîêñè÷åñêàÿ ýíöåôàëîïàòèÿ II–III ñòåïåíè) èëè èííåðâàöèè äûõàòåëüíûõ ìûøö (áîòóëèçì, äèôòåðèÿ, ïîëèîìèåëèò, ïîëèðàäèêóëîýíöåôàëîìèåëèòû ðàçëè÷íîé ýòèîëîãèè, âîñõîäÿùèé ïàðàëè÷ è äð.). Íàðóøåíèÿ íåðâíîé ðåãóëÿöèè äûõàíèÿ ìîãóò áûòü îáóñëîâëåíû ÿòðîãåííûìè ôàêòîðàìè — ïåðåäîçèðîâêîé ñåäàòèâíûõ ñðåäñòâ (íàðóøåíèå öåíòðàëüíîé ðåãóëÿöèè äûõàíèÿ), ðåçóëüòàòîì ïîáî÷íîãî íåáëàãîïðèÿòíîãî ýôôåêòà ñòðåïòîìèöèíà (êóðàðåïîäîáíîå äåéñòâèå), íàòðèÿ îêñèáóòèðàòà ó áîëüíûõ ñ ãèïîêàëèåìèåé (íàðóøåíèå ñèíàïòè÷åñêîé ïåðåäà÷è âîçáóæäåíèÿ äûõàòåëüíûì ìûøöàì). Ó áîëüíûõ ñòîëáíÿêîì âàæíàÿ ðîëü â ðàçâèòèè îñòðîé âåíòèëÿöèîííîé äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ïðèíàäëåæèò ëàðèíãîñïàçìó. Ïîñëåäíèé ìîæåò íàáëþäàòüñÿ (ïðàâäà, î÷åíü ðåäêî) ó áîëüíûõ êîðüþ, âåòðÿíîé îñïîé (èçúÿçâëåíèå ãîëîñîâûõ ñâÿçîê). 179 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ Ïðè áîòóëèçìå, áóëüáàðíîé ôîðìå ïîëèîìèåëèòà, ñòâîëîâûõ ýíöåôàëèòàõ, êðîìå èçìåíåíèé íåðâíîé ðåãóëÿöèè äûõàíèÿ, óõóäøàåòñÿ ïðîõîäèìîñòü íà óðîâíå âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé â ðåçóëüòàòå ïàðàëè÷åé ìûøö ãëîòêè è ãîðòàíè, ñêîïëåíèÿ â ïîä- è íàäãîðòàííûõ ïðîñòðàíñòâàõ ãóñòîé âÿçêîé ñëèçè, ðåãóðãèòàöèè ñîäåðæèìîãî æåëóäêà. Îäíàêî ÷àñòè÷íàÿ èëè ïîëíàÿ îáòóðàöèÿ äûõàòåëüíûõ ïóòåé â èíôåêöèîííîé ïàòîëîãèè ÷àùå îáóñëîâëåíà âîñïàëèòåëüíûì ïðîöåññîì. Òàê, ïðè äèôòåðèè ãîðòàíè âîçíèêàåò èñòèííûé êðóï ñ íàðóøåíèåì âîçäóõîïðîõîäèìîñòè ãîðòàíè èç-çà îáðàçîâàíèÿ ôèáðèííûõ ïëåíîê, îòåêà ñëèçèñòîé îáîëî÷êè. Ó áîëüíûõ êîðüþ â ðåçóëüòàòå îòåêà ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïîäñâÿçî÷íîãî ïðîñòðàíñòâà ìîæåò ðàçâèòüñÿ ëîæíûé êðóï. Íàðóøåíèå ïðîõîäèìîñòè íèæíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé íà óðîâíå òðàõåè, áðîíõîâ, áðîíõèîë ÷àùå îòìå÷àåòñÿ ïðè îñòðûõ ðåñïèðàòîðíûõ èíôåêöèÿõ. Ïîä âîçäåéñòâèåì âèðóñîâ èëè âèðóñíî-áàêòåðèàëüíûõ àññîöèàöèé îñòðûé âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ âåäåò ê îáòóðàöèè äûõàòåëüíûõ ïóòåé ïàòîëîãè÷åñêèì ñîäåðæèìûì (ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêèå ìàññû) è (èëè) ê áðîíõîñïàçìó. Îñîáåííî îïàñåí áðîíõèîëèò ó áîëüíûõ ðåñïèðàòîðíî-ñèíöèòèàëüíîé èíôåêöèåé. Ôàêòîðîì ðèñêà ðàçâèòèÿ îáòóðàöèîííîãî òðàõåîáðîíõèòà ÿâëÿþòñÿ ñîïóòñòâóþùèå áðîíõèàëüíàÿ àñòìà, õðîíè÷åñêèé áðîíõèò. Ïðè èíôåêöèÿõ, îñëîæíåííûõ ïëåâðèòîì èëè ïëåâðîïíåâìîíèåé (êîðü, ãðèïï è äð.), ñíèæåíèå âåíòèëÿöèè ëåãêèõ ìîæåò áûòü ñëåäñòâèåì áîëåâîãî òîðìîçà äûõàíèþ. Îñòðàÿ ïàðåíõèìàòîçíàÿ äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü (íàðóøåíèå àëüâåîëÿðíî-êàïèëëÿðíîãî ãàçîîáìåíà) íàáëþäàåòñÿ ïðè èíôåêöèÿõ ñ ïîðàæåíèåì ëåãêèõ (ïíåâìîíèè), ïðè ÈÒØ è äåãèäðàòàöèîííîì øîêå â ðåçóëüòàòå óìåíüøåíèÿ ïåðôóçèè ëåãêèõ («øîêîâîå ëåãêîå»).  ñëó÷àÿõ êðàéíå òÿæåëîãî òå÷åíèÿ ãðèïïà ÎÄÍ èíîãäà ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì ãåìîððàãè÷åñêîãî îòåêà ëåãêèõ. Îòåê ëåãêèõ ìîæåò áûòü îáóñëîâëåí ãèïåðãèäðàòàöèåé ïðè èçáûòî÷íîé èíôóçèîííîé òåðàïèè áîëüíûõ ñ îëèãîàíóðèåé èëè îñòðîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ. Ïî êëèíè÷åñêèì ïðîÿâëåíèÿì è ñòåïåíè òÿæåñòè ÎÄÍ ïîäðàçäåëÿåòñÿ íà 4 ñòàäèè. I ñòàäèÿ ïðîòåêàåò ñêðûòî, î íåé ìîæíî ñóäèòü ëèøü ïî ó÷àùåííîìó äûõàíèþ è ïîÿâëåíèþ îäûøêè, ïî ÷óâñòâó íåõâàòêè âîçäóõà ïðè ëåãêîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ïî öèàíîçó íîñîãóáíîãî òðåóãîëüíèêà, ÷óâñòâó òðåâîãè è áåñïîêîéñòâó. II (ñóáêîìïåíñèðîâàííàÿ) ñòàäèÿ ÎÄÍ õàðàêòåðèçóåòñÿ îäûøêîé, îùóùåíèåì óäóøüÿ äàæå â ïîêîå, ïîÿâëåíèåì öèàíîçà ãóá è íîãòåé, òàõèêàðäèåé, ó÷àñòèåì â äûõàíèè âñïîìîãàòåëüíûõ ìûøö. Ïðè III (äåêîìïåíñèðîâàííîé) ñòàäèè äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ðåçêî óñèëèâàþòñÿ öèàíîç è îùóùåíèå óäóøüÿ, ïîÿâëÿåòñÿ ïñèõîìîòîðíîå âîçáóæäåíèå, íàðàñòàåò òàõèêàðäèÿ, ïàäàåò àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå.  äûõàíèè ó÷àñòâóþò âñïîìîãàòåëüíûå ìûøöû. Áîëüíûå ÷àñòî ïðèíèìàþò âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå. Ñ ïåðåõîäîì â IV (òåðìèíàëüíóþ) ñòàäèþ ðåçêî íàðóøàåòñÿ ãëóáèíà è ðèòì äûõàíèÿ. Ðàçëèòîé öèàíîç, ìðàìîðíîñòü êîæè, ïóëüñ íèòåâèäíûé. Àðòåðèàëüíàÿ ãèïîòåíçèÿ, ðåçêîå óãíåòåíèå ñîçíàíèÿ, âïëîòü äî êîìû. 180 ÑÈÍÄÐÎÌÛ ÊÐÈÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÑÎÑÒÎßÍÈÉ È ÌÅÒÎÄÛ ÈÍÒÅÍÑÈÂÍÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ Îñîáåííîñòüþ îòëè÷àåòñÿ ðàçâèòèå îñòðîé âåíòèëÿöèîííîé äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ïðè äèôòåðèéíîì êðóïå. Îíà íà÷èíàåòñÿ ñ êðóïîçíîãî êàøëÿ (îõðèïëîñòü ãîëîñà, ãðóáûé «ëàþùèé» êàøåëü). Çàòåì íàñòóïàåò ñòàäèÿ ñòåíîçà (îäûøêà, øóìíîå «ïèëÿùåå» äûõàíèå, ó÷àñòèå â íåì âñïîìîãàòåëüíûõ ìûøö, öèàíîç, áåñïîêîéñòâî, ÷óâñòâî ñòðàõà, âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå). Íà çàêëþ÷èòåëüíîì, òðàãè÷åñêîì, ýòàïå — ñòàäèè àñôèêñèè — îòìå÷àþòñÿ ðàñïðîñòðàíåííûé öèàíîç, ÷àñòûé, íèòåâèäíûé ïóëüñ, àðòåðèàëüíàÿ ãèïîòåíçèÿ, ðàñøèðåííûå çðà÷êè, ïîòåðÿ ñîçíàíèÿ. Îòåê ëåãêèõ ïðîòåêàåò â äâóõ ñòàäèÿõ: èíòåðñòèöèàëüíîãî îòåêà (îòñóòñòâèå õðèïîâ íàä ëåãêèìè ïðè ïðîãðåññèðóþùèõ îäûøêå, òàõèêàðäèè, öèàíîçå) è àëüâåîëÿðíîãî îòåêà, ïðè êîòîðîì ïîÿâëÿåòñÿ êàøåëü ñ ïåíèñòîé ìîêðîòîé è êðîâüþ, à íàä ëåãêèìè ïðîñëóøèâàþòñÿ îáèëüíûå âëàæíûå ðàçíîêàëèáåðíûå õðèïû. Äëÿ îáúåêòèâíîé îöåíêè òèïà è ñòåïåíè òÿæåñòè ÎÄÍ èñïîëüçóþò ðåçóëüòàòû îïðåäåëåíèÿ ãàçîâ êðîâè (ÐàÎ2, ÐàÑÎ2, SaO2) è åå êèñëîòíî-îñíîâíîãî ñîñòîÿíèÿ. Êëþ÷åâîå çíà÷åíèå èìååò èññëåäîâàíèå â äèíàìèêå íàñûùåíèÿ êðîâè êèñëîðîäîì. Ïðîãðàììà èíòåíñèâíîé òåðàïèè. Ëå÷åíèå áîëüíûõ ñ ÎÄÍ ïðîâîäÿò äèôôåðåíöèðîâàííî, ñ ó÷åòîì ýòèîëîãèè è îñîáåííîñòåé ïàòîãåíåçà èíôåêöèîííîãî çàáîëåâàíèÿ, à òàêæå òèïà äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Îáùèìè ìåðîïðèÿòèÿìè èíòåíñèâíîé òåðàïèè áîëüíûõ ñ ñèíäðîìîì îñòðîé äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ÿâëÿþòñÿ îáåñïå÷åíèå ïðîõîäèìîñòè äûõàòåëüíûõ ïóòåé, îáîãàùåíèå êèñëîðîäîì âäûõàåìîãî âîçäóõà, ïðèìåíåíèå ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûõ ñðåäñòâ, óëó÷øåíèå êðîâîîáðàùåíèÿ â ëåãêèõ, à ïðè íåîáõîäèìîñòè — èñêóññòâåííàÿ âåíòèëÿöèÿ (ÈÂË). Ïîääåðæàíèå ïðîõîäèìîñòè äûõàòåëüíûõ ïóòåé ïðè íåéðîïàðàëèòè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâàõ äûõàíèÿ è êîìàòîçíûõ ñîñòîÿíèÿõ äîñòèãàåòñÿ îñâîáîæäåíèåì íàäãîðòàííîãî ïðîñòðàíñòâà îò ñêîïëåíèé ñëèçè, îñòàòêîâ ïèùè, ïðåäóïðåæäåíèåì ðåãóðãèòàöèè ñîäåðæèìîãî æåëóäêà.  ñëó÷àÿõ ïàðàëè÷åé ìûøö ãëîòêè, ãîðòàíè, çàïàäåíèÿ ÿçûêà ïðè êîìå ìîãóò áûòü èñïîëüçîâàíû ñïåöèàëüíûå âîçäóõîâîäû, ïðîâîäÿò èíòóáàöèþ èëè òðàõåîñòîìèþ. Ó áîëüíûõ ñ ïàðàëè÷àìè îñíîâíûõ äûõàòåëüíûõ ìûøö ìåòîäîì âûáîðà ÿâëÿåòñÿ ÈÂË. Ïðè êðóïå (äèôòåðèÿ, êîðü) íàçíà÷àþò ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäû (âíóòðèâåííî ïî 90–120 ìã ïðåäíèçîëîíà èëè äðóãèõ ÃÊÑ â ýêâèâàëåíòíûõ äîçàõ), àíòèãèñòàìèííûå ïðåïàðàòû (äèìåäðîë, ñóïðàñòèí), ñåäàòèâíûå ñðåäñòâà. Ïðè ïîÿâëåíèè ïñèõîìîòîðíîãî âîçáóæäåíèÿ ïîêàçàíû ëèòè÷åñêàÿ ñìåñü, äèàçåïàì è äð. Áîëüíûì ñ äèôòåðèéíûì (èñòèííûì) êðóïîì ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ òðàõåîñòîìèÿ.  ñëó÷àÿõ êîðåâîãî (ëîæíîãî) êðóïà ýôôåêòèâíûì ìîæåò îêàçàòüñÿ äîïîëíèòåëüíîå ïðèìåíåíèå ïðîòèâîîòå÷íûõ (ïðåäíèçîëîí, ôóðîñåìèä ïàðåíòåðàëüíî) è îòâëåêàþùèõ ìåð (ãîð÷è÷íûå íîæíûå âàííû). Ïðè ëàðèíãîñïàçìå ó áîëüíûõ ñòîëáíÿêîì, áåøåíñòâîì ðåøàþùåå çíà÷åíèå èìååò ïðîòèâîñóäîðîæíàÿ òåðàïèÿ (ëèòè÷åñêèå ñìåñè, 0,5% ðàñòâîð äèàçåïàìà 2–4 ìë âíóòðèìûøå÷íî, õëîðàëãèäðàò — äî 2,0 ã â êëèçìå) â ñî÷å- 181 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ òàíèè ñ áàðáèòóðàòàìè è ìèîðåëàêñàíòàìè. Èñïîëüçîâàíèå ìèîðåëàêñàíòîâ ïðåäïîëàãàåò ïåðåâîä áîëüíûõ íà ÈÂË. Áîëüøîå çíà÷åíèå èìååò ïîñòîÿííàÿ ñàíàöèÿ òðàõåîáðîíõèàëüíîãî äåðåâà ñ öåëüþ îáåñïå÷åíèÿ åãî âîçäóõîïðîõîäèìîñòè. Íåîáõîäèìîñòü åå äèêòóåòñÿ, êðîìå óäàëåíèÿ ïðîäóêòîâ âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà, èçáûòî÷íûì îáðàçîâàíèåì â óñëîâèÿõ ãèïîêñèè áðîíõèàëüíîãî ñåêðåòà, ïîâûøåííîé åãî âÿçêîñòüþ (îñîáåííî ó âûñîêîëèõîðàäÿùèõ áîëüíûõ ñ ãèïåðòîíè÷åñêîé äåãèäðàòàöèåé), íàðóøåíèåì ôóíêöèè ìåðöàòåëüíîãî ýïèòåëèÿ. Ïðè òÿæåëî ïðîòåêàþùèõ èíôåêöèÿõ â ñèëó ðàçíûõ ïðè÷èí íåðåäêî óãíåòàåòñÿ êàøëåâîé ðåôëåêñ, à ñàì êàøåëü ñòàíîâèòñÿ íåýôôåêòèâíûì. Ñàìûì äîñòóïíûì ìåòîäîì ðàçæèæåíèÿ ìîêðîòû ÿâëÿåòñÿ äîñòàòî÷íîå óâëàæíåíèå âäûõàåìîãî âîçäóõà ñ ïîìîùüþ èíãàëÿòîðîâ, à òàêæå àýðîçîëüíàÿ òåðàïèÿ ìóêîëèòè÷åñêèìè ñðåäñòâàìè. Îáû÷íî ïðèìåíÿþò òåïëóþ ñòåðèëüíóþ âîäó, 2–4% ðàñòâîð íàòðèÿ ãèäðîêàáîíàòà, à òàêæå òàêèå ìóêîëèòè÷åñêèå ñðåäñòâà, êàê òðèïñèí èëè õèìîòðèïñèí (ïî 10 ìã), àöåòèëöèñòåèí (0,6–0,8 ã), ðèáîíóêëåàçà (25 ìã) èëè äåçîêñèðèáîíóêëåàçà (10 ìã), áðîìãåêñèí (4 ìã) è äðóãèå ìóêîëèòèêè ïðèìåíÿþò â êîìïëåêñíûõ àýðîçîëÿõ â ñî÷åòàíèè ñ áðîíõîäèëàòàòîðàìè (2,4% ðàñòâîð ýóôèëëèíà 5 ìë), àíòèãèñòàìèííûìè ñðåäñòâàìè (1% ðàñòâîð äèìåäðîëà 1 ìë), ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäàìè (ïðåäíèçîëîí 60 ìã è äð.). Ïîçàíû àöåòèëöèñòåèí, êàðáîöèñòåèí, áðîìãåêñèí. Íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü, ÷òî íåïðåìåííûì óñëîâèåì äëÿ ðàçæèæåíèÿ ìîêðîòû ÿâëÿåòñÿ óñòðàíåíèå ãèïåðòîíè÷åñêîé äåãèäðàòàöèè.  êà÷åñòâå ýôôåêòèâíûõ áðîíõîðàñøèðÿþùèõ ïðåïàðàòîâ öåëåñîîáðàçíî èñïîëüçîâàòü ñòèìóëÿòîð b2-àäðåíîðåöåïòîðîâ — ôåíîòåðîëà ãèäðîáðîìèä (áåðîòåê) èëè îðöèïðåíàëèíà ñóëüôàò (àëóïåíò) â âèäå àýðîçîëåé. Ñòèìóëÿöèþ êàøëÿ äîñòèãàþò ìåõàíè÷åñêèì ðàçäðàæåíèåì ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ãëîòêè, íàäàâëèâàíèåì íà ïåðñòíåâèäíûé õðÿù, ïîä ÿðåìíóþ âûðåçêó, à òàêæå ïóòåì ãëóáîêîãî âäîõà ñ ïîñëåäóþùèì ìàêñèìàëüíûì âûäîõîì è îäíîâðåìåííûì ñæàòèåì íèæíåé ÷àñòè ãðóäíîé êëåòêè. Óäàëåíèþ ìîêðîòû èç ãëóáîêèõ îòäåëîâ òðàõåîáðîíõèàëüíîãî äåðåâà ñïîñîáñòâóþò òàêæå ïîñòóðàëüíûé äðåíàæ, ëå÷åáíàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ, âèáðàöèîííûé ìàññàæ ãðóäíîé êëåòêè. Åñëè ñêîïèâøàÿñÿ â òðàõåå è áðîíõàõ ìîêðîòà íå îòõîäèò, òî ïðèáåãàþò ê îòñàñûâàíèþ ñåêðåòà êàòåòåðîì, ââåäåííûì ÷åðåç íîñîâîé õîä ïîñëå îáåçáîëèâàíèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè íîñîãëîòêè, èëè ïîñðåäñòâîì ëå÷åáíîé áðîíõîñêîïèè. Óëó÷øåíèå ñîñòàâà âäûõàåìîé ãàçîâîé ñìåñè ïóòåì îáîãàùåíèÿ åå êèñëîðîäîì èìååò áîëüøîå çíà÷åíèå â ëå÷åíèè äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè è ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç ïåðâîñòåïåííûõ ìåðîïðèÿòèé èíòåíñèâíîé òåðàïèè. Ñàìûì äîñòóïíûì ñïîñîáîì ïðè ñïîíòàííîì äûõàíèè ÿâëÿåòñÿ ïîäà÷à õîðîøî óâëàæíåííîãî êèñëîðîäà ñî ñêîðîñòüþ 5 ë/ìèí ÷åðåç íîñîãëîòî÷íûå êàòåòåðû. Ïðè ýòîì ñîäåðæàíèå åãî âî âäûõàåìîé ñìåñè íå ïðåâûøàåò 40%, ÷òî ïîçâîëÿåò èñïîëüçîâàòü ýòó ïðîöåäóðó â ïîñòîÿííîì ðåæèìå. Ïðè íåäîñòàòî÷íîé ýôôåêòèâíîñòè âûøåóêàçàííûõ ìåðîïðèÿòèé è ðåçêî âûðàæåííîì íàðóøåíèè ãàçîîáìåííîé ôóíêöèè ëåãêèõ ïðèáåãàþò ê 182 ÑÈÍÄÐÎÌÛ ÊÐÈÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÑÎÑÒÎßÍÈÉ È ÌÅÒÎÄÛ ÈÍÒÅÍÑÈÂÍÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ ÈÂË. Ïîêàçàíèÿìè äëÿ èñêóññòâåííîé âåíòèëÿöèè ëåãêèõ ÿâëÿþòñÿ ïðåêðàùåíèå ñïîíòàííîãî äûõàíèÿ, ðåçêîå íàðóøåíèå åãî ðèòìà (ó÷àùåíèå áîëåå 40 ðàç/ìèí), èçáûòî÷íàÿ ðàáîòà äûõàòåëüíûõ ìûøö (ó÷àñòèå â äûõàíèè âñïîìîãàòåëüíîé ìóñêóëàòóðû), ïðîãðåññèðóþùèå ñèìïòîìû ãèïîâåíòèëÿöèè è ãèïîêñèè. Ê íèì îòíîñÿòñÿ öèàíîç, ñåðîâàòî-çåìëèñòûé öâåò êîæè, ïîòëèâîñòü, òàõèïíîý èëè çíà÷èòåëüíîå çàòðóäíåíèå äûõàíèÿ, áåñïîêîéñòâî è (èëè) âîçáóæäåíèå, ÷óâñòâî óäóøüÿ, íàðóøåíèå ñåðäå÷íîé äåÿòåëüíîñòè. Êðîìå òîãî, ó÷èòûâàþò ôóíêöèîíàëüíî-ëàáîðàòîðíûå ïîêàçàíèÿ äëÿ ÈÂË: ñíèæåíèå æèçíåííîé åìêîñòè ëåãêèõ ìåíåå 15 ìë/êã, à òàêæå ÐàÎ2 ìåíåå 60 ìì ðò. ñò., SaO2 ìåíåå 90%, ÐàÑÎ2 áîëåå 50 ìì ðò ñò. Èíòåíñèâíàÿ òåðàïèÿ â ñëó÷àÿõ âåíòèëÿöèîííî-ïåðôóçèîííîãî äèñáàëàíñà ñîñòîèò â ïðîâåäåíèè ìåðîïðèÿòèé, íàïðàâëåííûõ íà êóïèðîâàíèå ëåãî÷íûõ è âíåëåãî÷íûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññîâ, ñïîñîáñòâóþùèõ ïàðåíõèìàòîçíîé äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Ê íèì îòíîñÿòñÿ ïðîòèâîøîêîâûå ìåðîïðèÿòèÿ, ëå÷åíèå îñòðîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, îïòèìèçàöèÿ êðîâîîáðàùåíèÿ.  ñëó÷àÿõ ïíåâìîíèé, âêëþ÷àÿ ãåìîððàãè÷åñêèå, íà ôîíå àêòèâíîé ïðîòèâîìèêðîáíîé òåðàïèè èñïîëüçóþò ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäû, ãåïàðèí. Ïðîâîäÿò àêòèâíûé ëàâàæ òðàõåîáðîíõèàëüíîãî äåðåâà. Ñóùåñòâåííîå çíà÷åíèå èìååò îêñèãåíîòåðàïèÿ, ïðè íåîáõîäèìîñòè — ÃÁÎ. Ïðè îòåêå ëåãêèõ ðåêîìåíäóþò èíãàëÿöèþ êèñëîðîäà ñ ïàðàìè 70% ýòèëîâîãî ñïèðòà èëè âäûõàíèÿ 10% ðàñòâîðà àíòèôîìñèëàíà èëè äðóãèõ ïåíîãàñèòåëåé. Ïîêàçàíû ñàëóðåòèêè ñ öåëüþ ïðîòèâîîòå÷íîé (äåãèäðàòàöèîííîé) òåðàïèè.  ñëó÷àÿõ îñòðîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, îñîáåííî ïðè àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè, ïîëîæèòåëüíûé ýôôåêò îêàçûâàåò óìåíüøåíèå âåíîçíîãî âîçâðàòà êðîâè. Ýòîìó ñïîñîáñòâóþò ïîëóñèäÿ÷åå èëè ñèäÿ÷åå ïîëîæåíèå áîëüíîãî, ãîðÿ÷èå íîæíûå âàííû, íàêëàäûâàíèå (âðåìåííî!) æãóòîâ íà íèæíèå êîíå÷íîñòè, íèòðîãëèöåðèí 0,5 ìã ïîä ÿçûê. Áîëåå ýôôåêòèâíî âíóòðèâåííîå êàïåëüíîå ââåäåíèå ãàíãëèîáëîêàòîðà àðôîíàä (50 ìã â 250 ìë 5% ðàñòâîðà ãëþêîçû) ñî ñêîðîñòüþ 15–20 êàï./ìèí ïîä êîíòðîëåì àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ. Îáÿçàòåëüíî ïðèìåíåíèå ñåðäå÷íûõ ãëèêîçèäîâ, ïî ïîêàçàíèÿì — êîðîíàðîëèòèêîâ, êóïèðîâàíèå ïñèõîìîòîðíîãî âîçáóæäåíèÿ. Êðèòåðèÿìè ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé ÿâëÿþòñÿ óëó÷øåíèå ñàìî÷óâñòâèÿ áîëüíûõ, óñòðàíåíèå ïðîÿâëåíèé ýíöåôàëîïàòèè, îäûøêè, ÷óâñòâà óäóøüÿ, öèàíîçà. Ê îáúåêòèâíûì ïîêàçàòåëÿì óñïåøíîé èíòåíñèâíîé òåðàïèè îòíîñÿòñÿ íîðìàëèçàöèÿ ãàçîâîãî ñîñòàâà êðîâè è åå êèñëîòíî-îñíîâíîãî ñîñòîÿíèÿ. Îñòðàÿ ïå÷åíî÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü (ÎÏå÷Í) — êðèòè÷åñêîå ñîñòîÿíèå, âîçíèêàþùåå ïðè îñòðûõ èíôåêöèÿõ ñ ïîðàæåíèåì ïå÷åíè â ñâÿçè ñ íåñîñòîÿòåëüíîñòüþ åå äåçèíòîêñèêàöèîííîé è ñèíòåòè÷åñêîé ôóíêöèé, õàðàêòåðèçóåòñÿ ýíöåôàëîïàòèåé â ñî÷åòàíèè ñ æåëòóõîé è ãåìîððàãè÷åñêèì ñèíäðîìîì. Îíà ðàçâèâàåòñÿ ó áîëüíûõ ñ òÿæåëûìè ôîðìàìè âèðóñíûõ ãåïàòèòîâ À, Â, Ñ è Å. Îñîáåííî îïàñíà êîèíôåêöèÿ âèðóñàìè ãåïàòèòîâ  è D. Ïðè÷èííûìè àãåíòàìè êðèòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ïå÷åíè ìîãóò áûòü âèðóñû òðîïè÷åñêèõ 183 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ ãåìîððàãè÷åñêèõ ëèõîðàäîê, à òàêæå âèðóñ Ýïøòåéíà–Áàðð, öèòîìåãàëîâèðóñû.  ïàòîãåíåçå îñòðîé ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè ïðè âèðóñíûõ ãåïàòèòàõ ñóùåñòâåííîå çíà÷åíèå èìåþò ìàññèâíîñòü àãðåññèè âîçáóäèòåëÿ áîëåçíè è (èëè) ñèëüíûé òèï èììóííîãî ðåàãèðîâàíèÿ íà èíôåêöèþ. Ïîýòîìó ïàòîãåíåòè÷åñêè îíà â áîëüøåé ìåðå ñâÿçàíà ñ öèòîëèòè÷åñêèì ñèíäðîìîì. Ðàçâèâàåòñÿ, êàê ïðàâèëî, îñòðûé ìàññèâíûé íåêðîç ïàðåíõèìû ïå÷åíè èëè ðåæå îñòðûé ôóíêöèîíàëüíûé ïàðàëè÷ ãåïàòîöèòîâ íà ôîíå èõ äèôôóçíîé äèñòðîôèè.  ðåçóëüòàòå ìàññèâíîãî öèòîëèçà ñ ïîâûøåíèåì ïðîíèöàåìîñòè ìåìáðàí íàñòóïàþò ãèïîêàëèåìèÿ è ìåòàáîëè÷åñêèé àëêàëîç. Íàðóøàþòñÿ äåòîêñèöèðóþùàÿ, ñèíòåòè÷åñêàÿ è äðóãèå ôóíêöèè ïå÷åíè.  êðîâè íàêàïëèâàþòñÿ àðîìàòè÷åñêèå (òèðîçèí, òðèïòîôàí) è ñåðîñîäåðæàùèå (ìåòèîíèí, öèñòåèí è äð.) àìèíîêèñëîòû, íèçêîìîëåêóëÿðíûå æèðíûå êèñëîòû (ìàñëÿíàÿ, âàëåðèàíîâàÿ, êàïðîíîâàÿ), íåêîòîðûå ïðîèçâîäíûå ïèðîâèíîãðàäíîé êèñëîòû (àöåòîíû è 2,3-áóòèëåíãëèêîëü) è äðóãèå öåðåáðîòîêñè÷íûå âåùåñòâà. Õîòÿ êîíöåíòðàöèÿ â êðîâè êàæäîãî èç íèõ íåáîëüøàÿ, ïîðîþ íè÷òîæíàÿ, âñå âìåñòå îíè îêàçûâàþò âûðàæåííûé öåðåáðîòîêñè÷åñêèé ýôôåêò, êëèíè÷åñêè ïðîÿâëÿþùèéñÿ ïå÷åíî÷íîé ýíöåôàëîïàòèåé. Âòîðûì ïî çíà÷èìîñòè ïàòîãåíåòè÷åñêèì çâåíîì îñòðîé ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè ÿâëÿåòñÿ íàðóøåíèå ñèíòåòè÷åñêîé ôóíêöèè ïå÷åíè, â ÷àñòíîñòè àëüáóìèíà è â îñîáåííîñòè ôàêòîðîâ ñâåðòûâàíèÿ êðîâè (I, II, V, VII, IX, X).  ðåçóëüòàòå íàñòóïàåò êîàãóëîïàòèÿ äåôèöèòà, õàðàêòåðèçóþùàÿñÿ èñõîäíîé ãèïîêîàãóëÿöèåé ñ êðîâîòî÷èâîñòüþ, êðóïíûìè âíóòðåííèìè êðîâîèçëèÿíèÿìè, à â òåðìèíàëüíîé ñòàäèè — ìàññèâíûìè êðîâîòå÷åíèÿìè â æåëóäî÷íî-êèøå÷íîì òðàêòå. Ïðè ýòîì âñàñûâàþùèåñÿ èç êèøå÷íèêà ïðîäóêòû ãíèëîñòíîãî ðàñïàäà êðîâè ÿâëÿþòñÿ äîïîëíèòåëüíûì, äîñòàòî÷íî ñóùåñòâåííûì ôàêòîðîì èíòîêñèêàöèè. Òÿæåñòü ñîñòîÿíèÿ áîëüíûõ óñóãóáëÿåòñÿ ãåìîððàãè÷åñêîé àíåìèåé. Ïîä âëèÿíèåì öåðåáðîòîêñè÷íûõ âåùåñòâ, íàðàñòàþùåé ãèïîêñèè ïðîèñõîäèò îòåê-íàáóõàíèå ãîëîâíîãî ìîçãà, à â ðåçóëüòàòå ìàññèâíûõ êðîâîòå÷åíèé ìîæåò ðàçâèòüñÿ ãåìîððàãè÷åñêèé øîê ñ îñòðîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ. Âñå âûøåèçëîæåííîå õàðàêòåðèçóåò ïå÷åíî÷íóþ íåäîñòàòî÷íîñòü ïðè îñòðî ïðîòåêàþùèõ èíôåêöèÿõ êàê òàê íàçûâàåìóþ ïå÷åíî÷íî-êëåòî÷íóþ, «ðàñïàäíóþ», íåàçîòîãåííóþ ïå÷åíî÷íóþ êîìó. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà îñòðîé ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè ó áîëüíûõ âèðóñíûìè ãåïàòèòàìè âíà÷àëå õàðàêòåðèçóåòñÿ íàðàñòàþùåé æåëòóõîé, óñèëåíèåì îáùåé ñëàáîñòè, ãîëîâîêðóæåíèÿìè. Õàðàêòåðíû îùóùåíèÿ «ïðîâàëà», íåðåäêè ðàçäðàæèòåëüíîñòü áîëüíûõ, ñîíëèâîñòü äíåì, áåññîííèöà íî÷üþ. Óõóäøåíèå àïïåòèòà ïåðåõîäèò â àíîðåêñèþ, ïîÿâëÿþòñÿ è íàðàñòàþò îòâðàùåíèå ê ïèùå, èçâðàùåíèå îáîíÿíèÿ. Íîðìàëüíàÿ ïðè îáû÷íîì òå÷åíèè ãåïàòèòà òåìïåðàòóðà òåëà ïåðåõîäèò â ñóáôåáðèëüíóþ, ëåéêîïåíèÿ ñ ëèìôîìîíîöèòîçîì ñìåíÿåòñÿ íåéòðîôèëüíûì ëåéêîöèòîçîì, à áðàäèêàðäèÿ — òàõèêàðäèåé. Óæå â åå íà÷àëüíîì ïåðèîäå äîâîëüíî òèïè÷íû ïðèçíàêè ãåìîððàãè÷åñêîãî ñèíäðîìà â âèäå ïåòåõèàëüíîé ýêçàíòåìû, ýêõèìîçîâ, ïîâòîðíûõ íîñîâûõ êðîâîòå÷åíèé, êðîâîòî÷èâîñòè äåñåí. Ïî ìåðå íàðàñòà- 184 ÑÈÍÄÐÎÌÛ ÊÐÈÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÑÎÑÒÎßÍÈÉ È ÌÅÒÎÄÛ ÈÍÒÅÍÑÈÂÍÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ íèÿ ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè ïîÿâëÿþòñÿ ïðèçíàêè âíóòðåííåãî êðîâîòå÷åíèÿ — âíà÷àëå ðåçêî ïîëîæèòåëüíàÿ ðåàêöèÿ íà ñêðûòóþ êðîâü, à çàòåì äåãòåîáðàçíûé ñòóë, ðâîòà öâåòà «êîôåéíîé ãóùè». Ê ïðîãíîñòè÷åñêèì ïðèçíàêàì ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè îòíîñÿòñÿ ðåçêîå ñíèæåíèå ïðîòðîìáèíîâîãî èíäåêñà, óìåíüøåíèå ðàçìåðîâ ïå÷åíè, êîòîðàÿ ñòàíîâèòñÿ ìÿãêîé è áîëåçíåííîé. Ðàííèìè åå êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè ÿâëÿþòñÿ èíâåðñèÿ ñíà, èçìåíåíèå ïî÷åðêà, óòðàòà ñïîñîáíîñòè ïðàâèëüíî ðèñîâàòü ïðîñòûå ãåîìåòðè÷åñêèå ôèãóðû, ñîâåðøàòü ïðîñòûå àðèôìåòè÷åñêèå äåéñòâèÿ (ñëîæåíèå, âû÷èòàíèå, îáðàòíûé ñ÷åò). Íà ýòîì ôîíå ýíöåôàëîïàòèÿ ïðîãðåññèðóåò îò íåàäåêâàòíîãî ïîâåäåíèÿ, ñîìíîëåíöèè, ñîïîðà ñ ïðèñòóïàìè ïñèõîìîòîðíîãî âîçáóæäåíèÿ äî êîìû ñ ïîëíîé óòðàòîé ñîçíàíèÿ è àðåôëåêñèåé â òåðìèíàëüíîé ñòàäèè. Ïî ìåðå óãíåòåíèÿ, à çàòåì è âûêëþ÷åíèÿ ñîçíàíèÿ íà ÝÝà ïîÿâëÿþòñÿ äåëüòà-âîëíû, ìåäëåííûå àëüôà- è äåëüòà-âîëíû ñ ïîñòåïåííûì èõ óãàñàíèåì. Ïðîãðàììà èíòåíñèâíîé òåðàïèè. Èíòåíñèâíàÿ òåðàïèÿ áîëüíûõ ñ ñèíäðîìîì îñòðîé ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè âñåãäà äîëæíà áûòü óïðåæäàþùåé, äî ïîÿâëåíèÿ ïðèçíàêîâ ýíöåôàëîïàòèè. Ïîýòîìó åå íåîáõîäèìî íà÷èíàòü ïðè òÿæåëîì òå÷åíèè áîëåçíè, îñîáåííî â ñëó÷àÿõ ïàäåíèÿ ïðîòðîìáèíîâîãî èíäåêñà íèæå 60–55%.  òàêîé ñèòóàöèè íåîòëîæíûìè ÿâëÿþòñÿ ïðèìåíåíèå ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ, ââåäåíèå àëüáóìèíà, ñâåæåçàìîðîæåííîé ïëàçìû, èñïîëüçîâàíèå ãèïåðáàðè÷åñêîé îêñèãåíàöèè. Ëå÷åíèå áîëüíûõ ñ îñòðîé ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ âêëþ÷àåò ñèñòåìó îáùåïðèíÿòûõ âî âñåõ ñëó÷àÿõ ìåðîïðèÿòèé — áàçèñíóþ òåðàïèþ, íà ôîíå êîòîðûõ îñóùåñòâëÿåòñÿ ïðèìåíåíèå ñïåöèàëüíûõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ. Áàçèñíàÿ òåðàïèÿ ïðåäïîëàãàåò äîëæíîå ýíåðãîîáåñïå÷åíèå áîëüíûõ, ýíòåðàëüíóþ è ïàðåíòåðàëüíóþ íåñïåöèôè÷åñêóþ äåçèíòîêñèêàöèþ, êîððåêöèþ íàðóøåíèé âîäíî-ýëåêòðîëèòíîãî áàëàíñà è ÊÎÑ, áåëêîâîãî è óãëåâîäíîãî îáìåíîâ. Êëþ÷åâûìè ôàêòîðàìè ÿâëÿþòñÿ ñòàáèëèçàöèÿ ìåìáðàí, áëîêàäà ýíçèìîâ ëèçîñîì, ïðåäóïðåæäåíèå è ëå÷åíèå êîàãóëîïàòèè. Ó÷èòûâàÿ ñâîéñòâåííûå ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè àíîðåêñèþ, à íåðåäêî è ïîâòîðíûå ðâîòû, ýíåðãîîáåñïå÷åíèå ïðîâîäÿò ïóòåì âíóòðèâåííîãî ââåäåíèÿ ýíåðãåòè÷åñêèõ ñìåñåé, ñîñòîÿùèõ èç êîíöåíòðèðîâàííûõ ðàñòâîðîâ ãëþêîçû ñ ñîëÿìè êàëèÿ è ìàãíèÿ. Ïðè ýòîì îäíîâðåìåííî â ñîîòâåòñòâèè ñ êîëè÷åñòâîì ââîäèìîé ãëþêîçû ïðèìåíÿþò èíñóëèí. Äëÿ ââåäåíèÿ êîíöåíòðèðîâàííûõ ðàñòâîðîâ ãëþêîçû íåîáõîäèìà êàòåòåðèçàöèÿ êðóïíûõ âåí (ïîäêëþ÷è÷íîé). Êðîìå ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ (ýíåðãîîáåñïå÷åíèÿ), áîëüíûì â êîìàòîçíîì ñîñòîÿíèè öåëåñîîáðàçíî ââîäèòü ýíïèòû ÷åðåç íàçîãàñòðàëüíûé çîíä. Ìîæíî èñïîëüçîâàòü äëÿ ýòèõ öåëåé äåòñêèå ïèòàòåëüíûå ñìåñè. Êîððåêöèþ áåëêîâîãî è àçîòíîãî îáìåíà ïðåäïî÷òèòåëüíåå ïðîâîäèòü ñ èñïîëüçîâàíèåì îôèöèíàëüíûõ ðàñòâîðîâ àìèíîêèñëîò, ïðåäíàçíà÷åííûõ ñïåöèàëüíî äëÿ ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ ïîðàæåíèåì ïå÷åíè (òèïà Ãåïàñòåðèëà). Èç êîëëîèäíûõ èíôóçèîííûõ ñðåäñòâ ïðåïàðàòàìè âûáîðà äîëæíû áûòü àëüáóìèí, ïëàçìà èëè ïðîòåèí. Êîëè÷åñòâî èíôóçèîííûõ ðàñòâîðîâ îïðåäå- 185 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ ëÿåòñÿ áàëàíñîì æèäêîñòè, ïîòðåáíîñòÿìè â êîððèãèðóþùåé è çàìåñòèòåëüíîé òåðàïèè. Áîëüíûå, íàõîäÿùèåñÿ òîëüêî íà ïàðåíòåðàëüíîì ïèòàíèè, äîëæíû â òå÷åíèå ñóòîê ïîëó÷èòü íå ìåíåå 6,0 ã êàëèÿ õëîðèäà èëè äðóãèõ ïðåïàðàòîâ êàëèÿ ïðèìåðíî â ýêâèâàëåíòíûõ äîçàõ. Êîððåêöèþ ÊÎÑ ïðîâîäÿò òîëüêî ïî ñîîòâåòñòâóþùèì ïîêàçàòåëÿì. Ó÷èòûâàÿ õàðàêòåðíûå äëÿ îñòðîé ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè ãèïîêàëèåìèþ è ñâÿçàííûé ñ íåé ìåòàáîëè÷åñêèé àëêàëîç, ââåäåíèå ùåëî÷íûõ ðàñòâîðîâ (íàòðèÿ ãèäðîêàðáîíàòà) áåç îïðåäåëåíèÿ ÊÎÑ íåäîïóñòèìî. Ïðåäóïðåæäåíèå è (èëè) ñíèæåíèå ýíäîãåííîé èíòîêñèêàöèè, â çíà÷èòåëüíîé ìåðå óõóäøàþùåé òå÷åíèå îñòðîé ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, äîñòèãàåòñÿ åæåäíåâíûìè ïðîìûâàíèÿìè æåëóäêà ÷åðåç íàçîãàñòðàëüíûé çîíä, âûñîêèìè èëè ñèôîííûìè êëèçìàìè, íàçíà÷åíèåì ýíòåðîñîðáåíòîâ (óãîëüíûå ñîðáåíòû, ýíòåðîäåç, ïîëèôåïàí, ìèêðîêðèñòàëëè÷åñêàÿ öåëëþëîçà). Ýíòåðàëüíûé ìåòîä äåòîêñèêàöèè èìååò ñóùåñòâåííîå çíà÷åíèå â ñëó÷àÿõ æåëóäî÷íî-êèøå÷íûõ êðîâîòå÷åíèé, òàê êàê ïðè ãíèëîñòíîì ðàçëîæåíèè êðîâè èç êèøå÷íèêà âñàñûâàþòñÿ ãåïàòîòîêñè÷íûå è öåðåáðîòîêñè÷íûå âåùåñòâà. Ýòîìó ïðåïÿòñòâóåò ïðèåì âíóòðü ïëîõî âñàñûâàþùèõñÿ àíòèáèîòèêîâ (ðèôàêñèìèí è äð.) â ñðåäíåòåðàïåâòè÷åñêèõ äîçàõ. Îïòèìàëüíîå êîëè÷åñòâî èíôóçèîííûõ ðàñòâîðîâ ñîñòàâëÿåò îêîëî 3,5 ë/ñóò. Ââåäåíèå èõ öåëåñîîáðàçíî ñî÷åòàòü ñî ñòèìóëÿöèåé äèóðåçà, äëÿ ÷åãî ïðåäïî÷òèòåëüíåå èñïîëüçîâàíèå ñïèðîíîëàêòîíà (âåðîøïèðîí) ïî 0,025 ã 3–4 ðàçà â ñóòêè. Èñïîëüçîâàíèå ñàëóðåòèêîâ äîëæíî áûòü îñòîðîæíûì â ñâÿçè ñî ñòèìóëÿöèåé âûâåäåíèÿ êàëèÿ. Îíî äîïóñòèìî ëèøü â ñëó÷àÿõ íåîáõîäèìîñòè áîëåå ýíåðãè÷íîé äåãèäðàòàöèè (îòåêè). Ïðèìåíåíèå ìàííèòîëà îïàñíî, òàê êàê ýòîò ïðåïàðàò ñïîñîáñòâóåò óâåëè÷åíèþ ÎÖÊ çà ñ÷åò ïåðâîíà÷àëüíîãî ýêñïàíäåðíîãî ýôôåêòà è ïîâûøåíèÿ ãèäðîñòàòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ êðîâè, ÷òî â óñëîâèÿõ ðåçêî ñíèæåííîãî êîàãóëÿöèîííîãî ïîòåíöèàëà óãðîæàåò ìàññèâíûìè êðîâîòå÷åíèÿìè è âíóòðåííèìè êðîâîèçëèÿíèÿìè. Ìî÷åâèíà ïðè ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè ïðîòèâîïîêàçàíà. Ñ èçâåñòíîé ñòåïåíüþ îñòîðîæíîñòè ñ öåëüþ êîìïëåêñíîé èíôóçèîííî-äåçèíòîêñèêàöèîííîé òåðàïèè ìîæåò áûòü èñïîëüçîâàí ðåîãëþìàí. Ïàòîãåíåòè÷åñêè îáîñíîâàíî âêëþ÷åíèå â ñõåìû èíòåíñèâíîé òåðàïèè áîëüíûõ ñ òÿæåëûìè ôîðìàìè âèðóñíûõ ãåïàòèòîâ ïåðôòîðóãëåðîäíîãî êðîâåçàìåíèòåëÿ (ïåðôòîðàí). Ïðåïàðàò îáëàäàåò èììóíîìîäóëèðóþùèìè, àíòèîêñèäàíòíûìè, ìåìáðàíîñòàáèëèçèðóþùèìè, äåçèíòîêñèêàöèîííûìè ñâîéñòâàìè, óëó÷øàåò ðåîëîãèþ êðîâè, óìåíüøàåò ÿâëåíèÿ ãèïîêñèè. Ïðåïàðàò ñëåäóåò íàçíà÷àòü âíóòðèâåííî ïî 400 ìë 1–2 ðàçà â ñóòêè, â òå÷åíèå 2–6 äíåé (800–2400 ìë íà êóðñ). Îáÿçàòåëüíûìè êîìïîíåíòàìè èíòåíñèâíîé òåðàïèè áîëüíûõ ñ îñòðîé ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ ÿâëÿþòñÿ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäû (ÃÊÑ), à òàêæå èíãèáèòîðû ïðîòåèíàç. Ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäû öåëåñîîáðàçíî èñïîëüçîâàòü óæå ïðè ïðîãðåññèðóþùåì òÿæåëîì òå÷åíèè âèðóñíûõ ãåïàòèòîâ.  ïåðèîä æå ðàçâèòèÿ ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè âñå ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê èõ ïðèìåíåíèþ ñòàíîâÿòñÿ îòíîñèòåëüíûìè. Ñóòî÷íàÿ äîçà ÃÊÑ ýêâèâàëåíòíà 186 ÑÈÍÄÐÎÌÛ ÊÐÈÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÑÎÑÒÎßÍÈÉ È ÌÅÒÎÄÛ ÈÍÒÅÍÑÈÂÍÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ 180–240 ìã ïðåäíèçîëîíà, ââåäåíèå òîëüêî ïàðåíòåðàëüíîå. Ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûé è ìåìáðàíîñòàáèëèçèðóþùèé ýôôåêòû öåëåñîîáðàçíî óñèëèòü èíãèáèòîðàìè ïðîòåèíàç (òðàñèëîë, êîíòðèêàë â ìàêñèìàëüíûõ ñóòî÷íûõ äîçàõ ïðè äðîáíîì èõ ââåäåíèè). Èõ ïðèìåíåíèå ñïîñîáñòâóåò ñíèæåíèþ àóòîëèçà ãåïàòîöèòîâ è óìåíüøåíèþ ãåìîððàãè÷åñêîãî ñèíäðîìà çà ñ÷åò óãíåòåíèÿ ôèáðèíîëèçà. Äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ êðîâîòå÷åíèé, êîððåêöèè ãåìîñòàçà îáÿçàòåëüíî èñïîëüçîâàíèå ñâåæåçàìîðîæåííîé ïëàçìû. Ïî ïîêàçàíèÿì ïðèìåíÿþò ïðåïàðàòû ôèáðèíîãåíà, ïðîòðîìáèíà. Ãåìîððàãè÷åñêàÿ àíåìèÿ äîëæíà êóïèðîâàòüñÿ ïåðåëèâàíèÿìè ñâåæåçàãîòîâëåííîé îäíîãðóïïíîé è ðåçóñ-ñîâìåñòèìîé êðîâè (âçÿòîé íåïîñðåäñòâåííî ïåðåä òðàíñôóçèåé). Ñèíäðîì ýíöåôàëîïàòèè (êîìû), õàðàêòåðíûé äëÿ îñòðîé ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, ïðåäïîëàãàåò èñïîëüçîâàíèå êîìïëåêñà ìåðîïðèÿòèé, ïðèìåíÿåìûõ ïðè èíòåíñèâíîé òåðàïèè áîëüíûõ ñ ÈÒÝ (ñì. âûøå). Äëÿ êóïèðîâàíèÿ ïñèõîìîòîðíîãî âîçáóæäåíèÿ öåëåñîîáðàçíî ïðèìåíåíèå íàòðèÿ îêñèáóòèðàòà, êîòîðûé, êðîìå ïðîòèâîñóäîðîæíîãî ýôôåêòà, îáëàäàåò àíòèãèïîêñè÷åñêèìè ñâîéñòâàìè, íî îí ïðîòèâîïîêàçàí ïðè âûðàæåííîé ãèïîêàëèåìèè. Ïðîòèâîïîêàçàíû ãåïàòîòîêñè÷íûå ñåäàòèâíûå ñðåäñòâà. Êàê è âî âñåõ ñëó÷àÿõ ÈÒÝ, íåîáõîäèìà ïîñòîÿííàÿ èíãàëÿöèÿ õîðîøî óâëàæíåííîãî êèñëîðîäà ÷åðåç íîñîãëîòî÷íûå êàòåòåðû. Âàæíûì ýëåìåíòîì óõîäà äîëæíà áûòü ïðîôèëàêòèêà îñëîæíåíèé, îáóñëîâëåííûõ êîìàòîçíûì ñîñòîÿíèåì áîëüíûõ. Ñïåöèàëüíûå ìåòîäû èíòåíñèâíîé òåðàïèè áîëüíûõ ñ ñèíäðîìîì ÈÒÝ îñóùåñòâëÿþòñÿ íà ôîíå îñíîâíûõ ìåðîïðèÿòèé. Íàèáîëüøèì òåðàïåâòè÷åñêèì ýôôåêòîì îáëàäàåò ãèïåðáàðè÷åñêàÿ îêñèãåíàöèÿ. Ðàçðàáàòûâàþòñÿ è èñïîëüçóþòñÿ ñïåöèàëüíûå ìåòîäû ýêñòðàêîðïîðàëüíîé äåòîêñèêàöèè. Ñ öåëüþ íåñïåöèôè÷åñêîé äåçèíòîêñèêàöèè âîçìîæíî ïðîâåäåíèå ïëàçìîèëè ëèìôîñîðáöèè â ñïåöèàëüíûõ ðåæèìàõ, ïðåïÿòñòâóþùèõ óñèëåíèþ ãåìîððàãè÷åñêîãî ñèíäðîìà (êîàãóëîïàòè÷åñêèõ êðîâîòå÷åíèé). Ýôôåêòèâíîé ìîæåò áûòü îïåðàöèÿ îáìåííîãî ïåðåëèâàíèÿ êðîâè. Ïðè ýòîì èñïîëüçóþò ôðàêöèîííûé ìåòîä ñ îäíîêðàòíûì èçâëå÷åíèåì íå áîëåå 300 ìë êðîâè áîëüíîãî è åå çàìåùåíèåì ñâåæåçàãîòîâëåííîé (ïðåäïî÷òèòåëüíî åùå òåïëîé) äîíîðñêîé îäíîãðóïïíîé è ðåçóñ-ñîâìåñòèìîé êðîâüþ. Îáùåå îïòèìàëüíîå êîëè÷åñòâî çàìåùåííîé êðîâè ñîñòàâëÿåò 2–2,5 ë/ñóò.  íàñòîÿùåå âðåìÿ îïðîáîâàíû ìåòîäû ïåðôóçèè êðîâè áîëüíîãî ÷åðåç êñåíîïå÷åíü (ñâèíóþ), ïëàñòû êñåíîïå÷åíè, ÷åðåç ñïåöèàëüíî îáðàáîòàííûå ãåïàòîöèòû è, íàêîíåö, îðòî- èëè ãåòåðîòîïè÷åñêàÿ òðàíñïëàíòàöèÿ ïå÷åíè. Îäíàêî îíè ìàëîäîñòóïíû äëÿ øèðîêîãî ïðàêòè÷åñêîãî ïðèìåíåíèÿ, à ýôôåêòèâíîñòü ïîêà ÷òî íå ïðåâûøàåò òàêîâóþ ïðè ÃÁÎ è ýêñòðàêîðïîðàëüíîé äåòîêñèêàöèè, îñóùåñòâëÿåìûõ íà ôîíå íåïðåðûâíî ïðîâîäèìîé áàçèñíîé òåðàïèè. Ðåçóëüòàòèâíîñòü ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé îöåíèâàþò ïî íàðàñòàíèþ â êðîâè óðîâíÿ ïðîòðîìáèíà è ïî îáðàòíîìó ðàçâèòèþ ýíöåôàëîïàòèè. 187 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ Îñòðàÿ ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü (ÎÏÍ) — îñòðîå íàðóøåíèå âûäåëèòåëüíîé ôóíêöèè ïî÷åê ñ çàäåðæêîé âîäû, àçîòèñòûõ ïðîäóêòîâ ìåòàáîëèçìà, êàëèÿ, ìàãíèÿ â ñî÷åòàíèè ñ ìåòàáîëè÷åñêèì àöèäîçîì.  çàâèñèìîñòè îò ïàòîãåíåòè÷åñêèõ ìåõàíèçìîâ ðàçëè÷àþò ïðåðåíàëüíóþ, ðåíàëüíóþ è ñóáðåíàëüíóþ ôîðìû ÎÏÍ.  èíôåêöèîííîé ïàòîëîãèè âñòðå÷àþòñÿ ïðåðåíàëüíàÿ è ðåíàëüíàÿ ôîðìû. Ïðåðåíàëüíàÿ ÎÏÍ ïåðâîíà÷àëüíî íå ñâÿçàíà ñ íåïîñðåäñòâåííûì ïîðàæåíèåì ïî÷åê, à îáóñëîâëåíà êðèòè÷åñêèìè ñîñòîÿíèÿìè ñ ãëóáîêèìè ðàññòðîéñòâàìè ñèñòåìíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ (èíôåêöèîííî-òîêñè÷åñêèé, äåãèäðàòàöèîííûé èëè àíàôèëàêòè÷åñêèé øîê).  ñëó÷àÿõ ïàäåíèÿ ñèñòîëè÷åñêîãî àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ íèæå 70 ìì ðò. ñò. ïî÷å÷íûé êðîâîòîê íàðóøàåòñÿ â òàêîé ñòåïåíè, ÷òî êëóáî÷êè ïåðåñòàþò ôèëüòðîâàòü ïåðâè÷íóþ ìî÷ó. Äëèòåëüíîå, áîëåå 8 ÷, íàðóøåíèå ìèêðîöèðêóëÿöèè â ïî÷êàõ âåäåò ê ãèïîêñèè, àöèäîçó è íåîáðàòèìûì ñòðóêòóðíûì èçìåíåíèÿì. Ðåíàëüíàÿ ÎÏÍ — ñëåäñòâèå íåïîñðåäñòâåííîãî ïåðâè÷íîãî ïîðàæåíèÿ íåôðîíîâ, ýíäîòåëèÿ ïî÷å÷íûõ êàíàëüöåâ è (èëè) êëóáî÷êîâ (ëåïòîñïèðîç, ãåìîððàãè÷åñêàÿ ëèõîðàäêà ñ ïî÷å÷íûì ñèíäðîìîì). Ïðè ýòîì íåìàëîâàæíóþ ðîëü èãðàåò ñèíäðîì ÄÂÑ. Íåäîñòàòî÷íîñòü ôóíêöèè ïî÷åê ìîæåò áûòü îáóñëîâëåíà îáòóðàöèåé ïî÷å÷íûõ êàíàëüöåâ äåðèâàòàìè ãåìîãëîáèíà ïðè ìàññèâíîì ãåìîëèçå ïîñëå ïðèåìà áîëüíûìè ðàçëè÷íûõ õèìèîïðåïàðàòîâ ñ äåôèöèòîì ãëþêîçî-6-ôîñôàòäåãèäðîãåíàçû (ãåìîãëîáèíóðèéíàÿ ëèõîðàäêà). Íåçàâèñèìî îò òî÷êè ïðèëîæåíèÿ àãðåññèâíîãî ôàêòîðà, â ðåçóëüòàòå ãèïîêñèè íàñòóïàåò íåôðîíåêðîç. Óõóäøàåòñÿ èëè ïðåêðàùàåòñÿ âûäåëèòåëüíàÿ ôóíêöèÿ ïî÷åê, â êðîâè ïîâûøàåòñÿ êîëè÷åñòâî ìî÷åâèíû, êðåàòèíèíà. Íàêîïëåíèå àçîòèñòûõ øëàêîâ âåäåò ê íàðóøåíèþ ôóíêöèè ÖÍÑ, ïðîÿâëÿþùåéñÿ ýíöåôàëîïàòèåé ðàçëè÷íîé ñòåïåíè. Ìåòàáîëè÷åñêèé àöèäîç, ãèïåðêàëèåìèÿ, ïîâûøåíèå îñìîëÿðíîñòè ïëàçìû ñî ñíèæåíèåì îáúåìà âûäåëÿåìîé ïî÷êàìè âîäû ñïîñîáñòâóþò ãèïåðãèäðàòàöèè ñ óãðîçîé îòåêà ëåãêèõ, ãîëîâíîãî ìîçãà, îñòðîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ÎÏÍ âî ìíîãîì çàâèñèò îò õàðàêòåðà èíôåêöèè è îò ñòàäèè ÎÏÍ. Ïåðâàÿ, íà÷àëüíàÿ, ñòàäèÿ íå èìååò ñïåöèôè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé. Äëÿ åå äèàãíîñòèêè âàæíû ó÷åò ïàòîãåíåçà èíôåêöèîííîãî çàáîëåâàíèÿ, ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ àíàëèçîâ, ïîçâîëÿþùèõ âûÿâèòü åùå êëèíè÷åñêè íå ìàíèôåñòèðîâàííûå ïîâûøåíèÿ â êðîâè ìî÷åâèíû è êðåàòèíèíà. Ñóùåñòâåííîå çíà÷åíèå èìåþò ñèñòåìàòè÷åñêèé (ïî÷àñîâîé) ó÷åò êîëè÷åñòâà ìî÷è, îïðåäåëåíèå åå îòíîñèòåëüíîé ïëîòíîñòè è íàëè÷èÿ ïàòîëîãè÷åñêèõ ýëåìåíòîâ. Âòîðàÿ (îëèãîàíóðè÷åñêàÿ) ñòàäèÿ ÎÏÍ õàðàêòåðèçóåòñÿ îëèãóðèåé (ìåíåå 500 ìë/ñóò) èëè àíóðèåé (ìåíåå 50 ìë/ñóò). Îäíîâðåìåííî ñ êðèòè÷åñêèì óìåíüøåíèåì äèóðåçà ñíèæàåòñÿ îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü ìî÷è (äî 1005–1008). Îíà ìóòíàÿ, ñ ïîâûøåííûì êîëè÷åñòâîì áåëêà, ýðèòðîöèòîâ, ëåéêîöèòîâ, öèëèíäðîâ è îñîáåííî êëåòîê ïî÷å÷íîãî ýïèòåëèÿ.  êðîâè ðåçêî âîçðàñòàåò êîíöåíòðàöèÿ êðåàòèíèíà, ìî÷åâèíû, àììèàêà, çàêîíî- 188 ÑÈÍÄÐÎÌÛ ÊÐÈÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÑÎÑÒÎßÍÈÉ È ÌÅÒÎÄÛ ÈÍÒÅÍÑÈÂÍÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ ìåðíî âûÿâëÿþòñÿ ãèïåðêàëèåìèÿ è ìåòàáîëè÷åñêèé àöèäîç. Íàêîïëåíèå àçîòèñòûõ øëàêîâ, àöèäîç ïðîÿâëÿþòñÿ óðåìè÷åñêèì ñèíäðîìîì ñ ïðåîáëàäàíèåì ïðèçíàêîâ ïîðàæåíèÿ ÖÍÑ. Ïîÿâëÿþòñÿ èëè óñèëèâàþòñÿ ãîëîâíàÿ áîëü, èíîãäà áåñïîêîéñòâî, ðàçäðàæèòåëüíîñòü. Êîæà ñóõàÿ, ãèïåðåìèðîâàíà. Íàáëþäàåòñÿ ìó÷èòåëüíàÿ æàæäà. Âîçìîæíû ðâîòà, ìåòåîðèçì, èíîãäà äèàðåÿ. Âûäåëÿþùèåñÿ ÷åðåç ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà àçîòèñòûå øëàêè ñïîñîáñòâóþò åå èçúÿçâëåíèþ è âîçíèêíîâåíèþ æåëóäî÷íî-êèøå÷íûõ êðîâîòå÷åíèé. Õàðàêòåðíû îäûøêà è òàõèêàðäèÿ. Ïî ìåðå óñèëåíèÿ àíóðèè ïîÿâëÿþòñÿ è óñèëèâàþòñÿ ðàññòðîéñòâà ñîçíàíèÿ (ýíöåôàëîïàòèÿ). Âîçáóæäåíèå ñìåíÿåòñÿ ñîìíîëåíöèåé, ñîïîðîì, êîìîé, äëÿ êîòîðîé õàðàêòåðíî ÷àñòîå øóìíîå äûõàíèå (ðåñïèðàòîðíàÿ êîìïåíñàöèÿ ìåòàáîëè÷åñêîãî àöèäîçà).  òåðìèíàëüíîé ñòàäèè íàðóøàåòñÿ ðèòì äûõàíèÿ (äûõàíèå ×åéíà–Ñòîêñà, Êóññìàóëÿ). Ñìåðòü íàñòóïàåò ïðè ÿâëåíèÿõ îòåêà ëåãêèõ, îòåêà-íàáóõàíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà, êîòîðûå ìîãóò áûòü ñïðîâîöèðîâàíû èçáûòî÷íîé èíôóçèîííîé òåðàïèåé. Âîçìîæíà îñòàíîâêà ñåðäöà âñëåäñòâèå ãèïåðêàëèåìèè. Ïðè áëàãîïîëó÷íîì ðàçðåøåíèè îëèãîàíóðèè íàñòóïàåò òðåòüÿ ñòàäèÿ — ïîëèóðèÿ. Ïîñòåïåííî â òå÷åíèå 4–5 äíåé ñóòî÷íîå êîëè÷åñòâî ìî÷è óâåëè÷èâàåòñÿ äî 4–6 ë è áîëåå. Îäíàêî ïðè ýòîì ýêñêðåòîðíàÿ ôóíêöèÿ ïî÷åê îñòàåòñÿ íàðóøåííîé, ÷òî ïðîÿâëÿåòñÿ ïðåäåëüíî íèçêîé îòíîñèòåëüíîé ïëîòíîñòüþ ìî÷è, íåáîëüøèì íàðàñòàíèåì åùå â òå÷åíèå 2–3 ñóò ãèïåðàçîòåìèè.  ýòîò ïåðèîä ïðè îòñóòñòâèè íàäëåæàùåé êîððåêöèè âîäíî-ýëåêòðîëèòíîãî áàëàíñà îïðåäåëåííóþ îïàñíîñòü ïðåäñòàâëÿþò óãðîçà äåãèäðàòàöèè è ãèïîêàëèåìèè. Òåì íå ìåíåå ïðèìåðíî â òå÷åíèå 2 íåä ïîñòåïåííî íà÷èíàåò ñíèæàòüñÿ ñîäåðæàíèå â êðîâè ìî÷åâèíû, êðåàòèíèíà, îñòàòî÷íîãî àçîòà ñ íîðìàëèçàöèåé äèóðåçà è âûäåëèòåëüíîé ôóíêöèè ïî÷åê. Ïðåêðàùåíèå ïîëèóðèè è íîðìàëèçàöèÿ ñîäåðæàíèÿ â êðîâè àçîòèñòûõ øëàêîâ ñîîòâåòñòâóþò ôàçå ðåêîíâàëåñöåíöèè. Îíà ìîæåò çàòÿãèâàòüñÿ äî îäíîãî ãîäà è íå òðåáóåò ñïåöèàëüíîé, òåì áîëåå èíòåíñèâíîé òåðàïèè. Íî áîëüíûõ ñëåäóåò îòíåñòè ê ãðóïïå ïîâûøåííîãî ðèñêà ðàçâèòèÿ ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè ïðè ïîâòîðíûõ èíôåêöèÿõ, âîçáóäèòåëè êîòîðûõ îáëàäàþò âàçîïàòè÷åñêèì ýôôåêòîì (ãðèïï, ãåìîððàãè÷åñêèå ëèõîðàäêè, ñòðåïòîêîêêîâàÿ èíôåêöèÿ è ò. ï.). Ïðîãðàììà èíòåíñèâíîé òåðàïèè. Ñðåäñòâà è ìåòîäû ëå÷åíèÿ èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ â íà÷àëüíîé ôàçå ÎÏÍ äîëæíû áûòü íàïðàâëåíû â ïåðâóþ î÷åðåäü íà íåéòðàëèçàöèþ àãðåññèâíîãî ôàêòîðà, ñïîñîáíîãî âûçâàòü íàðóøåíèå ôóíêöèè ïî÷åê. Ïðåäóïðåæäåíèå è ëå÷åíèå ïðåðåíàëüíîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè çàêëþ÷àåòñÿ â âîññòàíîâëåíèè ñèñòåìíîé ãåìîäèíàìèêè è ìèêðîöèðêóëÿöèè â ïî÷êàõ. Êîìïëåêñ ìåðîïðèÿòèé âêëþ÷àåò ïðîòèâîøîêîâóþ è ýíåðãè÷íóþ ðåãèäðàòàöèîííóþ òåðàïèþ. Óñòðàíåíèå ãèïîâîëåìèè, àðòåðèàëüíîé ãèïîòåíçèè, îïòèìèçàöèþ ðåîëîãè÷åñêèõ ñâîéñòâ êðîâè äîñòèãàþò ñîîòâåòñòâóþùåé ñîñòîÿíèþ áîëüíîãî èíôóçèîííîé òåðàïèåé. Óñòðàíåíèå äåãèäðàòàöèè è âîññòàíîâëåíèå ÎÖÊ ïðîâîäÿò îäíîâðåìåííî ñ êîððåêöèåé ÊÎÑ 189 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ (ìåòàáîëè÷åñêîãî àöèäîçà) ïóòåì âíóòðèâåííîãî ââåäåíèÿ 4% ðàñòâîðà íàòðèÿ ãèäðîêàðáîíàòà (200–400 ìë), ïðåäóïðåæäåíèåì ÄÂÑ-ñèíäðîìà, îñîáåííî â ñëó÷àÿõ èíôåêöèîííî-òîêñè÷åñêîãî øîêà èëè çàáîëåâàíèé ñ ïîâûøåííîé ñâåðòûâàåìîñòüþ êðîâè (ãåìîððàãè÷åñêèå ëèõîðàäêè, ìåíèíãîêîêöåìèÿ è äð.). Íà ôîíå ñòàáèëèçàöèè ãåìîäèíàìè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé (ÀÄ, ÖÂÄ) öåëåñîîáðàçíî ââåäåíèå ìàííèòîëà (20% — 400 ìë) èëè ðåîãëþìàíà (400 ìë) ñ öåëüþ ïðåäóïðåæäåíèÿ èøåìèè ïî÷åê, ñòèìóëÿöèè èõ ôóíêöèîíàëüíîé ñïîñîáíîñòè. Ìàííèòîë íåëüçÿ ââîäèòü â ñëó÷àÿõ îòðèöàòåëüíîé ìàííèòîëîâîé ïðîáû (îòñóòñòâèå óâåëè÷åíèÿ ìî÷åâûäåëåíèÿ íà 30–40 ìë/÷ ïîñëå ââåäåíèÿ 100 ìë 20% ðàñòâîðà ìàííèòîëà â òå÷åíèå 5–15 ìèí), à òàêæå ïðè óæå íàñòóïèâøèõ íåôðîíåêðîçå è ñòîéêîé àíóðèè. Ñòèìóëèðîâàòü ïî÷å÷íóþ ôèëüòðàöèþ ìîæíî ïóòåì ïðèìåíåíèÿ ôóðîñåìèäà (120–240 ìã). Äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ îñòðîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè ó øîêîâûõ áîëüíûõ íà ôîíå ýíåðãè÷íîé èíôóçèîííîé òåðàïèè ïîêàçàíû ïðåïàðàòû, óëó÷øàþùèå ïî÷å÷íûé êðîâîòîê (äîïàìèí, ýóôèëëèí). Íåîáõîäèìî èìåòü â âèäó, ÷òî äîïàìèí âûçûâàåò âàçîäèëàòàöèþ ïî÷å÷íûõ ñîñóäîâ â ìàëûõ äîçàõ (50 ìã ïðåïàðàòà â 250 ìë 5% ðàñòâîðà ãëþêîçû ñî ñêîðîñòüþ 15–18 êàï/ìèí), ïðè áîëåå áûñòðîé èíôóçèè ýôôåêò ìîæåò áûòü ïðîòèâîïîëîæíûì. Ïðåâåíòèâíàÿ èíòåíñèâíàÿ òåðàïèÿ â ñëó÷àÿõ óãðîçû (I ñòàäèè) ðåíàëüíîãî òèïà ÎÏÍ ñîñòîèò â ïðèìåíåíèè ýòèîòðîïíûõ è ïàòîãåíåòè÷åñêèõ ñðåäñòâ â ñîîòâåòñòâèè ñ íîçîëîãè÷åñêîé ôîðìîé çàáîëåâàíèÿ, âûçûâàþùåãî ïîðàæåíèå ïî÷åê. Ïðè ÃËÏÑ ïîêàçàíî ðàííåå ââåäåíèå ãåïàðèíà (ïî 5000 ÅÄ 3–4 ðàçà â ñóòêè). Áîëüíûì ëåïòîñïèðîçîì íåîáõîäèìî ïðèìåíåíèå (åùå äî ïîäòâåðæäåíèÿ äèàãíîçà) àíòèáèîòèêîâ è ñïåöèôè÷åñêîãî èììóíîãëîáóëèíà, íî îáÿçàòåëüíî â ñî÷åòàíèè ñ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäàìè äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ ÈÒØ. Ïðè ëå÷åíèè áîëüíûõ ìàëÿðèåé â ñëó÷àÿõ ïîÿâëåíèÿ ïðèçíàêîâ ãåìîëèòè÷åñêîé ëèõîðàäêè îòìåíÿþò ïðåïàðàò, âûçâàâøèé ãåìîëèç, ïðîâîäÿò èíòåíñèâíóþ èíôóçèîííî-äåçèíòîêñèêàöèîííóþ òåðàïèþ ñî ñòèìóëÿöèåé äèóðåçà. Îïòèìàëüíûì âàðèàíòîì â òàêèõ ñëó÷àÿõ ÿâëÿåòñÿ óïðàâëÿåìàÿ ãåìîäèëþöèÿ.  îëèãîàíóðè÷åñêîé èëè àíóðè÷åñêîé ôàçå ÎÏÍ òðåáóåòñÿ êîìïëåêñíàÿ èíòåíñèâíàÿ òåðàïèÿ è ïðèìåíåíèå ïðè íåîáõîäèìîñòè ñïåöèàëüíûõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ. Ñ öåëüþ áîðüáû ñ àçîòåìèåé íàçíà÷àþò ñîîòâåòñòâóþùóþ äèåòó, ïîäàâëÿþò áåëêîâûé êàòàáîëèçì (ââåäåíèå àíàáîëè÷åñêèõ ãîðìîíîâ — ðåòàáîëèëà, íåðîáîëà è äðóãèõ â ñðåäíåòåðàïåâòè÷åñêèõ äîçàõ â ñî÷åòàíèè ñ êîíöåíòðèðîâàííûìè ðàñòâîðàìè ãëþêîçû), óäàëÿþò àçîòèñòûå øëàêè ïóòåì ïîâòîðíûõ ïðîìûâàíèé æåëóäêà è òîëñòîé êèøêè 2% ðàñòâîðîì íàòðèÿ ãèäðîêàðáîíàòà è èñïîëüçîâàíèÿ ýíòåðîñîðáåíòîâ (ýíòåðîäåç, ïîëèôåïàí, ìèêðîêðèñòàëëè÷åñêàÿ öåëëþëîçà è äð.). Âàæíî ïîëíîå èçâëå÷åíèå èç æåëóäêà è êèøå÷íèêà âîäû äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ ãèïåðãèäðàòàöèè. Áîðüáà ñ ãèïåðãèäðàòàöèåé ÿâëÿåòñÿ îñíîâîé êîíñåðâàòèâíîé èíòåíñèâíîé òåðàïèè îëèãîàíóðèè. Äëÿ ýòîãî æèçíåííî íåîáõîäèìî ñòðîãîå ñîáëþäåíèå âîäíîãî áàëàíñà. Îáùåå êîëè÷åñòâî âîäû, êîòîðîå ìîæíî ââåñòè áîëüíîìó, äîëæíî ñóììàðíî ñîîòâåòñòâîâàòü îáúåìó âûäåëåííîé ìî÷è, 190 ÑÈÍÄÐÎÌÛ ÊÐÈÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÑÎÑÒÎßÍÈÉ È ÌÅÒÎÄÛ ÈÍÒÅÍÑÈÂÍÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ ïåðñïèðàöèè âîäû ÷åðåç ëåãêèå è êîæó (ïðè íîðìàëüíîé òåìïåðàòóðå òåëà — 800 ìë è äîïîëíèòåëüíî ïî 500 ìë íà êàæäûé ãðàäóñ ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû òåëà ñâåðõ 37° Ñ), à òàêæå ïîòåðÿì æèäêîñòè ñ èñïðàæíåíèÿìè èëè ðâîòîé. Ïðè ýòîì íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü, ÷òî â îðãàíèçìå â õîäå ìåòàáîëèçìà â òå÷åíèå ñóòîê âûðàáàòûâàåòñÿ îêîëî 250 ìë ýíäîãåííîé âîäû. Ïðè íàëè÷èè ãèïåðãèäðàòàöèè âîçìîæíà ñòèìóëÿöèÿ âûäåëåíèÿ æèäêîñòè âíåïî÷å÷íûìè ïóòÿìè, â ÷àñòíîñòè ñ ïîìîùüþ äèàðåè, âûçûâàåìîé ñëàáèòåëüíûìè. Òàêàÿ ïðîöåäóðà ñïîñîáñòâóåò îäíîâðåìåííîìó óäàëåíèþ èçáûòêà êàëèÿ è àçîòèñòûõ øëàêîâ. Ñòèìóëÿöèþ ïîòîîòäåëåíèÿ äîñòèãàþò ñ ïîìîùüþ íàñòîÿ ìàëèíû (çà ñóòêè ìîæíî ïîëó÷èòü äî 2 ë ïîòà), íî íå çà ñ÷åò ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû òåëà. Ó÷åò âîäíîãî áàëàíñà ëó÷øå âñåãî êîíòðîëèðîâàòü ñ ïîìîùüþ êðîâàòè-âåñîâ. Ïàðåíòåðàëüíîå ââåäåíèå æèäêîñòè îãðàíè÷èâàþò âíóòðèâåííûìè âëèâàíèÿìè êîíöåíòðèðîâàííûõ (20–30%) ðàñòâîðîâ ãëþêîçû (500 ìë) ñ èíñóëèíîì, 4–5% ðàñòâîðà íàòðèÿ ãèäðîêàðáîíàòà (100–200 ìë), 10% ðàñòâîðà êàëüöèÿ ãëþêîíàòà (40 ìë). Ïðè îòñóòñòâèè êðèòè÷åñêîé àðòåðèàëüíîé ãèïîòåíçèè ñëåäóåò ïðîâåñòè îäíîìîìåíòíóþ ñòèìóëÿöèþ äèóðåçà, êîòîðóþ ïðîâîäÿò â ñëåäóþùåé îáÿçàòåëüíîé ïîñëåäîâàòåëüíîñòè âíóòðèâåííîãî ââåäåíèÿ ëå÷åáíûõ ïðåïàðàòîâ: 5% ðàñòâîð íàòðèÿ ãèäðîêàðáîíàòà — 200 ìë, 2,4% ðàñòâîð ýóôèëëèíà — 10 ìë, 1% ðàñòâîð ôóðîñåìèäà — 10 ìë. Ïîâòîðíî ïðîâîäèòü òàêóþ ïðîöåäóðó ïðè îòñóòñòâèè ýôôåêòà íå ñëåäóåò. Íåëüçÿ â òàêèõ ñëó÷àÿõ ïðèìåíÿòü â êà÷åñòâå ñòèìóëÿòîðà äèóðåçà ìàííèòîë, òàê êàê ïðè íàñòóïèâøåì íåôðîíåêðîçå (ïîëíàÿ àíóðèÿ!) îí íå áóäåò óäàëåí èç îðãàíèçìà, à ðàñïðåäåëèòñÿ â òêàíÿõ, óäåðæèâàÿ â íèõ âîäó â ñèëó ñâîåãî îñìîòè÷åñêîãî ýôôåêòà. Ïðîòèâîïîêàçàíû ìî÷åâèíà è ðòóòíûå äèóðåòèêè, àíòèáèîòèêè ñ ïîáî÷íûì íåôðîòîêñè÷åñêèì ýôôåêòîì (àìèíîãëèêîçèäû, öåôàëîñïîðèíû è äð.), êàëèé è êàëèéñîäåðæàùèå ïðåïàðàòû. Ñëåäóåò èçáåãàòü ââåäåíèÿ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ, ñïîñîáñòâóþùèõ óñèëåíèþ àçîòåìèè è ãèïåðêàëèåìèè â ñâÿçè ñ èõ êàòàáîëè÷åñêèì äåéñòâèåì. Ïðè îòñóòñòâèè ýôôåêòà îò ïðîâîäèìîé òåðàïèè, ïðîäîëæåíèè àíóðèè ïðîâîäÿò ýêñòðàêîðïîðàëüíûé ãåìîäèàëèç. Ïîêàçàíèÿìè äëÿ íåãî ÿâëÿþòñÿ: ïðîãðåññèðóþùåå óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ, ïîâûøåíèå â êðîâè ìî÷åâèíû ñâûøå 33,3 ììîëü/ë è êðåàòèíèíà áîëåå 884 ìêîëü/ë, êàëèÿ — áîëåå 7 ììîëü/ë. Ñðî÷íûé ýêñòðàêîðïîðàëüíûé ãåìîäèàëèç íóæåí â ñëó÷àÿõ îïàñíîé äëÿ æèçíè ãèïåðãèäðàòàöèè, îñîáåííî ïðè óãðîçå îòåêà ëåãêèõ, ìîçãà èëè îñòðîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè.  ñòàäèè ïîëèóðèè òåðàïèþ âíà÷àëå ïðîâîäÿò â òàêîì æå ñòðîãîì ðåæèìå, êàê ïðè îëèãîàíóðè÷åñêîé ôàçå ÎÏÍ.  ïîñëåäóþùåì ñ íà÷àëîì ñíèæåíèÿ â êðîâè àçîòèñòûõ øëàêîâ îñóùåñòâëÿþò êîððåêöèþ âîäíî-ýëåêòðîëèòíîãî áàëàíñà. Ïîêàçàíî ïðåèìóùåñòâåííîå âîçìåùåíèå æèäêîñòè åñòåñòâåííûì ïóòåì â ñîîòâåòñòâèè ñ æàæäîé. Ïðè ìàññèâíîì âíóòðèâåííîì ââåäåíèè âîäíî-ýëåêòðîëèòíûõ ðàñòâîðîâ âîçìîæíî ÿòðîãåííîå óäëèíåíèå ïîëèóðè÷åñêîé ñòàäèè. Ðåêîíâàëåñöåíòû ïîäëåæàò äëèòåëüíîìó íàáëþäåíèþ â ñâÿçè ñ ìåäëåííûì âîññòàíîâëåíèåì ôóíêöèè ïî÷åê. 191 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ Ñèíäðîì äèññåìèíèðîâàííîãî âíóòðèñîñóäèñòîãî ñâåðòûâàíèÿ êðîâè (ÄÂÑñèíäðîì) — îäíî èç íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûõ âòîðè÷íûõ ðàññòðîéñòâ ãåìîñòàçà âñëåäñòâèå íàðóøåíèÿ ðàâíîâåñèÿ ñâåðòûâàþùåé è ïðîòèâîñâåðòûâàþùåé ñèñòåì, õàðàêòåðèçóåòñÿ áëîêàäîé ìèêðîöèðêóëÿòîðíîãî ðóñëà ìèêðîñâåðòêàìè è (èëè) ïðîôóçíûìè êðîâîòå÷åíèÿìè; âîçìîæíû òðîìáîçû ìàãèñòðàëüíûõ ñîñóäîâ. Îí íàáëþäàåòñÿ ïðè òÿæåëûõ ôîðìàõ ìåíèíãîêîêêîâîé èíôåêöèè, ëåïòîñïèðîçà, ãåìîððàãè÷åñêèõ ëèõîðàäîê, áðþøíîãî òèôà, ðèêêåòñèîçà, øèãåëëåçà, âèðóñíûõ ãåïàòèòîâ, ãðèïïà è äð. Ïðè÷èíîé åãî ðàçâèòèÿ ìîãóò áûòü èíôåêöèîííî-òîêñè÷åñêèé øîê, ñåïñèñ, îáøèðíûå äåñòðóêòèâíûå è âîñïàëèòåëüíî-íåêðîòè÷åñêèå ïðîöåññû âî âíóòðåííèõ îðãàíàõ. Êàê èçâåñòíî, ñâåðòûâàíèå êðîâè ñîñòîèò èç äâóõ îäíîâðåìåííî ïðîòåêàþùèõ ïðîöåññîâ: ïîñòîÿííîãî îáðàçîâàíèÿ ñãóñòêîâ âíóòðè ñîñóäîâ è èõ ðàñòâîðåíèÿ — ôèáðèíîëèçà. Ïðè ïðåîáëàäàíèè äèññåìèíèðîâàííîãî âíóòðèñîñóäèñòîãî ñâåðòûâàíèÿ ïðîèñõîäèò áëîêàäà ìèêðîöèðêóëÿòîðíîãî ðóñëà ðûõëûìè ìàññàìè ôèáðèíà è àãðåãàòàìè êëåòîê, ÷òî âåäåò ê íàðóøåíèþ êðîâîñíàáæåíèÿ æèçíåííî âàæíûõ îðãàíîâ è èõ äèñôóíêöèè. Íàðàñòàþùàÿ ìîáèëèçàöèÿ ïëàçìåííûõ ôàêòîðîâ êîàãóëÿöèè (ïðîòðîìáèíà — òðîìáèíà — ôèáðèíîãåíà è äð.), à òàêæå òðîìáîöèòîâ è äðóãèõ êëåòîê êðîâè â ìíîæåñòâåííûå ñâåðòêè è ìèêðîòðîìáû ñîïðîâîæäàåòñÿ àêòèâàöèåé ôèáðèíîëèçà. Ïðîãðåññèðóþùåå ïîòðåáëåíèå ôàêòîðîâ êîàãóëÿöèè ìîæåò áûòü íàñòîëüêî áûñòðûì è çíà÷èòåëüíûì, ÷òî îíè íå óñïåâàþò âîñïîëíÿòüñÿ çà ñ÷åò åñòåñòâåííîãî ïîñòóïëåíèÿ èç ìåñò ïðîäóêöèè.  ðåçóëüòàòå ïðåîáëàäàåò ôèáðèíîëèç è êðîâü òåðÿåò ñïîñîáíîñòü ê ñâåðòûâàíèþ. Íàñòóïàåò òàê íàçûâàåìàÿ êîàãóëîïàòèÿ ïîòðåáëåíèÿ ñ ìíîæåñòâåííîé ìàññèâíîé êðîâîòî÷èâîñòüþ. Ñëåäóåò ó÷èòûâàòü, ÷òî ïðè ýòîì ìîãóò îäíîâðåìåííî ñîñóùåñòâîâàòü ìíîæåñòâåííûé ìèêðîòðîìáîç (äèññåìèíèðîâàííîå âíóòðèñîñóäèñòîå ñâåðòûâàíèå) è óñèëåííûé ôèáðèíîëèç.  ñî÷åòàíèè ñ ïîâûøåííîé ëîìêîñòüþ ñîñóäîâ ðàçâèâàåòñÿ ìàññèâíàÿ êðîâîòî÷èâîñòü. Ïðè îñòðîì ñèíäðîìå ÄÂÑ âîçìîæíû áûñòðûå ïåðåõîäû îò îäíîãî ñîñòîÿíèÿ (ãèïåðêîàãóëÿöèè) ê äðóãîìó (êîàãóëîïàòèè ïîòðåáëåíèÿ), îäíàêî îáùàÿ íàïðàâëåííîñòü ýòîãî ïðîöåññà ñîõðàíÿåòñÿ îò äèññåìèíèðîâàííîãî âíóòðèñîñóäèñòîãî ñâåðòûâàíèÿ ê êîàãóëîïàòèè ïîòðåáëåíèÿ.  ñâÿçè ñ ýòèì óñëîâíî ïðèíÿòî ðàçãðàíè÷åíèå ÄÂÑ-ñèíäðîìà íà îòäåëüíûå êëèíèêî-êîàãóëîïàòè÷åñêèå ñòàäèè. I ñòàäèÿ ÄÂÑ — ãèïåðêîàãóëÿöèÿ. Íåò êðîâîòî÷åíèÿ èëè êðîâîòå÷åíèå ëèøü íà ìåñòå ìåõàíè÷åñêîé òðàâìû è ñ âûðàæåííûìè ñãóñòêàìè. Îíè ïëîòíûå, õîðîøî ðåòðàãèðóþò, îñàäîê ýðèòðîöèòîâ ñêóäíûé. Âðåìÿ ñâåðòûâàíèÿ êðîâè ïî Ëè–Óàéòó â ïðåäåëàõ íîðìû (5–11 ìèí) èëè óêîðî÷åíî. Êîëè÷åñòâî òðîìáîöèòîâ â íîðìå (175–300^109/ë) èëè óâåëè÷åíî. Òåñò-òðîìáèí 5–11 ñ. Ïðîäóêòû äåãðàäàöèè ôèáðèíîãåíà (ÏÄÔ) íå îïðåäåëÿþòñÿ (òàáë. 14). 192 ÑÈÍÄÐÎÌÛ ÊÐÈÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÑÎÑÒÎßÍÈÉ È ÌÅÒÎÄÛ ÈÍÒÅÍÑÈÂÍÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ Òàáëèöà 14 Èçìåíåíèÿ ïàðàìåòðîâ ñèñòåìû ãåìîñòàçà â äèíàìèêå ÄÂÑ-ñèíäðîìà* Ñòàäèè ÄÂÑ Èññëåäóåìûé ïîêàçàòåëü Íîðìà I II III IV (âîññòàíîâëåíèå) Êîëè÷åñòâî òðîìáîöèòîâ, 109/ë 150–400 300 150 Ìåíåå 100 200 Âðåìÿ ñâåðòûâàíèÿ êðîâè, ìèí 5–10 4 10 Áîëåå 20 7–10 Êàîëèí-êåôàëèíîâîå âðåìÿ, ìèí 45–55 40 50 60 45 Ñâåðòûâàþùàÿ àêòèâíîñòü íà 10-é ìèíóòå ïî ÀÊÒ, % 93–103 103–108 88–100 Ìåíåå 65–79 88–103 Ôèáðèíîãåí, ã/ë 2–4 3 2–3 Ìåíåå 2 3–6 Òðîìáèíîâîå âðåìÿ, ñ 25–30 28–30 30 35 25 Ôàêòîð V, % 75–140 75–100 65–80 65 70–100 Àíòèòðîìáèí III, % 80–110 80–90 75–80 30–60 70–100 Ýòàíîëîâûé òåñò Îòðèöàòåëüíûé + ++ ± – Ïðîòàìèíñóëüôàòíûé òåñò Îòðèöàòåëüíûé + ++ ± ± Ýóãëîáóëèíîâûé ëèçèñ, ìèí 150–240 150 100 80 200–500 100 95–100 85–95 80 90–95 Îòðèöàòåëüíûé + + + + Ôàêòîð XIII, % Ïðîäóêòû äåãðàäàöèè ôèáðèíîãåíà Íàëè÷èå îáëîìêîâ ýðèòðîöèòîâ â ìàçêå êðîâè Íåò Åäèíè÷íûå Åäèíè÷íûå â â ïðåïàðàòå ïðåïàðàòå Åäèíè÷íûå â ïðåïàðàòå * Ìåòîäè÷åñêîå ïîñîáèå: Ïðîãðàììû ëàáîðàòîðíîé äèàãíîñòèêè äëÿ âîåííûõ ãîñïèòàëåé. Ì., 1990. II ñòàäèÿ ÄÂÑ — êîàãóëîïàòèÿ ïîòðåáëåíèÿ áåç àêòèâàöèè ôèáðèíîëèçà. Êðîâîòå÷åíèå ñ îáðàçîâàíèåì ðûõëûõ, íî íå ëèçèðóþùèõñÿ ñãóñòêîâ. Âðåìÿ ñâåðòûâàíèÿ êðîâè íà íèæíåé ãðàíèöå íîðìû èëè óäëèíåíî äî 13–15 ìèí. Êîëè÷åñòâî òðîìáîöèòîâ ñíèæåíî (äî 100–150^109/ë). Ñãóñòîê êðîâè ðûõëûé, âûïîëíÿåò âåñü îáúåì ïðîáèðêè, ëèçèðóåòñÿ áîëåå 1 ÷. Òåñò-òðîìáèí óâåëè÷åí äî 60 ñ. Ïðîáà íà ïðîäóêòû äåãðàäàöèè ôèáðèíîëèçà ñëàáî ïîëîæèòåëüíàÿ (+). III ñòàäèÿ ÄÂÑ — êîàãóëîïàòèÿ ïîòðåáëåíèÿ ñ íà÷èíàþùåéñÿ ãåíåðàëèçàöèåé ôèáðèíîëèçà. Ïîâûøåííàÿ êðîâîòî÷èâîñòü ìåñò èíúåêöèé, ïåòåõèè íà êîæå, åå ìðàìîðíîñòü. Âðåìÿ ñâåðòûâàíèÿ êðîâè — áîëåå 15 ìèí. Êîëè÷åñòâî òðîìáîöèòîâ ñíèæåíî äî 100^109/ë è ìåíåå. Ñãóñòêè íåáîëüøèå, ëèçèðóþòñÿ íàïîëîâèíó èëè ïîëíîñòüþ â òå÷åíèå 15–20 ìèí. Òåñò-òðîìáèí 1–3 ìèí. Ïðîáà íà ïðîäóêòû äåãðàäàöèè ôèáðèíîãåíà ïîëîæèòåëüíàÿ (++). IV ñòàäèÿ ÄÂÑ — ãåíåðàëèçîâàííûé ôèáðèíîëèç èëè ïîëíîå íåñâåðòûâàíèå êðîâè. Ðàñïðîñòðàíåííàÿ êðîâîòî÷èâîñòü ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê, ìåñò 193 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ èíúåêöèé, æåëóäî÷íî-êèøå÷íîå, ëåãî÷íîå êðîâîòå÷åíèå, ãåìàòóðèÿ. Ïåòåõèè è ýêõèìîçû, âîçìîæíû ìàññèâíûå êðîâîèçëèÿíèÿ ïîä êîæó â ìåñòàõ ñäàâëèâàíèÿ. Ãåìîððàãè÷åñêàÿ ýíàíòåìà. Âðåìÿ ñâåðòûâàíèÿ êðîâè óäëèíåíî äî 30 ìèí è áîëåå. Ñãóñòêè ëèáî íå îáðàçóþòñÿ èëè îíè íåáîëüøèå, áûñòðî ëèçèðóþùèåñÿ. Êîëè÷åñòâî òðîìáîöèòîâ ìåíåå 100^109/ë. Òåñò-òðîìáèí áîëåå 3 ìèí. Ðåçêî ïîëîæèòåëüíàÿ (+++) ïðîáà íà ïðîäóêòû äåãðàäàöèè ôèáðèíîãåíà. Ïðè áëàãîïðèÿòíîì ñòå÷åíèè îáñòîÿòåëüñòâ â IV ñòàäèè ïðîèñõîäÿò ïðîöåññû âîññòàíîâëåíèÿ ðàâíîâåñèÿ ôàêòîðîâ ãåìîñòàçà, è îíà ñòàíîâèòñÿ ñòàäèåé âîññòàíîâëåíèÿ. Ïðè áëàãîïðèÿòíîì òå÷åíèè, ñâîåâðåìåííî ïðîâîäèìûõ òåðàïåâòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèÿõ ðàçâèòèå ñèíäðîìà ÄÂÑ ìîæíî îñòàíîâèòü íà ëþáîé ñòàäèè, ÷àùå — II–III. Âûøåóêàçàííûìè ïðèçíàêàìè äàëåêî íå èñ÷åðïûâàþòñÿ èçìåíÿþùèåñÿ ïðè ÄÂÑ ïîêàçàòåëè ãåìîñòàçà. Áîëåå ðàñøèðåííûé èõ ïåðå÷åíü ïðåäñòàâëåí â òàáë. 14.  òî æå âðåìÿ, îöåíèâàÿ ìíîãî÷èñëåííûå, ïîðîþ î÷åíü ñëîæíûå òåñòû, ìîæíî óòâåðæäàòü, ÷òî äîñòàòî÷íî âûñîêóþ èíôîðìàòèâíîñòü, ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïðîñòîòå è îïåðàòèâíîñòè âûïîëíåíèÿ, èìåþò ñëåäóþùèå ïðèçíàêè: ü âðåìÿ ñâåðòûâàíèÿ íåñòàáèëèçèðîâàííîé êðîâè ïî Ëè–Óàéòó; ü óðîâåíü ïðîòðîìáèíà ïî Êâèêó; ü êîíöåíòðàöèÿ ôèáðèíîãåíà ïî Ð. À. Ðóòåíáåðãó; ü êîëè÷åñòâî òðîìáîöèòîâ â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè; ü ïàðàêîàãóëÿöèîííûå òåñòû; ü ñïîíòàííûé ôèáðèíîëèç ïî Ì. À. Êîòîâùèêîâîé. Ïðè íåêîòîðûõ èíôåêöèÿõ íàðóøåíèÿ ñèñòåìû ñâåðòûâàíèÿ êðîâè èìåþò ñâîè îñîáåííîñòè.  ÷àñòíîñòè, ó áîëüíûõ ñ òÿæåëûìè ôîðìàìè âèðóñíûõ ãåïàòèòîâ èçíà÷àëüíî îòìå÷àåòñÿ äåôèöèò ôàêòîðîâ ñâåðòûâàíèÿ, ñèíòåçèðóåìûõ ïå÷åíüþ.  ïîäîáíûõ ñëó÷àÿõ, ïî íàøåìó ìíåíèþ, áîëåå îïðàâäàí òåðìèí «êîàãóëîïàòèÿ äåôèöèòà», ïðåäïîëàãàþùèé ñîîòâåòñòâóþùóþ ñõåìó êîððåêöèè ãåìîñòàçà. Ó áîëüíûõ ãðèïïîì, ãåìîððàãè÷åñêèìè ëèõîðàäêàìè, ðèêêåòñèîçàìè (ñûïíûì òèôîì) âñëåäñòâèå âàçîïàòè÷åñêîãî äåéñòâèÿ âîçáóäèòåëåé ïðåîáëàäàþùèì ÿâëÿåòñÿ íàðóøåíèå öåëîñòíîñòè ýíäîòåëèÿ ñîñóäîâ è äèññåìèíèðîâàííîå îáðàçîâàíèå ìèêðîòðîìáîâ, à êîàãóëîïàòèÿ ðàçâèâàåòñÿ íå âî âñåõ ñëó÷àÿõ. Âîçìîæåí íå äèññåìèíèðîâàííûé, à î÷àãîâûé (ìåñòíûé) ÄÂÑ-ñèíäðîì (ãåìîêîëèò ïðè øèãåëëåçàõ, êèøå÷íîå êðîâîòå÷åíèå ó áîëüíûõ áðþøíûì òèôîì, òàê íàçûâàåìûå ðàííèå ãðèïïîçíûå ýíöåôàëèòû èëè ïåðâè÷íûå ãðèïïîçíûå ïíåâìîíèè). Ïîýòîìó äèàãíîñòèêà è òàêòèêà èíòåíñèâíîé òåðàïèè áîëüíûõ ñ ÄÂÑ-ñèíäðîìîì îñíîâûâàþòñÿ ïðåæäå âñåãî íà ó÷åòå îñîáåííîñòåé ïàòîãåíåçà òîé èëè èíîé èíôåêöèè. Èíòåíñèâíàÿ òåðàïèÿ äîëæíà áûòü íàïðàâëåííîé â ïåðâóþ î÷åðåäü íà êóïèðîâàíèå ôàêòîðîâ, èíèöèèðîâàâøèõ è ïîääåðæèâàþùèõ ñèíäðîì ÄÂÑ. Ê ýòîé ãðóïïå ìåðîïðèÿòèé ñëåäóåò îòíåñòè ðàöèîíàëüíóþ ýòèîòðîïíóþ è ýíåðãè÷íóþ ïàòîãåíåòè÷åñêóþ òåðàïèþ èíôåêöèé ñ ïîòåíöèàëüíîé óãðîçîé 194 ÑÈÍÄÐÎÌÛ ÊÐÈÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÑÎÑÒÎßÍÈÉ È ÌÅÒÎÄÛ ÈÍÒÅÍÑÈÂÍÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ íàðóøåíèé ñèñòåìû ñâåðòûâàíèÿ êðîâè. Íåîáõîäèìû ñâîåâðåìåííûå è àäåêâàòíûå ìåðû ïî ïðîôèëàêòèêå è âûâåäåíèþ áîëüíûõ èç òàêèõ êðèòè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé, êàê èíôåêöèîííî-òîêñè÷åñêèé øîê, îñòðàÿ ïå÷åíî÷íàÿ è ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòè. Ýòè ìåðîïðèÿòèÿ ÿâëÿþòñÿ ôîíîì, íà êîòîðîì îñóùåñòâëÿþòñÿ ìåðû ïî âîññòàíîâëåíèþ ðàâíîâåñèÿ ñâåðòûâàþùèõ, àíòèêîàãóëÿíòíûõ è ôèáðèíîëèòè÷åñêèõ ñâîéñòâ êðîâè. Íà ðàííèõ ñòàäèÿõ ÄÂÑ îñíîâíûìè öåëÿìè èíòåíñèâíîé òåðàïèè ÿâëÿþòñÿ îñòàíîâêà äèññåìèíèðîâàííîãî ñâåðòûâàíèÿ êðîâè è âîññòàíîâëåíèå åå ðåîëîãèè. Äëÿ ýòîãî ââîäÿò ãåïàðèí â ìàëûõ äîçàõ (1000—5000 ÅÄ) ÷åðåç 4–8 ÷ âíóòðèâåííî è ïîäêîæíî. Ïîâòîðíûå ââåäåíèÿ îñóùåñòâëÿþò â 0,9% ðàñòâîðå íàòðèÿ õëîðèäà èëè 5% ðàñòâîðå ãëþêîçû (100 ìë). Êîëè÷åñòâî è òåìï ââåäåíèÿ ãåïàðèíà îïðåäåëÿþòñÿ íåîáõîäèìîñòüþ ïîääåðæèâàòü âðåìÿ ñâåðòûâàíèÿ êðîâè íà óðîâíå 15–20 ìèí ïî Ëè–Óàéòó. Ýôôåêòèâíîñòü òåðàïèè ãåïàðèíîì âîçðàñòàåò, åñëè åãî ââîäèòü ñî ñâåæåçàìîðîæåííîé ïëàçìîé, â êîòîðîé â ñáàëàíñèðîâàííîì êîëè÷åñòâå ñîäåðæàòñÿ âñå ôàêòîðû ãåìîñòàçà. Öåëåñîîáðàçíà ïðåäâàðèòåëüíàÿ ãåïàðèíèçàöèÿ ñâåæåçàìîðîæåííîé ïëàçìû, äëÿ ÷åãî ðåêîìåíäóåòñÿ ââîäèòü 10–25 ÅÄ ãåïàðèíà íà 100 ìë ïëàçìû. Îáðàçîâàíèå ïðè ýòîì êîìïëåêñà àíòèòðîìáèí III — ãåïàðèí ñïîñîáñòâóåò áîëåå áûñòðîìó îáðûâó äèññåìèíèðîâàííîãî ñâåðòûâàíèÿ êðîâè. Äëÿ óëó÷øåíèÿ ðåîëîãè÷åñêèõ ñâîéñòâ êðîâè, óñòðàíåíèÿ áëîêàäû ìèêðîöèðêóëÿòîðíîãî ðóñëà ñâåðòêàìè êðîâè ïîêàçàíî ââåäåíèå ðåîïîëèãëþêèíà ïî 400–800 ìë/ñóò â ñî÷åòàíèè ñ òàêèìè äåçàãðåãàíòàìè, êàê òðåíòàë (100 ìã â 100 ìë 0,9% ðàñòâîðà íàòðèÿ õëîðèäà) èëè äèïèðèäàìîë ïî 10 ìã, íî íå áîëåå 150–200 ìã/ñóò, âíóòðèâåííî ïðè òåìïå èíôóçèè äî 200 ìêã/ìèí.  ñëó÷àÿõ âûðàæåííîãî ãåìîððàãè÷åñêîãî ñèíäðîìà (ÄÂÑ III–IV ñòàäèè), êîãäà ôèáðèíîëèç ïðåîáëàäàåò íàä ïðîöåññàìè êîàãóëÿöèè, ïðèîðèòåòíûìè ÿâëÿþòñÿ ââåäåíèå èíãèáèòîðîâ ïðîòåèíàç è ôèáðèíîëèçà. Ñ ýòîé öåëüþ ïîêàçàíû ââåäåíèÿ àïðîòèíèíà (äî 200 000 ÊÈÅ êàæäûå 2–3 ÷), êîòîðûé îêàçûâàåò èíãèáèðóþùåå äåéñòâèå íà âñå ôåðìåíòíûå ñèñòåìû êðîâè, ñíèæàÿ åå ôèáðèíîëèòè÷åñêóþ àêòèâíîñòü. Êðîìå òîãî, àíòèïðîòåèíàçû îáëàäàþò àíòèàãðåãàöèîííûì è äåçàãðåãàöèîííûì ýôôåêòàìè. Îäíàêî èíãèáèòîðû ïðîòåèíàç è ôèáðèíîëèçà íåîáõîäèìî îáÿçàòåëüíî ïðèìåíÿòü â ñî÷åòàíèè ñ ãåïàðèíîì (2500 ÅÄ âíóòðèâåííî, à çàòåì ïîäêîæíî — íå áîëåå 5000–7500 ÅÄ). Ïðè îòñóòñòâèè ýôôåêòà èëè â ñëó÷àÿõ ïðîôóçíîãî êðîâîòå÷åíèÿ ïîêàçàíû äîïîëíèòåëüíûå ââåäåíèÿ ñâåæåçàìîðîæåííîé ïëàçìû (äî 1,5 ë â òå÷åíèå êîðîòêîãî ïðîìåæóòêà âðåìåíè). Áîëüíûì âèðóñíûì ãåïàòèòîì ñ ãåìîððàãè÷åñêèì ñèíäðîìîì, êîòîðûé ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç ðàííèõ è îáúåêòèâíûõ ïîêàçàòåëåé îñòðîé ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, ïîêàçàíû ïåðåëèâàíèÿ ñâåæåçàìîðîæåííîé ïëàçìû (1,5–2 ë/ñóò) â ñî÷åòàíèè ñ ôèáðèíîãåíîì, ñóõèì òðîìáèíîì è äðóãèìè ôàêòîðàìè ñâåðòûâàíèÿ, â çàâèñèìîñòè îò ïîêàçàòåëåé êîàãóëîãðàììû. Ïðè ãåìîððàãè÷åñêîé àíåìèè îñóùåñòâëÿþò çàìåñòèòåëüíóþ òåðàïèþ ñâåæåêîíñåðâèðîâàííîé êðîâüþ èëè âçâåñüþ ýðèòðîèòîâ äî ïîâûøåíèÿ óðîâíÿ ãåìî- 195 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ ãëîáèíà (100 ã/ë) è ãåìàòîêðèòà (íå íèæå 0,35 ë/ë). Ïðîòèâîïîêàçàíû îñìîäèóðåòèêè. Ïðè ëîêàëüíûõ êðîâîòå÷åíèÿõ, â ÷àñòíîñòè æåëóäî÷íî-êèøå÷íûõ, ó áîëüíûõ áðþøíûì òèôîì, ãåïàòèòàìè, íàðÿäó ñ âîçäåéñòâèåì íà ñèñòåìíûé ãåìîñòàç, ïðèìåíÿþò ìåñòíûå êðîâîîñòàíàâëèâàþùèå ñðåäñòâà: âíóòðü e-àìèíîêàïðîíîâóþ êèñëîòó (5% ðàñòâîð — 100 ìë), ãåìîñòàòè÷åñêóþ ãóáêó, à òàêæå îõëàæäåíèå (ïóçûðü ñî ëüäîì, ïðèåì îõëàæäåííîé æèäêîñòè). Ïàðåíòåðàëüíî — ýòàìçèëàò íàòðèÿ (12,5% ðàñòâîð 2 ìë âíóòðèìûøå÷íî). Îñóùåñòâëÿþò êîíòðîëü çà ãåìîäèíàìèêîé. Ïðè èíôåêöèÿõ ñ âûðàæåííûì âàçîïàòè÷åñêèì âîçäåéñòâèåì âîçáóäèòåëåé (ñûïíîé òèô è äðóãèå ðèêêåòñèîçû, ãåìîððàãè÷åñêèå ëèõîðàäêè, ãðèïï è äð.) ñ öåëüþ ïðåäóïðåæäåíèÿ äèññåìèíèðîâàííîãî ïðèñòåíî÷íîãî òðîìáîîáðàçîâàíèÿ, îñîáåííî ó ëèö ïîæèëîãî âîçðàñòà, ïðèìåíÿþò àíòèêîàãóëÿíòû, â ÷àñòíîñòè ãåïàðèí, â äîçàõ, óêàçàííûõ âûøå, è ïîä êîíòðîëåì âðåìåíè ñâåðòûâàíèÿ êðîâè. Ñ ïðîôèëàêòè÷åñêîé öåëüþ â ñëó÷àÿõ ëåãêîãî è ñðåäíåòÿæåëîãî òå÷åíèÿ ìîãóò áûòü èñïîëüçîâàíû ìàëûå äîçû àöåòèëñàëèöèëîâîé êèñëîòû (0,1 ã/ñóò âíóòðü), óãíåòàþùèå âíóòðèñîñóäèñòóþ êîàãóëÿöèþ ïîñðåäñòâîì ñòèìóëÿöèè ïðîñòàöèêëèíà.  ñèñòåìå ìåðîïðèÿòèé èíòåíñèâíîé òåðàïèè áîëüíûõ ñ ñèíäðîìîì ÄÂÑ, îñîáåííî íà ôîíå ïðåäøåñòâîâàâøåé òÿæåëîé èíôåêöèîííîé èíòîêñèêàöèè, ìîãóò áûòü èñïîëüçîâàíû ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäû è ïëàçìàôåðåç. Òåðàïåâòè÷åñêàÿ ýôôåêòèâíîñòü ïîñëåäíåãî ñîñòîèò â äåáëîêèðîâàíèè ñèñòåìû ôàãîöèòèðóþùèõ ìàêðîôàãîâ ïðîäóêòàìè ïðîòåîëèòè÷åñêîãî âçðûâà è äðóãèìè ýêçîãåííûìè (ìèêðîáíûå òîêñèíû) è ýíäîãåííûìè (èçáûòîê áèîëîãè÷åñêè àêòèâíûõ âåùåñòâ, ÖÈÊ) òîêñè÷íûìè ñóáñòàíöèÿìè. Ðàöèîíàëüíàÿ òåðàïèÿ â ñëó÷àÿõ ÄÂÑ-ñèíäðîìà òðóäíî óêëàäûâàåòñÿ â îïðåäåëåííûå ñòàíäàðòíûå ñõåìû. Îíà ìîæåò è äîëæíà ìåíÿòüñÿ â ñîîòâåòñòâèè ñ îñîáåííîñòÿìè ïàòîãåíåçà, ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî è ôàçíîñòè (ñòàäèéíîñòè) êîàãóëîïàòè÷åñêèõ ïðîöåññîâ. Äëÿ ëå÷åíèÿ áîëüíûõ äîëæíû ïðèâëåêàòüñÿ ñïåöèàëèñòû-ãåìîòðàíñôóçèîëîãè, à ïî âîçìîæíîñòè ñïåöèàëèçèðîâàííûå ðåàíèìàöèîííî-ãåìàòîëîãè÷åñêèå áðèãàäû. ÏÐÈÍÖÈÏÛ ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈÈ ÐÀÁÎÒÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÎÉ ÑËÓÆÁÛ Ñòðóêòóðà èíôåêöèîííîé ñëóæáû çäðàâîîõðàíåíèÿ ñîñòîèò èç ìåäèöèíñêèõ ó÷ðåæäåíèé àìáóëàòîðíî-ïîëèêëèíè÷åñêîãî ïðîôèëÿ è èíôåêöèîííûõ ñòàöèîíàðîâ. Ê ó÷ðåæäåíèÿì àìáóëàòîðíî-ïîëèêëèíè÷åñêîãî ïðîôèëÿ îòíîñÿòñÿ ðàéîííûå, ãîðîäñêèå è âåäîìñòâåííûå ïîëèêëèíèêè, èìåþùèå â ñâîåì ñîñòàâå ó÷àñòêîâûõ âðà÷åé-òåðàïåâòîâ, êàáèíåòû èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé (ÊÈÇ) èëè îòäåëåíèÿ èíôåêöèîííî-ïàðàçèòàðíûõ çàáîëåâàíèé è èììóíîïðîôèëàêòèêè (ÎÈÏÇÈ) ñî øòàòíûìè âðà÷àìè èíôåêöèîíèñòàìè è ýïèäåìèîëîãàìè, à òàêæå ìåäèöèíñêèå ïóíêòû è ìåäèêî-ñàíèòàðíûå ÷àñòè êðóïíûõ ïðåäïðèÿòèé è ó÷ðåæäåíèé, ñëóæáû íåîòëîæíîé è ñêîðîé ïîìîùè. Ê èíôåêöèîííûì ñòàöèîíàðàì îòíîñÿòñÿ èíôåêöèîííûå îòäåëåíèÿ ìíîãîïðîôèëüíûõ áîëüíèö, ðàéîííûå è ãîðîäñêèå èíôåêöèîííûå áîëüíèöû, ñïåöèàëèçèðîâàííûå êëèíèêè íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêèõ èíñòèòóòîâ è ó÷ðåæäåíèé. Ñèñòåìà ìåäèöèíñêîé ïîìîùè èíôåêöèîííûì áîëüíûì âêëþ÷àåò òðè ýòàïà: äîãîñïèòàëüíûé, ãîñïèòàëüíûé è ïîñëåãîñïèòàëüíûé. Íà äîãîñïèòàëüíîì è ïîñëåãîñïèòàëüíîì ýòàïàõ ìåäèöèíñêîå îáñëóæèâàíèå èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ îñóùåñòâëÿåòñÿ ñèëàìè àìáóëàòîðíî-ïîëèêëèíè÷åñêîãî çâåíà è ñàíèòàðíî-ïðîòèâîýïèäåìè÷åñêèõ ó÷ðåæäåíèé, íà ãîñïèòàëüíîì ýòàïå — â èíôåêöèîííûõ ñòàöèîíàðàõ. Äîãîñïèòàëüíûé ýòàï Îñíîâíûìè çàäà÷àìè îêàçàíèÿ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè íà äîãîñïèòàëüíîì ýòàïå ÿâëÿþòñÿ: t ðàííåå è àêòèâíîå âûÿâëåíèå èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ; t îêàçàíèå íåîòëîæíîé ïîìîùè; t êâàëèôèöèðîâàííîå ëå÷åíèå áîëüíûõ, íå íóæäàþùèõñÿ â îáÿçàòåëüíîé ãîñïèòàëèçàöèè; t ñâîåâðåìåííàÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ áîëüíûõ, íóæäàþùèõñÿ â ñïåöèàëèçèðîâàííîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè. Ðàííåå àêòèâíîå âûÿâëåíèå èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ îêàçûâàåò ñóùåñòâåííîå âëèÿíèå íà òÿæåñòü òå÷åíèÿ è èñõîäû çàáîëåâàíèé, à òàêæå íà ýïè- 197 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ äåìè÷åñêóþ îáñòàíîâêó â êîëëåêòèâàõ ëþäåé. Ðàííåå âûÿâëåíèå áîëüíûõ âîçìîæíî òîëüêî ïðè õîðîøåé îðãàíèçàöèè ñàíèòàðíî-ïðîñâåòèòåëüíîé ðàáîòû, êîãäà êàæäûé ÷åëîâåê çíàåò ïåðâûå ïðèçíàêè èíôåêöèîííîãî çàáîëåâàíèÿ è íåîáõîäèìîñòü íåìåäëåííîãî îáðàùåíèÿ çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ. Áîëüøîå çíà÷åíèå èìååò äîñòàòî÷íàÿ ïîäãîòîâêà âðà÷åé è ñðåäíåãî ìåäèöèíñêîãî ïåðñîíàëà ïîäðàçäåëåíèé äîãîñïèòàëüíîãî ýòàïà ïî èíôåêöèîííîé ïàòîëîãèè, èõ ýïèäåìèîëîãè÷åñêàÿ íàñòîðîæåííîñòü â îòíîøåíèè âûÿâëåíèÿ èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ.  êîëëåêòèâàõ ëþäåé (ïðåäïðèÿòèÿ, äåòñêèå è øêîëüíûå ó÷ðåæäåíèÿ, âîéñêîâûå ÷àñòè) ðàííåå àêòèâíîå âûÿâëåíèå èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ äîëæíî ïðîâîäèòüñÿ â ïðîöåññå èõ ïîâñåäíåâíîé äåÿòåëüíîñòè ñ íåìåäëåííûì íàïðàâëåíèåì íà ìåäèöèíñêèé îñìîòð ñ ïîñëåäóþùåé èçîëÿöèåé. Êðîìå òîãî, â âîéñêîâûõ ÷àñòÿõ äëÿ ðàííåãî àêòèâíîãî âûÿâëåíèÿ èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ äîëæíû èñïîëüçîâàòüñÿ óòðåííèå îñìîòðû è âå÷åðíèå ïîâåðêè, î÷åðåäíûå ìåäèöèíñêèå îñìîòðû âñåãî ëè÷íîãî ñîñòàâà, ìåäèöèíñêèå îñìîòðû êóõîííîãî íàðÿäà è ëèö, ïðèáûâàþùèõ èç îòïóñêîâ è êîìàíäèðîâîê. Áîëüøîå çíà÷åíèå èìååò âûÿâëåíèå èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ âî âðåìÿ åæåäíåâíûõ àìáóëàòîðíûõ ïðèåìîâ áîëüíûõ âðà÷àìè âñåõ ñïåöèàëüíîñòåé è ó÷àñòêîâûìè âðà÷àìè, â òîì ÷èñëå ïðè âûçîâå ê áîëüíîìó íà äîì. Âûÿâëåííûå áîëüíûå íàïðàâëÿþòñÿ â ÊÈÇû. Êàáèíåòû èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé äîëæíû èìåòü ïîìåùåíèÿ è îáîðóäîâàíèå, îáåñïå÷èâàþùèå èõ äåÿòåëüíîñòü.  ÷àñòíîñòè, ÊÈÇû äîëæíû ðàçìåùàòüñÿ â ïîìåùåíèÿõ áîêñîâîãî (ïîëóáîêñîâîãî) òèïà íà ïåðâîì ýòàæå çäàíèÿ, èìåòü îòäåëüíûé âõîä, òóàëåò, ïîìåùåíèå äëÿ äåçèíôåêöèîííûõ ñðåäñòâ («äåçóãîëîê»), íåîáõîäèìîñòü êîòîðûõ îáóñëîâëåíà ïðàâèëàìè ïðîòèâîýïèäåìè÷åñêîãî ðåæèìà. Äîëæíû èìåòüñÿ îòäåëüíûå ïîìåùåíèÿ äëÿ îñìîòðà áîëüíûõ (ñìîòðîâûå) è ïðîöåäóðíûå äëÿ îêàçàíèÿ íåîòëîæíîé ïîìîùè, ñáîðà ìàòåðèàëà äëÿ ëàáîðàòîðíûõ êëèíè÷åñêèõ è ìèêðîáèîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé è ïîñåâîâ íà ïèòàòåëüíûå ñðåäû. Ñìîòðîâàÿ ÊÈÇà äëÿ ïðèåìà èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ äîëæíà èìåòü äîñòàòî÷íîå îáîðóäîâàíèå. Îñìîòð áîëüíûõ ñëåäóåò ïðîâîäèòü â ñâåòëîå âðåìÿ ñóòîê èëè ïðè îñâåùåíèè ëàìïîé äíåâíîãî ñâåòà (äëÿ âûÿâëåíèÿ ýêçàíòåì, æåëòóøíîé îêðàñêè êîæè è ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê). Íåîáõîäèìî èìåòü ñïåöèàëüíóþ ëàìïó, ëîáíûé ðåôëåêòîð, øïàòåëè äëÿ îñìîòðà ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê çåâà, òåðìîìåòðû, àïïàðàò äëÿ èçìåðåíèÿ àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, íåâðîëîãè÷åñêèé ìîëîòî÷åê. Îáÿçàòåëüíî äîëæíû áûòü ïîäêëàäíûå óòêè è ñóäíà äëÿ îñìîòðà ìî÷è, èñïðàæíåíèé, íåîáõîäèìûå ïðèíàäëåæíîñòè äëÿ çàáîðà êëèíè÷åñêîãî ìàòåðèàëà è íàïðàâëåíèÿ åãî íà ìèêðîáèîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ. Ïîñëå îñìîòðà êàæäîãî èíôåêöèîííîãî áîëüíîãî ìåäèöèíñêèé èíâåíòàðü (êóøåòêà, ñòóë) è âûäåëåíèÿ áîëüíîãî (èñïðàæíåíèÿ, ìî÷à, ìîêðîòà) îáðàáàòûâàþòñÿ äåçèíôèöèðóþùèìè ðàñòâîðàìè, à ïîñëå îñìîòðà áîëüíûõ 198 ÏÐÈÍÖÈÏÛ ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈÈ ÐÀÁÎÒÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÎÉ ÑËÓÆÁÛ êàïåëüíûìè èíôåêöèÿìè — âîçäóõ â ïîìåùåíèè îáëó÷àåòñÿ ñ ïîìîùüþ áàêòåðèöèäíûõ ëàìï. Äëÿ îêàçàíèÿ íåîòëîæíîé ïîìîùè äîëæíû èìåòüñÿ íàáîðû ìåäèêàìåíòîçíûõ ñðåäñòâ, íåîáõîäèìûõ ïðè ðàçâèòèè íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþùèõñÿ êðèòè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé (èíôåêöèîííî-òîêñè÷åñêèé øîê, öåðåáðàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ è èíôåêöèîííî-òîêñè÷åñêàÿ ýíöåôàëîïàòèÿ, äåãèäðàòàöèîííûé ñèíäðîì) è óêëàäêè äëÿ îêàçàíèÿ ïîìîùè ïðè èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèÿõ ñ áûñòðûì è ìîëíèåíîñíûì ðàçâèòèåì êðèòè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé (ìåíèíãîêîêêîâàÿ èíôåêöèÿ, áîòóëèçì, äèôòåðèÿ, ìàëÿðèÿ, õîëåðà è äð.). Ñ öåëüþ äèàãíîñòèêè èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé â ëàáîðàòîðíûõ îòäåëåíèÿõ ïîëèêëèíèêè è ïðîòèâîýïèäåìè÷åñêèõ ó÷ðåæäåíèé ïðîâîäÿòñÿ: îáùåêëèíè÷åñêèå àíàëèçû (êðîâè, ìî÷è, êàëà), èññëåäîâàíèå ìàçêîâ è «òîëñòîé êàïëè» êðîâè íà ìàëÿðèéíûé ïëàçìîäèé, áèîõèìè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ êðîâè (áèëèðóáèí, àìèíîòðàíñôåðàçû), ôóíêöèîíàëüíûå èññëåäîâàíèÿ (ýëåêòðîêàðäèîãðàôèÿ, ÓÇÈ è äð.), ðåíòãåíîãðàôèÿ, ìèêðîáèîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ êðîâè, ìî÷è, êàëà, ìîêðîòû, ñìûâîâ è ìàçêîâ ñî ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé. Êâàëèôèöèðîâàííîå ëå÷åíèå èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ, íå íóæäàþùèõñÿ â îáÿçàòåëüíîé ãîñïèòàëèçàöèè, ïðè èìåþùåéñÿ âîçìîæíîñòè èõ èçîëÿöèè â äîìàøíèõ óñëîâèÿõ, ïðîâîäèòñÿ ñèëàìè àìáóëàòîðíî-ïîëèêëèíè÷åñêîé ñëóæáû. Ê ýòîé êàòåãîðèè îòíîñÿòñÿ áîëüíûå ñ ëåãêèìè è ñðåäíåòÿæåëûìè ôîðìàìè îñòðûõ ðåñïèðàòîðíûõ çàáîëåâàíèé, ãðèïïà, àíãèíû, îñòðûõ äèàðåéíûõ è äðóãèõ èíôåêöèé, ñîñòàâëÿþùèõ ïîäàâëÿþùóþ äîëþ â ñòðóêòóðå èíôåêöèîííîé çàáîëåâàåìîñòè. Âñå èíôåêöèîííûå áîëüíûå ñ òÿæåëûì òå÷åíèåì, ñ ôàêòîðàìè ðèñêà ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé è êðèòè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé èëè íåÿñíûå â äèàãíîñòè÷åñêîì îòíîøåíèè íàïðàâëÿþòñÿ äëÿ îêàçàíèÿ ñïåöèàëèçèðîâàííîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè â èíôåêöèîííûå ñòàöèîíàðû.  ìåäèöèíñêèõ ðîòàõ (ïóíêòàõ) âîéñêîâûõ ÷àñòåé ðàçðåøàåòñÿ ëå÷åíèå òîëüêî áîëüíûõ ñ ëåãêèìè è ñðåäíåòÿæåëûìè, íåîñëîæíåííûìè ôîðìàìè îñòðûõ ðåñïèðàòîðíûõ çàáîëåâàíèé è ãðèïïà, âñå îñòàëüíûå íàïðàâëÿþòñÿ â èíôåêöèîííûå ñòàöèîíàðû. Ïðèíöèïû ðàçìåùåíèÿ, îáîðóäîâàíèÿ ïîìåùåíèé äëÿ îñìîòðà è îêàçàíèÿ íåîòëîæíîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè, ñîáëþäåíèå ïðàâèë ïðîòèâîýïèäåìè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé ñîîòâåòñòâóþò òàêîâûì â ÊÈÇàõ. Êðîìå òîãî, â ìåäðîòàõ (ìåäïóíêòàõ) âîéñêîâûõ ÷àñòåé èìååòñÿ èçîëÿòîð, êóäà íàïðàâëÿþòñÿ ïîñëå îñìîòðà âñå èíôåêöèîííûå áîëüíûå. Èçîëÿòîð äîëæåí áûòü ðàçâåðíóò íå ìåíåå ÷åì íà äâå ãðóïïû èíôåêöèé — âîçäóøíî-êàïåëüíûå è êèøå÷íûå. Èçîëÿòîð ïðåäíàçíà÷àåòñÿ äëÿ âðåìåííîé (äî 1 ñóò) èçîëÿöèè èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ è ëèö ñ çàáîëåâàíèÿìè, ïîäîçðèòåëüíûìè íà èíôåêöèîííûå, äî íàïðàâëåíèÿ èõ â ãîñïèòàëü, îêàçàíèÿ èì íåîòëîæíîé ïîìîùè è äëÿ ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ îñòðûìè ðåñïèðàòîðíûìè çàáîëåâàíèÿìè è ãðèïïîì. Áîëüíûå â îñòðîì (çàðàçíîì) ïåðèîäå è ðåêîíâàëåñöåíòû ðàçìåùàþòñÿ â ðàçíûõ ïàëàòàõ. Ïðè ðàçâèòèè îñëîæíåíèé ïðè ýòèõ çàáîëåâàíèÿõ, à òàêæå â ñëó÷àÿõ, êîãäà ëèõîðàäêà ïðîäîëæàåòñÿ 5 äíåé è 199 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ áîëåå, âñå áîëüíûå íàïðàâëÿþòñÿ â èíôåêöèîííûå îòäåëåíèÿ ãîñïèòàëåé. Èçîëÿöèÿ áîëüíûõ äèàðååé äîïóñêàåòñÿ íå áîëåå îäíèõ ñóòîê, ëèõîðàäÿùèõ áîëüíûõ ñ íåÿñíûì äèàãíîçîì — íå áîëåå 3 äíåé îò íà÷àëà áîëåçíè. Ñ öåëüþ äèàãíîñòèêè èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé â ëàáîðàòîðèè ÌÏ ïðîâîäÿòñÿ îáùåêëèíè÷åñêèå àíàëèçû êðîâè, ìî÷è, èññëåäîâàíèÿ ìî÷è íà æåë÷íûå ïèãìåíòû, ìàçêîâ è «òîëñòîé êàïëè» êðîâè íà ìàëÿðèéíûå ïëàçìîäèè, êàëà íà êîïðîöèòîãðàììó. Èçîëÿòîð ìåäðîòû (ìåäïóíêòà) âîéñêîâîé ÷àñòè äîëæåí èìåòü ñàíèòàðíûå óçëû, îòäåëüíûå äëÿ áîëüíûõ êèøå÷íûìè è âîçäóøíî-êàïåëüíûìè èíôåêöèÿìè, äåçóãîëîê. Èçîëÿòîð îáåñïå÷èâàåòñÿ îòäåëüíûì ìåäèöèíñêèì è ñàíèòàðíî-õîçÿéñòâåííûì èìóùåñòâîì (òåðìîìåòðû, øïàòåëè, ïîñóäà äëÿ îòïðàâêè ïðîá â ëàáîðàòîðèþ, èíäèâèäóàëüíàÿ ïîñóäà äëÿ ïèòüÿ è ïðèåìà ïèùè, ïîñòåëüíûå ïðèíàäëåæíîñòè, ìî÷åïðèåìíèêè, ïîäêëàäíûå ñóäíà, ïëåâàòåëüíèöû è ò. ä.), à òàêæå äåçèíôèöèðóþùèìè ñðåäñòâàìè è äåçèíôåêöèîííîé àïïàðàòóðîé (àâòîìàêñ, ãèäðîïóëüò), åìêîñòÿìè äëÿ îáåççàðàæèâàíèÿ áåëüÿ è âûäåëåíèé áîëüíûõ, ìåøêàìè äëÿ îáìóíäèðîâàíèÿ è äð.  èçîëÿòîðå ïðîâîäÿòñÿ òåêóùàÿ è çàêëþ÷èòåëüíàÿ äåçèíôåêöèè. Ïèòàíèå áîëüíûõ îñóùåñòâëÿåòñÿ îòäåëüíî îò äðóãèõ áîëüíûõ ìåäðîòû (ìåäïóíêòà). Äëÿ îáñëóæèâàíèÿ èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ îáîðóäóåòñÿ ñïåöèàëüíûé ìåäèöèíñêèé ïîñò, âûäåëÿåòñÿ ìåäèöèíñêèé ïåðñîíàë, êîòîðûé ïðè âõîäå â èçîëÿòîð íàäåâàåò âòîðûå ìåäèöèíñêèå õàëàòû, òàïî÷êè, ìàðëåâûå ðåñïèðàòîðû è ñòðîãî ñîáëþäàåò âñå ïðàâèëà ëè÷íîé ãèãèåíû. Íà êîðàáëÿõ è ñóäàõ ÂÌÔ ëå÷åíèå èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ ïðè äëèòåëüíîì ïëàâàíèè îñóùåñòâëÿåòñÿ â øòàòíîì (íåøòàòíîì) èçîëÿòîðå ìåäèöèíñêîãî ïóíêòà äî ýâàêóàöèè èõ íà ãîñïèòàëüíîå ñóäíî, ñóäîâîé ãîñïèòàëü èëè â èíôåêöèîííîå îòäåëåíèå ãîñïèòàëÿ. Ýâàêóàöèÿ èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ ìîæåò ïðîâîäèòüñÿ íà ñàíèòàðíûõ êàòåðàõ, âñïîìîãàòåëüíûõ ïëàâñðåäñòâàõ, âåðòîëåòàõ, â îñîáûõ ñëó÷àÿõ — ñàìîëåòàõ. Ïðè íåâîçìîæíîñòè ýâàêóàöèè èíôåêöèîííûå áîëüíûå ëå÷àòñÿ âðà÷îì êîðàáëÿ èëè âðà÷îì-èíôåêöèîíèñòîì êîðàáåëüíîé ãðóïïû ñïåöèàëèçèðîâàííîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè äî êîíå÷íîãî èñõîäà. Ïðè âîçâðàùåíèè êîðàáëåé èç ïîõîäà ëèö, ïåðåáîëåâøèõ èíôåêöèîííûìè áîëåçíÿìè, ñëåäóåò íàïðàâëÿòü äëÿ îáñëåäîâàíèÿ è âîåííî-âðà÷åáíîé ýêñïåðòèçû â èíôåêöèîííîå îòäåëåíèå ãîñïèòàëÿ èëè â êàáèíåò èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé ïîëèêëèíèêè. Ãîñïèòàëüíûé ýòàï Îñíîâíîé çàäà÷åé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè íà ãîñïèòàëüíîì ýòàïå ÿâëÿåòñÿ îêàçàíèå ñïåöèàëèçèðîâàííîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè èíôåêöèîííûì áîëüíûì. Êðîìå òîãî, íà ñïåöèàëèñòîâ èíôåêöèîííûõ ñòàöèîíàðîâ âîçëàãàþòñÿ çàäà÷è îêàçàíèÿ ìåòîäè÷åñêîé ïîìîùè ìåäèöèíñêîé ñëóæáå àìáóëàòîðíî-ïîëèêëèíè÷åñêîãî çâåíà â îðãàíèçàöèè ëå÷åáíî-äèàãíîñòè÷åñêîé ðàáîòû, äèñïàíñåðíîãî íàáëþäåíèÿ çà ïåðåáîëåâøèìè èíôåêöèîííûìè áîëåçíÿìè è â ðàçðàáîòêå ìåðîïðèÿòèé ïî ïðîôèëàêòèêå, ñíèæåíèþ è ëèêâèäà- 200 ÏÐÈÍÖÈÏÛ ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈÈ ÐÀÁÎÒÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÎÉ ÑËÓÆÁÛ öèè èíôåêöèîííîé çàáîëåâàåìîñòè ñðåäè íàñåëåíèÿ è ëè÷íîãî ñîñòàâà âîéñêîâûõ ÷àñòåé.  èíôåêöèîííûõ ñòàöèîíàðàõ ïîñòîÿííî ïîääåðæèâàåòñÿ ïðîòèâîýïèäåìè÷åñêèé ðåæèì ðàáîòû äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ âíóòðèãîñïèòàëüíîé èíôåêöèè, çàðàæåíèÿ îáñëóæèâàþùåãî ïåðñîíàëà, âûíîñà è ðàñïðîñòðàíåíèÿ èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé çà èõ ïðåäåëû. Èíôåêöèîííûå îòäåëåíèÿ ìíîãîïðîôèëüíûõ áîëüíèö è âîåííûõ ãîñïèòàëåé. Ïðèåì èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ äîëæåí îñóùåñòâëÿòüñÿ íåïîñðåäñòâåííî â èíôåêöèîííûõ îòäåëåíèÿõ, ìèíóÿ îáùèå ïðèåìíûå îòäåëåíèÿ, à â èíôåêöèîííûõ áîëüíèöàõ — â áîêñàõ ïðèåìíûõ îòäåëåíèé. Èíôåêöèîííîå îòäåëåíèå äîëæíî èìåòü íå ìåíåå äâóõ ñìîòðîâûõ êîìíàò, ïðåäíàçíà÷åííûõ äëÿ îñìîòðà áîëüíûõ ñ ðàçëè÷íûìè èíôåêöèîííûìè áîëåçíÿìè (âîçäóøíî-êàïåëüíûìè, êèøå÷íûìè). Êàæäàÿ ñìîòðîâàÿ êîìíàòà äîëæíà èìåòü îòäåëüíûé âõîä.  ñìîòðîâîé êîìíàòå äîëæíû áûòü êóøåòêà, ñòîë äëÿ ðåãèñòðàöèè, ëàìïû äíåâíîãî ñâåòà, èíñòðóìåíòû äëÿ îñìîòðà áîëüíûõ (ëîáíûé ðåôëåêòîð, øïàòåëè, òåðìîìåòðû, ïðèáîð äëÿ èçìåðåíèÿ àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ), âñå íåîáõîäèìîå äëÿ âçÿòèÿ ìàòåðèàëà (êðîâè, ìîêðîòû, èñïðàæíåíèé, ìî÷è) äëÿ áàêòåðèîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ, øêàô íåîòëîæíîé ïîìîùè. Ïðè êàæäîé ñìîòðîâîé êîìíàòå äîëæåí áûòü ñàíèòàðíûé ïðîïóñêíèê ñ äóøåì äëÿ ìûòüÿ áîëüíûõ. Ïðè òÿæåëîì ñîñòîÿíèè áîëüíîãî îãðàíè÷èâàþòñÿ óïðîùåííîé ñàíèòàðíîé îáðàáîòêîé (ìûòüå ðóê, íîã, îáòèðàíèå òåëà ìîêðûì ïîëîòåíöåì). Ïîäñòðèãàþòñÿ íîãòè íà ðóêàõ è íîãàõ. Ïðè çàâøèâëåííîñòè ïðîâîäÿò ñòðèæêó âîëîñèñòûõ ÷àñòåé, âîëîñû ñîáèðàþò â òàç, îáðàáàòûâàþò 1,5%-íûì ðàñòâîðîì ÄÄÒ, à çàòåì ñæèãàþò. Îäåæäà è áåëüå áîëüíîãî ñîáèðàåòñÿ â ìåøîê è íàïðàâëÿåòñÿ â äåçèíôåêöèîííóþ êàìåðó. Äåçèíôåêöèÿ ñìîòðîâîé êîìíàòû è ñàíïðîïóñêíèêà ïðîèçâîäèòñÿ ïîñëå ïðèåìà êàæäîãî áîëüíîãî. Ïðåäìåòû, áûâøèå â ñîïðèêîñíîâåíèè ñ áîëüíûì, îáðàáàòûâàþòñÿ îäíèì èç äåçèíôèöèðóþùèõ ðàñòâîðîâ (3% îñâåòëåííûé ðàñòâîð õëîðíîé èçâåñòè, 1% ðàñòâîð ÄÒÑÃÊ, 0,3% ÄÕÖÊ, 5% ëèçîë, 2% õëîðàìèí, 6% ïåðåêèñü âîäîðîäà), âîçäóõ — áàêòåðèöèäíûìè ëàìïàìè. Ìî÷àëêè äåçèíôèöèðóþòñÿ êèïÿ÷åíèåì èëè àâòîêëàâèðîâàíèåì, çàòåì âûñóøèâàþòñÿ è õðàíÿòñÿ â îòäåëüíûõ ïîëèýòèëåíîâûõ ìåøî÷êàõ. Òðàíñïîðò, äîñòàâèâøèé áîëüíîãî, äåçèíôèöèðóåòñÿ îäíèì èç äåçèíôèöèðóþùèõ ðàñòâîðîâ ñ ïîìîùüþ àâòîìàêñà èëè ãèäðîïóëüòà. Öåíòðàëüíîå ìåñòî â îòäåëåíèè äîëæíà çàíèìàòü ïàëàòà èíòåíñèâíîé òåðàïèè (ÏÈÒ), â êðóïíûõ îòäåëåíèÿõ — áëîê èíòåíñèâíîé òåðàïèè — ÁÈÒ (íà 2–3 êîéêè äëÿ ðàçëè÷íûõ íîçîëîãè÷åñêèõ ôîðì). Ñòåíà ïàëàòû äîëæíà èìåòü ñòåêëÿííûå îêíà äëÿ ïîñòîÿííîãî ïîëíîãî îáçîðà ñ ïîñòà ìåäèöèíñêîé ñåñòðû, ðàñïîëîæåííîãî ðÿäîì. Áëîê èíòåíñèâíîé òåðàïèè äîëæåí áûòü îñíàùåí êîíòðîëüíî-äèàãíîñòè÷åñêèìè ïðèáîðàìè è àïïàðàòàìè (äëÿ èçìåðåíèÿ àðòåðèàëüíîãî, âåíîçíîãî è ëèêâîðíîãî äàâëåíèÿ, ýëåêòðîêàðäèîãðàôèè, îïðåäåëåíèÿ ãðóïïû êðîâè, ìîíèòîðíîãî íàáëþäåíèÿ, à òàêæå ïåðåäâèæíûì ðåíòãåíîâñêèì àïïàðàòîì), 201 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ ëå÷åáíûìè ïðèáîðàìè è àïïàðàòàìè (äëÿ èñêóññòâåííîé âåíòèëÿöèè ëåãêèõ, êàðäèîñòèìóëÿòîðîì, äåôèáðèëëÿòîðîì), íàáîðàìè äëÿ èíòóáàöèè, òðàõåîòîìèè, âåíåñåêöèè è âåíåêàòåòåðèçàöèè, ñèñòåìàìè äëÿ âíóòðèâåííîãî, âíóòðèàðòåðèàëüíîãî è âíóòðèïîëîñòíîãî ââåäåíèÿ ëåêàðñòâåííûõ âåùåñòâ, íàáîðîì ìåäèêàìåíòîâ è äðóãèõ òåðàïåâòè÷åñêèõ ñðåäñòâ, öåíòðàëèçîâàííîé ïîäà÷åé êèñëîðîäà, îñâåòèòåëüíûìè è áàêòåðèöèäíûìè ëàìïàìè, ôóíêöèîíàëüíîé êðîâàòüþ.  èíôåêöèîííîì îòäåëåíèè äîëæíà áûòü îáîðóäîâàíà ïðîöåäóðíàÿ äëÿ ïðîâåäåíèÿ äèàãíîñòè÷åñêèõ âíóòðèêîæíûõ ïðîá, âàêöèíîòåðàïèè, âíóòðèâåííûõ è âíóòðèìûøå÷íûõ èíúåêöèé è äðóãèõ ïðîöåäóð.  îòñåêå äëÿ áîëüíûõ êèøå÷íûìè èíôåêöèÿìè âûäåëÿåòñÿ çîíäîâûé êàáèíåò (âçÿòèå æåëóäî÷íîãî ñîêà, äóîäåíàëüíîå çîíäèðîâàíèå) è ðåêòîðîìàíîñêîïè÷åñêèé êàáèíåò (çäåñü æå ïðîâîäèòñÿ ïîñåâ èñïðàæíåíèé).  îòñåêå äëÿ áîëüíûõ âîçäóøíî-êàïåëüíûìè èíôåêöèÿìè îáîðóäóåòñÿ êàáèíåò ôèçèîòåðàïèè è èíãàëÿöèîííîé òåðàïèè (ÓÂ×, ÓÔÎ, ýëåêòðîôîðåç, èíãàëÿöèè ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ). Äîëæíû áûòü ðåíòãåíîëîãè÷åñêèé êàáèíåò, êàáèíåò ôóíêöèîíàëüíîé äèàãíîñòèêè (ýëåêòðîêàðäèîãðàôèÿ, èçó÷åíèå ïîêàçàòåëåé âíåøíåãî äûõàíèÿ), ñòîìàòîëîãè÷åñêèé êàáèíåò. Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ ìàòåðèàëîâ îò èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ ïðîâîäÿòñÿ êëèíè÷åñêèìè, áèîõèìè÷åñêèìè, áàêòåðèîëîãè÷åñêèìè è äðóãèìè ëàáîðàòîðèÿìè áîëüíèöû (âîåííîãî ãîñïèòàëÿ). Ïàëàòû (áîêñû, ïîëóáîêñû) äëÿ ðàçìåùåíèÿ áîëüíûõ â èíôåêöèîííîì îòäåëåíèè ïðîôèëèçèðóþòñÿ â çàâèñèìîñòè îò ñòðóêòóðû çàáîëåâàåìîñòè, ñ ó÷åòîì òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ áîëüíûõ è ïåðèîäà áîëåçíè. Âûäåëÿþòñÿ îòäåëüíûå ïàëàòû äëÿ áîëüíûõ â ïåðèîäå ðàçãàðà áîëåçíè è îáùèå ïàëàòû, êóäà ïåðåâîäÿòñÿ áîëüíûå â ñòàäèè ðåêîíâàëåñöåíöèè (íåçàðàçíûå). Áîëüíûõ ñ âûñîêîêîíòàãèîçíûìè âîçäóøíî-êàïåëüíûìè èíôåêöèÿìè (êîðü, êðàñíóõà, âåòðÿíàÿ îñïà, ýïèäåìè÷åñêèé ïàðîòèò) ïîìåùàþò â áîêñèðîâàííûå ïàëàòû. Îòäåëüíûå ïàëàòû âûäåëÿþòñÿ äëÿ áîëüíûõ îñòðûìè êèøå÷íûìè èíôåêöèÿìè (äèçåíòåðèÿ, ñàëüìîíåëëåç, ýøåðèõèîç, îñòðûå ýíòåðîêîëèòû), âèðóñíûìè ãåïàòèòàìè, îñòðûìè ðåñïèðàòîðíûìè çàáîëåâàíèÿìè, àíãèíàìè, íåêîíòàãèîçíûìè èíôåêöèÿìè (ïñåâäîòóáåðêóëåç, ëåïòîñïèðîç, áðóöåëëåç, ìàëÿðèÿ è äð.) è äëÿ áîëüíûõ ñ íåÿñíûìè äèàãíîçàìè. Êðîìå òîãî, äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ âíóòðèãîñïèòàëüíîé èíôåêöèè íåîáõîäèìî ðàçìåùàòü áîëüíûõ â îòäåëüíûõ ïàëàòàõ íå òîëüêî ïî íîçîëîãè÷åñêîé ôîðìå, íî è ïî âèäó âîçáóäèòåëÿ (íàïðèìåð, áîëüíûõ äèçåíòåðèåé Çîííå è Ôëåêñíåðà, áîëüíûõ âèðóñíûìè ãåïàòèòàìè À,  è Ñ). Ïèòàíèå áîëüíûõ â ïåðèîäå ðàçãàðà çàáîëåâàíèÿ ïðîâîäèòñÿ â ïàëàòàõ, à â ïåðèîä âûçäîðîâëåíèÿ — â ñòîëîâîé. Ðàçäà÷à ïèùè â ïàëàòàõ è êîðìëåíèå òÿæåëûõ áîëüíûõ ïðîâîäèòñÿ äåæóðíûì ìåäèöèíñêèì ïåðñîíàëîì, à â ñòîëîâîé — áóôåò÷èöåé. Ïèùåâîé áëîê îòäåëåíèÿ äîëæåí èìåòü íå ìåíåå òðåõ ïîìåùåíèé — ðàçäàòî÷íóþ, ìîå÷íóþ è ñòîëîâóþ. Âõîä â ïèùåâîé áëîê äîëæåí áûòü îòäåëüíûé (òîëüêî ñî äâîðà èëè èç ëèôòà); ïèùà âûäàåòñÿ ÷åðåç ÷èñòîå îêíî èç 202 ÏÐÈÍÖÈÏÛ ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈÈ ÐÀÁÎÒÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÎÉ ÑËÓÆÁÛ ðàçäàòî÷íîé â ñòîëîâóþ, ãðÿçíàÿ ïîñóäà ïåðåäàåòñÿ ÷åðåç äðóãîå îêíî èç ñòîëîâîé â ìîå÷íóþ. Äëÿ ïîäîãðåâàíèÿ ïèùè â ðàçäàòî÷íîé îáîðóäóåòñÿ ïëèòà (ýëåêòðè÷åñêàÿ èëè ãàçîâàÿ) è êèïÿòèëüíèê äëÿ ïðèãîòîâëåíèÿ ÷àÿ.  ìîå÷íîé äîëæíû áûòü âåäðà äëÿ ñáîðà è äåçèíôåêöèè ïèùåâûõ îòáðîñîâ è ìîéêà äëÿ ïîñóäû ñ òðåìÿ îòäåëåíèÿìè. Ïîñóäà äåçèíôèöèðóåòñÿ êèïÿ÷åíèåì, èëè àâòîêëàâèðîâàíèåì, èëè â ñóõîæàðîâîì øêàôó. Çàòåì îíà, áåç âûòèðàíèÿ ïîëîòåíöåì, ñòàâèòñÿ íà ñòåëëàæè, óñòàíîâëåííûå â ðàçäàòî÷íîé. Õëåá, ñàõàð è ìàñëî áóôåò÷èöåé ïîëó÷àåòñÿ íåïîñðåäñòâåííî ñ ïðîäîâîëüñòâåííîãî ñêëàäà è ðàçìåùàåòñÿ â áóôåòíîé. Áóôåò÷èöû ñèñòåìàòè÷åñêè ïðîõîäÿò ìåäèöèíñêèé îñìîòð è áàêòåðèîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå â ñîîòâåòñòâèè ñ èíñòðóêöèÿìè è ýïèäåìè÷åñêîé îáñòàíîâêîé.  èíôåêöèîííîì îòäåëåíèè äîëæíû áûòü îòäåëüíûå ñàíèòàðíûå óçëû ñ äóøåâûìè, òóàëåòíûìè è óáîðíûìè äëÿ áîëüíûõ, äëÿ ìåäèöèíñêîãî ïåðñîíàëà. Ïåðåä ðàáîòîé ìåäèöèíñêèé ïåðñîíàë íàäåâàåò ñïåöîäåæäó (ïëàòüå, õàëàòû, áðþêè, òàïî÷êè, øàïî÷êó), ïîñëå îêîí÷àíèÿ ðàáîòû ïðèíèìàåò äóø, ïåðåîäåâàåòñÿ, à ñïåöîäåæäó îñòàâëÿåò â èíäèâèäóàëüíûõ øêàô÷èêàõ. Âñå áîëüíûå îáåñïå÷èâàþòñÿ èíäèâèäóàëüíûìè ïðåäìåòàìè óõîäà è ëè÷íîãî ïîëüçîâàíèÿ. Çàïðåùàåòñÿ îáùåíèå áîëüíûõ, ðàçìåùåííûõ â ðàçëè÷íûõ ïàëàòàõ, ïîñåùåíèå êëóáà, ñïîðòèâíûõ ïëîùàäîê è äðóãèõ ìåñò îáùåñòâåííîãî ïîëüçîâàíèÿ áîëüíèöû. Íå ðàçðåøàåòñÿ ïîñåùåíèå áîëüíûõ, íå äîïóñêàåòñÿ âûíîñ êíèã èç îòäåëåíèÿ. Áîëüíûì â ñòàäèè ðåêîíâàëåñöåíöèè ðàçðåøàåòñÿ ïðîãóëêà ïîñëå ÷àñà îòäûõà ïîä êîíòðîëåì ìåäèöèíñêîãî ïåðñîíàëà.  îòäåëåíèè ïðîâîäÿòñÿ òåêóùàÿ è çàêëþ÷èòåëüíàÿ äåçèíôåêöèè.  ïàëàòàõ äâà ðàçà â äåíü ïðîâîäÿòñÿ âëàæíàÿ óáîðêà è ïðîâåòðèâàíèå. Ñîäåðæèìîå ïîäêëàäíûõ ñóäåí è ìî÷åïðèåìíèêîâ ñëèâàåòñÿ â ñïåöèàëüíûé áàê ñ äåçèíôèöèðóþùèìè ðàñòâîðàìè, ïîñëå ýêñïîçèöèè â òå÷åíèå 1 ÷ âûëèâàåòñÿ â êàíàëèçàöèîííóþ ñåòü. Ñóäíà è ìî÷åïðèåìíèêè ïîãðóæàþòñÿ â äðóãîé ñïåöèàëüíûé áàê è îáåçâðåæèâàþòñÿ òåìè æå ðàñòâîðàìè (1 ÷). Ïðè ìûòüå ñóäåí è ìî÷åïðèåìíèêîâ ñàíèòàðêè äîëæíû ðàáîòàòü â ðåçèíîâûõ ïåð÷àòêàõ. Ìåíçóðêè äëÿ ðàçäà÷è ëåêàðñòâ, ìåòàëëè÷åñêèå øïàòåëè, íàêîíå÷íèêè äëÿ êëèçì îáåççàðàæèâàþòñÿ êèïÿ÷åíèåì â òå÷åíèå 40 ìèí è õðàíÿòñÿ â ñòåêëÿííûõ áàíêàõ â ñóõîì âèäå. Òåðìîìåòðû îáðàáàòûâàþòñÿ ïðîòèðàíèåì òàìïîíîì ñ äåçèíôèöèðóþùèì ðàñòâîðîì è çàòåì õðàíÿòñÿ â ñóõîì âèäå. Ïåðåä âûïèñêîé ðåêîíâàëåñöåíòû ïðîõîäÿò ñàíèòàðíóþ îáðàáîòêó, ïîëó÷àþò ïðîäåçèíôèöèðîâàííîå áåëüå è îäåæäó (îáìóíäèðîâàíèå). Ïîñòåëüíîå áåëüå áîëüíîãî ïîäâåðãàåòñÿ äåçèíôåêöèè.  âûïèñíîì ýïèêðèçå (ìåäèöèíñêèé êíèæêå âîåííîñëóæàùåãî) ðåêîíâàëåñöåíòà óêàçûâàåòñÿ îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç, ïðîâåäåííîå ëå÷åíèå è ðåêîìåíäàöèè ó÷àñòêîâîìó âðà÷ó (âðà÷ó âîéñêîâîé ÷àñòè). Ñîëäàòû è ìàòðîñû ñðî÷íîé ñëóæáû íàïðàâëÿþòñÿ ê ìåñòó ñëóæáû â ñîïðîâîæäåíèè ïðåäñòàâèòåëÿ ÷àñòè. Èíôåêöèîííûå áîëüíèöû è âîåííûå èíôåêöèîííûå ãîñïèòàëè. Èíôåêöèîííûå áîëüíèöû è âîåííûå ãîñïèòàëè ÿâëÿþòñÿ íàèáîëåå ìîùíûìè è îñíàùåííûìè ñòàöèîíàðàìè äëÿ îêàçàíèÿ ñïåöèàëèçèðîâàííîé ìåäèöèíñêîé 203 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ ïîìîùè èíôåêöèîííûì áîëüíûì. Êðóïíûå ãîðîäñêèå èíôåêöèîííûå áîëüíèöû (äî 1000 êîåê è áîëåå) ÿâëÿþòñÿ öåíòðàìè èíôåêöèîííîé ïàòîëîãèè â ðåãèîíàõ.  ãîðîäñêèõ èíôåêöèîííûõ áîëüíèöàõ áàçèðóþòñÿ êàôåäðû èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé ìåäèöèíñêèõ èíñòèòóòîâ, êëèíèêè è ëàáîðàòîðèè íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêèõ èíñòèòóòîâ è íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêèõ ëàáîðàòîðèé, â òîì ÷èñëå ìèêðîáèîëîãè÷åñêîãî, âèðóñîëîãè÷åñêîãî è ïðîòèâîýïèäåìè÷åñêîãî íàïðàâëåíèÿ. Ýòîò êëèíè÷åñêèé è íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé ïîòåíöèàë ïîçâîëÿåò êðóïíûì ñïåöèàëèçèðîâàííûì ñòàöèîíàðàì âûïîëíÿòü ôóíêöèè ðåãèîíàëüíûõ íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêèõ öåíòðîâ ïî èçó÷åíèþ íàèáîëåå àêòóàëüíûõ èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé è êðàåâîé ïàòîëîãèè. Ïîýòîìó îñíîâíûìè çàäà÷àìè èíôåêöèîííûõ áîëüíèö (âîåííûõ èíôåêöèîííûõ ãîñïèòàëåé) ÿâëÿåòñÿ íå òîëüêî îêàçàíèå ñïåöèàëèçèðîâàííîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè íà âûñøåì óðîâíå, íî è ðàçðàáîòêà è âíåäðåíèå â ïðàêòèêó íîâûõ ñîâðåìåííûõ äèàãíîñòè÷åñêèõ è ëå÷åáíûõ ìåòîäîâ, ïðîôèëàêòè÷åñêèõ è ïðîòèâîýïèäåìè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé â ðåãèîíàõ è íà ìåñòàõ. Îãðîìíóþ ðîëü â ýòîì èìååò ïîñòîÿííîå ñîâåðøåíñòâîâàíèå îðãàíèçàöèè ëå÷åáíî-äèàãíîñòè÷åñêîãî ïðîöåññà.  èíôåêöèîííûõ áîëüíèöàõ (ÂÈÃàõ) â îðãàíèçàöèè ëå÷åáíî-äèàãíîñòè÷åñêîãî ïðîöåññà ïðè åæåäíåâíîì ïîñòóïëåíèè çíà÷èòåëüíîãî ÷èñëà áîëüíûõ ñ ðàçëè÷íûìè íîçîëîãè÷åñêèìè ôîðìàìè ðåøàþùóþ ðîëü èãðàåò ìåäèöèíñêàÿ ñîðòèðîâêà èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ. Ìåäèöèíñêàÿ ñîðòèðîâêà èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ — ýòî âûäåëåíèå îäíîðîäíûõ ãðóïï áîëüíûõ ñ öåëüþ îðãàíèçàöèè ðàöèîíàëüíîãî èñïîëüçîâàíèÿ îïòèìàëüíûõ ëå÷åáíî-äèàãíîñòè÷åñêèõ êîìïëåêñíûõ ñõåì è ïðîôèëàêòèêè âíóòðèáîëüíè÷íûõ çàðàæåíèé. Ìåäèöèíñêàÿ ñîðòèðîâêà ÿâëÿåòñÿ ãëàâíîé ñîñòàâíîé ÷àñòüþ îðãàíèçàöèè ðàçìåùåíèÿ, îáñëåäîâàíèÿ è ëå÷åíèÿ áîëüíûõ è äîëæíà ïðîâîäèòüñÿ îò ìîìåíòà èõ ïîñòóïëåíèÿ äî âûïèñêè èç ñòàöèîíàðà. Èíôåêöèîííûå áîëüíûå ïîñëå äîñòàâêè ñàíèòàðíûì òðàíñïîðòîì íà ñîðòèðîâî÷íóþ ïëîùàäêó èíôåêöèîííîé áîëüíèöû äîëæíû ðàñïðåäåëÿòüñÿ ñîãëàñíî äèàãíîçó íàïðàâëåíèÿ â îòäåëüíûå ñìîòðîâûå áîêñû ïðèåìíîãî (ïðèåìíî-ñîðòèðîâî÷íîãî) îòäåëåíèÿ.  êðóïíûõ èíôåêöèîííûõ ñòàöèîíàðàõ, ïðèíèìàþùèõ çà ñóòêè äî 100 è áîëåå áîëüíûõ, äîëæíî èìåòüñÿ íå ìåíåå 12–14 ñìîòðîâûõ áîêñîâ äëÿ ïðèåìà áîëüíûõ ñ íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûìè íîçîëîãè÷åñêèìè ôîðìàìè çàáîëåâàíèé â ýòîì ðåãèîíå (íàïðèìåð, äëÿ áîëüíûõ ñ îñòðûìè êèøå÷íûìè èíôåêöèÿìè, âèðóñíûìè ãåïàòèòàìè, âûñîêîêîíòàãèîçíûìè êàïåëüíûìè èíôåêöèÿìè — ãðèïïîì, êîðüþ, ýïèäåìè÷åñêèì ïàðîòèòîì è äðóãèìè íåêîíòàãèîçíûìè èíôåêöèÿìè, è áîëüíûõ, íåÿñíûõ â äèàãíîñòè÷åñêîì îòíîøåíèè). Äëÿ ïðèåìà áîëüíûõ ñ êàæäîé èíôåêöèåé öåëåñîîáðàçíî èñïîëüçîâàòü äâà áîêñà (ðàçäåëüíî äëÿ ìóæ÷èí è æåíùèí). Ïîñëå îñìîòðà, ïîñòàíîâêè ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà, îêàçàíèÿ íåîòëîæíîé ïîìîùè, ïîëíîé èëè ÷àñòè÷íîé (äëÿ òÿæåëûõ áîëüíûõ) ñàíèòàðíîé îáðàáîòêè áîëüíûå íàïðàâëÿþòñÿ â ëå÷åáíî-äèàãíîñòè÷åñêèå îòäåëåíèÿ. 204 ÏÐÈÍÖÈÏÛ ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈÈ ÐÀÁÎÒÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÎÉ ÑËÓÆÁÛ Â ïðèåìíî-ñîðòèðîâî÷íîì îòäåëåíèè ìåäèöèíñêàÿ ñîðòèðîâêà áîëüíûõ è íàïðàâëåíèå â ëå÷åáíî-äèàãíîñòè÷åñêèå îòäåëåíèÿ äîëæíû ïðîâîäèòüñÿ ñ ó÷åòîì íîçîëîãè÷åñêîé ôîðìû çàáîëåâàíèÿ, òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ è ýïèäåìè÷åñêîé îïàñíîñòè áîëüíîãî.  ïåðâóþ î÷åðåäü âûäåëÿþòñÿ áîëüíûå, íóæäàþùèåñÿ â ýêñòðåííîì ïðîâåäåíèè èíòåíñèâíîé òåðàïèè è ðåàíèìàöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé. Ê íèì îòíîñÿòñÿ áîëüíûå ñ ïðèçíàêàìè êðèòè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé (èíôåêöèîííî-òîêñè÷åñêèé øîê, öåðåáðàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ, äåãèäðàòàöèîííûé ñèíäðîì è äð.), áîëüíûå â òÿæåëîì ñîñòîÿíèè ñ ðèñêîì ðàçâèòèÿ êðèòè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé è îñëîæíåíèé (ïîçäíÿÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ, íåáëàãîïðèÿòíûå ñî÷åòàíèÿ èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé, äåôèöèò ìàññû òåëà, ñîïóòñòâóþùèå õðîíè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, ñíèæåíèå ðåçèñòåíòíîñòè îðãàíèçìà — äåôèöèò ìàññû òåëà, ãèïîâèòàìèíîç è äð., èììóíîäåôèöèòíûå ñîñòîÿíèÿ), áîëüíûå èíôåêöèÿìè ñ áûñòðûì è ìîëíèåíîñíûì òå÷åíèåì (ìåíèíãîêîêêîâàÿ èíôåêöèÿ, áîòóëèçì, äèôòåðèÿ, õîëåðà è äð.). Ýòè áîëüíûå íàïðàâëÿþòñÿ â îòäåëåíèå ðåàíèìàöèè è èíòåíñèâíîé òåðàïèè (ÎÐÈÒ). ÎÐÈÒ äîëæíî áûòü îáåñïå÷åíî ñîâðåìåííîé äèàãíîñòè÷åñêîé è ëå÷åáíîé àïïàðàòóðîé, ê íåìó äîëæíû ïðèìûêàòü îòäåëåíèÿ ãèïåðáàðè÷åñêîé îêñèãåíàöèè (ÃÁÎ) è ýêñòðàêîðïîðàëüíîé äåòîêñèêàöèè (ÝÄ), îñíàùåííûå ñîîòâåòñòâóþùåé àïïàðàòóðîé. Êîå÷íàÿ åìêîñòü ÎÐÈÒ äîëæíà ñîñòàâëÿòü íå ìåíåå 3% êîå÷íîãî ôîíäà áîëüíèöû.  ïðèìåíåíèè ìåòîäîâ ÃÁÎ è ÝÄ (ãåìîñîðáöèÿ, ïëàçìîñîðáöèÿ, ïëàçìàôåðåç, ïëàçìîîáìåí è èõ ñî÷åòàíèÿ) íóæäàþòñÿ ñîîòâåòñòâåííî äî 8–10% è äî 2–3% áîëüíûõ îò ÷èñëà íàõîäÿùèõñÿ íà ëå÷åíèè â èíôåêöèîííîé áîëüíèöå (âîåííîì èíôåêöèîííîì ãîñïèòàëå).  ïðèåìíî-ñîðòèðîâî÷íîì îòäåëåíèè âûäåëÿþòñÿ òàêæå áîëüíûå, íóæäàþùèåñÿ â íåîòëîæíîé õèðóðãè÷åñêîé ïîìîùè. Ê íèì îòíîñÿòñÿ èíôåêöèîííûå áîëüíûå ñ ïîäîçðåíèåì íà õèðóðãè÷åñêèå îñëîæíåíèÿ (ïåðôîðàöèÿ êèøå÷íèêà, êèøå÷íîå êðîâîòå÷åíèå, àáñöåññ ïå÷åíè è äð.) è èíôåêöèîííûå áîëüíûå ñ ñîïóòñòâóþùåé îñòðîé õèðóðãè÷åñêîé ïàòîëîãèåé (òðàâìû, ðàíåíèÿ è äð.). Ýòè áîëüíûå äîëæíû íàïðàâëÿòüñÿ â øòàòíîå ñïåöèàëèçèðîâàííîå èíôåêöèîííîå õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå áîëüíèöû. Èíôåêöèîííûå áîëüíûå, íóæäàþùèåñÿ â íåîòëîæíîé ãèíåêîëîãè÷åñêîé èëè àêóøåðñêîé ïîìîùè, äîëæíû íàïðàâëÿòüñÿ â øòàòíîå ñïåöèàëèçèðîâàííîå èíôåêöèîííîå àêóøåðñêî-ãèíåêîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå áîëüíèöû. Èíôåêöèîííûå áîëüíûå ñ íåÿñíûì äèàãíîçîì íàïðàâëÿþòñÿ â äèàãíîñòè÷åñêîå îòäåëåíèå, êîòîðîå äîëæíî áûòü áîêñèðîâàííûì, ñî øòàòíîé åìêîñòüþ íå ìåíåå 5% îò êîå÷íîãî ôîíäà áîëüíèöû (ãîñïèòàëÿ). Âñå îñòàëüíûå áîëüíûå íàïðàâëÿþòñÿ â ïðîôèëüíûå îòäåëåíèÿ. Ïðîôèëèçàöèÿ îòäåëåíèé îñóùåñòâëÿåòñÿ ñ ó÷åòîì ñòðóêòóðû èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé ó ïîñòóïàþùèõ áîëüíûõ è ìåíÿåòñÿ â ïåðèîäû ýïèäåìè÷åñêîãî ïîäúåìà çàáîëåâàåìîñòè â ðàçëè÷íûå ñåçîíû. ×àùå âñåãî ëå÷åáíûå îòäåëåíèÿ ïðîôèëèçèðóþòñÿ äëÿ áîëüíûõ âèðóñíûìè ãåïàòèòàìè, îñòðûìè êèøå÷íûìè èíôåêöèÿìè, îñòðûìè êàïåëüíûìè èíôåêöèÿìè, ìåíèíãèòàìè, íåêîí- 205 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ òàãèîçíûìè èíôåêöèÿìè (ïñåâäîòóáåðêóëåç, áðóöåëëåç, êëåùåâîé áîððåëèîç, ìàëÿðèÿ è ïð.), ÂÈ×-èíôåêöèåé.  ýïèäåìè÷åñêèå ñåçîíû óâåëè÷èâàåòñÿ ÷èñëî îòäåëåíèé äëÿ áîëüíûõ ãðèïïîì, îñòðûìè êèøå÷íûìè è äðóãèìè èíôåêöèÿìè. Äëÿ êàæäîé ãðóïïû èíôåêöèé ìîæåò ïîÿâèòüñÿ íåîáõîäèìîñòü ðàçâåðòûâàíèÿ íåñêîëüêèõ ñïåöèàëèçèðîâàííûõ ëå÷åáíûõ îòäåëåíèé, íàïðèìåð äëÿ áîëüíûõ âèðóñíûìè ãåïàòèòàìè (ÂÃ) ñ ïàðåíòåðàëüíûì ïóòåì ïåðåäà÷è, Âà ñ ýíòåðàëüíûì ïóòåì ïåðåäà÷è, Âà ó íàðêîìàíîâ (ñ øòàòíûì íàðêîëîãîì).  ïðîôèëüíûõ (íåáîêñèðîâàííûõ) îòäåëåíèÿõ ìåäèöèíñêàÿ ñîðòèðîâêà ïðîâîäèòñÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì ïðèíöèïà «ïðîïóñêíîé ñèñòåìû».  îäíîé èõ ïîëîâèíå â îòäåëüíûõ ïàëàòàõ äîëæíû íàõîäèòüñÿ áîëüíûå â ïåðèîäå ðàçãàðà çàáîëåâàíèÿ (ò. å. íàèáîëüøåé ýïèäåìè÷åñêîé îïàñíîñòè), çàòåì ïî ìåðå âûçäîðîâëåíèÿ îíè äîëæíû ïåðåâîäèòüñÿ â ïàëàòû äëÿ ðåêîíâàëåñöåíòîâ. Ïîýòîìó â êàæäîì ïðîôèëüíîì îòäåëåíèè äîëæíû âûäåëÿòüñÿ íåñêîëüêî òèïîâ ïàëàò. Íàïðèìåð, â îòäåëåíèè äëÿ áîëüíûõ îñòðûìè êèøå÷íûìè èíôåêöèÿìè: ü äëÿ áîëüíûõ ñðåäíåòÿæåëîé ôîðìîé, íóæäàþùèõñÿ â èíôóçèîííîé òåðàïèè; ü äëÿ áîëüíûõ äèçåíòåðèåé â ïåðèîäå ðàçãàðà; ü äëÿ áîëüíûõ ñàëüìîíåëëåçîì â ïåðèîäå ðàçãàðà; ü äëÿ áîëüíûõ ýíòåðîêîëèòàìè â ïåðèîäå ðàçãàðà; ü äëÿ áàêòåðèîâûäåëèòåëåé; ü äëÿ ðåêîíâàëåñöåíòîâ.  