Пропедевтика клинической неврологии. Скоромец.

Ýëåêòðîííûé àíàëîã ïå÷àòíîãî èçäàíèÿ: Ñêîðîìåö À. À., Ñêîðîìåö À. Ï.,
Ñêîðîìåö Ò. À. Ïðîïåäåâòèêà êëèíè÷åñêîé íåâðîëîãèè: Ó÷åáíèê äëÿ ñòóäåíòîâ ìåäèöèíñêèõ âóçîâ. — ÑÏá.: Ïîëèòåõíèêà, 2011. — 322 ñ.: èë.
ÓÄÊ 616.8-080
ÁÁÊ 56.13
Ñ44
Ðåöåíçåíòû:
íà÷àëüíèê êàôåäðû íåðâíûõ áîëåçíåé
Ðîññèéñêîé Âîåííî-ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè,
äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê ïðîôåññîð Ì. Ì. Îäèíàê;
çàâ. êàôåäðîé íåâðîëîãèè è íåéðîõèðóðãèè
ñ êóðñîì ëàáîðàòîðíîé è ôóíêöèîíàëüíîé äèàãíîñòèêè
Ðîññèéñêîãî ãîñóäàðñòâåííîãî ìåäèöèíñêîãî óíèâåðñèòåòà,
äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê ïðîôåññîð Â. È. Ñêâîðöîâà
Ñêîðîìåö À. À., Ñêîðîìåö À. Ï., Ñêîðîìåö Ò. À.
Ïðîïåäåâòèêà êëèíè÷åñêîé íåâðîëîãèè: Ó÷åáíèê äëÿ ñòóäåíòîâ ìåäèöèíñêèõ âóçîâ. — ÑÏá.: Ïîëèòåõíèêà, 2011. —
322 ñ.: èë.
Ñ44 ISBN 978-5-7325-0970-0
 ó÷åáíèêå â ñîîòâåòñòâèè ñ ïðîãðàììîé ïðåïîäàâàíèÿ êëèíè÷åñêîé íåâðîëîãèè â ìåäèöèíñêîì âóçå èçëîæåíû àíàòîìî-ôèçèîëîãè÷åñêèå îñíîâû êëèíè÷åñêîé íåâðîëîãèè è ìåòîäèêè èññëåäîâàíèÿ îòäåëüíûõ ôóíêöèé íåðâíîé ñèñòåìû, âûÿâëåíèÿ ñèìïòîìîâ è ñèíäðîìîâ
ïîðàæåíèÿ íåðâíîé ñèñòåìû, îïðåäåëåíèÿ ìåñòà ðàñïîëîæåíèÿ ïàòîëîãè÷åñêîãî î÷àãà â ïðåäåëàõ íåðâíîé ñèñòåìû (òîïè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà).
Ïðèâåäåíû ìåòîäèêè äîïîëíèòåëüíîãî èññëåäîâàíèÿ íåâðîëîãè÷åñêèõ
áîëüíûõ.
Ó÷åáíèê ïðåäíàçíà÷åí äëÿ ñòóäåíòîâ ìåäèöèíñêèõ âóçîâ è íà÷èíàþùèõ íåâðîëîãîâ, îí òàêæå ìîæåò áûòü ïîëåçíûì äëÿ ñåìåéíûõ âðà÷åé (ó÷àñòêîâûõ òåðàïåâòîâ).
ÓÄÊ 616.8-080
ÁÁÊ 56.13
¤ Ñêîðîìåö À. À., Ñêîðîìåö À. Ï.,
Ñêîðîìåö Ò. À., 2004
¤Èçäàòåëüñòâî «Ïîëèòåõíèêà», 2004
¤ Ñêîðîìåö À. À., Ñêîðîìåö À. Ï.,
Ñêîðîìåö Ò. À., 2011
ISBN 978-5-7325-0970-0 ¤Èçäàòåëüñòâî «Ïîëèòåõíèêà», 2011
2
Îãëàâëåíèå
Ïðåäèñëîâèå
............................................
Ðàçäåë ïåðâûé. Ìåòîäèêè èññëåäîâàíèÿ è ñèìïòîìàòîëîãèÿ . . . . . . .
à ë à â à 1. Ðåôëåêñû è ìåòîäèêè èõ èññëåäîâàíèÿ . . . . . . . . . . . . . . . .
Íåéðîí è åãî ìèêðîñòðóêòóðû. Êëåòêè ãëèè . . . . . . . . . . . . . . . . .
Âèäû ðåôëåêñîâ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Èññëåäîâàíèå ðåôëåêñîâ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Êîíòðîëüíûå âîïðîñû . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
à ë à â à 2. Ðàññòðîéñòâà ïðîèçâîëüíûõ äâèæåíèé (ïàðàëè÷è, ïàðåçû) . . . .
Ïèðàìèäíàÿ ñèñòåìà . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ïåðèôåðè÷åñêèå ìîòîíåéðîíû . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ñèìïòîìû ïàðàëè÷åé è ïàðåçîâ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ñèìïòîìû ïîðàæåíèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ ìîòîíåéðîíîâ . . . . . . . . . . .
Ñèìïòîìû ïîðàæåíèÿ öåíòðàëüíûõ ìîòîíåéðîíîâ . . . . . . . . . . . . .
Ñèíäðîìû äâèãàòåëüíûõ ðàññòðîéñòâ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Êîíòðîëüíûå âîïðîñû . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
à ë à â à 3. Ðàññòðîéñòâà îáùåé ÷óâñòâèòåëüíîñòè . . . . . . . . . . . . . . . .
Ïðîâîäíèêè áîëåâîé è òåìïåðàòóðíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè . . . . . . . . .
Èññëåäîâàíèå áîëåâîé è òåìïåðàòóðíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè . . . . . . . .
Ïðîâîäíèêè ãëóáîêîé è òàêòèëüíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè . . . . . . . . . . .
Èññëåäîâàíèå ãëóáîêîé è òàêòèëüíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè . . . . . . . . . .
Ïàòîëîãèÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ñèíäðîìû ðàññòðîéñòâ ÷óâñòâèòåëüíîñòè . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Êîíòðîëüíûå âîïðîñû . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
à ë à â à 4. Ðàññòðîéñòâà ôóíêöèé ÷åðåïíûõ íåðâîâ . . . . . . . . . . . . . . .
I ïàðà. Îáîíÿòåëüíûé íåð⠗ n. olfactorius . . . . . . . . . . . . . . . . . .
II ïàðà. Çðèòåëüíûé íåð⠗ n. opticus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Êîíòðîëüíûå âîïðîñû . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
III, IV è VI ïàðû. Ãëàçîäâèãàòåëüíûå íåðâû . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Êîíòðîëüíûå âîïðîñû . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
V ïàðà. Òðîéíè÷íûé íåð⠗ n. trigeminus . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Êîíòðîëüíûå âîïðîñû . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VII ïàðà. Ëèöåâîé íåð⠗ n. facialis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Êîíòðîëüíûå âîïðîñû . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VIII ïàðà. Ïðåääâåðíî-óëèòêîâûé íåð⠗ n. vestibulocochlearis . . . .
Êîíòðîëüíûå âîïðîñû . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IX ïàðà. ßçûêî-ãëîòî÷íûé íåð⠗ n. glossopharyngeus . . . . . . . . . .
X ïàðà. Áëóæäàþùèé íåð⠗ n. vagus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
XI ïàðà. Äîáàâî÷íûé íåð⠗ n. accessorius Willisii . . . . . . . . . . . . .
XII ïàðà. Ïîäúÿçû÷íûé íåð⠗ n. hypoglossus . . . . . . . . . . . . . . . .
Áóëüáàðíûé è ïñåâäîáóëüáàðíûé ïàðàëè÷è . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Êîíòðîëüíûå âîïðîñû . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
à ë à â à 5. Ýêñòðàïèðàìèäíûå ðàññòðîéñòâà . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ïàðêèíñîíèçì . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ýêñòðàïèðàìèäíûå ãèïåðêèíåçû . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Êîíòðîëüíûå âîïðîñû . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
à ë à â à 6. Ðàññòðîéñòâà êîîðäèíàöèè äâèæåíèé . . . . . . . . . . . . . . . . .
Âàðèàíòû àòàêñèè . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Àôôåðåíòíûå è ýôôåðåíòíûå ñâÿçè ìîçæå÷êà . . . . . . . . . . . . . . . .
Èññëåäîâàíèå êîîðäèíàöèè äâèæåíèé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Êîíòðîëüíûå âîïðîñû . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3
6
8
—
—
16
22
27
—
29
32
33
39
40
46
51
52
54
58
59
60
63
68
75
—
77
79
86
87
96
97
102
—
108
—
114
—
116
119
120
121
122
—
128
130
133
—
134
137
140
144
à ë à â à 7. Ðàññòðîéñòâà âåãåòàòèâíîé íåðâíîé ñèñòåìû . . . . . . . . . . . .
Âåãåòàòèâíàÿ èííåðâàöèÿ ãëàç . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Èííåðâàöèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ è ðàññòðîéñòâà ìî÷åèñïóñêàíèÿ . . . . .
Èííåðâàöèÿ ñôèíêòåðîâ ïðÿìîé êèøêè è ðàññòðîéñòâà äåôåêàöèè . . .
Äåðìîãðàôèçì . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ïèëîìîòîðíûå ðåôëåêñû . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ïîòîîòäåëåíèå . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Êîæíàÿ òåìïåðàòóðà . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Êîíòðîëüíûå âîïðîñû . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
à ë à â à 8. Ðàññòðîéñòâà ãíîçèè, ïðàêñèè, ðå÷è . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Àãíîçèè . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Àïðàêñèè . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Àôàçèè . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Èññëåäîâàíèå âûñøèõ ìîçãîâûõ ôóíêöèé . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Êîíòðîëüíûå âîïðîñû . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
à ë à â à 9. Èññëåäîâàíèå íåðâíîé ñèñòåìû ó ìëàäåíöåâ . . . . . . . . . . . .
Ñîçíàíèå è åãî ðàññòðîéñòâà . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Îñìîòð ãîëîâû è êîíòðîëü åå ðàçìåðîâ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Îöåíêà ïîëîæåíèÿ ãîëîâû . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Îöåíêà ôóíêöèé ÷åðåïíûõ íåðâîâ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Îöåíêà äâèãàòåëüíîé ñôåðû . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ðåôëåêñû íîâîðîæäåííûõ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ðåôëåêñû îðàëüíîãî àâòîìàòèçìà . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ñåãìåíòàðíûå äâèãàòåëüíûå àâòîìàòèçìû . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ãëàçíûå áåçóñëîâíûå ðåôëåêñû . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ðåôëåêñû ïîëîæåíèÿ (íàäñåãìåíòàðíûå è ïîçíîòîíè÷åñêèå àâòîìàòèçìû) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ïðèìèòèâíûå ñåãìåíòàðíûå ïîçíûå ðåôëåêñû . . . . . . . . . . . . . . . .
Ïðèìèòèâíûå íàäñåãìåíòàðíûå ïîçíûå àâòîìàòèçìû . . . . . . . . . . .
Ñóäîðîãè . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ìåíèíãåàëüíûé ñèíäðîì . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Êîíòðîëüíûå âîïðîñû . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
216
—
218
220
226
227
Ðàçäåë âòîðîé. Òîïè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà î÷àãîâûõ ïîðàæåíèé íåðâíîé
òåìû . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
à ë à â à 10. Ïîðàæåíèÿ ñïèííîãî ìîçãà è ñïèííîìîçãîâûõ íåðâîâ .
Ïîðàæåíèÿ ñïèííîìîçãîâûõ íåðâîâ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ïîðàæåíèÿ ïëå÷åâîãî ñïëåòåíèÿ è íåðâîâ âåðõíåé êîíå÷íîñòè . .
Ïîðàæåíèÿ ïîÿñíè÷íîãî ñïëåòåíèÿ è áåäðåííîãî íåðâà . . . . . . .
Ïîðàæåíèÿ êðåñòöîâîãî ñïëåòåíèÿ, ñåäàëèùíîãî íåðâà è åãî âåòâåé
Êîíòðîëüíûå âîïðîñû . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
à ë à â à 11. Ïîðàæåíèÿ ìîçãîâîãî ñòâîëà è ÷åðåïíûõ íåðâîâ . . . . .
Êîíòðîëüíûå âîïðîñû . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
à ë à â à 12. Ïîðàæåíèÿ ïîäêîðêîâûõ îòäåëîâ ìîçãà . . . . . . . . . . . .
Òàëàìóñ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Óçëû îñíîâàíèÿ ìîçãà . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Áåëîå âåùåñòâî ïîëóøàðèé è âíóòðåííÿÿ ñóìêà . . . . . . . . . . . .
Ãèïîòàëàìóñ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Êîíòðîëüíûå âîïðîñû . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
à ë à â à 13. Ïîðàæåíèÿ îòäåëüíûõ äîëåé ãîëîâíîãî ìîçãà . . . . . . .
Òåìåííûå äîëè . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ëîáíûå äîëè . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Âèñî÷íûå äîëè . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Çàòûëî÷íûå äîëè . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ëèìáè÷åñêèé îòäåë . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
228
—
232
233
239
240
242
—
248
249
—
—
250
252
254
—
—
256
259
261
262
4
ñèñ...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
145
151
152
156
157
159
160
162
167
168
172
173
175
177
180
—
181
184
189
190
195
207
—
209
215
Ìîçîëèñòîå òåëî . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Êîíòðîëüíûå âîïðîñû . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
à ë à â à 14. Ïîðàæåíèÿ îáîëî÷åê ìîçãà. Èçìåíåíèÿ ñïèííîìîçãîâîé
æèäêîñòè . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ìåíèíãåàëüíûå ñèíäðîìû . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ëþìáàëüíàÿ ïóíêöèÿ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ñïèííîìîçãîâàÿ æèäêîñòü . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Êîíòðîëüíûå âîïðîñû . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
à ë à â à 15. Äîïîëíèòåëüíûå ìåòîäû íåâðîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ . . . .
Ýëåêòðîôèçèîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàôèÿ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ïîçèòðîííàÿ ýìèññèîííàÿ òîìîãðàôèÿ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Àíãèîãðàôèÿ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ðàäèîèçîòîïíûå èññëåäîâàíèÿ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ìåäèêî-ãåíåòè÷åñêèå ìåòîäèêè èññëåäîâàíèÿ . . . . . . . . . . . . . . . . .
Êîíòðîëüíûå âîïðîñû . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ïðèëîæåíèå . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ñïèñîê ëèòåðàòóðû . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5
263
264
265
267
270
273
279
—
—
293
300
305
306
311
312
313
314
320
Ïðåäèñëîâèå
 ñèñòåìå ïîäãîòîâêè âðà÷à-ëå÷åáíèêà íåâðîëîãèþ ñòóäåíòû
èçó÷àþò ïðàêòè÷åñêè íà âñåõ êóðñàõ: íà êàôåäðàõ àíàòîìèè, ãèñòîëîãèè, íîðìàëüíîé è ïàòîëîãè÷åñêîé ôèçèîëîãèè, ôàðìàêîëîãèè è äð. Ïðåäëàãàåìîå èçäàíèå ÿâëÿåòñÿ ðóêîâîäñòâîì äëÿ ïðàêòè÷åñêèõ çàíÿòèé ñòóäåíòîâ ïî ïðîïåäåâòèêå êëèíè÷åñêîé íåâðîëîãèè íà êàôåäðå íåðâíûõ áîëåçíåé (íåâðîëîãèè) è íåéðîõèðóðãèè. Èçëîæåííûé â ýòîì ó÷åáíèêå ìèíèìóì çíàíèé è óìåíèé
âðà÷ äîëæåí ïðîíåñòè ÷åðåç âñþ ñâîþ ïðîôåññèîíàëüíóþ äåÿòåëüíîñòü â ëþáîé ëå÷åáíîé îáëàñòè. Ïîýòîìó ïîëåçíîñòü êíèãè ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ è íà âðà÷åé íå íåâðîëîãîâ.
Óæå ê IV êóðñó îáó÷åíèÿ â ìåäèöèíñêîì âóçå ñòóäåíòû îñîçíàþò, ÷òî íàèáîëåå ñëîæíî îðãàíèçîâàííàÿ ìàòåðèÿ íà ïëàíåòå
Çåìëÿ — ýòî ìîçã ÷åëîâåêà. Âñå îñòàëüíûå îðãàíû è ñèñòåìû,
ñîñòàâëÿþùèå îðãàíèçì ÷åëîâåêà, ïðåäíàçíà÷åíû íà îáñëóæèâàíèå ìîçãà (ïèòàòü ìîç㠗 ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ, êðîâåòâîðíàÿ, äûõàòåëüíàÿ è ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìû; ñîõðàíÿòü ìîç㠗 êîñòè
÷åðåïà è ïîçâîíî÷íèêà, èììóííàÿ ñèñòåìà, ïå÷åíü, ïî÷êè; ðàçìíîæàòü — ðåïðîäóêòèâíàÿ ñèñòåìà; ïåðåíîñèòü â ïðîñòðàíñòâå — êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà è ò. ï.). Âìåñòå ñ òåì íåðâíàÿ
ñèñòåìà èìååò êîîðäèíèðóþùåå âëèÿíèå íà âñå ñòðóêòóðû îðãàíèçìà. È. Ï. Ïàâëîâ ïðàâèëüíî ýòîò ïðîöåññ îáîçíà÷èë «íåðâèçìîì».
Ïðè íàðóøåíèè âçàèìîñîãëàñîâàííîé äåÿòåëüíîñòè âñåõ ñèñòåì îðãàíèçìà ðàçâèâàåòñÿ áîëåçíåííîå ñîñòîÿíèå (áîëåçíü). Ïîýòîìó âñå áîëåçíè ìîæíî ðàçäåëèòü íà ïåðâè÷íî íåâðîëîãè÷åñêèå
ñ íåéðîñîìàòè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè è âòîðè÷íûå (ñîìàòî-íåâðîëîãè÷åñêèå áîëåçíè) ñ ðàçíûìè ýòèîëîãè÷åñêèìè è ïàòîãåíåòè÷åñêèìè (ìîëåêóëÿðíî-ãåíåòè÷åñêèìè) ôàêòîðàìè (ñîñóäèñòûå, èíôåêöèîííûå, èíòîêñèêàöèîííûå, òðàâìàòè÷åñêèå, îíêîëîãè÷åñêèå,
íàñëåäóåìûå äåãåíåðàòèâíî-äèñòðîôè÷åñêèå äèñìåòàáîëè÷åñêèå
è äð.). Âðà÷ó ëþáîé ñïåöèàëüíîñòè ïðèõîäèòñÿ óòî÷íÿòü ëîãèêó
ïîñëåäîâàòåëüíîñòè ýòèîëîãèè è ïàòîãåíåçà ïðè ëþáûõ áîëåçíåííûõ ñîñòîÿíèÿõ îðãàíèçìà.
Äëÿ îöåíêè ñîñòîÿíèÿ íåðâíîé ñèñòåìû è íåâðîëîã, è âðà÷ ëþáîé
äðóãîé ñïåöèàëüíîñòè èñïîëüçóþò åäèíóþ ëîãèêó äèàãíîñòè÷åñêîãî ïðîöåññà. Âåêîâîé îïûò êîëëåêòèâà íàøåé êàôåäðû (åå îðãàíèçîâàë â 1900 ã. ïðîôåññîð Â. Ì. Áåõòåðåâ, çàòåì êàôåäðó âîçãëàâëÿëè ïðîôåññîðà Ì. Ï. Íèêèòèí, Å. Ë. Âåíäåðîâè÷, Ä. Ê. Áîãîðîäèíñêèé, À. È. Øâàðåâ, à ñ 1975 ã. — À. À. Ñêîðîìåö) óáåäèë
â ïðàâèëüíîñòè àíàòîìî-ôèçèîëîãè÷åñêîãî ïîäõîäà ê èññëåäîâàíèþ è òðàêòîâêå êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé áîëåçíåé. Íèêàêèå
íîâûå äàííûå î ìîëåêóëÿðíî-ãåíåòè÷åñêèõ àñïåêòàõ áîëåçíåé
íå ìîãóò íàðóøèòü òàêóþ ëîãèêó êëèíè÷åñêîãî ìûøëåíèÿ âðà÷à,
6
òàê êàê âñå ãåíåòè÷åñêèå è ìîëåêóëÿðíûå êîìïëåêñû íàõîäÿòñÿ
è ôóíêöèîíèðóþò â êàæäîì íåéðîíå êàê àíàòîìî-ôèçèîëîãè÷åñêîé åäèíèöå ñòðîåíèÿ íåðâíîé ñèñòåìû.
Äëÿ çàíÿòèé â êëèíèêå ñòóäåíòó íåîáõîäèìî âîññòàíîâèòü
â ïàìÿòè ïîëó÷åííûå ðàíåå òåîðåòè÷åñêèå çíàíèÿ ïðè èçó÷åíèè
àíàòîìèè, ãèñòîëîãèè, ýìáðèîëîãèè, áèîõèìèè, íîðìàëüíîé è ïàòîëîãè÷åñêîé ôèçèîëîãèè íåðâíîé ñèñòåìû. Ïîýòîìó â êàæäîé
ãëàâå íàñòîÿùåãî ó÷åáíèêà ïðèâîäÿòñÿ îòíîñÿùèåñÿ ê òåìå êðàòêèå àíàòîìî-ôèçèîëîãè÷åñêèå ñâåäåíèÿ, çàòåì îñâåùàþòñÿ ìåòîäèêà èññëåäîâàíèÿ íåðâíîé ñèñòåìû è êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà íåâðîëîãè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ.
Ìàòåðèàë ïåðâîãî ðàçäåëà ó÷åáíèêà èçëîæåí ïî ôóíêöèîíàëüíîìó ïðèíöèïó. Ðàññìîòðåíû ìåòîäèêè èññëåäîâàíèÿ áîëüíûõ,
ïðèåìû âûÿâëåíèÿ îòäåëüíûõ ñèìïòîìîâ, îòíîøåíèå èõ ê ïîðàæåíèÿì îïðåäåëåííûõ ó÷àñòêîâ ìîçãà è íåðâîâ. Âî âòîðîì ðàçäåëå ó÷åáíèêà, ïîñòðîåííîì íà òîïîãðàôî-àíàòîìè÷åñêîé îñíîâå,
ñîäåðæàòñÿ ñèíòåçèðóþùèå äàííûå ïî ëîêàëèçàöèè î÷àãà çàáîëåâàíèÿ ñ ó÷åòîì ñîâîêóïíîñòè âñåõ ðàçâèâøèõñÿ ó áîëüíîãî ðàññòðîéñòâ.
Ãëàâíàÿ çàäà÷à ðóêîâîäñòâà — ïîìî÷ü ñòóäåíòó è íà÷èíàþùåìó
âðà÷ó íàó÷èòüñÿ êëèíè÷åñêîìó èññëåäîâàíèþ íåðâíîé ñèñòåìû,
ïðèîáðåñòè óìåíèå âûÿâëÿòü ïðèçíàêè ðàññòðîéñòâà åå ôóíêöèé,
îâëàäåòü ìåòîäîì òîïè÷åñêîé äèàãíîñòèêè.
Ëàòèíñêàÿ àíàòîìè÷åñêàÿ òåðìèíîëîãèÿ, èñïîëüçóåìàÿ â ó÷åáíèêå, ïðèâåäåíà ïî Ïàðèæñêîé àíàòîìè÷åñêîé íîìåíêëàòóðå (ÐNÀ)
ñ ïîñëåäóþùèìè äîáàâëåíèÿìè, êîòîðûå ïðèíèìàëèñü ìåæäóíàðîäíûìè êîíãðåññàìè àíàòîìîâ.
Ïðè ñîñòàâëåíèè ýòîãî ó÷åáíèêà áûëè èñïîëüçîâàíû ðóêîâîäñòâà, âûõîäèâøèå êàê â íàøåé ñòðàíå, òàê è çà ðóáåæîì,
îòðàæåí ïðåïîäàâàòåëüñêèé îïûò êîëëåêòèâà êàôåäðû íåâðîëîãèè è íåéðîõèðóðãèè 1-ãî ëåíèíãðàäñêîãî ìåäèöèíñêîãî èíñòèòóòà èì. àêàä. È. Ï. Ïàâëîâà (â 1994 ã. ïåðåèìåíîâàí â ÑàíêòÏåòåðáóðãñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò èì. àêàä.
È. Ï. Ïàâëîâà). Ïðèíîñèì ãëóáîêóþ áëàãîäàðíîñòü âñåì ñîòðóäíèêàì êàôåäðû: ïðîôåññîðàì À. Â. Àìåëèíó, Å. Ð. Áàðàíöåâè÷ó,
Ë. Ã. Çàñëàâñêîìó, Â. Ì. Êàçàêîâó, Ñ. Â. Ìîæàåâó, Â. À. Ñîðîêîóìîâó, Í. Â. Øóëåøîâîé, äîêòîðó ìåäèöèíñêèõ íàóê Â. Â. Íèêèòèíîé, äîöåíòàì Þ. Ê. Êîäçàåâó, Ë. À. Êîðåíêî, È. Â. Ìàñëåííèêîâó, Å. Â. Ìåëüíèêîâîé, Í. Ô. Ïîðõóíó, Í. À. Òîòîëÿí, È. Ã. Øàáàëèíîé, êàíäèäàòàì ìåäèöèíñêèõ íàóê àññèñòåíòàì À. Í. Àõìåòñàôèíó, È. Ì. Áàðáàñ, Å. Ë. Ïóãà÷åâîé, à òàêæå ñòàðøèì ëàáîðàíòàì
êàôåäðû Î. È. Ðîäèíîé, À. À. Òèìîôååâîé, Þ. Â. Ýìàíóýëü, çàâåäóþùåé êëèíèêîé íåðâíûõ áîëåçíåé Ñ. Ì. Åíäàëüöåâîé è äðóãèì ïîñòîÿííûì ñîòðóäíèêàì êëèíèêè çà öåííûå ñîâåòû è ïîìîùü â ðàáîòå.
Àâòîðû áóäóò ïðèçíàòåëüíû çà îòçûâû è êðèòè÷åñêèå çàìå÷àíèÿ, êîòîðûå ïðîñÿò ïðèñûëàòü ïî àäðåñó èçäàòåëüñòâà «Ïîëèòåõíèêà»: 191023, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, óë. Èíæåíåðíàÿ, 6.
7
Ðàçäåë ïåðâûé
ÌÅÒÎÄÈÊÈ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
È ÑÈÌÏÒÎÌÀÒÎËÎÃÈß
Ãëàâà 1
ÐÅÔËÅÊÑÛ È ÌÅÒÎÄÈÊÈ ÈÕ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
Èçó÷åíèå íåðâíîé ñèñòåìû èìååò ðÿä îñîáåííîñòåé è ìåòîäè÷åñêèõ ïðèåìîâ, íå ïðèìåíÿåìûõ â äðóãèõ ìåäèöèíñêèõ ñïåöèàëüíîñòÿõ. Íå ïðèáåãàÿ ê õèðóðãè÷åñêèì èíñòðóìåíòàì, íåëüçÿ óâèäåòü ó ÷åëîâåêà íè ìîçãà, íè ïåðèôåðè÷åñêèõ íåðâîâ. Èñêëþ÷åíèå
ñîñòàâëÿþò ñåò÷àòàÿ îáîëî÷êà ãëàçà è äèñê çðèòåëüíîãî íåðâà. Îíè
ÿâëÿþòñÿ âèäîèçìåíåííîé ÷àñòüþ ìîçãà, èõ ìîæíî îñìîòðåòü ñ ïîìîùüþ îôòàëüìîñêîïà.  îñíîâíîì æå â êëèíèêå ïðèõîäèòñÿ
èçó÷àòü îòäåëüíûå ôóíêöèè íåðâíîé ñèñòåìû, îáíàðóæèâàòü èõ ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ, âûÿâëÿòü ñèìïòîìû çàáîëåâàíèé. Àíàëèç
èõ ïîçâîëÿåò îïðåäåëèòü ìåñòîïîëîæåíèå ïàòîëîãè÷åñêîãî î÷àãà,
èíûìè ñëîâàìè — óñòàíîâèòü òîïè÷åñêèé äèàãíîç.
 êëèíèêå íåðâíûõ áîëåçíåé ïðèõîäèòñÿ ïðèáåãàòü è ê óæå
èçâåñòíûì ïðèåìàì èññëåäîâàíèÿ, òàêèì êàê ïàëüïàöèÿ, ïåðêóññèÿ, àóñêóëüòàöèÿ. Ó íåâðîëîãè÷åñêèõ áîëüíûõ íàäî èçó÷àòü
ñîñòîÿíèå âíóòðåííèõ îðãàíîâ, êîñòíî-ìûøå÷íîé ñèñòåìû, òàê êàê
âçàèìîñâÿçü ìåæäó êëèíè÷åñêîé íåâðîëîãèåé è âíóòðåííåé ìåäèöèíîé ñàìàÿ òåñíàÿ. Êðîìå òîãî, âîçíèêàåò íåîáõîäèìîñòü ïàëüïèðîâàòü ìûøöû è ðàñïîëîæåííûå áëèçêî ïîä êîæåé íåðâû,
à òàêæå ÷åðåï è ïîçâîíî÷íèê: ïðè ðÿäå çàáîëåâàíèé ÷åðåï ïðèõîäèòñÿ ïåðêóòèðîâàòü è àóñêóëüòèðîâàòü. Îäíàêî îñíîâíûì ìåòîäîì ÿâëÿåòñÿ èññëåäîâàíèå ðàçëè÷íûõ ôóíêöèé íåðâíîé ñèñòåìû. Âîò ïî÷åìó òðåáóåòñÿ ãëóáîêîå çíàíèå êàê ýòèõ ôóíêöèé, òàê
è ñòðîåíèÿ îáåñïå÷èâàþùèõ èõ àíàòîìè÷åñêèõ ñòðóêòóð.
Íà÷íåì ñ èçëîæåíèÿ ó÷åíèÿ î ðåôëåêñàõ. Ïðèâåäåì êðàòêèå
àíàòîìî-ôèçèîëîãè÷åñêèå äàííûå. Åäèíóþ íåðâíóþ ñèñòåìó ïðèíÿòî äåëèòü ïî òîïîãðàôè÷åñêîìó ïðèíöèïó íà öåíòðàëüíûé
è ïåðèôåðè÷åñêèé îòäåëû. Ê öåíòðàëüíîìó îòíîñÿòñÿ ãîëîâíîé
è ñïèííîé ìîçã, ê ïåðèôåðè÷åñêîìó — êîðåøêè ñïèííîìîçãîâûõ
íåðâîâ, ãàíãëèè, ñïëåòåíèÿ è ñàìè íåðâû è èõ îêîí÷àíèÿ.
ÍÅÉÐÎÍ È ÅÃÎ ÌÈÊÐÎÑÒÐÓÊÒÓÐÛ. ÊËÅÒÊÈ ÃËÈÈ
Ñòðóêòóðíîé åäèíèöåé íåðâíîé òêàíè ÿâëÿåòñÿ íåéðîí —
íåðâíàÿ êëåòêà ñ åå îòðîñòêàìè (ðèñ. 1). Òåëà íåéðîíîâ èìåþò ðàçëè÷íóþ ôîðìó (îêðóãëóþ, òðåóãîëüíóþ, ìíîãîóãîëüíóþ), ðàçìåðû
èõ âàðüèðóþò îò 4–5 äî 120 ìêì.
8
1 23 4
Ïðè îêðàñêå ïî Íèññëþ
âèäíî, ÷òî ïðèìåðíî â öåíòðå
òåëà íåéðîíà íàõîäèòñÿ ÿäðî, êîòîðîå ñîäåðæèò áîëüøîå
21
êîëè÷åñòâî äåçîêñèðèáîíóê5
ëåèíîâîé êèñëîòû, âõîäÿùåé
6
â ñîñòàâ õðîìîñîì. Â ÿäðå
7
ðàñïîëîæåíî ÿäðûøêî, â ñâî- 20
10 9 8
11
åì ñîñòàâå îíî èìååò ìíî- 19
ãî ðèáîíóêëåèíîâîé êèñëîòû.
 öèòîïëàçìå ðàçëè÷àþò ðÿä
îðãàíåëë: êîìïëåêñ Ãîëüäæè, 18
ìèòîõîíäðèè, íåéðîôèáðèëëû, íèññëåâñêîå (òèãðîèäíîå)
17
âåùåñòâî, ïèãìåíò è äð. Ïðè
óâåëè÷åíèè ïîä ýëåêòðîííûì 16
ìèêðîñêîïîì âèäíû ìèêðîñòðóêòóðû â òåëå íåéðîíà ïîä
íàçâàíèåì ýíäîïëàçìàòè÷åñêèé ðåòèêóëóì — ñåòü ìåìá15
12
ðàííûõ öèñòåðí è òðóáî÷åê,
13
â êîòîðûõ ñèíòåçèðóþòñÿ âñå
íåéðîíàëüíûå áåëêè (ñòðóê14
òóðíûå, ðåãóëÿòîðíûå, ðåöåïòîðíûå, íåéðîêðèííûå). Ýòè
áåëêè ñîðòèðóþòñÿ è íàïðàâÐèñ. 1. Ñõåìà ñòðîåíèÿ íåéðîíà:
ëÿþòñÿ ïî íàçíà÷åíèþ àïïà- 1 — ÿäðî; 2 — ÿäðûøêî; 3 — ñàòåëëèò ÿäðàòîì Ãîëüäæè (çàìêíóòûå ðûøêà; 4 — äåíäðèò; 5 — ýíäîïëàçìàòè÷åñïëîñêèå öèñòåðíû, ïëîòíî êàÿ ñåòü ñ ãðàíóëàìè ÐÍÊ (áàçîôèëüíîå âå6 — ñèíàïòè÷åñêîå îêîí÷àíèå; 7 —
ïðèëåãàþùèå äðóã ê äðóãó). ùåñòâî);
íîæêà àñòðîöèòà; 8 — ïëàñòèí÷àòûé êîìïëåêñ
Ìèòîõîíäðèè ÿâëÿþòñÿ ãëàâ- (àïïàðàò Ãîëüäæè); 9 — ìèòîõîíäðèÿ; 10 — àêíûìè ýíåðãåòè÷åñêèìè ñòðóê- ñîííûé õîëìèê; 11 — íåéðîôèáðèëëû; 12 —
øâàííîâñêàÿ êëåòêà â îáëàñòè íåðâíî-ìûøå÷òóðàìè, â êîòîðûõ ñèíòåçè- íîãî ñèíàïñà; 13 — íåðâíî-ìûøå÷íîå ñîåäèíåðóåòñÿ îãðîìíîå êîëè÷åñòâî íèå; 14 — ìûøöà; 15 — ÿäðî ìûøå÷íîé êëåò16 — ÿäðî øâàííîâñêîé êëåòêè (ëåììîöèìîëåêóë ÀÒÔ. Îñíîâíàÿ ðîëü êè;
òà); 17 — ïåðåõâàò óçëà (Ðàíâüå); 18 — ìèåëèìèòîõîíäðèé ñâÿçàíà ñ ðàáî- íîâàÿ îáîëî÷êà; 19 — îñåâî-öèëèíäðè÷åñêèé
òîé êëåòêè ïî îáðàçîâàíèþ îòðîñòîê (àêñîí); 20 — ãðàíóëû ÄÍÊ; 21 —
ëèïîôóñöèí
ýíåðãèè èç ãëþêîçû. Ìèòîõîíäðèè èìåþò äâà ñëîÿ ìåìáðàí. Âíóòðåííÿÿ ìåìáðàíà èìååò îòíîøåíèå ê ñèíòåçó ÀÒÔ. Âíóòðè ìèòîõîíäðèé èìååòñÿ êîíöåíòðèðîâàííûé ðàñòâîð ôåðìåíòîâ, ó÷àñòâóþùèõ â îáðàçîâàíèè ÀÒÔ
â õîäå îêèñëåíèÿ ãëþêîçû. Ìèòîõîíäðèè èìåþò ñîáñòâåííûé ãåíîì. Îíè ôóíêöèîíèðóþò íåñêîëüêî ñóòîê, à çàòåì îáíîâëÿþòñÿ
ïóòåì äåëåíèÿ.
Îòâåòñòâåííûìè çà óäàëåíèå è óòèëèçàöèþ êëåòî÷íûõ îòõîäîâ ÿâëÿþòñÿ ëèçîñîìû. Âíóòðè ëèçîñîì ñîäåðæèòñÿ áîëüøîå ÷èñëî ðàçíîîáðàçíûõ ãèäðîëèòè÷åñêèõ ôåðìåíòîâ, ñïîñîáíûõ ãèäðîëèçîâàòü ïðàêòè÷åñêè ëþáûå áèîëîãè÷åñêèå ìîëåêóëû
9
(ïðîòåèíàçû, ôîñôàòàçû, ýñòåðàçû, ÄÍÊàçû, ÐÍÊàçû, ôåðìåíòû,
ðàçðóøàþùèå ïîëèñàõàðèäû è ìóêîïîëèñàõàðèäû). Ýòè ôåðìåíòû ðàáîòàþò òîëüêî â êèñëîé ñðåäå âíóòðè ëèçîñîì (ðÍ 4,5 y 5,0)
è íå ïåðåâàðèâàþò ñàìó êëåòêó, ïîñêîëüêó âíå ëèçîñîì â êëåòêå
ïîääåðæèâàåòñÿ ðÍ íà óðîâíå 7,3. Ïåðîêñèñîìû — ýòî ìåìáðàííûå ïóçûðüêè, êîòîðûå ñîäåðæàò ôåðìåíòû îêñèäàçû, óäàëÿþùèå
îòõîäû ïóòåì èõ îêèñëåíèÿ. Äëÿ îêèñëåíèÿ èñïîëüçóåòñÿ êèñëîðîä. Íàðóøåíèå ôóíêöèè ëèçîñîì è ïåðîêñèñîì ïðèâîäèò ê íàêîïëåíèþ â íåéðîíàõ ïðîäóêòîâ ðàñïàäà, ðàññòðîéñòâó âíóòðèêëåòî÷íîãî òðàíñïîðòà è äàæå ãèáåëè êëåòêè.
 îòëè÷èå îò äðóãèõ êëåòîê, â íåéðîíàõ èìååòñÿ ìíîæåñòâî
áîëåå èëè ìåíåå äëèííûõ îòðîñòêîâ. Îò òåëà êëåòêè îòõîäèò íåñêîëüêî êîðîòêèõ âåòâÿùèõñÿ ïðîòîïëàçìàòè÷åñêèõ îòðîñòêî⠗
äåíäðèòî⠗ è îäèí ìàëîâåòâÿùèéñÿ äëèííûé îñåâîöèëèíäðè÷åñêèé îòðîñòîê — àêñîí. Ïîä ìèêðîñêîïîì àêñîí óçíàþò ïî îòñóòñòâèþ â íåì òèãðîèäíîãî âåùåñòâà, òîãäà êàê â äåíäðèòàõ,
ïî êðàéíåé ìåðå â íà÷àëüíîé èõ ÷àñòè, îíî èìååòñÿ. Æèçíåííî âàæíîå çíà÷åíèå äëÿ íåéðîíà èìååò âíóòðèêëåòî÷íûé òðàíñïîðò, îñîáåííî àêñîíàëüíûé òðàíñïîðò (â çàâèñèìîñòè îò äëèíû àêñîíà åãî
ðàçìåð ìîæåò áûòü äî íåñêîëüêèõ äåñÿòêîâ ñàíòèìåòðîâ), ôóíêöèÿìè êîòîðîãî ÿâëÿþòñÿ: àíòåðîãðàäíàÿ äîñòàâêà ïóçûðüêîâ ñî ñòðîèòåëüíûìè ìàòåðèàëàìè, ìåäèàòîðàìè è äðóãèìè èíôîðìàöèîííûìè ìîëåêóëàìè, à òàêæå ðåòðîãðàäíàÿ äîñòàâêà ïóçûðüêîâ ñ êëåòî÷íûìè îòõîäàìè è èíôîðìàöèîííûìè ìîëåêóëàìè (ðèñ. 2).
Àêñîíàëüíûé òðàíñïîðò äîëæåí îáåñïå÷èâàòü ýíåðãèåé âñþ
äëèíó àêñîíà çà ñ÷åò ïðîäîëüíîé ìèãðàöèè ìèòîõîíäðèé â ïðÿìîì è îáðàòíîì íàïðàâëåíèè ïî àêñîíó. Àêñîíàëüíûé òðàíñïîðò îáåñïå÷èâàåòñÿ ñïåöèàëüíûìè ìîëåêóëàìè ñîêðàòèòåëüíûõ
áåëêîâ (àêòèí, ìèîçèí, òóáóëèí è äð.). Íàðóøåíèå ðàáîòû ýòèõ
ìîëåêóë âñëåäñòâèå èõ ñîáñòâåííîé àíîìàëèè èëè ðàññòðîéñòâà
ðåãóëÿöèè èõ äåÿòåëüíîñòè íåèçáåæíî ïðèâîäÿò ê çàáîëåâàíèþ
âñåãî íåéðîíà. Âàæíî îòìåòèòü íàëè÷èå îñîáîãî öèòîñêåëåòà àêñîíà: ýòî ìèêðîòðóáî÷êè, ïðîòÿíóòûå âäîëü àêñîíà è ñîåäèíåííûå ìåæäó ñîáîé êîðîòêèìè ïåðåìû÷êàìè, ìèêðîâîëîêîíöà
1
3
Àêñîí
ßäðî
5
8
10
Ïèíîöèòîç
(ïîãëîùåíèå)
4
2
Âûõîä
ìåäèàòîðà
7
9
6
Ðèñ. 2. Ñõåìà àêñîíàëüíîãî òðàíñïîðòà:
1 — ñêîïëåíèå ïóçûðüêîâ; 2 — òåëî êëåòêè; 3 — ðåòðîãðàäíûé òðàíñïîðò; 4 — îêîí÷àíèå
àêñîíà; 5 — ñèíàïòè÷åñêèå ïóçûðüêè; 6 — ïóçûðüêè, âûäåëÿþùèå ìåäèàòîð; 7 — çàïàñ
ìåäèàòîðà; 8 — îðòîãðàäíûé òðàíñïîðò; 9 — àïïàðàò Ãîëüäæè; 10 — øåðîõîâàòûé ýíäîïëàçìàòè÷åñêèé ðåòèêóëóì
10
è ñïåöèàëèçèðîâàííûå íåéðîâîëîêîíöà (ðèñ. 3). Âäîëü öèòîñêåëåòà ðàñïîëîæåíû ïóçûðüêè, çàïîëíåííûå ðàçëè÷íûìè ìåäèàòîðàìè, ôåðìåíòàìè, ðåãóëÿòîðíûìè ïåïòèäàìè, ïðîäóêòàìè ðàñïàäà áåëêîâ è ëèïèäíûõ ìîëåêóë. Öèòîñêåëåò ìåäëåííî (ñî ñðåäíåé
ñêîðîñòüþ 2 ìì/ñóò) ïðîäâèãàåòñÿ ïî àêñîíó â àíòåðîãðàäíîì íàïðàâëåíèè (îò òåëà íåéðîíà ê àêñîíàëüíîé òåðìèíàëè), êàê áû «ðàñòåò» áåç óäëèíåíèÿ àêñîíà. Ýòèì îáåñïå÷èâàþòñÿ ïîñòîÿííîå îáíîâëåíèå àêñîíà è ïîääåðæàíèå åãî â ðàáîòîñïîñîáíîì ñîñòîÿíèè.
Èçâåñòíî, ÷òî íåéðîí ÿâëÿåòñÿ åäèíñòâåííîé êëåòêîé îðãàíèçìà, êîòîðàÿ ìîæåò ïðîæèòü âñþ æèçíü ÷åëîâåêà.  ñòàðîñòè ÷åëîâåê óìèðàåò ñ òåìè íåéðîíàìè, ñ êîòîðûìè ïîÿâèëñÿ íà ñâåò.
Ê ìîìåíòó ðîæäåíèÿ ðåáåíêà ïî ãåíåòè÷åñêîé ïðîãðàììå èìååòñÿ îêîëî 150 ìëðä íåéðîíîâ.  òå÷åíèå âñåé ïîñëåäóþùåé æèçíè
íîâûå íåéðîíû íå îáðàçóþòñÿ, ïðîèñõîäèò ëèøü ïîñòîÿííîå óìåíüøåíèå èõ ÷èñëà çà ñ÷åò ïîñòîÿííîãî óíè÷òîæåíèÿ íåïðàâèëüíî
ðàáîòàþùèõ êëåòîê (àïîïòîç — çàïðîãðàììèðîâàííàÿ ãèáåëü íåéðîíîâ). Ìîçã êàê áû ñàìîî÷èùàåòñÿ îò êëåòîê, âíîñÿùèõ ïîìåõè
â åãî ñòàáèëüíîå ôóíêöèîíèðîâàíèå. Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî ìîçã âçðîñëîãî ÷åëîâåêà åæåäíåâíî òåðÿåò äî 150 òûñ. íåéðîíîâ. Ýòî çíà÷èò,
÷òî çà 70 ëåò (25 550 äíåé) æèçíè ÷åëîâåêà ñî çäîðîâûì ìîçãîì
òåðÿåòñÿ îêîëî 3 ìëðä 832 ìëí 500 òûñ. íåéðîíîâ, ò. å. 2,5 %
îò 150 ìëðä, äàííûõ îò ðîæäåíèÿ.
Ñêîðîñòü àêñîíàëüíîãî òðàíñïîðòà öèòîñêåëåòà îïðåäåëÿåò
è ñêîðîñòü ðåãåíåðàöèè íåðâíûõ âîëîêîí, êîòîðàÿ òàêæå ñîîòâåòñòâóåò 1–2 ìì/ñóò. Åñëè ïðåäñòàâèòü ñåáå äëèíó àêñîíà àëüôàìîòîíåéðîíà, èäóùåãî ê ìûøöàì ñòîïû (îò ïîÿñíè÷íîãî óòîëùåíèÿ ñïèííîãî ìîçãà), ðàâíóþ 1 ì (ò. å. 1000 ìì), òî âðåìÿ,
1
2
6
4
Êëåòêà-ìèøåíü
3
5
ßäðî
10
8
7
9
Ðèñ. 3. Ñõåìà ìèêðîòðóáî÷åê â àêñîíàëüíîì òðàíñïîðòå â íåéðîíå:
1 — ìèòîõîíäðèÿ; 2 — àïïàðàò Ãîëüäæè; 3 — ïóçûðåê; 4 — ìèêðîòðóáî÷êà; 5 — ñèíàïòè÷åñêîå îêîí÷àíèå; 6 — ìåäèàòîð; 7 — ìóëüòèâåçèêóëÿðíîå òåëüöå; 8 — ëèçîñîìà; 9 — òåëî
êëåòêè; 10 — øåðîõîâàòûé ýíäîïëàçìàòè÷åñêèé ðåòèêóëóì
11
íåîáõîäèìîå äëÿ ðåãåíåðàöèè ïîñëå ðàçðûâà òàêîãî àêñîíà, ñîñòàâèò îò ïîëóòîðà äî äâóõ ëåò. Äðóãèå ìèêðîñòðóêòóðû àêñîïëàçìû
(òàêèå, êàê ïóçûðüêè ðàçëè÷íûõ íàçíà÷åíèÿ è ðàçìåðîâ, ìèòîõîíäðèè) òðàíñïîðòèðóþòñÿ ñ áîëüøåé ñêîðîñòüþ, ñîñòàâëÿþùåé
200–400 ìì/ñóò. Ìèòîõîíäðèè ñîâåðøàþò ìàÿòíèêîïîäîáíûå ýêñêóðñèè, òðàíñïîðòèðóÿñü àíòåãðàäíî, à çàòåì ðåòðîãðàäíî, è îñóùåñòâëÿþò ýíåðãåòè÷åñêîå îáåñïå÷åíèå àêñîíà ïî âñåé åãî äëèíå.
Ñ òàêîé æå ñêîðîñòüþ àíòåãðàäíî èç òåëà êëåòêè ê îêîí÷àíèþ
àêñîíà òðàíñïîðòèðóþòñÿ ïèòàòåëüíûå ìàòåðèàëû — áåëêè, ëèïèäû è äð., à ðåòðîãðàäíî ñ ïåðèôåðèè àêñîíà ê òåëó íåéðîíà íàïðàâëÿþòñÿ ïðîäóêòû ðàñïàäà áåëêîâ è ëèïèäîâ, êîòîðûå è èíôîðìèðóþò öåíòðàëüíûé àïïàðàò íåéðîíà î íåîáõîäèìîñòè ñèíòåçà íîâûõ «ñòðîèòåëüíûõ áåëêîâ» è ëèïèäîâ äëÿ âîñïîëíåíèÿ
èõ íà ïåðèôåðèè êëåòêè. Ïîñòóïàþùèå ñ ïåðèôåðèè ðåòðîãðàäíûì òðàíñïîðòîì ôðàãìåíòû ðàçðóøåííûõ ìîëåêóë ñòàíîâÿòñÿ
ìîùíûì ñòèìóëÿòîðîì ñèíòåçà â òåëå êëåòêè òåõ áåëêîâ è ëèïèäîâ, ïðîäóêòàìè ðàñïàäà êîòîðûõ îíè è ÿâëÿþòñÿ.
Èòàê, àêñîíàëüíûé òðàíñïîðò íå òîëüêî ïîñòîÿííî çàìåíÿåò
ðàçðóøåííûå ìîëåêóëû íà íîâûå, íî ïðîâîäèò ýòî ñòðîãî äîçèðîâàííî, ò. å. èç òåëà êëåòêè íà ïåðèôåðèþ àêñîíà íàïðàâëÿåòñÿ
ðîâíî ñòîëüêî âíîâü ñèíòåçèðîâàííûõ ìîëåêóë áåëêîâ è ëèïèäîâ,
ñêîëüêî èõ áûëî ðàçðóøåíî â àêñîíàëüíîì îêîí÷àíèè. Äðóãèìè
ñëîâàìè, êîëè÷åñòâåííàÿ è ñêîðîñòíàÿ õàðàêòåðèñòèêè ñèíòåçà
â íåðâíîé êëåòêå îïðåäåëÿþòñÿ èíòåíñèâíîñòüþ è ñêîðîñòüþ ìîëåêóëÿðíîãî ðàñïàäà (êàòàáîëèçìà) íà ïåðèôåðèè àêñîíà, ïðè ýòîì
àêñîíàëüíûé òðàíñïîðò (ðåòðîãðàäíûé è àíòåðîãðàäíûé) èãðàåò
çäåñü ðåøàþùóþ ðîëü.
Ïóçûðüêè ñ ìåäèàòîðàìè è ôåðìåíòàìè, ó÷àñòâóþùèìè
â èõ ìåòàáîëèçìå, òðàíñïîðòèðóþòñÿ ñ íàèáîëüøåé ñêîðîñòüþ —
400–3000 ìì/ñóò, ïîñêîëüêó îíè äîëæíû ó÷àñòâîâàòü â áûñòðîì
ïðîöåññå ìîëåêóëÿðíîé ìåäèàöèè íåðâíîãî èìïóëüñà â ñèíàïòè÷åñêîì àïïàðàòå. Ïðåäïîëàãàþò, ÷òî íà ïîâåðõíîñòè ìèêðîòðóáî÷åê íàõîäÿòñÿ îñîáûå ìîëåêóëû äâèãàòåëüíîãî ôåðìåíòà, îñóùåñòâëÿþùèå ìàõîâûå äâèæåíèÿ, — íàïîäîáèå äâèæåíèþ ðåñíè÷êîâîãî àïïàðàòà ýïèòåëèàëüíûõ êëåòîê äûõàòåëüíûõ ïóòåé èëè
æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà. Òàêèå «âçìàõè» è îáåñïå÷èâàþò
äâèæåíèå ñàìèõ ìèêðîòðóáî÷åê âíóòðè àêñîíà è ïóçûðüêîâ ñ ðàçëè÷íûì ñîäåðæèìûì îòíîñèòåëüíî ñàìèõ ìèêðîòðóáî÷åê. Äâèãàòåëüíûå ìîëåêóëû, ïðèñîåäèíÿÿñü ê ïîâåðõíîñòè ïóçûðüêîâ,
ìîãóò îáåñïå÷èâàòü èõ íåçàâèñèìîå äâèæåíèå âíóòðè àêñîíà
â íóæíîì íàïðàâëåíèè (àíòåðîãðàäíî èëè ðåòðîãðàäíî). Äâèæåíèå àêñîíàëüíîãî òðàíñïîðòà îòíîñèòñÿ ê ìåäëåííûì êëåòî÷íûì
ïðîöåññàì, åãî ñêîðîñòü ñóùåñòâåííî íèæå ñêîðîñòè ïðîâåäåíèÿ
íåðâíîãî èìïóëüñà (â 30–40 ìëðä ðàç è áîëåå).
Íåðâíûå êëåòêè è èõ îòðîñòêè â ïðåäåëàõ öåíòðàëüíîé
íåðâíîé ñèñòåìû îêðóæåíû ãëèàëüíûìè ýëåìåíòàìè. Ðàçëè÷àþò
ïî ðàçìåðàì è ôóíêöèÿì òðè îñíîâíûõ òèïà ãëèàëüíûõ êëåòîê:
àñòðîöèòû (àñòðîãëèÿ èëè ìàêðîãëèÿ), îëèãîäåíäðîöèòû è ìèê12
ðîãëèè (ãëèàëüíûå ìàêðîôàãè). Àñòðîöèòû ñâîèìè îòðîñòêàìè
îïëåòàþò íåéðîíû è êàïèëëÿðû, êëåòêè ýïåíäèìíîé âûñòèëêè
æåëóäî÷êîâ ãîëîâíîãî ìîçãà è öåíòðàëüíîãî êàíàëà ñïèííîãî ìîçãà,
îáåñïå÷èâàÿ òðàíñïîðòíóþ ôóíêöèþ ãåìàòîýíöåôàëè÷åñêîãî
áàðüåðà (èç êðîâè â íåðâíóþ êëåòêó è îáðàòíî) è ãåìàòîëèêâîðíîãî áàðüåðà (ìîëåêóëÿðíûé îáìåí ìåæäó êðîâüþ è ëèêâîðîì).
 ïðîöåññå ýìáðèîíàëüíîãî ðàçâèòèÿ èç àñòðîöèòàðíîãî ðîñòêà
îáðàçóåòñÿ ðàäèàëüíàÿ ãëèÿ ìîçãîâûõ ïóçûðåé, èìåþùàÿ áîëüøîå çíà÷åíèå êàê ñâîåîáðàçíûé ìîðôîëîãè÷åñêèé îðèåíòèð äëÿ
ìèãðàöèè íåéðîíîâ. Íà ñòàäèè ðàííåãî íåéðîîíòîãåíåçà àñòðîöèòû íåñóò â ñåáå ãåíåòè÷åñêóþ èíôîðìàöèþ, âëèÿþùóþ íà äèôôåðåíöèàöèþ è ñïåöèàëèçàöèþ ìîëîäûõ íåéðîíîâ. Îëèãîäåíäðîöèòû
çíà÷èòåëüíî áîëåå ðàñïðîñòðàíåíû â áåëîì âåùåñòâå ìîçãà, îíè,
ïðåæäå âñåãî, îòâåòñòâåííû çà îáðàçîâàíèå ìèåëèíà. Îëèãîäåíäðîöèòû íàçûâàþò êëåòêàìè-ñàòåëëèòàìè íåéðîíîâ, ïîñêîëüêó îíè
ðàñïîëîæåíû âîêðóã òåë íåðâíûõ êëåòîê. Î÷åâèäíî, îëèãîäåíäðîöèòû âûïîëíÿþò â ìîçãå òðîôè÷åñêèå ôóíêöèè, îáåñïå÷èâàÿ
æèçíåñïîñîáíîñòü íåéðîíà. Íàèìåíüøèå êëåòêè — ìèêðîãëèè —
â îñíîâíîì âûïîëíÿþò ôóíêöèþ ìàêðîôàãîâ. Åñëè â ïðåäåëàõ
ãîëîâíîãî è ñïèííîãî ìîçãà îñåâûå öèëèíäðû íåéðîíîâ îêóòàíû
îëèãîäåíäðîãëèåé, òî îòðîñòêè íåðâíûõ êëåòîê â ïåðèôåðè÷åñêîé
íåðâíîé ñèñòåìå îêðóæåíû øâàííîâñêèìè êëåòêàìè, ãîìîëîãè÷íûìè ãëèè. Ìåæäó îñåâûì öèëèíäðîì è øâàííîâñêèìè êëåòêàìè ðàñïîëîæåíà ñëîèñòàÿ ëèïîïðîòåèíîâàÿ ïëàñòèíêà — ìèåëèíîâàÿ îáîëî÷êà. Òàêèå âîëîêíà íàçûâàþò ìÿêîòíûìè (ìèåëèíîâûìè). ×àñòü âîëîêîí (áåçìÿêîòíûå, èëè ìàëîìèåëèíèçèðîâàííûå)
ïî÷òè íå ñîäåðæèò ìèåëèíà.
Ìèåëèíîâàÿ îáîëî÷êà îáëàäàåò ýëåêòðîèçîëèðóþùèì ñâîéñòâîì. Ñóùåñòâóåò ïðÿìàÿ çàâèñèìîñòü ìåæäó òîëùèíîé ýòîé
îáîëî÷êè è ñêîðîñòüþ ïðîâåäåíèÿ èìïóëüñîâ. Âîëîêíà ñ òîëñòûì
ñëîåì ìèåëèíà ïðîâîäÿò èìïóëüñû ñî ñêîðîñòüþ îò 70 äî 140 ì/ñ,
â òî âðåìÿ êàê ïðîâîäíèêè ñ òîíêîé ìèåëèíîâîé îáîëî÷êîé —
ñî ñêîðîñòüþ îêîëî 1 ì/ñ. Áåçìÿêîòíûå âîëîêíà ïðîâîäÿò íåðâíûå
èìïóëüñû åùå ìåäëåííåå (0,3–0,5 ì/ñ).
Íåðâíûå èìïóëüñû ðàñïðîñòðàíÿþòñÿ îáû÷íî â îäíîì íàïðàâëåíèè — ïî äåíäðèòàì ê òåëó íåéðîíà (öåëëóëåïåòàëüíî), à îò íåãî — ïî àêñîíó (öåëëóëåôóãàëüíî). Òàêîå ÿâëåíèå íàçûâàåòñÿ çàêîíîì äèíàìè÷åñêîé ïîëÿðèçàöèè íåéðîíà.
Íåðâíûå êëåòêè ñîåäèíÿþòñÿ äðóã ñ äðóãîì òîëüêî ïóòåì èíôîðìàöèîííîãî êîíòàêòà — ñèíàïñà (ãð. synapsis — ñîïðèêîñíîâåíèå, ñõâàòûâàíèå), ïîëíîãî ñëèÿíèÿ ìåæäó àêñîíîì îäíîãî íåéðîíà ñ òåëîì èëè äåíäðèòîì ñëåäóþùåãî íå ïðîèñõîäèò. Ìåæäó
íèìè íàõîäÿòñÿ òàê íàçûâàåìûå ñèíàïòè÷åñêèå ùåëè.  ñèíàïñàõ ñîäåðæàòñÿ õèìè÷åñêèå ïåðåäàò÷èêè âîçáóæäåíèÿ — ìåäèàòîðû. Íà ïîâåðõíîñòè òåëà íåéðîíà è êàæäîãî èç åãî îòðîñòêîâ
ìîæåò áûòü íåñêîëüêî ñèíàïòè÷åñêèõ ìåæêëåòî÷íûõ êîíòàêòîâ.
Ïîýòîìó ó çäîðîâîãî è ðàáîòàþùåãî íåéðîíà îáùåå ÷èñëî ñèíàïñîâ íåðåäêî äîñòèãàåò 10 òûñ. è áîëåå. Îñîáåííîñòüþ íåðâíîé
13
ñèñòåìû ÿâëÿåòñÿ ãëàâåíñòâóþùàÿ ôóíêöèîíàëüíàÿ ðîëü ìåæíåéðîíàëüíûõ ñâÿçåé, à íå àáñîëþòíîå ÷èñëî íåðâíûõ êëåòîê. Îïðåäåëåííîå ÷èñëî ýôôåêòèâíî ðàáîòàþùèõ íåéðîíîâ áëàãîäàðÿ äîïîëíèòåëüíîìó âåòâëåíèþ ñâîèõ äåíäðèòîâ è óâåëè÷åíèþ òåððèòîðèé îáðàçîâàííûõ èìè êîíòàêòîâ ìîãóò óñïåøíî âûïîëíÿòü
ôóíêöèè çíà÷èòåëüíî áîëüøåãî ÷èñëà íåéðîíîâ. Îòñþäà — âûñîêèå êîìïåíñàòîðíûå âîçìîæíîñòè íåðâíîé ñèñòåìû, óäèâèòåëüíàÿ ïëàñòè÷íîñòü ìîçãà, îñîáåííî â äåòñêîì âîçðàñòå.
Ñèíàïòè÷åñêèå êîíòàêòû ìîãóò îáðàçîâûâàòüñÿ ìåæäó àêñîíîì è òåëîì êëåòêè, àêñîíîì è äåíäðèòîì, àêñîíîì è àêñîíîì,
ìåæäó äåíäðèòàìè äâóõ è áîëåå íåðâíûõ êëåòîê, äåíäðèòàìè è òåëîì êëåòêè. Ïðè ïðîâåäåíèè íåðâíîãî èìïóëüñà ñ îäíîé êëåòêè
íà äðóãóþ (êëåòêó-ìèøåíü) ýëåêòðè÷åñêèé ñèãíàë, ïðèøåäøèé
ê ñèíàïñó ïî àêñîíó îäíîé êëåòêè, òðàíñôîðìèðóåòñÿ â áèîõèìè÷åñêèé: â ñèíàïòè÷åñêóþ ùåëü âûäåëÿåòñÿ áèîõèìè÷åñêèé ïîñðåäíèê — ìåäèàòîð, äîñòèãàþùèé ìåìáðàíû êëåòêè-ìèøåíè ïðèìåðíî çà 1 ìñ è âîçáóæäàþùèé â íåé íîâûé ýëåêòðè÷åñêèé ñèãíàë, êîòîðûé, â ñâîþ î÷åðåäü, áóäåò ðàñïðîñòðàíÿòüñÿ ïî àêñîíó
ýòîé êëåòêè-ìèøåíè ê êàêîìó-òî ñëåäóþùåìó íåéðîíó. Ñëåäóåò
îñîáî îòìåòèòü, ÷òî ïî ìåìáðàíå àêñîíà âîçáóæäåíèå ìîæåò ðàñïðîñòðàíÿòüñÿ â îáîèõ íàïðàâëåíèÿõ — è îò òåëà êëåòêè, è îáðàòíî. Èìåííî ñèíàïñ îáåñïå÷èâàåò îäíîíàïðàâëåííîå ðàñïðîñòðàíåíèå íåðâíîãî èìïóëüñà ñ èííåðâèðóþùåãî íåéðîíà íà êëåòêóìèøåíü è áëîêèðóåò åãî ïðîâåäåíèå ÷åðåç ñèíàïñ îáðàòíî îò êëåòêè-ìèøåíè ê ïðèøåäøåìó ê íåé àêñîíó. Èìåííî ñèíàïñû ëåæàò
â îñíîâå ìíîãîóðîâíåâîé è ìíîãîêàíàëüíîé îðãàíèçàöèè ôóíêöèîíèðîâàíèÿ íåðâíîé ñèñòåìû ÷åëîâåêà, åå îáúåêòèâíîãî è ñòðîãî èíäèâèäóàëüíîãî âîñïðèÿòèÿ îêðóæàþùåé äåéñòâèòåëüíîñòè
è àäåêâàòíîãî ðåàãèðîâàíèÿ íà âíåøíèå âîçäåéñòâèÿ.
Ñèíàïòè÷åñêèé àïïàðàò âåñüìà ñëîæåí â ñòðóêòóðíîì è ôóíêöèîíàëüíîì îòíîøåíèè. Áèîõèìè÷åñêèé òèï ñèíàïñà îïðåäåëÿåòñÿ ïî ìîëåêóëàì ìåäèàòîðà, êîòîðûå âûäåëÿþòñÿ (êðèíèðóþòñÿ) â ñèíàïòè÷åñêóþ ùåëü ïîä âëèÿíèåì ýëåêòðè÷åñêîãî èìïóëüñà,
è èõ ñðîäñòâîì ñî ñïåöèôè÷åñêèìè ðåöåïòîðàìè äëÿ ïðèåìà ìåäèàòîðà íà ïîñòñèíàïòè÷åñêîé ìåìáðàíå. Íåéðîíû, ñïîñîáíûå
êðèíèðîâàòü îäèí è òîò æå ìåäèàòîð (íàïðèìåð, äîôàìèí, íîðàäðåíàëèí, àöåòèëõîëèí, ñåðîòîíèí èëè êàêîé-ëèáî äðóãîé), òàê æå
êàê è íåéðîíû, ðàñïîëàãàþùèå ìåìáðàííûìè ðåöåïòîðàìè ê äàííîìó ìåäèàòîðó, îáúåäèíÿþòñÿ â òàê íàçûâàåìûå ýðãè÷åñêèå ñèñòåìû (ñîîòâåòñòâåííî, äîôàìèí-ýðãè÷åñêóþ, íîðàäðåíàëèí-ýðãè÷åñêóþ, àöåòèëõîëèí-ýðãè÷åñêóþ, ñåðîòîíèí-ýðãè÷åñêóþ è ò. ï.). Ýðãè÷åñêóþ ñèñòåìó îïðåäåëÿþò íåéðîíû, ðàñïîëîæåííûå â ðàçíûõ
îòäåëàõ íåðâíîé ñèñòåìû è ñïîñîáíûå îáåñïå÷èâàòü ñïåöèôè÷åñêóþ ðåàêöèþ íà ìåäèàòîð èëè äðóãîé ìîëåêóëÿðíûé ïîñðåäíèê ïåðåäà÷è èíôîðìàöèè â íåðâíîé ñèñòåìå (íåéðîòðàíñìèòòåð,
íåéðîìîäóëÿòîð è äð.). Óïðîùåííàÿ ñõåìà ñëîæíîãî áèîõèìè÷åñêîãî ìåõàíèçìà ðàáîòû íîðàäðåíàëèí-ýðãè÷åñêîãî ñèíàïñà ïðèâåäåíà íà ðèñ. 4.
14
Îêîí÷àíèå
(òåðìèíàëü)
àêñîíà
Äîôà
Äîôàäåêàðáîêñèëàçà
Ñèíàïòè÷åñêèå Äîôàìèí
ïóçûðüêè
Íîðàäðåíàëèí
Ìîíîàìèíîêñèäàçà Èíàêòèâàöèÿ
Ïîâòîðíîå
ïîãëîùåíèå
Ìèòîõîíäðèÿ
Ïðîòåèíêèíàçà
Ìîáèëüíûé
ôîíä
Öèêëè÷åñêèé
ÀÌÔ
Ïðåñèíàïòè÷åñêèé
ðåöåïòîð
ÀÒÔ
Âûñâîáîæäåíèå
Ïîñòñèíàïòè÷åñêèé
ðåöåïòîð
ÀäåíèëàòÀÒÔ öèêëàçà
Ìåòàáîëèòû
Äîôàìèí-Eãèäðîêñèëàçà
(â ïóçûðüêå)
Òèðîçèí
Òèðîçèíãèäðîêñèëàçà
Òîðìîæåíèå
Òèðîçèí
Íåðâíûé
èìïóëüñ
Èîíû êàëüöèÿ
Êðîâü
Êàòåõîë-ÎÌåòàáîìåòèëòðàíñôåðàçà Èíàêòèâàöèÿ
ëèòû
ÔîñôîðèÊðàòêîâðåìåíÖèêëè- Ôîñôîäèëèðîâàíèå
íûå ñäâèãè
÷åñêèé
ÀÒÔ ìåìáðàííûõ
èîííîé ïðîíèýñòåðàçà
ÀÌÔ
áåëêîâ
öàåìîñòè
ìåìáðàíû
Ïðîòåèíêèíàçà
Ôîñôîïðîòåèíôîñôàòàçà (èíàêòèâàöèÿ)
Ôîñôîðèëèðîâàíèå
ÿäåðíûõ áåëêîâ
ßäðî
Äîëãîâðåìåííûå
èçìåíåíèÿ (ïàìÿòü?)
Âîñïðèíèìàþùèé íåéðîí (êëåòêà-ìèøåíü)
Ðèñ. 4. Ñòðîåíèå è ôóíêöèÿ íîðàäðåíàëèí-ýðãè÷åñêîãî ñèíàïñà (ïî Ñêâîðöîâó È. À.,
Åðìîëåíêî Í. À.)
 öåëîì ñòðîåíèå òåë íåéðîíîâ è èõ îòðîñòêîâ âåñüìà ðàçíîîáðàçíî â ñîîòâåòñòâèè ñ ðàçëè÷èÿìè âûïîëíÿåìûõ ôóíêöèé. Èìåþòñÿ íåéðîíû ðåöåïòîðíûå (÷óâñòâèòåëüíûå, âåãåòàòèâíûå), ýôôåêòîðíûå (äâèãàòåëüíûå, âåãåòàòèâíûå) è ñî÷åòàòåëüíûå. Èç öåïè
òàêèõ íåéðîíîâ ñòðîÿòñÿ ðåôëåêòîðíûå äóãè. Â îñíîâå êàæäîãî
ðåôëåêñà ëåæàò âîñïðèÿòèå ðàçäðàæåíèÿ, ïåðåðàáîòêà åãî è ïåðåíîñ íà ðåàãèðóþùèé îðãàí, íàïðèìåð íà ìûøöó. Ýëåìåíòû
íåðâíîé ñèñòåìû, êîòîðûå ïðåâðàùàþò ðàçäðàæåíèå â îòâåòíóþ
ðåàêöèþ, èìåíóþòñÿ ðåôëåêòîðíîé äóãîé. Ñòðîåíèå åå ìîæåò áûòü
êàê ïðîñòûì, òàê è î÷åíü ñëîæíûì, âêëþ÷àþùèì â ñåáÿ è àôôåðåíòíûå, è ýôôåðåíòíûå ñèñòåìû.
15
Àôôåðåíòíûå ñèñòåìû ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé âîñõîäÿùèå ïðîâîäíèêè ñïèííîãî è ãîëîâíîãî ìîçãà, íåñóùèå èìïóëüñû îò âñåõ
òêàíåé è îðãàíîâ, îò îðãàíîâ ÷óâñòâ. Ñèñòåìà, âêëþ÷àþùàÿ ñïåöèôè÷åñêèå ðåöåïòîðû, ïðîâîäíèêè îò íèõ è èõ ïðîåêöèþ â êîðå
ìîçãà, îïðåäåëÿåòñÿ ïîíÿòèåì àíàëèçàòîð. Îí âûïîëíÿåò ôóíêöèè àíàëèçà è ñèíòåçà ðàçäðàæåíèé, «ò. å. ïåðâè÷íîãî ðàçëîæåíèÿ öåëîãî íà ÷àñòè, åäèíèöû è çàòåì ïîñòåïåííîãî ñëîæåíèÿ
öåëîãî èç åäèíèö, ýëåìåíòîâ» (È. Ï. Ïàâëîâ).
Ýôôåðåíòíûå ñèñòåìû íà÷èíàþòñÿ îò ìíîãèõ îòäåëîâ ãîëîâíîãî ìîçãà: êîðû áîëüøèõ ïîëóøàðèé, ïîäêîðêîâûõ óçëîâ, ïîäáóãîðíîé îáëàñòè, ìîçæå÷êà, ñòâîëîâûõ ñòðóêòóð (â ÷àñòíîñòè, îò òåõ
îòäåëîâ ðåòèêóëÿðíîé ôîðìàöèè, êîòîðûå îêàçûâàþò âëèÿíèå
íà ñåãìåíòàðíûé àïïàðàò ñïèííîãî ìîçãà). Ìíîãî÷èñëåííûå íèñõîäÿùèå ïðîâîäíèêè îò ýòèõ îáðàçîâàíèé ãîëîâíîãî ìîçãà ïîäõîäÿò ê íåéðîíàì ñåãìåíòàðíîãî àïïàðàòà ñïèííîãî ìîçãà è äàëüøå ñëåäóþò ê èñïîëíèòåëüíûì îðãàíàì: ïîïåðå÷íî-ïîëîñàòîé
ìóñêóëàòóðå, æåëåçàì, ñîñóäàì, âíóòðåííèì îðãàíàì.
ÂÈÄÛ ÐÅÔËÅÊÑÎÂ
Ôóíêöèîíàëüíîé åäèíèöåé íåðâíîé äåÿòåëüíîñòè ÿâëÿåòñÿ
ðåôëåêñ. Ðåôëåêñ — ýòî îòâåòíàÿ ðåàêöèÿ íà ðàçäðàæåíèå, îñóùåñòâëÿåìàÿ íåðâíîé ñèñòåìîé. Äåÿòåëüíîñòü íåðâíîé ñèñòåìû
ñëàãàåòñÿ èç íåïðåðûâíî âîçíèêàþùèõ ðåàêöèé íà âîçáóæäàþùèå ôàêòîðû èç âíåøíåé è âíóòðåííåé ñðåä. Ðåôëåêñû äåëÿò
íà áåçóñëîâíûå è óñëîâíûå.
Áåçóñëîâíûå ðåôëåêñû ÿâëÿþòñÿ íàñëåäñòâåííî ïåðåäàâàåìûìè,
ïðèñóùèìè âñåìó âèäó, èõ äóãè ôîðìèðóþòñÿ ê ìîìåíòó ðîæäåíèÿ è óäåðæèâàþòñÿ â òå÷åíèå âñåé æèçíè. Îäíàêî îíè ìîãóò
èçìåíÿòüñÿ ïîä âëèÿíèåì áîëåçíè.
Óñëîâíûå ðåôëåêñû âîçíèêàþò â õîäå èíäèâèäóàëüíîãî ðàçâèc õ
òèÿ è íàêîïëåíèÿ íîâûõ íàâûêîâ. Âûðàáîòêà íîâûõ âðåìåííû
ñâÿçåé çàâèñèò îò ìåíÿþùèõñÿ óñëîâèé ñðåäû. Óñëîâíûå ðåôëåêñû ñîçäàþòñÿ íà áàçå áåçóñëîâíûõ è ôîðìèðóþòñÿ â ìîçãå ñ ó÷àñòèåì åãî âûñøèõ îòäåëîâ.
Ó÷åíèå î ðåôëåêñàõ äàëî î÷åíü ìíîãî äëÿ ïîíèìàíèÿ ñàìîé
ñóùíîñòè íåðâíîé äåÿòåëüíîñòè. Îäíàêî ñàì ðåôëåêòîðíûé ïðèíöèï íå ìîã îáúÿñíèòü ìíîãèå ôîðìû öåëåíàïðàâëåííîãî ïîâåäåíèÿ. Çà ïîñëåäíèå ãîäû ïîíÿòèå î ðåôëåêòîðíûõ ìåõàíèçìàõ äîïîëíèëîñü ïðåäñòàâëåíèåì î ðîëè ïîòðåáíîñòåé â îðãàíèçàöèè
ïîâåäåíèÿ. È â íàñòîÿùåå âðåìÿ ñòàëî îáùåïðèíÿòûì ïðåäñòàâëåíèå î òîì, ÷òî ïîâåäåíèå æèâîòíûõ îðãàíèçìîâ, â òîì ÷èñëå è ÷åëîâåêà, íîñèò àêòèâíûé õàðàêòåð è îïðåäåëÿåòñÿ íå ñòîëüêî
âíåøíèìè ðàçäðàæåíèÿìè, ñêîëüêî ïëàíàìè è íàìåðåíèÿìè, âîçíèêàþùèìè ïîä âëèÿíèåì îïðåäåëåííûõ ïîòðåáíîñòåé. Ýòè íîâûå ïðåäñòàâëåíèÿ ïîëó÷èëè ñâîå âûðàæåíèå â ôèçèîëîãè÷åñêèõ
êîíöåïöèÿõ «ôóíêöèîíàëüíîé ñèñòåìû» Ï. Ê. Àíîõèíà èëè «ôè16
çèîëîãè÷åñêîé àêòèâíîñòè» Í. À. Áåðíøòåéíà. Ñóùíîñòü ýòèõ
êîíöåïöèé ñâîäèòñÿ ê òîìó, ÷òî ìîçã ìîæåò íå òîëüêî àäåêâàòíî
îòâå÷àòü íà âíåøíèå ðàçäðàæåíèÿ, íî ïðåäâèäåòü áóäóùåå, àêòèâíî ñòðîèòü ïëàíû ñâîåãî ïîâåäåíèÿ è ðåàëèçîâàòü èõ â äåéñòâèè.
Ïðåäñòàâëåíèÿ îá «àêöåïòîðå äåéñòâèÿ», èëè «ìîäåëè ïîòðåáíîãî
áóäóùåãî», ìåíÿþò íàøè ïðåäñòàâëåíèÿ î õàðàêòåðå äåÿòåëüíîñòè íåðâíîé ñèñòåìû, ïîçâîëÿþò ãîâîðèòü îá «oïeðåæåíèè äåéñòâèòåëüíîñòè». Çíàíèå ýòèõ êîíöåïöèé íåîáõîäèìî ïðè èçó÷åíèè
ìíîãèõ ñòîðîí íåðâíîé äåÿòåëüíîñòè, îñîáåííî â ïîâåäåí÷åñêîì
ïëàíå.
Âîçâðàùàÿñü ê ðàññìîòðåíèþ îñíîâíûõ ìåõàíèçìîâ, íàðóøåíèå êîòîðûõ ïðèâîäèò ê ïîÿâëåíèþ òåõ èëè èíûõ äâèãàòåëüíûõ
äåôåêòîâ, ðàññìîòðèì ìåõàíèçìû ïðîñòåéøèõ áåçóñëîâíûõ ðåôëåêñîâ, ó÷àñòâóþùèõ â ðåàëèçàöèè äâèãàòåëüíûõ àêòîâ.
Äóãè áåçóñëîâíûõ ðåôëåêñîâ çàìûêàþòñÿ â ñåãìåíòàðíîì àïïàðàòå ñïèííîãî ìîçãà è ìîçãîâîãî ñòâîëà, ìîãóò çàìûêàòüñÿ è âûøå, íàïðèìåð — â ïîäêîðêîâûõ ãàíãëèÿõ èëè â êîðå. Ðåôëåêòîðíàÿ äóãà ïðîñòåéøèõ ðåôëåêñîâ ñîñòîèò èç äâóõ íåðâíûõ êëåòîê,
íî ìîæåò ñëàãàòüñÿ èç òðåõ è áîëåå. Åñëè äóãà ñïèíàëüíîãî ðåôëåêñà îáðàçîâàíà äâóìÿ íåéðîíàìè, òî ïåðâûé èç íèõ ïðåäñòàâëåí
êëåòêîé ñïèííîìîçãîâîãî ãàíãëèÿ, à âòîðîé — äâèãàòåëüíîé êëåòêîé (ìîòîíåéðîíîì) ïåðåäíåãî ðîãà ñïèííîãî ìîçãà. Äåíäðèò êëåòêè ñïèííîìîçãîâîãî ãàíãëèÿ èìååò çíà÷èòåëüíóþ äëèíó, îí èäåò
íà ïåðèôåðèþ, ñîñòàâëÿÿ ÷óâñòâèòåëüíîå âîëîêíî òîãî èëè äðóãîãî íåðâíîãî ñòâîëà. Çàêàí÷èâàåòñÿ äåíäðèò îñîáûì ïðèñïîñîáëåíèåì äëÿ âîñïðèÿòèÿ ðàçäðàæåíèÿ — ðåöåïòîðîì. Àêñîí êëåòêè
ñïèííîìîçãîâîãî ãàíãëèÿ âõîäèò â ñîñòàâ çàäíåãî êîðåøêà; ýòî
âîëîêíî äîõîäèò äî ìîòîíåéðîíà ïåðåäíåãî ðîãà è ñ ïîìîùüþ ñèíàïñà óñòàíàâëèâàåò êîíòàêò ñ òåëîì êëåòêè èëè ñ îäíèì èç åå äåíäðèòîâ. Àêñîí ýòîãî íåéðîíà âõîäèò â ñîñòàâ ïåðåäíåãî êîðåøêà,
çàòåì ñîîòâåòñòâóþùåãî äâèãàòåëüíîãî íåðâà è çàêàí÷èâàåòñÿ äâèãàòåëüíîé áëÿøêîé â ìûøöå.
Ñëåäóåò çíàòü òåðìèíîëîãè÷åñêîå îáîçíà÷åíèå îòäåëüíûõ
çâåíüåâ ðåôëåêòîðíîé äóãè. Êëåòêà ñïèííîìîçãîâîãî ãàíãëèÿ
ñî ñâîèìè îòðîñòêàìè èìåíóåòñÿ ðåöåïòîðíîé, èíà÷å — àôôåðåíòíîé, èëè öåíòðîñòðåìèòåëüíîé, ÷àñòüþ ðåôëåêòîðíîé äóãè, à ìîòîíåéðîí ïåðåäíåãî ðîãà — ýôôåêòîðíîé, ýôôåðåíòíîé, èëè öåíòðîáåæíîé, åå ÷àñòüþ. Åñëè ðåôëåêòîðíàÿ äóãà èìååò òðè íåéðîíà,
òî ýòîò òðåòèé îêàçûâàåòñÿ âñòàâî÷íûì ìåæäó íåéðîíàìè ðåöåïòîðíûì è ýôôåêòîðíûì. Âñòàâî÷íûé íåéðîí ñîñòàâëÿåò ñî÷åòàòåëüíóþ ÷àñòü ðåôëåêòîðíîé äóãè.
 êà÷åñòâå ïðèìåðà ðàññìîòðèì äóãó êîëåííîãî ðåôëåêñà, ïîñòîÿííî èññëåäóåìîãî ó áîëüíûõ â êëèíèêå. Ðåôëåêñ âûçûâàåòñÿ
óäàðîì íåâðîëîãè÷åñêîãî ìîëîòî÷êà ïî lig. patellae.  îòâåò ñîêðàùàåòñÿ ÷åòûðåõãëàâàÿ ìûøöà áåäðà è ïðîèñõîäèò ðàçãèáàíèå
(ëåãêèé âçìàõ) ãîëåíè. Äóãà ýòîãî áåçóñëîâíîãî ðåôëåêñà ñîñòîèò
èç äâóõ íåéðîíîâ (ðèñ. 5). Îíà çàìûêàåòñÿ íà óðîâíå 2–4-ãî ïîÿñíè÷íûõ ñåãìåíòîâ ñïèííîãî ìîçãà (òàáë. 1).
2 Ñêîðîìåö À. À. è äð.
17
Ó ÷åëîâåêà èìååòñÿ ãðîìàäíîå ÷èñëî âðîæäåííûõ ñâÿçåé,
ò. å. áåçóñëîâíûõ ðåôëåêñîâ,
îñóùåñòâëÿåìûõ ÷åðåç ñåãìåíòû
ñïèííîãî ìîçãà è äðóãèå îòäåëû
öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû.
 îáåñïå÷åíèè ôóíêöèè äâèæå2
4
íèÿ âàæíóþ ðîëü èãðàþò òàê íàçûâàåìûå ò î í è ÷ å ñ ê è å ð å ô5
ë å ê ñ û. Èçâåñòíî, ÷òî ìûøöà
è âíå âîñïðèÿòèÿ èìïóëüñîâ àêòèâíîãî äâèæåíèÿ (ðàññëàáëåííàÿ) íàõîäèòñÿ â êàêîé-òî ñòå1
ïåíè ñîêðàùåíèÿ, è ýòî ñîñòîÿL2–4
íèå íàçûâàþò åå òîíóñîì. Êàêîé
ôèçèîëîãè÷åñêèé ìåõàíèçì ëåæèò â åãî îñíîâå? Âîïðîñ ýòîò
ôèçèîëîãè ñòàëè èçó÷àòü â 20-å
ãîäû ïðîøëîãî âåêà â ýêñïåðèìåíòå íà äåöåðåáðèðîâàííûõ
æèâîòíûõ (×. Øåððèíãòîí ñ ñîòðóäíèêàìè). Áûëî óñòàíîâëåíî,
÷òî ðàñòÿãèâàíèå ìûøöû âñòðå÷àåò ñîïðîòèâëåíèå â ðåçóëüòàòå
íàñòóïàþùåãî åå íàïðÿæåíèÿ.
Ýòî ÿâëåíèå íàçûâàåòñÿ ìèîòàÐèñ. 5. Ñõåìà äóãè êîëåííîãî ðåôëåêñà:
òè÷åñêèì ðåôëåêñîì (ðåôëåêñîì
1 — ñïèðàëåâèäíûé ðåöåïòîð ìûøå÷íîãî
íà ðàñòÿæåíèå). Ïðåäëîæåí è äðóâåðåòåíà; 2 — êëåòêà ñïèííîìîçãîâîãî ãàíãîé òåðìèí — ïðîïðèîöåïòèâíûé
ãëèÿ; 3 — öåíòðàëüíûé äâèãàòåëüíûé íåéðîí (êëåòêà Áåöà ïðåöåíòðàëüíîé èçâèëèðåôëåêñ, ïîñêîëüêó ðàçäðàæåíû ãîëîâíîãî ìîçãà); 4 — ïèðàìèäíàÿ ñèñíèå è îòâåòíûé ýôôåêò íàõîòåìà; 5 — ïåðèôåðè÷åñêèé äâèãàòåëüíûé
íåéðîí (àëüôà-ìîòîíåéðîí)
äÿòñÿ â ïðåäåëàõ ñàìîé ìûøöû
(ëàò. proprius — ñîáñòâåííûé).
 òå÷åíèå 50–70-õ ãã. ÕÕ â. ìåòîäîì ýëåêòðîôèçèîëîãè÷åñêîãî
ýêñïåðèìåíòà íà æèâîòíûõ áûë óñòàíîâëåí ðÿä íîâûõ äàííûõ
î ôèçèîëîãèè è ïàòîëîãèè äâèãàòåëüíîé ôóíêöèè, â ÷àñòíîñòè
è ïî âîïðîñó î ìûøå÷íîì òîíóñå. Îêàçàëîñü, ÷òî äâèãàòåëüíûå
êëåòêè ïåðåäíèõ ðîãîâ ñïèííîãî ìîçãà ðàçëè÷àþòñÿ. Íàèáîëåå
êðóïíûå èç íèõ îáîçíà÷åíû êàê áîëüøèå è ìàëûå àëüôà-ìîòîíåéðîíû, ñóùåñòâóþò åùå è ãàììà-ìîòîíåéðîíû (Ð. Ãðàíèò).
Ãàììà-ìîòîíåéðîíû ñîñòàâëÿþò îêîëî òðåòè îáùåãî ÷èñëà êëåòîê ïåðåäíèõ ðîãîâ. Àêñîíû àëüôà- è ãàììà-ìîòîíåéðîíîâ èäóò
íà ïåðèôåðèþ â ïåðåäíèõ êîðåøêàõ è ïåðèôåðè÷åñêèõ íåðâàõ.
Àêñîí àëüôà-ìîòîíåéðîíà çàêàí÷èâàåòñÿ êîíöåâûìè ïëàñòèíêàìè íà ìûøå÷íûõ âîëîêíàõ (àëüôà-ìûøå÷íîå, èëè ýêñòðàôóçàëüíîå ìûøå÷íîå, âîëîêíî). Àêñîí æå ãàììà-ìîòîíåéðîíà ïîäõîäèò
ê òàê íàçûâàåìûì ìûøå÷íûì âåðåòåíàì.  îáîèõ êîíöàõ âåðåòåíà çàëîæåíû îñîáîãî ðîäà òîíêèå ìûøå÷íûå âîëîêîíöà (ãàììà3
18
Òàáëèöà 1
Óðîâíè çàìûêàíèÿ äóã ãëóáîêèõ è ïîâåðõíîñòíûõ ðåôëåêñîâ
1234256
789
2 123456789 8 67 !"#$%&'(#)*%+$$
523456789 8 67 !",)$%&'(#)*%+$$
5 53589 !-"')./*,.)&(012&
3.)&(4$4$,.)5-0#)*
%+$.)*6$*2$(0#$%&'(
7 3
!-",)*/(7&)(5(0.#2$
855(0)&%,5(
7 3
!"*#6.-$/$(
3 3
!"*#6.-$/$(
7567 !"%)&-*(,&)
87 !"85*6)$%&'(
388 !",)$%&'((5)*&
7 !-"12&3.)&(6$4$,.)5'&6$(
589 !"('+$/%,&)*/$
9"-5(%52.%5,*/&5(
9")*6$*2$(
9/"-&6$*/5(0)*6$*2$(0
-5(%52.%5,*/&5(
9/"$/,&)%.(,*2$(
228
6
=1>=2
=3>=4
=1>=4
?2>?4
?5>?67
9/"$/,&)%.(,*2$(
?66>?68
9/"$/,&)%.(,*2$(
@6>@8
9"4&/$,.1&-.)*2$(
@8>@9
9"1&-.)*2$(
9",$#$*2$(:$(%+$*6$%5(; A6>A8
@1>A6
9"$(%+$*6$%5(
9/"*/.%.%%<4&$
A9>A1
ìûøå÷íûå, èëè èíòðàôóçàëüíûå), íà íèõ çàêàí÷èâàþòñÿ àêñîíû
ãàììà-ìîòîíåéðîíà.  ñðåäíåé (ýêâàòîðèàëüíîé) ÷àñòè âåðåòåíà
ïîìåùàåòñÿ ñïèðàëåâèäíûé ðåöåïòîð êëåòêè ñïèííîìîçãîâîãî ãàíãëèÿ. Èìïóëüñ ãàììà-íåéðîíà âûçûâàåò ñîêðàùåíèå ìûøå÷íûõ
ýëåìåíòîâ âåðåòåíà. Ýòî ïðèâîäèò ê ðàñòÿæåíèþ åãî ýêâàòîðèàëüíîé îáëàñòè è ðàçäðàæåíèþ ðàñïîëîæåííûõ çäåñü ðåöåïòîðíûõ âîëîêîí — îêîí÷àíèé
äåíäðèòîâ êëåòîê ñïèíàëüíûõ ãàíãëèåâ (âîëîêíà I
8
7
íà ðèñ. 6). Âîçáóæäåíèå ïå6
ðåíîñèòñÿ íà àëüôà-ìîòîíåéðîí, è âîçíèêàåò òîíè÷åñêîå
íàïðÿæåíèå ìûøöû.
Ñóùåñòâóþò öåíòðàëüII
íûå (ñóïðàñåãìåíòàðíûå)
I
5
ïðèâîäû ê ãàììà-ìîòîíåéðîíàì ñïèííîãî ìîçãà. Ïðèõîäèòñÿ äóìàòü, ÷òî ïî íèì
4
ðåãóëèðóåòñÿ îáðàçîâàíèå
J
1 2
ðåôëåêñà ðàñòÿæåíèÿ. ÏðåäD
ïîëàãàþò, ÷òî òàêèå ïðèâîäû áåðóò íà÷àëî â ñåòåâèä3
íîì îáðàçîâàíèè ìîçãîâîãî ñòâîëà, â ìîçæå÷êå, â ãàíãëèÿõ ýêñòðàïèðàìèäíîé Ðèñ. 6. Ñõåìà äóãè ìèîòàòè÷åñêîãî ðåôëåêñà:
ñèñòåìû. Íå èñêëþ÷àåòñÿ 1 — àëüôà-ìîòîíåéðîí; 2 — êëåòêà Ðåíøîó; 3 — ñóâîçìîæíîñòü, ÷òî òàêóþ õîæèëüíûé ðåöåïòîð Ãîëüäæè: 4 — ìûøå÷íîå âåðåðîëü ìîãóò èãðàòü è âî- òåíî ñî ñïèðàëåâèäíûì ðåöåïòîðîì; 5 — ãàììà-ìî6 — ÷óâñòâèòåëüíûå êëåòêè ñïèíàëüíîãî
ëîêíà ïèðàìèäíûõ íåéðî- òîíåéðîí;
ãàíãëèÿ; 7 — ýêñòðàïèðàìèäíûå ïðîâîäíèêè ê ãàììà-ìîòîíåéðîíó; 8 — ïèðàìèäíûé òðàêò
íîâ (Ð. Ãðàíèò).
2*
19
×àñòü äåíäðèòîâ íåðâíûõ êëåòîê ñïèíàëüíûõ ãàíãëèåâ (âîëîêíà II íà ðèñ. 6) çàêàí÷èâàåòñÿ íå â ìûøå÷íîì âåðåòåíå, à â îñîáûõ
ðåöåïòîðàõ ñóõîæèëèé (ñóõîæèëüíûå îðãàíû Ãîëüäæè1). Îíè âêëþ÷åíû ïîñëåäîâàòåëüíî ñ ìûøöàìè. Óñèëèå, ñîçäàâàåìîå íàïðÿãàþùåéñÿ ìûøöåé, âûçûâàåò âîçáóæäåíèå ðåöåïòîðîâ. Ïîñëåäíèå
îáëàäàþò âûñîêèì ïîðîãîì è âîçáóæäàþòñÿ ëèøü ïðè âîçíèêíîâåíèè çíà÷èòåëüíûõ ìûøå÷íûõ óñèëèé. Âîçíèêàþùèå ïðè ýòîì
ïîòåíöèàëû äåéñòâèé ïîñòóïàþò â ñïèííîé ìîçã è âûçûâàþò òîðìîæåíèå àëüôà-ìîòîíåéðîíîâ. Òîðìîæåíèå ìîòîíåéðîíîâ ïåðåäíèõ ðîãîâ ñîïðîâîæäàåòñÿ ðàññëàáëåíèåì ñèíåðãè÷íûõ ìûøö, çàùèùàþùèì èõ îò ÷ðåçìåðíîãî ïåðåíàïðÿæåíèÿ, è îäíîâðåìåííûì ñîêðàùåíèåì ìûøö-àíòàãîíèñòîâ.
Íåéðîôèçèîëîãè è íåéðîãèñòîëîãè ïîëó÷èëè ðÿä äàííûõ
î ñòðóêòóðå è ôóíêöèè òàê íàçûâàåìûõ ïðîïðèîíåéðîíîâ (èíòåðíåéðîíîâ) ñïèííîãî ìîçãà, ò. å. íåðâíûõ êëåòîê, íå ó÷àñòâóþùèõ
â îáðàçîâàíèè ïåðåäíèõ êîðåøêîâ. Á. Ðåíøîó (Â. Renshaw) îïèñàë îñîáûå íåðâíûå êëåòêè, íàçûâàåìûå òåïåðü åãî èìåíåì —
êëåòêè Ðåíøîó. Ýòè êëåòêè îêàçûâàþò òîðìîçíîå, à èíîãäà
è îáëåã÷àþùåå äåéñòâèå íà àëüôà-ìîòîíåéðîí. Ïåðåä âûõîäîì
èç ñïèííîãî ìîçãà àêñîí àëüôà-ìîòîíåéðîíà äàåò âîçâðàòíóþ êîëëàòåðàëü ê êëåòêå Ðåíøîó. Ïðè èçáûòî÷íîì âîçáóæäåíèè àëüôàìîòîíåéðîíà êëåòêà Ðåíøîó îêàçûâàåò íà íåãî òîðìîçíîå äåéñòâèå (òàê íàçûâàåìîå âîçâðàòíîå òîðìîæåíèå). ×òî êàñàåòñÿ ðîëè
óïîìèíàâøåãîñÿ âîçâðàòíîãî îáëåã÷åíèÿ â îòíîøåíèè àëüôàìîòîíåéðîíà, òî îíî èçìåíÿåò âçàèìîäåéñòâèå ìûøö àãîíèñòîâ
è àíòàãîíèñòîâ, èìåííî îñëàáëÿåò äåéñòâèå àíòàãîíèñòà.
 èòîãå ìîæíî ñêàçàòü, ÷òî â íåéðîííûõ ñòðóêòóðàõ ñïèííîãî
ìîçãà ñóùåñòâóþò îñîáûå îáðàçîâàíèÿ, ñïîñîáíûå âîçáóæäàòü èëè
òîðìîçèòü ôóíêöèþ àëüôà-ìîòîíåéðîíà. Ãàììà-íåéðîíû ìîãóò ñîêðàùàòü èíòðàôóçàëüíûå ìûøå÷íûå âîëîêíà. Ýòî óâåëè÷èâàåò
âîçáóäèìîñòü ñïèðàëåâèäíîãî ðåöåïòîðà âåðåòåíà, ÷òî ïîâûøàåò
ðåôëåêñ íà ðàñòÿæåíèå ìûøöû. Ïîä âëèÿíèåì êëåòîê Ðåíøîó
èçìåíÿåòñÿ âîçáóäèìîñòü àëüôà-ìîòîíåéðîíîâ, ÷òî òàêæå ìîæåò
îòðàæàòüñÿ íà ñòåïåíè âûðàæåííîñòè ðåôëåêñà ðàñòÿæåíèÿ. Îáà
óêàçàííûõ ÿâëåíèÿ ìîãóò âëèÿòü íà ìûøå÷íûé òîíóñ.
Ñ ó÷åòîì óêàçàííûõ âûøå äàííûõ ôèçèîëîãîâ è ïðàêòè÷åñêîãî
îïûòà êëèíèöèñòîâ ìîæíî ñêàçàòü, ÷òî ìûøå÷íûé òîíóñ ïðè ïîðàæåíèè ïåðèôåðè÷åñêîãî àëüôà-ìîòîíåéðîíà ïîíèæàåòñÿ. Î÷åâèäíî, ýòî çàâèñèò îò íàðóøåíèÿ äóãè ðåôëåêñà íà ðàñòÿæåíèå,
ïîñêîëüêó àëüôà-ìîòîíåéðîí îäíîâðåìåííî ÿâëÿåòñÿ ýôôåêòîðíîé ÷àñòüþ äóãè ýòîãî ðåôëåêñà. Òîíóñ ìûøö ïîíèæàåòñÿ è ïðè
ïîâðåæäåíèè çàäíèõ êîðåøêîâ, ò. å. ïðè ïåðåðûâå ëþáîãî ó÷àñòêà äóãè ñåãìåíòàðíîãî ðåôëåêñà.
1
Cóõîæèëüíûé îðãàí Ãîëüäæè ÿâëÿåòñÿ ðåöåïòîðîì äëÿ ïðîâåäåíèÿ èìïóëüñîâ, òîðìîçÿùèõ àêòèâíîñòü àëüôà-ìîòîíåéðîíîâ. Àêñîí ýòîãî ÷óâñòâèòåëüíîãî íåéðîíà çàêàí÷èâàåòñÿ ó âñòàâî÷íîé êëåòêè, ïîñðåäñòâîì êîòîðîé êîíòàêòèðóåò ñ àëüôàìîòîíåéðîíîì.
20
 êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå ðåôëåêñû äåëÿò ïî ìåñòó ðàñïîëîæåíèÿ ðåöåïòîðîâ íà ïîâåðõíîñòíûå (êîæíûå, ñî ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê) è ãëóáîêèå (íà ðàñòÿæåíèå ìûøö). Èññëåäîâàíèå ýòèõ ðåôëåêñîâ èìååò î÷åíü áîëüøîå çíà÷åíèå äëÿ íåâðîëîãè÷åñêîé äèàãíîñòèêè.
Ãëóáîêèå ðåôëåêñû ïåðâîíà÷àëüíî ïðèíèìàëè çà ïðÿìîå ðàçäðàæåíèå ìûøöû ïðè óäàðå ìîëîòî÷êîì ïî ñóõîæèëèþ.  äàëüíåéøåì âîñòîðæåñòâîâàëà òî÷êà çðåíèÿ î ðåôëåêòîðíîé ïðèðîäå
ýòîãî ÿâëåíèÿ. Åùå ñîâñåì íåäàâíî ìåõàíèçì ýòèõ ðåôëåêñîâ
èçîáðàæàëñÿ ñëåäóþùèì îáðàçîì: óäàð ìîëîòî÷êîì ðàçäðàæàåò
íàõîäÿùèéñÿ â ñóõîæèëèè ðåöåïòîð, ïðåäñòàâëÿþùèé ñîáîé êîíöåâîé ïðèáîð äåíäðèòà íåðâíîé êëåòêè ñïèíàëüíîãî ãàíãëèÿ.
Âîçíèêàþùèé â ýòîé êëåòêå èìïóëüñ ïåðåäàåòñÿ íà íåéðîí ïåðåäíåãî ðîãà. Èìïóëüñ îò ýòîãî ïîñëåäíåãî äîñòèãàåò ìûøöû, êîòîðàÿ ñîêðàùàåòñÿ è ïðîèçâîäèò äâèæåíèå ñîîòâåòñòâóþùåãî ñåãìåíòà êîíå÷íîñòè.
Èññëåäóÿ ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû â ýêñïåðèìåíòàõ íà æèâîòíûõ, ôèçèîëîãè óñòàíîâèëè, ÷òî ýòè ðåôëåêñû ïî ñâîåé ïðèðîäå
èäåíòè÷íû ðåôëåêñàì íà ðàñòÿæåíèå. Ïðè óäàðå ìîëîòî÷êîì
ïðîèñõîäèò ðàñòÿæåíèå íå òîëüêî ñóõîæèëèÿ, íî è ñàìîé ìûøöû. Èìåííî ýòî ðàñòÿæåíèå âûçûâàåò ðåôëåêñ. Óäëèíåíèÿ ìûøå÷íîãî âîëîêíà íà íåñêîëüêî ìèêðîí äîñòàòî÷íî äëÿ åãî âûçûâàíèÿ. Åñëè ðàñòÿæåíèå ñîâåðøàåòñÿ ìåäëåííî, ðåôëåêñ ïðèîáðåòàåò òîíè÷åñêèé õàðàêòåð. Ñòåïåíü íàñòóïàþùåãî â ýòîò ìîìåíò
íàïðÿæåíèÿ ìûøöû ÿâëÿåòñÿ êðèòåðèåì äëÿ èçìåðåíèÿ åå òîíóñà. Ïðè êîðîòêîì è îòðûâèñòîì ðàçäðàæåíèè ìîëîòî÷êîì
ðåôëåêñ ñòàíîâèòñÿ «ôàçè÷åñêèì», îòâåòíîå äâèæåíèå èìååò õàðàêòåð îäèíî÷íîãî êîðîòêîãî ñîêðàùåíèÿ ìûøöû. Òàêàÿ òðàêòîâêà îïèñûâàåìûõ ÿâëåíèé äëèòåëüíî íåäîîöåíèâàëàñü êëèíèöèñòàìè.  íàñòîÿùåå âðåìÿ íàçðåëà íåîáõîäèìîñòü ïðèíèìàòü
«ñóõîæèëüíûå» ðåôëåêñû çà îäíó èç ðàçíîâèäíîñòåé ðåôëåêñîâ
íà ðàñòÿæåíèå. Òî æå îòíîñèòñÿ è ê òàê íàçûâàåìûì ïåðèîñòàëüíûì, èëè íàäêîñòíè÷íûì, ðåôëåêñàì. Ýòè ðåôëåêñû âîñïðîèçâîäÿòñÿ îäíîé è òîé æå ñåãìåíòàðíîé äóãîé, ñîñòîÿùåé èç äâóõ
íåéðîíî⠗ êëåòêè ñïèíàëüíîãî ãàíãëèÿ è àëüôà-ìîòîíåéðîíà.
Îñíîâíûì âîçáóäèòåëåì «ñóõîæèëüíîãî» ðåôëåêñà, ïî ñîâðåìåííûì ïðåäñòàâëåíèÿì, ÿâëÿåòñÿ ðàñòÿæåíèå ìûøå÷íîãî âåðåòåíà,
÷òî ïðèâîäèò ê ðàçäðàæåíèþ íàõîäÿùåãîñÿ â åãî ñóìêå ñïèðàëåâèäíîãî ðåöåïòîðà êëåòêè ñïèíàëüíîãî ãàíãëèÿ.
Èç ñêàçàííîãî âèäíî, ÷òî ìåõàíèçì «ñóõîæèëüíûõ» ðåôëåêñîâ ñëîæíåå, ÷åì äóìàëè ðàíüøå. Ýòè ðåôëåêñû âîçáóæäàþòñÿ
íå ñòîëüêî ðàçäðàæåíèåì ðåöåïòîðîâ â ñóõîæèëèÿõ, ñêîëüêî ðàñòÿæåíèåì ìûøå÷íûõ âåðåòåí. Ïîýòîìó òàêèå ðåôëåêñû ñëåäóåò
íàçûâàòü íå «ñóõîæèëüíûìè», à ìèîòàòè÷åñêèìè (ëàò. myo —
ìûøöà, tasis — íàòÿæåíèå), èëè ãëóáîêèìè. Ïðè îáðàçîâàíèè ðåôëåêñà íà ðàñòÿæåíèå ìûøöû ïðîèñõîäèò ñîïðÿæåííîå äåéñòâèå
àëüôà- è ãàììà-íåéðîíîâ ïåðåäíèõ ðîãîâ ñïèííîãî ìîçãà. Ïîä
âëèÿíèåì ñóïðàñåãìåíòàðíûõ ïðèâîäîâ ãàììà-íåéðîíû ìîãóò
21
ïðèâîäèòü â äåéñòâèå èíòðàôóçàëüíûå ñîêðàòèòåëüíûå ýëåìåíòû,
÷åì îáëåã÷àåòñÿ îáðàçîâàíèå ðåôëåêñà.
 êëèíèêå ðåôëåêñû èññëåäóþò äëÿ îöåíêè ñîñòîÿíèÿ ðåôëåêòîðíîé äóãè (àôôåðåíòíîé è ýôôåðåíòíîé ÷àñòåé). Ðàññìîòðèì
ìåòîäèêó âûçûâàíèÿ ãëóáîêèõ è ïîâåðõíîñòíûõ ðåôëåêñîâ íà êîíå÷íîñòÿõ è òóëîâèùå. Îá àíàëîãè÷íûõ ðåôëåêñàõ íà ëèöå áóäåò
ðàññêàçàíî â ãëàâå î ÷åðåïíûõ íåðâàõ.
Íà÷íåì ñ îïèñàíèÿ ãëóáîêèõ ðåôëåêñîâ.
ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÐÅÔËÅÊÑÎÂ
Ðåôëåêñ ñ ñóõîæèëèÿ äâóãëàâîé ìûøöû ïëå÷à (áèöåïñ-ðåôëåêñ). Ýòîò ðåôëåêñ âûçûâàåòñÿ óäàðîì ïî ñóõîæèëèþ ìûøöû íàä
ëîêòåâûì ñóñòàâîì. Ó áîëüíîãî ñëåãêà ñãèáàåòñÿ ðóêà â ýòîì ñóñòàâå. Âðà÷ ïîääåðæèâàåò åå â ïîëîæåíèè, ïîêàçàííîì íà ðèñ. 7, à.
Åñëè èññëåäóåòñÿ áîëüíîé ëåæà íà ñïèíå, òî îáå åãî ðóêè
óêëàäûâàþò íà æèâîòå íà óðîâíå ãðåáíÿ ïîäâçäîøíûõ êîñòåé, â ïîëîæåíèè, ñðåäíåì ìåæäó ïðîíàöèåé è ñóïèíàöèåé, — ëîêòè îïèðàþòñÿ íà ïîñòåëü (ðèñ. 7, á). Ïî ñóõîæèëèþ ìûøöû îòðûâèñòî
óäàðÿþò ìîëîòî÷êîì.  îòâåò âîçíèêàåò ñîêðàùåíèå ìûøöû, âûçûâàþùåå ëåãêîå ñãèáàíèå ïðåäïëå÷üÿ (íåêîòîðûå àâòîðû íàçûâàþò òàêîé ðåôëåêñ ñãèáàòåëüíî-ëîêòåâûì). Øèðîêîå ðàñïðîñòðàíåíèå ïîëó÷èë äðóãîé ïðèåì âûçûâàíèÿ ýòîãî ðåôëåêñà. Âðà÷
íàùóïûâàåò áîëüøèì ïàëüöåì ñóõîæèëèå ìûøöû è óäàðÿåò ìîëîòî÷êîì ïî íîãòåâîé ôàëàíãå ñâîåãî ïàëüöà. Äóãà ðåôëåêñà çàìûêàåòñÿ íà óðîâíå ñåãìåíòîâ Ñ5–Ñ6 ñïèííîãî ìîçãà, àôôåðåíòíûå è ýôôåðåíòíûå âîëîêíà äóãè ðåôëåêñà ïðîõîäÿò â ñîñòàâå
ìûøå÷íî-êîæíîãî íåðâà.
Ðåôëåêñ ñ ñóõîæèëèÿ òðåõãëàâîé ìûøöû ïëå÷à (òðèöåïñðåôëåêñ). Òàêîé ðåôëåêñ âûçûâàåòñÿ óäàðîì ìîëîòî÷êà ïî ñóõîæèëèþ ýòîé ìûøöû íà 1–1,5 ñì âûøå çàäíåãî îòðîñòêà
à)
á)
Ðèñ. 7. Èññëåäîâàíèå ðåôëåêñà ñ äâóãëàâîé ìûøöû ïëå÷à: à — â ïîëîæåíèè
áîëüíîãî ñèäÿ; á — â ïîëîæåíèè áîëüíîãî ëåæà íà ñïèíå
22
á)
ëîêòåâîé êîñòè (olecra- à)
non) — â ðåçóëüòàòå ìûøöà ñîêðàùàåòñÿ è ïðåäïëå÷üå ðàçãèáàåòñÿ (ðàçãèáàòåëüíî-ëîêòåâîé ðåôëåêñ). Ñïîñîáû âûçûâàíèÿ: 1) ðóêà èññëåäóåìîãî
ïîääåðæèâàåòñÿ â ëîêòåâîì ñóñòàâå êèñòüþ âðà÷à, ïðåäïëå÷üå ñâîáîäíî
ñâèñàåò âíèç (ðèñ. 8, à);
2) âðà÷ ïîääåðæèâàåò ñîãíóòóþ ðóêó èññëåäóåìîãî çà ëîêòåâîé ñóñòàâ
(ðèñ. 8, á). Ðåôëåêòîðíàÿ äóãà — ÷óâñòâèòåëüíûå è äâèãàòåëüíûå âî- Ðèñ. 8. Èññëåäîâàíèå ðåôëåêñà ñ òðåõãëàâîé ìûøëîêíà ëó÷åâîãî íåðâà — öû ïëå÷à: à — ðóêà èññëåäóåìîãî ñâîáîäíî ñâè— ðàññëàáëåííàÿ ðóêà èññëåäóåìîãî ëåçàìûêàåòñÿ íà ñåãìåíòàõ ñàåò; á æèò
íà êèñòè è ïðåäïëå÷üå âðà÷à
Ñ7–Ñ8.
Çàïÿñòíî-ëó÷åâîé (êàðïîðàäèàëüíûé) ðåôëåêñ íà ðóêå. Óäàð ìîëîòî÷êà ïî øèëîâèäíîìó îòðîñòêó ëó÷åâîé êîñòè âûçûâàåò ñãèáàíèå
â ëîêòåâîì ñóñòàâå è ïðîíàöèþ ïðåäïëå÷üÿ.  èñõîäíîì ïîëîæåíèè
ðóêà èññëåäóåìîãî äîëæíà áûòü ñîãíóòà ïîä ñëåãêà òóïûì óãëîì
â ëîêòåâîì ñóñòàâå, åãî êèñòü óäåðæèâàåòñÿ ðóêîé âðà÷à íà âåñó
â ñðåäíåì ïîëîæåíèè ìåæäó ïðîíàöèåé è ñóïèíàöèåé (ðèñ. 9).
Äóãà ðåôëåêñà çàìûêàåòñÿ íà óðîâíå ñåãìåíòîâ C5–Ñ8, âîëîêíà
âõîäÿò â ñîñòàâ ñðåäèííîãî, ëó÷åâîãî è ìûøå÷íî-êîæíîãî íåðâîâ. Çàïÿñòíî-ëó÷åâîé ðåôëåêñ (îøèáî÷íî åãî íàçûâàþò ïÿñòíî-ëó÷åâûì) ïðè÷èñëÿåòñÿ ê ÷èñëó ïåðèîñòàëüíûõ ðåôëåêñîâ. Ïîëàãàþò, ÷òî îí âûçûâàåòñÿ ðàçäðàæåíèåì ðåöåïòîðîâ, çàëîæåííûõ â íàäêîñòíèöå. Îäíàêî ýòîò ðåôëåêñ îòíîñèòñÿ òàêæå ê ìèîòàòè÷åñêèì è âîçíèêàåò
oò ðàñòÿæåíèÿ ïëå÷åëó÷åâîé, ïðîíàòîðîâ è äâóãëàâîé ìûøöû ïëå÷à ïðè óäàðå ìîëîòî÷êîì ïî øèëîâèäíîìó îòðîñòêó ëó÷åâîé êîñòè.
Áðþøíîé ðåôëåêñ. Ïîñòóêèâàíèå
ìîëîòî÷êîì ïî ëîáêó íà 1–1,5 ñì
ñïðàâà è ñëåâà îò ñðåäíåé ëèíèè
âûçûâàåò ñîêðàùåíèå ìûøö ñîîòâåòñòâóþùåé ñòîðîíû áðþøíîé
ñòåíêè. Ðåôëåêòîðíàÿ äóãà çàìûêàåòñÿ â ñåãìåíòàõ D7–D12.
Êîëåííûé ðåôëåêñ. Ïðè óäàðå
ïî ñóõîæèëèþ ÷åòûðåõãëàâîé ìûøöû áåäðà íèæå êîëåííîé ÷àøå÷êè
ãîëåíü ðàçãèáàåòñÿ. Èìååòñÿ íåñêîëüêî ñïîñîáîâ èññëåäîâàíèÿ êîëåííîãî
Ðèñ. 9. Èññëåäîâàíèå êàðïîðàäèàëü- ðåôëåêñà.  ñèäÿ÷åì ïîëîæåíèè èññëåäóåìûé äîëæåí ïîëîæèòü îäíó
íîãî ðåôëåêñà
23
íîãó íà êîëåíî äðóãîé (ðèñ. 10) èëè
ñèäåòü íà ñòîëå òàêèì îáðàçîì, ÷òîáû åãî ãîëåíè ñâîáîäíî ñâèñàëè ïîä
ïðÿìûì óãëîì ê áåäðàì (ðèñ. 11, à).
Ìîæíî ïîñàäèòü èññëåäóåìîãî
íà ñòóë òàê, ÷òîáû ñòîïû ñâîáîäíî
îïèðàëèñü î ïîë, íîãè â ýòî âðåìÿ
äîëæíû áûòü ñîãíóòû â êîëåíÿõ ïîä
òóïûì óãëîì (ðèñ. 11, á). Ïðè ïîëîæåíèè èññëåäóåìîãî ëåæà íà ñïèíå
âðà÷ ïîäâîäèò ëåâóþ ðóêó ïîä êîëåííûå ñóñòàâû îáåèõ íîã è óñòàíàâëèâàåò èõ òàê, ÷òîáû ãîëåíè áûëè
ñîãíóòû ïîä òóïûì óãëîì, ïÿòêè ñâîáîäíî îïèðàëèñü î ïîñòåëü (ðèñ. 12).
Êîëåííûå ðåôëåêñû è ó íåêîòîðûõ çäîðîâûõ ëþäåé îêàçûâàþòÐèñ. 10. Èññëåäîâàíèå êîëåííîãî ñÿ çàòîðìîæåííûìè è âûçûâàþòñÿ
ðåôëåêñà ìåòîäîì Åíäðàøåêà
ñ òðóäîì.  òàêèõ ñëó÷àÿõ ïðèáåãàþò ê ïðèåìó Åíäðàøåêà: èññëåäóåìîìó ïðåäëàãàþò ñöåïèòü ïàëüöû îáåèõ ðóê ñ ñèëîé è òÿíóòü êèñòè â ñòîðîíû (ðèñ. 10). Ýôôåêò Åíäðàøåêà îáúÿñíÿþò àêòèâèðóþùèì äåéñòâèåì ãàììàíåéðîíîâ íà èíòðàôóçàëüíûå ìûøå÷íûå âîëîêíà.
Äëÿ òîãî ÷òîáû îáëåã÷èòü âûçûâàíèå êîëåííûõ ðåôëåêñîâ, ïðèìåíÿþò òàêæå ðàçëè÷íûå ìåòîäû îòâëå÷åíèÿ âíèìàíèÿ áîëüíîãî: åìó çàäàþò âîïðîñû, ïðåäëàãàþò ñ÷èòàòü â óìå, äåëàòü ãëóáîêèå âäîõè è äð.
Äóãà êîëåííîãî ðåôëåêñà: ÷óâñòâèòåëüíûå è äâèãàòåëüíûå âîëîêíà áåäðåííîãî íåðâà, ñåãìåíòû L2–L4 ñïèííîãî ìîçãà.
Àõèëëîâ ðåôëåêñ.  îòâåò íà óäàð ìîëîòî÷êîì ïî àõèëëîâó
ñóõîæèëèþ ñîêðàùàåòñÿ èêðîíîæíàÿ ìûøöà è êàê ñëåäñòâèå ñãèáàåòñÿ ïîäîøâà ñòîïû. Äëÿ èññëåäîâàíèÿ ïàöèåíòà â ïîëîæåíèè
ëåæà íà ñïèíå âðà÷ ëåâîé ðóêîé çàõâàòûâàåò åãî ñòîïó, ñãèáàåò
à)
á)
Ðèñ. 11. Èññëåäîâàíèå êîëåííîãî ðåôëåêñà â ïîëîæåíèè ñèäÿ: à —
íà ñòîëå, ãîëåíè ñâîáîäíî ñâèñàþò; á — íà ñòóëå, ñòîïû îïóùåíû íà ïîë
24
íîãó â êîëåííîì è òàçîáåäðåííîì
ñóñòàâàõ, äåëàåò òûëüíîå ñãèáàíèå
ñòîïû (ðèñ. 13, à). Â ïîëîæåíèè
áîëüíîãî íà æèâîòå íîãè åãî ñãèáàþò ïîä ïðÿìûì óãëîì â êîëåííûõ è ãîëåíîñòîïíûõ ñóñòàâàõ;
îäíîé ðóêîé âðà÷ óäåðæèâàåò
ñòîïó, äðóãîé óäàðÿåò ïî àõèëëîâó ñóõîæèëèþ (ðèñ. 13, á).
Èñõîäíàÿ ïîçà ìîæåò áûòü
åùå îäíîé: èññëåäóåìûé ñòàíî- Ðèñ. 12. Èññëåäîâàíèå êîëåííîãî ðåôëåêâèòñÿ íà êîëåíè íà ñòóë èëè êó- ñà â ïîëîæåíèè áîëüíîãî ëåæà íà ñïèíå
øåòêó òàê, ÷òîáû ñòîïû åãî ñâîáîäíî ñâèñàëè (ðèñ. 14). Âðà÷ íàíîñèò óäàð ìîëîòî÷êîì ïî àõèëëîâó ñóõîæèëèþ. Äóãà ðåôëåêñà: ÷óâñòâèòåëüíûå è äâèãàòåëüíûå âîëîêíà áîëüøåáåðöîâîãî íåðâà, ñåãìåíòû ñïèííîãî ìîçãà — S1–S2.
Êðîìå ãëóáîêèõ ðåôëåêñîâ â êëèíèêå èññëåäóþò ïîâåðõíîñòíûå (êîæíûå) ðåôëåêñû.
Áðþøíûå ðåôëåêñû. Âåðõíèé áðþøíîé ðåôëåêñ âûçûâàåòñÿ
øòðèõîâûì ðàçäðàæåíèåì êîæè æèâîòà ïàðàëëåëüíî ðåáåðíîé äóãå,
ñðåäíèé — òàêèì æå ðàçäðàæåíèåì â ãîðèçîíòàëüíîì íàïðàâëåíèè
íà óðîâíå ïóïêà, íèæíèé — ïàðàëëåëüíî ïàõîâîé ñêëàäêå (ðèñ. 15).
 îòâåò ñîêðàùàþòñÿ áðþøíûå ìûøöû íà îäíîèìåííîé ñòîðîíå.
Áîëüíîé äîëæåí ëåæàòü íà ñïèíå ñî ñâîáîäíî âûòÿíóòûìè íîãàìè.
Ïðè äðÿáëîñòè áðþøíîé ñòåíêè (íàïðèìåð, ó ìíîãîðîæàâøèõ æåíùèí èëè òó÷íûõ ëþäåé, îñîáåííî ïîæèëûõ) ïðè èññëåäîâàíèè áðþøíûõ ðåôëåêñîâ ðåêîìåíäóåòñÿ íàòÿãèâàòü ðóêîé êîæó æèâîòà.
Äóãà ðåôëåêñà ïðîõîäèò ÷åðåç ñëåäóþùèå ñïèíàëüíûå ñåãìåíòû: âåðõíèé áðþøíîé ðåôëåêñ — D6–D8, ñðåäíèé — D9–D10, íèæíèé — D11–D12. Áðþøíûå ðåôëåêñû ïîÿâëÿþòñÿ ó äåòåé ñ 5–6 ìåñ.
(ó íîâîðîæäåííûõ ýòè ðåôëåêñû íå âûçûâàþòñÿ).
à)
á)
Ðèñ. 13. Èññëåäîâàíèå àõèëëîâà ðåôëåêñà: à — â ïîëîæåíèè ëåæà
íà ñïèíå; á — â ïîëîæåíèè ëåæà íà æèâîòå
25
Ðèñ. 14. Èññëåäîâàíèå àõèëëîâà ðåôëåêñà â ïîëîæåíèè ñòîÿ íà êîëåíÿõ
C3
C5
7
8
C7
9
D1
D4
D6
6
D8
5
4
3
D10
L2
L4
2
S1
1
10
11
S4
Ðèñ. 17. Óðîâíè çàìûêàíèÿ äóã ãëóáîêèõ
è ïîâåðõíîñòíûõ ðåôëåêñîâ:
1 — àíàëüíûé; 2 — ïîäîøâåííûé; 3 — êðåìàñòåðíûé; 4–6 — áðþøíûå
(4 — íèæíèé; 5 — ñðåäíèé; 6 — âåðõíèé); 7 —
êàðïîðàäèàëüíûé; 8 — áèöåïñ; 9 — òðèöåïñ; 10 —
êîëåííûé; 11 — àõèëëîâ
Ðèñ. 15. Çîíû âûçûâàíèÿ áðþøíûõ è êðåìàñòåðíûõ ðåôëåêñîâ
Ðèñ. 16. Èññëåäîâàíèå ïîäîøâåííîãî ðåôëåêñà. Íîðìàëüíûé ïîäîøâåííûé ðåôëåêñ
Êðåìàñòåðíûé (ÿè÷êîâûé) ðåôëåêñ. Ïðè
øòðèõîâîì ðàçäðàæåíèè âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè áåäðà ñîêðàùàåòñÿ ìûøöà, ïîäíèìàþùàÿ ÿè÷êî (ðèñ. 15). Äóãà ðåôëåêñà çàìûêàåòñÿ â ñåãìåíòàõ L1–L2, ÷óâñòâèòåëüíûå è äâèãàòåëüíûå âîëîêíà âõîäÿò â ñîñòàâ áåäðåííî-ïîëîâîãî íåðâà. Ýòîò ðåôëåêñ ïîÿâëÿåòñÿ
ó ìàëü÷èêîâ â âîçðàñòå 4–5 ìåñ.
Ïîäîøâåííûé ðåôëåêñ. Ïîäîøâåííîå ñãèáàíèå ïàëüöåâ íîãè âûçûâàåòñÿ øòðèõîâûì ðàçäðàæåíèåì íàðóæíîãî êðàÿ ïîäîøâû (ðèñ. 16).
Äóãà ýòîãî ðåôëåêñà çàìûêàåòñÿ â ñåãìåíòàõ L5–S2 è ïðîõîäèò â ñîñòàâå ñåäàëèùíîãî
íåðâà. Ýòîò ðåôëåêñ ó äåòåé íà÷èíàåò âûçûâàòüñÿ òîëüêî â âîçðàñòå ñòàðøå 2 ëåò, îí âûðàáàòûâàåòñÿ â ñâÿçè ñ ïîÿâëÿþùåéñÿ ñïîñîáíîñòüþ ïîääåðæèâàòü ïîëîæåíèå òåëà ïðè
ñòîÿíèè è õîäüáå.
Àíàëüíûé ðåôëåêñ. Ïðè íàíåñåíèè óêîëîâ îêîëî çàäíåãî ïðîõîäà ñîêðàùàåòñÿ åãî
êðóãîâàÿ ìûøöà (íàðóæíûé ñôèíêòåð çàäíåãî ïðîõîäà). Äóãà åãî çàìûêàåòñÿ â ñåãìåíòàõ
S4–S5, ïðîõîäèò â n. anococcygei è n. pudendus.
Óðîâíè çàìûêàíèÿ ðåôëåêòîðíûõ äóã ïðåäñòàâëåíû â òàáë. 1 è íà ðèñ. 17.
Ïðè âûçûâàíèè ðåôëåêñîâ íåîáõîäèìî äîáèâàòüñÿ îò ïàöèåíòà âîçìîæíî ïîëíîãî ðàññëàáëåíèÿ èññëåäóåìîé êîíå÷íîñòè. Óäàðû
ìîëîòî÷êîì ñëåäóåò íàíîñèòü ñ îäèíàêîâîé
26
ñèëîé. Ïðè îöåíêå ðåôëåêñîâ îáðàùàþò âíèìàíèå íà èõ âûðàæåííîñòü è ñèììåòðè÷íîñòü. Ïîýòîìó èññëåäîâàòü îäíè è òå æå ðåôëåêñû íàäî ñïðàâà è ñëåâà è ñðàçó ïðîâîäèòü èõ ñðàâíåíèå. Âûðàæåííîñòü ðåôëåêñîâ ó çäîðîâûõ ëþäåé ìîæåò èíäèâèäóàëüíî êîëåáàòüñÿ, â ÷àñòíîñòè, ñèììåòðè÷íîå ïîíèæåíèå èëè îæèâëåíèå
ðåôëåêñîâ ïðè ïîëíîé ñîõðàííîñòè ìûøå÷íîé ñèëû ìîæíî ðàññìàòðèâàòü êàê âàðèàíò íîðìû.
Íàáëþäàþòñÿ ñëåäóþùèå èçìåíåíèÿ ðåôëåêñîâ: ïîíèæåíèå èëè
óòðàòà (ïðè ïîâðåæäåíèè ðåôëåêòîðíîé äóãè), ïîâûøåíèå è èçâðàùåíèå (ïðè ñòðàäàíèè ïèðàìèäíîé ñèñòåìû è ðàñòîðìàæèâàíèè ñåãìåíòàðíîãî àïïàðàòà ñïèííîãî ìîçãà), î ÷åì áóäåò ñêàçàíî
â ñëåäóþùåé ãëàâå.
Êîíòðîëüíûå âîïðîñû
1. Êàêîâû îñíîâíûå ïðèíöèïû íåéðîííîé òåîðèè?
2. ×òî òàêîå ðåôëåêñ?
3. Êàêîâû ñîâðåìåííûå ïðåäñòàâëåíèÿ î ôóíêöèîíàëüíîé ñèñòåìå?
4. Êàêèå íåéðîíû ñîñòàâëÿþò äóãó êîëåííîãî ðåôëåêñà? ×òî
ÿâëÿåòñÿ ðåöåïòîðîì ýòîãî ðåôëåêñà?
5. ×òî òàêîå ìèîòàòè÷åñêèé ðåôëåêñ?
6. Ïî÷åìó íå ñëåäóåò óïîòðåáëÿòü òåðìèíû «ñóõîæèëüíûå»
è «ïåðèîñòàëüíûå» ðåôëåêñû?
7. Êàêèå îáùèå óñëîâèÿ íåîáõîäèìî ñîáëþäàòü ïðè âûçûâàíèè ãëóáîêèõ ðåôëåêñîâ?
8. Äóãè êàêèõ ðåôëåêñîâ çàìûêàþòñÿ â øåéíîì óòîëùåíèè?
9. Â êàêèõ ñåãìåíòàõ ñïèííîãî ìîçãà çàìûêàþòñÿ äóãè êîëåííîãî è àõèëëîâà ðåôëåêñîâ?
Ãëàâà 2
ÐÀÑÑÒÐÎÉÑÒÂÀ ÏÐÎÈÇÂÎËÜÍÛÕ ÄÂÈÆÅÍÈÉ
(ÏÀÐÀËÈ×È, ÏÀÐÅÇÛ)
Äëÿ îáåñïå÷èâàíèÿ ñàìîîáñëóæèâàíèÿ îðãàíèçìà, ïåðåäâèæåíèÿ åãî â ïðîñòðàíñòâå è âûïîëíåíèÿ ïðîãðàìì âûñøåé ìîçãîâîé äåÿòåëüíîñòè ÷åëîâåê ïîñòîÿííî ñîâåðøàåò òàê íàçûâàåìûå
ïðîèçâîëüíûå äâèæåíèÿ êîíå÷íîñòÿìè, òóëîâèùåì, ãîëîâîé è äðóãèìè ÷àñòÿìè òåëà. Îñóùåñòâëÿþòñÿ ýòè äâèæåíèÿ ñîêðàùåíèåì
ìûøö àãîíèñòîâ è ñèíåðãèñòîâ ïðè îäíîâðåìåííîì ðàññëàáëåíèè
ìûøö àíòàãîíèñòîâ. Òàêèì ïóòåì ôîðìèðóþòñÿ íå òîëüêî ïðîñòûå ïåðåìåùåíèÿ ðóêè èëè íîãè, íî è áîëåå ñëîæíûå äâèãàòåëüíûå àêòû: õîäüáà, òðóäîâûå äåéñòâèÿ, ñïîðòèâíûå óïðàæíåíèÿ,
27
èãðà íà ìóçûêàëüíûõ èíñòðóìåíòàõ, óñòíàÿ è ïèñüìåííàÿ ðå÷ü
è ò. ï. Îäíàêî ìûøöû ÿâëÿþòñÿ òîëüêî èñïîëíèòåëÿìè äâèãàòåëüíûõ ôóíêöèé. Äåéñòâèÿ ìûøö óïðàâëÿþòñÿ íåðâíîé ñèñòåìîé.
Êàê ïîêàçûâàåò íàçâàíèå, ïðî1
èçâîëüíûå äâèæåíèÿ ïîðîæäàþòñÿ âîëåé ÷åëîâåêà, íî íå ñëåäóåò
äóìàòü, ÷òî îíè ìîãóò âîçíèêàòü
íåçàâèñèìî îò îêðóæàþùåé ñðåäû,
áèîëîãè÷åñêîé è ñîöèàëüíîé. Ïåðâûì ýòîò òåçèñ ñôîðìóëèðîâàë
È. Ì. Ñå÷åíîâ, îí ïèñàë: «... âñå ñîçíàòåëüíûå äâèæåíèÿ,... íàçûâàå2
ìûå îáûêíîâåííî ïðîèçâîëüíûìè,
ñóòü â ñòðîãîì ñìûñëå îòðàæåííûå»1.
3
10
Ïðîèçâîëüíûå äâèæåíèÿ âîçíè4
êàþò êàê ðåçóëüòàò ðåàëèçàöèè òåõ
5
ïðîãðàìì è ïëàíîâ, êîòîðûå ôîð6
ìèðóþòñÿ â äâèãàòåëüíûõ ôóíêöèîíàëüíûõ ñèñòåìàõ è íàïðàâëåíû
íà óäîâëåòâîðåíèå òåõ èëè èíûõ
7
ïîòðåáíîñòåé îðãàíèçìà. Ýôôåêòîðíûå îòäåëû ïðîèçâîëüíûõ äâèãà8
òåëüíûõ ñèñòåì íàõîäÿòñÿ âî ìíîãèõ àíàòîìè÷åñêèõ îáðàçîâàíèÿõ
ìîçãà. Ñàìûé ïðÿìîé ïóòü îò êîðû
äî ïåðèôåðèè ñîñòîèò èç äâóõ
9
íåðâíûõ êëåòîê. Òåëî ïåðâîãî íåéðîíà ýòîãî èñïîëíèòåëüíîãî äâèãàòåëüíîãî ïóòè íàõîäèòñÿ â êîðå
ïðåöåíòðàëüíîé èçâèëèíû. Ýòîò
íåéðîí ïðèíÿòî íàçûâàòü öåíòðàëüíûì (âåðõíèì) ìîòîíåéðîÐèñ. 18. Ñõåìà êîðêîâî-ìûøå÷íîãî
ïóòè:
íîì. Åãî àêñîí íàïðàâëÿåòñÿ äëÿ
1 — öåíòðàëüíûå äâèãàòåëüíûå íåéðîíû
îáðàçîâàíèÿ ñèíàïñà ñî âòîðûì —
(êëåòêè Áåöà êîðû ïðåöåíòðàëüíîé èçïåðèôåðè÷åñêèì (íèæíèì) ìîòîâèëèíû ãîëîâíîãî ìîçãà); 2 — íîæêà ìîçíåéðîíîì. Ýòîò äâóõíåéðîííûé
ãà; 3 — êîðòèêîíóêëåàðíûé òðàêò (ïèðàìèäíàÿ ñèñòåìà); 4 — ìîñò ìîçãà (âàðîòðàêò, ñîåäèíÿþùèé êîðó áîëüøèõ
ëèåâ ìîñò); 5 — ïðîäîëãîâàòûé ìîçã; 6 —
ïîëóøàðèé ìîçãà ñî ñêåëåòíîé (ïîêîðòèêîñïèíàëüíûé òðàêò (ïèðàìèäíàÿ
ñèñòåìà); 7 — ñåãìåíò øåéíîãî óòîëùåïåðå÷íî-ïîëîñàòîé) ìóñêóëàòóðîé,
íèÿ ñïèííîãî ìîçãà; 8 — ïåðèôåðè÷åñêëèíèöèñòû íàçûâàþò êîðêîâîêèå äâèãàòåëüíûå íåéðîíû (àëüôà-ìîòîìûøå÷íûì ïóòåì (ðèñ. 18). Ñîíåéðîíû ïåðåäíèõ ðîãîâ ñïèííîãî ìîçãà);
9 — ñåãìåíò ïîÿñíè÷íîãî óòîëùåíèÿ ñïèíâîêóïíîñòü öåíòðàëüíûõ íåéðîíîâ,
íîãî ìîçãà; 10 — ÿäðî ëèöåâîãî íåðâà (ïåò. å. ïåðâîãî çâåíà îïèñûâàåìîãî
ðèôåðè÷åñêèé ìîòîíåéðîí ê íèæíåé ìèìè÷åñêîé ìóñêóëàòóðå)
ïóòè, îáðàçóåò òî, ÷òî â àíàòîìèè
1
Ñå÷åíîâ È. Ì. Ðåôëåêñû ãîëîâíîãî ìîçãà. Ì.: Èçä-âî ÀÌÍ ÑÑÑÐ, 1952.
Ñ. 161.
28
è êëèíèêå íàçûâàþò ïèðàìèäíîé ñèñòåìîé. Ñóììà ýëåìåíòîâ
âòîðîãî çâåíà, ò. å. ïåðèôåðè÷åñêèõ ìîòîíåéðîíîâ, ñîñòàâëÿåò ýôôåêòîðíóþ ÷àñòü ñåãìåíòàðíîãî àïïàðàòà ìîçãîâîãî ñòâîëà è ñïèííîãî ìîçãà. Îáðàùàÿñü ê êèáåðíåòèêå, ìîæíî ñêàçàòü, ÷òî êîìïëåêñíàÿ äåÿòåëüíîñòü ðàçëè÷íûõ îòäåëîâ êîðû ïîëóøàðèé ìîçãà
ôîðìèðóåò ïðîãðàììó òîãî èëè èíîãî ïðîèçâîëüíîãî äâèæåíèÿ.
Ïèðàìèäíàÿ ñèñòåìà ïîñðåäñòâîì ñåãìåíòàðíîãî àïïàðàòà è ìûøö
ïðèâîäèò ýòó ïðîãðàììó â äåéñòâèå. Äàëåå ïðîèçâîëüíîå äâèæåíèå ìîæåò ñòàíîâèòüñÿ ñòåðåîòèïíûì, ïðåâðàùàòüñÿ â àâòîìàòè÷åñêîå. Óïðàâëåíèå èì ïåðåêëþ÷àåòñÿ ñ ïèðàìèäíîé ñèñòåìû
íà ýêñòðàïèðàìèäíóþ (ñì. ãë. 5).
Ïîçíàêîìèìñÿ ñî ñòðîåíèåì, ðàñïîëîæåíèåì è ôóíêöèåé îáîèõ çâåíüåâ êîðêîâî-ìûøå÷íîãî ïóòè (ðèñ. 18).
ÏÈÐÀÌÈÄÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Ïèðàìèäíàÿ ñèñòåìà â ôèëîãåíåòè÷åñêîì îòíîøåíèè — ìîëîäîå îáðàçîâàíèå. Îñîáåííî îíî ðàçâèòî ó ÷åëîâåêà. Ñåãìåíòàðíûé àïïàðàò â ïðîöåññå ýâîëþöèè ïîÿâëÿåòñÿ ðàíî, êîãäà ãîëîâíîé ìîçã òîëüêî íà÷èíàåò ðàçâèâàòüñÿ, à ìîçãîâàÿ êîðà åùå íå
ñôîðìèðîâàíà. Ïîä ïèðàìèäíîé ñèñòåìîé ïîäðàçóìåâàþò êîìïëåêñ íåðâíûõ êëåòîê ñ èõ àêñîíàìè, ïîñðåäñòâîì êîòîðûõ îáðàçóåòñÿ ñâÿçü êîðû ñ ñåãìåíòàðíûì àïïàðàòîì ìîçãîâîãî ñòâîëà
è ñïèííîãî ìîçãà. Òåëà ýòèõ êëåòîê ó ÷åëîâåêà ðàñïîëàãàþòñÿ
â ïÿòîì ñëîå ïðåöåíòðàëüíîé èçâèëèíû è â ïàðàöåíòðàëüíîé äîëüêå êîðû ïîëóøàðèé ãîëîâíîãî ìîçãà (÷åòâåðòîå öèòîàðõèòåêòîíè÷åñêîå ïîëå). Êëåòêè ýòè èìåþò áîëüøèå ðàçìåðû (40–120 ìêì).
Âïåðâûå îíè áûëè îïèñàíû êèåâñêèì àíàòîìîì Â. À. Áåöåì
â 1874 ã., èõ íàçûâàþò êëåòêàìè Áåöà. Ñóùåñòâóåò ÷åòêîå ñîìàòîòîïè÷åñêîå ðàñïðåäåëåíèå ýòèõ êëåòîê. Íàõîäÿùèåñÿ â âåðõíåì
îòäåëå ïðåöåíòðàëüíîé èçâèëèíû è â ïàðàöåíòðàëüíîé äîëüêå
êëåòêè èííåðâèðóþò íîãó è òóëîâèùå, ðàñïîëîæåííûå â ñðåäíåé
åå ÷àñòè — ðóêó.  íèæíåé ÷àñòè ýòîé èçâèëèíû íàõîäÿòñÿ íåéðîíû, ïîñûëàþùèå èìïóëüñû ê ëèöó, æåâàòåëüíûì ìûøöàì, ÿçûêó,
ãëîòêå, ãîðòàíè.
Òàêèì îáðàçîì, ýôôåêòîðíûå êîðêîâûå öåíòðû ìûøö íîãè,
ðóêè, ëèöà è øåè ðàñïîëîæåíû â îáëàñòè ïðåöåíòðàëüíîé èçâèëèíû â ïîðÿäêå, îáðàòíîì ñõåìå òåëà, ò. å. ñíèçó ïðåäñòàâëåíû
êëåòêè, âåäàþùèå äâèæåíèÿìè ãîëîâû, ëèöà, âûøå — ðóêè,
à â âåðõíåì è ìåäèàëüíîì îòäåëàõ — íîãè.
Âòîðîé îñîáåííîñòüþ äâèãàòåëüíûõ îáëàñòåé êîðû ÿâëÿåòñÿ
òî, ÷òî ïëîùàäü êàæäîé èç íèõ ïðîïîðöèîíàëüíà íå ìàññå ìûøö,
à ñëîæíîñòè è òîíêîñòè âûïîëíÿåìîé ôóíêöèè. Îñîáåííî âåëèêà
ïëîùàäü îáëàñòè êèñòè è ïàëüöåâ ðóê, â ÷àñòíîñòè áîëüøîãî,
à òàêæå ãóá, ÿçûêà (ðèñ. 19).
 ïîñëåäíåå âðåìÿ äîêàçàíî, ÷òî ïèðàìèäíûå êëåòêè èìåþòñÿ
íå òîëüêî â ïðåöåíòðàëüíîé èçâèëèíå (÷åòâåðòîå ïîëå), íî è â êîðå
29
íî
ëå
Êî
ùå
Òóëîâè î
Ïëå÷
Ëîêîòü
Çàïÿñòüå
ü
ñò
Êè åö
èí å ö
èç ë
Ì é ïà à ë å ö ö
íû ï ë å
ÿ í ä í è é é ï à ë åö
ì
û ïà
çû ð å
Áå Ñ åëüíøîé
ê
òûëî
àò ü
àç Áîë Çà , âåêè
ê
è
â
Ó
Áðî
Ëèöî
Ï
àë
üö
û
Ã
î
ëå
íü
ß
Ãë
îò çûê
àí
èå
Ñë
þí
îîò
äåë
åí
èå
Ãóáû
èå
àí
åâ
Æ
Ðèñ. 19. Ïðîåêöèÿ äâèãàòåëüíîé ñôåðû â ïðåöåíòðàëüíîé
èçâèëèíå ãîëîâíîãî ìîçãà (ïî W. Penfield, Jh. Rasmussen)
çàäíèõ îòäåëîâ òðåõ ëîáíûõ èçâèëèí (øåñòîå ïîëå), à òàêæå
â äðóãèõ ïîëÿõ êîðû ìîçãà. Äàëåå àêñîíû âñåõ ýòèõ íåðâíûõ êëåòîê íàïðàâëÿþòñÿ âíèç è êíóòðè, ïðèáëèæàÿñü äðóã ê äðóãó. Ýòè
íåðâíûå âîëîêíà ñîñòàâëÿþò ëó÷èñòûé âåíåö (corona radiata). Çàòåì àêñîíû ýòèõ ïèðàìèäíûõ íåéðîíîâ ñîáèðàþòñÿ â êîìïàêòíûé ïó÷îê, ôîðìèðóþùèé âíóòðåííþþ ñóìêó (capsula interna), —
òàê íàçûâàåòñÿ óçêàÿ ïîëîñà áåëîãî âåùåñòâà, ðàñïîëîæåííàÿ âïåðåäè, ìåæäó ãîëîâêîé õâîñòàòîãî è ÷å÷åâè÷íûì ÿäðîì, ñçàäè ìåæäó
÷å÷åâè÷íûì ÿäðîì è çðèòåëüíûì áóãðîì. Íà ãîðèçîíòàëüíûõ
ñðåçàõ ìîçãà âíóòðåííÿÿ ñóìêà èìååò âèä îòêðûòîãî êíàðóæè
òóïîãî óãëà. Ïåðåäíþþ åãî ñòîðîíó íàçûâàþò ïåðåäíåé íîæêîé,
âåðøèíó — êîëåíîì, çàäíþþ ñòîðîíó — çàäíåé íîæêîé. Âîëîêíà
ïèðàìèäíîé ñèñòåìû ñîñòàâëÿþò êîëåíî è ïðèëåãàþùóþ ê íåìó
÷àñòü çàäíåé íîæêè (ðèñ. 20).
Êîëåíî ñôîðìèðîâàíî âîëîêíàìè, íàïðàâëÿþùèìèñÿ ê äâèãàòåëüíûì ÿäðàì ÷åðåïíûõ íåðâîâ (êîðòèêîíóêëåàðíûå ïó÷êè),
çàäíÿÿ íîæêà — ïó÷êàìè âîëîêîí, íàïðàâëÿþùèõñÿ ê ñåãìåíòàðíîìó àïïàðàòó ñïèííîãî ìîçãà (êîðòèêîñïèíàëüíûå), âïåðåäè
íàõîäèòñÿ ïó÷îê äëÿ âåðõíåé, ñçàäè — äëÿ íèæíåé êîíå÷íîñòè.
Èç âíóòðåííåé ñóìêè ïèðàìèäíûå âîëîêíà âñòóïàþò â îñíîâàíèå
íîæêè ìîçãà, çàíèìàÿ ñðåäíþþ åå ÷àñòü. Êîðòèêîíóêëåàðíûå âî30
ëîêíà ðàñïîëàãàþòñÿ ìåäèàëüíî, êîðòèêîñïèíàëüíûå — ëàòåðàëüíî.  âàðîëèåâîì ìîñòó ïèðàìèäíûé òðàêò ïðîõîäèò òàêæå â åãî
îñíîâàíèè, ðàçäåëÿÿñü íà îòäåëüíûå ïó÷êè.
 ïðåäåëàõ ìîçãîâîãî ñòâîëà ÷àñòü êîðòèêîíóêëåàðíûõ âîëîêîí ïåðåõîäèò íà ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó, ïîñëå ÷åãî îíè îáðàçóþò ñèíàïñû ñ íåéðîíàìè äâèãàòåëüíûõ ÿäåð ñîîòâåòñòâóþùèõ
÷åðåïíûõ íåðâîâ.
Äðóãàÿ ÷àñòü êîðòèêîíóêëåàðíûõ âîëîêîí îñòàåòñÿ íà ñâîåé
ñòîðîíå, îáðàçóÿ ñèíàïòè÷åñêèå ñâÿçè ñ êëåòêàìè ÿäåð ýòîé æå ñòîðîíû. Òàêèì îáðàçîì îáåñïå÷èâàåòñÿ äâóñòîðîííÿÿ êîðêîâàÿ èííåðâàöèÿ äëÿ ìûøö: ãëàçîäâèãàòåëüíûõ, æåâàòåëüíûõ, âåðõíèõ
ìèìè÷åñêèõ, ãëîòêè è ãîðòàíè. Êîðòèêîíóêëåàðíûå âîëîêíà äëÿ
1
2
11
9
1
8
3
4
2
10
90 %
7
5
2%
8%
3
4
6
Ðèñ. 20. Ñõåìà ãîðèçîíòàëüíîãî ñðåçà
(ïî Ï. Ôëåêñèãó) ÷åðåç ñåðåäèíó ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà. Ñòðîåíèå âíóòðåííåé ñóìêè:
1 — ãîëîâêà õâîñòàòîãî ÿäðà; 2 — êîëåíî
âíóòðåííåé ñóìêè (tr. cortico-nuclearis); 3 —
çàäíÿÿ íîæêà âíóòðåííåé ñóìêè (tr. corticospinalis); 4 — çðèòåëüíûé áóãîð; 5 — ïó÷îê
Ãðàñèîëå; 6 — øïîðíàÿ áîðîçäà çàòûëî÷íîé äîëè; 7 — çàäíÿÿ òðåòü çàäíåé íîæêè
âíóòðåííåé ñóìêè (tr. spino-bulbo-thalamocorticalis); 8 — íàðóæíàÿ êàïñóëà; 9 — ÷å÷åâèöåîáðàçíîå ÿäðî; 10 — îãðàäà; 11 — ïåðåäíÿÿ íîæêà âíóòðåííåé êàïñóëû (tr. frontoponto-cerebellaris)
Ðèñ. 21. Ñõåìà ïåðåêðåùåííûõ è íåïåðåêðåùåííûõ àêñîíîâ ïèðàìèäíîé ñèñòåìû:
1 — áîêîâîé êîðòèêîñïèíàëüíûé òðàêò; 2 —
ïèðàìèäû ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà; 3 — íåïåðåêðåùåííûé ïåðåäíèé êîðòèêîñïèíàëüíûé
òðàêò; 4 — íåïåðåêðåùåííûé áîêîâîé êîðòèêîñïèíàëüíûé òðàêò
31
ìûøö íèæíåé ïîëîâèíû ëèöà è ìûøö ÿçûêà ïî÷òè ïîëíîñòüþ
ïåðåõîäÿò íà ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó (ýòè äâå ìûøå÷íûå ãðóïïû ïîëó÷àþò èííåðâàöèþ îò êîðû òîëüêî ïðîòèâîïîëîæíîãî ïîëóøàðèÿ).
Êîðòèêîñïèíàëüíûå âîëîêíà ïèðàìèäíîé ñèñòåìû íà óðîâíå
êàóäàëüíûõ îòäåëîâ âàðîëèåâà ìîñòà ñáëèæàþòñÿ è íà âåíòðàëüíîé ÷àñòè ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà îáðàçóþò äâà ìàêðîñêîïè÷åñêè
âèäèìûõ âàëèêà (ïèðàìèäû ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà). Îòñþäà è ïðîèçîøåë òåðìèí «ïèðàìèäíàÿ ñèñòåìà». Íà ãðàíèöå ïðîäîëãîâàòîãî
ìîçãà ñî ñïèííûì âîëîêíà ïèðàìèäíîãî ïó÷êà ïåðåõîäÿò íà ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó (decussatio pyramidum).
Ïåðåøåäøàÿ íà ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó áîcëüøàÿ ÷àñòü âîëîêîí ñïóñêàåòñÿ âíèç â áîêîâîì êàíàòèêå ñïèííîãî ìîçãà, ôîðìèðóÿ ëàòåðàëüíûé, èëè ïåðåêðåùåííûé, ïèðàìèäíûé ïó÷îê.
Íåáîëüøàÿ ÷àñòü àêñîíîâ ïèðàìèäíûõ íåéðîíîâ (îêîëî 10 %)
îñòàåòñÿ íà ñâîåé ñòîðîíå è ïðîõîäèò âíèç â ïåðåäíåì (8 %) è áîêîâîì (2 %) êàíàòèêàõ (ïðÿìûå èëè íåïåðåêðåùåííûå ïèðàìèäíûå ïó÷êè) (ðèñ. 21). Êîëè÷åñòâåííîå îòíîøåíèå ïåðåêðåùåííûõ
è íåïåðåêðåùåííûõ âîëîêîí äëÿ ðàçíûõ ÷àñòåé òåëà íåîäèíàêîâî.  âåðõíèõ êîíå÷íîñòÿõ ðåçêî ïðåîáëàäàåò ïåðåêðåñòíàÿ èííåðâàöèÿ.
 ñïèííîì ìîçãå îáà ïèðàìèäíûõ ïó÷êà ïîñòåïåííî óìåíüøàþòñÿ â òîëùèíå. Íà âñåì ïðîòÿæåíèè îò íèõ îòõîäÿò âîëîêíà
ê ñåãìåíòàðíîìó àïïàðàòó (ê àëüôà-ìîòîíåéðîíàì ïåðåäíèõ ðîãîâ è èíòåðíåéðîíàì).
ÏÅÐÈÔÅÐÈ×ÅÑÊÈÅ ÌÎÒÎÍÅÉÐÎÍÛ
Ïåðèôåðè÷åñêèå ìîòîíåéðîíû äëÿ âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé ðàñïîëàãàþòñÿ â øåéíîì óòîëùåíèè ñïèííîãî ìîçãà, äëÿ íèæíèõ —
â ïîÿñíè÷íîì óòîëùåíèè.  ãðóäíîì îòäåëå íàõîäÿòñÿ êëåòêè
äëÿ ìûøö òóëîâèùà. Àêñîíû ìîòîíåéðîíîâ ñïèííîãî ìîçãà íàïðàâëÿþòñÿ ê ñîîòâåòñòâóþùèì ìûøöàì â ñîñòàâå ïåðåäíèõ
êîðåøêîâ, äàëåå — ñïèííîìîçãîâûõ íåðâîâ, ñïëåòåíèé è, íàêîíåö,
ïåðèôåðè÷åñêèõ íåðâîâ.
Èòàê, êîðòèêîíóêëåàðíûå âîëîêíà ïèðàìèäíîé ñèñòåìû ïåðåõîäÿò íà ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó íà ðàçíûõ óðîâíÿõ ìîçãîâîãî ñòâîëà, à êîðòèêîñïèíàëüíûå — íà ñòûêå ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà
ñî ñïèííûì. Â ðåçóëüòàòå êàæäîå èç ïîëóøàðèé ãîëîâíîãî ìîçãà
óïðàâëÿåò ïðîòèâîïîëîæíîé ïîëîâèíîé ñåãìåíòàðíîãî àïïàðàòà,
çíà÷èò — è ïðîòèâîïîëîæíîé ïîëîâèíîé ìûøå÷íîé ñèñòåìû. Êàê
óïîìèíàëîñü, ÷àñòü ïèðàìèäíûõ âîëîêîí â ïåðåêðåñòàõ íå ó÷àñòâóåò è âñòóïàåò â êîíòàêò ñ ïåðèôåðè÷åñêèìè íåéðîíàìè îäíîèìåííîé ñòîðîíû. Òàêèå ïåðèôåðè÷åñêèå íåéðîíû ïîëó÷àþò èìïóëüñû èç îáîèõ ïîëóøàðèé. Îäíàêî ýòà äâóñòîðîííÿÿ èííåðâàöèÿ äàëåêî íå îäèíàêîâî ïðåäñòàâëåíà â ðàçëè÷íûõ ìûøå÷íûõ
ãðóïïàõ. Áîëüøå âñåãî îíà âûðàæåíà â ìûøöàõ, èííåðâèðóåìûõ
32
÷åðåïíûìè íåðâàìè, çà èñêëþ÷åíèåì íèæíåé ïîëîâèíû ìèìè÷åñêîé ìóñêóëàòóðû è ÿçûêà. Äâóñòîðîííÿÿ èííåðâàöèÿ ñîõðàíÿåòñÿ â îñåâîé ìóñêóëàòóðå (øåÿ, òóëîâèùå), â ìåíüøåé ñòåïåíè — â ïðîêñèìàëüíûõ îòäåëàõ êîíå÷íîñòåé. Âåñü ýòîò äëèííûé
êîðêîâî-ìûøå÷íûé ïóòü ïðè ðàçëè÷íûõ çàáîëåâàíèÿõ ìîæåò ïðåðûâàòüñÿ íà ëþáîì ó÷àñòêå. Ýòî ïðèâîäèò ê óòðàòå ïðîèçâîëüíîãî äâèæåíèÿ â òåõ èëè èíûõ ìûøå÷íûõ ãðóïïàõ. Ïîëíîå âûïàäåíèå ïðîèçâîëüíûõ äâèæåíèé íàçûâàþò ïàðàëè÷îì (paralysis),
îñëàáëåíèå ìûøå÷íîé ñèëû — ïàðåçîì (paresis). Ïàðàëè÷ èëè
ïàðåç íàñòóïàþò ïðè ïîðàæåíèè êàê öåíòðàëüíîãî, òàê è ïåðèôåðè÷åñêîãî íåéðîíà.
ÑÈÌÏÒÎÌÛ ÏÀÐÀËÈ×ÅÉ È ÏÀÐÅÇÎÂ
Ñèìïòîìû ïåðèôåðè÷åñêèõ è öåíòðàëüíûõ ïàðàëè÷åé, ïàðåçîâ èìåþò ñóùåñòâåííûå ðàçëè÷èÿ. Ïðè ïîðàæåíèÿõ ïåðèôåðè÷åñêîãî äâèãàòåëüíîãî íåéðîíà âîçíèêàþò: 1) àðåôëåêñèÿ (óòðàòà
èëè ñíèæåíèå ñîîòâåòñòâóþùèõ ðåôëåêñîâ); 2) àòîíèÿ (ïîíèæåíèå òîíóñà ìûøö, èííåðâèðóåìûõ ïîðàæåííûìè íåéðîíàìè);
3) àòðîôèÿ (âèäèìîå ïîõóäàíèå ìûøö); 4) èçìåíåíèå ýëåêòðè÷åñêîé âîçáóäèìîñòè ìûøö è íåðâîâ (òàê íàçûâàåìàÿ ðåàêöèÿ äåãåíåðàöèè); 5) èçìåíåíèå ýëåêòðîìèîãðàììû. Äëÿ öåíòðàëüíûõ ïàðàëè÷åé (ïàðåçîâ) õàðàêòåðíû: 1) ãèïåððåôëåêñèÿ ãëóáîêèõ ðåôëåêñîâ ïðè óòðàòå ïîâåðõíîñòíûõ è ïîÿâëåíèå ïàòîëîãè÷åñêèõ
ðåôëåêñîâ; 2) ãèïåðòîíèÿ ìûøö; 3) îòñóòñòâèå (èëè ñëàáàÿ âûðàæåííîñòü) àòðîôèé; 4) îòñóòñòâèå èçìåíåíèé ýëåêòðîâîçáóäèìîñòè; 5) ïîÿâëåíèå ïàòîëîãè÷åñêèõ ñèíêèíåçèé. Ýòè ïðèçíàêè è ñïîñîáû èõ âûÿâëåíèÿ ïîäðîáíåå áóäóò èçëîæåíû íèæå.
Êëèíè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïðîèçâîëüíûõ äâèæåíèé âêëþ÷àåò
ðÿä ìåòîäè÷åñêèõ ïðèåìîâ.
Ñíà÷àëà âûÿñíÿþò, ìîæåò ëè èññëåäóåìûé àêòèâíî äâèãàòü êîíå÷íîñòÿìè âî âñåõ ñóñòàâàõ, ñîâåðøàþòñÿ ëè ýòè äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå. Ïðè îïðåäåëåíèè îãðàíè÷åíèÿ âðà÷ èñïûòûâàåò ïàññèâíûå äâèæåíèÿ, ÷òîáû èñêëþ÷èòü ìåñòíûå ïîðàæåíèÿ êîñòíî-ñóñòàâíîãî àïïàðàòà (íàïðèìåð, àíêèëîçû). Îáåçäâèæåíèå òàêîãî ðîäà íå îòíîñèòñÿ ê êàòåãîðèè ïàðàëè÷åé èëè ïàðåçîâ. Îáíàðóæèòü ïàðàëè÷ (îòñóòñòâèå ïðîèçâîëüíûõ äâèæåíèé) òðóäíîñòè
íå ïðåäñòàâëÿåò.
Êàê âûÿâèòü ïàðåç? Âî-ïåðâûõ, îáðàùàþò âíèìàíèå íà òî, íåò
ëè óìåíüøåíèÿ îáúåìà àêòèâíîãî äâèæåíèÿ, íàïðèìåð ïðè ñãèáàíèè è ðàçãèáàíèè êîíå÷íîñòè â òîì èëè äðóãîì ñóñòàâå. Îäíàêî òàêîé ñïîñîá èññëåäîâàíèÿ èìååò òîëüêî îðèåíòèðîâî÷íîå çíà÷åíèå è íå îïðåäåëÿåò ñòåïåíè ïàðåçà. Âòîðîé ñïîñîá âûÿâëåíèÿ
ïàðåçà — èññëåäîâàíèå ñèëû ñîêðàùåíèÿ ðàçëè÷íûõ ìûøå÷íûõ
ãðóïï. Òàêèì ïóòåì ìîæíî ñîñòàâèòü ïðåäñòàâëåíèå î ñòåïåíè ïàðåçà è î ôîðìóëå åãî ðàñïðåäåëåíèÿ. Ýòîò ïðèåì ïîëó÷èë øèðîêîå ðàñïðîñòðàíåíèå â êëèíèêå.
3 Ñêîðîìåö À. À. è äð.
33
Ñóùåñòâóþò ïðèáîðû, ñ ïîìîùüþ
êîòîðûõ ìîæíî êîëè÷åñòâåííî èçìåðèòü ñèëó ñîêðàùåíèÿ òåõ èëè èíûõ
ìûøå÷íûõ ãðóïï, èìè ïîëüçóþòñÿ
â íàó÷íûõ èññëåäîâàíèÿõ.  êëèíèêå ïðèìåíÿþò òîëüêî äèíàìîìåòð, êîòîðûì èçìåðÿþò ñèëó ñæàòèÿ êèñòè (ðèñ. 22).
Ñòðåëêà íà öèôåðáëàòå îïðåäåëÿåò ñèëó â ìàññîâûõ åäèíèöàõ (êèëîãðàììàõ). Âðà÷åáíûé îïûò ïîêàçàë,
÷òî ñèëó ñîêðàùåíèÿ ðàçëè÷íûõ
ìûøå÷íûõ ãðóïï ìîæíî îïðåäåëèòü
Ðèñ. 22. Èññëåäîâàíèå ñèëû ñãè- íå òîëüêî ñïåöèàëüíûìè òåõíè÷åñáàòåëåé ïàëüöåâ ðóê ñ ïîìîùüþ êèìè ïðèñïîñîáëåíèÿìè, à òàê íàçûäèíàìîìåòðà
âàåìûì ðó÷íûì ñïîñîáîì. Ïðîòèâîäåéñòâóÿ êàêîìó-íèáóäü ýëåìåíòàðíîìó ïðîèçâîëüíîìó äâèæåíèþ, ñîâåðøàåìîìó ïàöèåíòîì, âðà÷
óñòàíàâëèâàåò ñòåïåíü óñèëèÿ, äîñòàòî÷íóþ äëÿ îñòàíîâêè ýòîãî
äâèæåíèÿ, ÷åì è îöåíèâàåòñÿ ìûøå÷íàÿ ñèëà. Âðà÷ ïîëüçóåòñÿ
ïðè ýòîì ïðèñóùèì ÷åëîâåêó «÷óâñòâîì ñèëû». Ñóùåñòâóþò äâå
ìîäèôèêàöèè ýòîé ìåòîäèêè. Ïðè ïåðâîé âðà÷ ñ ðàçíîé ñòåïåíüþ
óñèëèé ïðåïÿòñòâóåò áîëüíîìó àêòèâíî äâèãàòü òåì èëè èíûì
ñåãìåíòîì òåëà â îïðåäåëåííîì íàïðàâëåíèè. Çàäà÷åé ÿâëÿåòñÿ
óëîâèòü, êàêîå ñëåäóåò ïðèëîæèòü ñîïðîòèâëåíèå, ÷òîáû íà êàêîé-òî ìîìåíò ïðèîñòàíîâèòü ýòî äâèæåíèå, íàïðèìåð, ïðè ñãèáàíèè ðóêè â ëîêòåâîì ñóñòàâå. Îäíàêî òàêàÿ ìåòîäèêà ÷àñòî âñòðå÷àåò
çàòðóäíåíèÿ. Áîëüøåé ÷àñòüþ èñïîëüçóþò äðóãóþ ìîäèôèêàöèþ. Èññëåäóåìîìó áåç êàêèõ-ëèáî ïðåïÿòñòâèé ïðåäëàãàþò âûïîëíèòü çàäàííîå àêòèâíîå äâèæåíèå è óäåðæèâàòü êîíå÷íîñòü ñ ïîëíîé ñèëîé â ýòîé
íîâîé ïîçå. Âðà÷ ïûòàåòñÿ ïðîèçâåñòè äâèæåíèå îáðàòíîãî íàïðàâëåíèÿ è îáðàùàåò âíèìàíèå íà ñòåïåíü
óñèëèÿ, êîòîðîå äëÿ ýòîãî ïîòðåáóåòñÿ. Íàïðèìåð, ñèëó ñãèáàòåëåé
ïðåäïëå÷üÿ îïðåäåëÿþò ïðè ïîëíîì
àêòèâíîì ñãèáàíèè â ëîêòåâîì ñóñòàâå. Ïàöèåíòà ïðîñÿò ñî âñåé ñèëîé óäåðæèâàòü ðóêó â òàêîì ïîëîæåíèè. Çàõâàòèâ ïðàâîé ðóêîé íèæíþþ ÷àñòü ïðåäïëå÷üÿ è óïèðàÿñü
ëåâîé â ñåðåäèíó ïëå÷à ïàöèåíòà,
âðà÷ ïûòàåòñÿ ðàçîãíóòü ðóêó â ëîê- Ðèñ. 23. Èññëåäîâàíèå ñèëû äâóòå (ðèñ. 23).
ãëàâîé ìûøöû ïëå÷à
34
Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ îöåíèâàþò ïî øåñòèáàëëüíîé
ñèñòåìå: ïîëíàÿ ìûøå÷íàÿ ñèëà — 5 áàëëîâ, ëåãêîå ñíèæåíèå ñèëû (óñòóï÷èâîñòü) — 4, óìåðåííîå ñíèæåíèå ñèëû (ïîëíûé
îáúåì àêòèâíûõ äâèæåíèé ïðè äåéñòâèè ñèëû òÿæåñòè êîíå÷íîñòè) — 3, âîçìîæíîñòü ïîëíîãî îáúåìà äâèæåíèÿ òîëüêî ïîñëå
óñòðàíåíèÿ ñèëû òÿæåñòè (êîíå÷íîñòü ïîìåùàåòñÿ íà îïîðó) —
2, ñîõðàííîñòü øåâåëåíèÿ (ñ åäâà çàìåòíûì ñîêðàùåíèåì ìûøö) —
1. Ïðè ïîëíîì îòñóòñòâèè àêòèâíîãî äâèæåíèÿ, åñëè äàæå
âûêëþ÷àåòñÿ äåéñòâèå âåñà êîíå÷íîñòè, ñèëà èññëåäóåìîé ìûøöû ïðèíèìàåòñÿ ðàâíîé íóëþ. Ïðè ìûøå÷íîé ñèëå â 4 áàëëà ãîâîðÿò î ëåãêîì ïàðåçå, â 3 áàëëà — îá óìåðåííîì, â 2 — î ãëóáîêîì.
Ïðè èññëåäîâàíèè ìûøå÷íîé ñèëû ðó÷íûì ñïîñîáîì, ðàçóìååòñÿ, âîçìîæíà ñóáúåêòèâíîñòü â îöåíêå ðåçóëüòàòîâ. Ïîýòîìó ïðè
îäíîñòîðîííèõ ïàðåçàõ ñëåäóåò ñðàâíèâàòü ïîêàçàòåëè ñèììåòðè÷íûõ ìûøå÷íûõ ãðóïï, ïðè ïîðàæåíèè ðóê — ïðèáåãàòü ê êèñòåâîìó äèíàìîìåòðó (ïðè âîçìîæíîñòè — ê ðåâåðñèâíîìó äèíàìîìåòðó, ïîçâîëÿþùåìó òî÷íî èçìåðÿòü ñèëó ñãèáàòåëåé è ðàçãèáàòåëåé ïðåäïëå÷üÿ è ãîëåíè).
Èññëåäîâàíèå ìûøå÷íîé ñèëû îáû÷íî ïðîèçâîäÿò â òàêîé ïîñëåäîâàòåëüíîñòè: ãîëîâà è øåÿ (ñãèáàíèå, ðàçãèáàíèå, íàêëîí âïðàâî,
âëåâî, ïîâîðîòû â ñòîðîíó), âåðõíèå è íèæíèå êîíå÷íîñòè (îò ïðîêñèìàëüíûõ äî äèñòàëüíûõ îòäåëîâ), ìûøöû òóëîâèùà. Ó÷àñòâóþùèå â âûïîëíåíèè äâèæåíèé ìûøöû, èííåðâàöèÿ èõ (íåðâíàÿ
è ñåãìåíòàðíàÿ) ïðåäñòàâëåíû â òàáë. 2.
Ôóíêöèè è èííåðâàöèÿ ìûøö
12345635
12345674893
88
12345674893
64
1 993
9 7
12345674893
884
16345674899 46
1234567489 4
69 9 7
1 4874899946
63
1 748999 86
4674899 8
64!
1 6"49999 86
764
1 6"49999 86
74
3*
789
52
1#$%9&'()*+,-(./+$0&
'+./(.19)(,'.9,02.'.&949%
1#$%9&2-(*..19)(,'.9,0
2.'.&92+&'().+)(&
1#$%9&'()*+,-(./+$0&
'+./(.949%
1#$%99)(,'.99('99+3-.45.
03/+$.*.&
1#$%9-+*6.&&.$.9'7+
)0,.19&2.*0-.&9'7+)0,.
1#%9450/)0'5&9-5$3+
)5$949%
18.027)06$0
1<*%9'7+)0,0-(&9A??@
B??
1<*%9/+)&0-.&9<*%9'7+
)0,.,.
1C)%9$5&,5-0)(&92-(
D5&9-5$30-.&
1<%927)(*.,5&
1#%9')02(9.5&
1<%90,,(&&+).5&
Òàáëèöà 2
5568
366
1<*%90,,(&&+).5&9=.- E 9*%90,,(&&+)..
-.&.19,()>.,0-(&9?@???
1<*%9,()>.,0-(&
21@22
1<%90,,(&&+).5&
1#$%999'()(&999$.*+)1 1<%9&52)0&,025-0).&
&52)0949.*:)0&2.*0'5&
1#$%9'()(&9$0;+)19&53 1<%9&53&,025-0).&
&,025-0).&
35
E 9*%90,,(&&+)..
83@814
81@814
814@F1@F5
G2
E 9*%90,,(&&+)..
22@26
26@27
Ïðîäîëæåíèå òàáë. 2
12345635
789
52
1?& 1=,))10,.
123456789
43 1%& '()*+,'(-.
3 83578
123456789
1%/& *012(3,-.4 .(001 1?5& 1=,))10,.4 177(.
*-. 15*(0,+0
.+0,-.4 *8+017,7-. )+5
9 3 83578
:-.
1?& /-.7-)+7-*15(-.
18589 3 1%& 6,7(2. 60178,,
793 79
1?& 01',1),.
18589 3 1%& *0,7(2. 60178,,
793 79
1 8586 94 1%/& .-2,51*+0(. 60( 1?& 01',1),.
9,. (* )+5:-.
96
123586 94 1%/& 20+51*+0(. *(0(. 1?& /(',15-.
(* ;-1'01*-.
96
18589 878 1%/& <)(=+0(. 7102, 1?5& /(',15-.4-)510,.
18589 878 1%/& (=*(5.+0(. 7102, 1?& 01',1),.
18589 1%/& ,5*(0+..(,4 <)( 1?5& /(',15-.4-)510,.
=+0(. ',:,*+0-/
9
8
18589 1%/& (=*(5.+0(. ',:, 1?& 01',1),.
*+0-/
9
8
1?& -)510,.
17949589 8 8 1%/& ,5*(0+..(,
949589 9
18589 353 1%/& )-/60,71)(.4 ,5*( 1?5& /(',15-.4 5& -)
510,.
5 !5 8 0+..(,
8588 94
58 8 359
1?& <(/+01),.
18589 73 1%& ,),+2.+1. 8 4 &
94 9553 79
" 8949589 94 #837 $
18589 73 1%& :)-*(-. /1=,/-. 1?& :)-*(-. ,5<(0,+0
94 9553 79
1?& +6*-01*+0,-.
12 8949589 94 1%/& 1''-7*+0(.
17949589 94 1%/& :)-*(-. /,5,/-. 1?& :)-*(-. .-2(0,+0
13786 94 1%/& :)-*(, /(',-. (* 1?& :)-*(-. .-2(0,+0
/,5,/-.
5 7 8
13786 94 1%/& :)-*(-. /1=, 1?5& :)-*(-. ,5<(
/-.4 2>0,<+0/,.4 :(/() 0,+04 ,.78,1',7-.4 +6
5 #8
*-01*+0,-.
),4 +6*-01*+0(.
18589 3 1%/& 6,7(2. <(/+0,.4 1?& ,.78,1',7-.
9553 79 .(/,*(5',5+.-.4 .(/,
/(/6015+.-.
18589 3 1%& ;-1'0,7(2. <(/+ 1?& <(/+01),.
9553 79 0,.
18589 73 1%& *,6,1),. 15*(0,+0 1?& 2(0+5(-.
1?& *,6,1),.
18589 73 1%& *0,7(2. .-01(
17949589 73 1%/& 2(0+5(-. )+5:-. 1?& 2(0+5(-.
12 8949589 73 1%/& *,6,1),. 15*(0,+0 1?5& *,6,1),.4 2(0+5(-.
(* 2+.*(0,+0
18589 1%/& (=*(5.+0(. ',:, 1?& 2(0+5(-.
9
*+0-/
18589 9 1%/& <)(=+0(. ',:, 1?& *,6,1),.
*+0-/
36
5568
366
1
1@2
1@2
2@3
1@2
3@4
4
3
3@A5
3@4
4
4
B6@B7
B1@C5
B6@B8
B7@B1
B7@B1
B7@B1@C5
B1@C5
B8@B7
B7@B1
C5@C6
B7@B1
B7@B1
B7@B1
C5@C6
Ïðîäîëæåíèå òàáë. 2
12345635
789
5568
366
52
1234567897893 7 1888 1(8&
!8"#!8$84%
12345678978 7 18&8'! 1(8!'
'!8"#!
$84%
)1*)2
+3*+4
Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ ìûøå÷íîé ñèëû çàïèñûâàþòñÿ â èñòîðèþ áîëåçíè â âèäå òàáëèöû (òàáë. 3), ïî êîòîðîé ëåãêî îðèåíòèðîâàòüñÿ â ñòåïåíè è ðàñïðîñòðàíåííîñòè äâèãàòåëüíûõ ðàññòðîéñòâ.  ïðèâåäåííîì ïðèìåðå âèäíî ðåçêîå ñíèæåíèå ñèëû
(ãëóáîêèé ïàðåç) ìûøö, êîòîðûå èííåðâèðóþòñÿ ëó÷åâûì íåðâîì.
 íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ íåîáõîäèìû äîïîëíèòåëüíûå èññëåäîâàíèÿ:
îïðåäåëåíèå ýëåêòðîâîçáóäèìîñòè ìûøö è íåðâîâ, ýëåêòðîìèîãðàôèÿ è äð. (ñì. ãë. 15).
Îïðåäåëåíèå ñèëû îòäåëüíûõ ìûøå÷íûõ ãðóïï äîïîëíÿåòñÿ
íàáëþäåíèåì çà ìîòîðèêîé â öåëîì (õîäüáà, ïåðåõîä èç ïîëîæåíèÿ ëåæà â ñèäÿ÷åå, âñòàâàíèå ñî ñòóëà è äð.). Ìû êîñíåìñÿ ýòèõ
âîïðîñîâ ïðè îïèñàíèè ñèíäðîìîâ ïîðàæåíèÿ îòäåëüíûõ ó÷àñòêîâ êîðêîâî-ìûøå÷íîãî ïóòè.
Ïðè îáíàðóæåíèè ïàðàëè÷à èëè ïàðåçà òåõ èëè äðóãèõ ìûøå÷íûõ ãðóïï âîçíèêàåò âîïðîñ î òîïè÷åñêîé äèàãíîñòèêå î÷àãà
ïîðàæåíèÿ. Äëÿ ýòîãî èñïîëüçóþò êðèòåðèé ðàñïðåäåëåíèÿ ýòèõ
íàðóøåíèé. Ñóùåñòâåííîå çíà÷åíèå èìåþò òàêæå ÿâëåíèÿ, ñîïóòñòâóþùèå ïàðàëè÷àì è ïàðåçàì. Ïðè öåíòðàëüíîì è ïåðèôåðè÷åñêîì ïàðàëè÷àõ îíè èçìåíÿþòñÿ, êàê óêàçûâàëîñü âûøå, íåîäèíàêîâî, ìîæíî äàæå ñêàçàòü — â ïðîòèâîïîëîæíîì íàïðàâëåíèè.
Ïèðàìèäíàÿ ñèñòåìà ïðîâîäèò íå òîëüêî âîçáóæäàþùèå èìïóëüñû äëÿ ïðîèçâîëüíîãî äâèæåíèÿ, îíà îêàçûâàåò è òîðìîçíîå
âëèÿíèå íà ãëóáîêèå ðåôëåêñû. Ïðè ïîðàæåíèè öåíòðàëüíîãî íåéðîíà ýòè ðåôëåêñû ðàñòîðìàæèâàþòñÿ è ïîâûøàþòñÿ. Ïðè ïîðàæåíèè ïåðèôåðè÷åñêîãî íåéðîíà îíè ïîíèæàþòñÿ è èñ÷åçàþò,
Òàáëèöà 3
Ìûøå÷íàÿ ñèëà áîëüíîãî Ï.
12345635
123456748191
929
8
163456748191
8
7389
988
8529
1234567481 4 4
1634567481 4 4
12345674816 891 4
16345674816 891 4
1498874816 891 4
1698874816891 4
12476418 8
37
ïîñêîëüêó ñòðàäàåò èõ àíàòîìè÷åñêèé ñóáñòðàò — ýôôåêòîðíûé
îòäåë ðåôëåêòîðíîé äóãè.
Ðàññìîòðåíèå ÿâëåíèé, ñîïóòñòâóþùèõ ïàðàëè÷ó, íà÷íåì ñ ìûøå÷íîãî òîíóñà. Óæå äàâíî ñëîæèëîñü ïðåäñòàâëåíèå î ðåôëåêòîðíîé ïðèðîäå ýòîãî ÿâëåíèÿ. Ìûøå÷íûé òîíóñ îñëàáëÿåòñÿ ïðè
ïåðåðûâå êàê àôôåðåíòíîé, òàê è ýôôåðåíòíîé ÷àñòè ðåôëåêòîðíîé äóãè. Âìåñòå ñ òåì ìûøå÷íûé òîíóñ îêàçûâàåòñÿ ïîâûøåííûì ïðè ïîâðåæäåíèè öåíòðàëüíîãî íåéðîíà, ò. å. ïèðàìèäíîé
ñèñòåìû. Ïðîèñõîäèò ýòî èç-çà ïðåêðàùåíèÿ òîðìîçíîãî âëèÿíèÿ ïèðàìèäíîé ñèñòåìû íà ãëóáîêèå ðåôëåêñû.
Êàê èññëåäóþò ìûøå÷íûé òîíóñ â êëèíèêå? Âî-ïåðâûõ, ïóòåì
îùóïûâàíèÿ ìûøö, îïðåäåëåíèÿ ñòåïåíè èõ óïðóãîñòè, âî-âòîðûõ, ïðîâåäåíèåì ïàññèâíûõ äâèæåíèé â ñîîòâåòñòâóþùèõ ñóñòàâàõ. Ñòàâèòñÿ çàäà÷à îöåíèòü ðó÷íûì ñïîñîáîì ñòåïåíü ñîïðîòèâëåíèÿ ïàññèâíûì äâèæåíèÿì. Èñïîëüçóåòñÿ ÷óâñòâî ñèëû, ïîäîáíî òîìó êàê ýòî áûëî ïðè èçó÷åíèè ïàðåçà ìûøö. Òîãäà èçìåðÿëàñü ñèëà àêòèâíîãî ñîêðàùåíèÿ ìûøöû, òåïåðü — ñòåïåíü
åå òîíè÷åñêîãî íàïðÿæåíèÿ. Ïðè íîðìàëüíîì òîíóñå ýòî íàïðÿæåíèå íåâåëèêî, îäíàêî ÿâíî îùóòèìî.
Ïðè ïàëüïàöèè ìûøöû îïðåäåëÿåòñÿ ëåãêàÿ óïðóãîñòü. Ïðè
âûðàæåííîé ãèïîòîíèè ïàññèâíûå äâèæåíèÿ ñîâåðøàþòñÿ áåç
äîëæíîãî ñîïðîòèâëåíèÿ. Óâåëè÷èâàåòñÿ èõ îáúåì. Íàïðèìåð, ïðè
ðåçêîé ãèïîòîíèè áåäðî ìîæåò áûòü ñîãíóòî äî ñîïðèêîñíîâåíèÿ
åãî ñ æèâîòîì, ïðè ñãèáàíèè ðóêè â ëîêòåâîì ñóñòàâå çàïÿñòüå
è êèñòü ìîãóò áûòü äîâåäåíû äî ïëå÷åâîãî ñóñòàâà. Ïðè îùóïûâàíèè ìûøöà îêàçûâàåòñÿ äðÿáëîé.
Ïðè ïîâûøåíèè ìûøå÷íîãî òîíóñà ïàññèâíûå äâèæåíèÿ âñòðå÷àþò çíà÷èòåëüíîå ñîïðîòèâëåíèå, èíîãäà äàæå òðóäíîïðåîäîëèìîå.  ýòîì ñîïðîòèâëåíèè èìååòñÿ ñâîåîáðàçíàÿ ÷åðòà. Îíî âûðàæåíî òîëüêî â ïåðâûå ìîìåíòû ïàññèâíîãî ñãèáàíèÿ è ðàçãèáàíèÿ, çàòåì ïðåïÿòñòâèå êàê áóäòî óñòðàíÿåòñÿ, è êîíå÷íîñòü äâèãàåòñÿ ñâîáîäíî — ýòî ñèìïòîì «ñêëàäíîãî íîæà». Îñîáåííî ÷åòêî
ýòî âèäíî, êîãäà ïàññèâíûå äâèæåíèÿ ïðîèçâîäÿòñÿ áûñòðî. Ïðè
ñïàñòè÷åñêîì ïàðàëè÷å íîãè ÷àñòî âûïðÿìëåíû, ñîãíóòü èõ óäàåòñÿ òîëüêî ïðè î÷åíü áîëüøîì óñèëèè âðà÷à. Òàêèå ìûøöû ïðè
îùóïûâàíèè ñòàíîâÿòñÿ áîëåå ïëîòíûìè.
Äëÿ «ïèðàìèäíîé»1 ãèïåðòîíèè õàðàêòåðíî ïîâûøåíèå òîíóñà ïðåèìóùåñòâåííî â îïðåäåëåííûõ ìûøå÷íûõ ãðóïïàõ. Íà ðóêàõ ýòî ïðîíàòîðû è ñãèáàòåëè ïðåäïëå÷üÿ, êèñòè, ïàëüöåâ, íà íî1
Ðàáîòàìè ðÿäà ôèçèîëîãîâ ïîêàçàíî, ÷òî â ñîñòàâå ïèðàìèäíîãî ïó÷êà èìååòñÿ áîëüøîå ÷èñëî àêñîíî⠗ íå êëåòîê Áåöà, à äðóãèõ íåéðîíîâ êîðû è ïîäêîðêè
(À. Áðîäàë, Ï. Áüþñè). Ïîâûøåíèå ìûøå÷íîãî òîíóñà àâòîðû ñâÿçûâàþò ñ ïîðàæåíèåì íå ñîáñòâåííî ïèðàìèäíûõ âîëîêîí, à èõ ñïóòíèêîâ, â ÷àñòíîñòè êîðòèêîðåòèêóëÿðíûõ âîëîêîí, èäóùèõ îò êëåòîê ïðåìîòîðíîé çîíû êîðû ê ñåòåâèäíîìó
îáðàçîâàíèþ ñòâîëà ìîçãà è äàëåå ê ãàììà-ìîòîíåéðîíàì ñåãìåíòàðíîãî àïïàðàòà
ñïèííîãî ìîçãà. Ïîýòîìó òåðìèí «ïèðàìèäíûé ãèïåðòîíóñ ìûøö» ÿâëÿåòñÿ íåòî÷íûì. Î÷åâèäíî, ïðàâèëüíåå ãîâîðèòü î ñïàñòè÷íîñòè â ñîîòâåòñòâóþùèõ ìûøå÷íûõ ãðóïïàõ.
38
ãàõ — ðàçãèáàòåëè ãîëåíè, ñãèáàòåëè ñòîïû. Òàêîå ðàñïðåäåëåíèå
ïîâûøåííîãî òîíóñà ïðè îäíîñòîðîííåì ïàðàëè÷å êîíå÷íîñòåé âûçûâàåò òèïè÷íóþ ïîçó, ïðèäàþùóþ õàðàêòåðíûé âíåøíèé âèä —
ïîçà Âåðíèêå — Ìàííà (ñì. ðèñ. 31).
Èçìåíåíèÿ ìûøå÷íîãî òîíóñà íàáëþäàþòñÿ òàêæå ïðè ïîðàæåíèè ýêñòðàïèðàìèäíîé (ñì. ãë. 5) è ìîçæå÷êîâîé (ñì. ãë. 6) ñèñòåì.
Ïðè ïàðàëè÷å èëè ïàðåçå ìîæåò íàñòóïàòü ïîõóäàíèå (àòðîôèÿ) ìûøö. Ðåãóëÿöèÿ ïèòàíèÿ ìûøö â áîëüøîé ñòåïåíè ñâÿçàíà ñ ôóíêöèåé ïåðèôåðè÷åñêîãî äâèãàòåëüíîãî íåéðîíà. Ïðè ïîâðåæäåíèè ïåðèôåðè÷åñêîãî ìîòîíåéðîíà ìûøöà íà÷èíàåò «õóäåòü». Öåíòðàëüíûé äâèãàòåëüíûé íåéðîí â ãîðàçäî ìåíüøåé ñòåïåíè âëèÿåò íà òðîôèêó ìûøö, ïðè åãî ïîðàæåíèè ïîõóäàíèå ìûøö
îáû÷íî íå íàñòóïàåò èëè ñëàáî âûðàæåíî.
Òàêèì îáðàçîì, ïàðàëè÷è ñ àòðîôèÿìè, åñëè îíè íå çàâèñÿò îò ïåðâè÷íîãî ñòðàäàíèÿ ñàìîé ìûøöû, ÿâëÿþòñÿ ðåçóëüòàòîì ïîðàæåíèÿ
ïåðèôåðè÷åñêîãî äâèãàòåëüíîãî íåéðîíà. Ñóùåñòâåííîå çíà÷åíèå
â ðàñïîçíàâàíèè âèäà ïàðàëè÷à (êàêîé íåéðîí ïîñòðàäàë — ïåðèôåðè÷åñêèé èëè öåíòðàëüíûé) èìåþò ãëóáîêèå ðåôëåêñû. Ðàññìîòðèì
ïîäðîáíåå íåâðîëîãè÷åñêèå ïðèçíàêè ïàðàëè÷åé è ïàðåçîâ.
ÑÈÌÏÒÎÌÛ ÏÎÐÀÆÅÍÈß ÏÅÐÈÔÅÐÈ×ÅÑÊÈÕ ÌÎÒÎÍÅÉÐÎÍÎÂ
Äëÿ ïàðàëè÷à, çàâèñÿùåãî îò ñòðàäàíèÿ ïåðèôåðè÷åñêîãî ìîòîíåéðîíà, õàðàêòåðíû: ïîíèæåíèå ìûøå÷íîãî òîíóñà, ïîíèæåíèå èëè ïîëíîå èñ÷åçíîâåíèå ãëóáîêèõ ðåôëåêñîâ, ïîÿâëåíèå
àòðîôèè ìûøö. Òàêîé ñèìïòîìîêîìïëåêñ íîñèò íàçâàíèå âÿëîãî,
èëè àòðîôè÷åñêîãî, ïàðàëè÷à. Ïîõóäàíèå ìûøö íèêîãäà íå ïîÿâëÿåòñÿ âíåçàïíî, ìèîòðîôèþ ìîæíî çàìåòèòü ÷åðåç 2–3 íåäåëè
ïîñëå íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ. Ïîñòåïåííî óìåíüøàåòñÿ òîëùèíà ïàðàëèçîâàííîé êîíå÷íîñòè. Ëåã÷å îáíàðóæèòü îäíîñòîðîííåå óìåíüøåíèå. Äëÿ îáúåêòèâíîãî ïîäòâåðæäåíèÿ ïðèáåãàþò ê èçìåðåíèþ êîíå÷íîñòè ñàíòèìåòðîâîé ëåíòîé.
Ñëåäóåò çíàòü, ÷òî ëåâûå êîíå÷íîñòè è ó çäîðîâûõ (ïðàâøåé)
èìåþò íåñêîëüêî ìåíüøèé ïåðèìåòð (ðàçíèöà ìîæåò ñîñòàâëÿòü
äî 1 ñì). Ïðè ïåðèôåðè÷åñêîì ïàðàëè÷å èçìåíÿåòñÿ ýëåêòðîâîçáóäèìîñòü íåðâîâ è ìûøö, à òàêæå ýëåêòðîìèîãðàôè÷åñêàÿ õàðàêòåðèñòèêà (ñì. ãë. 15), èíîãäà ïîâûøàåòñÿ ìåõàíè÷åñêàÿ âîçáóäèìîñòü ìûøö (â îòâåò íà óäàð ìîëîòî÷êîì ìûøöà ñîêðàùàåòñÿ).  «ïîõóäåâøèõ» ìûøöàõ ìîæíî íàáëþäàòü áûñòðûå ðèòìè÷íûå ñîêðàùåíèÿ âîëîêîí èëè èõ ïó÷êîâ (ôàñöèêóëÿöèè).
Îáû÷íî ýòè ÿâëåíèÿ âñòðå÷àþòñÿ ïðè õðîíè÷åñêèõ ñòðàäàíèÿõ
ïåðèôåðè÷åñêîãî ìîòîíåéðîíà (ïðè ïîðàæåíèÿõ ÿäåð ÷åðåïíûõ
íåðâîâ èëè ïåðåäíèõ ðîãîâ ñïèííîãî ìîçãà). Äëÿ óñòàíîâëåíèÿ
òîïè÷åñêîãî äèàãíîçà â ïðåäåëàõ ïåðèôåðè÷åñêîãî äâèãàòåëüíîãî
íåéðîíà (òåëî êëåòêè, ïåðåäíèé êîðåøîê, ñïëåòåíèå, ïåðèôåðè÷åñêèé íåðâ) ñëåäóåò ðóêîâîäñòâîâàòüñÿ ñõåìîé ñåãìåíòàðíîé è íåâðàëüíîé èííåðâàöèè (ñì. òàáë. 2).
39
ÑÈÌÏÒÎÌÛ ÏÎÐÀÆÅÍÈß ÖÅÍÒÐÀËÜÍÛÕ ÌÎÒÎÍÅÉÐÎÍÎÂ
Ïèðàìèäíàÿ ñèñòåìà ïåðåäàåò ïðîãðàììû äâèæåíèé. Ïîýòîìó äëÿ ïîðàæåíèÿ öåíòðàëüíîãî íåéðîíà õàðàêòåðåí ïàðàëè÷
íå îòäåëüíûõ ìûøö, à öåëûõ ãðóïï. Òèïè÷íûì òàêæå ÿâëÿåòñÿ
ñèìïòîìîêîìïëåêñ ðàñòîðìîæåíèÿ ãëóáîêèõ ðåôëåêñîâ. Ê èõ ÷èñëó îòíîñèòñÿ ïîâûøåííûé ìûøå÷íûé òîíóñ (ñïàñòè÷åñêèå ÿâëåíèÿ). Ïîýòîìó òàêîé ïàðàëè÷ íàçûâàþò ñïàñòè÷åñêèì. Ïîâûøàþòñÿ ãëóáîêèå ðåôëåêñû, ðàñøèðÿþòñÿ èõ ðåôëåêñîãåííûå çîíû.
Êðàéíÿÿ ñòåïåíü ïîâûøåíèÿ ýòèõ ðåôëåêñîâ ïðîÿâëÿåòñÿ êëîíóñàìè.
Êëîíóñ êèñòè âûçûâàåòñÿ ïðè ðåçêîì ðàçãèáàíèè â ëó÷åçàïÿñòíîì ñóñòàâå è ïîïûòêå óäåðæèâàòü êèñòü â ýòîì ïîëîæåíèè. Íàáëþäàåòñÿ íåñêîëüêî ðèòìè÷íûõ ñãèáàòåëüíûõ äâèæåíèé êèñòè.
Äëÿ âûÿâëåíèÿ ëåãêîé ñòåïåíè ïàðåçà âåðõíåé ðóêè èññëåäóþò áîëüíîãî, ñèäÿùåãî ñ çàêðûòûìè ãëàçàìè. Åãî ðóêè ïîäíèìàþò
âïåðåä íåìíîãî âûøå ãîðèçîíòàëè ëàäîíÿìè îäíà ê äðóãîé è ïðîñÿò ðóêè ôèêñèðîâàòü â òàêîì ïîëîæåíèè. Ïàðåòè÷íàÿ ðóêà âñêîðå íà÷èíàåò ïëàâíî îïóñêàòüñÿ. Òàêæå áûñòðåå îïóñêàåòñÿ ïàðåòè÷íàÿ ðóêà ïðè ïîäíèìàíèè ðóê íàä ãîëîâîé ëàäîíÿìè êâåðõó
(«ïîçà Áóääû»).
Åñëè ó áîëüíîãî ïðè ñèëüíî ïðèæàòûõ äðóã ê äðóãó ïàëüöàõ êèñòè
ïîïûòàòüñÿ îòâîäèòü ìèçèíåö îò áåçûìÿííîãî, âîçäåéñòâóÿ íà îñíîâíûå èõ ôàëàíãè (ðèñ. 24), ìîæíî î÷åíü áûñòðî âûÿâèòü îäíîñòîðîííþþ ñëàáîñòü, êîòîðóþ íàäî ïðèíèìàòü çà ïèðàìèäíóþ íåäîñòàòî÷íîñòü — äâèãàòåëüíûé óëüíàðíûé äåôåêò ïî Âåíäåðîâè÷ó.
Ïðè ïîðàæåíèè öåíòðàëüíîãî ìîòîíåéðîíà ê ìûøöàì âåðõíåé êîíå÷íîñòè âîçíèêàþò ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû. ×àùå äðóãèõ âûçûâàåòñÿ âåðõíèé ðåôëåêñ Ðîññîëèìî — ñãèáàíèå
êîíöåâîé ôàëàíãè áîëüøîãî ïàëüöà
ïðè êîðîòêîì óäàðå ïî êîí÷èêàì II–
V ïàëüöåâ ïðè ñâîáîäíî ñâèñàþùåé
êèñòè. Íåðåäêî ñèíõðîííî ìîãóò ñãèáàòüñÿ êîíöåâûå ôàëàíãè è äðóãèõ
ïàëüöåâ. Óäà÷íîé ìîäèôèêàöèåé ìåòîäèêè ÿâëÿåòñÿ ïðèåì Å. Ë. Âåíäåðîâè÷à (ðèñ. 25): ïðè ñóïèíèðîâàííîé êèñòè èññëåäóåìîãî óäàð íàíîñèòñÿ ïî êîí÷èêàì ñëåãêà ñîãíóòûõ
II–V ïàëüöåâ. Âûçâàííîå äâèæåíèå
èìåíóåòñÿ ðåôëåêñîì Ðîññîëèìî —
Âåíäåðîâè÷à.
Ðèñ. 24. Èññëåäîâàíèå óëüíàðíîÌåíåå ïîñòîÿííûìè ïàòîëîãè÷åñãî ìîòîðíîãî äåôåêòà (ñèìïòîì
êèìè ðåôëåêñàìè íà êèñòè ÿâëÿþòñÿ:
Âåíäåðîâè÷à)
40
Ðèñ. 25. Èññëåäîâàíèå ðåôëåêñà Ðîññîëèìî — Âåíäåðîâè÷à
ðåôëåêñ Áåõòåðåâà — áûñòðîå êèâàòåëüíîå äâèæåíèå II–V ïàëüöåâ ïðè óäàðå ìîëîòî÷êîì ïî òûëó êèñòè â îáëàñòè II–IV-ïÿñòíûõ êîñòåé;
ðåôëåêñ Æóêîâñêîãî — ñãèáàíèå II–V ïàëüöåâ â îòâåò íà óäàð
ìîëîòî÷êîì ïî ëàäîííîé ïîâåðõíîñòè êèñòè â îáëàñòè III–IV-ïÿñòíûõ êîñòåé;
ðåôëåêñ Ãîôôìàíà — ñãèáàòåëüíûå äâèæåíèÿ ïàëüöåâ â îòâåò
íà ùèïêîâîå ðàçäðàæåíèå íîãòÿ III ïàëüöà ïàññèâíî ñâèñàþùåé
êèñòè;
ðåôëåêñ Êëèïïåëü — Âàéëÿ — ñãèáàíèå áîëüøîãî ïàëüöà ðóêè
ïðè ïàññèâíîì ðàçãèáàíèè II–V ïàëüöåâ;
ñèìïòîì ßêîáñîíà — Ëàñêà — ëàäîííîå ñãèáàíèå ïàëüöåâ ðóêè
ïðè óäàðå ìîëîòî÷êîì ïî ëàòåðàëüíîé ÷àñòè çàïÿñòíî-ëó÷åâîãî
ñî÷ëåíåíèÿ. Ïî-âèäèìîìó, îí âûðàæàåò ñîáîé ïîâûøåíèå çàïÿñòíî-ëó÷åâîãî ðåôëåêñà (ñì. ðèñ. 9). Òàêèå æå äâèæåíèÿ ìîãóò âîçíèêàòü ïðè âûçûâàíèè áèöåïñ-ðåôëåêñà.
Åùå îäíèì ïðèçíàêîì ïîðàæåíèÿ öåíòðàëüíîãî äâèãàòåëüíîãî íåéðîíà ñëóæèò ïîÿâëåíèå ïàòîëîãè÷åñêèõ ñèíêèíåçèé
(ñîïóòñòâóþùèõ äâèæåíèé,
â íîðìå òîðìîçèìûõ). Òàê,
ïðè ñæàòèè çäîðîâîé ðóêè
â êóëàê ïàðàëèçîâàííàÿ ïîâòîðÿåò ýòî äâèæåíèå; ïðè
êàøëå, çåâîòå, ÷èõàíüå ìîæåò
âîçíèêíóòü íåïðîèçâîëüíîå
ñãèáàíèå â ëîêòåâîì ñóñòàâå
íà ñòîðîíå ïàðåçà; ïðè ïîïûòêå ñåñòü ó ëåæàùåãî áîëüíîãî íàáëþäàåòñÿ ñî÷åòàííîå
ñãèáàíèå áåäðà è òóëîâèùà.
Ñèëó ìûøö íèæíèõ êîíå÷Ðèñ. 26. Ïðîáà Áàððå. Ïàðåç ëåâîé íîãè
íîñòåé ïðîâåðÿþò â ñãèáàòåëÿõ
41
Ðèñ. 27. Èññëåäîâàíèå êëîíóñà êîëåííîé ÷àøå÷êè
è ðàçãèáàòåëÿõ êàæäîãî ñóñòàâà (òàçîáåäðåííîì, êîëåííîì, ãîëåíîñòîïíîì, ìåæôàëàíãîâûõ ïàëüöåâ ñòîïû), à òàêæå â ïðèâîäÿùèõ è îòâîäÿùèõ ìûøöàõ áåäðà è ñòîïû.
Ïîìèìî ýòîãî äëÿ âûÿâëåíèÿ ëåãêèõ ñòåïåíåé öåíòðàëüíîãî ïàðåçà íîãè ìîæíî èñïîëüçîâàòü äîâîëüíî íàãëÿäíûé òåñò, íàçûâàåìûé ïðîáîé Áàððå (ïðîáà ïèðàìèäíîé íåäîñòàòî÷íîñòè): ëåæàùåìó
íà æèâîòå áîëüíîìó ñëåãêà ñãèáàþò îáå íîãè â êîëåíå ïîä óãëîì
ïðèìåðíî 45q ê äëèííîé îñè òåëà è ïðåäëàãàþò óäåðæèâàòü òàêóþ
ïîçó. Ïàðåòè÷íàÿ íîãà íà÷èíàåò ïîñòåïåííî îïóñêàòüñÿ (ðèñ. 26).