èíôåêöèîííûõ áîëüíèöàõ (âîåííûõ èíôåêöèîííûõ ãîñïèòàëÿõ) äîëæåí èìåòüñÿ äèàãíîñòè÷åñêèé öåíòð, ñîñòîÿùèé èç ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ ñ êàáèíåòîì ÓÇÈ, îòäåëåíèÿ ôóíêöèîíàëüíîé äèàãíîñòèêè, ëàáîðàòîðíîãî îòäåëåíèÿ (êëèíè÷åñêèå, áèîõèìè÷åñêèå, áàêòåðèîëîãè÷åñêèå, âèðóñîëîãè÷åñêèå, ñåðîëîãè÷åñêèå, ïàðàçèòîëîãè÷åñêèå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ). Ïîñëåãîñïèòàëüíûé ýòàï Îñíîâíûìè çàäà÷àìè îêàçàíèÿ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè íà ïîñëåãîñïèòàëüíîì ýòàïå ÿâëÿþòñÿ ìåäèöèíñêàÿ ðåàáèëèòàöèÿ è äèíàìè÷åñêîå íàáëþäåíèå çà ïåðåáîëåâøèìè èíôåêöèîííûìè çàáîëåâàíèÿìè. Öåëü ìåäèöèíñêèõ ðåàáèëèòàöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé — âîññòàíîâëåíèå òðóäîñïîñîáíîñòè ïåðåáîëåâøèõ èíôåêöèîííûìè çàáîëåâàíèÿìè. Ðåàáèëèòàöèÿ ïðîâîäèòñÿ ñèëàìè àìáóëàòîðíî-ïîëèêëèíè÷åñêîé ñëóæáû, ìîãóò áûòü èñïîëüçîâàíû äîìà îòäûõà, ïàíñèîíàòû, ñàíàòîðèè îáùåóêðåïëÿþùåãî òèïà. Âîåííîñëóæàùèå ïîñëå íåêîòîðûõ ïåðåíåñåííûõ çàáîëåâàíèé (âèðóñíûå ãåïàòèòû, áðþøíîé òèô è äð.) ïåðåâîäÿòñÿ äëÿ ìåäèöèíñêîé ðåàáèëèòàöèè èç èíôåêöèîííûõ îòäåëåíèé â ðåàáèëèòàöèîííûå îòäåëåíèÿ ãîñïèòàëåé (â ÷ðåçâû÷àéíûõ ñèòóàöèÿõ ðàçâåðòûâàþòñÿ ðåàáèëèòàöèîííûå 206 ÏÐÈÍÖÈÏÛ ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈÈ ÐÀÁÎÒÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÎÉ ÑËÓÆÁÛ öåíòðû). Äëÿ ñêîðåéøåãî âîññòàíîâëåíèÿ òðóäî- è áîåñïîñîáíîñòè è âîçâðàùåíèÿ âîåííîñëóæàùèõ â ñòðîé ïîä âðà÷åáíûì íàáëþäåíèåì èì ïðîâîäèòñÿ êîìïëåêñ ëå÷åáíî-âîññòàíîâèòåëüíûõ ìåðîïðèÿòèé: ðåæèì, äèåòà, ëå÷åáíàÿ ôèçêóëüòóðà ñ ýëåìåíòàìè ôèçè÷åñêîé ïîäãîòîâêè, âèòàìèíîòåðàïèÿ, ïî ïîêàçàíèÿì — îáùåóêðåïëÿþùèå è àäàïòîãåííûå ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû è ôèçèîòåðàïèÿ. Ñðîê ìåäèöèíñêîé ðåàáèëèòàöèè — äî 30 ñóò (â çàâèñèìîñòè îò òÿæåñòè òå÷åíèÿ áîëåçíè), ïî îêîí÷àíèè ðåàáèëèòàöèè âîåííîñëóæàùèå íàïðàâëÿþòñÿ â âîéñêîâóþ ÷àñòü. Öåëü äèíàìè÷åñêîãî íàáëþäåíèÿ çà ïåðåáîëåâøèìè èíôåêöèîííûìè çàáîëåâàíèÿìè — êëèíèêî-ëàáîðàòîðíûé êîíòðîëü çà ñîñòîÿíèåì çäîðîâüÿ â ïåðèîäå ðåêîíâàëåñöåíöèè, âûÿâëåíèå è ëå÷åíèå îñòàòî÷íûõ ÿâëåíèé èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà, ïðèçíàêîâ ïîÿâëåíèÿ âîçìîæíûõ ðåöèäèâîâ, ôîðìèðîâàíèÿ áàêòåðèî- è âèðóñîíîñèòåëüñòâà è õðîíèçàöèè çàáîëåâàíèÿ. Ðåêîíâàëåñöåíòû, ïåðåáîëåâøèå àêòóàëüíûìè â ýòîì îòíîøåíèè èíôåêöèÿìè (ìåíèíãîêîêêîâàÿ èíôåêöèÿ, äèôòåðèÿ, àíãèíà, îñòðûå äèàðåéíûå èíôåêöèè, òèôî-ïàðàòèôîçíûå çàáîëåâàíèÿ, âèðóñíûå ãåïàòèòû è äð.), ñòàâÿòñÿ íà ó÷åò ó÷àñòêîâûìè âðà÷àìè (âðà÷àìè âîéñêîâûõ ÷àñòåé). Äèíàìè÷åñêîå íàáëþäåíèå ïðîâîäèòñÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì áàêòåðèîëîãè÷åñêîãî è ïàðàçèòîëîãè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ (ñ ïîìîùüþ ñïåöèàëèñòîâ áàêòåðèîëîãè÷åñêèõ ëàáîðàòîðèé, ÑÝÑ è ÑÝÎ). Êîíñóëüòàòèâíóþ ïîìîùü ó÷àñòêîâûì òåðàïåâòàì è âîéñêîâûì âðà÷àì îêàçûâàþò âðà÷è èíôåêöèîíèñòû ÊÈÇà (íà áàçå ïîëèêëèíèêè èëè èíôåêöèîííîãî îòäåëåíèÿ ãîñïèòàëÿ). Ñðîêè äèíàìè÷åñêîãî íàáëþäåíèÿ çà ïåðåáîëåâøèìè îáóñëîâëåíû íîçîëîãè÷åñêîé ôîðìîé çàáîëåâàíèÿ. ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈß ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎÉ ÏÎÌÎÙÈ ÏÐÈ ÌÀÑÑÎÂÎÌ ÏÎÑÒÓÏËÅÍÈÈ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÜÍÛÕ Ïðè âîçíèêíîâåíèè ýïèäåìè÷åñêèõ âñïûøåê èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé ýôôåêòèâíîñòü îêàçàíèÿ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè áîëüíûì â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè îïðåäåëÿåòñÿ îðãàíèçàöèåé äèàãíîñòè÷åñêèõ è ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé íà äîãîñïèòàëüíîì è ãîñïèòàëüíîì ýòàïàõ. Äîãîñïèòàëüíûé ýòàï. Íåïîñðåäñòâåííî ïîñëå âîçíèêíîâåíèÿ ìàññîâûõ âñïûøåê èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé îñíîâíàÿ òÿæåñòü ëå÷åáíî-äèàãíîñòè÷åñêîé ðàáîòû ëîæèòñÿ íà àìáóëàòîðíî-ïîëèêëèíè÷åñêîå çâåíî â ñâÿçè ñ îáðàùåíèåì çà ïîìîùüþ ê ó÷àñòêîâûì âðà÷àì è âðà÷àì ïîëèêëèíèêè áîëüøîãî êîëè÷åñòâà áîëüíûõ, ÷àñòü êîòîðûõ íóæäàåòñÿ â íåîòëîæíîé ïîìîùè ïî æèçíåííûì ïîêàçàíèÿì.  ñëó÷àÿõ íåâîçìîæíîñòè ýâàêóèðîâàòü áîëüíûõ â ëå÷åáíûé ñòàöèîíàð òðåáóåòñÿ óâåëè÷åíèå îáúåìà ìåäèöèíñêîé ïîìîùè èíôåêöèîííûì áîëüíûì íà äîìó ñ ïðèâëå÷åíèåì âñåãî âðà÷åáíîãî ïåðñîíàëà ïîëèêëèíè÷åñêîãî çâåíà. Íà âñåõ ýòàïàõ ìåäèöèíñêîé ýâàêóàöèè äî óñòàíîâëåíèÿ äèàãíîçà çàáîëåâàíèÿ ñîáëþäàåòñÿ ïðîòèâîýïèäåìè÷åñêèé ðåæèì ðàáîòû.  ñèñòåìå ïðîòèâîýïèäåìè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé îñîáîå ìåñòî çàíèìàþò ðàííåå àêòèâíîå âûÿâëåíèå èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ èëè ïîäîçðèòåëüíûõ íà èíôåêöèîííîå çàáîëåâàíèå, ñâîåâðåìåííàÿ äèàãíîñòèêà, îêàçàíèå íåîòëîæíîé ïîìîùè è ýâàêóàöèÿ â èíôåêöèîííûå ñòàöèîíàðû. Âûÿâëåíèå áîëüíûõ. Ïðè âîçíèêíîâåíèè ýïèäåìè÷åñêèõ âñïûøåê èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé ðàííåå àêòèâíîå âûÿâëåíèå èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ äîëæíî áûòü îðãàíèçîâàíî ïî òåððèòîðèàëüíîìó ïðèçíàêó ìåäèöèíñêèìè áðèãàäàìè (âðà÷, ìåäèöèíñêàÿ ñåñòðà), ôîðìèðóþùèìèñÿ íà áàçå ïîëèêëèíèê, äèñïàíñåðîâ è ìåäèöèíñêèõ ïóíêòîâ, ñ ïðîâåäåíèåì îïðîñà íàñåëåíèÿ è îñìîòðà áîëüíûõ èëè ïîäîçðèòåëüíûõ íà èíôåêöèîííîå çàáîëåâàíèå. Ïîñëå ïîñòàíîâêè ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà îêàçûâàåòñÿ ïåðâàÿ âðà÷åáíàÿ ïîìîùü, âêëþ÷àÿ íåîòëîæíóþ ïîìîùü áîëüíûì â òÿæåëîì ñîñòîÿíèè, èëè ïðîâîäèòñÿ ëå÷åíèå áîëüíûõ ïðè çàäåðæêå ýâàêóàöèè, îäíîâðåìåííî ïðîèçâîäèòñÿ çàáîð ìàòåðèàëà äëÿ áàêòåðèîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ è íàïðàâëåíèÿ â ëàáîðàòîðèþ ÑÝÑ. 208 ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈß ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎÉ ÏÎÌÎÙÈ ÏÐÈ ÌÀÑÑÎÂÎÌ ÏÎÑÒÓÏËÅÍÈÈ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÜÍÛÕ Ðàííÿÿ êëèíè÷åñêàÿ è äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà. Ýôôåêòèâíîñòü ïðîòèâîýïèäåìè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé è ìåäèöèíñêîé ïîìîùè èíôåêöèîííûì áîëüíûì â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè îïðåäåëÿåòñÿ ñâîåâðåìåííîñòüþ è ïðàâèëüíîñòüþ äèàãíîñòèêè.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ äèàãíîñòèêà âñïûøåê èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé íå ïðåäñòàâëÿåò äëÿ ïðàêòè÷åñêèõ âðà÷åé áîëüøèõ çàòðóäíåíèé, îñîáåííî â ïåðèîä åå ðàçãàðà è ïîñòóïëåíèÿ áîëüíûõ ñ õàðàêòåðíûìè êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè çàáîëåâàíèÿ. Òåì áîëåå, ÷òî ÷àùå âñåãî íàáëþäàþòñÿ ýïèäåìè÷åñêèå âñïûøêè èëè ýïèäåìèè çàáîëåâàíèé, õîðîøî çíàêîìûõ ó÷àñòêîâûì âðà÷àì è âðà÷àì ïîëèêëèíèêè: îñòðûå êèøå÷íûå èíôåêöèè (øèãåëëåç, ýøåðèõèîç, ñàëüìîíåëëåç, òèôî-ïàðàòèôîçíûå è äðóãèå çàáîëåâàíèÿ), âèðóñíûå ãåïàòèòû è îñòðûå ðåñïèðàòîðíûå çàáîëåâàíèÿ (ãðèïï, ïàðàãðèïï, àäåíîâèðóñíûå, ðåñïèðàòîðíî-ñèíòèöèàëüíûå, ýíòåðîâèðóñíûå è ìíîãèå äðóãèå èíôåêöèè). Îäíàêî âî ìíîãèõ ðåãèîíàõ Ðîññèè ìîãóò âñòðå÷àòüñÿ ýïèäåìè÷åñêèå âñïûøêè çàáîëåâàíèé, ìåíåå èçâåñòíûõ øèðîêîìó êðóãó âðà÷åé, òàêèõ, êàê êèøå÷íûå (õîëåðà, ïñåâäîòóáåðêóëåç), ïðèðîäíî-î÷àãîâûå è òðàíñìèññèâíûå (ëåïòîñïèðîç, ãåìîððàãè÷åñêàÿ ëèõîðàäêà ñ ïî÷å÷íûì ñèíäðîìîì, êëåùåâîé ýíöåôàëèò, êëåùåâîé áîððåëèîç, ìàëÿðèÿ, ñûïíîé òèô è äð.), íå èñêëþ÷åí çàíîñ â íàøó ñòðàíó è îïàñíûõ ãåìîððàãè÷åñêèõ ëèõîðàäîê (Ýáîëà, Ëàññà, Ìàðáóðã è äð.). Êðîìå òîãî, â êðóïíûõ ãîðîäàõ ïðè àâàðèÿõ êàíàëèçàöèîííûõ è âîäîïðîâîäíûõ ñèñòåì, â ðåãèîíàõ ñ òåïëûì è æàðêèì êëèìàòîì è â ñåëüñêîé ìåñòíîñòè âîçìîæíî ïîÿâëåíèå ýïèäåìè÷åñêèõ âñïûøåê ñî÷åòàííûõ êèøå÷íûõ èíôåêöèé (øèãåëëåç, áðþøíîé òèô, âèðóñíûé ãåïàòèò, õîëåðà è äð.), ïðè êîòîðûõ êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà çàáîëåâàíèé íå óêëàäûâàåòñÿ â êàêóþ-ëèáî îäíó íîçîëîãè÷åñêóþ ôîðìó.  ñâÿçè ñ ýòèì íà äîãîñïèòàëüíîì ýòàïå â ðÿäå ñëó÷àåâ â ïðîöåññå ðàííåé êëèíè÷åñêîé äèàãíîñòèêè íîçîëîãè÷åñêîé ôîðìû áîëåçíè ìîãóò âîçíèêíóòü ñåðüåçíûå çàòðóäíåíèÿ, îñîáåííî ïðè âûÿâëåíèè ïåðâûõ áîëüíûõ â íà÷àëüíîì ïåðèîäå áîëåçíè, äî ðàçâèòèÿ õàðàêòåðíûõ, íàèáîëåå òèïè÷íûõ äëÿ òîãî èëè èíîãî èíôåêöèîííîãî çàáîëåâàíèÿ ñèìïòîìîâ.  ýòèõ ñëó÷àÿõ öåëåñîîáðàçíî èñïîëüçîâàòü ïðèíöèï êëèíèêî-ñèíäðîìàëüíîé äèàãíîñòèêè ïóòåì âûÿâëåíèÿ âåäóùèõ, ãëàâíûõ ñèíäðîìîâ çàáîëåâàíèÿ. Íà îñíîâàíèè ñèíäðîìàëüíîãî ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà ïðåäñòàâëÿåòñÿ âîçìîæíûì ïðîâåäåíèå ðàííåé íåîòëîæíîé ïîìîùè, à òàêæå ðàöèîíàëüíîé ïàòîãåíåòè÷åñêîé è â ðÿäå ñëó÷àåâ ýòèîòðîïíîé òåðàïèè. Ýòî îñîáåííî âàæíî ïðè îêàçàíèè ýêñòðåííîé ïîìîùè áîëüíûì ñ òÿæåëûìè ìîëíèåíîñíûìè ôîðìàìè íåêîòîðûõ èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé (ìåíèíãîêîêêîâàÿ èíôåêöèÿ, äèôòåðèÿ, ñàëüìîíåëëåç, õîëåðà, ãåìîððàãè÷åñêèå ëèõîðàäêè è äð.). Êðîìå òîãî, âûäåëåíèå âåäóùåãî ñèíäðîìà ïîçâîëÿåò áîëåå òî÷íî îïðåäåëÿòü íàïðàâëåíèå è êîìïëåêñ ëàáîðàòîðíûõ è ñïåöèàëüíûõ èññëåäîâàíèé äëÿ óòî÷íåíèÿ êëèíè÷åñêîé äèàãíîñòèêè. Ìåäèöèíñêàÿ ñîðòèðîâêà íà äîãîñïèòàëüíîì ýòàïå. Âàæíåéøåå óñëîâèå ïðàâèëüíîé îðãàíèçàöèè ëå÷åáíî-ýâàêóàöèîííûõ è ïðîòèâîýïèäåìè÷åñêèõ 209 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ ìåðîïðèÿòèé — îñóùåñòâëåíèå ìåäèöèíñêîé ñîðòèðîâêè èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ. Ìåäèöèíñêàÿ ñîðòèðîâêà èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ íà àìáóëàòîðíî-ïîëèêëèíè÷åñêîì ýòàïå äîëæíà ïðåäóñìàòðèâàòü âûäåëåíèå îäíîðîäíûõ ãðóïï áîëüíûõ. ×àùå âñåãî ýïèäåìè÷åñêèå âñïûøêè èëè ýïèäåìèè îáóñëîâëåíû êàêîé-ëèáî îäíîé èíôåêöèåé (ìîíîèíôåêöèåé).  ýòèõ ñëó÷àÿõ ãëàâíûì ÿâëÿåòñÿ ïðîâåäåíèå ìåäèöèíñêîé ñîðòèðîâêè ïî òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ è ýâàêóàöèîííîìó ïðåäíàçíà÷åíèþ. Òÿæåñòü ñîñòîÿíèÿ áîëüíûõ îïðåäåëÿåòñÿ íà îñíîâàíèè êëèíèêî-ïàòîãåíåòè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ, âûÿâëåííûõ ó áîëüíîãî, êàê êðàéíå òÿæåëîå, òÿæåëîå, ñðåäíåé òÿæåñòè è óäîâëåòâîðèòåëüíîå.  ñîîòâåòñòâèè ñ òÿæåñòüþ ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî äîëæíà áûòü îêàçàíà ìåäèöèíñêàÿ ïîìîùü è îïðåäåëåíà î÷åðåäíîñòü ýâàêóàöèè â èíôåêöèîííûé ñòàöèîíàð. Ïðè ýïèäåìè÷åñêèõ âñïûøêàõ, âûçâàííûõ íåñêîëüêèìè èíôåêöèÿìè (ïîëèèíôåêöèåé), íåîáõîäèìî, êðîìå òîãî, âûäåëÿòü îäíîðîäíûå ãðóïïû áîëüíûõ ïî ïðåäâàðèòåëüíîìó äèàãíîçó (ñ ó÷åòîì ïðåèìóùåñòâåííîãî ïîðàæåíèÿ îòäåëüíûõ îðãàíîâ è ñèñòåì) è ïî ýïèäåìèîëîãè÷åñêîé îïàñíîñòè. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç â ðàííèå ñðîêè çàáîëåâàíèÿ áàçèðóåòñÿ íà âûÿâëÿåìîì âåäóùåì êëèíè÷åñêîì ñèíäðîìå (ïíåâìîíèÿ, îñòðàÿ êèøå÷íàÿ èíôåêöèÿ, ãåïàòèò, ìåíèíãèò è äð.). Íåîòëîæíàÿ ïîìîùü. Îêàçàíèå íåîòëîæíîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè íà äîãîñïèòàëüíîì ýòàïå äîëæíî ïðîâîäèòüñÿ âñåì áîëüíûì â òÿæåëîì ñîñòîÿíèè.  ñâÿçè ñ òåì ÷òî äèàãíîç íîçîëîãè÷åñêîé ôîðìû â íà÷àëüíîì ïåðèîäå ýïèäåìè÷åñêîé âñïûøêè ó êàæäîãî êîíêðåòíîãî áîëüíîãî ìîæåò áûòü íåèçâåñòåí, îáúåì íåîòëîæíûõ òåðàïåâòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé îïðåäåëÿåòñÿ íà îñíîâàíèè âûÿâëåíèÿ ïðèçíàêîâ êëèíèêî-ïàòîãåíåòè÷åñêèõ ñèíäðîìîâ íåîòëîæíûõ ñîñòîÿíèé, îïèñàííûõ â ñîîòâåòñòâóþùåé ãëàâå. Íåîòëîæíàÿ ïîìîùü íà äîãîñïèòàëüíîì ýòàïå ÿâëÿåòñÿ ïåðâûì ýòàïîì ïðîâåäåíèÿ èíòåíñèâíîé òåðàïèè è íå äîëæíà çàäåðæèâàòü ýâàêóàöèþ áîëüíûõ â ëå÷åáíûå ó÷ðåæäåíèÿ. Ïîýòîìó ââåäåíèå èíôóçèîííûõ ñðåäñòâ íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü âî âðåìÿ òðàíñïîðòèðîâêè, â ëå÷åáíûõ ó÷ðåæäåíèÿõ ìåðîïðèÿòèÿ íåîòëîæíîé ïîìîùè ïî ñâîåìó îáúåìó è õàðàêòåðó äîëæíû ñîîòâåòñòâîâàòü èíòåíñèâíîé òåðàïèè. Ëå÷åíèå íà äîãîñïèòàëüíîì ýòàïå.  ñëó÷àå çàäåðæêè ýâàêóàöèè îáúåì ìåäèöèíñêîé ïîìîùè èíôåêöèîííûì áîëüíûì, íåçàâèñèìî îò òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ, äîëæåí áûòü óâåëè÷åí è ïðèáëèæåí ê îáúåìó ìåäèöèíñêîé ïîìîùè â èíôåêöèîííîì ñòàöèîíàðå (àíòèáèîòèêè, àíòèòîêñè÷åñêèå ñûâîðîòêè, ïàðåíòåðàëüíîå ââåäåíèå æèäêîñòåé, îêñèãåíîòåðàïèÿ, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûå è äðóãèå ñðåäñòâà). Âñåì áîëüíûì íåïîñðåäñòâåííî ïîñëå îñìîòðà íàçíà÷àþò ýòèîòðîïíîå ëå÷åíèå.  ñëó÷àÿõ íåóñòàíîâëåííîãî ýòèîëîãè÷åñêîãî äèàãíîçà âûáîð ýòèîòðîïíûõ ñðåäñòâ çàâèñèò îò ïðåîáëàäàþùåãî òèïà îðãàííûõ ïîðàæåíèé ó áîëüíûõ è âîçìîæíîé ðåçèñòåíòíîñòè âîçáóäèòåëåé ê àíòèáèîòèêàì è õèìèîïðåïàðàòàì. 210 ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈß ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎÉ ÏÎÌÎÙÈ ÏÐÈ ÌÀÑÑÎÂÎÌ ÏÎÑÒÓÏËÅÍÈÈ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÜÍÛÕ Ýâàêóàöèÿ áîëüíûõ â ñòàöèîíàð. Ïðè ýïèäåìè÷åñêîé âñïûøêå ìîíîèíôåêöèè î÷åðåäíîñòü ýâàêóàöèè çàâèñèò îò òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ áîëüíûõ: â ïåðâóþ î÷åðåäü ñ ó÷åòîì òðàíñïîðòàáåëüíîñòè ýâàêóàöèè â èíôåêöèîííûé ñòàöèîíàð ïîäëåæàò òÿæåëûå áîëüíûå, çàòåì ñðåäíåòÿæåëûå è ëåãêèå áîëüíûå. Ïðè ïîëèýòèîëîãè÷íîé ýïèäåìè÷åñêîé âñïûøêå â ïåðâóþ î÷åðåäü ýâàêóèðóþòñÿ òÿæåëûå áîëüíûå è âñå çàðàæåííûå âûñîêîêîíòàãèîçíûìè çàáîëåâàíèÿìè è èìåþùèå ïðèçíàêè ïîðàæåíèÿ îðãàíîâ äûõàíèÿ. Áîëüíûå â ñîñòîÿíèè ñðåäíåé òÿæåñòè è áîëüíûå êîíòàãèîçíûìè èíôåêöèÿìè ñ ïðèçíàêàìè ïîðàæåíèÿ îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ ýâàêóèðóþòñÿ âî âòîðóþ î÷åðåäü, âñå îñòàëüíûå êàòåãîðèè áîëüíûõ — â òðåòüþ î÷åðåäü. Ëå÷åíèå áîëüíûõ ñ ëåãêèìè ôîðìàìè ìàëîêîíòàãèîçíûõ è íåêîíòàãèîçíûõ èíôåêöèé ìîæåò â çàâèñèìîñòè îò îáñòîÿòåëüñòâ ïðîâîäèòüñÿ â äîìàøíèõ óñëîâèÿõ ñ èñïîëüçîâàíèåì ýòèîòðîïíîé òåðàïèè. Áîëüíûõ âûñîêîêîíòàãèîçíûìè èíôåêöèÿìè íàïðàâëÿþò â èíôåêöèîííûå áîëüíèöû, ãäå ðàçâåðòûâàþò áîêñèðîâàííûå îòäåëåíèÿ, ðàáîòàþùèå â ñòðîãîì ïðîòèâîýïèäåìè÷åñêîì ðåæèìå. Áîëüíûõ êîíòàãèîçíûìè èíôåêöèÿìè íàïðàâëÿþò â èíôåêöèîííûå îòäåëåíèÿ ìíîãîïðîôèëüíûõ áîëüíèö. Ïðè íåäîñòàòêå êîåê ðàçìåùåíèå áîëüíûõ ìàëîêîíòàãèîçíûìè è íåêîíòàãèîçíûìè èíôåêöèÿìè îñóùåñòâëÿþò â òåðàïåâòè÷åñêèõ îòäåëåíèÿõ, ïåðåâåäåííûõ íà ðåæèì ðàáîòû èíôåêöèîííûõ îòäåëåíèé. ×àñòü áîëüíûõ ìîãóò îêàçàòüñÿ íåòðàíñïîðòàáåëüíûìè. Èõ êîëè÷åñòâî ìîæåò âîçðàñòàòü ïðè äëèòåëüíîé çàäåðæêå ýâàêóàöèè â ëå÷åáíûå ó÷ðåæäåíèÿ. Ñëåäóåò ó÷èòûâàòü, ÷òî òðàíñïîðòàáåëüíîñòü èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ áóäåò îïðåäåëÿòüñÿ, êðîìå òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ, óñëîâèÿìè òðàíñïîðòèðîâêè (ðàññòîÿíèå, ïðîäîëæèòåëüíîñòü, âèä òðàíñïîðòà, õàðàêòåð äîðîãè ïðè ýâàêóàöèè àâòîòðàíñïîðòîì, âûñîòà ïîëåòà ïðè ýâàêóàöèè àâèàòðàíñïîðòîì è äðóãèå ôàêòîðû). Èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ ýâàêóèðóþò â ëå÷åáíûå ó÷ðåæäåíèÿ ñïåöèàëüíûì ñàíèòàðíûì òðàíñïîðòîì. Äëÿ ýòîãî èñïîëüçóþò â ïåðâóþ î÷åðåäü ñàíèòàðíûå àâòîìîáèëè áîëüíèö, ãîðîäñêîé íåîòëîæíîé ïîìîùè, à òàêæå ïîëèêëèíèê. Êàòåãîðè÷åñêè çàïðåùàåòñÿ ýâàêóèðîâàòü èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ ñîâìåñòíî ñ ñîìàòè÷åñêèìè áîëüíûìè, à òàêæå òðàíñïîðòîì îáùåñòâåííîãî ïîëüçîâàíèÿ.  îäíîé ìàøèíå ìîæíî ïåðåâîçèòü òîëüêî áîëüíûõ ñ îäíèì è òåì æå èíôåêöèîííûì çàáîëåâàíèåì èëè ñ íåêîíòàãèîçíûìè èíôåêöèÿìè. Àâèàòðàíñïîðòîì ìîãóò ýâàêóèðîâàòüñÿ âñå èíôåêöèîííûå áîëüíûå, çà èñêëþ÷åíèåì íàõîäÿùèõñÿ â ñîñòîÿíèè ðåçêîãî ïñèõè÷åñêîãî âîçáóæäåíèÿ («áóéíûé áðåä»). Òðàíñïîðò äîëæåí áûòü îáîðóäîâàí áà÷êàìè ñ âîäîé, ïîäêëàäíûìè ñóäíàìè, ìî÷åïðèåìíèêàìè, âåäðàìè äëÿ ñëèâà âûäåëåíèé áîëüíûõ, äåçèíôèöèðóþùèìè ðàñòâîðàìè. Òÿæåëîáîëüíûõ äîëæåí ñîïðîâîæäàòü âðà÷ èëè ôåëüäøåð, ñíàáæåííûé âñåì íåîáõîäèìûì äëÿ îêàçàíèÿ íåîòëîæíîé ïîìîùè â ïóòè. Îðãàíèçàöèÿ ïðèåìà èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ â ñòàöèîíàð. Ïðèåì áîëüíûõ äîëæåí ïðîâîäèòüñÿ ïî ïðèíöèïó ïðîïóñêíîé ñèñòåìû è ïîëíîãî ðàçîáùå- 211 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ íèÿ áîëüíûõ ñ ðàçëè÷íûìè èíôåêöèîííûìè çàáîëåâàíèÿìè. Äåæóðíûé ïî êîíòðîëüíî-ïðîïóñêíîìó ïóíêòó ëå÷åáíîãî ó÷ðåæäåíèÿ, ïðîâåðèâ ìåäèöèíñêèå äîêóìåíòû è óáåäèâøèñü, ÷òî áîëüíûå ïðèáûëè ïî íàçíà÷åíèþ, äîêëàäûâàåò çàâåäóþùåìó ïðèåìíîãî îòäåëåíèÿ. Ñàíèòàðíûé àâòîìîáèëü ïîñëå ðàçãðóçêè íàïðàâëÿþò íà ïëîùàäêó äëÿ ïðîâåäåíèÿ äåçèíôåêöèè òðàíñïîðòà, ãäå ïîäâåðãàþò îáåççàðàæèâàíèþ ñèëàìè ïåðñîíàëà ïðèåìíîãî îòäåëåíèÿ. Î äåçèíôåêöèè ñàíèòàðíîãî òðàíñïîðòà äåëàþò çàïèñü â æóðíàëå ó÷åòà äåçèíôåêöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé. Íà ïóòåâîì ëèñòå ñòàâÿò øòàìï î ïðîâåäåíèè îáåççàðàæèâàíèÿ. Íà ýòàïàõ îêàçàíèÿ ñïåöèàëèçèðîâàííîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè â óñëîâèÿõ ïîñòóïëåíèÿ èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ ñ ðàçëè÷íîé ñòðóêòóðîé èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé ïåðâîñòåïåííîå çíà÷åíèå ïðèîáðåòàåò îðãàíèçàöèÿ ìåäèöèíñêîé ñîðòèðîâêè áîëüíûõ. Ìåäèöèíñêàÿ ñîðòèðîâêà ïîñòóïàþùèõ áîëüíûõ ïðîâîäèòñÿ âðà÷îì ïðèåìíîãî îòäåëåíèÿ èíôåêöèîííîé áîëüíèöû, äåæóðíûì âðà÷îì-èíôåêöèîíèñòîì; ïðè ìàññîâîì ïîñòóïëåíèè ê ïðèåìó áîëüíûõ ïðèâëåêàþò âðà÷åé ïðîôèëüíûõ èíôåêöèîííûõ îòäåëåíèé. Áîëüíûõ ðàñïðåäåëÿþò ïî óñòàíîâëåííîìó â ïðèåìíîì îòäåëåíèè äèàãíîçó èëè íà÷àëüíûì êëèíè÷åñêèì ïðèçíàêàì çàáîëåâàíèÿ. Ïðè óñòàíîâëåíèè ýòèîëîãèè çàáîëåâàíèÿ áîëüíûõ ðàñïðåäåëÿþò ïî íîçîëîãè÷åñêîìó ïðèíöèïó. Ïðèåì áîëüíûõ êàæäîãî ïîòîêà (ãðóïïû áîëüíûõ) ïðîâîäÿò ðàçäåëüíî. Ñ ýòîé öåëüþ âûäåëÿþò ñìîòðîâûå ñ îòäåëüíûì âõîäîì è ñàíèòàðíûå ïðîïóñêíèêè. Ðàçìåùåíèå ïîìåùåíèé äîëæíî îáåñïå÷èâàòü ïîëíóþ èçîëÿöèþ ìåæäó ïîòîêàìè è ãðóïïàìè áîëüíûõ. Áîëüíûå â òÿæåëîì ñîñòîÿíèè è ñ ðèñêîì ðàçâèòèÿ òÿæåëûõ îñëîæíåíèé, íóæäàþùèåñÿ â íåîòëîæíîé ïîìîùè, íàïðàâëÿþòñÿ â îòäåëåíèå (áëîê, ïàëàòó) èíòåíñèâíîé òåðàïèè è ðåàíèìàöèè, ãäå èõ ðàçìåùàþò â çàâèñèìîñòè îò âèäà èíôåêöèè â îòäåëüíûõ ïàëàòàõ (ïîëóáîêñàõ). Ìåäèöèíñêàÿ ñîðòèðîâêà áîëüíûõ â ëå÷åáíûõ îòäåëåíèÿõ. Íà îñíîâàíèè ïîñòàâëåííîãî äèàãíîçà âñå ïîñòóïèâøèå íàïðàâëÿþòñÿ â ëå÷åáíûå îòäåëåíèÿ äëÿ îäíîòèïíûõ (ïî íîçîëîãè÷åñêîé ôîðìå è òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ) áîëüíûõ. Ïðè íàëè÷èè äèàãíîñòè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ áîëüíîãî â ñëó÷àå ñîìíèòåëüíîãî äèàãíîçà çàäåðæèâàþò â ýòîì îòäåëåíèè äî óñòàíîâëåíèÿ íîçîëîãè÷åñêîãî äèàãíîçà (äî òðåõ ñóòîê), ïîñëå ÷åãî ïåðåâîäÿò â ïðîôèëüíîå îòäåëåíèå (ïàëàòó). Ïðè îòñóòñòâèè äèàãíîñòè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ áîëüíîãî ïîìåùàþò â îòäåëüíóþ ïàëàòó. Ìåäèöèíñêàÿ ñîðòèðîâêà èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ â ïðîôèëüíûõ îòäåëåíèÿõ ïðîâîäèòñÿ òàêèì îáðàçîì, ÷òîáû âíîâü ïîñòóïàþùèå áîëüíûå íå íàõîäèëèñü â îäíîé ïàëàòå ñ âûçäîðàâëèâàþùèìè èëè áîëüíûìè ñ îñëîæíåíèÿìè. Áîëüíûå â ïåðèîäå ðàçãàðà çàáîëåâàíèÿ (è íàèáîëüøåé ýïèäåìèîëîãè÷åñêîé îïàñíîñòè) íàõîäÿòñÿ â îòäåëüíûõ ïàëàòàõ (â îäíîé ïîëîâèíå îòäåëåíèÿ), ãäå èì îáåñïå÷èâàþò ñîîòâåòñòâóþùèé óõîä, ðåæèì, îäíîòèïíûé 212 ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈß ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎÉ ÏÎÌÎÙÈ ÏÐÈ ÌÀÑÑÎÂÎÌ ÏÎÑÒÓÏËÅÍÈÈ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÜÍÛÕ îáúåì äèàãíîñòè÷åñêèõ è ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé. Áîëüíûå, íóæäàþùèåñÿ â èíòåíñèâíîì íàáëþäåíèè è èíôóçèîííî-òðàíñôóçèîííîé òåðàïèè, ðàçìåùàþòñÿ â ñïåöèàëüíîé ïàëàòå. Ïî ìåðå âûçäîðîâëåíèÿ èõ ïåðåâîäÿò â ïàëàòû äëÿ áîëüíûõ â ïåðèîäå ðàííåé ðåêîíâàëåñöåíöèè. Êîðìëåíèå áîëüíûõ â ïåðèîäå ðàçãàðà çàáîëåâàíèÿ äîëæíî ïðîâîäèòüñÿ â ïàëàòàõ, à ðåêîíâàëåñöåíòîâ — â ñòîëîâîé. Îáñëåäîâàíèå è ëå÷åíèå áîëüíûõ ïðîâîäÿò â çàâèñèìîñòè îò êëèíè÷åñêèõ ôîðì è òÿæåñòè çàáîëåâàíèÿ. Ïðèíöèïû îðãàíèçàöèè ïðîòèâîýïèäåìè÷åñêîãî ðåæèìà. Ðàáîòó ëå÷åáíûõ ó÷ðåæäåíèé ïî ïðèåìó áîëüíûõ ïðè èõ ìàññîâîì ïîñòóïëåíèè ìîæíî ðàçäåëèòü íà äâà ïåðèîäà: ñ ìîìåíòà ñèãíàëà î ïîÿâëåíèè ìàññîâîé âñïûøêè çàáîëåâàíèÿ äî óñòàíîâëåíèÿ ýòèîëîãè÷åñêîãî äèàãíîçà è ïîñëå ïîëó÷åíèÿ ðåçóëüòàòîâ ìèêðîáèîëîãè÷åñêîé äèàãíîñòèêè.  ïåðâîì ïåðèîäå ïðè ïîñòóïëåíèè áîëüíûõ ñ êëèíè÷åñêèìè ïðèçíàêàìè âûñîêîêîíòàãèîçíûõ èíôåêöèé íåîáõîäèìà îðãàíèçàöèÿ ñòðîãîãî ïðîòèâîýïèäåìè÷åñêîãî ðåæèìà.  ýòîì ñëó÷àå ïðåäóñìàòðèâàåòñÿ ïðîâåäåíèå âñåãî êîìïëåêñà ïðîòèâîýïèäåìè÷åñêèõ è çàùèòíûõ ìåðîïðèÿòèé, íåîáõîäèìûõ ïðè ðàáîòå ñ áîëüíûìè ëåãî÷íîé ôîðìîé ÷óìû, íàòóðàëüíîé îñïîé, îïàñíûìè ãåìîððàãè÷åñêèìè ëèõîðàäêàìè. Âñå äåçèíôåêöèîííûå ìåðîïðèÿòèÿ îñóùåñòâëÿþò â ðåæèìå, ðàçðàáîòàííîì ïðèìåíèòåëüíî ê íàèáîëåå óñòîé÷èâîìó ñïîðîîáðàçóþùåìó âîçáóäèòåëþ — ñèáèðåÿçâåííîé ïàëî÷êå. Ìåäèöèíñêîìó ïåðñîíàëó ïðîâîäèòñÿ ýêñòðåííàÿ ïðîôèëàêòèêà õèìèîïðåïàðàòàìè ïî îáùåé ñõåìå. Ìåäèöèíñêèé ïåðñîíàë ðàáîòàåò â çàùèòíîé îäåæäå I òèïà. Âî âòîðîì ïåðèîäå — ïðè óñòàíîâëåíèè âîçáóäèòåëÿ âûñîêîêîíòàãèîçíîãî çàáîëåâàíèÿ — ñòðîãèé ïðîòèâîýïèäåìè÷åñêèé ðåæèì ñîõðàíÿåòñÿ. Ðåæèì äåçèíôåêöèè îïðåäåëÿåòñÿ â ñîîòâåòñòâèè ñ âûäåëåííûì âîçáóäèòåëåì. Ìåäèöèíñêèé ïåðñîíàë ïîäâåðãàåòñÿ ýêñòðåííîé ïðîôèëàêòèêå ïî ñïåöèàëüíûì ñõåìàì. Ìåäèöèíñêèé ñîñòàâ ïðîäîëæàåò ðàáîòàòü â çàùèòíîì êîñòþìå I òèïà ïðè ïîäòâåðæäåíèè äèàãíîçà íàòóðàëüíîé îñïû, ëåãî÷íîé ÷óìû è ñåïòè÷åñêîé ôîðìû ÷óìû, ëåãî÷íûõ ôîðì ñèáèðñêîé ÿçâû, ñàïà è òóëÿðåìèè, ãåìîððàãè÷åñêèõ ëèõîðàäîê Ëàññà, Ýáîëà, Ìàðáóðã, à òàêæå ïðè âñêðûòèè òðóïîâ ëèö, ïîãèáøèõ îò ýòèõ çàáîëåâàíèé. Ïðè óñòàíîâëåíèè äèàãíîçà áóáîííîé è êîæíîé ôîðì ÷óìû, ñåïòè÷åñêîé ôîðìû ñèáèðñêîé ÿçâû, ñàïà è âèðóñíûõ ýíöåôàëîìèåëèòîâ ëîøàäåé ñëåäóåò ðàáîòàòü â êîñòþìàõ II–III òèïîâ. Ïðè îáñëóæèâàíèè áîëüíûõ äðóãèìè èíôåêöèÿìè ìåäèöèíñêèé ïåðñîíàë èñïîëüçóåò îäåæäó IV òèïà. Îäíàêî ïðè óõîäå çà òÿæåëîáîëüíûìè õîëåðîé è äðóãèìè äèàðåéíûìè èíôåêöèÿìè äîïîëíèòåëüíî íàäåâàþò ïåð÷àòêè, íàðóêàâíèêè è ôàðòóê. Ïðè óñòàíîâëåíèè äèàãíîçîâ áðóöåëëåçà, ìåëèîèäîçà, êîæíîé ôîðìû ñèáèðñêîé ÿçâû èëè äðóãîé íîçîëîãè÷åñêîé ôîðìû, îòíîñÿùåéñÿ ê íåêîíòàãèîçíûì èëè ìàëîêîíòàãèîçíûì èíôåêöèÿì, â ëå÷åáíûõ ó÷ðåæäåíèÿõ îáúÿâëÿåòñÿ îáû÷íûé ïðîòèâîýïèäåìè÷åñêèé ðåæèì ðàáîòû. 213 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ Ïðàâèëà âûïèñêè ðåêîíâàëåñöåíòîâ èç ñòàöèîíàðà. Óñëîâèÿì è ïîðÿäêó âûïèñêè âûçäîðàâëèâàþùèõ èç èíôåêöèîííûõ ñòàöèîíàðîâ ïðèíàäëåæèò âàæíîå ìåñòî â ðÿäó ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé. Îñíîâíûì óñëîâèåì âûïèñêè èç ñòàöèîíàðîâ ÿâëÿåòñÿ êëèíè÷åñêîå âûçäîðîâëåíèå. Îäíàêî ïðè ðÿäå èíôåêöèé èñ÷åçíîâåíèå êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé áîëåçíè íå ñîâïàäàåò ñ ïðåêðàùåíèåì âûäåëåíèÿ ìèêðîîðãàíèçìîâ âî âíåøíþþ ñðåäó. Íåñîâïàäåíèå êëèíè÷åñêîãî è «ìèêðîáèîëîãè÷åñêîãî» âûçäîðîâëåíèÿ îáóñëîâëèâàåò íåîáõîäèìîñòü ñïåöèàëüíûõ êîíòðîëüíûõ îáñëåäîâàíèé. Òàêèì îáñëåäîâàíèÿì ïîäëåæàò âñå ïåðåáîëåâøèå èíôåêöèÿìè, ïðè êîòîðûõ ìîæåò âîçíèêíóòü ðåêîíâàëåñöåíòíîå áàêòåðèîíîñèòåëüñòâî. Õàðàêòåð, ñðîêè è êðàòêîñòü ìèêðîáèîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé ïðè âûïèñêå ïðåäóñìàòðèâàþòñÿ íûíå äåéñòâóþùèìè èíñòðóêòèâíî-ìåòîäè÷åñêèìè äîêóìåíòàìè Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ ÐÔ. Ðåøåíèå âîïðîñîâ ïåðåâîäà è âûïèñêè áîëüíûõ âîçëàãàåòñÿ íà çàâåäóþùèõ ëå÷åáíî-äèàãíîñòè÷åñêèìè ïîäðàçäåëåíèÿìè èíôåêöèîííîé áîëüíèöû.  âûïèñíîì ýïèêðèçå îòðàæàþò îñíîâíûå êëèíè÷åñêèå äàííûå, õàðàêòåðèçóþò îñîáåííîñòè òå÷åíèÿ èíôåêöèîííîãî çàáîëåâàíèÿ, ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ, ôîðìóëèðóþò ðàçâåðíóòûé äèàãíîç çàáîëåâàíèÿ, ïðîâåäåííóþ òåðàïèþ è èñõîä áîëåçíè.  ñòàòèñòè÷åñêîé îò÷åòíîñòè î äåÿòåëüíîñòè èíôåêöèîííîé áîëüíèöû îòðàæàþò ÷èñëî ëèö, âûïèñàâøèõñÿ èç ñòàöèîíàðà. Ïðè íåîáõîäèìîñòè î âûïèñêå áîëüíîãî èç áîëüíèöû ñîîáùàþò â òåððèòîðèàëüíóþ ñàíýïèäñòàíöèþ äëÿ äàëüíåéøåãî íàáëþäåíèÿ è îáñëåäîâàíèÿ.  ïîëèêëèíèêó íàïðàâëÿþò âûïèñêó èç èñòîðèè áîëåçíè ñ ñîîòâåòñòâóþùèìè ðåêîìåíäàöèÿìè. Âñå âûïèñûâàþùèåñÿ èç èíôåêöèîííûõ îòäåëåíèé ïðîõîäÿò ñàíèòàðíóþ îáðàáîòêó: ïåðåä âûïèñêîé ðåêîíâàëåñöåíò äîëæåí ïðèíÿòü âàííó èëè äóø, íàäåòü ðàíåå ïðîäåçèíôèöèðîâàííîå áåëüå è ëè÷íóþ îäåæäó (äî ïåðåîäåâàíèÿ îáðàáîòàííàÿ îäåæäà õðàíèòñÿ â èíäèâèäóàëüíîì ìåøêå). ÏÐÈÍÖÈÏÛ È ÌÅÒÎÄÛ ÐÅÀÁÈËÈÒÀÖÈÈ Îäèí èç î÷åíü âàæíûõ ðàçäåëîâ îðãàíèçàöèè îêàçàíèÿ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè èíôåêöèîííûì áîëüíûì — ýòî ïðåäóïðåæäåíèå ðåöèäèâîâ áîëåçíè è åå ïåðåõîäà â õðîíè÷åñêóþ ôîðìó, ñâîåâðåìåííàÿ äèàãíîñòèêà ðåöèäèâîâ è õðîíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ, îáíàðóæåíèå, ëå÷åíèå, èçîëÿöèÿ áàêòåðèîíîñèòåëåé. Ãëàâíàÿ öåëü — ñêîðåéøåå âîññòàíîâëåíèå òðóäîñïîñîáíîñòè, ïðîôèëàêòèêà èíâàëèäíîñòè. Íåïðåìåííîå óñëîâèå ïðè ïðîâåäåíèè ðåàáèëèòàöèè è äèñïàíñåðíîãî íàáëþäåíèÿ — èíäèâèäóàëüíûé ïîäõîä ê êàæäîìó ïåðåáîëåâøåìó ñ ó÷åòîì êëèíè÷åñêèõ îñîáåííîñòåé ïåðåíåñåííîé èì áîëåçíè, ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé, áûòîâûõ è ñîöèàëüíî-ãèãèåíè÷åñêèõ óñëîâèé. Åñëè â ðàñ÷åòå ñîöèàëüíî-ýêîíîìè÷åñêîé çíà÷èìîñòè ïðèíÿòü òîò ôàêò, ÷òî ïîñëå ïåðåíåñåííûõ èíôåêöèé íåðåäêî ðàçâèâàþòñÿ ñåðüåçíûå ñîìàòè÷åñêèå è íåâðîëîãè÷åñêèå îñëîæíåíèÿ, ëå÷åíèå êîòîðûõ ÿâëÿåòñÿ ñëîæíîé çàäà÷åé, òî ñòàíîâèòñÿ ïîíÿòíûì îñîáîå çíà÷åíèå ðåàáèëèòàöèè èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ. Óæå â îñòðîì ïåðèîäå áîëåçíè è, îñîáåííî, â ïåðèîäå ðàííåé ðåêîíâàëåñöåíöèè âîçìîæíî îñóùåñòâëåíèå öåëåíàïðàâëåííûõ äåéñòâèé, ïðåäóïðåæäàþùèõ íåæåëàòåëüíûå ïîñëåäñòâèÿ è óñêîðÿþùèõ âîññòàíîâëåíèå ôóíêöèé îðãàíèçìà. Ýòè ðåàáèëèòàöèîííûå ìåðîïðèÿòèÿ, ïî ñóùåñòâó, ÿâëÿþòñÿ ïðîôèëàêòè÷åñêèìè â îòíîøåíèè âîçìîæíûõ íàðóøåíèé òðóäîñïîñîáíîñòè ïåðåáîëåâøèõ. Ïîñëåäîâàòåëüíàÿ è ñèñòåìàòè÷åñêàÿ ðåàáèëèòàöèÿ ìîæåò ïðèâåñòè ê ïîëíîìó è ñêîðåéøåìó âîçâðàùåíèþ ïåðåáîëåâøèõ ê àêòèâíîìó îáùåñòâåííî-ïîëåçíîìó òðóäó. Ïðîâåäåíèå ñîáñòâåííî äèñïàíñåðèçàöèè â òàêîì ñëó÷àå îêàçûâàåòñÿ ïîñëåäîâàòåëüíûì è ëîãè÷åñêèì ïðîäîëæåíèåì ðåàáèëèòàöèè. Îñîáåííîñòè äèñïàíñåðèçàöèè áóäóò âûòåêàòü íå òîëüêî èç õàðàêòåðà ïåðåíåñåííîãî èíôåêöèîííîãî çàáîëåâàíèÿ, íî òàêæå èç ïðåäøåñòâîâàâøèõ åé ðåàáèëèòàöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé. Òàêèì îáðàçîì, î÷åâèäíà òåñíàÿ ñâÿçü è ïðååìñòâåííîñòü ðåàáèëèòàöèè è äèñïàíñåðèçàöèè èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ. Îäíàêî åñëè â äðóãèõ îáëàñòÿõ êëèíè÷åñêîé ìåäèöèíû (òåðàïèÿ, õèðóðãèÿ, ïñèõèàòðèÿ è äð.) ýòî ïîëîæåíèå äàâíî è ïðî÷íî óêîðåíèëîñü â ïðåäñòàâëåíèÿõ âðà÷åé, òî â ó÷åíèè îá èíôåêöèîííûõ áîëåçíÿõ äî ñèõ ïîð ñàì òåðìèí «ðåàáèëèòàöèÿ» âûçûâàåò ó íåêîòîðûõ ñïåöèàëèñòîâ íåäîóìåíèå, à ïîä äèñïàíñåðèçàöèåé ÷àñòî ïîíèìàåòñÿ ëèøü íåîáõîäèìîñòü ïðîèçâîäèòü â òå÷åíèå îïðåäåëåííîãî âðåìåíè 215 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ è ñ îïðåäåëåííîé ÷àñòîòîé îñìîòðû è áàêòåðèîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ èëè, â ëó÷øåì ñëó÷àå, «äîëå÷èâàíèå» áîëüíûõ â àìáóëàòîðíî-ïîëèêëèíè÷åñêèõ óñëîâèÿõ. Òàêîå ïîëîæåíèå äåë óæå íå îòâå÷àåò òðåáîâàíèÿì âðåìåíè. Ðåàáèëèòàöèîííîå íàïðàâëåíèå, øèðîêî ðàñïðîñòðàíèâøååñÿ çà ïîñëåäíèå ãîäû âîîáùå, çàêîíîìåðíî âíåäðÿåòñÿ è â ó÷åíèå îá èíôåêöèîííûõ áîëåçíÿõ. Îôîðìèëèñü, â îñíîâíîì, âçãëÿäû íà ïðè÷èíû è ôàêòîðû, îïðåäåëèâøèå èíòåíñèâíîå èçó÷åíèå ïðîáëåìû ðåàáèëèòàöèè. Ñðåäè íèõ íåîáõîäèìî óêàçàòü ñëåäóþùèå: 1) âûñîêèå òåìïû íàó÷íî-òåõíè÷åñêîãî ïðîãðåññà, ïðåäúÿâëÿþùèå ïîâûøåííûå òðåáîâàíèÿ ê ôèçèîëîãè÷åñêèì è ïñèõîôèçèîëîãè÷åñêèì ñèñòåìàì ÷åëîâåêà, îñîáåííî â ïðîöåññå âûïîëíåíèÿ èì ñëîæíîé è âûñîêîäèôôåðåíöèðîâàííîé òðóäîâîé äåÿòåëüíîñòè; 2) ïîâûøåíèå öåííîñòè êâàëèôèöèðîâàííûõ êàäðîâ èç-çà äëèòåëüíîñòè è äîðîãîâèçíû èõ ïîäãîòîâêè; 3) èçìåíåíèÿ â äåìîãðàôè÷åñêîé ñòðóêòóðå îáùåñòâà — îòíîñèòåëüíàÿ íåõâàòêà ðàáî÷åé ñèëû çà ñ÷åò óìåíüøåíèÿ óäåëüíîãî âåñà ëèö ìîëîäîãî ðàáîòîñïîñîáíîãî âîçðàñòà; èçó÷åíèþ ðåàáèëèòàöèè ñïîñîáñòâóåò òàêæå ðàñòóùàÿ òåíäåíöèÿ ê ãóìàíèçàöèè ìåäèöèíû, óãëóáëåíèå èíòåðåñà ðàçëè÷íûõ íàóê ê ÷åëîâåêó êàê îáúåêòó èçó÷åíèÿ. Ïðèìåíèòåëüíî ê èíôåêöèîííûì áîëüíûì àêòóàëüíîñòü ïðîáëåìû ðåàáèëèòàöèè è äèñïàíñåðèçàöèè èìååò äîïîëíèòåëüíûå àñïåêòû. Îíè çàêëþ÷àþòñÿ, âî-ïåðâûõ, â ñîõðàíÿþùåìñÿ âûñîêîì óðîâíå çàáîëåâàåìîñòè ïðè ðÿäå ìàññîâûõ è âûñîêîçàðàçíûõ èíôåêöèé (âèðóñíûé ãåïàòèò, îñòðûå êèøå÷íûå èíôåêöèè, ãðèïï è îñòðûå ðåñïèðàòîðíûå çàáîëåâàíèÿ, àíãèíà, ìåíèíãîêîêêîâàÿ èíôåêöèÿ è äð.), ÷òî îïðåäåëÿåò áîëüøóþ ñóììàðíóþ âðåìåííóþ íåòðóäîñïîñîáíîñòü. Âî-âòîðûõ, â ïîÿâëåíèè â àðñåíàëå ñîâðåìåííîãî ýòèîïàòîãåíåòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ íîâûõ ñðåäñòâ, ïîçâîëÿþùèõ áûñòðî äîáèâàòüñÿ îñâîáîæäåíèÿ îðãàíèçìà èíôåêöèîííîãî áîëüíîãî îò âîçáóäèòåëÿ è çàòåì ðàíî íà÷èíàòü ñîáñòâåííî âîññòàíîâèòåëüíóþ òåðàïèþ.  ñâÿçè ñ ýòèì ñëåäóåò çàìåòèòü, ÷òî âîïðîñû ðåàáèëèòàöèè èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ äîëãîå âðåìÿ íàõîäèëèñü íà âòîðîñòåïåííîì ìåñòå. Ýòî îáúÿñíÿëîñü ïåðåîöåíêîé çíà÷èìîñòè ýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ äàííûõ. Ïðè ðÿäå áàêòåðèàëüíûõ èíôåêöèé (äèçåíòåðèÿ, áðþøíîé òèô è äð.) çàðàçíîñòü áîëüíûõ â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè îïðåäåëÿåò ñðîêè ñòàöèîíàðíîãî ëå÷åíèÿ. Ýòîò ôàêòîð è ñåé÷àñ îñòàåòñÿ îäíèì èç âåäóùèõ. Ïîýòîìó íå ñëó÷àéíî îñíîâíîå âíèìàíèå îáðàùàëîñü íà ýòèîòðîïíóþ òåðàïèþ.  íåé êàê ðàç è äîñòèãíóòû çíà÷èòåëüíûå óñïåõè. Ïðèìåíÿÿ ýôôåêòèâíûå ìåòîäû è ñðåäñòâà ýòèîòðîïíîãî ëå÷åíèÿ, ìîæíî áûñòðåå äîáèòüñÿ îñâîáîæäåíèÿ îðãàíèçìà îò âîçáóäèòåëåé ïðè àíãèíå, îñòðîé äèçåíòåðèè, äðóãèõ êèøå÷íûõ èíôåêöèÿõ. Ìíîãèå áàêòåðèàëüíûå èíôåêöèè ñòàëè óïðàâëÿåìûìè. Ýòî îòêðûâàåò âîçìîæíîñòü áîëåå ðàííåé âûïèñêè áîëüíûõ, ýïèäåìèîëîãè÷åñêè óæå íåîïàñíûõ äëÿ îêðóæàþùèõ. Îäíàêî ïîëíîå âûçäîðîâëåíèå èíôåêöèîííîãî áîëüíîãî, äàæå ïðè ïðèìåíåíèè âûñîêîàêòèâíûõ àíòèáàêòåðèàëüíûõ ñðåäñòâ, â êîíå÷íîì 216 ÏÐÈÍÖÈÏÛ È ÌÅÒÎÄÛ ÐÅÀÁÈËÈÒÀÖÈÈ èòîãå çàâèñèò îò ìîáèëèçàöèè çàùèòíûõ ñèë îðãàíèçìà — ôàêòîðîâ íåñïåöèôè÷åñêîé ðåçèñòåíòíîñòè, èììóíèòåòà è ïàòîôèçèîëîãè÷åñêèõ ðåàêöèé, íàïðàâëåííûõ íà âîññòàíîâëåíèå ãîìåîñòàçà.  ýòîì ñìûñëå âîçäåéñòâèå íà çàùèòíûå ñèëû îðãàíèçìà êîìïëåêñíîé òåðàïèåé ñ âêëþ÷åíèåì íàðÿäó ñ ýòèîòðîïíûìè ïðåïàðàòàìè ïàòîãåíåòè÷åñêèõ ìåòîäîâ è ñðåäñòâ ñïîñîáñòâóåò ðåàëèçàöèè êîíå÷íîé öåëè àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè — ïîäàâëåíèþ æèçíåäåÿòåëüíîñòè è óíè÷òîæåíèþ âîçáóäèòåëåé èíôåêöèè. Ïðè òÿæåëîì òå÷åíèè áàêòåðèàëüíûõ èíôåêöèé ñóùåñòâåííîé ÿâëÿåòñÿ ïàòîãåíåòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ, ïðè ìíîãèõ âèðóñíûõ áîëåçíÿõ îíà ñòàíîâèòñÿ ñàìîñòîÿòåëüíîé è èìååò áîëüøîå çíà÷åíèå. Óñïåõè àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè âûäâèíóëè íà ïåðâûé ïëàí íåîáõîäèìîñòü ïîèñêà òåõ ìåòîäîâ, êîòîðûå ïîçâîëèëè áû ñîêðàòèòü ïåðèîä âðåìåíè, òðåáóþùèéñÿ äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ íàðóøåííûõ áîëåçíüþ ôóíêöèé îðãàíèçìà, è óñêîðèòü ïðîöåññ ðåàäàïòàöèè. Íåñìîòðÿ íà òî ÷òî î ðåàáèëèòàöèè èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ çàãîâîðèëè ñðàâíèòåëüíî íåäàâíî, îíà óæå ïðî÷íî âîøëà â ïðàêòè÷åñêóþ äåÿòåëüíîñòü èíôåêöèîíèñòîâ è ÿâëÿåòñÿ îäíîé èç íàèáîëåå àêòóàëüíûõ ïðîáëåì â èíôåêöèîííîé ïàòîëîãèè. Òåì íå ìåíåå ïðèõîäèòñÿ, ê ñîæàëåíèþ, êîíñòàòèðîâàòü, ÷òî äî ñèõ ïîð îòñóòñòâóþò åäèíûå ïðåäñòàâëåíèÿ î ñàìîì ïîíÿòèè «ðåàáèëèòàöèÿ». Ïðèíöèïèàëüíûìè âîïðîñàìè, ïî êîòîðûì âåäóòñÿ äèñêóññèè, ÿâëÿþòñÿ: 1) îïðåäåëåíèå ïîíÿòèÿ; 2) ìåñòî ðåàáèëèòàöèè â ñèñòåìå ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé (â òîì ÷èñëå âçàèìîñâÿçü ñ ëå÷åíèåì è äèñïàíñåðèçàöèåé, âðåìÿ íà÷àëà è îêîí÷àíèÿ, ñðîêè ðåàáèëèòàöèè); 3) ñîäåðæàíèå ðåàáèëèòàöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé; 4) îðãàíèçàöèÿ ðåàáèëèòàöèè. Ýòè âîïðîñû â èíôåêöèîííîé ïàòîëîãèè äî ïîñëåäíåãî âðåìåíè â øèðîêîì íàó÷íîì ïëàíå íå ðåøàëèñü.  îòå÷åñòâåííîé è èíîñòðàííîé ëèòåðàòóðå èìååòñÿ ëèøü îäíà ìîíîãðàôèÿ ïî ïðîáëåìå ðåàáèëèòàöèè è äèñïàíñåðèçàöèè èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ (Ëîáçèí Þ. Â., Çàõàðîâ Â. È., 1994). Ñåìàíòèêà ñëîâà «ðåàáèëèòàöèÿ» (îò ëàò. re — âîçîáíîâëåíèå, habilitas — ñïîñîáíîñòü, ïðèãîäíîñòü; ò. å. âîññòàíîâëåíèå ïðèãîäíîñòè ê ÷åìó-ëèáî) äàåò âîçìîæíîñòü ëèøü â ñàìîì îáùåì âèäå îõàðàêòåðèçîâàòü ñóòü ïîíÿòèÿ è íå ïîçâîëÿåò ïðèíÿòü äîñëîâíûé ïåðåâîä òåðìèíà â êà÷åñòâå åãî îïðåäåëåíèÿ. Ê òîìó æå òåðìèí «ðåàáèëèòàöèÿ» ÷àñòî èñïîëüçóþò íå òîëüêî â ìåäèöèíå, íî è â þðèäè÷åñêîé ïðàêòèêå (ñíÿòèå îáâèíåíèÿ è ïîëíîå âîññòàíîâëåíèå â ïðàâàõ ïî ñóäó). Êîíöåïöèÿ ðåàáèëèòàöèè áîëüíûõ è èíâàëèäîâ ïîëó÷èëà ñâîå ñîâðåìåííîå ñîäåðæàíèå â ãîäû Âòîðîé ìèðîâîé âîéíû â Àíãëèè è ÑØÀ, õîòÿ èìåþòñÿ óêàçàíèÿ, ÷òî îòäåëüíûå ìåðîïðèÿòèÿ è ïóáëèêàöèè ïðåäïðèíèìàëèñü ãîðàçäî ðàíüøå. Èíòåðåñíî, ÷òî åùå â ñåðåäèíå XVIII â. âî âðåìÿ Ñåìèëåòíåé, à çàòåì è ðóññêî-òóðåöêîé âîéíû âûñî÷àéøèì ïîâåëåíèåì â àäðåñ êîìàíäóþùåãî àðìèåé ïðåäïèñûâàëîñü â çàãðàíè÷íûõ «ãîøïèòàëÿõ âûçäîðàâëèâàþùèõ, ïîñëå êàê èç ëå÷åíèÿ âûäóò, äëÿ ïðèâåäåíèÿ èõ â ñèëó äî îòïðàâêè ê àðìèÿì è ê ïîëêàì, ñîäåðæàòü ïðè ãîøïèòàëå è äîâîëüñòâîâàòü ïî 217 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ öåëîìó ìåñÿöó» (ÝÑÂÌ, Ò.1, Ì., 1946, ñ. 424). Ê íàñòîÿùåìó âðåìåíè èäåè ðåàáèëèòàöèè ïîëó÷èëè èñêëþ÷èòåëüíî øèðîêîå ðàñïðîñòðàíåíèå. Òàê æå, êàê è ëå÷åíèå, ðåàáèëèòàöèÿ ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ïðåæäå âñåãî àêòèâíîå âîçäåéñòâèå íà îáúåêòèâíûå ïðîöåññû. Èìåííî ïîýòîìó îíà ìîæåò è äîëæíà ðàññìàòðèâàòüñÿ êàê ìåòîä ïîäõîäà ê áîëüíîìó ÷åëîâåêó è ìåòîä âîçäåéñòâèÿ íà íåãî. Òàêèì îáðàçîì, óðîâåíü ðàññìîòðåíèÿ ðåàáèëèòàöèè ïðèìåíèòåëüíî ê ðåøåíèþ êîíêðåòíûõ ïðàêòè÷åñêèõ çàäà÷ ïðèìåðíî ñîîòâåòñòâóåò òîìó óðîâíþ, íà êîòîðîì íàõîäÿòñÿ è èçó÷àþòñÿ ëå÷åíèå è äèñïàíñåðèçàöèÿ. Êàê ìåòîäû, âêëþ÷àþùèå â ñåáÿ ðàçëè÷íîãî ðîäà ìåðîïðèÿòèÿ, íàïðàâëåííûå íà âîññòàíîâëåíèå çäîðîâüÿ è òðóäîñïîñîáíîñòè, ëå÷åíèå, ðåàáèëèòàöèÿ è äèñïàíñåðèçàöèÿ ìîãóò áûòü ïîñòàâëåíû â îäèí ðÿä â ñèñòåìå ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷åñêîãî îáåñïå÷åíèÿ íàñåëåíèÿ.  ýòîì ðÿäó ðåàáèëèòàöèÿ çàíèìàåò ñàìîñòîÿòåëüíîå è îñîáîå ïîëîæåíèå. Âî-ïåðâûõ, îíà òðåáóåò îò êëèíèöèñòà ïåðåõîäà îò òðàäèöèîííîãî îðãàíèçìîöåíòðè÷åñêîãî ê íîâîìó ïîïóëÿöèîííîìó, à òî÷íåå «÷åëîâåêîöåíòðè÷åñêîìó» ñòèëþ ìûøëåíèÿ. Ïðè ýòîì ðåøàþòñÿ âîïðîñû íå òîëüêî áèîëîãè÷åñêîãî âûçäîðîâëåíèÿ îñîáè, íî è âîññòàíîâëåíèÿ ñîöèàëüíûõ ôóíêöèé áîëüíîãî, âîçâðàùåíèÿ åãî êàê ïîëíîöåííîé ëè÷íîñòè â îáùåñòâî. Âî-âòîðûõ, ðåàáèëèòàöèÿ âûõîäèò çà ïðåäåëû ñîáñòâåííî êëèíè÷åñêîé ìåäèöèíû, äà è ìåäèöèíû âîîáùå, ïîñêîëüêó òðåáóåò ïðèâëå÷åíèÿ ñïåöèàëüíûõ çíàíèé ïî ôèçèîëîãèè, ïñèõîëîãèè, ïñèõîôèçèîëîãèè, ïåäàãîãèêå è äð. Â-òðåòüèõ, ðåàáèëèòàöèÿ ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ìåòîä ñèíòåòè÷åñêîãî ìåæäèñöèïëèíàðíîãî ïîäõîäà, ñòåðæíåì êîòîðîãî ÿâëÿåòñÿ åäèíñòâî íàó÷íûõ ïðîáëåì òåîðåòè÷åñêîé, ïðîôèëàêòè÷åñêîé è êëèíè÷åñêîé ìåäèöèíû. Ýòî òåì áîëåå âàæíî, ÷òî â ñîâðåìåííîé ìåäèöèíå ïîêà åùå àíàëèòè÷åñêèå ìåòîäû ÿâíî ïðåîáëàäàþò íàä ñèíòåòè÷åñêèìè êîíöåïöèÿìè. Òàêèì îáðàçîì, êëèíèöèñòàì, çàíèìàþùèìñÿ ðåàáèëèòàöèåé, íåîáõîäèìî â ïåðâóþ î÷åðåäü âëàäåòü êàòåãîðèÿìè, èñïîëüçóåìûìè ôèçèîëîãàìè è ïàòîôèçèîëîãàìè, ÷òîáû äîñòàòî÷íî ÷åòêî ïðåäñòàâëÿòü ñóùíîñòü ïðîöåññîâ, ïðîèñõîäÿùèõ â îðãàíèçìå âûçäîðàâëèâàþùèõ. Ïî ñóòè äåëà, êëèíèöèñò, ïðèìåíÿÿ òå èëè èíûå ëå÷åáíî-ðåàáèëèòàöèîííûå âîçäåéñòâèÿ, ïðîâîäèò ýêñïåðèìåíò.  õîäå íåãî îí îáÿçàí ïðàâèëüíî òðàêòîâàòü ðàçâèâàþùèåñÿ â îðãàíèçìå áîëüíîãî ñëîæíûå ôèçèîëîãè÷åñêèå è ïàòîôèçèîëîãè÷åñêèå ïðîöåññû. Ïîìèìî êëèíè÷åñêîãî è ôèçèîëîãè÷åñêîãî àñïåêòîâ â ðåàáèëèòàöèè íå ìåíåå âàæíûì è íåîáõîäèìûì ÿâëÿåòñÿ ñîöèàëüíûé. Íå âñåãäà ñóùåñòâóåò ïðÿìàÿ êîððåëÿöèÿ ìåæäó çäîðîâüåì è òðóäîñïîñîáíîñòüþ. Ïåðåáîëåâøèé ìîæåò âîññòàíîâèòü áèîëîãè÷åñêîå çäîðîâüå, íî îñòàâàòüñÿ íåðàáîòîñïîñîáíûì. È íàîáîðîò, äàæå áîëüíîé ÷åëîâåê ìîæåò ñîõðàíÿòü ïðîôåññèîíàëüíóþ ðàáîòîñïîñîáíîñòü. Ñëåäîâàòåëüíî, ðåàáèëèòàöèÿ òðåáóåò îò êëèíèöèñòà ñèíòåçèðîâàòü â ïîäõîäå ê áîëüíîìó áèîëîãè÷åñêîå è ñîöèàëüíîå. Áîëåå òîãî, èñõîäÿ èç êîíå÷íîé öåëè — âîññòàíîâëåíèÿ ñîöèàëüíîé ïîëíîöåííîñòè, ñîöèàëüíàÿ ñòîðîíà ÿâëÿåòñÿ âåäóùåé. ×òî êàñàåòñÿ áèîëîãè÷åñêîãî çäîðîâüÿ, òî åãî âîññòàíîâëåíèå ñîïðÿæåíî è, â èçâåñòíîé ñòåïåíè, ñîïîä÷èíåíî ðåøåíèþ ýòîé ãëàâíîé çàäà÷è.  ñâÿçè ñ ýòèì óìåñòíî ïðè- 218 ÏÐÈÍÖÈÏÛ È ÌÅÒÎÄÛ ÐÅÀÁÈËÈÒÀÖÈÈ âåñòè ôîðìóëó çäîðîâüÿ Ð. Ì. Áàåâñêîãî, êîòîðûé ïîä çäîðîâüåì ïîíèìàåò âîçìîæíîñòü îðãàíèçìà ÷åëîâåêà àäàïòèðîâàòüñÿ ê èçìåíåíèÿì îêðóæàþùåé ñðåäû, ñâîáîäíî âçàèìîäåéñòâóÿ ñ íåé íà îñíîâå áèîëîãè÷åñêîé, ïñèõîëîãè÷åñêîé è ñîöèàëüíîé ñóùíîñòè. Äðóãèìè ñëîâàìè, çäîðîâüå ÷åëîâåêà — ýòî ñîñòîÿíèå åãî íîðìàëüíîé æèçíåäåÿòåëüíîñòè. Ïðè ýòîì ìåæäó îðãàíèçìîì è îêðóæàþùåé ñðåäîé óñòàíàâëèâàþòñÿ ãàðìîíè÷åñêèå âçàèìîîòíîøåíèÿ. Êîãäà æå îíè íàðóøàþòñÿ, íàïðèìåð, âñëåäñòâèå áîëåçíè, ìîãóò âîçíèêíóòü ðàçëè÷íûå îòêëîíåíèÿ â ñòåïåíè àäàïòèâíîñòè. Òî åñòü â ðåçóëüòàòå ïðîöåññà äèçàäàïòàöèè (íàïðèìåð, áîëåçíè) âîçíèêàåò äèçàäàïòèðîâàííîñòü, â îñíîâíîì ÿâëÿþùàÿñÿ ðåçóëüòàòîì òîãî, ÷òî ïëàòà çà àäàïòàöèþ ê ýêñòðåìàëüíûì óñëîâèÿì (íàïðèìåð, âçàèìîäåéñòâèå ñ ïàòîãåííûì âîçáóäèòåëåì áîëåçíè) âûøëà çà ïðåäåëû «áèîñîöèàëüíîãî áþäæåòà» îðãàíèçìà è íåèçáåæíûì îáðàçîì âûäâèíóëà ïåðåä íèì íîâûå ïðîáëåìû. Ãëàâíîé çàäà÷åé ïðè ýòîì ÿâëÿåòñÿ âîññòàíîâëåíèå óòðà÷åííîé âñëåäñòâèå áîëåçíè àäàïòèðîâàííîñòè. Ïîýòîìó òàêîå âîññòàíîâëåíèå, ïîâòîðíîå ïðèñïîñîáëåíèå ê ïðèâû÷íûì äî áîëåçíè óñëîâèÿì æèçíè è ñîöèàëüíîé äåÿòåëüíîñòè (ê òðóäó) ìîæåò áûòü íàçâàíî ðåàäàïòàöèåé. Ðåàäàïòàöèÿ — ýòî âîçâðàò ê ñîñòîÿíèþ íîðìàëüíîé àäàïòèðîâàííîñòè îðãàíèçìà. Ïðè÷åì ðåàäàïòàöèÿ — ýòî íå ïðîñòîå âîññòàíîâëåíèå, à íîâîå ïðèîáðåòåíèå óòðà÷åííîé àäàïòèðîâàííîñòè, êîòîðàÿ ìîæåò èìåòü óäèâèòåëüíîå âíåøíåå ñõîäñòâî ñ ïðåæíåé, íî, ïðè áîëåå ãëóáîêîì èçó÷åíèè, âñåãäà áóäåò â òîì èëè èíîì îòíîøåíèè èíîé. Îñóùåñòâëåíèå òàêîé ðåàäàïòàöèè áóäåò ïðîâîäèòüñÿ êàê «ñòàðûìè», óæå ïðîâåðåííûìè â îíòî- è ôèëîãåíåçå ìåõàíèçìàìè, òàê è íîâûìè, íå ñóùåñòâîâàâøèìè ðàíåå. Íàïðèìåð, ïðè èíôåêöèîííîì çàáîëåâàíèè — îáðàçîâàíèå íîâûõ ñïåöèôè÷åñêèõ èììóííûõ àíòèòåë. Îäíàêî íîâîå áóäåò ÷àùå âñåãî çàêëþ÷àòüñÿ â íîâîì ôóíêöèîíàëüíîì âçàèìîäåéñòâèè, ÷åì â êîðåííîì èçìåíåíèè ñòðóêòóðû.  ýòîì ñìûñëå, ìîæåò áûòü, òî÷íåå îòðàæàë áû ñóòü òåðìèí «ïåðåàäàïòàöèÿ». Òàêèì îáðàçîì, åñëè ââåñòè ïîíÿòèå î ðåàäàïòàöèè êàê îá îáùåáèîëîãè÷åñêîé îñíîâå ðåàáèëèòàöèè, òî ñòàíîâèòñÿ ïîíÿòíûì, ÷òî äëÿ îñóùåñòâëåíèÿ íàó÷íî-îáîñíîâàííûõ âîññòàíîâèòåëüíûõ ìåðîïðèÿòèé íåîáõîäèìî, ïðåæäå âñåãî, ðàöèîíàëüíî âîçäåéñòâîâàòü íà ðåàäàïòàöèîííûå ïðîöåññû. Ïðè ýòîì åñëè ðåàäàïòàöèÿ — ýòî àêòèâíàÿ ôóíêöèÿ ñàìîãî îðãàíèçìà è ëè÷íîñòè áîëüíîãî ïî ïðèñïîñîáëåíèþ ïîñëå áîëåçíè ê óñëîâèÿì îêðóæàþùåé ñðåäû è òðóäîâîé äåÿòåëüíîñòè, òî ðåàáèëèòàöèÿ — ýòî àêòèâíîå âîçäåéñòâèå íà îðãàíèçì è ëè÷íîñòü áîëüíîãî ÷åëîâåêà, àêòèâíàÿ ôóíêöèÿ îáùåñòâà ïî îòíîøåíèþ ê ëè÷íîñòè áîëüíîãî.  ñâÿçè ñ ýòèì íåäîïóñòèìî óïîòðåáëåíèå òåðìèíà «ðåàäàïòàöèÿ» êàê ñèíîíèìà ðåàáèëèòàöèè èëè êàê åå ñîñòàâíîé ÷àñòè. Ðåàáèëèòàöèÿ êàê ìåòîä àêòèâíîãî âîçäåéñòâèÿ íà èíôåêöèîííîãî áîëüíîãî ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ñèñòåìó ïîñëåäîâàòåëüíûõ è ïðååìñòâåííûõ ìåäèöèíñêèõ è ñîöèàëüíî-ýêîíîìè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé, íàïðàâëåííûõ íà ñêîðåéøåå è ïîëíîå âîññòàíîâëåíèå íàðóøåííîé áîëåçíüþ àäàïòèðîâàííîñòè áîëüíîãî, ò. å. ê óñòàíîâëåíèþ ìåæäó íèì è îêðóæàþùåé ñðåäîé äèíàìè÷å- 219 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ ñêîãî ðàâíîâåñèÿ, îïðåäåëÿþùåãî îïòèìàëüíóþ æèçíåäåÿòåëüíîñòü (â òîì ÷èñëå òðóäîñïîñîáíîñòü) â äàííûõ óñëîâèÿõ. Òàêèì îáðàçîì, öåëüþ ðåàáèëèòàöèè ÿâëÿåòñÿ âîññòàíîâëåíèå íå òîëüêî çäîðîâüÿ, íî è òðóäîñïîñîáíîñòè ïåðåáîëåâøåãî. Ðàçëè÷íûå òåðìèíû, ñóùåñòâóþùèå ðÿäîì ñ ðåàáèëèòàöèåé, — ðåñîöèàëèçàöèÿ, ñîöèàëüíàÿ èíòåãðàöèÿ è äðóãèå — íå èìåþò ñàìîñòîÿòåëüíîãî çíà÷åíèÿ. Îíè ëèøü ïîä÷åðêèâàþò åå ñîöèàëüíóþ íàïðàâëåííîñòü, íå ÿâëÿÿñü ïîëíîöåííûìè ñèíîíèìàìè ðåàáèëèòàöèè. Íåïðàâèëüíî ãîâîðèòü òàêæå î ñóùåñòâîâàíèè ìåäèöèíñêîé, ïðîôåññèîíàëüíîé, ñîöèàëüíîé ðåàáèëèòàöèè è ò. ä. Ðåàáèëèòàöèÿ åäèíà, îíà ñîâìåùàåò â ñåáå âñå ÷àñòíûå âàðèàíòû, êîòîðûå îòðàæàþò ëèøü ïðåîáëàäàíèå òîãî èëè èíîãî ìåòîäà âîçäåéñòâèÿ âíóòðè ñàìîé ñèñòåìû ðåàáèëèòàöèè. Òåðìèí «ìåäèöèíñêàÿ ðåàáèëèòàöèÿ», êîòîðûé èñïîëüçóåòñÿ êàê ñèíîíèì âîññòàíîâèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ, ÿâëÿåòñÿ ïåðåõîäíûì, îòðàæàåò èñòîðè÷åñêèé ïðîöåññ ïåðåêëþ÷åíèÿ ñìûñëîâîãî ñîäåðæàíèÿ ðåàáèëèòàöèè ñ þðèäè÷åñêîãî íà ìåäèöèíñêèé àñïåêò è, áóäó÷è ïî ñóòè íåâåðíûì (íåò ñïåöèàëüíîé ìåäèöèíñêîé ðåàáèëèòàöèè, à åñòü ðåàáèëèòàöèÿ áîëüíîãî), íå äîëæåí óïîòðåáëÿòüñÿ â íàñòîÿùåå âðåìÿ. Ïðèóðî÷èâ ðåàáèëèòàöèþ ê ïðîöåññàì ðåàäàïòàöèè, ìîæíî óñòàíîâèòü âðåìåííûå âçàèìîîòíîøåíèÿ ìåæäó ðåàáèëèòàöèåé è ëå÷åíèåì. Ðåàáèëèòàöèÿ äîëæíà íà÷èíàòüñÿ òîãäà, êîãäà âîçíèêíóò ïðîöåññû ðåàäàïòàöèè. Åñëè áîëüíîé ïîñòóïèò ê âðà÷ó óæå â òîì ïåðèîäå, êîãäà ïðîöåññû ðåàäàïòàöèè ñôîðìèðîâàëèñü, òî ñëåäóåò îäíîâðåìåííî ëå÷èòü è ðåàáèëèòèðîâàòü áîëüíîãî. Ðåàáèëèòàöèÿ ìîæåò íà÷èíàòüñÿ îäíîâðåìåííî ñ ëå÷åíèåì, ìîæåò çàïàçäûâàòü, íî íå ìîæåò îïåðåæàòü ëå÷åíèÿ. Ïðè ýòîì ëå÷åíèå áóäåò íàïðàâëåíî â ïåðâóþ î÷åðåäü íà óñòðàíåíèå âîçáóäèòåëÿ è (èëè) ñëåäñòâèé, âûçâàííûõ èì â îðãàíèçìå (ýòèîïàòîãåíåç), à ðåàáèëèòàöèÿ — íà ïîääåðæàíèå æèçíåäåÿòåëüíîñòè îðãàíèçìà è óëó÷øåíèå ïðèñïîñîáëåíèÿ áîëüíîãî ê íîâûì óñëîâèÿì, ê îêðóæàþùåé ñðåäå, à çàòåì è ê ñîöèàëüíûì ôàêòîðàì — òðóäó, îáùåñòâó (àäàïòàöèîãåíåç). Ïî ìåðå òîãî êàê ïîä âëèÿíèåì ëå÷åáíûõ âîçäåéñòâèé âîññòàíàâëèâàþòñÿ çàùèòíûå è êîìïåíñàòîðíûå ìåõàíèçìû îðãàíèçìà, íàìå÷àþòñÿ ïåðâîíà÷àëüíûå ïðèçíàêè âîññòàíîâëåíèÿ ôóíêöèé, äîëæíû ïîäêëþ÷àòüñÿ ðåàáèëèòàöèîííûå ìåðîïðèÿòèÿ ñ òùàòåëüíî äîçèðîâàííîé, àäåêâàòíî ïîäîáðàííîé ñîñòîÿíèþ îðãàíèçìà íàãðóçêîé. Íåïðàâèëüíî ãîâîðèòü î ðåàáèëèòàöèè, êîãäà ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ ïðîãðåññèðóåò è ìîæåò ïðèâåñòè ê ãèáåëè áîëüíîãî. Ðåàáèëèòàöèÿ â ýòîì ñëó÷àå ëèøåíà ñìûñëà. Òåðìèí «ðåàáèëèòàöèÿ» â ýòîé ñèòóàöèè ìîæåò èìåòü ëèøü àáñòðàêòíî-òåîðåòè÷åñêèé õàðàêòåð è â ëó÷øåì ñëó÷àå óêàçûâàòü íà ïðèíöèï ïîäõîäà ê áîëüíîìó, íà âîçìîæíûå ïåðñïåêòèâû åãî âîññòàíîâëåíèÿ, åñëè îí îñòàíåòñÿ â æèâûõ. Óêàçàòü ÷åòêóþ ãðàíü, àáñîëþòíî òî÷íî ðàçäåëèòü ëå÷åíèå è ðåàáèëèòàöèþ íåâîçìîæíî, òàê êàê íåêîòîðûå ìåðîïðèÿòèÿ ìîãóò áûòü îäíîâðåìåííî ëå÷åáíûìè è ðåàáèëèòàöèîííûìè. Ýòî îòíîñèòñÿ ê ìåðîïðèÿòèÿì òàê íàçûâàåìîãî âîññòàíîâèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ. Íóæíî çàìåòèòü, ÷òî ñàì òåðìèí 220 ÏÐÈÍÖÈÏÛ È ÌÅÒÎÄÛ ÐÅÀÁÈËÈÒÀÖÈÈ «âîññòàíîâèòåëüíîå ëå÷åíèå» íå âïîëíå óäà÷íûé, òàê êàê íå ñóùåñòâóåò ëå÷åíèÿ, êîòîðîå íå ïðåñëåäîâàëî áû â êîíå÷íîì ñ÷åòå öåëè âîññòàíîâëåíèÿ. Òåì íå ìåíåå ýòî ïîíÿòèå óêîðåíèëîñü. Åñëè èñïîëüçîâàòü ýòîò òåðìèí äëÿ îáîçíà÷åíèÿ ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé, êîòîðûå îòíîñÿòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî ê âîññòàíîâèòåëüíûì, ñòàíîâèòñÿ ïîíÿòíûì, ÷òî èìåííî âîññòàíîâèòåëüíîå ëå÷åíèå — ýòî òî îáùåå, ÷òî ñâÿçûâàåò ëå÷åíèå è ðåàáèëèòàöèþ. Ðàññìàòðèâàÿ ëå÷åíèå è ðåàáèëèòàöèþ â îäíîé ïëîñêîñòè, à èìåííî, â ñèñòåìå ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé, èõ ìîæíî ïðåäñòàâèòü â âèäå äâóõ ïåðåñåêàþùèõñÿ ìíîæåñòâ. Ïðè ýòîì îáùàÿ äëÿ îáîèõ ìíîæåñòâ ÷àñòü è ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé âîññòàíîâèòåëüíîå ëå÷åíèå. Òàêîå ïîíèìàíèå âçàèìîñâÿçè ëå÷åíèÿ è ðåàáèëèòàöèè èñêëþ÷àåò ñóùåñòâóþùèå ïîïûòêè âêëþ÷àòü ðåàáèëèòàöèþ â ëå÷åíèå è, íàîáîðîò, îòíîñèòü ëå÷åíèå ê ðåàáèëèòàöèè. Òàêèì îáðàçîì, ðåàáèëèòàöèÿ â òàêîé æå ìåðå ÷àñòü ëå÷åáíîãî ïðîöåññà, êàê è ëå÷åáíûé ïðîöåññ ÿâëÿåòñÿ ÷àñòüþ ðåàáèëèòàöèè. Ïðèìåíèòåëüíî ê èíôåêöèîííûì áîëüíûì íåîáõîäèìî âûäåëÿòü ñëåäóþùèå îñíîâíûå ïðèíöèïû ðåàáèëèòàöèè: 1. Âîçìîæíî ðàííåå íà÷àëî âîññòàíîâèòåëüíûõ ìåðîïðèÿòèé. Îíè íà÷èíàþòñÿ â îñòðîì ïåðèîäå èëè â ïåðèîäå ðàííåé ðåêîíâàëåñöåíöèè, êîãäà ìèíîâàëà óãðîçà æèçíè áîëüíîãî è íà÷àëèñü ïðîöåññû ðåàäàïòàöèè. 2. Ñòðîãàÿ ïîñëåäîâàòåëüíîñòü è ïðååìñòâåííîñòü âîññòàíîâèòåëüíûõ ìåðîïðèÿòèé, îáåñïå÷èâàþùèõ íåïðåðûâíîñòü íà ðàçëè÷íûõ ýòàïàõ ðåàáèëèòàöèè è äèñïàíñåðèçàöèè. 3. Êîìïëåêñíûé õàðàêòåð âîññòàíîâèòåëüíûõ ìåðîïðèÿòèé ñ ó÷àñòèåì ðàçëè÷íûõ ñïåöèàëèñòîâ è ñ ïðèìåíåíèåì ðàçíîîáðàçíûõ ìåòîäîâ âîçäåéñòâèÿ. 4. Àäåêâàòíîñòü ðåàáèëèòàöèîííî-âîññòàíîâèòåëüíûõ ìåðîïðèÿòèé è âîçäåéñòâèé àäàïòàöèîííûì è ðåçåðâíûì âîçìîæíîñòÿì ðåêîíâàëåñöåíòà. Ïðè ýòîì âàæíû ïîñòåïåííîñòü âîçðàñòàíèÿ äîçèðîâàííûõ ôèçè÷åñêèõ è óìñòâåííûõ íàãðóçîê, à òàêæå äèôôåðåíöèðîâàííîå ïðèìåíåíèå ðàçëè÷íûõ ìåòîäîâ âîçäåéñòâèÿ. 5. Ïîñòîÿííûé êîíòðîëü ýôôåêòèâíîñòè ïðîâîäèìûõ ìåðîïðèÿòèé. Ïðè ýòîì ó÷èòûâàþòñÿ ñêîðîñòü è ñòåïåíü âîññòàíîâëåíèÿ ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ è ïðîôåññèîíàëüíî-çíà÷èìûõ ôóíêöèé ïåðåáîëåâøèõ (êîñâåííûìè è ïðÿìûìè ìåòîäàìè). Óêàçàííûå îáùèå ïðèíöèïû äîëæíû ïðåëîìëÿòüñÿ ÷åðåç ïðèçìó íîçîëîãè÷åñêîãî ïîäõîäà, îïðåäåëÿþùåãî îñîáåííîñòè ðåàáèëèòàöèè è äèñïàíñåðèçàöèè ïðè òåõ èëè èíûõ èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèÿõ. Òàê, äëÿ ïåðåáîëåâøèõ âèðóñíûì ãåïàòèòîì îñîáåííîñòè â ïðîâåäåíèè ðåàáèëèòàöèè è äèñïàíñåðèçàöèè áóäóò â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè îïðåäåëÿòüñÿ òåì, êàêîé èìåííî ãåïàòèò ïåðåíåñ áîëüíîé.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ìîæíî ñ÷èòàòü äîêàçàííûì, ÷òî äëÿ âèðóñíîãî ãåïàòèòà À ïåðåõîä â õðîíè÷åñêèå ôîðìû íå õàðàêòåðåí, õîòÿ è íå èñêëþ÷àåòñÿ ïîëíîñòüþ.  òî æå âðåìÿ ïðè âèðóñíîì 221 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ ãåïàòèòå  õðîíèçàöèÿ íàáëþäàåòñÿ çíà÷èòåëüíî ÷àùå — äî 10–19%. Îñîáåííî íåáëàãîïðèÿòíûì â ïðîãíîñòè÷åñêîì îòíîøåíèè ìîæåò îêàçàòüñÿ ãåïàòèò Ñ. Ïî äàííûì çàðóáåæíûõ àâòîðîâ, ÷àñòîòà õðîíèçàöèè ïðè ýòîì ãåïàòèòå äîñòèãàåò 30–54%. Ïîíÿòíî, ÷òî ýòè äàííûå íå ìîãóò íå ó÷èòûâàòüñÿ ïðè ïðîâåäåíèè ðåàáèëèòàöèè è äèñïàíñåðèçàöèè ïåðåáîëåâøèõ âèðóñíûì ãåïàòèòîì. Ñëåäóåò ïîä÷åðêíóòü, ÷òî âîçìîæíîñòü õðîíèçàöèè ïîñëå âèðóñíîãî ãåïàòèòà òðåáóåò óëó÷øåíèÿ ðàííåãî ðàñïîçíàâàíèÿ è ëå÷åíèÿ õðîíè÷åñêîãî ãåïàòèòà. Ñîâîêóïíîñòü ïðèâåäåííûõ âûøå ïðèíöèïîâ íàõîäèò îòðàæåíèå â ïðîãðàììàõ ðåàáèëèòàöèè è äèñïàíñåðèçàöèè, ðàçðàáàòûâàåìûõ äëÿ îïðåäåëåííûõ êàòåãîðèé èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ (äèôôåðåíöèðîâàííî, â çàâèñèìîñòè îò íîçîëîãè÷åñêîé è êëèíè÷åñêîé ôîðìû, ñòåïåíè òÿæåñòè, òå÷åíèÿ áîëåçíè è ò. ä.). Ïðåäïîñûëêîé ñîñòàâëåíèÿ òàêîé ïðîãðàììû ÿâëÿåòñÿ òî÷íûé äèàãíîç, ïîçâîëÿþùèé îöåíèâàòü ñòåïåíü íóæäàåìîñòè â ðåàáèëèòàöèè.  ïðîãðàììå äîëæíû îïðåäåëÿòüñÿ: t îñíîâíûå ýòàïû ðåàáèëèòàöèè è äèñïàíñåðèçàöèè äàííîé êàòåãîðèè èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ; t îïòèìàëüíûå ñðîêè ïðîâåäåíèÿ âîññòàíîâèòåëüíûõ ìåðîïðèÿòèé è ìåòîäû ðåàáèëèòàöèîííûõ âîçäåéñòâèé; t ñèñòåìà îöåíîê äëÿ êîíòðîëÿ àäåêâàòíîñòè è ýôôåêòèâíîñòè ðåàáèëèòàöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé. Íåïîñðåäñòâåííàÿ ðåàëèçàöèÿ òàêîé ïðîãðàììû äëÿ êàæäîãî êîíêðåòíîãî ðåêîíâàëåñöåíòà äîëæíà îñóùåñòâëÿòüñÿ ïóòåì âûïîëíåíèÿ ñïåöèàëüíî ñîñòàâëÿåìûõ èíäèâèäóàëüíûõ ïëàíîâ ðåàáèëèòàöèè è äèñïàíñåðèçàöèè.  ýòèõ ïëàíàõ äëÿ êàæäîãî áîëüíîãî óêàçûâàþò âðåìÿ ïåðåõîäà îò îäíîãî ðåæèìà ðåàáèëèòàöèè ê äðóãîìó, ïîäðîáíî èçëàãàþò ìåòîäû ëå÷åáíî-âîññòàíîâèòåëüíûõ âîçäåéñòâèé, à òàêæå ìåòîäèêè îöåíêè âîññòàíîâëåíèÿ íàðóøåííûõ ôóíêöèé (â òîì ÷èñëå ïðîôåññèîíàëüíî-çíà÷èìûõ). Îäíèì èç âàæíûõ ìîìåíòîâ â ñîñòàâëåíèè è âûïîëíåíèè èíäèâèäóàëüíîãî ïëàíà ÿâëÿåòñÿ àïïåëÿöèÿ ê ëè÷íîñòè ðåêîíâàëåñöåíòà, åãî àêòèâíîå âêëþ÷åíèå â ëå÷åáíî-âîññòàíîâèòåëüíûé ïðîöåññ.  ïðîöåññå ðåàáèëèòàöèè è äèñïàíñåðèçàöèè ïåðåáîëåâøèõ èíôåêöèîííûìè áîëåçíÿìè ìîãóò ïðèìåíÿòüñÿ ñàìûå ðàçíîîáðàçíûå ìåòîäû è ñðåäñòâà âîçäåéñòâèÿ. Óñëîâíî ìîæíî âûäåëèòü äâà îñíîâíûõ íàïðàâëåíèÿ, ïî êîòîðûì öåëåñîîáðàçíî îñóùåñòâëÿòü óïðàâëåíèå ôóíêöèîíàëüíûì ñîñòîÿíèåì è êîððèãèðîâàòü ðàáîòîñïîñîáíîñòü ðåêîíâàëåñöåíòîâ. Ïåðâîå íàïðàâëåíèå ñâÿçàíî ñ íåïîñðåäñòâåííûì âîçäåéñòâèåì íà ðåêîíâàëåñöåíòà. Âòîðîå — ñ âîçäåéñòâèåì íà îêðóæàþùèå ïåðåáîëåâøåãî óñëîâèÿ òðóäà è áûòà. Ïåðâîå íàïðàâëåíèå ÿâëÿåòñÿ âåäóùèì íà ðàííèõ ñòàäèÿõ ðåàáèëèòàöèè è äèñïàíñåðèçàöèè. Ïðè ýòîì ìîãóò èñïîëüçîâàòüñÿ êàê îáùèå ìåòîäû âîçäåéñòâèÿ, ïðèìåíèìûå ó âñåõ èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ, òàê è äîïîëíèòåëüíûå ñðåäñòâà, äåéñòâóþùèå öåëåíàïðàâëåííî íà ÷àñòíûå ñïåöèôè÷åñêèå ìåõàíèçìû âîññòàíîâëåíèÿ ôóíêöèé ïðè òåõ èëè èíûõ èíôåêöè- 222 ÏÐÈÍÖÈÏÛ È ÌÅÒÎÄÛ ÐÅÀÁÈËÈÒÀÖÈÈ ÿõ. Ñðåäè îáùèõ ëå÷åáíî-âîññòàíîâèòåëüíûõ ìåðîïðèÿòèé íåîáõîäèìî âûäåëÿòü ñëåäóþùèå. 1. Ðåæèì. Îí ÿâëÿåòñÿ îñíîâîé äëÿ îñóùåñòâëåíèÿ ëå÷åáíî-âîññòàíîâèòåëüíûõ ìåðîïðèÿòèé. Ðåæèì ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé íàó÷íî-îáîñíîâàííóþ ðåãëàìåíòàöèþ ðàçëè÷íûõ âèäîâ äåÿòåëüíîñòè è îòäûõà áîëüíîãî ñ èñïîëüçîâàíèåì ðàçíîîáðàçíûõ ñðåäñòâ ëå÷åáíîãî, âîññòàíîâèòåëüíîãî, ïðîôåññèîíàëüíîãî è êóëüòóðíî-âîñïèòàòåëüíîãî âîçäåéñòâèÿ. Îí îïðåäåëÿåò âî âðåìåíè ÷àñòîòó, èíòåíñèâíîñòü, ïðîäîëæèòåëüíîñòü è ÷åðåäîâàíèå ëå÷åáíûõ ïðîöåäóð, ïðèåìîâ ïèùè, êóëüòóðíî-ìàññîâûõ è äðóãèõ ìåðîïðèÿòèé. Îñíîâíûì òðåáîâàíèåì ïðè âûáîðå è íàçíà÷åíèè ðåæèìà (ùàäÿùåãî, ùàäÿùå-òðåíèðóþùåãî èëè àêòèâèðóþùåãî) ÿâëÿåòñÿ, ñ îäíîé ñòîðîíû, ùàæåíèå äèíàìè÷åñêîãî ñòåðåîòèïà, ñîçäàíèå îïòèìàëüíûõ óñëîâèé äëÿ ëå÷åíèÿ è îòäûõà, à ñ äðóãîé — îáúåêòèâíî îáîñíîâàííàÿ ïåðåñòðîéêà íà êàæäîì èç ýòàïîâ ðåàáèëèòàöèè, òðåíèðîâêà îñíîâíûõ ñèñòåì è âñåãî îðãàíèçìà â öåëîì, äîñòèæåíèå êîíå÷íîé öåëè — âîçâðàùåíèÿ ê ïðîôåññèîíàëüíîé èëè äðóãèì âèäàì òðóäîâîé äåÿòåëüíîñòè. 2. Ëå÷åáíîå ïèòàíèå. Äèåòà íàçíà÷àåòñÿ ñ ó÷åòîì òÿæåñòè è êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ïåðåíåñåííîãî èíôåêöèîííîãî çàáîëåâàíèÿ. Îíà äîëæíà áûòü ïîëíîöåííîé ïî ñîñòàâó è êàëîðèéíîñòè. Ïðè ïðåèìóùåñòâåííîì ïîðàæåíèè êàêèõ-ëèáî îðãàíîâ (ïå÷åíè, êèøå÷íèêà, ïî÷åê è äð.) èñïîëüçóþò ñîîòâåòñòâóþùóþ ýòèì ïîðàæåíèåì äèåòó. Îáÿçàòåëüíûì ÿâëÿåòñÿ äîïîëíèòåëüíîå íàçíà÷åíèå âèòàìèíîâ, ÷òî ñâÿçàíî ñ ïîâûøåííûì ðàñõîäîì âèòàìèíîâ âî âðåìÿ ëèõîðàäî÷íîãî ïåðèîäà áîëåçíè è àíòèâèòàìèííûì äåéñòâèåì íåêîòîðûõ àíòèáèîòèêîâ è õèìèîïðåïàðàòîâ. Êàê ïðàâèëî, íàçíà÷àþò ïîëèâèòàìèíû â äîçàõ, â 2–3 ðàçà ïðåâûøàþùèõ ñóòî÷íóþ ïîòðåáíîñòü. 3. Äâèãàòåëüíàÿ àêòèâíîñòü ðåêîíâàëåñöåíòîâ è ëå÷åáíàÿ ôèçêóëüòóðà.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ñî âñåé îïðåäåëåííîñòüþ ìîæíî çàÿâèòü, ÷òî àáñîëþòíàÿ íåïîäâèæíîñòü íà áîëüíè÷íîé êîéêå è äàæå ðåçêîå îãðàíè÷åíèå äâèãàòåëüíîé àêòèâíîñòè áîëüíîãî ÿâëÿþòñÿ óñòàðåâøèìè ìåòîäàìè. Âî âñåõ ñëó÷àÿõ íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü ëå÷åáíóþ ãèìíàñòèêó, ñîîòâåòñòâóþùóþ òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî è õàðàêòåðó ìåñòíûõ èçìåíåíèé. Ðåãëàìåíòèðîâàííàÿ äâèãàòåëüíàÿ àêòèâíîñòü ñïîñîáñòâóåò âîññòàíîâëåíèþ ìîòîðíîé äîìèíàíòû, ÷òî îêàçûâàåò ñóùåñòâåííîå âëèÿíèå íà ñîñòîÿíèå âåãåòàòèâíûõ öåíòðîâ è ìîáèëèçàöèþ çàùèòíî-ïðèñïîñîáèòåëüíûõ ìåõàíèçìîâ îðãàíèçìà ðåêîíâàëåñöåíòà ê âîçðàñòàþùèì ôèçè÷åñêèì è íåðâíî-ïñèõè÷åñêèì íàãðóçêàì. ×åì èíòåíñèâíåå íàãðóçêà â ïðîöåäóðàõ ëå÷åáíîé ôèçêóëüòóðû, òåì áîëüøå âûðàæåíà îòâåòíàÿ ðåàêöèÿ îðãàíèçìà, òåì ñèëüíåå ïðîöåññ âîññòàíîâëåíèÿ è âûøå ðàáîòîñïîñîáíîñòü. Òîëüêî èíòåíñèâíàÿ è ðàçíîîáðàçíàÿ ìûøå÷íàÿ äåÿòåëüíîñòü, ïðåäúÿâëÿþùàÿ ïîâûøåííûå òðåáîâàíèÿ ê îðãàíèçìó, ñîâåðøåíñòâóåò è ðàçâèâàåò åãî. Ïðè ýòîì ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî êðèòåðèåì àäåêâàòíîñòè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè ñëóæèò ôèçèîëîãè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ íà íåå (íîðìîòîíè÷åñêèé òèï îòâåòà, ïðîÿâëÿþùèéñÿ óìåðåííûì ó÷àùåíèåì ×ÑÑ è ïîäúåìîì ñèñòîëè÷åñêîãî àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ èëè 223 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ óìåðåííûì ñíèæåíèåì äèàñòîëè÷åñêîãî äàâëåíèÿ íàðÿäó ñ ó÷àùåíèåì ïóëüñà è ïîâûøåíèåì ñèñòîëè÷åñêîãî äàâëåíèÿ). Êðîìå òîãî, äîëæíà ó÷èòûâàòüñÿ ôóíêöèÿ íàèáîëåå ïîðàæåííîãî îðãàíà èëè ñèñòåìû (íàïðèìåð, ôóíêöèÿ ïå÷åíè ïðè âèðóñíîì ãåïàòèòå). 4. Ôèçèîòåðàïèÿ, ôèçè÷åñêèå è ôèçèîëîãî-ãèãèåíè÷åñêèå ñðåäñòâà è ìåòîäû. Ó ðåêîíâàëåñöåíòîâ ïîñëå èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé ìîãóò øèðîêî ïðèìåíÿòüñÿ âîäíûå ïðîöåäóðû (äóø, âàííû è äð.), âîçäóøíûå è ñîëíå÷íûå âàííû, îáùåå ÓÔÎ, äðóãèå ïðîöåäóðû çàêàëèâàíèÿ. Ïî ïîêàçàíèÿì ìîãóò èñïîëüçîâàòüñÿ ìàññàæ è ýëåêòðîôèçèîëîãè÷åñêèå ìåòîäû — ÓÂ×, äèàòåðìèÿ, äèàäèíàìèê, ñîëëþêñ, òîêè Ä’Àðñîíâàëÿ, îòðèöàòåëüíàÿ èîíèçàöèÿ âäûõàåìîãî âîçäóõà, ýëåêòðîñîí (àïïàðàòîì «Ëåíàð»), ýëåêòðîñòèìóëÿöèÿ íåðâíî-ìûøå÷íîãî àïïàðàòà è äð.  ïîñëåäíåå âðåìÿ øèðîêî ðàçðàáàòûâàåòñÿ âîçäåéñòâèå íà áèîëîãè÷åñêè àêòèâíûå òî÷êè êîæè â âîññòàíîâèòåëüíîé òåðàïèè èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ. Ýôôåêòèâíûì ñðåäñòâîì êóïèðîâàíèÿ àñòåíè÷åñêîãî ñèíäðîìà ïîñëå òÿæåëûõ èíôåêöèé, ñîïðîâîæäàþùèõñÿ âûðàæåííîé ãèïîêñèåé, ìîæåò îêàçàòüñÿ èíãàëÿöèÿ êèñëîðîäà ïîä íîðìàëüíûì èëè èçáûòî÷íîì äàâëåíèåì (ãèïåðáàðè÷åñêàÿ îêñèãåíàöèÿ). 5. Ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêèå ñðåäñòâà è ìåòîäû. Öåëåñîîáðàçíî ïðîâåäåíèå ïñèõîïðîôèëàêòè÷åñêèõ áåñåä ñ ðåêîíâàëåñöåíòàìè. Ìîãóò èñïîëüçîâàòüñÿ àóòîãåííàÿ òðåíèðîâêà, äðóãèå ìåòîäû âîçäåéñòâèÿ (ãèïíîç, ôóíêöèîíàëüíàÿ ìóçûêà è ò. ä.). 6. Ôàðìàêîëîãè÷åñêèå ñðåäñòâà. Ñðåäè ïðåïàðàòîâ, êîòîðûå ìîãóò èñïîëüçîâàòüñÿ â öåëÿõ âîññòàíîâëåíèÿ ôóíêöèé è ðàáîòîñïîñîáíîñòè ïåðåáîëåâøèõ èíôåêöèîííûìè áîëåçíÿìè, ìîæíî âûäåëèòü íåñêîëüêî îñíîâíûõ ãðóïï. «Ïñèõîàíàëåïòèêè», èëè ñòèìóëÿòîðû. Ê íèì îòíîñÿòñÿ ñòèìóëÿòîðû ôåíàìèíîâîãî ðÿäà, êîôåèí è äðóãèå ïðåïàðàòû, êîòîðûå â êîðîòêèå ñðîêè ðåçêî óâåëè÷èâàþò ðàáîòîñïîñîáíîñòü («äîïèíãè»), íî òðåáóþò â ïîñëåäóþùåì äëèòåëüíîãî îòäûõà. Ïîíÿòíî, ÷òî ýòè ïðåïàðàòû ìàëî ïðèãîäíû äëÿ èñïîëüçîâàíèÿ ó ðåêîíâàëåñöåíòîâ ïîñëå èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé. Îíè ìîãóò ïðèìåíÿòüñÿ òîëüêî â èñêëþ÷èòåëüíûõ ýêñòðåìàëüíûõ ñëó÷àÿõ è êðèòè÷åñêèõ ñèòóàöèÿõ. «Ïñèõîýíåðãèçàòîðû». Ýòè ïðåïàðàòû óëó÷øàþò øèðîêèé êðóã îáìåííûõ ïðîöåññîâ, íîðìàëèçóþò ýíåðãåòè÷åñêèé áàëàíñ. Ê íèì ïðèìûêàþò òàêèå ïåðñïåêòèâíûå ïðåïàðàòû, êàê íîîòðîïû. Ïîñëåäíèå ÿâëÿþòñÿ âûñîêîýôôåêòèâíûìè â âîññòàíîâèòåëüíîé òåðàïèè ïåðåáîëåâøèõ ìåíèíãîêîêêîâîé èíôåêöèåé. Êðîìå òîãî, íîîòðîïíûå ñðåäñòâà ìîãóò áûòü èñïîëüçîâàíû äëÿ êóïèðîâàíèÿ àñòåíè÷åñêîãî ñèíäðîìà è ïîñëå äðóãèõ èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé. «Àêòîïðîòåêòîðû». Ýòî ïðåïàðàòû, êîòîðûå ýêîíîìèçèðóþò èñïîëüçîâàíèå êèñëîðîäà è ìåòàáîëèòîâ-ìàêðîýðãîâ, ñíèìàþò ôàêòîð ãèïîêñèè è óñêîðÿþò ïðîöåññ âîññòàíîâëåíèÿ. Îäèí èç ýòèõ ïðåïàðàòîâ — áåìèòèë ñ óñïåõîì àïðîáèðîâàí â âîññòàíîâëåíèè ðàáîòîñïîñîáíîñòè ïåðåáîëåâøèõ 224 ÏÐÈÍÖÈÏÛ È ÌÅÒÎÄÛ ÐÅÀÁÈËÈÒÀÖÈÈ âèðóñíûì ãåïàòèòîì. Çà ñ÷åò óñèëåíèÿ ïðåïàðàòîì ïðîòåèíñèíòåçà îòìå÷åíî ïîëîæèòåëüíîå åãî âëèÿíèå íà óñêîðåíèå êóïèðîâàíèÿ öèòîëèòè÷åñêîãî ñèíäðîìà. «Ýíåðãîäàþùèå ñîåäèíåíèÿ è ñóáñòðàòû». Ê íèì îòíîñÿòñÿ êàëèÿ è ìàãíèÿ àñïàðãèíàòû (ïàíàíãèí), ÿíòàðíàÿ êèñëîòà, âèòàìèíû ãðóïïû  (Â12, Â6, B2, B15), ãëóòàìèíîâàÿ êèñëîòà, ðèáîêñèí. Ñþäà æå ïðèìûêàþò ïðåïàðàòû, ñòèìóëèðóþùèå ðåïàðàòèâíûå ïðîöåññû è ñèíòåç áåëêà, — ìåòèëóðàöèë, ïåíòîêñèë è äð. Îñíîâíûìè íåäîñòàòêàìè ïðåïàðàòîâ ýòîé ãðóïïû ÿâëÿþòñÿ íåîáõîäèìîñòü äëèòåëüíîãî èõ ïðèìåíåíèÿ è îòíîñèòåëüíî íåáîëüøîå óâåëè÷åíèå ðàáîòîñïîñîáíîñòè. «Àäàïòîãåíû». Ýòî âåùåñòâà, ïîâûøàþùèå íåñïåöèôè÷åñêóþ ñîïðîòèâëÿåìîñòü îðãàíèçìà ê øèðîêîìó ñïåêòðó ôàêòîðîâ âíåøíåé ñðåäû. Îíè îïòèìèçèðóþò ìåòàáîëè÷åñêèå ïðîöåññû, óëó÷øàþò íåðâíóþ è ãîðìîíàëüíóþ ðåãóëÿöèþ ôóíêöèé, óñêîðÿþò âîññòàíîâëåíèå ðàáîòîñïîñîáíîñòè. Äàâíî è õîðîøî èçâåñòåí òàêîé àäàïòîãåí, êàê äèáàçîë, íàøåäøèé ïðèìåíåíèå â âîññòàíîâèòåëüíîé òåðàïèè ïðè ðÿäå èíôåêöèé.  ïîñëåäíåå âðåìÿ îñîáûé èíòåðåñ âûçûâàþò àäàïòîãåíû æèâîòíîãî (ñàïàðàë, ïàíòîêðèí) è îñîáåííî ðàñòèòåëüíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ (ýëåóòåðîêîêê, æåíüøåíü, êèòàéñêèé ëèìîííèê, çàìàíèõà, çîëîòîé êîðåíü è äð.). Îäíàêî äëÿ ïîëó÷åíèÿ ýôôåêòà îò ýòèõ ïðåïàðàòîâ òàêæå òðåáóåòñÿ äëèòåëüíûé ïðèåì. Àäàïòîãåíû, òàê æå êàê íåéðîòðîïíûå ñðåäñòâà (àäðåíàëèí, íîðàäðåíàëèí) è áèîñòèìóëÿòîðû, ìîãóò áûòü èñïîëüçîâàíû â ïðîâåäåíèè íåñïåöèôè÷åñêîé òåðàïèè íà îñíîâå òåîðèè îáùèõ àäàïòàöèîííûõ ðåàêöèé — òðåíèðîâêè è àêòèâàöèè. Òàêàÿ òåðàïèÿ ìîæåò îêàçàòüñÿ ïåðñïåêòèâíîé â âîññòàíîâëåíèè çäîðîâüÿ è ðàáîòîñïîñîáíîñòè ïåðåáîëåâøèõ èíôåêöèîííûìè áîëåçíÿìè. Ïîìèìî ïðèâåäåííûõ âûøå îáùèõ ìåòîäîâ âîçäåéñòâèÿ íà èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ â öåëÿõ óñêîðåíèÿ èõ ðåàáèëèòàöèè äîïîëíèòåëüíî ìîãóò áûòü èñïîëüçîâàíû ñðåäñòâà, äåéñòâóþùèå öåëåíàïðàâëåííî íà ÷àñòíûå ìåõàíèçìû âîññòàíîâëåíèÿ ôóíêöèé îòäåëüíûõ îðãàíîâ è ñèñòåì. Òàê, ó áîëüíûõ ìåíèíãîêîêêîâîé èíôåêöèåé — ýòî ñðåäñòâà âîññòàíîâëåíèÿ íàðóøåííîé ìèêðîöèðêóëÿöèè â ñîñóäàõ ãîëîâíîãî ìîçãà (òðåíòàë, äîêñèóì), íîðìàëèçàöèè òêàíåâîãî è êëåòî÷íîãî îáìåíà íåðâíîé òêàíè (íîîòðîïû è äð.). Ó áîëüíûõ âèðóñíûì ãåïàòèòîì — ñðåäñòâà âîññòàíîâëåíèÿ ôóíêöèé ïå÷åíè (ãåïàòîòðîïíûå ïðåïàðàòû — ýññåíöèàëå, ëåãàëîí è äð.; èììóíîìîäóëÿòîðû è èììóíîñòèìóëÿòîðû). Ó áîëüíûõ ãðèïïîì è ÎÐÇ, êîðüþ — ñðåäñòâà íîðìàëèçàöèè òîíóñà è ñåêðåöèè áðîíõèàëüíîãî äåðåâà. Ó áîëüíûõ àíãèíîé — ñðåäñòâà, óìåíüøàþùèå ñîäåðæàíèå òîêñè÷íûõ ïðîäóêòîâ è èììóííûõ êîìïëåêñîâ â êðîâè (äåçèíòîêñèêàöèÿ, äåñåíñèáèëèçàöèÿ, èììóíîìîäóëÿòîðû). Ó áîëüíûõ êèøå÷íûìè èíôåêöèÿìè — ñðåäñòâà, óñêîðÿþùèå ðåãåíåðàöèþ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè êèøå÷íèêà (ïåíòîêñèë, ìåòàöèë è äð.) è íîðìàëèçóþùèå ñåêðåòîðíî-ìîòîðíóþ ôóíêöèþ æåëóäêà è êèøå÷íèêà (çàìåñòèòåëüíàÿ ôåðìåíòíàÿ òåðàïèÿ è äð.). È òàê äàëåå. 225 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ Âòîðûì íàïðàâëåíèåì, ïî êîòîðîìó ìîæíî óëó÷øàòü âîññòàíîâëåíèå ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ è ðàáîòîñïîñîáíîñòè ïåðåáîëåâøèõ èíôåêöèîííûìè áîëåçíÿìè, ÿâëÿåòñÿ âîçäåéñòâèå íà îêðóæàþùèå ðåêîíâàëåñöåíòà óñëîâèÿ òðóäà è áûòà. Ýòî íàïðàâëåíèå ïðèîáðåòàåò îñîáîå çíà÷åíèå íà çàâåðøàþùèõ ñòàäèÿõ ðåàáèëèòàöèè è äèñïàíñåðèçàöèè. Îíî âêëþ÷àåò âñå ìåðû, íàïðàâëåííûå íà îïòèìèçàöèþ îáúåêòà, ñîäåðæàíèÿ, óñëîâèé è îðãàíèçàöèè ïðîôåññèîíàëüíîé äåÿòåëüíîñòè ïåðåáîëåâøåãî. Îíî òðåáóåò òàêæå ó÷åòà âîçìîæíî áîëüøåãî ÷èñëà ýðãîíîìè÷åñêèõ è ïñèõîëîãè÷åñêèõ ôàêòîðîâ. Ðàöèîíàëüíîå òðóäîóñòðîéñòâî ìîæåò îêàçàòü ðåøàþùåå âîçäåéñòâèå íà ïîëíîå âîññòàíîâëåíèå çäîðîâüÿ è âûñîêîé ïðîôåññèîíàëüíîé ðàáîòîñïîñîáíîñòè ïåðåáîëåâøåãî. Ïðè ýòîì ïîä ðàöèîíàëüíûì òðóäîóñòðîéñòâîì ïîíèìàåòñÿ òàêîå òðóäîóñòðîéñòâî, êîòîðîå íå âëèÿåò îòðèöàòåëüíî íà îáùåå ñîñòîÿíèå ðåêîíâàëåñöåíòà, ñîîòâåòñòâóåò åãî ñïîñîáíîñòÿì, îáåñïå÷èâàåò ìîðàëüíîå è ýêîíîìè÷åñêîå âîçíàãðàæäåíèå. Êðîìå òîãî, ó÷èòûâàåò íå òîëüêî ìåäèöèíñêèå, íî è ñîöèàëüíî-ýêîíîìè÷åñêèå ôàêòîðû (õàðàêòåð òðóäà, íàëè÷èå íåáëàãîïðèÿòíûõ ïðîôåññèîíàëüíûõ ôàêòîðîâ è äð.). Ïåðåõîäÿ ê âîïðîñàì îðãàíèçàöèè ðåàáèëèòàöèè è äèñïàíñåðèçàöèè èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ, ñëåäóåò åùå ðàç ïîä÷åðêíóòü íåîáõîäèìîñòü ðàííåãî íà÷àëà ëå÷åáíî-âîññòàíîâèòåëüíûõ ìåðîïðèÿòèé. Îíè íà÷èíàþòñÿ åùå â ñòàöèîíàðå, à çàêàí÷èâàþòñÿ, êàê ïðàâèëî, óæå ïîñëå òîãî, êàê ïåðåáîëåâøèé ïðèñòóïèë ê ñâîåé îáû÷íîé ïîâñåäíåâíîé òðóäîâîé äåÿòåëüíîñòè.  ñâÿçè ñ ýòèì î÷åâèäíî, ÷òî ðåàáèëèòàöèÿ è äèñïàíñåðèçàöèÿ íå ìîãóò îðãàíèçîâûâàòüñÿ è îñóùåñòâëÿòüñÿ íà âñåì ïðîòÿæåíèè îäíèì ñïåöèàëèñòîì (òîëüêî âðà÷îì ñòàöèîíàðà, èëè òîëüêî âðà÷îì ðåàáèëèòàöèîííîãî îòäåëåíèÿ (öåíòðà), èëè òîëüêî âðà÷îì ïîëèêëèíèêè). Íà êàæäîì ýòàïå ðåàáèëèòàöèè è äèñïàíñåðèçàöèè îñóùåñòâëÿòü âîññòàíîâèòåëüíûå ìåðîïðèÿòèÿ áóäóò ðàçëè÷íûå âðà÷è-èíôåêöèîíèñòû.  ýòèõ óñëîâèÿõ ñòðîãàÿ ïîñëåäîâàòåëüíîñòü è ïðååìñòâåííîñòü ïðîâîäèìûõ ëå÷åáíî-âîññòàíîâèòåëüíûõ ìåðîïðèÿòèé ìîæåò áûòü îáåñïå÷åíà òîëüêî çà ñ÷åò åäèíîãî ìåòîäîëîãè÷åñêîãî è ìåòîäè÷åñêîãî ïîäõîäà ê ðåàáèëèòàöèè è äèñïàíñåðèçàöèè. Òàêîé ïîäõîä ïðåäïîëàãàåò îäèíàêîâûå ïðåäñòàâëåíèÿ âðà÷åé-èíôåêöèîíèñòîâ ðàçíûõ ýòàïîâ î ñóùíîñòè, ïðèíöèïàõ è ìåòîäàõ ðåàáèëèòàöèè è äèñïàíñåðèçàöèè èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ.  ñâÿçè ñ ýòèì âàæíî îïðåäåëèòü ïðèíöèïèàëüíóþ ñõåìó ðåàáèëèòàöèè èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ. Îäèí èç âàðèàíòîâ òàêîé ñõåìû ïðåäóñìàòðèâàåò, ÷òî îñíîâíûå ýòàïû è ìåðîïðèÿòèÿ ðåàáèëèòàöèè äîëæíû áûòü ïðèóðî÷åíû ê ïåðèîäàì áîëåçíè. Îñíîâíûìè ýòàïàìè ÿâëÿþòñÿ: 1) èíôåêöèîííîå îòäåëåíèå ñòàöèîíàðà; 2) ðåàáèëèòàöèîííîå îòäåëåíèå (öåíòð) èëè ñàíàòîðèé; 3) ïîëèêëèíèêà ïî ìåñòó æèòåëüñòâà (ÊÈÇ) èëè ìåäñàí÷àñòü ïðåäïðèÿòèÿ. Íà ïåðâîì ýòàïå â îñòðîì ïåðèîäå áîëåçíè è â ïåðèîäå ðàííåé ðåêîíâàëåñöåíöèè îñóùåñòâëÿþòñÿ ìåäèöèíñêèå ìåðîïðèÿòèÿ ðåàáèëèòàöèè. 226 ÏÐÈÍÖÈÏÛ È ÌÅÒÎÄÛ ÐÅÀÁÈËÈÒÀÖÈÈ Íà âòîðîì ýòàïå â óñëîâèÿõ ðåàáèëèòàöèîííîãî îòäåëåíèÿ (öåíòðà) èëè ñàíàòîðèÿ â ïåðèîäå ïîçäíåé ðåêîíâàëåñöåíöèè ê ìåäèöèíñêèì ìåðîïðèÿòèÿì äîáàâëÿþòñÿ òàêæå ñîöèàëüíî-ýêîíîìè÷åñêèå (â òîì ÷èñëå ñïåöèàëüíûå ïðîôåññèîíàëüíûå). Íàêîíåö, íà òðåòüåì ýòàïå (ïîëèêëèíèêà, ìåäñàí÷àñòü ïðåäïðèÿòèÿ) â ïåðèîäå èñõîäîâ ïåðåíåñåííîé èíôåêöèè ðîëü ìåäèöèíñêîãî êîìïîíåíòà ñóùåñòâåííî óìåíüøàåòñÿ, îñóùåñòâëÿþòñÿ â îñíîâíîì ìåðîïðèÿòèÿ ñîöèàëüíî-ýêîíîìè÷åñêîãî õàðàêòåðà (ÌÑÝÊ, ðàöèîíàëüíîå òðóäîóñòðîéñòâî è äð.). Ñëåäóåò çàìåòèòü, ÷òî âòîðîé ýòàï ÿâëÿåòñÿ ôàêóëüòàòèâíûì è äëÿ áîëüøèíñòâà èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ îñíîâíûìè ýòàïàìè ìîãóò áûòü ñòàöèîíàð è ïîëèêëèíèêà.  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ, êîãäà èíôåêöèîííûå áîëüíûå íå ãîñïèòàëèçèðóþòñÿ, îñíîâíûì è åäèíñòâåííûì ýòàïîì ìîæåò ñòàòü àìáóëàòîðíî-ïîëèêëèíè÷åñêèé.  ñâÿçè ñ ýòèì ïîíÿòíî, ÷òî âåäóùóþ ðîëü â îðãàíèçàöèè ðåàáèëèòàöèîííûõ è äèñïàíñåðíûõ ìåðîïðèÿòèé áóäóò èãðàòü èíôåêöèîíèñòû êàáèíåòîâ èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé (ÊÈÇ). Ñóùåñòâîâàíèå â íàøåé ñòðàíå ñèñòåìû ÊÈÇîâ ñîçäàåò áëàãîïðèÿòíûå ïðåäïîñûëêè äëÿ ðåàëèçàöèè îñíîâíûõ ïîëîæåíèé ðåàáèëèòàöèè è äèñïàíñåðèçàöèè èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ. Îäíàêî èíôåêöèîíèñòû ÊÈÇ äîëæíû âçÿòü íà ñåáÿ ðåàáèëèòàöèþ è äèñïàíñåðèçàöèþ íå âñåõ èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ (÷òî ïðàêòè÷åñêè íåâîçìîæíî), à ëèøü òåõ, ïîìîùü êîòîðûì òðåáóåò ñïåöèàëüíûõ çíàíèé, ñïåöèôè÷åñêèõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ è ëå÷åíèÿ. Íî îäíîâðåìåííî èíôåêöèîíèñòû ÊÈÇ îáÿçàíû îðãàíèçîâàòü îñóùåñòâëåíèå ðåàáèëèòàöèîííûõ è äèñïàíñåðíûõ ìåðîïðèÿòèé äëÿ âñåõ èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ íà àìáóëàòîðíî-ïîëèêëèíè÷åñêîì ýòàïå. Äàæå åñëè ýòè ìåðîïðèÿòèÿ ïðîâîäèò ó÷àñòêîâûé òåðàïåâò (íàïðèìåð, ïðè àíãèíå, ÎÐÇ è äð.), îíè äîëæíû áûòü ñîãëàñîâàíû ñ èíôåêöèîíèñòîì ÊÈÇ è ïðîâîäèòüñÿ ïî ñïåöèàëüíî ðàçðàáîòàííûì è íàó÷íî îáîñíîâàííûì ñõåìàì.  ñâÿçè ñ ýòèì âîçðàñòàåò ðîëü ÊÈÇ êàê îðãàíèçàöèîííî-ìåòîäè÷åñêèõ öåíòðîâ. Íîâûå âîçìîæíîñòè ó èíôåêöèîíèñòîâ ÊÈÇ ìîãóò ïîÿâèòüñÿ â ñâÿçè ñ ïðîâåäåíèåì â ñòðàíå ïîëèòèêè íà äàëüíåéøåå ðàçâèòèå ñïåöèàëèçèðîâàííûõ ñëóæá, ñîçäàíèå îòäåëåíèé ïðîôèëàêòèêè è âîññòàíîâèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ â ïîëèêëèíèêàõ.  ñëîæíûõ ñëó÷àÿõ, êîãäà èíôåêöèîíèñò ÊÈÇ çàòðóäíÿåòñÿ â îïðåäåëåíèè òî÷íîãî äèàãíîçà è ñîñòàâëåíèè àäåêâàòíûõ ïðîãðàìì è ïëàíà ðåàáèëèòàöèè ïåðåáîëåâøåãî, îí ìîæåò íàïðàâëÿòü ðåêîíâàëåñöåíòîâ íà êîíñóëüòàöèþ â ñïåöèàëèçèðîâàííûé ñòàöèîíàð èëè öåíòð. ÏÐÈÍÖÈÏÛ È ÌÅÒÎÄÛ ÄÈÑÏÀÍÑÅÐÍÎÃÎ ÍÀÁËÞÄÅÍÈß ÇÀ ÐÅÊÎÍÂÀËÅÑÖÅÍÒÀÌÈ ÏÎÑËÅ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ Ïîä äèñïàíñåðèçàöèåé ïîíèìàåòñÿ àêòèâíîå äèíàìè÷åñêîå íàáëþäåíèå çà ñîñòîÿíèåì çäîðîâüÿ îïðåäåëåííûõ êîíòèíãåíòîâ íàñåëåíèÿ (çäîðîâûõ è áîëüíûõ), âçÿòèå ýòèõ ãðóïï íà ó÷åò ñ öåëüþ ðàííåãî âûÿâëåíèÿ çàáîëåâàíèé, äèíàìè÷åñêîãî íàáëþäåíèÿ è êîìïëåêñíîãî ëå÷åíèÿ çàáîëåâøèõ, ïðîâåäåíèÿ ìåðîïðèÿòèé ïî îçäîðîâëåíèþ èõ óñëîâèé òðóäà è áûòà, ïðåäóïðåæäåíèþ ðàçâèòèÿ è ðàñïðîñòðàíåíèÿ áîëåçíåé, âîññòàíîâëåíèþ òðóäîñïîñîáíîñòè è ïðîäëåíèþ ïåðèîäà àêòèâíîé æèçíåäåÿòåëüíîñòè. Ïðè ýòîì îñíîâíàÿ öåëü äèñïàíñåðèçàöèè ñîñòîèò â ñîõðàíåíèè è óêðåïëåíèè çäîðîâüÿ íàñåëåíèÿ, óâåëè÷åíèè ïðîäîëæèòåëüíîñòè æèçíè ëþäåé è ïîâûøåíèè ïðîèçâîäèòåëüíîñòè òðóäà ðàáîòàþùèõ ïóòåì àêòèâíîãî âûÿâëåíèÿ è ëå÷åíèÿ íà÷àëüíûõ ôîðì çàáîëåâàíèé, èçó÷åíèÿ è óñòðàíåíèÿ ïðè÷èí, ñïîñîáñòâóþùèõ âîçíèêíîâåíèþ è ðàñïðîñòðàíåíèþ çàáîëåâàíèé, øèðîêîãî ïðîâåäåíèÿ êîìïëåêñà ñîöèàëüíûõ, ñàíèòàðíî-ãèãèåíè÷åñêèõ, ïðîôèëàêòè÷åñêèõ, ëå÷åáíî-îçäîðîâèòåëüíûõ ìåðîïðèÿòèé. Ñîäåðæàíèåì äèñïàíñåðèçàöèè ÿâëÿåòñÿ: t àêòèâíîå âûÿâëåíèå áîëüíûõ â öåëÿõ ðàííåãî ðàñïîçíàâàíèÿ íà÷àëüíûõ ôîðì çàáîëåâàíèé; t âçÿòèå íà äèñïàíñåðíûé ó÷åò è ñèñòåìàòè÷åñêîå íàáëþäåíèå; t ñâîåâðåìåííîå ïðîâåäåíèå ëå÷åáíûõ è ñîöèàëüíî-ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé äëÿ ñêîðåéøåãî âîññòàíîâëåíèÿ çäîðîâüÿ è òðóäîñïîñîáíîñòè; t èçó÷åíèå âíåøíåé ñðåäû, ïðîèçâîäñòâåííûõ è áûòîâûõ óñëîâèé è èõ óëó÷øåíèå; t ó÷àñòèå â äèñïàíñåðèçàöèè âñåõ ñïåöèàëèñòîâ. Àíàëèç îïðåäåëåíèÿ, öåëåé è ñîäåðæàíèÿ äèñïàíñåðèçàöèè ïîêàçûâàåò, ÷òî îáùèì äëÿ äèñïàíñåðèçàöèè è ðåàáèëèòàöèè ÿâëÿåòñÿ ïðîâåäåíèå ëå÷åáíûõ è ñîöèàëüíî-ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé äëÿ ñêîðåéøåãî âîññòàíîâëåíèÿ çäîðîâüÿ è òðóäîñïîñîáíîñòè ïåðåáîëåâøåãî. Ïðè ýòîì ñëåäóåò çàìåòèòü, ÷òî ìåðîïðèÿòèÿ ïî âîññòàíîâëåíèþ çäîðîâüÿ è òðóäîñïîñîáíîñòè âñå â áîëüøåé è áîëüøåé ñòåïåíè ñòàíîâÿòñÿ ïðåðî- 228 ÏÐÈÍÖÈÏÛ È ÌÅÒÎÄÛ ÄÈÑÏÀÍÑÅÐÍÎÃÎ ÍÀÁËÞÄÅÍÈß ÇÀ ÐÅÊÎÍÂÀËÅÑÖÅÍÒÀÌÈ ÏÎÑËÅ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ ãàòèâîé ðåàáèëèòàöèè. Ïðè÷åì äàëüíåéøåå ñîâåðøåíñòâîâàíèå äèñïàíñåðèçàöèè ïðåäóñìàòðèâàåò âñå áîëåå àêòèâíîå ðàçâèòèå ðåàáèëèòàöèè. Òàêèì îáðàçîì, ðåøåíèå çàäà÷ ïî âîññòàíîâëåíèþ çäîðîâüÿ è òðóäîñïîñîáíîñòè ïîñòåïåííî ïåðåõîäèò ê ðåàáèëèòàöèè è ïðèîáðåòàåò ñàìîñòîÿòåëüíîå çíà÷åíèå. Çàâåðøàåòñÿ ðåàáèëèòàöèÿ òîãäà, êîãäà äîñòèãíóòî âîññòàíîâëåíèå àäàïòèðîâàííîñòè, çàêîí÷èëñÿ ïðîöåññ ðåàäàïòàöèè. Îäíàêî â òîò ìîìåíò, êîãäà ðåàáèëèòàöèÿ çàâåðøàåòñÿ, ëå÷åíèå âñåãäà óæå çàêîí÷åíî. Ïðè÷åì ïîñëå îêîí÷àíèÿ ëå÷åíèÿ ðåàáèëèòàöèÿ îñóùåñòâëÿåòñÿ îäíîâðåìåííî ñ äèñïàíñåðíûìè ìåðîïðèÿòèÿìè. Ïî ìåðå âîññòàíîâëåíèÿ çäîðîâüÿ è òðóäîñïîñîáíîñòè ðîëü ðåàáèëèòàöèîííîãî êîìïîíåíòà ñòàíîâèòñÿ âñå ìåíüøå, è íàêîíåö, ïðè ïîëíîì âûçäîðîâëåíèè è âîññòàíîâëåíèè òðóäîñïîñîáíîñòè ðåàáèëèòàöèÿ ìîæåò ñ÷èòàòüñÿ çàêîí÷åííîé. Ïåðåáîëåâøèé ïîäëåæèò òîëüêî äèñïàíñåðíîìó íàáëþäåíèþ. Äèñïàíñåðíîå íàáëþäåíèå çà ðåêîíâàëåñöåíòàìè ïîñëå èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé îñóùåñòâëÿåòñÿ â ñîîòâåòñòâèè ñ ïðèêàçàìè è ðóêîâîäÿùèìè äîêóìåíòàìè Ìèíçäðàâà ÐÔ: Ñàíèòàðíûå íîðìû è ïðàâèëà ÑÏ 3.1.3.2.1379-03 «Ïðîôèëàêòèêà èíôåêöèîííûõ è ïàðàçèòàðíûõ áîëåçíåé». ÑÏ 3.1.1.2341-08 «Ïðîôèëàêòèêà âèðóñíîãî ãåïàòèòà ». ÑÏ 3.1.958-00 «Ïðîôèëàêòèêà âèðóñíûõ ãåïàòèòîâ. Îáùèå òðåáîâàíèÿ ê ýïèäåìèîëîãè÷åñêîìó íàäçîðó çà âèðóñíûìè ãåïàòèòàìè». ÑÏ 3.1.958-99 «Ïðîôèëàêòèêà âèðóñíûõ ãåïàòèòîâ. Îáùèå òðåáîâàíèÿ ê ýïèäåìèîëîãè÷åñêîìó íàäçîðó çà âèðóñíûìè ãåïàòèòàìè». ÑÏ 3.1.1.1117-02 «Ïðîôèëàêòèêà îñòðûõ êèøå÷íûõ èíôåêöèé». ÑÏ 3.1.1.2521-09 «Ïðîôèëàêòèêà õîëåðû. Îáùèå òðåáîâàíèÿ ê ýïèäåìèîëîãè÷åñêîìó íàäçîðó çà õîëåðîé íà òåððèòîðèè Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè». ÑÏ 3.1.1.2137-06 «Ïðîôèëàêòèêà áðþøíîãî òèôà è ïàðàòèôîâ». ÑÏ 3.2.1.1333-03 «Ïðîôèëàêòèêà ïàðàçèòàðíûõ áîëåçíåé íà òåððèòîðèè Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè». ÑÏ 3.1.1128-02 «Ýïèäåìèîëîãèÿ, äèàãíîñòèêà è ïðîôèëàêòèêà çàáîëåâàíèé ëþäåé ëåïòîñïèðîçàìè». ÑÏ 3.1.099-96 «Ãåìîððàãè÷åñêàÿ ëèõîðàäêà ñ ïî÷å÷íûì ñèíäðîìîì». ÑÏ 3.1.1.2438-09 «Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé íàäçîð è ïðîôèëàêòèêà ïñåâäîòóáåðêóëåçà è êèøå÷íîãî èåðñèíèîçà». ÑÏ 3.1.2.1176-02 «Ïðîôèëàêòèêà êîðè, êðàñíóõè, ýïèäåìè÷åñêîãî ïàðîòèòà». ÑÏ 3.1.2.1320-03 «Ïðîôèëàêòèêà êîêëþøíîé èíôåêöèè». ÑÏ 3.1.098-96 «Êëåùåâîé ýíöåôàëèò». ÑÏ 3.1.1.1118-02 «Ïðîôèëàêòèêà ïîëèîìèåëèòà». 229 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ ÑÏ 3.2.1317-03 «Ïðîôèëàêòèêà ýíòåðîáèîçà». ÑÏ 3.1.092-96 «Îðíèòîç». ÑÏ 3.1.1.2343-08 «Ïðîôèëàêòèêà ïîëèîìèåëèòà â ïîñòñåðòèôèêàöèîííûé ïåðèîä». Ïðèêàçû ÌÇ ÐÔ Ïðèêàç ÌÇ ÐÔ îò 27.01.1998 ¹ 25 «Îá óñèëåíèè ìåðîïðèÿòèé ïî ïðîôèëàêòèêå ãðèïïà è äðóãèõ îñòðûõ ðåñïèðàòîðíûõ âèðóñíûõ èíôåêöèé». Ìåòîäè÷åñêèå óêàçàíèÿ ÌÓ 3.1.7.1189-03 «Ïðîôèëàêòèêà è ëàáîðàòîðíàÿ äèàãíîñòèêà áðóöåëëåçà ëþäåé». ÌÓ 3.1.2.2412-08 «Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé íàäçîð çà ëåãèîíåëëåçíîé èíôåêöèåé». Îáîáùåííàÿ ìåòîäèêà äèñïàíñåðèçàöèè ïðè îñíîâíûõ èíôåêöèîííûõ áîëåçíÿõ ïðèâåäåíà â òàáë. 15. Ìåòîäè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè ÌÇ ÐÔ Ìåòîäè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè ÌÇ ÐÔ îò 29.12.2006 ¹ 7124-ÐÕ «Äèñïàíñåðíîå íàáëþäåíèå çà ïàöèåíòàìè ñ ÂÈ×-èíôåêöèåé». Äèçåíòåðèÿ. Ïåðåíåñøèå çàáîëåâàíèå áåç áàêòåðèîëîãè÷åñêîãî ïîäòâåðæäåíèÿ âûïèñûâàþòñÿ íå ðàíåå òðåõ äíåé ïîñëå êëèíè÷åñêîãî âûçäîðîâëåíèÿ, íîðìàëèçàöèè ñòóëà è òåìïåðàòóðû òåëà. Èìåþùèå íåïîñðåäñòâåííîå îòíîøåíèå ê ïðîèçâîäñòâó ïðîäóêòîâ ïèòàíèÿ, èõ õðàíåíèþ, òðàíñïîðòèðîâêå è ðåàëèçàöèè è ïðèðàâíåííûå ê íèì ïîäâåðãàþòñÿ áàêòåðèîëîãè÷åñêîìó îáñëåäîâàíèþ ÷åðåç 2 äíÿ ïîñëå îêîí÷àíèÿ ëå÷åíèÿ. Âûïèñûâàþòñÿ òîëüêî ïðè îòðèöàòåëüíîì ðåçóëüòàòå îáñëåäîâàíèÿ. Ïåðåíåñøèå çàáîëåâàíèå, ïîäòâåðæäåííîå áàêòåðèîëîãè÷åñêè, âûïèñûâàþòñÿ ïîñëå îòðèöàòåëüíîãî êîíòðîëüíîãî áàêòåðèîëîãè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ, ïðîâåäåííîãî ÷åðåç 2 ñóò ïîñëå îêîí÷àíèÿ ëå÷åíèÿ. Âñå ðàáîòíèêè ïèòàíèÿ è ïðèðàâíåííûå ê íèì âûïèñûâàþòñÿ ïîñëå äâóêðàòíîãî îòðèöàòåëüíîãî áàêòåðèîëîãè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ. Ïðè çàòÿæíûõ ôîðìàõ äèçåíòåðèè ñ äëèòåëüíûì áàêòåðèîâûäåëåíèåì è ïðè õðîíè÷åñêîé äèçåíòåðèè âûïèñêà ïðîèçâîäèòñÿ ïîñëå ñòèõàíèÿ îáîñòðåíèÿ, èñ÷åçíîâåíèÿ òîêñèêîçà, ñòîéêîé, â òå÷åíèå 10 äíåé, íîðìàëèçàöèè ñòóëà è îòðèöàòåëüíîãî ðåçóëüòàòà áàêòåðèîëîãè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ. Äåòè èç äåòñêèõ äîìîâ è øêîë-èíòåðíàòîâ äîïóñêàþòñÿ â êîëëåêòèâû ïî âûçäîðîâëåíèè, íî â òå÷åíèå äâóõ ïîñëåäóþùèõ ìåñÿöåâ èì çàïðåùàþòñÿ äåæóðñòâà ïî ïèùåáëîêó. Äåòè, ïîñåùàþùèå äîøêîëüíûå ó÷ðåæäåíèÿ, ïîñëå âûïèñêè äîïóñêàþòñÿ â êîëëåêòèâû ïðè îñóùåñòâëåíèè äèñïàíñåðíîãî íàáëþäåíèÿ â òå÷åíèå 1-ãî ìåñÿöà ñ îáÿçàòåëüíûì îñìîòðîì ñòóëà. 230 Òàáëèöà 15 Îñòðûå Ïðè ïîñòàíîâêå âèðóñíûå íà ó÷åò, äàëåå ãåïàòèòû À, Å 1 ðàç â ìåñÿö (åñëè áîëüíîé áûë âûïèñàí ñî çíà÷èòåëüíûì ïîâûøåíèåì àìèíîòðàíñôåðàç è äëÿ ïåðåíåñøèõ òÿæåëûå ôîðìû áîëåçíè, ïåðâûé îñìîòð ÷åðåç 10–14 äíåé ïîñëå âûïèñêè) Íîçîëîãè×àñòîòà ÷åñêèå îáÿçàòåëüíûõ ôîðìû êîíòðîëüíûõ çàáîëåâàíèé îáñëåäîâàíèé  òå÷åíèå 3 ìåñ (ïðè ñîõðàíåíèè êëèíèêî-ëàáîðàòîðíûõ ïðèçíàêîâ çàáîëåâàíèÿ íàáëþäåíèå äîëæíî áûòü ïðîäîëæåíî) Äëèòåëüíîñòü íàáëþäåíèÿ Èíôåêöèîíèñò (ãàñòðîýíòåðîëîã) ïðè ïîÿâëåíèè ïðèçíàêîâ íàðóøåíèÿ ôóíêöèè ïå÷åíè è ïåðåä ñíÿòèåì ñ ó÷åòà Áèëèðóáèí êðîâè (îáùèé, ïðÿìîé, íåïðÿìîé) ÀëÀÒ, ÀñÀÒ, òèìîëîâàÿ ïðîáà — ÷åðåç 1 è 3 ìåñ. ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè — ïî ïîêàçàíèÿì 1. Äèåòè÷åñêîå ïèòàíèå â òå÷åíèå 3 ìåñ. 2. Çàïðåùàåòñÿ óïîòðåáëåíèå àëêîãîëÿ, êóðåíèå. 3. Îãðàíè÷åíèå ôèçè÷åñêèõ íàãðóçîê, çàïðåùåíèå ñïîðòèâíûõ ñîñòÿçàíèé íà 3–6 ìåñ. 4. Îñâîáîæäåíèå îò ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ïðèâèâîê íà 6 ìåñ (êðîìå ïðèâèâîê ïî ñòðîãèì ïîêàçàíèÿì) Âûçäîðîâëåíèå: îòñóòñòâèå æàëîá è íàðóøåíèé îáúåêòèâíûõ è ëàáîðàòîðíûõ ïîêàçàòåëåé. Óõóäøåíèå: ïîÿâëåíèå ïðèçíàêîâ ïîðàæåíèÿ ïå÷åíè, æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé Ïåðåáîëåâøèå âîçâðàùàþòñÿ ê ïðîèçâîäñòâåííîé äåÿòåëüíîñòè (èëè ó÷åáå) íå ðàíåå ÷åì ÷åðåç ìåñÿö ïîñëå âûïèñêè ïðè óñëîâèè íîðìàëèçàöèè ëàáîðàòîðíûõ ïîêàçàòåëåé Ïîðÿäîê äîïóñêà ïåðåáîëåâøèõ Ïåðå÷åíü íà ðàáîòó, Êëèíè÷åñêèå è ïåðèîäè÷íîñòü â äîøêîëüíûå Ïåðèîäè÷íîñòü Ëå÷åáíîêðèòåðèè ëàáîðàòîðíûõ, îáðàçîâàòåëüíûå êîíñóëüòàöèé ïðîôèëàêòè÷åñêèå ýôôåêòèâíîñòè ó÷ðåæäåíèÿ, ñïåöèàëèñòîâ èðåíòãåíîëîãè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèÿ äèñïàíñåðèäðóãèõ ñïåöèàëüíûõ øêîëû-èíòåðíàòû, çàöèè èññëåäîâàíèé ëåòíèå îçäîðîâèòåëüíûå è çàêðûòûå ó÷ðåæäåíèÿ Ìåòîäèêà äèñïàíñåðíîãî äèíàìè÷åñêîãî íàáëþäåíèÿ è ñîäåðæàíèå ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé ïðè îñíîâíûõ èíôåêöèîííûõ è ïàðàçèòàðíûõ çàáîëåâàíèÿõ ÏÐÈÍÖÈÏÛ È ÌÅÒÎÄÛ ÄÈÑÏÀÍÑÅÐÍÎÃÎ ÍÀÁËÞÄÅÍÈß ÇÀ ÐÅÊÎÍÂÀËÅÑÖÅÍÒÀÌÈ ÏÎÑËÅ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ 231 232 Îñòðûå âèðóñíûå ãåïàòèòû Â, Ñ, D, ìèêñòãåïàòèòû Ïðè ïîñòàíîâêå íà ó÷åò, äàëåå ÷åðåç 1, 3, 6 ìåñ (åñëè áîëüíîé áûë âûïèñàí ñî çíà÷èòåëüíûì ïîâûøåíèåì àìèíîòðàíñôåðàç è äëÿ ïåðåíåñøèõ òÿæåëûå ôîðìû áîëåçíè, ïåðâûé îñìîòð ÷åðåç 10–14 äíåé ïîñëå âûïèñêè) Íîçîëîãè×àñòîòà ÷åñêèå îáÿçàòåëüíûõ ôîðìû êîíòðîëüíûõ çàáîëåâàíèé îáñëåäîâàíèé  òå÷åíèå 6 ìåñ (ïðè ñîõðàíåíèè êëèíèêî-ëàáîðàòîðíûõ ïðèçíàêîâ çàáîëåâàíèÿ íàáëþäåíèå äîëæíî áûòü ïðîäîëæåíî) Äëèòåëüíîñòü íàáëþäåíèÿ Èíôåêöèîíèñò (ãàñòðîýíòåðîëîã) ïðè ïîÿâëåíèè ïðèçíàêîâ íàðóøåíèÿ ôóíêöèè ïå÷åíè è ïåðåä ñíÿòèåì ñ ó÷åòà Áèëèðóáèí êðîâè (îáùèé, ïðÿìîé, íåïðÿìîé), ÀëÀÒ, ÀñÀÒ, òèìîëîâàÿ ïðîáà, èññëåäîâàíèÿ êðîâè íà ñîîòâåòñòâóþùèå ìàðêåðû âèðóñíûõ ãåïàòèòîâ — ÷åðåç 1, 3, 6 ìåñ. ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè — ïî ïîêàçàíèÿì. Ïðè ñîõðàíåíèè â òå÷åíèå 6 ìåñ ãåïàòîìåãàëèè, ïîâûøåíèÿ óðîâíÿ ÀëÀÒ — ñòàöèîíàðíîå îáñëåäîâàíèå äëÿ èñêëþ÷åíèÿ õðîíè÷åñêîãî ãåïàòèòà (ïóíêöèîííàÿ áèîïñèÿ ïå÷åíè è ìàðêåðû àêòèâíîé âèðóñíîé ðåïëèêàöèè (HBeAg, ÄÍÊ HBV, ÐÍÊ HCV, ÐÍÊ HDV). ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè 1. Äèåòè÷åñêîå ïèòàíèå â òå÷åíèå 6 ìåñ. 2. Çàïðåùàåòñÿ óïîòðåáëåíèå àëêîãîëÿ, êóðåíèå. 3. Îãðàíè÷åíèå ôèçè÷åñêèõ íàãðóçîê, çàïðåùåíèå ñïîðòèâíûõ ñîñòÿçàíèé íà 6–12 ìåñ. 4. Îñâîáîæäåíèå îò ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ïðèâèâîê íà 6 ìåñ (êðîìå ïðèâèâîê ïî ñòðîãèì ïîêàçàíèÿì). 5. Ó÷åáà è ïðîèçâîäñòâåííàÿ äåÿòåëüíîñòü íå ðàíåå 1 ìåñ ïîñëå âûïèñêè ïðè óñëîâèè íîðìàëèçàöèè ëàáîðàòîðíûõ ïîêàçàòåëåé Âûçäîðîâëåíèå: îòñóòñòâèå æàëîá è íàðóøåíèé îáúåêòèâíûõ è ëàáîðàòîðíûõ ïîêàçàòåëåé. Óõóäøåíèå: ïîÿâëåíèå ïðèçíàêîâ ïîðàæåíèÿ ïå÷åíè, æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé; ôîðìèðîâàíèå õðîíè÷åñêîãî âèðóñíîãî ãåïàòèòà Ïåðå÷åíü Êëèíè÷åñêèå è ïåðèîäè÷íîñòü Ïåðèîäè÷íîñòü Ëå÷åáíîêðèòåðèè ëàáîðàòîðíûõ, êîíñóëüòàöèé ïðîôèëàêòè÷åñêèå ýôôåêòèâíîñòè ñïåöèàëèñòîâ èðåíòãåíîëîãè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèÿ äèñïàíñåðèäðóãèõ ñïåöèàëüíûõ çàöèè èññëåäîâàíèé Ïåðåáîëåâøèå âîçâðàùàþòñÿ ê ïðîèçâîäñòâåííîé äåÿòåëüíîñòè è ó÷åáå íå ðàíåå ÷åì ÷åðåç ìåñÿö ïîñëå âûïèñêè ïðè óñëîâèè íîðìàëèçàöèè ëàáîðàòîðíûõ ïîêàçàòåëåé Ïîðÿäîê äîïóñêà ïåðåáîëåâøèõ íà ðàáîòó, â äîøêîëüíûå îáðàçîâàòåëüíûå ó÷ðåæäåíèÿ, øêîëû-èíòåðíàòû, ëåòíèå îçäîðîâèòåëüíûå è çàêðûòûå ó÷ðåæäåíèÿ Ïðîäîëæåíèå òàáëèöû 15 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ Õðîíè÷åñêèå Íå ðåæå 1 ðàçà âèðóñíûå â 6 ìåñ ãåïàòèòû Â, Ñ, D, ìèêñòãåïàòèòû Ïîñòîÿííî Èíôåêöèîíèñò (ãàñòðîýíòåðîëîã) — 1 ðàç â 6 ìåñ Îäèí ðàç â 6 ìåñ: àíàëèç êðîâè îáùèé, êðîâü íà õîëåñòåðèí, àìèíîòðàíñôåðàçû, áèëèðóáèí, ñàõàð, òèìîëîâóþ ïðîáó, áåëêîâûå ôðàêöèè êðîâè, ÀÔÏ, ìàðêåðû àêòèâíîé âèðóñíîé ðåïëèêàöèè (HBeAg, ÄÍÊ HBV, ÐÍÊ HCV, ÐÍÊ HDV). ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè. Èññëåäîâàíèå êðîâè íà ãåíîòèï HCV è êîëè÷åñòâåííàÿ ÏÖÐ íà ÐÍÊ HCV è ÄÍÊ HBV — ïî ïîêàçàíèÿì 1. Ðåæèì ïèòàíèÿ (â ïðåäåëàõ äèåòû ¹ 5). 2. Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå — ïðè íàðóøåíèè ôóíêöèé æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà è æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé. 3. Ñàíàöèÿ î÷àãîâ õðîíè÷åñêîé èíôåêöèè. 4. Ñàíàòîðíî-êóðîðòíîå ëå÷åíèå. 5. Ïðè îáîñòðåíèÿõ — ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå Óëó÷øåíèå: Íà îáùèõ îñíîâàíèÿõ, óëó÷øåíèå îá- â çàâèñèìîñòè îò êëèíè÷åùåãî ñîñòîÿíèÿ, ñêîãî ñòàòóñà ëàáîðàòîðíûõ è äðóãèõ îáúåêòèâíûõ ïîêàçàòåëåé â òå÷åíèå îäíîãî ãîäà; óìåíüøåíèå êîëè÷åñòâà îáîñòðåíèé è äíåé íåòðóäîñïîñîáíîñòè. Áåç èçìåíåíèé: ñóáúåêòèâíûå, îáúåêòèâíûå è ëàáîðàòîðíûå äàííûå áåç èçìåíåíèé. Óõóäøåíèå: óõóäøåíèå îáùåãî ñîñòîÿíèÿ, îáúåêòèâíûõ (â òîì ÷èñëå ëàáîðàòîðíûõ) ïîêàçàòåëåé; ïåðåõîä ãåïàòèòà â öèððîç; óâåëè÷åíèå êîëè÷åñòâà îáîñòðåíèé è ÷èñëà äíåé íåòðóäîñïîñîáíîñòè ÏÐÈÍÖÈÏÛ È ÌÅÒÎÄÛ ÄÈÑÏÀÍÑÅÐÍÎÃÎ ÍÀÁËÞÄÅÍÈß ÇÀ ÐÅÊÎÍÂÀËÅÑÖÅÍÒÀÌÈ ÏÎÑËÅ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ 233 234 Ëàáîðàòîðíîå îáíàðóæåíèå âèðóñà èììóíîäåôèöèòà ÷åëîâåêà [ÂÈ×] (íåîêîí÷àòåëüíûé òåñò íà ÂÈ×) Ïðè ïîñòàíîâêå íà äèñïàíñåðíûé ó÷åò ïî ïîâîäó ÂÈ×-èíôåêöèè — âðà÷-èíôåêöèîíèñò Öåíòðà ïî ïðîôèëàêòèêå è áîðüáå ñî ÑÏÈÄîì è èíôåêöèîííûìè çàáîëåâàíèÿìè èëè ó÷àñòêîâûé âðà÷-òåðàïåâò (èíôåêöèîíèñò), ïîäãîòîâëåííûå äëÿ ðàáîòû ñ áîëüíûìè ÂÈ×-èíôåêöèåé Íîçîëîãè×àñòîòà ÷åñêèå îáÿçàòåëüíûõ ôîðìû êîíòðîëüíûõ çàáîëåâàíèé îáñëåäîâàíèé Äî ïîäòâåðæäåíèÿ äèàãíîçà èëè ñíÿòèÿ ñ äèñïàíñåðíîãî ó÷åòà Äëèòåëüíîñòü íàáëþäåíèÿ Íåâðîïàòîëîã, îôòàëüìîëîã, ËÎÐ, ñòîìàòîëîã, ó æåíùèí — ãèíåêîëîã (åñëè íå âûïîëíÿëèñü â òå÷åíèå 24 íåä) Òåðàïåâò, ïñèõèàòð (ïñèõîòåðàïåâò, íàðêîëîã), ïñèõîëîã, äåðìàòîâåíåðîëîã, óðîëîã, ôòèçèàòð, ýíäîêðèíîëîã è äðóãèå — ïî ïîêàçàíèÿì CD4 è CD8-ëèìôîöèòû Êîíñóëüòèðîâàíèå (àáñ., %); ÐÍÊ ÂÈ×, îá- ïî âîïðîñàì ùèé àíàëèç êðîâè; áèî- ÂÈ×-èíôåêöèè õèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (îáùèé áåëîê, àëüáóìèí, êðåàòèíèí, ÀñÀÒ, ÀëÀÒ, îáùèé áèëèðóáèí, ãëþêîçà, ËÄÃ, ÃÃÒÏ, ÙÔ, õîëåñòåðèí, íåéòðàëüíûå æèðû è òðèãëèöåðèäû, àìèëàçà èëè ëèïàçà); îáùèé àíàëèç ìî÷è; HBsAg; àíòè-HCV IgG; RW (åñëè íå âûïîëíÿëèñü â òå÷åíèå ïîñëåäíèõ 12 íåä). Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè; ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè è ìàëîãî òàçà; ÝÊà (åñëè íå âûïîëíÿëèñü â òå÷åíèå ïîñëåäíèõ 48 íåä); ïðîáà Ìàíòó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííîñòü íå âûÿâëåíà. Âûÿâëåíà ÂÈ×-èíôèöèðîâàííîñòü Ïåðå÷åíü Êëèíè÷åñêèå è ïåðèîäè÷íîñòü Ïåðèîäè÷íîñòü Ëå÷åáíîêðèòåðèè ëàáîðàòîðíûõ, êîíñóëüòàöèé ïðîôèëàêòè÷åñêèå ýôôåêòèâíîñòè ñïåöèàëèñòîâ èðåíòãåíîëîãè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèÿ äèñïàíñåðèäðóãèõ ñïåöèàëüíûõ çàöèè èññëåäîâàíèé Íà îáùèõ îñíîâàíèÿõ, â çàâèñèìîñòè îò êëèíè÷åñêîãî ñòàòóñà Ïîðÿäîê äîïóñêà ïåðåáîëåâøèõ íà ðàáîòó, â äîøêîëüíûå îáðàçîâàòåëüíûå ó÷ðåæäåíèÿ, øêîëû-èíòåðíàòû, ëåòíèå îçäîðîâèòåëüíûå è çàêðûòûå ó÷ðåæäåíèÿ Ïðîäîëæåíèå òàáëèöû 15 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ 48 íåä; • ñòàäèÿ III ïðè CD4 > 1,0^109/ë; • ñòàäèÿ III èëè IVÀ â ôàçå ðåìèññèè ïðè CD4 îò 0,5 äî 1,0^109/ë • äðóãèå ñòàäèè èëè CD4 < 0,5^109/ë 12 íåä 24 íåä; Ïîâòîðíûé îñìîòð (ïîñëå ïîëó÷åíèÿ ðåçóëüòàòîâ ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé è ïðîâåäåíèÿ êîíñóëüòàöèè ñïåöèàëèñòîâ) — îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç, îïðåäåëåíèå ïëàíà íàáëþäåíèÿ, ëå÷åíèÿ. Âðà÷-èíôåêöèîíèñò Öåíòðà ïî ïðîôèëàêòèêå è áîðüáå ñî ÑÏÈÄîì è èíôåêöèîííûìè çàáîëåâàíèÿìè èëè ó÷àñòêîâûé âðà÷-òåðàïåâò (èíôåêöèîíèñò), ïîäãîòîâëåííûå äëÿ ðàáîòû ñ áîëüíûìè ÂÈ×-èíôåêöèåé. Áîëåçíü, âûçâàííàÿ âèðóñîì èììóíîäåôèöèòà ÷åëîâåêà (ÂÈ×), îòñóòñòâèå ïîêàçàíèé ê ïðîòèâîðåòðîâèðóñíîé òåðàïèè: Ïëàíîâûå îáñëåäîâàíèÿ ïðè äèñïàíñåðíîì íàáëþäåíèè äî íàçíà÷åíèÿ ïðîòèâîðåòðîâèðóñíîé òåðàïèè Íåâðîïàòîëîã, ËÎÐ, ãèíåêîëîã: ñòàäèÿ IVÁ, IV èëè CD4 < 0,2^109/ë — êàæäûå 24 íåä; äðóãèå ñòàäèè èëè CD4 > 0,2^109/ë — êàæäûå 48 íåä. Îôòàëüìîëîã: ñòàäèÿ IV èëè CD4 < 0,2^109/ë — êàæäûå 24 íåä; äðóãèå ñòàäèè èëè CD4 > 0,2^109/ë — êàæäûå 48 íåä. Ñòîìàòîëîã: êàæäûå 48 íåä Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóä- Êîíñóëüòèðîâàíèå íîé êëåòêè: ïî âîïðîñàì ÂÈ×-èíôåêöèè ñòàäèÿ III ïðè óðîâíå CD4-ëèìôîöèòîâ 0,2 ìëðä/ë è áîëåå èëè IVÀ, IVÁ â ôàçå ðåìèññèè ïðè óðîâíå CD4-ëèìôîöèòîâ 0,2 ìëðä/ë è áîëåå — êàæäûå 48 íåä; â îñòàëüíûõ ñëó÷àÿõ — êàæäûå 24 íåä. ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè è ìàëîãî òàçà: ñòàäèÿ III ïðè óðîâíå CD4-ëèìôîöèòîâ 0,2 ìëðä/ë è áîëåå èëè IVÀ, IVÁ â ôàçå ðåìèññèè ïðè óðîâíå CD4-ëèìôîöèòîâ 0,2 ìëðä/ë è áîëåå — êàæäûå 48 íåä; â îñòàëüíûõ ñëó÷àÿõ — êàæäûå 24 íåä. ÝÊÃ: êàæäûå 48 íåä. CD4 (48–24–12 íåä â çàâèñèìîñòè îò ñòàäèè); ÐÍÊ ÂÈ× (48–24–12 íåä â çàâèñèìîñòè îò ñòàäèè); îáùèé àíàëèç êðîâè (48–24–12 íåä); áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè ðàñøèðåííûé (îáùèé áåëîê, àëüáóìèí, êðåàòèíèí, ÀñÀÒ, ÀëÀÒ, îáùèé áèëèðóáèí, ãëþêîçà, ËÄÃ, ÃÃÒÏ, ÙÔ, õîëåñòåðèí, íåéòðàëüíûå æèðû, òðèãëèöåðèäû, àìèëàçà èëè ëèïàçà) — 48 íåä; Ñòàáèëèçàöèÿ ñîñòîÿíèÿ: ñòàáèëèçàöèÿ ìàññû òåëà, îòñóòñòâèå âòîðè÷íûõ çàáîëåâàíèé, ñòàáèëèçàöèÿ èììóíîëîãè÷åñêèõ è âèðóñîëîãè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé. Óõóäøåíèå: ñíèæåíèå ìàññû òåëà, ïîÿâëåíèå ïðèçíàêîâ âòîðè÷íûõ çàáîëåâàíèé, âûÿâëåíû ñåðîëîãè÷åñêèå ìàðêåðû âèðóñíûõ ãåïàòèòîâ  è Ñ; ïåðåõîä â ñòàäèè IVÀ–V; ñíèæåíèå êîëè÷åñòâà CD4 < 0,5^109/ë; ïåðåõîä â ñòàäèè IVÁ–V; cíèæåíèå êîëè÷åñòâà CD4 < 0,35^109/ë ÏÐÈÍÖÈÏÛ È ÌÅÒÎÄÛ ÄÈÑÏÀÍÑÅÐÍÎÃÎ ÍÀÁËÞÄÅÍÈß ÇÀ ÐÅÊÎÍÂÀËÅÑÖÅÍÒÀÌÈ ÏÎÑËÅ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ 235 236 Áîëåçíü, âûçâàííàÿ âèðóñîì èììóíîäåôèöèòà ÷åëîâåêà (ÂÈ×), íàëè÷èå ïîêàçàíèé ê àíòèðåòðîâèðóñíîé òåðàïèè (ÀÐÒ), ñòàäèè IVÁ–V, CD4 < 0,35^109/ë Äëèòåëüíîñòü íàáëþäåíèÿ Âðà÷-èíôåêöèî- Ïîæèçíåííî íèñò Öåíòðà ïî ïðîôèëàêòèêå è áîðüáå ñî ÑÏÈÄîì è èíôåêöèîííûìè çàáîëåâàíèÿìè èëè ó÷àñòêîâûé âðà÷-òåðàïåâò (èíôåêöèîíèñò), ïîäãîòîâëåííûå äëÿ ðàáîòû ñ áîëüíûìè ÂÈ×-èíôåêöèåé (äèñïàíñåðíûé ïðèåì âðà÷à ñ ïðåäøåñòâóþùèì ñåñòðèíñêèì ïðèåìîì) Íîçîëîãè×àñòîòà ÷åñêèå îáÿçàòåëüíûõ ôîðìû êîíòðîëüíûõ çàáîëåâàíèé îáñëåäîâàíèé Íåâðîïàòîëîã: ïåðåä íàçíà÷åíèåì ÀÐÒ, ó ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àþùèõ ëå÷åíèå íåéðîòîêñè÷íûìè ïðåïàðàòàìè, — êàæäûå 12 íåä; ó îñòàëüíûõ — â òîì æå ïîðÿäêå, ÷òî è ó ïàöèåíòîâ, íå ïîëó÷àþùèõ ÀÐÒ. Îòîðèíîëàðèíãîëîã: ïåðåä íàçíà÷åíèåì ÀÐÒ, ó ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àþùèõ ëå÷åíèå îòîòîêñè÷íûìè ïðåïàðàòàìè, — êàæäûå 12 íåä; ó îñòàëüíûõ — â òîì æå ïîðÿäêå, ÷òî è ó ïàöèåíòîâ, íå ïîëó÷àþùèõ ïðîòèâîðåòðîâèðóñíîé òåðàïèè. Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè, ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè è ìàëîãî òàçà, ÝÊà — â òîì æå ïîðÿäêå, ÷òî è ó ïàöèåíòîâ, íå ïîëó÷àþùèõ ÀÐÒ. CD4 è CD8 — êàæäûå 12 íåä; ÐÍÊ ÂÈ× — ÷åðåç 4 è 12 íåä ïîñëå íà÷àëà òåðàïèè (íà 8-é íåäåëå, åñëè ÷åðåç 4 íåä íå ïðîèçîøëî ñíèæåíèÿ áîëåå ÷åì â 3 ðàçà), äàëåå êàæäûå 24–12 íåä â çàâèñèìîñòè îò ñòàäèè áîëåçíè è ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî; áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè ñîêðàùåííûé (ÀñÀÒ, ÀëÀÒ) (48–24–12 íåä, â çàâèñèìîñòè îò ñòàäèè); Îáùèé àíàëèç ìî÷è; HBsAg, àíòè-HCV IgG, RW; ïðîáà Ìàíòó — 48 íåä Êîíñóëüòèðîâàíèå ïî âîïðîñàì ÂÈ×-èíôåêöèè: îöåíêà ýôôåêòèâíîñòè è áåçîïàñíîñòè ïðîâîäèìîé òåðàïèè, òå÷åíèÿ ÂÈ×-èíôåêöèè, âòîðè÷íûõ è ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé, ïñèõîëîãè÷åñêàÿ ïîääåðæêà ïàöèåíòà, íàõîäÿùåãîñÿ íà ïðîòèâîðåòðîâèðóñíîé òåðàïèè. Ñòàáèëèçàöèÿ ñîñòîÿíèÿ: ñòàáèëèçàöèÿ ìàññû òåëà, îòñóòñòâèå âòîðè÷íûõ çàáîëåâàíèé, ñòàáèëèçàöèÿ èììóíîëîãè÷åñêèõ è âèðóñîëîãè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé. Óõóäøåíèå: ïåðåõîä â ñòàäèè IV–V; îòñóòñòâèå óâåëè÷åíèÿ èëè ñíèæåíèå êîëè÷åñòâà CD4-ëèìôîöèòîâ; óâåëè÷åíèå ÷èñëà âòîðè÷íûõ çàáîëåâàíèé; óâåëè÷åíèå âèðóñíîé íàãðóçêè Ïåðå÷åíü Êëèíè÷åñêèå è ïåðèîäè÷íîñòü Ïåðèîäè÷íîñòü Ëå÷åáíîêðèòåðèè ëàáîðàòîðíûõ, êîíñóëüòàöèé ïðîôèëàêòè÷åñêèå ýôôåêòèâíîñòè ñïåöèàëèñòîâ èðåíòãåíîëîãè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèÿ äèñïàíñåðèäðóãèõ ñïåöèàëüíûõ çàöèè èññëåäîâàíèé Ïîðÿäîê äîïóñêà ïåðåáîëåâøèõ íà ðàáîòó, â äîøêîëüíûå îáðàçîâàòåëüíûå ó÷ðåæäåíèÿ, øêîëû-èíòåðíàòû, ëåòíèå îçäîðîâèòåëüíûå è çàêðûòûå ó÷ðåæäåíèÿ Ïðîäîëæåíèå òàáëèöû 15 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ Ïåðåä íàçíà÷åíèåì ÀÐÒ, ÷åðåç 2 íåä — ïðè ïîÿâëåíèè ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ, ÷åðåç 4 è 12 íåä ïîñëå íà÷àëà ëå÷åíèÿ, à çàòåì — êàæäûå 12 íåä. Ó ÷àñòè ïàöèåíòîâ ïðîâîäÿòñÿ äîïîëíèòåëüíûå îáñëåäîâàíèÿ ÷åðåç 8 íåä ïîñëå íà÷àëà ÀÐÒ (îòñóòñòâèå ñíèæåíèÿ ÐÍÊ ÂÈ× ìåíåå ÷åì â 3 ðàçà ê 4-é íåäåëå ëå÷åíèÿ) Ãèíåêîëîã, îôòàëüìîëîã, ñòîìàòîëîã è äðóãèå — ïðè íàëè÷èè ïîêàçàíèé, â òîì æå ïîðÿäêå, ÷òî è ïàöèåíòû, íå ïîëó÷àþùèå ÀÐÒ îáùèé àíàëèç êðîâè — êàæäûå 12 íåä (ïðè ïðèìåíåíèè çèäîâóäèíà (ZDV), ôîñôàçèäà (Ô-ÀÇÒ) è ñîäåðæàùèõ èõ ïðåïàðàòîâ èññëåäîâàíèå ãåìîãëîáèíà ïðîâîäèòñÿ òàêæå ÷åðåç 4 è 8 íåä ïîñëå íà÷àëà ëå÷åíèÿ); áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (êðåàòèíèí, áèëèðóáèí, åãî ôðàêöèè, ÀÑÒ, ÀËÒ) ïðîâîäèòñÿ êàæäûå 12 íåä (ïðè ëå÷åíèè èíãèáèòîðàìè ïðîòåàçû, çà èñêëþ÷åíèåì ATV, äîïîëíèòåëüíî ïðîâîäèòñÿ èññëåäîâàíèå óðîâíÿ ãëþêîçû, õîëåñòåðèíà, íåéòðàëüíûõ æèðîâ è òðèãëèöåðèäîâ, ïðè ïðèìåíåíèè ïàíêðåîòîêñè÷íûõ ïðåïàðàòîâ (d4T, ddI) — àìèëàçû èëè ëèïàçû, ïðè ïðèìåíåíèè íåâèðàïèíà — äîïîëíèòåëüíûå èññëåäîâàíèÿ óðîâíÿ ÀËÒ ÷åðåç 4 è 8 íåä ïîñëå íà÷àëà ëå÷åíèÿ); îïðåäåëåíèå â êðîâè óðîâíÿ îáùåãî áåëêà, àëüáóìèíà, ËÄÃ, ÃÃÒÏ, ÙÔ — êàæäûå 48 íåä; îñòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ — â çàâèñèìîñòè îò ñòàäèè ÂÈ×-èíôåêöèè è óðîâíÿ CD4-ëèìôîöèòîâ; îáùèé àíàëèç ìî÷è — êàæäûå 48 íåä; òåñò íà áåðåìåííîñòü ïðîâîäèòñÿ ó æåíùèí, ïîëó÷àþùèõ ëå÷åíèå ïðåïàðàòîì èôàâèðåíö (EF), êàæäûå 12 íåä ÏÐÈÍÖÈÏÛ È ÌÅÒÎÄÛ ÄÈÑÏÀÍÑÅÐÍÎÃÎ ÍÀÁËÞÄÅÍÈß ÇÀ ÐÅÊÎÍÂÀËÅÑÖÅÍÒÀÌÈ ÏÎÑËÅ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ 237 238 Äèçåíòåðèÿ è äðóãèå îñòðûå êèøå÷íûå äèàðåéíûå èíôåêöèè Ïðè ïîñòàíîâêå è ñíÿòèè ñ ó÷åòà. Ëèöà, ïåðåáîëåâøèå õðîíè÷åñêèìè ôîðìàìè ÎÊÈ, — åæåìåñÿ÷íî Íîçîëîãè×àñòîòà ÷åñêèå îáÿçàòåëüíûõ ôîðìû êîíòðîëüíûõ çàáîëåâàíèé îáñëåäîâàíèé  òå÷åíèå 1 ìåñ. Ëèöà, ïåðåáîëåâøèå õðîíè÷åñêèìè ôîðìàìè ÎÊÈ, — 3 ìåñ. Ïðè íåîáõîäèìîñòè ñðîêè äèñïàíñåðíîãî íàáëþäåíèÿ óäëèíÿþòñÿ Äëèòåëüíîñòü íàáëþäåíèÿ Èíôåêöèîíèñò ïî ïîêàçàíèÿì (êëèíè÷åñêèå è áàêòåðèîëîãè÷åñêèå ïðèçíàêè çàáîëåâàíèÿ) è ïåðåä ñíÿòèåì ñ ó÷åòà Îñìîòð è 2-êðàòíîå áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå èñïðàæíåíèé â êîíöå íàáëþäåíèÿ ñ èíòåðâàëîì 2–3 äíÿ. Äåòÿì, ïîñåùàþùèì ÄÎÓ, øêîëû èíòåðíàòû è äðóãèå òèïû çàêðûòûõ ó÷ðåæäåíèé ñ êðóãëîñóòî÷íûì ïðåáûâàíèåì, êðîìå òîãî, åæåäíåâíûé îñìîòð ñòóëà (ïðè íàëè÷èè íåóñòîé÷èâîãî ñòóëà áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå èñïðàæíåíèé). Ëèöà, ïåðåáîëåâøèå õðîíè÷åñêèìè ôîðìàìè ÎÊÈ, — åæåìåñÿ÷íûé îñìîòð è ëàáîðàòîðíîå îáñëåäîâàíèå 1. Äèåòè÷åñêîå ïèòàíèå â òå÷åíèå 1 ìåñ. 2. Ïîëèâèòàìèíû åæåäíåâíî â òå÷åíèå 1 ìåñ. 3. Ïðè âûðàæåííîé ïîñòèíôåêöèîííîé àñòåíèè — îáùåóêðåïëÿþùèå ñðåäñòâà. 