Êëîíóñ êîëåííîé ÷àøå÷êè âûçûâàåòñÿ ó áîëüíîãî, ëåæàùåãî
íà ñïèíå ñ âûïðÿìëåííûìè íîãàìè (ðèñ. 27). Áîëüøèì è óêàçàòåëüíûì ïàëüöàìè çàõâàòûâàþò âåðõíèé ïîëþñ êîëåííîé ÷àøå÷êè
áîëüíîãî, âìåñòå ñ êîæåé ïîäòÿãèâàþò åãî êâåðõó, çàòåì ñìåùàþò
âíèç è óäåðæèâàþò ÷àøå÷êó â òàêîì ïîëîæåíèè. Ñóõîæèëèå
÷åòûðåõãëàâîé ìûøöû áåäðà ðàñòÿãèâàåòñÿ, â îòâåò âîçíèêàþò
ðèòìè÷íîå ñîêðàùåíèå ìûøöû è áûñòðîå êîëåáàíèå êîëåííîé
÷àøå÷êè ââåðõ è âíèç. Êëîíóñ äåðæèòñÿ äî òåõ ïîð, ïîêà âðà÷
íå ïðåêðàòèò ðàñòÿæåíèå ñóõîæèëèÿ. Ýòîò ôåíîìåí óêàçûâàåò
íà ÷ðåçâû÷àéíî ïîâûøåííûé ðåôëåêñ íà ðàñòÿæåíèå.
Êëîíóñ ñòîïû âûçûâàåòñÿ â ïîëîæåíèè áîëüíîãî ëåæà íà ñïèíå. Âðà÷ ñãèáàåò íîãó áîëüíîãî â òàçîáåäðåííîì è êîëåííîì
ñóñòàâàõ, óäåðæèâàåò åå îäíîé ðóêîé çà íèæíþþ òðåòü áåäðà,
äðóãîé — çàõâàòûâàåò ñòîïó è ïîñëå ìàêñèìàëüíîãî ïîäîøâåííîãî ñãèáàíèÿ òîë÷êîîáðàçíî è ñèëüíî ïðîèçâîäèò òûëüíîå ñãèáàíèå ñòîïû, óäåðæèâàÿ åå â ïðèíÿòîé ïîçå (ðèñ. 28).
 îòâåò íà÷èíàåòñÿ ðèòìè÷íîå ñîêðàùåíèå èêðîíîæíîé ìûøöû, ñòîïà äåëàåò êëîíè÷åñêèå äâèæåíèÿ (ïîî÷åðåäíîå áûñòðîå
ñãèáàíèå è ðàçãèáàíèå)
â òå÷åíèå âñåãî âðåìåíè,
ïîêà ïðîäîëæàåòñÿ ðàñòÿãèâàíèå àõèëëîâà ñóõîæèëèÿ. Çäåñü ïðîèñõîäèò
íå òîíè÷åñêèé, à ïîâûøåííûé ïîâòîðíûé ôàçè÷åñêèé ðåôëåêñ íà ðàñòÿæåíèå. Ïðè öåíòðàëüíîì
Ðèñ. 28. Èññëåäîâàíèå êëîíóñà ñòîïû
42
ïàðåçå íîã êëîíóñ ñòîï âîçíèêàåò èíîãäà êàê áû ñïîíòàííî,
íî ôàêòè÷åñêè â ðåçóëüòàòå ðàñòÿæåíèÿ ñóõîæèëèÿ â òî âðåìÿ,
êîãäà áîëüíîé, ñèäÿ íà ñòóëå, óïèðàåòñÿ íîñêàìè â ïîë, à òàêæå
ïðè ïîïûòêå âñòàòü íà íîãè.
Äîâîëüíî ïîñòîÿííûìè è ïðàêòè÷åñêè î÷åíü âàæíûìè ïðèçíàêàìè ïîðàæåíèÿ öåíòðàëüíîãî äâèãàòåëüíîãî íåéðîíà ÿâëÿþòñÿ ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû.
Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû. Ðàçëè÷àþò äâå ãðóïïû ïàòîëîãè÷åñêèõ ðåôëåêñîâ: ðàçãèáàòåëüíûå (ýêñòåíçîðíûå) è ñãèáàòåëüíûå (ôëåêñîðíûå). Ñðåäè ðàçãèáàòåëüíûõ íàèáîëüøóþ èçâåñòíîñòü
è äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå ïðèîáðåë ðåôëåêñ Áàáèíñêîãî. Îí ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé âðîæäåííîå ÿâëåíèå è âûçûâàåòñÿ ó íîâîðîæäåííîãî. Åãî ñëåäóåò îòíîñèòü ê ÷èñëó êîæíûõ ðåôëåêñîâ ðàííåãî
äåòñòâà. Ê äâóì ãîäàì æèçíè îí èñ÷åçàåò. Ýòî ñîâïàäàåò ñ ìèåëèíèçàöèåé ïèðàìèäíîé ñèñòåìû, êîòîðàÿ âñòóïàåò â äåéñòâèå è çàòîðìàæèâàåò Áàáèíñêîãî. Âìåñòî íåãî íà÷èíàåò âûçûâàòüñÿ ñãèáàòåëüíûé ïîäîøâåííûé ðåôëåêñ, î êîòîðîì ãîâîðèëîñü âûøå
(ñì. ðèñ. 16). Ðåôëåêñ Áàáèíñêîãî ñòàíîâèòñÿ ïàòîëîãè÷åñêèì òîëüêî ïîñëå äâóõ ëåò æèçíè. Ýòîò ðåôëåêñ ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç ñàìûõ
âàæíûõ ñèìïòîìîâ, óêàçûâàþùèõ íà ïîðàæåíèå öåíòðàëüíîãî äâèãàòåëüíîãî íåéðîíà. Â îòâåò íà èíòåíñèâíîå øòðèõîâîå ðàçäðàæåíèå
íàðóæíîé ÷àñòè ïîäîøâåííîé ïîâåðõíîñòè ñòîïû ïðîèñõîäèò ìåäëåííîå òîíè÷åñêîå ðàçãèáàíèå áîëüøîãî ïàëüöà, ÷àñòî ýòî ñî÷åòàåòñÿ ñ âååðîîáðàçíûì ðàñõîæäåíèåì îñòàëüíûõ ïàëüöåâ (ðèñ. 29, à).
Äðóãèå ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû ðàçãèáàòåëüíîãî òèïà âûðàæàþòñÿ òàêèì æå äâèãàòåëüíûì ýôôåêòîì — ðàçãèáàíèåì áîëüøîãî ïàëüöà. Ðàçëè÷àþòñÿ îíè õàðàêòåðîì è ìåñòîì ïðèëîæåíèÿ ðàçäðàæèòåëÿ. Ê íèì îòíîñÿòñÿ:
ðåôëåêñ Îïïåíãåéìà — ðàçãèáàíèå áîëüøîãî ïàëüöà â îòâåò
íà ïðîâåäåíèå ñ íàæèìîì «ìÿêîòüþ» áîëüøîãî ïàëüöà ïî ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè ãîëåíè. Äâèæåíèå ïðîèçâîäÿò ïî âíóòðåííåìó
êðàþ áîëüøåáåðöîâîé êîñòè ñâåðõó âíèç, âïëîòü äî ëîäûæêè
(ðèñ. 29, á).  íîðìàëüíûõ óñëîâèÿõ ïðè òàêîì ðàçäðàæåíèè ïðîèñõîäèò ïîäîøâåííîå ñãèáàíèå ïàëüöåâ (ðåæå — âñåé ñòîïû) èëè
íå íàñòóïàåò íèêàêîãî äâèæåíèÿ;
à)
á)
Ðèñ. 29. Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû íà íîãå: à — Áàáèíñêîãî; á — Îïïåíãåéìà
43
ðåôëåêñ Ãîðäîíà — ðàçãèáàíèå áîëüøîãî ïàëüöà èëè âñåõ ïàëüöåâ íîãè ïðè ñäàâëåíèè ðóêîé èêðîíîæíîé ìûøöû;
ðåôëåêñ Øåôôåðà — àíàëîãè÷íîå äâèæåíèå áîëüøîãî ïàëüöà
â îòâåò íà ñäàâëåíèå àõèëëîâà ñóõîæèëèÿ;
ðåôëåêñ ×àääîêà — ðàçãèáàíèå áîëüøîãî ïàëüöà íîãè ïðè
øòðèõîâîì ðàçäðàæåíèè êîæè âîêðóã íàðóæíîé ëîäûæêè
îò ïÿòêè ê òûëó ñòîïû;
ðåôëåêñ Ãðîññìàíà — ðàçãèáàíèå áîëüøîãî ïàëüöà ïðè ñäàâëåíèè ìèçèíöà íîãè;
ðåôëåêñ Ðîññîëèìî — áûñòðîå ïîäîøâåííîå ñãèáàíèå («êèâàíèå») âñåõ ïàëüöåâ íîãè â îòâåò íà îòðûâèñòûå óäàðû ïî èõ êîí÷èêàì (ðèñ. 30, à) (â íîðìå íàáëþäàåòñÿ èíîãäà òîëüêî ñîòðÿñåíèå ïàëüöåâ. Ñ ñîâðåìåííûõ ïîçèöèé ðåôëåêñ Ðîññîëèìî ñëåäóåò
ðàññìàòðèâàòü êàê ïîâûøåííûé ôèçè÷åñêèé ðåôëåêñ íà ðàñòÿæåíèå ìûøö ñãèáàòåëåé, ÷òî çàâèñèò îò ñíÿòèÿ ïèðàìèäíîãî òîðìîæåíèÿ ïðè ïîðàæåíèè öåíòðàëüíîãî äâèãàòåëüíîãî íåéðîíà);
ðåôëåêñ Áåõòåðåâà — Ìåíäåëÿ — áûñòðîå ïîäîøâåííîå ñãèáàíèå II–IV ïàëüöåâ ïðè ïîñòóêèâàíèè ìîëîòî÷êîì ïî òûëó ñòîïû â îáëàñòè III–IV ïëþñíåâûõ êîñòåé (ðèñ. 30, á); â íîðìå ïàëüöû
íîãè ñîâåðøàþò òûëüíîå ñãèáàíèå èëè îñòàþòñÿ íåïîäâèæíûìè;
ðåôëåêñ Æóêîâñêîãî — Êîðíèëîâà — áûñòðîå ïîäîøâåííîå ñãèáàíèå II–V ïàëüöåâ íîãè ïðè óäàðå ìîëîòî÷êîì ïîñåðåäèíå ïîäîøâû, áëèæå ê ïàëüöàì.
Èç ñêàçàííîãî âèäíî, ÷òî ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû èìåþò íåîäèíàêîâûé ãåíåç. Îäíàêî, íåçàâèñèìî îò òîãî, ÿâëÿþòñÿ ëè îíè
îæèâëåíèåì çàòîðìîæåííîãî ðåôëåêñà (ðåôëåêñ Áàáèíñêîãî) èëè
óñèëåíèåì ñóùåñòâóþùåãî â íîðìå ðåôëåêñà íà ðàñòÿæåíèå (ðåôëåêñ Ðîññîëèìî), âñå îíè èìåþò áîëüøîå äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå, óêàçûâàÿ íà ïîðàæåíèå öåíòðàëüíîãî äâèãàòåëüíîãî íåéðîíà.
Äëÿ öåíòðàëüíûõ ïàðàëè÷åé õàðàêòåðíû òàêæå çàùèòíûå ðåôëåêñû (ðåôëåêñû ñïèíàëüíîãî àâòîìàòèçìà). Îíè ïðåäñòàâëÿþò
à)
á)
Ðèñ. 30. Èññëåäîâàíèå ðåôëåêñîâ Ðîññîëèìî (à) è Áåõòåðåâà — Ìåíäåëÿ (á)
44
ñîáîé íåïðîèçâîëüíûå ñëîæíûå òîíè÷åñêèå ñèíåðãèè â ïàðàëèçîâàííîé êîíå÷íîñòè, âîçíèêàþùèå â îòâåò íà ãðóáûå ðàçäðàæåíèÿ
ðåöåïòîðîâ êîæè èëè ãëóáîêèõ òêàíåé.
 êà÷åñòâå ðàçäðàæèòåëåé ìîãóò áûòü ñåðèÿ óêîëîâ, ùèïêè, íàíåñåíèÿ íà êîæó êàïåëü ýôèðà. Çàùèòíûå ðåôëåêñû ìîæíî âûçâàòü ðåçêèì ïàññèâíûì äâèæåíèåì â êàêîì-ëèáî ñóñòàâå ïàðàëèçîâàííîé êîíå÷íîñòè; íàïðèìåð, ïðè ïàññèâíîì ïîäîøâåííîì
ñãèáàíèè ïàëüöåâ ñòîïû íàñòóïàåò ðåôëåêòîðíîå ñãèáàíèå íîãè
âî âñåõ êðóïíûõ ñóñòàâàõ, èìåíóåìîå ðåôëåêñîì Áåõòåðåâà —
Ìàðè — Ôóà. Òàêîå æå çàùèòíîå äâèæåíèå âîçíèêàåò ïðè ïîâòîðíûõ áîëåâûõ ðàçäðàæåíèÿõ â êîæíûõ çîíàõ íèæå óðîâíÿ
ïîðàæåíèÿ ñïèííîãî ìîçãà.
Çàùèòíûå ðåôëåêñû èíîãäà ìîãóò âîçíèêàòü ïðè ðàçäðàæåíèÿõ êîæè íàòåëüíûì áåëüåì, ïðîñòûíåé, äâèæåíèåì âîçäóõà. Ðåçêî âûðàæåííûå ðåôëåêñû óêàçûâàþò íà ãðóáîå ïîðàæåíèå ñïèííîãî ìîçãà. Â îòâåò íà øòðèõîâîå ðàçäðàæåíèå êîæè ïåðåäíåé
ïîâåðõíîñòè áåäðà ìîæåò ïîÿâëÿòüñÿ ïîäîøâåííîå ñãèáàíèå ñòîïû è ïàëüöå⠗ çàùèòíûé áåäðåííûé ðåôëåêñ Ðåìàêà.  îòâåò
íà ðàçäðàæåíèå âåðõíåé ïîëîâèíû òåëà ðóêà ïðèâîäèòñÿ ê òóëîâèùó è ñãèáàåòñÿ â ëîêòåâîì è ëó÷åçàïÿñòíîì ñóñòàâàõ (óêîðîòèòåëüíûé ðåôëåêñ) èëè æå ðóêà ðàçãèáàåòñÿ â ýòèõ ñóñòàâàõ
(óäëèíèòåëüíûé ðåôëåêñ).
Óñòàíîâëåíèå óðîâíÿ, äî êîòîðîãî âûçûâàþòñÿ çàùèòíûå ðåôëåêñû, èìååò äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå. Ïî íèì ìîæíî ñóäèòü
î íèæíåé ãðàíèöå ïàòîëîãè÷åñêîãî î÷àãà â ñïèííîì ìîçãå.
Êîæíûå ðåôëåêñû. Ïî-äðóãîìó âåäóò ñåáÿ ïðè öåíòðàëüíîì ïàðàëè÷å êîæíûå ðåôëåêñû (áðþøíûå, êðåìàñòåðíûå, ïîäîøâåííûå).
Òàáëèöà 4
Äèôôåðåíöèàëüíûå ïðèçíàêè ïåðèôåðè÷åñêîãî è öåíòðàëüíîãî ïàðàëè÷åé
1234567
123456789
12323 73
839 626 3 6
1$3456%9&6#43456%'
526 5
1$345669999&4 4*8
6558%93749 38
*8%96#43456%'
1249
1$46%9&6696#446%' 1,#8678%96#346%
&6 #4 99-78 44994
*8.'
14769357
1()99&66996 14 /99938 638
*8)%'
35748%994899&6
#33576%'
14
1()
1049 8!%
18446769357 1()
11 8)%
186 9357
1()
11 8)%
1844676999676 1()
11 8)%
66
17344 6 4!93 1+ 89&387 6%9 12983 8
4969
38 66'
1"8#34384!9#838 1( 4943868%9& 136558%99& 449966
68
838%966938!8%' 6#83'
45
Ïðè ïîðàæåíèè öåíòðàëüíîãî íåéðîíà îíè ïîíèæàþòñÿ èëè âûïàäàþò. Âåðîÿòíî, ýòî ñâÿçàíî ñ òåì, ÷òî ñåãìåíòàðíûå ïîâåðõíîñòíûå ðåôëåêñû ïðîÿâëÿþòñÿ ëèøü ïðè íàëè÷èè îáëåã÷àþùèõ
âëèÿíèé, ïðèõîäÿùèõ ïî ïèðàìèäíûì ïóòÿì. Ïîðàæåíèå ïîñëåäíèõ ñîïðîâîæäàåòñÿ èñ÷åçíîâåíèåì ïîâåðõíîñòíûõ ðåôëåêñîâ.
Ðåôëåêòîðíàÿ äóãà ïîâåðõíîñòíûõ ðåôëåêñîâ çàìûêàåòñÿ ÷åðåç
êîðó ãîëîâíîãî ìîçãà (ýòèì îáüÿñíÿþòñÿ íåêîòîðûå ïñèõîýìîöèîíàëüíûå ðåàêöèè â âèäå ñìåõà èëè âîêàëèçàöèè ïðè âûçûâàíèè áðþøíûõ èëè ïîäîøâåííûõ ðåôëåêñîâ).
Òàêèì îáðàçîì, îñíîâíûìè ïðèçíàêàìè ïîðàæåíèÿ ïèðàìèäíîé ñèñòåìû ÿâëÿþòñÿ îòñóòñòâèå ïðîèçâîëüíûõ äâèæåíèé èëè
îãðàíè÷åíèå èõ îáúåìà ñî ñíèæåíèåì ìûøå÷íîé ñèëû, ïîâûøåíèå ìûøå÷íîãî òîíóñà (ñïàñòè÷åñêàÿ ãèïåðòîíèÿ), ïîâûøåíèå
ãëóáîêèõ (ìèîòàòè÷åñêèõ) ðåôëåêñîâ, ñíèæåíèå èëè îòñóòñòâèå
êîæíûõ, ïîÿâëåíèå ïàòîëîãè÷åñêèõ ðåôëåêñîâ, âîçíèêíîâåíèå ïàòîëîãè÷åñêèõ ñèíêèíåçèé. Ýòî ðåçêî îòëè÷àåò êàðòèíó ïîðàæåíèÿ öåíòðàëüíîãî äâèãàòåëüíîãî íåéðîíà îò ïåðèôåðè÷åñêîãî ïàðàëè÷à (òàáë. 4).
ÑÈÍÄÐÎÌÛ ÄÂÈÃÀÒÅËÜÍÛÕ ÐÀÑÑÒÐÎÉÑÒÂ
Äàëåå íàì ïðåäñòîèò èçó÷èòü ñèìïòîìîêîìïëåêñû ïîðàæåíèÿ
îòäåëüíûõ óðîâíåé êîðêîâî-ìûøå÷íîãî ïóòè. Çíàíèå ýòèõ ñèíäðîìîâ äàåò âîçìîæíîñòü îïðåäåëèòü ìåñòîïîëîæåíèå ïàòîëîãè÷åñêîãî î÷àãà (óñòàíîâèòü òîïè÷åñêèé äèàãíîç).
Ïîïûòàåìñÿ ðåøèòü çàäà÷ó: êàêàÿ êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà âîçíèêàåò ó áîëüíîãî â ñëó÷àå ïîðàæåíèÿ âíóòðåííåé ñóìêè â îäíîì ïîëóøàðèè ãîëîâíîãî ìîçãà? Èìïóëüñû ïðîèçâîëüíîãî äâèæåíèÿ â ïîñòðàäàâøåì ïîëóøàðèè áóäóò äîõîäèòü òîëüêî äî óðîâíÿ âíóòðåííåé ñóìêè. Çäåñü ïèðàìèäíûé ïó÷îê îêàçûâàåòñÿ
ïðåðâàííûì. Íàðóøåíû îáå åãî ÷àñòè (êîðòèêîíóêëåàðíàÿ è êîðòèêîñïèíàëüíàÿ). Ïðîèñõîäèò ýòî âûøå ïåðåêðåñòà. Çíà÷èò, ó áîëüíîãî îáðàçóåòñÿ ïàðàëè÷ ìûøö ïðîòèâîïîëîæíîé ïîëîâèíû òåëà.
Ïî ïðè÷èíå íåïîëíîòû ïåðåêðåñòà è íåîäèíàêîâîé âûðàæåííîñòè äâóñòîðîííåé èííåðâàöèè ñòåïåíü ïàðåçà îòäåëüíûõ ìûøå÷íûõ ãðóïï âàðüèðóåò. Íà ëèöå ïàðàëè÷îì îõâà÷åíû òîëüêî íèæíÿÿ ïîëîâèíà ìèìè÷åñêèõ ìûøö è ÿçûê. Âûðàæàåòñÿ ýòî òåì,
÷òî ïðè ïîêàçûâàíèè çóáîâ âåðõíÿÿ ãóáà íà ñòîðîíå ïàðåçà ïîäíèìàåòñÿ ìåíüøå, ðîò ïåðåòÿãèâàåòñÿ íà çäîðîâóþ ñòîðîíó. ßçûê
ïðè âûñîâûâàíèè îòêëîíÿåòñÿ (äåâèèðóåò) â áîëüíóþ ñòîðîíó, åãî
âûòàëêèâàåò òóäà ñîêðàùàþùàÿñÿ íåïàðàëèçîâàííàÿ ìûøöà.
Ñëàáîñòü ðóêè âûðàæåíà áîëüøå, ÷åì íîãè. È íà ðóêå, è íà íîãå
áîëüøå ñòðàäàþò äèñòàëüíûå ìûøå÷íûå ãðóïïû.
Âñå ýòî ñîñòàâëÿåò ñóùåñòâåííûå äåòàëè â ðàñïðåäåëåíèè ïàðàëè÷à ìûøå÷íûõ ãðóïï, îäíàêî ãëàâíîå â òîì, ÷òî ïàðàëè÷ (ïàðåç) îáðàçóåòñÿ íà ñòîðîíå, ïðîòèâîïîëîæíîé î÷àãó. Ãðàíèöà ìåæäó
ïàðàëèçîâàííîé è çäîðîâîé ñòîðîíàìè ïðîõîäèò ïî âåðòèêàëüíîé
46
ñðåäíåé ëèíèè òåëà. Òàêîé ñèíäðîì íàçûâàåòñÿ ãåìèïëåãèåé
(ãð. hemi — ïîëîâèíà, plege — ïîðàæåíèå). Ïîñêîëüêó ïîðàæåí
öåíòðàëüíûé íåéðîí, íà ïàðàëèçîâàííîé ñòîðîíå ïîÿâÿòñÿ ïðèçíàêè ðàñòîðìàæèâàíèÿ ñåãìåíòàðíîãî àïïàðàòà ñïèííîãî ìîçãà,
ò. å. ïîâûñèòñÿ ìûøå÷íûé òîíóñ, îæèâÿòñÿ ãëóáîêèå ðåôëåêñû,
ïîÿâÿòñÿ ïàòîëîãè÷åñêèå (îñîáåííî ðàíî è ïîñòîÿííî îáíàðóæèâàåòñÿ ïðèçíàê Áàáèíñêîãî) è çàùèòíûå ðåôëåêñû.
Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ïðè ðàñòîðìîæåííîñòè ñåãìåíòàðíîãî àïïàðàòà êðîìå ïåðå÷èñëåííûõ âûøå ñèìïòîìîâ íàáëþäàþòñÿ ïàòîëîãè÷åñêèå ñîäðóæåñòâåííûå äâèæåíèÿ. Óêàæåì íà íàèáîëåå
òèïè÷íûå ñðåäè íèõ. Ñèëüíîå ñæàòèå â êóëàê çäîðîâîé ðóêè ñîïðîâîæäàåòñÿ íàïðÿæåíèåì ïàðåòè÷íûõ ìûøå÷íûõ ãðóïï ñ íåêîòîðûì äâèãàòåëüíûì ýôôåêòîì. ×àùå âñåãî ïðîèñõîäÿò óêîðîòèòåëüíàÿ ñèíåðãèÿ íà âåðõíåé êîíå÷íîñòè è óäëèíèòåëüíàÿ —
íà íèæíåé. Ðóêà íåìíîãî îòâîäèòñÿ â ñòîðîíó îò òóëîâèùà, ñãèáàåòñÿ â ëîêòå, ïðåäïëå÷üå ïðîèçâîäèò ïðîíàöèþ, êèñòü è ïàëüöû
ñãèáàþòñÿ. Íà íîãå ðàçãèáàþòñÿ áåäðî è ãîëåíü, ñòîïà äåëàåò ïîäîøâåííîå ñãèáàíèå. Ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ ñæàòèÿ ðóêè â êóëàê
âñå ýòè äîïîëíèòåëüíûå äâèãàòåëüíûå ÿâëåíèÿ (ñèíêèíåçèè) èñ÷åçàþò.
Ê ÷èñëó ñèíêèíåçèé ïðè ãåìèïëåãèè îòíîñèòñÿ òèáèàëüíûé
ôåíîìåí Øòðþìïåëÿ. Ëåæàùèé íà ñïèíå áîëüíîé íå ìîæåò
íà ñòîðîíå ïàðåçà ïðîèçâåñòè òûëüíîå ñãèáàíèå ñòîïû, íî, êîãäà
îí ñãèáàåò íîãó â êîëåíå, îñîáåííî ïðè ïðîòèâîäåéñòâèè ñî ñòîðîíû âðà÷à, áîëüøåáåðöîâàÿ ìûøöà ñîêðàùàåòñÿ è ñòîïà ñîâåðøàåò
òûëüíîå ðàçãèáàíèå.
Ê òîé æå êàòåãîðèè ñèêèíåçèé ïðè ãåìèïëåãèè îòíîñèòñÿ ñèìïòîì Ðàéìèñòà. Ëåæàùèé íà ñïèíå áîëüíîé íå ìîæåò íà ïàðàëèçîâàííîé ñòîðîíå ïðèâîäèòü è îòâîäèòü áåäðî. Íî ýòè äâèæåíèÿ â ïàðåòè÷íîé íîãå ïîÿâëÿþòñÿ, êîãäà áîëüíîé èõ ïðîèçâîäèò
çäîðîâîé íîãîé, îñîáåííî ïðè ñîïðîòèâëåíèè ñî ñòîðîíû âðà÷à.
Ê ñîäðóæåñòâåííûì äâèæåíèÿì ïðè ãåìèïëåãèè îòíîñèòñÿ
ñèìïòîì íåïðîèçâîëüíîãî ïîäíèìàíèÿ ïàðàëèçîâàííîé íîãè, êîãäà
ëåæàùèé áîëüíîé ñàäèòñÿ íà êðîâàòè áåç ïîìîùè ðóê.
Èòàê, ñèíäðîì ãåìèïëåãèè â íàèáîëåå ïîëíîé ôîðìå ñâÿçàí
ñ ïîðàæåíèåì âíóòðåííåé ñóìêè îäíîãî èç ïîëóøàðèé ìîçãà. Åñëè
ïèðàìèäíûé ïó÷îê íà ýòîì óðîâíå ïîâðåæäåí íåãëóáîêî è âðåìåííî (íàïðèìåð, â ðåçóëüòàòå îòåêà), ïàðàëè÷ ïîäâåðãàåòñÿ îáðàòíîìó ðàçâèòèþ. Ïðè ðàçðóøåíèè ïèðàìèäíûõ âîëîêîí ïàðàëè÷ ñòàíîâèòñÿ ñòîéêèì, ôîðìèðóåòñÿ îñòàòî÷íàÿ ãåìèïëåãèÿ.
 ýòîé ôàçå áîëüíûå îáó÷àþòñÿ õîäüáå. Ïàðåòè÷íàÿ íîãà ïðè ýòîì
âûíîñèòñÿ âïåðåä, îïèñûâàÿ ïîëóêðóã. Ýòî íàïîìèíàåò äâèæåíèå
êîñû ïðè ðó÷íîì ñêàøèâàíèè òðàâû — «êîñÿùàÿ ïîõîäêà». Ñòîéêèå èçìåíåíèÿ ïîçû êîíå÷íîñòåé ïðè ãåìèïëåãèè ïîëó÷èëè íàçâàíèå ïî èìåíè àâòîðî⠗ êîíòðàêòóðû Âåðíèêå — Ìàííà
(ðèñ. 31).
Êàêèå êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ íàäî æäàòü ïðè ëîêàëèçàöèè
î÷àãà ïî õîäó ïèðàìèäíîãî ïóòè îò êîðû äî âíóòðåííåé êàïñóëû?
47
à)
á)
Ðèñ. 31. Ëåâîñòîðîííèé ãåìèïàðåç. Ïîçà Âåðíèêå — Ìàííà: à — îáùèé âèä áîëüíîãî; á — ñõåìà øàãîâîãî äâèæåíèÿ ëåâîé íîãè
 ïåðåâîäå íà àíàòîìè÷åñêèå îáîçíà÷åíèÿ ýòî áóäóò ïðåöåíòðàëüíàÿ èçâèëèíà, ïàðàöåíòðàëüíàÿ äîëüêà, ïðèëåæàùèå ó÷àñòêè âåðõíåëàòåðàëüíîé ïîâåðõíîñòè ìîçãà è ðàñïîëîæåííûé ïîä ýòèìè
îáðàçîâàíèÿìè ëó÷èñòûé âåíåö.
 ýòèõ óñëîâèÿõ êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè
áóäåò çàâèñåòü îò ïîïåðå÷íîãî ðàçìåðà î÷àãà. Åñëè îí íàñòîëüêî
âåëèê, ÷òî îõâàòûâàåò âñþ îáëàñòü íà÷àëà ïèðàìèäíîé ñèñòåìû,
âîçíèêàåò ñèìïòìîêîìïëåêñ, èäåíòè÷íûé êàïñóëÿðíîé ãåìèïëåãèè. Îäíàêî òàêàÿ ìàññèâíîñòü î÷àãà âñòðå÷àåòñÿ ðåäêî. ×àùå
âîâëåêàåòñÿ êàêàÿ-òî ÷àñòü öåíòðàëüíûõ íåéðîíîâ èëè èõ àêñîíîâ. Ïîñòðàäàþò òå èç íèõ, êîòîðûå èìåþò îòíîøåíèå ê ðåãóëÿöèè äâèæåíèÿ îäíîé ðóêè èëè íîãè ëèáî òîëüêî ìûøö îáëàñòè
÷åðåïà. Èçîëèðîâàííûé ïàðàëè÷ íîãè îáîçíà÷àåòñÿ òåðìèíîì
monoplegia cruralis, à ðóêè — monoplegia brachialis. Ðàçóìååòñÿ,
ïàðàëè÷ áóäåò èìåòü ïðèçíàêè ïîðàæåíèÿ öåíòðàëüíîãî íåéðîíà. Ðóêà ÷àñòî ñòðàäàåò ñîâìåñòíî ñ ëèöîì è ÿçûêîì. Ïîëó÷àåòñÿ
õàðàêòåðíûé ñèíäðîì — paralysis facio-linguo-brachialis — ñâîåãî ðîäà íåïîëíàÿ ãåìèïëåãèÿ, îñòàåòñÿ èíòàêòíîé íîãà.
Îäíîñòîðîííåå ïîðàæåíèå ïèðàìèäíîãî ïó÷êà ìîæåò ïðîèñõîäèòü è íèæå âíóòðåííåé êàïñóëû, â ïðåäåëàõ ìîçãîâîãî ñòâîëà
(íîæêà ìîçãà, âàðîëèåâ ìîñò, ïðîäîëãîâàòûé ìîçã).  ýòîì ñëó÷àå
áóäåò ðàçâèâàòüñÿ ãåìèïëåãèÿ íà ïðîòèâîïîëîæíîé î÷àãó ñòîðîíå. Îäíîâðåìåííî ÷àñòî âîâëåêàåòñÿ êàêîé-ëèáî èç äâèãàòåëüíûõ
48
÷åðåïíûõ íåðâîâ äëÿ ñîîòâåòñòâóþùèõ ìûøö îäíîèìåííîé ñòîðîíû. Âîçíèêàåò ñâîåîáðàçíûé êëèíè÷åñêèé ñèíäðîì: ïàðàëè÷
÷åðåïíîãî íåðâà íà ñòîðîíå î÷àãà è ãåìèïëåãèÿ íà ïðîòèâîïîëîæíîé, ÷òî ïîëó÷èëî íàçâàíèå àëüòåðíèðóþùàÿ ãåìèïëåãèÿ (ëàò. alternus — ïîïåðåìåííûé, ïåðåêðåñòíûé).
Èòàê, ãåìèïëåãèÿ ñ ñîó÷àñòèåì ëèöà è ÿçûêà ÿâëÿåòñÿ òèïè÷íûì ïðèçíàêîì ïîðàæåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà, èìåíóåìîãî öåðåáðàëüíîé ãåìèïëåãèåé. Âûøå áûëè ïðèâåäåíû äåòàëè êëèíè÷åñêîé
êàðòèíû, ïîçâîëÿþùèå óòî÷íèòü òîïè÷åñêèé äèàãíîç.
Ïîçíàêîìèìñÿ ñ ñèíäðîìàìè äâèãàòåëüíûõ ðàññòðîéñòâ, õàðàêòåðíûõ äëÿ ïîðàæåíèÿ ñïèííîãî ìîçãà. Ïî âñåé åãî äëèíå â áîêîâûõ êàíàòèêàõ ïðîõîäÿò ïåðåêðåùåííûå ïèðàìèäíûå ïó÷êè.
Ïàðàëëåëüíî ñ íèìè â ïåðåäíèõ ðîãàõ çàëîæåíà êîëîíêà ïåðèôåðè÷åñêèõ ìîòîíåéðîíîâ. Íà óðîâíå êàæäîãî ñåãìåíòà îò ïèðàìèäíûõ ïó÷êîâ îòõîäÿò âîëîêíà äëÿ îáðàçîâàíèÿ êîíòàêòà (ñèíàïñà) ñ ñîîòâåòñòâóþùèìè àëüôà-íåéðîíàìè.
Ïîïðîáóåì ðåøèòü ñëåäóþùóþ çàäà÷ó. Êàêèå äâèãàòåëüíûå
ðàññòðîéñòâà ðàçîâüþòñÿ ïðè ïîïåðå÷íîì ïîðàæåíèè ñïèííîãî
ìîçãà â ïðåäåëàõ ãðóäíûõ ñåãìåíòîâ? Ïðåðâàííûìè ïðè ýòîì
îêàæóòñÿ âîëîêíà ïèðàìèäíîé ñèñòåìû äëÿ îáåèõ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé. Ýòî ïðèâåäåò ê ïàðàëè÷ó îáåèõ íîã. Ðóêè îñòàíóòñÿ
íåçàòðîíóòûìè. Ãëóáîêèå ðåôëåêñû è ìûøå÷íûé òîíóñ íà íîãàõ
áóäóò ïîâûøåíû, ïîÿâÿòñÿ çàùèòíûå è ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû. Êîæíûå ðåôëåêñû íèæå óðîâíÿ ïîðàæåíèÿ óãàñíóò. Òàêîå
ïîïåðå÷íîå ðàñïðåäåëåíèå ïàðàëè÷à êîíå÷íîñòåé íàçûâàåòñÿ ïàðàïëåãèåé.
Ïîñêîëüêó â äàííîì ñëó÷àå ñòðàäàþò òîëüêî íîãè, ãîâîðÿò î íèæíåé ïàðàïëåãèè.  ñâÿçè ñ ïîâûøåíèåì ìûøå÷íîãî òîíóñà (ñïàñòè÷åñêèå ÿâëåíèÿ) òàêóþ ïàðàïëåãèþ íàçûâàþò ñïàñòè÷åñêîé.
Íåòðóäíî ñåáå ïðåäñòàâèòü, êàêîé ñèíäðîì âîçíèêíåò ïðè ïåðåðûâå ïèðàìèäíûõ âîëîêîí âûøå øåéíîãî óòîëùåíèÿ (ïîðàæåíèå âåðõíèõ øåéíûõ ñåãìåíòîâ) ñïèííîãî ìîçãà.  ýòîì ñëó÷àå
áóäóò íàðóøåíû ïèðàìèäíûå ïó÷êè äëÿ âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé. Íàñòóïàåò ïàðàëè÷ ðóê è íî㠗 òåòðàïëåãèÿ. Ïàðàëè÷ áóäåò òàêæå íîñèòü ïðèçíàêè ïîðàæåíèÿ öåíòðàëüíîãî íåéðîíà — ñïàñòè÷åñêîé òåòðàïëåãèè.
Ïðè ïîðàæåíèè ïèðàìèäíîãî ïó÷êà â îäíîì áîêîâîì êàíàòèêå íà óðîâíå âåðõíåøåéíûõ ñåãìåíòîâ ñïèííîãî ìîçãà ðàçâèâàåòñÿ ïàðàëè÷ ðóêè è íîãè íà ñòîðîíå î÷àãà — ñïàñòè÷åñêàÿ ãåìèïëåãèÿ. Ìèìè÷åñêèå ìûøöû è ÿçûê ïðè ýòîì íå ñòðàäàþò. Òàêîé
ñèíäðîì îáîçíà÷àåòñÿ ñïèíàëüíîé ãåìèïëåãèåé.
Âîçíèêàþò âîïðîñû: âîçìîæíî ëè èçîëèðîâàííîå ïîðàæåíèå
ìîòîíåéðîíîâ â ñïèííîì ìîçãå è ÷åì ýòî áóäåò ïðîÿâëÿòüñÿ?
Äà, âîçìîæíî. Äëÿ ýòîãî íåîáõîäèìî ïîðàæåíèå êîëîíêè ìîòîíåéðîíîâ íà èçâåñòíîì ïðîòÿæåíèè, íàïðèìåð — âäîëü íåñêîëüêèõ ñåãìåíòîâ. Íåêîòîðûå âèðóñû ìîãóò âòîðãàòüñÿ â íåðâíûå
êëåòêè (ïðè ïîëèîìèåëèòå); â ðåçóëüòàòå ïîðàæåíèå ìîòîíåéðîíîâ
ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâûõ ñåãìåíòîâ ïðèâåäåò ê íèæíåé ïàðàïëåãèè,
4 Ñêîðîìåö À. À. è äð.
49
íî îíà áóäåò íîñèòü ÷åðòû ïîðàæåíèÿ ïåðèôåðè÷åñêîãî íåéðîíà.
Ñíèçèòñÿ ìûøå÷íûé òîíóñ, óãàñíóò ãëóáîêèå ðåôëåêñû íà íîãàõ.
Ñïóñòÿ íåñêîëüêî íåäåëü â íèõ âîçíèêíóò ìûøå÷íûå ïîõóäàíèÿ —
âÿëàÿ àòðîôè÷åñêàÿ íèæíÿÿ ïàðàïëåãèÿ.
Ïðè ðàçðóøåíèè êëåòîê ïåðåäíèõ ðîãîâ â øåéíîì óòîëùåíèè
ðàçâèâàåòñÿ ïåðèôåðè÷åñêèé ïàðàëè÷ ðóê — âåðõíÿÿ âÿëàÿ ïàðàïëåãèÿ. ×àùå âñòðå÷àåòñÿ îäíîñòîðîííåå ïîðàæåíèå ïåðåäíèõ
ðîãîâ ñïèííîãî ìîçãà, ÷òî êëèíè÷åñêè ïðîÿâëÿåòñÿ ïàðàëè÷îì
îäíîé âåðõíåé èëè íèæíåé êîíå÷íîñòè — âÿëàÿ ìîíîïëåãèÿ.
Î÷àã â ïåðåäíèõ ðîãàõ ñïèííîãî ìîçãà ìîæåò îãðàíè÷èâàòüñÿ
îäíèì-äâóìÿ ñåãìåíòàìè. Ïîñòðàäàþò ñîîòâåòñòâóþùèå ìûøå÷íûå ãðóïïû (ñåãìåíòàðíûé, èëè ìèîòîìíûé, òèï ïàðàëè÷à). Ìûøöû, ðàñïîëîæåííûå íèæå è âûøå, îñòàíóòñÿ ñîõðàíåííûìè.
Òåïåðü ðàññìîòðèì ïàðàëè÷è ïðè ïåðåðûâå ïåðèôåðè÷åñêîãî
íåéðîíà âíå ñîáñòâåííî ìîçãîâîãî âåùåñòâà.  ýòèõ ñëó÷àÿõ ìîãóò ñòðàäàòü êîðåøêè èëè ïåðèôåðè÷åñêèå íåðâíûå ñòâîëû. Äëÿ
äèàãíîñòèêè èìååò âàæíîå çíà÷åíèå ðàñïðåäåëåíèå äâèãàòåëüíûõ
ðàññòðîéñòâ.  îäíîì ñëó÷àå ñïèñîê ïîñòðàäàâøèõ ìûøö ñîâïàäàåò ñ êàêèì-ëèáî êîðåøêîì (ìèîòîìîì), â äðóãîì — ñ íåðâîì
(ñì. òàáë. 2 è ãë. 10).
Êëàññè÷åñêèì ïðèìåðîì ìîæåò ñëóæèòü ïàðàëè÷ Ýðáà — Äþøåííà. Âîçíèêàåò îäíîñòîðîííèé ïàðàëè÷ ïåðèôåðè÷åñêîãî òèïà
ñëåäóþùèõ ìûøö: äåëüòîâèäíîé (ïîäêðûëüöîâûé íåðâ), äâóãëàâîé ïëå÷à è ïëå÷åâîé (ìûøå÷íî-êîæíûé íåðâ), ïëå÷åëó÷åâîé (ëó÷åâîé íåðâ). Òðóäíî äîïóñòèòü çäåñü îäíîâðåìåííîå ñòðàäàíèå òðåõ
íåðâíûõ ñòâîëîâ, ñêîðåå, ìîæíî ïðåäïîëîæèòü ïîðàæåíèå êîðåøêîâ Ñ5–Ñ6 (ñì. òàáë. 2). Êîðåøêîâàÿ ïðèðîäà çàáîëåâàíèÿ ìîæåò
ïîäòâåðäèòüñÿ è ðàñïðåäåëåíèåì ðàññòðîéñòâ ÷óâñòâèòåëüíîñòè.
Íàêîíåö, åñëè êàêàÿ-òî ãðóïïà ìûøö èìååò ïðèçíàêè ïàðàëè÷à ïåðèôåðè÷åñêîãî òèïà è ýòè ìûøöû ïî èííåðâàöèè ñîîòâåòñòâóþò îäíîìó íåðâíîìó ñòâîëó, ñëåäóåò äèàãíîñòèðîâàòü åãî ïîðàæåíèå, ò. å. íåâðàëüíîå ðàñïðåäåëåíèå ïàðàëè÷à.
Ïðè ìíîæåñòâåííîì âîâëå÷åíèè íåðâíûõ ñòâîëîâ (ïîëèíåâðèò), à òàêæå ïðè íåêîòîðûõ íàñëåäñòâåííûõ çàáîëåâàíèÿõ
íåðâíîé ñèñòåìû âñòðå÷àåòñÿ ñëåäóþùèé ñâîåîáðàçíûé ñèìïòîìîêîìïëåêñ. Ó áîëüíîãî ðàçâèâàåòñÿ âÿëûé òåòðàïàðåç, ïðè÷åì
ìûøå÷íàÿ ñëàáîñòü îñîáåííî ñèëüíî âûðàæåíà â äèñòàëüíûõ îòäåëàõ êîíå÷íîñòåé. Òàêóþ çàêîíîìåðíîñòü íàçûâàþò äèñòàëüíûì,
èëè ïîëèíåâðèòè÷åñêèì, ðàñïðåäåëåíèåì ïàðàëè÷à.
Ïðè íàñëåäñòâåííûõ ìûøå÷íûõ äèñòðîôèÿõ âñòðå÷àåòñÿ ðàñïðåäåëåíèå «ïîõóäàíèÿ» è ïàðåçà ìûøö ñ ïðîòèâîïîëîæíîé ôîðìóëîé: áîëüøå ñòðàäàþò ìûøöû òàçîâîãî è ïëå÷åâîãî ïîÿñà,
à òàêæå ïðîêñèìàëüíûõ îòäåëîâ êîíå÷íîñòåé, ìûøöû æå äèñòàëüíûõ îòäåëîâ îòíîñèòåëüíî ñîõðàíÿþòñÿ, íàëèöî — ìèîïàòè÷åñêîå ðàñïðåäåëåíèå ïàðàëè÷à.
Äî ñèõ ïîð ðå÷ü øëà î ÿâëåíèÿõ âûïàäåíèÿ ôóíêöèè öåíòðàëüíîãî äâèãàòåëüíîãî íåéðîíà è ðàñòîðìîæåíèè ñåãìåíòàðíîãî
àïïàðàòà, à òàêæå î âûêëþ÷åíèè ôóíêöèè ïåðèôåðè÷åñêîãî ìî50
òîíåéðîíà. Îäíàêî öåíòðàëüíûé íåéðîí (åãî äåíäðèòû è òåëî)
ìîãóò ïîäâåðãàòüñÿ è èçáûòî÷íîìó ðàçäðàæåíèþ (èððèòàöèè).
Íàêîïëåíèå èððèòàöèè ïðèâîäèò ê ïåðèîäè÷åñêè íàñòóïàþùèì áóðíûì ðàçðÿäàì â âèäå ïîòîêà èìïóëüñîâ ïî àêñîíàì
öåíòðàëüíîãî íåéðîíà. Ìãíîâåííî ïðèâîäèòñÿ â äåéñòâèå ïåðèôåðè÷åñêèé ìîòîíåéðîí, ñóäîðîæíî ñîêðàùàþòñÿ ìûøöû, ñîîòâåòñòâóþùèå î÷àãó ðàçäðàæåíèÿ â êîðå. Ýòè ñóäîðîãè îòäåëüíûõ
ìûøå÷íûõ ãðóïï èìåþò ïî ïðåèìóùåñòâó êëîíè÷åñêèé õàðàêòåð.  òîì èëè äðóãîì ñóñòàâå ïðîèñõîäÿò òîë÷êîîáðàçíûå ïîñëåäîâàòåëüíûå ñãèáàíèå è ðàçãèáàíèå èëè ïðèâåäåíèå è îòâåäåíèå. Ïðèñòóï ïðîäîëæàåòñÿ íåñêîëüêî ìèíóò è â ïîñëåäóþùåì
ìîæåò ïîâòîðÿòüñÿ. Ñîçíàíèå ó áîëüíîãî ñîõðàíÿåòñÿ. Òàêèå ïàðîêñèçìû ëîêàëüíûõ ñóäîðîã ïîëó÷èëè íàçâàíèå êîðòèêàëüíîé,
èëè äæåêñîíîâñêîé, ýïèëåïñèè. Ñóäîðîãè âîçíèêàþò îáû÷íî â òåõ
ìûøöàõ, êîòîðûìè ÷åëîâåê áîëüøå ïîëüçóåòñÿ ïðè ïðîèçâîëüíûõ äâèæåíèÿõ. Íàïðèìåð, áîëüøîé ïàëåö ðóêè ó÷àñòâóåò â ñóäîðîãå ÷àùå, ÷åì ìèçèíåö (áîëüøàÿ ïëîùàäü êîðêîâîé çîíû äëÿ
ïåðâîãî ïàëüöà — ñì. ðèñ. 19). Íà÷àâøèñü â áîëüøîì ïàëüöå,
ñóäîðîãà ÷àñòî èäåò â òàêîì ïîðÿäêå: äðóãèå ïàëüöû, êèñòü, ðóêà,
ëèöî, âîçìîæåí ïåðåõîä íà íîãó. Ýòî ñîîòâåòñòâóåò ðàñïðîñòðàíåíèþ âîçáóæäåíèÿ ïî ñìåæíûì äâèãàòåëüíûì çîíàì â ïðåöåíòðàëüíîé èçâèëèíå.
 íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ëîêàëüíûå ñóäîðîãè ãåíåðàëèçóþòñÿ, âîçíèêàåò îáùèé ýïèëåïòè÷åñêèé ïðèïàäîê ñ ïîòåðåé ñîçíàíèÿ. Ïîÿâëåíèå ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèïàäêîâ, â ÷àñòíîñòè ïðèïàäêîâ êîðòèêàëüíîé ýïèëåïñèè, âñåãäà âîçáóæäàåò ïîäîçðåíèå î âíóòðè÷åðåïíîì îáúåìíîì ïðîöåññå (îïóõîëü, êèñòà, àðàõíîèäèò).
Ñóùåñòâóåò åùå îäèí âèä êîðòèêàëüíîé ýïèëåïñèè. Îí õàðàêòåðèçóåòñÿ òåì, ÷òî ëîêàëüíàÿ ñóäîðîãà (â îòëè÷èå îò äæåêñîíîâñêîé) âîçíèêàåò íå ïðèñòóïàìè, à äåðæèòñÿ ïîñòîÿííî. Ïåðèîäè÷åñêè ñóäîðîãà óñèëèâàåòñÿ, ãåíåðàëèçóåòñÿ, è ó áîëüíîãî íàñòóïàåò îáùèé ýïèëåïòè÷åñêèé ïðèïàäîê. Òàêàÿ ôîðìà çàáîëåâàíèÿ
áûëà îïèñàíà â 1894 ã. À. ß. Êîæåâíèêîâûì, îòå÷åñòâåííûì íåâðîëîãîì, îñíîâàòåëåì Ìîñêîâñêîé íåâðîëîãè÷åñêîé øêîëû. Ýòî
çàáîëåâàíèå íàçûâàþò êîæåâíèêîâñêîé ýïèëåïñèåé. Îòå÷åñòâåííûå èññëåäîâàòåëè ïîêàçàëè, ÷òî ñèíäðîì ýòîò ÷àñòî îêàçûâàåòñÿ
ïðîÿâëåíèåì õðîíè÷åñêîé ôîðìû êëåùåâîãî ýíöåôàëèòà.
Êîíòðîëüíûå âîïðîñû
1. Ãäå ðàñïîëîæåíû òåëà êëåòîê ïèðàìèäíîé ñèñòåìû äëÿ
ïðàâîé âåðõíåé êîíå÷íîñòè?
2. Êàêóþ ÷àñòü âíóòðåííåé ñóìêè îáðàçóåò ïèðàìèäíàÿ ñèñòåìà?
3. Ïî÷åìó ó áîëüíîãî ñ ãåìèïëåãèåé âîçìîæíû äâèæåíèÿ
â ïðîêñèìàëüíûõ îòäåëàõ ïàðàëèçîâàííûõ êîíå÷íîñòåé?
4. Êàêîâû ïðèçíàêè ïîðàæåíèÿ öåíòðàëüíîãî íåéðîíà?
4*
51
5. Ãäå íàõîäÿòñÿ òåëà êëåòîê ïåðèôåðè÷åñêîãî ìîòîíåéðîíà
äëÿ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé?
6. Ãäå ðàñïîëàãàåòñÿ ïàòîëîãè÷åñêèé î÷àã ïðè âÿëîì ïàðàëè÷å ðóê è ñïàñòè÷åñêîì ïàðàëè÷å íîã?
7. Âûçûâàþòñÿ ëè ïîâåðõíîñòíûå áðþøíûå ðåôëåêñû íà ñòîðîíå öåíòðàëüíîé ãåìèïëåãèè?
8. Êàê ïðîÿâëÿåòñÿ äæåêñîíîâñêàÿ ýïèëåïñèÿ?
Ãëàâà 3
ÐÀÑÑÒÐÎÉÑÒÂÀ ÎÁÙÅÉ ×ÓÂÑÒÂÈÒÅËÜÍÎÑÒÈ
Âíåøíÿÿ ñðåäà îêàçûâàåò ïîñòîÿííîå âîçäåéñòâèå íà îðãàíèçì
÷åðåç ðàçëè÷íûå ðàçäðàæèòåëè: ìåõàíè÷åñêèå, õèìè÷åñêèå, òåìïåðàòóðíûå è äð. Âñå âíåøíèå àãåíòû ïðåæäå âñåãî âëèÿþò íà ïîêðîâû òåëà. ×åì âîñïðèíèìàþòñÿ ýòè ðàçäðàæåíèÿ? Ðàçíûå ñëîè
êîæè è íàðóæíûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ñîäåðæàò áîëüøîå ÷èñëî
íåðâíûõ îêîí÷àíèé, ïðåäñòàâëÿþùèõ ñîáîé äèñòàëüíûå ó÷àñòêè
äåíäðèòîâ êëåòîê ñïèííîìîçãîâûõ ãàíãëèåâ. Â áîëüøèíñòâå ýòî
òàê íàçûâàåìûå ñâîáîäíûå íåðâíûå îêîí÷àíèÿ; èõ òàê ìíîãî, ÷òî
îíè îáðàçóþò öåëûå ñïëåòåíèÿ. Íåêîòîðûå âîëîêíà ñâîèì êîíöîì âõîäÿò â îñîáûå ýïèòåëèàëüíûå ñòðóêòóðû, èìåþùèå ôîðìó
òî êîëáû, òî äèñêà, òî ëóêîâèöû. Ýòè êîíöåâûå àïïàðàòû âîëîêîí
è ÿâëÿþòñÿ ðåöåïòîðàìè (ðèñ. 32). Ñâîáîäíûå êîíöû âîëîêîí
è âîëîêíà, âõîäÿùèå â ñïåöèàëüíûå ðåöåïòîðû (ñâîåãî ðîäà ïðèåìíûå àíòåííû), âîñïðèíèìàþò ýíåðãèþ ðàçäðàæåíèÿ è òðàíñôîðìèðóþò åå â íåðâíîå âîçáóæäåíèå.
Ïðè ðàçäðàæåíèè êîæè êëåòêà ñïèííîìîçãîâîãî ãàíãëèÿ èëè
ãîìîëîãè÷íîãî åìó ãàíãëèÿ ÷åðåïíîãî íåðâà íå òîëüêî íàïðàâëÿåò âîñïðèíÿòûå è ïåðåðàáîòàííûå åþ èìïóëüñû â ýôôåêòîðíûé
íåéðîí äëÿ îáðàçîâàíèÿ ñåãìåíòàðíîãî ðåôëåêñà, íî îäíîâðåìåííî ïåðåäàåò èíôîðìàöèþ è ââåðõ, âî âòîðîé ÷óâñòâèòåëüíûé íåéðîí, ðàñïîëîæåííûé â ñòâîëîâûõ è ïîäêîðêîâûõ îáðàçîâàíèÿõ;
òðåòèé íåéðîí ïåðåäàåò èìïóëüñû â êîðó ãîëîâíîãî ìîçãà. Çäåñü
âñòóïàåò â äåéñòâèå îãðîìíûé êîìïëåêñ êîðêîâûõ íåðâíûõ êëåòîê, è íåðâíûé ïðîöåññ, êàê âûðàæàþòñÿ ïñèõîëîãè, âõîäèò â ïîëå
ñîçíàíèÿ, âîçíèêàåò îùóùåíèå. Òàê ñëîæèëîñü êëàññè÷åñêîå ïðåäñòàâëåíèå î ôîðìèðîâàíèè îùóùåíèé â ðåçóëüòàòå äåéñòâèÿ
íà îðãàíèçì ðàçäðàæèòåëåé èç âíåøíåé è âíóòðåííåé ñðåä. Âñå
âîñïðèÿòèÿ âîçäåéñòâèé âíåøíåé è âíóòðåííåé ñðåä â ôèçèîëîãèè ïðèíÿòî îáúåäèíÿòü ïîíÿòèåì ðåöåïöèÿ. Îäíàêî íå âñå, ÷òî
âîñïðèíèìàåòñÿ íåðâíûìè ïðèáîðàìè, îùóùàåòñÿ. Ïîíÿòèå ðåöåïöèè øèðå, ÷åì ïîíÿòèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè. Ïðèìåðîì ìîãóò
ñëóæèòü ñèãíàëû îò îïîðíî-äâèãàòåëüíîãî àïïàðàòà â ìîçæå÷îê.
Îíè ðåãóëèðóþò ìûøå÷íûé òîíóñ è ó÷àñòâóþò â êîîðäèíàöèè
äâèæåíèé, íî èìïóëüñû îò íèõ ê îùóùåíèÿì íå ïðèâîäÿò.
52
à)
á)
â)
ã)
å)
æ)
ä)
ç)
Ðèñ. 32. Ðåöåïòîðû — ìåñòà òðàíñôîðìàöèè ðàçëè÷íûõ âèäîâ ýíåðãèè â íåðâíûé
èìïóëüñ: à — ñâîáîäíûå íåðâíûå îêîí÷àíèÿ (õåìîðåöåïòîðû, âîñïðèíèìàþò íîöèöåïòèâíûå ðàçäðàæåíèÿ è ôîðìèðóþò èìïóëüñ áîëè); á — òåëüöà Ìåéñíåðà (âîñïðèíèìàþò òàêòèëüíûå ðàçäðàæèòåëè); ⠗
äèñêè Ìåðêåëÿ (âîñïðèíèìàþò òàêòèëüíûå
ðàçäðàæåíèÿ); 㠗 ðåöåïòîðû âîëîñêîâîãî
ôîëëèêóëà; ä — ñïèðàëåâèäíûå ðåöåïòîðû,
âîñïðèíèìàþùèå ðàñòÿæåíèÿ ìûøö; å —
ðåöåïòîðû ìûøå÷íûõ âåðåòåí; æ — òåëüöà
Ôàòåðà — Ïà÷èíè (âîñïðèíèìàþò äàâëåíèå);
ç — êîëáû Êðàóçå (âîñïðèíèìàþò òåìïåðàòóðíûå ðàçäðàæåíèÿ)
53
Ôóíêöèÿ óïîìÿíóòûõ âûøå òðåõíåéðîííûõ àôôåðåíòíûõ ïðîâîäÿùèõ ïóòåé â êëèíèêå îïðåäåëÿåòñÿ ïóòåì íàíåñåíèÿ ñîîòâåòñòâóþùèõ ðàçäðàæåíèé è îöåíêè âîçíèêàþùèõ ó èññëåäóåìîãî îùóùåíèé. Ýòè îùóùåíèÿ íàçûâàþò îáùåé ÷óâñòâèòåëüíîñòüþ. Òå èç íèõ,
êîòîðûå âîçíèêàþò â ðåçóëüòàòå ðàçäðàæåíèÿ êîæè èëè íàðóæíûõ
ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê, îáîçíà÷àþò êàê ïîâåðõíîñòíóþ, èëè ýêñòåðîöåïòèâíóþ, ÷óâñòâèòåëüíîñòü (ýêñòåðîðåöåïòîðû — ýòî ðåöåïòîðû,
ðàñïîëîæåííûå â êîæå). Â ïîâåðõíîñòíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè âûäåëÿþò ñëåäóþùèå ôîðìû: áîëåâóþ, òåïëîâóþ, õîëîäîâóþ, òàêòèëüíóþ.
Ê îáùåé ÷óâñòâèòåëüíîñòè îòíîñèòñÿ, êðîìå òîãî, ãëóáîêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü, âûçûâàåìàÿ ðàçäðàæåíèåì ïðîïðèîðåöåïòîðîâ, çàëîæåííûõ â ãëóáîêèõ òêàíÿõ, èìåííî â ìûøöàõ, ñóõîæèëèÿõ, ñóñòàâíûõ
ïîâåðõíîñòÿõ. Ê ãëóáîêîé, èëè ïðîïðèîöåïòèâíîé, ÷óâñòâèòåëüíîñòè îòíîñÿòñÿ: ìûøå÷íî-ñóñòàâíàÿ, âèáðàöèîííàÿ, äàâëåíèÿ è äð.
Íàêîíåö, èíòåðîöåïòèâíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòüþ íàçûâàþò
îùóùåíèÿ, âîçíèêàþùèå ïðè ðàçäðàæåíèè âíóòðåííîñòåé, ñòåíîê
êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ.  çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè îíè ñâÿçàíû ñî ñôåðîé âåãåòàòèâíîé èííåðâàöèè.  íîðìàëüíûõ óñëîâèÿõ èìïóëüñû èç âíóòðåííèõ îðãàíîâ ìàëî îñîçíàþòñÿ. Îäíàêî ïðè èððèòàöèè èíòåðîðåöåïòîðîâ âîçíèêàþò ðàçëè÷íûå îùóùåíèÿ (äèñêîìôîðò, ÷óâñòâî òÿæåñòè, èíîãäà áîëè ðàçëè÷íîé èíòåíñèâíîñòè,
âïëîòü äî î÷åíü òÿãîñòíûõ). Òàêîãî ðîäà îùóùåíèÿ ÷àñòî èìåþò
äèôôóçíûé õàðàêòåð, â äðóãèõ ñëó÷àÿõ îíè â êàêîé-òî ñòåïåíè
îêàçûâàþòñÿ ëîêàëèçîâàííûìè è ñâÿçàííûìè ñ îïðåäåëåííûì
îðãàíîì. Èíîãäà ëîêàëüíîñòü áîëè âûÿâëÿåòñÿ äîïîëíèòåëüíûì
ðàçäðàæåíèåì, ïàëüïàöèåé îðãàíà.
Ìîðôîëîãè÷åñêèì ñóáñòðàòîì ðàçíûõ âèäîâ ðåöåïöèè è ÷óâñòâèòåëüíîñòè ÿâëÿþòñÿ ñèñòåìû àíàëèçàòîðîâ. Îíè âêëþ÷àþò ñïåöèôè÷åñêèå ðåöåïòîðû íà ïåðèôåðèè, íåðâíûå ïðîâîäíèêè è êîðêîâûå îòäåëû (ñì. ðèñ. 32).
Êðîìå îáùåé ðàçëè÷àþò ñïåöèàëüíóþ ÷óâñòâèòåëüíîñòü, âîçíèêàþùóþ â îòâåò íà ðàçäðàæåíèå èçâíå îñîáûõ îðãàíîâ ÷óâñòâ.
Ê ýòîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè îòíîñÿòñÿ: çðåíèå, ñëóõ, îáîíÿíèå, âêóñ. Ïåðâûå òðè èç íàçâàííûõ ðåöåïòîðîâ èìåíóþòñÿ åùå äèñòàíòíûìè,
ò. å. âîñïðèíèìàþùèìè ðàçäðàæåíèÿ íà ðàññòîÿíèè, â îòëè÷èå
îò êîíòàêòíûõ, ïðè êîòîðûõ ðàçäðàæèòåëü íåïîñðåäñòâåííî ñîïðèêàñàåòñÿ ñ êîæåé èëè ñî ñëèçèñòîé îáîëî÷êîé. Ê êîíòàêòíûì
îòíîñÿòñÿ ðåöåïòîðû òàêòèëüíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè (îùóùåíèå ïðèêîñíîâåíèÿ), îò÷àñòè òàêæå áîëåâûå è òåìïåðàòóðíûå ðåöåïòîðû.
Ñâåäåíèÿ î äèñòàíòíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè áóäóò èçëîæåíû â ãë. 4.
ÏÐÎÂÎÄÍÈÊÈ ÁÎËÅÂÎÉ È ÒÅÌÏÅÐÀÒÓÐÍÎÉ ×ÓÂÑÒÂÈÒÅËÜÍÎÑÒÈ
Âåðíåìñÿ ê îáùåé ÷óâñòâèòåëüíîñòè è ïîäðîáíåå ðàññìîòðèì
õîä ïðîâîäíèêîâ áîëåâîãî è òåìïåðàòóðíîãî ÷óâñòâ. Ïåðâûé
èõ íåéðîí, êàê è äðóãèõ òðàêòîâ îáùåé ÷óâñòâèòåëüíîñòè, ïðåäñòàâëåí íåðâíîé êëåòêîé ñïèííîìîçãîâîãî ãàíãëèÿ ñ åå Ò-îáðàçíî
54
7
äåëÿùèìñÿ äåíäðàêñîíîì (îòðîñòêîì, â êîòîðîì íà÷àëà äåíäðèòà è àêñîíà òåñíî ñîïðèêàñàþòñÿ, ÷òî ñîçäàåò âïå÷àòëåíèå
8
èõ ñëèÿíèÿ). Ïåðèôåðè÷åñêèé
îòðîñòîê ýòîé êëåòêè â ñîñòàâå
ñïèííîìîçãîâîãî íåðâà, ñïëåòåíèÿ, ïåðèôåðè÷åñêîãî íåðâíîãî
ñòâîëà èäåò ê ñîîòâåòñòâóþùåìó äåðìàòîìó1.
Äåíäðèòû, âîñïðèíèìàþùèå
õîëîäîâûå ðàçäðàæåíèÿ, ñîäåð6
æàò ðåöåïòîðû â âèäå êóñòèêîîáðàçíûõ îêîí÷àíèé Ðóôôèíè.
Àêñîí êëåòêè ìåæïîçâîíêîâîãî
5
ãàíãëèÿ îáðàçóåò ñïèííîìîçãîâîé
íåðâ è çàäíèé êîðåøîê (ðèñ. 33).
4
Âîéäÿ â âåùåñòâî ñïèííîãî ìîçãà, ýòî âîëîêíî ïðîõîäèò êðàåâóþ çîíó Ëèññàóýðà, äàëüøå æåëàòèíîçíóþ ñóáñòàíöèþ, îáðàçóÿ
3
â îñíîâàíèè çàäíåãî ðîãà ñèíàïñ
9
ñî âòîðûì íåéðîíîì ÷óâñòâèòåëüíîãî ïóòè. Êëåòêè âòîðîãî Â
L5
íåéðîíà ñîñòàâëÿþò òàê íàçûâàÀ
åìûå ñîáñòâåííûå ÿäðà — êîëîí2
êó íåðâíûõ êëåòîê, ïðîõîäÿùóþ
1
ïî äëèíå âñåãî ñïèííîãî ìîçãà.
Ðèñ.
33.
Ñõåìà
ïðîâîäíèêîâ
áîëåâîé
Åùå äî îáðàçîâàíèÿ ñèíàïñà àêè òåìïåðàòóðíîé (À), ñóñòàâíî-ìûøå÷íîé
ñîí íåéðîíà ñïèííîìîçãîâîãî
è òàêòèëüíîé (Â) ÷óâñòâèòåëüíîñòè:
ãàíãëèÿ îòäàåò êîëëàòåðàëü äëÿ 1 — ÷óâñòâèòåëüíàÿ êëåòêà çàäíåãî ðîãà ñïèíäóãè ñîîòâåòñòâóþùåãî ñåãìåí- íîãî ìîçãà; 2 — êëåòêà ñïèííîìîçãîâîãî ãàíòàðíîãî ðåôëåêñà. Àêñîíó âòî- ãëèÿ; 3 — êëåòêà ñïèííîìîçãîâîãî ãàíãëèÿ;
4 — ïó÷îê Ãîëëÿ; 5 — ÿäðî ïó÷êà Ãîëëÿ;
ðîãî íåéðîíà ïðåäñòîèò çàòåì 6 — ìåäèàëüíàÿ ïåòëÿ (áóëüáîòàëàìè÷åñêèé
ïåðåéòè ÷åðåç ïåðåäíþþ ñïàé- òðàêò); 7 — êîðà ïîñòöåíòðàëüíîé èçâèëè8 — êëåòêà äîðñîâåíòðàëüíîãî ÿäðà çðèêó íà ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðî- íû;
òåëüíîãî áóãðà; 9 — ñïèíîòàëàìè÷åñêèé
íó â áîêîâîé êàíàòèê, îäíàêî âîòðàêò
ëîêíî èäåò íå ñòðîãî ãîðèçîíòàëüíî, à êîñî è ââåðõ. Ïåðåõîä îñóùåñòâëÿåòñÿ íà 1–2 ñåãìåíòà
âûøå. Ýòó àíàòîìè÷åñêóþ îñîáåííîñòü íàäî çàïîìíèòü: îíà èìååò çíà÷åíèå ïðè îïðåäåëåíèè óðîâíÿ ïîðàæåíèÿ ñïèííîãî ìîçãà.
Âîéäÿ â áîêîâîé êàíàòèê ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíû, àêñîí
âòîðîãî íåéðîíà èäåò ââåðõ âìåñòå ñ àíàëîãè÷íûìè âîëîêíàìè, âñòóïàþùèìè â áîêîâîé êàíàòèê íèæå. Îáðàçóåòñÿ ïó÷îê,
íàïðàâëÿþùèéñÿ ÷åðåç âåñü ñïèííîé ìîçã è ìîçãîâîé ñòâîë.
1
Äåðìàòîìîì íàçûâàþò çîíó èííåðâàöèè êîæè îò îäíîãî ñïèííîìîçãîâîãî
ãàíãëèÿ è ñîîòâåòñòâóþùåãî ñåãìåíòà ñïèííîãî ìîçãà.
55
3
à
îã
Í
2
Ñ
Ðóêà
êà ùå
Ðóîâèà
ë îã
Òó Í
1
4
êà
Ðó
Íîãà
á)
Òó
ëî
âè
ù
å
à)
D
L
Ðèñ. 34. Ñõåìà ôîðìèðîâàíèÿ ïðàâîñòîðîííåãî ñïèíîòàëàìè÷åñêîãî òðàêòà (à)
è ïîïåðå÷íûé ñðåç íà óðîâíå âåðõíåøåéíûõ ñåãìåíòîâ ñïèííîãî ìîçãà (á). Çàêîí
ýêñöåíòðè÷åñêîãî ðàñïîëîæåíèÿ äëèííûõ ïðîâîäíèêîâ:
Ñ — øåéíûé ñåãìåíò ñïèííîãî ìîçãà; D —
ãðóäíîé ñåãìåíò; L — ïîÿñíè÷íûé ñåãìåíò;
1 — ñïèíîòàëàìè÷åñêèé òðàêò; 2 — ïèðàìèäíûé òðàêò; 3 — ïó÷îê Áóðäàõà; 4 — ïó÷îê Ãîëëÿ
 ïðîäîëãîâàòîì ìîçãå îí çàíèìàåò ïîëîæåíèå íåñêîëüêî äîðñàëüíåå íèæíåé îëèâû, â ìîñòó è ñðåäíåì ìîçãå ñ äîðñàëüíîé ñòîðîíû ïðèìûêàåò ê lemniscus medialis, çàêàí÷èâàåòñÿ â âåíòðîëàòåðàëüíîì ÿäðå thalami.
Ïî ìåñòó íà÷àëà (ñïèííîé ìîçã) è îêîí÷àíèÿ (âåíòðîëàòåðàëüíûå ÿäðà thalami) ýòîò ïó÷îê ïîëó÷èë íàçâàíèå ñïèíîòàëàìè÷åñêîãî. Ñëåäóåò îáðàòèòü âíèìàíèå íà ñâîåîáðàçíîå ðàñïðåäåëåíèå âîëîêîí ýòîãî ïó÷êà. Îò äåðìàòîìîâ, ðàñïîëîæåííûõ íèæå,
âîëîêíà ëîæàòñÿ â ïó÷êå ñíàðóæè, à îò áîëåå âûñîêèõ — êíóòðè.
 ðåçóëüòàòå íà âûñîòå âåðõíåøåéíûõ ñåãìåíòîâ â ñïèíîòàëàìè÷åñêîì ïó÷êå íàèáîëåå ëàòåðàëüíî ðàñïîëàãàþòñÿ âîëîêíà
îò íîãè, ìåäèàëüíåå — îò òóëîâèùà, åùå áîëåå êíóòðè — îò ðóêè
(ðèñ. 34).
Òàêàÿ çàêîíîìåðíîñòü ðàñïîëîæåíèÿ äëèííûõ ïðîâîäíèêîâ, èëè
çàêîí ýêñöåíòðè÷åñêîãî èõ ðàñïîëîæåíèÿ, èìååò çíà÷åíèå äëÿ
òîïè÷åñêîé äèàãíîñòèêè; îñîáåííî ýòî îòíîñèòñÿ ê äèàãíîñòèêå
ñïèíàëüíûõ îïóõîëåé. Ïðè ýêñòðàìåäóëëÿðíîé îïóõîëè ïîâåðõíîñòíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ðàññòðàèâàåòñÿ ðàíüøå â äèñòàëüíûõ
îòäåëàõ íîãè, ïðè äàëüíåéøåì ðîñòå îïóõîëè ðàññòðîéñòâà ÷óâñòâèòåëüíîñòè ïîäíèìàþòñÿ ââåðõ (âîñõîäÿùèé òèï íàðóøåíèÿ
÷óâñòâèòåëüíîñòè). Ïðè èíòðàìåäóëëÿðíîé îïóõîëè ðàññòðîéñòâà
÷óâñòâèòåëüíîñòè, íàîáîðîò, ðàñïðîñòðàíÿþòñÿ ñâåðõó âíèç (íèñõîäÿùèé òèï ðàçâèòèÿ ðàññòðîéñòâà ÷óâñòâèòåëüíîñòè). Â ïîñëåä56
ü
Êèñò
òüå
Çàïÿñ
ëå÷üå
Ïðåäï
Ëîêîòü
쑌֔
Ãîëîâà
Òóëîâèùå
Ñò Í Òàç
îï îãà
à
ö
ëå
ïà
ö
ö
ëå
íå ûé ö
çè íí àëå ïà
Ìè ìÿèé ï üíûé åö
û
ç
Áå ð å ä í ò å ë ïàë
Ñ
ç à îé
à
Ó ê îëüø
Á
àç
Ãë îñ
Í
Ë
Âå
Í
èö
ðõ
èæ
î
íÿ
íÿ
Çóáû
ÿ
ÿ
ãó
ãó
û
ëüö
Ïàûå
ëîâ
Ïî ãàíû
îð
áà
áà
ßçûê
Ãîðòàíü
Êèøå÷íèê
Ðèñ. 35. Ïðîåêöèÿ ÷óâñòâèòåëüíîé ñôåðû â ïîñòöåíòðàëüíîé èçâèëèíå ãîëîâíîãî ìîçãà (ïî W. Penfield, Th. Rasmussen)
íåå âðåìÿ ïîëó÷åíû äàííûå, ÷òî ÷àñòü àêñîíîâ âòîðîãî íåéðîíà
îêàí÷èâàåòñÿ â formatio reticularis è â íåñïåöèôè÷åñêèõ ÿäðàõ
òàëàìóñà, èìåþùèõ îòíîøåíèå ê àíòèíîöèöåïòèâíîé ñèñòåìå.
Àêñîíû òðåòüåãî íåéðîíà íà÷èíàþòñÿ â êëåòêàõ äîðñîâåíòðàëüíîãî ÿäðà thalami, îíè íàïðàâëÿþòñÿ ê çàäíåìó áåäðó âíóòðåííåé ñóìêè, ãäå çàíèìàþò ïîëîæåíèå ïîçàäè ïèðàìèäíîãî òðàêòà,
îáðàçóÿ òàëàìîêîðòèêàëüíûé ïó÷îê. Çàòåì âîëîêíà ýòîãî ïó÷êà âååðîîáðàçíî ðàñõîäÿòñÿ (corona radiata) è äîñòèãàþò êîðû
(ïîñòöåíòðàëüíàÿ èçâèëèíà, ïðèëåæàùèå ó÷àñòêè òåìåííîé äîëè —
öèòîàðõèòåêòîíè÷åñêèå ïîëÿ 3, 1, 2, 5, 7 — ñì. ðèñ. 98). Çäåñü
(îñîáåííî â ïîëå 3) èìååòñÿ ñîìàòîòîïè÷åñêàÿ ïðîåêöèÿ ýòèõ ïðîâîäíèêîâ ïî îòíîøåíèþ ê îïðåäåëåííûì ÷àñòÿì òåëà.  âåðõíåé
÷àñòè ýòîé îáëàñòè ïðåäñòàâëåíà ÷óâñòâèòåëüíîñòü íîãè, íèæå —
òóëîâèùà, ðóêè, ëèöà. Ïðè ýòîì ïëîùàäü êîðêîâîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè è èííåðâàöèè äëÿ äèñòàëüíûõ îòäåëîâ ðóêè è íîãè áîëüøå,
÷åì äëÿ ïðîêñèìàëüíûõ. Îñîáåííî âåëèêà îíà äëÿ áîëüøîãî ïàëüöà ðóêè è âîêðóã îáëàñòè èííåðâàöèè ëèöà è ãîëîâû (ðèñ. 35).
Îõàðàêòåðèçîâàòü õîä ïðîâîäíèêîâ áîëåâîé è òåìïåðàòóðíîé
÷óâñòâèòåëüíîñòåé ìîæíî òàê: 1) ýòîò ïóòü ïðîâîäíèêîâ ÷óâñòâèòåëüíîñòåé ñëàãàåòñÿ èç òðåõ íåéðîíîâ; 2) ïóòü ÿâëÿåòñÿ ïåðåêðåùåííûì (ýòî çíà÷èò, ÷òî ðàçäðàæåíèå îò ïðàâîé ñòîðîíû òåëà
âîñïðèíèìàåòñÿ ëåâûì ïîëóøàðèåì, è íàîáîðîò); 3) ïåðåêðåñò
ñîâåðøàþò àêñîíû âòîðîãî íåéðîíà íà ïðîòÿæåíèè îäíîãî-äâóõ
âûøåëåæàùèõ ñåãìåíòîâ ñïèííîãî ìîçãà.
57
ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß ÁÎËÅÂÎÉ È ÒÅÌÏÅÐÀÒÓÐÍÎÉ ×ÓÂÑÒÂÈÒÅËÜÍÎÑÒÈ
Èñëåäîâàòü áîëåâóþ ÷óâñòâèòåëüíîñòü íà÷èíàþò ñ èçó÷åíèÿ æàëîá. Ê ÷èñëó ñàìûõ ÷àñòûõ îòíîñÿòñÿ æàëîáû íà áîëè.  õîäå
ðàññïðîñà íåîáõîäèìî âûÿñíèòü õàðàêòåð áîëè (îñòðàÿ, òóïàÿ, ñòðåëÿþùàÿ, íîþùàÿ, êîëþùàÿ, æãó÷àÿ, ïóëüñèðóþùàÿ è äð.), åå ëîêàëèçàöèþ è ðàñïðîñòðàíåííîñòü, ÿâëÿåòñÿ ëè îíà ïîñòîÿííîé èëè
âîçíèêàåò ïåðèîäè÷åñêè (ïðèñòóïàìè).
Âñå ñêàçàííîå îòíîñèòñÿ è ê òàê íàçûâàåìûì ïàðåñòåçèÿì.
Ýòèì òåðìèíîì îáîçíà÷àþò ñâîåîáðàçíûå îùóùåíèÿ, êîãäà áîëüíûå æàëóþòñÿ íà ÷óâñòâî ïîëçàíèÿ ìóðàøåê, ïîêàëûâàíèå, îíåìåíèå, ñòÿãèâàíèå, õîëîä è òåïëî, çóä è äðóãèå îùóùåíèÿ, âîçíèêàþùèå áåç íàíåñåíèÿ âíåøíèõ ðàçäðàæèòåëåé.
Äàëåå èññëåäóåòñÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü íàíåñåíèåì îïðåäåëåííûõ
ðàçäðàæåíèé, âûÿñíÿåòñÿ, êàê áîëüíîé èõ âîñïðèíèìàåò. Ïðè ïðîâåðêå êîæíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ñëåäóåò ñîáëþäàòü ñëåäóþùèå
îáùèå ïðàâèëà: 1) îáåñïå÷èòü íàäëåæàùóþ îáñòàíîâêó, ïîçâîëÿþùóþ áîëüíîìó ñîñðåäîòî÷èòüñÿ (ïîêîé, òèøèíà, äîñòàòî÷íî òåïëîå ïîìåùåíèå); ïðè óòîìëåíèè áîëüíîãî ñëåäóåò ñäåëàòü ïåðåðûâ; 2) ïðåäëàãàòü áîëüíîìó ÷åòêèå çàäàíèÿ; ïðåäâàðèòåëüíî ïîêàçûâàòü åìó, êàêîå èññëåäîâàíèå áóäåò ïðîèçâîäèòüñÿ (òóïûì
è îñòðûì êîíöîì áóëàâêè, èãîëêè), à çàòåì áîëüíîé ñ çàêðûòûìè
ãëàçàìè äîëæåí îïðåäåëÿòü õàðàêòåð íàíîñèìûõ ðàçäðàæåíèé;
3) áîëüíîé äîëæåí ñàì îïèñûâàòü ñâîè îùóùåíèÿ (ñëåäóåò èçáåãàòü âíóøàþùèõ ôîðìóëèðîâîê); 4) ðàçäðàæåíèå íóæíî ïðîèçâîäèòü ñ ðàçëè÷íûìè èíòåðâàëàìè; 5) ñðàâíèâàòü îùóùåíèÿ ðàçäðàæåíèé ñ áîëüíîé è çäîðîâîé ñòîðîí; 6) îïðåäåëÿòü ãðàíèöû
çîíû èçìåíåííîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè.
Èññëåäîâàíèå ëó÷øå íà÷èíàòü ñ áîëåâîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè. Äëÿ
ýòîãî íà êîæó áîëüíîãî íàíîñÿò óêîëû áóëàâêîé èëè èãëîé. Óêîëû íå äîëæíû áûòü ñëèøêîì ñèëüíûìè è ÷àñòûìè. Ñíà÷àëà íàäî
âûÿñíèòü, ðàçëè÷àåò ëè áîëüíîé íà èññëåäóåìîì ó÷àñòêå óêîë
èëè ïðèêîñíîâåíèå. Äëÿ ýòîãî ïîïåðåìåííî, íî áåç ïðàâèëüíîé
ïîñëåäîâàòåëüíîñòè ïðèêàñàþòñÿ ê êîæå òóïûì èëè îñòðûì ïðåäìåòîì, à áîëüíîìó ïðåäëàãàþò îïðåäåëèòü, «òóïî» èëè «îñòðî».
Óêîëû äîëæíû áûòü êîðîòêèìè, èõ ñëåäóåò ïðîèçâîäèòü òàê, ÷òîáû íå âûçûâàòü ðåçêîé áîëè. Äëÿ óòî÷íåíèÿ ãðàíèöû çîíû èçìåíåííîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè èññëåäîâàíèå ïðîâîäÿò êàê îò çäîðîâîãî ó÷àñòêà, òàê è â îáðàòíîì íàïðàâëåíèè. Ãðàíèöû ðàññòðîéñòâ
ìîæíî îòìåòèòü íà êîæå îñîáûì êàðàíäàøîì (äåðìîãðàôîì).
Äëÿ èññëåäîâàíèÿ òåìïåðàòóðíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè â êà÷åñòâå
ðàçäðàæèòåëÿ ïîëüçóþòñÿ äâóìÿ ïðîáèðêàìè ñ ãîðÿ÷åé è õîëîäíîé âîäîé. Âîäó â ïðîáèðêå íàãðåâàþò äî òåìïåðàòóðû 40–50 qÑ.
Ïåðåä èññëåäîâàíèåì íàäî óáåäèòüñÿ â òîì, ÷òî òåìïåðàòóðà âîäû
äîñòàòî÷íà äëÿ âûçûâàíèÿ îò÷åòëèâîãî îùóùåíèÿ òåïëà è íå
ñëèøêîì âûñîêà, ò. å. íå âûçûâàåò áîëè. Õîëîäíàÿ ïðîáèðêà íàïîëíÿåòñÿ âîäîïðîâîäíîé èëè êîìíàòíîé âîäîé (íå âûøå 25 qÑ).
Äëÿ îðèåíòèðîâî÷íîãî ñóæäåíèÿ èíîãäà ìîæíî âîñïîëüçîâàòüñÿ
58
ïîäðó÷íûìè ñðåäñòâàìè, ïðåäìåòàìè ñ âûñîêîé (ìåòàëëû) è ìàëîé (ðåçèíà, ïàëåö èññëåäóþùåãî) òåïëîïðîâîäíîñòüþ.
Ñíà÷àëà âûÿñíÿþò, îòëè÷àåò ëè áîëüíîé òåïëîå îò õîëîäíîãî
(çäîðîâûå çàìå÷àþò ðàçíèöó â ïðåäåëàõ äî 2 qÑ). Çàòåì ñðàâíèâàþò èíòåíñèâíîñòü âîñïðèÿòèÿ òåìïåðàòóðíûõ ðàçäðàæåíèé íà ðàçíûõ ó÷àñòêàõ êîæíîé ïîâåðõíîñòè, íàõîäÿò ãðàíèöó ïîíèæåííîé
èëè óòðà÷åííîé òåìïåðàòóðíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè. Èññëåäîâàíèÿ
ïðîâîäÿò ðàçäåëüíî äëÿ òåïëîâîé è õîëîäîâîé ÷óâñòâèòåëüíîñòåé
(îíè ìîãóò íàðóøàòüñÿ â ðàçíîé ñòåïåíè). Òåìïåðàòóðíûå ðàçäðàæåíèÿ äîëæíû áûòü íå òàêèìè áûñòðûìè, êàê óêîëû, èíà÷å
áîëüíîé íå óñïååò ïðàâèëüíî îöåíèòü èõ õàðàêòåð è èíòåíñèâíîñòü.
ÏÐÎÂÎÄÍÈÊÈ ÃËÓÁÎÊÎÉ È ÒÀÊÒÈËÜÍÎÉ ×ÓÂÑÒÂÈÒÅËÜÍÎÑÒÈ
Ïåðâûé ýòàï ïðîâîäíèêîâ ýòîãî ïóòè, êàê è äðóãèõ âèäîâ îáùåé ÷óâñòâèòåëüíîñòè, ïðåäñòàâëåí êëåòêîé ñïèííîìîçãîâîãî ãàíãëèÿ ñ åå Ò-îáðàçíî äåëÿùèìñÿ îòðîñòêîì. Åãî âåòâü, èãðàþùàÿ
ðîëü äåíäðèòà, èäåò íà ïåðèôåðèþ. Åñëè èìååòñÿ â âèäó ãëóáîêàÿ
÷óâñòâèòåëüíîñòü, òî ýòà âåòâü çàêàí÷èâàåòñÿ â ñïèðàëåâèäíîì
ðåöåïòîðå âåðåòåíà ìûøöû èëè â ðåöåïòîðå ñóõîæèëèÿ (ñóõîæèëüíûé àïïàðàò Ãîëüäæè). Åñëè âåòâü âîñïðèíèìàåò òàêòèëüíûå ðàçäðàæåíèÿ, òî îíà çàêàí÷èâàåòñÿ â ðåöåïòîðàõ â âèäå òåëåö
Ìåðêåëÿ èëè Ìåéñíåðà â êîæå è ãëóáîêèõ òêàíÿõ. Àêñîí êëåòêè
ñïèííîìîçãîâîãî ãàíãëèÿ âñòóïàåò â çàäíèé êàíàòèê ñâîåé ñòîðîíû (ñì. ðèñ. 32, â), îòäàåò âåòâü äëÿ îáðàçîâàíèÿ äóãè ñåãìåíòàðíîãî ðåôëåêñà, çàòåì ïîäíèìàåòñÿ ââåðõ äî ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà. Ñîâîêóïíîñòü ýòèõ âîñõîäÿùèõ âîëîêîí îáðàçóåò ïó÷êè Ãîëëÿ
è Áóðäàõà.
 õîäå âîëîêîí çàäíèõ êàíàòèêîâ èìååòñÿ ñëåäóþùàÿ îñîáåííîñòü. Âíîâü ïîñòóïàþùèå âîëîêíà, åñëè ñìîòðåòü ñíèçó ââåðõ,
îòòåñíÿþò ê ñðåäíåé ëèíèè âîøåäøèå èç íèæåëåæàùèõ ñïèííîìîçãîâûõ ãàíãëèåâ. Ïîýòîìó â ìåäèàëüíî-ðàñïîëîæåííîì ïó÷êå
Ãîëëÿ ïðîõîäÿò âîëîêíà äëÿ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, à â ïó÷êå Áóðäàõà — äëÿ òóëîâèùà è ðóê. Àêñîíû ïåðâûõ íåéðîíîâ çàêàí÷èâàþòñÿ â ÿäðàõ Ãîëëÿ (nucleus gracilis) è Áóðäàõà (nucleus cuneatus).
Çäåñü íàõîäÿòñÿ òåëà âòîðûõ ÷óâñòâèòåëüíûõ íåéðîíîâ.
Àêñîíû âòîðûõ íåéðîíîâ îáðàçóþò íîâûé ïó÷îê, êîòîðûé ïåðåõîäèò íà ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó — ê íèæíèì îëèâàì ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà. Ïîñëå ïåðåêðåñòà ýòîò êîìïëåêñ âîëîêîí ïðèíèìàåò âîñõîäÿùåå íàïðàâëåíèå.  ìîñòó îí îòõîäèò ëàòåðàëüíî
è ïðèñîåäèíÿåòñÿ ê âîëîêíàì áîëåâîé è òåìïåðàòóðíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè.
 íîæêàõ ìîçãà îáùèé ÷óâñòâèòåëüíûé ïóòü ðàñïîëàãàåòñÿ
â îáëàñòè ïîêðûøêè, íàä ÷åðíîé ñóáñòàíöèåé, ëàòåðàëüíåå êðàñíîãî ÿäðà, è çàêàí÷èâàåòñÿ â âåíòðîëàòåðàëüíîì ÿäðå òàëàìóñà.
Ïó÷îê ýòîò èìååò äâà íàçâàíèÿ, îäíî — ïî ìåñòó åãî íà÷àëà
59
è êîíöà — fasciculus bulbo-thalamicus, äðóãîå — ñòàðîå, îïèñàòåëüíî-àíàòîìè÷åñêîå — ìåäèàëüíàÿ ïåòëÿ (lemniscus medialis).
Î÷åðòàíèÿ ïîïåðå÷íèêà ïó÷êà íàïîìèíàþò ïåòëþ.
Òðåòèé íåéðîí ýòîãî ïóòè, òåëî êîòîðîãî íàõîäèòñÿ â òàëàìóñå,
íàïðàâëÿåò ñâîé àêñîí ê êîðå ìîçãà. Ýòîò ïó÷îê âîëîêîí íîñèò
íàçâàíèå tractus thalamo-corticalis.
Òàëàìîêîðòèêàëüíûé ïó÷îê (àêñîíû òðåòüèõ ÷óâñòâèòåëüíûõ
íåéðîíîâ) îáðàçóåò çàäíþþ òðåòü çàäíåé íîæêè âíóòðåííåé ñóìêè, çàòåì — ëó÷èñòûé âåíåö è îêàí÷èâàåòñÿ â ïîñòöåíòðàëüíîé
è â ïðåöåíòðàëüíîé èçâèëèíàõ (ïîëÿ 3, 2, 1 è 4, 6 — ñì. ðèñ. 98).
Êàê äëÿ âñåõ âèäîâ êîæíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè, ïðîåêöèÿ ÷àñòåé
òåëà â ïîñòöåíòðàëüíîé èçâèëèíå ïðåäñòàâëåíà òàê: ÷óâñòâèòåëüíîñòü ëèöà — âíèçó, òóëîâèùà è ðóêè — â ñåðåäèíå, íîãè — ââåðõó (íà ìåäèàëüíîé ïîâåðõíîñòè èçâèëèíû).
Èòàê, ïóòü ãëóáîêîé è òàêòèëüíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ñîñòîèò
òîæå èç òðåõ íåéðîíîâ (ñì. ðèñ. 33). Ïåðåêðåñò ñîâåðøàþò àêñîíû âòîðûõ íåéðîíîâ íà óðîâíå îëèâ ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà. Àêñîíû òðåòüèõ ÷óâñòâèòåëüíûõ íåéðîíîâ âõîäÿò â êîðó áîëüøèõ
ïîëóøàðèé ãîëîâíîãî ìîçãà.
Òàêèì îáðàçîì, îáùèì â ñòðîåíèè ïðîâîäíèêîâ ïîâåðõíîñòíîé
è ãëóáîêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòåé ÿâëÿåòñÿ èõ òðåõíåéðîííûé ñîñòàâ,
ðàñïîëîæåíèå ïåðâîãî íåéðîíà â ñïèííîìîçãîâîì ãàíãëèè, à òðåòüåãî — â âåíòðîëàòåðàëüíîì ÿäðå thalami. Âòîðûå íåéðîíû äëÿ
áîëåâîé è òåðìè÷åñêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòåé ðàñïîëàãàþòñÿ âäîëü
âñåãî ñïèííîãî ìîçãà â òàê íàçûâàåìûõ ñîáñòâåííûõ åãî ÿäðàõ.
Ïîýòîìó ïåðåõîä àêñîíîâ ýòèõ íåéðîíîâ íà äðóãóþ ñòîðîíó ñîâåðøàåòñÿ ïî âñåé äëèíå ñïèííîãî ìîçãà. Â ïðîâîäíèêàõ ãëóáîêîé è òàêòèëüíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòåé ïåðåêðåùèâàþòñÿ òàêæå âòîðûå íåéðîíû, íî ýòîò ïåðåêðåñò îêàçûâàåòñÿ áîëåå êîìïàêòíûì
è îãðàíè÷èâàåòñÿ ïðåäåëàìè íèæíåé ÷àñòè ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà
(óðîâåíü íèæíåãî êðàÿ îëèâ).
Ìåñòîì îêîí÷àíèÿ àôôåðåíòíûõ ïóòåé â êîðå ÿâëÿåòñÿ ïîñòöåíòðàëüíàÿ èçâèëèíà ñ ïðèëåãàþùèìè ó÷àñòêàìè òåìåííîé äîëè
è ïðåöåíòðàëüíîé èçâèëèíû (äëÿ ãëóáîêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè). Ýòó
îáëàñòü íàçûâàþò â íàñòîÿùåå âðåìÿ ñîìàòè÷åñêîé ÷óâñòâèòåëüíîé çîíîé I. Êàê ïîëàãàþò íåêîòîðûå àâòîðû, âîëîêíà òàëàìîêîðòèêàëüíîãî ïó÷êà îêàí÷èâàþòñÿ è â îáëàñòè çàäíåé ÷àñòè âåðõíåé ãóáû ñèëüâèåâîé áîðîçäû (ñîìàòè÷åñêàÿ ÷óâñòâèòåëüíàÿ çîíà II).
ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÃËÓÁÎÊÎÉ È ÒÀÊÒÈËÜÍÎÉ ×ÓÂÑÒÂÈÒÅËÜÍÎÑÒÈ
Èññëåäîâàíèå ãëóáîêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè. Îùóùåíèÿ, âîçíèêàþùèå â ðåçóëüòàòå âîçáóæäåíèÿ ïðîïðèîöåïòîðîâ îïîðíî-äâèãàòåëüíîãî àïïàðàòà (ìûøö, ñóõîæèëèé, ñóñòàâîâ, íàäêîñòíèöû),
íàçûâàþò ñóñòàâíî-ìûøå÷íûì ÷óâñòâîì. Îíî îòíîñèòñÿ ê ãëóáîêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè è ñîñòàâëÿåò îñíîâó ÷óâñòâà ïîëîæåíèÿ
è äâèæåíèÿ (êèíåñòåçèè).
60
Ïðè èññëåäîâàíèè ãëóáîêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ïðîâåðÿþò ðàçäåëüíî ÷óâñòâî ïàññèâíûõ äâèæåíèé, ÷óâñòâî ïîëîæåíèÿ, êèíåñòåçèþ
êîæè, ÷óâñòâî äàâëåíèÿ è âåñà, âèáðàöèîííóþ ÷óâñòâèòåëüíîñòü.
Èññëåäîâàíèå ÷óâñòâà ïàññèâíûõ äâèæåíèé â ñóñòàâàõ. Áîëüíîìó ñíà÷àëà îáúÿñíÿþò, êàêèå äâèæåíèÿ áóäóò ïðîèçâîäèòü (ââåðõâíèç, êíàðóæè-êíóòðè), çàòåì ïðîñÿò áîëüíîãî çàêðûòü ãëàçà
è îïðåäåëèòü íàïðàâëåíèå ïðîèçâîäèìîãî äâèæåíèÿ (ðèñ. 36).
Çäîðîâûé ÷åëîâåê ñïîñîáåí ðàçëè÷àòü ïåðåìåùåíèå â ñóñòàâå
ïîä óãëîì 1–2q. Èññëåäîâàíèå íà÷èíàþò ñ äèñòàëüíûõ îòäåëîâ
êîíå÷íîñòåé (êîíöåâûå ôàëàíãè), çàòåì ïåðåõîäÿò ê áîëåå ïðîêñèìàëüíûì ñóñòàâàì. Ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ íàäî ïðîèçâîäèòü íå ñëèøêîì ïëàâíî, íî è íå ðûâêàìè. Åñëè áîëüíîé
íå ðàçëè÷àåò ëåãêèå äâèæåíèÿ, àìïëèòóäó èõ óâåëè÷èâàþò. Ïðèêàñàòüñÿ ê êîíå÷íîñòÿì íàäî ëåãêî, èçáåãàòü èçëèøíèõ âîçäåéñòâèé íà êîæíûå ýêñòåðîöåïòîðû.
Èññëåäîâàíèå ÷óâñòâà ïîëîæåíèÿ. Ïðè çàêðûòûõ ãëàçàõ áîëüíîãî åãî êîíå÷íîñòè ïðèäàþò êàêóþ-ëèáî ïîçó è ïðîñÿò îïèñàòü,
â êàêîì ïîëîæåíèè íàõîäèòñÿ êîíå÷íîñòü. Ìîæíî ïðåäëîæèòü
áîëüíîìó ïðèäàòü òàêóþ æå ïîçó äðóãîé êîíå÷íîñòè èëè îòêðûòü
ãëàçà, ïîñìîòðåòü è ñêàçàòü: òàê ëè îí ïðåäñòàâëÿë ñåáå ïîëîæåíèå
êîíå÷íîñòè.
Èññëåäîâàíèå êèíåñòåçèè êîæè. Âðà÷ ñìåùàåò ñêëàäêó êîæè
áîëüíîãî è ïðîñèò îïðåäåëèòü íàïðàâëåíèå ñìåùåíèÿ.
Èññëåäîâàíèå ÷óâñòâ äàâëåíèÿ è âåñà. Â ôîðìèðîâàíèè ÷óâñòâ
äàâëåíèÿ è âåñà òàêæå ó÷àñòâóåò ãëóáîêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü. Ýòè
âèäû ÷óâñòâèòåëüíîñòè â êëèíèêå ïðîâåðÿþòñÿ ðåäêî. Èññëåäóåìûé äîëæåí îòëè÷èòü äàâëåíèå îò ïðèêîñíîâåíèÿ è îòìåòèòü
ðàçíèöó ñòåïåíè îêàçûâàåìîãî äàâëåíèÿ. Îðèåíòèðîâî÷íî ýòî
ïðîâåðÿþò, ñäàâëèâàÿ ñ ðàçíîé ñèëîé ìûøöó èëè íàäàâëèâàÿ
íà êîæó. Áîëåå äåòàëüíîå èññëåäîâàíèå ïðîâîäÿò äàâëåíèåì
à)
á)
Ðèñ. 36. Èññëåäîâàíèå ãëóáîêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè: à — ÷óâñòâà ïîëîæåíèÿ â ìåæôàëàíãîâûõ ñóñòàâàõ êèñòè; á — ÷óâñòâà ïîëîæåíèÿ â ïëþñíåôàëàíãîâîì ñóñòàâå áîëüøîãî ïàëüöà ñòîïû
61
ãèðåê ðàçíîé ìàññû, ïîìåùàåìûõ íà òîò èëè äðóãîé ó÷àñòîê êîíå÷íîñòè èëè òóëîâèùà.
×óâñòâî âåñà îïðåäåëÿþò íàáîðîì ãèðåê, ïîìåùàåìûõ íà ëàäîíü âûòÿíóòîé ðóêè èññëåäóåìîãî. Â íîðìå óëàâëèâàåòñÿ ðàçíèöà âåñà â 10 %. Ïëîùàäè ïðèêîñíîâåíèÿ ãèðåê äîëæíû áûòü
îäèíàêîâûìè.
Èññëåäîâàíèå âèáðàöèîííîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè. Âîñïðèÿòèå
îùóùåíèÿ âèáðàöèè âîçíèêàåò ïðè âîçáóæäåíèè ãëóáîêèõ ðåöåïòîðîâ êîëåáàíèÿìè îïðåäåëåííîé ÷àñòîòû è àìïëèòóäû.  êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå ïîëüçóþòñÿ êàìåðòîíàìè íèçêîé ÷àñòîòû (64–
128 Ãö). Íîæêó âèáðèðóþùåãî êàìåðòîíà íàäî ñòàâèòü íàä êîñòíûì âûñòóïîì. Îïðåäåëÿþò, åñòü ëè îùóùåíèå âèáðàöèè, åå ïðîäîëæèòåëüíîñòü (â ñåêóíäàõ) è èíòåíñèâíîñòü. Èíòåíñèâíîñòü
âûÿñíÿåòñÿ ïóòåì ñðàâíåíèÿ ñ ñèììåòðè÷íûì ó÷àñòêîì. Êîãäà
áîëüíîé ïåðåñòàë îùóùàòü êîëåáàíèå êàìåðòîíà, ïîñëåäíèé òîò÷àñ ïåðåíîñÿò íà çàâåäîìî çäîðîâûé ó÷àñòîê, ãäå âèáðàöèÿ áóäåò
åùå îùóùàòüñÿ (â íîðìå âèáðàöèÿ êàìåðòîíà 128 Ãö îùóùàåòñÿ
9–11 ñ, à êàìåðòîíà 64 Ãö — â äâà ðàçà äîëüøå).
Èññëåäîâàíèå òàêòèëüíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè. Òàêòèëüíóþ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ïðîâåðÿþò ëåãêèì ïðèêîñíîâåíèåì ê êîæå âàòêîé, ìÿãêîé êèñòî÷êîé èëè òîíêîé áóìàæêîé. Ïëîùàäü ïðèêîñíîâåíèÿ íå äîëæíà ïðåâûøàòü 1 ñì2; íå ñëåäóåò ïðîèçâîäèòü ñêîëüçÿùèå, ìàæóùèå äâèæåíèÿ. Áîëüíîãî ïðîñÿò çàêðûòü ãëàçà è ïðè
îùóùåíèè ïðèêîñíîâåíèÿ ãîâîðèòü «äà». Òàê æå, êàê è ïðè èññëåäîâàíèè áîëåâîé è òåìïåðàòóðíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòåé, ñðàâíèâàþò îùóùåíèÿ íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ òåëà. Ïðè îòñóòñòâèè
èëè ïîíèæåíèè ÷óâñòâèòåëüíîñòè îïðåäåëÿþò ãðàíèöû åå èçìåíåíèé, çàðèñîâûâàþò èõ íà ñõåìå ñèëóýòà òåëà.
Âñå ïðèâåäåííûå ñïîñîáû îòíîñèëèñü ê èññëåäîâàíèþ òàê íàçûâàåìûõ ïðîñòûõ âèäîâ ÷óâñòâèòåëüíîñòè. Ê ñëîæíûì âèäàì
îòíîñÿòñÿ: äâóìåðíî-ïðîñòðàíñòâåííîå ÷óâñòâî, ÷óâñòâî ëîêàëèçàöèè, ÷óâñòâî äèñêðèìèíàöèè, ñòåðåîãíîç.
Èññëåäîâàíèå äâóìåðíî-ïðîñòðàíñòâåííîãî ÷óâñòâà. Âðà÷ ïèøåò òóïûì ïðåäìåòîì íà êîæå áîëüíîãî öèôðû, áóêâû èëè ïðîñòûå ôèãóðû (òðåóãîëüíèê, êðóæîê, êðåñò), áîëüíîé äîëæåí ðàñïîçíàòü èõ ñ çàêðûòûìè ãëàçàìè. Ïèñàòü íàäî áåç áîëüøîãî íàæèìà, èçîáðàæàåìûå öèôðû è ôèãóðû íå äîëæíû áûòü î÷åíü êðóïíûìè.
Èññëåäîâàíèå ÷óâñòâà ëîêàëèçàöèè. Íà ðàçíûå ó÷àñòêè òåëà
áîëüíîãî íàíîñÿò òàêòèëüíîå ðàçäðàæåíèå; áîëüíîé äîëæåí óêàçàòåëüíûì ïàëüöåì îïðåäåëèòü ìåñòî ïðèêîñíîâåíèÿ. Â íîðìå
èññëåäóåìûé óêàçûâàåò ýòî ñ òî÷íîñòüþ äî 1 ñì.
Èññëåäîâàíèå äèñêðèìèíàöèîííîãî ÷óâñòâà. Ñïîñîáíîñòü ðàçëè÷àòü äâà îäíîâðåìåííî íàíîñèìûõ ðàçäðàæåíèÿ íà áëèçêîðàñïîëîæåííûõ òî÷êàõ ïîâåðõíîñòè òåëà íàçûâàåòñÿ äèñêðèìèíàöèîííûì ÷óâñòâîì. Èññëåäîâàíèå ïðîâîäÿò öèðêóëåì Âåáåðà èëè
ýñòåçèîìåòðîì Çèâåêèíãà. Ìîæíî ïîëüçîâàòüñÿ öèðêóëåì äëÿ
÷åð÷åíèÿ, èçìåðÿÿ ðàññòîÿíèå ìåæäó åãî íîæêàìè ìèëëèìåòðî62
âîé ëèíåéêîé. Ñáëèæàÿ è ðàçäâèãàÿ íîæêè öèðêóëÿ è îäíîâðåìåííî êàñàÿñü èìè êîæè èëè ñëèçèñòîé, âûÿñíÿþò ó èññëåäóåìîãî,
ðàçëè÷àåò ëè îí îáà ïðèêîñíîâåíèÿ èëè âîñïðèíèìàåò èõ êàê îäíî. Ìèíèìàëüíîå ðàññòîÿíèå, ïðè êîòîðîì ðàçäðàæåíèå âîñïðèíèìàåòñÿ äâîéíûì, íåîäèíàêîâî íà ðàçíûõ ó÷àñòêàõ òåëà (â ïðåäåëàõ îò 1 ìì íà êîí÷èêå ÿçûêà äî 60–70 ìì íà ñïèíå).
Èññëåäîâàíèå ñòåðåîãíîñòè÷åñêîãî ÷óâñòâà. Ñïîñîáíîñòü
óçíàâàòü ïóòåì îùóïûâàíèÿ çíàêîìûé ïðåäìåò ñ çàêðûòûìè ãëàçàìè (ìîíåòó, êëþ÷, áóëàâêó, êîðîáêó îò ñïè÷åê è ïð.) íàçûâàåòñÿ
ñòåðåîãíîñòè÷åñêèì ÷óâñòâîì. Çäîðîâûé ÷åëîâåê îáû÷íî ëåãêî
ðåøàåò ýòó çàäà÷ó, ïðàâèëüíî óçíàåò ïðåäìåò è ïðàâèëüíî õàðàêòåðèçóåò åãî êà÷åñòâà (ïëîòíîñòü, ìÿãêîñòü è äðóãèå ñâîéñòâà).
Ïðè ïåðâè÷íîì àñòåðåîãíîçå ïîâåðõíîñòíàÿ è ãëóáîêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè ñîõðàíÿþòñÿ, íåóçíàâàíèå ïðåäìåòà çàâèñèò îò íàðóøåíèÿ àíàëèòèêî-ñèíòåòè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè êîðêîâîãî îòäåëà àíàëèçàòîðà. Ñëåäóåò, îäíàêî, çàìåòèòü, ÷òî íåêîòîðûå àâòîðû
(Æ. Äåæåðèí è äð.) îòâåðãàþò ñóùåñòâîâàíèå «÷èñòîãî» àñòåðåîãíîçà è ïîëàãàþò, ÷òî ïðè àñòåðåîãíîçå âñåãäà â òîé èëè èíîé ñòåïåíè ñòðàäàåò ýëåìåíòàðíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü.
Äëÿ èññëåäîâàíèÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè â íàó÷íûõ öåëÿõ èñïîëüçóþòñÿ ñïåöèàëüíûå ïðèáîðû: àëãåçèìåòðû äëÿ áîëåâîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè, òåðìîýñòåçèîìåòðû — äëÿ òåìïåðàòóðíîé, â ÷àñòíîñòè
òåðìîýñòåçèîìåòð Ðîòà, áàðýñòåçèîìåòðû — äëÿ ÷óâñòâà äàâëåíèÿ.
Óïîòðåáëÿþòñÿ, êðîìå òîãî, âîëîñêè è ùåòèíêè Ôðåÿ, óæå óïîìèíàâøèéñÿ öèðêóëü Âåáåðà è äð.
ÏÀÒÎËÎÃÈß ×ÓÂÑÒÂÈÒÅËÜÍÎÑÒÈ
Íàèáîëåå ÷àñòîé æàëîáîé ïàöèåíòà ÿâëÿþòñÿ áîëè. Õàðàêòåð
áîëè, ëîêàëèçàöèÿ è ðàñïðîñòðàíåíèå, ïðîäîëæèòåëüíîñòü è èíòåíñèâíîñòü åå ìîãóò áûòü ðàçíûìè, òàê æå êàê è óñëîâèÿ åå âîçíèêíîâåíèÿ. Áîëü ìîæåò áûòü ìåñòíîé. Ïðè÷èíîé åå ïîÿâëåíèÿ
÷àñòî áûâàþò çàáîëåâàíèÿ êîñòåé, ñóñòàâîâ, ñâÿçî÷íîãî àïïàðàòà,
ïðèäàòî÷íûõ ïîëîñòåé íîñà è äð. Ëîêàëüíûå áîëè ïðè ïåðêóññèè
÷åðåïà, ïîçâîíî÷íèêà ìîãóò óêàçûâàòü íà ïîðàæåíèå êàê êîñòåé,
òàê è ìîçãà, åãî îáîëî÷åê. Èíîãäà ëîêàëèçàöèÿ áîëè ìîæåò
íå ñîâïàäàòü ñ ìåñòîì èìåþùåãîñÿ ðàçäðàæåíèÿ. Áîëè ÷àñòî
íàáëþäàþòñÿ ïðè ðàäèêóëèòàõ (ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâûõ, øåéíûõ,
ãðóäíûõ), êîãäà, íàïðèìåð, äåãåíåðàòèâíî èçìåíåííûé ìåæïîçâîíêîâûé äèñê ñäàâëèâàåò âîëîêíà ïåðâîãî ÷óâñòâèòåëüíîãî íåéðîíà íà óðîâíå çàäíåãî ñïèííîìîçãîâîãî êîðåøêà. Â ðåçóëüòàòå
âîçíèêàåò îñòðàÿ áîëü â çîíå âîâëå÷åííîãî êîðåøêà. Áîëü íîñèò
ñòðåëÿþùèé (íàïîìèíàåò ïðîõîæäåíèå ýëåêòðè÷åñêîãî òîêà), «ëàíöèíèðóþùèé» (ðâóùèé) õàðàêòåð. Òàê êàê ëîêàëèçàöèÿ áîëè
íå ñîâïàäàåò ñ ìåñòîì èìåþùåãîñÿ ðàçäðàæåíèÿ, òàêóþ áîëü íàçûâàþò ïðîåêöèîííîé. Ïðèìåðîì ìîæåò ñëóæèòü áîëü ïðè óøèáå
ëîêòÿ — ðàçäðàæåíèå ëîêòåâîãî íåðâà, ïðîõîäÿùåãî â sulcus ulnaris,
63
âûçûâàåò áîëü â IV è V ïàëüöàõ ðóêè. Ñþäà æå îòíîñÿòñÿ è òàê
íàçûâàåìûå ôàíòîìíûå áîëè ó ïåðåíåñøèõ àìïóòàöèþ: ðàçäðàæåíèå â êóëüòå ïåðåðåçàííûõ íåðâîâ âûçûâàåò îùóùåíèå áîëè
â îòñóòñòâóþùèõ îòäåëàõ êîíå÷íîñòè (ïàëüöàõ, êèñòè, ñòîïå, ïÿòêå). Ñóùåñòâîâàíèå ôàíòîìíûõ áîëåé äîêàçûâàåò, ÷òî â ôîðìèðîâàíèè îùóùåíèÿ áîëè ïðèíèìàåò ó÷àñòèå êîðà ãîëîâíîãî ìîçãà
(ïðîèñõîäèò âîçáóæäåíèå åå ó÷àñòêîâ, ñâÿçàííûõ ñ àìïóòèðîâàííîé ÷àñòüþ êîíå÷íîñòè). Ñóùåñòâóþò èððàäèèðóþùèå áîëè, ò. å.
ðàñïðîñòðàíÿþùèåñÿ ñ îäíîé âåòâè íåðâà, ðàçäðàæàåìîãî ïàòîëîãè÷åñêèì ïðîöåññîì, íà äðóãóþ, ñâîáîäíóþ îò íåïîñðåäñòâåííîãî
ðàçäðàæåíèÿ. Íàïðèìåð, âîñïàëåíèå îäíîãî çóáà âûçûâàåò ðàçäðàæåíèå îäíîé âåòî÷êè òðîéíè÷íîãî íåðâà, îäíàêî áîëü ìîæåò
èððàäèèðîâàòü â çîíó è äðóãèõ âåòâåé íåðâà.
Ðåçóëüòàòîì òàêîé æå èððàäèàöèè ðàçäðàæåíèÿ ÿâëÿþòñÿ
îòðàæåííûå áîëè ïðè çàáîëåâàíèÿõ âíóòðåííèõ îðãàíîâ. Ïàòîëîãè÷åñêèå èìïóëüñû îò ðåöåïòîðîâ âíóòðåííèõ îðãàíîâ, ïîñòóïàÿ â çàäíèé ðîã ñïèííîãî ìîçãà, âîçáóæäàþò ïðîâîäíèêè áîëåâîé
÷óâñòâèòåëüíîñòè ñîîòâåòñòâóþùèõ äåðìàòîìîâ, êóäà è ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ áîëü. Ýòî íàçûâàþò âèñöåðîñåíñîðíûì ôåíîìåíîì, à ó÷àñòîê êîæè, êóäà áîëü ïðîåöèðóåòñÿ, — çîíîé Çàõàðüèíà — Ãåäà.
 ýòèõ çîíàõ ìîæåò îïðåäåëÿòüñÿ íå òîëüêî áîëü, íî è ïîâûøåííàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü. Îòðàæåííûå áîëè èìåþò âàæíîå çíà÷åíèå
â äèàãíîñòèêå çàáîëåâàíèé âíóòðåííèõ îðãàíîâ.
Ðåàêòèâíûå áîëè âîçíèêàþò â îòâåò íà ñäàâëåíèå èëè íàòÿæåíèå íåðâà èëè êîðåøêà. Ê íèì îòíîñÿò áîëåâûå òî÷êè Âàëëå.
Ëåã÷å âûÿâèòü èõ â ìåñòàõ, ãäå íåðâíûå ñòâîëû ðàñïîëîæåíû ïîâåðõíîñòíî èëè áëèçêî ê êîñòè (íàïðèìåð, ïàðàâåðòåáðàëüíî ó ïîïåðå÷íûõ îòðîñòêîâ, â íàäêëþ÷è÷íîé ÿìêå, â ñðåäíåé òðåòè âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè ïëå÷à, ïî õîäó ñåäàëèùíîãî íåðâà). Èññëåäîâàíèå áîëåâûõ òî÷åê ñëåäóåò ïðîâîäèòü ïðè çàêðûòûõ ãëàçàõ ïàöèåíòà. Áîëè, ñâÿçàííûå ñ çàáîëåâàíèåì ïåðèôåðè÷åñêîé íåðâíîé
ñèñòåìû, îáû÷íî óñèëèâàþòñÿ ïðè àêòèâíûõ äâèæåíèÿõ èç-çà
íàòÿæåíèÿ íåðâíûõ ñòâîëîâ. Òàê, ôîðñèðîâàííîå ñãèáàíèå ãîëîâû ìîæåò ïðèâîäèòü ê áîëè â çîíå èííåðâàöèè ïîðàæåííîãî ñïèííîìîçãîâîãî êîðåøêà, òî æå âîçíèêàåò ïðè êàøëå, ÷èõàíüå, íàòóæèâàíèè. Ñãèáàíèå â òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå âûòÿíóòîé (âûïðÿìëåííîé) íîãè ïðè ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâîì ðàäèêóëèòå âûçûâàåò
áîëü â ïîÿñíèöå è ïî çàäíåé ïîâåðõíîñòè áåäðà è ãîëåíè, íàçûâàåìóþ ñèìïòîìîì Ëàñåãà (ïåðâàÿ ôàçà), ñãèáàíèå æå â êîëåííîì
ñóñòàâå óñòðàíÿåò âîçíèêàþùóþ áîëü, è äàëüíåéøåå ïîäíèìàíèå
áåäðà ñòàíîâèòñÿ âîçìîæíûì (âòîðàÿ ôàçà) (ðèñ. 37).
Åñëè ó áîëüíîãî, ëåæàùåãî íà æèâîòå, ðàçãèáàòü íîãó â òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå (ïîäíèìàòü êâåðõó), âîçíèêàåò áîëü ïî ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè áåäðà è â ïàõó — ñèìïòîì Âàññåðìàíà.
Ïîìèìî áîëåé, âîçíèêàþùèõ ïðè ðàçäðàæåíèè ðåöåïòîðîâ
è ïðîâîäíèêîâ áîëåâîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè, ìîãóò áûòü è ñïîíòàííûå íåíîðìàëüíûå îùóùåíèÿ. Ê íèì îòíîñÿòñÿ ïàðåñòåçèè (÷óâñòâà ïîêàëûâàíèÿ, ïîëçàíèÿ ìóðàøåê, ææåíèÿ è äð.).
64
à)
á)
Ðèñ. 37. Èññëåäîâàíèå ñèìïòîìà Ëàñåãà: à — ïåðâàÿ ôàçà; á — âòîðàÿ ôàçà
Ïðè ïåðåðûâå (ïîðàæåíèè) ïðîâîäíèêîâ ÷óâñòâèòåëüíîñòè âîçíèêàþò ñ è ì ï ò î ì û â û ï à ä å í è ÿ — óòðàòà ÷óâñòâèòåëüíîñòè. Ïîëíóþ óòðàòó ÷óâñòâèòåëüíîñòè (ëþáîãî âèäà ïîâåðõíîñòíîé è ãëóáîêîé) íàçûâàþò àíåñòåçèåé, ïîíèæåíèå åå — ãèïåñòåçèåé. Óòðàòó áîëåâîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè îáîçíà÷àþò òåðìèíîì
àíàëüãåçèÿ, ïîíèæåíèå — ãèïàëüãåçèÿ. Ìîæåò íàáëþäàòüñÿ ÷ðåçìåðíàÿ èððèòàöèÿ ÷óâñòâèòåëüíûõ ïðîâîäíèêîâ, è òîãäà íàíîñèìîå ðàçäðàæåíèå ïðè èññëåäîâàíèè âîñïðèíèìàåòñÿ î÷åíü ðåçêî.
 òàêèõ ñëó÷àÿõ ãîâîðÿò î ãèïåðåñòåçèè, à ïðè áîëåâîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè — î ãèïåðàëüãåçèè. Èíîãäà ïðè ïåðåðåçêå ïåðèôåðè÷åñêîãî íåðâà â ñîîòâåòñòâóþùåì ó÷àñòêå êîæè ìîæåò óòðà÷èâàòüñÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê áîëåâûì ðàçäðàæåíèÿì, îäíàêî â àíåñòåçèðîâàííîì ó÷àñòêå ìîæåò âîçíèêàòü áîëü — òàê íàçûâàåìàÿ
anaesthesia dolorosa. Ðàçäðàæåíèå öåíòðàëüíîãî îòðåçêà íåðâà ïåðåäàåò âîçáóæäåíèå â îïðåäåëåííûå ó÷àñòêè ìîçãà, ÷òî ÷àñòî âîñïðèíèìàåòñÿ êàê áîëü â ñîîòâåòñòâóþùåé çîíå êîæè.
 êëèíèêå íåðåäêî ïðèõîäèòñÿ âñòðå÷àòüñÿ ñî ñâîåîáðàçíîé
ôîðìîé ðàññòðîéñòâà áîëåâîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè — ãèïåðïàòèåé.
Îíà õàðàêòåðèçóåòñÿ ïîâûøåíèåì ïîðîãà âîñïðèÿòèÿ. Åäèíè÷íûå óêîëû áîëüíîé íå îùóùàåò, íî ñåðèÿ óêîëîâ (ïÿòü-øåñòü
è áîëåå) âûçûâàåò ðåçêóþ è òÿãîñòíóþ áîëü, êîòîðàÿ âîçíèêàåò
÷åðåç íåêîòîðûé ñêðûòûé ïåðèîä âíåçàïíî, âçðûâ÷àòî. Óêàçàòü
ìåñòî íàíîñèìîãî óêîëà áîëüíîé íå ìîæåò. Îäèíî÷íûå ðàçäðàæåíèÿ âîñïðèíèìàþòñÿ êàê ìíîæåñòâåííûå, ðàññûïàþòñÿ, ðàñïëûâàþòñÿ. Îùóùåíèå äåðæèòñÿ è ïîñëå òîãî, êàê ðàçäðàæåíèå ïðåêðàòèëîñü (ïîñëåäåéñòâèå). Èíîãäà óêîëû âîñïðèíèìàþòñÿ êàê îùóùåíèå æàðà èëè õîëîäà (òåìïåðàòóðíàÿ äèçåñòåçèÿ). Ãèïåðïàòèÿ
âîçíèêàåò ïðè ïîðàæåíèÿõ ðàçëè÷íûõ çâåíüåâ êîæíîãî àíàëèçàòîðà îò ïåðèôåðè÷åñêîãî îòäåëà äî çðèòåëüíîãî áóãðà è êîðû ãîëîâíîãî ìîçãà. Íåêîòîðûå àâòîðû âèäåëè â ãèïåðïàòèè ïðîÿâëåíèå ïðîòîïàòè÷åñêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ïî Ãåäó.
Ïî Ã. Ãåäó (H. Head), ñóùåñòâóþò äâà âèäà ÷óâñòâèòåëüíîñòè:
áîëåå ïðèìèòèâíàÿ — ïðîòîïàòè÷åñêàÿ, âûçûâàåìàÿ ãðóáûìè
ðàçäðàæåíèÿìè, è ýïèêðèòè÷åñêàÿ, îáåñïå÷èâàþùàÿ âîñïðèÿòèå
áîëåå òîíêèõ è äèôôåðåíöèðîâàííûõ âîçäåéñòâèé.
5 Ñêîðîìåö À. À. è äð.
65
 ïîñëåäíèå ãîäû ïðè ïîìîùè ìèêðîýëåêòðîäíîé òåõíèêè áûëî
äîêàçàíî, ÷òî ñóùåñòâóþò ðàçëè÷íûå ïðîâîäíèêè ïîâåðõíîñòíîé
÷óâñòâèòåëüíîñòè. ×àñòü âîëîêîí èìååò òîëñòóþ ìèåëèíîâóþ îáêëàäêó. Îíè ïðîâîäÿò èìïóëüñû ñ áîëüøîé ñêîðîñòüþ è îáåñïå÷èâàþò òîíêóþ (ýïèêðèòè÷åñêóþ) ÷óâñòâèòåëüíîñòü. Äðóãèå âîëîêíà ïîêðûòû î÷åíü òîíêîé ìèåëèíîâîé îáêëàäêîé (ðàíüøå
èõ ñ÷èòàëè áåçìÿêîòíûìè âîëîêíàìè, ïîä îáû÷íûì ìèêðîñêîïîì ìèåëèíîâîé îáîëî÷êè ó íèõ íå âèäíî, îäíàêî ïðè ýëåêòðîííîé ìèêðîñêîïèè òîíêèé ñëîé ìèåëèíà âñå æå îáíàðóæèâàåòñÿ).
Ñêîðîñòü ïðîâåäåíèÿ áèîýëåêòðè÷åñêèõ èìïóëüñîâ ïî íèì çíà÷èòåëüíî ìåíüøàÿ. Âîçìîæíî, ýòè âîëîêíà èìåþò ñèíàïòè÷åñêèå
ñâÿçè ñ êëåòêàìè ñåòåâèäíîãî îáðàçîâàíèÿ ìîçãîâîãî ñòâîëà, ïîýòîìó îùóùåíèÿ ïðè èõ ðàçäðàæåíèè âîçíèêàþò ÷åðåç äëèòåëüíûé ñêðûòûé ïåðèîä, âçðûâ÷àòî, ñ ïëîõîé ëîêàëèçàöèåé. Ó÷àñòèå
ñåòåâèäíîãî îáðàçîâàíèÿ â ïðîâåäåíèè èìïóëüñîâ ïðîòîïàòè÷åñêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè îáúÿñíÿåò òîò êëèíè÷åñêèé ôàêò, ÷òî ïðè
ïåðåðûâå êîæíî-êîðêîâîãî (ò. å. ïðÿìîãî òðåõíåéðîííîãî, èëè ëåìíèñêîâîãî) ïóòè ðàçäðàæåíèå âñå æå äîõîäèò äî êîðû ìîçãà
è îùóùàåòñÿ êàê ãèïåðïàòèÿ. Ãèïåðïàòèÿ ïîÿâëÿåòñÿ âñåãäà
íà ôîíå ãèïåñòåçèè.
Ñóùåñòâóåò åùå îäèí âèä ðàññòðîéñòâà áîëåâîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè — òàê íàçûâàåìàÿ êàóçàëüãèÿ (æãó÷àÿ áîëü). Îíà íàáëþäàåòñÿ ïðè òðàâìàòè÷åñêîì íåïîëíîì ïåðåðûâå íåêîòîðûõ êðóïíûõ íåðâíûõ ñòâîëîâ.
Ðàññòðîéñòâó áîëåâîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ÷àñòî ñîïóòñòâóþò íàðóøåíèÿ òåìïåðàòóðíîé. Ïîëíîå âûïàäåíèå åå îáîçíà÷àþò òåðìèíîì òåðìîàíåñòåçèÿ, ïîíèæåíèå — òåðìîãèïåñòåçèÿ. Èçðåäêà ìîæåò íàáëþäàòüñÿ èçâðàùåíèå âîñïðèÿòèÿ òåïëà è õîëîäà —
òåðìîäèçåñòåçèÿ. Ñëåäóåò çàìåòèòü, ÷òî ÷óâñòâî õîëîäà è æàðà
ìîæåò èçðåäêà ðàññòðàèâàòüñÿ ðàçäåëüíî.
Òàêîãî æå ðîäà èçìåíåíèÿ ìîãóò íàñòóïàòü ïðè ðàññòðîéñòâàõ
òàêòèëüíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè — àíåñòåçèÿ, ãèïåñòåçèÿ è ãèïåðåñòåçèÿ. Âñòðå÷àåòñÿ è èçâðàùåíèå — äèçåñòåçèÿ.
Íàêîíåö, ìîæåò ñòðàäàòü è ãëóáîêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü. Áûâàþò è ïàðöèàëüíûå âûïàäåíèÿ, íàïðèìåð, ïðè ðàññåÿííîì ñêëåðîçå èíîãäà ðàññòðàèâàåòñÿ òîëüêî âèáðàöèîííàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü.
Óòðàòó ñïîñîáíîñòè ðàñïîçíàâàíèÿ çíàêîìûõ ïðåäìåòîâ ïóòåì
îùóïûâàíèÿ íàçûâàþò àñòåðåîãíîçîì.
Êàêèìè ïðèçíàêàìè ðàññòðîéñòâà ÷óâñòâèòåëüíîñòè ñëåäóåò
ïîëüçîâàòüñÿ â òîïè÷åñêîé äèàãíîñòèêå? Ïðåæäå âñåãî íàäî ïðèíèìàòü âî âíèìàíèå ëîêàëèçàöèþ çîíû èçìåíåííîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè. Ýòî îòíîñèòñÿ íå òîëüêî ê ÿâëåíèÿì âûïàäåíèÿ, íî è ðàçäðàæåíèÿ (áîëè, ïàðåñòåçèè). Îáëàñòü àíåñòåçèè èëè äðóãîãî âèäà
ðàññòðîéñòâà ÷óâñòâèòåëüíîñòè âñåãäà ìîæíî îòíåñòè ê îïðåäåëåííîìó óðîâíþ ïîñòðàäàâøåãî àôôåðåíòíîãî ïóòè. Íà ýòîì
è ñòðîèòñÿ òîïè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà ïî äàííûì ñåíñîðíûõ ðàññòðîéñòâ. Íå âñåãäà ñòðàäàþò âñå âèäû ÷óâñòâèòåëüíîñòè, îäíè
èç íèõ ìîãóò âûïàäàòü, äðóãèå ñîõðàíÿþòñÿ. Íàðóøåíèå îäíèõ
66
âèäîâ ÷óâñòâèòåëüíîñòè ïðè ñîõðàííîñòè äðóãèõ ïîëó÷èëî íàçâàíèå äèññîöèèðîâàííûõ ðàññòðîéñòâ. Äèññîöèèðîâàííàÿ àíåñòåçèÿ óêàçûâàåò íà ïîðàæåíèå ó÷àñòêà ìîçãà, ãäå ïðîâîäíèêè ðàçíîé ìîäàëüíîñòè ïðîõîäÿò ðàçäåëüíî. Îñîáåííî õàðàêòåðíî ýòî
äëÿ ïîðàæåíèÿ çàäíèõ ðîãîâ è ïåðåäíåé ñïàéêè ñïèííîãî ìîçãà,
à òàêæå äëÿ î÷àãîâ â ìîçãîâîì ñòâîëå.
Âàæíûì êðèòåðèåì òîïè÷åñêîé äèàãíîñòèêè ÿâëÿåòñÿ ñîâïàäåíèå èëè íåñîâïàäåíèå ëîêàëèçàöèè äâèãàòåëüíûõ è ÷óâñòâèòåëüíûõ ðàññòðîéñòâ. Ïðè ïîðàæåíèè ïîëîâèíû ïîïåðå÷íèêà ñïèííîãî ìîçãà âñëåäñòâèå ðàçíûõ óðîâíåé ïåðåõîäà íåðâíûõ âîëîêîí
ñ îäíîé ñòîðîíû íà äðóãóþ âîçíèêàåò ñâîåîáðàçíàÿ êàðòèíà: äâèãàòåëüíûå âûïàäåíèÿ ðàçâèâàþòñÿ íà îäíîé ñòîðîíå, à ÷óâñòâèòåëüíûå íà äðóãîé — òàê íàçûâàåìûé ñèíäðîì Áðîóí-Ñåêàðà
(ñì. ãë. 10, ðèñ. 132).
Èððèòàöèÿ ðàçëè÷íûõ óðîâíåé
êîæíîãî àíàëèçàòîðà ìîæåò ïðîÿâëÿòüñÿ áîëüþ è ïàðåñòåçèåé.
Îñîáåííî õàðàêòåðíû ýòè ÿâëåíèÿ
äëÿ ðåöåïòîðíîãî íåéðîíà (êëåòêè ñïèííîìîçãîâîãî ãàíãëèÿ). Ýòî
ïðèõîäèòñÿ ïðèíèìàòü âî âíèìàíèå â äèàãíîñòèêå. Ïîðàæåíèå
ïåðèôåðè÷åñêèõ íåðâíûõ ñòâîëîâ
(â íèõ ïðîõîäÿò äåíäðèòû ïåðèôåðè÷åñêîãî íåéðîíà) ÷àñòî ñîïðîâîæäàåòñÿ áîëÿìè è ïàðåñòåçèÿìè,
êîòîðûå ïî ñâîåé ëîêàëèçàöèè ñîâïàäàþò ñ êîæíîé ïðîåêöèåé ïîñòðàäàâøåãî íåðâà.  íåâðîëîãè÷åñêîé ïðàêòèêå íåðåäêî âñòðå÷à1
åòñÿ áîëåâîé ñèíäðîì â âèäå òàê
íàçûâàåìîãî ðàäèêóëèòà — èððèòàöèÿ çàäíèõ êîðåøêîâ â ýïèäó2
ðàëüíîì ïðîñòðàíñòâå. Ïàòîãåíåòè÷åñêèì ôàêòîðîì çäåñü ÷àñòî
îêàçûâàåòñÿ ãðûæà ìåæïîçâîíêîâîãî äèñêà, âîçäåéñòâóþùàÿ íà êîðåøîê. Óæå óêàçûâàëîñü íà íåîáõîäèìîñòü ïðè ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâîì ðàäèêóëèòå ïðîâîäèòü äèàãíîñòè÷åñêóþ ïðîáó íàòÿæåíèÿ
Ðèñ. 38. Çîíû ðàññòðîéñòâ ÷óâñòâèêîðåøêî⠗ ñèìïòîì Ëàñåãà.
òåëüíîñòè:
Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ ðàç— áîëåâîé;
— òåðìè÷åñêîé;
—
íûõ âèäîâ ÷óâñòâèòåëüíîñòè ïîëåç- òàêòèëüíîé; 1 — òîòàëüíàÿ
àíåñòåçèÿ â çîíî ôèêñèðîâàòü ãðàôè÷åñêè. Äëÿ íå ïðàâîãî áîêîâîãî êîæíîãî íåðâà áåäðà
ýòîãî ìîæíî èñïîëüçîâàòü ñïåöè- (íåâðàëüíûé òèï àíåñòåçèè); 2 — äèññîöèèðîâàííàÿ àíåñòåçèÿ â çîíå ëåâîãî ïÿàëüíûå áëàíêè èëè ïðîñòî ðè- òîãî ïîÿñíè÷íîãî äåðìàòîìà (ñåãìåíòàðíûé òèï àíåñòåçèè)
ñîâàòü îò ðóêè ñõåìû íåâðàëüíîé
5*
67
è ñåãìåíòàðíîé èííåðâàöèè, íà êîòîðûå íàíîñÿòñÿ çîíû íàðóøåíèé ÷óâñòâèòåëüíîñòè (øòðèõîâûìè ëèíèÿìè, òî÷êàìè, êðóæî÷êàìè èëè öâåòíûìè êàðàíäàøàìè). Âî âñåõ ñëó÷àÿõ ïîä ðèñóíêàìè ïðèâîäÿò èõ ðàñøèôðîâêó, êàê ýòî ïîêàçàíî, íàïðèìåð,
íà ðèñ. 38.
ÑÈÍÄÐÎÌÛ ÐÀÑÑÒÐÎÉÑÒÂ ×ÓÂÑÒÂÈÒÅËÜÍÎÑÒÈ
Ïðè ïîðàæåíèè ïåðèôåðè÷åñêîãî íåðâà ðàññòðîéñòâà ÷óâñòâèòåëüíîñòè ñîâïàäàþò ñ çîíîé åãî èííåðâàöèè. Ñòðàäàþò âñå âèäû
÷óâñòâèòåëüíîñòè. Îäíàêî ãðàíèöà àíåñòåçèè îáû÷íî ìåíüøå çîíû
àíàòîìè÷åñêîé èííåðâàöèè âñëåäñòâèå ïåðåêðûòèÿ ñîñåäíèìè íåðâàìè. Íà ðóêå ÷àñòî ñòðàäàþò ëîêòåâîé, ëó÷åâîé, ñðåäèííûé íåðâû, íà íîãå — ñåäàëèùíûé è áåäðåííûé (ñì. ãë. 10, ðèñ. 134–140).
Ðàñïðåäåëåíèå ðàññòðîéñòâ ÷óâñòâèòåëüíîñòè ïðè ïîðàæåíèè
íåðâíûõ ñòâîëîâ íàçûâàþò íåâðàëüíûì. Ýòè ðàññòðîéñòâà ñîïðîâîæäàþòñÿ ïàðàëè÷îì èëè ïàðåçîì ìûøö, èííåðâèðóåìûõ ïîñòðàäàâøèì íåðâîì (ñì. òàáë. 2).
Ñâîåîáðàçíàÿ êàðòèíà ðàññòðîéñòâ ÷óâñòâèòåëüíîñòè íàáëþäàåòñÿ ïðè ï î ë è í å â ð è ò à õ.
×óâñòâèòåëüíîñòü ðàññòðàèâàåòñÿ
â êîíöåâûõ îòäåëàõ ðóê è íîã. Îáðàçíî òàêóþ êàðòèíó íàçûâàþò
àíåñòåçèåé òèïà «ïåð÷àòîê», «÷óëîê». Ñòåïåíü ðàññòðîéñòâ ïîñòåïåííî óìåíüøàåòñÿ â íàïðàâëåíèè
îò êîíöà êîíå÷íîñòè ê åå ïðîêñèìàëüíûì îòäåëàì.
Òàêîå ðàñïðåäåëåíèå ðàññòðîéñòâ
÷óâñòâèòåëüíîñòè íàçûâàþò äèñòàëüíûì, èëè ïîëèíåâðèòè÷åñêèì (ðèñ. 39). Îäíîâðåìåííî ñ ðàññòðîéñòâàìè ÷óâñòâèòåëüíîñòè è áîëÿìè äëÿ ïîëèíåâðèòà õàðàêòåðíû
ïàðàëè÷è è ïàðåçû êîíå÷íîñòåé
òàêæå ñ äèñòàëüíûì ðàñïðåäåëåíèåì.
Ïîðàæåíèå ñïëåòåíèé
(øåéíîãî, ïëå÷åâîãî, ïîÿñíè÷íîãî
è êðåñòöîâîãî) ïðîÿâëÿåòñÿ àíåñòåçèåé èëè ãèïåñòåçèåé âñåõ âèäîâ
÷óâñòâèòåëüíîñòè â ïðîåêöèè ñïëåòåíèÿ íà êîæó, â ýòîé æå îáëàñòè
Ðèñ. 39. Àíåñòåçèÿ äèñòàëüíûõ îòäåïîÿâëÿþòñÿ áîëè è ïàðåñòåçèè.
ëîâ êîíå÷íîñòåé (ïåðèôåðè÷åñêèé
Ï î ð à æ å í è å ç à ä í è õ
ïîëèíåâðèòè÷åñêèé òèï ðàññòðîéñòâà
ñ ï è í í î ì î ç ã î â û õ ê î ð å ø÷óâñòâèòåëüíîñòè)
68
ê î â ïðèâîäèò ê ðàññòðîéñòâó ÷óâñòâèòåëüíîñòè â ñîîòâåòñòâóþùèõ äåðìàòîìàõ. Ïðè âûêëþ÷åíèè îäíîãî êîðåøêà âûïàäåíèÿ
÷óâñòâèòåëüíîñòè ÷àñòî íå îáíàðóæèâàåòñÿ âñëåäñòâèå êîìïåíñàöèè ñìåæíûìè êîðåøêàìè (äåðìàòîìû çàõîäÿò îäèí çà äðóãîé,
êàê ïëàñòèíû ÷åðåïèöû). Íà òóëîâèùå äåðìàòîìû èìåþò âèä ïîÿñîâ, íà êîíå÷íîñòÿõ — ïðîäîëüíûõ ïîëîñ, íà ÿãîäèöå — êîíöåíòðè÷åñêèõ êðóãîâ (ðèñ. 40).
Ðàññòðîéñòâà ÷óâñòâèòåëüíîñòè ïðè ïîðàæåíèè êîðåøêîâ ñîîòâåòñòâóþò óêàçàííîìó ðàñïðåäåëåíèþ. Äëÿ êîðåøêîâûõ ïîðàæåíèé îñîáåííî õàðàêòåðíû èððèòàòèâíûå ÿâëåíèÿ â ôîðìå áîëåé è ïàðåñòåçèè â ñîîòâåòñòâóþùèõ äåðìàòîìàõ.
Ïðè âîâëå÷åíèè ñïèííîìîçãîâîãî ãàíãëèÿ â ïîñòðàäàâøåì äåðìàòîìå ìîæåò ïîÿâëÿòüñÿ âûñûïàíèå ïóçûðüêî⠗ òàê íàçûâàåìûé îïîÿñûâàþùèé ëèøàé (herpes zoster).
Ðàññìîòðèì ðàññòðîéñòâà ÷óâñòâèòåëüíîñòè ïðè ïîðàæåíèè
ñïèííîãî ìîçãà. Ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ (òðàâìà, âîñïàëåíèå, îïóõîëü) ÷àñòî ïðèâîäèò ê ïîïåðå÷íîìó ïîðàæåíèþ ñïèííîãî ìîçãà.
Àôôåðåíòíûå ïðîâîäíèêè â òàêîì ñëó÷àå ìîãóò áûòü ïðåðâàíû.
Âñå âèäû ÷óâñòâèòåëüíîñòè íèæå óðîâíÿ ïîðàæåíèÿ îêàæóòñÿ
ðàññòðîåííûìè (ïðîâîäíèêîâîå ðàññòðîéñòâî ÷óâñòâèòåëüíîñòè).
Òàêîå ðàñïðåäåëåíèå íàðóøåíèé ÷óâñòâèòåëüíîñòè â êëèíèêå íàçûâàþò ïàðààíåñòåçèåé (ðèñ. 41).
Íàïîìíèì, ÷òî ó áîëüíîãî ñòðàäàþò è ýôôåðåíòíûå ñèñòåìû,
â ÷àñòíîñòè ïèðàìèäíûé ïó÷îê, ðàçâèâàþòñÿ ïàðàëè÷ íîã, íèæíÿÿ ñïàñòè÷åñêàÿ ïàðàïëåãèÿ (ïðè ðàñïîëîæåíèè î÷àãà âûøå ïîÿñíè÷íîãî óòîëùåíèÿ).
Èññëåäîâàíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè ó òàêèõ áîëüíûõ ïîìîãàåò îïðåäåëèòü óðîâåíü ïîðàæåíèÿ (âåðõíþþ ãðàíèöó ïàòîëîãè÷åñêîãî
î÷àãà). Ïðåäïîëîæèì, âåðõíÿÿ ãðàíèöà ðàññòðîéñòâà áîëåâîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè íàõîäèòñÿ íà óðîâíå ïóïêà (ñåãìåíò D10). Îðèåíòèðîâî÷íî ìîæíî ñêàçàòü, ÷òî íà ýòîì æå ñåãìåíòå ñïèííîãî ìîçãà íàõîäèòñÿ è âåðõíÿÿ ãðàíèöà ïàòîëîãè÷åñêîãî î÷àãà. Ïðè ïðîâåäåíèè òîïè÷åñêîé äèàãíîñòèêè íàäî âñïîìíèòü îá óïîìèíàâøåéñÿ îñîáåííîñòè ïåðåõîäà ñïèíîòàëàìè÷åñêèõ âîëîêîí
â ñïèííîì ìîçãå ñ îäíîé ñòîðîíû íà äðóãóþ. Â ñâÿçè ñ ýòèì
âåðõíþþ ãðàíèöó î÷àãà íàäî ïîäíÿòü íà îäèí-äâà ñåãìåíòà
è â íàøåì ñëó÷àå ñ÷èòàòü åå íàõîäÿùåéñÿ íà D9 èëè D8. Îïðåäåëåíèå ãðàíèöû î÷àãà èìååò îñîáåííî âàæíîå çíà÷åíèå â òîïè÷åñêîé
äèàãíîñòèêå ñïèíàëüíîé îïóõîëè, êîãäà ðåøàåòñÿ âîïðîñ, ãäå íàäî
ïðîèçâîäèòü îïåðàöèþ. Ñëåäóåò ñ÷èòàòüñÿ åùå ñ îäíèì îáñòîÿòåëüñòâîì. Êàê èçâåñòíî èç àíàòîìèè, óðîâíè ñåãìåíòîâ ñïèííîãî ìîçãà
è ïîçâîíî÷íèêà íå ñîâïàäàþò (ñì. ãë. 10, ðèñ. 131). Ýòî ðàñõîæäåíèå
óâåëè÷èâàåòñÿ ïî íàïðàâëåíèþ ñâåðõó âíèç.  íèæíåì ãðóäíîì
è ïîÿñíè÷íîì îòäåëàõ îíî ðàâíî òðåì-÷åòûðåì ïîçâîíêàì. Îòìå÷åííûé âûøå òèï ðàñïðåäåëåíèÿ ðàññòðîéñòâà ÷óâñòâèòåëüíîñòè ñîîòâåòñòâóåò ïîëíîìó ïîïåðå÷íîìó ïîðàæåíèþ ñïèííîãî ìîçãà.
Ðàññìîòðèì êëèíè÷åñêóþ êàðòèíó ïîðàæåíèÿ îäíîé ïîëîâèíû ïîïåðå÷íèêà ñïèííîãî ìîçãà, ÷òî òàêæå íàáëþäàåòñÿ ïðè åãî
69
70
á)
L5
L4
Crur.
Per.
S1
2
Plan. med.
Plan. lat.
Cut. crur.
post. med.
L2
L3
S1
S2
L
5
4
3
8
7
6
C2
Ðèñ. 40. Ñõåìà ðàñïðåäåëåíèÿ êîæíîé
÷óâñòâèòåëüíîñòè ñîîòâåòñòâåííî íåðâàì è êîðåøêàì (à, á) è ñõåìà ñåãìåíòàðíîãî ðàñïðåäåëåíèÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè (â)
Cut. lat.
Cut. med.
Axill.
Supraclavie
54 3
â)
12
11
10
9
8
7
6
5
4
T 3
T2
T1
Ñ1
3 4
Ñ3 S
upra
Ñ4
Ò
clav
Ñ5
2 1
ie
3 Inter5
Ò1
4
Inter.Axill.
Ò3
5 cost.
6
4 cost..
6
5
7 Rami
Cut. brach,
6
8
2
medial.
2
7
9 post.
8
10
9
7
11
10
Ñ6 T
1
12
Ò
11
L
12
1
Ñ7
Clunii
2
L1
C8
3
Ñ8
L2
5
4 Cut.
4
fem.
L3
5 3 post.
Ñ2
H
y
Rami
ant.
p
.
Rami lat.
Saph.
Cut. per.
à)
.
. latd.
terb.r me
n
a
.
Cut anteb
t.
Cu
g.
m. lat.
In Cut. fe g.
Lumboin
.
SpermObt.
Per.
Cut. fem.
lat.
d
. me
Saph.
Cut
.
Rad .
ln
U
ius.
îïóõîëÿõ, èíîãäà ïðè òðàâìå.
 òàêîì ñëó÷àå íà ñòîðîíå î÷àãà
ðàññòðàèâàåòñÿ ñóñòàâíî-ìûøå÷íîå ÷óâñòâî (âûêëþ÷àåòñÿ çàäíèé
êàíàòèê), íàñòóïàåò ñïàñòè÷åñêèé
ïàðàëè÷ íîãè (ïåðåðûâ ïåðåêðåùåííîãî íà óðîâíå ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà ïèðàìèäíîãî ïó÷êà).
Íà ñòîðîíå, ïðîòèâîïîëîæíîé î÷àãó, âûïàäàþò áîëåâàÿ è òåìïåðàòóðíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè ïî ïðîâîäíèêîâîìó òèïó (ñòðàäàåò ñïèíîòàëàìè÷åñêèé òðàêò â áîêîâîì
êàíàòèêå). Òàêóþ êëèíè÷åñêóþ
êàðòèíó íàçûâàþò ïàðàëè÷îì Áðîóí-Ñåêàðà (ñì. ãë. 10, ðèñ. 132).
Ïðîâîäíèêîâûå ðàññòðîéñòâà
÷óâñòâèòåëüíîñòè
âñòðå÷àþòñÿ
è ïðè ïàòîëîãè÷åñêîì ïîðàæåíèè çàäíèõ êàíàòèêîâ. Ïðè ýòîì
óòðà÷èâàåòñÿ ñóñòàâíî-ìûøå÷íîå
è âèáðàöèîííîå ÷óâñòâî íà ñòîðîíå î÷àãà (âûêëþ÷åíèå ïó÷êîâ Ãîëëÿ è Áóðäàõà). Èíîãäà âûïàäàåò
è òàêòèëüíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü.
Âûêëþ÷åíèå çàäíèõ êàíàòèêîâ íàáëþäàåòñÿ ïðè ñïèííîé ñóõîòêå Ðèñ. 41. Ïðîâîäíèêîâàÿ ïàðààíåñòåçèÿ ñ âåðõíåé ãðàíèöåé íà D9 (ñïè(tabes dorsalis), à òàêæå íà ïî÷âå íàëüíîå
ïðîâîäíèêîâîå ðàññòðîéñòâî
íåäîñòàòî÷íîñòè âèòàìèíà B12.
÷óâñòâèòåëüíîñòè)
Ïîìèìî ïðîâîäíèêîâîãî ïðè
ñòðàäàíèè ñïèííîãî ìîçãà âñòðå÷àåòñÿ ñåãìåíòàðíûé òèï ðàññòðîéñòâà ÷óâñòâèòåëüíîñòè. Ïðîèñõîäèò ýòî ïðè ïîðàæåíèè
çàäíåãî ðîãà è ïåðåäíåé ñïàéêè ñïèííîãî ìîçãà. Â çàäíåì ðîãå ðàñïîëàãàþòñÿ òåëà âòîðûõ íåéðîíîâ ïóòè, ïðîâîäÿùåãî èìïóëüñû
áîëåâîé è òåìïåðàòóðíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòåé îò ñîîòâåòñòâóþùèõ
äåðìàòîìîâ. Åñëè çàäíèé ðîã ðàçðóøàåòñÿ íà ïðîòÿæåíèè íåñêîëüêèõ ñåãìåíòîâ, â ñîîòâåòñòâóþùèõ äåðìàòîìàõ ýòîé æå ñòîðîíû
âûïàäàþò áîëåâàÿ è òåìïåðàòóðíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè. Òàêòèëüíàÿ è ãëóáîêàÿ ñîõðàíÿþòñÿ, èõ ïðîâîäíèêè îêàçûâàþòñÿ âíå çîíû
î÷àãà. Âîéäÿ â êðàåâóþ çîíó Ëèññàóýðà, îíè ñåé÷àñ æå óõîäÿò
â çàäíèé êàíàòèê. Êàê óïîìèíàëîñü, òàêîé òèï ðàññòðîéñòâà ÷óâñòâèòåëüíîñòè íàçûâàþò äèññîöèèðîâàííîé àíåñòåçèåé. Ïðè ïîðàæåíèè ïåðåäíåé ñïàéêè ñïèííîãî ìîçãà òàêæå ðàçâèâàåòñÿ äèññîöèèðîâàííàÿ àíåñòåçèÿ, â ýòîì ñëó÷àå — â íåñêîëüêèõ äåðìàòîìàõ íà îáåèõ ñòîðîíàõ. Ãåíåç òàêîãî ðàñïðåäåëåíèÿ àíåñòåçèè
ñòàíåò ïîíÿòíûì, åñëè âñïîìíèòü, ÷òî àêñîíû âòîðîãî íåéðîíà,
ïðîâîäÿùèå áîëåâóþ è òåìïåðàòóðíóþ ÷óâñòâèòåëüíîñòè, íà ïðîòÿæåíèè âñåãî ñïèííîãî ìîçãà ïåðåõîäÿò ñ îäíîé ñòîðîíû íà äðóãóþ,
71
÷òî è ïðèâîäèò ê äâóñòîðîííåìó
ðàññòðîéñòâó.
Ïðè ëîêàëèçàöèè î ÷ à ã à
â ï å ð å ä í å é ñ ï à é ê å ñ ï è íí î ã î ì î ç ã à íà óðîâíå íèæíåøåéíûõ è ãðóäíûõ ñåãìåíòîâ çîíà
ðàññòðîéñòâà ÷óâñòâèòåëüíîñòè
èìååò î÷åðòàíèÿ êóðòêè (ðèñ. 42).
Äèññîöèèðîâàííàÿ àíåñòåçèÿ
òàêîé ëîêàëèçàöèè âñòðå÷àåòñÿ
ïðè ñèðèíãîìèåëèè — î÷àãè ýíäîãåííîãî ðàçðàñòàíèÿ ãëèè, èíîãäà ñ ðàñïàäîì è îáðàçîâàíèåì ïîëîñòåé â ñåðîì âåùåñòâå ñïèííîãî
ìîçãà. Òî æå íàáëþäàåòñÿ ïðè ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèÿõ è èíòðàìåäóëëÿðíûõ îïóõîëÿõ.
Ïî-äðóãîìó ðàñïðåäåëÿåòñÿ àíåñòåçèÿ ïðè î ÷ à ã à õ â ã î ë î âí î ì ì î ç ã å.  ýòîì ñëó÷àå
ïðîâîäíèêîâàÿ àíåñòåçèÿ âñåãäà
íàõîäèòñÿ íà ïðîòèâîïîëîæíîé
ñòîðîíå. Ïðè ïîðàæåíèè ïðàâîãî
ïîëóøàðèÿ îáðàçóåòñÿ ëåâîñòîðîííÿÿ ãåìèàíåñòåçèÿ, è íàîáîðîò. Ñëåäîâàòåëüíî, ãðàíèöåé ïàòîëîãèè
Ðèñ. 42. Äèññîöèèðîâàííàÿ àíåñòå- è íîðìû îêàçûâàåòñÿ íå ãîðèçîíçèÿ â âèäå êóðòêè â çîíå Ñ4–D10 (ñïè- òàëüíàÿ (ïîïåðå÷íàÿ) ëèíèÿ, à âåðíàëüíîå ñåãìåíòàðíîå ðàññòðîéñòâî
òèêàëüíàÿ — ñðåäèííàÿ ëèíèÿ
÷óâñòâèòåëüíîñòè)
òåëà.
Ñëåäóåò çíàòü, ÷òî ïðè îðãàíè÷åñêèõ (äåñòðóêòèâíûõ) ïîðàæåíèÿõ ãîëîâíîãî ìîçãà àíåñòåçèÿ íà 2–3 ñì íå äîõîäèò äî ñðåäíåé
ëèíèè òóëîâèùà è ãîëîâû (çàêîí çàõîæäåíèÿ ñìåæíûõ ÷óâñòâèòåëüíûõ çîí îäíà çà äðóãóþ).
Êàê èçâåñòíî, â çàäíåé íîæêå âíóòðåííåé êàïñóëû òàëàìîêîðòèêàëüíûå âîëîêíà, ïðîâîäÿùèå âñå âèäû ÷óâñòâèòåëüíîñòè, ïðîõîäÿò êîìïàêòíûì ïó÷êîì. Î÷àãè ïîðàæåíèÿ â ýòîì ó÷àñòêå ìîçãà
(÷àñòî ðàçìÿã÷åíèå èëè êðîâîèçëèÿíèå) ïðèâîäÿò ê ðàçâèòèþ ãåìèàíåñòåçèè íà ïðîòèâîïîëîæíîé ïîëîâèíå òåëà (ðèñ. 43). Áîëüøå ñòðàäàþò äèñòàëüíûå îòäåëû êîíå÷íîñòåé.
Óæå ãîâîðèëîñü âûøå, ÷òî ïðè ïîâðåæäåíèè çàäíåé íîæêè âíóòðåííåé ñóìêè âîâëåêàåòñÿ è ïèðàìèäíûé ïó÷îê. Ãåìèàíåñòåçèÿ
íà ñòîðîíå, ïðîòèâîïîëîæíîé î÷àãó, áóäåò ñî÷åòàòüñÿ ñ ãåìèïëåãèåé.
Ïðè ï î ð à æ å í è è êàêîãî-òî ó÷àñòêà ïîñòöåíòðàëüíîé
èçâèëèíû (öèòîàðõèòåêòîíè÷åñêèå ïîëÿ 3, 1, 2 — ñì. ðèñ. 98)
àíåñòåçèÿ îõâàòûâàåò íå âñþ ïðîòèâîïîëîæíóþ ïîëîâèíó òåëà,
à òîëüêî çîíó ïðîåêöèè î÷àãà. Ðàññòðîéñòâà ÷óâñòâèòåëüíîñòè îã72
à)
á)
Ðèñ. 43. Ïðîâîäíèêîâîå öåðåáðàëüíîå ðàññòðîéñòâî ÷óâñòâèòåëüíîñòè: à — ãåìèàíåñòåçèÿ; á — àëüòåðíèðóþùàÿ
ãåìèàíåñòåçèÿ
ðàíè÷èâàþòñÿ ïðåäåëàìè ðóêè, èëè íîãè, èëè òóëîâèùà. Èíîãäà
àíåñòåçèÿ çàíèìàåò äèñòàëüíóþ ÷àñòü âåðõíåé èëè íèæíåé êîíå÷íîñòè ñ âåðõíåé ïîïåðå÷íîé ãðàíèöåé â âèäå ïåð÷àòêè èëè ÷óëêà.
Îáû÷íî áîëüøå ñòðàäàåò ãëóáîêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü.
Ïàòîëîãè÷åñêèé î÷àã ìîæåò çàõâàòûâàòü íå òîëüêî ïîñòöåíòðàëüíóþ èçâèëèíó, íî è âåðõíþþ, è íèæíþþ òåìåííûå äîëüêè
(ïîëÿ 5, 7).  ýòîì ñëó÷àå ðàññòðàèâàþòñÿ ñëîæíûå âèäû ÷óâñòâèòåëüíîñòè, ïîÿâëÿþòñÿ àñòåðåîãíîç, ðàññòðîéñòâà äèñêðèìèíàöèîííîãî ÷óâñòâà, íåóçíàâàíèå èçîáðàæàåìûõ íà êîæå öèôð,
äðóãèõ çíàêîâ.
Ïðè ê î ð ê î â î ì ï à ò î ë î ã è ÷ å ñ ê î ì î ÷ à ã å (îïóõîëü,
ðóáåö, àðàõíîèäàëüíàÿ êèñòà) âîçìîæíû íå òîëüêî ñèìïòîìû
âûïàäåíèÿ, íî è ðàçäðàæåíèÿ àôôåðåíòíûõ ïðîâîäíèêîâ. Ýòî ìîæåò ïðîÿâëÿòüñÿ ïðèñòóïàìè ðàçëè÷íûõ ïàðåñòåçèé â ñîîòâåòñòâóþùèõ ó÷àñòêàõ ïðîòèâîïîëîæíîé ïîëîâèíû òåëà — òàê íàçûâàåìûé ñåíñîðíûé òèï ïàðöèàëüíîé ýïèëåïñèè. Ïàðåñòåçèè
ìîãóò ðàñïðîñòðàíèòüñÿ íà âñþ ïîëîâèíó òåëà è çàêàí÷èâàòüñÿ
îáùèì ñóäîðîæíûì ïðèïàäêîì.
73
Ïðè ï î ð à æ å í è è ç ð è ò å ë ü í î ã î á ó ã ð à (ýòî îáëàñòü
ïåðåêëþ÷åíèÿ âñåõ àôôåðåíòíûõ ïóòåé) ðàçâèâàåòñÿ öåëûé êîìïëåêñ ñâîåîáðàçíûõ ÷óâñòâèòåëüíûõ ðàññòðîéñòâ. Âî-ïåðâûõ, ïîÿâëÿåòñÿ ãåòåðîëàòåðàëüíàÿ ãåìèàíåñòåçèÿ, íåðåäêî ñ çàõâàòîì
ëèöà (ðèñ. 43, à). Íà ñòîðîíå ãåìèàíåñòåçèè âîçíèêàþò ìó÷èòåëüíûå êîëþùèå, æãó÷èå áîëè, ïåðèîäè÷åñêè óñèëèâàþùèåñÿ è ïëîõî ïîääàþùèåñÿ ëå÷åíèþ. Ìàëåéøåå ïðèêîñíîâåíèå ê êîæå, äàâëåíèå, õîëîä óñèëèâàþò áîëåâîé ïðèñòóï. Áîëè ïëîõî ëîêàëèçóþòñÿ, ðàñïëûâàþòñÿ, ñêëîííû èððàäèèðîâàòü íà âñþ ïîëîâèíó òåëà,
èíîãäà ñèëüíåå âûðàæåíû â ïîêîå è ñëåãêà óìåíüøàþòñÿ ïðè
äâèæåíèè. Ïðè èññëåäîâàíèè îáíàðóæèâàåòñÿ ïîíèæåíèå ïîâåðõíîñòíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ñ ÿâëåíèÿìè ãèïåðïàòèè, ãëóáîêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ðàññòðîåíà îñîáåííî ðåçêî, ÷òî ïðèâîäèò ê ñåíñèòèâíîé àòàêñèè. Ïðè òàëàìè÷åñêèõ î÷àãàõ ìîãóò ïîÿâëÿòüñÿ
è äðóãèå äâèãàòåëüíûå ñèìïòîìû.
 ïðåäåëàõ ïðàâîé è ëåâîé ïîëîâèí ïîêðûøêè ìîçãîâîãî
ñòâîëà ïðîõîäÿò ñïèíîòàëàìè÷åñêèé è áóëüáîòàëàìè÷åñêèé ïó÷êè. Ïîðàæåíèå ïðîâîäíèêîâ ïðèâîäèò ê àíåñòåçèè ïðîòèâîïîëîæíîé ïîëîâèíû òåëà. Ñïèíîòàëàìè÷åñêèé ïó÷îê, ïðîâîäÿùèé áîëåâûå è òåðìè÷åñêèå èìïóëüñû, ìîæåò ñòðàäàòü èçîëèðîâàííî.
Ýòî áûâàåò ïðè ñîñóäèñòûõ ðàññòðîéñòâàõ â áàññåéíå íèæíåé
è âåðõíåé ìîçæå÷êîâûõ àðòåðèé.  òàêîì ñëó÷àå ãåìèàíåñòåçèÿ
èìååò äèññîöèèðîâàííûé õàðàêòåð: âûïàäàåò áîëåâàÿ è òåìïåðàòóðíàÿ è ñîõðàíÿåòñÿ ãëóáîêàÿ è òàêòèëüíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü.
Ïðè î÷àãå â ëàòåðàëüíîì îòäåëå ïîêðûøêè ïðîäîëãîâàòîãî
ìîçãà êðîìå ñïèíîòàëàìè÷åñêîãî ïó÷êà âîâëåêàþòñÿ òàêæå ñïèíàëüíûé òðàêò è ÿäðî òðîéíè÷íîãî íåðâà. Ïîðàæåíèå èõ ïðèâîäèò ê àíåñòåçèè ëèöà íà îäíîèìåííîé ñòîðîíå. Âîçíèêàåò ñâîåîáðàçíîå ðàñïðåäåëåíèå ðàññòðîéñòâ ÷óâñòâèòåëüíîñòè: àíåñòåçèÿ
ëèöà íà ñòîðîíå î÷àãà è äèññîöèèðîâàííàÿ ãåìèàíåñòåçèÿ íà ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíå. Òàêóþ êàðòèíó íàçûâàþò àëüòåðíèðóþùåé ãåìèàíåñòåçèåé (ðèñ. 43, á).
Èòàê, ðàññòðîéñòâà ÷óâñòâèòåëüíîñòè çàâèñÿò îò ëîêàëèçàöèè
î÷àãà ïîðàæåíèÿ â íåðâíîé ñèñòåìå. Ïî ýòîìó ïðèíöèïó ìîæíî
ðàçëè÷àòü ñëåäóþùèå òèïû ðàñïðåäåëåíèÿ ðàññòðîéñòâ ÷óâñòâèòåëüíîñòè:
1) ïåðèôåðè÷åñêîå ðàññòðîéñòâî: à) íåâðàëüíîå — íàðóøåíèå
âñåõ âèäîâ ÷óâñòâèòåëüíîñòè â çîíå, ñíàáæàåìîé ïîñòðàäàâøèì
íåðâîì; á) ïîëèíåâðèòè÷åñêîå — ðàññòðîéñòâà âîçíèêàþò ñèììåòðè÷íî â äèñòàëüíûõ îòäåëàõ êîíå÷îñòåé ñ îáåèõ ñòîðîí;
â) êîðåøêîâîå — ðàññòðîéñòâà âñåõ âèäîâ ÷óâñòâèòåëüíîñòè â ñîîòâåòñòâóþùèõ äåðìàòîìàõ;
2) ñïèíàëüíîå ðàññòðîéñòâî: à) ñåãìåíòàðíîå — äèññîöèèðîâàííûå ðàññòðîéñòâà (âûïàäåíèå áîëåâîé è òåìïåðàòóðíîé ïðè
ñîõðàííîñòè òàêòèëüíîé è ãëóáîêîé) â òåõ æå çîíàõ, ÷òî è ïðè ïîðàæåíèè êîðåøêîâ; á) ïðîâîäíèêîâîå — íàðóøåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè íà âñåé ÷àñòè òåëà íèæå óðîâíÿ ïîðàæåíèÿ (ïàðààíåñòåçèÿ);
74
3) öåðåáðàëüíîå ðàññòðîéñòâî: à) ïðîâîäíèêîâîå — ðàññòðîéñòâî ÷óâñòâèòåëüíîñòè íà ïðîòèâîïîëîæíîé ïîëîâèíå òåëà (ãåìèàíåñòåçèÿ, èçðåäêà àëüòåðíèðóþùàÿ); á) êîðêîâîå — çîíà ãèïåñòåçèè âàðüèðóåò â çàâèñèìîñòè îò ìåñòà î÷àãà ïîðàæåíèÿ â ïîñòöåíòðàëüíîé èçâèëèíå (÷àùå ìîíîàíåñòåçèÿ).
Êîíòðîëüíûå âîïðîñû
1. Ãäå íàõîäÿòñÿ òåëà êëåòîê ïåðâûõ íåéðîíîâ îáùåé ÷óâñòâèòåëüíîñòè è êàê èäóò èõ àêñîíû è äåíäðèòû?
2. Ãäå îñóùåñòâëÿåòñÿ ïåðåõîä íà ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó
(ïåðåêðåñò) àêñîíîâ âòîðûõ íåéðîíîâ áîëåâîé è òåðìè÷åñêîé
÷óâñòâèòåëüíîñòåé è ñóñòàâíî-ìûøå÷íîãî ÷óâñòâà?
3. Êàêîå çíà÷åíèå äëÿ òîïè÷åñêîé äèàãíîñòèêè èìååò çàêîí
ýêñöåíòðè÷åñêîãî ðàñïîëîæåíèÿ äëèííûõ ïðîâîäíèêîâ?
4. ×òî îáùåãî è â ÷åì ðàçíèöà ìåæäó çàäíåðîãîâûì è êîðåøêîâûì ðàññòðîéñòâàìè ÷óâñòâèòåëüíîñòè?
5. Êàê âûÿâèòü ñèìïòîì Ëàñåãà?
6. ×òî çíà÷èò äèññîöèèðîâàííîå ðàññòðîéñòâî ÷óâñòâèòåëüíîñòè?
7. Êàêîâû ïðèçíàêè ñèíäðîìà Áðîóí-Ñåêàðà ïðè î÷àãå ïîðàæåíèÿ ñëåâà â âåðõíåãðóäíîì îòäåëå ñïèííîãî ìîçãà?
8. Ãäå è êàêèå âèäû ÷óâñòâèòåëüíîñòè áóäóò íàðóøåíû ïðè
ðàçðóøåíèè ëåâîãî çðèòåëüíîãî áóãðà?
9. Êàêóþ ÷àñòü âíóòðåííåé ñóìêè ñîñòàâëÿþò ïðîâîäíèêè
îáùåé ÷óâñòâèòåëüíîñòè è êàê ðàññòðàèâàåòñÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ïðè ëîêàëèçàöèè ïîðàæåíèÿ â ýòîé îáëàñòè?
Ãëàâà 4
ÐÀÑÑÒÐÎÉÑÒÂÀ ÔÓÍÊÖÈÉ ×ÅÐÅÏÍÛÕ ÍÅÐÂÎÂ
 àíàòîìèè âûäåëÿåòñÿ 12 ïàð ÷åðåïíûõ íåðâîâ (nervi craniales —
PNA). Îíè õîðîøî âèäíû íà îñíîâàíèè ìîçãà (ðèñ. 44). Ê ÷èñòî
÷óâñòâèòåëüíûì îòíîñÿòñÿ I, II, VIII ïàðû íåðâîâ, ê äâèãàòåëüíûì —
III, IV, VI, VII, XI, XII ïàðû íåðâîâ, ê ñìåøàííûì — V, IX, X ïàðû
íåðâîâ. Ìíîãèå èç íèõ ñîäåðæàò âåãåòàòèâíûå âîëîêíà, îñîáåííî
III, VII, IX è X ïàðû. ×óâñòâèòåëüíûå íåðâû ñîñòàâëÿþò ïåðèôåðè÷åñêèå îòäåëû àíàëèçàòîðîâ: îáîíÿòåëüíîãî (I), çðèòåëüíîãî (II),
ñëóõîâîãî (VIII), âåñòèáóëÿðíîãî (VIII) è âêóñîâîãî (VII, IX).
Äâà ïåðâûõ èç ÷åðåïíûõ íåðâîâ (îáîíÿòåëüíûé è çðèòåëüíûé)
îòëè÷àþòñÿ îò äðóãèõ, îíè ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé âèäîèçìåíåííûå
÷àñòè ìîçãà, îñòàëüíûå õîòÿ è ïîäîáíû ñïèííîìîçãîâûì, íî èõ ñòðîåíèå è ôóíêöèè îòëè÷àþòñÿ áîëüøèì ñâîåîáðàçèåì. Èññëåäîâàíèå êàæäîãî èç ÷åðåïíûõ íåðâîâ òðåáóåò îñîáîé ìåòîäèêè.
75
Ðèñ. 44. Îñíîâàíèå ìîçãà. Ìåñòà âûõîäà ÷åðåïíûõ íåðâîâ
Ïîñëåäíèå 10 ïàð ÷åðåïíûõ íåðâîâ ïîìèìî ñâîåîáðàçèÿ êàæäîãî èç íèõ èìåþò è îáùèå ÷åðòû ñî ñïèííîìîçãîâûìè êîðåøêàìè
è íåðâàìè. Äâèãàòåëüíîå ÿäðî ÷åðåïíîãî íåðâà — ýòî êîìïëåêñ
íåéðîíîâ, ãîìîëîãè÷íûõ êëåòêàì ïåðåäíèõ ðîãîâ ñïèííîãî ìîçãà.
Ïîðàæåíèå äâèãàòåëüíîãî ÿäðà òîãî èëè äðóãîãî ÷åðåïíîãî íåðâà
ïðèâîäèò ê îäíîñòîðîííåìó ïàðàëè÷ó èííåðâèðóåìûõ èì ìûøö.
Ïàðàëè÷ áóäåò èìåòü ïðèçíàêè ïîðàæåíèÿ ïåðèôåðè÷åñêîãî ìîòîíåéðîíà. Îäíîñòîðîííèé ïåðåðûâ íàïðàâëÿþùèõñÿ ê ÿäðó ÷åðåïíîãî íåðâà êîðòèêîíóêëåàðíûõ âîëîêîí â ðåçóëüòàòå íåïîëíîòû èõ ïåðåêðåñòà ïàðàëè÷à íå äàñò, ôóíêöèÿ êîìïåíñèðóåòñÿ
íåïåðåêðåùåííûìè âîëîêíàìè. Î ñóùåñòâóþùèõ èñêëþ÷åíèÿõ
èç ýòîãî ïðàâèëà óïîìèíàëîñü âûøå.
Äâóñòîðîííèé ïåðåðûâ êîðòèêîíóêëåàðíûõ âîëîêîí ïðèâîäèò ê äâóñòîðîííåìó ïàðàëè÷ó ñîîòâåòñòâóþùèõ ÷åðåïíûõ íåðâîâ, ïàðàëè÷ áóäåò èìåòü ïðèçíàêè ïîðàæåíèÿ öåíòðàëüíîãî ìîòîíåéðîíà. Àôôåðåíòíûå ïðîâîäíèêè, îòíîñÿùèåñÿ ê òîìó èëè äðóãîìó ÷åðåïíîìó íåðâó, òàêæå èìåþò îáùèå ïðèçíàêè ñ ãîìîëîãè÷íûìè îáðàçîâàíèÿìè ñïèííîìîçãîâûõ êîðåøêîâ è íåðâîâ.
Ó òåõ è äðóãèõ òðåõíåéðîííîå ñòðîåíèå. Ïåðèôåðè÷åñêèé (ðåöåïòîðíûé) íåéðîí ðàñïîëàãàåòñÿ âî âíåìîçãîâîì ãàíãëèè, âòîðîé
íåéðîí — â ÷óâñòâèòåëüíîì ÿäðå, à òðåòèé íåéðîí — â âåíòðîëàòåðàëüíîì ÿäðå çðèòåëüíîãî áóãðà. Áîëåå ïîäðîáíûé ðàçáîð
ñòðîåíèÿ, ôóíêöèè è ïàòîëîãèè êàæäîãî èç ÷åðåïíûõ íåðâîâ ïðîâåäåì â ïîðÿäêå èõ íóìåðàöèè, ïðèíÿòîé â àíàòîìèè.
76
I ÏÀÐÀ. ÎÁÎÍßÒÅËÜÍÛÉ ÍÅР— n. OLFACTORIUS
 ñëèçèñòîé îáîëî÷êå âåðõíåé íîñîâîé ðàêîâèíû è íîñîâîé
ïåðåãîðîäêè ñðåäè îïîðíûõ òêàíåâûõ ýëåìåíòîâ ðàññåÿíû âûñîêîäèôôåðåíöèðîâàííûå íåéðîýïèòåëèàëüíûå êëåòêè, íàçûâàåìûå
îáîíÿòåëüíûìè. Îíè èãðàþò ðîëü ïåðèôåðè÷åñêîãî íåéðîíà. Ïàõó÷èå âåùåñòâà âîçäóõà âîçáóæäàþò îñîáîãî ðîäà ðåöåïòîðû — êèíîöèëèîïîäîáíûå âîëîñêè íà êîíöå ïåðèôåðè÷åñêîãî îòðîñòêà îáîíÿòåëüíîé êëåòêè. Âîëîñêè óâåëè÷èâàþò åå âîñïðèíèìàþùóþ ïîâåðõíîñòü.
Àêñîíû îáîíÿòåëüíûõ êëåòîê ïðîâîäÿò âîçáóæäåíèå ê ìîçãó.
Êîìïëåêñû àêñîíîâ îáðàçóþò âèäèìûå ïðîñòûì ãëàçîì íèòè —
fila olfactoria. Ýòè íèòè, ÷èñëîì îêîëî äâàäöàòè, ïðîõîäÿò â ïîëîñòü ÷åðåïà ÷åðåç îòâåðñòèÿ ïëàñòèíêè ðåøåò÷àòîé êîñòè (ðèñ. 45),
ïðèñîåäèíÿÿñü ê îáîíÿòåëüíîé ëóêîâèöå (bulbus olfactorius). Îíà
òàêæå âèäíà ìàêðîñêîïè÷åñêè íà íèæíåé ïîâåðõíîñòè ëîáíîé äîëè. Ïî íàïðàâëåíèþ êçàäè îáîíÿòåëüíàÿ ëóêîâèöà ïåðåõîäèò â îáîíÿòåëüíûé òðàêò (tractus olfactorius).  ñâîèõ çàäíèõ îòäåëàõ òðàêò
1
2
3
4
5
6
7
9
8
Ðèñ. 45. Ìåñòà ïðîõîæäåíèÿ ÷åðåïíûõ íåðâîâ â îñíîâàíèè ÷åðåïà:
1 — ðåøåò÷àòàÿ ïëàñòèíêà è îáîíÿòåëüíûé íåðâ; 2 — çðèòåëüíûé êàíàë ñî çðèòåëüíûì íåðâîì è ãëàçíè÷íîé àðòåðèåé; 3 — âåðõíÿÿ ãëàçíè÷íàÿ ùåëü (ãëàçîäâèãàòåëüíûé, áëîêîâûé, îòâîäÿùèé è ãëàçíè÷íûé íåðâû V ïàðû); 4 — êðóãëîå îòâåðñòèå (âåðõíå÷åëþñòíîé íåðâ V ïàðû); 5 — îâàëüíîå îòâåðñòèå (íèæíå÷åëþñòíîé íåðâ V ïàðû); 6 — âíóòðåííåå ñëóõîâîå îòâåðñòèå (ëèöåâîé è ïðåääâåðíî-óëèòêîâûé íåðâû); 7 — ÿðåìíîå îòâåðñòèå (ÿçûêîãëîòî÷íûé, áëóæäàþùèé è äîáàâî÷íûé íåðâû); 8 — áîëüøîå çàòûëî÷íîå îòâåðñòèå (äîáàâî÷íûé íåðâ âõîäèò
â ïîëîñòü ÷åðåïà); 9 — ïîäúÿçû÷íûé êàíàë (ïîäúÿçû÷íûé íåðâ)
77
èäåò â îñîáîå îáðàçîâàíèå òðåóãîëüíîé ôîðìû — îáîíÿòåëüíûé
òðåóãîëüíèê, èëè áóãîðîê (trigonum, s. tuberculum olfactorium).
Îáîíÿòåëüíûé òðåóãîëüíèê ïðèìûêàåò ê ïåðåäíåìó ïðîäûðÿâëåííîìó âåùåñòâó (substantia perforata anterior).
Àêñîíû îáîíÿòåëüíûõ êëåòîê, ò. å. ïåðâîãî íåéðîíà ðàññìàòðèâàåìîãî ïóòè, âñòóïàþò â êîíòàêò ñî âòîðûì íåéðîíîì —
ñ òàê íàçûâàåìûìè ìèòðàëüíûìè êëåòêàìè îáîíÿòåëüíîé ëóêîâèöû. ×àñòü àêñîíîâ âòîðîãî íåéðîíà èäåò äàëüøå áåç ïåðåðûâà,
÷àñòü — îáðàçóåò ñèíàïòè÷åñêóþ ñâÿçü ñ òðåòüèì íåéðîíîì, ðàñïîëàãàþùèìñÿ â îáîíÿòåëüíîì êàíàòèêå è îáîíÿòåëüíîì áóãîðêå. Îáîíÿòåëüíûå ëóêîâèöà, êàíàòèê è áóãîðîê ïî ñâîåìó ïðîèñõîæäåíèþ è ñòðîåíèþ ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé ÷àñòü êîðû ãîëîâíîãî
ìîçãà. Íåêîòîðûå àâòîðû âèäÿò â íèõ äðåâíþþ êîðó, äðóãèå —
îñîáóþ ÷àñòü îáîíÿòåëüíîãî ìîçãà. Óæå äàâíî âòîðûå è òðåòüè
íåéðîíû îáîíÿòåëüíîãî ïóòè ïðèçíàþò çà «ïåðâè÷íûå» öåíòðû
îáîíÿíèÿ.
Àêñîíû òðåòüèõ íåéðîíîâ è íåêîòîðûõ âòîðûõ, îãèáàÿ ìîçîëèñòîå
òåëî ñâåðõó è ñíèçó (ðèñ. 46), èäóò êî âòîðè÷íûì êîðêîâûì îáîíÿòåëüíûì öåíòðàì. Ê íèì îòíîñÿòñÿ ñëåäóþùèå èçâèëèíû ìåäèîáàçàëüíîé ïîâåðõíîñòè âèñî÷íîé äîëè: ïàðàãèïïîêàìïîâà è ãðóøåâèäíàÿ èçâèëèíû, àììîíîâ ðîã.
Âñå ýòè îáðàçîâàíèÿ âõîäÿò â ñîñòàâ òàê íàçûâàåìîé ñòàðîé
êîðû. Òàêèì îáðàçîì, îáîíÿòåëüíàÿ îáëàñòü ñëèçèñòîé îáîëî÷êè
íîñà ñâÿçàíà ñ ïåðâè÷íûìè è âòîðè÷íûìè êîðêîâûìè öåíòðàìè
ñâîåé ñòîðîíû.
Îäíàêî è ïåðâè÷íûå, è âòîðè÷íûå îáîíÿòåëüíûå öåíòðû ñîåäèíÿþòñÿ äðóã ñ äðóãîì êîëëàòåðàëÿìè, èäóùèìè ÷åðåç ïåðåäíþþ
ñïàéêó ìîçãà. Â èòîãå âîçáóæäåíèå öåíòðîâ îäíîé ñòîðîíû ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ è íà äðóãóþ.
Íà îñíîâàíèè ýêñïåðèìåíòàëüíûõ äàííûõ â ïîñëåäíåå âðåìÿ
ïîÿâèëàñü òåíäåíöèÿ âèäåòü â ïåðå÷èñëåííûõ ó÷àñòêàõ ñòàðîé êîðû
(ãèïïîêàìïîâà èçâèëèíà è äð.) íå ïðÿìûå öåíòðû îáîíÿíèÿ, à ìåñòà
ïåðåêëþ÷åíèÿ îáîíÿòåëüíûõ èìïóëüñîâ íà ëèìáè÷åñêóþ ñèñòåìó.
Äëÿ êëèíèöèñòà âàæíî,
îäíàêî, çíàòü, ÷òî èððèòàöèÿ ýòèõ êîðêîâûõ îáðà6
1
2
çîâàíèé ìîæåò ïðèâîäèòü
ê ñâîåîáðàçíûì ïðèñòóïàì îùóùåíèé íå ñóùåñòâóþùåãî â äåéñòâèòåëü3
íîñòè çàïàõà (îáîíÿòåëü4
íûå ãàëëþöèíàöèè). Òàêèå
ïàðîêñèçìû èìåþò òîïè5
êî-äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åÐèñ. 46. Ïðîâîäíèêè îáîíÿíèÿ:
íèå, óêàçûâàÿ íà ïîðàæå1 — îáîíÿòåëüíûå êëåòêè; 2 — îáîíÿòåëüíûå íèòè; 3 —
íèå âèñî÷íîé äîëè ìîçãà.
îáîíÿòåëüíàÿ ëóêîâèöà; 4 — îáîíÿòåëüíûé òðåóãîëüÈññëåäîâàíèå îáîíÿíèê; 5 — êëåòêè êîðû ïàðàãèïïîêàìïîâîé èçâèëèíèÿ ïðîèçâîäèòñÿ àðîìàíû; 6 — ìîçîëèñòîå òåëî
78
òè÷åñêèìè âåùåñòâàìè (êàìôîðà, ãâîçäè÷íîå, ðîçîâîå èëè ìÿòíîå
ìàñëî, êåðîñèí è äð.). Ñëåäóåò èçáåãàòü ïðèìåíåíèÿ ðåçêèõ ðàçäðàæàþùèõ âåùåñòâ, òàêèõ êàê íàøàòûðíûé ñïèðò, óêñóñíàÿ êèñëîòà è äð. Êñòàòè, îíè âîñïðèíèìàþòñÿ ðåöåïòîðàìè íå òîëüêî
îáîíÿòåëüíîãî, íî è òðîéíè÷íîãî íåðâà. Êàæäûé íîñîâîé õîä ïðîâåðÿþò îòäåëüíî. Äëÿ ýòîãî áîëüíîé ïàëüöåì ñäàâëèâàåò îäíó íîçäðþ. Ãëàçà è ðîò èñïûòóåìîãî äîëæíû áûòü çàêðûòû. Ñíà÷àëà ïðîâåðÿþò âîçìîæíîñòü äûõàíèÿ ÷åðåç îäèí íîñîâîé õîä (ïðè ðèíèòå èëè ïîëèïàõ íîñà ýòî áûâàåò çàòðóäíåíî). Çàòåì ê îòêðûòîé
íîçäðå ïîäíîñÿò ïàõó÷åå âåùåñòâî. Áîëüíîé äîëæåí ñðàçó ñîîáùèòü î âîñïðèíÿòîì îáîíÿòåëüíîì îùóùåíèè. Äëÿ êîëè÷åñòâåííîãî èññëåäîâàíèÿ îáîíÿíèÿ è óñòàíîâëåíèÿ ïîðîãà âîñïðèÿòèÿ
ïðèìåíÿþò îñîáûå ïðèáîðû — îëüôàêòîìåòðû ðàçëè÷íîé êîíñòðóêöèè, êîòîðûå äàþò âîçìîæíîñòü îïðåäåëÿòü êîëè÷åñòâî ïàõó÷åãî âåùåñòâà, äîñòàòî÷íîå äëÿ âîñïðèÿòèÿ çàïàõà.  êëèíèêå
îáû÷íî îãðàíè÷èâàþòñÿ êà÷åñòâåííîé ïðîáîé: âûÿâëÿþò, îùóùàåò ëè èñïûòóåìûé çàïàõ çíàêîìûõ åìó ïàõó÷èõ âåùåñòâ (îòäåëüíî
êàæäîé íîçäðåé).
Ïîíèæåíèå îáîíÿíèÿ íàçûâàþò ãèïîñìèåé, ïîëíóþ óòðàòó —
àíîñìèåé. Ñëåäóåò èìåòü â âèäó, ÷òî èçìåíåíèÿ îáîíÿíèÿ ìîãóò
çàâèñåòü îò ìåñòíîãî ïîðàæåíèÿ ñëèçèñòîé íîñà (îñòðûé è õðîíè÷åñêèé ðèíèò). Îáû÷íî ïðè ýòîì íàáëþäàåòñÿ äâóñòîðîííÿÿ ãèïîñìèÿ.
Íåâðîëîãè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà îáîíÿíèÿ ÷àùå âûçûâàþòñÿ
ïàòîëîãè÷åñêèì ïðîöåññîì â ïåðåäíåé ÷åðåïíîé ÿìêå, êîãäà ïîâðåæäàþòñÿ îáîíÿòåëüíàÿ ëóêîâèöà, òðàêò èëè áóãîðîê (òðàâìà,
ãåìàòîìà, îïóõîëü è äð.). Àíîñìèÿ â òàêèõ ñëó÷àÿõ, êàê ïðàâèëî,
îäíîñòîðîííÿÿ.
Óæå óïîìèíàëîñü, ÷òî ïðè ïîðàæåíèè ìåäèàëüíîé ïîâåðõíîñòè
âèñî÷íîé äîëè ìîçãà, îñîáåííî â îáëàñòè uncus gyri hippocampi,
ìîãóò ïîÿâëÿòüñÿ ïðèñòóïû îùóùåíèÿ êàêîãî-òî çàïàõà, áîëüøåé ÷àñòüþ íåïðèÿòíîãî (îáîíÿòåëüíûå ãàëëþöèíàöèè). Òàêîãî
ðîäà ìãíîâåííûå îáîíÿòåëüíûå ïàðåñòåçèè, èëè ïàðîñìèè, ìîãóò
áûòü íà÷àëüíîé ôàçîé (àóðîé) ýïèëåïòè÷åñêîãî ïðèïàäêà.
Èçðåäêà â êëèíèêå ïðèõîäèòñÿ âñòðå÷àòüñÿ ñ ñîñòîÿíèåì ïîâûøåííîãî îáîíÿíèÿ, èëè ãèïåðîñìèåé. Òàêèå áîëüíûå âîñïðèíèìàþò çàïàõè, íåçàìåòíûå äëÿ äðóãèõ, èíîãäà íà çíà÷èòåëüíîì
ðàññòîÿíèè. Ýòî íàáëþäàåòñÿ, êàê ïðàâèëî, ïðè èñòåðèè, èçðåäêà
ó áåðåìåííûõ æåíùèí.
II ÏÀÐÀ. ÇÐÈÒÅËÜÍÛÉ ÍÅР— n. OPTICUS
Ôîðìèðîâàíèå çðèòåëüíûõ îùóùåíèé è çðà÷êîâûõ ðåàêöèé
íà÷èíàåòñÿ ñ ìîìåíòà âîçäåéñòâèÿ ñâåòîâûõ ëó÷åé íà ñåò÷àòóþ
îáîëî÷êó ãëàçà.
Ñåò÷àòàÿ îáîëî÷êà (retina) ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ïðîèçâîäíîå
ýìáðèîíàëüíîé çàêëàäêè ïåðåäíåãî ìîçãà.  íåé çàëîæåíà öåïî÷êà
79
èç òðåõ ïåðèôåðè÷åñêèõ íåéðîíîâ çðèòåëüíîãî ïóòè. Ïåðâûé èç
íèõ — ýòî çðèòåëüíûå êëåòêè ñî ñâîåîáðàçíûìè äåíäðèòàìè â âèäå
ïàëî÷åê è êîëáî÷åê, âòîðîé — áèïîëÿðíûå êëåòêè, òðåòèé — êëåòêè
ãàíãëèîçíûå. Ñîâîêóïíîñòü àêñîíîâ ãàíãëèîçíûõ êëåòîê è îáðàçóåò
òî, ÷òî èìåíóþò çðèòåëüíûì íåðâîì. Âèäèìîå ïðè îôòàëüìîñêîïèè
íà÷àëî çðèòåëüíîãî íåðâà íàçûâàþò åãî äèñêîì, èëè ñîñêîì. Èç ãëàçíèöû â ïîëîñòü ÷åðåïà çðèòåëüíûé íåðâ ïðîõîäèò ÷åðåç canalis opticus.
Âïåðåäè è ñâåðõó îò òóðåöêîãî ñåäëà âîëîêíà íåðâà äåëàþò ÷àñòè÷íûé ïåðåêðåñò (chiasma nervorum opticorum). Ïåðåêðåñòó ïîäâåðãàþòñÿ âîëîêíà, èäóùèå îò ìåäèàëüíûõ (íîñîâûõ) ïîëîâèí ñåò÷àòêè,
âîëîêíà îò ëàòåðàëüíûõ (âèñî÷íûõ) ïîëîâèí èäóò ïî ñâîåé ñòîðîíå.
Äàëüíåéøèé ó÷àñòîê çðèòåëüíîãî ïóòè îò õèàçìû äî ëàòåðàëüíîãî êîëåí÷àòîãî òåëà íàçûâàþò çðèòåëüíûì òðàêòîì. Òàêèì
îáðàçîì, çðèòåëüíûé íåðâ è òðàêò
o. s.
o. d.
îáðàçîâàíû àêñîíàìè òðåòüåãî
íåéðîíà. ×åòâåðòûé íåéðîí ðàñïîëàãàåòñÿ â ëàòåðàëüíîì êîëåí÷àòîì òåëå è â ïîäóøêå çðèòåëüíîãî áóãðà. Ïåðâè÷íûì çðèòåëüíûì öåíòðîì ñ÷èòàþò ëàòåðàëüíîå êîëåí÷àòîå òåëî. Àêñîíû
1 ÷åòâåðòîãî íåéðîíà, íàïðàâëÿþùèåñÿ êî âòîðè÷íîìó öåíòðó
11
2
çðåíèÿ, â êîðå çàòûëî÷íîé äîëè
îáðàçóþò ïó÷îê Ãðàñèîëå. Êîðêîâàÿ çîíà çðåíèÿ ðàñïîëàãàåò3
ñÿ â îáëàñòè âåðõíåãî è íèæíåãî
8
9
4 êðàåâ øïîðíîé áîðîçäû (sulcus
calcarinus) íà ìåäèàëüíîé ïîâåðõíîñòè çàòûëî÷íîé äîëè (öèòîàðõèòåêòîíè÷åñêîå ïîëå 17 —
5 ñì. ðèñ. 98). Âåðõíèé êðàé ýòîé
áîðîçäû ïðèíàäëåæèò êëèíó
10
(cuneus), íèæíèé — ÿçû÷íîé
6 èçâèëèíå (gyrus lingualis). Ñëåäîâàòåëüíî, â çðèòåëüíîì òðàêòå ïðàâîé ñòîðîíû èäóò âîëîêíà îò ïðàâûõ ïîëîâèí îáåèõ
ñåò÷àòîê, à â ëåâîì òðàêòå —
îò îáåèõ ëåâûõ (ðèñ. 47). Èìå7
åòñÿ åùå îäíî ñòåðåîìåòðè÷åñÐèñ. 47. Ñõåìà ñòðîåíèÿ çðèòåëüíîãî àíà- êîå ñîîòâåòñòâèå â ðàñïîëîæåëèçàòîðà:
íèè âîëîêîí (îò÷àñòè è ãðóïï
1 — íåéðîíû ñåò÷àòêè; 2 — çðèòåëüíûé íåðâ;
íåéðîíîâ) ïî âñåìó çðèòåëüíî3 — õèàçìà; 4 — çðèòåëüíûé òðàêò; 5 — êëåòìó ïóòè. Âåðõíÿÿ ïîëîâèíà
êè íàðóæíîãî êîëåí÷àòîãî òåëà; 6 — ïó÷îê Ãðàñèîëå; 7 — ìåäèàëüíàÿ ïîâåðõíîñòü çàòûëî÷ñåò÷àòîé îáîëî÷êè ïðîåöèðóåòíîé äîëè (øïîðíàÿ áîðîçäà); 8 — ÿäðà ïåðåäíåñÿ ïî âñåìó ýòîìó ïóòè ñâåðõó,
ãî äâóõîëìèÿ; 9 — êëåòêè ÿäðà III ïàðû; 10 —
ãëàçîäâèãàòåëüíûé íåðâ; 11 — ðåñíè÷íûé óçåë
à íèæíÿÿ — ñíèçó. Ïðîâîäíè80
êè îò âåðõíåé ïîëîâèíû ñåò÷àòêè çàêàí÷èâàþòñÿ â cuneus,
à îò íèæíåé — â gyrus lingualis.
Êðîìå ïåðå÷èñëåííûõ âûøå â ñîñòàâå çðèòåëüíîãî íåðâà è òðàêòà èìåþòñÿ âîëîêíà, íàïðàâëÿþùèåñÿ ê ÿäðó ãëàçîäâèãàòåëüíîãî
íåðâà. Ê âîñïðèÿòèþ çðèòåëüíûõ îùóùåíèé ýòè ïðîâîäíèêè îòíîøåíèÿ íå èìåþò, îíè ñîñòàâëÿþò àôôåðåíòíóþ ÷àñòü äóãè çðà÷êîâîãî ðåôëåêñà íà ñâåò (ïîäðîáíåå áóäåò ñêàçàíî íèæå).
Ïðè èññëåäîâàíèè ôóíêöèè çðåíèÿ íåîáõîäèìî îïðåäåëèòü îñòðîòó çðåíèÿ. Ïîä îñòðîòîé çðåíèÿ ïîäðàçóìåâàåòñÿ ñïîñîáíîñòü
ãëàçà ðàçäåëüíî âîñïðèíèìàòü äâå òî÷êè, ðàñïîëîæåííûå äðóã
îò äðóãà íà íåêîòîðîì ðàññòîÿíèè. Ïðîâåðÿþò îñòðîòó çðåíèÿ
ñ ïîìîùüþ îñîáûõ òàáëèö ñî çíàêàìè ðàçëè÷íûõ ðàçìåðîâ (áóêâû, öèôðû, ôèãóðû è äð.).  ñòàíäàðòíûõ òàáëèöàõ îáû÷íî èìååòñÿ 10 ðÿäîâ ýòèõ çíàêîâ. Êàæäûé ðÿä îöåíèâàåòñÿ â 0,1 åäèíèöû.
Åñëè èññëåäóåìûé ðàçëè÷àåò ñ ðàññòîÿíèÿ 5 ì (ïðè õîðîøåì
îñâåùåíèè) âñå çíàêè 10 ðÿäîâ, òî îñòðîòà çðåíèÿ ðàâíÿåòñÿ 1.
Ñëåäóåò çàìåòèòü, ÷òî îñòðîòà çðåíèÿ ìîæåò èçìåíÿòüñÿ ïðè íàðóøåíèè ðåôðàêöèè ñâåòîïðåëîìëÿþùèõ ñðåä ãëàçà.  òàêèõ ñëó÷àÿõ
ýòî õîðîøî êîððèãèðóåòñÿ ñîîòâåòñòâóþùèìè ñòåêëàìè. Îäíàêî îñòðîòà çðåíèÿ ìîæåò ñòðàäàòü è ïðè ïîðàæåíèè íåðâíûõ îáðàçîâàíèé,
îáåñïå÷èâàþùèõ ôóíêöèþ çðåíèÿ. Îñëàáëåíèå îñòðîòû çðåíèÿ îáîçíà÷àåòñÿ àìáëèîïèåé, ïîëíàÿ ïîòåðÿ çðåíèÿ — àìàâðîçîì.
Âàæíîå çíà÷åíèå â íåâðîëîãè÷åñêîé êëèíèêå ïðèîáðåòàåò èññëåäîâàíèå ïîëåé çðåíèÿ. Ïîëå çðåíèÿ — ýòî ïðîñòðàíñòâî, êîòîðîå âèäèò íåïîäâèæíûé ãëàç. Êàê óæå óïîìèíàëîñü, ñåò÷àòêà ãëàçà
àíàòîìè÷åñêè ìîæåò áûòü ðàçäåëåíà íà äâå âåðòèêàëüíûå ïîëîâèíû (ïðàâóþ è ëåâóþ). Ïîýòîìó è ïîëå çðåíèÿ ìîæíî äåëèòü íà ñîîòâåòñòâóþùèå äâå ïîëîâèíû. Ïîñêîëüêó õðóñòàëèê ãëàçà ÿâëÿåòñÿ äâîÿêîâûïóêëîé ëèíçîé, ïðîõîäÿùèå ëó÷è ñâåòà â íåì ïðåëîìëÿþòñÿ è ïåðåêðåùèâàþòñÿ.  ðåçóëüòàòå íà ñåò÷àòêå
ïîëó÷àåòñÿ îáðàòíîå èçîáðàæåíèå âèäèìûõ ïðåäìåòîâ.
Òàêèì îáðàçîì, ïðàâàÿ ÷àñòü
ïîëÿ çðåíèÿ ïðîåöèðóåòñÿ
íà ëåâóþ ïîëîâèíó ñåò÷àòêè, è íàîáîðîò.  ïðåäåëàõ
îäíîé ïîëîâèíû ïîëÿ çðåíèÿ
ìîæíî âûäåëÿòü âåðõíèé
è íèæíèé êâàäðàíòû.
Ïîëå çðåíèÿ ïðîâåðÿþò
ñ ïîìîùüþ îñîáîãî ïðèáîðà —
ïåðèìåòðà (ðèñ. 48). Îí ñîñòîèò èç ÷åðíîãî ìåòàëëè÷åñêîãî ïîëóêðóãà, ðàçäåëåííîãî íà ãðàäóñû (îò 0 äî 90q)
è óêðåïëåííîãî øàðíèðîì Ðèñ. 48. Èññëåäîâàíèå ïîëåé çðåíèÿ ñ ïîìîíà âåðòèêàëüíîé ñòîéêå.
ùüþ ïåðèìåòðà
6 Ñêîðîìåö À. À. è äð.
81
 ñåðåäèíå ýòîé äóãè íàõîäèòñÿ áåëûé íåïîäâèæíûé îáúåêò, ñëóæàùèé äëÿ èñïûòóåìîãî òî÷êîé ôèêñàöèè âçãëÿäà. Âðàùåíèåì äóãè
âîêðóã îñè åé ìîæíî ïðèäàòü ëþáîé íàêëîí, ÷òî ïîçâîëÿåò èññëåäîâàòü ïîëå çðåíèÿ â ðàçëè÷íûõ ìåðèäèàíàõ. Ãîëîâó èñïûòóåìîãî ôèêñèðóþò íà ñïåöèàëüíîé ïîäñòàâêå â òàêîì ïîëîæåíèè, ÷òîáû èññëåäóåìûé ãëàç íàõîäèëñÿ â öåíòðå êðèâèçíû äóãè ïåðèìåòðà íàïðîòèâ
ôèêñàöèîííîé òî÷êè. Âòîðîé ãëàç çàêðûâàþò ïîâÿçêîé.  êà÷åñòâå
ïîäâèæíûõ îáúåêòîâ ïðèìåíÿþò áåëûå è öâåòíûå êðóæêè äèàìåòðîì 5 ìì, óêðåïëåííûå íà ÷åðíûõ ïàëî÷êàõ. Âðà÷ ìåäëåííî ïåðåäâèãàåò ïîäâèæíûé îáúåêò ïî âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè äóãè ïåðèìåòðà
îò ïåðèôåðèè ê öåíòðó, îòìå÷àÿ ïî ãðàäóñíîé øêàëå, êîãäà èñïûòóåìûé âïåðâûå óâèäèò ìåòêó. Çàòåì îáúåêò ïåðåäâèãàþò îò öåíòðà
ê ïåðèôåðèè, ïðè ýòîì îòìå÷àþò ìîìåíò åãî èñ÷åçíîâåíèÿ. Ïîÿâëåíèå è èñ÷åçíîâåíèå ìåòêè ïðè õîðîøåì âíèìàíèè èñïûòóåìîãî ïî÷òè ñîâïàäàþò, ÷òî è ÿâëÿåòñÿ ãðàíèöåé ïîëÿ çðåíèÿ äëÿ äàííîãî
ìåðèäèàíà. Òàêîå èññëåäîâàíèå ïðîèçâîäÿò, èçìåíÿÿ ïîëîæåíèå äóãè
êàæäûå 15q îò ãîðèçîíòàëüíîãî ê âåðòèêàëüíîìó óðîâíþ. Ðåçóëüòàòû ïðîâîäèìûõ èçìåðåíèé çàíîñÿò íà ñïåöèàëüíûå áëàíêè, îòìå÷åííûå òî÷êè ñîåäèíÿþò ëèíèÿìè è ñîïîñòàâëÿþò ñ íîðìàëüíûìè ãðàíèöàìè ïîëåé çðåíèÿ. Íà áåëûé öâåò â íîðìå ãðàíèöû ñëåäóþùèå:
íàðóæíàÿ — 90q, âíóòðåííÿÿ — 60q, íèæíÿÿ — 70q, âåðõíÿÿ — 60q.
Íà ìåòêó êðàñíîãî öâåòà ãðàíèöû íà 20–25q ìåíüøå.
Íåâèäèìóþ ÷àñòü ïîëÿ çðåíèÿ â òàáëèöå çàøòðèõîâûâàþò.
Ïîëå çðåíèÿ îðèåíòèðîâî÷íî ìîæíî èññëåäîâàòü è áîëåå ïðîñòûì ñïîñîáîì. Îäèí ãëàç áîëüíîé çàêðûâàåò ëàäîíüþ (èëè ïîëîòåíöåì), äðóãèì ñìîòðèò íà ïåðåíîñèöó ñèäÿùåãî íàïðîòèâ âðà÷à
(ôèêñèðóåòñÿ âçãëÿä â îäíó òî÷êó). Âðà÷ ïåðåäâèãàåò ìîëîòî÷åê
èëè øåâåëÿùèåñÿ ïàëüöû ïî ïåðèìåòðó ñíàðóæè ê öåíòðó ïîëÿ
çðåíèÿ ïîî÷åðåäíî â âåðõíèõ è íèæíèõ êâàäðàíòàõ êàæäîé ïîëîâèíû ïîëÿ çðåíèÿ (ðèñ. 49, à).
à)
á)
Ðèñ. 49. Èññëåäîâàíèå ïîëåé çðåíèÿ: à — ñ ïîìîùüþ ìîëîòî÷êà (ïðîâåðÿåòñÿ ïðàâûé âåðõíèé êâàäðàíò ïîëÿ çðåíèÿ); á — ïðîáà ñ äåëåíèåì ïîëîòåíöà ïîïîëàì
(ïî÷òè òðåòü äëèíû ïîëîòåíöà ñëåâà áîëüíîé íå âèäèò — ëåâîñòîðîííÿÿ ãåìèàíîïñèÿ)
82
Âûïàäåíèå ïîëÿ çðåíèÿ â îäíîé ïîëîâèíå îáîçíà÷àåòñÿ ãåìèàíîïñèåé. Åå ìîæíî âûÿâèòü è ïðîáîé ñ äåëåíèåì ïîëîòåíöà (ðèñ. 49, á):
âðà÷ ðàñïîëàãàåòñÿ íàïðîòèâ áîëüíîãî, íàòÿãèâàåò ïîëîòåíöå (èëè
äðóãîé óçêèé ïðåäìåò äëèíîé îêîëî 70–80 ñì) äâóìÿ ðóêàìè, áîëüíîé ôèêñèðóåò ñâîé âçãëÿä íà îäíîé òî÷êå è ñâîèì óêàçàòåëüíûì
ïàëüöåì äåëèò âèäèìóþ ÷àñòü ïîëîòåíöà ïîïîëàì. Íà ñòîðîíå ãåìèàíîïñèè îñòàåòñÿ áîëåå äëèííûé êîíåö ïîëîòåíöà.
Îòìåòèì ñèìïòîìû ïîðàæåíèÿ îòäåëüíûõ ó÷àñòêîâ çðèòåëüíîãî ïóòè.
Ïîðàæåíèå îäíîãî çðèòåëüíîãî íåðâà ïðèâîäèò ê ñíèæåíèþ îñòðîòû çðåíèÿ èëè ïîëíîé ñëåïîòå — àìàâðîçó. Ïðè íåêîòîðûõ ïîðàæåíèÿõ ìîæåò âîçíèêàòü âûïàäåíèå â öåíòðå ïîëÿ çðåíèÿ, ÷òî áîëüíîé îùóùàåò êàê ïÿòíî çàòåìíåíèÿ. Ýòî íàçûâàåòñÿ ïîëîæèòåëüíîé öåíòðàëüíîé ñêîòîìîé. Çäåñü ñëåäóåò ñêàçàòü, ÷òî ïðè ñòðàäàíèè êîðû çàòûëî÷íîé äîëè (ïîëå 17) òàêæå ìîãóò ïîÿâëÿòüñÿ â ïîëå
çðåíèÿ ïÿòíà íåâèäåíèÿ, íî áîëüíûå ýòîãî äåôåêòà íå çàìå÷àþò, ïîýòîìó òàêîå ðàññòðîéñòâî íàçûâàþò îòðèöàòåëüíîé ñêîòîìîé.
 îáëàñòè õèàçìû çðèòåëüíûõ íåðâîâ ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ
â îäíèõ ñëó÷àÿõ ìîæåò ðàçðóøèòü òîëüêî öåíòðàëüíûå åå îòäåëû,
ãäå ïðîõîäÿò ïåðåêðåùèâàþùèåñÿ âîëîêíà îò âíóòðåííèõ (íîñîâûõ) ïîëîâèí ñåò÷àòêè.  òàêèõ ñëó÷àÿõ âûïàäàþò âèñî÷íûå
ïîëîâèíû ïîëåé çðåíèÿ, ò. å. íàáëþäàåòñÿ áèòåìïîðàëüíàÿ ãåìèàíîïñèÿ (ðèñ. 50). Ðåæå íàáëþäàåòñÿ ïîâðåæäåíèå òîëüêî íàðóæíûõ ó÷àñòêîâ õèàçìû. Ó òàêèõ áîëüíûõ âûêëþ÷àþòñÿ ïðîâîäíèêè
îò íàðóæíûõ ïîëîâèí ñåò÷àòêè îáîèõ ãëàç, ÷òî ïðèâîäèò ê âûïàäåíèþ íîñîâûõ (âíóòðåííèõ) ïîëîâèí ïîëåé çðåíèÿ, èëè ê áèíàçàëüíîé ãåìèàíîïñèè (ðèñ. 51). Ýòî äâå ðàçíîâèäíîñòè òàê íàçûâàåìîé ðàçíîèìåííîé (ãåòåðîíèìíîé) ãåìèàíîïñèè.
 íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ èìååòñÿ íåïîëíîå ñäàâëåíèå õèàçìû ñî âñåõ
ñòîðîí, ÷òî ïðèâîäèò ê êîíöåíòðè÷åñêîìó ñóæåíèþ ïîëåé çðåíèÿ.
Ïîðàæåíèå çðèòåëüíîãî òðàêòà è íàðóæíîãî êîëåí÷àòîãî òåëà
âûçîâåò îäíîñòîðîííþþ ãîìîíèìíóþ ãåìèàíîïñèþ, èëè òðàêòóñîâóþ ãåìèàíîïñèþ (ðèñ. 52).
Òàêàÿ æå ãåìèàíîïñèÿ âîçíèêàåò è ïðè âûêëþ÷åíèè çðèòåëüíûõ ïðîâîäíèêîâ (ðèñ. 53) — ïó÷êà Ãðàñèîëå â îáëàñòè âíóòðåííåé ñóìêè èëè â ãëóáèíå òåìåííî-âèñî÷íî-çàòûëî÷íîé äîëè. Ýòî
ïîðàæåíèå íàçûâàåòñÿ öåíòðàëüíîé ãåìèàíîïñèåé.
Ñóùåñòâóþò íåêîòîðûå ïðèçíàêè, ïîçâîëÿþùèå îòëè÷èòü ýòè äâà
âèäà ãîìîíèìíîé ãåìèàíîïñèè. Ïðè òðàêòóñîâîé ãåìèàíîïñèè îáíàðóæèâàåòñÿ ïðîñòàÿ àòðîôèÿ çðèòåëüíûõ íåðâîâ, óòðà÷èâàåòñÿ
ãåìèàíîïè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ çðà÷êà íà ñâåò (ïðè îñâåùåíèè ùåëåâîé
ëàìïîé ïîðàæåííûõ ïîëîâèí ñåò÷àòêè), ïðè íåïîëíîé ãîìîíèìíîé
ãåìèàíîïñèè ÷àñòî èìååòñÿ ðåçêî âûðàæåííàÿ àñèììåòðèÿ äåôåêòîâ ïîëÿ çðåíèÿ. Ïðè öåíòðàëüíîé (ïðîâîäíèêîâîé) ãåìèàíîïñèè
àòðîôèè çðèòåëüíûõ íåðâîâ íåò, ñîõðàíåíà ãåìèàíîïè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò, äåôåêòû ïîëÿ çðåíèÿ îáû÷íî ñèììåòðè÷íû.
Ïðè ñòðàäàíèè âèñî÷íîé äîëè, èëè gyrus lingualis, ïîÿâëÿåòñÿ
âåðõíåêâàäðàíòíàÿ ãåìèàíîïñèÿ (ðèñ. 54).
6*
83
84
7
3
4
2
d
6
1
5
1 — íåéðîíû ñåò÷àòêè ãëàçà; 2 — çðèòåëüíûé
íåðâ; 3 — õèàçìà; 4 — çðèòåëüíûé òðàêò; 5 —
êëåòêè íàðóæíîãî êîëåí÷àòîãî òåëà; 6 — ïó÷îê
Ãðàñèîëå; 7 — êîðà âîêðóã øïîðíîé áîðîçäû çàòûëî÷íîé äîëè; ñòðåëêàìè ïîêàçàíî ðàñïîëîæåíèå
ïàòîëîãè÷åñêîãî î÷àãà
Ðèñ. 50. Ñõåìà ãåòåðîíèìíîé áèòåìïîðàëüíîé ãåìèàíîïñèè:
s
7
3
d
6
4
2
1
5
Ðèñ. 51. Ñõåìà ãåòåðîíèìíîé áèíàçàëüíîé
ãåìèàíîïñèè (ñì. îáîçíà÷åíèÿ â ïîäïèñè
ê ðèñ. 50)
s
7
3
2
d
4
6
1
5
Ðèñ. 52. Ñõåìà ãîìîíèìíîé ãåìèàíîïñèè,
ïðàâîñòîðîííåé òðàêòóñîâîé ãåìèàíîïñèè
(ñì. îáîçíà÷åíèÿ â ïîäïèñè ê ðèñ. 50)
s
85
7
3
2
4
d
6
1
5
Ðèñ. 53. Ñõåìà ãîìîíèìíîé ãåìèàíîïñèè,
ïðàâîñòîðîííåé öåíòðàëüíîé ãåìèàíîïñèè
(ñì. îáîçíà÷åíèÿ â ïîäïèñè ê ðèñ. 50)
s
7
3
4
2
d
6
1
5
Ðèñ. 54. Ñõåìà âåðõíåêâàäðàíòíîé ïðàâîñòîðîííåé ãåìèàíîïñèè, î÷àã â îáëàñòè
gyrus lingualis èëè â ãëóáèíå âèñî÷íîé äîëè (ñì. îáîçíà÷åíèÿ â ïîäïèñè ê ðèñ. 50)
s
7
3
4
2
d
6
1
5
Ðèñ. 55. Ñõåìà íèæíåêâàäðàíòíîé ïðàâîñòîðîííåé ãåìèàíîïñèè, î÷àã â cuneus
èëè â ãëóáèíå òåìåííîé äîëè (ñì. îáîçíà÷åíèÿ â ïîäïèñè ê ðèñ. 50)
s
Ïðè èçáèðàòåëüíîì ïîðàæåíèè ãëóáèííûõ îòäåëîâ òåìåííîé äîëè
èëè cuneus çàòûëî÷íîé äîëè âûêëþ÷àþòñÿ ïðîâîäíèêè îò âåðõíèõ
êâàäðàíòîâ ñîîòâåòñòâóþùèõ ïîëîâèí ñåò÷àòêè, ÷òî âûçûâàåò íèæíåêâàäðàíòíóþ ãåìèàíîïñèþ (ðèñ. 55).
Ïðè ïîðàæåíèè âñåé ìåäèàëüíîé ïîâåðõíîñòè çàòûëî÷íîé äîëè
çðåíèå ñîõðàíåíî ëèøü â öåíòðàëüíûõ ó÷àñòêàõ ïîëåé (öåíòðàëüíîå, èëè òðóá÷àòîå, çðåíèå).
Ðàçäðàæåíèå êîðû â îáëàñòè øïîðíîé áîðîçäû ñîïðîâîæäàåòñÿ
çðèòåëüíûìè ãàëëþöèíàöèÿìè â ïðîòèâîïîëîæíûõ ïîëîâèíàõ ïîëåé çðåíèÿ (öâåòíûå êðóãè, âñïûøêè «ìîëíèè», èñêðû è äðóãèå
ôîòîìû). Îáû÷íî òàêèå ôîòîìû ÿâëÿþòñÿ àóðîé (ïðåäâåñòíèêîì)
ýïèëåïòè÷åñêîãî ïðèïàäêà. Ïðè ðàçäðàæåíèè íàðóæíîé ïîâåðõíîñòè çàòûëî÷íîé äîëè (íà ñòûêå ñ âèñî÷íîé è òåìåííîé) çðèòåëüíûå ãàëëþöèíàöèè áûâàþò áîëåå ñëîæíûìè: êàäðû èç êèíîôèëüìîâ, ôèãóðû, ëèöà è ò. ï. Î áîëåå ñëîæíûõ ðàññòðîéñòâàõ êîðêîâûõ
ôóíêöèé òèïà çðèòåëüíîé àãíîçèè áóäåò ñêàçàíî â ãë. 8.
Êðîìå ïîëåé çðåíèÿ ó áîëüíûõ ïðîâåðÿþò öâåòîîùóùåíèå ñ ïîìîùüþ ñïåöèàëüíûõ ïîëèõðîìàòè÷åñêèõ è ïèãìåíòíûõ òàáëèö.
Îòñóòñòâèå ðàçëè÷åíèÿ öâåòî⠗ ÷àñòè÷íàÿ öâåòîâàÿ ñëåïîòà —
íàçûâàåòñÿ äàëüòîíèçìîì. Äàëüòîíèçì îáû÷íî ãåíåòè÷åñêè îáóñëîâëåí è âñòðå÷àåòñÿ ïðèìåðíî ó 8 % ìóæ÷èí. Ïîëíàÿ öâåòîâàÿ
ñëåïîòà, êðîìå âðîæäåííîé, ìîæåò âîçíèêàòü è ïðè àòðîôèè çðèòåëüíûõ íåðâîâ.
Âàæíîå çíà÷åíèå â íåâðîëîãè÷åñêîé êëèíèêå ïðèäàåòñÿ èññëåäîâàíèþ ãëàçíîãî äíà. Ïðè îôòàëüìîñêîïèè ìîæíî âûÿâèòü
íåâðèò çðèòåëüíîãî íåðâà (ïðè âîñïàëåíèè), àòðîôèþ ñîñêà çðèòåëüíîãî íåðâà (ïðè îïóõîëè ãèïîôèçà, ðàññåÿííîì ñêëåðîçå, ñóõîòêå ñïèííîãî ìîçãà è ò. ï.) è çàñòîéíûé ñîñîê çðèòåëüíîãî íåðâà (ïðè ïîâûøåíèè âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ). Î ìåòîäèêå îôòàëüìîñêîïèè ñì. â ðóêîâîäñòâå ïî ãëàçíûì áîëåçíÿì.
Êîíòðîëüíûå âîïðîñû
1. Àêñîíû êàêèõ êëåòîê îáðàçóþò îáîíÿòåëüíûé íåðâ?
2. Ïðè ïîðàæåíèè êàêèõ ó÷àñòêîâ îáîíÿòåëüíîãî ïóòè âîçíèêàåò îäíîñòîðîííÿÿ àíîñìèÿ?
3. ×òî ñîáîé ïðåäñòàâëÿåò äèñê (ñîñîê) çðèòåëüíîãî íåðâà?
4. ×òî çíà÷èò îäíîèìåííàÿ è ðàçíîèìåííàÿ ãåìèàíîïñèÿ?
5. Ïðè îïóõîëè ãèïîôèçà ìîæåò ïîâðåæäàòüñÿ ñðåäèííàÿ
÷àñòü õèàçìû. Êàêàÿ áóäåò ïðè ýòîì ãåìèàíîïñèÿ?
6. Ãäå íàõîäèòñÿ ïàòîëîãè÷åñêèé î÷àã (íàïðèìåð, îïóõîëü, êðîâîèçëèÿíèå), åñëè ó áîëüíîé âûÿâëåíû ëåâîñòîðîííÿÿ öåíòðàëüíàÿ ãåìèïëåãèÿ, ëåâîñòîðîííÿÿ ãåìèàíåñòåçèÿ è ëåâîñòîðîííÿÿ
ãåìèàíîïñèÿ?
7. Äîáðîêà÷åñòâåííàÿ îïóõîëü ðàçðóøèëà ïðàâóþ êëèíîâèäíóþ èçâèëèíó (cuneus). Êàêîé âèä ðàññòðîéñòâà çðåíèÿ ðàçîâüåòñÿ â òàêîì ñëó÷àå?
86
III, IV È VI ÏÀÐÛ. ÃËÀÇÎÄÂÈÃÀÒÅËÜÍÛÅ ÍÅÐÂÛ
Äâèæåíèÿ ãëàçíûõ ÿáëîê îñóùåñòâëÿþòñÿ íàðóæíûìè ìûøöàìè, êîòîðûå èííåðâèðóþòñÿ òðåìÿ ïàðàìè íåðâîâ: ãëàçîäâèãàòåëüíûìè (III), áëîêîâûìè (IV) è îòâîäÿùèìè (VI). Ïîñëåäíèå äâà
íåðâà ñíàáæàþò òîëüêî ïî îäíîé ìûøöå (ñì. íèæå), áîcëüøàÿ ÷àñòü
ìûøö, äâèãàþùèõ ãëàçíûå ÿáëîêè, èííåðâèðóþòñÿ III ïàðîé.
 êëèíèêå âñå ýòè íåðâû èññëåäóþò îäíîâðåìåííî, ïîýòîìó
èõ ìîæíî ðàññìàòðèâàòü âìåñòå.
III ïàðà. Ãëàçîäâèãàòåëüíûé íåð⠗ n. oculomotorius. Ê íàðóæíûì è ê âíóòðåííèì ãëàçíûì ìûøöàì â ñîñòàâå ãëàçîäâèãàòåëüíîãî íåðâà ïðîõîäÿò âîëîêíà ìîòîíåéðîíîâ, òåëà êîòîðûõ ñîñòàâëÿþò ïàðíûå êðóïíîêëåòî÷íûå ÿäðà (nucleus dorso-lateralis
è nucleus ventro-medialis). Îíè ðàñïîëàãàþòñÿ â ïîêðûøêå íîæêè
ìîçãà íà äíå ñèëüâèåâà âîäîïðîâîäà íà óðîâíå ïåðåäíèõ áóãîðêîâ
÷åòâåðîõîëìèÿ. Àêñîíû ýòèõ êëåòîê èäóò äóãîîáðàçíî âíèç, ïåðåñåêàþò êðàñíîå ÿäðî è âûõîäÿò íà ìåäèàëüíîé ïîâåðõíîñòè íîæêè
âáëèçè åå ïåðåõîäà â âàðîëèåâ ìîñò — fossa interpeduncularis. Ýòîò
íåðâ èç çàäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè â ñðåäíþþ âõîäèò ÷åðåç ùåëü
ìåæäó ìîçæå÷êîâûì íàìåòîì è íîæêîé ìîçãà è ïðèìûêàåò âíà÷àëå ê âåðõíåé, à çàòåì ê íàðóæíîé ñòåíêå ïåùåðèñòîãî ñèíóñà.
Èç ïîëîñòè ÷åðåïà íåðâ âûõîäèò ÷åðåç âåðõíþþ ãëàçíè÷íóþ
ùåëü (âìåñòå ñ IV, VI ïàðàìè è ïåðâîé âåòâüþ V ïàðû). Ýòè âîëîêíà èííåðâèðóþò ñëåäóþùèå ïîïåðå÷íî-ïîëîñàòûå ìûøöû:
1) m. levator palpebrae superior — ïîäíèìàåò âåðõíåå âåêî;
2) m. rectus superior — ïîâîðà÷èâàåò ãëàçíîå ÿáëîêî êâåðõó
è ñëåãêà êíóòðè; 3) m. rectus medialis — ïîâîðà÷èâàåò ãëàçíîå ÿáëîêî êíóòðè; 4) m. rectus inferior — ïîâîðà÷èâàåò ÿáëîêî êíèçó
è êíóòðè; 5) m. obliquus inferior — äâèãàåò ãëàçíîå ÿáëîêî êâåðõó è êíàðóæè (ðèñ. 56).
Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî â êðóïíîêëåòî÷íîì ÿäðå èìååòñÿ îïðåäåëåííàÿ òîïîãðàôèÿ íåéðîíîâ, èííåðâèðóþùèõ îòäåëüíûå ìûøöû ãëàçà (ðèñ. 57): â âåðõíåì îòäåëå ðàñïîëîæåíû êëåòêè ê íèæíåé ïðÿìîé ìûøöå, à çàòåì ïîñëåäîâàòåëüíî ê íèæíåé êîñîé,
ìåäèàëüíîé ïðÿìîé, âåðõíåé ïðÿìîé è â ñàìîì êàóäàëüíîì îòäåëå ÿäðà — ê ìûøöå, ïîäíèìàþùåé âåðõíåå âåêî.
Âòîðàÿ îñîáåííîñòü ñòðîåíèÿ ÿäðà çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî àêñîíû
êëåòîê ê ìåäèàëüíîé ïðÿìîé ìûøöå ñðàçó æå ïåðåõîäÿò íà ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó. Òàêèì îáðàçîì, âîëîêíà, íàïðèìåð, îò ïðàâîãî ÿäðà èäóò â ñîñòàâå ëåâîãî ãëàçîäâèãàòåëüíîãî íåðâà ê ëåâîé
ïðÿìîé ìåäèàëüíîé ìûøöå, è íàîáîðîò. Ýòà àíàòîìè÷åñêàÿ äåòàëü ïîçâîëÿåò â êëèíèêå îòëè÷èòü ïîðàæåíèå ÿäðà ãëàçîäâèãàòåëüíîãî íåðâà îò ïîðàæåíèÿ åãî êîðåøêà.
Ïðè ïîâðåæäåíèè íåðâà ïàðàëèçóþòñÿ ñîîòâåòñòâóþùèå ìûøöû òîëüêî íà ñâîåé ñòîðîíå: âîçíèêàåò îïóùåíèå âåðõíåãî âåêà
(ïòîç); åñëè ýòî âåêî ïðèïîäíÿòü, TO óâèäèì, ÷òî ãëàçíîå ÿáëîêî
îòêëîíåíî êíàðóæè (åãî ïåðåòÿãèâàåò ôóíêöèîíèðóþùàÿ ëàòåðàëüíàÿ ïðÿìàÿ ìûøöà — VI ïàðà — ðàñõîäÿùååñÿ êîñîãëàçèå),
87
M. obliquus
inf., n. III
M. rectus
sup., n. III
M. rectus
sup., n. III
M. rectus
M. rectus
lat., n. VI medial, n. III
M. obliquus
sup, n. IV
M. rectus
sup., n. III
Íåéòðàëüíîå ïîëîæåíèå
M. rectus
inf., n. III
M. rectus
inf., n. III
M. obliquus
sup., n. IV
M. rectus M. obliquus
sup., n. III inf., n. III
M. rectus
M. rectus
medial, n. III lat., n. VI
M. rectus
inf., n. III
M. obliquus
sup., n. IV
Ðèñ. 56. Ìûøöû è íåðâû, îáåñïå÷èâàþùèå äâèæåíèÿ ãëàçíûõ ÿáëîê
2
1
m. rectus inf.
n. III
3
4
5
n. IV
m.
m.
m.
m.
obliquus inf.
rectus med.
rectus sup.
levator palpebrae sup.
m. obliquus sup.
m. rectus lat.
6
n. VI
Ðèñ. 57. Ñõåìà òîïîãðàôèè ÿäåð ãëàçîäâèãàòåëüíûõ íåðâîâ:
1 — êðóïíîêëåòî÷íîå ÿäðî ãëàçîäâèãàòåëüíîãî íåðâà; 2 — ÿäðî Äàðêøåâè÷à; 3 — íåïàðíîå
ìåëêîêëåòî÷íîå ÿäðî Ïåðëèà (nucl. ñaudalis centralis); 4 — ìåëêîêëåòî÷íîå ÿäðî ßêóáîâè÷à — Ýäèíãåðà — Âåñòôàëÿ (nucl. àccessorius autonomicus); 5 — ÿäðî áëîêîâîãî íåðâà; 6 —
ÿäðî îòâîäÿùåãî íåðâà
88
á)
îòñóòñòâóþò ïðîèçâîëüíûå à)
äâèæåíèÿ ãëàçíîãî ÿáëîêà êâåðõó, êíóòðè è êíèçó
(ðèñ. 58). Áîëüíîé îùóùàåò äâîåíèå ïðåäìåòîâ ïðè
âçãëÿäå äâóìÿ ãëàçàìè (äèïëîïèÿ)1. Óäâàèâàþùèåñÿ
èçîáðàæåíèÿ ðàñõîäÿòñÿ
êàê ïî ãîðèçîíòàëè, òàê
è ïî âåðòèêàëè, ò. å. ðàñïîëàãàþòñÿ äðóã íàä äðóãîì
èëè â êîñîé ïëîñêîñòè.
Ïðè ðàçðóøåíèè ÿäðà
ã)
ãëàçîäâèãàòåëüíîãî íåðâà â)
íà ñòîðîíå î÷àãà áóäóò ïàðàëèçîâàíû âñå óïîìèíàâøèåñÿ âûøå ìûøöû, êðîìå
ìåäèàëüíîé ïðÿìîé. Îäíàêî íà ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíå èçîëèðîâàííî âûêëþ÷àåòñÿ òîëüêî ìåäèàëüíàÿ
ïðÿìàÿ ìûøöà. Âíåøíå ýòî
ïðîÿâëÿåòñÿ ðàñõîäÿùèìñÿ êîñîãëàçèåì. Äâîÿùèåñÿ ïðåäìåòû ðàñïîëàãàþòñÿ
ðÿäîì äðóã ñ äðóãîì.
58. Ïàðàëè÷ ïðàâîãî ãëàçîäâèãàòåëüíîãî
Âåðõíÿÿ ïðÿìàÿ è ïîä- Ðèñ.
íåðâà: à — îáùèé âèä áîëüíîé (ïòîç ñïðàâà);
íèìàþùàÿ âåðõíåå âåêî á — ïðàâîå âåðõíåå âåêî ïàññèâíî ïîäíÿòî (ðàñìûøöû ïîëó÷àþò âîëîêíà õîäÿùååñÿ êîñîãëàçèå); ⠗ âçãëÿä âëåâî (íåîò îáîèõ (ïðàâîãî è ëåâîãî) ïîäâèæíîñòü ïðàâîãî ãëàçà); 㠗 âçãëÿä âïðàâî
ãëàçíîå ÿáëîêî îòâîäèòñÿ êíàðóæè —
ãëàçîäâèãàòåëüíûõ ÿäåð. (ïðàâîå
íîðìàëüíî ôóíêöèîíèðóåò îòâîäÿùèé íåðâ)
Î÷åâèäíî, ýòèì îáúÿñíÿåòñÿ ñèíõðîííîñòü ìèãàíèÿ.
Êðîìå äâóõ ëàòåðàëüíûõ êðóïíîêëåòî÷íûõ ÿäåð ãëàçîäâèãàòåëüíûé íåðâ èìååò åùå äâà ìåëêîêëåòî÷íûõ ÿäðà ßêóáîâè÷à — Ýäèíãåðà — Âåñòôàëÿ è íåïàðíîå çàäíåöåíòðàëüíîå ÿäðî
Ïåðëèà.
Àêñîíû êëåòîê ÿäðà ßêóáîâè÷à — Ýäèíãåðà — Âåñòôàëÿ èííåðâèðóþò âíóòðåííþþ ãëàçíóþ ìûøöó (ãëàäêóþ) — m. sphincter
pupillae, êîòîðàÿ ñóæèâàåò çðà÷îê. Ýòè ïàðàñèìïàòè÷åñêèå âîëîêíà ÿâëÿþòñÿ ýôôåðåíòíîé ÷àñòüþ äóãè çðà÷êîâîãî ðåôëåêñà
íà ñâåò.
1
Äèïëîïèÿ âîçíèêàåò âñëåäñòâèå òîãî, ÷òî ïðè ñîõðàííîñòè áèíîêóëÿðíîãî çðåíèÿ èçîáðàæåíèÿ ôîêóñèðóåìîãî ïðåäìåòà â îáîèõ ãëàçàõ ïîëó÷àþòñÿ íå íà êîððåñïîíäèðóþùèõ, à íà äèñïàðàíòíûõ òî÷êàõ ñåò÷àòêè, ïîýòîìó â êîðå èçîáðàæåíèå îäíîìîìåíòíî ïðîåöèðóåòñÿ íà äâà ðàçíûõ ïîäñëîÿ è ïðåäìåò âîñïðèíèìàåòñÿ äâîéíûì (ïî îäíîìó íà êàæäîì ïîäñëîå êîðû çðèòåëüíîé îáëàñòè).
89
Âñÿ ýòà ðåôëåêòîðíàÿ äóãà
ñîñòîèò èç ñëåäóþùèõ íåéðîíîâ (ðèñ. 59): â ñåò÷àòêå ãëà1
çà îò ðåöåïòîðíûõ íåéðîíîâ
(ïàëî÷åê, êîëáî÷åê) èìïóëüñ
7
2
ïîñòóïàåò â ãàíãëèîçíóþ
3
êëåòêó, åå àêñîí ïðîõîäèò
â ñîñòàâå çðèòåëüíîãî íåðâà
(ïàïèëëîìàêóëÿðíûå âîëîêíà), õèàçìû, çðèòåëüíîãî òðàê6
òà è, íå çàõîäÿ â íàðóæíîå êî4
ëåí÷àòîå òåëî, çàêàí÷èâàåòñÿ
ó êëåòîê ïåðåäíåãî äâóõîëìèÿ. Âîëîêíà ýòèõ íåéðîíîâ
äâóõîëìèÿ ïîäõîäÿò ê îáîèì
5
(ïðàâîìó è ëåâîìó) ÿäðàì
ßêóáîâè÷à — Ýäèíãåðà — Âåñòôàëÿ. Èõ àêñîíû â ñîñòàâå
ãëàçîäâèãàòåëüíîãî íåðâà äîÐèñ. 59. Ñõåìà äóãè çðà÷êîâîãî ðåôëåêñà õîäÿò äî ãëàçíîãî ÿáëîêà, ãäå
îíè çàêàí÷èâàþòñÿ â ðåñíè÷íà ñâåò:
íîì óçëå (ganglion ciliare) —
1 — êëåòêà ñåò÷àòêè ãëàçà; 2 — çðèòåëüíûé íåðâ;
3 — õèàçìà; 4 — êëåòêè ïåðåäíèõ áóãðîâ ÷åòâåðîîêîëîîðãàííîì ïàðàñèìïàòèõîëìèÿ; 5 — ìåëêîêëåòî÷íîå ÿäðî ßêóáîâè÷à —
÷åñêîì ãàíãëèè, îò êîòîðîãî
Ýäèíãåðà — Âåñòôàëÿ; 6 — ãëàçîäâèãàòåëüíûé íåðâ;
7 — ðåñíè÷íûé óçåë
âîëîêíà ïîñòóïàþò ê ìûøöå,
ñóæèâàþùåé çðà÷îê.
Ñëåäóåò îáðàòèòü âíèìàíèå íà òî, ÷òî ïðè ñâåòîâîì ðàçäðàæåíèè îäíîãî ãëàçà îòâåòíàÿ ðåàêöèÿ â âèäå ñóæåíèÿ çðà÷êà â íîðìå
íàáëþäàåòñÿ êàê â ýòîì æå ãëàçó — ïðÿìàÿ ðåàêöèÿ çðà÷êà
íà ñâåò, òàê è â ïðîòèâîïîëîæíîì — ñîäðóæåñòâåííàÿ ðåàêöèÿ
çðà÷êà íà ñâåò. Çðà÷êîâûå ðåôëåêñû ôóíêöèîíèðóþò ïî ïðèíöèïó
àâòîìàòèçìà è ðåãóëèðóþò ïîñòóïëåíèå êîëè÷åñòâà ñâåòà íà ñåò÷àòêó ãëàçà. Ïðè ÿðêîì îñâåùåíèè è ñîõðàííîñòè ýòîé ðåôëåêòîðíîé äóãè ïðîèñõîäèò ñóæåíèå çðà÷êà.  òåìíîì ïîìåùåíèè,
íàîáîðîò, çðà÷êè ðàñøèðÿþòñÿ â ðåçóëüòàòå ñîêðàùåíèÿ m. dilatator
pupillae (îíà èííåðâèðóåòñÿ ñèìïàòè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìîé).
Íåïàðíîå öåíòðàëüíîå ÿäðî Ïåðëèà ÿâëÿåòñÿ òàêæå ïàðàñèìïàòè÷åñêèì, åãî âîëîêíà ïðåðûâàþòñÿ â ganglion ciliare è ïîäõîäÿò ê ðåñíè÷íîé ìûøöå, êîòîðàÿ ðåãóëèðóåò êîíôèãóðàöèþ õðóñòàëèêà (åãî âûïóêëîñòü), ÷åì îáåñïå÷èâàåòñÿ àêêîìîäàöèÿ. Ñîäðóæåñòâåííî ñ íàïðÿæåíèåì ðåñíè÷íîé ìûøöû ïðîèñõîäèò ñóæåíèå çðà÷êà — ðåàêöèÿ çðà÷êà íà àêêîìîäàöèþ. Ïðè ïîðàæåíèè
ÿäðà Ïåðëèà èëè åãî âîëîêîí íàñòóïàåò ïàðàëè÷ àêêîìîäàöèè;
ïðè ýòîì ÷åëîâåê âèäèò íåðåçêèìè ïðåäìåòû ñ áëèçêîãî ðàññòîÿíèÿ, îí íå ìîæåò ÷èòàòü (íàðóøàåòñÿ îñòðîòà çðåíèÿ). Çàîäíî
óòðà÷èâàåòñÿ ðåàêöèÿ çðà÷êà íà àêêîìîäàöèþ.
Òî æå ìîæíî ñêàçàòü è îòíîñèòåëüíî ðåàêöèè çðà÷êà íà êîíâåðãåíöèþ. Êîíâåðãèðîâàíèå ãëàçíûõ ÿáëîê âûïîëíÿåòñÿ îáåè90
ìè ìåäèàëüíûìè ïðÿìûìè ìûøöàìè, îäíàêî ñèíõðîííî ïðîèñõîäèò è ñóæåíèå çðà÷êà êàê ðåçóëüòàò ñîäðóæåñòâåííîãî âîçáóæäåíèÿ íåéðîíîâ ÿäðà ßêóáîâè÷à — Ýäèíãåðà — Âåñòôàëÿ.
IV ïàðà. Áëîêîâûé íåð⠗ n. trochlearis.  äíå ñèëüâèåâà âîäîïðîâîäà íà óðîâíå çàäíèõ áóãðîâ ÷åòâåðîõîëìèÿ ê ÿäðó ãëàçîäâèãàòåëüíîãî íåðâà ïðèëåæèò ãðóïïà äâèãàòåëüíûõ êëåòîê — ÿäðî áëîêîâîãî íåðâà. Àêñîíû ýòèõ êëåòîê íàïðàâëÿþòñÿ ââåðõ, îáõîäÿò ñèëüâèåâ âîäîïðîâîä è, âûéäÿ èç ìîçãà ïîçàäè ÷åòâåðîõîëìèÿ, ïåðåêðåùèâàþòñÿ â ïåðåäíåì ìîçãîâîì ïàðóñå. Îáðàçîâàííûé èìè íåðâ
îãèáàåò íîæêó ìîçãà è ïî îñíîâàíèþ ÷åðåïà íàïðàâëÿåòñÿ ê âåðõíåé
ãëàçíè÷íîé ùåëè, ÷åðåç íåå âõîäèò â ãëàçíèöó è çàêàí÷èâàåòñÿ òîëüêî â îäíîé ìûøöå — m. obliquus superior, êîòîðàÿ ïðè ñâîåì ñîêðàùåíèè ïîâîðà÷èâàåò ãëàçíîå ÿáëîêî âíèç è êíàðóæè (ñì. ðèñ. 56).
Èçáèðàòåëüíîå ñòðàäàíèå ýòîãî íåðâà âñòðå÷àåòñÿ ðåäêî. Ïðè
ýòîì âîçíèêàþò ñõîäÿùååñÿ êîñîãëàçèå è äèïëîïèÿ òîëüêî ïðè
âçãëÿäå âíèç. Òàêèå áîëüíûå èñïûòûâàþò çàòðóäíåíèÿ ïðè ñïóñêå ïî ëåñòíèöå, ïåðåøàãèâàíèè ÷åðåç ëóæè, ÿìû è äð., êîãäà ïðèõîäèòñÿ ñìîòðåòü ïîä íîá)
à)
ãè. Ïðè âçãëÿäå ïðÿìî èëè
â ñòîðîíû ïî ãîðèçîíòàëè
ó ýòèõ áîëüíûõ äâîåíèå ïðåäìåòîâ íå âîçíèêàåò.
VI ïàðà. Îòâîäÿùèé
íåð⠗ n. abducens. ßäðî
åãî ðàñïîëîæåíî íà äíå ðîìáîâèäíîé ÿìêè (÷åòâåðòûé
æåëóäî÷åê) â âàðîëèåâîì
ìîñòó. Àêñîíû ýòèõ íåéðîíîâ íàïðàâëÿþòñÿ ê îñíîâàíèþ ñòâîëà è âûõîäÿò
íà ãðàíèöå ìåæäó âàðîëèå- â)
ã)
âûì ìîñòîì è ïðîäîëãîâàòûì ìîçãîì íà óðîâíå ïèðàìèä (ñì. ðèñ. 44). Íåðâ
ýòîò èäåò âïåðåä ïî îñíîâàíèþ ìîçãà è ÷åðåç âåðõíþþ ãëàçíè÷íóþ ùåëü âõîäèò â îðáèòó è èííåðâèðóåò òàêæå îäíó ìûøöó —
m. råñtus lateralis, êîòîðàÿ
îòâîäèò ãëàçíîå ÿáëîêî êíàðóæè (ñì. ðèñ. 56). Ïðè
ïîðàæåíèè íåðâà âîçíèêàåò ñõîäÿùååñÿ êîñîãëàçèå Ðèñ. 60. Ïàðàëè÷ ïðàâîãî îòâîäÿùåãî íåðâà:
(ðèñ. 60, á), ãëàçíîå ÿáëî- à — îáùèé âèä áîëüíîãî (ëåãêîå ñõîäÿùååñÿ
á — âçãëÿä âïðàâî (ïðàâîå ãëàçêî íåâîçìîæíî ïðîèçâîëü- êîñîãëàçèå);
íîå ÿáëîêî íå îòâîäèòñÿ êíàðóæè); ⠗ âçãëÿä
íî îòâåñòè êíàðóæè; áîëü- âëåâî (íîðìà); 㠗 âçãëÿä ââåðõ (ëåãêîå ïðèíîé èñïûòûâàåò äèïëîïèþ,
âåäåíèå êíóòðè ïðàâîãî ãëàçíîãî ÿáëîêà)
91
óñèëèâàþùóþñÿ ïðè âçãëÿäå â ñòîðîíó ïîñòðàäàâøåãî íåðâà. Äâîÿùèåñÿ ïðåäìåòû íàõîäÿòñÿ íà îäíîé ãîðèçîíòàëüíîé ëèíèè.
Äëÿ îñóùåñòâëåíèÿ ïðîèçâîëüíûõ äâèæåíèé ãëàçíûõ ÿáëîê èìïóëüñû äîëæíû ïîñòóïèòü ê ïåðå÷èñëåííûì âûøå ÿäðàì ãëàçîäâèãàòåëüíûõ íåðâîâ (III, IV è VI ïàðû) îò êîðû ãîëîâíîãî ìîçãà.
Èçâåñòíî, ÷òî â íîðìå ãëàçíûå ÿáëîêè äâèæóòñÿ âî âñåõ íàïðàâëåíèÿõ ñîäðóæåñòâåííî. Â çàäíåì îòäåëå âòîðîé ëîáíîé èçâèëèíû
(âáëèçè çîíû ëèöà ïðåöåíòðàëü1
íîé èçâèëèíû — ðèñ. 61) ðàñïîëàãàåòñÿ îáëàñòü, âëèÿþùàÿ
íà ïîâîðîòû ãëàçà â ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó. Àêñîíû ýòèõ
2
öåíòðàëüíûõ íåéðîíîâ ïðîõîäÿò
â ñîñòàâå ïåðåäíåãî áåäðà âíóòðåííåé ñóìêè, çàòåì â íîæêå
3
ìîçãà, à â âàðîëèåâîì ìîñòó
îñíîâíàÿ èõ ÷àñòü ïåðåõîäèò
4
íà ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó
ê ÿäðó îòâîäÿùåãî íåðâà. Òàêèì
îáðàçîì, èìïóëüñû, ïîñòóïàþ12
ùèå, íàïðèìåð, èç ïðàâîé ëîáíîé
5
äîëè, ïðèâîäÿò ê îòâåäåíèþ ëå11
âîãî ãëàçíîãî ÿáëîêà êíàðóæè.
6 Îäíàêî ïðàâûé ãëàç ïðè ýòîì
ñîäðóæåñòâåííî îòâîäèòñÿ òàêæå
10
âëåâî. Ýòî îêàçûâàåòñÿ âîçìîæ9
íûì áëàãîäàðÿ òîìó, ÷òî îò ÿäðà
7
îòâîäÿùåãî íåðâà ÷àñòü âîëîêîí
8
ïîäõîäèò ê òîé êëåòî÷íîé ãðóïïå ãëàçîäâèãàòåëüíîãî íåðâà, êîòîðàÿ èííåðâèðóåò ìåäèàëüíóþ
ïðÿìóþ ìûøöó. Óæå óïîìèíàëîñü, ÷òî àêñîíû èìåííî ýòîé
ãðóïïû íåéðîíîâ âõîäÿò â ñîñòàâ
ïðîòèâîïîëîæíîãî íåðâà. ÏîýòîÐèñ. 61. Ñõåìà èííåðâàöèè ñîäðóæåìó âîçáóæäåíèå îò ÿäðà ëåâîñòâåííûõ äâèæåíèé ãëàçíûõ ÿáëîê ïî ãîãî îòâîäÿùåãî íåðâà ïåðåäàåòñÿ
ðèçîíòàëè âëåâî. Ñèñòåìà ìåäèàëüíîãî
íà ëåâîå ÿäðî ãëàçîäâèãàòåëüíîïðîäîëüíîãî ïó÷êà (3, 10, 11):
ãî íåðâà, ñðàçó æå ïåðåõîäèò
1 — âòîðàÿ èçâèëèíà ïðàâîé ëîáíîé äîëè; 2 —
ïåðåäíÿÿ íîæêà âíóòðåííåé ñóìêè (tr. frontoíà ïðàâûé n. îculomotorius è äîpontinus); 3 — èíòåðñòèöèàëüíîå ÿäðî; 4 —
ñòèãàåò ïðàâîé ìåäèàëüíîé ïðÿêðóïíîêëåòî÷íîå ÿäðî ãëàçîäâèãàòåëüíîãî
ìîé ìûøöû ãëàçà. Ñîêðàùåíèå
íåðâà (íåéðîíû ê âíóòðåííåé ïðÿìîé ìûøöå
ãëàçà); 5 — ïîíòèííûé öåíòð âçãëÿäà (êëåòýòîé ìûøöû ïðèâîäèò ê ïîâîêè ðåòèêóëÿðíîé ôîðìàöèè); 6 — ÿäðî îòâîðîòó ãëàçíîãî ÿáëîêà êíóòðè.
äÿùåãî íåðâà; 7 — îòâîäÿùèé íåðâ; 8 — âåñòèáóëÿðíûé óçåë Ñêàðïà; 9 — ïîëóêðóæíûå
Òàê îáåñïå÷èâàþòñÿ ïðîèçâîëüêàíàëû; 10 — ÿäðî Äåéòåðñà; 11 — ìåäèàëüíûå äâèæåíèÿ ïî ãîðèçîíòàëè —
íûé ïðîäîëüíûé ïó÷îê; 12 — ãëàçîäâèãàòåëüâïðàâî-âëåâî (ñì. ðèñ. 61).
íûé íåðâ
92
Ïðè ïîâðåæäåíèè ýòîãî ëîáíîãî ãëàçîäâèãàòåëüíîãî ïóòè íàðóøàþòñÿ ñîäðóæåñòâåííûå äâèæåíèÿ ãëàçíûõ ÿáëîê — ïàðàëè÷ âçîðà. Åñëè î÷àã ðàñïîëàãàåòñÿ â îäíîé ëîáíîé äîëå (êîðà, âíóòðåííÿÿ
ñóìêà), òî ãëàçíûå ÿáëîêè íåâîçìîæíî ïðîèçâîëüíî îòâåñòè â ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó, îíè ïðè ýòîì ðåôëåêòîðíî îêàçûâàþòñÿ
ïîâåðíóòûìè â ñòîðîíó ïîðàæåííîãî ïîëóøàðèÿ («Áîëüíîé ñìîòðèò íà î÷àã»). Îá î÷àãå ïîðàæåíèÿ ïðèõîäèòñÿ ñóäèòü ïî ñîïóòñòâóþùåé ãåìèïëåãèè. Åñëè æå ñòðàäàåò îäíà ïîëîâèíà âàðîëèåâà
ìîñòà è ïîâðåæäàåòñÿ ïóòü ïðîèçâîëüíûõ äâèæåíèé, òî ãëàçíûå ÿáëîêè ðåôëåêòîðíî îòâîäÿòñÿ â ïðîòèâîïîëîæíóþ î÷àãó ñòîðîíó
(«Áîëüíîé îòâîðà÷èâàåòñÿ îò î÷àãà»). Ïðè ðàçäðàæåíèè êîðû âòîðîé ëîáíîé èçâèëèíû (äæåêñîíîâñêàÿ ýïèëåïñèÿ) âîçíèêàþò ñóäîðîæíûå ïîäåðãèâàíèÿ ãëàç â ñòîðîíó, ïðîòèâîïîëîæíóþ î÷àãó.
Îäíàêî êðîìå ñîäðóæåñòâåííûõ äâèæåíèé ãëàçíûõ ÿáëîê ïî ãîðèçîíòàëè ó ÷åëîâåêà âîçìîæíû ñî÷åòàííûå ïîâîðîòû ãëàç è â äðóãèõ íàïðàâëåíèÿõ — ââåðõ, âíèç, êðóãîâûå. Äëÿ èõ âûïîëíåíèÿ
òðåáóåòñÿ îäíîìîìåíòíîå ñîêðàùåíèå ìíîãèõ ìûøö îáîèõ ãëàçíûõ
ÿáëîê. Êîîðäèíàöèÿ òàêèõ èìïóëüñîâ îáåñïå÷èâàåòñÿ ñèñòåìîé òàê
íàçûâàåìîãî ìåäèàëüíîãî ïðîäîëüíîãî ïó÷êà. ßäðà ýòîãî ïó÷êà íàõîäÿòñÿ â çàäíåé ñïàéêå è â habenula (ÿäðà Äàðêøåâè÷à è Êàõàëÿ),
ïðîâîäíèêè îò íèõ ðàñïîëàãàþòñÿ â äíå ñèëüâèåâà âîäîïðîâîäà
è ÷åòâåðòîãî æåëóäî÷êà âáëèçè ñðåäíåé ëèíèè, îíè ïîäõîäÿò ê êëåòêàì ÿäåð âñåõ ãëàçîäâèãàòåëüíûõ íåðâîâ (III, IV è VI ïàðû). Êðîìå
òîãî, â ñîñòàâ ìåäèàëüíîãî ïðîäîëüíîãî ïó÷êà âõîäÿò âîëîêíà îò êëåòîê âåñòèáóëÿðíûõ ÿäåð. Âîëîêíà ìåäèàëüíîãî ïðîäîëüíîãî ïó÷êà
îïóñêàþòñÿ â ñîñòàâå ïåðåäíèõ êàíàòèêîâ ñïèííîãî ìîçãà è ïîäõîäÿò ê êëåòêàì ïåðåäíèõ ðîãîâ øåéíûõ ñåãìåíòîâ. Î÷åâèäíî, ýòè
ñâÿçè îáåñïå÷èâàþò ñîäðóæåñòâåííóþ ðåôëåêòîðíóþ ðàáîòó ãëàçîäâèãàòåëüíûõ è øåéíûõ ìûøö, íàïðèìåð, ïðè ïîâîðîòàõ ãîëîâû.
Òî÷íûõ äàííûõ î ñóùåñòâîâàíèè ìîðôîëîãè÷åñêîé ñâÿçè ëîáíîãî ãëàçîäâèãàòåëüíîãî ïó÷êà ñ ÿäðîì Äàðêøåâè÷à ïîêà íåò.
Îäíàêî ïðåäïîëàãàòü òàêóþ ñâÿçü ìîæíî.  ðåãóëÿöèè ñî÷åòàííûõ äâèæåíèé ãëàçíûõ ÿáëîê ïðèíèìàþò ó÷àñòèå è êëåòêè êîðû
çðèòåëüíîãî àíàëèçàòîðà. Ýôôåêòîðíûå êëåòêè çàòûëî÷íîé îáëàñòè ôîðìèðóþò çàòûëî÷íûé ãëàçîäâèãàòåëüíûé ïó÷îê, èäóùèé
îáðàòíî ê ïó÷êó Ãðàñèîëå, ïðîõîäÿò çàäíåå áåäðî âíóòðåííåé ñóìêè è çàêàí÷èâàþòñÿ â íåéðîíàõ ïåðåäíèõ áóãðîâ ÷åòâåðîõîëìèÿ
è ÿäðå Äàðêøåâè÷à. Ðàçäðàæåíèå â ýêñïåðèìåíòå âåðõíåãî êðàÿ
ïðàâîé øïîðíîé áîðîçäû ïðèâîäèò ê îòêëîíåíèþ ãëàçà âëåâî
è êíèçó. Òàêàÿ æå ñòèìóëÿöèÿ íèæíåãî êðàÿ ýòîé áîðîçäû âûçûâàåò ïîâîðîò ãëàç âëåâî è êâåðõó.
Ïðè ïîðàæåíèè îáëàñòè ÷åòâåðîõîëìèÿ íàðóøàþòñÿ ñî÷åòàííûå äâèæåíèÿ ãëàçíûõ ÿáëîê ïî âåðòèêàëè — ïàðàëè÷ âçîðà ââåðõ
è âíèç — ñèíäðîì Ïàðèíî.
×àñòè÷íîå ïîðàæåíèå ìåäèàëüíîãî ïðîäîëüíîãî ïó÷êà ìîæåò
ïðèâåñòè ê òîìó, ÷òî ãëàçíûå ÿáëîêè íàõîäÿòñÿ â ðàçëè÷íîì
ïîëîæåíèè ïî îòíîøåíèþ ê ãîðèçîíòàëüíîé ëèíèè — ðàñõîäÿùååñÿ êîñîãëàçèå ïî âåðòèêàëè: îäíî ãëàçíîå ÿáëîêî îòêëîíÿåòñÿ
93
ñëåãêà êíèçó è êíóòðè (íà ñòîðîíå î÷àãà), äðóãîå — êâåðõó è êíàðóæè — ñèìïòîì Ãåðòâèãà — Ìàæàíäè.
Êðîìå òîãî, ïðè ñòðàäàíèè ñèñòåìû ìåäèàëüíîãî ïðîäîëüíîãî
ïó÷êà âîçìîæíî ïîÿâëåíèå íèñòàãìà.
Èññëåäîâàíèå ôóíêöèè ãëàçîäâèãàòåëüíûõ íåðâîâ. Áîëüíîãî
îñìàòðèâàþò, îáðàùàÿ âíèìàíèå íà øèðèíó ãëàçíûõ ùåëåé, ôîðìó è øèðèíó çðà÷êîâ, ïîëîæåíèå ãëàçíûõ ÿáëîê â îðáèòå (çàïàäåíèå èëè âûñòîÿíèå), íàëè÷èå êîñîãëàçèÿ. Çàòåì ïðîâåðÿþò çðà÷êîâûå ðåàêöèè è äâèæåíèÿ ãëàç â ðàçíûå ñòîðîíû.
Ãëàçíàÿ ùåëü ìîæåò áûòü ñóæåíà è äàæå ïîëíîñòüþ çàêðûòà
çà ñ÷åò îïóùåíèÿ âåðõíåãî âåêà ïðè ïàðåçå èëè ïàðàëè÷å ãëàçîäâèãàòåëüíîãî íåðâà (III ïàðà). Îïóùåíèå âåðõíåãî âåêà íàçûâàåòñÿ
ïòîçîì (ñì. ðèñ. 90). Ñóæåíèå ãëàçíîé ùåëè íàñòóïàåò è ïðè íàðóøåíèè ñèìïàòè÷åñêîé èííåðâàöèè ãëàçà, îäíàêî â òàêèõ ñëó÷àÿõ îíî íå äîñòèãàåò âûðàæåííûõ ñòåïåíåé è ïîäíèìàíèå âåðõíåãî âåêà ïî çàäàíèþ ñîõðàíÿåòñÿ; ñèìïàòè÷åñêèé ïàðåç îáû÷íî ñîïðîâîæäàåòñÿ ëåãêèì çàïàäåíèåì ãëàçíîãî ÿáëîêà — ýíîôòàëüìîì.
Ðàñøèðåíèå ãëàçíîé ùåëè è ýêçîôòàëüì (âûñòîÿíèå ãëàçíîãî
ÿáëîêà) èìåþò ìåñòî ïðè ðàçäðàæåíèè ñèìïàòè÷åñêîãî íåðâà (íàïðèìåð, ïðè áàçåäîâîé áîëåçíè). Ðàñøèðÿåòñÿ ãëàçíàÿ ùåëü òàêæå â ðåçóëüòàòå ïàðåçà êðóãîâîé ìûøöû ãëàçà (VII ïàðà), êîòîðûé îáû÷íî ñî÷åòàåòñÿ ñ äðóãèìè ïðèçíàêàìè ïîðàæåíèÿ ëèöåâîãî íåðâà (ñì. íèæå) è ýêçîôòàëüìîì íå ñîïðîâîæäàåòñÿ.
Çðà÷îê â íîðìå êðóãëûé, ñ ðîâíûìè êðàÿìè. Ïîðàæåíèÿ ãëàçîäâèãàòåëüíîãî íåðâà (III ïàðà) è çàáîëåâàíèÿ ðàäóæíîé îáîëî÷êè ìîãóò âûçâàòü äåôîðìàöèþ çðà÷êà; êðàÿ åãî ñòàíîâÿòñÿ íåðîâíûìè, çàçóáðåííûìè, î÷åðòàíèÿ — íåïðàâèëüíî-îâàëüíûìè,
ýëëèïñîâèäíûìè. Ïðè îïèñàíèè îáíàðóæåííîãî äåôåêòà çðà÷îê
óäîáíî ñðàâíèâàòü ñ öèôåðáëàòîì ÷àñîâ (íàïðèìåð, «Íà 7 ÷àñàõ
èìååòñÿ êëèíîâèäíàÿ äåôîðìàöèÿ ãëóáèíîé îêîëî 1 ìì»).
Øèðèíà çðà÷êîâ ïîäâåðæåíà çíà÷èòåëüíûì èçìåíåíèÿì â çàâèñèìîñòè îò ñòåïåíè îñâåùåíèÿ ãëàç. Ïðè ðàâíîìåðíîì îñâåùåíèè, ÷òî ÿâëÿåòñÿ îáÿçàòåëüíûì óñëîâèåì äëÿ èññëåäîâàíèé, ðàçìåð çðà÷êîâ ó çäîðîâûõ îäèíàêîâ ñ îáåèõ ñòîðîí. Ðàñøèðåíèå
çðà÷êà (ìèäðèàç) âîçíèêàåò ïðè ïîðàæåíèè ãëàçîäâèãàòåëüíîãî
íåðâà èëè â ðåçóëüòàòå ðàçäðàæåíèÿ ñèìïàòè÷åñêîãî íåðâà. Íàðóøåíèå ñèìïàòè÷åñêîé èííåðâàöèè ãëàçà, èëè ðàçäðàæåíèå ãëàçîäâèãàòåëüíîãî íåðâà (III ïàðà), âëå÷åò çà ñîáîé ñóæåíèå çðà÷êà
(ìèîç). Íåðàâíîìåðíîñòü øèðèíû çðà÷êîâ íàçûâàåòñÿ àíèçîêîðèåé. Îíà ëó÷øå âûÿâëÿåòñÿ ïðè ñëàáîì îñâåùåíèè.
Íàëè÷èå àíèçîêîðèè òðåáóåò âûÿñíåíèÿ, îò ïîðàæåíèÿ êàêîãî
îòäåëà âåãåòàòèâíîé èííåðâàöèè ãëàçà îíà çàâèñèò. Îïîðíûìè
ïóíêòàìè äëÿ äèàãíîñòèêè çäåñü áóäóò ñëåäóþùèå. Ñóæåíèå çðà÷êà âñëåäñòâèå íàðóøåíèÿ ñèìïàòè÷åñêîé èííåðâàöèè îáû÷íî êîìáèíèðóåòñÿ ñ ýíîôòàëüìîì è ñóæåíèåì ãëàçíîé ùåëè — òðèàäà
Áåðíàðà — Ãîðíåðà. Ðàçäðàæåíèå ñèìïàòè÷åñêîãî íåðâà äàåò ïîìèìî ðàñøèðåíèÿ çðà÷êà ýêçîôòàëüì è ðàñøèðåíèå ãëàçíîé ùåëè —
ñèíäðîì Ïóðôþð äþ Ïòè. Åñëè çðà÷îê ðàñøèðåí èç-çà ïîðàæå94
íèÿ ãëàçîäâèãàòåëüíîãî íåðâà, òî îäíîâðåìåííî îñëàáëÿåòñÿ ðåàêöèÿ åãî íà ñâåò è êîíâåðãåíöèþ ñ àêêîìîäàöèåé è ìîãóò áûòü
äðóãèå ñèìïòîìû ïîðàæåíèÿ III ïàðû.
Äëÿ ïðîâåðêè ðåàêöèé çðà÷êîâ íà ñâåò áîëüøîå çíà÷åíèå èìååò âûáîð èñòî÷íèêà îñâåùåíèÿ. Ëó÷øå ïîëüçîâàòüñÿ êàðìàííûì
ôîíàðèêîì èëè íå ñëèøêîì ÿðêîé ýëåêòðè÷åñêîé ëàìïîé îò ãîðîäñêîé îñâåòèòåëüíîé ñåòè. Ïðÿìóþ ðåàêöèþ çðà÷êà íà ñâåò
èññëåäóþò òàê: áîëüíîé çàêðûâàåò îäèí ãëàç ðóêîé, à ïåðåä èññëåäóåìûì ãëàçîì íà ðàññòîÿíèè 15–30 ñì çàæèãàþò èñòî÷íèê
ñâåòà (èëè áûñòðî âíîñÿò åãî ñî ñòîðîíû â ïîëå öåíòðàëüíîãî çðåíèÿ); ïðè ýòîì ðåãèñòðèðóþò ñòåïåíü è óñòîé÷èâîñòü ñóæåíèÿ
çðà÷êà. Òàêèì æå ñïîñîáîì ïðîâåðÿþò ñîäðóæåñòâåííóþ ðåàêöèþ çðà÷êà íà ñâåò (â ýòîì ñëó÷àå, ïîíÿòíî, èññëåäóåìûé íå çàêðûâàåò âòîðîé ãëàç ðóêîé).
Èññëåäîâàòü çðà÷êîâûå ðåàêöèè ìîæíî è ïðè åñòåñòâåííîì
äíåâíîì îñâåùåíèè. Îíî äîëæíî áûòü äîñòàòî÷íûì è â òî æå âðåìÿ íå î÷åíü ÿðêèì, ëó÷øå ðàññåÿííûì.
Ðåàêöèþ çðà÷êîâ íà êîíâåðãåíöèþ ñ àêêîìîäàöèåé ïðîâåðÿþò
îäíîâðåìåííî íà îáîèõ ãëàçàõ. Áîëüíîé äîëæåí ñìîòðåòü âäàëü
èëè íà ïîòîëîê, çàòåì íà ïðèáëèæàþùèéñÿ ïî ñðåäíåé ëèíèè
ê ïåðåíîñèöå ïàëåö âðà÷à èëè øàðèê ìîëîòî÷êà; â ýòî âðåìÿ
ãëàçíûå îñè ñâîäÿòñÿ (êîíâåðãåíöèÿ), õðóñòàëèê óòîëùàåòñÿ (àêêîìîäàöèÿ), à çðà÷êè ñóæèâàþòñÿ.  ìîìåíò äèâåðãåíöèè çðà÷êè
âíîâü ðàñøèðÿþòñÿ. Ñëåäóåò íàáëþäàòü îáà êîìïîíåíòà ðåàêöèè.
Èçîëèðîâàííàÿ ðåàêöèÿ çðà÷êà íà àêêîìîäàöèþ (áåç êîíâåðãåíöèè) ìîæåò áûòü âûçâàíà íà êàæäîì ãëàçó ïî îòäåëüíîñòè: âðà÷
ïîäíîñèò ñâîé ïàëåö èëè êîí÷èê ìîëîòî÷êà ïåðïåíäèêóëÿðíî ê çðà÷êó áîëüíîãî (âòîðîé ãëàç ïðè ýòîì çàêðûò) íà ðàññòîÿíèè 1–1,5 ì,
ïîòîì áûñòðî ïðèáëèæàåòñÿ — â ýòî âðåìÿ çðà÷îê ñóæèâàåòñÿ.
 íîðìå çðà÷êè æèâî ðåàãèðóþò íà ñâåò è íà êîíâåðãåíöèþ
ñ àêêîìîäàöèåé.  ñëó÷àÿõ, êîãäà îñëàáëåíà èëè îòñóòñòâóåò ïðÿìàÿ è ñîäðóæåñòâåííàÿ ðåàêöèÿ çðà÷êà íà ñâåò, — ïîðàæåí ãëàçîäâèãàòåëüíûé íåðâ (III ïàðà). Åñëè íàðóøåíà ïðÿìàÿ ðåàêöèÿ
íà ñâåò, à ñîäðóæåñòâåííàÿ íà ýòîì ãëàçó ñîõðàíåíà, ïîðàæåíà
àôôåðåíòíàÿ ÷àñòü ðåôëåêòîðíîé äóãè (n. opticus, II ïàðà).
Ïðè îòñóòñòâèè ðåàêöèè çðà÷êîâ íà ñâåò, ñîõðàííîñòè èõ ðåàêöèè íà êîíâåðãåíöèþ è àêêîìîäàöèþ ãîâîðÿò î ñèíäðîìå Àðãàéëà
Ðîáåðòñîíà. Êðîìå àðåôëåêñèè çðà÷êîâ íà ñâåò ïðè ýòîì ñèíäðîìå
íåðåäêî íàáëþäàåòñÿ àíèçîêîðèÿ, çðà÷îê èìååò íåïðàâèëüíóþ ôîðìó — îâàëüíóþ, ãðóøåâèäíóþ, ñ ôåñòîí÷àòûì êðàåì. Ñèíäðîì
Àðãàéëëà Ðîáåðòñîíà ÿâëÿåòñÿ ïî÷òè ïàòîãíîìîíè÷íûì äëÿ ñèôèëèòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ìîçãà (ñóõîòêà ñïèííîãî ìîçãà, ïðîãðåññèâíûé ïàðàëè÷) èëè âíóòðåííåé ãèäðîöåôàëèè ñ ðàñøèðåíèåì ñèëüâèåâà âîäîïðîâîäà. Ýòîò ñèíäðîì, î÷åâèäíî, âîçíèêàåò âñëåäñòâèå ïîðàæåíèÿ ñâÿçè ìåæäó àôôåðåíòíîé è ýôôåðåíòíîé ÷àñòÿìè ðåôëåêòîðíîé äóãè. Ðåæå íàáëþäàåòñÿ îáðàòíîå ñîîòíîøåíèå ðàññòðîéñòâ:
óòðà÷èâàåòñÿ ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà êîíâåðãåíöèþ è àêêîìîäàöèþ
è ñîõðàíÿåòñÿ èõ ðåàêöèÿ íà ñâåò. Ýòîò ñèíäðîì õàðàêòåðåí äëÿ
95
ýïèäåìè÷åñêîãî ýíöåôàëèòà ñ ÿâëåíèÿìè ñòâîëîâîãî ïàðêèíñîíèçìà.
Èññëåäîâàíèå ôóíêöèé ïîïåðå÷íî-ïîëîñàòûõ ìûøö ãëàçà. Áîëüíîìó ïðåäëàãàþò ïðîñëåäèòü âçãëÿäîì çà äâèæåíèÿìè ìîëîòî÷êà
âî âñå ñòîðîíû, ïðè ýòîì ñðàâíèâàþò îáúåì äâèæåíèé êàæäîãî ãëàçà
è îòìå÷àþò îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé â òó èëè èíóþ ñòîðîíó. Îãðàíè÷åíèå ïîäâèæíîñòè ãëàçà êíàðóæè âîçíèêàåò ïðè ïîðàæåíèè îòâîäÿùåãî íåðâà (VI ïàðà), êíàðóæè è êíèçó — áëîêîâîãî íåðâà (IV ïàðà);
â ýòèõ ñëó÷àÿõ ìîæíî íàáëþäàòü ñõîäÿùååñÿ êîñîãëàçèå, êîòîðîå óñèëèâàåòñÿ ïðè äâèæåíèè ãëàçà â òîì íàïðàâëåíèè, â êîòîðîì ó÷àñòâóåò ïîðàæåííàÿ ìûøöà. Ãëàçîäâèãàòåëüíûé íåðâ (III ïàðà) èííåðâèðóåò ìûøöû, ïîâîðà÷èâàþùèå ãëàçíîå ÿáëîêî êíóòðè, êâåðõó è îò÷àñòè êíèçó. Ïîðàæåíèÿ ýòîãî íåðâà âûçûâàþò ïòîç è îòâåäåíèå ãëàçà
êíàðóæè (îò÷àñòè êíèçó) — âîçíèêàåò ðàñõîäÿùååñÿ êîñîãëàçèå, êîòîðîå óñèëèâàåòñÿ ïðè âçãëÿäå â ñòîðîíó ïàðàëèçîâàííîé ìûøöû.
Ñàìûì ÷àñòûì ïðèçíàêîì íàðóøåíèÿ ôóíêöèé ïîïåðå÷íîïîëîñàòûõ ìûøö ÿâëÿåòñÿ äèïëîïèÿ (äâîåíèå â ãëàçàõ). Åñëè
ïðåäúÿâëåíà æàëîáà íà äèïëîïèþ, íåîáõîäèìî óòî÷íèòü òðè îáñòîÿòåëüñòâà: 1) â êàêîé ïëîñêîñòè (ãîðèçîíòàëüíîé, âåðòèêàëüíîé, â êîñûõ íàïðàâëåíèÿõ) ðàçäâàèâàþòñÿ ïðåäìåòû; 2) ïðè âçãëÿäå â êàêóþ ñòîðîíó âîçíèêàåò èëè óñèëèâàåòñÿ äâîåíèå; 3) êîãäà
äâîåíèå âîçíèêàåò èëè óñèëèâàåòñÿ — ïðè âçãëÿäå âäàëü èëè âáëèçè. Òàê, ïðè ëåãêîì ïàðåçå ëåâîãî îòâîäÿùåãî íåðâà áîëüíîé îòìå÷àåò, ÷òî äâîåíèå ïîÿâëÿåòñÿ òîëüêî ïðè âçãëÿäå âëåâî, à äâîÿùèåñÿ ïðåäìåòû ðàñïîëàãàþòñÿ îäèí ðÿäîì ñ äðóãèì (â ãîðèçîíòàëüíîé ïëîñêîñòè). Åùå îò÷åòëèâåå âûÿâëÿåòñÿ äèïëîïèÿ, êîãäà
áîëüíîãî ïðîñÿò ñëåäèòü âçãëÿäîì çà ïåðåìåùàåìûì â ðàçíûõ
íàïðàâëåíèÿõ ñâåòÿùèìñÿ ïðåäìåòîì (çàææåííîé ñïè÷êîé, ñâå÷îé), ïðè ýòîì îäèí ãëàç ïðèêðûâàþò öâåòíûì ñòåêëîì.
Ïðîâåðÿÿ äâèæåíèÿ ãëàç â ðàçíûå ñòîðîíû, èññëåäîâàòåëü âûÿâëÿåò òàêæå íèñòàãì, âîçíèêàþùèé â ðåçóëüòàòå ïîðàæåíèÿ ðàçëè÷íûõ îòäåëîâ íåðâíîé ñèñòåìû (ìîçæå÷êà è åãî ñâÿçåé, âåñòèáóëÿðíîãî àïïàðàòà, ìåäèàëüíîãî ïðîäîëüíîãî ïó÷êà). Íèñòàãì
áûâàåò ãîðèçîíòàëüíûé, âåðòèêàëüíûé è ðîòàòîðíûé. Èññëåäîâàíèå íóæíî ïðîâîäèòü ó áîëüíîãî íå òîëüêî â ïîëîæåíèè ñèäÿ,
íî è ëåæà.  ðÿäå ñëó÷àåâ ãîðèçîíòàëüíûé íèñòàãì ëó÷øå íàáëþäàåòñÿ íå ïðè êðàéíèõ îòâåäåíèÿõ ãëàçíûõ ÿáëîê, à ïðè óñòàíîâêå èõ íà 20–30q â ñòîðîíó îò ñðåäíåé ëèíèè.
 õîäå èññëåäîâàíèÿ äâèæåíèé ãëàç ìîæíî îáíàðóæèòü ïàðåç
èëè ïàðàëè÷ âçîðà, î ÷åì ãîâîðèëîñü âûøå.
Êîíòðîëüíûå âîïðîñû
1. Ãäå ðàñïîëîæåíû òåëà ïåðèôåðè÷åñêèõ ìîòîíåéðîíîâ, îáåñïå÷èâàþùèõ èííåðâàöèþ íàðóæíûõ ìûøö ãëàçà?
2. Êàêèå ìûøöû è íåðâû îñóùåñòâëÿþò ïîâîðîò ãëàçíûõ ÿáëîê âïðàâî?
96
3. Êàêîâî ôóíêöèîíàëüíîå çíà÷åíèå ìåäèàëüíîãî ïðîäîëüíîãî
ïó÷êà?
4. Ó áîëüíîãî îòñóòñòâóåò ïðÿìàÿ ðåàêöèÿ ëåâîãî çðà÷êà
íà ñâåò è ñîäðóæåñòâåííàÿ — ñïðàâà. Ïðÿìàÿ ðåàêöèÿ ïðàâîãî
çðà÷êà íà ñâåò ñîõðàíåíà, òàêæå èìååòñÿ ñîäðóæåñòâåííàÿ ðåàêöèÿ ëåâîãî çðà÷êà. Ãäå ðàñïîëàãàåòñÿ ïàòîëîãè÷åñêèé î÷àã
è êàê îáîçíà÷àåòñÿ ýòîò ñèìïòîì?
5. ×åì îòëè÷àåòñÿ ñèìïòîì Áåðíàðà — Ãîðíåðà îò ïòîçà âåðõíåãî âåêà ïðè ïîðàæåíèè ãëàçîäâèãàòåëüíîãî íåðâà?
6. ×òî òàêîå ñèíäðîì Àðãàéëà Ðîáåðòñîíà? Äëÿ êàêèõ çàáîëåâàíèé îí õàðàêòåðåí?
7. Èìåþòñÿ ëè ðàçëè÷èÿ â äèïëîïèè ïðè ïîðàæåíèè III, IV
è VI ïàð íåðâîâ?
V ÏÀÐÀ. ÒÐÎÉÍÈ×ÍÛÉ ÍÅР— n. TRIGEMINUS
 ñòðîåíèè òðîéíè÷íîãî íåðâà ìíîãî îáùåãî ñî ñïèííîìîçãîâûìè íåðâàìè. Îí ñîñòîèò èç äâóõ êîðåøêîâ: ÷óâñòâèòåëüíîãî è äâèãàòåëüíîãî. Ïåðâûé âõîäèò â ìîçãîâîå âåùåñòâî íà ãðàíèöå ñðåäíåé ìîçæå÷êîâîé íîæêè è ñîáñòâåííî âàðîëèåâà ìîñòà,
íåñêîëüêî íèæå ñåðåäèíû åãî ïðîäîëüíîé îñè (ñì. ðèñ. 44).
Ìåíüøèé ïî òîëùèíå äâèãàòåëüíûé êîðåøîê ïðèëåæèò ê ÷óâñòâèòåëüíîìó ñïåðåäè è ñíèçó. Ïî ñîñåäñòâó ñ êîðåøêàìè â òîëùå òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè íà ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè ïèðàìèäêè âèñî÷íîé êîñòè ðàñïîëàãàåòñÿ ãàññåðîâ óçåë — îáðàçîâàíèå, ãîìîëîãè÷íîå ñïèííîìîçãîâîìó ãàíãëèþ. Îò ýòîãî óçëà
îòõîäÿò ïî íàïðàâëåíèþ âïåðåä òðè êðóïíûõ íåðâíûõ ñòâîëà
(ïî ÷èñëó èõ è ïðîèçîøëî íàçâàíèå òðîéíè÷íîãî íåðâà). Ïåðâàÿ âåòâü (ãëàçíè÷íàÿ) âûõîäèò èç ïîëîñòè ÷åðåïà ÷åðåç âåðõíþþ
ãëàçíè÷íóþ ùåëü, âòîðàÿ (âåðõíå÷åëþñòíàÿ) — ÷åðåç êðóãëîå îòâåðñòèå, òðåòüÿ (íèæíå÷åëþñòíàÿ) — ÷åðåç îâàëüíîå îòâåðñòèå
(ñì. ðèñ. 45).
Íà ïóòè ñëåäîâàíèÿ ê êîæå ëèöà ðàçâåòâëåíèÿ óêàçàííûõ
íåðâíûõ ñòâîëîâ ïðîõîäÿò ÷åðåç ñëåäóþùèå êîñòíûå îòâåðñòèÿ:
îò n. ophthalmicus ÷åðåç íàäãëàçíè÷íóþ âûðåçêó, îò n. maxillaris
÷åðåç ïîäãëàçíè÷íûé êàíàë, îò n. mandibularis ÷åðåç ïîäáîðîäî÷íîå îòâåðñòèå íèæíåé ÷åëþñòè.
Çîíà ÷óâñòâèòåëüíîé èííåðâàöèè òðîéíè÷íîãî íåðâà îõâàòûâàåò ñëåäóþùèå îáðàçîâàíèÿ: êîæà ëèöà, ïåðåäíÿÿ ÷àñòü âîëîñèñòûõ ïîêðîâîâ ãîëîâû, ãëàçíîå ÿáëîêî, ñëèçèñòàÿ íîñà, ðòà
è ïåðåäíèå äâå òðåòè ÿçûêà, çóáû, íàäêîñòíèöà ëèöåâîãî ÷åðåïà, òâåðäàÿ ìîçãîâàÿ îáîëî÷êà ïåðåäíåé è ñðåäíåé ÷åðåïíûõ
ÿìîê.
Âîëîêíà òðîéíè÷íîãî íåðâà òàêæå ïîäõîäÿò ê ïðîïðèîöåïòîðàì æåâàòåëüíûõ, ãëàçíûõ è ìèìè÷åñêèõ ìûøö.  ñîñòàâå íèæíå÷åëþñòíîé âåòâè èäóò è âêóñîâûå âîëîêíà ê ñëèçèñòîé ïåðåäíèõ äâóõ òðåòåé ÿçûêà.
7 Ñêîðîìåö À. À. è äð.
97
Çîíû ðàñïðåäåëåíèÿ íà ëèöå òðåõ ÷óâñòâèòåëüíûõ âåòâåé òðîéíè÷íîãî íåðâà ïîêàçàíû íà ðèñ. 62.
Âîëîêíà äâèãàòåëüíîãî êîðåøêà òðîéíè÷íîãî íåðâà èäóò
íà ïåðèôåðèþ â ñîñòàâå òðåòüåé âåòâè. Îíè èííåðâèðóþò ñëåäóþùèå ìûøöû: æåâàòåëüíóþ, âèñî÷íóþ, ìåäèàëüíóþ è ëàòåðàëüíóþ êðûëîâèäíûå, ÷åëþñòíî-ïîäúÿçû÷íóþ, ïåðåäíåå áðþøêî
(m. digastrici), ìûøöó, íàòÿãèâàþùóþ áàðàáàííóþ ïåðåïîíêó
(m. tensor tympani).
Ôóíêöèÿ æåâàòåëüíîé è âèñî÷íîé ìûøö — ïîäíèìàíèå íèæíåé ÷åëþñòè è ïðèæèìàíèå åå ê âåðõíåé. ×åëþñòíî-ïîäúÿçû÷íàÿ
è ïåðåäíåå áðþøêî äâóáðþøíîé ìûøöû ïðè ôèêñèðîâàííîé
ïîäúÿçû÷íîé êîñòè îïóñêàþò íèæíþþ ÷åëþñòü. Êðûëîâèäíûå
ìûøöû äâèãàþò ÷åëþñòü â ñòîðîíû, ïðè äâóñòîðîííåì ñîêðàùåíèè — âïåðåä.
Âîëîêíà äâèãàòåëüíîãî êîðåøêà ÿâëÿþòñÿ àêñîíàìè êëåòîê,
ñîñòàâëÿþùèõ äâèãàòåëüíîå ÿäðî òðîéíè÷íîãî íåðâà, åãî èìåíóþò òàêæå æåâàòåëüíûì (nucl. masticatorius). Îíî ëåæèò â çàäíåáîêîâîé ÷àñòè ïîêðûøêè ìîñòà, íåñêîëüêî îðàëüíåå ÿäðà ëèöåâîãî íåðâà. Ïî ñâîåé ðîëè æåâàòåëüíîå ÿäðî ìîæåò áûòü óïîäîáëåíî ìîòîíåéðîíàì ñïèííîãî ìîçãà, àêñîíû êëåòîê ýòîãî ÿäðà ïðîâîäÿò äâèãàòåëüíûå èìïóëüñû êî âñåì ìûøöàì, îñóùåñòâëÿþùèì
äâèæåíèÿ íèæíåé ÷åëþñòè. Öåíòðàëüíûå ìîòîíåéðîíû ðàñïîëàãàþòñÿ â íèæíåé ÷àñòè ïðåöåíòðàëüíîé èçâèëèíû. Àêñîíû
èõ ñîñòàâëÿþò ÷àñòü êîðòèêîíóêëåàðíûõ âîëîêîí, ïåðåõîä êîòîðûõ íà äðóãóþ ñòîðîíó äàëåêî íå ïîëíûé, â ðåçóëüòàòå êàæäîå
ïîëóøàðèå ìîçãà ïîñûëàåò èìïóëüñû ê æåâàòåëüíîìó ÿäðó êàê
ñâîåé, òàê è ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíû.
à)
á)
5
I
1
C2
4
III
3
II
1
2 3
2
C3
4
6
Ðèñ. 62. Ñõåìû èííåðâàöèè êîæè ëèöà è ãîëîâû:
à — ïåðèôåðè÷åñêàÿ èííåðâàöèÿ:
I–III — âåòâè òðîéíè÷íîãî íåðâà (I — n. ophtalmicus; II — n. maxillaris;
III — n. mandibularis); 1 — n. occipitalis major; 2 — n. auricularis magnus;
3 — n. occipitalis minor; 4 — n. transversus colli;
á — ñåãìåíòàðíàÿ èííåðâàöèÿ ÷óâñòâèòåëüíûì ÿäðîì òðîéíè÷íîãî íåðâà è âåðõíèìè øåéíûìè ñåãìåíòàìè ñïèííîãî ìîçãà (Ñ2–Ñ3):
1–5 — çåëüäåðîâñêèå äåðìàòîìû; 6 — ñòâîë ìîçãà, ñõåìà ÿäðà ñïèííîìîçãîâîãî òðàêòà òðîéíè÷íîãî íåðâà
98
Ïåðâîå çâåíî àôôåðåíòíûõ ïðîâîäíèêîâ òðîéíè÷íîãî íåðâà ïðåäñòàâëåíî íåðâíûìè êëåòêàìè ãàññåðîâà óçëà (ðèñ. 63).
Äåíäðèòû ýòèõ êëåòîê îêàí÷èâàþòñÿ íà ïåðèôåðèè â ïåðå÷èñëåííûõ âûøå ïîâåðõíîñòíûõ è ãëóáîêèõ òêàíÿõ ëèöà. Àêñîíû â ñîñòàâå ÷óâñòâèòåëüíîãî êîðåøêà íåðâà âñòóïàþò â ïîêðûøêó
âàðîëèåâà ìîñòà, ãäå äåëÿòñÿ íà âîñõîäÿùèå è íèñõîäÿùèå âåòâè.
Ýòè âåòâè îáðàçóþò ñèíàïòè÷åñêèå ñâÿçè ñî âòîðûìè íåéðîíàìè,
ñîñòàâëÿþùèìè äëèííóþ êîëîíêó ïðîòÿæåííîñòüþ îò óðîâíÿ âåðõíåãî äâóõîëìèÿ ÷åðåç âåñü ìîçãîâîé ñòâîë äî âòîðîãî øåéíîãî ñåãìåíòà ñïèííîãî ìîçãà. Ìîðôîëîãè ýòó êîëîíêó íåðâíûõ êëåòîê
ðàçäåëÿþò íà òðè ó÷àñòêà. Âåðõíèé, íàõîäÿùèéñÿ â ñðåäíåì ìîçãå è âåðõíåé ïîëîâèíå ìîñòà, íàçûâàåòñÿ ìåçýíöåôàëè÷åñêèì ÿäðîì íåðâà. Íà ãðàíèöå ñðåäíåé è íèæíåé òðåòåé ìîñòà ñêîïëåíèå
íåðâíûõ êëåòîê ñòàíîâèòñÿ îñîáåííî ìàññèâíûì. Íà ýòîì óðîâíå
åãî íàçûâàþò ãëàâíûì ÷óâñòâèòåëüíûì ÿäðîì (nucl. terminalis)
òðîéíè÷íîãî íåðâà. Óæå â êîíöå ïðîøëîãî âåêà èññëåäîâàòåëè
óñòàíîâèëè, ÷òî ýòî ÿäðî — ãîìîëîã ÿäåð Ãîëëÿ è Áóðäàõà — ïðîâîäèò ñóñòàâíî-ìûøå÷íîå ÷óâñòâî. Íàêîíåö, ÷àñòü êîëîíêè íèæå
ýòîãî ÿäðà âïëîòü äî âåðõíåøåéíûõ ñåãìåíòîâ íàçûâàþò ÿäðîì
ñïèííîìîçãîâîãî ïóòè òðîéíè÷íîãî íåðâà (nucl. tractus spinalis
nervi trigemini). Ìîðôîëîãè÷åñêè îíî íàïîìèíàåò æåëàòèíîçíóþ
4
5
7 8
6
3
1
9
2
Ðèñ. 63. Ñõåìà ïðîâîäíèêîâ ÷óâñòâèòåëüíîñòè îò êîæè ëèöà:
1 — ãàññåðîâ óçåë; 2 — ÿäðî ñïèííîìîçãîâîãî ïóòè òðîéíè÷íîãî íåðâà; 3 — áóëüáîòàëàìè÷åñêèé òðàêò; 4 — íèæíÿÿ ÷àñòü êîðû ïîñòöåíòðàëüíîé èçâèëèíû (çîíà
ëèöà); 5 — íåéðîíû çðèòåëüíîãî áóãðà; 6 — âåðõíåå ÷óâñòâèòåëüíîå ÿäðî òðîéíè÷íîãî íåðâà; 7–9 — âåòâè òðîéíè÷íîãî íåðâà (7 — n. ophtalmicus; 8 — n. maxillatis;
9 — n. mandibularis)
7*
99
ñóáñòàíöèþ çàäíåãî ðîãà ñïèííîãî ìîçãà è ó÷àñòâóåò â ïåðåäà÷å
áîëåâûõ è òåìïåðàòóðíûõ èìïóëüñîâ.
Àêñîíû êëåòîê âñåõ ÷óâñòâèòåëüíûõ ÿäåð òðîéíè÷íîãî íåðâà
íàïðàâëÿþòñÿ ê çðèòåëüíîìó áóãðó. Òå èç íèõ, êîòîðûå áåðóò íà÷àëî â ìåçýíöåôàëè÷åñêîì è â ãëàâíîì ÷óâñòâèòåëüíîì ÿäðå, ïåðåéäÿ íà äðóãóþ ñòîðîíó, ñëåäóþò äàëüøå âìåñòå ñ ìåäèàëüíîé
ïåòëåé. Àêñîíû æå êëåòîê ÿäðà ñïèííîìîçãîâîãî ïóòè òðîéíè÷íîãî íåðâà ïîñëå ïåðåêðåñòà ïðèñîåäèíÿþòñÿ ê ñïèíîòàëàìè÷åñêîìó ïó÷êó. Òðåòèé íåéðîí, êàê ýòî ñâîéñòâåííî áîëüøèíñòâó
àôôåðåíòíûõ ïóòåé, íàõîäèòñÿ â çðèòåëüíîì áóãðå. Àêñîíû òðåòüåãî íåéðîíà çàêàí÷èâàþòñÿ â íèæíèõ îòäåëàõ ïîñòöåíòðàëüíîé
è ïðåöåíòðàëüíîé èçâèëèí.
Äâèãàòåëüíàÿ ïîðöèÿ òðîéíè÷íîãî íåðâà óïðàâëÿåò ìûøöàìè
íèæíåé ÷åëþñòè. ×óâñòâèòåëüíàÿ æå èííåðâèðóåò ïîêðîâû ëèöà,
íåêîòîðûå ãëóáîêèå òêàíè íà ïîâåðõíîñòè è â ïîëîñòè ÷åðåïà,
â òîì ÷èñëå è ïðîïðèîöåïòîðû íå òîëüêî æåâàòåëüíûõ, íî òàêæå
ãëàçíûõ è ìèìè÷åñêèõ ìûøö.
Ïîìèìî ñîìàòè÷åñêèõ â òðîéíè÷íîì íåðâå ïðîõîäÿò è âåãåòàòèâíûå (ñåêðåòîðíûå) âîëîêíà, èìåííî âî âòîðîé è òðåòüåé âåòâÿõ
ê ñëåçíîé, à â òðåòüåé è ê ñëþííûì æåëåçàì (ïîäúÿçû÷íîé, ïîä÷åëþñòíîé è îêîëîóøíîé).
Êëåòêè ÿäåð òðîéíè÷íîãî íåðâà ó÷àñòâóþò â îáðàçîâàíèè äóãè
íåñêîëüêèõ ðåôëåêñîâ, äîñòóïíûõ äëÿ èññëåäîâàíèÿ â êëèíèêå.
Ê íèì îòíîñÿòñÿ ðîãîâè÷íûé (êîðíåàëüíûé), íàäáðîâíûé è íèæíå÷åëþñòíîé.  êîðíåàëüíîì è íàäáðîâíîì ðåôëåêñàõ òðîéíè÷íûé íåðâ ñîñòàâëÿåò àôôåðåíòíóþ ÷àñòü äóãè, à â íèæíå÷åëþñòíîì — è àôôåðåíòíóþ, è ýôôåðåíòíóþ.  êîðíåàëüíîì è íàäáðîâíîì ðåôëåêñàõ ýôôåðåíòíàÿ ÷àñòü ïðåäñòàâëåíà ëèöåâûì
íåðâîì.
Ïðè èññëåäîâàíèè ôóíêöèè æåâàòåëüíûõ ìûøö âûÿñíÿþò,
íå èñïûòûâàåò ëè áîëüíîé çàòðóäíåíèé ïðè æåâàíèè, íåò ëè ïðèçíàêîâ ïîõóäàíèÿ âèñî÷íîé è æåâàòåëüíîé ìûøö, íåò ëè îòêëîíåíèÿ íèæíåé ÷åëþñòè â ñòîðîíó ïðè îòêðûâàíèè ðòà.
Äëÿ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ æåâàòåëüíûõ è âèñî÷íûõ
ìûøö èññëåäóþùèé ïðèêëàäûâàåò ê íèì ñâîè ïàëüöû è ïðîñèò
áîëüíîãî ïðîèçâîäèòü æåâàòåëüíûå äâèæåíèÿ, ÷òîáû ñðàâíèòü
ñòåïåíè íàïðÿæåíèÿ ìûøö íà ïðàâîé è ëåâîé ñòîðîíå. Äàëåå
âðà÷ ïðîâåðÿåò íèæíå÷åëþñòíîé ðåôëåêñ. Äëÿ ýòîãî ïðè ñëåãêà
îòêðûòîì ðòå ïàöèåíòà îí óäàðÿåò ìîëîòî÷íîì ñâåðõó âíèç
ïî ïîäáîðîäêó, ñíà÷àëà íà îäíîé, ïîòîì íà äðóãîé ñòîðîíå. Ìîæíî òàêæå íàíîñèòü óäàð ïî ñâîåé íîãòåâîé ôàëàíãå, ïðèëîæåííîé
ê êðàþ íèæíåé ÷åëþñòè îáñëåäóåìîãî, èëè ïî øïàòåëþ, îäèí êîíåö êîòîðîãî âðà÷ óêëàäûâàåò íà íèæíèå çóáû, ïðèäåðæèâàÿ ðóêîé äðóãîé êîíåö.  îòâåò íà ýòè ðàçäðàæåíèÿ ïðîèñõîäèò ñîêðàùåíèå æåâàòåëüíûõ ìûøö, è íèæíÿÿ ÷åëþñòü ïîäíèìàåòñÿ êâåðõó. Î÷åâèäíî, âûçûâàåòñÿ ðåôëåêñ ýòèõ ìûøö íà ðàñòÿæåíèå. Ñëåäóåò çíàòü, ÷òî òàêàÿ ðåàêöèÿ íå âñåãäà íàáëþäàåòñÿ è ó çäîðîâûõ
ëþäåé.
100
Äëÿ âûçûâàíèÿ êîðíåàëüíîãî ðåôëåêñà âðà÷ ïðåäëàãàåò èññëåäóåìîìó ïîñìîòðåòü ââåðõ è íåñêîëüêî â ñòîðîíó. Â ýòîò ìîìåíò ñ íèæíå-íàðóæíîé ñòîðîíû ãëàçà ïîëîñêîé ìÿãêîé áóìàãè
øèðèíîé â 2–3 ìì, íå çàäåâàÿ ðåñíèö, îí ïðèêàñàåòñÿ ê ðîãîâèöå
íàä ðàäóæíîé îáîëî÷êîé (íå íàä çðà÷êîì!). Îòâåòíàÿ ðåàêöèÿ —
ñìûêàíèå âåê. Ðåôëåêñ ó çäîðîâûõ ëþäåé âûçûâàåòñÿ âñåãäà.
Îí èñ÷åçàåò ïðè ïîðàæåíèè òðîéíè÷íîãî èëè ëèöåâîãî íåðâîâ.
Îäíîñòîðîííèé ïàðàëè÷ äâèãàòåëüíîé ïîðöèè òðîéíè÷íîãî
íåðâà âûçûâàåò çàòðóäíåíèÿ æåâàíèÿ íà áîëüíîé ñòîðîíå. Íàïðÿæåíèå âèñî÷íîé è æåâàòåëüíîé ìûøö íà ýòîé ñòîðîíå îñëàáëåíî. Ýòè
ìûøöû îêàçûâàþòñÿ ïîõóäåâøèìè. Ïðè îòêðûâàíèè ðòà íèæíÿÿ
÷åëþñòü îòêëîíÿåòñÿ â áîëüíóþ ñòîðîíó (ïðåîáëàäàíèå òîíóñà êðûëîâèäíûõ ìûøö çäîðîâîé ñòîðîíû). Íå âûçûâàåòñÿ íèæíå÷åëþñòíîé ðåôëåêñ. Îïèñàííûå äâèãàòåëüíûå ðàññòðîéñòâà ìîãóò ñî÷åòàòüñÿ
ñ àíåñòåçèåé â çîíå íèæíå÷åëþñòíîé âåòâè. Èíîãäà ðàññòðàèâàåòñÿ
âêóñ íà ïåðåäíèõ 2/3 ÿçûêà.  ðåäêèõ ñëó÷àÿõ âîçìîæåí öåíòðàëüíûé ïàðàëè÷ æåâàòåëüíûõ ìûøö êàê ñîñòàâíàÿ ÷àñòü ïñåâäîáóëüáàðíîãî ñèíäðîìà (ñì. íèæå). Ïàðàëè÷ áûâàåò äâóñòîðîííèì, ïîâûøàåòñÿ íèæíå÷åëþñòíîé ðåôëåêñ, îòñóòñòâóþò àìèîòðîôèè.
Èññëåäîâàíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè â çîíå òðîéíè÷íîãî íåðâà ïðîâîäÿò ïî îáùèì ïðàâèëàì. Áîëåâóþ è òåìïåðàòóðíóþ ÷óâñòâèòåëüíîñòè ñëåäóåò èñïûòûâàòü íå òîëüêî â íàïðàâëåíèè ñâåðõó
âíèç (ïî çîíàì ïðîåêöèè òðåõ âåòâåé), íî è îò óõà ê ãóáàì (ïî çîíàì ñåãìåíòàðíîé èííåðâàöèè).
Ïðè ïîðàæåíèè ÷óâñòâèòåëüíîãî êîðåøêà òðîéíè÷íîãî íåðâà àíåñòåçèÿ îõâàòûâàåò îäíîèìåííóþ ïîëîâèíó ëèöà è âîëîñèñòóþ ÷àñòü
ãîëîâû, ñòðàäàþò âñå âèäû ÷óâñòâèòåëüíîñòè.  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ
ìîæåò âîâëåêàòüñÿ èçîëèðîâàííî âåðõíå÷åëþñòíàÿ èëè ãëàçíè÷íàÿ
âåòâü, òîãäà ðàññòðîéñòâà ÷óâñòâèòåëüíîñòè âîçíèêàþò â çîíå èõ ðàçâåòâëåíèÿ. Ïðè ïîðàæåíèè ýòèõ âåòâåé ìîæåò íàñòóïàòü àíåñòåçèÿ
ðîãîâèöû è âûïàäàòü ðîãîâè÷íûé (êîðíåàëüíûé) ðåôëåêñ.
Ïàòîëîãè÷åñêèå ïðîöåññû â ìîçãîâîì ñòâîëå ìîãóò çàõâàòûâàòü ðàçíûå óðîâíè ÿäðà íèñõîäÿùåãî ñïèííîìîçãîâîãî ïóòè
òðîéíè÷íîãî íåðâà. Àíåñòåçèÿ íà ëèöå â òàêîì ñëó÷àå èìååò äèññîöèèðîâàííûé õàðàêòåð è ðàñïðåäåëÿåòñÿ íå ïî ïðîåêöèè âåòâåé òðîéíè÷íîãî íåðâà, à ïî ñåãìåíòàðíîìó òèïó (ñì. ðèñ. 62, á).
Ïðè ïîðàæåíèè êàóäàëüíîãî îòäåëà ÿäðà çîíà àíåñòåçèè çàõâàòûâàåò íàðóæíûå îòäåëû ëèöà, à ïðè ñòðàäàíèè îðàëüíîãî îòäåëà — åãî öåíòðàëüíûå îòäåëû âîêðóã ðòà è íîñà.
Òðîéíè÷íûé íåðâ èíîãäà ïîäâåðãàåòñÿ ðàçäðàæåíèþ, â ðåçóëüòàòå âîçíèêàþò èíòåíñèâíûå ïðèñòóïîîáðàçíûå áîëè â ëèöå —
íåâðàëãèÿ òðîéíè÷íîãî íåðâà. Ïî ñâîåé ëîêàëèçàöèè áîëè îáû÷íî ñîâïàäàþò ñ ïðîåêöèåé îäíîé èç òðåõ âåòâåé íåðâà.  ïðîìåæóòêàõ ìåæäó ïðèñòóïàìè áîëè îòñóòñòâóþò èëè íîñÿò òóïîé
íîþùèé õàðàêòåð. Ìåñòà âõîæäåíèÿ âåòî÷åê òðîéíè÷íîãî íåðâà
â êîñòíûå îòâåðñòèÿ íà ëèöå (íàäãëàçíè÷íîå, ïîäãëàçíè÷íîå, ïîäáîðîäî÷íîå) áûâàþò áîëåçíåííûìè ïðè äàâëåíèè (áîëåâûå òî÷êè
Âàëëå). Ïðàâäà, ÷àùå ýòî áûâàåò ïðè íåâðèòå, à íå ïðè íåâðàëãèè.
101
Ïðè íåâðàëãèè òðîéíè÷íîãî íåðâà íà êîæå ëèöà è íà ñëèçèñòîé
îáîëî÷êå ðòà âñòðå÷àþòñÿ òàê íàçûâàåìûå òðèããåðíûå, èëè êóðêîâûå, çîíû — ó÷àñòêè ðàçìåðîì â ìàëåíüêóþ ìîíåòó, ïðèêîñíîâåíèå ê êîòîðûì ïðèâîäèò ê áîëåâîìó ïðèñòóïó.
Ïðè ðàçäðàæåíèè òðîéíè÷íîãî íåðâà ìîæåò ðàçâèòüñÿ òîíè÷åñêàÿ ñóäîðîãà æåâàòåëüíûõ ìûøö — òðèçì. Çóáû îêàçûâàþòñÿ ñòèñíóòûìè, è áîëüíîé íå ìîæåò èõ ðàçæàòü. ×àùå âñåãî òàêîå
ÿâëåíèå âñòðå÷àåòñÿ ïðè ñòîëáíÿêå, èçðåäêà ïðè ìåíèíãèòàõ
è äðóãèõ çàáîëåâàíèÿõ.
Êîíòðîëüíûå âîïðîñû
1. Êàêîâû çîíû ïåðèôåðè÷åñêîé è ñåãìåíòàðíîé èííåðâàöèè
êîæè ëèöà?
2.  êàêèõ ó÷àñòêàõ íàðóøèòñÿ áîëåâàÿ è òåìïåðàòóðíàÿ
÷óâñòâèòåëüíîñòü ïðè ïîâðåæäåíèè êàóäàëüíîé ÷àñòè ëåâîãî
ÿäðà íèñõîäÿùåãî êîðåøêà òðîéíè÷íîãî íåðâà?
3. Ó áîëüíîãî óòðà÷åíû âñå âèäû ÷óâñòâèòåëüíîñòè íà ïðàâîé ïîëîâèíå ëáà è ñïèíêå íîñà, íàáëþäàåòñÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ
îôòàëüìîïëåãèÿ. Ãäå ðàñïîëîæåí ïàòîëîãè÷åñêèé î÷àã?
4. Ó áîëüíîãî îáíàðóæåíà äèññîöèèðîâàííàÿ àíåñòåçèÿ íà ëåâîé ïîëîâèíå ëèöà, íà ïðàâîé ïîëîâèíå øåè, òóëîâèùà è â ïðàâûõ
êîíå÷íîñòÿõ. Êàê íàçûâàåòñÿ òàêîé ñèíäðîì? Ãäå íàõîäèòñÿ
î÷àã ïîðàæåíèÿ?
5. Ãäå èñêàòü áîëåâûå òî÷êè ïðè íåâðàëãèè ëåâîãî òðîéíè÷íîãî íåðâà?
VII ÏÀÐÀ. ËÈÖÅÂÎÉ ÍÅР— n. FACIALIS
Ëèöåâîé íåðâ ÿâëÿåòñÿ ñìåøàííûì. Áîëåå ìàññèâíàÿ åãî äâèãàòåëüíàÿ ïîðöèÿ èííåðâèðóåò ìèìè÷åñêèå è íåêîòîðûå äðóãèå
ìûøöû ãîëîâû è øåè (ìûøöû îêðóæíîñòè óõà, çàòûëî÷íóþ,
øèëîïîäúÿçû÷íóþ, çàäíåå áðþøêî äâóáðþøíîé ìûøöû, ïëàòèçìó). Äâèãàòåëüíîå ÿäðî íåðâà çàëîæåíî â ñåò÷àòîì âåùåñòâå ïîêðûøêè âàðîëèåâà ìîñòà íà ãðàíèöå ñ ïðîäîëãîâàòûì ìîçãîì.
Àêñîíû êëåòîê ýòîãî ÿäðà èäóò â äîðñîìåäèàëüíîì íàïðàâëåíèè, îãèáàÿ ïîä äíîì ÷åòâåðòîãî æåëóäî÷êà ÿäðî îòâîäÿùåãî íåðâà è îáðàçóÿ òàê íàçûâàåìîå âíóòðåííåå êîëåíî ëèöåâîãî íåðâà.
Íà îñíîâàíèè ìîçãà ëèöåâîé íåðâ âûõîäèò ìåæäó âàðîëèåâûì
ìîñòîì è ïðîäîëãîâàòûì ìîçãîì (ëàòåðàëüíåå îëèâû) èç ìîñòîìîçæå÷êîâîãî óãëà, äàëåå íàïðàâëÿåòñÿ ÷åðåç âíóòðåííèé ñëóõîâîé ïðîõîä â ôàëëîïèåâ êàíàë. Çäåñü â íåïîñðåäñòâåííîé áëèçîñòè ñ áàðàáàííîé ïîëîñòüþ íåðâ äåëàåò åùå îäèí èçãèá, òàê íàçûâàåìîå íàðóæíîå êîëåíî. Èç ïèðàìèäû âèñî÷íîé êîñòè ëèöåâîé íåðâ
âûõîäèò ÷åðåç øèëîñîñöåâèäíîå îòâåðñòèå è, ïðîíèçàâ îêîëîóøíóþ ñëþííóþ æåëåçó, ðàññûïàåòñÿ íà êîíå÷íûå âåòâè (ðèñ. 64).
102
19
23 24 2526
18
1
2
17
27
22
16
15
14
21
20
3
13
4
12
11
7
10
6
5
8
9
8
Ðèñ. 64. Ëèöåâîé íåðâ è ìèìè÷åñêàÿ ìóñêóëàòóðà. Ñõåìà ñòðîåíèÿ è èííåðâàöèè
ëèöåâîãî íåðâà:
1 — äíî IV æåëóäî÷êà; 2 — ÿäðî ëèöåâîãî íåðâà; 3 — øèëîñîñöåâèäíîå îòâåðñòèå; 4 — çàäíÿÿ
óøíàÿ ìûøöà; 5 — çàòûëî÷íàÿ âåíà; 6 — çàäíåå áðþøêî äâóáðþøíîé ìûøöû; 7 — øèëîïîäúÿçû÷íàÿ ìûøöà; 8 — âåòâè ëèöåâîãî íåðâà ê ìèìè÷åñêîé ìóñêóëàòóðå è ïëàòèçìå; 9 —
ìûøöà, îïóñêàþùàÿ óãîë ðòà; 10 — ïîäáîðîäî÷íàÿ ìûøöà; 11 — ìûøöà, îïóñêàþùàÿ íèæíþþ ãóáó; 12 — ùå÷íàÿ ìûøöà; 13 — êðóãîâàÿ ìûøöà ðòà; 14 — ìûøöà, ïîäíèìàþùàÿ
âåðõíþþ ãóáó; 15 — êëûêîâàÿ ìûøöà; 16 — ñêóëîâàÿ ìûøöà; 17 — êðóãîâàÿ ìûøöà ãëàçà;
18 — ìûøöà, ñìîðùèâàþùàÿ áðîâü; 19 — ëîáíàÿ ìûøöà; 20 — áàðàáàííàÿ ñòðóíà; 21 —
ÿçû÷íûé íåðâ; 22 — êðûëîíáíûé óçåë; 23 — òðîéíè÷íûé óçåë; 24 — âíóòðåííÿÿ ñîííàÿ
àðòåðèÿ; 25 — ïðîìåæóòî÷íûé íåðâ; 26 — ëèöåâîé íåðâ; 27 — ïðåääâåðíî-óëèòêîâûé íåðâ
 íåâðîëîãè÷åñêîé êëèíèêå ïðèíÿòî äåëèòü ýòè âåòâè íà äâå
ãðóïïû. Ïåðâàÿ èç íèõ èííåðâèðóåò âåðõíèå, à âòîðàÿ — íèæíèå
ìèìè÷åñêèå ìûøöû (ðèñ. 65). Ê âåðõíèì ìèìè÷åñêèì îòíîñÿòñÿ:
m. frontalis (íàìîðùèâàåò êîæó ëáà), m. corrugator supercilii (õìóðèò áðîâè), m. orbicularis oculi (çàæìóðèâàåò ãëàçà).  ñîñòàâ íèæíåé ìèìè÷åñêîé ìóñêóëàòóðû âõîäÿò: m. buccinator (íàïðÿãàåò ùåêó),
m. risorius (îòâîäèò óãëû ðòà), m. zigomaticus major (ïîäíèìàåò óãëû
ðòà), m. orbicularis oris (âûòÿãèâàÿ ãóáû âïåðåä, çàêðûâàåò ðîò).
Åùå â îáëàñòè ôàëëîïèåâà êàíàëà îò ñòâîëà ëèöåâîãî íåðâà
îòõîäèò âåòî÷êà ê ìûøöå ñòðåìå÷êà (m. stapedius), ÿâëÿþùåéñÿ
ïî ñâîåé ôóíêöèè àíòàãîíèñòîì m. tensor timpani.
Öåíòðàëüíûå íåéðîíû äëÿ ëèöåâûõ ìûøö ðàñïîëàãàþòñÿ
â íèæíåì îòäåëå ïðåöåíòðàëüíîé èçâèëèíû (ñì. ðèñ. 19). Àêñîíû ýòèõ êëåòîê ïðîõîäÿò ÷åðåç ëó÷èñòûé âåíåö, îáðàçóþò êîëåíî
âíóòðåííåé ñóìêè, äàëüøå èäóò ÷åðåç îñíîâàíèå íîæêè ìîçãà.
Äëÿ èííåðâàöèè âåðõíåé ìèìè÷åñêîé ìóñêóëàòóðû âîëîêíà ïîäõîäÿò ê ÿäðó n. facialis êàê ñâîåé, òàê è ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíû.  îòëè÷èå îò ýòîãî âîëîêíà äëÿ òîé ÷àñòè ÿäðà, êîòîðàÿ
103
venter frontalis
m. epicranius
m. corrugator
supercilii
m. orbicularis oculi
Âåðõíÿÿ
ìèìè÷åñêàÿ
ìóñêóëàòóðà
Íèæíÿÿ
ìèìè÷åñêàÿ
ìóñêóëàòóðà
^
1
2
3
4
5
m. nasalis
m. buccinator
m. zygomaticus
major
m. orbicularis oris
m. mentalis
6
platysma
Ðèñ. 65. Îñíîâíûå ìûøöû âåðõíåé è íèæíåé ìèìè÷åñêîé ìóñêóëàòóðû:
1 — ìîñò ìîçãà (âàðîëèåâ ìîñò); 2 — âíóòðåííåå êîëåíî ëèöåâîãî íåðâà; 3 — ÿäðî ëèöåâîãî
íåðâà; 4 — âíóòðåííåå ñëóõîâîå îòâåðñòèå; 5 — íàðóæíîå êîëåíî; 6 — øèëîñîñöåâèäíîå
îòâåðñòèå
1
2
4
5
3
Ðèñ. 66. Êîðêîâî-ìûøå÷íûé ïóòü ê ìèìè÷åñêîé ìóñêóëàòóðå:
1 — ïèðàìèäíûå êëåòêè ïðàâîé ïðåöåíòðàëüíîé èçâèëèíû (çîíà ëèöà); 2 — êîëåíî âíóòðåííåé ñóìêè; 3 — íèæíÿÿ ÷àñòü ÿäðà ëèöåâîãî íåðâà; 4 — âåðõíÿÿ ÷àñòü ÿäðà ëèöåâîãî íåðâà;
5 — ëåâûé ëèöåâîé íåðâ
104
á)
èííåðâèðóåò íèæíèå ìè- à)
ìè÷åñêèå ìûøöû, ïåðåõîäÿò ïîëíîñòüþ íà ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó
(ðèñ. 66).
Ïîýòîìó ïðè ïîðàæåíèè öåíòðàëüíûõ ìîòîíåéðîíîâ â îäíîì ïîëóøàðèè íàñòóïàåò ïàðàëè÷
íå âñåé, à òîëüêî íèæíåé
ìèìè÷åñêîé ìóñêóëàòóðû
ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíû
(ðèñ. 67). Âåðõíÿÿ ãðóïïà
ìèìè÷åñêèõ ìûøö ïîëó÷àåò èìïóëüñû îò îáîèõ
ïîëóøàðèé, è ïðè âû- Ðèñ. 67. Öåíòðàëüíûé ïàðåç ïðàâîé íèæíåé ìèêëþ÷åíèè îäíîãî èç íèõ ïà- ìè÷åñêîé ìóñêóëàòóðû: à — âèä áîëüíîé â ïîñãëàæåíà ïðàâàÿ íîñîãóáíàÿ ñêëàäêà, îïóðàëè÷ íå âîçíèêàåò. Òîëü- êîå:
ùåí ïðàâûé óãîë ðòà, ãëàçíûå ùåëè è ñêëàäêè
êî èíîãäà íà ñòîðîíå ïà- êîæè ëáà ñèììåòðè÷íû; á — ïîêàçûâàíèå çóðàëè÷à ìîæíî çàìåòèòü áîâ: îòñóòñòâóåò íàïðÿæåíèå ïðàâûõ ìèìè÷åñêèõ ìûøö âîêðóã ðòà
ëåãêîå ðàñøèðåíèå ãëàçíîé ùåëè.
Èç ñêàçàííîãî ñòàíîâèòñÿ ÿñíûì, ÷òî ïðè ïîðàæåíèè ÿäðà èëè
íåðâà ïàðàëèçóþòñÿ âñå ìèìè÷åñêèå ìûøöû îäíîèìåííîé ïîëîâèíû ëèöà (ðèñ. 68).
Âûêëþ÷åíèå öåíòðàëüíûõ ìîòîíåéðîíîâ ïðèâîäèò ê ïàðåçó
íèæíåé ãðóïïû ìèìè÷åñêèõ ìûøö íà ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíå. Öåíòðàëüíûé ïàðàëè÷ ëèöåâûõ ìûøö ÷àñòî ñî÷åòàåòñÿ ñ îäíîèìåííûì öåíòðàëüíûì ïàðåçîì ðóêè, ò. å. ôàöèî-áðàõèàëüíûì
ïàðåçîì, èëè âñåé ïîëîâèíû òåëà, ò. å. ãåìèïëåãèåé.
Âòîðàÿ ïîðöèÿ ëèöåâîãî íåðâà, ñîñòîÿùàÿ èç ïó÷êîâ ÷óâñòâèòåëüíûõ (âêóñîâûõ) è âåãåòàòèâíûõ âîëîêîí, ïðîõîäèò íà îñíîâàíèè ìîçãà ìåæäó äâèãàòåëüíîé ÷àñòüþ è ïðèëåæàùèì ñëóõîâûì
íåðâîì. Ýòó ÷àñòü ëèöåâîãî íåðâà ìíîãèå àâòîðû âûäåëÿþò â ñàìîñòîÿòåëüíûé ïðîìåæóòî÷íûé íåðâ Âðèçáåðãà (n. intermedius
Wrisbergi) — XIII ïàðó.
Ïåðèôåðè÷åñêèé ÷óâñòâèòåëüíûé íåéðîí ýòîãî íåðâà ïðåäñòàâëåí êëåòêàìè ganglion geniculi — ãîìîëîãîì ñïèííîìîçãîâîãî ãàíãëèÿ, ðàñïîëîæåííûì â ôàëëîïèåâîì êàíàëå â îáëàñòè
íàðóæíîãî êîëåíà ëèöåâîãî íåðâà. Äåíäðèòû ýòèõ êëåòîê ñíà÷àëà èäóò â ôàëëîïèåâîì êàíàëå âìåñòå ñ äâèãàòåëüíûìè âîëîêíàìè íåðâà, çàòåì îòõîäÿò îò íåãî, ó÷àñòâóÿ â îáðàçîâàíèè áàðàáàííîé ñòðóíû (chorda tympani), íàêîíåö, âõîäÿò â ñîñòàâ òðåòüåé
âåòâè òðîéíè÷íîãî íåðâà, çàêàí÷èâàþòñÿ îñîáûìè ðåöåïòîðàìè (âêóñîâûìè ëóêîâèöàìè) â ñëèçèñòîé îáîëî÷êå ïåðåäíèõ äâóõ
òðåòåé ÿçûêà. Àêñîíû êëåòîê ganglion geniculi (êîëåí÷àòîãî óçëà)
ñîïóòñòâóþò îñíîâíîìó ñòâîëó ëèöåâîãî íåðâà, íà îñíîâàíèè ìîçãà èäóò â ñîñòàâå n. intermedius, âñòóïàþò â ìîçãîâîå âåùåñòâî
105
â ìîñòîìîçæå÷êîâîì óãëó, çàêàí÷èâàþòñÿ ñèíàïòè÷åñêîé ñâÿçüþ ñ êëåòêàìè nucleus tractus solitarii — ïðîäîëæåíèåì
ÿäðà ÿçûêîãëîòî÷íîãî íåðâà (IX ïàðà — ñì. íèæå).
 ñîñòàâå ïðîìåæóòî÷íîãî íåðâà ïîìèìî âêóñîâûõ èìåþòñÿ ýôôåêòîðíûå ñåêðåòîðíûå âîëîêíà
ê ïîäúÿçû÷íîé è ïîä÷åëþñòíîé ñëþííûì æåëåâ)
ã)
çàì. Ýòè âîëîêíà íà÷èíàþòñÿ îò nucleus salivatorius superior, ðàñïîëîæåííîãî â âàðîëèåâîì
ìîñòó íåñêîëüêî âûøå
è ìåäèàëüíåå äâèãàòåëüíîãî ÿäðà ëèöåâîãî íåðâà.
Åãî àêñîíû âíà÷àëå èäóò
â îáùåì ñòâîëå ëèöåâîãî
íåðâà, à çàòåì ïåðåõîäÿò
â chorda tympani è îáðàçóþò ñèíàïñû ñ íåéðîíàìè gangl. submandibulare.
Ðèñ. 68. Ïåðèôåðè÷åñêèé ïàðàëè÷ ïðàâîé ìèÂîëîêíà ýòèõ êëåòîê çàìè÷åñêîé ìóñêóëàòóðû: à — âíåøíèé âèä áîëüêàí÷èâàþòñÿ â ïîäúÿçû÷íîãî â ñîñòîÿíèè ïîêîÿ (ðàñøèðåíà ïðàâàÿ ãëàçíîé è ïîä÷åëþñòíîé ñëþííàÿ ùåëü, îïóùåí ïðàâûé óãîë ðòà); á — çàæìóðèâàíèå ãëàç (ïðàâàÿ ãëàçíàÿ ùåëü íå ñìûíûõ æåëåçàõ. Êðîìå òîêàåòñÿ, ãëàçíîå ÿáëîêî îòâîäèòñÿ êâåðõó è êíàãî, â ñîñòàâå n. petrosus
ðóæè — ñèìïòîì Áåëëà); ⠗ ïîêàçûâàíèå çóáîâ (íåïîäâèæíîñòü ïðàâîãî óãëà ðòà); 㠗 íà- major (áîëüøîé êàìåíèñòûé íåðâ), êîòîðûé îòäóâàíèå ùåê (âûïÿ÷èâàíèå ïðàâîé ùåêè)
õîäèò îò ëèöåâîãî íåðâà
íà óðîâíå åãî íàðóæíîãî êîëåíà â íà÷àëå ôàëëîïèåâà êàíàëà, ïðîõîäÿò ïàðàñèìïàòè÷åñêèå ñåêðåòîðíûå âîëîêíà ê ñëåçíîé æåëåçå. Ñåêðåòîðíûå âîëîêíà ÿâëÿþòñÿ ýôôåðåíòíîé ÷àñòüþ ðåôëåêòîðíûõ
äóã, êîòîðûå ðåãóëèðóþò ñëþíî- è ñëåçîîòäåëåíèå. Àôôåðåíòíàÿ
èõ ÷àñòü îáðàçîâàíà òðîéíè÷íûì è ÿçûêîãëîòî÷íûì íåðâàìè.
Èññëåäîâàíèå ëèöåâîãî íåðâà íà÷èíàþò ñ îñìîòðà ëèöà. ×àñòî
óæå â ïîêîå çàìåòíà àñèììåòðèÿ ìèìè÷åñêèõ ìûøö: ðàçíàÿ
øèðèíà ãëàçíûõ ùåëåé, íåîäèíàêîâàÿ âûðàæåííîñòü ëîáíûõ
è íîñîãóáíûõ ñêëàäîê, ïåðåêàøèâàíèå óãëà ðòà. Èíîãäà ýòà àñèììåòðèÿ îáíàðóæèâàåòñÿ òîëüêî ïðè ðàçãîâîðå èëè ýìîöèîíàëüíûõ
ðåàêöèÿõ áîëüíîãî (óëûáêà, ñìåõ).  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ìîæíî
íàáëþäàòü ëåãêèå ïîäåðãèâàíèÿ, èëè ãèïåðêèíåçû ìèìè÷åñêèõ
ìûøö (òèêè, ëîêàëèçîâàííûå ñïàçìû). Çàòåì áîëüíîãî ïðîñÿò íàìîðùèòü ëîá, ñâåñòè áðîâè, çàêðûòü ãëàçà, íàìîðùèòü íîñ, íàäóòü
à)
á)
106
ùåêè, ïîêàçàòü çóáû, ñâèñòíóòü èëè ïðîäåëàòü äâèæåíèå, êàê ïðè
çàäóâàíèè ñâå÷è, è íàáëþäàþò, êàê âûïîëíÿþòñÿ ýòè äâèæåíèÿ.
Äëÿ îöåíêè ñèëû êðóãîâîé ìûøöû ãëàçà áîëüíîìó ïðåäëàãàþò ñèëüíî çàæìóðèòü ãëàçà, âðà÷ ñòàðàåòñÿ ïðèïîäíÿòü âåðõíåå
âåêî, îïðåäåëÿåò ñèëó ñîïðîòèâëåíèÿ.
Ãëóáîêèé ïàðåç èëè ïàðàëè÷ ýòîé ìûøöû (ðèñ. 68) âûçûâàåò
íåâîçìîæíîñòü ïîëíîãî ñìûêàíèÿ âåê (ëàãîôòàëüì). Ïðè ïîïûòêå çàêðûòü âåêè ãëàç îòõîäèò êâåðõó (ôåíîìåí Áåëëà). Ëàãîôòàëüì îáû÷íî ñîïðîâîæäàåòñÿ ñëåçîòå÷åíèåì, íî ïðè âûñîêèõ ïåðèôåðè÷åñêèõ ïîðàæåíèÿõ ëèöåâîãî íåðâà ìîæåò íàáëþäàòüñÿ,
íàïðîòèâ, ñóõîñòü ãëàçà (èç-çà ïîâðåæäåíèÿ n. petrosus major).
 ýòîì ñëó÷àå ê ïàðàëè÷ó ëèöåâîãî íåðâà ïðèñîåäèíÿþòñÿ è ãèïåðàêóçèñ (íåïðèÿòíîå, óñèëåííîå âîñïðèÿòèå çâóêîâ, îñîáåííî íèçêèõ òîíîâ, â ðåçóëüòàòå ïîâðåæäåíèÿ âîëîêîí ê m. stapedius),
è ðàññòðîéñòâî âêóñà íà ïåðåäíèõ äâóõ òðåòÿõ ÿçûêà (ïîðàæåíèå
âîëîêîí ïðîìåæóòî÷íîãî íåðâà).
Ñèëó êðóãîâîé ìûøöû ðòà èññëåäóþò òàêèì îáðàçîì. Áîëüíîìó ïðåäëàãàþò íàäóòü ùåêè, âðà÷ íàäàâëèâàåò íà íèõ. Ïðè ñëàáîñòè êðóãîâîé ìûøöû ðòà íà ïîðàæåííîé ñòîðîíå èç óãëà ðòà âûõîäèò âîçäóõ.
Âî âðåìÿ èñïîëíåíèÿ çàäàííûõ äâèæåíèé ìîãóò íàáëþäàòüñÿ
ïàòîëîãè÷åñêèå ñèíêèíåçèè: â ñâÿçè ñ ñîäðóæåñòâåííûìè äâèæåíèÿìè áîëüíîìó íå óäàþòñÿ èçîëèðîâàííûå ñîêðàùåíèÿ îòäåëüíûõ ìèìè÷åñêèõ ìûøö. Ê ÷èñëó ïàòîëîãè÷åñêèõ ñèíêèíåçèé îòíîñÿò ïîäåðãèâàíèÿ âåðõíåé ãóáû ïðè ìèãàíèè, ïîäòÿãèâàíèå êâåðõó óãëà ðòà ïðè çàæìóðèâàíèè, ïîäíÿòèå áðîâåé îäíîâðåìåííî
ñ çàêðûâàíèåì ãëàç. Êàê îñëîæíåíèå íåâðèòà ëèöåâîãî íåðâà âîçíèêàþò êîíòðàêòóðû ìèìè÷åñêèõ ìûøö, èç-çà êîòîðûõ ëèöî ïåðåêàøèâàåòñÿ íå â çäîðîâóþ, à â áîëüíóþ ñòîðîíó.
Ìåõàíè÷åñêàÿ âîçáóäèìîñòü ëèöåâîãî íåðâà ïîâûøàåòñÿ íå òîëüêî â îïðåäåëåííîé ôàçå íåâðèòà, íî è ïðè ìíîãèõ äðóãèõ çàáîëåâàíèÿõ (òåòàíèÿ, êàõåêñèÿ, àâèòàìèíîçû, ðàçëè÷íûå èíôåêöèè è èíòîêñèêàöèè, òðàâìà ãîëîâíîãî ìîçãà, ýïèëåïñèÿ). Ëåãêîå ïîêîëà÷èâàíèå ïî
ñòâîëó ëèöåâîãî íåðâà âûçûâàåò ñîêðàùåíèå ìèìè÷åñêèõ ìûøö —
ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì Õâîñòåêà. Óäàð ìîëîòî÷êîì íóæíî íàíîñèòü ïî òî÷êå âïåðåäè ñëóõîâîãî ïðîõîäà íà 1,5–2 ñì íèæå ñêóëîâîé
äóãè. Ðàçëè÷àþò òðè ñòåïåíè âûðàæåííîñòè ýòîãî ôåíîìåíà: ñîêðàùåíèå âñåõ ìèìè÷åñêèõ ìûøö (Õâîñòåê I), ñîêðàùåíèå ìûøö êðûëüåâ íîñà è óãëà ðòà (Õâîñòåê II), ïîäåðãèâàíèå óãëà ðòà (Õâîñòåê III).
Äëÿ äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè ïåðèôåðè÷åñêîãî è öåíòðàëüíîãî ïàðåçîâ ëèöåâîãî íåðâà èìååò çíà÷åíèå íå òîëüêî ðàñïðåäåëåíèå ïîñòðàäàâøèõ ìûøö (íèæíåé è âåðõíåé ìèìè÷åñêîé
ìóñêóëàòóðû), íî è èçìåíåíèå ýëåêòðîâîçáóäèìîñòè íåðâà è ìûøö.
Ïðè ïåðèôåðè÷åñêîì ïàðàëè÷å îáíàðóæèâàþòñÿ ðåàêöèÿ äåãåíåðàöèè è óäëèíåíèå õðîíàêñèè, à òàêæå ñíèæåíèå êîðíåàëüíîãî
è íàäáðîâíîãî ðåôëåêñîâ. Íàäáðîâíûé ðåôëåêñ âûçûâàþò óäàðîì
ìîëîòî÷êà ïî âíóòðåííåìó êðàþ íàäáðîâíîé äóãè íà 1 ñì âûøå
áðîâè, ïðè ýòîì ìîëîòî÷åê ñëåäóåò äåðæàòü íå ïåðïåíäèêóëÿðíî
107
è íå êîñî ê ëèíèè ãëàçíîé ùåëè, à ïàðàëëåëüíî, ÷òîáû èçáåæàòü äîïîëíèòåëüíûõ âîçäåéñòâèé íà îðãàí çðåíèÿ. Îòâåòíàÿ ðåàêöèÿ — ëåãêîå ñîêðàùåíèå êðóãîâîé ìûøöû ãëàçà (ïðîèñõîäèò
ïîäòÿãèâàíèå íèæíåãî âåêà). Óäàð ìîëîòî÷êîì ìîæíî íàíîñèòü
è ïî ñðåäíåé ëèíèè ëáà, ÷òî äàåò âîçìîæíîñòü ñðàâíèòü ñòåïåíü
ñîêðàùåíèÿ îáåèõ êðóãîâûõ ìûøö ãëàçà.
Ôóíêöèè ìèìè÷åñêèõ ìûøö íóæíî óìåòü èññëåäîâàòü è ó áîëüíûõ, íàõîäÿùèõñÿ â áåññîçíàòåëüíîì ñîñòîÿíèè, ÷òî èìååò çíà÷åíèå äëÿ äèàãíîñòèêè, íàïðèìåð, ïðè èíñóëüòàõ, ïîñëå òÿæåëîé òðàâìû ãîëîâíîãî ìîçãà, êîãäà âàæíî âûÿâèòü íàëè÷èå ãåìèïëåãèè, ÷òîáû
îïðåäåëèòü ïðèðîäó ìîçãîâîé êîìû. Ó òàêèõ áîëüíûõ íà ñòîðîíå
ãåìèïëåãèè êðûëî íîñà íå ó÷àñòâóåò â àêòå ôîðñèðîâàííîãî äûõàíèÿ, à ùåêà «ïàðóñèò» (ò. å. ñèëüíî íàäóâàåòñÿ ïðè âûäîõå è âòÿãèâàåòñÿ ïðè âäîõå). Ïðè ñîïîðîçíîì ñîñòîÿíèè ñîçíàíèÿ ñèëüíûå
áîëåâûå ðàçäðàæåíèÿ âûçûâàþò ìèìè÷åñêóþ ðåàêöèþ, à ëèöåâûå
ìûøöû íà ïîðàæåííîé ñòîðîíå â íåé íå ó÷àñòâóþò.
Äëÿ îïðåäåëåíèÿ ñòåïåíè ïîòåðè ñîçíàíèÿ èìååò çíà÷åíèå
èññëåäîâàíèå íàçîïàëüïåáðàëüíîãî ðåôëåêñà: óäàð ìîëîòî÷êîì
ïî êîðíþ íîñà âûçûâàåò ñîêðàùåíèå êðóãîâûõ ìûøö ãëàçà, åñëè
ñîçíàíèå ñîõðàíåíî.
Êîíòðîëüíûå âîïðîñû
1. Ãäå ðàñïîëîæåíû âíóòðåííåå è íàðóæíîå êîëåíà ëèöåâîãî
íåðâà?
2. Ïî÷åìó íàäî âûäåëÿòü âåðõíþþ è íèæíþþ ìèìè÷åñêèå
ìóñêóëàòóðû?
3. Êàêèå ñîïóòñòâóþùèå ðàññòðîéñòâà ïîìîãàþò îïðåäåëèòü
ìåñòî ïîðàæåíèÿ ëèöåâîãî íåðâà íà ó÷àñòêå ïðîõîæäåíèÿ åãî
÷åðåç âèñî÷íóþ êîñòü?
4. Ó áîëüíîãî â ïîêîå ñãëàæåíà íîñîãóáíàÿ ñêëàäêà, îïóùåí
ïðàâûé óãîë ðòà. Ïðè ïîêàçûâàíèè çóáî⠗ íåïîäâèæíîñòü ïðàâîé ïîëîâèíû ãóá è ùåêè. Ãëàçà çàæìóðèâàåò õîðîøî, ëîá íàìîðùèâàåò ñèììåòðè÷íî. Êàêîâ òèï ïàðàëè÷à ìèìè÷åñêîé ìóñêóëàòóðû (ïåðèôåðè÷åñêèé èëè öåíòðàëüíûé)?
5. Ó áîëüíîãî ïàðàëè÷ âñåõ ìèìè÷åñêèõ ìûøö ñëåâà, öåíòðàëüíûé ïàðàëè÷ ïðàâûõ êîíå÷íîñòåé. Êàê îáîçíà÷èòü òàêîé ñèíäðîì? Ãäå ðàñïîëàãàåòñÿ î÷àã ïîðàæåíèÿ?
VIII ÏÀÐÀ. ÏÐÅÄÄÂÅÐÍÎ-ÓËÈÒÊÎÂÛÉ ÍÅР—
n. VESTIBULOCOCHLEARIS
VIII ïàðà îáúåäèíÿåò äâà ôóíêöèîíàëüíî ðàçëè÷íûõ ÷óâñòâèòåëüíûõ íåðâà.
P a r s c o c h l e a r i s — óëèòêîâàÿ ÷àñòü. Çâóêîâûå âîëíû
âîñïðèíèìàþòñÿ êîðòèåâûì îðãàíîì — îñîáûìè ðåöåïòîðàìè,
108
ê êîòîðûì ïîäõîäÿò äåíäðèòû ñïèðàëüíîãî óçëà — ganglion spirale.
Àêñîíû êëåòîê ýòîãî óçëà èäóò âî âíóòðåííåì ñëóõîâîì ïðîõîäå
âìåñòå ñ âåñòèáóëÿðíûì íåðâîì è íà íåáîëüøîì ðàññòîÿíèè îò porus
acusticus internus ðÿäîì ñ ëèöåâûì íåðâîì. Âûéäÿ èç ïèðàìèäû
âèñî÷íîé êîñòè, íåðâ ðàñïîëàãàåòñÿ â ìîñòîìîçæå÷êîâîì óãëó è ïîãðóæàåòñÿ â ñòâîë ìîçãà ó çàäíåãî êðàÿ âàðîëèåâà ìîñòà ëàòåðàëüíî
îò îëèâû ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà. Âîëîêíà êîõëåàðíîãî íåðâà çàêàí÷èâàþòñÿ â äâóõ ñëóõîâûõ ÿäðàõ: âåíòðàëüíîì è äîðñàëüíîì. Îò íåéðîíîâ âåíòðàëüíîãî ÿäðà àêñîíû äåëÿòñÿ íà äâà ïó÷êà: áîcëüøàÿ ÷àñòü
èõ ïåðåõîäèò íà ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó âàðîëèåâà ìîñòà è çàêàí÷èâàåòñÿ â âåðõíåé îëèâå è òðàïåöèåâèäíîì òåëå, ìåíüøàÿ ÷àñòü âîëîêîí ïîäõîäèò ê òàêèì æå îáðàçîâàíèÿì ñâîåé ñòîðîíû (ðèñ. 69).
Àêñîíû âåðõíåé îëèâû è ÿäðà òðàïåöèåâèäíîãî òåëà ôîðìèðóþò áîêîâóþ ïåòëþ (lemniscus lateralis), êîòîðàÿ ïîäíèìàåòñÿ ââåðõ è îêàí÷èâàåòñÿ â íèæíåì äâóõîëìèè è âî âíóòðåííåì êîëåí÷àòîì òåëå (corpus geniculatum mediate). ×àñòü âîëîêîí ëàòåðàëüíîé ïåòëè ïðåðûâàåòñÿ â îñîáûõ êëåòêàõ, ðàñïîëîæåííûõ ïî õîäó ñàìîé ïåòëè (ñîáñòâåííî ÿäðî áîêîâîé ïåòëè).
Àêñîíû êëåòîê äîðñàëüíîãî ÿäðà èäóò â äíå ðîìáîâèäíîé ÿìêè è íà óðîâíå
ñðåäíåé ëèíèè ïîãðóæàþòñÿ â ãëóáèíó è ïåðåõîäÿò
êàê íà ïðîòèâîïîëîæíóþ,
òàê è íà ñâîþ ñòîðîíó (striae 8
acusticae) è çàòåì ïðèñîåäèíÿþòñÿ ê áîêîâîé ïåòëå,
êîíòàêòèðóÿ ñ íåéðîíàìè
çàäíåãî äâóõîëìèÿ è âíóòðåííåãî êîëåí÷àòîãî òåëà.
9
7
Òàêèì îáðàçîì, óæå â ëàòåðàëüíîé ïåòëå èìåþòñÿ ñëó6
õîâûå ïðîâîäíèêè îò îáîèõ óøåé.
1
2
Îò êëåòîê âíóòðåííåãî
êîëåí÷àòîãî òåëà àêñîíû
ïðîõîäÿò â ñîñòàâå çàäíåé
3
íîæêè âíóòðåííåé ñóìêè,
çàòåì â âèäå radiatio acustici
îêàí÷èâàþòñÿ â ïîïåðå÷íîé
èçâèëèíå Ãåøëÿ âèñî÷íîé
4
5
äîëè (ïîëÿ 41, 42, 20, 21
Ðèñ. 69. Ñëóõîâûå ïðîâîäíèêè:
è 22 — ñì. ðèñ. 98). Âîëîê1
—
çàäíåå
ÿäðî êîõëåàðíîãî íåðâà; 2 — pars
íà, âîñïðèíèìàþùèå íèç- cochlearis nervi
octavi (VIII ïàðà); 3 — êëåòêè ñïèêèå çâóêè, çàêàí÷èâàþòñÿ ðàëåâèäíîãî óçëà; 4 — ïåðåäíåå ÿäðî êîõëåàðíîãî
â îðàëüíûõ îòäåëàõ èçâè- íåðâà; 5 — òðàïåöèåâèäíîå òåëî; 6 — ëàòåðàëüíàÿ
7 — âíóòðåíåå êîëåí÷àòîå òåëî; 8 — âåðõëèí, à âûñîêèå çâóêè — ïåòëÿ;
íÿÿ âèñî÷íàÿ èçâèëèíà Ãåøëÿ; 9 — çàäíèé áóãîðîê
â åå êàóäàëüíûõ îòäåëàõ.
÷åòâåðîõîëìèÿ
109
Ìåòîäèêà èññëåäîâàíèÿ êîõëåàðíûõ è âåñòèáóëÿðíûõ ôóíêöèé
ïîäðîáíî èçëàãàåòñÿ â êóðñå îòèàòðèè. Ôóíêöèè ýòè íàðóøàþòñÿ
êàê ïðè óøíûõ çàáîëåâàíèÿõ, òàê è â ðåçóëüòàòå ïîðàæåíèé íåðâíîé
ñèñòåìû. Äëÿ íåâðîëîãè÷åñêîé äèàãíîñòèêè íàðÿäó ñ îöåíêîé ðåçóëüòàòîâ ñïåöèàëüíûõ èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé èìåþò çíà÷åíèå
è äàííûå, ïîëó÷åííûå ñ ïîìîùüþ ïðîñòûõ, äîñòóïíûõ ñðåäñòâ.
Ïðè èññëåäîâàíèè ñëóõà âûÿñíÿþò, íåò ëè æàëîá íà ñíèæåíèå
ñëóõà, íà øóì â óøàõ (îí áûâàåò ïðè ïîðàæåíèè âíóòðåííåãî óõà,
ñëóõîâîãî íåðâà, ïðè ñêëåðîçå ñîñóäîâ ãîëîâíîãî ìîçãà è äðóãèõ
çàáîëåâàíèÿõ), íà ñëóõîâûå èëëþçèè è ãàëëþöèíàöèè (îíè âîçìîæíû ïðè ðàçäðàæåíèè êîðû ãîëîâíîãî ìîçãà). Ñëåäóåò îáðàòèòü âíèìàíèå íà ìèìèêó è ïîñòàíîâêó ãîëîâû áîëüíûõ ñ íàðóøåíèåì ñëóõà (íàïðÿæåííîå âûðàæåíèå ïðèñëóøèâàíèÿ, íàêëîí
ãîëîâû è ïîâîðîò çäîðîâîãî óõà â ñòîðîíó ãîâîðÿùåãî, ïðèêëàäûâàíèå ëàäîíè ê óøíîé ðàêîâèíå).
Îñòðîòó ñëóõà óñòàíàâëèâàþò äëÿ êàæäîãî óõà. Áîëüíîìó
ñ îäíèì çàêðûòûì óõîì ïðåäëàãàþò ïîâòîðÿòü ñëîâà, ïðîèçíîñèìûå íà ðàçëè÷íûõ ðàññòîÿíèÿõ, ïðè ýòîì îí íå äîëæåí âèäåòü
ëèöà ãîâîðÿùåãî. Íàäî âûÿñíèòü, íà êàêîì ðàññòîÿíèè èñïûòóåìûé ñëûøèò ãîëîñ è øåïîò. Çäîðîâûå ñëûøàò øåïîò íà ðàññòîÿíèè ñâûøå 6 ì, à ãîëîñ — íà ðàññòîÿíèè 15–20 ì.
Îáúåì ñëóõà, ò. å. ãðàíèöû âîñïðèÿòèÿ âûñîêèõ è íèçêèõ òîíîâ,
îïðåäåëÿþò ñ ïîìîùüþ íàáîðà êàìåðòîíîâ èëè àóäèîìåòðèåé. Â íîðìå
÷åëîâå÷åñêîå óõî âîñïðèíèìàåò êîëåáàíèÿ îò 16 äî 30 000 Ãö.
Åñëè èìååòñÿ ñíèæåíèå ñëóõà, ò. å. ãèïàêóçèÿ, èëè óòðàòà åãî,
ò. å. àíàêóçèÿ, òî îáÿçàòåëüíî íóæíî îïðåäåëèòü, çàâèñèò ëè ýòî
îò ïîðàæåíèÿ çâóêîïðîâîäÿùåãî (íàðóæíûé ñëóõîâîé ïðîõîä, ñðåäíåå óõî) èëè çâóêîâîñïðèíèìàþùåãî íåðâíîãî àïïàðàòà. Äëÿ ýòîãî ïîëüçóþòñÿ ïðîáàìè ñ êàìåðòîíîì.  íîðìå çâóê êàìåðòîíà ïåðåä íàðóæíûì ñëóõîâûì ïðîõîäîì ñëûøåí äîëüøå, ÷åì ïðè
óñòàíîâêå íîæêè êàìåðòîíà íà ñîñöåâèäíûé îòðîñòîê. Èíûìè ñëîâàìè, âîñïðèÿòèå çâóêà ó çäîðîâûõ ïðè âîçäóøíîì ïðîâåäåíèè
áîëåå äëèòåëüíî, ÷åì ïðè êîñòíîì. Êîãäà èñïûòóåìûé ïåðåñòàåò
ñëûøàòü ïîñòàâëåííûé íà ñîñöåâèäíûé îòðîñòîê êàìåðòîí, åãî ïîäíîñÿò ê íàðóæíîìó ñëóõîâîìó ïðîõîäó, è âîñïðèÿòèå çâóêà ïðîäîëæàåòñÿ åùå íåêîòîðîå âðåìÿ; ýòîò ïðèçíàê íàçûâàþò ïîëîæèòåëüíûì ñèìïòîìîì Ðèííå. Ïðè çàáîëåâàíèÿõ çâóêîïðîâîäÿùåãî àïïàðàòà âîçäóøíàÿ ïðîâîäèìîñòü óêîðà÷èâàåòñÿ èëè èñ÷åçàåò,
à êîñòíàÿ îñòàåòñÿ íîðìàëüíîé, ïîýòîìó òàêèå áîëüíûå äîëüøå ñëûøàò âèáðèðóþùèé êàìåðòîí íà ñîñöåâèäíîì îòðîñòêå, ÷åì ïåðåä
óøíîé ðàêîâèíîé, — îòðèöàòåëüíûé ñèìïòîì Ðèííå.
Ïðèëîæåíèå íîæêè êàìåðòîíà ê ñåðåäèíå òåìåíè, ò. å. èñïîëüçîâàíèå ïðèåìà Âåáåðà, âûçûâàåò îùóùåíèå çâó÷àíèÿ íàâåðõó
è îäèíàêîâî â îáîèõ óøàõ. Ó áîëüíûõ ñ ïîðàæåíèÿìè íåðâíîãî
àïïàðàòà ñëóõà çâóê ëó÷øå è äîëüøå âîñïðèíèìàåòñÿ çäîðîâûì
óõîì, èëè, êàê ïðèíÿòî ãîâîðèòü, èìååòñÿ «ëàòåðàëèçàöèÿ â çäîðîâóþ ñòîðîíó». Ïîâðåæäåíèÿ çâóêîïðîâîäÿùåãî àïïàðàòà ñîïðîâîæäàþòñÿ îòíîñèòåëüíûì óñèëåíèåì è óäëèíåíèåì êîñòíîé ïðî110
âîäèìîñòè, ïîýòîìó â òàêèõ ñëó÷àÿõ ïðîèñõîäèò «ëàòåðàëèçàöèÿ
â áîëüíóþ ñòîðîíó».
Åñëè íåò ïîä ðóêîé êàìåðòîíîâ, ìîæíî ïðîâåñòè îïûò ñ ðó÷íûìè ÷àñàìè. Åñëè òèêàíüÿ ÷àñîâ íå ñëûøíî íà áëèçêîì ðàññòîÿíèè îò óøíîé ðàêîâèíû, íî îíî âîñïðèíèìàåòñÿ ïîñëå ïðèëîæåíèÿ ÷àñîâ ê ñîñöåâèäíîìó îòðîñòêó, ìîæíî äóìàòü î ïîðàæåíèè
çâóêîïðîâîäÿùåãî àïïàðàòà. Óòðàòà è êîñòíîé ïðîâîäèìîñòè óêàçûâàåò íà ïîðàæåíèå êîõëåàðíîãî íåðâà.
Ïðîöåññû â íàðóæíîì èëè ñðåäíåì óõå îñîáåííî ñèëüíî
ñíèæàþò âîñïðèÿòèå íèçêèõ òîíîâ, à çàáîëåâàíèÿ ñëóõîâîãî íåðâà — âîñïðèÿòèå âûñîêèõ
òîíîâ. Øåïîò â ñðàâíåíèè
ñ ãðîìêîé ðå÷üþ ñîäåðæèò 10
áîëüøå çâóêîâ íèçêîãî òîíà, ïîýòîìó ïðè íàðóøåíèÿõ
11
çâóêîïðîâîäÿùåãî àïïàðàòà 9
ñëûøèìîñòü øåïîòíîé ðå÷è
óõóäøàåòñÿ â áîëüøåé ñòå12
ïåíè, ÷åì ðå÷è ðàçãîâîðíîé.
14
13
P a r s v e s t i b u l a15
8
r i s — ðåöåïòîðû âåñòèáóëÿðíîãî íåðâà — ðàñïîëîæå7
íû âíóòðè àìïóë òðåõ ïîëó16
êðóïíûõ êàíàëîâ è â äâóõ
6
ïåðåïîí÷àòûõ ìåøî÷êàõ (sa5
17
cculus è utriculus) ïðåääâåðèÿ. Îòîëèòîâûå ïðèáîðû
4
ÿâëÿþòñÿ îêîí÷àíèÿìè äåí18
äðèòîâ êëåòîê âåñòèáóëÿðíî3
19
2
ãî óçëà Ñêàðïà, ðàñïîëîæåííîãî â ãëóáèíå ñëóõîâîãî ïðîõîäà. Àêñîíû ýòèõ êëåòîê
îáðàçóþò ñîáñòâåííî âåñòèáóëÿðíûé íåðâ, êîòîðûé âìåñòå
1
ñ êîõëåàðíûì, âûéäÿ èç âíóòðåííåãî ñëóõîâîãî îòâåðñòèÿ
â ìîñòîìîçæå÷êîâûé óãîë,
Ðèñ. 70. Õîä âåñòèáóëÿðíûõ ïðîâîäíèêîâ:
ïðîíèêàåò â ñòâîë ìîçãà
tr. vestibulospinalis (ïåðåäíèé êàíàòèê ñïèííîíà ãðàíèöå ìåæäó âàðîëèå- 1ãî—ìîçãà);
2 — íèæíåå ÿäðî Ðîëëåðà; 3 — ìåäèàëüâûì ìîñòîì è ïðîäîëãîâà- íîå ÿäðî Øâàëüáå; 4 — ëàòåðàëüíîå ÿäðî Äåéòåðñà;
òûì ìîçãîì. Âáëèçè äíà ðîì- 5 — ìåäèàëüíûé ïðîäîëüíûé ïó÷îê; 6 — ÿäðî îòâîäÿùåãî íåðâà; 7 — êëåòêè ðåòèêóëÿðíîé ôîðìàöèè
áîâèäíîé ÿìêè âîëîêíà âåñ- ñòâîëà
ìîçãà; 8 — êðàñíîå ÿäðî; 9 — êîðà âèñî÷íîé
òèáóëÿðíîãî íåðâà ðàçäåëÿ- äîëè ïîëóøàðèÿ ìîçãà; 10 — êîðà òåìåííîé äîëè
ïîëóøàðèÿ ìîçãà; 11 — òàëàìóñ; 12 — èíòåðñòèöèþòñÿ íà âîñõîäÿùèå è íèñõî- àëüíîå
ÿäðî è ÿäðà Êàõàëà, Äàðêøåâè÷à; 13 — ÿäðî
äÿùèå âåòâè è çàêàí÷èâàþòñÿ ãëàçîäâèãàòåëüíîãî íåðâà; 14 — âåðõíÿÿ ìîçæå÷â ÷åòûðåõ ÿäðàõ — ìåäèàëü- êîâàÿ íîæêà; 15 — âåðõíåå âåñòèáóëÿðíîå ÿäðî Áåõ16 — nuclues dentatus; 17 — nuclîus fastigii;
íîì, ëàòåðàëüíîì, âåðõíåì òåðåâà;
18 — pars vestibularis nervi octavi (VIII ïàðà); 19 —
è íèæíåì (ðèñ. 70).
âåñòèáóëÿðíûé óçåë Ñêàðïà
111
Âîñõîäÿùàÿ âåòâü ïîäõîäèò ê âåðõíåìó âåñòèáóëÿðíîìó ÿäðó
(Áåõòåðåâà), íåáîëüøàÿ åå ÷àñòü êîíòàêòèðóåò ñ ÿäðîì êðûøè ìîçæå÷êà (nucleus fastigii) è ñ åãî ÷åðâåì.
Íèñõîäÿùèå âåòâè îêàí÷èâàþòñÿ â íèæíåì ÿäðå (Ðîëëåðà),
â ìåäèàëüíîì òðåóãîëüíîì ÿäðå (Øâàëüáå) è ëàòåðàëüíîì ÿäðå
(Äåéòåðñà).
Îò ëàòåðàëüíîãî âåñòèáóëÿðíîãî ÿäðà Äåéòåðñà àêñîíû ôîðìèðóþò âåñòèáóëîñïèíàëüíûé ïó÷îê Ëåâåíòàëÿ, êîòîðûé ïî ñâîåé
æå ñòîðîíå â ñîñòàâå áîêîâîãî êàíàòèêà ñïèííîãî ìîçãà ïîäõîäèò
ê äâèãàòåëüíûì êëåòêàì ïåðåäíèõ ðîãîâ. Ñóùåñòâóåò ñîìàòîòîïè÷åñêàÿ îðãàíèçàöèÿ ýòîãî ÿäðà. ×àñòü âîëîêîí èç ýòîãî ÿäðà íàïðàâëÿåòñÿ â ìåäèàëüíûé ïðîäîëüíûé ïó÷îê ñâîåé è ïðîòèâîïîëîæíîé
ñòîðîíû è êîíòàêòèðóåò ñ ÿäðàìè ãëàçîäâèãàòåëüíûõ íåðâîâ.
Îò ÿäåð Øâàëüáå è Ðîëëåðà àêñîíû ïîäõîäÿò òàêæå ê ÿäðàì
ãëàçîäâèãàòåëüíîãî íåðâà ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíû, ê ÿäðó îòâîäÿùåãî íåðâà, à îò ÿäðà Áåõòåðåâà — ê ÿäðó III ïàðû òîé
æå ñòîðîíû. Ïî ýòèì âåñòèáóëîãëàçîäâèãàòåëüíûì ïó÷êàì îñóùåñòâëÿåòñÿ ïåðåäà÷à ðàçäðàæåíèé îò âåñòèáóëÿðíûõ ðåöåïòîðîâ
ê íàðóæíûì ìûøöàì ãëàçà. Ýòè âîëîêíà (ïåðåêðåùåííûå è ãîìîëàòåðàëüíûå) âõîäÿò â ñîñòàâ ìåäèëüíîãî ïðîäîëüíîãî ïó÷êà
è çàêàí÷èâàþòñÿ ó êëåòîê ÿäðà Äàðêøåâè÷à è èíòåðñòèöèàëüíîãî
ÿäðà Êàõàëà. Àêñîíû íåéðîíîâ ýòèõ ÿäåð ïåðåäàþò âåñòèáóëÿðíûå
èìïóëüñû â òàëàìóñ, globus pallidus è, ïî-âèäèìîìó, â êîðó ãîëîâíîãî ìîçãà (â âèñî÷íóþ, ÷àñòè÷íî òåìåííóþ è ëîáíóþ äîëè).
Ñóùåñòâóþò ìíîãî÷èñëåííûå äâóñòîðîííèå ñâÿçè ìåæäó âåñòèáóëÿðíûìè ÿäðàìè è ìîçæå÷êîì, â ÷àñòíîñòè, ñ íîäóëî-ôëîêêóëÿðíîé äîëåé, çóá÷àòûì ÿäðîì, à òàêæå ìåæäó âåñòèáóëÿðíûìè
ÿäðàìè è êëåòêàìè ñåòåâèäíîãî îáðàçîâàíèÿ ñòâîëà ìîçãà. Äëÿ
îñóùåñòâëåíèÿ ôóíêöèè ðàâíîâåñèÿ òåëà âåñòèáóëÿðíûå ÿäðà,
â ÷àñòíîñòè, ëàòåðàëüíîå ÿäðî Äåéòåðñà, èìåþò ñâÿçè ñ ïðîïðèîöåïòèâíûìè ïðîâîäíèêàìè îò ñïèííîãî ìîçãà (êîëëàòåðàëè
îò ïó÷êà Ôëåêñèãà).
Ðåãóëÿöèÿ ðàâíîâåñèÿ è îðèåíòèðîâêà ãîëîâû è òåëà â ïðîñòðàíñòâå îáåñïå÷èâàþòñÿ ÷åðåç ìåäèàëüíûé ïðîäîëüíûé ïó÷îê,
â êîòîðîì ìîðôîëîãè÷åñêè êîîðäèíèðóþòñÿ ñâÿçè ìåæäó âåñòèáóëÿðíûìè ÿäðàìè, íàðóæíûìè ìûøöàìè ãëàçíûõ ÿáëîê, ìîçæå÷êîì è ñïèííûì ìîçãîì.
 ñâÿçè ñ ðàçâèòèåì êîñìè÷åñêîé ìåäèöèíû íåäàâíî âûÿñíåíî, ÷òî âåñòèáóëÿðíûé àïïàðàò èãðàåò âàæíóþ ðîëü â âîñïðèÿòèè ãðàâèòàöèîííûõ ñèë. Èññëåäîâàíèÿ â óñëîâèÿõ íåâåñîìîñòè
ñòàòîêèíåòè÷åñêîãî àíàëèçàòîðà ïîçâîëèëè ðàññìàòðèâàòü åãî
íå òîëüêî êàê àíàëèçàòîð ðàâíîâåñèÿ, ñòàòèêè è äèíàìèêè òåëà,
íî è êàê àíàëèçàòîð ñèë çåìíîãî òÿãîòåíèÿ. Ýòî ñâîåãî ðîäà øåñòîé îðãàí âíåøíèõ ÷óâñòâ, êîòîðûé äîáàâëÿåòñÿ ê èçâåñòíûì ðàíåå
àíàëèçàòîðàì êîæíîãî ÷óâñòâà, ñëóõà, çðåíèÿ, âêóñà è îáîíÿíèÿ
(Ì. Ã. Ïðèâåñ ñ ñîàâò.).
Äëÿ îöåíêè ñîñòîÿíèÿ âåñòèáóëÿðíîãî àíàëèçàòîðà èìåþò çíà÷åíèå àíàìíåñòè÷åñêèå óêàçàíèÿ íà ãîëîâîêðóæåíèÿ, íàðóøåíèå
112
îðèåíòèðîâêè â ïðîñòðàíñòâå, ðàññòðîéñòâà ðàâíîâåñèÿ è ïîõîäêè. Íóæíî óçíàòü, êàê áîëüíûå ïåðåíîñÿò åçäó íà òðàíñïîðòå (ãîðîäñêîì, ìîðñêîì, âîçäóøíîì), ïîäâåðãàþòñÿ ëè óêà÷èâàíèþ
íà êà÷åëÿõ, íå ñòðàäàþò ëè ìîðñêîé áîëåçíüþ.  ïîñëåäíåì ñëó÷àå óòî÷íÿþò, ïðè êàêîé ñòåïåíè êà÷êè è êàê îñòðî ïîÿâëÿþòñÿ
ïåðâûå ñèìïòîìû — áëåäíîñòü, ïîòîîòäåëåíèå, ñëþíîòå÷åíèå, òîøíîòà, ðâîòà, ðàññòðîéñòâà êîîðäèíàöèè äâèæåíèé.
Ãîëîâîêðóæåíèå — îäíà èç ÷àñòûõ æàëîá. Îíî áûâàåò ïîñòîÿííûì èëè âîçíèêàåò â âèäå ïðèñòóïîâ (êàê ïðè áîëåçíè Ìåíüåðà). Åñëè âî âðåìÿ ãîëîâîêðóæåíèÿ áîëüíûå âîñïðèíèìàþò äâèæåíèÿ ïðåäìåòîâ â îïðåäåëåííîì íàïðàâëåíèè, íàïðèìåð ïî ÷àñîâîé ñòðåëêå èëè îáðàòíî, òî ãîâîðÿò î ñèñòåìíîì ãîëîâîêðóæåíèè.
Ëîæíûå îùóùåíèÿ ñìåùåíèÿ òåëà èëè îêðóæàþùèõ ïðåäìåòîâ
â ïðîñòðàíñòâå ìîãóò óñèëèâàòüñÿ ïðè èçìåíåíèè ïîëîæåíèÿ òåëà
(ñèäÿ, ëåæà, â äâèæåíèÿõ).  òàêèõ ñëó÷àÿõ ðåêîìåíäóåòñÿ ïðîèçâåñòè ïàññèâíûå ïîâîðîòû è íàêëîíû ãîëîâû ïðè çàêðûòûõ
ãëàçàõ ïàöèåíòà.
Äðóãîé âàæíûé âåñòèáóëÿðíûé ñèìïòîì — íèñòàãì, îáû÷íî
ñ îò÷åòëèâî âûðàæåííîé áûñòðîé è ìåäëåííîé êîìïîíåíòîé. Ëàáèðèíòíûé íèñòàãì ó çäîðîâûõ ìîæíî âûçâàòü òåðìè÷åñêèì, ìåõàíè÷åñêèì è ýëåêòðè÷åñêèì ðàçäðàæåíèåì ëàáèðèíòà. Íà ýòîì
îñíîâàíû êàëîðè÷åñêàÿ, âðàùàòåëüíàÿ è ãàëüâàíè÷åñêàÿ ïðîáû.
Âëèâàíèå â óõî òåïëîé âîäû (40 qÑ) âûçûâàåò ãîðèçîíòàëüíûé íèñòàãì â ñâîþ ñòîðîíó, à õîëîäíîé (20 qÑ) — â ïðîòèâîïîëîæíóþ.
Ïðè âîçäåéñòâèè íà îáëàñòü ñëóõîâîãî ïðîõîäà êàòîäà ïîñòîÿííîãî òîêà (ñèëà òîêà 5–10 ìÀ) âîçíèêàåò íèñòàãì â òó æå ñòîðîíó,
ïðè âîçäåéñòâèè àíîäà — â ïðîòèâîïîëîæíóþ. Âî âðåìÿ âðàùåíèÿ èñïûòóåìîãî íà êðåñëå Áàðàíè íàáëþäàåòñÿ íèñòàãì â ñòîðîíó âðàùåíèÿ, à ïîñëå îñòàíîâêè — â ïðîòèâîïîëîæíóþ. Ýòè âèäû
ôèçèîëîãè÷åñêîãî, èëè ðåàêòèâíîãî, íèñòàãìà óñèëèâàþòñÿ ïðè
ïîâûøåíèè âîçáóäèìîñòè âåñòèáóëÿðíîãî àïïàðàòà. Ïîðàæåíèÿ
âåñòèáóëÿðíîãî àïïàðàòà ñîïðîâîæäàþòñÿ èñ÷åçíîâåíèåì ôèçèîëîãè÷åñêîãî è ïîÿâëåíèåì ïàòîëîãè÷åñêîãî («ñïîíòàííîãî») íèñòàãìà.
Íàðóøåíèÿ âåñòèáóëÿðíîé ðåàêöèè âåäóò ê ðàññòðîéñòâàì
ðàâíîâåñèÿ è êîîðäèíàöèè äâèæåíèé. Ïîÿâëÿåòñÿ òðåòèé êàðäèíàëüíûé ñèìïòîì — âåñòèáóëÿðíàÿ àòàêñèÿ. Ìåòîäèêà èññëåäîâàíèÿ êîîðäèíàöèè äâèæåíèé èçëîæåíà â ãë. 5. Çäåñü îòìåòèì ëèøü, ÷òî ïðè õîäüáå è ñòîÿíèè ó áîëüíûõ âûÿâëÿåòñÿ òåíäåíöèÿ íàêëîíà è ïàäåíèÿ â ñòîðîíó ïîðàæåííîãî ëàáèðèíòà. Åñëè
áîëüíîìó â ïîçå Ðîìáåðãà (ñ çàêðûòûìè ãëàçàìè) ïîâåðíóòü ãîëîâó âëåâî èëè âïðàâî, òî îí è â òàêèõ ñëó÷àÿõ óïàäåò â ñòîðîíó
âûêëþ÷åííîãî âåñòèáóëÿðíîãî àïïàðàòà, ò. å. ñîîòâåòñòâåííî âïåðåä èëè íàçàä. Âåñòèáóëÿðíàÿ àòàêñèÿ, â îòëè÷èå îò ìîçæå÷êîâîé,
íå ñîïðîâîæäàåòñÿ èíòåíöèîííûì äðîæàíèåì êîíå÷íîñòåé.
Àäåêâàòíûå âîçäåéñòâèÿ íà âåñòèáóëÿðíûé àïïàðàò âûçûâàþò
ðàçíîîáðàçíûå âåãåòàòèâíûå ðåàêöèè, òîøíîòó, ðâîòó, âàçîìîòîðíûå
ñäâèãè (ïîáëåäíåíèå, èçìåíåíèå ïóëüñà, àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ,
8 Ñêîðîìåö À. À. è äð.
113
îáìîðîê) è äð. Ñòåïåíü âûðàæåííîñòè âåñòèáóëÿðíî-âåãåòàòèâíûõ, êàê è âåñòèáóëîñîìàòè÷åñêèõ ðåàêöèé, îïðåäåëÿþò ìåòîäîì
äîçèðîâàííûõ âðàùåíèé íà êðåñëå Áàðàíè (îïèñàíèå ìåòîäèê
ñì. â êóðñå îòîðèíîëàðèíãîëîãèè).
 çàêëþ÷åíèå íàïîìíèì, ÷òî âåñòèáóëÿðíûå ñèìïòîìû íàáëþäàþòñÿ ïðè ïîðàæåíèÿõ âíóòðåííåãî óõà, âåñòèáóëÿðíîãî íåðâà,
ìîçãîâîãî ñòâîëà (âåñòèáóëÿðíûå ÿäðà, ìåäèàëüíûé ïðîäîëüíûé
ïó÷îê) è äð.
Êîíòðîëüíûå âîïðîñû
1. Ïðè ïîðàæåíèè êàêîãî íåéðîíà ñëóõîâîãî ïóòè íàáëþäàåòñÿ îäíîñòîðîííÿÿ ïîòåðÿ ñëóõà?
2. Êàêèå ñèìïòîìû âîçíèêàþò ïðè ïîðàæåíèè ïåðèôåðè÷åñêîãî îòäåëà âåñòèáóëÿðíîãî àíàëèçàòîðà (ëàáèðèíòà, íåðâà, ÿäåð)?
3. Ó áîëüíîãî ïîñòîÿííûé çâîí è øóì â ëåâîì óõå, ïàðåç ìèìè÷åñêèõ ìûøö. Ãäå ìîæíî ëîêàëèçîâàòü ïàòîëîãè÷åñêèé î÷àã (îïóõîëü)?
IX ÏÀÐÀ. ßÇÛÊÎ-ÃËÎÒÎ×ÍÛÉ ÍÅР— n. GLOSSOPHARYNGEUS
ßçûêî-ãëîòî÷íûé íåð⠗ ýòî ñìåøàííûé íåðâ, â îñíîâíîì ÷óâñòâèòåëüíûé. Äâèãàòåëüíàÿ ïîðöèÿ åãî î÷åíü íåáîëüøàÿ, èííåðâèðóåò ëèøü îäíó øèëîãëîòî÷íóþ ìûøöó, êîòîðàÿ ïîäíèìàåò ãëîòêó. Òåëà ïåðèôåðè÷åñêèõ ìîòîíåéðîíîâ îáðàçóþò âåðõíþþ ÷àñòü
ÿäðà — nucleus ambiguus («îáúåäèíåííîå» ÿäðî, îáùåå ñ X ïàðîé).
Îíî ðàñïîëàãàåòñÿ â ñðåäíåé ÷àñòè ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà. Àêñîíû
ýòèõ êëåòîê âûõîäÿò ìåæäó îëèâîé è âåðåâ÷àòûì òåëîì, ïîëîñòü
÷åðåïà ïîêèäàþò ÷åðåç ÿðåìíîå îòâåðñòèå (ñì. ðèñ. 45) è ïîäõîäÿò ê óïîìèíàâøåéñÿ âûøå ìûøöå. Öåíòðàëüíûå äâèãàòåëüíûå
íåéðîíû ðàñïîëîæåíû â íèæíèõ îòäåëàõ ïðåöåíòðàëüíîé èçâèëèíû, èõ àêñîíû ïîñëå ñåìèîâàëüíîãî öåíòðà âõîäÿò â ñîñòàâ êîëåíà
âíóòðåííåé ñóìêè, çàòåì ñïóñêàþòñÿ ïî îñíîâàíèþ íîæêè ìîçãà,
âàðîëèåâó ìîñòó è çàêàí÷èâàþòñÿ ó îáîèõ ÿäåð (ïðàâîãî è ëåâîãî).
Ïîýòîìó ïðè âûêëþ÷åíèè öåíòðàëüíûõ íåéðîíîâ â îäíîì ïîëóøàðèè ðàññòðîéñòâà ôóíêöèè ãëîòàíèÿ íå ïðîèñõîäèò. Ïàðàëè÷
îäíîé øèëîãëîòî÷íîé ìûøöû íàáëþäàåòñÿ ðåäêî è áûâàåò ïðè
ïîðàæåíèè ñàìîãî íåðâà.  òàêîì ñëó÷àå áîëüíîé èñïûòûâàåò çàòðóäíåíèå ïðè ãëîòàíèè òâåðäîé ïèùè.
ßçûêîãëîòî÷íûé íåðâ ñîñòîèò òàêæå è èç âîëîêîí îáùåé
è âêóñîâîé ÷óâñòâèòåëüíîñòåé. Ïåðâûå ÷óâñòâèòåëüíûå íåéðîíû
ðàñïîëîæåíû â äâóõ óçëàõ — ganglion jugularae superius è inferius.
Äåíäðèòû êëåòîê ýòèõ ãàíãëèåâ ðàçâåòâëÿþòñÿ â çàäíåé òðåòè
ÿçûêà, ìÿãêîì íáå, çåâå, ãëîòêå, ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè íàäãîðòàííèêà, ñëóõîâîé òðóáå è áàðàáàííîé ïîëîñòè. Âîëîêíà îò íèæíåãî óçëà èäóò ê âêóñîâûì ñîñî÷êàì çàäíåé òðåòè ÿçûêà, à àêñîíû
114
ýòèõ êëåòîê ïðîíèêàþò â ïðîäîëãîâàòûé ìîçã è çàêàí÷èâàþòñÿ
âî âêóñîâîì ÿäðå (nucleus tractus solitarii). Îñåâî-öèëèíäðè÷åñêèå
îòðîñòêè îò âåðõíåãî óçëà, íåñóùèå ïðîâîäíèêè îáùåé ÷óâñòâèòåëüíîñòè, â ïðîäîëãîâàòîì ìîçãå ïîäõîäÿò ê äðóãîìó ÿäðó — nucleus
alae cinereae. Àêñîíû îáîèõ ÿäåð ïåðåõîäÿò íà ïðîòèâîïîëîæíóþ
ñòîðîíó è, ïðèñîåäèíÿÿñü ê ìåäèàëüíîé ïåòëå, èäóò ê òàëàìóñó (âåíòðàëüíîå è ìåäèàëüíîå ÿäðà). Âîëîêíà òðåòüåãî ÷óâñòâèòåëüíîãî
íåéðîíà (êëåòêè ÿäåð òàëàìóñà), ïðîíèêàÿ ÷åðåç çàäíåå áåäðî âíóòðåííåé êàïñóëû, çàêàí÷èâàþòñÿ â êîðå âîêðóã îñòðîâêà Ðåéëÿ.
Ïðîâîäíèêè îò âêóñîâîãî ÿäðà èäóò ê îáîèì òàëàìóñàì. Òàêèì îáðàçîì, âêóñîâûå èìïóëüñû îò îäíîé ïîëîâèíû ÿçûêà äîñòèãàþò îáåèõ êîðêîâûõ çîí (ðèñ. 71). Ïîýòîìó ïðè âûêëþ÷åíèè
îäíîãî èç ýòèõ êîðêîâûõ êîíöîâ âêóñîâîãî àíàëèçàòîðà âêóñ
íå íàðóøàåòñÿ. Ðàññòðîéñòâî âêóñà íàñòóïàåò òîëüêî ïðè ïîâðåæäåíèè ïåðâîãî ÷óâñòâèòåëüíîãî íåéðîíà (ñîáñòâåííî íåðâà, ãàíãëèÿ) èëè âòîðîãî íåéðîíà (âêóñîâîãî ÿäðà). Óæå óïîìèíàëîñü, ÷òî
âêóñîâûå èìïóëüñû îò ïåðåäíèõ äâóõ òðåòåé ÿçûêà èäóò â ñîñòàâå ïðîìåæóòî÷íîãî íåðâà.
Äëÿ èññëåäîâàíèÿ âêóñà
ïîëüçóþòñÿ âîäíûìè ðàñòâîðàìè, âûçûâàþùèìè ïðîñòûå
âêóñîâûå îùóùåíèÿ — ñëàäêîå, êèñëîå, ãîðüêîå è ñîëåíîå.
6
Ñîäåðæàíèå âêóñîâûõ âåùåñòâ
â ðàñòâîðå äîëæíî ïðåâû7
øàòü ïîðîãîâûå êîíöåíòðàöèè: äëÿ ñàõàðà íå ìåíåå 0,4 ã
íà 100 ìë âîäû (0,01 ìîëÿðíîãî ðàñòâîðà), äëÿ õëîðèäà íàò8
ðèÿ 0,05 ã (0,01 ìîëÿðíîãî ðàñòâîðà), äëÿ ñîëÿíî-êèñëîãî õè10
9
5
íèíà 0,000008 ã (0,0000001 ìîëÿðíîãî ðàñòâîðà).
Ðàñòâîð âêóñîâîãî âåùåñòâà
VII IX
íàíîñÿò íà ñèììåòðè÷íûå
X
ó÷àñòêè âûñóíóòîãî ÿçûêà
4
ñ ïîìîùüþ ïèïåòêè, ñòåêëÿííîé ïàëî÷êîé èëè ñìî3 2 1
÷åííîé ôèëüòðîâàëüíîé áóßçûê
ìàæêè. Íå ñëåäóåò äîïóñêàòü
ðàñòåêàíèÿ æèäêîñòè ïî ñëè- Ðèñ. 71. Ñõåìà ïðîâîäíèêîâ âêóñîâîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè:
çèñòîé îáîëî÷êå. Ïðîâåðÿþò
âêóñîâóþ ÷óâñòâèòåëüíîñòü 1 — êëåòêà íèæíåãî óçëà áëóæäàþùåãî íåðâà;
íèæíåãî óçëà ÿçûêîãëîòî÷íîãî íåððàçäåëüíî íà çàäíåé òðåòè 2âà;—3êëåòêà
— íåéðîí ganglion geniculi; 4 — âêóñîè ïåðåäíèõ äâóõ òðåòÿõ ÿçû- âîå ÿäðî (nucleus tractus solitarii nn. intermedii,
êà. Ïîñëå êàæäîãî èññëåäî- glossopharyngei et vagi); 5 — áóëüáî-òàëàìè÷åñòðàêò; 6 — êëåòêè òàëàìóñà; 7 — ïàðàãèïïîâàíèÿ íàäëåæèò ïîëîñêàòü êèé
êàìïîâàÿ èçâèëèíà è êðþ÷îê; 8 — ãàññåðîâ óçåë;
9 — n. intermedius; 10 — íàäãîðòàííèê
ðîò. Ðåçóëüòàòû ïðîâåðêè
8*
115
âêóñîâûõ îùóùåíèé áîëüíîé ôèêñèðóåò â ïèñüìåííîì âèäå èëè
óêàçûâàåò íà çàðàíåå ïîäãîòîâëåííûõ áëàíêàõ ñ îáîçíà÷åíèÿìè
õàðàêòåðà è ñèëû îùóùåíèÿ.
Ïðè èññëåäîâàíèè âêóñà íàäî èìåòü â âèäó, ÷òî â íîðìå îùóùåíèå ñëàäêîãî ëó÷øå âîñïðèíèìàåòñÿ êîí÷èêîì ÿçûêà, êèñëîãî —
ñ ëàòåðàëüíûõ ïîâåðõíîñòåé, ãîðüêîãî — ñ çàäíåé òðåòè, ñîëåíîãî —
ñ ëàòåðàëüíûõ îòäåëîâ è çàäíåé òðåòè ÿçûêà. Íèæíÿÿ ïîâåðõíîñòü
è ñðåäíÿÿ ÷àñòü ñïèíêè ÿçûêà îáû÷íî ëèøåíû âêóñîâûõ ðåöåïòîðîâ. Íåáîëüøîå ÷èñëî âêóñîâûõ òî÷åê èìååòñÿ â ñëèçèñòîé ìÿãêîãî íáà, çàäíåé ñòåíêå ãëîòêè è íàäãîðòàííèêà.  êîìïëåêñíîì
âîñïðèÿòèè âêóñîâûõ êà÷åñòâ ïðèíèìàþò ó÷àñòèå ðåöåïòîðû òðîéíè÷íîãî íåðâà (V ïàðà); òàê, îùóùåíèå «îñòðîãî âêóñà» ñâÿçàíî
ñ ëåãêèì ðàçäðàæåíèåì áîëåâûõ ðåöåïòîðîâ.
Óòðàòà âêóñà, ò. å. àãåéçèÿ, èëè ïîíèæåíèå, ò. å. ãèïîãåéçèÿ,
âîçíèêàþò ïðè ïîðàæåíèè ÿçûêîãëîòî÷íîãî è ïðîìåæóòî÷íîãî
íåðâîâ. Ðàçäðàæåíèå êîðêîâîãî îòäåëà àíàëèçàòîðà ñîïðîâîæäàåòñÿ ëîæíûìè âêóñîâûìè îùóùåíèÿìè — ïàðàãåéçèåé.
Èçðåäêà íàáëþäàåòñÿ íåâðàëãèÿ â çîíå ðàñïðåäåëåíèÿ ÷óâñòâèòåëüíûõ âåòâåé IX ïàðû: â ìèíäàëèíàõ, çàäíåé ñòåíêå ãëîòêè, â ñïèíêå
ÿçûêà è â ãëóáèíå óõà. Áîëü çíà÷èòåëüíîé èíòåíñèâíîñòè âîçíèêàåò ïðèñòóïàìè, ïðîäîëæàåòñÿ îò íåñêîëüêèõ ñåêóíä äî ìèíóò. Èíòåðâàëû ìåæäó ïðèñòóïàìè áûâàþò ðàçëè÷íûå (îò ÷àñîâ äî íåäåëü).
Ñòðàäàåò îáû÷íî îäèí íåðâ (ïðàâûé èëè ëåâûé).  ñîñòàâå ÿçûêîãëîòî÷íîãî íåðâà êðîìå äâèãàòåëüíûõ è ÷óâñòâèòåëüíûõ ñîäåðæàòñÿ è ñåêðåòîðíûå (âåãåòàòèâíûå) âîëîêíà äëÿ îêîëîóøíîé æåëåçû.
Òåëà îòíîñÿùèõñÿ ê íèì êëåòîê íàõîäÿòñÿ â ÿäðå — nucleus
salivatorius, ðàñïîëîæåííîì â íèæíåì îòäåëå ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà. Ýòè ïðåäóçëîâûå âîëîêíà â ñîñòàâå IX ïàðû èäóò ê ganglion
oticum, ëåæàùåìó ïîä îñíîâàíèåì ÷åðåïà íèæå îâàëüíîãî îòâåðñòèÿ.
Îò ýòîãî ãàíãëèÿ íà÷èíàþòñÿ çàóçëîâûå âîëîêíà, äîñòèãàþùèå îêîëîóøíîé ñëþííîé æåëåçû. Òàêèì îáðàçîì åå ñåêðåòîðíûå êëåòêè
ïîëó÷àþò èìïóëüñû êàê îò âêóñîâîãî ÿäðà ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà
(âðîæäåííàÿ äóãà ñëþíîîòäåëèòåëüíîãî ðåôëåêñà), òàê è îò êîðêîâûõ îòäåëîâ âêóñîâîãî àíàëèçàòîðà (äóãà óñëîâíûõ ðåôëåêñîâ).
Ïðè ïîâðåæäåíèè ñëþíîîòäåëèòåëüíûõ âîëîêîí ÿçûêîãëîòî÷íîãî íåðâà ìîæåò âîçíèêàòü íåêîòîðàÿ ñóõîñòü ïîëîñòè ðòà, îäíàêî ÷àñòî áîëüíûå ýòîãî íå çàìå÷àþò. Îñòàëüíûå ñëþííûå æåëåçû
êîìïåíñèðóþò íåäîñòàòîê ñëþíîîòäåëåíèÿ. IX è X ïàðû ÷åðåïíûõ íåðâîâ èìåþò ìíîãî îáùåãî â ñòðîåíèè è ôóíêöèÿõ. Ïîýòîìó èõ èññëåäóþò îáû÷íî îäíîâðåìåííî.
X ÏÀÐÀ. ÁËÓÆÄÀÞÙÈÉ ÍÅР— n. VAGUS
Áëóæäàþùèé íåðâ èìååò ìíîãîîáðàçíûå ôóíêöèè. Îí îñóùåñòâëÿåò íå òîëüêî èííåðâàöèþ ïîïåðå÷íî-ïîëîñàòûõ ìûøö â íà÷àëüíîì îòäåëå ïèùåâàðèòåëüíîãî è äûõàòåëüíîãî àïïàðàòà,
íî ÿâëÿåòñÿ è ïàðàñèìïàòè÷åñêèì íåðâîì áîëüøèíñòâà âíóòðåí116
íèõ îðãàíîâ. Ïîýòîìó ñ ïàòîëîãèåé áëóæäàþùåãî íåðâà ïðèõîäèòñÿ âñòðå÷àòüñÿ â ðàçíûõ ìåäèöèíñêèõ ñïåöèàëüíîñòÿõ. Äëÿ
íåâðîëîãè÷åñêîé äèàãíîñòèêè èìåþò çíà÷åíèå ðàññòðîéñòâà èííåðâàöèè ìÿãêîãî íáà, ãëîòêè, ãîðòàíè.
Äâèãàòåëüíûå âîëîêíà äëÿ ïîïåðå÷íî-ïîëîñàòîé ìóñêóëàòóðû
óêàçàííûõ îáëàñòåé íà÷èíàþòñÿ îò êëåòîê nucleus ambiguus (îáùåå ñîìàòè÷åñêîå ÿäðî X è IX ïàð). Àêñîíû ýòèõ êëåòîê îáðàçóþò êîðåøêè íåðâà, êîòîðûå âûõîäÿò èç ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà ìåæäó îëèâîé è âåðåâ÷àòûì òåëîì. Îíè ïîêèäàþò ïîëîñòü ÷åðåïà ÷åðåç ÿðåìíîå îòâåðñòèå (ñì. ðèñ. 45) âìåñòå ñ ÿçûêîãëîòî÷íûì íåðâîì, ñíàáæàþò ìûøöû ìÿãêîãî íáà, ãëîòêè, ãîðòàíè,
íàäãîðòàííèêà, âåðõíåé ÷àñòè ïèùåâîäà, ãîëîñîâûõ ñâÿçîê (âîçâðàòíûé íåðâ). Öåíòðàëüíûå äâèãàòåëüíûå íåéðîíû ðàñïîëàãàþòñÿ â íèæíåì îòäåëå ïðåöåíòðàëüíîé èçâèëèíû. Àêñîíû ýòèõ
êëåòîê ñëåäóþò ÷åðåç ëó÷èñòûé âåíåö, êîëåíî âíóòðåííåé ñóìêè (â ñîñòàâå tractus
corticonuñlearis), çàòåì ÷å1
ðåç íîæêó ìîçãà, âàðîëèåâ
ìîñò, çàêàí÷èâàþòñÿ ó ïðàâîãî è ëåâîãî ÿäåð — nucleus
ambiguus (ðèñ. 72).
 ðåçóëüòàòå ïðè îäíîñòîðîííåì âûêëþ÷åíèè öåíòðàëüíîãî íåéðîíà ðàññòðîé2
ñòâ ôóíêöèè ýòîãî íåðâà
íå íàáëþäàåòñÿ. Ïðè ïîðàæåíèè ïåðèôåðè÷åñêîãî íåéðîíà (ÿäðà ëèáî ñàìîãî íåðâà)
IX
10
èëè ïðè ñòðàäàíèè îáîèõ
9
X
3
(ïðàâîãî è ëåâîãî) öåíòðàëü8
4
íûõ íåéðîíîâ íàñòóïàåò ðàñXI
I
ñòðîéñòâî ãëîòàíèÿ, ò. å. äèñ7
ôàãèÿ, è ãîëîñà, ò. å. àôî5
íèÿ. Ýòè ðàññòðîéñòâà íàáëþäàþòñÿ ïðè áóëüáàðíîì
è ïñåâäîáóëüáàðíîì ïàðàëè÷àõ.
6
 ñîñòàâå áëóæäàþùåãî
íåðâà èìåþòñÿ äâèãàòåëüíûå âîëîêíà è äëÿ ãëàäêîé Ðèñ. 72. Õîä öåíòðàëüíûõ ìîòîíåéðîíîâ ê ÿäðàì IÕ, Õ è ÕII ïàð ÷åðåïíûõ íåðâîâ:
ìóñêóëàòóðû âíóòðåííèõ îðãàíîâ (áðîíõîâ, ïèùåâîäà, 1 — ïèðàìèäíûå êëåòêè íèæíåé ÷àñòè ïðåöåíòðàëüíîé èçâèëèíû (çîíà ÿçûêà, ãîðòàíè); 2 — êîðæåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàê- òèêîíóêëåàðíûé
òðàêò; 3 — äâîÿêîå ÿäðî; 4 —
òà, ñîñóäîâ). Îíè íà÷èíàþò- ÿäðî ïîäúÿçû÷íîãî íåðâà; 5 — âîçâðàòíûé ãîðòàíñÿ îò êëåòîê nucleus dorsalis íûé íåðâ; 6 — ìûøöà ÿçûêà; 7 — ìûøöà ãîëîñîñâÿçêè; 8 — ìûøöû ìÿãêîãî íáà è êîíñòðèên. Vagi (ïàðàñèìïàòè÷åñêîå âîé
òîðû ãëîòêè; 9 — ìûøöû íàäãîðòàííèêà; 10 — øèëîãëîòî÷íàÿ ìûøöà
ÿäðî).
117
Ïåðèôåðè÷åñêèå ÷óâñòâèòåëüíûå íåéðîíû ðàñïîëîæåíû â äâóõ
óçëàõ — ganglion superius è ganglion inferius. Îíè íàõîäÿòñÿ
â ñòâîëå áëóæäàþùåãî íåðâà íà óðîâíå ÿðåìíîãî îòâåðñòèÿ. Äåíäðèòû êëåòîê ãàíãëèåâ çàêàí÷èâàþòñÿ â çàòûëî÷íûõ îòäåëàõ òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè, â íàðóæíîì ñëóõîâîì ïðîõîäå, íà çàäíåé
ïîâåðõíîñòè óøíîé ðàêîâèíû, â ìÿãêîì íáå, ãëîòêå è ãîðòàíè.
Íåêîòîðûå èç äåíäðèòîâ äîñòèãàþò è áîëåå äèñòàëüíûõ îòäåëîâ
äûõàòåëüíûõ ïóòåé, æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà è äðóãèõ âíóòðåííèõ îðãàíîâ. Àêñîíû êëåòîê g. g. superius et inferius ôîðìèðóþò 10–15 êîðåøêîâûõ íèòåé, êîòîðûå âõîäÿò ìåæäó îëèâîé
è âåðåâ÷àòûì òåëîì â ïðîäîëãîâàòûé ìîçã è çàêàí÷èâàþòñÿ
â tractus solitarii. Îñåâî-öèëèíäðè÷åñêèå îòðîñòêè êëåòîê ýòîãî
ÿäðà (âòîðûå íåéðîíû) ïåðåõîäÿò íà ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó
è, ïðèìûêàÿ ê ìåäèàëüíîé ïåòëå, íàïðàâëÿþòñÿ ê òàëàìóñó, ãäå
îáðàçóþò ñèíàïñ ñ òðåòüèì íåéðîíîì. Àêñîíû òðåòüåãî íåéðîíà
â ñîñòàâå çàäíåé íîæêè âíóòðåííåé ñóìêè èäóò ê êëåòêàì íèæíåé ÷àñòè ïîñòöåíòðàëüíîé èçâèëèíû (êîðêîâàÿ çîíà ãëîòêè
è ãîðòàíè).
Èññëåäîâàíèå ôóíêöèé áëóæäàþùåãî è ÿçûêîãëîòî÷íîãî íåðâîâ ïðîâîäèòñÿ ñëåäóþùèì îáðàçîì. Âî âðåìÿ áåñåäû ñ áîëüíûì îáðàùàþò âíèìàíèå íà çâó÷íîñòü è òåìáð ãîëîñà. Åñëè íáíàÿ çàíàâåñêà íåäîñòàòî÷íî ïðèêðûâàåò âõîä â ïîëîñòü íîñîãëîòêè, ãîëîñ ïðèîáðåòàåò ãíóñàâûé îòòåíîê. Íàðóøåíèå ôóíêöèè ãîëîñîâûõ ñâÿçîê âûçûâàåò õðèïîòó è îñëàáëåíèå ñèëû ôîíàöèè, âïëîòü
äî àôîíèè (áåççâó÷íàÿ øåïîòíàÿ ðå÷ü). Ëàðèíãîñêîïèÿ ïîçâîëÿåò óñòàíîâèòü ïàðàëè÷ èñòèííûõ ãîëîñîâûõ ñâÿçîê.
Âûÿñíÿþò, êàê áîëüíîé ãëîòàåò òâåðäóþ ïèùó (â îñíîâíîì ôóíêöèÿ êîíñòðèêòîðîâ ãëîòêè), íå ïîïàäàåò ëè æèäêàÿ ïèùà â íîñ (ïàðåç ìÿãêîãî íáà). Ïîïàäàíèå ïèùè è ñëþíû â ãîðòàíü è òðàõåþ ó òàêèõ áîëüíûõ ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîïåðõèâàíèåì, ýòî ãðîçèò îïàñíûì îñëîæíåíèåì — àñïèðàöèîííîé ïíåâìîíèåé.
Îñìîòð ìÿãêîãî íáà âûÿâëÿåò åãî îòñòàâàíèå ïðè ôîíàöèè
íà ïîðàæåííîé ñòîðîíå è îòêëîíåíèå ÿçû÷êà â çäîðîâóþ ñòîðîíó.
Äëÿ èññëåäîâàíèÿ ïîäâèæíîñòè ìÿãêîãî íáà áîëüíîìó ïðåäëàãàþò ïðîèçíåñòè çâóêè «à» è «ý», ïðè ýòîì íáíàÿ çàíàâåñêà ïîäòÿãèâàåòñÿ íåðàâíîìåðíî, îòñòàåò íà ñòîðîíå ïàðåçà.
Íáíûé è ãëîòî÷íûé ðåôëåêñû ïðîâåðÿþò ñ îáåèõ ñòîðîí. Äåðåâÿííûì øïàòåëåì, ëîæêîé èëè áóìàæíîé ïîëîñêîé, ñêðó÷åííîé â äëèííóþ è òîíêóþ òðóáî÷êó, ïðèêàñàþòñÿ ê ñëèçèñòîé ìÿãêîãî íáà è çàäíåé ñòåíêå ãëîòêè. Ðàçäðàæåíèå ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ìÿãêîãî íáà âûçûâàåò åãî ïîäòÿãèâàíèå ââåðõ, òàêîå
æå âîçäåéñòâèå íà ñëèçèñòóþ çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè — ãëîòàòåëüíûå, èíîãäà ðâîòíûå è êàøëåâûå äâèæåíèÿ. Îäíîñòîðîííåå îòñóòñòâèå èëè ñíèæåíèå ýòèõ ðåôëåêñîâ ñâèäåòåëüñòâóþò î ïåðèôåðè÷åñêîì ïîðàæåíèè IX è X ïàð íåðâîâ. Ñëåäóåò çíàòü, ÷òî
äâóñòîðîííåå îòñóòñòâèå ãëîòî÷íîãî è íáíîãî ðåôëåêñîâ íå âñåãäà óêàçûâàåò íà îðãàíè÷åñêîå çàáîëåâàíèå.
118
Íàðóøåíèÿ ñåðäå÷íîãî ðèòìà (òàõèêàðäèÿ), ðàññòðîéñòâà äûõàíèÿ è äðóãèõ âåãåòàòèâíî-âèñöåðàëüíûõ ôóíêöèé íàáëþäàþòñÿ ïðè íåïîëíûõ ïîðàæåíèÿõ áëóæäàþùèõ íåðâîâ (ïîëíûé ïðåðûâ ýòèõ íåðâîâ íåñîâìåñòèì ñ æèçíüþ).
ßâëåíèÿ ðàçäðàæåíèÿ â çîíå èííåðâàöèè IX è X ïàð âûðàæàþòñÿ ëàðèíãî-ôàðèíãî-ïèëîðîñïàçìîì è ðàçëè÷íûìè âåãåòàòèâíûìè ðàññòðîéñòâàìè (ñì. ãë. 7).
XI ÏÀÐÀ. ÄÎÁÀÂÎ×ÍÛÉ ÍÅР— n. ACCESSORIUS WILLISII
Äîáàâî÷íûé íåðâ ÷èñòî äâèãàòåëüíûé. Òåëà ïåðèôåðè÷åñêèõ
íåéðîíîâ ðàñïîëîæåíû êîëîíêîé â îñíîâàíèè ïåðåäíèõ ðîãîâ I–
VI øåéíûõ ñåãìåíòîâ. Àêñîíû ýòèõ êëåòîê îáðàçóþò øåñòü-ñåìü
òîíêèõ êîðåøêîâ, êîòîðûå âûõîäÿò íà áîêîâóþ ïîâåðõíîñòü ñïèííîãî ìîçãà è ñëèâàþòñÿ â îáùèé ñòâîë íåðâà. Îí ïîäíèìàåòñÿ
ââåðõ, ðàñïîëàãàÿñü ìåæäó ïåðåäíèìè è çàäíèìè øåéíûìè ñïèííîìîçãîâûìè êîðåøêàìè, ÷åðåç foramen magnum ossis occipitalis
âõîäèò â ïîëîñòü ÷åðåïà è ïîêèäàåò åãî ÷åðåç ÿðåìíîå îòâåðñòèå,
èííåðâèðóåò ãðóäèíî-êëþ÷è÷íî-ñîñöåâèäíóþ è òðàïåöèåâèäíóþ
ìûøöû.
Öåíòðàëüíûå ìîòîíåéðîíû ðàñïîëàãàþòñÿ â ñðåäíåé ÷àñòè ïðåöåíòðàëüíîé èçâèëèíû, ìåæäó çîíîé ðóêè è ãîëîâû, ó÷àñòâóþò
â îáðàçîâàíèè ëó÷èñòîãî âåíöà, âõîäÿò â ñîñòàâ ïåðåäíåé ÷àñòè
çàäíåãî áåäðà âíóòðåííåé ñóìêè, ïðîõîäÿò íîæêó ìîçãà, âàðîëèåâ
ìîñò. Íà óðîâíå íèæíèõ îòäåëîâ ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà öåíòðàëüíûå ìîòîíåéðîíû ñîâåðøàþò ÷àñòè÷íûé ïåðåêðåñò, ñïóñêàþòñÿ
â áîêîâîì êàíàòèêå ñïèííîãî ìîçãà äî êëåòîê ÿäðà íåðâà. Îäíîñòîðîííåå ïîðàæåíèå öåíòðàëüíîãî íåéðîíà ïðèâîäèò òîëüêî
ê ëåãêîìó ïàðåçó ýòèõ ìûøö.
Ãðóäèíî-êëþ÷è÷íî-ñîñöåâèäíàÿ ìûøöà ïîâîðà÷èâàåò ãîëîâó
â ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó è ââåðõ. Òðàïåöèåâèäíàÿ ìûøöà
ïîäíèìàåò ïëå÷åâîé ïîÿñ, ñîâåðøàåò «ïîæèìàíèå ïëå÷àìè». Îáå
ìûøöû ó÷àñòâóþò â àêòå óñèëåííîãî äûõàíèÿ. Äëÿ èññëåäîâàíèÿ ñèëû ãðóäèíî-êëþ÷è÷íî-ñîñöåâèäíîé ìûøöû áîëüíîìó ïðåäëàãàþò ïîâåðíóòü ãîëîâó â ñòîðîíó è íåìíîãî ââåðõ è óäåðæèâàòü
åå â òàêîé ïîçå. Âðà÷ ïûòàåòñÿ ýòîìó ïðîòèâîäåéñòâîâàòü. Äëÿ
èññëåäîâàíèÿ òðàïåöèåâèäíîé ìûøöû áîëüíîãî ïðîñÿò ïîäíÿòü
íàäïëå÷üÿ è ôèêñèðîâàòü èõ â ýòîì ïîëîæåíèè. Âðà÷ ïûòàåòñÿ
èõ îïóñòèòü. Ïî ñòåïåíè ïðîòèâîäåéñòâèÿ áîëüíîãî ñóäÿò î ñèëå
ýòèõ ìûøö. Ïðè ïîðàæåíèè ÿäðà èëè ñòâîëà äîáàâî÷íîãî íåðâà
íàáëþäàþòñÿ ïàðåçû è àòðîôèÿ ñîîòâåòñòâóþùèõ ìûøö. Ïëå÷åâîé ïîÿñ íà ñòîðîíå ïàðàëè÷à îïóùåí.
 èííåðâèðóåìûõ XI ïàðîé ìûøöàõ ìîãóò íàáëþäàòüñÿ ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ — êëîíè÷åñêèå ïîäåðãèâàíèÿ ãîëîâû â ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó, òèêîîáðàçíûå ïîäåðãèâàíèÿ ïëå÷à, êèâàòåëüíûå äâèæåíèÿ. Îäíîñòîðîííèé òîíè÷åñêèé ñïàçì âûçûâàåò
êðèâîøåþ.
119
XII ÏÀÐÀ. ÏÎÄÚßÇÛ×ÍÛÉ ÍÅР— n. HYPOGLOSSUS
Ïåðèôåðè÷åñêèå äâèãàòåëüíûå íåéðîíû ðàñïîëîæåíû ïîä äíîì
ðîìáîâèäíîé ÿìêè â ïðîäîëãîâàòîì ìîçãå è â âåðõíèõ øåéíûõ
ñåãìåíòàõ. Àêñîíû ýòèõ êëåòîê, îáðàçóÿ òîíêèå êîðåøêè íåðâà,
ïðîíèêàþò ìåæäó ïèðàìèäàìè è îëèâàìè ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà
è ñëèâàþòñÿ â îáùèé ñòâîë, êîòîðûé âûõîäèò èç ÷åðåïà ÷åðåç
canalis (nervi) hypoglossi áîêîâîé ÷àñòè çàòûëî÷íîé êîñòè. Âîëîêíà ýòè èííåðâèðóþò ìûøöû ÿçûêà.
Öåíòðàëüíûå äâèãàòåëüíûå íåéðîíû çàëîæåíû â íèæíåé ÷àñòè ïðåöåíòðàëüíîé èçâèëèíû (çîíà ÿçûêà), àêñîíû ýòèõ íåéðîíîâ
ïðîõîäÿò ñåìèîâàëüíûé öåíòð, çàòåì îáðàçóþò êîëåíî âíóòðåííåé ñóìêè, äàëüøå èäóò â íîæêå ìîçãà, âàðîëèåâîì ìîñòó
è íà óðîâíå ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà ïåðåõîäÿò íà ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó ê ÿäðó ïîäúÿçû÷íîãî íåðâà (ñì. ðèñ. 72).
Èññëåäîâàíèå ôóíêöèè íåðâà íà÷èíàþò ñ îñìîòðà ÿçûêà â ïîëîñòè ðòà, çàòåì ïðîñÿò âûäâèíóòü åãî çà ëèíèþ çóáîâ. Ïðè îäíîñòîðîííåì ïîâðåæäåíèè íåðâà íàáëþäàåòñÿ àòðîôèÿ îäíîèìåííîé ïîëîâèíû ÿçûêà — èñòîí÷åííîñòü, ñêëàä÷àòîñòü ñëèçèñòîé
îáîëî÷êè (ðèñ. 73, à).
Ìîãóò áûòü âèäíû ôàñöèêóëÿðíûå ïîäåðãèâàíèÿ, ÷òî óêàçûâàåò íà ëîêàëèçàöèþ ïðîöåññà â ÿäðå XII ïàðû íåðâîâ. ßçûê ïðè
âûñîâûâàíèè îòêëîíÿåòñÿ â áîëüíóþ ñòîðîíó. Ýòî ïðîèñõîäèò ïîòîìó, ÷òî m. genioglossus çäîðîâîé ñòîðîíû, âûäâèãàÿ ÿçûê âïåðåä
ñèëüíåå, ñäâèãàåò åãî â íàïðàâëåíèè ñëàáîé ïîëîâèíû. Ïðè ïîðàæåíèè ÿäðà ïîäúÿçû÷íîãî íåðâà ìîæåò ñòðàäàòü â ëåãêîé ñòåïåíè ôóíêöèÿ m. orbicularis oris. Ýòî âûçûâàåòñÿ òåì, ÷òî ÷àñòü
àêñîíîâ êëåòîê ÿäðà ïåðåõîäèò íà ïåðèôåðèè â ëèöåâîé íåðâ
è ó÷àñòâóåò â èííåðâàöèè
ýòîé ìûøöû. Ïðè äâóñòîà)
á)
ðîííåì ïàðàëè÷å ïîäúÿçû÷íîãî íepâà àòðîôèè
ïîäâåðãàþòñÿ îáå ïîëîâèíû ÿçûêà. ßçûê ñòàíîâèòñÿ ïî÷òè íåïîäâèæíûì,
ò. å. íàáëþäàåòñÿ ãëîññîïëåãèÿ. Ðàññòðàèâàåòñÿ
ðå÷ü, ïèùåâîé êîìîê âî ðòó
íå ïðîòàëêèâàåòñÿ.
Ïðè âíå÷åðåïíîì ïîâðåæäåíèè íåðâà ñòðàäàþò ôóíêöèè àíàñòîìîçèÐèñ. 73. Íàðóøåíèÿ èííåðâàöèè ÿçûêà: à — ðóþùèõ ñ íèì âåòâåé âåðõïåðèôåðè÷åñêèé ïàðàëè÷ ìûøö ïðàâîé ïîëî- íèõ øåéíûõ íåðâîâ (ansa
âèíû ÿçûêà (ñêëàä÷àòîñòü ñëèçèñòîé è óìåíü- cervicalis), ïðè ãëîòàíèè
øåíèå îáúåìà ïðàâîé ïîëîâèíû ÿçûêà, äåâèàâ òàêîì ñëó÷àå íàáëþäàöèÿ åãî âïðàâî); á — öåíòðàëüíûé ïàðåç ìûøö
ïðàâîé ïîëîâèíû ÿçûêà (äåâèàöèÿ ÿçûêà âïðà- åòñÿ îòêëîíåíèå ãîðòàíè
â çäîðîâóþ ñòîðîíó.