4. Ïðè ïîíèæåííîé æåëóäî÷íîé ñåêðåöèè — çàìåñòèòåëüíàÿ òåðàïèÿ (ôåðìåíòíûå ïðåïàðàòû). 5. Ïðè äèñáàêòåðèîçå — ìîëî÷íîêèñëàÿ äèåòà, ôåðìåíòíûå ïðåïàðàòû, ýó- è ïðîáèîòèêè Âûçäîðîâëåíèå: îòñóòñòâèå æàëîá, ðàññòðîéñòâ ôóíêöèè êèøå÷íèêà; îòðèöàòåëüíûå ðåçóëüòàòû áàêòåðèîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé èñïðàæíåíèé íà äèçãðóïïó. Óõóäøåíèå: îáîñòðåíèå çàáîëåâàíèé èëè ïåðåõîä â õðîíè÷åñêóþ ôîðìó, âûäåëåíèå ìèêðîáîâ äèçåíòåðèéíîé ãðóïïû ïðè áàêòåðèîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè êàëà Ïåðå÷åíü Êëèíè÷åñêèå è ïåðèîäè÷íîñòü Ïåðèîäè÷íîñòü Ëå÷åáíîêðèòåðèè ëàáîðàòîðíûõ, êîíñóëüòàöèé ïðîôèëàêòè÷åñêèå ýôôåêòèâíîñòè ñïåöèàëèñòîâ èðåíòãåíîëîãè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèÿ äèñïàíñåðèäðóãèõ ñïåöèàëüíûõ çàöèè èññëåäîâàíèé Ïåðåáîëåâøèå îñòðûìè ôîðìàìè ÎÊÈ ðàáîòíèêè îòäåëüíûõ ïðîôåññèé, ïðîèçâîäñòâ è îðãàíèçàöèé, äåòè, ïîñåùàþùèå ÄÎÓ, øêîëû-èíòåðíàòû, ëåòíèå îçäîðîâèòåëüíûå ó÷ðåæäåíèÿ, à òàêæå äåòè, ïðåáûâàþùèå â çàêðûòûõ ó÷ðåæäåíèÿõ ñ êðóãëîñóòî÷íûì ïðåáûâàíèåì, äîïóñêàþòñÿ íà ðàáîòó è ê ïîñåùåíèþ ýòèõ ó÷ðåæäåíèé ïîñëå âûïèñêè èç ñòàöèîíàðà èëè ëå÷åíèÿ íà äîìó íà îñíîâàíèè ñïðàâêè î âûçäîðîâëåíèè, âûäàííîé ËÏÓ, è ïðè íàëè÷èè îòðèöàòåëüíîãî ðåçóëüòàòà ëàáîðàòîðíîãî îáñëåäîâàíèÿ. Äåòè îáùåîáðàçîâàòåëüíûõ, ëåòíèõ îçäîðîâèòåëüíûõ ó÷ðåæäåíèé, øêîë-èíòåðíàòîâ â òå÷åíèå ìåñÿöà ïîñëå ïåðåíåñåííîãî çàáîëåâàíèÿ íå äîïóñêàþòñÿ ê äåæóðñòâàì ïî ñòîëîâîé. Ïîðÿäîê äîïóñêà ïåðåáîëåâøèõ íà ðàáîòó, â äîøêîëüíûå îáðàçîâàòåëüíûå ó÷ðåæäåíèÿ, øêîëû-èíòåðíàòû, ëåòíèå îçäîðîâèòåëüíûå è çàêðûòûå ó÷ðåæäåíèÿ Ïðîäîëæåíèå òàáëèöû 15 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ Äåòè, ïîñåùàþùèå ÄÎÓ, øêîëû-èíòåðíàòû, ëåòíèå îçäîðîâèòåëüíûå ó÷ðåæäåíèÿ, à òàêæå âçðîñëûå è äåòè, ïðåáûâàþùèå â çàêðûòûõ ó÷ðåæäåíèÿõ ñ êðóãëîñóòî÷íûì ïðåáûâàíèåì, ÿâëÿþùèåñÿ íîñèòåëÿìè âîçáóäèòåëåé ÎÊÈ, â îðãàíèçîâàííûå êîëëåêòèâû íå äîïóñêàþòñÿ äî ïîëíîãî ïðåêðàùåíèÿ áàêòåðèî-(âèðóñî)âûäåëåíèÿ. Ëèöà, ÿâëÿþùèåñÿ íîñèòåëÿìè âîçáóäèòåëåé ÎÊÈ, åñëè îíè ìîãóò ÿâèòüñÿ èñòî÷íèêàìè ðàñïðîñòðàíåíèÿ ýòèõ çàáîëåâàíèé â ñâÿçè ñ îñîáåííîñòÿìè ïðîèçâîäñòâà, â êîòîðîì îíè çàíÿòû, èëè âûïîëíÿåìîé èìè ðàáîòîé, ïðè èõ ñîãëàñèè âðåìåííî ïåðåâîäÿòñÿ íà äðóãóþ ðàáîòó, íå ñâÿçàííóþ ñ ðèñêîì ðàñïðîñòðàíåíèÿ ÎÊÈ. Ïðè íåâîçìîæíîñòè ïåðåâîäà, íà îñíîâàíèè ïîñòàíîâëåíèé ãëàâíûõ ãîñóäàðñòâåííûõ ñàíèòàðíûõ âðà÷åé è èõ çàìåñòèòåëåé, îíè âðåìåííî îòñòðàíÿþòñÿ îò ðàáîòû ñ âûïëàòîé ïîñîáèé ïî ñîöèàëüíîìó ñòðàõîâàíèþ (ï. 2 ñò. 33 Ôåäåðàëüíîãî çàêîíà «Î ñàíèòàðíî-ýïèäåìèîëîãè÷åñêîì áëàãîïîëó÷èè íàñåëåíèÿ»). Äåòè, ïåðåíåñøèå îáîñòðåíèå õðîíè÷åñêîé ôîðìû ÎÊÈ, äîïóñêàþòñÿ â äåòñêèé êîëëåêòèâ ïðè íîðìàëèçàöèè ñòóëà â òå÷åíèå 5 äíåé, õîðîøåì îáùåì ñàìî÷óâñòâèè è íîðìàëüíîé òåìïåðàòóðå òåëà ÏÐÈÍÖÈÏÛ È ÌÅÒÎÄÛ ÄÈÑÏÀÍÑÅÐÍÎÃÎ ÍÀÁËÞÄÅÍÈß ÇÀ ÐÅÊÎÍÂÀËÅÑÖÅÍÒÀÌÈ ÏÎÑËÅ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ 239 240 Áðþøíîé òèô Îäèí ðàç â íåäåè ïàðàòèôû ëþ â òå÷åíèå 1-ãî ìåñÿöà, â ïîñëåäóþùèå 2 ìåñ — 1 ðàç â 2 íåä.  äàëüíåéøåì — òîëüêî äëÿ ðàáîòíèêîâ îòäåëüíûõ ïðîôåññèé åæåêâàðòàëüíî â òå÷åíèå 1 ãîäà Íîçîëîãè×àñòîòà ÷åñêèå îáÿçàòåëüíûõ ôîðìû êîíòðîëüíûõ çàáîëåâàíèé îáñëåäîâàíèé  òå÷åíèå 3 ìåñ (äëÿ ðàáîòíèêîâ ïèùåâûõ ïðåäïðèÿòèé — 16 ìåñ) Äëèòåëüíîñòü íàáëþäåíèÿ Èíôåêöèîíèñò — ïðè ïîäîçðåíèè íà ðåöèäèâ, âûäåëåíèè ìèêðîáîâ òèôî-ïàðàòèôîçíîé ãðóïïû è â êîíöå ñðîêà íàáëþäåíèÿ. Òåðàïåâò — ïðè ðàçâèòèè îñëîæíåíèé Òåðìîìåòðèÿ ïðè âðà÷åáíûõ îñìîòðàõ, à â êîíöå íàáëþäåíèÿ äâóêðàòíîå áàêòåðèîëîãè÷åñêîå (ñ èíòåðâàëîì 2 äíÿ) è îäíîêðàòíîå ñåðîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå. Ïðè îòðèöàòåëüíîì ðåçóëüòàòå îíè ñíèìàþòñÿ ñ äèñïàíñåðíîãî ó÷åòà, ïðè ïîëîæèòåëüíîì — åùå äâàæäû îáñëåäóþòñÿ â òå÷åíèå ãîäà. Ïðè ïîëîæèòåëüíîì áàêòåðèîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè ñòàâÿòñÿ íà ó÷åò êàê õðîíè÷åñêèå áàêòåðèîíîñèòåëè. Äëÿ ðàáîòíèêîâ îòäåëüíûõ ïðîôåññèé: â òå÷åíèå 1-ãî ìåñÿöà ïðîâîäèòñÿ òðåõêðàòíîå áàêòåðèîëîãè÷åñêîå (ñ èíòåðâàëîì 1–2 äíÿ) è îäíîêðàòíîå ñåðîëîãè÷åñêîå (ÐÏÃÀ ñ Âè-àíòèãåíîì) îáñëåäîâàíèå. Ïîñëåäóþùèå 3 ìåñ åæåìåñÿ÷íî — äâóêðàòíîå áàêòåðèîëîãè÷åñêîå (ôåêàëèè, ìî÷à) îáñëåäîâàíèå. 1. Äèåòè÷åñêîå ïèòàíèå â òå÷åíèå 1–2 ìåñÿöåâ. 2. Îãðàíè÷åíèå ôèçè÷åñêèõ íàãðóçîê, çàïðåùåíèå ñïîðòèâíûõ ñîñòÿçàíèé íà 1–2 ìåñ. 3. Ïîëèâèòàìèíû â òå÷åíèå 1 ìåñ. 4. Ïðè âûðàæåííîé ïîñòèíôåêöèîííîé àñòåíèè — îáùåóêðåïëÿþùèå ñðåäñòâà. 5. Ôåðìåíòíûå ïðåïàðàòû ïðè íàðóøåíèè ôóíêöèé ÆÊÒ Âûçäîðîâëåíèå: îòñóòñòâèå æàëîá è íàðóøåíèé îáúåêòèâíûõ è ëàáîðàòîðíûõ ïîêàçàòåëåé; îòðèöàòåëüíûå ðåçóëüòàòû áàêòåðèîëîãè÷åñêèõ è ñåðîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé. Óõóäøåíèå: ðàçâèòèå ðåöèäèâà, îñëîæíåíèé; âûäåëåíèå ìèêðîáîâ òèôîïàðàòèôîçíîé ãðóïïû ïðè áàêòåðèîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè Ïåðå÷åíü Êëèíè÷åñêèå è ïåðèîäè÷íîñòü Ïåðèîäè÷íîñòü Ëå÷åáíîêðèòåðèè ëàáîðàòîðíûõ, êîíñóëüòàöèé ïðîôèëàêòè÷åñêèå ýôôåêòèâíîñòè ñïåöèàëèñòîâ èðåíòãåíîëîãè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèÿ äèñïàíñåðèäðóãèõ ñïåöèàëüíûõ çàöèè èññëåäîâàíèé Ïåðåáîëåâøèå, åñëè îíè îòíîñÿòñÿ ê ðàáîòíèêàì îòäåëüíûõ ïðîôåññèé, ïðîèçâîäñòâ è îðãàíèçàöèé, ïîñëå âûïèñêè èç ñòàöèîíàðà: • íå äîïóñêàþòñÿ â òå÷åíèå ïåðâîãî ìåñÿöà äèñïàíñåðíîãî íàáëþäåíèÿ ê îñíîâíîé ðàáîòå ñ ïåðåâîäîì íà ðàáî÷èå ìåñòà, ãäå îíè íå ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé ýïèäåìè÷åñêîé îïàñíîñòè; • â òå÷åíèå ýòîãî ìåñÿöà ïðîâîäèòñÿ òðåõêðàòíîå áàêòåðèîëîãè÷åñêîå (ñ èíòåðâàëîì 1–2 äíÿ) è îäíîêðàòíîå ñåðîëîãè÷åñêîå (ÐÏÃÀ ñ Âè-àíòèãåíîì) îáñëåäîâàíèå. Ïðè îòðèöàòåëüíîì ðåçóëüòàòå îáñëåäîâàíèÿ ïåðåáîëåâøèå: • äîïóñêàþòñÿ ê îñíîâíîé ðàáîòå; • íà ïðîòÿæåíèè ïîñëåäóþùèõ òðåõ ìåñÿöåâ åæåìåñÿ÷íî ïîäëåæàò äâóêðàòíîìó áàêòåðèîëîãè÷åñêîìó (ôåêàëèè, ìî÷à) îáñëåäîâàíèþ. Ïîðÿäîê äîïóñêà ïåðåáîëåâøèõ íà ðàáîòó, â äîøêîëüíûå îáðàçîâàòåëüíûå ó÷ðåæäåíèÿ, øêîëû-èíòåðíàòû, ëåòíèå îçäîðîâèòåëüíûå è çàêðûòûå ó÷ðåæäåíèÿ Ïðîäîëæåíèå òàáëèöû 15 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ Ïîñëåäóþùèå 12 ìåñ åæåêâàðòàëüíî — áàêòåðèîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå (ôåêàëèè è ìî÷à, îäíîêðàòíî). Êðîìå òîãî, â êîíöå óêàçàííîãî ïåðèîäà ïðîâîäèòñÿ îäíîêðàòíîå áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå æåë÷è è ñåðîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êðîâè â ÐÏÃÀ ñ Âè-àíòèãåíîì. Äîïîëíèòåëüíîå îáñëåäîâàíèå îïðåäåëÿåòñÿ ýïèäåìèîëîãè÷åñêîé öåëåñîîáðàçíîñòüþ Ïðè îòðèöàòåëüíûõ ðåçóëüòàòàõ èññëåäîâàíèé ýòè ëèöà íà ïðîòÿæåíèè ïîñëåäóþùèõ 12 ìåñ (îäíîãî ãîäà) ïîäëåæàò åæåêâàðòàëüíîìó áàêòåðèîëîãè÷åñêîìó îáñëåäîâàíèþ (ôåêàëèè è ìî÷à, îäíîêðàòíî). Êðîìå òîãî, â êîíöå óêàçàííîãî ïåðèîäà ïðîâîäèòñÿ îäíîêðàòíîå áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå äóîäåíàëüíîãî ñîäåðæèìîãî (æåë÷è) è ñåðîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êðîâè â ÐÏÃÀ ñ Âè-àíòèãåíîì. Äîïîëíèòåëüíûå îáñëåäîâàíèÿ îïðåäåëÿþòñÿ ýïèäåìèîëîãè÷åñêîé öåëåñîîáðàçíîñòüþ. Ïðè îòðèöàòåëüíûõ ðåçóëüòàòàõ áàêòåðèîëîãè÷åñêèõ è ñåðîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé ïåðåáîëåâøèå ñíèìàþòñÿ ñ ó÷åòà. Ïðè âûäåëåíèè áàêòåðèé áðþøíîãî òèôà èëè ïàðàòèôîâ ÷åðåç 3 è áîëåå ìåñÿöåâ ïîñëå âûçäîðîâëåíèÿ ðàáîòíèêè îòäåëüíûõ ïðîôåññèé, ïðîèçâîäñòâ è îðãàíèçàöèé ñòàâÿòñÿ íà ó÷åò êàê õðîíè÷åñêèå áàêòåðèîíîñèòåëè (áàêòåðèîâûäåëèòåëè) è îòñòðàíÿþòñÿ îò ðàáîòû. Ïðè ïîëîæèòåëüíîì ðåçóëüòàòå ñåðîëîãè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ îíî ïðîâîäèòñÿ ïîâòîðíî. ÏÐÈÍÖÈÏÛ È ÌÅÒÎÄÛ ÄÈÑÏÀÍÑÅÐÍÎÃÎ ÍÀÁËÞÄÅÍÈß ÇÀ ÐÅÊÎÍÂÀËÅÑÖÅÍÒÀÌÈ ÏÎÑËÅ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ 241 242 Íîçîëîãè×àñòîòà ÷åñêèå îáÿçàòåëüíûõ ôîðìû êîíòðîëüíûõ çàáîëåâàíèé îáñëåäîâàíèé Äëèòåëüíîñòü íàáëþäåíèÿ Ïåðå÷åíü Êëèíè÷åñêèå è ïåðèîäè÷íîñòü Ïåðèîäè÷íîñòü Ëå÷åáíîêðèòåðèè ëàáîðàòîðíûõ, êîíñóëüòàöèé ïðîôèëàêòè÷åñêèå ýôôåêòèâíîñòè ñïåöèàëèñòîâ èðåíòãåíîëîãè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèÿ äèñïàíñåðèäðóãèõ ñïåöèàëüíûõ çàöèè èññëåäîâàíèé Ïðè âíîâü ïîëîæèòåëüíîì ðåçóëüòàòå íàçíà÷àåòñÿ äîïîëíèòåëüíîå òðåõêðàòíîå áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ôåêàëèé è ìî÷è è îäíîêðàòíîå èññëåäîâàíèå æåë÷è (ïðè îòðèöàòåëüíûõ ðåçóëüòàòàõ èññëåäîâàíèÿ ôåêàëèé è ìî÷è). Ïðè îòðèöàòåëüíûõ ðåçóëüòàòàõ âñåãî ïðîâåäåííîãî êîìïëåêñà èññëåäîâàíèé ïåðåáîëåâøèå ñíèìàþòñÿ ñ äèñïàíñåðíîãî ó÷åòà. Õðîíè÷åñêèå áàêòåðèîíîñèòåëè, âûÿâëåííûå ñðåäè ðàáîòíèêîâ îòäåëüíûõ ïðîôåññèé, ïðîèçâîäñòâ è îðãàíèçàöèé, à òàêæå ñðåäè ýòèõ ëèö, ïîñòóïàþùèõ íà ðàáîòó, ê ðàáîòå íå äîïóñêàþòñÿ â òå÷åíèå äâóõ ëåò. Ïî èñòå÷åíèè ýòîãî ñðîêà îíè ìîãóò ïîâòîðíî ïîñòóïàòü íà ðàáîòó íà óêàçàííûå ïðåäïðèÿòèÿ è îáúåêòû, ïðîéäÿ ïðåäâàðèòåëüíî ëàáîðàòîðíûå îáñëåäîâàíèÿ. Ïîðÿäîê äîïóñêà ïåðåáîëåâøèõ íà ðàáîòó, â äîøêîëüíûå îáðàçîâàòåëüíûå ó÷ðåæäåíèÿ, øêîëû-èíòåðíàòû, ëåòíèå îçäîðîâèòåëüíûå è çàêðûòûå ó÷ðåæäåíèÿ Ïðîäîëæåíèå òàáëèöû 15 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ Õðîíè÷åñêèå áàêòåðèîíîñèòåëè ñðåäè ëèö, íå îòíîñÿùèõñÿ ê ðàáîòíèêàì îòäåëüíûõ ïðîôåññèé, ïðîèçâîäñòâ è îðãàíèçàöèé, íå ïîäâåðãàþòñÿ äàëüíåéøèì ëàáîðàòîðíûì îáñëåäîâàíèÿì. Äâàæäû â ãîä ïî ìåñòó æèòåëüñòâà ïðîâîäèòñÿ ñàíèòàðíî-ïðîñâåòèòåëüíàÿ ðàáîòà ïî ñîáëþäåíèþ èìè è îêðóæàþùèìè èõ ëèöàìè ñàíèòàðíûõ ïðàâèë. Äåòè îáùåîáðàçîâàòåëüíûõ øêîë è øêîë-èíòåðíàòîâ ïðè âûÿâëåíèè ó íèõ íîñèòåëüñòâà áàêòåðèé áðþøíîãî òèôà è ïàðàòèôîâ íå îñâîáîæäàþòñÿ îò ïîñåùåíèÿ øêîëû, íå äîïóñêàþòñÿ ê èñïîëíåíèþ îáÿçàííîñòåé, ñâÿçàííûõ ñ ïðèãîòîâëåíèåì, òðàíñïîðòèðîâêîé è ðàçäà÷åé ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ. Äåòè äîøêîëüíîãî âîçðàñòà ïðè âûÿâëåíèè ó íèõ áàêòåðèîíîñèòåëüñòâà íå äîïóñêàþòñÿ â äåòñêèå ÿñëè è ñàäû; ïðè íåîáõîäèìîñòè ãîñïèòàëèçèðóþòñÿ äëÿ îáñëåäîâàíèÿ è ëå÷åíèÿ ÏÐÈÍÖÈÏÛ È ÌÅÒÎÄÛ ÄÈÑÏÀÍÑÅÐÍÎÃÎ ÍÀÁËÞÄÅÍÈß ÇÀ ÐÅÊÎÍÂÀËÅÑÖÅÍÒÀÌÈ ÏÎÑËÅ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ 243 244 Õîëåðà Îäèí ðàç â 10 äíåé â òå÷åíèå 1 ìåñ, çàòåì 1 ðàç â ìåñÿö äî ïîëóãîäà, â ïîñëåäóþùåì — 1 ðàç â êâàðòàë Íîçîëîãè×àñòîòà ÷åñêèå îáÿçàòåëüíûõ ôîðìû êîíòðîëüíûõ çàáîëåâàíèé îáñëåäîâàíèé  òå÷åíèå îäíîãî ãîäà íåçàâèñèìî îò ôîðìû áîëåçíè Äëèòåëüíîñòü íàáëþäåíèÿ Èíôåêöèîíèñò ïðè âûäåëåíèè õîëåðíûõ âèáðèîíîâ è â êîíöå ñðîêà íàáëþäåíèÿ Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êàëà â 1-é ìåñÿö 1 ðàç â 10 äíåé, ñî 2-ãî ïî 6-é ìåñÿöû — 1 ðàç â ìåñÿö, â ïîñëåäóþùåì — 1 ðàç â êâàðòàë. Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå æåë÷è â 1-é ìåñÿö îäíîêðàòíî 1. Äèåòè÷åñêîå ïèòàíèå íà 1–3 ìåñ. 2. Ðåæèì òðóäà è îòäûõà. 3. Ïîëèâèòàìèíû â òå÷åíèå 1–3 ìåñ Âûçäîðîâëåíèå: îòñóòñòâèå æàëîá è íàðóøåíèé îáúåêòèâíûõ è ëàáîðàòîðíûõ ïîêàçàòåëåé; îòðèöàòåëüíûå ðåçóëüòàòû áàêòåðèîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé. Óõóäøåíèå: âûäåëåíèå õîëåðíûõ âèáðèîíîâ ïðè áàêòåðèîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè Ïåðå÷åíü Êëèíè÷åñêèå è ïåðèîäè÷íîñòü Ïåðèîäè÷íîñòü Ëå÷åáíîêðèòåðèè ëàáîðàòîðíûõ, êîíñóëüòàöèé ïðîôèëàêòè÷åñêèå ýôôåêòèâíîñòè ñïåöèàëèñòîâ èðåíòãåíîëîãè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèÿ äèñïàíñåðèäðóãèõ ñïåöèàëüíûõ çàöèè èññëåäîâàíèé Ïåðåíåñøèõ õîëåðó èëè âèáðèîíîíîñèòåëüñòâî ïîñëå âûïèñêè èç ñòàöèîíàðîâ äîïóñêàþò ê ðàáîòå (ó÷åáå) íåçàâèñèìî îò ïðîôåññèè. Ïåðåíåñøèå õîëåðó èëè âèáðèîíîíîñèòåëüñòâî ñíèìàþòñÿ ñ äèñïàíñåðíîãî ó÷åòà ïðè îòñóòñòâèè âûäåëåíèÿ õîëåðíûõ âèáðèîíîâ íà ïðîòÿæåíèè ñðîêà äèñïàíñåðíîãî íàáëþäåíèÿ. Ñíÿòèå ñ ó÷åòà îñóùåñòâëÿåòñÿ êîìèññèîííî ãëàâíûì âðà÷îì ïîëèêëèíèêè, âðà÷îì-èíôåêöèîíèñòîì è âðà÷îì-ýïèäåìèîëîãîì Ïîðÿäîê äîïóñêà ïåðåáîëåâøèõ íà ðàáîòó, â äîøêîëüíûå îáðàçîâàòåëüíûå ó÷ðåæäåíèÿ, øêîëû-èíòåðíàòû, ëåòíèå îçäîðîâèòåëüíûå è çàêðûòûå ó÷ðåæäåíèÿ Ïðîäîëæåíèå òàáëèöû 15 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ Ìåíèíãîêîêêîâàÿ èíôåêöèÿ, ãåíåðàëèçîâàííûå ôîðìû Îäèí ðàç â ìåñÿö Äâà ãîäà â òå÷åíèå ïåðâûõ òðåõ ìåñÿöåâ ïîñëå âûïèñêè èç ñòàöèîíàðà, çàòåì — îäèí ðàç â òðè ìåñÿöà â òå÷åíèå îäíîãî ãîäà, â äàëüíåéøåì îäèí ðàç â øåñòü ìåñÿöåâ Îñìîòð íåâðîëîãà, òåðàïåâòà, îêóëèñòà ïðè ïîÿâëåíèè æàëîá è ïðèçíàêîâ íàðóøåíèé ñî ñòîðîíû íåðâíîé, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåì, îðãàíà çðåíèÿ (íî íå ðåæå 1 ðàçà â ãîä) Îáùèå àíàëèçû êðîâè, ìî÷è — 1 ðàç â ãîä; ÝÝÃ, ÝÊÃ, ÌÐÒ, äðóãèå èññëåäîâàíèÿ — ïî ïîêàçàíèÿì 1. Ðåæèì òðóäà è îòäûõà â òå÷åíèå ïåðâûõ 3–6 ìåñ ïîñëå áîëåçíè. 2. Îãðàíè÷åíèå ôèçè÷åñêèõ íàãðóçîê, çàïðåùåíèå ñïîðòèâíûõ ñîñòÿçàíèé íà 3 ìåñ. 3. Çàïðåùåíèå êóðåíèÿ, óïîòðåáëåíèÿ àëêîãîëÿ. 4. Ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ îáùåóêðåïëÿþùèìè, àäàïòîãåííûìè è âèòàìèííûìè ïðåïàðàòàìè. 5. ËÔÊ. 6. Ñàíàòîðíî-êóðîðòíîå ëå÷åíèå ó ïåðåíåñøèõ òÿæåëûå è îñëîæíåííûå ôîðìû áîëåçíè. 7. Ïðè ïîÿâëåíèè è íàðàñòàíèè íåâðîëîãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè — ãîñïèòàëèçàöèÿ â íåâðîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå Âûçäîðîâëåíèå: îòñóòñòâèå æàëîá è íàðóøåíèé îáúåêòèâíûõ è ëàáîðàòîðíûõ ïîêàçàòåëåé. Óõóäøåíèå: íàðàñòàíèå ñóáúåêòèâíûõ è îáúåêòèâíûõ ïðîÿâëåíèé áîëåçíè, ðàçâèòèå îñëîæíåíèé Ðåêîíâàëåñöåíòîâ ãåíåðàëèçîâàííîé ôîðìû ìåíèíãîêîêêîâîé èíôåêöèè èëè ìåíèíãîêîêêîâîãî íàçîôàðèíãèòà äîïóñêàþò â äîøêîëüíûå îáðàçîâàòåëüíûå îðãàíèçàöèè, øêîëû, øêîëû-èíòåðíàòû, äåòñêèå îçäîðîâèòåëüíûå îðãàíèçàöèè, ñòàöèîíàðû, ñðåäíèå è âûñøèå ó÷åáíûå çàâåäåíèÿ ïîñëå îäíîêðàòíîãî áàêòåðèîëîãè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ ñ îòðèöàòåëüíûì ðåçóëüòàòîì, ïðîâåäåííîãî íå ðàíåå ÷åì ÷åðåç 5 äíåé ïîñëå çàêîí÷åííîãî êóðñà ëå÷åíèÿ. Ïðè ñîõðàíåíèè íîñèòåëüñòâà ìåíèíãîêîêêà ïðîâîäèòñÿ ñàíàöèÿ îäíèì èç àíòèáèîòèêîâ. Ðåêîíâàëåñöåíòîâ îñòðîãî íàçîôàðèíãèòà ñ îòðèöàòåëüíûìè ðåçóëüòàòàìè áàêòåðèîëîãè÷åñêîãî àíàëèçà äîïóñêàþò â îðãàíèçàöèè, ïåðå÷èñëåííûå â ï. 1, ïîñëå èñ÷åçíîâåíèÿ îñòðûõ ÿâëåíèé ÏÐÈÍÖÈÏÛ È ÌÅÒÎÄÛ ÄÈÑÏÀÍÑÅÐÍÎÃÎ ÍÀÁËÞÄÅÍÈß ÇÀ ÐÅÊÎÍÂÀËÅÑÖÅÍÒÀÌÈ ÏÎÑËÅ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ 245 246 Îñòðûé òîíçèëëèò (àíãèíà). Ñêàðëàòèíà Äëèòåëüíîñòü íàáëþäåíèÿ ×åðåç 7–10 äíåé  òå÷åíèå ïîñëå âûïèñêè, 1 ìåñ çàòåì ÷åðåç 3 íåä Íîçîëîãè×àñòîòà ÷åñêèå îáÿçàòåëüíûõ ôîðìû êîíòðîëüíûõ çàáîëåâàíèé îáñëåäîâàíèé ËÎÐ, êàðäèîëîã, ðåâìàòîëîã, íåôðîëîã ïðè ðàçâèòèè îñëîæíåíèé Îáùèå àíàëèçû êðîâè, ìî÷è, ÝÊà (ïî ïîêàçàíèÿì) — ÷åðåç 7–10 äíåé, çàòåì ÷åðåç 3 íåä 1. Îãðàíè÷åíèå ôèçè÷åñêèõ íàãðóçîê íà 5–7 äíåé, çàïðåùåíèå ñïîðòèâíûõ ñîñòÿçàíèé — íà 1 ìåñ. 2. Ïîëèâèòàìèíû â òå÷åíèå 1 ìåñ. 3. Ïðè ïîâòîðíûõ àíãèíàõ — êîíñóëüòàöèÿ è ëå÷åíèå ó ËÎÐ-ñïåöèàëèñòà (ïî ïîêàçàíèÿì òîíçèëýêòîìèÿ) Âûçäîðîâëåíèå: îòñóòñòâèå æàëîá è íàðóøåíèé îáúåêòèâíûõ è ëàáîðàòîðíûõ ïîêàçàòåëåé. Óõóäøåíèå: ðàçâèòèå îñëîæíåíèé Ïåðå÷åíü Êëèíè÷åñêèå è ïåðèîäè÷íîñòü Ïåðèîäè÷íîñòü Ëå÷åáíîêðèòåðèè ëàáîðàòîðíûõ, êîíñóëüòàöèé ïðîôèëàêòè÷åñêèå ýôôåêòèâíîñòè ñïåöèàëèñòîâ èðåíòãåíîëîãè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèÿ äèñïàíñåðèäðóãèõ ñïåöèàëüíûõ çàöèè èññëåäîâàíèé Äåòè, ïîñåùàþùèå äåòñêèå äîøêîëüíûå ó÷ðåæäåíèÿ è ïåðâûå 2 êëàññà øêîë, ïåðåáîëåâøèå ñêàðëàòèíîé, äîïóñêàþòñÿ â ýòè ó÷ðåæäåíèÿ ÷åðåç 12 äíåé ïîñëå êëèíè÷åñêîãî âûçäîðîâëåíèÿ. Äåòè èç çàêðûòûõ äåòñêèõ ó÷ðåæäåíèé (äîìà ðåáåíêà, äåòñêèå äîìà, ñàíàòîðèè, øêîëû-èíòåðíàòû) ïîäëåæàò äîïîëíèòåëüíîé äâåíàäöàòèäíåâíîé èçîëÿöèè ïîñëå âûïèñêè èç ñòàöèîíàðà. Äîïóñêàåòñÿ èõ èçîëÿöèÿ â òîì æå äåòñêîì ó÷ðåæäåíèè ïðè íàëè÷èè äëÿ íåå óñëîâèé. Áîëüíûå àíãèíàìè èç î÷àãà ñêàðëàòèíû, âûÿâëåííûå â òå÷åíèå 7 äíåé ñ ìîìåíòà ðåãèñòðàöèè ïîñëåäíåãî ñëó÷àÿ ñêàðëàòèíû, íå äîïóñêàþòñÿ â âûøåïåðå÷èñëåííûå ó÷ðåæäåíèÿ â òå÷åíèå 22 äíåé ñ íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ. Ïîðÿäîê äîïóñêà ïåðåáîëåâøèõ íà ðàáîòó, â äîøêîëüíûå îáðàçîâàòåëüíûå ó÷ðåæäåíèÿ, øêîëû-èíòåðíàòû, ëåòíèå îçäîðîâèòåëüíûå è çàêðûòûå ó÷ðåæäåíèÿ Ïðîäîëæåíèå òàáëèöû 15 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ Ðîæà ×åðåç 1 ìåñ, ïðè Îäèí ìåñÿö, ÷àñòûõ ðåöèäè- ïðè ÷àñòûõ âàõ 1 ðàç â 3 ìåñ ðåöèäèâàõ äî äâóõ ëåò Èíôåêöèîíèñò Àíàëèçû êðîâè, ìî÷è. ïðè ðåöèäèâå. ÝÊà ÷åðåç 1 ìåñ Òåðàïåâò, äåðìàòîëîã, õèðóðã — ïðè ÷àñòûõ ðåöèäèâàõ 1. Áèöèëëèíîïðîôèëàêòèêà ïðè ÷àñòûõ ðåöèäèâàõ. 2. Ëå÷åíèå ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé êîæè, ñîñóäîâ, ñàíàöèÿ î÷àãîâ ñòðåïòîêîêêîâîé èíôåêöèè. 3. Ïðåäóïðåæäåíèå ìèêðîòðàâì, îïðåëîñòåé, ïåðåîõëàæäåíèé Âûçäîðîâëåíèå: Íà îáùèõ îñíîâàíèÿõ, îòñóòñòâèå æà- â çàâèñèìîñòè îò êëèíè÷åëîá è ðåöèäèâîâ ñêîãî ñòàòóñà çàáîëåâàíèÿ â òå÷åíèå äâóõ ëåò. Óõóäøåíèå: ðàçâèòèå ðåöèäèâà çàáîëåâàíèÿ Äåòè, ïåðåáîëåâøèå îñòðûìè çàáîëåâàíèÿìè âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé èç î÷àãîâ ñêàðëàòèíû, äîïóñêàþòñÿ â êîëëåêòèâ ïîñëå ïîëíîãî êëèíè÷åñêîãî âûçäîðîâëåíèÿ ñî ñïðàâêîé îò ïåäèàòðà. Åæåäíåâíî äî 15-ãî äíÿ ñ íà÷àëà áîëåçíè îíè îñìàòðèâàþòñÿ íà íàëè÷èå êîæíîãî øåëóøåíèÿ íà ëàäîíÿõ (äëÿ ðåòðîñïåêòèâíîãî ïîäòâåðæäåíèÿ ñòðåïòîêîêêîâîé èíôåêöèè). Äåòè, ïåðåáîëåâøèå àíãèíîé è ôàðèíãèòîì, äîïóñêàþòñÿ â êîëëåêòèâ ïîñëå êëèíè÷åñêîãî âûçäîðîâëåíèÿ è ïðåäîñòàâëåíèÿ ñïðàâêè îò ó÷àñòêîâîãî âðà÷à. Äåòÿì ñ õðîíè÷åñêèìè òîíçèëëèòàìè ïðîâîäèòñÿ ñàíàöèÿ ÏÐÈÍÖÈÏÛ È ÌÅÒÎÄÛ ÄÈÑÏÀÍÑÅÐÍÎÃÎ ÍÀÁËÞÄÅÍÈß ÇÀ ÐÅÊÎÍÂÀËÅÑÖÅÍÒÀÌÈ ÏÎÑËÅ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ 247 248 Äëèòåëüíîñòü íàáëþäåíèÿ Òåðàïåâò, íåâðîëîã, ËÎÐ — ïðè ðàçâèòèè îñëîæíåíèé 1 ðàç â äâå íå- Òåðàïåâò, íåâðîäåëè ïàòîëîã, ËÎÐ — ïðè ðàçâèòèè îñëîæíåíèé Îäèí ðàç â 2 íåä  òå÷åíèå 1 ìåñ Ãðèïï Îäèí ìåñÿö è äðóãèå ÎÐÇ (ïðè îñëîæíåííûõ ôîðìàõ — äî 3–6 ìåñ) Äèôòåðèÿ Íîçîëîãè×àñòîòà ÷åñêèå îáÿçàòåëüíûõ ôîðìû êîíòðîëüíûõ çàáîëåâàíèé îáñëåäîâàíèé Îáùèå àíàëèçû êðîâè, ìî÷è — ÷åðåç 2 è 4 íåä. Ðåíòãåíîãðàôèÿ ëåãêèõ, ïðèäàòî÷íûõ ïàçóõ íîñà, ÝÊà — ïî ïîêàçàíèÿì Îáùèé àíàëèç êðîâè, ÝÊà — ÷åðåç 2 è 4 íåä. Ïîñåâ ñ ìèíäàëèí íà êîðèíåáàêòåðèè äèôòåðèè ïðè ñíÿòèè ñ ó÷åòà 1. Îãðàíè÷åíèå ôèçè÷åñêèõ íàãðóçîê, çàïðåùåíèå ñïîðòèâíûõ ñîñòÿçàíèé íà 3–7 äíåé. Òÿæåëûå è îñëîæíåííûå ôîðìû íà 1–3 ìåñ 2. Ïîëèâèòàìèíû â òå÷åíèå 1 ìåñ 1. Îãðàíè÷åíèå ôèçè÷åñêèõ íàãðóçîê, çàïðåùåíèå ñïîðòèâíûõ ñîñòÿçàíèé íà 1 ìåñ. 2. Ïîëèâèòàìèíû â òå÷åíèå 1 ìåñ. 3. Ëå÷åíèå õðîíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé Ïîñëå âûïèñêè èç ñòàöèîíàðà áîëüíûå è íîñèòåëè òîêñèãåííûõ êîðèíåáàêòåðèé äèôòåðèè ñðàçó äîïóñêàþòñÿ â îðãàíèçîâàííûå êîëëåêòèâû. Åñëè áàêòåðèîíîñèòåëü ïðîäîëæàåò âûäåëÿòü âîçáóäèòåëÿ äèôòåðèè, íåñìîòðÿ íà ïðîâåäåíèå äâóõ êóðñîâ ñàíàöèè àíòèáèîòèêàìè, åãî äîïóñêàþò â êîëëåêòèâ. Ïðè ýòîì â êîëëåêòèâå âñå ëèöà, íå ïðèâèòûå ïðîòèâ äèôòåðèè, äîëæíû ñðî÷íî ïîëó÷èòü ïðèâèâêè ñîãëàñíî äåéñòâóþùåé ñõåìå èììóíèçàöèè Ïîðÿäîê äîïóñêà ïåðåáîëåâøèõ íà ðàáîòó, â äîøêîëüíûå îáðàçîâàòåëüíûå ó÷ðåæäåíèÿ, øêîëû-èíòåðíàòû, ëåòíèå îçäîðîâèòåëüíûå è çàêðûòûå ó÷ðåæäåíèÿ Âûçäîðîâëåíèå: Íà îáùèõ îñíîâàíèÿõ, îòñóòñòâèå æà- â çàâèñèìîñòè îò êëèíè÷åëîá, îñëîæíåñêîãî ñòàòóñà íèé. Óõóäøåíèå: ðàçâèòèå îñëîæíåíèé Âûçäîðîâëåíèå: îòñóòñòâèå æàëîá è íàðóøåíèé îáúåêòèâíûõ è ëàáîðàòîðíûõ ïîêàçàòåëåé; îòðèöàòåëüíûå ðåçóëüòàòû áàêòåðèîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé. Óõóäøåíèå: ðàçâèòèå îñëîæíåíèé, âûñåâ êîðèíåáàêòåðèé äèôòåðèè Ïåðå÷åíü Êëèíè÷åñêèå è ïåðèîäè÷íîñòü Ïåðèîäè÷íîñòü Ëå÷åáíîêðèòåðèè ëàáîðàòîðíûõ, êîíñóëüòàöèé ïðîôèëàêòè÷åñêèå ýôôåêòèâíîñòè ñïåöèàëèñòîâ èðåíòãåíîëîãè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèÿ äèñïàíñåðèäðóãèõ ñïåöèàëüíûõ çàöèè èññëåäîâàíèé Ïðîäîëæåíèå òàáëèöû 15 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ Ãåìîððàãè÷åñêàÿ ëèõîðàäêà ñ ïî÷å÷íûì ñèíäðîìîì ×åðåç 1 ìåñ â òå÷åíèå ïåðâûõ 3 ìåñ, çàòåì 1 ðàç â 3 ìåñ  òå÷åíèå 6–12 ìåñ (äëÿ ïåðåíåñøèõ ëåãêèå ôîðìû — 6 ìåñ, ïîñëå ñðåäíåòÿæåëûõ è òÿæåëûõ — 12 ìåñ) ×åðåç 1 ìåñ òåðàïåâò, íåâðîïàòîëîã. Ïîâòîðíûå îñìîòðû — ïðè îòñóòñòâèè âîññòàíîâëåíèÿ íàðóøåííûõ ôóíêöèé è ëàáîðàòîðíûõ ïîêàçàòåëåé, à òàêæå ïåðåä ñíÿòèåì ñ ó÷åòà Îáùèå àíàëèçû êðîâè, ìî÷è — ÷åðåç 1 ìåñ, çàòåì 1 ðàç â 3 ìåñ. Ïïðîáû Çèìíèöêîãî, Íå÷èïîðåíêî, áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ìî÷è, îïðåäåëåíèå êîíöåíòðàöèè ìî÷åâèíû, êðåàòèíèíà, ÝÊÃ, ÓÇÈ ïî÷åê — ïî ïîêàçàíèÿì 1. Îãðàíè÷åíèå ôèçè÷åñêèõ íàãðóçîê, çàïðåùåíèå ñïîðòèâíûõ ñîñòÿçàíèé â òå÷åíèå 3–6 ìåñ. 2. Äèåòè÷åñêîå ïèòàíèå (ñ èñêëþ÷åíèåì îñòðûõ áëþä, ïðèïðàâ, àëêîãîëÿ) â òå÷åíèå 1–3 ìåñ. 3. Ïîëèâèòàìèíû 1 ìåñ. 4. Ïðè íàëè÷èè îñëîæíåíèé, îñòàòî÷íûõ ÿâëåíèé — ìåäèêàìåíòîçíàÿ è ôèçèîòåðàïèÿ ó íåâðîëîãà (àñòåíèÿ, íàðóøåíèå ôóíêöèé âåãåòàòèâíûõ öåíòðîâ è äð.), òåðàïåâòà (òóáóëîèíòåðñòèöèàëüíûé íåôðèò è äð.) Âûçäîðîâëåíèå: Íà îáùèõ îñíîâàíèÿõ, îòñóòñòâèå æà- â çàâèñèìîñòè îò êëèíè÷åëîá, íîðìàëèçà- ñêîãî ñòàòóñà öèÿ îáúåêòèâíûõ è ëàáîðàòîðíûõ ïîêàçàòåëåé. Óõóäøåíèå: ðàçâèòèå îñëîæíåíèé, ñòîéêîå íàðóøåíèå ôóíêöèè íåðâíîé ñèñòåìû, ïî÷åê ÏÐÈÍÖÈÏÛ È ÌÅÒÎÄÛ ÄÈÑÏÀÍÑÅÐÍÎÃÎ ÍÀÁËÞÄÅÍÈß ÇÀ ÐÅÊÎÍÂÀËÅÑÖÅÍÒÀÌÈ ÏÎÑËÅ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ 249 250 Èíôåêöèîí- ×åðåç 10 äíåé, íûé ìîíîíóê- 30 äíåé, çàòåì ëåîç 1 ðàç â ìåñÿö Íîçîëîãè×àñòîòà ÷åñêèå îáÿçàòåëüíûõ ôîðìû êîíòðîëüíûõ çàáîëåâàíèé îáñëåäîâàíèé  òå÷åíèå 6 ìåñ Äëèòåëüíîñòü íàáëþäåíèÿ Èíôåêöèîíèñò ÷åðåç 1 ìåñ, çàòåì ïåðåä ñíÿòèåì ñ ó÷åòà. Ãåìàòîëîã ïðè äëèòåëüíûõ, áîëåå 6 ìåñ, îñòàòî÷íûõ èçìåíåíèÿõ ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè ÷åðåç 10 äíåé, 1 ìåñ, çàòåì 1 ðàç â 3 ìåñ. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (áèëèðóáèí, ÀëÀÒ, ÀñÀÒ) ïðè æåëòóøíûõ ôîðìàõ ÷åðåç 1 ìåñ. Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè, ÊÒ ãðóäíûõ è áðþøíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ — ïðè äëèòåëüíîé ïîëèëèìôàäåíîïàòèè 1. Ðåæèì òðóäà è îòäûõà. 2. Îãðàíè÷åíèå ôèçè÷åñêèõ íàãðóçîê íà 1–3 ìåñ, èñêëþ÷èòü çàíÿòèÿ êîíòàêòíûìè è òðàâìîîïàñíûìè âèäàìè ñïîðòà íà 6 ìåñ. 3. Ïîëèâèòàìèíû â òå÷åíèå 1 ìåñ. 4. Ïðåïàðàòû, ïîâûøàþùèå íåñïåöèôè÷åñêóþ ðåçèñòåíòíîñòü îðãàíèçìà (ðèáîêñèí, ïåíòîêñèë, ìåòèëóðàöèë è äð.) â òå÷åíèå 1 ìåñ. 5. Îñâîáîæäåíèå îò ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ïðèâèâîê íà 6 ìåñ Ïîðÿäîê äîïóñêà ïåðåáîëåâøèõ íà ðàáîòó, â äîøêîëüíûå îáðàçîâàòåëüíûå ó÷ðåæäåíèÿ, øêîëû-èíòåðíàòû, ëåòíèå îçäîðîâèòåëüíûå è çàêðûòûå ó÷ðåæäåíèÿ Âûçäîðîâëåíèå: Íà îáùèõ îñíîâàíèÿõ, îòñóòñòâèå æà- â çàâèñèìîñòè îò êëèíè÷åëîá, íîðìàëèçà- ñêîãî ñòàòóñà öèÿ îáúåêòèâíûõ è ëàáîðàòîðíûõ ïîêàçàòåëåé. Óõóäøåíèå: ðàçâèòèå îñëîæíåíèé, ñòîéêàÿ ãåíåðàëèçîâàííàÿ ëèìôàäåíîïàòèÿ, ñòîéêèå èçìåíåíèÿ ãåìîãðàììû Ïåðå÷åíü Êëèíè÷åñêèå è ïåðèîäè÷íîñòü Ïåðèîäè÷íîñòü Ëå÷åáíîêðèòåðèè ëàáîðàòîðíûõ, êîíñóëüòàöèé ïðîôèëàêòè÷åñêèå ýôôåêòèâíîñòè ñïåöèàëèñòîâ èðåíòãåíîëîãè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèÿ äèñïàíñåðèäðóãèõ ñïåöèàëüíûõ çàöèè èññëåäîâàíèé Ïðîäîëæåíèå òàáëèöû 15 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ Åæåìåñÿ÷íî Ïñåâäîòóáåð- 1 ðàç â ìåñÿö êóëåç è êèøå÷íûé èåðñèíèîç Ëåïòîñïèðîç  òå÷åíèå 1 ìåñ ïðè íåîñëîæíåííûõ ôîðìàõ, ïðè çàòÿæíîì òå÷åíèè — íå ìåíåå 3 ìåñ  òå÷åíèå 6 ìåñ. Ïðè íàëè÷èè ñòîéêèõ îñòàòî÷íûõ ÿâëåíèé ïåðåáîëåâøèå ïåðåäàþòñÿ ïîä íàáëþäåíèå ñïåöèàëèñòàì ïî ïðîôèëþ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé íå ìåíåå ÷åì íà 2 ãîäà Èíôåêöèîíèñò ïðè ðàçâèòèè ðåöèäèâà. Òåðàïåâò ïðè ðàçâèòèè îñëîæíåíèé ×åðåç 1 ìåñ òåðàïåâò, îêóëèñò, íåâðîëîã. Ïîâòîðíûå îñìîòðû — ïðè îòñóòñòâèè âîññòàíîâëåíèÿ íàðóøåííûõ ôóíêöèé è ëàáîðàòîðíûõ ïîêàçàòåëåé Îáùèå àíàëèçû êðîâè, ìî÷è, ÝÊà — ÷åðåç 1 ìåñ. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (áèëèðóáèí, ÀëÀÒ, ÀñÀÒ) ïðè æåëòóøíûõ ôîðìàõ Îáùèå àíàëèçû êðîâè è ìî÷è, à ëèöàì, ïåðåíåñøèì æåëòóøíóþ ôîðìó, è áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè — ÷åðåç 1, 2 ìåñ, â äàëüíåéøåì — â çàâèñèìîñòè îò ðåçóëüòàòîâ îáñëåäîâàíèÿ 1. Îãðàíè÷åíèå ôèçè÷åñêèõ íàãðóçîê â òå÷åíèå 1 ìåñ. 2. Äèåòè÷åñêîå ïèòàíèå â òå÷åíèå 1 ìåñ. 3. Ïîëèâèòàìèíû â òå÷åíèå 1 ìåñ. 4. Äëÿ ïåðåíåñøèõ ðåöèäèâ áîëåçíè — ïðåïàðàòû, ïîâûøàþùèå íåñïåöèôè÷åñêóþ ðåçèñòåíòíîñòü îðãàíèçìà (ïåíòîêñèë, ìåòèëóðàöèë è äð.) â òå÷åíèå 1 ìåñ. 5. Ïðè äèñáàêòåðèîçå — ìîëî÷íîêèñëàÿ äèåòà, ôåðìåíòíûå ïðåïàðàòû, ýó- è ïðîáèîòèêè. 1. Îãðàíè÷åíèå ôèçè÷åñêèõ íàãðóçîê çàïðåùåíèå ñïîðòèâíûõ ñîñòÿçàíèé â ïåðâûå 1–3 ìåñ. 2. Ïîëèâèòàìèíû â òå÷åíèå 1 ìåñ. 3. Ïðè íàëè÷èè îñëîæíåíèé, îñòàòî÷íûõ ÿâëåíèé — ìåäèêàìåíòîçíàÿ è ôèçèîòåðàïèÿ ó íåâðîëîãà (ïîëèíåâðèò è äð.), îêóëèñòà (èðèò, óâåèò è äð.), òåðàïåâòà (ïèåëèò è äð.) Âûçäîðîâëåíèå: îòñóòñòâèå æàëîá è íàðóøåíèé îáúåêòèâíûõ è ëàáîðàòîðíûõ ïîêàçàòåëåé. Óõóäøåíèå: ðàçâèòèå ðåöèäèâà, îñëîæíåíèé Âûçäîðîâëåíèå: îòñóòñòâèå æàëîá, íîðìàëèçàöèÿ îáúåêòèâíûõ è ëàáîðàòîðíûõ ïîêàçàòåëåé. Óõóäøåíèå: ðàçâèòèå îñëîæíåíèé, ñòîéêîå íàðóøåíèå ôóíêöèé ïî÷åê, íåðâíîé ñèñòåìû, çðåíèÿ Äîïóñê íà ðàáîòó è ê ïîñåùåíèþ äåòñêèõ îðãàíèçàöèé ïðîâîäèòñÿ íà îñíîâàíèè ñïðàâêè î âûçäîðîâëåíèè. Äåòè, ïîñåùàþùèå äîøêîëüíûå îðãàíèçàöèè, äåòñêèå äîìà, øêîëû, øêîëû-èíòåðíàòû, ïåðåáîëåâøèå ïñåâäîòóáåðêóëåçîì è êèøå÷íûì èåðñèíèîçîì, ïîäëåæàò êëèíè÷åñêîìó íàáëþäåíèþ ñ êîíòðîëåì òåìïåðàòóðû òåëà â òå÷åíèå 3 íåä Äîïóñê íà ðàáîòó è ê ïîñåùåíèþ äåòñêèõ îðãàíèçàöèé ïðîâîäèòñÿ íà îñíîâàíèè ñïðàâêè î âûçäîðîâëåíèè ÏÐÈÍÖÈÏÛ È ÌÅÒÎÄÛ ÄÈÑÏÀÍÑÅÐÍÎÃÎ ÍÀÁËÞÄÅÍÈß ÇÀ ÐÅÊÎÍÂÀËÅÑÖÅÍÒÀÌÈ ÏÎÑËÅ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ 251 252 Äëèòåëüíîñòü íàáëþäåíèÿ  òå÷åíèå 1 ìåñ ×åðåç 1 ìåñ, äà-  òå÷åíèå ëåå 1 ðàç â 3 ìåñ îäíîãî ãîäà Êîðü è äðóãèå Îäèí ðàç â äâå «äåòñêèå» íåäåëè èíôåêöèè (êðàñíóõà, ýïèäåìè÷åñêèé ïàðîòèò, âåòðÿíàÿ îñïà) Áîòóëèçì Íîçîëîãè×àñòîòà ÷åñêèå îáÿçàòåëüíûõ ôîðìû êîíòðîëüíûõ çàáîëåâàíèé îáñëåäîâàíèé Òåðàïåâò, íåâðî- Êëèíè÷åñêèå àíàëèçû ïàòîëîã, óðîëîã — êðîâè, ìî÷è ÷åðåç 2 è ïðè íàëè÷èè ðåçè- 4 íåä äóàëüíûõ ÿâëåíèé, îñëîæíåíèé Òåðàïåâò, íåâðî- Àíàëèçû êðîâè, ìî÷è, ïàòîëîã — ÷åðåç ÝÊà — ÷åðåç 1 ìåñ 1 ìåñ, äàëåå ïðè ñîõðàíåíèè îñòàòî÷íûõ ÿâëåíèé ëèáî ïðè ðàçâèòèè îñëîæíåíèé è ïåðåä ñíÿòèåì ñ ó÷åòà 1. Îãðàíè÷åíèå ôèçè÷åñêèõ íàãðóçîê íà 5–7 äíåé. 2. Ïîëèâèòàìèíû â òå÷åíèå 1 ìåñ 1. Îãðàíè÷åíèå ôèçè÷åñêèõ íàãðóçîê â ïåðâûå 3 ìåñ. 2. Ïîëèâèòàìèíû, îáùåòîíèçèðóþùèå ñðåäñòâà â òå÷åíèå 1–3 ìåñ. 3. ËÔÊ, äûõàòåëüíàÿ ãèìíàñòèêà Ïîðÿäîê äîïóñêà ïåðåáîëåâøèõ íà ðàáîòó, â äîøêîëüíûå îáðàçîâàòåëüíûå ó÷ðåæäåíèÿ, øêîëû-èíòåðíàòû, ëåòíèå îçäîðîâèòåëüíûå è çàêðûòûå ó÷ðåæäåíèÿ Âûçäîðîâëåíèå: îòñóòñòâèå æàëîá è îñëîæíåíèé â òå÷åíèå ñðîêà íàáëþäåíèÿ. Óõóäøåíèå: äëèòåëüíî ñîõðàíÿþùèåñÿ ðåçèäóàëüíûå ÿâëåíèÿ, ðàçâèòèå îñëîæíåíèé Ïåðèîä ãîñïèòàëèçàöèè áîëüíîãî ïðîäîëæàåòñÿ äî èñ÷åçíîâåíèÿ êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ, íî íå ìåíåå 5 äíåé ñ ìîìåíòà ïîÿâëåíèÿ ñûïè ïðè êîðè, íå ìåíåå 7 äíåé ñ ìîìåíòà ïîÿâëåíèÿ ñûïè ïðè êðàñíóõå è íå ìåíåå 9 äíåé ïðè ýïèäåìè÷åñêîì ïàðîòèòå. Äîïóñê ðåêîíâàëåñöåíòîâ â êîëëåêòèâ ðàçðåøàåòñÿ ïîñëå êëèíè÷åñêîãî âûçäîðîâëåíèÿ äàæå ïðè íàëè÷èè âòîðè÷íûõ ñëó÷àåâ èíôåêöèîííîé áîëåçíè â î÷àãå. Áîëüíîãî âåòðÿíîé îñïîé èçîëèðóþò èç êîëëåêòèâà äî 8-ãî äíÿ ïîñëå ïîÿâëåíèÿ ïîñëåäíåãî íîâîãî ýëåìåíòà íà êîæå Âûçäîðîâëåíèå: Íà îáùèõ îñíîâàíèÿõ, îòñóòñòâèå æàâ çàâèñèìîñòè îò êëèíè÷åëîá è íàðóøåíèé ñêîãî ñòàòóñà îáúåêòèâíûõ è ëàáîðàòîðíûõ ïîêàçàòåëåé Óõóäøåíèå: ðàçâèòèå îñëîæíåíèé, äëèòåëüíîå ñîõðàíåíèå îñòàòî÷íûõ ÿâëåíèé Ïåðå÷åíü Êëèíè÷åñêèå è ïåðèîäè÷íîñòü Ïåðèîäè÷íîñòü Ëå÷åáíîêðèòåðèè ëàáîðàòîðíûõ, êîíñóëüòàöèé ïðîôèëàêòè÷åñêèå ýôôåêòèâíîñòè ñïåöèàëèñòîâ èðåíòãåíîëîãè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèÿ äèñïàíñåðèäðóãèõ ñïåöèàëüíûõ çàöèè èññëåäîâàíèé Ïðîäîëæåíèå òàáëèöû 15 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ Êëåùåâîé ýíöåôàëèò (ÊÝ) Åæåìåñÿ÷íî ïåðâûå 3 ìåñ, äàëåå åæåêâàðòàëüíî â ïåðâûé ãîä íàáëþäåíèÿ è ðàç â ïîëãîäà ñî âòîðîãî ãîäà.  òå÷åíèå 1 ãîäà. Ïåðåíåñøèå î÷àãîâûå ôîðìû — íå ìåíåå 3 ëåò Íåâðîïàòîëîã ÷åðåç 1 è 6 ìåñ, ïðè ðåçèäóàëüíûõ ÿâëåíèÿõ (ïàðåçû, òèêè, íåãðóáûå àìèîòðîôèè, åäèíè÷íûå ýïèëåïòè÷åñêèå ïðèïàäêè) 1 ðàç â ãîä Àíàëèç êðîâè, ìî÷è 1 ðàç â ãîä. ÝÝÃ, ÌÐÒ ãîëîâíîãî ìîçãà ïî íàçíà÷åíèþ íåâðîïàòîëîãà 1. Ðåæèì òðóäà è îòäûõà. 2. Îãðàíè÷åíèå ôèçè÷åñêèõ íàãðóçîê, çàïðåùåíèå ñïîðòèâíûõ ñîñòÿçàíèé â òå÷åíèå ïåðâûõ 3 ìåñ ïîñëå áîëåçíè. 3. Çàïðåùåíèå êóðåíèÿ, óïîòðåáëåíèÿ àëêîãîëÿ. 4. Ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ îáùåóêðåïëÿþùèìè, àäàïòîãåííûìè è âèòàìèííûìè ïðåïàðàòàìè. 5. ËÔÊ. 6. Ñàíàòîðíîêóðîðòíîå ëå÷åíèå ó ïåðåíåñøèõ òÿæåëûå è îñëîæíåííûå ôîðìû. 7. Ïðè ïîÿâëåíèè è íàðàñòàíèè íåâðîëîãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè — ãîñïèòàëèçàöèÿ â íåâðîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå ñòàöèîíàðà. Âûçäîðîâëåíèå: Íà îáùèõ îñíîâàíèÿõ, îòñóòñòâèå æà- â çàâèñèìîñòè îò êëèíè÷åëîá, ðåçèäóàëü- ñêîãî ñòàòóñà íûõ ÿâëåíèé è îñëîæíåíèé. Óõóäøåíèå: äëèòåëüíîå ñîõðàíåíèå ðåçèäóàëüíûõ ÿâëåíèé, ðàçâèòèå îñëîæíåíèé ÏÐÈÍÖÈÏÛ È ÌÅÒÎÄÛ ÄÈÑÏÀÍÑÅÐÍÎÃÎ ÍÀÁËÞÄÅÍÈß ÇÀ ÐÅÊÎÍÂÀËÅÑÖÅÍÒÀÌÈ ÏÎÑËÅ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ 253 254 Êëåùåâîé èêñîäîâûé áîððåëèîç Ïåðåíåñøèå çàáîëåâàíèå áåç îðãàííûõ ïîðàæåíèé — ÷åðåç 1 ìåñ, äàëåå ÷åðåç 3, 6, 12 è 24 ìåñ. Ïåðåíåñøèå çàáîëåâàíèå ñ ïîðàæåíèåì îðãàíîâ — ÷åðåç 1 ìåñ äàëåå 1 ðàç â 3 ìåñ â òå÷åíèå ïåðâîãî ãîäà è 1 ðàç â 6 ìåñ â òå÷åíèå âòîðîãî ãîäà íàáëþäåíèÿ Íîçîëîãè×àñòîòà ÷åñêèå îáÿçàòåëüíûõ ôîðìû êîíòðîëüíûõ çàáîëåâàíèé îáñëåäîâàíèé Äâà ãîäà.  ñëó÷àå ïåðåíåñåííîé ñìåøàííîé èíôåêöèè (ÊÝ è ÈÊÁ) äèñïàíñåðíîå íàáëþäåíèå ïðîâîäèòñÿ íà ïðîòÿæåíèè 3 ëåò Äëèòåëüíîñòü íàáëþäåíèÿ Ïåðåíåñøèå çàáîëåâàíèå áåç îðãàííûõ ïîðàæåíèé — èíôåêöèîíèñò ÷åðåç 1 ìåñ, äàëåå ÷åðåç 3, 6, 12 è 24 ìåñ. Ïåðåíåñøèå çàáîëåâàíèå ñ ïîðàæåíèåì îðãàíîâ — òåðàïåâò, íåâðîëîã, ïñèõèàòð â çàâèñèìîñòè îò ïåðåíåñåííîé êëèíè÷åñêîé ôîðìû è íàáëþäàâøåãîñÿ ïðåèìóùåñòâåííîãî ïîðàæåíèÿ îðãàíîâ â îñòðîì ïåðèîäå áîëåçíè — ÷åðåç 1 ìåñ, äàëåå 1 ðàç â 3 ìåñ â òå÷åíèå ïåðâîãî ãîäà è 1 ðàç â 6 ìåñ â òå÷åíèå âòîðîãî ãîäà íàáëþäåíèÿ Ïåðåíåñøèå çàáîëåâàíèå áåç îðãàííûõ ïîðàæåíèé — ñåðîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå (ÈÔÀ èëè ÍÐÈÔ) ÷åðåç 6 ìåñ, â äàëüíåéøåì ïî íàçíà÷åíèþ èíôåêöèîíèñòà. Ïåðåíåñøèì çàáîëåâàíèå ñ îðãàííûìè ïîðàæåíèÿìè îáúåì è ïåðå÷åíü èññëåäîâàíèé (ÝÝÃ, ÝÊÃ, ÓÇÈ, ýëåêòðîíåéðîìèîãðàôèÿ, ÌÐÒ, ÊÒ è äð.) îïðåäåëÿåòñÿ â çàâèñèìîñòè îò ïåðåíåñåííîé ôîðìû çàáîëåâàíèÿ è âûÿâëåííûõ êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ âî âðåìÿ äèñïàíñåðíîãî íàáëþäåíèÿ. Ñåðîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ (ÈÔÀ èëè ÍÐÈÔ) ÷åðåç 6 ìåñ, â äàëüíåéøåì ïî íàçíà÷åíèþ èíôåêöèîíèñòà (ÈÔÀ, èëè èììóíîáëîò, èëè ÍÐÈÔ) 1. Ðåæèì òðóäà è îòäûõà. 2. ËÔÊ. 3. Ñàíàòîðíîêóðîðòíîå ëå÷åíèå ó ïåðåíåñøèõ òÿæåëûå è îñëîæíåííûå ôîðìû, ïðè äëèòåëüíîì ñîõðàíåíèè ðåçèäóàëüíûõ ÿâëåíèé Ïîðÿäîê äîïóñêà ïåðåáîëåâøèõ íà ðàáîòó, â äîøêîëüíûå îáðàçîâàòåëüíûå ó÷ðåæäåíèÿ, øêîëû-èíòåðíàòû, ëåòíèå îçäîðîâèòåëüíûå è çàêðûòûå ó÷ðåæäåíèÿ Âûçäîðîâëåíèå: Íà îáùèõ îñíîâàíèÿõ, îòñóòñòâèå æà- â çàâèñèìîñòè îò êëèíè÷åëîá, ðåçèäóàëü- ñêîãî ñòàòóñà íûõ ÿâëåíèé è îñëîæíåíèé. Óõóäøåíèå: äëèòåëüíîå ñîõðàíåíèå ðåçèäóàëüíûõ ÿâëåíèé, ðàçâèòèå îñëîæíåíèé Ïåðå÷åíü Êëèíè÷åñêèå è ïåðèîäè÷íîñòü Ïåðèîäè÷íîñòü Ëå÷åáíîêðèòåðèè ëàáîðàòîðíûõ, êîíñóëüòàöèé ïðîôèëàêòè÷åñêèå ýôôåêòèâíîñòè ñïåöèàëèñòîâ èðåíòãåíîëîãè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèÿ äèñïàíñåðèäðóãèõ ñïåöèàëüíûõ çàöèè èññëåäîâàíèé Ïðîäîëæåíèå òàáëèöû 15 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ Íå ìåíåå 3 ëåò Îäèí ãîä  1-é ãîä — ÷åðåç 3 ìåñ. Âî 2-é ãîä — ÷åðåç 4 ìåñ.  3-é — ÷åðåç 6 ìåñ Áðóöåëëåç Ëåãèîíåëëåç ×åðåç 10, 20 (ïíåâìîíèÿ) äíåé, 1, 3, 6 è 12 ìåñ  òå÷åíèå 1 ìåñ Îäèí ðàç â äâå íåäåëè Êîêëþø Êëèíè÷åñêèå àíàëèçû êðîâè, ìî÷è ÷åðåç 2 è 4 íåä. Ðåíòãåíîãðàôèÿ ëåãêèõ ïî ïîêàçàíèÿì Ïóëüìîíîëîã, èíôåêöèîíèñò ÷åðåç 10, 20 äíåé, 1, 3, 6 è 12 ìåñ ÝÊà ÷åðåç 10 äíåé, ðåíòãåíîãðàôèÿ ëåãêèõ â äâóõ ïðîåêöèÿõ ÷åðåç 20 äíåé ïîñëå âûïèñêè.  äàëüíåéøåì ëàáîðàòîðíîå è ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå ïî ïîêàçàíèÿì Îðòîïåä, íåâðîÎáùèå àíàëèçû êðîâè, ïàòîëîã, òåðàïåâò, ìî÷è ïðè î÷åðåäíîì óðîëîã — 1 ðàç âðà÷åáíîì îñìîòðå â ãîä Òåðàïåâò, íåâðîïàòîëîã — ïðè íàëè÷èè ðåçèäóàëüíûõ ÿâëåíèé, îñëîæíåíèé 1. Îãðàíè÷åíèå ôèçè÷åñêèõ íàãðóçîê, çàïðåùåíèå ñïîðòèâíûõ ñîñòÿçàíèé íà 1–3 ìåñ. 2. Ïîëèâèòàìèíû â òå÷åíèå 1 ìåñ Îãðàíè÷åíèå ôèçè÷åñêèõ íàãðóçîê, çàíÿòèé ñïîðòîì ïî ïîêàçàíèÿì 1. Îãðàíè÷åíèå ôèçè÷åñêèõ íàãðóçîê, çàïðåùåíèå ñïîðòèâíûõ ñîñòÿçàíèé íà 1 ìåñ. 2. Ïîëèâèòàìèíû â òå÷åíèå 1 ìåñ Èç äîøêîëüíûõ ó÷ðåæäåíèé èçîëèðóþò âñåõ áîëüíûõ êîêëþøåì è äåòåé â âîçðàñòå äî 1 ãîäà. Ýòè áîëüíûå ïðè îòñóòñòâèè êëèíè÷åñêèõ ïðîòèâîïîêàçàíèé äîïóñêàþòñÿ â äåòñêèå ó÷ðåæäåíèÿ íà 25-é äåíü áîëåçíè. Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå ïåðåáîëåâøèõ êîêëþøåì ïîñëå ëå÷åíèÿ íå ïðîâîäÿò, êðîìå äåòåé, ãîñïèòàëèçèðîâàííûõ èç çàêðûòûõ äåòñêèõ êîëëåêòèâîâ, êîòîðûõ âûïèñûâàþò ïðè íàëè÷èè 2 îòðèöàòåëüíûõ ðåçóëüòàòîâ áàêòåðèîëîãè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ Âûçäîðîâëåíèå: Íà îáùèõ îñíîâàíèÿõ, îòñóòñòâèå æà- â çàâèñèìîñòè îò êëèíè÷åëîá è îñëîæíå- ñêîãî ñòàòóñà íèé â òå÷åíèå ñðîêà íàáëþäåíèÿ. Óõóäøåíèå: äëèòåëüíî ñîõðàíÿþùèåñÿ ðåçèäóàëüíûå ÿâëåíèÿ, ðàçâèòèå îñëîæíåíèé Ñòàáèëèçàöèÿ Íà îáùèõ îñíîâàíèÿõ, ñîñòîÿíèÿ: â çàâèñèìîñòè îò êëèíè÷åîòñóòñòâèå îáî- ñêîãî ñòàòóñà ñòðåíèé, íîâîé ñèìïòîìàòèêè â òå÷åíèå âñåãî ñðîêà íàáëþäåíèÿ. Óõóäøåíèå: îáîñòðåíèå çàáîëåâàíèÿ, ïîÿâëåíèå íîâîé ñèìïòîìàòèêè Âûçäîðîâëåíèå: îòñóòñòâèå æàëîá è îñëîæíåíèé â òå÷åíèå ñðîêà íàáëþäåíèÿ. Óõóäøåíèå: äëèòåëüíî ñîõðàíÿþùèåñÿ ðåçèäóàëüíûå ÿâëåíèÿ, ðàçâèòèå îñëîæíåíèé ÏÐÈÍÖÈÏÛ È ÌÅÒÎÄÛ ÄÈÑÏÀÍÑÅÐÍÎÃÎ ÍÀÁËÞÄÅÍÈß ÇÀ ÐÅÊÎÍÂÀËÅÑÖÅÍÒÀÌÈ ÏÎÑËÅ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ 255 256 Ïîëãîäà Äëèòåëüíîñòü íàáëþäåíèÿ Òåðàïåâò, íåâðîëîã, ËÎÐ — ïî ïîêàçàíèÿì 1. Îãðàíè÷åíèå ôèçè÷åñêèõ íàãðóçîê. 2. Àíòèõîëèíýñòåðàçíûå ïðåïàðàòû (ïðîçåðèí), íîîòðîïû, àäàïòîãåíû, äèáàçîë, ãëóòàìèíîâàÿ êèñëîòà, ìàññàæ, ëå÷åáíàÿ ôèçêóëüòóðà, ôèçèîòåðàïèÿ, ñàíàòîðíî-êóðîðòíîå ëå÷åíèå Àíàëèçû êðîâè, ìî÷è, 1. Îãðàíè÷åíèå ôèïíåâìîòàõîìåòðèÿ, çè÷åñêèõ íàãðóçîê, ÝÊà — ÷åðåç 1, 3, 6 ìåñ çàïðåùåíèå ñïîðòèâíûõ ñîñòÿçàíèé íà 1–3 ìåñ. 2. Ïîëèâèòàìèíû â òå÷åíèå 1 ìåñ Ïîëèîìèåëèò ×åðåç 1, 3, 6, Îäèí–òðè Íåâðîïàòîëîã, Àíàëèçû êðîâè, ìî÷è, 12 ìåñ, äàëåå — ãîäà, äàëåå — òåðàïåâò — ÷åðåç ðåíòãåíîãðàôèÿ ëåãêèõ, ïî ïîêàçàíèÿì ïî ïîêàçàíèÿì 1, 3, 6, 12 ìåñ ÝÊÃ, äðóãèå èññëåäîâàíèÿ (ýëåêòðîíåéðîìèîãðàôèÿ, ÌÐÒ, ÊÒ) — ïî ïîêàçàíèÿì Îðíèòîç ×åðåç 1, 3 è (ïíåâìîíè÷å- 6 ìåñ ñêàÿ ôîðìà). Îðíèòîçíûé ìåíèíãèò Íîçîëîãè×àñòîòà ÷åñêèå îáÿçàòåëüíûõ ôîðìû êîíòðîëüíûõ çàáîëåâàíèé îáñëåäîâàíèé Ïîðÿäîê äîïóñêà ïåðåáîëåâøèõ íà ðàáîòó, â äîøêîëüíûå îáðàçîâàòåëüíûå ó÷ðåæäåíèÿ, øêîëû-èíòåðíàòû, ëåòíèå îçäîðîâèòåëüíûå è çàêðûòûå ó÷ðåæäåíèÿ Ñòàáèëèçàöèÿ Íà îáùèõ îñíîâàíèÿõ, ñîñòîÿíèÿ: â çàâèñèìîñòè îò êëèíè÷åâîññòàíîâëåíèå ñêîãî ñòàòóñà ôóíêöèé (ïðè ñîõðàíåíèè îñòàòî÷íûõ ÿâëåíèé), îòñóòñòâèå îñëîæíåíèé â òå÷åíèå ñðîêà íàáëþäåíèÿ. Óõóäøåíèå: äëèòåëüíî ñîõðàíÿþùèåñÿ ðåçèäóàëüíûå ÿâëåíèÿ, ðàçâèòèå îñëîæíåíèé Âûçäîðîâëåíèå: Íà îáùèõ îñíîâàíèÿõ, îòñóòñòâèå æà- â çàâèñèìîñòè îò êëèíè÷åëîá è îñëîæíå- ñêîãî ñòàòóñà íèé â òå÷åíèå ñðîêà íàáëþäåíèÿ. Óõóäøåíèå: äëèòåëüíî ñîõðàíÿþùèåñÿ ðåçèäóàëüíûå ÿâëåíèÿ, ðàçâèòèå îñëîæíåíèé. Ïåðå÷åíü Êëèíè÷åñêèå è ïåðèîäè÷íîñòü Ïåðèîäè÷íîñòü Ëå÷åáíîêðèòåðèè ëàáîðàòîðíûõ, êîíñóëüòàöèé ïðîôèëàêòè÷åñêèå ýôôåêòèâíîñòè ñïåöèàëèñòîâ èðåíòãåíîëîãè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèÿ äèñïàíñåðèäðóãèõ ñïåöèàëüíûõ çàöèè èññëåäîâàíèé Ïðîäîëæåíèå òàáëèöû 15 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ Êèøå÷íûå Íå ïðåäóñìîòöåñòîäîçû ðåíî (ãèìåíîëåïèäîçû) Ïîëãîäà Ïîëãîäà Øèñòîñîìàòîçû ×åðåç 2, 4 è 6 íåä ×åòûðå ìåñÿöà Ïå÷åíî÷íûå ×åðåç 3 ìåñ òðåìàòîäîçû (îïèñòîðõîç, êëîíîðõîç, äèêðîöåëèîç, ôàñöèîëåç è äð.), à òàêæå ïàðàãîíèìîç Èññëåäîâàíèÿ íà ÿéöà ãåëüìèíòîâ ïðîâîäÿò 3-êðàòíî, íà÷èíàÿ ñ 14–20-ãî äíÿ ïîñëå îêîí÷àíèÿ ëå÷åíèÿ ñ èíòåðâàëîì â 2 íåä Íå ïðåäóñìîòðåíî Êîíòðîëüíûå èññëåäîâàíèÿ ôåêàëèé ïðîâîäÿò òðåõêðàòíî ÷åðåç 3 íåä, 1 è 6 ìåñ ïîñëå ëå÷åíèÿ Òåðàïåâò, íåâðîïàòîëîã, óðîëîã — ïðè ðàçâèòèè îñëîæíåíèé Òåðàïåâò, Èññëåäîâàíèÿ íà ÿéöà õèðóðã — ïðè ðàç- ãåëüìèíòîâ ïðîâîäÿò âèòèè îñëîæíåíèé 2-êðàòíî ÷åðåç 3 ìåñ ïîñëå ëå÷åíèÿ, ñ èíòåðâàëîì â 3-4 äíÿ, ñ îáÿçàòåëüíûì èñïîëüçîâàíèåì ìåòîäîâ îáîãàùåíèÿ Ïðè âûÿâëåíèè ÿèö ãåëüìèíòîâ — ïîâòîðíàÿ äåãåëüìèíòèçàöèÿ â óñëîâèÿõ ñòàöèîíàðà Ïðè âûÿâëåíèè ÿèö ãåëüìèíòîâ — ïîâòîðíàÿ äåãåëüìèíòèçàöèÿ â óñëîâèÿõ ñòàöèîíàðà Ïðè âûÿâëåíèè ÿèö ãåëüìèíòîâ — ïîâòîðíàÿ äåãåëüìèíòèçàöèÿ â óñëîâèÿõ ñòàöèîíàðà Âûçäîðîâëåíèå: Íà îáùèõ îñíîâàíèÿõ, îñíîâàíèÿìè â çàâèñèìîñòè îò êëèíè÷åäëÿ ñíÿòèÿ ñ ñêîãî ñòàòóñà ó÷åòà ñëóæàò 3-êðàòíûå îòðèöàòåëüíûå ðåçóëüòàòû ïàðàçèòîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé. Óõóäøåíèå: ðàçâèòèå ðåöèäèâà çàáîëåâàíèÿ Âûçäîðîâëåíèå: Íà îáùèõ îñíîâàíèÿõ, îñíîâàíèÿìè â çàâèñèìîñòè îò êëèíè÷åäëÿ ñíÿòèÿ ñ ñêîãî ñòàòóñà ó÷åòà ñëóæàò 3-êðàòíûå îòðèöàòåëüíûå ðåçóëüòàòû ïàðàçèòîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé. Óõóäøåíèå: ðàçâèòèå ðåöèäèâà çàáîëåâàíèÿ Âûçäîðîâëåíèå: Íà îáùèõ îñíîâàíèÿõ, îñíîâàíèÿìè â çàâèñèìîñòè îò êëèíè÷åäëÿ ñíÿòèÿ ñêîãî ñòàòóñà ñ ó÷åòà ñëóæàò 2-êðàòíûå îòðèöàòåëüíûå ðåçóëüòàòû ïàðàçèòîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé. Óõóäøåíèå: ðàçâèòèå ðåöèäèâà çàáîëåâàíèÿ ÏÐÈÍÖÈÏÛ È ÌÅÒÎÄÛ ÄÈÑÏÀÍÑÅÐÍÎÃÎ ÍÀÁËÞÄÅÍÈß ÇÀ ÐÅÊÎÍÂÀËÅÑÖÅÍÒÀÌÈ ÏÎÑËÅ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ 257 258 Îäèí ìåñÿö Êèøå÷íûå íåìàòîäîçû (àñêàðèäîç) Íå ïðåäóñìîòðåíî ×åòûðå ìåñÿöà Äëèòåëüíîñòü íàáëþäåíèÿ Êèøå÷íûå ×åðåç 8, 9 è öåñòîäîçû 10 íåä (äèôèëëîáîòðèîç, òåíèîç, òåíèàðèíõîç) Íîçîëîãè×àñòîòà ÷åñêèå îáÿçàòåëüíûõ ôîðìû êîíòðîëüíûõ çàáîëåâàíèé îáñëåäîâàíèé Èññëåäîâàíèÿ íà ÿéöà ãåëüìèíòîâ ïðîâîäÿò 2-êðàòíî ÷åðåç 3 ìåñ ïîñëå ëå÷åíèÿ, ñ èíòåðâàëîì â 3–4 äíÿ, ñ îáÿçàòåëüíûì èñïîëüçîâàíèåì ìåòîäîâ îáîãàùåíèÿ Íå ïðåäóñìîòðåíî Îäíîêðàòíîå èññëåäîâàíèå ÷åðåç ìåñÿö ïîñëå ëå÷åíèÿ Òåðàïåâò, õèðóðã, íåâðîïàòîëîã, îêóëèñò — ïðè ðàçâèòèè îñëîæíåíèé Ïðè âûÿâëåíèè ÿèö ãåëüìèíòîâ — ïîâòîðíàÿ äåãåëüìèíòèçàöèÿ â óñëîâèÿõ ñòàöèîíàðà èëè àìáóëàòîðíî Ïðè âûÿâëåíèè ÿèö ãåëüìèíòîâ — ïîâòîðíàÿ äåãåëüìèíòèçàöèÿ â óñëîâèÿõ ñòàöèîíàðà èëè àìáóëàòîðíî Ïîðÿäîê äîïóñêà ïåðåáîëåâøèõ íà ðàáîòó, â äîøêîëüíûå îáðàçîâàòåëüíûå ó÷ðåæäåíèÿ, øêîëû-èíòåðíàòû, ëåòíèå îçäîðîâèòåëüíûå è çàêðûòûå ó÷ðåæäåíèÿ Âûçäîðîâëåíèå: Íà îáùèõ îñíîâàíèÿõ, îñíîâàíèÿìè â çàâèñèìîñòè îò êëèíè÷åäëÿ ñíÿòèÿ ñêîãî ñòàòóñà ñ ó÷åòà ñëóæèò îòðèöàòåëüíûé ðåçóëüòàò ïàðàçèòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ. Óõóäøåíèå: ðàçâèòèå ðåöèäèâà Âûçäîðîâëåíèå: Íà îáùèõ îñíîâàíèÿõ, îñíîâàíèÿìè â çàâèñèìîñòè îò êëèíè÷åäëÿ ñíÿòèÿ ñêîãî ñòàòóñà ñ ó÷åòà ñëóæàò 3-êðàòíûå îòðèöàòåëüíûå ðåçóëüòàòû ïàðàçèòîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé. Óõóäøåíèå: ðàçâèòèå ðåöèäèâà çàáîëåâàíèÿ. Ïåðå÷åíü Êëèíè÷åñêèå è ïåðèîäè÷íîñòü Ïåðèîäè÷íîñòü Ëå÷åáíîêðèòåðèè ëàáîðàòîðíûõ, êîíñóëüòàöèé ïðîôèëàêòè÷åñêèå ýôôåêòèâíîñòè ñïåöèàëèñòîâ èðåíòãåíîëîãè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèÿ äèñïàíñåðèäðóãèõ ñïåöèàëüíûõ çàöèè èññëåäîâàíèé Ïðîäîëæåíèå òàáëèöû 15 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ Íå ïðåäóñìîòðåíî Íå ïðåäóñìîòðåíî Íå ïðåäóñìîòðåíî Êèøå÷íûå íåìàòîäîçû (òðèõîöåôàëåç, òðèõîñòðîíãèëîèäîç) Êèøå÷íûå íåìàòîäîçû (àíêèëîñòîìèäîçû) Êèøå÷íûå íåìàòîäîçû (ñòðîíãèëîèäîç) Îäèí ìåñÿö ×åòûðå ìåñÿöà Òðè ìåñÿöà Íå ïðåäóñìîòðåíî ×åðåç 3 íåä ïîñëå îêîí÷àíèÿ ëå÷åíèÿ ïðîâîäÿò 3 êîíòðîëüíûõ èññëåäîâàíèÿ êàëà ñ èíòåðâàëîì â 1–2 äíÿ Íå ïðåäóñìîòðåíî ×åðåç ìåñÿö ïîñëå äåãåëüìèíòèçàöèè ïðîâîäÿò 3 êîíòðîëüíûõ êîïðîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèÿ ñ èíòåðâàëîì â 30 äíåé Íå ïðåäóñìîòðåíî Èññëåäîâàíèÿ íà ÿéöà ãåëüìèíòîâ ïðîâîäÿò 2-êðàòíî ñ èíòåðâàëîì â 2 íåä. Ïåðâîå èññëåäîâàíèå ïðîâîäèòñÿ íå ðàíåå ÷åì ÷åðåç 12–14 äíåé ïîñëå êóðñà òåðàïèè Ïðè âûÿâëåíèè ÿèö ãåëüìèíòîâ — ïîâòîðíàÿ äåãåëüìèíòèçàöèÿ â óñëîâèÿõ ñòàöèîíàðà èëè àìáóëàòîðíî Ïðè âûÿâëåíèè ÿèö ãåëüìèíòîâ — ïîâòîðíàÿ äåãåëüìèíòèçàöèÿ â óñëîâèÿõ ñòàöèîíàðà èëè àìáóëàòîðíî Ïðè âûÿâëåíèè ÿèö ãåëüìèíòîâ — ïîâòîðíàÿ äåãåëüìèíòèçàöèÿ â óñëîâèÿõ ñòàöèîíàðà èëè àìáóëàòîðíî Âûçäîðîâëåíèå: Íà îáùèõ îñíîâàíèÿõ, îñíîâàíèÿìè â çàâèñèìîñòè îò êëèíè÷åäëÿ ñíÿòèÿ ñêîãî ñòàòóñà ñ ó÷åòà ñëóæàò 3-êðàòíûå îòðèöàòåëüíûå ðåçóëüòàòû ïàðàçèòîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé. Óõóäøåíèå: ðàçâèòèå ðåöèäèâà çàáîëåâàíèÿ Âûçäîðîâëåíèå: Íà îáùèõ îñíîâàíèÿõ, îñíîâàíèÿìè â çàâèñèìîñòè îò êëèíè÷åäëÿ ñíÿòèÿ ñêîãî ñòàòóñà ñ ó÷åòà ñëóæàò 3-êðàòíûå îòðèöàòåëüíûå ðåçóëüòàòû ïàðàçèòîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé. Óõóäøåíèå: ðàçâèòèå ðåöèäèâà çàáîëåâàíèÿ Âûçäîðîâëåíèå: Íà îáùèõ îñíîâàíèÿõ, îñíîâàíèÿìè â çàâèñèìîñòè îò êëèíè÷åäëÿ ñíÿòèÿ ñêîãî ñòàòóñà ñ ó÷åòà ñëóæàò 2-êðàòíûå îòðèöàòåëüíûå ðåçóëüòàòû ïàðàçèòîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé. Óõóäøåíèå: ðàçâèòèå ðåöèäèâà çàáîëåâàíèÿ ÏÐÈÍÖÈÏÛ È ÌÅÒÎÄÛ ÄÈÑÏÀÍÑÅÐÍÎÃÎ ÍÀÁËÞÄÅÍÈß ÇÀ ÐÅÊÎÍÂÀËÅÑÖÅÍÒÀÌÈ ÏÎÑËÅ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ 259 260 Ýõèíîêîêêîç Äëèòåëüíîñòü íàáëþäåíèÿ ×åðåç 6 è 12 ìåñ, Ïÿòü ëåò çàòåì 1 ðàç â ãîä Íîçîëîãè×àñòîòà ÷åñêèå îáÿçàòåëüíûõ ôîðìû êîíòðîëüíûõ çàáîëåâàíèé îáñëåäîâàíèé Îñìîòð âðà÷àìè-ñïåöèàëèñòàìè (ïóëüìîíîëîã, ãàñòðîýíòåðîëîã, õèðóðã, íåâðîïàòîëîã è äðóãèå, â çàâèñèìîñòè îò ïåðâè÷íîé ëîêàëèçàöèè ýõèíîêîêêà) íå ðåæå 1 ðàçà â 2 ãîäà Èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû (R-ãðàôèÿ, ÓÇÈ è äð.) ïåðâûé ãîä 1 ðàç â 6 ìåñ, çàòåì 1 ðàç â ãîä. Èññëåäîâàíèå êðîâè íà íàëè÷èå àíòèòåë ê ýõèíîêîêêó: ïåðâûé ãîä ïîñëå êàæäîãî êóðñà ïðîòèâîðåöèäèâíîé òåðàïèè, äàëåå íå ðåæå 1 ðàçà â ãîä Ïðè âûÿâëåíèè ðîñòà êèñò ýõèíîêîêêà — ãîñïèòàëèçàöèÿ â õèðóðãè÷åñêèé ñòàöèîíàð Ïîðÿäîê äîïóñêà ïåðåáîëåâøèõ íà ðàáîòó, â äîøêîëüíûå îáðàçîâàòåëüíûå ó÷ðåæäåíèÿ, øêîëû-èíòåðíàòû, ëåòíèå îçäîðîâèòåëüíûå è çàêðûòûå ó÷ðåæäåíèÿ Âûçäîðîâëåíèå: Íà îáùèõ îñíîâàíèÿõ, îñíîâàíèÿìè â çàâèñèìîñòè îò êëèíè÷åäëÿ ñíÿòèÿ ñêîãî ñòàòóñà ñ ó÷åòà ñëóæàò îòñóòñòâèå ðîñòà ýõèíîêîêêîâûõ êèñò è ñòîéêîå, 4-êðàòíîå ïàäåíèå òèòðîâ àíòèòåë ïî ñðàâíåíèþ ñ ìàêñèìàëüíûìè çíà÷åíèÿìè â òå÷åíèå 3–4 ëåò ïîñëå ïðîâåäåííîé ïðîòèâîðåöèäèâíîé òåðàïèè. Óõóäøåíèå: ðàçâèòèå ðåöèäèâà çàáîëåâàíèÿ Ïåðå÷åíü Êëèíè÷åñêèå è ïåðèîäè÷íîñòü Ïåðèîäè÷íîñòü Ëå÷åáíîêðèòåðèè ëàáîðàòîðíûõ, êîíñóëüòàöèé ïðîôèëàêòè÷åñêèå ýôôåêòèâíîñòè ñïåöèàëèñòîâ èðåíòãåíîëîãè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèÿ äèñïàíñåðèäðóãèõ ñïåöèàëüíûõ çàöèè èññëåäîâàíèé Ïðîäîëæåíèå òàáëèöû 15 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ Òåðàïåâò, íåâðîïàòîëîã, îôòàëüìîëîã — ïðè ðàçâèòèè îñëîæíåíèé Òîêñîêàðîç, Íå òðèõèíåëëåç ïðåäóñìîòðåíî è äðóãèå òêàíåâûå ãåëüìèíòîçû (â òîì ÷èñëå ôèëÿðèàòîçû) Îäèí ãîä Îñìîòð âðà÷àìè-ñïåöèàëèñòàìè (ïóëüìîíîëîã, ãàñòðîýíòåðîëîã, õèðóðã, íåâðîïàòîëîã è äðóãèå, â çàâèñèìîñòè îò ïåðâè÷íîé ëîêàëèçàöèè ýõèíîêîêêà) íå ðåæå 1 ðàçà â 2 ãîäà Àëüâåîêîêêîç ×åðåç 6 è 12 ìåñ, Íå ìåíåå çàòåì 1 ðàç â ãîä 8 ëåò Ïî ïîêàçàíèÿì èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû (R-ãðàôèÿ, ÓÇÈ è äð.) 1 ðàç â 6 ìåñ. Èññëåäîâàíèå êðîâè íà íàëè÷èå ñïåöèôè÷åñêèõ àíòèòåë 1 ðàç â 3–4 ìåñ Èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû (R-ãðàôèÿ, ÓÇÈ è äð.) ïåðâûé ãîä 1 ðàç â 6 ìåñ, çàòåì 1 ðàç â ãîä Ïðè îáîñòðåíèè çàáîëåâàíèÿ (êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè, íàëè÷èå ýîçèíîôèëèè è ðîñòà òèòðà àíòèòåë) ãîñïèòàëèçàöèÿ â èíôåêöèîííûé ñòàöèîíàð Ïðè âûÿâëåíèè ðîñòà êèñò àëüâåîêîêêà — ãîñïèòàëèçàöèÿ â õèðóðãè÷åñêèé ñòàöèîíàð Âûçäîðîâëåíèå: Íà îáùèõ îñíîâàíèÿõ, îñíîâàíèÿìè â çàâèñèìîñòè îò êëèíè÷åäëÿ ñíÿòèÿ ñ ñêîãî ñòàòóñà ó÷åòà ñëóæàò îòñóòñòâèå êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ çàáîëåâàíèÿ è 4-êðàòíîå ïàäåíèå òèòðîâ àíòèòåë ïî ñðàâíåíèþ ñ ìàêñèìàëüíûìè çíà÷åíèÿìè. Óõóäøåíèå: ðàçâèòèå ðåöèäèâà çàáîëåâàíèÿ Âûçäîðîâëåíèå: Íà îáùèõ îñíîâàíèÿõ, îñíîâàíèÿìè â çàâèñèìîñòè îò êëèíè÷åäëÿ ñíÿòèÿ ñ ñêîãî ñòàòóñà ó÷åòà ñëóæàò îòñóòñòâèå ðîñòà àëüâåîêîêêîâûõ êèñò è ñòîéêîå, 4-êðàòíîå ïàäåíèå òèòðîâ àíòèòåë ïî ñðàâíåíèþ ñ ìàêñèìàëüíûìè çíà÷åíèÿìè â òå÷åíèå 8 ëåò íà ôîíå ïîñòîÿííî ïðîâîäèìîé ïðîòèâîðåöèäèâíîé òåðàïèè. Óõóäøåíèå: ðàçâèòèå ðåöèäèâà çàáîëåâàíèÿ ÏÐÈÍÖÈÏÛ È ÌÅÒÎÄÛ ÄÈÑÏÀÍÑÅÐÍÎÃÎ ÍÀÁËÞÄÅÍÈß ÇÀ ÐÅÊÎÍÂÀËÅÑÖÅÍÒÀÌÈ ÏÎÑËÅ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ 261 262 Íå ïðåäóñìîòðåíî Îäèí ðàç â êâàðòàë Ýíòåðîáèîç Àìåáèàç Íîçîëîãè×àñòîòà ÷åñêèå îáÿçàòåëüíûõ ôîðìû êîíòðîëüíûõ çàáîëåâàíèé îáñëåäîâàíèé  òå÷åíèå 6 ìåñ Ïîëòîðà ìåñÿöà Äëèòåëüíîñòü íàáëþäåíèÿ Èíôåêöèîíèñò ïðè ïîäîçðåíèè íà ðåöèäèâ, îñëîæíåíèÿ è â êîíöå ñðîêà íàáëþäåíèÿ Ïðîòîçîîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ôåêàëèé ðàç â êâàðòàë (äâàæäû). ÓÇÈ ïå÷åíè ïðè ïîäîçðåíèè íà îñëîæíåíèÿ àìåáèàçà è ïåðåä ñíÿòèåì ñ ó÷åòà Íå ïðåäóñìîòðåíî Îáñëåäîâàíèå íà ýíòåðîáèîç ÷åðåç 14 äíåé ïîñëå îêîí÷àíèÿ êóðñà ëå÷åíèÿ, ïðè âûðàæåííîé ñèìïòîìàòèêå 2-êðàòíî ñ èíòåðâàëîì 1–2 äíÿ Ïðè âûÿâëåíèè òðîôîçîèäîâ èëè öèñò — ïîâòîðíîå ëå÷åíèå â óñëîâèÿõ ñòàöèîíàðà èëè àìáóëàòîðíî Ïðè âûÿâëåíèè ÿèö ãåëüìèíòîâ — ïîâòîðíàÿ äåãåëüìèíòèçàöèÿ â óñëîâèÿõ ñòàöèîíàðà èëè àìáóëàòîðíî Äåòåé, èíâàçèðîâàííûõ îñòðèöàìè, ÿâëÿþùèõñÿ èñòî÷íèêàìè ðàñïðîñòðàíåíèÿ ýíòåðîáèîçà, íå äîïóñêàþò â äîøêîëüíûå îáðàçîâàòåëüíûå ó÷ðåæäåíèÿ íà ïåðèîä ëå÷åíèÿ è ïðîâåäåíèÿ êîíòðîëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ Ïîðÿäîê äîïóñêà ïåðåáîëåâøèõ íà ðàáîòó, â äîøêîëüíûå îáðàçîâàòåëüíûå ó÷ðåæäåíèÿ, øêîëû-èíòåðíàòû, ëåòíèå îçäîðîâèòåëüíûå è çàêðûòûå ó÷ðåæäåíèÿ Âûçäîðîâëåíèå: Íà îáùèõ îñíîâàíèÿõ, îòñóòñòâèå æà- â çàâèñèìîñòè îò êëèíè÷åëîá, êèøå÷íûõ ñêîãî ñòàòóñà ðàññòðîéñòâ, âíåêèøå÷íûõ ïðîÿâëåíèé. Óõóäøåíèå: ðàçâèòèå îñëîæíåíèé; âûäåëåíèå âîçáóäèòåëåé ïðè ïðîòîçîîñêîïè÷åñêîì èññëåäîâàíèè êàëà Âûçäîðîâëåíèå: îòñóòñòâèå êëèíè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè ýíòåðîáèîçà; îòðèöàòåëüíûå ðåçóëüòàòû êîíòðîëüíûõ îáñëåäîâàíèé íà ýíòåðîáèîç. Óõóäøåíèå: ïîÿâëåíèå êëèíè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè ýíòåðîáèîçà; ïîëîæèòåëüíûå ðåçóëüòàòû êîíòðîëüíûõ îáñëåäîâàíèé íà ýíòåðîáèîç Ïåðå÷åíü Êëèíè÷åñêèå è ïåðèîäè÷íîñòü Ïåðèîäè÷íîñòü Ëå÷åáíîêðèòåðèè ëàáîðàòîðíûõ, êîíñóëüòàöèé ïðîôèëàêòè÷åñêèå ýôôåêòèâíîñòè ñïåöèàëèñòîâ èðåíòãåíîëîãè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèÿ äèñïàíñåðèäðóãèõ ñïåöèàëüíûõ çàöèè èññëåäîâàíèé Îêîí÷àíèå òàáëèöû 15 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ Ìàëÿðèÿ Íå ïðåäóñìîòðåíî. Öåëåñîîáðàçåí âíåïëàíîâûé îñìîòð âðà÷à ïðè ïîâûøåíèè òåìïåðàòóðû òåëà Íå ïðåäóñìîò- Èíôåêöèîíèñò ðåíî. ïðè ïîäîçðåíèè Öåëåñîîáðàç- íà ðåöèäèâ íî â òå÷åíèå 2 ëåò Ïðè ïîâûøåíèè òåìïåðàòóðû òåëà îáùèé àíàëèç êðîâè, 3–4-êðàòíîå ïàðàçèòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êðîâè íà ìàëÿðèþ («òîíêèé ìàçîê» è «òîëñòàÿ êàïëÿ») Ïðè âûÿâëåíèè ïëàçìîäèåâ ìàëÿðèè â êðîâè — ãîñïèòàëèçàöèÿ â èíôåêöèîííîå îòäåëåíèå ñòàöèîíàðà Âûçäîðîâëåíèå: Íà îáùèõ îñíîâàíèÿõ, îñíîâàíèÿìè â çàâèñèìîñòè îò êëèíè÷åäëÿ ñíÿòèÿ ñêîãî ñòàòóñà ñ ó÷åòà ñëóæàò îòñóòñòâèå ðåöèäèâîâ èëè ïîâòîðíîãî çàðàæåíèÿ ìàëÿðèåé è îòðèöàòåëüíûå ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé. Óõóäøåíèå: ðàçâèòèå ðåöèäèâà çàáîëåâàíèÿ ÏÐÈÍÖÈÏÛ È ÌÅÒÎÄÛ ÄÈÑÏÀÍÑÅÐÍÎÃÎ ÍÀÁËÞÄÅÍÈß ÇÀ ÐÅÊÎÍÂÀËÅÑÖÅÍÒÀÌÈ ÏÎÑËÅ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ 263 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ Â ïðîöåññå äèñïàíñåðèçàöèè âî âðåìÿ êîíòðîëüíûõ åæåìåñÿ÷íûõ îñìîòðîâ îáðàùàþò âíèìàíèå íà ñàìî÷óâñòâèå áîëüíîãî (îáùàÿ ñëàáîñòü, ïîâûøåííàÿ óòîìëÿåìîñòü, íàðóøåíèÿ àïïåòèòà, íàëè÷èå ÿâëåíèé äèñêîìôîðòà èëè áîëåé â æèâîòå), õàðàêòåð ñòóëà (îôîðìëåííûé èëè íåîôîðìëåííûé, íàëè÷èå â êàëå ïðèìåñåé êðîâè, ñëèçè), ÷àñòîòó äåôåêàöèé, ñîñòîÿíèå îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè è, îñîáåííî, êèøå÷íèêà (áîëåçíåííîñòü èëè ÷óâñòâèòåëüíîñòü, óòîëùåíèå èëè ñïàçì ïî õîäó îòäåëüíûõ åãî ó÷àñòêîâ), ñîñòîÿíèå ïå÷åíè è ñåëåçåíêè. Îñîáîãî âíèìàíèÿ çàñëóæèâàþò ðåêîíâàëåñöåíòû, ïåðåíåñøèå òÿæåëûå è ñðåäíåòÿæåëûå ôîðìû áîëåçíè. Ó íèõ íåðåäêî îòìå÷àþòñÿ ÿâëåíèÿ àñòåíèçàöèè, âåãåòîäèñòîíèè, íåéðîâåãåòàòèâíûå ðàññòðîéñòâà êèøå÷íèêà. Ïîëíîå âûçäîðîâëåíèå ó òàêèõ ðåêîíâàëåñöåíòîâ ìîæåò çàòÿãèâàòüñÿ äî 2–3 ìåñ ïîñëå áîëåçíè.  ýòèõ ñëó÷àÿõ íåîáõîäèìà àêòèâíàÿ äèñïàíñåðèçàöèÿ ñ ïðîâåäåíèåì êîìïëåêñà ëå÷åáíî-îçäîðîâèòåëüíûõ ìåðîïðèÿòèé. Ïîêàçàíû íàçíà÷åíèå îáùåóêðåïëÿþùèõ è ñåäàòèâíûõ ïðåïàðàòîâ, à òàêæå èñïîëüçîâàíèå ôèçè÷åñêèõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ (õâîéíûå âàííû, ýëåêòðîôîðåç ñ ââåäåíèåì èîíîâ áðîìà, êàëüöèÿ, íîâîêàèíà è äðóãèõ ìåäèêàìåíòîâ, ãåìîòåðàïèÿ è ïð.), à òàêæå ëå÷åáíîé ôèçêóëüòóðû. Âñåì ðåêîíâàëåñöåíòàì êàòåãîðè÷åñêè çàïðåùàåòñÿ óïîòðåáëåíèå ëþáûõ ñïèðòíûõ íàïèòêîâ, âêëþ÷àÿ ïèâî, à òàêæå ïðèåì æèðíîé è îñòðîé ïèùè — ïî êðàéíåé ìåðå, â òå÷åíèå áëèæàéøèõ 4–6 íåä. Ïðè êëèíè÷åñêîì îáñëåäîâàíèè ïåðåáîëåâøèõ îñîáîå âíèìàíèå îáðàùàåòñÿ íà æàëîáû, ñâÿçàííûå ñ äèñôóíêöèåé êèøå÷íèêà: ÷àñòûå ïîçûâû íà äåôåêàöèþ, íàðóøåíèå õàðàêòåðà ñòóëà, ðàçëè÷íûå áîëè ïî õîäó òîëñòîé êèøêè, âçäóòèå æèâîòà, ñíèæåíèå àïïåòèòà, ïîòåðÿ ìàññû òåëà. Ïðè ïàëüïàöèè æèâîòà — ñïàçì (èíôèëüòðàöèÿ) è áîëåçíåííîñòü òîëñòîé êèøêè, áîëåå âûðàæåííàÿ â ñèãìîâèäíîì îòäåëå. Ïðè ìàêðîñêîïè÷åñêîì èññëåäîâàíèè èñïðàæíåíèé îïðåäåëÿåòñÿ êîíñèñòåíöèÿ, íàëè÷èå ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé (ñëèçü, êðîâü). Áðþøíîé òèô è ïàðàòèôû. Äîïîëíèòåëüíî ê ïðèâåäåííûì â òàáë. 15 ðåêîìåíäàöèÿì íóæíî èìåòü â âèäó ñëåäóþùåå.  ñëó÷àå ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû òåëà èëè óõóäøåíèÿ îáùåãî ñîñòîÿíèÿ (ñíèæåíèå àïïåòèòà, íàðóøåíèå ñíà, ïîÿâëåíèå ñëàáîñòè, ãîëîâíîé áîëè) âûïîëíÿþò îáùèé àíàëèç êðîâè, ïîñåâû ìî÷è, êàëà è êðîâè íà âûÿâëåíèå òèôî-ïàðàòèôîçíûõ áàêòåðèé, à ïðè óñòàíîâëåíèè ðåöèäèâà áîëüíûå âíîâü ãîñïèòàëèçèðóþòñÿ. Êðîìå òîãî, åñëè ïðè ëþáîì èç îáñëåäîâàíèé, ïðîâåäåííûõ ïî èñòå÷åíèè 3 ìåñ ïîñëå âûçäîðîâëåíèÿ, ó ðàáîòíèêîâ ïèùåâûõ ïðåäïðèÿòèé õîòÿ áû îäíîêðàòíî áûëà âûäåëåíà êóëüòóðà áàêòåðèé áðþøíîãî òèôà èëè ïàðàòèôà, îíè ñ÷èòàþòñÿ õðîíè÷åñêèìè íîñèòåëÿìè, îòñòðàíÿþòñÿ îò ðàáîòû è äîëæíû èçìåíèòü ïðîôåññèþ. Ïðè êëèíè÷åñêîì îáñëåäîâàíèè ïåðåáîëåâøèõ îñîáîå âíèìàíèå îáðàùàåòñÿ íà ñëåäóþùèå æàëîáû: îáùàÿ ñëàáîñòü, ñíèæåíèå ðàáîòîñïîñîáíîñòè, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà, îäûøêà, ïîòëèâîñòü, ñíèæåíèå àïïåòèòà, âçäóòèå è áîëè â æèâîòå, íàðóøåíèå ñòóëà. 264 ÏÐÈÍÖÈÏÛ È ÌÅÒÎÄÛ ÄÈÑÏÀÍÑÅÐÍÎÃÎ ÍÀÁËÞÄÅÍÈß ÇÀ ÐÅÊÎÍÂÀËÅÑÖÅÍÒÀÌÈ ÏÎÑËÅ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ Ïðè èññëåäîâàíèè ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû — íàðóøåíèå ñåðäå÷íîãî ðèòìà, ãëóõîñòü òîíîâ ñåðäöà, ðàñøèðåíèå ãðàíèö. Ïðè ïàëüïàöèè æèâîòà — áîëåçíåííîñòü è óð÷àíèå â èëåîöåêàëüíîé îáëàñòè, óâåëè÷åíèå ïå÷åíè è ñåëåçåíêè. Õîëåðà. Ïåðåä âûïèñêîé èç ñòàöèîíàðà áàêòåðèîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ïðîâîäÿò íå ðàíåå ÷åì ÷åðåç 24 ÷ ïîñëå îêîí÷àíèÿ ëå÷åíèÿ àíòèáèîòèêàìè. Èññëåäîâàíèþ ïîäëåæàò èñïðàæíåíèÿ (òðîåêðàòíî) è æåë÷ü — ïîðöèè  è Ñ (îäíîêðàòíî). Ðàáîòíèêè ïèùåâûõ ïðåäïðèÿòèé, äåòñêèõ è ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ó÷ðåæäåíèé, à òàêæå áîëüíûå ñ õðîíè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè ïå÷åíè è æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé ïîäëåæàò îáñëåäîâàíèþ â òå÷åíèå 5 äíåé (åæåäíåâíîå áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå èñïðàæíåíèé è îäíîêðàòíîå — æåë÷è). Ïðè êëèíè÷åñêîì îáñëåäîâàíèè ïåðåáîëåâøèõ îñîáîå âíèìàíèå îáðàùàåòñÿ íà æàëîáû, ñâÿçàííûå ñ äèñôóíêöèåé êèøå÷íèêà: íàðóøåíèå ñòóëà, âçäóòèå æèâîòà, ìåòåîðèçì, ïîòåðÿ ìàññû òåëà. Àìåáèàç. Ïåðåä âûïèñêîé áîëüíûõ íà äèñïàíñåðíîå íàáëþäåíèå îáÿçàòåëüíû îòñóòñòâèå ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè òîëñòîé êèøêè (ïðè êîíòðîëüíîé ðåêòîðîìàíîñêîïèè) è òðåõêðàòíûå îòðèöàòåëüíûå ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé êàëà íà àìåáó (ñ èíòåðâàëîì 3–5 äíåé). Âèðóñíûå ãåïàòèòû. Ðåêîíâàëåñöåíòû ìîãóò áûòü âûïèñàíû äëÿ äèñïàíñåðíîãî íàáëþäåíèÿ ïðè óñëîâèè îòñóòñòâèÿ æàëîá, óìåíüøåíèÿ ïå÷åíè äî íîðìàëüíûõ ðàçìåðîâ èëè ÷åòêî âûðàæåííîé òåíäåíöèè ê èõ ñîêðàùåíèþ, îòñóòñòâèÿ æåë÷íûõ ïèãìåíòîâ â ìî÷å, íîðìàëèçàöèè óðîâíÿ áèëèðóáèíà â êðîâè. Äîïóñêàåòñÿ âûïèñêà ïðè ïîâûøåíèè àêòèâíîñòè àìèíîòðàíñôåðàç (â 2–3 ðàçà) èëè óâåëè÷åíèè ïå÷åíè íà 1–2 ñì. Âñå ðåêîíâàëåñöåíòû ïîäëåæàò äèñïàíñåðèçàöèè, îðãàíèçàöèÿ è ñîäåðæàíèå êîòîðîé çàâèñÿò îò íîçîëîãè÷åñêîé ôîðìû ïåðåíåñåííîãî ãåïàòèòà, à òàêæå õàðàêòåðà îñòàòî÷íûõ ÿâëåíèé. Ïðè êëèíè÷åñêîì îáñëåäîâàíèè ïåðåáîëåâøèõ (áîëüíûõ ñ õðîíè÷åñêèìè ôîðìàìè) îñîáîå âíèìàíèå îáðàùàåòñÿ íà íàëè÷èå àñòåíîíåâðîòè÷åñêèõ æàëîá: ñëàáîñòè, áûñòðîé óòîìëÿåìîñòè, ïîíèæåíèÿ ðàáîòîñïîñîáíîñòè, ãîëîâíûõ áîëåé, íàðóøåíèÿ ñíà, ïîòëèâîñòè, íåðâîçíîñòè, èïîõîíäðè÷åñêîãî íàñòðîåíèÿ. Êðîìå òîãî, ìîãóò áûòü æàëîáû äèñïåïñè÷åñêîãî õàðàêòåðà: ñíèæåíèå àïïåòèòà, òîøíîòà, ðåæå ðâîòà, ÷óâñòâî ãîðå÷è âî ðòó, ìåòåîðèçì, áîëè â îáëàñòè ýïèãàñòðèÿ è ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ, óñèëèâàþùèåñÿ ïîñëå ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè. Ïðè âíåøíåì îñìîòðå âûÿâëÿþò æåëòóøíîñòü ñêëåð è êîæè. Ïðè ïàëüïàöèè æèâîòà îïðåäåëÿþò ðàçìåðû è ÷óâñòâèòåëüíîñòü êðàÿ ïå÷åíè è ñåëåçåíêè. Îñìàòðèâàþò ìî÷ó è êàë. Ìåíèíãîêîêêîâàÿ èíôåêöèÿ. Ïåðåíåñøèå ãåíåðàëèçîâàííûå ôîðìû ìîãóò áûòü âûïèñàíû äëÿ äèñïàíñåðíîãî íàáëþäåíèÿ ïðè îïðåäåëèâøåìñÿ èñõîäå áîëåçíè, íîðìàëèçàöèè öåðåáðîñïèíàëüíîé æèäêîñòè è ïîñëå îäíîãî îòðèöàòåëüíîãî ïîñåâà ñëèçè èç íîñîãëîòêè íà ìåíèíãîêîêê (íå ðàíåå ÷åì ÷åðåç 3 ñóò ïîñëå îêîí÷àíèÿ ëå÷åíèÿ àíòèáèîòèêàìè). 265 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ Ïðè êëèíè÷åñêîì îáñëåäîâàíèè ïåðåáîëåâøèõ îñîáîå âíèìàíèå îáðàùàåòñÿ íà íàëè÷èå àñòåíîíåâðîòè÷åñêèõ æàëîá: âÿëîñòè, ïàññèâíîñòè, àäèíàìèè (ëèáî ðàçäðàæèòåëüíîñòè, ïîâûøåííîé ëàáèëüíîñòè, âîçáóäèìîñòè), áûñòðîé èñòîùàåìîñòè, ñíèæåíèÿ óìñòâåííîé è ôèçè÷åñêîé ðàáîòîñïîñîáíîñòè; æàëîá, ñâÿçàííûõ ñ ïîÿâëåíèåì ïðèçíàêîâ äåêîìïåíñàöèè íåðâíîé ñèñòåìû ( àðàõíîèäèò, ãèäðîöåôàëèÿ, ýïèëåïñèÿ è äð.); ðàçëè÷íîãî õàðàêòåðà ãîëîâíûõ áîëåé; îáúåêòèâíûõ ïðèçíàêîâ ðåçèäóàëüíîé íåâðîëîãè÷åñêîé ñèïòîìàòèêè. Àíãèíà è ñêàðëàòèíà. Ðåêîíâàëåñöåíòû âûïèñûâàþòñÿ íå ðàíåå ñåäüìîãî äíÿ íîðìàëüíîé òåìïåðàòóðû òåëà ïðè ïîëíîì êëèíè÷åñêîì âûçäîðîâëåíèè ñ íîðìàëèçàöèåé îáùåêëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé êðîâè (ëåéêîöèòîç íå áîëåå 8^109/ë, ÑÎÝ äî 15 ìì/÷) è ìî÷è (êîëè÷åñòâî ëåéêîöèòîâ â ïðåïàðàòå èç îñàäêà — äî 8 êëåòîê â ïîëå çðåíèÿ ïðè îòñóòñòâèè ýðèòðîöèòîâ è öèëèíäðîâ). Äîïóñêàþòñÿ íåçíà÷èòåëüíûå èçìåíåíèÿ ÝÊà (óìåðåííîå ñíèæåíèå âîëüòàæà çóáöîâ, ðàñøèðåíèå êîìïëåêñà QRS íå áîëåå ÷åì äî 0,1 ñ). Ïðè êëèíè÷åñêîì îáñëåäîâàíèè ïåðåáîëåâøèõ îáðàùàåòñÿ âíèìàíèå íà ñàìî÷óâñòâèå: íàëè÷èå îáùåé ñëàáîñòè, óòîìëÿåìîñòè, ïîòëèâîñòè, ïîçíàáëèâàíèÿ èëè ÷óâñòâà æàðà, ïðåèìóùåñòâåííî â âå÷åðíåå âðåìÿ, áîëåé â ïîÿñíèöå è äð.; ñîñòîÿíèå ðîòîãëîòêè è ðåãèîíàðíûõ ê ìèíäàëèíàì ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ (íàëè÷èå ãèïåðåìèè è îòåêà ìèíäàëèí, óâåëè÷åíèå è áîëåçíåííîñòü ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ), ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû (íàëè÷èå áîëåé èëè íåïðèÿòíûõ îùóùåíèé â îáëàñòè ñåðäöà, ñåðäöåáèåíèé, òàõèêàðäèè, àðèòìèè, ãèïîòîíèè è äð.). Ðîæà. Ïðè ÷àñòî ðåöèäèâèðóþùåé ðîæå íèæíèõ êîíå÷íîñòåé îáðàùàåòñÿ âíèìàíèå íà õðîíè÷åñêîå íàðóøåíèå ëèìôîòîêà, ëèìôîñòàç è òðîìáîôëåáèòû. Äèôòåðèÿ. Âûïèñêà ðåêîíâàëåñöåíòîâ îñóùåñòâëÿåòñÿ ïîñëå ïîëíîãî êëèíè÷åñêîãî âûçäîðîâëåíèÿ è ïîëó÷åíèÿ äâóõ îòðèöàòåëüíûõ ðåçóëüòàòîâ áàêòåðèîëîãè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ, ïðîâîäèìîãî ñ èíòåðâàëîì â 1 ñóò è íå ðàíåå ÷åì ÷åðåç 3 äíÿ ïîñëå îòìåíû àíòèáèîòèêîâ. Ïðè êëèíè÷åñêîì îáñëåäîâàíèè ïåðåáîëåâøèõ îáðàùàåòñÿ âíèìàíèå íà æàëîáû, ñâÿçàííûå ñ ïàòîëîãèåé ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû: îáùóþ ñëàáîñòü, ïîòëèâîñòü, îäûøêó ïðè íåáîëüøîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, íàëè÷èå áîëåé èëè íåïðèÿòíûõ îùóùåíèé â îáëàñòè ñåðäöà, ñåðäöåáèåíèé, òàõèêàðäèè, àðèòìèè, ãèïîòîíèè è äð.; íåðâíîé ñèñòåìû: öåíòðàëüíûå è ïåðèôåðè÷åñêèå ïàðåçû è ïàðàëè÷è. Ãðèïï è äðóãèå ÎÐÇ. Ïåðåáîëåâøèå âûïèñûâàþòñÿ ïðè óñëîâèè ïîëíîãî êëèíè÷åñêîãî âûçäîðîâëåíèÿ, íî íå ðàíåå ÷åì ÷åðåç 3 äíÿ ïîñëå íîðìàëèçàöèè òåìïåðàòóðû òåëà. Ïðè êëèíè÷åñêîì îáñëåäîâàíèè ïåðåáîëåâøèõ îáðàùàåòñÿ âíèìàíèå íà æàëîáû, ñâÿçàííûå ñ ïàòîëîãèåé ËÎÐ-îðãàíîâ: çàòðóäíåííîå íîñîâîå äûõàíèå, ñëèçèñòîå (ñëèçèñòî-ãíîéíîå) îòäåëÿåìîå èç íîñà; ïàòîëîãèåé îðãàíîâ äûõàíèÿ: êàøåëü (ñóõîé, ñ ìîêðîòîé), îäûøêó. 266 ÏÐÈÍÖÈÏÛ È ÌÅÒÎÄÛ ÄÈÑÏÀÍÑÅÐÍÎÃÎ ÍÀÁËÞÄÅÍÈß ÇÀ ÐÅÊÎÍÂÀËÅÑÖÅÍÒÀÌÈ ÏÎÑËÅ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ Ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè â îáëàñòè ïðîåêöèè ïðèäàòî÷íûõ ïàçóõ íîñà — áîëåçíåííîñòü. Ïðè àóñêóëüòàöèè ëåãêèõ — õðèïû. Îðíèòîç. Âûïèñêà ïðîèçâîäèòñÿ ïîñëå ïîëíîãî êëèíè÷åñêîãî âûçäîðîâëåíèÿ è èñ÷åçíîâåíèÿ ðåíòãåíîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé â ëåãêèõ. Âíèìàíèå îáðàùàåòñÿ íà âîçìîæíîå ðàçâèòèå ðåöèäèâà; íàëè÷èå ïîñòèíôåêöèîííîé àñòåíèè: ñëàáîñòè, áûñòðîé óòîìëÿåìîñòè, ïîíèæåííîé ðàáîòîñïîñîáíîñòè; ïðèçíàêîâ ìèîêàðäèòà, âåãåòîñîñóäèñòûõ ðàññòðîéñòâ; óâåëè÷åíèå ïå÷åíè è ñåëåçåíêè; îñòàòî÷íûõ ÿâëåíèé ñî ñòîðîíû äûõàòåëüíîé ñèñòåìû: ñïàñòè÷åñêèé áðîíõèò è äð. Ãåìîððàãè÷åñêàÿ ëèõîðàäêà ñ ïî÷å÷íûì ñèíäðîìîì. Âûïèñêà ïðîèçâîäèòñÿ ïîñëå èñ÷åçíîâåíèÿ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé áîëåçíè è íîðìàëèçàöèè ïîêàçàòåëåé ëàáîðàòîðíîãî èññëåäîâàíèÿ, ïðè òÿæåëûõ ôîðìàõ — íå ðàíåå 3–4 íåä îò íà÷àëà áîëåçíè. Èçîãèïîñòåíóðèÿ è ïîëèóðèÿ íå ÿâëÿþòñÿ ïðîòèâîïîêàçàíèÿìè äëÿ âûïèñêè. Âíèìàíèå îáðàùàåòñÿ íà íàëè÷èå ïîñòèíôåêöèîííîé àñòåíèè: ñëàáîñòè, áûñòðîé óòîìëÿåìîñòè, ïîíèæåííîé ðàáîòîñïîñîáíîñòè, ëàáèëüíîñòè íàñòðîåíèÿ; ïðèçíàêîâ ïîðàæåíèÿ ïî÷åê: òÿæåñòè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, óìåðåííûõ áîëåé â ïîÿñíèöå è äð. Èíôåêöèîííûé ìîíîíóêëåîç. Âûïèñêà îñóùåñòâëÿåòñÿ ïîñëå ïîëíîãî êëèíè÷åñêîãî âûçäîðîâëåíèÿ è óëó÷øåíèÿ ôîðìóëû êðîâè (áîëåå 50% ëåéêîöèòîâ — íåéòðîôèëû). Âíèìàíèå îáðàùàåòñÿ íà óâåëè÷åíèå ïåðèôåðè÷åñêèõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ, ïå÷åíè è ñåëåçåíêè; íàëè÷èå íåâðîëîãè÷åñêèõ îñëîæíåíèé: ïàðàëè÷åé ÷åðåïíûõ íåðâîâ, ïîëèíåâðèòà è äð.; êàðäèîëîãè÷åñêèõ îñëîæíåíèé: áîëåé èëè íåïðèÿòíûõ îùóùåíèé â îáëàñòè ñåðäöà, ñåðäöåáèåíèé, òàõèêàðäèè, àðèòìèè, ãèïîòîíèè è äð. Ïñåâäîòóáåðêóëåç. Âûïèñêà ïåðåáîëåâøèõ ïðîèçâîäèòñÿ ïîñëå ïîëíîãî êëèíè÷åñêîãî âûçäîðîâëåíèÿ (ñ íîðìàëèçàöèåé òåìïåðàòóðû òåëà è ãåìîãðàììû) è äâóõêðàòíîãî îòðèöàòåëüíîãî áàêòåðèîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ èñïðàæíåíèé, íî íå ðàíåå 21-ãî äíÿ áîëåçíè, ÷òî ñâÿçàíî ñ âîçìîæíîñòüþ ðåöèäèâà. Âíèìàíèå îáðàùàåòñÿ íà âîçìîæíîå ðàçâèòèå ðåöèäèâà (ðåöèäèâ âîçíèêàåò ÷åðåç 1–3 íåä, ïîñëå ïåðèîäà êàæóùåãîñÿ âûçäîðîâëåíèÿ ïîÿâëÿþòñÿ òèïè÷íûå ïðèçíàêè áîëåçíè). Ìàëÿðèÿ. Âûïèñêà áîëüíûõ ïðîèçâîäèòñÿ ïîñëå îêîí÷àíèÿ êóðñà ïðîòèâîïàðàçèòàðíîé òåðàïèè, ïðè ïîëíîì êëèíè÷åñêîì âûçäîðîâëåíèè, îòðèöàòåëüíîì ðåçóëüòàòå èññëåäîâàíèé ìàçêà êðîâè íà ìàëÿðèéíûé ïëàçìîäèé è íîðìàëüíûõ ðåçóëüòàòàõ îáùèõ àíàëèçîâ êðîâè è ìî÷è. ÂÈ×-èíôåêöèÿ. Ïðè ñáîðå àíàìíåçà öåëåíàïðàâëåííî âûÿñíÿþò ïåðèîäè÷íîñòü îñòðûõ ðåñïèðàòîðíûõ èíôåêöèé, îòèòîâ, ñèíóñèòîâ, ãåðïåòè÷åñêèõ âûñûïàíèé, íàëè÷èå ýïèçîäîâ ïðîäîëæèòåëüíîé ãèïåðòåðìèè, äèàðåè, ïîòåðè ìàññû òåëà. Ïðè êëèíè÷åñêîì îáñëåäîâàíèè îñîáîå âíèìàíèå îáðàùàþò íà ñîñòîÿíèå ïåðèôåðè÷åñêèõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ, ðîòîâîé ïîëîñòè (êàíäèäîç, 267 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ ëåéêîïëàêèÿ), êîæè (ýêçàíòåìà ðàçëè÷íîãî õàðàêòåðà), ðàçìåðû ïå÷åíè è ñåëåçåíêè. Ïðè êëèíè÷åñêîì èññëåäîâàíèè êðîâè îöåíèâàþò êîëè÷åñòâî ýðèòðîöèòîâ (àíåìèÿ), òðîìáîöèòîâ (òðîìáîöèòîïåíèÿ), ëåéêîôîðìóëó (ëèìôîïåíèÿ). Ëåïòîñïèðîç. Âíèìàíèå îáðàùàåòñÿ íà íàëè÷èå àñòåíîíåâðîòè÷åñêèõ æàëîá: ñëàáîñòè, áûñòðîé óòîìëÿåìîñòè, ïîíèæåííîé ðàáîòîñïîñîáíîñòè, ëàáèëüíîñòè íàñòðîåíèÿ, ãîëîâíûõ áîëåé; ïðèçíàêîâ ïîðàæåíèÿ ïî÷åê: òÿæåñòè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, óìåðåííûõ áîëåé â ïîÿñíèöå è äð.; ïðèçíàêîâ ïîðàæåíèÿ ãåïàòîáèëèàðíîé ñèñòåìû: ïëîõîãî àïïåòèòà, òîøíîòû, òÿæåñòè è áîëåé â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ïîòåìíåíèÿ ìî÷è; ïðèçíàêîâ íåâðîëîãè÷åñêèõ îñëîæíåíèé (ïàðåçû, íåâðèòû è äð.): ñëàáîñòè â êîíå÷íîñòÿõ, ñíèæåíèÿ ìûøå÷íîãî òîíóñà, ñóõîæèëüíûõ è ïåðèîñòàëüíûõ ðåôëåêñîâ, íàðóøåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè, íåâðàëãèè; ïðèçíàêîâ ïîðàæåíèÿ ãëàç (óâåèò, èðèò, èðèäîöèêëèò, ïîìóòíåíèå ñòåêëîâèäíîãî òåëà), íàðóøåíèÿ çðåíèÿ. Áîòóëèçì. Ïðè êëèíè÷åñêîì îáñëåäîâàíèè ïåðåáîëåâøèõ îáðàùàåòñÿ âíèìàíèå íà íàëè÷èå àñòåíîíåâðîòè÷åñêèõ æàëîá: ñëàáîñòè, âÿëîñòè, áûñòðîé èñòîùàåìîñòè, ñíèæåíèÿ óìñòâåííîé è ôèçè÷åñêîé ðàáîòîñïîñîáíîñòè; ó÷èòûâàåòñÿ âîçìîæíîñòü â òå÷åíèå äëèòåëüíîãî ïåðèîäà íåáîëüøèõ íàðóøåíèé îñòðîòû çðåíèÿ, ñêëîííîñòè ê ìûøå÷íîé ñëàáîñòè. Êîðü è äðóãèå «äåòñêèå» èíôåêöèè (êðàñíóõà, ýïèäåìè÷åñêèé ïàðîòèò, âåòðÿíàÿ îñïà). Ïðè êîðè íàáëþäåíèÿ è êîíñóëüòàöèè ñîîòâåòñòâóþùèõ ñïåöèàëèñòîâ òðåáóþò ñëó÷àè ñ îñëîæíåíèÿìè: áðîíõèò, ïíåâìîíèÿ. Ê ðåäêèì îñëîæíåíèÿì îòíîñÿòñÿ ìèîêàðäèò, ãåïàòèò, ãëîìåðóëîíåôðèò. Òÿæåëûå îñëîæíåíèÿ — ýíöåôàëèò, êîðåâîå ïîðàæåíèå çðèòåëüíîãî è ñëóõîâîãî íåðâà, ïðè âîâëå÷åíèè â ïðîöåññ ñïèííîãî ìîçãà ìîãóò áûòü òàçîâûå ðàññòðîéñòâà. Ïðè êðàñíóõå îáðàùàåòñÿ âíèìàíèå íà ïîÿâëåíèå îñëîæíåíèé: àðòðèòû (ïðèïóõëîñòü è áîëåçíåííîñòü ñóñòàâîâ ïîÿâëÿåòñÿ ÷åðåç 1–2 äíÿ ïîñëå èñ÷åçíîâåíèÿ ñûïè è äåðæèòñÿ 5–10 äíåé, ïîðàæàþòñÿ ìåëêèå ñóñòàâû); íàèáîëåå òÿæåëîå îñëîæíåíèå — êðàñíóøíûé ýíöåôàëèò (ïðèçíàêè ýíöåôàëèòà ïîÿâëÿþòñÿ âñêîðå ïîñëå èñ÷åçíîâåíèÿ ñûïè). Ïðè ýïèäåìè÷åñêîì ïàðîòèòå íàáëþäåíèÿ è êîíñóëüòàöèè ñîîòâåòñòâóþùèõ ñïåöèàëèñòîâ òðåáóþò ñëó÷àè ñ îñëîæíåíèÿìè: ñåðîçíûé ìåíèíãèò (åãî ïîñëåäñòâèÿ); îðõèòû (÷åðåç 1–2 ìåñ ìîãóò ïîÿâèòüñÿ ïðèçíàêè àòðîôèè ÿè÷êà); îñòðûé ïàíêðåàòèò (ïîâûøåíèå àêòèâíîñòè àìèëàçû ñîõðàíÿåòñÿ äî ìåñÿöà, êëèíè÷åñêèå ñèìïòîìû — â òå÷åíèå 7–10 äíåé); àðòðèòû (íàáëþäàþòñÿ â ïåðâûå 1–2 íåä ïîñëå ïîðàæåíèÿ ñëþííûõ æåëåç, ïîðàæàþòñÿ êðóïíûå ñóñòàâû). Âåòðÿíàÿ îñïà ñ÷èòàåòñÿ äîáðîêà÷åñòâåííûì çàáîëåâàíèåì, îäíàêî â ðÿäå ñëó÷àåâ ìîãóò ðàçâèòüñÿ îñëîæíåíèÿ, êîòîðûå òðåáóþò íàáëþäåíèÿ è êîíñóëüòàöèè ñîîòâåòñòâóþùèõ ñïåöèàëèñòîâ: âåòðÿíî÷íàÿ ïíåâìîíèÿ (ïîñëåäñòâèÿ); ýíöåôàëèò, ìèîêàðäèò, êåðàòèò, íåôðèò, àðòðèò, ãåïàòèò, íî íàáëþäàþòñÿ îíè ðåäêî. Êëåùåâîé ýíöåôàëèò. Ó ðåêîíâàëåñöåíòîâ äëèòåëüíî (äî 1–2 ëåò, à èíîãäà è ïîæèçíåííî) ñîõðàíÿþòñÿ âûðàæåííûå îðãàíè÷åñêèå èçìåíåíèÿ öåíò- 268 ÏÐÈÍÖÈÏÛ È ÌÅÒÎÄÛ ÄÈÑÏÀÍÑÅÐÍÎÃÎ ÍÀÁËÞÄÅÍÈß ÇÀ ÐÅÊÎÍÂÀËÅÑÖÅÍÒÀÌÈ ÏÎÑËÅ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ ðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû (öåíòðàëüíûå ïàðàëè÷è, ñóäîðîæíûå ñèíäðîìû, àòðîôèè ìûøö, ïðèçíàêè äåìåíöèè è äð.), â çàâèñèìîñòè îò êëèíè÷åñêîé ôîðìû çàáîëåâàíèÿ (ìåíèíãîýíöåôàëèòè÷åñêîé, ïîëèîìèåëèòè÷åñêîé, ïîëèðàäèêóëîíåâðèòè÷åñêîé). Êëåùåâîé èêñîäîâûé áîððåëèîç. Âíèìàíèå îáðàùàåòñÿ íà âîçìîæíûå ïðèçíàêè ïîðàæåíèÿ ñåðäöà: ÷àùå ýòî àòðèîâåíòðèêóëÿðíàÿ áëîêàäà, âíóòðèæåëóäî÷êîâûå íàðóøåíèÿ ïðîâîäèìîñòè, íàðóøåíèÿ ðèòìà.  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ðàçâèâàþòñÿ áîëåå äèôôóçíûå ïîðàæåíèÿ ñåðäöà; îïîðíî-äâèãàòåëüíîé ñèñòåìû: ïðåõîäÿùèå áîëè â êîñòÿõ, ìûøöàõ, ñóõîæèëèÿõ, îêîëîñóñòàâíûõ ñóìêàõ, ðåöèäèâèðóþùèé îëèãîàðòðèò êðóïíûõ ñóñòàâîâ (îñòåîïîðîç, èñòîí÷åíèå è óòðàòà õðÿùà, äåãåíåðàòèâíûå èçìåíåíèÿ); íåðâíîé ñèñòåìû: õðîíè÷åñêèé ýíöåôàëîìèåëèò, ñïàñòè÷åñêèé ïàðàïàðåç, àòàêñèÿ, ñòåðòûå ðàññòðîéñòâà ïàìÿòè, õðîíè÷åñêàÿ àêñîíàëüíàÿ ðàäèêóëîïàòèÿ, äåìåíöèÿ, çàìåäëåíèå ðîñòà, ïîëîâîãî ðàçâèòèÿ; êîæè: ðàñïðîñòðàíåííûé äåðìàòèò, àòðîôè÷åñêèé àêðîäåðìàòèò è ñêëåðîïîäîáíûå èçìåíåíèÿ. Ðåêîíâàëåñöåíòû ñ îñòàòî÷íûìè ÿâëåíèÿìè íàáëþäàþòñÿ ñïåöèàëèñòàìè â çàâèñèìîñòè îò ïîðàæåíèÿ òîé èëè èíîé ñèñòåì (íåâðîïàòîëîã, êàðäèîëîã, ðåâìàòîëîã, äåðìàòîëîã). Êîêëþø. Âíèìàíèå îáðàùàåòñÿ íà ñèìïòîìàòèêó, ñâÿçàííóþ ñ âîçìîæíûìè ðåçèäóàëüíûìè ÿâëåíèÿìè: õðîíè÷åñêèìè áðîíõîëåãî÷íûìè çàáîëåâàíèÿìè, áðîíõîýêòàòè÷åñêîé áîëåçíüþ, çàäåðæêîé ïñèõîìîòîðíîãî ðàçâèòèÿ, íåâðîçàìè, ýïèëåïòèôîðìíûìè ïðèïàäêàìè, ãëóõîòîé, ñëåïîòîé. Áðóöåëëåç. Ïðè êëèíè÷åñêîì îáñëåäîâàíèè ïåðåáîëåâøèõ âíèìàíèå îáðàùàåòñÿ íà íàëè÷èå ñóáôåáðèëüíîé òåìïåðàòóðû òåëà; àñòåíîíåâðîòè÷åñêèõ æàëîá: íà îáùóþ ñëàáîñòü, ïîâûøåííóþ ðàçäðàæèòåëüíîñòü, ïëîõîé ñîí, íàðóøåíèå àïïåòèòà, ñíèæåíèå ðàáîòîñïîñîáíîñòè. Ñî ñòîðîíû ëèìôàòè÷åñêîé ñèñòåìû — íàëè÷èå ãåíåðàëèçîâàííîé ëèìôàäåíîïàòèè. Ñî ñòîðîíû îïîðíî-äâèãàòåëüíîãî àïïàðàòà — áîëè â ìûøöàõ è ñóñòàâàõ, ïðåèìóùåñòâåííî â êðóïíûõ. Õàðàêòåðåí ïåðèàðòðèò, ïàðààðòðèò, áóðñèò, ýêçîñòîçû, ìèîçèòû. Ñî ñòîðîíû íåðâíîé ñèñòåìû — íåâðèòû, ïîëèíåâðèòû, ðàäèêóëèòû. Ñî ñòîðîíû ïîëîâîé ñèñòåìû ó ìóæ÷èí — îðõèòû, ýïèäèäèìèòû, ó æåíùèí — ñàëüïèíãèòû, ìåòðèòû, ýíäîìåòðèòû. Ñî ñòîðîíû îðãàíîâ çðåíèÿ — èðèòû, õîðèîðåòèíèòû, óâåèòû, êåðàòèòû, àòðîôèÿ çðèòåëüíîãî íåðâà è äð. Ëåãèîíåëëåç. Âíèìàíèå îáðàùàåòñÿ íà íàëè÷èå ïîñòèíôåêöèîííîé àñòåíèè: ñëàáîñòè, áûñòðîé óòîìëÿåìîñòè, ïîíèæåííîé ðàáîòîñïîñîáíîñòè; ñî ñòîðîíû äûõàòåëüíîé ñèñòåìû: îñòàòî÷íûå ÿâëåíèÿ â âèäå îãðàíè÷åííîãî ïíåâìîñêëåðîçà è äð. Ïîëèîìèåëèò. Âíèìàíèå îáðàùàåòñÿ íà äèíàìèêó îñòàòî÷íûõ ÿâëåíèé (âÿëûå ïàðàëè÷è, àòðîôèÿ ìûøö, êîíòðàêòóðû è äåôîðìàöèè êîíå÷íîñòåé è òóëîâèùà). Äîêóìåíòàìè ó÷åòà äèñïàíñåðíîãî íàáëþäåíèÿ (ÄÍ), à òàêæå êîíòðîëÿ âûïîëíåíèÿ çàïëàíèðîâàííûõ äèàãíîñòè÷åñêèõ è ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé ÿâëÿþòñÿ: 269 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ «Æóðíàë ó÷åòà èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé» (ôîðìà ¹ 060/ó). Ïðåäíàçíà÷åí äëÿ ïåðñîíàëüíîãî ó÷åòà áîëüíûõ èíôåêöèîííûìè çàáîëåâàíèÿìè è ïîñëåäóþùåãî êîíòðîëÿ ïîëíîòû è ñðîêîâ ïåðåäà÷è èíôîðìàöèè â ñàíýïèäñòàíöèè. u Ó÷åòíàÿ ôîðìà ¹ 025/ó-04 «ìåäèöèíñêàÿ êàðòà àìáóëàòîðíîãî áîëüíîãî».  ñîîòâåòñòâóþùèå ãðàôû àìáóëàòîðíîé êàðòû ïàöèåíòà ïðè ïðîâåäåíèè ÄÍ, íàðÿäó ñ äàííûìè îáúåêòèâíîãî îñìîòðà, ðåçóëüòàòàìè ëàáîðàòîðíîèíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé è çàêëþ÷åíèÿìè ìåäèöèíñêèõ ñïåöèàëèñòîâ, âðà÷îì-èíôåêöèîíèñòîì âíîñèòñÿ çàêëþ÷åíèå î ñîñòîÿíèè çäîðîâüÿ è íàçíà÷åíèå ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé. u «Êîíòðîëüíàÿ êàðòà ÄÍ» (ó÷åòíàÿ ôîðìà ¹ 030/ó-04), à òàêæå äèñïàíñåðíûå êàðòû ïàöèåíòîâ, ïåðåíåñøèõ äèôòåðèþ, ÎÊÈ, áîëüíûõ õðîíè÷åñêèìè âèðóñíûìè ãåïàòèòàìè (äîïîëíåíèÿ ê îñíîâíîé êîíòðîëüíîé êàðòå ÄÍ). Âåäåòñÿ âðà÷îì-èíôåêöèîíèñòîì ïîëèêëèíèêè ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, â êîòîðîé ïàöèåíò ñîñòîèò íà ÄÍ.  êàðòå ÄÍ íàðÿäó ñ ïàñïîðòíîé ÷àñòüþ îòìå÷àþòñÿ äàòà âçÿòèÿ è äàòà ñíÿòèÿ ñ ÄÍ, óêàçûâàþòñÿ äèàãíîç è ñðîê î÷åðåäíîãî âûçîâà íà êîíòðîëüíûå îñìîòðû, ñðîêè îñìîòðà ìåäèöèíñêèõ ñïåöèàëèñòîâ, ïðîâåäåíèÿ ëàáîðàòîðíî-èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé, à òàêæå îòðàæàåòñÿ ýôôåêòèâíîñòü ïðîâåäåííûõ ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé. Êàðòû ðàçìåùàþòñÿ â êàðòîòåêå âðà÷à ïî ìåñÿöàì. Ïåðåä íà÷àëîì êàæäîãî ìåñÿöà âðà÷ óòî÷íÿåò ñðîê âûçîâà è ðàñêëàäûâàåò êàðòû ÄÍ ïî äíÿì. Âî âðåìÿ ïðèåìà îí îïðåäåëÿåò ñîñòîÿíèå áîëüíîãî, íàçíà÷àåò åìó íåîáõîäèìûå äèàãíîñòè÷åñêèå è ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷åñêèå ìåðîïðèÿòèÿ, óñòàíàâëèâàåò î÷åðåäíóþ äàòó àêòèâíîãî âûçîâà, äåëàåò ñîîòâåòñòâóþùèå çàïèñè â àìáóëàòîðíîé êàðòå è êàðòå ÄÍ. Êàðòà èñïîëüçóåòñÿ äëÿ ñîñòàâëåíèÿ îò÷åòíîé ôîðìû ãîñóäàðñòâåííîãî ñòàòèñòè÷åñêîãî íàáëþäåíèÿ ¹ 12 «Ñâåäåíèÿ î ÷èñëå çàáîëåâàíèé, çàðåãèñòðèðîâàííûõ ó áîëüíûõ, ïðîæèâàþùèõ â ðàéîíå îáñëóæèâàíèÿ ëå÷åáíîãî ó÷ðåæäåíèÿ», êîíòðîëÿ âûïîëíåíèÿ ïëàíà èíäèâèäóàëüíîãî äèñïàíñåðíîãî íàáëþäåíèÿ. Ìåòîäèêà ðàçðàáîòàíà ñ ó÷åòîì òðåáîâàíèé, óñòàíîâëåííûõ Îñíîâàìè çàêîíîäàòåëüñòâà Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè îá îõðàíå çäîðîâüÿ ãðàæäàí îò 23 èþëÿ 1993 ã. ¹ 5487-1; ïðèêàçîì Ìèíçäðàâà Ðîññèè è Ôåäåðàëüíîãî ôîíäà îáÿçàòåëüíîãî ìåäèöèíñêîãî ñòðàõîâàíèÿ (ÎÌÑ) îò 19 ÿíâàðÿ 1998 ã. ¹ 12/2 «Îá îðãàíèçàöèè ðàáîò ïî ñòàíäàðòèçàöèè â çäðàâîîõðàíåíèè»; ïðèêàçîì Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ è ñîöèàëüíîãî ðàçâèòèÿ ÐÔ îò 22 íîÿáðÿ 2004 ã. ¹ 255 «Î ïîðÿäêå îêàçàíèÿ ïåðâè÷íîé ìåäèêî-ñàíèòàðíîé ïîìîùè ãðàæäàíàì, èìåþùèì ïðàâî íà ïîëó÷åíèå íàáîðà ñîöèàëüíûõ óñëóã», à òàêæå íàó÷íûõ äàííûõ è ïðàêòè÷åñêîãî âðà÷åáíîãî îïûòà â îáëàñòè äèñïàíñåðíîãî íàáëþäåíèÿ. u ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÒÅ×ÅÍÈß, ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÈ È ËÅ×ÅÍÈß ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ Ó ÄÅÒÅÉ Â ïîñëåäíèå ãîäû îòìå÷àåòñÿ ðîñò îáùåé çàáîëåâàåìîñòè äåòåé ïðàêòè÷åñêè ïî âñåì êëàññàì çàáîëåâàíèé â ñðåäíåì íà 4–5% åæåãîäíî, ó ïîäðîñòêîâ — íà 5–6%. Ðîñò ïîêàçàòåëåé çàáîëåâàåìîñòè ïðîèñõîäèò ïðåèìóùåñòâåííî çà ñ÷åò õðîíè÷åñêèõ áîëåçíåé. Ïîêàçàòåëü èíâàëèäíîñòè ñ äåòñòâà çà ïîñëåäíèå 20 ëåò óâåëè÷èëñÿ â 20 ðàç, ñîñòàâëÿÿ 173,9 äåòåé-èíâàëèäîâ íà 10 000 ñîîòâåòñòâóþùåãî íàñåëåíèÿ (èëè 550 òûñ. äåòåé-èíâàëèäîâ). Îêîëî 50% âñåõ ñëó÷àåâ èíâàëèäèçàöèè ó äåòåé ñîïðÿæåíû ñ èíôåêöèîííîé ïàòîëîãèåé. Êðîìå òîãî, èíâàëèäíîñòü ó âçðîñëûõ â 25% îáóñëîâëåíà ïàòîëîãèåé, áåðóùåé íà÷àëî â äåòñêîì âîçðàñòå. Êàæäûé ÷åòâåðòûé ðåáåíîê — èíâàëèä äåòñòâà, âñëåäñòâèå ïåðåíåñåííûõ â äåòñòâå èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé. Èìååò ìåñòî ðîñò â 2 ðàçà ÷èñëà ïîäðîñòêîâ-èíâàëèäîâ, ÷òî ÿâëÿåòñÿ êðàéíå íåáëàãîïðèÿòíûì ôàêòîðîì â èçìåíåíèè äåìîãðàôè÷åñêîé ñèòóàöèè.  ñòðóêòóðå îáùåé çàáîëåâàåìîñòè äåòåé äî 90% ïðèõîäèòñÿ íà èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ. Íà äîëþ âèðóñíûõ èíôåêöèé â äåòñêîì è ïîäðîñòêîâîì âîçðàñòå ïðèõîäèòñÿ áîëåå 97%, áàêòåðèàëüíûõ — 2%, îñòàëüíûå èíôåêöèè ñîñòàâëÿþò 0,8%. Ýòî îáñòîÿòåëüñòâî íåäîîöåíèâàåòñÿ ìåäèöèíñêèìè ðàáîòíèêàìè è ÷àñòî ïðèâîäèò ê íåîáîñíîâàííîìó íàçíà÷åíèþ àíòèáàêòåðèàëüíûõ ïðåïàðàòîâ.  ñòðóêòóðå ìëàäåí÷åñêîé ñìåðòíîñòè èíôåêöèîííàÿ ïàòîëîãèÿ (âíóòðèóòðîáíàÿ èíôåêöèÿ, âðîæäåííûå ïîðîêè ðàçâèòèÿ) ñîñòàâëÿåò 56–70%.  ñòðóêòóðå ëåòàëüíîñòè äåòåé ïåðâîãî ãîäà æèçíè íà èíôåêöèîííûå áîëåçíè ïðèõîäèòñÿ îêîëî 70%.  íàñòîÿùåå âðåìÿ äî 80% äåâî÷åê-ïîäðîñòêîâ è 40% ìàëü÷èêîâ-ïîäðîñòêîâ èìåþò èíôåêöèîííûå áîëåçíè, íàðóøàþùèå ðåïðîäóêòèâíóþ ôóíêöèþ. Âîçðàñòàíèå ÷èñëà äåòåé ñ ïåðâè÷íûì è âòîðè÷íûì èììóíîäåôèöèòîì â 2 ðàçà çà ïîñëåäíèå 5 ëåò ïðèâåëî ê òîìó, ÷òî çàáîëåâàåìîñòü èíôåêöèîííûìè çàáîëåâàíèÿìè äåòåé ãðóïï ðèñêà â íàñòîÿùåå âðåìÿ ñîñòàâëÿåò 100%. Ïðàêòè÷åñêè êàæäûé ðåáåíîê íà ïåðâîì ãîäó æèçíè ïåðåíîñèò ðåñïèðàòîðíóþ èíôåêöèþ, 80% èç íèõ — ïîâòîðíî. ×àñòîòà äàííîé ïàòîëîãèè ó äåòåé ïåðâîãî ãîäà æèçíè îïðåäåëÿåò íåãàòèâíóþ òåíäåíöèþ óâåëè÷åíèÿ â 2–3 ðàçà õðîíè÷åñêîé ïàòîëîãèè â äàëüíåéøåì. Ïîìèìî ýòîãî, ïåðñèñòèðóþùàÿ èíôåêöèÿ ó äåòåé (ñðåäè âñåõ èíôåêöèîííûõ âîçáóäèòåëåé äî 70% èìåþò ñïîñîáíîñòü ïåðñèñòèðîâàòü â îðãàíèçìå) ÿâëÿåòñÿ òðèããåðîì îáîñòðåíèÿ õðîíè÷åñêîé ñîìàòè÷åñêîé è 271 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ èíîé ïàòîëîãèè è êîñâåííîé ïðè÷èíîé ëåòàëüíîñòè. Îñîáåííîñòè èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà ó äåòåé îïðåäåëÿþòñÿ ðàçíûìè ïðè÷èíàìè, ñðåäè êîòîðûõ çíà÷èìûìè ÿâëÿþòñÿ âîçðàñòíûå àñïåêòû. Äåòñêèé âîçðàñò, ïðîäîëæàþùèéñÿ îò ðîæäåíèÿ äî 18 ëåò, îòëè÷àåò íåïðåðûâíûé áèîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ ìîðôîëîãè÷åñêîãî è ôóíêöèîíàëüíîãî ñîâåðøåíñòâîâàíèÿ îðãàíèçìà. Âàæíåéøåé áèîëîãè÷åñêîé çàêîíîìåðíîñòüþ ÿâëÿåòñÿ ôàçîâîñòü òåìïîâ ýòîãî ïðîöåññà, îòðàæàþùàÿ êîëåáàíèÿ ýíåðãåòè÷åñêîé è íåéðîãîðìîíàëüíîé àêòèâíîñòè ðàñòóùåãî îðãàíèçìà. Èìåííî ýòè ïàðàìåòðû îïðåäåëÿþò îñîáåííîñòè ðàçâèòèÿ è òå÷åíèÿ ïàòîëîãèè äåòñêîãî âîçðàñòà, à òàêæå ÷àñòîòó èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé, êîòîðûå àáñîëþòíî äîìèíèðóþò â ñòðóêòóðå âñåé çàáîëåâàåìîñòè äåòñêîãî âîçðàñòà. Íåñìîòðÿ íà òî ÷òî èììóííàÿ ñèñòåìà îäíîé èç ïåðâûõ ðåàãèðóåò íà âíåøíèå è âíóòðåííèå èçìåíåíèÿ, ÿâëÿÿñü èíäèêàòîðîì ðàçëè÷íûõ íåáëàãîïðèÿòíûõ âîçäåéñòâèé, âåêòîðàìè ðåàãèðîâàíèÿ èììóííîé ñèñòåìû íà íåáëàãîïðèÿòíûå âîçäåéñòâèÿ ìîãóò áûòü ëèáî àêòèâàöèÿ, ëèáî åå ñóïðåññèÿ. Ôóíêöèîíàëüíàÿ çíà÷èìîñòü èììóííîé çàùèòû, åå îñîáåííîñòè è äèñáàëàíñû ó äåòåé âåñüìà âûðàæåíû è çàâèñÿò îò âîçðàñòà ðåáåíêà. Îñîáåííîñòè âîçðàñòíîãî èììóíèòåòà èìåþò ìåñòî ââèäó íàëè÷èÿ êðèòè÷åñêèõ ïåðèîäîâ ðàçâèòèÿ äåòåé, èììóíîáèîëîãè÷åñêîé ðåàêòèâíîñòè, êîòîðàÿ â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè îïðåäåëÿåò óðîâåíü èíôåêöèîííîé çàáîëåâàåìîñòè, à òàêæå òå÷åíèå è èñõîäû ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà. Òàê, íîâîðîæäåííûå (1-é êðèòè÷åñêèé ïåðèîä) íåñïîñîáíû ê ôîðìèðîâàíèþ â ôîëëèêóëàõ ëèìôîèäíûõ îðãàíîâ çàðîäûøåâûõ öåíòðîâ, íåîáõîäèìûõ äëÿ ïîëíîöåííîãî ñîçðåâàíèÿ Â-ëèìôîöèòîâ è ïåðåêëþ÷åíèÿ èçîòèïîâ èììóíîãëîáóëèíîâ, ÷òî äåëàåò íåâîçìîæíîé ïîëíîöåííóþ äèôôåðåíöèðîâêó Â-ëèìôîöèòîâ, ïðîäóêöèþ àíòèòåë íà ïîëèñàõàðèäíûå àíòèãåíû. Ýòî ñî÷åòàåòñÿ ñ ñóïðåññîðíîé íàïðàâëåííîñòüþ Ò-ëèìôîöèòîâ, ôèçèîëîãè÷åñêèì äåôèöèòîì g-èíòåðôåðîíà, èíòåðëåéêèíîâ, êîìïëåìåíòà, ôóíêöèîíàëüíîé ñëàáîñòüþ ôàãîöèòîâ, íåéòðîôèëîâ, ÅÊ-êëåòîê, îòñóòñòâèåì ïðîäóêöèè èììóíîãëîáóëèíîâ À, Å, D, G, ñåêðåòîðíîãî IgÀ, ÷òî ïðåäðàñïîëàãàåò íîâîðîæäåííûõ ê íèçêîé ðåçèñòåíòíîñòè ïî îòíîøåíèþ ê ãðàìîòðèöàòåëüíûì ìèêðîáàì, âîçáóäèòåëÿì ðÿäà ðåñïèðàòîðíûõ è êèøå÷íûé èíôåêöèé, ïîâûøàåò ÷àñòîòó ðàçâèòèÿ íåêîòîðûõ õðîíè÷åñêèõ ðåöèäèâèðóþùèõ èíôåêöèé. Ó äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà — 3–6 ìåñ (2-é êðèòè÷åñêèé ïåðèîä) — ñîõðàíÿåòñÿ ñóïðåññîðíàÿ íàïðàâëåííîñòü èììóííûõ ðåàêöèé, èìåþùàÿ áèîëîãè÷åñêèé ñìûñë, ñîñòîÿùèé â ïðåäóïðåæäåíèè èììóíîêîìïëåêñíîé ïàòîëîãèè ïðè êîíòàêòå ñ îãðîìíûì ÷èñëîì àíòèãåíîâ.  ýòîò âîçðàñòíîé ïåðèîä èìååò ìåñòî àêòèâíûé êàòàáîëèçì ìàòåðèíñêèõ àíòèòåë â ñî÷åòàíèè ñ íåäîñòàòî÷íîñòüþ ñèñòåìû ìåñòíîãî èììóíèòåòà è ñèíòåçà èììóíîãëîáóëèíîâ À, D, G.  òî æå âðåìÿ íà÷èíàåòñÿ àêòèâíàÿ ïðîäóêöèÿ èììóíîãëîáóëèíà Å. Âñå ýòî ïðåäïîëàãàåò âîçìîæíîñòü íå òîëüêî êèøå÷íûõ, ðåñïèðàòîðíûõ, ãðàìîòðèöàòåëüíûõ è õðîíè÷åñêèõ ðåöèäèâèðóþùèõ èíôåêöèé, íî è, îñîáåííî, àëëåðãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé. Ñîñòîÿíèå îòíîñèòåëüíîãî èììóíîäå- 272 ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÒÅ×ÅÍÈß, ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÈ È ËÅ×ÅÍÈß ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ Ó ÄÅÒÅÉ ôèöèòà, ïðîÿâëÿþùåãîñÿ íåñïîñîáíîñòüþ îòâå÷àòü ñèíòåçîì àíòèòåë íà êîíòàêò ñ áàêòåðèàëüíûìè êàïñóëüíûìè àíòèãåíàìè ïîëèñàõàðèäíîé ïðèðîäû, ÿâëÿåòñÿ ïðè÷èíîé âûñîêîé çàáîëåâàåìîñòè è ëåòàëüíîñòè îò èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé äåòåé 1-ãî ãîäà æèçíè. Èìåííî ôèçèîëîãè÷åñêîå ñòðóêòóðíîå íåñîâåðøåíñòâî ôóíêöèîíàëüíîé àêòèâíîñòè èììóííîé ñèñòåìû â ýòîì âîçðàñòå, õàðàêòåðèçóþùååñÿ îòñóòñòâèåì ìîðôîëîãè÷åñêîãî ñóáñòðàòà, êîòîðûé ÿâëÿåòñÿ îðãàíîì-ìèøåíüþ èììóíîòðîïíûõ ïðåïàðàòîâ, äåëàåò íåîáîñíîâàííûì èõ èñïîëüçîâàíèå â äàííûé âîçðàñòíîé ïåðèîä. Ñîçðåâàíèå ïðîäóêöèè êîìïîíåíòîâ ñèñòåìû êîìïëåìåíòà, íà÷àëî äèôôåðåíöèðîâêè êëîíîâ Â-ëèìôîöèòîâ, ñèíòåçèðóþùèõ IgG-1, IgG-3, ñìåíà ñóïðåññîðíîé íàïðàâëåííîñòè èììóííîãî ðåàãèðîâàíèÿ íà ïðåîáëàäàíèå õåëïåðíîé ôóíêöèè â ñîâîêóïíîñòè ñ íåäîñòàòî÷íîñòüþ ñèñòåìû ìåñòíîãî èììóíèòåòà íà 2-ì ãîäó æèçíè ðåáåíêà (3-é êðèòè÷åñêèé ïåðèîä) îáóñëîâëèâàþò ðåàëèçàöèþ ïðåèìóùåñòâåííî ãåíåðàëèçîâàííûõ âèðóñíî-áàêòåðèàëüíûõ ïðîöåññîâ, èììóíîêîìïëåêñíûõ è àóòîèììóííûõ çàáîëåâàíèé. Ñèíòåç ñîáñòâåííûõ àíòèòåë êëàññà IgG, õîòÿ è îáíàðóæèâàåòñÿ åùå âíóòðèóòðîáíî, îäíàêî ïîñëå ðîæäåíèÿ ýòîò ïðîöåññ áëîêèðóåòñÿ âûñîêèì óðîâíåì òðàíñïëàöåíòàðíûõ àíòèòåë äàííîãî êëàññà. Ïî ìåðå êàòàáîëèçìà òðàíñïëàöåíòàðíûõ àíòèòåë íàðàñòàåò ñèíòåç ñîáñòâåííûõ IgG, íî óðîâíÿ âçðîñëîãî ÷åëîâåêà îíè äîñòèãàþò ëèøü íà 5–6-ì ãîäó æèçíè ðåáåíêà. Äëÿ ðàçëè÷íûõ ïîäêëàññîâ IgG âðåìÿ íà÷àëà èõ ñèíòåçà è ñêîðîñòü êàòàáîëèçìà ðàçëè÷íû. Ýòî îáñòîÿòåëüñòâî îáúÿñíÿåò òàêæå âûñîêóþ âîñïðèèì÷èâîñòü äåòåé ïåðâûõ ìåñÿöåâ æèçíè ê íåêîòîðûì êàïñóëÿðíûì ìèêðîîðãàíèçìàì (íàïðèìåð, ê ìåíèíãîêîêêó, ãåìîôèëüíîé ïàëî÷êå), òàê êàê àíòèòåëà ê êàïñóëÿðíûì àíòèãåíàì ïðåäñòàâëåíû â îñíîâíîì IgG-2, óðîâåíü êîòîðîãî ó äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà îñîáåííî íèçêèé. Èìåííî ýòè îñîáåííîñòè èììóííîé ñèñòåìû óæå ïîçâîëÿþò áîëåå àêòèâíî íà÷èíàòü ïðèìåíåíèå èììóíîêîððèãèðóþùèõ ïðåïàðàòîâ ïî ïîêàçàíèÿì. Ó äåòåé 4–6 ëåò æèçíè (4-é êðèòè÷åñêèé ïåðèîä) çàâåðøàåòñÿ ïðîöåññ íàêîïëåíèÿ êëîíîâ ëèìôîöèòîâ, èìåþùèõ ñïåöèôè÷åñêèå ðåöåïòîðû äëÿ ðàñïîçíàâàíèÿ ÷óæåðîäíîãî àíòèãåíà.  ýòîì âîçðàñòå óñòàíàâëèâàåòñÿ ñïîñîáíîñòü ê ïåðåêëþ÷åíèþ ñèíòåçà IgÌ íà IgG, íàáëþäàåòñÿ âòîðîé ïåðåêðåñò â ñîäåðæàíèè ôîðìåííûõ ýëåìåíòîâ êðîâè, ìàêñèìàëüíûé óðîâåíü IgÅ. Âûÿâëÿåòñÿ ñêëîííîñòü ê ðàçâèòèþ ðàçíîîáðàçíûõ èììóíîäåôèöèòíûõ ñîñòîÿíèé è õðîíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, â òîì ÷èñëå òÿæåëûõ àòîïè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé. Ó äåòåé 12–14 ëåò (5-é êðèòè÷åñêèé ïåðèîä) îòìå÷àåòñÿ ïóáåðòàòíûé ñêà÷îê ðîñòà, óìåíüøåíèå ëèìôîèäíûõ îðãàíîâ, èíâîëþöèÿ âèëî÷êîâîé æåëåçû, ïîâûøåíèå ñåêðåöèè ïîëîâûõ ãîðìîíîâ, à óðîâåíü ñåêðåòîðíîãî IgÀ, ñèñòåìíîãî IgÀ è IgG äîñòèãàåò óðîâíÿ âçðîñëûõ. Ýòè îñîáåííîñòè ÿâëÿþòñÿ ñòðóêòóðíûì ôóíäàìåíòîì äëÿ óìåíüøåíèÿ òÿæåñòè àòîïè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé, ïðåäðàñïîëîæåííîñòè ê ðÿäó õðîíè÷åñêèõ, âîñïàëèòåëüíûõ, àóòîèììóííûõ è ëèìôîïðîëèôåðàòèâíûõ çàáîëåâàíèé.  ïîäðîñòêîâûé âîçðàñò (15–18 ëåò) çàâåðøàåòñÿ ðÿä ìîðôîëîãè÷åñêèõ, ôèçèîëîãè÷åñêèõ è ïñèõîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññîâ. Èíòåíñèâíî ïåðåñòðàèâà- 273 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ þòñÿ íåðâíî-ðåãóëÿòîðíûå ìåõàíèçìû è íåéðîãîðìîíàëüíûå ñîîòíîøåíèÿ, ôîðìèðóåòñÿ ðÿä îòäåëîâ ãîëîâíîãî ìîçãà, èäåò ñòàíîâëåíèå ðåïðîäóêòèâíîé ñôåðû. Ñîõðàíÿåòñÿ âîçìîæíîñòü àóòîèììóííûõ è õðîíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé. Àíàòîìè÷åñêàÿ ñòðóêòóðà è ìåõàíèçìû, îáåñïå÷èâàþùèå çàùèòó îò àíòèãåíîâ è ïîääåðæàíèå ãîìåîñòàçà ó äåòåé ðàçíîãî âîçðàñòà, ñóùåñòâåííî îòëè÷àþòñÿ, îäíàêî ïðèíöèï èõ äåÿòåëüíîñòè âî âñå êðèòè÷åñêèå ïåðèîäû ðàçâèòèÿ îäèí. Ñëåäóåò òàêæå îòìåòèòü, ÷òî æèçíü êàæäîãî ÷åëîâåêà íà÷èíàåòñÿ íå ñ ðîæäåíèÿ, à ñ îïëîäîòâîðåíèÿ, êîãäà ïðîèñõîäèò ñëèÿíèå ïîëîâûõ êëåòîê ðîäèòåëåé.  ñëó÷àå, åñëè ðîäèòåëè ñîöèàëüíî-íåáëàãîïîëó÷íû, èìåþò õðîíè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, èíôåêöèè ïîëîâûõ îðãàíîâ èëè âðåäíûå ïðèâû÷êè, â èõ èììóíèòåòå ìîæåò èìåòü ìåñòî áèîëîãè÷åñêèé äåôåêò. Íå èñêëþ÷åíà âîçìîæíîñòü ïåðåäà÷è ïðè çà÷àòèè ýòèõ àíîìàëèé ïîòîìñòâó. Òàêèå äåòè ñ ðîæäåíèÿ ìîãóò áûòü çàïðîãðàììèðîâàíû íà àòèïè÷íîå òå÷åíèå èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé. Ó íèõ ìîãóò íàáëþäàòüñÿ íàðóøåíèÿ ïîñòíàòàëüíîé àäàïòàöèè è îòñòàâàíèå â ñîçðåâàíèè ìíîãèõ ôóíêöèé îðãàíîâ è ñèñòåì. Êðîìå òîãî, ïðè ðàçíûõ èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèÿõ ó òàêèõ äåòåé â ðàííåì âîçðàñòå áûñòðî ðàçâèâàþòñÿ ðàññòðîéñòâà ÆÊÒ, îòìå÷àþòñÿ ðâîòà, ñóäîðîãè, ñèíäðîì ìåíèíãèçìà, íàðóøàåòñÿ îáìåí âåùåñòâ, áûñòðî ðàçâèâàåòñÿ òîêñèêîç, êîòîðûé âñåãäà ñîïðîâîæäàåòñÿ âîçíèêíîâåíèåì îñòðûõ öèðêóëÿòîðíûõ ðàññòðîéñòâ. ßâëÿÿñü ñëåäñòâèåì äåçîðãàíèçàöèè íåðâíîé ðåãóëÿöèè, ýòè ïàòîëîãè÷åñêèå íàðóøåíèÿ, â ñâîþ î÷åðåäü, ñïîñîáñòâóþò óòÿæåëåíèþ îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ. Ýôôåêòèâíîñòü èììóíèòåòà ó äåòåé çàâèñèò íå òîëüêî îò ñîäåðæàíèÿ ñïåöèôè÷åñêèõ àíòèòåë, íî è îò èõ ôóíêöèîíàëüíîé àêòèâíîñòè, îò àâèäíîñòè, ñêîðîñòè ñâÿçûâàíèÿ àíòèãåíà â ñïåöèôè÷åñêèõ èììóííûõ êîìïëåêñàõ, îñîáåííîñòåé îáðàçîâàíèÿ è âûâåäåíèÿ èììóííûõ êîìïëåêñîâ ó äåòåé ðàçíîãî âîçðàñòà. Ó äåòåé â ôîðìèðîâàíèè îñîáåííîñòåé èììóíèòåòà èìåþò çíà÷åíèå âîçðàñòíûå ýíäîêðèííûå èçìåíåíèÿ. Èçâåñòíî, ÷òî çàùèòíûå ôóíêöèè èíòåðôåðîíà ó äåòåé, áîëüíûõ èíôåêöèîííûìè çàáîëåâàíèÿìè, îñîáåííî ðàííåãî âîçðàñòà, îãðàíè÷åíû âîçðàñòíîé íåçðåëîñòüþ ýòîé ñèñòåìû è îñîáåííîñòÿìè åãî ôàðìàêîêèíåòèêè â ðàñòóùåì îðãàíèçìå. Õàðàêòåð èíôåêöèîííîãî èíòåðôåðîíîãåíåçà ó äåòåé îïðåäåëÿåòñÿ íå òîëüêî âîçðàñòîì áîëüíîãî è ñðîêîì çàáîëåâàíèÿ, íî è îñîáåííîñòÿìè âîçáóäèòåëÿ. Òàê, ê ïðèìåðó, âèðóñ ãåïàòèòà  âíå çàâèñèìîñòè îò âîçðàñòà â áîëüøåé ñòåïåíè ïîäàâëÿåò ñèñòåìíûé ñèíòåç àëüôà-èíòåðôåðîíà, ïî ñðàâíåíèþ ñ âèðóñîì ãåïàòèòà Ñ.  òî æå âðåìÿ ó äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà â 80–90% ñëó÷àåâ èìååò ìåñòî íèçêèé óðîâåíü àëüôà-èíòåðôåðîíà, íå ïðåâûøàþùèé 6–8 ÌÅ/ìë, à â ñòàðøåì — 10–14 ÌÅ/ìë. Îäíàêî â öåëîì âîçðàñòíîé óðîâåíü àëüôà-èíòåðôåðîíà îñòàåòñÿ çíà÷èòåëüíî ñíèæåííûì, ÷òî, âåðîÿòíî, ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü ôîðìèðîâàíèþ ïåðâè÷íî-õðîíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ êàê âèðóñíîãî ãåïàòèòà Â, òàê è Ñ ó äåòåé ëþáîãî âîçðàñòà. Òàêèå îñîáåííîñòè èììóíîïàòîãåíåçà ïðè âèðóñíûõ ãåïàòèòàõ  è Ñ ó äåòåé îáîñíîâûâàþò öåëåñîîáðàçíîñòü ïðèìåíåíèÿ ïðåïàðàòîâ èíòåðôåðîíà íå òîëüêî â êà÷åñòâå ñðåäñòâà 274 ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÒÅ×ÅÍÈß, ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÈ È ËÅ×ÅÍÈß ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ Ó ÄÅÒÅÉ ýòèîòðîïíîé, íî è ïàòîãåíåòè÷åñêîé òåðàïèè, íàïðàâëåííîé íà êîððåêöèþ èíòåðôåðîíîãåíåçà. Èçâåñòíî, ÷òî ñèñòåìà èììóíèòåòà èìååò ñïåöèôè÷åñêèå àíàòîìî-ôèçèîëîãè÷åñêèå îñîáåííîñòè è çàêîíîìåðíîñòè ôóíêöèîíèðîâàíèÿ, îáëàäàþùèå àâòîíîìíîñòüþ, ñïåöèôè÷íîñòüþ ïðîöåññîâ è ìåõàíèçìîâ, ñàìîóïðàâëÿåìîñòüþ, ôóíêöèîíàëüíûìè ñâÿçÿìè ñ äðóãèìè ñèñòåìàìè, â ïåðâóþ î÷åðåäü íåðâíîé è ýíäîêðèííîé. Ëþáîé èíôåêöèîííûé ïðîöåññ ïðèâîäèò ê äåñòàáèëèçàöèè ðàçëè÷íûõ ñèñòåì. Îáøåïðèçíàíà ðîëü íåðâíîé ñèñòåìû â ôîðìèðîâàíèè õàðàêòåðà òå÷åíèÿ èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà. Òàê, ïðè íåéðîèíôåêöèÿõ ó äåòåé âûÿâëåíà âûðàæåííàÿ äèñôóíêöèÿ àññîöèàòèâíûõ ñâÿçåé è íåéðîèììóííîé ðåãóëÿöèè, ÷òî ïðîÿâëÿåòñÿ ïîâûøåíèåì íåñòàáèëüíîñòè êîðêîâûõ ïîòåíöèàëîâ ïî ïàðàìåòðàì àìïëèòóäû, ëàòåíòíîñòè, ôîðìû. Ýòî õàðàêòåðèçóåò íàðàñòàþùóþ ïðè èíôåêöèîííîé ïàòîëîãèè äèñôóíêöèþ öåðåáðîñïèíàëüíûõ ìåõàíèçìîâ ðåãóëÿöèè äâèãàòåëüíûõ è ñåíñîðíûõ ôóíêöèé, îáóñëîâëèâàþùèõ íàðóøåíèå ïðèòîêà èíôîðìàöèè â íåðâíóþ ñèñòåìó î ïîñòóïëåíèè àíòèãåíà â îðãàíèçì, è ìåõàíèçìîâ îáðàòíîé ýôôåðåíòàöèè î äåéñòâèè èììóííîé ñèñòåìû è óõóäøàåò ôóíêöèîíèðîâàíèå ïîñëåäíåé.  ñâÿçè ñ ýòèì ó áîëüíûõ ñ èíôåêöèîííûìè çàáîëåâàíèÿìè íåðâíîé ñèñòåìû, à òàêæå ñ òÿæåëîé ãåíåðàëèçîâàííîé èíôåêöèåé öåëåñîîáðàçíî ïðèìåíåíèå íåéðîïðîòåêòèâíûõ ïðåïàðàòîâ, óëó÷øàþùèõ íåéðîìåòàáîëèçì, ðàáîòó íåéðîèììóíîýíäîêðèííîãî àïïàðàòà è âîññòàíàâëèâàþùèõ àññîöèàòèâíûå ñâÿçè. Êðîìå òîãî, íà õàðàêòåð òå÷åíèÿ èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà âëèÿþò è îñîáåííîñòè âîçðàñòíîãî ðàçâèòèÿ ýíäîêðèííîãî êîíòðîëÿ ðåàêöèé àäàïòàöèè ê îñòðîìó èíôåêöèîííîìó ïðîöåññó. Äëÿ äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà õàðàêòåðíà ïðåèìóùåñòâåííàÿ ðåãóëÿöèÿ ìåòàáîëèçìà ñîìàòîòðîïíûì ãîðìîíîì, òîãäà êàê ó äîøêîëüíèêîâ — àäðåíîêîðòèêîòðîïíûì ãîðìîíîì. Ñ âîçðàñòîì îòìå÷àåòñÿ óñèëåíèå âëèÿíèÿ ïàðàñèìïàòè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû íà ìåòàáîëè÷åñêèå ïðîöåññû ó äîøêîëüíèêîâ, ïî ñðàâíåíèþ ñ ñèìïàòè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìîé ó äåòåé äî 1 ãîäà, ÷òî ïðîÿâëÿåòñÿ èçìåíåíèåì ñîîòíîøåíèÿ â êðîâè óðîâíÿ öèêëè÷åñêèõ àäåíîçèíìîíîôîñôàòà (öÀÌÔ) è ãóàíîçèíìîíîôîñôàòà (öÃÌÔ), íàðàñòàíèåì àêòèâíîñòè ìåìáðàííûõ ôåðìåíòîâ (Na-, K-àòåôàçû), îáåñïå÷èâàþùèõ áîëåå ïîëíîöåííóþ ñòàáèëèçàöèþ ïðîíèöàåìîñòè ìåìáðàí. Èìåííî ó äîøêîëüíèêîâ ôîðìèðîâàíèå ìåõàíèçìîâ «äûõàòåëüíîãî âçðûâà» è ýíäîêðèííîãî êîíòðîëÿ ïðèâîäèò ê ïîëíîöåííîìó ôóíêöèîíèðîâàíèþ èììóííîé ñèñòåìû. Äîñòîâåðíî óëó÷øàþòñÿ ïðîöåññû ñâîáîäíîðàäèêàëüíîãî îêèñëåíèÿ â ëèìôîöèòàõ â ïåðèîäå ðåêîíâàëåñöåíöèè. Ó äåòåé òÿæåñòü òå÷åíèÿ èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà çàâèñèò íå òîëüêî îò äîçû èíôåêöèîííîãî àãåíòà, íî è, îñîáåííî, îò èíòåíñèâíîñòè èììóííîãî îòâåòà, îïðåäåëÿþùåãî ñòàäèéíîñòü ðàçâèòèÿ ïàòîëîãè÷åñêèõ ðåàêöèé ïîä èíäóöèðóþùèì âîçäåéñòâèåì ýêçî- è ýíäîãåííûõ ôàêòîðîâ, ôàãîöèòàðíîé àêòèâíîñòè, ñîñòîÿíèÿ ìåñòíîãî ñïåöèôè÷åñêîãî èììóíèòåòà è âîçðàñòà ïàöèåíòîâ. Ê ïðèìåðó, ó äåòåé äî 10 ëåò, áîëüíûõ äèçåíòåðèåé Ôëåêñíåðà, èìååò ìåñòî ñíèæåíèå ôàãîöèòàðíîé àêòèâíîñòè ìàêðîôàãîâ â ðàçëè÷íûå 275 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ ïåðèîäû çàáîëåâàíèÿ âíå çàâèñèìîñòè îò òÿæåñòè. Îäíàêî ó äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà (1–3 ãîäà) îòìå÷àåòñÿ íèçêàÿ êîíöåíòðàöèÿ ìåñòíîãî ñïåöèôè÷åñêîãî ñåêðåòîðíîãî IgÀ, íåñìîòðÿ íà òî ÷òî óðîâåíü ïðîòèâîøèãåëëåçíûõ àíòèòåë íà ïðîòÿæåíèè âñåãî çàáîëåâàíèÿ âûøå, ÷åì ó äåòåé 4–6 ëåò. Âåðîÿòíî, ýòè èììóíîëîãè÷åñêèå îñîáåííîñòè ÿâëÿþòñÿ â ðÿäå ñëó÷àåâ îïðåäåëÿþùèìè â ôîðìèðîâàíèè íåãëàäêîãî òå÷åíèÿ ó äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà. Ïðè âèðóñíûõ (êàëèöèâèðóñíîé) êèøå÷íûõ èíôåêöèÿõ èìåþò ìåñòî òå æå çàêîíîìåðíîñòè. Òîëüêî ó äåòåé äî 1 ãîäà èìååò ìåñòî äîñòîâåðíîå ñíèæåíèå óðîâíÿ IgA, IgM è IgG è ïðîäóêöèè ÈË-1b è ÔÍÎ-a îòíîñèòåëüíî âîçðàñòíîé «íîðìû», à êîýôôèöèåíò ÈÔÍ-g/ÈË 4 ñóùåñòâåííî âûøå, ÷åì ó áîëüíûõ ñòàðøå 1 ãîäà, ÷òî êîððåëèðóåò ñ ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ çàáîëåâàíèÿ. Ïîìèìî îñîáåííîñòåé èììóííîãî îòâåòà ïðè èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèÿõ ó äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà îòñóòñòâóåò ñïîñîáíîñòü ê äèôôåðåíöèðîâàííûì ðåàêöèÿì íà èíôåêöèîííûé ïðîöåññ. Ïîýòîìó â îòâåò íà âíåäðåíèå ðàçíûõ âîçáóäèòåëåé èìåííî â ýòîé âîçðàñòíîé ãðóïïå ëåãêî ðàçâèâàþòñÿ îäíîòèïíûå èçìåíåíèÿ, òàêèå êàê áåñïîêîéñòâî, ñíèæåíèå ìàññû òåëà, ÿâëåíèÿ ìåíèíãèçìà. Áûñòðî ðàçâèâàþòñÿ äèñïåïñè÷åñêèå íàðóøåíèÿ: ñíèæåíèå àïïåòèòà, ñðûãèâàíèÿ, êèøå÷íûå ðàññòðîéñòâà — ñëåäñòâèåì ÷åãî ÿâëÿåòñÿ íàðóøåíèå îáìåíà.  ðåçóëüòàòå, ÷åì ìëàäøå ðåáåíîê, òåì ÷àùå íàáëþäàþòñÿ ñòåðòûå àòèïè÷íûå ïðîÿâëåíèÿ èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé, ïðè÷åì ÷àñòî ïðîòåêàþùèå òÿæåëî, ñ îáìåííûìè òîêñèêîçàìè, ñ ñåïòè÷åñêèì ñîñòîÿíèåì. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî, íåñìîòðÿ íà íàëè÷èå âîçðàñòíûõ îñîáåííîñòåé èììóíîëîãè÷åñêèõ ðåàêöèé ó äåòåé, îíè ñïîñîáíû ê ôîðìèðîâàíèþ àäåêâàòíîãî ñïåöèôè÷åñêîãî îòâåòà íà âàêöèíàöèþ. Îòå÷åñòâåííûé îïûò ñâèäåòåëüñòâóåò î òîì, ÷òî, íåñìîòðÿ íà îñîáåííîñòè òåìïîâ àíòèòåëîîáðàçîâàíèÿ ó äåòåé, áîëüíûõ ñ âòîðè÷íûì èììóíîäåôèöèòîì, àóòîèììóííûìè è àëëåðãè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè, áîëåçíÿìè öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû, ïðàêòè÷åñêè ó âñåõ ôîðìèðóþòñÿ çàùèòíûå òèòðû àíòèòåë â äèíàìèêå âàêöèíàëüíîãî ïåðèîäà. Íà ôîíå èñõîäíûõ îñîáåííîñòåé èììóííîé ñèñòåìû ó äåòåé ñ ðàçíîé ïàòîëîãèåé ïî ñðàâíåíèþ ñî çäîðîâûìè äåòüìè âàêöèíû îêàçûâàþò èììóíîìîäóëèðóþùåå âëèÿíèå íà êëåòî÷íûå è ãóìîðàëüíûå ðåàêöèè, ÷òî îïðåäåëÿåò ýôôåêòèâíîñòü âàêöèíîïðîôèëàêòèêè. Äëÿ äåòåé, îñîáåííî ðàííåãî âîçðàñòà, õàðàêòåðíû ÷àñòîòà è ñêîðîñòü ôîðìèðîâàíèÿ íåáëàãîïðèÿòíîãî òå÷åíèÿ èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà. Ïðåäîïðåäåëèòü õàðàêòåð òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ òðóäíî.  ñâÿçè ñ ýòèì â ïåäèàòðèè ïðîâîäèòñÿ êîìïëåêñíàÿ îöåíêà èììóííîãî ñòàòóñà ðåáåíêà ñ ïåðâûõ äíåé çàáîëåâàíèÿ äëÿ ïðîãíîçèðîâàíèÿ òÿæåñòè è õàðàêòåðà òå÷åíèÿ èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà. Ïðè÷åì ïðè ðàçíîé ïàòîëîãèè è äëÿ ðàçíîãî âîçðàñòà ïðîãíîñòè÷åñêèå êðèòåðèè ðàçëè÷íû, íî óòî÷íåíèå èõ ÿâëÿåòñÿ ïðàêòè÷åñêè çíà÷èìûì. Ê ïðèìåðó, ïðè ýðèòåìíîé ôîðìå èêñîäîâîãî êëåùåâîãî áîððåëèîçà ó äåòåé êðèòåðèÿìè ïðîãíîçà òÿæåñòè òå÷åíèÿ ÿâëÿþòñÿ íèçêèé óðîâåíü TNF-a è îáùåãî IgE, ñíèæåíèå ïðîëèôåðàòèâíîé àêòèâíîñòè Ò-ëèìôîöèòîâ, ñî÷åòàþùååñÿ ñ âûñîêèì òèòðîì ñïåöèôè÷åñêèõ àíòèòåë. 276 ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÒÅ×ÅÍÈß, ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÈ È ËÅ×ÅÍÈß ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ Ó ÄÅÒÅÉ Òîãäà êàê ïðè áåçýðèòåìíîé ôîðìå — ñíèæåíèå ïðîäóêöèè ÈÔÍ-g è âûñîêèé òèòð ñïåöèôè÷åñêèõ àíòèòåë.  òî æå âðåìÿ êðèòåðèÿìè ïðîãíîçà õðîíèçàöèè ïðè ýðèòåìíîé ôîðìå çàáîëåâàíèÿ ó äåòåé ÿâëÿþòñÿ íèçêàÿ ïðîäóêöèÿ TNF-a ïðè ëåãêîì è ÈÔÍ-g — ïðè ñðåäíåòÿæåëîì òå÷åíèè, ïîëÿðíûå êîíöåíòðàöèè îáùåãî IgE êàê â ñòîðîíó ðåçêîãî ñíèæåíèÿ, òàê è óâåëè÷åíèÿ, à òàêæå íèçêèé òèòð ñïåöèôè÷åñêèõ àíòèòåë. Ïðè áåçýðèòåìíîé ôîðìå çíà÷èìûìè êðèòåðèÿìè ïðîãíîçà õðîíèçàöèè ÿâëÿþòñÿ âûñîêèé óðîâåíü îáùåãî IgE, öèòîêèíà TNF-a è âûðàæåííàÿ ñòèìóëÿöèÿ ñïåöèôè÷åñêîãî àíòèòåëüíîãî îòâåòà. Îáðàùàåò íà ñåáÿ âíèìàíèå, ÷òî ñèñòåìíîå ïðåäñòàâëåíèå î âçàèìîîòíîøåíèè èììóíîëîãè÷åñêèõ ñäâèãîâ ñî ñòðóêòóðíûìè èçìåíåíèÿìè â îðãàíèçìå âîçìîæíî ëèøü ïðè ïðîâåäåíèè êîìïëåêñíîãî àíàëèçà êëèíè÷åñêèõ, èììóíîëîãè÷åñêèõ è äðóãèõ ëàáîðàòîðíûõ ïàðàìåòðîâ ïóòåì ïðèìåíåíèÿ ìåòîäîâ ìàòåìàòè÷åñêîãî ñòàòèñòè÷åñêîãî àíàëèçà. Èìåííî êîìïëåêñíàÿ îöåíêà êëèíèêî-ëàáîðàòîðíûõ ïàðàìåòðîâ ïîçâîëÿåò ïðîãíîçèðîâàòü òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ è ïðîâîäèòü ñâîåâðåìåííóþ êîððåêöèþ òåðàïèè. Ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ â ñèñòåìå èììóíèòåòà ó ðåáåíêà ñïîñîáñòâóþò áûñòðîé ãåíåðàëèçàöèè èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà, çàòÿæíîìó èëè õðîíè÷åñêîìó òå÷åíèþ çàáîëåâàíèÿ ñî ñêëîííîñòüþ ê ðåöèäèâàì è ðàçâèòèþ îñëîæíåíèé. Ïðè÷èíàìè îñëîæíåííîãî òå÷åíèÿ îñòðûõ èíôåêöèé ó äåòåé ðàçíîãî âîçðàñòà ÿâëÿþòñÿ íå òîëüêî íåýôôåêòèâíûé èììóííûé îòâåò, íå ïðåäîòâðàùàþùèé äèññåìèíàöèþ è íå îáåñïå÷èâàþùèé ýëèìèíàöèþ âîçáóäèòåëÿ, íî è îñîáåííîñòè ýòàïíîãî ñòàíîâëåíèÿ íåéðîèììóííûõ ïðîöåññîâ, îò ñòåïåíè çðåëîñòè êîòîðûõ çàâèñèò èñõîä çàáîëåâàíèÿ. Íåçðåëîñòü îðãàíèçìà, íåäîñòàòî÷íîñòü ñèñòåìû äåòîêñèêàöèè, íåñîâåðøåíñòâî íåðâíîé, ãóìîðàëüíîé ðåãóëÿöèè è ñâÿçàííàÿ ñ íèìè íåäîñòàòî÷íàÿ ñïîñîáíîñòü îðãàíèçìà íà ðàííèõ ñòàäèÿõ ðàçâèòèÿ îòâå÷àòü ñïåöèôè÷åñêèìè ðåàêöèÿìè íà âîçäåéñòâèå ïàòîãåííîãî àãåíòà îòðàæàþòñÿ íà êëèíè÷åñêîì òå÷åíèè è íà õàðàêòåðå ïàòîìîðôîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé îðãàíîâ ïðè èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèÿõ â ïåðâûå ãîäû æèçíè ðåáåíêà. ×åì ìîëîæå ïàöèåíò, òåì àòèïè÷íåå ïðîÿâëåíèÿ èíôåêöèîííîé áîëåçíè. Òàê, ó äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà ñêàðëàòèíà ïðîòåêàåò ñî ñëàáî âûðàæåííîé ñûïüþ, íåðåäêî òåðÿþùåé ñâîè õàðàêòåðíûå ÷åðòû. Ïðè äèçåíòåðèè ÷àñòî îòñóòñòâóåò êîëèòè÷åñêèé ñèíäðîì; àòèïè÷íî ïðîòåêàþò êîðü, êðàñíóõà, áðþøíîé òèô, ìàëÿðèÿ, âåòðÿíàÿ îñïà è äð. Ñ äðóãîé ñòîðîíû, ïðè ñêóäíîñòè ñïåöèôè÷åñêèõ ïàòîìîðôîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé è ñòåðòîñòè êëèíè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè îñòðûå èíôåêöèè ó äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà ïðîòåêàþò òÿæåëî, ñ âûðàæåííûìè íàðóøåíèÿìè îáìåíà âåùåñòâ, áûñòðûì ðàçâèòèåì îòåêà ìîçãà, ñ ÷àñòûìè îñëîæíåíèÿìè è ñåïòè÷åñêèìè ïðîöåññàìè.  ñâÿçè ñ ýòèì äåòÿì ðàííåãî âîçðàñòà îáîñíîâàíî ïðèìåíåíèå àíòèáàêòåðèàëüíûõ ïðåïàðàòîâ øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ, äàæå ïðè ïîäîçðåíèè íà ñðåäíåòÿæåëîå òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ. Îñîáîå âíèìàíèå â äåòñêîì âîçðàñòå çàñëóæèâàåò âçàèìîñâÿçü èíôåêöèè, èììóíèòåòà è ïèòàíèÿ. Ýòà ñâÿçü íåðàçðûâíà, òàê êàê èíôåêöè- 277 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ îííûå çàáîëåâàíèÿ ïðèâîäÿò ê ñíèæåíèþ íóòðèòèâíîãî ñòàòóñà, ÷òî óâåëè÷èâàåò ðèñê ðàçâèòèÿ áîëåçíåé. Õàðàêòåð âñêàðìëèâàíèÿ îïðåäåëÿåò ñîñòîÿíèå ìèêðîáèîòû ðàçëè÷íûõ îòäåëîâ ÆÊÒ, ÿâëÿåòñÿ âàæíåéøèì ôàêòîðîì, îïðåäåëÿþùèì àêòèâíîñòü âîñïàëèòåëüíûõ ðåàêöèé, îñîáåííîñòè èììóííîãî îòâåòà, äëèòåëüíîñòü è òÿæåñòü òå÷åíèÿ áîëåçíè. Ñàìûì îïòèìàëüíûì ïèòàíèåì áîëüíûõ äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà ÿâëÿåòñÿ ãðóäíîå ìîëîêî, à ïðè åãî îòñóòñòâèè — àäàïòèðîâàííûå ìîëî÷íûå ñìåñè. ×òî êàñàåòñÿ äåòñêîãî âîçðàñòà, òî öåëåñîîáðàçíî çíàòü îñîáåííîñòè òå÷åíèÿ èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà ó äåòåé â öåëîì è â ÷àñòíîñòè ïðè êîíêðåòíîé ïàòîëîãèè. Ñàìûì ÷àñòûì èíôåêöèîííûì çàáîëåâàíèåì ó äåòåé ÿâëÿþòñÿ îñòðûå ðåñïèðàòîðíûå èíôåêöèè (ÎÐÈ), çàíèìàþùèå äî 80% â ñòðóêòóðå èíôåêöèîííîé ïàòîëîãèè äåòåé. Äåòè ïåðâîãî ïîëóãîäèÿ æèçíè áîëåþò ðåäêî, ÷òî îáóñëîâëåíî íàëè÷èåì ïàññèâíîãî òðàíñïëàöåíòàðíîãî èììóíèòåòà, îòíîñèòåëüíîé èõ èçîëÿöèåé. Íàèáîëåå ÷àñòî ÎÐÈ âñòðå÷àþòñÿ â âîçðàñòå îò 1 ãîäà äî 5 ëåò, ÷òî ñâÿçàíî ñ óòðàòîé ìàòåðèíñêèõ àíòèòåë è îòñóòñòâèåì ïðèîáðåòåííîãî èììóíèòåòà, çíà÷èòåëüíûì óâåëè÷åíèåì êîíòàêòîâ. ×àñòîòà ÎÐÈ ó äåòåé ýòîãî âîçðàñòà äîñòèãàåò 4–7 ýïèçîäîâ â ãîä, íåðåäêî åæåìåñÿ÷íî. Íàèáîëåå ÷àñòî áîëåþò äåòè ñ õðîíè÷åñêîé ïàòîëîãèåé ËÎÐîðãàíîâ, ðåñïèðàòîðíûìè àëëåðãîçàìè, ïîðîêàìè ðàçâèòèÿ äûõàòåëüíûõ ïóòåé, èììóíîëîãè÷åñêèìè äåôèöèòàìè.  ñâîþ î÷åðåäü, ÎÐÈ ñïîñîáñòâóþò ôîðìèðîâàíèþ õðîíè÷åñêîé ïàòîëîãèè äûõàòåëüíûõ ïóòåé è ËÎÐ-îðãàíîâ, ñóùåñòâåííî èçìåíÿþò ðåàêòèâíîñòü îðãàíèçìà ðåáåíêà, ñíèæàþò îáùèé è ìåñòíûé èììóíèòåò, îáóñëîâëèâàþò ðàçâèòèå àëëåðãè÷åñêîé ïàòîëîãèè, íàðóøàþò ôèçè÷åñêîå è ïñèõè÷åñêîå ðàçâèòèå ðåáåíêà. Âîçíèêàåò ïîðî÷íûé êðóã: ïîâòîðíûå çàáîëåâàíèÿ ñïîñîáñòâóþò âîçíèêíîâåíèþ ìîðôîôóíêöèîíàëüíûõ îòêëîíåíèé è õðîíè÷åñêîé ïàòîëîãèè, êîòîðûå, âîçäåéñòâóÿ íà íåñïåöèôè÷åñêóþ ðåçèñòåíòíîñòü, ñíèæàþò èììóíîáèîëîãè÷åñêèå áàðüåðû îðãàíèçìà è îáóñëîâëèâàþò âîçíèêíîâåíèå íîâûõ çàáîëåâàíèé. Òàêæå ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî çäîðîâüå ðåáåíêà íå îòäåëåíî îò ñîöèàëüíûõ óñëîâèé, âñåãî îêðóæåíèÿ — îáðàçà æèçíè ðîäèòåëåé, ñðåäû ïðîæèâàíèÿ, ïðèðîäíûõ âëèÿíèé, ýêîëîãèè. Ñîöèàëüíî-ïñèõîëîãè÷åñêèé ôàêòîð îêàçûâàåò íå ìåíüøåå âëèÿíèå íà ðåáåíêà, ÷åì òà æå èíôåêöèÿ. Ïîìèìî ÎÐÈ, îñòðûå êèøå÷íûå èíôåêöèè (ÎÊÈ) óñòîé÷èâî çàíèìàþò âòîðîå ìåñòî ñðåäè âñåõ èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé ó äåòåé.  ïîñëåäíèå ãîäû ïîâñåìåñòíî îòìå÷àåòñÿ ðîñò ÎÊÈ âèðóñíîé ýòèîëîãèè, ÷àñòîòà êîòîðûõ äîñòèãàåò 50–70% ñðåäè äðóãèõ êèøå÷íûõ èíôåêöèé ó äåòåé. Äåòñêàÿ ñìåðòíîñòü îò âèðóñíîé äèàðåè âî âñåì ìèðå åæåãîäíî êîëåáëåòñÿ îò 600 òûñ. äî 1 ìëí ñëó÷àåâ â ãîä, ïðè÷åì äâå òðåòè ñìåðòåëüíûõ èñõîäîâ ïðèõîäèòñÿ íà ðàçâèâàþùèåñÿ ñòðàíû ñ âûñîêîé ïëîòíîñòüþ íàñåëåíèÿ. Âåäóùèì ýòèîëîãè÷åñêèì àãåíòîì âèðóñíûõ ãàñòðîýíòåðèòîâ ÿâëÿþòñÿ ðîòàâèðóñû, êîòîðûå âûÿâëÿþòñÿ ó 65–70% áîëüíûõ. Îñîáåííîñòüþ âèðóñíûõ êèøå÷íûõ èíôåêöèé ó äåòåé ÿâëÿåòñÿ ðàçíîîáðàçèå êëèíè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè, íàëè÷èå âûðàæåííûõ ñèìïòîìîâ èíòîêñèêàöèè, ëèõîðàäêè, ðàçâèòèå ñèìïòîìîâ ãàñòðîýíòåðèòà (ðâîòû è äèàðåè), â 60% ñëó÷àåâ êàòàðàëüíûõ 278 ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÒÅ×ÅÍÈß, ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÈ È ËÅ×ÅÍÈß ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ Ó ÄÅÒÅÉ èçìåíåíèé ñî ñòîðîíû âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé. Òÿæåñòü çàáîëåâàíèÿ îïðåäåëÿåòñÿ âûðàæåííîñòüþ èíòîêñèêàöèîííîãî ñèíäðîìà, êðàòíîñòüþ è ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ ðâîòû è äèàðåéíîãî ñèíäðîìà, ÷òî ïðèâîäèò â 30% ñëó÷àåâ ê ðàçâèòèþ òàêèõ îñëîæíåíèé, êàê òîêñèêîç è ýêñèêîç, îñîáåííî ó äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà (äî 70%). Òåìïû ðàçâèòèÿ îñíîâíûõ ñèìïòîìîâ è ñòåïåíü îáåçâîæèâàíèÿ â íà÷àëüíûé ïåðèîä ãàñòðîýíòåðèòà âî ìíîãîì îïðåäåëÿþò äàëüíåéøåå òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ. Òîëüêî ó äåòåé îòìå÷àåòñÿ çàòÿæíîå òå÷åíèå âèðóñíûõ êèøå÷íûõ èíôåêöèé, êîòîðîå îáóñëîâëåíî ïðåäøåñòâóþùèìè íàðóøåíèÿìè ìèêðîáèîöåíîçà êèøå÷íèêà, íèçêîé ìåñòíîé èììóíîðåçèñòåíòíîñòüþ è íåàäåêâàòíîñòüþ îáùåãî èììóííîãî îòâåòà ìàêðîîðãàíèçìà. Îñîáîå ìåñòî ñðåäè âñåõ èíôåêöèé ó äåòåé çàíèìàåò ìåíèíãîêîêêîâàÿ èíôåêöèÿ (ÌÈ), ââèäó ÷àñòîòû ðàçâèòèÿ (â ñòðóêòóðå îáùåé çàáîëåâàåìîñòè ÌÈ äî 75–80% ïðèõîäèòñÿ íà äåòåé), áûñòðîòû è íåïðåäñêàçóåìîñòè òå÷åíèÿ. Ó äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà â 92% ñëó÷àåâ ðàçâèâàþòñÿ ãåíåðàëèçîâàííûå ôîðìû ÌÈ, ïðè÷åì óäåëüíûé âåñ ãèïåðòîêñè÷åñêèõ ôîðì ñîñòàâëÿåò 37%. Õàðàêòåðíîé îñîáåííîñòüþ â äåáþòå çàáîëåâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ ïðåèìóùåñòâåííîå ïðîÿâëåíèå â êëèíè÷åñêîé êàðòèíå îáùåèíôåêöèîííûõ ñèìïòîìîâ, óãíåòåíèÿ ñîçíàíèÿ, ñóäîðîã ó äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà, â îòëè÷èå îò äîøêîëüíèêîâ è øêîëüíèêîâ, ó êîòîðûõ ïðåîáëàäàåò î÷àãîâàÿ ñèìïòîìàòèêà, ïñèõîìîòîðíîå âîçáóæäåíèå. Õàðàêòåð è âûðàæåííîñòü èììóíîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé çàâèñÿò îò ñòåïåíè çðåëîñòè èììóííîé ñèñòåìû. Èììóíîëîãè÷åñêèìè îñîáåííîñòÿìè ïðè ìåíèíãîêîêêîâîé èíôåêöèè ó äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà ÿâëÿþòñÿ ïîçäíÿÿ àêòèâàöèÿ Th-2-îòâåòà ñî ñìåùåíèåì ìàêñèìàëüíîé âûðàæåííîñòè ýôôåêòîðíûõ ìåõàíèçìîâ ó ðåêîíâàëåñöåíòîâ è ñîõðàíåíèåì ïðèçíàêîâ èíôåêöèîííîé íàãðóçêè (ãèïåðïðîäóêöèÿ IgM, ÖÈÊ) â ïåðèîäå äèñïàíñåðíîãî íàáëþäåíèÿ. Ó áîëüíûõ ñòàðøå 3 ëåò ðàííÿÿ èììóíîëîãè÷åñêàÿ àêòèâàöèÿ (ãèïåðïðîäóêöèÿ öèòîêèíîâ ÔÍÎ-a, ÈË-6, ÈË-8), Th-2-íàïðàâëåííîñòü èììóííîãî îòâåòà ïðîÿâëÿþòñÿ â 1–4-é äíè çàáîëåâàíèÿ è ñîõðàíÿþòñÿ â ïåðèîäå ðåêîíâàëåñöåíöèè. Ñóïðåññèÿ Th-1-îòâåòà â äåáþòå çàáîëåâàíèÿ àññîöèèðóåòñÿ ñ îñîáåííîñòÿìè èììóííîãî ðåàãèðîâàíèÿ íà èíôåêöèîííûé àãåíò ó äåòåé ïðåïóáåðòàòíîãî è ïóáåðòàòíîãî ïåðèîäîâ. ×òî êàñàåòñÿ äåòñêîãî âîçðàñòà, òî ñëåäóåò îòìåòèòü àêòèâíóþ âàêöèíàöèþ ïðîòèâ ðàçëè÷íûõ èíôåêöèé â ýòîò ïåðèîä. Îäíàêî ñïåöèôè÷åñêèé èììóíèòåò ïîñëå âàêöèíàöèè ìîæåò ñíèæàòüñÿ, è ïðèâèòûå äåòè ìîãóò áîëåòü, íî òå÷åíèå èíôåêöèîííîãî çàáîëåâàíèÿ â ýòèõ ñëó÷àÿõ èìååò ñâîè îñîáåííîñòè. Òî åñòü ó äåòåé ïðè îöåíêå îñîáåííîñòåé òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü êàê âîçðàñò ïàöèåíòîâ, òàê è ïðèâèâî÷íûé àíàìíåç. Ó ïðèâèòûõ ïðîòèâ êîêëþøà ïàöèåíòîâ ïðåîáëàäàþò ëåãêèå è ñðåäíåòÿæåëûå, àòèïè÷íûå ôîðìû, èìååò ìåñòî óäëèíåíèå èíêóáàöèîííîãî è êàòàðàëüíîãî ïåðèîäîâ äî 14 äíåé, óêîðî÷åíèå äî 2 íåä ïåðèîäà ñóäîðîæíîãî êàøëÿ, ðåäêî ïîñëå êàøëÿ îòìå÷àþòñÿ ðåïðèçû è ðâîòà, èçìåíåíèå â ìåæïðèñòóïíîì ïåðèîäå îáùåãî ñîñòîÿíèÿ, íå õàðàêòåðíû ãåìîððàãè÷åñêèé è îòå÷íûé ñèí- 279 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ äðîìû, ìåíåå âûðàæåíû ãåìàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ, íàðàñòàíèå òèòðîâ ñïåöèôè÷åñêèõ àíòèòåë â òå÷åíèå 7–10 äíåé. Ðåäêî âñòðå÷àþòñÿ ñïåöèôè÷åñêèå îñëîæíåíèÿ, ðåçèäóàëüíûå ÿâëåíèÿ è ëåòàëüíûå èñõîäû. Òîãäà êàê, ê ïðèìåðó, ó äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà êîêëþø õàðàêòåðèçóåòñÿ ïðåîáëàäàíèåì òÿæåëûõ è ñðåäíåòÿæåëûõ ôîðì çàáîëåâàíèÿ, íåðåäêèìè ëåòàëüíûìè èñõîäàìè, óêîðî÷åííûì èíêóáàöèîííûì è êàòàðàëüíûì ïåðèîäîì, óâåëè÷åíèåì äî 6–8 íåä ïåðèîäà ñóäîðîæíîãî êàøëÿ, ïîçäíèì ïîÿâëåíèåì ñåðîëîãè÷åñêîãî îòâåòà, ðàçâèòèåì ó êàæäîãî âòîðîãî ðåáåíêà ñïåöèôè÷åñêèõ è íåñïåöèôè÷åñêèå îñëîæíåíèé, ðåçèäóàëüíûõ ÿâëåíèé, âòîðè÷íûõ èììóíîäåôèöèòíûõ ñîñòîÿíèé. Ó íîâîðîæäåííûõ äåòåé êîêëþø îòëè÷àåòñÿ íàëè÷èåì ýêâèâàëåíòîâ ïðèñòóïîâ ìàëîçâó÷íîãî êàøëÿ, ñîïðîâîæäàþùåãîñÿ öèàíîçîì ëèöà, ñêóäíûì îòõîæäåíèåì ìîêðîòû, êîòîðàÿ, êàê ïðàâèëî, âûäåëÿåòñÿ èç íîñà, ÷àñòûì ðàçâèòèåì ãåìîððàãè÷åñêîãî ñèíäðîìà ñ êðîâîèçëèÿíèÿìè â ìîçã. Ñðåäè ïîäðîñòêîâ êîêëþø âñòðå÷àåòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî ó äåâî÷åê â âèäå àòèïè÷íûõ èëè ëåãêèõ ôîðì. Ñïåöèôè÷åñêèå îñëîæíåíèÿ ðåäêè, óãðîæàþùèå æèçíè îñëîæíåíèÿ è ëåòàëüíûå èñõîäû íå âñòðå÷àþòñÿ. Ñëåäîâàòåëüíî, ïðè äèàãíîñòèêå «óïðàâëÿåìûõ» èíôåêöèé ó äåòåé ñëåäóåò îáðàùàòü îñîáîå âíèìàíèå íà ïðèâèâî÷íûé àíàìíåç, ïîñêîëüêó ó ïðèâèòûõ òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ èìååò ñóùåñòâåííûå îñîáåííîñòè. Îñîáåííîñòè èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà ðàçíÿòñÿ â ðàçíûå âîçðàñòíûå ïåðèîäû. Ïîäðîñòêè ñðåäè âñåõ äåòåé îòëè÷àþòñÿ êàê ñòðóêòóðîé èíôåêöèîííîé ïàòîëîãèè, òàê è îñîáåííîñòÿìè òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ. Ó ïîäðîñòêîâ 15–18 ëåò, òàê æå êàê è ó äåòåé äðóãèõ âîçðàñòíûõ ãðóïï, ñðåäè èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé ïðåîáëàäàþò ÎÐÈ (äî 82%). Îäíàêî, â îòëè÷èå îò äðóãèõ âîçðàñòíûõ ãðóïï, ÎÐÈ, êàê ïðàâèëî, ïðîòåêàþò íà ôîíå äðóãèõ çàáîëåâàíèé, â òîì ÷èñëå âîçðàñòàþùåé ïåðâè÷íîé õðîíè÷åñêîé ïàòîëîãèè. Äëÿ ïîäðîñòêîâîãî âîçðàñòà õàðàêòåðíî ðåöèäèâèðóþùåå è õðîíè÷åñêîå òå÷åíèå èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé, ÷òî ñâÿçàíî ñ àêòèâàöèåé ñèíòåçà ïîëîâûõ ãîðìîíîâ, êîòîðûå îáëàäàþò èììóíîñóïðåññèâíûì äåéñòâèåì.  ïîäðîñòêîâîì âîçðàñòå íå áîëåå 5% äåòåé ìîæíî ñ÷èòàòü àáñîëþòíî çäîðîâûìè, ïî÷òè ó 60% äåòåé âûÿâëÿþòñÿ õðîíè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ. Ïî äàííûì ÂÎÇ, ÷åòâåðî èç ïÿòè äåòåé-ïîäðîñòêîâ èìåþò áîëåå 3 îòêëîíåíèé â çäîðîâüå. Ñðåäè äåòñêîãî íàñåëåíèÿ èìåííî â ïîäðîñòêîâîì âîçðàñòå îòìå÷àåòñÿ âûñîêàÿ çàáîëåâàåìîñòü òóáåðêóëåçîì (äî 36,5 íà 100 000 ïîäðîñòêîâ).  96% ñëó÷àåâ èìåþò ìåñòî âïåðâûå âûÿâëåííûå çàáîëåâàíèÿ, â 4% — ðåöèäèâû, ðàñïðîñòðàíåííûå è îñëîæíåííûå ôîðìû òóáåðêóëåçà îðãàíîâ äûõàíèÿ — â 50–63%, áàêòåðèîâûäåëåíèå äîñòèãàåò 59,4% ñëó÷àåâ. Ñîâðåìåííûé òóáåðêóëåç ó äåòåé õàðàêòåðèçóåòñÿ ñîêðàùåíèåì ëàòåíòíîãî ïåðèîäà çàáîëåâàíèÿ, ÷àñòîòîé îñòðîãî íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ ïîä «ìàñêîé» ÎÐÇ è ïíåâìîíèè, âûñîêîé ÷àñòîòîé (äî 17%) ðåçèñòåíòíîñòè ê ëåêàðñòâåííîé òåðàïèè, õðîíè÷åñêèì òå÷åíèåì, ñîïðîâîæäàþùèìñÿ äëèòåëüíî ñîõðàíÿþùèìèñÿ ñèìïòîìàìè èíòîêñèêàöèè, èìèòèðóþùèìè ñîìàòè÷åñêóþ ïàòîëîãèþ ó ïîäðîñòêîâ.  ñâÿçè ñ ýòèì èìååò ìåñòî ïîçäíÿÿ äèàãíîñòèêà çàáîëåâàíèÿ è íåàäåêâàòíîå ïðèìåíåíèå àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè. 280 ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÒÅ×ÅÍÈß, ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÈ È ËÅ×ÅÍÈß ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ Ó ÄÅÒÅÉ «Íîâàÿ» äëÿ äåòñêîé èíôåêòîëîãèè ïðîáëåìà — èíôåêöèè, ïåðåäàâàåìûå ïîëîâûì ïóòåì (ÈÏÏÏ), êîòîðûå â 72% ñëó÷àåâ âûÿâëÿþòñÿ óæå â âîçðàñòå 17–18 ëåò. Ïî äàííûì ÂÎÇ, êàæäûé äâàäöàòûé ïîäðîñòîê çàðàæàåòñÿ ÈÏÏÏ, ïðè÷åì â 49% ñëó÷àåâ âûÿâëÿåòñÿ òðèõîìîíèàç è õëàìèäèîç, â 32,8% — ñèôèëèñ è ãîíîðåÿ, â 18,2% — ãåðïåòè÷åñêèå óðîãåíèòàëüíûå èíôåêöèè. Áîëåå 75% ïàöèåíòîâ-ïîäðîñòêîâ íå çíàþò î ïîñëåäñòâèÿõ ÈÏÏÏ, ïîçäíî îáðàùàþòñÿ ê âðà÷ó, 50% èñïîëüçóþò ìåòîäû ñàìîëå÷åíèÿ. Ñëåäñòâèåì ïîçäíåé äèàãíîñòèêè è àäåêâàòíîãî ëå÷åíèÿ ÿâëÿþòñÿ íàðóøåíèå ðåïðîäóêòèâíîé ôóíêöèè, ðîæäåíèå ó íèõ ôèçè÷åñêè è óìñòâåííî íåïîëíîöåííîãî ïîòîìñòâà. Íàðóøåíèå ñîìàòè÷åñêîãî çäîðîâüÿ ìàëü÷èêîâ è äåâóøåêïîäðîñòêîâ, èõ âûñîêàÿ ãèíåêîëîãè÷åñêàÿ çàáîëåâàåìîñòü îáóñëîâëèâàþò ñíèæåíèå êà÷åñòâà çäîðîâüÿ ðîæäàþùåãîñÿ ïîòîìñòâà, ðàçâèòèå âðîæäåííûõ èíôåêöèé. Î âðîæäåííûõ èíôåêöèÿõ ìîæíî ãîâîðèòü òîëüêî ïðèìåíèòåëüíî ê äåòñêîìó âîçðàñòó. Âðîæäåííûå èíôåêöèè îòíîñÿòñÿ ê ãðóïïå èíôåêöèîííî-âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé ïëîäà è äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà, êîòîðûå ðàçâèâàþòñÿ â ðåçóëüòàòå âíóòðèóòðîáíîãî (àíòå- è (èëè) èíòðàíàòàëüíîãî) èíôèöèðîâàíèÿ ïëîäà ðàçëè÷íûìè âîçáóäèòåëÿìè, ïðåèìóùåñòâåííî TORCH-êîìïëåêñà (Toxoplasma gondii; Other: ïàðâîâèðóñ B19, ýíòåðîâèðóñû, âèðóñ êîðè, VZV, HHV6, âèðóñû ãåïàòèòîâ À, Â, Ñ, ÂÈ×, Treponema pallidum, ñòðåïòîêîêêè ãðóïïû Á è À, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Listeria monocytogenes; Rubella virus (âèðóñ êðàñíóõè); Cytomegalovirus (CMV); Herpes Simplex Virus — HSV-1, -2). Èñòèííàÿ ÷àñòîòà âðîæäåííûõ èíôåêöèé äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè íå óñòàíîâëåíà. Ðàñïðîñòðàíåííîñòü äàííîé ïàòîëîãèè â ÷åëîâå÷åñêîé ïîïóëÿöèè äîñòèãàåò 22–25%, à èíâàëèäèçàöèÿ ñîñòàâëÿåò 70%. Âðîæäåííûå èíôåêöèè ó äåòåé ïðîòåêàþò â ìàíèôåñòíîé ôîðìå è ëàòåíòíîé, â ïîñëåäíåì ñëó÷àå â ïåðèîäå íîâîðîæäåííîñòè îòñóòñòâóþò ñèìïòîìû TORCH-ñèíäðîìà (íåäîíîøåííîñòü, ïîðîêè ðàçâèòèÿ, íèçêàÿ ìàññà òåëà è äð.), à â ðàçëè÷íûå ñðîêè ïîñòíàòàëüíîãî ïåðèîäà ó 70–90% èíôèöèðîâàííûõ ìîãóò ïîÿâëÿòüñÿ ïîëèîðãàííûå ïîðàæåíèÿ, ÿâëÿþùèåñÿ ôàêòîðîì ðèñêà ðàçâèòèÿ íåîòëîæíûõ ñîñòîÿíèé, ÷òî òðåáóåò êîìïëåêñíîãî îáñëåäîâàíèÿ è äèñïàíñåðíîãî íàáëþäåíèÿ äåòåé ñ ïîäîçðåíèåì íà âðîæäåííóþ èíôåêöèþ. Äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè íå îòðàáîòàíû óíèôèöèðîâàííûå äèàãíîñòè÷åñêèå êðèòåðèè âðîæäåííûõ èíôåêöèé ó äåòåé ðàçíîãî âîçðàñòà. Ðåêîìåíäóåòñÿ îáÿçàòåëüíîå îáñëåäîâàíèå íà âðîæäåííûå èíôåêöèè ñëåäóþùèõ ïàöèåíòîâ: äåòåé, ðîäèâøèõñÿ îò ìàòåðåé ñ îòÿãîùåííûì óðîëîãè÷åñêèì è ãèíåêîëîãè÷åñêèì àíàìíåçîì, ïàòîëîãè÷åñêèì òå÷åíèåì áåðåìåííîñòè; íåäîíîøåííûõ äåòåé ñ çàäåðæêîé ïðåíàòàëüíîãî ðàçâèòèÿ; äåòåé ñ òÿæåëûì òå÷åíèåì èíòðà- è (èëè) ðàííåãî íåîíàòàëüíîãî ïåðèîäà; äåòåé ñ êëèíè÷åñêèì TORCH-ñèíäðîìîì; äåòåé ñ âûÿâëåííûìè âèðóñíûìè, áàêòåðèàëüíûìè è ïàðàçèòàðíûìè ïîðàæåíèÿìè ïîñëåäà. Ñîâðåìåííàÿ ýòèîëîãè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà âðîæäåííûõ èíôåêöèé äîëæíà áûòü êîìïëåêñíîé è âêëþ÷àòü ïðÿìûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ: áàêòåðèîëîãè÷åñêèé, ìîëåêóëÿðíî-ãåíåòè÷åñêèé, ÏÖÐ (ïîëèìåðàçíàÿ öåïíàÿ ðåàêöèÿ), èììóíîôëþîðåñöåíòíûé (ÐÍÈÔ-ðåàêöèÿ íåïðÿìîé èììóíîôëþîðåñöåí- 281 ×àñòü I. ÎÁÙÈÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ öèè), ãèñòîõèìè÷åñêèé (ÈÖÕ-èììóíîöèòîõèìèÿ) è íåïðÿìûå: èììóíîôåðìåíòíûé àíàëèç — ÈÔÀ, ìîäèôèöèðîâàííóþ ðåàêöèþ ñâÿçûâàíèÿ êîìïëåìåíòà — ìÐÑÊ. Äëÿ ïîâûøåíèÿ ýôôåêòèâíîñòè ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ ñëåäóåò ïðîâîäèòü ïàðàëëåëüíóþ èäåíòèôèêàöèþ âîçáóäèòåëåé â ðàçëè÷íûõ áèîëîãè÷åñêèõ æèäêîñòÿõ (êðîâü, ëèêâîð, ìî÷à, ñëþíà, ìàçêè èç óðåòðû, êîíúþíêòèâû, íîñîãëîòêè), ïàðíîå äèíàìè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ñûâîðîòîê êðîâè ìàòåðè è ðåáåíêà ïåðâûõ òðåõ ìåñÿöåâ æèçíè, âûÿâëåíèå ñïåöèôè÷åñêèõ àíòèòåë ñûâîðîòêè êðîâè ðåáåíêà â äèíàìèêå ñ èíòåðâàëîì 2–3 íåä êîëè÷åñòâåííûì ìåòîäîì è ñ îïðåäåëåíèåì àâèäíîñòè àíòèòåë êëàññà IgG äëÿ óòî÷íåíèÿ ïåðèîäà è äàâíîñòè çàáîëåâàíèÿ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ áëàãîäàðÿ èíòåíñèâíîé àíòèáàêòåðèàëüíîé, ïðîòèâîâèðóñíîé, ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíîé, ãîðìîíàëüíîé è äðóãîé òåðàïèè, ñïîñîáñòâóþùåé áûñòðîé íåéòðàëèçàöèè ìèêðîáíîé ôëîðû, ñíÿòèþ ÿâëåíèé èíòîêñèêàöèè, íîðìàëèçàöèè òåìïåðàòóðû òåëà, õàðàêòåðíûå ñèìïòîìû áîëåçíè ó äåòåé èñ÷åçàþò çíà÷èòåëüíî áûñòðåå, ÷åì ïðè åñòåñòâåííîì õîäå ñîáûòèé. Ïðè ýòîì âîçðàñòàåò âðåìåííîé ïðîìåæóòîê ìåæäó êëèíè÷åñêèì è ìîðôîëîãè÷åñêèì âûçäîðîâëåíèåì. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ó äåòåé âîññòàíîâëåíèå èììóíîëîãè÷åñêèõ ñäâèãîâ, ðàçâèâøèõñÿ âñëåäñòâèå ïåðåíåñåííûõ èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé, ñóùåñòâåííî îòñòàåò îò êëèíè÷åñêîãî âûçäîðîâëåíèÿ, ïðè÷åì, ÷åì òÿæåëåå çàáîëåâàíèå, òåì áîëåå äëèòåëüíåå ýòîò ïðîöåññ. Èììóíîëîãè÷åñêàÿ äèñôóíêöèÿ ó ðåêîíâàëåñöåíòîâ ÿâëÿåòñÿ ïàòîãåíåòè÷åñêîé îñíîâîé íåáëàãîïðèÿòíîãî òå÷åíèÿ ïåðèîäà ðåàáèëèòàöèè. Ýòî ÿâëÿåòñÿ îñíîâàíèåì äëÿ îáÿçàòåëüíîãî àêòèâíîãî äèñïàíñåðíîãî ìîíèòîðèíãà äåòåé — ðåêîíâàëåñöåíòîâ èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé. Íàèâàæíåéøèì çâåíîì â ñèñòåìå äèñïàíñåðèçàöèè è ðåàáèëèòàöèè ÿâëÿåòñÿ àìáóëàòîðíî-ïîëèêëèíè÷åñêèé ýòàï. Òàêèì îáðàçîì, õàðàêòåð èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà ó äåòåé îïðåäåëÿåòñÿ âîçðàñòíûìè îñîáåííîñòÿìè ñòàíîâëåíèÿ ôóíêöèîíàëüíîé àêòèâíîñòè âñåõ îðãàíîâ è ñèñòåì, êîãäà ôîðìèðóþòñÿ çàùèòíî-ïðèñïîñîáèòåëüíûå ìåõàíèçìû àäåêâàòíîé ðåàêöèè íà èíôåêöèîííûé ñòðåññ, êîãäà íåéðîãóìîðàëüíàÿ ëàáèëüíîñòü â ïóáåðòàòíîì âîçðàñòå îïðåäåëÿåò íåñòàáèëüíîñòü âçàèìîîòíîøåíèé ðàçëè÷íûõ çâåíüåâ ÖÍÑ è òåì ñàìûì âûñîêóþ âåðîÿòíîñòü ôîðìèðîâàíèÿ ðàçëè÷íûõ ìîðôîëîãè÷åñêèõ è ôóíêöèîíàëüíûõ èçìåíåíèé â âåäóùèõ ñèñòåìàõ îðãàíèçìà ïðè èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèÿõ. Âîçðàñòíàÿ ìîðôîôóíêöèîíàëüíàÿ íåçðåëîñòü êëåòî÷íîãî è ãóìîðàëüíîãî èììóíèòåòà ó äåòåé â ñî÷åòàíèè ñ íåñîñòîÿòåëüíîñòüþ íåéðîýíäîêðèííîé ðåãóëÿöèè, ìåòàáîëè÷åñêîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ, êîíñòèòóöèîííûìè îñîáåííîñòÿìè, ñîöèàëüíûìè, ýêîëîãè÷åñêèìè è èíôåêöèîííûìè ôàêòîðàìè ñïîñîáñòâóþò òàêæå ôîðìèðîâàíèþ îñîáåííîñòåé èíôåêöèîííîãî èììóíèòåòà ó äåòåé, îò êîòîðîãî çàâèñèò èñõîä çàáîëåâàíèÿ. Îöåíêà ýòèõ àíàòîìî-ôèçèîëîãè÷åñêèõ îñîáåííîñòåé è èçó÷åíèå çàêîíîìåðíîñòåé ðàçâèòèÿ èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà ó äåòåé ïîçâîëÿþò àäåêâàòíî óñòàíîâèòü õàðàêòåð è ñòåïåíü ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé, à òàêæå îïðåäåëèòü òåðàïåâòè÷åñêóþ ñòðàòåãèþ â ñîîòâåòñòâèè ñ êðèòè÷åñêèìè ïåðèîäàìè ðàçâèòèÿ èììóíîáèîëîãè÷åñêîé ðåàêòèâíîñòè. ×àñòü II ÁÀÊÒÅÐÈÎÇÛ ÁÐÞØÍÎÉ ÒÈÔ, ÏÀÐÀÒÈÔÛ À È Â Áðþøíîé òèô (typhus abdominalis — ëàò., typhoid fever — àíãë., Abdominaltyphus — íåì., abdominale fievre — ôðàíö.) — îñòðàÿ èíôåêöèîííàÿ áîëåçíü, îáóñëîâëåííàÿ ñàëüìîíåëëîé (Salmonella Typhi), õàðàêòåðèçóåòñÿ ëèõîðàäêîé, ñèìïòîìàìè îáùåé èíòîêñèêàöèè, áàêòåðèåìèåé, óâåëè÷åíèåì ïå÷åíè è ñåëåçåíêè, ýíòåðèòîì è ñâîåîáðàçíûìè ìîðôîëîãè÷åñêèìè èçìåíåíèÿìè ëèìôàòè÷åñêîãî àïïàðàòà êèøå÷íèêà.  îòå÷åñòâåííîé ëèòåðàòóðå ïðèíÿòî îáúåäèíÿòü áðþøíîé òèô (ÁÒ), à òàêæå ïàðàòèôû A è B â ãðóïïó «òèôî-ïàðàòèôîçíûå çàáîëåâàíèÿ» (ÒÏÇ).  àíãëîÿçû÷íîé ëèòåðàòóðå àíàëîãîì ÿâëÿåòñÿ òåðìèí «enteric fever» (êèøå÷íàÿ ëèõîðàäêà) äëÿ îáîçíà÷åíèÿ ýòèõ çàáîëåâàíèé, à òàêæå ïàðàòèôà C (â Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè âñòðå÷àåòñÿ êðàéíå ðåäêî). Ýòèîëîãèÿ. Âîçáóäèòåëü ÁÒ îòíîñèòñÿ ê ñåìåéñòâó Enterobacteriaceae, ðîäó Salmonella, âèäó Salmonella enterica, ïîäâèäó enterica, serovar Typhi (äîïóñòèìîå ñîêðàùåíèå S. Typhi) è ìîðôîëîãè÷åñêè íå îòëè÷àåòñÿ îò äðóãèõ ñàëüìîíåëë. Ýòî ãðàìîòðèöàòåëüíàÿ ïîäâèæíàÿ ïàëî÷êà ñ ïåðèòðèõèàëüíî ðàñïîëîæåííûìè æãóòèêàìè, ñïîð è êàïñóë íå îáðàçóåò, õîðîøî ðàñòåò íà îáû÷íûõ ïèòàòåëüíûõ ñðåäàõ. Áèîõèìè÷åñêè îòëè÷àåòñÿ îò äðóãèõ ñàëüìîíåëë ôåðìåíòàöèåé ãëþêîçû áåç îáðàçîâàíèÿ ãàçà è çàìåäëåííûì âûäåëåíèåì ñåðîâîäîðîäà. Àíòèãåííàÿ ñòðóêòóðà S. Typhi õàðàêòåðèçóåòñÿ íàëè÷èåì ñîìàòè÷åñêîãî Î (9, 12, Vi)-êîìïëåêñà è æãóòèêîâîãî àíòèãåíà Í (d). S. Typhi óìåðåííî óñòîé÷èâû âî âíåøíåé ñðåäå: â ïî÷âå, âîäå ìîãóò ñîõðàíÿòüñÿ äî 1–5 ìåñ, â èñïðàæíåíèÿõ — äî 25 äíåé, íà áåëüå — äî 2 íåä, íà ïèùåâûõ ïðîäóêòàõ — îò íåñêîëüêèõ äíåé äî íåäåëü, îñîáåííî ïðîäîëæèòåëüíî — â ìîëîêå, ìÿñíîì ôàðøå, îâîùíûõ ñàëàòàõ, ãäå ïðè òåìïåðàòóðå âûøå 18° Ñ îíè ñïîñîáíû ðàçìíîæàòüñÿ. Ïðè íàãðåâàíèè áûñòðî ïîãèáàþò. Äåçèíôèöèðóþùèå ñðåäñòâà â îáû÷íûõ êîíöåíòðàöèÿõ óáèâàþò âîçáóäèòåëÿ â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ìèíóò. Áðþøíîòèôîçíûå áàêòåðèè ñïîñîáíû ê L-òðàíñôîðìàöèè, ÷òî, âîçìîæíî, ÿâëÿåòñÿ ðåçóëüòàòîì ýâîëþöèîííîãî ïðèñïîñîáëåíèÿ âîçáóäèòåëÿ ê âûæèâàíèþ â óñëîâèÿõ èììóííîãî îðãàíèçìà. Ýïèäåìèîëîãèÿ. ÁÒ è ïàðàòèôû À è Ñ îòíîñÿòñÿ ê êèøå÷íûì àíòðîïîíîçàì. Åäèíñòâåííûì èñòî÷íèêîì è ðåçåðâóàðîì èíôåêöèè ÿâëÿåòñÿ ÷åëîâåê. Èíôåêöèÿ ïàðàòèôà  óñòàíîâëåíà ó êðóïíîãî ðîãàòîãî ñêîòà. Èñòî÷íèêîì 283 ×àñòü II. ÁÀÊÒÅÐÈÎÇÛ èíôåêöèè ìîãóò ÿâëÿòüñÿ õðîíè÷åñêèå áàêòåðèîíîñèòåëè âîçáóäèòåëÿ ÁÒ è ïàðàòèôà À, êîòîðûå, îñòàâàÿñü ïðàêòè÷åñêè çäîðîâûìè, âûäåëÿþò ñàëüìîíåëëû â òå÷åíèå ïðîäîëæèòåëüíîãî âðåìåíè (ãîäû è äàæå äåñÿòêè ëåò). Îäíàêî â ïîñëåäíèå ãîäû èñòî÷íèêàìè çàðàæåíèÿ ÷àùå áûëè ëèöà ñ ëåãêèìè è àòèïè÷íûìè ôîðìàìè áîëåçíè, ïðîäîëæàâøèå òðóäèòüñÿ íà îáúåêòàõ ïèòàíèÿ. ×àñòü áîëüíûõ çàðàçèëèñü âî âðåìÿ ïîåçäîê â ýíäåìè÷íûå äëÿ ÁÒ è ïàðàòèôà À ðåãèîíû Àçèè (Èíäèéñêèé ïîëóîñòðîâ, Ñðåäíÿÿ Àçèÿ). Ôàãîòèïèðîâàíèå, ïðèìåíÿâøååñÿ ðàíåå äëÿ óñòàíîâëåíèÿ ýïèäåìèîëîãè÷åñêîé ñâÿçè ìåæäó çàáîëåâàíèÿìè è âûÿâëåíèÿ èñòî÷íèêà èíôåêöèè, â íàñòîÿùåå âðåìÿ íå èñïîëüçóåòñÿ. Ïðè÷èíàìè ÿâëÿåòñÿ êàê îòñóòñòâèå ñòàíäàðòèçèðîâàííîé êîëëåêöèè ôàãîâ, òàê è òîò ôàêò, ÷òî çíà÷èòåëüíàÿ ÷àñòü (íå ìåíåå 30%) âûäåëåííûõ S. Typhi íå òèïèðóþòñÿ ñóùåñòâóþùèìè ôàãàìè. Ñ ýòîé öåëüþ èñïîëüçóþòñÿ ðàçëè÷íûå ìåòîäû ìîëåêóëÿðíî-ãåíåòè÷åñêîé èäåíòèôèêàöèè ìèêðîîðãàíèçìîâ íà îñíîâàíèè ïîëèìåðàçíîé öåïíîé ðåàêöèè. Ìåòîäû ôåíîòèïèðîâàíèÿ ìîãóò ïðèìåíÿòüñÿ äëÿ õàðàêòåðèñòèêè øòàììîâ, ñâÿçàííûõ ñî âñïûøêîé, è ëîêàëèçàöèè ñïîðàäè÷åñêèõ ñëó÷àåâ ñ ìíîæåñòâåííîé ëåêàðñòâåííîé óñòîé÷èâîñòüþ è âêëþ÷àþò îïðåäåëåíèå áàêòåðèîôàãà, àíàëèç ïðîôèëÿ àíòèìèêðîáíîé âîñïðèèì÷èâîñòè ïëàçìèäû è òèïèðîâàíèå áèîâàðîâ.  ýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèÿõ äëÿ ðàçãðàíè÷åíèÿ êîíêðåòíûõ øòàììîâ ïðèìåíÿþòñÿ âûñîêîòî÷íûå ìåòîäû ãåíîòèïèðîâàíèÿ, òàêèå êàê ðèáîòèïèðîâàíèå, àíàëèç ïîñëåäîâàòåëüíîñòè âñòàâêè, ÏÖÐ-äàêòèëîñêîïèÿ, èññëåäîâàíèå ïîñëåäîâàòåëüíîñòè ìóëüòèëîêóñíûõ íàáîðîâ è àíàëèç ãåíîìíîé ÄÍÊ íà îñíîâå ìèêðî÷èïîâ [Pegues D. A., Miller S. I., 2010]. Ìåõàíèçì ïåðåäà÷è âîçáóäèòåëÿ — ôåêàëüíî-îðàëüíûé, ò. å. çàðàæåíèå ëþäåé ïðîèñõîäèò ïðè óïîòðåáëåíèè èíôèöèðîâàííîé âîäû èëè ïèùè. Êîíòàêòíî-áûòîâîé ïóòü ïåðåäà÷è S. Typhi íàáëþäàåòñÿ ðåäêî, ïðåèìóùåñòâåííî ñðåäè äåòåé äîøêîëüíîãî âîçðàñòà è îáèòàòåëåé äîìîâ-èíòåðíàòîâ. Âîäíûå âñïûøêè âîçíèêàþò ïðè çàãðÿçíåíèè âîäîèñòî÷íèêîâ ñòî÷íûìè âîäàìè, òåõíè÷åñêîé íåèñïðàâíîñòè âîäîïðîâîäíîé, êàíàëèçàöèîííîé ñèñòåì è ñîîðóæåíèé, à òàêæå âñëåäñòâèå íàðóøåíèÿ ðåæèìà î÷èñòêè âîäû. Îïàñíîñòü ïèùåâûõ çàðàæåíèé ñîñòîèò â òîì, ÷òî â íåêîòîðûõ ïðîäóêòàõ (ìîëîêî, õîëîäíûå ìÿñíûå çàêóñêè) ñàëüìîíåëëû áðþøíîãî òèôà ìîãóò ñîõðàíÿòüñÿ è äàæå ðàçìíîæàòüñÿ. Ðèñê âîçíèêíîâåíèÿ çàáîëåâàíèÿ â ýòèõ ñëó÷àÿõ óâåëè÷èâàåòñÿ âñëåäñòâèå áîëüøîé èíôèöèðóþùåé äîçû âîçáóäèòåëÿ. Âîñïðèèì÷èâîñòü ëþäåé ê ÁÒ ðàçëè÷íà, íåñìîòðÿ íà òî ÷òî âîçáóäèòåëü îáëàäàåò îáëèãàòíîé ïàòîãåííîñòüþ è ýâîëþöèîííî ïðèñïîñîáèëñÿ ê ïàðàçèòèðîâàíèþ â îðãàíèçìå ÷åëîâåêà. Íåâîñïðèèì÷èâîñòü îáû÷íî îáóñëîâëåíà íàëè÷èåì ñïåöèôè÷åñêîãî èììóíèòåòà â ðåçóëüòàòå ïåðåíåñåííîãî çàáîëåâàíèÿ, áûòîâîé èììóíèçàöèè èëè âàêöèíàöèè. Ïðè ìàññîâîì çàðàæåíèè â ýïèäåìè÷åñêèõ î÷àãàõ ìîæåò çàáîëåòü äî 40–50% ëþäåé. Çàáîëåâàíèå ÿâëÿåòñÿ ýíäåìè÷íûì â ñòðàíàõ Ñðåäíåé, Þæíîé è Þãî-Âîñòî÷íîé Àçèè, Àôðèêè è Öåíòðàëüíîé Àìåðèêè. Ñîõðàíÿþùàÿñÿ âûñîêàÿ çàáîëåâàåìîñòü 284 ÁÐÞØÍÎÉ ÒÈÔ, ÏÀÐÀÒÈÔÛ À è  â ýíäåìè÷íûõ ðåãèîíàõ — â äåëüòå Ìåêîíãà, íàïðèìåð, åæåãîäíî äî 800–1000 ñëó÷àåâ íà 100 òûñ. íàñåëåíèÿ — îáóñëîâëåíà íèçêèì óðîâíåì ñàíèòàðíîêîììóíàëüíîãî îáóñòðîéñòâà íàñåëåíèÿ. Ïàòîãåíåç. Äëÿ âîçíèêíîâåíèÿ çàáîëåâàíèÿ íåîáõîäèìî ïîïàäàíèå â æåëóäî÷íî-êèøå÷íûé òðàêò èíôèöèðóþùåé äîçû ñàëüìîíåëë.  èññëåäîâàíèÿõ íà äîáðîâîëüöàõ áûëî óñòàíîâëåíî, ÷òî îíà ñîñòàâëÿåò ïðèìåðíî 10 ìëí ìèêðîáîâ. Ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî ïðè ýòîì èñïîëüçîâàëèñü îñëàáëåííûå ëàáîðàòîðíûå øòàììû.  òî æå âðåìÿ ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî â óñëîâèÿõ ýïèäåìè÷åñêîãî ðàñïðîñòðàíåíèÿ èíôåêöèè ìîæåò áûòü äîñòàòî÷íî âñåãî 200 áàêòåðèé äëÿ âîçíèêíîâåíèÿ ÁÒ. Îïðåäåëåííóþ ðîëü èãðàþò ôàêòîðû çàùèòû ìàêðîîðãàíèçìà, òàêèå êàê óðîâåíü êèñëîòíîñòè æåëóäî÷íîãî ñîêà, ñåêðåòîðíûé IgA, æåë÷íûå êèñëîòû, ñåêðåò ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è êèøå÷íèêà. Âíåäðåíèå âîçáóäèòåëÿ ïðîèñõîäèò â òåðìèíàëüíîì ó÷àñòêå òîíêîé êèøêè, èç ïðîñâåòà êîòîðîé ñàëüìîíåëëû ïðîíèêàþò â ñîëèòàðíûå ôîëëèêóëû è ïåéåðîâû áëÿøêè, âûçûâàÿ ëèìôàíãèò. Ïîñëå ïðîíèêíîâåíèÿ ñàëüìîíåëë ÷åðåç êèøå÷íûé ýïèòåëèàëüíûé áàðüåð, ìèêðîîðãàíèçìû áûñòðî âçàèìîäåéñòâóþò ñ ìàêðîôàãàìè è ëèìôîöèòàìè â ïåéåðîâûõ áëÿøêàõ è äðóãîé ëèìôîèäíîé òêàíè, ëîêàëèçîâàííîé â ïîäñëèçèñòîé òîíêîãî êèøå÷íèêà. Èíôèëüòðàöèÿ ìîíîíóêëåàðíûìè êëåòêàìè è ëèìôîöèòàìè ïðèâîäèò ê ãèïåðòðîôèè ïåéåðîâûõ áëÿøåê, à íà÷èíàÿ ñî 2–3-é íåäåëè çàáîëåâàíèÿ — ê èõ íåêðîçó. Çàòåì ìèêðîáû ïîïàäàþò â ìåçåíòåðèàëüíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, ãäå îíè ðàçìíîæàþòñÿ è, ïðåîäîëåâ ëèìôàòè÷åñêèé áàðüåð, ÷åðåç ãðóäíîé ïðîòîê ïîïàäàþò â êðîâü. Íåîòúåìëåìàÿ ÷àñòü â ïàòîãåíåçå ÁÒ — ñïîñîáíîñòü ñàëüìîíåëë âûæèâàòü âíóòðè ìàêðîôàãîâ, ÷òî ïðèâîäèò ê ðàñïðîñòðàíåíèþ ìèêðîîðãàíèçìîâ ïî êðîâåíîñíîé ñèñòåìå. Âîçíèêàåò áàêòåðèåìèÿ, êîòîðàÿ ñîâïàäàåò ñ ïåðâûìè êëèíè÷åñêèìè ïðèçíàêàìè ÁÒ. Ðàçðóøåíèå ìèêðîáîâ ïðèâîäèò ê âûäåëåíèþ ýíäîòîêñèíà ëèïîïîëèñàõàðèäíîé ïðèðîäû. Òàêîé æå ïðîöåññ ïðîèñõîäèò è â ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ. Öèðêóëèðóþùèé â êðîâè ýíäîòîêñèí âûçûâàåò èíòîêñèêàöèþ îðãàíèçìà ðàçëè÷íîé èíòåíñèâíîñòè. Ýíäîòîêñèí îêàçûâàåò âûðàæåííîå íåéðîòîêñè÷åñêîå äåéñòâèå. Êëèíè÷åñêè ýòî õàðàêòåðèçóåòñÿ èíôåêöèîííî-òîêñè÷åñêîé ýíöåôàëîïàòèåé, êîòîðàÿ ïðîÿâëÿåòñÿ â ñâîåîáðàçíîé çàòîðìîæåííîñòè áîëüíûõ, çàòóìàíåííîñòè ñîçíàíèÿ. Ïðè òÿæåëîì òå÷åíèè áîëåçíè îíà íàèáîëåå âûðàæåíà è ïîëó÷èëà íàçâàíèå «òèôîçíîãî ñîñòîÿíèÿ» (status typhosus). Ïîðàæåíèå ìèîêàðäà âûçûâàåò åãî äèñòðîôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ, à â áîëåå òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ — èíôåêöèîííî-òîêñè÷åñêèé ìèîêàðäèò. Ïðè òÿæåëîì òå÷åíèè áîëåçíè ìîæåò ðàçâèòüñÿ èíôåêöèîííî-òîêñè÷åñêèé øîê (ÈÒØ). Òå÷åíèå è ïðîãíîç ÈÒØ âî ìíîãîì îïðåäåëÿþòñÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ, ïîðàæåíèåì ïî÷åê («øîêîâàÿ ïî÷êà»), ëåãêèõ («øîêîâîå ëåãêîå») è ïå÷åíè. Ñëåäîâàòåëüíî, â ïàòîãåíåçå ÁÒ âåäóùóþ ðîëü èãðàåò ýíäîòîêñèí. Îäíàêî áîëüøîå çíà÷åíèå èìååò è ñàì âîçáóäèòåëü. Ñàëüìîíåëëû òèôà ðàçíîñÿòñÿ òîêîì êðîâè ïî âñåìó îðãàíèçìó è ôèêñèðóþòñÿ â ðàçëè÷íûõ îðãàíàõ 285 ×àñòü II. ÁÀÊÒÅÐÈÎÇÛ («ïàðåíõèìàòîçíàÿ äèôôóçèÿ ìèêðîáàìè»), ãäå îíè çàõâàòûâàþòñÿ ýëåìåíòàìè ìîíîíóêëåàðíî-ôàãîöèòàðíîé ñèñòåìû. Áèîïñèÿ ïå÷åíè âûÿâèëà ãèïåðïëàçèþ êóïôåðîâñêèõ êëåòîê è ýðèòðîôàãîöèòîç. Ðàçâèòèå õàðàêòåðíûõ äëÿ ÁÒ ëåéêîïåíèè, àíåìèè è, â ìåíüøåé ñòåïåíè, òðîìáîöèòîïåíèè ñâÿçûâàþò ñ äåéñòâèåì âîçáóäèòåëÿ íà êðîâåòâîðåíèå. Íà ôîíå ðåçêîãî óãíåòåíèÿ èììóíèòåòà ïðè äëèòåëüíîì òå÷åíèè áîëåçíè (íå ðàíåå 2–3-é íåäåëè) âîçíèêàþò ðàçëè÷íûå î÷àãîâûå ïîðàæåíèÿ (â ïåðâóþ î÷åðåäü ïíåâìîíèÿ, à òàêæå ìåíèíãèò, õîëåöèñòèò, ïåðèòîíèò è äð.). Íàáëþäàâøèåñÿ â ïðåæíèå ãîäû òàêèå ãíîéíî-âîñïàëèòåëüíûå îñëîæíåíèÿ, êàê îñòåîìèåëèòû, ïèåëèòû, ðàçëè÷íûå àáñöåññû è ôëåãìîíû è äð., ïîñëå ââåäåíèÿ â ïðàêòèêó àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè âñòðå÷àþòñÿ â èñêëþ÷èòåëüíûõ ñëó÷àÿõ. Îäíîâðåìåííî ñ äèññåìèíàöèåé ñàëüìîíåëë íà÷èíàåòñÿ î÷èùåíèå îðãàíèçìà ïóòåì âûâåäåíèÿ âîçáóäèòåëÿ ðàçëè÷íûìè îðãàíàìè âûäåëåíèÿ (ïî÷êè, ïèùåâàðèòåëüíûå æåëåçû êèøå÷íèêà, ñëþííûå, ïîòîâûå æåëåçû, ïå÷åíü). Íàèáîëåå èíòåíñèâíî áàêòåðèè âûâîäÿòñÿ ÷åðåç ïå÷åíü, ãäå îñíîâíàÿ ìàññà èõ ïîãèáàåò, à îñòàëüíûå âûäåëÿþòñÿ ñ æåë÷üþ â ïðîñâåò êèøå÷íèêà. ×àñòü èõ âûâîäèòñÿ ñ èñïðàæíåíèÿìè âî âíåøíþþ ñðåäó, à ÷àñòü ñíîâà âíåäðÿåòñÿ â ëèìôîèäíûå îáðàçîâàíèÿ òîíêîé êèøêè. Ñâÿçàííàÿ ñ ýòèì ôàêòîì ãèïîòåçà îá àëëåðãè÷åñêîì ãåíåçå ôîðìèðîâàíèÿ ÿçâ òîíêîé êèøêè ñåé÷àñ ïðåäñòàâëÿåòñÿ ìàëîâåðîÿòíîé, ïîñêîëüêó ÁÒ íå ñâîéñòâåííû âûðàæåííûå àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè, à èçìåíåíèÿ êèøå÷íèêà ìîæíî îáúÿñíèòü òîêñè÷åñêèì äåéñòâèåì ýíäîòîêñèíà êàê íà ïåðèôåðè÷åñêèå âåãåòàòèâíûå óçëû è îêîí÷àíèÿ, òàê è íåïîñðåäñòâåííî íà ëèìôàòè÷åñêèå îáðàçîâàíèÿ êèøå÷íèêà. Èììóííûå ðåàêöèè îðãàíèçìà ïðè ÁÒ ðàçâèâàþòñÿ ñ íà÷àëà âîçíèêíîâåíèÿ èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà. Óæå íà 4–5-é äåíü áîëåçíè â êðîâè ìîæíî îáíàðóæèòü ñïåöèôè÷åñêèå àíòèòåëà, îòíîñÿùèåñÿ ê IgM. Íà 2–3-é íåäåëå çàáîëåâàíèÿ ñïåöèôè÷åñêèé èììóíîãåíåç äîñòèãàåò íàèâûñøåãî ðàçâèòèÿ (ïðåîáëàäàþò Î-àíòèòåëà IgM).  ýòî æå âðåìÿ ïîÿâëÿþòñÿ IgG-àíòèòåëà, òèòð êîòîðûõ â ïîñëåäóþùåì íàðàñòàåò, à àíòèòåë IgM — ñíèæàåòñÿ. Ôîðìèðîâàíèå êëåòî÷íîãî èììóíèòåòà èíäóöèðóåòñÿ àíòèãåíàìè ñàëüìîíåëë òèôà â ìåíüøåé ñòåïåíè, íåæåëè ãóìîðàëüíîãî, ÷òî ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì ãëóáîêîãî äåôèöèòà îáùåãî ïóëà Ò-êëåòîê è Ò-õåëïåðîâ, à òàêæå óìåðåííîãî ñíèæåíèÿ Ò-ñóïðåññîðîâ. Öèêëè÷åñêîå òå÷åíèå ÁÒ ìîæåò ïðîÿâëÿòüñÿ ïÿòüþ ïåðèîäàìè ïàòîãåíåòè÷åñêèõ èçìåíåíèé â òîíêîé êèøêå, èíîãäà ïîðàæàåòñÿ è òîëñòàÿ êèøêà. Ïåðâûé ïåðèîä (1-ÿ íåäåëÿ áîëåçíè) õàðàêòåðèçóåòñÿ çíà÷èòåëüíûì íàáóõàíèåì ãðóïïîâûõ ëèìôàòè÷åñêèõ ôîëëèêóëîâ; âòîðîé (2-ÿ íåäåëÿ) ñîïðîâîæäàåòñÿ íåêðîçîì ýòèõ îáðàçîâàíèé. Âî âðåìÿ òðåòüåãî ïåðèîäà ïðîèñõîäèò îòòîðæåíèå íåêðîòè÷åñêèõ ìàññ è ôîðìèðîâàíèå ÿçâ. ×åòâåðòûé (3–4-ÿ íåäåëè) íàçûâàþò ïåðèîäîì ÷èñòûõ ÿçâ.  ïÿòîì ïåðèîäå (5–6-ÿ íåäåëè) ïðîèñõîäèò çàæèâëåíèå ÿçâ. Ïðè ëå÷åíèè àíòèáèîòèêàìè ïàòîãåíåòè÷åñêèå 286 ÁÐÞØÍÎÉ ÒÈÔ, ÏÀÐÀÒÈÔÛ À è  èçìåíåíèÿ êèøå÷íèêà ìîãóò ðàçâèâàòüñÿ óæå íà ôîíå íîðìàëèçàöèè òåìïåðàòóðû òåëà. Ïîñòèíôåêöèîííûé èììóíèòåò ïðè ÁÒ ÿâëÿåòñÿ ñòðîãî ñïåöèôè÷íûì è ìîæåò äëèòåëüíî ñîõðàíÿòüñÿ (15–20 ëåò). Èìåþòñÿ íàáëþäåíèÿ ïîâòîðíûõ çàáîëåâàíèé ÁÒ ÷åðåç ñðàâíèòåëüíî êîðîòêèå ïðîìåæóòêè âðåìåíè (1,5–2 ãîäà), ÷òî ÷àùå âñåãî ñâÿçûâàþò ñ íàðóøåíèåì èììóíîãåíåçà â ðåçóëüòàòå àíòèáèîòèêîòåðàïèè. Ñèìïòîìû è òå÷åíèå. Êëèíè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ ÁÒ ïîäðàçóìåâàåò ðàçäåëåíèå åãî â çàâèñèìîñòè îò êëèíè÷åñêèõ ôîðì — òèïè÷íàÿ, àòèïè÷íàÿ (àáîðòèâíàÿ, ñòåðòàÿ); ñòåïåíè òÿæåñòè — ëåãêàÿ, ñðåäíåòÿæåëàÿ, òÿæåëàÿ; õàðàêòåðà òå÷åíèÿ — öèêëè÷åñêîå, ðåöèäèâèðóþùåå; íàëè÷èÿ îñëîæíåíèé — íåîñëîæíåííûé, îñëîæíåííûé. Èíêóáàöèîííûé ïåðèîä äëèòñÿ ÷àùå âñåãî 9–14 äíåé (ìèíèìàëüíûé 7 äíåé, ìàêñèìàëüíûé 25), ÷òî çàâèñèò îò êîëè÷åñòâà ïîïàâøèõ â îðãàíèçì ìèêðîáîâ. Ïðè èíôèöèðîâàíèè áîëüíûõ áîëüøîé äîçîé âîçáóäèòåëÿ (ïðè ïèùåâûõ âñïûøêàõ) èíêóáàöèîííûé ïåðèîä, êàê ïðàâèëî, êîðîòêèé, à çàáîëåâàíèå ïðîòåêàåò áîëåå òÿæåëî, ÷åì ïðè âîäíîì ïóòè çàðàæåíèÿ.  òå÷åíèè áîëåçíè óñëîâíî âûäåëÿþò ñëåäóþùèå ïåðèîäû: íà÷àëüíûé; ðàçãàð áîëåçíè; óãàñàíèå îñíîâíûõ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé; âûçäîðîâëåíèå.  òèïè÷íûõ ñëó÷àÿõ ÁÒ íà÷èíàåòñÿ ïîñòåïåííî, èíîãäà äàæå òðóäíî óñòàíîâèòü äåíü íà÷àëà áîëåçíè. Ó áîëüíûõ ðàçâèâàþòñÿ âûðàæåííàÿ îáùàÿ ñëàáîñòü, áûñòðàÿ óòîìëÿåìîñòü, àäèíàìèÿ, óìåðåííàÿ ãîëîâíàÿ áîëü, ìîãóò áûòü íåáîëüøèå îçíîáû. Ñ êàæäûì äíåì ýòè ÿâëåíèÿ óñèëèâàþòñÿ, ïîâûøàåòñÿ òåìïåðàòóðà òåëà è ê 4–7-ìó äíþ áîëåçíè îíà äîñòèãàåò ìàêñèìóìà. Íàðàñòàåò èíòîêñèêàöèÿ, óñèëèâàþòñÿ ãîëîâíàÿ áîëü è àäèíàìèÿ, ïîíèæàåòñÿ èëè èñ÷åçàåò àïïåòèò, íàðóøàåòñÿ ñîí (ñîíëèâîñòü äíåì, áåññîííèöà íî÷üþ). Ñòóë îáû÷íî çàäåðæàí, ïîÿâëÿåòñÿ ìåòåîðèçì. Ê 7–9-ìó äíþ áîëåçíü äîñòèãàåò ïîëíîãî ðàçâèòèÿ. Äîñòàòî÷íî ÷àñòî íàáëþäàåòñÿ è îñòðîå íà÷àëî, êîãäà âûøåóêàçàííûå ïðîÿâëåíèÿ çàáîëåâàíèÿ ðàçâèâàþòñÿ â òå÷åíèå 2–3 ñóò. Ïðè îáñëåäîâàíèè áîëüíîãî â íà÷àëüíûé ïåðèîä ÁÒ âûÿâëÿþò ïðåèìóùåñòâåííî ñèìïòîìû îáùåé èíòîêñèêàöèè áåç îò÷åòëèâûõ ïðèçíàêîâ îðãàííûõ ïîðàæåíèé. Íàáëþäàåòñÿ çàòîðìîæåííîñòü áîëüíûõ, îíè ìàëîïîäâèæíû, ïðåäïî÷èòàþò ëåæàòü ñ çàêðûòûìè ãëàçàìè, íà âîïðîñû îòâå÷àþò íå ñðàçó, îäíîñëîæíî. Ëèöî áëåäíîå, ðåæå ñëåãêà ãèïåðåìèðîâàíî, êîíúþíêòèâèòà è ãåðïåòè÷åñêîé ñûïè îáû÷íî íå áûâàåò. Êîæà ñóõàÿ, ãîðÿ÷àÿ.  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ âîçìîæíà ãèïåðåìèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè çåâà. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, êàê ïðàâèëî, íå óâåëè÷åíû, õîòÿ ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ îòìå÷àþòñÿ óâåëè÷åíèå è ÷óâñòâèòåëüíîñòü çàäíåøåéíûõ è ïîäìûøå÷íûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ. Õàðàêòåðíà îòíîñèòåëüíàÿ áðàäèêàðäèÿ, ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ íàáëþäàþòñÿ äèêðîòèÿ ïóëüñà, ïðèãëóøåíèå òîíîâ ñåðäöà (èëè òîëüêî I òîíà íà âåðõóøêå). Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå ïîíèæàåòñÿ. 287 ×àñòü II. ÁÀÊÒÅÐÈÎÇÛ Íàä ëåãêèìè âûñëóøèâàþò ðàññåÿííûå ñóõèå õðèïû, ÷òî ðàñöåíèâàþò êàê ïðîÿâëåíèå ñïåöèôè÷åñêîãî áðþøíîòèôîçíîãî áðîíõèòà. Ïíåâìîíèÿ â ýòîò ïåðèîä âûÿâëÿåòñÿ â ðåäêèõ ñëó÷àÿõ. ßçûê îáû÷íî ñóõîé, îáëîæåí ñåðîâàòî-áóðûì íàëåòîì, óòîëùåí (èìåþòñÿ îòïå÷àòêè çóáîâ ïî êðàÿì), êîí÷èê è êðàÿ ÿçûêà ñâîáîäíû îò íàëåòà. Æèâîò óìåðåííî âçäóò. Èíîãäà îòìå÷àåòñÿ óêîðî÷åíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè (ñèìïòîì Ïàäàëêè). Ïðè ïàëüïàöèè çäåñü îïðåäåëÿþòñÿ ãðóáîå óð÷àíèå ñëåïîé êèøêè è ïîâûøåíèå áîëåâîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè. Ñ 3–5-ãî äíÿ áîëåçíè óâåëè÷èâàåòñÿ ñåëåçåíêà, à ê êîíöó 1-é íåäåëè ìîæíî âûÿâèòü óâåëè÷åíèå ïå÷åíè. Èíîãäà ÁÒ è îñîáåííî ïàðàòèô B íà÷èíàþòñÿ â âèäå òèïè÷íîãî îñòðîãî ãàñòðîýíòåðèòà èëè ýíòåðèòà, ó ÷àñòè áîëüíûõ äàæå áåç âûðàæåííîé îáùåé èíòîêñèêàöèè, êîãäà â ïåðâûå äíè áåñïîêîÿò òîøíîòà, ðâîòà, æèäêèé ñòóë áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé, ðàçëèòûå áîëè â æèâîòå, à â ïîñëåäóþùåì ïîÿâëÿþòñÿ õàðàêòåðíûå ñèìïòîìû áîëåçíè. Ê 7–8-ìó äíþ çàáîëåâàíèÿ íàñòóïàåò ïåðèîä ðàçãàðà, êîãäà ïîÿâëÿåòñÿ ðÿä õàðàêòåðíûõ ïðèçíàêîâ, îáëåã÷àþùèõ êëèíè÷åñêóþ äèàãíîñòèêó. Çíà÷èòåëüíîå óñèëåíèå èíòîêñèêàöèè ïðîÿâëÿåòñÿ â ðåçêîé çàòîðìîæåííîñòè áîëüíûõ, ïîìðà÷åíèè ñîçíàíèÿ (èíôåêöèîííî-òîêñè÷åñêàÿ ýíöåôàëîïàòèÿ). Íà êîæå ïîÿâëÿåòñÿ õàðàêòåðíàÿ ðîçåîëåçíàÿ ýêçàíòåìà. Ýëåìåíòîâ ñûïè îáû÷íî íåìíîãî, îíè ëîêàëèçóþòñÿ íà êîæå âåðõíèõ îòäåëîâ æèâîòà è íèæíèõ îòäåëîâ ãðóäíîé êëåòêè. Ðîçåîëû ìîíîìîðôíûå ñ ÷åòêèìè ãðàíèöàìè, íåñêîëüêî âîçâûøàþòñÿ íàä óðîâíåì êîæè (roseola elevata). Ýëåìåíòû ñóùåñòâóþò îò íåñêîëüêèõ ÷àñîâ äî 3–5 äíåé. Íà ìåñòå ðîçåîëû îñòàåòñÿ åäâà çàìåòíàÿ ïèãìåíòàöèÿ.  òå÷åíèå ëèõîðàäî÷íîãî ïåðèîäà ìîæåò íàáëþäàòüñÿ ïîÿâëåíèå ñâåæèõ ðîçåîë. Ïðè òÿæåëûõ ôîðìàõ çàáîëåâàíèÿ âîçìîæíî ãåìîððàãè÷åñêîå ïðîïèòûâàíèå ýëåìåíòîâ ñûïè, ÷òî ðàíåå ðàññìàòðèâàëîñü êàê íåáëàãîïðèÿòíûé ïðîãíîñòè÷åñêèé ïðèçíàê. Ñîõðàíÿþòñÿ îòíîñèòåëüíàÿ áðàäèêàðäèÿ è äèêðîòèÿ ïóëüñà, åùå áîëåå ïîíèæàåòñÿ àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå. Òîíû ñåðäöà ñòàíîâÿòñÿ ãëóõèìè. Ïðèìåðíî ó 1/3 áîëüíûõ ðàçâèâàåòñÿ ìèîêàðäèîäèñòðîôèÿ, à â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ìîæåò âîçíèêíóòü èíôåêöèîííî-òîêñè÷åñêèé ìèîêàðäèò.  ýòîò ïåðèîä íà ôîíå áðîíõèòà ìîæåò ðàçâèòüñÿ ïíåâìîíèÿ. Îíà îáóñëîâëåíà ïðèñîåäèíèâøåéñÿ âòîðè÷íîé ôëîðîé, ÷àùå êîêêîâîé. Èçìåíåíèÿ ñî ñòîðîíû îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ ñòàíîâÿòñÿ åùå áîëåå âûðàæåííûìè.  ñëó÷àÿõ çàäåðæêè ñ ëå÷åíèåì ÿçûê ñóõîé, ïîòðåñêàâøèéñÿ, ñ îòïå÷àòêàìè çóáîâ, ïîêðûò ïëîòíûì ãðÿçíî-áóðûì èëè êîðè÷íåâûì íàëåòîì (ôóëèãèíîçíûé ÿçûê), êðàÿ è êîí÷èê ÿçûêà ñâîáîäíû îò íàëåòà. Æèâîò âçäóò, ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ ñòóë çàäåðæàí, ó äðóãèõ íàáëþäàåòñÿ ïîíîñ (ñòóë ýíòåðèòíîãî õàðàêòåðà). Íîðìàëüíûé ñòóë íå õàðàêòåðåí äëÿ ðàçãàðà ÁÒ. Áîëåå ÷åòêî âûÿâëÿþòñÿ óð÷àíèå è áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â èëåîöåêàëüíîé îáëàñòè, à òàêæå ñèìïòîì Ïàäàëêè. Ïå÷åíü è ñåëåçåíêà â ýòîì ïåðèîäå âñåãäà óâåëè÷åíû.  ïåðèîäå óãàñàíèÿ îñíîâíûõ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé òåìïåðàòóðà òåëà ïîñòåïåííî ñíèæàåòñÿ, à çàòåì íîðìàëèçóåòñÿ. Óìåíüøàþòñÿ è âïîñëåäñò- 288 ÁÐÞØÍÎÉ ÒÈÔ, ÏÀÐÀÒÈÔÛ À è  âèè èñ÷åçàþò ÿâëåíèÿ îáùåé èíòîêñèêàöèè, ãîëîâíàÿ áîëü. Ïîÿâëÿåòñÿ àïïåòèò, î÷èùàåòñÿ ÿçûê, óìåíüøàþòñÿ ðàçìåðû ïå÷åíè è ñåëåçåíêè. Ïåðèîä ðåêîíâàëåñöåíöèè íà÷èíàåòñÿ ïîñëå íîðìàëèçàöèè òåìïåðàòóðû òåëà è äëèòñÿ 2–3 íåä â çàâèñèìîñòè îò ñòåïåíè òÿæåñòè áîëåçíè. Êàê ïðàâèëî, â ýòî âðåìÿ ñîõðàíÿþòñÿ ïîâûøåííàÿ óòîìëÿåìîñòü è ñîñóäèñòàÿ ëàáèëüíîñòü. Ïîìèìî òèïè÷íûõ êëèíè÷åñêèõ ôîðì ìîãóò íàáëþäàòüñÿ àòèïè÷íûå ôîðìû ÁÒ. Ê íèì îòíîñÿòñÿ àáîðòèâíûå è ñòåðòûå êëèíè÷åñêèå ôîðìû. Àáîðòèâíûå ôîðìû áîëåçíè õàðàêòåðèçóþòñÿ íà÷àëîì è ðàçâåðòûâàíèåì áîëåå èëè ìåíåå õàðàêòåðíûõ ïðèçíàêîâ çàáîëåâàíèÿ, íî ñ áûñòðûì (÷åðåç 5–7 äíåé, èíîãäà ÷åðåç 2–3 äíÿ), íåðåäêî êðèòè÷åñêèì, ñíèæåíèåì òåìïåðàòóðû òåëà, èñ÷åçíîâåíèåì ñèìïòîìîâ è ïåðåõîäîì â ñòàäèþ âûçäîðîâëåíèÿ. Ê ñòåðòûì ôîðìàì îòíîñÿò ñëó÷àè ÁÒ ñ êðàòêîâðåìåííîé ñóáôåáðèëüíîé ëèõîðàäêîé, ñëàáûìè ñèìïòîìàìè èíòîêñèêàöèè è îòñóòñòâèåì ìíîãèõ õàðàêòåðíûõ ïðèçíàêîâ. Òåìïåðàòóðà òåëà íà âñåì ïðîòÿæåíèè áîëåçíè íå ïðåâûøàåò 38° Ñ, èíòîêñèêàöèÿ íåçíà÷èòåëüíàÿ, íåò áðàäèêàðäèè, ìåòåîðèçìà, îòñóòñòâóåò ñûïü. Ãåìîãðàììà ïðè ÁÒ õàðàêòåðèçóåòñÿ êðàòêîâðåìåííûì, â ïåðâûå 2–3 äíÿ, óìåðåííûì ëåéêîöèòîçîì, êîòîðûé ñìåíÿåòñÿ ëåéêîïåíèåé ñî ñäâèãîì ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî, àí- èëè ãèïîýîçèíîôèëèåé, îòíîñèòåëüíûì ëèìôîöèòîçîì. ÑÎÝ ÷àñòî óìåðåííî óâåëè÷åíà. Ëåéêîöèòîç â ïåðâûå äíè îáû÷íî îñòàåòñÿ íå âûÿâëåííûì.  íàñòîÿùåå âðåìÿ óòðàòà ýïèäåìèîëîãè÷åñêîé íàñòîðîæåííîñòè â îòíîøåíèè ÁÒ ïðèâåëà ê ïîçäíèì äèàãíîñòèêå è íà÷àëó ëå÷åíèÿ ó çíà÷èòåëüíîé ÷àñòè áîëüíûõ, ÷òî â îïðåäåëåííîé ìåðå îáúÿñíÿåòñÿ ñàìîñòîÿòåëüíûì áåññèñòåìíûì ïðèìåíåíèåì àíòèáèîòèêîâ è íåçíàíèåì ñîâðåìåííûì ïîêîëåíèåì âðà÷åé êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ÒÏÇ. ×àùå ñòàëè íàáëþäàòüñÿ òÿæåëûå ôîðìû, â òîì ÷èñëå ñ ðàçâèòèåì ñïåöèôè÷åñêèõ îñëîæíåíèé (ïåðôîðàöèÿ áðþøíîòèôîçíûõ ÿçâ è êèøå÷íîå êðîâîòå÷åíèå). Òðóäíîñòè â äèàãíîñòèêå ïðåäñòàâëÿþò è àòèïè÷íî òåêóùèå ñëó÷àè, íàïðèìåð, ÁÒ ñ êëèíè÷åñêîé êàðòèíîé îñòðîãî ãàñòðîýíòåðèòà è êðàòêîâðåìåííîé ëèõîðàäêîé (1–3 äíÿ). Ñëåäóåò ïîìíèòü î òîì, ÷òî è â ïåðèîä ðåêîíâàëåñöåíöèè íà ôîíå íîðìàëüíîé òåìïåðàòóðû òåëà ìîãóò ïðîèñõîäèòü ïåðôîðàöèè êèøå÷íîé ÿçâû è êèøå÷íîå êðîâîòå÷åíèå; òàêèå áîëüíûå ïîñòóïàþò â õèðóðãè÷åñêèå ñòàöèîíàðû. Ïðåòåðïåëè èçìåíåíèÿ òàêæå è ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé. Òàê, íà ôîíå ëå÷åíèÿ ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ íàáëþäàåòñÿ íîðìîöèòîç, ìîãóò ñîõðàíÿòüñÿ ýîçèíîôèëû, ñåðîëîãè÷åñêèå ðåàêöèè â òå÷åíèå âñåé áîëåçíè çà÷àñòóþ îñòàþòñÿ îòðèöàòåëüíûìè. Ïàðàòèôû À è  — îñòðûå èíôåêöèîííûå áîëåçíè, âûçûâàåìûå ñàëüìîíåëëàìè è ïðîòåêàþùèå, êàê ÁÒ, íî â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ìåíåå òÿæåëî. Âîçáóäèòåëåì ïàðàòèôà À ÿâëÿåòñÿ Salmonella enterica subs. enterica serovar paratyphi À, ïàðàòèôà  — Salmonella enterica subs. enterica serovar paratyphi B. 289 ×àñòü II. ÁÀÊÒÅÐÈÎÇÛ Êàê è áðþøíîòèôîçíûå áàêòåðèè, îíè ñîäåðæàò Î- è Í-àíòèãåíû, íî íå èìåþò Vi-àíòèãåíîâ, îáëàäàþò îäèíàêîâûìè ìîðôîëîãè÷åñêèìè ñâîéñòâàìè. Èñòî÷íèêàìè èíôåêöèè ïðè ïàðàòèôå À ÿâëÿþòñÿ áîëüíûå ëþäè è áàêòåðèîíîñèòåëè, à ïðè ïàðàòèôå  èìè ìîãóò áûòü è æèâîòíûå (êðóïíûé ðîãàòûé ñêîò, ñâèíüè, äîìàøíÿÿ ïòèöà). Ïàòîãåíåòè÷åñêèå è ïàòîëîãîàíàòîìè÷åñêèå íàðóøåíèÿ ïðè ïàðàòèôàõ À è  òàêèå æå, êàê è ïðè ÁÒ. Ïàðàòèôû À è  ñõîäíû ïî ñâîèì êëèíè÷åñêèì ïðèçíàêàì è èìåþò íåêîòîðûå êëèíè÷åñêèå îñîáåííîñòè. Äèôôåðåíöèðîâàòü èõ ìåæäó ñîáîé è îò ÁÒ ïðàêòè÷åñêè âîçìîæíî òîëüêî ïðè áàêòåðèîëîãè÷åñêèõ ìåòîäàõ èäåíòèôèêàöèè âûäåëåííûõ âîçáóäèòåëåé. Îòìå÷àþò ëèøü íåêîòîðûå ïðèçíàêè ïàðàòèôîâ, îòëè÷àþùèå èõ îò ÁÒ. Ïàðàòèô À. Ðàñïðîñòðàíåí ïðåèìóùåñòâåííî â Þæíîé, Þãî-Âîñòî÷íîé Àçèè è Êèòàå.  Åâðîïå è Ñðåäíåé Àçèè âñòðå÷àåòñÿ ðåæå, ÷åì ÁÒ. ×àùå ïðîòåêàåò â âèäå çàáîëåâàíèé ñðåäíåé òÿæåñòè, íî ìîæåò äàâàòü è òÿæåëûå ôîðìû áîëåçíè.  íà÷àëüíûé ïåðèîä íàáëþäàþòñÿ ãèïåðåìèÿ ëèöà, èíúåêöèÿ ñîñóäîâ ñêëåð, ãåðïåòè÷åñêàÿ ñûïü íà ãóáàõ, íàñìîðê, êàøåëü. Ñûïü ïîÿâëÿåòñÿ ðàíî — óæå íà 4–7-é äåíü áîëåçíè, áûâàåò ïîëèìîðôíîé (ðîçåîëåçíàÿ, ìàêóëåçíàÿ, ìàêóëî-ïàïóëåçíàÿ è äàæå ïåòåõèàëüíàÿ). Ïðè ñïîðàäè÷åñêèõ ñëó÷àÿõ ïàðàòèôà À ðàçãðàíè÷åíèå åãî îò ÁÒ ïðàêòè÷åñêè íå âîçìîæíî. Åäèíñòâåííûé äîñòîâåðíûé ìåòîä ïîäòâåðæäåíèÿ äèàãíîçà — áàêòåðèîëîãè÷åñêàÿ èäåíòèôèêàöèÿ âîçáóäèòåëÿ. Ñåðîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ òàêæå ÷àñòî îòðèöàòåëüíûå â òå÷åíèå âñåé áîëåçíè (â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ — ïîëîæèòåëüíûå â î÷åíü íèçêèõ òèòðàõ). Îñëîæíåíèÿ è ðåöèäèâû íàáëþäàþòñÿ íåñêîëüêî ðåæå. Ïàðàòèô Â. Êëèíè÷åñêè ïàðàòèô  ïðîòåêàåò ëåã÷å, ÷åì ÁÒ, õîòÿ âñòðå÷àþòñÿ è òÿæåëûå ôîðìû ñ ãíîéíûìè ñåïòè÷åñêèìè îñëîæíåíèÿìè. Áîëåçíü îáû÷íî ïðîòåêàåò êàê ãàñòðîèíòåñòèíàëüíàÿ ôîðìà ñàëüìîíåëëåçà, è òîëüêî ó ÷àñòè áîëüíûõ ðàçâèâàþòñÿ ñèìïòîìû, ñõîäíûå ñ êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè ÁÒ. Òåìïåðàòóðíàÿ êðèâàÿ îòëè÷àåòñÿ áîëüøèì ñóòî÷íûì ðàçìàõîì, ÷àñòî âîëíîîáðàçíàÿ. Ñûïü ïîÿâëÿåòñÿ íà 4–6-é äåíü áîëåçíè, ðîçåîëåçíàÿ, íî áîëåå îáèëüíàÿ, ÷åì ïðè ÁÒ. Äèàãíîç ïîäòâåðæäàåòñÿ âûäåëåíèåì âîçáóäèòåëÿ, ñåðîëîãè÷åñêèå ðåàêöèè, êàê è ïðè ÁÒ è ïàðàòèôå À, èãðàþò âñïîìîãàòåëüíóþ ðîëü. Îñëîæíåíèÿ. Íàèáîëåå îïàñíûìè îñëîæíåíèÿìè ÒÏÇ ÿâëÿþòñÿ ïåðôîðàöèÿ êèøå÷íûõ ÿçâ, êèøå÷íîå êðîâîòå÷åíèå è ÈÒØ. Íåðåäêî íàáëþäàþòñÿ ïíåâìîíèÿ è ìèîêàðäèò, ðåæå — äðóãèå îñëîæíåíèÿ: èíôåêöèîííûé ïñèõîç, õîëåöèñòîõîëàíãèò, ìåíèíãèò, ïèåëîíåôðèòû, ïîðàæåíèå ïåðèôåðè÷åñêèõ íåðâîâ. Îòìå÷àâøèåñÿ ðàíåå ó çíà÷èòåëüíîé ÷àñòè áîëüíûõ ãíîéíî-âîñïàëèòåëüíûå îñëîæíåíèÿ, òàêèå êàê àáñöåññû è ôëåãìîíû, òðîìáîôëåáèòû, àðòðèòû, ïàðîòèòû, ëàðèíãèòû, ðàáäîìèîëèç ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà («öåíêåðîâñêèé íåêðîç»), ïîñëå ââåäåíèÿ â ïîâñåäíåâíóþ ïðàêòèêó àíòèáèîòèêîòåðàïèè ïðàêòè÷åñêè íå ðåãèñòðèðóþòñÿ. Ïåðôîðàöèÿ êèøå÷íèêà îáû÷íî íàñòóïàåò íà 3-é íåäåëå çàáîëåâàíèÿ, íî ìîæåò ïðîèçîéòè è â áîëåå ðàííèå ñðîêè (11–13-é äåíü áîëåçíè), è çíà÷è- 290 ÁÐÞØÍÎÉ ÒÈÔ, ÏÀÐÀÒÈÔÛ À è  òåëüíî ïîçæå. Íà ôîíå ïðèåìà àíòèáèîòèêîâ îíà ðàçâèâàåòñÿ äàæå ïðè íîðìàëüíîé òåìïåðàòóðå òåëà è óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè áîëüíîãî. Ïåðôîðàöèè ñïîñîáñòâóþò âûðàæåííûé ìåòåîðèçì, íàðóøåíèå áîëüíûì ïîñòåëüíîãî ðåæèìà, à òàêæå íàëè÷èå âûðàæåííîãî äåôèöèòà ìàññû òåëà. Êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè ïåðôîðàöèè òîíêîé êèøêè ÷åòêî âûðàæåíû ïðè åå âîçíèêíîâåíèè íà ôîíå íîðìàëüíîé òåìïåðàòóðû òåëà, òîãäà êàê ïðè òÿæåëîé èíòîêñèêàöèè è âûñîêîé ëèõîðàäêå ñèìïòîìû ýòîãî îñëîæíåíèÿ ìîãóò áûòü ñòåðòûìè, à äèàãíîñòèêà åãî ñëîæíåå. Íàèáîëåå ïîñòîÿííûìè ïðèçíàêàìè ïåðôîðàöèè è íà÷àëüíîé ñòàäèè ïåðèòîíèòà ÿâëÿþòñÿ áîëè â æèâîòå, íàïðÿæåíèå ìûøö áðþøíîé ñòåíêè è ó÷àùåíèå äûõàíèÿ. Èíîãäà áîëüíûå æàëóþòñÿ íà âíåçàïíî ïîÿâèâøèåñÿ ñèëüíûå áîëè â æèâîòå, îáû÷íî â íèæíèõ îòäåëàõ ñïðàâà, îäíàêî ÷àùå áîëåâûå îùóùåíèÿ áûâàþò óìåðåííûìè èëè ñëàáûìè. Ïðè îñìîòðå îòìå÷àåòñÿ íàïðÿæåíèå ìûøö áðþøíîé ñòåíêè, áîëåå âûðàæåííîå â íèæíèõ îòäåëàõ ñïðàâà. Ïîÿâëÿþòñÿ òàêæå ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû, äâèæåíèå áðþøíîé ñòåíêè ïðè äûõàíèè îòñóòñòâóåò èëè îãðàíè÷åíî. Ïðè àóñêóëüòàöèè æèâîòà íå âûñëóøèâàåòñÿ øóì ïåðèñòàëüòèêè êèøå÷íèêà, ñòóë è îòõîæäåíèå ãàçîâ çàäåðæàíû. Îäíàêî îáíàðóæåíèå ó áîëüíîãî êèøå÷íûõ øóìîâ íå èñêëþ÷àåò íàëè÷èå ïåðôîðàöèè. Ìîæíî âûÿâèòü íàëè÷èå ñâîáîäíîãî ãàçà â áðþøíîé ïîëîñòè (ïîëîñêà òèìïàíè÷åñêîãî çâóêà íàä ïå÷åíî÷íîé òóïîñòüþ, óìåíüøåíèå ðàçìåðîâ ïå÷åíî÷íîé òóïîñòè, íàëè÷èå ãàçà ïîä ïðàâûì êóïîëîì äèàôðàãìû ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè).  ïîñëåäóþùèå ÷àñû áîëåâûå îùóùåíèÿ ñòèõàþò, ñóùåñòâåííî óìåíüøàþòñÿ èëè äàæå èñ÷åçàþò ïðèçíàêè ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû, ÷òî íåðåäêî îáóñëîâëèâàåò ïîçäíþþ äèàãíîñòèêó ýòîãî îïàñíîãî îñëîæíåíèÿ. ×àùå âñåãî ïåðôîðàöèÿ ðàçâèâàåòñÿ â òåðìèíàëüíîì îòäåëå ïîäâçäîøíîé êèøêè (ïîñëåäíèå 20–30 ñì). Îäíàêî â ðÿäå ñëó÷àåâ ïîðàæàþòñÿ áîëåå ïðîêñèìàëüíûå åå îòäåëû (äî 100 ñì îò èëåîöåêàëüíîãî óãëà). Òðåáóåòñÿ ýêñòðåííîå õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî, êîòîðîå äàåò ëó÷øèå ðåçóëüòàòû â ïåðâûå 6 ÷ ïîñëå âîçíèêíîâåíèÿ ïåðôîðàöèè. Åñëè îïåðàöèÿ íå ïðîâîäèòñÿ â ýòè ñðîêè, ðàçâèâàþòñÿ ïðèçíàêè ïåðèòîíèòà. Ïîâûøàåòñÿ òåìïåðàòóðà òåëà, ïîÿâëÿåòñÿ òîøíîòà, ðâîòà, íàðàñòàåò ìåòåîðèçì, áðàäèêàðäèÿ ñìåíÿåòñÿ òàõèêàðäèåé.  êðîâè íåéòðîôèëüíûé ëåéêîöèòîç è ïîâûøåííàÿ ÑÎÝ. Ïðè âîçíèêíîâåíèè ïåðôîðàöèè êèøå÷íèêà íà ôîíå âûðàæåííîé èíòîêñèêàöèè è âûñîêîé ëèõîðàäêè âñå ñóáúåêòèâíûå ïðèçíàêè âûðàæåíû ñëàáî, ïîýòîìó ïîÿâëåíèå äàæå íåçíà÷èòåëüíîé áîëè â æèâîòå ó áîëüíîãî äîëæíî ïðèâëå÷ü ñàìîå ïðèñòàëüíîå âíèìàíèå âðà÷à. Îáúåêòèâíûå ñèìïòîìû ïåðôîðàöèè òàêæå áûâàþò íåðåçêèìè. Èíîãäà åäèíñòâåííûì ïðîÿâëåíèåì îñëîæíåíèÿ ÿâëÿåòñÿ ìåñòíîå íàïðÿæåíèå ìûøö áðþøíîé ñòåíêè â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè. Ïðè ëåãêèõ ôîðìàõ ÒÏÇ ïåðôîðàöèÿ êèøå÷íèêà èíîãäà íàáëþäàåòñÿ âíå èíôåêöèîííîãî ñòàöèîíàðà è áîëüíûå ïîñòóïàþò â õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå ñ ïîäîçðåíèåì íà «îñòðûé æèâîò». Êèøå÷íîå êðîâîòå÷åíèå âñòðå÷àåòñÿ â òå æå ñðîêè, ÷òî è ïåðôîðàöèÿ êèøå÷íèêà. Îíî ìîæåò âîçíèêíóòü íå òîëüêî â ëèõîðàäî÷íûé ïåðèîä, íî è íà 291 ×àñòü II. ÁÀÊÒÅÐÈÎÇÛ 3–5-é äåíü íîðìàëüíîé òåìïåðàòóðû òåëà. Ïðè êèøå÷íîì êðîâîòå÷åíèè íà âûñîòå èíòîêñèêàöèè íàáëþäàåòñÿ êðàòêîâðåìåííîå ðåçêîå ïàäåíèå òåìïåðàòóðû òåëà, ïðîÿñíåíèå ñîçíàíèÿ, óìåíüøåíèå ãîëîâíîé áîëè è óëó÷øåíèå ñàìî÷óâñòâèÿ áîëüíîãî. Çàòåì áîëüíîé áëåäíååò, ÷åðòû ëèöà çàîñòðÿþòñÿ, íà ëáó âûñòóïàåò õîëîäíûé ïîò, ó÷àùàåòñÿ ïóëüñ, ïàäàåò àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå. Ïðè ìàññèâíîì êðîâîòå÷åíèè ìîæåò ðàçâèòüñÿ êîëëàïñ. Ïðèìåñü êðîâè â èñïðàæíåíèÿõ («äåãòåîáðàçíûé ñòóë») ïðè íåáîëüøîì êðîâîòå÷åíèè îòìå÷àåòñÿ òîëüêî ÷åðåç 8–12 ÷ îò åãî íà÷àëà. Ïðè ìàññèâíîì êðîâîòå÷åíèè óæå ñïóñòÿ 1,5–2 ÷ ñòóë ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ïî÷òè ÷èñòóþ êðîâü.  ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè ñíèæàåòñÿ ñîäåðæàíèå ãåìîãëîáèíà, ýðèòðîöèòîâ, ïîêàçàòåëü ãåìàòîêðèòà, óâåëè÷èâàåòñÿ ÷èñëî ðåòèêóëîöèòîâ. Èíôåêöèîííî-òîêñè÷åñêèé øîê — ñðàâíèòåëüíî ðåäêîå, íî êðàéíå òÿæåëîå îñëîæíåíèå áðþøíîãî òèôà è ïàðàòèôîâ — ðàçâèâàåòñÿ â ïåðèîäå ðàçãàðà áîëåçíè (íà 2–3-é íåäåëå). Ïîÿâëåíèþ ÈÒØ ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü íàçíà÷åíèå ïîâûøåííûõ äîç àíòèáèîòèêîâ áàêòåðèöèäíîãî äåéñòâèÿ áåç ðàöèîíàëüíîé äåçèíòîêñèêàöèîííîé òåðàïèè.  ñâÿçè ñ õàðàêòåðíîé äëÿ áîëüøèíñòâà áîëüíûõ òÿæåëûì ÁÒ àðòåðèàëüíîé ãèïîòåíçèåé äèàãíîñòèêà ÈÒØ è îïðåäåëåíèå åãî ñòåïåíè ïî âåëè÷èíå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ è ÷àñòîòå ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé çàòðóäíåíû. Íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü òÿæåñòü òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ, äàííûå äèíàìè÷åñêîãî íàáëþäåíèÿ è êîìïëåêñ äðóãèõ õàðàêòåðíûõ äëÿ øîêà êëèíè÷åñêèõ è ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ. Ðåöèäèâû. Ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ ïîñëå íîðìàëèçàöèè òåìïåðàòóðû òåëà íàñòóïàþò ðåöèäèâû áîëåçíè, ò. å. âíîâü ïîÿâëÿþòñÿ êëèíè÷åñêèå ñèìïòîìû, õàðàêòåðíûå äëÿ áðþøíîãî òèôà. Ðåöèäèâîì ñ÷èòàåòñÿ âîçîáíîâëåíèå êëèíè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè ïîñëå ïåðèîäà àïèðåêñèè (íå ìåíåå äâóõ ñóòîê), êîãäà òåìïåðàòóðà òåëà ïîâûøàåòñÿ äî ôåáðèëüíûõ öèôð è ñîõðàíÿåòñÿ íå ìåíåå 48 ÷. Êëèíè÷åñêè ðåöèäèâ ïðîòåêàåò âñåãäà ëåã÷å, ÷åì îñíîâíîå çàáîëåâàíèå. Ïðè íåëå÷åííîì ÁÒ, òàê æå êàê è ïðè ðàííåé îòìåíå àíòèáèîòèêîâ, ÷àñòîòà ðåöèäèâîâ ìîæåò äîñòèãàòü 20–30%. Ïðèåì àíòèáèîòèêîâ ïðèâîäèò ê áîëåå ïîçäíåìó âîçíèêíîâåíèþ ðåöèäèâîâ. Åñëè ðàíüøå ðåöèäèâû ðàçâèâàëèñü, êàê ïðàâèëî, íà 10–14-é äåíü àïèðåêñèè, òî â íàñòîÿùåå âðåìÿ íàáëþäàþòñÿ ñëó÷àè, êîãäà ðåöèäèâ íàñòóïàåò ÷åðåç 1 ìåñ è áîëåå ïîñëå íîðìàëèçàöèè òåìïåðàòóðû òåëà. Ïðèçíàêàìè íåïîëíîãî âûçäîðîâëåíèÿ, óêàçûâàþùèìè íà âîçìîæíîñòü âîçíèêíîâåíèÿ ðåöèäèâà, ÿâëÿþòñÿ äëèòåëüíûé ñóáôåáðèëèòåò ïîñëå ñíèæåíèÿ òåìïåðàòóðû òåëà, ñîõðàíÿþùååñÿ óâåëè÷åíèå ïå÷åíè è ñåëåçåíêè, ñòîéêàÿ àíýîçèíîôèëèÿ, àäèíàìèÿ. Îäíàêî ïðåäñêàçàòü âîçìîæíîñòü ðåöèäèâîâ óäàåòñÿ íå âñåãäà, èáî â ðÿäå ñëó÷àåâ îíè íàñòóïàþò ñðåäè ïîëíîãî áëàãîïîëó÷èÿ. Êðîìå òîãî, ëåãêîå òå÷åíèå áîëåçíè òàêæå íå ãàðàíòèðóåò îò íàñòóïëåíèÿ ðåöèäèâà. Ïîÿâëåíèþ ðåöèäèâîâ ñïîñîáñòâóþò ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ (õðîíè÷åñêèå õîëåöèñòèòû, ãëèñòíûå èíâàçèè è äð.), èñòîùåíèå, íåïðàâèëüíîå àíòèáàêòåðèàëüíîå ëå÷åíèå. Õðîíè÷åñêîå áàêòåðèîíîñèòåëüñòâî. Ó 3–5% ïåðåáîëåâøèõ ÁÒ âíå çàâèñèìîñòè îò ñòåïåíè òÿæåñòè çàáîëåâàíèÿ ðàçâèâàåòñÿ õðîíè÷åñêîå áàêòåðèî- 292 ÁÐÞØÍÎÉ ÒÈÔ, ÏÀÐÀÒÈÔÛ À è  íîñèòåëüñòâî, êîòîðîå ïðîäîëæàåòñÿ â òå÷åíèå ìíîãèõ ëåò, èíîãäà — âñþ æèçíü. Âîçíèêíîâåíèþ õðîíè÷åñêîãî áàêòåðèîíîñèòåëüñòâà ñïîñîáñòâóåò íàëè÷èå òàêèõ ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé, êàê ìî÷åêàìåííàÿ è æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíè è, ñîîòâåòñòâåííî, ïèåëèò, ïèåëîíåôðèò, õîëåöèñòîõîëàíãèò, à òàêæå ãëèñòíûå èíâàçèè (øèñòîñîìîç ìî÷åïîëîâîé). Äèàãíîç è äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç. Äèàãíîç ÁÒ, îñîáåííî â íà÷àëüíûé ïåðèîä, ïðåäñòàâëÿåò ñóùåñòâåííûå çàòðóäíåíèÿ. Çàïîäîçðèòü ÁÒ â íà÷àëå áîëåçíè ìîæíî íà îñíîâàíèè ýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ ïðåäïîñûëîê, íàëè÷èÿ ëèõîðàäêè è èíòîêñèêàöèè áåç âûðàæåííûõ îðãàííûõ ïîðàæåíèé. Îäíàêî òàêèå ÿâëåíèÿ, êàê ãîëîâíàÿ áîëü, íåäîìîãàíèå, ñëàáîñòü, ïîâûøåííàÿ óòîìëÿåìîñòü, íàðóøåíèå ñíà, ëèõîðàäêà, áëåäíîñòü êîæè, äèôôóçíûé áðîíõèò, îòíîñèòåëüíàÿ áðàäèêàðäèÿ, èçìåíåíèÿ ÿçûêà, âçäóòèå æèâîòà, ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì Ïàäàëêè, óð÷àíèå è áîëåçíåííîñòü â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, äàþò âîçìîæíîñòü ïîñòàâèòü êëèíè÷åñêèé äèàãíîç äîñòàòî÷íî ðàíî. Åñëè ïðèñîåäèíÿþòñÿ õàðàêòåðíûå ñèìïòîìû ÁÒ (óâåëè÷åíèå ïå÷åíè, ñåëåçåíêè, ðîçåîëû), êëèíè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà îáëåã÷àåòñÿ. Áîëüøèå äèàãíîñòè÷åñêèå òðóäíîñòè ìîæåò ñîçäàòü ïðåæäåâðåìåííîå (äî âûÿñíåíèÿ äèàãíîçà) íàçíà÷åíèå àíòèáàêòåðèàëüíûõ ïðåïàðàòîâ (íàïðèìåð, ôòîðõèíîëîíîâ), òàê êàê ýòî ïðèâîäèò ê óìåíüøåíèþ èíòîêñèêàöèè, ñíèæåíèþ òåìïåðàòóðû òåëà, èñ÷åçíîâåíèþ ìèêðîáîâ èç êðîâè, ïîäàâëåíèþ èììóííûõ ðåàêöèé. Ïîýòîìó â äàëüíåéøåì íå òîëüêî êëèíè÷åñêè, íî è ëàáîðàòîðíî áûâàåò òðóäíî ïîäòâåðäèòü äèàãíîç. Èç ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ îñîáîå çíà÷åíèå èìååò áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êðîâè, ïîñêîëüêó äàåò ïîëîæèòåëüíûå ðåçóëüòàòû óæå â ïåðâûå äíè áîëåçíè. Êðîâü çàñåâàþò íà ïèòàòåëüíûå ñðåäû, ñîäåðæàùèå æåë÷ü, — æåë÷íûé áóëüîí èëè ñðåäó Ðàïîïîðò, à ïðè èõ îòñóòñòâèè — íà ñòåðèëüíóþ äèñòèëëèðîâàííóþ âîäó (ìåòîä Êëîäíèöêîãî) èëè ñòåðèëüíóþ âîäîïðîâîäíóþ âîäó (ìåòîä Ñàìñîíîâà). Ïðèìåíåíèå èììóíîôëþîðåñöåíòíîãî ìåòîäà ïîñëå ïîäðàùèâàíèÿ êóëüòóðû â òå÷åíèå 10–12 ÷ ïîçâîëÿåò ïîëó÷èòü ïðåäâàðèòåëüíûé ðåçóëüòàò, êîòîðûé äîëæåí áûòü îáÿçàòåëüíî ïîäòâåðæäåí êëàññè÷åñêèì ìåòîäîì ãåìîêóëüòóðû. Âñëåäñòâèå òîãî, ÷òî èíòåíñèâíîñòü áàêòåðèåìèè â òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ ìåíÿåòñÿ, ïðè âûïîëíåíèè ïîñåâîâ êðîâè ðåêîìåíäóþò çàñåâàòü íà 1-é íåäåëå áîëåçíè 10 ìë êðîâè, íà 2-é — 15, íà 3-é è ïîçäíåå — 20 ìë. Êîëè÷åñòâî ïèòàòåëüíîé ñðåäû äîëæíî â 10 ðàç ïðåâûøàòü îáúåì êðîâè. Äëÿ äèàãíîñòèêè è êîíòðîëÿ çà âûçäîðîâëåíèåì ïðîâîäÿò áàêòåðèîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ èñïðàæíåíèÿ è ìî÷è, à çà 7–10 äíåé äî âûïèñêè — ïîñåâ äóîäåíàëüíîãî ñîäåðæèìîãî (ïîðöèè  è Ñ). Äëÿ âûäåëåíèÿ âîçáóäèòåëÿ ìîæíî ïðîâîäèòü ïîñåâ ìàòåðèàëà èç ðîçåîë, êîñòíîãî ìîçãà. Îäíàêî ýòè ìåòîäû íå èìåþò ñóùåñòâåííîãî ïðåèìóùåñòâà ïåðåä ìåòîäîì ãåìîêóëüòóðû, à òåõíè÷åñêè îíè ñëîæíåå. Ñåðîëîãè÷åñêèå ìåòîäû ïîäòâåðæäåíèÿ ÁÒ èìåþò ìåíüøåå çíà÷åíèå äëÿ äèàãíîñòèêè, ÷åì áàêòåðèîëîãè÷åñêèé ìåòîä, ïîñêîëüêó ðåçóëüòàòû, ïîëó÷åííûå ñ ïîìîùüþ ðåàêöèé Âèäàëÿ è ðåàêöèè íåïðÿìîé ãåìàããëþòèíàöèè (ÐÍÃÀ), íîñÿò ðåòðîñïåêòèâíûé õàðàêòåð. Îáÿçàòåëüíûì ÿâëÿåòñÿ ïîñòà- 293 ×àñòü II. ÁÀÊÒÅÐÈÎÇÛ íîâêà ýòèõ ðåàêöèé â äèíàìèêå (äèàãíîñòè÷åñêèé òèòð 1:200 è âûøå). Êðîìå ýòîãî, ÐÍÃÀ ñ öèñòåèíîì èñïîëüçóåòñÿ äëÿ ðàçãðàíè÷åíèÿ õðîíè÷åñêîãî è òðàíçèòîðíîãî áàêòåðèîíîñèòåëüñòâà. Ïðåäëîæåíû íîâûå ìåòîäû äëÿ áûñòðîé ñåðîëîãè÷åñêîé äèàãíîñòèêè ÒÏÇ, îñíîâàííûå íà îáíàðóæåíèè IgM-àíòèòåë ê ëèïîïîëèñàõàðèäó èëè áåëêàì âíåøíåé ìåìáðàíû ìèêðîîðãàíèçìîâ. Êðîìå òîãî, ðàçðàáîòàíû ÄÍÊ-çîíäû è ÏÖÐ-òåñòû äëÿ îáíàðóæåíèÿ ñàëüìîíåëë òèôà è ïàðàòèôà â êðîâè. Ýòè ìåòîäû áîëåå áûñòðûå è ÷óâñòâèòåëüíûå, ÷åì ñòàíäàðòíûé áàêòåðèîëîãè÷åñêèé ìåòîä âûäåëåíèÿ êóëüòóðû, íî îíè êîììåð÷åñêè åùå íå äîñòóïíû è ïîòåíöèàëüíî îãðàíè÷åíû äëÿ ïðèìåíåíèÿ âî ìíîãèõ ýíäåìè÷íûõ äëÿ ÁÒ ðåãèîíàõ. ÁÒ íåîáõîäèìî äèôôåðåíöèðîâàòü îò îñòðûõ ðåñïèðàòîðíûõ çàáîëåâàíèé, ïíåâìîíèé, ìàëÿðèè, ëåïòîñïèðîçà, Êó-ëèõîðàäêè, áðóöåëëåçà è äðóãèõ çàáîëåâàíèé, ïðîòåêàþùèõ ñ ïîâûøåííîé òåìïåðàòóðîé òåëà. Îñòðûå ðåñïèðàòîðíûå çàáîëåâàíèÿ è ïíåâìîíèè, êàê è ÁÒ, ïðîòåêàþò ñ ëèõîðàäêîé, ñèìïòîìàìè îáùåé èíòîêñèêàöèè, êàøëåì. Ïðè ÁÒ îòñóòñòâóþò ïðèçíàêè ïîðàæåíèÿ âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé (ðèíèò, ôàðèíãèò, ëàðèíãèò), íåò ïðîÿâëåíèé ïíåâìîíèè, îòìå÷àåòñÿ ëèøü áðþøíîòèôîçíûé áðîíõèò. Ëèõîðàäêà è ñèìïòîìû îáùåé èíòîêñèêàöèè ïðè ÁÒ áîëåå âûðàæåíû è ïðîäîëæèòåëüíû. Ïðè ÎÐÇ è ïíåâìîíèÿõ íåò âçäóòèÿ æèâîòà è ïðèçíàêîâ ìåçàäåíèòà. Ìàëÿðèÿ â íà÷àëüíîì ïåðèîäå ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ ïðîòåêàåò áåç òèïè÷íûõ ïàðîêñèçìîâ ñ àòèïè÷íîé òåìïåðàòóðíîé êðèâîé, ñõîäíîé ñ ëèõîðàäêîé ïðè ÁÒ.  îòëè÷èå îò ÁÒ ó áîëüíûõ ìàëÿðèåé îòìå÷àþòñÿ ïîâòîðíûå îçíîáû è îáèëüíîå ïîòîîòäåëåíèå, âûðàæåííûå êîëåáàíèÿ òåìïåðàòóðû òåëà (áîëåå 1° Ñ), ÷àñòî ïîÿâëÿåòñÿ ãåðïåòè÷åñêàÿ ñûïü, ðàíî îáíàðóæèâàåòñÿ çíà÷èòåëüíîå óâåëè÷åíèå ñåëåçåíêè è áîëåçíåííîñòü åå ïðè ïàëüïàöèè. Îòñóòñòâóþò âçäóòèå æèâîòà è áîëåçíåííîñòü â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè. Ëåïòîñïèðîç îòëè÷àåòñÿ âíåçàïíûì íà÷àëîì, ñèëüíûìè áîëÿìè â èêðîíîæíûõ ìûøöàõ, çàòðóäíÿþùèìè ïåðåäâèæåíèå, ãèïåðåìèåé ëèöà è øåè, èíúåêöèåé ñîñóäîâ ñêëåð, ðàííèì óâåëè÷åíèåì ïå÷åíè è ñåëåçåíêè, ÷àñòûì ïîÿâëåíèåì æåëòóõè è ãåìîððàãè÷åñêîãî ñèíäðîìà ê 3–4-ìó äíþ áîëåçíè, íåéòðîôèëüíûì ëåéêîöèòîçîì, ñóùåñòâåííûì ïîâûøåíèåì ÑÎÝ è âûðàæåííûìè èçìåíåíèÿìè ìî÷è (áåëîê, ëåéêîöèòû, öèëèíäðû). Êó-ëèõîðàäêà â íà÷àëüíîì ïåðèîäå èìååò ðÿä ñõîäíûõ ñ ÁÒ ïðèçíàêîâ — ëèõîðàäêà, èíòîêñèêàöèÿ, îòñóòñòâèå âûðàæåííûõ îðãàííûõ ïîðàæåíèé. Îäíàêî Êó-ëèõîðàäêà íà÷èíàåòñÿ îñòðî, ñ âûðàæåííûì îçíîáîì, ñèëüíîé ïîòëèâîñòüþ, áîëüþ â ãëàçíûõ ÿáëîêàõ ïðè äâèæåíèè ãëàçàìè, ãèïåðåìèåé ëèöà è èíúåêöèåé ñîñóäîâ ñêëåð. ×àñòî â ðàííèå ñðîêè âîçíèêàåò ïíåâìîíèÿ èëè âûðàæåííûé áðîíõèò, ñ 3–4-ãî äíÿ óâåëè÷èâàåòñÿ ïå÷åíü. Áðóöåëëåç, ïðîòåêàþùèé â îñòðûõ ôîðìàõ, îòëè÷àåòñÿ îò ÁÒ õîðîøèì ñàìî÷óâñòâèåì ïðè ïîâûøåíèè òåìïåðàòóðû òåëà äî 39–40° Ñ, âûðàæåííîé ïîòëèâîñòüþ, îòñóòñòâèåì áðîíõèòà, âçäóòèÿ æèâîòà è áîëåçíåííîñòè â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè. 294 ÁÐÞØÍÎÉ ÒÈÔ, ÏÀÐÀÒÈÔÛ À è  Ëå÷åíèå. Ãîñïèòàëèçàöèÿ áîëüíûõ ñî âñåìè ôîðìàìè ÒÏÇ îáÿçàòåëüíà ñ êëèíè÷åñêèõ è ýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ ïîçèöèé. Ëå÷åíèå äîëæíî áûòü êîìïëåêñíûì è âêëþ÷àòü â ñåáÿ ðåæèì, äèåòó, ýòèîòðîïíûå è ïàòîãåíåòè÷åñêèå ñðåäñòâà, ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêèå ïðîöåäóðû, ËÔÊ. Ðåæèì â îñòðîì ïåðèîäå áîëåçíè è äî 10-ãî äíÿ íîðìàëüíîé òåìïåðàòóðû òåëà — ïîñòåëüíûé, à ïðè îñëîæíåíèÿõ — ñòðîãèé ïîñòåëüíûé. Íåîáõîäèìû ïîêîé, ñîáëþäåíèå ãèãèåíû ïîëîñòè ðòà è êîæè, ïðîôèëàêòèêà îáðàçîâàíèÿ òðåùèí íà ÿçûêå, ðàçâèòèÿ ñòîìàòèòà è ïðîëåæíåé. Ðàñøèðåíèå ðåæèìà ïðîâîäèòñÿ îñòîðîæíî, ïîä òùàòåëüíûì êîíòðîëåì îáùåãî ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî è äàííûõ ñî ñòîðîíû îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè. Íåîáõîäèìî ïðåäóïðåäèòü áîëüíîãî, ÷òîáû îí íå ïðîèçâîäèë ðåçêèõ äâèæåíèé, íå ïîäíèìàë òÿæåñòåé, íå íàòóæèâàëñÿ âî âðåìÿ äåôåêàöèè. Ïèòàíèå áîëüíûõ ïðåäóñìàòðèâàåò ðåçêîå îãðàíè÷åíèå ìåõàíè÷åñêèõ è õèìè÷åñêèõ ðàçäðàæèòåëåé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, èñêëþ÷åíèå ïðîäóêòîâ è áëþä, óñèëèâàþùèõ ïðîöåññû áðîæåíèÿ è ãíèåíèÿ â êèøå÷íèêå. Ïðè íåîñëîæíåííûõ ôîðìàõ çàáîëåâàíèÿ íàçíà÷àþò ñòîë ¹ 2, êîòîðûé çà 5–7 äíåé äî âûïèñêè çàìåíÿåòñÿ íà äèåòó ¹ 15. Ýòèîòðîïíàÿ òåðàïèÿ íàçíà÷àåòñÿ âñåì áîëüíûì ÒÏÇ. Ïðèìåíåíèå êîíêðåòíîãî àíòèáèîòèêà (õèìèîïðåïàðàòà) öåëåñîîáðàçíî ïðè ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê íåìó íå ìåíåå 80% öèðêóëèðóþùèõ â äàííîé ìåñòíîñòè øòàììîâ âîçáóäèòåëåé. Åñëè â òå÷åíèå áëèæàéøèõ 4–5 äíåé ïîñëå íà÷àëà ýòèîòðîïíîãî ëå÷åíèÿ íå íàñòóïàåò ñóùåñòâåííîãî ïåðåëîìà â ñîñòîÿíèè áîëüíîãî, ñëåäóåò îòìåíèòü ïðèìåíÿåìûé ïðåïàðàò è íàçíà÷èòü äðóãîå ñðåäñòâî. Ïðè ëå÷åíèè ðåöèäèâîâ ïðîâîäÿò ïîâòîðíûé êóðñ àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè ñî ñìåíîé àíòèáèîòèêà (õèìèîïðåïàðàòà). Ïðè ýòîì íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü àíòèáèîòèêîãðàììó àóòîêóëüòóðû, åñëè îíà âûäåëÿëàñü îò áîëüíîãî. Êàê ïîêàçàë îïûò àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè, S. Typhi ñïîñîáíà âûðàáàòûâàòü ðåçèñòåíòíîñòü êî âñåì ïðèìåíÿåìûì äëÿ ëå÷åíèÿ áîëüíûõ àíòèáèîòèêàì. Ìèêðîîðãàíèçìû S. Typhi, óñòîé÷èâûå ê õëîðàìôåíèêîëó (ëåâîìèöåòèíó), àìïèöèëëèíó è êî-òðèìîêñàçîëó, ïîëó÷èëè îáîçíà÷åíèå êàê «ïîëèðåçèñòåíòíûå».  ïîñëåäíèå ãîäû îòìå÷åíî ñíèæåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê ôòîðõèíîëîíàì, êîòîðûå áûëè ïðåïàðàòàìè âûáîðà äëÿ ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ÁÒ ñ 1990-õ ãã.  íàñòîÿùåå âðåìÿ îòìå÷àåòñÿ âîññòàíîâëåíèå âîñïðèèì÷èâîñòè ìèêðîîðãàíèçìîâ ê õëîðàìôåíèêîëó, ÷òî ïîçâîëÿåò âíîâü âåðíóòüñÿ ê èñïîëüçîâàíèþ ýòîãî àíòèáèîòèêà. Ïðè âûáîðå ïðåïàðàòîâ äëÿ òåðàïèè ÁÒ íåîáõîäèìî èñõîäèòü èç ðåçóëüòàòîâ èçó÷åíèÿ âîñïðèèì÷èâîñòè ê àíòèáèîòèêàì âûäåëåííîé îò áîëüíîãî êóëüòóðû âîçáóäèòåëÿ (òàáë. 16). Äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè ñóùåñòâóåò ïðàâèëî, ñîãëàñíî êîòîðîìó ïðèåì àíòèáèîòèêîâ äëÿ òåðàïèè ÁÒ äîëæåí ïðîäîëæàòüñÿ äî 10-ãî äíÿ íîðìàëüíîé òåìïåðàòóðû òåëà âíå çàâèñèìîñòè îò òÿæåñòè òå÷åíèÿ è áûñòðîòû êëèíè÷åñêîãî âûçäîðîâëåíèÿ áîëüíîãî. Ýòî òðåáîâàíèå áûëî îáîñíîâàíî íà îïûòå ïðèìåíåíèÿ õëîðàìôåíèêîëà. Äðóãèå àíòèìèêðîáíûå ïðåïàðàòû, òàêèå êàê ôòîðõèíîëîíû è öåôàëîñïîðèíû III ïîêîëåíèÿ, îáëàäàÿ îïðåäåëåí- 295 ×àñòü II. ÁÀÊÒÅÐÈÎÇÛ íûìè ïðåèìóùåñòâàìè â ñðàâíåíèè ñ õëîðàìôåíèêîëîì, àìïèöèëëèíîì è êî-òðèìîêñàçîëîì, â ñîîòâåòñòâèè ñ ñîâðåìåííûìè ðåêîìåíäàöèÿìè [Thaver D. et al., 2008; Pegues D. A., Miller S. I., 2010], ìîãóò ïðèìåíÿòüñÿ è áîëåå êîðîòêîå âðåìÿ. Ïðè ýòîì ÷àñòîòà ðåöèäèâîâ è áàêòåðèîâûäåëåíèÿ ïðè êîíòðîëüíîì èññëåäîâàíèè ðåêîíâàëåñöåíòîâ ìåíüøå, ÷åì ïðè ëå÷åíèè ïðåïàðàòàìè, ïðèìåíÿâøèìèñÿ ðàíåå (õëîðàìôåíèêîë, àìïèöèëëèí è êî-òðèìîêñàçîë). Òàáëèöà 16 Ðåêîìåíäóåìàÿ àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ áðþøíîãî òèôà Ïðåïàðàò âûáîðà ×óâñòâèòåëüíîñòü âîçáóäèòåëÿ ïðåïàðàò äîçà Ïðåïàðàòû ðåçåðâà ñóò ïðåïàðàò äîçà ñóò Õëîðàìôåíèêîë 0,5 ã âíóòðü 4 ðàçà â ñóòêè 14–21 Àìîêñèöèëëèí 1 ã âíóòðü 2 ðàçà â ñóòêè 14 Êî-òðèìîêñàçîë 0,96 ã âíóòðü 2 ðàçà â ñóòêè 7 Àçèòðîìèöèí 1 ã âíóòðü åæåäíåâíî 7 Öåôèêñèì 0,2 ã 2 ðàçà â äåíü âíóòðü 7–14 Ñðåäíåé òÿæåñòè è ëåãêîå òå÷åíèå áðþøíîãî òèôà Öèïðîôëîêñàöèí 0,5 ã âíóòðü äâàæäû â ñóòêè 5–7 Îôëîêñàöèí 0,4 ã âíóòðü äâàæäû â ñóòêè 5–7 Ïîëíîñòüþ ÷óâñòâèòåëüíûå Öèïðîôëîêñàöèí 0,5 ã âíóòðü äâàæäû â ñóòêè 5–7 Ïîëèðåçèñòåíòíûå Öåôèêñèì Àçèòðîìèöèí 0,2 ã âíóòðü 7–14 äâàæäû â ñóòêè 1 ã âíóòðü åæåäíåâíî 7 Õèíîëîíðåçèñòåíòíûå Öåôòðèàêñîí 2 ã â/â 1 ðàç â ñóòêè 10–14 Òÿæåëîå (îñëîæíåííîå) òå÷åíèå áðþøíîãî òèôà Ïîëíîñòüþ ÷óâñòâèòåëüíûå Ïîëèðåçèñòåíòíûå Öèïðîôëîêñàöèí Öèïðîôëîêñàöèí 0,4 ã â/â êàæäûå 12 ÷ 0,4 ã â/â êàæäûå 12 ÷ Öåôòðèàêñîí 2 ã â/â êàæäûå 12 ÷ Öåôîòàêñèì 2 ã â/â êàæäûå 8 ÷ 10–14 1,5 ã â/â 4 ðàçà â ñóòêè 14–21 Àìîêñèöèëëèí 2 ã â/â 4 ðàçà â ñóòêè 14 Êî-òðèìîêñàçîë 0,96 ã â/â 2–3 ðàçà â ñóòêè 14 Öåôòðèàêñîí 2 ã â/â 2 ðàçà â ñóòêè 10–14 Öåôîòàêñèì 2 ã â/â 3 ðàçà â ñóòêè 10–14 Öèïðîôëîêñàöèí 0,4 ã â/â 3 ðàçà â ñóòêè 14 10–14 10–14 Õèíîëîíðåçèñòåíòíûå 296 Õëîðàìôåíèêîë 10–14 ÁÐÞØÍÎÉ ÒÈÔ, ÏÀÐÀÒÈÔÛ À è  Ïàòîãåíåòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ áîëüíûõ ÁÒ ïðîâîäèòñÿ ïî îáùåïðèÿíÿòûì ïðàâèëàì. Îíà äîëæíà ñïîñîáñòâîâàòü äåçèíòîêñèêàöèè, êîððåêöèè ãîìåîñòàçà, ïîâûøåíèþ ðåçèñòåíòíîñòè îðãàíèçìà è ñòèìóëÿöèè ðåïàðàòèâíûõ ïðîöåññîâ, ïðîôèëàêòèêå è ëå÷åíèþ îñëîæíåíèé. Ïðè íàðàñòàíèè èíòîêñèêàöèè ïîêàçàíî íàçíà÷åíèå ïðåäíèçîëîíà (âíóòðü 45–60 ìã/ñóò) êîðîòêèì êóðñîì (5–7 äíåé), ïðîâåäåíèå êóðñà îêñèãåíîáàðîòåðàïèè (0,8–1,0 àòà â òå÷åíèå 60 ìèí åæåäíåâíî ïî 1–2 ñåàíñà; íà êóðñ 5–8 ñåàíñîâ).  òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ïðîâîäèìàÿ òåðàïèÿ íå äàåò ïîëîæèòåëüíûõ ðåçóëüòàòîâ â òå÷åíèå 3 ñóò, ïðè ìèêñò-èíôåêöèÿõ è ðåöèäèâàõ çàáîëåâàíèÿ â êîìïëåêñå ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé ïîêàçàíà ãåìîñîðáöèÿ. Äëÿ äîñòèæåíèÿ ïîëîæèòåëüíîãî ýôôåêòà äîñòàòî÷íî 1–2 îïåðàöèé. Ïðè ïðîòèâîïîêàçàíèÿõ ê ãåìîñîðáöèè (óãðîçà ïåðôîðàöèè, êðîâîòå÷åíèå) ñëåäóåò ïðîâîäèòü áîëåå ùàäÿùóþ îïåðàöèþ — ïëàçìîñîðáöèþ. Ïîëîæèòåëüíûì êëèíè÷åñêèì ýôôåêòîì ïðè òÿæåëîì çàòÿæíîì õàðàêòåðå áîëåçíè îáëàäàþò ïîâòîðíûå ïåðåëèâàíèÿ ñâåæåçàãîòîâëåííîé îäíîãðóïïîâîé ðåçóññîâìåñòèìîé êðîâè — ïî 250 ìë ÷åðåç 2–3 äíÿ.  ïîäîáíûõ ñëó÷àÿõ, îäíàêî, ñóùåñòâóåò ðåàëüíàÿ óãðîçà çàðàæåíèÿ áîëüíîãî ãåìîêîíòàêòíûìè èíôåêöèÿìè. Äëÿ ïðîôèëàêòèêè ðåöèäèâîâ â ïðåæíèå ãîäû ïðèìåíÿëîñü ñî÷åòàíèå àíòèáèîòèêîòåðàïèè ñ ïîñëåäóþùèì ïðèìåíåíèåì âàêöèíû (áðþøíîòèôîçíàÿ ìîíîâàêöèíà, áðþøíîòèôîçíî-ïàðàòèôîçíàÿ  äèâàêöèíà, î÷èùåííûé Vi-àíòèãåí áðþøíîòèôîçíûõ áàêòåðèé). Âàêöèííûå ïðåïàðàòû ââîäÿò ïîä êîæó, âíóòðèêîæíî èëè ïóòåì ýëåêòðîôîðåçà, îäíîâðåìåííî îñóùåñòâëÿþò îáùåå óëüòðàôèîëåòîâîå îáëó÷åíèå. Ïðè èñïîëüçîâàíèè âàêöèíû ÷àñòîòà ðåöèäèâîâ óìåíüøàåòñÿ â 3–4 ðàçà, à ôîðìèðîâàíèå õðîíè÷åñêîãî áàêòåðèîíîñèòåëüñòâà â 2 ðàçà. Õîòÿ â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïîäîáíàÿ ìåòîäèêà íå ïðèìåíÿåòñÿ, ðàñòóùàÿ ðåçèñòåíòíîñòü S. Typhi ê àíòèáèîòèêàì è ïîòåíöèàëüíàÿ âîçìîæíîñòü ïîÿâëåíèÿ øòàììîâ âîçáóäèòåëÿ, îáëàäàþùåãî óñòîé÷èâîñòüþ êî âñåì ïðèìåíÿåìûì äëÿ ëå÷åíèÿ àíòèìèêðîáíûì ïðåïàðàòàì, îñòàâëÿþò ïîòåíöèàë äëÿ ïîâòîðíîãî ââåäåíèÿ â ïðàêòèêó âàêöèíîòåðàïèè.  ïåðèîäå ðåêîíâàëåñöåíöèè ëèöàì ñ âûðàæåííîé àñòåíèçàöèåé ïîêàçàíû àäàïòîãåíû — íàñòîéêà ýëåóòåðîêîêêà, çàìàíèõè, êîðíÿ æåíüøåíÿ, ïàíòîêðèíà, ëèìîííèêà êèòàéñêîãî â îáû÷íûõ òåðàïåâòè÷åñêèõ äîçèðîâêàõ. Ëå÷åíèå ÈÒØ, èíôåêöèîííîãî ïñèõîçà ïðîâîäèòñÿ â ñîîòâåòñòâèè ñ îáùåïðèíÿòûìè ïðàâèëàìè (ñì. ñîîòâåòñòâóþùèé ðàçäåë Ðóêîâîäñòâà).  ñëó÷àå êèøå÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ íåîáõîäèìû àáñîëþòíûé ïîêîé, õîëîä íà æèâîò.  ïåðâûå 12 ÷ ïîñëå êðîâîòå÷åíèÿ áîëüíîãî íå êîðìÿò (ìîæíî äàâàòü ëèøü æèäêîñòè è ñîêè — äî 600 ìë), â äàëüíåéøåì — æåëå, êèñåëü, ÿéöî âñìÿòêó, ñëèâî÷íîå ìàñëî. Ïîñòåïåííî äèåòó ðàñøèðÿþò è ÷åðåç 4–5 äíåé ïåðåõîäÿò íà ñòîë ¹ 2. Äëÿ îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ ïðèìåíÿþòñÿ: âíóòðèâåííîå ââåäåíèå 10% ðàñòâîðà êàëüöèÿ õëîðèäà ïî 10 ìë 2 ðàçà â ñóòêè, 5% ðàñòâîðà e-àìèíîêàïðîíîâîé êèñëîòû ïî 100 ìë 2 ðàçà â ñóòêè, ôèáðèíîãåíà — 0,5 ã â 200 ìë ðàñòâîðèòåëÿ, 12,5% ðàñòâîðà ýòàìçèëàòà (äèöèíîíà) ïî 2 ìë 3 ðàçà â ñóòêè, âíóòðèìûøå÷íî — 1% ðàñòâîð âèêàñîëà ïî 1 ìë 2 ðàçà â ñóòêè. Ïðè ìàññèâíûõ è ñèëüíûõ ïîâòîðíûõ êðîâîòå÷åíèÿõ ïðîèç- 297 ×àñòü II. ÁÀÊÒÅÐÈÎÇÛ âîäÿò ïåðåëèâàíèå íåáîëüøèõ äîç (100–150 ìë) îäíîãðóïïîâîé äîíîðñêîé êðîâè, ïëàçìû, òðîìáîöèòíîé ìàññû. Åñëè êðîâîòå÷åíèå íå êóïèðóåòñÿ êîíñåðâàòèâíûìè ìåðàìè, ïðîèçâîäÿò îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî. Ïðè ïåðôîðàöèè êèøå÷íèêà íåîáõîäèìî íåîòëîæíîå õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî, îáúåì êîòîðîãî (óøèâàíèå ÿçâ, ðåçåêöèÿ êèøêè) óñòàíàâëèâàþò ïîñëå òùàòåëüíîé ðåâèçèè êèøå÷íèêà. Ðàçâèòèå èíôåêöèîííî-òîêñè÷åñêîãî ìèîêàðäèòà òðåáóåò êîððåêöèè èíôóçèîííî-äåçèíòîêñèêàöèîííîé òåðàïèè ñ öåëüþ óìåíüøåíèÿ íàãðóçêè íà ñåðäöå (îòìåíà êîëëîèäíûõ ðàñòâîðîâ, îãðàíè÷åíèå îáúåìà êðèñòàëëîèäíûõ ðàñòâîðîâ â ñîîòâåòñòâèè ñ ñîñòîÿíèåì ìèîêàðäà). Áîëüíîìó íàçíà÷àþò ñòðîãèé ïîñòåëüíûé ðåæèì, ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå ñðåäñòâà, ïàíàíãèí, íåîòîí, à ïðè íàëè÷èè ïðèçíàêîâ ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè — ñåðäå÷íûå ãëèêîçèäû. Ïðè âûÿâëåíèè ó áîëüíûõ ÁÒ ïíåâìîíèè ñëåäóåò ïðèìåíÿòü àíòèáèîòèêè, äåéñòâóþùèå íå òîëüêî íà ñàëüìîíåëëû, íî è ïîäàâëÿþùèå âîçáóäèòåëåé, íàèáîëåå ÷àñòî âûçûâàþùèõ ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ â ëåãêèõ (ïíåâìîêîêêè, ñòàôèëîêîêêè), — çàùèùåííûå àìèíîïåíèöèëëèíû, ðåñïèðàòîðíûå ôòîðõèíîëîíû (ëåâîôëîêñàöèí), öåôàëîñïîðèíû (íàïðèìåð, öåôòðèàêñîí 2–4 ã/ñóò).  îñòàëüíîì òåðàïèÿ ïíåâìîíèè îñóùåñòâëÿåòñÿ ïî îáùåïðèíÿòûì ïðàâèëàì (ñì. Ïíåâìîêîêêîâàÿ èíôåêöèÿ). Ëå÷åíèå õðîíè÷åñêîãî áàêòåðèîíîñèòåëüñòâà íå ðàçðàáîòàíî. Èñïîëüçóþò äëèòåëüíûå êóðñû ëå÷åíèÿ áàêòåðèöèäíûìè àíòèáèîòèêàìè, êîòîðûå ðåêîìåíäóåòñÿ ñî÷åòàòü ñ âàêöèíîòåðàïèåé, ëå÷åíèåì ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé (õðîíè÷åñêèå ïîðàæåíèÿ æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé è ïî÷åê), íàçíà÷åíèåì ñòèìóëèðóþùèõ ïðåïàðàòîâ. Ïðåêðàùåíèå áàêòåðèîâûäåëåíèÿ áûâàåò âðåìåííûì è ÷åðåç íåêîòîðîå âðåìÿ (äî íåñêîëüêèõ ëåò) ìîæåò âîçîáíîâëÿòüñÿ. Ëå÷åáíàÿ ôèçêóëüòóðà â ïåðèîä ïîñòåëüíîãî ðåæèìà íàïðàâëåíà íà ïðîôèëàêòèêó ïíåâìîíèé è òðîìáîôëåáèòîâ, â ïîñëåäóþùåì — íà ïîäãîòîâêó ê îáû÷íîìó ðåæèìó. Âûïèñêà ðåêîíâàëåñöåíòîâ îñóùåñòâëÿåòñÿ íà ôîíå ïîëíîãî êëèíè÷åñêîãî âûçäîðîâëåíèÿ, íîðìàëèçàöèè ëàáîðàòîðíûõ ïîêàçàòåëåé, ïîñëå 3-êðàòíûõ îòðèöàòåëüíûõ ïîñåâîâ êàëà, ìî÷è è îäíîêðàòíîãî — æåë÷è, íî íå ðàíåå 21-ãî äíÿ íîðìàëüíîé òåìïåðàòóðû òåëà. Ïðîãíîç. Ëåòàëüíîñòü â íàñòîÿùåå âðåìÿ ñîñòàâëÿåò 0,1–0,3%. Íåáëàãîïðèÿòíûé èñõîä çà÷àñòóþ îáóñëîâëåí ïîçäíåé ãîñïèòàëèçàöèåé è, ñîîòâåòñòâåííî, òÿæåëûì è îñëîæíåííûì òå÷åíèåì (îñîáåííî ïðè ïåðôîðàöèè êèøå÷íèêà) ó ëèö ñ íàëè÷èåì ñîïóòñòâóþùåé èìóííîêîìïðîìåòèðóþùåé ïàòîëîãèè (ãåìîáëàñòîçû, õðîíè÷åñêèé àëêîãîëèçì, öèððîç ïå÷åíè, òóáåðêóëåç è äð.). Ïîñëå âûïèñêè èç ñòàöèîíàðà ïåðåáîëåâøèå ïîäëåæàò äèñïàíñåðíîìó íàáëþäåíèþ; ïî èñòå÷åíèè 3 ìåñ ïðîâîäÿò áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êàëà, ìî÷è è æåë÷è. Ïðè îòðèöàòåëüíûõ ðåçóëüòàòàõ íàáëþäåíèå ïðåêðàùàþò. Ðåêîíâàëåñöåíòû èç ÷èñëà ðàáîòíèêîâ ïèùåâûõ è ïðèðàâíåííûõ ê íèì 298 ÑÀËÜÌÎÍÅËËÅÇ ïðåäïðèÿòèé íàõîäÿòñÿ ïîä íàáëþäåíèåì íà ïðîòÿæåíèè âñåé òðóäîâîé äåÿòåëüíîñòè. Ñïåöèôè÷åñêàÿ ïðîôèëàêòèêà â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðîâîäèòñÿ áðþøíîòèôîçíîé Vi-ïîëèñàõàðèäíîé æèâîé âàêöèíîé (Âèàíâàê, Ðîññèÿ).  ïëàíîâîì ïîðÿäêå ïðèâèâàþò ðàáîòíèêîâ èíôåêöèîííûõ áîëüíèö è îòäåëåíèé (äëÿ ëå÷åíèÿ êèøå÷íûõ èíôåêöèé); áàêòåðèîëîãè÷åñêèõ ëàáîðàòîðèé; ëèö, çàíÿòûõ ñáîðîì, òðàíñïîðòèðîâêîé è óòèëèçàöèåé ïèùåâûõ îòõîäîâ, ðàáîòíèêîâ ïî îáñëóæèâàíèþ êàíàëèçàöèîííûõ ñåòåé è ñîîðóæåíèé; ëèö, ïðîæèâàþùèõ âî âðåìåííûõ íåáëàãîóñòðîåííûõ îáùåæèòèÿõ, äî îêîí÷àíèÿ êîììóíàëüíîãî áëàãîóñòðîéñòâà. Ïî ýïèäåìè÷åñêèì ïîêàçàíèÿì ïðèâèâêè ïðîâîäÿò è äðóãèì ãðóïïàì íàñåëåíèÿ, âïëîòü äî ìàññîâîé èììóíèçàöèè. Ïåðîðàëüíàÿ âàêöèíà Ty21a (Øâåéöàðèÿ) äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè â Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè íå ðàçðåøåíà. Ïðîôèëàêòèêà è ìåðîïðèÿòèÿ â î÷àãå ïðîâîäÿòñÿ â ñîîòâåòñòâèè ñ Ñàíèòàðíî-ýïèäåìèîëîãè÷åñêèìè ïðàâèëàìè «Ïðîôèëàêòèêà áðþøíîãî òèôà è ïàðàòèôîâ» (ÑÏ 3.1.1.2137-06, 2006). ÑÀËÜÌÎÍÅËËÅÇ Ñàëüìîíåëëåç — ýòî ïîëèýòèîëîãè÷åñêàÿ èíôåêöèîííàÿ áîëåçíü, âûçûâàåìàÿ ðàçëè÷íûìè ñåðîòèïàìè áàêòåðèé ðîäà Salmonella, õàðàêòåðèçóåòñÿ ðàçíîîáðàçíûìè êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè — îò áåññèìïòîìíîãî íîñèòåëüñòâà äî òÿæåëûõ ñåïòè÷åñêèõ ôîðì.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïðîòåêàåò ñ ïðåèìóùåñòâåííûì ïîðàæåíèåì îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà (ãàñòðîýíòåðèòû, êîëèòû). Ýòèîëîãèÿ. Âîçáóäèòåëü — áîëüøàÿ ãðóïïà ñàëüìîíåëë (ñåìåéñòâî Enterobacteriaceae, ðîä Salmonella), íàñ÷èòûâàþùàÿ â íàñòîÿùåå âðåìÿ áîëåå 2500 ñåðîòèïîâ (ñåðîâàðîâ).  íàñòîÿùåå âðåìÿ â ðåçóëüòàòå ýêñïåðèìåíòîâ, êîòîðûå óñòàíîâèëè âûñîêèé óðîâåíü ñõîäñòâà ÄÍÊ, ðîä Ñàëüìîíåëëà ðàçäåëÿåòñÿ íà äâà âèäà: Salmonella enterica, êîòîðàÿ ñîäåðæèò øåñòü ïîäâèäîâ (I, II, IIIa, IIIb, IV è VI), è Salmonella bongori, êîòîðàÿ ðàíåå îòíîñèëàñü ê ïîäâèäó Â. Ïîäâèäû äèôôåðåíöèðóþòñÿ ïóòåì ÄÍÊ-ãèáðèäèçàöèè èëè ïî áèîõèìè÷åñêèì ñâîéñòâàì. Ïåðâûå 4 ïîäâèäà âûäåëåíû åùå Êàóôôìàíîì â 1966 ã., íî ðàññìàòðèâàëèñü èì êàê ïîäðîäû. Êàæäûé ïîäâèä ðàçäåëÿåòñÿ íà ñåðîâàðû â ñîîòâåòñòâèè ñ Î-, Vi- è Í-àíòèãåííîé ñïåöèôè÷íîñòüþ øòàììîâ. Ñåðîòèïèðîâàíèå íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûõ ñåðîâàðîâ ïðîâîäÿò â áàêòåðèîëîãè÷åñêèõ ëàáîðàòîðèÿõ ìåäèöèíñêèõ è âåòåðèíàðíûõ ó÷ðåæäåíèé; ñåðîòèïèðîâàíèå äðóãèõ ñåðîâàðîâ è ãåíîòèïèðîâàíèå îñóùåñòâëÿþò â íàöèîíàëüíûõ öåíòðàõ ïî ñàëüìîíåëëàì, êîòîðûå ïðåäîñòàâëÿþò èíôîðìàöèþ î âûäåëåíèè íîâûõ ñåðîâàðîâ ñàëüìîíåëë (40–60 â ãîä) è èõ ýïèäåìèîëîãèè.  îáÿçàííîñòè Ìåæäóíàðîäíîãî öåíòðà ïî ñàëüìîíåëëàì ïðè Èíñòèòóòå Ïàñòåðà â Ïàðèæå âõîäèò ïîäòâåðæäåíèå íîâûõ ñåðîâàðîâ, è îí ðåãóëÿðíî ïóáëèêóåò ïåðå÷íè èäåíòèôèöèðîâàííûõ ñåðîâàðîâ. 299 ×àñòü II. ÁÀÊÒÅÐÈÎÇÛ Áîëüøèíñòâî ñàëüìîíåëë ïàòîãåííû êàê äëÿ ÷åëîâåêà, òàê è äëÿ æèâîòíûõ è ïòèö, íî â ýïèäåìèîëîãè÷åñêîì îòíîøåíèè íàèáîëåå çíà÷èìû äëÿ ÷åëîâåêà ëèøü íåñêîëüêî ñåðîòèïîâ, êîòîðûå îáóñëîâëèâàþò 85–91% ñàëüìîíåëëåçîâ ÷åëîâåêà íà âñåõ êîíòèíåíòàõ ìèðà: S. Enteritidis, S. Typhimurium, S. Pànàmà, S. Infantis, S. Newport, S. Agona, S. Derby, S. London è äð. Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ, âûçâàííûå ðàçëè÷íûìè ñåðîòèïàìè ñàëüìîíåëë, ñóùåñòâåííî íå îòëè÷àþòñÿ äðóã îò äðóãà, ïîýòîìó â íàñòîÿùåå âðåìÿ îòêàçàëèñü îò îáîçíà÷åíèÿ â äèàãíîçå «ñàëüìîíåëëåç ãðóïïû D» èëè «ñàëüìîíåëëåç Ñ», à óêàçûâàþò ëèøü êëèíè÷åñêóþ ôîðìó áîëåçíè è ñåðîòèï âûäåëåííîé ñàëüìîíåëëû, ÷òî èìååò çíà÷åíèå äëÿ âûÿâëåíèÿ èñòî÷íèêà èíôåêöèè. Ñàëüìîíåëëû ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé ãðàìîòðèöàòåëüíûå ïàëî÷êè äëèíîé 2–4 ìêì è øèðèíîé 0,5 ìêì; èìåþò æãóòèêè, ïîäâèæíû, õîðîøî ðàñòóò íà îáû÷íûõ ïèòàòåëüíûõ ñðåäàõ ïðè òåìïåðàòóðå îò 6 äî 46° Ñ (îïòèìóì ðîñòà 37° Ñ). Äëèòåëüíî ñîõðàíÿþòñÿ âî âíåøíåé ñðåäå: â âîäå — äî 5 ìåñ, â ìÿñå è êîëáàñíûõ èçäåëèÿõ — îò 2 äî 4 ìåñ, â çàìîðîæåííîì ìÿñå — îêîëî 6 ìåñ (â òóøêàõ ïòèö — áîëåå ãîäà), â ìîëîêå — äî 20 äíåé, êåôèðå — äî 2 ìåñ, â ñëèâî÷íîì ìàñëå — äî 4 ìåñ, â ñûðàõ — äî 1 ãîäà, â ÿè÷íîì ïîðîøêå — îò 3 äî 9 ìåñ, â ïèâå — äî 2 ìåñ, â ïî÷âå — äî 18 ìåñ.  íåêîòîðûõ ïðîäóêòàõ (ìîëîêî, ìÿñíûå ïðîäóêòû) ñàëüìîíåëëû ñïîñîáíû íå òîëüêî ñîõðàíÿòüñÿ, íî è ðàçìíîæàòüñÿ, íå èçìåíÿÿ âíåøíåãî âèäà è âêóñà ïðîäóêòîâ. Ñîëåíèå è êîï÷åíèå îêàçûâàþò íà íèõ î÷åíü ñëàáîå âëèÿíèå, à çàìîðàæèâàíèå äàæå óâåëè÷èâàåò ñðîêè âûæèâàíèÿ ìèêðîîðãàíèçìîâ â ïðîäóêòàõ. Ñàëüìîíåëëû èìåþò 3 îñíîâíûõ àíòèãåíà: Î-ñîìàòè÷åñêèé (òåðìîñòàáèëüíûé), Í-æãóòèêîâûé (òåðìîëàáèëüíûé) è Ê-ïîâåðõíîñòíûé (êàïñóëüíûé). Êðîìå òîãî, ó íåêîòîðûõ ñåðîòèïîâ ñàëüìîíåëë îïèñàíû è äðóãèå àíòèãåíû: Vi-àíòèãåí, èëè àíòèãåí «âèðóëåíòíîñòè» (îäèí èç êîìïîíåíòîâ Î-àíòèãåíà), è Ì-àíòèãåí (ñëèçèñòûé). Îñíîâíûìè ôàêòîðàìè ïàòîãåííîñòè ñàëüìîíåëë ÿâëÿþòñÿ õîëåðîïîäîáíûé ýíòåðîòîêñèí è ýíäîòîêñèí ëèïîïîëèñàõàðèäíîé ïðèðîäû. Íåêîòîðûå øòàììû îáëàäàþò ñïîñîáíîñòüþ èíâàçèè â ýïèòåëèé òîëñòîé êèøêè (S. Enteritidis). Ýïèäåìèîëîãèÿ. Ñàëüìîíåëëåç âñòðå÷àåòñÿ âî âñåõ ðåãèîíàõ ìèðà.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ýòî îäíî èç íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûõ èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé â ðàçâèòûõ ñòðàíàõ. Çàáîëåâàåìîñòü ñàëüìîíåëëåçàìè ïîâñåìåñòíî èìååò òåíäåíöèþ ê ðîñòó, îñîáåííî ýòî êàñàåòñÿ êðóïíûõ ãîðîäîâ ñ öåíòðàëèçîâàííîé ñèñòåìîé ïðîäîâîëüñòâåííîãî ñíàáæåíèÿ. Èçìåíåíèÿ â ïîòðåáëåíèè ïðîäóêòîâ ïèòàíèÿ è ñòðåìèòåëüíûé ðîñò ìåæäóíàðîäíîé òîðãîâëè ñåëüñêîõîçÿéñòâåííîé ïðîäóêöèåé è ïðîäîâîëüñòâèåì ñïîñîáñòâîâàë ðàñïðîñòðàíåíèþ íîâûõ ñåðîòèïîâ ñàëüìîíåëë, ñâÿçàííûõ ñî ñâåæèìè ôðóêòàìè è îâîùàìè, à òàêæå ìîðåïðîäóêòàìè. Èñòî÷íèêàìè èíôåêöèè ÿâëÿþòñÿ â îñíîâíîì äîìàøíèå æèâîòíûå è ïòèöû, îäíàêî îïðåäåëåííîå çíà÷åíèå èãðàåò è ÷åëîâåê (áîëüíîé, íîñèòåëü) êàê äîïîëíèòåëüíûé èñòî÷íèê. Ñàëüìîíåëëåç æèâîòíûõ ìîæåò ïðîòåêàòü êàê îñòðîå çàáîëåâàíèå.  ýòîì ñëó÷àå ìûøöû è âíóòðåííèå îðãàíû ìîãóò áûòü 300 ÑÀËÜÌÎÍÅËËÅÇ ãåìàòîãåííî îáñåìåíåíû âîçáóäèòåëåì ïðè æèçíè æèâîòíûõ. Íî íàèáîëüøóþ ýïèäåìèîëîãè÷åñêóþ îïàñíîñòü ïðåäñòàâëÿþò æèâîòíûå-áàêòåðèîíîñèòåëè èç-çà îòñóòñòâèÿ ó íèõ êàêèõ-ëèáî ïðèçíàêîâ çàáîëåâàíèÿ. Ïðè íåïðàâèëüíîì çàáîå è ðàçäåëêå òóø òàêèõ æèâîòíûõ âîçìîæíî ïîñìåðòíîå èíôèöèðîâàíèå ìÿñà ñîäåðæèìûì êèøå÷íèêà. Ïðè îáñëåäîâàíèè êðóïíîãî ðîãàòîãî ñêîòà è ìÿñà ýòèõ æèâîòíûõ ñàëüìîíåëëû îáíàðóæèâàþòñÿ ó 1–5%, ïðè îáñëåäîâàíèè ñâèíåé — ó 3–20%, îâåö — ó 2–5%, êóð, óòîê, ãóñåé — áîëåå 50%. Íîñèòåëüñòâî ñàëüìîíåëë íàáëþäàåòñÿ ó êîøåê è ñîáàê (äî 10%), à òàêæå ñðåäè ãðûçóíîâ (äî 40%). Ñàëüìîíåëëåçíàÿ èíôåêöèÿ øèðîêî ðàñïðîñòðàíåíà ñðåäè äèêèõ ïòèö (ãîëóáè, âîðîáüè, ñêâîðöû, ÷àéêè è äð.). Ïðè ýòîì ïòèöû ìîãóò çàãðÿçíÿòü æèëûå ïîìåùåíèÿ è ïðîäóêòû. Èñòî÷íèêîì èíôåêöèè ìîãóò áûòü è ëþäè — áîëüíûå è áàêòåðèîíîñèòåëè. Îäíàêî èõ ðîëü â ðàñïðîñòðàíåíèè ñàëüìîíåëëåçà íåñîèçìåðèìî ìåíüøå, ÷åì ñåëüñêîõîçÿéñòâåííûõ æèâîòíûõ è ïòèö. Íàèáîëüøóþ îïàñíîñòü ÷åëîâåê êàê èñòî÷íèê èíôåêöèè ïðåäñòàâëÿåò äëÿ äåòåé ïåðâîãî ãîäà æèçíè, êîòîðûå âûñîêî÷óâñòâèòåëüíû êî âñåì êèøå÷íûì èíôåêöèÿì. Áàêòåðèîâûäåëèòåëü ìîæåò ïðåäñòàâëÿòü îïàñíîñòü è äëÿ âçðîñëûõ â òîì ñëó÷àå, åñëè îí èìååò îòíîøåíèå ê ïðèãîòîâëåíèþ ïèùè, ðàçäà÷å åå èëè ïðîäàæå ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ.  ïîñëåäíåå âðåìÿ ðåãóëÿðíî ðåãèñòðèðóþòñÿ âñïûøêè ñàëüìîíåëëåçà â ëå÷åáíûõ ó÷ðåæäåíèÿõ, îñîáåííî â ðîäèëüíûõ, ïåäèàòðè÷åñêèõ, ïñèõèàòðè÷åñêèõ è ãåðèàòðè÷åñêèõ îòäåëåíèÿõ, îáóñëîâëåííûå àíòèáèîòèêî-óñòîé÷èâûìè øòàììàìè ñàëüìîíåëë. Âñïûøêè ÷àñòî õàðàêòåðèçóþòñÿ îòíîñèòåëüíî âûñîêîé ëåòàëüíîñòüþ è ìîãóò ïðîäîëæàòüñÿ äëèòåëüíîå âðåìÿ. Ýòîò âèä ñàëüìîíåëëåçà ïðèîáðåë ÷åðòû ãîñïèòàëüíîé èíôåêöèè ñ êîíòàêòíî-áûòîâûì ïóòåì ïåðåäà÷è âîçáóäèòåëÿ ÷åðåç ðóêè ëèö, óõàæèâàþùèõ çà áîëüíûìè, ïîñòåëüíîå áåëüå, ïðåäìåòû óõîäà è äð. Ãðóïïîé ðèñêà ÿâëÿþòñÿ îáèòàòåëè îðãàíèçîâàííûõ êîëëåêòèâîâ, â ïåðâóþ î÷åðåäü èç-çà îáùåãî ñïîñîáà ïèòàíèÿ. Æèòåëè äîìîâ ïðåñòàðåëûõ ïîäâåðãàþòñÿ ïîâûøåííîìó ðèñêó ïèùåâîãî ñàëüìîíåëëåçà è áîëåå âûñîêîé çàáîëåâàåìîñòè è ñìåðòíîñòè èç-çà ïëîõîãî ñîáëþäåíèÿ èíôåêöèîííîãî êîíòðîëÿ, íàëè÷èÿ ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé, ïðèåìà ïîäàâëÿþùèõ ñåêðåöèþ æåëóäî÷íîãî ñîêà ïðåïàðàòîâ è îñëàáëåíèÿ èììóíèòåòà. Îñíîâíîé ïóòü çàðàæåíèÿ ïðè ñàëüìîíåëëåçå — àëèìåíòàðíûé, îáóñëîâëåííûé óïîòðåáëåíèåì â ïèùó ïðîäóêòîâ, â êîòîðûõ ñîäåðæèòñÿ áîëüøîå êîëè÷åñòâî ñàëüìîíåëë. Îáû÷íî ýòî íàáëþäàåòñÿ ïðè íåïðàâèëüíîé êóëèíàðíîé îáðàáîòêå, êîãäà èíôèöèðîâàííûå ïðîäóêòû, â îñíîâíîì ìÿñíûå (ìÿñíîé ôàðø, èçäåëèÿ èç íåãî, ñòóäåíü, ìÿñíûå ñàëàòû, âàðåíûå êîëáàñû), íàõîäèëèñü â óñëîâèÿõ, áëàãîïðèÿòíûõ äëÿ ðàçìíîæåíèÿ ñàëüìîíåëë.  ïîñëåäíèå äåñÿòèëåòèÿ îòìå÷àåòñÿ çíà÷èòåëüíûé ðîñò çàáîëåâàåìîñòè ñàëüìîíåëëåçîì, ñâÿçàííûé ñ ðàñïðîñòðàíåíèåì âîçáóäèòåëÿ (S. Enteritidis) ÷åðåç ìÿñî ïòèöû è ÿéöà. Âî ìíîãèõ ñòðàíàõ ýòîò ïóòü çàðàæåíèÿ ñåé÷àñ ÿâëÿåòñÿ âåäóùèì. 301 ×àñòü II. ÁÀÊÒÅÐÈÎÇÛ Ïðè çàíîñå âîçáóäèòåëÿ â êðóïíûå ïòèöåâîä÷åñêèå õîçÿéñòâà îí áûñòðî çàõâàòûâàåò áîëüøóþ ÷àñòü ïîãîëîâüÿ, èìåÿ ñïîñîáíîñòü ê òðàíñîâàðèàëüíîé ïåðåäà÷å. Ìîãóò áûòü èíôèöèðîâàíû ìîëî÷íûå è ðûáíûå ïðîäóêòû, íî â îáùåé çàáîëåâàåìîñòè îíè èìåþò ìåíüøåå çíà÷åíèå. Çàáîëåâàåìîñòü ñàëüìîíåëëåçîì íåñêîëüêî âûøå â òåïëîå âðåìÿ ãîäà, ÷òî ñâÿçàíî ñ óõóäøåíèåì óñëîâèé õðàíåíèÿ ïðîäóêòîâ. Ãîñïèòàëüíûå âñïûøêè, ïðåèìóùåñòâåííî â äåòñêèõ ñòàöèîíàðàõ, âîçíèêàþò ÷àùå â õîëîäíûå ìåñÿöû. Ñàëüìîíåëëåçû ìîãóò âñòðå÷àòüñÿ êàê â âèäå ãðóïïîâûõ âñïûøåê (îáû÷íî àëèìåíòàðíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ), òàê è â âèäå ñïîðàäè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé. Ïàòîãåíåç. Âîðîòàìè èíôåêöèè ÿâëÿåòñÿ òîíêàÿ êèøêà, ãäå ïðîèñõîäèò êîëîíèçàöèÿ âîçáóäèòåëÿ è âíåäðåíèå åãî â êèøå÷íóþ ñòåíêó.  îòëè÷èå îò S. Typhi è S. Paratyphi A, äðóãèå ñåðîòèïû ñàëüìîíåëë ñïîñîáíû ïðîíèêàòü òîëüêî â ýíòåðîöèòû êèøå÷íèêà.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðîöåññ áàêòåðèàëüíî îïîñðåäîâàííîãî ýíäîöèòîçà ñàëüìîíåëë õîðîøî èçó÷åí â ëàáîðàòîðèè íà ìûøàõ, êðîëèêàõ è êîðîâàõ. Îäíàêî ðàçíîîáðàçèå êëèíè÷åñêèõ ôîðì ñàëüìîíåëëåçà ñâîåãî îáúÿñíåíèÿ åùå íå ïîëó÷èëî. Äî ñèõ ïîð îñòàåòñÿ íåÿñíûì, ïî÷åìó â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ èíôåêöèîííûé ïðîöåññ ïðè ñàëüìîíåëëåçå îãðàíè÷èâàåòñÿ òîëüêî ýòàïîì êîëîíèçàöèè è èíâàçèè â áëèçëåæàùèå òêàíè êèøå÷íèêà (ãàñòðîèíòåñòèíàëüíàÿ ôîðìà çàáîëåâàíèÿ). Âìåñòå ñ òåì â íåçíà÷èòåëüíîì ïðîöåíòå ñëó÷àåâ â ìåñòàõ ôèêñàöèè ñàëüìîíåëë ìîãóò ôîðìèðîâàòüñÿ î÷àãè ïðîëèôåðàòèâíîãî, ðåæå ãíîéíîãî âîñïàëåíèÿ, ÷òî õàðàêòåðíî äëÿ ðàçâèòèÿ ñîîòâåòñòâåííî òèôîïîäîáíîé è ñåïòè÷åñêîé ôîðì ñàëüìîíåëëåçà. Çàõâàò ñàëüìîíåëë ìàêðîôàãàìè íå ïðèâîäèò ê èõ ôàãîöèòîçó. Ñàëüìîíåëëû îáëàäàþò ñïîñîáíîñòüþ íå òîëüêî ñîõðàíÿòüñÿ, íî è ðàçìíîæàòüñÿ â ìàêðîôàãàõ, ïðåîäîëåâàòü âíóòðè íèõ áàðüåð êèøå÷íîãî ýïèòåëèÿ, ïðîíèêàòü â ëèìôàòè÷åñêèå óçëû è êðîâü. Áàêòåðèåìèÿ ó áîëüíûõ ñàëüìîíåëëåçîì âñòðå÷àåòñÿ ÷àñòî, íî îáû÷íî áûâàåò êðàòêîâðåìåííîé.  ýêñïåðèìåíòå ïîêàçàíî, ÷òî áàêòåðèåìèÿ íîñèò ïåðåìåæàþùèéñÿ õàðàêòåð. Ýòî îáúÿñíÿåòñÿ ÷åðåäîâàíèåì ðàçìíîæåíèÿ ñàëüìîíåëë â ìàêðîôàãàõ è ïîñëåäóþùèì âûõîäîì èõ â êðîâü.  äîïîëíåíèå ê âòîðæåíèþ â êèøå÷íûå ýïèòåëèàëüíûå êëåòêè, ñåðîòèïû ñàëüìîíåëë, êëèíè÷åñêè ñâÿçàííûå ñ ãàñòðîýíòåðèòîì, âûçûâàþò îòâåò â ñåêðåòîðíûõ êëåòêàõ êèøå÷íîãî ýïèòåëèÿ è èíèöèèðóþò ïîñòóïëåíèå è ïåðåíîñ íåéòðîôèëîâ â ïðîñâåò êèøå÷íèêà.  ñîáñòâåííîì ñëîå ñëèçèñòîé îáîëî÷êè òîíêîé êèøêè íàáëþäàåòñÿ èíòåíñèâíîå ðàçðóøåíèå áàêòåðèé ñ âûñâîáîæäåíèåì ýíòåðîòîêñèíà è ýíäîòîêñèíà. Ýíäîòîêñèí îêàçûâàåò ìíîãîîáðàçíîå äåéñòâèå íà ðàçëè÷íûå îðãàíû è ñèñòåìû îðãàíèçìà. Íàèáîëåå âàæíûìè èç íèõ ÿâëÿþòñÿ èíäóêöèÿ ëèõîðàäêè è íàðóøåíèÿ ìèêðîöèðêóëÿöèè âïëîòü äî ðàçâèòèÿ ÈÒØ. Ýíòåðîòîêñèí, àêòèâèðóÿ àäåíèëàòöèêëàçó ýíòåðîöèòîâ, ïðèâîäèò ê íàðàñòàíèþ âíóòðèêëåòî÷íîé êîíöåíòðàöèè öèêëè÷åñêîãî àäåíîçèíìîíîôîñôàòà, ôîñôîëèïèäîâ, ïðîñòàãëàíäèíîâ è äðóãèõ áèîëîãè÷åñêè àêòèâíûõ âåùåñòâ. Ýòî ïðèâîäèò ê íàðóøåíèþ òðàíñïîðòà èîíîâ Na è Ñl ÷åðåç ìåìá- 302 ÑÀËÜÌÎÍÅËËÅÇ ðàíó êëåòîê êèøå÷íîãî ýïèòåëèÿ ñ íàêîïëåíèåì èõ â ïðîñâåòå êèøêè. Ïî âîçíèêàþùåìó îñìîòè÷åñêîìó ãðàäèåíòó âîäà âûõîäèò èç ýíòåðîöèòîâ, ðàçâèâàåòñÿ âîäÿíèñòàÿ äèàðåÿ.  òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ çàáîëåâàíèÿ âñëåäñòâèå ïîòåðè æèäêîñòè è ýëåêòðîëèòîâ íàáëþäàþòñÿ çíà÷èòåëüíîå íàðóøåíèå âîäíî-ñîëåâîãî îáìåíà, óìåíüøåíèå îáúåìà öèðêóëèðóþùåé êðîâè, ïîíèæåíèå ÀÄ è ðàçâèòèå ãèïîâîëåìè÷åñêîãî øîêà. Îäíîâðåìåííî ñ ïîòåðåé æèäêîñòè ïðè ñàëüìîíåëëåçå ðàçâèâàåòñÿ ñèíäðîì äèññåìèíèðîâàííîãî âíóòðèñîñóäèñòîãî ñâåðòûâàíèÿ, êîòîðûé ÿâëÿåòñÿ êàê ñëåäñòâèåì âîçäåéñòâèÿ ýíäîòîêñèíà íà ñâåðòûâàþùóþ ñèñòåìó êðîâè, òàê è ãèïîâîëåìèè. Ñòðàäàåò è ñîñóäèñòî-íåðâíûé àïïàðàò, ÷òî ïðîÿâëÿåòñÿ â ïîíèæåíèè òîíóñà ñîñóäîâ, íàðóøåíèè òåðìîðåãóëÿöèè. Èììóííûå ðåàêöèè ïðè ñàëüìîíåëëåçå ïðåäñòàâëÿþòñÿ â âèäå ñî÷åòàíèÿ ìåñòíîãî (êèøå÷íîãî) èììóíèòåòà, êîòîðûé ïðîÿâëÿåòñÿ â ïåðâóþ î÷åðåäü ãóìîðàëüíîé èììóííîé ðåàêöèåé (ñåêðåöèÿ IgA) è ñëàáîâûðàæåííîé êëåòî÷íîé ðåàêöèåé. Îáùàÿ ãóìîðàëüíàÿ ðåàêöèÿ âûðàæàåòñÿ ïðîäóêöèåé ðàçëè÷íûõ êëàññîâ èììóíîãëîáóëèíîâ, à êëåòî÷íàÿ — ïîâûøåíèåì ôàãîöèòàðíîé àêòèâíîñòè ìàêðîôàãîâ, òåñíî ñâÿçàííîé ñ àêòèâíîé âûðàáîòêîé àíòèòåë è ðåàêöèåé ïîñëåäíèõ ñ áàêòåðèàëüíûìè àíòèãåíàìè. Ðàçâèòèå òèôîïîäîáíîé, ñåïòè÷åñêîé, ñóáêëèíè÷åñêîé è õðîíè÷åñêèõ ôîðì ñàëüìîíåëëåçà îáúÿñíÿåòñÿ âîçíèêíîâåíèåì èììóíîëîãè÷åñêîé òîëåðàíòíîñòè ê àíòèãåíàì ñàëüìîíåëë. Ýòî ÿâëÿåòñÿ ëèáî ñëåäñòâèåì ìèìèêðèè àíòèãåíîâ, ëèáî ðåçóëüòàòîì âðåìåííîãî ñíèæåíèÿ ôóíêöèîíàëüíîé àêòèâíîñòè ôàãîöèòîâ è ëèìôîöèòîâ ìàêðîîðãàíèçìà (ðàçâèòèÿ âòîðè÷íîãî èììóíîäåôèöèòà). Ñèìïòîìû è òå÷åíèå. Èíêóáàöèîííûé ïåðèîä ïðè ïèùåâîì ïóòè çàðàæåíèÿ êîëåáëåòñÿ îò 6 ÷ äî 3 ñóò (÷àùå 12–24 ÷). Ïðè âíóòðèáîëüíè÷íûõ âñïûøêàõ, êîãäà ïðåîáëàäàåò êîíòàêòíî-áûòîâîé ïóòü ïåðåäà÷è èíôåêöèè, èíêóáàöèÿ óäëèíÿåòñÿ äî 3–8 äíåé. Âûäåëÿþò ñëåäóþùèå êëèíè÷åñêèå ôîðìû ñàëüìîíåëëåçà: t ãàñòðîèíòåñòèíàëüíàÿ (ëîêàëèçîâàííàÿ), ïðîòåêàþùàÿ â ãàñòðèòè÷åñêîì, ãàñòðîýíòåðèòè÷åñêîì, ãàñòðîýíòåðîêîëèòè÷åñêîì è êîëèòè÷åñêîì âàðèàíòàõ; t ãåíåðàëèçîâàííàÿ ôîðìà â âèäå òèôîïîäîáíîãî è ñåïòè÷åñêîãî âàðèàíòîâ; t áàêòåðèîíîñèòåëüñòâî — îñòðîå, õðîíè÷åñêîå è òðàíçèòîðíîå; t ñóáêëèíè÷åñêàÿ ôîðìà. Ìàíèôåñòíûå ôîðìû ñàëüìîíåëëåçà ðàçëè÷àþòñÿ è ïî òÿæåñòè òå÷åíèÿ. Ãàñòðîèíòåñòèíàëüíàÿ ôîðìà (îñòðûé ãàñòðèò, îñòðûé ãàñòðîýíòåðèò èëè ãàñòðîýíòåðîêîëèò) — ñàìàÿ ðàñïðîñòðàíåííàÿ ôîðìà ñàëüìîíåëëåçà (96–98% ñëó÷àåâ). Íà÷èíàåòñÿ îñòðî, ïîâûøàåòñÿ òåìïåðàòóðà òåëà (ïðè òÿæåëûõ ôîðìàõ äî 39° Ñ è âûøå), ïîÿâëÿþòñÿ îáùàÿ ñëàáîñòü, ãîëîâíàÿ áîëü, îçíîá, òîøíîòà, ðâîòà, áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé è ïóïî÷íîé îáëàñòÿõ, ïîçäíåå ïðèñîåäèíÿåòñÿ ðàññòðîéñòâî ñòóëà. Ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ âíà÷àëå îòìå÷à- 303 ×àñòü II. ÁÀÊÒÅÐÈÎÇÛ þòñÿ ëèøü ëèõîðàäêà è ïðèçíàêè îáùåé èíòîêñèêàöèè, à èçìåíåíèÿ ñî ñòîðîíû æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà ïðèñîåäèíÿþòñÿ íåñêîëüêî ïîçäíåå. Íàèáîëåå âûðàæåíû îíè ê êîíöó ïåðâûõ è íà 2–3-è ñóòêè îò íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ. Âûðàæåííîñòü è äëèòåëüíîñòü ïðîÿâëåíèé áîëåçíè çàâèñÿò îò òÿæåñòè. Ïðè ëåãêîé ôîðìå ñàëüìîíåëëåçà òåìïåðàòóðà òåëà ñóáôåáðèëüíàÿ, ðâîòà îäíîêðàòíàÿ, ñòóë æèäêèé âîäÿíèñòûé äî 5 ðàç â ñóòêè, äëèòåëüíîñòü ïîíîñà 1–3 äíÿ, ïîòåðÿ æèäêîñòè íå áîëåå 3% ìàññû òåëà. Ïðè ñðåäíåòÿæåëîé ôîðìå ñàëüìîíåëëåçà òåìïåðàòóðà òåëà ïîâûøàåòñÿ äî 38–39° Ñ, äëèòåëüíîñòü ëèõîðàäêè äî 4 äíåé, ïîâòîðíàÿ ðâîòà, ñòóë äî 10 ðàç â ñóòêè, äëèòåëüíîñòü ïîíîñà äî 7 äíåé; îòìå÷àþòñÿ òàõèêàðäèÿ, ïîíèæåíèå ÀÄ, ìîãóò ðàçâèòüñÿ îáåçâîæèâàíèå I–II ñòåïåíè, ïîòåðÿ æèäêîñòè äî 6% ìàññû òåëà. Òÿæåëîå òå÷åíèå ãàñòðîèíòåñòèíàëüíîé ôîðìû ñàëüìîíåëëåçà õàðàêòåðèçóåòñÿ âûñîêîé ëèõîðàäêîé (âûøå 39° Ñ), êîòîðàÿ äëèòñÿ 5 è áîëåå äíåé, âûðàæåííîé èíòîêñèêàöèåé. Ðâîòà ìíîãîêðàòíàÿ, íàáëþäàåòñÿ â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ äíåé; ñòóë áîëåå 10 ðàç â ñóòêè, îáèëüíûé, âîäÿíèñòûé, çëîâîííûé, ìîæåò áûòü ñ ïðèìåñüþ ñëèçè. Ïîíîñ ïðîäîëæàåòñÿ äî 7 äíåé è áîëåå. Îòìå÷àåòñÿ óâåëè÷åíèå ïå÷åíè è ñåëåçåíêè, âîçìîæíà èêòåðè÷íîñòü êîæè è ñêëåð. Íàáëþäàþòñÿ öèàíîç êîæè, òàõèêàðäèÿ, çíà÷èòåëüíîå ïîíèæåíèå ÀÄ. Âûÿâëÿþòñÿ èçìåíåíèÿ ñî ñòîðîíû ïî÷åê: îëèãóðèÿ, àëüáóìèíóðèÿ, ýðèòðîöèòû è öèëèíäðû â ìî÷å, ïîâûøàåòñÿ ñîäåðæàíèå îñòàòî÷íîãî àçîòà. Ìîæåò ðàçâèòüñÿ îñòðàÿ ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. Íàðóøàåòñÿ âîäíî-ñîëåâîé îáìåí (îáåçâîæèâàíèå II–III ñò.), ÷òî ïðîÿâëÿåòñÿ â ñóõîñòè êîæè, öèàíîçå, àôîíèè, ñóäîðîãàõ. Ïîòåðè æèäêîñòè äîñòèãàþò 7–10% ìàññû òåëà.  êðîâè ïîâûøàåòñÿ óðîâåíü ãåìîãëîáèíà è ýðèòðîöèòîâ, õàðàêòåðåí óìåðåííûé ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî. Íàèáîëåå ÷àñòûé êëèíè÷åñêèé âàðèàíò ïðè ãàñòðîèíòåñòèíàëüíîì ñàëüìîíåëëåçå — ãàñòðîýíòåðèòè÷åñêèé. Äåñòðóêòèâíûå èçìåíåíèÿ â òîëñòîé êèøêå (êàòàðàëüíî-ãåìîððàãè÷åñêèå) ðåãèñòðèðóþòñÿ ëèøü â 5–8% ñëó÷àåâ. Ãàñòðîýíòåðîêîëèòè÷åñêèå è êîëèòè÷åñêèå âàðèàíòû çàáîëåâàíèÿ äîëæíû äèàãíîñòèðîâàòüñÿ òîëüêî òîãäà, êîãäà â êëèíè÷åñêîé êàðòèíå çàáîëåâàíèÿ ïðåîáëàäàþò ïðîÿâëåíèÿ êîëèòà è èìååòñÿ áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èëè ñåðîëîãè÷åñêîå ïîäòâåðæäåíèå äèàãíîçà, òàê êàê ýòè âàðèàíòû ñàëüìîíåëëåçà âåñüìà ñõîäíû ïî òå÷åíèþ ñ îñòðîé äèçåíòåðèåé. Òèôîïîäîáíûé âàðèàíò ãåíåðàëèçîâàííîé ôîðìû. Çàáîëåâàíèå ÷àùå íà÷èíàåòñÿ îñòðî. Ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ ïåðâûìè ñèìïòîìàìè áîëåçíè ìîãóò áûòü êèøå÷íûå ðàññòðîéñòâà â ñî÷åòàíèè ñ ëèõîðàäêîé è îáùåé èíòîêñèêàöèåé, íî ÷åðåç 1–2 äíÿ êèøå÷íûå äèñôóíêöèè ïðîõîäÿò, à òåìïåðàòóðà òåëà îñòàåòñÿ âûñîêîé, íàðàñòàþò ñèìïòîìû îáùåé èíòîêñèêàöèè. Ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ ïî íà÷àëó è òå÷åíèþ çàáîëåâàíèå ñõîäíî ñ áðþøíûì òèôîì è ïàðàòèôàìè À è Â. Ëèõîðàäêà ìîæåò áûòü ïîñòîÿííîãî òèïà, íî ÷àùå âîëíîîáðàçíàÿ èëè ðåìèòòèðóþùàÿ. Áîëüíûå çàòîðìîæåíû, àïàòè÷íû. Ëèöî áëåäíîå. Ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ íà 2–3-é äåíü ïîÿâëÿåòñÿ ãåðïåòè÷åñêàÿ ñûïü, à ñ 6–7-ãî äíÿ — ðîçåîëåçíàÿ ñûïü ñ ïðåèìóùåñòâåííîé ëîêàëèçàöèåé 304 ÑÀËÜÌÎÍÅËËÅÇ íà êîæå æèâîòà. Íàáëþäàåòñÿ îòíîñèòåëüíàÿ áðàäèêàðäèÿ, ïîíèæåíèå ÀÄ, ïðèãëóøåíèå òîíîâ ñåðäöà. Íàä ëåãêèìè âûñëóøèâàþòñÿ ðàññåÿííûå ñóõèå õðèïû. Æèâîò âçäóò. Ê êîíöó 1-é íåäåëè áîëåçíè ïîÿâëÿåòñÿ óâåëè÷åíèå ïå÷åíè è ñåëåçåíêè. Äëèòåëüíîñòü ëèõîðàäêè 1–3 íåä. Ðåöèäèâû îòìå÷àþòñÿ ðåäêî. Ñåïòè÷åñêàÿ ôîðìà — íàèáîëåå òÿæåëûé âàðèàíò ãåíåðàëèçîâàííîé ôîðìû ñàëüìîíåëëåçà. Çàáîëåâàíèå íà÷èíàåòñÿ îñòðî, â ïåðâûå äíè îíî èìååò òèôîïîäîáíîå òå÷åíèå.  äàëüíåéøåì ñîñòîÿíèå áîëüíûõ óõóäøàåòñÿ. Òåìïåðàòóðà òåëà ñòàíîâèòñÿ íåïðàâèëüíîé — ñ áîëüøèìè ñóòî÷íûìè ðàçìàõàìè, ïîâòîðíûì îçíîáîì è îáèëüíûì ïîòîîòäåëåíèåì. Çàáîëåâàíèå ïðîòåêàåò, êàê ïðàâèëî, òÿæåëî, ïëîõî ïîääàåòñÿ àíòèáèîòèêîòåðàïèè. Âòîðè÷íûå ñåïòè÷åñêèå î÷àãè ìîãóò îáðàçîâàòüñÿ â ðàçëè÷íûõ îðãàíàõ, âñëåäñòâèå ÷åãî êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ýòîãî âàðèàíòà ñàëüìîíåëëåçà âåñüìà ðàçíîîáðàçíû, à äèàãíîñòèêà åãî òðóäíà. Ñôîðìèðîâàâøèéñÿ ãíîéíûé î÷àã â ñèìïòîìàòèêå âûñòóïàåò íà ïåðâûé ïëàí. Ãíîéíûå î÷àãè ÷àñòî ðàçâèâàþòñÿ â îïîðíî-äâèãàòåëüíîì àïïàðàòå: îñòåîìèåëèòû, àðòðèòû. Èíîãäà íàáëþäàþòñÿ ñåïòè÷åñêèé ýíäîêàðäèò, àîðòèò ñ ïîñëåäóþùèì ðàçâèòèåì àíåâðèçìû àîðòû. Îòíîñèòåëüíî ÷àñòî âîçíèêàþò õîëåöèñòîõîëàíãèòû, òîíçèëëèòû, øåéíûé ãíîéíûé ëèìôàäåíèò, ìåíèíãèòû (ïîñëåäíèå îáû÷íî ó äåòåé). Ðåæå íàáëþäàþòñÿ ãíîéíûå î÷àãè äðóãèõ ëîêàëèçàöèé (íàïðèìåð, àáñöåññ ïå÷åíè, èíôèöèðîâàíèå êèñòû ÿè÷íèêà, ñàëüìîíåëëåçíûé ñòðóìèò, ìàñòîèäèò, àáñöåññ ÿãîäè÷íîé îáëàñòè). Ñåïòè÷åñêèé âàðèàíò ñàëüìîíåëëåçà õàðàêòåðèçóåòñÿ äëèòåëüíûì òå÷åíèåì è ìîæåò çàêîí÷èòüñÿ ëåòàëüíî, îñîáåííî â ñëó÷àÿõ ñî÷åòàíèÿ ñî ÑÏÈÄîì. Äèàãíîç îáû÷íî óñòàíàâëèâàþò ïîñëå âûäåëåíèÿ ñàëüìîíåëë èç ãíîÿ âòîðè÷íîãî î÷àãà èëè èç êðîâè â ïåðâûå äíè áîëåçíè. Ó äåòåé ïåðâîãî ãîäà æèçíè è ëèö ñòàðøå 60 ëåò íàáëþäàåòñÿ áîëåå òÿæåëîå òå÷åíèå ñàëüìîíåëëåçà ñ áîëåå ÷àñòûì âîâëå÷åíèåì â ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ òîëñòîé êèøêè, ïðîäîëæèòåëüíûì áàêòåðèîâûäåëåíèåì, çàìåäëåííîé íîðìàëèçàöèåé ñòóëà è áîëüøåé ÷àñòîòîé ðàçâèòèÿ ãåíåðàëèçîâàííûõ ôîðì. Áàêòåðèîíîñèòåëüñòâî. Ïðè ýòîé ôîðìå îòñóòñòâóþò êëèíè÷åñêèå ñèìïòîìû, è îíà âûÿâëÿåòñÿ ïðè áàêòåðèîëîãè÷åñêèõ è ñåðîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèÿõ. Áàêòåðèîíîñèòåëåé ñàëüìîíåëë ðàçäåëÿþò íà ñëåäóþùèå êàòåãîðèè: îñòðîå áàêòåðèîíîñèòåëüñòâî; õðîíè÷åñêîå íîñèòåëüñòâî; òðàíçèòîðíîå íîñèòåëüñòâî. Îñòðîå íîñèòåëüñòâî íàáëþäàåòñÿ ó ðåêîíâàëåñöåíòîâ ïîñëå ìàíèôåñòíûõ ôîðì ñàëüìîíåëëåçà; îíî õàðàêòåðèçóåòñÿ âûäåëåíèåì ñàëüìîíåëë äëèòåëüíîñòüþ îò 15 äíåé äî 3 ìåñ. Î õðîíè÷åñêîì íîñèòåëüñòâå ãîâîðÿò, åñëè ñàëüìîíåëëû âûäåëÿþòñÿ áîëåå 3 ìåñ. Äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ äèàãíîçà õðîíè÷åñêîãî íîñèòåëüñòâà íåîáõîäèìî íàáëþäåíèå â òå÷åíèå íå ìåíåå 6 ìåñ ñ ïîâòîðíûìè áàêòåðèîëîãè÷åñêèìè èññëåäîâàíèÿìè êàëà, ìî÷è, äóîäåíàëüíîãî ñîäåðæèìîãî. Èç ñåðîëîãè÷åñêèõ ðåàêöèé èñïîëüçóþò ÐÍÃÀ. 305 ×àñòü II. ÁÀÊÒÅÐÈÎÇÛ Î òðàíçèòîðíîì áàêòåðèîâûäåëåíèè ìîæíî ãîâîðèòü â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà îòñóòñòâóþò êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ñàëüìîíåëëåçà â ìîìåíò îáñëåäîâàíèÿ è â ïðåäûäóùèå 3 ìåñ, êîãäà ïîëîæèòåëüíûå ðåçóëüòàòû áàêòåðèîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ îòìå÷àëèñü 1–2 ðàçà ñ èíòåðâàëîì îäèí äåíü ïðè ïîñëåäóþùèõ îòðèöàòåëüíûõ èññëåäîâàíèÿõ. Êðîìå òîãî, äîëæíû áûòü îòðèöàòåëüíûìè ñåðîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ (ÐÍÃÀ) ñ ñàëüìîíåëëåçíûì äèàãíîñòèêóìîì â äèíàìèêå. Ñóáêëèíè÷åñêàÿ ôîðìà ñàëüìîíåëëåçà äèàãíîñòèðóåòñÿ íà îñíîâàíèè âûäåëåíèÿ ñàëüìîíåëë èç ôåêàëèé â ñî÷åòàíèè ñ âûÿâëåíèåì äèàãíîñòè÷åñêèõ òèòðîâ ïðîòèâîñàëüìîíåëëåçíûõ àíòèòåë â ñåðîëîãè÷åñêèõ ðåàêöèÿõ. Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ çàáîëåâàíèÿ â ýòèõ ñëó÷àÿõ îòñóòñòâóþò. Äèàãíîç è äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç. Ñàëüìîíåëëåçíûå çàáîëåâàíèÿ ðàñïîçíàþò íà îñíîâàíèè êëèíè÷åñêèõ, ýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ è ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ. Òèïè÷íûå ãàñòðîýíòåðèòè÷åñêèå ôîðìû, îñîáåííî ïðè ãðóïïîâûõ çàáîëåâàíèÿõ, ìîæíî äèàãíîñòèðîâàòü íà îñíîâàíèè êëèíèêî-ýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ äàííûõ; ïðè äðóãèõ ôîðìàõ íåîáõîäèìî ëàáîðàòîðíîå ïîäòâåðæäåíèå äèàãíîçà. Ãàñòðîèíòåñòèíàëüíûå ôîðìû íåîáõîäèìî äèôôåðåíöèðîâàòü îò îñòðûõ ãàñòðîýíòåðèòîâ áàêòåðèàëüíîé è âèðóñíîé ïðèðîäû, ïèùåâûõ îòðàâëåíèé ÿäîâèòûìè ïðîäóêòàìè ðàñòèòåëüíîãî è æèâîòíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ, îðãàíè÷åñêèìè è íåîðãàíè÷åñêèìè âåùåñòâàìè, à òàêæå íåêîòîðûõ õèðóðãè÷åñêèõ è òåðàïåâòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, ïðè êîòîðûõ íàáëþäàåòñÿ ñõîäíàÿ êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà (îñòðûé àïïåíäèöèò, èíôàðêò ìèîêàðäà, ñóáàðàõíîèäàëüíîå êðîâîèçëèÿíèå è äð.). Ïðè ãàñòðîèíòåñòèíàëüíûõ ôîðìàõ ïðîèçâîäÿò áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïðîäóêòîâ, êîòîðûå áîëüíûå óïîòðåáëÿëè çà 12–24 ÷ äî çàáîëåâàíèÿ, ðâîòíûõ ìàññ è èñïðàæíåíèé. Òèôîïîäîáíûå çàáîëåâàíèÿ êëèíè÷åñêè òðóäíî îòëè÷èìû îò áðþøíîãî òèôà, è âîïðîñ ðåøàåò ìèêðîáèîëîãè÷åñêàÿ èäåíòèôèêàöèÿ âîçáóäèòåëÿ. Îñîáåííî òðóäíî äèàãíîñòèðîâàòü ñåïòè÷åñêèå ôîðìû ñàëüìîíåëëåçà, ïðîòåêàþùèå áåç êèøå÷íûõ ïîðàæåíèé. Ïðè ýòèõ ôîðìàõ íà ïåðâûé ïëàí âûñòóïàþò âòîðè÷íûå ãíîéíûå î÷àãè, êîòîðûå ìîãóò ñèìóëèðîâàòü ýíäîêàðäèò, îñòåîìèåëèò, õîëåöèñòèò, îñòðûé àïïåíäèöèò è äðóãèå çàáîëåâàíèÿ. Ïîäòâåðæäåíèåì ñëóæèò âûäåëåíèå ñàëüìîíåëë èç êðîâè è ãíîÿ âòîðè÷íûõ ñåïòè÷åñêèõ î÷àãîâ. Êëèíè÷åñêèå âàðèàíòû ñàëüìîíåëëåçà ñ ïîðàæåíèåì òîëñòîé êèøêè äèôôåðåíöèðóþò îò îñòðîé äèçåíòåðèè. Ïðè ñàëüìîíåëëåçå áîëåå âûðàæåíà è ïðîäîëæèòåëüíà ëèõîðàäêà.  ïðîöåññ âîâëåêàåòñÿ íå òîëüêî ñèãìîâèäíàÿ, íî è äðóãèå îòäåëû òîëñòîé êèøêè. Ïå÷åíü è ñåëåçåíêà óâåëè÷åíû, ÷òî î÷åíü ðåäêî áûâàåò ïðè äèçåíòåðèè. Ïîìèìî âûäåëåíèÿ ñàëüìîíåëë, èñïîëüçóþò ñåðîëîãè÷åñêèå ìåòîäû — ðåàêöèþ àããëþòèíàöèè è ÐÍÃÀ. Áîëåå èíôîðìàòèâíà ïîñëåäíÿÿ ðåàêöèÿ. Àíòèòåëà âûÿâëÿþòñÿ ñ 4–6-ãî äíÿ, äîñòèãàÿ ìàêñèìóìà íà 2–3-é íåäåëå. Äèàãíîñòè÷åñêèé òèòð 1:160 è âûøå. Áîëåå äîêàçàòåëüíî íàðàñòàíèå òèòðà àíòèòåë ïðè ïîâòîðíîì èññëåäîâàíèè. 306 ÑÀËÜÌÎÍÅËËÅÇ Ëå÷åíèå. Ãàñòðîèíòåñòèíàëüíàÿ ôîðìà ñàëüìîíåëëåçà, êàê ïðàâèëî, ñàìîîãðàíè÷èâàþùàÿñÿ áîëåçíü è ëå÷åíèå â ïåðâóþ î÷åðåäü äîëæíî áûòü íàïðàâëåíî íà âîñïîëíåíèå ïîòåðü æèäêîñòè è ýëåêòðîëèòîâ. Ìåòà-àíàëèç àíòèìèêðîáíîé òåðàïèè äëÿ ëå÷åíèÿ ñàëüìîíåëëåçà, â òîì ÷èñëå àíàëèç êðàòêîñðî÷íûõ êóðñîâ èëè ïðèåìà îäíîé äîçû ôòîðõèíîëîíîâ, àìîêñèöèëëèíà èëè êî-òðèìîêñàçîëà, íå ïîêàçàë ñóùåñòâåííîãî óìåíüøåíèÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòè áîëåçíè, â òîì ÷èñëå äëèòåëüíîñòè ëèõîðàäêè èëè äèàðåè. Íàïðîòèâ, ïðèåì àíòèáèîòèêîâ ïðèâîäèë ê óâåëè÷åíèþ ÷àñòîòû ðåöèäèâîâ, ñîõðàíåíèþ áàêòåðèîâûäåëåíèÿ áîëåå 3 íåä è ðàçâèòèþ ïîáî÷íûõ ðåàêöèé [Sirinavin S., Garner P., 2000]. Áîëüíûõ ñàëüìîíåëëåçîì ãîñïèòàëèçèðóþò ïî êëèíè÷åñêèì (òÿæåëûå è ñðåäíåòÿæåëûå ôîðìû) è ýïèäåìèîëîãè÷åñêèì (ëèöà, æèâóùèå â îáùåæèòèÿõ, äåêðåòèðîâàííîå íàñåëåíèå) ïîêàçàíèÿì. Îñòàëüíûå ëå÷àòñÿ â äîìàøíèõ óñëîâèÿõ. Áîëüíîìó íåîáõîäèìî êàê ìîæíî ðàíüøå ïðîìûòü æåëóäîê 2–3 ë âîäû èëè 2% ðàñòâîðîì íàòðèÿ ãèäðîêàðáîíàòà. Ïðîìûâàíèå ïðîâîäÿò ñ ïîìîùüþ æåëóäî÷íîãî çîíäà äî îòõîæäåíèÿ ÷èñòûõ ïðîìûâíûõ âîä. Ïðè ëåãêèõ ôîðìàõ îãðàíè÷èâàþòñÿ ïðîìûâàíèåì æåëóäêà, äèåòîé è ïèòüåì ñîëåâûõ ðàñòâîðîâ (òèïà ðåãèäðîí). Ïðè ãàñòðîèíòåñòèíàëüíûõ ôîðìàõ ýòèîòðîïíàÿ òåðàïèÿ ïîêàçàíà òîëüêî â ñëó÷àÿõ ñðåäíåòÿæåëîãî è òÿæåëîãî òå÷åíèÿ ãàñòðîýíòåðèòè÷åñêèõ ôîðì èëè ïðè ïîÿâëåíèè êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ êîëèòà. Ïðåïàðàòàìè âûáîðà ó âçðîñëûõ ÿâëÿþòñÿ ôòîðõèíîëîíû: öèïðîôëîêñàöèí ïî 0,5–1,5 ã/ñóò, îôëîêñàöèí ïî 0,4–0,8 ã/ñóò, âíóòðü èëè ïàðåíòåðàëüíî â òå÷åíèå 3–7 äíåé, è öåôàëîñïîðèíû III ïîêîëåíèÿ (öåôòðèàêñîí) äî 4 ã â ñóòêè â òå÷åíèå 5–7 äíåé. Èíîãäà ïðîäîëæèòåëüíîñòü êóðñà àíòèìèêðîáíîé òåðàïèè ñîñòàâëÿåò 10–14 ñóò. Âìåñòå ñ òåì ýòè ïðåïàðàòû äîëæíû èñïîëüçîâàòüñÿ ñ ó÷åòîì ñâåäåíèé î ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê íèì öèðêóëèðóþùèõ ñåðîâàðîâ ñàëüìîíåëë. Äëÿ ÷óâñòâèòåëüíûõ ìèêðîîðãàíèçìîâ, ïîìèìî ôòîðõèíîëîíîâ, âîçìîæíî ïðèìåíåíèå êî-òðèìîêñàçîëà èëè àìîêñèöèëëèíà. Õîòÿ ôòîðõèíîëîíû íå ðåêîìåíäîâàíû ê ïðèìåíåíèþ ó äåòåé â âîçðàñòå äî 10 ëåò, îíè ìîãóò ïðèìåíÿòüñÿ äëÿ ëå÷åíèÿ òÿæåëîãî ñàëüìîíåëëåçà â ýòîé âîçðàñòíîé ãðóïïå, îñîáåííî ñðåäè áîëüíûõ ñ èììóíîäåôèöèòîì [Leibovitz E. et al., 2000]. Èíîãäà äëèòåëüíîå ïðèìåíåíèå àíòèáèîòèêîâ, â òîì ÷èñëå ñ öåëüþ ïðîôèëàêòèêè, ñ÷èòàåòñÿ íåîáõîäèìûì äëÿ êîíòðîëÿ õðîíè÷åñêèõ âñïûøåê ñàëüìîíåëëåçà, îñîáåííî â ó÷ðåæäåíèÿõ äîëãîâðåìåííîãî ïðåáûâàíèÿ (èíòåðíàòû äëÿ ïðåñòàðåëûõ, ïñèõèàòðè÷åñêèå áîëüíèöû) èëè äåòñêèõ îòäåëåíèÿõ, ãäå ñîáëþäåíèå ìåð ñàíèòàðíî-ïðîòèâîýïèäåìè÷åñêîãî êîíòðîëÿ ìîæåò áûòü çàòðóäíåíî [Lightfoot N. F. et al., 1990]. Ïðè ñðåäíåé òÿæåñòè òå÷åíèÿ ãàñòðîèíòåñòèíàëüíîé ôîðìû ñàëüìîíåëëåçà, îòñóòñòâèè ðâîòû è âûðàæåííûõ íàðóøåíèé ãåìîäèíàìèêè æèäêîñòü òàêæå ìîæíî ââîäèòü ïåðîðàëüíî. Ïðè ïîâòîðíîé ðâîòå è íàðàñòàíèè îáåçâîæèâàíèÿ ðàñòâîðû ââîäÿò âíóòðèâåííî. Îáúåì ââîäèìîé æèäêîñòè îïðåäåëÿåòñÿ ñòåïåíüþ îáåçâîæèâàíèÿ. Ðàñòâîðû ââîäÿò ïîäîãðåòûìè äî 307 ×àñòü II. ÁÀÊÒÅÐÈÎÇÛ 38–40° Ñ ñî ñêîðîñòüþ 40–50 ìë/ìèí. Íàèáîëåå ýôôåêòèâåí ðàñòâîð êâàðòàñîëü, íî ìîæíî èñïîëüçîâàòü è äðóãèå ïîëèèîííûå ðàñòâîðû, òàêèå êàê òðèñîëü, àöåñîëü è äð. Íåëüçÿ ââîäèòü èçîòîíè÷åñêèé ðàñòâîð íàòðèÿ õëîðèäà èëè ãëþêîçû, òàê êàê îíè íå âîñïîëíÿþò äåôèöèò êàëèÿ è îñíîâàíèé. Ïðè òÿæåëîì òå÷åíèè ãàñòðîèíòåñòèíàëüíîé ôîðìû ñàëüìîíåëëåçà áîëüíîãî ïîìåùàþò â ïàëàòó èíòåíñèâíîé òåðàïèè. Òåðàïèÿ â ýòèõ ñëó÷àÿõ ïðîâîäèòñÿ ñ ó÷åòîì ñòåïåíè îáåçâîæèâàíèÿ è ïðèçíàêîâ ðàçâèòèÿ ÈÒØ (ñì. Ñèíäðîìû êðèòè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé). Îáùèé îáúåì ââîäèìûõ ðàñòâîðîâ ïðè òÿæåëûõ ôîðìàõ ÷àùå êîëåáëåòñÿ â ïðåäåëàõ 4–10 ë/ñóò. Èñõîäÿ èç ïàòîãåíåòè÷åñêèõ ìåõàíèçìîâ ðàçâèòèÿ äèàðåè è èíòîêñèêàöèè ïðè ñàëüìîíåëëåçå, öåëåñîîáðàçíî ïðèìåíåíèå âíóòðü ýíòåðîñîðáåíòîâ (ýíòåðîäåç, ýíòåðîñîðá, ïîëèôåïàí è äð.). Ê ëåêàðñòâåííûì ïðåïàðàòàì, ñòèìóëèðóþùèì àáñîðáöèþ èîíîâ íàòðèÿ èç ïðîñâåòà êèøêè, îòíîñÿòñÿ ïðîèçâîäíûå ìîðôèíà, â ÷àñòíîñòè øèðîêî ïðèìåíÿåìûé â ïîñëåäíåå âðåìÿ ëîïåðàìèä. Åãî íàçíà÷àþò îäíîêðàòíî 4 ìã (2 êàïñóëû) è çàòåì ïî 2 ìã ïîñëå êàæäîé äåôåêàöèè, íî íå áîëåå 16 ìã â ñóòêè.  ñëó÷àå îòñóòñòâèÿ ýôôåêòà â òå÷åíèå 48 ÷ ëå÷åíèå ïðåêðàùàþò. Îäíàêî ïðåïàðàò, ñíèæàÿ ïåðèñòàëüòèêó êèøêè, óâåëè÷èâàåò ïðîäîëæèòåëüíîñòü êîíòàêòà ñ ñàëüìîíåëëàìè, ÷òî ìîæåò óñèëèâàòü èíòîêñèêàöèþ è çàäåðæèâàòü î÷èùåíèå îò âîçáóäèòåëÿ. Äëÿ ëå÷åíèÿ äèàðåè ìîæíî ïðèìåíÿòü âèñìóòà ñóáñàëèöèëàò. Âèñìóò îáëàäàåò âÿæóùèì ñâîéñòâîì è àíòèìèêðîáíîé àêòèâíîñòüþ â îòíîøåíèè âîçáóäèòåëåé êèøå÷íûõ èíôåêöèé, â òîì ÷èñëå ñàëüìîíåëë. Ñàëèöèëîâàÿ ÷àñòü ïîäàâëÿåò ñèíòåç ïðîñòàãëàíäèíîâ. Ïðåïàðàò íàçíà÷àþò êàæäûå 30 ìèí â âèäå òàáëåòîê èëè ñóñïåíçèè (âçðîñëûì ïî 2 òàáëåòêè èëè 30 ìë, äåòÿì äî 6 ëåò ïî 1/3 òàáëåòêè èëè 5 ìë, à äåòÿì ñòàðøå 6 ëåò â äîçàõ, ðàâíûõ ïîëîâèíå âçðîñëîé, äî 8 ïðèåìîâ).  ñëó÷àå òÿæåëîé äèàðåè äîçû ìîãóò óäâàèâàòüñÿ. Àíòèäèàðåéíûå ïðåïàðàòû ïàòîãåíåòè÷åñêîé íàïðàâëåííîñòè, ñïîñîáíûå ñíèæàòü ïîòåðè æèäêîñòè íà 30% è áîëåå, äåëàþò ýôôåêòèâíûìè äðóãèå ñïîñîáû ëå÷åíèÿ, â ÷àñòíîñòè ïåðîðàëüíóþ ðåãèäðàòàöèþ. Ïðè ïîäîçðåíèè íà ðàçâèòèå ãåíåðàëèçîâàííûõ ôîðì ñàëüìîíåëëåçà (ëèõîðàäêà áîëåå 2 ñóò) àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ îáÿçàòåëüíà. Ó÷èòûâàÿ ïîëèðåçèñòåíòíîñòü áîëüøèíñòâà øòàììîâ ñàëüìîíåëë, àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ îñóùåñòâëÿåòñÿ êàê ïðè áðþøíîì òèôå (ñì. Áðþøíîé òèô è ïàðàòèôû À è Â). Ïðè ñåïòè÷åñêèõ ôîðìàõ ñî÷åòàþò ëå÷åíèå àíòèáèîòèêàìè ñ õèðóðãè÷åñêîé ñàíàöèåé ãíîéíûõ î÷àãîâ. Ïðè õðîíè÷åñêîì áàêòåðèîíîñèòåëüñòâå ñàëüìîíåëë èìåþòñÿ ñâåäåíèÿ îá ýôôåêòèâíîñòè öèïðîôëîêñàöèíà â äîçå 1,5 ã/ñóò â òå÷åíèå 28 äíåé. Âî âñåõ ñëó÷àÿõ çàáîëåâàíèÿ ïîêàçàíû ïðåïàðàòû, ïîâûøàþùèå ðåàêòèâíîñòü îðãàíèçìà è íîðìàëèçóþùèå êèøå÷íóþ ìèêðîôëîðó (ïîëèâèòàìèíû, ýóáèîòè÷åñêèå áàêòåðèàëüíûå ïðåïàðàòû); ïðîâîäèòñÿ ëå÷åíèå ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé. 308 ÄÈÇÅÍÒÅÐÈß Ïðîôèëàêòèêà è ìåðîïðèÿòèÿ â î÷àãå. Âåòåðèíàðíî-ñàíèòàðíûé íàäçîð çà óáîåì ñêîòà è ïòèöû, òåõíîëîãèåé îáðàáîòêè òóø, ïðèãîòîâëåíèåì è õðàíåíèåì ìÿñî-ìîëî÷íîé ïðîäóêöèè, ïòèöû, ÿèö è ðûáíûõ áëþä. Ïîñëå ãîñïèòàëèçàöèè áîëüíîãî íàáëþäàþò çà î÷àãîì â òå÷åíèå íåäåëè. Ðàáîòíèêè ïèùåâûõ è ïðèðàâíåííûõ ê íèì ïðåäïðèÿòèé, äåòè, ïîñåùàþùèå äåòñêèå ó÷ðåæäåíèÿ, ïîäâåðãàþòñÿ îäíîêðàòíîìó áàêòåðèîëîãè÷åñêîìó îáñëåäîâàíèþ. Âûïèñêà ðåêîíâàëåñöåíòîâ ïðîâîäèòñÿ ïîñëå ïîëíîãî êëèíè÷åñêîãî âûçäîðîâëåíèÿ è îäíîêðàòíîãî áàêòåðèîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ êàëà (äëÿ ðàáîòíèêîâ ïèùåâûõ ïðåäïðèÿòèé — äâóêðàòíîãî) ñ îòðèöàòåëüíûì ðåçóëüòàòîì. Ðàáîòíèêè ïèùåâûõ ïðåäïðèÿòèé è äåòè, ïîñåùàþùèå ÿñëè, íàáëþäàþòñÿ â òå÷åíèå 3 ìåñ ñ áàêòåðèîëîãè÷åñêèì èññëåäîâàíèåì êàëà (1 ðàç â ìåñÿö). Áàêòåðèîâûäåëèòåëè íå äîïóñêàþòñÿ íà ðàáîòó â ïèùåâûå è ïðèðàâíåííûå ê íèì ïðåäïðèÿòèÿ. ÄÈÇÅÍÒÅÐÈß Äèçåíòåðèÿ (øèãåëëåçû) — èíôåêöèîííîå çàáîëåâàíèå, âûçûâàåìîå áàêòåðèÿìè ðîäà Shigella, õàðàêòåðèçóþùååñÿ ñèíäðîìîì îáùåé èíôåêöèîííîé èíòîêñèêàöèè è ñèíäðîìîì ïîðàæåíèÿ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, ïðåèìóùåñòâåííî äèñòàëüíîãî îòäåëà òîëñòîé êèøêè. Ýòèîëîãèÿ. Äèçåíòåðèþ âûçûâàþò áàêòåðèè ðîäà Shigella — ôàêóëüòàòèâíûå àíàýðîáû, ãðàìîòðèöàòåëüíûå íåïîäâèæíûå ïàëî÷êè ñåìåéñòâà Enterobacteriaceae. Âûäåëÿþò 4 âèäà øèãåëë: Sh. dysenteriae (ãðóïïà À), Sh. flexneri (ãðóïïà B), Sh. boydii (ãðóïïà C) è Sh. sonnei (ãðóïïà D).  çàâèñèìîñòè îò àíòèãåííîãî ñòðîåíèÿ ìèêðîáíîé êëåòêè, íàçâàííûå âèäû, êðîìå øèãåëë Çîííå, ïîäðàçäåëÿþòñÿ íà îòäåëüíûå ñåðîòèïû, êîòîðûõ íàñ÷èòûâàåòñÿ áîëåå 40. Âèä Sh. dysenteriae ñîñòîèò èç 15 ñåðîòèïîâ (S. dysenteriae 1–15), â òîì ÷èñëå Ãðèãîðüåâà–Øèãè (Sh. dysenteriae 1), Øòóòöåðà–Øìèòöà (Sh. dysenteriae 2) è äâóõ ïðåäïîëîæèòåëüíî íîâûõ ñåðîòèïîâ. Âèä Sh. flexneri âêëþ÷àåò 8 ñåðîòèïîâ (S. flexneri 1–6, S. flexneri X è S. flexneri Y), â òîì ÷èñëå Íüþêàñòë (Sh. flexneri 6). Ñðåäè áîëüøèíñòâà ñåðîâàðîâ Sh. flexneri ðàçëè÷àþò ïîäñåðîâàðû, îáîçíà÷àåìûå ñòðî÷íûìè áóêâàìè ëàòèíñêîãî àëôàâèòà, íàïðèìåð Sh. flexneri 2à. Âèä Shigella boydii âêëþ÷àåò 20 ñåðîòèïîâ (S. boydii 1–20) è 3 ïðåäïîëîæèòåëüíî íîâûõ ñåðîòèïà. Âîçáóäèòåëè äèçåíòåðèè îòëè÷àþòñÿ âûðàæåííîé èçìåí÷èâîñòüþ ïî îñíîâíûì áèîëîãè÷åñêèì ïðèçíàêàì. Ïîïóëÿöèè øèãåëë íåîäíîðîäíû ïî âèðóëåíòíîñòè, ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê àíòèáèîòèêàì è ïî äðóãèì ïðèçíàêàì.  ñîâðåìåííûõ óñëîâèÿõ íàèáîëüøåå ðàñïðîñòðàíåíèå èìåþò øèãåëëû Ôëåêñíåðà è Çîííå.  êà÷åñòâå ýíäîòîêñèíîâ øèãåëë âûñòóïàþò ëèïîïîëèñàõàðèä è ãëèêîëèïèäû, ôîñôîëèïèäû, ýíäîòîêñèí-àññîöèèðîâàííûå áåëêè, â òîì ÷èñëå ïîðèíû, áàêòåðèàëüíûå ëèïîïðîòåèíû è äðóãèå áåëêè âíåøíåé ìåìáðàíû. Øèãåëëû âûðàáàòûâàþò òðè íàèáîëåå èçó÷åííûõ ýêçîòîêñèíà: ýíòåðîòîê- 309 ×àñòü II. ÁÀÊÒÅÐÈÎÇÛ ñèí, âûçûâàþùèé êèøå÷íóþ ñåêðåöèþ; öèòîòîêñèí, ïîâðåæäàþùèé ìåìáðàíû ýïèòåëèàëüíûõ êëåòîê, è íåéðîòîêñèí, îêàçûâàþùèé íåéðîòîêñè÷åñêîå äåéñòâèå. Âìåñòå ñ òåì ê íàñòîÿùåìó âðåìåíè óñòàíîâëåíû è äðóãèå ôàêòîðû ïàòîãåííîñòè, êîäèðóåìûå õðîìîñîìíûìè (ñåðèíîâàÿ ïðîòåàçà, ìóöèíàçà, ñèäåðîôîð è àýðîáàêòèí, öèòîïàòîãåííàÿ èììóíîãëîáóëèí-Àïîäîáíàÿ ïðîòåàçà è äð.) è ïëàçìèäíûìè (ôàêòîð àêòèâàöèè âèíêóëèíà, ïîëèìåðèçàöèè àêòèíà, ôîñôîèíîçèòèä-4-ôîñôîòàçà, ôîñôîòðåîíèí ëèàçà, ïðîòåèí-êèíàçà, àïèðàçà, öèñòåèíîâàÿ ïðîòåàçà è äð.) ãåíàìè. Âåäóùèìè ñâîéñòâàìè, îïðåäåëÿþùèìè ïàòîãåííîå äåéñòâèå øèãåëë, ÿâëÿþòñÿ èõ ñïîñîáíîñòü ê àäãåçèè, èíâàçèè è âíóòðèêëåòî÷íîìó ðàçìíîæåíèþ, à òàêæå öèòîòîêñè÷íîñòü. Íàèáîëåå ïàòîãåííû Sh. dysenteriae, íåñêîëüêî ìåíåå Sh. flexneri è åùå ìåíåå äðóãèå âèäû. Ðàçëè÷èÿ â âèðóëåíòíîñòè îòäåëüíûõ øòàììîâ ñâÿçàíû ñ îñîáåííîñòÿìè ýêñïðåññèè ãåíîâ, êîäèðóþùèõ ôàêòîðû ïàòîãåííîñòè è ðàñïîëîæåííûõ êàê â õðîìîñîìå øèãåëëû, òàê è íà ïëàçìèäàõ. Âàæíûì ñâîéñòâîì øèãåëë ÿâëÿåòñÿ èõ ñïîñîáíîñòü áûñòðî èçìåíÿòü ñâîþ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê ðàçëè÷íûì àíòèáàêòåðèàëüíûì ñðåäñòâàì, äëÿ íèõ õàðàêòåðíà ïîëèàíòèáèîòèêîðåçèñòåíòíîñòü. Øèãåëëû îáëàäàþò õðîìîñîìíûìè ãåíàìè, îïðåäåëÿþùèìè óñòîé÷èâîñòü ê àìïèöèëëèíó (oxa-1), òåòðàöèêëèíó (tetA — tetD, tetR), õëîðàìôåíèêîëó (cat) è ñòðåïòîìèöèíó (aadA1).  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ëåêàðñòâåííàÿ óñòîé÷èâîñòü ïåðåäàåòñÿ øèãåëëàì îò äðóãèõ áàêòåðèé ÆÊÒ òðàíñìèññèâíûìè ïëàçìèäàìè èëè òðàíñïîçîíàìè. Âûðàæåííàÿ âèðóëåíòíîñòü (íàïðèìåð, øèãåëë Ôëåêñíåðà 2à), íàëè÷èå ìíîæåñòâåííîé òðàíñìèññèâíîé ëåêàðñòâåííîé óñòîé÷èâîñòè âî ìíîãîì îáóñëîâëèâàþò ñïîñîáíîñòü ýòèõ ìèêðîîðãàíèçìîâ âûçûâàòü ìàññîâûå çàáîëåâàíèÿ â âèäå êðóïíûõ ýïèäåìèé, õàðàêòåðèçóþùèõñÿ òÿæåëûì òå÷åíèåì çàáîëåâàíèÿ. Âîçáóäèòåëè äèçåíòåðèè, îñîáåííî øèãåëëû Çîííå, îòëè÷àþòñÿ âûñîêîé âûæèâàåìîñòüþ âî âíåøíåé ñðåäå.  çàâèñèìîñòè îò òåìïåðàòóðíî-âëàæíîñòíûõ óñëîâèé îíè ñîõðàíÿþò ñâîè áèîëîãè÷åñêèå ñâîéñòâà îò 3–4 ñóò äî 1–2 ìåñ, à â ðÿäå ñëó÷àåâ äî 3–4 ìåñ è äàæå äî 6 ìåñ â ïèòüåâîé âîäå ïðè êîìíàòíîé òåìïåðàòóðå. Ïðè áëàãîïðèÿòíûõ óñëîâèÿõ øèãåëëû ñïîñîáíû ê ðàçìíîæåíèþ â ïèùåâûõ ïðîäóêòàõ (ñàëàòàõ, âèíåãðåòàõ, âàðåíîì ìÿñå, ôàðøå, âàðåíîé ðûáå, ìîëîêå è ìîëî÷íûõ ïðîäóêòàõ, êîìïîòàõ è êèñåëÿõ), îñîáåííî øèãåëëû Çîííå. Ýïèäåìèîëîãèÿ. Äèçåíòåðèÿ îòíîñèòñÿ ê àíòðîïîíîçàì ñ ôåêàëüíî-îðàëüíûì ìåõàíèçìîì ïåðåäà÷è, ðåàëèçóþùèìñÿ ïèùåâûì, âîäíûì è êîíòàêòíî-áûòîâûì ïóòÿìè. Ïðè äèçåíòåðèè Çîííå îñíîâíûì ïóòåì ïåðåäà÷è ÿâëÿåòñÿ ïèùåâîé, ïðè äèçåíòåðèè Ôëåêñíåðà — âîäíûé, à ïðè äèçåíòåðèè Ãðèãîðüåâà–Øèãè — êîíòàêòíî-áûòîâîé.  óñëîâèÿõ îðãàíèçîâàííûõ êîëëåêòèâîâ íàèáîëüøåå çíà÷åíèå èìåþò ïèùåâîé è âîäíûé ïóòè. Äëÿ ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ äîñòàòî÷íî èíôèöèðîâàíèÿ ~10–100 ìèêðîáíûìè êëåòêàìè äëÿ Sh. dysenteriae 1, ~100–200 — äëÿ Sh. flexneri è äî 106 — äëÿ Sh. sonnei. 310 ÄÈÇÅÍÒÅÐÈß Åæåãîäíî îáùåå ÷èñëî ñëó÷àåâ øèãåëëåçà â ìèðå îöåíèâàåòñÿ â 165 ìëí, ïðè ýòîì áîëåå 100 ìëí ðåãèñòðèðóåòñÿ â ðàçâèâàþùèõñÿ ñòðàíàõ, îñîáåííî Àôðèêè. Ëåòàëüíîñòü â ýïèäåìè÷åñêèé ïåðèîä ìîæåò äîñòèãàòü 2–7%, à â ðÿäå ñëó÷àåâ 15%, îáùåå ÷èñëî óìåðøèõ ìîæåò ñîñòàâëÿòü 1 ìëí ÷åëîâåê. Ïî÷òè 69% âñåõ ñëó÷àåâ çàáîëåâàíèÿ è 61% âñåõ ëåòàëüíûõ èñõîäîâ ïðèõîäèòñÿ íà ãðóïïó äåòåé ìëàäøå 5 ëåò. Èñòî÷íèêîì âîçáóäèòåëÿ èíôåêöèè ïðè äèçåíòåðèè ÿâëÿþòñÿ áîëüíûå ëþáîé êëèíè÷åñêîé ôîðìîé áîëåçíè (îñòðîé èëè õðîíè÷åñêîé, à òàêæå áàêòåðèîíîñèòåëè, ëèöà ñ ñóáêëèíè÷åñêîé ôîðìîé èíôåêöèè), êîòîðûå âûäåëÿþò øèãåëëû âî âíåøíþþ ñðåäó ñ ôåêàëèÿìè. Íàèáîëåå êîíòàãèîçíû áîëüíûå îñòðûìè, òèïè÷íî ïðîòåêàþùèìè ôîðìàìè çàáîëåâàíèÿ.  ýïèäåìè÷åñêîì îòíîøåíèè îñîáóþ îïàñíîñòü ïðåäñòàâëÿþò áîëüíûå è áàêòåðèîíîñèòåëè èç ÷èñëà ïîñòîÿííûõ ðàáîòíèêîâ ïèòàíèÿ è âîäîñíàáæåíèÿ. Áîëüíûå äèçåíòåðèåé çàðàçíû ñ íà÷àëà áîëåçíè, à èíîãäà è ñ êîíöà èíêóáàöèîííîãî ïåðèîäà. Äëèòåëüíîñòü âûäåëåíèÿ âîçáóäèòåëÿ áîëüíûìè, êàê ïðàâèëî, íå ïðåâûøàåò íåäåëè, íî ìîæåò çàòÿãèâàòüñÿ è äî 2–3 íåä. Ðîëü ðåêîíâàëåñöåíòîâ, áîëüíûõ îñòðîé çàòÿæíîé è õðîíè÷åñêîé äèçåíòåðèåé êàê èñòî÷íèêîâ èíôåêöèè íåñêîëüêî âûøå ïðè äèçåíòåðèè Ôëåêñíåðà. Ïî âîñïðèèì÷èâîñòè ê äèçåíòåðèè ëþäè âåñüìà íåîäíîðîäíû. Ó ëþäåé ñ ãðóïïîé êðîâè À(II) ïðåîáëàäàþò êëèíè÷åñêè âûðàæåííûå ôîðìû èíôåêöèè. Íàèáîëüøàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê èíôåêöèè ó ëèö ñ ãðóïïîé êðîâè À(II), Íð(2), Rh(–). Ïàòîãåíåç. Âûæèâàíèå øèãåëë â êèñëîé ñðåäå æåëóäêà âîçìîæíî â òå÷åíèå äîñòàòî÷íî ïðîäîëæèòåëüíîãî âðåìåíè. Òàê, íàïðèìåð, Sh. flexneri ñïîñîáíà â ñòàöèîíàðíîé ôàçå ñîõðàíÿòüñÿ ïðè ðÍ 2–3 â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ÷àñîâ. Îäíàêî ÷àñòü øèãåëë ïîãèáàþò ñ âûñâîáîæäåíèåì ýíäîòîêñèíîâ, ïîïàäàíèå êîòîðûõ â êðîâîòîê ÿâëÿåòñÿ ïðè÷èíîé ïîÿâëåíèÿ ïåðâûõ ñèìïòîìîâ èíôåêöèîííîé èíòîêñèêàöèè. Òàê êàê ïðè øèãåëëåçå, âûçâàííîì Sh. sonnei, èíôèöèðóþùàÿ äîçà íàèáîëüøàÿ, òî ñèìïòîìû ãàñòðèòà è ðàííèå ïðèçíàêè ñèíäðîìà îáùåé èíôåêöèîííîé èíòîêñèêàöèè ïðè ýòîì âàðèàíòå çàáîëåâàíèÿ âñòðå÷àþòñÿ ÷àùå. Ñèìïòîìû ãàñòðèòà ìîãóò îáíàðóæèâàòüñÿ è ó 20–40% áîëüíûõ ïðè çàðàæåíèè Sh. flexneri. Ïðåîäîëåâ êèñëîòíûé áàðüåð æåëóäêà, øèãåëëû ïîïàäàþò â êèøå÷íèê.  ýêñïåðèìåíòàõ íà äîáðîâîëüöàõ óñòàíîâëåíî, ÷òî óæå ÷åðåç 12 ÷ ïîñëå ïðîãëàòûâàíèÿ âèðóëåíòíûõ øèãåëë îíè îáíàðóæèâàþòñÿ â òîíêîé êèøêå, äîñòèãàÿ â ðÿäå ñëó÷àåâ êîíöåíòðàöèè 107–109 ÊÎÅ/ìë ïðîñâåòíîãî ñîäåðæèìîãî.  òîíêîé êèøêå íà îáû÷íûõ ýíòåðîöèòàõ ðåöåïòîðû äëÿ ñàìèõ øèãåëë îòñóòñòâóþò, íî èìåþòñÿ ðåöåïòîðû äëÿ ýíòåðîòîêñèíà, êîòîðûé ïîñðåäñòâîì ñòèìóëÿöèè àäåíèëàòöèêëàçû âûçûâàåò ïîâûøåííóþ ñåêðåöèþ æèäêîñòè è ñîëåé â ïðîñâåò êèøêè ñ ðàçâèòèåì îñòðîãî ýíòåðèòà. Èíâàçèÿ øèãåëë â òîíêîé êèøêå ñâÿçàíà ñ òðàíñöèòîçîì âîçáóäèòåëÿ ÷åðåç Ì-êëåòêè, ïîêðûâàþùèå ïåéåðîâû áëÿøêè è ñîëèòàðíûå ôîëëèêóëû, à òàêæå ñ èõ òðàíñïîðòîì â ïîäýïèòåëèàëüíîå ïðîñòðàíñòâî ìàêðîôàãàìè. Âûõîä øèãåëë èç ðàçðóøàþùèõñÿ â ðåçóëüòàòå çàïóñêà ìåõàíèçìà àïîïòîçà ìàêðîôàãîâ îáåñïå÷èâàåò ðàçâèòèå 311 ×àñòü II. ÁÀÊÒÅÐÈÎÇÛ ñóáýïèòåëèàëüíîãî âîñïàëåíèÿ è îòíîñèòåëüíî ñâîáîäíîå äàëüíåéøåå ðàñïðîñòðàíåíèå âîçáóäèòåëÿ. Ïàíêðåàòè÷åñêèå ôåðìåíòû, ñîäåðæàùèåñÿ â òîíêîé êèøêå, íà âðåìÿ èíàêòèâèðóþò ãåìîëèçèí íàðóæíîé ìåìáðàíû øèãåëë, îáåñïå÷èâàþùèé èõ èíâàçèþ â ýïèòåëèàëüíûå êëåòêè, è ýòèì çàùèùàþò ïîñëåäíèå. Ãåìîëèçèí, öèòîòîêñèí è äðóãèå ôàêòîðû ïàòîãåííîñòè ñïîñîáñòâóþò ðàçðóøåíèþ ôàãîöèòàðíûõ âàêóîëåé, âûõîäó øèãåëë â öèòîïëàçìó êëåòîê-ìèøåíåé è ïîâðåæäåíèþ ìåìáðàí êëåòî÷íûõ îðãàíåëë. Øèãåëëû àêòèâíî ïåðåìåùàþòñÿ â öèòîïëàçìå áëàãîäàðÿ ïîëèìåðèçàöèè àêòèíà ñàìèõ êëåòîê, ðàçðóøàþò íàðóæíóþ áîêîâóþ ìåìáðàíó ýíòåðîöèòîâ è ïåðåõîäÿò â ñîñåäíèå ýíòåðîöèòû, âûçûâàÿ âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ â òîíêîé êèøêå. Îäíàêî ìåæêëåòî÷íîå ðàñïðîñòðàíåíèå âîçáóäèòåëÿ â òîíêîé êèøêå, êàê ïðàâèëî, áûñòðî îáðûâàåòñÿ èç-çà êèëëåðíîãî äåéñòâèÿ ëèìôîöèòîâ. Ýíäîòîêñèíû, îáðàçóþùèåñÿ â ðåçóëüòàòå ðàçðóøåíèÿ øèãåëë â î÷àãàõ íà÷àëüíîé èíâàçèè â ýïèòåëèè òîíêîé êèøêè, ïðîäóêòû âîñïàëåíèÿ ïîïàäàþò â êðîâü è îáóñëîâëèâàþò äàëüíåéøåå ðàçâèòèå èíôåêöèîííîé èíòîêñèêàöèè. Ïðè òÿæåëîì è êðàéíå òÿæåëîì òå÷åíèè çàáîëåâàíèÿ ìîæåò ðàçâèòüñÿ áàêòåðèåìèÿ, èíòåíñèâíîñòü êîòîðîé, âïðî÷åì, íåâûñîêà.  òîëñòîé êèøêå èíâàçèÿ øèãåëëàìè êîëîíîöèòîâ âîçíèêàåò íåñêîëüêî ïîçæå, íî ìàññèâíî. Ýòî ïðèâîäèò ê áîëåå çíà÷èòåëüíîìó ìåñòíîìó è ðåçîðáòèâíîìó äåéñòâèþ òîêñèíîâ øèãåëë. Ñåêðåòèðóåìûå áåëêè — èõ îêîëî 20, â òîì ÷èñëå VirA, OspB...G, IpaA-D è IpgD, — ñòèìóëèðóþò ïðîíèêíîâåíèå øèãåëë â íåôàãîöèòèðóþùèå êëåòêè, èíäóöèðóÿ ìåõàíèçì àïîïòîçà. Êðîìå òîãî, Shigella ñïîñîáíà ñíèæàòü èíòåíñèâíîñòü ïðîäóêöèè çàùèòíûõ àíòèìèêðîáíûõ ïåïòèäîâ â êèøå÷íèêå. Íà÷àëüíûé ýòàï çàáîëåâàíèÿ òàê æå, êàê è â òîíêîé êèøêå, ñâÿçàí ñ òðàíñöèòîçîì øèãåëë ÷åðåç Ì-êëåòêè. Ìàêðîôàãè, ôàãîöèòèðóþùèå øèãåëëû, â ïîäñëèçèñòîì ñëîå è íà ïîâåðõíîñòè ýïèòåëèÿ íå â ñîñòîÿíèè çàâåðøèòü ôàãîöèòîç, øèãåëëû ðàçðóøàþò ôàãîöèòàðíûå âàêóîëè, çàïóñêàþò ìåõàíèçì àïîïòîçà. Ãèáåëü ìàêðîôàãîâ ñîïðîâîæäàåòñÿ àêòèâíîé ñåêðåöèåé ïðîâîñïàëèòåëüíûõ öèòîêèíîâ, ïðåæäå âñåãî ÈË-1b è ÈË-18, ñ ðàçâèòèåì âûðàæåííîé âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèè â çîíå íàõîæäåíèÿ øèãåëë. Ñâîáîäíî ðàñïîëîæåííûå øèãåëëû ñïîñîáíû ê èíâàçèè íîâûõ ýïèòåëèîöèòîâ ñî ñòîðîíû, ïðåæäå âñåãî, áàçîëàòåðàëüíîé ìåìáðàíû. Ïðîãðåññèðóåò ìåæýïèòåëèàëüíîå ïîðàæåíèå øèãåëëàìè êîëîíîöèòîâ; óâåëè÷èâàþòñÿ äåôåêòû ýïèòåëèàëüíîãî ïîêðîâà; èììóííûå êîìïëåêñû, ñîñòàâíîé ÷àñòüþ êîòîðûõ ÿâëÿåòñÿ ýíäîòîêñèí, ôèêñèðóþòñÿ â êàïèëëÿðàõ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè òîëñòîé êèøêè è, íàðóøàÿ ìèêðîöèðêóëÿöèþ, óñèëèâàþò åå ïîâðåæäåíèå. Ïîâûøåíèå ïðîäóêöèè ÈË-8 âñëåäñòâèå ðàçðóøåíèÿ ýïèòåëèîöèòîâ ïðèâîäèò ê èíôèëüòðàöèè ïîâðåæäåííîãî ó÷àñòêà ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïîëèìîðôíî-ÿäåðíûìè ëåéêîöèòàìè. Ñåêðåöèÿ ñåíñèáèëèçèðîâàííûìè ýîçèíîôèëàìè è òó÷íûìè êëåòêàìè òîêñè÷íûõ ñóáñòàíöèé â ñî÷åòàíèè ñ íàðóøåíèåì êðîâîîáðàùåíèÿ â ïîäñëèçèñòîì ñëîå è öèòîòîêñè÷åñêèì ýôôåêòîì ëåéêîöèòîâ îïðåäåëÿþò äàëüíåéøåå ðàçâèòèå ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà.  ðåçóëüòàòå ðàçâèâàåòñÿ ÄÂÑ-ñèíäðîì, íîñÿùèé ïðåèìóùåñòâåííî ëîêàëüíûé (â êèøå÷íèêå) õàðàêòåð, ñ äàëüíåéøèì ðàçâèòèåì 312 ÄÈÇÅÍÒÅÐÈß òðîìáîçîâ ìåçåíòåðèàëüíûõ ñîñóäîâ, à òàêæå ñîñóäîâ ëåãêèõ è ãîëîâíîãî ìîçãà. Ïðè õðîíè÷åñêîé äèçåíòåðèè âåäóùóþ ðîëü èãðàåò íå èíòîêñèêàöèÿ, à ïðîãðåññèðóþùåå íàðóøåíèå ìîðôî-ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ êèøå÷íèêà, ïðåæäå âñåãî òîëñòîé êèøêè. Âûçäîðîâëåíèå ïðè äèçåíòåðèè îáû÷íî ñîïðîâîæäàåòñÿ ñàíàöèåé îðãàíèçìà îò âîçáóäèòåëÿ. Îäíàêî ïðè íåäîñòàòî÷íîñòè èììóííîé ñèñòåìû î÷èùåíèå îðãàíèçìà îò âîçáóäèòåëÿ çàòÿãèâàåòñÿ äî 1 ìåñ è áîëåå. Åñëè äëÿ ëå÷åíèÿ îñòðîé äèçåíòåðèè íå ïðèìåíÿëèñü àíòèáèîòèêè, òî ðåêîíâàëåñöåíòíîå áàêòåðèîâûäåëåíèå ìîæåò ïðîäîëæàòüñÿ îò 1 äî 4 íåä, êîíöåíòðàöèÿ âîçáóäèòåëÿ â èñïðàæíåíèÿõ ìîæåò ñîñòàâëÿòü 102–103 ÊÎÅ/ã. Ïîñëå ïåðåíåñåííîãî çàáîëåâàíèÿ èëè áåññèìïòîìíîé èíôåêöèè ôîðìèðóåòñÿ íåïðîäîëæèòåëüíûé âèäî- è òèïîñïåöèôè÷åñêèé èììóíèòåò.  çàùèòå îðãàíèçìà îò èíôåêöèè îñíîâíàÿ ðîëü ïðèíàäëåæèò ôàêòîðàì ìåñòíîãî èììóíèòåòà (ìàêðîôàãè, Ò-ëèìôîöèòû, ñåêðåòîðíûå IgA). Äîñòàòî÷íî íàïðÿæåííûé ìåñòíûé èììóíèòåò ïîääåðæèâàåòñÿ òîëüêî ïðè ñèñòåìàòè÷åñêîì àíòèãåííîì ðàçäðàæåíèè.  îòñóòñòâèå àíòèãåííûõ âîçäåéñòâèé äëèòåëüíîñòü ñîõðàíåíèÿ ñïåöèôè÷åñêèõ IgA â çàùèòíîì òèòðå íå ïðåâûøàåò 2–3 ìåñ ïðè äèçåíòåðèè Çîííå è 5–6 ìåñ ïðè äèçåíòåðèè Ôëåêñíåðà. Ñèìïòîìû è òå÷åíèå. Èíêóáàöèîííûé ïåðèîä ñîñòàâëÿåò 1–7 (â ñðåäíåì 2–3) äíåé, íî ìîæåò ñîêðàùàòüñÿ äî 2–12 ÷. Âûäåëÿþò ñëåäóþùèå ôîðìû è âàðèàíòû òå÷åíèÿ èíôåêöèè: u Îñòðàÿ äèçåíòåðèÿ — êîëèòè÷åñêèé è ãàñòðîýíòåðîêîëèòè÷åñêèé âàðèàíòû. Ïî òÿæåñòè òå÷åíèÿ îíè ïîäðàçäåëÿþòñÿ íà ëåãêèå, ñðåäíåòÿæåëûå, òÿæåëûå è î÷åíü òÿæåëûå; ïî îñîáåííîñòÿì òå÷åíèÿ ïîìèìî òèïè÷íîãî âûäåëÿþò ñòåðòîå, ñóáêëèíè÷åñêîå è çàòÿæíîå òå÷åíèå áîëåçíè. u Õðîíè÷åñêàÿ äèçåíòåðèÿ — ðåöèäèâèðóþùàÿ è íåïðåðûâíàÿ. u Áàêòåðèîíîñèòåëüñòâî øèãåëë — ðåêîíâàëåñöåíòíîå è òðàíçèòîðíîå. Ôîðìà, âàðèàíò è òÿæåñòü òå÷åíèÿ äèçåíòåðèè çàâèñÿò îò ïóòåé è ñïîñîáîâ çàðàæåíèÿ, âåëè÷èíû èíôèöèðóþùåé äîçû øèãåëë, èõ âèðóëåíòíîñòè, óðîâíÿ ðåçèñòåíòíîñòè è èììóíèòåòà ìàêðîîðãàíèçìà. Îñíîâíûì êëèíè÷åñêèì âàðèàíòîì çàáîëåâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ êîëèòè÷åñêèé. Îí ïðåîáëàäàåò â ñëó÷àÿõ äèçåíòåðèè, âûçâàííîé Sh. dysenteriae è Sh. flexneri. Çàáîëåâàíèå íà÷èíàåòñÿ îñòðî. Âíà÷àëå ðàçâèâàåòñÿ ñèíäðîì îáùåé èíòîêñèêàöèè, õàðàêòåðèçóþùèéñÿ ïîâûøåíèåì òåìïåðàòóðû òåëà, îçíîáîì, ÷óâñòâîì æàðà, ðàçáèòîñòè, ñíèæåíèåì àïïåòèòà, àäèíàìèåé, ãîëîâíîé áîëüþ, áðàäèêàðäèåé, ñíèæåíèåì àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ. Ïîðàæåíèå æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà ïðîÿâëÿåòñÿ áîëÿìè â æèâîòå, âíà÷àëå òóïûìè, ðàçëèòûìè ïî âñåìó æèâîòó, èìåþùèìè ïîñòîÿííûé õàðàêòåð. Çàòåì îíè ñòàíîâÿòñÿ áîëåå îñòðûìè, ñõâàòêîîáðàçíûìè, ëîêàëèçóþòñÿ â íèæíèõ îòäåëàõ æèâîòà, ÷àùå ñëåâà. Áîëè îáû÷íî óñèëèâàþòñÿ ïåðåä äåôåêàöèåé, ïîÿâëÿþòñÿ òåíåçìû è ëîæíûå ïîçûâû. 313 ×àñòü II. ÁÀÊÒÅÐÈÎÇÛ Ïàëüïàòîðíî îïðåäåëÿþòñÿ ñïàçì è áîëåçíåííîñòü òîëñòîé êèøêè, áîëåå âûðàæåííûå â îáëàñòè ñèãìîâèäíîãî îòäåëà. Ñòóë ó÷àùàåòñÿ, èñïðàæíåíèÿ âíà÷àëå èìåþò êàëîâûé õàðàêòåð, çàòåì óìåíüøàþòñÿ â îáúåìå, ñòàíîâÿòñÿ æèäêèìè. Ïðè ýòîì ïîÿâëÿþòñÿ ïàòîëîãè÷åñêèå ïðèìåñè â âèäå ñëèçè è ïðîæèëîê êðîâè.  áîëåå òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ ïðè äåôåêàöèè âûäåëÿåòñÿ ëèøü íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî ñëèçè ñ ïðîæèëêàìè êðîâè («ðåêòàëüíûé ïëåâîê»). Ïðè ëåãêîì òå÷åíèè áîëåçíè ëèõîðàäêà êðàòêîâðåìåííà, îò íåñêîëüêèõ ÷àñîâ äî 1–2 ñóò, òåìïåðàòóðà òåëà, êàê ïðàâèëî, ïîâûøàåòñÿ äî 38° Ñ. Áîëüíûõ áåñïîêîÿò óìåðåííûå áîëè â æèâîòå, â îñíîâíîì ïåðåä àêòîì äåôåêàöèè. Îíè ëîêàëèçóþòñÿ ÷àùå â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, íî ìîãóò ðàñïðîñòðàíÿòüñÿ ïî âñåìó æèâîòó. Ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ áûâàþò ëîæíûå ïîçûâû. Èñïðàæíåíèÿ èìåþò êàëîâûé õàðàêòåð, êàøèöåîáðàçíóþ èëè ïîëóæèäêóþ êîíñèñòåíöèþ, ÷àñòîòà äåôåêàöèé äî 10 ðàç â ñóòêè, ïðèìåñü ñëèçè è êðîâè ìàêðîñêîïè÷åñêè îáíàðóæèâàåòñÿ íå âñåãäà è âûÿâëÿåòñÿ òîëüêî ïðè êîïðîöèòîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè. Ïðè îñìîòðå áîëüíîãî îïðåäåëÿåòñÿ îáëîæåííîñòü ÿçûêà, ñïàçì è óìåðåííàÿ áîëåçíåííîñòü ñèãìîâèäíîé êèøêè, èíîãäà è äðóãèõ îòäåëîâ òîëñòîé êèøêè. Ïðè ðåêòîðîìàíîñêîïèè, êàê ïðàâèëî, îáíàðóæèâàþò êàòàðàëüíûé, ðåæå — êàòàðàëüíî-ãåìîððàãè÷åñêèé è êàòàðàëüíî-ýðîçèâíûé äèôôóçíûé ïðîêòîñèãìîèäèò. Èíòîêñèêàöèÿ è äèàðåÿ ñîõðàíÿþòñÿ â òå÷åíèå 1–3 äíåé. Íåñêîëüêî äîëüøå îïðåäåëÿþòñÿ ñïàçì è áîëåçíåííîñòü ñèãìîâèäíîé êèøêè. Ïîëíàÿ ðåïàðàöèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè òîëñòîé êèøêè íàñòóïàåò ÷åðåç 2–3 íåä. Ñðåäíåòÿæåëîå òå÷åíèå áîëåçíè õàðàêòåðèçóåòñÿ îò÷åòëèâûìè ïðèçíàêàìè èíòîêñèêàöèè è êîëèòè÷åñêîãî ñèíäðîìà. Íà÷àëî áîëåçíè îñòðîå. Òåìïåðàòóðà òåëà ñ îçíîáàìè ïîâûøàåòñÿ äî 38–39° Ñ è äåðæèòñÿ íà ýòîì óðîâíå îò íåñêîëüêèõ ÷àñîâ äî 2–4 ñóò. Áîëüíûõ áåñïîêîÿò îáùàÿ ñëàáîñòü, ãîëîâíàÿ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå, îòñóòñòâèå àïïåòèòà. Êèøå÷íûå ðàññòðîéñòâà, êàê ïðàâèëî, ïðèñîåäèíÿþòñÿ â áëèæàéøèå 2–3 ÷ îò íà÷àëà áîëåçíè. Ó áîëüíûõ ïîÿâëÿþòñÿ ïåðèîäè÷åñêèå ñõâàòêîîáðàçíûå áîëè â íèæíåé ÷àñòè æèâîòà, ÷àñòûå ëîæíûå ïîçûâû íà äåôåêàöèþ, òåíåçìû, îùóùåíèå íåçàâåðøåííîñòè àêòà äåôåêàöèè. ×àñòîòà ñòóëà äîñòèãàåò 10–20 ðàç â ñóòêè. Èñïðàæíåíèÿ ñêóäíûå, ÷àñòî òåðÿþò êàëîâûé õàðàêòåð è ñîñòîÿò èç îäíîé ñëèçè ñ ïðîæèëêàìè êðîâè. Îáúåêòèâíî âûÿâëÿåòñÿ àäèíàìèÿ áîëüíîãî, ïîâûøåííàÿ ðàçäðàæèòåëüíîñòü, áëåäíîñòü êîæè. Ïóëüñ ÷àñòûé, ìàëîãî íàïîëíåíèÿ. Ñèñòîëè÷åñêîå àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå ñíèæàåòñÿ äî 100 ìì ðò. ñò. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû. ßçûê ïîêðûò ãóñòûì áåëûì íàëåòîì, ñóõîâàò. Ïðè ïàëüïàöèè æèâîòà îïðåäåëÿåòñÿ âûðàæåííûé ñïàçì è ðåçêàÿ áîëåçíåííîñòü ñèãìîâèäíîãî îòäåëà, íåðåäêî è äðóãèõ îòäåëîâ òîëñòîé êèøêè. Ïðè ðåêòîðîìàíîñêîïèè íàèáîëåå õàðàêòåðíû äèôôóçíûå êàòàðàëüíî-ýðîçèâíûå èçìåíåíèÿ ñ ìíîæåñòâåííûìè êðîâîèçëèÿíèÿìè, èíîãäà ÿçâû ñëèçèñòîé îáîëî÷êè.  ãåìîãðàììå — íåéòðîôèëüíûé ëåéêîöèòîç äî 8–10^109/ë, óìåðåííûé ñäâèã âëåâî. 314 ÄÈÇÅÍÒÅÐÈß Èíòîêñèêàöèÿ è äèàðåÿ ïðîäîëæàþòñÿ îò 2 äî 4–5 äíåé, íåñêîëüêî äîëüøå ñîõðàíÿþòñÿ ñïàçì, èíôèëüòðàöèÿ è áîëåçíåííîñòü òîëñòîé êèøêè ïðè ïàëüïàöèè. Ïîëíàÿ ìîðôîëîãè÷åñêàÿ ðåïàðàöèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè êèøêè è íîðìàëèçàöèÿ âñåõ ôóíêöèé îðãàíèçìà íàñòóïàþò íå ðàíåå 1–1,5 ìåñ. Òÿæåëîå òå÷åíèå êîëèòè÷åñêîãî âàðèàíòà äèçåíòåðèè õàðàêòåðèçóåòñÿ î÷åíü áûñòðûì ðàçâèòèåì çàáîëåâàíèÿ, ðåçêî âûðàæåííûì îáùèì òîêñèêîçîì, ãëóáîêèìè íàðóøåíèÿìè äåÿòåëüíîñòè ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû è ÿðêîé ñèìïòîìàòèêîé êîëèòè÷åñêîãî ñèíäðîìà. Áîëåçíü íà÷èíàåòñÿ îñòðî. Òåìïåðàòóðà òåëà ñ îçíîáîì áûñòðî ïîâûøàåòñÿ äî 40° Ñ è âûøå, áîëüíûå æàëóþòñÿ íà ñèëüíóþ ãîëîâíóþ áîëü, ðåçêóþ îáùóþ ñëàáîñòü, ïîâûøåííóþ çÿáêîñòü, îñîáåííî â êîíå÷íîñòÿõ, ãîëîâîêðóæåíèå ïðè âñòàâàíèè ñ ïîñòåëè, ïîëíîå îòñóòñòâèå àïïåòèòà. Íåðåäêî ïîÿâëÿþòñÿ òîøíîòà, ðâîòà, èêîòà. Îäíîâðåìåííî ñ èíòîêñèêàöèåé ðàçâèâàåòñÿ âûðàæåííûé êîëèòè÷åñêèé ñèíäðîì. Áîëüíûõ áåñïîêîÿò áîëè â æèâîòå, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ ìó÷èòåëüíûìè òåíåçìàìè è ÷àñòûìè ïîçûâàìè íà äåôåêàöèþ è ìî÷åèñïóñêàíèå. Ñòóë áîëåå 20 ðàç â ñóòêè, íåðåäêî ÷èñëî äåôåêàöèé òðóäíî ñîñ÷èòàòü («ñòóë áåç ñ÷åòà»). Âñëåäñòâèå ïàðåçà ñôèíêòåðîâ ó áîëüíûõ âîçíèêàåò çèÿíèå çàäíåãî ïðîõîäà, èç êîòîðîãî íåïðåðûâíî âûäåëÿþòñÿ êðîâÿíèñòî-íåêðîòè÷åñêèå ìàññû, ÷àñòî èìåþùèå âèä «ìÿñíûõ ïîìîåâ». Ïóëüñ ÷àñòûé, àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå ñíèæåíî, îñîáåííî äèàñòîëè÷åñêîå. Ðàçìåðû ñåðäå÷íîé òóïîñòè íåñêîëüêî ðàñøèðåíû, òîíû ñåðäöà ãëóõèå, âûñëóøèâàåòñÿ àêöåíò I òîíà íà ëåãî÷íîé àðòåðèè. ßçûê ïîêðûò áóðûì íàëåòîì, ñóõîé. Ïàëüïàöèÿ òîëñòîé êèøêè çàòðóäíåíà èç-çà ðåçêîé áîëåçíåííîñòè. Ïðè ðåêòîðîìàíîñêîïèè â ñëèçèñòîé îáîëî÷êå êèøêè íà âñåì ïðîòÿæåíèè — ôèáðèíîçíîå âîñïàëåíèå, ìíîæåñòâåííûå î÷àãè êðîâîèçëèÿíèé è íåêðîçà. Ïîñëå îòòîðæåíèÿ ôèáðèíîçíûõ íàëåòîâ è íåêðîòè÷åñêèõ ìàññ îáðàçóþòñÿ ìåäëåííî çàæèâàþùèå ÿçâû.  ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè íàáëþäàåòñÿ ëåéêîöèòîç äî 12–15^109/ë, àáñîëþòíûé è îòíîñèòåëüíûé íåéòðîôèëåç, âûðàæåííûé ñäâèã âëåâî â ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëå è òîêñè÷åñêàÿ çåðíèñòîñòü íåéòðîôèëîâ, ÑÎÝ ïîâûøàåòñÿ äî 30 ìì/÷ è áîëåå.  ìî÷å îáíàðóæèâàþò áåëîê, ýðèòðîöèòû. Ïåðèîä ðàçãàðà áîëåçíè ïðîäîëæàåòñÿ 5–10 äíåé. Âûçäîðîâëåíèå ïðîèñõîäèò ìåäëåííî, èíôèëüòðàöèÿ è áîëåçíåííîñòü òîëñòîé êèøêè ñîõðàíÿþòñÿ äî 3–4 íåä, ïîëíàÿ íîðìàëèçàöèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïðîèñõîäèò ÷åðåç 2 ìåñ è áîëåå. Î÷åíü (êðàéíå) òÿæåëîå òå÷åíèå êîëèòè÷åñêîãî âàðèàíòà îñòðîé äèçåíòåðèè õàðàêòåðèçóåòñÿ âíåçàïíûì áóðíûì íà÷àëîì. Òåìïåðàòóðà òåëà ñ ïîòðÿñàþùèì îçíîáîì áûñòðî ïîâûøàåòñÿ äî 41° Ñ è âûøå. Ðåçêî âûðàæåíû ÿâëåíèÿ òÿæåëîãî îáùåãî òîêñèêîçà. Íà ýòîì ôîíå ó áîëüíûõ åùå äî ïîÿâëåíèÿ êîëèòè÷åñêîãî ñèíäðîìà ìîãóò ðàçâèòüñÿ îñëîæíåíèÿ: ÈÒØ, ðåæå — ÈÒÝ. Ìîðôîëîãè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ äèçåíòåðèè Ôëåêñíåðà 2à õàðàêòåðèçóþòñÿ çíà÷èòåëüíîé ðàñïðîñòðàíåííîñòüþ ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà.  95% 315 ×àñòü II. ÁÀÊÒÅÐÈÎÇÛ ñëó÷àåâ íàðÿäó ñ òîòàëüíûì ïîðàæåíèåì òîëñòîé êèøêè íàáëþäàåòñÿ ïîðàæåíèå ïîäâçäîøíîé, ðåæå — òîùåé êèøêè.  çàâèñèìîñòè îò ïåðèîäà áîëåçíè â òîëñòîé êèøêå ïðåîáëàäàþò êàòàðàëüíî-ôèáðèíîçíûå, ôèáðèíîçíî-ÿçâåííûå è ãåìîððàãè÷åñêèå, ôëåãìîíîçíî-íåêðîòè÷åñêèå è ðàñïðîñòðàíåííûå ÿçâåííûå ôîðìû âîñïàëåíèÿ.  òîíêîé êèøêå ÷àùå âñåãî îáíàðóæèâàþòñÿ êàòàðàëüíî-ôèáðèíîçíûå èçìåíåíèÿ. Ñóùåñòâåííî ÷àùå äèàãíîñòèðóþòñÿ òÿæåëûå äèñáèîòè÷åñêèå íàðóøåíèÿ â êèøå÷íèêå. Ïðè÷èíîé ãàñòðîýíòåðîêîëèòè÷åñêîãî âàðèàíòà îñòðîé äèçåíòåðèè ÿâëÿþòñÿ ÷àùå øèãåëëû Çîííå. Äëÿ íåãî õàðàêòåðíî îäíîâðåìåííîå ðàçâèòèå ñèíäðîìîâ îáùåãî òîêñèêîçà, ãàñòðîýíòåðèòà è îáåçâîæèâàíèÿ, â òî âðåìÿ êàê ñèìïòîìû êîëèòà â ïåðâûå ñóòêè âûðàæåíû ñëàáî èëè îòñóòñòâóþò. Áîëåçíü íà÷èíàåòñÿ ñ îçíîáà, ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû òåëà äî 38–39° Ñ, ïîÿâëåíèÿ áîëåé â ïîäëîæå÷íîé îáëàñòè, òîøíîòû è ìíîãîêðàòíîé ðâîòû. ×åðåç íåêîòîðîå âðåìÿ ïîÿâëÿþòñÿ óð÷àíèå è áîëè ïî âñåìó æèâîòó, èìïåðàòèâíûå ïîçûâû íà äåôåêàöèþ. Èñïðàæíåíèÿ îáèëüíûå, æèäêèå, ñâåòëî-æåëòîé èëè çåëåíîé îêðàñêè ñ êóñî÷êàìè íåïåðåâàðåííîé ïèùè, íåðåäêî ñ ïðèìåñüþ ñëèçè. Íà 2–3-é äåíü áîëåçíè ïîÿâëÿþòñÿ ëîæíûå ïîçûâû, òåíåçìû, â êàëå ïðèìåñü ñëèçè, èíîãäà êðîâè. Ïðè îñìîòðå âûÿâëÿþòñÿ ñïàçì è óìåðåííàÿ áîëåçíåííîñòü ñèãìîâèäíîé êèøêè, ïðè ðåêòîðîìàíîñêîïèè — êàòàðàëüíûé èëè êàòàðàëüíî-ýðîçèâíûé ïðîêòîñèãìîèäèò. Òÿæåñòü òå÷åíèÿ áîëåçíè ïðè ãàñòðîýíòåðîêîëèòè÷åñêîì âàðèàíòå äèçåíòåðèè â îñíîâíîì çàâèñèò îò ñòåïåíè îáåçâîæèâàíèÿ îðãàíèçìà. Ëåãêîå òå÷åíèå áîëåçíè íå ñîïðîâîæäàåòñÿ ñèìïòîìàìè îáåçâîæèâàíèÿ. Ïðè ñðåäíåòÿæåëîì òå÷åíèè èìåþòñÿ ïðèçíàêè îáåçâîæèâàíèÿ I ñòåïåíè. Ïðè òÿæåëîì òå÷åíèè áîëåçíè ðàçâèâàåòñÿ îáåçâîæèâàíèå II–III ñòåïåíè ñ ïîòåðåé îðãàíèçìîì 4–10% æèäêîñòè îò ìàññû òåëà. Ïðè îáúåêòèâíîì èññëåäîâàíèè âûÿâëÿþòñÿ ïðèçíàêè îáåçâîæèâàíèÿ — çàîñòðåííûå ÷åðòû ëèöà, çàïàâøèå ãëàçà, ñíèæåííàÿ âëàæíîñòü êîíúþíêòèâ, ñóõîñòü ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê ðîòîâîé ïîëîñòè è ãëîòêè, èêîòà. Ïóëüñ ÷àñòûé, ñëàáîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ, àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íåñêîëüêî ñíèæåíî, òîíû ñåðäöà îñëàáëåíû. Ïðè ïàëüïàöèè æèâîòà îòìå÷àåòñÿ ãðóáîå ãðîìêîå óð÷àíèå, øóì ïëåñêà ïî õîäó òîëñòîé êèøêè. Îñòðàÿ äèçåíòåðèÿ ñî ñòåðòûì òå÷åíèåì ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé î÷åíü ëåãêóþ ôîðìó áîëåçíè ñ ìèíèìàëüíûìè ñóáúåêòèâíûìè ïðîÿâëåíèÿìè áîëåçíè. Ïðè òùàòåëüíîì êëèíè÷åñêîì îáñëåäîâàíèè îïðåäåëÿþòñÿ ñïàçì è áîëåçíåííîñòü ñèãìîâèäíîãî îòäåëà òîëñòîé êèøêè. Ðåêòîðîìàíîñêîïè÷åñêè íàáëþäàåòñÿ êàòàðàëüíûé ïðîêòîñèãìîèäèò. Ïðè ìèêðîñêîïèè èñïðàæíåíèé âûÿâëÿåòñÿ ìíîãî ñëèçè è óâåëè÷åííîå êîëè÷åñòâî ëåéêîöèòîâ (áîëåå 15 â ïîëå çðåíèÿ). Ñóáêëèíè÷åñêàÿ ôîðìà îñòðîé äèçåíòåðèè äèàãíîñòèðóåòñÿ íà îñíîâàíèè âûäåëåíèÿ øèãåëë èç ôåêàëèé â ñî÷åòàíèè ñ âûÿâëåíèåì íàðàñòàíèÿ òèòðà ïðîòèâîøèãåëëåçíûõ àíòèòåë â ñåðîëîãè÷åñêèõ ðåàêöèÿõ. Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ çàáîëåâàíèÿ â ýòèõ ñëó÷àÿõ îòñóòñòâóþò. 316 ÄÈÇÅÍÒÅÐÈß Òå÷åíèå îñòðîé äèçåíòåðèè ñëåäóåò ñ÷èòàòü çàòÿæíûì òîãäà, êîãäà ñèìïòîìû áîëåçíè è âûäåëåíèå øèãåëë ñîõðàíÿþòñÿ áîëåå 2 íåä ïðè ëåãêîé ôîðìå çàáîëåâàíèÿ, 3 íåä ïðè ñðåäíåòÿæåëîì è 4 íåä ïðè òÿæåëîé ôîðìå. Ïðè÷èíàìè ýòîãî ìîãóò áûòü èììóíîäåôèöèòíîå ñîñòîÿíèå çàáîëåâøåãî, òðîôè÷åñêàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü èëè íåàäåêâàòíàÿ ýòèîïàòîãåíåòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ. Çàòÿæíûå òÿæåëûå ôîðìû îñòðîé äèçåíòåðèè (îñîáåííî Ôëåêñíåðà 2à) ïðîòåêàþò èëè ñîïðîâîæäàþòñÿ, êàê ïðàâèëî, îáùèì èñòîùåíèåì ñî ñíèæåíèåì èììóíîáèîëîãè÷åñêîé ðåàêòèâíîñòè ñ òÿæåëûì ôèáðèíîçíî-ãíîéíûì ïîðàæåíèåì âñåé òîëñòîé êèøêè è äèñòàëüíîãî îòäåëà òîíêîé êèøêè. Íàëè÷èå ïðè ýòîì ãëóáîêèõ ÿçâ, ãåêòè÷åñêîé ëèõîðàäêè äàåò îñíîâàíèå ïðåäïîëàãàòü ïðèñîåäèíåíèå âòîðè÷íîé, â òîì ÷èñëå àíàýðîáíîé, èíôåêöèè. Äèàãíîç õðîíè÷åñêîé äèçåíòåðèè óñòàíàâëèâàåòñÿ â ñëó÷àå, åñëè çàáîëåâàíèå ïðîäîëæàåòñÿ áîëåå 3 ìåñ. Ïîñëå íà÷àëà àêòèâíîãî ïðèìåíåíèÿ äëÿ ëå÷åíèÿ îñòðîé äèçåíòåðèè ôòîðõèíîëîíîâ õðîíè÷åñêàÿ ôîðìà â Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè ïðàêòè÷åñêè íå ðåãèñòðèðóåòñÿ. Âìåñòå ñ òåì îäíîçíà÷íî èñêëþ÷èòü âåðîÿòíîñòü âîçíèêíîâåíèÿ òàêîé ôîðìû çàáîëåâàíèÿ â ïîñëåäóþùèå ãîäû íå ïðåäñòàâëÿåòñÿ âîçìîæíûì. Ïðè ðåöèäèâèðóþùåì òå÷åíèè õðîíè÷åñêîé äèçåíòåðèè îáîñòðåíèÿ ÷åðåäóþòñÿ ñ ïåðèîäàìè ïîëíîãî êëèíè÷åñêîãî áëàãîïîëó÷èÿ, êîòîðûå ìîãóò ïðîäîëæàòüñÿ îò íåñêîëüêèõ íåäåëü äî 2–3 ìåñ. Îíî âñòðå÷àåòñÿ çíà÷èòåëüíî ÷àùå íåïðåðûâíîãî. Ïðè ðåöèäèâå ÿâëåíèÿ èíòîêñèêàöèè è äèñôóíêöèè êèøå÷íèêà îáû÷íî ìåíåå âûðàæåíû, ÷åì ïðè ïåðâè÷íîì çàáîëåâàíèè. Ñàìî÷óâñòâèå áîëüíîãî ñóùåñòâåííî íå íàðóøàåòñÿ, òåìïåðàòóðà òåëà íîðìàëüíàÿ, ðåæå ñóáôåáðèëüíàÿ, ÷àñòîòà ñòóëà íåâåëèêà (îáû÷íî 3–5 ðàç â ñóòêè), òåíåçìû è êðîâü â ñòóëå, êàê ïðàâèëî, îòñóòñòâóþò. Ïðè íåïðåðûâíîì òå÷åíèè áîëåçíè ïåðèîäû ðåìèññèè îòñóòñòâóþò, íàáëþäàåòñÿ íåóêëîííîå ïðîãðåññèðîâàíèå ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà è óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî. Îêîí÷àòåëüíûé èñõîä çàáîëåâàíèÿ ñâÿçàí èëè ñ ïðîâåäåíèåì ýôôåêòèâíîé ýòèîòðîïíîé è ïîñëåäóþùåé âîññòàíîâèòåëüíîé òåðàïèè, èëè ãèáåëüþ áîëüíîãî, ïðåæäå âñåãî îò ðàçâèâàþùåãîñÿ èñòîùåíèÿ. Õàðàêòåðíà íåðåçêî âûðàæåííàÿ îáùàÿ èíòîêñèêàöèÿ, ðàçâèòèå ãëóáîêèõ âîñïàëèòåëüíûõ è òðîôè÷åñêèõ èçìåíåíèé â òîëñòîé êèøêå, òîòàëüíîå âîâëå÷åíèå â ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ, êèøå÷íûé äèñáàêòåðèîç. Íàèáîëåå ÷àñòî íàáëþäàåòñÿ íåóñòîé÷èâûé, ïîëóîôîðìëåííûé èëè êàøèöåîáðàçíûé ñòóë (èíîãäà ñ ïðèìåñüþ ñëèçè è ãíîÿ, ðåäêî êðîâè), ïðèçíàêè, óêàçûâàþùèå íà ïîðàæåíèå æåëóäêà è òîíêîé êèøêè (÷óâñòâî òÿæåñòè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, îòðûæêà, âçäóòèå æèâîòà, óð÷àíèå è íåïðèÿòíûå îùóùåíèÿ â îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè). Áàêòåðèîíîñèòåëüñòâî øèãåëë. Ïðîäîëæàþùååñÿ âûäåëåíèå øèãåëë ó ëèö, ïåðåíåñøèõ îñòðóþ äèçåíòåðèþ, ñðîêîì äî 3 ìåñ ïðè îòñóòñòâèè êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ áîëåçíè è íîðìàëüíûõ äàííûõ ðåêòîðîìàíîñêîïèè ÿâëÿåòñÿ ðåêîíâàëåñöåíòíûì áàêòåðèîíîñèòåëüñòâîì. Êàê ïðàâèëî, òàêîé âà- 317 ×àñòü II. ÁÀÊÒÅÐÈÎÇÛ ðèàíò âîçìîæåí ó ïàöèåíòîâ, íå ïîëó÷àâøèõ äëÿ ëå÷åíèÿ àíòèìèêðîáíûå ïðåïàðàòû, èëè ïðè íåàäåêâàòíîé ýòèîòðîïíîé òåðàïèè. Òðàíçèòîðíîå áàêòåðèîíîñèòåëüñòâî — ýòî îäíîêðàòíîå âûäåëåíèå øèãåëë ó ïðàêòè÷åñêè çäîðîâîãî ÷åëîâåêà, íå áîëåâøåãî äèçåíòåðèåé è íå èìåâøåãî äèñôóíêöèè êèøå÷íèêà íà ïðîòÿæåíèè ïîñëåäíèõ 3 ìåñ. Îñëîæíåíèÿ. Ñðåäè îñëîæíåíèé áîëåçíè íàèáîëåå ÷àñòûìè ÿâëÿþòñÿ ÈÒØ, ÈÒÝ, ïàðåçû è ïåðôîðàöèÿ êèøå÷íèêà, ñåðîçíûå èëè ïåðôîðàòèâíûå ïåðèòîíèòû, âûïàäåíèå ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïðÿìîé êèøêè. Áåçóñëîâíûìè ðàííèìè êëèíè÷åñêèìè ïðèçíàêàìè èíôåêöèîííî-òîêñè÷åñêîãî øîêà ÿâëÿþòñÿ ãèïåðòåðìèÿ, ñìåíÿþùàÿñÿ ãèïîòåðìèåé, áåçó÷àñòíîñòü áîëüíîãî, áëåäíîñòü è ìðàìîðíîñòü êîæè, àêðîöèàíîç. Ïî ìåðå óãëóáëåíèÿ øîêà íàðàñòàåò âûðàæåííàÿ îáùàÿ ñëàáîñòü. Õàðàêòåðíû òàõèêàðäèÿ, ðåçêîå ïàäåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, îëèãóðèÿ. Èíôåêöèîííî-òîêñè÷åñêàÿ ýíöåôàëîïàòèÿ ïðîòåêàåò îáû÷íî íà ôîíå êëèíè÷åñêîé êàðòèíû íàðàñòàþùåé îáùåé èíòîêñèêàöèè. Ïðè ýòîì îòìå÷àþòñÿ ðåçêî âûðàæåííûå ãîëîâíûå áîëè, íàðóøåíèå ñíà. Ïîÿâëÿåòñÿ ïñèõîìîòîðíîå âîçáóæäåíèå, âîçíèêàåò íàðóøåíèå ñîçíàíèÿ. Äèàãíîç è äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç. Äèàãíîñòèêà äèçåíòåðèè îñíîâûâàåòñÿ íà ðåçóëüòàòàõ êëèíè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî è àíàìíåñòè÷åñêèõ ñâåäåíèÿõ. Îñòðîå íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ ñ ñèíäðîìàìè îáùåé èíòîêñèêàöèè (÷óâñòâî íåäîìîãàíèÿ, îáùàÿ ñëàáîñòü, ãîëîâíàÿ áîëü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà), äèñòàëüíîãî êîëèòà (ñõâàòêîîáðàçíûå áîëè âíèçó æèâîòà, ó÷àùåííûé ñòóë, óìåíüøàþùèéñÿ ïî îáúåìó è òåðÿþùèé êàëîâûé õàðàêòåð âïëîòü äî «ðåêòàëüíîãî ïëåâêà» — ñëèçè ñ ïðîæèëêàìè êðîâè, ëîæíûå ïîçûâû, òåíåçìû, ÷óâñòâî íåçàâåðøåííîñòè àêòà äåôåêàöèè). Ñèíäðîì îñòðîãî êîëèòà ÿâëÿåòñÿ âåäóùèì ïðèçíàêîì äèçåíòåðèè. Ïðè íàëè÷èè ó áîëüíîãî ñèíäðîìà ýíòåðîêîëèòà èëè ãàñòðîýíòåðîêîëèòà ñ ïðåîáëàäàíèåì ïðèçíàêîâ êîëèòà â ïåðâóþ î÷åðåäü ñëåäóåò ïðåäïîëàãàòü íàëè÷èå îñòðîé äèçåíòåðèè. Áîëüøîå äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå èìååò îñìîòð êàëà, ïðè êîòîðîì ìîæíî îáíàðóæèòü ïðèìåñü ñëèçè ñ ïðîæèëêàìè êðîâè. Îñîáîå âíèìàíèå îáðàùàþò íà ýïèäåìèîëîãè÷åñêèå ïðåäïîñûëêè â êàæäîì êîíêðåòíîì ñëó÷àå ñ ó÷åòîì ïðîäîëæèòåëüíîñòè èíêóáàöèîííîãî ïåðèîäà. Åñëè áîëüíîé ïîñòóïàåò èç î÷àãà èíôåêöèè, òî çàäà÷à âðà÷à çíà÷èòåëüíî îáëåã÷àåòñÿ. Åñëè æå ìû èìååì äåëî ñî ñïîðàäè÷åñêèì ñëó÷àåì çàáîëåâàíèÿ, òî íåîáõîäèìî âûÿñíèòü ó áîëüíîãî ôàêòû ïðèåìà íåäîáðîêà÷åñòâåííîé ïèùè, óïîòðåáëåíèÿ âîäû èç íåïðîâåðåííûõ âîäîèñòî÷íèêîâ, íåñîáëþäåíèå ëè÷íîé ãèãèåíû ïåðåä ïðèåìîì ïèùè è ò. ä. Èç àíàìíåçà æèçíè íåîáõîäèìî âûÿñíèòü ñâåäåíèÿ î ïåðåíåñåííûõ îñòðûõ æåëóäî÷íî-êèøå÷íûõ çàáîëåâàíèÿõ, òàê êàê íåêîòîðûå èç íèõ ìîãëè áûòü è øèãåëëåçíîé ýòèîëîãèè.  òàêèõ ñëó÷àÿõ ïðåäñòîèò èñêëþ÷èòü ó äàííîé êàòåãîðèè áîëüíûõ ðåöèäèâ õðîíè÷åñêîé äèçåíòåðèè. Ëàáîðàòîðíîå ïîäòâåðæäåíèå äèçåíòåðèè ïðîâîäèòñÿ áàêòåðèîëîãè÷åñêèì è ñåðîëîãè÷åñêèì ìåòîäàìè. Êàê ïðàâèëî, â ïåðèîä áîëåçíè â 1 ã èñïðàæíå- 318 ÄÈÇÅÍÒÅÐÈß íèé ñîäåðæèòñÿ îò 103 äî 109 æèçíåñïîñîáíûõ øèãåëë. Âìåñòå ñ òåì áàêòåðèîëîãè÷åñêèé ìåòîä (âûñåâ øèãåëë èç èñïðàæíåíèé) äàæå ïðè 3-êðàòíîì èññëåäîâàíèè îáåñïå÷èâàåò ïîäòâåðæäåíèå äèàãíîçà òîëüêî ó 40–60% áîëüíûõ. Ëó÷øèå ðåçóëüòàòû ïîëó÷àþò ïðè îáñëåäîâàíèè ãðóïïîâûõ ñëó÷àåâ çàáîëåâàíèé, êîãäà èññëåäîâàíèå ïðîâîäèòñÿ â ïåðâûå 1–2 ñóò áîëåçíè åùå äî ïðèìåíåíèÿ àíòèìèêðîáíûõ ïðåïàðàòîâ. Óñêîðåííàÿ äèàãíîñòèêà îñòðûõ êèøå÷íûõ äèàðåéíûõ èíôåêöèé ìîæåò îñóùåñòâëÿòüñÿ áåç âûäåëåíèÿ ÷èñòûõ êóëüòóð, ïî îáíàðóæåíèþ àíòèãåíîâ âîçáóäèòåëåé è èõ òîêñèíîâ â áèîñóáñòðàòàõ — ñëþíå, ìî÷å, êîïðîôèëüòðàòàõ, êðîâè. Ñ ýòîé öåëüþ èñïîëüçóþò èììóíîëîãè÷åñêèå ìåòîäû, îáëàäàþùèå âûñîêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòüþ è ñïåöèôè÷íîñòüþ: èììóíîôåðìåíòíûé àíàëèç (ÈÔÀ), ðåàêöèÿ àããëþòèíàöèè ëàòåêñà (ÐÀË), ðåàêöèè êîàããëþòèíàöèè (ÐÊÀ), èììóíîôëóîðåñöåíöèè (ÐÈÔ), ïîëèìåðàçíîé öåïíîé ðåàêöèè (ÏÖÐ). Îòå÷åñòâåííûå ïðåäïðèÿòèÿ ïðîèçâîäÿò ïîêà íåáîëüøîé àññîðòèìåíò äèàãíîñòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ äëÿ ýòèõ ìåòîäîâ. Âûïóñêàåòñÿ òåñò-ñèñòåìà ÈÔÀ íà àíòèãåíû øèãåëë Çîííå. Âûÿâëåíèå àíòèòåë ê øèãåëëàì ïðîâîäèòñÿ ñ ïîìîùüþ ðåàêöèè íåïðÿìîé (ïàññèâíîé) ãåìàããëþòèíàöèè (ÐÍÃÀ, ÐÏÃÀ). Îòå÷åñòâåííûå ïðåäïðèÿòèÿ âûïóñêàþò äëÿ ýòîé ðåàêöèè ïÿòü âèäîâ ýðèòðîöèòàðíûõ äèàãíîñòèêóìîâ (èç øèãåëë Çîííå, Ôëåêñíåðà, Ôëåêñíåðà-6, äèçåíòåðèè-1, äèçåíòåðèè-2). Ðåàêöèþ ñòàâÿò ñ ïàðíûìè ñûâîðîòêàìè â ñîîòâåòñòâèè ñ íàñòàâëåíèåì ê óêàçàííûì äèàãíîñòè÷åñêèì ïðåïàðàòàì. Äèàãíîñòè÷åñêè äîñòîâåðíûì ïîêàçàòåëåì, ïîäòâåðæäàþùèì çàáîëåâàíèå, ÿâëÿåòñÿ óâåëè÷åíèå òèòðà àíòèòåë íå ìåíåå ÷åì â 8 ðàç. Óñòàíîâëåíèå ýòèîëîãè÷åñêîãî äèàãíîçà îñòðîé äèçåíòåðèè òîëüêî íà îñíîâàíèè 4-êðàòíîãî íàðàñòàíèÿ òèòðà àíòèòåë èëè èññëåäîâàíèÿ ñûâîðîòêè, âçÿòîé îäíîêðàòíî íå ðàíåå 5–6-ãî äíÿ áîëåçíè, ìîæåò ïðèâîäèòü ê äèàãíîñòè÷åñêèì îøèáêàì. Îöåíèâàþò ðåçóëüòàòû ÐÍÃÀ â òàêèõ ñëó÷àÿõ ñ ó÷åòîì ýïèäåìè÷åñêîé îáñòàíîâêè, ôîðìû è ñðîêîâ áîëåçíè, ïðè ýòîì òèòð îäíîêðàòíî âçÿòûõ ñûâîðîòîê äîëæåí áûòü íå ìåíåå 1:400. Ââèäó íåäîñòàòî÷íîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè è ñïåöèôè÷íîñòè íåöåëåñîîáðàçíî èñïîëüçîâàòü äëÿ ñåðîäèàãíîñòèêè äèçåíòåðèè ðåàêöèþ àããëþòèíàöèè.  òîì ñëó÷àå, åñëè çàáîëåâàíèå ïðîòåêàåò àòèïè÷íî (â âèäå ãàñòðîýíòåðèòà, ãàñòðîýíòåðîêîëèòà), äëÿ èñêëþ÷åíèÿ äèçåíòåðèéíîé ïðèðîäû çàáîëåâàíèÿ ñëåäóåò ïðîâîäèòü ðåêòîðîìàíîñêîïèþ. Ïðè îñòðîé äèçåíòåðèè, êàê ïðàâèëî, âûÿâëÿþòñÿ ïðèçíàêè âîñïàëåíèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè äèñòàëüíîãî îòäåëà òîëñòîé êèøêè — êàòàðàëüíûå, êàòàðàëüíî-ãåìîððàãè÷åñêèå, ýðîçèâíûå, ÿçâåííûå, ôèáðèíîçíûå. Ïðè îáîñòðåíèè (ðåöèäèâå) õðîíè÷åñêîé äèçåíòåðèè íàáëþäàþòñÿ àòðîôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè êèøå÷íèêà. Îïðåäåëåííîå äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå èìååò è êîïðîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êàëà. Ñ åãî ïîìîùüþ ìîæíî âûÿâëÿòü ïîðàæåíèå äèñòàëüíûõ îòäåëîâ òîëñòîé êèøêè. Íàëè÷èå â èñïðàæíåíèÿõ çíà÷èòåëüíîãî êîëè÷åñòâà ñëèçè è îáíàðóæåíèå áîëüøîãî êîëè÷åñòâà ëåéêîöèòîâ (áîëåå 15 êëåòîê â 319 ×àñòü II. ÁÀÊÒÅÐÈÎÇÛ ïîëå çðåíèÿ) ìîãóò ñâèäåòåëüñòâîâàòü î âîñïàëåíèè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè òîëñòîé êèøêè, à ïðèñóòñòâèå äàæå åäèíè÷íûõ ýðèòðîöèòîâ óêàçûâàåò íà íàðóøåíèå öåëîñòíîñòè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè èëè êðîâîèçëèÿíèÿ â íåå. Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà äèçåíòåðèè ñ äðóãèìè îñòðûìè äèàðåéíûìè çàáîëåâàíèÿìè ïðîâîäèòñÿ íà îñíîâàíèè êëèíèêî-ýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ äàííûõ. Ïðè ýòîì íåîáõîäèìî èìåòü â âèäó ïðåæäå âñåãî ñàëüìîíåëëåç, ýøåðèõèîç, êèøå÷íûé èåðñèíèîç, îòðàâëåíèå ñòàôèëîêîêêîâûì ýíòåðîòîêñèíîì, õîëåðó, àìåáèàç. Ëå÷åíèå áîëüíûõ äèçåíòåðèåé äîëæíî áûòü êîìïëåêñíûì è ñòðîãî èíäèâèäóàëèçèðîâàííûì. Ýòî îáåñïå÷èâàåòñÿ ïóòåì ó÷åòà íîçîëîãè÷åñêîé è êëèíè÷åñêîé ôîðìû (âàðèàíòà); òÿæåñòè è ïåðèîäà áîëåçíè; íàëè÷èÿ îñëîæíåíèé è ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé (â òîì ÷èñëå ãëèñòíûõ è ïðîòîçîéíûõ èíâàçèé); èíäèâèäóàëüíûõ îñîáåííîñòåé áîëüíîãî, â ÷àñòíîñòè ïåðåíîñèìîñòè îòäåëüíûõ ïðåïàðàòîâ. Ïîñòåëüíûé ðåæèì íåîáõîäèì, êàê ïðàâèëî, òîëüêî äëÿ áîëüíûõ ñ òÿæåëûìè ôîðìàìè áîëåçíè â ðàçãàðå èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà. Áîëüíûì ñî ñðåäíåòÿæåëûìè ôîðìàìè ðàçðåøàåòñÿ âûõîä â òóàëåò. Áîëüíûì ñ ëåãêèìè ôîðìàìè è ðåêîíâàëåñöåíòàì íàçíà÷àþò ïàëàòíûé ðåæèì. Îäíèì èç âàæíåéøèõ ñëàãàåìûõ â êîìïëåêñíîé òåðàïèè êèøå÷íûõ áîëüíûõ ÿâëÿåòñÿ ëå÷åáíîå ïèòàíèå.  îñòðîì ïåðèîäå ïðè çíà÷èòåëüíûõ êèøå÷íûõ ðàññòðîéñòâàõ íàçíà÷àþò ñòîë ¹ 4 ïî Ïåâçíåðó; ñ óëó÷øåíèåì ñîñòîÿíèÿ, óìåíüøåíèåì äèñôóíêöèè êèøå÷íèêà è ïîÿâëåíèåì àïïåòèòà áîëüíûõ ïåðåâîäÿò íà ñòîë ¹ 2, à çà 2–3 äíÿ ïåðåä âûïèñêîé èç ñòàöèîíàðà — íà îáùèé ñòîë ¹ 15. Ýòèîòðîïíûå ñðåäñòâà ïðèìåíÿþò ñ ó÷åòîì ýòèîëîãèè, êëèíè÷åñêîãî âàðèàíòà, òÿæåñòè è ïåðèîäà áîëåçíè. Íàçíà÷àòü áîëüíîìó àíòèáàêòåðèàëüíûé ïðåïàðàò íåîáõîäèìî ñ ó÷åòîì ñâåäåíèé î «òåððèòîðèàëüíîì ïåéçàæå ëåêàðñòâåííîé óñòîé÷èâîñòè», ò. å. ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê íåìó øòàììîâ øèãåëë, âûäåëÿåìûõ îò áîëüíûõ â äàííîé ìåñòíîñòè â ïîñëåäíåå âðåìÿ. Ïîñëå ïîëó÷åíèÿ èç ëàáîðàòîðèè îòâåòà îá àíòèáèîòèêî÷óâñòâèòåëüíîñòè âûäåëåííîãî îò áîëüíîãî âîçáóäèòåëÿ, â ñëó÷àå, åñëè ïàòîãåííûé ìèêðîîðãàíèçì îêàçàëñÿ ðåçèñòåíòíûì ê íàçíà÷åííîìó ðàíåå àíòèáèîòèêó (õèìèîïðåïàðàòó) è îò åãî ïðèìåíåíèÿ íåò ïîëîæèòåëüíîãî ýôôåêòà, ñëåäóåò ïðîäîëæèòü êóðñ ëå÷åíèÿ äðóãèì ïðåïàðàòîì. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü êóðñà ýòèîòðîïíîé òåðàïèè îïðåäåëÿåòñÿ óëó÷øåíèåì ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî, íîðìàëèçàöèåé òåìïåðàòóðû òåëà, óìåíüøåíèåì êèøå÷íûõ ðàññòðîéñòâ (÷àñòîòà äåôåêàöèé, èñ÷åçíîâåíèå ïðèìåñè êðîâè, óìåíüøåíèå êîëè÷åñòâà ñëèçè â èñïðàæíåíèÿõ, èçìåíåíèå õàðàêòåðà ñòóëà). Ïðè ñðåäíåòÿæåëîé ôîðìå äèàðåéíîé èíôåêöèè êóðñ ýòèîòðîïíîé òåðàïèè ìîæåò áûòü îãðàíè÷åí 3–4 äíÿìè, ïðè òÿæåëîé — 4–5 äíÿìè. Ñîõðàíÿþùàÿñÿ â ïåðèîä ðàííåé ðåêîíâàëåñöåíöèè ëåãêàÿ äèñôóíêöèÿ êèøå÷íèêà (êàøèöåîáðàçíûé ñòóë äî 2–3 ðàç â ñóòêè, óìåðåííûå ÿâëåíèÿ ìåòåîðèçìà) íå äîëæíà ñëóæèòü ïîâîäîì äëÿ ïðîäîëæåíèÿ ýòèîòðîïíîãî ëå÷åíèÿ. 320 ÄÈÇÅÍÒÅÐÈß Ïðîâåäåíèå ïîâòîðíûõ êóðñîâ ýòèîòðîïíîé òåðàïèè ñ öåëüþ íîðìàëèçàöèè ôóíêöèè êèøå÷íèêà è ëèêâèäàöèè ïðîäîëæàþùåãîñÿ â ïåðèîäå ðåêîíâàëåñöåíöèè áàêòåðèîâûäåëåíèÿ íå îïðàâäàíû.  ýòèõ ñëó÷àÿõ ðåøàþùóþ ðîëü èãðàåò óñòðàíåíèå äèñáèîçà êèøå÷íèêà ñ ïðèìåíåíèåì áàêòåðèîïðåïàðàòîâ, ñòèìóëèðóþùàÿ òåðàïèÿ, íàöåëåííàÿ íà ïîâûøåíèå çàùèòíûõ ôóíêöèé îðãàíèçìà, óñèëåíèå òêàíåâîãî èììóíèòåòà è ôàãîöèòîçà, ñòèìóëÿöèþ ðåïàðàöèîííûõ ïðîöåññîâ â êèøå÷íèêå. Ïðåïàðàòàìè âûáîðà äëÿ ëå÷åíèÿ øèãåëëåçà ó âçðîñëûõ âíå çàâèñèìîñòè îò òÿæåñòè òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ ÿâëÿþòñÿ ôòîðõèíîëîíû. Êàê ïðàâèëî, íàçíà÷àþò öèïðîôëîêñàöèí ïî 0,5 ã 2 ðàçà â ñóòêè, âîçìîæíî ïðèìåíåíèå îôëîêñàöèíà ïî 0,4 ã 2 ðàçà â ñóòêè èëè íîðôëîêñàöèíà ïî 0,4 ã 2 ðàçà â äåíü. Ïîÿâèëèñü äàííûå îá ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ øèãåëëåçà ëåâîôëîêñàöèíîì, êîòîðûé íàçíà÷àþò ïî 0,5 ã 4 ðàçà â ñóòêè â òå÷åíèå 3 äíåé. Íåñìîòðÿ íà ñîõðàíÿþùóþñÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü øèãåëë ê íàëèäèêñîâîé êèñëîòå åå ïðèìåíÿþò òîëüêî ó äåòåé.  êà÷åñòâå ïðåïàðàòîâ ðåçåðâà ìîæíî èñïîëüçîâàòü öåôàëîñïîðèíû III ïîêîëåíèÿ (öåôòðèàêñîí, öåôèêñèì) èëè ìàêðîëèäû (àçèòðîìèöèí). Öåôòðèàêñîí íàçíà÷àþò äåòÿì ïî 50 ìã/êã âíóòðèâåííî îäèí ðàç â ñóòêè (ìàêñèìóì 2 ã/ñóò) â òå÷åíèå 5 äíåé; àçèòðîìèöèí — âçðîñëûì ïî 0,5 ã 4 ðàçà â ñóòêè; äåòÿì ïî 10 ìã/êã â ñóòêè îäíîêðàòíî, â òå÷åíèå 3 äíåé.  ñëó÷àÿõ êðàéíå òÿæåëîãî òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ ëå÷åíèå íà÷èíàþò ôòîðõèíîëîíàìè ïàðåíòåðàëüíî (öèïðîôëîêñàöèí 400 ìã èëè îôëîêñàöèí 400 ìã âíóòðèâåííî â òå÷åíèå 60 ìèí) â ðåæèìå ìîíîòåðàïèè èëè â êîìáèíàöèè ñ öåôòðèàêñîíîì ñ ïîñëåäóþùèì ïåðåõîäîì íà ïðèåì ôòîðõèíîëîíà âíóòðü. Ïðè äèçåíòåðèè Ôëåêñíåðà è Çîííå íàçíà÷àþò ïîëèâàëåíòíûé äèçåíòåðèéíûé áàêòåðèîôàã, âûçûâàþùèé ñïåöèôè÷åñêèé ëèçèñ øèãåëë Ôëåêñíåðà è Çîííå. Ïðåïàðàò âûïóñêàåòñÿ â æèäêîì âèäå è â òàáëåòêàõ ñ êèñëîòîóñòîé÷èâûì ïîêðûòèåì. Ïðèíèìàþò çà 1 ÷ äî åäû âíóòðü ïî 30–40 ìë 3 ðàçà â äåíü èëè ïî 2–3 òàáëåòêè 3 ðàçà â äåíü. Ýôôåêòèâíîñòü òåðàïèè â ñóùåñòâåííîé ìåðå çàâèñèò îò ÷óâñòâèòåëüíîñòè êîíêðåòíîãî øòàììà øèãåëë ê âûáðàííîìó áàêòåðèîôàãó. Íàèëó÷øèå ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ áàêòåðèîôàãàìè ïîëó÷àþò âî âðåìÿ âñïûøåê ïðè èçâåñòíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè âîçáóäèòåëÿ. Ñëåäóåò ó÷èòûâàòü, ÷òî áàêòåðèîôàã ëèçèðóåò ïðîñâåòíóþ ÷àñòü ïîïóëÿöèè øèãåëë, â ñóùåñòâåííî ìåíüøåé ñòåïåíè çàòðàãèâàÿ òó ÷àñòü âîçáóäèòåëÿ, êîòîðàÿ âíåäðèëàñü â êèøå÷íóþ ñòåíêó. Ïàòîãåíåòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ. Ïðè ëåãêîì òå÷åíèè çàáîëåâàíèÿ êîìïåíñàöèÿ ïîòåðü æèäêîñòè è ýëåêòðîëèòîâ ïðîâîäèòñÿ ïóòåì ïåðîðàëüíîãî ïðèåìà ãëþêîçî-ýëåêòðîëèòíîãî ðàñòâîðà (ñì. Õîëåðà). Ïàòîãåíåòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ áîëüíûõ ñî ñðåäíåòÿæåëûìè è òÿæåëûìè ôîðìàìè äèçåíòåðèè, íå ñîïðîâîæäàþùèìèñÿ ñèíäðîìîì îáåçâîæèâàíèÿ, äîëæíà âêëþ÷àòü äåçèíòîêñèêàöèîííûå ñðåäñòâà. Áîëüíûì ñî ñðåäíåòÿæåëîé ôîðìîé îñòðîé äèçåíòåðèè, ïðîòåêàþùåé ñ ïðåîáëàäàíèåì êîëèòè÷åñêîãî ñèíäðîìà è òåìïåðàòóðîé òåëà âûøå 38° Ñ, 321 ×àñòü II. ÁÀÊÒÅÐÈÎÇÛ ðåêîìåíäóåòñÿ îáèëüíîå ïèòüå ñëàäêîãî ÷àÿ, 5% ðàñòâîðà ãëþêîçû èëè îäíîãî èç ãîòîâûõ ðàñòâîðîâ äëÿ îðàëüíîé ðåãèäðàòàöèè äî 2–4 ë/ñóò. Ïðè òÿæåëîé èíòîêñèêàöèè ïîêàçàíà èíôóçèîííî-äåçèíòîêñèêàöèîííàÿ òåðàïèÿ ñ ïðîâåäåíèåì âíóòðèâåííîãî êàïåëüíîãî âëèâàíèÿ ðàñòâîðîâ ïîëèãèäðîêñèýòèëêðàõìàëà (âåíîôóíäèí, âîëåêàì, âîëåâåí, ïëàçìàëèí è äð.), 10% ðàñòâîðà àëüáóìèíà, ïîëèèîííûõ êðèñòàëëîèäíûõ ðàñòâîðîâ (òðèñîëü, ëàêòàñîëü, àöåñîëü, õëîñîëü), 5–10% ðàñòâîðà ãëþêîçû ñ èíñóëèíîì.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ äîñòàòî÷íî ââåäåíèÿ 1000–1500 ìë îäíîãî èëè äâóõ èç óêàçàííûõ ðàñòâîðîâ, ÷òîáû äîáèòüñÿ çíà÷èòåëüíîãî óëó÷øåíèÿ ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî. Õîðîøèé äåçèíòîêñèêàöèîííûé è ñòàáèëèçèðóþùèé ãåìîäèíàìèêó ýôôåêò îêàçûâàþò ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäû — ïðåäíèçîëîí 60 ìã ïàðåíòåðàëüíî. Ïðè ãàñòðîýíòåðèòè÷åñêîì âàðèàíòå øèãåëëåçà îêàçàíèå ìåäèöèíñêîé ïîìîùè áîëüíîìó ñëåäóåò íà÷èíàòü ñ ïðîìûâàíèÿ æåëóäêà âîäîé èëè 0,5% ðàñòâîðîì íàòðèÿ ãèäðîêàðáîíàòà, ïðèìåíÿÿ äëÿ ýòîãî æåëóäî÷íûé çîíä. Áåççîíäîâîå ïðîìûâàíèå æåëóäêà äîïóñòèìî ëèøü ïðè ìàññîâûõ ãðóïïîâûõ çàáîëåâàíèÿõ, êîãäà íåò âîçìîæíîñòè ïðîâåñòè ïðîöåäóðó ñ ïîìîùüþ çîíäà âñåì áîëüíûì. Ïîñëå ýòîãî ñëåäóåò îáåñïå÷èòü ïîñòóïëåíèå â îðãàíèçì äîñòàòî÷íîãî êîëè÷åñòâà æèäêîñòè è ýëåêòðîëèòîâ. Ïîëîæèòåëüíûé ýôôåêò äàåò ïåðîðàëüíàÿ òåðàïèÿ ãëþêîçî-ñîëåâûì ðàñòâîðîì.  ñëó÷àå íåâîçìîæíîñòè ïåðîðàëüíîãî ïðèåìà æèäêîñòè áîëüíûìè èç-çà ïðîäîëæàþùåéñÿ ðâîòû ñ öåëüþ âîñïîëíåíèÿ òåðÿåìîé æèäêîñòè è ïðîôèëàêòèêè îáåçâîæèâàíèÿ (äåãèäðàòàöèîííûé ñèíäðîì) ïðîèçâîäÿò âíóòðèâåííîå ââåäåíèå ïîëèèîííûõ êðèñòàëëîèäíûõ ðàñòâîðîâ: òðèñîëü, õëîñîëü, àöåñîëü è äð. Ïðè ðàçâèòèè ó áîëüíîãî ñ ãàñòðîýíòåðèòè÷åñêèì âàðèàíòîì äåãèäðàòàöèîííîãî ñèíäðîìà ãëàâíûì â ëå÷åíèè ÿâëÿåòñÿ èíòåíñèâíàÿ èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ, íàïðàâëåííàÿ íà âîññòàíîâëåíèå ïîòåðü îðãàíèçìîì áîëüíîãî âîäû è ýëåêòðîëèòîâ (ñì. Õîëåðà). Ñëåäóåò ó÷èòûâàòü, ÷òî ïðè äèçåíòåðèè ïîòåðè íàòðèÿ ñóùåñòâåííî ìåíüøå, ÷åì ïðè õîëåðå. Äëÿ ñâÿçûâàíèÿ è âûâåäåíèÿ òîêñèíà èç êèøå÷íèêà íàçíà÷àþò îäèí èç ýíòåðîñîðáåíòîâ — ïîëèôåïàí ïî 1 ñòîëîâîé ëîæêå 3 ðàçà â äåíü; ýíòåðîñãåëü 3 ðàçà â äåíü çà 1,5–2 ÷ äî åäû èëè ÷åðåç 2 ÷ ïîñëå åäû ïî 15 ã íà ïðèåì; ýíòåðîäåç ïî 5 ã 3 ðàçà â äåíü; ïîëèñîðá ÌÏ ïî 3 ã 3 ðàçà â äåíü; ñìåêòó ïî 1 ïàêåòèêó 3 ðàçà â äåíü è äð. Äëÿ èíàêòèâàöèè òîêñèíîâ ïðèìåíÿþò ôåðìåíòíûå ïðåïàðàòû íà îñíîâå ïàíêðåàòèíà, íî íå ñîäåðæàùèå æåë÷ü. Áîëüíûì ñ òÿæåëûì ãåìîððàãè÷åñêèì êîëèòîì â ïåðâûå 2–3 ñóò îò íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ íàçíà÷àþò ãåïàðèí ïî 5 òûñ. ÅÄ 3 ðàçà â äåíü ïîäêîæíî, ÷òî ñïîñîáñòâóåò êóïèðîâàíèþ ÄÂÑ-ñèíäðîìà â êèøå÷íèêå, ïðåäóïðåæäåíèþ òðîìáîçîâ ìåçåíòåðèàëüíûõ ñîñóäîâ, à òàêæå ñîñóäîâ ãîëîâíîãî ìîçãà è ëåãêèõ. Ëå÷åíèå ãåïàðèíîì ïðîâîäÿò ïîä êîíòðîëåì êîàãóëîãðàììû. Äëÿ óëó÷øåíèÿ ðåîëîãè÷åñêèõ ñâîéñòâ êðîâè íàçíà÷àþò àöåòèëñàëèöèëîâóþ êèñëîòó ïî 0,1 ã 1 ðàç â äåíü. 322 ÄÈÇÅÍÒÅÐÈß Â îñòðîì ïåðèîäå èíôåêöèè äëÿ êóïèðîâàíèÿ ñïàçìà òîëñòîé êèøêè ïîêàçàíî ïðèìåíåíèå ñåëåêòèâíûõ êèøå÷íûõ ñïàçìîëèòèêîâ (ìåáåâåðèí ïî 1 êàïñóëå 2 ðàçà â äåíü çà 20 ìèí äî åäû; ïèíàâåðèÿ áðîìèä ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü âî âðåìÿ åäû). Äëèòåëüíîñòü ïðèåìà 7–10 äíåé. Ïðè íåâîçìîæíîñòè ýíòåðàëüíîãî ïðèåìà ìîãóò èñïîëüçîâàòüñÿ íåñåëåêòèâíûå ñïàçìîëèòèêè, îäíàêî ñëåäóåò ó÷èòûâàòü èõ ñóùåñòâåííî ìåíüøóþ òðîïíîñòü ê òîëñòîé êèøêå. Ïðè çàòÿæíîì òå÷åíèè çàáîëåâàíèÿ, äëèòåëüíîì áàêòåðèîâûäåëåíèè ó ëèö ñ îñëàáëåííîé ðåàêòèâíîñòüþ, èììóíîäåôèöèòíûì ñîñòîÿíèåì â ïðîøëûå ãîäû ðåêîìåíäîâàëèñü êóðñû ñòèìóëèðóþùåé òåðàïèè íà 5–7 äíåé. Íàçíà÷àëè îäèí èç ñëåäóþùèõ ïðåïàðàòîâ: ïåíòîêñèë ïî 0, 25 ã 3 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû, ìåòèëóðàöèë ïî 0,5 ã 3 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû, íàòðèÿ íóêëåèíàò ïî 0,1 ã 3 ðàçà â äåíü, äèáàçîë ïî 0,02 ã 3 ðàçà â äåíü çà 2 ÷ äî åäû èëè 2 ÷ ïîñëå åäû.  òå÷åíèå âñåãî ïåðèîäà ëå÷åíèÿ áîëüíûì íàçíà÷àþò ïîëèâèòàìèíû. Ñëåäóåò ó÷èòûâàòü, ÷òî âûðàæåííûé ïîëèãèïîâèòàìèíîç ó áîëüíûõ îñòðîé äèçåíòåðèåé íå ðàçâèâàåòñÿ. Ïðèìåíåíèå ïîëèâèòàìèííûõ êîìïëåêñîâ ñ áîëüøèì êîëè÷åñòâîì ìèêðîýëåìåíòîâ íå öåëåñîîáðàçíî è íå èìååò äîêàçàòåëüñòâ ýôôåêòèâíîñòè. Èñõîäÿ èç ïàòîãåíåçà äèçåíòåðèè â ôîðìèðîâàíèè òåðàïåâòè÷åñêîãî ýôôåêòà ïðè íàçíà÷åíèè âèòàìèíîâ èìåþò âàæíîå çíà÷åíèå âèòàìèí Ñ, òèàìèí è ðèáîôëàâèí. Èç ìèêðîýëåìåíòîâ ÂÎÇ â ñâîè ðåêîìåíäàöèè âêëþ÷èëà òîëüêî ïðåïàðàòû öèíêà.  êîíöå ÕÕ â. áûëî óñòàíîâëåíî, ÷òî öèíêó ïðèíàäëåæèò æèçíåííî âàæíàÿ ðîëü â îáðàçîâàíèè ìåòàëëîôåðìåíòîâ, ïîëèðèáîñîì, êëåòî÷íîé îáîëî÷êè è â îáåñïå÷åíèè ôóíêöèîíèðîâàíèÿ êëåòîê, íà îñíîâàíèè ÷åãî ìîæíî ñ÷èòàòü, ÷òî öèíê çàíèìàåò öåíòðàëüíîå ìåñòî â ðîñòå è ðàçìíîæåíèè êëåòîê è ðàáîòå èììóííîé ñèñòåìû. Ìíîãî÷èñëåííûå ðàíäîìèçèðîâàííûå êîíòðîëèðóåìûå èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî ïðèåì ïðåïàðàòîâ öèíêà (10–20 ìã â ñóòêè âïëîòü äî ïðåêðàùåíèÿ äèàðåè) ñóùåñòâåííî ñíèæàåò òÿæåñòü è ïðîäîëæèòåëüíîñòü äèàðåè ó äåòåé ìîëîæå 5 ëåò. Äîïîëíèòåëüíûå èçûñêàíèÿ ïîäòâåðäèëè, ÷òî êðàòêîñðî÷íûé êóðñ ïðèåìà ïðåïàðàòîâ öèíêà (10–20 ìã â ñóòêè â òå÷åíèå 10–14 äíåé) ïîçâîëÿåò çà 2–3 ìåñ äîáèòüñÿ ñíèæåíèÿ çàáîëåâàåìîñòè äèàðååé.  íàñòîÿùåå âðåìÿ íà îñíîâàíèè ïðîâåäåííûõ èññëåäîâàíèé ðåêîìåíäóåòñÿ ââîäèòü öèíê â äîçå 10–20 ìã/äåíü â ðàöèîí ïèòàíèÿ âñåõ äåòåé â òå÷åíèå 10–14 äíåé. Ñ öåëüþ ïðîôèëàêòèêè è êîððåêöèè ìèêðîýêîëîãè÷åñêèõ íàðóøåíèé â êèøå÷íèêå ñ ïåðâûõ ñóòîê ýòèîòðîïíîé òåðàïèè áîëüíûì öåëåñîîáðàçíî íàçíà÷àòü ïðîáèîòèêè íà îñíîâå Saccharomyces, Bacillus è Enterococcus. Ïðè âûáîðå ïðåïàðàòà ïðåäïî÷òåíèå ñëåäóåò îòäàâàòü ñîâðåìåííûì êîìïëåêñíûì ïðåïàðàòàì (ëèíåêñ, áèôèôîðì, ëàìèíîëàêò, ýíòåðîë è äð.). Ïðåïàðàòû íàçíà÷àþò â ñòàíäàðòíîé äîçèðîâêå. Ïðè õîðîøåé ïåðåíîñèìîñòè â ïåðèîäå ðåêîíâàëåñöåíöèè ïîêàçàíû êèñëîìîëî÷íûå ëå÷åáíî-äèåòè÷åñêèå áèôèäî- è ëàêòîñîäåðæàùèå ïðîäóêòû, êîòîðûå îáëàäàþò âûñîêîé ëå÷åáíîé ýôôåêòèâíîñòüþ. 323 ×àñòü II. ÁÀÊÒÅÐÈÎÇÛ Ïðîòèâîäèàðåéíûå (ëîïåðàìèä è ò. ï.) è ïðîòèâîðâîòíûå ïðåïàðàòû îêàçûâàþò ñèìïòîìàòè÷åñêîå äåéñòâèå è, êàê ïðàâèëî, íå ïîçâîëÿþò ïðåäîòâðàòèòü îáåçâîæèâàíèå èëè óëó÷øèòü ñòàòóñ ïèòàíèÿ. Îñíîâíàÿ öåëü ïðèìåíåíèÿ ýòèõ ãðóïï ïðåïàðàòîâ — îáåñïå÷èòü áîëüíîìó ìàêñèìàëüíî âîçìîæíî êîìôîðòíûå óñëîâèÿ ïðè òðàíñïîðòèðîâêå äî ìåñòà ïîñëåäóþùåãî ëå÷åíèÿ. Ïðè ðàçâèòèè êàíäèäîçà ïîëîñòè ðòà è êèøå÷íèêà íàçíà÷àþò îäèí èç ïðîòèâîãðèáêîâûõ ïðåïàðàòîâ: ïèìàôóöèí ïî 0,1 ã 4 ðàçà â äåíü â òå÷åíèå 10–14 äíåé; êåòîêîíàçîë ïî 0,2–0,4 ã 1 ðàç â äåíü âî âðåìÿ åäû 12–14 äíåé; ôëóêîíàçîë ïî 0,2 ã â ïåðâûé äåíü, à çàòåì ïî 0,1 ã 1 ðàç â äåíü. Ëå÷åíèå áîëüíûõ õðîíè÷åñêîé äèçåíòåðèåé (ðåöèäèâèðóþùåé è íåïðåðûâíîé) îñóùåñòâëÿåòñÿ â èíôåêöèîííîì ñòàöèîíàðå. Êîìïëåêñíîå ëå÷åíèå ïðîâîäÿò ñòðîãî èíäèâèäóàëüíî, èñõîäÿ èç êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé, äàííûõ ðåêòîðîìàíîñêîïè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ, à òàêæå ðåçóëüòàòîâ ìèêðîáèîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ èñïðàæíåíèé, èììóíîãðàììû. Ëå÷åíèå âêëþ÷àåò ýòèîòðîïíûå ïðåïàðàòû (öèïðîôëîêñàöèí ïî 0,5 ã 2 ðàçà â äåíü èëè îôëîêñàöèí ïî 0,4 ã 2 ðàçà â äåíü â òå÷åíèå 7 äíåé); êîððèãèðóþùóþ èììóíîòåðàïèþ; çàìåñòèòåëüíóþ ôåðìåíòíóþ òåðàïèþ; ïîâûøåííûå ñóòî÷íûå äîçû âèòàìèíîâ; ëå÷åíèå ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé, ãëèñòíûõ è ïðîòîçîéíûõ êèøå÷íûõ èíâàçèé; âîññòàíîâëåíèå êèøå÷íîãî ìèêðîáèîöåíîçà. Ïðîãíîç ïðè ëå÷åíèè áîëüíûõ äèçåíòåðèåé, êàê ïðàâèëî, áëàãîïðèÿòíûé. Îäíàêî ïðè òÿæåëîé ôîðìå çàáîëåâàíèÿ ó ëèö ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà, îñîáåííî ñ ñîïóòñòâóþùèìè õðîíè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ, ëåãêèõ, ïî÷åê, ýíäîêðèííîé ñèñòåìû è äð. èëè íà ôîíå îáùåãî èñòîùåíèÿ îðãàíèçìà (áåëêîâîé äèñòðîôèè), âîçìîæíû è ëåòàëüíûå èñõîäû. Ïðîôèëàêòèêà è ìåðîïðèÿòèÿ â î÷àãå. Ðàáîòíèêè îòäåëüíûõ ïðîôåññèé, ïðîèçâîäñòâ è îðãàíèçàöèé, à òàêæå äåòè, ïîñåùàþùèå ÄÎÓ, øêîëû-èíòåðíàòû, ëåòíèå îçäîðîâèòåëüíûå ó÷ðåæäåíèÿ, âçðîñëûå è äåòè, íàõîäÿùèåñÿ â äðóãèõ òèïàõ çàêðûòûõ ó÷ðåæäåíèé ñ êðóãëîñóòî÷íûì ïðåáûâàíèåì, âûïèñûâàþòñÿ ïîñëå êëèíè÷åñêîãî âûçäîðîâëåíèÿ è îäíîêðàòíîãî ëàáîðàòîðíîãî îáñëåäîâàíèÿ ñ îòðèöàòåëüíûì ðåçóëüòàòîì, ïðîâåäåííîãî ÷åðåç 1–2 äíÿ ïîñëå îêîí÷àíèÿ ëå÷åíèÿ â ñòàöèîíàðå èëè íà äîìó. Îñòàëüíûå ëèöà, ïåðåíåñøèå ÎÊÈ, íå îòíîñÿùèåñÿ ê âûøåïåðå÷èñëåííûì êîíòèíãåíòàì, âûïèñûâàþòñÿ ïîñëå êëèíè÷åñêîãî âûçäîðîâëåíèÿ. Íåîáõîäèìîñòü èõ áàêòåðèîëîãè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ ïåðåä âûïèñêîé îïðåäåëÿåòñÿ ëå÷àùèì âðà÷îì ñ ó÷åòîì îñîáåííîñòåé êëèíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ áîëåçíè è ïðîöåññà âûçäîðîâëåíèÿ.  ñëó÷àå ïîëîæèòåëüíîãî ðåçóëüòàòà ëàáîðàòîðíûõ îáñëåäîâàíèé, ïðîâåäåííûõ ïåðåä âûïèñêîé, êóðñ ëå÷åíèÿ ïîâòîðÿåòñÿ. Ïðè ïîëîæèòåëüíûõ ðåçóëüòàòàõ êîíòðîëüíîãî ëàáîðàòîðíîãî îáñëåäîâàíèÿ ðàáîòíèêîâ îòäåëüíûõ ïðîôåññèé, ïðîèçâîäñòâ è îðãàíèçàöèé, ïðîâåäåííîãî ïîñëå ïîâòîðíîãî êóðñà ëå÷åíèÿ, çà íèìè óñòàíàâëèâàåòñÿ äèñïàíñåðíîå íàáëþäåíèå ñ âðåìåííûì ïåðåâîäîì, ïðè èõ ñîãëàñèè, íà äðóãóþ ðàáîòó, íå ñâÿçàííóþ ñ 324 ÝØÅÐÈÕÈÎÇ ïðîèçâîäñòâîì, ïðèãîòîâëåíèåì, õðàíåíèåì, òðàíñïîðòèðîâêîé è ðåàëèçàöèåé ïðîäóêòîâ ïèòàíèÿ, à òàêæå ñ ðàáîòîé íà âîäîïðîâîäíûõ ñîîðóæåíèÿõ. Áîëüíûå ñ õðîíè÷åñêîé ôîðìîé çàáîëåâàíèÿ ïåðåâîäÿòñÿ â óñòàíîâëåííîì ïîðÿäêå íà ðàáîòó, íå ñâÿçàííóþ ñ ïðèãîòîâëåíèåì, ïðîèçâîäñòâîì, òðàíñïîðòèðîâêîé, õðàíåíèåì, ðåàëèçàöèåé ïðîäóêòîâ ïèòàíèÿ è îáñëóæèâàíèåì âîäîïðîâîäíûõ ñîîðóæåíèé. Ðàáîòíèêè îòäåëüíûõ ïðîôåññèé, ïðîèçâîäñòâ è îðãàíèçàöèé, ïåðåáîëåâøèå ÎÊÈ (íîñèòåëè), ïîäëåæàò äèñïàíñåðíîìó íàáëþäåíèþ â òå÷åíèå 1 ìåñ ñ êëèíè÷åñêèì îñìîòðîì è 2-êðàòíûì áàêòåðèîëîãè÷åñêèì îáñëåäîâàíèåì, ïðîâåäåííûì â êîíöå íàáëþäåíèÿ ñ èíòåðâàëîì 2–3 äíÿ. Ïåðåáîëåâøèå ÎÊÈ äåòè, ïîñåùàþùèå ÄÎÓ, øêîëû-èíòåðíàòû, ëåòíèå îçäîðîâèòåëüíûå, äðóãèå òèïû çàêðûòûõ ó÷ðåæäåíèé ñ êðóãëîñóòî÷íûì ïðåáûâàíèåì, ïîäëåæàò äèñïàíñåðíîìó íàáëþäåíèþ â òå÷åíèå 1 ìåñ ïîñëå âûçäîðîâëåíèÿ ñ åæåäíåâíûì îñìîòðîì ñòóëà â äîøêîëüíûõ äåòñêèõ ó÷ðåæäåíèÿõ. Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå íàçíà÷àåòñÿ ïî ïîêàçàíèÿì (íàëè÷èå íåóñòîé÷èâîãî ñòóëà â ïåðèîä ïðîâåäåíèÿ äèñïàíñåðíîãî íàáëþäåíèÿ, âûäåëåíèå âîçáóäèòåëÿ ïîñëå îêîí÷àíèÿ êóðñà ëå÷åíèÿ, ñíèæåíèå ìàññû òåëà, íåóäîâëåòâîðèòåëüíîå îáùåå ñîñòîÿíèå). Ëèöà, ïåðåáîëåâøèå õðîíè÷åñêèìè ôîðìàìè ÎÊÈ, ïîäëåæàò äèñïàíñåðíîìó íàáëþäåíèþ â òå÷åíèå 3 ìåñ ñ ìîìåíòà óñòàíîâëåíèÿ äèàãíîçà ñ åæåìåñÿ÷íûì îñìîòðîì è ëàáîðàòîðíûì îáñëåäîâàíèåì. Ïðè íåîáõîäèìîñòè ñðîêè äèñïàíñåðíîãî íàáëþäåíèÿ óäëèíÿþòñÿ. ÝØÅÐÈÕÈÎÇ Ýøåðèõèîç (èëè êèøå÷íàÿ êîëèèíôåêöèÿ) — êèøå÷íàÿ èíôåêöèÿ, âûçûâàåìàÿ ïàòîãåííûìè (äèàðååãåííûìè) øòàììàìè êèøå÷íûõ ïàëî÷åê, ïðîòåêàþùàÿ ñ ñèìïòîìàìè îáùåé èíòîêñèêàöèè è ïîðàæåíèÿ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà. Ýòèîëîãèÿ. Âîçáóäèòåëè ïðèíàäëåæàò ê âèäó Escherichia coli, ðîäó Escherichia, ñåìåéñòâó Enterobacteriaceae, ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé ãðàìîòðèöàòåëüíûå ïîäâèæíûå è íåïîäâèæíûå ïàëî÷êè, ÷òî ñâÿçàíî ñ íàëè÷èåì èëè îòñóòñòâèåì ó íèõ ïåðèòðèõèàëüíî ðàñïîëîæåííûõ æãóòèêîâ. Ôàêóëüòàòèâíûå àíàýðîáû, õîðîøî ðàñòóò íà îáû÷íûõ ïèòàòåëüíûõ ñðåäàõ, àêòèâíî ôåðìåíòèðóþò óãëåâîäû. Óñòîé÷èâû âî âíåøíåé ñðåäå, ìåñÿöàìè ñîõðàíÿþòñÿ â ïî÷âå, âîäå, èñïðàæíåíèÿõ. Õîðîøî ïåðåíîñÿò âûñóøèâàíèå. Îáëàäàþò ñïîñîáíîñòüþ ê ðàçìíîæåíèþ â ïèùåâûõ ïðîäóêòàõ, îñîáåííî â ìîëîêå. Áûñòðî ïîãèáàþò ïðè êèïÿ÷åíèè è âîçäåéñòâèè äåçèíôèöèðóþùèõ ñðåäñòâ. Ýøåðèõèè èìåþò ñëîæíóþ àíòèãåííóþ ñòðóêòóðó. Ñîìàòè÷åñêèé Î-àíòèãåí ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ëèïîïîëèñàõàðèäíûé êîìïëåêñ (íàñ÷èòûâàþòñÿ 163 ðàçíîâèäíîñòè ýøåðèõèé ïî Î-àíòèãåíó). Ê-àíòèãåí, îáîëî÷å÷íûé, êàïñóëüíûé, ÿâëÿþùèéñÿ ïîëèñàõàðèäîì, äåëèòñÿ íà òðè òèïà: L, Â, A (L — òåðìîëàáèëüíûé, ðàçðóøàåòñÿ ïðè 60° Ñ,  — ïðè 100° Ñ, À — ïðè 120° Ñ). 325 ×àñòü II. ÁÀÊÒÅÐÈÎÇÛ Ïðè ïîñòàíîâêå ðåàêöèè àããëþòèíàöèè äëÿ îïðåäåëåíèÿ Î-àíòèãåíà íóæíî ïîìíèòü, ÷òî àíòèãåíû L, Â, À, ñîñòàâëÿþùèå Ê-àíòèãåí, òîðìîçÿò àããëþòèíàöèþ æèâûõ êèøå÷íûõ ïàëî÷åê â ãîìîëîãè÷íîé Î-ñûâîðîòêå. Ýòî ÿâëåíèå ïîëó÷èëî íàçâàíèå ôåíîìåíà Î-èíàããëþòèíàáåëüíîñòè. Óñòðàíèòü ýòî ìîæíî èíàêòèâàöèåé îáîëî÷å÷íî-êîìïëåêñíûõ àíòèãåíîâ ïîñðåäñòâîì äëèòåëüíîãî ïðîãðåâàíèÿ êóëüòóðû. Í-àíòèãåí èìååò áåëêîâóþ ïðèðîäó, òåðìîëàáèëåí (èçâåñòíî 56 ñåðîëîãè÷åñêèõ ðàçíîâèäíîñòåé ïî Í-àíòèãåíó). Íà îñíîâàíèè àíòèãåííûõ ðàçëè÷èé îñóùåñòâëÿåòñÿ äèôôåðåíöèàöèÿ ðîäà ýøåðèõèé íà îòäåëüíûå ãðóïïû è òèïû. ×àñòî îòìå÷àþò ëèøü Î-àíòèãåí. Âíóòðè êàæäîé ãðóïïû áàêòåðèè ðàçëè÷àþòñÿ ïî Í- è Ê-àíòèãåíàì. Ìåõàíèçì ïàòîãåííîñòè äèàðååãåííûõ E. ñoli ñîïðÿæåí ñ ðÿäîì èõ áèîëîãè÷åñêèõ ñâîéñòâ.  çàâèñèìîñòè îò îáëàäàíèÿ ýòèìè ñâîéñòâàìè ïàòîãåííûå ýøåðèõèè ðàçäåëåíû íà 6 îñíîâíûõ ãðóïï: ýíòåðîòîêñèãåííûå (ÝÒÊÏ), ýíòåðîèíâàçèâíûå (ÝÈÊÏ), ýíòåðîïàòîãåííûå (ÝÏÊÏ), ýíòåðîãåìîððàãè÷åñêèå (ÝÃÊÏ), ýíòåðîàããðåãàòèâíûå êèøå÷íûå ïàëî÷êè (ÝÀããÊÏ) è äèôôóçíîàäãåçèâíûå êèøå÷íûå ïàëî÷êè (ÄÀÊÏ). Ýíòåðîòîêñèãåííûå êèøå÷íûå ïàëî÷êè (ÝÒÊÏ, èëè ETEC, enterotoxigenic E. coli) âûçûâàþò õîëåðîïîäîáíûå çàáîëåâàíèÿ ó äåòåé è âçðîñëûõ, ÷òî ñâÿçàíî ñ èõ ñïîñîáíîñòüþ ïðîäóöèðîâàòü ýêçîòîêñèí, ïîäîáíûé õîëåðîãåíó. Ýòà ãðóïïà êèøå÷íûõ ïàëî÷åê ÿâëÿåòñÿ îäíîé èç ñàìûõ ÷àñòûõ ïðè÷èí (40–70%) äèàðåè ïóòåøåñòâåííèêîâ. Òèïè÷íûìè ïðåäñòàâèòåëÿìè ÝÒÊÏ ÿâëÿþòñÿ øòàììû, ïðèíàäëåæàùèå ê ñëåäóþùèì Î-ãðóïïàì: Î6, Î8, Î15, Î20, Î25, Î27, Î63, Î78, Î115, Î148, Î159 è äð. Ìíîãèå ÝÒÊÏ íå òèïèðóþòñÿ. Ýíòåðîèíâàçèâíûå êèøå÷íûå ïàëî÷êè (ÝÈÊÏ, èëè EIEC, enteroinvasive E. coli) âûçûâàþò äèçåíòåðèåïîäîáíûå çàáîëåâàíèÿ ó äåòåé è âçðîñëûõ. Íàèáîëüøåå çíà÷åíèå èìåþò øòàììû Î124 è Î151. Ýíòåðîïàòîãåííûå áàêòåðèè (ÝÏÊÏ, èëè EPEC, enteropathogenic E. coli) ÿâëÿþòñÿ âîçáóäèòåëÿìè êîëè-ýíòåðèòîâ ó äåòåé è, êàê ïðàâèëî, ó âçðîñëûõ çàáîëåâàíèé íå âûçûâàþò, íå ïðîäóöèðóþò øèãà-òîêñèí. Ýíòåðîãåìîððàãè÷åñêèå êèøå÷íûå ïàëî÷êè (ÝÃÊÏ, èëè EHEC, enterohemorrhagic E. coli) ïðîäóöèðóþò öèòîòîêñèí è âûçûâàþò äèçåíòåðèåïîäîáíûå çàáîëåâàíèÿ, ÿâëÿþòñÿ íàèáîëåå ÷àñòîé ïðè÷èíîé ãåìîëèòèêî-óðåìè÷åñêîãî ñèíäðîìà. Ê íèì îòíîñÿòñÿ øòàììû E. coli Î157:Í7 è äðóãèå ýøåðèõèè, ïðîäóöèðóþùèå øèãàïîäîáíûé òîêñèí (SLT — Shiga-like toxin). Ýíòåðîàããðåãàòèâíûå êèøå÷íûå ïàëî÷êè (ÝÀããÊÏ, èëè EAEC, enteroaggregative E. coli) âûäåëåíû â îòäåëüíóþ ãðóïïó â ñåðåäèíå 80-õ ãã. XX â. Ìîãóò áûòü ýòèîëîãè÷åñêèìè àãåíòàìè îñòðûõ è õðîíè÷åñêèõ äèàðåé, à òàêæå äèàðåé ïóòåøåñòâåííèêîâ. Îòíîñèòåëüíî íîâîé ãðóïïîé ïàòîãåííûõ êèøå÷íûõ ïàëî÷åê ÿâëÿþòñÿ äèôôóçíîàäãåçèâíûå êèøå÷íûå ïàëî÷êè (ÄÀÊÏ, èëè DAEC, diffuse adhering E. coli), âûçûâàþùèå äèàðåþ ïðåèìóùåñòâåííî ó äåòåé ñòàðøåãî âîçðàñòà. Ðàçðóøåíèå ýøåðèõèé â êèøå÷íèêå ïðèâîäèò ê âûñâîáîæäåíèþ ýíäîòîêñèíîâ, â òîì ÷èñëå «êëàññè÷åñêîãî» ýíäîòîêñèíà ëèïîïîëèñàõàðèäíîé ïðè- 326 ÝØÅÐÈÕÈÎÇ ðîäû, êîòîðûé ÿâëÿåòñÿ êîìïîíåíòîì ìèêðîáíîé ñòåíêè ãðàìîòðèöàòåëüíûõ áàêòåðèé. Ïðè âîçìîæíîñòè ìàññèâíîãî âñàñûâàíèÿ â êðîâü ýíäîòîêñèíû îáóñëîâëèâàþò ðàçâèòèå ñèíäðîìà îáùåé èíôåêöèîííîé èíòîêñèêàöèè. Íåêîòîðûå E. coli ìîãóò áûòü ïðè÷èíîé âíåêèøå÷íûõ çàáîëåâàíèé — ÷àùå âñåãî èíôåêöèé ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé è ìåíèíãèòîâ íîâîðîæäåííûõ, à òàêæå âíóòðèáîëüíè÷íûõ ïíåâìîíèé, õîëåöèñòèòà è âîñïàëåíèÿ æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé, ïåðèòîíèòà, öåëëþëèòà, îñòåîìèåëèòà è èíôåêöèîííîãî àðòðèòà. Ýòè E. coli ïîëó÷èëè îáùåå íàèìåíîâàíèå extraintestinal pathogenic E. coli (ExPEC). Èçîëÿòû E. coli, âûäåëåííûå èç ìî÷è èëè êðîâè ïàöèåíòîâ ñ óðîãåíèòàëüíûìè èíôåêöèÿìè, îòëè÷àþòñÿ îò øòàììîâ, âûäåëÿåìûõ èç êèøå÷íèêà çäîðîâûõ ëþäåé, à òàêæå äèàðååãåííûõ E. coli, ÷òî ïîçâîëèëî îòíåñòè èõ ê äâóì îòíîñèòåëüíî ñàìîñòîÿòåëüíûì ãðóïïàì. Óðîïàòîãåííûå øòàììû (uropathogenic E. coli) èìåþò P-ôèìáðèè, îáëàäàþùèå ñïîñîáíîñòüþ ñâÿçûâàòüñÿ ñ ãëèêîëèïèäíûìè ðåöåïòîðàìè ýïèòåëèÿ ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé; áîëåå ÷àñòî îáðàçóþò êàïñóëó (êàïñóëüíûå àíòèãåíû Ê1, Ê2, Ê5, Ê12 è Ê13), ïðîäóöèðóþò öèòîòîêñèí è ãåìîëèçèí, èìåþò ñèñòåìó çàõâàòà èîíîâ æåëåçà.  ýòó ãðóïïó âêëþ÷åíû E. coli O1, O2, O4, O6, O7, O8, O9, O11, O18, O22, O25,O62 è O75. Ýòè æå øòàììû ìîãóò ÿâëÿòüñÿ ïðè÷èíîé áàêòåðèåìèè. Êàê ïðàâèëî, â ýòèõ ñëó÷àÿõ ó íèõ ÷àùå âûÿâëÿåòñÿ ñëåäóþùèé íàáîð êàïñóëüíûõ àíòèãåíîâ: Ê1, Ê2, Ê5, Ê12 è Ê15 è Ê23. Øòàììû E. coli, âûäåëåííûå îò íîâîðîæäåííûõ, áîëüíûõ ìåíèíãèòîì, ÷àùå èìåþò êàïñóëüíûé àíòèãåí Ê1 è S-ôèìáðèè (E. coli O1, O6, O7, O16, O18, O83). Âèðóëåíòíîñòü óðîïàòîãåííûõ E. coli îáóñëîâëåíà ôèìáðèÿìè òèïà 1, âàæíûìè äëÿ êîëîíèçàöèè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ. Èõ âçàèìîäåéñòâèå ñ ìàííîçàçàâèñèìûìè ðåöåïòîðàìè ýïèòåëèÿ, ñîäåðæàùèìè óðîïëàêèí, ÿâëÿåòñÿ îïðåäåëÿþùèì â êîëîíèçàöèè è ýêñôîëèàöèè ïîâåðõíîñòíûõ ñëîåâ ýïèòåëèàëüíîé âûñòèëêè è ïðîíèêíîâåíèè ìèêðîîðãàíèçìîâ â ãëóáîêèå ñëîè. Íåìàëîâàæíûìè â ïàòîãåíåçå ïîðàæåíèÿ óðîãåíèòàëüíîãî òðàêòà ÿâëÿþòñÿ ôàêòîðû àäãåçèè, â òîì ÷èñëå Ð-ôèìáðèè, âçàèìîäåéñòâóþùèå ñ ãëèêîñôèíãîëèïèäàìè, ñîäåðæàùèìè äèñàõàðèä ãàëàêòîçà(a1–4)ãàëàêòîçà, îáíàðóæåííûå â ïîâåðõíîñòíîì ñëîå ýïèòåëèÿ ïî÷åê. Ïîìèìî ýòèõ ôàêòîðîâ â ïàòîãåíåçå ó÷àñòâóþò ãåìîëèçèí è öèòîñòàòè÷åñêèé íåêðîòèçèðóþùèé ôàêòîð, ñïîñîáíîñòü ñâÿçûâàòü æåëåçî, O-àíòèãåí, êàïñóëà è äðóãèå âíåêëåòî÷íûå ïîëèñàõàðèäû, à òàêæå ýêñïðåññèÿ ðåãóëèðóþùèõ ãåíîâ. Áàêòåðèåìèÿ è ìåíèíãèòû íîâîðîæäåííûõ, ñâÿçàííûå ñ E. coli, íàèáîëåå âåðîÿòíû ïðè êîíöåíòðàöèè áàêòåðèé 103 ÊÎÅ/ìë êðîâè. Øòàììû E. coli, âûçûâàþùèå ìåíèíãèòû íîâîðîæäåííûõ, ÷àñòî èìåþò êàïñóëó, ñîäåðæàùóþ K1-àíòèãåí è îáåñïå÷èâàþùóþ âûæèâàåìîñòü âîçáóäèòåëÿ è âûñîêèé óðîâåíü áàêòåðèåìèè. Ýòà êàïñóëà èìååò ñõîäñòâî ñ òàêîâîé ó Neisseria meningitidis ãðóïïû B. Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî èìåííî áëàãîäàðÿ ýòîé êàïñóëå òàêèå øòàììû E. ñoli ñïîñîáíû ïðîíèêàòü ÷åðåç ãåìàòîýíöåôàëè÷åñêèé áàðüåð. Ìíîãèå øòàììû, âûäåëåííûå îò íîâîðîæäåííûõ ñ ñåïñèñîì èëè ìåíèíãèòîì, ýêñïðåññèðóþò S-ôèìáðèè, êîòîðûå âçàèìîäåéñòâóþò ñ îëèãîñàõàðèäà- 327 ×àñòü II. ÁÀÊÒÅÐÈÎÇÛ ìè, ñîäåðæàùèìè ñèàëîâóþ êèñëîòó, è îáíàðóæèâàþòñÿ â ýíäîòåëèîöèòàõ ãîëîâíîãî ìîçãà è ïî÷åê. Äëÿ ýòèõ æå øòàììîâ õàðàêòåðíà ýêñïðåññèÿ P-ôèìáðèé, ïðîäóêöèÿ ãåìîëèçèíà, öèòîñòàòè÷åñêîãî íåêðîòèçèðóþùåãî ôàêòîðà è öèòîòîêñèíà. Íàèáîëåå èçó÷åííûì ïðåäñòàâèòåëåì E. coli, âûçûâàþùèì ìåíèíãèò íîâîðîæäåííûõ, ÿâëÿåòñÿ E. coli O18:K1:H7. Ýïèäåìèîëîãèÿ. Îñíîâíûì èñòî÷íèêîì èíôåêöèè ÿâëÿþòñÿ áîëüíûå ñòåðòûìè ôîðìàìè ýøåðèõèîçîâ, ìåíüøåå çíà÷åíèå ïðèäàåòñÿ ðåêîíâàëåñöåíòàì è íîñèòåëÿì. Çíà÷èìîñòü ïîñëåäíèõ ðåçêî âîçðàñòàåò, åñëè îíè èìåþò îòíîøåíèå ê ïðèãîòîâëåíèþ è ðåàëèçàöèè ïðîäóêòîâ. Íå èñêëþ÷àåòñÿ âîçìîæíîñòü âîçíèêíîâåíèÿ çàáîëåâàíèé âñëåäñòâèå èíôèöèðîâàíèÿ ìîëîêà áîëüíûìè êîðîâàìè. Ýøåðèõèîçû — çàáîëåâàíèÿ ñ ôåêàëüíî-îðàëüíûì ìåõàíèçìîì ïåðåäà÷è âîçáóäèòåëÿ. Èç ïóòåé ïåðåäà÷è èíôåêöèè âåäóùåå ìåñòî çàíèìàåò ïèùåâîé, îñîáåííî ìîëîêî è ìîëî÷íûå ïðîäóêòû. Âòîðûì ïî çíà÷èìîñòè ÿâëÿåòñÿ âîäíûé ïóòü ïåðåäà÷è. Äëÿ íåêîòîðûõ øòàììîâ, â ÷àñòíîñòè Î124, äîêàçàíà âîçìîæíîñòü êîíòàêòíî-áûòîâîãî ïóòè ðàñïðîñòðàíåíèÿ çàáîëåâàíèÿ.  äåòñêèõ êîëëåêòèâàõ ðàñïðîñòðàíåíèå èíôåêöèè ìîæåò ïðîèñõîäèòü ÷åðåç çàãðÿçíåííûå ïðåäìåòû óõîäà, èãðóøêè, ÷åðåç ðóêè áîëüíûõ ìàòåðåé è ïåðñîíàëà. ÝÈÊÏ è ÝÃÊÏ ìîãóò âûçûâàòü êàê ñïîðàäè÷åñêèå, òàê è ýïèäåìè÷åñêèå âñïûøêè. Îäíàêî êîíòàãèîçíîñòü èõ çíà÷èòåëüíî ìåíüøàÿ, ÷åì ïðè øèãåëëåçå. Ýïèäåìè÷åñêèå âñïûøêè ÝÈÊÏ è ÝÃÊÏ ïèùåâîãî ïðîèñõîæäåíèÿ, êàê ïðàâèëî, ïðîòåêàþò áóðíî è çàêàí÷èâàþòñÿ â êîðîòêèå ñðîêè. Âûäåëåíèå âîçáóäèòåëÿ áîëüíûìè îáû÷íî íå ïðåâûøàåò 7–10 äíåé, çàòÿãèâàÿñü â îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ äî 3 íåä. Çàáîëåâàíèÿ, âûçâàííûå ÝÒÊÏ, âñòðå÷àþòñÿ â îñíîâíîì â ðåãèîíàõ ñ æàðêèì âëàæíûì êëèìàòîì è ÷àùå ñðåäè äåòåé äî 2 ëåò. ÝÏÊÏ ïåðâîíà÷àëüíî áûëè èäåíòèôèöèðîâàíû â 1940-õ ãîäàõ êàê ïðè÷èíà ìàññîâûõ âñïûøåê äèàðåéíûõ èíôåêöèé ñðåäè íîâîðîæäåííûõ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ÷àñòîòà òàêèõ âñïûøåê ñóùåñòâåííî óìåíüøèëàñü, îíè íàèáîëåå õàðàêòåðíû äëÿ ðàçâèâàþùèõñÿ ñòðàí. Âìåñòå ñ òåì àêòóàëüíîñòü ÝÏÊÏ â íàøå âðåìÿ ïî-ïðåæíåìó ñâÿçàíà ñ ÷àñòî âñòðå÷àþùèìèñÿ ñëó÷àÿìè äèàðåéíûõ èíôåêöèé ó ìëàäåíöåâ. Ó âçðîñëûõ êëèíè÷åñêè ìàíèôåñòíûå ôîðìû çàáîëåâàíèÿ, ñâÿçàííîãî ñ ýòîé ãðóïïîé áàêòåðèé, âñòðå÷àþòñÿ ñóùåñòâåííî ðåæå. Âîçáóäèòåëü ñïîñîáåí ïåðåäàâàòüñÿ îò ÷åëîâåêà ê ÷åëîâåêó è ñêëîíåí ê âíóòðèáîëüíè÷íîìó ðàñïðîñòðàíåíèþ. Ïàòîãåíåç. Ìåõàíèçì ðàçâèòèÿ ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà ïðè ýøåðèõèîçàõ çàâèñèò îò êàòåãîðèè âîçáóäèòåëÿ. Äëÿ ýøåðèõèé õàðàêòåðíà ïðîäóêöèÿ íåñêîëüêèõ òèïîâ òîêñèíîâ. Òåðìîëàáèëüíûé òîêñèí E. coli (LT) áûâàåò äâóõ òèïîâ — LT-I è LT-II, èììóíîëîãè÷åñêè îòëè÷àþùèõñÿ, íî èìåþùèõ ìåõàíèçì äåéñòâèÿ, ñõîäíûé ñ õîëåðíûì òîêñèíîì. LT-I íå èìååò ïðèíöèïèàëüíûõ ñòðóêòóðíûõ îòëè÷èé îò õîëåðíîãî òîêñèíà è ïðîäóöèðóåòñÿ E. coli, êîòîðûå âûçûâàþò çàáîëåâàíèÿ ïðåèìóùåñòâåííî ó ëþäåé. Äèàðåÿ îáû÷íî ìåíåå âûðàæåíà è êîðî÷å, ÷åì ïðè õîëåðå. LT-II ïðîäóöèðóåòñÿ E. coli, âûçûâàþùèìè äèàðåéíûå çàáî- 328 ÝØÅÐÈÕÈÎÇ ëåâàíèÿ ó æèâîòíûõ, îí èììóíîëîãè÷åñêè îòëè÷àåòñÿ îò B-ñóáúåäèíèöû õîëåðíîãî òîêñèíà è èìååò èíîé ðåöåïòîð. Êàê ïîêàçàëè íåäàâíèå èññëåäîâàíèÿ, òåðìîëàáèëüíûé òîêñèí E. coli èãðàåò ðîëü â ðåàëèçàöèè ìåõàíèçìîâ àäãåçèè ýòèõ øòàììîâ ê ýïèòåëèþ, îñîáåííî íà ðàííèõ ñòàäèÿõ ýòîãî ïðîöåññà. Ïîìèìî ïîâûøåíèÿ êîíöåíòðàöèè öÀÌÔ âíóòðè êëåòêè òåðìîëàáèëüíûé òîêñèí E. coli è õîëåðíûé òîêñèí îêàçûâàþò èììóíîìîäóëèðóþùåå âîçäåéñòâèå. Òàêæå èäåíòèôèöèðîâàíû äâà òèïà òåðìîñòàáèëüíîãî òîêñèíà, STa (èëè ST-I) òîêñèí E. coli è äðóãèõ ýíòåðîáàêòåðèé, STb (èëè ST-II) òîêñèí, ïðîäóöèðóåìûé ýíòåðîïàòîãåííûìè E. coli. STa âûçûâàåò ñåêðåòîðíóþ äèàðåþ, ñâÿçûâàÿñü è àêòèâèðóÿ ýíäîãåííóþ ãóàíèëàòöèêëàçó, ïðèâîäÿ ê óñèëåíèþ ïðîäóêöèè öÃÌÔ. ÝÏÊÏ àêòèâèðóþò ïðîòåèíêèíàçó-Ñ è ïîâûøàþò ÷óâñòâèòåëüíîñòü êëåòêè, ê êîòîðîé îíè ïðèêðåïèëèñü, ê òåðìîñòàáèëüíîìó òîêñèíó. Ýòîò êîìáèíèðîâàííûé ìåõàíèçì äåéñòâèÿ îáóñëîâëèâàåò ðàçâèòèå äèàðåé ó áîëüíûõ, çàðàæåííûõ ÝÏÊÏ. Íåêîòîðûå äðóãèå ýíòåðîïàòîãåíû — Yersinia enterocolitica, non-01 V. cholerae è Citrobacter freundii — òàêæå ïðîäóöèðóþò òîêñèíû, ïîäîáíûå ST, íî èõ ðîëü â ðàçâèòèè äèàðåéíûõ èíôåêöèé îñòàåòñÿ íåÿñíîé. STb, íàïðîòèâ, ÿâëÿåòñÿ ïîðîîáðàçóþùèì òîêñèíîì, êîòîðûé àêòèâèðóåò ñåêðåöèþ íå íóêëåîçèä-çàâèñèìûì ïóòåì, à ïîñðåäñòâîì ïîâûøåíèÿ ïðîíèöàåìîñòè êëåòî÷íîé ìåìáðàíû. Âàæíîñòü STb äëÿ òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ, âûçâàííîãî ÝÒÊÏ, òàêæå åãî ýêñïðåññèðóþùèõ, ïîêà íåÿñíà. Øèãà-òîêñèí — ïðåäñòàâèòåëü ñåìåéñòâà òîêñèíîâ, ïðîäóöèðóåìûõ Shigella dysenteriae (Shiga toxin, ST), E. coli, C. freundii è äðóãèìè áàêòåðèÿìè (Shiga-like toxins — SLT-I è SLT-II, ðàíåå èçâåñòíûé êàê verotoxin). Íåñìîòðÿ íà îáùèé ìåõàíèçì äåéñòâèÿ, SLT-I âçàèìîäåéñòâóåò ñ àíòèñûâîðîòêîé ê øèãà-òîêñèíó, â òî âðåìÿ êàê SLT-II — íåò. Òîêñèíû, âõîäÿùèå â ýòó ãðóïïó, ïîñòðîåíû ïî òèïó A-B ñòðóêòóðíîé ìîäåëè õîëåðíîãî òîêñèíà. Ïåíòàìåð ïðèêðåïëÿåòñÿ ê Gb3-ðåöåïòîðó (glycosphingolipid globotriaosylceramide receptors) ýïèòåëèàëüíûõ è ýíäîòåëèàëüíûõ êëåòîê. Øèãà-òîêñèí I è øèãà-òîêñèí II ìîãóò òðàíñïîðòèðîâàòüñÿ ÷åðåç ýïèòåëèé êèøå÷íèêà ïîñðåäñòâîì ÷ðåcêëåòî÷íîãî è ïàðàêëåòî÷íîãî ìåõàíèçìîâ. Òîêñèí ïðîíèêàåò â êëåòêè-ìèøåíè áëàãîäàðÿ ðåöåïòîð-îïîñðåäîâàííîìó ýíäîöèòîçó ÷åðåç êëàòðèíîâûå êàâåîëû (clathrin-coated pits) è äàëüíåéøåìó òðàíñïîðòó â ýíäîïëàçìàòè÷åñêèé ðåòèêóëóì.  öèòîïëàçìå ñóáúåäèíèöà À òîêñèíà áëîêèðóåò ñèíòåç áåëêà ïîñðåäñòâîì ôåðìåíòàòèâíîé èíàêòèâàöèè 28S-ÐÍÊ â 60S-ñóáúåäèíèöå ðèáîñîìû ïîäîáíî ðàñòèòåëüíîìó òîêñèíó ðèöèíó. Íåñìîòðÿ íà îáíàðóæåííóþ öèòîòîêñè÷åñêóþ àêòèâíîñòü in vitro, ðîëü ýòèõ òîêñèíîâ â ïàòîãåíåçå øèãåëëåçà è äèàðåè, ñâÿçàííîé ñ èíôåêöèåé, îáóñëîâëåííîé ÝÃÊÏ, ïðîäóöèðóþùèìè SLT, è äðóãèìè áàêòåðèÿìè, îñòàåòñÿ ñïîðíîé. Øèãàòîêñèí, îñîáåííî â êîìáèíàöèè ñ ëèïîïîëèñàõàðèäîì, ïîâðåæäàåò ýíäîòåëèîöèòû ñîñóäèñòîé ñòåíêè, ÷òî ìîæåò îáúÿñíÿòü ðàçâèòèå ãåìîëèòèêî-óðåìè÷åñêîãî ñèíäðîìà, ñâÿçàííîãî ñ S. dysenteriae è ÝÃÊÏ. Ðîëü ëèïîïîëèñàõàðèäà çàêëþ÷àåòñÿ â óâåëè÷åíèè ýêñïðåññèè ðåöåïòîðà Gb3 íà ýíäîòåëèî- 329 ×àñòü II. ÁÀÊÒÅÐÈÎÇÛ öèòàõ ïîñðåäñòâîì p38-MAPK (mitogen-activated protein kinase) ñèãíàëüíîãî ïóòè è óâåëè÷åíèÿ ïðîäóêöèè ÔÍÎ-a è ÈË-1. Ïîâðåæäåíèå êëåòîê òàêæå ñâÿçàíî ñ ïðîäóêöèåé ïðîêîàãóëÿíòà è ìåòàáîëèòîâ àðàõèäîíîâîé êèñëîòû ýíäîòåëèîöèòàìè è àêòèâàöèåé ðåíèí-àíãèîòåíçèíîâîé ñèñòåìû. «Ïîáî÷íûì» ýôôåêòîì ýòèõ ïðîöåññîâ ìîæåò áûòü ýíòåðîòîêñè÷åñêîå äåéñòâèå øèãà-òîêñèíà. Ýíòåðîòîêñèãåííûå øòàììû îáëàäàþò ñïîñîáíîñòüþ ê âûðàáîòêå ýíòåðîòîêñèíîâ è ôàêòîðà êîëîíèçàöèè. Ñ ïîìîùüþ ïîñëåäíåãî ýòè ýøåðèõèè îñóùåñòâëÿþò ïðèêðåïëåíèå è êîëîíèçàöèþ ýïèòåëèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè òîíêîé êèøêè ÷åëîâåêà. Îíè íàèáîëåå àêòèâíû â ïðîêñèìàëüíîì îòäåëå òîíêîé êèøêè. Ýíòåðîòîêñèíû óñèëèâàþò àêòèâíîñòü ñîäåðæàùèõñÿ â ìåìáðàíàõ êèøå÷íîãî ýïèòåëèÿ àäåíèëàòöèêëàçû è ãóàíèëàòöèêëàçû. Ïðè èõ ó÷àñòèè è ïîñðåäñòâîì ñòèìóëèðóþùåãî äåéñòâèÿ ïðîñòàãëàíäèíîâ óâåëè÷èâàåòñÿ îáðàçîâàíèå öèêëè÷åñêîãî àäåíîçèíìîíîôîñôàòà.  ðåçóëüòàòå â ïðîñâåò êèøêè ñåêðåòèðóåòñÿ áîëüøîå êîëè÷åñòâî áåäíîé áåëêîì, íî ñîäåðæàùåé ýëåêòðîëèòû æèäêîñòè, êîòîðàÿ íå óñïåâàåò ðåàáñîðáèðîâàòüñÿ â òîëñòîé êèøêå. Êàê ñëåäñòâèå — ðàçâèâàåòñÿ âîäÿíèñòàÿ äèàðåÿ. Çàðàæàþùàÿ äîçà ÝÒÊÏ — 108–1010 ìèêðîáíûõ êëåòîê. Ìåõàíèçì ïàòîãåííîñòè ÝÈÊÏ îãðàíè÷èâàåòñÿ ñïîñîáíîñòüþ ê âíåäðåíèþ â ýïèòåëèé òîëñòîé êèøêè. Îíè íå ïðîäóöèðóþò ýêçîòîêñèíû. Ïåíåòðàöèÿ ÝÈÊÏ â ýïèòåëèàëüíûå êëåòêè è ñîáñòâåííóþ ïëàñòèíêó ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïðèâîäèò ê âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèè è îáðàçîâàíèþ ýðîçèé êèøå÷íîé ñòåíêè. Ïîâðåæäåíèå ýïèòåëèÿ ñïîñîáñòâóåò óâåëè÷åíèþ âñàñûâàíèÿ â êðîâü ýíäîòîêñèíà áàêòåðèé è ýíäîèíòîêñèêàöèè.  