âî, îòñóòñòâèå àòðîôèè)
120
Îäíîñòîðîííåå ïîðàæåíèå êîðòèêî-íóêëåàðíîãî ïó÷êà ïðèâîäèò ê îòêëîíåíèþ ÿçûêà ïðè âûñîâûâàíèè â ïðîòèâîïîëîæíóþ
ñòîðîíó. Àòðîôèè, ôàñöèêóëÿðíûõ ïîäåðãèâàíèé ïðè ýòîì íå áûâàåò (ðèñ. 73, á).
ÁÓËÜÁÀÐÍÛÉ È ÏÑÅÂÄÎÁÓËÜÁÀÐÍÛÉ ÏÀÐÀËÈ×È
Õàðàêòåðíîé îñîáåííîñòüþ òîïîãðàôèè ìîçãîâîãî ñòâîëà ÿâëÿåòñÿ
ñêîïëåíèå íà íåáîëüøîì ïðîñòðàíñòâå ÿäåð ÷åðåïíûõ íåðâîâ. Îñîáåííî ýòî îòíîñèòñÿ ê ÿäðàì V, IX, X, XII ïàð â ïðîäîëãîâàòîì ìîçãå.
Ýòè ÿäðà âîâëåêàþòñÿ ïðè ñðàâíèòåëüíî íåáîëüøèõ ðàçìåðàõ ïàòîëîãè÷åñêîãî î÷àãà. Ïðèâîäèò ýòî, â ÷àñòíîñòè, ê ðàçâèòèþ ïàðàëè÷à
ïåðèôåðè÷åñêîãî òèïà IX, X è XII ïàð íåðâîâ (ïàðàëè÷ ÿçûêà, ãëîòêè,
ãîðòàíè). Êëèíè÷åñêè ýòî âûðàæàåòñÿ ðàññòðîéñòâîì ãëîòàíèÿ —
äèñôàãèåé, óòðàòîé çâó÷íîñòè ãîëîñà — àôîíèåé, íîñîâûì îòòåíêîì
ðå÷è — íàçîëàëèåé, íàðóøåíèåì ïðàâèëüíîñòè ïðîèçíîøåíèÿ ÷ëåíîðàçäåëüíûõ çâóêî⠗ äèçàðòðèåé. Ïî ïðåæíåìó íàèìåíîâàíèþ
ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà (bulbus cerebri) êîìïëåêñ ïåðå÷èñëåííûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ ïîëó÷èë íàçâàíèå áóëüáàðíûé ïàðàëè÷.
Èíîãäà ñòðàäàåò ïîëîâèíà ïîïåðå÷íèêà ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà.
 ðåçóëüòàòå ïîìèìî ïîðàæåíèÿ íà ñòîðîíå î÷àãà ÿäåð ÷åðåïíûõ
íåðâîâ ïåðåðûâ ïèðàìèäíîãî ïó÷êà ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ ãåìèïëåãèè íà ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíå — àëüòåðíèðóþùåé ãåìèïëåãèè. Ïðè äâóñòîðîííåì ïåðèôåðè÷åñêîì ïàðàëè÷å IX, X è XII ïàð
íàñòóïàåò ëåòàëüíûé èñõîä.
Ðàññòðîéñòâà ãëîòàíèÿ, ôîíàöèè è àðòèêóëÿöèè ïîÿâëÿþòñÿ è ïðè
î÷àãàõ â îáîèõ ïîëóøàðèÿõ ãîëîâíîãî ìîçãà, êîãäà ðàçðóøàþòñÿ öåíòðàëüíûå ìîòîíåéðîíû ê ýòèì ïàðàì ÷åðåïíûõ íåðâîâ. Òàêèå ïàðàëè÷è íàçûâàþòñÿ ïñåâäîáóëüáàðíûìè. Âîçíèêàþò îíè ïðè íàðóøåíèè ôóíêöèé êîðòèêîíóêëåàðíûõ
ñèñòåì.
Äâóñòîðîííåå ïîðàæåíèå êîðòèêîíóêëåàðíûõ òðàêòîâ ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîÿâëåíèåì ïàòîëîãè÷åñêèõ
ðåôëåêñîâ îðàëüíîãî àâòîìàòèçìà. Óäàð ìîëîòî÷êàì (èëè ïàëüöåì) ïî âåðõíåé èëè íèæíåé ãóáå
âûçûâàåò ñîêðàùåíèå êðóãîâîé
ìûøöû ðòà èëè âûòÿãèâàíèå ãóá
âïåðåä, êàê ïðè ñîñàíèè — õîáîòêîâûé ðåôëåêñ (ðèñ. 74).
Òà æå ðåàêöèÿ ìîæåò áûòü
ïðè óäàðå ìîëîòî÷êîì ïî ñïèíêå íîñà — íàçîëàáèàëüíûé ðåôëåêñ. Èíîãäà õîáîòêîâîå âûïÿ÷èâàíèå ãóá âïåðåä ïîëó÷àåòñÿ íå Ðèñ. 74. Èññëåäîâàíèå õîáîòêîâîãî
îò óäàðà, à ëèøü îò ïðèáëèæåíèÿ
ðåôëåêñà
121
ìîëîòî÷êà êî ðòó áîëüíîãî — äèñòàíñ-îðàëüíûé ðåôëåêñ (Ñ. È. Êàð÷èêÿí). Øòðèõîâîå ðàçäðàæåíèå (ñïè÷êîé, ðóêîÿòêîé ìîëîòî÷êà)
êîæè ëàäîíè íàä âîçâûøåíèåì áîëüøîãî ïàëüöà ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîäòÿãèâàíèåì êâåðõó êîæè ïîäáîðîäêà — ëàäîííî-ïîäáîðîäî÷íûé ðåôëåêñ Ìàðèíåñêó — Ðàäîâè÷à.
Îäíèì èç ðàííèõ ïðèçíàêîâ äâóñòîðîííåãî ïîðàæåíèÿ öåíòðàëüíûõ èëè ïåðèôåðè÷åñêèõ ìîòîíåéðîíîâ àðòèêóëÿöèîííîé
ìóñêóëàòóðû ÿâëÿåòñÿ äèçàðòðèÿ.
Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî â îñóùåñòâëåíèè ýêñïðåññèâíîé ðå÷è ñîó÷àñòâóþò ìíîãèå ìûøöû — ÿçûêà, ãóá, ìÿãêîãî íáà, ãîðòàíè,
äèàôðàãìà, ìåæðåáåðíûå è äð. Äëÿ ñîãëàñîâàííîãî äåéñòâèÿ ýòèõ
ìûøö íåîáõîäèìà ñîõðàííîñòü íå òîëüêî êîðêîâî-ìûøå÷íîãî ïóòè
è ñåòåâèäíîãî îáðàçîâàíèÿ, íî è àôôåðåíòíûõ ïðîïðèîöåïòèâíûõ
ïðîâîäíèêîâ, ïðîõîäÿùèõ â ñîñòàâå V, IX è X ïàð. Î÷åâèäíî, äèçàðòðèÿ ìîæåò âîçíèêàòü ïðè âûêëþ÷åíèè êàê àôôåðåíòíûõ, òàê
è ýôôåðåíòíûõ ñèñòåì.
Âûðàæåííàÿ ñòåïåíü äèçàðòðèè ðàñïîçíàåòñÿ ëåãêî. Îáû÷íûå
æàëîáû áîëüíûõ: «ÿçûê çàïëåòàåòñÿ», «êàê áóäòî êàøà âî ðòó».
Îòñóòñòâèå ÷åòêîñòè, ñìàçàííîñòü, íåâíÿòíîñòü ðå÷è îñîáåííî çàìåòíû ïðè âûãîâàðèâàíèè òðóäíîàðòèêóëèðóåìûõ çâóêîâ, ñîäåðæàùèõ çâóêè «ð» è «ë» è äðóãèå ÿçû÷íûå çâóêè. Äëÿ âûÿâëåíèÿ ëåãêèõ ñòåïåíåé äèçàðòðèè áîëüíûõ ïðîñÿò ïîâòîðèòü òó èëè èíóþ ôðàçó, â êîòîðóþ âêëþ÷åíû òðóäíîàðòèêóëèðóåìûå ñëîâà (íàïðèìåð, «òðèäöàòü òðåòüÿ àðòèëëåðèéñêàÿ áðèãàäà», «Íà äâîðå òðàâà, íà òðàâå äðîâà», «ñûâîðîòêà èç-ïîä ïðîñòîêâàøè»). Ðå÷ü äåëàåòñÿ ìåíåå ðàçáîð÷èâîé ïðè ïîïûòêå ãîâîðèòü áûñòðî è âî âðåìÿ âîëíåíèÿ.
 ñèíäðîì ïñåâäîáóëüáàðíîãî ïàðàëè÷à âõîäÿò ïîìèìî äèçàðòðèè òàêæå ðàññòðîéñòâà ãëîòàíèÿ è ôîíàöèè. Ïðè ýòîì ïîñòîÿííî âûÿâëÿþòñÿ ñèìïòîìû îðàëüíîãî àâòîìàòèçìà.
Êîíòðîëüíûå âîïðîñû
1. Êàêîå îáùåå äâèãàòåëüíîå ÿäðî ó IX è X ïàð? Îò êàêîãî
ïîëóøàðèÿ ìîçãà ïîäõîäÿò ê íåìó àêñîíû öåíòðàëüíûõ íåéðîíîâ?
2. Êàêîâà ôóíêöèÿ ìûøö, èííåðâèðóåìûõ XI ïàðîé?
3.  ÷åì ñõîäñòâî è ðàçëè÷èå áóëüáàðíîãî è ïñåâäîáóëüáàðíîãî
ïàðàëè÷åé?
Ãëàâà 5
ÝÊÑÒÐÀÏÈÐÀÌÈÄÍÛÅ
ÐÀÑÑÒÐÎÉÑÒÂÀ
Êîðêîâî-ìûøå÷íûé ïóòü îáåñïå÷èâàåò ïðîâåäåíèå èìïóëüñîâ
ïðîèçâîëüíîãî äâèæåíèÿ. Âûêëþ÷åíèå ñåãìåíòàðíîãî äâèãàòåëüíîãî àïïàðàòà (êëåòêè ïåðåäíèõ ðîãîâ ñïèííîãî ìîçãà, äâèãàòåëüíûå ÿäðà ÷åðåïíûõ íåðâîâ) ïðèâîäèò ê óòðàòå âñåõ ôîðì äâè122
æåíèé (ïåðèôåðè÷åñêèé ïàðàëè÷). Ïðè ñòðàäàíèè ïèðàìèäíîé
ñèñòåìû èñ÷åçàþò òîëüêî ïðîèçâîëüíûå äâèæåíèÿ, âûðàáîòàííûå
â òå÷åíèå æèçíè (öåíòðàëüíûé ïàðàëè÷).  öåëîì ïðè íàðóøåíèè ôóíêöèè êîðêîâî-ìûøå÷íîãî ïóòè ðàçâèâàåòñÿ ñëàáîñòü ñîîòâåòñòâóþùèõ ìûøö (ïàðåç) èëè
6
ïîëíîñòüþ óòðà÷èâàåòñÿ âîçìîæíîñòü ïðîèçâîëüíîãî äâèæåíèÿ 5
(ïàðàëè÷). Âìåñòå ñ òåì ëþáîå
ïðîèçâîëüíîå äâèæåíèå èìååò
7
åùå è êà÷åñòâåííûå õàðàêòåðèñòèêè. Î ðîëè êîîðäèíàòîðíûõ 4
ñèñòåì ðå÷ü øëà â ïðåäûäóùåé 3
ãëàâå.
 îáåñïå÷åíèè ïðîèçâîëüíîé
ìîòîðèêè ÷åëîâåêà çíà÷èòåëü8
9
íóþ ðîëü èãðàþò ìíîãî÷èñëåí10 11
íûå ðåôëåêòîðíûå ìåõàíèçìû,
2
äåéñòâóþùèå àâòîìàòè÷åñêè
(ðèñ. 75). Ýòîò áîëüøîé êîìïëåêñ íåðâíûõ ñòðóêòóð ïîëó÷èë
1
íàèìåíîâàíèå ýêñòðàïèðàìèäíîé, èëè âíåïèðàìèäíîé, ñèñ12
òåìû.
Èñòîðè÷åñêè ñëîæèëîñü òà13
êîå ïðåäñòàâëåíèå, ÷òî ýêñòðàïèðàìèäíûå ðàññòðîéñòâà âîçíèêàþò ãëàâíûì îáðàçîì ïðè
ïîðàæåíèÿõ ïîäêîðêîâûõ îòäåëîâ ìîçãà (õâîñòàòîå ÿäðî, ñêîðëóïà, áëåäíûé øàð, ñóáòàëàìè15
14
÷åñêîå òåëî Ëþèñà). Ýòè îáðàçîâàíèÿ (ðèñ. 75) òåñíî ñâÿçàíû
ñ ìîçãîâûì ñòâîëîì: ÷åðíîé
ñóáñòàíöèåé, êðàñíûì ÿäðîì,
16
÷åïöîì ÷åòâåðîõîëìèÿ, ÿäðàìè
Äàðêøåâè÷à (ðèñ. 75, 76), ñåòåâèäíûì îáðàçîâàíèåì, êîòî- Ðèñ. 75. Ñõåìà ýôôåðåíòíûõ äâèãàòåëüíûõ ñèñòåì:
ðûì òîæå ïðèíàäëåæèò âåñüìà
— ðåòèêóëîñïèíàëüíûé òðàêò; 2 — êîðòèâàæíàÿ ðîëü â àâòîìàòè÷åñêîé 1êîñïèíàëüíûé
ïèðàìèäíûé òðàêò; 3 — áëåä(ýêñòðàïèðàìèäíîé) ðåãóëÿöèè íûé øàð; 4 — ñêîðëóïà; 5 — ïèðàìèäíàÿ êëåòêà Áåöà (öåíòðàëüíûé ìîòîíåéðîí); 6 — ýêñòäâèãàòåëüíûõ íåéðîíîâ.
ðàïèðàìèäíàÿ êëåòêà êîðû ëîáíîé äîëè; 7 —
 íàñòîÿùåå âðåìÿ ê ýêñò- õâîñòàòîå ÿäðî; 8 — êðàñíîå ÿäðî; 9 — äåíðàïèðàìèäíîé ñèñòåìå, êðîìå òîðóáðàëüíûé òðàêò (âåðõíÿÿ ìîçæå÷êîâàÿ
10 — çóá÷àòîå ÿäðî; 11 — êëåòêà êîðû
òîãî, ñëåäóåò îòíåñòè îáøèðíûå íîæêà);
ìîçæå÷êà; 12 — âåñòèáóëÿðíîå ÿäðî Äåéòåðñà
ó÷àñòêè êîðû ãîëîâíîãî ìîçãà è âåñòèáóëî-ñïèíàëüíûé òðàêò; 13 — ðóáðî(îñîáåííî ëîáíûõ äîëåé), êîòî- ñïèíàëüíûé òðàêò Ìîíàêîâà; 14 — ãàììà-ìî15 — ìûøöà ñ ìûøå÷íûì âåðåòåðûå èíòèìíî ñâÿçàíû ñ áàçàëü- òîíåéðîí;
íîì; 16 — ïåðèôåðè÷åñêèé ìîòîíåéðîí (àëüíûìè ãàíãëèÿìè è óêàçàííûìè ôà-ìîòîíåéðîí ïåðåäíåãî ðîãà ñïèííîãî ìîçãà)
123
ñòâîëîâûìè îáðàçîâàíèÿìè. Ïåðå÷èñëåííûå ñîñòàâíûå ÷àñòè ýêñòðàïèðàìèäíîé ñèñòåìû èìåþò ìíîãî ñîåäèíÿþùèõ èõ ïðîâîäíèêîâ.
Íà ðèñ. 76 ïîêàçàíû íåêîòîðûå ñâÿçè âíóòðè ýêñòðàïèðàìèäíîé
ñèñòåìû, ìíîãèå èç íèõ ïðîõîäÿò ÷åðåç òàëàìóñ. Ýòè ñâÿçè îáðàçóþò
çàìêíóòûå íåéðîííûå êðóãè, îáúåäèíÿþùèå ìíîãî÷èñëåííûå ýêñòðàïèðàìèäíûå îáðàçîâàíèÿ ïîäêîðêîâûõ îòäåëîâ ìîçãîâîãî ñòâîëà
è áîëüøèõ ïîëóøàðèé ìîçãà â åäèíûå ôóíêöèîíàëüíûå ñèñòåìû.
Îò êîðû ëàòåðàëüíîé, ìåäèàëüíîé è íèæíåé (îðáèòàëüíîé) ïîâåðõíîñòåé ïåðåäíèõ îòäåëîâ ëîáíîé äîëè íåïîñðåäñòâåííî ÷åðåç
ëó÷èñòûé âåíåö, ÷àñòè÷íî ÷åðåç ïåðåäíþþ íîæêó âíóòðåí1
íåé ñóìêè íàïðàâëÿþòñÿ ïó÷êè âîëîêîí ê ãîìîëàòåðàëü13
íûì ãàíãëèÿì è ÿäðàì ìîç2
ãîâîãî ñòâîëà. Õâîñòàòîå ÿäðî,
3
12
ñêîðëóïà, ÷ëåíèêè áëåäíîãî
øàðà ñâÿçàíû ñ íèæåðàñïîëî11
æåííûìè êëåòêàìè ñòâîëà
4
10
ìîçãà, â ÷àñòíîñòè ñ ñåòåâèäíûì îáðàçîâàíèåì. Îò ÿäåð
9
ñòâîëà ìîçãà áåðóò íà÷àëî
8
5
äàâíî èçâåñòíûå â àíàòîìèè
ïó÷êè âîëîêîí, ïðåäñòàâëÿþ6
ùèå ñîáîé ñîâîêóïíîñòü àêñîíîâ ñîîòâåòñòâóþùèõ íåðâ7
19
íûõ êëåòîê. Ýòè ïó÷êè ïðî18 17 16
õîäÿò â êàíàòèêàõ ñïèííîãî
ìîçãà (ðèñ. 77) è çàêàí÷èâàþòñÿ ñèíàïñàìè ñ êëåòêàìè
20
ïåðåäíèõ ðîãîâ íà ðàçíûõ
15 óðîâíÿõ.
Ê èõ ÷èñëó îòíîñÿòñÿ ðåòè14
êóëîñïèíàëüíûé òðàêò (tractus reticulo-spinalis), âåñòèÐèñ. 76. Ñõåìà ýêñòðàïèðàìèäíîé ñèñòåìû áóëîñïèíàëüíûé (fasciculus
è åå ñâÿçåé:
vestibulo-spinalis), îëèâîñïè1 — êîðà ïðåöåíòðàëüíîé èçâèëèíû ìîçãà; 2 —
íàëüíûé (olivo-spinalis), ðóáñêîðëóïà; 3 — êîðà ïðåìîòîðíîé îáëàñòè ëîáðîñïèíàëüíûé (rubro-spinalis,
íîé äîëè; 4 — áëåäíûé øàð; 5 — ðåòèêóëÿðíàÿ
ìîíàêîâñêèé), òåêòîñïèíàëüôîðìàöèÿ ñòâîëà ìîçãà; 6 — êîðòèêîñïèíàëüíûé ïèðàìèäíûé òðàêò; 7 — ðåòèêóëîñïèíàëüíûé (tecto-spinalis), ìåäèàëüíûé òðàêò; 8 — ðóáðîñïèíàëüíûé òðàêò Ìîíàíûé ïðîäîëüíûé (fasciculus
êîâà; 9 — ÷åðíàÿ ñóáñòàíöèÿ; 10 — êðàñíîå ÿäðî;
11 — ëþèñîâî òåëî; 12 — òàëàìóñ; 13 — õâîñòàlongitundinalis medialis) ïó÷òîå ÿäðî (ãîëîâêà); 14 — àëüôà-ìîòîíåéðîí ñïèíêè. Íàèáîëåå ìîùíûì îêàíîãî ìîçãà; 15 — ñïèðàëåâèäíûé ðåöåïòîð ìûçûâàåòñÿ ðåòèêóëîñïèíàëüøå÷íîãî âåðåòåíà; 16 — ïîïåðå÷íî-ïîëîñàòîå ìûøå÷íîå âîëîêíî; 17 — ìûøå÷íîå âåðåòåíî; 18 —
íûé òðàêò. Îí ñîñòîèò èç
èíòðàôóçàëüíîå ìûøå÷íîå âîëîêíî; 19 — ÷óâàêñîíîâ êëåòîê ñåòåâèäíîñòâèòåëüíûé íåéðîí ñïèííîìîçãîâîãî ãàíãëèÿ;
20 — ãàììà-ìîòîíåéðîí
ãî îáðàçîâàíèÿ, â ñïèííîì
124
13 12
11
ìîçãå îí ïðîõîäèò â ïåðåäíåì êàíàòèêå (âåíòðàëüíàÿ
ïîðöèÿ òðàêòà) è â áîêîâîì
12 13
10
êàíàòèêå (ìåäèàëüíûå è ëà10
òåðàëüíûå îòäåëû). Âîëîê11
9
íà òåêòîñïèíàëüíîãî ïó÷êà
9
8
íà óðîâíå ïðîäîëãîâàòîãî
7
7
ìîçãà îáðàçóþò ñèíàïñû
8
ñ êëåòêàìè ñåòåâèäíîãî îáðà6
6
çîâàíèÿ, è ýòîò ïó÷îê âõîäèò
5
1
3
â ñîñòàâ ðåòèêóëîñïèíàëüíî2
4
ãî òðàêòà, âìåñòå ñ êîòîðûì
4 5
12
3
ñïóñêàåòñÿ âíèç â ïåðåäíåì
êàíàòèêå. Òî æå íàäî ñêàçà- Ðèñ. 77. Ñõåìà ïðîâîäÿùèõ ïóòåé ñïèííîòü î ïðîõîäÿùåì â áîêîâîì ãî ìîçãà (ïîïåðå÷íûé ñðåç íà óðîâíå øåéíûõ ñåãìåíòîâ):
êàíàòèêå ðóáðîñïèíàëüíîì
ïó÷êå.  ïðåäåëàõ ïðîäîëãî- 1 — òåêòîñïèíàëüíûé òðàêò; 2 — ïåðåäíèé êîð(íåïåðåêðåùåííûé) ïèðàìèäâàòîãî ìîçãà âîëîêíà åãî òèêîñïèíàëüíûé
íûé òðàêò; 3 — ïåðåäíèé ñïèíîòàëàìè÷åñêèé
â çíà÷èòåëüíîì ÷èñëå ïåðå- ïó÷îê; 4 — âåñòèáóëîñïèíàëüíûé òðàêò; 5 —
õîäÿò â ñåò÷àòîå âåùåñòâî ðåòèêóëîñïèíàëüíûé òðàêò; 6 — îëèâîñïèíàëüíûé òðàêò; 7 — ïåðåäíèé ñïèíîöåðåáåëëÿðíûé
è ñïóñêàþòñÿ âíèç â ñîñòàâå òðàêò Ãîâåðñà; 8 — áîêîâîé ñïèíîòàëàìè÷åñêèé
ðåòèêóëîñïèíàëüíîãî òðàêòà. òðàêò; 9 — ðóáðîñïèíàëüíûé òðàêò Ìîíàêîâà;
— çàäíèé ñïèíîöåðåáåëëÿðíûé òðàêò ÔëåêÎáðàùåíî âíèìàíèå íà ñó- 10
ñèãà; 11 — áîêîâîé êîðòèêîñïèíàëüíûé (ïåðåùåñòâîâàíèå ïó÷êîâ âîëî- êðåùåííûé) ïèðàìèäíûé òðàêò; 12 — êëèíîâèäêîí, ñâÿçûâàþùèõ ÷åðíîå âå- íûé ïó÷îê Áóðäàõà; 13 — íåæíûé ïó÷îê Ãîëëÿ
ùåñòâî ñðåäíåãî ìîçãà ñ áàçàëüíûìè óçëàìè ïîëóøàðèé ìîçãà, ñ ÿäðàìè ìîñòà ìîçãà (tractus
nigro-pontinus), à òàêæå ñ ñåò÷àòûì âåùåñòâîì ïðîäîëãîâàòîãî
ìîçãà (tractus nigro-reticularis). Íàäî äóìàòü, ÷òî íèñõîäÿùèå èìïóëüñû èç ÷åðíîãî âåùåñòâà íàïðàâëÿþòñÿ ê ìîòîíåéðîíàì ñïèííîãî ìîçãà, âåðîÿòíî, ÷åðåç ðåòèêóëîñïèíàëüíûé òðàêò.
Èç âñåãî ñêàçàííîãî âûðèñîâûâàåòñÿ îáùèé ïëàí ñòðîåíèÿ
ýêñòðàïèðàìèäíîé ñèñòåìû. Ïîäîáíî ïèðàìèäíîé, ýêñòðàïèðàìèäíàÿ ñèñòåìà ðàñïîëàãàåòñÿ âäîëü âñåé öåðåáðîñïèíàëüíîé îñè
îò êîðû äî íèæíèõ îòäåëîâ ñïèííîãî ìîçãà. Îäíàêî àíàòîìî-ãèñòîëîãè÷åñêîå ñòðîåíèå ïèðàìèäíîé è ýêñòðàïèðàìèäíîé ñèñòåì
èìååò ñóùåñòâåííîå ðàçëè÷èå. Òåëà âñåõ íåéðîíîâ ïèðàìèäíîé
ñèñòåìû ãðóïïèðóþòñÿ â êîðå ìîçãà. Ñõåìàòè÷åñêè ïèðàìèäíàÿ
ñèñòåìà — ýòî êîðêîâûå íåéðîíû ñ äëèííûìè àêñîíàìè, äîõîäÿùèìè äî ðàçíûõ óðîâíåé ñïèííîãî ìîçãà. Ýêñòðàïèðàìèäíàÿ ñèñòåìà ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé äëèííóþ êîëîíêó êëåòîê ñ áîëüøèì êîëè÷åñòâîì íåðâíûõ âîëîêîí íà ïðîòÿæåíèè âñåãî ãîëîâíîãî è ñïèííîãî ìîçãà. Êîëîíêà ýòà ìåñòàìè ðåçêî óâåëè÷èâàåòñÿ â îáúåìå
(ïîäêîðêîâûå óçëû), íà íåêîòîðûõ óðîâíÿõ îáðàçóåòñÿ ãóñòîå ïåðåïëåòåíèå âîëîêîí ñ òåëàìè êëåòîê (áëåäíûé øàð, ñåò÷àòîå âåùåñòâî ìîçãîâîãî ñòâîëà, ñåò÷àòûé îòðîñòîê ñïèííîãî ìîçãà).
Óæå äàâíî áûëà âûñêàçàíà ìûñëü, ÷òî ýêñòðàïèðàìèäíàÿ ñèñòåìà âûïîëíÿåò äâèãàòåëüíóþ ôóíêöèþ. Ïîäêîðêîâûå ó÷àñòêè
125
ýêñòðàïèðàìèäíîé ñèñòåìû ôèëîãåíåòè÷åñêè îáðàçîâàëèñü ðàíüøå, ÷åì ïèðàìèäíàÿ ñèñòåìà. Ó æèâîòíûõ ïîäêîðêîâûå ãàíãëèè
òåñíî ñâÿçàíû ñ îáîíÿòåëüíîé äîëåé ìîçãà.
Îòêðûòèþ ôóíêöèîíàëüíîãî çíà÷åíèÿ ýêñòðàïèðàìèäíîé ñèñòåìû ñïîñîáñòâîâàëè êëèíè÷åñêèå è, îñîáåííî, êëèíèêî-àíàòîìè÷åñêèå íàáëþäåíèÿ. Îíè ïîêàçàëè, ÷òî âñòðå÷àþòñÿ ôîðìû íàðóøåíèÿ äâèæåíèÿ, êîòîðûå íåëüçÿ îáúÿñíèòü íè ïîðàæåíèåì
ïèðàìèäíîé ñèñòåìû, íè ðàññòðîéñòâîì êîîðäèíàöèè. Áûëî îïèñàíî ìíîãî ñèíäðîìîâ òàêîãî ðîäà. Ïðè îäíîì èç íèõ îáðàùàþò
íà ñåáÿ âíèìàíèå çàìåäëåííîñòü è áåäíîñòü äâèæåíèé, ìàñêîîáðàçíîå ëèöî, âÿëàÿ ìèìèêà, ðåäêîå ìèãàíèå, îáùàÿ ñêîâàííîñòü,
îòñóòñòâèå ñîäðóæåñòâåííûõ äâèæåíèé ðóêàìè ïðè õîäüáå. Òàêàÿ êàðòèíà ïîëó÷èëà íàçâàíèå ãèïîêèíåçà (îò ãðå÷. hypo — íèæå,
ïîä; kinesis — äâèæåíèå). Ïðè äðóãîì òèïå çàáîëåâàíèÿ ðàçâèâàåòñÿ ïðîòèâîïîëîæíîå ñîñòîÿíèå. Ïðè îñìîòðå áîëüíîãî áðîñàþòñÿ â ãëàçà èçëèøíèå, íàñèëüñòâåííûå äâèæåíèÿ. Èõ íàçûâàþò
ãèïåðêèíåçîì (îò ãðå÷. hyper — âûøå, ñëèøêîì è kinesis — äâèæåíèå). È ïðè ãèïî-, è ïðè ãèïåðêèíåçàõ íàñòóïàåò ðàññòðîéñòâî
ìûøå÷íîãî òîíóñà, çàìåòíî îòëè÷àþùååñÿ oò íàáëþäàåìîãî ïðè
ïîðàæåíèè ïèðàìèäíîé ñèñòåìû èëè ïåðèôåðè÷åñêîãî ìîòîíåéðîíà.
 20-õ ãîäàõ ïðîøëîãî âåêà áûëà âûäâèíóòà êîíöåïöèÿ, ÷òî
ãèïîêèíåçû çàâèñÿò îò ïîðàæåíèÿ ôèëîãåíåòè÷åñêè áîëåå ñòàðîãî îáðàçîâàíèÿ — áëåäíîãî øàðà (globus pallidus), à ãèïåðêèíåçû
ñâÿçàíû ñ ïîðàæåíèåì õâîñòàòîãî ÿäðà è ñêîðëóïû (nucleus
caudatus è putamen). Ïîëàãàëè, ÷òî õâîñòàòîå òåëî è ñêîðëóïà
(íîâûé ñòðèàòóì) òîðìîçÿò ñòàðûé ñòðèàòóì (áëåäíûé øàð).
Îäíàêî â ïîñëåäíåå âðåìÿ òàêîé ìåõàíèçì âîçíèêíîâåíèÿ ãèïîè ãèïåðêèíåçà áûë îòâåðãíóò. Ïàëëèäàðíàÿ è ñòðèàðíàÿ ñòðóêòóðû
îáúåäèíÿþòñÿ ïîíÿòèåì ñòðèîïàëëèäàðíàÿ ñèñòåìà. Â íîðìå
èõ ôóíêöèè âçàèìíîóðàâíîâåøèâàþòñÿ.  ýòîé åäèíîé ôóíêöèîíàëüíîé ñèñòåìå ïàëëèäàðíûå ñòðóêòóðû ÿâëÿþòñÿ àêòèâèðóþùèìè, à ñòðèàðíûå — òîðìîçÿùèìè. Âûÿñíåíî, ÷òî ýêñòðàïèðàìèäíûå ðàññòðîéñòâà ìîãóò âîçíèêíóòü ïðè ïîðàæåíèè è êîðû
ìîçãà, è ñòâîëîâîãî îòäåëà. Îêàçàëîñü, ÷òî ðàçëè÷íûå íåéðîíû ñòðèîïàëëèäàðíîé ñèñòåìû èìåþò ðàçëè÷íûå íåéðîòðàíñìèòòåðû. Àôôåðåíòíûå ïóòè èç õâîñòàòîãî ÿäðà è èç ñêîðëóïû (ñîñòàâëÿþò
ïîëîñàòîå òåëî) íàïðàâëÿþòñÿ ê ëàòåðàëüíîìó è ìåäèàëüíîìó ñåãìåíòàì áëåäíîãî øàðà. Êðîìå òîãî, ïîëîñàòîå òåëî èìååò ïðÿìûå
è îáðàòíûå ñâÿçè ñ ÷åðíîé ñóáñòàíöèåé. Íèãðîñòðèàðíûå íåéðîíû ÿâëÿþòñÿ äîïàìèíåðãè÷åñêèìè, òîðìîçÿùèìè ôóíêöèþ ñòðèàðíûõ õîëèíåðãè÷åñêèõ íåéðîíîâ è óìåíüøàþùèìè òàêèì îáðàçîì èõ òîðìîçíîå âëèÿíèå íà ñòðóêòóðû ïàëëèäóìà. ÃÀÌÊåðãè÷åñêèå ñòðèîíèãðàëüíûå íåéðîíû òîðìîçÿò àêòèâíîñòü êëåòîê
÷åðíîé ñóáñòàíöèè. Ïðè ýòîì òîðìîçíîå äåéñòâèå îíè îêàçûâàþò êàê íà äîôàìèíåðãè÷åñêèå íèãðîñòðèàðíûå íåéðîíû, òàê
è íà íèãðîñïèíàëüíûå íåéðîíû, àêñîíû êîòîðûõ íàïðàâëÿþòñÿ
ê ãàììà-ìîòîíåéðîíàì ñïèííîãî ìîçãà, ðåãóëèðóÿ òàêèì îáðà126
çîì òîíóñ ïîïåðå÷íî-ïîëîñàòûõ ìûøö. ×àñòü àêñîíîâ êëåòîê ïîëîñàòîãî òåëà êîíòàêòèðóåò ñî ìíîãèìè ÿäåðíûìè îáðàçîâàíèÿìè ýêñòðàïèðàìèäíîé è ëèìáèêî-ðåòèêóëÿðíîé ñèñòåì.
Âëèÿíèå êîðû íà ýêñòðàïèðàìèäíûå ñòðóêòóðû îñóùåñòâëÿåòñÿ ïî íèñõîäÿùèì ïðîâîäíèêàì, êîòîðûå ïðîõîäÿò ÷åðåç âíóòðåííþþ êàïñóëó. Ïîýòîìó ïðè ïîðàæåíèè âíóòðåííåé êàïñóëû
ðàçâèâàåòñÿ íå òîëüêî ãåìèïëåãèÿ, íî è õàðàêòåðíûå äëÿ ýêñòðàïèðàìèäíîé íåðâíîé ñèñòåìû èçìåíåíèÿ òîíóñà ìûøö íà ñòîðîíå ãåìèïëåãèè.
 40–60-õ ãã. ÕÕ âåêà ïîëó÷åíû íîâûå äàííûå î ôóíêöèè è òîé
÷àñòè ýêñòðàïèðàìèäíîé ñèñòåìû, êîòîðóþ íàçûâàþò ñåòåâèäíûì
îáðàçîâàíèåì1. Ýêñïåðèìåíòû íà æèâîòíûõ ïîêàçàëè, ÷òî ðàçäðàæåíèå ýòîãî îáðàçîâàíèÿ ýëåêòðè÷åñêèì òîêîì ïðèâîäèò
ê àêòèâàöèè äåÿòåëüíîñòè êîðû ìîçãà. Íà ýëåêòðîýíöåôàëîãðàììå âèäíî, ÷òî ìåäëåííàÿ ýëåêòðè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü êîðû ïåðåõîäèò â âûñîêî÷àñòîòíóþ, íèçêîàìïëèòóäíóþ (ðåàêöèÿ äåñèíõðîíèçàöèè). Êðîìå òîãî, â ñåòåâèäíîì îáðàçîâàíèè èìåþòñÿ ó÷àñòêè, ðàçäðàæåíèå êîòîðûõ àêòèâèðóåò äåÿòåëüíîñòü è ñïèííîãî
ìîçãà, ïðèâîäèò ê óñèëåíèþ äâèãàòåëüíûõ ñïèíàëüíûõ ðåôëåêñîâ. Ýòî îáëåã÷àþùåå äåéñòâèå íà ñïèííîé ìîçã ïåðåäàåòñÿ
ïî ðåòèêóëîñïèíàëüíîìó òðàêòó (X. Ìåãîóí). Îêàçàëîñü äàëåå, ÷òî
â ñîñòàâå ñåòåâèäíîãî îáðàçîâàíèÿ èìåþòñÿ çîíû, ðàçäðàæåíèå
êîòîðûõ âûçûâàåò òîðìîæåíèå ìîçãîâîé êîðû è ñïèííîãî ìîçãà.
Áûëî óñòàíîâëåíî, ÷òî èìïóëüñû, ñëåäóþùèå ïî ðåòèêóëîñïèíàëüíîìó òðàêòó, äîñòèãàþò íå òîëüêî àëüôà-, íî è ãàììà-ìîòîíåéðîíîâ (Ð. Ãðàíèò).
Òàêèì îáðàçîì, áûë îòêðûò êîíå÷íûé îòðåçîê ïóòè, ïî êîòîðîìó ýêñòðàïèðàìèäíàÿ ñèñòåìà âîçäåéñòâóåò íà òîíóñ ñêåëåòíîé
ìóñêóëàòóðû. Àôôåðåíòíàÿ ÷àñòü äóãè ýòîãî òîíè÷åñêîãî ðåôëåêñà ïðåäñòàâëåíà âîëîêíàìè ãëóáîêîé ìûøå÷íîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè. Íà óðîâíå ìîçãîâîãî ñòâîëà îò ýòèõ ïðîâîäíèêîâ îòõîäÿò
êîëëàòåðàëè ê ñåòåâèäíîìó îáðàçîâàíèþ. Âîçíèêàþùèå â íåé ýôôåðåíòíûå èìïóëüñû ìîãóò ñïóñêàòüñÿ âíèç ïî ðåòèêóëîñïèíàëüíîìó òðàêòó. Âîñõîäÿùåå àôôåðåíòíîå âîçáóæäåíèå îò ðàçäðàæåíèÿ ðåöåïòîðîâ ìûøå÷íûõ âåðåòåí îáðàçóåò äâà ïîòîêà. Îäèí
èç íèõ ïðîõîäèò ïî êëàññè÷åñêîìó ïóòè ãëóáîêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè, äðóãîé — ïî ïðîâîäíèêàì ñåòåâèäíîãî îáðàçîâàíèÿ.  ðåçóëüòàòå àêòèâèðóåòñÿ äåÿòåëüíîñòü êîðû â öåëîì. Íàñòóïàåò âîçáóæäåíèå è ëîáíîé êîðû, êîòîðàÿ ïîñûëàåò èìïóëüñû íå òîëüêî
ê ðàçëè÷íûì ãàíãëèÿì è ÿäðàì ýêñòðàïèðàìèäíîé ñèñòåìû,
íî è íåïðåðûâíî ïîëó÷àåò îò íèõ îòâåòíûå ñèãíàëû (îáðàòíàÿ àôôåðåíòàöèÿ). Îáðàçóþòñÿ êîëüöåâûå ñèñòåìû (ñì. ðèñ. 76), êîòîðûå èäóò íå òîëüêî îò ëîáíîé äîëè ê ãàíãëèÿì è äàëüøå íà ïåðèôåðèþ, íî è âîçâðàùàþòñÿ ÷åðåç òàëàìóñ îáðàòíî â ëîáíóþ äîëþ. Ïðèíöèï íåéðîííîãî êîëüöà, çàìûêàþùåãîñÿ ïðè ïîìîùè
1
Ñåòåâèäíîå îáðàçîâàíèå ÿâëÿåòñÿ ÷àñòüþ íå òîëüêî ýêñòðàïèðàìèäíîé ñèñòåìû, íî è âåãåòàòèâíî-âèñöåðàëüíîé (ëèìáèêî-ãèïîòàëàìî-ðåòèêóëÿðíûé êîìïëåêñ).
127
êàíàëà îáðàòíîé ñâÿçè, ïðèçíàþò â íàñòîÿùåå âðåìÿ îñíîâíûì
â îðãàíèçàöèè äåÿòåëüíîñòè öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû.
Èòàê, òåñíî ñâÿçàííàÿ â ñâîåé ôóíêöèè ñ ïèðàìèäíûìè îáðàçîâàíèÿìè è ñèñòåìîé êîîðäèíàöèè ýêñòðàïèðàìèäíàÿ ñèñòåìà
ó÷àñòâóåò â ôîðìèðîâàíèè ìûøå÷íîãî òîíóñà è ïîçû. Îíà êàê
áû ïîäãîòàâëèâàåò ñêåëåòíóþ ìóñêóëàòóðó â êàæäîå äàííîå ìãíîâåíèå âîñïðèíèìàòü âîçáóäèòåëüíûå è òîðìîçíûå èìïóëüñû. Íàðóøåíèå â îäíîì èç çâåíüåâ, ðåãóëèðóþùèõ äåÿòåëüíîñòü ýêñòðàïèðàìèäíîé ñèñòåìû, ìîæåò ïðèâåñòè ê ïîÿâëåíèþ îñîáîé ôîðìû ïîâûøåíèÿ ìûøå÷íîãî òîíóñà (ðèãèäíîñòü), à òàêæå ê ðàçâèòèþ ãèïî- èëè ãèïåðêèíåçà.
Ïðè èññëåäîâàíèè äâèãàòåëüíîé ôóíêöèè îáû÷íûìè ïðèåìàìè
âîçíèêàåò çàäà÷à îïðåäåëåíèÿ ïðèçíàêîâ è ýêñòðàïèðàìèäíûõ
ðàññòðîéñòâ. Áîëåå ïîäðîáíàÿ õàðàêòåðèñòèêà èõ áóäåò ïðèâåäåíà íèæå. ×òî êàñàåòñÿ îöåíêè èõ òîïèêî-äèàãíîñòè÷åñêîãî çíà÷åíèÿ, òî ýòî âîïðîñ ñëîæíûé è åãî íå âñåãäà ìîæíî ðåøèòü. Òîïè÷åñêèé äèàãíîç ïðèõîäèòñÿ óñòàíàâëèâàòü íà îñíîâàíèè àíàëèçà êîìïëåêñà ðàññòðîéñòâ ðàçëè÷íûõ ôóíêöèé íåðâíîé ñèñòåìû. Îñíîâíûìè ñèíäðîìàìè ýêñòðàïèðàìèäíûõ ïîðàæåíèé
ÿâëÿþòñÿ àìèîñòàòè÷åñêèé (ïàðêèíñîíèçì) è ðàçëè÷íûå ãèïåðêèíåçû.
ÏÀÐÊÈÍÑÎÍÈÇÌ
Äëÿ ïàðêèíñîíèçìà õàðàêòåðíà ìàëàÿ äâèãàòåëüíàÿ àêòèâíîñòü
áîëüíîãî, ò. å. îëèãîêèíåçèÿ. Ýòî îòíîñèòñÿ ê âûðàçèòåëüíûì
äâèæåíèÿì. Ëèöî èìååò ìàñêîîáðàçíûé âèä, âçîð íåïîäâèæåí, êàê
áóäòî óñòðåìëåí â îäíó òî÷êó, áåäíàÿ æåñòèêóëÿöèÿ. Íåäîñòàòî÷íû ðåàêòèâíûå äâèæåíèÿ, ðåäêîå ìèãàíèå, èíîãäà îíî îòñóòñòâóåò
â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ìèíóò. Òóëîâèùå íåñêîëüêî íàêëîíåíî
êïåðåäè, ðóêè ñëåãêà ñîãíóòû â ëîêòåâûõ ñóñòàâàõ, ïðèæàòû ê òóëîâèùó (ðèñ. 78). Èìååòñÿ ñêëîííîñòü çàñòûâàòü â îäíîé, äàæå
íåóäîáíîé, ïîçå.
Áîëüíîé ìîæåò ëåæàòü â ïîñòåëè ñ ñîãíóòîé âïåðåä ãîëîâîé —
ñèìïòîì «âîçäóøíîé ïîäóøêè». Àêòèâíûå äâèæåíèÿ ñîâåðøàþòñÿ î÷åíü ìåäëåííî — áðàäèêèíåçèÿ. Õîäèò áîëüíîé ìåëêèìè
øàæêàìè, ïðè õîäüáå îòñóòñòâóåò îáû÷íàÿ ôèçèîëîãè÷åñêàÿ ñèíêèíåçèÿ — êà÷àíèå ðóê. Íàáëþäàåòñÿ èíîãäà åùå îäèí ñâîåîáðàçíûé ñèìïòîì — ïðîïóëüñèÿ — áîëüíîé íà õîäó íà÷èíàåò äâèãàòüñÿ âñå áûñòðåå è áûñòðåå, íå ìîæåò îñòàíîâèòüñÿ è äàæå ïàäàåò. Ýòî îáúÿñíÿþò òåì, ÷òî ïåðåìåùåíèå öåíòðà òÿæåñòè íå âûçûâàåò ó áîëüíîãî ðåàêòèâíîãî ñîêðàùåíèÿ ìûøö ñïèíû — îí êàê
áû áåæèò çà ñâîèì öåíòðîì òÿæåñòè. Åñëè áîëüíîãî ñëåãêà òîëêíóòü â ãðóäü, îí íà÷íåò äâèãàòüñÿ íàçàä — ðåòðîïóëüñèÿ. Òàêîå
æå âûíóæäåííîå äâèæåíèå â ñòîðîíó íàçûâàþò ëàòåðîïóëüñèåé.
Âòîðîé ñîñòàâíîé ÷àñòüþ îïèñûâàåìîãî ñèíäðîìà ÿâëÿåòñÿ ìûøå÷íàÿ ðèãèäíîñòü — ñîïðîòèâëåíèå ïàññèâíûì äâèæåíèÿì.
128
á)
Ìûøå÷íàÿ ðèãèäíîñòü à)
îòëè÷àåòñÿ îò ïèðàìèäíîé ñïàñòè÷íîñòè òåì, ÷òî
äåðæèòñÿ íå òîëüêî â ïåðâûé ìîìåíò, íî è âî âñåõ
ôàçàõ ðàñòÿæåíèÿ ìûøöû. Êîíå÷íîñòü êàê áû çàñòûâàåò â òîé ïîçå, êîòîðóþ ïðèäàþò åé ïàññèâíûì äâèæåíèåì. Äëÿ îáîçíà÷åíèÿ òàêîãî ñîñòîÿíèÿ
ïðèìåíÿþò è äðóãèå òåðìèíû, çàèìñòâîâàííûå
èç îáëàñòè ñêóëüïòóðû:
«ïëàñòè÷åñêèé òîíóñ»,
«âîñêîâàÿ ãèáêîñòü» (flexi- Ðèñ. 78. Áîëüíîé ïàðêèíñîíèçìîì: à — îáùèé
âèä; á — ãèïîìèìèÿ
bilitas cerea) è äð.
Ýêñòðàïèðàìèäíàÿ ðèãèäíîñòü èìååò è äðóãèå îñîáåííîñòè: îíà íàáëþäàåòñÿ âî ìíîãèõ
ìûøå÷íûõ ãðóïïàõ (àãîíèñòàõ è àíòàãîíèñòàõ), íî îáû÷íî ïðåîáëàäàåò â ñãèáàòåëÿõ («ïîçà ñãèáàòåëåé»). Õàðàêòåðíûå äëÿ ïèðàìèäíîé ñïàñòè÷íîñòè ÿâëåíèÿ «ñêëàäíîãî íîæà» îòñóòñòâóþò.
Èññëåäîâàíèå ïàññèâíûõ äâèæåíèé ìîæåò îáíàðóæèòü ïðåðûâèñòîñòü, êàê áû ñòóïåí÷àòîñòü ñîïðîòèâëåíèÿ ìûøö ïàññèâíûì
ðàñòÿæåíèÿì (ñèìïòîì «çóá÷àòîãî êîëåñà»).
Ãèïîêèíåçèÿ è ðèãèäíîñòü ìîãóò íàáëþäàòüñÿ èçîëèðîâàííî,
íî ê íèì íåðåäêî ïðèñîåäèíÿåòñÿ ãèïåðêèíåç â âèäå äðîæàíèÿ
(òðåìîð) ïàëüöåâ ðóê è êèñòåé, ðåæå — íîã è íèæíåé ÷åëþñòè.
Ýòîò ðèòìè÷íûé òðåìîð â ïàëüöàõ ðóê íàïîìèíàåò ïåðåñ÷åò ìîíåò èëè ñêðó÷èâàíèå ïèëþëü. Âîçíèêàþùàÿ òðèàäà ñèìïòîìîâ
(ãèïîêèíåç, ðèãèäíîñòü, ðèòìè÷íîå äðîæàíèå) õàðàêòåðíà äëÿ õðîíè÷åñêîãî çàáîëåâàíèÿ, îïèñàííîãî â 1817 ã. àíãëèéñêèì âðà÷îì
Æ. Ïàðêèíñîíîì è ïîëó÷èâøåãî íàçâàíèå «äðîæàòåëüíûé ïàðàëè÷». Êëèíè÷åñêèé ñèíäðîì, î÷åíü áëèçêèé ê äðîæàòåëüíîìó ïàðàëè÷ó, â òåêóùåì âåêå áûë âûÿâëåí ïðè õðîíè÷åñêîé ôàçå ýïèäåìè÷åñêîãî ýíöåôàëèòà, ñîñóäèñòûõ ïîðàæåíèÿõ ìîçãà, íåêîòîðûõ
ýêçîãåííûõ èíòîêñèêàöèÿõ (ìàðãàíöåì, àìèíàçèíîì è äð.). Îí áûë
íàçâàí ïàðêèíñîíèçìîì.
 íàèáîëåå âûðàæåííîé ôîðìå óêàçàííàÿ âûøå òðèàäà âîçíèêàåò ïðè î÷àãàõ â âåðõíèõ îòäåëàõ ìîçãîâîãî ñòâîëà (âîâëå÷åíèå
÷åðíîé ñóáñòàíöèè).
Ìûøå÷íàÿ ðèãèäíîñòü îáóñëîâëèâàåòñÿ íåäîñòàòî÷íûì óðîâíåì
äîïàìèíà â õâîñòàòîì ÿäðå, êóäà îí ïîñòóïàåò èç ÷åðíîé ñóáñòàíöèè.  ðåçóëüòàòå óñèëèâàþòñÿ îáëåã÷àþùèå âëèÿíèÿ, èäóùèå
èç ïðåìîòîðíîé êîðû è áëåäíîãî øàðà ê ìîòîíåéðîíàì ñïèííîãî
ìîçãà, ÷òî è ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîâûøåíèåì òîíè÷åñêîãî ðåôëåêñà.
Èç äðóãèõ ñèìïòîìîâ ïàðêèíñîíèçìà îòìåòèì âåãåòàòèâíûå
ðàññòðîéñòâà (ñàëüíîñòü ëèöà, øåëóøåíèå êîæè, ãèïåðñàëèâàöèÿ
9 Ñêîðîìåö À. À. è äð.
129
è äð.) è íàðóøåíèÿ ïñèõèêè. Ïîñëåäíèå ÷àùå âûðàæàþòñÿ ñíèæåíèåì äâèãàòåëüíîé àêòèâíîñòè, àñïîíòàííîñòüþ â äåéñòâèÿõ.
Èíîãäà ìîæíî îòìåòèòü îïèñàííóþ Ì. È. Àñòâàöàòóðîâûì ñêëîííîñòü áîëüíûõ ê «ïðèñòàâàíèþ», ò. å. àêàéðèè — íàâÿç÷èâîìó
ñòðåìëåíèþ çàäàâàòü îäíè è òå æå âîïðîñû, ïîâòîðíî îáðàùàòüñÿ
ïî íåçíà÷èòåëüíûì ïîâîäàì.
ÝÊÑÒÐÀÏÈÐÀÌÈÄÍÛÅ ÃÈÏÅÐÊÈÍÅÇÛ
à è ï å ð ê è í å ç û — ýòî àâòîìàòè÷åñêèå íàñèëüñòâåííûå
äâèæåíèÿ, ìåøàþùèå âûïîëíåíèþ ïðîèçâîëüíûõ äâèãàòåëüíûõ
àêòîâ. Ðàçëè÷àþò ñëåäóþùèå îñíîâíûå âèäû ãèïåðêèíåçîâ: äðîæàíèå (òðåìîð), ìèîêëîíèþ, ãåìèáàëëèçì, õîðåè÷åñêèé ãèïåðêèíåç, àòåòîç, òîðñèîííóþ äèñòîíèþ è äð. Ãèïåðêèíåçû âîçíèêàþò
ïðè ïîðàæåíèè ðàçíûõ îòäåëîâ ýêñòðàïèðàìèäíîé ñèñòåìû.
Äðîæàíèå — ñàìûé ÷àñòûé âèä ãèïåðêèíåçà, ðàçíîîáðàçíûé
ïî àìïëèòóäå, òåìïó è ëîêàëèçàöèè. Ïðè íåâðîçàõ, ýêçîãåííûõ
è ýíäîãåííûõ èíòîêñèêàöèÿõ äðîæàíèå îáû÷íî íàáëþäàåòñÿ
â ïàëüöàõ ðóê, îíî èìååò íåáîëüøóþ àìïëèòóäó, èçìåíÿþùèéñÿ
ðèòì. Óïîìèíàâøèéñÿ âûøå òðåìîð ïðè ïàðêèíñîíèçìå îòëè÷àåòñÿ ðèòìè÷íîñòüþ, ëîêàëèçóåòñÿ òàêæå â ïàëüöàõ ðóê, íî ìîæåò
ðàñïðîñòðàíÿòüñÿ íà íîãè, ãîëîâó, íèæíþþ ÷åëþñòü, òóëîâèùå. Äðîæàíèå ðåç÷å âûðàæåíî â ïîêîå, îíî óìåíüøàåòñÿ èëè äàæå èñ÷åçàåò ïðè àêòèâíûõ äâèæåíèÿõ. Ýòî îòëè÷àåò åãî îò èíòåíöèîííîãî òðåìîðà ïðè ïîðàæåíèè ìîçæå÷êîâûõ ñèñòåì. Ýêñòðàïèðàìèäíîå äðîæàíèå äåðæèòñÿ ïîñòîÿííî è èñ÷åçàåò òîëüêî
âî ñíå.
Ìèîêëîíèè — áûñòðîãî òåìïà, îáû÷íî áåñïîðÿäî÷íûå ñîêðàùåíèÿ ðàçëè÷íûõ ìûøö èëè èõ ó÷àñòêîâ. Îíè âèäíû ïðè îñìîòðå êîíå÷íîñòåé, òóëîâèùà, ëèöà. Íåáîëüøàÿ àìïëèòóäà, îäíîâðåìåííîå ñîêðàùåíèå àíòàãîíèñòè÷åñêèõ ãðóïï ìûøö íå ïðèâîäÿò
ê âûðàæåííîìó ëîêîìîòîðíîìó ýôôåêòó.
Õîðåè÷åñêèé ãèïåðêèíåç õàðàêòåðèçóåòñÿ áåñïîðÿäî÷íûìè íåïðîèçâîëüíûìè äâèæåíèÿìè ñ âûðàæåííûì ëîêîìîòîðíûì ýôôåêòîì,
âîçíèêàåò â ðàçëè÷íûõ ÷àñòÿõ òåëà êàê â ïîêîå, òàê è âî âðåìÿ
ïðîèçâîëüíûõ äâèãàòåëüíûõ àêòîâ. Äâèæåíèÿ âñå âðåìÿ ñìåíÿþò äðóã äðóãà â ñàìîé ïåñòðîé ïîñëåäîâàòåëüíîñòè, íàïîìèíàÿ
öåëåñîîáðàçíûå, õîòÿ è óòðèðîâàííûå äåéñòâèÿ. Áîëüíîé òî çàæìóðèò ãëàçà, òî âûñóíåò ÿçûê, îáëèæåò ãóáû, òî ñêîð÷èò ãðèìàñó,
òî çàêèíåò ðóêó, òî âåñü ïåðåäåðíåòñÿ è ò. ï. Õàðàêòåðíû âíåçàïíûå èìïóëüñèâíûå ïåðåìåíû ïîëîæåíèé êîíå÷íîñòåé, èçìåíåíèÿ
ïîçû. Èõ ñðàâíèâàþò ñ ïàÿñíè÷àíüåì, ïëÿñêîé (ãðå÷. chorea —
ïëÿñêà). Óäåðæàòü â ïîêîå âûòÿíóòûå âïåðåä ðóêè èëè âûñóíóòûé ÿçûê áîëüíîìó íå óäàåòñÿ. Ýòè ïðèçíàêè èñïîëüçóþò äëÿ
âûÿâëåíèÿ ñëàáîâûðàæåííûõ ôîðì õîðåè÷åñêîãî ãèïåðêèíåçà.
Ïðè õîðåè÷åñêîì ãèïåðêèíåçå ÷àñòî îòìå÷àåòñÿ ñíèæåíèå ìûøå÷íîãî òîíóñà.
130
á)
Àòåòîç (ãðå÷. athe- à)
tos — íåóñòîé÷èâûé) —
âèä ãèïåðêèíåçà, äëÿ êîòîðîãî õàðàêòåðíû ìåäëåííûå òîíè÷åñêèå ñîêðàùåíèÿ ìûøö, ÷òî âíåøíå
ïîõîæå íà «÷åðâåîáðàçíûå» äâèæåíèÿ, ïðè÷óäëèâûå, ìåäëåííîãî ðèòìà.
Îíè âîçíèêàþò â ïîêîå
è âî âðåìÿ ïðîèçâîëüíûõ
äâèæåíèé, óñèëèâàþòñÿ â)
ã)
ïîä âëèÿíèåì ýìîöèé.
Ýòè äîâîëüíî ñèëüíûå,
ïåðèîäè÷åñêè íàñòóïàþùèå ìûøå÷íûå ñïàçìû
÷àùå âñåãî ëîêàëèçóþòñÿ â äèñòàëüíûõ îòäåëàõ ðóê. Èõ íàçûâàþò
ïîäâèæíûì ñïàçìîì. Âûïðÿìëåííûå ïàëüöû ìåäëåííî ïîïåðåìåííî òî ñãèáàþòñÿ, òî îñîáåííî ñèëüíî ðàçãèáàþòñÿ â ïÿñòíî-ôàëàíãîâûõ ñóñòàâàõ.
Êèñòü â ýòî âðåìÿ ïðèíè- Ðèñ. 79. Ãèïåðêèíåç ìèìè÷åñêîé ìóñêóëàòóðû
(à, á), àòåòîçíûé ãèïåðêèíåç ðóêè (â, ã)
ìàåò ïðè÷óäëèâóþ ôîðìó
(ðèñ. 79).
Àòåòîç ìîæåò áûòü äâóñòîðîííèì. Îò õîðåè àòåòîç îòëè÷àåòñÿ
çàìåäëåííîñòüþ äâèæåíèÿ è îáû÷íî ìåíüøåé ðàñïðîñòðàíåííîñòüþ. Èíîãäà â ðàçëè÷åíèè ýòèõ ãèïåðêèíåçîâ âîçíèêàåò çàòðóäíåíèå, òîãäà ãîâîðÿò î õîðåîàòåòîçå. Àòåòîç ìîæåò çàâèñåòü
îò î÷àãîâ â ðàçíûõ ó÷àñòêàõ ýêñòðàïèðàìèäíîé ñèñòåìû.
Îò àòåòîçà ñëåäóåò îòëè÷àòü ãèïåðêèíåç, íàçûâàåìûé òîðñèîííîé äèñòîíèåé. Ó ýòèõ áîëüíûõ, îñîáåííî ïðè àêòèâíûõ äâèæåíèÿõ, ïðîèñõîäèò íåïðàâèëüíîå ðàñïðåäåëåíèå òîíóñà ìóñêóëàòóðû òóëîâèùà è êîíå÷íîñòåé. Ýòî ïðèâîäèò ê îáðàçîâàíèþ ïàòîëîãè÷åñêèõ ïîç òåëà. Âíåøíå ýòî âûðàæàåòñÿ òåì, ÷òî ïðè õîäüáå
â òóëîâèùå è êîíå÷íîñòÿõ ïîÿâëÿþòñÿ øòîïîðîîáðàçíûå íàñèëüñòâåííûå äâèæåíèÿ — ýêâèâàëåíòû ïîâîðîòà èõ âîêðóã äëèííîé
îñè, ÷òî è ïîëó÷èëî îòðàæåíèå â íàçâàíèè çàáîëåâàíèÿ.
Òîðñèîííî-äèñòîíè÷åñêèå ÿâëåíèÿ ìîãóò îãðàíè÷èâàòüñÿ êàêîé-ëèáî ÷àñòüþ ìûøå÷íîé ñèñòåìû, íàïðèìåð ìûøöàìè øåè
(ñïàñòè÷åñêàÿ êðèâîøåÿ — torticollis spastica).
Ïàòîãåíåòè÷åñêîé îñíîâîé òîðñèîííîé äèñòîíèè ñ÷èòàþò ñïàçì
ìûøö àíòàãîíèñòîâ, ò. å. íåïðîèçâîëüíîå íàïðÿæåíèå ìûøö,
ïðîòèâîäåéñòâóþùèõ íóæíîìó äâèæåíèþ. Òîðñèîííî-äèñòîíè÷åñêèå ÿâëåíèÿ ìîãóò âîçíèêàòü ïðè ïîðàæåíèè ðàçíûõ ó÷àñòêîâ
9*
131
ýêñòðàïèðàìèäíîé ñèñòåìû (áàçàëüíûå ãàíãëèè, êëåòêè ìîçãîâîãî ñòâîëà).
Îñîáîé ôîðìîé ýêñòðàïèðàìèäíîãî ãèïåðêèíåçà ÿâëÿåòñÿ ãåìèáàëëèçì (îò ãðå÷. hemi — ïîëîâèíà, ballo — áðîñîê). Ýòîò ðåäêèé òèï ãèïåðêèíåçà, êàê ïîêàçûâàåò íàçâàíèå, ëîêàëèçóåòñÿ
íà îäíîé ñòîðîíå òåëà, áîëüøå ñòðàäàåò ðóêà.  îäèíî÷íûõ ñëó÷àÿõ çàõâàòûâàþòñÿ îáå ñòîðîíû, òîãäà ãîâîðÿò î ïàðàáàëëèçìå.
Âûðàæàåòñÿ ãèïåðêèíåç áûñòðûì, ðàçìàøèñòûì äâèæåíèåì áîëüøîãî îáúåìà, íàïîìèíàþùèì áðîñàíèå èëè òîëêàíèå ìÿ÷à, îäíîâðåìåííî âîçíèêàþò íåêîòîðûå ýëåìåíòû ðîòàöèè òóëîâèùà. Ýòà
êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà îïèñûâàëàñü ïðè î÷àãîâîì ïîðàæåíèè Ëþèñîâà ñóáòàëàìè÷åñêîãî ÿäðà.
Áûñòðûå íåïðîèçâîëüíûå ñîêðàùåíèÿ ìûøö (îáû÷íî êðóãîâîé ìûøöû ãëàçà èëè ìûøöû, âûçûâàþùåé ïîäåðãèâàíèå óãëîâ
ðòà) íàçûâàþòñÿ òèêîì.  îòëè÷èå îò ôóíêöèîíàëüíûõ (íåâðîòè÷åñêèõ), òèêè ýêñòðàïèðàìèäíîãî ãåíåçà îòëè÷àþòñÿ ïîñòîÿíñòâîì è ñòåðåîòèïíîñòüþ.
Ïðè ïîðàæåíèè ýêñòðàïèðàìèäíîé ñèñòåìû ìîãóò âîçíèêàòü
ëîêàëüíûå ãèïåðêèíåçû è ñïàçìû ìûøö, äâèãàþùèõ ãëàçíûìè
ÿáëîêàìè, è ìèìè÷åñêèõ ìûøö. Ê íèì îòíîñèòñÿ òîíè÷åñêàÿ
ñóäîðîãà âçîðà. Ãëàçà íåïðîèçâîëüíî îòâîäÿòñÿ êâåðõó. Òàêîé
ïðèñòóï âîçíèêàåò ó áîëüíîãî âíåçàïíî è äåðæèòñÿ â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ìèíóò è áîëåå. Èíîãäà ìîæåò íàáëþäàòüñÿ íåïðîèçâîëüíîå òîíè÷åñêîå ñîêðàùåíèå êðóãîâûõ ìûøö îáîèõ ãëàç —
áëåôàðîñïàçì.  äðóãèõ ñëó÷àÿõ ñïàçì îõâàòûâàåò ìèìè÷åñêèå
ìûøöû ñ îáåèõ ñòîðîí — ëèöåâîé ïàðàñïàçì.
Èíîãäà ïîñòîÿííûå ýêñòðàïèðàìèäíûå ãèïåðêèíåçû ïðåðûâàþòñÿ îáùèìè ñóäîðîæíûìè ïðèïàäêàìè — ýòî òàê íàçûâàåìàÿ
ãèïåðêèíåç-ýïèëåïñèÿ. Òàê, ïðè êîæåâíèêîâñêîé ýïèëåïñèè è ìèîêëîíóñ-ýïèëåïñèè ïîñòîÿííûì ÿâëÿåòñÿ ìèîêëîíè÷åñêèé ãèïåðêèíåç. Ñî÷åòàíèå õîðåè÷åñêîãî ãèïåðêèíåçà ñ îáùèìè ñóäîðîæíûìè ïðèïàäêàìè íàáëþäàåòñÿ ïðè õîðåè÷åñêîé ïàäó÷åé Áåõòåðåâà.
Îáíàðóæåíèå îïèñàííûõ âûøå ãèïåðêèíåçîâ ïîçâîëÿåò äèàãíîñòèðîâàòü ïîðàæåíèå ýêñòðàïèðàìèäíîé ñèñòåìû. Îäíàêî êëèíèêî-àíàòîìè÷åñêèå è ýêñïåðèìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ ïîêàçûâàþò, ÷òî ïðè îäíîé è òîé æå ëîêàëèçàöèè î÷àãà ìîãóò âîçíèêàòü
ãèïåðêèíåçû ðàçíîãî òèïà, ïîýòîìó áîëåå òî÷íàÿ äèàãíîñòèêà òîïèêè ïîðàæåíèÿ ïîêà îñòàåòñÿ íåäîñòàòî÷íîé. Îá ýòîì æå ñâèäåòåëüñòâóþò è ðåçóëüòàòû õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ýêñòðàïèðàìèäíûõ ðàññòðîéñòâ. Ïðè ñòåðåîòàêòè÷åñêèõ îïåðàöèÿõ ðàçðóøàþò
íåïîâðåæäåííûå ñèñòåìû íåéðîíîâ (îáû÷íî âåíòðîëàòåðàëüíîå
ÿäðî òàëàìóñà). Ïðîèñõîäèò ðàçðûâ êîëüöåâûõ ñâÿçåé ìåæäó îòäåëüíûìè ýêñòðàïèðàìèäíûìè îáðàçîâàíèÿìè, ïî êîòîðûì ïðîòåêàþò èìïóëüñû, âûçûâàþùèå ðàçëè÷íûå äâèãàòåëüíûå ðàññòðîéñòâà (òîðñèîííàÿ äèñòîíèÿ, ïàðêèíñîíèçì).  ðåçóëüòàòå òàêèõ
îïåðàöèé ýêñòðàïèðàìèäíûå íàðóøåíèÿ ïîäâåðãàþòñÿ çíà÷èòåëüíîìó îáðàòíîìó ðàçâèòèþ.
132
Êîíòðîëüíûå âîïðîñû
1. Êàêèå îòäåëû ìîçãà ó÷àñòâóþò â ýêñòðàïèðàìèäíîé èííåðâàöèè?
2. Èç êàêèõ ïðèçíàêîâ ñëàãàåòñÿ ñèíäðîì ïàðêèíñîíèçìà?
3. Ìîæåò ëè ó ÷åëîâåêà ðàçâèòüñÿ ïàðêèíñîíèçì êàê îñëîæíåíèå ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèè?
4. Êàêèå ãèïåðêèíåçû âû çíàåòå?
5. ×åì îòëè÷àåòñÿ ïîâûøåíèå ìûøå÷íîãî òîíóñà (ðèãèäíîñòü) ïðè ïîðàæåíèè ýêñòðàïèðàìèäíîé ñèñòåìû îò ãèïåðòîíèè ìûøö ïðè öåíòðàëüíîì ïàðàëè÷å?
6. Ó áîëüíîãî âûÿâëåí ïðàâîñòîðîííèé ãåìèáàëëèçì. Ãäå ìîæíî ïðåäïîëîæèòü ïàòîëîãè÷åñêèé î÷àã?
Ãëàâà 6
ÐÀÑÑÒÐÎÉÑÒÂÀ ÊÎÎÐÄÈÍÀÖÈÈ ÄÂÈÆÅÍÈÉ
Ìîòîðèêà ÷åëîâåêà õàðàêòåðèçóåòñÿ ïîðàçèòåëüíîé òî÷íîñòüþ,
÷òî îáåñïå÷èâàåòñÿ ñîðàçìåðíîé ðàáîòîé ìíîãèõ ìûøå÷íûõ ãðóïï,
óïðàâëÿåìûõ íå òîëüêî ïðîèçâîëüíî, íî è âî ìíîãîì àâòîìàòè÷åñêè. Ñóùåñòâóþò òàêèå ðàññòðîéñòâà äâèæåíèé, êîãäà îíè
óòðà÷èâàþò ñëàæåííîñòü, òî÷íîñòü, ïëàâíîñòü, ñîðàçìåðíîñòü è ÷àñòî
íå äîñòèãàþò öåëè. Íàðóøàåòñÿ ñîãëàñîâàííîñòü äåéñòâèÿ ìûøå÷íûõ ãðóïï: àãîíèñòîâ (íåïîñðåäñòâåííî îñóùåñòâëÿþùèõ äâèæåíèå), àíòàãîíèñòîâ (â êàêîé-òî ôàçå ïðîòèâîäåéñòâóþùèõ àãîíèñòàì), ñèíåðãèñòîâ (ïîìîãàþùèõ ðàáîòå òî àãîíèñòàì, òî àíòàãîíèñòàì). Ìûøå÷íàÿ ñèëà ó òàêîãî áîëüíîãî îñòàåòñÿ äîñòàòî÷íîé,
ó íåãî íåò ïàðåçîâ, ñëåäîâàòåëüíî, ôóíêöèÿ êîðêîâî-ìûøå÷íîãî
ïóòè ñîõðàíåíà.
Îïèñûâàåìàÿ ôîðìà áåñïîðÿäî÷íîãî äâèæåíèÿ íàçûâàåòñÿ àòàêñèåé (îò ãðå÷. taxis — ïîðÿäîê, à — îòðèöàòåëüíàÿ ÷àñòèöà), èëè
èíêîîðäèíàöèåé (îò ëàò. coordinatio — óïîðÿäî÷åíèå, in — íå).
Ïàòîãåíåòè÷åñêàÿ ñóùíîñòü àòàêñèè ñîñòîèò ëèáî â íàðóøåíèè
ðåöèïðîêíîé èííåðâàöèè, ëèáî â ïðåêðàùåíèè ïðîïðèîöåïòèâíîé
ñèãíàëèçàöèè (îò ìûøå÷íûõ âåðåòåí, ñóõîæèëüíûõ òåëåö Ãîëüäæè) ïî òîìó èëè äðóãîìó âîñõîäÿùåìó àôôåðåíòíîìó ïóòè. Ïåðåñòàåò ïîñòóïàòü èíôîðìàöèÿ î ñòåïåíè íàïðÿæåíèÿ ìûøö
â êàæäûé äàííûé ìîìåíò, î ðåçóëüòàòàõ àäàïòàöèîííûõ ýôôåêòîâ ôóíêöèîíàëüíûõ ñèñòåì. Ðàññòðàèâàåòñÿ òà ñòîðîíà äâèãàòåëüíîé ôóíêöèè, êîòîðóþ â ôèçèîëîãèè ñòàëè íàçûâàòü «îáðàòíîé àôôåðåíòàöèåé», à â êèáåðíåòèêå — «îáðàòíîé ñâÿçüþ».
Ðàññòðîéñòâà êîîðäèíàöèè äâèæåíèé âîçíèêàþò ïðè ïîðàæåíèè ðàçëè÷íûõ îòäåëîâ íåðâíîé ñèñòåìû: áîëüøèõ ïîëóøàðèé
ìîçãà (îñîáåííî ëîáíûõ è âèñî÷íûõ äîëåé), ïîäêîðêîâûõ îòäåëîâ (â ÷àñòíîñòè, òàëàìóñà), ìîçæå÷êà è åãî ñâÿçåé ñî ñòâîëîâûì
133
îòäåëîì ìîçãà (îñîáåííî ñ âåñòèáóëÿðíûìè ÿäðàìè), áîêîâûõ
è çàäíèõ êàíàòèêîâ ñïèííîãî ìîçãà, äàæå ïåðèôåðè÷åñêîãî îòäåëà íåðâíîé ñèñòåìû.
ÂÀÐÈÀÍÒÛ ÀÒÀÊÑÈÈ
Ñóùåñòâóåò íåñêîëüêî âèäîâ àòàêñèè. Ïåðâûé èç íèõ ñâÿçàí
ñ ïîðàæåíèåì ìûøå÷íî-êîðêîâûõ ïóòåé (ãàíãëèî-áóëüáî-òàëàìîêîðòèêàëüíîãî òðàêòà), èíà÷å ãîâîðÿ, ñ ðàññòðîéñòâîì ôóíêöèè
äâèãàòåëüíîãî (êèíåñòåòè÷åñêîãî) àíàëèçàòîðà.  êëèíèêå îïèñûâàåìûå ðàññòðîéñòâà íàçûâàþò ñåíñèòèâíîé àòàêñèåé, êîãäà
îäíîâðåìåííî ñòðàäàåò è êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé, è ìûøå÷íî-ñóñòàâíîå ÷óâñòâî.
Ðàñïðîñòðàíåííîñòü ñåíñèòèâíîé àòàêñèè âàðüèðóåò â çàâèñèìîñòè îò ìåñòà ïîâðåæäåíèÿ ïóòè ãëóáîêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè. Ïðè
ïîðàæåíèè çàäíèõ êàíàòèêîâ íà âûñîòå ãðóäíûõ è ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâûõ ñåãìåíòîâ ñòðàäàþò òîëüêî äâèæåíèÿ íîã; ïðè âûêëþ÷åíèè
çàäíèõ êàíàòèêîâ âûøå øåéíîãî óòîëùåíèÿ ñòðàäàþò ðóêè è íîãè
îäíîâðåìåííî. Îäíîñòîðîííåå ïîðàæåíèå ÿäåð Ãîëëÿ è Áóðäàõà
ïðèâîäèò ê ãîìîëàòåðàëüíîé ãåìèàòàêñèè: íà ñòîðîíå î÷àãà íàðóøàþòñÿ ôóíêöèè âåðõíåé è íèæíåé êîíå÷íîñòåé. Ïðè ïîðàæåíèè ìåäèàëüíîé ïåòëè âûøå ïåðåêðåñòà ïîÿâëÿåòñÿ ãåìèàòàêñèÿ
íà ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíå. Ïðè ïîðàæåíèè çðèòåëüíîãî áóãðà
òàêæå ðàçâèâàåòñÿ ãåòåðîëàòåðàëüíàÿ ãåìèàòàêñèÿ.
Ïðè âûðàæåííîé ñåíñèòèâíîé àòàêñèè â ðóêàõ çàòðóäíåíî
âûïîëíåíèå äàæå ñàìûõ ïðîñòûõ áûòîâûõ äåéñòâèé. Áîëüíîé
íå ìîæåò çàñòåãíóòü ïóãîâèöû, áåç ðàñïëåñêèâàíèÿ ïîäíåñòè ñòàêàí ñ âîäîé êî ðòó, òî÷íî ïîïàñòü óêàçàòåëüíûì ïàëüöåì â êîí÷èê íîñà. Ýòà ïàëüöåíîñîâàÿ ïðîáà ïîëó÷èëà øèðîêîå ïðèìåíåíèå ïðè èññëåäîâàíèè êîîðäèíàöèè äâèæåíèé âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé (ðèñ. 80, à).
 ïîêîå â ðóêàõ èíîãäà ìîæíî âèäåòü íåïðîèçâîëüíîå äâèæåíèå ïàëüöàìè, íàïîìèíàþùåå àòåòîç. Íàðóøåíà êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé òàêæå è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé. Ïðè ïîïûòêå ïîïàñòü ïÿòêîé îäíîé íîãè â êîëåíî äðóãîé ãîëåíü îïèñûâàåò çèãçàãè, ïÿòêà
ïîïàäàåò òî âûøå êîëåíà, òî íèæå. Ïëîõî âûïîëíÿåòñÿ è âòîðàÿ
ôàçà ýòîé òàê íàçûâàåìîé ïÿòî÷íî-êîëåííîé ïðîáû (ðèñ. 80, á).
Ïÿòêà îäíîé íîãè ïðîâîäèòñÿ ïî ãðåáíþ áîëüøåáåðöîâîé êîñòè
äðóãîé íîãè íå ïëàâíî, à òîë÷êîîáðàçíî, ñ îòêëîíåíèåì òî âïðàâî,
òî âëåâî. Ìûøå÷íûé òîíóñ â ïîñòðàäàâøèõ êîíå÷íîñòÿõ îêàçûâàåòñÿ ïîíèæåííûì è â ñãèáàòåëÿõ, è â ðàçãèáàòåëÿõ.  ïîëîæåíèè
ñòîÿ îòìå÷àåòñÿ ïîøàòûâàíèå, îñîáåííî ïðè ñìûêàíèè ñòîï è îäíîâðåìåííîì çàêðûâàíèè ãëàç, — íàáëþäàåòñÿ ñèìïòîì Ðîìáåðãà. Õîäüáà ñòàíîâèòñÿ áåñïîðÿäî÷íîé, ñòîïû ïîðûâèñòî ïîäíèìàþòñÿ è ñî ñòóêîì îïóñêàþòñÿ íà çåìëþ, áîëüíîé õîäèò ñ îïóùåííîé ãîëîâîé, âñå âðåìÿ ñìîòðèò ïîä íîãè. Õîäüáà ðåçêî óõóäøàåòñÿ â òåìíîòå.
134
à)
á)
Ðèñ. 80. Èññëåäîâàíèå êîîðäèíàöèè äâèæåíèé: à — ïàëüöåíîñîâàÿ ïðîáà; á —
ïÿòî÷íî-êîëåííàÿ ïðîáà
Òàêèì îáðàçîì, ñåíñèòèâíàÿ àòàêñèÿ âñåãäà ñî÷åòàåòñÿ ñ ðàññòðîéñòâîì ãëóáîêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè â ñîîòâåòñòâóþùèõ ñåãìåíòàõ êîíå÷íîñòåé. Îáíàðóæåíèå ðàññòðîéñòâà ãëóáîêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ïðè àòàêñèè ïîçâîëÿåò ãîâîðèòü èìåííî î ñåíñèòèâíîé
åå ôîðìå, î çàâèñèìîñòè åå îò ïîðàæåíèÿ ðàçëè÷íûõ îòäåëîâ êèíåñòåòè÷åñêîãî àíàëèçàòîðà.
Âòîðîé õàðàêòåðíîé ÷åðòîé ýòîãî âèäà àòàêñèè ÿâëÿåòñÿ
óñèëåíèå åå ïðè çàêðûâàíèè ãëàç (ïðè âûêëþ÷åíèè êîíòðîëÿ
çðåíèÿ). Ñàìî ôîðìèðîâàíèå êîîðäèíàöèè äâèæåíèÿ â ðàííåì äåòñòâå òåñíî ñâÿçàíî ñ äåÿòåëüíîñòüþ çðèòåëüíîãî àíàëèçàòîðà.
Ñåíñèòèâíàÿ àòàêñèÿ ïðè ïîðàæåíèè çàäíèõ êàíàòèêîâ íèæíåé ïîëîâèíû ñïèííîãî ìîçãà (íàïðèìåð, ïðè ñïèííîé ñóõîòêå
èëè ïðè íåäîñòàòî÷íîñòè âèòàìèíà B12) ìîæåò ñîïðîâîæäàòüñÿ
èñ÷åçíîâåíèåì ãëóáîêèõ ðåôëåêñîâ íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ. Ýòî
îáúÿñíÿåòñÿ äåãåíåðàöèåé íå òîëüêî âîëîêîí ïó÷êà Ãîëëÿ (àêñîíû êëåòîê ñïèííîìîçãîâûõ ãàíãëèåâ), íî è èõ ñîñåäåé, ÿâëÿþùèõñÿ àôôåðåíòíîé ÷àñòüþ äóãè ãëóáîêèõ ðåôëåêñîâ.
Ïðè äðóãèõ âèäàõ àòàêñèè óãàñàíèÿ ãëóáîêèõ ðåôëåêñîâ îáû÷íî
íå íàáëþäàåòñÿ.
Âòîðîé âèä àòàêñèè ñâÿçàí ñ ïîðàæåíèÿìè ìîçæå÷êîâûõ ñèñòåì. Âîçíèêàþùèå ïðè ýòîì äâèãàòåëüíûå ðàññòðîéñòâà ïîëó÷èëè íàçâàíèå ìîçæå÷êîâîé àòàêñèè. Ïàòîôèçèîëîãè÷åñêàÿ ñóùíîñòü åå ñâîäèòñÿ ê íàðóøåíèþ ïðîïðèîöåïòèâíûõ ðåôëåêñîâ, äóãè
êîòîðûõ çàìûêàþòñÿ â ñåãìåíòàðíîì àïïàðàòå ñïèííîãî ìîçãà
è íàõîäÿòñÿ ïîä íåïðåðûâíûì âëèÿíèåì ìîçæå÷êîâûõ èìïóëüñîâ ïî êîððåêöèè òîíè÷åñêîé è ôàçè÷åñêîé ôóíêöèé ìûøö. Ìîçæå÷êîâàÿ àòàêñèÿ ðàçâèâàåòñÿ ïðè ñòðàäàíèè íå òîëüêî ñàìîãî
ìîçæå÷êà, íî è åãî àôôåðåíòíûõ è ýôôåðåíòíûõ ïðîâîäíèêîâ.
Íà ìîçæå÷êîâóþ àòàêñèþ çàêðûâàíèå ãëàç îñîáîãî âëèÿíèÿ
íå îêàçûâàåò, ãëóáîêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ïðè íåé ñîõðàíÿåòñÿ.
Ïðèâåäåì îñíîâíûå àíàòîìî-ôèçèîëîãè÷åñêèå äàííûå î ìîçæå÷êå è åãî ñâÿçÿõ.
135
Ñî ñòâîëîì ãîëîâíîãî ìîçãà ìîçæå÷îê ñâÿçàí òðåìÿ ïàðàìè
íîæåê: 1) âåðõíèå (pedunculi cerebellares superiores) ñîåäèíÿþò
åãî ñî ñðåäíèì ìîçãîì íà óðîâíå ÷åòâåðîõîëìèÿ; 2) ñðåäíèå (pedunculi cerebellares medii) — ñ âàðîëèåâûì ìîñòîì ìîçãà; 3) íèæíèå
(pedunculi cerebellares inferiores) — ñ ïðîäîëãîâàòûì ìîçãîì. Íîæêè ñîñòîÿò èç íåðâíûõ âîëîêîí, êîòîðûå ïðèíîñÿò èìïóëüñû
ê ìîçæå÷êó èëè îòâîäÿò îò íåãî.
Ìîçæå÷îê âûïîëíÿåò ôóíêöèþ àâòîìàòè÷åñêîé êîîðäèíàöèè äâèæåíèé, ó÷àñòâóåò â ðåãóëÿöèè ìûøå÷íîãî òîíóñà è ðàâíîâåñèÿ òåëà.
 îñóùåñòâëåíèè ïðîèçâîëüíîãî äâèæåíèÿ ãëàâíàÿ ðîëü
5
ìîçæå÷êà ñîñòîèò â ñîãëàñîâàíèè áûñòðûõ (ôàçè÷åñêèõ)
è ìåäëåííûõ (òîíè÷åñêèõ) êîì6
ïîíåíòîâ äâèãàòåëüíîãî àêòà. Ýòî
ñòàíîâèòñÿ âîçìîæíûì áëàãîäàðÿ äâóñòîðîííèì ñâÿçÿì ìîç7
æå÷êà ñ ìûøöàìè è êîðîé
áîëüøèõ ïîëóøàðèé ãîëîâíîãî
ìîçãà (ðèñ. 81).
4
Ìîçæå÷îê ïîëó÷àåò àôôåðåíò8
íûå èìïóëüñû îò âñåõ ðåöåïòî3
ðîâ, ðàçäðàæàþùèõñÿ âî âðåìÿ
9
äâèæåíèÿ (îò ïðîïðèîöåïòîðîâ,
âåñòèáóëÿðíûõ, çðèòåëüíûõ, ñëó10
õîâûõ è äð.). Ïîëó÷àÿ èíôîðìà11
öèþ î ñîñòîÿíèè äâèãàòåëüíîãî
àïïàðàòà, ìîçæå÷îê îêàçûâàåò
12
2
âëèÿíèå íà êðàñíîå ÿäðî è ñåòåâèäíîå îáðàçîâàíèå ìîçãîâîãî
ñòâîëà, êîòîðûå ïîñûëàþò èìïóëüñû ê ãàììà-ìîòîíåéðîíàì
13
ñïèííîãî ìîçãà, ðåãóëèðóþùèì
ìûøå÷íûé òîíóñ.
Êðîìå òîãî, ÷àñòü àôôåðåíòíûõ èìïóëüñîâ ÷åðåç ìîçæå÷îê
1
ïîñòóïàåò â êîðó äâèãàòåëüíîé
Ðèñ. 81. Ñõåìà ìûøå÷íî-ìîçæå÷êîâîçîíû (ïðåöåíòðàëüíóþ è ëîáêîðêîâûõ ñâÿçåé:
íûå èçâèëèíû). Ïîýòîìó ìûøå÷1 — àëüôà-ìîòîíåéðîí ïåðåäíåãî ðîãà ñïèííî-ìîçæå÷êîâî-êîðêîâûé ïóòü
íîãî ìîçãà (ïåðèôåðè÷åñêèé ìîòîíåéðîí); 2 —
íåéðîí êîëîíêè Êëàðêà; 3 — ðóáðîñïèíàëüìîæíî îòíîñèòü âìåñòå ñ ïðîíûé òðàêò Ìîíàêîâà; 4 — êîðòèêîñïèíàëüâîäíèêàìè ñóñòàâíî-ìûøå÷íîãî
íûé òðàêò (ïèðàìèäíàÿ ñèñòåìà); 5 — ïèðàìèäíàÿ êëåòêà Áåöà ïðåöåíòðàëüíîé èçâèëè÷óâñòâà ê äâèãàòåëüíîìó (êèíåíû (öåíòðàëüíûé ìîòîíåéðîí); 6 — íåéðîí
ñòåòè÷åñêîìó) àíàëèçàòîðó.
òàëàìóñà; 7 — íåéðîí êðàñíîãî ÿäðà; 8 — íåéÎäíàêî îñíîâíàÿ ôóíêöèÿ
ðîí çóá÷àòîãî ÿäðà; 9 — íåéðîí êîðû ïîëóøàðèÿ ìîçæå÷êà; 10 — íåéðîí êîðû ÷åðâÿ ìîçìîçæå÷êà, ïî-âèäèìîìó, îñóæå÷êà; 11 — çàäíèé ñïèíîöåðåáåëëÿðíûé ïóòü
ùåñòâëÿåòñÿ íà ïîäêîðêîâîì
Ôëåêñèãà; 12 — íåéðîí ñïèííîìîçãîâîãî ãàíãóðîâíå (ìîçãîâîé ñòâîë, ñïèííîé
ëèÿ; 13 — ãàììà-ìîòîíåéðîí ñïèííîãî ìîçãà
136
ìîçã). Ýôôåðåíòíûå èìïóëüñû îò ÿäåð ìîçæå÷êà ðåãóëèðóþò ïðîïðèîöåïòèâíûå ðåôëåêñû íà ðàñòÿæåíèå. Ïðè ìûøå÷íîì ñîêðàùåíèè ïðîèñõîäèò âîçáóæäåíèå ïðîïðèîöåïòîðà (ìûøå÷íîå âåðåòåíî) êàê àãîíèñòîâ, òàê è àíòàãîíèñòîâ, ÷òî äîëæíî âûçûâàòü
âîçíèêíîâåíèå íîâîãî ðåôëåêñà.  íîðìå ïðåâðàùåíèÿ ïðîèçâîëüíîãî äâèæåíèÿ â ñëîæíûé öåïíîé ðåôëåêñ íå ïðîèñõîäèò âñëåäñòâèå òîðìîçíîãî âëèÿíèÿ ìîçæå÷êîâûõ èìïóëüñîâ. Ïîýòîìó ïðè
ïîðàæåíèè ìîçæå÷êà ðàñòîðìîæåííîñòü ñåãìåíòàðíûõ ïðîïðèîöåïòèâíûõ ðåôëåêñîâ ïðîÿâëÿåòñÿ êîëåáàòåëüíûìè äâèæåíèÿìè
êîíå÷íîñòåé, êîòîðûå îñîáåííî îò÷åòëèâî ïðîÿâëÿþòñÿ ïðè âûïîëíåíèè öåëåíàïðàâëåííûõ äâèæåíèé.
Ìíîãèå ñèìïòîìû ðàññòðîéñòâà ìîçæå÷êîâîé ôóíêöèè ñâÿçàíû ñ íàðóøåíèåì ðåöèïðîêíîé èííåðâàöèè àíòàãîíèñòîâ. Êðàòêî îõàðàêòåðèçóåì ýòî ÿâëåíèå.
Ïðè âûïîëíåíèè ëþáîãî äâèæåíèÿ ìîòîíåéðîíû ìûøö-àãîíèñòîâ è ìûøö-àíòàãîíèñòîâ (íàïðèìåð, ñãèáàòåëåé è ðàçãèáàòåëåé) íàõîäÿòñÿ â ïðîòèâîïîëîæíîì ñîñòîÿíèè âîçáóæäåíèÿ.
Íàïðèìåð, åñëè íåéðîíû ñãèáàòåëåé âîçáóæäàþòñÿ, òî íåéðîíû
ðàçãèáàòåëåé òîðìîçÿòñÿ. Ìåõàíèçì òàêîãî ñîïðÿæåííîãî (ðåöèïðîêíîãî) òîðìîæåíèÿ ñïèííîìîçãîâûõ äâèãàòåëüíûõ öåíòðîâ çàêëþ÷àåòñÿ â ñëåäóþùåì: àêñîíû ðåöåïòîðíûõ êëåòîê (òåëà èõ ðàñïîëîæåíû â ñïèííîìîçãîâûõ ãàíãëèÿõ) â ñïèííîì ìîçãå äåëÿòñÿ
íà âåòâè, îäíè èç íèõ âîçáóæäàþò ìîòîíåéðîíû ìûøö ñãèáàòåëåé,
à äðóãèå — êîíòàêòèðóþò ñ âñòàâî÷íûìè êëåòêàìè, êîòîðûå îêàçûâàþò òîðìîçíîå âëèÿíèå íà êëåòêè ðàçãèáàòåëåé. Òàêèì îáðàçîì, ýòîò ìåõàíèçì ðåöèïðîêíîé èííåðâàöèè îñóùåñòâëÿåòñÿ ñåãìåíòàðíûì àïïàðàòîì ñïèííîãî ìîçãà. Îäíàêî â åãî ñëîæíîé èíòåãðàòèâíîé ôóíêöèè ó÷àñòâóþò òàêæå è ìîçæå÷êîâûå èìïóëüñû.
ÀÔÔÅÐÅÍÒÍÛÅ È ÝÔÔÅÐÅÍÒÍÛÅ ÑÂßÇÈ ÌÎÇÆÅ×ÊÀ
Ðàññìîòðèì îñíîâíûå àôôåðåíòíûå è ýôôåðåíòíûå ñâÿçè ìîçæå÷êà.
Çàäíèé ñïèíîöåðåáåëëÿðíûé ïóòü (ïóòü Ôëåêñèãà, ñì. ðèñ. 81):
ïåðâûé íåéðîí çàëîæåí â ñïèííîìîçãîâîì ãàíãëèè, äåíäðèòû åãî
ñâÿçàíû ñ ïðîïðèîöåïòîðàìè ìûøö, ñóõîæèëèé, ñâÿçîê è íàäêîñòíèöû; àêñîí â ñîñòàâå çàäíåãî êîðåøêà ÷åðåç çàäíèé ðîã ïîäõîäèò ê êëåòêàì êîëîíêè Êëàðêà (â îñíîâàíèè çàäíåãî ðîãà).
Âîëîêíà ýòèõ âòîðûõ íåéðîíîâ íàïðàâëÿþòñÿ â íàðóæíûå ñëîè
çàäíåé ÷àñòè áîêîâîãî êàíàòèêà ñâîåé ñòîðîíû, ïîäíèìàþòñÿ âäîëü
âñåãî ñïèííîãî ìîçãà è íà óðîâíå ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà â ñîñòàâå
íèæíåé íîæêè ìîçæå÷êà âõîäÿò â åãî ÷åðâü. Ýòîò ïóòü îáîçíà÷àåòñÿ êàê tractus spino-cerebellaris posterior, èëè ïóòü Ôëåêñèãà.
 êîðå ÷åðâÿ ìîçæå÷êà çàëîæåí òðåòèé íåéðîí, êîòîðûé êîíòàêòèðóåò ñ êëåòêàìè êîðû ïîëóøàðèÿ ìîçæå÷êà. Àêñîíû ïîñëåäíèõ èäóò ê çóá÷àòîìó ÿäðó (nucleus dentatus). Âîëîêíà ýòîãî ïÿòîãî íåéðîíà âõîäÿò â ñîñòàâ âåðõíåé íîæêè ìîçæå÷êà, êîòîðàÿ
137
ïåðåêðåùèâàåòñÿ (ïåðåêðåñò Âåðíåêèíêà), è çàêàí÷èâàþòñÿ ó êëåòîê êðàñíîãî ÿäðà ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíû. Àêñîíû êëåòîê
nucleus ruber ñðàçó æå íàïðàâëÿþòñÿ íà ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó ñðåäíåãî ìîçãà (ïåðåêðåñò Ôîðåëÿ), ïðîõîäÿò â áîêîâûõ îòäåëàõ âàðîëèåâà ìîñòà, ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà, â ñîñòàâå áîêîâîãî
êàíàòèêà ñïèííîãî ìîçãà (âïåðåäè ïèðàìèäíîãî òðàêòà) äîñòèãàþò êëåòîê ïåðåäíèõ ðîãîâ (àëüôà- è ãàììà-ìîòîíåéðîíû). Ñîâîêóïíîñòü àêñîíîâ êëåòîê êðàñíîãî ÿäðà íàçûâàåòñÿ tractus
rubrospinalis, èëè ïó÷îê Ìîíàêîâà. Ó ÷åëîâåêà ïó÷îê Ìîíàêîâà
ðàçâèò ñëàáî. Îñíîâíûå íèñõîäÿùèå âëèÿíèÿ ìîçæå÷êà ïåðåäàþòñÿ ïî ðåòèêóëîñïèíàëüíîìó ïó÷êó.
Èìïóëüñû ê ÷åðâþ ìîçæå÷êà ïîäõîäÿò è ïî ïåðåäíåìó ñïèíîöåðåáåëëÿðíîìó ïóòè (ïóòü Ãîâåðñà). Ïåðâûé íåéðîí òàêæå ðàñïîëîæåí â ñïèííîìîçãîâîì ãàíãëèè, âòîðîé íåéðîí — êëåòêà
çàäíåãî ðîãà, îäíàêî àêñîíû åå ïåðåõîäÿò íà ïðîòèâîïîëîæíóþ
ñòîðîíó è íàïðàâëÿþòñÿ ââåðõ ïî ñïèííîìó ìîçãó â ïåðåäíåé ÷àñòè áîêîâîãî êàíàòèêà (tractus spino-cerebellaris anterior, ïóòü Ãîâåðñà), ïðîõîäèò ÷åðåç ïðîäîëãîâàòûé ìîçã, âàðîëèåâ ìîñò, íà óðîâíå
ïåðåäíåãî ìîçãîâîãî ïàðóñà ïåðåõîäèò íà ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó è â ñîñòàâå âåðõíåé íîæêè ìîçæå÷êà äîñòèãàåò êëåòîê ÿäåð
ìîçæå÷êà. Äàëüíåéøèé õîä ýôôåðåíòíûõ èìïóëüñîâ òàêîé æå,
êàê è ïî ïóòè Ôëåêñèãà.
Àôôåðåíòíûå ïðîïðèîöåïòèâíûå èìïóëüñû ìîçæå÷îê ïîëó÷àåò íå òîëüêî ïî ïó÷êàì Ôëåêñèãà è Ãîâåðñà, îíè ïîñòóïàþò òàêæå
è ïî àêñîíàì êëåòîê ÿäðà Ãîëëÿ è Áóðäàõà, ÷àñòü êîòîðûõ èäåò
íå ê òàëàìóñó, à ÷åðåç íèæíèå íîæêè ìîçæå÷êà ñëåäóåò ê åãî
÷åðâþ.
Êðîìå òîãî, ê ìîçæå÷êó â ñîñòàâå íèæíåé íîæêè èäóò àêñîíû
êëåòîê âåñòèáóëÿðíûõ ÿäåð (â îñíîâíîì îò ÿäðà Äåéòåðñà), îíè
çàêàí÷èâàþòñÿ â ÿäðå øàòðà ÷åðâÿ ìîçæå÷êà. Âîëîêíà êëåòîê
ýòîãî ÿäðà â ñîñòàâå âåðõíåé è, âîçìîæíî, íèæíåé íîæåê ìîçæå÷êà ïîäõîäÿò ê êëåòêàì ñåòåâèäíîãî îáðàçîâàíèÿ ñòâîëà ìîçãà
è ê ÿäðó Äåéòåðñà, îò êîòîðûõ ïðîâîäíèêè îáðàçóþò íèñõîäÿùèå
òðàêòû — âåñòèáóëîñïèíàëüíûé è ðåòèêóëîñïèíàëüíûé, çàêàí÷èâàþùèåñÿ ó êëåòîê ïåðåäíèõ ðîãîâ ñïèííîãî ìîçãà. Ïî ýòîìó
âåñòèáóëî-ìîçæå÷êîâî-ìûøå÷íîìó ïóòè îñóùåñòâëÿåòñÿ ðåãóëÿöèÿ ðàâíîâåñèÿ òåëà.
×åðåç âåñòèáóëÿðíîå ÿäðî Äåéòåðñà ìîçæå÷îê óñòàíàâëèâàåò
ñâÿçè è ñ ÿäðàìè ãëàçîäâèãàòåëüíûõ íåðâîâ (â ñîñòàâå ìåäèàëüíîãî ïðîäîëüíîãî ïó÷êà).
Ôóíêöèÿ ìîçæå÷êà, î÷åâèäíî, êîððèãèðóåòñÿ ðàçëè÷íûìè îòäåëàìè êîðû ãîëîâíîãî ìîçãà. Íà ýòî óêàçûâàþò ìíîãî÷èñëåííûå
ñâÿçè ïî÷òè âñåõ äîëåé ìîçãà ñ ìîçæå÷êîì. Íàèáîëåå ìàññèâíûìè èç íèõ ÿâëÿþòñÿ äâà ïó÷êà.
1. Ëîáíî-ìîñòî-ìîçæå÷êîâûé ïó÷îê (tractus fronto-pontocerebellaris) — ñîâîêóïíîñòü àêñîíîâ êëåòîê ïðåèìóùåñòâåííî
ïåðåäíèõ îòäåëîâ âåðõíåé è ñðåäíåé ëîáíûõ èçâèëèí (ðèñ. 82).
 ãëóáèíå äîëè îíè ñîáèðàþòñÿ â êîìïàêòíûé ïó÷îê è îáðàçóþò
138
ïåðåäíåå áåäðî âíóòðåííåé êàï1
ñóëû (ñì. ðèñ. 20). Çàòåì îíè
ïðîõîäÿò â îñíîâàíèè íîæêè
ìîçãà è íà ñâîåé æå ñòîðîíå çàêàí÷èâàþòñÿ ñèíàïñîì ó êëåòîê
8
âàðîëèåâà ìîñòà. Àêñîíû ýòèõ
âòîðûõ íåéðîíîâ ïåðåõîäÿò íà
2
ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó ìîñ7
òà è â ñîñòàâå ñðåäíåé íîæêè
ìîçæå÷êà âõîäÿò â åãî ïîëóøàðèå è êîíòàêòèðóþò ñ êëåòêàìè
êîðû ìîçæå÷êà. Îòðîñòêè ýòèõ
6
3
íåéðîíîâ êîðû ìîçæå÷êà ïîäõîäÿò ê çóá÷àòîìó ÿäðó — ãëàâ4
íîé ïîäñòàíöèè äëÿ îòâåäåíèÿ
5
ïåðåðàáîòàííûõ â ìîçæå÷êå èìïóëüñîâ. Âîëîêíà êëåòîê çóá÷àòîãî ÿäðà â ñîñòàâå âåðõíåé íîæêè ìîçæå÷êà äîñòèãàþò êðàñíîãî Ðèñ. 82. Ñõåìà êîðêîâî-ìîçæå÷êîâûõ
ÿäðà ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíû,
ñâÿçåé:
è ïî ðåòèêóëîñïèíàëüíàìó ïó÷- 1 — íåéðîí êîðû ëîáíîé äîëè; 2 — ôðîíòîêó ïðîâîäÿòñÿ èìïóëüñû, ðåãó- ïîíòèííûé òðàêò; 3 — íåéðîí ìîñòà ìîçãà;
— ïîíòîöåðåáåëëÿðíûé òðàêò (ñðåäíÿÿ
ëèðóþùèå âåðòèêàëüíóþ ïîçó 4íîæêà
ìîçæå÷êà); 5 — íåéðîí êîðû ìîçæå÷÷åëîâåêà, â ÷àñòíîñòè ñòîÿíèå êà; 6 — êëåòêà çóá÷àòîãî ÿäðà; 7 — êðàñíîå
ÿäðî; 8 — íåéðîí òàëàìóñà
è õîäüáó.
2. Çàòûëî÷íî-âèñî÷íî-ìîçæå÷êîâûé ïó÷îê (tractus occipito-temporo-cerebellaris) — ïåðâûå
íåéðîíû ðàñïîëîæåíû â êîðå çàòûëî÷íîé è âèñî÷íîé äîëåé (îò÷àñòè è òåìåííîé), àêñîíû èõ ñîáèðàþòñÿ â ïîäêîðêîâîì áåëîì
âåùåñòâå, çàòåì â ñîñòàâå çàäíåãî îòäåëà áåäðà âíóòðåííåé ñóìêè
èäóò â îñíîâàíèè ñðåäíåãî ìîçãà äî ÿäåð âàðîëèåâà ìîñòà ñâîåé
ñòîðîíû. Àêñîíû êëåòîê ìîñòà ïåðåõîäÿò íà ïðîòèâîïîëîæíóþ
ñòîðîíó è ïî ñðåäíåé íîæêå äîñòèãàþò êîðû ìîçæå÷êà. Âîëîêíà
ýòèõ êëåòîê ïîäõîäÿò ê çóá÷àòîìó ÿäðó, êîòîðîå èìååò ñâÿçè
ñî ñòâîëîì ìîçãà. Ñ ïîìîùüþ ýòèõ òðàêòîâ îáåñïå÷èâàåòñÿ êîîðäèíàöèÿ ðàáîòû ìîçæå÷êà ñî çðåíèåì è ñëóõîì.
 çàêëþ÷åíèå îïèñàíèÿ àíàòîìî-ôèçèîëîãè÷åñêèõ äàííûõ ñëåäóåò ïîä÷åðêíóòü, ÷òî ñóùåñòâóþùèå ïåðåêðåñòû ìîçæå÷êîâûõ
àôôåðåíòíûõ è ýôôåðåíòíûõ ñèñòåì ïðèâîäÿò â êîíå÷íîì èòîãå
ê ãîìîëàòåðàëüíîé ñâÿçè îäíîãî ïîëóøàðèÿ ìîçæå÷êà è êîíå÷íîñòåé. Ïîýòîìó ïðè ïîðàæåíèè ïîëóøàðèÿ ìîçæå÷êà ðàññòðîéñòâà
åãî ôóíêöèè âîçíèêàþò íà îäíîèìåííîé ïîëîâèíå òåëà. Î÷àãè
â áîêîâîì êàíàòèêå ñïèííîãî ìîçãà òàêæå âûçûâàþò ìîçæå÷êîâûå ðàññòðîéñòâà íà ñâîåé ïîëîâèíå òåëà. Ïîëóøàðèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà ñîåäèíåíû ñ ïðîòèâîïîëîæíûìè ãåìèñôåðàìè ìîçæå÷êà. Ïîýòîìó ïðè ñòðàäàíèè ãîëîâíîãî ìîçãà èëè êðàñíîãî ÿäðà
öåðåáåëëÿðíûå ðàññòðîéñòâà áóäóò íà ïðîòèâîïîëîæíîé ïîëîâèíå òåëà.
139
ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÊÎÎÐÄÈÍÀÖÈÈ ÄÂÈÆÅÍÈÉ
 ìîçæå÷êå ñóùåñòâóåò îïðåäåëåííàÿ ñîìàòîòîïè÷åñêàÿ ïðîåêöèÿ. Îá ýòîì ìîæíî ñóäèòü êàê ïî ýêñïåðèìåíòàëüíûì, òàê
è ïî êëèíè÷åñêèì äàííûì, êîãäà ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ íàáëþäàþòñÿ ðàññòðîéñòâà êîîðäèíàöèè èçáèðàòåëüíî â îäíîé êîíå÷íîñòè èëè
â îáëàñòè ãîëîâû. Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî ÷åðâü ìîçæå÷êà ïðèíèìàåò ó÷àñòèå â ðåãóëÿöèè ìóñêóëàòóðû òóëîâèùà, à êîðà ïîëóøàðèé —
äèñòàëüíûõ îòäåëîâ êîíå÷íîñòåé. Ñîîòâåòñòâåííî ýòîìó ðàçëè÷àþò äâå ôîðìû ìîçæå÷êîâîé àòàêñèè.
1. Ñòàòèêî-ëîêîìîòîðíàÿ àòàêñèÿ — ðàññòðàèâàþòñÿ â îñíîâíîì ñòîÿíèå è õîäüáà. Áîëüíîé ñòîèò ñ øèðîêî ðàññòàâëåííûìè íîãàìè, ïîêà÷èâàåòñÿ. Ïðè õîäüáå îí ÷àñòî óêëîíÿåòñÿ â ñòîðîíó, ÷òî íàïîìèíàåò ïîõîäêó ïüÿíîãî. Îñîáåííî çàòðóäíåíû ïîâîðîòû. Îòêëîíåíèå ïðè õîäüáå íàáëþäàåòñÿ â ñòîðîíó ìîçæå÷êîâîãî ïîðàæåíèÿ.
Óñòîé÷èâîñòü ïðîâåðÿþò â ïîçå Ðîìáåðãà: áîëüíîìó ïðåäëàãàþò âñòàòü, ïëîòíî ñäâèíóâ ñòîïû, ãîëîâó ñëåãêà ïðèïîäíÿòü, ðóêè
îïóñòèòü âäîëü òóëîâèùà (èíîãäà ïîçó Ðîìáåðãà óñëîæíÿþò âûòÿãèâàíèåì ðóê âïåðåä äî ãîðèçîíòàëè, â ýòîì ïîëîæåíèè óäåðæèâàòü ðàâíîâåñèå òðóäíåå). Âíà÷àëå áîëüíîé íàõîäèòñÿ â ïîçå
Ðîìáåðãà ñ îòêðûòûìè ãëàçàìè, à çàòåì ñ çàêðûòûìè. Ïðè ñòðàäàíèè ìîçæå÷êîâûõ ñèñòåì áîëüíîé â ýòîé ïîçå ëèáî ïîêà÷èâàåòñÿ â ñîîòâåòñòâóþùóþ ñòîðîíó (â îáå — ïðè äâóñòîðîííåì ïîðàæåíèè), ëèáî âîîáùå íå ñìîæåò ñòîÿòü ñî ñäâèíóòûìè ñòîïàìè.
Ýòî áóäåò êàê ïðè îòêðûòûõ, òàê è çàêðûòûõ ãëàçàõ. Ïðè ñòîÿíèè â ïîçå Ðîìáåðãà ìîæåò íàáëþäàòüñÿ òåíäåíöèÿ ïàäåíèÿ âïåðåä (ïðè ïîðàæåíèè ïåðåäíèõ, ëèáî ðîñòðàëüíûõ, îòäåëîâ ÷åðâÿ)
èëè íàçàä (ïðè ïîðàæåíèè êàóäàëüíûõ îòäåëîâ ÷åðâÿ). Åñëè íåóñòîé÷èâîñòü â ïîçå Ðîìáåðãà çíà÷èòåëüíî óñèëèâàåòñÿ ïðè çàêðûâàíèè ãëàç, òî ýòî áîëåå õàðàêòåðíî äëÿ ñåíñèòèâíîé àòàêñèè.
Õîäüáó èññëåäóþò òàê. Ñíà÷àëà áîëüíîé äîëæåí ïðîéòè ïî ïðÿìîé ëèíèè ñ îòêðûòûìè ãëàçàìè, à çàòåì — ñ çàêðûòûìè. Ïðè
õîðîøåì âûïîëíåíèè ýòèõ òåñòîâ ïðåäëàãàþò áîëüíîìó ïðîéòè
ïî ïðÿìîé ëèíèè òàêèì îáðàçîì, ÷òîáû íîñîê îäíîé ñòîïû ïðèêàñàëñÿ ê ïÿòêå äðóãîé.
Ïðîâåðÿþò òàêæå ôëàíãîâóþ ïîõîäêó — øàãîâûå äâèæåíèÿ
â ñòîðîíó. Ïðè ýòîì îáðàùàþò âíèìàíèå íà ÷åòêîñòü øàãà è âîçìîæíîñòü áûñòðîé îñòàíîâêè ïðè âíåçàïíîé êîìàíäå.  ñëó÷àå ïîðàæåíèÿ ìîçæå÷êîâûõ ñèñòåì ïðè ýòèõ èññëåäîâàíèÿõ âûÿâëÿþò íàðóøåíèå ïîõîäêè âûøåóïîìÿíóòîãî õàðàêòåðà. Òàêàÿ ïîõîäêà íàçûâàåòñÿ «àòàêòè÷åñêîé», èëè «ìîçæå÷êîâîé». Íîãè ÷ðåçìåðíî ðàçãèáàþòñÿ è âûáðàñûâàþòñÿ âïåðåä, áîëüíîé êàê áû ïðèòàíöîâûâàåò,
òóëîâèùå êàê áû îòñòàåò îò íîã. Ïðè ïîïûòêå áîëüíîãî ñòîÿ îòêëîíèòüñÿ íàçàä îòñóòñòâóþò íàáëþäàþùèåñÿ ó çäîðîâûõ ëþäåé ñãèáàíèÿ â êîëåííûõ ñóñòàâàõ è â ïîÿñíè÷íîì îòäåëå ïîçâîíî÷íèêà.
Ïðè ïîðàæåíèè ìîçæå÷êîâûõ ñèñòåì íàðóøàåòñÿ ñî÷åòàíèå
ïðîñòûõ äâèæåíèé, ñîñòàâëÿþùèõ ïîñëåäîâàòåëüíóþ öåïü ñëîæíûõ äâèãàòåëüíûõ àêòîâ, ýòî îáîçíà÷àåòñÿ àñèíåðãèåé, èëè äèññè140
íåðãèåé. Àñèíåðãèÿ îïðåäåëÿåòñÿ, â ÷àñòíîñòè, ñ ïîìîùüþ ïðîáû
Áàáèíñêîãî: áîëüíîé ëåæèò íà ñïèíå íà æåñòêîé ïîñòåëè áåç ïîäóøêè, ðóêè ñêðåùåíû íà ãðóäè, èç òàêîãî ïîëîæåíèÿ îí äîëæåí
ñåñòü. Ïðè âûïîëíåíèè òàêîãî äâèæåíèÿ ó áîëüíîãî ïîäíèìàþòñÿ íîãè, à íå òóëîâèùå (ðèñ. 83). Ïðè îäíîñòîðîííåì ïîðàæåíèè
ìîçæå÷êà ñîîòâåòñòâóþùàÿ íîãà ïîäíèìàåòñÿ âûøå äðóãîé.
Èíîãäà èññëåäóþò ñèìïòîì Îæåõîâñêîãî: áîëüíîé ñèäÿ èëè ñòîÿ
êðåïêî îïèðàåòñÿ (íàäàâëèâàåò) ëàäîíÿìè âûòÿíóòûõ ðóê íà ëàäîíè âðà÷à. Ïðè âíåçàïíîì óáèðàíèè ðóê âðà÷à êíèçó áîëüíîé
ðåçêî íàêëîíÿåò òóëîâèùå êïåðåäè, çäîðîâûé ÷åëîâåê â òàêîì
ñëó÷àå îñòàåòñÿ íåïîäâèæíûì èëè ëåãêî îòêëîíÿåòñÿ êçàäè.
Àñèíåðãèþ ïðîêñèìàëüíûõ îòäåëîâ âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé ïðîâåðÿþò òàê. Îòâåäåííóþ äî ãîðèçîíòàëè ðóêó áîëüíîé ñ ñèëîé ñãèáàåò â ëîêòåâîì ñóñòàâå (ïðåäïëå÷üå è êèñòü â ïîëîæåíèè ïðîíàöèè, êèñòü ñëîæåíà â êóëàê), âðà÷ ïûòàåòñÿ ðàçîãíóòü ïðåäïëå÷üå
áîëüíîãî (ðèñ. 84), è ïðè âíåçàïíîì ïðåêðàùåíèè ñîïðîòèâëåíèÿ
ðóêà èññëåäóåìîãî ñ ñèëîé óäàðÿåò â ãðóäü. Ó çäîðîâîãî ÷åëîâåêà
ýòîãî íå ïðîèñõîäèò, òàê êàê áûñòðîå âêëþ÷åíèå â äåéñòâèå
à)
ã)
á)
â)
ä)
Ðèñ. 83. Èññëåäîâàíèå ìîçæå÷êîâîé àñèíåðãèè Áàáèíñêîãî: à — ïîõîäêà ïðè ìîçæå÷êîâûõ ðàññòðîéñòâàõ; á — íîðìàëüíûé íàêëîí òóëîâèùà íàçàä; ⠗ íàêëîí
òóëîâèùà íàçàä ïðè ïîðàæåíèè ìîçæå÷êà (áîëüíîé íå ñãèáàåò ñîäðóæåñòâåííî
íîãè â êîëåííûõ ñóñòàâàõ); 㠗 ïðèñàæèâàíèå ñ ïîëîæåíèÿ ëåæà íà ñïèíå â íîðìå; ä — ïðèñàæèâàíèå ñ ïîëîæåíèÿ ëåæà íà ñïèíå ïðè ïîðàæåíèè ìîçæå÷êà
(àñèíåðãèÿ Áàáèíñêîãî)
141
àíòàãîíèñòîâ ïðåäîòâðàùàåò
óäàð. Ýòî îáîçíà÷àåòñÿ ñèìïòîìîì îòñóòñòâèÿ «îáðàòíîãî òîë÷êà» Ñòþàðòà —
Õîëìñà.
2. Äðóãîé ôîðìîé ìîçæå÷êîâîé àòàêñèè ÿâëÿåòñÿ äèíàìè÷åñêàÿ àòàêñèÿ, ïðè íåé
íàðóøàåòñÿ âûïîëíåíèå ðàçëè÷íûõ ïðîèçâîëüíûõ äâèæåÐèñ. 84. Èññëåäîâàíèå ñèìïòîìà îòñóòñòâèÿ îáðàòíîãî òîë÷êà (ñèìïòîì Ñòþàðòà —
íèé êîíå÷íîñòÿìè. Ýòîò âèä
Õîëìñà)
àòàêñèè çàâèñèò â îñíîâíîì
îò ïîðàæåíèÿ ïîëóøàðèé ìîçæå÷êà.  íàèáîëåå îò÷åòëèâîé ôîðìå òàêèå ðàññòðîéñòâà îáíàðóæèâàþòñÿ ïðè èññëåäîâàíèè âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé. Äëÿ ýòîãî âûïîëíÿþò ñëåäóþùèå òåñòû.
Ïàëüöåíîñîâàÿ ïðîáà: áîëüíîé âíà÷àëå ñ îòêðûòûìè, à çàòåì
ñ çàêðûòûìè ãëàçàìè óêàçàòåëüíûì ïàëüöåì èç ïîëîæåíèÿ âûïðÿìëåííîé è îòâåäåííîé â ñòîðîíó ðóêè ïûòàåòñÿ ïðèêîñíóòüñÿ
ê êîí÷èêó íîñà (ñì. ðèñ. 80, à).
Ïðè ïîðàæåíèè ìîçæå÷êîâûõ ñèñòåì íàáëþäàåòñÿ ïðîìàõèâàíèå
è ïîÿâëåíèå äðîæàíèÿ ðóêè ïðè ïðèáëèæåíèè ê öåëè — èíòåíöèîííûé òðåìîð (ëàò. intendo — íàïðÿãàþ, ëàò. tremo — äðîæó).
Åñëè ïðîìàõèâàíèå ïàëüöåì âîçíèêàåò ïðè âûïîëíåíèè ïðîáû òîëüêî ñ çàêðûòûìè ãëàçàìè, òî ýòî õàðàêòåðíî äëÿ ñåíñèòèâíîé àòàêñèè.
Ïÿòî÷íî-êîëåííàÿ ïðîáà: â ïîëîæåíèè íà ñïèíå áîëüíîé ñãèáàåò íîãó â òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå, ïðè÷åì äîëæåí ïîñòàâèòü ïÿòêó
îäíîé íîãè (ðàçîãíóâ ñòîïó) íà êîëåíî äðóãîé (ñì. ðèñ. 80, á),
çàòåì, ñëåãêà ïðèêàñàÿñü (èëè ïî÷òè íà âåñó), ñäåëàòü äâèæåíèå
âäîëü ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè ãîëåíè âíèç äî ñòîïû è îáðàòíî. Ýòó
ïðîáó áîëüíîé ïðîäåëûâàåò ñ îòêðûòûìè è çàêðûòûìè ãëàçàìè.
Ïðè ìîçæå÷êîâîé àòàêñèè áîëüíîé ïðîìàõèâàåòñÿ, ïîïàäàÿ ïÿòêîé â êîëåíî,
è ñîñêàëüçûâàåò â ñòîðîíû ïðè ïðîâåäåíèè ïÿòêè ïî ãîëåíè.
Ïðîáà íà äèàäîõîêèíåç (ãðå÷. diadochos — ïîñëåäîâàòåëüíûé) — ðóêà ñîãíóòà â ëîêòåâîì ñóñòàâå äî ïðÿìîãî óãëà, ïàëüöû ðàçâåäåíû è ñëåãêà ñîãíóòû (ðèñ. 85),
â òàêîì ïîëîæåíèè áîëüíîé äîëæåí áûñòðî âûïîëíèòü ïðîíàöèþ è ñóïèíàöèþ
êèñòè (èìèòàöèÿ âêðó÷èâàíèÿ ýëåêòðè÷åñêîé ëàìïî÷êè). Ïðè ïîðàæåíèè ìîçæå÷êà íàáëþäàþòñÿ íåëîâêèå, ðàçìàøèñòûå è íåñèíõðîííûå äâèæåíèÿ — àäèà85. Èññëåäîâàíèå êîîðäîõîêèíåç. Íåðåäêî ïðè ýòîì âûÿâëÿåòñÿ Ðèñ.
äèíàöèè âðàùàòåëüíûõ äâèçàìåäëåííûé òåìï äâèæåíèé — áðàäèêè- æåíèé ïðåäïëå÷üÿ è êèñòè
íåçèÿ.
(ïðîáà íà äèàäîõîêèíåç)
142
Ïðîáà íà ñîðàçìåðíîñòü äâèæåíèé: ðóêè âûòÿíóòû âïåðåä ëàäîíÿìè êâåðõó, ïàëüöû ðàçâåäåíû. Ïî êîìàíäå âðà÷à áîëüíîé
äîëæåí áûñòðî ïîâåðíóòü êèñòè ëàäîíÿìè âíèç. Íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ ìîçæå÷êà îòìå÷àåòñÿ èçáûòî÷íàÿ ðîòàöèÿ êèñòè — äèñìåòðèÿ (ãèïåðìåòðèÿ).
Ýòîò ôåíîìåí ìîæíî âûÿâèòü è ïðè ïðîáå ñ ìîëîòî÷êîì: áîëüíîé äåðæèò íåâðîëîãè÷åñêèé ìîëîòî÷åê çà ðóêîÿòêó îäíîé ðóêîé, à áîëüøèì è óêàçàòåëüíûì ïàëüöàìè äðóãîé ðóêè ñæèìàåò
ïîî÷åðåäíî òî óçêóþ ÷àñòü ðóêîÿòêè, òî ðåçèíîâûé íàêîíå÷íèê
ìîëîòî÷êà (ðèñ. 86). Ïðè ýòîì âûÿâëÿþòñÿ èçëèøíèå äâèæåíèÿ —
ðàçâåäåíèå ïàëüöåâ è íåñîðàçìåðíîå èõ ñìûêàíèå.
Êðîìå íàðóøåíèÿ ýòèõ äâèæåíèé êîíå÷íîñòåé ïðè ïîðàæåíèè
ìîçæå÷êîâûõ ñèñòåì ðàññòðàèâàþòñÿ è äðóãèå ïðîñòûå è ñëîæíûå äâèãàòåëüíûå àêòû. Îòìåòèì íåêîòîðûå èç íèõ.
Ðàññòðîéñòâî ðå÷è — â ðåçóëüòàòå èíêîîðäèíàöèè ðå÷åäâèãàòåëüíîé ìóñêóëàòóðû ðå÷ü áîëüíîãî ñòàíîâèòñÿ çàìåäëåííîé —
áðàäèëàëèÿ, íåïëàâíîé, âìåñòå ñ òåì âçðûâ÷àòîé, óäàðåíèÿ áîëüíîé ñòàâèò íå íà íóæíûõ ñëîãàõ — ñêàíäèðóåò.
Èçìåíåíèå ïî÷åðêà — ïî÷åðê ñòàíîâèòñÿ íåðîâíûì, ÷ðåçìåðíî êðóïíûì — ìåãàëîãðàôèÿ. Áîëüíîé íå ìîæåò íàðèñîâàòü êðóã
èëè äðóãóþ ïðàâèëüíóþ ôèãóðó.
Íèñòàãì — ðèòìè÷íîå ïîäåðãèâàíèå ãëàçíûõ ÿáëîê ïðè âçãëÿäå
â ñòîðîíû èëè ââåðõ (ñâîåãî ðîäà èíòåíöèîííûé òðåìîð ãëàçîäâèãàòåëüíûõ ìûøö). Ïðè ñòðàäàíèè ìîçæå÷êîâûõ ñèñòåì ïëîñêîñòü
íèñòàãìà îáû÷íî ñîâïàäàåò ñ íàïðàâëåíèåì ïðîèçâîëüíûõ äâèæåíèé ãëàçíûõ ÿáëîê: ïðè âçãëÿäå â ñòîðîíû íèñòàãì ãîðèçîíòàëüíûé, ïðè âçãëÿäå ââåðõ-âíèç — âåðòèêàëüíûé. Èíîãäà íèñòàãì
ÿâëÿåòñÿ âðîæäåííûì. Òàêîé íèñòàãì îáû÷íî èìååòñÿ íå òîëüêî
ïðè îòâåäåíèè ãëàçíûõ ÿáëîê â ñòîðîíû (ïðè íàïðÿæåíèè ìûøö),
íî è ïðè âçãëÿäå ïðÿìî («ñïîíòàííûé íèñòàãì»). À. Â. Òðèóìôîâ
à)
á)
â)
Ðèñ. 86. Ïðîáà ñ ìîëîòî÷êîì. Èññëåäîâàíèå êîîðäèíàöèè äâèæåíèé ïðè ïîî÷åðåäíîì ñæèìàíèè ðóêîÿòêè (à) è ðåçèíîâîãî íàêîíå÷íèêà (á) ìîëîòî÷êà.  ëåâîé
ðóêå âûÿâëÿåòñÿ èçáûòî÷íîå ðàçâåäåíèå I è II ïàëüöå⠗ ãèïåðìåòðèÿ (â)
143
ïðåäëîæèë ñëåäóþùèé ïðèçíàê äëÿ îòëè÷èÿ âðîæäåííîãî íèñòàãìà îò ïðèîáðåòåííîãî: åñëè ãîðèçîíòàëüíûé íèñòàãì ïðè âçãëÿäå
â ñòîðîíó ÿâëÿåòñÿ ðåçóëüòàòîì ïðèîáðåòåííîãî çàáîëåâàíèÿ íåðâíîé ñèñòåìû, òî ïðè âçãëÿäå ââåðõ îí ñòàíîâèòñÿ âåðòèêàëüíûì
èëè èñ÷åçàåò; âðîæäåííûé íèñòàãì ïðè ïåðåâîäå âçãëÿäà ââåðõ ñîõðàíÿåò ñâîé ïðåæíèé õàðàêòåð (ãîðèçîíòàëüíûé, èëè ðîòàòîðíûé).
Ïðè ïîðàæåíèè ìîçæå÷êîâûõ ñèñòåì êðîìå íàðóøåíèÿ êà÷åñòâåííîé ñòîðîíû ïðîèçâîëüíûõ äâèæåíèé ìîæåò èçìåíÿòüñÿ
ìûøå÷íûé òîíóñ — ìûøå÷íàÿ äèñòîíèÿ. Íàèáîëåå ÷àñòî íàáëþäàåòñÿ ìûøå÷íàÿ ãèïîòîíèÿ: ìûøöû ñòàíîâÿòñÿ äðÿáëûìè, âÿëûìè, â ñóñòàâàõ âîçìîæíû èçáûòî÷íûå ýêñêóðñèè. Ïðè ýòîì
ìîãóò ñíèæàòüñÿ ãëóáîêèå ðåôëåêñû.
Êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé íàðóøàåòñÿ ïðè ñòðàäàíèè ëîáíîé
è âèñî÷íîé äîëåé è èõ ïðîâîäíèêîâ (tractus cortico-pontocerebellares).  òàêèõ ñëó÷àÿõ ðàññòðàèâàþòñÿ õîäüáà è ñòîÿíèå,
òóëîâèùå îòêëîíÿåòñÿ êçàäè è â ñòîðîíó, ïðîòèâîïîëîæíóþ î÷àãó. Âûÿâëÿåòñÿ ïðîìàõèâàíèå â ðóêå è íîãå — ãåìèàòàêñèÿ. Ïðè
òàêîì âèäå íàðóøåíèÿ êîîðäèíàöèè îáíàðóæèâàþòñÿ è äðóãèå
ïðèçíàêè ïîðàæåíèÿ ñîîòâåòñòâóþùèõ äîëåé áîëüøèõ ïîëóøàðèé.
Àòàêñèÿ ìîæåò âîçíèêíóòü è ïðè íàðóøåíèè ôóíêöèè âåñòèáóëÿðíîãî àíàëèçàòîðà, â ÷àñòíîñòè åãî ïðîïðèîðåöåïòîðîâ â ëàáèðèíòå — ëàáèðèíòíàÿ, èëè âåñòèáóëÿðíàÿ, àòàêñèÿ. Ïðè íåé
ðàññòðàèâàåòñÿ ðàâíîâåñèå òåëà, âî âðåìÿ õîäüáû áîëüíîé îòêëîíÿåòñÿ â ñòîðîíó ïîðàæåííîãî ëàáèðèíòà. Õàðàêòåðíû ñèñòåìíîå
ãîëîâîêðóæåíèå, à òàêæå ãîðèçîíòàëüíî-ðîòàòîðíûé íèñòàãì.
Íà ñòîðîíå ïîñòðàäàâøåãî ëàáèðèíòà ìîæåò íàðóøàòüñÿ ñëóõ.
Òàêèì îáðàçîì, ðàññòðîéñòâî êîîðäèíàöèè ïðîèçâîëüíûõ äâèæåíèé íàáëþäàåòñÿ ïðè ïîðàæåíèè êàê ñàìîãî ìîçæå÷êà, òàê
è ïðîâîäíèêîâ, ïî êîòîðûì ïðèâîäÿòñÿ ê íåìó èìïóëüñû îò ìûøö,
ïîëóêðóæíûõ êàíàëîâ è êîðû ãîëîâíîãî ìîçãà è îòâîäÿòñÿ
îò ìîçæå÷êà ê äâèãàòåëüíûì íåéðîíàì ìîçãîâîãî ñòâîëà è ñïèííîãî ìîçãà. Áîëüíûå ñ ïîðàæåíèåì ìîçæå÷êîâûõ ñèñòåì â ôèçè÷åñêîì ïîêîå îáû÷íî íèêàêèõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé íå îáíàðóæèâàþò. Ðàçëè÷íûå âèäû èíêîîðäèíàöèè ïîÿâëÿþòñÿ ó íèõ
òîëüêî ïðè íàïðÿæåíèè ìûøö.
Êîíòðîëüíûå âîïðîñû
1. Êàê îòëè÷èòü ìîçæå÷êîâóþ àòàêñèþ îò ñåíñèòèâíîé?
2. Ó áîëüíîãî âûÿâëåíû ñíèæåíèå ñëóõà íà ïðàâîå óõî, ïåðèôåðè÷åñêèé ïàðåç ïðàâîé ìèìè÷åñêîé ìóñêóëàòóðû è àäèàäîõîêèíåç, èíòåíöèîííûé òðåìîð è ãèïîòîíèÿ â ïðàâûõ êîíå÷íîñòÿõ. Ãäå ðàñïîëàãàåòñÿ ïàòîëîãè÷åñêèé î÷àã (îïóõîëü)?
3. Ó áîëüíîãî âûÿâëåíû äâóñòîðîííåå èíòåíöèîííîå äðîæàíèå, íèñòàãì, äâóñòîðîííèé àäèàäîõîêèíåç, ñêàíäèðîâàííàÿ ðå÷ü,
«ïüÿíàÿ ïîõîäêà». Ïðè êàêèõ ëîêàëèçàöèÿõ î÷àãîâ ïîðàæåíèÿ
âîçìîæíû ýòè ðàññòðîéñòâà?
144
Ãëàâà 7
ÐÀÑÑÒÐÎÉÑÒÂÀ ÂÅÃÅÒÀÒÈÂÍÎÉ ÍÅÐÂÍÎÉ ÑÈÑÒÅÌÛ
Âåãåòàòèâíàÿ (àâòîíîìíàÿ, ïî PNA) íåðâíàÿ ñèñòåìà ðåãóëèðóåò
ôóíêöèþ âíóòðåííèõ îðãàíîâ, îòêðûòûõ è çàêðûòûõ æåëåç, êðîâåíîñíûõ è ëèìôàòè÷åñêèõ ñîñóäîâ, ãëàäêîé è â èçâåñòíîé ñòåïåíè ïîïåðå÷íî-ïîëîñàòîé ìóñêóëàòóðû, à òàêæå îðãàíîâ ÷óâñòâ. Ýòà ÷àñòü
íåðâíîé ñèñòåìû îáåñïå÷èâàåò ãîìåîñòàç, îñóùåñòâëÿåò âçàèìîäåéñòâèå âíóòðåííèõ îðãàíîâ ñ äðóãèìè ñèñòåìàìè è òêàíÿìè îðãàíèçìà.
Ïîäîáíî ñîìàòè÷åñêîé, àâòîíîìíàÿ íåðâíàÿ ñèñòåìà ñîñòîèò
èç íåéðîíîâ. Îñîáåííîñòüþ åå ñòðîåíèÿ íàäî ñ÷èòàòü íåîäíîçâåííûé
ñîñòàâ ýôôåðåíòíîãî àïïàðàòà, âêëþ÷àþùåãî îáû÷íî äâà íåéðîíà.
Àíàòîìè÷åñêè âåãåòàòèâíóþ íåðâíóþ ñèñòåìó ðàçäåëÿþò
íà äâà îòäåëà: öåíòðàëüíûé (ñîâîêóïíîñòü íåðâíûõ êëåòîê è âîëîêîí, çàëîæåííûõ â ãîëîâíîì è ñïèííîì ìîçãå) è ïåðèôåðè÷åñêèé (ïîãðàíè÷íûé ñèìïàòè÷åñêèé ñòâîë ñ óçëàìè, ñïëåòåíèÿ
âíå è âíóòðè îðãàíîâ, îòäåëüíûå êëåòêè è èõ ñêîïëåíèÿ â íåðâíûõ ñòâîëàõ è ñïëåòåíèÿõ).
Âåãåòàòèâíàÿ ñèñòåìà èìååò äâå ñîñòàâíûå ÷àñòè: ñèìïàòè÷åñêóþ è ïàðàñèìïàòè÷åñêóþ. Îíè îòëè÷àþòñÿ è â ìîðôîëîãè÷åñêîì,
è â ôóíêöèîíàëüíîì îòíîøåíèè. Íàïðèìåð, àêñîíû ñèìïàòè÷åñêèõ
êëåòîê ñïèííîãî ìîçãà èìåþò ìåíüøóþ äëèíó ïî ñðàâíåíèþ ñ íåéðîíàìè ganglia trunci sympathici et intermedia.  ïàðàñèìïàòè÷åñêîé
÷àñòè èìåþòñÿ îáðàòíûå âçàèìîîòíîøåíèÿ. Ñèìïàòè÷åñêèå ãàíãëèè
(ìåñòîïîëîæåíèå òåëà âòîðîãî íåéðîíà) íàõîäÿòñÿ âíå èííåðâèðóåìîãî îðãàíà, à èìåþùèå àíàëîãè÷íîå çíà÷åíèå ïàðàñèìïàòè÷åñêèå
óçëû — â ñòåíêå èëè îêîëî ñîîòâåòñòâóþùåãî îðãàíà. Åñòü ðàçëè÷èÿ
è â ñïåöèôè÷åñêîé õåìîòðîïíîñòè: ñèìïàòè÷åñêàÿ ñèñòåìà âîçáóæäàåòñÿ àäðåíàëèíîì, òîðìîçèòñÿ âåùåñòâàìè òèïà ýðãîòàìèíà, à ïàðàñèìïàòè÷åñêàÿ — ñîîòâåòñòâåííî àöåòèëõîëèíîì è àòðîïèíîì. Ìåæäó
ñèìïàòè÷åñêîé è ïàðàñèìïàòè÷åñêîé ñèñòåìàìè ñóùåñòâóåò îòíîñèòåëüíûé àíòàãîíèçì êàê âî âëèÿíèè íà ôóíêöèþ èííåðâèðóåìîãî
îðãàíà, òàê è â ðåàêöèè íà äåéñòâèå âåãåòîòðîïíûõ âåùåñòâ.
Äî ñèõ ïîð èìååòñÿ ìíîãî ñïîðíîãî â âîïðîñàõ àíàòîìèè è ôèçèîëîãèè âåãåòàòèâíîé íåðâíîé ñèñòåìû. Íåñîìíåííî, ÷òî îñíîâíîé ôîðìîé åå äåÿòåëüíîñòè, òàê æå êàê è ñîìàòè÷åñêîé íåðâíîé
ñèñòåìû, ÿâëÿåòñÿ ðåôëåêñ.
Äóãà âåãåòàòèâíîãî ðåôëåêñà îáû÷íî ñîñòîèò èç òðåõ ÷àñòåé
(ðèñ. 87): ðåöåïòîðíîé (ñîìàòè÷åñêàÿ, èëè âåãåòàòèâíàÿ, êëåòêà);
âñòàâî÷íîé (âåãåòàòèâíàÿ êëåòêà áîêîâîãî ðîãà ñïèííîãî ìîçãà
ñ àêñîíàìè â âèäå ïðåãàíãëèîíàðíîãî âîëîêíà); ýôôåêòîðíîé (êëåòêà óçëà ñ îñåâî-öèëèíäðè÷åñêèì ïîñòãàíãëèîíàðíûì âîëîêíîì).
Ñóùåñòâóþò ñâÿçè ñ íàäñåãìåíòàðíûìè îòäåëàìè ìîçãà, ïî íèì
â ñåãìåíòàðíûé âåãåòàòèâíûé àïïàðàò ïîñòóïàþò èíòåãðèðóþùèå
èìïóëüñû.
Ïåðèôåðè÷åñêàÿ ÷àñòü ñèìïàòè÷åñêîé ñèñòåìû (ðèñ. 88) íà÷èíàåòñÿ íåéðîíàìè áîêîâûõ ðîãîâ C8, âñåõ ãðóäíûõ è äâóõ âåðõíèõ
10 Ñêîðîìåö À. À. è äð.
145
2
3
1
4
Ðèñ. 87. Ñõåìà äóãè âåãåòàòèâíîãî ðåôëåêñà:
1 — ó÷àñòîê êîæè ñ ñîñóäîì; 2 — ÷óâñòâèòåëüíûé íåéðîí ñïèííîìîçãîâîãî ãàíãëèÿ (àôôåðåíòíàÿ ÷àñòü äóãè); 3 — íåéðîí áîêîâîãî ðîãà ñïèííîãî ìîçãà; 4 — íåéðîí ãàíãëèÿ ñèìïàòè÷åñêîãî ñòâîëà
à)
Ñ1
Ñèìïàòè÷åñêèå
âîëîêíà
ê ãîëîâå
Ñåðäöå
Ñ5
Ëåãêèå
Ñ3
D2
Æåëóäîê
D4
Ïå÷åíü
D6
D8
Àîðòà
D10
D12
L2
Ïîäæåëóäî÷íàÿ
æåëåçà
Ñåëåçåíêà
Íàäïî÷å÷íèê
L5
Òîíêàÿ êèøêà
S2
Òîëñòàÿ êèøêà
S5
Ñ0
Ïî÷êà
Ïîëîâûå îðãàíû
Ìî÷åâîé ïóçûðü
Ðèñ. 88. Ñõåìà ñèìïàòè÷åñêîãî îòäåëà âåãåòàòèâíîé íåðâíîé ñèñòåìû
____
146
— ïðåñèíàïòè÷åñêèå âîëîêíà;
ïîÿñíè÷íûõ ñåãìåíòîâ ñïèííîãî ìîçãà (èíòåðìåäèîëàòåðàëüíîå
ÿäðî ßêóáîâè÷à).
Àêñîíû ýòèõ êëåòîê (ìèåëèíèçèðîâàííûå ïðåãàíãëèîíàðíûå
âîëîêíà) ïðîõîäÿò â ñîñòàâå ïåðåäíèõ êîðåøêîâ, çàòåì îòäåëÿþòñÿ â âèäå áåëûõ ñîåäèíèòåëüíûõ âåòâåé ãðóäíûõ è ïîÿñíè÷íûõ
ñïèííîìîçãîâûõ íåðâîâ, çàêàí÷èâàþòñÿ â óçëàõ ñèìïàòè÷åñêîãî
ñòâîëà. Ïîñëåäíèé ëåæèò íà áîêîâîé ïîâåðõíîñòè òåë íå òîëüêî
ãðóäíûõ è ïîÿñíè÷íûõ ïîçâîíêîâ, íî è øåéíûõ è êðåñòöîâûõ.
á)
Ãîëîâíîé
ìîçã
Âåðõíèé
øåéíûé
ãàíãëèé
Ñðåäíèé øåéíûé ãàíãëèé
Ïîÿñíè÷íî-ãðóäèííûå
ãàíãëèè
Íèæíèé øåéíûé ãàíãëèé
Çâåçä÷àòûé
ãàíãëèé
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
Îðãàí
Ãëàç
Çðà÷îê
(ðàäèàëüíàÿ ìûøöà)
Õðóñòàëèê
Ñëåçíàÿ æåëåçà
Ñëþííàÿ æåëåçà
Ñåðäöå
Âåíå÷íûå ñîñóäû
Ëåãêèå
Áðîíõè
Ëåãî÷íûå ñîñóäû
Ñåêðåöèÿ
Ïå÷åíü
Æåë÷íûå ïðîòîêè
Æåë÷íûé ïóçûðü
Ñåêðåöèÿ
Ñåëåçåíêà
×ðåâíûé
Ìîçãîâîå âåùåñòâî
ãàíãëèé
íàäïî÷å÷íèêà
Æåëóäî÷íî-êèøå÷íûé
òðàêò
Æåëóäîê
Òîíêàÿ êèøêà
×ðåâíûå
Òîëñòàÿ êèøêà
íåðâû
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà
Ñôèíêòåðû
Ãàíãëèè è íåðâû
`
Äåéñòâèå
Ðàñøèðÿåò
âëèÿåò
^Íå
Ñóæàåò ñîñóäû
^
`
` ^
Ïî÷êà
Ìî÷åòî÷íèê
Âåðõíèé
áðûæåå÷íûé
ãàíãëèé
Æåëóäî÷íî-êèøå÷íûé
òðàêò
Ïðÿìàÿ êèøêà
Ñôèíêòåð çàäíåãî
ïðîõîäà
Ìî÷åâîé ïóçûðü
Íèæíèé
áðûæåå÷íûé Ïîëîâûå îðãàíû
ãàíãëèé
Ìàòêà
Êðåñòöîâûé Ïîòîâûå æåëåçû
Ýêêðèííûå
ãàíãëèé
Àïîêðèííûå
Ê ïåðèôåðè÷åêèì
Êðîâåíîñíûå ñîñóäû
êðîâåíîñíûì ñîñóäàì,
Âîëîñÿíûå ôîëëèêóëû
ïîòîâûì æåëåçàì
Ìåòàáîëèçì
è âîëîñÿíûì ôîëëèêóëàì
`^
Ñòèìóëèðóåò âûäåëåíèå
ãóñòîé ñëþíû
Ó÷àùàåò ðèòì
Óâåëè÷èâàåò ñèëó ñîêðàùåíèé,
ïîâûøàåò îáìåí
Ðàñøèðÿåò (îïîñðåäîâàííî ?)
Ðàñøèðÿåò
Ñóæàåò
Ïîäàâëÿåò
Ñòèìóëèðóåò âûäåëåíèå
ãëþêîçû
Ðàññëàáëÿåò
Ïîäàâëÿåò
Ñîêðàùàåò, èçãîíÿÿ áîãàòóþ
ýðèòðîöèòàìè êðîâü
Ñòèìóëèðóåò ñåêðåöèþ
àäðåíàëèíà, â ìåíüøåé
ñòåïåíè — íîðàäðåíàëèíà
Îñëàáëÿåò ïåðèñòàëüòèêó
è òîíóñ
Ñíèæàåò êðîâîòîê
Ñòèìóëèðóåò ñåêðåöèþ
(?) ñóæàåò ñîñóäû
Ñóæàåò
Ñóæàåò ñîñóäû è óìåíüøàåò
äèóðåç
(?)
Îñëàáëÿåò ïåðèñòàëüòèêó
è òîíóñ
Ñîêðàùàåò
Íå âëèÿåò (?)
Ñîêðàùàåò
Ñòèìóëèðóåò ýÿêóëÿöèþ
(?)
Ñòèìóëèðóåò ñåêðåöèþ
Áîëüøèíñòâî ñóæàåò,
íåêîòîðûå (ìûøå÷íûå)
ðàñøèðÿåò
Âûçûâàåò ïèëîýðåêöèþ
Óñèëèâàåò
(à), ñòðîåíèå è äåéñòâèå ñèìïàòè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû ïî Îêñó (á):
_ _ _
— ïîñòñèíàïòè÷åñêèå âîëîêíà
10*
147
à)
n. III
n. VII
n. IX
Ïàðàñèìïàòè÷åñêèå âîëîêíà
ê ãîëîâå
Ñåðäöå
n. X
Ëåãêèå
Ïèùåâîä
Æåëóäîê
Ïå÷åíü
Ïîäæåëóäî÷íàÿ
æåëåçà
S2
Àîðòà
S4
Ñåëåçåíêà
Òîíêàÿ êèøêà
Òîëñòàÿ êèøêà
Ïî÷êà
Ïîëîâûå îðãàíû
Ìî÷åâîé ïóçûðü
Ðèñ. 89. Ñõåìà ïàðàñèìïàòè÷åñêîãî îòäåëà âåãåòàòèâíîé íåðâíîé ñèñòåìû
Truncus sympathicus èìååò îêîëî 24 ïàð óçëîâ (3 øåéíûõ — âåðõíèé, ñðåäíèé è íèæíèé, 12 ãðóäíûõ, 5 ïîÿñíè÷íûõ è 4 êðåñòöîâûõ). Ïðåãàíãëèîíàðíûå âîëîêíà çàêàí÷èâàþòñÿ ó êëåòîê ñîîòâåòñòâóþùåãî îäíîãî óçëà, à òàêæå îáðàçóþò êîëëàòåðàëè è ê ñîñåäíèì ãàíãëèÿì öåïî÷êè. ×àñòü æå ïðåãàíãëèîíàðíûõ âîëîêîí
â ýòèõ óçëàõ íå ïðåðûâàåòñÿ, à íàïðàâëÿåòñÿ ê ïðîìåæóòî÷íûì
óçëàì (ganglia intermedia), ðàñïîëîæåííûì ìåæäó ñèìïàòè÷åñ148
Òåêòîáóëüáàðíàÿ (êðàíèàëüíàÿ) ÷àñòü
á)
Ãàíãëèè è íåðâû
III
VII
IX
X
Öèëèàðíûé
ãàíãëèé
Îñíîâíî-íáíûé
ãàíãëèé
Ïîä÷åëþñòíîé
ãàíãëèé
Áàðàáàííàÿ
ñòðóíà
Ñëóõîâîé
ãàíãëèé
Áëóæäàþùèé
íåðâ
Ãëàç
Îðãàí
Äåéñòâèå
Çðà÷îê
Õðóñòàëèê
Ñóæàåò
Âûçûâàåò àêêîìîäàöèþ
Ñëåçíàÿ æåëåçà
Ñòèìóëèðóåò ñåêðåöèþ
Ñëþííàÿ æåëåçà
Ñåðäöå
Âåíå÷íûå ñîñóäû
Ëåãêèå
Áðîíõè
Ëåãî÷íûå ñîñóäû
Ñëèçèñòûå æåëåçû
Ïå÷åíü
Æåë÷íûå ïðîòîêè
Æåë÷íûé ïóçûðü
Ñôèíêòåð
Ñåëåçåíêà
Ìîçãîâîå âåùåñòâî
íàäïî÷å÷íèêà
Æåëóäî÷íî-êèøå÷íûé
òðàêò
Ïèùåâîä
Æåëóäîê
Òîíêàÿ êèøêà
Òîëñòàÿ êèøêà
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà
Ñôèíêòåðû
Ïî÷êà
Ìî÷åòî÷íèê
Æåëóäî÷íî-êèøå÷íûé
òðàêò
Òîëñòûé êèøå÷íèê
Ïðÿìàÿ êèøêà
Ñôèíêòåð çàäíåãî
ïðîõîäà
Ìî÷åâîé ïóçûðü
Ñôèíêòåð
Íàðóæíûå ïîëîâûå
îðãàíû
Ìàòêà
Ïîòîâûå æåëåçû
Ýêêðèííûå
Àïîêðèííûå
Êðîâåíîñíûå ñîñóäû
Âîëîñÿíûå ôîëëèêóëû
`
Êðåñòöîâûé îòäåë
`
1
2
3
4
5
Òàçîâûé
íåðâ
`
Ñòèìóëèðóåò âûäåëåíèå
îáèëüíîãî, áîãàòîãî ôåðìåíòàìè ñåêðåòà
Çàìåäëÿåò ðèòì è ñíèæàåò
îáìåí
Ñóæàåò
Ñóæàåò
Íå âëèÿåò
Ñòèìóëèðóåò ñåêðåöèþ
Ñîêðàùàåò äëÿ èçãíàíèÿ
æåë÷è
Ðàññëàáëÿåò
Íå âëèÿåò
Íå âëèÿåò
Óñèëèâàåò ïåðèñòàëüòèêó
è ïîâûøàåò òîíóñ
Ñòèìóëèðóåò ñåêðåöèþ
â æåëóäêå, òîíêîì êèøå÷íèêå è ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå
Ñíèæàåò òîíóñ (îòêðûâàåò)
Íå âëèÿåò
Óâåëè÷èâàþò ïîäâèæíîñòü (?)
Óñèëèâàåò ïåðèñòàëüòèêó
è ïîâûøàåò òîíóñ ïðè ýâàêóàöèè
Ñíèæàåò òîíóñ
Îïîðîæíÿåò
Ïîâûøàåò òîíóñ
Ñíèæàåò òîíóñ
`
Âûçûâàåò ýðåêöèþ ïåíèñà
è êëèòîðà
Óñèëèâàåò ïåðèñòàëüòèêó
Íå âëèÿåò
(à), ñòðîåíèå è äåéñòâèå ïàðàñèìïàòè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû ïî Îêñó (á)
êèì ñòâîëîì è îðãàíîì. Òàêèì îáðàçîì, âîëîêíà, îòõîäÿùèå
îò ñèìïàòè÷åñêîé öåïî÷êè, ñîñòîÿò èç äâóõ ãðóïï: 1) ïîñòñèíàïòè÷åñêèå âîëîêíà (â îñíîâíîì ìàëîìèåëèíèçèðîâàííûå), èäóùèå
ê èñïîëíèòåëüíûì îðãàíàì; 2) ïðåñèíàïòè÷åñêèå âîëîêíà, íàïðàâëÿþùèåñÿ ê ïðîìåæóòî÷íûì ãàíãëèÿì.
Ïîñòñèíàïòè÷åñêèå âîëîêíà ôîðìèðóþò ñåðûå ñîåäèíèòåëüíûå
âåòâè, ïîäõîäÿò âíîâü ê ñïèííîìîçãîâûì íåðâàì è âìåñòå ñ íèìè
149
ðàñïðåäåëÿþòñÿ â ñîîòâåòñòâóþùèõ äåðìàòîìàõ. Îíè íåñóò èìïóëüñû ñîñóäîäâèãàòåëüíûå, ïèëîìîòîðíûå è ïîòîâûäåëèòåëüíûå.
Îò âåðõíåãî ñèìïàòè÷åñêîãî øåéíîãî óçëà âîëîêíà ôîðìèðóþò
ñèìïàòè÷åñêîå ñïëåòåíèå íà íàðóæíîé è âíóòðåííåé ñîííûõ
àðòåðèÿõ è èõ ðàçâåòâëåíèÿõ. Îò òðåòüåé ïàðû øåéíûõ ñèìïàòè÷åñêèõ óçëîâ îòõîäèò âåðõíèé ñåðäå÷íûé íåðâ, êîòîðûé îáðàçóåò ñèìïàòè÷åñêîå ñïëåòåíèå â ñåðäöå è ïîñûëàåò óñêîðèòåëüíûå èìïóëüñû äëÿ ìèîêàðäà. Âåòâè îò ïÿòè âåðõíèõ ãðóäíûõ
ãàíãëèåâ ñíàáæàþò ñîñóäîäâèãàòåëüíûìè âîëîêíàìè ãðóäíóþ àîðòó, ëåãêèå è áðîíõè (ðàññëàáëÿþùèå ãëàäêóþ ìóñêóëàòóðó).
Âòîðàÿ ãðóïïà âîëîêîí (ïðåñèíàïòè÷åñêèå) îò íèæíèõ ñåìè
ãðóäíûõ óçëîâ ïîäõîäèò ê ÷ðåâíîìó (ganglion semilunare), âåðõíåìó è íèæíåìó áðûæåå÷íûì óçëàì (ganglion mesentericum),
à òàêæå ê ïðîìåæóòî÷íûì óçëàì, â êîòîðûõ îíè è ïðåðûâàþòñÿ.
Àêñîíû íåéðîíîâ ýòèõ óçëîâ (ïîñòñèíàïòè÷åñêèå âîëîêíà) îáðàçóþò ÷ðåâíîå è ïîä÷ðåâíîå ñïëåòåíèÿ è èííåðâèðóþò îðãàíû áðþøíîé ïîëîñòè. Îò ïîÿñíè÷íûõ ãàíãëèåâ âîëîêíà ïîäõîäÿò ê íèæíåìó áðûæåå÷íîìó óçëó è ïîä÷ðåâíîìó ñïëåòåíèþ è çàòåì èííåðâèðóþò îðãàíû ìàëîãî òàçà.
Ïàðàñèìïàòè÷åñêàÿ íåðâíàÿ ñèñòåìà (ðèñ. 89) íà÷èíàåòñÿ îò íåéðîíîâ, ðàñïîëîæåííûõ â ñåðîì âåùåñòâå ñòâîëà ìîçãà (ÿäðà III, VII, IX
è X ïàð) è â êðåñòöîâûõ ñåãìåíòàõ (S2–S4). Àêñîíû ýòèõ êëåòîê èäóò
â ñîñòàâå ñîîòâåòñòâóþùèõ ñîìàòè÷åñêèõ è âåãåòàòèâíûõ íåðâîâ
äî èñïîëíèòåëüíîãî îðãàíà, â òêàíè êîòîðîãî îíè ïðåðûâàþòñÿ (èíòðàìóðàëüíûå ãàíãëèè), ïîñòãàíãëèîíàðíûå âîëîêíà êîíòàêòèðóþò
ñ ãëàäêèìè ìûøöàìè è äðóãèìè òêàíÿìè îðãàíîâ. Âîëîêíà, èííåðâèðóþùèå ñåêðåòîðíûå ñëåçîîòäåëèòåëüíûå êëåòêè, ïîä÷åëþñòíóþ
è ïîäúÿçû÷íóþ ñëþííûå æåëåçû, èäóò â ñîñòàâå ëèöåâîãî íåðâà.
Ïàðàñèìïàòè÷åñêèå âîëîêíà ÿäåð ñðåäíåãî ìîçãà èííåðâèðóþò
ìûøöû ðåñíè÷íóþ è ðàäóæíîé îáîëî÷êè ãëàçà (â ñîñòàâå n. oculomotorius). Âîëîêíà ÿäåð ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà îáåñïå÷èâàþò äåÿòåëüíîñòü ñåðäöà, ëåãêèõ, ïèùåâàðèòåëüíîé ñèñòåìû (n. vagus).
Ïàðàñèìïàòè÷åñêèå îáðàçîâàíèÿ êðåñòöîâîãî îòäåëà ñïèííîãî ìîçãà
èííåðâèðóþò ìî÷åïîëîâûå îðãàíû è ïðÿìóþ êèøêó (n. pelvicus).
Íàäñåãìåíòàðíàÿ ðåãóëÿöèÿ âåãåòàòèâíûõ ôóíêöèé îáåñïå÷èâàåòñÿ íåñêîëüêèìè óðîâíÿìè. Îäíèì èç ãëàâíûõ ÿâëÿåòñÿ ïîäáóãîðíàÿ îáëàñòü, êîòîðàÿ èìååò ìíîãî÷èñëåííûå ñâÿçè ñ âåãåòàòèâíûìè êëåòêàìè êàê ñòâîëà ìîçãà, òàê è ñïèííîãî ìîçãà
(ïî âîëîêíàì ñåòåâèäíîãî îáðàçîâàíèÿ). Êðîìå òîãî, ïîäáóãîðíàÿ
îáëàñòü òåñíî ñâÿçàíà ñ êîðîé ãîëîâíîãî ìîçãà, îñîáåííî ñ ëèìáè÷åñêîé îáëàñòüþ, ïàðàãèïïîêàìïîâîé è îðáèòàëüíîé èçâèëèíàìè
(ëèìáèêî-ãèïîòàëàìî-ðåòèêóëÿðíûé êîìïëåêñ).
Äåÿòåëüíîñòü âñåõ âíóòðåííèõ îðãàíîâ ðåãóëèðóåòñÿ êàê ñèìïàòè÷åñêîé, òàê è ïàðàñèìïàòè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìîé. Ïîýòîìó
ñ ðàçëè÷íîé ïàòîëîãèåé âåãåòàòèâíîé èííåðâàöèè îðãàíîâ ïðèõîäèòñÿ âñòðå÷àòüñÿ âðà÷àì âñåõ ñïåöèàëüíîñòåé. Çäåñü áóäóò èçëîæåíû òîëüêî òå âåãåòàòèâíûå ôóíêöèè, êîòîðûå ïîìîãàþò íåâðîëîãàì â îïðåäåëåíèè òîïè÷åñêîãî äèàãíîçà.
150
ÂÅÃÅÒÀÒÈÂÍÀß ÈÍÍÅÐÂÀÖÈß ÃËÀÇ
Óæå óïîìèíàëîñü (ñì. ãë. 4), ÷òî ãëàç ïîëó÷àåò êàê ïàðàñèìïàòè÷åñêèå, òàê è ñèìïàòè÷åñêèå âîëîêíà. Ïåðâûå èäóò â ñîñòàâå
ãëàçîäâèãàòåëüíîãî íåðâà îò ìåëêîêëåòî÷íîãî ÿäðà ßêóáîâè÷à —
Ýäèíãåðà — Âåñòôàëÿ, àêñîíû èõ ïðåðûâàþòñÿ â ganglion ciliarae,
ïîñòñèíàïòè÷åñêèå âîëîêíà îò êîòîðîãî ïîäõîäÿò ê m. sphincter
pupillae. Èìïóëüñû ïî ýòîìó ýôôåðåíòíîìó ïóòè âûçûâàþò ñóæåíèå çðà÷êà. Ýòè âîëîêíà ÿâëÿþòñÿ ýôôåðåíòíîé ÷àñòüþ äóãè çðà÷êîâîãî ðåôëåêñà íà ñâåò (ñì. ðèñ. 55).
à)
Ïðè ïîðàæåíèè ïàðàñèìïàòè÷åñêèõ
7
ïðîâîäíèêîâ (êëåòêè ÿäðà, ïðåãàíãÇðà÷îê
ëèîíàðíûå âîëîêíà, öèëèàðíûé óçåë
ñ åãî ïîñòãàíãëèîíàðíûìè âîëîêíàìè) çðà÷îê ñòàíîâèòñÿ ðàñøèðåííûì
6
çà ñ÷åò ïðåîáëàäàíèÿ äðóãîé ãëàäêîé ìûøöû — m. dilatator pupillae,
5
ïîëó÷àþùåé ñèìïàòè÷åñêóþ èííåð4
âàöèþ.
Òåëà ñèìïàòè÷åñêèõ íåéðîíîâ
3
ðàñïîëîæåíû â áîêîâûõ ðîãàõ
âîñüìîãî øåéíîãî è ïåðâîãî ãðóäíî2
1
ãî ñåãìåíòîâ ñïèííîãî ìîçãà (centrum
cilio-spinale). Àêñîíû ýòèõ êëåòîê
Ñ8–D1
(ðèñ. 90, à) â ñîñòàâå ïåðåäíèõ êîá)
ðåøêîâ âûõîäÿò èç ïîçâîíî÷íîãî
êàíàëà è â âèäå áåëîé ñîåäèíèòåëüíîé âåòâè ïðîíèêàþò â ïåðâûé ãðóäíîé è íèæíèé øåéíûé óçëû ïîãðàíè÷íîé ñèìïàòè÷åñêîé öåïî÷êè (÷àñòî ýòè äâà óçëà îáúåäèíåíû â îäèí,
íàçûâàåìûé çâåçä÷àòûì).
Âîëîêíà, íå ïðåðûâàÿñü, ïðîõîäÿò
÷åðåç çâåçä÷àòûé óçåë, çàòåì ÷åðåç
Ðèñ. 90. Ñõåìà ñèìïàòè÷åñêîé èíñðåäíèé øåéíûé óçåë è çàêàí÷èâàíåðâàöèè ãëàçà (à):
þòñÿ ó êëåòîê âåðõíåãî øåéíîãî
1 — òåëî ñèìïàòè÷åñêîãî íåéðîíà â áîñèìïàòè÷åñêîãî óçëà. Ïîñòãàíãëèîêîâîì ðîãå ñåãìåíòà Ñ8–D1; 2 — çâåçä÷àòûé óçåë; 3, 4 — ñðåäíèé è âåðõíàðíûå (ïîñòñèíàïòè÷åñêèå) âîëîêíèé øåéíûå ñèìïàòè÷åñêèå óçëû; 5 —
íà îïëåòàþò ñòåíêó âíóòðåííåé ñîíâíóòðåííÿÿ ñîííàÿ àðòåðèÿ; 6 — ãëàçíè÷íàÿ àðòåðèÿ; 7 — âåãåòàòèâíûé
íîé àðòåðèè, ïî êîòîðîé ïîïàäàþò
íåéðîí ãèïîòàëàìè÷åñêîé îáëàñòè;
â ïîëîñòü ÷åðåïà, à çàòåì ïî ãëàç1
ñèíäðîì
Áåðíàðà — Ãîðíåðà; ñëåíè÷íîé àðòåðèè äîñòèãàþò îðáèâà — ñóæåíèå ëåâîé ãëàçíîé ùåëè,
òû è çàêàí÷èâàþòñÿ â ãëàäêîé ìûøñóæåíèå ëåâîãî çðà÷êà, çàïàäåíèå
öå ñ ðàäèàëüíî ðàñïîëîæåííûìè
ëåâîãî ãëàçíîãî ÿáëîêà (á)
1
Ïî äàííûì íåêîòîðûõ àâòîðîâ, ñèìïàòè÷åñêèå âîëîêíà â ïîëîñòè ÷åðåïà
îòäåëÿþòñÿ îò ñîííîé àðòåðèè è âõîäÿò â ãëàçíèöó ñ ïåðâîé âåòâüþ òðîéíè÷íîãî
íåðâà.
151
âîëîêíàìè (m. dilatator pupillae), ïðè ñîêðàùåíèè êîòîðîé ïðîèñõîäèò ðàñøèðåíèå çðà÷êà. Êðîìå òîãî, ñèìïàòè÷åñêèå âîëîêíà êîíòàêòèðóþò ñ ìûøöåé, ðàñøèðÿþùåé ãëàçíóþ ùåëü (m. tarsalis
superior), è ñ ãëàäêèìè ìûøöàìè êëåò÷àòêè ãëàçíèöû (òàê íàçûâàåìûå ìþëëåðîâñêèå ãëàçíûå ìûøöû). Ïðè âûêëþ÷åíèè èìïóëüñîâ, èäóùèõ ïî ñèìïàòè÷åñêèì âîëîêíàì íà ëþáîì óðîâíå îò ñïèííîãî ìîçãà äî ãëàçíîãî ÿáëîêà, âîçíèêàåò íà ñâîåé ñòîðîíå òðèàäà
ñèìïòîìîâ (ðèñ. 90, á): 1) ñóæåíèå çðà÷êà (ìèîç) âñëåäñòâèå ïàðàëè÷à äèëÿòàòîðà; 2) ñóæåíèå ãëàçíîé ùåëè (ïòîç) â ðåçóëüòàòå
ïîðàæåíèÿ òàðñàëüíîé ìûøöû; 3) çàïàäåíèå ãëàçíîãî ÿáëîêà
(ýíîôòàëüì) âñëåäñòâèå ïàðåçà ãëàäêèõ ìûøå÷íûõ âîëîêîí ðåòðîáóëüáàðíîé êëåò÷àòêè.
Ýòà òðèàäà ñèìïòîìîâ îáîçíà÷àåòñÿ ñèíäðîìîì Áåðíàðà — Ãîðíåðà. Íàèáîëåå ÷àñòî îíà âîçíèêàåò ïðè ïîðàæåíèè áîêîâîãî êàíàòèêà è ðîãà ñïèííîãî ìîçãà (îïóõîëü, ðàçìÿã÷åíèå, êðîâîèçëèÿíèå â çîíå ñåãìåíòîâ Ñ8–D1), çâåçä÷àòîãî èëè âåðõíåøåéíîãî ñèìïàòè÷åñêîãî óçëîâ (íàïðèìåð, ïðè áëîêàäå óçëà ðàñòâîðîì íîâîêàèíà, ïðè ñäàâëåíèè îïóõîëüþ âåðõóøêè ëåãêîãî è ò. ï.), ïðè
ïîâðåæäåíèè ñòåíêè âíóòðåííåé ñîííîé èëè ãëàçíè÷íîé àðòåðèè.
Ñëåäóåò çàìåòèòü, ÷òî ê êëåòêàì áîêîâûõ ðîãîâ ñïèííîãî ìîçãà (centrum cilio-spinale) ïîäõîäÿò âîëîêíà îò êîðû ãîëîâíîãî ìîçãà
è ïîäáóãîðíîé îáëàñòè. Ýòè ïðîâîäíèêè èäóò â áîêîâûõ îòäåëàõ
ñòâîëà ìîçãà è øåéíûõ ñåãìåíòîâ ñïèííîãî ìîçãà. Ïîýòîìó ïðè
î÷àãîâîì ïîðàæåíèè îäíîé ïîëîâèíû ñòâîëà ìîçãà, â ÷àñòíîñòè
äîðñîëàòåðàëüíûõ îòäåëîâ ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà, íàðÿäó ñ äðóãèìè ñèìïòîìàìè âîçíèêàåò è òðèàäà Áåðíàðà — Ãîðíåðà (ñèíäðîì
Âàëëåíáåðãà — Çàõàð÷åíêî).  ñëó÷àÿõ ðàçäðàæåíèÿ ñèìïàòè÷åñêèõ âîëîêîí, íàïðàâëÿþùèõñÿ ê ãëàçíîìó ÿáëîêó, âîçíèêàþò ðàñøèðåíèå çðà÷êà, ëåãêîå ðàñøèðåíèå ãëàçíîé ùåëè è âîçìîæåí
ýêçîôòàëüì (ñèíäðîì Ïóðôþð äþ Ïòè).
ÈÍÍÅÐÂÀÖÈß ÌÎ×ÅÂÎÃÎ ÏÓÇÛÐß
È ÐÀÑÑÒÐÎÉÑÒÂÀ ÌÎ×ÅÈÑÏÓÑÊÀÍÈß
 íåâðîëîãè÷åñêîé êëèíèêå íàðóøåíèÿ ôóíêöèé òàçîâûõ îðãàíîâ (ðàññòðîéñòâî ìî÷åèñïóñêàíèÿ, äåôåêàöèè è ïîëîâîé ôóíêöèè) âñòðå÷àþòñÿ äîâîëüíî ÷àñòî. Âûÿñíåíèå õàðàêòåðà ýòèõ ðàññòðîéñòâ ìîæåò ïîìî÷ü â ïîñòàíîâêå òîïè÷åñêîãî äèàãíîçà.
Ìî÷åèñïóñêàíèå îñóùåñòâëÿåòñÿ â ðåçóëüòàòå ñîãëàñîâàííîé
äåÿòåëüíîñòè äâóõ ìûøå÷íûõ ãðóïï: äåòðóçîðà è ñôèíêòåðà ìî÷åâîãî ïóçûðÿ. Ñîêðàùåíèå ìûøå÷íûõ âîëîêîí äåòðóçîðà ïðèâîäèò ê ñæàòèþ ñòåíêè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, ê âûäàâëèâàíèþ åãî ñîäåðæèìîãî, ÷òî ñòàíîâèòñÿ âîçìîæíûì ïðè îäíîâðåìåííîì ðàññëàáëåíèè ñôèíêòåðà. Ïðîèñõîäèò ýòî â ðåçóëüòàòå âçàèìîäåéñòâèÿ ñîìàòè÷åñêîé è âåãåòàòèâíîé íåðâíûõ ñèñòåì.
Äåòðóçîð è âíóòðåííèé ñôèíêòåð ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ñîñòîÿò
èç ãëàäêèõ ìûøö, ïîëó÷àþùèõ âåãåòàòèâíóþ èííåðâàöèþ. Íà152
Ìî÷åâîé ïóçûðü
ðóæíûé ñôèíêòåð ìî÷åèñïóñêàòåëüíîãî êàíàëà ïîñòðîåí èç ïîïåðå÷íî-ïîëîñàòûõ ìûøå÷íûõ âîëîêîí è èííåðâèðóåòñÿ ñîìàòè÷åñêèìè íåðâàìè.
 àêòå ïðîèçâîëüíîãî ìî÷åèñïóñêàíèÿ ïðèíèìàþò ó÷àñòèå
è äðóãèå ïîïåðå÷íî-ïîëîñàòûå ìûøöû, â ÷àñòíîñòè ìûøöû
áðþøíîé ñòåíêè, äèàôðàãìû, äíà òàçà. Ìûøöû áðþøíîé ñòåíêè è äèàôðàãìû ïðè ñâîåì íàïðÿæåíèè âûçûâàþò ðåçêîå ïîâûøåíèå âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ, ÷òî óñèëèâàåò ôóíêöèþ äåòðóçîðà.
Ìåõàíèçì ðåãóëÿöèè äåÿòåëüíîñòè îòäåëüíûõ ìûøå÷íûõ îáðàçîâàíèé, îáåñïå÷èâàþùèõ ôóíêöèþ ìî÷åèñïóñêàíèÿ, äîâîëüíî
ñëîæåí. Ñ îäíîé ñòîðîíû, íà óðîâíå ñåãìåíòàðíîãî àïïàðàòà ñïèííîãî ìîçãà ñóùåñòâóåò âåãåòàòèâíàÿ èííåðâàöèÿ ãëàäêèõ âîëîêîí äåòðóçîðà è âíóòðåííåãî
13
ñôèíêòåðà. Ñ äðóãîé ñòîðîíû,
12
ó âçðîñëîãî ÷åëîâåêà ñåãìåíòàðíûé àïïàðàò íàõîäèòñÿ â ñîïîä11
÷èíåíèè ñ öåðåáðàëüíîé êîðêîâîé çîíîé, áëàãîäàðÿ ÷åìó
îñóùåñòâëÿåòñÿ ïðîèçâîëüíûé
êîìïîíåíò ìî÷åèñïóñêàíèÿ.
Ñõåìàòè÷åñêè èííåðâàöèþ
10
ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ìîæíî èçîáðàçèòü ñëåäóþùèì îáðàçîì.
14
9
 àêòå ìî÷åèñïóñêàíèÿ
ìîæíî âûäåëèòü äâà êîìïîíåí8
òà: íåïðîèçâîëüíî-ðåôëåêòîð2
7
L1–L3
íûé è ïðîèçâîëüíûé. Ñåãìåíòàðíàÿ ðåôëåêòîðíàÿ äóãà ñî3
1
15
ñòîèò èç ñëåäóþùèõ íåéðîíîâ
4
S1–S3
(ðèñ. 91): àôôåðåíòíàÿ ÷àñòü —
êëåòêè ìåæïîçâîíêîâîãî óç16
ëà S1–S3, äåíäðèòû çàêàí÷èâàþòñÿ â ïðîïðèîðåöåïòîðàõ 6
5
ñòåíêè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, âõîäÿò
â ñîñòàâ n. pelvicus, àêñîíû èäóò Ðèñ. 91. Ñõåìà èííåðâàöèè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ è åãî ñôèíêòåðîâ:
â çàäíèõ êîðåøêàõ è â ñïèííîì ìîçãå êîíòàêòèðóþò ñ êëåò- 1 — äåòðóçîð ìî÷åâîãî ïóçûðÿ; 2 — êëåòêà
ãàíãëèÿ; 3 — ïåðèôåðè÷åñêèé
êàìè ïåðåäíåáîêîâîé ÷àñòè ñïèííîìîçãîâîãî
ìîòîíåéðîí; 4 — ïóçûðíîå ñïëåòåíèå; 5 — íàñåðîãî âåùåñòâà ñåãìåíòîâ S1– ðóæíûé ñôèíêòåð ìî÷åâîãî ïóçûðÿ; 6 — âíóòS3 (ñïèíàëüíûé öåíòð ïàðà- ðåííèé ñôèíêòåð ìî÷åâîãî ïóçûðÿ; 7 — ïîäíåðâ; 8 — íèæíèé áðûæåå÷íûé óçåë;
ñèìïàòè÷åñêîé èííåðâàöèè ìî- ÷ðåâíûé
9 — ñèìïàòè÷åñêàÿ öåïî÷êà; 10 — êëåòêà ÿäðà
÷åâîãî ïóçûðÿ). Âîëîêíà ýòèõ ïó÷êà Ãîëëÿ; 11 — íåéðîí òàëàìóñà; 12 — ÷óâêëåòêà ïàðàöåíòðàëüíîé äîëüêè;
íåéðîíîâ âìåñòå ñ ïåðåäíèìè ñòâèòåëüíàÿ
13 — ïèðàìèäíàÿ êëåòêà êîðû ïàðàöåíòðàëüêîðåøêàìè âûõîäÿò èç ïîçâî- íîé äîëüêè; 14 — ñèìïàòè÷åñêàÿ êëåòêà áîêîíî÷íîãî êàíàëà è â ñîñòàâå òàçî- âîãî ðîãà 1–2-ãî ïîÿñíè÷íûõ ñåãìåíòîâ ñïèíìîçãà; 15 — ïàðàñèìïàòè÷åñêèé íåéðîí
âîãî íåðâà (n. pelvicus) äîñòè- íîãî
áîêîâîãî ðîãà 1–3-ãî êðåñòöîâûõ ñåãìåíòîâ
ãàþò ñòåíêè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ,
ñïèííîãî ìîçãà; 16 — ñðàìíîé íåðâ
153
ãäå ïðåðûâàþòñÿ â êëåòêàõ plexus vesicalis. Ïîñòñèíàïòè÷åñêèå âîëîêíà ýòèõ èíòðàìóðàëüíûõ ïàðàñèìïàòè÷åñêèõ ãàíãëèåâ
èííåðâèðóþò ãëàäêèå ìûøöû äåòðóçîðà è ÷àñòè÷íî âíóòðåííèé ñôèíêòåð. Èìïóëüñû ïî ýòîé ðåôëåêòîðíîé äóãå ïðèâîäÿò
ê ñîêðàùåíèþ äåòðóçîðà è ðàññëàáëåíèþ âíóòðåííåãî ñôèíêòåðà.
Ñèìïàòè÷åñêèå êëåòêè, îñóùåñòâëÿþùèå èííåðâàöèþ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, íàõîäÿòñÿ íà óðîâíå L1–L2 ñåãìåíòîâ ñïèííîãî ìîçãà.
Âîëîêíà ýòèõ ñèìïàòè÷åñêèõ íåéðîíîâ âìåñòå ñ ïåðåäíèìè êîðåøêàìè ïîêèäàþò ïîçâîíî÷íûé êàíàë, çàòåì îòäåëÿþòñÿ â âèäå
áåëîé ñîåäèíèòåëüíîé âåòâè è ïðîõîäÿò, íå ïðåðûâàÿñü, ÷åðåç ïîÿñíè÷íûå óçëû ñèìïàòè÷åñêîé öåïî÷êè, â ñîñòàâå áðûæåå÷íûõ
íåðâîâ äîñòèãàþò íèæíåãî áðûæåå÷íîãî óçëà (ïðîìåæóòî÷íûé
ãàíãëèé), ãäå ïåðåêëþ÷àþòñÿ íà ñëåäóþùèé íåéðîí. Ïîñòñèíàïòè÷åñêèå âîëîêíà â ñîñòàâå n. hypogastricus ïîäõîäÿò ê ãëàäêèì
ìûøöàì ìî÷åâîãî ïóçûðÿ.
Ýôôåðåíòíûå ñèìïàòè÷åñêèå âîëîêíà ðåãóëèðóþò ïðîñâåò ñîñóäîâ ïóçûðÿ è èííåðâèðóþò ìûøöû ïóçûðíîãî òðåóãîëüíèêà,
êîòîðûå ïðåïÿòñòâóþò ïîïàäàíèþ ñåìåíè â ìî÷åâîé ïóçûðü â ìîìåíò ýÿêóëÿöèè.
Àâòîìàòè÷åñêîå îïîðîæíåíèå ìî÷åâîãî ïóçûðÿ îáåñïå÷èâàþò
äâå ñåãìåíòàðíûå ðåôëåêòîðíûå äóãè (ïàðàñèìïàòè÷åñêàÿ è ñîìàòè÷åñêàÿ). Ðàçäðàæåíèå îò ðàñòÿæåíèÿ åãî ñòåíîê ïî àôôåðåíòíûì âîëîêíàì òàçîâîãî íåðâà ïåðåäàåòñÿ â ñïèííîé ìîçã íà ïàðàñèìïàòè÷åñêèå êëåòêè êðåñòöîâûõ ñåãìåíòîâ, èìïóëüñû ïî ýôôåðåíòíûì âîëîêíàì ïðèâîäÿò ê ñîêðàùåíèþ äåòðóçîðà è ðàññëàáëåíèþ âíóòðåííåãî ñôèíêòåðà. Ðàñêðûòèå âíóòðåííåãî
ñôèíêòåðà è ïîñòóïëåíèå ìî÷è â íà÷àëüíûå îòäåëû óðåòðû âêëþ÷àþò åùå îäíó ðåôëåêòîðíóþ äóãó äëÿ íàðóæíîãî (ïîïåðå÷íî-ïîëîñàòîãî) ñôèíêòåðà, ïðè ðàññëàáëåíèè êîòîðîãî îñóùåñòâëÿåòñÿ
âûäåëåíèå ìî÷è. Òàê ôóíêöèîíèðóåò ìî÷åâîé ïóçûðü ó íîâîðîæäåííûõ äåòåé.  äàëüíåéøåì â ñâÿçè ñ ñîçðåâàíèåì íàäñåãìåíòàðíîãî àïïàðàòà âûðàáàòûâàþòñÿ è óñëîâíûå ðåôëåêñû, ôîðìèðóåòñÿ îùóùåíèå ïîçûâà ê ìî÷åèñïóñêàíèþ. Îáû÷íî òàêîé
ïîçûâ ïîÿâëÿåòñÿ ïðè ïîâûøåíèè âíóòðèïóçûðíîãî äàâëåíèÿ
äî 5 ìì ðò. ñò.
Ïðîèçâîëüíûé êîìïîíåíò àêòà ìî÷åèñïóñêàíèÿ âêëþ÷àåò â ñåáÿ
óïðàâëåíèå íàðóæíûì ñôèíêòåðîì óðåòðû è âñïîìîãàòåëüíûìè
ìûøöàìè (áðþøíîé ïðåññ, äèàôðàãìà, äíî òàçà è äð.).
×óâñòâèòåëüíûå íåéðîíû çàëîæåíû â ñïèííîìîçãîâûõ ãàíãëèÿõ S1–S3. Äåíäðèòû èõ èäóò â ñîñòàâå ñðàìíîãî íåðâà è çàêàí÷èâàþòñÿ ðåöåïòîðàìè êàê â ñòåíêå ïóçûðÿ, òàê è â ñôèíêòåðàõ.
Àêñîíû âìåñòå ñ çàäíèìè êîðåøêàìè äîñòèãàþò ñïèííîãî ìîçãà
è â ñîñòàâå çàäíèõ êàíàòèêîâ ïîäíèìàþòñÿ äî ïðîäîëãîâàòîãî
ìîçãà. Äàëüøå ýòè ïóòè ñëåäóþò ê gyrus fornicatus êîðû (ñåíñîðíàÿ îáëàñòü ìî÷åèñïóñêàíèÿ). Ïî àññîöèàòèâíûì âîëîêíàì èìïóëüñû îò ýòîé çîíû ïåðåäàþòñÿ íà öåíòðàëüíûå äâèãàòåëüíûå
íåéðîíû, ðàñïîëîæåííûå â êîðå ïàðàöåíòðàëüíîé äîëè (äâèãà154
òåëüíàÿ çîíà ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ðàñïîëîæåíà âáëèçè çîíû ñòîïû).
Àêñîíû ýòèõ êëåòîê â ñîñòàâå ïèðàìèäíîãî ïó÷êà äîñòèãàþò êëåòîê ïåðåäíèõ ðîãîâ êðåñòöîâûõ ñåãìåíòîâ (S2–S4). Âîëîêíà ïåðèôåðè÷åñêèõ äâèãàòåëüíûõ íåéðîíîâ âìåñòå ñ ïåðåäíèìè êîðåøêàìè ïîêèäàþò ïîçâîíî÷íûé êàíàë, â ïîëîñòè ìàëîãî òàçà îáðàçóþò ñðàìíîå ñïëåòåíèå è â ñîñòàâå n. pudendus ïîäõîäÿò ê íàðóæíîìó ñôèíêòåðó. Ñîêðàùåíèåì ýòîãî ñôèíêòåðà óäàåòñÿ
ïðîèçâîëüíî óäåðæèâàòü ìî÷ó â ïóçûðå.
Ïðè äâóñòîðîííåì íàðóøåíèè ñâÿçåé öåðåáðàëüíûõ (êîðêîâûõ) çîí ñî ñïèíàëüíûìè (ýòî áûâàåò ïðè ïîïåðå÷íîì ïîðàæåíèè ñïèííîãî ìîçãà íà óðîâíå ãðóäíûõ è øåéíûõ ñåãìåíòîâ) íàðóøàåòñÿ ôóíêöèÿ ìî÷åèñïóñêàíèÿ. Òàêîé áîëüíîé íå ÷óâñòâóåò
íè ïîçûâà, íè ïðîõîæäåíèÿ ìî÷è (èëè êàòåòåðà) ïî êàíàëó
è íå ìîæåò ïðîèçâîëüíî óïðàâëÿòü ìî÷åèñïóñêàíèåì. Ïðè îñòðî
âîçíèêøåì íàðóøåíèè âíà÷àëå íàñòóïàåò çàäåðæêà ìî÷è (retentio
urinae); ïóçûðü ïåðåïîëíÿåòñÿ ìî÷îé è ðàñòÿãèâàåòñÿ äî áîëüøèõ ðàçìåðîâ (äíî åãî ìîæåò äîõîäèòü äî ïóïêà è äàæå âûøå),
îïîðîæíèòü åãî ìîæíî òîëüêî âûâåäåíèåì ìî÷è êàòåòåðîì.
 äàëüíåéøåì â ñâÿçè ñ ïîâûøåíèåì ðåôëåêòîðíîé âîçáóäèìîñòè
ñåãìåíòàðíûõ àïïàðàòîâ ñïèííîãî ìîçãà çàäåðæêà ìî÷è ñìåíÿåòñÿ åå íåäåðæàíèåì. Ïðè ýòîì ìî÷à âûäåëÿåòñÿ íå ïîñòîÿííî,
à ïåðèîäè÷åñêè.
 áîëåå ëåãêèõ ñëó÷àÿõ íàáëþäàþòñÿ èìïåðàòèâíûå ïîçûâû
íà ìî÷åèñïóñêàíèå: ïî÷óâñòâîâàâ ïîçûâ, áîëüíîé äîëæåí ñïåøèòü
îïîðîæíèòü ïóçûðü, èíà÷å îí íå óäåðæèò ìî÷ó.
Ïðè ïîâðåæäåíèè ñåãìåíòàðíîé âåãåòàòèâíîé èííåðâàöèè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ è ñôèíêòåðîâ òàêæå áûâàþò ðàçëè÷íûå ðàññòðîéñòâà ìî÷åèñïóñêàíèÿ. Çàäåðæêà ìî÷è áûâàåò ïðè íàðóøåíèè ïàðàñèìïàòè÷åñêîé èííåðâàöèè äåòðóçîðà ïóçûðÿ (ñåãìåíòû ñïèííîãî ìîçãà S1–S4, n. pelvicus).
Äåíåðâàöèÿ âíóòðåííåãî è íàðóæíîãî ñôèíêòåðîâ ïðèâîäèò
ê èñòèííîìó íåäåðæàíèþ ìî÷è (incontinentia vera). Ýòî âîçíèêàåò ïðè ïîðàæåíèè ïîÿñíè÷íûõ ñåãìåíòîâ ñïèííîãî ìîçãà è êîðåøêîâ êîíñêîãî õâîñòà, n. hypogastricus è n. pudendus.  òàêèõ
ñëó÷àÿõ áîëüíîé íå ìîæåò óäåðæèâàòü ìî÷ó, îíà âûäåëÿåòñÿ íåïðîèçâîëüíî ëèáî ïåðèîäè÷åñêè, ëèáî íåïðåðûâíî.
Âñòðå÷àåòñÿ åùå îäèí òèï ðàññòðîéñòâà ìî÷åèñïóñêàíèÿ —
ïàðàäîêñàëüíîå íåäåðæàíèå ìî÷è (ischuria paradoxa), êîãäà
èìåþòñÿ ýëåìåíòû çàäåðæêè ìî÷è (ïóçûðü ïîñòîÿííî ïåðåïîëíåí, ïðîèçâîëüíî îí íå îïîðîæíÿåòñÿ) è íåäåðæàíèÿ — ìî÷à âñå âðåìÿ âûòåêàåò ïî êàïëÿì. Î÷åâèäíî, ýòî âîçíèêàåò
ïðè ïîðàæåíèè êàê öåíòðàëüíûõ, òàê è ïåðèôåðè÷åñêèõ ïðîâîäíèêîâ âåãåòàòèâíîé èííåðâàöèè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ è åãî ñôèíêòåðîâ.
Íåïðîèçâîëüíîå ìî÷åèñïóñêàíèå âî âðåìÿ ñíà íàçûâàåòñÿ íî÷íûì ýíóðåçîì.  íîðìå ó äåòåé îí áûâàåò â âîçðàñòå äî 4–5 ëåò
è ÿâëÿåòñÿ ðåçóëüòàòîì àâòîìàòè÷åñêîãî ðåãóëèðîâàíèÿ ôóíêöèè ìî÷åèñïóñêàíèÿ. Ýíóðåç ïðåêðàùàåòñÿ, êîãäà ìî÷åâîé ïóçûðü
155
âìåùàåò 300–350 ìë. Ýòîò îáúåì ñòàíîâèòñÿ äîñòàòî÷íûì äëÿ
ïðèåìà âûðàáîòàííîé çà íî÷ü ìî÷è. Ó âçðîñëûõ íî÷íîé ýíóðåç
â ïîäàâëÿþùåì áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ñâèäåòåëüñòâóåò î ôóíêöèîíàëüíîì çàáîëåâàíèè íåðâíîé ñèñòåìû.
ÈÍÍÅÐÂÀÖÈß ÑÔÈÍÊÒÅÐΠÏÐßÌÎÉ ÊÈØÊÈ
È ÐÀÑÑÒÐÎÉÑÒÂÀ ÄÅÔÅÊÀÖÈÈ
Îáùèé ïëàí ñòðîåíèÿ, ôóíêöèè è èííåðâàöèè ïðÿìîé êèøêè
è åå ñôèíêòåðîâ âåñüìà ñõîæ ñ òàêîâûìè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ (ðèñ. 92).
Ïðè äâóñòîðîííåì ïîðàæåíèè ãðóäíûõ è øåéíûõ ñåãìåíòîâ
ñïèííîãî ìîçãà (âûøå âåãåòàòèâíûõ ñïèíàëüíûõ öåíòðîâ ïðÿìîé
êèøêè) áîëüíûå óòðà÷èâàþò ïîçûâû íà äåôåêàöèþ è íå îùóùàþò íàïîëíåíèÿ êèøå÷íèêà.  ðåçóëüòàòå ïîâûøåíèÿ òîíóñà íàðóæíîãî ñôèíêòåðà (êàê è ïðè öåíòðàëüíîì ïàðàëè÷å ëþáîé ìûøöû íàñòóïàåò åå ãèïåðòîíèÿ) âîçíèêàåò çàäåðæêà êàëà (retentio
alvi). Ñïàñòè÷åñêîå ñîñòîÿíèå ñôèíêòåðà ìîæíî îáíàðóæèòü ïðè
ïîïûòêå ââåñòè ïàëåö â çàäíèé ïðîõîä. Èíîãäà ìîæåò ïîÿâëÿòüñÿ ïåðèîäè÷åñêè ðåôëåêòîðíîå îïîðîæíåíèå êèøå÷íèêà (áîëü9
Ïàðàöåíòðàëüíàÿ äîëüêà
8
7
6
L1–L2
4
11
10
3
n.
hy
po
ga
st
ri
cu
s
5
2
1
s
lvicu s
n. pe ndu14
e
5 pud
12
n.
13
S4–S5
156
Ðèñ. 92. Èííåðâàöèÿ ïðÿìîé êèøêè
è åå ñôèíêòåðîâ:
1 — íàðóæíûé ñôèíêòåð; 2 — âíóòðåííèé ñôèíêòåð; 3 — ïîä÷ðåâíûé íåðâ;
4 — ganglion mesentericus inferius; 5 —
ñèìïàòè÷åñêàÿ êëåòêà áîêîâîãî ðîãà; 6 —
truncus sympathicus; 7 — êëåòêà ÿäðà
ïó÷êà Ãîëëÿ; 8 — íåéðîí òàëàìóñà; 9 —
ïàðàöåíòðàëüíàÿ äîëüêà (÷óâñòâèòåëüíûé
è ïèðàìèäíûé íåéðîíû); 10 — ïó÷îê
Ãîëëÿ; 11 — íåéðîí ñïèííîìîçãîâîãî ãàíãëèÿ; 12 — ïàðàñèìïàòè÷åñêàÿ êëåòêà áîêîâîãî ðîãà; 13 — ïåðèôåðè÷åñêèé ìîòîíåéðîí; 14 — ñðàìíîé íåðâ; 15 — èíòðàîðãàííûé ïàðàñèìïàòè÷åñêèé ãàíãëèé
íîé ýòîãî íå îùóùàåò è íå ìîæåò ïðîèçâîëüíî ïîâëèÿòü íà òàêîé
ðåôëåêñ).
Ïðè ñòðàäàíèè ñïèíàëüíûõ öåíòðîâ íà óðîâíå ñàêðàëüíûõ ñåãìåíòîâ ðàçâèâàþòñÿ âÿëûé ïàðàëè÷ íàðóæíîãî ñôèíêòåðà è ïàðàëè÷ ìûøö êèøêè. Ïðè ýòîì âîçíèêàåò íåäåðæàíèå êàëà è ãàçîâ,
íî ìîãóò áûòü è çàïîðû (ïðè òâåðäûõ êàëîâûõ ìàññàõ), òàê êàê
âíóòðåííèé ñôèíêòåð îñòàåòñÿ çàêðûòûì (èííåðâèðóåòñÿ ñèìïàòè÷åñêèìè âîëîêíàìè). Èñòèííîå íåäåðæàíèå êàëà (incontinentio
alvi) áûâàåò ïðè îäíîâðåìåííîì ñòðàäàíèè êàê êðåñòöîâûõ, òàê
è âåðõíèõ ïîÿñíè÷íûõ ñåãìåíòîâ è èõ êîðåøêîâ.
Ïðè ÷àñòè÷íîì ïîðàæåíèè èííåðâàòîðíûõ ìåõàíèçìîâ ó áîëüíûõ ìîãóò ðàçâèâàòüñÿ òàê íàçûâàåìûå èìïåðàòèâíûå (ïîâåëèòåëüíûå) ïîçûâû íà äåôåêàöèþ, èíîãäà òðåáóþùèå íåìåäëåííîãî
îïîðîæíåíèÿ êèøå÷íèêà, òàê êàê âñêîðå áîëüíûå íå ñìîãóò çàäåðæàòü èñïðàæíåíèé, êîòîðûå âûäåëÿþòñÿ íåïðîèçâîëüíî.
Ïðè îðãàíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèÿõ öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû, â ÷àñòíîñòè ñïèííîãî ìîçãà, ðàññòðîéñòâà äåôåêàöèè è ìî÷åèñïóñêàíèÿ îáû÷íî ðàçâèâàþòñÿ îäíîâðåìåííî, òàê êàê âåãåòàòèâíûå öåíòðû â ñïèííîì ìîçãå ðàñïîëàãàþòñÿ âáëèçè äðóã
îò äðóãà. Îá îäíîìîìåíòíîì âîçáóæäåíèè ýòèõ öåíòðîâ è â íîðìå ñâèäåòåëüñòâóåò õîðîøî èçâåñòíûé ôàêò, ÷òî àêò äåôåêàöèè
ñîïðîâîæäàåòñÿ ñèíõðîííûì âûäåëåíèåì ìî÷è.
Êðîìå âûÿâëåíèÿ ïðèâåäåííûõ âûøå ðàññòðîéñòâ âåãåòàòèâíîé
èííåðâàöèè ãëàçíûõ ÿáëîê è îðãàíîâ ìàëîãî òàçà ñóùåñòâóåò áîëüøîå ÷èñëî ñïåöèàëüíûõ, â òîì ÷èñëå è èíñòðóìåíòàëüíûõ, ñïîñîáîâ èçó÷åíèÿ ôóíêöèé àâòîíîìíîãî îòäåëà íåðâíîé ñèñòåìû. Îäíè
èç íèõ èñïîëüçóþò äëÿ îöåíêè ðåàêöèé âñåãî îðãàíèçìà, îòäåëüíûõ ñèñòåì è îðãàíîâ, äðóãèå — äëÿ âûÿâëåíèÿ ìåñòíûõ ïðèçíàêîâ ïîðàæåíèÿ (íåâðàëüíûõ èëè ñåãìåíòàðíûõ çîí ðàññòðîéñòâà,
à òàêæå ïîëîâèííûõ è äðóãèõ àñèììåòðèé âåãåòàòèâíîé èííåðâàöèè). Íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûìè â êëèíèêå íåðâíûõ áîëåçíåé
ÿâëÿþòñÿ îïèñûâàåìûå íèæå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ.
ÄÅÐÌÎÃÐÀÔÈÇÌ
Ïîñëå øòðèõîâîãî ðàçäðàæåíèÿ êîæè ïîÿâëÿåòñÿ îòâåòíàÿ
âàçîìîòîðíàÿ ðåàêöèÿ â âèäå ïîêðàñíåíèÿ èëè ïîáëåäíåíèÿ ðàçëè÷íîé èíòåíñèâíîñòè è äëèòåëüíîñòè. Îñîáåííîñòè ðåàêöèè îïðåäåëÿþòñÿ êàê ñîñòîÿíèåì ñîñóäîâ, èõ ðåãóëÿòîðíûõ ïðèáîðîâ,
òàê è õàðàêòåðîì íàíîñèìûõ ðàçäðàæåíèé. Ðàçëè÷àþò äåðìîãðàôèçì ìåñòíûé è ðåôëåêòîðíûé. Ïåðâûé õàðàêòåðèçóåò ãëàâíûì
îáðàçîì ìåñòíóþ âîçáóäèìîñòü êîíöåâûõ íåðâíûõ àïïàðàòîâ ñîñóäîâ. Ïðè ðåôëåêòîðíîì äåðìîãðàôèçìå â ðåàêöèþ âêëþ÷àåòñÿ
ñåãìåíòàðíûé àïïàðàò ñïèííîãî ìîçãà.
Èññëåäîâàòü äåðìîãðàôèçì íóæíî â òåïëîì ïîìåùåíèè ïðè
õîðîøåì ñâåòå. Êàæäûé øòðèõ ñëåäóåò íàíîñèòü ñ îäèíàêîâîé
ñèëîé íàæèìà. ×òîáû äåðìîãðàô íå ïðûãàë ïî ñêëàäêàì êîæè,
157
ëó÷øå ïðèäåðæàòü ïàëüöåì ó÷àñòîê, îò êîòîðîãî íà÷èíàþò ïðîâîäèòü ÷åðòó.
Ìåñòíûé äåðìîãðàôèçì âûçûâàþò òóïûì, òâåðäûì, íî íå öàðàïàþùèì ïðåäìåòîì (ïëàñòìàññîâîé ïàëî÷êîé, ðóêîÿòêîé ìîëîòî÷êà). Åñëè ÷åðòà íà êîæå ïðîâåäåíà ëåãêî è áûñòðî, áåç áîëüøîãî
íàæèìà, òî ó çäîðîâûõ ÷åðåç 5–20 ñ ïîÿâëÿåòñÿ áåëàÿ ïîëîñêà øèðèíîé â íåñêîëüêî ìèëëèìåòðîâ, èñ÷åçàþùàÿ ÷åðåç 1–10 ìèí, —
áåëûé äåðìîãðàôèçì. Êîãäà øòðèõîâîå ðàçäðàæåíèå ïðîèçâîäÿò
ñèëüíåå è ìåäëåííåå, âîçíèêàåò êðàñíàÿ ïîëîñà, êîòîðàÿ äåðæèòñÿ äîëüøå, îò íåñêîëüêèõ ìèíóò äî 1–2 ÷, — êðàñíûé äåðìîãðàôèçì. Îáû÷íî êðàñíàÿ ïîëîñà îãðàíè÷èâàåòñÿ ïî êðàÿì áåëîé
êàéìîé — ñìåøàííûé äåðìîãðàôèçì. Ñðàâíèòåëüíî ðåäêî íà ìåñòå
êðàñíîãî äåðìîãðàôèçìà âîçíèêàåò áëåäíûé âàëèê îòåêà âûñîòîé 1–2 ìì, îáðàìëåííûé êðàñíûìè ïîëîñêàìè, — âîçâûøåííûé
äåðìîãðàôèçì.
Êðàñíûé äåðìîãðàôèçì ëó÷øå âûðàæåí â âåðõíåé ÷àñòè òóëîâèùà, äëèòåëüíîñòü åãî óáûâàåò ïî íàïðàâëåíèþ ê äèñòàëüíûì îòäåëàì. Áåëûé äåðìîãðàôèçì, íàïðîòèâ, íàèáîëåå îò÷åòëèâ íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ, çäåñü îí ìîæåò äåðæàòüñÿ äîëüøå, ÷åì êðàñíûé
äåðìîãðàôèçì.
Ïðè èññëåäîâàíèè ìåñòíîãî äåðìîãðàôèçìà îòìå÷àþò åãî õàðàêòåð (êðàñíûé, áåëûé, ñìåøàííûé, âîçâûøåííûé), èíòåíñèâíîñòü
îêðàñêè, øèðèíó ïîëîñêè (óçêàÿ, øèðîêàÿ, ðàçëèòàÿ), ïðîäîëæèòåëüíîñòü ðåàêöèè (ñòîéêàÿ, ñðåäíÿÿ, íåñòîéêàÿ). Ïîñëåäíèé ïîêàçàòåëü ëó÷øå îïðåäåëÿòü â ìèíóòàõ.
Íàêëîííîñòü ê âàçîêîíñòðèêöèè, çàâèñÿùåé îò ñèìïàòè÷åñêîé
èííåðâàöèè, âåäåò ê óñèëåíèþ áåëîãî äåðìîãðàôèçìà, ïîÿâëåíèþ
åãî â ìåñòàõ îáû÷íîãî ïðåîáëàäàíèÿ êðàñíîãî äåðìîãðàôèçìà.
Óñèëåíèå ðåàêöèè âàçîäèëÿòàòîðîâ êîæè, ñâÿçàííûõ ñ ïàðàñèìïàòè÷åñêîé èííåðâàöèåé, ïîâûøàåò èíòåíñèâíîñòü è äëèòåëüíîñòü
êðàñíîãî äåðìîãðàôèçìà, à â îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ ñîïðîâîæäàåòñÿ
âîçâûøåííûì äåðìîãðàôèçìîì, óâåëè÷åíèåì ïðîíèöàåìîñòè ñîñóäèñòîé ñòåíêè è îáðàçîâàíèåì îòåêà.
Îñíîâûâàÿñü íà ðåçóëüòàòàõ èçó÷åíèÿ îäíîãî ëèøü äåðìîãðàôèçìà, íå ñëåäóåò ñïåøèòü ñ çàêëþ÷åíèåì î ñîñòîÿíèè âîçáóäèìîñòè èëè äàæå î «ïðåîáëàäàíèè òîíóñà» ñèìïàòè÷åñêîãî èëè
ïàðàñèìïàòè÷åñêîãî îòäåëà íåðâíîé ñèñòåìû. Äåðìîãðàôèçì —
ýòî ìåñòíàÿ ðåàêöèÿ êîæíûõ êàïèëëÿðîâ, îïðåäåëÿåìàÿ ê òîìó
æå ìíîãèìè ôàêòîðàìè,
Íà ó÷àñòêàõ êîæè, ãäå òðóäíî âûçûâàòü äåðìîãðàôèçì (ëèöî, øåÿ,
òûë êèñòè è ñòîïû), ìîæíî èñïðîáîâàòü äðóãîé ñïîñîá — ïðèåì «áåëîãî ïÿòíà» (Ëåíüåëü — Ëàâàñòèí): äàâëåíèå ïàëüöåì íà êîæó â òå÷åíèå 3 ñ âûçûâàåò ïîÿâëåíèå áåëîãî ïÿòíà, êîòîðîå äåðæèòñÿ â ñðåäíåì 2–3 ñ.  ðÿäå ñëó÷àåâ áîëåå äëèòåëüíûé ñðîê äî èñ÷åçíîâåíèÿ
áåëîãî ïÿòíà óêàçûâàåò íà íàêëîííîñòü êîæíûõ ñîñóäîâ ê ñïàçìó.
Ðåôëåêòîðíûé äåðìîãðàôèçì ïîëó÷àþò íàíåñåíèåì äîñòàòî÷íî
ñèëüíîãî (íî íå íàðóøàþùåãî öåëîñòíîñòü êîæè) øòðèõîâîãî ðàçäðàæåíèÿ îñòðèåì áóëàâêè. ×åðåç 5–30 ñ ïî îáå ñòîðîíû îò ÷åð158
òû ïîÿâëÿåòñÿ çîíà ñëèâàþùèõñÿ êðàñíûõ è ðîçîâûõ (ðåæå áåëûõ) ïÿòåí ñ íåðîâíûìè ãðàíèöàìè øèðèíîé äî 6 ñì (îáû÷íî 2–
3 ñì), êîòîðàÿ óäåðæèâàåòñÿ â ñðåäíåì 2–10 ìèí.
Èññëåäîâàíèå ðåôëåêòîðíîãî äåðìîãðàôèçìà èìååò çíà÷åíèå
äëÿ òîïè÷åñêîé äèàãíîñòèêè. Îí èñ÷åçàåò â çîíå èííåðâàöèè ïîðàæåííûõ íåðâîâ è çàäíèõ êîðåøêîâ (ãäå ïðîõîäÿò ñîñóäîðàñøèðèòåëüíûå âîëîêíà) èëè ñîîòâåòñòâóþùèõ èì ñïèíàëüíûõ ñåãìåíòîâ. Çîíû ðåôëåêòîðíîãî äåðìîãðàôèçìà ñîâïàäàþò ñ ñåãìåíòàðíîé èííåðâàöèåé êîæíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè.
Íàðóøåíèÿ ïðîâîäíèêîâîãî àïïàðàòà ñïèííîãî ìîçãà òàêæå
îòðàæàþòñÿ íà ðåôëåêòîðíîì äåðìîãðàôèçìå: íèæå óðîâíÿ ïîðàæåíèÿ îí óñèëèâàåòñÿ èëè îñëàáëÿåòñÿ.  òàêèõ ñëó÷àÿõ âàæíî íàéòè âåðõíþþ ãðàíèöó èçìåíåíèÿ, ñîîòâåòñòâóþùóþ âåðõíåìó óðîâíþ î÷àãà ïîðàæåíèÿ.
Äëÿ èçó÷åíèÿ ìåñòíûõ êîæíûõ âàçîìîòîðíûõ ðåàêöèé êðîìå
ìåõàíè÷åñêèõ âîçäåéñòâèé èíîãäà ïðèìåíÿþò è õèìè÷åñêèå ðàçäðàæèòåëè (ãîð÷è÷íèêè, ñêèïèäàð è äð.).
ÏÈËÎÌÎÒÎÐÍÛÅ ÐÅÔËÅÊÑÛ
Âîçäåéñòâèå õîëîäíîãî âîçäóõà íà êîæó âûçûâàåò ñîêðàùåíèå
âîëîñêîâûõ ìûøö — ôåíîìåí «ãóñèíîé êîæè». Ýòà ðóäèìåíòàðíàÿ äëÿ ñîâðåìåííîãî ÷åëîâåêà ðåàêöèÿ èìåëà êîãäà-òî áîëüøîå
çíà÷åíèå â òåðìîðåãóëÿöèè. Ïèëîýðåêöèÿ âîçíèêàåò òàêæå ïðè
ìåõàíè÷åñêèõ âîçäåéñòâèÿõ íà êîæó (ðàñòèðàíèå, ùèïêè, óêîëû).
Ðåàêöèÿ ìîæåò áûòü ìåñòíîé, îãðàíè÷åííîé ó÷àñòêîì ðàçäðàæåíèÿ, è ðàñïðîñòðàíåííîé, âûõîäÿùåé çà ïðåäåëû çîíû õîëîäîâîãî
èëè ìåõàíè÷åñêîãî ðàçäðàæåíèÿ, èíîãäà ïî âñåé ïîëîâèíå òåëà
íà ñòîðîíå ðàçäðàæåíèÿ.
Ìåñòíàÿ ïèëîìîòîðíàÿ ðåàêöèÿ — ðåçóëüòàò íåïîñðåäñòâåííîãî
ðàçäðàæåíèÿ âîëîñêîâûõ ìûøö, èëè àêñîí-ðåôëåêñà. Îíà íåðåäêî íàáëþäàåòñÿ, íàïðèìåð, ïðè âûçûâàíèè ïîâåðõíîñòíûõ áðþøíûõ ðåôëåêñîâ èëè ïðè ïðîâåðêå äåðìîãðàôèçìà.
Ðåàêöèÿ, ðàñïðîñòðàíÿþùàÿñÿ ïî ïîëîâèíå òåëà, ñâÿçàíà ñ âêëþ÷åíèåì ñïèíàëüíûõ ïèëîìîòîðíûõ ðåôëåêñîâ, êîòîðûå âûçûâàþòñÿ è ñ îòäàëåííûõ ðåôëåêñîãåííûõ çîí. Òàêîâûìè ÿâëÿþòñÿ
êîæà çàäíåé ïîâåðõíîñòè øåè, íàä òðàïåöèåâèäíîé ìûøöåé, îêîëî çàäíåãî ïðîõîäà, íà ïîäîøâå.
Ðàñïðîñòðàíåííàÿ ïèëîìîòîðíàÿ ðåàêöèÿ, îõâàòûâàþùàÿ îáû÷íî îáå ïîëîâèíû òåëà, ñîïóòñòâóåò íåêîòîðûì ýìîöèÿì (èñïóã,
ãíåâ è ò. ï.). Åå ìîæíî âûçâàòü è «íåïðèÿòíûìè» ñëóõîâûìè
ðàçäðàæåíèÿìè (âðîäå ñêðèïà ìåòàëëà ïî ñòåêëó, âíåçàïíîãî ëàÿ
íåâèäèìîé ñîáàêè).  òàêèõ ñëó÷àÿõ ðå÷ü èäåò î öåðåáðàëüíîé
ïðèðîäå ðåôëåêñà, îá ó÷àñòèè êîðêîâûõ, òàëàìè÷åñêèõ è ãèïîòàëàìè÷åñêèõ ìåõàíèçìîâ.
Ïèëîìîòîðíûé ðåôëåêñ â íîðìå ïîäâåðæåí çíà÷èòåëüíûì èíäèâèäóàëüíûì êîëåáàíèÿì. Ëåãêîñòü âîçíèêíîâåíèÿ è çíà÷èòåëüíàÿ
159
âûðàæåííîñòü åãî ðàññìàòðèâàþòñÿ êàê ïîêàçàòåëü ïîâûøåííîé
âîçáóäèìîñòè ñèìïàòè÷åñêîãî îòäåëà íåðâíîé ñèñòåìû.
Ìåòîäèêà èññëåäîâàíèÿ ïèëîìîòîðíîãî ðåôëåêñà ñëåäóþùàÿ.
Êîæà çàäíåé ïîâåðõíîñòè øåè èëè íàäïëå÷üÿ ðàçäðàæàåòñÿ õîëîäîì (ýôèð, ëåä) èëè ìåõàíè÷åñêè (ðàñòèðàíèå, ùèïêè), ðåæå
ïðèìåíÿþò ýëåêòðè÷åñêèé òîê. Êîæà â îêðóæíîñòè àíóñà ðàçäðàæàåòñÿ ýôèðîì èëè ñèëüíûìè óêîëàìè. Âîëîñêîâûå ðåôëåêñû ëó÷øå èññëåäîâàòü â ïðîõëàäíîì ïîìåùåíèè, òîãäà îíè ëó÷øå âûçûâàþòñÿ.
Ïî ìåõàíèçìó âîçíèêíîâåíèÿ ê ïèëîìîòîðíîìó ðåôëåêñó áëèçêè ñîñêîâî-àðåîëÿðíûé è ìîøîíî÷íûé ðåôëåêñû. Ïåðâûé èç íèõ
âûçûâàåòñÿ òðåíèåì èëè îõëàæäåíèåì êîæè ñîñêà, âòîðîé —
ðàçäðàæåíèåì êîæè ìîøîíêè. Ñîêðàùåíèå tunicae dartos ìîøîíêè ìîæíî ïîëó÷èòü è ñ áîëåå îòäàëåííûõ ðåôëåêñîãåííûõ çîí
(ñîñîê, ïîäîøâà, âíóòðåííÿÿ ïîâåðõíîñòü êîæè áåäðà).
Èññëåäîâàíèÿ ïèëîìîòîðíûõ ðåôëåêñîâ èìåþò òîïèêî-äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå ãëàâíûì îáðàçîì ïðè ïîðàæåíèÿõ ñïèííîãî ìîçãà, ñèìïàòè÷åñêèõ óçëîâ è ïåðèôåðè÷åñêèõ íåðâîâ. Ðåôëåêñ îòñóòñòâóåò â îáëàñòè ñåãìåíòàðíûõ è íåâðàëüíûõ ðàññòðîéñòâ
(çîíû ñåãìåíòàðíîé èííåðâàöèè ïèëîýðåêöèè è ïîòîîòäåëåíèÿ
ñîâåðøåííî ñîâïàäàþò — ñì. íèæå). Ïîïåðå÷íîå ïîðàæåíèå ñïèííîãî ìîçãà ñîïðîâîæäàåòñÿ óñèëåíèåì ïèëîìîòîðíîãî ðåôëåêñà
íèæå óðîâíÿ ïîðàæåíèÿ.  òàêèõ ñëó÷àÿõ öåëåñîîáðàçíî âûçûâàòü ðåôëåêñ ñ äâóõ ðåôëåêñîãåííûõ çîí: ñ îáëàñòè øåè — íàäïëå÷üÿ îí âîçíèêàåò òîëüêî â âåðõíèõ ñåãìåíòàõ äî âåðõíåé ãðàíèöû ðàññòðîéñòâ, ñ êîæè âîêðóã àíàëüíîãî îòâåðñòèÿ (èëè ñ ïîäîøâû) îí áóäåò îò÷åòëèâ è äàæå óñèëåí, íî ëèøü â ñåãìåíòàõ íèæå
óðîâíÿ ïîðàæåíèÿ.
ÏÎÒÎÎÒÄÅËÅÍÈÅ
 äèàãíîñòèêå îðãàíè÷åñêèõ è ôóíêöèîíàëüíûõ çàáîëåâàíèé
íåðâíîé ñèñòåìû èññëåäîâàíèþ ïîòîîòäåëåíèÿ ïðèíàäëåæèò âàæíàÿ ðîëü. Ñðàâíèòåëüíàÿ ïðîñòîòà ìåòîäà è íàãëÿäíîñòü ðåçóëüòàòîâ ïðèâëåêëè çàñëóæåííîå âíèìàíèå êëèíèöèñòîâ ê ýòîé âåãåòàòèâíîé ðåàêöèè.
Èíîãäà îäíîãî ïðîñòîãî îñìîòðà è ïàëüïàöèè áûâàåò äîñòàòî÷íî, ÷òîáû âûÿñíèòü ïàòîëîãèþ ïîòîîòäåëåíèÿ — àíãèäðîç èëè
ãèïåðãèäðîç, ìåñòíûé èëè îáùèé. Îäíàêî çíà÷èòåëüíî îò÷åòëèâåå
êàðòèíà ïîòîîòäåëåíèÿ âûÿñíÿåòñÿ ñ ïðèìåíåíèåì êîíòðàñòíûõ
ìåòîäîâ, ñðåäè êîòîðûõ íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåí éîäîêðàõìàëüíûé ìåòîä Ìèíîðà.
Ìåòîä Ìèíîðà îñíîâàí íà òîì, ÷òî éîä è êðàõìàë â ïðèñóòñòâèè âëàãè äàþò ñèíå-ôèîëåòîâîå, à ìåñòàìè ïî÷òè ÷åðíîå îêðàøèâàíèå â çàâèñèìîñòè îò èíòåíñèâíîñòè ïîòîîòäåëåíèÿ. Ñóõèå ó÷àñòêè îñòàþòñÿ ñâåòëî-æåëòûìè.  ðàñòâîð âõîäÿò ÷èñòûé éîä (15 ã),
êàñòîðîâîå ìàñëî (100 ã) è âèííûé ñïèðò (900 ã). Ýòèì ðàñòâîðîì
160
ðàâíîìåðíî ïîêðûâàþò èññëåäóåìûé ó÷àñòîê êîæè. Ìèíóò ÷åðåç
10–15, êîãäà ðàñòâîð ïîäñîõíåò, íà êîæó íàíîñÿò òîíêèé ñëîé õîðîøî ðàñòåðòîãî êðàõìàëà. Äëÿ áîëåå ðàâíîìåðíîãî ïðèïóäðèâàíèÿ ãîðëûøêî áàíêè ñ êðàõìàëîì íóæíî ïðèêðûòü äâîéíûì
ñëîåì ìàðëè. Çàòåì îáñëåäóåìûé ïðèíèìàåò 1 ã àöåòèëñàëèöèëîâîé êèñëîòû, çàïèâàÿ íåñêîëüêèìè ñòàêàíàìè ãîðÿ÷åãî ÷àÿ. Åñëè
ýòî íå âûçîâåò ïîòîîòäåëåíèÿ, îáñëåäóåìîãî ïîìåùàþò ïîä íàêèäíóþ ñâåòîâóþ âàííó.  ðÿäå ñëó÷àåâ íàçíà÷àþò ïèëîêàðïèí
(1 ìë 1%-íîãî ðàñòâîðà ïîäêîæíî). Ðåçóëüòàòû ïðîáû (ðàñïðåäåëåíèå èíòåíñèâíîñòè îêðàñêè ïî ó÷àñòêàì êîæè) çàíîñÿò â ñïåöèàëüíûå ñõåìû (êàê ïðè èññëåäîâàíèè ÷óâñòâèòåëüíîñòè) èëè ôîòîãðàôèðóþò. Ïîñëå îïûòà îáñëåäóåìûé ïðèíèìàåò ãèãèåíè÷åñêóþ
âàííó.
Ïðè èññëåäîâàíèè ïîòîîòäåëåíèÿ ïî ìåòîäó Ìèíîðà íå ðåêîìåíäóåòñÿ îäíîìîìåíòíî ïîêðûâàòü ðàñòâîðîì ñëèøêîì áîëüøèå ïîâåðõíîñòè òåëà. ×àùå èññëåäîâàíèå îãðàíè÷èâàåòñÿ ïåðåäíåé è áîêîâûìè ïîâåðõíîñòÿìè òóëîâèùà è âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé. Çàòåì ìîæíî ïîâòîðèòü ïðîáó íà çàäíåé ïîâåðõíîñòè òåëà,
íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ, íà ëèöå, øåå.
Ìåòîä Ìèíîðà î÷åíü õîðîø äëÿ èçó÷åíèÿ òîïîãðàôèè ïîòîîòäåëåíèÿ. ×òî æå êàñàåòñÿ êîëè÷åñòâåííîé õàðàêòåðèñòèêè ïîòëèâîñòè, òî ýòîò ìåòîä óñòàíàâëèâàåò ëèøü îðèåíòèðîâî÷íûå äàííûå.
Êîëè÷åñòâåííûå ïîêàçàòåëè ïîòîîòäåëåíèÿ (âëàæíîñòü êîæè)
ìîæíî ïîëó÷èòü ýëåêòðîìåòðè÷åñêèì ìåòîäîì ñ ïîìîùüþ àïïàðàòà Ìèùóêà.
Ìû óæå óïîìèíàëè î ñïîñîáàõ èñêóññòâåííîãî óñèëåíèÿ ïîòëèâîñòè. Äëÿ òîïè÷åñêîé äèàãíîñòèêè î÷åíü âàæíî, ÷òî òðè óêàçàííûõ ïðîâîöèðóþùèõ ïîòîîòäåëåíèå àãåíòà (àöåòèëñàëèöèëîâàÿ
êèñëîòà, ìåñòíîå ñîãðåâàíèå, ïèëîêàðïèí) äåéñòâóþò íà ðàçíûå
îòäåëû íåðâíîé ñèñòåìû: àöåòèëñàëèöèëîâàÿ êèñëîòà âëèÿåò
íà ïîòîîòäåëèòåëüíûå öåíòðû ïîäáóãîðíîé îáëàñòè, ñîãðåâàíèå
(ñóõèå âîçäóøíûå âàííû) ñòèìóëèðóåò ñïèíàëüíûå ïîòîâûå ðåôëåêñû, à ïèëîêàðïèí ðàçäðàæàåò îêîí÷àíèÿ ïîñòãàíãëèîíàðíûõ
ñèìïàòè÷åñêèõ âîëîêîí â ïîòîâûõ æåëåçàõ. Òàêèì îáðàçîì, ïðè
ïîðàæåíèè ñèìïàòè÷åñêèõ ãàíãëèåâ, ïîñòãàíãëèîíàðíûõ âîëîêîí
è ïåðèôåðè÷åñêèõ íåðâîâ âñå òðè ñðåäñòâà íå âûçîâóò ïîòîîòäåëåíèÿ â ñîîòâåòñòâóþùèõ çîíàõ.  ñëó÷àå ïîðàæåíèÿ ñïèííîìîçãîâûõ ñåãìåíòîâ (áîêîâûå ðîãà, ïåðåäíèå êîðåøêè) çîíû èõ èííåðâàöèè îñòàíóòñÿ ñóõèìè ïðè íàçíà÷åíèè àöåòèëñàëèöèëîâîé
êèñëîòû è ñîãðåâàíèÿ, ýôôåêò äàåò ëèøü ïèëîêàðïèí. Ïðè íàðóøåíèè ïðîâîäèìîñòè áîêîâûõ êàíàòèêîâ ñïèííîãî ìîçãà àöåòèëñàëèöèëîâàÿ êèñëîòà óñèëèò ïîòîîòäåëåíèå òîëüêî â çîíàõ âûøå
óðîâíÿ ïîðàæåíèÿ, â òî âðåìÿ êàê ñîãðåâàíèå è ïèëîêàðïèí óñèëÿò åãî íà âñåõ ó÷àñòêàõ.
Ïðè ðàñïîçíàâàíèè î÷àãà ïîðàæåíèÿ â íåðâíîé ñèñòåìå ïî äàííûì èññëåäîâàíèÿ ïîòîîòäåëåíèÿ ïðèõîäèòñÿ ó÷èòûâàòü, ÷òî ñèìïàòè÷åñêàÿ ñïèíàëüíàÿ èííåðâàöèÿ íå ñîîòâåòñòâóåò ñåãìåíòàðíîé
11 Ñêîðîìåö À. À. è äð.
161
Òàáëèöà 5
Ñîîòíîøåíèå çîí îáùåé ÷óâñòâèòåëüíîé è ñèìïàòè÷åñêîé èííåðâàöèé êîæè
123456789
8 56
12324567689
9 6292
32479
7 6292
64 48 4
56637 4
546594
2665 61 2
5 !2
3 !4
!6 !7
!2 !14
!5 !8
"1 #4
!19 "4
èííåðâàöèè äëÿ êîæíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè, òàê êàê ñèìïàòè÷åñêèå êëåòêè äëÿ èííåðâàöèè âñåé êîæíîé ïîâåðõíîñòè èìåþòñÿ
ëèøü â áîêîâûõ ðîãàõ ñåãìåíòîâ ñïèííîãî ìîçãà îò C8 äî L2.
 òàáë. 5 äàíû ñîîòíîøåíèÿ çîí ÷óâñòâèòåëüíîé è ñèìïàòè÷åñêîé
èííåðâàöèé êîæè.
Îöåíèâàÿ ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ ïîòîîòäåëåíèÿ, íóæíî òàêæå èìåòü â âèäó, ÷òî ïîòîâûå æåëåçû ðàñïðåäåëåíû íà êîæíîé
ïîâåðõíîñòè íåðàâíîìåðíî. Áîëüøå âñåãî èõ íà ëèöå, ëàäîíÿõ,
ïîäîøâàõ, â ïîäìûøå÷íîé, ïàõîâîé è ãåíèòàëüíûõ îáëàñòÿõ.
ÊÎÆÍÀß ÒÅÌÏÅÐÀÒÓÐÀ
Èññëåäîâàíèå òåìïåðàòóðû êîæè, ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïðÿìîé
êèøêè, ïîëîñòè ðòà è íîñà äàåò ôàêòû äëÿ ñóæäåíèÿ î íåêîòîðûõ
ñòîðîíàõ òåïëîîáìåíà, ðåãóëèðóåìîãî ìîçãîâûìè âåãåòàòèâíûìè
öåíòðàìè. Âìåñòå ñ òåì äàííûå òåðìîìåòðèè ÿâëÿþòñÿ õîðîøèì
ïîêàçàòåëåì ðåãèîíàðíûõ îñîáåííîñòåé êðîâîñíàáæåíèÿ êîæè,
îò êîòîðîãî çàâèñèò óðîâåíü òåïëîîòäà÷è.
Ïîðàæåíèÿ ïåðèôåðè÷åñêîãî îòäåëà íåðâíîé ñèñòåìû, ñïèííîãî è ãîëîâíîãî ìîçãà ìîãóò îòðàçèòüñÿ íà ïîêàçàòåëÿõ êîæíîé
òåìïåðàòóðû â ñîîòâåòñòâóþùèõ íåâðàëüíûõ, ñåãìåíòàðíûõ è ïðîâîäíèêîâûõ çîíàõ. Èçâåñòíî, ÷òî è â íîðìå êîæíàÿ òåìïåðàòóðà
íà ðàçëè÷íûõ ó÷àñòêàõ òåëà ïîäâåðæåíà íåêîòîðûì êîëåáàíèÿì
â çàâèñèìîñòè îò òåìïåðàòóðû è âëàæíîñòè âîçäóõà, âåòðà è ñîëíå÷íîé ðàäèàöèè, âðåìåíè ñóòîê, ôèçè÷åñêîé è óìñòâåííîé ðàáîòû. Ñóùåñòâåííî ïðè ýòîì, ÷òî ó çäîðîâûõ íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ òåëà îíà îäèíàêîâà èëè ïî÷òè îäèíàêîâà: ðàçíèöà âî âñÿêîì ñëó÷àå íå äîëæíà ïðåâûøàòü îäíîãî ãðàäóñà.
Äëÿ èçìåðåíèÿ ðåãèîíàðíûõ ïîêàçàòåëåé êîæíîé òåìïåðàòóðû
îáû÷íûé ðòóòíûé òåðìîìåòð ìàëîïðèãîäåí. Ïîëüçóþòñÿ íàáîðîì
ñïåöèàëüíî ïðèñïîñîáëåííûõ òåðìîìåòðîâ äëÿ îäíîâðåìåííîãî
èçìåðåíèÿ â ðàçíûõ òî÷êàõ. Åùå óäîáíåå ýëåêòðè÷åñêèå ïðèáîðû
ñ òåðìîïàðîé. Îäèí èç òàêèõ ïðèáîðîâ (àïïàðàò Ìèùóêà) ïîçâîëÿåò áûñòðî è äîñòàòî÷íî òî÷íî îïðåäåëèòü òåìïåðàòóðó íà ðàçëè÷íûõ ó÷àñòêàõ êîæè. Èññëåäîâàíèå íóæíî ïðîâîäèòü â òåïëîì ïîìåùåíèè (20–22 qÑ), êîãäà îáñëåäóåìûé ñïîêîéíî ëåæèò.
Êîæíàÿ òåìïåðàòóðà, çàâèñÿùàÿ ãëàâíûì îáðàçîì îò ñîñòîÿíèÿ ïðîñâåòà àðòåðèîë, íåîäèíàêîâà íà ðàçíûõ ó÷àñòêàõ òåëà.
162
Öèôðû íîðìàëüíîé òåðìîòîïîãðàôèè
33,5 qÑ
ó ðàçëè÷íûõ àâòîðîâ âàðüèðóþò. Íàøè
33,5
äàííûå, ïîëó÷åííûå ñ ïîìîùüþ àïïàðà34,0
òà Ìèùóêà ó çäîðîâûõ ëþäåé â âîçðàñòå 20–35 ëåò, ïðåäñòàâëåíû íà ðèñ. 93.
33,4
Ýòî ñðåäíèå öèôðû. Ó ìíîãèõ ëþäåé
è äàæå ó îäíîãî ïàöèåíòà ïðè ïîâòîðíûõ îáñëåäîâàíèÿõ íàèáîëåå âàðèàáåëü32,3
31,1
íûìè îêàçàëèñü ïîêàçàòåëè â äèñòàëüíûõ îòäåëàõ âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé. Îäíàêî è â òàêèõ ñëó÷àÿõ ðåãèîíàðíûå ïîêàçàòåëè íà ñèììåòðè÷íûõ
ó÷àñòêàõ òåëà íå îòëè÷àëèñü áîëüøå, ÷åì
28,5
íà 1 qÑ.
Äëÿ âûÿâëåíèÿ àñèììåòðè÷íîé êîæíîé òåìïåðàòóðû ïðè ïîðàæåíèÿõ
30,0
íåðâíîé ñèñòåìû èñïîëüçóþò òåðìîíàãðóçêè (ñîãðåâàíèå, îõëàæäåíèå), íàçíà29,9
÷åíèå ìåäèêàìåíòîçíûõ ñðåäñòâ (àöåòèë24,4
ñàëèöèëîâàÿ êèñëîòà, ôåíîáàðáèòàë, ïèÐèñ. 93. Ñðåäíèå ïîêàçàòåëè
ëîêàðïèí, àäðåíàëèí è äð.).
Ñóùåñòâóåò áîëüøîå ÷èñëî òåðìîðå- òåìïåðàòóðû êîæè (ïðè èññëåäîâàíèè â ïîêîå è ïðè òåìãóëÿöèîííûõ ðåôëåêñîâ, äóãè êîòîðûõ ïåðàòóðå îêðóæàþùåãî âîççàìûêàþòñÿ â ðàçíûõ îòäåëàõ íåðâíîé
äóõà îêîëî 22 qÑ)
ñèñòåìû.
Òàê, ïîãðóæåíèå îäíîé êîíå÷íîñòè â õîëîäíóþ èëè òåïëóþ âîäó
âûçûâàåò òàêóþ æå âàçîìîòîðíóþ ðåàêöèþ íà ïðîòèâîïîëîæíîé
êîíå÷íîñòè; îõëàæäåíèå ñòîï îòðàæàåòñÿ íà êðîâîîáðàùåíèè
íîñîãëîòêè; ñîãðåâàíèå ðóê âëå÷åò çà ñîáîé èçìåíåíèå ðåêòàëüíîé òåìïåðàòóðû (ðåôëåêñ Ùåðáàêà).
Èçëîæèì ìåòîäèêó èññëåäîâàíèÿ ðåôëåêñà Ùåðáàêà, èçìåíåíèÿ
êîòîðîãî ìîãóò ñâèäåòåëüñòâîâàòü î öåíòðîãåííûõ íàðóøåíèÿõ
òåðìîðåãóëÿöèè. Ñíà÷àëà èçìåðÿþò ðåêòàëüíóþ òåìïåðàòóðó
(â íîðìå îíà âûøå ïîäìûøå÷íîé íà 0,5–0,8 qÑ). Çàòåì ðóêó îáñëåäóåìîãî ïîãðóæàþò íà 20 ìèí â ðó÷íóþ âàííó (òåìïåðàòóðà âîäû 32 qÑ), ïîñëå ÷åãî â òå÷åíèå 10 ìèí âîäà ïîäîãðåâàåòñÿ
äî 42 qÑ. Âíîâü èçìåðÿþò ðåêòàëüíóþ òåìïåðàòóðó ñðàçó ïîñëå
âàííû è ÷åðåç 30 ìèí ïîñëå ïðîáû.  íîðìå ïåðâîå èçìåðåíèå
ïîêàçûâàåò ïîâûøåíèå íà 0,5–0,3 qÑ, à âòîðîå — âîçâðàùåíèå
ê èñõîäíûì öèôðàì. Ðàçëè÷àþò íîðìàëüíûé òèï ðåôëåêñà (îïèñàííûé âûøå), îòñóòñòâèå åãî (ñäâèãè íå áîëüøå 0,1 qÑ) è èçâðàùåííûé òèï. Èçâðàùåíèÿ ìîãóò êàñàòüñÿ êàê ïåðâîé, òàê è âòîðîé ôàçû ïîñëå ñîãðåâàíèÿ,
Äëÿ âûÿâëåíèÿ àíãèîñïàñòè÷åñêèõ ÿâëåíèé (íàïðèìåð, ïðè îáëèòåðèðóþùåì ýíäàðòåðèèòå, áîëåçíè Ðåéíî) ðåêîìåíäóåòñÿ ñëåäóþùàÿ ïðîáà: ïîãðóæåíèå â õîëîäíóþ âîäó âûçûâàåò íà ïîðàæåííîé ñòîïå áîëåå ðåçêîå ïîáëåäíåíèå è ïîõîëîäàíèå, à èíîãäà
è áîëè.
11*
163
Ïî òåìïåðàòóðå è öâåòó êîæè ìîæíî ñóäèòü î ðÿäå îñîáåííîñòåé åå êðîâîñíàáæåíèÿ: òåïëàÿ, áëåäíàÿ êîæà óêàçûâàåò íà ðàñøèðåíèå àðòåðèîë è ñóæåíèå êàïèëëÿðíîé ñåòè; õîëîäíàÿ, ñèíþøíàÿ êîæà — íà ñóæåíèå àðòåðèîë è ðàñøèðåíèå êàïèëëÿðîâ; ñèíþøíàÿ, òåïëàÿ êîæà — íà ðàñøèðåíèå, à áëåäíàÿ, õîëîäíàÿ — íà ñóæåíèå âñåé ñîñóäèñòîé ñåòè.
Êîæíûå ïîêðîâû â íîðìå èçëó÷àþò èíôðàêðàñíûå âîëíû, êîòîðûå ìîæíî çàðåãèñòðèðîâàòü ñïåöèàëüíûìè ïðèáîðàìè — òåïëîâèçîðàìè «Ðóáèí», «ßíòàðü» ÌÃ, ÁÒÂ-1 è äð. Òåðìîãðàôè÷åñêîå
èññëåäîâàíèå ïðîäîëæàåòñÿ íåñêîëüêî ìèíóò. Áîëüíîé óêëàäûâàåòñÿ â ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè. Ýëåêòðîííàÿ ãîëîâêà àïïàðàòà, êîòîðàÿ ÷óâñòâèòåëüíà ê èíôðàêðàñíûì ëó÷àì è ïðåîáðàçóåò èõ â ýëåêòðè÷åñêèé òîê, ïåðåäâèãàåòñÿ âáëèçè îò ó÷àñòêîâ
èññëåäóåìîé êîæè. Ýëåêòðè÷åñêèå êîëåáàíèÿ äàþò èçîáðàæåíèÿ
íà ýêðàíå èëè öâåòíîé ôîòîãðàôèè. Íàáëþäàåòñÿ öåëàÿ ãàììà
îòòåíêîâ, êîòîðûå ñîîòâåòñòâóþò ðàçëè÷íûì òåìïåðàòóðàì êîæíûõ ïîêðîâîâ.
Ñîñòîÿíèå êîæíûõ âåãåòàòèâíûõ ðåàêöèé èññëåäóåòñÿ òàêæå
ñ ïîìîùüþ óëüòðàôèîëåòîâîãî îáëó÷åíèÿ (îïðåäåëåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè êîæè ê ýòèì ëó÷àì). Âàæíûå ñâåäåíèÿ ìîæíî ïîëó÷èòü
è ïðè ïðîáå Îëäðè÷à — Ìàê-Êëþðà (îïðåäåëåíèå ãèäðîôèëüíîñòè êîæè).
 ëèòåðàòóðå îïèñàíî ìíîãî ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ ñåðäå÷íîñîñóäèñòûõ ðåôëåêñîâ (ãëàçîñåðäå÷íûé ôåíîìåí Àøíåðà — Äàíüèíè, øåéíûé ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûé ðåôëåêñ ×åðìàêà, êëèíîîðòîñòàòè÷åñêèå ïðîáû Äàíèåëîïîëó — Ïðåâåëÿ è äð.), êîòîðûå â íåâðîëîãè÷åñêîé êëèíèêå ïðèìåíÿþòñÿ ðåäêî.
 çàêëþ÷åíèå ñëåäóåò ñêàçàòü îá îòðàæåííûõ âèñöåðîñåíñîðíûõ çîíàõ Çàõàðüèíà — Ãåäà. ×óâñòâèòåëüíûå âîëîêíà îò âíóòðåííèõ îðãàíîâ â ñîñòàâå âåãåòàòèâíûõ íåðâîâ è çàäíèõ ñïèíàëüíûõ êîðåøêîâ âõîäÿò â ñîîòâåòñòâóþùèå ñåãìåíòû ñïèííîãî ìîçãà.
Òåëà êëåòîê ïåðâîãî ÷óâñòâèòåëüíîãî íåéðîíà ðàñïîëîæåíû â ñïèííîìîçãîâûõ ãàíãëèÿõ èëè èõ ãîìîëîãàõ. Ýòîò íåéðîí ÿâëÿåòñÿ
àôôåðåíòíîé ÷àñòüþ äóãè âåãåòàòèâíîãî ðåôëåêñà. Îäíàêî êàæäûé ñåãìåíò ñïèííîãî ìîçãà èìååò ïðîâîäíèêè è êîæíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè îò ñîîòâåòñòâóþùèõ äåðìàòîìîâ. Ìåæäó ýòèìè
äâóìÿ ñèñòåìàìè ÷óâñòâèòåëüíûõ âîëîêîí, ïî-âèäèìîìó, ñóùåñòâóþò êîëëàòåðàëüíûå ñâÿçè. Ïîýòîìó ïàòîëîãè÷åñêîå âîçáóæäåíèå îò âíóòðåííèõ îðãàíîâ (ñïëàíõíîòîì) îáû÷íî èððàäèèðóåò
è íà ïðîâîäíèêè êîæíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè, â ýòîì ñëó÷àå ãîâîðÿò î âèñöåðîñåíñîðíîì ðåôëåêñå.  ðåçóëüòàòå â îïðåäåëåííûõ
ó÷àñòêàõ êîæè âîçíèêàþò áîëåâûå îùóùåíèÿ è ãèïåðåñòåçèÿ.
Îáëàñòè êîæè, â êîòîðûõ ïðè çàáîëåâàíèè âíóòðåííèõ îðãàíîâ
ïîÿâëÿþòñÿ îòðàæåííûå áîëè è èçìåíåíèÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè, îáîçíà÷àþòñÿ çîíàìè Çàõàðüèíà — Ãåäà (ðèñ. 94 è 95).
Ýòè çîíû èìåþò âñïîìîãàòåëüíîå êëèíèêî-äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå. Íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àåòñÿ îòðàæåííàÿ áîëü ïî óëüíàðíîìó êðàþ ëåâîé ðóêè ïðè ïðèñòóïàõ ñòåíîêàðäèè. Òàêæå íåðåäêî
164
6
10
7
Ñ3
5
D1
D
D108D9
D11
D12
L1
L2
4
3
2
1
L3
Ñ4
Ñ3
8
7
Ñ4
Ñ5
5
Ñ6
Ñ6
Ñ1
Ñ5 D4
D8
D9
D12
S3
11
L2
9
12
S2
S1
S2
Ðèñ. 94. Çîíû Çàõàðüèíà — Ãåäà: îòðàæåíèå áîëè ïðè çàáîëåâàíèÿõ âíóòðåííèõ
îðãàíîâ (âèñöåðîñåíñîðíûé ôåíîìåí):
1 — ìî÷åòî÷íèê; 2 — òîíêèå êèøêè; 3 — ïî÷êè; 4 — ïå÷åíü; 5 — æåëóäîê (ïîäæåëóäî÷íàÿ
æåëåçà); 6 — ïå÷åíü (êàïñóëà); 7 — ëåãêèå (áðîíõè); 8 — ñåðäöå; 9 — ìî÷åâîé ïóçûðü; 10 —
êèøå÷íèê; 11 — ìî÷åïîëîâîé îðãàí; 12 — ìàòêà
áîëü âîçíèêàåò â íàäïëå÷üå (äåðìàòîì Ñ4) ïðè âîñïàëåíèè ïðèäàòêîâ ó æåíùèí (ÿè÷íèê â ýìáðèîíàëüíîì ðàçâèòèè çàêëàäûâàåòñÿ íà óðîâíå øåè è, ñïóñêàÿñü â ìàëûé òàç, ñîõðàíÿåò âèñöåðàëüíóþ èííåðâàöèþ îò øåéíîãî ñåãìåíòà). Òàêîé áîëåâîé ñèíäðîì îïèñàë Ì. Ëàïèíñêèé.
13
12
11
10
9
8
1
17
2
3
14
4
5
6
16
7
15
Ðèñ. 95. Çîíû Çàõàðüèíà — Ãåäà íà ëèöå è ãîëîâå:
1 è 3 — ãèïåðìåòðîïèÿ è ïðåñáèîïèÿ; 2 — ãëàóêîìà, êàðèåñ âåðõíèõ çóáîâ, æåëóäîê; 4 —
ìîëÿðû; 5 — áîëåçíè äûõàòåëüíîé ÷àñòè íîñà; 6 — áîëåçíè íèæíåãî çóáà ìóäðîñòè, çàäíåé
ñïèíêè ÿçûêà; 7 — áîëåçíè îðãàíîâ ãðóäíîé ïîëîñòè; 8 — áîëåçíè îðãàíîâ ãðóäíîé è áðþøíîé ïîëîñòè; 9 — áîëåçíè ãîðòàíè; 10 — áîëåçíè ïåðåäíåé ïîëîâèíû ÿçûêà, íèæíèõ ïåðåäíèõ
çóáîâ; 11 — ãëàóêîìà, áîëåçíè çóáîâ; 12 — áîëåçíè ðîãîâèöû, íîñîâûõ ïàçóõ, âåðõíèõ ðåçöîâ;
13 — áîëåçíè îðãàíîâ ãðóäíîé ïîëîñòè, ðàäóæêè, ãëàóêîìà; 14 — áîëåçíè çàäíåé ÷àñòè ÿçûêà,
îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè; 15 — áîëåçíè îðãàíîâ ãðóäíîé è áðþøíîé ïîëîñòè; 16 — áîëåçíè
îðãàíîâ ãðóäíîé ïîëîñòè; 17 — áîëåçíè âíóòðåííåãî óõà
165
Äëÿ îáíàðóæåíèÿ êîæíûõ ãèïåðåñòåçèé â çîíàõ Çàõàðüèíà —
Ãåäà è îïðåäåëåíèÿ èõ ãðàíèö íà ýòèõ ó÷àñòêàõ ëèáî èñïîëüçóþò
óêîëû èãîëêîé, ëèáî ñæèìàþò êîæó è ïîäêîæíóþ êëåò÷àòêó ìåæäó áîëüøèì è óêàçàòåëüíûì ïàëüöàìè è íåìíîãî ïðèïîäíèìàþò èõ.
Çîíû Çàõàðüèíà — Ãåäà ìîãóò áûòü èñïîëüçîâàíû íå òîëüêî äëÿ
öåëåé äèàãíîñòèêè, íî è äëÿ ðåôëåêòîðíîé òåðàïèè (èãëîóêàëûâàíèå, ïðèæèãàíèå, íîâîêàèíîâûå è õëîðýòèëîâûå áëîêàäû è ò. ï.).
Èòàê, ðàññòðîéñòâà âåãåòàòèâíîé èííåðâàöèè èìåþò öåëóþ ãàììó êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé. Èíîãäà ýòî ìåñòíûå èçìåíåíèÿ
â âèäå íàðóøåíèÿ òðîôèêè òêàíåé, â ÷àñòíîñòè ïðîëåæíè, ëîìêîñòü íîãòåé, ãèïåðêåðàòîç, îñòåîïîðîç, îñòåîëèçèñ (ðèñ. 96), ïðîãðåññèðóþùàÿ ãåìèàòðîôèÿ ëèöà, ëèïîäèñòðîôèÿ è äð.
Îäíàêî ÷àùå âñòðå÷àþòñÿ ãåíåðàëèçîâàííûå ðàññòðîéñòâà ôóíêöèé íå òîëüêî îòäåëüíûõ îðãàíîâ, íî è ñèñòåì, îñîáåííî ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé. Ïîñëåäíèå õàðàêòåðèçóþòñÿ ðàçëè÷íîãî ðîäà âåãåòàòèâíî-ñîñóäèñòûìè äèñòîíèÿìè (ñ ïîâûøåíèåì èëè ïîíèæåíèåì àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ), àíãèîòðîôîíåâðîçàìè ñ îòåêîì (áîëåçíü Êâèíêå), áîëåçíüþ Ðåéíî è ò. ï.
Îòëè÷èòåëüíîé îñîáåííîñòüþ âåãåòàòèâíîé ïàòîëîãèè ÿâëÿåòñÿ
ïàðîêñèçìàëüíîñòü âîçíèêíîâåíèÿ ðàññòðîéñòâ (áîëåâûå âèñöåðàëüíûå êðèçû, ïðåõîäÿùèå íàðóøåíèÿ ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ, ïðèñòóïû òàê íàçûâàåìûõ ãèïîòàëìè÷åñêèõ ñèíäðîìîâ è äð.).
Ïðè ïîðàæåíèè ïåðèôåðè÷åñêèõ îòäåëîâ ñèìïàòè÷åñêîé
íåðâíîé ñèñòåìû ìîãóò âîçíèêàòü ñâîåîáðàçíûå áîëè — ñèìïàòàëüãèè. Ýòè áîëè îáû÷íî ìó÷èòåëüíûå, èíîãäà ïóëüñèðóþùèå, ñêëîííûå ê èððàäèàöèè. Îíè óñèëèâàþòñÿ ïðè îõëàæäåíèè è ïîä âëèÿíèåì ýìîöèé, à òàêæå ïðè îùóïûâàíèè ìåòîäîì ñêîëüçÿùåé
ïàëüïàöèè ñîñóäîâ (âèñî÷íîé, ñîííîé, ïëå÷åâîé, ëó÷åâîé, áåäðåííîé è äðóãèõ àðòåðèé).
á)
à)
Ñèìïàòàëüãèè â ðÿäå ñëó÷àåâ ñî÷åòàþòñÿ ñ âåãåòàòèâíî-òðîôè÷åñêèìè
ðàññòðîéñòâàìè è íàðóøåíèÿìè ÷óâñòâèòåëüíîñòè â äèñòàëüíûõ îòäåëàõ êîíå÷íîñòåé ïî òèïó «ïåð÷àòîê» èëè «íîñêîâ».
Ðàññòðîéñòâà ñèìïàòè÷åñêîé èííåðâàöèè
âåñüìà ÿðêî âûñòóïàþò
â âîçíèêíîâåíèè äðóãîãî áîëåâîãî ñèíäðîìà —
Ðèñ. 96. Òðîôè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà ïðè íàðóøå- êàóçàëüãèè, îñëîæíÿþíèè âåãåòàòèâíîé èííåðâàöèè: à — àòðîôèÿ ìûøö
ùåé òðàâìû íåêîòîðûõ
êèñòè, ëîìêîñòü íîãòåé è àêðîîñòåîëèçèñ ïàëüöåâ
ïðàâîé ðóêè (óêîðî÷åíèå ôàëàíã); á — ðåíòãåíî- íåðâîâ êîíå÷íîñòåé (ñðåäèííîãî, áîëüøåáåðöîãðàììà ýòîé êèñòè (áîëüíàÿ ñèðèíãîìèåëèåé)
166
âîãî, ðåæå ëîêòåâîãî è äð.). Îòëè÷èòåëüíûå ÷åðòû êàóçàëüãèè
ñëåäóþùèå: î÷åíü èíòåíñèâíûé è æãó÷èé õàðàêòåð áîëåé, çàñòàâëÿþùèõ áîëüíîãî îõëàæäàòü è ñìà÷èâàòü êîæó (ñèìïòîì «ìîêðîé òðÿïêè»), óñèëåíèå áîëè ïðè ýìîöèîíàëüíîì âîçáóæäåíèè,
à òàêæå ïðè ðàçäðàæåíèè êîæíûõ ðåöåïòîðîâ äðóãèõ îáëàñòåé
(ñèíåñòåçèàëüãèÿ) è äàæå îðãàíîâ ÷óâñòâ (çðåíèå, ñëóõ, îáîíÿíèå);
ñâîåîáðàçíîå èçìåíåíèå ïñèõèêè, îñîáåííî âî âðåìÿ óñèëåíèÿ áîëåé (ïîâûøåííàÿ ýìîòèâíîñòü, ñòðåìëåíèå óåäèíèòüñÿ, èçîëèðîâàòü ñåáÿ îò âíåøíèõ ðàçäðàæåíèé). Èññëåäîâàíèå ïðè ýòîì âñåõ
âèäîâ ïîâåðõíîñòíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ïîñòîÿííî âûÿâëÿåò
ãèïåðïàòèþ â çîíå áîëåâûõ îùóùåíèé, êîòîðàÿ âûõîäèò çà ãðàíèöû çîíû èííåðâàöèè ïîðàæåííîãî íåðâà. Íåïðåìåííûì êîìïîíåíòîì êëèíèêè êàóçàëüãèè ÿâëÿþòñÿ âàçîìîòîðíî-ñåêðåòîðíî-òðîôè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà. Èç-çà ðàñøèðåíèÿ ïðåêàïèëëÿðîâ è êàïèëëÿðîâ êîæà ñòàíîâèòñÿ ÿðêî-êðàñíîé, òåìïåðàòóðà åå ïîâûøàåòñÿ íà 3 qÑ è áîëåå (ðåæå íàáëþäàåòñÿ öèàíîç èëè áëåäíîñòü),
óñèëèâàþòñÿ ïèëîìîòîðíûå ðåôëåêñû, ðàññòðàèâàåòñÿ ïîòîîòäåëåíèå (ñóõîñòü êîæè, èëè ãèïåðãèäðîç). Ïîçæå ïðèñîåäèíÿþòñÿ
òðîôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ êîæè è åå äåðèâàòîâ, ìûøö, ñóõîæèëèé,
ñóñòàâîâ è êîñòåé. Ìàêñèìóì âñåõ íàðóøåíèé ïðè êàóçàëüãèè îõâàòûâàåò äèñòàëüíûå îòäåëû êîíå÷íîñòè, ò. å. êèñòü èëè
ñòîïó.
Îáùåïðèíÿòîé ñõåìû èññëåäîâàíèÿ âåãåòàòèâíîé èííåðâàöèè
íåò. Ñîñòîÿíèå àâòîíîìíîãî îòäåëà íåðâíîé ñèñòåìû îáû÷íî
èçó÷àþò íà âñåõ ýòàïàõ êëèíèêî-íåâðîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ
áîëüíîãî: ïðè àíàëèçå æàëîá, îáùåì îñìîòðå è èññëåäîâàíèè âíóòðåííèõ îðãàíîâ, íàáëþäåíèè çà ïîâåäåíèåì è ýìîöèîíàëüíûìè
ðåàêöèÿìè áîëüíîãî, ïðîâåðêå ôóíêöèè ÷åðåïíûõ íåðâîâ, äâèæåíèÿ, ÷óâñòâèòåëüíîñòè.  ñëó÷àå íåîáõîäèìîñòè ïðèìåíÿþò è ñïåöèàëüíûå ìåòîäèêè èññëåäîâàíèÿ âåãåòàòèâíîé èííåðâàöèè.
Êîíòðîëüíûå âîïðîñû
1.  ÷åì îòëè÷èå ñåãìåíòàðíîé ñèìïàòè÷åñêîé èííåðâàöèè
êîæè îò ñîìàòè÷åñêîé?
2. Ïî÷åìó ïîñëå äåíåðâàöèè ëåâîé âíóòðåííåé ñîííîé àðòåðèè âîçíèêàåò ëåâîñòîðîííèé ñèíäðîì Áåðíàðà — Ãîðíåðà?
3. Êàêèå ðàññòðîéñòâà ìî÷åèñïóñêàíèÿ áóäóò ïðè ïîðàæåíèè êîíóñà ñïèííîãî ìîçãà?
4. Ó áîëüíîãî ïîñëå òðàâìû íàáëþäàþòñÿ: ïàðàëè÷ íîã ñ âûñîêèìè êîëåííûìè è àõèëëîâûìè ðåôëåêñàìè, ñèìïòîìîì Áàáèíñêîãî ñ äâóõ ñòîðîí, ïðîâîäíèêîâàÿ ïàðààíåñòåçèÿ ñ âåðõíåé ãðàíèöåé íà D4, çàäåðæêà ìî÷è è êàëà. Ãäå ðàñïîëàãàåòñÿ î÷àã ïîðàæåíèÿ?
5. Ïî÷åìó ïðè ïîïåðå÷íîì ïîðàæåíèè ñïèííîãî ìîçãà ðàçâèâàþòñÿ ïðîëåæíè è êàêîâà èõ íàèáîëåå ÷àñòàÿ ëîêàëèçàöèÿ?
6. Êàêîâî êëèíè÷åñêîå çíà÷åíèå çîí Çàõàðüèíà — Ãåäà?
167
Ãëàâà 8
ÐÀÑÑÒÐÎÉÑÒÂÀ ÃÍÎÇÈÈ, ÏÐÀÊÑÈÈ, ÐÅ×È
Êëèíè÷åñêîå èññëåäîâàíèå íåðâíîé ñèñòåìû âêëþ÷àåò îöåíêó
íå òîëüêî äâèãàòåëüíûõ, ÷óâñòâèòåëüíûõ è âåãåòàòèâíûõ ôóíêöèé,
î ÷åì èçëàãàëîñü â ïðåäûäóùèõ ãëàâàõ. Äëÿ íåâðîëîãè÷åñêîé äèàãíîñòèêè áîëüøîå çíà÷åíèå èìååò èçó÷åíèå îñîáåííîñòåé âûñøåé
ìîçãîâîé äåÿòåëüíîñòè, ïîâåäåíèÿ è ïñèõèêè áîëüíûõ.  ýòîé ãëàâå áóäóò ðàññìîòðåíû òàêèå ðàññòðîéñòâà âûñøèõ ìîçãîâûõ ôóíêöèé, êàê óçíàâàíèå — àãíîçèè, äåéñòâèÿ — àïðàêñèè è ðå÷è —
àôàçèè.
Çíà÷åíèå ýòèõ íàðóøåíèé äëÿ òîïè÷åñêîé äèàãíîñòèêè ïîðàæåíèé áîëüøèõ ïîëóøàðèé ãîëîâíîãî ìîçãà âåñüìà âåëèêî, ïîýòîìó äëÿ èõ òðàêòîâêè íåîáõîäèìî çíàòü îñîáåííîñòè ëîêàëèçàöèè ôóíêöèé â êîðå áîëüøèõ ïîëóøàðèé.
Äëÿ îöåíêè ñîâðåìåííûõ
ïðåäñòàâëåíèé î ëîêàëèçàöèè ôóíêöèé â êîðå áîëüøèõ
I
ïîëóøàðèé ñëåäóåò ïîçíàêîìèòüñÿ ñ äàííûìè ìîðôîëîII
ãèè, ôèçèîëîãèè è êëèíèêè
ïîðàæåíèé îòäåëüíûõ çîí êîIII
ðû ìîçãà.
Êèåâñêèé àíàòîì Â. À. Áåö
âïåðâûå îáðàòèë âíèìàíèå
íà ðàçëè÷èÿ òîíêîé ñòðóêòóIV
ðû (àðõèòåêòîíèêè) êîðêîâûõ ïîëåé. Îñíîâíîé òèï
ñòðîåíèÿ êîðû (çà èñêëþ÷åV
íèåì åå äðåâíåéøèõ îòäåëîâ,
âõîäÿùèõ â ëèìáè÷åñêóþ îáëàñòü) øåñòèñëîéíûé (ðèñ. 97).
Îí âêëþ÷àåò ìîëåêóëÿðíûé
ñëîé, íàðóæíûé çåðíèñòûé
VI
ñëîé, ñëîé ìàëûõ è ñðåäíèõ
ïèðàìèäíûõ êëåòîê, âíóòðåííèé çåðíèñòûé ñëîé, ñëîé
áîëüøèõ ïèðàìèäíûõ êëåÀ
Â
Ñ
òîê, ñëîé ïîëèìîðôíûõ êëåýòèõ
Ðèñ. 97. Ìèêðîñêîïè÷åñêîå ñòðîåíèå êîðû òîê. Âûðàæåííîñòü
ñëîåâ â ðàçíûõ îòäåëàõ êîãîëîâíîãî ìîçãà:
ðû íåîäèíàêîâà, âàðüèðóåò
À,  — ñëîè êëåòîê; Ñ — ìèåëîàðõèòåêòîíè÷åñêèå ñëîè êîðû ìîçãà; I — ìîëåêóëÿðíûé (çîíàëüè ñòðóêòóðà ìèåëèíîâûõ âîíûé) ñëîé; II — íàðóæíûé çåðíèñòûé ñëîé;
ëîêîí (ìèåëîàðõèòåêòîíèIII — ñëîé ìàëûõ è ñðåäíèõ ïèðàìèäíûõ íåéðîíîâ; IV — âíóòðåííèé çåðíèñòûé ñëîé; V — ñëîé
êà). Â. À. Áåö îïèñàë 11 ïîãàíãëèîçíûõ íåéðîíîâ (áîëüøèõ ïèðàìèäíûõ êëåëåé ñ ðàçëè÷èÿìè â ãèñòîëîòîê); VI — ñëîé ïîëèìîðôíûõ êëåòîê (òðèàíãóãè÷åñêîé ñòðóêòóðå. Ïîçæå
ëÿðíûé ñëîé)
168
ýòîìó âîïðîñó ïîñâÿòèëè ñâîè èññëåäîâàíèÿ À. Êåìïáåëë, Ê. Áðîäìàí, Ê. Ýêîíîìî è Ã. Êîñêèíàñ, Î. Ôîãò è Ö. Ôîãò. Ñîâðåìåííóþ
êàðòó öèòîàðõèòåêòîíèêè êîðû ÷åëîâåêà ïðåäñòàâèë Ìîñêîâñêèé
èíñòèòóò ìîçãà (ðèñ. 98).
Ðàçëè÷èÿ â ñòðóêòóðå óêàçûâàþò íà ðàçëè÷èÿ ôóíêöèé ðàçíûõ
îòäåëîâ êîðû.  èñòîðèè ó÷åíèÿ î ëîêàëèçàöèè ôóíêöèé â êîðå
ãîëîâíîãî ìîçãà íà ïðîòÿæåíèè ìíîãèõ ëåò áîðîëèñü äâå òåíäåíöèè: ýêâèïîòåíöèàëüíîñòü, ò. å. ñòðåìëåíèå ïîä÷åðêíóòü ðàâíîçíà÷íîñòü êîðêîâûõ ïîëåé â ñâÿçè ñ ôàêòîì âûñîêîé åå ïëàñòè÷íîñòè, è ëîêàëèçàöèîííûé ïñèõîìîðôîëîãèçì, ò. å. ïîïûòêà ëîêàëèçîâàòü â îãðàíè÷åííûõ êîðêîâûõ öåíòðàõ äàæå ñàìûå ñëîæíûå ïñèõè÷åñêèå ôóíêöèè.
Âûäàþùèåñÿ èññëåäîâàíèÿ È. Ï. Ïàâëîâà è åãî ïîñëåäîâàòåëåé
Ï. Ê. Àíîõèíà, Í. À. Áåðíøòåéíà è äðóãèõ ó÷åíûõ ïî âîïðîñàì
à)
4
6a
8
46
7
6
40s
40i
37ab
474
21/38
20/38
20b
2 1 3
6p
4
18
6
17
19
8
32/8
31/32 24/32
23/24c
24c
24b
23/24b
24a
23b
23a 23/24a
el
3
37d
37a
tt
Psb
37ac
6a
31
23c
18
37b
32/
9
24/32
9
0
c
/1 10
4ab
32
c2 32/12
5
2
12
11
sb
25 g
i
19
19
37a
31/7
7
39p
37c
22
21
7a
7a
39
40op
22/38
47
á)
39s
40p
40
9
5
2
6p
45 44 6op
45a
43
10
3
A
E
20tc
20i
20i
Ðèñ. 98. Êàðòà öèòîàðõèòåêòîíè÷åñêèõ ïîëåé (Èíñòèòóò ìîçãà ÐÀÍ): à — íàðóæíàÿ ïîâåðõíîñòü ïîëóøàðèÿ; á — âíóòðåííÿÿ ïîâåðõíîñòü ïîëóøàðèÿ
169
äèíàìè÷åñêîé ëîêàëèçàöèè ôóíêöèé ïðèâåëè ê ïîÿâëåíèþ íîâûõ ïðåäñòàâëåíèé â ýòîé îáëàñòè.
Ïðåòåðïåëî èçìåíåíèå ñàìî ïîíÿòèå «ôóíêöèÿ» â ïðèìåíåíèè ê ïðîöåññàì, ïðîèñõîäÿùèì â ìîçãå. Ðàíüøå ïîä ýòèì òåðìèíîì ïîíèìàëè îòïðàâëåíèå òîé èëè èíîé òêàíè. Â íàñòîÿùåå
âðåìÿ ïîä ôóíêöèåé ïîíèìàþò ñëîæíóþ ïðèñïîñîáèòåëüíóþ äåÿòåëüíîñòü îðãàíèçìà, íàïðàâëåííóþ íà îñóùåñòâëåíèå êàêîé-ëèáî
ôèçèîëîãè÷åñêîé èëè ïñèõîëîãè÷åñêîé çàäà÷è. Ýòà ïðèñïîñîáèòåëüíàÿ äåÿòåëüíîñòü ìîæåò áûòü îñóùåñòâëåíà ðàçíûìè ñïîñîáàìè, âàæíî, ÷òîáû ðåçóëüòàò ñîîòâåòñòâîâàë ïîñòàâëåííîé ïåðåä
îðãàíèçìîì çàäà÷å (À. Ð. Ëóðèÿ). Íå âûçûâàåò ñîìíåíèÿ, ÷òî
ïñèõè÷åñêèå ïðîöåññû, ÿâëÿþùèåñÿ íàèáîëåå ïîçäíèìè â ôèëîãåíåòè÷åñêîì àñïåêòå è ñîöèàëüíûìè ïî ñâîåìó ïðîèñõîæäåíèþ,
ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé î÷åíü ñëîæíûå ôóíêöèîíàëüíûå ñèñòåìû.
Ìíîãîýòàæíîñòü ñòðóêòóðíîé îðãàíèçàöèè òàêèõ ñèñòåì, âçàèìîçàìåíÿåìîñòü èõ îòäåëüíûõ çâåíüåâ ñâèäåòåëüñòâóþò î êîìïëåêñíîé ðàáîòå çîí ìîçãà, êàæäàÿ èç êîòîðûõ âíîñèò ñâîé âêëàä
â îñóùåñòâëåíèå ïîñòàâëåííîé çàäà÷è. Ëîêàëüíîå ïîðàæåíèå îïðåäåëåííîé ÷àñòè ñëîæíîé ôóíêà)
öèîíàëüíîé ñèñòåìû ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîÿâëåíèåì òåõ èëè
èíûõ êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ,
êîòîðûå îòðàæàþò íàðóøåíèå
êàêîé-òî ñòîðîíû äåÿòåëüíîñòè ýòîé ñèñòåìû. Ñëåäóåò åùå
ðàç ïîä÷åðêíóòü, ÷òî ëîêàëèçàöèÿ ñèìïòîìà ïîðàæåíèÿ è ëîêàëèçàöèÿ ôóíêöèè äàëåêî
íå îäíî è òî æå. Òàêèå ñëîæíûå ôóíêöèè, êàê, íàïðèìåð,
ðå÷åâûå, ñâÿçàíû ñ ðàáîòîé
íå òîëüêî êîðû, íî è ìíîá)
ãèõ äðóãèõ îòäåëîâ ìîçãà (ïîäêîðêîâûõ, ñòâîëîâûõ), ïîýòîìó
èõ íåëüçÿ ëîêàëèçîâàòü â óçêèõ êîðêîâûõ «öåíòðàõ». Íåñîìíåííî è òî, ÷òî ïðè ïîðàæåíèè ðàçíûõ êîðêîâûõ çîí ýòè
ôóíêöèè ðàññòðàèâàþòñÿ íåÊîðêîâûé êîíåö àíàëèîäèíàêîâî.
çàòîðà:
— êîæíîãî;
 êîðå çàêàí÷èâàþòñÿ ïðî— êèíåñòåòè÷åñêîãî;
âîäíèêè ðàçíûõ âèäîâ ÷óâñò— çðèòåëüíîãî;
âèòåëüíîñòè — ïðîåêöèîííûå
— ñëóõîâîãî;
çîíû, èëè êîðêîâûå îòäåëû
— îáîíÿòåëüíîãî
àíàëèçàòîðîâ. Íà ðèñ. 99 ïîÐèñ. 99. Ñõåìà êîðêîâûõ êîíöîâ àíàëèêàçàíû ýòè çîíû, ãäå êîíöåíçàòîðîâ: à — íàðóæíàÿ ïîâåðõíîñòü ïîëóøàðèé; á — âíóòðåííÿÿ ïîâåðõíîñòü òðèðóþòñÿ êëåòêè ðàçíûõ àíàëèçàòîðîâ.
ïîëóøàðèé
170
à)
4
á)
3
13 12 4
3
11
14
10
9
2
8
2
1
5
6 7
Ðèñ. 100. Âûïàäåíèÿ ôóíêöèé, íàáëþäàåìûå ïðè ïîðàæåíèè ðàçëè÷íûõ îòäåëîâ
êîðû ãîëîâíîãî ìîçãà: à — âíóòðåííÿÿ ïîâåðõíîñòü ïîëóøàðèÿ; á — íàðóæíàÿ
ïîâåðõíîñòü ïîëóøàðèÿ;
1 — ðàññòðîéñòâî îáîíÿíèÿ (ïðè îäíîñòîðîííåì ïîðàæåíèè íå íàáëþäàåòñÿ); 2 — ðàññòðîéñòâî çðåíèÿ (ãåìèàíîïñèÿ); 3 — ðàññòðîéñòâî ÷óâñòâèòåëüíîñòè; 4 — öåíòðàëüíûé ïàðàëè÷
(ïàðåç); 5 — ðàññòðîéñòâî ñëóõà (ïðè îäíîñòîðîííåì ïîðàæåíèè íå íàáëþäàåòñÿ); 6 — ñåíñîðíàÿ àôàçèÿ; 7 — àìíåñòè÷åñêàÿ àôàçèÿ; 8 — çðèòåëüíàÿ àãíîçèÿ; 9 — àëåêñèÿ; 10 — àïðàêñèÿ; 11 — àñòåðåîãíîç; 12 — àãðàôèÿ; 13 — êîðêîâûé ïàðàëè÷ âçãëÿäà è ïîâîðîòà ãîëîâû
â ïðîòèâîïîëîæíóþ î÷àãó ñòîðîíó; 14 — ìîòîðíàÿ àôàçèÿ
Ïîðàæåíèÿ ýòèõ îòäåëîâ âûçûâàþò ðàññòðîéñòâà ÷óâñòâèòåëüíîñòè: êîæíîé (ïîñòöåíòðàëüíàÿ èçâèëèíà, òåìåííàÿ äîëÿ, îò÷àñòè ïðåöåíòðàëüíàÿ èçâèëèíà); êèíåñòåòè÷åñêîé (òå æå çîíû è ëîáíàÿ äîëÿ); ñëóõîâîé (âåðõíÿÿ âèñî÷íàÿ èçâèëèíà è èçâèëèíà Ãåøëÿ
Ëîáíîå àäâåðñèâíîå ïîëå; ïîâîðîò ãëàç,
ãîëîâû è òóëîâèùà â ïðîòèâîïîëîæíóþ
ñòîðîíó; ñëîæíûå äâèæåíèÿ ñãèáàíèÿ
èëè ðàçãèáàíèÿ â êîíòðàëàòåðàëüíîé ðóêå è íîãå
6a
E
Ïîâîðîò ãëàç â ïðîòèâîïîëîæíóþ
ñòîðîíó; çðèòåëü8D
G E
íîé àóðû íåò
û
üö
àë à
Ï îï ü
û x Ñò å í
ëüö x Ãîë ðî ò
å
ä î
Ïà îïà
ü
å
x
÷
Ñò ëåíü x Á èâ äü
ëå
Ãî åäðî x Æ ðó å÷î äï ü
é
Á â î ò x à ë ðå ò
ÏÏ
ñ íåö íû
ü
è
Æè ðóä êàx x
Ê çè ÿí
Ã
î
ò
ïà å÷ üåx x x Ìè ûì èé
Ëî Ïëëå÷
å ç äí
åöx Á ðå
åäï òü
Ïð Êèñ çèí ûéx Ñ
Ìèÿíí èéx x
í é
ì
çû ðåä üíû åöx
Ñ åë ë
Áå
à
àò ï
àç îé
Óê ëüø
Áî
Ñåíñîðíûå ïîëÿ êîíòðàëàòåðàëüíîé ðóêè
è íîãè
Ïîâîðîò ãîëîâû è ãëàç
8J Ãîë Øåÿ
Ó
Ëè îâà x Áî êà
x
Ëè öîx à Øå ëüøçàò
ßç öîx Ë îëî ÿ îé åë
û
èö âà
ïà üí
Ìÿã ×åëþñ êx
ëå ûé
ò
ßçû î
êîå
ö
íá üx Ðîò
ê
Ãîðòà îx
7b
íüx Ãëîòêà
Ã
îðòàí
ü
5a
5b
7a
22
19
19
Æåâàíèå — ãëîòàíèå
18
Ñëóõîâàÿ àóðà; ñëóõîâûå ãàëëþöèíàöèè
Çðèòåëüíàÿ àóðà; çðèòåëüíûå ãàëëþöèíàöèè
17
Ðèñ. 101. Ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ îòäåëüíûõ ó÷àñòêîâ êîðû ãîëîâíîãî ìîçãà
171
â ãëóáèíå ñèëüâèåâîé áîðîçäû); çðèòåëüíîé (âíóòðåííÿÿ ïîâåðõíîñòü çàòûëî÷íûõ äîëåé, áîëåå ñëîæíûå ðàññòðîéñòâà çðåíèÿ —
ïðè ïîðàæåíèè íàðóæíûõ ïîâåðõíîñòåé çàòûëî÷íûõ äîëåé); îáîíÿòåëüíîé (ìåäèàëüíàÿ ïîâåðõíîñòü âèñî÷íîé äîëè — ïàðàãèïïîêàìïîâà èçâèëèíà); âêóñîâîé (êîðà âîêðóã îñòðîâêà Ðåéëÿ); âåñòèáóëÿðíî-ïðîñòðàíñòâåííîé (íà ñòûêå âèñî÷íîé, òåìåííîé
è çàòûëî÷íîé äîëåé). Ðàçäðàæåíèÿ ýòèõ îáëàñòåé âûçûâàþò ñîîòâåòñòâóþùèå îùóùåíèÿ (àóðû) ïåðåä ýïèëåïòè÷åñêèìè ïðèïàäêàìè.
Îò êîðû íà÷èíàþòñÿ ýôôåðåíòíûå äâèãàòåëüíûå ïóòè. Ïîðàæåíèÿ ïðåöåíòðàëüíûõ èçâèëèí âûçûâàþò ïèðàìèäíûå ðàññòðîéñòâà (öåíòðàëüíûå ïàðàëè÷è èëè ïàðåçû), î÷àãè â ïðåìîòîðíîé
çîíå è íà âåðõíåìåäèàëüíîé ïîâåðõíîñòè ëîáíûõ äîëåé — ýêcòðàïèðàìèäíûå ðàññòðîécòâà (ñì. ãë. 5).
Ïîðàæåíèÿ ëîáíûõ è âèñî÷íûõ äîëåé (áëèæå ê èõ ïîëþñàì)
ñîïðîâîæäàþòñÿ íàðóøåíèÿìè êîîðäèíàöèè äâèæåíèé (àñòàçèÿ —
àáàçèÿ, ïàäåíèå â ïðîòèâîïîëîæíóþ îò î÷àãà ïîðàæåíèÿ ñòîðîíó).
Âåãåòàòèâíî-âèñöåðàëüíûå ðàññòðîéñòâà íàáëþäàþòñÿ ãëàâíûì
îáðàçîì ïðè î÷àãàõ â ìåäèîáàçàëüíûõ îòäåëàõ âèñî÷íûõ è ëîáíûõ äîëåé (ëèìáè÷åñêàÿ çîíà).
Ïåðå÷èñëåííûå íàðóøåíèÿ ÷óâñòâèòåëüíûõ, äâèãàòåëüíûõ
è âåãåòàòèâíûõ ôóíêöèé ïðè ïîðàæåíèÿõ êîðû íàáëþäàþòñÿ äîâîëüíî ÷àñòî. ×òî êàñàåòñÿ òàêèõ âûñøèõ ìîçãîâûõ ôóíêöèé, êàê
ãíîçèè, ïðàêñèè è ðå÷åâûå ôóíêöèè, òî âîïðîñ ñ èõ ðàññòðîéñòâàìè îáñòîèò ñëîæíåå.
Êàê óæå óïîìèíàëîñü, ðàáîòà êàæäîé èç ýòèõ ôóíêöèîíàëüíûõ
ñèñòåì îïðåäåëÿåòñÿ ñîâìåñòíîé äåÿòåëüíîñòüþ ðÿäà çîí, êàæäàÿ
èç êîòîðûõ âíîñèò ñâîé ñïåöèôè÷åñêèé âêëàä. Ïîýòîìó ïðè ðàçíûõ ëîêàëèçàöèÿõ î÷àãà ïîðàæåíèÿ âûñøèå ìîçãîâûå ôóíêöèè
íàðóøàþòñÿ ïî-ðàçíîìó.
Íà ðèñ. 100 è 101 ïîêàçàíû âûïàäåíèÿ ôóíêöèé è ñèìïòîìû
ðàçäðàæåíèÿ ïðè î÷àãàõ ïîâðåæäåíèÿ îòäåëüíûõ ó÷àñòêîâ êîðû
ìîçãà.
ÀÃÍÎÇÈÈ
Ãíîçèÿ (ãðå÷. gnosis — çíàíèå) — ýòî ñïîñîáíîñòü óçíàâàòü
ïðåäìåòû ïî ÷óâñòâåííûì âîñïðèÿòèÿì. Íàïðèìåð, ÷åëîâåê
íå òîëüêî âèäèò, íî è óçíàåò ðàíåå âèäåííûå ïðåäìåòû. Óçíàâàíèå ÿâëÿåòñÿ ñëîæíîé ôóíêöèåé îòäåëüíûõ àíàëèçàòîðîâ, îíî âûðàáàòûâàåòñÿ â ïðîöåññå íàêîïëåíèÿ èíäèâèäóàëüíîãî îïûòà
(ïî ìåõàíèçìó óñëîâíûõ ðåôëåêñîâ); ïîëó÷åííàÿ èíôîðìàöèÿ çàêðåïëÿåòñÿ (ôóíêöèÿ ïàìÿòè).
Àãíîçèÿ (ðàññòðîéñòâî óçíàâàíèÿ) ðàçâèâàåòñÿ ïðè ïîðàæåíèÿõ â ïðåäåëàõ êàêîãî-ëèáî îäíîãî àíàëèçàòîðà. Îäíàêî îáû÷íî
óçíàâàíèå ïðîèñõîäèò â ðåçóëüòàòå êîìïëåêñíîãî âîçäåéñòâèÿ âíåøíèõ ðàçäðàæåíèé, «âêëþ÷åíèÿ» ñóììû ÷óâñòâåííûõ âîñïðèÿ172
òèé. ×åëîâåê ñïîñîáåí óçíàâàòü ïðåäìåòû è ÿâëåíèÿ íå òîëüêî
ïî ïðîñòûì ÷óâñòâåííûì âîçäåéñòâèÿì, íî è ïî èõ ñëîâåñíûì
îáîçíà÷åíèÿì (ôóíêöèÿ âòîðîé ñèãíàëüíîé ñèñòåìû, ïî È. Ï. Ïàâëîâó).
Ñóùåñòâóþò ñëåäóþùèå âèäû àãíîçèé.
Çðèòåëüíàÿ àãíîçèÿ âîçíèêàåò ïðè ïîðàæåíèÿõ íàðóæíûõ
ïîâåðõíîñòåé çàòûëî÷íûõ äîëåé. Áîëüíûå íå ÿâëÿþòñÿ ñëåïûìè,
îíè âèäÿò ïðåäìåòû (îáõîäÿò èõ, íå íàòûêàþòñÿ), íî íå óçíàþò
è ÷àñòî ñàìè ãîâîðÿò, ÷òî «íå âèäÿò».
Ñëóõîâàÿ àãíîçèÿ íàáëþäàåòñÿ ïðè ïîðàæåíèÿõ êîðêîâûõ îòäåëîâ ñëóõîâîãî àíàëèçàòîðà â âèñî÷íûõ äîëÿõ. Óòðà÷èâàåòñÿ
ñïîñîáíîñòü óçíàâàòü ïðåäìåòû ïî õàðàêòåðíûì äëÿ íèõ çâóêàì
(íàïðèìåð, óïàâøóþ íà êàôåëüíûé ïîë ìîíåòó ïî çâîíó, ñîáàêó
ïî ëàþ â ñîñåäíåì ïîìåùåíèè). Ïðè òàêîì ñðàâíèòåëüíî ðåäêîì
ðàññòðîéñòâå ìîæåò âîçíèêíóòü âïå÷àòëåíèå î òóãîóõîñòè áîëüíîãî, íî íà ñàìîì äåëå ñòðàäàåò íå âîñïðèÿòèå çâóêîâ, à ïîíèìàíèå èõ ñèãíàëüíîãî çíà÷åíèÿ.
Àãíîçèÿ êîæíîé è ãëóáîêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè (ïðè ïîðàæåíèÿõ â îñíîâíîì òåìåííûõ äîëåé) âûðàæàåòñÿ íåóçíàâàíèåì ïðåäìåòîâ ïðè âîçäåéñòâèè íà ïîâåðõíîñòíûå è ãëóáîêèå ðåöåïòîðû.
Ê òàêèì ðàññòðîéñòâàì îòíîñèòñÿ àñòåðåîãíîç — íåñïîñîáíîñòü
óçíàòü ïðåäìåò ïðè îùóïûâàíèè ñ çàêðûòûìè ãëàçàìè. Èñòèííûé àñòåðåîãíîç ïîÿâëÿåòñÿ ïðè ïîðàæåíèÿõ âåðõíåé (ïî íåêîòîðûì äàííûì, íèæíåé) òåìåííîé äîëè, êîãäà îñòàþòñÿ ñîõðàííûìè ýëåìåíòàðíûå êîæíûå è êèíåñòåòè÷åñêèå îùóùåíèÿ.
Îáîíÿòåëüíàÿ è âêóñîâàÿ àãíîçèè — íåâîçìîæíîñòü óçíàâàòü
ïðåäìåòû ïî ñîîòâåòñòâóþùèì âîñïðèÿòèÿì — âñòðå÷àþòñÿ îòíîñèòåëüíî ðåäêî.
ÀÏÐÀÊÑÈÈ
Ïðàêñèÿ (îò ãðå÷. praxis — äåéñòâèå) — ýòî ñïîñîáíîñòü âûïîëíÿòü êîìïëåêñû äâèæåíèé, öåëåíàïðàâëåííûõ äåéñòâèé ïî âûðàáîòàííîìó ïëàíó. Ïðè îñóùåñòâëåíèè ñëîæíûõ äâèãàòåëüíûõ
àêòîâ ðàáîòà ñêåëåòíîé ìóñêóëàòóðû äîëæíà ïðîèñõîäèòü â ïðàâèëüíîé ïîñëåäîâàòåëüíîñòè ïðè îäíîâðåìåííûõ ñîãëàñîâàííûõ
ñîêðàùåíèÿõ ìíîãèõ ìûøå÷íûõ ãðóïï. Òàêèå ñëîæíûå äåéñòâèÿ
(ïðàêñèè) âîçíèêàþò â ïðîöåññå îáó÷åíèÿ, ïîäðàæàíèÿ â ïðàêòèêå âçàèìîîòíîøåíèé ÷åëîâåêà ñ âíåøíåé ñðåäîé.
Ñëîæíûå äåéñòâèÿ (ïðàêñèè) ôîðìèðóþòñÿ íà îñíîâå êèíåñòåçèè — íåïðåðûâíî ïîñòóïàþùåé èíôîðìàöèè îò ïðîïðèîðåöåïòîðîâ ïðè âûïîëíåíèè ëþáûõ äâèæåíèé. Çíà÷èòåëüíàÿ ðîëü ïðèíàäëåæèò è çðèòåëüíîìó àíàëèçàòîðó.  îáó÷åíèè è âûïîëíåíèè
ñëîæíûõ äâèãàòåëüíûõ àêòîâ ÷åëîâåêà îñîáî âàæíîå çíà÷åíèå
ïðåäñòàâëÿåò ðå÷åâàÿ ñèãíàëèçàöèÿ (óñòíàÿ è ïèñüìåííàÿ). Ïîýòîìó ðàññòðîéñòâà ïðàêñèè, ñâÿçàííûå, ïðåæäå âñåãî, ñ ïàòîëîãèåé
êèíåñòåòè÷åñêîãî àíàëèçàòîðà, çàâèñÿò è îò ïîðàæåíèé ðå÷åâûõ
173
ôóíêöèé. Ñ äðóãîé ñòîðîíû, äëÿ îñóùåñòâëåíèÿ ïîñëåäíèõ íåîáõîäèìà áåçóïðå÷íàÿ ïðàêñèÿ ðå÷åâûõ îðãàíîâ.
Àïðàêñèÿ õàðàêòåðèçóåòñÿ óòðàòîé íàâûêîâ, âûðàáîòàííûõ
â ïðîöåññå íàêîïëåíèÿ èíäèâèäóàëüíîãî îïûòà ñëîæíûõ öåëåíàïðàâëåííûõ äåéñòâèé (áûòîâûõ, ïðîèçâîäñòâåííûõ, ñèìâîëè÷åñêîé
æåñòèêóëÿöèè è äð.) áåç âûðàæåííûõ ïðèçíàêîâ öåíòðàëüíîãî
ïàðåçà èëè íàðóøåíèé êîîðäèíàöèè äâèæåíèé.
 êëàññè÷åñêîé íåâðîëîãèè âûäåëÿþò òðè îñíîâíûõ âèäà àïðàêñèè: èäåàòîðíàÿ, êîíñòðóêòèâíàÿ è ìîòîðíàÿ.
Èäåàòîðíàÿ àïðàêñèÿ îáóñëîâëåíà óòðàòîé ïëàíà èëè çàìûñëà ñëîæíûõ äåéñòâèé, ïðè ýòîì íàðóøàåòñÿ ïîñëåäîâàòåëüíîñòü
îòäåëüíûõ äâèæåíèé (íàïðèìåð, ïî ïðîñüáå ïîêàçàòü, êàê çà2
êóðèâàþò ïàïèðîñó, áîëüíîé
3
÷èðêàåò ýòîé ïàïèðîñîé ïî êîðîáêó, ïîòîì äîñòàåò ñïè÷êó
è ïîäíîñèò åå êî ðòó). Áîëüíûå
íå ìîãóò âûïîëíÿòü ñëîâåñíûå
çàäàíèÿ âðà÷à, îñîáåííî ñèìâîëè÷åñêèå òåñòû (ãðîçèòü ïàëü1
öåì, îòäàòü âîèíñêîå ïðèâåòñòâèå, ïîñëàòü âîçäóøíûé
ïîöåëóé è äð.), íî ñïîñîáíû
ïîâòîðÿòü, ïîäðàæàòü äåéñòâè4
ÿì èññëåäóþùåãî. Èäåàòîðíàÿ
àïðàêñèÿ âîçíèêàåò ïðè ïîðàæåíèè íàäêðàåâîé èçâèëèíû
(gyrus supramarginalis) òåìåííîé äîëè äîìèíàíòíîãî ïîëóøàðèÿ (ó ïðàâøåé — ëåâîãî),
è âñåãäà äâóñòîðîííÿÿ.
Ïðè
êîíñòðóêòèâíîé
àïðàêñèè íàðóøàåòñÿ ïðåæäå
âñåãî ïðàâèëüíîå íàïðàâëåíèå
5
äåéñòâèé, áîëüíûì òðóäíî êîíñòðóèðîâàòü öåëîå èç ÷àñòåé
(íàïðèìåð, ñëîæèòü èç ñïè÷åê
çàäàííóþ ôèãóðó — ðîìá, êâàäðàò, òðåóãîëüíèê). Ïðè ýòîì
âèäå àïðàêñèè î÷àãè ïîðàæåíèÿ ÷àùå íàõîäÿòñÿ â óãëîâîé
Ðèñ. 102. Ñõåìà ôîðìèðîâàíèÿ àïðàêñèè èçâèëèíå (gyrus angularis) òåâ ëåâîé ðóêå ïðè ïîðàæåíèè ìîçîëèñòîìåííîé äîëè äîìèíàíòíîãî ïîãî òåëà:
ëóøàðèÿ. Àïðàêòè÷åñêèå ðàñ1 — êîðà ëåâîé òåìåííîé äîëè; 2 — ïàòîëîãèñòðîéñòâà òàêæå äâóñòîðîííèå.
÷åñêèé î÷àã, ðàçðóøàþùèé ìîçîëèñòîå òåëî;
3 — ïðåöåíòðàëüíàÿ èçâèëèíà ïðàâîãî ïîëóÌîòîðíàÿ àïðàêñèÿ, èëè
øàðèÿ ìîçãà (çîíà âåðõíåé êîíå÷íîñòè); 4 —
àïðàêñèÿ âûïîëíåíèÿ (Æ. Äåæåêîðêîâî-ñïèííîìîçãîâîé ïóòü; 5 — ïåðèôåðè÷åñêèé ìîòîíåéðîí øåéíîãî óòîëùåíèÿ
ðèí), îòëè÷àåòñÿ íàðóøåíèåì
174
äåéñòâèé, ñïîíòàííûõ íå òîëüêî ïî çàäàíèþ, íî è ïî ïîäðàæàíèþ.
Îíà ÷àñòî îäíîñòîðîííÿÿ íàïðèìåð, ïðè ïîðàæåíèè ìîçîëèñòîãî
òåëà ìîæåò âîçíèêíóòü òîëüêî â ëåâîé ðóêå — ðèñ. 102.
Ïîðàæåíèå òåìåííîé äîëè áëèç ïîñòöåíòðàëüíîé èçâèëèíû
âûçûâàåò àïðàêñèþ â ñâÿçè ñ íàðóøåíèåì êèíåñòåçèè; ïðè î÷àãàõ íà ñòûêå òåìåííîé, âèñî÷íîé è çàòûëî÷íîé äîëåé (çîíà âåñòèáóëÿðíî-ïðîñòðàíñòâåííîãî àíàëèçàòîðà) âîçíèêàþò íàðóøåíèÿ
ïðîñòðàíñòâåííûõ ñîîòíîøåíèé ïðè âûïîëíåíèè ñëîæíûõ äâèãàòåëüíûõ àêòîâ. Ïðè ïîðàæåíèè ëîáíîé äîëè (çîíà äâèãàòåëüíîãî àíàëèçàòîðà è ýôôåðåíòíûõ ñèñòåì) ïðîèñõîäèò ðàñïàä íàâûêîâ ñëîæíûõ äâèæåíèé, à òàêæå ïðîãðàììû äåéñòâèé ñ íàðóøåíèåì ñïîíòàííîñòè è öåëåíàïðàâëåííîñòè — ëîáíàÿ àïðàêñèÿ.
Äëÿ âîçíèêíîâåíèÿ àïðàêòè÷åñêèõ, êàê è àôàòè÷åñêèõ, ðàññòðîéñòâ áîëüøîå çíà÷åíèå èìååò íàðóøåíèå ñâÿçåé ìåæäó êîðêîâûìè îòäåëàìè àíàëèçàòîðîâ (îñîáåííî êèíåñòåòè÷åñêîãî) è èñïîëíèòåëüíûìè äâèãàòåëüíûìè ñèñòåìàìè. Ïîýòîìó àïðàêòè÷åñêèå è àôàòè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà âîçíèêàþò íå òîëüêî ïðè ïîðàæåíèÿõ êîðêîâûõ, íî è ãëóáîêèõ, ïîäêîðêîâûõ, îòäåëîâ ìîçãà, ãäå
áîëåå êîíöåíòðèðîâàííî ïðîõîäÿò ïóòè ýòèõ ñâÿçåé.
ÀÔÀÇÈÈ
Ðàññòðîéñòâà ðå÷è ñîñòàâëÿþò îäíó èç ñàìûõ ñëîæíûõ ïðîáëåì êëèíè÷åñêîé íåâðîëîãèè. Çäåñü áóäóò ðàññìîòðåíû ëèøü
îñíîâíûå, íóæíûå äëÿ òîïè÷åñêîé äèàãíîñòèêè ôàêòû.
Àôàçèè — ðàññòðîéñòâà ðå÷è áåç ïàðåçà ðå÷åâîé ìóñêóëàòóðû
(ÿçû÷íûõ, ãîðòàííûõ, äûõàòåëüíûõ ìûøö). Ìîãóò ñòðàäàòü ïîíèìàíèå ðå÷è — ñåíñîðíàÿ àôàçèÿ èëè îñóùåñòâëåíèå ðå÷è ñîáñòâåííîé — ìîòîðíàÿ àôàçèÿ.
Ïåðâîå îïèñàíèå ðå÷åâûõ ðàññòðîéñòâ òàêîãî õàðàêòåðà ïðèíàäëåæèò ôðàíöóçñêîìó ó÷åíîìó Ï. Áðîêà (1861). Îí íàáëþäàë ìîòîðíóþ àôàçèþ (èëè àôåìèþ, ïî òåðìèíîëîãèè ñàìîãî Áðîêà) ïðè
ïîðàæåíèè çàäíåãî îòäåëà òðåòüåé ëîáíîé èçâèëèíû â ëåâîì ïîëóøàðèè ó ïðàâøåé. Òåïåðü ýòîò îòäåë êîðû íàçûâàþò çîíîé Áðîêà
(ïîëÿ 45, 45à — ñì. ðèñ. 98).  ýòîì ó÷àñòêå âáëèçè çîíû ìûøö
ëèöà, ãîðòàíè è ÿçûêà â ïðåöåíòðàëüíîé èçâèëèíå, î÷åâèäíî, ôèêñèðóåòñÿ ïðîãðàììà ïîñëåäîâàòåëüíîñòè ïðîèçâîëüíîãî ñîêðàùåíèÿ ðå÷åîáðàçóþùåé ìóñêóëàòóðû (ìîòîðíàÿ ÷àñòü ðå÷è). Íåñêîëüêî ïîçæå Ê. Âåðíèêå (1874) âûäåëèë ñåíñîðíóþ àôàçèþ, êîòîðàÿ
âîçíèêàåò ïðè ïàòîëîãè÷åñêèõ î÷àãàõ â çàäíåì îòäåëå âåðõíåé
âèñî÷íîé èçâèëèíû äîìèíàíòíîãî ïîëóøàðèÿ — çîíà Âåðíèêå
(ñì. ðèñ. 99). Ñåíñîðíàÿ ÷àñòü ðå÷è ôîðìèðóåòñÿ â îñíîâíîì ñ ïîìîùüþ ñëóõîâîãî àíàëèçàòîðà, êîðêîâûé êîíåö êîòîðîãî íàõîäèòñÿ èìåííî â âèñî÷íîé äîëå.
Ïðîáëåìå ðå÷åâûõ ðàññòðîéñòâ ïîñâÿùàëè ñâîè èññëåäîâàíèÿ
ìíîãèå êðóïíûå íåâðîëîãè (Ê. Âåðíèêå, Ë. Ëèõòãåéì, Ñ. Õåíøåí,
Ã. Õåä, Ì. À. Àñòâàöàòóðîâ, Ñ. Í. Äàâèäåíêîâ è äð.). Èññëåäîâàíèÿ
175
âûñøåé íåðâíîé äåÿòåëüíîñòè, ïðîâåäåííûå È. Ï. Ïàâëîâûì
è åãî ìíîãî÷èñëåííûìè ó÷åíèêàìè, ñîçäàëè íàäåæíûé ìàòåðèàëèñòè÷åñêèé ôóíäàìåíò äëÿ èçó÷åíèÿ ðå÷åâûõ ôóíêöèé è òðàêòîâêè èõ ðàññòðîéñòâ ïðè ïîðàæåíèè ìîçãà.
Ôóíêöèè àíàëèçàòîðîâ È. Ï. Ïàâëîâ îáúåäèíÿë ïîíÿòèåì ïåðâîé ñèãíàëüíîé ñèñòåìû, îáùåé äëÿ ÷åëîâåêà è æèâîòíûõ. Íî ó ÷åëîâåêà âîçíèêàåò íîâûé âèä ñèãíàëèçàöèè — ñëîâåñíàÿ — âòîðàÿ ñèãíàëüíàÿ ñèñòåìà (ïî È. Ï. Ïàâëîâó). Ñëîâî äëÿ ÷åëîâåêà
ÿâëÿåòñÿ ñèãíàëîì ðàçëè÷íûõ, ÷àñòî êîìïëåêñíûõ, ÷óâñòâåííûõ
ðàçäðàæåíèé.
Ðå÷åâûå ôóíêöèè ÷åëîâåêà ôîðìèðóþòñÿ â ïðîöåññå îíòîãåíåçà. Ñíà÷àëà ðàçâèâàåòñÿ ïîíèìàíèå ÷óæîé óñòíîé ðå÷è — ðåöåïòèâíàÿ ðå÷ü, çàòåì — ïðîèçíîøåíèå ñëîâ, ôðàç è ïðåäëîæåíèé —
ýêñïðåññèâíàÿ ðå÷ü, ïîòîì — ïîíèìàíèå ïèñüìåííîé ðå÷è — ëåêñèÿ, íàêîíåö, — ïèñüìî — ãðàôèÿ. Ïðè ïîðàæåíèÿõ ìîçãà ìîãóò
íàðóøàòüñÿ âñå ðå÷åâûå ôóíêöèè — òîòàëüíàÿ àôàçèÿ, èëè áîëüøå ñòðàäàåò ïîíèìàíèå ðå÷è — ñåíñîðíàÿ àôàçèÿ, â äðóãèõ ñëó÷àÿõ â îñíîâíîì íàðóøàåòñÿ ýêñïðåññèâíàÿ ðå÷ü — ìîòîðíàÿ àôàçèÿ. Ðàññòðîéñòâà ÷òåíèÿ (àëåêñèÿ) è ïèñüìà (àãðàôèÿ) îáû÷íî
ñî÷åòàþòñÿ ñ äðóãèìè àôàòè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè, íî èíîãäà
îíè âûñòóïàþò íà ïåðâûé ïëàí.
Ðàññìîòðèì îñíîâíûå ïðèçíàêè àôàòè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ
è ìåòîäèêó èõ èññëåäîâàíèé.
Ïðè ìîòîðíîé àôàçèè áîëüíûå ÷óæóþ ðå÷ü â îñíîâíîì ïîíèìàþò, íî çàòðóäíÿþòñÿ â âûáîðå ñëîâ äëÿ âûðàæåíèÿ ñâîèõ ìûñëåé è ÷óâñòâ. Èõ ëåêñèêîí âåñüìà áåäåí, ìîæåò îãðàíè÷èâàòüñÿ
ëèøü íåñêîëüêèìè ñëîâàìè (ñëîâà-ýìáîëû). Ïðè ðàçãîâîðå áîëüíûå äîïóñêàþò îøèáêè — ëèòåðàëüíûå è âåðáàëüíûå ïàðàôàçèè,
ñòàðàþòñÿ èõ èñïðàâèòü è ñåðäÿòñÿ íà ñåáÿ, ÷òî íå óäàåòñÿ ïðàâèëüíî ãîâîðèòü. Ìîòîðíàÿ àôàçèÿ âîçíèêàåò ïðè ïîðàæåíèÿõ
çîíû Áðîêà.
Äëÿ íåâðîëîãè÷åñêîé äèàãíîñòèêè áîëüøîå çíà÷åíèå èìååò
óìåíèå ðàçëè÷àòü ìîòîðíóþ àôàçèþ è äèçàðòðèþ, êîòîðàÿ õàðàêòåðíà äëÿ äâóñòîðîííèõ ïîðàæåíèé êîðòèêîíóêëåàðíûõ òðàêòîâ (àêñîíû öåíòðàëüíûõ äâèãàòåëüíûõ íåéðîíîâ, â ÷àñòíîñòè äëÿ
ðå÷åâîé ìóñêóëàòóðû). Ïðè äèçàðòðèè áîëüíûå ãîâîðÿò âñ,
íî ïðîèçíîñÿò ñëîâà ïëîõî, îñîáåííî òðóäíûå äëÿ àðòèêóëÿöèè
ðå÷åâûå çâóêè «ð», «ë», à òàêæå øèïÿùèå. Ïîñòðîåíèå ïðåäëîæåíèé è ñëîâàðíûé çàïàñ íå ñòðàäàþò.
Ïðè ìîòîðíîé àôàçèè íàðóøàåòñÿ ïîñòðîåíèå ôðàç, ñëîâ.
Òåì íå ìåíåå àðòèêóëÿöèÿ îòäåëüíûõ ÷ëåíîðàçäåëüíûõ çâóêîâ
÷åòêàÿ.
Äëÿ ñåíñîðíîé àôàçèè îñíîâíûìè ïðèçíàêàìè ÿâëÿþòñÿ çàòðóäíåíèÿ ïîíèìàíèÿ ÷óæîé ðå÷è è ïëîõîé ñëóõîâîé êîíòðîëü
çà ñîáñòâåííîé ðå÷üþ. Áîëüíûå äîïóñêàþò ìíîãî ëèòåðàëüíûõ è âåðáàëüíûõ ïàðàôàçèé (áóêâåííûõ è ñëîâåñíûõ îøèáîê), íå çàìå÷àþò ýòèõ îøèáîê è ñåðäÿòñÿ íà ñîáåñåäíèêà, êîòîðûé èõ íå ïîíèìàåò. Ïðè âûðàæåííûõ ôîðìàõ ñåíñîðíîé àôàçèè áîëüíûå îáû÷176
íî ìíîãîðå÷èâû, íî èõ âûñêàçûâàíèÿ ìàëîïîíÿòíû äëÿ îêðóæàþùèõ («ðå÷åâîé ñàëàò»).
Ïðè ñåíñîðíîé àôàçèè î÷àãè ïîðàæåíèÿ îáíàðóæèâàþòñÿ
â çàäíèõ îòäåëàõ âåðõíåé âèñî÷íîé èçâèëèíû äîìèíàíòíîãî ïîëóøàðèÿ (çîíà Âåðíèêå). Ïðè î÷àãàõ íà ñòûêå âèñî÷íîé, òåìåííîé è çàòûëî÷íîé äîëåé ìîæåò âîçíèêíóòü îäèí èç âàðèàíòîâ
ñåíñîðíîé àôàçèè — òàê íàçûâàåìàÿ ñåìàíòè÷åñêàÿ àôàçèÿ, äëÿ
êîòîðîé õàðàêòåðíî íåóçíàâàíèå íå ñìûñëà îòäåëüíûõ ñëîâ, à èõ
ãðàììàòè÷åñêèõ è ñåìàíòè÷åñêèõ ñâÿçåé. Òàêèå áîëüíûå íå ìîãóò, íàïðèìåð, îòëè÷èòü âûðàæåíèÿ «áðàò îòöà» è «îòåö áðàòà»
èëè «Êîøêà ñúåëà ìûøü» è «Êîøêà ñúåäåíà ìûøüþ».
Ìíîãèå àâòîðû âûäåëÿþò åùå îäèí âèä — àìíåñòè÷åñêóþ
àôàçèþ, ïðè êîòîðîé áîëüíûå çàòðóäíÿþòñÿ íàçâàòü ïîêàçûâàåìûå ðàçëè÷íûå ïðåäìåòû, çàáûâàÿ èõ íàèìåíîâàíèÿ, õîòÿ â ñïîíòàííîé ðå÷è ìîãóò ïîëüçîâàòüñÿ ýòèìè òåðìèíàìè. Îáû÷íî òàêèì áîëüíûì ïîìîãàåò ïîäñêàçêà ïåðâîãî ñëîãà èç íàçâàíèÿ ïîêàçûâàåìîãî ïðåäìåòà. Àìíåñòè÷åñêèå ðå÷åâûå ðàññòðîéñòâà âñòðå÷àþòñÿ ïðè ðàçíûõ âèäàõ àôàçèé, íî âñå æå îíè áîëåå ÷àñòû ïðè
ïîðàæåíèÿõ âèñî÷íîé äîëè èëè òåìåííî-çàòûëî÷íîãî îòäåëà.
Àìíåñòè÷åñêóþ àôàçèþ ñëåäóåò îòëè÷àòü îò áîëåå øèðîêîãî
ïîíÿòèÿ — àìíåçèè, ò. å. ðàññòðîéñòâà ïàìÿòè íà ðàíåå âûðàáîòàííûå ïðåäñòàâëåíèÿ è ïîíÿòèÿ. Ðàçëè÷íûå âèäû àìíåçèè ÷àùå
âîçíèêàþò ïðè ïîðàæåíèÿõ ìåäèîáàçàëüíûõ îòäåëîâ âèñî÷íûõ
è ëîáíûõ äîëåé.
Àëåêñèÿ è àãðàôèÿ îáû÷íî âêëþ÷àþòñÿ â ñèíäðîì ñåíñîðíîé
è ìîòîðíîé àôàçèè, à èíîãäà îíè âûñòóïàþò íà ïåðâûé ïëàí è îáíàðóæèâàþòñÿ êàê áû â èçîëèðîâàííîì âèäå. Òàêàÿ «èçîëèðîâàííàÿ» àãðàôèÿ ìîæåò âîçíèêíóòü ïðè îãðàíè÷åííîì î÷àãîâîì
ïîðàæåíèè çàäíåãî îòäåëà âòîðîé ëîáíîé èçâèëèíû (ðÿäîì ñ ïðîåêöèåé ïèðàìèäíûõ ïóòåé äëÿ ïðàâîé ðóêè), à «èçîëèðîâàííàÿ»
àëåêñèÿ — ïðè î÷àãàõ â óãëîâîé èçâèëèíå (gyrus angularis) äîìèíàíòíîãî ïîëóøàðèÿ, íà ñòûêå çàòûëî÷íîé è òåìåííîé äîëåé.
Ñëåäóåò ïîä÷åðêíóòü, ÷òî ïîëóøàðíûå ïîðàæåíèÿ, çàòðàãèâàþùèå òàêóþ ñëîæíóþ ðå÷åâóþ ñèñòåìó, îáû÷íî âûçûâàþò íàðóøåíèÿ ðàçëè÷íûõ ñòîðîí ýòîé ôóíêöèè, êîìïëåêñ ðå÷åâûõ ðàññòðîéñòâ, êîòîðûå ÷àñòî áûâàþò ñìåøàííûìè. Âñå æå íåñîìíåííî,
÷òî â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ óäàåòñÿ óñòàíîâèòü ïðåèìóùåñòâåííî
ìîòîðíóþ (ëîáíóþ, îò÷àñòè òåìåííóþ) èëè ñåíñîðíóþ (âèñî÷íóþ,
à òàêæå çàòûëî÷íóþ) ôîðìó ðå÷åâûõ ðàññòðîéñòâ.
ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÂÛÑØÈÕ ÌÎÇÃÎÂÛÕ ÔÓÍÊÖÈÉ
Ïðè èññëåäîâàíèè âûñøèõ ìîçãîâûõ ôóíêöèé (ðå÷åâûõ, ãíîçèè, ïðàêñèè) ðåêîìåíäóåòñÿ âûÿñíèòü, ïîíèìàåò ëè áîëüíîé ñìûñë
ñëîâ, îòäåëüíûõ ôðàç, ìåòàôîð, ãðàììàòè÷åñêèõ è ñåìàíòè÷åñêèõ
îòíîøåíèé, êàê îí âûïîëíÿåò èíñòðóêöèè âðà÷à (îáúåêòèâíàÿ
ïðîâåðêà ïîíèìàíèÿ). Äàëåå ñëåäóåò ïðîâåðèòü, ìîæåò ëè ïàöèåíò
12 Ñêîðîìåö À. À. è äð.
177
íàçûâàòü ïîêàçûâàåìûå ïðåäìåòû, è åñëè çàòðóäíÿåòñÿ, òî ïîìîãàåò ëè ïîäñêàçêà. Íàáëþäåíèÿ íàä ñïîíòàííîé ðå÷üþ áîëüíîãî
ïîçâîëÿþò çàìåòèòü, êàêîâ ó íåãî íàáîð ñëîâ (áåäíûé, ñòåðåîòèïíûé,
ðàçíîîáðàçíûé), âîçìîæíîñòü ïîâòîðÿòü îòäåëüíûå àðòèêóëåìû,
ñëîâà, ôðàçû. Âûÿâëÿþòñÿ ïàðàôàçèè (ëèòåðàëüíûå è âåðáàëüíûå
îøèáêè), ïîïûòêè èñïðàâèòü èõ, èëè îíè îñòàþòñÿ íåçàìå÷åííûìè.
Ïðîâåðêà ôóíêöèè ëåêñèè âêëþ÷àåò ÷òåíèå âñëóõ è ïðî ñåáÿ,
ïðè ýòîì îòìå÷àþòñÿ îøèáêè (ïàðàëåêñèè), çàìå÷àåìûå èëè
íå çàìå÷àåìûå áîëüíûì. Ïîíèìàíèå òåêñòà îáúåêòèâèçèðóåòñÿ
ïèñüìåííûìè èíñòðóêöèÿìè.
Ãðàôèþ ïðîâåðÿþò ïðè ïèñüìå ïîä äèêòîâêó è ïèñüìåííûõ
îòâåòàõ íà çàäàííûå âîïðîñû, îòìå÷àÿ ïàðàãðàôèè (îøèáêè ïðè
ïèñüìå).
Äëÿ ïðîâåðêè ãíîñòè÷åñêèõ ôóíêöèé ïðåäëàãàåòñÿ óçíàâàòü
ïðåäìåòû ïî çðèòåëüíûì, ñëóõîâûì, îñÿçàòåëüíûì (è êèíåñòåòè÷åñêèì ïðè îùóïûâàíèè), âêóñîâûì, îáîíÿòåëüíûì âîñïðèÿòèÿì.
 ïðîöåññå èññëåäîâàíèÿ ïðîâîäÿò íàáëþäåíèÿ íàä äåéñòâèÿìè áîëüíûõ â ïîâñåäíåâíîé æèçíè, âûïîëíåíèåì çàäàíèé âðà÷à
ïî ïîêàçó ñèìâîëè÷åñêèõ æåñòîâ, ïî êîíñòðóèðîâàíèþ öåëîãî èç ÷àñòåé (íàïðèìåð, èç ñïè÷åê èëè äðóãèõ íåêðóïíûõ ïðåäìåòîâ), âûÿñíÿþò ñïîñîáíîñòü ïîäðàæàòü äåéñòâèÿì âðà÷à.
Íèæå ïðèâîäèòñÿ ñõåìà èññëåäîâàíèÿ ðàññòðîéñòâ ðå÷è, ãíîçèè è ïðàêñèè ó íåâðîëîãè÷åñêèõ áîëüíûõ.
Óñòíàÿ ðå÷ü. 1. Ñïîíòàííàÿ ðå÷ü: 1) ðå÷åâàÿ àêòèâíîñòü (ïîíèæåíà, ïîâûøåíà); 2) íàáîð ñëîâ (áîãàòûé, îãðàíè÷åííûé, ðå÷åâûå
ýìáîëû, òåëåãðàôíûé ñòèëü); 3) ïàðàôàçèè (ëèòåðàëüíûå èëè âåðáàëüíûå), ðåàêöèÿ áîëüíîãî íà îøèáêè (çàìå÷àåò ëè èõ, ïûòàåòñÿ
ëè èñïðàâèòü); 4) àãðàììàòèçìû; 5) ïåðñåâåðàöèè (ïîâòîðåíèå ðàíåå ñêàçàííîãî ñëîâà); 6) èíòîíàöèè, èõ àäåêâàòíîñòü.
2. Ïîíèìàíèå óñòíîé ðå÷è: 1) ïîíèìàíèå ñìûñëà ñëîâ: áîëüíîìó ïðåäúÿâëÿþò ðÿä ïðåäìåòîâ è ïðîèçíîñÿò íàçâàíèå îòäåëüíûõ
ïðåäìåòîâ, áîëüíîé äîëæåí óêàçàòü íà íàçûâàåìûé ïðåäìåò;
2) ïîíèìàíèå ñìûñëà ôðàç (ïðîñòûõ è ñëîæíûõ): ïðåäìåòû
îñòàþòñÿ ïåðåä áîëüíûì, âðà÷ çàäàåò âîïðîñû: ïîêàæèòå, ÷åì çàïèðàþò äâåðü? ÷åì øüþò? ÷åì ìîþò ðóêè? ÷åì çàæèãàþò äðîâà?
è äð.;
3) ïîíèìàíèå ïðîñòûõ èíñòðóêöèé: ïîêàæèòå ÿçûê, íàëåéòå
âîäó â ñòàêàí, äîñòàíüòå ñïè÷êó (îïûò Ìàðè: áîëüíîìó äàþò òðè
áóìàæêè è ïðåäëàãàþò îäíó áðîñèòü íà ïîë, äðóãóþ ïîëîæèòü
íà êðîâàòü, òðåòüþ âåðíóòü âðà÷ó; îïûò Õåäà: áîëüíîìó ïðåäëàãàþò ïîëîæèòü áîëüøóþ ìîíåòó â ìàëåíüêèé ñòàêàí÷èê, à ìàëåíüêóþ — â áîëüøîé. Îïûò ìîæíî óñëîæíèòü, ïîñòàâèâ ÷åòûðå
ñòàêàí÷èêà ðàçíûõ ðàçìåðîâ è ïðåäëîæèâ áîëüíîìó ïîìåñòèòü
îïðåäåëåííóþ ïî ïîðÿäêó ìîíåòó â òîò èëè äðóãîé ñòàêàí÷èê);
4) ïîíèìàíèå ñëîæíûõ ìíîãîçâåíüåâûõ èíñòðóêöèé: ïîäîéäèòå ê ñòîëó, âîçüìèòå ñòàêàí è ïîñòàâüòå åãî íà îêíî; êîãäà ÿ ïîäíèìó ïðàâóþ ðóêó, — âñòàíüòå, êîãäà ïîäíèìó ëåâóþ, — âîçüìèòå
êíèãó;
178
5) ïîíèìàíèå ïàäåæíûõ îòíîøåíèé òèïà: «îòåö áðàòà», «áðàò
îòöà», «îòåö îòöà»: ïîêàæèòå íà êàðòèíå «äî÷êèíó ìàìó», «ìàìèíó äî÷êó»; ïîêàæèòå êàðàíäàøîì ÷àñû; íàðèñóéòå êðóã ïîä
êðåñòîì; «Ìàëü÷èêà óäàðèëà ëîøàäü»; «Êîòëåòà ñúåäåíà ìàëü÷èêîì»; «Ëèñèöó ñúåëà êóðèöà»; «Ëèñèöåé ñúåäåíà êóðèöà»;
6) ïîíèìàíèå ìåòàôîð: «çîëîòûå ðóêè», «âîë÷èé àïïåòèò», «íàïèñàíî ÷åðíûì ïî áåëîìó», «Îäèí â ïîëå íå âîèí», «Ï÷åëà çà äàíüþ ïîëåâîé ëåòèò èç êåëüè âîñêîâîé» (À. Ñ. Ïóøêèí);
7) ïîíèìàíèå îáîçíà÷åíèÿ âðåìåíè: ïîêàçàòü íà öèôåðáëàòå
ñ ïåðåäâèæíûìè ñòðåëêàìè «ïÿòü ìèíóò âîñüìîãî», «áåç ïÿòè âîñåìü»;
8) ïîíèìàíèå ðàññêàçà.
3. Ñïîñîáíîñòü âîñïðîèçâîäèòü óñòíóþ ðå÷ü:
1) ñïîñîáíîñòü íàçûâàòü ïîêàçûâàåìûå ïðåäìåòû: åñëè áîëüíîé íå íàçûâàåò ïðåäìåòà, âðà÷ ïîäñêàçûâàåò ïåðâûé ñëîã èëè
çâóê (íàïðèìåð, ïîñòóêèâàíèåì ïðåäìåòîì) ëèáî ïðåäëàãàåò áîëüíîìó îùóïàòü ïðåäìåò;
2) ñêëîííîñòü ïðîèçíîñèòü ïðåæíèå íàçâàíèÿ ïðè ïîêàçûâàíèè íîâûõ ïðåäìåòîâ (ïåðñåâåðàöèÿ);
3) ñïîñîáíîñòü ïîâòîðèòü ñëîâà è ôðàçû;
4) ñïîñîáíîñòü âîñïðîèçâîäèòü ðÿäîâóþ è àâòîìàòèçèðîâàííóþ
ðå÷ü: ñ÷åò, äíè íåäåëè, ìåñÿöû â ïðÿìîì è îáðàòíîì ïîðÿäêå;
ñòèõîòâîðåíèå; îêîí÷àíèå íà÷àòîé âðà÷îì ïîñëîâèöû;
5) ñïîñîáíîñòü ïîääåðæàòü ñ ñîáåñåäíèêîì ðå÷åâîé êîíòàêò:
âðà÷ ñîáèðàåò àíàìíåç, áåñåäóåò î òåêóùèõ è ïðîøëûõ ñîáûòèÿõ,
î æèçíè áîëüíîãî;
6) ñêëîííîñòü (îñîáåííî ïðè ýìîöèÿõ) ê ÷àñòíîìó ïðîèçíåñåíèþ îòäåëüíûõ ôðàç, âîñêëèöàíèé, ìåæäîìåòèé;
7) ñïîñîáíîñòü ïðîèçíîñèòü ñëîâà ïðè ïåíèè.
×òåíèå. 1. Ïîíèìàíèå ïèñüìåííîé ðå÷è: áîëüíîìó ïîêàçûâàþò íåñêîëüêî ïðåäìåòîâ è ïðåäëàãàþò ðÿäîì ïîëîæèòü òàáëè÷êè
ñ èõ íàçâàíèÿìè; áåñåäóÿ ñ áîëüíûì, âðà÷ îïðåäåëÿåò åãî ñïîñîáíîñòü ïîíèìàòü íàïèñàííûå ñëîâà, ôðàçû ðàçíîé ñëîæíîñòè; âðà÷
ïðåäëàãàåò âûïîëíèòü ïèñüìåííûå èíñòðóêöèè (çàêðûòü ãëàçà,
ïîäíÿòü ðóêó è ò. ï.).
2. Ðåàêöèÿ íà íåïðàâèëüíî íàïèñàííûå ñëîâà, ôðàçû, ïðîïóùåííûå áóêâû.
3. Ïîíèìàíèå äðóãèõ ñèìâîëè÷åñêèõ èçîáðàæåíèé: âðà÷ ïðåäëàãàåò áîëüíîìó îïðåäåëèòü âðåìÿ íà ÷àñàõ, óçíàòü ðèñóíêè.
4. Ñïîñîáíîñòü ÷èòàòü âñëóõ ïå÷àòíûé è ïèñüìåííûé òåêñòû —
îòäåëüíûå áóêâû, ñëîãè, ñëîâà, ôðàçû, à òàêæå èõ ñðàâíèâàòü.
Ïèñüìî. 1. Ñïîñîáíîñòü ïèñàòü òåêñò: áîëüíîé ïèøåò ïîä äèêòîâêó, êîïèðóåò ïå÷àòíûé è ðóêîïèñíûé òåêñòû, ïèøåò ñâîþ ôàìèëèþ,
èìÿ, îò÷åñòâî, äíè íåäåëè è ò. ï., íàçâàíèÿ ïîêàçûâàåìûõ ïðåäìåòîâ,
ïèñüìåííî îòâå÷àåò íà óñòíûå âîïðîñû, îïèñûâàåò ñâîþ áîëåçíü.
2. Ñïîñîáíîñòü ãðàôè÷åñêè èçîáðàæàòü äðóãèå ñèìâîëû: áîëüíîé ïèøåò ðÿä öèôð, ðèñóåò êàêîé-ëèáî ïðåäìåò, êîïèðóåò ðèñóíîê.
12*
179
Ãíîçèÿ è ïðàêñèÿ.
1. Ãíîçèÿ ñîáñòâåííîãî òåëà: âûÿâëåíèå àñòåðåîãíîçà, àóòîòîïàãíîçèè, ïàëüöåâîé àãíîçèè, ïñåâäîìåëèè è äðóãèõ íàðóøåíèé
ñõåìû òåëà.
2. Ñïîñîáíîñòü ïðîèçâîäèòü ïðîñòûå äåéñòâèÿ (çàêðûòü ãëàçà,
âûñóíóòü ÿçûê, ðàñòîïûðèòü ïàëüöû è ò. ï.).
3. Ñïîñîáíîñòü ïðîèçâîäèòü äåéñòâèÿ ñ ðåàëüíûìè ïðåäìåòàìè
(çàæå÷ü ñïè÷êó, ïîñîëèòü õëåá, íàëèòü âîäû â ñòàêàí, ïðè÷åñàòüñÿ).
4. Ñïîñîáíîñòü ïðîèçâîäèòü äåéñòâèÿ ñ âîîáðàæàåìûìè ïðåäìåòàìè (ïîêàçàòü, êàê ëîâÿò ìóõ, çàáèâàþò ãâîçäü, ïüþò èç ñòàêàíà, åäÿò ñóï è ò. ï.) èëè óñëîâíûå äåéñòâèÿ (ïîêàçàòü, êàê ãðîçÿò
ïàëüöåì, îòäàþò âîèíñêîå ïðèâåòñòâèå, ïîñûëàþò âîçäóøíûé ïîöåëóé è ò. ï.).
5. Ñïîñîáíîñòü ïðîèçâîäèòü òðàíçèòèâíûå äåéñòâèÿ (ïîêàçàòü
óêàçàòåëüíûì ïàëüöåì òîé èëè äðóãîé ðóêè ïðàâûé èëè ëåâûé
ãëàç è ò. ï.).
6. Ñïîñîáíîñòü ïðîèçâîäèòü ïðîñòûå àðèôìåòè÷åñêèå äåéñòâèÿ
â óìå è ïèñüìåííî.
7. Ñïîñîáíîñòü âûïîëíÿòü çàäàíèÿ ïî êîíñòðóèðîâàíèþ öåëîãî èç ÷àñòåé.
Èññëåäîâàíèå ðå÷åâûõ, ãíîñòè÷åñêèõ è ïðàêñè÷åñêèõ ôóíêöèé
òðåáóåò áîëüøîãî òåðïåíèÿ îò áîëüíîãî è âðà÷à. Ïðè óòîìëåíèè
áîëüíîãî íåîáõîäèìî äåëàòü ïåðåðûâû äëÿ îòäûõà.
Êîíòðîëüíûå âîïðîñû
1.  ÷åì ôóíêöèîíàëüíîå ðàçëè÷èå ëåâîãî è ïðàâîãî ïîëóøàðèé ãîëîâíîãî ìîçãà?
2. Êàêèå âèäû àãíîçèè âû çíàåòå?
3. Ïî÷åìó ïðè ïîðàæåíèè ìîçîëèñòîãî òåëà ìîòîðíàÿ àïðàêñèÿ âîçíèêàåò â ëåâîé ðóêå?
4. Êàêèå îñíîâíûå âèäû àôàçèè âû çíàåòå?
5. Ñ êàêîé ãåìèïëåãèåé (ëåâîñòîðîííåé èëè ïðàâîñòîðîííåé)
îáû÷íî ñî÷åòàåòñÿ ìîòîðíàÿ àôàçèÿ?
6. ×åì îòëè÷àåòñÿ ìîòîðíàÿ àôàçèÿ îò äèçàðòðèè?
7. Ïî÷åìó ïðè ïîðàæåíèÿõ âèñî÷íîé äîëè àôàçèÿ íàçûâàåòñÿ
ñåíñîðíîé?
Ãëàâà 9
ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÍÅÐÂÍÎÉ ÑÈÑÒÅÌÛ Ó ÌËÀÄÅÍÖÅÂ
Íåâðîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå íîâîðîæäåííûõ è äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà èìååò ðÿä îñîáåííîñòåé, ñâîéñòâåííûõ òîëüêî ýòîìó
âîçðàñòíîìó ïåðèîäó. Íåêîòîðûå ñèìïòîìû, ðàñöåíèâàåìûå ó áîëåå ñòàðøèõ äåòåé è âçðîñëûõ êàê áåçóñëîâíî ïàòîëîãè÷åñêèå,
180
ó íîâîðîæäåííûõ è ãðóäíûõ äåòåé ÿâëÿþòñÿ íîðìîé è îòðàæàþò
ñòåïåíü çðåëîñòè îïðåäåëåííûõ ñòðóêòóð íåðâíîé ñèñòåìû è ýòàïû ôóíêöèîíàëüíîãî ìîðôîãåíåçà.
Ïðè íåâðîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè íåîáõîäèìî ñòðåìèòüñÿ îïðåäåëèòü óðîâåíü ïîðàæåíèÿ íåðâíîé ñèñòåìû (ãîëîâíîãî ìîçãà,
ñïèííîãî ìîçãà, ïåðèôåðè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû). Ïðè òùàòåëüíîì èçó÷åíèè íåâðîëîãè÷åñêîãî ñòàòóñà òîïè÷åñêèé äèàãíîç âîçìîæåí ñ ïîñëåäóþùèì åãî óòî÷íåíèåì ñ ïîìîùüþ äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäèê èññëåäîâàíèÿ (íåéðîñîíîãðàôèÿ, êîìïüþòåðíàÿ
è ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàôèÿ).
Íåâðîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå íîâîðîæäåííûõ è ãðóäíûõ äåòåé ëó÷øå ïðîâîäèòü ÷åðåç 1–2 ÷ ïîñëå êîðìëåíèÿ, êîãäà ðåáåíîê
ñïîêîåí. Èññëåäîâàíèå ïðîâîäÿò â äîñòàòî÷íî îñâåùåííîì ïîìåùåíèè, ïðè òåìïåðàòóðå âîçäóõà 25–27 qÑ, ïîëîæèâ ðåáåíêà
íà ïåëåíàëüíûé ñòîë. Åñëè ïðèõîäèòñÿ îñìàòðèâàòü ãîëîäíîãî
ðåáåíêà, òî íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü âîçìîæíûå íåãàòèâíûå ýìîöèîíàëüíûå ðåàêöèè, íåêîòîðóþ ýêçàëüòàöèþ áåçóñëîâíûõ ðåôëåêñîâ, îò÷åòëèâîå óñèëåíèå ýêñòðàïèðàìèäíûõ ïðîÿâëåíèé: ôèçèîëîãè÷åñêîé ñïàñòè÷íîñòè ìûøö è òðåìîðà. Ïðè îñìîòðå ìëàäåíöà ñðàçó ïîñëå êîðìëåíèÿ îáíàðóæèâàþòñÿ íåêîòîðîå ñíèæåíèå
ìûøå÷íîãî òîíóñà è áûñòðîå èñòîùåíèå áåçóñëîâíûõ ðåôëåêñîâ.
Ïðè îáñëåäîâàíèè íåðâíîé ñèñòåìû ó íåäîíîøåííûõ äåòåé
îáÿçàòåëüíî ó÷èòûâàþò èõ ðåàëüíûé âîçðàñò èñõîäÿ èç ñðîêà ãåñòàöèè. Äëÿ ýòèõ äåòåé ñðîêè óãàñàíèÿ âðîæäåííûõ ðåôëåêñîâ,
â òîì ÷èñëå è ïîçíûõ, ïñèõîìîòîðíîå ðàçâèòèå îöåíèâàþò ñ ïåðåñ÷åòîì íà èñòèííûé âîçðàñò.
Îáñëåäîâàíèå íà÷èíàþò ñ âèçóàëüíîãî íàáëþäåíèÿ çà ðåáåíêîì. Îáðàùàþò âíèìàíèå íà ïîëîæåíèå ãîëîâû, òóëîâèùà, êîíå÷íîñòåé. Îöåíèâàþò ñïîíòàííûå äâèæåíèÿ ðóê è íîã, îïðåäåëÿþò
ïðåèìóùåñòâåííóþ ïîçó ðåáåíêà. Àíàëèçèðóþò ïîçó êîíå÷íîñòåé, îáúåì è õàðàêòåð àêòèâíûõ äâèæåíèé. Ñðàâíèâàþò ïðàâûå
è ëåâûå êîíå÷íîñòè, ïëå÷åâîé è òàçîâûé ïîÿñ, ïðîêñèìàëüíûå
è äèñòàëüíûå îòäåëû êîíå÷íîñòåé.
ÑÎÇÍÀÍÈÅ È ÅÃÎ ÐÀÑÑÒÐÎÉÑÒÂÀ
Ïðè ïðîâåäåíèè íåâðîëîãè÷åñêîãî îñìîòðà îáÿçàòåëüíî îöåíèâàþò ñîçíàíèå. Ñîçíàíèå — îòëè÷èòåëüíîå ñâîéñòâî ìîçãà, îïðåäåëÿåìîå ïîâåäåí÷åñêèìè ðåàêöèÿìè ðåáåíêà íà ãîëîñ âðà÷à, åãî
ïðèêîñíîâåíèÿ ê ãóáàì, ùåêàì, êîíòàêòîì «ãëàçà â ãëàçà», âûðàæåíèÿìè ëèöà, èçìåíåíèÿìè õàðàêòåðà êðèêà è ò. ï. Àíàòîìè÷åñêèì ñóáñòðàòîì, ïîääåðæèâàþùèì ñîñòîÿíèå áîäðñòâîâàíèÿ,
ñëóæèò ðåòèêóëÿðíàÿ ôîðìàöèÿ ñòâîëà ìîçãà, îêàçûâàþùàÿ âîñõîäÿùåå è íèñõîäÿùåå àêòèâèðóþùåå âîçäåéñòâèå íà íåéðîíû
ãîëîâíîãî è ñïèííîãî ìîçãà. Ó çäîðîâûõ äîíîøåííûõ íîâîðîæäåííûõ ïîâòîðÿþòñÿ öèêëû ñîí — áîäðñòâîâàíèå ñ ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ ñíà îò 50 ìèí äî 2 ÷ è áîäðñòâîâàíèÿ îò 10 ìèí
181
äî ïîëó÷àñà. Ðåàêöèÿ íîâîðîæäåííûõ íà ðàçëè÷íûå ðàçäðàæèòåëè (ãîëîñ âðà÷à, åãî ïðèêîñíîâåíèÿ ê ðàçëè÷íûì ó÷àñòêàì òåëà,
ÿðêèé ñâåò, ãðîìêèé çâóê è äð.) çàâèñèò îò ïîâåäåí÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ ðåáåíêà íà ìîìåíò èññëåäîâàíèÿ.
Âûäåëÿþò ñëåäóþùèå âàðèàíòû ïîâåäåí÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ íîâîðîæäåííîãî: ãëóáîêèé ñîí (ãëàçà çàêðûòû, äûõàíèå ðèòìè÷íîå,
îòñóòñòâóþò ñïîíòàííûå äâèæåíèÿ ãëàç è êîíå÷íîñòåé); ïîâåðõíîñòíûé ñîí (èìåþòñÿ ïåðèîäû áûñòðîãî äâèæåíèÿ ãëàç, õîòÿ
îíè çàêðûòû, äûõàíèå íåðåãóëÿðíîå, íåçíà÷èòåëüíûå äâèæåíèÿ
â êîíå÷íîñòÿõ); äðåìîòíîå ñîñòîÿíèå (ãëàçà ïîëóïðèêðûòû, ìåäëåííûå ÷åðâåîáðàçíûå äâèæåíèÿ â êîíå÷íîñòÿõ); ñïîêîéíîå áîäðñòâîâàíèå (ãëàçà îòêðûòû, âçãëÿä æèâîé, íåáîëüøàÿ äâèãàòåëüíàÿ àêòèâíîñòü); àêòèâíîå áîäðñòâîâàíèå (âçãëÿä æèâîé, âûðàæåííàÿ äâèãàòåëüíàÿ àêòèâíîñòü); êðèê (ñ îòêðûòûìè èëè çàêðûòûìè ãëàçàìè).
Ïðè îñâåùåíèè ãëàç ôîíàðèêîì íàáëþäàþòñÿ ñìûêàíèå âåê,
çàæìóðèâàíèå ãëàç è ëåãêîå äâèæåíèå ãîëîâû íàçàä (ðåôëåêñ Ïåéïåðà). Íà âíåçàïíûé ñèëüíûé çâóê èìååòñÿ ðåàêöèÿ â âèäå ìèãàíèÿ (êîõëåîïàëüïåáðàëüíûé ðåôëåêñ), âçäðàãèâàíèÿ, äâèæåíèé
â êîíå÷íîñòÿõ, óðåæåíèÿ äûõàíèÿ è ñåðäöåáèåíèé.
Îöåíêà íàðóøåíèÿ ñîçíàíèÿ ó íîâîðîæäåííûõ è äåòåé ïåðâûõ
ìåñÿöåâ æèçíè â îïðåäåëåííîé ìåðå çàòðóäíåíà èç-çà ñóùåñòâåííî èíîãî ïî ôîðìå è êà÷åñòâó ïåðèîäà áîäðñòâîâàíèÿ ïî ñðàâíåíèþ ñî âçðîñëûìè. Äåéñòâèòåëüíî, ìëàäåíöû â ïåðèîäû ìåæäó
êîðìëåíèÿìè íàõîäÿòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî â ñîñòîÿíèè ñíà. Ïîýòîìó ïðè îöåíêå ñîçíàíèÿ ïîëàãàþòñÿ íå íà åñòåñòâåííîå ïîâåäåíèå ðåáåíêà, à íà åãî ñïîñîáíîñòü ê ïðîáóæäåíèþ. Ïîä âëèÿíèåì çðèòåëüíûõ, ñëóõîâûõ è òàêòèëüíûõ ðàçäðàæèòåëåé íîðìàëüíûé ðåáåíîê ïåðåõîäèò ê îòíîñèòåëüíîìó áîäðñòâîâàíèþ, îòêðûâàåò ãëàçà, äâèãàåòñÿ, êðè÷èò, ïðîÿâëÿåò õîðîøî âûðàæåííûå
ýìîöèè ãîëîäà, æàæäû, áîëè. Ó áîëåå çðåëûõ íîâîðîæäåííûõ (ãåñòàöèîííûé âîçðàñò áîëåå 35 íåäåëü) èìååòñÿ îðèåíòèðîâî÷íàÿ
çðèòåëüíàÿ ðåàêöèÿ ñ êðàòêîâðåìåííîé ôèêñàöèåé âçîðà, êîãäà
èññëåäîâàòåëü è ðåáåíîê ìîãóò äîñòè÷ü îò÷åòëèâîãî çðèòåëüíîãî
êîíòàêòà.
Ïðè âñåõ óðîâíÿõ àêòèâíîãî áîäðñòâîâàíèÿ ó íîâîðîæäåííûõ,
äàæå ó ãëóáîêîíåäîíîøåííûõ äåòåé, ñîõðàíåíà ðåôëåêòîðíàÿ àêòèâíîñòü ñòâîëà ìîçãà. Àíàëèçèðóÿ ôóíêöèè ñòâîëà ìîçãà, êîñâåííî îöåíèâàþò íàõîäÿùóþñÿ çäåñü ðåòèêóëÿðíóþ ôîðìàöèþ,
ò. å. ñîçíàíèå è ñòåïåíü åãî óãíåòåíèÿ.
Ó íîâîðîæäåííûõ è äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà ðàññòðîéñòâà ñîçíàíèÿ âîçíèêàþò ÷àùå ïî òèïó óãíåòåíèÿ è ãîðàçäî ðåæå —
ïîìðà÷åíèÿ.
Âûäåëÿþò ñëåäóþùèå ñòåïåíè óãíåòåíèÿ ñîçíàíèÿ: îãëóøåííîñòü, ñîïîð è êîìó.
Îãëóøåííîñòü íàáëþäàåòñÿ, êîãäà ðåáåíîê ðåàãèðóåò íà òàêòèëüíûå ðàçäðàæåíèÿ êðàòêîâðåìåííîé ãðèìàñîé ïëà÷à ëèáî íàõìóðèâàíèåì áðîâåé, ñëàáûìè äâèæåíèÿìè â êîíå÷íîñòÿõ. Ïðè
182
ÿðêîì îñâåùåíèè çàæìóðèâàåò ãëàçà. Çðà÷êè æèâî ðåàãèðóþò
íà ñâåò, âûçûâàþòñÿ ðåôëåêñ «êóêîëüíûõ ãëàç», à òàêæå êîðíåàëüíûé è õîáîòêîâûé ðåôëåêñû. Ñîõðàíåíû ãëóáîêèå ðåôëåêñû,
çíàêè Áàáèíñêîãî ñ äâóõ ñòîðîí. Âûçûâàþòñÿ âñå áåçóñëîâíûå
ðåôëåêñû íîâîðîæäåííûõ, âêëþ÷àÿ âåðõíèé è íèæíèé õâàòàòåëüíûå, îäíàêî ðåáåíîê íå ñîñåò.
Ñîïîð õàðàêòåðèçóåòñÿ ðåàãèðîâàíèåì òîëüêî íà áîëåâûå ðàçäðàæåíèÿ (ùèïîê, óêîëû êîæè). Íàèáîëåå ÷óâñòâèòåëüíû çîíû
ñìåæíîé èííåðâàöèè âåòâåé òðîéíè÷íîãî íåðâà (íà âåðõíåé ÷åëþñòè è êðûëüÿõ íîñà). Ñîõðàíåíû çðà÷êîâûå ðåôëåêñû íà ñâåò,
êîðíåàëüíûå è õîáîòêîâûå. Âûçûâàþòñÿ ãëóáîêèå ðåôëåêñû, ñèìïòîì Áàáèíñêîãî. Ñíèæàåòñÿ èëè èñ÷åçàåò ôëåêñîðíûé òîíóñ
â âåðõíèõ êîíå÷íîñòÿõ, íàáëþäàåòñÿ ïîçà «ëÿãóøêè». Ïðè ãëóáîêîì ñîïîðå â îòâåò íà âíåøíèå ðàçäðàæåíèÿ âîçíèêàþò ñãèáàíèå
âåðõíèõ è ðàçãèáàíèå íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.
Êîìà ïðîÿâëÿåòñÿ èñ÷åçíîâåíèåì ãëóáîêèõ è ñòâîëîâûõ ðåôëåêñîâ, îòñóòñòâèåì ðåàêöèé íà áîëåâûå ðàçäðàæåíèÿ, ñíèæåíèåì ìûøå÷íîãî òîíóñà. Äëÿ îöåíêè êîìû ó áîëåå âçðîñëûõ ïàöèåíòîâ ïðèìåíÿþò øêàëó Ãëàçãî, îäíàêî áîëüøèíñòâî åå êðèòåðèåâ ïðåäíàçíà÷åíî äëÿ àíàëèçà íàðóøåíèé âåðáàëüíîãî êîíòàêòà
ñ ïàöèåíòîì, ÷òî ïî ïîíÿòíûì ïðè÷èíàì íåâîçìîæíî èñïîëüçîâàòü ó äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà. Ïîýòîìó äëÿ ìëàäåíöåâ øêàëà
îöåíêè óãíåòåíèÿ ñîçíàíèÿ ñîñòîèò èç õàðàêòåðèñòèêè îòäåëüíûõ ïðèçíàêîâ, ñòåïåíü âûðàæåííîñòè êîòîðûõ â ñóììå ïîçâîëÿåò îöåíèòü ñòåïåíü âûêëþ÷åíèÿ ñîçíàíèÿ (òàáë. 6).
Òàáëèöà 6
Øêàëà îöåíêè ñòåïåíè âûêëþ÷åíèÿ ñîçíàíèÿ ó ìëàäåíöåâ
1234567
892 6
53
992
123454674589 12458489 1 45385
4538
3 46 7 74 3 4538 3 8 8974 5 7 4 48 4
5 447 58 3 64
4 4 58 18 7
123478774
9 6
1 3 45385
3 3484 74 64
4 58 1 644 3858 48 8
7
8 48 545848974%
7 !5384 78 3 3858
"4#745 44$% 48 7
48 8% 47 4 48
5 858 8 4 7
1&8
' 12 7% 54 1('77% (79)7
4% # # 77 5777 7% 734584
7 58
7 58
7 58% 77 7 4
47 4 54# 7 4 6 7 4 474589 7 58
784 744 4 183
('77%
' * 87+%
485 858 8 7 58
784 7 4 7 5
87 3 3
8
Ïðîäîëæåíèå òàáë. 6
1234567
892 6
123453678893 3
53
1 3
1388588 7
3 3
1 38 1 3 195 !"3#87
385 8 3
7387 7$
56
3 85 992
9 6
13
177
3
1%7 #8 3 177
37687 !
"33788675 3#887 & "3
75' (
165'34 53 1% 5$3 1)376387 1* 5$3 177
7638 345367
3733
!
1773
177
123 6'88 88 1+443 3' 1773
3
53388 3 #8,83,
3 38
637$#8
6 !888
3 7 5
Äëÿ ïðîãíîçèðîâàíèÿ ðàçâèòèÿ ñîáûòèé ïðè âûõîäå èç êîìû
íåîáõîäèìî ïðîâåäåíèå óëüòðàçâóêîâûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ
ìîçãà (íåéðîñîíîãðàôèè è äîïïëåðîãðàôèè). Ïðè âûðàæåííûõ
ìîðôîëîãè÷åñêèõ äåôåêòàõ, íåéðîñîíîãðàôè÷åñêèõ ïðèçíàêàõ ñäàâëåíèÿ ñòâîëà ìîçãà, ñíèæåíèè ïåðôóçèè ìîçãà êðîâüþ øàíñîâ
íà âûçäîðîâëåíèå ïðàêòè÷åñêè íåò.
ÎÑÌÎÒÐ ÃÎËÎÂÛ È ÊÎÍÒÐÎËÜ ÅÅ ÐÀÇÌÅÐÎÂ
Ïðè íåâðîëîãè÷åñêîì îñìîòðå ðåáåíêà îáÿçàòåëüíî ïðîèçâîäÿò
èçìåðåíèå îêðóæíîñòè ãîëîâû è ñîïîñòàâëåíèå åå ðàçìåðîâ ñ ðàçìåðàìè ãðóäè. Ó íîâîðîæäåííûõ ñ ëþáûì ñðîêîì ãåñòàöèè ðàçìåðû îêðóæíîñòè ãîëîâû ïðåâûøàþò ðàçìåðû ãðóäè íà 1–3 ñì.
Ïðè óâåëè÷åíèè ðàçìåðîâ ãîëîâû íåîáõîäèìî èñêëþ÷èòü èìåþùóþñÿ âíóòðè÷åðåïíóþ ãèïåðòåíçèþ, à âîçìîæíî, è ãèäðîöåôàëèþ ñ ïîâûøåíèåì äàâëåíèÿ ëèêâîðà. Ðàçëè÷íû ïðè÷èíû ãèïåðòåíçèâíûõ ãèäðîöåôàëèé. Íåðåäêî âñòðå÷àþòñÿ íàñëåäñòâåííûå âàðèàíòû îñîáåííîñòåé ëèêâîðîäèíàìèêè.
Áîëåå ðåäêî âñòðå÷àåòñÿ ìàêðîöåôàëèÿ (áåç ãèäðîöåôàëèè).
Ìàêðîöåôàëèÿ ìîæåò áûòü âðîæäåííûì ïîðîêîì ðàçâèòèÿ ìîçãà, âñòðå÷àåòñÿ ó äåòåé ñ ôàêîìàòîçàìè, áîëåçíÿìè íàêîïëåíèÿ,
ïðè àõîíäðîïëàçèè. ×àùå ìàêðîöåôàëèÿ ÿâëÿåòñÿ ñåìåéíîé
è äîáðîêà÷åñòâåííîé.
Ó äåòåé ñ ãèïîòðîôèåé óâåëè÷åííàÿ ðàçíèöà ìåæäó ðàçìåðàìè
ãîëîâû è ãðóäíîé êëåòêè (4–5 ñì) îáóñëîâëåíà óìåíüøåíèåì ðàçìåðîâ ãðóäíîé êëåòêè. Ó ýòèõ ìëàäåíöåâ êîñòè ÷åðåïà, êàê ïðàâèëî, èñòîí÷åíû, îïðåäåëÿþòñÿ óâåëè÷åííûå â ðàçìåðàõ ðîäíè÷êè è øâû, îòðàæàþùèå çàìåäëåíèå ðîñòà è îññèôèêàöèè êîñòåé
÷åðåïà.
184
Ïðè óìåíüøåíèè ðàçíèöû èëè ðàâåíñòâå ðàçìåðîâ ãîëîâû
è ãðóäè íåîáõîäèìî èñêëþ÷èòü ïðåæäå âñåãî âûðàæåííóþ ðîäîâóþ êîíôèãóðàöèþ ãîëîâû ñ ÷åðåïèöåîáðàçíûì ðàñïîëîæåíèåì
êîñòåé ÷åðåïà. Òàê, äîëèõîöåôàëè÷åñêàÿ äåôîðìàöèÿ êîñòåé ÷åðåïà äàåò çíà÷èìîå óìåíüøåíèå ðàçìåðîâ ãîëîâû.
Ðîäîâàÿ äåôîðìàöèÿ êîñòåé ÷åðåïà ìîæåò ñàìîñòîÿòåëüíî èñïðàâëÿòüñÿ â ïåðâóþ íåäåëþ æèçíè. Áîëüøåå çíà÷åíèå äëÿ ðåáåíêà èìåþò ñòîéêèå äåôîðìàöèè, îïðåäåëÿåìûå â êîíöå ïåðâîãî
ìåñÿöà æèçíè. Íåðåäêî äàæå âûðàæåííàÿ äåôîðìàöèÿ êîñòåé
÷åðåïà êëèíè÷åñêè íèêàê ó ðåáåíêà íå ïðîÿâëÿåòñÿ áëàãîäàðÿ
áîëüøåìó, ÷åì ó âçðîñëûõ, ïîäîáîëî÷å÷íîìó ïðîñòðàíñòâó (ò. å. ðàññòîÿíèþ îò êîñòè äî ìîçãà).
Îäíàêî äåôîðìàöèè êîñòåé îñíîâàíèÿ è ñâîäà ÷åðåïà ìîãóò
ïðèâîäèòü ê èçìåíåíèþ ñ ñóæåíèåì îòâåðñòèé äëÿ ÷åðåïíûõ íåðâîâ è ñîñóäîâ (âåí, àðòåðèé). Ñìåùåíèå êîñòåé âåäåò ê äåôîðìàöèè ïðèëåæàùåé òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè è ñèíóñîâ, ïîäîáîëî÷å÷íûõ ïðîñòðàíñòâ, ÷òî ïîçæå êëèíè÷åñêè ïðîÿâëÿåòñÿ ëèêâîðîäèíàìè÷åñêèìè íàðóøåíèÿìè.
Óìåíüøåíèå ðàçìåðîâ ãîëîâû âñëåäñòâèå ìàëûõ ðàçìåðîâ ìîçãà
ïîëó÷èëî íàçâàíèå ìèêðîöåôàëèè. Âðîæäåííàÿ ìèêðîöåôàëèÿ
íàáëþäàåòñÿ ïðè íåêîòîðûõ ãåíåòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèÿõ (íàïðèìåð, áîëåçíè Äàóíà). ×àñòî ìèêðîöåôàëèÿ îòðàæàåò òÿæåëóþ àíòåíàòàëüíóþ ïàòîëîãèþ ìîçãà: ïîðîêè åãî ðàçâèòèÿ, ïåðåíåñåííóþ âíóòðèóòðîáíóþ íåéðîèíôåêöèþ, àëêîãîëüíóþ èëè òîêñè÷åñêóþ ôåòîïàòèþ. Ïîýòîìó äåòÿì ñ âðîæäåííîé ìèêðîöåôàëèåé
îáÿçàòåëüíî íóæíî óòî÷íÿòü ñòåïåíü ïîðàæåíèÿ ìîçãà ñ ïîìîùüþ ìåòîäîâ íåéðîâèçóàëèçàöèè.
Óìåíüøåíèå ðàçìåðîâ ãîëîâû âñëåäñòâèå çàìåäëåííîãî ðîñòà
êîñòåé ÷åðåïà è áîëåå áûñòðîé èõ îññèôèêàöèè, ñ ðàííèì çàêðûòèåì øâîâ è ðîäíè÷êîâ (êðàíèîñòåíîç), ïîëó÷èëî íàçâàíèå ìèêðîêðàíèè. Ñóùåñòâóþò íàñëåäñòâåííî-êîíñòèòóöèîíàëüíûå âàðèàíòû ìèêðîêðàíèé, à òàêæå âîçíèêøèå â äàííîé ñåìüå âïåðâûå.
Ïðè ïàëüïàöèè êîñòåé ÷åðåïà ó ýòèõ äåòåé îïðåäåëÿåòñÿ ïëîòíûé, «æåñòêèé» ÷åðåï, îáíàðóæèâàþòñÿ çàêðûòûå, íåñêîëüêî óòîëùåííûå îññèôèöèðîâàííûå øâû (÷àùå âåíå÷íûé øîâ). Äåòÿì
ñ ìèêðîêðàíèåé öåëåñîîáðàçíî ïðîâåñòè íåéðîñîíîãðàôèþ ÷åðåç
âèñî÷íóþ êîñòü è øâû äëÿ îïðåäåëåíèÿ ñòåïåíè ïðîíèöàåìîñòè
êîñòåé ÷åðåïà. Ïðè èññëåäîâàíèè ìåòîäàìè íåéðîâèçóàëèçàöèè
ó ýòèõ äåòåé çíà÷èìûõ èçìåíåíèé ìîçãà íå îáíàðóæèâàþò.
Ó äåòåé, ïåðåíåñøèõ â íåîíàòàëüíîì ïåðèîäå òÿæåëîå ïîðàæåíèå ìîçãà, ñ ïîñëåäóþùåé åãî àòðîôèåé è çàìåäëåíèåì ðîñòà, ôîðìèðóåòñÿ ïðèîáðåòåííàÿ ïîñòíàòàëüíàÿ ìèêðîöåôàëèÿ. ×àñòî
ó ýòèõ äåòåé îñòàåòñÿ ðîäîâàÿ êîíôèãóðàöèÿ êîñòåé ÷åðåïà. Äëÿ
ïîñòíàòàëüíîé ìèêðîöåôàëèè, ôîðìèðóþùåéñÿ â ïåðâîì ïîëóãîäèè æèçíè, õàðàêòåðíû è çàìåäëåíèå ðîñòà êîñòåé ÷åðåïà, èõ áûñòðàÿ îññèôèêàöèÿ ñ ðàííèì çàêðûòèåì øâîâ è ðîäíè÷êîâ. Êëèíè÷åñêè ýòî ïðîÿâëÿåòñÿ ïðèçíàêàìè íàðàñòàþùåé âíóòðè÷åðåïíîé ãèïåðòåíçèè.
185
Êðàíèîñòåíîç — âðîæäåííûé ïîðîê ðàçâèòèÿ ÷åðåïà, êîòîðûé âåäåò ê ôîðìèðîâàíèþ íåïðàâèëüíîé ôîðìû ãîëîâû ñ èçìåíåíèåì åå ðàçìåðîâ. Õàðàêòåðèçóåòñÿ ñèíîñòîçîì (ñðàùåíèåì)
øâîâ, íàðóøåíèåì ðîñòà îòäåëüíûõ êîñòåé ÷åðåïà. Êðàíèîñòåíîç
ìîæåò îáíàðóæèâàòüñÿ óæå ñ ðîæäåíèÿ èëè ïðîÿâëÿòüñÿ íà ïåðâîì ãîäó æèçíè. Âñòðå÷àþòñÿ ðàçëè÷íûå ôîðìû äåôîðìàöèè ÷åðåïà: áàøåííûé, ëàäüåâèäíûé, òðåóãîëüíûé, óçêèé, îñòðîêîíå÷íûé,
êîñîé è äð.
Îöåíèâàÿ íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ ìëàäåíöà ïåðâîãî ãîäà æèçíè, âàæíî îòìå÷àòü äèíàìèêó ïðèðîñòà ãîëîâû çà êàæäûé ìåñÿö
æèçíè. Óâåëè÷åíèå (îñîáåííî ñêà÷êîîáðàçíîå) ïðèðîñòà ðàçìåðîâ ãîëîâû ìîæåò áûòü ïðèçíàêîì ïðîãðåññèðóþùåé âíóòðè÷åðåïíîé ãèïåðòåíçèè è ãèäðîöåôàëèè. Îäíàêî ó äåòåé, ïåðåæèâàþùèõ â íåîíàòàëüíûé ïåðèîä ïàòîëîãè÷åñêèå ïðîöåññû â ìîçãå,
îñîáåííî ó íåäîíîøåííûõ äåòåé, íàáëþäàåòñÿ îòñóòñòâèå äîëæíîãî ïðèðîñòà ãîëîâû â ïåðâûé ìåñÿö æèçíè, à â ïðîöåññå âûçäîðîâëåíèÿ â ïîñëåäóþùèå ìåñÿöû îí ìîæåò áûòü íåñêîëüêî áîëüøå. Ñòîéêîå óìåíüøåíèå èëè îòñóòñòâèå ïðèðîñòà ãîëîâû óêàçûâàåò íà ìèêðîêðàíèþ, ìèêðîöåôàëèþ èëè êðàíèîñòåíîç.
 ñðåäíåì ðàçìåðû ãîëîâû ó äîíîøåííîãî ðåáåíêà ïðè ðîæäåíèè 34–36 ñì, èñêëþ÷àÿ êðóïíûõ äåòåé ñ ìàññîé òåëà 4 êã. Ðàçìåðû ãîëîâû è ãðóäè ó äîíîøåííûõ äåòåé âûðàâíèâàþòñÿ ê 4 ìåñÿöàì æèçíè (òàáë. 7). Ó íåäîíîøåííûõ äåòåé ýòî âûðàâíèâàíèå
ïðîèñõîäèò ê 6 ìåñÿöàì æèçíè. Ê ãîäîâàëîìó âîçðàñòó ðàçìåð
ãîëîâû ðåáåíêà ñòàíîâèòñÿ 46–48 ñì (ó êðóïíûõ äåòåé îöåíèâàþò îáùèé ïðèðîñò îò ðîæäåíèÿ, à íå òîëüêî ðàçìåð ãîëîâû).
Îñóùåñòâëÿÿ ïàëüïàöèþ ãîëîâû, îöåíèâàþò ñîñòîÿíèå øâîâ
è ðîäíè÷êîâ (ðèñ. 103).
Ðàçìåðû áîëüøîãî ðîäíè÷êà (áðåãìà) î÷åíü èíäèâèäóàëüíû
è ñîñòàâëÿþò îò 1 äî 3 ñì ìåæäó êðàÿìè ïðîòèâîïîëîæíûõ êîñòåé. Ïðè íîðìàëüíîì ñîîòíîøåíèè ãîëîâà — ãðóäü è îáû÷íûõ
ïîìåñÿ÷íûõ ïðèðîñòàõ ãîëîâû ñàìè ïî ñåáå ìàëåíüêèå èëè áîëüøèå ðàçìåðû ýòîãî ðîäíè÷êà íå ðàñöåíèâàþòñÿ êàê ïàòîëîãè÷åñêèé ïðèçíàê. Ðîäíè÷îê íà÷èíàåò çàêðûâàòüñÿ âî âòîðîì ïîëóãîäèè æèçíè è ïîëíîñòüþ çàêðûâàåòñÿ äî 1,5 ãîäà. Ó äåòåé ñ ïîâûøåííûì âíóòðè÷åðåïíûì äàâëåíèåì çàêðûòèå áðåãìû ìîæåò
ïðîèñõîäèòü ïî ãèïåðòåíçèîííîìó òèïó, ÷òî ïàëüïàòîðíî îïðåäåÒàáëèöà
Òåìïû ïîìåñÿ÷íîãî ïðèðîñòà ãîëîâû íà ïåðâîì ãîäó æèçíè
123456789 6 1
2
345
647
18412
442679359 6 896
796296422 9 675 22 9 7
9 243
19 42
1419
89 41
186
3 3
2 3
142
89 4198
7
4
3
2
5
6
1
9
7
8
Ðèñ. 103. Îñíîâíûå øâû è ðîäíè÷êè ÷åðåïà:
1 — ìàëåíüêèé ðîäíè÷îê (lambda); 2 — ñàãèòòàëüíûé (ñòðåëîâèäíûé) øîâ; 3 — áîëüøîé
ðîäíè÷îê (bregma); 4 — ëîáíûé (ìåòîïè÷åñêèé) øîâ; 5 — âåíå÷íûé (êîðîíàòîðíûé) øîâ;
6 — êðûëî (pterion); 7 — ÷àñòü ïîçàäè êðûëà (asterion); 8 — âèñî÷íûé øîâ; 9 — ëÿìáäîâèäíûé øîâ
ëÿåòñÿ êàê âûïóêëûé ñîîòâåòñòâåííûé ó÷àñòîê ÷åðåïà. Çàäåðæêà
çàêðûòèÿ áîëüøîãî ðîäíè÷êà ìîæåò áûòü ñâÿçàíà ñ âûñîêèì âíóòðè÷åðåïíûì äàâëåíèåì èëè ñ îñîáåííîñòÿìè îñòåîãåíåçà ÷åðåïà.
Ìàëåíüêèé ðîäíè÷îê ó áîëüøèíñòâà äîíîøåííûõ äåòåé â íîðìå çàêðûò. Ïðè ïîðîêàõ ðàçâèòèÿ íåðâíîé òðóáêè (ñèíäðîì Àðíîëüäà — Êèàðè — âðîæäåííîå ñìåùåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà â êàóäàëüíîì íàïðàâëåíèè ñ óùåìëåíèåì åãî â áîëüøîì çàòûëî÷íîì
îòâåðñòèè) îòìå÷àåòñÿ óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ ìàëåíüêîãî ðîäíè÷êà äî ðàçìåðîâ áîëüøîãî. ×àñòî ïðè ýòîì îòìå÷àåòñÿ íàâèñàíèå
çàòûëêà.
Áîêîâûå ðîäíè÷êè îòêðûòû òîëüêî ó ãëóáîêîíåäîíîøåííûõ
äåòåé.
Øèðèíà ñàãèòòàëüíîãî øâà â íîðìå íå ïðåâûøàåò 0,3–0,5 ñì.
Âåíå÷íûé øîâ â øèðèíó íå ïðåâûøàåò 0,1–0,3 ñì. Ýòè äâà øâà
ïåðâûìè îòâå÷àþò íà ëèêâîðîäèíàìè÷åñêèå êîëåáàíèÿ, äàæå
â ïðåäåëàõ ôèçèîëîãè÷åñêîé ðîäîâîé òðàâìû. Îáû÷íî èõ ðàñøèðåíèå äî îáîçíà÷åííûõ öèôð ìîæíî íàáëþäàòü íà 3–5-é äåíü æèçíè áåç èçìåíåíèÿ â íåâðîëîãè÷åñêîì ñòàòóñå. Ýòî îòðàæàåò ôèçèîëîãè÷åñêèå ðåàêöèè êîìïåíñàöèè ëèêâîðîäèíàìèêè è íå ÿâëÿåòñÿ ïàòîëîãèåé.
187
Ðàçðûâ ïî øâàì âñòðå÷àåòñÿ ïðè òÿæåëîé ïîñòíàòàëüíîé
è ðîäîâîé òðàâìå ÷åðåïà ó ìëàäåíöåâ. ×àùå âñåãî ñòðàäàþò âåíå÷íûé è âèñî÷íûé øâû. Ïàëüïàòîðíî îïðåäåëÿþòñÿ áîëåçíåííîñòü è ëîêàëüíîå ðàñøèðåíèå ýòèõ øâîâ òîëüêî ñ îäíîé ñòîðîíû.
Ïðè ïàëüïàöèè ðîäíè÷êîâ ìîæíî îáíàðóæèòü «ïëàâàþùèå»
êîñòíûå ôðàãìåíòû, ÷òî îòíîñèòñÿ ê äèçîíòîãåíåòè÷åñêèì íàðóøåíèÿì.
Ëîêàëüíîå, èëè äèôôóçíîå, èñòîí÷åíèå êîñòåé ÷åðåïà ïîëó÷èëî
íàçâàíèå ëàêóíàðíûé ÷åðåï. Ïðè ðàñïîëîæåíèè òàêèõ äåôåêòîâ
â áîëüøîì êîëè÷åñòâå âäîëü ñàãèòòàëüíîãî è âåíå÷íîãî øâîâ áîëüøàÿ âåðîÿòíîñòü èõ ïðè÷èííîé ñâÿçè ñ âíóòðèóòðîáíîé èíôåêöèåé. Ëàêóíàðíûå èçîëèðîâàííûå è ìíîæåñòâåííûå äåôåêòû ïðåèìóùåñòâåííî â òåìåííûõ êîñòÿõ îáðàçóþòñÿ ïðè çàìåäëåíèè
îññèôèêàöèè êîñòåé ÷åðåïà, íåñîâåðøåííîì îñòåîãåíåçå. Ýòî ìîæåò ïðèâîäèòü ê ïàòîëîãè÷åñêèì âäàâëåííûì è ëèíåéíûì ïåðåëîìàì, â òîì ÷èñëå ïðè ôèçèîëîãè÷åñêèõ ðîäàõ.
Áîëåå ðåäêî âñòðå÷àþòñÿ ïîðîêè ðàçâèòèÿ êîñòåé ÷åðåïà è îáîëî÷åê — ìîçãîâûå ãðûæè è àïëàçèÿ êîñòåé ÷åðåïà. Äëÿ îïðåäåëåíèÿ ñîñòîÿíèÿ ìîçãà è âîçìîæíûõ ñî÷åòàííûõ ïîðîêîâ åãî ðàçâèòèÿ ýòèì äåòÿì íåîáõîäèìû íåéðîâèçóàëèçàöèÿ è ðåíòãåíîãðàôèÿ ÷åðåïà.
Ó áîëüøèíñòâà äåòåé ïåðâûõ ñóòîê æèçíè, ðîæäåííûõ â ãîëîâíîì ïðåäëåæàíèè, ïðè ïàëüïàöèè îáíàðóæèâàåòñÿ îòåê ìÿãêèõ
òêàíåé ãîëîâû. Îí íå îãðàíè÷åí îäíîé êîñòüþ, ïåðåòåêàåò â òó îáëàñòü ãîëîâû, íà êîòîðîé ðåáåíîê ëåæèò. Ýòîò îòåê îòðàæàåò ôèçèîëîãè÷åñêóþ ðîäîâóþ òðàâìó êîæè è ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè
ñ áûñòðîïðîõîäÿùèì ëèìôîñòàçîì.
Ïðè ïàëüïàöèè ãîëîâû ìîæíî îïðåäåëèòü êåôàëîãåìàòîìó —
êðîâîèçëèÿíèå ïîä íàäêîñòíèöó. Îíà âñåãäà ðàñïîëîæåíà â ïðåäåëàõ îäíîé êîñòè. Â ïåðâóþ íåäåëþ æèçíè ïðè áèìàíóàëüíîé
ïàëüïàöèè ãåìàòîìû îïðåäåëÿåòñÿ ôëþêòóàöèÿ. Ïðè ñî÷åòàíèè
åå ñ ïåðåëîìîì ÷åðåïà îïðåäåëÿåòñÿ êðèïèòàöèÿ êîñòè, òàêæå
õàðàêòåðíî äëÿ ïåðåëîìà êîñòè çíà÷èìîå îòñðî÷åííîå (íà 2–5-å ñóòêè æèçíè) óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ (îáúåìà èëè ïëîùàäè) êåôàëîãåìàòîìû. Áîëüøèå (5 u 6 ñì) êåôàëîãåìàòîìû óäàëÿþòñÿ íà 10–
14-é äåíü æèçíè, îäíàêî òîëüêî â òîì ñëó÷àå, åñëè ïðè÷èíà
èõ âîçíèêíîâåíèÿ íå ñâÿçàíà ñ íàðóøåíèåì ãåìîñòàçà. Ïðè îáðàòíîì ðàçâèòèè êåôàëîãåìàòîìû ïîÿâëÿåòñÿ ëîêàëüíîå óòîëùåíèå êîñòè, êîòîðîå ïîñòåïåííî óìåíüøàåòñÿ. Âñåì äåòÿì ñ êåôàëîãåìàòîìàìè öåëåñîîáðàçíî ïðîâåäåíèå ñêðèíèíãîâîé íåéðîñîíîãðàôèè äëÿ èñêëþ÷åíèÿ ïîäîáîëî÷å÷íûõ ãåìàòîì.
Ïîäàïîíåâðîòè÷åñêîå êðîâîèçëèÿíèå íå îãðàíè÷åíî ïðåäåëàìè îäíîé êîñòè, îíî ìîæåò «ïåðåøàãèâàòü» ÷åðåç øâû è ðîäíè÷êè, «ïåðåòåêàòü» â òó ÷àñòü ãîëîâû, íà êîòîðîé ðåáåíîê ëåæèò.
Ïðè îñìîòðå ãîëîâû íóæíî îáðàùàòü âíèìàíèå íà ðàñøèðåííóþ, èçâèòóþ ïîäêîæíóþ âåíîçíóþ ñåòü íà ãîëîâå. Ïîÿâëåíèå ðàñøèðåííûõ ïîäêîæíûõ âåí íà ëáó, âèñêàõ, ïåðåíîñèöå, íàä
ãëàçàìè ñâèäåòåëüñòâóåò î ïîâûøåííîì âíóòðè÷åðåïíîì äàâëå188
íèè êàê çà ñ÷åò ëèêâîðíîãî êîìïîíåíòà, òàê è çà ñ÷åò íàðóøåíèé âåíîçíîãî îòòîêà. Ïîÿâëåíèå âèäèìîé çíà÷èìîé ïóëüñàöèè áîëüøîãî ðîäíè÷êà ÷àùå ñâÿçàíî ñ íàðóøåíèÿìè âåíîçíîãî
îòòîêà.
ÎÖÅÍÊÀ ÏÎËÎÆÅÍÈß ÃÎËÎÂÛ
Ïðè íåâðîëîãè÷åñêîì îñìîòðå íîâîðîæäåííûõ è ìëàäåíöåâ
îáÿçàòåëüíî îáðàùàþò âíèìàíèå íà ïîëîæåíèå ãîëîâû ïî îòíîøåíèþ ê òóëîâèùó. Âèçóàëüíî äâà ñîñòîÿíèÿ ìîãóò ïðèâëå÷ü
âíèìàíèå: çàïðîêèäûâàíèå ãîëîâû íàçàä è ôèêñàöèÿ ãîëîâû
ê ïëå÷ó (êðèâîøåÿ).
Ëåãêîå çàïðîêèäûâàíèå ãîëîâû íàçàä âî ñíå äî 1–1,5 ìåñÿöà
æèçíè íå ÿâëÿåòñÿ ïàòîëîãèåé. Âî âðåìÿ ïëà÷à òàêæå ìîæíî
âèäåòü êðàòêîâðåìåííîå çàïðîêèäûâàíèå ãîëîâû íàçàä, ÷òî õàðàêòåðíî äëÿ äåòåé 1-ãî ìåñÿöà æèçíè. Êëèíè÷åñêè çíà÷èìî çàïðîêèäûâàíèå ãîëîâû íàçàä êàê ïîñòîÿííûé ñèìïòîì âî âðåìÿ
ñíà è áîäðñòâîâàíèÿ.
Çàïðîêèäûâàíèå ãîëîâû íàçàä ñ ôèêñàöèåé ãîëîâû ê ïëå÷ó
âñòðå÷àåòñÿ êàê àíòàëãè÷åñêàÿ ïîçà ïðè òðàâìàõ êðàíèîâåðòåáðàëüíîãî ñòûêà. Ïðè ïîïûòêå âûâåñòè ãîëîâó ðåáåíêà â ïðàâèëüíîå ïîëîæåíèå íàáëþäàåòñÿ óñèëåíèå áîëåâîãî ñèíäðîìà è ÿâëåíèé âàãîòîíèè ñ áðàäèêàðäèåé (òîëüêî ó äåòåé 1-é íåäåëè æèçíè).
Óñòîé÷èâîå âûðàæåííîå çàïðîêèäûâàíèå ãîëîâû íàçàä ìîæåò áûòü
ñèìïòîìîì ìåíèíãåàëüíîãî êîìïëåêñà ïðè íåéðîèíôåêöèÿõ.
 ýòîì ñëó÷àå ãîâîðÿò î ðèãèäíîñòè çàòûëî÷íûõ ìûøö.
Ôèêñàöèÿ ãîëîâû ê ïëå÷ó (êðèâîøåÿ) ìîæåò áûòü âûçâàíà
ðàçëè÷íûìè ïðè÷èíàìè êàê âðîæäåííîãî õàðàêòåðà, òàê è ïðèîáðåòåííîãî. Âî âñåõ ñëó÷àÿõ àíàëèçà ýòîãî ñèìïòîìà öåëåñîîáðàçíî âûÿñíèòü îáúåì àêòèâíûõ äâèæåíèé (ïîâîðîòû ãîëîâû, íàêëîíû, óäåðæàíèå ïðè òðàêöèè).
Ïðè òðàâìå êèâàòåëüíîé ìûøöû (êðîâîèçëèÿíèÿ, íàäðûâû)
èìååòñÿ íåâûðàæåííûé áîëåâîé ñèíäðîì, óñèëèâàþùèéñÿ ïðè
ïàëüïàöèè ìûøöû. Îãðàíè÷åíèå äâèãàòåëüíîé àêòèâíîñòè, âûðàæåííîñòü ôèêñàöèè ãîëîâû ê ïëå÷ó íàðàñòàþò ê êîíöó 1-ãî
è íà 2-ì ìåñÿöå æèçíè. Íåñêîëüêî îòñðî÷åííûå ñèìïòîìû ñâÿçàíû ñ òåì, ÷òî ìûøöà ÿâëÿåòñÿ òîíè÷åñêîé è ðåàãèðóåò íà òðàâìó
ñîêðàùåíèåì ñ óêîðî÷åíèåì. Ïîñòòðàâìàòè÷åñêîå óïëîòíåíèå
â ìûøöå ïàëüïèðóåòñÿ íå ðàíüøå 2–3-é íåäåëè æèçíè êàê îäíî
èëè íåñêîëüêî áîëåçíåííûõ òåñòîâàòûõ óòîëùåíèé.
Ïðè ïåðåðàñòÿæåíèè äèñêîñâÿçî÷íîãî àïïàðàòà øåéíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà â ðîäàõ ìîæíî íàáëþäàòü ñèìïòîì «êîðîòêîé
øåè», èëè, âåðíåå, «ïðèïîäíÿòûõ ïëå÷». Ïðè ïàëüïàöèè òðàïåöèåâèäíûõ è çàäíèõ øåéíûõ ìûøö îïðåäåëÿþòñÿ èõ íàïðÿæåíèå
è áîëåçíåííîñòü, ÷àñòî â ïåðâûå ñóòêè èõ îòå÷íîñòü. Ïðè ïðåèìóùåñòâåííî îäíîñòîðîííèõ ñèìïòîìàõ íàáëþäàþòñÿ ôèêñàöèÿ ãîëîâû ê ïðèïîäíÿòîìó ïëå÷ó è îãðàíè÷åíèå ïîâîðîòà â ñòîðîíó
189
ýòîãî ïëå÷à ñ ïîâîðîòîì ãîëîâû â ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó (ðàäèêóëÿðíàÿ êðèâîøåÿ). Ïðè ïîïûòêå íàñèëüñòâåííî ïîâåðíóòü
ãîëîâó â ñòîðîíó ôèêñàöèè íàáëþäàåòñÿ îò÷åòëèâàÿ áîëåâàÿ ðåàêöèÿ. Êàê ïðàâèëî, ìûøöà íà ñòîðîíå ôèêñàöèè óêîðî÷åíà
è óïëîòíåíà (òîíè÷åñêèé ñïàçì ìûøöû êàê ñèìïòîì ðàçäðàæåíèÿ).
Âÿëûé ïàðåç êèâàòåëüíûõ ìûøö, áîëåå âûðàæåííûé ñ îäíîé
ñòîðîíû, ïðîÿâëÿåòñÿ ñèìïòîìîì «ïàäàþùåé ãîëîâû» ñ ïðåèìóùåñòâåííûì «ïàäåíèåì» â ñòîðîíó áîëåå îñëàáëåííîé ìûøöû.
Îòñóòñòâóåò ðåàêöèÿ íà òðàêöèþ è óäåðæàíèå ãîëîâû.
Ïðè ïàðåçå âçîðà òàêæå íàáëþäàåòñÿ ôèêñàöèÿ ãîëîâû, ðåáåíîê «ñìîòðèò íà î÷àã», ãîëîâà ïîâåðíóòà â ñòîðîíó î÷àãà è ïðàêòè÷åñêè íå ïîâîðà÷èâàåòñÿ â ïðîòèâîïîëîæíóþ.
Âîçíèêíîâåíèå óñòàíîâî÷íîé êðèâîøåè ó äåòåé âî 2-ì ïîëóãîäèè æèçíè è ñòàðøå ìîæíî ñâÿçàòü ñ êîñîãëàçèåì, àñèììåòðè÷íûì ñíèæåíèåì çðåíèÿ. Òàêæå ýòî ìîæåò áûòü ïåðâûì ðàííèì
ñèìïòîìîì ôîðìèðóþùåéñÿ ïîñòòðàâìàòè÷åñêîé íåñòàáèëüíîñòè øåéíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà, ÷òî ìîæíî ïîäòâåðäèòü ôóíêöèîíàëüíûìè ñïîíäèëîãðàììàìè.
Ó äåòåé ñ ïîðàæåíèåì ãîëîâíîãî ìîçãà ñïàñòè÷åñêàÿ êðèâîøåÿ êàê ýêñòðàïèðàìèäíîå ðàññòðîéñòâî ïîÿâëÿåòñÿ âî 2-ì ïîëóãîäèè æèçíè è ïîçæå.
ÎÖÅÍÊÀ ÔÓÍÊÖÈÉ ×ÅÐÅÏÍÛÕ ÍÅÐÂÎÂ
Îöåíêà ôóíêöèé ÷åðåïíûõ íåðâîâ ó ìëàäåíöåâ ïðèíöèïèàëüíî íå îòëè÷àåòñÿ îò òàêîâîé ó âçðîñëûõ è ïðîâîäèòñÿ ïî òåì æå ïðàâèëàì (ñì. ãë. 4). Îäíàêî àíàëèç ôóíêöèé ÷åðåïíûõ íåðâîâ âêëþ÷àåò â ñåáÿ è õàðàêòåðèñòèêè áåçóñëîâíûõ ðåôëåêñîâ, òàê êàê
èõ ðåôëåêòîðíûå äóãè ñîäåðæàò ñîîòâåòñòâóþùèå íåéðîíû ÷åðåïíûõ íåðâîâ.
Ðàññìîòðèì íåêîòîðûå îñîáåííîñòè íåâðîëîãè÷åñêîãî îñìîòðà ó ìàëûøåé.
Ôóíêöèþ îáîíÿòåëüíîãî íåðâà ó ìëàäåíöåâ íå îöåíèâàþò èççà íåâîçìîæíîñòè ïîëó÷èòü ñâåäåíèÿ îá èõ îùóùåíèÿõ. Îäíàêî,
âíèìàòåëüíî íàáëþäàÿ çà ðåáåíêîì, ìîæíî óâèäåòü åãî ïîâåäåí÷åñêèé îòâåò íà òå èëè èíûå çàïàõè, ýòî áûëî ïîëîæåíî â îñíîâó
ëå÷åáíîãî âîçäåéñòâèÿ íà ìîçã ðåáåíêà (àðîìàòåðàïèÿ).
Ïðè îöåíêå ôóíêöèè II ïàðû ÷åðåïíûõ íåðâîâ ó÷èòûâàþò âîçìîæíîñòü çðèòåëüíîãî ñîñðåäîòî÷åíèÿ, ðåàêöèþ çðà÷êà íà ñâåò,
íàëè÷èå áåçóñëîâíûõ ãëàçíûõ ðåôëåêñîâ, à òàêæå ðåçóëüòàòû
îôòàëüìîñêîïè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ.
Ïðè îñìîòðå ãëàçíîãî ÿáëîêà îáðàùàþò âíèìàíèå íà åãî ðàçìåðû. Òàê, ìèêðîôòàëüìèÿ ìîæåò áûòü ñëåäñòâèåì àíòåíàòàëüíîãî ïîðàæåíèÿ ìîçãà àëêîãîëåì, íàáëþäàåòñÿ îíà è ïðè íåêîòîðûõ ãåíåòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèÿõ. Ïðåèìóùåñòâåííî îäíîñòîðîííÿÿ ìèêðîôòàëüìèÿ ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì ïåðåíåñåííîãî âîñïà190
ëèòåëüíîãî çàáîëåâàíèÿ ãëàç ïðè âíóòðèóòðîáíûõ è ïîñòíàòàëüíûõ èíôåêöèÿõ. Îòñðî÷åííàÿ ìèêðîôòàëüìèÿ, îò÷åòëèâî çàìå÷àåìàÿ ê ãîäîâàëîìó âîçðàñòó, âîçíèêàåò ó îñëåïøèõ íåäîíîøåííûõ äåòåé ñ ðåòèíîïàòèåé. Êàòàðàêòà âñòðå÷àåòñÿ ïðè âíóòðèóòðîáíûõ èíôåêöèÿõ ñ ïîðàæåíèåì ãëàç, íàïðèìåð ïðè êðàñíóõå
è òîêñîïëàçìîçå. Òàêæå êàòàðàêòà ìîæåò ñâèäåòåëüñòâîâàòü î áîëåçíÿõ îáìåíà (ãàëàêòîçåìèè).
Ó ñëåïûõ äåòåé çðà÷îê âìåñòî ÷åðíîãî è áëåñòÿùåãî ñòàíîâèòñÿ ñåðîâàòûì. Äëÿ ýòèõ äåòåé, îñîáåííî òåðÿþùèõ çðåíèå ïîñòíàòàëüíî, õàðàêòåðíî ïîÿâëåíèå ïàòîëîãè÷åñêîé äâèãàòåëüíîé àêòèâíîñòè ãëàç (íèñòàãì, ñèìïòîì ïëàâàþùèõ ãëàçíûõ ÿáëîê
è äð.).
Äåòàëüíîå ñîñòîÿíèå ñðåä ãëàçíîãî ÿáëîêà è çðèòåëüíîãî
íåðâà îöåíèâàåò îêóëèñò. Îáíàðóæåííûå ïðè îôòàëüìîñêîïèè èðèäèòû è èðèäîöèêëèòû ÿâëÿþòñÿ ïðèçíàêîì âíóòðèóòðîáíûõ èíôåêöèé.
Ïðèçíàêè ïîâûøåííîãî âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ, ïðîÿâëÿþùèåñÿ èçìåíåíèÿìè íà ãëàçíîì äíå (îòåê äèñêà, ðàñøèðåíèå âåí),
ó ìëàäåíöåâ îáíàðóæèâàþòñÿ ðåäêî, äàæå ïðè ïðîãðåññèðóþùèõ
ãèäðîöåôàëèÿõ. Ãåìîððàãèè, îáíàðóæåííûå íà ãëàçíîì äíå, ÷àñòî ñî÷åòàþòñÿ ñ ñóáàðàõíîèäàëüíûìè êðîâîèçëèÿíèÿìè.
Âàæíûìè ñâåäåíèÿìè, ïîëó÷åííûìè ïðè îôòàëüìîñêîïèè, ÿâëÿþòñÿ õàðàêòåðèñòèêè äèñêà çðèòåëüíîãî íåðâà è êðîâîñíàáæàþùèõ ñåò÷àòêó ñîñóäîâ. Àòðîôèÿ çðèòåëüíîãî íåðâà — íåðåäêàÿ
ïàòîëîãèÿ, ïðèâîäÿùàÿ ê ñíèæåíèþ çðåíèÿ ó äåòåé, ñ òÿæåëûìè
ïîðàæåíèÿìè ìîçãà (âðîæäåííàÿ èëè îòñðî÷åííàÿ íèñõîäÿùàÿ
àòðîôèÿ). Íåäîðàçâèòèå (ãèïîïëàçèÿ) çðèòåëüíûõ íåðâîâ ïðîÿâëÿåòñÿ ñ ðîæäåíèÿ ñíèæåíèåì çðåíèÿ è âûðàæåííûì íèñòàãìîì âðîæäåííîãî õàðàêòåðà. Óòî÷íèòü ñòåïåíü àòðîôèè èëè ãèïîïëàçèè çðèòåëüíûõ íåðâîâ ìîæíî ïðè ïðîâåäåíèè óëüòðàçâóêîâîãî ñêàíèðîâàíèÿ, êîìïüþòåðíîé è ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíîé òîìîãðàôèè.
Ñïàçì ñîñóäîâ ñåò÷àòêè ìîæåò îáíàðóæèâàòüñÿ â îñòðûé ïåðèîä ó äåòåé ñ òÿæåëûìè ãèïîêñè÷åñêè-èøåìè÷åñêèìè ïîðàæåíèÿìè ìîçãà.
Ó íåäîíîøåííûõ äåòåé ïðè îôòàëüìîñêîïèè âîçìîæíî îáíàðóæåíèå ïðèçíàêîâ ðåòèíîïàòèè ñ íàðóøåíèåì êðîâîñíàáæåíèÿ
ñåò÷àòêè è åå îòñëîéêè, ðàçâèòèåì ãëàóêîìû è ñëåïîòîé. Ïðè
ðàçâèòèè ãëàóêîìû òàêèå äåòè ñòàíîâÿòñÿ î÷åíü áåñïîêîéíûìè.
Ñîâðåìåííûå ëå÷åáíûå ìåðîïðèÿòèÿ èíîãäà ïîçâîëÿþò ïðèîñòàíîâèòü ïðîöåññ îòñëîéêè ñåò÷àòêè è ÷àñòè÷íî ñîõðàíèòü çðåíèå
òàêèì äåòÿì, îäíàêî ïî íàðóæíûì ïîëÿì îíî, êàê ïðàâèëî, îñòàåòñÿ ñíèæåííûì. Òàêèå äåòè ïðè âîçìîæíîñòè ïîëíîãî îòâåäåíèÿ ãëàçíûõ ÿáëîê èìåþò ñòðàáèçì.
Îáíàðóæåíèå ïîäâûâèõà õðóñòàëèêà õàðàêòåðíî äëÿ áîëåçíè
Ìîðôàíà.
Ôóíêöèè III, IV, VI ÷åðåïíûõ ãëàçîäâèãàòåëüíûõ íåðâîâ îöåíèâàþò ïî îáùåïðèíÿòûì ïðàâèëàì.
191
Îáðàùàþò âíèìàíèå íà ôîðìó çðà÷êà. Êîëîáîìà — ðàñùåïëåíèå ðàäóæíîé îáîëî÷êè — èçìåíÿåò ôîðìó çðà÷êà. Âñòðå÷àåòñÿ
íàñëåäñòâåííûé âàðèàíò, à òàêæå êîëîáîìà âñëåäñòâèå âíóòðèóòðîáíûõ èíôåêöèé (òîêñîïëàçìîç).
Íåïðàâèëüíûé ôåñòîí÷àòûé èëè îâàëüíûé çðà÷îê âñòðå÷àåòñÿ
ïðè ïîçäíåì âðîæäåííîì ñèôèëèñå. Ó íîâîðîæäåííûõ ñ âðîæäåííûì òÿæåëûì ãåíåðàëèçîâàííûì ñèôèëèñîì ýòè èçìåíåíèÿ
ñ ðîæäåíèÿ íå íàáëþäàþòñÿ, íî ìîãóò ñôîðìèðîâàòüñÿ íà 2-ì ìåñÿöå æèçíè, ïðîÿâëÿÿñü ñíà÷àëà àíèçîêîðèåé è ñíèæåííîé ðåàêöèåé çðà÷êîâ íà ñâåò (ýëåìåíòû ñèíäðîìà Àðãàéëëà Ðîáåðòñîíà).
Ýòî îòñðî÷åííîå ïîÿâëåíèå îáúÿñíèìî íåîáõîäèìûì âðåìåíåì ôîðìèðîâàíèÿ ñâÿçè (äàæå íàðóøåííîé) ìåæäó àôôåðåíòíîé è ýôôåðåíòíîé ÷àñòÿìè ðåôëåêòîðíîé äóãè.
Ñèíäðîì Áåðíàðà — Ãîðíåðà ìîæåò áûòü âðîæäåííûì ïðîÿâëåíèåì àíîìàëèé ðàçâèòèÿ ñîîòâåòñòâóþùèõ ñåãìåíòîâ ñïèííîãî ìîçãà,
òîãäà îí ïðîÿâëÿåòñÿ ñ ðîæäåíèÿ (êàê ïðàâèëî, ñî÷åòàåòñÿ ñ ïîðîêàìè ïîçâîíî÷íèêà è ãðóäíîé êëåòêè), à òàêæå ïðèîáðåòåííûì âñëåäñòâèå ðîäîâûõ ïîâðåæäåíèé ñïèííîãî ìîçãà è ñèìïàòè÷åñêèõ âîëîêîí.  ýòîì ñëó÷àå ñèíäðîì Áåðíàðà — Ãîðíåðà ïîÿâëÿåòñÿ ïîñëå
2-é íåäåëè æèçíè è ïîçæå, ÷àùå íåïîëíûé è íåïîñòîÿííûé (÷òî
õàðàêòåðíî äëÿ ëþáûõ âåãåòàòèâíûõ äèñôóíêöèé).
Ñèíäðîì Ïóðôþð äþ Ïòè âîçìîæåí êàê íàñëåäñòâåííûé âàðèàíò, åãî ýëåìåíòû çàìåòíû ñ ïåðâûõ ìåñÿöåâ æèçíè. ×àñòî ó ýòèõ
äåòåé èìåþòñÿ è äðóãèå íàðóøåíèÿ âåãåòàòèâíîé íåðâíîé ñèñòåìû.
Âðîæäåííàÿ ýìáðèîíàëüíàÿ ñèíêèíåçèÿ Ìàðêóñà — Ãóíà ïðîÿâëÿåòñÿ îäíîñòîðîííèì èëè äâóñòîðîííèì ýêçîôòàëüìîì ïðè ñîñàíèè (â äàëüíåéøåì ïðè åäå). Ñòåïåíü âûðàæåííîñòè ýêçîôòàëüìà
ðàçëè÷íà, ÷àñòî ñèíêèíåçèÿ íîñèò íàñëåäñòâåííûé õàðàêòåð.
Ïîñòîÿííûé âûðàæåííûé ýêçîôòàëüì ìîæåò ñâèäåòåëüñòâîâàòü î âûñîêîé âíóòðè÷åðåïíîé ãèïåðòåçèè. Òàêæå ýêçîôòàëüì
íàáëþäàåòñÿ ó ìëàäåíöåâ, ïîëó÷àþùèõ êîðòèêîñòåðîèäû. Ñóùåñòâóþò íàñëåäñòâåííî-êîíñòèòóöèîíàëüíûå ôîðìû ýêçîôòàëüìà.
Ëåãêèé ýêçîôòàëüì íàáëþäàåòñÿ ó ìàëåíüêèõ äåòåé ñ âåãåòàòèâíûìè äèñôóíêöèÿìè ñ ñèìïàòèêîòîíèåé.
Âî âñåõ ñëó÷àÿõ ýêçîôòàëüìà îòìå÷àåòñÿ ñèìïòîì Ãðåôå, ïðîÿâëÿþùèéñÿ ïîÿâëåíèåì áåëîé ïîëîñêè ñêëåð ïðè äâèæåíèè ãëàçíûõ
ÿáëîê âíèç èëè ââåðõ (êàê áû «íå õâàòàåò» âåê). Ãðåôå çàìåòèë ýòîò
ñèìïòîì ó áîëüíûõ òèðåîòîêñèêîçîì, äëÿ êîòîðûõ õàðàêòåðåí
âûðàæåííûé ýêçîôòàëüì. Ýòîò ñèìïòîì ÷àñòî óïîìèíàåòñÿ â ïåäèàòðè÷åñêîé ëèòåðàòóðå. Îäíàêî òàêæå ïîä íèì ïîäðàçóìåâàåòñÿ ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùèé ýêçîôòàëüì êàê ãëàçíîé ãèïåðêèíåç ñ ïîÿâëåíèåì áåëûõ ïîëîñîê ñêëåð ââåðõó è âíèçó. Ðåáåíîê êàê áóäòî
«óäèâëÿåòñÿ», ïåðèîäè÷åñêè ðàñøèðÿÿ ãëàçà ñ ëåãêèì èõ âûïó÷èâàíèåì (ðèñ. 104). Äàííûé ôåíîìåí íàâðÿä ëè ìîæíî ðàñöåíèâàòü êàê
ïàòîëîãè÷åñêèé.  ïåðâûå ìåñÿöû æèçíè îí áîëüøå îòðàæàåò ýêñòðàïèðàìèäíûé õàðàêòåð äâèãàòåëüíîé àêòèâíîñòè ìëàäåíöåâ.
Ñèìïòîì «çàõîäÿùåãî ñîëíöà» ïðîÿâëÿåòñÿ âûðàæåííûì çàêàòûâàíèåì ãëàç âíèç è ê íîñó, êîãäà ðàäóæêè èñ÷åçàþò íàïîëî192
âèíó èëè ïîëíîñòüþ. Ðàçëè÷àþò áåçóñëîâíûé ðåôëåêñ íîâîðîæäåííûõ «çàõîäÿùåãî ñîëíöà» â íîðìå
è ïðè ïàòîëîãèè. Ïàòîëîãè÷åñêèé ñèìïòîì «çàõîäÿùåãî ñîëíöà» âîçíèêàåò áåç
ïðîâîêàöèé íà ïåðåìåíó ïîëîæåíèÿ òåëà è ñâèäåòåëüñòâóåò î âûñîêîé âíóòðè÷åðåïíîé ãèïåðòåíçèè (÷àùå
ïðè ïðîãðåññèðóþùåé ãèäðîöåôàëèè). Òàêæå óñòîé÷èâûé ñèìïòîì «çàõîäÿùåãî ñîëíöà» îáíàðóæèâàåòñÿ ïðè ãèïåðáèëèðóáèíåìèè
è ìîæåò áûòü ðàííèì ïðè- Ðèñ. 104. Ãëàçíîé ôåíîìåí ïåðèîäè÷åñêîãî
ýêçîôòàëüìà
çíàêîì áèëèðóáèíîâîé ýíöåôàëîïàòèè.
Ñèìïòîì Ãåðòâèãà — Ìàæàíäè ïîÿâëÿåòñÿ ó ìëàäåíöåâ ñ îêêëþçèîííîé ãèäðîöåôàëèåé íà óðîâíå ñèëüâèåâà âîäîïðîâîäà.
Îäíîñòîðîííåå íàðóøåíèå ôóíêöèè äâèãàòåëüíîãî ÿäðà V ïàðû
÷åðåïíûõ íåðâîâ íåðåäêî îáíàðóæèâàåòñÿ ó íîâîðîæäåííûõ. Ïðîÿâëÿåòñÿ îíî àñèììåòðèåé íèæíåé ïîëîâèíû ëèöà, íåïàðàëëåëüíûì ñòîÿíèåì íèæíåé è âåðõíåé ÷åëþñòåé, âîçìîæíû òðóäíîñòè
ïðè êîðìëåíèè. Ýòè íàðóøåíèÿ âûÿâëÿþòñÿ ïðè âèçóàëèçàöèè
âåðõíåé è íèæíåé ÷åëþñòåé ïðè îòêðûòîì ðòå (ðèñ. 105).
Îöåíêó ôóíêöèé ìèìè÷åñêîé ìóñêóëàòóðû, èííåðâèðóåìîé
VII ïàðîé ÷åðåïíûõ íåðâîâ, ïðîâîäÿò ïî îáùåïðèíÿòîé ñõåìå.
à)
á)
Ðèñ. 105. Àñèììåòðèÿ íèæíåé ÷àñòè ëèöà âñëåäñòâèè ïåðèôåðè÷åñêîãî ïàðåçà æåâàòåëüíîé è âèñî÷íîé ìûøö ñïðàâà (à); ïðè îòêðûòîì ðòå âèäíî íåïàðàëëåëüíîå
ñòîÿíèå ÷åëþñòåé, îïóùåíà íèæíÿÿ ÷åëþñòü ñïðàâà (á)
13 Ñêîðîìåö À. À. è äð.
193
Îäíàêî, ïîñêîëüêó ðåáåíîê íå ìîæåò âûïîëíèòü îïðåäåëåííûõ çàäàíèé, âûÿâëÿþùèõ íàðóøåíèÿ ôóíêöèé ìèìè÷åñêèõ ìûøö, âíèìàòåëüíî ïðèñìàòðèâàþòñÿ ê ñïîíòàííîé ìèìèêå ðåáåíêà, ôóíêöèè ìûøö âî âðåìÿ ñíà è ïëà÷à.
Âðîæäåííàÿ îäíî- èëè äâóñòîðîííÿÿ ãèïîïëàçèÿ ÿäåð ëèöåâîãî íåðâà (ñèìïòîì Ìåáèóñà) ïðîÿâëÿåòñÿ íåïðîãðåññèðóþùèì
ïàðåçîì ìèìè÷åñêîé ìóñêóëàòóðû.
Ïðè íàñëåäñòâåííîé àìèîòðîôèè Âåðäíèãà — Ãîôôìàííà ïåðèôåðè÷åñêèé ïàðåç ìèìè÷åñêîé ìóñêóëàòóðû íîñèò ñèììåòðè÷íûé, ïðîãðåññèðóþùèé õàðàêòåð è âîçíèêàåò ïîñëå ïàðàëèçàöèè
êîíå÷íîñòåé (âîñõîäÿùèé âàðèàíò).
VIII ïàðà ÷åðåïíûõ íåðâî⠗ ïðåääâåðíî-óëèòêîâûé íåðâ. Âîçìîæíûå íàðóøåíèÿ âåñòèáóëÿðíûõ ôóíêöèé âûÿâëÿþò ïðè îöåíêå
ïîçíûõ ðåôëåêñîâ è ñëóõà.
Äëÿ âûÿâëåíèÿ ñíèæåíèÿ ñëóõà èñïîëüçóþò êîõëåîïàëüïåáðàëüíûé ðåôëåêñ, ïðîÿâëÿþùèéñÿ ìîðãàíèåì ïðè ãðîìêîì çâóêå. Ìåòîäèêà âûçâàííûõ ñëóõîâûõ ïîòåíöèàëîâ ïîçâîëÿåò îöåíèòü ñòåïåíü ñíèæåíèÿ ñëóõà è âîçìîæíûé óðîâåíü ïîðàæåíèÿ
ñëóõîâîãî àíàëèçàòîðà.
Íåéðîñåíñîðíàÿ òóãîóõîñòü ìîæåò âîçíèêàòü ó äåòåé ñ áèëèðóáèíîâîé ýíöåôàëîïàòèåé, íåéðîèíôåêöèÿìè, ïðè òÿæåëûõ ãèïîêñè÷åñêè-èøåìè÷åñêèõ ýíöåôàëîïàòèÿõ. Ñíèæåíèå ñëóõà âîçìîæíî ïðè èøåìè÷åñêèõ íàðóøåíèÿõ â âåðòåáðàëüíî-áàçèëÿðíîì áàññåéíå, êðîâîñíàáæàþùåì ïåðèôåðè÷åñêóþ ÷àñòü ñëóõîâîãî àíàëèçàòîðà.
Íàðóøåíèÿ ôóíêöèè XI ïàðû ÷åðåïíûõ íåðâîâ ó íîâîðîæäåííûõ è äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà ïðîÿâëÿþòñÿ ôèêñàöèåé øåè è ãîëîâû (êðèâîøååé).
Ïñåâäîáóëüáàðíûå è áóëüáàðíûå íàðóøåíèÿ âîçíèêàþò ïðè
ðàññòðîéñòâàõ äèñôóíêöèé IX–X–ÕII ïàð ÷åðåïíûõ íåðâîâ è ìîãóò
ðàíî ïðîÿâëÿòüñÿ, ïðåæäå âñåãî, íàðóøåíèåì ãëîòàíèÿ, ÷òî çàòðóäíÿåò ñàìîñòîÿòåëüíîå âñêàðìëèâàíèå. Íåâðîëîãè÷åñêèìè ïðè÷èíàìè ñòðèäîðà, ñðûãèâàíèé, äèñêèíåçèé æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî
òðàêòà è äûõàòåëüíûõ ïóòåé, ìèêðîàñïèðàöèé ó ìëàäåíöåâ ÿâëÿþòñÿ áóëüáàðíûå è ïñåâäîáóëüáàðíûå íàðóøåíèÿ.
Äåòè, èìåþùèå áóëüáàðíûå è ïñåâäîáóëüáàðíûå íàðóøåíèÿ,
äîëæíû ïðèñòàëüíî íàáëþäàòüñÿ ïåðñîíàëîì, òàê êàê ïîïàäàíèå
ïèùè â äûõàòåëüíûå ïóòè, âûëèâàíèå è ñðûãèâàíèå åå ÷åðåç íîñ
ìîãóò ïðèâîäèòü ê àñïèðàöèè.
 áîëåå ïîçäíåì âîçðàñòå äåòè, èìåþùèå áóëüáàðíûå è ïñåâäîáóëüáàðíûå íàðóøåíèÿ, ñòðàäàþò ðå÷åâûìè íàðóøåíèÿìè. Ïðåæäå
âñåãî ó íèõ çàòðóäíåíî çâóêîïðîèçíîøåíèå, íàðóøåíà ôîíàöèÿ,
÷àñòî ñàìîñòîÿòåëüíàÿ ðå÷ü ïîÿâëÿåòñÿ ïîçæå. Ó äåòåé ñ ïñåâäîáóëüáàðíûìè íàðóøåíèÿìè íåðåäêî âñòðå÷àåòñÿ çàèêàíèå.
Îöåíêó ôóíêöèè XII ïàðû ÷åðåïíûõ íåðâîâ ïðîâîäÿò ïî îáùåïðèíÿòîé â íåâðîëîãèè ñõåìå. Îòìå÷àåòñÿ íåêîòîðàÿ âèçóàëüíàÿ
ðàçíèöà äåâèàöèè ÿçûêà ó âçðîñëûõ è ìëàäåíöåâ. Äåâèàöèþ ÿçûêà
ó ìëàäåíöåâ ëåã÷å âñåãî âûÿâèòü ïðè ïëà÷å. Ïðè âûñîâûâàíèè
194
ÿçûêà â ìîìåíò ýìîöèîíàëüíûõ ðåàêöèé ó íèõ íàáëþäàåòñÿ îòêëîíåíèå âñåãî ÿçûêà (à íå êîí÷èêà, êàê ó âçðîñëûõ), ñ íåêîòîðîé
òåíäåíöèåé ê ïîâîðîòó âîêðóã ãîðèçîíòàëüíîé ëèíèè, ïðè ýòîì
îäèí êðàé ÿçûêà ïðèïîäíèìàåòñÿ, à äðóãîé — îïóñêàåòñÿ.
ÎÖÅÍÊÀ ÄÂÈÃÀÒÅËÜÍÎÉ ÑÔÅÐÛ
Ïðè îöåíêå äâèãàòåëüíîé ñôåðû àíàëèçèðóþò ìûøå÷íûé òîíóñ,
ïðåèìóùåñòâåííóþ ïîçó êîíå÷íîñòåé, îáúåì àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ
äâèæåíèé, ðåôëåêòîðíóþ ñôåðó (áåçóñëîâíûå, ïîçíûå, ãëóáîêèå, ïîâåðõíîñòíûå ðåôëåêñû), õàðàêòåð äâèæåíèé. Â ïðîöåññå íàáëþäåíèÿ çà ðåáåíêîì îöåíèâàþò âîçðàñòíûå äâèãàòåëüíûå íàâûêè.
Íîâîðîæäåííûé äîíîøåííûé ðåáåíîê è ìëàäåíåö ïåðâûõ ìåñÿöåâ æèçíè óäåðæèâàåò ïðåèìóùåñòâåííî ôëåêñîðíóþ ïîçó êîíå÷íîñòåé (ðèñ. 106).
Îäíàêî ó çäîðîâîãî ìëàäåíöà îáÿçàòåëüíûì ÿâëÿåòñÿ íàëè÷èå
ïîëíîãî îáúåìà àêòèâíûõ ñèììåòðè÷íûõ äâèæåíèé â êîíå÷íîñòÿõ. Ôèêñèðîâàííàÿ «çàìåðøàÿ» ôëåêñîðíàÿ ïîçà íå ÿâëÿåòñÿ
íîðìîé è îòðàæàåò ñïàñòè÷íîñòü ìûøö êîíå÷íîñòåé.
Äëÿ äåòåé ïåðâûõ ìåñÿöåâ æèçíè îáû÷íûì ÿâëÿåòñÿ õàðàêòåðíîå ïîëîæåíèå ïåðâîãî ïàëüöà êèñòè, ñ ïðèâåäåíèåì åãî ê ëàäîíè (ðèñ. 107). Åñëè ýòà óñòàíîâêà ïàëüöåâ ñèììåòðè÷íà è âîçìîæåí ïîëíûé îáúåì äâèæåíèé ïàëüöåâ, ñ «ðàñêðûòèåì» êèñòè,
Ðèñ. 106. Ôèçèîëîãè÷åñêàÿ ôëåêñîðíàÿ
(«ýìáðèîíàëüíàÿ») ïîçà íîâîðîæäåííîãî ðåáåíêà
13*
195
Ðèñ. 107. Êàðòèíà Ðîãèðà Âàí äåð Âåéäåíà, ÕV âåê. Èçîáðàæåíà ìàäîííà
ñ ìëàäåíöåì. Õóäîæíèê çàïå÷àòëåë
äâèãàòåëüíóþ àêòèâíîñòü ìëàäåíöà
ñî ñâîåîáðàçíîé óñòàíîâêîé ïàëüöåâ
êèñòåé è ñòîï
òî äàííîå ïîëîæåíèå íå ÿâëÿåòñÿ ïàòîëîãèåé. Íàìè áûëî ïîêàçàíî, ÷òî ïðè íîðìàëüíîì ñîñòîÿíèè ãîëîâíîãî ìîçãà óæå â 2-íåäåëüíîì âîçðàñòå íîâîðîæäåííîãî ïðè èñïîëüçîâàíèè êðàíèàëüíîé ìåòîäèêè ìàíóàëüíîé òåðàïèè óäàåòñÿ âûçûâàòü ïîëíîå ðàñêðûòèå ïàëüöåâ êèñòè è ïðèâåäåíèå êîíòðàëàòåðàëüíîé íîãè
ê æèâîòó (øàãîâîå äâèæåíèå íîãîé). Ýòîò ôåíîìåí «çäîðîâîãî
ìîçãà» íàìè áûë âûÿâëåí â 2001 ã. (ðèñ. 108).
 ó÷åáíèêàõ ïî íåâðîëîãèè íà÷àëà âåêà ýòà ïîçà ñ ïðèæàòûì
ê ëàäîíè ïåðâûì ïàëüöåì áûëà íàçâàíà èíôàíòèëüíîé. Áûëî
çàìå÷åíî, ÷òî âçðîñëûå ëþäè ïðè ðàçëè÷íûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ ãîëîâíîãî ìîçãà ìîãóò âîçâðàùàòüñÿ ê ýòîé ïîçå, íàïðèìåð âî âðåìÿ ýïèëåïòè÷åñêîãî ïðèïàäêà.
Ïðè ñïàñòè÷åñêîì äèñòàëüíîì ïàðåçå ìûøö ðóêè (öåðåáðàëüíûé ëèíãâî-ôàöèî-áðàõèàëüíûé âàðèàíò) ôèêñèðîâàííîå ïîëîæåíèå ïåðâûõ äâóõ ïàëüöåâ óäåðæèâàåòñÿ ïîñòîÿííî, ðåáåíîê
íå ðàñêðûâàåò êèñòü ïîëíîñòüþ. ×àñòî ïðè ýòîì îáíàðóæèâàåòñÿ
óñòîé÷èâîå îòâåäåíèå ïÿòîãî ïàëüöà êèñòè. Îñîáåííî ÿðêî ýòè
ïàòîëîãè÷åñêèå óñòàíîâêè ïðîÿâëÿþòñÿ ïðè ïîïûòêàõ öåëåíàïðàâëåííîãî âçÿòèÿ ïðåäìåòîâ â áîëåå ñòàðøåì âîçðàñòå.