èñïðàæíåíèÿõ áîëüíûõ ïîÿâëÿþòñÿ ñëèçü, ïðèìåñü êðîâè è ïîëèìîðôíî-ÿäåðíûå ëåéêîöèòû. Çàðàæàþùàÿ äîçà ÝÈÊÏ — 5^105 ìèêðîáíûõ êëåòîê. Íåñìîòðÿ íà äàâíþþ èçâåñòíîñòü ýíòåðîïàòîãåííûõ êèøå÷íûõ ïàëî÷åê, ìåõàíèçì èõ ïàòîãåííîñòè äî ñèõ ïîð îñòàåòñÿ íå ïîëíîñòüþ ðàñêðûòûì. Òèïè÷íûå ÝÏÊÏ îáëàäàþò ñïîñîáíîñòüþ àäãåçèè ê ýïèòåëèàëüíûì êëåòêàì, íå ïðîäóöèðóþò øèãà-òîêñèí, èìåþò áîëüøóþ ïëàçìèäó, êîäèðóþùóþ ôàêòîð àäãåçèè — bundle-forming pili (BFP), è ñïîñîáíû îáðàçîâûâàòü ìèêðîêîëîíèè íà êóëüòóðå êëåòîê (îãðàíè÷åííàÿ àäãåçèÿ). Ó íåêîòîðûõ øòàììîâ (Î55, Î86, Î111 è äð.) îáíàðóæåí ôàêòîð àäãåçèè ê êëåòêàì Íåð-2 — BFP, çà ñ÷åò êîòîðîãî îáåñïå÷èâàåòñÿ êîëîíèçàöèÿ òîíêîé êèøêè. Îäíàêî ó äðóãèõ øòàììîâ (Î18, Î44, Î112 è äð.) ýòîò ôàêòîð îòñóòñòâóåò. Ïî-âèäèìîìó, îíè èìåþò èíûå ôàêòîðû ïàòîãåííîñòè, ïîêà íåèçâåñòíûå. Îäíàêî ýòè «àòèïè÷íûå» ÝÏÊÏ ðåãóëÿðíî âûÿâëÿþòñÿ êàê âîçáóäèòåëè äèàðåé ó äåòåé. Çàðàæàþùàÿ äîçà ÝÏÊÏ — 105–1010 ìèêðîáíûõ êëåòîê. ÝÃÊÏ ïðîäóöèðóþò öèòîòîêñèí SLT (Shiga-like toxin), âûçûâàþùèé ðàçðóøåíèå êëåòîê ýíäîòåëèÿ ìåëêèõ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ êèøå÷íîé ñòåíêè, ïðåèìóùåñòâåííî â ïðîêñèìàëüíûõ îòäåëàõ òîëñòîé êèøêè. Îáðàçóþùèåñÿ ñãóñòêè êðîâè è âûïàäåíèå ôèáðèíà ïðèâîäÿò ê íàðóøåíèþ êðîâîñíàáæåíèÿ êèøêè, ïîÿâëåíèþ êðîâè â ñòóëå. Êðîìå òîãî, ïðîèñõîäèò ðàçâèòèå 330 ÝØÅÐÈÕÈÎÇ èøåìèè êèøå÷íîé ñòåíêè âïëîòü äî íåêðîçà. Ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ íàáëþäàåòñÿ òÿæåëîå îñëîæíåíèå â âèäå ãåìîëèòè÷åñêîãî óðåìè÷åñêîãî ñèíäðîìà. ÝÀããÊÏ îáëàäàþò ñïîñîáíîñòüþ êîëîíèçèðîâàòü ýïèòåëèé òîíêîé êèøêè. Îáóñëîâëåííûå èìè çàáîëåâàíèÿ âçðîñëûõ è äåòåé ïðîòåêàþò ëåãêî, íî äëèòåëüíî, ÷òî ñâÿçàíî ñ ïðî÷íûì çàêðåïëåíèåì áàêòåðèé íà ïîâåðõíîñòè ýïèòåëèàëüíûõ êëåòîê. Ñèìïòîìû è òå÷åíèå. Ýøåðèõèîç, âûçûâàåìûé ýíòåðîòîêñèãåííûìè øòàììàìè, — ýòî îñòðàÿ êèøå÷íàÿ äèàðåéíàÿ èíôåêöèÿ õîëåðîïîäîáíîãî òèïà, ïðîòåêàþùàÿ ñ ïîðàæåíèåì òîíêîé êèøêè áåç âûðàæåííîãî ñèíäðîìà èíòîêñèêàöèè. Çàáîëåâàíèå ÿâëÿåòñÿ îñíîâíîé íîçîëîãè÷åñêîé ôîðìîé òàê íàçûâàåìîé äèàðåè ïóòåøåñòâåííèêîâ. Èíêóáàöèîííûé ïåðèîä ñîñòàâëÿåò 16–72 ÷. Ïðè äèàðåå ïóòåøåñòâåííèêîâ çàáîëåâàíèå íà÷èíàåòñÿ îñòðî. Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ âàðèàáåëüíû, çàâèñÿò îò îñîáåííîñòåé øòàììà, ÿâèâøåãîñÿ ïðè÷èíîé çàáîëåâàíèÿ, — îò ëåãêèõ ñàìîëèìèòèðóþùèõñÿ ôîðì äî ìîëíèåíîñíûõ õîëåðîïîäîáíûõ ñîñòîÿíèé.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ çàáîëåâàíèå èìååò ëåãêîå èëè ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè òå÷åíèå. Áîëüíûå îùóùàþò îáùóþ ñëàáîñòü, ãîëîâîêðóæåíèå. Òåìïåðàòóðà òåëà íîðìàëüíàÿ èëè ñóáôåáðèëüíàÿ. Ïðèáëèçèòåëüíî â 1/3 ñëó÷àåâ ïîÿâëÿþòñÿ òîøíîòà è (èëè) ðâîòà, âîçìîæíî ïîâòîðíàÿ. Áîëè â æèâîòå áåñïîêîÿò ñ ïåðâûõ ñóòîê çàáîëåâàíèÿ, íîñÿò ðàçëèòîé, íîþùèé õàðàêòåð, áåç ÷åòêîé ëîêàëèçàöèè èëè ïî öåíòðó æèâîòà. Ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ ñòóë ïîëóîôîðìëåííûé èëè æèäêèé, êàëîâûé äî 5–6 ðàç â ñóòêè, ñóùåñòâåííî ðåæå äî 10–15 ðàç è áîëåå. Ïðèìåðíî ó 10–15% ïàöèåíòîâ â êàëå ïîÿâëÿåòñÿ ïðèìåñü êðîâè, ñëèçè, ôåáðèëüíàÿ ëèõîðàäêà äëèòñÿ áîëåå òðåõ äíåé, îòìå÷àåòñÿ áîëü â íèæíèõ îòäåëàõ æèâîòà è ïî õîäó òîëñòîé êèøêè, ïðèíèìàþùàÿ ñõâàòêîîáðàçíûé õàðàêòåð. Äåãèäðàòàöèîííûé ñèíäðîì ðàçâèâàåòñÿ ðåäêî, êàê ïðàâèëî, â ïðåäåëàõ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé I ñòåïåíè òÿæåñòè. Ýøåðèõèîç, âûçûâàåìûé ýíòåðîèíâàçèâíûìè êèøå÷íûìè ïàëî÷êàìè, — ýòî îñòðàÿ êèøå÷íàÿ èíôåêöèÿ, ïðîòåêàþùàÿ ñ ñèìïòîìàìè îáùåé èíòîêñèêàöèè è ïðåèìóùåñòâåííûì ïîðàæåíèåì òîëñòîé êèøêè. Èíêóáàöèîííûé ïåðèîä äëèòñÿ 6–48 ÷. Ðàçâèâàþòñÿ ÿâëåíèÿ îáùåãî òîêñèêîçà — îçíîá, îáùàÿ ñëàáîñòü, ðàçáèòîñòü, ãîëîâíàÿ áîëü, ñíèæåíèå àïïåòèòà, áîëè â ìûøöàõ êîíå÷íîñòåé, îäíàêî ó ìíîãèõ áîëüíûõ ñàìî÷óâñòâèå íà ïðîòÿæåíèè çàáîëåâàíèÿ ñîõðàíÿåòñÿ îòíîñèòåëüíî õîðîøèì. Òåìïåðàòóðà òåëà ó áîëüøåé ÷àñòè áîëüíûõ íîðìàëüíàÿ èëè ñóáôåáðèëüíàÿ, ó 1/4 ïàöèåíòîâ — â ïðåäåëàõ 38–39° Ñ è òîëüêî ó 10% — âûøå 39° Ñ. ×åðåç íåñêîëüêî ÷àñîâ îò íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ ïîÿâëÿþòñÿ ñèìïòîìû ïîðàæåíèÿ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà. Íà÷àëüíàÿ íåïðîäîëæèòåëüíàÿ âîäÿíèñòàÿ äèàðåÿ ñìåíÿåòñÿ êîëèòè÷åñêèì ñèíäðîìîì. Áîëè ëîêàëèçóþòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî â íèæíåé ÷àñòè æèâîòà, ñîïðîâîæäàþòñÿ ëîæíûìè ïîçûâàìè íà äåôåêàöèþ. Ñòóë ó÷àùàåòñÿ äî 10 ðàç â ñóòêè, ðåäêî áîëüøå, èñïðàæíåíèÿ èìåþò êàøèöåîáðàçíóþ èëè æèäêóþ êîíñèñòåíöèþ, ñîäåðæàò 331 ×àñòü II. ÁÀÊÒÅÐÈÎÇÛ ïðèìåñü ñëèçè, à èíîãäà è êðîâè. Ïðè áîëåå òÿæåëîì òå÷åíèè áîëåçíè èñïðàæíåíèÿ òåðÿþò êàëîâûé õàðàêòåð, ñîñòîÿò èç îäíîé ñëèçè è êðîâè. Ïðè îáñëåäîâàíèè áîëüíîãî â ðàçãàðå çàáîëåâàíèÿ òîëñòàÿ êèøêà â äèñòàëüíîì îòäåëå èëè íà âñåì ïðîòÿæåíèè ñïàçìèðîâàíà, óïëîòíåíà è áîëåçíåííà. Ïå÷åíü è ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíû. Ïðè ðåêòîðîìàíîñêîïèè âûÿâëÿåòñÿ êàòàðàëüíûé, ðåæå êàòàðàëüíî-ãåìîððàãè÷åñêèé èëè êàòàðàëüíî-ýðîçèâíûé ïðîêòîñèãìîèäèò. Áîëåçíü õàðàêòåðèçóåòñÿ êðàòêîâðåìåííûì è äîáðîêà÷åñòâåííûì òå÷åíèåì. Ëèõîðàäêà ñîõðàíÿåòñÿ â òå÷åíèå 1–2 äíåé, ðåæå 3–4 äíÿ. ×åðåç 1–2 äíÿ ñòóë ñòàíîâèòñÿ îôîðìëåííûì, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé. Ñïàçì è áîëåçíåííîñòü òîëñòîé êèøêè ïðè ïàëüïàöèè èñ÷åçàþò â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ê 5–7-ìó äíþ áîëåçíè. Ïîëíîå âîññòàíîâëåíèå ñëèçèñòîé îáîëî÷êè òîëñòîé êèøêè íàñòóïàåò ê 7–10-ìó äíþ áîëåçíè. Ó äåòåé ýøåðèõèîçû, âûçâàííûå ýíòåðîïàòîãåííûìè êèøå÷íûìè ïàëî÷êàìè, ïðîòåêàþò â âèäå ðàçëè÷íîé òÿæåñòè ýíòåðèòîâ, ýíòåðîêîëèòîâ, à ó íîâîðîæäåííûõ è íåäîíîøåííûõ äåòåé — è â ñåïòè÷åñêîé ôîðìå. Êèøå÷íàÿ ôîðìà ó äåòåé õàðàêòåðèçóåòñÿ îñòðûì íà÷àëîì, ïîâûøåíèåì òåìïåðàòóðû òåëà (38–39° Ñ), âÿëîñòüþ, ïîâûøåííîé ðàçäðàæèòåëüíîñòüþ, ðâîòîé, âîäÿíèñòûì ñòóëîì æåëòîãî èëè îðàíæåâîãî öâåòà ñ íåáîëüøèì êîëè÷åñòâîì ïðîçðà÷íîé ñëèçè. Ìàññà òåëà ñíèæàåòñÿ. Ñåïòè÷åñêàÿ ôîðìà çàáîëåâàíèÿ ó äåòåé ïðîòåêàåò ñ âûðàæåííûìè ñèìïòîìàìè îáùåé èíòîêñèêàöèè, ïîâûøåíèåì òåìïåðàòóðû òåëà, àíîðåêñèåé, ñðûãèâàíèåì, ðâîòîé, âîçíèêíîâåíèåì ìíîæåñòâåííûõ ãíîéíûõ î÷àãîâ. Ïðè ýòîì êèøå÷íûé ñèíäðîì ìîæåò áûòü ìàëî âûðàæåííûì. Ïðè äëèòåëüíîé êîëîíèçàöèè êèøå÷íèêà ÝÏÊÏ, íåñìîòðÿ íà îòñóòñòâèå âûðàæåííûõ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé, çà ñ÷åò îáùåé ïðîäîëæèòåëüíîñòè áîëåçíè ìîãóò ðàçâèâàòüñÿ ïîòåðÿ ìàññû òåëà, òðîôîëîãè÷åñêàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü è ò. ï. Ýøåðèõèîç, âûçûâàåìûé ýíòåðîãåìîððàãè÷åñêèìè øòàììàìè, õàðàêòåðèçóåòñÿ ñèíäðîìîì îáùåé èíôåêöèîííîé èíòîêñèêàöèè è ïðåèìóùåñòâåííûì ïîðàæåíèåì ïðîêñèìàëüíîãî îòäåëà òîëñòîé êèøêè. Íàèáîëåå èçó÷åíû êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ çàáîëåâàíèé, âûçâàííûõ ãåìîððàãè÷åñêèìè ýøåðèõèÿìè Î157:Í7. Èíêóáàöèîííûé ïåðèîä äëèòñÿ 2–4 ñóò. Íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ îñòðîå. Ñèíäðîì îáùåé èíòîêñèêàöèè íå âûðàæåí. Ïîäúåì òåìïåðàòóðû òåëà îòñóòñòâóåò èëè íåçíà÷èòåëüíûé. Ïðåîáëàäàþùèì â ïåðâûå ñóòêè çàáîëåâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ ñèíäðîì ýíòåðîêîëèòà (ñòóë æèäêèé âîäÿíèñòûé äî 4–5 ðàç â äåíü áåç ïðèìåñè êðîâè).  äàëüíåéøåì ðàçâèâàåòñÿ âûðàæåííûé ãåìîððàãè÷åñêèé êîëèò, ïðîÿâëÿþùèéñÿ ñèëüíûìè áîëÿìè â æèâîòå, òåíåçìàìè, ÷àñòûì æèäêèì ñòóëîì ñ ïðèìåñüþ êðîâè, íî ïðè îòñóòñòâèè ïîëèìîðôíî-ÿäåðíûõ ëåéêîöèòîâ. Ó 3–5% ïàöèåíòîâ ÷åðåç 6–8 äíåé îò íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ ðàçâèâàåòñÿ ãåìîëèòèêî-óðåìè÷åñêèé ñèíäðîì èëè òðîìáîòè÷åñêàÿ òðîìáîöèòîïåíè÷åñêàÿ ïóðïóðà. Ëåòàëüíîñòü â ýòèõ ñëó÷àÿõ äîñòèãàåò 3–7%. 332 ÝØÅÐÈÕÈÎÇ Ïðè ðåêòîðîìàíîñêîïèè âûÿâëÿåòñÿ êàòàðàëüíî-ãåìîððàãè÷åñêèé, ýðîçèâíî-ãåìîððàãè÷åñêèé, ðåæå — êàòàðàëüíûé ïðîêòîñèãìîèäèò. Äèàãíîñòèêà. Êàêèõ-ëèáî êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ, ïàòîãíîìîíè÷íûõ äëÿ ýøåðèõèîçîâ, íåò. Òî÷íàÿ äèàãíîñòèêà âîçìîæíà ëèøü ïðè èñïîëüçîâàíèè áàêòåðèîëîãè÷åñêèõ, ðåæå ñåðîëîãè÷åñêèõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ. Ìàòåðèàë (èñïðàæíåíèÿ, ðâîòíûå ìàññû) ñëåäóåò áðàòü â ðàííèå ñðîêè äî íà÷àëà àíòèáèîòèêîòåðàïèè. Ïîìèìî îáíàðóæåíèÿ â èññëåäóåìîì ìàòåðèàëå ñàìèõ E. coli íåîáõîäèìî ïðîâåäåíèå êàê ìèíèìóì ñåðîòèïèðîâàíèÿ êàæäîãî âûäåëåííîãî øòàììà äëÿ îïðåäåëåíèÿ Î-ãðóïïîâîé ïðèíàäëåæíîñòè. Îäèíàêîâûå ïî Î-ãðóïïå øòàììû E. coli ìîãóò ðàçëè÷àòüñÿ ïî ïðîäóêöèè ôàêòîðîâ ïàòîãåííîñòè. Ñîâðåìåííûå àëãîðèòìû äèàãíîñòèêè ïðåäïîëàãàþò îïðåäåëåíèå ó êàæäîãî øòàììà êîíêðåòíîãî ìåõàíèçìà ïàòîãåííîñòè ïî ðåçóëüòàòàì ìîëåêóëÿðíî-ãåíåòè÷åñêèõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ (îáíàðóæåíèå ãåíîâ, êîäèðóþùèõ ñèíòåç êëþ÷åâûõ ôàêòîðîâ ïàòîãåííîñòè), êóëüòóðàëüíûõ òåñòîâ (óñòàíîâëåíèå îñîáåííîñòåé àäãåçèâíûõ ñâîéñòâ) èëè èììóíîôåðìåíòíîãî àíàëèçà íà ïðîäóêöèþ òîêñèíîâ: t ÝÒÊÏ — êàê ïðàâèëî, èñïîëüçóþò òåñòû íàïðàâëåííûå íà îáíàðóæåíèå ãåíîâ, êîäèðóþùèõ òåðìîëàáèëüíûé è òåðìîñòàáèëüíûé ýíòåðîòîêñèíû (ÏÖÐ-àíàëèç èëè ÄÍÊ-ïðîáû); t ÝÏÊÏ — ÏÖÐ èëè ÄÍÊ-ïðîáû äëÿ äåòåêöèè ãåíîâ bfp (êîäèðóåò ñòðóêòóðíóþ ñóáúåäèíèöó BFP) èëè eae (êîäèðóåò èíòèìèí), à òàêæå êóëüòóðàëüíûé òåñò äëÿ óòî÷íåíèÿ àäãåçèâíûõ ñâîéñòâ; t ÝÃÊÏ è øòàììû, ïðîäóöèðóþùèå øèãà-òîêñèí, — êóëüòèâèðîâàíèå íà ñîðáèòîë-Ìàê-Êîíêåé àãàðå äëÿ âûÿâëåíèÿ êîëîíèé E. coli O157:H7, èììóíîôåðìåíòíûé àíàëèç äëÿ âûÿâëåíèÿ øèãà-òîêñèíà, ÏÖÐ èëè ÄÍÊ-ïðîáû íà stx-ãåí; t ÝÀÊÏ — êóëüòóðàëüíûé òåñò äëÿ âûÿâëåíèÿ àããðåãàòèâíûõ ñâîéñòâ èëè ÏÖÐ äëÿ äåòåêöèè aggR-ãåíà; t ÝÈÊÏ — ÏÖÐ èëè ÄÍÊ-ïðîáû äëÿ îáíàðóæåíèÿ inv-ãåíà; t ÄÀÊÏ — êóëüòóðàëüíûé òåñò äëÿ âûÿâëåíèÿ äèôôóçíîé àäãåçèè. Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ýøåðèõèîçà êëèíè÷åñêè î÷åíü òðóäíà. Åå ñëåäóåò ïðîâîäèòü íå òîëüêî â ðàìêàõ ðàçëè÷íûõ ãðóïï ïàòîãåííûõ ýøåðèõèé, íî è ñ øèãåëëåçîì, ëîêàëèçîâàííûìè ôîðìàìè ñàëüìîíåëëåçà è äðóãèìè êèøå÷íûìè äèàðåéíûìè èíôåêöèÿìè, â òîì ÷èñëå ïðîòîçîéíûìè èíâàçèÿìè. Ðåøàþùåå çíà÷åíèå ïðèîáðåòàþò ýïèäåìèîëîãè÷åñêèå äàííûå è ðåçóëüòàòû áàêòåðèîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé ñ óòî÷íÿþùèìè òåñòàìè. Ëå÷åíèå. Áîëüíûõ ýøåðèõèîçàìè ãîñïèòàëèçèðóþò ïî êëèíè÷åñêèì (òÿæåëûå è ñðåäíåòÿæåëûå ôîðìû) è ýïèäåìèîëîãè÷åñêèì (ëèöà, æèâóùèå â îáùåæèòèÿõ, äåêðåòèðîâàííîå íàñåëåíèå) ïîêàçàíèÿì. Îñòàëüíûå ëå÷àòñÿ â äîìàøíèõ óñëîâèÿõ. Ëåãêèå è ñòåðòûå ôîðìû ýøåðèõèîçîâ îáû÷íî íå òðåáóþò íàçíà÷åíèÿ õèìèîòåðàïåâòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ. Àíòèáàêòåðèàëüíûå ïðåïàðàòû, îñîáåííî 333 ×àñòü II. ÁÀÊÒÅÐÈÎÇÛ àíòèáèîòèêè øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ, ïðèìåíÿþò òîëüêî ïî èíäèâèäóàëüíûì ïîêàçàíèÿì. Ïðè çàáîëåâàíèÿõ, âûçâàííûõ ÝÒÊÏ, îñîáåííî äèàðåÿõ ïóòåøåñòâåííèêîâ, ïðîòåêàþùèõ â ëåãêîé èëè ñðåäíåòÿæåëîé ôîðìå, ýôôåêòèâíî íàçíà÷åíèå îäíîãî èç ñëåäóþùèõ àíòèìèêðîáíûõ ñðåäñòâ: ðèôàêñèìèí ïî 0,2 ã 3 ðàçà â äåíü èëè ïî 0,4 ã 2 ðàçà â äåíü; öèïðîôëîêñàöèí ïî 0,5 ã 2 ðàçà â äåíü, — êóðñ ëå÷åíèÿ 3–5 äíåé. Âîçìîæíî îäíîêðàòíîå íàçíà÷åíèå ëåâîôëîêñàöèíà â äîçå 0,5 ã èëè àçèòðîìèöèíà â ðàçîâîé äîçå 0,5 ã èëè 1 ã.  ðÿäå ðàáîò ïîêàçàíî ïðåèìóùåñòâî îäíîâðåìåííîãî íàçíà÷åíèÿ âìåñòå ñ àíòèáèîòèêîì â ïåðâûå ñòóêè òåðàïèè ëîïåðàìèäà (4 ìã íà ïåðâûé ïðèåì è äàëåå ïî òðåáîâàíèþ ïî 2 ìã íà ïðèåì, íî íå áîëåå 16 ìã çà ñóòêè). Ïðè òÿæåëîì òå÷åíèè ïîêàçàíî íàçíà÷åíèå â ñòàíäàðòíûõ òåðàïåâòè÷åñêèõ äîçàõ ôòîðõèíîëîíîâ (öèïðîôëîêñàöèí, ëåâîôëîêñàöèí, îôëîêñàöèí) èëè öåôàëîñïîðèíîâ III ïîêîëåíèÿ (öåôòðèàêñîí, öåôîòàêñèì). Êóðñ ëå÷åíèÿ 5–7 äíåé. Ïðè íåîáõîäèìîñòè íà÷èíàòü òåðàïèþ ìîæíî ñ ïàðåíòåðàëüíîãî ââåäåíèÿ ôòîðõèíîëîíîâ ñ ïîñëåäóþùèì ïåðåõîäîì íà ýíòåðàëüíûé ïðèåì. Ïðè îòñóòñòâèè ïðèçíàêîâ âûðàæåííîãî îáåçâîæèâàíèÿ ïðåäïî÷òåíèå îòäàþò ñðåäñòâàì îðàëüíîé ðåãèäðàòàöèè (îðàëèò, ðåãèäðîí è äð.), êîëè÷åñòâî êîòîðûõ äîëæíî â 1,5 ðàçà ïðåâûøàòü ïîòåðè âîäû ñ èñïðàæíåíèÿìè. Ïîêàçàíû ôåðìåíòíûå ïðåïàðàòû (êðåîí, ïàíöèòðàò), ýíòåðîñîðáåíòû (ýíòåðîñãåëü, ýíòåðîäåç, ïîëèôåïàí è äð.).  ñëó÷àÿõ ðàçâèòèÿ äåãèäðàòàöèîííîãî øîêà îñóùåñòâëÿåòñÿ èíòåíñèâíàÿ òåðàïèÿ (ñì. Õîëåðà). Ïðè ýøåðèõèîçàõ, âûçûâàåìûõ ÝÈÊÏ è ÝÏÊÏ, òàêòèêà ýòèîòðîïíîãî ëå÷åíèÿ è ïðèìåíÿåìûå àíòèáàêòåðèàëüíûå ñðåäñòâà òå æå, ÷òî è ïðè äèçåíòåðèè. Ýôôåêòèâíûì òàêæå ÿâëÿåòñÿ íàçíà÷åíèå ðèôàêñèìèíà ïî 0,4 ã 2–3 ðàçà â ñóòêè â òå÷åíèå 5–7 äíåé. Âîçìîæíî íàçíà÷åíèå ïðåïàðàòîâ íèòðîôóðàíîâîãî ðÿäà — íèôóðîêñàçèä ïî 0,2 ã 4 ðàçà â ñóòêè èëè íèôóðàòåë ïî 0,4 ã 3 ðàçà â äåíü, ïðîäîëæèòåëüíîñòü ëå÷åíèÿ 5–7 ñóò. Ñëåäóåò ó÷èòûâàòü, ÷òî ïðè ýøåðèõèîçå, âûçâàííîì ÝÃÊÏ, ðîëü àíòèáèîòèêîâ îñòàåòñÿ íå âûÿñíåííîé. Èìåþùèéñÿ îïûò âåäåíèÿ áîëüíûõ óêàçûâàåò íà îïàñíîñòü îáîñòðåíèÿ çàáîëåâàíèÿ ïðè ïðèìåíåíèè àíòèáèîòèêîâ (àíàëèçèðîâàëñÿ îïûò ïðèìåíåíèÿ ïðåèìóùåñòâåííî êî-òðèìîêñàçîëà, àìèíîãëèêîçèäîâ è ôòîðõèíîëîíîâ) â ñâÿçè ñ àêòèâàöèåé ïðîäóêöèè âåðîòîêñèíà, êîòîðûé ïàòîôèçèîëîãè÷åñêè óòÿæåëÿåò òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ è ñïîñîáñòâóåò ðàçâèòèþ îñëîæíåíèé. Èñïîëüçîâàíèå àìïèöèëëèíà áîëåå íåáëàãîïðèÿòíî, ÷åì ïðèìåíåíèå öåôàëîñïîðèíîâ. Èñïîëüçîâàíèå öåôàëîñïîðèíîâ, â ñâîþ î÷åðåäü, áîëåå íåáëàãîïðèÿòíî, ÷åì ïðèìåíåíèå êàðáàïåíåìîâ. Ïîêàçàíî, ÷òî ìàêðîëèäû è êëèíäàìèöèíû, âîçìîæíî, ñíèæàþò ïðîäóêöèþ òîêñèíîâ â øòàììàõ ÝÃÊÏ. Ðèôàìïèöèí, ðèôàêñèìèí è òåòðàöèêëèí íå âëèÿþò íà ïðîäóêöèþ òîêñèíà è íå âûçûâàþò ãèáåëü êëåòêè. Ïðè íàçíà÷åíèè â ïåðâûå ñóòêè çàáîëåâàíèÿ îòìå÷àåòñÿ êëèíè÷åñêàÿ ýôôåêòèâíîñòü ôòîðõèíîëîíîâ, íî íà áîëåå ïîçäíèõ ñðîêàõ âîçðàñòàåò ðèñê èíäóêöèè òîêñèíîîáðàçîâàíèÿ. Åñëè ïî êëèíè÷åñêèì ïîêàçàíèÿì ïàöèåíòàì ñ èíôåêöèåé ÝÃÊÏ/ÃÓÑ íåîáõîäèìà àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ, ñëåäóåò èñ- 334 ÏÑÅÂÄÎÒÓÁÅÐÊÓËÅÇ ïîëüçîâàòü êàðáàïåíåìû êàê ïðåïàðàòû âûáîðà. Ó ïàöèåíòîâ ñ äëèòåëüíî è òÿæåëî ïðîòåêàþùåé ÝÃÊÏ-èíôåêöèåé, íî áåç ïîêàçàíèé äëÿ íàçíà÷åíèÿ ñèñòåìíûõ àíòèáèîòèêîâ, âîçìîæíà òåðàïèÿ ðèôàêñèìèíîì äëÿ ýððàäèêàöèè âîçáóäèòåëÿ èç ÆÊÒ.  êà÷åñòâå àëüòåðíàòèâíûõ ìåòîäîâ òåðïèè ðàññìàòðèâàåòñÿ âîçìîæíîñòü ïðèìåíåíèÿ ðàñòâîðèìûõ ðåöåïòîðîâ øèãà-òîêñèíà è ìîíîêëîíàëüíûõ àíòèòåë ê øèãà-òîêñèíó. Ïàòîãåíåòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ ïàöèåíòîâ ýòîé ãðóïïû íà ñåãîäíÿøíèé äåíü ðàññìàòðèâàåòñÿ êàê áîëåå âàæíîå äëÿ êëèíè÷åñêîãî âûçäîðîâëåíèÿ íàïðàâëåíèå ëå÷åíèÿ. Ïðè äèàðåå, âûçâàííîé ÝÀÊÏ, ðåêîìåíäóþò îãðàíè÷èòü ïðèìåíåíèå ýòèîòðîïíûõ ïðåïàðàòîâ äâóìÿ îñíîâíûìè ãðóïïàìè ïàöèåíòîâ — ïóòåøåñòâåííèêè è ëèöà ñ èììóíîäåôèöèòîì.  ýòèõ ñëó÷àÿõ ðåêîìåíäóþò èñïîëüçîâàòü ôòîðõèíîëîíû — öèïðîôëîêñàöèí, â ÷àñòíîñòè. Êóðñ òåðàïèè — îò 3 äî 7 äíåé. Ýòèîòðîïíàÿ òåðàïèÿ äèàðåé, âûçâàííûõ ÄÀÊÏ, äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè íå ðàçðàáîòàíà. Óáåäèòåëüíûõ ïðåèìóùåñòâ òîãî èëè èíîãî ïðåïàðàòà íå ïîëó÷åíî. Âûïèñêà ðåêîíâàëåñöåíòîâ âîçìîæíà ïîñëå ïîëíîãî êëèíè÷åñêîãî âûçäîðîâëåíèÿ ïðè îòðèöàòåëüíûõ ðåçóëüòàòàõ áàêòåðèîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ. Ïîñëå âûïèñêè èç ñòàöèîíàðà ðåêîíâàëåñöåíòû ïîäëåæàò íàáëþäåíèþ â êàáèíåòàõ èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé. Ïðîãíîç. Êîëèèíôåêöèÿ ó âçðîñëûõ, êàê ïðàâèëî, ïðîòåêàåò áëàãîïðèÿòíî. Ïåðåõîäà â õðîíè÷åñêèå ôîðìû íå íàáëþäàåòñÿ, îäíàêî âîçìîæíî ôîðìèðîâàíèå äëèòåëüíîãî (äî íåñêîëüêèõ ìåñÿöåâ) íîñèòåëüñòâà. Ïðè ïèùåâûõ âñïûøêàõ, îñîáåííî â äåòñêèõ êîëëåêòèâàõ, âîçìîæíû ñëó÷àè, îñëîæíåííûå äåãèäðàòàöèîííûì ñèíäðîìîì. Ïðîôèëàêòèêà è ìåðîïðèÿòèÿ â î÷àãå.  îñíîâå ïðîôèëàêòèêè ýøåðèõèîçîâ ëåæèò ñòðîãîå ñîáëþäåíèå ñàíèòàðíî-ãèãèåíè÷åñêèõ òðåáîâàíèé íà îáúåêòàõ îáùåñòâåííîãî ïèòàíèÿ è âîäîñíàáæåíèÿ. Îñîáîå âíèìàíèå íåîáõîäèìî îáðàùàòü íà ïðåäóïðåæäåíèå âîçìîæíîãî êîíòàêòíî-áûòîâîãî ïóòè çàðàæåíèÿ â äåòñêèõ êîëëåêòèâàõ. Ñïåöèôè÷åñêîé ïðîôèëàêòèêè ýøåðèõèîçîâ íåò. Ïðîâåäåíèå ýêñòðåííîé ïðîôèëàêòèêè àíòèáàêòåðèàëüíûìè ñðåäñòâàìè íåöåëåñîîáðàçíî. ÏÑÅÂÄÎÒÓÁÅÐÊÓËÅÇ Ïñåâäîòóáåðêóëåç (äàëüíåâîñòî÷íàÿ ñêàðëàòèíîïîäîáíàÿ ëèõîðàäêà) — îñòðîå èíôåêöèîííîå çàáîëåâàíèå, õàðàêòåðèçóþùååñÿ ïîëèìîðôèçìîì êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ñ ïðåèìóùåñòâåííûì ïîðàæåíèåì æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, êîæè è îïîðíî-äâèãàòåëüíîãî àïïàðàòà. Èñòîðèÿ. Âîçáóäèòåëü ïñåâäîòóáåðêóëåçà âïåðâûå âûäåëèëè Ë. Ìàëëàñå (L. Malassez) è À. Âèíüÿëü (W. Vignal) (1883), à ïîçäíåå äåòàëüíî èçó÷èëè 335 ×àñòü II. ÁÀÊÒÅÐÈÎÇÛ Ê. Ýáåðò (Ñ. Eberth, 1886) è Ð. Ïôàéôôåð (1886). Íàçâàíèå çàáîëåâàíèÿ «ïñåâäîòóáåðêóëåç» òàêæå ïðåäëîæèë Ê. Ýáåðò â 1885 ã. Íàçâàíèå îñíîâàëîñü íà ïàòîëîãîàíàòîìè÷åñêîé õàðàêòåðèñòèêå áîëåçíè (ôîðìèðîâàíèå ìîðôîëîãè÷åñêèõ ñòðóêòóð — áóãîðêîâ, êîòîðûå âíåøíå áûëè ñõîäíû ñ òóáåðêóëåçíûìè, íî îòëè÷àëèñü îò íèõ ïî ãèñòîëîãè÷åñêîìó ñòðîåíèþ).  ïîñëåäóþùåì ïñåâäîòóáåðêóëåç ó ëþäåé ðåãèñòðèðîâàëñÿ î÷åíü ðåäêî. Â. Ì. Òóìàíñêèé (1952) â ñâîåé ìîíîãðàôèè, ñîáèðàÿ ìèðîâóþ èíôîðìàöèþ çà âñå ïðåäøåñòâóþùèå ãîäû, ïðèâåë 30 ñëó÷àåâ, êîòîðûå ðàññìàòðèâàëèñü êàê ïñåâäîòóáåðêóëåç ÷åëîâåêà (áîëüøàÿ ÷àñòü ñî ñìåðòåëüíûì èñõîäîì). Îäíàêî, ïî ìíåíèþ àâòîðà, ïîñëå àíàëèçà âñåãî ìàòåðèàëà ñ äîñòîâåðíîñòüþ îòíåñòè ê ïñåâäîòóáåðêóëåçó ìîæíî áûëî òîëüêî 12 ñëó÷àåâ. Òàêèì îáðàçîì, äî íà÷àëà 50-õ ãã. XX â. âåëîñü èñêëþ÷èòåëüíî ìèêðîáèîëîãè÷åñêîå èçó÷åíèå Y. pseudotuberculosis.  1953 ã. W. Masshoff è W. Kparr äàëè äîñòàòî÷íî ïîäðîáíîå êëèíè÷åñêîå îïèñàíèå ïñåâäîòóáåðêóëåçà ÷åëîâåêà, ó êîòîðîãî èç ìåçåíòåðèàëüíûõ óçëîâ áûëà âûäåëåíà Y. pseudotuberculosis.  1959 ã. â Ïðèìîðñêîì êðàå áûëà çàðåãèñòðèðîâàíà êðóïíàÿ âñïûøêà íåÿñíîãî çàáîëåâàíèÿ, ýòèîëîãèþ êîòîðîãî ñðàçó íå óäàëîñü óñòàíîâèòü. Íà îñíîâàíèè ñõîäñòâà êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé áîëåçíè ñî ñêàðëàòèíîé (íàëè÷èå ñêàðëàòèíîïîäîáíîé ñûïè) îíà áûëà íàçâàíà äàëüíåâîñòî÷íîé ñêàðëàòèíîïîäîáíîé ëèõîðàäêîé (È. È. Ãðóíèí, Ã. Ï. Ñîìîâ, È. Þ. Çàëìîâåð, 1960) è äî 1965 ã. ñ÷èòàëàñü ñàìîñòîÿòåëüíîé íîçîëîãè÷åñêîé åäèíèöåé.  1965 ã. Â. À. Çíàìåíñêèé è À. Ê. Âèøíÿêîâ âûäåëèëè èç êàëà áîëüíûõ äàëüíåâîñòî÷íîé ñêàðëàòèíîïîäîáíîé ëèõîðàäêîé ïñåâäîòóáåðêóëåçíûé ìèêðîá è îáíàðóæèëè èììóíîëîãè÷åñêèå ñäâèãè ê ýòîìó âîçáóäèòåëþ â äèíàìèêå áîëåçíè (ïàðíûå ñûâîðîòêè).  ñëåäóþùåì ãîäó Â. À. Çíàìåíñêèé â îïûòå ñàìîçàðàæåíèÿ êóëüòóðîé âîçáóäèòåëÿ, âûäåëåííîãî îò áîëüíîãî, âîñïðîèçâåë íà ñåáå çàáîëåâàíèå ñî âñåìè õàðàêòåðíûìè ñèìïòîìàìè, áàêòåðèîëîãè÷åñêèì ïîäòâåðæäåíèåì (èç êàëà, ñëèçè èç çåâà, êðîâè íåîäíîêðàòíî âûäåëÿëñÿ ïñåâäîòóáåðêóëåçíûé ìèêðîá) è ïîëîæèòåëüíûìè ñåðîëîãè÷åñêèìè ñäâèãàìè. Ýòèîëîãèÿ. Âîçáóäèòåëü ïðèíàäëåæèò ê ñåìåéñòâó Enterobacteriaceae, ðîäó Yersinia, âèäó Yersinia pseudotuberculosis. Ãðàìîòðèöàòåëüíàÿ ïàëî÷êà ðàçìåðîì 0,8–2,1^0,4–0,6 ìêì íå òðåáîâàòåëüíà ê ïèòàòåëüíûì âåùåñòâàì. Ðàñòåò íà îáû÷íûõ è îáåäíåííûõ ñðåäàõ, ëèøåííûõ àçîòîñîäåðæàùèõ âåùåñòâ è îðãàíè÷åñêèõ ñîåäèíåíèé óãëåðîäà. Ñîäåðæèò äâà ñîìàòè÷åñêèõ Î-àíòèãåíà (S è R), æãóòèêîâûé Í-àíòèãåí è àíòèãåíû âèðóëåíòíîñòè — V è W. Ïî ñòðóêòóðå Î-àíòèãåíà ðàçäåëÿþò íà 16 ñåðîëîãè÷åñêèõ âàðèàíòîâ. Íà òåððèòîðèè Ðîññèè çàáîëåâàíèÿ ÷àùå âñåãî âûçûâàþò I è III. Êîíòðîëü âèðóëåíòíîñòè îñóùåñòâëÿþò õðîìîñîìíûå è ïëàçìèäíûå ãåíû. Ïðè ðàçðóøåíèè ìèêðîáíûõ êëåòîê âûäåëÿåòñÿ ýíäîòîêñèí, ó íåêîòîðûõ øòàììîâ îáíàðóæåíà ñïîñîáíîñòü ê ïðîäóêöèè ýêçîòîêñèíîâ. Âàæíûì ñâîéñòâîì âîçáóäèòåëÿ ÿâëÿåòñÿ ñïîñîáíîñòü ðàñòè íà ïèòàòåëüíûõ ñðåäàõ ïðè íèçêèõ òåìïåðàòóðàõ. Òàê, Yersinia pseudotuberculosis ñïîñîáíà ðàçìíîæàòüñÿ ïðè òåìïåðàòóðå 4...8° Ñ. Îíà óñòîé÷èâà ê ïîâòîðíîìó çàìîðàæèâàíèþ, ñïîñîáíà äëèòåëüíî 336 ÏÑÅÂÄÎÒÓÁÅÐÊÓËÅÇ ñóùåñòâîâàòü â ïî÷âå, âîäå, íà ðàçëè÷íûõ ïèùåâûõ ïðîäóêòàõ, à â óñëîâèÿõ íèçêîé òåìïåðàòóðû è ïîâûøåííîé âëàæíîñòè — ðàçìíîæàòüñÿ è íàêàïëèâàòüñÿ. Âîçáóäèòåëü ïñåâäîòóáåðêóëåçà áûñòðî ïîãèáàåò ïðè âûñûõàíèè, âîçäåéñòâèè ïðÿìîãî ñîëíå÷íîãî ñâåòà, âûñîêîé òåìïåðàòóðû (ïðè êèïÿ÷åíèè ÷åðåç 10–30 ñ). Äåçèíôèöèðóþùèå âåùåñòâà (3% ðàñòâîð õëîðàìèíà, 3–5% ðàñòâîð êàðáîëîâîé êèñëîòû è ëèçîëà, ðàñòâîð ñóëåìû 1:1000 è äð.) óáèâàþò ïñåâäîòóáåðêóëåçíûé ìèêðîá â òå÷åíèå 1–2 ÷. Ýïèäåìèîëîãèÿ. Âîçáóäèòåëü ïñåâäîòóáåðêóëåçà ðàñïðîñòðàíåí â ïðèðîäå ÷ðåçâû÷àéíî øèðîêî. Îí âûäåëåí èç îðãàíîâ è ôåêàëèé ìíîãèõ âèäîâ ìëåêîïèòàþùèõ, ïòèö, çåìíîâîäíûõ, ÷ëåíèñòîíîãèõ, à òàêæå èç ñìûâîâ ñ îâîùåé, êîðíåïëîäîâ, èç ôóðàæà, ïî÷âû, ïûëè, âîäû. Îäíàêî îñíîâíûì ðåçåðâóàðîì âîçáóäèòåëÿ è èñòî÷íèêîì çàáîëåâàíèé ÷åëîâåêà ÿâëÿþòñÿ ñèíàíòðîïíûå è äðóãèå ãðûçóíû. Îíè âûñîêî âîñïðèèì÷èâû ê ïñåâäîòóáåðêóëåçíîìó ìèêðîáó, ðàñïðîñòðàíåíû ïðàêòè÷åñêè ïîâñåìåñòíî, âñåãäà èìåþò âîçìîæíîñòü èíôèöèðîâàòü ñâîèìè âûäåëåíèÿìè ïðîäóêòû ïèòàíèÿ, âîäó è ïî÷âó, ãäå âîçáóäèòåëü íå òîëüêî ñîõðàíÿåòñÿ äëèòåëüíîå âðåìÿ, íî ïðè îïðåäåëåííûõ óñëîâèÿõ è ðàçìíîæàåòñÿ. Äðóãèì ðåçåðâóàðîì ïñåâäîòóáåðêóëåçíûõ áàêòåðèé ÿâëÿåòñÿ ïî÷âà. ×àñòîå îáíàðóæåíèå â íåé âîçáóäèòåëÿ ñâÿçàíî íå òîëüêî ñ çàãðÿçíåíèåì èñïðàæíåíèÿìè æèâîòíûõ, íî è ñ íàëè÷èåì ó ïñåâäîòóáåðêóëåçíîãî ìèêðîáà ñàïðîôèòè÷åñêèõ ñïîñîáíîñòåé. ×åëîâåê, êàê ïðàâèëî, èñòî÷íèêîì çàðàæåíèÿ ïñåâäîòóáåðêóëåçîì íå ÿâëÿåòñÿ. Âåäóùèé ïóòü ïåðåäà÷è èíôåêöèè — ïèùåâîé. Ê îñíîâíûì ôàêòîðàì ïåðåäà÷è îòíîñÿòñÿ îâîùíûå áëþäà (ñàëàòû èç îâîùåé) è ìîëî÷íûå ïðîäóêòû, óïîòðåáëÿåìûå â ïèùó áåç ïðåäâàðèòåëüíîé òåðìè÷åñêîé îáðàáîòêè. Íàêîïëåíèþ âîçáóäèòåëÿ â ïðîäóêòàõ ñïîñîáñòâóåò õðàíåíèå èõ â îâîùåõðàíèëèùàõ è õîëîäèëüíèêàõ. Âòîðîå ìåñòî çàíèìàåò âîäíûé ïóòü ïåðåäà÷è. Îí îáû÷íî ðåàëèçóåòñÿ ïðè óïîòðåáëåíèè âîäû èç îòêðûòûõ âîäîåìîâ. Âîçìîæíû è äðóãèå ïóòè ïåðåäà÷è èíôåêöèè, íî îíè ñóùåñòâåííîãî çíà÷åíèÿ â ýïèäåìèîëîãèè ïñåâäîòóáåðêóëåçà íå èìåþò. Ñïîðàäè÷åñêàÿ çàáîëåâàåìîñòü ïñåâäîòóáåðêóëåçîì ÷åëîâåêà íàáëþäàåòñÿ íà ïðîòÿæåíèè âñåãî ãîäà, õîòÿ èìååòñÿ ÷åòêî âûðàæåííûé ñåçîííûé ïîäúåì â çèìíå-âåñåííèé ïåðèîä, êîãäà ñóòî÷íàÿ òåìïåðàòóðà âîçäóõà êîëåáëåòñÿ îò –5 äî 10° Ñ. Ãðóïïîâûå çàáîëåâàíèÿ âñòðå÷àþòñÿ â îðãàíèçîâàííûõ êîëëåêòèâàõ è ñâÿçàíû ñ ïèòàíèåì èç îáùåãî ïèùåáëîêà (äåòñêèå ó÷ðåæäåíèÿ, ó÷åáíûå çàâåäåíèÿ, âîèíñêèå ÷àñòè, äðóãèå ó÷ðåæäåíèÿ). Ïàòîãåíåç. Âîçáóäèòåëü ïñåâäîòóáåðêóëåçà ïîïàäàåò â æåëóäî÷íî-êèøå÷íûé òðàêò ñ èíôèöèðîâàííîé ïèùåé èëè âîäîé. Ïðåîäîëåâ çàùèòíûé áàðüåð æåëóäêà, ìèêðîáû ôèêñèðóþòñÿ â êëåòêàõ ëèìôîèäíîãî àïïàðàòà êèøå÷íèêà, îòòóäà ïðîíèêàþò â ðåãèîíàðíûå ìåçåíòåðèàëüíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, âûçûâàÿ èõ âîñïàëåíèå. Íà ýòîé ñòàäèè, êàê ïðàâèëî, êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé áîëåçíè íåò, çàáîëåâàíèå ïðîòåêàåò â ëàòåíòíîé ôîðìå, à â ñëó÷àå íåñîñòîÿòåëüíîñòè áàðüåðà ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ìèêðîáû ïîïàäàþò â êðîâÿíîå ðóñëî è ðàçëè÷íûå îðãàíû, ïðîèñõîäèò èõ ìàññîâàÿ 337 ×àñòü II. ÁÀÊÒÅÐÈÎÇÛ ãèáåëü, ñîïðîâîæäàþùàÿñÿ âûñâîáîæäåíèåì áîëüøîãî êîëè÷åñòâà ýíäîòîêñèíà, ïîÿâëÿþòñÿ êëèíè÷åñêèå ñèìïòîìû áîëåçíè (ëèõîðàäêà, èíòîêñèêàöèÿ, ïîðàæåíèå îðãàíîâ). Âîçáóäèòåëü ôèêñèðóåòñÿ â êëåòêàõ ñèñòåìû ìîíîíóêëåàðíûõ ôàãîöèòîâ. Ýòè ïàòîãåíåòè÷åñêèå ôàêòîðû îáóñëîâëèâàþò âîçìîæíîñòü ðàçâèòèÿ ãåíåðàëèçîâàííîé ôîðìû çàáîëåâàíèÿ è îáúÿñíÿþò ïîëèìîðôèçì êëèíè÷åñêîé êàðòèíû ïñåâäîòóáåðêóëåçà. Ïàòîëîãîàíàòîìè÷åñêàÿ êàðòèíà ïðè òÿæåëîì òå÷åíèè áîëåçíè ñâèäåòåëüñòâóåò î ïîðàæåíèè âñåõ îðãàíîâ è ñèñòåì.  îðãàíàõ, áîãàòûõ ìàêðîôàãàëüíûìè ýëåìåíòàìè, îïðåäåëÿþòñÿ ïñåâäîòóáåðêóëåçíûå î÷àãè — «ãðàíóëåìû», à èíîãäà è ìèêðîàáñöåññû, â äðóãèõ îðãàíàõ îòìå÷àþòñÿ íåñïåöèôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ äèñòðîôè÷åñêîãî õàðàêòåðà. Ïðè äëèòåëüíîì âîçäåéñòâèè ïñåâäîòóáåðêóëåçíûõ ìèêðîáîâ è èõ òîêñèíîâ ó áîëüíûõ ïðîèñõîäèò ñåíñèáèëèçàöèÿ îðãàíèçìà ñ ïîñëåäóþùèì ïîÿâëåíèåì ðÿäà àëëåðãè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ. Èììóíèòåò ïðè ïñåâäîòóáåðêóëåçå ðàçâèâàåòñÿ ìåäëåííî, ñîõðàíÿåòñÿ êîðîòêèé ïåðèîä, èíîãäà íå ôîðìèðóåòñÿ âîâñå, â ñâÿçè ñ ÷åì âîçìîæíû îáîñòðåíèÿ, ðåöèäèâû è ïîâòîðíûå çàáîëåâàíèÿ. Çàêëþ÷èòåëüíûì çâåíîì ïàòîãåíåçà ïñåâäîòóáåðêóëåçà ñëóæèò îñâîáîæäåíèå îðãàíèçìà îò âîçáóäèòåëÿ è âûçäîðîâëåíèå. Ñèìïòîìû è òå÷åíèå. Èíêóáàöèîííûé ïåðèîä — îò 3 äî 18 äíåé, â ñðåäíåì 10 äíåé. Çàáîëåâàíèå íà÷èíàåòñÿ îñòðî áåç âûðàæåííîé ïðîäðîìû. Ïîÿâëÿþòñÿ îçíîá, ãîëîâíàÿ áîëü, íåäîìîãàíèå, áîëü â ìûøöàõ è ñóñòàâàõ, áåññîííèöà, ïåðøåíèå â ãîðëå, êàøåëü. Òåìïåðàòóðà òåëà ïîâûøàåòñÿ äî 38–40° Ñ. Íàðÿäó ñ ñèìïòîìàìè îáùåé èíòîêñèêàöèè ó ÷àñòè áîëüíûõ íà ïåðâûé ïëàí âûñòóïàþò ïðèçíàêè ïîðàæåíèÿ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà (áîëè â æèâîòå ðàçëè÷íîé ëîêàëèçàöèè, òîøíîòà, ðâîòà, ïîíîñ). Êîæà ñóõàÿ è ãîðÿ÷àÿ, íåðåäêî íàáëþäàþòñÿ îäóòëîâàòîñòü è ãèïåðåìèÿ ëèöà è øåè — ñèìïòîì «êàïþøîíà», áëåäíûé íîñîãóáíûé òðåóãîëüíèê, îãðàíè÷åííàÿ ãèïåðåìèÿ è îòå÷íîñòü êèñòåé è ñòîï — ñèìïòîìû «ïåð÷àòîê» è «íîñêîâ», èíúåêöèÿ ñîñóäîâ êîíúþíêòèâ âåê è ãëàçíûõ ÿáëîê, äèôôóçíàÿ ãèïåðåìèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ðîòîãëîòêè, èíîãäà ñ òî÷å÷íîé èëè ìåëêîïÿòíèñòîé ýíàíòåìîé. Íà ÿçûêå — áåëûé íàëåò. Ïóëüñ ñîîòâåòñòâóåò òåìïåðàòóðå òåëà. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå ïîíèæàåòñÿ, îòìå÷àåòñÿ ñîñóäèñòàÿ ëàáèëüíîñòü. Íà 1–6-é, ÷àùå íà 2–4-é äåíü áîëåçíè ïîÿâëÿåòñÿ ÿðêî-êðàñíàÿ òî÷å÷íàÿ ñûïü íà íîðìàëüíîì èëè ñóáèêòåðè÷íîì ôîíå êîæè. Íàðÿäó ñ òî÷å÷íîé, ñêàðëàòèíîïîäîáíîé íàáëþäàåòñÿ è ìåëêîïÿòíèñòàÿ ñûïü, â ðÿäå ñëó÷àåâ âñÿ îíà èìååò ìàêóëåçíûé õàðàêòåð. Îòäåëüíûå ýëåìåíòû èëè âñÿ ñûïü ìîãóò íîñèòü ãåìîððàãè÷åñêèé õàðàêòåð. Èíîãäà ñûïü ïîÿâëÿåòñÿ ëèøü íà îãðàíè÷åííûõ ó÷àñòêàõ êîæè. Íåçàâèñèìî îò õàðàêòåðà ñûïè è åå êîëè÷åñòâà îíà ðàñïîëàãàåòñÿ íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ. Îïðåäåëÿþòñÿ ïîëîæèòåëüíûå ñèìïòîìû Ïàñòèà, Ìîçåðà, Êîí÷àëîâñêîãî–Ðóìïåëü–Ëååäà. Ñûïü ñîõðàíÿåòñÿ îò íåñêîëüêèõ ÷àñîâ äî 8 äíåé è èñ÷åçàåò áåññëåäíî.  ïåðèîä ðàçãàðà áîëåçíè àðòðàëãèè íàáëþäàþòñÿ ó 50–70% áîëüíûõ.  ðÿäå ñëó÷àåâ àðòðàëãèè ñòîëü âûðàæåíû, ÷òî ïðèâîäÿò ê îáåçäâèæèâàíèþ ïàöèåíòîâ. ßçûê î÷èùàåòñÿ îò íàëåòà, ïðèîáðåòàÿ ÿðêî-ìàëèíîâóþ îêðàñêó. Áîëè â æèâîòå ëîêàëèçóþòñÿ â èëåîöåêàëüíîé îáëàñòè, èíòåíñèâíîñòü èõ 338 ÏÑÅÂÄÎÒÓÁÅÐÊÓËÅÇ ðàçëè÷íà, èíîãäà áîëè â æèâîòå ÿâëÿþòñÿ äîìèíèðóþùèì ñèìïòîìîì. Ïðè ïàëüïàöèè æèâîòà â èëåîöåêàëüíîé îáëàñòè íàáëþäàþòñÿ áîëåçíåííîñòü è óð÷àíèå. Êðîìå òîãî, â ðÿäå ñëó÷àåâ â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïðè ïåðêóññèè óêîðî÷åí ïåðêóòîðíûé çâóê, íàáëþäàþòñÿ íàïðÿæåíèå ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè è ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû. Ýòîò ñèìïòîìîêîìïëåêñ îáóñëîâëåí ðàçâèòèåì ìåçàäåíèòà, òåðìèíàëüíîãî èëåèòà èëè àïïåíäèöèòà. Íåðåäêî áîëüíûå æàëóþòñÿ íà òÿæåñòü è áîëè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå. Îïðåäåëÿåòñÿ óâåëè÷åííàÿ áîëåçíåííàÿ ïå÷åíü, æåëòóøíîå îêðàøèâàíèå êîæè è ñêëåð, ôèêñèðóåòñÿ ïîòåìíåíèå ìî÷è, âûÿâëÿåòñÿ óðîáèëèíåìèÿ, ãèïåðáèëèðóáèíåìèÿ, ïîâûøåííàÿ àêòèâíîñòü òðàíñôåðàç. Ñåëåçåíêà óâåëè÷èâàåòñÿ ó 10–18% áîëüíûõ.  îñòðîì ïåðèîäå âîçìîæíî òîêñè÷åñêîå ïîðàæåíèå ïî÷åê, êîòîðîå õàðàêòåðèçóåòñÿ ñêîðîïðåõîäÿùåé àëüáóìèíóðèåé, ìèêðîãåìàòóðèåé è öèëèíäðóðèåé. Ãåìîãðàììà ñâèäåòåëüñòâóåò î òîêñè÷åñêîì ïîðàæåíèè êðîâåòâîðíûõ îðãàíîâ, îïðåäåëÿåòñÿ íåéòðîôèëüíûé ëåéêîöèòîç (10–26^109/ë), óâåëè÷åíèå ïðîöåíòà íåçðåëûõ ïàëî÷êîÿäåðíûõ íåéòðîôèëîâ, ýîçèíîôèëèÿ (5–26%), òðîìáîöèòîïåíèÿ (60–130^109/ë). Ñêîðîñòü îñåäàíèÿ ýðèòðîöèòîâ 20–40 ìì/÷, ðåæå äî 60 ìì/÷. Ïñåâäîòóáåðêóëåç ìîæåò ïðîòåêàòü ñ îáîñòðåíèÿìè è ðåöèäèâàìè. Îáîñòðåíèå õàðàêòåðèçóåòñÿ óõóäøåíèåì îáùåãî ñîñòîÿíèÿ, ïîâûøåíèåì òåìïåðàòóðû òåëà, ïîÿâëåíèåì íîâûõ îðãàííûõ ïîðàæåíèé èëè óñèëåíèåì óãàñàþùèõ ñèìïòîìîâ. Ðåöèäèâ âîçíèêàåò ïîñëå ïåðèîäà êàæóùåãî âûçäîðîâëåíèÿ. ×åðåç 1–3 íåä âíîâü ïîÿâëÿþòñÿ òèïè÷íûå ïðèçíàêè áîëåçíè. Ðåöèäèâîâ áûâàåò 1–2, ðåæå 3 è áîëåå. Èçâåñòíî íåñêîëüêî êëèíè÷åñêèõ êëàññèôèêàöèé ïñåâäîòóáåðêóëåçà. Íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåíà êëàññèôèêàöèÿ, ïðåäëîæåííàÿ Â. Ñ. Ìàòêîâñêèì è Â. Ñ. Àíòîíîâûì (1972), êîòîðàÿ îòðàæàåò îñíîâíûå êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ, òÿæåñòü è òå÷åíèå áîëåçíè (òàáë. 17). Êëèíè÷åñêèå ôîðìû âûäåëåíû íà îñíîâàíèè ïðåîáëàäàþùåãî ñèíäðîìà ïîðàæåíèÿ îðãàíîâ, ïðè êàæäîé èç íèõ ìîãóò áûòü ñèìïòîìû ëþáîé äðóãîé ôîðìû, íî îíè íå ÿâëÿþòñÿ âåäóùèìè. Êàæäàÿ èç êëèíè÷åñêèõ ôîðì äàåò îðèåíòàöèþ â ïîäõîäå ê ýòèîòðîïíîìó è ïàòîãåíåòè÷åñêîìó ëå÷åíèþ, ïîçâîëÿåò îïðåäåëèòü êîìïëåêñ ëàáîðàòîðíûõ è ôóíêöèîíàëüíûõ èññëåäîâàíèé. Âûäåëÿþò àáäîìèíàëüíóþ, æåëòóøíóþ, àðòðàëãè÷åñêóþ, ýêçàíòåìíóþ, êàòàðàëüíóþ, ñìåøàííóþ, ãåíåðàëèçîâàííóþ, ñòåðòóþ è ëàòåíòíóþ ôîðìû. Àáäîìèíàëüíàÿ ôîðìà ïðîòåêàåò ñ ïðåîáëàäàíèåì ñèíäðîìà ïîðàæåíèÿ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà (áîëè â æèâîòå, òîøíîòà, ðâîòà, ïîíîñ, ïðèçíàêè òåðìèíàëüíîãî èëåèòà, ìåçàäåíèòà, àïïåíäèöèòà). Æåëòóøíàÿ — áîëè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ïîòåìíåíèå ìî÷è, æåëòóøíîñòü êîæè è ñêëåð, óâåëè÷åíèå ïå÷åíè, áèëèðóáèíåìèÿ, ãèïåðòðàíñàìèíàçåìèÿ. Àðòðàëãè÷åñêàÿ — âûðàæåííûå àðòðàëãèè, îáåçäâèæåííîñòü áîëüíûõ. Ýêçàíòåìíàÿ — ýêçàíòåìà, ñèìïòîìû «êàïþøîíà», «ïåð÷àòîê», «íîñêîâ». Êàòàðàëüíàÿ — êàøåëü, 339 ×àñòü II. ÁÀÊÒÅÐÈÎÇÛ íàñìîðê, ïåðøåíèå è áîëè â ãîðëå, ãèïåðåìèÿ è îòåê ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ðîòîãëîòêè. Ñìåøàííàÿ — ê íåé îòíîñÿòñÿ çàáîëåâàíèÿ, ïðîòåêàþùèå ñ ÷åòêî âûðàæåííûìè ïðèçíàêàìè äâóõ êëèíè÷åñêèõ ôîðì (íàïðèìåð, àáäîìèíàëüíîé è æåëòóøíîé). Ãåíåðàëèçîâàííàÿ — âñå ñèíäðîìû èëè ïî êðàéíåé ìåðå òðè âûðàæåíû íàñòîëüêî ÿðêî, ÷òî òðóäíî âûÿâèòü ïðåîáëàäàíèå îäíîãî èç íèõ. Ñòåðòàÿ è ëàòåíòíàÿ ôîðìû — âûÿâëÿþòñÿ ëèøü ïðè öåëåíàïðàâëåííîì ëàáîðàòîðíîì îáñëåäîâàíèè â î÷àãå ïñåâäîòóáåðêóëåçà. Òàáëèöà 17 Êëèíè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ ïñåâäîòóáåðêóëåçà Ïî îñíîâíûì êëèíè÷åñêèì ïðîÿâëåíèÿì Ïî òÿæåñòè Ïî òå÷åíèþ Ãåíåðàëèçîâàííàÿ Òÿæåëàÿ Ñ ðåöèäèâàìè Àáäîìèíàëüíàÿ Ñðåäíåé òÿæåñòè Áåç ðåöèäèâîâ Æåëòóøíàÿ Ëåãêàÿ Àðòðàëãè÷åñêàÿ Ýêçàíòåìíàÿ (ñêàðëàòèíîïîäîáíàÿ) Ñìåøàííàÿ Êàòàðàëüíàÿ Ñòåðòàÿ Ëàòåíòíàÿ Îñëîæíåíèÿ. Íàèáîëåå ÷àñòûìè îñëîæíåíèÿìè ïñåâäîòóáåðêóëåçà ÿâëÿþòñÿ àëëåðãè÷åñêèå ñèìïòîìû: êðàïèâíèöà, îòåê Êâèíêå, ðåàêòèâíûå àðòðèòû, óçëîâàòàÿ ýðèòåìà, ñèíäðîì Ðåéòåðà. Ðåæå íàáëþäàþòñÿ ïñåâäîòóáåðêóëåçíûé ìåíèíãèò è ìåíèíãîýíöåôàëèò, íåôðèò, îñòðàÿ ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, ìèîêàðäèò, ïíåâìîíèÿ. Îñîáåííî òÿæåëî ïðîòåêàåò ñåïòèöåìèÿ, âûçâàííàÿ Y. pseudotuberculosis, ïðè êîòîðîé ÷àñòîòà ëåòàëüíûõ èñõîäîâ äîñòèãàåò 75% áåç ñîîòâåòñòâóþùåé àíòèìèêðîáíîé òåðàïèè. Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ïñåâäîòóáåðêóëåçà çàâèñèò îò êëèíè÷åñêîé ôîðìû è ïåðèîäà áîëåçíè. Òàê, ãåíåðàëèçîâàííóþ ôîðìó ïðèõîäèòñÿ äèôôåðåíöèðîâàòü îò òèôî-ïàðàòèôîçíîãî çàáîëåâàíèÿ è ñåïñèñà. Àáäîìèíàëüíóþ — îò ëîêàëèçîâàííûõ ôîðì ñàëüìîíåëëåçà, îñòðîé äèçåíòåðèè, îñòðîãî àïïåíäèöèòà, ãåìîððàãè÷åñêîé ëèõîðàäêè, ýíòåðîâèðóñíûõ çàáîëåâàíèé, áðþøíîãî òèôà. Æåëòóøíóþ — îò âèðóñíîãî ãåïàòèòà, ëåïòîñïèðîçà. Àðòðàëãè÷åñêóþ — îò ðåâìàòèçìà. Ýêçàíòåìíóþ — îò ñêàðëàòèíû, êðàñíóõè, ëåêàðñòâåííîé áîëåçíè. Êàòàðàëüíóþ — îò ãðèïïà è äðóãèõ îñòðûõ ðåñïèðàòîðíûõ çàáîëåâàíèé. Ëèìôàäåíîïàòèþ, õàðàêòåðíóþ äëÿ ïñåâäîòóáåðêóëåçà, â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ïðèõîäèòñÿ äèôôåðåíöèðîâàòü îò óâåëè÷åíèÿ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ïðè íîâîîáðàçîâàíèÿõ, â ïåðâóþ î÷åðåäü ïðè ëèìôîãðàíóëåìàòîçå. 340 ÏÑÅÂÄÎÒÓÁÅÐÊÓËÅÇ Îñîáûå òðóäíîñòè â äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå âîçíèêàþò ïðè ïîÿâëåíèè ñèìïòîìîâ îñòðîãî àïïåíäèöèòà, ïîñêîëüêó ïîðàæåíèå ÷åðâåîáðàçíîãî îòðîñòêà ïðè ïñåâäîòóáåðêóëåçå ìîæåò íàñòóïèòü â ëþáîé ïåðèîä îñíîâíîãî ïðîöåññà. Ó áîëüíûõ ïñåâäîòóáåðêóëåçîì ïðè ïîðàæåíèè àïïåíäèêñà áîëè â æèâîòå ñíà÷àëà ïðèñòóïîîáðàçíûå è òîëüêî ÷åðåç íåñêîëüêî ÷àñîâ ñòàíîâÿòñÿ ïîñòîÿííûìè. Îíè âîçíèêàþò â îêîëîïóïî÷íîé è â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòÿõ, íåñêîëüêî ðåæå — ïî âñåìó æèâîòó, â ïîäëîæå÷íîé îáëàñòè, âíèçó æèâîòà. Îêîí÷àòåëüíî áîëè òàêæå ëîêàëèçóþòñÿ â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè. Ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ ïñåâäîòóáåðêóëåçîì òåìïåðàòóðà òåëà â ïåðâûå 2 äíÿ ïîâûøàåòñÿ äî 38–39° Ñ, ïîÿâëÿåòñÿ îçíîá. Åñëè îñòðûé àïïåíäèöèò âîçíèêàåò ïðè ïñåâäîòóáåðêóëåçå, òî îáÿçàòåëüíî èìåþòñÿ ïðèçíàêè îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ. Äèàãíîç. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç îñíîâûâàåòñÿ íà ñî÷åòàíèè õàðàêòåðíûõ äëÿ ïñåâäîòóáåðêóëåçà ïðèçíàêîâ: îñòðîå íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ, ñèíäðîì îáùåé èíòîêñèêàöèè, ëèõîðàäêà, ïîðàæåíèå êîæè (ýêçàíòåìà, ñèìïòîìû «êàïþøîíà», «ïåð÷àòîê», «íîñêîâ»), êàòàðàëüíîå âîñïàëåíèå ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ðîòîãëîòêè, ïðèçíàêè ïîðàæåíèÿ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, ñèíäðîì ãåïàòèòà, ïîðàæåíèå ñóñòàâîâ, àëëåðãè÷åñêèå ñèìïòîìû, èçìåíåíèÿ êðîâè è ìî÷è. Âñïîìîãàòåëüíîå çíà÷åíèå èìååò ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç.  óñòàíîâëåíèè îêîí÷àòåëüíîãî äèàãíîçà ðåøàþùóþ ðîëü èìåþò ëàáîðàòîðíûå ìåòîäû — áàêòåðèîëîãè÷åñêèé è ñåðîëîãè÷åñêèé. Âûäåëåíèå âîçáóäèòåëÿ îò áîëüíîãî â îñòðîì ïåðèîäå áîëåçíè âîçìîæíî èç ôåêàëèé, ìî÷è, ìàçêîâ ñëèçè èç ðîòîãëîòêè, óäàëåííûõ àïïåíäèêñîâ è ìåçåíòåðèàëüíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ. Èñïîëüçóþò ìåòîäèêó Ïàòòåðñîíà è Êóêà, îñíîâàííóþ íà ñïîñîáíîñòè Y. pseudotuberculosis ðàñòè ïðè ïîíèæåííîé òåìïåðàòóðå â ñðåäå ïîäðàùèâàíèÿ (ñòåðèëüíûé ôîñôàòíî-ñîëåâîé áóôåð ðÍ 7,4, ñðåäà Ñåðîâà è äð.). Ïðè ïðÿìîì ïîñåâå êðîâè íà ïèòàòåëüíûå ñðåäû ïîëó÷èòü ãåìîêóëüòóðó íå óäàåòñÿ, îäíàêî âûäåëåíèå âîçáóäèòåëÿ âîçìîæíî ïóòåì áèîïðîáû íà æèâîòíûõ.  ñåðîëîãè÷åñêîé äèàãíîñòèêå èñïîëüçóþò ðåàêöèþ àããëþòèíàöèè (ÐÀ), ðåàêöèþ íåïðÿìîé ãåìàããëþòèíàöèè (ÐÍÃÀ), èììóíîôåðìåíòíûé àíàëèç (ÈÔÀ) è ðåàêöèþ ñâÿçûâàíèÿ êîìïëåìåíòà (ÐÑÊ). Ïðè ýòîì ïåðâûé çàáîð êðîâè îñóùåñòâëÿåòñÿ íà 7–10-é äåíü áîëåçíè, à âòîðîé — ÷åðåç 1–2 íåä. Äèàãíîñòè÷åñêèì òèòðîì ìîæåò ñ÷èòàòüñÿ äëÿ ÐÀ 1:200, äëÿ ÐÍÃÀ 1:100. Äîñòîâåðíûì äèàãíîñòè÷åñêèì êðèòåðèåì ïðè èñïîëüçîâàíèè äàííûõ ìåòîäîâ ÿâëÿåòñÿ ÷åòûðåõêðàòíîå íàðàñòàíèå òèòðà ñïåöèôè÷åñêèõ àíòèòåë â äèíàìèêå çàáîëåâàíèÿ ïðè èññëåäîâàíèè ïàðíûõ ñûâîðîòîê. Èñïîëüçîâàíèå ñåðîëîãè÷åñêèõ ìåòîäîâ, îñíîâàííûõ íà îáíàðóæåíèè ñïåöèôè÷åñêèõ àíòèòåë ê àíòèãåíàì èåðñèíèé, èìååò ðÿä ñåðüåçíûõ íåäîñòàòêîâ, îñíîâíûìè èç êîòîðûõ ÿâëÿþòñÿ íåâûñîêàÿ ñïåöèôè÷íîñòü è ïîçäíèå ñðîêè ïîäòâåðæäåíèÿ äèàãíîçà. Èñïîëüçîâàíèå â êà÷åñòâå äèàãíîñòèêóìà î÷èùåííîé ïñåâäîòóáåðêóëåçíîé ãèïåðèììóííîé ñûâîðîòêè ïîçâîëèëî ñîçäàòü íåñêîëüêî ìåòîäîâ îáíàðóæåíèÿ àíòèãåíîâ èåðñèíèé â îðãàíèçìå áîëüíûõ: ÐÍÃÀ, ÐÍÈÔ (ðåàêöèÿ 341 ×àñòü II. ÁÀÊÒÅÐÈÎÇÛ íåïðÿìîé èììóíîôëóîðåñöåíöèè), ÐÊÀ (ðåàêöèÿ êîàããëþòèíàöèè), ëàòåêñ-àããëþòèíàöèÿ (ÐÀ), ÈÔÀ. Ýòè ìåòîäû ïîçâîëÿþò îáíàðóæèòü àíòèãåíû èåðñèíèé â ðàçëè÷íûõ áèîëîãè÷åñêèõ ñðåäàõ îðãàíèçìà. Íàèáîëåå ïðàêòè÷åñêè çíà÷èìûìè èç íèõ ÿâëÿþòñÿ èììóíîôåðìåíòíàÿ ýêñïðåññ-äèàãíîñòèêà è ðåàêöèÿ êîàããëþòèíàöèè, ïîçâîëÿþùèå â òå÷åíèå ñóòîê îáíàðóæèòü àíòèãåí ïñåâäîòóáåðêóëåçà â êàëå, ìî÷å, ñëþíå.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðèìåíÿåòñÿ ïîëèìåðàçíàÿ öåïíàÿ ðåàêöèÿ. Ëå÷åíèå. Ëå÷åíèå òÿæåëûõ è îñëîæíåííûõ ôîðì ïðîâîäèòñÿ â ñòàöèîíàðå.  ïåðèîä ðàçãàðà áîëüíûì ïîêàçàí ïàëàòíûé ðåæèì ñ îãðàíè÷åíèåì ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè. Íà âðåìÿ îñòðîãî ïåðèîäà áîëåçíè ïðè íàëè÷èè äèñôóíêöèé êèøå÷íèêà íàçíà÷àåòñÿ äèåòà ¹ 2. Ïðè íàëè÷èè êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ è ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ ïîðàæåíèÿ ïå÷åíè íàçíà÷àåòñÿ äèåòà ¹ 5. Ýòèîòðîïíàÿ òåðàïèÿ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ â ïðàêòè÷åñêîì çäðàâîîõðàíåíèè ïðè ëå÷åíèè èåðñèíèîçîâ øèðîêîå ïðèìåíåíèå íàøëè ôòîðõèíîëîíû (öèïðîôëîêñàöèí, îôëîêñàöèí). Êóðñ ëå÷åíèÿ ôòîðõèíîëîíàìè ñîñòàâëÿåò 10 äíåé. Òàêæå äëÿ ëå÷åíèÿ ïñåâäîòóáåðêóëåçà âîçìîæíî ïðèìåíåíèå öåôàëîñïîðèíîâ III ïîêîëåíèÿ (öåôòðèàêñîí, öåôàòîêñèì), àìèíîãëèêîçèäîâ, òåòðàöèêëèíîâ (äîêñèöèêëèí) è àìîêñèöèëëèíà. Âîçáóäèòåëè ïñåâäîòóáåðêóëåçà â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ îñòàþòñÿ ÷óâñòâèòåëüíû ê ëåâîìèöåòèíó (õëîðàìôåíèêîëó), è ïðèìåíåíèå åãî äëÿ ëå÷åíèÿ áîëüíûõ îáåñïå÷èâàåò òåðàïåâòè÷åñêèé ýôôåêò. Îïòèìàëüíûì ÿâëÿåòñÿ 14-äíåâíûé êóðñ ïðèåìà ëåâîìèöåòèíà ïî 0,5 ã ^ 4 ðàçà â äåíü. Ëåâîìèöåòèíà ñóêöèíàò ìîæåò ïðèìåíÿòüñÿ è äëÿ ëå÷åíèÿ ìåíèíãèòà, âûçâàííîãî Y. pseudotuberculosis, íî ïðåäïî÷òèòåëüíûì â ýòèõ ñëó÷àÿõ ÿâëÿåòñÿ ïðèìåíèå öåôàëîñïîðèíîâ III ïîêîëåíèÿ. Âàæíûì îáñòîÿòåëüñòâîì ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî ýòèîòðîïíàÿ òåðàïèÿ ïðè ëþáûõ ïî òÿæåñòè êëèíè÷åñêèõ ôîðìàõ äîëæíà ïðîâîäèòüñÿ â ïîëíîì îáúåìå, ÷òî îáåñïå÷èâàåò ëå÷åíèå â îñòðîì ïåðèîäå áîëåçíè è ïðîòèâîðåöèäèâíûé ýôôåêò. Áûëî áû çàìàí÷èâî íå ëå÷èòü ëåãêèå ôîðìû àíòèáèîòèêàìè, íî áåç ýòèîòðîïíîãî ëå÷åíèÿ áîëåå ÷åì ó ïîëîâèíû áîëüíûõ âîçíèêàþò ðåöèäèâû, êîòîðûå ìîãóò ïðîòåêàòü òÿæåëî, ñ âûðàæåííûì àëëåðãè÷åñêèì êîìïîíåíòîì (êðàïèâíèöà, îòåê Êâèíêå, óçëîâàòàÿ ýðèòåìà, àðòðèòû, ñèíäðîì Ðåéòåðà). Ïàòîãåíåòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ áîëüíûõ ïñåâäîòóáåðêóëåçîì ïðîâîäèòñÿ ïî îáùåïðèíÿòûì ïðèíöèïàì.  õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè íóæäàþòñÿ òå áîëüíûå, ó êîòîðûõ âîçíèêàþò äåñòðóêòèâíûå ïðîöåññû â ÷åðâåîáðàçíîì îòðîñòêå è áðûæåå÷íûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ (ñèìïòîìîêîìïëåêñ «îñòðîãî æèâîòà», îáóñëîâëåííûé ìåçàäåíèòîì, òåðìèíàëüíûì èëåèòîì è àïïåíäèöèòîì). Íåîáîñíîâàííûé îòêàç îò îïåðàöèè ìîæåò ïðèâåñòè ê ïåðôîðàöèè ÷åðâåîáðàçíîãî îòðîñòêà è ðàçâèòèþ ðàçëèòîãî ïåðèòîíèòà. Íåîáõîäèìîñòü â ïðîâåäåíèè îïåðàöèè ìîæåò âîçíèêíóòü êàê â ðàçãàð áîëåçíè, òàê è âî âðåìÿ ðåöèäèâîâ. Äî îïåðàöèè è ïîñëå íåå ýòèîòðîïíàÿ è ïàòîãåíåòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ ïðîâîäÿòñÿ â ïîëíîì îáúåìå. 342 ÈÅÐÑÈÍÈÎÇ Áîëüíûì ñ àëëåðãè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè (êðàïèâíèöà) íàçíà÷àþò äåñåíñèáèëèçèðóþùèå è àíòèãèñòàìèííûå ñðåäñòâà. Ïðè ñðåäíåòÿæåëîì è òÿæåëîì òå÷åíèè ýòè ïðåïàðàòû ïðèìåíÿþò ïðåèìóùåñòâåííî ïàðåíòåðàëüíî èëè êîìáèíèðóþò ñ ïðèåìîì âíóòðü.  ñëó÷àÿõ àðòðàëãè÷åñêîé ôîðìû áîëåçíè íàçíà÷àþò íåñòåðîèäíûå ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå ïðåïàðàòû. Äëÿ èñêëþ÷åíèÿ âîçìîæíîãî ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé è ðåöèäèâîâ âîçìîæíûé ñðîê âûïèñêè áîëüíûõ èç ñòàöèîíàðà äîëæåí áûòü íå ðàíåå 20-ãî äíÿ îò íà÷àëà áîëåçíè. Ïîñëå âûïèñêè ðåêîíâàëåñöåíòû äîëæíû íàõîäèòñÿ íà äèñïàíñåðíîì íàáëþäåíèè. Îøèáêè ïðè ëå÷åíèè ïñåâäîòóáåðêóëåçà: 1. Íàçíà÷åíèå àíòèáèîòèêîâ, ê êîòîðûì âîçáóäèòåëè èåðñèíèîçîâ ìàëî ÷óâñòâèòåëüíû èëè íå ÷óâñòâèòåëüíû. 2. Óêîðî÷åííûé êóðñ àíòèáèîòèêîòåðàïèè. 3. Íåîáîñíîâàííàÿ îòìåíà ýòèîòðîïíûõ ñðåäñòâ äëÿ ëå÷åíèÿ èåðñèíèîçîâ ïîñëå àïïåíäýêòîìèè. Ïðîãíîç. Ëåòàëüíûå èñõîäû áûâàþò ðåäêî è âñòðå÷àþòñÿ, êàê ïðàâèëî, ó äåòåé è ëèö ïîæèëîãî âîçðàñòà, îñîáåííî ñ òÿæåëûìè ñîïóòñòâóþùèìè çàáîëåâàíèÿìè. Ïðîôèëàêòèêà ïñåâäîòóáåðêóëåçà ïðîâîäèòñÿ ñ ó÷åòîì åãî ýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ îñîáåííîñòåé, âîçìîæíûõ èñòî÷íèêîâ è ôàêòîðîâ ïåðåäà÷è èíôåêöèè. Ïåðâîñòåïåííîå çíà÷åíèå â ïðîôèëàêòèêå ïñåâäîòóáåðêóëåçà ïðèîáðåòàåò ïðåäóïðåæäåíèå çàðàæåíèÿ ìèêðîáàìè îâîùåé, ôðóêòîâ è êîðíåïëîäîâ, äëÿ ÷åãî íåîáõîäèìî îãðàäèòü ïèùåâûå ïðîäóêòû, ïðèíèìàåìûå â ïèùó áåç òåðìè÷åñêîé îáðàáîòêè, îò äîñòóïà ãðûçóíîâ, ïòèö, äîìàøíèõ æèâîòíûõ. Ïî âîçìîæíîñòè ñëåäóåò èñêëþ÷èòü èç ðàöèîíà ñûðóþ âîäó è ìîëîêî. Ñóùåñòâåííîå çíà÷åíèå èìåþò äåðàòèçàöèîííûå ìåðîïðèÿòèÿ íà îáúåêòàõ ïèòàíèÿ, âîäîñíàáæåíèÿ è æèâîòíîâîä÷åñêèõ êîìïëåêñàõ. ÈÅÐÑÈÍÈÎÇ Èåðñèíèîç (êèøå÷íûé èåðñèíèîç) — îñòðîå èíôåêöèîííîå çàáîëåâàíèå, õàðàêòåðèçóþùååñÿ ïðåèìóùåñòâåííûì ïîðàæåíèåì æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà ñ òåíäåíöèåé ê ãåíåðàëèçîâàííîìó ïîðàæåíèþ ðàçëè÷íûõ îðãàíîâ è ñèñòåì. Ýòèîëîãèÿ. Âïåðâûå âîçáóäèòåëåé èåðñèíèîçà ïîä íàçâàíèåì «íåèäåíòèôèöèðîâàííûå ìèêðîîðãàíèçìû» îïèñàëè â 1939 ã. Äæ. Øëåéôñòåéí è Ì. Êîëåìàí. Îäíàêî åùå ðàíüøå, íà÷èíàÿ ñ 1923 ã. (è ïî 1957 ã.) â ÑØÀ áûëè âûäåëåíû îêîëî 15 øòàììîâ áàêòåðèé, êëàññèôèöèðîâàííûõ êàê àòèïè÷íûå âàðèàíòû Pasterella pseudotuberculosis.  äàëüíåéøåì íàçâàíèÿ áàêòåðèé íåîäíîêðàòíî ìåíÿëèñü äî òåõ ïîð, ïîêà íå óòâåðäèëîñü îêîí÷àòåëüíîå íàèìåíîâàíèå — Yersinia enterocolitica. 343 ×àñòü II. ÁÀÊÒÅÐÈÎÇÛ Âîçáóäèòåëü èåðñèíèîçà îòíîñèòñÿ ê ñåìåéñòâó êèøå÷íûõ áàêòåðèé (Enterobacteriaceae), ðîäó Yersinia, âèäó Yersinia enterocolitica. Ãðàìîòðèöàòåëüíûå ïàëî÷êè ðàçìåðîì 1,8–2,7^0,7–0,9 ìêì. Ðàñòóò êàê íà îáû÷íûõ, òàê è íà îáåäíåííûõ ïèòàòåëüíûõ ñðåäàõ. Âîçáóäèòåëü èåðñèíèîçà ñîäåðæèò Î- è Í-àíòèãåíû. Íåêîòîðûå ñîäåðæàò V è W — àíòèãåíû âèðóëåíòíîñòè, ðàñïîëîæåííûå íà íàðóæíîé ìåìáðàíå. Íàñ÷èòûâàåòñÿ áîëåå 70 ñåðîâàðîâ Yersinia enterocolitica. Ó ÷åëîâåêà çàáîëåâàíèå âûçûâàþò 11. Íàèáîëüøåå çíà÷åíèå â ïàòîëîãèè ÷åëîâåêà èìåþò ñåðîâàðû Î1, Î3, Î5, Î8 è Î9, õîòÿ îò áîëüíûõ ëþäåé âûäåëÿþòñÿ è äðóãèå. Êîíòðîëü âèðóëåíòíîñòè îñóùåñòâëÿþò õðîìîñîìíûå è ïëàçìèäíûå ãåíû. Öèðêóëèðóþò îäíî- è äâóõïëàçìèäíûå øòàììû. Ïðè òåìïåðàòóðå 4...8° Ñ ìèêðîáû ñïîñîáíû äëèòåëüíî ñîõðàíÿòüñÿ è ðàçìíîæàòüñÿ íà ðàçëè÷íûõ ïèùåâûõ ïðîäóêòàõ. Ïî áèîõèìè÷åñêèì è êóëüòóðàëüíûì ñâîéñòâàì Y. enterocolitica áëèçêà ê Y. pseudotuberculosis. Ýïèäåìèîëîãèÿ. Ìåõàíèçìû ñîõðàíåíèÿ è ïåðåäà÷è âîçáóäèòåëÿ èåðñèíèîçà è ïñåâäîòóáåðêóëåçà î÷åíü áëèçêè. Ïàòîãåíåç. Ïðèíàäëåæíîñòü âîçáóäèòåëåé èåðñèíèîçà è ïñåâäîòóáåðêóëåçà ê îäíîìó ðîäó Yersinia îáóñëîâëèâàåò ñõîäñòâî ìåõàíèçìîâ ïàòîãåíåçà. Ñèìïòîìû è òå÷åíèå. Èíêóáàöèîííûé ïåðèîä ïðîäîëæàåòñÿ îò 1 äî 6 äíåé. Èåðñèíèîç õàðàêòåðèçóåòñÿ ïîëèìîðôèçìîì êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé. Çàáîëåâàíèå íà÷èíàåòñÿ îñòðî, áåç ïðîäðîìàëüíûõ ÿâëåíèé. Ïîÿâëÿþòñÿ îçíîá, ãîëîâíàÿ áîëü, íåäîìîãàíèå, ñëàáîñòü, áîëè â ìûøöàõ è ñóñòàâàõ, áåññîííèöà, ïåðøåíèå â ãîðëå, ñíèæåíèå àïïåòèòà. Òåìïåðàòóðà òåëà ñóáôåáðèëüíàÿ, èíîãäà ïîâûøàåòñÿ äî 39–40° Ñ. Íàðÿäó ñ ñèìïòîìàìè îáùåé èíòîêñèêàöèè íà ïåðâûé ïëàí âûñòóïàþò ïðèçíàêè ïîðàæåíèÿ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà (áîëè â æèâîòå, òîøíîòà, ðâîòà, ïîíîñ). Êîæà ñóõàÿ, èíîãäà ïîÿâëÿåòñÿ ìåëêîïÿòíèñòàÿ è òî÷å÷íàÿ ñûïü ñ ïîñëåäóþùèì øåëóøåíèåì. Íåðåäêî îòìå÷àåòñÿ îòíîñèòåëüíàÿ òàõèêàðäèÿ, íàêëîííîñòü ê ãèïîòåíçèè. Íà ïðîòÿæåíèè áîëåçíè ìîãóò ïîÿâëÿòüñÿ íîâûå ñèìïòîìû, óêàçûâàþùèå íà ïîðàæåíèå òåõ èëè äðóãèõ îðãàíîâ. Æàëîáû íà áîëè è òÿæåñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, òåìíûé öâåò ìî÷è. Ïîÿâëÿåòñÿ æåëòóøíîå îêðàøèâàíèå êîæè è ñêëåð. Óâåëè÷èâàþòñÿ ðàçìåðû ïå÷åíè.  äèíàìèêå ìîæåò óñèëèòüñÿ ãîëîâíàÿ áîëü, âûÿâëÿþòñÿ îáîëî÷å÷íûå è î÷àãîâûå ñèìïòîìû ïîðàæåíèÿ öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû. Áîëè ïðè ìî÷åèñïóñêàíèè, ñíèæåíèå ñóòî÷íîãî äèóðåçà âïëîòü äî àíóðèè. Óñèëèâàþòñÿ áîëè â æèâîòå, âûÿâëÿþòñÿ ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû. Íà 2-é íåäåëå ìîãóò ïîÿâèòüñÿ ïðèçíàêè îñòðîãî àðòðèòà ñ ïðåèìóùåñòâåííûì ïîðàæåíèåì êðóïíûõ ñóñòàâîâ, ýëåìåíòû óçëîâàòîé ñûïè èëè êðàïèâíèöû, îòåê êîæè ëèöà (Êâèíêå), ðåçè â ãëàçàõ, ãèïåðåìèÿ è îòåê êîíúþíêòèâ. Êëàññèôèêàöèÿ èåðñèíèîçà ìîæåò áûòü ïðåäëîæåíà àíàëîãè÷íàÿ ïñåâäîòóáåðêóëåçó (ñì. Ïñåâäîòóáåðêóëåç). Ýòî ïðåäëîæåíèå îñíîâàíî íà áîëüøîì ïðàêòè÷åñêîì îïûòå ëå÷åíèÿ áîëüíûõ. Ñëåäóåò îòìåòèòü òîëüêî òîò ôàêò, ÷òî ÷àñòîòà ïðîÿâëåíèÿ îñíîâíûõ ñèíäðîìîâ ïðè èåðñèíèîçå íåñêîëüêî îòëè÷àåòñÿ, íî èõ ïðîÿâëåíèÿ ó êîíêðåòíûõ áîëüíûõ ðàçëè÷èòü êëèíè÷åñêè íåâîçìîæíî. 344 ÈÅÐÑÈÍÈÎÇ Àáäîìèíàëüíàÿ (ãàñòðîýíòåðîêîëèòè÷åñêàÿ) ôîðìà. Îíà âñòðå÷àåòñÿ ÷àùå äðóãèõ. Íà åå äîëþ ïðèõîäèòñÿ îêîëî 70% çàáîëåâàíèé. Íà÷èíàåòñÿ îñòðî, ïîâûøàåòñÿ òåìïåðàòóðà òåëà äî 38–39° Ñ. Ïîÿâëÿþòñÿ ãîëîâíàÿ áîëü, íåäîìîãàíèå, áåññîííèöà, àíîðåêñèÿ, îçíîá. Îäíîâðåìåííî ñ ñèíäðîìîì èíòîêñèêàöèè âîçíèêàþò áîëü â æèâîòå, ïîíîñ, èíîãäà ðâîòà. Ñòóë æèäêèé ñ ðåçêèì íåïðèÿòíûì çàïàõîì, èçðåäêà ñ ïðèìåñüþ ñëèçè, êðîâè. ×àñòîòà ñòóëà âàðüèðóåò îò 2 äî 15 ðàç çà ñóòêè. Òÿæåëîå òå÷åíèå âñòðå÷àåòñÿ ðåäêî. ×àùå òåìïåðàòóðà òåëà ñóáôåáðèëüíàÿ èëè íîðìàëüíàÿ, ñèíäðîì îáùåé èíòîêñèêàöèè âûðàæåí ñëàáî, ñòóë 2–3 ðàçà çà ñóòêè, áîëè â æèâîòå íåçíà÷èòåëüíûå. Òàêèå áîëüíûå àêòèâíî âûÿâëÿþòñÿ ïðè ãðóïïîâûõ çàáîëåâàíèÿõ. Ýòà ôîðìà ìîæåò ïðîòåêàòü â âèäå ýíòåðèòà, ýíòåðîêîëèòà è ãàñòðîýíòåðîêîëèòà. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü ýòîé ôîðìû èåðñèíèîçà îò 2 äíåé äî 2 íåä. Æåëòóøíàÿ ôîðìà ðàçâèâàåòñÿ ëèáî îäíîâðåìåííî ñ ãàñòðîýíòåðîêîëèòè÷åñêîé, ëèáî ñïóñòÿ 2–3 äíÿ ïîñëå äèñôóíêöèè êèøå÷íèêà. Ïðè ýòîé ôîðìå íà ïåðâûé ïëàí âûñòóïàþò ñèìïòîìû ïîðàæåíèÿ ïå÷åíè, ðàçâèâàåòñÿ òîêñè÷åñêèé ãåïàòèò. Æàëîáû íà òÿæåñòü è áîëè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, èíîãäà çóä êîæè. Ïîÿâëÿåòñÿ æåëòóøíîñòü êîæè è ñêëåð. Ïå÷åíü óâåëè÷åíà, áîëåçíåííà ïðè ïàëüïàöèè. Îòìå÷àåòñÿ ïîòåìíåíèå ìî÷è, îáåñöâå÷èâàåòñÿ êàë. Îïðåäåëÿåòñÿ ãèïåðáèëèðóáèíåìèÿ è ãèïåðòðàíñàìèíàçåìèÿ. Ýêçàíòåìíàÿ ôîðìà õàðàêòåðèçóåòñÿ ñèíäðîìîì èíòîêñèêàöèè è ýêçàíòåìîé. Ñûïü ïîÿâëÿåòñÿ íà 1–6-é äåíü áîëåçíè. Îíà ìîæåò áûòü òî÷å÷íîé, ìåëêî- èëè êðóïíîïÿòíèñòîé áåç çóäà êîæè. Ñûïü îáû÷íî èñ÷åçàåò áåññëåäíî ÷åðåç 2–5 äíåé, íà ìåñòå áûâøåé ñûïè áûâàåò îòðóáåâèäíîå øåëóøåíèå. Àðòðàëãè÷åñêàÿ ôîðìà ïðîòåêàåò ñ ëèõîðàäêîé, èíòîêñèêàöèåé è ñèëüíûìè áîëÿìè â ñóñòàâàõ. Îñíîâíàÿ æàëîáà íà áîëè â ñóñòàâàõ. Àðòðàëãèè èíîãäà âûçûâàþò îáåçäâèæèâàíèå áîëüíûõ è áåññîííèöó. Ñóñòàâû âíåøíå íå èçìåíåíû. Ýòè ôîðìû âûäåëåíû ïî äîìèíèðóþùåìó ñèíäðîìó, ïðè íèõ ìîãóò áûòü è äðóãèå ñèìïòîìû, õàðàêòåðíûå äëÿ èåðñèíèîçà, íî îíè ñëàáî âûðàæåíû. Ãåíåðàëèçîâàííàÿ ôîðìà âñòðå÷àåòñÿ ðåäêî. Äëÿ íåå õàðàêòåðíû âûñîêàÿ ëèõîðàäêà ñ ñóòî÷íûìè ðàçìàõàìè äî 2° Ñ, îçíîá, óâåëè÷åíèå ïå÷åíè, ñåëåçåíêè è ïîðàæåíèå ðàçëè÷íûõ îðãàíîâ. Ìîãóò ðàçâèòüñÿ ýíäîêàðäèò, ïíåâìîíèÿ, íåôðèò ñ îñòðîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ, ìåíèíãèò, ìåíèíãîýíöåôàëèò, ãåïàòèò. Îñëîæíåíèÿ âîçíèêàþò ÷àùå íà 2–3-é íåäåëå. Ê íèì îòíîñÿòñÿ àëëåðãè÷åñêàÿ ýêçàíòåìà (êðàïèâíèöà, óçëîâàòàÿ ýðèòåìà), îòåê Êâèíêå, àðòðèò (ïðåèìóùåñòâåííî êðóïíûõ ñóñòàâîâ), ìèîêàðäèò, óðåòðèò, êîíúþíêòèâèò, àïïåíäèöèò. Äèàãíîç. Èåðñèíèîç ìîæíî êëèíè÷åñêè äèàãíîñòèðîâàòü íà îñíîâàíèè îñòðîãî íà÷àëà, èíòîêñèêàöèè, ëèõîðàäêè, ñèìïòîìîâ îñòðîãî ãàñòðîýíòåðîêîëèòà â ñî÷åòàíèè ñ ýêçàíòåìîé, æåëòóõîé, àðòðàëãèÿìè è ýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ ïðåäïîñûëîê. Äëÿ ëàáîðàòîðíîãî ïîäòâåðæäåíèÿ äèàãíîçà ïðîèçâîäÿò ïîñåâû íà ïèòàòåëüíûå ñðåäû êðîâè, êàëà, ëèêâîðà, âîñïàëåííûõ ìåçåíòåðèàëüíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ è àïïåíäèêóëÿðíûõ îòðîñòêîâ. 345 ×àñòü II. ÁÀÊÒÅÐÈÎÇÛ Ìåòîäèêà ïîñåâà ìàòåðèàëîâ òàêàÿ æå, êàê ïðè ïñåâäîòóáåðêóëåçå. Èñïîëüçóåìûå ñåðîëîãè÷åñêèå ìåòîäèêè òàê æå ñõîäíû ñ èñïîëüçóåìûìè ïðè ïñåâäîòóáåðêóëåçå. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ïðîâîäÿò ñ îñòðûìè æåëóäî÷íî-êèøå÷íûìè èíôåêöèîííûìè çàáîëåâàíèÿìè (îñòðîé äèçåíòåðèåé, ýøåðèõèîçîì, ñàëüìîíåëëåçîì, ïñåâäîòóáåðêóëåçîì, âèðóñíûì ãåïàòèòîì, ñêàðëàòèíîé, êðàñíóõîé, òîêñèêî-àëëåðãè÷åñêîé ýðèòåìîé). Ëå÷åíèå. Ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ ñõîäíû ñ ïðèìåíÿåìûìè ïðè ïñåâäîòóáåðêóëåçå. Ïðîãíîç áëàãîïðèÿòíûé. Ïðè ðàçâèòèè ñåïòèöåìèè — ñåðüåçíûé. Ïðîôèëàêòèêà èåðñèíèîçà ïðîâîäèòñÿ òàê æå, êàê ïðè îñòðûõ êèøå÷íûõ èíôåêöèÿõ è ïñåâäîòóáåðêóëåçå. Ñïåöèôè÷åñêàÿ ïðîôèëàêòèêà èåðñèíèîçà íå ðàçðàáîòàíà. ÕÎËÅÐÀ Õîëåðà — îñòðàÿ êèøå÷íàÿ èíôåêöèÿ, ðàçâèâàþùàÿñÿ ïðè ïîïàäàíèè â îðãàíèçì ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ èëè âîäû, çàðàæåííûõ áàêòåðèåé Vibrio cholerae. Õàðàêòåðèçóåòñÿ ðàçâèòèåì âîäÿíèñòîé äèàðåè, âîçìîæíû áûñòðàÿ è ìàññèâíàÿ ïîòåðÿ âíåêëåòî÷íîé æèäêîñòè è ýëåêòðîëèòîâ, âîçíèêíîâåíèå àöèäîçà, ãèïîâîëåìè÷åñêîãî (äåãèäðàòàöèîííîãî) øîêà è îñòðîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Îòíîñèòñÿ ê òàê íàçûâàåìûì «êàðàíòèííûì» èíôåêöèÿì, ñïîñîáíà ê ýïèäåìè÷åñêîìó ðàñïðîñòðàíåíèþ. Èñòîðèÿ. Õîëåðà èçâåñòíà ÷åëîâå÷åñòâó ñ íåçàïàìÿòíûõ âðåìåí. Áîëåçíü ïî òÿæåñòè òå÷åíèÿ, ëåòàëüíîñòè è ñïîñîáíîñòè â îòíîñèòåëüíî êîðîòêèå ïðîìåæóòêè âðåìåíè îõâàòûâàòü áîëüøèå êîíòèíãåíòû íàñåëåíèÿ íà îáøèðíûõ òåððèòîðèÿõ çàíèìàëà âòîðîå ìåñòî ïîñëå ÷óìû â èñòîðèè ÷åëîâå÷åñêèõ áåäñòâèé.  XIX â. íà÷àëîñü ðàñïðîñòðàíåíèå õîëåðû èç åå ïåðâîíà÷àëüíîãî ðåçåðâóàðà â äåëüòå ðåêè Ãàíã â Èíäèè ïî âñåìó ìèðó. Ïåðâûå øåñòü ïàíäåìèé õîëåðû ïðîèçîøëè ìåæäó 1817 è 1923 ãã. Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî ýòè ïàíäåìèè áûëè âûçâàíû õîëåðíûì âèáðèîíîì Î1 êëàññè÷åñêîãî áèîòèïà è, âîçíèêàÿ íà Èíäèéñêîì ïîëóîñòðîâå, â ïîñëåäóþùåì ðàñïðîñòðàíÿëèñü ïî âñåìó ìèðó. Ñåäüìàÿ ïàíäåìèÿ, íà÷àâøàÿñÿ â 1961 ã. è ïðîäîëæàþùàÿñÿ â íàñòîÿùåå âðåìÿ, îòëè÷àåòñÿ îò øåñòè ïðåäûäóùèõ. Âî-ïåðâûõ, ýòà ïàíäåìèÿ áûëà âûçâàíà áèîòèïîì Ýëü-Òîð õîëåðíûõ âèáðèîíîâ Î1 — áèîòèïîì, êîòîðûé áûë èçîëèðîâàí ïåðâûé ðàç â Åãèïòå â íà÷àëå âåêà è áûë ñâÿçàí ñî ñïîðàäè÷åñêèìè ñëó÷àÿìè äî 1961 ã. Âî-âòîðûõ, ïàíäåìèÿ âîçíèêëà íà èíäîíåçèéñêîì îñòðîâå Ñóëàâåñè âìåñòî Èíäèéñêîãî ïîëóîñòðîâà. Â-òðåòüèõ, ýòà ïàíäåìèÿ ïðîäîëæàëàñü äîëüøå è âîâëåêëà áîëüøå ñòðàí è êîíòèíåíòîâ, ÷åì ïðåäûäóùèå øåñòü. È â-÷åòâåðòûõ, â 1992 ã. íåîæèäàííî âîçíèêëà ýïèäåìèÿ õîëåðû â Ìàäðàñå (Èíäèÿ), âûçâàííàÿ õîëåðíûìè âèáðèîíàìè íîâîé (Î139) ñåðîãðóïïû (Áåíãàë). 346 ÕÎËÅÐÀ È â íàñòîÿùåå âðåìÿ õîëåðà ïðîäîëæàåò ïðåäñòàâëÿòü îäíó èç ãëîáàëüíûõ ïðîáëåì çäðàâîîõðàíåíèÿ âî âñåì ìèðå. Ïî îöåíêàì ÂÎÇ, åæåãîäíî ðåãèñòðèðóåòñÿ 3–5 ìëí ñëó÷àåâ çàáîëåâàíèÿ õîëåðîé è 100–120 òûñ. ñëó÷àåâ ñìåðòè îò õîëåðû. Âñå åùå íåâîçìîæíî ïðåäñêàçàòü, êîãäà è ãäå íà÷íåòñÿ íîâàÿ ýïèäåìèÿ õîëåðû. Ñëåäóåò îïàñàòüñÿ òîãî, ÷òî ðîä Vibrio ìîæåò ôîðìèðîâàòü íîâûå ñåðîãðóïïû õîëåðíûõ âèáðèîíîâ, ñ íîâûìè ñâîéñòâàìè, ñïîñîáíûõ ê ýïèäåìè÷åñêîìó ðàñïðîñòðàíåíèþ. Ðàçðàçèâøàÿñÿ â 2010 ã. ýïèäåìèÿ õîëåðû íà Ãàèòè çà 2,5 ìåñ óíåñëà áîëåå 2,5 òûñ. ÷åëîâå÷åñêèõ æèçíåé è ïåðåêèíóëàñü â Äîìèíèêàíñêóþ Ðåñïóáëèêó. Ýòèîëîãèÿ. Âîçáóäèòåëü ïðèíàäëåæèò ê âèäó Vibrio cholerae, ðîäó Vibrionacae è èìååò îáùèå õàðàêòåðèñòèêè ñ ñåìåéñòâîì Enterobacteriaceae. Õîëåðíûé âèáðèîí ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé èçîãíóòóþ ãðàìîòðèöàòåëüíóþ ïàëî÷êó ðàçìåðîì îò 1 äî 3 ìêì â äëèíó è îò 0,5 äî 0,8 ìêì â äèàìåòðå, èìååò îäèí ïîëÿðíî ðàñïîëîæåííûé æãóòèê, êîòîðûé îáóñëîâëèâàåò åãî âûðàæåííóþ ïîäâèæíîñòü. Àýðîá. Ðàñòåò ïðè òåìïåðàòóðå îò 10 äî 40° Ñ (îïòèìóì 37° Ñ). Õîðîøî ðàñòåò íà ùåëî÷íûõ ïèòàòåëüíûõ ñðåäàõ (ïðè ðÍ îò 7,6 äî 9,2). Íàïðèìåð, íà 1% ùåëî÷íîé ïåïòîííîé âîäå ÷åðåç 6 ÷ íàáëþäàåòñÿ îáèëüíûé ðîñò âèáðèîíîâ, òîãäà êàê äðóãèå ìèêðîáû êèøå÷íîé ãðóïïû ðîñòà ïî÷òè íå äàþò. Âèáðèîíû î÷åíü ÷óâñòâèòåëüíû ê êèñëîòàì.  íàñòîÿùåå âðåìÿ äèôôåðåíöèðóåòñÿ õîëåðà, âûçûâàåìàÿ èñòèííûì, èëè êëàññè÷åñêèì, áèîòèïîì — Vibrio cholerae biovar cholera, è õîëåðà Ýëü-Òîð, âûçûâàåìàÿ áèîòèïîì Vibrio cholerae biovar eltor.  1992 ã. ïðè÷èíîé ýïèäåìèè â Èíäèè áûë óñòàíîâëåí õîëåðíûé âèáðèîí ñåðîãðóïïû Î139 (Áåíãàë), êîòîðûå ðàíåå õîëåðó íå âûçûâàë. Ïî àíòèãåííîé ñòðóêòóðå ó õîëåðíûõ âèáðèîíîâ âûäåëÿþò ñîìàòè÷åñêèé Î-àíòèãåí è æãóòèêîâûé àíòèãåí Í. Î-àíòèãåí èñïîëüçóåòñÿ äëÿ èäåíòèôèêàöèè õîëåðíûõ âèáðèîíîâ â ñåðîãðóïïû «Î1» è «íå Î1». Ïî ñòðóêòóðå Î-àíòèãåíîâ âûäåëÿþò íà ñåãîäíÿøíèé äåíü îêîëî 206 ñåðîãðóïï. Âîçáóäèòåëåé êëàññè÷åñêîé õîëåðû è õîëåðû Ýëü-Òîð îáúåäèíÿþò â ñåðîãðóïïó «Î1» (îòäåëüíóþ îò õîëåðîïîäîáíûõ è ïàðàõîëåðíûõ âèáðèîíîâ) è, íåñìîòðÿ íà ñóùåñòâóþùèå áèîõèìè÷åñêèå ðàçëè÷èÿ, ïðè èññëåäîâàíèè íà õîëåðó îáÿçàòåëüíî ïðîâîäÿò òèïèðîâàíèå Î1-àíòèñûâîðîòêîé. Èçâåñòíî, ÷òî Î-àíòèãåí ãðóïïû Î1 õîëåðíûõ âèáðèîíîâ íåîäíîðîäåí è âêëþ÷àåò À,  è Ñ êîìïîíåíòû, ðàçíûå ñî÷åòàíèÿ êîòîðûõ ïðèñóùè ñåðîâàðàì Îãàâà (ÀÂ), Èíàáà (ÀÑ) è Ãèêîøèìà (ÀÂÑ). Ýòè ñâîéñòâà èñïîëüçóþò â êà÷åñòâå ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî ìàðêåðà äëÿ äèôôåðåíöèðîâàíèÿ î÷àãîâ ïî âîçáóäèòåëÿì, õîòÿ ó îäíîãî áîëüíîãî ìîæíî âûäåëèòü âèáðèîíû ðàçíûõ ñåðîâàðîâ. Êëèíè÷åñêèõ ðàçëè÷èé õîëåðû â çàâèñèìîñòè îò ñåðîâàðà íå ñóùåñòâóåò. Áàêòåðèè ñåðîãðóïïû Î139 íå àããëþòèíèðóþòñÿ âèäîñïåöèôè÷åñêîé Î1- è òèïîñïåöèôè÷åñêîé Îãàâà-, Èíàáà- è Ãèêîøèìà-ñûâîðîòêàìè.  ñâÿçè ñ òåì ÷òî õîëåðîïîäîáíûå âèáðèîíû òàêæå íå àããëþòèíèðóþòñÿ Î1-ñûâîðîòêîé, èõ îáîçíà÷àþò êàê «íå Î1»-âèáðèîíû èëè íåàããëþòèíèðóþùèåñÿ (ÍÀÃ) âèáðèîíû. 347 ×àñòü II. ÁÀÊÒÅÐÈÎÇÛ Õîëåðíûå âèáðèîíû îáëàäàþò ìíîãèìè ôàêòîðàìè ïàòîãåííîñòè, îáåñïå÷èâàþùèìè êîëîíèçàöèþ èìè ýïèòåëèÿ òîíêîé êèøêè: æãóòèêè (îáåñïå÷èâàþò ïîäâèæíîñòü), ìóöèíàçà (ðàçæèæàåò ñëèçü è îáëåã÷àåò äîñòèæåíèå ïîâåðõíîñòè ýïèòåëèÿ), íåéðàìèíèäàçà (îáóñëîâëèâàåò ñïîñîáíîñòü ê òîêñèíîîáðàçîâàíèþ). Õîëåðíûå âèáðèîíû îáðàçóþò ýíäî- è ýêçîòîêñèíû. Ýíäîòîêñèí — òåðìîñòàáèëüíûé ïîëèñàõàðèä, ñõîäíûé ïî ñòðóêòóðå è àêòèâíîñòè ñ ýíäîòîêñèíàìè ïðî÷èõ ãðàìîòðèöàòåëüíûõ áàêòåðèé. Ïðîÿâëÿåò èììóíîãåííûå ñâîéñòâà, èíäóöèðóÿ ñèíòåç âèáðèîöèäíûõ àíòèòåë. Ýêçîòîêñèí (õîëåðîãåí) — òåðìîëàáèëüíûé áåëîê, ðåçèñòåíòåí ê äåéñòâèþ ïðîòåîëèòè÷åñêèõ ôåðìåíòîâ, ïîâûøàåò âíóòðèêëåòî÷íîå ñîäåðæàíèå öÀÌÔ è îáóñëîâëèâàåò ìàññèâíûé âûáðîñ ýëåêòðîëèòîâ è æèäêîñòè èç êëåòîê ëþáåðêþíîâûõ æåëåç â ïðîñâåò êèøå÷íèêà. Òîêñèí íå ñïîñîáåí ðåàëèçîâàòü ñâîå äåéñòâèå íà ëþáûõ äðóãèõ êëåòêàõ. Áàêòåðèè ñåðîãðóïïû Î139 òàêæå ïðîäóöèðóþò ýêçîòîêñèí ñ àíàëîãè÷íûìè ñâîéñòâàìè, íî â ìåíüøèõ êîëè÷åñòâàõ. Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ õîëåðû Î139 îïðåäåëÿþòñÿ òîëüêî äåéñòâèåì ýêçîòîêñèíà — õîëåðîãåíà — è â ñâÿçè ñ ýòèì îíè ÿâëÿþòñÿ òèïè÷íûìè äëÿ õîëåðû. Êðóïíàÿ ýïèäåìèÿ õîëåðû â Áàíãëàäåø è Òàèëàíäå â 1993 ã., âûçâàííàÿ áàêòåðèÿìè ñåðîãðóïïû Î139 (Áåíãàë), èìåëà ëåòàëüíîñòü äî 5%. Òîêñèãåííûå (ñîäåðæàùèå ãåí ctx õîëåðíîãî òîêñèíà) âàðèàíòû õîëåðíûõ âèáðèîíîâ ñåðîãðóïï Î1 è Î139 âûçûâàþò çàáîëåâàíèÿ õîëåðîé, ñêëîííîé ê øèðîêîìó ýïèäåìè÷åñêîìó ðàñïðîñòðàíåíèþ. Íåòîêñèãåííûå (íå ñîäåðæàùèå ãåíà õîëåðíîãî òîêñèíà) âàðèàíòû õîëåðíûõ âèáðèîíîâ Î1-ñåðîãðóïïû è äðóãèõ ñåðîãðóïï ìîãóò âûçûâàòü ñïîðàäè÷åñêèå (åäèíè÷íûå) èëè ãðóïïîâûå çàáîëåâàíèÿ (ïðè îáùåì èñòî÷íèêå èíôåêöèè), íå ñêëîííûå ê øèðîêîìó ýïèäåìè÷åñêîìó ðàñïðîñòðàíåíèþ. Õîëåðíûé âèáðèîí áûñòðî ïîãèáàåò ïîä âîçäåéñòâèåì ðàçëè÷íûõ äåçèíôèöèðóþùèõ ñðåäñòâ. ×óâñòâèòåëåí ê àíòèáèîòèêàì òåòðàöèêëèíîâîé ãðóïïû, ôòîðõèíîëîíàì, ýðèòðîìèöèíó è õëîðàìôåíèêîëó. Ýïèäåìèîëîãèÿ. Èñòî÷íèêîì õîëåðíûõ âèáðèîíîâ ÿâëÿåòñÿ òîëüêî ÷åëîâåê. Íàèáîëåå èíòåíñèâíîå ðàññåèâàíèå èíôåêöèè îòìå÷àåòñÿ âîêðóã áîëüíûõ ñ òÿæåëîé ôîðìîé õîëåðû, ñòðàäàþùèõ ñèëüíîé äèàðååé è ìíîãîêðàòíîé ðâîòîé.  îñòðóþ ñòàäèþ áîëåçíè â 1 ìë æèäêèõ èñïðàæíåíèé áîëüíîé õîëåðîé âûäåëÿåò äî 105–107 âèáðèîíîâ. Îïðåäåëåííóþ ýïèäåìèîëîãè÷åñêóþ îïàñíîñòü ïðåäñòàâëÿþò âèáðèîíîíîñèòåëè, áîëüíûå ñ ëåãêîé (ñòåðòîé) ôîðìîé, ñîñòàâëÿþùèå îñíîâíóþ ãðóïïó èíôèöèðîâàííûõ ëþäåé, íåðåäêî íå îáðàùàþùèõñÿ çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ, íî òåñíî îáùàþùèõñÿ ñî çäîðîâûìè ëþäüìè. Õîëåðå ñâîéñòâåí ôåêàëüíî-îðàëüíûé ìåõàíèçì ïåðåäà÷è èíôåêöèè. Âîçíèêíîâåíèå áîëüøèíñòâà ýïèäåìèé ÷åòêî ñâÿçàíî ñ âîäíûì ôàêòîðîì, îäíàêî ðàñïðîñòðàíåíèþ áîëåçíè â áûòîâûõ óñëîâèÿõ ñïîñîáñòâóåò òàêæå ïðÿìîå çàãðÿçíåíèå ïèùè è âîäû âûäåëåíèÿìè áîëüíûõ. Õîëåðà ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ ñ áîëüøåé ëåãêîñòüþ, ÷åì äðóãèå êèøå÷íûå èíôåêöèè. Ýòîìó ñïîñîáñòâóåò ìàññèâíîå ðàííåå âûäåëåíèå âîçáóäèòåëÿ ñ èñïðàæíåíèÿìè è 348 ÕÎËÅÐÀ ðâîòíûìè ìàññàìè, íå èìåþùèìè çàïàõà è îêðàñêè, â ðåçóëüòàòå ÷åãî ó îêðóæàþùèõ èñ÷åçàåò åñòåñòâåííàÿ áðåçãëèâîñòü è ñòðåìëåíèå áûñòðî î÷èñòèòü çàãðÿçíåííûå ïðåäìåòû.  èòîãå ñîçäàþòñÿ óñëîâèÿ äëÿ ïîïàäàíèÿ õîëåðíûõ âèáðèîíîâ â ïèùó è âîäó. Íèçêèé ñàíèòàðíûé óðîâåíü ÿâëÿåòñÿ îñíîâíûì óñëîâèåì çàðàæåíèÿ õîëåðîé, îñîáåííî ïðè âîéíàõ, ñòèõèéíûõ áåäñòâèÿõ è êàòàñòðîôàõ, êîãäà ðåçêî óõóäøàþòñÿ ñàíèòàðíî-ãèãèåíè÷åñêèå óñëîâèÿ æèçíåäåÿòåëüíîñòè ëþäåé, óñèëèâàåòñÿ àêòèâíîñòü ìåõàíèçìîâ è ïóòåé ïåðåäà÷è êèøå÷íûõ èíôåêöèé. Ðàçìåðû ýïèäåìè÷åñêîé âñïûøêè îïðåäåëÿþòñÿ øèðîòîé ïîëüçîâàíèÿ èíôèöèðîâàííûìè âîäîèñòî÷íèêàìè, à òàêæå ñòåïåíüþ èõ çàãðÿçíåíèÿ êàíàëèçàöèîííûìè ñáðîñàìè. Îñîáåííî êðóïíûå ýïèäåìèè íàáëþäàþòñÿ ïðè ïîäà÷å íàñåëåíèþ íåîáåççàðàæåííîé âîäû ñ ïîìîùüþ âîäîïðîâîäà è ïðè àâàðèÿõ â ñåòè â ðåçóëüòàòå ïåðåïàäà äàâëåíèÿ è ïîäñîñà â òðóáû ãðóíòîâûõ âîä.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ïîäòâåðæäåí êîíòàêòíî-áûòîâîé ïóòü çàðàæåíèÿ, îäíàêî îí, áåçóñëîâíî, èãðàåò çíà÷èòåëüíî ìåíüøóþ ðîëü â ñðàâíåíèè ñ âîäíûìè ýïèäåìèÿìè è ïèùåâûìè âñïûøêàìè. Õîëåðíûå âèáðèîíû âûæèâàþò äî 14 äíåé â íåêîòîðûõ ïèùåâûõ ïðîäóêòàõ, îñîáåííî, êîãäà çàãðÿçíåíèå ïðîèñõîäèò ïîñëå ïðèãîòîâëåíèÿ ïèùè. Áûëè çàäîêóìåíòèðîâàíû ýïèäåìè÷åñêèå âñïûøêè çàáîëåâàíèÿ õîëåðîé, ñâÿçàííûå ñ óïîòðåáëåíèåì îñòàâøåãîñÿ âàðåíîãî ðèñà, ðàçëè÷íûõ ìîðåïðîäóêòîâ, ñâåæèõ îâîùåé è ôðóêòîâ. Ïðè ïðÿìîì ñîëíå÷íîì ñâåòå âèáðèîíû ïîãèáàþò ÷åðåç 8 ÷. Î÷åíü äîëãî âèáðèîíû âûæèâàþò â îòêðûòûõ âîäîåìàõ, â êîòîðûå ñòåêàþò êàíàëèçàöèîííûå, áàííî-ïðà÷å÷íûå âîäû, è êîãäà âîäà ïðîãðåâàåòñÿ áîëåå 17° Ñ. Íîâîå ïîíèìàíèå æèçíåííîãî öèêëà V. cholerae ïîçâîëèëî ëó÷øå ïîíÿòü ïóòè ïåðåäà÷è õîëåðû. Ïðèðîäíûì ðåçåðâóàðîì õîëåðíûõ âèáðèîíîâ ÿâëÿåòñÿ âîäíàÿ ñðåäà. Ñåðîòèïû «Î1» è «íå Î1» ñîñóùåñòâóþò â ñîñòîÿíèè ïðåîáëàäàíèÿ â åñòåñòâåííîé ñðåäå «íå Î1» è íåòîêñèãåííûõ «Î1» âèáðèîíîâ íàä òîêñèãåííûìè øòàììàìè «Î1». Ýòî ñîñòîÿíèå îáåñïå÷èâàåò îñîáûé òèï âîäîðîñëåé è çîîïëàíêòîíà, êîòîðûå íàõîäÿòñÿ ñ âèáðèîíàìè â ñèìáèîòè÷åñêèõ îòíîøåíèÿõ. Ïðè íàëè÷èè â îêðóæàþùåé ñðåäå áëàãîïðèÿòíûõ óñëîâèé, òàêèõ êàê îïòèìàëüíàÿ òåìïåðàòóðà, ñîëåíîñòü âîäû è ïèòàòåëüíûå âåùåñòâà, âèáðèîíû ðàçìíîæàþòñÿ è ìîãóò âûæèâàòü â òå÷åíèå ìíîãèõ ëåò â ñâîáîäíîì æèçíåííîì öèêëå áåç âìåøàòåëüñòâà ÷åëîâåêà.  ïðîòèâíîì ñëó÷àå, åñëè óñëîâèÿ íå ïîäõîäÿò äëÿ åãî ðîñòà, õîëåðíûé âèáðèîí âûêëþ÷àåòñÿ èç ìåòàáîëè÷åñêè àêòèâíîãî ñîñòîÿíèÿ è ïåðåõîäèò â ñîñòîÿíèå ïîêîÿ.  ýòîì ñîñòîÿíèè âèáðèîí íå ìîæåò áûòü âûäåëåí èç âîäû â âèäå êóëüòóðû íè íà ñòàíäàðòíûõ, íè íà ñðåäàõ îáîãàùåíèÿ. Âàæíî, ÷òî â ñîñòîÿíèè ïîêîÿ õîëåðíûé âèáðèîí ñïîñîáåí âûæèâàòü â òðóäíûõ óñëîâèÿõ îêðóæàþùåé ñðåäû. Õîëåðíûå âèáðèîíû òàêæå ìîãóò ñîõðàíÿòüñÿ âíå âîäíîé ñðåäû, êîãäà îíè ïðèîáðåòàþò «ìîðùèíèñòóþ» ôîðìó, ÷òî âèäíî ïðè ïîñåâå ìàòåðèàëà íà ñïåöèàëüíûé àãàð Ëóðèÿ. Áûëî ïîêàçàíî, ÷òî õîëåðíûå âèáðèîíû ìîãóò îáðàçîâûâàòü áèîïëåíêè äëÿ ïîâåðõíîñòíî ñâÿçàííûõ ñ íèìè ñîîáùåñòâ áàêòåðèé ñ ïîâûøåííîé âûæèâàåìîñòüþ â íåáëàãîïðèÿòíûõ óñëîâèÿõ, êî- 349 ×àñòü II. ÁÀÊÒÅÐÈÎÇÛ òîðûå ìîãóò ïåðåéòè â àêòèâíûå ôîðìû âèáðèîíîâ è âûçûâàòü ýïèäåìèè õîëåðû.  íàñòîÿùåå âðåìÿ â ìèðå íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåíà õîëåðà, âûçûâàåìàÿ áèîâàðîì Ýëü-Òîð. Îñîáåííîñòÿìè åå ÿâëÿþòñÿ âîçìîæíîñòü äëèòåëüíîãî âèáðèîíîíîñèòåëüñòâà è áo;ëüøàÿ ÷àñòîòà ñòåðòûõ ôîðì áîëåçíè, à òàêæå áo;ëüøàÿ óñòîé÷èâîñòü âîçáóäèòåëÿ âî âíåøíåé ñðåäå ïî ñðàâíåíèþ ñ êëàññè÷åñêèì áèîëîãè÷åñêèì âàðèàíòîì õîëåðíîãî âèáðèîíà. Åñëè ïðè êëàññè÷åñêîé õîëåðå ÷èñëî çäîðîâûõ âèáðèîíîíîñèòåëåé áûëî îêîëî 20% îò îáùåãî ÷èñëà áîëüíûõ, òî ïðè õîëåðå Ýëü-Òîð îíî ðàâíî 50%.  ýíäåìè÷íûõ ñòðàíàõ õîëåðà ïîðàæàåò ïðåèìóùåñòâåííî äåòåé â âîçðàñòíîé ãðóïïå 1–5 ëåò. Îäíàêî, êîãäà áîëåçíü ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ â ðàíåå ñâîáîäíûå îò íåå ðàéîíû, çàáîëåâàåìîñòü îäèíàêîâà ñðåäè âçðîñëûõ è äåòåé. Ó íåáîëüøîãî ÷èñëà ëèö ïîæèëîãî âîçðàñòà, ïåðåíåñøèõ õîëåðó, îòìå÷àåòñÿ ôîðìèðîâàíèå ñîñòîÿíèÿ õðîíè÷åñêîãî íîñèòåëüñòâà âîçáóäèòåëÿ â æåë÷íîì ïóçûðå. Âîñïðèèì÷èâîñòü ê õîëåðå ó ëþäåé âûñîêàÿ, îäíàêî èíäèâèäóàëüíûå õàðàêòåðèñòèêè ÷åëîâåêà, òàêèå êàê îòíîñèòåëüíàÿ èëè àáñîëþòíàÿ àõëîðãèäðèÿ, òàêæå èãðàþò âàæíóþ ðîëü â âîñïðèèì÷èâîñòè ê èíôåêöèè. Ïðèìåðíî ó 75% ëþäåé, èíôèöèðîâàííûõ V. cholerae, íå ðàçâèâàåòñÿ êàêèõ-ëèáî ñèìïòîìîâ, íåñìîòðÿ íà òî ÷òî â òå÷åíèå 7–14 äíåé ïîñëå èíôèöèðîâàíèÿ â èõ ôåêàëèÿõ ïðèñóòñòâóþò áàêòåðèè, êîòîðûå, ïîñòóïàÿ îáðàòíî â îêðóæàþùóþ ñðåäó, ïîòåíöèàëüíî ìîãóò èíôèöèðîâàòü äðóãèõ ëþäåé. Ïîñëå ïåðåíåñåííîé áîëåçíè ïðè áëàãîïðèÿòíîì òå÷åíèè èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà â îðãàíèçìå ïåðåáîëåâøèõ âûðàáàòûâàåòñÿ èììóíèòåò. Îí íåïðîäîëæèòåëåí — ïîâòîðíûå ñëó÷àè çàáîëåâàíèÿ õîëåðîé íàáëþäàþòñÿ óæå ÷åðåç 3–6 ìåñ. Ïàòîãåíåç. Âîðîòàìè èíôåêöèè ÿâëÿåòñÿ ïèùåâàðèòåëüíûé òðàêò. Õîëåðíûå âèáðèîíû ÷àñòî ïîãèáàþò â æåëóäêå âñëåäñòâèå íàëè÷èÿ òàì õëîðèñòîâîäîðîäíîé (ñîëÿíîé) êèñëîòû. Çàáîëåâàíèå ðàçâèâàåòñÿ ëèøü òîãäà, êîãäà îíè ïðåîäîëåâàþò æåëóäî÷íûé áàðüåð è äîñòèãàþò òîíêîé êèøêè, ãäå íà÷èíàþò èíòåíñèâíî ðàçìíîæàòüñÿ è âûäåëÿòü ýêçîòîêñèí.  îïûòàõ íà äîáðîâîëüöàõ óñòàíîâëåíî, ÷òî ëèøü îãðîìíûå äîçû õîëåðíîãî âèáðèîíà (1011 ìèêðîáíûõ êëåòîê) âûçûâàëè ó îòäåëüíûõ ëèö çàáîëåâàíèÿ, à ïîñëå ïðåäâàðèòåëüíîé íåéòðàëèçàöèè ñîëÿíîé êèñëîòû æåëóäêà çàáîëåâàíèå óäàâàëîñü âûçâàòü óæå ïîñëå ââåäåíèÿ 106 âèáðèîíîâ (ò. å. â 100 òûñ. ðàç ìåíüøåé äîçîé). Èíôèöèðîâàíèå ÷åëîâåêà Í. pilori ÷àñòî îáóñëîâëèâàåò ðàçâèòèå õðîíè÷åñêîãî ãàñòðèòà ñ ãèïîõëîðãèäðèåé, ÷òî ïîâûøàåò ðèñê çàðàæåíèÿ õîëåðîé. Êðîìå òîãî, ðèñê çàðàæåíèÿ òÿæåëîé õîëåðîé îòìå÷àåòñÿ òàêæå ó ëþäåé ñ Î ãðóïïîé êðîâè. Âîçíèêíîâåíèå õîëåðíîãî ñèíäðîìà ñâÿçàíî ñ íàëè÷èåì ó õîëåðíûõ âèáðèîíîâ Î1 è Î139 áåëêîâîãî ýíòåðîòîêñèíà — õîëåðîãåíà (ýêçîòîêñèíà). Òîêñèí ñîñòîèò èç ïÿòè ñóáúåäèíèö B è äâóõ ñóáúåäèíèö À. Â-ñóáúåäèíèöà îáåñïå÷èâàåò ñâÿçûâàíèå òîêñèíà ñïåöèôè÷åñêèì ðåöåïòîðîì — ãàíãëèîçèäîì (GM1), ðàñïîëîæåííûì íà ïîâåðõíîñòè ýïèòåëèàëüíûõ êëåòîê ñëèçèñòîé îáîëî÷êè êèøå÷íèêà ÷åëîâåêà è íåêîòîðûõ ìëåêîïèòàþùèõ. Ýòî âçàèìîäåéñòâèå îáåñïå÷èâàåò ïðîíèêíîâåíèå â êëåòêó êîìïîíåíòà À. Àêòèâíàÿ, 350 ÕÎËÅÐÀ èëè À-ñóáúåäèíèöà, ñîñòîèò èç äâóõ êîìïîíåíòîâ, A1 è A2, ñâÿçàííûõ äèñóëüôèäíîé ñâÿçüþ. À1-ñóáúåäèíèöà îáëàäàåò àêòèâíîñòüþ ÀÄÔ-ðèáîçèëòðàíñôåðàçû, êàòàëèçèðóåò ÀÄÔ-ðèáîçèëèðîâàíèå ãóàíèííóêëåîòèä-ñâÿçûâàþùèõ áåëêîâ (G-áåëêè) àäåíèëàòöèêëàçíîé ñèñòåìû, ÷òî ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîâûøåíèåì öèòîçîëüíîãî ñîäåðæàíèÿ öÀÌÔ, êîòîðûé áëîêèðóåò ïîãëîùåíèå íàòðèÿ è õëîðèäà ìèêðîâîðñèíêàìè è ñïîñîáñòâóåò ñåêðåöèè õëîðèäà è âîäû êðèïòàìè êëåòîê.  ðåçóëüòàòå àêòèâàöèè ýòîãî ìåõàíèçìà ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà òîíêîé êèøêè íà÷èíàåò ñåêðåòèðîâàòü îãðîìíîå êîëè÷åñòâî èîíîâ íàòðèÿ, êàëèÿ, áèêàðáîíàòà, õëîðà è èçîòîíè÷åñêîé æèäêîñòè, êîòîðóþ íå óñïåâàåò âñàñûâàòü òîëñòàÿ êèøêà. Íà÷èíàåòñÿ ïðîôóçíûé ïîíîñ ýëåêòðîëèòíîé èçîòîíè÷åñêîé æèäêîñòüþ. Ãðóáûõ ìîðôîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé êëåòîê ýïèòåëèÿ ó áîëüíûõ õîëåðîé âûÿâèòü íå óäàåòñÿ. Íå óäàâàëîñü îáíàðóæèòü õîëåðíûé òîêñèí íè â ëèìôå, íè â êðîâè ñîñóäîâ, îòõîäÿùèõ îò òîíêîé êèøêè.  ñâÿçè ñ ýòèì íåò äàííûõ î òîì, ÷òî òîêñèí ó ÷åëîâåêà ïîðàæàåò êàêèå-ëèáî äðóãèå îðãàíû, êðîìå òîíêîé êèøêè. Ñåêðåòèðóåìàÿ òîíêîé êèøêîé æèäêîñòü õàðàêòåðèçóåòñÿ ìàëûì ñîäåðæàíèåì áåëêà (îêîëî 1 ã â 1 ë). Ñîäåðæàíèå ýëåêòðîëèòîâ ïðàêòè÷åñêè ñîâïàäàåò ñ èõ êîíöåíòðàöèåé â ïëàçìå ÷åëîâåêà. Ïîòåðÿ æèäêîñòè äîñòèãàåò 1 ë â òå÷åíèå ÷àñà.  ðåçóëüòàòå íàñòóïàåò óìåíüøåíèå îáúåìà ïëàçìû ñî ñíèæåíèåì êîëè÷åñòâà öèðêóëèðóþùåé êðîâè è åå ñãóùåíèåì. Ïðîèñõîäèò ïåðåìåùåíèå æèäêîñòè èç èíòåðñòèöèàëüíîãî âî âíóòðèñîñóäèñòîå ïðîñòðàíñòâî, êîòîðîå íå ìîæåò êîìïåíñèðîâàòü ïðîäîëæàþùèõñÿ ïîòåðü æèäêîé áåçáåëêîâîé ÷àñòè êðîâè.  ñâÿçè ñ ýòèì áûñòðî âîçíèêàåò ãèïîâîëåìèÿ, ñãóùåíèå êðîâè è ðàçâèâàþòñÿ ãåìîäèíàìè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà ñ íàðóøåíèÿìè ìèêðîöèðêóëÿöèè, êîòîðûå ïðèâîäÿò ê äåãèäðàòàöèîííîìó øîêó è îñòðîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Ðàçâèâàþùèéñÿ ïðè øîêå àöèäîç óñèëèâàåòñÿ äåôèöèòîì ùåëî÷åé. Êîíöåíòðàöèÿ áèêàðáîíàòà â ôåêàëèÿõ â äâà ðàçà ïðåâûøàåò åãî ñîäåðæàíèå â ïëàçìå êðîâè. Íàáëþäàåòñÿ ïðîãðåññèðóþùàÿ ïîòåðÿ êàëèÿ, êîíöåíòðàöèÿ êîòîðîãî â ôåêàëèÿõ â 3–5 ðàç âûøå ïî ñðàâíåíèþ ñ òàêîâîé â ïëàçìå êðîâè.  ðåçóëüòàòå ñëîæíîãî ìåõàíèçìà äåéñòâèÿ ýêçîòîêñèíà íà ìåòàáîëè÷åñêèå öèêëû â îðãàíèçìå ñíèæàåòñÿ ãåíåðèðîâàíèå ýíåðãèè, è êàê ñëåäñòâèå, ïàäàåò òåìïåðàòóðà òåëà.  ãåíåçå ñóäîðîã âåäóùåå çíà÷åíèå èìååò àöèäîç ñ íàêîïëåíèåì ìîëî÷íîé êèñëîòû è ãèïîêàëèåìèÿ. Ñíèæåíèå òåìïåðàòóðû òåëà âûçûâàåò ðåôëåêòîðíûå ðèòìè÷åñêèå ñîêðàùåíèÿ ñêåëåòíûõ ìûøö, ãåíåðèðóþùèõ òåïëî. Åñëè ââîäèòü äîñòàòî÷íîå êîëè÷åñòâî òåðÿåìûõ ýëåêòðîëèòîâ è æèäêîñòè âíóòðèâåííî, òî âñå íàðóøåíèÿ áûñòðî èñ÷åçàþò. Íåïðàâèëüíîå ëå÷åíèå èëè îòñóòñòâèå åãî ïðèâîäÿò ê ðàçâèòèþ îñòðîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè è ãèïîêàëèåìèè.  ñâîþ î÷åðåäü, ãèïîêàëèåìèÿ ìîæåò âûçâàòü àòîíèþ êèøå÷íèêà, ãèïîòåíçèþ, àðèòìèþ, èçìåíåíèÿ â ìèîêàðäå. Ïðåêðàùåíèå âûäåëèòåëüíîé ôóíêöèè ïî÷åê âåäåò ê àçîòåìèè. Íàðóøåíèå êðîâîîáðàùåíèÿ â ìîçãîâûõ ñîñóäàõ, àöèäîç è óðåìèÿ îáóñëîâëèâàþò ðàññòðîéñòâî ôóíêöèé 351 ×àñòü II. ÁÀÊÒÅÐÈÎÇÛ öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû è ñîçíàíèÿ áîëüíîãî (ñîíëèâîñòü, ñîïîð, êîìà). Ñèìïòîìû è òå÷åíèå. Èíêóáàöèîííûé ïåðèîä êîëåáëåòñÿ â çàâèñèìîñòè îò èíôèöèðóþùåé äîçû è êèñëîòíîñòè æåëóäî÷íîãî ñîêà è ïðîäîëæàåòñÿ îò 2 ÷ äî 5 äíåé. Ñðåäè ëþäåé, ó êîòîðûõ ðàçâèâàþòñÿ ñèìïòîìû, ó 80% áîëåçíü ïðîòåêàåò ñ ëåãêèìè è óìåðåííûìè ñèìïòîìàìè, â òî âðåìÿ êàê ïðèìåðíî ó 20% ðàçâèâàåòñÿ îñòðàÿ âîäÿíèñòàÿ äèàðåÿ ñ òÿæåëîé äåãèäðàòàöèåé. Ïðè îòñóòñòâèè ëå÷åíèÿ îíà ìîæåò ïðèâîäèòü ê ñìåðòè. Ïî âûðàæåííîñòè êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ðàçëè÷àþò ñòåðòóþ, ëåãêóþ, ñðåäíåé òÿæåñòè, òÿæåëóþ è î÷åíü òÿæåëóþ ôîðìû, îïðåäåëÿþùèåñÿ ñòåïåíüþ îáåçâîæèâàíèÿ. Â. È. Ïîêðîâñêèé âûäåëÿåò ñëåäóþùèå ñòåïåíè îáåçâîæèâàíèÿ: I ñòåïåíü, êîãäà áîëüíûå òåðÿþò îáúåì æèäêîñòè, ðàâíûé 1–3% ìàññû òåëà (ñòåðòûå è ëåãêèå ôîðìû), II ñòåïåíü — ïîòåðè äîñòèãàþò 4–6% (ôîðìà ñðåäíåé òÿæåñòè). III ñòåïåíü — 7–9% (òÿæåëàÿ) è IV ñòåïåíü îáåçâîæèâàíèÿ, ñ ïîòåðåé ñâûøå 9%, ñîîòâåòñòâóåò î÷åíü òÿæåëîìó òå÷åíèþ õîëåðû.  íàñòîÿùåå âðåìÿ I ñòåïåíü îáåçâîæèâàíèÿ âñòðå÷àåòñÿ ó 50–60% áîëüíûõ, II — ó 20–25%, III — ó 8–10%, IV — ó 8–10%. Ïðè ñòåðòûõ ôîðìàõ õîëåðû ìîæåò áûòü ëèøü îäíîêðàòíî æèäêèé ñòóë ïðè õîðîøåì ñàìî÷óâñòâèè áîëüíûõ è îòñóòñòâèè îáåçâîæèâàíèÿ. Ïðè ëåãêîé ôîðìå õîëåðû çàáîëåâàíèå íà÷èíàåòñÿ îñòðî, áåç ëèõîðàäêè è ïðîäðîìàëüíûõ ÿâëåíèé. Ïåðâûìè êëèíè÷åñêèìè ïðèçíàêàìè ÿâëÿþòñÿ âíåçàïíûé ïîçûâ íà äåôåêàöèþ è îòõîæäåíèå êàøèöåîáðàçíûõ èëè, ñ ñàìîãî íà÷àëà, âîäÿíèñòûõ èñïðàæíåíèé.  ïîñëåäóþùåì ýòè èìïåðàòèâíûå ïîçûâû ïîâòîðÿþòñÿ, îíè íå ñîïðîâîæäàþòñÿ áîëåâûìè îùóùåíèÿìè. Èñïðàæíåíèÿ âûäåëÿþòñÿ ëåãêî, èíòåðâàëû ìåæäó äåôåêàöèÿìè ñîêðàùàþòñÿ, à îáúåì èñïðàæíåíèé ñ êàæäûì ðàçîì óâåëè÷èâàåòñÿ. Èñïðàæíåíèÿ èìåþò âèä «ðèñîâîé âîäû»: ïîëóïðîçðà÷íûå, ìóòíîâàòî-áåëîé îêðàñêè, èíîãäà ñ ïëàâàþùèìè õëîïüÿìè ñåðîãî öâåòà, áåç çàïàõà èëè ñ çàïàõîì ïðåñíîé âîäû. Áîëüíîé îòìå÷àåò óð÷àíèå è íåïðèÿòíûå îùóùåíèÿ â ïóïî÷íîé îáëàñòè. Ó áîëüíûõ ñ ëåãêîé ôîðìîé õîëåðû äåôåêàöèÿ ïîâòîðÿåòñÿ íå ÷àùå 3–5 ðàç çà ñóòêè, îáùåå ñàìî÷óâñòâèå îñòàåòñÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûì, íåçíà÷èòåëüíû îùóùåíèÿ ñëàáîñòè, æàæäû, ñóõîñòè âî ðòó. Äëèòåëüíîñòü áîëåçíè îãðàíè÷èâàåòñÿ 1–2 äíÿìè. Ïðè ñðåäíåé òÿæåñòè (îáåçâîæèâàíèå II ñòåïåíè) áîëåçíü ïðîãðåññèðóåò, ê ïîíîñó ïðèñîåäèíÿåòñÿ ðâîòà, íàðàñòàþùàÿ ïî ÷àñòîòå. Ðâîòíûå ìàññû èìåþò òàêîé æå âèä «ðèñîâîãî îòâàðà», êàê è èñïðàæíåíèÿ. Õàðàêòåðíî, ÷òî ðâîòà íå ñîïðîâîæäàåòñÿ êàêèì-ëèáî íàïðÿæåíèåì è òîøíîòîé. Ñ ïðèñîåäèíåíèåì ðâîòû îáåçâîæèâàíèå — ýêñèêîç — áûñòðî ïðîãðåññèðóåò. Æàæäà ñòàíîâèòñÿ ìó÷èòåëüíîé, ÿçûê ñóõèì ñ «ìåëîâûì íàëåòîì», êîæà è ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ãëàç è ðîòîãëîòêè áëåäíåþò, òóðãîð êîæè ñíèæàåòñÿ, êîëè÷åñòâî ìî÷è óìåíüøàåòñÿ âïëîòü äî àíóðèè. Ñòóë äî 10 ðàç â ñóòêè, îáèëüíûé, â îáúåìå íå óìåíüøàåòñÿ, à óâåëè÷èâàåòñÿ. Âîçíèêàþò åäèíè÷íûå ñóäîðîãè èêðîíîæíûõ ìûøö, êèñòåé, ñòîï, æåâàòåëüíûõ ìûøö, íåñòîéêèé öèàíîç ãóá è ïàëüöåâ ðóê, îõðèïëîñòü ãîëîñà. Ðàçâèâàåòñÿ óìåðåííàÿ òàõèêàðäèÿ, 352 ÕÎËÅÐÀ ãèïîòåíçèÿ, îëèãóðèÿ, ãèïîêàëèåìèÿ. Çàáîëåâàíèå â ýòîé ôîðìå äëèòñÿ 4–5 äíåé. Òÿæåëàÿ ôîðìà õîëåðû (III ñòåïåíü îáåçâîæèâàíèÿ) õàðàêòåðèçóåòñÿ ðåçêî âûðàæåííûìè ïðèçíàêàìè ýêñèêîçà âñëåäñòâèå î÷åíü îáèëüíîãî (äî 1–1,5 ë çà îäíó äåôåêàöèþ) ñòóëà, êîòîðûé ñòàíîâèòñÿ òàêîâûì óæå ñ ïåðâûõ ÷àñîâ áîëåçíè, è òàêîé æå îáèëüíîé è ìíîãîêðàòíîé ðâîòû. Áîëüíûõ áåñïîêîÿò áîëåçíåííûå ñóäîðîãè ìûøö êîíå÷íîñòåé è ìûøö æèâîòà, êîòîðûå ïî ìåðå ðàçâèòèÿ áîëåçíè ïåðåõîäÿò îò ðåäêèõ êëîíè÷åñêèõ â ÷àñòûå è äàæå ñìåíÿþòñÿ òîíè÷åñêèìè ñóäîðîãàìè. Ãîëîñ ñëàáûé, òîíêèé, ÷àñòî ÷óòü ñëûøíûé. Òóðãîð êîæè ñíèæàåòñÿ, ñîáðàííàÿ â ñêëàäêó êîæà äîëãî íå ðàñïðàâëÿåòñÿ. Êîæà êèñòåé è ñòîï ñòàíîâèòñÿ ìîðùèíèñòîé — «ðóêà ïðà÷êè». Ëèöî ïðèíèìàåò õàðàêòåðíûé äëÿ õîëåðû âèä: çàîñòðèâøèåñÿ ÷åðòû ëèöà, çàïàâøèå ãëàçà, öèàíîç ãóá, óøíûõ ðàêîâèí, ìî÷åê óøåé, íîñà. Ïðè ïàëüïàöèè æèâîòà îïðåäåëÿþòñÿ ïåðåëèâàíèå æèäêîñòè ïî êèøå÷íèêó, óñèëåííîå óð÷àíèå, øóì ïëåñêà æèäêîñòè. Ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííà. Ïå÷åíü, ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíû. Ïîÿâëÿåòñÿ òàõèïíîý, íàðàñòàåò òàõèêàðäèÿ äî 110–120 óä./ìèí. Ïóëüñ ñëàáîãî íàïîëíåíèÿ («íèòåâèäíûé»), òîíû ñåðäöà ãëóõèå, ÀÄ ïðîãðåññèâíî ïàäàåò íèæå 90 ìì ðò. ñò., ñíà÷àëà ìàêñèìàëüíîå, çàòåì ìèíèìàëüíîå è ïóëüñîâîå. Òåìïåðàòóðà òåëà íîðìàëüíàÿ, ìî÷åîòäåëåíèå óìåíüøàåòñÿ è âñêîðå ïðåêðàùàåòñÿ. Ïàäåíèå ìàêñèìàëüíîãî àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ íèæå 60 ìì ðò. ñò. ñ íàðóøåíèåì ïî÷å÷íîãî êðîâîòîêà ñâèäåòåëüñòâóåò î ðàçâèòèè ïðè òÿæåëîì òå÷åíèè õîëåðû äåãèäðàòàöèîííîãî øîêà ñ âîçíèêíîâåíèåì â òå÷åíèå 5–8 ÷ íåîáðàòèìûõ èçìåíåíèé («øîêîâàÿ ïî÷êà») è îñòðîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Ñãóùåíèå êðîâè âûðàæåíî óìåðåííî. Ïîêàçàòåëè îòíîñèòåëüíîé ïëîòíîñòè ïëàçìû, èíäåêñà ãåìàòîêðèòà è âÿçêîñòè êðîâè íà âåðõíåé ãðàíèöå íîðìû èëè óìåðåííî óâåëè÷åíû. Âûðàæåíû ãèïîêàëèåìèÿ ïëàçìû è ýðèòðîöèòîâ, ãèïîõëîðåìèÿ, óìåðåííàÿ êîìïåíñàòîðíàÿ ãèïåðíàòðèåìèÿ ïëàçìû è ýðèòðîöèòîâ. Î÷åíü òÿæåëàÿ ôîðìà õîëåðû (ðàíåå íàçûâàâøàÿñÿ àëãèäíîé) îòëè÷àåòñÿ âíåçàïíûì áóðíûì ðàçâèòèåì áîëåçíè, íà÷èíàþùåéñÿ ñ ìàññèâíûõ áåñïðåðûâíûõ äåôåêàöèé è îáèëüíîé ðâîòû. ×åðåç 3–12 ÷ ó áîëüíîãî ðàçâèâàåòñÿ òÿæåëîå ñîñòîÿíèå àëãèäà, êîòîðîå õàðàêòåðèçóåòñÿ ñíèæåíèåì òåìïåðàòóðû òåëà äî 34–35,5° Ñ, êðàéíåé îáåçâîæåííîñòüþ (áîëüíûå òåðÿþò äî 12% ìàññû òåëà — äåãèäðàòàöèÿ IV ñòåïåíè), îäûøêîé, àíóðèåé è íàðóøåíèÿìè ãåìîäèíàìèêè ïî òèïó ãëóáîêîãî äåãèäðàòàöèîííîãî øîêà. Ê ìîìåíòó ïîñòóïëåíèÿ áîëüíûõ â ñòàöèîíàð ó íèõ ðàçâèâàåòñÿ ïàðåç ìûøö æåëóäêà è êèøå÷íèêà, âñëåäñòâèå êîòîðîãî ó áîëüíûõ ïðåêðàùàåòñÿ ðâîòà (ñìåíÿåòñÿ ñóäîðîæíîé èêîòîé) è ïîíîñ (çèÿþùèé àíóñ, ñâîáîäíîå èñòå÷åíèå «êèøå÷íîé âîäû» èç çàäíåïðîõîäíîãî îòâåðñòèÿ ïðè ëåãêîì íàäàâëèâàíèè íà ïåðåäíþþ áðþøíóþ ñòåíêó). Ïîíîñ è ðâîòà âîçíèêàþò âíîâü íà ôîíå èëè ïîñëå îêîí÷àíèÿ ðåãèäðàòàöèè. Áîëüíûå íàõîäÿòñÿ â ñîñòîÿíèè ïðîñòðàöèè, ñîíëèâîñòü ïåðåõîäèò â ñîïîð, äàëåå â êîìó. Ðàññòðîéñòâî ñîçíàíèÿ ñîâïàäàåò ïî âðåìåíè ñ íàðóøåíèåì äûõàíèÿ — îò ÷àñòîãî ïîâåðõíîñòíîãî ê ïàòîëîãè÷åñêèì òèïàì äûõàíèÿ (×åéíà–Ñòîêñà, Áèîòà). Îêðàñêà êîæè ó òàêèõ 353 ×àñòü II. ÁÀÊÒÅÐÈÎÇÛ áîëüíûõ ïðèîáðåòàåò ïåïåëüíûé îòòåíîê (òîòàëüíûé öèàíîç), ïîÿâëÿþòñÿ «òåìíûå î÷êè âîêðóã ãëàç», ãëàçà çàïàâøèå, ñêëåðû òóñêëûå, âçãëÿä íåìèãàþùèé, ãîëîñ îòñóòñòâóåò. Êîæà õîëîäíàÿ è ëèïêàÿ íà îùóïü, òåëî ñâåäåíî ñóäîðîãàìè (ïîçà «áîðöà» èëè «ãëàäèàòîðà» â ðåçóëüòàòå îáùèõ òîíè÷åñêèõ ñóäîðîã). Æèâîò âòÿíóò, ïðè ïàëüïàöèè îïðåäåëÿåòñÿ ñóäîðîæíîå ñîêðàùåíèå ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà. Ñóäîðîãè áîëåçíåííî óñèëèâàþòñÿ äàæå ïðè ëåãêîé ïàëüïàöèè æèâîòà, ÷òî âûçûâàåò áåñïîêîéñòâî áîëüíûõ. Íàáëþäàåòñÿ âûðàæåííàÿ ãåìîêîíöåíòðàöèÿ — ëåéêîöèòîç (äî 20^109/ë), îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü ïëàçìû êðîâè äîñòèãàåò 1,035–1,050, èíäåêñ ãåìàòîêðèòà 0,65–0,7. Óðîâåíü êàëèÿ, íàòðèÿ è õëîðà çíà÷èòåëüíî ñíèæåí (ãèïîêàëèåìèÿ äî 2,5 ììîëü/ë), äåêîìïåíñèðîâàííûé ìåòàáîëè÷åñêèé àöèäîç. Òÿæåëûå ôîðìû ÷àùå îòìå÷àþòñÿ â íà÷àëå è â ðàçãàðå ýïèäåìèè.  êîíöå âñïûøêè è â ìåæýïèäåìè÷åñêîå âðåìÿ ïðåîáëàäàþò ëåãêèå è ñòåðòûå ôîðìû, ìàëîîòëè÷èìûå îò ïîíîñîâ äðóãîé ýòèîëîãèè. Ó äåòåé â âîçðàñòå äî 3 ëåò õîëåðà ïðîòåêàåò íàèáîëåå òÿæåëî. Äåòè õóæå ïåðåíîñÿò îáåçâîæèâàíèå. Êðîìå òîãî, ó íèõ âîçíèêàåò âòîðè÷íîå ïîðàæåíèå öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû: íàáëþäàþòñÿ àäèíàìèÿ, êëîíè÷åñêèå ñóäîðîãè, êîíâóëüñèè, íàðóøåíèå ñîçíàíèÿ âïëîòü äî ðàçâèòèÿ êîìû. Ó äåòåé òðóäíî îïðåäåëèòü ïåðâîíà÷àëüíóþ ñòåïåíü äåãèäðàòàöèè. Ó íèõ íåëüçÿ îðèåíòèðîâàòüñÿ íà îòíîñèòåëüíóþ ïëîòíîñòü ïëàçìû âñëåäñòâèå îòíîñèòåëüíîãî áîëüøîãî âíåêëåòî÷íîãî îáúåìà æèäêîñòè. Öåëåñîîáðàçíî ïîýòîìó â ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ âçâåøèâàòü äåòåé äëÿ íàèáîëåå äîñòîâåðíîãî îïðåäåëåíèÿ ó íèõ ñòåïåíè äåãèäðàòàöèè. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà õîëåðû ó äåòåé èìååò íåêîòîðûå îñîáåííîñòè: ÷àñòîå ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà, áîëåå âûðàæåííûå àïàòèÿ, àäèíàìèÿ, ñêëîííîñòü ê ýïèëåïòèôîðìíûì ïðèïàäêàì âñëåäñòâèå áûñòðîãî ðàçâèòèÿ ãèïîêàëèåìèè. Äëèòåëüíîñòü çàáîëåâàíèÿ êîëåáëåòñÿ îò 3 äî 10 äíåé, ïîñëåäóþùèå ïðîÿâëåíèÿ åãî çàâèñÿò îò àäåêâàòíîñòè çàìåñòèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ ýëåêòðîëèòàìè. Ïðè ýêñòðåííîì âîçìåùåíèè ïîòåðü æèäêîñòè è ýëåêòðîëèòîâ íîðìàëèçàöèÿ ôèçèîëîãè÷åñêèõ ôóíêöèé ïðîèñõîäèò äîñòàòî÷íî áûñòðî, è ëåòàëüíûå èñõîäû âñòðå÷àþòñÿ ðåäêî. Îñíîâíûå ïðè÷èíû ñìåðòè ïðè íåàäåêâàòíîì ëå÷åíèè áîëüíûõ — ýòî ãèïîâîëåìè÷åñêèé øîê, ìåòàáîëè÷åñêèé àöèäîç è óðåìèÿ â ðåçóëüòàòå îñòðîãî íåêðîçà ïî÷å÷íûõ êàíàëüöåâ. Õîëåðà ó áåðåìåííûõ æåíùèí èìååò ïëîõîé ïðîãíîç è ïðåäâåùàåò áîëåå òÿæåëûå êëèíè÷åñêèå åå ïðîÿâëåíèÿ, îñîáåííî, êîãäà çàáîëåâàíèå âîçíèêëî â êîíöå áåðåìåííîñòè.  ýòèõ ñëó÷àÿõ ãèáåëü ïëîäà ïðîèñõîäèò â 50% ñëó÷àåâ. Òàêæå ïëîõîé ïðîãíîç èìååò ìåñòî ó çàáîëåâøèõ õîëåðîé ëèö â ïîæèëîì è ñòàð÷åñêîì âîçðàñòå â ñâÿçè ñ áîëåå ÷àñòûì ðàçâèòèåì îñòðîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, òÿæåëîãî ìåòàáîëè÷åñêîãî àöèäîçà è îòåêà ëåãêèõ. Íåäàâíèå íàáëþäåíèÿ â Àôðèêå äàþò îñíîâàíèå ïðåäïîëàãàòü, ÷òî ÂÈ×-èíôåêöèÿ ÿâëÿåòñÿ âûñîêèì ðèñêîì ðàçâèòèÿ ýïèäåìèé õîëåðû ñ âûñîêîé ëåòàëüíîñòüþ. Ïðè íàõîæäåíèè áîëüíûõ â ìåñòíîñòÿõ ñ æàðêèì êëèìàòîì (Àôãàíèñòàí, Äàãåñòàí è äð.), ñïîñîáñòâóþùèì çíà÷èòåëüíîé ïîòåðå æèäêîñòè è 354 ÕÎËÅÐÀ ýëåêòðîëèòîâ ñ ïîòîì, à òàêæå â óñëîâèÿõ ñíèæåííîãî ïîòðåáëåíèÿ âîäû èç-çà ïîâðåæäåíèÿ èëè îòðàâëåíèÿ èñòî÷íèêîâ âîäîñíàáæåíèÿ, êàê è ïðè äðóãèõ ñõîäíûõ ïðè÷èíàõ îáåçâîæèâàíèÿ ÷åëîâåêà, õîëåðà ïðîòåêàåò íàèáîëåå òÿæåëî âñëåäñòâèå ðàçâèòèÿ ñìåøàííîãî ìåõàíèçìà äåãèäðàòàöèè, âîçíèêàþùåãî èç-çà ñî÷åòàíèÿ âíåêëåòî÷íîãî (èçîòîíè÷åñêîãî) îáåçâîæèâàíèÿ, õàðàêòåðíîãî äëÿ õîëåðû, ñ âíóòðèêëåòî÷íîé (ãèïåðòîíè÷åñêîé) äåãèäðàòàöèåé.  ýòèõ ñëó÷àÿõ ÷àñòîòà ñòóëà íå âñåãäà ñîîòâåòñòâóåò òÿæåñòè áîëåçíè. Êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè îáåçâîæèâàíèÿ ðàçâèâàþòñÿ ïðè íåìíîãî÷èñëåííûõ äåôåêàöèÿõ, è íåðåäêî â êîðîòêîå âðåìÿ ðàçâèâàåòñÿ çíà÷èòåëüíàÿ ñòåïåíü äåãèäðàòàöèè, óãðîæàþùàÿ æèçíè áîëüíîãî. Ìàññèâíîå ôåêàëüíîå çàãðÿçíåíèå âîäîèñòî÷íèêîâ, óïîòðåáëåíèå çíà÷èòåëüíîãî êîëè÷åñòâà èíôèöèðîâàííîé âîäû ëþäüìè, êîòîðûå íàõîäÿòñÿ â ñîñòîÿíèè íåðâíî-ïñèõè÷åñêîãî øîêà (ñòðåññà) èëè òåïëîâîãî ïåðåãðåâàíèÿ, ãîëîäàíèÿ è âîçäåéñòâèÿ äðóãèõ ôàêòîðîâ, ñíèæàþùèõ ðåçèñòåíòíîñòü îðãàíèçìà ê êèøå÷íûì èíôåêöèÿì, ñïîñîáñòâóþò ðàçâèòèþ ñìåøàííûõ èíôåêöèé: õîëåðû â ñî÷åòàíèè ñ øèãåëëåçîì, àìåáèàçîì, âèðóñíûì ãåïàòèòîì, òèôî-ïàðàòèôîçíûìè è äðóãèìè çàáîëåâàíèÿìè. Õîëåðà èìååò áîëåå òÿæåëîå òå÷åíèå ó áîëüíûõ ñ ðàçëè÷íûìè ñîïóòñòâóþùèìè áàêòåðèàëüíûìè èíôåêöèÿìè, ñîïðîâîæäàþùèìèñÿ òîêñåìèåé. Âñëåäñòâèå ñãóùåíèÿ êðîâè è óìåíüøåíèÿ ìî÷åîòäåëåíèÿ êîíöåíòðàöèÿ áàêòåðèàëüíûõ òîêñèíîâ ñòàíîâèòñÿ áîëåå âûñîêîé, ÷òî îáóñëîâëèâàåò âûðàæåííóþ êëèíè÷åñêóþ ñèìïòîìàòèêó ñî÷åòàííîãî èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà. Òàê, ïðè ñî÷åòàíèè õîëåðû ñ øèãåëëåçîì íà ïåðâûé ïëàí âûñòóïàþò êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè ýíòåðîêîëèòà è èíòîêñèêàöèè — ñõâàòêîîáðàçíûå áîëè â æèâîòå è ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî ôåáðèëüíûõ èëè ñóáôåáðèëüíûõ öèôð. Äåôåêàöèÿ îáû÷íî ñîïðîâîæäàåòñÿ òåíåçìàìè, â èñïðàæíåíèÿõ ïðèìåñü ñëèçè è êðîâè («ðæàâûé ñòóë»). Âûðàæåí ñèíäðîì îñòðîãî äèñòàëüíîãî êîëèòà, îòìå÷àþòñÿ ñïàçì, óïëîòíåíèå è áîëåçíåííîñòü ñèãìîâèäíîé êèøêè. Ïðè ðåêòîðîìàíîñêîïèè â ýòèõ ñëó÷àÿõ âûÿâëÿþòñÿ õàðàêòåðíûå äëÿ äèçåíòåðèè êàòàðàëüíî-ãåìîððàãè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ. Îäíàêî ÷åðåç íåñêîëüêî ÷àñîâ ñòðåìèòåëüíî óâåëè÷èâàåòñÿ îáúåì èñïðàæíåíèé, êîòîðûå ïðèîáðåòàþò âèä «ìÿñíûõ ïîìîåâ».  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ñîïóòñòâóþùàÿ øèãåëëåçíàÿ èíôåêöèÿ îòÿãîùàåò òå÷åíèå õîëåðû, íî ó îòäåëüíûõ áîëüíûõ îáå èíôåêöèè ìîãóò ïðîòåêàòü áëàãîïðèÿòíî. Ïðè ñî÷åòàíèè õîëåðû ñ àìåáèàçîì äèàãíîç êèøå÷íîãî àìåáèàçà âåðèôèöèðóåòñÿ íàõîæäåíèåì òêàíåâûõ ôîðì äèçåíòåðèéíîé àìåáû â ôåêàëèÿõ. Îñíîâíîé êëèíè÷åñêîé îñîáåííîñòüþ òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ â ýòèõ ñëó÷àÿõ ÿâëÿåòñÿ äëèòåëüíîñòü äèàðåè, êîòîðàÿ ïðè îòñóòñòâèè ïðîòèâîïàðàçèòàðíîé òåðàïèè ñîñòàâëÿåò, êàê ïðàâèëî, äî 2–3 íåä. Óòÿæåëåíèå õîëåðû îòìå÷àåòñÿ â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà îíà âîçíèêàåò ó ñòðàäàþùèõ êèøå÷íîé ôîðìîé àìåáèàçà ñ ðåöèäèâèðóþùèì òå÷åíèåì. Ó ýòèõ áîëüíûõ óæå ïðè ïîñòóïëåíèè îïðåäåëÿþòñÿ ïðèçíàêè àìåáíîãî êîëèòà â âèäå âçäóòèÿ æèâîòà, áîëåé â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè óòîëùåííîé 355 ×àñòü II. ÁÀÊÒÅÐÈÎÇÛ ñëåïîé êèøêè, õëîïüåâ ñòåêëîâèäíîé ñëèçè è ïðèìåñè êðîâè â èñïðàæíåíèÿõ. Òÿæåëîå òå÷åíèå áîëåçíè íàáëþäàåòñÿ òàêæå ïðè õîëåðå, âîçíèêøåé ó áîëüíîãî ñ òèôî-ïàðàòèôîçíûì çàáîëåâàíèåì. Ïîÿâëåíèå èíòåíñèâíîé äèàðåè íà 10–18-é äåíü áîëåçíè îïàñíî äëÿ áîëüíîãî â ñâÿçè ñ óãðîçîé êèøå÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ è ïåðôîðàöèè ÿçâ â ïîäâçäîøíîé è ñëåïîé êèøêå ñ ïîñëåäóþùèì ðàçâèòèåì ïåðèòîíèòà. Âîçíèêíîâåíèå õîëåðû ó ëèö ñ ðàçëè÷íûìè âèäàìè íåäîñòàòî÷íîñòè ïèòàíèÿ è îòðèöàòåëüíûì áàëàíñîì æèäêîñòè âåäåò ê ðàçâèòèþ áîëåçíè, îñîáåííîñòÿìè êîòîðîé ÿâëÿþòñÿ ìåíüøàÿ ïî ñðàâíåíèþ ñ îáû÷íûì òå÷åíèåì ìîíîèíôåêöèè ÷àñòîòà ñòóëà è óìåðåííûå åãî îáúåìû, êàê è óìåðåííîå êîëè÷åñòâî ðâîòíûõ ìàññ, óñêîðåíèå ïðîöåññà ãèïîâîëåìèè (øîê!), àçîòåìèè (àíóðèÿ!), ãèïîêàëèåìèè, ãèïîõëîðãèäðèè, äðóãèõ òÿæåëûõ íàðóøåíèé ýëåêòðîëèòíîãî áàëàíñà, àöèäîçà. Ïðè êðîâîïîòåðÿõ, îáóñëîâëåííûõ ðàçëè÷íûìè òðàâìàìè õèðóðãè÷åñêîãî ïðîôèëÿ, ó õîëåðíûõ áîëüíûõ ïðîèñõîäÿò óñêîðåííîå ñãóùåíèå êðîâè, ñíèæåíèå öåíòðàëüíîãî êðîâîòîêà, íàðóøåíèå êàïèëëÿðíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ, âîçíèêíîâåíèå ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè è ïîñëåäóþùåé àçîòåìèè, à òàêæå àöèäîçà. Êëèíè÷åñêè ýòè ïðîöåññû õàðàêòåðèçóþòñÿ ïðîãðåññèâíûì ïàäåíèåì àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, ïðåêðàùåíèåì ìî÷åîòäåëåíèÿ, âûðàæåííîé áëåäíîñòüþ êîæíûõ ïîêðîâîâ è ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê, âûñîêîé æàæäîé è âñåìè ñèìïòîìàìè îáåçâîæèâàíèÿ, â ïîñëåäóþùåì — ðàññòðîéñòâîì ñîçíàíèÿ è ïàòîëîãè÷åñêèì òèïîì äûõàíèÿ. Äèàãíîç è äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç. Âî âðåìÿ ýïèäåìè÷åñêîé âñïûøêè äèàãíîç õîëåðû ïðè íàëè÷èè õàðàêòåðíûõ ïðîÿâëåíèé áîëåçíè òðóäíîñòåé íå ïðåäñòàâëÿåò è ìîæåò áûòü ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè ëèøü êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ. Äèàãíîç ïåðâûõ ñëó÷àåâ õîëåðû â ìåñòíîñòè, ãäå åå ðàíüøå íå áûëî, äîëæåí áûòü îáÿçàòåëüíî ïîäòâåðæäåí áàêòåðèîëîãè÷åñêè. Îñíîâíîé ìåòîä ëàáîðàòîðíîé äèàãíîñòèêè õîëåðû — áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ñ öåëüþ âûäåëåíèÿ âîçáóäèòåëÿ. Ñåðîëîãè÷åñêèå ìåòîäû èìåþò âñïîìîãàòåëüíîå çíà÷åíèå è ìîãóò ïðèìåíÿòüñÿ â îñíîâíîì äëÿ ðåòðîñïåêòèâíîé äèàãíîñòèêè. Äëÿ áàêòåðèîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ áåðóò èñïðàæíåíèÿ è ðâîòíûå ìàññû. Ïðè íåâîçìîæíîñòè äîñòàâèòü ìàòåðèàë â ëàáîðàòîðèþ â ïåðâûå 3 ÷ ïîñëå âçÿòèÿ èñïîëüçóþò ñðåäû-êîíñåðâàíòû (ùåëî÷íàÿ ïåïòîííàÿ âîäà è äð.). Ìàòåðèàë ñîáèðàþò â èíäèâèäóàëüíûå îòìûòûå îò äåçèíôèöèðóþùèõ ðàñòâîðîâ ñóäíà. Âûäåëåíèÿ (10–20 ìë) ñ ïîìîùüþ ìåòàëëè÷åñêèõ îáåççàðàæåííûõ ëîæåê ñîáèðàþò â ñòåðèëüíûå ñòåêëÿííûå áàíêè èëè ïðîáèðêè, çàêðûâàþùèåñÿ ïëîòíîé ïðîáêîé. Ó áîëüíûõ õîëåðîé ìîæíî áðàòü ìàòåðèàë èç ïðÿìîé êèøêè ïðè ïîìîùè ðåçèíîâîãî êàòåòåðà. Äëÿ àêòèâíîãî âçÿòèÿ ìàòåðèàëà èñïîëüçóþò òàêæå ðåêòàëüíûå âàòíûå òàìïîíû, òðóáêè. Ïðè îáñëåäîâàíèè ðåêîíâàëåñöåíòîâ è çäîðîâûõ ëèö, êîíòàêòèðîâàâøèõ ñ èñòî÷íèêàìè èíôåêöèè, ïðåäâàðèòåëüíî äàþò ñîëåâîå ñëàáèòåëüíîå (20–30 ã ìàãíèÿ ñóëüôàòà). Ïðè ïåðåñûëêå ìàòåðèàë óêëàäûâàþò â ìåòàëëè- 356 ÕÎËÅÐÀ ÷åñêóþ òàðó è ïåðåâîçÿò â ñïåöèàëüíîì òðàíñïîðòå ñ ñîïðîâîæäàþùèì. Ïîëîæèòåëüíûé îòâåò äàþò ÷åðåç 12–36 ÷, îòðèöàòåëüíûé — ÷åðåç 12–24 ÷. Âûñîêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü è ñïåöèôè÷íîñòü áûëè çàðåãèñòðèðîâàíû â ïîñëåäíåå âðåìÿ ïðè îáíàðóæåíèè õîëåðíîãî âèáðèîíà â èñïðàæíåíèÿõ áîëüíûõ è äàæå â ïðîáàõ îêðóæàþùåé ñðåäû ìåòîäîì ïîëèìåðàçíîé öåïíîé ðåàêöèè (ÏÖÐ). Ýêñïðåññ-äèàãíîñòèêà õîëåðû â íàñòîÿùåå âðåìÿ ìîæåò áûòü ïðîèçâåäåíà íåïîñðåäñòâåííî â î÷àãàõ õîëåðû ïóòåì èñïîëüçîâàíèÿ âûñîêî÷óâñòâèòåëüíîãî è ñïåöèôè÷åñêîãî èììóíîõðîìàòîãðàôè÷åñêîãî «òåñòùóïà» â ñâåæèõ èñïðàæíåíèÿõ áîëüíûõ. Õîëåðíûå âèáðèîíû Î1 èëè Î139 ìîãóò ëåãêî îáíàðóæèâàòüñÿ ïðè òåìíîïîëüíîé ìèêðîñêîïèè âîäÿíèñòûõ èñïðàæíåíèé, äîñòàâëåííûõ åùå â òåïëîì ñîñòîÿíèè ñðàçó ïîñëå äåôåêàöèè áîëüíûõ. Ïðîôåññîð Âîåííî-ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè Í. ß. ×èñòîâè÷ åùå â 1915 ã. ñòàë èñïîëüçîâàòü åå äëÿ ïðåäâàðèòåëüíîé äèàãíîñòèêè õîëåðû. Çàòåì îí ñòàë ââîäèòü â ìèêðîñêîïèðóåìûé ìàòåðèàë êàïëþ ñûâîðîòêè îò ïåðåáîëåâøèõ õîëåðîé, êîòîðàÿ áëîêèðîâàëà õàîòè÷åñêîå äâèæåíèå áîëüøîãî ÷èñëà áàêòåðèé.  ñâîåé ìîíîãðàôèè «Àçèàòñêàÿ õîëåðà» (Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, 1915 ã.) îí íàçâàë ýòîò ìåòîä óñêîðåííîé ñïåöèôè÷åñêîé äèàãíîñòèêè õîëåðû ìåòîäîì ïðÿìîé ìèêðîñêîïèè èñïðàæíåíèé ñ èììîáèëèçàöèåé âèáðèîíîâ ñïåöèôè÷åñêîé àíòèõîëåðíîé ñûâîðîòêîé. Ðåàêöèÿ èììîáèëèçàöèè ÿâëÿåòñÿ ñïåöèôè÷åñêîé è ïîçâîëÿåò äàòü ïåðâûé ñèãíàëüíûé îòâåò ÷åðåç 15–20 ìèí îò íà÷àëà èññëåäîâàíèÿ. Ïðè îòðèöàòåëüíîì ðåçóëüòàòå íåîáõîäèìî ïðîâåñòè òàêîå æå èññëåäîâàíèå ñ õîëåðíîé ñûâîðîòêîé Î139-ñåðîãðóïïû, êîòîðóþ ðàçâîäÿò 1:5.  ñïåöèàëüíûõ ëàáîðàòîðèÿõ èçó÷àþò êóëüòóðû õîëåðíûõ âèáðèîíîâ ñåðîãðóïï Î1 è Î139 íà òîêñèãåííîñòü ìåòîäîì ìîëåêóëÿðíîãî çîíäèðîâàíèÿ èëè â ÏÖÐ íà íàëè÷èå ãåíà õîëåðíîãî òîêñèíà (ctxÀ- è ñtxB-ãåíà) è îïðåäåëÿþò ïðîäóêöèþ òîêñèíà õîëåðîãåíà íà ýêñïåðèìåíòàëüíûõ æèâîòíûõ. Ïðè âûäåëåíèè îò áîëüíîãî èëè âèáðèîíîíîñèòåëÿ êóëüòóðû õîëåðíîãî âèáðèîíà, íå àããëþòèíèðóþùåãîñÿ õîëåðíûìè ñûâîðîòêàìè (Î1 è Î139), âûäàþò îòâåò î âûäåëåíèè õîëåðíîãî âèáðèîíà ñåðîãðóïï «íå Î1» è íå «Î139» (òàê íàçûâàåìûå ÍÀÃ-âèáðèîíû). Ïðè êëèíè÷åñêîé äèàãíîñòèêå õîëåðó íåîáõîäèìî äèôôåðåíöèðîâàòü îò ãàñòðîèíòåñòèíàëüíûõ ôîðì ñàëüìîíåëëåçà, îñòðîé äèçåíòåðèè, îñòðûõ ãàñòðîýíòåðèòîâ, âûçâàííûõ ïðîòååì, ýíòåðîïàòîãåííûìè êèøå÷íûìè ïàëî÷êàìè, ñòàôèëîêîêêîâûõ ïèùåâûõ îòðàâëåíèé, ðîòàâèðóñíûõ ãàñòðîýíòåðèòîâ. Õîëåðà ïðîòåêàåò áåç ðàçâèòèÿ ãàñòðèòà è ýíòåðèòà è ëèøü óñëîâíî ìîæíî îòíîñèòü åå ê ãðóïïå èíôåêöèîííûõ ãàñòðîýíòåðèòîâ. Ãëàâíîå îòëè÷èå ñîñòîèò â òîì, ÷òî ïðè õîëåðå íåò ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû òåëà è îòñóòñòâóþò áîëè â æèâîòå. Âàæíî óòî÷íèòü ïîðÿäîê ïîÿâëåíèÿ ðâîòû è ïîíîñà. Ïðè âñåõ áàêòåðèàëüíûõ îñòðûõ ãàñòðîýíòåðèòàõ è òîêñè÷åñêèõ ãàñòðèòàõ âíà÷àëå ïîÿâëÿåòñÿ ðâîòà, à çàòåì ñïóñòÿ íåñêîëüêî ÷àñîâ — ïîíîñ. Ïðè õîëåðå, íàîáîðîò, âíà÷àëå ïîÿâëÿåòñÿ ïîíîñ, à çàòåì ðâîòà (áåç äðóãèõ ïðèçíàêîâ ãàñòðèòà). Äëÿ õîëåðû õàðàêòåðíà òàêàÿ ïîòåðÿ æèäêîñòè ñ èñïðàæíåíèÿìè è ðâîòíûìè ìàññàìè, êîòîðàÿ â î÷åíü êîðîòêèé ñðîê (÷àñû) äîñòèãàåò 357 ×àñòü II. ÁÀÊÒÅÐÈÎÇÛ îáúåìà, ïðàêòè÷åñêè íå âñòðå÷àþùåãîñÿ ïðè äèàðåÿõ äðóãîé ýòèîëîãèè (â òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ îáúåì òåðÿåìîé æèäêîñòè ìîæåò ïðåâûøàòü ìàññó òåëà áîëüíîãî õîëåðîé). Ëå÷åíèå. Öåëüþ òåðàïèè ÿâëÿåòñÿ âîññòàíîâëåíèå æèäêîñòè, ïîòåðÿííîé îðãàíèçìîì â ðåçóëüòàòå äèàðåè è ðâîòû.  