Ôèçèîëîãè÷åñêàÿ ñïàñòè÷íîñòü ìûøö ó íîâîðîæäåííûõ îáóñëîâëèâàåò îïðåäåëåííûé îáúåì ïàññèâíûõ äâèæåíèé â ñóñòàâàõ,
êîòîðûé ñî âðåìåíåì óâåëè÷èâàåòñÿ. Îñîáåííî îò÷åòëèâî ýòî âèäíî
ïðè îöåíêå òîíóñà ïðèâîäÿùèõ ìûøö áåäåð, êîãäà îïðåäåëÿþò
Ðèñ. 108. Ìëàäåíöó 2 íåäåëè. Êðàíèàëüíàÿ òåõíèêà ìÿãêîé ìàíóàëüíîé òåðàïèè.
Ôèçèîëîãè÷åñêè ñïàñòè÷íàÿ ëåâàÿ êèñòü ðàñêðûëàñü, à ïðàâàÿ íîãà ñîâåðøàåò ñãèáàíèå â òàçîáåäðåííîì è êîëåííîì ñóñòàâàõ (ìàíóàëüíûé ôåíîìåí «çäîðîâîãî
ìîçãà» ïî À. À. Ñêîðîìöó è À. Ï. Ñêîðîìåö)
196
óãîë ðàçâåäåíèÿ íîã â òàçîáåäðåííûõ ñóñòàâàõ.
Ó äåòåé ïðè óìåíüøåíèè
îáùåé äâèãàòåëüíîé àêòèâíîñòè, íàëè÷èè ïàòîëîãè÷åñêèõ
ïîç è óñòàíîâîê êîíå÷íîñòåé
èëè ïðè ïîäîçðåíèè íà ãèïîòèðåîç ïîëåçíî ïðîâîäèòü ïðîáû íà âûÿâëåíèå ìûøå÷íîé
ãèïîòîíèè.
1. Ïðîáà íà ïðèâåäåíèå áîëüøîãî ïàëüöà (ðèñ. 109). Ñ÷èòàåòñÿ ïîëîæèòåëüíîé ïðè âîçìîæíîñòè ñâîáîäíîãî ïðèâåäåíèÿ áîëüøîãî ïàëüöà ê ïðåäïëå÷üþ. Îòðàæàåò ãèïîòîíèþ
ìûøö êèñòè.
2. Ïðîáà «øàðôà» (ðèñ. 110).
Çàêëþ÷àåòñÿ â ïîïûòêå «îêóòàòü» ðåáåíêà åãî æå ðóêîé
èëè ðóêàìè. Îòðàæàåò ñíè- Ðèñ. 109. Ïîëîæèòåëüíàÿ ïðîáà íà ïðèâåæåíèå òîíóñà ìûøö âåðõíåé äåíèå áîëüøîãî ïàëüöà ó ðåáåíêà ñ âåðõíèì âÿëûì ïàðàïàðåçîì
êîíå÷íîñòè, ïðåèìóùåñòâåííî
â ïðîêñèìàëüíîì îòäåëå.
3. Ïðîáà «ïðîâàëèâàþùèõñÿ íàäïëå÷èé» (ðèñ. 111). ßâëÿåòñÿ
ïîëîæèòåëüíîé ïðè ãèïîòîíèè ìûøö ïëå÷åâîãî ïîÿñà.
4. Ïðîáà «êðûëîâèäíîé ëîïàòêè». Ïîëîæèòåëüíàÿ ïðè äèôôóçíîé ìûøå÷íîé ãèïîòîíèè è ïàðåçå ìèîòîìà Ñ4.
5. Ïðîáà íà äîðñîôëåêñèþ ñòîïû (ðèñ. 112). Âûÿâëÿåò ãèïîòîíèþ ìûøö ñòîïû. Ñ÷èòàåòñÿ ïîëîæèòåëüíîé è ó íîâîðîæäåííûõ
ïðè îòñóòñòâèè îùóùåíèÿ ñîïðîòèâëåíèÿ ìûøö ñòîïû.
Ðèñ. 110. Ïîëîæèòåëüíàÿ ïðîáà «øàðôà» äëÿ îáåèõ ðó÷åê ó ðåáåíêà ñ âåðõíèì
âÿëûì ïàðàïàðåçîì
197
6. Ïðîáà íà âåíòðàëüíóþ ïîääåðæêó (ðèñ. 113). Âðà÷ íà ñâîåé
ðóêå ïðèïîäíèìàåò ðåáåíêà, ëåæàùåãî íà æèâîòå. Ïðè ýòîì íàáëþäàåòñÿ ïðîâèñàíèå îäíîé, äâóõ èëè
âñåõ êîíå÷íîñòåé ñ ìûøå÷íîé ãèïîòîíèåé. Ïðè äèôôóçíîé ìûøå÷íîé ãèïîòîíèè êðîìå êîíå÷íîñòåé
ïðîâèñàåò è òóëîâèùå.
7. Ïðîáà «ñêëàäíîãî íîæà». Çàêëþ÷àåòñÿ â ñâîáîäíîì ïðèâåäåíèè
íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ê ãîëîâå. Ïîëîæèòåëüíà ïðè äèôôóçíîé ãèïîòîíèè ìûøö, à òàêæå ïðè ñíèæåíèè èõ òîíóñà òîëüêî â íîãàõ.
8. Òåñò íà ðåêóðâàöèþ â êðóïíûõ ñóñòàâàõ. Âûÿâëÿåò ïîâûøåííûé îáúåì äâèæåíèé â íèõ. Íàáëþäàåòñÿ ïðè ìûøå÷íîé ãèïîòîíèè â êîíå÷íîñòÿõ, ÷àñòî ïðè èññëåäîâàíèè âîçíèêàåò îùóùåíèå
ùåë÷êà (ëîïàþòñÿ ïóçûðüêè âîçäóõà âíóòðè ñóñòàâíîé êàïñóëû).
Ðèñ. 111. Ïîëîæèòåëüíàÿ ïðîáà «ïðîÀíàëèç ïîçû ðåáåíêà ñ ãèïîòîâàëèâàþùèõñÿ» íàäïëå÷èé ó ðåáåí- íèåé ìûøö âûÿâëÿåò «ðàñêðûòûå
êà ñ âåðõíèì âÿëûì ïàðàïàðåçîì
ïîçû» â êîíå÷íîñòÿõ (ðèñ. 114),
ñ ëåãêîé ôëåêñèåé, ñî ñãèáàíèåì â êîëåííûõ è ëîêòåâûõ ñóñòàâàõ. Äëÿ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé òàêàÿ óñòàíîâêà ïîëó÷èëà íàçâàíèå ïîçû «ëÿãóøêè».
Ïðè àòîíèè ìûøö óòðà÷èâàåòñÿ ñîîòíîøåíèå ìåæäó ãîíèñòàìè è àíòàãîíèñòàìè, êîíå÷íîñòè ëåæàò âûòÿíóòûìè âäîëü òóëî-
Ðèñ. 112. Ïðîáà íà äîðñîôëåêñèþ ñòîïû äëÿ âûÿâëåíèÿ ñíèæåíèÿ òîíóñà ìûøö
çàäíåé ãðóïïû ãîëåíè è ñòîïû
198
âèùà, èñ÷åçàåò ëåãêîå
ôëåêñîðíîå ïîëîæåíèå
ðóê è íîã.
Ñïîíòàííàÿ äâèãàòåëüíàÿ àêòèâíîñòü
ó ìëàäåíöåâ íîñèò ýêñòðàïèðàìèäíûé õàðàêòåð. Ïðåäñòàâëåíà îíà
ïðåèìóùåñòâåííî áûñòðûìè äâèæåíèÿìè òèïà
õîðåîôîðìíûõ ãèïåðêèíåçîâ. Ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþò ìåäëåííûå ÷åðâåîáðàçíûå àòåòîèäíûå
ãèïåðêèíåçû ñ âûòÿãèâàíèÿìè òåëà è êîíå÷íîñ- Ðèñ. 113. Ïðîáà íà âåíòðàëüíóþ ïîääåðæêó äëÿ
òåé, õàðàêòåðíûìè äâè- âûÿâëåíèÿ ïðîâèñàíèÿ êîíå÷íîñòåé ó ðåáåíêà ñ äèôôóçíîé ìûøå÷íîé ãèïîòîíèåé
æåíèÿìè ïàëüöåâ (â ñòîïàõ ïî òèïó ñïîíòàííîãî
ôåíîìåíà Áàáèíñêîãî). Ó íåäîíîøåííûõ äåòåé áîëüøå âûðàæåí
àòåòîèäíûé êîìïîíåíò ãèïåðêèíåçîâ. Ïðè ïëà÷å ó íîâîðîæäåííûõ
âîçíèêàþò êðàòêîâðåìåííûå äèñòîíè÷åñêèå àòàêè ñ âûòÿãèâàíèåì
êîíå÷íîñòåé è çàïðîêèäûâàíèåì ãîëîâû íàçàä (ðèñ. 115).
Ñðåäíå÷àñòîòíûé ëîêàëüíûé òðåìîð êîíå÷íîñòåé èëè ïîäáîðîäêà ýêñòðàïèðàìèäíîãî õàðàêòåðà ÿâëÿåòñÿ íîðìàëüíîé äâèãàòåëüíîé àêòèâíîñòüþ ó äåòåé ïåðâûõ ìåñÿöåâ æèçíè. Êðîìå òîãî,
äâèãàòåëüíàÿ àêòèâíîñòü íîâîðîæäåííûõ îáóñëîâëåíà íàëè÷èåì
ñåãìåíòàðíûõ ñïèíàëüíûõ àâòîìàòèçìîâ, ïîçíîòîíè÷åñêèõ è ôëåêñîðíûõ ðåôëåêñîâ. Îäíàêî ýòè äâèæåíèÿ áîëüøå ïðîâîöèðóþòñÿ
îñìîòðîì è ìåíåå õàðàêòåðíû äëÿ ñïîíòàííîé äâèãàòåëüíîé àêòèâíîñòè.
Ðèñ. 114. «Ðàñêðûòàÿ ïîçà» êîíå÷íîñòåé ñ óìåðåííûì ñãèáàíèåì â ëîêòåâûõ è êîëåííûõ ñóñòàâàõ ó ðåáåíêà ñ áîëåçíüþ Äàóíà
199
Ðèñ. 115. Ïàðîêñèçì äèñòîíèè ó çäîðîâîãî íîâîðîæäåííîãî
Ïåðâûå öåëåíàïðàâëåííûå èëè ïðîèçâîëüíûå äâèæåíèÿ ïîÿâëÿþòñÿ îêîëî 4-ãî ìåñÿöà æèçíè è ñâèäåòåëüñòâóþò î ñîñòîÿâøåéñÿ ìèåëèíèçàöèè àêñîíîâ ïèðàìèäíûõ íåéðîíîâ. Âíà÷àëå ýòî
ðàññìàòðèâàíèå ðåáåíêîì ñîáñòâåííûõ ðóê, çàòåì öåëåíàïðàâëåííîå ñõâàòûâàíèå ïðåäìåòîâ. Ïîñòåïåííî âñå áîëüøå ñòàíîâèòñÿ
ïðîèçâîëüíûõ äâèæåíèé, îáåñïå÷èâàåìûõ ïèðàìèäíîé ñèñòåìîé.
Ýêñòðàïèðàìèäíàÿ ñèñòåìà «ïîä÷èíÿåòñÿ» ïèðàìèäíîé, îñíîâíîé
åå ôóíêöèåé ñòàíîâèòñÿ «ïîäãîòîâêà» ìûøö ê äâèæåíèþ, ðåãóëÿöèÿ ìûøå÷íîãî òîíóñà. Îäíàêî ïðàêòè÷åñêè âåñü ïåðèîä äåòñòâà ýêñòðàïèðàìèäíûå âëèÿíèÿ íà äâèãàòåëüíóþ ñôåðó îñòàþòñÿ çíà÷èìûìè. Ïðîÿâëÿþòñÿ îíè ïðåæäå âñåãî ïîâûøåííîé îáùåé äâèãàòåëüíîé àêòèâíîñòüþ (äíåì è âî ñíå), âûðàæåííûì
äâèãàòåëüíûì êîìïîíåíòîì ïðè ýìîöèîíàëüíûõ ðåàêöèÿõ. Ãîðàçäî ÷àùå, ÷åì ó âçðîñëûõ, ó äåòåé ïðè ðàçëè÷íûõ ïî ýòèîëîãèè
ïàòîëîãè÷åñêèõ ôóíêöèîíàëüíûõ è îðãàíè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ ãîëîâíîãî ìîçãà ïîÿâëÿþòñÿ ãèïåðêèíåçû.
Ïàòîëîãè÷åñêîé äâèãàòåëüíîé àêòèâíîñòüþ ó ìëàäåíöåâ
ìîæíî ñ÷èòàòü íàñèëüñòâåííûå ìûøå÷íûå ñîêðàùåíèÿ — ñóäîðîãè. Îòìåòèì, ÷òî ïðè ïàðöèàëüíîì õàðàêòåðå ñóäîðîã ó ìëàäåíöåâ ìîðôîëîãè÷åñêèé î÷àã è çîíà, ïîòåíöèðóþùàÿ ïàòîëîãè÷åñêóþ áèîýëåêòðè÷åñêóþ àêòèâíîñòü, ñîâïàäàþò. Òàêæå ê ïàòîëîãè÷åñêîé äâèãàòåëüíîé àêòèâíîñòè ó ìëàäåíöåâ îòíîñÿòñÿ îòäåëüíûå âàðèàíòû ãèïåðêèíåçîâ: õîðåîàòåòîç âî âòîðîì ïîëóãîäèè
æèçíè, ÷àñòûå, ñ íàñèëüñòâåííûì ýëåìåíòîì äèñòîíè÷åñêèå àòàêè, âûðàæåííûå àòåòîèäíûå ãèïåðêèíåçû ñ ôèêñàöèåé ïàòîëîãè÷åñêèõ ïîç (â ëþáîì âîçðàñòå), ñòîéêèé òðåìîð ïîêîÿ ïî ãåìèèëè ìîíîòèïó, ìåëêî÷àñòîòíûé òðåìîð â ñïàñòè÷íûõ è ñêîâàííûõ êîíå÷íîñòÿõ. Âûðàæåííûå ýêñòðàïèðàìèäíûå ðàññòðîéñòâà
ïðèâîäÿò ê íàðóøåíèÿì ðåãóëÿöèè òîíóñà ìûøö (ðèãèäíîñòè,
ãèïîòîíèè è äð.), íåãîòîâíîñòè èõ ê ïðîèçâîëüíûì äâèæåíèÿì.
Ðåáåíîê ñ âûðàæåííîé ïàòîëîãèåé ýêñòðàïèðàìèäíîé ñèñòåìû íå
îâëàäåâàåò âîçðàñòíûìè ìîòîðíûìè íàâûêàìè, ýòè íàðóøåíèÿ
ìîæíî íàçâàòü «ýêñòðàïèðàìèäíûì ïàðåçîì».
200
Îòìåòèì, ÷òî äëÿ òîãî ÷òîáû ðåáåíîê ñâîåâðåìåííî îâëàäåë âñåìè íåîáõîäèìûìè ìîòîðíûìè íàâûêàìè, êðîìå íîðìàëüíîãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ ïèðàìèäíîé è ýêñòðàïèðàìèäíîé ñèñòåì íåîáõîäèìî ïîëíîöåííîå ðàçâèòèå ïñèõèêè ñ àêòèâíîé ïîçíàâàòåëüíîé
ìîòèâàöèåé ê äâèæåíèþ. Íåäàðîì ïèðàìèäíàÿ ñèñòåìà íàçûâàåòñÿ åùå ñèñòåìîé ïðîèçâîëüíûõ äâèæåíèé, ò. å. îñóùåñòâëÿþùàÿ äâèæåíèÿ «ïî âîëå» ÷åëîâåêà. Ó äåòåé ñ íàðóøåíèÿìè èíòåëëåêòà è íåäîñòàòî÷íîé ïîçíàâàòåëüíîé ìîòèâàöèåé âñåãäà îòìå÷àåòñÿ áîëåå çíà÷èìàÿ çàäåðæêà ôîðìèðîâàíèÿ ìîòîðíûõ íàâûêî⠗ ãèïîäèíàìèÿ. ×àñòî äëÿ óäîâëåòâîðåíèÿ ïîòðåáíîñòè
â äâèæåíèè èì äîñòàòî÷íî ñòåðåîòèïíî ïîâòîðÿþùèõñÿ äåéñòâèé
(ðàñêà÷èâàíèé, ïåðåáèðàíèÿ ðóêàìè è äð.).
Èçó÷àÿ äâèãàòåëüíóþ ñôåðó ìëàäåíöåâ, îáÿçàòåëüíî îöåíèâàþò ãëóáîêèå ðåôëåêñû.  ñèëó ðÿäà ïðè÷èí ãëóáîêèå ðåôëåêñû
ó äåòåé ïåðâîãî ãîäà æèçíè â íîðìå îæèâëåíû. Âåðîÿòíî, òàêîå
ôèçèîëîãè÷åñêîå ïîâûøåíèå ãëóáîêèõ ðåôëåêñîâ îáóñëîâëåíî
ïðåæäå âñåãî âûñîêèìè ìèîòàòè÷åñêèìè ðåôëåêñàìè, íåäîñòàòî÷íîñòüþ íèñõîäÿùèõ öåðåáà)
ðàëüíûõ òîðìîçíûõ âëèÿíèé íà ñåãìåíòàðíûé àïïàðàò ñïèííîãî ìîçãà, íåçàêîí÷åííîé ìèåëèíèçàöèåé ïèðàìèäíîé ñèñòåìû,
íåçàâåðøåííîñòüþ ïðîöåññîâ äèôôåðåíöèàöèè
íåéðîíîâ è ìåæíåéðîíàëüíûõ ñâÿçåé. Ñ ó÷åòîì
âñåõ ýòèõ îñîáåííîñòåé ðàçâèâàþùåãîñÿ ìîçãà ðåáåíêà òåðìèí «ôèçèîëîãè÷åñêàÿ ïèðàìèäíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü» áóäåò ñïðàâåäá)
ëèâûì.
Âûçâàòü ãëóáîêèå ðåôëåêñû ó ìëàäåíöåâ ìîæíî
íåâðîëîãè÷åñêèì ìîëîòî÷êîì, à òàêæå ïàëüöåì èññëåäîâàòåëÿ (ðèñ. 116).
Ïàòîëîãè÷åñêè ïîâûøåííûìè ãëóáîêèìè ðåôëåêñàìè ñ÷èòàþòñÿ ðåôëåêñû ñ êëîíóñàìè, ñî çíà÷èìûì ðàñøèðåíèåì çîí
èõ âûçûâàíèÿ, ïåðåêðåñòíûå ðåôëåêñû ñ îäíîé êî116. Âûçûâàíèå ãëóáîêîãî ðåôëåêñà ïàëüíå÷íîñòè íà äðóãóþ. Îñî- Ðèñ.
öåì âðà÷à (à) è íåâðîëîãè÷åñêèì ìîëîòî÷êîì
áîå êëèíè÷åñêîå çíà÷å- (á). Óäàð ìîëîòî÷êîì âðà÷ íàíîñèò ïî ñâîåìó
íèå èìåþò àñèììåòðèÿ
ïàëüöó, ôèêñèðóþùåìó ìåñòî óäàðà
201
ðåôëåêñîâ, àíèçîðåôëåêñèÿ ïî îñè òåëà, ñíèæåíèå è âûïàäåíèå
ðåôëåêñîâ. Öåëåñîîáðàçíî ñîîòíîñèòü â õîäå èññëåäîâàíèÿ íåâðîëîãè÷åñêîãî ñòàòóñà ãëóáîêèå, áåçóñëîâíûå è ïîâåðõíîñòíûå ðåôëåêñû ìåæäó ñîáîé.
Âûÿâëÿÿ íàëè÷èå ïàòîëîãè÷åñêèõ ïèðàìèäíûõ ñòîïíûõ ðåôëåêñîâ, çàìåòèì, ÷òî äèàãíîñòè÷åñêóþ çíà÷èìîñòü ó ìëàäåíöåâ îíè
èìåþò ëèøü ïðè ñî÷åòàíèè ñ äðóãèìè ïðèçíàêàìè ïîðàæåíèÿ
öåíòðàëüíîãî ìîòîíåéðîíà. Ïðàêòè÷åñêè ó âñåõ ìëàäåíöåâ âûÿâëÿåòñÿ ôåíîìåí Áàáèíñêîãî (èìåííî àêòèâíî âûÿâëÿåòñÿ, à íå àíàëèçèðóåòñÿ ñïîíòàííàÿ óñòàíîâêà ïàëüöåâ ñòîïû âî âðåìÿ äâèæåíèé). ×àùå âñåãî ôåíîìåí Áàáèíñêîãî ïðîÿâëÿåòñÿ êàê âååðîîáðàçíàÿ óñòàíîâêà ïàëüöåâ ñòîïû, íî âîçìîæíû ýêñòåíçèÿ ïåðâîãî
ïàëüöà èëè îòâåäåíèå ïÿòîãî. Ïî äàííûì áîëüøèíñòâà èññëåäîâàòåëåé, ôåíîìåí Áàáèíñêîãî ó çäîðîâûõ äåòåé ìîæåò îïðåäåëÿòüñÿ
äî äâóõ ëåò (÷òî ñîâïàäàåò ñ çàâåðøåíèåì ïðîöåññîâ ìèåëèíèçàöèè). Îòìåòèì, ÷òî áîëåå îò÷åòëèâî îí âûçûâàåòñÿ ó ñïÿùèõ
äåòåé. Îòñóòñòâèå ôåíîìåíà Áàáèíñêîãî íàáëþäàåòñÿ ó íîâîðîæäåííûõ ñ âÿëûì ïàðåçîì ñòîï.
Êëèíè÷åñêè çíà÷èìûì ÿâëÿåòñÿ îáíàðóæåíèå àñèììåòðè÷íîãî çíàêà Áàáèíñêîãî, à òàêæå ðàñøèðåíèå çîíû âûçûâàíèÿ ýòîãî
ðåôëåêñà, ÷òî õàðàêòåðíî äëÿ ïîðàæåíèÿ öåíòðàëüíîãî ìîòîíåéðîíà â ïðåäåëàõ ñïèííîãî ìîçãà. Ïðè ýòîì ïîÿâëÿþòñÿ è äðóãèå
ïîëîæèòåëüíûå ïàòîëîãè÷åñêèå ïèðàìèäíûå ñòîïíûå çíàêè —
Îïïåíãåéìà, Øåôåðà, Ãîðäîíà, ×åääîêà, Ãðîññìàíà, êîòîðûå ïðàêòè÷åñêè íèêîãäà íå îáíàðóæèâàþòñÿ â ýòîì âîçðàñòå â íîðìå.
Ðåôëåêñ Ðîññîëèìî âñåãäà îáíàðóæèâàåòñÿ ó ìëàäåíöåâ, èñ÷åçàåò âìåñòå ñ óãàñàíèåì íèæíåãî õâàòàòåëüíîãî ðåôëåêñà. Îòñóòñòâóåò ó äåòåé ñ âÿëûì ïàðåçîì ñòîï.
Äèàãíîñòè÷åñêóþ öåííîñòü äëÿ âûÿâëåíèÿ öåíòðàëüíûõ ïàðåçîâ â âåðõíèõ êîíå÷íîñòÿõ ó ìàëûøåé èìååò ïàòîëîãè÷åñêèé ðåôëåêñ Ðîññîëèìî — Âåíäåðîâè÷à.
Ïðè íåâðîëîãè÷åñêîì îñìîòðå ìëàäåíöåâ íåîáõîäèìî îïðåäåëÿòü íàëè÷èå áðþøíûõ ðåôëåêñîâ, êîòîðûå ó çäîðîâûõ äåòåé õîðîøî âûðàæåíû, êàê è âñå äðóãèå ñïèíàëüíûå ðåôëåêñû. Èçìåíåíèÿ áðþøíûõ ðåôëåêñîâ ó ìëàäåíöåâ ïðè ðàçëè÷íûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ íóæäàþòñÿ â äàëüíåéøåì èçó÷åíèè.
Îñóùåñòâëÿÿ íåâðîëîãè÷åñêîå íàáëþäåíèå çà äåòüìè ñ ðàçëè÷íûìè âàðèàíòàìè ïîðàæåíèÿ öåíòðàëüíîãî è ïåðèôåðè÷åñêîãî
äâèãàòåëüíûõ íåéðîíîâ ìîæíî çàìåòèòü, ÷òî ïàòîëîãè÷åñêèå óñòàíîâêè êîíå÷íîñòåé ó íèõ ÷àñòî î÷åíü ïîõîæè. Ýòî ïðîíàòîðíûå,
ñãèáàòåëüíûå ïàòîëîãè÷åñêèå ïîçû è óñòàíîâêè ñ ïðèâåäåíèåì
êîíå÷íîñòåé ê òóëîâèùó. Ñòîéêèå ïàòîëîãè÷åñêèå óñòàíîâêè â ïàðåòè÷íûõ êîíå÷íîñòÿõ ïîñòåïåííî ôèêñèðóþòñÿ, ÷òî ïðèâîäèò ê îáðàçîâàíèþ êîíòðàêòóð. Ïðè âÿëûõ è ñìåøàííûõ ïàðåçàõ, âûçâàííûõ ïàòîëîãèåé ñïèííîãî ìîçãà, êîðåøêîâ è íåðâîâ, ïîÿâëåíèå
êîíòðàêòóð ìîæíî óâèäåòü âî âòîðîì ïîëóãîäèè æèçíè, ïðè öåíòðàëüíûõ ïàðåçàõ íåñêîëüêî ïîçæå — ïîñëå 2–3-ãî ãîäà æèçíè.
Ýòî íå îòíîñèòñÿ ê àíòåíàòàëüíûì ïîâðåæäåíèÿì ñ àíàëîãè÷íû202
ìè äâèãàòåëüíûìè íàðóøåíèÿìè, êîãäà êîíòðàêòóðû îáíàðóæèâàþòñÿ ñ ðîæäåíèÿ.
Íåêîòîðîå ñõîäñòâî ïàòîëîãè÷åñêèõ óñòàíîâîê êîíå÷íîñòåé ïðè
ðàçíûõ äâèãàòåëüíûõ ðàññòðîéñòâàõ îáúÿñíÿåòñÿ íàëè÷èåì ìûøö
ñ ïðåèìóùåñòâåííî òîíè÷åñêèìè è ôàçè÷åñêèìè âîëîêíàìè è âëèÿíèÿìè ãðàâèòàöèè.
Äëÿ âûÿâëåíèÿ íåêîòîðûõ äâèãàòåëüíûõ ðàññòðîéñòâ (íàðóøåíèé òîíóñà, êîîðäèíàöèè, êîíòðîëÿ çà äâèæåíèÿìè è äð.) íåîáõîäèì íåâðîëîãè÷åñêèé ìîíèòîðèíã çà ôîðìèðîâàíèåì âîçðàñòíûõ ìîòîðíûõ íàâûêîâ, íàïðèìåð ñïîñîáíîñòè ñàìîñòîÿòåëüíî
ñèäåòü. Òàê, çäîðîâûé ðåáåíîê â âîçðàñòå 4 ìåñÿöåâ ïðè ïðèñàæèâàíèè ñêëîíÿåòñÿ âïåðåä, íå ìîæåò åùå óäåðæàòü ñïèíó, ïðè
ýòîì âåðøèíà êèôîçà ïîçâîíî÷íèêà ïðèõîäèòñÿ íà ïîçâîíîê L3
(ðèñ. 117, à). Íà÷èíàÿ ñ 6–7 ìåñÿöåâ ïîñàæåííûé ðåáåíîê óñòîé÷èâî ñèäèò ñàìîñòîÿòåëüíî è õîðîøî óäåðæèâàåò ñïèíó, âåðøèíà
êèôîçà ïîçâîíî÷íèêà ïåðåìåùàåòñÿ íà ïîçâîíîê L5 (ðèñ. 117, á).
Ïðè íåäîñòàòî÷íîñòè ôóíêöèè ìîçæå÷êà äåòè âòîðîãî ïîëóãîäèÿ
æèçíè â ïîëîæåíèè ñèäÿ ïàäàþò, ðåçêî îòáðàñûâàþò òóëîâèùå
íàçàä (ðèñ. 117, â). Ïðè ñïàñòè÷åñêîì òåòðà- è íèæíåì ïàðàïàðåçå ïîñàæåííûé ðåáåíîê ñêëîíÿåòñÿ ê íîãàì, ñêîâàííîñòü â íîãàõ
ïðè ýòîì íåñêîëüêî íàðàñòàåò (ðèñ. 117, ã). Ó ðåáåíêà ñ ýêñòðàïèðàìèäíûìè íàðóøåíèÿìè, ïðîÿâëÿþùèìèñÿ ìûøå÷íîé ãèïîòîíèåé è ãèïåðêèíåçàìè, ñïîñîáíîñòü ñàìîñòîÿòåëüíî ñèäåòü ïîÿâëÿåòñÿ ïîçäíî. Äîëãîå âðåìÿ îí ñèäèò íåóñòîé÷èâî, ñêëîíÿÿñü
âïåðåä è â ñòîðîíû, ÷òî ïðîâîöèðóåòñÿ íå òîëüêî íàðóøåíèÿìè
òîíóñà, íî è ãèïåðêèíåçàìè (ðèñ. 117, ä).
Àíàëèçèðóÿ îñîáåííîñòè ïåðåðàñïðåäåëåíèÿ ìûøå÷íîãî òîíóñà â ìûøöàõ íîã ïðè ðàçëè÷íûõ âàðèàíòàõ äâèãàòåëüíûõ ðàññòðîéñòâ, ìîæíî âûäåëèòü íåêîòîðûå çàêîíîìåðíîñòè. Òàê, ïðè
ïîðàæåíèè öåíòðàëüíîãî íåéðîíà â ïðåäåëàõ ñïèííîãî ìîçãà õàðàêòåðíî ïîâûøåíèå ìûøå÷íîãî òîíóñà ñ ïîëîæåíèåì «òðîéíîãî
ñãèáàíèÿ» êîíå÷íîñòåé è âàðóñíûì ïîëîæåíèåì ñòîï è îïîðîé
ïðåèìóùåñòâåííî íà ïåðåäíèé ñâîä ñòîïû (ðèñ. 118).
Ïðè ïîðàæåíèè öåíòðàëüíîãî ìîòîíåéðîíà â ïðåäåëàõ ãîëîâíîãî ìîçãà õàðàêòåðíà ýêñòåíçîðíàÿ óñòàíîâêà íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ñ îïîðîé íà ýêâèíîâàëüãóñíóþ ïîâåðõíîñòü ñòîï, ÷àñòî ñ ïîäîøâåííîé óñòàíîâêîé ïàëüöåâ (ðèñ. 119).
Ïðè ïîðàæåíèè ïåðèôåðè÷åñêîãî ìîòîíåéðîíà îïîðà ïðèõîäèòñÿ íà âàëüãóñíóþ ïîâåðõíîñòü ñòîï. Ñòîïà ñòàíîâèòñÿ ðàñïëàñòàííîé, ïëîñêîé (ðèñ. 120).
Äëÿ âûÿâëåíèÿ ñòåïåíè ñïàñòè÷íîñòè ìûøö äèñòàëüíûõ îòäåëîâ íîã ïîëåçíî ïðîâåäåíèå òåñòîâ íà òûëüíóþ ôëåêñèþ ñòîïû
â ðàçëè÷íûõ ïîëîæåíèÿõ ðåáåíêà (ëåæà, ñòîÿ). Äëÿ ðàííåãî âûÿâëåíèÿ êîíòðàêòóð ðåêîìåíäóåòñÿ ïðîâåäåíèå ïðîáû, èñïîëüçóþùåé ðåöèïðîêíóþ èííåðâàöèþ è âçàèìîäåéñòâèå ìåæäó àíòàãîíèñòàìè. Òàê, ó ðåáåíêà ñî ñïàñòè÷íîñòüþ ñòîï áåç êîíòðàêòóð
íåëüçÿ ïðèâåñòè òûë ñòîïû ê ãîëåíè â ïîëîæåíèè ñòîÿ èëè ëåæà
(ðèñ. 121, à).
203
à)
á)
â)
ã)
ä)
Ðèñ. 117. Âîçðàñòíûå äâèãàòåëüíûå íàâûêè íà ïðèìåðå ñèäåíèÿ: à — çäîðîâûé 4-ìåñÿ÷íûé ðåáåíîê (ñïèíó íå óäåðæèâàåò è íàêëîíÿåòñÿ âïåðåä); á —
çäîðîâûé 7-ìåñÿ÷íûé ðåáåíîê ñèäèò
ñàìîñòîÿòåëüíî; ⠗ ðåáåíîê ñ ãèïîïëàçèåé ìîçæå÷êà (âñëåäñòâèå âíóòðèóòðîáíîé èíôåêöèè) ïàäàåò íàçàä; 㠗
ãîäîâàëûé ðåáåíîê ñî ñïàñòè÷åñêèì
òåòðàïàðåçîì â ïîëîæåíèè ñèäÿ (ñêëîíÿåòñÿ âïåðåä); ä — ïîëóòîðàãîäîâàëûé ðåáåíîê ñ ýêñòðàïèðàìèäíûìè
ðàññòðîéñòâàìè â ïîëîæåíèè ñèäÿ
(âèäíà ïàòîëîãè÷åñêàÿ óñòàíîâêà êèñòåé è ñòîï)
204
à)
á)
Ðèñ. 118. Âàðóñíîå ïîëîæåíèå ñòîï ïðè òðàâìàòè÷åñêîé ìèåëîïàòèè ó 2-ìåñÿ÷íîãî ðåáåíêà (à), ñîõðàíÿþùååñÿ ïðè ðåôëåêñå àâòîìàòè÷åñêîé õîäüáû (á)
á)
à)
Ðèñ. 119. Ýêñòåíçîðíàÿ óñòàíîâêà íèæíèõ êîíå÷íîñòåé: à — ãîäîâàëûé ðåáåíîê
ñ ãèïîêñè÷åñêè-èøåìè÷åñêîé ýíöåôàëîïàòèåé, íèæíèì ñïàñòè÷åñêèì ïàðàïàðåçîì; îïîðà ñòîï íà öûïî÷êè, âàëüãóñíóþ ïîâåðõíîñòü ñòîï ñ ïîäîøâåííûì ñãèáàíèåì ïàëüöåâ ñòîï; ðåáåíîê ñòîèò ñ ïîääåðæêîé; á — ãîäîâàëûé ðåáåíîê ñ äâîéíîé ãåìèïëåãèåé (äèïëåãèåé) âñëåäñòâèå òÿæåëîé íàòàëüíîé ãèïîêñèè ìîçãà (õàðàêòåðíà ïàòîëîãè÷åñêàÿ óñòàíîâêà íîã)
205
Ðèñ. 120. Âûðàæåííûå àòðîôèè ìûøö íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ó 3-ëåòíåãî ðåáåíêà
(âÿëûé íèæíèé ïàðàïàðåç âñëåäñòâèå íàòàëüíîé èøåìèè ñåãìåíòîâ ïîÿñíè÷íîãî
óòîëùåíèÿ), ïëîñêîñòîïèå è âàëüãóñíàÿ óñòàíîâêà ñòîï
à)
á)
Ðèñ. 121. Òåñòû íà òûëüíóþ ôëåêñèþ ñòîïû: à — ñïàñòè÷íóþ ñòîïó íåâîçìîæíî
ïðèâåñòè ê ãîëåíè; á — ñòîïà ïðèâîäèòñÿ ê ãîëåíè òîëüêî ïðè ñîãíóòîé íîãå â êîëåííîì è òàçîáåäðåííîì ñóñòàâàõ
206
Îäíàêî ïðè ñîãíóòîé â òàçîáåäðåííîì è êîëåííîì ñóñòàâàõ
íîãå òûë ñòîïû ïðèâîäèòñÿ ê ãîëåíè (ðèñ. 121, á). Ïðè íàëè÷èè
êîíòðàêòóð â ïîñëåäíåì ïîëîæåíèè íîãè äîðñèôëåêñèÿ íåñêîëüêî îáëåã÷àåòñÿ, íî ïîëíîñòüþ íåâîçìîæíà.
ÐÅÔËÅÊÑÛ ÍÎÂÎÐÎÆÄÅÍÍÛÕ
Èçó÷åíèå âðîæäåííûõ ðåôëåêñîâ ÿâëÿåòñÿ îáÿçàòåëüíîé ÷àñòüþ íå òîëüêî íåâðîëîãè÷åñêîãî, íî è ïåäèàòðè÷åñêîãî îñìîòðà.
Áåçóñëîâíûå ðåôëåêñû, êàê è ëþáûå äðóãèå, èìåþò îïðåäåëåííûå
ðåôëåêòîðíûå äóãè, ïîýòîìó ìîãóò èñïîëüçîâàòüñÿ â ïîñòàíîâêå
òîïè÷åñêîãî íåâðîëîãè÷åñêîãî äèàãíîçà.
Ïàòîëîãè÷åñêèå íàðóøåíèÿ ðåôëåêòîðíîãî îòâåòà ìîãóò ïðîÿâëÿòüñÿ åãî ýêçàëüòàöèåé (îæèâëåíèåì), èçìåíåíèåì îòâåòíîé
ðåàêöèè, ñíèæåíèåì èëè îòñóòñòâèåì îòâåòà íà âûçûâàíèå ðåôëåêñà. Óñèëåíèå ðåôëåêñà ñâèäåòåëüñòâóåò îá îòñóòñòâèå àäåêâàòíûõ òîðìîçíûõ íàäñåãìåíòàðíûõ âëèÿíèé. Ñíèæåíèå èëè îòñóòñòâèå ðåôëåêñà ñâèäåòåëüñòâóåò î ïàòîëîãèè ñàìîé ðåôëåêòîðíîé
äóãè. Ïðè ýòîì ðå÷ü èäåò êàê î âðåìåííîì åå íåôóíêöèîíèðîâàíèè ïðè îáðàòèìûõ ïðîöåññàõ, òàê è îá àíàòîìè÷åñêîì ïåðåðûâå.
Äëÿ óòî÷íåíèÿ õàðàêòåðà ïðîöåññà áîëüøîå çíà÷åíèå èìååò äèíàìè÷åñêîå íàáëþäåíèå. Ñíèæåíèå èëè áûñòðîå èñòîùåíèå ðåôëåêñà íàáëþäàåòñÿ òàêæå ïðè ìûøå÷íîé ãèïîòîíèè ðàçëè÷íîãî ãåíåçà.
Èíòåðåñíî, ÷òî ìíîãèå áåçóñëîâíûå ðåôëåêñû áûëè îáíàðóæåíû ñíà÷àëà ó âçðîñëûõ ëþäåé ñ çàáîëåâàíèÿìè íåðâíîé ñèñòåìû.
À ñïóñòÿ ãîäû áûëè âíîâü «îòêðûòû» ó ìëàäåíöåâ, ïîýòîìó ìíîãèå ðåôëåêñû èìåþò íåñêîëüêî íàçâàíèé. Íåêîòîðûå áåçóñëîâíûå ðåôëåêñû íå óãàñàþò ñ âîçðàñòîì ïîëíîñòüþ, à óñëîæíÿþòñÿ
è ÿâëÿþòñÿ îñíîâîé ôîðìèðîâàíèÿ íîâûõ óñëîâíûõ ðåôëåêñîâ,
äâèãàòåëüíûõ è äðóãèõ íàâûêîâ.
ÐÅÔËÅÊÑÛ ÎÐÀËÜÍÎÃÎ ÀÂÒÎÌÀÒÈÇÌÀ
Ïîèñêîâûé (èñêàòåëüíûé) ðåôëåêñ. Îïèñàë ó ìëàäåíöåâ À. Êóññìàóëü. Âûçûâàåòñÿ ïîãëàæèâàíèåì â îáëàñòè óãëà ðòà. Â îòâåò
íà ýòî îòìå÷àþòñÿ îòêðûâàíèå ðòà, ñîñàòåëüíûå äâèæåíèÿ ãóá
è ÿçûêà, ïîâîðîò ãîëîâû â ñòîðîíó ðàçäðàæèòåëÿ.
Ã. Îïïåíãåéì çàìåòèë ïîäîáíûé ôåíîìåí, ÷àñòî ñ ãëîòàòåëüíûìè äâèæåíèÿìè ó âçðîñëûõ ïðè ïñåâäîáóëüáàðíîì ïàðàëè÷å. Åãî
íàçûâàþò ðîòîâûì ðåôëåêñîì Îïïåíãåéìà, èëè ñèìïòîìîì åäû.
Ñîñàòåëüíûé ðåôëåêñ. Âûçûâàåòñÿ ïðè ïîìåùåíèè ïàëüöà èëè
ñîñêè â ðîò ðåáåíêà. Ìëàäåíåö ïðîèçâîäèò ñîñàòåëüíûå äâèæåíèÿ,
÷àñòî ñîïðîâîæäàþùèåñÿ ïîêà÷èâàíèåì ãîëîâû. Ïðè èññëåäîâàíèè íîâîðîæäåííûõ öåëåñîîáðàçíî ðàçäåëÿòü ñîñàòåëüíûé è ãëîòàòåëüíûé ðåôëåêñû, òàê êàê äóãè ýòèõ ðåôëåêñîâ ðàçëè÷íû.
207
 íîðìå íà íåñêîëüêî ñîñàòåëüíûõ äâèæåíèé âîçíèêàåò îäíî ãëîòàòåëüíîå.
Õîáîòêîâûé ðåôëåêñ Áåõòåðåâà. Ïðè ïîñòóêèâàíèè ìîëîòî÷êîì âîêðóã ãóá îíè âûòÿãèâàþòñÿ «òðóáî÷êîé». Òàêèå æå äâèæåíèÿ âîçíèêàþò ïðè ïîñòóêèâàíèè ïî ãóáàì — ãóáíîé ñèìïòîì Âþðïà, à òàêæå â îáëàñòè óãëà ðòà èëè ïî âåðõíåé ãóáå — ðîòîâîé ôåíîìåí Ýøåðèõà. Õîáîòêîâûå äâèæåíèÿ ãóá âîçíèêàþò
è ïðè ïîñòóêèâàíèè íàä ïåðåíîñèöåé — íàçîëàáèàëüíûé ðåôëåêñ Àñòâàöàòóðîâà.
Ïåðå÷èñëåííûå âûøå ðåôëåêñû îòíîñÿòñÿ ê æèçíåîáåñïå÷èâàþùèì (ðåôëåêñû ïîèñêà åäû). Èõ ðåôëåêòîðíûå äóãè íà÷èíàþòñÿ
ñ ðåöåïòîðîâ ïîâåðõíîñòíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè V ïàðû ÷åðåïíûõ
íåðâîâ. Óðîâåíü èõ çàìûêàíèÿ — ñòâîë ìîçãà, ãäå ïðîèñõîäèò ïåðåäà÷à àôôåðåíòíîãî èìïóëüñà íà íåéðîíû ñîîòâåòñòâóþùèõ äâèãàòåëüíûõ ÿäåð ÷åðåïíûõ íåðâîâ. Íàïðèìåð, äëÿ õîáîòêîâîãî ðåôëåêñà
è åãî àíàëîãîâ ýòî ÿäðà VII ïàðû ÷åðåïíûõ íåðâîâ. Äëÿ ñîñàòåëüíîãî è ïîèñêîâîãî ðåôëåêñîâ óðîâåíü çàìûêàíèÿ — äâèãàòåëüíûå
ÿäðà V, VII, IX, X, XI, XII ïàð ÷åðåïíûõ íåðâîâ, êîòîðûå ÿâëÿþòñÿ
ýôôåðåíòíîé ÷àñòüþ ðåôëåêòîðíîé äóãè. Ýòè ðåôëåêñû ôîðìèðóþòñÿ íà ðàííèõ ñðîêàõ àíòåíàòàëüíîãî ïåðèîäà ðàçâèòèÿ íåðâíîé
ñèñòåìû. Ïîýòîìó îíè âåñüìà óñòîé÷èâû ïðè ðàçëè÷íûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ, à â íîðìå îïðåäåëÿþòñÿ äàæå ó ãëóáîêîíåäîíîøåííûõ äåòåé. Çàìå÷åíî, ÷òî áîëåå îò÷åòëèâî îíè âûðàæåíû ó ãîëîäíûõ ìëàäåíöåâ. Óãàñàþò ýòè ðåôëåêñû ìåæäó 2-ì è 4-ì ìåñÿöàìè æèçíè, îäíàêî âî ñíå ìîãóò ñîõðàíÿòüñÿ äî 7–8 ìåñÿöåâ.
Êëèíè÷åñêîå çíà÷åíèå èìåþò àñèììåòðè÷íî âûçûâàþùèåñÿ
è ñíèæåííûå èëè îòñóòñòâóþùèå ðåôëåêñû. Ýòî ñâèäåòåëüñòâóåò
îá îäíîñòîðîííåì èëè äâóñòîðîííåì ïîâðåæäåíèè ëþáîãî ó÷àñòêà ðåôëåêòîðíîé äóãè, ÷àùå ýôôåðåíòíîé åå ÷àñòè.
Íåóãàñàíèå â ñðîê ýòèõ ðåôëåêñîâ, èõ îæèâëåíèå ñâèäåòåëüñòâóþò îá îòñòàâàíèè ôîðìèðîâàíèÿ òîðìîçíûõ âëèÿíèé êîðêîâûõ
îòäåëîâ ïèðàìèäíîé ñèñòåìû. Òîãäà ýòè ôèçèîëîãè÷åñêèå äëÿ äåòåé ïåðâûõ ìåñÿöåâ æèçíè ðåôëåêñû ïðàâèëüíåå óæå íàçûâàòü
ïàòîëîãè÷åñèìè ñèìïòîìàìè, íàáëþäàþùèìèñÿ ïðè ïñåâäîáóëüáàðíîì ïàðåçå.
Äèñòàíñ-îðàëüíûé ðåôëåêñ Êàð÷èêÿíà. Âûçûâàåòñÿ áûñòðûì
ïðèáëèæåíèåì ëþáîãî ïðåäìåòà (íåâðîëîãè÷åñêîãî ìîëîòî÷êà,
ëîæêè) â ñòîðîíó ðòà, è óæå äî ïðèêàñàíèÿ ê ãóáàì îíè âûïÿ÷èâàþòñÿ.
Äèñòàíñ-ìåíòàëüíûé ðåôëåêñ Áàáêèíà. Âûçûâàåòñÿ òàê æå,
êàê óïîìÿíóòûé âûøå, îäíàêî íàáëþäàåòñÿ ñîêðàùåíèå ìûøö
ïîäáîðîäêà. Ðåôëåêòîðíûå äóãè ýòèõ ðåôëåêñîâ îðàëüíîãî àâòîìàòèçìà àíàëîãè÷íû âûøåîïèñàííûì, îäíàêî àôôåðåíòíàÿ ÷àñòü
íà÷èíàåòñÿ ñî çðèòåëüíîãî àíàëèçàòîðà. Óãàñàþò îíè íåñêîëüêî
ïîçæå — ê ãîäîâàëîìó âîçðàñòó. Îò÷åòëèâî âûðàæåíû ðåôëåêñû
ïðè ïñåâäîáóëüáàðíîì ïàðåçå.
Ëàäîííî-ïîäáîðîäî÷íûé ðåôëåêñ Ìàðèíåñêó — Ðàäîâè÷à. Âûçûâàåòñÿ øòðèõîâûì ðàçäðàæåíèåì ëàäîííîé ïîâåðõíîñòè êèñ208
òè, â îòâåò ïîëó÷àþò ñîêðàùåíèå ìûøö ïîäáîðîäêà. Ïîñòîÿííî
îáíàðóæèâàåòñÿ â ïåðâûå ìåñÿöû æèçíè, çàòåì óãàñàåò. Ðåôëåêñ
èìååò äâà óðîâíÿ çàìûêàíèÿ: ñòâîë ìîçãà è ñåãìåíòû øåéíîãî
óòîëùåíèÿ. Îòñóòñòâèå èëè ñíèæåíèå (îäíî- èëè äâóñòîðîííåå)
ýòîãî ðåôëåêñà ìîæåò áûòü ñâÿçàíî ñ ïîðàæåíèåì ñîîòâåòñòâóþùèõ ñåãìåíòîâ ñïèííîãî ìîçãà, êîðåøêîâ è íåðâîâ, àôôåðåíòíîé
÷àñòè ðåôëåêòîðíîé äóãè. Ðåôëåêñ âñåãäà îáíàðóæèâàåòñÿ ïðè
ïñåâäîáóëüáàðíîì ïàðåçå.
ÑÅÃÌÅÍÒÀÐÍÛÅ ÄÂÈÃÀÒÅËÜÍÛÅ ÀÂÒÎÌÀÒÈÇÌÛ
Ëàäîííî-ðîòîâîé ðåôëåêñ Áàáêèíà. Âûçûâàåòñÿ äàâëåíèåì íà
ëàäîíü, ÷òî ïðèâîäèò ê îäíîâðåìåííîìó ïîâîðîòó ãîëîâû â ñòîðîíó ðàçäðàæàåìîé ðóêè, îòêðûâàíèþ ðòà, ñæèìàíèþ ïàëü÷èêîâ
ëàäîíè, íàêëîíó ãîëîâû è ñãèáàíèþ òóëîâèùà.
Ðåôëåêñ èìååò äâà óðîâíÿ çàìûêàíèÿ: ñòâîë ìîçãà (ÿäðà V, VII,
XI ïàð ÷åðåïíûõ íåðâîâ) è øåéíûå ñåãìåíòû ñïèííîãî ìîçãà.
Ðåôëåêñ îáíàðóæèâàåòñÿ ñ ðîæäåíèÿ è óãàñàåò ê 2–3 ìåñÿöàì
æèçíè. Ýòî îäèí èç ñàìûõ óñòîé÷èâûõ áåçóñëîâíûõ ðåôëåêñîâ,
îí áûñòðî âîññòàíàâëèâàåòñÿ ïðè ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññàõ. Êëèíè÷åñêîå çíà÷åíèå èìååò ñíèæåíèå ðåôëåêñà, îñîáåííî àñèììåòðè÷íîå, ïðè ïîâðåæäåíèè ëþáîãî îòðåçêà ðåôëåêòîðíîé äóãè. Òàêæå èìååò çíà÷åíèå äèññîöèàöèÿ ðåôëåêòîðíîãî îòâåòà: ñîõðàííîñòü îðàëüíîé ôàçû è îòñóòñòâèå õîðîøåãî ñæàòèÿ ïàëü÷èêîâ
â êóëàê, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò î ïîâðåæäåíèè ýôôåðåíòíîãî ó÷àñòêà äóãè, íà÷èíàÿ ñ øåéíîãî óòîëùåíèÿ (äâèãàòåëüíûå íåéðîíû
è èõ àêñîíû), íàïðèìåð ó íîâîðîæäåííûõ ñ àêóøåðñêèìè ïàðåçàìè. Ïðè òàêîé äèññîöèàöèè ðåôëåêñà íàäåæä íà âîññòàíîâëåíèå
áîëüøå, ÷åì ïðè îäíîâðåìåííîì ñíèæåíèè ðîòîâîé ôàçû ðåôëåêñà.  ïîñëåäíåì ñëó÷àå ðå÷ü èäåò îá àíàòîìè÷åñêîì ïåðåðûâå
äóãè ðåôëåêñà (ïðè àêóøåðñêèõ ïàðåçàõ ÷àñòî èìåþòñÿ
îòðûâû êîðåøêîâ èëè òðàâìà íåðâîâ ïëå÷åâîãî ñïëåòåíèÿ). Ëàäîííî-ðîòîâîé ðåôëåêñ áûë âíà÷àëå îáíàðóæåí
ó âçðîñëûõ ñ ðàçëè÷íîé ïàòîëîãèåé íåðâíîé ñèñòåìû.
Õâàòàòåëüíûé âåðõíèé
ðåôëåêñ (ðèñ. 122). Ïîëó÷àþò â îòâåò íà ðàçäðàæåíèå
ëàäîíè. Ðåáåíîê ñæèìàåò
ïàëüöû êèñòè ýòîé æå ðóêè.
Óðîâåíü åãî çàìûêàíèÿ —
øåéíîå óòîëùåíèå ñïèííîãî ìîçãà (ñåãìåíòû Ñ7–D2),
àôôåðåíòíàÿ è ýôôåðåíòíàÿ Ðèñ. 122. Âåðõíèé õâàòàòåëüíûé ðåôëåêñ
14 Ñêîðîìåö À. À. è äð.
209
÷àñòè ðåôëåêòîðíîé äóãè îáåñïå÷èâàþòñÿ ñðåäèííûì íåðâîì.
Ðåôëåêñ ðàíî ôîðìèðóåòñÿ â àíòåíàòàëüíîì ïåðèîäå, îáíàðóæèâàåòñÿ óæå ó ïëîäà. Óãàñàåò ê 2–3 ìåñÿöàì æèçíè, ïîñòåïåííî
ìîäèôèöèðóÿñü â öåëåíàïðàâëåííîå ñõâàòûâàíèå ê 4–5 ìåñÿöàì.
Êëèíè÷åñêîå çíà÷åíèå èìååò àñèììåòðè÷íîå ñíèæåíèå ðåôëåêñà
ïðè ïîâðåæäåíèè ëþáîãî ó÷àñòêà ðåôëåêòîðíîé äóãè. Áûñòðî èñòîùàåòñÿ õâàòàòåëüíûé ðåôëåêñ ïðè ëþáîé ìûøå÷íîé ãèïîòîíèè. Ïðè ñîõðàííîñòè õâàòàòåëüíîãî ðåôëåêñà ïîñëå óêàçàííîãî
âûøå âîçðàñòà îí ðàñöåíèâàåòñÿ êàê ïàòîëîãè÷åñêèé ñèìïòîì.
Âî «âçðîñëîé» íåâðîëîãèè èçâåñòåí êàê ñèìïòîì ßíèøåâñêîãî,
èëè ñèìïòîì àâòîìàòè÷åñêîãî ñõâàòûâàíèÿ ïðåäìåòîâ. Ïîÿâëÿåòñÿ ïðè ïàòîëîãèè ëîáíîé äîëè.
Ó íîâîðîæäåííûõ ñ òÿæåëûì ïîðàæåíèåì ãîëîâíîãî ìîçãà âîçìîæíî îòñóòñòâèå âîññòàíîâëåíèÿ õâàòàòåëüíîãî ðåôëåêñà â ïðîöåññå ëå÷åíèÿ. Ïðîãíîñòè÷åñêè ýòî íåáëàãîïðèÿòíûé ïðèçíàê, êàê
ïðàâèëî, ó ýòèõ äåòåé â äàëüíåéøåì ïëîõî ôîðìèðóþòñÿ ìàíóàëüíûå íàâûêè. Ïðè ïàëüïàöèè òàêîé ëàäîøêè îùóùàåòñÿ åå «âàòíàÿ» ìÿãêîñòü; ÷òîáû äîáèòüñÿ ïîïûòêè õâàòàíèÿ òðåáóåòñÿ óñèëåííîå íàäàâëèâàíèå íà ëàäîíü. Âåðîÿòíî, ó òàêèõ áîëüíûõ èìåþòñÿ è ñåíñîðíûå íàðóøåíèÿ.
Ïðè âûçûâàíèè õâàòàòåëüíîãî ðåôëåêñà íà êîíòðàëàòåðàëüíîé ðóêå íåðåäêî íàáëþäàåòñÿ ñæàòèå ïàëüöåâ â êóëàê ñïàñòèêîïàðåòè÷íîé ðóêè.
Õâàòàòåëüíûé íèæíèé ðåôëåêñ Âåðêîìà. Çàêëþ÷àåòñÿ â òîíè÷åñêîì õâàòàòåëüíîì ñãèáàíèè ïàëüöåâ ñòîïû, âîçíèêàþùåì ïðè
íàæàòèè ïàëüöåì íà ïåðåäíþþ ÷àñòü ïîäîøâû. Ðåáåíîê ïðè ýòîì
ëåæèò íà ñïèíå èëè íàõîäèòñÿ â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè (ðèñ. 123).
Óðîâåíü çàìûêàíèÿ ðåôëåêñà — ýòî êðåñòöîâûå ñåãìåíòû ñïèííîãî
ìîçãà. Àôôåðåíòíàÿ è ýôôåðåíòíàÿ ÷àñòè äóãè îáåñïå÷èâàþòñÿ
n. tibialis. Óãàñàåò ïîñëå 3 ìåñÿöåâ, ìîæåò â íîðìå îáíàðóæèâàòüñÿ
äî 1 ãîäà. Ñíèæåíèå èëè îòñóòñòâèå ðåôëåêñà íàáëþäàåòñÿ ïðè âÿëîì ïàðåçå ñòîï. ×àñòî íàáëþäàåòñÿ óñèëåíèå ðåôëåêñà äî ñòåïåíè
ñïîíòàííîãî, ïðîÿâëÿþùåãîñÿ íåïîñòîÿííîé ïîäîøâåííîé óñòàíîâêîé ïàëüöåâ ñòîïû ïðè ñòîÿíèè. Îäíàêî âîçìîæíî ñòîÿíèå
è íà ïîëíîé ñòîïå. Íå âñåãäà ýòî
ñâèäåòåëüñòâî ïîðàæåíèÿ ïèðàìèäíîãî òðàêòà. Íåðåäêî ïðåèìóùåñòâåííî ïîäîøâåííîå ïîëîæåíèå ïàëü÷èêîâ ñòîïû íàáëþäàåòñÿ ïðè çàïàçäûâàíèè
ôîðìèðîâàíèÿ íàäñåãìåíòàðíûõ òîðìîçíûõ âëèÿíèé ïèðàìèäíîé ñèñòåìû, íàïðèìåð ó ãèïåðìîòîðíûõ äåòåé.
Ïîñòîÿííàÿ ïîäîøâåííàÿ
óñòàíîâêà ïàëüöåâ ñòîïû ñ èõ
Ðèñ. 123. Íèæíèé õâàòàòåëüíûé ðåôëåêñ ñãèáàòåëüíîé êîíòðàêòóðîé
210
èìååòñÿ ïðè ãëóáîêèõ âÿëûõ äèñòàëüíûõ ïàðåçàõ
(íàïðèìåð, ïðè âðîæäåííîé
àìèîòðîôèè Âåðäíèãà —
Ãîôôìàíà, ïîðîêàõ ðàçâèòèÿ
ñïèííîãî ìîçãà). Îäíàêî õâàòàòåëüíûé ðåôëåêñ Âåðêîìà ïðè ýòîì îòñóòñòâóåò.
Ðåôëåêñ
Ðîáèíçîíà.
Âûçûâàåòñÿ àíàëîãè÷íî
õâàòàòåëüíîìó, ñ ïîñëåäóþùèì ïðèïîäíèìàíèåì ðåáåíêà çà îáå ðó÷êè. Óðîâåíü
çàìûêàíèÿ ðåôëåêñà —
øåéíîå óòîëùåíèå ñïèííîãî ìîçãà. Àôôåðåíòíàÿ è ýôôåðåíòíàÿ ÷àñòè ðåôëåêòîðíîé äóãè îáåñïå÷èâàþòñÿ âñåìè íåðâàìè âåðõíåé
êîíå÷íîñòè. Óãàñàåò ðåôëåêñ
ê 3–4 ìåñÿöàì. Ïðè àíàëèçå ðåôëåêñà öåëåñîîáðàçíî
ðàçãðàíè÷èâàòü, çà ñ÷åò êàêèõ îòäåëîâ ðóê — ïðîêñèìàëüíûõ èëè äèñòàëüíûõ —
ïðîèñõîäèò åãî ñíèæåíèå.
Ôåíîìåí âûñêàëüçûâàíèÿ
ïàëüöåâ âðà÷à èç êèñòåé
ðåáåíêà íàáëþäàåòñÿ ïðè
âÿëîì è ñïàñòè÷åñêîì ïàðåçå ìûøö.
Åñëè èìåþòñÿ ïðèçíàêè
ïàðåçà ïðîêñèìàëüíîãî îòäåëà ðóêè èëè ñíèæåíèå
òîíóñà ýòèõ ìûøö, íàïðèìåð ïðè ìèîïàòè÷åñêîì
ñèíäðîìå, òî ïðè õîðîøåì
õâàòàíèè íå óäàåòñÿ óäåðæèâàòü ðåáåíêà ïðè ïîäòÿãèâàíèè çà ðó÷êè.
Ïðè ïîâûøåíèè òîíóñà
ìûøö ïðîêñèìàëüíûõ îòäåëîâ ðóê ïðè ïîäòÿãèâàíèè ðåáåíêà ðóêè îñòàþòñÿ ñîãíóòûìè è ôèêñèðîâàííûìè ê òåëó.
Çàùèòíûé
ðåôëåêñ
(ðèñ. 124, à). Ñîñòîèò â òîì,
14*
à)
á)
â)
Ðèñ. 124. Çàùèòíûé ðåôëåêñ: à — ó çäîðîâîãî
íîâîðîæäåííîãî; á — áûñòðî èñòîùàåìîå óäåðæèâàíèå ãîëîâû (ïðè íàòàëüíîé ïàòîëîãèè áóëüáîñïèíàëüíîãî ïåðåõîäà); ⠗ îòñóòñòâèå çàùèòíîãî ðåôëåêñà ó 10-ìåñÿ÷íîãî ðåáåíêà ñ òÿæåëîé ãèïîêñè÷åñêè-èøåìè÷åñêîé ýíöåôàëîïàòèåé
211
÷òî óëîæåííûé íà æèâîò ëèöîì âíèç ðåáåíîê ñåé÷àñ æå ïîâîðà÷èâàåò ãîëîâó â ñòîðîíó. Äóãà çàùèòíîãî ðåôëåêñà çàìûêàåòñÿ
â âåðõíåøåéíûõ ñåãìåíòàõ è ñòâîëå. Óãàñàåò ðåôëåêñ ê 1–1,5 ìåñÿöà, òî÷íåå ñêàçàòü — ìîäèôèöèðóåòñÿ â ïîäúåì è óäåðæàíèå
ãîëîâû. Ðåôëåêñ îòíîñèòñÿ ê æèçíåîáåñïå÷èâàþùèì, òàê êàê ïðè
ïîâîðîòå ãîëîâû îñâîáîæäàþòñÿ îðãàíû äûõàíèÿ. Ñíèæåíèå èëè
îòñóòñòâèå ýòîãî ðåôëåêñà íàáëþäàåòñÿ ó äåòåé ñ âÿëûì ïàðåçîì êèâàòåëüíûõ ìûøö, êàê ïðàâèëî, ó íèõ îïðåäåëÿåòñÿ è ñèìïòîì
«ïàäàþùåé ãîëîâû». Òàêîå ñíèæåíèå çàùèòíîãî ðåôëåêñà âñòðå÷àåòñÿ ïðè íàòàëüíîé ïàòîëîãèè áóëüáîñïèíàëüíîãî ïåðåõîäà.
 äàëüíåéøåì òàêèå äåòè íå ìîãóò ÷àñòî ïîäíèìàòü è ïîäîëãó
óäåðæèâàòü ãîëîâó, ëåæà íà æèâîòå, áåñïîêîéíî âåäóò ñåáÿ â ýòîì
ïîëîæåíèè (ðèñ. 124, á).
Èçìåíåíèå ðåôëåêñà, êîãäà ðåáåíîê «çàùèùàåòñÿ» òîëüêî â îäíó
ñòîðîíó, ñîõðàíÿÿ ôèêñèðîâàííîå ïîëîæåíèå ãîëîâû, íàáëþäàåòñÿ ïðè êðèâîøåå, ïàðåçå âçîðà. Îòñóòñòâèå è äîëãîå íåâîññòàíîâëåíèå ðåôëåêñà èìåþòñÿ ïðè òÿæåëûõ ïîðàæåíèÿõ ãîëîâíîãî ìîçãà
(124, â). Ïðè÷åì ÷åì áûñòðåå âîññòàíîâèòñÿ ðåôëåêñ, òåì ëó÷øå
ïðîãíîç.
Ðåôëåêñ Ìîðî (ðèñ. 125). Îáíàðóæèâàåòñÿ ñ ðîæäåíèÿ è óãàñàåò ê 3–4 ìåñÿöàì. Ðåôëåêñ èìååò íåñêîëüêî óðîâíåé çàìûêàíèÿ — øåéíîå óòîëùåíèå, âåðõíåøåéíûå ñåãìåíòû ñïèííîãî ìîçãà è ñòâîëîâûå ñòðóêòóðû (ÿäðà VIII ïàðû ÷åðåïíûõ íåðâîâ). Îïèñàíû ðàçëè÷íûå ñïîñîáû âûçûâàíèÿ ýòîãî ðåôëåêñà, îäíàêî îòâåòíàÿ ðåàêöèÿ îò ýòîãî íå çàâèñèò. Òàê, ìîæíî âûçâàòü ðåôëåêñ,
ðåçêî äåðíóâ çà ïåëåíêó, íà êîòîðîé ëåæèò ðåáåíîê (àôôåðåíòíàÿ
äóãà îáåñïå÷èâàåòñÿ âåñòèáóëÿðíûì àíàëèçàòîðîì), èëè âíåçàïíî
îòïóñòèòü ðóêè ðåáåíêà ïðè èõ ðàçâåäåíèè (àôôåðåíòíàÿ äóãà
ïðè ýòîì îáåñïå÷èâàåòñÿ íåðâàìè âåðõíåé êîíå÷íîñòè). Îäèí
èç ñïîñîáîâ âûçûâàíèÿ ðåôëåêñà — ýòî óñòðàíåíèå ðóêè
îáñëåäóåìîãî èç-ïîä ãîëîâû
ðåáåíêà, ÷òî ïðèâîäèò ê ïàäåíèþ ãîëîâû íà 10–15 ãðàäóñîâ âíèç è íàçàä (àôôåðåíòíàÿ äóãà îáåñïå÷èâàåòñÿ òàêæå âåñòèáóëÿðíûì àíàëèçàòîðîì).
Ïðè ëþáîì èç ýòèõ ñïîñîáîâ íàáëþäàþòñÿ ðàçãèáàíèå òóëîâèùà, ðàçãèáàíèå
è îòâåäåíèå ðóê ñ ïîñëåäóþùèì èõ ñãèáàíèåì è ïðèâåäåíèåì. Ðåôëåêñ Ìîðî îòíîñèòñÿ ê ñòàðò-ðåôëåêñàì.
Ýêçàëüòàöèÿ ðåôëåêñà, åãî
íåóãàñàíèå â ñðîê ñâèäåòåëüñòâóþò î íåäîñòàòî÷íîì ôîðÐèñ. 125. Ðåôëåêñ Ìîðî
212
ìèðîâàíèè íàäñåãìåíòàðíîãî êîíòðîëÿ ïðè ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññàõ â ãîëîâíîì ìîçãå. ×àñòî ó ýòèõ áîëüíûõ èìååòñÿ ðàñøèðåíèå çîí âûçûâàíèÿ ðåôëåêñà Ìîðî: îí ïîÿâëÿåòñÿ ïðè çâóêîâûõ ðàçäðàæèòåëÿõ è ïðè ïðèêîñíîâåíèè ê òåëó (õàðàêòåðíî äëÿ
ãèïåðýñòåçèè).  ýòèõ ñëó÷àÿõ îòâåòíàÿ ðåàêöèÿ ñîïðîâîæäàåòñÿ
âûðàæåííûì òðåìîðîì ðó÷åê, îò÷åòëèâûì òîíè÷åñêèì íàïðÿæåíèåì.
Ñíèæåíèå ðåôëåêñà, îñîáåííî àñèììåòðè÷íîå, õàðàêòåðíî äëÿ
âÿëîãî ïàðåçà ðóêè, ïðè ýòîì ñíèæåíà è äâèãàòåëüíàÿ àêòèâíîñòü
êîíå÷íîñòè. Ñíèæåíèå ðåôëåêñà ìîæíî íàáëþäàòü òàêæå ïðè
òðàâìàõ è îñòåîìèåëèòàõ âåðõíåé êîíå÷íîñòè, ïðè ýòîì ðåáåíîê
óäåðæèâàåò àíòàëãè÷åñêóþ ïîçó, îòìå÷àåòñÿ áîëåâàÿ ðåàêöèÿ ïðè
ïàëüïàöèè ðóêè.
Ðåôëåêñ îïîðû, èëè ðåàêöèÿ âûïðÿìëåíèÿ (ðèñ. 126). Åñëè
âçÿòü íîâîðîæäåííîãî ðåáåíêà ïîä ìûøêè è ïîñòàâèòü íà ãîðèçîíòàëüíóþ èëè âåðòèêàëüíóþ ïîâåðõíîñòü, òî îí ïëîòíî âñåé ñòîïîé óïèðàåòñÿ íà îïîðó. Çàòåì ðàçãèáàåò íîãè, òóëîâèùå è çàïðîêèäûâàåò ãîëîâó íåñêîëüêî íàçàä. Ïðè ýòîì ó èññëåäîâàòåëÿ âîçíèêàåò îùóùåíèå «ðàñïðÿìëÿþùåéñÿ ïðóæèíû».
Îñíîâíîé óðîâåíü çàìûêàíèÿ ðåôëåêñà — ïîÿñíè÷íîå óòîëùåíèå. Äëÿ òóëîâèùíîé âûïðÿìèòåëüíîé ðåàêöèè ýòî åùå ãðóäíûå
è øåéíûå ñåãìåíòû ñïèííîãî ìîçãà. Íóæíî çàìåòèòü, ÷òî äëÿ îñóùåñòâëåíèÿ ðåôëåêñà îïîðû íåîáõîäèì àäåêâàòíûé íàäñåãìåíòàðíûé êîíòðîëü ïèðàìèäíîé ñèñòåìû. Ïîýòîìó âðÿä ëè ðåôëåêñ îïîðû ìîæíî îòíîñèòü òîëüêî ê ñåãìåíòàðûì ñïèíàëüíûì àâòîìàòèçìàì. Óãàñàåò ðåôëåêñ êî 2-ìó ìåñÿöó æèçíè. Îäíàêî ïðàâèëüíåå
ãîâîðèòü îá óãàñàíèè ôåíîìåíà «ðàñïðÿìëÿþùåéñÿ ïðóæèíû».
Ñîáñòâåííî, îïîðà íà ñòîïó îñòàåòñÿ è ñëóæèò îñíîâîé äëÿ ôîðìèðîâàíèÿ ñàìîñòîÿòåëüíîé õîäüáû.
Ñíèæåíèå è èñ÷åçíîâåíèå ðåôëåêñà îïîðû íàáëþäàþòñÿ ïðè
âÿëûõ è ñïàñòè÷åñêèõ ïàðåçàõ
ìûøö íîã. Ïðè ïîðàæåíèè öåíòðàëüíîãî äâèãàòåëüíîãî íåéðîíà â
ïðåäåëàõ áîëüøèõ ïîëóøàðèé
ìîçãà îïîðà ïðîèñõîäèò íà ïåðåäíèé ñâîä ñòîïû, ÷àñòî ïîëîæåíèå
ñòîïû ýêâèíîâàëüãóñíîå. Íîãè
âûïðÿìëåíû (ýêñòåíçîðíàÿ ñïàñòè÷íîñòü), ïðè âûçûâàíèè ðåôëåêñà âîçíèêàåò îùóùåíèå îïîðû «íà ïàëêó». Òóëîâèùå íàïðÿæåíî, ãîëîâà çàïðîêèíóòà êçàäè
(ñì. ðèñ. 119, á).
Ïðè ïîðàæåíèè öåíòðàëüíîãî
ìîòîíåéðîíà â ïðåäåëàõ ñòâîëà
è ñïèííîãî ìîçãà îïîðà îñóùåñòâëÿåòñÿ íà âàðóñíóþ ïîâåðõíîñòü
Ðèñ. 126. Ðåôëåêñ îïîðû
213
ñòîïû è åå ïåðåäíèé ñâîä. Íîãè ñîõðàíÿþò ñîãíóòîå â êîëåííûõ
ñóñòàâàõ ïîëîæåíèå, íå âûïðÿìëÿþòñÿ (ñì. ðèñ. 118, à, á).
 ñëó÷àÿõ ñòðàäàíèÿ öåíòðàëüíîãî äâèãàòåëüíîãî íåéðîíà,
íåçàâèñèìî îò óðîâíÿ ïîðàæåíèÿ, øàãîâûé ðåôëåêñ è ðåôëåêñ
ïîëçàíèÿ ðåôëåêñû ðàñòîðìîæåíû, îäíàêî ðåôëåêñà îïîðû íåò.
 òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ íàáëþäàåòñÿ «îïîðà» ñ ïåðåêðåñòîì íîã.
Ïðè àíàëèçå ðåôëåêñà îïîðû öåëåñîîáðàçíî âûäåëÿòü, çà ñ÷åò
êàêèõ îòäåëîâ êîíå÷íîñòåé (ïðîêñèìàëüíûõ èëè äèñòàëüíûõ)
îí ñíèæàåòñÿ. Åñëè ó ðåáåíêà åñòü áîëåâàÿ àôôåðåíòíàÿ èìïóëüñàöèÿ (òðàâìà íîãè, îñòåîìèåëèò, òðàâìà ïåðèôåðè÷åñêèõ íåðâîâ),
òî ïðè âûçûâàíèè ðåôëåêñà âîçíèêàåò àíòàëãè÷åñêàÿ ïîçà. Ðåáåíîê ïîäæèìàåò íîãó, íå ñòàíîâèòñÿ íà íåå, ïëà÷åò ïðè ïîïûòêå
âûçâàòü îïîðó íà íîãó.
Ðåôëåêñ àâòîìàòè÷åñêîé õîäüáû. Âûçûâàåòñÿ àíàëîãè÷íî ðåôëåêñó îïîðû, îäíàêî äîëæåí ïîÿâèòüñÿ ïîñëå ëåãêîãî íàêëîíà
ðåáåíêà âïåðåä. Óðîâåíü åãî çàìûêàíèÿ — ïîÿñíè÷íîå óòîëùåíèå. Àôôåðåíòíàÿ è ýôôåðåíòíàÿ ÷àñòè äóãè ðåôëåêñà îáåñïå÷èâàþòñÿ íåðâàìè íèæíåé êîíå÷íîñòè.
Óãàñàåò ðåôëåêñ ê 2–3 ìåñÿöàì æèçíè. Ó äåòåé, ñ êîòîðûìè
çàíèìàþòñÿ ïëàâàíèåì è ãèìíàñòèêîé, ïîääåðæèâàÿ òàêèì îáðàçîì ðåôëåêñû àâòîìàòè÷åñêîé õîäüáû è ïîëçàíèÿ, èõ óãàñàíèå
ïðîèñõîäèò íåñêîëüêî ïîçæå.
Êëèíè÷åñêîå çíà÷åíèå èìååò ñíèæåíèå ðåôëåêñà, îñîáåííî àñèììåòðè÷íîå, ïîÿâëÿåòñÿ îíî ïðè âÿëûõ ïàðåçàõ. Ñíèæàåòñÿ è áûñòðî èñòîùàåòñÿ ðåôëåêñ ïðè ëþáîé ìûøå÷íîé ãèïîòîíèè.
Ïðè ïîðàæåíèÿõ öåíòðàëüíîãî ìîòîíåéðîíà íà ëþáîì óðîâíå
ïðîèñõîäèò ïîâûøåíèå ðåôëåêñà àâòîìàòè÷åñêîé õîäüáû. Îí ïîÿâëÿåòñÿ ñïîíòàííî, êîãäà ðåáåíêà óäåðæèâàþò íàä îïîðîé èëè
êîãäà îí ëåæèò íà ñïèíå (äâèæåíèÿ, íàïîìèíàþùèå ïîòèðàíèå
êîíå÷íîñòåé). Èçìåíÿåòñÿ íîðìàëüíàÿ óñòàíîâêà ñòîïû ïðè øàãå,
î ÷åì áûëî ñêàçàíî ïðè àíàëèçå ðåôëåêñà îïîðû.
Îòìåòèì òàêæå, ÷òî ïðè ïëà÷å ó çäîðîâîãî ðåáåíêà ìîãóò
ïðîÿâëÿòüñÿ øàãîâûé ðåôëåêñ è ðåôëåêñ îïîðû ñ ýëåìåíòàìè
ïåðåêðåñòà, âûçâàííûìè ïîâûøåíèåì òîíóñà â àääóêòîðàõ áåäåð, òîãäà êàê â ñïîêîéíîì ñîñòîÿíèè øàãîâûé ðåôëåêñ íå èçìåíåí. Òàêèå èçìåíåíèÿ íå ðàñöåíèâàþòñÿ êàê ïàòîëîãè÷åñêèå.
Ðåôëåêñ ïîëçàíèÿ Áàóýðà. Âûçûâàåòñÿ â ïîëîæåíèè ðåáåíêà íà æèâîòå. Âðà÷ óñòàíàâëèâàåò ñâîþ ðóêó ê ïîäîøâàì ñòîï, â îòâåò íà ýòî ðåáåíîê ïðîèçâîäèò äâèæåíèÿ ïîëçàíèÿ. Óðîâåíü çàìûêàíèÿ è ðåôëåêòîðíàÿ äóãà îäèíàêîâû ñ ðåôëåêñîì àâòîìàòè÷åñêîé õîäüáû. Óãàñàåò îí íåñêîëüêî ïîçæå — ê 3–4-ìó ìåñÿöó.
Ñíèæåíèå åãî íàáëþäàåòñÿ ïðè âÿëûõ ïàðåçàõ íîã. Ïðè ñòðàäàíèÿõ öåíòðàëüíîãî ìîòîíåéðîíà ðåôëåêñ Áàóýðà óñèëèâàåòñÿ äî
ñïîíòàííîãî ïîëçàíèÿ, íå óãàñàåò âîâðåìÿ.
Ðåôëåêñ Ïåðåçà. Âûçûâàþò ñëåäóþùèì îáðàçîì. Ðåáåíêà
óêëàäûâàþò íà æèâîò, âðà÷ ïðîâîäèò ïàëüöåì ïî ïîçâîíî÷íèêó
îò êîï÷èêà äî øåè.  îòâåò ðåáåíîê èçäàåò ðåçêèé êðèê, âûãèáàåò
214
ïîçâîíî÷íèê, äâèãàåò ðóêàìè è íîãàìè, ïðèïîäíèìàåò òàç, ïîäíèìàåò ãîëîâó ñ ëåãêèì åå çàïðîêèäûâàíèåì. Ðåôëåêòîðíàÿ äóãà
çàìûêàåòñÿ íà âñåõ ñåãìåíòàõ ñïèííîãî ìîçãà. Óãàñàåò ðåôëåêñ
ê 3 ìåñÿöàì.
Ïðè ïîâðåæäåíèè øåéíûõ ñåãìåíòîâ ñïèííîãî ìîçãà íàáëþäàåòñÿ äåêàïèòèðîâàííûé ðåôëåêñ, ò. å. îòñóòñòâóþò ïîäíèìàíèå
è ðàçãèáàíèå ãîëîâû (ïî À. Þ. Ðàòíåðó).
Ðåôëåêñ Ãàëàíòà. Ñóòü ðåôëåêñà çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî ïðè
ðàçäðàæåíèè êîæè ñïèíû âäîëü ïîçâîíî÷íèêà íîâîðîæäåííûé
èçãèáàåò òóëîâèùå äóãîé, îòêðûòîé â ñòîðîíó ðàçäðàæèòåëÿ. Óðîâåíü åãî çàìûêàíèÿ, ðåôëåêòîðíàÿ äóãà è âðåìÿ óãàñàíèÿ ðåôëåêñà ñîâïàäàþò ñ ðåôëåêñîì Ïåðåçà. Ñíèæåíèå ðåôëåêñà íàáëþäàþò ïðè ïîðàæåíèÿõ ñïèííîãî ìîçãà.
Ðåôëåêñ îòäåðãèâàíèÿ, èëè ðåôëåêñ óêîðî÷åíèÿ íîãè. Îòíîñèòñÿ ê çàùèòíûì ðåôëåêñàì. Âûçûâàåòñÿ ïðè óêîëå ïîäîøâû
èãëîé. Ïðè ýòîì ïðîèñõîäèò îäíîâðåìåííîå ñãèáàíèå áåäðà, êîëåíà è ñòîïû. Çàìûêàåòñÿ îí íà óðîâíå ïîÿñíè÷íûõ è êðåñòöîâûõ ñåãìåíòîâ ñïèííîãî ìîçãà. Àôôåðåíòíàÿ è ýôôåðåíòíàÿ ÷àñòè ðåôëåêòîðíîé äóãè îáåñïå÷èâàþòñÿ íåðâàìè íèæíåé êîíå÷íîñòè.
Ñíèæåíèå ðåôëåêñà îòìå÷àåòñÿ ïðè âÿëûõ ïàðåçàõ íîã, íàðóøåíèÿõ âîñïðèÿòèÿ áîëåâîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè.
Ïåðåêðåñòíûé ðåôëåêñ ýêñòåíçîðîâ. Âûçûâàåòñÿ ñëåäóþùèì
îáðàçîì: îäíà íîãà ïàññèâíî ðàçãèáàåòñÿ, è â îáëàñòè åå ïîäîøâû
íàíîñèòñÿ óêîë — â îòâåò ïðîèñõîäÿò ðàçãèáàíèå è ëåãêîå ïðèâåäåíèå íîãè. Äóãà ðåôëåêñà çàìûêàåòñÿ íà óðîâíå ïîÿñíè÷íîãî
óòîëùåíèÿ. Èñ÷åçàåò ðåôëåêñ â 4–7 ìåñÿöåâ. Ñíèæàåòñÿ ðåôëåêñ
ïðè ïîðàæåíèÿõ ïîÿñíè÷íîãî óòîëùåíèÿ.
ÃËÀÇÍÛÅ ÁÅÇÓÑËÎÂÍÛÅ ÐÅÔËÅÊÑÛ
Ðåôëåêñ Âèëëè, èëè ñèìïòîì «çàõîäÿùåãî ñîëíöà». Âûÿâëÿåòñÿ ó íîâîðîæäåííûõ â ïåðâûå íåäåëè æèçíè. Ïðè ñìåíå ïîëîæåíèÿ ðåáåíêà èç ãîðèçîíòàëüíîãî â âåðòèêàëüíîå ïðîèñõîäèò
êðàòêîâðåìåííîå îïóñêàíèå ãëàçíûõ ÿáëîê âíèç è ê íîñó.
Êëèíè÷åñêîå çíà÷åíèå ïðèäàåòñÿ ñïîíòàííî âîçíèêàþùåìó
ñèìïòîìó «çàõîäÿùåãî ñîëíöà».
Ðåôëåêñ Ïåéïåðà. Çàêëþ÷àåòñÿ â ñóæåíèè çðà÷êîâ, ìèãàíèè,
ïîâîðîòå ãîëîâû è ãëàç ê èñòî÷íèêó ñâåòà. Òàêæå âîçíèêàåò ïðè
âíåçàïíîì îñâåùåíèè ãëàç ðåáåíêà. Óñòîé÷èâûé ðåôëåêñ, âñåãäà
îïðåäåëÿåòñÿ ó çäîðîâûõ ìëàäåíöåâ ïåðâûõ ìåñÿöåâ æèçíè.
Ðåôëåêñ óãðîçû Ãèëóëà. Ïðîÿâëÿåòñÿ ñìûêàíèåì âåê ïðè ïðèáëèæåíèè ëþáîãî ïðåäìåòà ê ãëàçàì. Ñîõðàíÿåòñÿ â òå÷åíèå âñåé
æèçíè.
Ðåôëåêñ îòêðûâàíèÿ ãëàç. Ïðè ïåðåâîäå íîâîðîæäåííîãî ðåáåíêà èç ãîðèçîíòàëüíîãî ïîëîæåíèÿ â âåðòèêàëüíîå îí îòêðûâàåò ãëàçà.
215
ÐÅÔËÅÊÑÛ ÏÎËÎÆÅÍÈß
(ÍÀÄÑÅÃÌÅÍÒÀÐÍÛÅ È ÏÎÇÍÎÒÎÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÀÂÒÎÌÀÒÈÇÌÛ)
Ðåôëåêñû ïîëîæåíèÿ êîíòðîëèðóþòñÿ âåñòèáóëÿðíûìè öåíòðàìè ñòàòèêè è êîîðäèíàöèè äâèæåíèé, êîòîðûå ðàñïîëîæåíû
â ïðîäîëãîâàòîì è ñðåäíåì ìîçãå. Àôôåðåíòíûå èìïóëüñû ïîñòóïàþò ñ ðåöåïòîðîâ îòîëèòîâîãî àïïàðàòà, ïîëóêðóæíûõ êàíàëîâ, ìûøö øåè, êîíå÷íîñòåé è òóëîâèùà.
Îñíîâíîé ôèçèîëîãè÷åñêèé ñìûñë ýòèõ ðåôëåêñî⠗ êîíòðîëü
ïîëîæåíèÿ ãîëîâû â ïðîñòðàíñòâå è ïî îòíîøåíèþ ê òóëîâèùó.
 íîðìå òîíóñ áàëàíñèðóåò òàê, ÷òî ãîëîâà íàõîäèòñÿ íà îäíîé
ëèíèè ñ òóëîâèùåì ïî àêñèàëüíîé îñè.
Êðîìå ñîáñòâåííî íàäñåãìåíòàðíûõ ïîçíûõ àâòîìàòèçìîâ ê ýòîé
ãðóïïå ðåôëåêñîâ ó äåòåé ïåðâûõ ìåñÿöåâ æèçíè îòíîñÿò è ìåñòíûå ñåãìåíòàðíûå ñòàòè÷åñêèå ðåàêöèè. Ýòî ðåôëåêñ íà ðàñòÿæåíèå (ìèîòàòè÷åñêèé) è ïîçèòèâíîå ïîäàâëåíèå äåéñòâèÿ.
 èõ ðåàëèçàöèè ó÷àñòâóåò ñåãìåíòàðíûé àïïàðàò ñïèííîãî
ìîçãà.
Íàäñåãìåíòàðíûå è ñåãìåíòàðíûå ïîçíîòîíè÷åñêèå àâòîìàòèçìû, âîçíèêàþùèå åùå âíóòðèóòðîáíî è îáíàðóæèâàåìûå ó íîâîðîæäåííûõ, îòíîñÿòñÿ ê ïðèìèòèâíûì. Îäíàêî îíè ÿâëÿþòñÿ
ïðåäøåñòâåííèêàìè ôîðìèðîâàíèÿ áîëåå ñëîæíûõ ïîçíûõ ðåôëåêñîâ, âîçíèêàþùèõ ïî ìåðå ðàçâèòèÿ äâèãàòåëüíîé ñôåðû, â êîíå÷íîì ñ÷åòå ïðåäîïðåäåëÿÿ ïåðåõîä ðåáåíêà èç ãîðèçîíòàëüíîãî
ïîëîæåíèÿ â âåðòèêàëüíîå è ðàçâèòèå åãî àíòèãðàâèòàöèîííûõ
ìåõàíèçìîâ.
Áëàãîäàðÿ ïðèìèòèâíûì ïîçíûì ðåôëåêñàì ïðîèñõîäèò ïåðåðàñïðåäåëåíèå ìûøå÷íîãî òîíóñà â êîíå÷íîñòÿõ â çàâèñèìîñòè
îò ïîëîæåíèÿ ãîëîâû, ÷òî ïðèâîäèò ê îïðåäåëåííîé äâèãàòåëüíîé
àêòèâíîñòè åùå âî âíóòðèóòðîáíîì ïåðèîäå. Âî âðåìÿ ðîäîâ ïðèìèòèâíûå ïîçíûå ðåôëåêñû ñïîñîáñòâóþò îïòèìàëüíîìó ïðîõîæäåíèþ ðåáåíêà ÷åðåç ðîäîâûå ïóòè.
Ôàêò çàâèñèìîñòè ìûøå÷íîãî òîíóñà îò ïîëîæåíèÿ ãîëîâû
íóæíî ó÷èòûâàòü ïðè îáñëåäîâàíèè ìëàäåíöà è ôèêñèðîâàòü ãîëîâó ðåáåíêà â ñðåäíåì ïîëîæåíèè äëÿ ñíÿòèÿ ýòèõ âëèÿíèé.
ÏÐÈÌÈÒÈÂÍÛÅ ÑÅÃÌÅÍÒÀÐÍÛÅ ÏÎÇÍÛÅ ÐÅÔËÅÊÑÛ
Ðåôëåêñ íà ðàñòÿæåíèå, èëè ìèîòàòè÷åñêèé ðåôëåêñ. Íîðìàëüíûì äëÿ íîâîðîæäåííîãî ÿâëÿåòñÿ óñèëåíèå ìèîòàòè÷åñêîãî
ðåôëåêñà, ÷òî ïðèâîäèò ê ïîâûøåíèþ ãëóáîêèõ ðåôëåêñîâ è ÿâëÿåòñÿ ôèçèîëîãè÷íûì äëÿ ýòîãî âîçðàñòà.
Óñèëåíèå ðåôëåêñà íà ðàñòÿæåíèå îñîáåííî âûðàæåíî âî ôëåêñîðàõ è çàäíåé øåéíîé ìóñêóëàòóðå. Ýòî íåîáõîäèìî äëÿ ñîçäàíèÿ ýìáðèîíàëüíîé, ôèçèîëîãè÷åñêè àäåêâàòíîé ïîçû âî âíóòðèóòðîáíîì ïåðèîäå. Ýòó ôëåêñîðíóþ ïîçó ðåáåíîê óäåðæèâàåò
è â ïåðâûå ìåñÿöû æèçíè. Ñîõðàíåíèå òàêîé ïîçû îòìå÷àåòñÿ
216
â ðàçëè÷íûõ ïîëîæåíèÿõ ðåáåíêà, â òîì ÷èñëå ïðè ïðîâåäåíèè
ïðîáû íà âåíòðàëüíóþ ïîääåðæêó (ðèñ. 127).
Âðà÷ äåðæèò ðåáåíêà íà ñâîåé ëàäîíè, ïîëîæèâ ìëàäåíöà íà æèâîò. Ðåáåíîê äî 1,5–2 ìåñÿöåâ ñîõðàíÿåò ôëåêñîðíóþ ïîçó. Îäíàêî åñëè òàêàÿ ïîçà íàáëþäàåòñÿ ó íåäîíîøåííîãî íîâîðîæäåííîãî ðåáåíêà èëè ïîñëå óêàçàííîãî ñðîêà, òî ýòî ðàñöåíèâàåòñÿ êàê
ïàòîëîãè÷åñêèé ñèìïòîì. Íàáëþäàåòñÿ îí ïðè ñïàñòè÷íîñòè ñãèáàòåëüíîé ãðóïïû ìûøö.
Ôëåêñîðíûå ðåôëåêñû. Çàìå÷åíî, ÷òî ïðè ëþáîé ñòèìóëÿöèè êîíå÷íîñòåé â ïåðâûå ìåñÿöû îíè ñòðåìÿòñÿ çàíÿòü ôëåêñîðíóþ óñòàíîâêó. Ýòî ïðîÿâëÿåòñÿ ôèêñàöèåé áîëüøèõ ïàëüöåâ
êèñòè è ñòîïû, ñãèáàíèåì â ëîêòåâîì, òàçîáåäðåííîì è êîëåííîì
ñóñòàâàõ.
Ðàñòîðìîæåííûå ìèîòàòè÷åñêèé è ôëåêñîðíûå ðåôëåêñû ïîäàâëÿþòñÿ ñ 4–5 ìåñÿöåâ æèçíè. Ôëåêñîðíûé ðåôëåêñ îêîí÷àòåëüíî èñ÷åçàåò ïðè ñòîÿíèè è ñ ðàçâèòèåì ïðîèçâîëüíûõ äâèæåíèé. Îäíàêî ýëåìåíòû ôëåêñîðíûõ ðåôëåêñîâ ïðîñëåæèâàþòñÿ
äî 2 ëåò æèçíè. Ïðè íåäîñòàòî÷íîì íàäñåãìåíòàðíîì êîíòðîëå
îíè íå óãàñàþò.
Ðåôëåêñû ïîçèòèâíîãî ïîäàâëåíèÿ äåéñòâèÿ. Ïðè âûçûâàíèè ðàñòÿæåíèÿ ìûøö îäíîé êîíå÷íîñòè âîçíèêàþò ïîâûøåíèå
òîíóñà ìûøö è ôëåêñîðíûé ðåôëåêñ íà ïðîòèâîïîëîæíîé êîíå÷íîñòè. Ê ýòèì ðåôëåêñàì îòíîñèòñÿ îïèñàííûé âûøå ïåðåêðåñòíûé ðåôëåêñ ýêñòåíçîðîâ, à òàêæå ïåðåêðåñòíûé ðåôëåêñ àääóêòîðîâ. Ïîñëåäíèé âûçûâàåòñÿ ïðè ïîïûòêå ðàçãèáàíèÿ è ðàçâåäåíèÿ áåäðà, ïðè ýòîì ïðîòèâîïîëîæíàÿ êîíå÷íîñòü ñòðåìèòñÿ îñóùåñòâèòü ñãèáàíèå è ïðèâåäåíèå. Ïîñëå 3 ìåñÿöåâ æèçíè ýòè
ðåôëåêñû íà÷èíàþò óãàñàòü è èñ÷åçàþò ê 7–8 ìåñÿöàì. Êëèíè÷åñêîå çíà÷åíèå ïðèäàåòñÿ ñîõðàíåíèþ ýòèõ ðåôëåêñîâ ïîñëå óêàçàííîãî ñðîêà.  ýòî âðåìÿ äëÿ èõ âûÿâëåíèÿ ïðèìåíÿþòñÿ ñïåöèàëüíûå ïðîáû.
Ïðîáà íà ôëåêñîðíóþ ñïàñòè÷íîñòü ðóê. Ðóêè ðåáåíêà îòâîäÿò, ñêðåùèâàþò íà ãðóäè, ïîäíèìàþò ââåðõ, ðàñïîëàãàÿ ïàðàëëåëüíî ãîëîâå. Ïðè íàëè÷èè ôëåêñîðíîé ñïàñòè÷íîñòè îùóùàåòñÿ îò÷åòëèâîå ñîïðîòèâëåíèå
ýòèì äâèæåíèÿì.
Ïðîáà íà ýêñòåíçîðíóþ ñïàñòè÷íîñòü íîã. Âðà÷ çàõâàòûâàåò íîãè ðåáåíêà ïîä êîëåíêàìè, ïîäíèìàåò ââåðõ è áûñòðî
ñãèáàåò èõ ê æèâîòó. Ïðè ýêñòåíçîðíîé ñïàñòè÷íîñòè îòìå÷àåòñÿ ñîïðîòèâëåíèå ýòîìó äâèæåíèþ, ïðîèñõîäèò ïðèâåäåíèå
íîæåê.
Ïðîáà íà ñïàçì ïðèâîäÿùèõ
ìûøö. Âðà÷ áåðåò ðåáåíêà çà ðà- Ðèñ. 127. Ïðîáà íà âåíòðàëüíóþ ïîäçîãíóòûå íîãè â îáëàñòè áåäåð
äåðæêó
217
è áûñòðûì äâèæåíèåì ðàçâîäèò èõ. Ïðè ïîâûøåíèè òîíóñà
â ïðèâîäÿùèõ ìûøöàõ áåäåð ýòîãî ñäåëàòü íåâîçìîæíî.
Ïðîáà íà ñãèáàíèå è ðàçãèáàíèå ãîëîâû è øåè. Ðåáåíîê ëåæèò
íà ñïèíå, âðà÷ ïûòàåòñÿ ñîãíóòü ãîëîâó. Ïðè ïîðàæåíèè öåíòðàëüíîãî ìîòîíåéðîíà ýòîãî ñäåëàòü íåâîçìîæíî.
 ïîëîæåíèè ðåáåíêà íà æèâîòå âðà÷ ïûòàåòñÿ ðàçîãíóòü ãîëîâó ðåáåíêà. Ïðè âûðàæåííîì ôëåêñîðíîì òîíóñå îùóùàåòñÿ
îò÷åòëèâîå ñîïðîòèâëåíèå ìûøö øåè íà ðàçãèáàíèå.
ÏÐÈÌÈÒÈÂÍÛÅ ÍÀÄÑÅÃÌÅÍÒÀÐÍÛÅ
ÏÎÇÍÛÅ ÀÂÒÎÌÀÒÈÇÌÛ
Ëàáèðèíòíûé òîíè÷åñêèé ðåôëåêñ (ðèñ. 128).  ïîëîæåíèè
íà æèâîòå ïðîèñõîäèò íàðàñòàíèå ôëåêñîðíîãî òîíóñà â êîíå÷íîñòÿõ. Ðåáåíîê ïðèâîäèò êîíå÷íîñòè ê òóëîâèùó, íàáëþäàåòñÿ ïðèïîäíèìàíèå òàçà. Óãàñàåò ðåôëåêñ ê 1–1,5 ìåñÿöà. Íå óãàñàåò
ïðè ñïàñòè÷íîñòè â íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ. Ñîõðàííîñòü ýòîãî ðåôëåêñà ÿâëÿåòñÿ ïðåïÿòñòâèåì äëÿ ïîäíèìàíèÿ è óäåðæàíèÿ ãîëîâû.
Àñèììåòðè÷íûé øåéíûé òîíè÷åñêèé ðåôëåêñ, èëè ðåôëåêñ
Ìàãíóñ — Êëåéíà (ïîçà ôåõòîâàëüùèêà, ñèìïòîì Ìàðèíåñêó).
Âîçíèêàåò ïðè áûñòðîì ïîâîðîòå ãîëîâû â ñòîðîíó. Ïðîèñõîäèò
ïåðåðàñïðåäåëåíèå ìûøå÷íîãî òîíóñà ñ ðàçãèáàíèåì «ëèöåâûõ»
êîíå÷íîñòåé è ñãèáàíèåì «çàòûëî÷íûõ» (ðèñ. 129).
Âïåðâûå ðåôëåêñ áûë îïèñàí ó âçðîñëûõ, íàõîäÿùèõñÿ â êîìàòîçíûõ ñîñòîÿíèÿõ. Âûðàæåí ðåôëåêñ ó íåäîíîøåííûõ äåòåé
è ó ìëàäåíöåâ ñ ïàòîëîãèåé ãîëîâíîãî ìîçãà. Ó çäîðîâûõ äåòåé
ìîæåò âûÿâëÿòüñÿ íåïîñòîÿííî èëè ÷àñòè÷íî (íàïðèìåð, ïåðåðàñïðåäåëåíèå òîíóñà òîëüêî â ðóêå èëè íîãå). Âèçóàëüíî äèàãíîñòèðóåìûé ðåôëåêñ èñ÷åçàåò ê 2 ìåñÿöàì æèçíè. Îäíàêî ïàëüïàòîðíî ðàçíèöó òîíóñà â êîíå÷íîñòÿõ ïðè ïîâîðîòå ãîëîâû ìîæíî
îùóùàòü äî 6 ìåñÿöåâ.
Øåéíûé òîíè÷åñêèé ðåôëåêñ. Çàêëþ÷àåòñÿ â ïîâûøåíèè ìûøå÷íîãî òîíóñà â çàäíåé øåéíîé ìóñêóëàòóðå, ÷òî ïðèâîäèò
ê ïîçå ëåãêîãî çàïðîêèäûâàíèÿ ãîëîâû íàçàä,
áîëåå âûðàæåííîãî âî ñíå
èëè ïðè ïëà÷å.  ýòèõ
ñëó÷àÿõ òàêàÿ ïîçà ÿâëÿåòñÿ ôèçèîëîãè÷íîé
äî 1,5–2 ìåñÿöåâ æèçíè.
Ïðè ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññàõ â ãîëîâíîì ìîçãå
ðåôëåêñ ðàñòîðìàæèâàåòñÿ è ñòàíîâèòñÿ âûðàæåííûì, â òîì ÷èñëå
è â ñîñòîÿíèè áîäðñòâîÐèñ. 128. Ëàáèðèíòíûé òîíè÷åñêèé ðåôëåêñ
218
âàíèÿ. Ïðè òðàêöèè çà ðó÷êè èëè â ïîëîæåíèè íà æèâîòå ãîëîâà òîë÷êîîáðàçíî çàïðîêèäûâàåòñÿ íàçàä (ðèñ. 130).
Ðàñòîðìàæèâàíèå ðåôëåêñà
ÿâëÿåòñÿ ïðîãíîñòè÷åñêè ïëîõèì ïðèçíàêîì ïðè äâèãàòåëüíûõ íàðóøåíèÿõ.
Âûðàæåííûé øåéíûé òîíè÷åñêèé ðåôëåêñ — ýòî ïîñòîÿííûé ïàòîëîãè÷åñêèé ñèìïòîì ïîçû äåöåðåáðàöèè è äåêîðòèêàöèè.
Ðèñ. 129. Àñèììåòðè÷íûé òîíè÷åñêèé ðåôëåêñ ó 4-ìåñÿ÷íîãî ðåáåíêà
Ñèììåòðè÷íûé øåéíûé
òîíè÷åñêèé ðåôëåêñ. ßâëÿåòñÿ ôèçèîëîãè÷åñêèì äëÿ äåòåé äî 1,5–3 ìåñÿöåâ. Ïðîÿâëÿåòñÿ
ïîâûøåíèåì ôëåêñîðíîãî ìûøå÷íîãî òîíóñà ïðè ñãèáàíèè ãîëîâû âïåðåä è èçìåíåíèåì òîíóñà ñ âûïðÿìëåíèåì êîíå÷íîñòåé
ïðè çàïðîêèäûâàíèè ãîëîâû íàçàä. ×àñòî óæå â ïåðèîä íîâîðîæäåííîñòè ðåôëåêñ âûðàæåí íåîò÷åòëèâî. Áîëåå âûðàæåí îí ó íåäîíîøåííûõ äåòåé è ïðè ïàòîëîãèè ãîëîâíîãî ìîçãà. Íåóãàñàíèå
â ñðîê, ðàñòîðìàæèâàíèå ñèììåòðè÷íîãî øåéíîãî òîíè÷åñêîãî ðåôëåêñà ïðèâîäÿò ê âûðàæåííîé ýêñòåíçèè âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé
â ïîëîæåíèè íà æèâîòå ïðè
ïîïûòêå ïîäíÿòü ãîëîâó. Ýòîò
ðåôëåêñ íå ïîçâîëÿåò âûòàùèòü ðóêó èç-ïîä òóëîâèùà
è îïåðåòüñÿ íà íåå.
Èìååò çíà÷åíèå íåïðàâèëüíîå ïåðåðàñïðåäåëåíèå òîíóñà
ìûøö, êîãäà ïðè ñãèáàíèè ãîëîâû âïåðåä òîíóñ â ðóêàõ ñòàíîâèòñÿ ôëåêñîðíûì, à â íîãàõ — ýêñòåíçîðíûì. Òàêàÿ äèññîöèàöèÿ ñâîéñòâåííà äåòÿì
ñ òÿæåëîé ïàòîëîãèåé ãîëîâíîãî ìîçãà.
Øåéíûé òîíè÷åñêèé öåïíîé ðåôëåêñ. Ïðè ïîâîðîòå ãîëîâû ðåáåíêà â ñòîðîíó âìåñòå
ïîâîðà÷èâàþòñÿ â ýòó æå ñòîðîíó òóëîâèùå è êîíå÷íîñòè, ïðîèñõîäèò ïîâîðîò êàê
áû «áëîêîì». Óãàñàåò, òî÷íåå
ìîäèôèöèðóåòñÿ, ðåôëåêñ ïîñÐèñ. 130. Çàïðîêèäûâàíèå ãîëîâû êçàäè
ëå 3 ìåñÿöåâ æèçíè. Ïðè ñïàïðè ïðîáå íà òðàêöèþ çà âûòÿíóòûå ðóêè
ó ðåáåíêà 10 ìåñÿöåâ ñ òÿæåëîé íàòàëü- ñòè÷íîñòè îñòàåòñÿ â ïðåæíåì
âèäå.
íîé ãèïîêñèåé ìîçãà
219
Äàííûé ðåôëåêñ î÷åíü âàæåí â ïðîöåññå ðîäîâ. Åãî îòñóòñòâèå
ïðè àíòåíàòàëüíîé ïàòîëîãèè íåðâíîé ñèñòåìû ìîæåò ïðèâîäèòü
ê äîïîëíèòåëüíîé òðàâìå ïëîäà âî âðåìÿ ðîäîâ.
ÑÓÄÎÐÎÃÈ
Ñóäîðîãè — íàñèëüñòâåííûå âíåçàïíûå ñîêðàùåíèÿ ìûøö, êîòîðûå íå ìîãóò áûòü ïðåðâàíû îñìàòðèâàþùèì. ×àñòîòà ñëó÷àåâ
ïîÿâëåíèÿ ñóäîðîã è èõ ýêâèâàëåíòîâ â íåîíàòàëüíîì ïåðèîäå äîñòàòî÷íî âûñîêà è äîñòèãàåò 15–16 % ó äîíîøåííûõ äåòåé, 25 %
ó íåäîíîøåííûõ íîâîðîæäåííûõ è 4–5 % ó äåòåé äî 2 ëåò (ó
âçðîñëîãî íàñåëåíèÿ 0,05–1 %). Òàêàÿ ðàñïðîñòðàíåííîñòü ñóäîðîã â ðàííåì äåòñêîì âîçðàñòå óêàçûâàåò, ïðåæäå âñåãî, íà îñîáåííîñòè ôóíêöèè íåéðîíîâ ðàçâèâàþùåãîñÿ ìîçãà è îò÷àñòè íåéðîìûøå÷íîé ïåðåäà÷è. Ñóäîðîãè — ýòî êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ íåñïåöèôè÷åñêîé àíîìàëèéíîé ðåàêöèè ìîçãà, âîçíèêàþùåé ïðè ðàçëè÷íûõ ïðåõîäÿùèõ è óñòîé÷èâûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ
(ìåòàáîëè÷åñêèå íàðóøåíèÿ, èíòîêñèêàöèè, ãèïîêñèÿ è èøåìèÿ
ìîçãà, èíôåêöèè íåðâíîé ñèñòåìû, ïîðîêè ðàçâèòèÿ ìîçãà, âíóòðè÷åðåïíûå êðîâîèçëèÿíèÿ è äð.). Âñå ýòè ïàòîëîãè÷åñêèå ñîñòîÿíèÿ íàðóøàþò ìåòàáîëèçì íåéðîíîâ, â ðåçóëüòàòå ÷åãî èçìåíÿåòñÿ
åãî ìåìáðàííûé ïîòåíöèàë, íàêàïëèâàåòñÿ ãèãàíòñêèé ïîñòñèíàïòè÷åñêèé ïîòåíöèàë ñ ïîñëåäóþùåé ãèïåðñèíõðîíèçàöèåé ãðóïïû
íåéðîíîâ è «âûáðîñîì» áèîýëåêòðè÷åñêèõ ðàçðÿäîâ, ÷òî êëèíè÷åñêè ïðîÿâëÿåòñÿ ñóäîðîãàìè. Íà ðåàëèçàöèþ ñóäîðîãè ðàñõîäóåòñÿ
áîc ëüøàÿ ÷àñòü ýíåðãåòè÷åñêèõ ðåñóðñîâ íåéðîíà, âïëîòü äî åãî
ãèáåëè. Â íåîíàòàëüíîì è ðàííåì äåòñêîì âîçðàñòå ïîâûøåííàÿ
÷àñòîòà ñóäîðîæíûõ ñîñòîÿíèé è áåññóäîðîæíûõ ýêâèâàëåíòîâ îáóñëîâëåíà è îñîáåííîñòÿìè íåéðîìåäèàòîðíîãî îáìåíà ñî ñìåùåíèåì
àêòèâíîñòè â ñòîðîíó âîçáóæäàþùèõ íåéðîòðàíñìèòòåðîâ è «íåçðåëîñòüþ» ñèñòåì èõ èíãèáèðîâàíèÿ.
Íåêîòîðûå ìåòàáîëè÷åñêèå íàðóøåíèÿ, ïðåæäå âñåãî ãèïîêàëüöèåìèÿ è ãèïîìàãíèåìèÿ, èçìåíÿþò ìåòàáîëèçì íå ñòîëüêî íåéðîíà, ñêîëüêî ìûøö, ïðèâîäÿò ê ïàòîëîãè÷åñêè ïîâûøåííîé èõ
ìåõàíè÷åñêîé âîçáóäèìîñòè è ñïîñîáñòâóþò ïîÿâëåíèþ ñóäîðîãè. Ïðè ïîâûøåííîé íåðâíî-ìûøå÷íîé âîçáóäèìîñòè êëîíè÷åñêèå ñîêðàùåíèÿ ìûøö âîçíèêàþò òîëüêî â îòâåò íà ñòèìóëÿöèþ
è ïðè ôèêñèðîâàíèè êîíå÷íîñòè èñ÷åçàþò. Ýòèì îíè îòëè÷àþòñÿ
îò ýïèëåïòè÷åñêèõ ñóäîðîã, êîòîðûå íà÷èíàþòñÿ ñïîíòàííî è ñîõðàíÿþòñÿ ïðè ôèêñàöèè êîíå÷íîñòè.
 ïðàêòè÷åñêîé ðàáîòå î÷åíü âàæíî îïðåäåëèòü, â êàêîé ñòåïåíè ïîâðåæäåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà îáóñëîâëèâàåò íàëè÷èå ïðèñòóïîâ ñóäîðîã èëè áåññóäîðîæíûõ ýêâèâàëåíòîâ (àïíîý, ïîòåðè ñîçíàíèÿ, âåãåòàòèâíî-âèñöåðàëüíûå ïðèñòóïû, ïñèõîìîòîðíîå âîçáóæäåíèå, âñêðèêèâàíèÿ).
Ñóäîðîãè ÿâëÿþòñÿ ïðèçíàêàìè ðàçäðàæåíèÿ, à íå âûïàäåíèÿ
ôóíêöèè ñîîòâåòñòâóþùèõ ìîòîíåéðîíîâ ãîëîâíîãî ìîçãà. Ïîýòî220
ìó ñóäîðîãè èìåþò è ïîëîæèòåëüíîå ïðîãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå,
íàïðèìåð, ïðè êîìàòîçíûõ ñîñòîÿíèÿõ (ñóäîðîãè ñâèäåòåëüñòâóþò
î ñîõðàííîñòè íåéðîíîâ ìîçãà è âîçìîæíîñòè âîññòàíîâëåíèÿ
èõ ôóíêöèé).
Ïî õàðàêòåðó ìûøå÷íûõ ñîêðàùåíèé âûäåëÿþò êëîíè÷åñêèå
è òîíè÷åñêèå ñóäîðîãè. Êëîíè÷åñêèå ñóäîðîãè — ýòî ñëåäóþùèå äðóã çà äðóãîì êîðîòêèå ñîêðàùåíèÿ ìûøö, ÷åðåäóþùèåñÿ
ñ èõ ðàññëàáëåíèåì. Òîíè÷åñêèå ñóäîðîãè ïðîÿâëÿþòñÿ êðàòêîâðåìåííûì íàïðÿæåíèåì ìûøö, ÷àùå ñ îäíîâðåìåííûì âûòÿãèâàíèåì êîíå÷íîñòè. Êëîíè÷åñêèå ñîêðàùåíèÿ ïîïåðå÷íî-ïîëîñàòîé ìóñêóëàòóðû óêàçûâàþò íà èððèòàöèþ ñîîòâåòñòâóþùèõ êîðêîâûõ ìîòîíåéðîíîâ, à òîíè÷åñêèå ñóäîðîãè âûçûâàþòñÿ âîçáóæäåíèåì ìîòîíåéðîíîâ ïîäêîðêîâûõ îáðàçîâàíèé è ñòâîëà ìîçãà.
Ìèîêëîíè÷åñêèå ñóäîðîãè — áûñòðûå, ðèòìè÷íûå êëîíè÷åñêèå ñîêðàùåíèÿ ãðóïïû ìûøö èëè îòäåëüíîé ìûøöû (íàïðèìåð,
äèàôðàãìû). Ïðè ñèììåòðè÷íîì ñîêðàùåíèè âîçìîæåí çíà÷èìûé ëîêîìîòîðíûé êîìïîíåíò ñóäîðî㠗 ñãèáàíèå êîíå÷íîñòåé
è òóëîâèùà («ñêëàäíîé íîæ», «êèâêè» è äð.). Ìèîêëîíè÷åñêèå
ñóäîðîãè îòðàæàþò âîâëå÷åíèå â ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ îëèâû,
çóá÷àòîãî ÿäðà è ìîçæå÷êà.
Áåññóäîðîæíûå ýêâèâàëåíòû òàêæå èìåþò òîïè÷åñêóþ çíà÷èìîñòü: àïíîý îáóñëîâëåíî íàðóøåíèåì ôóíêöèè íåéðîíîâ äûõàòåëüíîãî öåíòðà è ìîòîíåéðîíîâ äûõàòåëüíîé ìóñêóëàòóðû, ïðèñòóïû êðàòêîâðåìåííîé ïîòåðè ñîçíàíèÿ è àòîíèè îáóñëîâëåíû
äèñôóíêöèåé íåéðîíîâ ðåòèêóëÿðíîé ôîðìàöèè, âåãåòàòèâíî-âèñöåðàëüíûå ïðèñòóïû óêàçûâàþò íà ðàçäðàæåíèå íåéðîíîâ âèñî÷íîé äîëè è ãèïîòàëàìè÷åñêîé çîíû, âñêðèêèâàíèÿ è ïñèõîìîòîðíîå âîçáóæäåíèå îòðàæàþò èððèòàöèþ íåéðîíîâ ëèìáèêî-ðåòèêóëÿðíîãî êîìïëåêñà. Áåññóäîðîæíûå ýêâèâàëåíòû ìîãóò áûòü
êàê «â ñîñòàâå» ñóäîðîæíûõ ïðèñòóïîâ, òàê è ñàìîñòîÿòåëüíûìè.
Ðàçëè÷àþò ïàðöèàëüíûå (ôîêàëüíûå, î÷àãîâûå) è ãåíåðàëèçîâàííûå ñóäîðîãè.
Ïðîñòûå ïàðöèàëüíûå ìîòîðíûå ñóäîðîãè ñâÿçûâàþò ñ èçáûòî÷íûìè ëîêàëüíûìè ðàçðÿäàìè ìîòîíåéðîíîâ ïåðåäíåé öåíòðàëüíîé èçâèëèíû êîíòðàëàòåðàëüíîãî ñóäîðîãàì ïîëóøàðèÿ. Ïî õàðàêòåðó ìûøå÷íûõ ñîêðàùåíèé ýòî êëîíè÷åñêèå ñóäîðîãè, îíè
ìîãóò áûòü òîëüêî â ìûøöàõ ñòîïû èëè êèñòè, îäíîãî ïàëüöà èëè
ïîëîâèíû ëèöà, â êîíå÷íîñòÿõ ïî ãåìèòèïó è ò. ï. Ýòè ôîêàëüíûå
ñóäîðîãè ìîãóò áûòü ñ íàðóøåíèåì ñîçíàíèÿ è áåç íåãî, ÷òî çàâèñèò îò ëîêàëèçàöèè î÷àãà, ãåíåðèðóþùåãî ñóäîðîæíóþ àêòèâíîñòü,
è âîâëå÷åíèÿ ðåòèêóëÿðíîé ôîðìàöèè ñòâîëà ìîçãà. Àïíîý è âåãåòàòèâíûå íàðóøåíèÿ äëÿ ïðîñòûõ ïàðöèàëüíûõ ñóäîðîã íåõàðàêòåðíû. Íåðåäêî ó ìëàäåíöåâ äàæå ñ î÷àãîâûì ïàòîëîãè÷åñêèì
ïðîöåññîì â ãîëîâíîì ìîçãå ñóäîðîãè òîëüêî âíà÷àëå ïðèñòóïà
èìåþò ôîêàëüíûé êîìïîíåíò, ñðàçó ñòàíîâÿñü âòîðè÷íî ãåíåðàëèçîâàííûìè. Î÷åíü âàæíî óëîâèòü ýòîò ôîêàëüíûé êîìïîíåíò,
òàê êàê ó ìëàäåíöåâ ïàòîëîãè÷åñêèé ìîðôîëîãè÷åñêèé î÷àã (ãåìàòîìà, î÷àãîâûé ýíöåôàëèò è ò. ï.) ñîâïàäàåò ñ çîíîé, ïîòåíöèðóþùåé
221
ïàòîëîãè÷åñêóþ áèîýëåêðè÷åñêóþ àêòèâíîñòü (â îòëè÷èå îò äåòåé ñòàðøå 3 ëåò, êîãäà ÷àùå ôîðìèðóþòñÿ «çåðêàëüíûå» î÷àãè).
Ïîýòîìó îñîáîå çíà÷åíèå äëÿ òîïè÷åñêîãî äèàãíîçà ïðèîáðåòàåò
óñòîé÷èâûé ôîêàëüíûé ìîòîðíûé êîìïîíåíò èëè ïàðåç êîíå÷íîñòè, ðàçâèâàþùèéñÿ ñðàçó ïîñëå ñóäîðîãè è, êàê ïðàâèëî, ïðîõîäÿùèé ÷åðåç ìèíóòû èëè ÷àñû. Ýòèì äåòÿì íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü îáñëåäîâàíèÿ ìåòîäàìè íåéðîâèçóàëèçàöèè äëÿ èñêëþ÷åíèÿ îáúåìíûõ (ãåìàòîìà, àáñöåññ, êèñòà, îïóõîëü è äð.) è î÷àãîâûõ
(èøåìè÷åñêèå è ãåìîððàãè÷åñêèå èíôàðêòû, ýíöåôàëèòû, ñóáàðàõíîèäàëüíî-ïàðåíõèìàòîçíûå êðîâîèçëèÿíèÿ è äð.) ïðîöåññîâ ãîëîâíîãî ìîçãà.
Ê ïðîãíîñòè÷åñêè íåáëàãîïðèÿòíûì, òðàíñôîðìèðóþùèìñÿ
â èäèîïàòè÷åñêóþ èëè ñèìïòîìàòè÷åñêóþ ýïèëåïñèþ îòíîñÿòñÿ
ñóäîðîãè ïî òèïó ñëîæíûõ ïàðöèàëüíûõ ïðèïàäêîâ ñ ïñèõîìîòîðíûìè è âåãåòàòèâíûìè ñèìïòîìàìè. Ýòè ïðèñòóïû ïðîòåêàþò áåç çíà÷èìîãî íàðóøåíèÿ ñîçíàíèÿ, îäíàêî ìîãóò áûòü âòîðè÷íî ãåíåðàëèçîâàííûìè. Ïî àíàòîìè÷åñêîé ëîêàëèçàöèè èõ ïîäðàçäåëÿþò íà ëîáíûå, âèñî÷íûå, òåìåííûå è çàòûëî÷íûå (ïîñëåäíèå äâà âàðèàíòà ïðàêòè÷åñêè íå âñòðå÷àþòñÿ â ðàííåì äåòñêîì
âîçðàñòå).
Ïðè âèñî÷íûõ ñëîæíûõ ïàðöèàëüíûõ ïðèñòóïàõ íàáëþäàþòñÿ
ñëåäóþùèå àâòîìàòèçìû: îðîàëèìåíòàðíûå (íàñèëüñòâåííîå ÷ìîêàíèå, æåâàíèå, ãëîòàíèå, îáëèçûâàíèå ãóá), àìáóëàòîðíûå (ïîïûòêà
ñåñòü, âñòàòü), êèñòåâûå õâàòàòåëüíûå äâèæåíèÿ, äèñòîíè÷åñêàÿ âû÷óðíàÿ óñòàíîâêà êèñòåé, âîêàëèçàöèÿ, âíåçàïíàÿ îñòàíîâêà ðå÷è
èëè ïëà÷à, âûðàæåíèå èñïóãà íà ëèöå ñ îñòàíîâêîé âçãëÿäà, «îçèðàíèÿ» âîêðóã. Äëÿ âèñî÷íûõ ïñèõîìîòîðíûõ ïðèñòóïîâ õàðàêòåðíû
çíà÷èìûå âåãåòàòèâíûå ñèìïòîìû: ïîáëåäíåíèå, ïîêðàñíåíèå, äèñòàëüíûé è ïåðèîðàëüíûé öèàíîç, ïîòëèâîñòü, ñèìïòîì «àðëåêèíà»
(îäíà ïîëîâèíà òóëîâèùà áëåäíàÿ, äðóãàÿ — êðàñíàÿ, ñèíþøíàÿ),
èêîòà, ðâîòà, óñèëåííàÿ ïåðèñòàëüòèêà æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, òàõèêàðäèÿ, èçìåíåíèÿ ðèòìà è ÷àñòîòû äûõàíèÿ, ìèäðèàç. Ïîñëå ïðèñòóïà íàáëþäàþòñÿ âÿëîñòü, ñîíëèâîñòü. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü
ïðèñòóïîâ â ðàííåì âîçðàñòå âàðüèðóåò îò íåñêîëüêèõ äî 10–15 ìèí.
Ìåòîäàìè íåéðîâèçóàëèçàöèè (áîëåå èíôîðìàòèâíà â äàííîì ñëó÷àå
ÌÐÒ) îáíàðóæèâàþò óìåíüøåíèÿ îáúåìà îäíîé èëè îáåèõ âèñî÷íûõ äîëåé, àòðîôèþ è èçìåíåíèå ïëîòíîñòè ãèïïîêàìïà è àìèãäàëà ñ ðàñøèðåíèåì âèñî÷íîé ùåëè íà ñòîðîíå àòðîôèè, ïðèçíàêè ñêëåðîçà ãèïïîêàìïà (ìåäèîáàçàëüíûé òåìïîðàëüíûé ñêëåðîç), äèñãåíåçèè ñ íàðóøåíèåì äèôôåðåíöèðîâêè ñåðîãî è áåëîãî
âåùåñòâ â ìåäèîáàçàëüíûõ îòäåëàõ âèñî÷íûõ äîëåé. ÝÝÃ-èññëåäîâàíèå íå âñåãäà ìîæåò áûòü èíôîðìàòèâíûì.
Äëÿ ëîáíûõ ñëîæíûõ ïàðöèàëüíûõ ïðèñòóïîâ õàðàêòåðíû
âîçíèêíîâåíèå ïðèñòóïîâ âî ñíå, êîðîòêàÿ èõ ïðîäîëæèòåëüíîñòü
ñ âûñîêîé ÷àñòîòîé è ñ òåíäåíöèåé ê ñåðèéíîñòè, âûðàæåííàÿ ñòåðåîòèïíîñòü ñóäîðîã. Îòìå÷àþòñÿ ñëåäóþùèå äâèãàòåëüíûå ôåíîìåíû: ïåäàëèðîâàíèå íîãàìè, õàîòè÷íûå äâèæåíèÿ, ñëîæíûå
æåñòîâûå àâòîìàòèçìû, òîíè÷åñêèé ïîâîðîò ãîëîâû è ãëàç (îòâî222
ðà÷èâàåòñÿ îò î÷àãà), ïðåðûâàíèå äâèãàòåëüíîé àêòèâíîñòè ñ «çàñòûâàíèåì» â ïîçàõ, òîíè÷åñêèå ïîñòóðàëüíûå ïîçû («ïîçà ôåõòîâàëüùèêà») ñ ïðåèìóùåñòâåííûì âîâëå÷åíèåì ïðîêñèìàëüíûõ
îòäåëîâ âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé, ïàðöèàëüíûå îäíîñòîðîííèå èëè
áèëàòåðàëüíûå ìèîêëîíèè â äèñòàëüíûõ îòäåëàõ êîíå÷íîñòåé, áèëàòåðàëüíîå êðàòêîâðåìåííîå íàïðÿæåíèå ðóê, îäíîñòîðîííèå êëîíè÷åñêèå ïîäåðãèâàíèÿ ëèöà èëè ðóêè, âñêðèêèâàíèÿ, æåâàòåëüíûå è ãëîòàòåëüíûå àâòîìàòèçìû, êëîíè÷åñêèå ïîäåðãèâàíèÿ ãëàç
èëè ìîðãàíèå. Õàðàêòåðíû ïñèõîýìîöèîíàëüíûå ñèìïòîìû: ïðèñòóïû ïñèõîìîòîðíîãî âîçáóæäåíèÿ, àãðåññèÿ. Âåãåòàòèâíûå ñèìïòîìû ìåíåå âûðàæåíû, îòìå÷àþòñÿ: ïîáëåäíåíèå èëè ïîêðàñíåíèå ëèöà, íåïðîèçâîëüíîå ìî÷åèñïóñêàíèå, ãèïåðñàëèâàöèÿ,
ãèïåðïíîý, òàõèêàðäèÿ, ìèäðèàç. Íóæíî îòìåòèòü, ÷òî äàííûå ïðèñòóïû î÷åíü ÷àñòî áûâàþò âòîðè÷íî ãåíåðàëèçîâàííûìè. Ýòèîëîãè÷åñêè çíà÷èìûå ôàêòîðû, ïðèâîäÿùèå ê ëîáíûì ñëîæíûì
ïàðöèàëüíûì ïðèñòóïàì, — ýòî ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà, â òîì
÷èñëå ðîäîâàÿ, à òàêæå íåéðîèíôåêöèè, ìåíåå çíà÷èìóþ ðîëü èìåþò
äèñãåíåçèè ìîçãà. Ìåòîäû íåéðîâèçóàëèçàöèè ìîãóò âûÿâèòü ïðèçíàêè àòðîôèè ëîáíûõ äîëåé, ñî ñíèæåíèåì ïëîòíîñòè âåùåñòâà
ìîçãà è ðàñøèðåíèåì ïîäîáîëî÷å÷íûõ ïðîñòðàíñòâ è âèêàðíîé
âåíòðèêóëîäèëàòàöèåé ïåðåäíèõ ðîãîâ áîêîâûõ æåëóäî÷êîâ, ÿâëåíèÿ ëåïòîìåíèíãèòà.
Ñëîæíûå ïàðöèàëüíûå ïðèñòóïû çàòûëî÷íîé ëîêàëèçàöèè
îáóñëîâëåíû ôîêàëüíûìè äèñãåíåçèÿìè ìîçãà, â òîì ÷èñëå ÿâëÿþùèìèñÿ èñõîäàìè ïåðèâåíòèêóëÿðíûõ ïåðèíàòàëüíûõ ëåéêîìàëÿöèé (ãèïîêñè÷åñêè-èøåìè÷åñêîé èëè èíôåêöèîííîé ýòèîëîãèè), à òàêæå õàðàêòåðíû äëÿ ìèòîõîíäðèàëüíîé ýíöåôàëîìèåëîïàòèè, ëàêòàòà àöèäîçà.  ðàííåì äåòñêîì âîçðàñòå ïðè ýòèõ
ïðèñòóïàõ îòìå÷àþòñÿ íàñèëüñòâåííîå ìîðãàíèå ïî òèïó «òðåïåòàíèÿ êðûëüåâ áàáî÷êè», ïîâîðîò ãîëîâû è ãëàç â ïðîòèâîïîëîæíóþ î÷àãó ñòîðîíó. Íóæíî îòìåòèòü, ÷òî äëÿ äàííîé ëîêàëèçàöèè
î÷àãà ïàòîëîãè÷åñêîé áèîýëåêòðè÷åñêîé àêòèâíîñòè õàðàêòåðíî
áûñòðîå åå ðàñïðîñòðàíåíèå íà äðóãèå îáëàñòè ìîçãà, ïðåæäå âñåãî íà ìåäèîáàçàëüíûå îòäåëû âèñî÷íîé äîëè (êëèíè÷åñêè ïðîÿâëÿþùèåñÿ îðîàëèìåíòàðíûìè è êèñòåâûìè àâòîìàòèçìàìè)
è íà îáëàñòü ñèëüâèåâîé ùåëè (ïàòîëîãè÷åñêàÿ àêòèâàöèÿ äîïîëíèòåëüíîé äâèãàòåëüíîé çîíû ïðîÿâëÿåòñÿ ôîêàëüíûìè ìîòîðíûìè ôåíîìåíàìè â ëèöå è êèñòè, òîíè÷åñêèìè ïîçàìè èëè àñèììåòðè÷íûì òîíè÷åñêèì íàïðÿæåíèåì êîíå÷íîñòåé). Äèàãíîñòè÷åñêóþ öåííîñòü äëÿ óòî÷íåíèÿ î÷àãà ïàòîëîãè÷åñêîé áèîýëåêòðè÷åñêîé àêòèâíîñòè èìåþò ìåòîäû íåéðîâèçóàëèçàöèè è ÝÝÃ.
Íàëè÷èå ýïèëåïòè÷åñêèõ ïàòòåðíîâ â çàòûëî÷íûõ è âèñî÷íî-çàòûëî÷íûõ îáëàñòÿõ ìîæåò ñâèäåòåëüñòâîâàòü î çàòûëî÷íîé ïðèðîäå ïàðîêñèçìîâ.
Íåðåäêî â íåîíàòàëüíîì âîçðàñòå, ÷àùå ó íåäîíîøåííûõ äåòåé, îòìå÷àþòñÿ ìóëüòèôîêàëüíûå êëîíè÷åñêèå ñóäîðîãè, êîòîðûå
õàðàêòåðèçóþòñÿ áûñòðîðàñïðîñòðàíÿþùèìèñÿ èëè ìèãðèðóþùèìè ïîäåðãèâàíèÿìè êîíå÷íîñòåé è ìûøö ëèöà. ×àñòî ìîæíî
223
íàáëþäàòü, êàê êëîíè÷åñêèå ñóäîðîãè «ïåðåïðûãèâàþò» ñ êîíå÷íîñòåé íà ëèöî, íà äðóãèå ÷àñòè òåëà è âîçâðàùàþòñÿ íàçàä. Ìóëüòèôîêàëüíûå ñóäîðîãè èìåþò íåóñòîé÷èâûé, ìèãðèðóþùèé ôîêàëüíûé êîìïîíåíò, îáû÷íî îíè ñîïðîâîæäàþòñÿ èëè ñî÷åòàþòñÿ
ñ àïíîý. Ïðîãíîñòè÷åñêè ýòî áëàãîïðèÿòíûé âàðèàíò íåîíàòàëüíûõ ñóäîðîã. Îíè ÷àñòî íàáëþäàþòñÿ ïðè âûõîäå èç êîìû ó íåäîíîøåííûõ äåòåé ñ ãèïîêñè÷åñêè-èøåìè÷åñêîé ýíöåôàëîïàòèåé.
Ó äîíîøåííûõ äåòåé â îñòðîì ïåðèîäå òàêîé ýíöåôàëîïàòèè ìóëüòèôîêàëüíûå ñóäîðîãè èìåþò âòîðè÷íóþ ãåíåðàëèçàöèþ ïðèñòóïîâ.
Ê ãåíåðàëèçîâàííûì îòíîñÿò äâóñòîðîííèå ñèììåòðè÷íûå ñóäîðîãè ñ íàðóøåíèåì ñîçíàíèÿ è áåç ôîêàëüíîãî íà÷àëà: àáñàíñíûå ïðèïàäêè, ìèîêëîíè÷åñêèå, òîíè÷åñêèå, êëîíè÷åñêèå, òîíèêîêëîíè÷åñêèå, àòîíè÷åñêèå ïðèïàäêè. Ãåíåðàëèçîâàííûå ïðèñòóïû ñâèäåòåëüñòâóþò î âîâëå÷åíèè â ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ îáîèõ ïîëóøàðèé áîëüøîãî ìîçãà.
Êðàòêîâðåìåííûå ãåíåðàëèçîâàííûå êëîíè÷åñêèå è òîíèêîêëîíè÷åñêèå ñóäîðîãè ÷àñòî âñòðå÷àþòñÿ â ïåðèîä íîâîðîæäåííîñòè. Îñîáåííî îíè õàðàêòåðíû äëÿ îñòðîãî ïåðèîäà ãèïîêñè÷åñêè-èøåìè÷åñêîé ýíöåôàëîïàòèè è íåéðîèíôåêöèè ó äîíîøåííûõ
äåòåé. Ïðè ïîâòîðíûõ, ñåðèéíûõ ñóäîðîãàõ, âïëîòü äî ýïèëåïòè÷åñêîãî ñòàòóñà, îñîáåííî ñ ïðåâàëèðîâàíèåì òîíè÷åñêîãî êîìïîíåíòà ïî òèïó ïîç äåöåðåáðàöèè è äåêîðòèêàöèè, ïðîãíîç äëÿ äàëüíåéøåãî ðàçâèòèÿ ðåáåíêà íåáëàãîïðèÿòíûé. Ïðåèìóùåñòâåííî
òîíè÷åñêèå ñóäîðîãè â äàííîì ñëó÷àå óêàçûâàþò íà ïðîãðåññèðóþùèé îòåê-íàáóõàíèå ãîëîâíîãî ìîçãà ñî ñäàâëåíèåì åãî ñòâîëà.
Êðàòêîâðåìåííûå êëîíè÷åñêèå è òîíèêî-êëîíè÷åñêèå ñóäîðîãè — ÷àñòûé ñèìïòîì îñòðîé âíóòðè÷åðåïíîé èëè ïðîãðåññèðóþùåé ãèïåðòåíçèè ñ ãèäðîöåôàëèåé, à òàêæå äåêîìïåíñàöèè ãèïåðòåíçèîííî-ãèäðîöåôàëüíûõ ñèíäðîìîâ ó äåòåé ïåðâîãî ãîäà æèçíè.
Ãåíåðàëèçîâàííûå êëîíè÷åñêèå ñóäîðîãè õàðàêòåðíû äëÿ àáñòèíåíòíîãî àëêîãîëüíîãî ñèíäðîìà, ðàçëè÷íûõ ìåòàáîëè÷åñêèõ
è îáìåííûõ íàðóøåíèé (ãèïîãëèêåìèÿ, ãèïîìàãíèåìèÿ, ãèïîêàëüöèåìèÿ è äð.). Ïðè ñâîåâðåìåííîé è àäåêâàòíîé êîððåêöèè îíè
èìåþò áëàãîïðèÿòíûé èñõîä.
 äåòñêîé ïðàêòèêå íåðåäêî ñóäîðîæíûå ñîñòîÿíèÿ èìåíóþòñÿ ïî íàçâàíèþ ïðè÷èíû, èõ âûçûâàþùåé: áåòòîëåïñèÿ (êðàòêîâðåìåííàÿ óòðàòà ñîçíàíèÿ, èíîãäà ñ ñóäîðîãàìè èëè àòîíèåé ïðè
êîêëþøíîì êàøëå), àôôåêòèâíî-ïðîâîöèðóåìûå ñóäîðîãè, ôåáðèëüíî-ïðîâîöèðóåìûå ñóäîðîãè è äð.
Ñîãëàñíî Ìåæäóíàðîäíîé êëàññèôèêàöèè ýïèëåïñèé è ýïèëåïòè÷åñêèõ ñèíäðîìîâ, ñóùåñòâóåò ðÿä íîçîëîãè÷åñêèõ ñàìîñòîÿòåëüíûõ ôîðì, õàðàêòåðèçóþùèõñÿ äåáþòîì â íåîíàòàëüíîì è ðàííåì äåòñêîì âîçðàñòå. Ê íèì îòíîñÿòñÿ äîáðîêà÷åñòâåííûå èäèîïàòè÷åñêèå íåîíàòàëüíûå ñóäîðîãè (ñóäîðîãè 5-ãî äíÿ), ðàííÿÿ
ìèîêëîíè÷åñêàÿ ýïèëåïñèÿ, ðàííÿÿ èíôàíòèëüíàÿ ýïèëåïñèÿ (ñèíäðîì Îòàõàðà ó íîâîðîæäåííûõ, ó áîëåå ñòàðøèõ äåòåé — ñèíäðîì Âåñòà), äåòñêàÿ ìèîêëîíè÷åñêàÿ àñòàòè÷åñêàÿ ýïèëåïñèÿ (ñèíäðîì Ëåííîêñà — Ãàñòî).
224
Äîáðîêà÷åñòâåííàÿ íåîíàòàëüíàÿ ýïèëåïñèÿ ñ êëîíè÷åñêèìè
ñóäîðîãàìè ïðîÿâëÿåòñÿ ÷àùå íà 3–7-é äåíü æèçíè (âîçìîæíî
âîçíèêíîâåíèå â ïåðâûå 6 íåäåëü æèçíè). Êàê ïðàâèëî, ñóäîðîãè
ñöåïëåíû ñ ðèòìîì ñîí — áîäðñòâîâàíèå, âîçíèêàþò ïðåèìóùåñòâåííî âî âðåìÿ ñíà. Õàðàêòåðíû êëîíè÷åñêèå ñóäîðîãè, ÷àñòî
ñ ãëàçíûìè ôåíîìåíàìè (íèñòàãìîèäíûå ïîäåðãèâàíèÿ, ìîðãàíèÿ,
îòâåäåíèÿ ãëàç ââåðõ), îðàëüíûìè àâòîìàòèçìàìè. Àïíîý íåõàðàêòåðíî. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü ïðèñòóïîâ 1–3 ìèí, ÷àñòîòà ïàðîêñèçìîâ âûñîêàÿ. Íåðåäêî ðàçâèâàåòñÿ ýïèëåïòè÷åñêèé ñòàòóñ,
äëèòåëüíîñòü êîòîðîãî âàðüèðóåò îò íåñêîëüêèõ ÷àñîâ äî íåñêîëüêèõ äíåé.  ìåæïðèñòóïíîì ïåðèîäå íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ
è íåðâíî-ïñèõè÷åñêîå ðàçâèòèå ðåáåíêà ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòíîé
íîðìå. Ê êðèòåðèÿì äèàãíîñòèêè äîáðîêà÷åñòâåííîé íåîíàòàëüíîé ýïèëåïñèè îòíîñÿò: ñåìåéíûé àíàìíåç íåîíàòàëüíûõ ñóäîðîã,
îòñóòñòâèå ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ, ñâèäåòåëüñòâóþùèõ î ìåòàáîëè÷åñêèõ íàðóøåíèÿõ, îòñóòñòâèå äàííûõ îá èçìåíåíèè ìîðôîëîãèè ãîëîâíîãî ìîçãà è òåêóùèõ â íåì ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññàõ. Ïðè àäåêâàòíîì ëå÷åíèè ïðîãíîç äîáðîêà÷åñòâåííûõ èäèîïàòè÷åñêèõ íåîíàòàëüíûõ ñóäîðîã äëÿ ïñèõè÷åñêîãî è ìîòîðíîãî
ðàçâèòèÿ ìîçãà áëàãîïðèÿòíûé, îäíàêî ó 10–15 % ïàöèåíòîâ îíè
òðàíñôîðìèðóþòñÿ â äàëüíåéøåì â ýïèëåïñèþ. Ïîâòîðíûå ñóäîðîãè âîçíèêàþò ÷àùå â 3–4 ìåñÿöà (âîçìîæíî, äî 2 ëåò).
Ðàííÿÿ ìèîêëîíè÷åñêàÿ è èíôàíòèëüíàÿ ýïèëåïñèÿ ÿâëÿåòñÿ
îòðàæåíèåì òÿæåëûõ ìîðôîëîãè÷åñêèõ íàðóøåíèé ìîçãà, â òîì
÷èñëå âñëåäñòâèå âíóòðèóòðîáíûõ íåéðîèíôåêöèé. Èíôàíòèëüíûå ñïàçìû âûãëÿäÿò êàê ñåðèÿ êðàòêîâðåìåííûõ òîíè÷åñêèõ,
ðåæå ôëåêñîðíûõ èëè ýêñòåíçîðíûõ, ïðèñòóïîâ ñî ñêëîííîñòüþ
ê ñåðèéíîñòè è âûñîêîé ÷àñòîòîé ïàðîêñèçìîâ â ñóòêè. Ìèîêëîíè÷åñêèå ïðèñòóïû âîçíèêàþò â ïåðèîä áîäðñòâîâàíèÿ è òàêæå
ñêëîííû ê ñåðèéíîìó è ñòàòóñíîìó òå÷åíèþ. Ó äàííîé êàòåãîðèè
áîëüíûõ îòìå÷àþòñÿ çíà÷èìûå îòêëîíåíèÿ â íåâðîëîãè÷åñêîì
ñòàòóñå è ãðóáûå èçìåíåíèÿ ïñèõè÷åñêîãî è ìîòîðíîãî ðàçâèòèÿ.
Ó áîëüíûõ ñ ìèîêëîíè÷åñêîé è èíôàíòèëüíîé ýïèëåïñèåé, êàê
ïðàâèëî, íàáëþäàþòñÿ è äðóãèå âèäû ïðèïàäêîâ.
Êðîìå ïåðå÷èñëåííûõ âûøå ôîðì ðàíî ìàíèôåñòèðóþùèõ
ýïèëåïñèé â íåîíàòàëüíîì âîçðàñòå ÷àñòî èñïîëüçóþò òåðìèí «ñóäîðîæíûé ñèíäðîì», ïîäðàçóìåâàÿ ñèìïòîìàòè÷åñêóþ ïàòîëîãè÷åñêóþ ðåàêöèþ ìîçãà íà ðàçëè÷íûå ïî ýòèîëîãèè ôàêòîðû, ïðè
êóïèðîâàíèè êîòîðûõ ïðîõîäÿò è ñóäîðîãè. Îäíàêî òðàíñôîðìàöèÿ íåîíàòàëüíûõ ñóäîðîã â óñòîé÷èâûå ïàòîëîãè÷åñêèå ñîñòîÿíèÿ ìîçãà, â òîì ÷èñëå è â ýïèëåïñèþ, îñòàåòñÿ ñëîæíîé ïðîáëåìîé íåéðîïåäèàòðèè. Ðèñê òðàíñôîðìàöèè íåîíàòàëüíûõ ñóäîðîã
â ýïèëåïñèþ âûñîê ïðè:
ìàíèôåñòàöèè ñóäîðîã â ïåðâûå äíè æèçíè;
âûñîêîé ÷àñòîòå íåîíàòàëüíûõ ïàðîêñèçìîâ;
ñòðóêòóðíûõ èçìåíåíèÿõ â ìîçãå (îñîáåííî äèñãåíåçèè);
íåäîíîøåííîñòè èëè ïðèçíàêàõ çàäåðæêè âíóòðèóòðîáíîãî
ðàçâèòèÿ;
15 Ñêîðîìåö À. À. è äð.
225
íàëè÷èè ñåìåéíîé îòÿãîùåííîñòè ïî ýïèëåïñèè;
óñòîé÷èâûõ òîíè÷åñêèõ (ïî òèïó ïîç äåêîðòèêàöèè è äåöåðåáðàöèè) è ìèîêëîíè÷åñêèõ ñóäîðîã â ïåðâûå íåäåëè æèçíè, ó äåòåé
ñòàðøå 2 íåäåëü òàêæå ïðè âîçíèêíîâåíèè ñëîæíûõ ïàðöèàëüíûõ ïðèñòóïîâ ñ ïñèõîìîòîðíûìè è âåãåòàòèâíûìè ñèìïòîìàìè;
ðåçèñòåíòíîñòè ê ïðîâîäèìîé àíòèêîíâóëüñàíòíîé òåðàïèè;
ñëåäóþùèõ ýòèîëîãè÷åñêèõ ôàêòîðàõ: òÿæåëàÿ àñôèêñèÿ, âíóòðèóòðîáíûå íåéðîèíôåêöèè, äëèòåëüíàÿ ãèïîãëèêåìèÿ, âðîæäåííûå áîëåçíè îáìåíà, ôàêîìàòîçû, õðîìîñîìíûå íàðóøåíèÿ;
àíîìàëèÿõ îñíîâíîãî ðèòìà ÝÝà â ñî÷åòàíèè ñ ôîêàëüíûìè
è ìóëüòèôîêàëüíûìè ýïèëåïòè÷åñêèìè ôåíîìåíàìè.
ÌÅÍÈÍÃÅÀËÜÍÛÉ ÑÈÍÄÐÎÌ
Ó äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà ìåíèíãåàëüíûé ñèíäðîì èëè åãî ýëåìåíòû ìîãóò îáíàðóæèâàòüñÿ ïðè çíà÷èìîì ïîâûøåíèè âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ, òî÷íåå åãî äåêîìïåíñàöèè ïîñëå òðàâìû, èëè
ïðè èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèÿõ. Äàííîå ÿâëåíèå ïîëó÷èëî íàçâàíèå ìåíèíãèçìà. Îíî íå ñîïðîâîæäàåòñÿ âîñïàëèòåëüíûìè
èçìåíåíèÿìè ëèêâîðà. Îäíàêî êëèíè÷åñêè, áåç ïóíêöèè ýòè äâà
ñîñòîÿíèÿ ðàçëè÷èòü î÷åíü òðóäíî.
Èìåþòñÿ íåêîòîðûå îñîáåííîñòè ìåíèíãåàëüíîãî ñèíäðîìà ó äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà. Ó íèõ ðåäêî îïðåäåëÿåòñÿ ïîëíûé íàáîð
ìåíèíãåàëüíûõ ñèìïòîìîâ. Ìëàäåíåö íå ìîæåò ïîæàëîâàòüñÿ
íà ãîëîâíóþ áîëü, íî îíà ÿâëÿåòñÿ ïðè÷èíîé áåñïîêîéíîãî ïîâåäåíèÿ ðåáåíêà, ðåçêèõ âíåçàïíûõ âñêðèêèâàíèé. Õàðàêòåðíû îòêàç îò åäû, ñðûãèâàíèÿ, òîøíîòà è ðâîòà.
Ðèãèäíîñòü çàäíèõ øåéíûõ ìûøö — íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþùèéñÿ ñèìïòîì. Âûðàæåííàÿ ðèãèäíîñòü ïðèâîäèò ê ñâîåîáðàçíîé
ïîçå ñ ðåçêî çàïðîêèíóòîé ãîëîâîé íàçàä, âïëîòü äî îïèñòîòîíóñà.
Äåòè ìëàäøåãî âîçðàñòà, îæèäàÿ áîëè, íå äàþò ïðîâåðèòü íàëè÷èå
ðèãèäíîñòè çàäíèõ øåéíûõ ìûøö. Ìîæíî ïîïðîñèòü èõ ñàìîñòîÿòåëüíî ïîäáîðîäêîì äîñòàòü ãðóäü. Èç-çà ðèãèäíîñòè îíè ýòîãî ñäåëàòü íå ìîãóò è, îòêðûâàÿ ðîò, äîñòàþò ãðóäü. Ýòîò ñèìïòîì ïîëó÷èë
íàçâàíèå «îòêðûòîãî ðòà». Ïðè ðèãèäíîñòè çàäíèõ øåéíûõ ìûøö
íàêëîí ãîëîâû âïåðåä — âñåãäà áîëåçíåííàÿ ìàíèïóëÿöèÿ.
Ñèìïòîì Êåðíèãà èç-çà èìåþùåéñÿ ôèçèîëîãè÷åñêîé ôëåêñîðíîé ñïàñòè÷íîñòè â ïåðâûå 3 ìåñÿöà æèçíè âñåãäà îïðåäåëÿåòñÿ
è ó çäîðîâûõ äåòåé.
Ñèìïòîì Áðóäçèíñêîãî òàêæå â íîðìå îïðåäåëÿåòñÿ ó çäîðîâûõ äåòåé äî 3 ìåñÿöåâ æèçíè. Âåðõíèé ñèìïòîì Áðóäçèíñêîãî
îáóñëîâëåí íàëè÷èåì ïîçíûõ ñåãìåíòàðíûõ ïðèìèòèâíûõ àâòîìàòèçìîâ, à ñðåäíèé è íèæíèé — íàëè÷èåì ôëåêñîðíûõ ðåôëåêñîâ. Îäíàêî ó çäîðîâûõ äåòåé âûçûâàíèå ðåôëåêñîâ Êåðíèãà
è Áðóäçèíñêîãî — áåçáîëåçíåííàÿ ïðîöåäóðà. Âûðàæåííàÿ áîëåâàÿ ðåàêöèÿ ïðè îïðåäåëåíèè ýòèõ ðåôëåêñîâ ïîçâîëÿåò îòíîñèòü
èõ ê ñèìïòîìàì ìåíèíãåàëüíîãî ñèíäðîìà.
226
Ãèïåðýñòåçèÿ ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå ñòîéêèì ñèìïòîìîì ìåíèíãåàëüíîãî ñèíäðîìà. ×àñòî ó äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà îïðåäåëÿåòñÿ
ñêóëîâîé ñèìïòîì Áåõòåðåâà — áîëåçíåííàÿ ãðèìàñà ïðè ïî-ñòóêèâàíèè ïî ñêóëîâîé äóãå. Ïðåæäå âñåãî, ãèïåðýñòåçèÿ ïîÿâëÿåòñÿ
ïðè ïàëüïàöèè ãîëîâû. Îò÷åòëèâî âûÿâëÿåòñÿ áîëåâàÿ ðå-àêöèÿ
ïðè ïåðêóññèè ÷åðåïà.
Ïîâûøåííàÿ ðåàêöèÿ íà òàêòèëüíûå, ñëóõîâûå è ñâåòîâûå ðàçäðàæèòåëè ìîæåò òàêæå ïðîÿâëÿòüñÿ áåñïîêîéíûì ïîâåäåíèåì,
ýêçàëüòàöèåé íåêîòîðûõ áåçóñëîâíûõ ðåôëåêñîâ (÷àñòî ðåôëåêñà
Ìîðî), âçäðàãèâàíèÿìè.
Íàïðÿæåíèå è âûïÿ÷èâàíèå áîëüøîãî ðîäíè÷êà ó ìëàäåíöåâ îòðàæàåò âûñîêîå âíóòðè÷åðåïíîå äàâëåíèå è ÿâëÿåòñÿ ñèìïòîìîì
ìåíèíãåàëüíîãî ñèíäðîìà. Îäíàêî â ïåðâûå ÷àñû è ñóòêè íåéðîèíôåêöèé ó ìëàäåíöåâ (îñîáåííî çàáîëåâøèõ â ïåðèîä íîâîðîæäåííîñòè) íåðåäêî íàáëþäàåòñÿ ëèêâîðíàÿ ãèïîòåíçèÿ ñ çàïàäåíèåì áîëüøîãî ðîäíè÷êà.
Ïîâûøåíèå ôëåêñîðíîãî òîíóñà ìîæåò ïðèâîäèòü ê ôóíêöèîíàëüíûì ñãèáàòåëüíûì êîíòðàêòóðàì (ñèìïòîì Ìåéòóñà). Ïðè
òÿæåëîì è äëèòåëüíîì òå÷åíèè íåéðîèíôåêöèé (â òîì ÷èñëå âíóòðèóòðîáíî) ôîðìèðóþòñÿ ñòîéêèå àíàòîìè÷åñêèå êîíòðàêòóðû. Íàáëþäàåòñÿ îò÷åòëèâàÿ áîëåçíåííîñòü àêòèâíûõ äâèæåíèé, ïîýòîìó ðåáåíîê ìåíüøå äâèãàåòñÿ, óäåðæèâàåò õàðàêòåðíóþ àíàëüãåòè÷åñêóþ ïîçó (ãîëîâà çàïðîêèíóòà íàçàä, ðóêè è íîãè ïðèòÿíóòû
ê æèâîòó).
Êîíòðîëüíûå âîïðîñû
1. Ïî êàêèì êðèòåðèÿì îöåíèâàþò ñîçíàíèå ó ìëàäåíöåâ?
2. Êàêîâû âàðèàíòû ðàçìåðîâ è êîíôèãóðàöèè ÷åðåïà íîâîðîæäåííûõ?
3. Êàêèå øâû è ðîäíè÷êè ïàëüïèðóþò ó íîâîðîæäåííîãî?
4. Êàêîâû îñîáåííîñòè èññëåäîâàíèÿ íåâðîëîãè÷åñêîãî ñòàòóñà ó ìëàäåíöåâ ïî ñðàâíåíèþ ñî âçðîñëûìè?
5. Êàêèå ïðîáû è òåñòû èñïîëüçóþò äëÿ îöåíêè äâèãàòåëüíîé ñôåðû íîâîðîæäåííûõ?
6. Êàêèå ðåôëåêñû èññëåäóþò ó íîâîðîæäåííûõ?
7. Êàêèå ñóäîðîãè íàáëþäàþòñÿ ó äåòåé ðàííåãî ïåðèîäà
æèçíè?
8. Êàêèå ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû èññëåäóþò ó äåòåé â íåîíàòàëüíîì ïåðèîäå?
15*
227
Ðàçäåë âòîðîé
ÒÎÏÈ×ÅÑÊÀß ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ
Î×ÀÃÎÂÛÕ ÏÎÐÀÆÅÍÈÉ ÍÅÐÂÍÎÉ ÑÈÑÒÅÌÛ
à ë à â à 10
ÏÎÐÀÆÅÍÈß ÑÏÈÍÍÎÃÎ ÌÎÇÃÀ
È ÑÏÈÍÍÎÌÎÇÃÎÂÛÕ ÍÅÐÂÎÂ
 ïðåäûäóùèõ ãëàâàõ ðàññìîòðåíû àíàòîìî-ôèçèîëîãè÷åñêèå
äàííûå, ìåòîäèêà èññëåäîâàíèÿ è ïàòîëîãèÿ îòäåëüíûõ ôóíêöèé
íåðâíîé ñèñòåìû. Áûëî ïîêàçàíî, ÷òî ïðèçíàêè ïîðàæåíèÿ êàêîé-ëèáî îäíîé ôóíêöèè ÷àñòî äîñòàòî÷íû äëÿ îïðåäåëåíèÿ ëîêàëèçàöèè î÷àãà.  äåéñòâèòåëüíîñòè æå ïàòîëîãè÷åñêèå î÷àãè íåðåäêî ïîâðåæäàþò íåñêîëüêî àíàòîìî-ôèçèîëîãè÷åñêèõ ñèñòåì,
îäíîâðåìåííî âûïàäàþò íåñêîëüêî ôóíêöèé, îáðàçóþòñÿ ñëîæíûå
êëèíè÷åñêèå ñèìïòîìîêîìïëåêñû, ñâÿçàííûå ñ îïðåäåëåííîé òîïèêîé.
 äèäàêòè÷åñêèõ öåëÿõ ïðåäñòîèò èìåííî â òàêîì ïëàíå èçëîæèòü íàèáîëåå òèïè÷íûå ëîêàëèçàöèè ïîðàæåíèÿ ìîçãà è íåðâîâ,
îïèñàòü ðàçâèâàþùèåñÿ ïðè íèõ êëèíè÷åñêèå ñèíäðîìû.  ýòîé
ãëàâå ðå÷ü ïîéäåò î ñïèííîì ìîçãå è ñïèííîìîçãîâûõ íåðâàõ.
Èçâåñòíî, ÷òî ñïèííîé ìîçã äåëèòñÿ íà ñåãìåíòû: øåéíûå (Ñ1–
Ñ8); ãðóäíûå (D1–D12); ïîÿñíè÷íûå (L1–L5); êðåñòöîâûå (S1–S5)
è êîï÷èêîâûå (Ñî1–Ñî2). Ñåãìåíò ñïèííîãî ìîçãà âõîäèò â ñîñòàâ
ìåòàìåðà òåëà, ê êîòîðîìó îòíîñÿòñÿ òàêæå îïðåäåëåííûé ó÷àñòîê êîæè — äåðìàòîì, ìûøöû — ìèîòîì, êîñòè — ñêëåðîòîì
è âíóòðåííèå îðãàíû — ñïëàíõíîòîì, èííåðâèðóåìûå îäíèì ñåãìåíòîì.
Íà÷íåì ñ î÷àãîâîãî ïîðàæåíèÿ ïåðåäíèõ ðîãîâ. Ýòî çíà÷èò,
÷òî â êîëîíêå ïåðèôåðè÷åñêèõ äâèãàòåëüíûõ íåéðîíîâ, èäóùåé
âäîëü âñåãî ñïèííîãî ìîçãà (íà ïîïåðå÷íîì ðàçðåçå ýòî ïåðåäíèé
ðîã), ïîñòðàäàåò êàêàÿ-òî ãðóïïà ýòèõ êëåòîê. Âûøå è íèæå î÷àãà
íåðâíûå êëåòêè îñòàíóòñÿ íåçàòðîíóòûìè.  ðåçóëüòàòå âîçíèêíåò âÿëûé àòðîôè÷åñêèé ïàðàëè÷ ìûøö, èííåðâèðóåìûõ ïîâðåæäåííûìè êëåòêàìè (ñì. òàáë. 2). Òàêîé ïàðàëè÷ íàçûâàþò ñåãìåíòàðíûì, ìèîòîìíûì. Âîâëåêàþòñÿ ìûøöû, ñîîòâåòñòâóþùèå
óðîâíþ î÷àãà. Îðèåíòèðîâî÷íî ìîæíî ñêàçàòü, ÷òî ïðè ïîðàæåíèè øåéíîãî óòîëùåíèÿ ñïèííîãî ìîçãà ñòðàäàþò ðóêè, à ïîÿñíè÷íîãî — íîãè. Ïàðàëè÷ âîçíèêàåò íà ñòîðîíå î÷àãà, ïðè âîâëå÷åíèè îáîèõ ïåðåäíèõ ðîãî⠗ íà îáåèõ ñòîðîíàõ. Ïðåðûâàåòñÿ
ýôôåðåíòíàÿ ÷àñòü ðåôëåêòîðíîé äóãè, âûïàäàþò ãëóáîêèå ðåôëåêñû.
Ïðåäñòàâèì ñåáå î÷àã òîæå â ñåðîì âåùåñòâå ñïèííîãî ìîçãà,
íî íå â ïåðåäíåì, à â çàäíåì ðîãå, â åãî îñíîâàíèè. Ïîñòðàäàåò
228
êàêîé-òî íåáîëüøîé ó÷àñòîê êîëîíêè êëåòîê, íà ýòîò ðàç íå äâèãàòåëüíûõ, à ÷óâñòâèòåëüíûõ. Îíè ñîñòàâëÿþò âòîðîå çâåíî ïóòè
áîëåâîé è òåìïåðàòóðíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòåé. Ê êàæäîìó íåéðîíó
ýòîé êîëîíêè ïîäõîäèò àêñîí êëåòêè ñïèííîìîçãîâîãî ãàíãëèÿ,
à ñàì ýòîò íåéðîí ïîñûëàåò ñâîé àêñîí íà äðóãóþ ñòîðîíó ñïèííîãî ìîçãà, ãäå îí ó÷àñòâóåò â ïîñòðîåíèè ñïèíîòàëàìè÷åñêîãî
ïó÷êà (ñì. ðèñ. 33). Î÷àã â çàäíåì ðîãå ïîâðåæäàåò ãðóïïó êëåòîê, ïðîåêöèÿ êîòîðûõ íà êîæå ñîîòâåòñòâóåò îäíîìó èëè íåñêîëüêèì äåðìàòîìàì.  èòîãå ïðè çàäàííîé ëîêàëèçàöèè ïîðàæåíèÿ ïîñòðàäàþò áîëåâàÿ è òåìïåðàòóðíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè
íà îäíîèìåííîé ñ î÷àãîì ñòîðîíå â óêàçàííîé çîíå — ñåãìåíòàðíûé òèï ðàññòðîéñòâà ÷óâñòâèòåëüíîñòè. Ïðîâîäíèêè ãëóáîêîé è òàêòèëüíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòåé â îñíîâàíèå çàäíåãî ðîãà
íå çàõîäÿò, ýòè âèäû ÷óâñòâèòåëüíîñòè îñòàþòñÿ íåèçìåíåííûìè.
Èçîëèðîâàííîå âûïàäåíèå áîëåâîé è òåìïåðàòóðíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòåé íàçûâàþò äèññîöèèðîâàííîé àíåñòåçèåé.
Àôôåðåíòíàÿ ÷àñòü äóãè ãëóáîêèõ ðåôëåêñîâ, ïðîõîäÿùàÿ ÷åðåç çàäíèé ðîã, ïîñòðàäàåò, è çàìûêàþùèåñÿ íà ýòîì óðîâíå ãëóáîêèå ðåôëåêñû îáû÷íî óãàñàþò.
Ïîðàæåíèå ïåðåäíåé ñåðîé ñïàéêè ñïèííîãî ìîçãà ïðîÿâëÿåòñÿ
äâóñòîðîííèì ñèììåòðè÷íûì íàðóøåíèåì ÷óâñòâèòåëüíîñòè äèññîöèèðîâàííîãî òèïà ñ ñåãìåíòàðíûì ðàñïðåäåëåíèåì. Ãëóáîêèå
ðåôëåêñû ïðè ýòîì ñîõðàíÿþòñÿ.
Èòàê, äëÿ ïîðàæåíèÿ ñåðîãî âåùåñòâà ñïèííîãî ìîçãà õàðàêòåðíî âûïàäåíèå îòäåëüíûõ ýòàæåé â êîëîíêå íåðâíûõ êëåòîê.
Êëåòêè, ðàñïîëîæåííûå âûøå è íèæå î÷àãà, ïðîäîëæàþò ôóíêöèîíèðîâàòü. Íàðóøàåòñÿ ôóíêöèÿ ñîîòâåòñòâóþùèõ äåðìàòîìîâ,
ìèîòîìîâ, èíîãäà âåãåòàòèâíûõ àïïàðàòîâ îòäåëüíûõ ñåãìåíòîâ.
Ðàçóìååòñÿ, ìîæåò ïîñòðàäàòü íå îäèí, à íåñêîëüêî ñåãìåíòîâ. Çîíà
ðàññòðîéñòâ òîãäà ðàñøèðÿåòñÿ, íî ñîîòâåòñòâóåò ïîðàæåííûì
ýòàæàì ñïèííîãî ìîçãà.
Ïî-äðóãîìó ïðîÿâëÿåò ñåáÿ ñòðàäàíèå áåëîãî âåùåñòâà, ïðåäñòàâëÿþùåãî ñîáîé ñîâîêóïíîñòü îòäåëüíûõ ïó÷êîâ âîëîêîí. Ýòè
âîëîêíà ÿâëÿþòñÿ àêñîíàìè íåðâíûõ êëåòîê, ðàñïîëîæåííûõ íà
çíà÷èòåëüíîì ðàññòîÿíèè îò òåëà êëåòêè. Åñëè ïîâðåæäàåòñÿ
òàêîé ïó÷îê âîëîêîí äàæå íà íè÷òîæíîì ïðîòÿæåíèè ïî äëèíå
è øèðèíå, èçìåðÿåìîì ìèëëèìåòðàìè, íàñòóïàþùåå ðàññòðîéñòâî
ôóíêöèè îõâàòûâàåò çíà÷èòåëüíóþ îáëàñòü. Íàïðèìåð, åñëè íà êàêîì-ëèáî óðîâíå ñïèííîãî ìîçãà áóäåò ïðåðâàí ïèðàìèäíûé ïó÷îê áîêîâîãî êàíàòèêà, ïîñòðàäàåò ôóíêöèÿ âñåõ ìèîòîìîâ, ðàñïîëîæåííûõ íèæå ìåñòà ïîâðåæäåíèÿ. Ïðè âîâëå÷åíèè ÷óâñòâèòåëüíîãî ïðîâîäíèêà àíåñòåçèÿ îõâàòèò âñþ çîíó íèæå óðîâíÿ
î÷àãà.
Ïðèâåäåì òèïè÷íûå î÷àãîâûå ïîðàæåíèÿ ñïèííîãî ìîçãà. Íà÷íåì ñ íàèáîëåå ÷àñòîãî, òàê íàçûâàåìîãî ïîïåðå÷íîãî, ïîðàæåíèÿ.
Òàêàÿ êàðòèíà ìîæåò âîçíèêíóòü ïðè ðàçíûõ çàáîëåâàíèÿõ: òðàâìà ïîçâîíî÷íèêà è ñïèííîãî ìîçãà, âîñïàëåíèå ñïèííîãî ìîçãà
(ìèåëèò), íîâîîáðàçîâàíèÿ, èíîãäà äåãåíåðàòèâíûå ïðîöåññû
229
ïîçâîíî÷íèêà (äèñêîç), íàðóøåíèÿ àðòåðèàëüíîãî èëè âåíîçíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ â ñïèííîì ìîçãå è åãî êîðåøêàõ (ìèåëîèøåìèÿ, ðàäèêóëîìèåëîèøåìèÿ, ãåìàòîìèåëèÿ). Ñïèííîé ìîçã ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé òÿæ, íàïîìèíàþùèé ïî âíåøíåìó âèäó âåðåâêó
(àíãë. spinal cord — ïîçâîíî÷íàÿ âåðåâêà). Òîëùèíà ñïèííîãî ìîçãà â ñðåäíåì 1 ñì, ìàññà 35–39 ã.
Ïàòîëîãè÷åñêèé î÷àã íà êàêîì1 1
ëèáî åãî óðîâíå, ÷àñòî î÷åíü
1
2
îãðàíè÷åííûé ïî äëèíå, ìîæåò
1
C2 2
3
3
îõâàòûâàòü âåñü åãî ïîïåðå÷íèê.
2
C 4
Øåéíûå 4 3
Ðàäè ñõåìû ãîâîðÿò î «ïåðåðåç5 34
C
4
êîðåøêè
êå» ñïèííîãî ìîçãà (ïðè øòû5 C 6 5
(Ñ)
5 7
6
êîâûõ èëè íîæåâûõ ðàíåíèÿõ
6 C6 8
7
ýòî òàê è áûâàåò). Â äèàãíîñòè7 C7 1
2
êå îðèåíòèðóþòñÿ â òàêèõ ñëó1
8 Th1 3
Th2 4
÷àÿõ ïî ïîðàæåíèþ ñåðîãî è áå1
2
ëîãî âåùåñòâà.
Th3
2
3
5
Ðåøèì êîíêðåòíóþ çàäà÷ó:
Th4
3
6
êàêîé
êëèíè÷åñêèé ñèíäðîì
4
4
Th5
ðàçîâüåòñÿ ïðè ïîïåðå÷íîì ïî7
5
5
Th6
ðàæåíèè íà âûñîòå äåñÿòîãî
Ãðóäíûå
6
Th7 8
6
ãðóäíîãî ñåãìåíòà ñïèííîãî ìîçêîðåøêè
7
Th8 9
(D)
ãà (D10)? Ïåðåðûâ ïèðàìèäíûõ
7
8
Th9 10
òðàêòîâ ïðèâåäåò ê ñïàñòè÷å9
11
8
ñêîìó ïàðàëè÷ó íîã (íèæíÿÿ
Th10
12
10
9
ñïàñòè÷åñêàÿ ïàðàïëåãèÿ), ðàç1
Th11
ðóøåíèå ñïèíîòàëàìè÷åñêèõ
10
11
2
ïó÷êîâ â áîêîâûõ êàíàòèêàõ
3
Th12
11
4
12
âûçîâåò ïàðààíåñòåçèþ ñ âåðõ5
21 12
L1
íåé ãðàíèöåé íà D10, áóäåò âû3
4
1
15 1
êëþ÷åíî è ñóñòàâíî-ìûøå÷íîå
L2
÷óâñòâî â íîãàõ âñëåäñòâèå ñòðà2
2
äàíèÿ çàäíèõ êàíàòèêîâ. ÍàðóL3
øàåòñÿ ôóíêöèÿ òàçîâûõ îðãàÏîÿñíè÷íûå 3
3
êîðåøêè
íîâ: îòìå÷àåòñÿ çàäåðæêà ìî÷è
4
L4
(L)
è êàëà.
5
4
Ïðè ïîïåðå÷íîì ïîðàæåíèè
L4
ëþáîãî äðóãîãî ãðóäíîãî ñåãìåíS1
òà ñïèííîãî ìîçãà âñåãäà ðàçS2
5
âèâàåòñÿ íèæíÿÿ ñïàñòè÷åñêàÿ
S
1
3
Êðåñòöîâûå 2
ïàðàïëåãèÿ, îòîäâèãàåòñÿ ââåðõ
S4
êîðåøêè 3
èëè âíèç òîëüêî âåðõíÿÿ ãðàS
4
(S)
Cî 5
íèöà àíåñòåçèè. Ïî ýòîìó ïðè5
çíàêó è ñóäÿò îá óðîâíå ïàòîÊîï÷èêîâûé
êîðåøîê
ëîãè÷åñêîãî î÷àãà. Ðàçóìååòñÿ,
(Ñî)
íàäî ó÷èòûâàòü ñîîòíîøåíèå
ïîçâîíêîâ è ìåäóëëÿðíûõ ñåãÐèñ. 131. Ñîîòíîøåíèå ïîçâîíêîâ è ñåãìåíòîâ (ðèñ. 131).
ìåíòîâ ñïèííîãî ìîçãà
230
Ïîïåðå÷íîå ïîðàæåíèå âåðõíåøåéíûõ ñåãìåíòîâ ñïèííîãî ìîçãà (Ñ1–Ñ4) ïðîÿâëÿåòñÿ ñïàñòè÷åñêèì ïàðàëè÷îì âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé (öåíòðàëüíàÿ òåòðàïëåãèÿ), ïðîâîäíèêîâîé ïàðààíåñòåçèåé ñ óðîâíÿ ñîîòâåòñòâóþùåãî äåðìàòîìà, óòðàòîé ãëóáîêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè â ðóêàõ è íîãàõ, ðàññòðîéñòâîì ôóíêöèè
òàçîâûõ îðãàíîâ (çàäåðæêà ìî÷è, çàïîð). Ñîó÷àñòèå â ïîðàæåíèè
ñåðîãî âåùåñòâà íà ýòîì óðîâíå ïðèâîäèò ê ïàðàëè÷ó äèàôðàãìû
(ðàññòðîéñòâî äûõàíèÿ), ïàðåçó òðàïåöèåâèäíîé è ãðóäèíî-êëþ÷è÷íî-ñîñöåâèäíîé ìûøöû (âîâëå÷åíèå ÿäðà XI ïàðû ÷åðåïíûõ
íåðâîâ).
Ïîïåðå÷íîå ïîðàæåíèå øåéíîãî óòîëùåíèÿ (Ñ5–D2) õàðàêòåðèçóåòñÿ ïåðèôåðè÷åñêèì ïàðàëè÷îì ðóê è ñïàñòè÷åñêèì ïàðàëè÷îì íîã, óòðàòîé âñåõ âèäîâ ÷óâñòâèòåëüíîñòè íà ðóêàõ, òóëîâèùå è íîãàõ, çàäåðæêîé ìî÷è è êàëà. Ïðè ðàçðóøåíèè áîêîâûõ
ðîãîâ íà óðîâíå Ñ8–D2 ïðèñîåäèíÿåòñÿ ñèíäðîì Áåðíàðà — Ãîðíåðà (íàðóøåíèå ñèìïàòè÷åñêîé èííåðâàöèè ãëàçà).
Ïîïåðå÷íîå ïîðàæåíèå ïîÿñíè÷íîãî óòîëùåíèÿ (D12–S2) ïðèâîäèò ê ïåðèôåðè÷åñêîìó ïàðàëè÷ó íèæíèõ êîíå÷íîñòåé (âÿëàÿ íèæíÿÿ ïàðàïëåãèÿ, àíåñòåçèÿ íîã è ïðîìåæíîñòè), çàäåðæêå ìî÷è è êàëà.
Ïðè ïîðàæåíèè ìåäóëëÿðíîãî êîíóñà (S3–S5) ïàðàëè÷à íèæíèõ êîíå÷íîñòåé íåò, ðàçâèâàåòñÿ èñòèííîå íåäåðæàíèå ìî÷è è êàëà, óòðà÷èâàåòñÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü â àíîãåíèòàëüíîé çîíå («ñåäëîâèäíàÿ àíåñòåçèÿ»). Ïîðàæåíèå êîðåøêîâ êîíñêîãî õâîñòà õàðàêòåðèçóåòñÿ ïåðèôåðè÷åñêèì ïàðàëè÷îì íîã, àíåñòåçèåé âñåõ
âèäîâ íà íîãàõ è â ïðîìåæíîñòè, íåäåðæàíèåì (èíîãäà çàäåðæêîé) ìî÷è è êàëà. Òèïè÷íû ðåçêèå êîðåøêîâûå áîëè â íîãàõ.
 êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå íåâðîëîãà íåðåäêî âñòðå÷àþòñÿ áîëüíûå íå òîëüêî ñ ïîëíûì ïîïåðå÷íûì ïîðàæåíèåì ñïèííîãî ìîçãà. Îñîáûé ñèìïòîìîêîìïëåêñ âîçíèêàåò ïðè ïîâðåæäåíèè îäíîé
ïîëîâèíû (ïðàâîé èëè ëåâîé) ïîïåðå÷íèêà ñïèííîãî ìîçãà (ñèíäðîì Áðîóí-Ñåêàðà). Ðàçâèâàåòñÿ öåíòðàëüíûé ïàðàëè÷ è âûêëþ÷àåòñÿ ãëóáîêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü íà ñòîðîíå î÷àãà (ïîðàæåíèå
ïèðàìèäíîãî òðàêòà â áîêîâîì êàíàòèêå, ïó÷êà Ãîëëÿ è Áóðäàõà
â çàäíåì), è ïîÿâëÿåòñÿ ïðîâîäíèêîâàÿ äèññîöèèðîâàííàÿ àíåñòåçèÿ íà ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíå (ðàçðóøåíèå ñïèíîòàëàìè÷åñêîãî ïó÷êà â áîêîâîì êàíàòèêå) (ðèñ. 132).
Ñèíäðîì Áðîóí-Ñåêàðà âñòðå÷àåòñÿ ïðè ðàíåíèÿõ ñïèííîãî
ìîçãà, ýêñòðàìåäóëëÿðíûõ îïóõîëÿõ, èçðåäêà ïðè èøåìè÷åñêèõ
ñïèíàëüíûõ èíñóëüòàõ (íàðóøåíèå êðîâîîáðàùåíèÿ â ñóëüêî-êîìèññóðàëüíîé àðòåðèè, ñíàáæàþùåé îäíó ïîëîâèíó ïîïåðå÷íèêà
ñïèííîãî ìîçãà, çàäíèé êàíàòèê îñòàåòñÿ íåçàòðîíóòûì).
Ïîðàæåíèå âåíòðàëüíîé ïîëîâèíû ïîïåðå÷íèêà ñïèííîãî ìîçãà õàðàêòåðèçóåòñÿ ïàðàëè÷îì íèæíèõ èëè âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé, ïðîâîäíèêîâîé äèññîöèèðîâàííîé ïàðààíåñòåçèåé, íàðóøåíèåì
ôóíêöèè òàçîâûõ îðãàíîâ. Ýòîò ñèíäðîì îáû÷íî ðàçâèâàåòñÿ ïðè
èøåìè÷åñêîì èíñóëüòå â áàññåéíå ïåðåäíåé ñïèíàëüíîé àðòåðèè
(çàäíèå êàíàòèêè íå âîâëåêàþòñÿ) — ñèíäðîì Ï. À. Ïðåîáðàæåíñêîãî.
231
à)
á)
12 3
Ïàðàëè÷
Ðèñ. 132. Ôîðìèðîâàíèå ñèíäðîìà Áðîóí-Ñåêàðà: à — ñåãìåíòàðíàÿ ëîêàëèçàöèÿ
ïàòîëîãè÷åñêîãî î÷àãà;
1 — ñïèíîòàëàìè÷åñêèé ïóòü (ïðîâîäíèêè áîëåâîé è òåìïåðàòóðíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè); 2 —
ïèðàìèäíûé ïó÷îê (ïðîâîäíèêè ïðîèçâîëüíîãî äâèæåíèÿ); 3 — òîíêèé ïó÷îê Ãîëëÿ (ïðîâîäíèêè ñóñòàâíî-ìûøå÷íîãî è òàêòèëüíîãî ÷óâñòâ); çàøòðèõîâàí î÷àã ïîðàæåíèÿ ïðàâîé ïîëîâèíû ïîïåðå÷íîãî ñðåçà ñïèííîãî ìîçãà íà óðîâíå ñåãìåíòà D 10;
á — ñõåìà ðàññòðîéñòâà ÷óâñòâèòåëüíîñòè è ïðîèçâîëüíûõ äâèæåíèé; çàøòðèõîâàí ó÷àñòîê ñ óòðàòîé áîëåâîé è òåìïåðàòóðíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè, òî÷êàìè îòìå÷åíû ó÷àñòêè ñ óòðàòîé ñóñòàâíî-ìûøå÷íîãî ÷óâñòâà
Èçðåäêà íàáëþäàåòñÿ èçîëèðîâàííîå ïîðàæåíèå çàäíèõ êàíàòèêîâ, ÷òî ñîïðîâîæäàåòñÿ óòðàòîé ñóñòàâíî-ìûøå÷íîãî ÷óâñòâà
â êîíå÷íîñòÿõ, ÷àùå â íîãàõ (íàïðèìåð, ïðè tabes dorsalis). Ïðè
íåäîñòàòî÷íîñòè âèòàìèíà B12 ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ ñèíäðîì ñî÷åòàííîãî ïîðàæåíèÿ çàäíèõ è áîêîâûõ êàíàòèêîâ ñïèííîãî ìîçãà
(ôóíèêóëÿðíûé ìèåëîç).
ÏÎÐÀÆÅÍÈß ÑÏÈÍÍÎÌÎÇÃÎÂÛÕ ÍÅÐÂÎÂ
Ïåðèôåðè÷åñêèå íåðâû ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé ñîâîêóïíîñòü àêñîíîâ ìîòîíåéðîíîâ ñïèííîãî ìîçãà, äåíäðèòîâ êëåòîê ìåæïîçâîíêîâûõ ãàíãëèåâ è ïîñòãàíãëèîíàðíûõ âåãåòàòèâíûõ âîëîêîí
(ðèñ. 133).
Ïî âûõîäå èç ìåæïîçâîíêîâûõ îòâåðñòèé ïåðåäíèå âåòâè ñïèííîìîçãîâûõ íåðâîâ ïåðåïëåòàþòñÿ äðóã ñ äðóãîì è îáðàçóþò ñïëåòåíèÿ: øåéíîå (C1–Ñ4), ïëå÷åâîå (C5–Ñ8), ïîÿñíè÷íîå (L1–L4), êðåñòöîâîå (L4–S3).  ãðóäíîì îòäåëå ïåðåäíèå âåòâè ñïèííîìîçãîâûõ íåðâîâ ïðîäîëæàþòñÿ â ìåæðåáåðíûå. Ïîñëå ñïëåòåíèé âî232
2
3
4
5
7
6
1
Ðèñ. 133. Ôîðìèðîâàíèå ñïèííîìîçãîâîãî íåðâà:
1 — ïåðåäíèé êîðåøîê; 2 — çàäíèé êîðåøîê; 3 — êîðåøêîâûé íåðâ; 4 — ñïèííîìîçãîâîé
óçåë; 5 — ñïèíàëüíûé íåðâ (êàíàòèê); 6 — óçåë ñèìïàòè÷åñêîãî ñòâîëà; 7 — ïåðèôåðè÷åñêèé
íåðâ (ñïëåòåíèå)
ëîêíà ãðóïïèðóþòñÿ â îòäåëüíûå íåðâíûå ñòâîëû, êîòîðûå ïîäõîäÿò ê ñîîòâåòñòâóþùèì ìûøöàì, ó÷àñòêàì êîæè è äðóãèì òêà-íÿì
(ñâÿçêè, êîñòè). Áîëüøèíñòâî òàêèõ íåðâîâ ÿâëÿþòñÿ ñìåøàííûìè, òîëüêî íåêîòîðûå ñîäåðæàò ïðåèìóùåñòâåííî äâèãàòåëüíûå
âîëîêíà, äðóãèå — òîëüêî ÷óâñòâèòåëüíûå. Ïðèâåäåì êðàòêóþ õàðàêòåðèñòèêó íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþùèõñÿ ñèìïòîìîêîìïëåêñîâ
ïîðàæåíèÿ ïåðèôåðè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû.
Îíè ñëàãàþòñÿ èç ñëåäóþùèõ îòäåëüíûõ ïðèçíàêîâ. Âûêëþ÷åíèå äâèãàòåëüíûõ âîëîêîí ïðèâîäèò ê ïåðèôåðè÷åñêîìó ïàðàëè÷ó ñîîòâåòñòâóþùèõ ìûøö (ñì. òàáë. 2), óòðà÷èâàåòñÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü â çîíå ðàçâåòâëåíèÿ äàííîãî íåðâà (òàêàÿ çîíà íå ñîâïàäàåò ñ äåðìàòîìîì). Íåðåäêî áûâàþò è ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ ÷óâñòâèòåëüíûõ âîëîêîí â âèäå áîëè è ïàðåñòåçèè. ×àñòî
ïîÿâëÿþòñÿ âåãåòàòèâíûå ðàññòðîéñòâà (ìðàìîðíîñòü êîæè, åå áëåäíîñòü èëè ñèíþøíîñòü, ñíèæåíèå êîæíîé òåìïåðàòóðû, ïàñòîçíîñòü, èçìåíåíèå ïîòîîòäåëåíèÿ è ò. ï.). Ìîæåò ñíèæàòüñÿ èëè
âûïàäàòü ñîîòâåòñòâóþùèé ïîðàæåííîìó íåðâó ãëóáîêèé ðåôëåêñ,
ïîÿâëÿòüñÿ ãèïîòîíèÿ è ïîõóäàíèå ìûøö. Àìèîòðîôèÿ îáû÷íî
ñòàíîâèòñÿ çàìåòíîé ñïóñòÿ 2–3 íåäåëè. Öåííûå äëÿ äèàãíîñòèêè
äàííûå ìîãóò áûòü ïîëó÷åíû ïðè ýëåêòðîôèçèîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèÿõ (ñì. ãë. 15).
ÏÎÐÀÆÅÍÈß ÏËÅ×ÅÂÎÃÎ ÑÏËÅÒÅÍÈß
È ÍÅÐÂΠÂÅÐÕÍÅÉ ÊÎÍÅ×ÍÎÑÒÈ
Ïåðåäíèå âåòâè V è VI øåéíûõ íåðâîâ ñëèâàþòñÿ è îáðàçóþò
âåðõíèé ñòâîë ïëå÷åâîãî ñïëåòåíèÿ, VIII øåéíîãî è I–II ãðóäíûõ —
íèæíèé, VII øåéíûé íåðâ ïðîäîëæàåòñÿ â ñðåäíèé ñòâîë.
Ïîðàæåíèå âñåãî ïëå÷åâîãî ñïëåòåíèÿ ñîïðîâîæäàåòñÿ âÿëûì
àòðîôè÷åñêèì ïàðàëè÷îì è àíåñòåçèåé âñåõ âèäîâ íà âåðõíåé êî233
íå÷íîñòè. Èñ÷åçàþò áèöåïñ-, òðèöåïñ- è êàðïîðàäèàëüíûå ðåôëåêñû. Ïàðàëèçóþòñÿ è ëîïàòî÷íûå ìûøöû, íàáëþäàåòñÿ ñèíäðîì
Áåðíàðà — Ãîðíåðà (ñì. ðèñ. 90).
 êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå íåðåäêî âñòðå÷àåòñÿ ïîðàæåíèå îäíîãî èç ñòâîëîâ ïëå÷åâîãî ñïëåòåíèÿ.
Ïîðàæåíèå âåðõíåãî ñòâîëà ïëå÷åâîãî ñïëåòåíèÿ ïðèâîäèò
ê ïàðàëè÷ó ïðîêñèìàëüíîãî îòäåëà ðóêè, âîâëåêàþòñÿ äåëüòîâèäíàÿ, äâóãëàâàÿ, ïëå÷åâàÿ, íàä- è ïîäîñòíàÿ, ïîäëîïàòî÷íàÿ, ïåðåäíÿÿ çóá÷àòàÿ ìûøöû. Ôóíêöèÿ êèñòè è ïàëüöåâ ñîõðàíÿåòñÿ.
Óòðà÷èâàåòñÿ áèöåïñ-ðåôëåêñ, ñíèæàåòñÿ êàðïîðàäèàëüíûé. Ðàññòðàèâàåòñÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ïî íàðóæíîé ïîâåðõíîñòè ïëå÷à
è ïðåäïëå÷üÿ â çîíå êîðåøêîâ Ñ5–Ñ6. Ýòà êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà
ïîëó÷èëà íàçâàíèå ïàðàëè÷à Äþøåííà — Ýðáà.
Ïðè ïîðàæåíèè íèæíåãî ñòâîëà ïëå÷åâîãî ñïëåòåíèÿ — ïàðàëè÷ Äåæåðèí — Êëþìïêå — ñòðàäàþò äèñòàëüíûå îòäåëû âåðõíåé êîíå÷íîñòè (ñãèáàòåëè êèñòè è ïàëüöåâ, ìåæêîñòíûå è äðóãèå
ìåëêèå ìûøöû). ×óâñòâèòåëüíîñòü âûïàäàåò â çîíå êîðåøêîâ Ñ8–
D2 (âíóòðåííÿÿ ïîâåðõíîñòü êèñòè, ïðåäïëå÷üÿ è ïëå÷à). Ïðè âûñîêîì ïîâðåæäåíèè êîðåøêîâ ïðèñîåäèíÿåòñÿ ñèìïòîì Áåðíàðà —
Ãîðíåðà íà òîé æå ñòîðîíå.
Ïîðàæåíèå ñðåäíåãî ñòâîëà ïëå÷åâîãî ñïëåòåíèÿ ïðîÿâëÿåòñÿ
ïàðàëè÷îì ðàçãèáàòåëåé ïàëüöåâ è êèñòè, ñãèáàòåëåé êèñòè, êðóãëîãî ïðîíàòîðà. Àíåñòåçèÿ ëîêàëèçèðóåòñÿ ïî òûëüíîé ïîâåðõíîñòè êèñòè â çîíå êîðåøêà Ñ7.
 ïîäêëþ÷è÷íîé ÿìêå â çàâèñèìîñòè îò òîïîãðàôè÷åñêîãî ñîîòíîøåíèÿ ñ a. axillaris ñòâîëû ïëå÷åâîãî ñïëåòåíèÿ ïîëó÷àþò
íàèìåíîâàíèÿ: ëàòåðàëüíûé, çàäíèé è ìåäèàëüíûé. Íèæå èç íèõ
ôîðìèðóþòñÿ ïåðèôåðè÷åñêèå íåðâû, ãëàâíûìè ñðåäè íèõ ÿâëÿþòñÿ ëó÷åâîé, ëîêòåâîé è ñðåäèííûé.
Ëó÷åâîé íåðâ (n. radialis). Îáðàçóåòñÿ âîëîêíàìè êîðåøêà Ñ7
(÷àñòè÷íî Ñ7–Ñ8, D1) è ÿâëÿåòñÿ ïðîäîëæåíèåì çàäíåãî (ñðåäíåãî) ñòâîëà ïëå÷åâîãî ñïëåòåíèÿ. Äâèãàòåëüíûå âîëîêíà åãî èííåðâèðóþò ñëåäóþùèå ìûøöû: òðåõãëàâóþ ïëå÷à, ëîêòåâóþ,
ëó÷åâîé è ëîêòåâîé ðàçãèáàòåëè çàïÿñòüÿ, ðàçãèáàòåëü ïàëüöåâ, ñóïèíàòîð ïðåäïëå÷üÿ, äëèííóþ, îòâîäÿùóþ áîëüøîé ïàëåö
è ïëå÷åëó÷åâóþ. Ïðè ïîðàæåíèè ëó÷åâîãî íåðâà íàðóøàþòñÿ
ðàçãèáàíèå ïðåäïëå÷üÿ, ðàçãèáàíèå êèñòè è ïàëüöåâ, âîçíèêàåò ñâèñàþùàÿ êèñòü, íåâîçìîæíî îòâåäåíèå áîëüøîãî ïàëüöà
(ðèñ. 134).
Ïðèìåíÿþò òàêîé òåñò: ïðè ðàçãèáàíèè ñëîæåííûõ âìåñòå ëàäîíÿìè êèñòåé ñ âûïðÿìëåííûìè ïàëüöàìè òàê, ÷òîáû çàïÿñòüÿ
ïðîäîëæàëè ñîïðèêàñàòüñÿ, ïàëüöû ïîðàæåííîé êèñòè íå îòõîäÿò, à ñãèáàþòñÿ è êàê áû ñêîëüçÿò ïî ëàäîíè çäîðîâîé êèñòè.
Èñ÷åçàåò òðèöåïñ-ðåôëåêñ, è ñíèæàåòñÿ êàðïîðàäèàëüíûé. Êðîìå
äâèãàòåëüíûõ ðàññòðîéñòâ ïðè ïîâðåæäåíèè ýòîãî íåðâà íàðóøàåòñÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü íà äîðñàëüíîé ïîâåðõíîñòè ïëå÷à, ïðåäïëå÷üÿ, êèñòè, áîëüøîãî è óêàçàòåëüíîãî ïàëüöåâ (ðèñ. 135, à). Ñóñòàâíî-ìûøå÷íîå ÷óâñòâî íå ñòðàäàåò.
234
à)
Ñ5–D1
1
2
3
4
á)
8
5
6
9
10
7
11
Ðèñ. 134. Ëó÷åâîé íåðâ: à — ôîðìèðîâàíèå ëó÷åâîãî íåðâà è ñíàáæàåìûå èì ìûøöû;
1 — çàäíèé ñòâîë ïëå÷åâîãî ñïëåòåíèÿ; 2 — m. triceps brachii; 3 — m. brachioradialis; 4 —
m. extensor carpi radialis brevis et longus; 5 — m. extensor digitorum; 6 — m. extensor carpi
ulnaris; 7 — m. extensor digiti minimi; 8 — m. supinator; 9 — m. abductor pollicis longus; 10 —
mm. Extensor pollicis longus et brevis; 11 — m. extensor indicis;
á — ñâèñàþùàÿ êèñòü
Ïðèìåðíî íà ñåðåäèíå ïëå÷à ëó÷åâîé íåðâ ïðèëåæèò ê êîñòè.
Èìåííî íà ýòîì óðîâíå íåðâ ìîæåò ñäàâëèâàòüñÿ âî âðåìÿ ñíà.
Âîçíèêàþùåå â ýòèõ óñëîâèÿõ èøåìè÷åñêîå ïîðàæåíèå íåðâà
íàçûâàþò «ñîííûì» íåâðèòîì.
Ëîêòåâîé íåðâ (n. ulnaris). Íà÷èíàåòñÿ îò ìåäèàëüíîãî (íèæíåãî) ñòâîëà ïëå÷åâîãî ñïëåòåíèÿ (êîðåøêè Ñ7, Ñ8, D1). Íà óðîâíå
ìåäèàëüíîãî íàäìûùåëêà ïëå÷à íåðâ ïðîõîäèò ïîä êîæåé, è çäåñü
åãî ìîæíî ïðîùóïàòü. Ïðè òðàâìàòèçàöèè ýòîé îáëàñòè ìîãóò âîçíèêàòü ïàðåñòåçèè â âèäå îùóùåíèÿ ýëåêòðè÷åñêîãî òîêà â çîíå
îêîí÷àíèÿ êîæíûõ âåòâåé íåðâà (ëîêòåâàÿ ñòîðîíà êèñòè è V ïàëåö, ìåäèàëüíàÿ ïîâåðõíîñòü IV) (ðèñ. 135, á).  ýòîé æå îáëàñòè
âîçíèêàåò àíåñòåçèÿ ïðè ïîëíîì ïåðåðûâå íåðâà. Äâèãàòåëüíûå
âîëîêíà ëîêòåâîãî íåðâà ñíàáæàþò ñëåäóþùèå ìûøöû: ëîêòåâîé
ñãèáàòåëü êèñòè, ãëóáîêèé ñãèáàòåëü IV, V ïàëüöåâ, êîðîòêóþ ëà235
äîííóþ, âñå ìåæêîñòíûå, III
è IV ÷åðâåîáðàçíûå, ïðèâîäÿùóþ I ïàëåö êèñòè
è ãëóáîêóþ ãîëîâêó êîðîò1
1
êîãî ñãèáàòåëÿ I ïàëüöà
(ðèñ. 136, à).
Ïðè ïîâðåæäåíèè ëîê5
2
2
òåâîãî íåðâà ðàçâèâàþòñÿ
5
ïàðàëè÷ è àòðîôèÿ ïåðå÷èñëåííûõ âûøå ìûøö: çàïàäàþò ìåæêîñòíûå ïðîìå3
4
3
4
æóòêè, óïëîùàåòñÿ âîçâûøåíèå V ïàëüöà (hypothenar),
êèñòü ïðèíèìàåò âèä êîã2
òèñòîé ëàïû (ðèñ. 136, á)
(ðàçãèáàíèå îñíîâíûõ ôàëàíã
è ñãèáàíèå ñðåäíèõ è êîíöåâûõ, ðàçâåäåíèå ïàëüöåâ).
Ìîæíî ïðèìåíÿòü òàêèå
òåñòû:
á)
1) ïðè ñæàòèè â êóëàê
íåäîñòàòî÷íî ñãèáàþòñÿ V,
5
5
4
4
IV è ÷àñòè÷íî III ïàëüöû
(ðèñ. 136, â);
1
2) íåâîçìîæíîñòü ïðèâåäåíèÿ ïàëüöåâ, îñîáåííî V
è IV;
3
3
3) ïðè ïëîòíî ïðèæàòîé ëàäîíè ê ñòîëó íåâîç2
2
ìîæíû öàðàïàþùèå äâèæåíèÿ êîíöåâîé ôàëàíãè
Ðèñ. 135. Çîíû ïåðèôåðè÷åñêîé èííåðâàöèè V ïàëüöà;
4) ïðîáà áîëüøîãî ïàëüíà ðóêå: à — ëàäîííàÿ è òûëüíàÿ ïîâåðõíîñòè;
öà (ðèñ. 137): áîëüíîé çà1 — ïîäêðûëüöîâûé íåðâ; 2 — ëó÷åâîé íåðâ; 3 —
êîæíî-ìûøå÷íûé íåðâ; 4 — âíóòðåííèé êîæíûé
õâàòûâàåò óêàçàòåëüíûì
íåðâ ïðåäïëå÷üÿ; 5 — âíóòðåííèé êîæíûé íåðâ ïëåè âûïðÿìëåííûì áîëü÷à; 6 — íàäêëþ÷è÷íûé íåðâ;
øèì ïàëüöàìè îáåèõ ðóê
á — ñõåìà êîæíîé èííåðâàöèè êèñòè;
ïîëîñêó áóìàãè è ðàñòÿãè1 — ëó÷åâîé íåðâ; 2 — ñðåäèííûé íåðâ; 3 — ëîêòåâàåò åå; íà ñòîðîíå ïîðàæåíâîé íåðâ; 4 — ìåäèàëüíûé êîæíî-ìûøå÷íûé íåðâ;
5 — ëàòåðàëüíûé êîæíî-ìûøå÷íûé íåðâ
íîãî ëîêòåâîãî íåðâà ïî-ëîñêà áóìàãè íå óäåðæèâàåòñÿ
(ïàðàëè÷ ìûøöû, ïðèâîäÿùåé áîëüøîé ïàëåö, m. adductor pîllicis);
÷òîáû óäåðæàòü áóìàãó, áîëüíîé ñãèáàåò êîíöåâóþ ôàëàíãó áîëüøîãî ïàëüöà (ñîêðàùåíèå ñãèáàòåëÿ áîëüøîãî ïàëüöà, ñíàáæàåìîãî ñðåäèííûì íåðâîì).
Ñðåäèííûé íåðâ (n. medianus). Îáðàçóåòñÿ âåòâÿìè ìåäèàëüíîãî è ëàòåðàëüíîãî ñòâîëîâ ïëå÷åâîãî ñïëåòåíèÿ (âîëîêíà êîðåøêîâ Ñ5–Ñ8, D1). Äâèãàòåëüíàÿ ïîðöèÿ íåðâà ñíàáæàåò ñëåäóþùèå
à)
6
236
à)
Ñ7–D1
1
â)
á)
2
3
9
8
4
5
6
7
Ðèñ. 136. Ëîêòåâîé íåðâ: à — ôîðìèðîâàíèå ëîêòåâîãî íåðâà è ñíàáæàåìûå èì ìûøöû;
1 — ìåäèàëüíûé ñòâîë ïëå÷åâîãî ñïëåòåíèÿ; 2 — m. flexor carpi ulnaris; 3 — m. flexor
digitorum profundus; 4 — m. palmaris brevis; 5 — m. abductor digiti minimi; 6 — m. opponens
digiti minimi; 7 — m. flexor digiti minimi brevis; 8 — m. flexor pollicis brevis (caput profundus);
9 — m. adductor pollicis;
á — êèñòü «êîãòèñòàÿ ëàïà» ïðè ïîðàæåíèè ëîêòåâîãî íåðâà; ⠗ ñæàòèå êèñòè â êóëàê: ïðè ïîðàæåíèè ëîêòåâîãî íåðâà íå ñãèáàþòñÿ V è IV ïàëüöû
ìûøöû: ëó÷åâîé ñãèáàòåëü êèñòè, äëèííóþ ëàäîííóþ, êâàäðàòíûé ïðîíàòîð, I, II è III ÷åðâåîáðàçíûå, ãëóáîêèé è ïîâåðõíîñòíûé
ñãèáàòåëü ïàëüöåâ, äëèííûé ñãèáàòåëü I ïàëüöà, II è III ìåæêîñòíûå, ïðîòèâîïîñòàâëÿþùóþ è êîðîòêóþ, îòâîäÿùóþ I ïàëåö ðóêè.
Ðèñ. 137. Òåñò áîëüøîãî ïàëüöà êèñòè
237
Ïðè ïîâðåæäåíèè ñðåäèííîãî íåðâà îñëàáëÿåòñÿ ñãèáàíèå êèñòè,
I, II, III ïàëüöåâ, ðàçãèáàíèå ñðåäíèõ ôàëàíã II è III, íàðóøàåòñÿ
ïðîíàöèÿ, íåâîçìîæíî ïðîòèâîïîñòàâëåíèå I ïàëüöà (ðèñ. 138).
Âñëåäñòâèå àòðîôèè ìûøö âîçâûøåíèÿ I ïàëüöà (thenar) ïðîèñõîäèò óïëîùåíèå ëàäîíè. Ýòî óñóãóáëÿåòñÿ åùå è òåì, ÷òî èç-çà
ïàðàëè÷à m. opponens pollicis ïàëåö ñòàíîâèòñÿ â îäíó ïëîñêîñòü
ñ îñòàëüíûìè ïàëüöàìè. Ëàäîíü ïðèîáðåòàåò ñâîåîáðàçíóþ óïëîùåííóþ ôîðìó â âèäå ëîïàòî÷êè è íàïîìèíàåò êèñòü îáåçüÿíû
(ðèñ. 138, á).
Äëÿ ðàñïîçíàâàíèÿ äâèãàòåëüíûõ ðàññòðîéñòâ ïðè ñòðàäàíèè
ñðåäèííîãî íåðâà ïðèìåíÿþò òàêèå òåñòû:
1) ïðè ïëîòíî ïðèæàòîé ê ñòîëó êèñòè íåâîçìîæíû öàðàïàþùèå îãèáàíèÿ êîíöåâûõ ôàëàíã óêàçàòåëüíîãî ïàëüöà;
2) ïðè ñæàòèè êèñòè â êóëàê íå ñãèáàþòñÿ I, II è III ïàëüöû;
à)
C5–D1
1
á)
â)
2
3
4
5
6
9
7
8
Ðèñ. 138. Ñðåäèííûé íåðâ: à — ôîðìèðîâàíèå ñðåäèííîãî íåðâà è ñíàáæàåìûå
èì ìûøöû;
1 — ñîåäèíåíèå ñðåäíèõ âåòâåé âíóòðåííåãî è íàðóæíîãî ñòâîëîâ ïëå÷åâîãî ñïëåòåíèÿ; 2 —
m. pronator teres; 3 — m. flexor carpi radialis; 4 — m. flexor digitorum profundus; 5 —
m. flexor pollicis longus; 6 — m. pronator quadratus; 7 — m. abductor pollicis brevis; 8 —
m. opponens pollicis; 9 — m. flexor pollicis brevis (caput superficiale);
á — «îáåçüÿíüÿ êèñòü» ïðè ïîðàæåíèè ñðåäèííîãî íåðâà; ⠗ ñæàòèå êèñòè â êóëàê: ïðè ïîðàæåíèè ñðåäèííîãî íåðâà îòñóòñòâóåò ñãèáàíèå I è II ïàëüöåâ
238
3) ïðè ïðîáå áîëüøîãî ïàëüöà (ñì. ðèñ. 137) áîëüíîé íå ìîæåò
óäåðæàòü ïîëîñêó áóìàãè ñîãíóòûì áîëüøèì ïàëüöåì, óäåðæèâàåò åå âûïðÿìëåííûì (çà ñ÷åò ìûøöû, ïðèâîäÿùåé áîëüøîé
ïàëåö; îíà ñíàáæàåòñÿ ëîêòåâûì íåðâîì).
×óâñòâèòåëüíûå âîëîêíà èííåðâèðóþò êîæó ëàäîííîé ïîâåðõíîñòè I, II, III ïàëüöåâ è ëó÷åâîé ñòîðîíû IV ïàëüöà, à òàêæå
êîæó òûëà êîíöåâûõ ôàëàíã ýòèõ ïàëüöåâ (ñì. ðèñ. 135). Ïðè
ïîðàæåíèè ñðåäèííîãî íåðâà â ýòîé çîíå íàñòóïàåò àíåñòåçèÿ
è óòðà÷èâàåòñÿ ñóñòàâíî-ìûøå÷íîå ÷óâñòâî â êîíöåâîé ôàëàíãå
II è III ïàëüöåâ.
Ïðè ïîðàæåíèè íåðâà, îñîáåííî ÷àñòè÷íîì, ìîãóò âîçíèêàòü
áîëè ñ ÷åðòàìè êàóçàëüãèè, à òàêæå âàçîìîòîðíî-òðîôè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà (ñèíþøíî-áëåäíàÿ îêðàñêà êîæè, åå àòðîôèÿ, òóñêëîñòü
è ëîìêîñòü, èñ÷åð÷åííîñòü íîãòåé).
ÏÎÐÀÆÅÍÈß ÏÎßÑÍÈ×ÍÎÃÎ ÑÏËÅÒÅÍÈß È ÁÅÄÐÅÍÍÎÃÎ ÍÅÐÂÀ
Ïîÿñíè÷íîå ñïëåòåíèå îáðàçóåòñÿ ïåðåäíèìè âåòâÿìè ñïèííîìîçãîâûõ íåðâîâ L1–L3 è ÷àñòè÷íî D12, L4. Îò íèõ íà÷èíàþòñÿ
äâà îñíîâíûõ íåðâà: çàïèðàòåëüíûé è áåäðåííûé. Ïåðâûé èç íèõ
èííåðâèðóåò ïðèâîäÿùèå ìûøöû áåäðà. Ïðè ïîðàæåíèè ýòîãî íåà)
1
á)
2
17
3
5
5
18
4
6
6
Ðèñ. 139. Çîíû ïåðèôåðè÷åñêîé èííåðâàöèè êîæè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé: à — çàäíÿÿ ïîâåðõíîñòü; á —
ïåðåäíÿÿ ïîâåðõíîñòü;
1 — âåðõíèå íåðâû ÿãîäèöû; 2 — ñïèííûå âåòâè êðåñòöîâûõ íåðâîâ; 3 — ñðåäíèå âåòâè ÿãîäèöû; 4 — çàäíèé êîæíûé
íåðâ áåäðà; 5 — áîêîâîé êîæíûé íåðâ
áåäðà; 6 — çàïèðàòåëüíûé íåðâ; 7 — áîêîâîé êîæíûé íåðâ èêðû; 8 — ñêðûòûé
íåðâ; 9 — ìåäèàëüíûé êîæíûé íåðâ èêðû; 10 — ïÿòî÷íûå íåðâû; 11 — áîêîâîé
ïîäîøâåííûé íåðâ; 12 — ìåäèàëüíûé ïîäîøâåííûé íåðâ; 13 — èêðîíîæíûé íåðâ;
14 — ãëóáîêèé ìàëîáåðöîâûé íåðâ; 15 —
ïîâåðõíîñòíûé ìàëîáåðöîâûé íåðâ; 16 —
ïåðåäíèå êîæíûå âåòâè áåäðåííîãî íåðâà;
17 — ïîäâçäîøíî-ïàõîâûé íåðâ; 18 —
ïîëîâî-áåäðåííûé íåðâ
16
8
7
7
8
9
10
12
11
15
13
11
239
14
12
ðâà áîëüíîé íå ìîæåò ïîëîæèòü îäíó íîãó íà äðóãóþ (ëåæà èëè
ñèäÿ), çàòðóäíåíà ðîòàöèÿ íîãè êíàðóæè, ðàññòðàèâàåòñÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü íà âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè áåäðà. Áåäðåííûé íåðâ ôîðìèðóåòñÿ èç êîðåøêîâ L2–L 4. Äâèãàòåëüíàÿ åãî ïîðöèÿ èííåðâèðóåò ìûøöû: ïîäâçäîøíî-ïîÿñíè÷íóþ, ÷åòûðåõãëàâóþ áåäðà, ïîðòíÿæíóþ, ãðåáåøêîâóþ è äð. ×óâñòâèòåëüíûå âîëîêíà ýòîãî íåðâà ñíàáæàþò êîæó ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè áåäðà è ìåäèàëüíóþ
ãîëåíè (ðèñ. 139).
Ïðè ïîâðåæäåíèè íåðâà óòðà÷èâàþòñÿ ðàçãèáàíèå ãîëåíè, ñãèáàíèå áåäðà (ïðèâåäåíèå íîãè ê æèâîòó), àòðîôèðóåòñÿ ïåðåäíÿÿ
ãðóïïà ìûøö áåäðà, èñ÷åçàåò êîëåííûé ðåôëåêñ.  çîíå êîæíîãî
ñíàáæåíèÿ íåðâà ïîÿâëÿþòñÿ ðàññòðîéñòâà ÷óâñòâèòåëüíîñòè. Ïðè
ðàçäðàæåíèè áåäðåííîãî íåðâà âûÿâëÿþò ñèìïòîì Âàññåðìàíà:
áîëüíîé ëåæèò íà æèâîòå, â ìîìåíò ïàññèâíîãî ïîäíèìàíèÿ âûïðÿìëåííîé íîãè êâåðõó âîçíèêàåò áîëü â ïàõîâîé îáëàñòè è ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè áåäðà.
ÏÎÐÀÆÅÍÈß ÊÐÅÑÒÖÎÂÎÃÎ ÑÏËÅÒÅÍÈß,
ÑÅÄÀËÈÙÍÎÃÎ ÍÅÐÂÀ È ÅÃÎ ÂÅÒÂÅÉ
Êðåñòöîâîå ñïëåòåíèå ôîðìèðóåòñÿ èç êîðåøêîâ L5, S1, S2
è ÷àñòè÷íî L4, S3; íåïîñðåäñòâåííûì ïðîäîëæåíèåì ýòîãî ñïëåòåíèÿ ÿâëÿåòñÿ ñàìûé êðóïíûé íåðâ ÷åëîâå÷åñêîãî òåëà — ñåäàëèùíûé (n. ishiadicus), êîòîðûé íà óðîâíå âåðõíåé ÷àñòè ïîäêîëåííîé ÿìêè, èíîãäà è âûøå, ðàçäåëÿåòñÿ íà äâå âåòâè (ðèñ. 140):
ìàëîáåðöîâûé íåðâ (n. peroneus s. fibularis) è áîëüøåáåðöîâûé
íåðâ (n. tibialis).
 êëèíèêå íåðåäêî íàáëþäàþò ïîðàæåíèå íå òîëüêî âñåãî ñåäàëèùíîãî íåðâà, íî è îäíîé èç åãî âåòâåé. Ïðèâåäåì ñíà÷àëà ñèìïòîìû ïîðàæåíèÿ îòäåëüíûõ âåòâåé.
Ìàëîáåðöîâûé íåðâ (âîëîêíà êîðåøêîâ L4, L5, S1). Ñíàáæàåò
ñëåäóþùèå ìûøöû: ïåðåäíþþ áîëüøåáåðöîâóþ, äëèííûé ðàçãèáàòåëü ïàëüöåâ è ìàëîáåðöîâûå. Ïðè ïîâðåæäåíèè ýòîãî íåðâà
íåâîçìîæíû òûëüíîå ñãèáàíèå ñòîïû è ïàëüöåâ, à òàêæå ïîâîðîò
ñòîïû êíàðóæè. Ñòîïà ñâèñàåò è ñëåãêà ïðèâåäåíà êíóòðè (pes
equinovarus). Õàðàêòåðíà ïîõîäêà áîëüíîãî (ðèñ. 141): ÷òîáû íå çàäåâàòü íîñêîì ïîâåðõíîñòü çåìëè, áîëüíîé âûñîêî ïîäíèìàåò íîãó,
ïðè îïóñêàíèè êàñàåòñÿ ïîâåðõíîñòè ñíà÷àëà íîñêîì, çàòåì íàðóæíûì êðàåì ñòîïû è òîëüêî ïîòîì ïîäîøâîé (ñòåïàæ).
Áîëüíîé íå ìîæåò ñòîÿòü è õîäèòü íà ïÿòêàõ, à òàêæå îòáèâàòü
ñòîïîé ìóçûêàëüíûé òàêò. ×óâñòâèòåëüíûå ðàññòðîéñòâà ëîêàëèçóþòñÿ íà íàðóæíîé ïîâåðõíîñòè ãîëåíè è òûëå ñòîïû (ñì. ðèñ. 139).
Ñóñòàâíî-ìûøå÷íîå ÷óâñòâî îáû÷íî íå íàðóøàåòñÿ.
Áîëüøåáåðöîâûé íåðâ (âîëîêíà êîðåøêîâ L4–S3). Îáåñïå÷èâàåò: òðåõãëàâóþ ìûøöó ãîëåíè, ñãèáàòåëè ïàëüöåâ íîãè, çàäíþþ
áîëüøåáåðöîâóþ è íåêîòîðûå äðóãèå. Ïðè ïîâðåæäåíèè ýòîãî íåðâà ñòàíîâèòñÿ íåâîçìîæíûì ïîäîøâåííîå ñãèáàíèå ñòîïû è ïàëüöåâ, ïîâîðà÷èâàíèå ñòîïû êíóòðè. Ñòîïà íåñêîëüêî ðàçîãíóòà,
240
L4–S2
1
2
3
n. ischiadicus
n. tibialis
n. peroneus
12
10
13
11
n. peroneus
4
5
6
7
14
15
8
9
Ðèñ. 140. Ôîðìèðîâàíèå ñåäàëèùíîãî íåðâà è ñíàáæàåìûå èì ìûøöû:
1 — m. semitendinosus; 2 — m. semimembranosus; 3 —
m. biceps femoris; 4 — m. gastrocnemius; 5 — m. soleus;
6 — m. tibialis posterior; 7 — m. flexor digitorum longus;
8 — m. flexor hallucis longus; 9 — m. plantaris; 10 —
m. peroneus brevis; 11 — m. peroneus longus; 12 —
m. tibialis anterior; 13 — m. extensor digitorum longus;
14 — m. extensor hallucis longus; 15 — m. extensor
digitorum brevis
Ðèñ. 141. Ïîõîäêà ïðè ïîðàæåíèè ïðàâîãî ìàëîáåðöîâîãî íåðâà
óãëóáëåí åå ñâîä, ïàëüöû ñîãíóòû â ñðåäíèõ è êîíöåâûõ ôàëàíãàõ, ïÿòêà âûñòóïàåò (pes calcaneus); õîæäåíèå íà íîñêå áîëüíîé
íîãè íåâîçìîæíî. Èñ÷åçàåò àõèëëîâ ðåôëåêñ. ×óâñòâèòåëüíîñòü
ðàññòðàèâàåòñÿ íà çàäíåé ïîâåðõíîñòè ãîëåíè, ïîäîøâå è ïàëüöàõ
íîãè (ñì. ðèñ. 139). Ïîäîáíî ñðåäèííîìó, ïðè ÷àñòè÷íîì ïîâðåæäåíèè ýòîãî íåðâà íåðåäêî âîçíèêàåò èíòåíñèâíàÿ, ìó÷èòåëüíàÿ
áîëü — êàóçàëüãèÿ.
16 Ñêîðîìåö À. À. è äð.
241
Ïîðàæåíèå îáùåãî ñòâîëà ñåäàëèùíîãî íåðâà ñîïðîâîæäàåòñÿ ïàðàëè÷îì ñòîïû è ïàëüöåâ, ïàðåçîì ñãèáàòåëåé ãîëåíè. Èñ÷åçàåò àõèëëîâ ðåôëåêñ, óòðà÷èâàþòñÿ âñå âèäû ÷óâñòâèòåëüíîñòè íà ñòîïå è ãîëåíè, ò. å. îäíîâðåìåííî âûïàäàþò ôóíêöèè n. peroneus è n. tibialis.
Õàðàêòåðíû áîëè ïî çàäíåé ïîâåðõíîñòè áåäðà, â ãîëåíè è ñòîïå.
Âûçûâàåòñÿ ñèìïòîì Ëàñåãà.
Ïðè ïîðàæåíèè êðåñòöîâîãî ñïëåòåíèÿ ê ñèìïòîìàì âûïàäåíèÿ ôóíêöèè n. ischiadicus ïðèñîåäèíÿåòñÿ ïàðåç è ÿãîäè÷íûõ
ìûøö (çàòðóäíåíû ðàçãèáàíèå è îòâåäåíèå áåäðà).
Êîíòðîëüíûå âîïðîñû
1. Êàêèå ðàññòðîéñòâà äâèæåíèÿ è ÷óâñòâèòåëüíîñòè áóäóò
ïðè ïîïåðå÷íîì ïîðàæåíèè øåéíîãî óòîëùåíèÿ ñïèííîãî ìîçãà?
2. Ó áîëüíîãî îáíàðóæåíû ñóæåíèå ëåâîé ãëàçíîé ùåëè, ìèîç
è ëåãêèé ýíîôòàëüì ñëåâà, ñïàñòè÷åñêèé ïàðàëè÷ ëåâîé íîãè,
óòðàòà ñóñòàâíî-ìûøå÷íîãî ÷óâñòâà â ïàëüöàõ ëåâîé íîãè, îòñóòñòâèå áîëåâîé è òåìïåðàòóðíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè íà ïðàâîé íîãå è ïðàâîé ïîëîâèíå òóëîâèùà ñ âåðõíåé ãðàíèöåé íà Ñ8–
D1. Êàêèå ìîæíî âûäåëèòü ñèíäðîìû è ãäå ðàñïîëîæåí ïàòîëîãè÷åñêèé î÷àã?
3. ×åì ïðîÿâëÿåòñÿ ïàðàëè÷ Äþøåííà — Ýðáà?
4. Êàêîâû àâòîíîìíûå çîíû èííåðâàöèè ÷óâñòâèòåëüíîñòè
êîæè íà êèñòè?
5. Êàêîé ðåôëåêñ óòðà÷èâàåòñÿ ïðè ïîðàæåíèè êîðåøêîâ S1–S2?
à ë à â à 11
ÏÎÐÀÆÅÍÈß ÌÎÇÃÎÂÎÃÎ ÑÒÂÎËÀ
È ×ÅÐÅÏÍÛÕ ÍÅÐÂÎÂ
×åðåç ìîçãîâîé ñòâîë âõîäèò è âûõîäèò ïî÷òè âcÿ èíôîðìàöèÿ,
ïåðåäàâàåìàÿ ïîëóøàðèÿìè áîëüøîãî ìîçãà è ìîçæå÷êà. Ê ñòâîëó îòíîñÿòñÿ ñðåäíèé ìîçã (ïëàñòèíêà ÷åòâåðîõîëìèÿ, íîæêè ìîçãà)
è çàäíèé (âàðîëèåâ ìîñò è ïðîäîëãîâàòûé ìîçã)1.
Íèæíÿÿ ÷àñòü ñòâîëà ÿâëÿåòñÿ ïðîäîëæåíèåì ñïèííîãî ìîçãà. Ñóùåñòâóåò çàìåòíîå ñõîäñòâî â ñòðîåíèè ýòèõ îáðàçîâàíèé.
Êàê è â ñïèííîì ìîçãå, â ìîçãîâîì ñòâîëå âûäåëÿþò ñåãìåíòàðíûé è ïðîâîäíèêîâûé àïïàðàòû. ßäðà ÷åðåïíûõ íåðâîâ, ñåòåâèäíîå îáðàçîâàíèå è íåêîòîðûå äðóãèå ñêîïëåíèÿ íåðâíûõ êëåòîê
(êðàñíûå ÿäðà, ÷åðíàÿ ñóáñòàíöèÿ è äð.) îòíîñÿò ê ñåãìåíòàðíî-ìó
àïïàðàòó, ïðîâîäíèêîâûé ïðåäñòàâëåí îòäåëüíûìè ïó÷êàìè èç
1
Íåêîòîðûå èññëåäîâàòåëè ê ñòâîëó ìîçãà îòíîñÿò òàêæå òàëàìóñ è ìîçæå÷îê.
242
âîñõîäÿùèõ (àôôåðåíòíûõ) è íèñõîäÿùèõ (ýôôåðåíòíûõ) âîëîêîí.
 ñòâîëå ìîçãà ïðèíÿòî ðàçëè÷àòü òðè ýòàæà. Íèæíèé, ïðèëåæàùèé ê áëþìåíáàõîâó ñêàòó, íàçûâàþò îñíîâàíèåì (basis).  íåì
ðàñïîëîæåíû ïðåèìóùåñòâåííî íèñõîäÿùèå ïðîâîäíèêè (ïèðàìèäíûé ïó÷îê — tr. cortico-spinalis è tr. cortico-nuclearis, òàêæå
êîðòèêî-ïîíòèííûé). Ó÷àñòîê ìîçãà ìåæäó îñíîâàíèåì ñòâîëà,
ñèëüâèåâûì âîäîïðîâîäîì è ÷åòâåðòûì æåëóäî÷êîì îáîçíà÷àþò
ïîêðûøêîé (tegmentum). Çäåñü ðàñïîëîæåíû ÿäðà áîëüøèíñòâà
÷åðåïíûõ íåðâîâ (ðèñ. 142), âîñõîäÿùèå (÷óâñòâèòåëüíûå, ìîçæå÷êîâûå) è ÷àñòü íèñõîäÿùèõ ïó÷êîâ, êëåòî÷íûå ñêîïëåíèÿ ñåòåâèäíîãî îáðàçîâàíèÿ ýêñòðàïèðàìèäíîé ñèñòåìû. Ñòðóêòóðû íàä
÷åòâåðòûì æåëóäî÷êîì è ñèëüâèåâûì âîäîïðîâîäîì (ïëàñòèíà
÷åòâåðîõîëìèÿ, ìîçæå÷îê, ïàðóñ — ïåðåäíèé è çàäíèé) îòíîñÿò
ê âåðõíåìó ýòàæó — êðûøå (tectum).
Ïîðàæåíèå âñåãî ïîïåðå÷íèêà ìîçãîâîãî ñòâîëà íåñîâìåñòèìî
ñ æèçíüþ.  êëèíèêå ïðèõîäèòñÿ âñòðå÷àòü áîëüíûõ ñ î÷àãîì ïîðàæåíèÿ â îäíîé ïîëîâèíå ñòâîëà (ïðàâîé èëè ëåâîé). Ïî÷òè âñåãäà
ïðè ýòîì âîâëåêàåòñÿ ÿäðî èëè êîðåøîê êàêîãî-ëèáî èç ÷åðåïíûõ
íåðâîâ. Âûêëþ÷åíèå äâèãàòåëüíîãî ÿäðà èëè àêñîíîâ åãî êëåòîê
âûçûâàåò ïåðèôåðè÷åñêèé ïàðàëè÷ ñîîòâåòñòâóþùèõ ìûøö. Ýòî óæå
â êàêîé-òî ñòåïåíè îðèåíòèðóåò â òîïèêå î÷àãà. Êðîìå òîãî, òàêîé
î÷àã îáû÷íî ïîâðåæäàåò ïðîõîäÿùèå ïî ñîñåäñòâó ïó÷êè âîëîêîí
(ïèðàìèäíûé, ñïèíîòàëàìè÷åñêèé, áóëüáîòàëàìè÷åñêèé). Âîçíèêàþò ïàðàëè÷ ÷åðåïíîãî íåðâà íà ñòîðîíå î÷àãà, ãåìèïëåãèÿ èëè ãåìèàíåñòåçèÿ — íà ïðîòèâîïîëîæíîé. Òàêîå ñî÷åòàíèå íåâðîëîãè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ ïîëó÷èëî íàçâàíèå àëüòåðíèðóþùèé ñèíäðîì.
Îáíàðóæåíèå ó áîëüíîãî àëüòåðíèðóþùåãî ñèíäðîìà ïîçâîëÿåò óñòàíîâèòü ïîðàæåíèå ìîçãîâîãî ñòâîëà, à ïî ïîñòðàäàâøåìó
íåðâó îïðåäåëèòü óðîâåíü î÷àãà.
Îñòàíîâèìñÿ íà ðàññìîòðåíèè íåêîòîðûõ èç àëüòåðíèðóþùèõ
ñèíäðîìîâ.
Ñèíäðîì Âåáåðà: ïåðèôåðè÷åñêèé ïàðàëè÷ ãëàçîäâèãàòåëüíîãî íåðâà (III ïàðà) íà ñòîðîíå î÷àãà è ãåìèïëåãèÿ íà ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíå. Î÷àã â îñíîâàíèè íîæêè ìîçãà ïîðàæàåò ïèðàìèäíûé ïó÷îê è âîëîêíà n. oculomotorii (ðèñ. 143, à).
Ñèíäðîì Áåíåäèêòà: ïàðàëè÷ ãëàçîäâèãàòåëüíîãî íåðâà íà ñòîðîíå î÷àãà, èíòåíöèîííîå äðîæàíèå è àòåòîèäíûå äâèæåíèÿ â êîíå÷íîñòÿõ íà ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíå. Î÷àã âîâëåêàåò âîëîêíà
ÿäðà n. oculomotorii, êðàñíîå ÿäðî è ïîäõîäÿùèå ê íåìó ìîçæå÷êîâûå ïðîâîäíèêè (ðèñ. 143, á).
Ñèíäðîì Ìèéàðà — Ãóáëåðà: ïåðèôåðè÷åñêèé ïàðàëè÷ ìèìè÷åñêèõ ìûøö è íàðóæíîé ïðÿìîé ìûøöû ãëàçà íà ñòîðîíå î÷àãà è ãåìèïëåãèÿ íà ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíå. Î÷àã ðàñïîëàãàåòñÿ â îñíîâàíèè íèæíåé ÷àñòè âàðîëèåâà ìîñòà, ñòðàäàþò ÿäðî
n. facialis è ïèðàìèäíûé ïó÷îê.
Ñèíäðîì Ôîâèëëÿ: ïåðèôåðè÷åñêèé ïàðàëè÷ ìèìè÷åñêèõ ìûøö
è íàðóæíîé ïðÿìîé ìûøöû ãëàçà íà ñòîðîíå î÷àãà, ãåìèïëåãèÿ —
16*
243
à)
3
4
5
6
7
8
9
2
10
11
12
13
14
15
16
17
1
18
íà ïðîòèâîïîëîæíîé. Ýòîò ñèíäðîì âîçíèêàåò ïðè ïîðàæåíèè
íèæíåé ÷àñòè îñíîâàíèÿ âàðîëèåâà ìîñòà. Ïîðàæàþòñÿ ïèðàìèäíûé ïó÷îê, ÿäðî ëèöåâîãî è àêñîíû êëåòîê ÿäðà îòâîäÿùåãî íåðâà (ðèñ. 144).
Ñèíäðîì Ãàñïàðèíè: ïåðèôåðè÷åñêèé ïàðàëè÷ ëèöåâîãî íåðâà, îñëàáëåíèå ñëóõà, ãèïåñòåçèÿ â çîíå òðîéíè÷íîãî íåðâà íà ñòîðîíå î÷àãà è ïðîâîäíèêîâàÿ ãåìèàíåñòåçèÿ íà ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíå. Òàêîé ñèíäðîì ðàçâèâàåòñÿ ïðè îäíîñòîðîííåì î÷àãå ïîêðûøêè âàðîëèåâà ìîñòà.
Ñèíäðîì Äæåêñîíà: ïåðèôåðè÷åñêèé ïàðàëè÷ n. hypoglossi
íà ñòîðîíå î÷àãà è öåíòðàëüíûé ïàðàëè÷ ïðîòèâîïîëîæíûõ êîíå÷íîñòåé. Âîçíèêàåò ïðè ïîðàæåíèè îäíîé ïèðàìèäû ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà è êîðåøêà XII ïàðû.
Ñèíäðîì Àâåëëèñà: ïåðèôåðè÷åñêèé ïàðàëè÷ ïîëîâèíû ÿçûêà, ìÿãêîãî íáà è ãîëîñîâîé ñâÿçêè (X, XII ïàðû) íà ñòîðîíå î÷àãà
è ãåìèïëåãèÿ — íà ïðîòèâîïîëîæíîé. Ðàçâèâàåòñÿ ïðè î÷àãå â îäíîé ïîëîâèíå ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà.
244
á)
Ðèñ. 142. Ñõåìà ðàñïîëîæåíèÿ
ÿäåð ÷åðåïíûõ íåðâîâ â ñòâîëå ìîçãà: à — ñàãèòòàëüíûé
ñðåç; á — ôðîíòàëüíûé ñðåç;
III III
1 — ïðîäîëãîâàòûé ìîçã; 2 —
ìîñò ìîçãà (âàðîëèåâ ìîñò); 3 —
íîæêà ìîçãà; 4 — ñèëüâèåâ âîäîïðîâîä; 5 — ÿäðî ãëàçîäâèãàòåëüíîãî íåðâà (III ïàðà); 6 — ÿäðî
áëîêîâîãî íåðâà (IV ïàðà); 7 —
tractus mesencephalicus n. trigemini; 8 — äâèãàòåëüíîå ÿäðî òðîéíè÷íîãî íåðâà; 9 — âåðõíåå ÷óâñòâèòåëüíîå ÿäðî òðîéíè÷íîãî íåðâà (V ïàðà); 10 — ÿäðî îòâîäÿùåãî íåðâà (VI ïàðà); 11 — ÿäðî êîõëåàðíîãî íåðâà (VIII ïàðà); 12 —
ÿäðî ëèöåâîãî íåðâà (VII ïàðà);
13 — âêóñîâîå ÿäðî; 14 — ÿäðî
âåñòèáóëÿðíîãî íåðâà (VIII ïàðà);
15 — äâîÿêîå ÿäðî (IÕ–Õ ïàðû);
16 — ÿäðî ïîäúÿçû÷íîãî íåðâà
(ÕII ïàðà); 17 — äîðñàëüíîå ÿäðî
(IÕ–Õ ïàðû); 18 — ÿäðî ñïèííîìîçãîâîãî ïóòè òðîéíè÷íîãî íåðâà
IV IV
VV
VIII
VIII
VI
VI
VV
VII
XII XII IX
IX
X
X
IX
IX
VII
X
VIII VIII
X
ßäðà
çàäíèõ
êàíàòèêîâ
XI XI
Ñèíäðîì Âàëëåíáåðãà — Çàõàð÷åíêî: ïàðàëè÷ áëóæäàþùåãî íåðâà íà ñòîðîíå î÷àãà (îäíîñòîðîííèé ïàðàëè÷ ìÿãêîãî íáà, ãîëîñîâîé ñâÿçêè, ðàññòðîéñòâî ãëîòàíèÿ). Íà ýòîé æå ñòîðîíå ñèìïòîì Áåðíàðà — Ãîðíåðà, àòàêñèÿ ìîçæå÷êîâîãî òèïà, àíåñòåçèÿ
ëèöà, íà ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíå äèññîöèèðîâàííàÿ àíåñòåçèÿ
à)
8
á)
1
2
3
4
7
8
1
2
3
4
7
5
n. III
6
5
n. III
6
Ðèñ. 143. Ïîïåðå÷íûé ñðåç ÷åðåç îðàëüíûå îòäåëû ñòâîëà ìîçãà íà óðîâíå ïåðåäíèõ áóãðîâ ÷åòâåðîõîëìèÿ; ñõåìû ôîðìèðîâàíèÿ àëüòåðíèðóþùåãî ñèíäðîìà Âåáåðà (à) è ñèíäðîìà Áåíåäèêòà (á) (çàøòðèõîâàíû î÷àãè ïîðàæåíèÿ):
1 — ÿäðî ãëàçîäâèãàòåëüíîãî íåðâà (III ïàðà); 2 — ìåäèàëüíàÿ ïåòëÿ; 3 — ÷åðíàÿ ñóáñòàíöèÿ;
4 — tr. occipito-temporo — pontinus; 5 — ïèðàìèäíûé òðàêò; 6 — tr. frontopontinus; 7 —
êðàñíîå ÿäðî; 8 — ìåäèàëüíûé ïðîäîëüíûé ïó÷îê
245
7 6
89
10
5
4
11
3
2
n. VII
1
n. VIII
n. VI
Ðèñ. 144. Ñðåç íà ãðàíèöå âàðîëèåâà ìîñòà è ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà; ñõåìà îáðàçîâàíèÿ àëüòåðíèðóþùåãî ñèíäðîìà Ôîâèëëÿ (çàøòðèõîâàí î÷àã ïîðàæåíèÿ):
1 — ïèðàìèäíûé òðàêò; 2 — ïó÷îê Ãîâåðñà; 3 — ÿäðî ëèöåâîãî íåðâà; 4 — ìåäèàëüíàÿ ïåòëÿ;
5 — ÿäðî ñïèííîìîçãîâîãî ïóòè òðîéíè÷íîãî íåðâà; 6 — ìåäèàëüíûé ïðîäîëüíûé ïó÷îê; 7 —
ÿäðî îòâîäÿùåãî íåðâà; 8 — âíóòðåííåå êîëåíî ëèöåâîãî íåðâà; 9 — ÿäðî âåñòèáóëÿðíîãî
íåðâà; 10 — íèæíÿÿ ìîçæå÷êîâàÿ íîæêà; 11 — ÿäðî êîõëåàðíîãî íåðâà
(àëüòåðíèðóþùàÿ ãåìèàíåñòåàèÿ). Ñèíäðîì âîçíèêàåò ïðè íàðóøåíèè êðîâîîáðàùåíèÿ â ïîçâîíî÷íîé èëè îòõîäÿùåé îò íåå íèæíåé çàäíåé ìîçæå÷êîâîé àðòåðèè â ðåçóëüòàòå îáðàçîâàíèÿ èøåìè÷åñêîãî î÷àãà â äîðñîëàòåðàëüíîì îòäåëå ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà (ðèñ. 145).
Ïðè äâóñòîðîííåì ïîðàæåíèè ÿäåð è êîðåøêîâ IX, X è XII ïàð
÷åðåïíûõ íåðâîâ ðàçâèâàåòñÿ áóëüáàðíûé ïàðàëè÷. Îí õàðàêòåðè1 2 3 4 5 6
7
12
n. IX–X
8
9
n. XII
11
10
Ðèñ. 145. Ñðåç íà óðîâíå âåðõíåãî îòäåëà ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà (ñõåìà îáðàçîâàíèÿ ñèíäðîìà Âàëëåíáåðãà — Çàõàð÷åíêî):
1 — ìåäèàëüíûé ïðîäîëüíûé ïó÷îê; 2 — ÿäðî ïîäúÿçû÷íîãî íåðâà; 3 — äîðñàëüíîå ÿäðî
ÿçûêîãëîòî÷íîãî è áëóæäàþùåãî íåðâà; 4 — ÿäðî âåñòèáóëÿðíîé ÷àñòè ïðåääâåðíî-óëèòêîâîãî íåðâà; 5 — âêóñîâîå ÿäðî; 6 — ÿäðî ñïèííîìîçãîâîãî ïóòè òðîéíè÷íîãî íåðâà; 7 —
çàäíèé ñïèííî-ìîçæå÷êîâûé ïóòü; 8 — ñïèíîòàëàìè÷åñêèé ïóòü; 9 — ïåðåäíèé ñïèííîìîçæå÷êîâûé ïóòü; 10 — ïèðàìèäíûé òðàêò; 11 — ìåäèàëüíàÿ ïåòëÿ; 12 — äâîéíîå ÿäðî
246
çóåòñÿ íàðóøåíèåì ãëîòàíèÿ (ïîïåðõèâàíèå, ïîïàäàíèå æèäêîé
ïèùè â íîñ), èçìåíåíèåì çâó÷íîñòè ãîëîñà (îñèïëîñòü, àôîíèÿ),
ïîÿâëåíèåì íîñîâîãî îòòåíêà ðå÷è, äèçàðòðèåé. Íàáëþäàþòñÿ àòðîôèÿ è ôàñöèêóëÿðíûå ïîäåðãèâàíèÿ ìûøö ÿçûêà. Èñ÷åçàåò ãëîòî÷íûé ðåôëåêñ. Ñèíäðîì ýòîò ÷àùå âñåãî âîçíèêàåò ïðè ñîñóäèñòûõ è íåêîòîðûõ äåãåíåðàòèâíûõ çàáîëåâàíèÿõ (áî-êîâîé àìèîòðîôè÷åñêèé ñêëåðîç, ñèðèíãîáóëüáèÿ).
Ïñåâäîáóëüáàðíûé ïàðàëè÷ — ýòî öåíòðàëüíûé ïàðàëè÷ ìûøö,
èííåðâèðóåìûõ IX, X, XII ïàðàìè ÷åðåïíûõ íåðâîâ. Ðàçâèâàåòñÿ
ïðè äâóñòîðîííåì ïîðàæåíèè êîðòèêîíóêëåàðíûõ ïó÷êîâ. Î÷àãè ðàñïîëàãàþòñÿ íà ðàçíûõ óðîâíÿõ âûøå ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà
(bulbus), â òîì ÷èñëå è â ïðåäåëàõ ìîçãîâîãî ñòâîëà. Êëèíè÷åñêèå
ïðîÿâëåíèÿ àíàëîãè÷íû áóëüáàðíîìó ïàðàëè÷ó (íàðóøåíèå ãëîòàíèÿ, íîñîâîé îòòåíîê ãîëîñà, äèçàðòðèÿ). Ïðè ïñåâäîáóëüáàðíîì ïàðàëè÷å ïîÿâëÿþòñÿ ðåôëåêñû îðàëüíîãî àâòîìàòèçìà (õîáîòêîâûé, ëàäîííî-ïîäáîðîäî÷íûé, ÿçûêîãóáíîé è äð.). Ïðèçíàêè ïîðàæåíèÿ ïåðèôåðè÷åñêîãî íåéðîíà (àòðîôèè, ôàñöèêóëÿðíûå ïîäåðãèâàíèÿ è äð.) îòñóòñòâóþò. Ñèíäðîì ÷àùå âñåãî ñâÿçàí
ñ ñîñóäèñòûìè ïîðàæåíèÿìè ìîçãà.
Èç ñêàçàííîãî âèäíî, ÷òî ïàòîëîãè÷åñêèå î÷àãè â ìîçãîâîì
ñòâîëå ìîãóò âîâëåêàòü ïèðàìèäíóþ ñèñòåìó è äâèãàòåëüíûå ÿäðà
÷åðåïíûõ íåðâîâ. Êðîìå òîãî, ïðè ýòîì ìîãóò ñòðàäàòü ïðîâîäíèêè ÷óâñòâèòåëüíîñòè, òàêæå ÿäðà è êîðåøêè ÷óâñòâèòåëüíûõ ÷åðåïíûõ íåðâîâ.  ðåçóëüòàòå âîçíèêàþò òèïè÷íûå ñèìïòîìîêîìïëåêñû, ïîçâîëÿþùèå óñòàíàâëèâàòü òî÷íûé òîïè÷åñêèé äèàãíîç,
î ÷åì ãîâîðèëîñü âûøå. Âìåñòå ñ òåì â ìîçãîâîì ñòâîëå ðàñïîëàãàþòñÿ íåðâíûå îáðàçîâàíèÿ, îêàçûâàþùèå àêòèâèðóþùåå è òîðìîçíîå âîçäåéñòâèÿ íà îáøèðíûå çîíû âñåãî ãîëîâíîãî è ñïèííîãî ìîçãà. Èìååòñÿ â âèäó ôóíêöèÿ ñåòåâèäíîãî îáðàçîâàíèÿ ìîçãîâîãî ñòâîëà. Îíî èìååò øèðîêèå ñâÿçè ñ íèæå- è âûøåðàñïîëîæåííûìè îòäåëàìè ìîçãà. Ê ñåòåâèäíîìó îáðàçîâàíèþ ïîäõîäÿò
ìíîãî÷èñëåííûå êîëëàòåðàëè îò ñïåöèôè÷åñêèõ ÷óâñòâèòåëüíûõ
ïóòåé. Ïî ñâîèì êàíàëàì ñåòåâèäíîå îáðàçîâàíèå òîíèçèðóåò êîðó,
îáåñïå÷èâàÿ åå àêòèâíîñòü è áîäðñòâóþùåå ñîñòîÿíèå ìîçãà. Òîðìîæåíèå âîñõîäÿùèõ àêòèâèðóþùèõ âëèÿíèé ïðèâîäèò ê ñíèæåíèþ òîíóñà êîðû è íàñòóïëåíèþ ñîíëèâîñòè èëè íàñòîÿùåãî
ñíà. Ïî íèñõîäÿùèì ïóòÿì ñåòåâèäíîå îáðàçîâàíèå ïîñûëàåò èìïóëüñû, ðåãóëèðóþùèå ìûøå÷íûé òîíóñ (óñèëèâàåò èëè ñíèæàåò).
 ñîñòàâå ñåòåâèäíîãî îáðàçîâàíèÿ èìåþòñÿ îòäåëüíûå ó÷àñòêè, ïîëó÷èâøèå â ïðîöåññå ýâîëþöèè íåêîòîðóþ ñïåöèàëèçàöèþ
ôóíêöèè (äûõàíèÿ, ñîñóäîäâèãàòåëüíàÿ è äð.). Ñåòåâèäíîå îáðàçîâàíèå ó÷àñòâóåò â ïîääåðæàíèè ðÿäà âèòàëüíûõ ðåôëåêòîðíûõ
àêòîâ (äûõàíèå, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ äåÿòåëüíîñòü, òêàíåâûé îáìåí è äð.). Ïðè ïîðàæåíèè ìîçãîâîãî ñòâîëà, îñîáåííî ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà, ïîìèìî îïèñàííûõ âûøå ïðèõîäèòñÿ âñòðå÷àòüñÿ
è ñ òàêèìè òÿæåëûìè ñèìïòîìàìè, êàê ðàññòðîéñòâî äûõàíèÿ
è ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé äåÿòåëüíîñòè.
247
Ïðè íàðóøåíèè ôóíêöèè ñåòåâèäíîãî îáðàçîâàíèÿ ðàçâèâàþòñÿ
ðàññòðîéñòâà ñíà è áîäðñòâîâàíèÿ. Ñèíäðîì íàðêîëåïñèè: ïðèñòóïû íåóäåðæèìîãî ñòðåìëåíèÿ áîëüíîãî ê çàñûïàíèþ â ñîâåðøåííî
íåïîäõîäÿùåé îáñòàíîâêå (âî âðåìÿ ðàáîòû, áåñåäû, åäû, ïðè õîäüáå è ò. ï.). Ïàðîêñèçìû íàðêîëåïñèè ÷àñòî ñî÷åòàþòñÿ ñ ïðè-ñòóïîîáðàçíîé óòðàòîé ìûøå÷íîãî òîíóñà — êàòàïëåêñèåé, âîçíèêàþùåé ïðè ýìîöèÿõ. Ýòî ïðèâîäèò ê îáåçäâèæåííîñòè áîëüíîãî (íà
ñåêóíäû èëè ìèíóòû). Èíîãäà íàáëþäàåòñÿ íåâîçìîæíîñòü àêòèâíûõ äâèæåíèé â òå÷åíèå êîðîòêîãî âðåìåíè ñðàçó ïîñëå ïðîáóæäåíèÿ îòî ñíà (êàòàïëåêñèÿ ïðîáóæäåíèÿ, èëè «íî÷íîé ïàðàëè÷»).
Ñóùåñòâóþò åùå äâà âàðèàíòà ðàññòðîéñòâà ñíà — ñèí-äðîì «ïåðèîäè÷åñêîé ñïÿ÷êè» (ïðèñòóïû ñíà, äëÿùèåñÿ îò 10–20 ÷ äî íåñêîëüêèõ ñóòîê), ñèíäðîì Êëåéíà — Ëåâèíà (ïðèñòóïû ñïÿ÷êè ñîïðîâîæäàþòñÿ áóëèìèåé). Òàêèì îáðàçîì, ñåòåâèäíîå îáðàçîâàíèå
ìîæåò ó÷àñòâîâàòü â ôîðìèðîâàíèè ñèíäðîìîâ, âîçíèêàþùèõ ïðè
ëîêàëèçàöèè î÷àãà íå òîëüêî â ñòâîëå, íî è â äðóãèõ îòäåëàõ
ìîçãà. Ýòèì ïîä÷åðêèâàåòñÿ ñóùåñòâîâàíèå òåñíûõ ôóíê-öèîíàëüíûõ ñâÿçåé ïî ïðèíöèïó íåéðîííûõ êðóãîâ, âêëþ÷àþùèõ êîðêîâûå, ïîäêîðêîâûå è ñòâîëîâûå ñòðóêòóðû.
Ïðè ïàòîëîãè÷åñêèõ î÷àãàõ âíå ñòâîëà ìîçãà (ýêñòðàòðóíêàëüíî) ìîãóò ñòðàäàòü íåñêîëüêî áëèçêîðàñïîëîæåííûõ íåðâîâ, âîçíèêàþò õàðàêòåðíûå ñèíäðîìû.
Ñèíäðîì ìîñòîìîçæå÷êîâîãî óãëà: ïîðàæåíèå ñëóõîâîãî, ëèöåâîãî è òðîéíè÷íîãî íåðâà. Îí õàðàêòåðåí äëÿ íåâðèíîìû VIII ïàðû
è áàçàëüíîãî àðàõíîèäèòà.
Ñèíäðîì Ëàíèöà (ñèíäðîì âíóòðåííåãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà):
ïîðàæåíèå ñëóõîâîãî íåðâà (øóì â óõå, ñíèæåíèå ñëóõà ïî çâóêîâîñïðèíèìàþùåìó òèïó) è ëèöåâîãî íåðâà (ïåðèôåðè÷åñêèé ïàðàëè÷ ìèìè÷åñêîé ìóñêóëàòóðû, ñóõîñòü ãëàçà, ñíèæåíèå âêóñà
íà ïåðåäíåé òðåòè ÿçûêà) íà ñòîðîíå î÷àãà. Îí âîçíèêàåò òàêæå
ïðè íåâðèíîìå VIII ïàðû.
Ñèíäðîì Ãðàäåíèãî (ñèíäðîì âåðõóøêè ïèðàìèäû âèñî÷íîé
êîñòè): áîëü â çîíå èííåðâàöèè òðîéíè÷íîãî íåðâà (ðàçäðàæåíèå
ãàññåðîâà óçëà), ïàðàëè÷ ïðÿìîé íàðóæíîé ìûøöû ãëàçà íà ñòîðîíå î÷àãà. Ïîÿâëÿåòñÿ ýòîò ñèíäðîì ïðè âîñïàëåíèè ñðåäíåãî
óõà è îïóõîëè ñðåäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè.
Ïðè îïóõîëåâîé ïðèðîäå ýêñòðàòðóíêàëüíûõ ïîðàæåíèé â ïîñëåäóþùèõ ñòàäèÿõ ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ â ðåçóëüòàòå ñäàâëåíèÿ ñòâîëà ìîçãà ïðèñîåäèíÿþòñÿ è ïðîâîäíèêîâûå ðàññòðîéñòâà.
Êîíòðîëüíûå âîïðîñû
1. ×òî òàêîå àëüòåðíèðóþùèé ïàðàëè÷? Ïðèâåäèòå ïðèìåðû.
2. Èç êàêèõ ïðèçíàêîâ ñëàãàåòñÿ ñèíäðîì Âàëëåíáåðãà — Çàõàð÷åíêî?
3. Êàêîâà ðîëü ðåòèêóëÿðíîé ôîðìàöèè ñòâîëà ìîçãà? Êàêèå
ñèìïòîìû óêàçûâàþò íà åå ïîðàæåíèå?
248
à ë à â à 12
ÏÎÐÀÆÅÍÈß ÏÎÄÊÎÐÊÎÂÛÕ ÎÒÄÅËÎÂ ÌÎÇÃÀ
Ê ïîäêîðêîâûì îòäåëàì ãîëîâíîãî ìîçãà îòíîñÿòñÿ ñëåäóþùèå
îáðàçîâàíèÿ: òàëàìóñ, óçëû îñíîâàíèÿ ìîçãà (õâîñòàòîå ÿäðî, ÷å÷åâèöåîáðàçíîå ÿäðî, ñîñòîÿùåå èç ñêîðëóïû è äâóõ ÷ëåíèêîâ áëåäíîãî øàðà), áåëîå âåùåñòâî ïîëóøàðèé, ðàñïîëîæåííîå íàä ýòèìè
ñêîïëåíèÿìè ñåðîãî âåùåñòâà (ïîëóîâàëüíûé öåíòð), è ðàçäåëÿþùàÿ èõ âíóòðåííÿÿ ñóìêà, à òàêæå ïîäáóãîðíàÿ îáëàñòü, ñîñòàâëÿþùàÿ äíî è ñòåíêè III æåëóäî÷êà. Ïàòîëîãè÷åñêèå ïðîöåññû
(êðîâîèçëèÿíèå, èøåìèÿ, îïóõîëè è äð.) ÷àñòî ïîðàæàþò îäíîâðåìåííî íåñêîëüêî ïåðå÷èñëåííûõ îáðàçîâàíèé, îäíàêî âñòðå÷àåòñÿ
âîâëå÷åíèå òîëüêî îäíîãî èç íèõ, ïîëíîå èëè ÷àñòè÷íîå.
ÒÀËÀÌÓÑ
Òàëàìóñ (thalamus) ñîñòîèò èç ýïèòàëàìóñà (ïîâîäîê, øèøêîâèäíîå òåëî, çàäíÿÿ ñïàéêà), çàäíåãî òàëàìóñà (ïîäóøêà, ïåðåäíèé
áóãîðîê), ìåòàòàëàìóñà (ìåäèàëüíîå è ëàòåðàëüíîå êîëåí÷àòûå
òåëà) è ïåðåäíåãî òàëàìóñà. Ýòî âàæíûé ïîäêîðêîâûé îòäåë àôôåðåíòíûõ ñèñòåì, â íåì ïðåðûâàþòñÿ ïðîâîäíèêè âñåõ âèäîâ
÷óâñòâèòåëüíîñòè. Îò êîðêîâûõ îòäåëîâ âñåõ àíàëèçàòîðîâ èìåþòñÿ è îáðàòíûå ñâÿçè, îáåñïå÷èâàþùèå âçàèìîäåéñòâèå òàëàìóñà ñ áîëüøèìè ïîëóøàðèÿìè.
 òàëàìóñå èìååòñÿ ìíîãî ÿäåðíûõ ãðóïï, ðàçëè÷íûõ ïî ñâîåìó ñòðîåíèþ è ôóíêöèîíàëüíîìó çíà÷åíèþ (ïåðåäíèå, íàðóæíûå,
âíóòðåííèå, âåíòðàëüíûå è çàäíèå ãðóïïû ÿäåð). Âûäåëÿþò ñïåöèôè÷åñêèå îòäåëû òàëàìóñà (ãëàâíûì îáðàçîì âåíòðîëàòåðàëüíûå), ñâÿçàííûå ñ ïðÿìûìè âîñõîäÿùèìè ïóòÿìè, è íåñïåöèôè÷åñêèå (ðàñïîëîæåííûå áîëåå ìåäèàëüíî), êóäà èäóò àôôåðåíòíûå èìïóëüñû îò ðåòèêóëÿðíîé ôîðìàöèè ìîçãîâîãî ñòâîëà.
Ê íàèáîëåå ïîñòîÿííûì òàëàìè÷åñêèì ãåìèñèíäðîìàì îòíîñÿòñÿ: ãåìèàíåñòåçèÿ ñ ãèïåðïàòèåé; ãåìèàíîïñèÿ; ãåìèàòàêñèÿ.
ÓÇËÛ ÎÑÍÎÂÀÍÈß ÌÎÇÃÀ
Ïî ôèëîãåíåçó è îñîáåííîñòÿì ãèñòîëîãè÷åñêîãî ñòðîåíèÿ ïîäêîðêîâûå óçëû ïðèíÿòî äåëèòü íà äâå ñèñòåìû: stratium (neostriatum) è pallidum (paleostriatum). Ê ïåðâîé îòíîñÿòñÿ õâîñòàòîå ÿäðî è ñêîðëóïà (ðèñ. 146); êî âòîðîé — îáà ÷ëåíèêà áëåäíîãî
øàðà, ñâÿçàííîãî ñ ñóáòàëàìè÷åñêèìè ÿäðàìè (corpm subthala-micum
Luysi), ÷åðíîé ñóáñòàíöèåé (subst. nigra), êðàñíûìè ÿäðàìè (nucl.
ruber) è ñåòåâèäíûì îáðàçîâàíèåì ìîçãîâîãî ñòâîëà.
Ñëåäóåò åùå ðàç îòìåòèòü, ÷òî ìíîãî÷èñëåííûå êîëüöåâûå ñâÿçè ïîäêîðêîâûõ óçëîâ îñíîâàíèÿ ñ òàëàìóñîì è îáøèðíûìè
249
1
2
3
4
5
6
7
8
14
13
12
11 10
9
Ðèñ. 146. Ôðîíòàëüíûé ðàçðåç ïîëóøàðèé íà óðîâíå óçëîâ îñíîâàíèÿ ìîçãà:
1 — õâîñòàòîå ÿäðî; 2 — çàäíÿÿ íîæêà âíóòðåííåé êàïñóëû; 3 — ñêîðëóïà; 4 — ñèëüâèåâà
áîðîçäà; 5 — íàðóæíàÿ êàïñóëà; 6 — áëåäíûé øàð; 7 — îãðàäà; 8 — îñòðîâîê; 9 — ïàðàãèïïîêàìïîâà èçâèëèíà; 10 — ãëàçîäâèãàòåëüíûé íåðâ; 11 — ìîñò ìîçãà; 12 — ÿäðî ñîñêîâèäíîãî òåëà; 13 — çðèòåëüíûé òðàêò; 14 — ÿäðà òàëàìóñà
êîðêîâûìè ïîëÿìè (îñîáåííî ëîáíûõ äîëåé) ñîçäàþò ñëîæíûå ýêñòðàïèðàìèäíûå ñèñòåìû, îáåñïå÷èâàþùèå àâòîìàòè÷åñêóþ ðåãóëÿöèþ íåïðîèçâîëüíûõ äâèãàòåëüíûõ àêòîâ è ñîó÷àñòâóþùèõ â ðåãóëÿöèè ïðîèçâîëüíûõ äâèæåíèé.
Ïðè ïîðàæåíèè ïîäêîðêîâûõ óçëîâ îñíîâàíèÿ âîçíèêàþò ðàññòðîéñòâà äâèãàòåëüíîé àêòèâíîñòè — äèñêèíåçèè (ãèïîêèíåçû
èëè ãèïåðêèíåçû) è èçìåíåíèÿ ìûøå÷íîãî òîíóñà (ãèïîòîíèÿ èëè
ðèãèäíîñòü). Íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àåòñÿ ïðè ýòîé ëîêàëèçàöèè
ïîðàæåíèÿ ñèíäðîì ïàðêèíñîíèçìà (ñì. ãë. 5).
Ïðè ïàòîëîãèè ñòðèàðíîãî îòäåëà ÷àùå âîçíèêàþò ñëîæíûå
ãèïåðêèíåçû (íàïðèìåð, õîðåîàòåòîç) â ñî÷åòàíèè ñ ìûøå÷íîé ãèïîòîíèåé, à ïðè íàðóøåíèÿõ â ïàëëèäàðíîé ñèñòåìå áîëåå õàðàêòåðíû ðèãèäíîñòü ìûøö è ãèïîêèíåçèÿ. Ïðè ïàëëèäàðíûõ ïîðàæåíèÿõ âîçìîæíû òàêæå è áîëåå ïðîñòûå âèäû ãèïåðêèíåçà — ñòåðåîòèïíîå äðîæàíèå, ìèîêëîíèè.
Ñ ïðåèìóùåñòâåííûì ïîäêîðêîâûì óðîâíåì ñâÿçûâàþò òàêèå âèäû ãèïåðêèíåçîâ, êàê àòåòîç, òîðñèîííàÿ äèñòîíèÿ, õîðåÿ,
ãåìèáàëëèçì, à ðàçíûå âèäû ãèïåðêèíåç-ýïèëåïñèè — ñ êîðêîâîïîäêîðêîâîé ëîêàëèçàöèåé ïîðàæåíèé.
ÁÅËÎÅ ÂÅÙÅÑÒÂÎ ÏÎËÓØÀÐÈÉ
È ÂÍÓÒÐÅÍÍßß ÑÓÌÊÀ
Åñëè ñäåëàòü ãîðèçîíòàëüíûé ñðåç ìîçãà — òàê íàçûâàåìûé
ñðåç ïî Ôëåêñèãó (ñì. ðèñ. 20), òî ìîæíî óâèäåòü áåëîå ïîäêîðêîâîå âåùåñòâî (ïîëóîâàëüíûé öåíòð) ñ ëó÷èñòûì âåíöîì è âíóòðåííåé ñóìêîé.  áåëîì âåùåñòâå ïðîõîäÿò ìíîãî÷èñëåííûå ïðî250
âîäíèêè, ñîåäèíÿþùèå êîðó ìîçãà ñ íèæåëåæàùèìè îòäåëàìè öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû.
Âíóòðåííÿÿ ñóìêà (capsula interna) ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ñëîé
áåëîãî âåùåñòâà ìåæäó ÷å÷åâèöåîáðàçíûì ÿäðîì, ñ îäíîé ñòîðîíû, è ãîëîâêîé õâîñòàòîãî ÿäðà è òàëàìóñîì — ñ äðóãîé. Âî âíóòðåííåé ñóìêå ðàçëè÷àþò ïåðåäíþþ è çàäíþþ íîæêè è êîëåíî.
Ïåðåäíþþ íîæêó ñîñòàâëÿþò àêñîíû êëåòîê â îñíîâíîì ëîáíîé
äîëè, èäóùèå ê ÿäðàì âàðîëèåâà ìîñòà è ê ìîçæå÷êó (tr. frontoponto-cerebellaris). Ïðè èõ âûêëþ÷åíèè íàáëþäàþòñÿ ðàññòðîéñòâà êîîðäèíàöèè è ïîçû, áîëüíîé íå ìîæåò ñòîÿòü è õîäèòü (àñòàçèÿ-àáàçèÿ) — ëîáíàÿ àòàêñèÿ. Ïåðåäíèå äâå òðåòè çàäíåé íîæêè âíóòðåííåé ñóìêè îáðàçîâàíû ïèðàìèäíûì òðàêòîì, â êîëåíå
ïðîõîäèò tr. cortico-nuclearis. Ðàçðóøåíèå ýòèõ ïðîâîäíèêîâ ïðèâîäèò ê öåíòðàëüíîìó ïàðàëè÷ó ïðîòèâîïîëîæíûõ êîíå÷íîñòåé,
íèæíåé ìèìè÷åñêîé ìóñêóëàòóðû è ïîëîâèíû ÿçûêà (öåíòðàëüíàÿ ãåìèïëåãèÿ).
Çàäíÿÿ òðåòü çàäíåé íîæêè âíóòðåííåé êàïñóëû ñîñòîèò èç àêñîíîâ êëåòîê òàëàìóñà, ïðîâîäÿùèõ âñå âèäû ÷óâñòâèòåëüíîñòè
ê êîðå ìîçãà è ïîäêîðêîâûì îáðàçîâàíèÿì. Ïðè âûêëþ÷åíèè
ýòèõ ïðîâîäíèêîâ óòðà÷èâàåòñÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü íà ïðîòèâîïîëîæíîé ïîëîâèíå òåëà (ãåìèàíåñòåçèÿ). Èòàê, ïðè ðàçðóøåíèè
âíóòðåííåé ñóìêè îäíîìîìåíòíî âîçíèêàþò ãåìèïëåãèÿ è ãåìèàíåñòåçèÿ. Ê ýòèì äâóì ñèíäðîìàì èíîãäà ìîæåò ïðèñîåäèíèòüñÿ è ãåìèàíîïñèÿ èç-çà ðàçðóøåíèÿ ïó÷êà Ãðàñèîëå, ïðèìûêàþùåãî ê çàäíåíèæíèì îòäåëàì âíóòðåííåé ñóìêè.
Êàïñóëÿðíàÿ ãåìèïëåãèÿ (èëè ãåìèïàðåç) èìååò âñå ïðèçíàêè
ïîðàæåíèÿ öåíòðàëüíîãî äâèãàòåëüíîãî íåéðîíà: ñïàñòè÷íîñòü
ìûøö, ïîâûøåíèå ãëóáîêèõ ðåôëåêñîâ, èñ÷åçíîâåíèå ïîâåðõíîñòíûõ (áðþøíûõ è äðóãèõ) ðåôëåêñîâ, ïîÿâëåíèå ñòîïíûõ è êèñòåâûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ðåôëåêñîâ, ïàòîëîãè÷åñêèõ ñèíêèíåçèé è çàùèòíûõ ðåôëåêñîâ. Âåñüìà õàðàêòåðíà ïîçà Âåðíèêå — Ìàííà
(ñì. ðèñ. 31): ðóêà ñîãíóòà âî âñåõ ñóñòàâàõ è ïðèâåäåíà ê òóëîâèùó, íîãà, íàïðîòèâ, âûïðÿìëåíà è ïðè õîäüáå âûíóæäåíà ïðîèçâîäèòü ïîëóêðóãîâûå (îáâîäÿùèå) äâèæåíèÿ. Ñóùåñòâóåò íåñêîëüêî òðàêòîâîê, îáúÿñíÿþùèõ âîçíèêíîâåíèå ýòîé õàðàêòåðíîé ïîçû.
Âîçìîæíî, ÷òî âîçíèêíîâåíèå ñïàñòè÷íîñòè ñãèáàòåëåé â ðóêàõ
è ðàçãèáàòåëåé íîãè ÿâëÿåòñÿ ïðîÿâëåíèåì ïîâûøåííîãî òîíóñà
àíòèãðàâèòàöèîííîé ìóñêóëàòóðû, ñîêðàùåíèÿ êîòîðîé íàïðàâëåíû íà ïðåîäîëåíèå âëèÿíèÿ ñèë ïîëÿ òÿæåñòè íà îðãàíèçì.
Ýòè àâòîìàòè÷åñêèå ðåãóëÿöèè ñâÿçàíû ñ ðåôëåêñàìè ìîçãîâîãî
ñòâîëà (â îñîáåííîñòè âåñòèáóëÿðíûõ ñèñòåì), è îíè ðàñòîðìàæèâàþòñÿ ïðè êàïñóëÿðíûõ ïîðàæåíèÿõ.
Îïèñàííûå òèïè÷íûå ñèìïòîìû êàïñóëÿðíûõ äâèãàòåëüíûõ
ðàññòðîéñòâ áûâàþò íåñêîëüêî èíûìè â îñòðîì ïåðèîäå çàáîëåâàíèé (îñîáåííî â ïåðâûå äíè ïðè ìîçãîâûõ èíñóëüòàõ). Ìûøå÷íûé òîíóñ è ãëóáîêèå ðåôëåêñû îêàçûâàþòñÿ íå ïîâûøåííûìè,
à íàîáîðîò, ñíèæàþòñÿ. Ýòîò ôàêòîð èñïîëüçóþò â äèàãíîñòèêå
äëÿ âûÿâëåíèÿ ãåìèïëåãèè ó òÿæåëûõ áîëüíûõ, íàõîäÿùèõñÿ
251
â êîìàòîçíîì èëè ãëóáîêîì ñîïîðîçíîì ñîñòîÿíèè. Åñëè ó ëåæàùåãî íà ñïèíå áîëüíîãî ñîãíóòü ðóêè â ëîêòåâûõ ñóñòàâàõ è îäíîâðåìåííî îòïóñòèòü èõ, òî ïåðâîé óïàäåò ïðåäïëå÷üå íà ñòîðîíå ãåìèïëåãèè (èç-çà áîëåå íèçêîãî ìûøå÷íîãî òîíóñà). Ïî ýòîé æå ïðè÷èíå íà ñòîðîíå ïàðàëè÷à íîãà áîëüøå ðîòèðîâàíà êíàðóæè.
Êàïñóëÿðíàÿ ãåìèàíåñòåçèÿ êàñàåòñÿ âñåõ âèäîâ êîæíîé è ãëóáîêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòåé, ïðè ýòîì, â îòëè÷èå îò êîðêîâûõ ëîêàëèçàöèé, ïîðàæåíèÿ ðàññòðîéñòâ ÷óâñòâèòåëüíîñòè çàõâàòûâàþò
âñþ ïîëîâèíó òåëà, òàê êàê ïðîâîäíèêè âî âíóòðåííåé ñóìêå ðàñïîëîæåíû âåñüìà êîìïàêòíî.
Ãåìèàíîïñèÿ ïðè ïîðàæåíèè ñàìûõ çàäíèõ îòäåëîâ âíóòðåííåé
ñóìêè è íà÷àëà ïó÷êà Ãðàñèîëå (radiatio optica) îòëè÷àåòñÿ îò òðàêòóñîâîé ñîõðàííîñòüþ ãåìèîïè÷åñêîé ðåàêöèè çðà÷êîâ íà ñâåò
(ñì. ðèñ. 52).  ýòîì ñëó÷àå ìîãóò âûïàäàòü öåíòðàëüíûå ïîëÿ
çðåíèÿ, ÷òî íå íàáëþäàåòñÿ ïðè ïîðàæåíèè êîðû çàòûëî÷íûõ äîëåé (ïðîåêöèîííîé çîíû çðèòåëüíîãî àíàëèçàòîðà).
Ïîðàæåíèÿ íàäêàïñóëÿðíîé çîíû, ïîëóîâàëüíîãî öåíòðà ìîãóò äàâàòü ñõîäíóþ êëèíè÷åñêóþ êàðòèíó, íî ÷àñòî ýòî íå ñèìïòîìîêîìïëåêñ «òðåõ ãåìè», à ïðåîáëàäàíèå äâèãàòåëüíûõ ðàññòðîéñòâ (ïðè ïîðàæåíèÿõ ïåðåäíèõ îòäåëîâ) èëè ÷óâñòâèòåëüíûõ è çðèòåëüíûõ (ïðè âîâëå÷åíèè ñðåäíèõ è çàäíèõ).
ÃÈÏÎÒÀËÀÌÓÑ
Ãèïîòàëàìóñ ÿâëÿåòñÿ äíîì III æåëóäî÷êà ìîçãà (ðèñ. 147).
Ýòà îáëàñòü — âàæíàÿ ñîñòàâíàÿ ÷àñòü ëèìáèêî-ãèïîòàëàìî-ðåòèêóëÿðíîãî êîìïëåêñà. Îíà èìååò ñâÿçè ñ ìåäèîáàçàëüíûìè îòäåëàìè âèñî÷íîé è ëîáíîé äîëåé (ëèìáè÷åñêèå, äðåâíåéøèå îòäåëû êîðû áîëüøèõ ïîëóøàðèé).
Ñîñòàâëÿÿ âàæíóþ ÷àñòü ëèìáèêî-ðåòèêóëÿðíîãî êîìïëåêñà,
ïîäáóãîðíàÿ îáëàñòü âëèÿåò íà âñå âåãåòàòèâíî-âèñöåðàëüíûå
ôóíêöèè îðãàíèçìà. Îíà ó÷àñòâóåò â ðåãóëÿöèè ñíà è áîäðñòâîâàíèÿ, òåìïåðàòóðû òåëà, òðîôè÷åñêèõ ôóíêöèé, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû, êðîâåòâîðåíèÿ è ñâåðòûâàþùåé ñèñòåìû êðîâè,
æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, îáìåíà âåùåñòâ, äåÿòåëüíîñòè ïîïåðå÷íî-ïîëîñàòîé ìóñêóëàòóðû, ôóíêöèé æåëåç âíóòðåííåé ñåêðåöèè. Ãèïîòàëàìè÷åñêàÿ îáëàñòü èíòèìíî ñâÿçàíà ñ ãèïîôèçîì,
è åå íåéðîíû îáëàäàþò ôóíêöèåé íåéðîñåêðåöèè, ò. å. âûäåëÿåò
áèîëîãè÷åñêè àêòèâíûå âåùåñòâà, ïîñòóïàþùèå â öèðêóëèðóþùóþ êðîâü.
Ãèïîòàëàìóñó ïðèíàäëåæèò âàæíàÿ ðîëü â âåãåòàòèâíîì îáåñïå÷åíèè ðàçëè÷íûõ ôîðì ñîìàòè÷åñêîé è ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè ÷åëîâåêà. Ïîýòîìó ïàòîëîãèÿ åãî ïðîÿâëÿåòñÿ íå òîëüêî âåãåòàòèâíî-âèñöåðàëüíûìè, íî è âåãåòàòèâíî-ñîìàòè÷åñêèìè è âåãåòàòèâíî-ïñèõè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè.
Ïðè ïîðàæåíèÿõ ãèïîòàëàìóñà âîçíèêàþò ñèìïòîìû íàðóøåíèÿ ðåãóëÿöèè ðàçëè÷íûõ âåãåòàòèâíûõ ôóíêöèé. ×àñòî ïàòîëî252
Ì
Ñâîä
Ì
îç
îë
Ïðîçðà÷íàÿ
ïåðåãîðîäêà
èñ
òî
Ïåðåäíÿÿ
å ò ñïàéêà
åë
î
îç
îë
èñ
ò
îå
Ïîäóøêà
ò
åë
î
Òàëàìóñ
7
1
2
3
Çðèòåëüíûé ïåðåêðåñò
Ýïèôèç
Âåðõíèé áóãîðîê
Íèæíèé
áóãîðîê
6
5
4
Çðèòåëüíûé íåðâ
Ñåðûé áóãîð
Âîðîíêà
Ðèñ. 147. Ñõåìà ÿäåð ãèïîòàëàìè÷åñêîé îáëàñòè (çàøòðèõîâàíû):
1 — ïàðàâåíòðèêóëÿðíîå; 2 — ïðåîïòè÷åñêîå; 3 — ñóïðàîïòè÷åñêîå; 4 — âåíòðîìåäèàëüíîå;
5 — ìàìèëëÿðíîå; 6 — äîðñîìåäèàëüíîå; 7 — çàäíåå
ãèÿ ïðîÿâëÿåòñÿ ñèìïòîìàìè ðàçäðàæåíèÿ, ïàðîêñèçìàëüíûìè
ñîñòîÿíèÿìè (êðèçàìè, ïðèïàäêàìè). Õàðàêòåð ýòèõ ïàðîêñèçìîâ ïðåèìóùåñòâåííî èëè èñêëþ÷èòåëüíî âåãåòàòèâíî-âèñöåðàëüíûé.
Ñèìïòîìû ïîðàæåíèÿ ãèïîòàëàìè÷åñêîé îáëàñòè ÷ðåçâû÷àéíî
ðàçíîîáðàçíû. Âûäåëÿþò ãèïîòàëàìè÷åñêèå (äèýíöåôàëüíûå) ñèíäðîìû ñ ïðåèìóùåñòâåííûì íàðóøåíèåì ôóíêöèè âèñöåðàëüíûõ îðãàíîâ, ýíäîêðèííûõ è îáìåííûõ ôóíêöèé, ðàññòðîéñòâàìè
òåðìîðåãóëÿöèè, íåðâíîé òðîôèêè, íàðóøåíèÿìè âåãåòàòèâíî-äâèãàòåëüíûõ è íåðâíî-ïñèõè÷åñêèõ ôóíêöèé. Ïåðå÷èñëåííûå ðàññòðîéñòâà îáû÷íî ñî÷åòàþòñÿ. Îñîáåííî ýòî êàñàåòñÿ ãèïîòàëàìè÷åñêèõ (äèýíöåôàëüíûõ) ïðèïàäêîâ (êðèçîâ), âåñüìà ðàçíîîáðàçíûõ ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ, íî áîëåå èëè ìåíåå ñòàíäàðòíûõ
ó êàæäîãî èç íèõ (ñèìïàòîàäðåíàëîâûå, âàãîèíñóëÿðíûå èëè ñìåøàííûå ãèïîòàëàìè÷åñêèå êðèçû). Ïðèìåð îäíîãî èç òàêèõ ñìåøàííûõ ïðèïàäêîâ: îçíîá, ïèëîàððåêöèÿ, ìèäðèàç, òàõèêàðäèÿ,
÷óâñòâî ñòðàõà, ãîëîâíàÿ áîëü, ïîòîì ÷óâñòâî ãîëîäà (áóëèìèÿ)
èëè æàæäû (ïîëèäèïñèÿ), óñèëåííàÿ ïåðèñòàëüòèêà, ïîëèóðèÿ.
Ýòè ÿâëåíèÿ ðàçâåðòûâàþòñÿ â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ äåñÿòêîâ ìèíóò. Ïîñëå òàêîãî ïàðîêñèçìà îñòàåòñÿ âûðàæåííàÿ îáùàÿ ñëàáîñòü â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ÷àñîâ.
Ïðè î÷àãàõ â îäíîé ïîëîâèíå ïîäáóãîðíîé îáëàñòè îáíàðóæèâàþòñÿ âåãåòàòèâíûå àñèììåòðèè: êîæíîé òåìïåðàòóðû, ïîòîîòäåëåíèÿ, ïèëîàððåêöèè, àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, ïèãìåíòàöèÿ êîæè
è âîëîñ, ãåìèàòðîôèè êîæè è ìûøö è äðóãèå âåãåòàòèâíûå íàðóøåíèÿ (ñì. ãëàâû 7 è 13).
253
Êîíòðîëüíûå âîïðîñû
1. Êàêèå ñèìïòîìû âîçíèêàþò ïðè ïîðàæåíèè òàëàìóñà?
2. Êàêèå òðè ãåìèñèíäðîìà áûâàþò ïðè ðàçðóøåíèè âíóòðåííåé êàïñóëû?
3. Êàêîâû ïðèçíàêè ïîðàæåíèÿ ãèïîòàëàìè÷åñêîé îáëàñòè?
Óêàæèòå ñèìïòîìû âûïàäåíèÿ è ðàçäðàæåíèÿ.
4. Êàêîâû ôóíêöèè ëèìáèêî-ãèïîòàëàìî-ðåòèêóëÿðíîãî êîìïëåêñà?
à ë à â à 13
ÏÎÐÀÆÅÍÈß ÎÒÄÅËÜÍÛÕ ÄÎËÅÉ
ÃÎËÎÂÍÎÃÎ ÌÎÇÃÀ
Íåâðîëîãè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà ïðè ïîðàæåíèÿõ áîëüøèõ ïîëóøàðèé ïðîÿâëÿþòñÿ ÷óâñòâèòåëüíûìè, äâèãàòåëüíûìè è âåãåòàòèâíûìè íàðóøåíèÿìè. Âîçíèêàþò ñèìïòîìû âûïàäåíèÿ ýòèõ
ôóíêöèé èëè ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ ïîëóøàðíûõ ñòðóêòóð.
Èçìåíÿåòñÿ òàêæå ïñèõè÷åñêàÿ äåÿòåëüíîñòü (ðå÷ü, ïîâåäåíèå, ïñèõèêà). Ïàòîëîãè÷åñêèé î÷àã íàðóøàåò íîðìàëüíóþ ðàáîòó îïðåäåëåííîé çîíû ìîçãà, èçìåíÿåò äåÿòåëüíîñòü òîé èëè èíîé ôóíêöèîíàëüíîé ñèñòåìû, ÷òî ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîÿâëåíèåì êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ. Õàðàêòåð âîçíèêàþùèõ ðàññòðîéñòâ çàâèñèò
îò ëîêàëèçàöèè î÷àãîâ ïîðàæåíèÿ. Íåâðîëîãè÷åñêèå ñèìïòîìû
áóäóò ðàçëè÷íûìè ïðè ïîðàæåíèè ðàçíûõ äîëåé ãîëîâíîãî
ìîçãà.
ÒÅÌÅÍÍÛÅ ÄÎËÈ
 òåìåííûõ äîëÿõ è ïîñòöåíòðàëüíûõ èçâèëèíàõ çàêàí÷èâàþòñÿ àôôåðåíòíûå ïóòè êîæíîé è ãëóáîêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòåé.
Çäåñü îñóùåñòâëÿþòñÿ àíàëèç è ñèíòåç âîñïðèÿòèé îò ðåöåïòîðîâ
ïîâåðõíîñòíûõ òêàíåé è îðãàíîâ äâèæåíèÿ.  ñëó÷àÿõ ïîðàæåíèé
íàðóøàþòñÿ ôóíêöèè êîæíîãî è êèíåñòåòè÷åñêîãî (äâèãàòåëüíîãî) àíàëèçàòîðîâ.
Àíåñòåçèè (èëè ãèïåñòåçèè) áîëåâîé, òåðìè÷åñêîé, òàêòèëüíîé
÷óâñòâèòåëüíîñòåé, ðàññòðîéñòâà ñóñòàâíî-ìûøå÷íîãî ÷óâñòâà ïîÿâëÿþòñÿ ïðè ïîðàæåíèÿõ ïîñòöåíòðàëüíûõ èçâèëèí.
Íàïîìíèì ñîìàòîòîïè÷åñêîå ïðåäñòàâèòåëüñòâî ïîâåðõíîñòíûõ
è ãëóáîêèõ ðåöåïòîðîâ (ñì. ðèñ. 35). Áîcëüøóþ ÷àñòü ïîñòöåíòðàëüíîé èçâèëèíû çàíèìàþò ïðîåêöèè ëèöà, ãîëîâû, êèñòè è ïàëüöåâ ðóêè.
Àñòåðåîãíîç — íåóçíàâàíèå ïðåäìåòîâ ïðè îùóïûâàíèè èõ ñ çàêðûòûìè ãëàçàìè. Áîëüíûå îïèñûâàþò îòäåëüíûå ñâîéñòâà ïðåä254
ìåòîâ (íàïðèìåð, øåðîõîâàòûé, ñ çàêðóãëåííûìè óãëàìè, õîëîäíûé è ò. ï.), íî íå ìîãóò îïðåäåëèòü ñèíòåòè÷åñêèé îáðàç ïðåäìåòà. Ýòîò ñèìïòîì âîçíèêàåò ïðè î÷àãàõ â âåðõíåé òåìåííîé äîëüêå, ðÿäîì ñ ïîñòöåíòðàëüíîé èçâèëèíîé. Ïðè ïîðàæåíèÿõ ïîñëåäíåé, îñîáåííî åå ñðåäíåé ÷àñòè, âûïàäàþò âñå âèäû ÷óâñòâèòåëüíîñòè äëÿ ðóêè, ïîýòîìó áîëüíîé ëèøåí âîçìîæíîñòè íå òîëüêî
óçíàòü ïðåäìåò, íî è îïèñàòü åãî ðàçëè÷íûå ñâîéñòâà (ëîæíûé
àñòåðåîãíîç).
Àïðàêñèÿ — ðàññòðîéñòâî ñëîæíûõ äåéñòâèé ïðè ñîõðàííîñòè
ýëåìåíòàðíûõ äâèæåíèé, ÿâëÿþùååñÿ ðåçóëüòàòîì ïîðàæåíèÿ òåìåííîé äîëè äîìèíàíòíîãî ïîëóøàðèÿ (ëåâîãî ó ïðàâøåé) è îáíàðóæèâàåìîå ïðè äåéñòâèÿõ êîíå÷íîñòåé (îáû÷íî ðóê) îáåèõ ñòîðîí. Î÷àãè â îáëàñòè íàäêðàåâîé èçâèëèíû (gyrus supramarginalis)
âûçûâàþò àïðàêñèþ â ñâÿçè ñ óòðàòîé êèíåñòåòè÷åñêèõ îáðàçîâ
äåéñòâèé (êèíåñòåòè÷åñêàÿ, èëè èäåàòîðíàÿ, àïðàêñèÿ), à ïîðàæåíèÿ óãëîâîé èçâèëèíû (gyrus angularis) ñâÿçàíû ñ ðàñïàäîì ïðîñòðàíñòâåííîé îðèåíòàöèè äåéñòâèé (ïðîñòðàíñòâåííàÿ, èëè êîíñòðóêòèâíàÿ, àïðàêñèÿ).
Èçìåíåíèÿ âûñøèõ ìîçãîâûõ ôóíêöèé ïðè òåìåííûõ ëîêàëèçàöèÿõ ïîðàæåíèé ïðîÿâëÿþòñÿ íàðóøåíèÿìè ñõåìû òåëà. Ýòî
âûðàæàåòñÿ íåóçíàâàíèåì èëè èñêàæåííûì âîñïðèÿòèåì ÷àñòåé ñâîåãî òåëà — àóòîòîïàãíîçèåé: áîëüíûå ïóòàþò ïðàâóþ ïîëîâèíó òåëà ñ ëåâîé, íå ìîãóò ïðàâèëüíî ïîêàçàòü ïàëüöû ðóê ïðè
íàçûâàíèè èõ âðà÷îì. Áîëåå ðåäêî âñòðå÷àåòñÿ òàê íàçûâàåìàÿ
ïñåâäîìåëèÿ — îùóùåíèå ëèøíåé êîíå÷íîñòè èëè äðóãîé ÷àñòè
òåëà.
Äðóãèì âèäîì ðàññòðîéñòâà ñõåìû òåëà ÿâëÿåòñÿ àíîçîãíîçèÿ —
íåóçíàâàíèå ïðîÿâëåíèé ñâîåãî çàáîëåâàíèÿ: áîëüíîé, íàïðèìåð,
óâåðÿåò, ÷òî äâèãàåò ñâîåé ïàðàëèçîâàííîé ëåâîé ðóêîé. Çàìåòèì,
êñòàòè, ÷òî ðàññòðîéñòâà ñõåìû òåëà îáû÷íî îòìå÷àþòñÿ ïðè ïîðàæåíèÿõ íåäîìèíàíòíîãî ïîëóøàðèÿ (ïðàâîãî ó ïðàâøåé).
Ïðè ïîðàæåíèè òåìåííîé äîëè íà ñòûêå ñ çàòûëî÷íîé è âèñî÷íîé äîëÿìè (ïîëÿ 37 è 39 — ìîëîäûå â ôèëîãåíåòè÷åcêîì îòíîøåíèè îáðàçîâàíèÿ — ñì. ðèñ. 98) ðàññòðîéñòâà âûñøèõ ìîçãîâûõ ôóíêöèé ìîãóò ñî÷åòàòüñÿ. Òàê, âûêëþ÷åíèå çàäíåé ÷àñòè
ëåâîé óãëîâîé èçâèëèíû ñîïðîâîæäàåòñÿ òðèàäîé ñèìïòîìîâ: ïàëüöåâîé àãíîçèåé (áîëüíîé íå ìîæåò íàçâàòü ïàëüöû ðóê), àêàëüêóëèåé (ðàññòðîéñòâîì ñ÷åòà) è íàðóøåíèåì ïðàâî-ëåâîé îðèåíòèðîâêè — ñèíäðîìîì Ãåðñòìàíà.
Ê ýòèì ðàññòðîéñòâàì ìîãóò ïðèñîåäèíèòüñÿ àëåêñèÿ è ñèìïòîìû àìíåñòè÷åñêîé àôàçèè.
Ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ ïîñòöåíòðàëüíîé èçâèëèíû è òåìåííîé äîëè ïðîÿâëÿþòñÿ ïàðåñòåçèÿìè — ðàçëè÷íûìè êîæíûìè îùóùåíèÿìè (âðîäå ïîëçàíèÿ ìóðàøåê, çóäà, ïðîõîæäåíèÿ
ýëåêòðè÷åñêîãî òîêà). Ýòè îùóùåíèÿ âîçíèêàþò áåç íàíåñåíèÿ âíåøíèõ ðàçäðàæåíèé. Ïðè î÷àãàõ â ïîñòöåíòðàëüíîé èçâèëèíå ïàðåñòåçèè îáû÷íî âîçíèêàþò â îòäåëüíûõ ó÷àñòêàõ ïîêðîâîâ òåëà (÷àùå íà ëèöå, íà ðóêàõ). Êîæíûå ïàðåñòåçèè ïåðåä
255
ýïèëåïòè÷åñêèìè ïðèïàäêàìè íàçûâàþò ñîìàòî-ñåíñîðíûìè àóðàìè. Ðàçäðàæåíèå òåìåííîé äîëè êçàäè îò ïîñòöåíòðàëüíîé èçâèëèíû âûçûâàåò ïàðåñòåçèè ñðàçó íà âñåé ïðîòèâîïîëîæíîé
ïîëîâèíå òåëà.
ËÎÁÍÛÅ ÄÎËÈ
Àíàòîìî-ôèçèîëîãè÷åñêàÿ õàðàêòåðèñòèêà ëîáíûõ äîëåé ñ ïðåöåíòðàëüíûìè èçâèëèíàìè óñòàíàâëèâàåò ñâÿçü ýòèõ îòäåëîâ ìîçãà,
ïðåæäå âñåãî, ñ äâèãàòåëüíûìè ôóíêöèÿìè. Ïðîåêöèîííàÿ çîíà
êèíåñòåòè÷åñêîãî (äâèãàòåëüíîãî) àíàëèçàòîðà, êàê óêàçûâàëîñü,
íàõîäèòñÿ â òåìåííîé äîëå, â îñíîâíîì â ïîñòöåíòðàëüíîé èçâèëèíå, íî ÷àñòü ïðîâîäíèêîâ ãëóáîêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè çàêàí÷èâàåòñÿ è â ïðåöåíòðàëüíîé èçâèëèíå. Òàêèì îáðàçîì, â ýòîé îáëàñòè ïðîèñõîäèò ïåðåêðûòèå çîí êèíåñòåòè÷åñêîãî è êîæíîãî àíàëèçàòîðîâ. Âåðõíèå ñëîè êëåòîê ëîáíûõ äîëåé âêëþ÷àþòñÿ â ðàáîòó êèíåñòåòè÷åñêîãî àíàëèçàòîðà, îíè ó÷àñòâóþò â ôîðìèðîâàíèè
è ðåãóëÿöèè ñëîæíûõ äâèãàòåëüíûõ àêòîâ.
 ëîáíûõ äîëÿõ íà÷èíàþòñÿ ðàçëè÷íûå ýôôåðåíòíûå äâèãàòåëüíûå ñèñòåìû.  ïÿòîì ñëîå ïðåöåíòðàëüíîé èçâèëèíû íàõîäÿòñÿ áîëüøèå ïèðàìèäíûå êëåòêè Áåöà — íà÷àëî êîðòèêîñïèíàëüíûõ è êîðòèêîíóêëåàðíûõ òðàêòîâ. Îò îáøèðíûõ ýêñòðàïèðàìèäíûõ îòäåëîâ ëîáíûõ äîëåé â ïðåìîòîðíîé çîíå (ãëàâíûì
îáðàçîì îò öèòîàðõèòåêòîíè÷åñêèõ ïîëåé 6 è 8) è åå ìåäèàëüíîé
ïîâåðõíîñòè (ïîëÿ 7, 19) èäóò ìíîãî÷èñëåííûå ïðîâîäíèêè ê ïîäêîðêîâûì è ñòâîëîâûì îáðàçîâàíèÿì (ôðîíòîòàëàìè÷åñêèå, ôðîíòîïàëëèäàðíûå, ôðîíòîíèãðàëüíûå, ôðîíòîðóáðàëüíûå è äð. —
ñì. ãë. 6).
 ëîáíûõ äîëÿõ, â ÷àñòíîñòè â èõ ïîëþñàõ, íà÷èíàþòñÿ ôðîíòî-ïîíòî-öåðåáåëëÿðíûå ïóòè, âêëþ÷åííûå â ñèñòåìó êîîðäèíàöèè äâèæåíèé (ñì. ãë. 6).
Ýòè àíàòîìî-ôèçèîëîãè÷åñêèå äàííûå îáúÿñíÿþò, ïî÷åìó ïðè
ïîðàæåíèÿõ ëîáíûõ äîëåé íàðóøàþòñÿ ãëàâíûì îáðàçîì äâèãàòåëüíûå ôóíêöèè, à â ñôåðå âûñøåé ìîçãîâîé äåÿòåëüíîñòè —
ìîòîðèêà ðå÷è è ïîâåäåí÷åñêèå àêòû, ñâÿçàííûå ñ îñóùåñòâëåíèåì ñëîæíûõ äâèãàòåëüíûõ ôóíêöèé.
Ðàññìîòðèì ñèìïòîìû, êîòîðûå íàáëþäàþòñÿ ïðè ïîðàæåíèÿõ
ëîáíûõ äîëåé è ïðåöåíòðàëüíûõ èçâèëèí.
Öåíòðàëüíûå ïàðàëè÷è è ïàðåçû. Âîçíèêàþò ïðè ëîêàëèçàöèè î÷àãîâ â ïðåöåíòðàëüíîé èçâèëèíå. Ñèìïòîìû èõ ïîäðîáíî
îïèñàíû â ãë. 2. Çäåñü íàïîìíèì, ÷òî ñîìàòè÷åñêîå ïðåäñòàâèòåëüñòâî äâèãàòåëüíûõ ôóíêöèé ïðèìåðíî ñîîòâåòñòâóåò òàêîâîìó
äëÿ êîæíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè â ïîñòöåíòðàëüíîé èçâèëèíå. Ïðè
áîëüøîé ïðîòÿæåííîñòè ïðåöåíòðàëüíîé èçâèëèíû î÷àãîâûå ïàòîëîãè÷åñêèå ïðîöåññû (ñîñóäèñòûå, îïóõîëåâûå, òðàâìàòè÷åñêèå
è äð.) îáû÷íî ïîðàæàþò åå íå âñþ, à ÷àñòè÷íî. Ëîêàëèçàöèÿ íà
íàðóæíîé ïîâåðõíîñòè âûçûâàåò ïðåèìóùåñòâåííî ïàðåç ðóêè, ìè256
ìè÷åñêîé ìóñêóëàòóðû è ÿçûêà (ëèíãâî-ôàöèî-áðàõèàëüíûé òèï), à
íà ìåäèàëüíîé ïîâåðõíîñòè èçâèëèíû — ïðåèìóùåñòâåííî ïàðåç ñòîïû.
Ïàðåç âçîðà â ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó ñâÿçàí ñ ïîðàæåíèåì
çàäíåãî îòäåëà âòîðîé ëîáíîé èçâèëèíû (áîëüíîé ñìîòðèò íà î÷àã
ïîðàæåíèÿ). Ðåæå ïðè êîðêîâûõ î÷àãàõ îòìå÷àåòñÿ ïàðåç âçîðà
â âåðòèêàëüíîé ïëîñêîñòè.
Âåñüìà ðàçíîîáðàçíû ýêñòðàïèðàìèäíûå ðàññòðîéñòâà ïðè ïîðàæåíèÿõ ëîáíûõ äîëåé.
Ãèïîêèíåç. Êàê ýëåìåíò ïàðêèíñîíèçìà õàðàêòåðèçóåòñÿ ñíèæåíèåì äâèãàòåëüíîé èíèöèàòèâû, àñïîíòàííîñòüþ (îãðàíè÷åíèåì ìîòèâàöèè äëÿ ïðîèçâîëüíûõ äåéñòâèé). Ðåæå ïðè ëîáíûõ î÷àãàõ âîçíèêàþò ãèïåðêèíåçû, îáû÷íî âî âðåìÿ âûïîëíåíèÿ ïðîèçâîëüíûõ äâèæåíèé. Âîçìîæíà è ðèãèäíîñòü ìóñêóëàòóðû (÷àùå
ïðè ãëóáèííûõ î÷àãàõ).
Õâàòàòåëüíûå ôåíîìåíû. Ýòî íåïðîèçâîëüíîå, àâòîìàòè÷åñêîå
ñõâàòûâàíèå ïðåäìåòîâ, ïðèëîæåííûõ ê ëàäîíè, èëè (÷òî íàáëþäàåòñÿ ðåæå) íàâÿç÷èâîå ñòðåìëåíèå ñõâàòèòü âåùè, ïîÿâëÿþùèåñÿ ïåðåä ãëàçàìè. Ïîíÿòíî, ÷òî â ïåðâîì ñëó÷àå ïîâîäîì äëÿ íåïðîèçâîëüíîãî äâèãàòåëüíîãî àêòà ÿâëÿþòñÿ âîçäåéñòâèÿ íà êîæíûå è êèíåñòåòè÷åñêèå ðåöåïòîðû, âî âòîðîì — çðèòåëüíûå ðàçäðàæåíèÿ, ñâÿçàííûå ñ ôóíêöèÿìè çàòûëî÷íûõ äîëåé.
Ïðè ïîðàæåíèÿõ ëîáíûõ äîëåé îæèâëÿþòñÿ ðåôëåêñû îðàëüíîãî àâòîìàòèçìà. Ìîæíî âûçâàòü õîáîòêîâûé è ëàäîííî-ïîäáîðîäî÷íûé (Ìàðèíåñêó — Ðàäîâè÷à), ðåæå íàçîëàáèàëüíûé (Àñòâàöàòóðîâà) è äèñòàíñ-îðàëüíûé (Êàð÷èêÿíà) ðåôëåêñû.
Ìèìè÷åñêèé ïàðåç ëèöåâîé ìóñêóëàòóðû. Ïðè ïîðàæåíèÿõ
ïåðåäíèõ îòäåëîâ ëîáíûõ äîëåé, êîãäà íåò ïàðåçîâ êîíå÷íîñòåé
è ëèöåâîé ìóñêóëàòóðû, âñå æå ìîæíî çàìåòèòü àñèììåòðèþ èííåðâàöèè ìèìè÷åñêèõ ìûøö ïðè ýìîöèîíàëüíûõ ðåàêöèÿõ áîëüíîãî, ÷òî îáúÿñíÿåòñÿ íàðóøåíèåì ñâÿçåé ëîáíîé äîëè ñ òàëàìóñîì (ýêñòðàïèðàìèäíûìè åãî íåéðîíàìè).
Ñèìïòîì ïðîòèâîäåðæàíèÿ, èëè ñîïðîòèâëåíèÿ. Ïîÿâëÿåòñÿ
ïðè ëîêàëèçàöèè ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà â ýêñòðàïèðàìèäíûõ
îòäåëàõ ëîáíûõ äîëåé. Ïðè ïàññèâíûõ äâèæåíèÿõ âîçíèêàåò íåïðîèçâîëüíîå íàïðÿæåíèå ìûøö-àíòàãîíèñòîâ, ÷òî ñîçäàåò âïå÷àòëåíèå ñîçíàòåëüíîãî ñîïðîòèâëåíèÿ áîëüíîãî äåéñòâèÿì âðà÷à.
×àñòíûé ïðèìåð ýòîãî ÿâëåíèÿ — ñèìïòîì Êîõàíîâñêîãî —
íåïðîèçâîëüíîå íàïðÿæåíèå êðóãîâîé ìûøöû ãëàçà ïðè ïîïûòêå âðà÷à ïîäíÿòü âåðõíåå âåêî áîëüíîãî. Òàêîå æå àâòîìàòè÷åñêîå
ñîêðàùåíèå çàòûëî÷íûõ ìûøö âî âðåìÿ ñãèáàíèÿ ãîëîâû èëè
ðàçãèáàíèÿ ãîëåíè â êîëåííîì ñóñòàâå ìîæåò ñîçäàòü ëîæíîå âïå÷àòëåíèå î íàëè÷èè ó áîëüíîãî ìåíèíãåàëüíîãî ñèìïòîìîêîìïëåêñà.
Ñâÿçè ëîáíûõ äîëåé ñ ìîçæå÷êîâûìè ñèñòåìàìè (tr. fronto-pontocerebellares) îáúÿñíÿþò òîò ôàêò, ÷òî ïðè èõ ïîðàæåíèè âîçíèêàþò
ðàññòðîéñòâà êîîðäèíàöèè äâèæåíèé — ëîáíàÿ àòàêñèÿ, ÷òî ïðîÿâëÿåòñÿ ãëàâíûì îáðàçîì òóëîâèùíîé àòàêñèåé, íåâîçìîæíîñòüþ
17 Ñêîðîìåö À. À. è äð.
257
ñòîÿòü è õîäèòü, ò. å. àñòàçèåé-àáàçèåé, ñ îòêëîíåíèåì òåëà
â ïðîòèâîïîëîæíóþ î÷àãó ñòîðîíó.
Êîðà ëîáíûõ äîëåé ïðåäñòàâëÿåò, êàê óêàçûâàëîñü, ïðåæäå âñåãî, îáøèðíîå ïîëå êèíåñòåòè÷åñêîãî àíàëèçàòîðà, ïîýòîìó ïîðàæåíèÿ ëîáíûõ äîëåé, îñîáåííî ïðåìîòîðíûõ çîí, ìîãóò âûçâàòü
ëîáíóþ àïðàêñèþ, äëÿ êîòîðîé õàðàêòåðíà íåçàâåðøåííîñòü äåéñòâèé. Íàïðèìåð, áîëüíîé, ïî÷óâñòâîâàâ ïîçûâ íà ìî÷åèñïóñêàíèå, îòïðàâëÿåòñÿ â òóàëåò è ìî÷èòñÿ â áåëüå, íå äîéäÿ äî íåãî.
Ëîáíàÿ àïðàêñèÿ âîçíèêàåò èç-çà ðàñïàäà íàâûêîâ è íàðóøåíèÿ
ïðîãðàììû ñëîæíûõ äåéñòâèé, óòðà÷èâàåòñÿ èõ öåëåíàïðàâëåííîñòü.
Ïîðàæåíèå çàäíåãî îòäåëà òðåòüåé ëîáíîé èçâèëèíû äîìèíàíòíîãî ïîëóøàðèÿ ñîïðÿæåíî ñ âîçíèêíîâåíèåì ìîòîðíîé àôàçèè,
à çàäíåãî îòäåëà âòîðîé ëîáíîé èçâèëèíû — ñ èçîëèðîâàííîé àãðàôèåé.
Î÷åíü ñâîåîáðàçíû èçìåíåíèÿ â ñôåðå ïîâåäåíèÿ è ïñèõèêè.
Î íèõ ãîâîðÿò êàê î ëîáíîé ïñèõèêå. Â ïñèõèàòðèè ýòîò ñèíäðîì
ïîëó÷èë íàèìåíîâàíèå àïàòèêî-àáóëè÷åñêîãî: áîëüíûå êàê áû
áåçðàçëè÷íû ê îêðóæàþùåìó, ó íèõ ñòðàäàåò âîëÿ ê îñóùåñòâëåíèþ ïðîèçâîëüíûõ äåéñòâèé. Ðå÷ü èäåò îá îãðàíè÷åíèè ïîâîäîâ
(ìîòèâàöèé) äëÿ ýòèõ äåéñòâèé. Âìåñòå ñ òåì ñíèæàåòñÿ êðèòèêà
ñâîèõ ïîñòóïêîâ, áîëüíûå ñêëîííû ê ïëîñêèì øóòêàì — ìîðèÿ,
íåðåäêî îíè áëàãîäóøíû äàæå ïðè òÿæåëîì ñîñòîÿíèè — ýéôîðèÿ. Ýòè ïñèõè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà ìîãóò ñî÷åòàòüñÿ ñ íåîïðÿòíîñòüþ (ïðîÿâëåíèå ëîáíîé àïðàêñèè).
Ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ ëîáíûõ äîëåé ïðîÿâëÿþòñÿ ýïèëåïòè÷åñêèìè ïðèïàäêàìè. Îíè ðàçíîîáðàçíû è çàâèñÿò îò ëîêàëèçàöèè î÷àãîâ ðàçäðàæåíèÿ.
Äæåêñîíîâñêèå ôîêàëüíûå ïðèïàäêè — ðåçóëüòàò ðàçäðàæåíèÿ îòäåëüíûõ ó÷àñòêîâ ïðåöåíòðàëüíîé èçâèëèíû. Îíè îãðàíè÷èâàþòñÿ îäíîñòîðîííèìè ñóäîðîãàìè íà ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíå â ìóñêóëàòóðå ëèöà, èëè ðóêè, èëè íîãè, íî ìîãóò â äàëüíåéøåì ãåíåðàëèçîâàòüñÿ è ïåðåéòè â îáùèé ñóäîðîæíûé ïðèïàäîê
ñ ïîòåðåé ñîçíàíèÿ.
Àäâåðñèâíûå ïðèïàäêè — âíåçàïíûé ñóäîðîæíûé ïîâîðîò ãîëîâû, ãëàç è âñåãî òåëà â ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó, êîòîðûé
ìîæåò çàâåðøèòüñÿ îáùèì ýïèëåïòè÷åñêèì ïðèïàäêîì. Àäâåðñèâíûå ïðèïàäêè óêàçûâàþò íà ëîêàëèçàöèþ ýïèëåïòè÷åñêèõ
î÷àãîâ â ýêñòðàïèðàìèäíûõ îòäåëàõ ëîáíîé äîëè (ïîëÿ 6, 8).
Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ïîâîðîò ãîëîâû è ãëàç â ñòîðîíó ÿâëÿåòñÿ
âåñüìà ÷àñòûì ñèìïòîìîì ñóäîðîæíûõ ïðèïàäêîâ, è îí óêàçûâàåò íà íàëè÷èå î÷àãîâ ðàçäðàæåíèÿ â ïðîòèâîïîëîæíîì ïîëóøàðèè.
Îáùèå ñóäîðîæíûå ïðèïàäêè áåç âèäèìûõ î÷àãîâûõ ñèìïòîìîâ
âîçíèêàþò ïðè ïîðàæåíèè ïîëþñîâ ëîáíûõ äîëåé: âíåçàïíàÿ ïîòåðÿ ñîçíàíèÿ, ñóäîðîãè ìûøö îáåèõ ñòîðîí, íåðåäêî ïðèêóñ ÿçûêà, ïåíà èçî ðòà, íåïðîèçâîëüíîå ìî÷åèñïóñêàíèå.  ðÿäå ñëó÷àåâ
óäàåòñÿ ïîäìåòèòü ôîêàëüíûé êîìïîíåíò ïîðàæåíèÿ â ïîñëåïðè258
ïàäî÷íîì ïåðèîäå, â ÷àñòíîñòè âðåìåííûé ïàðåç êîíå÷íîñòåé íà
ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíå. Ïðè ýëåêòðîýíöåôàëîãðàôè-÷åñêîì
èññëåäîâàíèè ìîæíî âûÿâèòü ìåæïîëóøàðíóþ àñèììåòðèþ.
Ïðèïàäêè ëîáíîãî àâòîìàòèçìà — ñëîæíûå ïàðîêñèçìàëüíûå ïñèõè÷åñêèå íàðóøåíèÿ, ðàññòðîéñòâà ïîâåäåíèÿ, êîãäà áîëüíûå áåçîò÷åòíî, íåìîòèâèðîâàííî, àâòîìàòè÷åñêè ñîâåðøàþò êîîðäèíèðîâàííûå äåéñòâèÿ, êîòîðûå ìîãóò áûòü îïàñíûìè äëÿ
îêðóæàþùèõ (ïîäæîãè, óáèéñòâà).
Ìàëûå ýïèëåïòè÷åñêèå ïðèïàäêè — åùå îäèí âèä ïàðîêñèçìàëüíûõ ðàññòðîéñòâ ïðè ëîáíûõ ëîêàëèçàöèÿõ, ïðè êîòîðûõ âíåçàïíî, íà î÷åíü êîðîòêèé ñðîê âûêëþ÷àåòñÿ ñîçíàíèå. Ðå÷ü áîëüíîãî îñòàíàâëèâàåòñÿ, ïðåäìåòû èç ðóê ïàäàþò, ðåæå íàáëþäàåòñÿ
ïðîäîëæåíèå íà÷àòîãî äâèæåíèÿ (íàïðèìåð, õîäüáû) èëè ãèïåðêèíåçû (÷àùå ìèîêëîíèè). Ýòè êðàòêîâðåìåííûå âûêëþ÷åíèÿ ñîçíàíèÿ îáúÿñíÿþòñÿ òåñíûìè ñâÿçÿìè ëîáíûõ äîëåé ñî ñðåäèííûìè ñòðóêòóðàìè ìîçãà (ïîäêîðêîâûìè è ñòâîëîâûìè).
Îïèñàííûå âûøå ñèìïòîìû ïîêàçûâàþò, ÷òî ïðè ïîðàæåíèÿõ
ëîáíûõ äîëåé íàáëþäàþòñÿ ãëàâíûì îáðàçîì ðàññòðîéñòâà äâèæåíèé è ïîâåäåíèÿ. Èçâåñòíû òàêæå è âåãåòàòèâíî-âèñöåðàëüíûå íàðóøåíèÿ (âàçîìîòîðèêè, äûõàíèÿ, ìî÷åèñïóñêàíèÿ), îñîáåííî
ïðè ïîðàæåíèÿõ ìåäèàëüíûõ îòäåëîâ ëîáíûõ äîëåé.
ÂÈÑÎ×ÍÛÅ ÄÎËÈ
 âèñî÷íûõ äîëÿõ íàõîäÿòñÿ êîðêîâûå îòäåëû (ïðîåêöèîííûå
çîíû) àíàëèçàòîðîâ: ñëóõîâîãî (ïåðâàÿ âèñî÷íàÿ èçâèëèíà è èçâèëèíû Ãåøëÿ, íàõîäÿùèåñÿ ïîä ñèëüâèåâîé áîðîçäîé â ãëóáèíå
âèñî÷íîé äîëè); âåñòèáóëÿðíî-ïðîñòðàíñòâåííîãî (íà ñòûêå âèñî÷íîé, çàòûëî÷íîé è òåìåííîé äîëåé); âêóñîâîãî (êîðà âîêðóã îñòðîâêà Ðåéëÿ); îáîíÿòåëüíîãî (ïàðàãèïïîêàìïîâà èçâèëèíà).
 ãëóáèíå âèñî÷íîé äîëè ïðîõîäèò ÷àñòü ïðîâîäíèêîâ çðèòåëüíîãî ïóòè (ïó÷îê Ãðàñèîëå). Ýôôåðåíòíûå ïóòè îò âèñî÷íûõ äîëåé èäóò ê ïîäáóãîðíîé îáëàñòè, à òàêæå ê âàðîëèåâó ìîñòó
(tr. temporo-ponto-cerebellaris).
Ïîðàæåíèÿ âèñî÷íûõ äîëåé ïðîÿâëÿþòñÿ íàðóøåíèÿìè ôóíêöèé ïåðå÷èñëåííûõ àíàëèçàòîðîâ è ýôôåðåíòíûõ ñèñòåì, à ðàññòðîéñòâà âûñøåé ìîçãîâîé äåÿòåëüíîñòè ñâÿçàíû ãëàâíûì îáðàçîì ñ îðèåíòèðîâêîé âî âíåøíåé ñðåäå è ïîíèìàíèåì ðå÷åâûõ
ñèãíàëîâ.
Ïðè ïîðàæåíèÿõ âèñî÷íûõ äîëåé äâèãàòåëüíûå ðàññòðîéñòâà
ìàëî âûðàæåíû èëè îòñóòñòâóþò. Âîçìîæíî ïîÿâëåíèå àñòàçèèàáàçèè (êàê ïðè ïîðàæåíèÿõ ëîáíûõ äîëåé) ñ òåíäåíöèåé ïàäåíèÿ
â ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó. Î÷àãè â ãëóáèíå âèñî÷íûõ äîëåé âûçûâàþò ïîÿâëåíèå âåðõíåêâàäðàíòíîé ãåìèàíîïñèè. Îñíîâíûå æå
ñèìïòîìû âûïàäåíèÿ è ðàçäðàæåíèÿ âèñî÷íûõ äîëåé ñâÿçàíû ñ
íàðóøåíèåì ôóíêöèè àíàëèçàòîðîâ.
17*
259
×àñòûìè ñèìïòîìàìè âèñî÷íîé ïàòîëîãèè ÿâëÿþòñÿ ýïèëåïòè÷åñêèå ïðèïàäêè ñ ðàçëè÷íûìè àóðàìè: îáîíÿòåëüíîé (ðàçäðàæåíèå ãèïïîêàìïîâîé èçâèëèíû); âêóñîâîé (î÷àãè ðÿäàì ñ îñòðîâêîì Ðåéëÿ); ñëóõîâîé (âåðõíèå âèñî÷íûå èçâèëèíû); âåñòèáóëÿðíîé (ñòûê òðåõ äîëåé — âèñî÷íîé, çàòûëî÷íîé, òåìåííîé).
Ïðè ïîðàæåíèè ìåäèîáàçàëüíûõ îòäåëîâ ÷àñòî íàáëþäàþòñÿ âèñöåðàëüíûå àóðû (ýïèãàñòðàëüíûå, êàðäèàëüíûå è äð.). Î÷àãè â ãëóáèíå âèñî÷íîé äîëè ìîãóò âûçûâàòü çðèòåëüíûå ãàëëþöèíàöèè, èëè
àóðû.
Ïîðàæåíèå âèñî÷íîé êîðû ñîïðîâîæäàåòñÿ âîçíèêíîâåíèåì
ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèïàäêîâ. Îíè ðàçíîîáðàçíû.
Îáùèå ñóäîðîæíûå ïðèïàäêè ñ ïîòåðåé ñîçíàíèÿ ÷àùå íàáëþäàþòñÿ ïðè ëîêàëèçàöèè î÷àãîâ â ïîëþñàõ âèñî÷íûõ äîëåé.
Ðàçäðàæåíèå íèæíèõ îòäåëîâ öåíòðàëüíûõ èçâèëèí ñîïðîâîæäàåòñÿ òàêèìè íåïðîèçâîëüíûìè äâèæåíèÿìè, êàê ÷ìîêàíüå, æåâàíèå, ãëîòàíèå, ò. å. îïåðêóëÿðíûìè ïðèñòóïàìè. Ðàçäðàæåíèå
èç ýòîé çîíû íåðåäêî èððàäèèðóåò â âèñî÷íóþ çîíó, ÷òî âûçûâàåò
ïàðîêñèçìàëüíûå ðàññòðîéñòâà âûñøèõ ìîçãîâûõ ôóíêöèé (ïñèõè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà).
Ê ÷èñëó ïàðîêñèçìàëüíûõ íàðóøåíèé ïñèõèêè ïðè ïàòîëîãèè
âèñî÷íûõ äîëåé îòíîñÿòñÿ ðàçëè÷íûå èçìåíåíèÿ ñîçíàíèÿ, êîòîðûå ÷àñòî îïðåäåëÿþò êàê ñíîïîäîáíûå ñîñòîÿíèÿ. Âî âðåìÿ ïðèñòóïà îêðóæàþùåå ïðåäñòàâëÿåòñÿ áîëüíûì ñîâåðøåííî íåçíàêîìûì èëè, íàîáîðîò, äàâíî âèäåííûì, äàâíî ñëûøàííûì.
Âèñî÷íûé àâòîìàòèçì ñâÿçàí ñ íàðóøåíèÿìè îðèåíòèðîâêè
âî âíåøíåé ñðåäå. Áîëüíûå íå óçíàþò óëèöó, ñâîé äîì, ðàñïîëîæåíèå êîìíàò â êâàðòèðå. Ïîýòîìó îíè âûïîëíÿþò ìíîãî âíåøíå
ñîâåðøåííî áåñöåëüíûõ äåéñòâèé.
Ñâÿçè âèñî÷íûõ äîëåé ñ ãëóáèííûìè ñòðóêòóðàìè ìîçãà (â ÷àñòíîñòè, ñ ñåòåâèäíûì îáðàçîâàíèåì) îáúÿñíÿþò âîçíèêíîâåíèå ìàëûõ ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèïàäêîâ ïðè ïîðàæåíèè ýòèõ çîí. Ïðèïàäêè îãðàíè÷èâàþòñÿ êðàòêîâðåìåííûìè âûêëþ÷åíèÿìè ñîçíàíèÿ áåç äâèãàòåëüíûõ íàðóøåíèé (â îòëè÷èå îò ìàëûõ ïðèïàäêîâ
ëîáíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ).
Âèñî÷íûå äîëè (îñîáåííî èõ ìåäèîáàçàëüíûå îòäåëû) òåñíî
ñâÿçàíû ñ ïîäáóãîðíûì îòäåëîì äèýíöåôàëüíîãî ìîçãà è ñåòåâèäíûì îáðàçîâàíèåì, ïîýòîìó ïðè ïîðàæåíèÿõ âèñî÷íûõ äîëåé
âåñüìà ÷àñòî âîçíèêàþò âåãåòàòèâíî-âèñöåðàëüíûå ðàññòðîéñòâà,
êîòîðûå áóäóò ðàññìîòðåíû â ðàçäåëå ïîðàæåíèé ëèìáè÷åñêîãî
îòäåëà ìîçãà.
Ïîðàæåíèÿ âèñî÷íîé äîëè, çàäíåãî îòäåëà âåðõíåé âèñî÷íîé
èçâèëèíû (çîíà Âåðíèêå) âûçûâàþò âîçíèêíîâåíèå ñåíñîðíîé àôàçèè èëè åå ðàçíîâèäíîñòåé (àìíåñòè÷åñêîé, ñåìàíòè÷åñêîé àôàçèè) (ñì. ãë. 8).
Îòíîñèòåëüíî äðóãèõ ðàññòðîéñòâ âûñøèõ ìîçãîâûõ ôóíêöèé
ïðè ïîðàæåíèÿõ âèñî÷íûõ äîëåé íàäî îòìåòèòü, ÷òî âñå îíè ñâÿçàíû ãëàâíûì îáðàçîì ñ íàðóøåíèÿìè îðèåíòèðîâêè âî âíåøíåé ñðåäå. Íåðåäêè òàêæå ðàññòðîéñòâà â ýìîöèîíàëüíîé ñôåðå
260
(äåïðåññèÿ, òðåâîãà, ëàáèëüíîñòü ýìîöèé è äðóãèå îòêëîíåíèÿ).
Îñîáî ñëåäóåò îñòàíîâèòüñÿ íà ðàññòðîéñòâàõ ïàìÿòè (Ïåíôèëä
ñ÷èòàåò âèñî÷íûå äîëè äàæå «öåíòðîì ïàìÿòè»). Íî ôóíêöèÿ
ïàìÿòè ïðèñóùà âñåìó ìîçãó (íàïðèìåð, ïðàêñèè: «ïàìÿòü» íà äåéñòâèÿ ñâÿçàíà ñ òåìåííûìè è ëîáíûìè äîëÿìè, «ïàìÿòü» íà óçíàâàíèå çðèòåëüíûõ îáðàçî⠗ ñ çàòûëî÷íûìè äîëÿìè). Îäíàêî
ïàìÿòü ïðè ïîðàæåíèè âèñî÷íûõ äîëåé ðàññòðàèâàåòñÿ îñîáåííî
çàìåòíî, âî-ïåðâûõ ïîòîìó, ÷òî ýòè äîëè ñâÿçàíû ñ ðàáîòîé ìíîãèõ àíàëèçàòîðîâ âíåøíåé ñðåäû, à âî-âòîðûõ ïîòîìó, ÷òî ïàìÿòü
÷åëîâåêà âî ìíîãîì ÿâëÿåòñÿ ñëîâåñíîé, ÷òî òàêæå ñâÿçàíî ñ ôóíêöèÿìè, ïðåæäå âñåãî, âèñî÷íûõ äîëåé ìîçãà.
ÇÀÒÛËÎ×ÍÛÅ ÄÎËÈ
Ýòîò îòäåë ïîëóøàðèé ãîëîâíîãî ìîçãà öåëèêîì ñâÿçàí ñî çðèòåëüíûìè ôóíêöèÿìè. Íà âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè çàòûëî÷íîé
äîëè, â çîíå øïîðíîé áîðîçäû (sulcus calcarinus) è ïî åå áåðåãàì —
â êëèíå (cuneus) è ÿçû÷íîé áîðîçäå (gyrus lingualis) — çàêàí÷èâàþòñÿ çðèòåëüíûå ïðîâîäíèêè ñ ïåðèôåðèè. Ýòè îáëàñòè ñîñòàâëÿþò ïðîåêöèîííóþ çîíó çðèòåëüíîãî àíàëèçàòîðà.  îñòàëüíûõ
÷àñòÿõ çàòûëî÷íûõ äîëåé, â åå íàðóæíûõ îòäåëàõ îñóùåñòâëÿþòñÿ áîëåå ñëîæíûé è òîíêèé àíàëèç è ñèíòåç çðèòåëüíîãî âîñïðèÿòèÿ.
Ðàçðóøåíèå ïðîåêöèîííîé çîíû àíàëèçàòîðà (cuneus, gyrus
lingualis) è ãëóáèííûõ îòäåëîâ (fissurae calcarinae) âëå÷åò çà ñîáîé ïîÿâëåíèå îäíîèìåííîé ãåìèàíîïñèè. Áîëåå ëåãêèå ñòåïåíè
ïîðàæåíèÿ âûçûâàþò íå ïîëíóþ ãåìèàíîïcèþ, à ëèøü ðàññòðîéñòâà âîñïðèÿòèÿ íà îòäåëüíûå öâåòà — ãåìèõðîìàòîïñèþ. Ãåìèîïè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà ìîãóò áûòü ÷àñòè÷íûìè. Òàê, ïðè ïîðàæåíèè cuneus âûïàäàþò ëèøü íèæíèå êâàäðàíòû â ïîëÿõ çðåíèÿ,
à î÷àãè â gyrus lingualis äàþò âåðõíþþ êâàäðàíòíóþ ãåìèàíîïñèþ.
Ñëåäóåò çíàòü, ÷òî ïðè êîðêîâûõ (çàòûëî÷íûõ) ïîðàæåíèÿõ
îáû÷íî ñîõðàíÿþòñÿ öåíòðàëüíûå ïîëÿ çðåíèÿ, ÷òî îòëè÷àåò
èõ îò ïîðàæåíèé çðèòåëüíûõ ïóòåé (tractus opticus).
Ïîðàæåíèÿ íàðóæíûõ ïîâåðõíîñòåé çàòûëî÷íûõ äîëåé ïðèâîäÿò íå ê ñëåïîòå, à ê çðèòåëüíîé àãíîçèè, ê íåóçíàâàíèþ ïðåäìåòîâ ïî èõ çðèòåëüíûì îáðàçàì.
Î÷àãè íà ñòûêå çàòûëî÷íîé äîëè ñ òåìåííîé âûçûâàþò àëåêñèþ (íåïîíèìàíèå ïèñüìåííîé ðå÷è) è àêàëüêóëèþ (íàðóøåíèå
ñ÷åòà).
Ðàçäðàæåíèå âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè çàòûëî÷íîé äîëè âëå÷åò
çà ñîáîé âîçíèêíîâåíèå ïðîñòûõ çðèòåëüíûõ îùóùåíèé — ôîòîìîâ (âñïûøêè ñâåòà, çèãçàãè, öâåòíûå èñêðû è äð.). Áîëåå ñëîæíûå çðèòåëüíûå îùóùåíèÿ (òèïà êèíåìàòîãðàôè÷åñêèõ êàðòèí)
ïîÿâëÿþòñÿ ïðè ðàçäðàæåíèè íàðóæíûõ ïîâåðõíîñòåé çàòûëî÷íûõ äîëåé.
261
Åùå îäíî ðàññòðîéñòâî âîçíèêàåò ïðè ïîðàæåíèè çàòûëî÷íûõ
äîëåé — ìåòàìîðôîïñèÿ, ò. å. èñêàæåííîå âîñïðèÿòèå ôîðìû âèäèìûõ ïðåäìåòîâ (êîíòóðû èõ êàæóòñÿ èçëîìàííûìè, èñêðèâëåííûìè, îíè ïðåäñòàâëÿþòñÿ ñëèøêîì ìàëåíüêèìè — ìèêðîïñèÿ èëè, íàîáîðîò, ñëèøêîì áîëüøèìè — ìàêðîïñèÿ). Âåðîÿòíåå âñåãî, âîçíèêíîâåíèå òàêèõ èñêàæåííûõ âîñïðèÿòèé çàâèñèò
îò íàðóøåíèÿ ñîâìåñòíîé ðàáîòû çðèòåëüíîãî è âåñòèáóëÿðíîïðîñòðàíñòâåííîãî àíàëèçàòîðîâ.
ËÈÌÁÈ×ÅÑÊÈÉ ÎÒÄÅË
Ê ëèìáè÷åñêîìó îòäåëó áîëüøèõ ïîëóøàðèé â íàñòîÿùåå âðåìÿ
îòíîñÿò êîðêîâûå çîíû îáîíÿòåëüíîãî àíàëèçàòîðà (ãèïïîêàìï —
gyrus hipoccampi, ïðîçðà÷íóþ ïåðåãîðîäêó — septum pellucidum, ïîÿñíóþ èçâèëèíó — gyrus cinguli è äð.), îò÷àñòè è âêóñîâîãî àíàëèçàòîðà (óãëóáëåíèå âèñî÷íîé äîëè îêîëî îñòðîâêà Ðåéëÿ — insula Reili).
Ýòè îòäåëû êîðû ñâÿçàíû ñ äðóãèìè ìåäèîáàçàëüíûìè ó÷àñòêàìè
âèñî÷íûõ è ëîáíûõ äîëåé, ñ îáðàçîâàíèÿìè ãèïîòàëàìóñà è ñåòåâèäíîé ôîðìàöèåé ìîçãîâîãî ñòâîëà. Ïåðå÷èñëåííûå ñòðóêòóðû ìíîãî÷èñëåííûìè äâóñòîðîííèìè ñâÿçÿìè îáúåäèíÿþòñÿ â åäèíûé ëèìáèêî-ãèïîòàëàìî-ðåòèêóëÿðíûé êîìïëåêñ, èãðàþùèé ãëàâíóþ ðîëü
â ðåãóëÿöèè âñåõ âåãåòàòèâíî-âèñöåðàëüíûõ ôóíêöèé îðãàíèçìà.
Äðåâíåéøèå îòäåëû êîðû áîëüøèõ ïîëóøàðèé, âõîäÿùèå â ýòîò
êîìïëåêñ, ïî ñâîåé öèòîàðõèòåêòîíèêå (òðåõñëîéíûé òèï êëåòî÷íîãî ñòðîåíèÿ) îòëè÷àþòñÿ îò îñòàëüíîé êîðû, èìåþùåé øåñòèñëîéíûé òèï ñòðîåíèÿ.
Ïîðàæåíèå ëèìáè÷åñêîãî îòäåëà ïîëóøàðèé âûçûâàåò, ïðåæäå âñåãî, ðàçíîîáðàçíûå ðàññòðîéñòâà âåãåòàòèâíî-âèñöåðàëüíûõ
ôóíêöèé (âàçîìîòîðíûõ, äûõàòåëüíûõ, æåëóäî÷íî-êèøå÷íûõ, ïîëîâûõ, îáìåííûõ è äð.). Ìíîãèå èç ýòèõ íàðóøåíèé öåíòðàëüíîé
ðåãóëÿöèè âåãåòàòèâíûõ ôóíêöèé, êîòîðûå ðàíüøå îòíîñèëè òîëüêî ê ïàòîëîãèè ãèïîòàëàìóñà, ñâÿçàíû ñ ïîðàæåíèÿìè ëèìáè÷åñêîãî îòäåëà, îñîáåííî âèñî÷íûõ äîëåé.
Ïàòîëîãèÿ ëèìáè÷åñêîãî îòäåëà ìîæåò ïðîÿâëÿòüñÿ ñèìïòîìàìè âûïàäåíèÿ ñ âåãåòàòèâíûìè àñèììåòðèÿìè èëè ñèìïòîìàìè ðàçäðàæåíèÿ â âèäå âåãåòàòèâíî-âèñöåðàëüíûõ ïðèñòóïîâ ÷àùå
âèñî÷íîãî, ðåæå ëîáíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ. Òàêèå ïðèñòóïû îáû÷íî
ìåíåå äëèòåëüíûå, ÷åì ãèïîòàëàìè÷åñêèå; îíè ìîãóò îãðàíè÷èòüñÿ êîðîòêèìè àóðàìè (ýïèãàñòðàëüíîé, êàðäèàëüíîé è äð.) ïåðåä
îáùèì ñóäîðîæíûì ïðèïàäêîì.
Ïðè ïîðàæåíèÿõ ëèìáè÷åñêîé çîíû áûâàþò íàðóøåíèÿ ïàìÿòè (ïî òèïó êîðñàêîâñêîãî ñèíäðîìà) è ëîæíûå âîñïîìèíàíèÿ,
ò. å. ïñåâäîðåìèíèñöåíöèè (ïîäðîáíåå ñì. â êóðñå ïñèõèàòðèè).
Âåñüìà ÷àñòû ýìîöèîíàëüíûå ðàññòðîéñòâà (íàïðèìåð, ôîáèè).
Ðàññòðîéñòâî öåíòðàëüíîé ðåãóëÿöèè âåãåòàòèâíî-âèñöåðàëüíûõ
ôóíêöèé âëå÷åò çà ñîáîé íàðóøåíèå àäàïòàöèè (ïðèñïîñîáëåíèå
ê ìåíÿþùèìñÿ óñëîâèÿì îêðóæàþùåé ñðåäû).
262
ÌÎÇÎËÈÑÒÎÅ ÒÅËÎ
 ìîçîëèñòîì òåëå (corpus callosum) — äîâîëüíî ìàññèâíîì
îáðàçîâàíèè áåëîãî âåùåñòâà — ïðîõîäÿò êîìèññóðàëüíûå âîëîêíà,
ñîåäèíÿþùèå ïàðíûå îòäåëû ïîëóøàðèé. Â ïåðåäíåì îòäåëå ýòîé
áîëüøîé ñïàéêè ìîçãà — â êîëåíå (genu corporis callosii) — ïðîõîäÿò ñâÿçè ìåæäó ëîáíûìè äîëÿìè, â ñðåäíåì îòäåëå — â ñòâîëå
(truncus corporis callosii) — ìåæäó òåìåííûìè è âèñî÷íûìè äîëÿìè, â çàäíåì îòäåëå — â óòîëùåíèè (splenium corporis callosii) —
ìåæäó çàòûëî÷íûìè äîëÿìè.
Ïîðàæåíèÿ ìîçîëèñòîãî òåëà ïðîÿâëÿþòñÿ ðàññòðîéñòâàìè ïñèõèêè. Ïðè î÷àãàõ â ïåðåäíèõ îòäåëàõ ìîçîëèñòîãî òåëà ýòè ðàññòðîéñòâà íîñÿò ÷åðòû ëîáíîé ïñèõèêè (íàðóøåíèÿ ïîâåäåíèÿ,
äåéñòâèé, êðèòèêè); ðàçîáùåíèå ñâÿçåé ìåæäó òåìåííûìè äîëÿìè ïðèâîäèò ê èçâðàùåííûì âîñïðèÿòèÿì «ñõåìû òåëà» è ïîÿâëåíèþ ìîòîðíîé àïðàêñèè â ëåâîé ðóêå (îáúÿñíåíèå ýòîãî ñèìïòîìà ñì. íà ðèñ. 102); èçìåíåíèÿ ïñèõèêè âèñî÷íîãî õàðàêòåðà
ñâÿçàíû ñ íàðóøåííûìè âîñïðèÿòèÿìè âíåøíåé ñðåäû, ñ ïîòåðåé
ïðàâèëüíîé îðèåíòèðîâêè â íåé; î÷àãè â çàäíèõ îòäåëàõ ìîçîëèñòîãî òåëà ïðèâîäÿò ê ñëîæíûì âèäàì çðèòåëüíîé àãíîçèè.
Ïñåâäîáóëüáàðíûå ñèìïòîìû (íàñèëüñòâåííûå ýìîöèè, ðåôëåêñû îðàëüíîãî àâòîìàòèçìà) òàêæå íåðåäêè ïðè ïîðàæåíèÿõ ìîçîëèñòîãî òåëà. Âìåñòå ñ òåì ïèðàìèäíûå è ìîçæå÷êîâûå ðàññòðîéñòâà, à òàêæå íàðóøåíèÿ êîæíîé è ãëóáîêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòåé
îòñóòñòâóþò, òàê êàê èõ ïðîåêöèîííûå ñèñòåìû èííåðâàöèè
íå ïîâðåæäàþòñÿ. Èç öåíòðàëüíûõ äâèãàòåëüíûõ ðàññòðîéñòâ ÷àùå
íàáëþäàþòñÿ äèñôóíêöèè ñôèíêòåðîâ òàçîâûõ îðãàíîâ (íåäåðæàíèå ìî÷è è êàëà).
 çàêëþ÷åíèå îòìåòèì, ÷òî íàñòîÿùàÿ ãëàâà áûëà ïîñâÿùåíà
îñíîâíûì êëèíè÷åñêèì ñèìïòîìàì, âîçíèêàþùèì ïðè î÷àãîâûõ
ïîðàæåíèÿõ ðàçëè÷íûõ îòäåëîâ áîëüøèõ ïîëóøàðèé ãîëîâíîãî
ìîçãà. Ñîâðåìåííàÿ òîïè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà øèðîêî èñïîëüçóåò
òàêæå âñïîìîãàòåëüíûå ìåòîäû, òàêèå êàê ýëåêòðîýíöåôàëîãðàôèÿ, ýëåêòðîêîðòèêîãðàôèÿ, ýõîýíöåôàëîãðàôèÿ, êîìïüþòåðíàÿ
òîìîãðàôèÿ, àíãèîãðàôèÿ è äð. (ñì. ãë. 15).
Îäíà èç îñîáåííîñòåé ìîçãà ÷åëîâåêà — òàê íàçûâàåìàÿ ôóíêöèîíàëüíàÿ ñïåöèàëèçàöèÿ ïîëóøàðèé ìîçãà.  ïîñëåäíèå ãîäû
âûÿñíåíî, ÷òî ëåâîå ïîëóøàðèå ÿâëÿåòñÿ áàçîé ëîãè÷åñêîãî àáñòðàêòíîãî ìûøëåíèÿ, ïðàâîå — áàçîé êîíêðåòíîãî îáðàçíîãî ìûøëåíèÿ. Îò òîãî, êàêîå èç ïîëóøàðèé íàèáîëåå ðàçâèòî ó ÷åëîâåêà,
çàâèñÿò åãî èíäèâèäóàëüíîñòü, îñîáåííîñòè âîñïðèÿòèÿ (õóäîæåñòâåííûé èëè ìûñëèòåëüíûé òèï õàðàêòåðà).
Ïîðàæåíèå ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ. Ïðè âûêëþ÷åíèè ïðàâîãî
ïîëóøàðèÿ áîëüíûå ñòàíîâÿòñÿ ìíîãîñëîâíûìè (äàæå áîëòëèâûìè), ðàçãîâîð÷èâûìè, îäíàêî ðå÷ü èõ òåðÿåò èíòîíàöèîííóþ âûðàçèòåëüíîñòü, îíà ìîíîòîííà, áåñöâåòíà, òóñêëà. Ðå÷ü ïðèîáðåòàåò íîñîâîé (ãíóñàâûé) îòòåíîê. Òàêîå íàðóøåíèå èíòîíàöèîííîãîëîñîâîé êîìïîíåíòû ðå÷è íàçûâàåòñÿ äèñïðîñîäèåé (ïðîñîäèÿ —
263
ìåëîäèÿ). Êðîìå òîãî, áîëüíîé òåðÿåò ñïîñîáíîñòü ïîíèìàòü çíà÷åíèå ðå÷åâûõ èíòîíàöèé ñîáåñåäíèêà. Ïîýòîìó íàðÿäó ñ ñîõðàííîñòüþ ôîðìàëüíîãî áîãàòñòâà ðå÷è (ñëîâàðíîãî è ãðàììàòè÷åñêîãî), íàðÿäó ñ óâåëè÷åíèåì ðå÷åâîé àêòèâíîñòè «ëåâîïîëóøàðíûé» ÷åëîâåê òåðÿåò òå îáðàçíîñòü è êîíêðåòíîñòü ðå÷è, êîòîðûå
åé ïðèäàåò èíòîíàöèîííî-ãîëîñîâàÿ âûðàçèòåëüíîñòü. Íàðóøàåòñÿ âîñïðèÿòèå ñëîæíûõ çâóêî⠗ ñëóõîâàÿ àãíîçèÿ, ÷åëîâåê ïåðåñòàåò óçíàâàòü çíàêîìûå ìåëîäèè, íå ìîæåò èõ íàïåâàòü, çàòðóäíÿåòñÿ â ðàñïîçíàâàíèè ìóæñêèõ è æåíñêèõ ãîëîñîâ (íàðóøàåòñÿ
îáðàçíîå ñëóõîâîå âîñïðèÿòèå). Íåïîëíîöåííîñòü îáðàçíîãî âîñïðèÿòèÿ íàáëþäàåòñÿ è â çðèòåëüíîé ñôåðå (òàê, áîëüíîé íå çàìå÷àåò íåäîñòàþùåé äåòàëè â íåçàêîí÷åííûõ ðèñóíêàõ, íàïðèìåð îòñóòñòâèå äóæêè ó îïðàâû î÷êîâ, õâîñòèêà ó ìûøè
è ò. ï.). Áîëüíîé çàòðóäíÿåòñÿ âûïîëíÿòü çàäàíèÿ, òðåáóþùèå
îðèåíòèðîâêè â íàãëÿäíîé, îáðàçíîé ñèòóàöèè, ãäå íóæåí ó÷åò
êîíêðåòíûõ ïðèçíàêîâ îáúåêòà. Èòàê, ïðè âûêëþ÷åíèè ïðàâîãî
ïîëóøàðèÿ ñòðàäàþò òå âèäû ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè, êîòîðûå
ëåæàò â îñíîâå îáðàçíîãî ìûøëåíèÿ. Â òî æå âðåìÿ ñîõðàíÿþòñÿ
èëè äàæå óñèëèâàþòñÿ (îáëåã÷àþòñÿ) òå âèäû ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè, êîòîðûå ëåæàò â îñíîâå àáñòðàêòíîãî, òåîðåòè÷åñêîãî
ìûøëåíèÿ. Òàêîå ñîñòîÿíèå ïñèõèêè ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîëîæèòåëüíûì ýìîöèîíàëüíûì òîíóñîì (îïòèìèñòè÷íîñòü, ñêëîííîñòü
ê øóòêàì, âåðà â âûçäîðîâëåíèå è ò. ï.).
Ïîðàæåíèå ëåâîãî ïîëóøàðèÿ. Ó áîëüíîãî ðåçêî îãðàíè÷èâàþòñÿ ðå÷åâûå âîçìîæíîñòè, îáåäíÿåòñÿ ñëîâàðíûé çàïàñ, èç íåãî âûïàäàþò ñëîâà, îáîçíà÷àþùèå îòâëå÷åííûå ïîíÿòèÿ, áîëüíîé íå ïîìíèò
íàçâàíèÿ ïðåäìåòîâ, õîòÿ èõ è óçíàåò. Ðå÷åâàÿ àêòèâíîñòü ðåçêî
ñíèæàåòñÿ, íî ñîõðàíÿåòñÿ èíòîíàöèîííûé ðèñóíîê ðå÷è. Òàêîé áîëüíîé õîðîøî óçíàåò ìåëîäèè ïåñåí, ìîæåò èõ âîñïðîèçâîäèòü. Èòàê,
ó «ïðàâîïîëóøàðíîãî» ÷åëîâåêà íàðÿäó ñ óõóäøåíèåì ñëîâåñíîãî
âîñïðèÿòèÿ èçáèðàòåëüíî óëó÷øàþòñÿ âñå âèäû îáðàçíîãî âîñïðèÿòèÿ. Îí ïëîõî çàïîìèíàåò ñëîâà, äåçîðèåíòèðîâàí â ìåñòå è âî âðåìåíè, íî ïîäìå÷àåò äåòàëè îáñòàíîâêè, ñîõðàíÿåò íàãëÿäíóþ êîíêðåòíóþ îðèåíòèðîâêó. Ïðè ýòîì ðàçâèâàåòñÿ îòðèöàòåëüíûé ýìîöèîíàëüíûé ôîí (óõóäøàåòñÿ íàñòðîåíèå, ïåññèìèñòè÷åí, òðóäíî
îòâëåêàåòñÿ îò ïå÷àëüíûõ ìûñëåé è æàëîá è ò. ï.).
Êîíòðîëüíûå âîïðîñû
1. Êàêèå ñèìïòîìû óêàçûâàþò íà ïîðàæåíèå ëåâîé òåìåííîé
äîëè ó ïðàâøè?
2. Ïî÷åìó ïðè ïîðàæåíèè íàðóæíûõ îòäåëîâ êîðû ïåðåäíèõ
îòäåëîâ ìîçãà âîçíèêàåò ëèíãâî-ôàöèî-áðàõèàëüíûé òèï ïàðåçà?
3. ×òî òàêîå ëîáíàÿ ïñèõèêà?
4. Êàêèå âèäû àóðû áûâàþò ïðè ðàñïîëîæåíèè îïóõîëè â âèñî÷íîé äîëå?
264
5. Êàêîé òèï ãåìèàíîïñèè ðàçâèâàåòñÿ ïðè ðàçðóøåíèè ÿçû÷íîé èçâèëèíû?
6. Êàêèìè ðàññòðîéñòâàìè ïðîÿâëÿþòñÿ ïîðàæåíèÿ ìîçîëèñòîãî òåëà?
à ë à â à 14
ÏÎÐÀÆÅÍÈß ÎÁÎËÎ×ÅÊ ÌÎÇÃÀ.
ÈÇÌÅÍÅÍÈß ÑÏÈÍÍÎÌÎÇÃÎÂÎÉ ÆÈÄÊÎÑÒÈ
Ãîëîâíîé è ñïèííîé ìîçã ïîêðûò òðåìÿ îáîëî÷êàìè: òâåðäîé,
ïàóòèííîé è ìÿãêîé.
Òâåðäàÿ ìîçãîâàÿ îáîëî÷êà (dura mater, pachymeninx) ñîñòîèò
èç äâóõ ëèñòêîâ. Íàðóæíûé ïëîòíî ïðèëåæèò ê êîñòÿì ÷åðåïà
è ïîçâîíî÷íèêà è ÿâëÿåòñÿ êàê áû èõ íàäêîñòíèöåé. Âíóòðåííèé
ëèñòîê (ñîáñòâåííî òâåðäàÿ ìîçãîâàÿ îáîëî÷êà) ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ïëîòíóþ ôèáðîçíóþ òêàíü.  ÷åðåïå îáà ýòèõ ëèñòêà ïðèëåæàò äðóã ê äðóãó, òîëüêî ìåñòàìè îíè ðàñõîäÿòñÿ è îáðàçóþò îñîáóþ ñòåíêó âåíîçíûõ ñèíóñîâ.  ïîçâîíî÷íîì êàíàëå ìåæäó
ëèñòêàìè ðàñïîëîæåíà ýïèäóðàëüíàÿ êëåò÷àòêà — ðûõëàÿ æèðîâàÿ òêàíü ñ áîãàòîé âåíîçíîé ñåòüþ.
Ïàóòèííàÿ ìîçãîâàÿ îáîëî÷êà (arachnoidea) âûñòèëàåò âíóòðåííþþ ïîâåðõíîñòü òâåðäîé îáîëî÷êè è ìíîãèìè òÿæàìè ñîåäèíåíà ñ ìÿãêîé îáîëî÷êîé. Arachnoidea êàê áû íàêèíóòà íà ìîçãîâîå âåùåñòâî è íå ïîãðóæàåòñÿ â áîðîçäû.
Ìÿãêàÿ ìîçãîâàÿ îáîëî÷êà (pia mater, leptomeninx) ïîêðûâàåò
ïîâåðõíîñòü ãîëîâíîãî è ñïèííîãî ìîçãà, ñëåäóåò çà èõ ðåëüåôîì,
ñðàñòàåòñÿ ñ ìîçãîâûì âåùåñòâîì.
Çàäíèå è ïåðåäíèå ñïèííîìîçãîâûå êîðåøêè, óäàëÿÿñü îò ñïèííîãî ìîçãà â ñòîðîíû è âíèç, ïðîõîäÿò ñêâîçü ìîçãîâûå îáîëî÷êè.
Ïîýòîìó ìåíèíãèòû è äðóãèå ìåíèíãåàëüíûå ïîðàæåíèÿ ìîãóò
âîâëåêàòü â ïðîöåññ è êîðåøêè. Ìåæäó ìÿãêîé è ïàóòèííîé îáîëî÷êàìè èìååòñÿ ïðîñòðàíñòâî, íàçûâàåìîå ñóáàðàõíîèäàëüíûì.
 íåì öèðêóëèðóåò ñïèííîìîçãîâàÿ æèäêîñòü — ëèêâîð. Íà îñíîâàíèè ìîçãà ñóáàðàõíîèäàëüíîå ïðîñòðàíñòâî ðàñøèðÿåòñÿ è îáðàçóåò áîëüøèå ïîëîñòè, íàïîëíåííûå ëèêâîðîì (áàçàëüíûå öèñòåðíû). Ñàìàÿ êðóïíàÿ èç íèõ ðàñïîëîæåíà ìåæäó ìîçæå÷êîì
è ïðîäîëãîâàòûì ìîçãîì — cisterna cerebellomedullaris (ðèñ. 148).
 ïîçâîíî÷íîì êàíàëå ñóáàðàõíîèäàëüíîå ïðîñòðàíñòâî îêðóæàåò ñïèííîé ìîçã. Ñ óðîâíÿ åãî îêîí÷àíèÿ (ïîçâîíêè L1–L2) ýòî
ïðîñòðàíñòâî óâåëè÷èâàåòñÿ â ïîïåðå÷íèêå è ñòàíîâèòñÿ âìåñòèëèùåì êîíñêîãî õâîñòà (êîíå÷íàÿ öèñòåðíà — cisterna terminalis).
Ñïèííîìîçãîâàÿ æèäêîñòü íàõîäèòñÿ òàêæå âíóòðè ãîëîâíîãî
è ñïèííîãî ìîçãà, çàïîëíÿÿ æåëóäî÷êîâóþ ñèñòåìó: ïðàâûé è ëåâûé áîêîâûå, òðåòèé æåëóäî÷åê, ñèëüâèåâ âîäîïðîâîä, ÷åòâåðòûé
æåëóäî÷åê, öåíòðàëüíûé ñïèííîìîçãîâîé êàíàë. Èç ÷åòâåðòîãî
265
10
9
11
1
2
8
7
6
3
4
5
Ðèñ. 148. Ñòðîåíèå ëèêâîðîïðîâîäÿùèõ ïóòåé ãîëîâíîãî ìîçãà:
1 — ñóáàðàõíîèäàëüíîå ïðîñòðàíñòâî; 2 — îòâåðñòèå Ìîíðî; 3 — ñèëüâèåâ âîäîïðîâîä; 4 —
÷åòâåðòûé æåëóäî÷åê; 5 — îòâåðñòèå Ëþøêà; 6 — òâåðäàÿ ìîçãîâàÿ îáîëî÷êà; 7 — áîëüøàÿ
öåðåáðàëüíàÿ âåíà (Ãàëåíà); 8 — òðåòèé æåëóäî÷åê; 9 — ïàõèîíîâà ãðàíóëÿöèÿ; 10 — öåðåáðàëüíàÿ âåíà; 11 — ñàãèòòàëüíûé âåíîçíûé ñèíóñ
æåëóäî÷êà îíà ïîïàäàåò â ñóáàðàõíîèäàëüíîå ïðîñòðàíñòâî ÷åðåç
ïàðíîå îòâåðñòèå Ìàæàíäè è íåïàðíîå îòâåðñòèå Ëþøêà â çàäíåì
ìîçãîâîì ïàðóñå.
Ñïèííîìîçãîâàÿ æèäêîñòü îáðàçóåòñÿ â êëåòêàõ ñîñóäèñòûõ ñïëåòåíèé ìîçãà. Ýòî ïîñëóæèëî ïîâîäîì íåêîòîðûì àâòîðàì íàçûâàòü åå plexus chorioideus è tela chorioidea — õîðèîèäíîé æåëåçîé
ãîëîâíîãî ìîçãà.
Êîëè÷åñòâî ýòîé æèäêîñòè ó ÷åëîâåêà îòíîñèòåëüíî ïîñòîÿííî.
 ñðåäíåì îíî ðàâíî 120–150 ìë. Áîcëüøàÿ ÷àñòü íàõîäèòñÿ â ïîäïàóòèííîì ïðîñòðàíñòâå.  æåëóäî÷êàõ ñîäåðæèòñÿ âñåãî 20–40 ìë.
Îíà âûðàáàòûâàåòñÿ íåïðåðûâíî â êîëè÷åñòâå ïî 600 ìë â òå÷åíèå ñóòîê è òàêæå íåïðåðûâíî âñàñûâàåòñÿ â âåíîçíûå ñèíóñû
òâåðäîé îáîëî÷êè ãîëîâíîãî ìîçãà ÷åðåç àðàõíîèäàëüíûå âîðñèíêè. Ñêîïëåíèå òàêèõ âîðñèíîê â âåíîçíûõ ñèíóñàõ (îñîáåííî
èõ ìíîãî â âåðõíåì ñàãèòòàëüíîì) íàçûâàþò ïàõèîíîâûìè ãðàíóëÿöèÿìè. Ïðèòîê è îòòîê ýòîé æèäêîñòè îáåñïå÷èâàþò ïîñòîÿíñòâî åå îáúåìà â æåëóäî÷êàõ è â ñóáàðàõíîèäàëüíîì ïðîñòðàíñòâå. ×àñòè÷íî æèäêîñòü âñàñûâàåòñÿ è â ëèìôàòè÷åñêóþ ñèñòåìó ÷åðåç âëàãàëèùà íåðâîâ, êîòîðûå ÿâëÿþòñÿ ïðîäîëæåíèåì ìîçãîâûõ îáîëî÷åê. Äâèæåíèå ñïèííîìîçãîâîé æèäêîñòè â ðàçíûõ
íàïðàâëåíèÿõ ñâÿçàíî ñ ïóëüñàöèåé ñîñóäîâ, äûõàíèåì, äâèæåíèÿìè ãîëîâû è òóëîâèùà.
266
Ôèçèîëîãè÷åñêîå çíà÷åíèå ñïèííîìîçãîâîé æèäêîñòè ìíîãîîáðàçíî. Ïðåæäå âñåãî — ýòî ãèäðàâëè÷åñêàÿ ïîäóøêà ìîçãà, ñîçäàþùàÿ ìåõàíè÷åñêóþ çàùèòó îò òîë÷êîâ è ñîòðÿñåíèé. Âìåñòå
ñ òåì îíà îêàçûâàåòñÿ è âíóòðåííåé ñðåäîé, ðåãóëèðóþùåé ïðîöåññû âñàñûâàíèÿ ïèòàòåëüíûõ âåùåñòâ íåðâíûìè êëåòêàìè, ïîääåðæèâàþùåé â íèõ îñìîòè÷åñêîå è îíêîòè÷åñêîå ðàâíîâåñèå.
Ñïèííîìîçãîâàÿ æèäêîñòü îáëàäàåò òàêæå çàùèòíûìè (áàêòåðèöèäíûìè) ñâîéñòâàìè, â íåé íàêàïëèâàþòñÿ àíòèòåëà. Îíà ïðèíèìàåò ó÷àñòèå â ìåõàíèçìàõ ðåãóëÿöèè êðîâîîáðàùåíèÿ â çàìêíóòîì ïðîñòðàíñòâå ïîëîñòè ÷åðåïà è ïîçâîíî÷íèêà. Ñïèííîìîçãîâàÿ æèäêîñòü öèðêóëèðóåò íå òîëüêî â æåëóäî÷êàõ è â ñóáàðàõíîèäàëüíîì ïðîñòðàíñòâå, îíà ïðîíèêàåò â òîëùó ìîçãîâîãî
âåùåñòâà ïî òàê íàçûâàåìûì ïåðèâàñêóëÿðíûì ùåëÿì (ïðîñòðàíñòâà Âèðõîâà — Ðîáåíà). Íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî åå ïîïàäàåò è â ïåðèýíäîíåâðàëüíûå ùåëè ïåðèôåðè÷åñêèõ íåðâîâ. Ñëåäóåò çàìåòèòü,
÷òî â ïåðâûå íåäåëè ðàçâèòèÿ ýìáðèîíà ïèòàíèå íåðâíîé òðóáêè
äî ðàçâèòèÿ ñîñóäèñòîé ñèñòåìû îáåñïå÷èâàåòñÿ ëèêâîðîì. Ïî ìåðå
ñîçðåâàíèÿ ìèêðîêàïèëëÿðíîãî ðóñëà â ìîçãó åãî ïèòàíèå îáåñïå÷èâàåòñÿ â îñíîâíîì êðîâüþ. Îäíàêî ëèêâîðíûé ïóòü äîñòàâêè ïèòàòåëüíûõ âåùåñòâ ê íåéðîíàì ñîõðàíÿåòñÿ è ó âçðîñëûõ.
×àñòü ãëèàëüíûõ êëåòîê îáëàäàåò íàñîñíîé ôóíêöèåé è â òå÷åíèå 1 ìèí âñàñûâàåò ëèêâîð èç æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû 8–10 ðàç.
Ïîýòîìó ðàçìåðû æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû èçìåíÿþòñÿ ñòîëüêî æå
ðàç â ìèíóòó: óìåíüøàþòñÿ íà ôàçå âñàñûâàíèÿ ëèêâîðà è óâåëè÷èâàþòñÿ ïðè âîçâðàòå ëèêâîðà â æåëóäî÷êîâóþ ñèñòåìó ñ ïðîäóêòàìè ìåòàáîëèòîâ íåéðîíîâ.  ìàíóàëüíîé ìåäèöèíå ýòó ëèêâîðíóþ ôàçó ïèòàíèÿ îáîçíà÷àþò «ïåðâè÷íûì äûõàòåëüíûì ìåõàíèçìîì ìîçãà» è åå ìîæíî óëàâëèâàòü ïðè êðàíèàëüíûõ òåõíèêàõ ìàíóàëüíîé òåðàïèè. Êðîìå òîãî, ïðè èññëåäîâàíèè ëèêâîðà,
èçâëåêàåìîãî äàæå ïðè ëþìáàëüíîé ïóíêöèè äóðàëüíîãî ìåøêà,
óäàåòñÿ îáíàðóæèâàòü ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ æèäêîñòè ïðè
ðàçëè÷íûõ çàáîëåâàíèÿõ âåùåñòâà ãîëîâíîãî ìîçãà.
ÌÅÍÈÍÃÅÀËÜÍÛÅ ÑÈÍÄÐÎÌÛ
Ïðè ìåíèíãèòàõ ðàçëè÷íîé ýòèîëîãèè, à òàêæå ïðè êðîâîèçëèÿíèÿõ â ñóáàðàõíîèäàëüíîå ïðîñòðàíñòâî è ïðè íåêîòîðûõ äðóãèõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ ðàçâèâàåòñÿ êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà, ïîëó÷èâøàÿ íàçâàíèå ñèíäðîì ðàçäðàæåíèÿ ìîçãîâûõ îáîëî÷åê, èëè, êîðî÷å, ìåíèíãåàëüíûé ñèíäðîì. ×àñòûìè åãî ñëàãàåìûìè îêàçûâàþòñÿ: ãîëîâíàÿ áîëü, ðâîòà, áîëåçíåííîñòü ïðè ïåðêóññèè
÷åðåïà è ïîçâîíî÷íèêà, ïîâûøåííàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü (îáùàÿ ãèïåðåñòåçèÿ) ê ñâåòîâûì, çâóêîâûì è êîæíûì ðàçäðàæåíèÿì. Òèïè÷íûìè ïðèçíàêàìè ðàçäðàæåíèÿ ìîçãîâûõ îáîëî÷åê ÿâëÿåòñÿ
òîíè÷åñêîå íàïðÿæåíèå íåêîòîðûõ ãðóïï ñêåëåòíûõ ìûøö: 1)
ìûøö, ðàçãèáàþùèõ ãîëîâó; 2) ìûøö — ñãèáàòåëåé òàçîáåäðåííûõ è êîëåííûõ ñóñòàâîâ. Ïðè òÿæåëûõ ôîðìàõ ìåíèíãèòà ñòîé267
êîå òîíè÷åñêîå íàïðÿæåíèå
ïåðå÷èñëåííûõ ìûøå÷íûõ
ãðóïï ïðèâîäèò ê îá-ðàçîâàíèþ ñâîåîáðàçíîé ïî-çû.
Áîëüíîé ëåæèò íà áîêó, ãîëîâà çàïðîêèíóòà êçàäè, áåäðà ïðèæàòû ê æèâîòó, ãîëåíè — ê áåäðàì. Èíîãäà òîíè÷åñêîå íàïðÿæåíèå ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ è íà ìûøöû,
ðàçãèáàþùèå ïîçâîíî÷íèê,
÷òî îáîçíà÷àåòñÿ îïèñòîòîíóñîì. Îïèñàííîå âûíóæÐèñ. 149. Èññëåäîâàíèå ðèãèäíîñòè çàòûëî÷- äåííîå ïîëîæåíèå òåëà â òàíûõ ìûøö
êîé âûðàæåííîé ñòåïåíè
âñòðå÷àåòñÿ ñðàâíèòåëüíî
ðåäêî, îäíàêî ïîâûøåííîå íàïðÿæåíèå ïåðå÷èñëåííûõ ìûøö —
ïîñòîÿííîå ÿâëåíèå ïðè ìåíèíãèòàõ. Ïîïûòêà ïàññèâíî ñîãíóòü
ãîëîâó êïåðåäè (ïðèâåñòè ïîäáîðîäîê ê ãðóäè) ïðè ðàçäðàæåíèè
ìîçãîâûõ îáîëî÷åê âñòðå÷àåò ñîïðîòèâëåíèå âñëåäñòâèå ïîÿâëÿþùåãîñÿ ðåôëåêòîðíîãî íàïðÿæåíèÿ çàäíåøåéíîé ìóñêóëàòóðû (ðèñ.
149).
Ñèìïòîì ýòîò ïîëó÷èë íàçâàíèå ðèãèäíîñòü çàòûëî÷íûõ ìûøö.
Ïðàâèëüíåå ãîâîðèòü î ðèãèäíîñòè çàäíåøåéíûõ ìûøö.
Äëÿ ìåíèíãèòà õàðàêòåðåí ñèìïòîì, îïèñàííûé ïåòåðáóðãñêèì
êëèíèöèñòîì Â. Ì. Êåðíèãîì â 1882 ã. Ñèìïòîì Êåðíèãà âûÿâëÿþò ñëåäóþùèì îáðàçîì. Ó ëåæàùåãî íà ñïèíå áîëüíîãî âðà÷ ñãèáàåò íîãó â òàçîáåäðåííîì è êîëåííîì ñóñòàâàõ ïîä ñòðîãî ïðÿìûì
óãëîì (ðèñ. 150), à çàòåì â ýòîì èñõîäíîì ñîñòîÿíèè ïûòàåòñÿ
ðàçîãíóòü íîãó â êîëåííîì ñóñòàâå, ÷òî ïðè ìåíèíãåàëüíîì ñèíäðîìå âñòðå÷àåò ñîïðîòèâëåíèå. Ñãèáàòåëè ãîëåíè òîíè÷åñêè íàïðÿãàþòñÿ, âûïðÿìèòü íîãó â êîëåííîì ñóñòàâå îáû÷íî íå óäàåòñÿ. Èíîãäà ïîÿâëÿåòñÿ
áîëü â ìûøöàõ (ñãèáàòåëÿõ
ãîëåíè), ðåæå — â ïîÿñíèöå è âäîëü âñåãî ïîçâîíî÷íèêà.
Ïðè èññëåäîâàíèè òîíóñà çàäíåøåéíûõ ìûøö (ïðîáà íà ðèãèäíîñòü ìûøö
çàòûëêà), à òàêæå è ïðè
ïðîáå Êåðíèãà ïîìèìî óêàçàííûõ âûøå âîçíèêàþò
å
ù
å
è îòäàëåííûå ðåôëåêòîðíîäâèãàòåëüíûå ÿâëåíèÿ. Îíè
ïîëó÷èëè íàçâàíèå ìåíèíãåàëüíûõ ñèìïòîìîâ ÁðóäÐèñ. 150. Èññëåäîâàíèå ñèìïòîìà Êåðíèãà
268
à)
çèíñêîãî (ðèñ. 151).
Íàãèáàíèå ãîëîâû êïåðåäè âûçûâàåò ëåãêîå ñãèáàíèå îáåèõ íîã â òàçîáåäðåííîì è êîëåííîì ñóñòàâàõ —
âåðõíèé ñèìïòîì Áðóäçèíñêîãî, è òàêîå æå ñãèáàòåëüíîå äâèæåíèå â êîíòðàëàòåðàëüíîé íîãå ïðè ïðîáå
Êåðíèãà — íèæíèé ñèìï- á)
òîì Áðóäçèíñêîãî. Òàêîå
æå äâèæåíèå íîã ìîæåò âûçâàòü äàâëåíèå íà îáëàñòü
ëîííîãî ñî÷ëåíåíèÿ — ñðåäíèé ñèìïòîì Áðóäçèíñêîãî. Ó ðåáåíêà ïðè ïîäíÿòèè
åãî çà ïîäìûøêè íàáëþäàþòñÿ ðåôëåêòîðíîå ñãèáàíèå
íîã è ïðèâåäåíèå èõ ê æè- â)
âîòó — ñèìïòîì «ïîäâåøèâàíèÿ» ïî Ëåñàæó.
Êàêîâ ìåõàíèçì äâèãàòåëüíûõ (òîíè÷åñêèõ) ðàññòðîéñòâ ïðè ðàçäðàæåíèè
ìîçãîâûõ îáîëî÷åê? Ðàñïðîñòðàíåíà òî÷êà çðåíèÿ, ÷òî
òîíè÷åñêîå íàïðÿæåíèå çàäíåøåéíûõ ìûøö è ìûøö —
ñãèáàòåëåé ãîëåíè ïðè ìåíèíãèòå ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé
ðåôëåêòîðíóþ çàùèòíóþ ðåàêöèþ, óìåíüøàþùóþ íàòÿæåíèå çàäíèõ êîðåøêîâ Ðèñ. 151. Èññëåäîâàíèå ìåíèíãåàëüíûõ ñèìïòîìîâ Áðóäçèíñêîãî: à — âåðõíåãî; á — ñðåäè îñëàáëÿþùóþ áîëü.
íåãî; ⠗ íèæíåãî
 íàñòîÿùåå âðåìÿ â îïèñàííûõ âûøå äâèãàòåëüíûõ ðàññòðîéñòâàõ ìîæíî âèäåòü ïîâûøåííûé òîíè÷åñêèé ðåôëåêñ ìûøö íà ðàñòÿæåíèå. Ïðèõîäèòñÿ
äóìàòü, ÷òî ïðè ïðîáå ðèãèäíîñòè çàòûëêà, ïðè âûÿâëåíèè ñèìïòîìà Êåðíèãà ïðîèñõîäÿò äîïîëíèòåëüíîå ðàñòÿæåíèå ñîîòâåòñòâóþùèõ ìûøö è íàèáîëåå ðåç-êîå ïðîÿâëåíèå òîíè÷åñêîãî ìèîòàòè÷åñêîãî ðåôëåêñà.
 çàêëþ÷åíèå ñëåäóåò ñêàçàòü, ÷òî åñëè èìåþòñÿ ñèìïòîìû
ðàçäðàæåíèÿ ìîçãîâûõ îáîëî÷åê è â ëèêâîðå îáíàðóæèâàþòñÿ
âîñïàëèòåëüíûå èçìåíåíèÿ, òî óñòàíàâëèâàþò äèàãíîç ìåíèíãèòà. Êðîâü â ëèêâîðå óêàçûâàåò íà ñóáàðàõíîèäàëüíîå êðîâîèçëèÿíèå. Îäíàêî ïðè ðàçëè÷íûõ çàáîëåâàíèÿõ (ïíåâìîíèÿ, àïïåíäèöèò è äð.), îñîáåííî ó äåòåé, ìîãóò âûÿâëÿòüñÿ ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ ìîçãîâûõ îáîëî÷åê áåç êàêèõ-ëèáî èçìåíåíèé ñïèííî-
269
ìîçãîâîé æèäêîñòè.  òàêèõ ñëó÷àÿõ ãîâîðÿò î ìåíèíãèçìå.
Âåñüìà âàæíûì äëÿ êëèíèêè ÿâëÿåòñÿ èçó÷åíèå öèðêóëÿöèè
ëèêâîðà è èçìåíåíèé åãî ñîñòàâà â ïàòîëîãè÷åñêèõ óñëîâèÿõ.
Ñóùåñòâóþò òðè ñïîñîáà ïîëó÷åíèÿ ñïèííîìîçãîâîé æèäêîñòè
ó áîëüíîãî: 1) ïîÿñíè÷íûé ïðîêîë êîíå÷íîé öèñòåðíû; 2) ñóáîêöèïèòàëüíûé ïðîêîë ìîçæå÷êîâî-ìåäóëëÿðíîé öèñòåðíû; 3) ïðîêîë áîêîâîãî æåëóäî÷êà ÷åðåç ôðåçåâîå îòâåðñòèå â ÷åðåïå.
ËÞÌÁÀËÜÍÀß ÏÓÍÊÖÈß
Íàèáîëåå ïðèíÿò â êëèíèêå ïîÿñíè÷íûé ïðîêîë, èëè ëþìáàëüíàÿ ïóíêöèÿ. Ýòà ïðîöåäóðà ñðàâíèòåëüíî áåçîïàñíà, òåõíèêà åå íåñëîæíà. Ïóíêòèðîâàòü ìîæíî â ïîëîæåíèè áîëüíîãî è ñèäÿ, è ëåæà.
Ïðåäïî÷èòàþò âòîðîå. Áîëüíîãî óêëàäûâàþò íà òâåðäîå ëîæå (òîï÷àí, ñòîë, êðîâàòü ñî ùèòîì) â ïîëîæåíèè íà áîêó (ðèñ. 152).
Íîãè äîëæíû áûòü ñîãíóòû â òàçîáåäðåííûõ è êîëåííûõ ñóñòàâàõ. Ãîëîâà íàêëîíÿåòñÿ äî ñîïðèêîñíîâåíèÿ ïîäáîðîäêà ñ ãðóäèíîé. Ñèëüíî ñîãíóòî âïåðåä òóëîâèùå, ÷òîáû âûñòóïàëè îñòèñòûå
îòðîñòêè è óâåëè÷èâàëèñü ïðîìåæóòêè ìåæäó íèìè. Ïîâåðõíîñòü
ñïèíû äîëæíà áûòü îòâåñíîé ïî îòíîøåíèþ ê ëîæó, à îñòèñòûå
îòðîñòêè — ñîñòàâëÿòü ãîðèçîíòàëüíóþ ëèíèþ. Ãîëîâó ìîæíî
óêëàäûâàòü íà ïëîñêóþ ïîäóøêó. Â ïðèäàííîì ïîëîæåíèè áîëüíîãî óäåðæèâàåò ïîìîùíèê (ñàíèòàð, ìåäñåñòðà). Áîëüíîãî íàäî
ïðåäóïðåäèòü, ÷òîáû ëåæàë ñïîêîéíî, íå äåëàë íèêàêèõ äâèæåíèé âî âðåìÿ ïðîöåäóðû.
Äëÿ îïðåäåëåíèÿ ìåñòà ïðîêîëà ïðîùóïûâàþò íàèáîëåå âîçâûøàþùèåñÿ òî÷êè ãðåáíåé ïîäâçäîøíûõ êîñòåé, îòìå÷àþò èõ è ñîåäèíÿþò ïðÿìîé ëèíèåé ñ ïîìîùüþ éîäîâîãî ðàñòâîðà. Ýòî òàê íàçûâàåìàÿ ëèíèÿ ßêîáè: îíà ïðîõîäèò íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà ïîçâîíêà L4 (ïî íåêîòîðûì àâòîðàì, — â ïðîìåæóòêå L3–L4).
Ïóíêöèþ ïðîâîäÿò ìåæäó îñòèñòûìè îòðîñòêàìè L3–L4 èëè L4–L5
(ó âçðîñëûõ, êðîìå òîãî, ìåæäó L2–L3). Íà ýòèõ óðîâíÿõ óæå íåò
à)
á)
Ðèñ. 152. Ëþìáàëüíàÿ ïóíêöèÿ â ïîëîæåíèè áîëüíîãî íà áîêó (à) è ñõåìà ïðîõîæäåíèÿ ïóíêöèîííîé èãëû (á)
270
ñïèííîãî ìîçãà, îìûâàåìûå ëèêâîðîì êîðåøêè êîíñêîãî õâîñòà îòõîäÿò îò èãëû è îáû÷íî âî âðåìÿ ïóíêöèè íå òðàâìèðóþòñÿ. Äëÿ
ïðîâåäåíèÿ ïîÿñíè÷íîãî ïðîêîëà óïîòðåáëÿþò ñïåöèàëüíûå èãëû.
Ñâîè ðóêè âðà÷ îáðàáàòûâàåò ïî îäíîìó èç ñïîñîáîâ, ðåêîìåíäóåìûõ â õèðóðãèè. Ïîñëå ýòîãî ìîæíî êàñàòüñÿ òîëüêî ñòåðèëèçîâàííûõ ïðåäìåòîâ, à êîæè áîëüíîãî — ïîñëå åå îáðàáîòêè ñïèðòîì, 5-ïðîöåíòíîé éîäíîé íàñòîéêîé. Êîæó âîêðóã ìåñòà ïðîêîëà
äâàæäû îáðàáàòûâàþò 70-ãðàäóñíûì ñïèðòîì, çàòåì ñìàçûâàþò éîäíîé íàñòîéêîé. Èçëèøêè éîäà óäàëÿþò ìàðëåâûì øàðèêîì, ñìî÷åííûì ñïèðòîì. Çàòåì ïðîèçâîäÿò ìåñòíîå îáåçáîëèâàíèå 0,5ïðîöåíòíûì ðàñòâîðîì íîâîêàèíà. Ïîëó÷àåòñÿ «ëèìîííàÿ êîðî÷êà». Ââîäèòü íîâîêàèí â ïîäêîæíóþ êëåò÷àòêó íå ðåêîìåíäóåòñÿ,
òàê êàê ýòî óõóäøàåò ïàëüïàòîðíóþ îðèåíòèðîâêó îñòèñòûõ îòðîñòêîâ. Íîâîêàèí â êîëè÷åñòâå 3–5 ìë èíôèëüòðèðóþò ïî õîäó
áóäóùåãî ïðîêîëà íà ãëóáèíó â 2–4 ñì. Ïîäîæäàâ ïðèìåðíî ïîëìèíóòû, âðà÷ âêàëûâàåò ïóíêöèîííóþ èãëó íåïîñðåäñòâåííî ïîä
îñòèñòûì îòðîñòêîì âûøåðàñïîëîæåííîãî ïîçâîíêà (îáû÷íî L3
èëè L4) ñòðîãî ïî ñðåäíåé ëèíèè ñ î÷åíü íåáîëüøèì óêëîíîì
ââåðõ (óãîë ìåæäó ëèíèåé íàïðàâëåíèÿ èãëû è ïîâåðõíîñòüþ ñïèíû äîëæåí ðàâíÿòüñÿ ïðèìåðíî 80q). Âêàëûâàòü èãëó ñëåäóåò ìåäëåííî è ïëàâíî.
Ïðîêàëûâàÿ êîæó, ñâÿçêè, âðà÷ èñïûòûâàåò îùóòèìîå ñîïðîòèâëåíèå. Ïîñëå ïðîõîæäåíèÿ òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè (ó âçðîñëûõ ýòî áûâàåò íà ãëóáèíå 4–7 ñì, ó äåòåé — äî 3 ñì) ñîïðîòèâëåíèå ïðåêðàùàåòñÿ è âîçíèêàåò îùóùåíèå «ïðîâàëà» èãëû. Ïîñëå
ýòîãî îñòîðîæíî èçâëåêàþò (îáû÷íî íå ïîëíîñòüþ) ìàíäðåí èç èãëû.
Çàìåòèâ âûäåëåíèå æèäêîñòè, òîò÷àñ âñòàâëÿþò â êàíþëþ èãëû
íàêîíå÷íèê ñîåäèíèòåëüíîé òðóáêè ìàíîìåòðà è ïðîèçâîäÿò èçìåðåíèå ëèêâîðíîãî äàâëåíèÿ.  ïîëîæåíèè ëåæà îíî ðàâíî â ñðåäíåì 100–180 ìì âîä. ñò.  ïîëîæåíèè ñèäÿ ëèêâîðíîå äàâëåíèå
íåñêîëüêî âûøå — 200–300 ìì âîä. ñò. Äëÿ èçìåðåíèÿ ëèêâîðíîãî äàâëåíèÿ îáû÷íî èñïîëüçóþò ïðîñòîé âîäÿíîé ìàíîìåòð.
Ïàòîëîãè÷åñêèå ïðîöåññû, ëîêàëèçóþùèåñÿ â ïîëîñòè ÷åðåïà
è â ïîçâîíî÷íîì êàíàëå, ìîãóò íàðóøàòü ïðîõîäèìîñòü ëèêâîðà.
Îñîáåííî îò÷åòëèâî ýòî áûâàåò âûðàæåíî â ïîçâîíî÷íîì êàíàëå
(ïðè ïîëíîì èëè ÷àñòè÷íîì ñïèíàëüíîì áëîêå). Áëîê ìîæåò âûçûâàòüñÿ îïóõîëüþ, ãðûæåé ìåæïîçâîíêîâîãî äèñêà, êîñòíûì ñäàâëåíèåì ïðè êîìïðåññèîííîì ïåðåëîìå ïîçâîíêà, ñïàéêàìè ïðè
ñëèï÷èâîì ëåïòîïàõèìåíèíãèòå.
 íîðìàëüíûõ óñëîâèÿõ ñóùåñòâóåò òåñíàÿ âçàèìîñâÿçü ìåæäó
âåíîçíûì è ëèêâîðíûì äàâëåíèåì. Îïèñàííûå íèæå ëèêâîðîäèíàìè÷åñêèå ïðîáû ïðè áëîêå îñíîâàíû íà ðåãèñòðàöèè íàðóøåíèÿ
ýòîãî ñîîòíîøåíèÿ.
Ïðîáà Êâåêêåíøòåäòà. Ïîìîùíèê âðà÷à óêàçàòåëüíûì è áîëüøèì ïàëüöàìè îáåèõ ðóê îõâàòûâàåò íèæíþþ ÷àñòü øåè è ñäàâëèâàåò øåéíûå âåíû â òå÷åíèå 5–10 ñ. Î íàñòóïèâøåì ïîâûøåíèè âåíîçíîãî äàâëåíèÿ â ïîëîñòè ÷åðåïà ñóäÿò ïî íàáóõàíèþ
271
Ïðîáà
Ñòóêåÿ
Ïðîáà
Ïóññåïà
Ïðîáà
Êâåêåíøòåäòà
ëèöåâûõ è âèñî÷íûõ âåí, ïî ïîêðàñíåíèþ ñ ñèíþøíûì îòòåíêîì
êîæè ëèöà è ñêëåð ãëàçíûõ ÿáëîê. Âåíîçíîå ïîëíîêðîâèå ãîëîâíîãî
ìîçãà ïðèâîäèò ê ïîâûøåíèþ âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ è óâåëè÷åíèþ äàâëåíèÿ ëèêâîðà. Âûñîòà ëèêâîðíîãî ñòîëáèêà â ìàíîìåòðè÷åñêîé òðóáêå çíà÷èòåëüíî âîçðàñòàåò. Ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ
ñäàâëåíèÿ âåí ëèêâîðíîå äàâëåíèå áûñòðî ñíèæàåòñÿ äî ïåðâîíà÷àëüíîãî óðîâíÿ. Âñå ýòî ïðîèñõîäèò ïðè ïðîõîäèìîì ñóáàðàõíîèäàëüíîì ïðîñòðàíñòâå. Ïðè ïîëíîì áëîêå ëèêâîðíûõ ïóòåé
â ïðåäåëàõ ñïèííîãî ìîçãà ñäàâëåíèå øåéíûõ âåí íå ïîâûøàåò
ëèêâîðíîãî äàâëåíèÿ. Ïðè ÷àñòè÷íîì áëîêå ëèêâîðíîå äàâëåíèå
ïîäíèìàåòñÿ íåçíà÷èòåëüíî è ìåäëåííî ñíèæàåòñÿ ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ ñäàâëåíèÿ.
Ïðîáà Ïóññåïà. Áîëüíîé ïðèãèáàåò ãîëîâó ê ãðóäè. Ïðè ýòîì
ïðîèñõîäèò ÷àñòè÷íîå ñäàâëåíèå øåéíûõ âåí. Ëèêâîðíîå äàâëåíèå
â ýòîò ìîìåíò ïîâûøàåòñÿ íà 30–60 ìì âîä. ñò. Âîçâðàùåíèå ãîëîâû â èñõîäíîå ïîëîæåíèå ïîíèæàåò ëèêâîðíîå äàâëåíèå äî ïðåæíèõ öèôð. Ïðè áëîêå ñóáàðàõíîèäàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà ïðîáà
Ïóññåïà ëèêâîðíîãî äàâëåíèÿ íå ïîâûøàåò.
Ïðîáà Ñòóêåÿ. Ïîìîùíèê âðà÷à ñäàâëèâàåò ðóêîé áðþøíóþ ñòåíêó íà óðîâíå ïóïêà â òå÷åíèå 20–25 ñ.  ðåçóëüòàòå ñæèìàþòñÿ áðþøíûå âåíû è âîçíèêàåò çàñòîé â âåíîçíîé ñèñòåìå
ïîçâîíî÷íîãî êàíàëà. Ëèêâîðíîå äàâëåíèå ïðè ýòîì ïîâûøàåòñÿ â
1–1,5 ðàçà. Îíî ñíèæàåòñÿ äî èñõîäíîãî óðîâíÿ ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ ñäàâëåíèÿ. Òàêàÿ ðåàêöèÿ ëèêâîðíîãî äàâëåíèÿ ñîõðàíÿåòñÿ
ïðè íàëè÷èè áëîêà ñóáàðàõíîèäàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà íà óðîâíå
øåéíîãî èëè ãðóäíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà.
Ðåçóëüòàòû ëèêâîðîäèíàìè÷åñêèõ òåñòîâ ïðèíÿòî èçîáðàæàòü
ãðàôè÷åñêè: ïî ãîðèçîíòàëè îòìå÷àþò ôàçó òîãî èëè äðóãîãî ìîìåíòà îïûòà, à ïî âåðòèêàëè — âûñîòó äàâëåíèÿ (ðèñ. 153).
Ïîñëå îêîí÷àíèÿ èçìåðåíèé äèíàìèêè äàâëåíèÿ ëèêâîð ñîáèðàþò â ïðîáèðêè
îáû÷íî â êîëè÷åñòâå
ð, ìì âîä. ñò.
3–8 ìë äëÿ äàëüíåé300
øèõ àíàëèçîâ â ëàáîðàòîðèè. Êîëè÷å250
ñòâî èçâëåêàåìîãî
ë è ê â î ð à
200
ñîðàçìåðÿþò ñ ñîñòîÿíèåì áîëüíîãî, õà150
ðàêòåðîì çàáîëåâàíèÿ, óðîâíåì äàâëå100
íèÿ, çàäà÷àìè ïðåäñòîÿùåãî èññëåäîâà50
íèÿ. Ïî îêîí÷àíèè
ïåðå÷èñëåííûõ ìà0
íèïóëÿöèé áûñòðî
èçâëåêàþò ïóíêöèÐèñ. 153. Êðèâàÿ ðåãèñòðàöèè ëèêâîðîäèíàìè÷åñêèõ
îííóþ èãëó, ìåñòî
ïðîá
272
ïðîêîëà ñìàçûâàþò éîäîì è çàêðûâàþò øàðèêîì ñòåðèëüíîé âàòû
(ëó÷øå ñìî÷åííîé êîëëîäèåì). Áîëü-íîìó ïðåäïèñûâàþò ïîñòåëüíûé ðåæèì íà 2–3 ñóò. Ïåðâûå 1,5–2 ÷ ïîñëå ïóíêöèè ðåêîìåíäóþò ëåæàòü íà æèâîòå áåç ïîäóøêè.
Ñóáîêöèïèòàëüíàÿ è âåíòðèêóëÿðíàÿ ïóíêöèè ïðîèçâîäÿòñÿ
îáû÷íî íåéðîõèðóðãîì.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ èçâëå÷åíèå 5–8 ìë
ëèêâîðà ïðîõîäèò áåç îñëîæíåíèé. Èçðåäêà íàáëþäàåòñÿ ïîñòïóíêöèîííûé ìåíèíãèçì (ïðîäîëæàþùèéñÿ â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ äíåé, ìîãóò ïîÿâèòüñÿ ãîëîâíàÿ áîëü, ðâîòà). Îäíàêî ñóùåñòâóþò çàáîëåâàíèÿ, ïðè êîòîðûõ ïðîâåäåíèå ïîÿñíè÷íîãî ïðîêîëà îïàñíî äëÿ æèçíè è òðåáóåò îñîáîé îñòîðîæíîñòè. Ê íèì îòíîñÿòñÿ îïóõîëè ãîëîâíîãî ìîçãà, îñîáåííî ïðè ðàñïîëîæåíèè
èõ â çàäíåé ÷åðåïíîé ÿìêå. Ïðè ïîäîçðåíèè íà îïóõîëü çàäíåé
÷åðåïíîé ÿìêè, ïðè áîëüøîé âíóòðè÷åðåïíîé ãèïåðòåíçèè ñ çàñòîéíûìè ñîñêàìè ëèêâîð âûïóñêàþò â ìèíèìàëüíîì êîëè÷åñòâå
(1–2 ìë) ìåäëåííûìè êàïëÿìè (óìåíüøàþò ïðîñâåò èãëû ìàíäðåíîì). Íåîáõîäèìî èìåòü íàãîòîâå õîðîøî ïðèòåðòûé øïðèö
è òåïëûé ôèçèîëîãè÷åñêèé ðàñòâîð äëÿ ôîðñèðîâàííîãî ââåäåíèÿ ïðè ïîÿâëåíèè ïðèçíàêîâ âêëèíèâàíèÿ. Ïîÿñíè÷íóþ ïóíêöèþ ó òàêèõ áîëüíûõ ðåêîìåíäóåòñÿ ïðîâîäèòü â óñëîâèÿõ íåéðîõèðóðãè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ. Îñòîðîæíîñòè òðåáóåò íàçíà÷åíèå
ïóíêöèè áîëüíûì ïðè îïóõîëè ñïèííîãî ìîçãà (âîçìîæíî óñèëåíèå ïàðåçà è ðàññòðîéñòâ ÷óâñòâèòåëüíîñòè — òàê íàçûâàåìûé
ñèíäðîì «âêëèíèâàíèÿ»). Ïîñëå èçâëå÷åíèÿ íóæíîãî êîëè÷åñòâà
ëèêâîðà öåëåñîîáðàçíî ïîâòîðèòü èçìåðåíèå ëèêâîðíîãî äàâëåíèÿ, ïî÷òè âñåãäà îíî áûâàåò íèæå èñõîäíîãî óðîâíÿ.
Ïðàêòè÷åñêîå çíà÷åíèå ìîæåò èìåòü îïðåäåëåíèå èíäåêñà Àéàëà (Ayala) ïî ñëåäóþùåé ôîðìóëå: êîëè÷åñòâî âçÿòîãî ëèêâîðà (ìë)
óìíîæàþò íà çíà÷åíèå îñòàòî÷íîãî äàâëåíèÿ ëèêâîðà (ìì âîä. ñò.),
ïîëó÷åííîå ïðîèçâåäåíèå äåëÿò íà çíà÷åíèå íà÷àëüíîãî äàâëåíèÿ (ìì âîä. ñò.). Ó çäîðîâûõ ëþäåé èíäåêñ êîëåáëåòñÿ â ïðåäåëàõ 5,5–6,5. Èíäåêñ áîëåå 7,0 óêàçûâàåò íà ãèäðîöåôàëèþ èëè
ñåðîçíûé ìåíèíãèò, èíäåêñ ìåíåå 5,0 õàðàêòåðåí äëÿ áëîêà ñóáàðàõíîèäàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà.
ÑÏÈÍÍÎÌÎÇÃÎÂÀß ÆÈÄÊÎÑÒÜ
 íîðìàëüíûõ óñëîâèÿõ ñïèííîìîçãîâàÿ æèäêîñòü èìååò óäåëüíûé âåñ 1,005–1,007, ðåàêöèÿ åå ñëàáîùåëî÷íàÿ, ðÍ, ïîäîáíî
êðîâè, áëèçîê ê 7,4, êîëè÷åñòâî áåëêà îò 0,15 äî 0,45 ã/ë. Íåîðãà-íè÷åñêèå âåùåñòâà â ëèêâîðå ñîäåðæàòñÿ â ïðîïîðöèè ïðèìåðíî òàêîé æå, êàê â êðîâè: õëîðèäû — 720–740 ìë%, êàëèé — 16–
20 ìã%, êàëüöèé 5–6,5 ìã%. Êîíöåíòðàöèÿ ãëþêîçû â ëèêâîðå
ïðèìåðíî íà 70 % ìåíüøå, ÷åì â ñûâîðîòêå êðîâè, è ðàâíÿåòñÿ 3–
3,5 ììîëü/ë ãëþêîçû. Ñîñòàâ ëèêâîðà â áîëüøîé ñòåïåíè çàâèñèò
îò ôóíêöèè ãåìàòîýíöåôàëè÷åñêîãî áàðüåðà. Ïî-âèäèìîìó, ýòà áèîëîãè÷åñêàÿ ïåðåãîðîäêà, îòäåëÿþùàÿ êðîâÿíîå ðóñëî îò ëèêâîð18 Ñêîðîìåö À. À. è äð.
273
íîãî, ïðåäñòàâëåíà, ñ îäíîé ñòîðîíû, ñòåíêîé êàïèëëÿðîâ, ñ äðóãîé — ãëèåé, â ÷àñòíîñòè àñòðîöèòàðíîé. Íà ñóùåñòâîâàíèå òàêîãî
áàðüåðà óêàçûâàåò ðàçëè÷èå â ñîñòàâàõ êðîâè è ëèêâîðà. Ìíîãèå
âåùåñòâà, öèðêóëèðóþùèå â êðîâè, íå ïîïàäàþò â ëèêâîð. Ýòî
îòíîñèòñÿ è êî ìíîãèì ëåêàðñòâåííûì ïðåïàðàòàì. Ïîýòîìó ïðè
ëå÷åíèè íåâðîëîãè÷åñêèõ áîëüíûõ ïðèõîäèòñÿ èíîãäà ââîäèòü
ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà (â ÷àñòíîñòè, àíòèáèîòèêè) íå â êðîâü,
à íåïîñðåäñòâåííî â ëèêâîð (èíòðàòåêàëüíîå ââåäåíèå). Â íîðìå
ñóùåñòâóþò íåêîòîðûå ðàçëè÷èÿ â ñîñòàâàõ âåíòðèêóëÿðíîãî
è ëþìáàëüíîãî ëèêâîðîâ (òàáë. 8).
Àíàëèç ñïèííîìîçãîâîé æèäêîñòè â ëàáîðàòîðèè ïðîèçâîäÿò
ïî ñëåäóþùåé ïðîãðàììå: 1) àíàëèç ôèçè÷åñêèõ ñâîéñòâ; 2) ìîðôîëîãè÷åñêèé àíàëèç; 3) áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç; 4) áàêòåðèîëîãè÷åñêèé è âèðóñîëîãè÷åñêèé àíàëèç; 5) èììóíîëîãè÷åñêèé
àíàëèç.
Àíàëèç ôèçè÷åñêèõ ñâîéñòâ. Ïðîçðà÷íàÿ è áåñöâåòíàÿ â íîðìå (íå îòëè÷èìàÿ ïî âíåøíåìó âèäó îò âîäû) ñïèííîìîçãîâàÿ
æèäêîñòü ïðè ìåíèíãèòå ìîæåò ñòàíîâèòüñÿ ìóòíîé îò ïðèñóòñòâèÿ áîëüøîãî êîëè÷åñòâà êëåòî÷íûõ ýëåìåíòîâ. Èíîãäà æèäêîñòü
ïðèîáðåòàåò çåëåíîâàòî-æåëòûé öâåò — ýòà òàê íàçûâàåìàÿ êñàíòîõðîìèÿ íàáëþäàåòñÿ ïðè íåêîòîðûõ ìåíèíãèòàõ, ïîñëå ñóáàðàõíîèäàëüíîãî êðîâîèçëèÿíèÿ, ïðè îïóõîëÿõ ìîçãà. Êñàíòîõðîìèÿ
ìîæåò ñî÷åòàòüñÿ ñ íàêëîííîñòüþ ëèêâîðà ê ìàññèâíîìó ñâåðòûâàíèþ — ýòîò çàñòîéíûé ñèíäðîì Ôðóàíà, èëè êîìïðåññèîííûé ñèíäðîì Íîííå, ÷àùå íàáëþäàåòñÿ ïðè îáúåìíûõ ïðîöåññàõ â íèæíåé ïîëîâèíå ñïèííîãî ìîçãà.
Ìîðôîëîãè÷åñêèé àíàëèç. Íîðìàëüíàÿ ñïèííîìîçãîâàÿ æèäêîñòü
ñîäåðæèò â 1 ìë äî 5 ôîðìåííûõ ýëåìåíòîâ òèïà ëèìôîöèòîâ.
Ïðè ïàòîëîãè÷åñêèõ óñëîâèÿõ ÷èñëî èõ ìîæåò óâåëè÷èâàòüñÿ
äî äåñÿòêîâ, ñîòåí è äàæå òûñÿ÷. Òàêîå ÿâëåíèå íàçûâàåòñÿ ïëåîöèòîçîì. Äëÿ ïîäñ÷åòà ÷èñëà êëåòîê â 1 ìë ëèêâîðà èñïîëüçóþò
ñìåñèòåëü äëÿ ëåéêîöèòîâ êðîâè è ñ÷åòíóþ êàìåðó Ôóêñà —
Ðîçåíòàëÿ èëè Ãîðÿåâà. Ïðîèçâîäÿò ïîäñ÷åò êëåòîê âî âñåõ 256 ìàëûõ êâàäðàòàõ êàìåðû. Îáúåì æèäêîñòè íàä ñåòêîé ðàâíÿåòñÿ
3,2 ìë. Ïðèíÿòî ïîñòóïàòü òàê: ê ÷èñëó ïîäñ÷èòàííûõ âî âñåé
ñåòêå êàìåðû áåëûõ êëåòîê (ýðèòðîöèòû â ñ÷åò íå âõîäÿò) ïîäâîäÿò çíàìåíàòåëü 3. Ðåçóëüòàò ïîäñ÷åòà ïðèîáðåòàåò òàêîé âèä: 4/3
èëè 84/3 è ò. ä. Ýòè ïðîáû ñîîòâåòñòâóþò ñ äîñòàòî÷íîé äëÿ ïðàêòèêè òî÷íîñòüþ ÷èñëó áåëûõ êëåòîê â 1 ìë ëèêâîðà.  íîðìàëüÒàáëèöà 8
Ñîñòàâ ñïèííîìîçãîâîé æèäêîñòè íà ðàçëè÷íûõ óðîâíÿõ
1234567
89 36
1234567859
4 567859
8 69859
6 49
274
6 4 4
6 4
4 íîé æèäêîñòè ñîäåðæàòñÿ êëåòêè òîëüêî òèïà ëèìôîöèòîâ.  ïàòîëîãè÷åñêèõ óñëîâèÿõ â ëèêâîðå íàõîäÿò ïîìèìî ëèìôîöèòîâ
ïëàçìàòè÷åñêèå êëåòêè, ìîíîöèòû, òó÷íûå êëåòêè, ëåéêîöèòû íåéòðîôèëüíûå è ýîçèíîôèëüíûå, ãèñòèîãåííûå êëåòêè (â òîì ÷èñëå
ìàêðîôàãè). Èíîãäà â ëèêâîðå îáíàðóæèâàþò îïóõîëåâûå êëåòêè
(ñàðêîìàòîç, êàðöèíîìàòîç ìîçãîâûõ îáîëî÷åê, ìåäóëëîáëàñòîìà
ìîçæå÷êà, äðóãèå ìîçãîâûå íîâîîáðàçîâàíèÿ, ðàñïîëîæåííûå áëèçêî îò ëèêâîðíûõ ïóòåé). Òàêèå «íàõîäêè» èìåþò âàæíîå äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç. Èññëåäîâàíèå ëèêâîðà óäîáíî íà÷èíàòü ñ áåëêîâîé ïðîáû Ïàíäè. Ðåàêòè⠗ íàñûùåííûé ðàñòâîð
êàðáîëîâîé êèñëîòû. Òåõíèêà ðåàêöèè: ïðèáàâëåíèå ê 0,5–1 ìë
ðåàêòèâà 1 êàïëè ëèêâîðà. Ïðè ïîëîæèòåëüíîé ðåàêöèè âîçíèêàåò ïîìóòíåíèå, ñòåïåíü ïîìóòíåíèÿ îáîçíà÷àþò ÷èñëîì êðåñòîâ (îò 1 äî 4). Ðåàêöèÿ óêàçûâàåò íà ïîâûøåíèå ñîäåðæàíèÿ
áåëêà â ëèêâîðå.
Êîëè÷åñòâåííîå îïðåäåëåíèå îáùåãî ñîäåðæàíèÿ áåëêà ïðîèçâîäÿò ïî ìåòîäèêå Ðîáåðòñà — Ñòîëüíèêîâà ïóòåì ïîäñëàèâàíèÿ
êðåïêîé àçîòíîé êèñëîòû ê ðàçíûì ðàçâåäåíèÿì ëèêâîðà ôèçèîëîãè÷åñêèì ðàñòâîðîì. Îïðåäåëÿþò ìàêñèìàëüíîå ðàçâåäåíèå,
êîòîðîå ïåðâûì äàñò îáðàçîâàíèå áåëîãî êîëüöà íà ãðàíèöå äâóõ
æèäêîñòåé. Ïî íàéäåííîìó êðèòè÷åñêîìó óðîâíþ èç òàáëèöû
óçíàþò öèôðó îáùåãî ñîäåðæàíèÿ áåëêà. Íîðìàëüíûé ëèêâîð ñîäåðæèò 0,15–0,45 ã/ë — êîëè÷åñòâî, âî ìíîãî ðàç ìåíüøåå ïî ñðàâíåíèþ ñ ñûâîðîòêîé êðîâè.
Ðåàêöèåé Íîííå — Àïåëüòà îðèåíòèðîâî÷íî âûÿâëÿþò ñîäåðæàíèå ãëîáóëèíîâîé ôðàêöèè áåëêà â ëèêâîðå. Ñóùíîñòü ðåàêöèè — îñàæäåíèå ýòîé ôðàêöèè áåëêà íàñûùåííûì ðàñòâîðîì
ñåðíîêèñëîãî àììîíèÿ. Â ïðîáèðêå ñìåøèâàþò ðàâíûå îáúåìû ýòîãî
ðàñòâîðà è ëèêâîðà. Ïîâûøåííîå ñîäåðæàíèå ãëîáóëèíîâ âûÿâëÿåòñÿ ïîìóòíåíèåì ýòîé ñìåñè. Ðàçëè÷àþò ÷åòûðå ãðàäàöèè
ïîìóòíåíèÿ, âûðàæàåìûå ÷èñëîì êðåñòîâ.
Ïðè èññëåäîâàíèè ñïèííîìîçãîâîé æèäêîñòè êðîìå óêàçàííûõ
âûøå ïðèìåíÿþò åùå êîëëîèäíî-õèìè÷åñêèå ìåòîäèêè. Îíè îñíîâàíû íà ñâîéñòâå ïàòîëîãè÷åñêîãî ëèêâîðà íàðóøàòü ñòàáèëüíîñòü
èñêóññòâåííî ïðèãîòîâëåííîãî êîëëîèäíîãî ðàñòâîðà çîëîòà (òàê
íàçûâàåìîãî goldsol — çîëîòîãî çîëÿ). Ïåðåõîä çîëÿ â ãåëü ïðè
ýòîé ðåàêöèè õîðîøî âèäåí «ïðîñòûì ãëàçîì». Èç êðàñíîãî ðàñòâîð ïðåâðàùàåòñÿ â êðàñíî-ôèîëåòîâûé, ôèîëåòîâûé, êðàñíî-ñèíèé, ñèíèé, ñâåòëî-ñèíèé èëè ñòàíîâèòñÿ áåñöâåòíûì.
Ðåàêöèÿ êîëëîèäíîãî çîëîòà ïðîèçâîäèòñÿ ñ ðàçíûìè ðàçâåäåíèÿìè ëèêâîðà ðàñòâîðîì NaCl. Ñëåäóåò ó÷èòûâàòü, ÷òî èñêóññòâåííî ïðèãîòîâëÿåìûå êîëëîèäíûå äèñïåðñíûå ñèñòåìû ìîãóò
íàðóøàòüñÿ è ââåäåíèåì îïðåäåëåííûõ êîíöåíòðàöèé ðàñòâîðà
õëîðèäà íàòðèÿ. Äëÿ ðàçâåäåíèÿ ëèêâîðà íàäî âçÿòü òàêóþ êîíöåíòðàöèþ ðàñòâîðà ýòîé ñîëè, êîòîðàÿ îñòàâëÿåò êîëëîèäíûé ðàñòâîð ñòàáèëüíûì, â ïðîâîäèìîé ðåàêöèè ñîõðàíÿþùèì êðàñíûé
öâåò. Òàêîé êîíöåíòðàöèåé îáû÷íî áûâàåò 0,4-ïðîöåíòíûé ðàñò18*
275
âîð. Ðåàêöèÿ êîëëîèäíîãî çîëîòà â ëèêâîðå, ïðåäëîæåííàÿ Ëàí-ãå
â 1912 ã. è îáîçíà÷àåìàÿ åãî èìåíåì, ïðîèçâîäèòñÿ ñ ðàçíûìè ðàçâåäåíèÿìè ðàñòâîðà õëîðèäà íàòðèÿ (îò 1 : 10 äî 1 : 20 000–1 : 32
000). Ïîëó÷àåòñÿ ðÿä èç 12–16 ïðîáèðîê ñ íàðàñòàþùåé ñòåïåíüþ
ðàçâåäåíèÿ ëèêâîðà. Â êàæäóþ èç íèõ çàòåì âëèâàþò
5 ìë ñâåæåïðèãîòîâëåííîãî êîëëîèäíîãî çîëîòà. Ðåçóëüòàòû ðåàêöèè äëÿ êàæäîãî ðàçâåäåíèÿ ëèêâîðà èçîáðàæàþò ãðàôè÷åñêè íà
çàðàíåå ïðèãîòîâëåííîé ñåòêå. Íà ãîðèçîíòàëè îòìå÷àþò ñòåïåíü
ðàçâåäåíèÿ ðàñòâîðà, íà âåðòèêàëè — ãðàäàöèþ èçìåíåíèÿ öâåòà
ðåàêòèâà. Òî÷êè ïåðåñå÷åíèÿ âåðòèêàëåé è ãîðèçîíòàëåé ñîåäèíÿþò, ïîëó÷àåòñÿ êðèâàÿ, èçîáðàæàþùàÿ ðåçóëüòàò ðåàêöèè. Îáðàçóþùàÿñÿ íà ñåòêå êðèâàÿ ïîêàçûâàåò ñîîòíîøåíèå ñòåïåíè
èçìåíåíèÿ êîëëîèäíîãî ðàñòâîðà ïðè ðàçëè÷íûõ ðàçâåäåíèÿõ
ëèêâîðà.  öåëÿõ ýêîíîìèè ìåñòà ãðàôè÷åñêîå èçîáðàæåíèå çàìåíÿþò óñëîâíûì ðÿäîì öèôð. Öèôðà îáîçíà÷àåò ãðàäàöèþ èçìåíåíèÿ öâåòà êîëëîèäíîãî ðàñòâîðà, à ïîðÿäêîâîå ïîëîæåíèå öèôðû â ðÿäó — ñòåïåíü ðàçâåäåíèÿ ëèêâîðà.
Ðåàêöèÿ êîëëîèäíîãî çîëîòà áûâàåò ïîëîæèòåëüíîé ïðè íåéðîñèôèëèòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèÿõ, ïðè îïóõîëÿõ ìîçãà, ìåíèíãèòàõ
ðàçëè÷íîé ýòèîëîãèè. Íå âñåãäà ìàêñèìóì èçìåíåíèÿ ðåàêòèâà
ñîâïàäàåò ñ íàèáîëüøåé êîíöåíòðàöèåé ëèêâîðà. Ïðè îïóõîëÿõ
è ìåíèíãèòàõ íàáëþäàåòñÿ òàê íàçûâàåìûé ñäâèã êðèâîé âïðàâî,
ìàêñèìàëüíîå èçìåíåíèå öâåòà ðåàêòèâà ïðèõîäèòñÿ íà ñðåäíèå
ñòåïåíè ðàçâåäåíèÿ ëèêâîðà. Ïðè íåéðîñèôèëèòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèÿõ êîëëîèäíîå ñîñòîÿíèå ðåàêòèâà áîëüøå íàðóøàåòñÿ â ïðåäåëàõ ëåâîé ïîëîâèíû ñåòêè (ñäâèã êðèâîé âëåâî). Ïðè ïðîãðåññèâíîì ïàðàëè÷å â ïÿòè-øåñòè ïðîáèðêàõ ñëåâà ðåàêòèâ îêàçûâàåòñÿ ïîëíîñòüþ îáåñöâå÷åííûì, ïðè äðóãèõ íåéðîñèôèëèòè÷åñêèõ
çàáîëåâàíèÿõ êðèâàÿ â ýòîé çîíå îáðàçóåò çóáåö â íàïðàâëåíèè
âíèç. Ìàêñèìàëüíîå èçìåíåíèå åãî ïðèõîäèòñÿ íà ðàçâåäåíèÿ
1 : 40–1 : 80.
Áàêòåðèîëîãè÷åñêèé è âèðóñîëîãè÷åñêèé àíàëèç. Ïðè ðÿäå
èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé íåðâíîé ñèñòåìû îêàçûâàåòñÿ íåîáõîäèìûì ïðîâåäåíèå áàêòåðèîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ñïèííîìîçãîâîé æèäêîñòè â âèäå áàêòåðèîñêîïèè è ïîñåâà åå íà ïèòàòåëüíûå ñðåäû. Òîëüêî òàêèì ïóòåì îêàçûâàåòñÿ âîçìîæíûì
ñ ïîëíîé äîñòîâåðíîñòüþ óñòàíîâèòü ýòèîëîãè÷åñêèé äèàãíîç è íàçíà÷èòü íàèáîëåå ðàöèîíàëüíîå ëå÷åíèå. Ýòî, ïðåæäå âñåãî, îòíîñèòñÿ ê äèàãíîñòèêå ãíîéíûõ ìåíèíãèòîâ.
 íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ïðèõîäèòñÿ íàïðàâëÿòü ëèêâîð â âèðóñîëîãè÷åñêóþ è èììóíîëîãè÷åñêóþ ëàáîðàòîðèþ äëÿ ñïåöèàëüíîãî
èññëåäîâàíèÿ (ïîëèìåðàçíàÿ öåïíàÿ ðåàêöèÿ — ÏÖÐ, îïðåäåëåíèå óðîâíÿ àóòîàíòèòåë ê ðåöåïòîðàì ãëóòàìàòà íå-NMDA òèïà,
÷óâñòâèòåëüíîñòü èììóíîöèòîâ ê íåéðîñïåöèôè÷åñêèì àíòèãåíàì
è äð.).  ëèêâîðå îáíàðóæåíû è êîëè÷åñòâåííî îïðåäåëåíû îñíîâíûå ôðàêöèè èììóíîãëîáóëèíîâ: JgA — íîñèòåëü ñïåöèôè÷åñêèõ
àíòèòåë, åãî êîíöåíòðàöèÿ 1–5 ìã/ë; JgG — åãî áèîëîãè÷åñêàÿ
ôóíêöèÿ ñîñòîèò â íåéòðàëèçàöèè âèðóñîâ è òîêñèíîâ, îí ïðîèñ276
õîäèò èç ïëàçìû êðîâè è èìååò êîíöåíòðàöèþ 5–50 ìã/ë; JgM —
îáëàäàåò áîëüøèìè ðàçìåðàìè ìîëåêóëû (Ì
800 000 íì) è
ìàëî ïðîõîäèò ÷åðåç áèîëîãè÷åñêèå áàðüåðû, ïîýòîìó åãî êîíöåíòðàöèÿ â ëèêâîðå âñåãî 0,1–0,6 ìã/ë.
Íàêîíåö, ïðè ïîäîçðåíèè íà ñèôèëèòè÷åñêîå çàáîëåâàíèå
íåðâíîé ñèñòåìû ñëåäóåò ïðîèçâîäèòü â ëèêâîðå ðåàêöèþ Âàññåðìàíà è êàêóþ-ëèáî èç ñïåöèôè÷åñêèõ ñåðîëîãè÷åñêèõ ðåàêöèé
(ÐÈÔ, ÐÈÁÒ). Íàäî ó÷èòûâàòü, ÷òî ðåàêöèþ Âàññåðìàíà â ëèêâîðå
ïðîâîäÿò ïî îñîáîé ìåòîäèêå, ïðè êîòîðîé ëèêâîðà òðåáóåòñÿ áîëüøå, ÷åì ñûâîðîòêè (äî 1 ìë).