îòëè÷èå îò îòíîñèòåëüíî ëåãêîãî ëå÷åíèÿ áîëüíûõ áåç âûðàæåííîãî îáåçâîæèâàíèÿ, ëå÷åíèå áîëüíûõ ñ òÿæåëîé ôîðìîé îáåçâîæèâàíèÿ òðåáóåò îïûòà è ñîîòâåòñòâóþùåé ïîäãîòîâêè. Áàçîâàÿ ïîäãîòîâêà ñîñòîèò â óìåíèè êëèíè÷åñêè ðàñïîçíàòü ñòåïåíü îáåçâîæèâàíèÿ. Äàëåå ðåøàþùåå çíà÷åíèå èìååò ïðàâèëüíûé âûáîð âíóòðèâåííîãî è áûñòðîãî ñïîñîáà ðåãèäðàòàöèè. Îïûò ïîñëåäíèõ ëåò âî âðåìÿ ýïèäåìèè õîëåðû â Çàèðå ïîêàçàë ïàãóáíûå ïîñëåäñòâèÿ îêàçàíèÿ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè íåïîäãîòîâëåííûì ìåäèöèíñêèì ïåðñîíàëîì, êîãäà ëåòàëüíîñòü â íà÷àëå åå ðàçâèòèÿ äîñòèãàëà 10%. È íàîáîðîò, õîðîøî îáó÷åííûé ïåðñîíàë, îáåñïå÷åííûé äîñòàòî÷íûì êîëè÷åñòâîì ðàñòâîðîâ äëÿ òåðàïèè áîëüíûõ õîëåðîé, ìîæåò óñïåøíî ëå÷èòü áîëüíûõ äàæå â ñèòóàöèè áîëüøîé ýïèäåìè÷åñêîé âñïûøêè. Âíóòðèâåííûé ñïîñîá ðåãèäðàòàöèè áåçóñëîâíî ïîêàçàí áîëüíûì ñ óìåðåííûì îáåçâîæèâàíèåì (II ñòåïåíü), ó êîòîðûõ èç-çà ðâîòû íåâîçìîæíà îðàëüíàÿ ðåãèäðàòàöèÿ, è òåì ïàöèåíòàì, ó êîòîðûõ ñêîðîñòü è îáúåì òåðÿåìîé æèäêîñòè ïðåâûøàåò 10–20 ìë/êã ìàññû òåëà â ÷àñ â ïðîöåññå ðåãèäðàòàöèè áîëüíîãî. Ïðÿìûå ïîêàçàíèÿ äëÿ èíòåíñèâíîé âíóòðèâåííîé ðåãèäðàòàöèè èìåþò áîëüíûå òÿæåëîé ôîðìîé õîëåðû ñ êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè âûðàæåííîãî îáåçâîæèâàíèÿ (III–IV ñòåïåíü) è äåãèäðàòàöèîííîãî øîêà. Îñíîâíûìè ïðèíöèïàìè òåðàïèè áîëüíûõ õîëåðîé ÿâëÿþòñÿ: à) âîññòàíîâëåíèå è ïîääåðæàíèå îáúåìà öèðêóëèðóþùåé êðîâè; á) âîññòàíîâëåíèå è ïîääåðæàíèå ýëåêòðîëèòíîãî ñîñòàâà òêàíåé; â) âîçäåéñòâèå íà âîçáóäèòåëÿ. Ïðèñòóïàòü ê ëå÷åíèþ íàäî â ïåðâûå ÷àñû îò íà÷àëà áîëåçíè. Ïðè äåãèäðàòàöèîííîì øîêå âñëåäñòâèå èçîòîíè÷åñêîãî îáåçâîæèâàíèÿ âîçíèêàåò ïîòðåáíîñòü â íåîòëîæíîé ðåãèäðàòàöèîííîé èíôóçèîííîé òåðàïèè, êîòîðàÿ ïðèðàâíèâàåòñÿ ê ðåàíèìàöèîííûì ìåðîïðèÿòèÿì. Îíà ñîñòîèò èç äâóõ ýòàïîâ: ïåðâè÷íîé ðåãèäðàòàöèè (ñîáñòâåííî ðåãèäðàòàöèè, âîñïîëíÿþùåé ïîòåðè áîëüíûì æèäêîñòè è ýëåêòðîëèòîâ íà äîãîñïèòàëüíîì ýòàïå) è êîìïåíñàòîðíîé ðåãèäðàòàöèè (êîððåêöèÿ ïîòåðü æèäêîñòè è ýëåêòðîëèòîâ â ïðîöåññå ëå÷åíèÿ). Ïåðâè÷íàÿ ðåãèäðàòàöèÿ èìååò öåëüþ êàê ìîæíî áûñòðîå âûâåäåíèå áîëüíîãî èç äåãèäðàòàöèîííîãî øîêà. Ñóòü åå ñîñòîèò â ýêñòðåííîé ëèêâèäàöèè ãèïîâîëåìèè ñ îäíîâðåìåííîé êîððåêöèåé ÊÎÑ (ìåòàáîëè÷åñêîãî àöèäîçà). Ñâîåâðåìåííîå è ïîëíîå åå ïðîâåäåíèå íå òîëüêî âûâîäèò áîëüíîãî èç óãðîæàþùåãî æèçíè êðèòè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ, íî è ïðåäóïðåæäàåò ðàçâèòèå íåîáðàòèìîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Ñ ýòîé öåëüþ ââîäÿò ïîëèèîííûå ðàñòâîðû: êâàðòàñîëü, àöåñîëü, õëîñîëü, òðèñîëü, äèñîëü. Âñåìèðíîé îðãàíèçà- 358 ÕÎËÅÐÀ öèåé çäðàâîîõðàíåíèÿ ðåêîìåíäîâàí «ðàñòâîð ÂÎÇ» — íà 1 ë àïèðîãåííîé âîäû 4 ã íàòðèÿ õëîðèäà, 1 ã êàëèÿ õëîðèäà, 5,4 ã íàòðèÿ ëàêòàòà è 8 ã ãëþêîçû. Áîëüíûõ òÿæåëîé ôîðìîé õîëåðû, íóæäàþùèõñÿ â íåîòëîæíîé ïîìîùè, íàïðàâëÿþò â ðåãèäðàòàöèîííîå îòäåëåíèå èëè ïàëàòó ìèíóÿ ïðèåìíîå îòäåëåíèå.  òå÷åíèå ïåðâûõ 5 ìèí ó áîëüíîãî íåîáõîäèìî îïðåäåëèòü ÷àñòîòó ïóëüñà è äûõàíèÿ, ÀÄ, ìàññó òåëà, âçÿòü êðîâü äëÿ îïðåäåëåíèÿ îòíîñèòåëüíîé ïëîòíîñòè ïëàçìû êðîâè, ãåìàòîêðèòà, ñîäåðæàíèÿ ýëåêòðîëèòîâ, ñòåïåíè àöèäîçà, à çàòåì íà÷àòü ñòðóéíîå âíóòðèâåííîå ââåäåíèå ñîëåâîãî ðàñòâîðà. Ïðè îòñóòñòâèè âûøåóêàçàííûõ èíôóçèîííûõ ñðåäñòâ ïðèìåíÿþò ëàêòîñîë èëè ðàñòâîð Ðèíãåðà-ëàêòàò. Ïîëèèîííûå ðàñòâîðû, ïðåäâàðèòåëüíî ïîäîãðåòûå äî 38–40° Ñ, ââîäÿò âíóòðèâåííî ñî ñêîðîñòüþ ïðè II ñòåïåíè îáåçâîæèâàíèÿ 40–48 ìë/ìèí, ïðè òÿæåëûõ è î÷åíü òÿæåëûõ ôîðìàõ (îáåçâîæèâàíèå III–IV ñòåïåíè) íà÷èíàþò ñòðóéíîå ââåäåíèå ðàñòâîðîâ ñî ñêîðîñòüþ 80–120 ìë/ìèí, à ñ ó÷åòîì ìàññû òåëà áîëüíîãî (â êèëîãðàììàõ ïðè âçâåøèâàíèè) â ðàçìåðå îò 50 äî 100 ìë/êã â ÷àñ. Îáúåì ðåãèäðàòàöèè îïðåäåëÿåòñÿ èñõîäíûìè ïîòåðÿìè æèäêîñòè, âû÷èñëÿåìûìè ïî ñòåïåíè îáåçâîæèâàíèÿ è ìàññå òåëà, êëèíè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêîé è äèíàìèêîé îñíîâíûõ êëèíè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé, õàðàêòåðèçóþùèõ ãåìîäèíàìèêó. Ó áîëüíûõ â ñîñòîÿíèè äåãèäðàòàöèîííîãî øîêà ïîòåðè èçîòîíè÷åñêîé æèäêîñòè ñîñòàâëÿþò äî 10% è áîëåå îò ìàññû òåëà.  òå÷åíèå 1,5–2 ÷ ïðîâîäÿò ïåðâè÷íóþ ðåãèäðàòàöèþ. Îíà íå äîëæíà äëèòüñÿ áîëåå 4 ÷. Ïîñëå ââåäåíèÿ 2 ë ðàñòâîðà äàëüíåéøåå ââåäåíèå ïðîâîäÿò ìåäëåííåå, ïîñòåïåííî óìåíüøàÿ ñêîðîñòü äî 30–60 ìë/ìèí. ×åðåç 20–30 ìèí ïðîèçâîäèòñÿ êîððåêöèÿ îáúåìà è ñêîðîñòè ââåäåíèÿ ðàñòâîðîâ ñ èñïîëüçîâàíèåì ïîëó÷åííûõ â ýêñòðåííîì ïîðÿäêå ðåçóëüòàòîâ ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé îòíîñèòåëüíîé ïëîòíîñòè ïëàçìû è ãåìàòîêðèòà áîëüíîãî. Ôîðìóëà Ôèëëèïñà: V = 4 ^ 1000 ^ P ^ (X – 1,024), ãäå V — îïðåäåëÿåìûé äåôèöèò æèäêîñòè â ìë; Ð — ìàññà òåëà áîëüíîãî â êã; Õ — îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü ïëàçìû áîëüíîãî; 4 — êîýôôèöèåíò ïðè ïëîòíîñòè ïëàçìû áîëüíîãî äî 1,040; ïðè ïëîòíîñòè ïëàçìû âûøå 1,041 ýòîò êîýôôèöèåíò ðàâåí 8. Ôîðìóëà Êîýíà: V = 4 (èëè 5) ^ P ^ (Htá — HtN), ãäå V — îïðåäåëÿåìûé äåôèöèò æèäêîñòè â ìë; Ð — ìàññà òåëà áîëüíîãî; Htá — ãåìàòîêðèò áîëüíîãî; HtN — ãåìàòîêðèò â íîðìå; 4 — êîýôôèöèåíò ïðè ðàçíèöå ãåìàòîêðèòà äî 15, à 5 — ïðè ðàçíèöå áîëåå ÷åì 15. ×òîáû ââîäèòü æèäêîñòü ñ íåîáõîäèìîé ñêîðîñòüþ, èíîãäà ïðèõîäèòñÿ ïîëüçîâàòüñÿ îäíîâðåìåííî äâóìÿ è áîëåå ñèñòåìàìè äëÿ îäíîðàçîâîãî ïåðåëèâàíèÿ æèäêîñòè è ââîäèòü ðàñòâîðû â âåíû ðóê è íîã. Ïðè íàëè÷èè ñîîòâåòñòâóþùèõ óñëîâèé è íàâûêîâ áîëüíîìó ñòàâÿò êàâàêàòåòåð èëè ïðîâîäÿò êàòåòåðèçàöèþ äðóãèõ âåí. Ïðè íåâîçìîæíîñòè âåíåïóíêöèè äåëàþò âåíåñåêöèþ èëè ðåãèäðàòèðóþò áîëüíîãî ñ ïîìîùüþ íàçîãàñòðàëüíîãî çîíäà. 359 ×àñòü II. ÁÀÊÒÅÐÈÎÇÛ Ââåäåíèå ðàñòâîðîâ ÿâëÿåòñÿ ðåøàþùèì â òåðàïèè òÿæåëîáîëüíûõ. Ñåðäå÷íûå ñðåäñòâà â ýòîò ïåðèîä íå ïîêàçàíû, à ââåäåíèå ïðåññîðíûõ àìèíîâ (àäðåíàëèí, ìåçàòîí è äð.) ïðîòèâîïîêàçàíî. Êàê ïðàâèëî, ÷åðåç 15–25 ìèí ïîñëå íà÷àëà ââåäåíèÿ ðàñòâîðîâ ó áîëüíîãî íà÷èíàþò îïðåäåëÿòüñÿ ïóëüñ è ÀÄ, à ÷åðåç 30–45 ìèí èñ÷åçàåò îäûøêà, óìåíüøàåòñÿ öèàíîç, òåïëåþò ãóáû, ïîÿâëÿåòñÿ ãîëîñ. ×åðåç 4–6 ÷ ñîñòîÿíèå áîëüíîãî çíà÷èòåëüíî óëó÷øàåòñÿ. Îí íà÷èíàåò ñàìîñòîÿòåëüíî ïèòü. Ê ýòîìó âðåìåíè îáúåì ââåäåííîé æèäêîñòè ñîñòàâëÿåò îáû÷íî 6–10 ë. Ïðè äëèòåëüíîì ââåäåíèè ðàñòâîðà òðèñîëü ìîãóò ðàçâèòüñÿ ìåòàáîëè÷åñêèé àëêàëîç è ãèïåðêàëèåìèÿ. Ïðè íåîáõîäèìîñòè ïðîäîëæàòü èíôóçèîííóþ òåðàïèþ îíà äîëæíà ïðîâîäèòüñÿ ðàñòâîðàìè êâàðòàñîëü, õëîñîëü èëè àöåñîëü. Áîëüíûì íàçíà÷àþò êàëèÿ îðîòàò èëè ïàíàíãèí ïî 1–2 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü â òå÷åíèå 10–15 äíåé, 10% ðàñòâîðû íàòðèÿ àöåòàòà èëè öèòðàòà ïî 1 ñòîëîâîé ëîæêå 3 ðàçà â äåíü. Êðèòåðèÿìè ýôôåêòèâíîñòè è çàâåðøåíèÿ ïåðâè÷íîé ðåãèäðàòàöèè ÿâëÿþòñÿ óëó÷øåíèå ñàìî÷óâñòâèÿ áîëüíîãî, ïðåêðàùåíèå ðâîòû, èñ÷åçíîâåíèå àêðîöèàíîçà è ñóäîðîã, ïîòåïëåíèå è ïîðîçîâåíèå êîæè, à ãëàâíîå — ïîâûøåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ (ñèñòîëè÷åñêîãî äî 90–100 ìì ðò. ñò.), óìåíüøåíèå òàõèêàðäèè, òàõèïíîý è âîññòàíîâëåíèå äèóðåçà. Ïàöèåíò äîëæåí ìî÷èòüñÿ â ðàçìåðå 0,5 ìë/êã â ÷àñ è áîëåå. ×òîáû ïîääåðæàòü äîñòèãíóòîå ñîñòîÿíèå, íà ýòàïå ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè ïðîâîäÿò êîððåêöèþ ïðîäîëæàþùèõñÿ ïîòåðü âîäû è ýëåêòðîëèòîâ. Êîìïåíñàòîðíàÿ ðåãèäðàòàöèÿ ïðîäîëæàþùåéñÿ äèàðåè â ðàçìåðå áîëåå 10–20 ìë/êã â ÷àñ äîñòèãàåòñÿ òîëüêî âíóòðèâåííûì ââåäåíèåì òåõ æå èíôóçèîííûõ ðàñòâîðîâ ñî ñêîðîñòüþ è â êîëè÷åñòâå, ñîîòâåòñòâóþùèìè òåìïó è îáúåìó ïîòåðü æèäêîñòè (ðâîòà, èñïðàæíåíèÿ, ìî÷à, ïåðñïèðàöèÿ). Äëÿ ýòîãî îðãàíèçóþò ñáîð è èçìåðåíèå âñåõ âûäåëåíèé.  òå÷åíèå 1-õ ñóòîê ïðèõîäèòñÿ ââîäèòü äî 10–15 ë ðàñòâîðà è áîëåå, à çà 3–5 äíåé ëå÷åíèÿ — äî 20–60 ë. ×òîáû êîíòðîëèðîâàòü õîä ëå÷åíèÿ, ñèñòåìàòè÷åñêè îïðåäåëÿþò è çàíîñÿò â êàðòó èíòåíñèâíîé òåðàïèè îòíîñèòåëüíóþ ïëîòíîñòü ïëàçìû; ïîêàçàòåëü ãåìàòîêðèòà, âûðàæåííîñòü àöèäîçà è äð. Îáû÷íî ïîëèèîííûå ðàñòâîðû íà ýòàïå ïîääåðæèâàþùåé ðåãèäðàòàöèè ââîäÿò ñî ñêîðîñòüþ 5–10 ìë/ìèí. Ïðåæäåâðåìåííîå (ïî ñàìî÷óâñòâèþ) ïðåêðàùåíèå ðåãèäðàòàöèîííîé òåðàïèè ïðèâîäèò ê ïîâòîðíîìó, áîëåå òÿæåëî ïðîòåêàþùåìó äåãèäðàòàöèîííîìó øîêó. Íàëè÷èå ðâîòû íåñìîòðÿ íà óìåíüøåíèå îáúåìà èñïðàæíåíèé ÿâëÿåòñÿ ïðÿìûì ïîêàçàíèåì äëÿ ïðîäîëæåíèÿ ñòðóéíîé ðåãèäðàòàöèè, ïðè ýòîì îáúåì ââîäèìîé æèäêîñòè äîëæåí áûòü ÷óòü áîëüøèì, ÷åì òåðÿåìîé. Ïðåêðàùåíèå ðâîòû ïðè íàðàñòàþùåì êîëè÷åñòâå ìî÷è ïîçâîëÿåò îãðàíè÷èâàòüñÿ òîëüêî êàïåëüíûì âëèâàíèåì ðàñòâîðîâ è âîçìåùàòü áîëüøóþ ÷àñòü ïîòåðü ïóòåì äîçèðîâàííîãî ïèòüÿ öèòðîãëþêîñàëàíà èëè ðåãèäðîíà. Èíòåíñèâíîå íàáëþäåíèå ïðè ïðîâåäåíèè ðåãèäðàòàöèîííîé òåðàïèè ó áîëüíûõ òÿæåëîé õîëåðîé äîëæíî äëèòüñÿ íå ìåíåå 7 ñóò. Êðèòåðèåì îïòèìàëüíîñòè èíôóçèîííîé òåðàïèè ÿâëÿåòñÿ ïðåîáëàäàíèå ìî÷åîòäåëåíèÿ íàä êîëè÷åñòâîì èñïðàæíåíèé.  ñëó÷àÿõ ñîõðàíåíèÿ îëèãî- 360 ÕÎËÅÐÀ àíóðèè íà ôîíå âîññòàíîâëåíèÿ ÎÖÊ è ñòàáèëèçàöèè ãåìîäèíàìèêè ïîêàçàíî ïðîâåäåíèå èíòåíñèâíîé òåðàïèè îñòðîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Ïðè ïîÿâëåíèè ïèðîãåííûõ ðåàêöèé (îçíîá, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà) ââåäåíèå ðàñòâîðà íå ïðåêðàùàþò. Ê ðàñòâîðó äîáàâëÿþò àíòèãèñòàìèííûå ïðåïàðàòû (íàïðèìåð, 1% ðàñòâîð äèìåäðîëà 1–2 ìë). Ïðè ðåçêî âûðàæåííûõ ðåàêöèÿõ íàçíà÷àþò ïðåäíèçîëîí (60–90 ìã/ñóò). Íåëüçÿ ïðîâîäèòü òåðàïèþ èçîòîíè÷åñêèì ðàñòâîðîì íàòðèÿ õëîðèäà, òàê êàê îí íå âîçìåùàåò äåôèöèòà êàëèÿ è íàòðèÿ ãèäðîêàðáîíàòà, ìîæåò ïðèâåñòè ê ãèïåðîñìîòè÷íîñòè ïëàçìû ñ âòîðè÷íûì îáåçâîæèâàíèåì êëåòîê. Îøèáî÷íûì ÿâëÿåòñÿ ââåäåíèå áîëüøèõ êîëè÷åñòâ 5% ðàñòâîðà ãëþêîçû, ÷òî íå òîëüêî íå óñòðàíÿåò äåôèöèò ýëåêòðîëèòîâ, à íàïðîòèâ, óìåíüøàåò èõ êîíöåíòðàöèþ â ïëàçìå. Íå ïîêàçàíî òàêæå ïåðåëèâàíèå êðîâè è êðîâåçàìåíèòåëåé. Èñïîëüçîâàíèå êîëëîèäíûõ ðàñòâîðîâ äëÿ ðåãèäðàòàöèîííîé òåðàïèè íåäîïóñòèìî. Òàêèì îáðàçîì, ñîâðåìåííàÿ èíòåíñèâíàÿ òåðàïèÿ òÿæåëûõ ôîðì õîëåðû èñêëþ÷àåò óïðîùåí÷åñêèå ïðåäñòàâëåíèÿ î ðåãèäðàòàöèè êàê î áåñêîíòðîëüíîì ââåäåíèè áîëüøèõ êîëè÷åñòâ âîäíî-ñîëåâûõ ðàñòâîðîâ. Ïðè ýòîì âàæíà òî÷íàÿ èíôîðìàöèÿ î êîëè÷åñòâå, òåìïàõ è ñòðóêòóðå ïîòåðü æèäêîñòè è ýëåêòðîëèòîâ ñ äèàðååé, ðâîòîé, ïîòîì, ìî÷îé è ïåðñïèðàöèåé. Îñëîæíåíèÿ èíòåíñèâíîé èíôóçèîííîé òåðàïèè ó áîëüíûõ õîëåðîé, êàê ïðàâèëî, ðàçâèâàþòñÿ íà 3–6-å ñóòêè. Îíè ïðîÿâëÿþòñÿ ãèïåðãèäðàòàöèåé, àëêàëîçîì, ãèïåðêàëèåìèåé, òðîìáîôëåáèòàìè, èíôàðêòàìè ìèîêàðäà è ëåãêèõ. Áîëüíûå õîëåðîé, ó êîòîðûõ íåò ðâîòû, à èíòåíñèâíîñòü äèàðåè íå ïðåâûøàåò 10 ìë/êã â ÷àñ äîëæíû ïîëó÷àòü îðàëüíóþ ðåãèäðàòàöèîííóþ òåðàïèþ ñ èñïîëüçîâàíèåì ïåðîðàëüíûõ ðåãèäðàòàöèîííûõ ðàñòâîðîâ ñî ñêîðîñòüþ îò 500 äî 1000 ìë/÷ â âèäå ïèòüÿ ðàñòâîðîâ, ðåêîìåíäîâàííûõ ÂÎÇ, — ãëþêîñàëàíà èëè îðàëèòà ñëåäóþùåãî ñîñòàâà: íàòðèÿ õëîðèäà — 3,5 ã, íàòðèÿ áèêàðáîíàòà — 2,5 ã, êàëèÿ õëîðèäà — 1,5 ã, ãëþêîçû — 20 ã íà 1 ë ïèòüåâîé âîäû. Îðàëüíûé ðåãèäðàòàöèîííûé ðàñòâîð (ÎÐÐ) î÷åíü ïðîñò â ïðèãîòîâëåíèè è äîñòàòî÷íî ýôôåêòèâåí ïðè ëå÷åíèè áîëüíûõ ëþáîãî âîçðàñòà. Ãëþêîçà óëó÷øàåò àáñîðáöèþ ýëåêòðîëèòîâ â êèøå÷íèêå. Öåëåñîîáðàçíî çàðàíåå çàãîòàâëèâàòü íàâåñêè ñîëåé è ãëþêîçû. Èõ íàäî ðàñòâîðÿòü â âîäå ïðè òåìïåðàòóðå 40–42° Ñ íåïîñðåäñòâåííî ïåðåä ïðèåìîì áîëüíûìè.  ñâÿçè ñ òåì ÷òî íàâåñêè ñîëåé ñ áèêàðáîíàòîì íàòðèÿ ïðè äëèòåëüíîì õðàíåíèè òåðÿþò ñòàáèëüíîñòü, áèêàðáîíàò íàòðèÿ ñ óñïåõîì ìîæåò áûòü çàìåíåí öèòðàòîì íàòðèÿ. Öèòðàò íàòðèÿ, êàê è áèêàðáîíàò, îêàçûâàåò êîððèãèðóþùåå äåéñòâèå íà àöèäîç. Îðàëüíûå ðåãèäðàòàöèîííûå ñìåñè, ñîäåðæàùèå öèòðàò íàòðèÿ, ìîãóò õðàíèòüñÿ 2–3 ãîäà.  2002 ã. ÂÎÇ ðåêîìåíäîâàëà èñïîëüçîâàòü ïåðîðàëüíûå ðåãèäðàòàöèîííûå ðàñòâîðû ñ áîëåå íèçêîé îñìîëÿðíîñòüþ (250 ìÎñì/ë), ÷åì ðåêîìåíäîâàííûå â 1978 ã. (311 ìÎñì/ë). Ðåêîìåíäàöèÿ áûëà îñíîâàíà íà àíàëèçå áîëüøîãî ÷èñëà ñëó÷àåâ ëå÷åíèÿ õîëåðû ó äåòåé, ïîêàçàâøåì ìåíüøóþ ïîòðåáíîñòü â èíôóçèîííîé ðåãèäðàòàöèè ïðè ïðèìåíåíèè îðàëüíîé ðåãèäðàòàöèè ñ èñïîëüçî- 361 ×àñòü II. ÁÀÊÒÅÐÈÎÇÛ âàíèåì ðàñòâîðîâ ñ áîëåå íèçêîé îñìîëÿðíîñòüþ, êîòîðûå ïðèâîäÿò ê ÷åòêîìó ñíèæåíèþ èíòåíñèâíîñòè äèàðåè è ðâîòû.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ÂÎÇ ðåêîìåíäóåò âñåì ñòðàíàì øèðîêî ïðîèçâîäèòü è èñïîëüçîâàòü ðàñòâîðû ñ öèòðàòîì íàòðèÿ ñ áîëåå íèçêîé îñìîëÿðíîñòüþ â ëå÷åíèè õîëåðû è ó âçðîñëûõ ïàöèåíòîâ. Îòå÷åñòâåííûé ðàñòâîð ñ öèòðàòîì íàòðèÿ — öèòðîãëþêîñîëàí èìååò ñëåäóþùèé ñîñòàâ: íà 1 ë êèïÿ÷åíîé âîäû 3,5 ã õëîðèäà íàòðèÿ, 2,5 ã õëîðèäà êàëèÿ, 2,9 ã öèòðàòà íàòðèÿ è 10 ã ãëþêîçû. Ñõîæ ñ íèì ïî ñîñòàâó ðåãèäðîí. Çàìåíà ãëþêîçû àìèëàçî-ñòîéêèì êðàõìàëîì â ïåðîðàëüíûõ ðåãèäðàòàöèîííûõ ðàñòâîðàõ, âåðîÿòíî, ïðèâåäåò ê äàëüíåéøåìó ïîâûøåíèþ ýôôåêòèâíîñòè îðàëüíîé ðåãèäðàòàöèîííîé òåðàïèè áîëüíûõ õîëåðîé.  ïîëåâûõ óñëîâèÿõ, â ñëó÷àÿõ äåôèöèòà èíôóçèîííûõ ñðåäñòâ ìîæåò èñïîëüçîâàòüñÿ îðàëüíàÿ ðåãèäðàòàöèÿ ñàõàðíî-ñîëåâûì ðàñòâîðîì, äëÿ ÷åãî ê 1 ë êèïÿ÷åíîé âîäû äîáàâëÿþò 2 ÷àéíûå ëîæêè ïîâàðåííîé ñîëè è 8 ÷àéíûõ ëîæåê ñàõàðà. Îáùèé îáúåì ãëþêîçî-ñîëåâûõ ðàñòâîðîâ äëÿ îðàëüíîé ðåãèäðàòàöèè äîëæåí â 1,5 ðàçà ïðåâûøàòü êîëè÷åñòâî æèäêîñòè, ïîòåðÿííîé áîëüíûì ñî ðâîòîé, èñïðàæíåíèÿìè è ïåðñïèðàöèåé (äî 5–10% îò ìàññû òåëà). Âîäíî-ñîëåâóþ òåðàïèþ ïðåêðàùàþò ïîñëå ïîÿâëåíèÿ èñïðàæíåíèé êàëîâîãî õàðàêòåðà ïðè îòñóòñòâèè ðâîòû è ïðåîáëàäàíèè êîëè÷åñòâà ìî÷è íàä êîëè÷åñòâîì èñïðàæíåíèé â ïîñëåäíèå 6–12 ÷. Ó äåòåé äî 2 ëåò ïåðâè÷íóþ ðåãèäðàòàöèþ îñóùåñòâëÿþò êàïåëüíîé èíôóçèåé è ïðîäîëæàþò 6–8 ÷, ïðè÷åì â ïåðâûé ÷àñ ââîäÿò òîëüêî 40% íåîáõîäèìîãî äëÿ ðåãèäðàòàöèè îáúåìà æèäêîñòè. Ó ìàëåíüêèõ äåòåé âîçìåùåíèå ïîòåðü ìîæíî îáåñïå÷èòü âëèâàíèåì ðàñòâîðà ñ ïîìîùüþ íàçîãàñòðàëüíîãî çîíäà. Ðåãèäðàòàöèîííàÿ òåðàïèÿ äåòÿì, áîëüíûì òÿæåëîé õîëåðîé ñ îáåçâîæèâàíèåì III–IV ñòåïåíè, äîëæíà íà÷èíàòüñÿ òàì, ãäå âðà÷ âïåðâûå âñòðåòèëñÿ ñ áîëüíûì (â äîìå, êâàðòèðå, â ïîëèêëèíèêå è ò. ä.), ò. å. íà äîãîñïèòàëüíîì ýòàïå. Ñòàðòîâûìè ðàñòâîðàìè äëÿ ïðîâåäåíèÿ èíôóçèîííîé òåðàïèè ÿâëÿþòñÿ àöåñîëü, õëîñîëü, ëàêòîñîë. Ðàñòâîðû îáÿçàòåëüíî ïîäîãðåâàþòñÿ äî 37–38° Ñ. Ñêîðîñòü ââåäåíèÿ ðàñòâîðîâ îïðåäåëÿåòñÿ îáúåìîì ðàññ÷èòàííîé æèäêîñòè è âðåìåíåì ðåãèäðàòàöèè. Äëÿ èíòåíñèâíîé òåðàïèè òÿæåëîé õîëåðû ó äåòåé ïðèìåíÿþòñÿ òå æå, ÷òî è äëÿ âçðîñëûõ, ôîðìóëû (Ôèëëèïñà èëè Êîýíà) ðàñ÷åòà íåîáõîäèìîãî êîëè÷åñòâà æèäêîñòè ïî ëàáîðàòîðíûì ïîêàçàòåëÿì îòíîñèòåëüíîé ïëîòíîñòè ïëàçìû è ãåìàòîêðèòà. Îñîáåííîñòÿìè ïåðâîãî ýòàïà ðåãèäðàòàöèîííîé òåðàïèè ó äåòåé ÿâëÿåòñÿ îáÿçàòåëüíîå äîáàâëåíèå ãëþêîçû â ñîëåâûå ðàñòâîðû â êîëè÷åñòâå 15–20 ã íà 1 ë.  òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà âíóòðèâåííîå ââåäåíèå çàòðóäíåíî, êàê ìåðà îò÷àÿíèÿ, âîçìîæíî ââåäåíèå òåõ æå ðàñòâîðîâ èíòðàïåðèòîíåàëüíî, ó÷èòûâàÿ âûñîêóþ âñàñûâàþùóþ ñïîñîáíîñòü áðþøèíû. Âòîðîé ýòàï ðåãèäðàòàöèè äåòåé, áîëüíûõ òÿæåëîé õîëåðîé ñ III è IV ñòåïåíüþ îáåçâîæèâàíèÿ, — êîððåêöèÿ ïðîäîëæàþùèõñÿ â õîäå ëå÷åíèÿ ïîòåðü æèäêîñòè è ýëåêòðîëèòîâ ñ äèàðååé è ðâîòíûìè ìàññàìè ïóòåì âîñïîëíåíèåì èõ â òîì æå îáúåìå è ñ òàêîé æå ñêîðîñòüþ, ñ êîòîðîé îíè òåðÿþòñÿ áîëüíûì ðåáåíêîì â òå÷åíèå ÷àñà. Äëÿ ýòîãî íàäëåæèò åæå÷àñíî èçìåðÿòü 362 ÕÎËÅÐÀ îáúåì èñïðàæíåíèé, ðâîòíûõ ìàññ è ìî÷è. Ïðè ñîõðàíåíèè ðâîòû ïîääåðæèâàþùóþ ðåãèäðàòàöèþ íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü âíóòðèâåííîé èíôóçèåé êâàðòàñîëÿ, àöåñîëÿ è äð. Îäíàêî ïðè âîçìîæíîñòè äåòÿì ââîäèòñÿ ðàñòâîð, ðåêîìåíäîâàííûé ÂÎÇ: 4 ã õëîðèäà íàòðèÿ, 1 ã õëîðèäà êàëèÿ, 5,4 ã ëàêòàòà íàòðèÿ, 8 ã ãëþêîçû íà 1 ë àïèðîãåííîé âîäû. Åñëè ïîçâîëÿåò ñîñòîÿíèå áîëüíîãî, ïåðåõîäÿò íà ïåðîðàëüíîå ââåäåíèå ðåãèäðîíà èëè öèòðîãëþêîñàëàíà. Ïðè ýòîì îáúåì âûïèòîé æèäêîñòè ðåáåíêîì äîëæåí áûòü â 1,5 ðàçà áîëüøå ïîòåðü. Äåòÿì ñ îáåçâîæèâàíèåì I è II ñòåïåíè çàìåùåíèå ïîòåðü ïðîâîäèòñÿ ïóòåì ïåðîðàëüíîãî ââåäåíèÿ æèäêîñòè òèïà öèòðîãëþêîñàëàíà èëè ðåãèäðîíà. Ïðè ýòîì íà ïåðâîì ýòàïå æèäêîñòü äàåòñÿ èç ðàñ÷åòà ïðè I ñòåïåíè îáåçâîæèâàíèÿ — 50 ìë/êã ìàññû òåëà ðåáåíêà, ïðè II ñòåïåíè — 100 ìë/êã. Æèäêîñòü äàåòñÿ ÷àéíûìè èëè ñòîëîâûìè ëîæêàìè â òå÷åíèå 4 ÷. Ïðè îòñóòñòâèè ýôôåêòà îò îðàëüíîé ðåãèäðàòàöèè ïðîâîäèòñÿ âíóòðèâåííàÿ èíôóçèîííàÿ ðåãèäðàòàöèÿ. Ïîñëå ëèêâèäàöèè îáåçâîæèâàíèÿ I è II ñòåïåíè ïðîâîäèòñÿ ïîääåðæèâàþùàÿ ðåãèäðàòàöèÿ ïóòåì äà÷è æèäêîñòè ïåðîðàëüíî èç ðàñ÷åòà 10 ìë/êã â òå÷åíèå ñëåäóþùèõ 20 ÷ èëè 10–15 ìë/êã â òå÷åíèå îäíîãî ÷àñà. Ïðè îòñóòñòâèè ýôôåêòà ïðîâîäÿò èíôóçèîííóþ ðåãèäðàòàöèþ. Ìåòîä îðàëüíîé ðåãèäðàòàöèè ýêîíîìè÷åñêè âûãîäåí: ñòîèìîñòü ïåðîðàëüíîãî ëå÷åíèÿ îäíîãî áîëüíîãî â 10 ðàç íèæå, ÷åì ïðè âíóòðèâåííîì âëèâàíèè. Äåòÿì ñ óìåðåííîé äèàðååé ìîæíî äàâàòü ïèòüåâîé ðàñòâîð, â êîòîðîì íà 1 ë âîäû 4 ÷àéíûå ëîæêè ñàõàðà, 3/4 ÷àéíîé ëîæêè ïîâàðåííîé ñîëè è 1/2 ÷àéíàÿ ëîæêà ïèòüåâîé ñîäû ñ àíàíàñîâûì èëè àïåëüñèíîâûì ñîêîì.  ñëó÷àå ðâîòû ðàñòâîð äàþò ÷àùå è ìàëåíüêèìè ïîðöèÿìè.  äîìàøíèõ óñëîâèÿõ ìîæåò áûòü ïðèãîòîâëåí ðàñòâîð ïî ïðèíöèïó «ãîðñòü — ùåïîòêà». Ãîðñòü ñàõàðíîãî ïåñêà, âçÿòîãî ÷åòûðüìÿ ïàëüöàìè, è ùåïîòêó ïîâàðåííîé ñîëè, âçÿòóþ òðåìÿ ïàëüöàìè, ðàñòâîðÿþò â 500–600 ìë êèïÿ÷åíîé âîäû. Ïîëó÷åííûé ñàõàðíî-ñîëåâîé ðàñòâîð èñïîëüçóåòñÿ â äîìàøíèõ óñëîâèÿõ óæå â ïåðâûå ÷àñû äèàðåè äî ïðèîáðåòåíèÿ ñòàíäàðòíûõ ïðåïàðàòîâ (öèòðîãëþêîñàëàí, ðåãèäðîí), òàê êàê îòêëàäûâàòü íà÷àëî ðåãèäðàòàöèè ïðîñòî íåëüçÿ. Ïðîòèâîìèêðîáíûå ñðåäñòâà èãðàþò âòîðîñòåïåííóþ ðîëü â ëå÷åíèè õîëåðû. Îäíàêî ýòèîòðîïíàÿ òåðàïèÿ íàçíà÷àåòñÿ âñåì áîëüíûì è íîñèòåëÿì õîëåðíûõ âèáðèîíîâ. Îíà ïîêàçàíà ïðè ëþáîé ñòåïåíè òÿæåñòè õîëåðû êàê â îñòðîì ïåðèîäå, òàê è â ïåðèîäå ðåêîíâàëåñöåíöèè. Àíòèáèîòèêè ñîêðàùàþò ïðîäîëæèòåëüíîñòü êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé õîëåðû è óñêîðÿþò î÷èùåíèå îò âèáðèîíîâ. Ïðè ýòîì ïðåïàðàò äîëæåí âûáèðàòüñÿ ñ ó÷åòîì ñâåäåíèé î ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê íåìó øòàììîâ õîëåðíûõ âèáðèîíîâ, âûäåëÿåìûõ îò áîëüíûõ â äàííîé ìåñòíîñòè â ïîñëåäíåå âðåìÿ. Òàê, õîëåðíûé âèáðèîí Î139 óñòîé÷èâ ê êî-òðèìîêñàçîëó. Ýòèîòðîïíàÿ òåðàïèÿ õîëåðû íà÷èíàåòñÿ ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ ðâîòû ïðèåìîì ïðåïàðàòîâ âíóòðü.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðåäïî÷òåíèå îòäàåòñÿ ôòîðõèíîëîíàì, íàïðèìåð öèïðîôëîêñàöèí (1 ã îäíî- 363 ×àñòü II. ÁÀÊÒÅÐÈÎÇÛ êðàòíî èëè 250–500 ìã â äåíü â òå÷åíèå 3 äíåé) èëè íîðôëîêñàöèí (ïî 0,4 ã 2 ðàçà â ñóòêè â òå÷åíèå 3 äíåé). Ïåðîðàëüíûå ôîðìû òåòðàöèêëèíà è äîêñèöèêëèíà èìåþò âàæíîå çíà÷åíèå â óñëîâèÿõ ýïèäåìèè õîëåðû. Ðåæèì îäíîêðàòíîãî ïðèåìà îäíîé äîçû äîêñèöèêëèíà (300 ìã) ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå îïòèìàëüíûì. Òåòðàöèêëèí íàçíà÷àþò ïî 0,3–0,5 ã ÷åðåç 6 ÷ â òå÷åíèå 3 äíåé. Äåòÿì ñòàðøå 8 ëåò òåòðàöèêëèí íàçíà÷àåòñÿ â ñóòî÷íîé äîçå 50 ìã/êã â òå÷åíèå 3 äíåé. Ýôôåêòèâíîñòü ïðèìåíåíèÿ äîêñèöèêëèíà ïðè ëå÷åíèè õîëåðû ó äåòåé íå îöåíåíà. Ïðè îòñóòñòâèè òåòðàöèêëèíîâ èëè ïðè èõ íåïåðåíîñèìîñòè ìîæíî ïðîâîäèòü ëå÷åíèå êî-òðèìîêñàçîëîì ïî 960 ìã äâàæäû â äåíü â òå÷åíèå 3 äíåé èëè ôóðàçîëèäîíîì ïî 0,1 ã ÷åðåç 6 ÷ â òå÷åíèå 3 äíåé. Äåòÿì íàçíà÷àþò êî-òðèìîêñàçîë ïî 8 è 40 ìã/êã ìàññû òåëà 2 ðàçà â äåíü â òå÷åíèå 3 äíåé èëè îäíîêðàòíî âíóòðü àçèòðîìèöèí èç ðàñ÷åòà 20 ìã/êã. Äëÿ áåðåìåííûõ æåíùèí öåëåñîîáðàçíåå îäíîêðàòíûé ïðèåì âíóòðü 1 ã àçèòðîìèöèíà. Âèáðèîíîíîñèòåëÿì ïðîâîäÿò ïÿòèäíåâíûé êóðñ àíòèáèîòèêîòåðàïèè ôòîðõèíîëîíàìè èëè êî-òðèìîêñàçîëîì. Ñ öåëüþ êîððåêöèè áèîöåíîçà êèøå÷íèêà áîëüíûì õîëåðîé óæå â îñòðîì ïåðèîäå çàáîëåâàíèÿ ïîêàçàí ýíòåðîë — ïðåïàðàò èç ìèêðîîðãàíèçìîâ ñåìåéñòâà Saccharomyces. Îí îáëàäàåò àíòèìèêðîáíûì äåéñòâèåì, ñíèæàåò àêòèâàöèþ àäåíèëöèêëàçû è áóðíóþ ñåêðåöèþ âîäû è ñîëåé â ïðîñâåò êèøå÷íèêà ïðè õîëåðå. Ýíòåðîë íàçíà÷àåòñÿ ïî 1 èëè 2 êàïñóëå 1 èëè 2 ðàçà â äåíü â òå÷åíèå 5 äíåé. Íà 6-é äåíü áàêòåðèîòåðàïèè èñïîëüçóþò îäèí èç ïðåïàðàòîâ, â ñîñòàâ êîòîðûõ âõîäÿò ïðåäñòàâèòåëè îáëèãàòíîé ìèêðîôëîðû êèøå÷íèêà: áèôèäóìáàêòåðèí, ëàêòîáàêòåðèí, êîëèáàêòåðèí. Ýôôåêò î÷èùåíèÿ äèàðååé ñíèìàòü íåëüçÿ. Íàçíà÷àòü ñðåäñòâà, ïîäàâëÿþùèå ìîòîðèêó êèøå÷íèêà, íàïðèìåð ëîïåðàìèä, íå ñëåäóåò. Íàçíà÷åíèå àäñîðáåíòîâ, àíàëüãåòèêîâ è ïðîòèâîðâîòíûõ ñðåäñòâ ïðè ëå÷åíèè õîëåðû íå ðåêîìåíäóåòñÿ. Ñïåöèàëüíîé äèåòû äëÿ áîëüíûõ õîëåðîé íå òðåáóåòñÿ. Ïåðåáîëåâøèì õîëåðîé â òÿæåëîé ôîðìå â ïåðèîäå ðåêîíâàëåñöåíöèè ïîêàçàíû ïðîäóêòû, ñîäåðæàùèå ñîëè êàëèÿ (êóðàãà, òîìàòû, êàðòîôåëü). Áîëüíûõ, ïåðåíåñøèõ õîëåðó, à òàêæå âèáðèîíîíîñèòåëåé âûïèñûâàþò èç ñòàöèîíàðà ïîñëå êëèíè÷åñêîãî âûçäîðîâëåíèÿ è òðåõ îòðèöàòåëüíûõ áàêòåðèîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé èñïðàæíåíèé. Èññëåäóþò èñïðàæíåíèÿ ÷åðåç 24–36 ÷ ïîñëå îêîí÷àíèÿ àíòèáèîòèêîòåðàïèè â òå÷åíèå 3 äíåé ïîäðÿä. Æåë÷ü (ïîðöèè  è Ñ) èññëåäóþò îäíîêðàòíî. Ó ðàáîòíèêîâ ïèùåâîé ïðîìûøëåííîñòè, âîäîñíàáæåíèÿ, äåòñêèõ è ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ó÷ðåæäåíèé èñïðàæíåíèÿ èññëåäóþò ïÿòèêðàòíî (íà ïðîòÿæåíèè ïÿòè äíåé) è æåë÷ü îäíîêðàòíî. Ïîñëå òÿæåëûõ ôîðì õîëåðû âîçìîæíî âðåìåííîå îñâîáîæäåíèå îò ðàáîòû ïî ðåøåíèþ êëèíèêî-ýêñïåðòíîé êîìèññèè. Ïðîãíîç ïðè òÿæåëûõ ôîðìàõ õîëåðû âñåãäà ñåðüåçíûé.  íàñòîÿùåå âðåìÿ âî âðåìÿ ýïèäåìè÷åñêèõ âñïûøåê ëåòàëüíîñòü ñîñòàâëÿåò îò ìåíåå 1% äî 4–6%.  èäåàëüíûõ óñëîâèÿõ ïðè íåîòëîæíîé è àäåêâàòíîé ðåãèäðàòàöèè èçîòîíè÷åñêèìè ïîëèèîííûìè ðàñòâîðàìè ëåòàëüíîñòü äîñòèãàåò íóëÿ, ïðè 364 ÕÎËÅÐÀ ýòîì ñåðüåçíûå ïîñëåäñòâèÿ âñòðå÷àþòñÿ ðåäêî. Îäíàêî îïûò ïîêàçûâàåò, ÷òî â íà÷àëå ýïèäåìè÷åñêèõ âñïûøåê óðîâåíü ëåòàëüíîñòè ìîæåò äîñòèãàòü 10% è áîëåå â ðåçóëüòàòå îòñóòñòâèÿ â îòäàëåííûõ ðàéîíàõ àïèðîãåííûõ ðàñòâîðîâ äëÿ âíóòðèâåííîãî ââåäåíèÿ, òðóäíîñòåé â îðãàíèçàöèè íåîòëîæíîãî ëå÷åíèÿ ïðè íàëè÷èè áîëüøîãî ÷èñëà áîëüíûõ. Ïðîôèëàêòèêà è ìåðîïðèÿòèÿ â î÷àãå. Êîìïëåêñ ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé ïðîâîäÿò â ñîîòâåòñòâèè ñ îôèöèàëüíûìè äîêóìåíòàìè. Ïðè îðãàíèçàöèè ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé ïðåäóñìàòðèâàåòñÿ âûäåëåíèå ïîìåùåíèé è ñõåìû èõ ðàçâåðòûâàíèÿ, ñîçäàíèå äëÿ íèõ ìàòåðèàëüíîòåõíè÷åñêîé áàçû, ïðîâåäåíèå ñïåöèàëüíîé ïîäãîòîâêè ìåäèöèíñêèõ ðàáîòíèêîâ. Ïðîâîäèòñÿ êîìïëåêñ ñàíèòàðíî-ãèãèåíè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé ïî îõðàíå èñòî÷íèêîâ âîäîñíàáæåíèÿ, óäàëåíèþ è îáåççàðàæèâàíèþ íå÷èñòîò, ñàíèòàðíî-ãèãèåíè÷åñêèé êîíòðîëü çà ïèòàíèåì è âîäîñíàáæåíèåì ñ îáåççàðàæèâàíèåì ïèòüåâîé âîäû êèïÿ÷åíèåì èëè õëîðèðîâàíèåì. Ïðè óãðîçå ðàñïðîñòðàíåíèÿ õîëåðû àêòèâíî âûÿâëÿþò áîëüíûõ îñòðûìè æåëóäî÷íî-êèøå÷íûìè çàáîëåâàíèÿìè ñ îáÿçàòåëüíîé èõ ãîñïèòàëèçàöèåé â ïðîâèçîðíûå ñòàöèîíàðû è îäíîêðàòíûì èññëåäîâàíèåì íà õîëåðó. Ëèöà, ïðèáûâøèå èç î÷àãîâ õîëåðû áåç óäîñòîâåðåíèÿ î ïðîõîæäåíèè îáñåðâàöèè â î÷àãå, ïîäâåðãàþòñÿ ïÿòèäíåâíîé îáñåðâàöèè ñ îäíîêðàòíûì îáñëåäîâàíèåì íà õîëåðó. Óñèëèâàåòñÿ êîíòðîëü çà îõðàíîé âîäîèñòî÷íèêîâ è îáåççàðàæèâàíèåì âîäû. Îñíîâíûå ïðîòèâîýïèäåìè÷åñêèå ìåðîïðèÿòèÿ ïî ëîêàëèçàöèè è ëèêâèäàöèè î÷àãà õîëåðû: à) îãðàíè÷èòåëüíûå ìåðû è êàðàíòèí; á) âûÿâëåíèå è èçîëÿöèÿ ëèö, ñîïðèêàñàþùèõñÿ ñ áîëüíûìè, âèáðèîíîíîñèòåëÿìè, à òàêæå ñ çàðàæåííûìè îáúåêòàìè âíåøíåé ñðåäû; â) ëå÷åíèå áîëüíûõ õîëåðîé è âèáðèîíîíîñèòåëåé; ã) ïðîôèëàêòè÷åñêîå ëå÷åíèå; ä) òåêóùàÿ è çàêëþ÷èòåëüíàÿ äåçèíôåêöèÿ. Ñ öåëüþ ñïåöèôè÷åñêîé ïðîôèëàêòèêè ðàíåå ïðèìåíÿëèñü ïàðåíòåðàëüíî ââîäèìûå õîëåðíàÿ âàêöèíà è õîëåðîãåí-àíàòîêñèí.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ïàðåíòåðàëüíûå õîëåðíûå âàêöèíû ïðèçíàíû ìàëîýôôåêòèâíûìè è íå ðåêîìåíäóþòñÿ ñïåöèàëèñòàìè ÂÎÇ. Ïðåäïî÷òåíèå îòäàåòñÿ ïåðîðàëüíûì âàêöèíàì. Äâà âàðèàíòà îðàëüíûõ âàêöèí èçó÷àëèñü íà ýïèäåìè÷åñêèõ âñïûøêàõ õîëåðû è â ýíäåìè÷íûõ åå ðàéîíàõ. Ïåðîðàëüíàÿ èíàêòèâèðîâàííàÿ âàêöèíà WC-BC (öåëàÿ êëåòêà ïëþñ ñóáúåäèíèöû) áûëà èñïûòàíà â Áàíãëàäåø. Áîëüøîå ÷èñëî íàáëþäåíèé ïîêàçàëî çàùèòíûé ýôôåêò îò õîëåðû â òå÷åíèå 6 ìåñ ó 85% ïðèâèòûõ, íî ÷åðåç 3 è 5 ëåò îí ñîõðàíèëñÿ ëèøü ó 50% ïðèâèòûõ ýòîé âàêöèíîé. Ñóùåñòâåííûé íåäîñòàòîê ïåðîðàëüíîé âàêöèíû áûë åùå è â òîì, ÷òî îíà îêàçàëàñü ìåíåå ýôôåêòèâíîé ó äåòåé è ó ëèö ñ Î-ãðóïïîé êðîâè. Êàíäèäàòîì â ãðóïïó íîâûõ æèâûõ îñëàáëåííûõ ïåðîðàëüíûõ õîëåðíûõ âàêöèí íàçâàíà âàêöèíà «Ïåðó 15», êîòîðàÿ ñîäåðæèò âèáðèîí Ýëü-Òîð. Äîêàçàíà åå ýôôåêòèâíîñòü â ñëó÷àÿõ ïðèìåíåíèÿ ó ëèö ñ 365 ×àñòü II. ÁÀÊÒÅÐÈÎÇÛ âûñîêèì ðèñêîì èíôèöèðîâàíèÿ â ýíäåìè÷íûõ ðàéîíàõ ñ óñëîâèåì áûñòðîé âàêöèíàöèè óÿçâèìûõ ãðóïï íàñåëåíèÿ íà âñïûøêàõ, â òîì ÷èñëå è ïóòåøåñòâåííèêîâ. Ìàòåìàòè÷åñêàÿ ìîäåëü ïîêàçàëà, ÷òî âàêöèíàöèÿ 70% íàñåëåíèÿ îðàëüíîé âàêöèíîé T-BS èç óáèòûõ öåëûõ êëåòîê òîæå ñïîñîáíà ñîêðàòèòü â ýíäåìè÷íûõ ðàéîíàõ çàáîëåâàåìîñòü õîëåðîé íà 89%. ÂÎÇ â 2005 ã. ðåêîìåíäîâàëà â ýíäåìè÷íûõ ïî õîëåðå ðåãèîíàõ ïðèìåíÿòü ïåðîðàëüíûå âàêöèíû. Íà ñåãîäíÿøíèé äåíü îñíîâíîé ïðîáëåìîé îñòàåòñÿ ðåàëüíîå ïðåäñêàçàíèå ýïèäåìèé õîëåðû, îáíàðóæåíèå íîâûõ åå øòàììîâ, ðàçðàáîòêà âàêöèíû, ñïîñîáíîé îáåñïå÷èòü ïðî÷íûé çàùèòíûé èììóíèòåò ïðîòèâ õîëåðû ïðèåìîì îäíîé ïåðîðàëüíîé äîçû íåçàâèñèìî îò âîçðàñòà è ãðóïïû êðîâè. Ïîíèìàíèå ýòîé äðåâíåé èíôåêöèè, çàíèìàâøåé âòîðîå ìåñòî â èñòîðèè ÷åëîâå÷åñêèõ áåäñòâèé, çíà÷èòåëüíî óëó÷øèëîñü ñî âðåìåí åå ðàñïðîñòðàíåíèÿ â íà÷àëå XIX â., íî ïîëíîå óñòðàíåíèå åå óãðîçû â íàøå âðåìÿ îñòàåòñÿ íå îñóùåñòâèìûì. ÊÀÌÏÈËÎÁÀÊÒÅÐÈÎÇ Êàìïèëîáàêòåðèîç — îñòðàÿ èíôåêöèîííàÿ áîëåçíü, õàðàêòåðèçóþùàÿñÿ îñòðûì íà÷àëîì, ëèõîðàäêîé, èíòîêñèêàöèåé, ïðåèìóùåñòâåííûì ïîðàæåíèåì æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà. Ýòèîëîãèÿ. Âîçáóäèòåëåì êàìïèëîáàêòåðèîçà ÿâëÿþòñÿ ïðåäñòàâèòåëè ðîäà Campylobacter, âêëþ÷àþùåãî 16 âèäîâ è 6 ïîäâèäîâ. Çàáîëåâàíèÿ ó ÷åëîâåêà âûçûâàþò íå âñå ïðåäñòàâèòåëè ýòîãî ðîäà. Ñ ýòèì âîçáóäèòåëåì ñâÿçàíû äâà òèïà çàáîëåâàíèé — ïðåèìóùåñòâåííî ñ âíåêèøå÷íûìè (ñèñòåìíûìè) ïðîÿâëåíèÿìè è ïðåèìóùåñòâåííî ñ ïîðàæåíèåì æåëóäî÷íîêèøå÷íîãî òðàêòà (ñ äèàðååé). Ïîðàæåíèÿ êèøå÷íèêà ÷àùå âûçûâàþò Campylobacter jejuni è ðåæå — C. coli, C. lari è C. fetus. À èíôåêöèè ñ ñèñòåìíûìè ïðîÿâëåíèÿìè ÷àùå ñâÿçûâàþò ñ Campylobacter fetus è ðåæå — C. jejuni, C. coli è C. lari. Êàìïèëîáàêòåðû ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé ïîäâèæíûå, ãðàìîòðèöàòåëüíûå ïàëî÷êè, èçîãíóòûå â âèäå çàïÿòîé (âèáðèîíà), äëèíîé 1,5–2 ìêì, òîëùèíîé 0,3–0,5 ìêì, èìååþò æãóòèê, ìîãóò îáðàçîâûâàòü íèòåâèäíûå ôîðìû. Êàìïèëîáàêòåðû è ðîäñòâåííûå èì ìèêðîîðãàíèçìû ëó÷øå âñåãî ðàñòóò â àòìîñôåðå, ñîäåðæàùåé îò 5 äî 10% êèñëîðîäà è, òàêèì îáðàçîì, ñ÷èòàþòñÿ ìèêðîàýðîôèëüíûìè. Âñå êàìïèëîáàêòåðû ðàñòóò ïðè òåìïåðàòóðå 37° Ñ, îäíàêî C. jejuni ëó÷øå âñåãî ðàñòåò ïðè òåìïåðàòóðå 42° C. Ïîñêîëüêó C. jejuni ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûì êèøå÷íûì ïàòîãåíîì ÷åëîâåêà, òî èñïîëüçîâàíèå òåìïåðàòóðíîãî ðåæèìà 42° C çàòðóäíÿåò îáíàðóæåíèå ìíîãèõ èç ðîäñòâåííûõ âèäîâ. Âñå êàìïèëîáàêòåðû õàðàêòåðèçóþòñÿ áîëåå ìåäëåííûì ðîñòîì, ÷åì äðóãèå ïðåäñòàâèòåëè êèøå÷íîé ìèêðîôëîðû. Äëÿ âûäåëåíèÿ âîçáóäèòåëÿ èñïîëüçóþò ñðåäû, ñîäåðæàùèå êðîâü è àíòèáèîòèêè. 366 ÊÀÌÏÈËÎÁÀÊÒÅÐÈÎÇ Ïëîõî ïåðåíîñÿò âûñóøèâàíèå, íî Ñ. jejuni ìîæåò ñîõðàíÿòüñÿ â ìîëîêå èëè äðóãèõ ïðîäóêòàõ è âîäå ïðè òåìïåðàòóðå 4° Ñ â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ íåäåëü. Ïàñòåðèçàöèÿ ýôôåêòèâíî ðàçðóøàåò êàìïèëîáàêòåðû, òàê æå êàê è õëîð â êîíöåíòðàöèÿõ, èñïîëüçóåìûõ äëÿ äåçèíôåêöèè âîäû. Èìååò òåðìîñòàáèëüíûå Î-àíòèãåíû è òåðìîëàáèëüíûå Í-àíòèãåíû, õàðàêòåðèçóåòñÿ ÷ðåçâû÷àéíûì àíòèãåííûì ðàçíîîáðàçèåì. Âûäåëÿþò 90 ðàçëè÷íûõ ñåðîòèïîâ ïî ñîìàòè÷åñêîìó (Î) àíòèãåíó è 50 ðàçëè÷íûõ ñåðîòèïîâ íà îñíîâàíèè òåðìîëàáèëüíîãî (êàïñóëüíîãî è æãóòèêîâîãî) àíòèãåíîâ. Îäíàêî 10 íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûõ ñåðîòèïîâ îáóñëîâëèâàþò îêîëî 70% âñåõ çàáîëåâàíèé. Îíè ïàòîãåííû äëÿ ìîðñêèõ ñâèíîê, õîìÿêîâ; ÷óâñòâèòåëüíû ê ýðèòðîìèöèíó, ëåâîìèöåòèíó, ñòðåïòîìèöèíó, êàíàìèöèíó, òåòðàöèêëèíàì, ãåíòàìèöèíó, ìàëî÷óâñòâèòåëüíû ê ïåíèöèëëèíó, íå÷óâñòâèòåëüíû ê ñóëüôàíèëàìèäíûì ïðåïàðàòàì, òðèìåòîïðèìó. Ýïèäåìèîëîãèÿ. Êàìïèëîáàêòåðèîç øèðîêî ðàñïðîñòðàíåí âî âñåõ ñòðàíàõ, âîçáóäèòåëü îáíàðóæèâàþò â ñîñòàâå êèøå÷íîé ìèêðîôëîðû äèêîãî èëè äîìàøíåãî ðîãàòîãî ñêîòà, îâåö, ñâèíåé, êîç, ñîáàê, êîøåê, ãðûçóíîâ, äîìàøíåé ïòèöû. Èñòî÷íèêàìè âîçáóäèòåëÿ ìîãóò áûòü ìûøåâèäíûå ãðûçóíû. ×åëîâåê çàðàæàåòñÿ â îñíîâíîì ÷åðåç çàãðÿçíåííûå âûäåëåíèÿìè æèâîòíûõ âîäó è ïðîäóêòû. Íåëüçÿ èñêëþ÷èòü âîçìîæíîñòü çàðàæåíèÿ îò ÷åëîâåêà, íàïðèìåð, ïðè èíôèöèðîâàíèè íîâîðîæäåííûõ äåòåé. Ó çäîðîâûõ ëþäåé âñòðå÷àåòñÿ áàêòåðèîíîñèòåëüñòâî (îêîëî 1%). Íàáëþäàþòñÿ ïðîôåññèîíàëüíûå çàáîëåâàíèÿ ëèö, ïîñòîÿííî êîíòàêòèðóþùèõ ñ æèâîòíûìè. Çàáîëåâàíèÿ ìîãóò âîçíèêàòü ïðè ïðÿìîì êîíòàêòå ñ áîëüíûìè æèâîòíûìè, îñîáåííî ïðè óõîäå çà æèâîòíûìè âî âðåìÿ îòåëîâ è ÿãíåíèÿ. Èíôèöèðîâàíèå íàñòóïàåò ïðè óïîòðåáëåíèè íåäîñòàòî÷íî ïðîãðåòîãî ìÿñà, çàðàæåííîãî ïðèæèçíåííî èëè ïîñòìîðòàëüíî. Îïèñàíû ñëó÷àè çàáîëåâàíèé ïîñëå óïîòðåáëåíèÿ íåïàñòåðèçîâàííîãî ìîëîêà. ×àùå çàáîëåâàþò äåòè (íîâîðîæäåííûå è äîøêîëüíîãî âîçðàñòà), áåðåìåííûå, îñëàáëåííûå ëèöà, ïîæèëûå.  ñòðàíàõ ñ óìåðåííûì êëèìàòîì îòìå÷àåòñÿ ñåçîííîñòü — çàáîëåâàåìîñòü ïîâûøàåòñÿ â ëåòíèå ìåñÿöû. Êàìïèëîáàêòåðû îáóñëîâëèâàþò îò 5 äî 10% âñåõ îñòðûõ äèàðåéíûõ áîëåçíåé.  ÑØÀ íàáëþäàëèñü ýïèäåìè÷åñêèå âñïûøêè êàìïèëîáàêòåðèîçà, ñâÿçàííûå ñ óïîòðåáëåíèåì çàðàæåííîé âîäû èëè ìîëîêà. Ïðè âñïûøêàõ, ñâÿçàííûõ ñ óïîòðåáëåíèåì ñûðîãî ìîëîêà, çàáîëåâàåìîñòü äîñòèãàëà 60%. Ïàòîãåíåç. Ïàòîãåíåç ïîðàæåíèé îñòàåòñÿ íå äî êîíöà ïîíÿòíûì, îäíàêî ñî÷åòàíèå äîñòàòî÷íîé çàðàæàþùåé äîçû, äîñòèãàþùåé òîíêîé êèøêè, âèðóëåíòíîñòè âîçáóäèòåëÿ è îñîáåííîñòåé èììóíîëîãè÷åñêîãî îòâåòà îðãàíèçìà õîçÿèíà â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ îïðåäåëÿåò ðàçâèòèå çàáîëåâàíèÿ. Âîçáóäèòåëü ïîïàäàåò â îðãàíèçì ïðåèìóùåñòâåííî ÷åðåç æåëóäî÷íî-êèøå÷íûé òðàêò ïðè àëèìåíòàðíîì çàðàæåíèè. Èíôèöèðóþùàÿ äîçà çàâèñèò îò èíäèâèäóàëüíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè, íî âî ìíîãîì îïðåäåëÿåòñÿ, òàê æå êàê è ïðè ñàëüìîíåëëåçå, âûæèâàíèåì âîçáóäèòåëÿ â êèñëîé ñðåäå æåëóäêà. Ìîëîêî, æèðíàÿ ïèùà è âîäà, ñïîñîáñòâóþùèå ïðîõîæäåíèþ ÷åðåç êèñëîò- 367 ×àñòü II. ÁÀÊÒÅÐÈÎÇÛ íûé æåëóäî÷íûé áàðüåð, ïðèåì èíãèáèòîðîâ ïðîòîííîé ïîìïû èëè Í2-áëîêàòîðîâ óâåëè÷èâàþò âåðîÿòíîñòü ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ ïðè èíôèöèðîâàíèè íèçêèìè äîçàìè.  èññëåäîâàíèè íà äîáðîâîëüöàõ ïîêàçàíà âîçìîæíîñòü ðàçâèòèÿ èíôåêöèè ïîñëå ïðèåìà 500 ìèêðîîðãàíèçìîâ, îäíàêî ïðè èíôèöèðóþùåé äîçå ìåíåå 104 ìèêðîîðãàíèçìîâ áîëåçíü ðàçâèâàåòñÿ ðåäêî. Êàìïèëîáàêòåðû ñïîñîáíû ðàçìíîæàòüñÿ â æåë÷è, ÷òî ñïîñîáñòâóåò êîëîíèçàöèè âåðõíèõ îòäåëîâ òîíêîé êèøêè. Ïîðàæåíèÿ òîùåé, ïîäâçäîøíîé è òîëñòîé êèøêè ïðè êàìïèëîáàêòåðèîçå èìåþò ñõîäíûé õàðàêòåð, íî íå ÿâëÿþòñÿ ñòðîãî ñïåöèôè÷íûìè. Ïðè òÿæåëîì ýíòåðèòå îòìå÷àåòñÿ ðàñïðîñòðàíåííîå èëè äèôôóçíîå ïîðàæåíèå ñòåíêè êèøêè ñ ðàçâèòèåì îòåêà, ýêññóäàòèâíîãî âîñïàëåíèÿ è ïîÿâëåíèÿ ïðèìåñè êðîâè. Ìîðôîëîãè÷åñêè âûÿâëÿåòñÿ íåñïåöèôè÷åñêèé êîëèò ñ èíôèëüòðàöèåé ñîáñòâåííîé ïëàñòèíêè íåéòðîôèëàìè, ýîçèíîôèëàìè è ïëàçìàòè÷åñêèìè êëåòêàìè. Îòìå÷àåòñÿ ïîÿâëåíèå ó÷àñòêîâ äåãåíåðàöèè è àòðîôèè, óìåíüøåíèå ïðîäóêöèè ìóöèíà, êðèïò-àáñöåññû, î÷àãîâîå èçúÿçâëåíèå. Ïðè èññëåäîâàíèè áèîïòàòîâ ïðÿìîé êèøêè ìîãóò âûÿâëÿòüñÿ èçìåíåíèÿ â îïðåäåëåííîé ñòåïåíè ïîõîæèå íà ÿçâåííûé êîëèò èëè áîëåçíü Êðîíà, à â ðÿäå ñëó÷àåâ ñõîäíûå ñ òàêîâûìè ïðè ñàëüìîíåëëåçå èëè øèãåëëåçå. Ñâåäåíèÿ îá èíâàçèâíûõ ñâîéñòâàõ êàìïèëîáàêòåðîâ ïîëó÷åíû â ýêñïåðèìåíòàõ íà îáåçüÿíàõ è in vitro. Ñ÷èòàþò, ÷òî ñïîñîáíîñòü Campylobacter ê èíâàçèè ïîäòâåðæäàåòñÿ âûÿâëåíèåì ó íåêîòîðûõ ïàöèåíòîâ áàêòåðèåìèè, èíôèëüòðàöèåé ñòåíêè êèøêè ïî äàííûì áèîïñèé, ïðèñóòñòâèåì êðîâè â èñïðàæíåíèÿõ. Èíâàçèÿ îáåñïå÷èâàåòñÿ çà ñ÷åò íåñêîëüêèõ ìåõàíèçìîâ. Ê íèì îòíîñÿò ïîâðåæäåíèå ïëîòíûõ ìåæêëåòî÷íûõ êîíòàêòîâ ìåæäó ýïèòåëèîöèòàìè è microtubule-çàâèñèìûé ìåõàíèçì. Æãóòèêè áàêòåðèé ÿâëÿþòñÿ âàæíûìè ôàêòîðàìè âèðóëåíòíîñòè, òàê êàê îíè îáåñïå÷èâàþò ïîäâèæíîñòü è õåìîòàêñèñ, íåîáõîäèìûå C. jejuni äëÿ êîëîíèçàöèè æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà. Êðîìå òîãî, æãóòèêîâûé àïïàðàò ñâÿçàí ñ ñåêðåöèåé ðÿäà áåëêîâ, îáåñïå÷èâàþùèõ èíâàçèþ. Íåêîòîðûå ñåêðåòèðóåìûå áåëêè ñïîñîáíû èíäóöèðîâàòü áûñòðûé àïîïòîç ýïèòåëèîöèòîâ. Ðîëü ýòèõ áåëêîâ â âîçíèêíîâåíèè äèàðåè íå óñòàíîâëåíà. Ïðåäïîëàãàåòñÿ, ÷òî îäèí èç ýêçîòîêñèíîâ — cytolethal distending toxin — ñïîñîáåí ïîäàâëÿòü âðîæäåííûå èììóíîëîãè÷åñêèå ðåàêöèè çà ñ÷åò àêòèâàöèè àïîïòîçà ìàêðîôàãîâ. Âûñîêóþ âèðóëåíòíîñòü êàìïèëîáàêòåðîâ ñâÿçûâàþò ñ ïëàçìèäîé, èìåþùåé áîëüøóþ ìîëåêóëÿðíóþ ìàññó — pVir, êîòîðàÿ áûëà îáíàðóæåíà â êëèíè÷åñêèõ èçîëÿòàõ Campylobacter, âûçûâàâøèõ âûðàæåííûé ãåìîððàãè÷åñêèé êîëèò. Ñïîñîáíîñòü C. jejuni ïðèêðåïëÿòüñÿ ê ýïèòåëèàëüíûì êëåòêàì êèøå÷íèêà è ñâÿçûâàòü èîíû òðåõâàëåíòíîãî æåëåçà èìååò ðåøàþùåå çíà÷åíèå äëÿ êîëîíèçàöèè êèøå÷íèêà. Ïîâåðõíîñòíûé àíòèãåí (PEB1) ðàññìàòðèâàåòñÿ êàê îñíîâíîé àäãåçèí, îáëàäàþùèé âûñîêîé èììóíîãåííîñòüþ. Äðóãèå àäãåçèíû — JIpA, ïîâåðõíîñòíûé ëèïîïðîòåèí, CadF — îáåñïå÷èâàþò àäãåçèþ çà ñ÷åò ñâÿçûâàíèÿ ñ ôèáðîíåêòèíîì. 368 ÊÀÌÏÈËÎÁÀÊÒÅÐÈÎÇ Íàðóæíàÿ ìåìáðàíà êàìïèëîáàêòåðîâ ñîäåðæèò ëèïîïîëèñàõàðèäû, îáëàäàþùèå òèïè÷íûìè ñâîéñòâàìè ýíäîòîêñèíà. Ñòðóêòóðà ëèïîïîëèñàõàðèäíîãî Î-àíòèãåíà î÷åíü âàðèàáåëüíà. Ìíîãèå øòàììû â åãî ñîñòàâå ñîäåðæàò êîìïîíåíòû, âêëþ÷àþùèå ñèàëîâûå êèñëîòû, èìåþùèå ñõîäñòâî ñ ãàíãëèîçèäàìè ÷åëîâåêà (GM1, GD1a, GD3, GT1a). Èìåííî ýòî ñõîäñòâî ñâÿçûâàþò ñ ïàòîãåíåçîì ñèíäðîìà Ãèéåíà–Áàððå (Guillain–Barre; syndrome). Ó êàìïèëîáàêòåðîâ îáíàðóæåíû âíåêëåòî÷íûå òîêñèíû ñ öèòîïàòè÷åñêîé àêòèâíîñòüþ è êëàññè÷åñêèå ýíòåðîòîêñèíû, ïðîäóöèðóåìûå â íèçêèõ êîíöåíòðàöèÿõ. Ýòè òîêñèíû íå îáëàäàþò èììóíîãåííîñòüþ. Òåì íå ìåíåå ãåíîì C. jejuni íå ñîäåðæèò ãåíîâ, êîäèðóþùèõ êàêîé-ëèáî èç èçâåñòíûõ ê íàñòîÿùåìó âðåìåíè ýíòåðîòîêñèíîâ.  ýêñïåðèìåíòå íà äîáðîâîëüöàõ óñòàíîâëåíî, ÷òî øòàììû, ó êîòîðûõ íå îáíàðóæåíà ïðîäóêöèÿ ýíòåðîòîêñèíîâ, à öèòîòîêñèí ñèíòåçèðîâàëñÿ â íèçêèõ êîíöåíòðàöèÿõ, îêàçàëèñü âûñîêî âèðóëåíòíûìè. Áàêòåðèåìèÿ ÷àùå îáíàðóæèâàåòñÿ ó áîëüíûõ ñ èíôåêöèåé, âûçâàííîé C. fetus subsp. fetus, è ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ äàæå ïðè îòñóòñòâèè äèàðåè. Ïðàêòè÷åñêè âñå øòàììû C. fetus, âûäåëåííûå îò ÷åëîâåêà, ñîäåðæàò â íàðóæíîì ñëîå îñîáûé áåëîê — surface (S)-layer protein, âûïîëíÿþùèé ôóíêöèþ êàïñóëû è ÿâëÿþùèéñÿ âàæíåéøèì ôàêòîðîì âèðóëåíòíîñòè è ýêñòðàèíòåñòèíàëüíîãî ðàñïðîñòðàíåíèÿ. Ýòîò áåëîê ïðåïÿòñòâóåò ñâÿçûâàíèþ C3b-êîìïëåìåíòà ñ êàìïèëîáàêòåðîì, òåì ñàìûì îáåñïå÷èâàÿ óñòîé÷èâîñòü ê áàêòåðèöèäíîìó äåéñòâèþ ñûâîðîòêè êðîâè è ôàãîöèòîçó. Âûñîêàÿ èçìåí÷èâîñòü ýòîãî áåëêà ñâÿçàíà ñ ðåêîìáèíàöèåé ìåæäó íåñêîëüêèìè âûñîêîãîìîëîãè÷íûìè ãåíàìè, êîäèðóþùèìè åãî ñèíòåç. Ñèìïòîìû è òå÷åíèå. Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ èíôåêöèé, âûçûâàåìûõ âñåìè âèäàìè Campylobacter è ïðîòåêàþùèõ ñ ïîðàæåíèåì êèøå÷íèêà, âî ìíîãîì îäíîòèïíû. Èíêóáàöèîííûé ïåðèîä ïðîäîëæàåòñÿ îò 1 äî 7 äíåé (÷àùå 2–4 äíÿ). ×àñòî çà 12–24 ÷ äî ïîÿâëåíèÿ «êèøå÷íûõ» ñèìïòîìîâ îòìå÷àþòcÿ ïðîäðîìàëüíûå ÿâëåíèÿ — ëèõîðàäêà, ãîëîâíàÿ áîëü, ìèàëãèÿ è íåäîìîãàíèå. Ó ÷àñòè áîëüíûõ ýòè ñèìïòîìû ïîÿâëÿþòñÿ ïðàêòè÷åñêè îäíîâðåìåííî ñ íà÷àëîì «êèøå÷íîé» ôàçû çàáîëåâàíèÿ, à èíîãäà è ïîñëå íåå. Îáùèìè äëÿ êàìïèëîáàêòåðèîçà ëþáîé ýòèîëîãèè ñ÷èòàþò äèàðåþ, ñëàáîñòü, ëèõîðàäêó è áîëè â æèâîòå. Äèàðåÿ âàðüèðóåò îò ëåãêîé ñòåïåíè òÿæåñòè ñ íåîáèëüíûì æèäêèì ñòóëîì äî òÿæåëîé, îáèëüíîé, âîäÿíèñòîé èëè ñ ïðèìåñüþ êðîâè.  ðÿäå ñëó÷àåâ õàðàêòåð èñïðàæíåíèé ó îäíîãî è òîãî æå ïàöèåíòà çà âðåìÿ áîëåçíè ìîæåò ìåíÿòüñÿ îò âîäÿíèñòûõ äî ñîäåðæàùèõ ïðèìåñü êðîâè. Äëÿ áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ òèïè÷íà äèàðåÿ ñ ÷àñòîé äåôåêàöèé (10 ðàç è áîëåå â ñóòêè). Áîëü â æèâîòå îáû÷íî íîñèò ñïàñòè÷åñêèé õàðàêòåð è óìåíüøàåòñÿ ïîñëå äåôåêàöèè. ×àñòî áîëü â æèâîòå äîìèíèðóåò â êëèíè÷åñêîé êàðòèíå çàáîëåâàíèÿ. Ýíòåðèò, êàê ïðàâèëî, ñîõðàíÿåòñÿ â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ äíåé è èìååò òåíäåíöèþ ê ñàìîðàçðåøåíèþ. Îäíàêî ó 10–20% áîëüíûõ äëèòåëüíîñòü ýíòåðèòà ïðåâûøàåò 1 íåä. Ó ïàöèåíòîâ, íå ïîëó÷àâøèõ ýòèîòðîïíóþ òåðàïèþ, â 5–10% ñëó÷àåâ îòìå÷àþòñÿ ðåöèäèâû. 369 ×àñòü II. ÁÀÊÒÅÐÈÎÇÛ Çàáîëåâàíèå òàêæå ìîæåò ìàíèôåñòèðîâàòü îñòðûì êîëèòîì ñ ëèõîðàäêîé, ñõâàòêîîáðàçíûìè áîëÿìè â æèâîòå, êðîâàâûì ïîíîñîì, ïðîäîëæàþùèìñÿ â òå÷åíèå 1 íåä è äîëüøå. Ëèõîðàäêà ìîæåò áûòü êàê íåâûñîêîé, òàê è ñ åæåäíåâíûìè ïèêàìè âûøå 40° C. Ïåðâîíà÷àëüíî ñòóë æèäêèé, âîäÿíèñòûé, íî ïî ìåðå ðàçâèòèÿ áîëåçíè îí ìîæåò ñòàíîâèòüñÿ êðîâÿíèñòûì, ïîÿâëÿþòñÿ òåíåçìû. Ïðè òÿæåëîì òå÷åíèè ìîæåò ðàçâèòüñÿ òîêñè÷åñêèé ìåãàêîëîí. Ó ëèö ìîëîäîãî âîçðàñòà êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà çàáîëåâàíèÿ â ðÿäå ñëó÷àåâ íàïîìèíàåò äåáþò ÿçâåííîãî êîëèòà èëè áîëåçíè Êðîíà. Äîïîëíèòåëüíóþ òðóäíîñòü â äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå ñîçäàþò íåîäíîçíà÷íûå ðåçóëüòàòû ìîðôîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ áèîïòàòîâ ïðÿìîé êèøêè, ñõîäíûå êëèíè÷åñêèå ñèìïòîìû è ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå äàííûå. Ê ñîæàëåíèþ, êàìïèëîáàêòåðèîç ó ÷àñòè áîëüíûõ ïðîòåêàåò áåç ðàçâåðíóòîé êàðòèíû îñòðîé êèøå÷íîé èíôåêöèè. Òàê, íå÷àñòî, íî îñòðàÿ áîëü â æèâîòå ìîæåò áûòü ãëàâíûì, à èíîãäà åäèíñòâåííûì ñèìïòîìîì èíôåêöèè. Áîëü ìîæåò îòìå÷àòüñÿ â ëþáîì êâàäðàíòå æèâîòà, îäíàêî ÷àùå âñåãî ïàöèåíòû îòìå÷àþò åå ñïðàâà âíèçó. Êàðòèíà áîëåçíè â òàêèõ ñëó÷àÿõ ìîæåò íàïîìèíàòü îñòðûé àïïåíäèöèò (òàê æå êàê ïðè ïñåâäîòóáåðêóëåçå, ñàëüìîíåëëåçå, íàïðèìåð). Ó ÷àñòè áîëüíûõ âûÿâëÿþò êàðòèíó òåðìèíàëüíîãî èëåèòà è ìåçàäåíèòà.  ðåäêèõ ñëó÷àÿõ êàìïèëîáàêòåðèîç íà÷èíàåòñÿ êàê êèøå÷íîå êðîâîòå÷åíèå. Ó íîâîðîæäåííûõ C. jejuni-èíôåêöèÿ ìîæåò ìàíèôåñòèðîâàòü ñ îäíîé èëè íåñêîëüêèõ äåôåêàöèé ñòóëîì, ñîäåðæàùèì áîëüøîå êîëè÷åñòâî êðîâè. Ïðè ýòîì êàêèå-ëèáî äðóãèå ñèìïòîìû îñòðîé êèøå÷íîé èíôåêöèè ìîãóò îòñóòñòâîâàòü. Åäèíñòâåííûì ïðîÿâëåíèåì êàìïèëîáàêòåðèîçà, âûçâàííîãî C. jejuni, ìîæåò áûòü è ëèõîðàäêà.  ðÿäå ñëó÷àåâ ëèõîðàäêà âûðàæåíà, äëèòåëüíà è íàïîìèíàåò òàêîâóþ ïðè áðþøíîì òèôå, ÷òî ïðèâîäèò ê îøèáî÷íîé äèàãíîñòèêå ýòîãî çàáîëåâàíèÿ. Ó ìàëåíüêèõ äåòåé íà ôîíå âûñîêîé ëèõîðàäêè åùå äî ïîÿâëåíèÿ äèàðåè ìîãóò ðàçâèâàòüñÿ ñóäîðîãè. Áàêòåðèåìèÿ âûÿâëÿåòñÿ ìåíåå ÷åì â 1% ñëó÷àåâ C. jejuni-èíôåêöèè.  ñâÿçè ñ ýòèì ýôôåêòèâíîñòü áàêòåðèîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ êðîâè äàæå ïðè âûðàæåííîé ëèõîðàäêå è âíåêèøå÷íûõ ïðîÿâëåíèÿõ çàáîëåâàíèÿ íèçêà. Áàêòåðèåìèÿ â áîëüøåé ñòåïåíè õàðàêòåðíà äëÿ ìàëåíüêèõ äåòåé è ëèö ïîæèëîãî âîçðàñòà. Âûäåëÿþò òðè îñíîâíûõ âàðèàíòà èíôåêöèè ñ áàêòåðèåìèåé è âíåêèøå÷íûìè ïðîÿâëåíèÿìè. Ê ïåðâîìó îòíîñÿò ñëó÷àè òðàíçèòîðíîé áàêòåðèåìèè ó èììóíîêîìïåòåíòíûõ áîëüíûõ ñ êàðòèíîé îñòðîãî ýíòåðèòà. ×àùå âñåãî ïîäòâåðæäàþùèå íàëè÷èå áàêòåðèåìèè áàêòåðèîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ïîëó÷àþò óæå â ïåðèîäå ðàííåé ðåêîíâàëåñöåíöèè. Âòîðûì âàðèàíòîì ÿâëÿåòñÿ äëèòåëüíàÿ áàêòåðèåìèÿ èëè ãëóáîêèå î÷àãè èíôåêöèè ó èììóíîêîìïåòåíòíûõ ïàöèåíòîâ ñ ïðåäøåñòâóþùåé êàðòèíîé îñòðîãî êàìïèëîáàêòåðíîãî ýíòåðèòà.  òàêèõ ñëó÷àÿõ èçîëÿòû C. jejuni îáëàäàþò çíà÷èòåëüíîé èëè àáñîëþòíîé óñòîé÷èâîñòüþ ê áàêòåðèöèäíûì ôàêòîðàì êðîâè. Èñòî÷íèêîì áàêòåðèåìèè ÿâëÿþòñÿ î÷àãè âîñïàëåíèÿ â êèøå÷íèêå, áîëüíûå õîðîøî îòâå÷àþò íà ýòèîòðîïíóþ òåðàïèþ. Òðåòèé 370 ÊÀÌÏÈËÎÁÀÊÒÅÐÈÎÇ âàðèàíò áàêòåðèåìèè èëè îðãàííûõ î÷àãîâ èíôåêöèè ðàçâèâàåòñÿ ó èììóíîíåñîñòîÿòåëüíûõ áîëüíûõ. ×àñòî ó òàêèõ ïàöèåíòîâ îñòðûé ýíòåðèò íå ðàçâèâàåòñÿ âîîáùå. Âûäåëåííûå èçîëÿòû C. jejuni îáû÷íî ÷óâñòâèòåëüíû ê áàêòåðèöèäíûì ôàêòîðàì ñûâîðîòêè. Ýòèîòðîïíàÿ òåðàïèÿ, êàê ïðàâèëî, áîëåå äëèòåëüíàÿ. C. jejuni ìîæåò ïðèâîäèòü ê ñåïòè÷åñêèì àáîðòàì, íî â òî æå âðåìÿ áàêòåðèåìèÿ ó áåðåìåííûõ íå îáÿçàòåëüíî ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ èíôåêöèè ïëîäà èëè íåáëàãîïðèÿòíîìó èñõîäó áåðåìåííîñòè. Ðåäêèìè ïðîÿâëåíèÿìè èíôåêöèè ñ÷èòàþò ìåíèíãèò è ýíäîêàðäèò. C. jejuni-èíôåêöèÿ ìîæåò ìàíèôåñòèðîâàòü êàê îñòðûé õîëåöèñòèò, ïàíêðåàòèò èëè öèñòèò. Êàìïèëîáàêòåðèîç ó ïàöèåíòîâ ñ äåôèöèòîì èììóíîãëîáóëèíîâ ÷àñòî ïðîòåêàåò áîëåå òÿæåëî, äëèòåëüíåå, ñ áîëåå ÷àñòûìè ðåöèäèâàìè, âíåêèøå÷íûìè ïðîÿâëåíèÿìè ñ ýðèçèïåëîèäîïîäíûìè ïîðàæåíèÿìè êîæè è îñòåîìèåëèòîì. C. jejuni àññîöèèðîâàí ñ èììóíîïðîëèôåðàòèâíûìè çàáîëåâàíèÿìè òîíêîé êèøêè. Âîçáóäèòåëü îáíàðóæèâàåòñÿ ìåòîäîì ÏÖÐ â áèîïòàòàõ èç òîíêîé êèøêè, âåðîÿòíî, èãðàÿ òó æå ðîëü, ÷òî è Helicobacter pylori, ó áîëüíûõ ñ MALT-ëèìôîìîé æåëóäêà. Ñïóñòÿ íåñêîëüêî íåäåëü ïîñëå ïåðåíåñåííîé èíôåêöèè ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ ðåàêòèâíûé àðòðèò è êàðòèíà äëèòåëüíîãî ðåâìàòîèäíîãî àðòðèòà. Ñâÿçü ýòèõ ïðîÿâëåíèÿ ñ ôåíîòèïîì HLA-B27 äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè îäíîçíà÷íî íå ÿñíà.  îòëè÷èå îò C. jejuni, C. fetus subsp. fetus ðåæå âûçûâàåò äèàðåþ, íî ñóùåñòâåííî ÷àùå äëÿ íåãî òèïè÷íû çàáîëåâàíèÿ ñ ñèñòåìíûìè ïðîÿâëåíèÿìè (òàáë. 18). Äèàðåÿ, âûçâàííàÿ C. fetus subsp. fetus, ìîæåò íîñèòü èíòåðìèòòèðóþùèé õàðàêòåð, à áîëè áûâàþò ýïèçîäè÷åñêèìè è áåç îò÷åòëèâîé ëîêàëèçàöèè. Âìåñòå ñ òåì â ïîñëåäíèå ãîäû òèïè÷íûå ñëó÷àè ñ äèàðåé ðåãèñòðèðóþò ÷àùå. Ïðè àäåêâàòíîé ýòèîòðîïíîé òåðàïèè áîëüøèíñòâî ïàöèåíòîâ ïîëíîñòüþ âûçäîðàâëèâàþò. Ó íå ïîëó÷àâøèõ àíòèáèîòèêè C. fetus subsp. fetus ìîæåò âûçâàòü äëèòåëüíîå è ðåöèäèâèðóþùåå çàáîëåâàíèå, õàðàêòåðèçóþùååñÿ ëèõîðàäêîé, îçíîáîì è ìèàëãèÿìè. Ïîðàæåíèå öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû âñòðå÷àåòñÿ ó íîâîðîæäåííûõ è âçðîñëûõ. Ïðîãíîç äëÿ íåäîíîøåííûõ íîâîðîæäåííûõ ÷àùå âñåãî íåáëàãîïðèÿòíûé. Çàáîëåâàíèå â òàêèõ ñëó÷àÿõ íà÷èíàåòñÿ ñ êàðòèíû ìåíèíãîýíöåôàëèòà, â ëèêâîðå âûÿâëÿåòñÿ ïîëèìîôíî-ÿäåðíûé ïëåîöèòîç, âîçìîæíî ïîÿâëåíèå ñóáäóðàëüíîãî âûïîòà. Ó âçðîñëûõ çàáîëåâàíèå ìîæåò ïðîÿâëÿòüñÿ èíñóëüòàìè, ñóáàðàõíîèäàëüíûìè êðîâîèçëèÿíèÿìè, àáñöåññàìè ãîëîâíîãî ìîçãà. Îäíàêî ïðîãíîç áîëåå áëàãîïðèÿòíûé, âûçäîðàâëèâàþò äî 67% çàáîëåâøèõ, õîòÿ ó çíà÷èòåëüíîé ÷àñòè èç íèõ äèàãíîñòèðóþòñÿ ðåçèäóàëüíûå íåâðîëîãè÷åñêèå íàðóøåíèÿ. C. fetus subsp. fetus ìîæåò áûòü ïðè÷èíîé âîçíèêíîâåíèÿ ñåïòè÷åñêèõ àðòðèòîâ, ñïîíòàííîãî áàêòåðèàëüíîãî ïåðèòîíèòà, ñàëüïèíãèòà, àáñöåññà ëåãêèõ, ýìïèåìû ïëåâðû, öåëëþëèòîâ, èíôåêöèé ìî÷åâûâîäÿùåé ñèñòåìû, îñòåîìèåëèòà ïîçâîíêîâ è õîëåöèñòèòà. Ïðè àäåêâàòíîì ïðèìåíåíèè àíòèáèîòèêîâ è ðàöèîíàëüíîé òåðàïèè, â òîì ÷èñëå è õèðóðãè÷åñêîì ïîñîáèè ïðè íåîáõîäèìîñòè, áîëüøèíñòâî ïàöèåíòîâ âûçäîðàâëèâàþò. Îäíàêî ÷àñòî çàáîëåâàíèå ïðîòåêàåò äëèòåëüíî, ðåãèñòðèðóþòñÿ ðåöèäèâû. 371 ×àñòü II. ÁÀÊÒÅÐÈÎÇÛ Òàáëèöà 18 Îñîáåííîñòè èíôåêöèé, âûçûâàåìûõ Campylobacter jejuni è Campylobacter fetus subsp. fetus Õàðàêòåðèñòèêè Campylobacter jejuni Campylobacter fetus subsp. fetus Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèå Îñíîâíîé ðåçåðâóàð Ïòèöû, æèâîòíûå, óïîòðåáëÿåìûå â ïèùó Êðóïíûé ðîãàòûé ñêîò, îâöû, ðåäêî ðåïòèëèè Èììóííûé ñòàòóñ çàáîëåâøèõ Îïïîðòóíèñòè÷åñêèå àãåíòû Èììóíîêîìïåòåíòíûå ó èììóíîêîìïðîìåíòèðîâàííûõ ïàöèåíòû, ÷àñòî ãðóïïîâûå ëèö; ðåäêî ãðóïïîâûå ñëó÷àè; ñëó÷àè ðåäêî èììóíîêîìïåòåíòíûå ëèöà Òåìïåðàòóðíûé îïòèìóì ðîñòà 32–42° C 25–37°C Ìàòåðèàë äëÿ âûäåëåíèÿ Èñïðàæíåíèÿ Êðîâü Äèàðåÿ Îáû÷íî Ðåäêî Ìàíèôåñòàöèÿ Îñòðûé ãàñòðîýíòåðèò, êîëèò Ñèñòåìíûå ïðîÿâëåíèÿ ñ áàêòåðèåìèåé, ìåíèíãèò, àáñöåññû, ãàñòðîýíòåðèò Èñõîäû Îáû÷íî ñàìîëèìèòèðóþùèåñÿ èíôåêöèè Ìîãóò ïðèâîäèòü ê ëåòàëüíûì èñõîäàì ó îñëàáëåííûõ ëèö Ëàáîðàòîðíûå Êëèíè÷åñêèå  ðàçâèâàþùèõñÿ ñòðàíàõ äëèòåëüíîñòü áàêòåðèîâûäåëåíèÿ ïðè êàìïèëîáàêòåðèîçå ñîñòàâëÿåò 2–3 íåä, â ðåäêèõ ñëó÷àÿõ äî 3 ìåñ.  ðàçâèòûõ ñòðàíàõ äëèòåëüíîñòü áàêòåðèîâûäåëåíèÿ ñóùåñòâåííî ìåíüøå, ÷òî ñâÿçûâàþò ñ áîëåå àäåêâàòíûì èììóíîëîãè÷åñêèì ñòàòóñîì ãðàæäàí. Èììóíîëîãè÷åñêèé îòâåò èãðàåò âàæíóþ ðîëü â óìåíüøåíèè òÿæåñòè çàáîëåâàíèÿ è óëó÷øåíèè èñõîäîâ.  ýêñïåðèìåíòå íà äîáðîâîëüöàõ ïîêàçàíî, ÷òî ïðè ïîâòîðíîì çàðàæåíèè òåì æå øòàììîì, íåñìîòðÿ íà êîëîíèçàöèþ êèøå÷íèêà êàìïèëîáàêòåðàìè, çàáîëåâàíèå íå ðàçâèâàåòñÿ.  ðàçâèâàþùèõñÿ ñòðàíàõ ñíèæåíèå çàáîëåâàåìîñòè ýòîé èíôåêöèåé ñ óâåëè÷åíèåì âîçðàñòà ñâÿçûâàþò èìåííî ñ ôîðìèðîâàíèåì èììóíèòåòà.  ñûâîðîòêå êðîâè îáíàðóæèâàþòñÿ ñïåöèôè÷åñêèå èììóíîãëîáóëèíû G, M è A, â êèøå÷íîì ñåêðåòå IgA. Ó ëèö ñ èììóíîäåôèöèòîì èëè íàðóøåíèÿìè êëåòî÷íûõ ìåõàíèçìîâ çàùèòû êàìïèëîáàêòåðèîç ïðîòåêàåò òÿæåëåå. Ýòà çàêîíîìåðíîñòü õàðàêòåðíà êàê äëÿ ðàçâèâàþùèõñÿ, òàê è ðàçâèòûõ ñòðàí. Äèàãíîç è äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç. Ìíîãîîáðàçèå êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé çàòðóäíÿåò êëèíè÷åñêóþ äèàãíîñòèêó çàáîëåâàíèÿ. Íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü ýïèäåìèîëîãè÷åñêèå ïðåäïîñûëêè (êîíòàêò ñ æèâîòíûìè, ãðóïïîâîé õàðàêòåð çàáîëåâàíèé). Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç äîëæåí áûòü ïîäòâåðæäåí ëèáî îáíàðóæåíèåì êàìïèëîáàêòåðîâ â èñïðàæíåíèÿõ ìåòîäîì òåìíîïîëüíîé ìèêðîñêîïèè èëè ôàçîêîíòðàñòíûì ìåòîäîì, ëèáî âûäåëåíèåì êóëüòóðû ïðè áàêòåðèîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè. Òåìíîïîëüíàÿ ìèêðîñêîïèÿ è 372 ÊÀÌÏÈËÎÁÀÊÒÅÐÈÎÇ ôàçîêîíòðàñòíîå èññëåäîâàíèå èñïîëüçóþò â îñòðîì ïåðèîäå çàáîëåâàíèÿ, ê ñîæàëåíèþ, ÷óâñòâèòåëüíîñòü ýòèõ ìåòîäîâ ñîñòàâëÿåò 50–75%. ÏÖÐ äëÿ îáíàðóæåíèÿ êàìïèëîáàêòåðîâ â èñïðàæíåíèÿõ, òàê æå êàê FISH-ìåòîä è ôëóîðåñöèðóþùèå ÄÍÊ-çîíäû, ÷àùå èñïîëüçóþòñÿ â íàó÷íûõ ëàáîðàòîðèÿõ. Ñåðîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ èñïîëüçóþòñÿ â íàñòîÿùåå âðåìÿ â áîëüøåé ñòåïåíè äëÿ íàó÷íûõ öåëåé. Äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ äèàãíîçà ÷àùå ïðîâîäÿò áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå äëÿ âûäåëåíèÿ è èäåíòèôèêàöèè êàìïèëîáàêòåðîâ. Ìàòåðèàëîì äëÿ èññëåäîâàíèÿ ñëóæàò èñïðàæíåíèÿ, â ðåäêèõ ñëó÷àÿõ — êðîâü. Äëÿ èññëåäîâàíèÿ èñïîëüçóþò ñåëåêòèâíûå ïèòàòåëüíûå ñðåäû ñ àíòèáèîòèêàìè äëÿ ïîäàâëåíèÿ ñîïóòñòâóþùåé ìèêðîôëîðû. Äëÿ ïîâûøåíèÿ ýôôåêòèâíîñòè âûäåëåíèÿ êóëüòóðû âîçáóäèòåëÿ êóëüòèâèðîâàíèå ïðîâîäÿò â àòìîñôåðå, ñîäåðæàùåé îò 5 äî 10% êèñëîðîäà, è ïðè îïòèìàëüíîé òåìïåðàòóðå. C. fetus ìîæåò âûäåëÿòüñÿ èç êðîâè íà 4–14-å ñóòêè êóëüòèâèðîâàíèÿ. Ê îñëîæíåíèÿì îòíîñÿò ìèîïåðèêàðäèò, ãåïàòèò, öåëëþëèò, èíòåðñòèöèàëüíûé íåôðèò, ãåìîëèòèêî-óðåìè÷åñêèé ñèíäðîì, IgA-íåôðîïaòèþ. Ñèíäðîì Ãèéåíà–Áàððå íå÷àñòîå îñëîæíåíèå C. jejuni-èíôåêöèè, âñòðå÷àþùååñÿ â 1 ñëó÷àå èç 2000. Îáû÷íî ðàçâèâàåòñÿ ñïóñòÿ 2 èëè 3 íåä ïîñëå ýïèçîäà äèàðåè. Âìåñòå ñ òåì 20–50% ñëó÷àåâ ñèíäðîìà Ãèéåíà–Áàððå ñâÿçàíî èìåííî ñ C. jejuni, ïðåèìóùåñòâåííî Î19-òèïà, ðåæå Î41. Ëå÷åíèå. In vitro C. jejuni ÷óâñòâèòåëåí ê øèðîêîìó ñïåêòðó àíòèìèêðîáíûõ ïðåïàðàòîâ — ýðèòðîìèöèíó, òåòðàöèêëèíó, àìèíîãëèêîçèäàì, õëîðàìôåíèêîëó, ôòîðõèíîëîíàì, íèòðîôóðàíàì è êëèíäàìèöèíó. Ïðåïàðàòîì âûáîðà äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè îñòàåòñÿ ýðèòðîìèöèí, êîòîðûé íàçíà÷àþò âçðîñëûì âíóòðü ïî 250 ìã 4 ðàçà â ñóòêè â òå÷åíèå 5–7 äíåé, à äåòÿì — ïî 30–50 ìã/êã â ñóòêè. Ýðèòðîìèöèí òàêæå ñïîñîáñòâóåò ýëèìèíàöèè âîçáóäèòåëÿ ó íîñèòåëåé â òå÷åíèå 72 ÷. Ïîñêîëüêó ïðåïàðàò ìåòàáîëèçèðóåòñÿ ïîñðåäñòâîì öèòîõðîìà CYP3A4, òî ñóùåñòâóåò ðèñê âíåçàïíîé ñåðäå÷íîé ñìåðòè, îñîáåííî ïðè ñî÷åòàíèè ñ ïðèåìîì áëîêàòîðîâ êàëüöèåâûõ êàíàëîâ (ïîâûøåíèå ðèñêà â 5 ðàç). Äëÿ òàêèõ ïàöèåíòîâ ðåêîìåíäóåòñÿ âìåñòî ýðèòðîìèöèíà èñïîëüçîâàòü àçèòðîìèöèí. Êðîìå íåãî ìîæåò ñ ðàâíîé ýôôåêòèâíîñòüþ ïðèìåíÿòüñÿ êëàðèòðîìèöèí. Ðåçèñòåíòíîñòü C. jejuni ê ìàêðîëèäàì âñòðå÷àåòñÿ ïîâñåìåñòíî, íî åå óðîâåíü, êàê ïðàâèëî, íå ïðåâûøàåò 5%. Àëüòåðíàòèâíûìè àíòèìèêðîáíûìè ñðåäñòâàìè ÿâëÿþòñÿ ôòîðõèíîëîíû, òåòðàöèêëèí è êëèíäàìèöèí. Öèïðîôëîêñàöèí íàçíà÷àþò âíóòðü ïî 500 ìã 2 ðàçà â ñóòêè â òå÷åíèå 5–7 äíåé. Ê ñîæàëåíèþ, ðåçèñòåíòíîñòü ê ýòîé ãðóïïå ïðåïàðàòîâ ñîñòàâëÿåò 10–20%, à â íåêîòîðûõ ñòðàíàõ — Èñïàíèè, Âåíãðèè — äîñòèãàåò 50%. Âûñîêèé óðîâåíü ðåçèñòåíòíîñòè ê ôòîðõèíîëîíàì ñâÿçûâàþò ñ àêòèâíûì ïðèìåíåíèåì ýòîé ãðóïïû àíòèìèêðîáíûõ ñðåäñòâ íà ïòèöåâîä÷åñêèõ ôåðìàõ.  ÑØÀ â 2005 ã. Êîìèòåò ïî ïðîäóêòàì è ëåêàðñòâàì (FDA) çàïðåòèë ïðèìåíåíèå ôòîðõèíîëîíîâ â ïòèöåâîäñòâå íà òåððèòîðèè ñòðàíû. Ïðè íåîáõîäèìîñòè ó äåòåé äî 9 ëåò èñïîëüçóþò êëèíäàìèöèí, à ó ëèö ñòàðøå 9 ëåò — òåòðàöèêëèí. Áîëüøèíñòâî øòàììîâ C. jejuni 373 ×àñòü II. ÁÀÊÒÅÐÈÎÇÛ è C. coli óñòîé÷èâû ê öåôàëîñïîðèíàì è ïåíèöèëëèíó, îäíàêî âîçìîæíî ïðèìåíåíèå àìîêñèöèëëèíà è òèêàðöèëëèíà â êîìáèíàöèè ñ êëàâóëàíîâîé êèñëîòîé. ×óâñòâèòåëüíîñòü ê ñóëüôàíèëàìèäàì è ìåòðîíèäàçîëó ó êàìïèëîáàêòåðîâ íîñèò âàðèàáåëüíûé õàðàêòåð. Ïðè çàáîëåâàíèÿõ ñ ïðåîáëàäàíèåì ñèñòåìíûõ ïðîÿâëåíèé ýðèòðîìèöèí îêàçàëñÿ ìàëî ýôôåêòèâåí.  òàêèõ ñëó÷àÿõ íàçíà÷àþò ãåíòàìèöèí, èìèïåíåì èëè õëîðàìôåíèêîë. Ðåêîìåíäóåòñÿ ïðîâîäèòü èññëåäîâàíèå âûäåëåííûõ êóëüòóð íà ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê àíòèáèîòèêàì äëÿ âûáîðà îïòèìàëüíîãî ïðåïàðàòà. Ó áîëüíûõ ñ ãèïîãàììàãëîáóëèíåìèåé è ðåöèäèâàìè C. jejuni-áàêòåðèåìèè èìååò ìåñòî îãðàíè÷åííûé îïûò ïðèìåíåíèÿ ñâåæåçàìîðîæåííîé ïëàçìû â ñî÷åòàíèè ñ àíòèáèîòèêàìè, à ïðè ðåöèäèâàõ äèàðåè — ïåðîðàëüíî íàçíà÷àëèñü èììóíîãëîáóëèíîâûå ïðåïàðàòû. Ïðè èíôåêöèè ñ ñèñòåìíûìè ïðîÿâëåíèÿìè, âûçâàííûìè C. fetus, ýòèîòðîïíûå ñðåäñòâà äîëæíû ââîäèòüñÿ ïàðåíòåðàëüíî. Ïðè ýíäîâàñêóëÿðíûõ ôîðìàõ èíôåêöèè äëèòåëüíîñòü ýòèîòðîïíîé òåðàïèè äîëæíà áûòü íå ìåíåå 4 íåä, íàçíà÷àþò ãåíòàìèöèí èëè àìïèöèëëèí. Àëüòåðíàòèâíûìè ïðåïàðàòàìè ÿâëÿþòñÿ èìèïåíåì èëè ìåðîïåíåì. Ïðè èíôåêöèè ÖÍÑ íàçíà÷àþò àìïèöèëëèí, èìèïåíåì èëè õëîðàìôåíèêîë â òå÷åíèå 2–3 íåä. Ïðè íàëè÷èè äðóãèõ îðãàííûõ ïîðàæåíèé ðåêîìåíäóåòñÿ èñïîëüçîâàòü ïàðåíòåðàëüíî ãåíòàìèöèí èëè äðóãîé àìèíîãëèêîçèä, àìïèöèëëèí èëè èìèïåíåì, â òå÷åíèå ìèíèìóì 2 íåä. Ïàòîãåíåòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ ïðîâîäèòñÿ â ñîîòâåòñòâèè ñ ïðèíöèïàìè òåðàïèè îñòðûõ êèøå÷íûõ èíôåêöèé. Ïðè ñèíäðîìå îáåçâîæèâàíèÿ ïðîâîäÿò ðåãèäðàòàöèþ ïî ñòàíäàðòíîé ñõåìå. Ïðè ýòîì ñëåäóåò â ìàêñèìàëüíî âîçìîæíîì îáúåìå ñîõðàíÿòü ïåðîðàëüíûé ïðèåì æèäêîñòè. Ïðèìåíåíèå òàêèõ ïðåïàðàòîâ, êàê ëîïåðàìèä è åìó ïîäîáíûå, â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ çàìåäëÿåò ñàíàöèþ êèøå÷íèêà îò âîçáóäèòåëÿ. Ïðîãíîç îáû÷íî áëàãîïðèÿòíûé, àáñîëþòíîå áîëüøèíñòâî áîëüíûõ ïîñëå C. jejuni-èíôåêöèè ïîïðàâëÿþòñÿ ñïîíòàííî èëè ïîñëå ïðîâåäåíèÿ ýòèîòðîïíîé òåðàïèè. Ðåâìàòîëîãè÷åñêèå ñèìïòîìû ìîãóò ñîõðàíÿòüñÿ â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ìåñÿöåâ (ðåäêî — ëåò) ïîñëå ïåðåíåñåííîãî çàáîëåâàíèÿ. Ëåòàëüíîñòü ðåãèñòðèðóåòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî â ðàçâèâàþùèõñÿ ñòðàíàõ ñ ÷àñòîòîé 2,4 íà 1000 çàáîëåâøèõ (0,059 íà 100 000 íàñåëåíèÿ). Ëåòàëüíûå èñõîäû ïðè ãåíåðàëèçîâàííûõ (ñåïòè÷åñêèõ) ôîðìàõ íàáëþäàþòñÿ ÷àùå.  ãðóïïó ðèñêà âõîäÿò ïàöèåíòû ñ õðîíè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè — öèððîç ïå÷åíè, ñàõàðíûé äèàáåò, è èììóíîêîìïðîìåíòèðîâàííûå ëèöà. Ïðîôèëàêòèêà è ìåðîïðèÿòèÿ â î÷àãå. Ëèêâèäàöèÿ èíôåêöèè ñðåäè æèâîòíûõ, ñîáëþäåíèå ñàíèòàðíî-ãèãèåíè÷åñêèõ íîðì çàáîÿ æèâîòíûõ è ïòèöû, ñîáëþäåíèå ïðàâèë ëè÷íîé ãèãèåíû, çàùèòà ïðîäóêòîâ îò çàãðÿçíåíèÿ, òùàòåëüíàÿ òåïëîâàÿ îáðàáîòêà ìÿñíûõ ïðîäóêòîâ. Ñïåöèôè÷åñêàÿ ïðîôèëàêòèêà íå ðàçðàáîòàíà. Áîëüíûå îñîáîé îïàñíîñòè äëÿ îêðóæàþùèõ íå ïðåäñòàâëÿþò. Ãîñïèòàëèçàöèþ áîëüíûõ ïðîâîäÿò ïî êëèíè÷åñêèì ïîêàçàíèÿì. 374 ËÈÑÒÅÐÈÎÇ ËÈÑÒÅÐÈÎÇ Ëèñòåðèîç (ñèí.: ëèñòåðåëëåç, áîëåçíü ðåêè Òèãð, íåâðåëëåç, ãðàíóëåìàòîç íîâîðîæäåííûõ) — ïðèðîäíî-î÷àãîâàÿ èíôåêöèîííàÿ áîëåçíü ÷åëîâåêà è æèâîòíûõ, õàðàêòåðèçóþùàÿñÿ ïîëèìîðôèçìîì êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé, ïðîòåêàþùàÿ ÷àùå â âèäå îñòðîãî ñåïñèñà (ñ ïîðàæåíèåì öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû, ìèíäàëèí, ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ, ïå÷åíè, ñåëåçåíêè) èëè â õðîíè÷åñêîé ôîðìå. Îïàñíûì ÿâëÿåòñÿ ëèñòåðèîç ó áåðåìåííûõ è íîâîðîæäåííûõ. Ýòèîëîãèÿ. Âîçáóäèòåëü ëèñòåðèîçà — Listeria monocitogynes (â êà÷åñòâå èíôåêöèîííîãî àãåíòà îòêðûòà Ìóððååì, Âåááîì è Øâàííîì â 1924 ã.) — ïîëèìîðôíàÿ ãðàìïîëîæèòåëüíàÿ ìåëêàÿ ïàëî÷êà (äëèíà 0,5–2,0 íì, øèðèíà 0,3–0,5 íì) ñ çàêðóãëåííûìè êîíöàìè, àýðîá. Ëèñòåðèè ðàñòóò â âèäå ãëàäêèõ êîëîíèé. Êàïñóë è ñïîð íå îáðàçóþò. Ðîä Listeria (ðîä íàçâàí â 1940 ã. â ÷åñòü îñíîâàòåëÿ õèðóðãè÷åñêîé àíòèñåïòèêè Äæîçåôà Ëèñòåðà — D. Lister, 1827–1912 ãã.) âêëþ÷àåò äâà ïàòîãåííûõ (L. monocitogynes, L. ivanovii) è ÷åòûðå àïàòîãåííûõ âèäà (L. innocua, L. welshimeri, L. seeligeri, L. grayi). Âûäåëåíî 18 ñåðîâàðîâ ýòîãî ðîäà áàêòåðèé, ðàçëè÷àþò òðè îñíîâíûõ ñåðîâàðà, îáúåäèíåííûõ â äâå ñåðîãðóïïû. Ñåðîâàðû 1, 3 è 4-é èìåþò ïîäòèïû à, b, ñ, d, å.  íàñòîÿùåå âðåìÿ â ìèðå 90% âñåõ ñëó÷àåâ çàáîëåâàíèé âûçûâàþò âîçáóäèòåëè òèïîâ 1à, 1b è 4b. Âûäåëåíû áàêòåðèîôàãè, êîòîðûå èñïîëüçóþò ïðè ëàáîðàòîðíîé äèàãíîñòèêå äëÿ èäåíòèôèêàöèè ëèñòåðèé. Ýïèäåìèîëîãèÿ. Ëèñòåðèîç âñòðå÷àåòñÿ âî âñåõ ñòðàíàõ ìèðà.  Ðîññèè ðåãèñòðàöèÿ è ó÷åò åãî ââåäåíû â 1992 ã. Ðåçåðâóàðîì èíôåêöèè â ïðèðîäå ÿâëÿþòñÿ ìíîãèå âèäû (áîëåå 90) äèêèõ è ñèíàíòðîïíûõ ãðûçóíîâ, ïòèö, ðûá, ìîëëþñêîâ, íàñåêîìûõ è êëåùåé. Òðàäèöèîííûì èñòî÷íèêîì èíôåêöèè äëÿ ÷åëîâåêà ñëóæàò ñåëüñêîõîçÿéñòâåííûå æèâîòíûå è ãðûçóíû. Ëèñòåðèîçîì ñòðàäàþò ñâèíüè, ìåëêèé è êðóïíûé ðîãàòûé ñêîò, ëîøàäè, êðîëèêè, ðåæå êîøêè è ñîáàêè, à òàêæå äîìàøíÿÿ è äåêîðàòèâíàÿ ïòèöà (ãóñè, êóðû, óòêè, èíäþøêè, ãîëóáè, ïîïóãàè è êàíàðåéêè). Íåñìîòðÿ íà øèðîêîå ðàñïðîñòðàíåíèå ëèñòåðèé, çàáîëåâàåìîñòü ëþäåé îòíîñèòåëüíî íåâåëèêà (2–3 ñëó÷àÿ íà 1 ìëí íàñåëåíèÿ â ãîä). ×àùå áîëåþò ãîðîäñêèå æèòåëè, ïðåèìóùåñòâåííî â ëåòíåå âðåìÿ. Ïðè ëèñòåðèîçå èìååò ìåñòî ìíîãîîáðàçèå ìåõàíèçìîâ ïåðåäà÷è âîçáóäèòåëÿ èíôåêöèè: àëèìåíòàðíûé, êîíòàêòíûé, àñïèðàöèîííûé, òðàíñïëàöåíòàðíûé. Èç íèõ îñíîâíûõ ïóòåé çàðàæåíèÿ äâà: àëèìåíòàðíûé è âíóòðèóòðîáíûé. Ìåíüøåå çíà÷åíèå èìååò çàðàæåíèå ïðè êîíòàêòå ÷åëîâåêà ñ áîëüíûìè æèâîòíûìè. Ïðè âíóòðèóòðîáíîé ïåðåäà÷å âîçáóäèòåëÿ îí ïðîíèêàåò ÷åðåç ïëàöåíòó è â ðåçóëüòàòå êîíòàêòà íîâîðîæäåííîãî ñ ðîäîâûìè ïóòÿìè ðîäèëüíèöû. Òàêæå âîçìîæíî çàðàæåíèå ëèñòåðèÿìè íîâîðîæäåííûõ ïðè êîíòàêòå ñ èíôèöèðîâàííûìè ïðåäìåòàìè óõîäà è ìåäèöèíñêèì èíñòðóìåíòàðèåì. 375 ×àñòü II. ÁÀÊÒÅÐÈÎÇÛ Ëèñòåðèè óñòîé÷èâû âî âíåøíåé ñðåäå. Îíè äëèòåëüíî ñîõðàíÿþòñÿ â èñïðàæíåíèÿõ, ïî÷âå, âîäå, ñîëîìå, çåðíå (äî íåñêîëüêèõ ëåò), âî ëüäó. Ëèñòåðèè æèâóò â äîñòàòî÷íî øèðîêîì òåìïåðàòóðíîì äèàïàçîíå (3–45° Ñ). Ñïîñîáíû ê àêòèâíîìó ðàçìíîæåíèþ ïðè íèçêèõ òåìïåðàòóðàõ (4–10° Ñ), â òîì ÷èñëå â óñëîâèÿõ õîëîäèëüíèêà. Èõ ÷èñëåííîñòü àêòèâíî óâåëè÷èâàåòñÿ âåñíîé è îñåíüþ, ëåòîì æå â ïî÷âå îòìå÷àåòñÿ çíà÷èòåëüíîå óìåíüøåíèå êîíöåíòðàöèè ëèñòåðèé. Çèìíåå ïðîìåðçàíèå ïî÷âû íå îêàçûâàåò îòðèöàòåëüíîãî âëèÿíèÿ íà èõ æèçíåñïîñîáíîñòü. Ëèñòåðèè èíàêòèâèðóþòñÿ ïîä âîçäåéñòâèåì ñîëíå÷íûõ ëó÷åé, áûñòðî ïîãèáàþò ïðè íàãðåâàíèè (ïðè òåìïåðàòóðå 100° Ñ â òå÷åíèå 5–10 ìèí), ïîä âîçäåéñòâèåì îáû÷íûõ äåçèíôèöèðóþùèõ âåùåñòâ â ðàáî÷èõ êîíöåíòðàöèÿõ (0,5–1,0% ðàñòâîð ôîðìàëèíà, 3–5% ðàñòâîð õëîðàìèíà). Ïàòîãåíåç. Âõîäíûìè âîðîòàìè èíôåêöèè ÷àùå ÿâëÿåòñÿ ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà. Âîçìîæíî ïðîíèêíîâåíèå âîçáóäèòåëÿ ÷åðåç êîæó (êîæíàÿ ôîðìà), ìèíäàëèíû, î ÷åì ñâèäåòåëüñòâóþò ñëó÷àè ðàçâèòèÿ ñïåöèôè÷åñêîãî òîíçèëëèòà è ïîðàæåíèÿ ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ. Òðàíñïëàöåíòàðíàÿ ïåðåäà÷à èíôåêöèè ïðèâîäèò ê ãåíåðàëèçîâàííîé ôîðìå ëèñòåðèîçà ó ïëîäà.  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ âîçíèêàåò çäîðîâîå íîñèòåëüñòâî ëèñòåðèé. Äëÿ ðàçâèòèÿ ìàíèôåñòíîé ôîðìû èíôåêöèè áîëüøîå çíà÷åíèå èìååò ñîñòîÿíèå èììóííîé ñèñòåìû: âîçíèêíîâåíèþ áîëåçíè ñïîñîáñòâóþò ñîñòîÿíèÿ, ïîäàâëÿþùèå èììóííóþ ñèñòåìó (ëèöà, äëèòåëüíî ïîëó÷àþùèå êîðòèêîñòåðîèäû, èììóíîäåïðåññàíòû, áîëüíûå ñ íîâîîáðàçîâàíèÿìè, äèàáåòîì, ÂÈ×-èíôåêöèåé). Ïðè ïîïàäàíèè âîçáóäèòåëÿ â êðîâü âîçíèêàåò îñòðîå ëèõîðàäî÷íîå çàáîëåâàíèå.  äàëüíåéøåì ïðîèñõîäèò ôèêñàöèÿ âîçáóäèòåëÿ â ðåòèêóëîýíäîòåëèàëüíîé ñèñòåìå (ïå÷åíü, ñåëåçåíêà, ëèìôàòè÷åñêèå óçëû) è â íåðâíîé ñèñòåìå ñ ðàçâèòèåì ìåíèíãèòîâ è ìåíèíãîýíöåôàëèòîâ. Ëèñòåðèè ìîãóò äëèòåëüíî ñîõðàíÿòüñÿ â ïî÷êàõ, ÷òî èìååò çíà÷åíèå äëÿ âíóòðèóòðîáíîãî çàðàæåíèÿ ïëîäà. Ó ïåðåáîëåâøèõ ðàçâèâàåòñÿ ñòîéêèé ïîñòèíôåêöèîííûé èììóíèòåò. Äëÿ âðîæäåííîãî ëèñòåðèîçà õàðàêòåðåí ãðàíóëåìàòîçíûé ïðîöåññ, êîòîðûé íîñèò ãåíåðàëèçîâàííûé õàðàêòåð è ðàññìàòðèâàåòñÿ êàê ãðàíóëåìàòîçíûé ñåïñèñ. Ñèìïòîìû è òå÷åíèå. Èíêóáàöèîííûé ïåðèîä ïðîäîëæàåòñÿ 2–4 íåä. Ëèñòåðèîç ó ëþäåé õàðàêòåðèçóåòñÿ êëèíè÷åñêèì ïîëèìîðôèçìîì, ÷òî ñâÿçàíî ñ ìíîæåñòâåííîñòüþ ïóòåé ïðîíèêíîâåíèÿ ëèñòåðèé â îðãàíèçì ÷åëîâåêà. Ïî òå÷åíèþ ðàçëè÷àþò îñòðûå (äî 3 ìåñ), ïîäîñòðûå (3–6 ìåñ) è õðîíè÷åñêèå ôîðìû (áîëåå 6 ìåñ). Åäèíîé êëèíè÷åñêîé êëàññèôèêàöèè íå ñóùåñòâóåò, âîçìîæíà êëàññèôèêàöèÿ ëèñòåðèîçà ïî ôîðìàì: ü æåëåçèñòàÿ; ü ãàñòðîýíòåðèòè÷åñêàÿ; ü êîæíàÿ; ü íåðâíàÿ (ìåíèíãèò, ìåíèíãîýíöåôàëèò); 376 ËÈÑÒÅÐÈÎÇ ü ñìåøàííàÿ (íàëè÷èå äâóõ î÷àãîâ); ü ñåïòè÷åñêàÿ (òðè è áîëåå î÷àãà); ü áàêòåðèîíîñèòåëüñòâî; ü îòäåëüíî âûäåëÿþò ëèñòåðèîç áåðåìåííûõ è íîâîðîæäåííûõ; ü ðåäêèå ôîðìû (ýíäîêàðäèò, äåðìàòèò, àðòðèò, ïàðîòèò, óðåòðèò, ïðîñòàòèò è äð. Îñòðûå ôîðìû íà÷èíàþòñÿ âíåçàïíî, ñ îçíîáîì ïîâûøàåòñÿ òåìïåðàòóðà òåëà, ïîÿâëÿþòñÿ ñèìïòîìû îáùåé èíòîêñèêàöèè (ãîëîâíàÿ áîëü, áåññîííèöà, áîëè â ìûøöàõ, ðàçäðàæèòåëüíîñòü), èñ÷åçàåò àïïåòèò. Çàáîëåâàíèå íåðåäêî ïðîòåêàåò ñ ýêçàíòåìîé (êðóïíîïÿòíèñòàÿ èëè ýðèòåìàòîçíàÿ ñûïü, ñãóùàþùàÿñÿ â îáëàñòè êðóïíûõ ñóñòàâîâ; íà ëèöå èíîãäà îáðàçóåòñÿ ôèãóðà áàáî÷êè). Ïðè æåëåçèñòûõ ôîðìàõ, êðîìå íàçâàííûõ ñèìïòîìîâ, îòìå÷àþò óâåëè÷åíèå è áîëåçíåííîñòü ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ (óãëî÷åëþñòíûõ, øåéíûõ, ïîäìûøå÷íûõ, ìåçåíòåðèàëüíûõ), ðàçâèòèå ÿâëåíèé òîíçèëëèòà (ÿçâåííî-íåêðîòè÷åñêèõ èëè ïëåí÷àòûõ). Ãàñòðîýíòåðèòè÷åñêàÿ ôîðìà õàðàêòåðèçóåòñÿ òîøíîòîé, ðâîòîé, ïîíîñîì. Ñòóë æèäêèé, èíîãäà ñ ïðèìåñüþ êðîâè è ñëèçè. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííûé, áîëüøå â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè. Ïðè íåðâíûõ ôîðìàõ ëèñòåðèîçà ïîÿâëÿþòñÿ ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû (ýòà ôîðìà íàáëþäàåòñÿ ó 75% äåòåé ñ áàêòåðèîëîãè÷åñêè ïîäòâåðæäåííûì ëèñòåðèîçîì). Âûÿâëÿþòñÿ ñèìïòîìû Êåðíèãà, Áðóäçèíñêîãî, ðèãèäíîñòü ìûøö çàòûëêà. Öåðåáðîñïèíàëüíàÿ æèäêîñòü âûòåêàåò ïîä äàâëåíèåì, îòìå÷àåòñÿ öèòîç è íåáîëüøîå óâåëè÷åíèå êîëè÷åñòâà áåëêà. Ñîäåðæàíèå ñàõàðà è õëîðèäîâ íå èçìåíÿåòñÿ. Ìîãóò íàáëþäàòüñÿ ñèìïòîìû ýíöåôàëèòà. Èíîãäà â êëèíè÷åñêîé êàðòèíå ëèñòåðèîçà íà ïåðâûé ïëàí âûñòóïàþò ñèìïòîìû îñòðîãî ãàñòðîýíòåðèòà, îñòðîãî ïèåëèòà, îñòðîãî ýíäîêàðäèòà. Ïðè îñòðûõ ôîðìàõ ëèñòåðèîçà íåðåäêî óâåëè÷èâàþòñÿ ïå÷åíü è ñåëåçåíêà. Äëèòåëüíîñòü ëèõîðàäêè âàðüèðóåò îò 3 äíåé äî 2 íåä. Èç êëèíè÷åñêèõ ôîðì ëèñòåðèîçà ìîæíî îòìåòèòü îòíîñèòåëüíî áëàãîïðèÿòíî ïðîòåêàþùèé ëèñòåðèîç ñ ïîðàæåíèåì êîæè, ïðåèìóùåñòâåííî ó âåòåðèíàðíûõ ðàáîòíèêîâ è äðóãèõ ëèö, ïîñòîÿííî êîíòàêòèðóþùèõ ñ æèâîòíûìè. Äëÿ òàêîãî ëèñòåðèîçà òèïè÷íî ðàçâèòèå ïåðâè÷íûõ êîæíûõ àôôåêòîâ, ÷òî õàðàêòåðíî ïðè ïîïàäàíèè âîçáóäèòåëÿ íà ïîâðåæäåííóþ êîæó. Ïåðâè÷íûé êîæíûé àôôåêò ïðîõîäèò ñòàäèè ìåòàìîðôîçà: ïÿòíî µ ïàïóëà µ âåçèêóëà µ ïóñòóëà µ ÿçâà. Ïðè ýòîì îòìå÷àþòñÿ áîëü, ææåíèå, èíîãäà — çóä. Íà÷èíàÿ ñî ñòàäèè ïàïóëû ïåðâè÷íûé êîæíûé àôôåêò ìîæåò óâåëè÷èâàòüñÿ â ðàçìåðàõ, äîñòèãàÿ íåñêîëüêèõ ñàíòèìåòðîâ â äèàìåòðå. Ïðè âñêðûòèè ïóçûðÿ îáðàçóåòñÿ ïëîñêàÿ âëàæíàÿ ÿçâà, ïðèîáðåòàþùàÿ ïðè ïîäñûõàíèè êîðè÷íåâî-ãåìîððàãè÷åñêèé (äî ÷åðíîãî) öâåò. Èç ãíîÿ ïóñòóë ìîæíî âûäåëèòü ëèñòåðèè. Íåðåäêè ñìåøàííûå ôîðìû òå÷åíèÿ ëèñòåðèîçíîé èíôåêöèè (ïðèíÿòî ðàçëè÷àòü íàëè÷èå äâóõ î÷àãîâ êàê ñìåøàííóþ ôîðìó, òðåõ è áîëåå êàê ñåïòè÷åñêóþ). 377 ×àñòü II. ÁÀÊÒÅÐÈÎÇÛ Ëèñòåðèîç áåðåìåííûõ. Ñðåäè ðàçëè÷íûõ ôîðì ëèñòåðèîçà âûäåëÿþò «ëèñòåðèîç áåðåìåííûõ». Îáñëåäîâàíèå æåíùèí — ìàòåðåé äåòåé ñ âðîæäåííûì ëèñòåðèîçîì — ïîêàçàëî, ÷òî ó áîëüøèíñòâà èç íèõ âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè íå áûëî òèïè÷íûõ ïðîÿâëåíèé ëèñòåðèîçíîé èíôåêöèè. Áîëåçíü ó íèõ îáû÷íî ïðîòåêàåò àòèïè÷íî èëè ñòåðòî áåç îïðåäåëåííîé êëèíè÷åñêîé êàðòèíû (ïî òèïó ãðèïïà, îñòðûõ ðåñïèðàòîðíûõ âèðóñíûõ çàáîëåâàíèé, àíãèíû, äèàðåè, ïèåëèòà, çàòðóäíåíèÿ ìî÷åèñïóñêàíèÿ). Ïðè ýòîì èçìåíåíèÿ ñî ñòîðîíû êðîâè îòñóòñòâóþò. Äîïóñêàåòñÿ âîçìîæíîñòü äëèòåëüíîãî îáèòàíèÿ ëèñòåðèé âî âëàãàëèùå ñ ïîâòîðíîé çàáîëåâàåìîñòüþ. Ó çíà÷èòåëüíîãî ÷èñëà áîëåþùèõ ðåãèñòðèðóåòñÿ ìåðòâîðîæäåíèå. Ïîýòîìó ðîæäåíèå ìåðòâîãî ïëîäà äîëæíî âûçâàòü ïîäîçðåíèå íà ëèñòåðèîç. Óñòàíîâëåíî, ÷òî äàëåêî íå âî âñåõ ñëó÷àÿõ áàêòåðèîíîñèòåëüñòâî ëèñòåðèé ó æåíùèí ïðèâîäèò ê âíóòðèóòðîáíîìó èíôèöèðîâàíèþ ïëîäà. Ïðè ëèñòåðèîçå íîâîðîæäåííûõ èíôèöèðîâàíèå ïëîäà ìîæåò ïðîèçîéòè â ðàííèå, ïîñëåäíèå ìåñÿöû áåðåìåííîñòè èëè âî âðåìÿ ðîäîâ ïðè àñïèðàöèè è çàãëàòûâàíèè îêîëîïëîäíûõ âîä ñ íàõîäÿùèìèñÿ â íèõ ëèñòåðèÿìè.  ñëó÷àÿõ èíôèöèðîâàíèÿ â ðàííèå ñðîêè áåðåìåííîñòè èëè íàñòóïàåò ñàìîïðîèçâîëüíûé àáîðò, èëè ðîæäàåòñÿ ðåáåíîê ñ âðîæäåííûìè ïîðîêàìè. Ïðè çàðàæåíèè âî âòîðîé ïîëîâèíå áåðåìåííîñòè ðîæäàåòñÿ ðåáåíîê ñ ïðèçíàêàìè âðîæäåííîãî ëèñòåðèîçà, êëèíèêà êîòîðîãî íå îòëè÷àåòñÿ ñòðîãîé ñïåöèôè÷íîñòüþ. Ó ïëîäîâ è íîâîðîæäåííûõ ðàçâèâàåòñÿ ñåïòè÷åñêàÿ (ýòó ôîðìó ó íîâîðîæäåííûõ òàêæå íàçûâàþò ñåïòèêî-ãðàíóëåìàòîçíîé) ôîðìà áîëåçíè, â îñíîâå êîòîðîé ëåæèò ñåïòèêî-ãðàíóëåìàòîçíûé ïðîöåññ ñ óçåëêîâûìè ïåðåðîæäåíèÿìè — ëèñòåðèîìàìè ïå÷åíè, ëåãêèõ è äðóãèõ âíóòðåííèõ îðãàíîâ, à òàêæå çåâà, ãîðòàíè, ïèùåâîäà. Ïðè ðàñïðîñòðàíåíèè èíôåêöèè íà ãîëîâíîé ìîçã ðàçâèâàþòñÿ ãíîéíûé ìåíèíãèò è ãèäðîöåôàëèÿ. Ó íåäîíîøåííûõ äåòåé áîëåçíü îáû÷íî íå ðàñïîçíàåòñÿ. Êëèíè÷åñêè ëèñòåðèîç ó íèõ ïðîÿâëÿåòñÿ ðàññòðîéñòâîì äûõàíèÿ è êðîâîîáðàùåíèÿ, íàáëþäàþòñÿ ðâîòà, ñëèçèñòûé ñòóë, ðîçåîëîïàïóëåçíàÿ ñûïü, ãíîéíûé ìåíèíãèò, êîòîðûé çàâåðøàåòñÿ ñìåðòüþ. Ó ãðóäíûõ äåòåé ëèñòåðèîç íà÷èíàåòñÿ â âèäå ðåñïèðàòîðíîé èíôåêöèè: ïîâûøàåòñÿ òåìïåðàòóðà òåëà, ïîÿâëÿþòñÿ íàñìîðê, êàøåëü, ôîðìèðóåòñÿ ìåëêîî÷àãîâàÿ áðîíõîïíåâìîíèÿ.  ñëó÷àå âûçäîðîâëåíèÿ ïîñëå ïåðåíåñåííîãî çàáîëåâàíèÿ ó äåòåé èíîãäà îñòàþòñÿ ðàññòðîéñòâà äåÿòåëüíîñòè ïåðèôåðè÷åñêîé è öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû. Õðîíè÷åñêèé ëèñòåðèîç èìååò ìàëîâûðàæåííûå êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ, ïðè îáîñòðåíèÿõ çàáîëåâàíèÿ ïîÿâëÿåòñÿ êðàòêîâðåìåííàÿ ëèõîðàäêà ñ êàòàðàëüíûìè ÿâëåíèÿìè, äîâîëüíî ÷àñòî äèñïåïòè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà èëè èíîãäà ñèìïòîìàòèêà õðîíè÷åñêîãî ïèåëîíåôðèòà. Îñëîæíåíèÿ. Ñèíäðîì äèññåìèíèðîâàííîãî âíóòðèñîñóäèñòîãî ñâåðòûâàíèÿ, ðåñïèðàòîðíûé äèñòðåññ-ñèíäðîì âçðîñëûõ è ðàáäîìèîëèç ñ ðàçâè- 378 ËÈÑÒÅÐÈÎÇ òèåì îñòðîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè ÿâëÿþòñÿ ðåäêèìè, íî ñåðüåçíûìè îñëîæíåíèÿìè ëèñòåðèîçíîé èíôåêöèè. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç.  ñâÿçè ñ êëèíè÷åñêèì ïîëèìîðôèçìîì ëèñòåðèîçà è îòñóòñòâèåì ïàòîãíîìîíè÷íûõ êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà çàòðóäíåíà. Áîëåçíü â ïåðâóþ î÷åðåäü íåîáõîäèìî äèôôåðåíöèðîâàòü îò áàêòåðèàëüíîãî òîíçèëëèòà, èíôåêöèîííîãî ìîíîíóêëåîçà, ÎÐÇ, ãíîéíîãî ìåíèíãèòà, çàáîëåâàíèé êðîâè. Áóáîííûå ôîðìû äèôôåðåíöèðóþò îò èíôåêöèîííîãî ìîíîíóêëåîçà, îñòðîãî òîêñîïëàçìîçà, áîëåçíåé êðîâè. Íåðâíûå ôîðìû ïðîòåêàþò ÷àùå â âèäå òÿæåëûõ ãíîéíûõ ìåíèíãèòîâ. Èõ íåîáõîäèìî äèôôåðåíöèðîâàòü îò ìåíèíãîêîêêîâîãî, ïíåâìîêîêêîâîãî, ñòàôèëîêîêêîâîãî è äðóãèõ ãíîéíûõ ìåíèíãèòîâ. Ïðè ëèñòåðèîçå, êðîìå ïîðàæåíèÿ ìîçãîâûõ îáîëî÷åê, ìîãóò áûòü äðóãèå ïðîÿâëåíèÿ ýòîé èíôåêöèè — ïîðàæåíèå ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ, õàðàêòåðíàÿ êàðòèíà êðîâè. Ëèñòåðèîç áåðåìåííûõ íóæíî äèôôåðåíöèðîâàòü îò âÿëîòåêóùèõ ïèåëîíåôðèòîâ, ïèåëîöèñòèòîâ äðóãîé ýòèîëîãèè. Âðîæäåííûé ëèñòåðèîç äèôôåðåíöèðóþò îò ïíåâìîíèé, îñòðûõ ðåñïèðàòîðíûõ çàáîëåâàíèé, ïèëîðîñïàçìà. Äëÿ ëèñòåðèîçà õàðàêòåðíû äèññåìèíèðîâàííûå óçåëêîâûå ýëåìåíòû ýêçàíòåìû, æåëòóõà, âûñîêàÿ ëèõîðàäêà, íàðóøåíèå êðîâîîáðàùåíèÿ. Ïðè äèàãíîñòèêå ó÷èòûâàþòñÿ è ýïèäåìèîëîãè÷åñêèå ïðåäïîñûëêè. Ëàáîðàòîðíàÿ äèàãíîñòèêà. Ñ ó÷åòîì ôîðìû áîëåçíè ïðîâîäÿò áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êðîâè, öåðåáðîñïèíàëüíîé æèäêîñòè, ñëèçè èç íîñîãëîòêè è çåâà, îòäåëÿåìîãî êîíúþíêòèâû, ïóíêòàòîâ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ, îêîëîïëîäíûõ âîä, ïëàöåíòû è ò. ä., à òàêæå áèîëîãè÷åñêîãî ìàòåðèàëà, âçÿòîãî îò òðóïîâ ïîãèáøèõ. Ïîñåâû ðåêîìåíäîâàíî äåëàòü â ïåðâûå 7–10 ñóò áîëåçíè. «Çîëîòûì ñòàíäàðòîì» äèàãíîñòèêè âðîæäåííîãî ëèñòåðèîçà ÿâëÿåòñÿ áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå. Ïðåäâàðèòåëüíîå çàêëþ÷åíèå ïðè ëèñòåðèîçå âîçìîæíî íà îñíîâàíèè áàêòåðèîñêîïèè îêðàøåííûõ ïî Ãðàìó ìàçêîâ îñàäêà ëèêâîðà, àìíèîòè÷åñêîé æèäêîñòè, òðàõåîáðîíõèàëüíîãî àñïèðàòà è äðóãèõ áèîëîãè÷åñêèõ æèäêîñòåé. Îäíàêî ïðè ýòîì íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü äèôôåðåíöèàöèþ ìåæäó ëèñòåðèÿìè, ñòðåïòîêîêêàìè è êîðèíåáàêòåðèÿìè. Îêîí÷àòåëüíîå áàêòåðèîëîãè÷åñêîå çàêëþ÷åíèå, ïîäòâåðæäàþùåå ëèñòåðèîç, îñíîâàíî íà âûäåëåíèè Listeria monocytogenes èç ïîñåâîâ. Ñîâðåìåííûìè ìåòîäàìè ÿâëÿþòñÿ èììóíîôåðìåíòíûé àíàëèç (ÈÔÀ) è ïîëèìåðàçíî-öåïíàÿ ðåàêöèÿ (ÏÖÐ). Ïðèìåíÿåòñÿ îïðåäåëåíèå IgG â «ïàðíûõ ñûâîðîòêàõ». Ëå÷åíèå. Ãîñïèòàëèçàöèÿ áîëüíûõ ëèñòåðèîçîì, à â îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ è ëèñòåðèîíîñèòåëåé, ïðîâîäèòñÿ ïî êëèíè÷åñêèì è ýïèäåìèîëîãè÷åñêèì ïîêàçàíèÿì. Îáÿçàòåëüíî ãîñïèòàëèçèðóþòñÿ ðàáîòíèêè ïèòàíèÿ, ïèùåâîé ïðîìûøëåííîñòè è áåðåìåííûå. Ìåäèêàìåíòîçíóþ òåðàïèþ ïðîâîäÿò â ñîîòâåòñòâèè ñ êëèíè÷åñêîé ôîðìîé ëèñòåðèîçà. Àíòèìèêðîáíàÿ òåðàïèÿ ëèñòåðèîçà ïðîâîäèòñÿ àìïèöèëëèíîì èëè êî-òðèìîêñàçîëîì. Âîçìîæíî ïðèìåíåíèå ýðèòðîìèöèíà èëè ïåíèöèëëèíà 379 ×àñòü II. ÁÀÊÒÅÐÈÎÇÛ (áîëüøèå äîçû).  ñî÷åòàíèè ñ b-ëàêòàìàìè ñèíåðãåòè÷åñêèì äåéñòâèåì îáëàäàþò íåêîòîðûå àìèíîãëèêîçèäû (ãåíòàìèöèí, àìèêàöèí). Ïðè èíôåêöèè ÖÍÑ (ìåíèíãèò, ìåíèíãîýíöåôàëèò, àáñöåññ ìîçãà) íàçíà÷àþò àìïèöèëëèí â ñî÷åòàíèè ñ ãåíòàìèöèíîì èëè àìèêàöèíîì, àëüòåðíàòèâíûìè ïðåïàðàòàìè ñ÷èòàþòñÿ àìîêñèöèëëèí, êî-òðèìîêñàçîë è ìåðîíåì. Èìååòñÿ ïîëîæèòåëüíûé îïûò ëå÷åíèÿ ëèñòåðèîçíîé èíôåêöèè âàíêîìèöèíîì è èìèïåíåìîì. Ðåöèäèâû è íåýôôåêòèâíîñòü ëå÷åíèÿ áûëè îòìå÷åíû ó ïàöèåíòîâ, ó êîòîðûõ òåðàïèÿ ìåíèíãèòà ïðîäîëæàëàñü íå áîëåå 2 íåä. Ïîýòîìó ëå÷åíèå â òå÷åíèå 3 íåä ðåêîìåíäóåòñÿ äëÿ âñåõ ñëó÷àåâ ëèñòåðèîçíîãî ìåíèíãèòà. Ïàöèåíòîâ ñ áàêòåðèåìèåé áåç èçìåíåíèÿ ÖÑÆ ìîæíî ëå÷èòü â òå÷åíèå 2 íåä. Òåðàïèÿ ýíöåôàëèòà èëè àáñöåññà ìîçãà äîëæíà ïðîäîëæàòüñÿ, ïî êðàéíåé ìåðå, 6 íåä. Ýòèîòðîïíàÿ òåðàïèÿ ëèñòåðèîçíîãî ýíäîêàðäèòà ïðîäîëæàåòñÿ â òå÷åíèå îò 4 äî 6 íåä. Öåôàëîñïîðèíû, ôòîðõèíîëîíû è õëîðàìôåíèêîë íå äîëæíû ïðèìåíÿòüñÿ â ëå÷åíèè ëèñòåðèîçíîé èíôåêöèè èç-çà èõ íåýôôåêòèâíîñòè. Ïàòîãåíåòè÷åñêóþ òåðàïèþ ïðîâîäÿò ïî îáùåïðèíÿòûì ïðèíöèïàì.  òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ íàçíà÷àþò êîðòèêîñòåðîèäû, àíòèãèñòàìèííûå ïðåïàðàòû, ïðîâîäÿò äåçèíòîêñèêàöèîííóþ òåðàïèþ. Ïðè ãëàçíîé ôîðìå ìåñòíî ïðèìåíÿþò 20% ðàñòâîð ñóëüôàöèëà íàòðèÿ, 1% ãèäðîêîðòèçîíîâóþ ýìóëüñèþ. Ëå÷åíèå õðîíè÷åñêèõ ôîðì ïðè îáîñòðåíèè òàêîå æå, êàê è îñòðûõ. Ïðîãíîç ñåðüåçíûé ó äåòåé äî 1 ãîäà è ó âçðîñëûõ ñòàðøå 60 ëåò, à òàêæå ó ëèö ñ òÿæåëîé ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèåé (îíêîëîãè÷åñêèå è äðóãèå çàáîëåâàíèÿ, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ ñòîéêèì óãíåòåíèåì èììóííîé ñèñòåìû). Ïðîãíîç áîëåå áëàãîïðèÿòíûé ó âçðîñëûõ áåç òÿæåëîé ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè. Ïðîôèëàêòèêà ëèñòåðèîçà çàêëþ÷àåòñÿ â ïðîâåäåíèè âåòåðèíàðíî-ñàíèòàðíûõ è ñàíèòàðíî-ãèãèåíè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé â íàñåëåííûõ ïóíêòàõ, â æèâîòíîâîä÷åñêèõ õîçÿéñòâàõ è íà ïðåäïðèÿòèÿõ ïî ïåðåðàáîòêå ïðîäóêòîâ æèâîòíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ. Ïðîòèâîýïèäåìè÷åñêèå ìåðîïðèÿòèÿ ïðåäóñìàòðèâàþò ðàçäåëüíîå ñîäåðæàíèå ñûðûõ è ãîòîâûõ ê óïîòðåáëåíèþ ïðîäóêòîâ, îáÿçàòåëüíóþ òåðìè÷åñêóþ îáðàáîòêó ìÿñíûõ è ìîëî÷íûõ áëþä, áàêòåðèîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå ðàáîòíèêîâ ïèùåáëîêîâ, àãðîïðîìûøëåííûõ êîìïëåêñîâ, ìÿñî-ìîëî÷íûõ êîìáèíàòîâ. Ïðîôèëàêòèêà â îêðóæåíèè áîëüíîãî íå ïðîâîäèòñÿ. Ñïåöèôè÷åñêàÿ ïðîôèëàêòèêà íå ðàçðàáîòàíà. ÝÐÈÇÈÏÅËÎÈÄ Ýðèçèïåëîèä (îò ãðå÷. erysipelas — ðîæà è eidos — âèä; ñèí.: ðîæà ñâèíåé, ýðèçèïåëîèä Ðîçåíáàõà, ìûøèíàÿ ñåïòèöåìèÿ, êðàñíóõà íàòóðàëèñòîâ, ýðèòåìà Áðåéêåðà) — îñòðàÿ èíôåêöèîííàÿ áîëåçíü, âûçûâàåìàÿ áàêòåðèåé ðîæè ñâè- 380 ÝÐÈÇÈÏÅËÎÈÄ íåé, õàðàêòåðèçóþùàÿñÿ ïðåèìóùåñòâåííûì ïîðàæåíèåì êîæè è ñóñòàâîâ. Âîçíèêàåò ïðè çàðàæåíèè îò áîëüíûõ æèâîòíûõ, ÷àùå îò ñâèíåé. Ýòèîëîãèÿ. Ó ÷åëîâåêà ýðèçèïåëîèä âïåðâûå îïèñàë Ó. Áåéêåð (1873), ÷åðåç ãîä À. Ðîçåíáàõ âûäåëèë âîçáóäèòåëü èç îðãàíèçìà áîëüíîãî è ñäåëàë êëèíè÷åñêîå îïèñàíèå ýðèçèïåëîèäà êàê ñàìîñòîÿòåëüíîé íîçîëîãè÷åñêîé ôîðìû. Âîçáóäèòåëü — Erysipelothrix rhusiopathiae îòíîñèòñÿ ê ñåìåéñòâó Corynebacteriaceae. Ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé êîðîòêóþ ïàëî÷êó (äëèíà 0,9–1,5 ìêì, øèðèíà 0,1–0,3 ìêì), ãðàìïîëîæèòåëüíóþ, íåïîäâèæíóþ. Ñïîð è êàïñóë íå îáðàçóåò. Âîçáóäèòåëü èíîãäà ïðèíèìàþò çà êîðèíåáàêòåðèè è ëèñòåðèè.  îòëè÷èå îò êîðèíåáàêòåðèé ýðèçèïåëîòðèêñû íåïîäâèæíû è íå ðàñòóò íà ñåëåêòèâíûõ äëÿ êîðèíåáàêòåðèé ñðåäàõ.  îòëè÷èå îò ëèñòåðèé íå âûçûâàþò êîíúþíêòèâèòà ó êðîëèêîâ ïðè ââåäåíèè â êîíúþíêòèâàëüíûé ìåøîê. Âîçáóäèòåëü îáëàäàåò âûñîêîé óñòîé÷èâîñòüþ âî âíåøíåé ñðåäå. Ïðè âàðêå êóñêà ìÿñà òîëùèíîé â 10 ñì ïîãèáàåò ëèøü ÷åðåç 2,5 ÷. Ñîëåíèå è êîï÷åíèå ìÿñà íå óáèâàåò âîçáóäèòåëÿ.  òðóïàõ æèâîòíûõ ìîæåò ñîõðàíÿòüñÿ â òå÷åíèå 3–4 ìåñ. Ñóùåñòâóåò 2 àíòèãåííûõ âàðèàíòà âîçáóäèòåëÿ — ñâèíîé (Å. suis) è ìûøèíûé (Å. murisepticum). Ïåðâûé öèðêóëèðóåò ñðåäè äîìàøíèõ æèâîòíûõ, âòîðîé âûäåëÿåòñÿ îò èíôèöèðîâàííûõ äèêèõ æèâîòíûõ, ãðûçóíîâ, ïòèö. Âîçáóäèòåëü ïîãèáàåò ïîä âîçäåéñòâèåì 1% ðàñòâîðà õëîðíîé èçâåñòè, 3% ëèçîëà; ÷óâñòâèòåëåí ê ïåíèöèëëèíó è àíòèáèîòèêàì òåòðàöèêëèíîâîé ãðóïïû. Ýïèäåìèîëîãèÿ. Èñòî÷íèêîì è ðåçåðâóàðîì èíôåêöèè ñëóæàò ìíîãèå âèäû ìëåêîïèòàþùèõ (ñâèíüè, îâöû, êðóïíûé ðîãàòûé ñêîò, ñîáàêè), êóðû, óòêè, ãðûçóíû, ðûáû, ðàêè. Íàèáîëåå ÷àñòûé èñòî÷íèê — ñâèíüè, ó êîòîðûõ áîëåçíü ïðîòåêàåò â îñòðîé ôîðìå. Åñòåñòâåííàÿ âîñïðèèì÷èâîñòü ëþäåé íåâûñîêàÿ. Ïðåäñòàâèòåëè îáîèõ ïîëîâ ìîãóò áîëåòü â ðàâíîé ñòåïåíè, íî ýðèçèïåëîèäîì ÷àùå ñòðàäàþò ìóæ÷èíû, ÷òî íîñèò ïðîôåññèîíàëüíûé õàðàêòåð: çàáîëåâàíèÿ íàáëþäàþòñÿ ó ìÿñíèêîâ, ïîâàðîâ, æèâîòíîâîäîâ, ðûáàêîâ, îõîòíèêîâ, à òàêæå ó äîìàøíèõ õîçÿåê è íîñÿò îáû÷íî ñïîðàäè÷åñêèé õàðàêòåð, õîòÿ èíîãäà íàáëþäàþòñÿ è ýïèäåìè÷åñêèå âñïûøêè. Ýðèçèïåëîèä ìîæåò ïîðàæàòü ëþáóþ âîçðàñòíóþ ãðóïïó. Çàðàæåíèå îáû÷íî ïðîèñõîäèò ÷åðåç ïîâðåæäåííóþ êîæó ðóê ïðè ðàáîòå ñ èíôèöèðîâàííûì ìÿñîì, êîíòàêòå ñ áîëüíûìè æèâîòíûìè. Îòìå÷àåòñÿ ëåòíå-îñåííÿÿ ñåçîííîñòü. Áîëüíûå ëþäè äëÿ îêðóæàþùèõ íå îïàñíû. Ïàòîãåíåç. Âîðîòàìè èíôåêöèè ñëóæàò ìåëêèå ïîâðåæäåíèÿ êîæè, ãäå è âîçíèêàþò õàðàêòåðíûå âîñïàëèòåëüíûå èçìåíåíèÿ. Óñòàíîâëåíî, ÷òî ïàòîãåííûå øòàììû E. rhusiopathiae ñïîñîáíû ïðîèçâîäèòü ôåðìåíò íåéðàìèíèäàçó, êîòîðûé îáåñïå÷èâàåò ïðîíèêíîâåíèå ìèêðîáà â òêàíè. Êðîìå òîãî, áûëè âûäåëåíû äâà áåëêà è ðàñøèôðîâàíà èõ íóêëåîòèäíàÿ ïîñëåäîâàòåëüíîñòü. Áåëêè ïîëó÷èëè íàçâàíèå RspA è RspB, èõ ôóíêöèÿ — îáåñïå÷åíèå ïðèêðåïëåíèÿ ìèêðîáà ê áèîòè÷åñêèì (òèïà êîëëàãåí) è àáèîòè÷åñêèì (ïîëèñòèðîë) ïîâåðõíîñòÿì. Ïîìèìî êîæè â ïðîöåññ ìîãóò âîâëåêàòüñÿ òàêæå ñóñòàâû. Ó îòäåëüíûõ áîëüíûõ, â îñíîâíîì ñ íåäîñòàòî÷íîé ôóíêöèåé èììóííîé ñèñòåìû, ìîæåò 381 ×àñòü II. ÁÀÊÒÅÐÈÎÇÛ íàñòóïèòü ëèìôîãåííàÿ è ãåìàòîãåííàÿ äèññåìèíàöèÿ èíôåêöèè ñ ôîðìèðîâàíèåì âòîðè÷íûõ î÷àãîâ, ðàñïîëàãàþùèõñÿ â ýíäîêàðäå, ìèîêàðäå, öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìå, ëåãêèõ. Ãíîéíèêîâ è àáñöåññîâ ïðè ýðèçèïåëîèäå íå îáðàçóåòñÿ. Ïðè ýíäîêàðäèòàõ íàáëþäàåòñÿ ðàçðóøåíèå êëàïàíîâ ñåðäöà. Ïðè÷åì ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ ýðèçèïåëîèäîì ñ ïîðàæåíèåì êëàïàíîâ äî çàáîëåâàíèÿ íå áûëî èçìåíåíèé êëàïàíîâ ñåðäöà. Ïåðåíåñåííàÿ èíôåêöèÿ îñòàâëÿåò ïîñëå ñåáÿ íåñòîéêèé èììóíèòåò. Ñèìïòîìû è òå÷åíèå. Èíêóáàöèîííûé ïåðèîä êîëåáëåòñÿ îò 1 äî 7 äíåé (÷àùå 2–3 äíÿ). Ñîâðåìåííàÿ êëèíè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ âêëþ÷àåò ÷åòûðå ôîðìû áîëåçíè: êîæíàÿ; êîæíî-ñóñòàâíàÿ; ãåíåðàëèçîâàííàÿ (ñåïòè÷åñêàÿ) è àíãèíîçíàÿ. Êîæíàÿ ôîðìà íàáëþäàåòñÿ íàèáîëåå ÷àñòî. Îíà õàðàêòåðèçóåòñÿ òåì, ÷òî â îáëàñòè âîðîò èíôåêöèè (îáû÷íî íà ïàëüöå) ïîÿâëÿåòñÿ êðàñíî-ôèîëåòîâàÿ áëÿøêà, ðåçêî îòãðàíè÷åííàÿ îò îêðóæàþùåé êîæè. Áîëüíûå îòìå÷àþò çóä, ææåíèå, ïóëüñèðóþùóþ áîëü. Îòå÷íîñòü áîëåå âûðàæåíà ïî ïåðèôåðèè, öåíòð íåñêîëüêî áëåäíåå ïî îêðàñêå è ìåíåå âîçâûøàåòñÿ íàä óðîâíåì êîæè. Íà ýðèòåìàòîçíîì ó÷àñòêå ìîæåò ïîÿâèòüñÿ íåñêîëüêî âåçèêóë ñ ïðîçðà÷íûì èëè ãåìîððàãè÷åñêèì ñîäåðæèìûì. Ðàçìåðû ýðèòåìû áûñòðî óâåëè÷èâàþòñÿ ïî ïåðèôåðèè (çà ñóòêè íà 2–3 ñì), è âñêîðå îíà çàõâàòûâàåò âåñü ïàëåö. Èíîãäà îòìå÷àåòñÿ ëèìôàíãèò è âîâëå÷åíèå â ïðîöåññ ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ. Äëèòåëüíîñòü áîëåçíè 10–12 äíåé. Íà ìåñòå áëÿøêè ìîæåò ïîÿâèòüñÿ øåëóøåíèå êîæè. Ïðè êîæíî-ñóñòàâíîé ôîðìå íàðÿäó ñ ïîðàæåíèåì êîæè íàáëþäàþòñÿ ïðèïóõëîñòü è áîëè â îáëàñòè ñóñòàâîâ. Ýòà ôîðìà äëèòñÿ â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ íåäåëü è ìîæåò ïðèâåñòè ê äåôîðìàöèè ñóñòàâîâ. Ïîðàæåíèå ñóñòàâîâ îòìå÷àåòñÿ ïðèìåðíî ó 40% áîëüíûõ ýðèçèïåëîèäîì, ïðèçíàêè ïîðàæåíèÿ ñóñòàâîâ (ïàëüöåâ) ïîÿâëÿþòñÿ ñ ïåðâûõ äíåé, äëèòåëüíîñòü ÷àùå ðàâíÿåòñÿ 3–4 íåä; ëèøü ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ (9%) áîëåçíü ïðèíèìàåò õðîíè÷åñêîå ðåöèäèâèðóþùåå òå÷åíèå è ïðîäîëæàåòñÿ îò 6 äî 12 ìåñ. Îáùèå ñèìïòîìû èíòîêñèêàöèè ïðè êîæíîé è ñóñòàâíîé ôîðìàõ âûðàæåíû íåðåçêî. Òåìïåðàòóðà òåëà îáû÷íî ñóáôåáðèëüíàÿ, áîëüíûå æàëóþòñÿ íà óìåðåííóþ ãîëîâíóþ áîëü, ñíèæåíèå àïïåòèòà. Ãåíåðàëèçîâàííàÿ (ñåïòè÷åñêàÿ) ôîðìà âñòðå÷àåòñÿ ðåäêî. Çàáîëåâàíèå íà÷èíàåòñÿ îñòðî, ñîïðîâîæäàåòñÿ âûðàæåííîé ëèõîðàäêîé íåïðàâèëüíîãî òèïà ñ ïîâûøåíèåì òåìïåðàòóðû òåëà äî 40° Ñ è âûøå, âûðàæåííîé îáùåé èíòîêñèêàöèåé, ðàññòðîéñòâîì ñîçíàíèÿ. Íà êîæå ìîãóò ïîÿâèòüñÿ ýðèòåìàòîçíûå ïîëÿ èëè óðòèêàðíûå ýëåìåíòû ñûïè. Îòìå÷àåòñÿ óâåëè÷åíèå ïå÷åíè è ñåëåçåíêè. Íà ýòîì ôîíå ïîÿâëÿþòñÿ ìíîãî÷èñëåííûå âòîðè÷íûå î÷àãè (ýíäîêàðäèò, ìèîêàðäèò, ìåíèíãèò, ïíåâìîíèÿ, ïîðàæåíèÿ ãëàç è äð.). Èíîãäà ïðè ðàçâèòèè ñèìïòîìàòèêè ïîäîñòðîãî èëè õðîíè÷åñêîãî ýíäîêàðäèòà êîæíûå ïðîÿâëåíèÿ óæå èñ÷åçàþò, ÷òî çàòðóäíÿåò äèàãíîñòèêó. Ýíäîêàðäèò ìîæåò ïðèâîäèòü ê ðàçðóøåíèþ êëàïàíîâ. Àíãèíîçíàÿ ôîðìà ðàçâèâàåòñÿ ïðè óïîòðåáëåíèè èíôèöèðîâàííûõ ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ. Áîëåçíü íà÷èíàåòñÿ îñòðî ñ ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû 382 ÝÐÈÇÈÏÅËÎÈÄ òåëà, îçíîáà, áîëåé â ãîðëå. Îòìå÷àåòñÿ ÿðêàÿ ãèïåðåìèÿ íåáíûõ ìèíäàëèí, äóæåê, ìÿãêîãî íåáà. Íà êîæå ìîæåò ïîÿâèòüñÿ ýðèòåìàòîçíàÿ ñûïü. Äèàãíîç. Ðàñïîçíàâàíèå íàèáîëåå ÷àñòûõ êîæíîé è êîæíî-ñóñòàâíîé ôîðì òðóäíîñòåé íå ïðåäñòàâëÿåò, òàê êàê êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ áîëåçíè âåñüìà ñâîåîáðàçíû: ó 95–99% áîëüíûõ çàáîëåâàíèå ïðîÿâëÿåòñÿ â âèäå çóäÿùåé, áîëåçíåííîé, âîçâûøàþùåéñÿ êðàñíîâàòîé áëÿøêè íà êèñòÿõ ðóê (îãðàíè÷åííàÿ êîæíàÿ ôîðìà) äèàìåòðîì 2–3 ñì. Ëàáîðàòîðíûì ïîäòâåðæäåíèåì äèàãíîçà ñëóæèò âûäåëåíèå âîçáóäèòåëÿ èç îòå÷íîé æèäêîñòè, êîæíîãî áèîïòàòà. Äëÿ ïîñåâà èñïîëüçóþò æåë÷íûé èëè ñëàáîùåëî÷íîé ìÿñîïåïòîííûé áóëüîí. Ïðèìåíÿþò ñåðîëîãè÷åñêèå ìåòîäû (ÐÀ, ÐÍÃÀ), à òàêæå áèîëîãè÷åñêóþ ïðîáó íà áåëûõ ìûøàõ.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ñïåöèàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ ïðè ýðèçèïåëîèäå ïðàêòè÷åñêè íå ïðèìåíÿþò, à äèàãíîç óñòàíàâëèâàþò íà îñíîâàíèè êëèíèêîýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ äàííûõ. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç. Äèôôåðåíöèðîâàòü íåîáõîäèìî îò ðîæè, ïàíàðèöèÿ, ìíîãîôîðìíîé ýêññóäàòèâíîé ýðèòåìû; ñåïòè÷åñêèå ôîðìû — îò äðóãèõ âèäîâ ñåïñèñà. Ëå÷åíèå.  íåòÿæåëûõ ñëó÷àÿõ ëå÷åíèå ïðîâîäÿò àìáóëàòîðíî, ïðè ãåíåðàëèçîâàííûõ ôîðìàõ ïîêàçàíà ãîñïèòàëèçàöèÿ áîëüíûõ. Ýòèîòðîïíàÿ òåðàïèÿ âêëþ÷àåò ïðåïàðàò ïåðâîãî ðÿäà ïåíèöèëëèí (6 ìëí ÅÄ/ñóò è áîëåå), ïðåïàðàò âòîðîãî ðÿäà äîêñèöèêëèí (ïî 0,1 ã 2 ðàçà â ñóòêè). Êàê àëüòåðíàòèâíûå ñðåäñòâà ìîãóò áûòü èñïîëüçîâàíû ìàêðîëèäû, öåôàëîñïîðèíû. Êóðñ àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè ñîñòàâëÿåò 7–10 äíåé.  äîïîëíåíèå ê ýòèîòðîïíîé òåðàïèè ïî ïîêàçàíèÿì íàçíà÷àþò äåçèíòîêñèêàöèîííûå, àíòèãèñòàìèííûå, ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå ñðåäñòâà è ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêèå ïðîöåäóðû. Ïðè âûðàæåííîì òîêñèêîçå äîïîëíèòåëüíî íàçíà÷àþò êîðòèêîñòåðîèäû. Ïðè àðòðèòàõ ïîêàçàíî íàëîæåíèå ãèïñîâîé ëîíãåòû. Ïðè ëå÷åíèè ñåïòè÷åñêèõ ôîðì è ýíäîêàðäèòà äîçó ïåíèöèëëèíà óâåëè÷èâàþò è óäëèíÿþò êóðñ ëå÷åíèÿ äî 4–6 íåä. Ïðè äåôîðìàöèè êëàïàíîâ ñåðäöà íåîáõîäèìî õèðóðãè÷åñêîå èõ óäàëåíèå è çàìåíà èñêóññòâåííûìè. Ïðîôèëàêòèêà è ìåðîïðèÿòèÿ â î÷àãå. Ïðîôèëàêòèêà ýðèçèïåëîèäà ñðåäè äîìàøíèõ æèâîòíûõ (âûÿâëåíèå, èçîëÿöèÿ, ëå÷åíèå, âàêöèíàöèÿ). Êîíòðîëü çà óáîåì ñêîòà è îáðàáîòêîé ìÿñà. Ñîáëþäåíèå ìåð ëè÷íîé ïðîôèëàêòèêè ïðè îáðàáîòêå ìÿñà è óõîäå çà æèâîòíûìè. Ñïåöèôè÷åñêàÿ ïðîôèëàêòèêà ýðèçèïåëîèäà ó ëþäåé íå ðàçðàáîòàíà. Ìåðîïðèÿòèÿ â î÷àãå íå ïðîâîäÿòñÿ. Ïðè ðàíåíèè êîæè â óñëîâèÿõ êîíòàêòà ñ çàâåäîìî áîëüíûì æèâîòíûì ðåêîìåíäîâàíû îáðàáîòêà ðàíû è ýêñòðåííàÿ ïðîôèëàêòèêà ïåíèöèëëèíîì. 383 ×àñòü II. ÁÀÊÒÅÐÈÎÇÛ ×ÈÍÃÀ ×èíãà (ñèí.: çâåðîâàÿ öèíãà) — èíôåêöèîííàÿ áîëåçíü, âîçíèêàþùàÿ ó æèòåëåé ïîáåðåæüÿ Áåëîãî è Áàðåíöåâà ìîðÿ, çàíèìàþùèõñÿ äîáû÷åé òþëåíåé è äðóãèõ ëàñòîíîãèõ, âûçûâàåòñÿ äèïëîêîêêîì, õàðàêòåðèçóåòñÿ ìîíîàðòðèòîì ïàëüöåâ ðóê ñî ñêëîííîñòüþ ê õðîíè÷åñêîìó òå÷åíèþ è èñõîäîì â äåôîðìèðóþùèé àðòðîçîàðòðèò. Ýòèîëîãèÿ. Âîçáóäèòåëü — äèïëîêîêê, ãðàìïîëîæèòåëüíûé, ñïîð è êàïñóë íå îáðàçóåò, àýðîá, îáëàäàåò ãåìîëèòè÷åñêèìè è ïðîòåîëèòè÷åñêèìè ñâîéñòâàìè. Õîðîøî ðàñòåò íà ñðåäàõ ñ ïðèìåñüþ ñûâîðîòêè èëè àñöèòè÷åñêîé æèäêîñòè. Îáðàçóåò ýíäîòîêñèí. Ýïèäåìèîëîãèÿ. Èñòî÷íèêîì èíôåêöèè ÿâëÿþòñÿ ðàçëè÷íûå âèäû òþëåíåé — ãðåíëàíäñêèé òþëåíü, íåðïà, ìîðñêîé çàÿö. Ñàìè æèâîòíûå ÷èíãîé íå áîëåþò. Çàðàæåíèå íàñòóïàåò âî âðåìÿ îáðàáîòêè ìîðñêîãî çâåðÿ â ðåçóëüòàòå ïðîíèêíîâåíèÿ âîçáóäèòåëÿ áîëåçíè ÷åðåç ïîâðåæäåííóþ êîæó. Äèïëîêîêê ÷àñòî îáíàðóæèâàåòñÿ â ñîäåðæèìîì è íà ñëèçèñòûõ îáîëî÷êàõ ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà òþëåíåé, íà øêóðå, â ñàëå, ïî÷òè âî âñåõ îðãàíàõ è òêàíÿõ. Ñàìè çâåðè îñòàþòñÿ çäîðîâûìè. Âî âíåøíåé ñðåäå ïðè íèçêèõ òåìïåðàòóðàõ ñîõðàíÿåòñÿ äî 3 ìåñ, áûñòðî ïîãèáàåò ïðè íàãðåâàíèè è ïîä âîçäåéñòâèåì äåçèíôèöèðóþùèõ ñðåäñòâ. ×èíãà — ïðîôåññèîíàëüíîå çàáîëåâàíèå ëèö, âåäóùèõ ïðîìûñåë ìîðñêîãî çâåðÿ â ñåâåðíûõ ìîðÿõ. Ïàòîãåíåç. Âîðîòàìè èíôåêöèè ñëóæàò ïîâðåæäåíèÿ êîæè, èíîãäà íåçíà÷èòåëüíûå. Ðàçìíîæåíèå âîçáóäèòåëÿ â îáëàñòè âîðîò èíôåêöèè ïðèâîäèò ê îáðàçîâàíèþ âîñïàëèòåëüíûõ èíôèëüòðàòîâ, ñîñòîÿùèõ â îñíîâíîì èç ëèìôîèäíûõ ýëåìåíòîâ è ðàñïðîñòðàíÿþùèõñÿ ïî õîäó ñîñóäà. Íåêðîçà è ðàñïëàâëåíèÿ òêàíåé îáû÷íî íå íàáëþäàåòñÿ. Âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ, ïîìèìî êîæè, çàõâàòûâàåò ôàñöèè, ìûøöû, êîñòè ñ äåñòðóêöèåé êîñòíîé òêàíè è îáðàçîâàíèåì äåôîðìàöèé. Èììóíèòåò íåñòîéêèé, íàáëþäàþòñÿ ïîâòîðíûå çàáîëåâàíèÿ. Ñèìïòîìû è òå÷åíèå. Èíêóáàöèîííûé ïåðèîä — îò 2 äî 30 äíåé (÷àùå 5–10 äíåé). Ðàçëè÷àþò ïàðààðòèêóëÿðíóþ, àðòèêóëÿðíóþ è ñìåøàííóþ ôîðìû ÷èíãè. Çàáîëåâàíèå íà÷èíàåòñÿ ñ áîëè â îáëàñòè âîðîò èíôåêöèè, êîòîðàÿ ïîñòåïåííî óñèëèâàåòñÿ, ñòàíîâèòñÿ ïóëüñèðóþùåé. Çàòåì áîëü ëîêàëèçóåòñÿ â îäíîì èç ñóñòàâîâ, äâèæåíèÿ êèñòè ñòàíîâÿòñÿ áîëåçíåííûìè, ïîÿâëÿåòñÿ îòåê â îáëàñòè ïîðàæåííîãî ñóñòàâà, êîòîðûé çàòåì ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà âåñü ïàëåö, ìîæåò çàõâàòûâàòü êèñòü, à èíîãäà è ïðåäïëå÷üå. Íàáëþäàþòñÿ óìåðåííî âûðàæåííûå ïðèçíàêè îáùåé èíòîêñèêàöèè (ãîëîâíàÿ áîëü, ðàçáèòîñòü, ïîíèæåíèå àïïåòèòà, íàðóøåíèå ñíà), íî òåìïåðàòóðà òåëà îñòàåòñÿ íîðìàëüíîé. Ïîðàæåííûé ñóñòàâ îòå÷åí, äâèæåíèÿ â íåì ðåçêî áîëåçíåííûå. Âåñü ïàëåö ïëîòíûé íà îùóïü, êîæà íàïðÿæåíà, èíôèëüòðèðîâàíà, ãèïåðåìèðîâàíà, ÷óâñòâèòåëüíîñòü íàðóøåíà. ×åðåç 3–4 íåä ïðè ïàññèâíûõ äâèæåíèÿõ â ñóñòàâå ñëûøåí êðåïèòèðóþùèé õðóñò. Ìîæåò íàñòóïèòü ïîäâûâèõ íîãòåâîé ôàëàíãè. Îáðàòíîå ðàçâèòèå èäåò ìåäëåííî. Ïðè ïàðààðòè- 384 ÍÅÊÐÎÁÀÖÈËËÅÇ êóëÿðíîé ôîðìå äåñòðóêòèâíûõ èçìåíåíèé ñóñòàâà íå íàáëþäàåòñÿ è ÷åðåç 2–4 ìåñ íàñòóïàåò ïîëíîå âûçäîðîâëåíèå. Ïðè àðòèêóëÿðíîé ôîðìå ðàçâèâàþòñÿ âûðàæåííûå èçìåíåíèÿ ñóñòàâîâ. Áîëåçíü ÷àñòî äàåò ðåöèäèâû è çàêàí÷èâàåòñÿ äåôîðìàöèåé ñóñòàâîâ, êîòîðàÿ ñîõðàíÿåòñÿ íà âñþ æèçíü. Ñìåøàííàÿ ôîðìà ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ñóñòàâíóþ ôîðìó ÷èíãè, îñëîæíåííóþ âòîðè÷íîé ãíîéíîé èíôåêöèåé, êîòîðàÿ ïðèâîäèò ê ïîâûøåíèþ òåìïåðàòóðû òåëà, ëèìôàíãèòàì, íåéòðîôèëüíîìó ëåéêîöèòîçó, çàòÿæíîìó òå÷åíèþ áîëåçíè. Äèàãíîç. Äèàãíîç òðóäíîñòè íå ïðåäñòàâëÿåò. Ó÷èòûâàþò ýïèäåìèîëîãè÷åñêèå ïðåäïîñûëêè, õàðàêòåðíûé ìîíîàðòðèò ñ äëèòåëüíûì òå÷åíèåì, íîðìàëüíóþ òåìïåðàòóðó òåëà è îòñóòñòâèå èçìåíåíèé ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè.  äèàãíîñòèêå ïîìîãàåò ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå (äåñòðóêòèâíûå èçìåíåíèÿ êîñòåé ýïèôèçîâ ôàëàíã â âèäå î÷àãîâîãî îñòåîïîðîçà). Âîçáóäèòåëü áîëåçíè ìîæíî âûäåëèòü èç ïîðàæåííîé òêàíè. Ëå÷åíèå. Ââåäåíèå â òêàíè ó îñíîâàíèÿ ïîðàæåííîãî ïàëüöà 0,25% ðàñòâîðà íîâîêàèíà. Íàçíà÷àþò àíòèáèîòèêè òåòðàöèêëèíîâîãî ðÿäà. Ïðè ñèëüíîì îòåêå — ïàðààðòèêóëÿðíûå ðàçðåçû íàïðÿæåííûõ òêàíåé. Õîðîøèé ýôôåêò îêàçûâàåò ñïåöèôè÷åñêàÿ ïðîòèâîäèïëîêîêêîâàÿ ñûâîðîòêà, êîòîðóþ ââîäÿò âíóòðèìûøå÷íî ïî 4–5 ìë äâàæäû ñ èíòåðâàëîì 2–5 äíåé, íî åå ïðèìåíåíèå íå ïðåäîõðàíÿåò îò äåôîðìàöèè ñóñòàâîâ. Ïðè äåñòðóêòèâíûõ èçìåíåíèÿõ ïðîâîäÿò àðòðîòîìèþ. Ïðîãíîç áëàãîïðèÿòíûé, ëåòàëüíûõ èñõîäîâ íå áûâàåò, äåôîðìàöèÿ ñóñòàâîâ ïàëüöà ñîõðàíÿåòñÿ äëèòåëüíî. Ïðîôèëàêòèêà è ìåðîïðèÿòèÿ â î÷àãå. Ïðåäóïðåæäåíèå òðàâì êèñòè, èñïîëüçîâàíèå ïåð÷àòîê è ðóêàâèö äëÿ çàùèòû ðóê îò ïîâðåæäåíèé, ñîáëþäåíèå ãèãèåíè÷åñêèõ ïðàâèë óõîäà çà ðóêàìè — ìûòüå ðóê ïîñëå ðàáîòû íà ïðîìûñëå ìîðñêîãî çâåðÿ è îáåçæèðèâàíèå èõ â 0,25% ðàñòâîðå íàøàòûðíîãî ñïèðòà, îáðàáîòêà âñåõ ìèêðîòðàâì (ññàäèí, öàðàïèí è ò. ï.) ñïèðòîâûì ðàñòâîðîì éîäà. Ñïåöèôè÷åñêàÿ ïðîôèëàêòèêà íå ðàçðàáîòàíà. Ìåðîïðèÿòèÿ â î÷àãå íå ïðîâîäÿòñÿ. ÍÅÊÐÎÁÀÖÈËËÅÇ Íåêðîáàöèëëåç (ñèí.: íåêðîáàêòåðèîç, ôóçîáàêòåðèîç, ôóçîáàöèëëåç è äð.) — îñòðàÿ èíôåêöèîííàÿ áîëåçíü, õàðàêòåðèçóåòñÿ íåêðîòè÷åñêèìè èçìåíåíèÿìè êîæè è ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê, à ïðè ãåíåðàëèçîâàííîé ôîðìå — è âíóòðåííèõ îðãàíîâ. Ýòèîëîãèÿ. Âîçáóäèòåëü, óñòàðåâøåå íàçâàíèå — Bacterium necrophorum, âïåðâûå âûäåëåí Ð. Êîõîì â 1881 ã. Ïî íîâîé êëàññèôèêàöèè, áûëî ïðåäëîæåíî íàçâàòü åãî Bacillus necrophorum èëè Fusabacterium necrophorum, à áîëåçíü — íåêðîáàöèëëåçîì. F. necrophorum — ïîëèìîðôíàÿ, ÷àùå âåðåòåíîîáðàçíàÿ áàêòåðèÿ 1,5–3 ìêì äëèíîé è 0,5–1,5 ìêì øèðèíîé, íåïîäâèæíà, 385 ×àñòü II. ÁÀÊÒÅÐÈÎÇÛ ñòðîãèé àíàýðîá, ñïîð è êàïñóë íå îáðàçóåò. Ñïîñîáíà âûðàáàòûâàòü òîêñèí, à íåêîòîðûå øòàììû — b-ëàêòàìàçó, ðàçðóøàþùóþ ïåíèöèëëèí. Ôåðìåíòèðóåò ãëþêîçó, ëàêòîçó, ìàëüòîçó, ñàõàðîçó, ëåâóëåçó, ãàëàêòîçó, ñàëèöèí, ãëèöåðèí, ñëàáî — ìàííèò è àðàáèíîçó. Æåëàòèí íå ðàçæèæàåò, ìîëîêî îáû÷íî íå ñâåðòûâàåò (íåêîòîðûå øòàììû åãî ñëàáî ïåïòîíèçèðóþò). Îáðàçóåò èíäîë è ñåðîâîäîðîä, âûçûâàåò ãåìîëèç ðàçëè÷íîé èíòåíñèâíîñòè. Íà îáû÷íûõ ñðåäàõ ðàñòåò ïëîõî; íà áåëêîâûõ, ñûâîðîòî÷íûõ, ïå÷åíî÷íûõ — õîðîøî. Íà ïëîòíûõ ñðåäàõ îáðàçóåò ìåëêèå êðóãëûå èëè ïðîäîëãîâàòûå êîëîíèè, íà ïå÷åíî÷íîì áóëüîíå — îáëà÷êîîáðàçíîå ïîìóòíåíèå âîêðóã êóñî÷êîâ ïå÷åíè. Ýïèäåìèîëîãèÿ. Íåêðîáàöèëëåç øèðîêî ðàñïðîñòðàíåí ñðåäè ðàçëè÷íûõ äîìàøíèõ æèâîòíûõ (êîðîâû, ñâèíüè, îâöû, ñåâåðíûå îëåíè è äð.) êàê â âèäå çàáîëåâàíèé, òàê è â âèäå áàêòåðèîíîñèòåëüñòâà. Çàðàæåíèå ÷åëîâåêà ïðîèñõîäèò ïðè êîíòàêòå ñ áîëüíûìè æèâîòíûìè èëè ñ ïðîäóêòàìè æèâîòíîâîäñòâà. Íåáîëüøàÿ çàáîëåâàåìîñòü ëþäåé îáúÿñíÿåòñÿ åñòåñòâåííîé óñòîé÷èâîñòüþ èõ ê ýòîé èíôåêöèè. Ïîãèáàåò ïðè íàãðåâàíèè, âûñóøèâàíèè è ïîä âëèÿíèåì äåçèíôèöèðóþùèõ ïðåïàðàòîâ. Ïðè 60° Ñ ìèêðîáû ïîãèáàþò ÷åðåç 30 ìèí, ïðè 100° Ñ â òå÷åíèå ìèíóòû. Ïðÿìûå ñîëíå÷íûå ëó÷è óáèâàþò èõ â ýìóëüñèè ÷åðåç 12 ÷.  èñïðàæíåíèÿõ æèâîòíûõ ñîõðàíÿåòñÿ äî 50 äíåé, â ìî÷å — äî 15 ñóò, â ïî÷âå — äî 1 ìåñ.  ñëåæàâøåìñÿ íàâîçå âîçáóäèòåëü ñïîñîáåí äàæå ðàçìíîæàòüñÿ. Ïàòîãåíåç. Âîðîòàìè èíôåêöèè ÿâëÿþòñÿ ìåëêèå ïîâðåæäåíèÿ êîæè èëè ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà è êèøå÷íèêà. Íà ìåñòå âíåäðåíèÿ îáðàçóþòñÿ íåêðîòè÷åñêèå èçìåíåíèÿ. Èç ïåðâè÷íîãî î÷àãà âîçáóäèòåëü ìîæåò ðàñïðîñòðàíÿòüñÿ ãåìàòîãåííî è âûçûâàòü ïîðàæåíèå ðàçëè÷íûõ îðãàíîâ. Ñèìïòîìû è òå÷åíèå. Èíêóáàöèîííûé ïåðèîä ïðîäîëæàåòñÿ îò 3 äî 8 äíåé. Ïðè ïîðàæåíèè êîæè çàáîëåâàíèå íà÷èíàåòñÿ ñ ðàçâèòèÿ âîñïàëèòåëüíûõ èçìåíåíèé â îáëàñòè âîðîò èíôåêöèè. Âíà÷àëå íà êîæå ïîÿâëÿåòñÿ êðóïíîå ïÿòíî (äèàìåòðîì ñâûøå 10 ìì), âñêîðå â öåíòðå ïÿòíà îáðàçóåòñÿ ïàïóëà îêðóãëîé ôîðìû, âîçâûøàþùàÿñÿ íàä óðîâíåì êîæè, â öåíòðå ïàïóëû îáðàçóåòñÿ âåçèêóëà, ïðè âñêðûòèè êîòîðîé ôîðìèðóåòñÿ ÿçâà ñ íåêðîòè÷åñêèì òåìíîãî öâåòà äíîì. Îêðóæàþùèå ó÷àñòêè êîæè ãèïåðåìèðîâàíû è îòå÷íû, ðàçâèâàåòñÿ ðåãèîíàðíûé ëèìôàäåíèò. Ê ýòîìó âðåìåíè ïîÿâëÿþòñÿ ëèõîðàäêà (äî 39–40° Ñ) è ïðèçíàêè îáùåé èíòîêñèêàöèè. Íåêðîòè÷åñêèé ó÷àñòîê ðàñøèðÿåòñÿ, èç ÿçâû âûäåëÿåòñÿ áîëüøîå êîëè÷åñòâî ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêîãî ýêññóäàòà. Ïðè ãåìàòîãåííîé äèññåìèíàöèè ðàçâèâàåòñÿ êàðòèíà òÿæåëîãî àíàýðîáíîãî ñåïñèñà ñ ïîðàæåíèåì ìíîãèõ îðãàíîâ (àðòðèòû, ïíåâìîíèè, àáñöåññû ëåãêîãî, ïå÷åíè, ïåðôîðàöèÿ êèøå÷íèêà, ïåðèòîíèò è äð.). Ìîæåò ðàçâèòüñÿ èíôåêöèîííî-òîêñè÷åñêèé øîê, òðîìáîãåìîððàãè÷åñêèé ñèíäðîì. Ïðè ãåíåðàëèçîâàííîé ôîðìå ê íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûì ïðîÿâëåíèÿì íåêðîáàöèëëåçà îòíîñÿòñÿ ïîñòàíãèíàëüíûé ñåïñèñ, èíôåêöèÿ êîñòåé è ñóñòàâîâ, èíôåêöèè áðþøíîé ïîëîñòè, ïîëîâûõ îðãàíîâ è 386 ÏÀÑÒÅÐÅËËÅÇ ïîëîâûõ ïóòåé. Ñèìïòîìàòèêà îðãàíîïàòîëîãèè ïðè ãåíåðàëèçîâàííîé ôîðìå íåêðîáàöèëëåçà íå èìååò ñïåöèôè÷åñêèõ ÷åðò. Äèàãíîç. Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç äîëæåí áûòü ïîäòâåðæäåí âûäåëåíèåì âîçáóäèòåëÿ (ïîñåâû, áèîëîãè÷åñêàÿ ïðîáà íà áåëûõ ìûøàõ — ïðè çàðàæåíèè â êîðåíü õâîñòà ïîÿâëÿþòñÿ íåêðîòè÷åñêèå èçìåíåíèÿ â ìåñòå ââåäåíèÿ, ñ íåêðîòè÷åñêèõ ó÷àñòêîâ áåðóò ìàçêè). Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç. Îòíîñèòåëüíàÿ ðåäêîñòü çàáîëåâàíèÿ è ìíîãîîáðàçèå ñèìïòîìàòèêè çàòðóäíÿþò ðàñïîçíàâàíèå áîëåçíè íà îñíîâàíèè êëèíè÷åñêèõ äàííûõ. Ïðè ïîðàæåíèè êîæè íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ñ ðîæåé, êîæíîé ôîðìîé ñèáèðñêîé ÿçâû, ïðè ãåíåðàëèçîâàííîé ôîðìå — ñ ñåïñèñîì äðóãîé ýòèîëîãèè, ïðè ïîðàæåíèè âíóòðåííèõ îðãàíîâ — ñ ïàòîëîãèåé ýòèõ îðãàíîâ èíîé ýòèîëîãèè. Ëå÷åíèå. Ýòèîòðîïíàÿ òåðàïèÿ ïðîâîäèòñÿ ïåíèöèëëèíîì ïî 500 000 ÅÄ ÷åðåç 4 ÷ â òå÷åíèå 5–7 äíåé, à òàêæå ìåòðîíèäàçîëîì ïî 0,25 ã 4 ðàçà â äåíü â òå÷åíèå 5–7 äíåé. Ïðè òÿæåëûõ ôîðìàõ ïðîâîäÿò òåðàïèþ êàê ïðè äðóãèõ âèäàõ ñåïñèñà. Ïðîãíîç. Ïðè íàðóæíûõ (êîæíûõ) ôîðìàõ áîëåçíè ïðîãíîç áëàãîïðèÿòíûé, ïðè ãåíåðàëèçîâàííûõ — ñåðüåçíûé. Ïðîôèëàêòèêà è ìåðîïðèÿòèÿ â î÷àãå. Ïðåäóïðåæäåíèå çàáîëåâàåìîñòè ñðåäè ñêîòà. Ñîáëþäåíèå ïðàâèë ëè÷íîé ãèãèåíû. Ìåðîïðèÿòèÿ â î÷àãå íå ïðîâîäÿòñÿ. ÏÀÑÒÅÐÅËËÅÇ Ïàñòåðåëëåç (ãåìîððàãè÷åñêàÿ ñåïòèöåìèÿ) — îñòðàÿ èíôåêöèîííàÿ áîëåçíü, ïðîòåêàþùàÿ â âèäå ìåñòíûõ ãíîéíûõ ïðîöåññîâ èëè ñåïñèñà. Ýòèîëîãèÿ. Èíôåêöèîííàÿ ïðèðîäà ïàñòåðåëëåçà áûëà óñòàíîâëåíà Ðèâîëòîì â 1877 ã.  1878 ã. Áîëèíãåð îïèñàë ïàñòåðåëëåç ó êðóïíîãî ðîãàòîãî ñêîòà, à Êèòò â 1885 ã. âûäåëèë âîçáóäèòåëÿ. Ë. Ïàñòåð âûäåëèë ÷èñòóþ êóëüòóðó âîçáóäèòåëÿ è ñäåëàë ïåðâóþ ïîïûòêó ïðèãîòîâèòü óáèòóþ âàêöèíó.  ÷åñòü åãî â 1910 ã. ýòîò ìèêðîá áûë íàçâàí ïàñòåðåëëîé (Pasteurella), à âûçûâàåìîå èì çàáîëåâàíèå — ïàñòåðåëëåçîì.  1939 ã. Ðîçåíáóøó è Ìåðãàíòó óäàëîñü îïèñàòü âîçáóäèòåëÿ áîëåçíè êàê ñàìîñòîÿòåëüíûé âèä — Pasteurella multocida. Ó ÷åëîâåêà ïàñòåðåëëåç âûçûâàåòñÿ ÷àùå âñåãî Pasteurella multocida. Îäíàêî P. hemolytica var. urea, ÷àñòî âñòðå÷àþùàÿñÿ â äûõàòåëüíûõ ïóòÿõ ó ìëåêîïèòàþùèõ ìíîãèõ âèäîâ (îñîáåííî êîøà÷üèõ), íåðåäêî âûäåëÿåòñÿ ïðè ðèíèòàõ, ðèíîñèíóñèòàõ è ìåíèíãèòàõ ÷åëîâåêà, â òî âðåìÿ êàê P. pneumotropica, ïàòîãåííàÿ äëÿ ìûøåé, íàéäåíà ïðè ïíåâìîíèè ÷åëîâåêà. Ðîä ïàñòåðåëë, êàê è âîçáóäèòåëè áðóöåëëåçà, ÷óìû, òóëÿðåìèè, îòíîñèòñÿ ê ñåìåéñòâó Brucellaceae. Pasteurella multocida — êîðîòêàÿ îâîèäíàÿ ïàëî÷êà (äëèíîé 0,3–1,5 ìêì è øèðèíîé 0,15–0,25 ìêì), ãðàìîòðèöàòåëüíàÿ, íåïîäâèæíàÿ, õîðîøî ðàñòåò íà îáû÷íûõ ïèòàòåëüíûõ ñðåäàõ. Ðîñò áàêòåðèé â áóëüîíå 387 ×àñòü II. ÁÀÊÒÅÐÈÎÇÛ âûçûâàåò ðàâíîìåðíîå ïîìóòíåíèå ñðåäû, íà ÌÏÀ îáðàçóþòñÿ òðè ôîðìû êîëîíèé: ãëàäêèå (S), øåðîõîâàòûå (R) è ìóêîèäíûå (Ì). Îòìå÷àåòñÿ áèïîëÿðíîñòü ïðè îêðàñêå ïî Ðîìàíîâñêîìó–Ãèìçà. Âûäåëÿþò 4 ñåðîòèïà ïàñòåðåëëû (À, Â, D è Å), íåêîòîðûå èç íèõ èìåþò ïîäòèïû. Âîçáóäèòåëü ñïîñîáåí âûðàáàòûâàòü ýêçîòîêñèí. Ýïèäåìèîëîãèÿ. Èñòî÷íèêîì èíôåêöèè ÿâëÿþòñÿ ìíîãèå âèäû æèâîòíûõ (êðóïíûé è ìåëêèé ðîãàòûé ñêîò, êîøêè, ñîáàêè, êðîëèêè, ñâèíüè, çàéöû, êðûñû, ïòèöû è äð.). Óñòàíîâëåíî, ÷òî æèâîòíûå ðàçëè÷íûõ âèäîâ ÿâëÿþòñÿ íîñèòåëÿìè (â äûõàòåëüíûõ ïóòÿõ) ïàñòåðåëë, îñòàâàÿñü çäîðîâûìè, íî ïîä âëèÿíèåì íåêîòîðûõ ôàêòîðîâ, ñíèæàþùèõ ðåçèñòåíòíîñòü îðãàíèçìà æèâîòíîãî, ðàçâèâàåòñÿ èíôåêöèîííûé ïðîöåññ. Êîøêè, çàéöû, êðûñû è ìûøè — íîñèòåëè ïàñòåðåëë — çàðàæàþò æèâîòíûõ äðóãèõ âèäîâ è ÷åëîâåêà ïðè óêóñå è íàíåñåíèè öàðàïèí. ×åëîâåê ìîæåò òàêæå çàðàçèòüñÿ àýðîãåííûì ïóòåì èëè ÷åðåç óêóñû áëîõ. ×àùå âñåãî ïàñòåðåëëåç âîçíèêàåò ïîñëå óêóñîâ êîøåê è ñîáàê, à òàêæå ïîñëå öàðàïèí, íàíåñåííûõ êîøêàìè (áàêòåðèîíîñèòåëüñòâî ó êîøåê äîñòèãàåò 80%). Ñëó÷àåâ çàðàæåíèÿ ÷åëîâåêà îò ÷åëîâåêà íå íàáëþäàëîñü. Âîçáóäèòåëü ñîõðàíÿåòñÿ â òðóïàõ äî 4 ìåñ, â çåìëå è íàâîçå — 3–4 äíÿ, ïðÿìûå ñîëíå÷íûå ëó÷è óáèâàþò ìãíîâåííî, ïðè 70–90° Ñ ãèáíåò çà 5–10 ìèí. Âîñïðèèì÷èâîñòü ëþäåé, ïî-âèäèìîìó, íå î÷åíü âûñîêàÿ. Ïðåèìóùåñòâåííî ðåãèñòðèðóþòñÿ ñïîðàäè÷åñêèå ñëó÷àè, èçðåäêà — ãðóïïîâûå çàáîëåâàíèÿ. Ïàòîãåíåç. Âîðîòàìè èíôåêöèè ÿâëÿþòñÿ êîæíûå ïîêðîâû â ìåñòå óêóñà èëè öàðàïèíû, íàíåñåííûõ æèâîòíûìè (ñàìè æèâîòíûå îñòàþòñÿ çäîðîâûìè). Äîïóñêàåòñÿ âîçìîæíîñòü ïðîíèêíîâåíèÿ âîçáóäèòåëÿ ÷åðåç ñëèçèñòûå îáîëî÷êè. Íà ìåñòå ïîâðåæäåííîé êîæè ðàçâèâàþòñÿ âîñïàëèòåëüíûå èçìåíåíèÿ.  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ íàáëþäàåòñÿ ãåìàòîãåííîå ðàñïðîñòðàíåíèå âîçáóäèòåëåé ñ ôîðìèðîâàíèåì âòîðè÷íûõ î÷àãîâ â ðàçëè÷íûõ îðãàíàõ (ëåãêèå, ìîçã, ñóñòàâû è äð.). Ñåïòè÷åñêèå ôîðìû ìîãóò ñîïðîâîæäàòüñÿ ðàçâèòèåì èíôåêöèîííî-òîêñè÷åñêîãî øîêà è òðîìáîãåìîððàãè÷åñêîãî ñèíäðîìà. Ñèìïòîìû è òå÷åíèå. Èíêóáàöèîííûé ïåðèîä äëèòñÿ îò 1 äî 5 äíåé. Âûäåëÿþò òðè ãðóïïû ïàñòåðåëëåçà. Ïåðâóþ ãðóïïó (êîæíàÿ ôîðìà) õàðàêòåðèçóþò ìåñòíûå âîñïàëèòåëüíûå èçìåíåíèÿ â îáëàñòè âîðîò èíôåêöèè (óêóñà èëè öàðàïèíû êîøåê, ñîáàê), èíîãäà äîïîëíèòåëüíî âûÿâëÿþòñÿ àðòðèòû è îñòåîìèåëèòû. Ó áîëüíûõ âòîðîé ãðóïïû (ëåãî÷íàÿ ôîðìà) îñíîâíûìè ïðîÿâëåíèÿìè ÿâëÿþòñÿ õðîíè÷åñêè ïðîòåêàþùèå âîñïàëèòåëüíûå èçìåíåíèÿ ëåãêèõ. Òðåòüÿ ãðóïïà (ñåïòè÷åñêàÿ ôîðìà) õàðàêòåðèçóåòñÿ ãåìàòîãåííîé äèññåìèíàöèåé âîçáóäèòåëÿ, ïîðàæåíèåì ìíîãèõ îðãàíîâ (ìåíèíãèòû, àáñöåññû ìîçãà, ãíîéíûå àðòðèòû, ñèíóñèòû, ýíäîêàðäèò, ïèåëîíåôðèòû, ìàñòîèäèòû è ïð.) è î÷åíü òÿæåëûì òå÷åíèåì. Ïðè êîæíîé ôîðìå ïàñòåðåëëåçà íà ìåñòå âíåäðåíèÿ âîçáóäèòåëÿ ïîÿâëÿåòñÿ âíà÷àëå ïðèïóõëîñòü è ïîêðàñíåíèå êîæè, áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè. Âñêîðå íà ýòîì ìåñòå îáðàçóþòñÿ ïóñòóëû, çàïîëíåííûå ìóòíûì ñîäåðæèìûì, ïîñëå ðàçðóøåíèÿ ïóçûðÿ îáðàçóåòñÿ ñòðóï. Âîñïàëèòåëüíûé ïðî- 388 ÁÐÓÖÅËËÅÇ öåññ ìîæåò çàõâàòèòü è áîëåå ãëóáîêèå îòäåëû, ìîæåò ðàçâèòüñÿ ôëåãìîíà èëè áîëåå îãðàíè÷åííûå àáñöåññû. Èíîãäà ïðîöåññ ïåðåõîäèò íà êîñòü, îáóñëîâëèâàÿ ðàçâèòèå àðòðèòà èëè îñòåîìèåëèòà. Âî âðåìÿ ðàçâèòèÿ âîñïàëèòåëüíûõ èçìåíåíèé, îãðàíè÷åííûõ òîëüêî êîæåé è ïîäêîæíîé êëåò÷àòêîé, îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíûõ îñòàåòñÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûì, òåìïåðàòóðà òåëà ñóáôåáðèëüíàÿ, îòñóòñòâóþò âûðàæåííûå ïðèçíàêè îáùåé èíòîêñèêàöèè. Ëåãî÷íàÿ ôîðìà ìîæåò áûòü îáóñëîâëåíà èëè òîëüêî ïàñòåðåëëîé, èëè åå ñî÷åòàíèåì ñ âòîðè÷íîé èíôåêöèåé äðóãèìè áàêòåðèàëüíûìè àãåíòàìè. Çàáîëåâàíèå ïðîòåêàåò ïî òèïó õðîíè÷åñêîãî áðîíõèòà, èíîãäà ñ ðàçâèòèåì áðîíõýêòàçîâ èëè â âèäå âÿëîòåêóùåé èíòåðñòèöèàëüíîé ïíåâìîíèè. Ñåïòè÷åñêàÿ ôîðìà ïðîòåêàåò íàèáîëåå òÿæåëî, ñîïðîâîæäàåòñÿ âûñîêîé ëèõîðàäêîé, òåìïåðàòóðíàÿ êðèâàÿ íåïðàâèëüíîãî òèïà ñ áîëüøèìè ñóòî÷íûìè ðàçìàõàìè. Ïîÿâëÿþòñÿ âòîðè÷íûå î÷àãè â ðàçëè÷íûõ îðãàíàõ (ýíäîêàðäèò, àáñöåññû ìîçãà, ãíîéíûé ìåíèíãèò, ãíîéíûå àðòðèòû, àáñöåññû ëåãêîãî, ýìïèåìà è äð.). Ìîæåò ðàçâèòüñÿ ÈÒØ. Äèàãíîç. Ïðè ðàñïîçíàâàíèè ïàñòåðåëëåçà ïðåæäå âñåãî ó÷èòûâàþò ýïèäåìèîëîãè÷åñêèå ôàêòîðû. Áîëüøèíñòâî îïèñàííûõ ñëó÷àåâ ñâÿçàíî ñ óêóñàìè ñîáàê è îñîáåííî êîøåê (óêóñû è öàðàïèíû), ðåæå ñ óêóñàìè äðóãèõ æèâîòíûõ (îïèñàí ñëó÷àé ïàñòåðåëëåçà äàæå ïîñëå óêóñà ëüâà). Èç êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé íàèáîëåå èíôîðìàòèâíûì ÿâëÿåòñÿ ïîÿâëåíèå âûðàæåííûõ âîñïàëèòåëüíûõ èçìåíåíèé â îáëàñòè âîðîò èíôåêöèè (áîëåå òÿæåëûå ôîðìû òàêæå íà÷èíàþòñÿ ñ êîæíûõ âîñïàëèòåëüíûõ èçìåíåíèé). Äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ äèàãíîçà íåîáõîäèìî âûäåëåíèå âîçáóäèòåëÿ (èç îòäåëÿåìîãî êîæíûõ ÿçâ, êðîâè, ãíîÿ àáñöåññîâ, öåðåáðîñïèíàëüíîé æèäêîñòè). Ñåðîëîãè÷åñêèå ðåàêöèè èìåþò âñïîìîãàòåëüíîå çíà÷åíèå. Ëå÷åíèå. Ïåíèöèëëèí, òåòðàöèêëèíû, êëàðèòðîìèöèí — äîçà è äëèòåëüíîñòü îïðåäåëÿþòñÿ êëèíè÷åñêîé ôîðìîé áîëåçíè. Ïðîôèëàêòèêà. Ìåðû ïðåäîñòîðîæíîñòè ïðè óõîäå çà æèâîòíûìè. ÁÐÓÖÅËËÅÇ Áðóöåëëåç (ñèí.: ìàëüòèéñêàÿ ëèõîðàäêà, áîëåçíü Áàíãà) — çàáîëåâàíèå, îáóñëîâëåííîå ðàçëè÷íûìè âèäàìè áðóöåëë, ñêëîííîå ê õðîíè÷åñêîìó òå÷åíèþ, õàðàêòåðèçóåòñÿ ïîðàæåíèåì îïîðíî-äâèãàòåëüíîãî àïïàðàòà, íåðâíîé, ïîëîâîé è äðóãèõ ñèñòåì. Îòíîñèòñÿ ê ãðóïïå çîîíîçîâ. Ýòèîëîãèÿ. Áðóöåëëåç ÷åëîâåêà ìîæåò áûòü îáóñëîâëåí 4 âèäàìè áðóöåëë.  ïîñëåäíèå ãîäû íàèáîëåå ÷àñòîé ïðè÷èíîé áîëåçíè ÿâëÿåòñÿ Brucella melitensis, êîòîðàÿ ïîäðàçäåëÿåòñÿ íà 3 áèîòèïà, îñíîâíûìè õîçÿåâàìè ÿâëÿþòñÿ îâöû è êîçû. Íåñêîëüêî ðåæå âñòðå÷àåòñÿ Br. abortus, êîòîðàÿ ïîäðàçäåëÿåòñÿ íà 9 áèîòèïîâ; îñíîâíîé õîçÿèí — êðóïíûé ðîãàòûé ñêîò. Äàëåå èäåò Br. suis, îíà ïîäðàçäåëÿåòñÿ íà 4 áèîòèïà, îñíîâíûì õîçÿèíîì òèïîâ 1, 2 è 3 ÿâëÿþòñÿ ñâèíüè (òèïà 2, êðîìå òîãî, è çàéöû), õîçÿèíîì áèîòèïà 4 ÿâëÿþò- 389 ×àñòü II. ÁÀÊÒÅÐÈÎÇÛ ñÿ ñåâåðíûå îëåíè. Îòíîñèòåëüíî ðåäêî âûÿâëÿåòñÿ çàáîëåâàíèå, îáóñëîâëåííîå Br. canis, îñíîâíûì õîçÿèíîì êîòîðîé ÿâëÿþòñÿ ñîáàêè. Åùå äâà âèäà áðóöåëë (Br. ovis è Br. neotomae) äëÿ ÷åëîâåêà íåïàòîãåííû, õîçÿåâàìè èõ ÿâëÿþòñÿ îâöû è êóñòàðíèêîâûå êðûñû. Áðóöåëëû îòëè÷àþòñÿ âûðàæåííûì ïîëèìîðôèçìîì, îíè ìîãóò áûòü øàðîâèäíîé, îâàëüíîé è ïàëî÷êîâèäíîé ôîðìû. Ðàçìåð èõ ðàâåí 0,3–0,6 ìêì äëÿ êîêêîâûõ ôîðì è 0,6–2,5 ìêì äëÿ ïàëî÷êîâèäíûõ ôîðì. Îíè íåïîäâèæíû, ñïîð íå îáðàçóþò, æãóòèêîâ íå èìåþò. Ãðàìîòðèöàòåëüíû, õîðîøî êðàñÿòñÿ àíèëèíîâûìè êðàñêàìè. Ðàñòóò ìåäëåííî, íà ïèòàòåëüíûõ ñðåäàõ ïðè ïîâûøåííîì ñîäåðæàíèè ÑÎ2 ðîñò áðóöåëë ðåãèñòðèðóåòñÿ ÷åðåç 1–3 íåä. Âñå øòàììû ôåðìåíòèðóþò êàòàëàçó, íî îòëè÷àþòñÿ ïî îêñèäàçíîé è óðåàçíîé àêòèâíîñòè, ïðîäóêöèè H2S. Ïðè ðàçëè÷íûõ óñëîâèÿõ áðóöåëëû ïåðåõîäÿò èç S-ôîðìû â R- è L-ôîðìû. Ôèëîãåíåòè÷åñêè áëèçêè ê áàðòîíåëëàì (Bartonella) è ê ñàïðîíîçíûì áàêòåðèÿì Agrobacterium tumefaciens è Sinorhizobium meliloti. Íåñìîòðÿ íà âûðàæåííûå ðàçëè÷èÿ áèîõèìè÷åñêîé àêòèâíîñòè, áðóöåëëû ðàçëè÷íûõ ãðóïï èìåþò ãåíåòè÷åñêóþ ãîìîëîãè÷íîñòü (>90%). Ãåíîì áðóöåëë âêëþ÷àåò 2 êîëüöåâûõ õðîìîñîìû. Ãëàâíûé êëåòî÷íûé àíòèãåí — S-LPS (ëèïîïîëèñàõàðèä) âêëþ÷àåò 2 àíòèãåííûå ôðàêöèè — À è Ì. Èõ êîëè÷åñòâî è ñîîòíîøåíèå â êëåòî÷íîé îáîëî÷êå è öèòîïëàçìå âëèÿþò íà èíâàçèâíîñòü è âíóòðèêëåòî÷íóþ âûæèâàåìîñòü áðóöåëë. Áðóöåëëû óñòîé÷èâû âî âíåøíåé ñðåäå.  âîäå îíè ñîõðàíÿþòñÿ ñâûøå 2 ìåñ, â ìîëîêå — 40 äíåé, â áðûíçå —2 ìåñ, â ñûðîì ìÿñå — 3 ìåñ, â çàñîëåííîì — äî 30 äíåé, â øåðñòè — äî 4 ìåñ. Áðóöåëëû ïîãèáàþò ïðè íàãðåâàíèè è ïîä âîçäåéñòâèåì ìíîãèõ äåçèíôèöèðóþùèõ âåùåñòâ. ×óâñòâèòåëüíû ê àíòèáèîòèêàì òåòðàöèêëèíîâîé ãðóïïû, àìèíîãëèêîçèäàì, ôòîðõèíîëîíàì, ìàêðîëèäàì, êî-òðèìîêñàçîëó. Ýïèäåìèîëîãèÿ. Áðóöåëëåç ÿâëÿåòñÿ çîîíîçîì. Îò áîëüíîãî ÷åëîâåêà çäîðîâîìó áðóöåëëû íå ïåðåäàþòñÿ. Îïèñàíû åäèíè÷íûå ñëó÷àè ãåòåðîñåêñóàëüíîé è âåðòèêàëüíîé (ãðóäíîå âñêàðìëèâàíèå áîëüíîé ìàòåðüþ) ïåðåäà÷è. Õîòÿ ê áðóöåëëåçó ÷óâñòâèòåëüíû íåêîòîðûå äèêèå æèâîòíûå (çàéöû, ñåâåðíûå îëåíè, êàáàíû, êèòû, äåëüôèíû), ïðèðîäíûõ î÷àãîâ èíôåêöèè íå íàáëþäàåòñÿ. Ðåçåðâóàðîì è èñòî÷íèêîì èíôåêöèè ÿâëÿþòñÿ äîìàøíèå æèâîòíûå (îâöû, êîçû, êîðîâû, ñâèíüè, êàáàíû, ðåæå ñîáàêè, âåðáëþäû, ÿêè). Èìåþòñÿ äàííûå îá èíôèöèðîâàííîñòè íåêîòîðûõ ìîðñêèõ ìëåêîïèòàþùèõ (êèòû, äåëüôèíû), íî ýïèäåìèîëîãè÷åñêîå çíà÷åíèå èõ äëÿ ëþäåé óáåäèòåëüíî íå äîêàçàíî. Áðóöåëëåç øèðîêî ðàñïðîñòðàíåí âî ìíîãèõ ñòðàíàõ ìèðà, îñîáåííî â òåõ, ãäå ðàçâèòî æèâîòíîâîäñòâî. Íàèáîëüøàÿ çàáîëåâàåìîñòü íàáëþäàåòñÿ â Ñðåäèçåìíîìîðñêîì áàññåéíå, íà Àðàâèéñêîì ïîëóîñòðîâå, â Èíäèè, Ñðåäíåé Àçèè, Àôðèêå, Ìåêñèêå, Öåíòðàëüíîé è Þæíîé Àìåðèêå.  Ðîññèè áðóöåëëåç âñòðå÷àåòñÿ â Êðàñíîäàðñêîì è Ñòàâðîïîëüñêîì êðàÿõ, íà Þæíîì Óðàëå è â äðóãèõ îáëàñòÿõ. Çàðàæåíèå ÷åëîâåêà îò áîëüíûõ æèâîòíûõ ïðîèñõîäèò êîíòàêòíûì, àëèìåíòàðíûì è àýðîãåííûì ïóòÿìè. Çàðàæåíèå êîíòàêòíûì ïóòåì îñîáåííî 390 ÁÐÓÖÅËËÅÇ ÷àñòî ïðîèñõîäèò ïðè ïîïàäàíèè íà êîæó èëè êîíúþíêòèâó îêîëîïëîäíîé æèäêîñòè (ïîìîùü ïðè îòåëàõ, ÿãíåíèè, ïðè óõîäå çà íîâîðîæäåííûìè òåëÿòàìè, ÿãíÿòàìè). ×àñòî çàðàæàþòñÿ âåòåðèíàðíûå ðàáîòíèêè, òåëÿòíèöû, ÷àáàíû, ðàáîòíèêè áàêòåðèîëîãè÷åñêèõ ëàáîðàòîðèé. Çàðàæåíèå ìîæåò íàñòóïèòü è ïðè êîíòàêòå ñ ìÿñîì èíôèöèðîâàííûõ æèâîòíûõ, ñ íàâîçîì. Áðóöåëëû ïðîíèêàþò ÷åðåç ìàëåéøèå ïîâðåæäåíèÿ êîæè è ñëèçèñòîé îáîëî÷êè. Àëèìåíòàðíîå çàðàæåíèå ÷àñòî ïðîèñõîäèò ÷åðåç ñûðîå ìîëîêî, à òàêæå ïðè óïîòðåáëåíèè íåïàñòåðèçîâàííûõ ìîëî÷íûõ ïðîäóêòîâ (áðûíçà, ñûð, ìàñëî). Àýðîãåííîå çàðàæåíèå ìîæåò íàñòóïèòü ïðè ïîïàäàíèè â äûõàòåëüíûå ïóòè ïûëè, ñîäåðæàùåé áðóöåëëû (â ìåñòàõ âûïàñà è â çàãîíàõ äëÿ ñîäåðæàíèÿ îâåö, íà ïðåäïðèÿòèÿõ, ïåðåðàáàòûâàþùèõ øåðñòü è øêóðû æèâîòíûõ), à òàêæå â ëàáîðàòîðèÿõ ïðè íàðóøåíèè òåõíèêè áåçîïàñíîñòè. Ýòîò ïóòü èíôèöèðîâàíèÿ íàáëþäàåòñÿ îòíîñèòåëüíî ðåäêî. ×àùå çàáîëåâàþò ëèöà òðóäîñïîñîáíîãî âîçðàñòà (18–50 ëåò).  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ýòî ïðîôåññèîíàëüíûå çàáîëåâàíèÿ. Èçâåñòíû ñëó÷àè èíôèöèðîâàíèÿ ðåöèïèåíòîâ êðîâè è äîíîðñêèõ îðãàíîâ, âçÿòûõ ó áîëüíûõ ëþäåé. Ïàòîãåíåç. Èíôèöèðóþùàÿ äîçà ñîñòàâëÿåò âñåãî îò 10 äî 100 ìèêðîáíûõ òåë. Âîðîòàìè èíôåêöèè ÿâëÿþòñÿ ìèêðîòðàâìû êîæè, ñëèçèñòûå îáîëî÷êè îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ è ðåñïèðàòîðíîãî òðàêòà. Íà ìåñòå âîðîò èíôåêöèè êàêèõ-ëèáî èçìåíåíèé íå ðàçâèâàåòñÿ. Êîíòàêò ñ êëåòêàìè ìàêðîôàãàëüíîãî çâåíà ÷àñòî çàêàí÷èâàåòñÿ ïîãëîùåíèåì áðóöåëë è äëèòåëüíûì âíóòðèêëåòî÷íûì èõ âûæèâàíèåì, ìåõàíèçì êîòîðîãî åùå íå èçâåñòåí. Èìåþòñÿ äàííûå, ÷òî ïåðñèñòåíöèÿ îáóñëîâëåíà íàëè÷èåì â áðóöåëëàõ òàêîãî ïàòîãåíà, êàê B-îïåðîí. Àêòèâíîñòü âíóòðèêëåòî÷íîãî ðàçðóøåíèÿ áðóöåëë â ôàãîöèòàõ ñâÿçàíà ñ Th1-òèïîì èììóííîãî îòâåòà è òàêèìè öèòîêèíàìè, êàê ÈÔÍ-a è -g, èíòåðëåéêèí-1 è -12. Ó íåêîòîðûõ äèêèõ æèâîòíûõ (ìûøè, êàáàíû, áóéâîëû) îáíàðóæåíû ãåíåòè÷åñêèå ìåõàíèçìû åñòåñòâåííîé ðåçèñòåíòíîñòè ê èíôèöèðîâàíèþ áðóöåëëàìè, ÷òî îáóñëîâëåíî íàëè÷èåì Nramp1-ãåíà (natural resistance-associated macrophage protein-1), âïåðâûå âûÿâëåííîãî ó ìûøåé, êîòîðûé îïðåäåëÿåò ñåêðåöèþ òàêîãî öèòîêèíà, êàê mRNAs. Ïî ëèìôàòè÷åñêèì ïóòÿì áðóöåëëû è èíôèöèðîâàííûå ìàêðîôàãè äîñòèãàþò ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ, íî è çäåñü âûðàæåííûå èçìåíåíèÿ îòñóòñòâóþò. Ëèìôàäåíîïàòèÿ ïðè áðóöåëëåçå ÿâëÿåòñÿ ãåíåðàëèçîâàííîé, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò î ãåìàòîãåííîé äèññåìèíàöèè ìèêðîáîâ. Ðàçìíîæåíèå è íàêîïëåíèå ìèêðîáîâ ïðè áðóöåëëåçå ïðîèñõîäèò ïðåèìóùåñòâåííî â ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ, èç êîòîðûõ áðóöåëëû ïåðèîäè÷åñêè ïîñòóïàþò â êðîâü. Äëÿ áðóöåëëåçà õàðàêòåðíà âûðàæåííàÿ àëëåðãè÷åñêàÿ ïåðåñòðîéêà îðãàíèçìà, ðåçêî âûðàæåíà ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòü çàìåäëåííîãî òèïà, êîòîðàÿ ñîõðàíÿåòñÿ äëèòåëüíîå âðåìÿ äàæå ïîñëå î÷èùåíèÿ îðãàíèçìà îò âîçáóäèòåëÿ. Àëëåðãèÿ èãðàåò áîëüøóþ ðîëü â ôîðìèðîâàíèè ïðè áðóöåëëåçíîé èíôåêöèè î÷àãîâ îðãàííûõ ïîðàæåíèé è ðåçèäóàëüíûõ ÿâëåíèé. Áðóöåëëåç îòëè÷àåòñÿ ñêëîííîñòüþ ê õðîíè÷åñêîìó òå÷åíèþ, ÷òî ñâÿçàíî ñ äëèòåëüíûì ïåðñèñòèðîâàíèåì áðóöåëë â îðãàíèçìå. Äî ââåäåíèÿ â ëå÷åá- 391 ×àñòü II. ÁÀÊÒÅÐÈÎÇÛ íóþ ïðàêòèêó àíòèáèîòèêîâ áðóöåëëû ñîõðàíÿëèñü â îðãàíèçìå äî äâóõ ëåò (áîëåå äëèòåëüíîå òå÷åíèå áîëåçíè áûëî ñâÿçàíî ñ ðåèíôåêöèåé). Ïîä âëèÿíèåì àíòèáèîòèêîâ ÷àñòü áðóöåëë ìîæåò ïåðåõîäèòü â L-ôîðìû è äëèòåëüíî ñîõðàíÿòüñÿ âíóòðèêëåòî÷íî. Ïðîíèêíîâåíèå âîçáóäèòåëÿ â îðãàíèçì ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîÿâëåíèåì ñïåöèôè÷åñêèõ Ì (1-ÿ íåäåëÿ) è G (2–3-ÿ íåäåëÿ) àíòèòåë. Ïîñëå ïåðåíåñåííîãî áðóöåëëåçà ôîðìèðóåòñÿ èììóíèòåò, íî îí íå î÷åíü äëèòåëüíûé (2–3 ãîäà), è ÷åðåç 3–5 ëåò âîçìîæíà ðåèíôåêöèÿ. Íå êàæäîå èíôèöèðîâàíèå ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ áîëåçíè. Îòâåòíàÿ ðåàêöèÿ çàâèñèò, âåðîÿòíî, îò ñîñòîÿíèÿ èììóííîé ñèñòåìû. Ó íåêîòîðûõ ëèö èíôåêöèÿ ïðîòåêàåò áåç êàêèõ-ëèáî êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ (ïåðâè÷íî-ëàòåíòíàÿ), ó äðóãèõ ðàçâèâàåòñÿ îñòðûé èíôåêöèîííûé ïðîöåññ èëè ñ ñàìîãî íà÷àëà ïðîòåêàåò êàê õðîíè÷åñêèé. Ó ëèö ñ î÷åíü ñëàáûì èììóíèòåòîì äàæå æèâàÿ áðóöåëëåçíàÿ âàêöèíà ìîæåò âûçâàòü ðåàêöèþ, íàïîìèíàþùóþ çàáîëåâàíèå áðóöåëëåçîì. Íà ïðîÿâëåíèÿ áîëåçíè ñóùåñòâåííî âëèÿåò âèä áðóöåëë, âûçâàâøèé çàáîëåâàíèå. Íàèáîëåå òÿæåëîå òå÷åíèå áðóöåëëåçà ñâÿçàíî ñ Br. melitensis, òîãäà êàê îñòàëüíûå áðóöåëëû âûçûâàþò áîëåå ëåãêèå çàáîëåâàíèÿ. Ñèìïòîìû è òå÷åíèå. Èíêóáàöèîííûé ïåðèîä ïðè îñòðîì íà÷àëå áðóöåëëåçà ìîæåò ïðîäîëæàòüñÿ îêîëî 3 íåä, îäíàêî, åñëè áðóöåëëåç íà÷èíàåòñÿ êàê ïåðâè÷íî-ëàòåíòíûé, êîòîðûé çàòåì ïåðåõîäèò â êëèíè÷åñêè âûðàæåííóþ ôîðìó, èíêóáàöèÿ ìîæåò äëèòüñÿ íåñêîëüêî ìåñÿöåâ. Ìíîãîîáðàçèå êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé áîëåçíè îáóñëîâèëî íåîáõîäèìîñòü ðàçðàáîòêè êëàññèôèêàöèè êëèíè÷åñêèõ ôîðì. Ïðåäëàãàëîñü î÷åíü ìíîãî ðàçëè÷íûõ ñõåì. Òîëüêî â íàøåé ñòðàíå áûëî ïðåäëîæåíî ñâûøå 30 êëàññèôèêàöèé, áîëüøèíñòâî èç êîòîðûõ èìååò ëèøü èñòîðè÷åñêèé èíòåðåñ. Íàèáîëåå îáîñíîâàííîé è ïîëó÷èâøåé íàèáîëüøåå ðàñïðîñòðàíåíèå ÿâëÿåòñÿ êëàññèôèêàöèÿ êëèíè÷åñêèõ ôîðì áðóöåëëåçà, ïðåäëîæåííàÿ Í. È. Ðàãîçîé (1952).  íåé áûë èñïîëüçîâàí êëèíèêî-ïàòîãåíåòè÷åñêèé ïðèíöèï. Í. È. Ðàãîçà ïîêàçàë ýòàïíîñòü áðóöåëëåçíîãî ïðîöåññà. Îí âûäåëèë 4 ôàçû: ü êîìïåíñèðîâàííîé èíôåêöèè (ïåðâè÷íî-ëàòåíòíàÿ); ü îñòðîãî ñåïñèñà áåç ìåñòíûõ ïîðàæåíèé (äåêîìïåíñàöèÿ); ü ïîäîñòðîãî èëè õðîíè÷åñêîãî ðåöèäèâèðóþùåãî çàáîëåâàíèÿ ñ îáðàçîâàíèåì ìåñòíûõ ïîðàæåíèé (äåêîìïåíñàöèÿ èëè ñóáêîìïåíñàöèÿ); ü âîññòàíîâëåíèÿ êîìïåíñàöèè ñ îñòàòî÷íûìè ÿâëåíèÿìè èëè áåç íèõ. Ñ ýòèìè ôàçàìè òåñíî ñâÿçàíû è âûäåëåíû 5 êëèíè÷åñêèõ ôîðì áðóöåëëåçà: ü ïåðâè÷íî-ëàòåíòíàÿ; ü îñòðîñåïòè÷åñêàÿ; ü ïåðâè÷íî-õðîíè÷åñêàÿ ìåòàñòàòè÷åñêàÿ; ü âòîðè÷íî-õðîíè÷åñêàÿ ìåòàñòàòè÷åñêàÿ; ü âòîðè÷íî-ëàòåíòíàÿ. 392 ÁÐÓÖÅËËÅÇ Â êà÷åñòâå îòäåëüíîãî âàðèàíòà âûäåëåíà ñåïòèêî-ìåòàñòàòè÷åñêàÿ ôîðìà, ê êîòîðîé îòíîñÿòñÿ òå ñëó÷àè, êîãäà íà ôîíå îñòðîñåïòè÷åñêîé ôîðìû ïîÿâëÿþòñÿ îòäåëüíûå î÷àãîâûå èçìåíåíèÿ (ìåòàñòàçû).  êëàññèôèêàöèè ïîêàçàíà äèíàìèêà äàëüíåéøåãî ðàçâèòèÿ êàæäîé âûäåëåííîé ôîðìû. Êëàññèôèêàöèÿ Ã. Ï. Ðóäíåâà ñõîäíà, íî íå ó÷èòûâàåò ïåðâè÷íî-õðîíè÷åñêóþ ôîðìó áðóöåëëåçà. Îíà òàêæå ÷àñòî èñïîëüçóåòñÿ ïðàêòè÷åñêèìè âðà÷àìè. Ïåðâè÷íî-ëàòåíòíàÿ ôîðìà áðóöåëëåçà õàðàêòåðèçóåòñÿ ñîñòîÿíèåì ïðàêòè÷åñêîãî çäîðîâüÿ. Âêëþ÷åíèå åå â êëàññèôèêàöèþ êëèíè÷åñêèõ ôîðì îáóñëîâëåíî òåì, ÷òî ïðè îñëàáëåíèè çàùèòíûõ ñèë îðãàíèçìà îíà ìîæåò ïåðåéòè èëè â îñòðîñåïòè÷åñêóþ, èëè â ïåðâè÷íî-õðîíè÷åñêóþ ìåòàñòàòè÷åñêóþ ôîðìó. Ïðè òùàòåëüíîì îáñëåäîâàíèè ëèö ñ ýòîé ôîðìîé áðóöåëëåçíîé èíôåêöèè èíîãäà ìîæíî îáíàðóæèòü ìèêðîñèìïòîìû â âèäå íåáîëüøîãî óâåëè÷åíèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ, íåðåäêî ïîâûøàåòñÿ òåìïåðàòóðà òåëà äî ñóáôåáðèëüíîé, îòìå÷àåòñÿ ïîâûøåííàÿ ïîòëèâîñòü ïðè ôèçè÷åñêîì íàïðÿæåíèè. Îäíàêî ýòè ëèöà ñ÷èòàþò ñåáÿ çäîðîâûìè è ïîëíîñòüþ ñîõðàíÿþò ðàáîòîñïîñîáíîñòü. Îñòðîñåïòè÷åñêàÿ ôîðìà õàðàêòåðèçóåòñÿ âûñîêîé ëèõîðàäêîé (39–40° Ñ è âûøå), òåìïåðàòóðíàÿ êðèâàÿ èìååò â ðÿäå ñëó÷àåâ òåíäåíöèþ ê âîëíîîáðàçíîìó òå÷åíèþ, íåðåäêî íåïðàâèëüíîãî (ñåïòè÷åñêîãî) òèïà ñ áîëüøèìè ñóòî÷íûìè ðàçìàõàìè, ïîâòîðíûìè îçíîáàìè è ïîòàìè. Íåñìîòðÿ íà âûñîêóþ è î÷åíü âûñîêóþ òåìïåðàòóðó òåëà, ñàìî÷óâñòâèå áîëüíîãî îñòàåòñÿ õîðîøèì (ïðè òåìïåðàòóðå òåëà 39° Ñ è âûøå áîëüíîé ìîæåò ÷èòàòü êíèãè, èãðàòü â øàõìàòû, ñìîòðåòü òåëåâèçîð è ò. ä.). Îòñóòñòâóþò è äðóãèå ïðèçíàêè îáùåé èíòîêñèêàöèè. Ýòà ôîðìà íå óãðîæàåò æèçíè áîëüíîãî, äàæå áåç ýòèîòðîïíîãî ëå÷åíèÿ îíà çàêàí÷èâàåòñÿ âûçäîðîâëåíèåì.  ñâÿçè ñ ýòèì îñòðîñåïòè÷åñêóþ ôîðìó áðóöåëëåçà íåëüçÿ ñ÷èòàòü ñåïñèñîì, à íóæíî ðàññìàòðèâàòü êàê îäèí èç âàðèàíòîâ áðóöåëëåçà. Èç äðóãèõ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé îñòðîñåïòè÷åñêîé ôîðìû áðóöåëëåçà ñëåäóåò óêàçàòü íà ãåíåðàëèçîâàííóþ ëèìôàäåíîïàòèþ. Âñå ãðóïïû ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ óìåðåííî óâåëè÷åíû, íåêîòîðûå èç íèõ ÷óâñòâèòåëüíû ïðè ïàëüïàöèè. Ê êîíöó ïåðâîé íåäåëè áîëåçíè îòìå÷àåòñÿ óâåëè÷åíèå ïå÷åíè è ñåëåçåíêè. Ïðè èññëåäîâàíèè ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè îòìå÷àåòñÿ ëåéêîïåíèÿ, ÑÎÝ íå ïîâûøåíà. Ãëàâíûì îòëè÷èåì ýòîé ôîðìû ÿâëÿåòñÿ îòñóòñòâèå î÷àãîâûõ èçìåíåíèé (ìåòàñòàçîâ). Áåç àíòèáèîòèêîòåðàïèè äëèòåëüíîñòü ëèõîðàäêè ìîæåò äîñòèãàòü 3–4 íåä è áîëåå. Õðîíè÷åñêèå ôîðìû áðóöåëëåçà â îäíèõ ñëó÷àÿõ ðàçâèâàþòñÿ ñðàçó, ìèíóÿ îñòðóþ ôàçó, â äðóãèõ ñëó÷àÿõ ïðèçíàêè õðîíè÷åñêîãî áðóöåëëåçà ïîÿâëÿþòñÿ ñïóñòÿ êàêîå-òî âðåìÿ ïîñëå îñòðîñåïòè÷åñêîé ôîðìû áðóöåëëåçà. Ïî êëèíè÷åñêèì ïðîÿâëåíèÿì ïåðâè÷íî-õðîíè÷åñêàÿ ìåòàñòàòè÷åñêàÿ è âòîðè÷íî-õðîíè÷åñêàÿ ìåòàñòàòè÷åñêàÿ ôîðìû áðóöåëëåçà íè÷åì íå ðàçëè÷àþòñÿ. Åäèíñòâåííîå îòëè÷èå — íàëè÷èå èëè îòñóòñòâèå îñòðîñåïòè÷åñêîé ôîðìû â àíàìíåçå. Êëèíè÷åñêè õðîíè÷åñêèå ôîðìû õàðàêòåðèçóþòñÿ ñèíä- 393 ×àñòü II. ÁÀÊÒÅÐÈÎÇÛ ðîìîì îáùåé èíòîêñèêàöèè, íà ôîíå êîòîðîãî âûÿâëÿåòñÿ ðÿä îðãàííûõ ïîðàæåíèé. Ê îáùèì ñèìïòîìàì ìîæíî îòíåñòè äëèòåëüíóþ ñóáôåáðèëüíóþ òåìïåðàòóðó, ñëàáîñòü, ïîâûøåííóþ ðàçäðàæèòåëüíîñòü, ïëîõîé ñîí, íàðóøåíèå àïïåòèòà, ñíèæåíèå ðàáîòîñïîñîáíîñòè. Ïî÷òè ó âñåõ áîëüíûõ îòìå÷àåòñÿ ãåíåðàëèçîâàííàÿ ëèìôàäåíîïàòèÿ, ïðè÷åì íàðÿäó ñ îòíîñèòåëüíî íåäàâíî ïîÿâèâøèìèñÿ óâåëè÷åííûìè óçëàìè (ìÿãêèå, ÷óâñòâèòåëüíûå èëè áîëåçíåííûå ïðè ïàëüïàöèè) îòìå÷àþòñÿ ìåëêèå î÷åíü ïëîòíûå áåçáîëåçíåííûå ñêëåðîçèðîâàííûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (0,5–0,7 ñì â äèàìåòðå). ×àñòî âûÿâëÿåòñÿ óâåëè÷åíèå ïå÷åíè è ñåëåçåíêè. Íà ýòîì ôîíå âûÿâëÿþòñÿ îðãàííûå ïîðàæåíèÿ, íàèáîëåå ÷àñòî îïîðíî-äâèãàòåëüíîãî àïïàðàòà, çàòåì íåðâíîé è ïîëîâîé ñèñòåìû. Ïðè áðóöåëëåçå ìîãóò áûòü è äðóãèå îðãàííûå ïîðàæåíèÿ (ïíåâìîíèè, ìèîêàðäèòû, ïîðàæåíèÿ ãëàç è äð.), íî îíè íàáëþäàþòñÿ ðåæå. Ïîðàæåíèå îïîðíî-äâèãàòåëüíîãî àïïàðàòà ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå ÷àñòûì ïðîÿâëåíèåì õðîíè÷åñêîãî áðóöåëëåçà. Áîëüíûå æàëóþòñÿ íà áîëè â ìûøöàõ è ñóñòàâàõ, ïðåèìóùåñòâåííî â êðóïíûõ. Äëÿ áðóöåëëåçà õàðàêòåðåí ïîëèàðòðèò, ïðè êàæäîì íîâîì îáîñòðåíèè ïîÿâëÿþòñÿ äðóãèå ïî ëîêàëèçàöèè ìåòàñòàçû, ýòî êàñàåòñÿ íå òîëüêî ñóñòàâîâ, íî è äðóãèõ îðãàííûõ ïîðàæåíèé. ×àùå ïîðàæàþòñÿ êîëåííûé, ëîêòåâîé, ïëå÷åâîé, òàçîáåäðåííûé ñóñòàâû, ðåäêî — ìåëêèå ñóñòàâû êèñòè è ñòîï. Õàðàêòåðåí ïåðèàðòðèò, ïàðààðòðèò, áóðñèòû, ýêçîñòîçû; îñòåîïîðîçîâ íå îòìå÷àåòñÿ. Ñóñòàâû îïóõàþò, ïîäâèæíîñòü â íèõ îãðàíè÷åíà, êîæà íàä íèìè, êàê ïðàâèëî, íîðìàëüíîé îêðàñêè. Íàðóøåíèå ïîäâèæíîñòè è äåôîðìàöèÿ ñóñòàâîâ îáóñëîâëåíû ðàçðàñòàíèåì êîñòíîé òêàíè. Ïîðàæàåòñÿ ïîçâîíî÷íèê, ÷àùå â ïîÿñíè÷íîì îòäåëå (ñïîíäèëèò). Òèïè÷íûìè äëÿ áðóöåëëåçà ÿâëÿþòñÿ ñàêðîèëåèòû, äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå èõ î÷åíü âåëèêî, òàê êàê äðóãèå ýòèîëîãè÷åñêèå àãåíòû âûçûâàþò èõ î÷åíü ðåäêî. Äëÿ âûÿâëåíèÿ ñàêðîèëåèòà ñóùåñòâóåò ðÿä äèàãíîñòè÷åñêèõ ïðèåìîâ. Èíôîðìàòèâíûì ÿâëÿåòñÿ ñèìïòîì Ýðèêñåíà (èíîãäà åãî îøèáî÷íî íàçûâàþò ñèìïòîìîì Á. Ï. Êóøåëåâñêîãî, êîòîðûé âûñîêî îöåíèâàë äèàãíîñòè÷åñêóþ öåííîñòü ýòîãî ñèìïòîìà, íî íå ÿâëÿåòñÿ åãî àâòîðîì). Ñóòü ñèìïòîìà çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî áîëüíîãî óêëàäûâàþò íà ïåðåâÿçî÷íûé ñòîë íà ñïèíó èëè íà áîê è ïðîèçâîäÿò äàâëåíèå íà ãðåáåíü âåðõíåé ïîäâçäîøíîé êîñòè ïðè ïîëîæåíèè íà áîêó èëè ñäàâëèâàþò îáåèìè ðóêàìè ïåðåäíèå âåðõíèå ãðåáíè ïîäâçäîøíûõ êîñòåé â ïîëîæåíèè íà ñïèíå. Ïðè îäíîñòîðîííåì ñàêðîèëåèòå âîçíèêàþò áîëè íà ïîðàæåííîé ñòîðîíå, ïðè äâóõñòîðîííåì — îòìå÷àþòñÿ áîëè â êðåñòöå ñ äâóõ ñòîðîí. Âûÿâëÿþò òàêæå ñèìïòîì Íàõëàñà: áîëüíîãî óêëàäûâàþò íà ñòîë ëèöîì âíèç è ñãèáàþò íîãè â êîëåííûõ ñóñòàâàõ, ïðè ïîäúåìå êîíå÷íîñòè ïîÿâëÿåòñÿ áîëü â ïîðàæåííîì êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíîì ñî÷ëåíåíèè. Äëÿ âûÿâëåíèÿ ñèìïòîìà Ëàððåÿ áîëüíîãî óêëàäûâàþò íà ñòîë â ïîëîæåíèå íà ñïèíå, âðà÷ áåðåòñÿ îáåèìè ðóêàìè çà âûñòóïû êðûëüåâ ïîäâçäîøíûõ êîñòåé è ðàñòÿãèâàåò èõ â ñòîðîíû, ïðè ýòîì ïîÿâëÿåòñÿ áîëü â ïîðàæåííîé ñòîðîíå (ïðè îäíîñòîðîííåì ñàêðîèëåèòå). Ñèìïòîì Äæîíà–Áåðà âûÿâëÿåòñÿ òàê: áîëüíîé íàõîäèòñÿ â ïîëîæåíèè íà 394 ÁÐÓÖÅËËÅÇ ñïèíå, ïðè äàâëåíèè íà ëîííîå ñî÷ëåíåíèå ïåðïåíäèêóëÿðíî âíèç ïîÿâëÿåòñÿ áîëü â êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíîì ñî÷ëåíåíèè. Ñóùåñòâóþò è äðóãèå äèàãíîñòè÷åñêèå ïðèåìû (ñèìïòîìû Ãàíñëåíà, Ôåðãàíñîíà), íî èõ èñïîëüçóþò ðåæå. Ïðè õðîíè÷åñêèõ ôîðìàõ áðóöåëëåçà ÷àñòî ïîðàæàþòñÿ íå òîëüêî ñóñòàâû, íî è ìûøöû. Ìèîçèòû ïðîÿâëÿþòñÿ áîëÿìè â ïîðàæåííûõ ìûøöàõ. Áîëè òóïûå, ïðîäîëæèòåëüíûå, èíòåíñèâíîñòü èõ íåðåäêî ñâÿçàíà ñ èçìåíåíèÿìè ïîãîäû. Ïðè ïàëüïàöèè, ÷àùå â ìûøöàõ êîíå÷íîñòåé è ïîÿñíèöû, îïðåäåëÿþò áîëåå áîëåçíåííûå ó÷àñòêè, à â òîëùå ìûøö ïðîùóïûâàþò áîëåçíåííûå óïëîòíåíèÿ ðàçëè÷íîé ôîðìû è ðàçìåðîâ. ×àùå îíè ïàëüïèðóþòñÿ â âèäå òÿæåé, âàëèêîâ, ðåæå èìåþò îêðóãëóþ èëè îâàëüíóþ ôîðìó. Ñî âðåìåíåì â îäíîì ó÷àñòêå èçìåíåíèÿ ìûøö ïðîõîäÿò, íî ïîÿâëÿþòñÿ âîñïàëèòåëüíûå î÷àãè â äðóãèõ ìûøå÷íûõ ãðóïïàõ, è òàê ïðîäîëæàåòñÿ äî òåõ ïîð, ïîêà õðîíè÷åñêàÿ ôîðìà áðóöåëëåçà íå ïåðåéäåò âî âòîðè÷íî-ëàòåíòíóþ. Ïîñëå ââåäåíèÿ ñïåöèôè÷åñêîãî àíòèãåíà (íàïðèìåð, ïðè ïîñòàíîâêå ïðîáû Áþðíå) áîëåâûå îùóùåíèÿ â îáëàñòè ïîðàæåííûõ ìûøö çàìåòíî óñèëèâàþòñÿ, à èíîãäà ìîæíî îïðåäåëèòü è óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ âîñïàëèòåëüíîãî èíôèëüòðàòà. Ïîìèìî ìèîçèòîâ ó áîëüíûõ áðóöåëëåçîì ÷àñòî (äî 50–60%) âûÿâëÿþòñÿ ôèáðîçèòû (öåëëþëèòû). Îíè ëîêàëèçóþòñÿ â ïîäêîæíîé êëåò÷àòêå íà ãîëåíÿõ, ïðåäïëå÷üÿõ è îñîáåííî ÷àñòî íà ñïèíå è ïîÿñíèöå. Ðàçìåðû èõ êîëåáëþòñÿ îò 5–10 ìì äî 3–4 ñì. Âíà÷àëå îíè ïðîùóïûâàþòñÿ â âèäå ìÿãêèõ îâàëüíûõ îáðàçîâàíèé, áîëåçíåííûõ èëè ÷óâñòâèòåëüíûõ ïðè ïàëüïàöèè (èíîãäà áîëüíûå ñàìè îáðàùàþò âíèìàíèå íà èõ ïîÿâëåíèå).  äàëüíåéøåì îíè óìåíüøàþòñÿ â ðàçìåðàõ, ìîãóò ïîëíîñòüþ ðàññîñàòüñÿ èëè ñêëåðîçèðóþòñÿ è îñòàþòñÿ íà äëèòåëüíîå âðåìÿ â âèäå íåáîëüøèõ ïëîòíûõ îáðàçîâàíèé, áåçáîëåçíåííûõ ïðè ïàëüïàöèè. Ïðè îáîñòðåíèÿõ âîçìîæíî ïîÿâëåíèå íîâûõ ôèáðîçèòîâ. Ïîðàæåíèå íåðâíîé ñèñòåìû ïðè õðîíè÷åñêîì áðóöåëëåçå ïðîÿâëÿåòñÿ ÷àùå âñåãî íåâðèòàìè, ïîëèíåâðèòàìè, ðàäèêóëèòàìè. Ïîðàæåíèÿ öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû (ìèåëèòû, ìåíèíãèòû, ýíöåôàëèòû, ìåíèíãîýíöåôàëèòû) íàáëþäàþòñÿ ðåäêî, íî ïðîòåêàþò äëèòåëüíî è äîâîëüíî òÿæåëî.  ñïèííîìîçãîâîé æèäêîñòè îòìå÷àåòñÿ ëèìôîöèòàðíûé ïëåîöèòîç, óâåëè÷åíèå êîëè÷åñòâà áåëêà ïðè íîðìàëüíîì èëè ñíèæåííîì óðîâíå ãëþêîçû. Èçìåíåíèÿ ïîëîâîé ñèñòåìû ó ìóæ÷èí ïðîÿâëÿþòñÿ â îðõèòàõ, ýïèäèäèìèòàõ (äî 20% áîëüíûõ), ñíèæåíèè ïîëîâîé ôóíêöèè. Ó æåíùèí íàáëþäàþòñÿ ñàëüïèíãèòû, ìåòðèòû, ýíäîìåòðèòû. Âîçíèêàåò àìåíîðåÿ, ìîæåò ðàçâèòüñÿ áåñïëîäèå. Ó áåðåìåííûõ æåíùèí ÷àñòî ïðîèñõîäÿò àáîðòû, ìåðòâîðîæäåíèÿ, ïðåæäåâðåìåííûå ðîäû. Îïèñàí âðîæäåííûé áðóöåëëåç ó äåòåé. Èíîãäà íàáëþäàþòñÿ ïîðàæåíèÿ ãëàç (èðèòû, õîðèîðåòèíèòû, óâåèòû, êåðàòèòû, àòðîôèÿ çðèòåëüíîãî íåðâà è äð.). Ïðè àýðîãåííîì çàðàæåíèè ÷àñòî ðàçâèâàþòñÿ âÿëîòåêóùèå áðóöåëëåçíûå ïíåâìîíèè, êîòîðûå ïëîõî ïîääàþòñÿ ëå÷åíèþ àíòèáèîòèêàìè. Ìîãóò áûòü ìèîêàðäèòû, ýíäîêàðäèòû, àîðòèòû è äðóãèå ïîðàæåíèÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû, ñâÿçàííûå ñ èììóíîïàòîëîãè÷åñêèìè ïðîöåññàìè â ñîñóäèñòîé ñòåíêå. 395 ×àñòü II. ÁÀÊÒÅÐÈÎÇÛ Âòîðè÷íî-õðîíè÷åñêàÿ ôîðìà ïðîòåêàåò òî÷íî òàê æå, êàê è ïåðâè÷íîõðîíè÷åñêàÿ. Îáå ôîðìû çàêàí÷èâàþòñÿ ïåðåõîäîì âî âòîðè÷íî-ëàòåíòíóþ ôîðìó, îíè ìîãóò íåîäíîêðàòíî ðåöèäèâèðîâàòü, íî ïðè ðåöèäèâàõ ñîõðàíÿþò ñâîå íàèìåíîâàíèå (ò. å. ïåðâè÷íî-õðîíè÷åñêàÿ ìåòàñòàòè÷åñêàÿ ôîðìà íèêîãäà íå ìîæåò ïðåâðàòèòüñÿ âî âòîðè÷íî-õðîíè÷åñêóþ ìåòàñòàòè÷åñêóþ). Âòîðè÷íî-ëàòåíòíàÿ ôîðìà îòëè÷àåòñÿ îò ïåðâè÷íî-ëàòåíòíîé òåì, ÷òî îíà çíà÷èòåëüíî ÷àùå ïåðåõîäèò â ìàíèôåñòíûå ôîðìû (ðåöèäèâèðóåò), êðîìå òîãî, íà ôîíå âòîðè÷íîé ëàòåíöèè âîçìîæíî ðàçâèòèå ðàçëè÷íûõ ðåçèäóàëüíûõ ÿâëåíèé ïîñëå õðîíè÷åñêèõ ôîðì (îãðàíè÷åíèå ïîäâèæíîñòè ñóñòàâîâ, áåñïëîäèå, íàðóøåíèå çðåíèÿ è ò. ä.). Òå÷åíèå áðóöåëëåçà çàâèñèò îò âèäà âîçáóäèòåëÿ. Ïðè îâå÷üåì áðóöåëëåçå (Br. melitensis) áîëåçíü ÷àùå íà÷èíàåòñÿ ñ îñòðîñåïòè÷åñêîé ôîðìû è ïðîòåêàåò áîëåå òÿæåëî. Ïðè çàðàæåíèè îò êîðîâ (Br. abortus) áîëåçíü ÷àñòî íà÷èíàåòñÿ êàê ïåðâè÷íî-õðîíè÷åñêàÿ ìåòàñòàòè÷åñêàÿ ôîðìà èëè äàæå êàê ïåðâè÷íî-ëàòåíòíàÿ. Îäíàêî íóæíî ó÷èòûâàòü, ÷òî ïðè ñîâìåñòíîì ñîäåðæàíèè ñêîòà (îâåö è êîðîâ) îòìå÷àåòñÿ èíîãäà èíôèöèðîâàíèå êîðîâ îò îâåö, ÷òî ïðèâîäèò ê òîìó, ÷òî ÷åëîâåê çàðàæàåòñÿ îò êîðîâ Br. melitensis. Äèàãíîñòèêà è äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà. Ïðè ðàñïîçíàâàíèè ó÷èòûâàþò ýïèäåìèîëîãè÷åñêèå ïðåäïîñûëêè. Âî ìíîãèõ ðàéîíàõ ñðåäíåé ïîëîñû è þãî-çàïàäà áðóöåëëåç äàâíî óæå ëèêâèäèðîâàí (ó æèâîòíûõ), ñëåäîâàòåëüíî, óñëîâèÿ äëÿ çàðàæåíèÿ ëþäåé îòñóòñòâóþò.  ýòèõ ðåãèîíàõ áðóöåëëåç ÿâëÿåòñÿ çàâîçíîé èíôåêöèåé. Íåîáõîäèìî óòî÷íèòü ïðåáûâàíèå â ìåñòàõ, ãäå áðóöåëëåç åùå âñòðå÷àåòñÿ. Íî èíîãäà çàðàæåíèå ïðîèñõîäèò îò ïðîäóêòîâ, èíôèöèðîâàííûõ áðóöåëëàìè (áðûíçà äîìàøíåãî èçãîòîâëåíèÿ è äð.). Äèàãíîñòèêà è äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ñóùåñòâåííî ðàçëè÷àþòñÿ ïðè ðàçíûõ ôîðìàõ áðóöåëëåçà. Îñòðîñåïòè÷åñêóþ ôîðìó áðóöåëëåçà ïðèõîäèòñÿ äèôôåðåíöèðîâàòü îò ìíîãèõ çàáîëåâàíèé, ñîïðîâîæäàþùèõñÿ âûñîêîé ëèõîðàäêîé. Îñíîâíîå îòëè÷èå áðóöåëëåçà — õîðîøåå ñàìî÷óâñòâèå áîëüíûõ ïðè òåìïåðàòóðå òåëà 39–40° Ñ, õîòÿ ïðè íåêîòîðûõ áîëåçíÿõ (ëèìôîãðàíóëåìàòîç, òóáåðêóëåç) ñàìî÷óâñòâèå òàêæå ìîæåò îñòàâàòüñÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûì ïðè âûñîêîé òåìïåðàòóðå òåëà. Ïðè ýòèõ áîëåçíÿõ èìåþòñÿ õàðàêòåðíûå îðãàííûå ïîðàæåíèÿ — çíà÷èòåëüíîå óâåëè÷åíèå êàêîéëèáî ãðóïïû ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ, èçìåíåíèÿ ëåãêèõ. Äàëåå, ïðè îñòðîñåïòè÷åñêîé ôîðìå áðóöåëëåçà íåò î÷àãîâûõ îðãàííûõ ïîðàæåíèé (ìåòàñòàçîâ), ìîæåò áûòü ëèøü óâåëè÷åíèå ïå÷åíè è ñåëåçåíêè, îòñóòñòâóþò èçìåíåíèÿ êðîâè. Òðóäíåå äèôôåðåíöèðîâàòü õðîíè÷åñêèå ôîðìû áðóöåëëåçà. Îñíîâíûì ïðè ýòèõ ôîðìàõ ÿâëÿåòñÿ ïîðàæåíèå ñóñòàâîâ, â ñâÿçè ñ ÷åì èõ ïðèõîäèòñÿ äèôôåðåíöèðîâàòü îò ìíîãèõ áîëåçíåé, êîòîðûå õàðàêòåðèçóþòñÿ ïîÿâëåíèåì àðòðèòîâ. Îñòðûå àðòðèòû ìîãóò ïîÿâëÿòüñÿ ïðè ìíîãèõ îñòðûõ èíôåêöèîííûõ áîëåçíÿõ (ïñåâäîòóáåðêóëåç, èåðñèíèîç, ïàðîòèò ýïèäåìè÷åñêèé, êðàñíóõà, ñêàðëàòèíà è äð.).  ýòèõ ñëó÷àÿõ äèàãíîñòèêà îáëåã÷àåòñÿ íàëè÷èåì ñèìïòîìàòèêè, õàðàêòåðíîé äëÿ òîãî èëè èíîãî èíôåêöèîííîãî çàáîëåâàíèÿ. Áîëåå òÿæåëîå ãíîéíîå ïîðàæåíèå ñóñòàâîâ íàáëþäàåòñÿ ïðè 396 ÁÐÓÖÅËËÅÇ ñåïñèñå è ãåíåðàëèçîâàííûõ ôîðìàõ ðÿäà áîëåçíåé (ñàï, ìåëèîèäîç, ëèñòåðèîç). Îòëè÷èå — òÿæåëîå ñîñòîÿíèå áîëüíûõ, òîãäà êàê áîëüíûå áðóöåëëåçîì ÷óâñòâóþò ñåáÿ óäîâëåòâîðèòåëüíî èëè õîðîøî. Ìîíîàðòðèòû êðóïíûõ ñóñòàâîâ ìîãóò áûòü ñëåäñòâèåì ãîíîðåè èëè õëàìèäèîçà (ñî÷åòàíèå ñ óðåòðèòîì è äðóãèìè ïðîÿâëåíèÿìè ýòèõ áîëåçíåé). Áðóöåëëåç íå ÿâëÿåòñÿ åäèíñòâåííûì èíôåêöèîííûì çàáîëåâàíèåì, ïðè êîòîðîì ðàçâèâàåòñÿ õðîíè÷åñêèé ïîëèàðòðèò, ïîýòîìó äèôôåðåíöèðîâàòü åãî íóæíî îò ïîëèàðòðèòîâ äðóãîé ýòèîëîãèè. Ýòî ðåâìàòîèäíûé àðòðèò, ñèñòåìíàÿ êðàñíàÿ âîë÷àíêà, ñêëåðîäåðìèÿ ñèñòåìíàÿ, ïñîðèàòè÷åñêèå àðòðèòû, ñàðêîèäîçíûå. Îòëè÷èòü èõ îò áðóöåëëåçà ìîæíî ïî êîìïëåêñó êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ, êîòîðûå íå ÿâëÿþòñÿ õàðàêòåðíûìè äëÿ áðóöåëëåçà. Ïðîâîäÿò òàêæå êîìïëåêñ ñîîòâåòñòâóþùèõ ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé äëÿ èñêëþ÷åíèÿ ýòèõ çàáîëåâàíèé. Èíîãäà ïðèõîäèòñÿ äèôôåðåíöèðîâàòü âòîðè÷íî-ëàòåíòíûå ôîðìû áðóöåëëåçà ñ ðåçèäóàëüíûìè ÿâëåíèÿìè îò õðîíè÷åñêèõ ôîðì áðóöåëëåçà, äëÿ êîòîðûõ õàðàêòåðíî íàëè÷èå íåáîëüøîãî ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû òåëà, ïðèçíàêîâ èíòîêñèêàöèè è ïîÿâëåíèå íîâûõ ìåòàñòàçîâ. Ýòî ìîæåò áûòü ïîðàæåíèå ðàíåå íå èçìåíåííîãî ñóñòàâà, ïîÿâëåíèå íîâûõ ôèáðîçèòîâ è äð. Õàðàêòåðíà òàêæå äèíàìèêà èçìåíåíèé ñî ñòîðîíû ñóñòàâîâ è äðóãèõ ïðîÿâëåíèé. Òîãäà êàê ïðè âòîðè÷íî-ëàòåíòíîé ôîðìå áðóöåëëåçà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà îòñóòñòâóåò è íåò çàìåòíîé äèíàìèêè â èçìåíåííûõ îðãàíàõ (ñóñòàâû, îñòàòî÷íûå ðóáöîâûå èçìåíåíèÿ ïîñëå õîðèîðåòèíèòîâ è äð.). Ëàáîðàòîðíîå ïîäòâåðæäåíèå áðóöåëëåçà ñóùåñòâåííî îãðàíè÷åíî òåì, ÷òî áðóöåëëû îòíîñÿòñÿ ê îïàñíûì âîçáóäèòåëÿì, âûäåëåíèå êîòîðûõ ìîæåò ïðîâîäèòüñÿ òîëüêî â ñïåöèàëüíûõ ëàáîðàòîðèÿõ, îáîðóäîâàííûõ â ñîîòâåòñòâèè ñ òðåáîâàíèÿìè ïðîôèëàêòèêè. Êðîìå òîãî, äëèòåëüíîñòü àíàëèçà ñóùåñòâåííî ñíèæàåò åãî äèàãíîñòè÷åñêóþ öåííîñòü. Ïðè ñåðîëîãè÷åñêèõ è àëëåðãîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèÿõ íóæíî ó÷èòûâàòü, ÷òî ó ïðèâèòûõ ïðîòèâ áðóöåëëåçà (ïðèâèâàþòñÿ ãðóïïû ðèñêà, ïðîôåññèîíàëüíî êîíòàêòèðóþùèå ñ æèâîòíûìè) ìîãóò áûòü äîâîëüíî äëèòåëüíîå âðåìÿ ïîëîæèòåëüíûå ðåçóëüòàòû êàê ñåðîëîãè÷åñêèõ ðåàêöèé, òàê è, îñîáåííî, àëëåðãè÷åñêèõ ïðîá. Èç èììóíîäèàãíîñòè÷åñêèõ ìåòîäîâ íàèáîëåå òåõíîëîãè÷íûì, ñïåöèôè÷åñêèì è ÷óâñòâèòåëüíûì ÿâëÿåòñÿ ìåòîä èììóíîôåðìåíòíîãî àíàëèçà (ÈÔÀ), êîòîðûé ïîêà íå íàøåë øèðîêîãî ðàñïðîñòðàíåíèÿ â íàøåé ñòðàíå ââèäó çàòðàòíîñòè (íåýíäåìè÷íûé ðåãèîí). Èìåþòñÿ ñîîáùåíèÿ î âîçìîæíîñòè äèôôåðåíöèðîâàííîãî âûÿâëåíèÿ ÈÔÀ ïðèçíàêîâ îñòðîãî (ìåìáðàííûé ëèïîïîëèñàõàðèä) è õðîíè÷åñêîãî áðóöåëëåçà (öèòîïëàçìàòè÷åñêèå ïðîòåèíû). Íà ïðàêòèêå ÷àùå èñïîëüçóþò ñåðîëîãè÷åñêèé àããëþòèíàöèîííûé òåñò — ðåàêöèÿ Ðàéòà. Àããëþòèíàöèÿ íà ñòåêëå (ðåàêöèÿ Õåääëüñîíà) äëÿ äèàãíîñòèêè íå èñïîëüçóåòñÿ, îíà ïðåäëîæåíà äëÿ âûÿâëåíèÿ ëèö, ïîäëåæàùèõ îáñëåäîâàíèþ íà áðóöåëëåç, ïðè ìàññîâûõ îáñëåäîâàíèÿõ ïî ýïèäåìèîëîãè÷åñêèì ïîêàçàíèÿì. Ðåàêöèÿ Õåääëüñîíà ÷àñòî äàåò ëîæíîïîëîæèòåëüíûå ðåçóëüòàòû.  êàêîé-òî ñòåïåíè ýòî ñâÿçàíî ñ ïåðåêðåñòíûìè ðåàêöèÿìè 397 ×àñòü II. ÁÀÊÒÅÐÈÎÇÛ ñ ðÿäîì àíòèãåíîâ (èåðñèíèè, âîçáóäèòåëü òóëÿðåìèè, ïðîòèâîõîëåðíàÿ âàêöèíàöèÿ è äð.). Ñëåäóåò ó÷èòûâàòü, ÷òî Br. melitensis è Br. abortus èìåþò ïåðåêðåñòíûå ðåàêöèè ìåæäó ñîáîé, íî íå ñ Br. canis, òàê ÷òî äëÿ âûÿâëåíèÿ àíòèòåë ê ýòîé áðóöåëëå íåîáõîäèì ñïåöèàëüíûé äèàãíîñòèêóì, êîòîðûé ïîêà åùå íå âûïóñêàåòñÿ. Âîçìîæíî, ýòî îäíà èç ïðè÷èí ðåäêîãî âûÿâëåíèÿ äàííîé ðàçíîâèäíîñòè áðóöåëëåçà. Ïðè îñòðîñåïòè÷åñêîé ôîðìå áðóöåëëåçà àíòèòåëà íà÷èíàþò âûÿâëÿòüñÿ íà 2-é íåäåëå áîëåçíè è â äàëüíåéøåì òèòð èõ íàðàñòàåò. Àëëåðãè÷åñêàÿ ïðîáà ñòàíîâèòñÿ ïîëîæèòåëüíîé â êîíöå 1-é è íà 2-é íåäåëå. Ïðè õðîíè÷åñêèõ ôîðìàõ íàðàñòàíèÿ òèòðà àíòèòåë ÷àñòî âûÿâèòü íå óäàåòñÿ. Ñëåäóåò ó÷èòûâàòü, ÷òî ïîñòàíîâêà àëëåðãè÷åñêîé ïðîáû (ïðîáà Áþðíå) ìîæåò ïðèâîäèòü ê ïîÿâëåíèþ àíòèòåë èëè ê íàðàñòàíèþ òèòðà. Äðóãèå ñåðîëîãè÷åñêèå ðåàêöèè (ÐÑÊ, ÐÏÃÀ, ÎÔÐ) ìåíåå èíôîðìàòèâíû ïî ñðàâíåíèþ ñ ðåàêöèåé Ðàéòà è íå èìåþò ñóùåñòâåííîãî çíà÷åíèÿ. Îòðèöàòåëüíûå ðåçóëüòàòû ïðîáû Áþðíå ïîçâîëÿþò èñêëþ÷èòü áðóöåëëåç (çà èñêëþ÷åíèåì ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ â ñòàäèè ÑÏÈÄà, ó êîòîðûõ èñ÷åçàþò âñå ðåàêöèè ÃÇÒ). Ìíîãî÷èñëåííûå èññëåäîâàíèÿ âîçìîæíîñòè èñïîëüçîâàíèÿ ìîëåêóëÿðíî-ãåíåòè÷åñêèõ ìåòîäîâ äèàãíîñòèêè ñâèäåòåëüñòâóþò îá èõ âûñîêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè, íî ñòàíäàðòèçîâàííûõ êîììåð÷åñêèõ ïðàéìåðíûõ ñèñòåì íå ñîçäàíî. Ïðîäóêòû ðàçíûõ ïðîèçâîäèòåëåé èìåþò ðàçëè÷íûå ïàðàìåòðû, ÷òî çàòðóäíÿåò èõ ïðàêòè÷åñêîå èñïîëüçîâàíèå â êëèíè÷åñêèõ ëàáîðàòîðèÿõ. Ëå÷åíèå. Ïðèíöèïû è ìåòîäû òåðàïèè çàâèñÿò îò êëèíè÷åñêîé ôîðìû áðóöåëëåçà. Ïðè ïåðâè÷íî-ëàòåíòíûõ ôîðìàõ áðóöåëëåçà ëå÷åíèå íå ïðîâîäÿò. Èíîãäà èíôèöèðîâàííûå ëèöà íóæäàþòñÿ â îðãàíèçàöèè ðåæèìà òðóäîâîé äåÿòåëüíîñòè äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ àêòèâèçàöèè áðóöåëëåçíîé èíôåêöèè. Àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ ìîæåò äàòü ýôôåêò òîëüêî ïðè îñòðîñåïòè÷åñêîé (îñòðîé) ôîðìå áðóöåëëåçà, ïðè õðîíè÷åñêèõ ôîðìàõ íàçíà÷åíèå àíòèáèîòèêîâ èãðàåò ïîäñîáíóþ ðîëü, îñíîâíîå çíà÷åíèå èìååò âàêöèíîòåðàïèÿ. Ïðè îñòðîñåïòè÷åñêîé (îñòðîé) ôîðìå áðóöåëëåçà íåîáõîäèìî íàçíà÷àòü àíòèáèîòèêè â äîâîëüíî áîëüøèõ ñóòî÷íûõ è êóðñîâûõ äîçàõ. Íåäîñòàòî÷íûå äîçû è ïðåæäåâðåìåííàÿ îòìåíà ïðåïàðàòîâ îáóñëîâëèâàþò ðàçâèòèå â äàëüíåéøåì âòîðè÷íî-õðîíè÷åñêîé ìåòàñòàòè÷åñêîé ôîðìû áðóöåëëåçà. Íå îïðàâäàëà ñåáÿ ïðåðûâèñòî-êóðñîâàÿ ñõåìà ýòèîòðîïíîé òåðàïèè. Àíòèáèîòèêè íåîáõîäèìî äàâàòü íåïðåðûâíî. Íàèáîëåå äëèòåëüíîå íàçíà÷åíèå àíòèáèîòèêîâ ðåêîìåíäîâàíî ïðè îñòåîìèåëèòàõ ïîçâîíêîâ, ïàðàâåðòåáðàëüíûõ ýïèäóðàëüíûõ àáñöåññàõ, ìåíèíãîýíöåôàëèòàõ (äî 3 ìåñ). Êðîìå òîãî, ïðè ýòèõ ñîñòîÿíèÿõ ýôôåêòèâíîñòü ïåðîðàëüíîãî ïðèåìà àíòèáèîòèêîâ íåâûñîêà, ïîýòîìó õîòÿ áû îäèí èç ïðåïàðàòîâ íàçíà÷àåòñÿ ïàðåíòåðàëüíî. Ïðè ñî÷åòàíèè ìåíèíãèòà è ýíäîêàðäèòà ðåêîìåíäîâàííîå êîëè÷åñòâî àíòèáàêòåðèàëüíûõ ïðåïàðàòîâ — íå ìåíåå òðåõ (äîêñèöèêëèí (ïðîíèêàåò ÷åðåç ÃÝÁ) + 2 èç óêàçàííûõ íèæå). Íåðåäêî ïðè ôîðìèðîâàíèè ãíîéíûõ ïîðàæåíèé ïàðàâåðòåáðàëüíûõ òêàíåé òðåáóåòñÿ êîìáèíèðîâàííîå ëå÷åíèå ñ ïðèìåíåíèåì õèðóðãè÷åñêèõ ìåòîäîâ. 398 ÁÐÓÖÅËËÅÇ Äëèòåëüíîå âðåìÿ îáùåïðèíÿòûì âî ìíîãèõ ñòðàíàõ ìåòîäîì àíòèáèîòèêîòåðàïèè áûëî íàçíà÷åíèå òåòðàöèêëèíà ñî ñòðåïòîìèöèíîì. Òåòðàöèêëèí íàçíà÷àëè ïî 0,5 ã ÷åðåç 6 ÷ â òå÷åíèå 3–6 íåä, â òå÷åíèå ïåðâûõ 2 íåä, êðîìå òîãî, èñïîëüçîâàëè ñòðåïòîìèöèí (âíóòðèìûøå÷íî) â äîçå 1 ã ÷åðåç 12 ÷. Çàìåíà òåòðàöèêëèíà äîêñèöèêëèíîì (900 ìã/ñóò) è ñòðåïòîìèöèíà ãåíòàìèöèíîì (5 ìã/êã â ñóòêè) èëè ðèôàìïèöèíîì (600–900 ìã/ñóò) íå èìåëà çíà÷èòåëüíûõ ïðåèìóùåñòâ, íî ñ÷èòàåòñÿ íàèáîëåå îïòèìàëüíîé. Òåòðàöèêëèí ïðîòèâîïîêàçàí áåðåìåííûì æåíùèíàì è äåòÿì äî 8 ëåò. Ïðè íåâîçìîæíîñòè èñïîëüçîâàòü ïðèâåäåííóþ âûøå ñõåìó ìîæíî íàçíà÷àòü êî-òðèìîêñàçîë ïî 6 òàáëåòîê â ñóòêè â òå÷åíèå 4 íåä. Êîìáèíàöèÿ êî-òðèìîêñàçîë + ðèôàìïèöèí (ïî 900 ìã â ñóòêè) äàåò ëó÷øèå ðåçóëüòàòû. Ïðè ïðîâåäåíèè ïîëíîãî êóðñà ðåöèäèâû íàáëþäàþòñÿ ðåäêî. Íàçíà÷àþòñÿ âèòàìèíû, ïàòîãåíåòè÷åñêèå è ñèìïòîìàòè÷åñêèå ìåòîäû òåðàïèè. Ìíîãèå øòàììû áðóöåëë ÷óâñòâèòåëüíû ê öåôàëîñïîðèíàì III ïîêîëåíèÿ, íî ýòà ÷óâñòâèòåëüíîñòü ðàçëè÷íà. Èçó÷åíèå ýôôåêòèâíîñòè ôòîðõèíîëîíîâ ïîêàçàëî, ÷òî îíà âûøå ïðè ñî÷åòàíèè ñ äðóãèìè ïðåïàðàòàìè íåòåòðàöèêëèíîâîãî ðÿäà. Ëå÷åíèå áîëüíûõ ñ ïåðâè÷íî- è âòîðè÷íî-õðîíè÷åñêèìè ôîðìàìè ïðîâîäèòñÿ îäèíàêîâî. Àíòèáèîòèêè â îáû÷íûõ ñõåìàõ ïðè ýòèõ ôîðìàõ ÷àñòî îêàçûâàþòñÿ íåýôôåêòèâíûìè. Îíè ìîãóò íàçíà÷àòüñÿ ëèøü íåêîòîðûì áîëüíûì ñ âûðàæåííîé ëèõîðàäêîé áîëåå äëèòåëüíûìè êóðñàìè. Ïðè ýòèõ ôîðìàõ íà ïåðâûé ïëàí âûñòóïàåò àëëåðãèçàöèÿ îðãàíèçìà (ÃÇÒ). Îñíîâíóþ ðîëü ïðè ýòèõ ôîðìàõ èãðàåò íàçíà÷åíèå ïðåïàðàòîâ, îáëàäàþùèõ íåñïåöèôè÷åñêèì è ñïåöèôè÷åñêèì äåñåíñèáèëèçèðóþùèì äåéñòâèåì. Ïðè õðîíè÷åñêèõ ôîðìàõ îïèñàíà ýôôåêòèâíîñòü èììóíîòåðàïèè, êîòîðàÿ ÿâëÿåòñÿ äåñåíñèáèëèçèðóþùèì ìåðîïðèÿòèåì. Áîëüíûì íàçíà÷àþò êîìïëåêñ âèòàìèíîâ, íåñïåöèôè÷åñêèå ñòèìóëÿòîðû êðîâåòâîðåíèÿ (ïåíòîêñèë, íóêëåèíîâîêèñëûé íàòðèé, ìåòàöèë).  çèìíåå âðåìÿ íåîáõîäèìî îáÿçàòåëüíî ïðîâîäèòü îáùåå óëüòðàôèîëåòîâîå îáëó÷åíèå ñóáýðèòåìíûìè äîçàìè (ïî 1/4–3/4 áèîäîçû). Ïðèìåíÿþò àíòèãèñòàìèííûå ïðåïàðàòû. Ïðè âûðàæåííûõ âîñïàëèòåëüíûõ èçìåíåíèÿõ (îðõèò, íåâðèòû è äð.) íàçíà÷àþò êîðòèêîñòåðîèäíûå ïðåïàðàòû (ïî 40–50 ìã ïðåäíèçîëîíà â òå÷åíèå 2–3 íåä èëè ýêâèâàëåíòíûå äîçû äðóãèõ êîðòèêîñòåðîèäîâ), êîòîðûå ñíèìàþò âîñïàëèòåëüíûå ÿâëåíèÿ, óëó÷øàþò îáùåå ñàìî÷óâñòâèå, îêàçûâàþò ïðîòèâîàëëåðãè÷åñêîå äåéñòâèå, íî íå óëó÷øàþò îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ. Äëÿ ñïåöèôè÷åñêîé äåñåíñèáèëèçàöèè è ïîâûøåíèÿ èììóíèòåòà ïðèìåíÿþò âàêöèíîòåðàïèþ. Ïðè ðåçêî âûðàæåííîé àëëåðãè÷åñêîé ïåðåñòðîéêå äëÿ äåñåíñèáèëèçàöèè èíîãäà èñïîëüçóþò áðóöåëëèí, îäíàêî ÷àùå âñåãî ñïåöèàëüíóþ (óáèòóþ) ëå÷åáíóþ âàêöèíó. Æèâóþ âàêöèíó íàçíà÷àþò òîëüêî ñ ïðîôèëàêòè÷åñêèìè öåëÿìè. Ïðåäëîæåíû ðàçíûå ìåòîäû ââåäåíèÿ âàêöèíû: âíóòðèâåííûé, âíóòðèìûøå÷íûé, ïîäêîæíûé è âíóòðèêîæíûé. Íåîáõîäèìî ïîìíèòü, ÷òî íåòî÷íàÿ äîçèðîâêà âàêöèíû ìîæåò ïðèâåñòè ê äåêîìïåíñàöèè è îáîñòðåíèþ áîëåçíè (ïðè ïåðåäîçèðîâêå) èëè ê îòñóòñò- 399 ×àñòü II. ÁÀÊÒÅÐÈÎÇÛ âèþ âûðàæåííîãî ýôôåêòà (ïðè íåäîñòàòî÷íîé äîçå).  ñâÿçè ñ ýòèì âûáîð ìåòîäà ââåäåíèÿ è ðàñ÷åò èíäèâèäóàëüíîé äîçû èãðàåò áîëüøóþ ðîëü. Íàèáîëüøåå ðàñïðîñòðàíåíèå ïîëó÷èëî ïîäêîæíîå è âíóòðèêîæíîå ââåäåíèå âàêöèíû. Ïîäêîæíî âàêöèíó íàçíà÷àþò ïðè äåêîìïåíñàöèè ïðîöåññà è ïðè âûðàæåííîé êëèíè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêå. Âàæíûì ïðèíöèïîì âàêöèíîòåðàïèè ÿâëÿåòñÿ èíäèâèäóàëüíûé ïîäáîð äîçû ïðåïàðàòà.  êàêîé-òî ìåðå î âûðàæåííîñòè ðåàêöèè ñóäÿò ïî èíòåíñèâíîñòè ïðîáû Áþðíå. Ïîäêîæíîå ââåäåíèå ÷àùå íà÷èíàþò ñ 10–50 ìëí ìèêðîáíûõ êëåòîê. Åñëè ìåñòíàÿ è îáùàÿ ðåàêöèÿ îòñóòñòâóþò, òî âàêöèíó â óâåëè÷åííîé äîçå ââîäÿò óæå íà ñëåäóþùèé äåíü. Äëÿ ëå÷åíèÿ ïîäáèðàþò òàêóþ äîçó, êîòîðàÿ âûçûâàåò óìåðåííóþ ðåàêöèþ. Ñëåäóþùóþ èíúåêöèþ âàêöèíû äåëàþò ëèøü ïîñëå òîãî, êàê èñ÷åçíåò ðåàêöèÿ íà ïðåäûäóùåå ââåäåíèå âàêöèíû. Îäíîêðàòíî ââîäèìóþ äîçó â êîíöå êóðñà äîâîäÿò äî 1–5 ìëðä ìèêðîáíûõ êëåòîê. Âíóòðèêîæíàÿ âàêöèíîòåðàïèÿ ÿâëÿåòñÿ áîëåå ùàäÿùåé. Ýòîò ìåòîä èñïîëüçóþò â ñòàäèè êîìïåíñàöèè, à òàêæå ïðè ïåðåõîäå çàáîëåâàíèÿ â ëàòåíòíóþ ôîðìó. Ïî âûðàæåííîñòè êîæíîé ðåàêöèè ïîäáèðàþò ðàáî÷åå ðàçâåäåíèå âàêöèíû (îíî äîëæíî âûçâàòü ìåñòíóþ ðåàêöèþ â âèäå ãèïåðåìèè êîæè äèàìåòðîì îò 5 äî 10 ìì). Âàêöèíó ââîäÿò âíóòðèêîæíî â ëàäîííóþ ïîâåðõíîñòü ïðåäïëå÷üÿ â ïåðâûé äåíü ïî 0,1 ìë â 3 ìåñòà, çàòåì êàæäûé äåíü ïðèáàâëÿþò ïî 1 èíúåêöèè è äîâîäÿò íà 8-é äåíü äî 10 èíúåêöèé. Åñëè ðåàêöèÿ íà âàêöèíó óìåíüøàåòñÿ, òî áåðóò áîëåå êîíöåíòðèðîâàííîå ðàçâåäåíèå. Ñëåäóåò ó÷èòûâàòü, ÷òî äàæå ïðè ïîëíîì èñ÷åçíîâåíèè âñåõ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé, ó 20–30% â äàëüíåéøåì ìîæåò íàñòóïèòü îáîñòðåíèå áîëåçíè.  ìåæäóíàðîäíîé ïðàêòèêå âàêöèíîòåðàïèÿ ïðèìåíåíèÿ íå íàøëà. Êðîìå òîãî, åå êîììåð÷åñêîå ïðîèçâîäñòâî â íàñòîÿùåå âðåìÿ íå îñóùåñòâëÿåòñÿ. Ïðîãíîç äëÿ æèçíè áëàãîïðèÿòíûé. Ïðîôèëàêòèêà è ìåðîïðèÿòèÿ â î÷àãå. Áîðüáà ñ áðóöåëëåçîì ñåëüñêîõîçÿéñòâåííûõ æèâîòíûõ. Ñîáëþäåíèå ìåð ïðîôèëàêòèêè ïðè óõîäå çà æèâîòíûìè. Âàêöèíàöèÿ è ðåâàêöèíàöèÿ æèâîé îñëàáëåííîé ïðîòèâîáðóöåëëåçíîé âàêöèíîé ëèö, âõîäÿùèõ â ãðóïïó ðèñêà ïî áðóöåëëåçó. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ïîëèâàëåíòíûå âàêöèíû ñ èñïîëüçîâàíèåì êóëüòóð B. abortus (øòàìì 19) è B. melitensis (Rev-1) íå îáåñïå÷èâàþò ïðîòåêòèâíîãî èììóíèòåòà ê Br. suis èëè Br. ñanis.  íåýíäåìè÷íûõ ðåãèîíàõ âàêöèíàöèÿ ëþäåé íå ïðîâîäèòñÿ, íî â ñëó÷àå ðèñêîâàííîãî êîíòàêòà ñ áîëüíûì æèâîòíûì íàçíà÷àåòñÿ ïîñòêîíòàêòíàÿ àíòèáèîòèêîïðîôèëàêòèêà óêàçàííûìè âûøå ïðåïàðàòàìè. ×ÓÌÀ ×óìà (ëàò. pestis, àíãë. plague) — îñòðîå ïðèðîäíî-î÷àãîâîå èíôåêöèîííîå çàáîëåâàíèå, ïðîòåêàþùåå ñ èñêëþ÷èòåëüíî òÿæåëûì îáùèì ñîñòîÿíèåì, ïîðàæåíèåì ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ, ëåãêèõ è äðóãèõ âíóòðåííèõ îðãàíîâ, ÷àñòî ñ 400 ×ÓÌÀ ðàçâèòèåì ñåïñèñà. Îòíîñèòñÿ ê îñîáî îïàñíûì êàðàíòèííûì èíôåêöèÿì ñ áûñòðûì è ìîëíèåíîñíûì ðàçâèòèåì êðèòè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé è âûñîêîé ëåòàëüíîñòüþ. Èñòîðèÿ. ×óìà èçâåñòíà ÷åëîâå÷åñòâó ñ äðåâíåéøèõ âðåìåí.  èñòîðèè ÷åëîâå÷åñòâà èçâåñòíû òðè ïàíäåìèè ÷óìû. Ïåðâàÿ ïàíäåìèÿ, èëè Þñòèíèàíîâà ÷óìà, âîçíèêëà â VI â. â Àôðèêå è ðàñïðîñòðàíèëàñü â ñòðàíàõ Ñðåäèçåìíîìîðñêîãî áàññåéíà.  ïîñëåäóþùåì âñïûøêè ÷óìû íàáëþäàëèñü ðåãóëÿðíî. Âòîðàÿ ïàíäåìèÿ, èçâåñòíàÿ êàê «÷åðíàÿ ñìåðòü», íà÷àëàñü â 1347 ã. è áûñòðî çàõâàòèëà âñþ Åâðîïó, ïîãèáëî îêîëî ÷åòâåðòè åå íàñåëåíèÿ. Òðåòüÿ, èëè ñîâðåìåííàÿ, ïàíäåìèÿ íà÷àëàñü â Êèòàå â 1860 ã.  1894 ã. â Ãîíêîíãå Àëåêñàíäð Èåðñèí âûäåëèë âîçáóäèòåëÿ.  ïîñëåäóþùèå 20 ëåò âîçáóäèòåëü ÷óìû áûë ðàçíåñåí êðûñàìè íà ïàðîõîäàõ â ïîðòîâûå ãîðîäà íà âñåõ îáèòàåìûõ êîíòèíåíòàõ. Ñâÿçàííàÿ ñ êðûñàìè ÷óìà âñêîðå áûëà âçÿòà ïîä êîíòðîëü â áîëüøèíñòâå ãîðîäîâ, îäíàêî èíôåêöèÿ ðàñïðîñòðàíèëàñü íà ðàçëè÷íûå âèäû äèêèõ ãðûçóíîâ, óêîðåíèëàñü â ñåëüñêèõ ðàéîíàõ Ñåâåðíîé è Þæíîé Àìåðèêè, Àôðèêè è Àçèè.  ïåðâîé ïîëîâèíå ÕÕ â. Èíäèÿ áûëà íàèáîëåå ïîñòðàäàâøåé îò ýïèäåìèè ÷óìû: áîëåå ÷åì 20 ìëí ñëó÷àåâ çàáîëåâàíèÿ è 10 ìëí ñìåðòåé.  1960-õ è 1970-õ ãã. â ïåðèîä âîéíû âî Âüåòíàìå åæåãîäíî ðåãèñòðèðîâàëèñü òûñÿ÷è ñëó÷àåâ. ×óìà â ïîñëåäíåå âðåìÿ çàêðåïèëàñü â ñòðàíàõ ê þãó îò Ñàõàðû è íà îñòðîâå Ìàäàãàñêàð. Íà ýòè îáëàñòè â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðèõîäèòñÿ áîëåå 95% çàáîëåâàíèé ÷óìîé [ÂÎÇ, 2010]. Ýòèîëîãèÿ. Âîçáóäèòåëü ÷óìû Yersinia pestis ÿâëÿåòñÿ ãðàìîòðèöàòåëüíîé êîêêîáàêòåðèåé, êîòîðàÿ áèïîëÿðíî îêðàøèâàåòñÿ ïî Ãèìçå, Ðàéòó. ßâëÿåòñÿ ïðåäñòàâèòåëåì ðîäà Yersinia, îòíîñÿùèìñÿ ê ñåìåéñòâó Enterobacteriaceae. Ïî ìîðôîëîãèè Y. pestis îòíîñèòåëüíî ìåëêàÿ, ïðÿìàÿ, ñ çàêðóãëåííûìè êîíöàìè ïàëî÷êà äëèíîé 1–3 ìêì è øèðèíîé 0,3–0,7 ìêì. Îòëè÷àåòñÿ áîëüøèì ïîëèìîðôèçìîì, îñîáåííî â ìàçêàõ èç ñîäåðæèìîãî áóáîíîâ. Ñïîð íå îáðàçóåò.  îðãàíèçìå æèâîòíûõ è ëþäåé è íà ñûâîðîòî÷íîì èëè êðîâÿíîì àãàðå ïðè òåìïåðàòóðå 37° Ñ îáû÷íî îáðàçóåò êàïñóëó. Áàêòåðèÿ õîðîøî ðàñòåò íà áîëüøèíñòâå àýðîáíûõ ñðåä, â òîì ÷èñëå êðîâÿíîì àãàðå, à òàêæå íà ïèòàòåëüíûõ áóëüîíàõ. Êóëüòóðû ðàñòóò ìåäëåííåå, ÷åì áîëüøèíñòâî áàêòåðèé, è îïòèìàëüíî ïðè 28° C. Ýòè áàêòåðèè íåïîäâèæíûå è íå ñïîðîîáðàçóþùèå, íå ôåðìåíòèðóþò ëàêòîçó è öèòðàò; óðåàçà è èíäîë îòðèöàòåëüíûå.  ÷èñòûõ êóëüòóðàõ Y. pestis âûñîêî÷óâñòâèòåëüíà ê îáû÷íûì äåçèíôåêòàíòàì. Îòëè÷àåòñÿ íåáîëüøîé óñòîé÷èâîñòüþ â îêðóæàþùåé ñðåäå; ÷óâñòâèòåëüíà ê âûñóøèâàíèþ, îñîáåííî ïðè ðåçêèõ êîëåáàíèÿõ âëàæíîñòè; áûñòðî ïîãèáàåò ïîä äåéñòâèåì ñîëíå÷íîãî ñâåòà.  ìîêðîòå è êðîâè îñòàåòñÿ æèçíåñïîñîáíîé çíà÷èòåëüíî äîëüøå. Íèçêóþ òåìïåðàòóðó ïåðåíîñèò õîðîøî, â çàìåðçøèõ òðóïàõ ñîõðàíÿåòñÿ íåñêîëüêî ìåñÿöåâ è ìîæåò â òå÷åíèå ìíîãèõ ìåñÿöåâ ñîõðàíÿòü æèçíåñïîñîáíîñòü â õîëîäíûõ ñûðûõ óñëîâèÿõ, â òàêèõ, êàê ïî÷âà çâåðèíûõ íîð. Ãåíîìíûå èññëåäîâàíèÿ ïîçâîëèëè ïðåäïîëîæèòü, ÷òî Y. pestis ýâîëþöèîíèðîâàëà îò Y. pseudotuberculosis ñîâñåì íåäàâíî, îò 1500 äî 20 000 ëåò íàçàä. 401 ×àñòü II. ÁÀÊÒÅÐÈÎÇÛ Ýòîò ïåðåõîä îò êèøå÷íîãî ïàòîãåíà ê ñâÿçàííîìó ñ áëîõàìè ñòàë âîçìîæíûì áëàãîäàðÿ ïðèîáðåòåíèþ äâóõ óíèêàëüíûõ ïëàçìèä. Îäíîâðåìåííî ïðîèçîøëà èíàêòèâàöèÿ ãåíîâ, îòâåòñòâåííûõ çà ðàçìíîæåíèå â êèøå÷íèêå ìëåêîïèòàþùèõ. Ïëàçìèäà 110-Êá (èìåíóåìàÿ pMT1 èëè ÏÔÐÀ) êîäèðóåò áåëîê ñ ôóíêöèåé ôîñôîëèïàçû, íåîáõîäèìûé äëÿ âûæèâàíèÿ â êèøå÷íèêå áëîõè, à òàêæå àíòèôàãîöèòèðóþùóþ ÷àñòü 1 (F1) Í-àíòèãåíà. Ýòè è äðóãèå ôàêòîðû ðàçëè÷íî äåéñòâóþò ïðè òåìïåðàòóðàõ áëîõ è ìëåêîïèòàþùèõ, ñîîòâåòñòâåííî. Ïëàçìèäà 9,5 Êá pPCP1 êîäèðóåò áåëîê — àêòèâàòîð ïëàçìèíîãåíà (ÍÎÀÊ ïðîòåàçà), êîòîðûé îòâå÷àåò çà òåìïåðàòóðíóþ êîàãóëàçó è ôèáðèíîëèòè÷åñêóþ äåÿòåëüíîñòü. Ïðîèñõîæäåíèå ýòèõ ïëàçìèä îñòàåòñÿ íåèçâåñòíûì, îäíàêî ïðèìåðíî ïîëîâèíà èç ÄÍÊ-ïîñëåäîâàòåëüíîñòè ïëàçìèäû ÏÔÐÀ ÿâëÿåòñÿ îáùåé ñ ïëàçìèäîé S. Typhi. Âîçáóäèòåëü ÿâëÿåòñÿ ôàêóëüòàòèâíûì âíóòðèêëåòî÷íûì ïàðàçèòîì. Åãî âûñîêàÿ âèðóëåíòíîñòü îïîñðåäóåòñÿ V- è W-àíòèãåíàìè, îáåñïå÷èâàþùèìè ðåçèñòåíòíîñòü ìèêðîîðãàíèçìà ê ôàãîöèòîçó. V-àíòèãåí ó÷àñòâóåò â ïðîöåññàõ èììóíîñóïðåññèè ïóòåì òîðìîæåíèÿ ñèíòåçà öèòîêèíîâ. Ïîëó÷åíû äîêàçàòåëüñòâà çíà÷åíèÿ V-àíòèãåíà äëÿ èììóíèòåòà ïðîòèâ ÷óìû. Äðóãèå áåëêè âîçáóäèòåëÿ ÷óìû, ñâÿçàííûå ñ LCR, òàêæå îòíîñÿò ê áåëêàì âèðóëåíòíîñòè. Âñå îíè îòíîñÿòñÿ ê ÷èñëó ïîâåðõíîñòíûõ áåëêîâ è âûïîëíÿþò ðàçíûå ôóíêöèè â ïàòîãåíåçå èíôåêöèé: ñèãíàëèçèðóþò ìèêðîáíûì êëåòêàì î íàëè÷èè èîíîâ êàëüöèÿ (YopN) è èçìåíåíèè òåìïåðàòóðû (LcrF), âûïîëíÿþò ôåðìåíòàòèâíûå è ðåãóëÿòîðíûå ôóíêöèè (YpkA, YopH), îáðàçóþò ïîðû â ñîîòâåòñòâóþùèõ êëåòêàõ-ìèøåíÿõ è ñïîñîáñòâóþò ïåðåìåùåíèþ â íèõ ýôôåêòîðíûõ áåëêîâ, ðàçðóøàþùèõ êëåòêó-ìèøåíü (YopK, YopB, YopD). Ïîìèìî ýòîãî ýòè áåëêè ïðîèçâîäÿò öèòîòîêñè÷åñêèé ýôôåêò (YopE) è íàðóøàþò àãðåãàöèþ òðîìáîöèòîâ (YopM) è äð. Êðîìå òîãî, ôðàêöèÿ I (êàïñóëüíûé àíòèãåí) ÷àñòè÷íî çàùèùàåò ìèêðîá îò ôàãîöèòîçà ïîëèìîðôíî-ÿäåðíûìè ëåéêîöèòàìè. Ê äðóãèì ôàêòîðàì âèðóëåíòíîñòè, òàêæå îòâåòñòâåííûì çà ïàòîãåíåç çàáîëåâàíèÿ, îòíîñÿòñÿ ïåñòèöèí, ôèáðèíîëèçèí, êîàãóëàçà è ëèïîïîëèñàõàðîçíûé ýíäîòîêñèí. Ôèáðèíîëèç, îáóñëîâëåííûé ÷óìíûì ìèêðîáîì, òåñíî ñâÿçàí ñ åãî ñïîñîáíîñòüþ âûçûâàòü êîàãóëÿöèþ ïëàçìû êðîâè. Äîêàçàíà âîçìîæíîñòü íàëè÷èÿ ãåííûõ ïåðåñòðîåê, âåäóùèõ ê óòðàòå èëè âîññòàíîâëåíèþ âèðóëåíòíîñòè âîçáóäèòåëÿ ÷óìû. Áàöèëëà ÷óâñòâèòåëüíà êî ìíîãèì àíòèáèîòèêàì è õèìèîïðåïàðàòàì. Èç êëèíè÷åñêîãî ìàòåðèàëà áûëè âûäåëåíû ñòðåïòîìèöèí- è òåòðàöèêëèíóñòîé÷èâûå øòàììû. Òðè êëàññè÷åñêèõ áèîâàðà Y. pestis (Antiqua, Medievalis è Orientalis) áûëè îïèñàíû íà îñíîâàíèè ñïîñîáíîñòè èçîëÿòîâ ðàñùåïëÿòü ãëèöåðèí è ïðåîáðàçîâûâàòü íèòðàòû â íèòðèòû. Âûñêàçûâàëîñü ïðåäïîëîæåíèå, ÷òî ýòè ôåíîòèïû îòðàæàþò ñâÿçü øòàììîâ ñ ïåðâîé, âòîðîé è òðåòüåé ïàíäåìèÿìè ñîîòâåòñòâåííî. Îäíàêî ïîñëåäíèå èññëåäîâàíèÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì ðàçëè÷íûõ ìåòîäîâ ìîëåêóëÿðíîé èäåíòèôèêàöèè ïðåäïîëîæèëè, ÷òî èçîëÿòû Y. pestis ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé, ïî êðàéíåé ìåðå, 8 ãåíåòè÷åñêè ðàçëè÷íûõ ïîïóëÿöèé, íå ñâÿçàííûõ èñêëþ÷èòåëüíî ñ áèîâàðîì. Êðîìå òîãî, îãðàíè÷åí- 402 ×ÓÌÀ íûå äàííûå àðõåîëîãè÷åñêèõ ðàñêîïîê ïîêàçûâàþò, ÷òî âñå òðè ïàíäåìèè áûëè âûçâàíû øòàììàìè ôåíîòèïà Orientalis. Ýïèäåìèîëîãèÿ. Îöåíèâàåìàÿ èíîãäà êàê ïðîáëåìà ïðîøëîãî, ÷óìà îñòàåòñÿ óãðîçîé âî ìíîãèõ ÷àñòÿõ ìèðà, îñîáåííî â ñåëüñêèõ ðàéîíàõ Àôðèêè. Çà ïåðèîä ñ 1989 ïî 2003 ã. â 25 ñòðàíàõ çàðåãèñòðèðîâàíî 38 310 ñëó÷àåâ ÷óìû (â ñðåäíåì 2500 ñëó÷àåâ â ãîä) è 2845 ñìåðòåé (7% ëåòàëüíîñòü). ×óìà — ïðèðîäíî-î÷àãîâûé çîîíîç. Ðàçëè÷àþò î÷àãè «äèêîé» è «êðûñèíîé («ïîðòîâîé») ÷óìû, ïðè÷åì ïîñëåäíèå â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðàêòè÷åñêè íå íàáëþäàþòñÿ. Îñíîâíûìè èñòî÷íèêàìè «äèêîé» ÷óìû ÿâëÿþòñÿ ãðûçóíû, òàêèå êàê ñóðêè è ñóñëèêè — â Àçèè è Ñåâåðíîé Àìåðèêå, õîìÿêè è ïåñ÷àíêè — â Åâðàçèè è Àôðèêå, ìîðñêèå ñâèíêè — â Þæíîé Àìåðèêå. Ðàñïðîñòðàíåííûå ïîâñåìåñòíî äîìàøíèå êðûñû Rattus rattus è Rattus norvegicus ñ÷èòàþòñÿ íàèáîëåå îïàñíûìè ðåçåðâóàðàìè ÷óìû, îò÷àñòè èç-çà ñâîèõ òåñíûõ ñâÿçåé ñ ëþäüìè. Ïîìèìî ýòîãî èìååòñÿ áîëüøîå ÷èñëî äîïîëíèòåëüíûõ èñòî÷íèêîâ èíôåêöèè. Îïèñàíî 255 âèäîâ è ïîäâèäîâ ãðûçóíîâ, â îðãàíèçìå êîòîðûõ â ïðèðîäíûõ óñëîâèÿõ îáíàðóæèâàëñÿ ÷óìíîé ìèêðîá. Ê äîïîëíèòåëüíûì èñòî÷íèêàì îòíîñÿòñÿ ñèíàíòðîïíûå ìûøåâèäíûå ãðûçóíû, à òàêæå ïðåäñòàâèòåëè äðóãèõ ãðóïï ìëåêîïèòàþùèõ: åæè, çàéöû, çåìëåðîéêè, õîðüêè, ëèñèöû, äîìàøíèå êîøêè, âåðáëþäû, êîçû è äð. ×åëîâåê, áîëüíîé âòîðè÷íîé è ïåðâè÷íîé ëåãî÷íîé ÷óìîé, òàêæå ÿâëÿåòñÿ äîïîëíèòåëüíûì èñòî÷íèêîì èíôåêöèè, íàèáîëåå îïàñíûì äëÿ çàðàæåíèÿ ëþäåé. Ìåõàíèçì ïåðåäà÷è áàêòåðèé ÷óìû, îáåñïå÷èâàþùèé ÷óìó ãðûçóíîâ, ÿâëÿåòñÿ òðàíñìèññèâíûì. Ïåðåíîñ÷èêàìè âîçáóäèòåëÿ ñëóæàò áëîõè Xenopsylla cheopis.  îðãàíèçìå áëîõè, íàñîñàâøåéñÿ êðîâè ãðûçóíà (â ïåðèîä áàêòåðèåìèè ó íåãî), ïðîèñõîäèò ðàçìíîæåíèå áàêòåðèé ÷óìû. Ðàçìíîæàþùèåñÿ áàêòåðèè çàïîëíÿþò âñþ ïîëîñòü æåëóäêà è ïðåäæåëóäêà, îáðàçóÿ «÷óìíîé áëîê». Îáðàçîâàâøèéñÿ áëîê ïðåïÿòñòâóåò äàëüíåéøåìó ïðîäâèæåíèþ çàñàñûâàåìîé êðîâè, ÷òî âûçûâàåò îáðàòíûé åå òîê («îòðûæêó») è ïîïàäàíèå áàêòåðèé ÷óìû â ðàíêó íà êîæå õîçÿèíà. Òàêèå áëîõè ïðåäñòàâëÿþò áîëüøóþ îïàñíîñòü äëÿ çàðàæåíèÿ æèâîòíûõ è ÷åëîâåêà. Ìíîãèå äðóãèå âèäû áëîõ ìîãóò òàêæå ïåðåäàâàòü èíôåêöèþ, è â íàñòîÿùåå âðåìÿ áëîõè ÷åëîâåêà Pulex irritans âûñòóïàþò â êà÷åñòâå ïðîìåæóòî÷íîãî õîçÿèíà â Àôðèêå.  ïðèðîäíûõ î÷àãàõ ÷åëîâåê çàðàæàåòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî ÷åðåç èíôèöèðîâàííûõ áëîõ. Îäíàêî âîçìîæíî ïðîíèêíîâåíèå âîçáóäèòåëÿ ÷åðåç ïîâðåæäåííóþ êîæó è ïðè íåïîñðåäñòâåííîì êîíòàêòå ñ èíôèöèðîâàííûìè ãðûçóíàìè è äðóãèìè æèâîòíûìè (ïðè ðàçäåëêå òóøè çàáîëåâøåãî ÷óìîé âåðáëþäà, ïðè ñíÿòèè øêóð ñ ëèñèö è ò. ä.). Ýïèäåìèè ÷óìû ñðåäè ëþäåé ÷àñòî áûëè îáóñëîâëåíû ìèãðàöèåé êðûñ, çàðàçèâøèõñÿ â ïðèðîäíûõ î÷àãàõ. Ïðèíöèïèàëüíî èíûì è îñîáî îïàñíûì ÿâëÿåòñÿ çàðàæåíèå îò ÷åëîâåêà ê ÷åëîâåêó, îñóùåñòâëÿåìîå âîçäóøíî-êàïåëüíûì ïóòåì ïðè âîçíèêíîâåíèè ñðåäè ëþäåé ëåãî÷íîé ôîðìû ÷óìû. Ñëó÷àè çàáîëåâàíèÿ ïåðâè÷íîé ÷óìíîé ïíåâìîíèåé íàáëþäàëèñü òàêæå ïðè çàðàæåíèè ëþäåé îò äîìàøíèõ êîøåê, ïîãèáøèõ îò ïíåâìîíè÷åñêîé ôîðìû ÷óìû. ×åëîâå÷åñêèå âøè è êëåùè òàêæå ìîãóò ïåðåäàâàòü èíôåêöèþ îò ÷åëîâåêà ê ÷åëîâåêó. Âîñïðèèì÷èâîñòü 403 ×àñòü II. ÁÀÊÒÅÐÈÎÇÛ ëþäåé ê ÷óìå î÷åíü âûñîêàÿ. Ïîñëå ïåðåíåñåííîãî çàáîëåâàíèÿ îñòàåòñÿ îòíîñèòåëüíûé èììóíèòåò, êîòîðûé íå ïðåäîõðàíÿåò îò ìàññèâíîãî ïîâòîðíîãî çàðàæåíèÿ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ñòàðûå ïåðâè÷íûå ïðèðîäíûå î÷àãè «äèêîé» ÷óìû âñòðå÷àþòñÿ â 50 ñòðàíàõ, ðàñïîëîæåííûõ â çîíå ìåæäó 50° ñ. ø. è 40° þ. ø., è ïðèóðî÷åíû ê îïðåäåëåííûì ãåîãðàôè÷åñêèì ëàíäøàôòàì (ñóõèå ñòåïè è ïóñòûíè ñ çàñóøëèâûì êëèìàòîì, çàñóõîóñòîé÷èâîé ðàñòèòåëüíîñòüþ, ïóñòûííûì ñîîáùåñòâîì æèâîòíûõ è ðåäêèì íàñåëåíèåì ñî ñëàáûì âîçäåéñòâèåì ÷åëîâåêà íà ïðèðîäó). Î÷àãè «êðûñèíîé» ÷óìû ÿâëÿþòñÿ âòîðè÷íûìè è áîëåå ìîëîäûìè. Îíè îñîáåííî ðàñïðîñòðàíåíû è àêòèâíû íà òåððèòîðèè ìåæäó 35° ñ. ø. è 35° þ. ø. â çîíå òðîïè÷åñêîãî êëèìàòà, ãäå òåìïåðàòóðíî-âëàæíîñòíûå óñëîâèÿ ñïîñîáñòâóþò æèçíåäåÿòåëüíîñòè êðûñèíîé áëîõè — ïåðåíîñ÷èêà âîçáóäèòåëÿ. Íà òåððèòîðèè Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè èìååòñÿ ðÿä ïðèðîäíûõ î÷àãîâ.  Âîëãî-Óðàëüñêîì î÷àãå îñíîâíûì íîñèòåëåì ÷óìû ÿâëÿåòñÿ ïîëóäåííàÿ ïåñ÷àíêà, â Çàáàéêàëüñêîì — ñóðîê è òàðáàãàíû, â Òóâèíñêîì — äëèííîõâîñòûå ñóñëèêè. Èìåþòñÿ ïðèðîäíûå î÷àãè íà Êàâêàçå, â Ïðèêàñïèè, Ãîðíîì Àëòàå è äð. Ïàòîãåíåç è ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ. Çàðàæåíèå ÷åëîâåêà ÷óìîé ìîæåò ïðîèñõîäèòü ÷åðåç ðàçëè÷íûå âõîäíûå âîðîòà: êîæó, ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ãëàç, ðîòîãëîòêè, äûõàòåëüíûõ ïóòåé, æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, ÷òî â çíà÷èòåëüíîé ìåðå îïðåäåëÿåò êëèíè÷åñêóþ ôîðìó çàáîëåâàíèÿ. Òåì íå ìåíåå íåçàâèñèìî îò ìåñòà è õàðàêòåðà ïåðâè÷íûõ èçìåíåíèé âñå ôîðìû èìåþò âûðàæåííóþ òåíäåíöèþ ê ãåíåðàëèçàöèè ïðîöåññà, êîòîðàÿ ÷àñòî ïðèâîäèò ê ñåïñèñó. Èç âñåõ êîæíûõ ïðîÿâëåíèé ïðè ÷óìå íàèáîëåå ïðèìå÷àòåëüíûì ÿâëÿåòñÿ êàðáóíêóë. Åãî ðàçâèòèþ ïðåäøåñòâóåò ïîäâèæíûé èíôèëüòðàò, äîâîëüíî îò÷åòëèâî âûñòóïàþùèé íàä ïîâåðõíîñòüþ êîæè. Çàòåì âîêðóã íåãî îáðàçóåòñÿ îáøèðíûé îòåê. Î÷àã ñòàíîâèòñÿ ïëîòíûì, íàïðÿæåííûì, íàä íèì âîçíèêàåò âåçèêóëà èëè ïàïóëà, à ïîçäíåå îí ïîäâåðãàåòñÿ íåêðîçó. Ðàñïðîñòðàíåíèå ìèêðîîðãàíèçìîâ îñóùåñòâëÿåòñÿ ÷åðåç ëèìôàòè÷åñêèå ñîñóäû â ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, ãäå îíè âûçûâàþò èíòåíñèâíóþ âîñïàëèòåëüíóþ ðåàêöèþ, ïðè ýòîì âíóòðèêëåòî÷íûé ôàãîöèòîç ïîäàâëÿåòñÿ àíòèãåíàìè âîçáóäèòåëÿ. Ðåçèñòåíòíîñòü ê ôàãîöèòîçó ñâÿçûâàþò ñ çàùèòíûì ýôôåêòîì êàïñóëû (ôðàêöèÿ I) ìèêðîáà. Ðàçìíîæåíèå áàêòåðèé â ìàêðîôàãàõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ïðèâîäèò ê èõ ðåçêîìó óâåëè÷åíèþ, ñëèÿíèþ è îáðàçîâàíèþ êîíãëîìåðàòà, îáðàçîâûâàÿ áóáîí. Ìèêðîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå âîâëå÷åííûõ ëèìôîóçëîâ ïîêàçûâàåò ìàññèâíóþ èíôèëüòðàöèþ ïîëèìîðôíî-ÿäåðíûõ ëåéêîöèòîâ, ãåìîððàãè÷åñêèé íåêðîç ñ ðàçðóøåíèåì íîðìàëüíîé àðõèòåêòóðû è âíåêëåòî÷íî ðàñïîëîæåííûå ïëîòíûå êîíöåíòðàöèè ÷óìíîé ïàëî÷êè. Áàêòåðèåìèÿ ÿâëÿåòñÿ çàêîíîìåðíûì ïðîäîëæåíèåì â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ è â îòñóòñòâèå ñïåöèôè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ìîæåò ïðèâåñòè ê ñåïñèñó, ïíåâìîíèè è ãíîéíûì, íåêðîòè÷åñêèì è ãåìîððàãè÷åñêèì ïîðàæåíèÿì â ðàçëè÷íûõ îðãàíàõ. 404 ×ÓÌÀ Ãåíåðàëèçàöèÿ èíôåêöèè, íå ÿâëÿÿñü ñòðîãî îáÿçàòåëüíîé, ìîæåò ïðèâîäèòü ê ðàçâèòèþ ñåïòè÷åñêîé ôîðìû, ñîïðîâîæäàþùåéñÿ ïîðàæåíèåì ïðàêòè÷åñêè âñåõ âíóòðåííèõ îðãàíîâ è ôîðìèðîâàíèåì âòîðè÷íûõ áóáîíîâ. Îñîáåííî îïàñíû ñ ýïèäåìè÷åñêèõ ïîçèöèé «îòñåâû» èíôåêöèè â ëåãî÷íóþ òêàíü ñ ðàçâèòèåì âòîðè÷íî-ëåãî÷íîé ôîðìû áîëåçíè (âîçäóøíî-êàïåëüíûé ïóòü ðàñïðîñòðàíåíèÿ). Ëåãêèå ïîðàæàþòñÿ âòîðè÷íî â 10–20% íàáëþäåíèé. Ðàçâèâàåòñÿ áûñòðî ïðîãðåññèðóþùàÿ ðàñïðîñòðàíåííàÿ ïíåâìîíèÿ ñ ãåìîððàãè÷åñêèì íåêðîçîì, ÷àñòî ñîïðîâîæäàþùàÿñÿ îáðàçîâàíèåì ïëåâðàëüíîãî âûïîòà. Îäíîâðåìåííî ðàçâèâàåòñÿ ñïåöèôè÷åñêèé òðàõåîáðîíõèàëüíûé ëèìôàäåíèò. Ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ âîçíèêàþò âûðàæåííûå ïðèçíàêè ñåïñèñà áåç âûÿâëÿåìîãî áóáîíà. Ýòî îñîáàÿ ôîðìà áóáîííîé ÷óìû (ïåðâè÷íî-ñåïòè÷åñêàÿ), ïðè êîòîðîé âîâëå÷åíèå â ïðîöåññ ëèìôàòè÷åñêîé ñèñòåìû îãðàíè÷åíî ãëóáîêî ðàñïîëîæåííûìè åå ñòðóêòóðàìè èëè áóáîíû íàñòîëüêî ìàëû, ÷òî ìîãóò îñòàâàòüñÿ íåçàìå÷åííûìè íà ôîíå ðåçêî âûðàæåííûõ ñèìïòîìîâ îáùåé èíòîêñèêàöèè. Ñåïòè÷åñêàÿ ÷óìà õàðàêòåðèçóåòñÿ áûñòðûì ïîÿâëåíèåì ìíîæåñòâà âòîðè÷íûõ ìèêðîáíûõ î÷àãîâ, ÷òî ñîïðîâîæäàåòñÿ ìàññèâíîé áàêòåðèåìèåé è òîêñåìèåé è ïîëíûì ïîäàâëåíèåì èììóííîé ñèñòåìû ñ ðàçâèòèåì ñåïñèñà. Ðåçêî âûðàæåííàÿ ýíäîòîêñèíåìèÿ áûñòðî ïðèâîäèò ê âîçíèêíîâåíèþ ïàðåçà êàïèëëÿðîâ, íàðóøåíèÿì ìèêðîöèðêóëÿöèè â íèõ, äèññåìèíèðîâàííîìó âíóòðèñîñóäèñòîìó ñâåðòûâàíèþ êðîâè, ðàçâèòèþ òðîìáîãåìîððàãè÷åñêîãî ñèíäðîìà, ãëóáîêèõ ìåòàáîëè÷åñêèõ íàðóøåíèé â òêàíÿõ îðãàíèçìà è äðóãèì èçìåíåíèÿì, êëèíè÷åñêè ïðîÿâëÿþùèìñÿ ÈÒØ, ÈÒÝ, ÎÏÍ è äðóãèìè íàðóøåíèÿìè, ÿâëÿþùèìèñÿ îñíîâíîé ïðè÷èíîé ñìåðòè ýòèõ áîëüíûõ. Ïðè âîçäóøíî-êàïåëüíîì ïóòè çàðàæåíèÿ ðàçâèâàåòñÿ ïåðâè÷íî-ëåãî÷íàÿ ôîðìà çàáîëåâàíèÿ, êðàéíå îïàñíàÿ, ñ î÷åíü áûñòðûì òå÷åíèåì.  ëåãî÷íîé òêàíè ðàçâèâàåòñÿ ñåðîçíî-ãåìîððàãè÷åñêîå âîñïàëåíèå ñ âûðàæåííûì íåêðîòè÷åñêèì êîìïîíåíòîì. Íàáëþäàåòñÿ ëîáàðíàÿ èëè ñëèâíàÿ ïíåâìîíèÿ, àëüâåîëû çàïîëíåíû æèäêèì ýêññóäàòîì, ñîñòîÿùèì èç ýðèòðîöèòîâ, ëåéêîöèòîâ è îãðîìíîãî êîëè÷åñòâà ÷óìíûõ ïàëî÷åê. Êðèòè÷åñêèå ñîñòîÿíèÿ ìîãóò áûòü ñâÿçàíû ñ ÈÒØ è ÎÄÍ. Ó ëþäåé, ïîãèáøèõ îò ÷óìû, ðåçêî âûðàæåíî òðóïíîå îêî÷åíåíèå. Ìûøöû òðóïà áóðîãî öâåòà, ñóõèå. Îáùèì ôîíîì ïàòîëîãîàíàòîìè÷åñêèõ èçìåíåíèé ÿâëÿåòñÿ ãåìîððàãè÷åñêèé õàðàêòåð ïîðàæåíèé ðàçëè÷íûõ îðãàíîâ è òêàíåé.  ñåðîçíûõ ïîëîñòÿõ ñîäåðæèòñÿ çíà÷èòåëüíîå êîëè÷åñòâî òðàíññóäàòà, â ïåðèêàðäèàëüíîé ñóìêå — çíà÷èòåëüíîå êîëè÷åñòâî êðîâè (150–200 ìë). Ñåëåçåíêà óâåëè÷åíà, èíîãäà çíà÷èòåëüíî, äðÿáëàÿ, èìååò âñå ïðèçíàêè «ñåïòè÷åñêîé». Íà ðàçðåçå òêàíü òåìíî-êðàñíàÿ, ïóëüïà ëåãêî ñîñêàáëèâàåòñÿ; îòìå÷àåòñÿ ãèïåðïëàçèÿ ôîëëèêóëîâ, âñòðå÷àþòñÿ î÷àãè íåêðîçà.  ïå÷åíè îáû÷íî îïðåäåëÿþòñÿ èçìåíåíèÿ â âèäå çåðíèñòîé äèñòðîôèè è îæèðåíèÿ, à òàêæå î÷àãè íåêðîçà.  ïî÷êàõ — êðîâîèçëèÿíèÿ, çåðíèñòàÿ äèñòðîôèÿ, èíîãäà íåêðîç èçâèòûõ êàíàëüöåâ.  ñëèçèñòîé îáîëî÷êå 405 ×àñòü II. ÁÀÊÒÅÐÈÎÇÛ æåëóäêà è êèøå÷íèêà íàáëþäàþòñÿ âîñïàëèòåëüíûå ïðîöåññû, êðîâîèçëèÿíèÿ è íåêðîçû.  ìèîêàðäå âûÿâëÿþò çåðíèñòóþ è æèðîâóþ äèñòðîôèþ. Èçìåíåíèÿ â êðîâåíîñíûõ ñîñóäàõ ïðîÿâëÿþòñÿ ãëàâíûì îáðàçîì êðîâîèçëèÿíèÿìè. Èçìåíåíèÿ ïðîèñõîäÿò êàê â àðòåðèÿõ, òàê è â âåíàõ, è òåì â áîëüøåé ñòåïåíè, ÷åì ìåëü÷å ñîñóäû. Íà êîæå ìîãóò áûòü ïåðâè÷íûå è âòîðè÷íûå êàðáóíêóëû.  òàêèõ ñëó÷àÿõ íà ðàçðåçå îáðàùàþò íà ñåáÿ âíèìàíèå îáèëüíîå ïðîïèòûâàíèå òêàíåé êðîâÿíèñòîé æèäêîñòüþ, à ïðè ìèêðîñêîïèè — íàëè÷èå ãíîéíîãî èëè ñåðîçíîãî ýêññóäàòà, ýðèòðîöèòîâ, íåêðîáèîç èëè íåêðîç ýëåìåíòîâ ðåòèêóëî-ýíäîòåëèàëüíîé ñèñòåìû, ïîðàæåíèå ñîñóäîâ è îáèëèå ìèêðîáîâ. Íà ðàçðåçå òêàíü ïåðâè÷íûõ áóáîíîâ ïî âíåøíåìó âèäó íàïîìèíàåò ñãóñòêè êðîâè, ëåæàùèå â îòå÷íîé, ðàçðûõëåííîé êëåò÷àòêå. Èíîãäà â íèõ âûÿâëÿþòñÿ ó÷àñòêè íåêðîçà èëè ãíîéíîãî ðàñïëàâëåíèÿ.  îòäàëåííûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ (âíóòðåííèõ è ïåðèôåðè÷åñêèõ) âîñïàëèòåëüíîå èçìåíåíèå âûðàæåíî ìåíåå ðåçêî. Ïðè ïåðâè÷íîé è âòîðè÷íîé ôîðìå ïíåâìîíèè î÷àãè â ëåãêèõ ïëîòíîâàòû íà îùóïü, íà ðàçðåçå îíè íåñêîëüêî âûáóõàþò è èìåþò ãëàäêóþ, èíîãäà ñëåãêà çåðíèñòóþ ïîâåðõíîñòü è êðàñíûé, ñåðûé èëè ñåðî-êðàñíûé öâåò. ×èñëî î÷àãîâ êîëåáëåòñÿ îò 1–2 äî íåñêîëüêèõ, ñèëüíî âàðüèðóþò èõ ðàçìåðû.  ïðîöåññ âîâëåêàåòñÿ ïëåâðà, ðàñïîëîæåííàÿ íàä î÷àãàìè âîñïàëåíèÿ â ëåãî÷íîé òêàíè. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà òðàõåè è êðóïíûõ áðîíõîâ ðåçêî ãèïåðåìèðîâàíà, ïîêðûòà ïåíèñòîé êðîâÿíèñòîé æèäêîñòüþ. Ñèìïòîìû è òå÷åíèå. Èíêóáàöèîííûé ïåðèîä ïðè áóáîííîé ôîðìå îáû÷íî äëèòñÿ îò 2 äî 6 ñóò, ïðè ëåãî÷íîé ôîðìå îí ñîêðàùàåòñÿ äî 1–2 äíåé, ó ïðèâèòûõ ìîæåò óäëèíÿòüñÿ äî 8–10 ñóò. Ñðåäè êëàññèôèêàöèé êëèíè÷åñêèõ ôîðì ÷óìû íàèáîëüøèé èíòåðåñ ïðåäñòàâëÿåò êëàññèôèêàöèÿ Ã. Ï. Ðóäíåâà (1938), â êîòîðîé êëèíè÷åñêèå ôîðìû ðàññìàòðèâàþòñÿ ñ ýïèäåìèîëîãè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ. Ýòî âïîëíå îïðàâäàíî, ïîñêîëüêó ïðè êàæäîé êëèíè÷åñêîé ôîðìå äîëæíà áûòü îñîáàÿ òàêòèêà ïîäõîäà ê áîëüíîìó. Ñîãëàñíî êëàññèôèêàöèè Ã. Ï. Ðóäíåâà, ñëåäóåò ðàçëè÷àòü ñëåäóþùèå êëèíè÷åñêèå ôîðìû ÷óìû: À. Ïðåèìóùåñòâåííî ëîêàëüíûå ôîðìû (îáû÷íî ïåðèôåðè÷åñêèå ñ îòíîñèòåëüíî ñêóäíîé âíåøíåé äèññåìèíàöèåé): 1) êîæíóþ; 2) áóáîííóþ; 3) êîæíî-áóáîííóþ. Á. Âíóòðåííå-äèññåìèíèðîâàííûå, èëè ãåíåðàëèçîâàííûå, ôîðìû: 1) ïåðâè÷íî-ñåïòè÷åñêóþ; 2) âòîðè÷íî-ñåïòè÷åñêóþ. Â. Âíåøíå-äèññåìèíèðóþùèå ôîðìû: 1) ïåðâè÷íî-ëåãî÷íóþ; 2) âòîðè÷íî-ëåãî÷íóþ; 3) êèøå÷íóþ. 406 ×ÓÌÀ Óêàçàííàÿ ñõåìà óñëîâíà, òàê êàê îäèí è òîò æå áîëüíîé ïî õàðàêòåðó òå÷åíèÿ ñâîåãî çàáîëåâàíèÿ ìîæåò ïåðåõîäèòü èç îäíîé ãðóïïû â äðóãóþ (èñêëþ÷àÿ, êîíå÷íî, ïåðâè÷íî-ñåïòè÷åñêóþ è ïåðâè÷íî-ëåãî÷íóþ ôîðìû). Îäíàêî êëèíè÷åñêèå ôîðìû ÷óìû â ýòîé ñõåìå ðàñïîëàãàþòñÿ â ïîðÿäêå âîçðàñòàíèÿ îïàñíîñòè çàáîëåâàíèÿ äëÿ îêðóæàþùèõ, õîòÿ ïðè ëþáîé ôîðìå ÷óìû òðåáóåòñÿ òùàòåëüíîå ñîáëþäåíèå âñåõ ìåð ëè÷íîé ïðîôèëàêòèêè ìåäèöèíñêîãî ïåðñîíàëà. Ñîâðåìåííûé ïîäõîä ñâîäèò êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ÷óìû ê áóáîííîé, ñåïòè÷åñêîé è ëåãî÷íîé ôîðìàì. Ïðè ýòîì ñåïòè÷åñêàÿ è ëåãî÷íàÿ ôîðìû ìîãóò áûòü êàê ïåðâè÷íûìè (ïåðâè÷íî-ñåïòè÷åñêàÿ è ïåðâè÷íî-ëåãî÷íàÿ ôîðìû), òàê è âòîðè÷íûìè (âòîðè÷íî-ñåïòè÷åñêàÿ è âòîðè÷íî-ëåãî÷íàÿ, ñîîòâåòñòâåííî). Êîæíàÿ è êîæíî-áóáîííàÿ ôîðìû ÷óìû îòäåëüíî íå âûäåëÿþòñÿ, òàê êàê ïðàâèëüíåå ãîâîðèòü î êîæíûõ ïðîÿâëåíèÿõ áóáîííîé ôîðìû, êîòîðûå íàáëþäàþòñÿ ó 3–4% áîëüíûõ ñ ýòîé ôîðìîé. Êîæíóþ ôîðìó ÷óìû â íàñòîÿùåå âðåìÿ íå ïðèçíàþò. Èíîãäà äèàãíîñòèðóåòñÿ ôàðèíãåàëüíàÿ ôîðìà ÷óìû. Êëèíè÷åñêè îíà ñõîäíà ñ îñòðûìè òîíçèëëèòàìè äðóãîé ýòèîëîãèè. Ïåðåäíåøåéíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, êàê ïðàâèëî, âîñïàëåííûå, è Y. pestis ìîæåò áûòü âûäåëåíà ïðè áàêòåðèîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè ìàçêîâ èç ãîðëà èëè ïóíêöèåé øåéíîãî áóáîíà. Ýòî ðåäêàÿ êëèíè÷åñêàÿ ôîðìà, êîòîðàÿ ïðîèñõîäèò ïðè âäûõàíèè èëè ïðîãëàòûâàíè ÷óìíîé ïàëî÷êè. Áåññèìïòîìíàÿ êîëîíèçàöèÿ ãëîòêè Y. pestis (áàêòåðèîíîñèòåëüñòâî) ðåãèñòðèðîâàëàñü ó ëèö, èìåâøèõ òåñíûå êîíòàêòû ñ áîëüíûìè ëåãî÷íîé ÷óìîé.  íàñòîÿùåå âðåìÿ áóáîííàÿ ôîðìà ÷óìû ðåãèñòðèðóåòñÿ â 80–85%, ñåïòè÷åñêàÿ ïðèìåðíî â 15%, ëåãî÷íàÿ è äðóãèå ôîðìû íàáëþäàþòñÿ â 1–3% ñëó÷àåâ. Õàðàêòåðíî, ÷òî çàáîëåâàíèå ÷óìîé íà÷èíàåòñÿ áåç ïðîäðîìàëüíîãî ïåðèîäà, ïðîÿâëÿåòñÿ âíåçàïíî, îáû÷íî ñ ñèëüíîãî îçíîáà è áûñòðîãî ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû òåëà äî 38° Ñ è âûøå. Òèïè÷íûå ïðèçíàêè çàáîëåâàíèÿ: îçíîá, ñìåíÿþùèéñÿ ëèõîðàäêîé («æàðîì»), ñèëüíàÿ ãîëîâíàÿ áîëü è ãîëîâîêðóæåíèå, ðåçêàÿ ñëàáîñòü, áåññîííèöà, áîëè â ãðóäè è ìûøöàõ, òîøíîòà, èíîãäà ðâîòà. Áîëüíûå ìîãóò áûòü çàòîðìîæåíû, íàõîäèòüñÿ â ñîñòîÿíèè îãëóøåíèÿ; â äðóãèõ ñëó÷àÿõ ñîçíàíèå ïîëíîñòüþ ñîõðàíåíî èëè âîçíèêàåò ïñèõîìîòîðíîå âîçáóæäåíèå ñ áðåäîì èëè ãàëëþöèíàöèÿìè.  áðåäó áîëüíûå îñîáåííî áåñïîêîéíû, ÷àñòî âñêàêèâàþò ñ ïîñòåëè, ñòðåìÿòñÿ óáåæàòü. Èç-çà øàòàþùåéñÿ ïîõîäêè, ãèïåðåìèè ëèöà è êîíúþíêòèâ, à òàêæå íåâíÿòíîé ðå÷è îíè íåðåäêî íàïîìèíàþò ïüÿíûõ. Ëèöî ñòàíîâèòñÿ ñèíþøíûì, ÷åðòû åãî, îñîáåííî ïðè òÿæåëûõ ôîðìàõ, çàîñòðåíû, ïîðîé ïîÿâëÿåòñÿ âûðàæåíèå óæàñà («facies pestica»). Íà ëáó âûñòóïàþò êðóïíûå êàïëè ïîòà («ðîñà ÷óìû», ïî Ã. Ï. Ðóäíåâó). Êîæà ãîðÿ÷àÿ è ñóõàÿ íà îùóïü. Ìîãóò ïîÿâëÿòüñÿ ìíîæåñòâåííûå ïåòåõèè è äàæå ãåìîððàãèè. Íà òðóïàõ îíè ñòàíîâÿòñÿ òåìíî-áàãðîâûìè, ÷òî è ïîñëóæèëî îñíîâàíèåì íàçûâàòü ÷óìó «÷åðíîé ñìåðòüþ». ßçûê ïîêðûâàåòñÿ áåëûì íàëåòîì, êàê áû «íàòåðò ìåëîì» [Ðóäíåâ Ã. Ï., 1938]. Èíîãäà ïîÿâëÿåòñÿ òðåìîð ÿçûêà. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïîëîñòè ðòà ñóõàÿ. Çåâ ãèïåðåìèðîâàí, ñ ìåëêèìè êðîâîèçëèÿíèÿìè. Ìèí- 407 ×àñòü II. ÁÀÊÒÅÐÈÎÇÛ äàëèíû óâåëè÷åíû, èçúÿçâëåíû. Ïå÷åíü è ñåëåçåíêà óâåëè÷åíû. Ó òÿæåëîáîëüíûõ îòìå÷àåòñÿ êðîâàâàÿ ðâîòà; ðâîòíûå ìàññû èíîãäà èìåþò âèä êîôåéíîé ãóùè.  ìî÷å ïðèìåñü êðîâè è áåëêà. Ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ îëèãóðèÿ. Ïîìèìî îáùèõ ïðîÿâëåíèé ÷óìû, ðàçâèâàþòñÿ ïîðàæåíèÿ, ñâîéñòâåííûå ðàçëè÷íûì ôîðìàì çàáîëåâàíèÿ. Ïðè êîæíûõ ïðîÿâëåíèÿõ ÷óìû, íàáëþäàþùèõñÿ ñðàâíèòåëüíî ðåäêî (â 3–4%) è, êàê ïðàâèëî, ïåðåõîäÿùèõ â áóáîííóþ, èçìåíåíèÿ íà êîæå ïðîÿâëÿþòñÿ ïîñëåäîâàòåëüíî â âèäå ïÿòíà, ïàïóëû, âåçèêóëû, ïóñòóëû è ÿçâû, íî âðà÷è ÷àùå âñòðå÷àþòñÿ ñ äâóìÿ ïîñëåäíèìè. Ïóñòóëû îáû÷íî íàïîìèíàþò êàðáóíêóë, îòëè÷àþùèéñÿ çíà÷èòåëüíîé áîëåçíåííîñòüþ, êîòîðàÿ ðåçêî óñèëèâàåòñÿ ïðè ïàëüïàöèè, ÷òî âàæíî äëÿ äèàãíîñòèêè. Êîãäà ïóñòóëà ëîïàåòñÿ, îáðàçóåòñÿ äîëãî íå çàæèâàþùàÿ ÿçâà, îñòàâëÿþùàÿ ïîñëå ñåáÿ ðóáåö. Ïàòîãíîìè÷íûì äëÿ ÷óìû Ã. Ï. Ðóäíåâ (1938) ñ÷èòàë îòñóòñòâèå ëèìôàíãèòîâ. Êàê ïðàâèëî, ê ýòîìó âðåìåíè íà÷èíàåò ôîðìèðîâàòüñÿ áóáîí è áîëåçíü ïðèíèìàåò áóáîííóþ ôîðìó. Ïðè îñìîòðå áîëüíîãî áóáîííîé ôîðìîé — êîæà ãîðÿ÷àÿ è ñóõàÿ, ëèöî è êîíúþíêòèâû ãèïåðåìèðîâàíû, íåðåäêî ñ öèàíîòè÷íûì îòòåíêîì. Ñîñóäû ñêëåð èíúåöèðîâàíû. Äèññåìèíèðîâàííîå âíóòðèñîñóäèñòîå ñâåðòûâàíèå â ñóáêëèíè÷åñêîé ôîðìå îòìå÷àåòñÿ â 70–80% ñëó÷àåâ. Ïðè ðàçâèòèè íà÷àëüíûõ ïðèçíàêîâ ýòîãî ñèíäðîìà ïîÿâëÿþòñÿ òî÷å÷íûå êðîâîèçëèÿíèÿ íà âèäèìûõ ñëèçèñòûõ îáîëî÷êàõ è êîæíûõ ïîêðîâàõ. Áóáîíû ïðè ÷óìå ÷àùå âñåãî (îêîëî 70%) ëîêàëèçóþòñÿ íà áåäðå è â ïàõó, ó äåòåé íåðåäêî ïîðàæàþòñÿ øåéíûå è ïîäìûøå÷íûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû.  òîì ìåñòå, ãäå äîëæåí ðàçâèòüñÿ áóáîí, â êîíöå 1-ãî èëè â íà÷àëå 2-ãî äíÿ áîëåçíè áîëüíîé îùóùàåò ñèëüíóþ áîëü, êîòîðàÿ çàòðóäíÿåò äâèæåíèå íîãîé, ðóêîé, øååé. Ïîçæå áîëüíûå ìîãóò ïðèíèìàòü èç-çà áîëåé âûíóæäåííûå ïîçû (ñîãíóòàÿ íîãà, øåÿ, îòâåäåííàÿ â ñòîðîíó ðóêà). ×åðåç 2–3 äíÿ ïðîèñõîäèò ñóùåñòâåííîå óâåëè÷åíèå ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ. Áóáîí — áîëåçíåííûé êîíãëîìåðàò èç íåñêîëüêèõ óçëîâ, ñïàÿííûõ ñ ïîäêîæíîé êëåò÷àòêîé, èìååò äèàìåòð îò 1 äî 10 ñì. Êðîìå òîãî, áóáîíû ìîãóò ðàçâèâàòüñÿ â îáëàñòè ïîäìûøå÷íûõ (15–20%) èëè øåéíûõ (5%) ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ èëè ïîðàæàòü ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íåñêîëüêèõ ëîêàëèçàöèé îäíîâðåìåííî.  ïðîöåññ îáû÷íî âîâëåêàåòñÿ îêðóæàþùàÿ ëèìôàòè÷åñêèå óçëû êëåò÷àòêà, ÷òî ïðèäàåò ÷óìíîìó áóáîíó õàðàêòåðíóþ îñîáåííîñòü — íàëè÷èå ïåðèàäåíèòà: îïóõîëåâèäíîå îáðàçîâàíèå ïëîòíîé êîíñèñòåíöèè ñ íå÷åòêèìè êîíòóðàìè, ðåçêî áîëåçíåííîå. Êîæà íàä áóáîíîì ãîðÿ÷àÿ íà îùóïü, âíà÷àëå íå èçìåíåíà, çàòåì ñòàíîâèòñÿ áàãðîâî-êðàñíîé, ñèíþøíîé, ëîñíèòñÿ. Ðÿäîì ìîãóò âîçíèêàòü âòîðè÷íûå ïóçûðüêè ñ ãåìîððàãè÷åñêèì ñîäåðæèìûì (÷óìíûå ôëèêòåíû). Ó çíà÷èòåëüíîé ÷àñòè áîëüíûõ íàñòóïàåò íàãíîåíèå áóáîíà: ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ñíà÷àëà ïîäâåðãàþòñÿ ðàçìÿã÷åíèþ, çàòåì ïðè èõ ïàëüïàöèè âûÿâëÿåòñÿ ôëþêòóàöèÿ. Áîëåå ÷åì ó ïîëîâèíû áîëüíûõ îòìå÷àþòñÿ áîëè â îáëàñòè æèâîòà, íåðåäêî èñõîäÿùèå èç ïàõîâîãî áóáîíà è ñîïðîâîæäàþùèåñÿ àíîðåêñèåé, òîøíîòîé, ðâîòîé è äèàðååé, èíîãäà ñ ïðèìåñüþ êðîâè. Áåç ëå÷åíèÿ ïðîöåññ â áóáîíå çàêàí÷èâàåòñÿ îáðàçî- 408 ×ÓÌÀ âàíèåì ñâèùåé, èç êîòîðûõ âûòåêàåò ãíîé ñ ïðèìåñüþ êðîâè, ïðè ìèêðîñêîïèè êîòîðîãî âûÿâëÿåòñÿ áîëüøîå êîëè÷åñòâî ãðàìîòðèöàòåëüíûõ ïàëî÷åê ñ áèïîëÿðíîé îêðàñêîé. Íàãíîåíèå ïðåäîòâðàùàåòñÿ ðàííèì íàçíà÷åíèåì àíòèáèîòèêîâ. Îáû÷íî íàñòóïàåò ïîëíîå ðàññàñûâàíèå áóáîíà, èíîãäà áóáîí ñêëåðîçèðóåòñÿ.  òàêèõ ñëó÷àÿõ äëèòåëüíîå âðåìÿ ïàëüïèðóþòñÿ ïëîòíûå óìåðåííî óâåëè÷åííûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû. Ëèõîðàäêà è îçíîáû ÿâëÿþòñÿ âàæíûìè ñèìïòîìàìè çàáîëåâàíèÿ. Èíîãäà îíè íà 1–3 äíÿ îïåðåæàþò ïîÿâëåíèå áóáîíà. Ïðè îáðàòíîì åãî ðàçâèòèè òåìïåðàòóðà òåëà íîðìàëèçóåòñÿ (èíîãäà ñîõðàíÿåòñÿ ñóáôåáðèëèòåò), ïðîÿâëåíèÿ îáùåé èíòîêñèêàöèè óãàñàþò ïîñòåïåííî. Ãåíåðàëèçàöèÿ èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà ïðè áóáîííîé ôîðìå ÷óìû ïðèâîäèò ê îáðàçîâàíèþ ñåïòè÷åñêèõ î÷àãîâ âî âñåõ âíóòðåííèõ îðãàíàõ è ðàçâèòèþ âòîðè÷íî-ñåïòè÷åñêîé (áóáîííî-ñåïòè÷åñêîé) ôîðìû ÷óìû.  ýòèõ ñëó÷àÿõ ñîñòîÿíèå áîëüíûõ î÷åíü áûñòðî ñòàíîâèòñÿ êðàéíå òÿæåëûì. Ñèìïòîìû èíòîêñèêàöèè íàðàñòàþò ïî ÷àñàì. Òåìïåðàòóðà òåëà ïîñëå ñèëüíåéøåãî îçíîáà ïîâûøàåòñÿ äî 40° C. Âûÿâëÿåòñÿ ìíîæåñòâåííîå óâåëè÷åíèå ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ (âòîðè÷íûå áóáîíû). Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ðîòîãëîòêè è ìÿãêîãî íåáà ãèïåðåìèðîâàíà, ñ òî÷å÷íûìè êðîâîèçëèÿíèÿìè. Ìèíäàëèíû ÷àñòî óâåëè÷åíû â ðàçìåðàõ, îòå÷íû, èíîãäà ñ ãíîéíûì íàëåòîì. ßçûê ïîêðûâàåòñÿ õàðàêòåðíûì áåëûì íàëåòîì, óòîëùåí. Ïîÿâëÿþòñÿ êîæíûå ïåòåõèè è êðîâîèçëèÿíèÿ, îíè ñòàíîâÿòñÿ âñå áîëåå îáøèðíûìè. Áóáîííî-ñåïòè÷åñêàÿ ÷óìà â 5–10% ñëó÷àåâ ïðîòåêàåò ñ ðàçâèòèåì òðîìáîãåìîððàãè÷åñêîãî ñèíäðîìà ñ ïîñëåäóþùèì ðàçâèòèåì ãàíãðåíû êîæè, ïàëüöåâ ðóê è ñòîï. Ðåçêî íàðóøàåòñÿ êðîâîîáðàùåíèå. Ïóëüñ ÷àñòûé (120–140 óä./ìèí è ÷àùå), ñëàáîãî íàïîëíåíèÿ, äèêðîòè÷íûé, èíîãäà íèòåâèäíûé. Òîíû ñåðäöà ãëóõèå. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå ñíèæåíî è ïðîãðåññèâíî ïàäàåò. Äûõàíèå ó÷àùåíî. Æèâîò âçäóò, ïå÷åíü è ñåëåçåíêà óâåëè÷åíû. Ðåçêî óìåíüøàåòñÿ äèóðåç. Ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ ñ òÿæåëîé ôîðìîé ïðèñîåäèíÿåòñÿ äèàðåÿ. Ó÷àùàþòñÿ (äî 6–12 ðàç â ñóòêè) ïîçûâû ê äåôåêàöèè, èñïðàæíåíèÿ ñòàíîâÿòñÿ íåîôîðìëåííûìè, ñîäåðæàò ïðèìåñü êðîâè è ñëèçè. Îäíîâðåìåííî óâåëè÷èâàþòñÿ è äðóãèå ãðóïïû ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ — âòîðè÷íûå áóáîíû. Ó ÷àñòè áîëüíûõ ãåìàòîãåííàÿ äèññåìèíàöèÿ ìîæåò îáóñëîâèòü âòîðè÷íóþ ëåãî÷íóþ ÷óìó, îäíàêî ïðåæäå ðàçâèâàþùèéñÿ ñåïòè÷åñêèé øîê ìîæåò ïðèâåñòè ê ãèáåëè áîëüíîãî óæå â òå÷åíèå îäíèõäâóõ ñóòîê. Ïåðâè÷íî-ñåïòè÷åñêàÿ ôîðìà ÷óìû âîçíèêàåò áåç âûðàæåííûõ èçìåíåíèé ñî ñòîðîíû ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ (ìîãóò áûòü ëèøü íåáîëüøèå èçìåíåíèÿ íåñêîëüêèõ ãðóïï ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ). Îíà íà÷èíàåòñÿ áóðíî, êîãäà íà ôîíå ïîëíîãî çäîðîâüÿ âíåçàïíî ïîÿâëÿþòñÿ îçíîá, ñîïðîâîæäàþùèéñÿ ìèàëãèÿìè è àðòðàëãèÿìè, îáùàÿ ñëàáîñòü, ñèëüíàÿ ãîëîâíàÿ áîëü, òîøíîòà, ðâîòà, èñ÷åçàåò àïïåòèò è ïîâûøàåòñÿ äî 39° Ñ è âûøå òåìïåðàòóðà òåëà. ×åðåç íåñêîëüêî ÷àñîâ ïðèñîåäèíÿþòñÿ ïñèõè÷åñêèå íàðóøåíèÿ — âîçáóæäåíèå, çàòîðìîæåííîñòü, â ðÿäå ñëó÷àåâ — äåëèðèîçíîå ñîñòîÿíèå. Ñòàíîâèòñÿ íåâíÿòíîé ðå÷ü. Îòìå÷àåòñÿ ÷àñòàÿ ðâîòà, â ðâîòíûõ ìàññàõ ìîæåò ïî- 409 ×àñòü II. ÁÀÊÒÅÐÈÎÇÛ ÿâëÿòüñÿ ïðèìåñü êðîâè. Òåìïåðàòóðà òåëà áûñòðî äîñòèãàåò 40° Ñ è áîëåå. Ëèöî ñòàíîâèòñÿ îäóòëîâàòûì, ñ öèàíîòè÷íûì îòòåíêîì è çàïàâøèìè ãëàçàìè. Îòìå÷àåòñÿ âûðàæåííàÿ òàõèêàðäèÿ — 120–130 óä./ìèí, äèêðîòè÷íûé ïóëüñ. Òîíû ñåðäöà îñëàáëåíû è ïðèãëóøåíû. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå ïîíèæåíî. Äûõàíèå ÷àñòîå. Óâåëè÷èâàþòñÿ ïå÷åíü è ñåëåçåíêà. Ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ ÷åðåç 12–40 ÷ ñ ìîìåíòà çàáîëåâàíèÿ íà÷èíàþò ïðîãðåññèðîâàòü ïðèçíàêè ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé íåäîñòàòî÷íîñòè (óñèëèâàþòñÿ òàõèêàðäèÿ è àðòåðèàëüíàÿ ãèïîòåíçèÿ), ïðèñîåäèíÿåòñÿ îëèãóðèÿ, à âñêîðå — è àíóðèÿ. Áûñòðî ðàçâèâàåòñÿ òðîìáîãåìîððàãè÷åñêèé ñèíäðîì, ïðîÿâëÿþùèéñÿ íîñîâûìè êðîâîòå÷åíèÿìè, ïðèìåñüþ êðîâè â ðâîòíûõ ìàññàõ, êðîâîèçëèÿíèÿìè â ðàçëè÷íûå ó÷àñòêè êîæíîãî ïîêðîâà, â ðÿäå ñëó÷àåâ — ãåìàòóðèåé è ïîÿâëåíèåì ïðèìåñè êðîâè â èñïðàæíåíèÿõ. Îòìå÷åííûå èçìåíåíèÿ îáóñëîâëåíû ÈÒØ ñ õàðàêòåðíûìè ãåìîððàãè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè, îòðàæàþùèìè ðàçâèòèå ÄÂÑ-ñèíäðîìà. Èíîãäà ðàçâèâàåòñÿ îñòðûé ðåñïèðàòîðíûé äèñòðåññ-ñèíäðîì âçðîñëûõ. Ó áîëüíûõ âîçíèêàåò âíåñåðäå÷íûé îòåê ëåãêèõ è êàòàñòðîôè÷åñêàÿ äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. ×óìíûõ ìèêðîáîâ â ñåêðåòå äûõàòåëüíûõ ïóòåé íåò, ÷òî îòëè÷àåò ýòîò ñèíäðîì îò ÷óìíîé ïíåâìîíèè. Ïðè îòñóòñòâèè àäåêâàòíîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè áîëüíûå, êàê ïðàâèëî, ïîãèáàþò â òå÷åíèå 48 ÷. Ïðè òàêîì ìîëíèåíîñíîì ñåïñèñå áàêòåðèåìèÿ íàñòîëüêî ñèëüíî âûðàæåíà, ÷òî âîçáóäèòåëü ëåãêî îáíàðóæèâàåòñÿ ïðè îêðàñêå ïî Ãðàìó ñâåòëîãî ñëîÿ êðîâÿíîãî ñãóñòêà. Êîëè÷åñòâî ëåéêîöèòîâ ïðè ýòîé ôîðìå ÷óìû íåîáû÷àéíî âåëèêî — äîñòèãàåò 40 000–60 000 â 1 ìë3. Ïåðâè÷íî-ëåãî÷íàÿ ÷óìà (ïåðâè÷íàÿ ÷óìíàÿ ïíåâìîíèÿ) ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé íàèáîëåå îïàñíóþ â êëèíè÷åñêîì è â ýïèäåìèîëîãè÷åñêîì îòíîøåíèè ôîðìó çàáîëåâàíèÿ. Ïåðèîä îò ïåðâè÷íîãî êîíòàêòà è çàðàæåíèÿ ÷åëîâåêà âîçäóøíî-êàïåëüíûì ïóòåì äî ñìåðòåëüíîãî èñõîäà ñîñòàâëÿåò îò 2 äî 6 äíåé (äî ââåäåíèÿ â ïðàêòèêó àíòèáèîòèêîâ ïîãèáàëè âñå çàáîëåâøèå ïåðâè÷íîé ÷óìíîé ïíåâìîíèåé). Êàê ïðàâèëî, çàáîëåâàíèå èìååò ñâåðõîñòðîå íà÷àëî. Íà ôîíå ïîëíîãî çäîðîâüÿ âíåçàïíî ïîÿâëÿþòñÿ ñèëüíûå îçíîáû (èíîãäà ðåçêèå, ïîâòîðíûå), áûñòðîå ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà, âåñüìà ñèëüíàÿ ãîëîâíàÿ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå. Óæå â íà÷àëüíîì ïåðèîäå õàðàêòåðíî ëèõîðàäî÷íîå âîçáóæäåíèå ñ áóéñòâîì, ãàëëþöèíàöèÿìè, áðåäîì, ñòðåìëåíèåì êóäà-òî áåæàòü. Çàòåì ïðèñîåäèíÿþòñÿ áîëè â ãðóäè, ñèëüíàÿ îäûøêà è êàøåëü ñ ïåðâûõ ÷àñîâ çàáîëåâàíèÿ.  ïîñëåäóþùèå ÷àñû ñîñòîÿíèå áîëüíûõ ïðîãðåññèâíî óõóäøàåòñÿ, íàðàñòàåò ñëàáîñòü, îäûøêà, áûñòðî ðàçâèâàåòñÿ ëèõîðàäêà äî 40° Ñ è âûøå. Õàðàêòåðíû ãèïåðåìèÿ êîæíûõ ïîêðîâîâ, êîíúþíêòèâû, èíúåöèðîâàíèå ñîñóäîâ ñêëåð. Ó÷àùåííîå äûõàíèå ñòàíîâèòñÿ ïîâåðõíîñòíûì.  àêò äûõàíèÿ âêëþ÷àþòñÿ âñïîìîãàòåëüíûå ìûøöû, êðûëüÿ íîñà. Äûõàíèå ïðèîáðåòàåò æåñòêèé îòòåíîê, ó îòäåëüíûõ áîëüíûõ âûÿâëÿþòñÿ êðåïèòèðóþùèå èëè ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû, ëîêàëüíîå ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà.  ðàçãàð ëåãî÷íîé ÷óìû íà ïåðâûé ïëàí âûñòóïàþò ïðèçíàêè òîêñè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ÖÍÑ. Ó áîëüíûõ îòìå÷àåòñÿ íàðàñòàíèå áåñïîêîéñòâà, íå- 410 ×ÓÌÀ ïðèâû÷íàÿ ñóåòëèâîñòü, èçëèøíÿÿ ïîäâèæíîñòü. Íàðóøàåòñÿ ñîçíàíèå, ìîæåò âîçíèêàòü áðåä. Áîëüíîé âíà÷àëå âîçáóæäåí, èñïóãàí.  áðåäó áîëüíûå áåñïîêîéíû, ÷àñòî ñîñêàêèâàþò ñ ïîñòåëè. Íàðóøàåòñÿ êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé, ñòàíîâèòñÿ íåâíÿòíîé ðå÷ü, ïîõîäêà — øàòàþùåéñÿ. Èçìåíÿåòñÿ âíåøíèé âèä áîëüíûõ: ëèöî âíà÷àëå îäóòëîâàòîå, à â äàëüíåéøåì îñóíóâøååñÿ ñ öèàíîòè÷åñêèì îòòåíêîì, òåìíûìè êðóãàìè ïîä ãëàçàìè è ñòðàäàëü÷åñêèì âûðàæåíèåì. Èíîãäà îíî âûðàæàåò ñòðàõ èëè áåçðàçëè÷èå ê îêðóæàþùåìó. Ïîðàæåíèå ÖÍÑ ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ ÈÒÝ è öåðåáðàëüíîé ãèïåðòåíçèè, íàðóøåíèþ ñîçíàíèÿ ïî òèïó åãî óãíåòåíèÿ, êîòîðîå ïðîÿâëÿåòñÿ ñíà÷àëà ñîìíîëåíöèåé, çàòåì ñîïîðîì è êîìîé. Ñî 2–3-ãî äíÿ òåìïåðàòóðà òåëà íåðåäêî ïðåâûøàåò 40° C. Òàõèêàðäèÿ ñîîòâåòñòâóåò âûðàæåííîñòè ëèõîðàäêè. Âîçìîæíû êðàòêîâðåìåííîå èñ÷åçíîâåíèå ïóëüñà èëè àðèòìèÿ. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå ñíèæàåòñÿ äî 95/65–85/50 ìì ðò. ñò. è íèæå. Ðàçâèâàþòñÿ ÎÏÍ è ãåìîððàãè÷åñêèé ñèíäðîì. Íàðàñòàþùèé öèàíîç è àêðîöèàíîç ñâèäåòåëüñòâóþò î ðàññòðîéñòâå ìèêðîöèðêóëÿöèè. Íàðóøåíèÿ ñèñòåìû äûõàíèÿ áîëåå âûðàæåíû, ÷åì â íà÷àëüíîì ïåðèîäå, íî ïðè êëèíè÷åñêîì îáñëåäîâàíèè îáðàùàåò íà ñåáÿ âíèìàíèå ñêóäíîñòü âûÿâëÿåìûõ äàííûõ ñî ñòîðîíû ëåãêèõ è èõ íåñîîòâåòñòâèå êðàéíå òÿæåëîìó ñîñòîÿíèþ áîëüíîãî, ÷òî òèïè÷íî äëÿ ÷óìû. Îïðåäåëÿþòñÿ ïðèçíàêè, ñâèäåòåëüñòâóþùèå î ðàçâèòèè ëîáàðíîé, ÷àùå ïðàâîñòîðîííåé, íèæíåäîëåâîé ïíåâìîíèè. Óñèëèâàþòñÿ ðåæóùèå áîëè â ãðóäíîé êëåòêå ïðè âäîõå è êàøëå. Ïî ìåðå ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ óâåëè÷èâàåòñÿ êîëè÷åñòâî âûäåëÿåìîé ìîêðîòû, èíîãäà åå îáúåì îïðåäåëÿåòñÿ «òàçàìè».  ìîêðîòå îáíàðóæèâàþò ïðèìåñü àëîé êðîâè, îíà íå ñâåðòûâàåòñÿ è âñåãäà èìååò æèäêóþ êîíñèñòåíöèþ.  ñëó÷àå ïðèñîåäèíåíèÿ îòåêà ëåãêèõ ìîêðîòà ñòàíîâèòñÿ ïåíèñòîé, ðîçîâîé. Ðàçâèâàåòñÿ èíòåðñòèöèàëüíûé è àëüâåîëÿðíûé îòåê ëåãêèõ, â îñíîâå êîòîðîãî ëåæèò ïîðàæåíèå ëåãî÷íûõ ìèêðîñîñóäîâ ñ ðåçêèì ïîâûøåíèåì èõ ïðîíèöàåìîñòè. Äëèòåëüíîñòü ïåðèîäà ðàçãàðà îáû÷íî íå ïðåâûøàåò 1,5–2 ñóò. Äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå â ýòîò ïåðèîä èìååò ìèêðîñêîïèÿ ìîêðîòû, êîòîðàÿ ïîçâîëÿåò îáíàðóæèòü îãðîìíîå êîëè÷åñòâî áèïîëÿðíî îêðàøåííûõ ÷óìíûõ ïàëî÷åê.  êðîâè âûÿâëÿþòñÿ ïîëèìîðôíî-ÿäåðíûé ëåéêîöèòîç (15–30^109/ë), à òàêæå òîêñè÷åñêèå èçìåíåíèÿ êëåòîê áåëîé êðîâè. Åñëè áîëüíûå ñ ëåãî÷íîé ÷óìîé íå ïîëó÷àþò àäåêâàòíîé ýòèîòðîïíîé òåðàïèè, îíè ïîãèáàþò íà 3–4-å ñóòêè îò ðåçêî âûðàæåííîé ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé è äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Îäíàêî âîçìîæíî òàê íàçûâàåìîå ìîëíèåíîñíîå òå÷åíèå ÷óìû, êîãäà îò íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ äî ëåòàëüíîãî èñõîäà ïðîõîäèò íå áîëåå îäíèõ ñóòîê. Âòîðè÷íî-ëåãî÷íàÿ ôîðìà ÷óìû èìååò òå æå êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ, ÷òî è ïåðâè÷íî-ëåãî÷íàÿ. Åå îòëè÷èÿ ñîñòîÿò òîëüêî â òîì, ÷òî îíà ðàçâèâàåòñÿ ó áîëüíûõ, ñòðàäàþùèõ êîæíî-áóáîííîé èëè áóáîííîé ôîðìîé çàáîëåâàíèÿ.  ýòèõ ñëó÷àÿõ íà 2–3-é äåíü çàáîëåâàíèÿ íà ôîíå ìèíèìàëüíûõ èíôèëüòðàòèâíûõ èçìåíåíèé â ëåãêèõ ïîÿâëÿþòñÿ êàøåëü, ëèõîðàäêà, òàõèïíîý. Ýòè ñèìïòîìû áûñòðî íàðàñòàþò è óñèëèâàþòñÿ, ðàçâèâàåòñÿ âûðàæåííàÿ îäûøêà, ïîÿâëÿþòñÿ êðîâÿíèñòàÿ ìîêðîòà, ïðèçíàêè äûõàòåëüíîé 411 ×àñòü II. ÁÀÊÒÅÐÈÎÇÛ íåäîñòàòî÷íîñòè. Ìîêðîòà èçîáèëóåò ÷óìíîé ïàëî÷êîé è âûñîêîêîíòàãèîçíà ïðè äèññåìèíàöèè îáðàçóþùèõñÿ âî âðåìÿ êàøëÿ âîçäóøíî-êàïåëüíûõ àýðîçîëåé. Íåçàâèñèìî îò ôîðìû — ïåðâè÷íàÿ èëè âòîðè÷íàÿ — ëåãî÷íàÿ ÷óìà èìååò ìîëíèåíîñíîå òå÷åíèå èç-çà òîãî, ÷òî áûñòðî ïðîãðåññèðóåò è, êàê ïðàâèëî, îñëîæíÿåòñÿ ñåïñèñîì. Óæå â ïåðâûå ÷àñû ëåãî÷íîé ôîðìû ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå âûÿâëÿåò î÷àãîâóþ áðîíõîïíåâìîíèþ, íàëè÷èå ïîëîñòåé èëè ñëèâíóþ ïíåâìîíèþ. Òàêèì îáðàçîì, ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå ðåçóëüòàòû ìîãóò áûòü áîëåå âïå÷àòëÿþùèìè, ÷åì êëèíè÷åñêèé îñìîòð. Íåëå÷åííàÿ ëåãî÷íàÿ ÷óìà ïðàêòè÷åñêè âñåãäà çàêàí÷èâàåòñÿ ëåòàëüíûì èñõîäîì. Çàäåðæêà ñ ëå÷åíèåì îò 18 äî 24 ÷ ïîñëå ïîÿâëåíèÿ ñèìïòîìîâ áîëåçíè ñîïðîâîæäàåòñÿ î÷åíü âûñîêîé ëåòàëüíîñòüþ. Ðåäêèì ïðîÿâëåíèåì ÿâëÿåòñÿ ÷óìíîé ìåíèíãèò. Îí ìîæåò ðàçâèòüñÿ íà ôîíå íåäîñòàòî÷íî ýôôåêòèâíîãî ëå÷åíèÿ áóáîííîé ÷óìû èëè êàê îñòðîå ïðîÿâëåíèå íà ðàííåé ñòàäèè áîëåçíè. ×óìíîé ìåíèíãèò õàðàêòåðèçóåòñÿ ëèõîðàäêîé, ãîëîâíîé áîëüþ, ñåíñîðíûìè èçìåíåíèÿìè, ìåíèíãåàëüíûìè ñèìïòîìàìè è ïëåîöèòîçîì ñïèííîìîçãîâîé æèäêîñòè ñ ïðåîáëàäàíèåì ïîëèìîðôíî-ÿäåðíûõ ëåéêîöèòîâ. Ïðè ìèêðîñêîïèè ñïèííîìîçãîâîé æèäêîñòè âûÿâëÿþòñÿ ãðàìîòðèöàòåëüíûå ïàëî÷êè. ×óìà ïðîÿâëÿåòñÿ èíîãäà ñ ÿâíûìè æåëóäî÷íî-êèøå÷íûìè ñèìïòîìàìè — òîøíîòîé, ðâîòîé, äèàðååé è áîëÿìè â æèâîòå. Ýòè ñèìïòîìû ìîãóò ïðåäøåñòâîâàòü ïîÿâëåíèþ áóáîíà. Ïðè ñåïòè÷åñêîé ÷óìå îíè ìîãóò ïðîèñõîäèòü áåç áóáîíà è ÷àñòî ïðèâîäÿò ê äèàãíîñòè÷åñêèì îøèáêàì, çàäåðæêå â ïðàâèëüíîì ëå÷åíèè è, êàê ñëåäñòâèå, ïîâûøåííîé ëåòàëüíîñòè. Äèàãíîç è äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç. Äèàãíîñòèêà ÷óìû îñíîâûâàåòñÿ íà õàðàêòåðíûõ äëÿ íåå êëèíè÷åñêèõ äàííûõ è ýïèäåìè÷åñêèõ ïðåäïîñûëêàõ. Îñîáåííî òðóäíûìè äëÿ äèàãíîçà îáû÷íî ÿâëÿþòñÿ ïåðâûå ñëó÷àè ÷óìû.  ñâÿçè ñ ýòèì êàæäûé áîëüíîé, ïðèáûâøèé èç ýíäåìè÷íîé ïî ÷óìå ñòðàíû èëè èç ýïèçîîòè÷åñêîãî î÷àãà ýòîé èíôåêöèè, ó êîòîðîãî îòìå÷àåòñÿ îñòðîå íà÷àëî áîëåçíè ñ îçíîáà, âûñîêîé ëèõîðàäêè è èíòîêñèêàöèè, ñîïðîâîæäàþùååñÿ ïîðàæåíèåì êîæè, ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ (áóáîííàÿ ôîðìà), ëåãêèõ (ëåãî÷íàÿ ôîðìà), à òàêæå íàëè÷èå â àíàìíåçå ôàêòà îõîòû íà òàðáàãàíîâ, ëèñ, ñàéãàêîâ è ò. ä., êîíòàêòà ñ ãðûçóíàìè, áîëüíîé êîøêîé, ñîáàêîé, óïîòðåáëåíèÿ âåðáëþæüåãî ìÿñà è ò. ï., äîëæåí ðàñöåíèâàòüñÿ êàê ïîäîçðèòåëüíûé íà ÷óìó è ïîäâåðãàòüñÿ èçîëÿöèè è îáñëåäîâàíèþ â óñëîâèÿõ èíôåêöèîííîãî ñòàöèîíàðà, ïåðåâåäåííîãî íà ñòðîãèé ïðîòèâîýïèäåìè÷åñêèé ðåæèì. Äëÿ áóáîííîé ôîðìû ÷óìû õàðàêòåðíî áûñòðîå ðàçâèòèå â òå÷åíèå ïåðâûõ æå ñóòîê âåñüìà áîëåçíåííîãî áóáîíà ñ ÿâëåíèÿìè ïåðèàäåíèòà, ñ ïðåèìóùåñòâåííîé ëîêàëèçàöèåé â îáëàñòè ïàõîâûõ è áåäðåííûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ, îñòðîå íà÷àëî áîëåçíè, âûñîêàÿ ëèõîðàäêà è ðåçêî âûðàæåííûå ïðèçíàêè îáùåé èíòîêñèêàöèè. 412 ×ÓÌÀ Áóáîííóþ ôîðìó ÷óìû äèôôåðåíöèðóþò îò òóëÿðåìèè, ñîäîêó, áîëåçíè êîøà÷üåé öàðàïèíû, ãíîéíîãî ëèìôàäåíèòà, âåíåðè÷åñêîãî ëèìôîãðàíóëåìàòîçà. Òóëÿðåìèéíûé áóáîí â îòëè÷èå îò áóáîíà ïðè ÷óìå èìååò ÷åòêèå êîíòóðû, íå ñïàÿí ñ êîæåé è ñîñåäíèìè ëèìôàòè÷åñêèìè óçëàìè, òàê êàê ÿâëåíèÿ ïåðèàäåíèòà îòñóòñòâóþò. Áóáîí ðàçâèâàåòñÿ ìåäëåííî, äîñòèãàåò áîëüøèõ ðàçìåðîâ ê êîíöó íåäåëè, íàãíîåíèå, åñëè îíî ïðîèñõîäèò, âûÿâëÿåòñÿ ëèøü íà 3-é íåäåëå áîëåçíè. Îáðàòíîå ðàçâèòèå ïðîèñõîäèò ìåäëåííî, ïðè ñêëåðîçèðîâàíèè áóáîíà óâåëè÷åíèå ëèìôàòè÷åñêîãî óçëà ñîõðàíÿåòñÿ è ïîñëå âûçäîðîâëåíèÿ. Ëèõîðàäêà è ñèìïòîìû îáùåé èíòîêñèêàöèè ïðè òóëÿðåìèè âûðàæåíû óìåðåííî. Äëÿ ñîäîêó õàðàêòåðíû: óêóñ êðûñîé â ñðîêè èíêóáàöèîííîãî ïåðèîäà (2–20 äíåé), ðàçâèòèå ïåðâè÷íîãî àôôåêòà (ÿçâû) è ðåãèîíàðíîãî ëèìôàäåíèòà (áóáîíà), ïîâòîðíûå ïðèñòóïû ëèõîðàäêè, ïÿòíèñòàÿ èëè óðòèêàðíàÿ ñûïü. Áîëåçíü êîøà÷üåé öàðàïèíû ÷àùå íàñòóïàåò â ðåçóëüòàòå öàðàïèíû, ðåæå óêóñà. ×åðåç 1–2 íåä íà ìåñòå óæå çàæèâøåé öàðàïèíû (óêóñà) ïîÿâëÿåòñÿ íåáîëüøîå êðàñíîå ïÿòíî, çàòåì îíî ïðåâðàùàåòñÿ â ïàïóëó, âåçèêóëó, ïóñòóëó è, íàêîíåö, îáðàçóåòñÿ ÿçâî÷êà íåáîëüøèõ ðàçìåðîâ. ×åðåç 15–30 äíåé ïîñëå çàðàæåíèÿ ðàçâèâàåòñÿ ðåãèîíàðíûé ëèìôàäåíèò. Ïðè ðàçâèòèè áóáîíà ïîâûøàåòñÿ òåìïåðàòóðà òåëà (38–40° Ñ) è ïîÿâëÿþòñÿ ïðèçíàêè îáùåé èíòîêñèêàöèè. Äàëüíåéøåå òå÷åíèå äîáðîêà÷åñòâåííîå, ëèìôàòè÷åñêèå óçëû äîñòèãàþò 3–5 ñì â äèàìåòðå è ÷åðåç 2–3 íåä ïîÿâëÿåòñÿ ôëþêòóàöèÿ è èõ ðàçìÿã÷åíèå. Äëÿ îñòðûõ ãíîéíûõ ëèìôàäåíèòîâ (ñòàôèëî- è ñòðåïòîêîêêîâîé ýòèîëîãèè) õàðàêòåðíû ëèìôàíãèòû è ìåñòíûå îòåêè, ÷àñòû âîñïàëèòåëüíûå ïðîöåññû â ìåñòàõ âõîäíûõ âîðîò èíôåêöèè (ðàíû, ôóðóíêóë, ïàíàðèöèé è äðóãèå ãíîéíûå çàáîëåâàíèÿ). Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíûõ çíà÷èòåëüíî ëåã÷å, ÿâëåíèÿ èíòîêñèêàöèè âûðàæåíû ìåíüøå, òåìïåðàòóðà òåëà íèæå, ÷åì ïðè ÷óìå. Ëèìôîãðàíóëåìàòîç âåíåðè÷åñêèé îáóñëîâëåí õëàìèäèÿìè, ïåðåäàåòñÿ ïîëîâûì ïóòåì. Ïåðâè÷íîå ïîðàæåíèå íà ïîëîâûõ îðãàíàõ èìååò âèä íåáîëüøîé áåçáîëåçíåííîé ýðîçèè, êîòîðàÿ áûñòðî ïðîõîäèò è ÷àñòî îñòàåòñÿ íåçàìå÷åííîé áîëüíûì. Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíûõ â ýòîò ïåðèîä îñòàåòñÿ õîðîøèì, òåìïåðàòóðà òåëà íîðìàëüíàÿ. Ñïóñòÿ 1,5–2 ìåñ â ïàõîâîé îáëàñòè ïîÿâëÿåòñÿ óâåëè÷åííûé ëèìôàòè÷åñêèé óçåë. Èíîãäà óâåëè÷èâàþòñÿ íåñêîëüêî ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ, êîòîðûå ñïàèâàþòñÿ ìåæäó ñîáîé è ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè. Êîæà íàä áóáîíîì êðàñíååò. Çàòåì íàñòóïàåò ðàçìÿã÷åíèå ëèìôàòè÷åñêîãî óçëà, ìîãóò îáðàçîâûâàòüñÿ ñâèùè, èç êîòîðûõ âûòåêàåò æåëòîâàòî-çåëåíûé ãíîé. Íà ìåñòå ñâèùåé ìîãóò îñòàâàòüñÿ ðóáöû.  ïåðèîä íàãíîåíèÿ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ïîâûøàåòñÿ òåìïåðàòóðà òåëà è âûÿâëÿþòñÿ ñèìïòîìû óìåðåííî âûðàæåííîé îáùåé èíòîêñèêàöèè. Êîæíûå ïðîÿâëåíèÿ ÷óìû òðåáóþò äèôôåðåíöèàöèè îò êîæíîé ôîðìû ñèáèðñêîé ÿçâû. Ïðè ïîñëåäíåé èìåþòñÿ õàðàêòåðíûå ýïèäåìèîëîãè÷åñêèå 413 ×àñòü II. ÁÀÊÒÅÐÈÎÇÛ ïðåäïîñûëêè (êîíòàêò ñ øåðñòüþ, øêóðàìè, êîæàìè, ùåòèíîé), ëîêàëèçàöèÿ ÿçâû íà ëèöå, ðóêàõ, íàëè÷èå òåìíîãî ñòðóïà, îòñóòñòâèå áîëåâîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè, ïåðèôåðè÷åñêèé ðîñò ÿçâû çà ñ÷åò îáðàçîâàíèÿ äî÷åðíèõ ïóñòóë. Ëåãî÷íóþ ôîðìó ÷óìû íåîáõîäèìî äèôôåðåíöèðîâàòü îò êðóïîçíîé ïíåâìîíèè èç-çà íàëè÷èÿ â åå ñèìïòîìîêîìïëåêñå ñëåäóþùèõ, õàðàêòåðíûõ è äëÿ ÷óìû, ñèìïòîìîâ: âíåçàïíîå íà÷àëî, îáû÷íî ñ ïîòðÿñàþùèì îçíîáîì, ëîìîòîé è ñèëüíîé ãîëîâíîé áîëüþ, èíîãäà ðâîòîé, êðóòûì ïîäúåìîì òåìïåðàòóðû òåëà äî 39° Ñ è âûøå, êîëþùèìè áîëÿìè â áîêó, ïîçæå — êàøåëü ñ îòäåëåíèåì ìîêðîòû. Îñîáåííî òðóäíûìè äëÿ äèàãíîñòèêè ÿâëÿþòñÿ òàêèå ñëó÷àè êðóïîçíîé ïíåâìîíèè, êîãäà âìåñòî ðæàâîé ìîêðîòû ïðè êàøëå âûäåëÿåòñÿ ìàëî èçìåíåííàÿ êðîâü. Îäíàêî â îòëè÷èå îò ÷óìû ïðè êðóïîçíîé ïíåâìîíèè îáúåêòèâíûå äàííûå, îñîáåííî àóñêóëüòàòèâíûå, ïðåäñòàâëåíû ÿð÷å è ïîëíåå, ïîñëåäîâàòåëüíî èçìåíÿþòñÿ. Ãåðïåñ, îòñóòñòâóþùèé ïðè ÷óìå, ÷àñòî îáíàðóæèâàåòñÿ ïðè êðóïîçíîé ïíåâìîíèè. Äëÿ íåå õàðàêòåðíà ãèïåðåìèÿ ùåê, îáû÷íî áîëåå âûðàæåííàÿ íà ñòîðîíå ïîðàæåííîãî ëåãêîãî. Ïðèçíàêè ÈÒÝ è ÈÒØ ïðè ÷óìíîé ïíåâìîíèè âûðàæåíû ãîðàçäî ðåç÷å è íàñòóïàþò íàìíîãî ðàíüøå. Ïðè êðóïîçíîé ïíåâìîíèè êîíúþíêòèâèòà îáû÷íî íåò, íàëåòû íà ÿçûêå ñëàáåå è íå ïðèäàþò åìó òîãî âèäà, êàê áû íàòåðòîãî ìåëîì, áåëîãî ÿçûêà, êîòîðûé ñ÷èòàåòñÿ òèïè÷íûì ïðè ÷óìå. Ñëåäóåò ó÷èòûâàòü òàêæå ìîëíèåíîñíîñòü ïðîöåññà ïðè ïåðâè÷íîé ëåãî÷íîé ÷óìå è ÷àùå áûñòðûé ñìåðòåëüíûé èñõîä ïðè íåé. Ëåãî÷íàÿ ôîðìà ÷óìû ìîæåò áûòü ñìåøàíà ñ ëåãî÷íîé ôîðìîé ñèáèðñêîé ÿçâû èç-çà òÿæåëîãî îáùåãî ñîñòîÿíèÿ, ïðèçíàêîâ ïíåâìîíèè, âûäåëåíèÿ êðîâÿíèñòîé ìîêðîòû, êðàòêîñòè áîëåçíè è îáû÷íî ñìåðòåëüíîãî èñõîäà. Èç îòëè÷èòåëüíûõ ïðèçíàêîâ ñèáèðåÿçâåííûõ ïíåâìîíèé âûäåëÿþòñÿ ñëåäóþùèå: êàòàðàëüíûå ÿâëåíèÿ âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé (íàñìîðê, îõðèïëîñòü ãîëîñà, ñëåçîòå÷åíèå), îáèëèå ïåðêóòîðíûõ è îñîáåííî àóñêóëüòàòèâíûõ äàííûõ. Óñòàíîâëåíèå òî÷íîãî äèàãíîçà íåîáõîäèìî îñóùåñòâëÿòü ñ ïîìîùüþ áàêòåðèîëîãè÷åñêèõ è ñåðîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé. Ìàòåðèàëîì äëÿ íèõ ÿâëÿåòñÿ ïóíêòàò áóáîíà, ìîêðîòà, êðîâü áîëüíîãî, îòäåëÿåìîå ñâèùåé è ÿçâ, êóñî÷êè îðãàíîâ òðóïà, ïðîáû âîçäóõà è ñìûâû ñ îáúåêòîâ ïîìåùåíèÿ, ãäå íàõîäèëñÿ áîëüíîé. Äîñòàâêà çàðàçíîãî ìàòåðèàëà â ëàáîðàòî