 çàêëþ÷åíèå îñòàíîâèìñÿ íà îïèñàíèè íåêîòîðûõ õàðàêòåðíûõ ñèíäðîìîâ èçìåíåíèÿ ëèêâîðà, íàáëþäàåìûõ â êëèíèêå
(òàáë. 9).  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ó áîëüíûõ îòìå÷àåòñÿ èçîëèðîâàííîå óâåëè÷åíèå êîëè÷åñòâà áåëêà (ãèïåðïðîòåèíîç) â ëèêâîðå,
êîëè÷åñòâî êëåòîê îñòàåòñÿ íåèçìåíåííûì. Ýòó êàðòèíó íàçûâàþò
áåëêîâî-êëåòî÷íîé äèññîöèàöèåé. Îíà âñòðå÷àåòñÿ ïðè îïóõîëÿõ
ãîëîâíîãî è ñïèííîãî ìîçãà, ïðè ñïèíàëüíîì ðóáöîâî-ñïàå÷íîì
ïðîöåññå ñ áëîêîì ñóáàðàõíîèäàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà.
×àùå, îäíàêî, â ëèêâîðå íàáëþäàþòñÿ îäíîâðåìåííîå óâåëè÷åíèå ÷èñëà êëåòîê (ïëåîöèòîç) è óâåëè÷åíèå êîëè÷åñòâà áåëêà (ãèïåðïðîòåèíîç). Òàêàÿ êàðòèíà ëèêâîðà áûâàåò ïðè ìåíèíãîýíöåôàëèòàõ, ìåíèíãîìèåëèòàõ è ìåíèíãèòàõ ðàçëè÷íîé ýòèîëîãèè.
Óæå âèä ëèêâîðà (ïîìóòíåíèå) çàñòàâëÿåò ïîäóìàòü î ìåíèíãèòå. Ïîäñ÷åò êëåòî÷íûõ ýëåìåíòîâ âûÿâëÿåò ïëåîöèòîç. Ãëîáóëèíîâûå ðåàêöèè îêàçûâàþòñÿ ïîëîæèòåëüíûìè, îáùåå ñîäåðæàíèå
áåëêà óâåëè÷åíî. Èññëåäîâàíèå ìàçêà èç îñàäêà ëèêâîðà ìîæåò
âûÿâèòü ïðåèìóùåñòâåííî íåéòðîôèëüíûé ïëåîöèòîç, íàëè÷èå
ãðàìîòðèöàòåëüíûõ äèïëîêîêêîâ. Îñîáåííî âíóòðèêëåòî÷íàÿ
èõ ëîêàëèçàöèÿ âûçûâàåò ïîäîçðåíèå íà ìåíèíãîêîêêîâûé ìåíèíãèò. Åñëè îáíàðóæèâàþòñÿ ãðàìïîëîæèòåëüíûå âíåêëåòî÷íûå
äèïëîêîêêè, ïðèõîäèòñÿ äóìàòü î ïíåâìîêîêêîâîì ìåíèíãèòå.
Òàáëèöà 9
Îñîáåííîñòè ñïèííîìîçãîâîé æèäêîñòè ïðè íåêîòîðûõ çàáîëåâàíèÿõ
12345672896
2756896
74 76
12345
!" &'5
67892 42 #2$2 &'5
5
2 % 52
93245
32 #2$2 &'5
2 #2$2 85
( 255)
255*
853592 #2$2 +325
5 2 32
(' 4235*
2 459674
3652
5
),-!).#2$2
2 ,
459674
564
!12345 (-!%*
459674
54
455
5)!.).
12345
12345
# 2'2 12
( 402'*
#2$2 # 2'2 12
2 )/
(320 *
#2$2 1 #2$2
2 ,)
2 23
(4332'*
277
Äëÿ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà òðåáóþòñÿ äîïîëíèòåëüíûå èññëåäîâàíèÿ,
â ÷àñòíîñòè ïîñåâû ëèêâîðà, êîòîðûå äîëæíû ïðîâîäèòüñÿ
ïî âñåì ïðàâèëàì áàêòåðèîëîãè÷åñêîé òåõíèêè. Âî èçáåæàíèå çàãðÿçíåíèé èõ ëó÷øå âñåãî äåëàòü òàê, ÷òîáû ïðîáèðêó ñ ïèòàòåëüíîé ñðåäîé ïðÿìî ïîäñòàâëÿòü ïîä êàïëè æèäêîñòè èç èãëû âî
âðåìÿ ëþìáàëüíîé ïóíêöèè. Ïðè ïîäîçðåíèè íà ãíîéíûé ìåíèíãèò íàèáîëåå ïîäõîäÿùèìè îêàçûâàþòñÿ ïèòàòåëüíûå ñðåäû, ñîäåðæàùèå êðîâü èëè êðîâÿíóþ ñûâîðîòêó. Ñëåäóåò óïîìÿíóòü,
÷òî ïóòåì áàêòåðèîñêîïèè ëèêâîðà è ïîñåâà íà ñðåäó Ñàáóðî ìîæíî îáíàðóæèòü ðåäêóþ ôîðìó êðèïòîêîêêîâîãî (òîðóëåçíîãî) ìåíèíãèòà, âûçûâàåìîãî îäíèì èç âèäîâ äðîææåâîãî ãðèáà.
Ïðè òóáåðêóëåçíîì ìåíèíãèòå ëèêâîð ìîæåò îñòàâàòüñÿ ïðîçðà÷íûì. Îäíàêî âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ ÷åðåç 12–24 ÷ â ëèêâîðå,
íàõîäÿùåìñÿ â ïðîáèðêå, ïîÿâëÿåòñÿ òîíêàÿ ïàóòèíîîáðàçíàÿ ïëåíî÷êà. Èç ýòîé ïëåíêè ìîæíî âûñåÿòü ìèêîáàêòåðèè, áåëêîâûå
ïðîáû îêàçûâàþòñÿ ïîëîæèòåëüíûìè. ×èñëî ôîðìåííûõ ýëåìåíòîâ óâåëè÷åíî, íî â ìåíüøåé ñòåïåíè, ÷åì ïðè ãíîéíûõ ìåíèíãèòàõ, îáû÷íî ïðåîáëàäàþò ëèìôîöèòû.  ìàçêå èç ïëåíêè ïðè
îêðàñêå ïî Öèëþ — Íèëüñåíó ìîãóò îáíàðóæèâàòüñÿ òóáåðêóëåçíûå ïàëî÷êè. Ïîñåâ ëèêâîðà íà ñïåöèàëüíóþ äëÿ ïàëî÷åê Êîõà
ïèòàòåëüíóþ ñðåäó ìîæåò äàòü ðîñò òîëüêî ÷åðåç áîëüøîé ñðîê,
èçìåðÿåìûé íåäåëÿìè. Â ñîñòàâå ëèêâîðà ïðè òóáåðêóëåçíîì
ìåíèíãèòå åñòü åùå îäíà ñâîåîáðàçíàÿ ÷åðòà: êîëè÷åñòâî ñàõàðà
èìååò òåíäåíöèþ ê óìåíüøåíèþ.
Ïðè íåêîòîðûõ çàáîëåâàíèÿõ ïëåîöèòîç ïî ñâîåé âûðàæåííîñòè ïðåîáëàäàåò íàä ñòåïåíüþ óâåëè÷åíèÿ áåëêà — êëåòî÷íî-áåëêîâàÿ äèññîöèàöèÿ. Ýòî âñòðå÷àåòñÿ ïðè ìíîãèõ íåéðîèíôåêöèÿõ.
Î÷åíü âàæíûì ñèìïòîìîì ìîæåò áûòü ïðèñóòñòâèå â ëèêâîðå
ýðèòðîöèòîâ èëè ïðîäóêòîâ èõ ðàñïàäà. Òàêîé ïðèçíàê óêàçûâàåò
íà ïðîíèêíîâåíèå êðîâè çà ïðåäåëû ñòåíêè ñîñóäà è èìååò âàæíîå
çíà÷åíèå â äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå ìîçãîâîãî èíñóëüòà.
Òî æå íàäî ñêàçàòü î çíà÷èòåëüíîé ïðèìåñè êðîâè ê ëèêâîðó, ÷òî
áûâàåò ïðè ñóáàðàõíîèäàëüíîì êðîâîèçëèÿíèè.  îáîèõ ñëó÷àÿõ
âîçíèêàåò âîïðîñ, ÿâëÿåòñÿ ëè ïðèìåñü êðîâè ñëó÷àéíîé, çàâèñÿùåé
îò òðàâìû ñîñóäà ïóíêöèîííîé èãëîé, èëè ó áîëüíîãî ïðîèçîøëî
êðîâîèçëèÿíèå â ïîëîñòè ÷åðåïà ëèáî â ïîçâîíî÷íîì êàíàëå.
Ðàçðàáîòàí ïðèåì, ñ ïîìîùüþ êîòîðîãî ìîæíî óñòàíîâèòü, ÷òî êðîâü
ïîïàëà â ëèêâîð ñëó÷àéíî. Äëÿ ýòîãî ñîáèðàþò êàïàþùóþ èç ïóíêöèîííîé èãëû æèäêîñòü â íåñêîëüêî ïðîáèðîê. Åñëè â êàæäîé ïîñëåäóþùåé ïðîáèðêå æèäêîñòü âñå áîëüøå î÷èùàåòñÿ îò êðîâè, çíà÷èò,
èñòî÷íèê åå áûë áëèçêî è ïðèòåêàþùèå íîâûå ïîðöèè ëèêâîðà êðîâè íå ñîäåðæàò.  òàêèõ ñëó÷àÿõ ýðèòðîöèòû â ïðîáèðêàõ áûñòðî
îñåäàþò, íàäîñàäî÷íàÿ æèäêîñòü îñòàåòñÿ áåñöâåòíîé.
Áûñòðî è ÷åòêî òàê íàçûâàåìóþ ïóòåâóþ êðîâü ìîæíî îòëè÷èòü
îò êðîâè èç ñóáàðàõíîèäàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà ïîñðåäñòâîì íàíåñåíèÿ êàïëè âûòåêàþùåãî èç ïóíêöèîííîé èãëû ëèêâîðà íà áåëóþ
ôèëüòðîâàëüíóþ áóìàãó. Åñëè ðàñïëûâàþùååñÿ ïÿòíî èìååò ðàâíîìåðíûé ðîçîâûé èëè êðàñíûé öâåò, ýòî óêàçûâàåò íà ãåìîëèç âñëåä278
ñòâèå äëèòåëüíîãî êîíòàêòà êðîâè ñ ëèêâîðîì â ñóáàðàõíîèäàëüíîì
ïðîñòðàíñòâå. Ïðè ñëó÷àéíîì ïîïàäàíèè êðîâè ïÿòíî èìååò äâå çîíû:
êðàñíóþ (ñ àãðåãàòàìè ýðèòðîöèòîâ) â öåíòðå è áåñöâåòíóþ (îò äèôôóíäèðîâàíèÿ íîðìàëüíîãî ëèêâîðà) ïî êðàÿì.
Åñëè ïðèìåñü êðîâè â ëèêâîðå ñâÿçàíà ñ ãåìîððàãè÷åñêèì èíñóëüòîì, æèäêîñòü íàä îñàäêîì èìååò æåëòîâàòûé öâåò (êñàíòîõðîìèÿ).  ìàçêå èç îñàäêà ïîä ìèêðîñêîïîì ìîæíî óâèäåòü ðàçðóøåííûå ýðèòðîöèòû, èíîãäà ìàêðîôàãè, íàãðóæåííûå êðîâÿíûì ïèãìåíòîì.
Êîíòðîëüíûå âîïðîñû
1. ×òî âõîäèò â ïîíÿòèå «ìåíèíãåàëüíûé ñèíäðîì»?
2. Êàêîâû îòëè÷èÿ ñèìïòîìîâ ìåíèíãèòà îò ìåíèíãèçìà?
3. ×òî òàêîå ñïèíàëüíûé áëîê ñóáàðàõíîèäàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà è êàê åãî âûÿâèòü?
4. Êàêîâû íîðìàëüíûå ïîêàçàòåëè ñîäåðæàíèÿ áåëêà è êëåòîê â ëèêâîðå?
5. ×òî òàêîå áåëêîâî-êëåòî÷íàÿ äèññîöèàöèÿ è ïðè êàêèõ
çàáîëåâàíèÿõ îíà âñòðå÷àåòñÿ?
à ë à â à 15
ÄÎÏÎËÍÈÒÅËÜÍÛÅ ÌÅÒÎÄÛ
ÍÅÂÐÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
Äîïîëíèòåëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ íåâðîëîãè÷åñêèõ áîëüíûõ óòî÷íÿþò, ïîäòâåðæäàþò, èíîãäà äàþò îñíîâíîé ìàòåðèàë äëÿ
óñòàíîâëåíèÿ òîïè÷åñêîãî, ïàòîãåíåòè÷åñêîãî è ýòèîëîãè÷åñêîãî
äèàãíîçà. Ïðè ðàñïîçíàâàíèè íåâðîëîãè÷åñêîãî çàáîëåâàíèÿ âðà÷ó ïðèõîäèòñÿ ïîëüçîâàòüñÿ âñåìè äîñòóïíûìè è áåçîïàñíûìè
âñïîìîãàòåëüíûìè ñïîñîáàìè èññëåäîâàíèÿ, îäíàêî îñíîâíàÿ ðîëü
ñîõðàíÿåòñÿ çà êëèíèêî-íåâðîëîãè÷åñêèìè ìåòîäàìè. Òîëüêî ïîñëå
òùàòåëüíîãî àíàëèçà êëèíèêè ðåøàåòñÿ âîïðîñ, íóæíî ëè áîëüíîìó ïðîèçâîäèòü äîïîëíèòåëüíûå èññëåäîâàíèÿ è êàêèå èìåííî.
Âûøå óêàçûâàëîñü íà âàæíîñòü ïðîâåäåíèÿ ëþìáàëüíîé ïóíêöèè, èññëåäîâàíèÿ ëèêâîðà, â ÷àñòíîñòè ðàçëè÷íûõ ñåðîëîãè÷åñêèõ ðåàêöèé. Ýòî ñòàëî âîçìîæíûì â ñâÿçè ñî çíà÷èòåëüíûì ðàçâèòèåì èììóíîëîãèè, áàêòåðèîëîãèè è âèðóñîëîãèè.
ÝËÅÊÒÐÎÔÈÇÈÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
Êðîìå èçó÷åíèÿ ëèêâîðà âàæíîå çíà÷åíèå èìåþò ýëåêòðîôèçèîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ. Ïðåæäå âñåãî îñòàíîâèìñÿ íà êëàñ279
ñè÷åñêîé ýëåêòðîäèàãíîñòèêå, âîøåäøåé â êëèíè÷åñêóþ ïðàêòèêó óæå â ÕIÕ â. Ýòèì òåðìèíîì îáîçíà÷àþò ìåòîä èññëåäîâàíèÿ
ðåàêöèé ñêåëåòíûõ ìûøö è ïåðèôåðè÷åñêèõ íåðâîâ íà ðàçäðàæåíèå ýëåêòðè÷åñêèì òîêîì. Ïðè ïîðàæåíèè ïåðèôåðè÷åñêîãî äâèãàòåëüíîãî íåéðîíà ýòè ýëåêòðè÷åñêèå ðåàêöèè èìåþò ñâîåîáðàçíûé
õàðàêòåð. Ñóùåñòâóþò òðè îñîáûõ ñèíäðîìà èçìåíåíèÿ ýëåêòðîâîçáóäèìîñòè ìûøö: 1) ïîëíàÿ ðåàêöèÿ ïåðåðîæäåíèÿ (äåíåðâàöèÿ); 2) ÷àñòè÷íàÿ ðåàêöèÿ ïåðåðîæäåíèÿ; 3) êîëè÷åñòâåííîå ïîíèæåíèå ýëåêòðîâîçáóäèìîñòè. Ýòè äàííûå ýëåêòðîäèàãíîñòèêè ïîçâîëÿþò â íåÿñíûõ ñëó÷àÿõ, âî-ïåðâûõ, îòëè÷èòü
ïîðàæåíèå ïåðèôåðè÷åñêîãî íåéðîíà îò öåíòðàëüíîãî, âî-âòîðûõ,
óñòàíîâèòü ñòåïåíü îáðàòèìîñòè ïîðàæåíèÿ ïåðèôåðè÷åñêîãî ìîòîíåéðîíà.
 êëàññè÷åñêîé ýëåêòðîäèàãíîñòèêå ïðèìåíÿþò äâà âèäà òîêà:
ïðåðûâèñòûé (ôàðàäè÷åñêèé) è ïîñòîÿííûé (ãàëüâàíè÷åñêèé). Äëÿ
ïðîâåäåíèÿ èññëåäîâàíèÿ èñïîëüçóþò óíèâåðñàëüíûé ýëåêòðîèìïóëüñàòîð. Âêëþ÷åíèå ìûøöû èëè íåðâà èññëåäóåìîãî â ýëåêòðè÷åñêóþ öåïü îñóùåñòâëÿåòñÿ ñ ïîìîùüþ äâóõ ýëåêòðîäîâ: îäèí,
íåéòðàëüíûé (ïëàñòèíêà èç ñâèíöà ïëîùàäüþ 150–300 ñì2, òîëùèíîé 0,4–0,6 ìì, ïîêðûòàÿ ÷åõëîì), íàêëàäûâàþò áîëüíîìó
íà ñïèíó èëè ïîÿñíèöó, äðóãîé, àêòèâíûé (ïóãîâ÷àòûé ñ ïðåðûâàòåëåì), óñòàíàâëèâàþò íà äâèãàòåëüíóþ òî÷êó èññëåäóåìîé ìûøöû (ðèñ. 154–156). Ïåðåä èññëåäîâàíèåì âñå ìÿãêèå ïðîêëàäêè
ýëåêòðîäîâ îáèëüíî ñìà÷èâàþò òåïëîé âîäîé èëè ôèçèîëîãè÷åñêèì ðàñòâîðîì. Ìûøöû áîëüíîãî äîëæíû áûòü ðàññëàáëåíû.
Âíà÷àëå èññëåäóþò ðåàêöèè íà ïðåðûâèñòûé òîê (èìïóëüñíûé,
÷àñòîòîé 100 Ãö, äëèòåëüíîñòü èìïóëüñà 1 ìñ). Îñóùåñòâëÿþò ýòî íàäàâëèâàíèåì è îòïóñêàíèåì êëþ÷à íà
àêòèâíîì ýëåêòðîäå. Êàæäûé ðàç ïðè
9
ýòîì ìûøöà ñîêðàùàåòñÿ, à ïîñëå
8
7
10 îòïóñêàíèÿ êëþ÷à (ðàçìûêàíèå òîêà)
6
ïðèõîäèò â ñîñòîÿíèå ïîêîÿ. Åñëè íà8
5
äàâëèâàíèå êëþ÷à ïðîäîëæèòü (ò. å.
11
4
îñòàâëÿòü ýëåêòðè÷åñêóþ öåïü çàìê3
íóòîé), ìûøöà áóäåò íàõîäèòüñÿ â
12
2
ñîñòîÿíèè ñîêðàùåíèÿ â òå÷åíèå âñå1
ãî âðåìåíè äåéñòâèÿ òîêà. Òàêîé òèï
13
ðåàêöèè ìûøöû íà ïðåðûâèñòûé òîê
â ýëåêòðîäèàãíîñòèêå íàçûâàåòñÿ òåÐèñ. 154. Ðàñïîëîæåíèå äâèãàòàíóñîì. Ïîñòåïåííî ñíèæàÿ ñèëó
òåëüíûõ òî÷åê íà ëèöå:
ôàðàäè÷åñêîãî òîêà, îïðåäåëÿþò ïî
1 — n. hypoglossus; 2 — m. mentalis;
ìèëëèàìïåðìåòðó òîò ìèíèìàëüíûé
3 — m. transversus menti; 4 — m. orbicularis oris; 5 — m. zygomaticus; 6 —
òîê, ïðè êîòîðîì ìûøöà îñòàåòñÿ åùå
pars palpebralis m. orbicularis oculi; 7 —
ñîêðàùåííîé, òàê íàçûâàåìûé ïîðîã
m. corrugator supercilli; 8 — n. facialis;
9 — venter frontalis m. epicranius; 10 —
âîçáóäèìîñòè ìûøöû íà ôàðàäè÷åñm. temporalis; 11 — n. auricularis posêèé òîê. Ñîêðàùåíèå ìûøöû ïðè âîçterior; 12 — m. splenius cervicis; 13 —
äåéñòâèè ôàðàäè÷åñêîãî òîêà óêàçûn. accessorius
280
à) 14 1516
17 18 19 21 22 24 26
20
23 25 27
1
á)
2 3
45
101213
6 7 8 9 11
14
36
44 43
35 34 323130 29 28
19
33
40
42 41
39 38
37
1
Ðèñ. 155. Ðàñïîëîæåíèå äâèãàòåëüíûõ òî÷åê íà ðóêàõ: à — ïåðåäíÿÿ (ëàäîííàÿ)
ïîâåðõíîñòü; á — çàäíÿÿ (òûëüíàÿ) ïîâåðõíîñòü;
1 — m. triceps brachii (caput longum); 2 — m. triceps brachii (caput internum); 3 — n. ulnaris;
4 — m. flexor carpi ulnaris; 5 — m. flexor digitorum communis profundus; 6, 7 — m. flexor
digitorum superficialis; 8 — n. ulnaris; 9 — m. palmaris brevis; 10 — m. abductor digiti minimi;
11 — m. flexor digiti minimi; 12 — m. opponens digiti minimi; 13 — mm. lumbricales; 14 —
m. deltoideus; 15 — n. musculocutaneus; 16 — m. biceps brachii; 17 — m. brachialis internus;
18 — n. medianus; 19 — m. supinator; 20 — m. pronator teres; 21 — m. flexor carpi radialis;
22 — m. flexor digitorum superficialis; 23 — m. flexor pollicis longus; 24 — n. medianus; 25 —
m. abductor pollicis brevis; 26 — m. opponens pollicis; 27 — m. abductor pollicis brevis; 28 —
n. radialis; 29 — m. brachialis; 30 — m. extensor carpi radialis longus; 31 — m. extensor carpi
radialis brevis; 32 — m. extensor digitorum communis; 33 — m. extensor indicis; 34 —
m. abductor pollicis longus; 35 — m. extensor pollicis brevis; 36 — mm. interossei dorsales I, II;
37 — m. triceps brachii (caput externum); 38 — m. extensor carpi ulnaris; 39 — m. supinator
brevis; 40 — m. extensor digiti minimi; 41 — m. extensor indicis; 42 — m. extensor pollicis
longus; 43 — m. abductor digiti minimi; 44 — mm. interossei dorsales III, IV
à)
14
Ðèñ. 156. Ðàñïîëîæåíèå äâèãàòåëüíûõ òî÷åê íà íîãàõ: à — ïåðåäíÿÿ
ïîâåðõíîñòü; á — çàäíÿÿ ïîâåðõíîñòü;
1 — m. tibialis anterior; 2 — m. extensor
digitorum communis longus; 3 — m. peroneus brevis; 4 — m. extensor hallucis
longus; 5 — mm. interossei dorsales; 6 —
n. peroneus; 7 — m. gastrocnemius (caput
laterale); 8 — m. peroneus longus; 9, 10 —
m. soleus; 11 — m. flexor hallucis longus;
12 — m. extensor digitorum communis
brevis; 13 — m. abductor digiti minimi;
14 — n. ischiadicus; 15 — m. biceps femoris (caput longum); 16 — m. biceps femoris (caput breve); 17 — m. flexor digitorum communis longus; 18 — m. gastrocnemius (caput mediale); 19 — n. tibialis;
20 — m. semimembranosus; 21 — m. semitendinosus; 22 — m. adductor magnus:
23 — m. gluteus maximus
á)
15
6
1
2
3
4
7
8
9
16
6
7
10 9
11
11
5
281
12
13
23
22
21
20
19
18
17
âàåò íà îòñóòñòâèå ãðóáîãî íàðóøåíèÿ åå ôóíêöèè. Î íàëè÷èè
÷àñòè÷íîé ðåàêöèè
äåíåðâàöèè
ìîæíî
ñóäèòü
ïî èññëåäîâàíèþ ðåàêöèè ìûøöû íà ïîñòîÿííûé òîê. Íå ñìåùàÿ
àêòèâíîãî ýëåêòðîäà ñ äâèãàòåëüíîé òî÷êè, íàñòðàèâàþò ýëåêòðîèìïóëüñàòîð íà ïàðàìåòð ïîñòîÿííîãî òîêà òàê, ÷òîáû àêòèâíûé
ýëåêòðîä áûë ïðèñîåäèíåí ê êàòîäó.  ýòèõ óñëîâèÿõ ñîêðàùåíèå ìûøöû, â îòëè÷èå îò äåéñòâèÿ ôàðàäè÷åñêîãî òîêà, âîçíèêàåò
òîëüêî â ìîìåíòû çàìûêàíèÿ è ðàçìûêàíèÿ ýëåêòðè÷åñêîé öåïè.
Ïðè íîðìàëüíîì ñîñòîÿíèè ïåðèôåðè÷åñêîãî äâèãàòåëüíîãî íåéðîíà ìûøöà îòâå÷àåò ýíåðãè÷íûì ñîêðàùåíèåì. Ïðè ïîðàæåíèè ïåðèôåðè÷åñêîãî äâèãàòåëüíîãî íåéðîíà (â ïðåäåëàõ ñàìîãî
òåëà êëåòêè è åå îòðîñòêîâ) ìûøöà ðåàãèðóåò âÿëî, ñîêðàùåíèå
åå ñòàíîâèòñÿ ìåäëåííûì, ÷åðâåîáðàçíûì.
Åñëè ïðè ïðîâåäåíèè ýëåêòðîäèàãíîñòèêè âûÿâëÿåòñÿ âûñîêèé ïîðîã âîçáóäèìîñòè ìûøöû íà ôàðàäè÷åñêèé òîê è ìûøöà
âÿëî ðåàãèðóåò íà ïîñòîÿííûé, ñëåäóåò ñäåëàòü çàêëþ÷åíèå î ÷àñòè÷íîé ðåàêöèè äåãåíåðàöèè.
Óæå äàâíî áûëî çàìå÷åíî, ÷òî â óñëîâèÿõ íîðìàëüíîé èííåðâàöèè (ïðè ñîõðàííîé ôóíêöèè ïåðèôåðè÷åñêîãî äâèãàòåëüíîãî
íåéðîíà) ïðè îäíîé è òîé æå ñèëå òîêà ñîêðàùåíèå ìûøöû ëåã÷å
âûçûâàåòñÿ êàòîäîì, ÷åì àíîäîì. Ýòî ÿâëåíèå áûëî îáîçíà÷åíî
ôîðìóëîé: êàòîäîçàìûêàòåëüíîå ñîêðàùåíèå áîëüøå àíîäîçàìûêàòåëüíîãî (ÊÇÑ > ÀÇÑ). Ïðè ðåàêöèè ïåðåðîæäåíèÿ êàê ïîëíîé,
òàê è ÷àñòè÷íîé, îáíàðóæèëè èñêàæåíèå ýòîé ôîðìóëû. Äëÿ ðåàêöèè ïåðåðîæäåíèÿ ñ÷èòàëè õàðàêòåðíîé ôîðìóëó: ÊÇÑ < ÀÇÑ.
 òå÷åíèå ïîñëåäíèõ äåñÿòèëåòèé ïîÿâèëîñü ìíîãî ñîîáùåíèé
î òîì, ÷òî ïðèçíàê èñêàæåíèÿ ðåàêöèè ïðè ÊÇÑ è ÀÇÑ ÿâëÿåòñÿ
íåïîñòîÿííûì è íåíàäåæíûì. Áûëî ïîêàçàíî, ÷òî îñíîâíûì êðèòåðèåì îöåíêè ðåàêöèè ìûøöû íà ðàçäðàæåíèå ïîñòîÿííûì òîêîì íàäî ñ÷èòàòü õàðàêòåð ñîêðàùåíèÿ. Ïðè íîðìàëüíî èííåðâèðóåìîé ìûøöå îíî íàñòóïàåò áûñòðî, àêòèâíî, ïðè ðåàêöèè ïåðåðîæäåíèÿ áûâàåò ìåäëåííûì è âÿëûì.  ñëó÷àå âûÿâëåíèÿ
ïàòîëîãèè ýëåêòðîâîçáóäèìîñòè ìûøöû íåîáõîäèìî ïðîâåðèòü
ðåàêöèè è ñîîòâåòñòâóþùèõ íåðâîâ (íåïðÿìîå èññëåäîâàíèå ýëåêòðîâîçáóäèìîñòè). Íà ðèñ. 154–156 ïîêàçàíû òî÷êè, îòíîñÿùèåñÿ
è ê íåðâàì (ó÷àñòêè íàèáîëåå ïîâåðõíîñòíîãî èõ ðàñïîëîæåíèÿ).
Òåõíèêà èññëåäîâàíèÿ â äâèãàòåëüíûõ òî÷êàõ íåðâîâ òàêàÿ
æå, êàê è ïðè ðàçäðàæåíèè ìûøö. Åñòåñòâåííî, ÷òî ñîêðàùàþòñÿ
âñå ìûøöû, ïîëó÷àþùèå èííåðâàöèþ îò èññëåäóåìîãî íåðâà. Ñëåäÿò â ïåðâóþ î÷åðåäü çà òîé ìûøöåé, êîòîðàÿ ïîäâåðãëàñü ðàíåå
ïðÿìîìó èññëåäîâàíèþ.
Ïåðå÷èñëèì ñèíäðîìû èçìåíåíèé ýëåêòðîâîçáóäèìîñòè, íàáëþäàåìûå ïðè ïîðàæåíèè ïåðèôåðè÷åñêîãî äâèãàòåëüíîãî íåéðîíà.
Äëÿ ïîëíîé ðåàêöèè ïåðåðîæäåíèÿ õàðàêòåðíû: óãàñàíèå ïðÿìîé
è íåïðÿìîé âîçáóäèìîñòåé ïðè ðàçäðàæåíèè ôàðàäè÷åñêèì òîêîì;
óãàñàíèå íåïðÿìîé âîçáóäèìîñòè ïðè ðàçäðàæåíèè ïîñòîÿííûì
òîêîì; âÿëûå, ÷åðâåîáðàçíûå ñîêðàùåíèÿ ïðè ïðÿìîì ðàçäðàæåíèè ìûøöû, èíîãäà èñêàæåíèå ôîðìóëû ðåàêöèè íà ïîëþñàõ.
282
Íàêîíåö, èíîãäà åäèíñòâåííûì ïàòîëîãè÷åñêèì ñèìïòîìîì ïðè
ïðîâåäåíèè ýëåêòðîäèàãíîñòèêè îêàçûâàåòñÿ ïîâûøåíèå (ìîæåò
áûòü ÷ðåçìåðíîå ïîíèæåíèå) ïîðîãà âîçáóäèìîñòè ñ íåðâà
è ñ ìûøöû íà îáà âèäà òîêà. Òàêóþ êàðòèíó íàçûâàþò êîëè÷åñòâåííûì èçìåíåíèåì âîçáóäèìîñòè. Ïðîòèâîïîëîæíîñòüþ ýòîãî ÿâëÿåòñÿ ïîëíîå îòñóòñòâèå ðåàêöèè ìûøöû íà ïåðåíîñèìî
ñèëüíûé òîê, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò î ãèáåëè íåðâà è ìûøöû.
Ñâîåîáðàçíûå ðåàêöèè ìûøöû íà ðàçäðàæåíèå ýëåêòðè÷åñêèì
òîêîì íàáëþäàþòñÿ ïðè çàáîëåâàíèÿõ ñ ðàññòðîéñòâàìè ïðîâîäèìîñòè íåðâíî-ìûøå÷íîãî ñîåäèíåíèÿ. Ïðè ìèàñòåíèè ðàçäðàæåíèå ôàðàäè÷åñêèì òîêîì âíà÷àëå âûçûâàåò íîðìàëüíîå ñîêðàùåíèå ìûøöû, îäíàêî â äàëüíåéøåì ñîêðàùåíèå ñòàíîâèòñÿ âñå
áîëåå ñëàáûì è ñîâñåì óãàñàåò — ìèàñòåíè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ. Ïðè
ìèîòîíèè âûêëþ÷åíèå ïåðåìåííîãî òîêà ïðèâîäèò íå ê áûñòðîìó, êàê â íîðìå, à ê ìåäëåííîìó âîçâðàùåíèþ ìûøöû â ñîñòîÿíèå ïîêîÿ — ìèîòîíè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ.
Öåííûå ñâåäåíèÿ î ñîñòîÿíèè ìûøö ìîæíî ïîëó÷èòü íå òîëüêî
ïî èõ ðåàêöèÿì íà ïðèëàãàåìûé ýëåêòðîòîê èçâíå, íî è ïî ýëåêòðè÷åñêèì ïîòåíöèàëàì, âîçíèêàþùèì â ñàìèõ ìûøå÷íûõ âîëîêíàõ. Ýòà ìåòîäèêà èññëåäîâàíèÿ ïîëó÷èëà íàçâàíèå ýëåêòðîìèîãðàôèè. Áèîòîêè ìûøö óñèëèâàþòñÿ âî ìíîãî òûñÿ÷ ðàç
è çàïèñûâàþòñÿ íà ñïåöèàëüíîì àïïàðàòå — ýëåêòðîìèîãðàôå.
Îòâåäåíèå áèîïîòåíöèàëîâ ïðîèçâîäÿò äâóìÿ âèäàìè ýëåêòðîäîâ: èãîëü÷àòûìè èëè ïîâåðõíîñòíûìè (íàêîæíûìè). Èãîëü÷àòûå ýëåêòðîäû ïîçâîëÿþò ïîëó÷èòü ýëåêòðè÷åñêóþ àêòèâíîñòü
îòäåëüíûõ ìûøå÷íûõ âîëîêîí. Ïîâåðõíîñòíûå ýëåêòðîäû ðåãèñòðèðóþò ñóììàðíóþ áèîýëåêòðè÷åñêóþ àêòèâíîñòü ìíîãèõ ìûøå÷íûõ âîëîêîí. Ýëåêòðîäû ðàñïîëàãàþòñÿ â çîíå äâèãàòåëüíûõ
òî÷åê. Çàïèñü áèîïîòåíöèàëîâ ïðîèçâîäÿò ïðè ðàçëè÷íûõ ñîñòîÿíèÿõ ìûøöû: ïðè ïîëíîì ïðîèçâîëüíîì ðàññëàáëåíèè ìûøöû
(ñîñòîÿíèå ïîêîÿ) è ïðè àêòèâíîì ïðîèçâîëüíîì ñîêðàùåíèè (íàïðÿæåíèè) ìûøöû.
Àíàëèç ðåçóëüòàòîâ ïðîâîäÿò êàê âèçóàëüíî, òàê è ãðàôè÷åñêè. Îöåíèâàþò àìïëèòóäó êîëåáàíèé è èõ ÷àñòîòó.  íîðìå ïðè
çàïèñè ýëåêòðîìèîãðàììû (ÝÌÃ) â ñîñòîÿíèè ïîêîÿ êîëåáàíèé
ïî÷òè íåò (ïðè èãîëü÷àòûõ ýëåêòðîäàõ) èëè îíè íèçêîé àìïëèòóäû (ïðè íàêîæíûõ ýëåêòðîäàõ). Ïðîèçâîëüíîå ñîêðàùåíèå çäîðîâîé ìûøöû ïðèâîäèò ê ïîÿâëåíèþ î÷åíü ÷àñòûõ âûñîêîâîëüòíûõ êîëåáàíèé (ðèñ. 157).
Ïðè èñïîëüçîâàíèè íàêîæíûõ ýëåêòðîäîâ çàïèñûâàþòñÿ áèîïîòåíöèàëû ìíîæåñòâà äâèãàòåëüíûõ åäèíèö, îáðàçóåòñÿ ñóììàðíàÿ èëè òàê íàçûâàåìàÿ èíòåðôåðåíöèîííàÿ êðèâàÿ. Ïî êëàññèôèêàöèè Þ. Ñ. Þñåâè÷ âûäåëÿþò ÷åòûðå òèïà ÝÌÃ.
1-é òèï — ÝÌà ñ áûñòðûìè, ÷àñòûìè (50–100 Ãö), èçìåí÷èâûìè
ïî àìïëèòóäå êîëåáàíèÿìè ïîòåíöèàëà. ÝÌà ýòîãî òèïà ðåãèñòðèðóåòñÿ â íîðìå. Ñíèæåíèå àìïëèòóäû êîëåáàíèé ïîòåíöèàëà óêàçûâàåò íà ðàçëè÷íûå ôîðìû ìèîïàòèè, öåíòðàëüíûé ïàðåç ìûøö.
2-é òèï — óìåíüøåííàÿ ÷àñòîòà êîëåáàíèé íà ÝÌà (ìåíåå 50 Ãö),
283
à)
á)
PV
100
1
I
II
10 m/s
10 m/s
100
2
I
II
300
10 m/s
3
`
1000
I
200
II
300
200 m/s
â)
ã)
PV
I
II
10 m/s
100
10 m/s
I
II
100
300
10 m/s
200 m/s
I
II
PV
100
3
100
200
10 m/s
PV
100
I
2000
II
10 m/s
500
I
200
I
2000
II
200
II
500
200 m/s
200 m/s
Ðèñ. 157. Ýëåêòðîìèîãðàììà â íîðìå è ïðè ïîðàæåíèè ïåðèôåðè÷åñêîãî ìîòîíåéðîíà (ïî Áóõòàëþ): à — â íîðìå; á — ïðè ïàðàëè÷å (ïîëíàÿ äåíåðâàöèÿ); ⠗ ïðè
ïàðåçå ñ íåâðàëüíûì ïîðàæåíèåì; 㠗 ïðè ïàðåçå ñ ïîðàæåíèåì êëåòîê ïåðåäíåãî
ðîãà ñïèííîãî ìîçãà;
I è II — èãîëü÷àòûå ýëåêòðîäû è çàïèñè îò íèõ: ïðè ðàññëàáëåíèè ìûøöû (òîíóñ
«ïîêîÿ») (1); ïðè ñëàáîì íàïðÿæåíèè ìûøöû (2); ïðè ìàêñèìàëüíîì ïðîèçâîëüíîì ñîêðàùåíèè ìûøöû (3)
284
êîãäà âèçóàëüíî õîðîøî ïðîñëåæèâàþòñÿ îòäåëüíûå êîëåáàíèÿ ïîòåíöèàëîâ, ÷àñòîòà êîòîðûõ ìîæåò áûòü ìåíåå 10 Ãö (òèï
«÷àñòîêîëà») èëè áîëåå âûñîêîé — äî 35 Ãö; ïðîÿâëÿåòñÿ ïðè
ïîðàæåíèÿõ ïåðèôåðè÷åñêèõ íåéðîíîâ è íåðâîâ.
3-é òèï — çàëïû ÷àñòûõ îñöèëëÿöèé äëèòåëüíîñòüþ 80–100 ìñ
(÷àñòîòà êîëåáàíèé 4–10 Ãö); õàðàêòåðåí äëÿ çàáîëåâàíèé ýêñòðàïèðàìèäíîé ñèñòåìû ñ ïîâûøåíèåì ìûøå÷íîãî òîíóñà è ãèïåðêèíåçàìè.
4-é òèï — «áèîýëåêòðè÷åñêîå ìîë÷àíèå» — îòñóòñòâèå áèîýëåêòðè÷åñêîé àêòèâíîñòè ìûøöû, íåñìîòðÿ íà ïîïûòêó âûçûâàòü ïðîèçâîëüíîå åå íàïðÿæåíèå. Íàáëþäàåòñÿ ïðè ïåðèôåðè÷åñêîì ïàðàëè÷å ìûøöû.
Èòàê, ïðè ïîðàæåíèè ïåðèôåðè÷åñêèõ ìîòîíåéðîíîâ (êëåòîê
ïåðåäíèõ ðîãîâ) íàñòóïàåò óðåæåíèå ÷àñòîòû êîëåáàíèé, àìïëèòóäà íå ñíèæàåòñÿ èëè äàæå ïîâûøàåòñÿ; âðåìåíàìè ðåãèñòðèðóþòñÿ ÿâëåíèÿ ôèáðèëëÿöèè è ôàñöèêóëÿöèè.
Ïðè ñòðàäàíèè ïåðåäíèõ êîðåøêîâ èëè ïåðèôåðè÷åñêèõ íåðâîâ ñíèæàåòñÿ àìïëèòóäà êîëåáàíèé, âîçìîæíû ôèáðèëëÿöèè.
Ïðè ïîëíîé äåãåíåðàöèè ïåðèôåðè÷åñêèõ ìîòîíåéðîíîâ è ìûøå÷íûõ âîëîêîí ïîòåíöèàëû äåéñòâèÿ îòñóòñòâóþò — «áèîýëåêòðè÷åñêîå ìîë÷àíèå».  ñëó÷àå ïðèìåíåíèÿ èãîëü÷àòûõ ýëåêòðîäîâ ìîæíî îáíàðóæèòü ðåäêèå è ñëàáûå êîëåáàíèÿ â ïîêîå —
«ïîòåíöèàëû äåãåíåðàöèè».
Èòàê, ýëåêòðîìèîãðàôèÿ â ðÿäå ñëó÷àåâ ìîæåò ïîìî÷ü îòëè÷èòü
ëîêàëèçàöèþ ïîðàæåíèÿ â ïðåäåëàõ ïåðèôåðè÷åñêîãî ìîòîíåéðîíà.
Ïðè ìèîïàòèè îòñóòñòâóþò ïîòåíöèàëû äåéñòâèÿ, ïðè âûðàæåííûõ àòðîôèÿõ ñíèæàåòñÿ àìïëèòóäà îñöèëëÿöèé.
Ïðè ìèàñòåíèè íà÷àëüíûå ñîêðàùåíèÿ ìûøöû äàþò íîðìàëüíóþ êàðòèíó, çàòåì áûñòðî íàñòóïàåò ñíèæåíèå àìïëèòóäû.
 ñëó÷àå ìèîòîíèè íà ÝÌà âûÿâëÿåòñÿ «ìèîòîíè÷åñêàÿ çàäåðæêà» ðàññëàáëåíèÿ.
Ïðè ïîðàæåíèè öåíòðàëüíûõ äâèãàòåëüíûõ íåéðîíîâ êîëåáàíèÿ áèîïîòåíöèàëîâ ñòàíîâÿòñÿ àñèíõðîííûìè, óâåëè÷èâàåòñÿ
èõ àìïëèòóäà. Ïðè ýêñòðàïèðàìèäíîì òðåìîðå è ãèïåðêèíåçàõ
íà ÝÌà â ïîêîå ðåãèñòðèðóþòñÿ ÷àñòûå êîëåáàíèÿ â âèäå çàëïîâ,
èíîãäà â ñî÷åòàíèè ñ ìåäëåííûìè íèçêîâîëüòíûìè ðàçðÿäàìè.
Åùå áîëåå öåííûå äàííûå ìîæíî ïîëó÷èòü ïðè ýëåêòðè÷åñêîé
ñòèìóëÿöèè íåðâà ñ ðåãèñòðàöèåé âûçâàííûõ ïîòåíöèàëî⠗ ìåòîä
ýëåêòðîíåéðîìèîãðàôèè (ÝÍÌÃ). Ýòîò ìåòîä âêëþ÷àåò: 1) ðåãèñòðàöèþ è àíàëèç ïàðàìåòðîâ âûçâàííûõ ïîòåíöèàëîâ (ÂÏ) ìûøöû è íåðâà (ëàòåíòíûé ïåðèîä, ôîðìà àìïëèòóäû è äëèòåëüíîñòü
âûçâàííîãî ïîòåíöèàëà); 2) îïðåäåëåíèå ÷èñëà ôóíêöèîíèðóþùèõ
äâèãàòåëüíûõ åäèíèö (ÄÅ); 3) îïðåäåëåíèå ñêîðîñòè ïðîâåäåíèÿ èìïóëüñà (ÑÏÈ) ïî äâèãàòåëüíûì, ÷óâñòâèòåëüíûì âîëîêíàì ïåðèôåðè÷åñêèõ íåðâîâ; 4) ïîäñ÷åò ìîòîñåíñîðíîãî è êðàíèîêàóäàëüíîãî êîýôôèöèåíòîâ, êîýôôèöèåíòîâ àñèììåòðèè è îòêëîíåíèÿ îò íîðìû.
Îïðåäåëåíèå ñêîðîñòè ïðîâåäåíèÿ èìïóëüñà ïî íåðâó âîçìîæíî
ïðè ñòèìóëÿöèè íåðâà â äâóõ òî÷êàõ, íàõîäÿùèõñÿ íà îïðåäåëåí285
íîì ðàññòîÿíèè äðóã îò äðóãà (îïðåäåëÿþò âðåìÿ ïðîõîæäåíèÿ âîçáóæäåíèÿ ìåæäó òî÷êàìè ñòèìóëÿöèè). Ìåòîä äëÿ îïðåäåëåíèÿ ÑÏÈ
ïðèìåíèì äëÿ ëþáîãî äîñòóïíîãî èññëåäîâàíèþ ïåðèôåðè÷åñêîãî
íåðâà (ðèñ. 158).
Ìåòîä âûçâàííûõ ïîòåíöèàëîâ (ÂÏ) ïðèìåíÿþò äëÿ ðåãèñòðàöèè ýëåêòðè÷åñêèõ îòâåòîâ ãîëîâíîãî ìîçãà íà äîçèðîâàííûé
ðàçäðàæèòåëü ðàçëè÷íîé ìîäàëüíîñòè (ñâåò, çâóê, ñîìàòîñåíñîðíûå ðàçäðàæåíèÿ). Âûçâàííûé ïîòåíöèàë âîçíèêàåò âñëåäñòâèå
òðàíñôîðìàöèè ýíåðãèè ðàçäðàæèòåëÿ â ïîòîê íåðâíûõ èìïóëüñîâ, êîòîðûé ïîäâåðãàåòñÿ ñëîæíîé îáðàáîòêå íà ïóòè ñëåäîâàíèÿ
ê êîðå áîëüøèõ ïîëóøàðèé. ÂÏ ïîçâîëÿþò âûÿâèòü ñóáêëèíè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà ñåíñîðíûõ ïóòåé è îïðåäåëèòü óðîâåíü èõ ïîðàæåíèÿ.
Çðèòåëüíûå âûçâàííûå ïîòåíöèàëû (ÇÂÏ) ðåãèñòðèðóþòñÿ íàä
çàòûëî÷íîé äîëåé ïîñëå ïðåäúÿâëåíèÿ â ïîëå çðåíèÿ áîëüíîãî âðàùàþùåãîñÿ øàõìàòíîãî ïàòòåðíà. Ïðè ýòîì óäàåòñÿ âûÿâèòü ïîðàæåíèÿ çðèòåëüíîãî íåðâà, îñîáåííî ïðè ðàññåÿííîì ñêëåðîçå.
Ñëóõîâûå âûçâàííûå ïîòåíöèàëû ñòâîëà ìîçãà (ÑÂÏÑÌ) âîçíèêàþò ïðè íàïðàâëåíèè â óõî çâóêîâûõ ñòèìóëîâ (ùåë÷êîâ) ñ ïîìîùüþ íàóøíèêîâ. Ïîçâîëÿþò îïðåäåëèòü ëîêàëèçàöèþ ïîðàæåíèÿ íà óðîâíå VIII ïàðû ÷åðåïíûõ íåðâîâ, èõ ÿäåð, âåðõíåé îëèâû,
áîêîâîé ïåòëè, íèæíåãî áóãðà ÷åòâåðîõîëìèÿ. ÑÂÏÑÌ ïîìîãàþò
â ðàííåé äèàãíîñòèêå îïóõîëè ñëóõîâîãî íåðâà, ãëèîìû ñòâîëà
ìîçãà, ðàññåÿííîãî ñêëåðîçà, èøåìèé ñòâîëà ìîçãà.
Ñîìàòîñåíñîðíûå âûçâàííûå ïîòåíöèàëû (ÑÑÂÏ) èññëåäóþò,
ñòèìóëèðóÿ òîëñòûå ñåíñîðíûå âîëîêíà â ñîñòàâå ïåðèôåðè÷åñà)
á)
À
Á
À
Á
S
1
1
2
2
Ò1
Â
Ò2
Ðèñ. 158. Îïðåäåëåíèå ñêîðîñòè ïðîâåäåíèÿ èìïóëüñà ïî äâèãàòåëüíûì è ÷óâñòâèòåëüíûì âîëîêíàì ñðåäèííîãî íåðâà è ñõåìà âûçâàííûõ îòâåòîâ ìûøöû è íåðâà:
à — ñõåìà ðàñïîëîæåíèÿ ýëåêòðîäîâ; á — çàïèñü âûçâàííûõ ïîòåíöèàëîâ;
1 — íåðâ; 2 — ìûøöà; À — ïðîêñèìàëüíàÿ òî÷êà ðàçäðàæåíèÿ; Á — äèñòàëüíàÿ òî÷êà
ðàçäðàæåíèÿ;  — îòâîäÿùèé ýëåêòðîä; S — ðàññòîÿíèå ìåæäó ýëåêòðîäàìè; Ò1 — âðåìÿ
ïîòåíöèàëà äåéñòâèÿ ÷óâñòâèòåëüíûõ âîëîêîí; Ò2 — âðåìÿ Ì-îòâåòà
286
êèõ íåðâîâ. Ïðè ýòîì óäàåòñÿ îïðåäåëèòü ëîêàëèçàöèþ ïîðàæåíèÿ íà óðîâíå ñòèìóëèðóåìîãî íåðâà, ñïèííîãî ìîçãà, ñòâîëà ìîçãà, òàëàìóñà. Èçìåíåíèÿ ÑÑÂÏ íàáëþäàþòñÿ ïðè ëþáîì çàáîëåâàíèè ñ ïîðàæåíèåì ñîìàòîñåíñîðíîãî ïóòè (ðàññåÿííûé ñêëåðîç,
îïóõîëü ñïèííîãî ìîçãà, ìèåëîèøåìèÿ è ò. ï.).
Àíàëèçèðóþò ðàííèå è ïîçäíèå êîìïîíåíòû âûçâàííûõ ïîòåíöèàëîâ. Ðàííèå êîìïîíåíòû ñâÿçàíû ñ áûñòðîïðîâîäÿùèìè
ïðîåêöèîííûìè íåðâíûìè âîëîêíàìè è õàðàêòåðèçóþòñÿ êîðîòêèìè ëàòåíòíûìè ïåðèîäàìè. Ïîçäíèå êîìïîíåíòû îòðàæàþò ïðîâåäåíèå èìïóëüñîâ ïî íåñïåöèôè÷åñêèì ñòðóêòóðàì, â ÷àñòíîñòè
ïî ðåòèêóëÿðíîé ôîðìàöèè ñòâîëà ìîçãà, äëÿ íèõ õàðàêòåðíû
áîëåå äëèòåëüíûå ëàòåíòíûå ïåðèîäû.
Ýëåêòðîýíöåôàëîãðàôèÿ (îò ãðå÷. åncephalos — ìîçã, grapho —
ïèøó) — çàïèñü ýëåêòðè÷åñêèõ ÿâëåíèé ãîëîâíîãî ìîçãà ÷åðåç ïîêðîâû ÷åðåïà. Âî âðåìÿ íåéðîõèðóðãè÷åñêèõ îïåðàöèé èíîãäà ðåãèñòðèðóþò ýëåêòðè÷åñêóþ àêòèâíîñòü íåïîñðåäñòâåííî ñ îáíàæåííîãî ìîçãà (ýëåêòðîêîðòèêîãðàôèÿ).
Ãîëîâíîé ìîçã â íîðìå îáëàäàåò ðèòìè÷åñêîé ñïîíòàííîé ýëåêòðè÷åñêîé àêòèâíîñòüþ. Ðèòìèêà çàâèñèò îò ôóíêöèîíàëüíîé
îðãàíèçàöèè ñòðóêòóðû è èçìåíÿåòñÿ ïîä âëèÿíèåì àôôåðåíòíûõ ðàçäðàæåíèé. Âîçíèêíîâåíèå ïîòåíöèàëîâ íåðâíûõ êëåòîê
ñâÿçûâàþò ñ ñèíàïòè÷åñêîé àêòèâíîñòüþ, èçìåíåíèåì èîííîãî
ñîñòàâà ñðåäû, ïðîíèöàåìîñòüþ ìåìáðàí. Äëÿ ðåãèñòðàöèè áèîýëåêòðè÷åñêîé àêòèâíîñòè èñïîëüçóþò ñïåöèàëüíûé ïðèáîð —
ýëåêòðîýíöåôàëîãðàô. Îí ñîñòîèò èç ýëåêòðîííûõ óñèëèòåëåé
è ðåãèñòðèðóþùåé ÷àñòè ñ ðàçëè÷íûìè ñêîðîñòÿìè äâèæåíèÿ áóìàæíîé ëåíòû.
Ñóùåñòâóåò ìíîãî âàðèàíòîâ ýëåêòðîäîâ. Îäíàêî ÷àùå èñïîëüçóþò êîíòàêòíûå íàêëàäíûå, èëè ïðèêëåèâàþùèåñÿ, ýëåêòðîäû.
Èõ êðåïëåíèå ïðîèçâîäèòñÿ ñ ïîìîùüþ ñïåöèàëüíûõ ðåçèíîâûõ
øëåìîâ-ñåòîê. Ïåðåä óñòàíîâêîé ýëåêòðîäîâ âîëîñû â ìåñòå êîíòàêòà ðàçäâèãàþò è êîæó îáåçæèðèâàþò ïðîòèðàíèåì ñìåñüþ ñïèðòà,
ýôèðà è àöåòîíà (â ðàâíûõ ÷àñòÿõ). Ïðè ðàñïîëîæåíèè ýëåêòðîäîâ
íà ïîâåðõíîñòè ãîëîâû òðåáóåòñÿ ó÷èòûâàòü ïðîåêöèþ àíàòîìè÷åñêèõ ñòðóêòóð ìîçãà. Äëÿ âîçìîæíîñòè ñðàâíåíèÿ ïîâòîðíûõ
çàïèñåé ó îäíîãî ÷åëîâåêà èëè ðàçíûõ ëþäåé ïðèíÿòà ìåæäóíàðîäíàÿ ñèñòåìà ðàñïîëîæåíèÿ ýëåêòðîäîâ (ðèñ. 159).
Ýëåêòðîýíöåôàëîãðàììà (ÝÝÃ) âçðîñëîãî ÷åëîâåêà â áîäðñòâóþùåì ñîñòîÿíèè ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ñëîæíóþ êðèâóþ, êîòîðàÿ
ìîæåò áûòü ðàçëîæåíà íà ðÿä ñëàãàåìûõ (ðèñ. 160).
Îáû÷íî ïðåîáëàäàåò, îñîáåííî â çàòûëî÷íûõ äîëÿõ, ðèòì ñ ÷àñòîòîé 8–13 Ãö — ýòî àëüôà-ðèòì. Àêòèâíîñòü 14–30 Ãö íàçûâàåòñÿ áåòà-ðèòìîì, 31 Ãö è âûøå — ãàììà-ðèòìîì. Ýòè ÷àñòûå
êîëåáàíèÿ ó çäîðîâûõ ðåãèñòðèðóþòñÿ ÷àùå íàä ëîáíûìè äîëÿìè. Íà ÝÝà íàáëþäàþòñÿ è áîëåå ìåäëåííûå êîëåáàíèÿ: 4–7 Ãö
(òåòà-ðèòì) è 1,5–3 Ãö (äåëüòà-ðèòì), ÷òî íàáëþäàåòñÿ íå òîëüêî
ïðè ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññàõ, íî è â îïðåäåëåííûå ôàçû ñíà çäîðîâîãî ÷åëîâåêà.
287
F0
Fp1
F7
À1
T3
T5
Ñâ1
F4
F3
C6
T4
C4
T6
P4
C5
C3
C0
P3
O2
F8
P0 T4
F4
F0
Fp2
Ñ0
F3
Fp1
Fp2
F8
T6
C4
P4
P0
P3
C3
F7
À2
Ñâ2
O1
O2
Î1
T5
Ðèñ. 159. Ðàñïîëîæåíèå ýëåêòðîäîâ ïî ìåæäóíàðîäíîé ñõåìå
à)
1ñ
Àí 1
Î2–À2
50 ìêÂ
Î1–À1
Ð4–À2
Ð3–À1
Ñ4–À2
á)
Ñ3–À1
1
2
3
50 ìÂ
Ðèñ. 160. Ýëåêòðîýíöåôàëîãðàììà
(ÝÝÃ): à — â ïðåäåëàõ íîðìû, îòâåäåíèÿ ñîîòâåòñòâóþò îáîçíà÷åíèÿì
ìåæäóíàðîäíîé ñõåìû; âåðõíÿÿ øêàëà — øêàëà âðåìåíè; á — îñíîâíûå
ðèòìû ýëåêòðîýíöåôàëîãðàììû;
4
1ñ
5
1 — áåòà-ðèòì; 2 — àëüôà-ðèòì; 3 — òåòàðèòì; 4 — äåëüòà-ðèòì; 5 — ñóäîðîæíûå
ðàçðÿäû
288
 çàâèñèìîñòè îò ìåñòà îòâåäåíèÿ è ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ ÷åëîâåêà íà êðèâûõ ÝÝà ìîæíî âèäåòü ïðåîáëàäàíèå òåõ èëè
èíûõ ðèòìîâ. Íàïðèìåð, â ñîñòîÿíèè ïîëíîãî ïîêîÿ íà ÝÝÃ äîìèíèðóåò àëüôà-ðèòì, íàèáîëåå âûðàæåííûé â çàäíèõ îòâåäåíèÿõ.
Âíåøíèå ðàçäðàæåíèÿ (ñâåòîâàÿ è çâóêîâàÿ ñòèìóëÿöèÿ) èëè ôèêñèðîâàíèå âíèìàíèÿ ïðèâîäÿò ê óãíåòåíèþ àëüôà-ðèòìà. Â îïðåäåëåííûå ôàçû ñíà íà ÝÝÃ ïîÿâëÿþòñÿ â îñíîâíîì ìåäëåííûå
âîëíû, ïîñëåäíèå òàêæå õàðàêòåðíû äëÿ áèîýëåêòðè÷åñêîé àêòèâíîñòè ìîçãà â äåòñêîì âîçðàñòå.
 êëèíè÷åñêîé ýëåêòðîôèçèîëîãèè ïðèçíàíà íîçîëîãè÷åñêàÿ
íåñïåöèôè÷íîñòü áèîïîòåíöèàëîâ ìîçãà. Ïðè âñåõ çàáîëåâàíèÿõ
ïðèçíàêàìè ïàòîëîãèè íà ÝÝà ïîêîÿ ñ÷èòàþòñÿ: ñòîéêîå îòñóòñòâèå äîìèíèðóþùèõ ìåäëåííûõ ðèòìîâ (àëüôà- è òåòà-ðèòìîâ);
ïðåîáëàäàíèå ðèòìîâ âûñîêîé ÷àñòîòû è íèçêîé àìïëèòóäû (äåñèíõðîíèçàöèÿ àêòèâíîñòè); äîìèíèðîâàíèå ðåãóëÿðíûõ àëüôà-,
áåòà- è òåòà-êîëåáàíèé ÷ðåçìåðíî âûñîêîé àìïëèòóäû (ãèïåðñèíõðîíèçàöèÿ àêòèâíîñòè); íàðóøåíèå ðåãóëÿðíîñòè êîëåáàíèé áèîïîòåíöèàëîâ; ïîÿâëåíèå îñîáûõ ôîðì êîëåáàíèé ïîòåíöèàëîâ âûñîêîé àìïëèòóäû — äåëüòà-âîëí, ïèêîâ è îñòðûõ âîëí, âîëíîâûõ
êîìïëåêñîâ, ïàðîêñèçìàëüíûõ ðàçðÿäîâ è äð.
Ïðè ðàçðóøåíèè òêàíè ìîçãà (èíôàðêò, êðîâîèçëèÿíèå, îïóõîëü, àáñöåññ) óòðà÷èâàåòñÿ âîçìîæíîñòü ðåãèñòðèðîâàòü íîðìàëüíûå áèîýëåêòðè÷åñêèå ïîòåíöèàëû. Îòñóòñòâèå ýëåêòðîãåíåçà (áèîýëåêòðè÷åñêîå ìîë÷àíèå) ìîæåò ðåãèñòðèðîâàòüñÿ òîëüêî ïðè
áîëüøèõ ðàçìåðàõ î÷àãà è ïðè ðàñïîëîæåíèè åãî áëèçêî îò ïîâåðõíîñòè ìîçãà. Ïðè î÷àãîâîì ïîðàæåíèè êîðû è áåëîãî âåùåñòâà ìîçãà èçìåíåíèÿ íà ÝÝà âûðàæåíû â îäíîèìåííîì ïîëóøàðèè. Åñëè î÷àã ðàñïîëîæåí â ìåçîäèýíöåôàëüíîé îáëàñòè, ìåæïîëóøàðíàÿ àñèììåòðèÿ âûðàæåíà ñëàáåå, îáùèå ñäâèãè íà ÝÝÃ
ñòàíîâÿòñÿ ãðóáåå. Öåííîñòü äàííûõ ýëåêòðîýíöåôàëîãðàôèè
â êëèíèêå óâåëè÷èâàåòñÿ ïðè íàáëþäåíèè çà äèíàìèêîé áèîýëåêòðè÷åñêèõ èçìåíåíèé è ïðè ïðèìåíåíèè ôóíêöèîíàëüíûõ
ïðîá: ñâåòîâûõ è çâóêîâûõ ðàçäðàæåíèé, ôàðìàêîëîãè÷åñêèõ
ïðîá, ôóíêöèîíàëüíûõ íàãðóçîê â âèäå ãèïåðâåíòèëÿöèè è ãèïîêñèè.
Ýëåêòðîýíöåôàëîãðàôèÿ ÿâëÿåòñÿ öåííûì âñïîìîãàòåëüíûì
ìåòîäîì äèàãíîñòèêè ýïèëåïñèè, îïóõîëåé ãîëîâíîãî ìîçãà è íåêîòîðûõ äðóãèõ çàáîëåâàíèé íåðâíîé ñèñòåìû.
Ïðè ýïèëåïòîãåííûõ î÷àãàõ íà ÝÝà ìîæíî âèäåòü ðàçëè÷íûå
òèïû ïàòîëîãè÷åñêîé àêòèâíîñòè: âûñîêîâîëüòíûå ðàçðÿäû, îñòðûå âîëíû, êîìïëåêñû âîëíà-ïèê, ïàðîêñèçìû ìåäëåííûõ âîëí.
Ýïèëåïòîãåííûé î÷àã íà ÝÝà ìîæíî âûÿâèòü âî âðåìÿ òàêèõ ôóíêöèîíàëüíûõ íàãðóçîê, êàê ãèïåðâåíòèëÿöèÿ (ïóòåì ôîðñèðîâàííîãî äûõàíèÿ) èëè ôîòîñòèìóëÿöèÿ.
ÝÝÃ ìîæåò ÿâëÿòüñÿ äîñòîâåðíûì êîíòðîëåì ýôôåêòèâíîñòè
ëå÷åíèÿ ïðîòèâîñóäîðîæíûìè ñðåäñòâàìè. ÝÝà ïîçâîëÿåò òàêæå
îòäèôôåðåíöèðîâàòü ýïèëåïñèþ îò äðóãèõ ïàðîêñèçìàëüíûõ ðàññòðîéñòâ ñîçíàíèÿ (îáìîðîê, êîëëàïñ è ò. ï.). Â ïîñëåäíèå ãîäû
19 Ñêîðîìåö À. À. è äð.
289
ïðîèçâîäÿò êîìïüþòåðíóþ îáðàáîòêó äàííûõ ÝÝÃ è èõ êàðòèðîâàíèå.
Ðåîýíöåôàëîãðàôèÿ (îò ãðå÷. rheos — òîê, ïîòîê, encephalos —
ìîçã è grapho — çàïèñûâàþ) — ìåòîä èçó÷åíèÿ ïîêàçàòåëåé
ãåìîäèíàìèêè â ïîëîñòè ÷åðåïà ïóòåì ðåãèñòðàöèè èçìåíåíèé
ýëåêòðè÷åñêîãî ñîïðîòèâëåíèÿ òêàíåé ÷åðåïà è ìîçãà ïðè ïðîïóñêàíèè ÷åðåç íèõ ïåðåìåííîãî òîêà âûñîêîé (îò 16 äî 300 êÃö)
÷àñòîòû (ýëåêòðîïëåòèçìîãðàôèÿ èëè èìïåäàíñïëåòèçìîãðàôèÿ).
Êîëåáàíèÿ ýëåêòðîñîïðîòèâëåíèÿ æèâûõ òêàíåé ñâÿçàíû ãëàâíûì
îáðàçîì ñ èçìåíåíèåì êðîâîòîêà.
Çàïèñü êðèâîé ðåîýíöåôàëîãðàììû (ÐÝÃ) ïðîèçâîäèòñÿ ñïåöèàëüíûì ïðèáîðîì — ðåîãðàôîì èëè îñîáîé ïðèñòàâêîé ê ýëåêòðîýíöåôàëîãðàôó.
Ðåîãðàììà ïî ôîðìå íàïîìèíàåò êðèâóþ ïóëüñîâîãî äàâëåíèÿ
èëè îáúåìíîãî ïóëüñà (ðèñ. 161), èìååò ÷àñòè: âîñõîäÿùóþ, âåðøèíó, íèñõîäÿùóþ ñ äîïîëíèòåëüíûì çóáöîì íà íåé.
Âîñõîäÿùàÿ ÷àñòü,
à)
â)
îïðåäåëÿåìàÿ îò íà÷àëà
I
ðåîãðàôè÷åñêîé âîë-íû
äî òî÷êè ìàêñèìàëüíîãî
åå ïîäúåìà, ñîîòâåòñòâó1
E
D
1
åò àíàêðîòè÷åñêîé ôàçå
2
II
ïóëüñîâîé âîëíû, îíà õàÍ
ðàêòåðèçóåòñÿ áûñòðûì
2
E
ïîäúåìîì. Íèñõîäÿùàÿ
D
D
E
÷àñòü èäåí-òè÷íà êàòàêðîòè÷åñêîé ôàçå, èìååò
h
III
3
áîëåå ïîëîãèé ñïóñê. ÄîE
D
ïîëíèòåëüíûé çóáåö ñîî ò â å ò ñ ò â ó á)
åò äèêðîòè÷åñêîìó çóáöó
4
ïóëüñîâîé âîëíû, îáû÷E
D
íî îí ðàñïîëîæåí íà ñåðåäèíå íèñõîäÿùåé ÷àñòè.
Ôîðìà ðåîýíöåôàëî5
E
ãðàôè÷åñêîé âîëíû îïðåD
0,1 Îì
äåëÿåòñÿ êðóòèçíîé ïîäú1ñ
åìà, êîíôèãóðàöèåé àíà6
êðîòè÷åñêîé è êàòàêðîE
D
òè÷åñêîé ôàç è, îñîáåííî, î÷åðòàíèåì âåðøèíû,
Ðèñ. 161. Ðåîýíöåôàëîãðàììû: à — çäîðîâîãî ÷åëîâåêà; á — çäîðîâîãî íîâîðîæäåííîãî; ⠗ èçìå- îò-ðàæàþùèì íàèáîëüíåíèÿ ïðè ðàçëè÷íûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ; øèå èçìåíåíèÿ ýëåêòðîïðîâîäíîñòè èññëåäóåìîé
1 — íîðìà (äëÿ ñðàâíåíèÿ); 2 — ñíèæåíèå ýëàñòè÷íîñòè ñîñóäèñòîé ñòåíêè; 3 — ïîâûøåíèå ñîñóäèñòîãî òîò
ê
à
íóñà; 4 — ñíèæåíèå ñîñóäèñòîãî òîíóñà; 5 — ñîñóäèñíè. Èçìåíåíèÿ èìïåäàíòàÿ äèñòîíèÿ; 6 — âåíîçíûé çàñòîé (ïîÿâëåíèå âåíîçíîé âîëíû); I — êðèâàÿ âðåìåíè; II — ÐÝÃ; III — ÝÊÃ
ñà ìîãóò íàñòóïàòü ñ áîëü290
øîé ñêîðîñòüþ. Âåðøèíà òîãäà ðåçêî çàîñòðÿåòñÿ, ÷òî îòðàæàåò
íèçêèé òîíóñ ñîñóäîâ. Áîëåå ìåäëåííîå èçìåíåíèå èìïåäàíñà (ñïàçì ñîñóäîâ) ïðèâîäèò ê îêðóãëåíèþ âåðøèíû. Âûðàæåííîñòü è êîëè÷åñòâî äîïîëíèòåëüíûõ çóáöîâ òàêæå îòðàæàþò èçìåíåíèÿ ñîñóäèñòîãî òîíóñà. Ïðè ïîâûøåííîì ñîñóäèñòîì
òîíóñå äè-êðîòè÷åñêèé çóáåö çíà÷èòåëüíî óìåíüøàåòñÿ è ñìåùàåòñÿ â ñòîðîíó âåðøèíû âîëíû. Ïðè âàçîäèëàòàöèè ýòîò çóáåö óâåëè÷èâàåòñÿ, ñòàíîâèòñÿ áîëåå ãëóáîêèì, ñìåùàåòñÿ âíèç, ê îñíîâàíèþ âîëíû. Ïðè íåóñòîé÷èâîñòè ñîñóäèñòîãî òîíóñà îòìå÷àåòñÿ
íåñêîëüêî çóáöîâ. Ìíîãîâîëíîâîñòü ïåðåä íà÷àëîì ñëåäóþùåãî ðåîãðàôè÷åñêîãî öèêëà îáû÷íî èìååò âåíîçíóþ ïðèðîäó.
Ïðè àíàëèçå ÐÝà â ïåðâóþ î÷åðåäü èçìåðÿþò àìïëèòóäó êðèâîé, ñîïîñòàâëÿþò åå ñ êàëèáðîâî÷íûì ñèãíàëîì. Ýòîò ïàðàìåòð
îòðàæàåò ñòåïåíü êðîâåíàïîëíåíèÿ èçìåðÿåìîãî ó÷àñòêà òêàíè.
Äàëåå îïðåäåëÿþò äëèòåëüíîñòü âîñõîäÿùåé ÷àñòè êðèâîé (ïîêàçàòåëü ðàñòÿæåíèÿ ñîñóäîâ ïðèòåêàþùåé êðîâüþ, à òàêæå ñêîðîñòè êðîâîòîêà). Íàêîíåö, èçìåðÿþò óãëû âåðøèíû. Äëèòåëüíîñòü
íèñõîäÿùåé ÷àñòè êðèâîé êîððåëèðóåò ñ ýëàñòè÷íîñòüþ ñîñóäèñòîé ñòåíêè.
Äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå ðåîýíöåôàëîãðàôèè ïîâûøàåòñÿ
ïðè ïðèìåíåíèè ôóíêöèîíàëüíûõ íàãðóçîê (ãèïåðâåíòèëÿöèÿ, çàäåðæêà äûõàíèÿ, ôèçè÷åñêèå óïðàæíåíèÿ, ïðîáû ñ íèêîòèíîâîé
êèñëîòîé, íèòðîãëèöåðèíîì, ïðèæàòèå îáùåé ñîííîé àðòåðèè
è ò. ï.).
Ïðè àòåðîñêëåðîçå öåðåáðàëüíûõ ñîñóäîâ ÐÝÃ ñãëàæèâàåòñÿ,
åå âåðøèíà óïëîùàåòñÿ, èñ÷åçàþò äîïîëíèòåëüíûå âîëíû íà íèñõîäÿùåé ÷àñòè êðèâîé, ñíèæàåòñÿ àìïëèòóäà ðåîãðàôè÷åñêîé âîëíû. Óäëèíÿåòñÿ âðåìÿ âîñõîäÿùåé ÷àñòè êðèâîé.
Ïðè ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè, àðòåðèàëüíîé ãèïîòîíèè è âåãåòàòèâíî-ñîñóäèñòîé äèñòîíèè òàêæå îòìå÷àåòñÿ âûðàæåííàÿ
âàðèàáåëüíîñòü ôîðìû è àìïëèòóäû êðèâîé. Òàêîãî ðîäà èçìåíåíèÿ íàáëþäàþòñÿ è ïðè ôóíêöèîíàëüíûõ è ôàðìàêîëîãè÷åñêèõ
íàãðóçêàõ.
 ïîñëåäíèå ãîäû â äèàãíîñòèêå íåêîòîðûõ ìîçãîâûõ çàáîëåâàíèé èñïîëüçîâàí åùå îäèí ôèçè÷åñêèé ìåòîä. Îí îñíîâàí
íà ñïîñîáíîñòè óëüòðàçâóêîâûõ êîëåáàíèé îòðàæàòüñÿ îò ñìåæíûõ òêàíåâûõ ñòðóêòóð íåîäèíàêîâîé ïëîòíîñòè, íàïðèìåð, îò íîðìàëüíîé òêàíè ìîçãà è îïóõîëè òèïà ãëèîìû èëè ëèêâîðà. Âîçâðàùàþùèåñÿ óëüòðàçâóêîâûå ñèãíàëû ìîæíî ðåãèñòðèðîâàòü
ýëåêòðîííî-ëó÷åâîé òðóáêîé. Ýòîò ìåòîä ïîëó÷èë íàçâàíèå ýõîýíöåôàëîñêîïèè.
Äëÿ ëó÷øåãî àêóñòè÷åñêîãî êîíòàêòà (âîçäóõ ïîãëîùàåò óëüòðàçâóê) êîæó â ìåñòàõ ïðèëîæåíèÿ äàò÷èêîâ ñìàçûâàþò âàçåëèíîâûì èëè ãëèöåðèíîâûì ìàñëîì. Óëüòðàçâóêîâûå äàò÷èêè (ïåðåäàþùèé è âîñïðèíèìàþùèé) âíà÷àëå íàêëàäûâàþò è ìåäëåííî ïåðåìåùàþò (ïðè ëîêàöèîííîì ðåæèìå ðàáîòû ýíöåôàëîãðàôà) îò ëáà äî çàòûëêà ïî ñðåäèííîé ëèíèè ãîëîâû, ñîåäèíÿþùåé
íàäïåðåíîñüå (glabella) è áîëüøîé çàòûëî÷íûé áóãîð. Çàòåì äàò19*
291
à)
á)
ã)
â)
ä)
Ðèñ. 162. Ýõîýíöåôàëîãðàììû â íîðìå è ïðè ïàòîëîãè÷åñêèõ âíóòðè÷åðåïíûõ
ïðîöåññàõ: à — â íîðìå; á — ïðè ãèäðîöåôàëèè; ⠗ ïðè îïóõîëè ïîëóøàðèÿ ìîçãà; 㠗 ïðè âíóòðè÷åðåïíîé ãåìàòîìå; ä — ïðè àáñöåññå ìîçãà
÷èê óñòàíàâëèâàþò â ñòðîãî ñèììåòðè÷íûõ òî÷êàõ âèñî÷íûõ,
çàäíèõ îòäåëîâ ëîáíûõ è ïåðåäíèõ îòäåëîâ çàòûëî÷íûõ îáëàñòåé.
 ýòèõ òî÷êàõ ðåãèñòðèðóåòñÿ ýõîýíöåôàëîãðàììà (ÝõîÝÃ). Åñëè
ïîñëàòü èìïóëüñ ïåðïåíäèêóëÿðíî ê âèñî÷íîé êîñòè, òî îí îòðàæàåòñÿ íå òîëüêî îò ïðèëåæàùåé êîñòè, íî è îò âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè îäíîèìåííîé êîñòè ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíû ÷åðåïà.
Ýòè îòðàæåííûå èìïóëüñû âûÿâëÿþòñÿ â âèäå äâóõ ÷åòêèõ âûáðîñîâ, îòñòîÿùèõ äðóã îò äðóãà íà îïðåäåëåííîì ðàññòîÿíèè. Ïðèìåðíî íà ïîëîâèíå ðàññòîÿíèÿ ìåæäó íèìè â íîðìå ïîÿâëÿåòñÿ
ñðåäèííûé âûáðîñ íåñêîëüêî ìåíüøåé èíòåíñèâíîñòè. Ýòîò îòðàæåííûé ñèãíàë îò III æåëóäî÷êà, ïðîçðà÷íîé ïåðåãîðîäêè è ìåæïîëóøàðíîé ùåëè îáîçíà÷àþò êàê «ñðåäèííîå ýõî» (Ì-ýõî). Ïðè
èññëåäîâàíèè ñèììåòðè÷íûõ òî÷åê ñïðàâà è ñëåâà Ì-ýõî ó çäîðîâûõ ëþäåé âîçíèêàåò â îäíîì è òîì æå ìåñòå ýêðàíà. Ïðè ïàòîëîãè÷åñêîì î÷àãå â îäíîì ïîëóøàðèè ìîçãà (îïóõîëü, ãåìàòîìà,
êèñòà, îòåê è ò. ï.) ñèãíàë îáû÷íî ñìåùàåòñÿ áîëåå ÷åì íà 2 ìì
(ðèñ. 162).
Ïàòîëîãè÷åñêèìè ñ÷èòàþò è òàêèå èçìåíåíèÿ ÝõîÝÑ, êàê ðàçíèöà â ÷èñëå îòðàæåííûõ ñèãíàëîâ ïðè èññëåäîâàíèè ïðàâîãî
è ëåâîãî ïîëóøàðèé ìîçãà, ïîÿâëåíèå ñèãíàëîâ, íå ñóùåñòâóþùèõ
â íîðìå, óâåëè÷åííûõ ïî èíòåíñèâíîñòè, âàðèàáåëüíûõ ïî ôîðìå
è ò. ï. Ñêîíñòðóèðîâàíû óëüòðàçâóêîâûå äèàãíîñòè÷åñêèå ïðèáî292
ðû äëÿ îáíàðóæåíèÿ ëîêàëèçàöèè òðîìáîâ â ìàãèñòðàëüíûõ àðòåðèÿõ (ñîííûõ, ïîçâîíî÷íûõ, êðóïíûõ ìîçãîâûõ), äëÿ ðåãèñòðàöèè
ïóëüñàöèè ìîçãîâûõ àðòåðèé.
ÐÅÍÒÃÅÍÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
Ñóùåñòâåííóþ ïîìîùü â ðåøåíèè äèàãíîñòè÷åñêèõ âîïðîñîâ
â êëèíèêå íåðâíûõ áîëåçíåé îêàçûâàþò ð å í ò ã å í î ë î ã è ÷ å ñê è å ì å ò î ä û è ñ ñ ë å ä î â à í è ÿ: ðåíòãåíîãðàôèÿ ÷åðåïà
à)
á)
Ðèñ. 163. Ðåíòãåíîãðàììû ÷åðåïà: à — ïðè ãèïåðîñòîçå òåìåííîé êîñòè (ìåíèíãèîìå); á — ïðè áîëåçíè
Ïåäæåòà
293
(êðàíèîãðàôèÿ) è ïîçâîíî÷íèêà (ñïîíäèëîãðàôèÿ).
Íà êðàíèîãðàììå ìîæíî îáíàðóæèòü öåëûé ðÿä ðåíòãåíîëîãè÷åñêèõ (êîñòíûõ) ïðèçíàêîâ ïîâûøåíèÿ âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ: ïîÿâëåíèå «ïàëüöåâèäíûõ âäàâëåíèé» êîñòåé ñâîäà ÷åðåïà (ðèñ. 163); ïðåæäåâðåìåííàÿ ïíåâìàòèçàöèÿ ïàçóõè îñíîâíîé
êîñòè (â íîðìå îíà ïîëíîñòüþ ïíåâìàòèçèðóåòñÿ ê 35 ãîäàì æèçíè); èçáûòî÷íîå ðàçâèòèå äèïëîèäíûõ êàíàëîâ êîñòåé ñâîäà ÷åðåïà; ðàñøèðåíèå âõîäà â òóðåöêîå ñåäëî; îñòåîïîðîç ñïèíêè òóðåöêîãî ñåäëà; ðàñõîæäåíèå øâîâ ÷åðåïà (ó äåòåé) è äð.
Íåðåäêî óäàåòñÿ âûÿâèòü õàðàêòåðíûå ëîêàëüíûå èçìåíåíèÿ
êîñòåé ÷åðåïà. Íàïðèìåð, ïðè îïóõîëè ãèïîôèçà óâåëè÷èâàþòñÿ
ðàçìåðû òóðåöêîãî ñåäëà, äíî åãî ïðèîáðåòàåò òðåõêîíòóðíûé âèä,
ñïèíêà ñåäëà îòêëîíÿåòñÿ êçàäè. Ïðè íåâðèíîìàõ ñëóõîâîãî íåðâà ðàñøèðÿåòñÿ âíóòðåííèé ñëóõîâîé ïðîõîä â ïèðàìèäå âèñî÷íîé êîñòè. Ïðè ìåíèíãåîìàõ â îáëàñòè ñâîäà ÷åðåïà îòìå÷àþòñÿ
ó÷àñòêè óòîëùåíèÿ êîñòåé ÷åðåïà (ýêçîñòîçû, ýíäîñòîçû). Êðàíèîãðàôèÿ ÿâëÿåòñÿ îñíîâíûì ìåòîäîì â äèàãíîñòèêå ïåðåëîìîâ
è òðåùèí êîñòåé ñâîäà ÷åðåïà. Îäíàêî ïðè òðåùèíàõ îñíîâàíèÿ
îíè ÷àñòî íå âèäíû íà ðåíòãåíîãðàììàõ, è äèàãíîç óñòàíàâëèâàþò
íà îñíîâàíèè êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ.
Íà ñïîíäèëîãðàììå ïðè îïóõîëè ñïèííîãî ìîçãà èíîãäà óäàåòñÿ
óâèäåòü ñëåäû êîìïðåññèîííîé àòðîôèè êîñòíîé òêàíè, óâåëè÷åíèå ðàññòîÿíèÿ ìåæäó âíóòðåííèìè êðàÿìè êîðíåé äóæåê —
ñèìïòîì Ýëñáåðãà — Äàéêà. Ïðè íåâðèíîìå â îáëàñòè ìåæïîçâîíêîâîãî îòâåðñòèÿ (èëè îïóõîëè òèïà ïåñî÷íûõ ÷àñîâ) íàáëþäàåòñÿ ðàñøèðåíèå ñîîòâåòñòâóþùåãî ìåæïîçâîíêîâîãî ïðîñòðàíñòâà. Îäíàêî ãîðàçäî ÷àùå íà ñïîíäèëîãðàììå ìîæíî îáíàðóæèòü
íå ñëåäñòâèå ïåðâè÷íîãî çàáîëåâàíèÿ íåðâíîé ñèñòåìû, à ïðè÷èííûé ôàêòîð ñäàâëåíèÿ êîðåøêîâ èëè âåùåñòâà ñïèííîãî
ìîçãà. Áîëüøîå ðàñïðîñòðàíåíèå èìåþò äåãåíåðàòèâíî-äèñòðîôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ïîçâîíî÷íèêà â âèäå îñòåîõîíäðîçà ìåæïîçâîíêîâûõ äèñêîâ, äåôîðìèðóþùåãî ñïîíäèëîçà, äåôîðìèðóþùåãî ñïîíäèëîàðòðîçà (ðèñ. 164). Íàáóõàíèå äèñêà èëè ðàçðàñòàíèå ïàðàâåðòåáðàëüíûõ òêàíåé ìîæåò ïðèâîäèòü ê ñäàâëåíèþ
íå òîëüêî íåðâíûõ îáðàçîâàíèé, íî è ïèòàþùèõ èõ ñîñóäîâ
(ïîçâîíî÷íàÿ àðòåðèÿ, êðóïíûå ðàäèêóëîìåäóëëÿðíûå àðòåðèè
è âåíû).
Íåâðîëîãè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà ìîãóò îáóñëîâëèâàòüñÿ íåêîòîðûìè äåôåêòàìè ðàçâèòèÿ ñêåëåòà (íåçàðàùåíèå äóæåê ïîçâîíêîâ, äîáàâî÷íûå øåéíûå ðåáðà, êèôîñêîëèîç, êëèíîâèäíûé ïîçâîíîê Óðáàíà è äð.). Ñïîíäèëîãðàôèÿ ïîêàçàíà äëÿ äèàãíîñòèêè
òðàâìàòè÷åñêèõ ïîðàæåíèé òåë è äóæåê ïîçâîíêîâ, èõ âûâèõîâ,
òàêæå ñïîíäèëèòîâ, ìåòàñòàçîâ îïóõîëåé è îïóõîëåïîäîáíûõ ïðîöåññîâ (ðàê, ñàðêîìà, ìèåëîìíàÿ áîëåçíü è ò. ï.).
 íàñòîÿùåå âðåìÿ õîðîøî ðàçðàáîòàíû è äðóãèå íåéðîðåíòãåíîëîãè÷åñêèå ìåòîäèêè, ïîçâîëÿþùèå âûÿâèòü ëîêàëèçàöèþ,
à èíîãäà è õàðàêòåð ïîðàæåíèÿ ãîëîâíîãî è ñïèííîãî ìîçãà. Ðå÷ü
èäåò î ðåíòãåíîêîíòðàñòíûõ èññëåäîâàíèÿõ (ìèåëîãðàôèÿ è ýí294
á)
à)
Ðèñ. 164. Ðåíòãåíîãðàììû ïîçâîíî÷íèêà: à — áîêîâàÿ ïðîåêöèÿ øåéíîãî îòäåëà
ïîçâîíî÷íèêà; âèäíû: ïàòîëîãè÷åñêîå ñðàùåíèå òåë Ñ3–4 (êîíêðåñöåíöèÿ); ñêëåðîç çàìûêàòåëüíûõ ïëàñòèíîê è ñíèæåíèå âûñîòû ìåæïîçâîíêîâîãî ïðîñòðàíñòâà Ñ5–6 è Ñ6–7 (îñòåîõîíäðîç ìåæïîçâîíêîâûõ äèñêîâ), îáûçâåñòâëåíèå ïåðåäíåé
è çàäíåé ïðîäîëüíûõ ñâÿçîê (äåôîðìèðóþùèé ñïîíäèëåç); á — áîêîâàÿ ñïîíäèëîãðàììà ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà; âèäíû: ñêëåðîç çàìûêàþùèõ ïëàñòèíîê òåë âñåõ ïîÿñíè÷íûõ ïîçâîíêîâ, äåôîðìèðóþùèé ñïîíäèëåç
íà óðîâíå ïåðåäíåé ïðîäîëüíîé ñâÿçêè L3–4, îò÷åòëèâîå îáûçâåñòâëåíèå ñòåíîê
áðþøíîé àîðòû
öåôàëîãðàôèÿ).
Ìèåëîãðàôèÿ — êîíòðàñòíîå ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ñóáäóðàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà âîêðóã ñïèííîãî ìîçãà. Ñóùåñòâóþò äâå ìîäèôèêàöèè ìèåëîãðàôèè: âîñõîäÿùàÿ è íèñõîäÿùàÿ.
Âîñõîäÿùóþ ìèåëîãðàôèþ ïðîâîäÿò ÷åðåç ëþìáàëüíûé ïðîêîë. Âíà÷àëå âûïóñêàþò ÷àñòü ëèêâîðà (10–20 ìë), çàòåì â ñóáàðàõíîèäàëüíîå ïðîñòðàíñòâî ââîäÿò êèñëîðîä èëè âîçäóõ äî îùóùåíèÿ ïðóæèíÿùåãî ñîïðîòèâëåíèÿ ïîðøíÿ øïðèöà (äî 120 ìë
ãàçà). Ýòà ìîäèôèêàöèÿ ïîëó÷èëà íàçâàíèå ïíåâìîìèåëîãðàôèè.
Åñëè áîëüíîé ëåæèò íà áîêó ñ ïðèïîäíÿòîé ãîëîâîé, ãàç ïîäíèìàåòñÿ ââåðõ è îñòàíàâëèâàåòñÿ íà óðîâíå ïàòîëîãè÷åñêîãî
î÷àãà, èíîãäà îãèáàåò åãî. Íà ïðîèçâåäåííûõ ðåíòãåíîãðàììàõ
(ïíåâìîìèåëîãðàììàõ) ìîæíî îïðåäåëèòü êîíòóð è êîíôèãóðàöèþ âîçäóøíîé òêàíè âîêðóã ñïèííîãî ìîçãà è åãî êîðåøêîâ
(ðèñ. 165, à).
Äëÿ íèñõîäÿùåé ìèåëîãðàôèè èñïîëüçóþò âåùåñòâà ñ óäåëüíûì âåñîì âûøå ëèêâîðà: ëèïîèäîë, ìàéîäèë, ïàíòîïàê è äð.
Çàäåðæèâàþùàÿ ëó÷è âçâåñü â äîçå 2–6 ìë ââîäèòñÿ ñèäÿ÷å295
à)
á)
â)
Ðèñ. 165. Ðåíòãåíîêîíòðàñòíîå èññëåäîâàíèå ïîçâîíî÷íîãî êàíàëà: à — ïíåâìîìèåëîãðàììà: âèäíî ñóæåíèå äóðàëüíîãî ìåøêà íà óðîâíå ìåæïîçâîíêîâîãî äèñêà
L4–L5 — ãðûæà äèñêà; á — ìàéîäèëîâàÿ ìèåëîãðàôèÿ â ïðÿìîé ïðîåêöèè; ⠗ â áîêîâîé ïðîåêöèè, âèäåí äåôåêò êîíòðàñòíîãî ñòîëáà íà óðîâíå L4–L5
ìó áîëüíîìó â ñóáîêöèïèòàëüíîå ñóáàðàõíîèäàëüíîå ïðîñòðàíñòâî. Ïî ìåðå îïóñêàíèÿ êîíòðàñòà ïðîèçâîäÿò ñïîíäèëîãðàììû
(ðèñ. 165, à, á).
 ñëó÷àå áëîêà ñóáàðàõíîèäàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà êîíòðàñò
îñòàíàâëèâàåòñÿ íàä âåðõíèì ïîëþñîì ïàòîëîãè÷åñêîãî î÷àãà
(îïóõîëü, àðàõíîèäàëüíàÿ êèñòà, ïåðåëîì ïîçâîíêà). Ïðè òîé èëè
äðóãîé ñòåïåíè ïðîõîäèìîñòè ïîäïàóòèííîãî ïðîñòðàíñòâà ýòî âåùåñòâî îãèáàåò ïàòîëîãè÷åñêèé î÷àã, âðåìåííî çàäåðæèâàÿñü
íà åãî óðîâíå. Ýòè æå âåùåñòâà ìîæíî ââîäèòü è ïîÿñíè÷íûì
ïðîêîëîì, â òàêîì ñëó÷àå ïðîäâèæåíèå êîíòðàñòà ïî ïîçâîíî÷íîìó êàíàëó íàáëþäàåòñÿ ïðè ïîëîæåíèè áîëüíîãî ñ îïóùåííîé
ãîëîâîé è ïðèïîäíÿòûì òàçîì.
Êîíòðàñòíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ èìåþò áîëüøóþ öåííîñòü
ïðè ðåøåíèè âîïðîñà îá óðîâíå îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà ïðè
îïóõîëÿõ ñïèííîãî ìîçãà, ãðûæå ìåæïîçâîíêîâîãî äèñêà, ïåðåëîìå ïîçâîíî÷íèêà. Âîçìîæíû ñëó÷àè, êîãäà îïðåäåëÿåìàÿ ïî êëèíè÷åñêèì ñèìïòîìàì ëîêàëèçàöèÿ êîìïðåññèè íå ñîâïàäàåò ñ ðåíòãåíîëîãè÷åñêèìè äàííûìè.
Ñëåäóåò ó÷èòûâàòü âîçìîæíîñòü ðàçâèòèÿ íåâðîëîãè÷åñêèõ
îñëîæíåíèé ïîñëå êîíòðàñòíîé ìèåëîãðàôèè. Âîçìîæíî ïðè ýòîì
óñèëåíèå è äðóãèõ íåâðîëîãè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ (îáîñòðåíèå êîðåøêîâîé áîëè, íàðàñòàíèå ïàðåçà, íàðóøåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè,
òàçîâûõ äèñôóíêöèé).
296
Ðåíòãåíîëîãè÷åñêèì ïðèçíàêîì ñóáäóðàëüíîé ýêñòðàìåäóëëÿðíîé îïóõîëè ìîæåò ñëóæèòü çàäåðæêà êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà íàä
îïóõîëüþ â âèäå êîíóñîîáðàçíîãî ñòîëáà, îáðàùåííîãî îñíîâàíèåì âíèç. Ïðè èíòðàìåäóëëÿðíîé îïóõîëè êîíòðàñò ïðèîáðåòàåò
âèä äâóõ íåðîâíûõ ñóæåííûõ ïîëîñ âäîëü ñîîòâåòñòâóþùèõ ñåãìåíòîâ ñïèííîãî ìîçãà. Äëÿ õðîíè÷åñêîãî ñïèíàëüíîãî àðàõíîèäèòà õàðàêòåðíî ðàñïàäåíèå êîíòðàñòà íà îòäåëüíûå êàïëè ðàçíûõ ôîðìû è ðàçìåðîâ. Çìååâèäíûå ïðîñâåòëåíèÿ ñâèäåòåëüñòâóþò î âàðèêîçíîì ðàñøèðåíèè âåí ñïèííîãî ìîçãà. Ïðè ýêñòðàäóðàëüíîé îïóõîëè èëè ãðûæå äèñêà íà ñîîòâåòñòâóþùåì óðîâíå
ïîÿâëÿåòñÿ äåôîðìàöèÿ äóðàëüíîãî ìåøêà.
Ïíåâìîýíöåôàëîãðàôèÿ — ìåòîä êîíòðàñòíîé ðåíòãåíîäèàãíîñòèêè, ïîçâîëÿþùåé ïîëó÷àòü èçîáðàæåíèå æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû è ñóáàðàõíîèäàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà ãîëîâíîãî ìîçãà ïóòåì
ââåäåíèÿ âîçäóõà èëè êèñëîðîäà ïîñðåäñòâîì ëþìáàëüíîãî èëè
ñóáîêöèïèòàëüíîãî ïðîêîëà. Â ïîëîæåíèè áîëüíîãî ñèäÿ ïðîèçâîäèòñÿ ëþìáàëüíàÿ ïóíêöèÿ, âûïóñêàåòñÿ ëèêâîð (îò 10 äî 70 ìë),
ââîäèòñÿ øïðèöåì âîçäóõ. Ãàç ïîäíèìàåòñÿ ââåðõ ïî ïîçâîíî÷íîìó êàíàëó è ïðîíèêàåò â ïîëîñòè ÷åðåïà èç ñóáàðàõíîèäàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà ÷åðåç îòâåðñòèÿ Ìàæàíäè è Ëþøêà â IV æåëóäî÷åê, ïî ñèëüâèåâó âîäîïðîâîäó — â III è ÷åðåç îòâåðñòèÿ Ìîíðî —
â áîêîâûå æåëóäî÷êè.
Íà ïíåâìîýíöåôàëîãðàììàõ õîðîøî âèäíû æåëóäî÷êè ìîçãà,
èõ êîíôèãóðàöèÿ è ðàçìåðû (ðèñ. 166, 167). Ìîæíî óâèäåòü òàêæå íàðóæíîå ñóáàðàõíîèäàëüíîå ïðîñòðàíñòâî è öèñòåðíû îñíîà)
á)
1
2
3
4
5
Ðèñ. 166. Çàäíÿÿ ïíåâìîýíöåôàëîãðàììà (à) è ñõåìà êîíôèãóðàöèè æåëóäî÷êîâîé
ñèñòåìû ìîçãà (á):
1 — ñàãèòòàëüíûé ñèíóñ; 2 — ïåðåäíèé ðîã áîêîâîãî æåëóäî÷êà; 3 — íèæíèé (âèñî÷íûé) ðîã
áîêîâîãî æåëóäî÷êà; 4 — òðåòèé æåëóäî÷åê; 5 — ÷åòâåðòûé æåëóäî÷åê
297
à)
á)
10
1
9
9
8
1
7
6
2
5
4
3
Ðèñ. 167. Áîêîâàÿ ïíåâìîýíöåôàëîãðàììà (à) è ñõåìà êîíôèãóðàöèè æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû ìîçãà (á):
1 — ïåðåäíèé ðîã áîêîâîãî æåëóäî÷êà; 2 — îòâåðñòèå Ìîíðî; 3 — õèàçìàëüíàÿ öèñòåðíà; 4 —
áîëüøàÿ ìîçæå÷êîâî-ìîçãîâàÿ öèñòåðíà; 5 — ÷åòâåðòûé æåëóäî÷åê; 6 — ñèëüâèåâ âîäîïðîâîä; 7 — íèæíèé (âèñî÷íûé) ðîã áîêîâîãî æåëóäî÷êà; 8 — çàäíèé ðîã áîêîâîãî æåëóäî÷êà; 9 —
òðåòèé æåëóäî÷åê; 10 — ðîëàíäîâà ùåëü
âàíèÿ ìîçãà.
Ïðè ãèäðîöåôàëèè îáíàðóæèâàþòñÿ ðàñøèðåííûå æåëóäî÷êè ìîçãà.  ñëó÷àå îïóõîëè ïîëóøàðèÿ íàáëþäàþò àñèììåòðè÷íîå çàïîëíåíèå æåëóäî÷êîâ, ñìåùåíèå ëèêâîðîñîäåðæàùèõ
ðåçåðâóàðîâ â çäîðîâóþ ñòîðîíó. Ïðè àòðîôè÷åñêîì ïðîöåññå
ãîëîâíîãî ìîçãà (ðóáöîâûå èçìåíåíèÿ, èøåìè÷åñêàÿ àòðîôèÿ)
îòìå÷àåòñÿ ðàñøèðåíèå ñîîòâåòñòâóþùèõ ó÷àñòêîâ æåëóäî÷êîâîé
ñèñòåìû.
Ïðè îïóõîëÿõ â çàäíåé ÷åðåïíîé ÿìêå èëè â IV æåëóäî÷êå ñ âûðàæåííûìè ÿâëåíèÿìè çàñòîÿ íà ãëàçíîì äíå ïðîèçâîäÿò â óñëîâèÿõ íåéðîõèðóðãè÷åñêîãî ñòàöèîíàðà ïðîêîë æåëóäî÷êîâ ìîçãà
è ïîñëå ýâàêóàöèè ÷àñòè ëèêâîðà ââîäÿò âîçäóõ èëè êèñëîðîä íåïîñðåäñòâåííî â æåëóäî÷êîâóþ ñèñòåìó, çàòåì âûïîëíÿþò ðåíòãåíîãðàììû. Òàêîå èññëåäîâàíèå íàçûâàåòñÿ ïíåâìîâåíòðèêóëîãðàôèåé.
Ïîñëå ââåäåíèÿ âîçäóõà â ñóáàðàõíîèäàëüíîå ïðîñòðàíñòâî ñïèííîãî ìîçãà èëè â æåëóäî÷êîâóþ ñèñòåìó ãîëîâíîãî ìîçãà ìîæíî
ïðîèçâîäèòü íå òîëüêî îáû÷íûå îáçîðíûå ñíèìêè, íî è òîìîãðàììû ïîçâîíî÷íèêà — ïíåâìîòîìîìèåëîãðàôèþ — èëè ÷åðåïà —
ïíåâìîòîìîýíöåôàëîãðàôèþ. Íà òàêèõ ðåíòãåíîãðàììàõ ìîæíî
áîëåå òî÷íî îöåíèòü ñîñòîÿíèå îòäåëüíûõ ó÷àñòêîâ æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû èëè ñóáàðàõíîèäàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà.
 íàñòîÿùåå âðåìÿ øèðîêî âíåäðÿþòñÿ äëÿ èññëåäîâàíèÿ ãîëîâíîãî è ñïèííîãî ìîçãà êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ è ìàãíèòíîðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàôèÿ.
Âíåäðåíèå â êëèíè÷åñêóþ ïðàêòèêó êîìïüþòåðíîãî òîìîãðàôà (Ã. Õàóíñôèëä, 1972) îçíàìåíîâàëî íîâûé ýòàï ðàçâèòèÿ ìåäèöèíñêîé òåõíèêè è çíà÷èòåëüíî ðàñøèðèëî âîçìîæíîñòè äèàãíîñòèêè ìíîãèõ íåâðîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé. ÊÒ-èññëåäîâàíèå
298
à)
á)
Ðèñ. 168. Êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà: à — âèäíû ðàñøèðåííûå
æåëóäî÷êè ìîçãà âñëåäñòâèå àòðîôèè ìîçãîâîãî âåùåñòâà; á — îïóõîëü ïðàâîãî
ïîëóøàðèÿ ìîçãà
ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûì íåèíâàçèâíûì ìåòîäîì âèçóàëèçàöèè ãëóáîêîðàñïîëîæåííûõ òêàíåé, â ÷àñòíîñòè ãîëîâíîãî
è ñïèííîãî ìîçãà. ÊÒ îáåñïå÷èâàåò äåíñèòîìåòðèþ — îïðåäåëåíèå
ïëîòíîñòè òêàíåé è ñðåä îðãàíèçìà. Ïðè ýòîì ãèïåðäåíñèâíûìè,
à)
á)
Ðèñ. 169. Êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàììà ãîëîâíîãî ìîçãà: à — àñòðîöèòîìà ëåâîé
ëîáíîé äîëè ñ ïåðèôîêàëüíûì îòåêîì; á — êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàììà ïîñëå ðåçåêöèè ÷åðåïà è óäàëåíèÿ ýòîé îïóõîëè
299
à)
á)
Ðèñ. 170. Êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà; âèäíà ïàðàñàãèòòàëüíàÿ ìåíèíãèîìà íà óðîâíå ëîáíûõ äîëåé (èñõîäíûé ðîñò ñïðàâà â ëîáíóþ äîëþ ìîçãà):
à — ãîðèçîíòàëüíûé ñðåç ãîëîâíîãî ìîçãà; á — ôðîíòàëüíûé ñðåç ãîëîâíîãî ìîçãà
ò. å. áîëåå ïëîòíûìè, ÷åì ìîçãîâàÿ òêàíü, è äàþùèìè ÿðêèé
ñèãíàë ÿâëÿþòñÿ ãåìàòîìû, ìåíèíãèîìû, öèñòèöåðêè, î÷àãè êàëüöèôèêàöèè. Ãèïîäåíñèâíûìè — ñ òåìíûì ñèãíàëîì èç-çà íèçêîé
ïëîòíîñòè — îêàçûâàþòñÿ çîíû èøåìè÷åñêîãî èíôàðê-òà, ãëèàëüíûå è ìåòàñòàòè÷åñêèå îïóõîëè, êèñòû, ýíöåôàëèòè÷åñêèå î÷àãè è ò. ï. (ðèñ. 168–170).
Êîíòðàñòíîñòü èçîáðàæåíèÿ òêàíåé îïðåäåëÿåòñÿ èõ ýëåêòðîííîé
ïëîòíîñòüþ. Ïðîÿâëåíèåì ðàñøèðåíèÿ âîçìîæíîñòåé ìåòîäà ÊÒ ãîëîâû ÿâëÿåòñÿ âíåäðåíèå â ïðàêòèêó ïðèáîðîâ íîâîãî ïîêîëåíèÿ —
ñïèðàëüíûõ ðåíòãåíîâñêèõ òîìîãðàôîâ, êîòîðûå ïîçâîëÿþò ïîëó÷èòü
ðåêîíñòðóèðîâàííûå èçîáðàæåíèÿ êîñòåé ÷åðåïà, ïîçâîíî÷íèêà.
ÌÀÃÍÈÒÍÎ-ÐÅÇÎÍÀÍÑÍÀß ÒÎÌÎÃÐÀÔÈß
Ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàôèÿ (ÌÐÒ) — ìåòîä, îñíîâàííûé
íà ÿâëåíèè ÿäåðíîãî ìàãíèòíîãî ðåçîíàíñà. ßäðà õèìè÷åñêèõ ýëåìåíòîâ â òâåðäîì, æèäêîì èëè ãàçîîáðàçíîì âåùåñòâå ìîæíî ïðåäñòàâèòü êàê áûñòðî âðàùàþùèåñÿ âîêðóã ñâîåé îñè ìàãíèòû. Åñëè
ýòè ÿäðà ïîìåñòèòü âî âíåøíåå ìàãíèòíîå ïîëå, òî îñè âðàùåíèÿ
íà÷íóò ïðåöåññèðîâàòü, ò. å. âðàùàòüñÿ âîêðóã íàïðàâëåíèÿ ñèëîâîé
ëèíèè âíåøíåãî ìàãíèòíîãî ïîëÿ. Åñëè èññëåäóåìûé îáðàçåö îáëó÷èòü ðàäèîâîëíîé, òî ïðè ðàâåíñòâå ÷àñòîòû ðàäèîâîëíû è ÷àñòîòû
ïðåöåññèè íàñòóïèò ðåçîíàíñíîå ïîãëîùåíèå ýíåðãèè ðàäèîâîëíû çàìàãíè÷åííûìè ÿäðàìè. Ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ îáëó÷åíèÿ îáðàçöà ÿäðà
300
à)
á)
Ðèñ. 171. Ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàôèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà (ôðîíòàëüíûå ñðåçû): à — â íîðìå; á — ðàñøèðåíèå ïåðåäíèõ ðîãîâ áîêîâûõ æåëóäî÷êîâ è ñèëüâèåâûõ ùåëåé (àòðîôèÿ ìîçãîâîãî âåùåñòâà)
àòîìîâ áóäóò ïåðåõîäèòü â ïåðâîíà÷àëüíîå ñîñòîÿíèå (ðåëàêñèðîâàòü),
ïðè ýòîì ýíåðãèÿ, íàêîïëåííàÿ ïðè îáëó÷åíèè, áóäåò âû-ñâîáîæäàòüñÿ â âèäå ýëåêòîðîìàãíèòíûõ êîëåáàíèé, êîòîðûå ìîæíî çàðåãèñòðèðîâàòü ñ ïîìîùüþ ñïåöèàëüíîé àïïàðàòóðû.  ìåäèöèíñêèõ òîìîãðàôàõ èñïîëüçóåòñÿ ðåãèñòðàöèÿ ÿäåðíî-ìàãíèòíîãî ðåçîíàíñà íà
ÿäðàõ àòîìà âîäîðîäà. Êîíòðàñòíîñòü èçîáðàæåíèÿ îïðåäåëÿåòñÿ â
îñíîâíîì Ò1- è Ò2-ðåëàêñàöèîííûì âðåìåíåì. Ò1 — ýòî âåëè÷èíà,
õàðàêòåðèçóþùàÿ ñðåäíåå âðåìÿ ïðåáûâàíèÿ ïðîòîíîâ
íà âåðõíåì ýíåðãåòè÷åñêîì óðîâíå (Ò1 — âðåìÿ ïðîäîëüíîé ðåëàêñàöèè). Ò2 — êîíñòàíòà, îòðàæàþùàÿ ñêîðîñòü ðàñïàäà ñèíõðîííîé
à)
á)
Ðèñ. 172. Ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàììà ãîëîâíîãî ìîçãà. Îáøèðíàÿ ãåìàòîìà
â ãëóáèííûõ îòäåëàõ ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ ìîçãà: à — â ðåæèìå Ò1; á — â ðåæèìå Ò2
301
à)
á)
Ðèñ. 173. Ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàììà ãîëîâíîãî ìîçãà áîëüíîãî ðàññåÿííûì ñêëåðîçîì; âèäíû ïåðèâåíòðèêóëÿðíî ðàñïîëîæåííûå áëÿøêè äåìèåëèíèçàöèè: à — â ðåæèìå Ò1; á — â ðåæèìå Ò2
à)
á)
Ðèñ. 174. Ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàììà çàäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè è øåéíîãî
îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà; âèäíî ðàñøèðåíèå öåíòðàëüíîãî ñïèííîìîçãîâîãî êàíàëà
íà óðîâíå øåéíîãî óòîëùåíèÿ ñïèííîãî ìîçãà (à) âñëåäñòâèå àíîìàëèè Àðíîëüäà —
Êèàðè (á) — îïóùåíèå ìèíäàëèí ìîçæå÷êà â áîëüøîå çàòûëî÷íîå îòâåðñòèå (óêàçàíû ñòðåëêàìè)
302
Ðèñ. 175. Ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàììà øåéíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà; íà ñàãèòòàëüíîì ñðåçå âèäíû êèôîç è ãðûæà äèñêà Ñ5–Ñ6, êîòîðàÿ ñäàâëèâàåò ïåðåäíåå
ñóáàðàõíîèäàëüíîå ïðîñòðàíñòâî è ÷àñòè÷íî ñïèííîé ìîçã
à)
á)
Ðèñ. 176. Ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàôèÿ ïîÿñíè÷íîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà;
âèäåí âðîæäåííûé ñòåíîç ïîçâîíî÷íîãî êàíàëà íà óðîâíå âñåõ ïîÿñíè÷íûõ ïîçâîíêîâ: à — ñàãèòòàëüíûé ñðåç (êðîìå ñòåíîçà êàíàëà âèäíà è ãðûæà äèñêà L5–S1);
á — ïîïåðå÷íûé ñðåç íà óðîâíå ïîçâîíêà L4 (âèäåí óçêèé êàíàë òðåóãîëüíîé ôîðìû — óêàçàí ñòðåëêîé)
303
Ðèñ. 177. Ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ
òîìîãðàììà ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà; âèäíû
ìíîæåñòâåííûå øâàííîìû êîðåøêîâ êîíñêîãî õâîñòà (áîëåçíü Ðåêëèíãàóçåíà)
Ðèñ. 178. Ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàììà ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà; âèäíû ÿâëåíèÿ îñòåîõîíäðîçà è ãðûæè äèñêîâ L4–L5 è L5–S1, ñäàâëèâàþùèå
äóðàëüíûé ìåøîê
Ðèñ. 179. Ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàììà. Ïîïåðå÷íûé ñðåç ïîçâîíêà L4; âèäíà îññèôèöèðîâàííàÿ ñèíîâèàëüíàÿ êèñòà ïðàâîãî äóãîîòðîñò÷àòîãî ñóñòàâà
304
Ðèñ. 180. Ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàììà. Ïîïåðå÷íûé ñðåç ïîçâîíêà L3; ñïðàâà âèäíà ìåíèíãèîìà, ñäàâëèâàþùàÿ êîíñêèé õâîñò
ïðåöåññèè ïðîòîíîâ (Ò2 — âðåìÿ ïîïåðå÷íîé ðåëàêñàöèè). Íà ÌÐÒ,
âûïîëíåííûõ â ðåæèìå Ò1, ìîçãîâîå âåùåñòâî âûãëÿäèò áîëåå ñâåòëûì, ÷åì íà òîìîãðàììàõ â ðåæèìå Ò2. Ëèêâîð íà òîìîãðàììàõ Ò1
ïðåäñòàâëÿåòñÿ áîëåå òåìíûì, ÷åì íà òîìîãðàììàõ Ò2.
Èíôîðìàöèÿ, ïîëó÷åííàÿ â ýòèõ äâóõ ðåæèìàõ, ïîçâîëÿåò äèôôåðåíöèðîâàòü ñåðîå è áåëîå âåùåñòâà ìîçãà, ñóäèòü î ñîñòîÿíèè
åãî æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû, ñóáàðàõíîèäàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà
(ðèñ. 171), âûÿâëÿòü îáúåìíûå ïðîöåññû â ìîçãå, çîíû äåìèåëèíèçàöèè, î÷àãè âîñïàëåíèÿ è îòåêà, ãèäðîöåôàëèþ, òðàâìàòè÷åñêèå ïîðàæåíèÿ, ãåìàòîìû, àáñöåññû, î÷àãè íàðóøåíèé ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ ïî èøåìè÷åñêîìó è ãåìîððàãè÷åñêîìó òèïó (ðèñ. 172, 173).
Âàæíûì ïðåèìóùåñòâîì ÌÐÒ ïåðåä ÊÒ ÿâëÿåòñÿ âîçìîæíîñòü ïîëó÷åíèÿ èçîáðàæåíèÿ â ëþáîé ïðîåêöèè: àêñèàëüíîé, ôðîíòàëüíîé,
ñàãèòòàëüíîé. Öåííàÿ èíôîðìàöèÿ âûÿâëÿåòñÿ íà ÌÐ-òîìîãðàììàõ
ïîçâîíî÷íèêà, îñîáåííî íà ñàãèòòàëüíûõ ñðåçàõ. Ïðè ýòîì âèçóàëèçèðóþòñÿ ñòðóêòóðíûå ïðîÿâëåíèÿ îñòåîõîíäðîçà, ñîñòîÿíèå ñâÿçî÷íîãî àïïàðàòà, ïîçâîíêîâ, ïðîëàáèðîâàíèå äèñêîâ è èõ âîçäåéñòâèå
íà òâåðäóþ ìîçãîâóþ îáîëî÷êó, ñïèííîìîçãîâûå êîðåøêè, ñïèííîé
ìîçã, êîíñêèé õâîñò. Âèçóàëèçèðóþòñÿ âíóòðèïîçâîíî÷íûå íîâîîáðàçîâàíèÿ, ïðîÿâëåíèÿ ãèäðîìèåëèè, ãåìàòîìèåëèèè, à òàêæå ñòåíîçèðîâàíèå ïîçâîíî÷íîãî êàíàëà (ðèñ. 174–180).
 ïîñëåäíèå ãîäû ðàñøèðåíû âîçìîæíîñòè êîìïüþòåðíîé òîìîãðàôèè, ïîçâîëÿþùèå ïîëó÷àòü îáúåìíûå èçîáðàæåíèÿ êîñòåé,
ìÿãêèõ òêàíåé è ñîñóäîâ â ðàçëè÷íûõ ïëîñêîñòÿõ è ïîä ðàçíûìè
óãëàìè — ñïèðàëüíàÿ ðåíòãåíîâñêàÿ òîìîãðàôèÿ.
20 Ñêîðîìåö À. À. è äð.
305
ÏÎÇÈÒÐÎÍÍÀß ÝÌÈÑÑÈÎÍÍÀß ÒÎÌÎÃÐÀÔÈß
Ïîçèòðîííàÿ ýìèññèîííàÿ òîìîãðàôèÿ (ÏÝÒ) — ìåòîä, ïîçâîëÿþùèé ïîëó÷àòü èíôîðìàöèþ î ìåòàáîëè÷åñêèõ ïðîöåññàõ â ìîçãå. Ñóòü
ìåòîäà ÏÝÒ çàêëþ÷àåòñÿ â âûñîêîýôôåêòèâíîì ñïîñîáå ñëåæåíèÿ
çà ÷ðåçâû÷àéíî ìàëûìè êîíöåíòðàöèÿìè óëüòðàêîðîòêîæèâóùèõ
ðàäèîíóêëèäîâ, êîòîðûìè ïîìå÷åíû èçó÷àåìûå â îðãàíèçìå òêàíè, ÷òî ïîçâîëÿåò èññëåäîâàòü ïðîèñõîäÿùèå â íèõ ìåòàáîëè÷åñêèå ïðîöåññû. Ýòà ìåòîäèêà ïîçâîëÿåò èçó÷àòü ñîñòîÿíèå ìîçãîâîãî êðîâîòîêà, óðîâåíü ïîòðåáëåíèÿ ìîçãîâîé òêàíüþ êèñëîðîäà,
ãëþêîçû, ñèíòåç áåëêîâ, âûÿâëÿòü ìàðêåðû îïóõîëåé è äð. ÏÝÒ
âî ìíîãîì ñîäåéñòâóåò óòî÷íåíèþ ïàòîãåíåçà ïîðàæåíèé ìîçãà
è ñïîñîáñòâóåò óòî÷íåíèþ êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà íà ðàííèõ ñòàäèÿõ áîëåçíè.
ÀÍÃÈÎÃÐÀÔÈß
Ñóùåñòâåííîå çíà÷åíèå â äèàãíîñòèêå ðàçëè÷íûõ öåðåáðàëüíûõ,
îñîáåííî ñîñóäèñòûõ, çàáîëåâàíèé ïðèîáðåë â íàñòîÿùåå âðåìÿ
ñïåöèàëüíûé ìåòîä êîíòðàñòíîãî ðåíãåíîãðàôè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ — àíãèîãðàôèÿ. Îí äàåò âîçìîæíîñòü óâèäåòü íà ðåíòãåíîãðàììå ÷åòêîå èçîáðàæåíèå ñîñóäèñòîãî ðóñëà ìîçãà (ðèñ. 181).
Ðåíòãåíîâñêèå ñíèìêè ÷åðåïà ïðîèçâîäÿò íåïîñðåäñòâåííî ïîñëå
ââåäåíèÿ êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà â àðòåðèàëüíóþ ñèñòåìó ãîëîâíîãî ìîçãà. Ââîäÿò äèîòðàñò (10–20 ìë 35- èëè 50-ïðîöåíòíîãî
ðàñòâîðà), êàðäèîòðàñò, óëüòðàâèñò, îìíèïàê è äð. ×ðåñêîæíûå
ïóíêöèè îáùåé ñîííîé èëè ïîçâîíî÷íîé àðòåðèè, à òàêæå çîíäèðîâàíèå àðòåðèè âïëîòü äî êàòåòåðèçàöèè àîðòû ïî Ñåëüäèíãåðó ïîçâîëÿþò ïîäâåñòè êîíòðàñòíîå âåùåñòâî ê ñîñóäàì ìîçãà.
11
10
7
7
8
12
12
6
13
9
8
11
13
10
4
5
1
6
3
1
2
Ðèñ. 181. Êàðîòèäíûå àíãèîãðàììû. Ñõåìà âåòâåé âíóòðåííåé ñîííîé àðòåðèè:
1 — âíóòðåííÿÿ ñîííàÿ àðòåðèÿ; 2 — ãëàçíè÷íàÿ àðòåðèÿ; 3 — çàäíÿÿ ñîåäèíèòåëüíàÿ àðòåðèÿ; 4 — õîðèîèäàëüíàÿ àðòåðèÿ; 5 — ïåðåäíÿÿ ìîçãîâàÿ àðòåðèÿ; 6 — ëîáíûå àðòåðèàëüíûå
âåòâè; 7 — êàëëîçî-ìàðãèíàëüíàÿ àðòåðèÿ; 8 — ïåðèêàëëîçíàÿ àðòåðèÿ; 9 — ñðåäíÿÿ ìîçãîâàÿ àðòåðèÿ; 10 — ëîáíî-òåìåííûå àðòåðèàëüíûå âåòâè; 11 — çàäíÿÿ òåìåííàÿ àðòåðèÿ; 12 —
àðòåðèÿ óãëîâîé èçâèëèíû; 13 — çàäíÿÿ âèñî÷íàÿ àðòåðèàëüíàÿ âåòâü
306
ThX
Ðèñ. 182. Ñåëåêòèâíàÿ ñïèíàëüíàÿ
àíãèîãðàììà; âèäíà çàêóïîðêà íèñõîäÿùåé âåòâè áîëüøîé ïåðåäíåé
ðàäèêóëîìåäóëëÿðíîé àðòåðèè Àäàìêåâè÷à íà óðîâíå ïîÿñíè÷íîãî óòîëùåíèÿ ñïèííîãî ìîçãà (ñèôèëèòè÷åñêèé àðòåðèèò)
 ïîñëåäíèå ãîäû ðàçðàáîòàí ìåòîä ñåëåêòèâíîé àíãèîãðàôèè
ñïèíàëüíûõ ñîñóäîâ (êàòåòåðèçàöèåé ìåæðåáåðíûõ è ïîÿñíè÷íûõ àðòåðèé), ÷åðåç êîòîðûå êîíòðàñòíûé ðàñòâîð ïîïàäàåò â àðòåðèè, ñíàáæàþùèå ñïèííîé ìîçã (ðèñ. 182).
Öåííûå ñâåäåíèÿ î ñîñòîÿíèè àðòåðèàëüíûõ è âåíîçíûõ ñîñóäîâ ãîëîâíîãî ìîçãà ìîæíî ïîëó÷èòü ïðè ñåðèéíîé àíãèîãðàôèè.
Âûäåëåíû òðè ôàçû ïðîõîæäåíèÿ êîíòðàñòà: 1) àðòåðèàëüíàÿ —
ïåðâûå 2–3 ñ; 2) êàïèëëÿðíàÿ — ïîñëåäóþùèå 1–2 ñ; 3) âåíîçíàÿ — 3–4 ñ. Àíãèîãðàôèþ ïðîèçâîäÿò â öåëÿõ óòî÷íåíèÿ ìåñòà
çàêóïîðêè êàê ýêñòðàêðàíèàëüíûõ, òàê è èíòðàêðàíèàëüíûõ àðòåðèé, ÷òî âàæíî äëÿ ðåøåíèÿ âîïðîñà î âîçìîæíîñòè èõ îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ (íàïðèìåð, òðîìáýêòîìèè).
Àíãèîãðàôèÿ ïîçâîëÿåò âûÿâëÿòü ðàçëè÷íûå ñîñóäèñòûå àíîìàëèè â ïîëîñòè ÷åðåïà, â ÷àñòíîñòè àðòåðèàëüíûå è àðòåðèî-âåíîçíûå
àíåâðèçìû, êîñâåííûì îáðàçîì (ïî ñìåùåíèþ êðóïíûõ àðòåðèàëüíûõ âåòâåé) òàêæå íîâîîáðàçîâàíèÿ è ãåìàòîìû.
 ïîñëåäíèå ãîäû øèðîêî âíåäðÿåòñÿ â êëèíè÷åñêóþ ïðàêòèêó
ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ íåèíâàçèâíàÿ àíãèîãðàôèÿ, ïîçâîëÿþùàÿ õîðîøî âèçóàëèçèðîâàòü êàê ýêñòðàêðàíèàëüíûå, òàê è èíòðàêðàíèàëüíûå àðòåðèè (ðèñ. 183, 184). Íà òàêèõ àíãèîãðàììàõ âèäíû
ãèïîïëàçèè è àïëàçèè ñîñóäîâ, èõ èçâèòîñòü, ñòåíîçèðîâàíèå, òðîìáîçû, íàëè÷èå â àðòåðèÿõ àòåðîñêëåðîòè÷åñêèõ áëÿøåê, àíåâðèçì.
Îïðåäåëèòü ñîñòîÿíèå ñîñóäèñòîé ñèñòåìû øåè è ãîëîâíîãî ìîçãà
20*
307
1
2
Ðèñ. 183. Ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ àíãèîãðàììà ýêñòðàêðàíèàëüíûõ àðòåðèé; âèäíû îòõîäÿùèå îò äóãè àîðòû àðòåðèè øåè:
1 — ñîííûå àðòåðèè; 2 — ïîçâîíî÷íûå àðòåðèè (ïðàâàÿ èç íèõ ãèïîïëàçèðîâàíà)
à)
á)
Ðèñ. 184. Ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàôèÿ âíóòðè÷åðåïíûõ àðòåðèé: à — âèäíî
îòñóòñòâèå çàäíèõ ñîåäèíèòåëüíûõ àðòåðèé (ðàçîìêíóò Âèëëèçèåâ àðòåðèàëüíûé
êðóã áîëüøîãî ìîçãà); á — âèäíà çàêóïîðêà îñíîâíîé àðòåðèè
Ðèñ. 185. Àêñèàëüíàÿ íåéðîñîíîãðàììà ãîëîâû 3-ìåñÿ÷íîãî ìëàäåíöà ñ âíóòðèæåëóäî÷êîâûì êðîâîèçëèÿíèåì; âèäíû ðàñøèðåíèå
ïðàâîãî áîêîâîãî æåëóäî÷êà è ñãóñòîê ãåìàòîìû â çàòûëî÷íîì ðîãå ïðàâîãî áîêîâîãî æåëóäî÷êà (ïîêàçàíî ñòðåëêîé)
308
Ðèñ. 186. Ïðàâàÿ ïàðàñàãèòòàëüíàÿ íåéðîñîíîãðàììà ãîëîâû ó 2-ìåñÿ÷íîãî
ìëàäåíöà; âèäíû çîíà áåëîãî ðàçìÿã÷åíèÿ è ïîñòèøåìè÷åñêàÿ êèñòà
Ðèñ. 187. Óëüòðàñîíîãðàôèÿ óêàçàíà ñòðåëêàìè)
Ðèñ. 188. Óëüòðàñîíîãðàôèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà (êîðîíàëüíûé ñðåç) íîâîðîæäåííîãî; âèäíû âíóòðèæåëóäî÷êîâûå êðîâîèçëèÿíèÿ (óêàçàíû ñòðåëêàìè)
309
à)
á)
â)
Ðèñ. 189. Íåéðîñîíîãðàììû è êîìïüþòåðíàÿ
òîìîãðàììà ñäåëàíû îäíîâðåìåííî. Âèäíà ñìåøàííàÿ ãèäðîöåôàëèÿ: à — ñàãèòòàëüíûé ñðåç
íåéðîñîíîãðàììû; á — ôðîíòàëüíûé ñðåç íåéðîñîíîãðàììû; ⠗ êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàììà
ãîëîâíîãî ìîçãà
310
ìîæíî è ñ ïîìîùüþ óëüòðàçâóêîâîé äîïïëåðîãðàôèè (ÓÇÄÃ). Ýòîò ìåòîä îñíîâàí íà ýôôåêòå Äîïïëåðà. Èîãàíí Êðèñòèàí
Äîïï-ëåð (àâñòðèéñêèé ìàòåìàòèê è ôèçèê) â 1842
ã. ñôîðìóëèðîâàë ïðèíöèï, êîòîðûé ïîçâîëÿåò
îöåíèòü íàïðàâëåíèå è ñêîðîñòü äâèæåíèÿ ëþáîãî
îáúåêòà ïî èçìåíåíèÿì îòðàæåííîãî îò íåãî ýõîñèãíàëà. Â 1959 ã. Ñ. Ñàòîìóðà è â 1966 ã. Ä. Ôðàíêëèí ñ ñîàâòîðàìè ïîêàçàëè âîçìîæíîñòü èçìåðåíèÿ
ñêîðîñòè êðîâîòîêà â ñîñóäàõ ïðè èñïîëüçîâàíèè
ýôôåêòà Äîïï-ëåðà.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ÓÇÄà ðàññìàòðèâàåòñÿ êàê ìåòîä ãðàôè÷åñêîé ðåãèñòðàöèè ëèíåéíîé ñêîðîñòè êðîâîòîêà
è åãî íàïðàâëåíèÿ â ìàãèñòðàëüíûõ àðòå-ðèÿõ ãîëîâû: ñîííûõ è ïî-çâîíî÷íûõ
àðòåðèÿõ (ýêñ-òðàêðàíèàëüíàÿ äîïïëåðî-ãðàôèÿ).
Ðàçðàáîòàííûé ìåòîä
äóïëåêñíîãî ñêàíèðîâàíèÿ ïîçâîëÿåò îäíîâðåìåííî îöåíèâàòü ñîñòîÿíèå ñîñóäîâ è èõ ïðîñâåòà, à òàêæå îñîáåííîñòè
êðîâîòîêà â ýòèõ ñîñóäàõ
äàæå ïðè íàëè÷èè íåáîëüøèõ àòåðîñêëåðîòè÷åñêèõ
èçìåíåíèé ñòåíêè ñîñóäà.
Ñ 1982 ã. (Ð. Àñëèä ñ
ñî-àâò.) âíåäðÿåòñÿ â êëèíè÷åñêóþ ïðàêòèêó ìåòîä òðàíñêðàíèàëüíîé
óëüòðàçâóêîâîé äîïïëåðîãðàôèè, ïîçâîëÿþùèé
îöåíèâàòü ñîñòîÿíèå êðîâîòîêà â êðóïíûõ âíóòðè÷åðåïíûõ ñîñóäàõ. Èññëå-
äîâàíèå ïðîâîäÿò ÷åðåç îñíîâíûå ÷åðåïíûå «îêíà»: òðàíñ-îðáèòàëüíîå, òðàíñòåìïîðàëüíîå è òðàíñîêöèïèòàëüíîå.
 äèàãíîñòèêå ïîðàæåíèé ãîëîâíîãî ìîçãà â ïåðèíàòàëüíîì ïåðèîäå øèðîêî èñïîëüçóþò óëüòðàçâóêîâóþ íåéðîñîíîãðàôèþ. Íåèíâàçèâíîñòü,
áåçâðåäíîñòü, âûñîêàÿ èíôîð-ìàòèâíîñòü, îòñóòñòâèå ïðî-òèâîïîêàçàíèé, îòíîñèòåëü-íàÿ íåñëîæíîñòü îáñëåäîâàíèÿ äåëàþò ýòó ìåòîäèêó
îäíîé
èç
ãëàâíûõ
â
èññëåäîâàíèè ìîçãà íîâîðîæäåííûõ, ó êîòîðûõ èìåþòñÿ áåñêîñòíûå îêíà
äëÿ óëüòðàçâóêîâîãî ñêàíèðîâàíèÿ (ðîäíè÷êè). Ïðè àêñèàëüíûõ
è êîðîíàëüíûõ ñêàíîãðàììàõ ãîëîâíîãî ìîçãà óäàåòñÿ âèçóàëèçèðîâàòü ðàçìåðû æåëóäî÷êîâ, âíóòðèæåëóäî÷êîâûå è ïàðåíõèìàòîçíûå êðîâîèçëèÿíèÿ, ðàçìÿã÷åíèÿ ìîçãà, îñîáåííî â ïåðèâåíòðèêóëÿðíûõ çîíàõ, î÷àãè ýíöåôàëèòà è èõ èñõîäû ñ êèñòîîáðàçîâàíèÿìè (ðèñ. 185–189).
ÐÀÄÈÎÈÇÎÒÎÏÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
Ñóùåñòâóåò åùå îäèí ìåòîä ðàñïîçíàâàíèÿ îáúåìíûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ î÷àãîâ, â òîì ÷èñëå íîâîîáðàçîâàíèé â ïîëîñòè ÷åðåïà
è ïîçâîíî÷íèêà. Ìåòîä îñíîâàí íà âîçìîæíîñòè îáíàðóæåíèÿ, ðåãèñòðàöèè è èçìåðåíèÿ èçëó÷åíèÿ ðàäèîàêòèâíûõ èçîòîïîâ, ââåäåííûõ â èññëåäóåìûé îáúåêò. Ýòîò ìåòîä ïîëó÷èë íàçâàíèå ðàäèîèçîòîïíîé äèàãíîñòèêè. Äëÿ âûÿâëåíèÿ óðîâíÿ áëîêà ñïèíàëüíîãî ñóáàðàõíîèäàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà â ïîçâîíî÷íûé êàíàë
ëþìáàëüíûì ïðîêîëîì ââîäÿò ðàäèîàêòèâíûé èíåðòíûé ãàç (êñåíîí, ðàäîí). Çàòåì ñ ïîìîùüþ ãàììà-ñ÷åò÷èêà ïðîñëåæèâàþò
çà ïðîäâèæåíèåì îáðàçîâàâøåéñÿ ñôåðû èçëó÷åíèÿ ïî ëèêâîðíûì ïóòÿì. Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ ðåãèñòðèðóþò â âèäå ãðàà)
á)
Ðèñ. 190. Ñöèíòèãðàììà ãîëîâû. Âèäíî íàêîïëåíèå 99mÒñ â îïóõîëè ëîáíîé äîëè:
à — ïåðåäíÿÿ ïðîåêöèÿ; á — áîêîâàÿ ïðîåêöèÿ
311
ôèêà, íà êîòîðîì îïðåäåëÿþò ó÷àñòîê ïîâûøåííîé ðàäèàöèè, ÷òî
îáû÷íî ñîîòâåòñòâóåò ðàñïîëîæåíèþ ïàòîëîãè÷åñêîãî î÷àãà.
Äëÿ äèàãíîñòèêè âíóòðè÷åðåïíûõ îïóõîëåé ïðèìåíÿþò ðàäèîàêòèâíûé èçîòîï éîä-131, òåõíåöèé-99, ðòóòü-197 è ðòóòü-203, ôîñôîð-32. Ýòè âåùåñòâà èìåþò òåíäåíöèþ ñêàïëèâàòüñÿ â áîëüøåé
ñòåïåíè â òêàíè îïóõîëè ïî ñðàâíåíèþ ñî çäîðîâûìè ó÷àñòêàìè
ìîçãà (ðèñ. 190).
Ðàäèîàêòèâíîñòü èçìåðÿþò â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ÷åðåïà
ñ ïîìîùüþ ñêàííåðà — ïðèáîðà, ñëóæàùåãî äëÿ óñòàíîâëåíèÿ
ðàñïðåäåëåíèÿ (òîïîãðàôèè) ðàäèîàêòèâíûõ èçîòîïîâ. Ðåçóëüòàòû
èññëåäîâàíèÿ âûðàæàþò ãðàôè÷åñêè — íà ñêàíîãðàììå. Îñîáåííî äåìîíñòðàòèâíû ïîêàçàòåëè ñöèíòèëëÿöèîííûõ ñ÷åò÷èêîâ,
â êîòîðûõ çàðÿæåííûå ÷àñòèöû èçîòîïîâ â ñèëó äåéñòâèÿ îñîáûõ
àêòèâàòîðîâ äàþò ñâåòîâûå âñïûøêè, ïðîïîðöèîíàëüíûå ïî ñèëå
ïîãëîùåííîé ýíåðãèè ÷àñòèö. Ýòè ñâåòîâûå ýôôåêòû ïðåîáðàçóþòñÿ â èìïóëüñû òîêà, ðåãèñòðèðóåìûå îáû÷íîé çàïèñüþ. Çîíû
íàèáîëüøåé ðàäèîàêòèâíîñòè ñîîòâåòñòâóþò ëîêàëèçàöèè íîâîîáðàçîâàíèÿ.
ÌÅÄÈÊÎ-ÃÅÍÅÒÈ×ÅÑÊÈÅ ÌÅÒÎÄÈÊÈ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
Ñðåäè çàáîëåâàíèé íåðâíîé ñèñòåìû çíà÷èòåëüíûé óäåëüíûé
âåñ çàíèìàþò íàñëåäñòâåííûå äåãåíåðàòèâíî-äèñòðîôè÷åñêèå ïîðàæåíèÿ ðàçëè÷íûõ ñèñòåì ìîçãà (ñèñòåìíûå äåãåíåðàöèè). Âìåñòå ñ òåì ïðè õðîíè÷åñêèõ ýíäîãåííûõ è ýêçîãåííûõ èíòîêñèêàöèÿõ, õðîíè÷åñêîé èøåìèè ãîëîâíîãî è ñïèííîãî ìîçãà, íåêîòîðûõ õðîíè÷åñêèõ âèðóñíûõ è äðóãèõ çàáîëåâàíèÿõ òàêæå ìîãóò
ðàçâèâàòüñÿ äåãåíåðàòèâíûå ïîðàæåíèÿ îòäåëüíûõ ñèñòåì ìîçãà —
ïèðàìèäíûõ, ìîçæå÷êîâûõ, ýêñòðàïèðàìèäíûõ è ò. ï. Äëÿ îòãðàíè÷åíèÿ ôåíîêîïèé îò ãåíîêîïèé íåîáõîäèìî òùàòåëüíîå ãåíåòè÷åñêîå èññëåäîâàíèå, êîòîðîå âêëþ÷àåò èçó÷åíèå ðîäîñëîâíûõ, öèòîãåíåòè÷åñêèõ è áèîõèìè÷åñêèõ ìåòîäîâ. Âàæíóþ èíôîðìàöèþ ïîëó÷àþò ïðè êëèíè÷åñêîì èññëåäîâàíèè è âûÿâëåíèè
ñòèãì äèçýìáðèîãåíåçà. Èíôîðìàòèâíû äàííûå è ïðè ýëåêòðîýíöåôàëîãðàôèè, íàïðèìåð, ïðè îäíîâðåìåííîì îáñëåäîâàíèè áîëüíîãî è ðîäñòâåííèêîâ ìîæíî âûÿâèòü íàñëåäóåìûé õàðàêòåð ýïèëåïòèôîðìíîãî ñèíäðîìà.
Íåîáõîäèìî íàó÷èòüñÿ àíàëèçèðîâàòü ðîäîñëîâíûå òàáëèöû,
êîòîðûå ñîñòàâëÿþò ñ èñïîëüçîâàíèåì óñëîâíûõ çíàêîâ äëÿ
îáîçíà÷åíèÿ áîëüíûõ, èõ ðîäñòâåííèêîâ, ïðåäêîâ è ïîòîìêîâ
(ðèñ. 191).
Îáúåêòèâíîñòü èíôîðìàöèè î íàñëåäñòâåííîñòè äîñòèãàåòñÿ ïðè
âðà÷åáíîì îñìîòðå íå òîëüêî áîëüíîãî, íî è âñåõ èëè ÷àñòè ðîäñòâåííèêîâ, òàê êàê ìíîãèå áîëüíûå äàæå ñ èçâåñòíîé èì íàñëåäóåìîé ïàòîëîãèåé ñêëîííû äåçèíôîðìèðîâàòü âðà÷à î ñõîäíûõ
áîëåçíåííûõ ïðèçíàêàõ ó èõ ðîäñòâåííèêîâ. Âìåñòå ñ òåì ó ìíîãèõ ðîäñòâåííèêîâ âîçìîæíû ñòåðòûå âàðèàíòû íàñëåäñòâåííîé
312
—
—
—
—
—
—
ìóæñêîé ïîë
æåíñêèé ïîë
ñóïðóæåñêàÿ ñâÿçü
âíåáðà÷íàÿ ñâÿçü
ðîäñòâåííûé áðàê
äâàæäû æåíàòûé
— èíòåðñåêñ
— äåòè
— îäíîÿéöîâûå áëèçíåöû
—
—
—
—
—
äâóÿéöîâûå áëèçíåöû
ïîë íåèçâåñòåí
ðåáåíîê ñ óðîäñòâîì
áîëüíîé
áîëüíîé ñ àáîðòèâíûìè ôîðìàìè áîëåçíè
— ïðîáàíä
— ôåíîòèïè÷åñêè çäîðîâûé íîñèòåëü ðåöåññèâíîãî ïðèçíàêà
— ïðåäïîëàãàåìûé íîñèòåëü ïðèçíàêà
— íåïðîâåðåííûå äàííûå îá àíîìàëèÿõ
— âûêèäûø, ìåðòâîðîæäåííûé
— àáîðò ìåäèöèíñêèé èëè ðîæäåíèå ìåðòâîãî ïëîäà
— óìåð ðàíî (â äåòñòâå)
— óìåð äî ãîäà
À — àëêîãîëèçì
Ý — ýïèëåïñèÿ
Ï — ïîðîê ðàçâèòèÿ ñåðäöà
Ñ — àíîìàëèÿ ñêåëåòà
à — ãîðìîíàëüíûå íàðóøåíèÿ
Ì — ìèãðåíü
Î — îëèãîôðåíèÿ
Ä — äóøåâíûå áîëåçíè
Ðèñ. 191. Óñëîâíûå îáîçíà÷åíèÿ äëÿ ñîñòàâëåíèÿ ãåíåàëîãè÷åñêèõ òàáëèö (áóêâåííûå îáîçíà÷åíèÿ ñòàâÿòñÿ â ôèãóðó ïðè íåîáõîäèìîñòè îáîçíà÷èòü íå îäíó,
à íåñêîëüêî áîëåçíåé)
ïàòîëîãèè è ñàìè îíè ñåáÿ ñ÷èòàþò âïîëíå çäîðîâûìè.
Àíàëèç ðîäîñëîâíîé ïîçâîëÿåò óñòàíîâèòü òèï íàñëåäîâàíèÿ
çàáîëåâàíèé èëè ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðèçíàêà. Ïðè äîìèíàíòíîì
òèïå íàñëåäîâàíèÿ âûÿâëÿåòñÿ ïîâòîðåíèå çàáîëåâàíèÿ â êàæäîì ïîêîëåíèè. Ïðè ðåöåññèâíîì òèïå íàñëåäîâàíèÿ çàáîëåâàíèå ïðîÿâëÿåòñÿ îáû÷íî ó äåòåé, ðîäèâøèõñÿ îò çäîðîâûõ ðîäèòåëåé, îäíàêî åãî ìîæíî âûÿâèòü ñðåäè ðîäñòâåííèêîâ ïî áîêîâîé ëèíèè (äâîþðîäíûå áðàòüÿ è ñåñòðû, äÿäè, òåòè, ïëåìÿííèêè). Íåêîòîðûå çàáîëåâàíèÿ ïåðåäàþòñÿ ïî ðåöåññèâíîìó òèïó,
ñöåïëåííîìó ñ ïîëîâîé Õ-õðîìîñîìîé.  ñëó÷àÿõ îáíàðóæåíèÿ
ñòèãìîâ ãåíåòè÷åñêîãî çàáîëåâàíèÿ íåðâíîé ñèñòåìû èëè ïðè ïëàíèðîâàíèè ñåìüè ëþäüìè ñ èìåþùèìèñÿ ôàêòîðàìè ðèñêà íåîáõîäèìî ñîâðåìåííîå ìîëåêóëÿðíî-ãåíåòè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå.
Êîíòðîëüíûå âîïðîñû
1. Êàêîâû îñíîâíûå ïðèçíàêè ÝÝÃ, ÝõÝÃ, ÐÝÃ, ÝÌÃ â íîðìå?
2. Êàêèìè äîïîëíèòåëüíûìè ìåòîäàìè ìîæíî îòäèôôåðåíöèðîâàòü ïîðàæåíèå ïåðèôåðè÷åñêîãî ìîòîíåéðîíà îò ïåðâè÷íîìûøå÷íîãî?
3. Äîïóñòèìî ëè íà îñíîâàíèè îäíîé ëèøü ýëåêòðîýíöåôàëîãðàììû ñòàâèòü äèàãíîç çàáîëåâàíèÿ è êîãäà åå äàííûå ìîãóò
áûòü áåññïîðíûì äèàãíîñòè÷åñêèì êðèòåðèåì?
4. Êàêèìè äîïîëíèòåëüíûìè ìåòîäàìè ìîæíî èññëåäîâàòü
ñîñóäèñòóþ ñèñòåìó ãîëîâíîãî ìîçãà?
313
Ïðèëîæåíèå
Äëÿ óñïåøíîé äèàãíîñòèêè íåâðîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé è ïðàâèëüíîãî îôîðìëåíèÿ èñòîðèè áîëåçíè êàê âàæíîãî ìåäèöèíñêîãî è þðèäè÷åñêîãî äîêóìåíòà íåîáõîäèìî âûáðàòü íàèáîëåå ðàöèîíàëüíûé ïëàí îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî, ïðîâîäèòü ñîîòâåòñòâóþùèå
çàïèñè.
I. ÀÍÀÌÍÅÑÒÈ×ÅÑÊÈÅ ÄÀÍÍÛÅ
1. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
Ôàìèëèÿ, èìÿ è îò÷åñòâî áîëüíîãî. Ãîä ðîæäåíèÿ. Íàöèîíàëüíîñòü. Ìåñòî æèòåëüñòâà. Ìåñòî ðàáîòû è çàíèìàåìàÿ äîëæíîñòü.
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð.
2. Æàëîáû è èõ õàðàêòåðèñòèêà
Æàëîáû, ïðåäúÿâëÿåìûå áîëüíûì. Õàðàêòåð ðàññòðîéñòâ,
èõ ëîêàëèçàöèÿ, èíòåíñèâíîñòü, äëèòåëüíîñòü, ïåðèîäè÷íîñòü. Ôàêòîðû, óñèëèâàþùèå èëè óìåíüøàþùèå ðàññòðîéñòâà. Êàê îòðàæàåòñÿ çàáîëåâàíèå íà ïðàêòè÷åñêèõ âîçìîæíîñòÿõ áîëüíîãî (òðóäîâàÿ äåÿòåëüíîñòü, ñàìîîáñëóæèâàíèå, ïåðåäâèæåíèå).
3. Àíàìíåç áîëåçíè
Íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ — îñòðîå, ïîäîñòðîå, ïîñòåïåííîå. Òî÷íàÿ
èëè ïðèáëèçèòåëüíàÿ äàòà ïîÿâëåíèÿ ðàññòðîéñòâ (îòìå÷àòü ïî êàëåíäàðþ).
Íà÷àëüíûå ñèìïòîìû: óñëîâèÿ, ïðè êîòîðûõ îíè âîçíèêëè, îáñòîÿòåëüñòâà, ïðåäøåñòâóþùèå èëè ñîïóòñòâóþùèå ïîÿâëåíèþ áîëåçíè.
Òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ — ïðîãðåññèðóþùåå, ðåìèòòðèðóþùåå
(âðåìåííîå óìåíüøåíèå èëè èñ÷åçíîâåíèå ñèìïòîìîâ ñ ïîñëåäóþùèì èõ óñèëåíèåì èëè âîçíèêíîâåíèåì íîâûõ ïðîÿâëåíèé áîëåçíè), ïðèñòóïîîáðàçíîå (ïåðèîäè÷åñêîå îñòðîå âîçíèêíîâåíèå òåõ
èëè èíûõ ðàññòðîéñòâ), ðåöèäèâèðóþùåå (ïîâòîðíûå îáîñòðåíèÿ
îäíîãî è òîãî æå çàáîëåâàíèÿ), ðåãèñòðèðóþùååñÿ ïîñëå îñòðîé
ôàçû ñòàáèëüíîå ñîñòîÿíèå (â òå÷åíèå êàêîãî ïåðèîäà âðåìåíè).
Ïîñëåäîâàòåëüíîñòü âîçíèêíîâåíèÿ è ðàçâèòèÿ ñèìïòîìîâ. Èçìåíåíèÿ ðàáîòîñïîñîáíîñòè ïî ýòàïàì çàáîëåâàíèÿ.
Óñëîâèÿ è âîçäåéñòâèÿ, óõóäøàþùèå èëè óëó÷øàþùèå ñîñòîÿíèå. Ïðåäøåñòâóþùåå ëå÷åíèå è åãî ðåçóëüòàòû. Ñâåäåíèÿ î äèàã314
íîñòè÷åñêèõ èññëåäîâàíèÿõ â äðóãèõ ëå÷åáíûõ ó÷ðåæäåíèÿõ
è òî÷íîå ñîñòîÿíèå íåâðîëîãè÷åñêîãî ñòàòóñà íà òîò ïåðèîä.
4. Àíàìíåç æèçíè
Îñîáåííîñòè ðàçâèòèÿ ïî âîçðàñòíûì ýòàïàì. Ñ êàêîãî âîçðàñòà â äåòñòâå íà÷àë õîäèòü, ãîâîðèòü, ïîñåùàòü øêîëó. Óñëîâèÿ æèçíè è âîñïèòàíèÿ â ñåìüå. Óñïåâàåìîñòü â øêîëå. Îáðàçîâàíèå.
Çàáîëåâàíèÿ, ïåðåíåñåííûå â äåòñêîì âîçðàñòå (îáðàòèòü âíèìàíèå ïðè ðàññïðîñå íà íàëè÷èå èëè îòñóòñòâèå ïðèïàäêîâ, ñíîõîæäåíèÿ, çàèêàíèÿ, íî÷íîãî íåäåðæàíèÿ ìî÷è) è âî âçðîñëîì
ñîñòîÿíèè.
Ïîëîâàÿ æèçíü, ñ êàêîãî âîçðàñòà. Ó æåíùèí — äàòû íà÷àëà
ìåíñòðóàöèé, áåðåìåííîñòåé, àáîðòîâ ìåäèöèíñêèõ è ñàìîïðîèçâîëüíûõ.
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå, ñîñòàâ ñåìüè. Çàáîëåâàíèÿ ó áëèæàéøèõ
ðîäñòâåííèêîâ (ñîñòàâèòü ðîäîñëîâíóþ).
Èíòîêñèêàöèè (àëêîãîëü, òàáàê, ïèùåâûå è äð.). Ôèçè÷åñêèå
òðàâìû (òðàâìû ÷åðåïà è ïîçâîíî÷íèêà), ïåðåíåñåííûå îïåðàöèè,
ðàññòðîéñòâà â îñòðîì ïåðèîäå è ïîñëåäñòâèÿ. Ïñèõè÷åñêèå ïåðåíàïðÿæåíèÿ, ïåðåæèòûå ëèøåíèÿ, íåóäà÷è, êîíôëèêòíûå ñèòóàöèè è ðåàêöèÿ íà íèõ.
Òðóäîâàÿ äåÿòåëüíîñòü: ïðîôåññèÿ, êâàëèôèêàöèÿ è ñòàæ ðàáîòû, óñëîâèÿ òðóäà. Ïðîôåññèîíàëüíûå âðåäíîñòè.
Æèëèùíûå óñëîâèÿ è ìàòåðèàëüíàÿ îáåñïå÷åííîñòü.
Õàðàêòåðîëîãè÷åñêèå îñîáåííîñòè áîëüíîãî (ïî àíàìíåñòè÷åñêèì äàííûì). Èíèöèàòèâà è íàñòîé÷èâîñòü, âûäåðæêà è âûíîñëèâîñòü, óìåíèå ñîñðåäîòî÷èòüñÿ, âïå÷àòëèòåëüíîñòü, ñàìîîáëàäàíèå. Ðàáîòîñïîñîáíîñòü äî áîëåçíè â ñâÿçè ñ íàñòîÿùèì çàáîëåâàíèåì. Ñîí, åãî äëèòåëüíîñòü è ãëóáèíà, ñêîðîñòü çàñûïàíèÿ.
II. ÄÀÍÍÛÅ ÊËÈÍÈÊÎ-ÍÅÂÐÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
1. Îáùåå ñîñòîÿíèå
Òÿæåñòü ñîñòîÿíèÿ: óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñðåäíåå, òÿæåëîå. Ïîëîæåíèå áîëüíîãî (àêòèâíîå, ïàññèâíîå, âûíóæäåííîå, ìîæåò õîäèòü, ñòîÿòü, ñèäåòü — ñàìîñòîÿòåëüíî, ñ îïîðîé).
2. Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå è ñîñòîÿíèå âíóòðåííèõ îðãàíîâ
Òåëîñëîæåíèå, ðîñò, ìàññà òåëà. Èçìåíåíèÿ ñêåëåòà è ñóñòàâîâ.
Ïîäêîæíûé æèðîâîé ñëîé (óïèòàííîñòü, îòåêè). Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè (öâåò, òóðãîð, íàëè÷èå ðàí, ñûïè,
ïèãìåíòàöèè).
315
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû è ìèíäàëèíû. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè. Òèï, ÷àñòîòà è ðèòì äûõàíèÿ. Äàííûå ïåðêóññèè è àóñêóëüòàöèè ëåãêèõ.
Ãðàíèöà ñåðäå÷íîé òóïîñòè. Òîíû ñåðäöà. Òåìïåðàòóðà òåëà.
×àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé, õàðàêòåðèñòèêà ïóëüñà íà ëó÷åâûõ, ñîííûõ, àðòåðèÿõ òûëà ñòîï è äð. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå.
Ñîñòîÿíèå ïîäêîæíûõ âåí.
ßçûê è çóáû. Æèâîò è åãî êîíôèãóðàöèÿ, ó÷àñòèå â àêòå äûõàíèÿ. Ïàëüïàöèÿ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè (èõ ðàçìåðû, êîíñèñòåíöèÿ, áîëåçíåííîñòü). Ïåðêóññèÿ æèâîòà (ãðàíèöû ïå÷åíè, ñåëåçåíêè). Ôóíêöèÿ îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ.
Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà. Ôóíêöèÿ òàçîâûõ îðãàíîâ (ìî÷åèñïóñêàíèå, äåôåêàöèÿ, ïîëîâûå ôóíêöèè).
3. Ñîñòîÿíèå ïñèõèêè
Êîíòàêò ñ áîëüíûì. Ñîñòîÿíèå ñîçíàíèÿ (ïðè íàðóøåíèè îòìåòèòü ñòåïåíü è õàðàêòåð ðàññòðîéñòâ ñîçíàíèÿ: îãëóøåíèå, ñîïîð, êîìà, äåëèðèé, àìåíöèÿ, îíåéðîèä, ñóìåðå÷íîå ðàññòðîéñòâî
ñîçíàíèÿ, áðåä è ãàëëþöèíàöèè, ïñèõîìîòîðíîå âîçáóæäåíèå
è äð.).
Óìñòâåííîå ðàçâèòèå (ñîîòâåòñòâèå åãî âîçðàñòó è îáðàçîâàíèþ). Âíèìàíèå è ïàìÿòü (íà áëèæàéøèå è îòäàëåííûå ñîáûòèÿ). Àìíåçèè ðåòðî- è àíòåãðàäíûå. Ñîîáðàçèòåëüíîñòü. Ýìîöèîíàëüíûé ôîí: ïîâûøåííàÿ ðàçäðàæèòåëüíîñòü, àïàòèÿ, äåïðåññèÿ,
ýéôîðèÿ, ñëàáîäóøèå. Ìíèòåëüíîñòü, íàâÿç÷èâûå ñòðàõè, ìûñëè,
äåéñòâèÿ.
Îòíîøåíèå ê ñâîåìó çàáîëåâàíèþ. Îöåíêà òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ
è æèçíåííûõ ïåðñïåêòèâ, ñâÿçàííûõ ñ çàáîëåâàíèåì (êðèòè÷åñêàÿ, íåîáîñíîâàííî ïðåóâåëè÷åííûå îïàñåíèÿ).
Ïîâåäåíèå ïðè èññëåäîâàíèè: ìèìèêà, æåñòèêóëÿöèÿ, ìàíåðà
èçëîæåíèÿ (ïîñëåäîâàòåëüíîå, áåñïîðÿäî÷íîå, òåíäåíöèîçíîå, ñ òåàòðàëüíîé àôôåêòàöèåé). Ýìîöèîíàëüíûå ðåàêöèè íà áåñåäó ñ âðà÷îì.
4. Ðå÷ü, ãíîçèñ, ïðàêñèñ
Ðå÷ü áîëüíîãî (äèçàðòðèÿ, ñêàíäèðîâàíèå, ìîíîòîííîñòü, áðàäèëàëèÿ, çàèêàíèå, êîñíîÿçû÷èå). Ñïîíòàííàÿ ðå÷ü è ïîíèìàíèå ðå÷è.
Ïðè íàëè÷èè àôàçèè ïðîâîäÿò èññëåäîâàíèå ïî ñïåöèàëüíîé ñõåìå. Ñîõðàííîñòü öåëåíàïðàâëåííûõ äåéñòâèé (ïðàêñèñ), ïîíèìàíèå çíà÷åíèÿ çðèòåëüíûõ, ñëóõîâûõ ðàçäðàæèòåëåé, îðèåíòèðîâêà â ïðîñòðàíñòâå è òîïîãðàôèÿ ÷àñòåé ñâîåãî òåëà (ãíîçèñ). Ïðè
íàëè÷èè àïðàêñèè èëè àãíîçèè ïðîâîäÿò èññëåäîâàíèå ïî ñïåöèàëüíîé ñõåìå.
316
5. Ôóíêöèÿ ÷åðåïíûõ íåðâîâ
I ïàðà. Îáîíÿíèå (àíîñìèÿ).
II ïàðà. Îñòðîòà çðåíèÿ áåç êîððåêöèè è ñ êîððåêöèåé. Öâåòîîùóùåíèå. Ïîëÿ çðåíèÿ. Èññëåäîâàíèå ãëàçíîãî äíà.
III, IV, VI ïàðû. Çðà÷êè — èõ ôîðìà, ðàçìåðû, ðàâíîìåðíîñòü,
àíèçîêîðèÿ. Ðåàêöèè çðà÷êîâ íà ñâåò (ïðÿìàÿ è ñîäðóæåñòâåííàÿ), êîíâåðãåíöèþ è àêêîìîäàöèþ. Øèðèíà è ðàâíîìåðíîñòü îòêðûòèÿ ãëàçíûõ ùåëåé. Äâèæåíèÿ ãëàçíûõ ÿáëîê ââåðõ, âíèç
è êíóòðè. Äèâåðãåíöèÿ. Äèïëîïèÿ. Äâèæåíèÿ ãëàçíûõ ÿáëîê êíèçó è êíàðóæè, â ñòîðîíû. Ñõîäÿùååñÿ êîñîãëàçèå. Íèñòàãì, åãî
òåìï, ðèòì è íàïðàâëåíèå.
V ïàðà. Áîëåâàÿ, òåìïåðàòóðíàÿ è òàêòèëüíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè êîæè ëèöà è ãîëîâû, ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà è ÿçûêà.
Áîëåçíåííîñòü ïðè äàâëåíèè íà òî÷êè âûõîäà âåòâåé òðîéíè÷íîãî íåðâà. Êîðíåàëüíûé ðåôëåêñ, ôóíêöèÿ æåâàòåëüíûõ ìûøö.
Íèæíå÷åëþñòíîé ðåôëåêñ.
VII ïàðà. Ôóíêöèÿ ìèìè÷åñêèõ ìûøö. Íàäáðîâíûé ðåôëåêñ.
Ôåíîìåí Õâîñòåêà. Ñèìïòîìû îðàëüíîãî àâòîìàòèçìà (õîáîòêîâûé, ëàäîííî-ïîäáîðîäî÷íûé ðåôëåêñû è äð.).
VIII ïàðà. Îñòðîòà ñëóõà íà ðàçãîâîðíóþ ðå÷ü è øåïîò. Øóìû
â óøàõ, èõ õàðàêòåð. Âîçäóøíàÿ è êîñòíàÿ ïðîâîäèìîñòè çâóêà.
Ãîëîâîêðóæåíèå (õàðàêòåð, ïîñòîÿííîå, ïðèñòóïû). Ïåðåíîñèìîñòü
âåñòèáóëÿðíûõ íàãðóçîê (ïðè ïîåçäêå â àâòîáóñå, ìåòðî, òðàìâàå,
íà ñàìîëåòå, êîðàáëå è ò. ï.).
IÕ, Õ ïàðû. Ôîíàöèÿ. Ãëîòàíèå. Ïîäâèæíîñòü ìÿãêîãî íáà.
Íáíûå è ãëîòî÷íûé ðåôëåêñû. Âêóñîâàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü.
XI ïàðà. Êîíòóðû è ôóíêöèè òðàïåöèåâèäíûõ è ãðóäèíî-êëþ÷è÷íî-ñîñöåâèäíûõ ìûøö.
XII ïàðà. Âíåøíèé âèä ÿçûêà (àòðîôèè, ôàñöèêóëÿðíûå ïîäåðãèâàíèÿ), ïîäâèæíîñòü, îòêëîíåíèå ïðè âûñîâûâàíèè èçî ðòà.
6. Äâèãàòåëüíûå ôóíêöèè
Ìóñêóëàòóðà, àòðîôèè, ãèïåðòðîôèè, ôàñöèêóëÿðíûå ïîäåðãèâàíèÿ.
Àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ (îãðàíè÷åíèÿ ïîêàçàòü â ãðàäóñàõ äëÿ êàæäîãî ñóñòàâà). Ìûøå÷íûé òîíóñ (âî âðåìÿ ïàññèâíûõ äâèæåíèé è ïðè îùóïûâàíèè ìûøö), ãèïîòîíèÿ, ñïàñòè÷íîñòü, ðèãèäíîñòü, êîíòðàêòóðû.
Ñèëà ìûøö øåè, êîíå÷íîñòåé è òóëîâèùà. Äèíàìîìåòðèÿ.
Äâèãàòåëüíàÿ àêòèâíîñòü, ôèçèîëîãè÷åñêèå ñèíåðãèè è ïàòîëîãè÷åñêèå ñèíêèíåçèè. Áåäíîñòü, çàìåäëåííîñòü äâèæåíèé. Ëîêàëèçàöèÿ è õàðàêòåð ãèïåðêèíåçîâ (àìïëèòóäà, òåìï, ðèòì, ñòåðåîòèïíîñòü èëè ðàçíîîáðàçèå, ïîñòîÿíñòâî, â ïîêîå èëè â äâèæåíèè). Ñóäîðîæíûå ïðèïàäêè, èõ ïîäðîáíîå îïèñàíèå (åñëè îíè
íàáëþäàëèñü âî âðåìÿ îñìîòðà). Ãëóáîêèå è êîæíûå ðåôëåêñû
317
(æèâîñòü, âûñîòà, ðåôëåêñîãåííûå çîíû, íåðàâíîìåðíîñòü). Êëîíóñû è ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû (íà ðóêàõ — ðåôëåêñ Ðîññîëèìî — Âåíäåðîâè÷à, íà íîãàõ — ðåôëåêñû Áàáèíñêîãî, Áåõòåðåâà,
Ðîññîëèìî, Îïïåíãåéìà è äð.). Çàùèòíûå ðåôëåêñû. Ìåõàíè÷åñêàÿ âîçáóäèìîñòü ìûøö è íåðâíûõ ñòâîëîâ.
7. ×óâñòâèòåëüíîñòü
Áîëè è ïàðåñòåçèè, èõ ïîäðîáíàÿ õàðàêòåðèñòèêà. Óñëîâèÿ, ïðè
êîòîðûõ îíè âîçíèêàþò, óñèëèâàþòñÿ èëè ñòèõàþò. Áîëè ïðè íàòÿæåíèè íåðâíûõ ñòâîëîâ è êîðåøêîâ (ñèìïòîì Ëàñåãà, Âàññåðìàíà, Íåðè, Áåõòåðåâà è äð.). Àíòàëãè÷åñêèå ïîçû è êîíòðàêòóðû.
Ïàëüïàöèÿ íåðâîâ è êîðåøêîâ (ïàðàâåðòåáðàëüíî), áîëåâûå òî÷êè. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïåðêóññèè ÷åðåïà è ïîçâîíî÷íèêà.
Áîëåâàÿ, òàêòèëüíàÿ è ñóñòàâíî-ìûøå÷íàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè.
Îïðåäåëåíèå ñòåïåíè è õàðàêòåðà ðàññòðîéñòâ (àíåñòåçèÿ, ãèïåðåñòåçèÿ, ãèïåðïàòèÿ, äèçåñòåçèÿ), à òàêæå ãðàíèö íàðóøåíèé ÷óâñòâèòåëüíîñòè (â íåâðàëüíûõ, ñåãìåíòàðíûõ èëè ïðîâîäíèêîâûõ
çîíàõ).
8. Êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé
Òî÷íîñòü è ïëàâíîñòü äâèæåíèé, òðåìîð (ïàëüöå-íîñîâàÿ, óêàçàòåëüíàÿ è ïÿòî÷íî-êîëåííàÿ ïðîáû). Òåñòû íà ïðîìàõèâàíèå,
ãèïåðìåòðèþ, äèàäîõîêèíåç. Õàðàêòåð ïî÷åðêà. Ïðîáà Ðîìáåðãà.
Õîäüáà.
9. Ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû
Ðèãèäíîñòü çàòûëî÷íûõ ìûøö, ñèìïòîìû Êåðíèãà, Áðóäçèíñêîãî (âåðõíèé, ñðåäíèé, íèæíèé) è äð.
10. Âåãåòàòèâíûå ôóíêöèè
Ìåñòíûå èçìåíåíèÿ òåìïåðàòóðû è îêðàñêè êîæè. Äåðìîãðàôèçì ìåñòíûé è ðåôëåêòîðíûé. Ïèëîìîòîðíûå ðåôëåêñû. Ïîòîîòäåëåíèå. Ñàëîîòëîæåíèå. Ñëþíîîòäåëåíèå.
Òðîôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ êîæè è åå ïðèäàòêîâ. Ïðîëåæíè. Òðîôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ â êîñòÿõ è ñóñòàâàõ.
Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè âåãåòàòèâíûõ óçëîâ è ñïëåòåíèé (ïåðèàðòåðèàëüíûõ, øåéíûõ ñèìïàòè÷åñêèõ, ñîëíå÷íîãî è äð.).
Îðòîêëèíîñòàòè÷åñêàÿ ïðîáà, ãëàçîñåðäå÷íûé ðåôëåêñ.
Ïàðîêñèçìàëüíûå âåãåòàòèâíûå ðàññòðîéñòâà (îáìîðîêè, ãîëîâîêðóæåíèÿ, àêðîöèàíîç, îòåê Êâèíêå, êðàïèâíèöà, âàçîìîòîðíûé
318
ðèíèò, áðîíõèàëüíàÿ àñòìà, ãèïîòàëàìè÷åñêèå êðèçû, ïðèñòóïû
ñîíëèâîñòè, âåãåòàòèâíî-âèñöåðàëüíûå àóðû è äð.).
III. ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÛÅ È ÑÏÅÖÈÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
Êëèíè÷åñêèå àíàëèçû êðîâè è ìî÷è, êàëà íà ÿéöà ãëèñòîâ, ðåíòãåíîñêîïèÿ è ôëþîðîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè, ðåàêöèÿ
Âàññåðìàíà. Äðóãèå êëèíè÷åñêèå, áèîõèìè÷åñêèå, èììóíîëîãè÷åñêèå è ìèêðîáèîëîãè÷åñêèå àíàëèçû, èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ è êîíñóëüòàöèè ñ ïðåäñòàâèòåëÿìè äðóãèõ ñïåöèàëüíîñòåé
(ïî ïîêàçàíèÿì).
IV. ÀÍÀËÈÇ ÄÀÍÍÛÕ ÀÍÀÌÍÅÇÀ È ÎÁÚÅÊÒÈÂÍÎÃÎ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
1. Âûäåëåíèå êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîêîìïëåêñîâ (ñèíäðîìîâ).
2. Óñòàíîâëåíèå òîïè÷åñêîãî äèàãíîçà.
3. Äèôôåðåíöèàëüíûé ïàòîãåíåòè÷åñêèé äèàãíîç.
4. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç (îñíîâíîå è ñîïóòñòâóþùåå çàáîëåâàíèÿ). Ëå÷åíèå, ïðîãíîç è ýêñïåðòèçà.
V. ËÅ×ÅÍÈÅ È ÏÐÎÃÍÎÇ
1. Ïëàí ëå÷åíèÿ.
2. Íàáëþäåíèå çà ðåçóëüòàòàìè ëå÷åíèÿ (â äíåâíèêå).
3. Ïðîãíîç â îòíîøåíèè æèçíè, âûçäîðîâëåíèÿ, òðóäîñïîñîáíîñòè.
4. Òðóäîâàÿ (è âîåííàÿ) ýêñïåðòèçà.
5. Ýïèêðèç.
Ïðè ìàññîâûõ ïðîôèëàêòè÷åñêèõ îñìîòðàõ íåâðîëîãè÷åñêèé
ñòàòóñ èññëåäóþò â òàêîé æå ïîñëåäîâàòåëüíîñòè, à çàïèñü ïðèâîäÿò â ñïåöèàëüíî ïîäãîòîâëåííûõ áëàíêàõ (êàðòàõ), àäàïòèðîâàííûõ äëÿ ìàøèííîé (êîìïüþòåðíîé) îáðàáîòêè äàííûõ.
319
Ñïèñîê ëèòåðàòóðû
Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà íåðâíûõ áîëåçíåé / Ïîä ðåä. Ã. À. À ê è ì îâ à. ÑÏá.: Ãèïïîêðàò, 1997. 608 ñ.
Áàäàëÿí Ë. Î. Äåòñêàÿ íåâðîëîãèÿ. Ì.: ÌÅÄïðåññ, 1998. 608 ñ.
Âåãåòàòèâíûå ðàññòðîéñòâà: Êëèíèêà. Äèàãíîñòèêà. Ëå÷åíèå / Ïîä ðåä.
À. Ì. Â å é í à. Ì.: Ìåäèöèíñêîå èíôîðìàöèîííîå àãåíòñòâî, 1998. 750 ñ.
Íåâðîëîãèÿ äëÿ âðà÷åé îáùåé ïðàêòèêè / Ïîä ðåä. À. Ì.  å é í à. Ì.: Ýéäîñ
Ìåäèà, 2001. 502 ñ.
Ãåðàñèìîâà Ì. Ì. Íåðâíûå áîëåçíè. Òâåðü: Ãóáåðí. ìåäèöèíà, 2000. 507 ñ.
Ðóêîâîäñòâî ïî äåòñêîé íåâðîëîãèè / Ïîä ðåä. Â. È. à ó ç å å â à, — ÑÏá.:
Èçä-âî ÑÏáÃÏÌÀ, 1998. 496 ñ.
Ãóñåâ Å. È., Áóðä Ã. Ñ., Íèêèôîðîâ À. Ñ. Íåâðîëîãè÷åñêèå ñèìïòîìû, ñèíäðîìû, ñèìïòîìîêîìïëåêñû è áîëåçíè. Ì.: Ìåäèöèíà, 1999. 880 ñ.
Ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ â íåâðîëîãèè è íåéðîõèðóðãèè / Å. È. Ã ó ñ å â, À. Í. Ê îí î â à ë î â, Â. Â. Á å ë ÿ ê î â è äð. Ì.: Íîëèäæ, 2000. 336 ñ.
Äóóñ Ï. Òîïè÷åñêèé äèàãíîç â íåâðîëîãèè: Àíàòîìèÿ. Ôèçèîëîãèÿ. Êëèíèêà.
Ì.: ÈÏÖ «Âàçàð-Ôåððî», 1995. 381 ñ.
Çåíêîâ Ë. Ð., Ðîíêèí Ì. À. Ôóíêöèîíàëüíàÿ äèàãíîñòèêà íåðâíûõ áîëåçíåé.
Ì.: Ìåäèöèíà, 1991. 640 ñ.
Êàðëîâ Â. À. Íåðâíûå áîëåçíè. Ì.: Ìåäèöèíà, 2000. 400 ñ.
Êîíîâàëîâ À. Í., Êîðíèåíêî Â. Í., Ïðîíèí È. Í. Ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàôèÿ â íåéðîõèðóðãèè. Ì.: Âèäàð, 1997. 300 ñ.
Ìàòâååâà Ò. Â. Ïðîïåäåâòèêà è ñåìèîòèêà ïîðàæåíèé íåðâíîé ñèñòåìû â âîïðîñàõ è îòâåòàõ. Êàçàíü: ÐÈÖ «Øêîëà», 2002. 308 ñ.
Ìèõàéëåíêî À. À. Êëèíè÷åñêèé ïðàêòèêóì ïî íåâðîëîãèè. ÑÏá.: Ôîëèàíò,
2001. 480 ñ.
Ìîæàåâ Ñ. Â., Ñêîðîìåö À. À., Ñêîðîìåö Ò. À. Íåéðîõèðóðãèÿ. ÑÏá.: Ïîëèòåõíèêà, 2001. 356 ñ.
Íèêèôîðîâ À. Ñ., Êîíîâàëîâ À. Í., Ãóñåâ Å. È. Êëèíè÷åñêàÿ íåâðîëîãèÿ:
 3 òîìàõ. Ì.: Ìåäèöèíà, 2002. Ò. 1. 704 ñ.; Ò. 2. 792 ñ.
Òîïè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà çàáîëåâàíèé è òðàâì íåðâíîé ñèñòåìû / Ïîä ðåä.
Ì. Ì. Î ä è í à ê à. ÑÏá.: ÄÅÀÍ, 1997. 216 ñ.
×àñòíàÿ íåâðîëîãèÿ / Ïîä ðåä. Ì. Ì. Î ä è í à ê à. ÑÏá.: Ëàíü, 2002. 448 ñ.
Ïåðêèí Ã. Ä. Äèàãíîñòè÷åñêèå òåñòû â íåâðîëîãèè / Ïåð. ñ àíãë. Ì.: Ìåäèöèíà, 1994. 300 ñ.
Íåâðîëîãèÿ / Ïîä ðåä. Ì. Ñ à ì ó ý ë ü ñ à: Ïåð. ñ àíãë. Ì.: Ïðàêòèêà, 1997.
640 ñ.
Ñêâîðöîâ È. À., Åðìîëåíêî Í. À. Ðàçâèòèå íåðâíîé ñèñòåìû ó äåòåé â íîðìå
è ïàòîëîãèè. Ì.: ÌÅÄïðåññ-èíôîðì, 2003. 368 ñ.
Ñêîðîìåö À. À., Ñêîðîìåö Ò. À. Òîïè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà çàáîëåâàíèé
íåðâíîé ñèñòåìû. ÑÏá.: Ïîëèòåõíèêà, 2002. 400 ñ.
Õîëèí À. Â. Ìàãíèòíàÿ ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàôèÿ ïðè çàáîëåâàíèÿõ íåðâíîé
ñèñòåìû. ÑÏá.: Ãèïïîêðàò, 2000. 192 ñ.
Ýêñòðàïèðàìèäíûå ðàññòðîéñòâà: Ðóêîâîäñòâî ïî äèàãíîñòèêå è ëå÷åíèþ
/ Ïîä ðåä. Â. Í. Ø ò î ê à, È. À. È â à í î â î é - Ñ ì î ë å í ñ ê î é, Î. Ñ. Ë åâ è í à. ÑÏá.: ÌÅÄïðåññ-èíôîðì, 2002. 608 ñ.
Áîëåçíè íåðâíîé ñèñòåìû: Ðóêîâîäñòâî äëÿ âðà÷åé / Ïîä ðåä. Í. Í. ß õ í î,
Ä. Ð. Ø ò ó ë ü ì à í à: Â 2 òîìàõ. Ì.: Ìåäèöèíà, 2003. Ò. 1. 744 ñ.; Ò. 2.
510 ñ.
Adams R. D., Victor M., Ropper A. H. Principles of Neurology. N. Y.: McGrawHill, 1997. 1618 p.
Berlit P., Seeger W. Neurologie: Ein Bilderlehrbuch. Berlin: Springer-Verlag,
1991. 403 s.
Brett E. M. Paediatric Neurology. N. Y.: Churchill Livingstone, 1997. 924 p.
David R. B. Child and Adolescent Neurology. St. Louis: Mosby, 1998. 639 p.
320
Goetz Ch. G., Pappert E. J. Textbook of Clinical Neurology. Philadelphia:
W. B. Saunders Company, 1999. 1220 p.
Guthkelch A. N., Misulis K. E. The Scientific Foundations of Neurology. Blackwell
Science, 1996. 539 p.
Haines D. E. Fundamental Neuroscience. N. Y.: Churchill Livingstone, 2002. 582 p.
Kandel E. R., Schwartz J. H., Jessell Th. M. Principles of Neural Science. N. Y.:
McGraw-Hill, 2000. 1414 p.
Neurological Disorders: Course and Treatment / T h. B r a n d t, L. R. C a pl a n, J. D i c h g a n s e t a l. San Diego: Academic Press, 1996. 1150 p.
Patten J. Neurological Differential Diagnosis. London: Springer, 1996. 449 p.
Rolak L. A. Neurology Secrets: Second Edition. Philadelphia: Hanley @ Belfus,
1998. 418 p.
Rowland L. P. Merritt’s textbook of Neurology. Baltimore: Williams @ Wilkins,
1995. 1058 p.
Swaiman K. F., Ashwal S. Pediatric Neurology: Principles @ Practice. Vol. 1–2.
St. Louis: Mosby, 1999. 1494 p. + index.
Volpe J. J. Neurology of the Newborni Mayor problems in clinical pediatrics.
Vol. 22. Philadelphia: Saunders, 1987. 716 p.
Walton J. Introduction Clinical Neuroscience. London: Bailliere Tindall. 1987.
282 p.
Weiner W. J., Goetz C. G. Neurology for the Non-Neurologist. Lipincott: Williams
@ Wilkins, 1999. 504 p.
21 Ñêîðîìåö À. À. è äð.
321
ÑÊÎÐÎÌÅÖ Àëåêñàíäð Àíèñèìîâè÷. Ðîäèëñÿ
â 1937 ã. Îêîí÷èë 1-é ëåíèíãðàäñêèé ìåäèöèíñêèé
èíñòèòóò èì. àêàä. È. Ï. Ïàâëîâà â 1960 ã. Êàíäèäàòñêàÿ äèññåðòàöèÿ: «Êëèíèêà èøåìè÷åñêèõ
ñîñòîÿíèé è èíôàðêòîâ â ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâîì
îòäåëå ñïèííîãî ìîçãà» (1967). Äîêòîðñêàÿ äèññåðòàöèÿ: «Èøåìè÷åñêèé ñïèíàëüíûé èíñóëüò»
(1972). Àâòîð áîëåå 550 íàó÷íûõ ðàáîò ïî êëèíè÷åñêîé íåâðîëîãèè. Ñ 1975 ã. çàâåäóåò êàôåäðîé íåâðîëîãèè è íåéðîõèðóðãèè Ñàíêò-Ïåòåðáóðãñêîãî ãîñóäàðñòâåííîãî ìåäèöèíñêîãî óíèâåðñèòåòà èì. àêàä. È. Ï. Ïàâëîâà. Ñ 1977 ã. — ãëàâíûé íåâðîëîã Ëåíèíãðàäà — Ñàíêò-Ïåòåðáóðãà.
Ñ 1993 ã. — çàñëóæåííûé äåÿòåëü íàóêè ÐÔ.
Ñ 1994 ã. — àêàäåìèê ÅÀ ÀÌÍ, ñ 1995 ã. — ÷ëåíêîððåñïîíäåíò ÐÀÌÍ, ñ 2002 ã. — àêàäåìèê ÐÀÌÍ.
 1998 ã. — ëàóðåàò Ãîñóäàðñòâåííîé ïðåìèè Ðåñïóáëèêè Ìîëäîâà. Ñ 1993 ã. — ïðåçèäåíò Àññîöèàöèè íåâðîëîãîâ Ñàíêò-Ïåòåðáóðãà. Ñ 1997 ã. —
ïðåçèäåíò Âñåðîññèéñêîé àññîöèàöèè ìàíóàëüíîé
ìåäèöèíû.
ÑÊÎÐÎÌÅÖ Àííà Ïåòðîâíà. Ðîäèëàñü â 1963 ã.
Îêîí÷èëà Ïåðìñêèé ìåäèöèíñêèé èíñòèòóò
â 1986 ã. Êàíäèäàòñêàÿ äèññåðòàöèÿ: «Íåìåäèêàìåíòîçíûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ äåòåé ñ ïîðàæåíèÿìè íåðâíîé ñèñòåìû» (1994). Äîêòîðñêàÿ äèññåðòàöèÿ: «Èíôåêöèîííûå ïîðàæåíèÿ íåðâíîé ñèñòåìû ó íîâîðîæäåííûõ» (2001). Àâòîð áîëåå
90 ïå÷àòíûõ ðàáîò. Ñ 1994 ã. ðàáîòàëà àññèñòåíòîì-íåâðîëîãîì íà êàôåäðå ïåäèàòðèè ïî ÔÏÎ
Ñàíêò-Ïåòåðáóðãñêîé ïåäèàòðè÷åñêîé ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè, ñ 1998 ã. — äîöåíò êàôåäðû íåâðîëîãèè è íåéðîõèðóðãèè Ñàíêò-Ïåòåðáóðãñêîãî
ãîñóäàðñòâåííîãî ìåäèöèíñêîãî óíèâåðñèòåòà
èì. àêàä. È. Ï. Ïàâëîâà, ñ 2002 ã. — ïðîôåññîð
êàôåäðû äåòñêîé íåâðîëîãèè Ñàíêò-Ïåòåðáóðãñêîé ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè ïîñëåäèïëîìíîãî îáðàçîâàíèÿ.
ÑÊÎÐÎÌÅÖ Òàðàñ Àëåêñàíäðîâè÷. Ðîäèëñÿ
â 1963 ã. Îêîí÷èë 1-é ëåíèíãðàäñêèé ìåäèöèíñêèé
èíñòèòóò èì. àêàä. È. Ï. Ïàâëîâà â 1986 ã., çàòåì
êëèíè÷åñêóþ îðäèíàòóðó è àñïèðàíòóðó íà êàôåäðå íåéðîõèðóðãèè Ëåíèíãðàäñêîãî ÃÈÄÓÂà
èì. Ñ. Ì. Êèðîâà. Êàíäèäàòñêàÿ äèññåðòàöèÿ: «Òÿæåëàÿ àêñèàëüíàÿ îêöèïèòî-ôðîíòàëüíàÿ òðàâìà ÷åðåïà è ãîëîâíîãî ìîçãà» (1991). Äîêòîðñêàÿ
äèññåðòàöèÿ: «Âòîðè÷íàÿ èøåìèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà
â îñòðîì ïåðèîäå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû» (2002).
Àâòîð áîëåå 100 íàó÷íûõ ðàáîò. Ñ 1990 ã. ðàáîòàë
àññèñòåíòîì êàôåäðû íåéðîõèðóðãèè Ëåíèíãðàäñêîãî ÃÈÄÓÂà, ñ 1996 ã. — äîöåíò, ñ 2003 ã. —
ïðîôåññîð êàôåäðû íåâðîëîãèè è íåéðîõèðóðãèè
Ñàíêò-Ïåòåðáóðãñêîãî ãîñóäàðñòâåííîãî ìåäèöèíñêîãî óíèâåðñèòåòà èì. àêàä. È. Ï. Ïàâëîâà,
ñ 2003 ã. — ðóêîâîäèòåëü îòäåëåíèÿ íåéðîõèðóðãèè Ñàíêò-Ïåòåðáóðãñêîãî ïñèõîíåâðîëîãè÷åñêîãî ÍÈÈ èì. Â. Ì. Áåõòåðåâà.
322
ISBN 978-5-7325-0970-0
1 234 256 47 127 7
ÝËÅÊÒÐÎÍÍÎÅ Ó×ÅÁÍÎÅ ÈÇÄÀÍÈÅ
Ñêîðîìåö Àëåêñàíäð Àíèñèìîâè÷
Ñêîðîìåö Àííà Ïåòðîâíà
Ñêîðîìåö Òàðàñ Àëåêñàíäðîâè÷
ÏÐÎÏÅÄÅÂÒÈÊÀ ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÉ ÍÅÂÐÎËÎÃÈÈ
Ãëàâíûé ðåäàêòîð Å. Â. Øàðîâà
Ðåäàêòîð Ì. È. Êîçèöêàÿ
Òåõíè÷åñêèé ðåäàêòîð Ò. Ì. Æèëè÷
Ïåðåïëåò õóäîæíèêà Ì. Ë. ×åðíåíêî
Êîððåêòîð Í. Á. Ñòàðîñòèíà
Îïåðàòîð Ñ. Â. Áàðàøêîâà
Ïîäïèñàíî â ïå÷àòü 28.10.2011.
Ýëåêòðîííûõ òåêñòîâûõ äàííûõ 8 Ìá.
Ýëåêòðîííûõ òåêñò ïîäãîòîâëåí ÀÎ «Èçäàòåëüñòâî “Ïîëèòåõíèêà”».
191023, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, Èíæåíåðíàÿ óë., ä. 6.
www.polytechnics.ru
323
ÎÀÎ «Èçäàòåëüñòâî “Ïîëèòåõíèêà”»
ï ð å ä ë à ã à å ò:
Òîïè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà
çàáîëåâàíèé
íåðâíîé ñèñòåìû
Ñêîðîìåö À. À.,
Ñêîðîìåö À. Ï.,
Ñêîðîìåö Ò. À.
ISÂN 5-7325-0785-Õ
Îáúåì 399 ñ.
Ôîðìàò 70 u 100 1/16
Òèðàæ 3000 ýêç.
 ðóêîâîäñòâå èçëîæåíû ñîâðåìåííûå äàííûå îá ýìáðèîãåíåçå, àíàòîìèè è ôèçèîëîãèè íåðâíîé ñèñòåìû, îñâåùåíû îñíîâíûå íåâðîëîãè÷åñêèå
ñèìïòîìû è ñèíäðîìû, ïðèâåäåíî èõ òîïîãðàôî-àíàòîìè÷åñêîå îáúÿñíåíèå. Óäåëåíî âíèìàíèå ìåòîäèêå âûÿâëåíèÿ íàðóøåíèé ôóíêöèé íåðâíîé
ñèñòåìû. Äåòàëüíî îïèñàíû êëèíè÷åñêèå âàðèàíòû ïîðàæåíèÿ öåíòðàëüíîé è ïåðèôåðè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû, âêëþ÷àÿ òóííåëüíûå ñèíäðîìû:
äàíû äèàãíîñòè÷åñêèå òåñòû äëÿ âûÿâëåíèÿ ïàòîëîãèè îòäåëüíûõ ìûøå÷íûõ ãðóïï, ïðèâåäåí ìàòåðèàë îá èññëåäîâàíèè íåðâíîé ñèñòåìû íîâîðîæäåííûõ è î çíà÷åíèè ãîëîâíîé áîëè äëÿ òîïè÷åñêîé äèàãíîñòèêè,
à òàêæå íîâûå ñâåäåíèÿ ïî ýìáðèîãåíåçó è àíàòîìèè íåðâíîé ñèñòåìû,
èìåþùèå çíà÷åíèå äëÿ îñâîåíèÿ ìÿãêèõ òåõíèê ìàíóàëüíîé ìåäèöèíû.
 íàñòîÿùåå èçäàíèå äîáàâëåíû ñâåäåíèÿ î íàðóøåíèÿõ ïîäâèæíîñòè
ãëàçíûõ ÿáëîê, ïðèâåäåíû ñîâðåìåííûå äîïîëíèòåëüíûå ìåòîäèêè èññëåäîâàíèÿ áîëüíûõ â íåâðîëîãè÷åñêèõ è íåéðîõèðóðãè÷åñêèõ ñòàöèîíàðàõ.
Ðóêîâîäñòâî ïðåäíàçíà÷åíî äëÿ èíòåðíîâ è âðà÷åé — íåâðîëîãîâ, íåéðîõèðóðãîâ è äðóãèõ ñïåöèàëèñòîâ. Îíî ìîæåò áûòü ïîëåçíûì ñòóäåíòàì ìåäèöèíñêèõ âóçîâ äëÿ óãëóáëåííîãî èçó÷åíèÿ ïðîãðàììû ïî êëèíè÷åñêîé íåâðîëîãèè.
Êíèãó ìîæíî ïðèîáðåñòè â èçäàòåëüñòâå ïî àäðåñó:
191023, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, Èíæåíåðíàÿ óë., ä. 6, 3-é ýòàæ.
×àñû ðàáîòû: ñ 10.00 äî 18.00.
Âûõîäíûå: ñóááîòà, âîñêðåñåíüå.
Òåë./ôàêñ: 312-44-95, 312-53-90.
Âîçìîæíà îòïðàâêà êíèã «Êíèãà—ïî÷òîé». Êíèãè ðàññûëàþòñÿ
ïîêóïàòåëÿì â Ðîññèè íàëîæåííûì ïëàòåæîì (áåç çàäàòêà).
Ïî÷òîâûå ðàñõîäû ñîñòàâëÿþò 60 % è âûøå îò ñòîèìîñòè
çàêàçàííûõ Âàìè êíèã.
324
ÎÀÎ «Èçäàòåëüñòâî “Ïîëèòåõíèêà”»
ï ð å ä ë à ã à å ò:
Ðàññåÿííûé ñêëåðîç:
êëèíè÷åñêèå àñïåêòû
è ñïîðíûå âîïðîñû
Ïîä ðåä. Àëàíà Äæ. Òîìïñîíà,
Êðèñà Ïîëìàíà,
Ðàéíõàðäà Õîëôåëüäà
ISÂN 5-7325-0608-Õ
Îáúåì 422 ñ.
Ôîðìàò 70 u 100 1/16
Òèðàæ 1000 ýêç.
 êíèãå ïðåäñòàâëåíû ñîâðåìåííûå äàííûå ïî îñíîâíûì àñïåêòàì
ðàññåÿííîãî ñêëåðîçà: êëèíè÷åñêîé è ãåíåòè÷åñêîé ýïèäåìèîëîãèè, ïàòîãåíåçó, äèàãíîñòèêå è äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå, ëå÷åíèþ è óïðàâëåíèþ çàáîëåâàíèåì. Îñâåùåíû òàêèå àêòóàëüíûå è íîâûå àñïåêòû, êàê
âëèÿíèå áåðåìåííîñòè è âèðóñíûõ èíôåêöèé, îöåíêà ïàðàìåòðîâ çäîðîâüÿ, ìîäåëè ïîìîùè è ðîëü ìåäñåñòðû ïðè ÐÑ. Ìàòåðèàë èçëîæåí ñ ïîçèöèé äîêàçàòåëüíîé ìåäèöèíû. Â îñíîâå åãî ëåæèò ìåòà-àíàëèç èññëåäîâàíèé ïîñëåäíèõ ëåò. Êîëëåêòèâ àâòîðîâ ïðåäñòàâëåí âåäóùèìè ñïåöèàëèñòàìè ìíîãèõ ñòðàí.
Äëÿ íåâðîëîãîâ, ñïåöèàëèñòîâ â îáëàñòè êëèíè÷åñêîé ýïèäåìèîëîãèè,
ëó÷åâîé äèàãíîñòèêè, âðà÷åé äðóãèõ ñïåöèàëüíîñòåé è ñòóäåíòîâ ìåäèöèíñêèõ âóçîâ.
Êíèãó ìîæíî ïðèîáðåñòè â èçäàòåëüñòâå ïî àäðåñó:
191023, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, Èíæåíåðíàÿ óë., ä. 6, 3-é ýòàæ.
×àñû ðàáîòû: ñ 10.00 äî 18.00.
Âûõîäíûå: ñóááîòà, âîñêðåñåíüå.
Òåë./ôàêñ: 312-44-95, 312-53-90.
Âîçìîæíà îòïðàâêà êíèã «Êíèãà—ïî÷òîé». Êíèãè ðàññûëàþòñÿ
ïîêóïàòåëÿì â Ðîññèè íàëîæåííûì ïëàòåæîì (áåç çàäàòêà).
Ïî÷òîâûå ðàñõîäû ñîñòàâëÿþò 60 % è âûøå îò ñòîèìîñòè
çàêàçàííûõ Âàìè êíèã.
325
ÎÀÎ «Èçäàòåëüñòâî “Ïîëèòåõíèêà”»
â ñåðèè «Ó÷åáíèê äëÿ âóçîâ»
ï ð å ä ë à ã à å ò:
Ï. È. Áåãóí,
Þ. À. Øóêåéëî
Áèîìåõàíèêà
ISÂN 5-7325-0309-5
Îáúåì 463 ñ.
Ôîðìàò 60 u 90 1/16
Òèðàæ 2000 ýêç.
Âïåðâûå íà ñîâðåìåííîì óðîâíå èññëåäîâàíèé è çíàíèé èçëîæåíû
âîïðîñû áèîìåõàíèêè. Ïðèâåäåíû ðåçóëüòàòû ýêñïåðèìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé ìåõàíè÷åñêèõ ñâîéñòâ áèîëîãè÷åñêèõ òêàíåé, îðãàíîâ ÷åëîâåêà
è èõ çàìåíèòåëåé. Ïîñòðîåíû ðàñ÷åòíûå ñõåìû è ìàòåìàòè÷åñêèå ìîäåëè
äëÿ àíàëèçà íàïðÿæåííî-äåôîðìèðîâàííîãî ñîñòîÿíèÿ îðãàíîâ è ïðîöåññîâ, ïðîòåêàþùèõ â îðãàíèçìå ÷åëîâåêà â íîðìå è ïàòîëîãèè.
 ó÷åáíèêå âïåðâûå ñèñòåìàòèçèðîâàííî, ñ åäèíûõ ìåòîäîëîãè÷åñêèõ
ïîçèöèé íà ñîâðåìåííîì óðîâíå çíàíèé èçëàãàþòñÿ âîïðîñû áèîìåõàíèêè. Ïðèâåäåíû ðåçóëüòàòû ýêñïåðèìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé ìåõàíè÷åñêèõ ñâîéñòâ áèîëîãè÷åñêèõ òêàíåé, îðãàíîâ è çàìåíèòåëåé áèîëîãè÷åñêèõ
òêàíåé. Ïîñòðîåíû ðàñ÷åòíûå ñõåìû è ìàòåìàòè÷åñêèå ìîäåëè äëÿ àíàëèçà íàïðÿæåííî-äåôîðìèðîâàííîãî ñîñòîÿíèÿ îðãàíîâ è ïðîöåññîâ, ïðîòåêàþùèõ â îðãàíèçìå ÷åëîâåêà â íîðìå è ïàòîëîãèè. Ðàññìîòðåíû âîïðîñû áèîìåõàíèêè èñêóññòâåííûõ îðãàíîâ.
Èçäàíèå âêëþ÷àåò 14 ãëàâ, áîëåå 500 ðèñóíêîâ, äèàãðàìì, òàáëèö
è ïðèëîæåíèÿ.
Ó÷åáíèê ïðåäíàçíà÷åí äëÿ ñòóäåíòîâ, îáó÷àþùèõñÿ ïî ñïåöèàëüíîñòÿì: «Áèîòåõíè÷åñêèå è áèîìåäèöèíñêèå àïïàðàòû è ñèñòåìû», «Èíæåíåðíîå äåëî â ìåäèêîáèîëîãè÷åñêîé ïðàêòèêå, áèîìåõàíèêå» è äð.
Êíèãó ìîæíî ïðèîáðåñòè â èçäàòåëüñòâå ïî àäðåñó:
191023, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, Èíæåíåðíàÿ óë., ä. 6, 3-é ýòàæ.
×àñû ðàáîòû: ñ 10.00 äî 18.00.
Âûõîäíûå: ñóááîòà, âîñêðåñåíüå.
Òåë./ôàêñ: 312-44-95, 312-53-90.
Âîçìîæíà îòïðàâêà êíèã «Êíèãà—ïî÷òîé». Êíèãè ðàññûëàþòñÿ
ïîêóïàòåëÿì â Ðîññèè íàëîæåííûì ïëàòåæîì (áåç çàäàòêà).
Ïî÷òîâûå ðàñõîäû ñîñòàâëÿþò 60 % è âûøå îò ñòîèìîñòè
çàêàçàííûõ Âàìè êíèã.
326
ÎÀÎ «Èçäàòåëüñòâî “Ïîëèòåõíèêà”»
ï ð å ä ë à ã à å ò:
Ñïðàâî÷íèê âðà÷à
ñêîðîé è íåîòëîæíîé
ìåäèöèíñêîé ïîìîùè
Ïîä ðåä. ïðîô. Ì. Â. Ãðèíåâà,
È. Í. Åðøîâîé
ISÂN 5-7325-0571-7
Îáúåì 431 ñ.
Ôîðìàò 70 u 90 1/32
Òèðàæ 20 000 ýêç.
 ñïðàâî÷íèêå äàíû îñíîâíûå ðåêîìåíäàöèè ïî îêàçàíèþ ñðî÷íîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè íà óëèöàõ, â îáùåñòâåííûõ ìåñòàõ,
â äîìàøíèõ óñëîâèÿõ, à òàêæå â ëå÷åáíûõ ó÷ðåæäåíèÿõ ïåðâè÷íîãî îáðàùåíèÿ áîëüíûõ.  êà÷åñòâå ñàìîñòîÿòåëüíûõ âûäåëåíû
ãëàâû «Íåîòëîæíàÿ êàðäèîëîãèÿ», «Òðàâìàòîëîãèÿ», «Îæîãè
è îòìîðîæåíèÿ», «Èíôåêöèîííûå áîëåçíè». Íåîòëîæíàÿ àíåñòåçèÿ è ðåàíèìàöèÿ». Ïðèâåäåí ïåðå÷åíü îñíîâíûõ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ äëÿ îêàçàíèÿ íåîòëîæíîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè ïðè
îñòðûõ çàáîëåâàíèÿõ.
Ñïðàâî÷íèê áóäåò ïîëåçåí íå òîëüêî âðà÷àì ñêîðîé è íåîòëîæíîé ïîìîùè, íî è âðà÷àì ïîëèêëèíèê, ñåëüñêèõ è ðàéîííûõ áîëüíèö, à òàêæå ìåäèöèíñêèì ðàáîòíèêàì äëÿ îêàçàíèÿ
ïîìîùè ïîñòðàäàâøèì â óñëîâèÿõ ýêñòðåìàëüíûõ ñèòóàöèé.
Êíèãó ìîæíî ïðèîáðåñòè â èçäàòåëüñòâå ïî àäðåñó:
191023, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, Èíæåíåðíàÿ óë., ä. 6, 3-é ýòàæ.
×àñû ðàáîòû: ñ 10.00 äî 18.00.
Âûõîäíûå: ñóááîòà, âîñêðåñåíüå.
Òåë./ôàêñ: 312-44-95, 312-53-90.
Âîçìîæíà îòïðàâêà êíèã «Êíèãà—ïî÷òîé». Êíèãè ðàññûëàþòñÿ
ïîêóïàòåëÿì â Ðîññèè íàëîæåííûì ïëàòåæîì (áåç çàäàòêà).
Ïî÷òîâûå ðàñõîäû ñîñòàâëÿþò 60 % è âûøå îò ñòîèìîñòè
çàêàçàííûõ Âàìè êíèã.
327
ÎÀÎ «Èçäàòåëüñòâî “Ïîëèòåõíèêà”»
â ñåðèè «Ó÷åáíèê äëÿ âóçîâ»
ï ð å ä ë à ã à å ò:
Ñ. Â. Ìîæàåâ,
À. À. Ñêîðîìåö,
Ò. À. Ñêîðîìåö
Íåéðîõèðóðãèÿ
ISÂN 5-7325-0607-1
Îáúåì 355 ñ.
Ôîðìàò 60 u 90 1/16
Òèðàæ 2000 ýêç.
 ó÷åáíèêå îòðàæåíî ñîâðåìåííîå ñîñòîÿíèå íåéðîõèðóðãèè êàê ÷àñòè êëèíè÷åñêîé íåâðîëîãèè. Ðàññìîòðåíû îñíîâíûå êëèíè÷åñêèå ñèíäðîìû íàðóøåíèÿ ôóíêöèé íåðâíîé ñèñòåìû, ïîìîãàþùèå âûïîëíÿòü òîïè÷åñêóþ äèàãíîñòèêó, à òàêæå îïðåäåëÿòü íåéðîõèðóðãè÷åñêóþ òàêòèêó
ïðè îñíîâíûõ çàáîëåâàíèÿõ íåðâíîé ñèñòåìû, â ÷àñòíîñòè ïðè òðàâìàõ
÷åðåïà è ãîëîâíîãî ìîçãà, ïåðèôåðè÷åñêèõ íåðâîâ, îïóõîëÿõ íåðâíîé ñèñòåìû, ñîñóäèñòûõ ïîðàæåíèÿõ ãîëîâíîãî è ñïèííîãî ìîçãà, ãðûæàõ ìåæïîçâîíêîâîãî äèñêà, áîëåâûõ ñèíäðîìàõ. Èçëîæåíû ïîêàçàíèÿ è ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê ïðèìåíåíèþ íåéðîõèðóðãè÷åñêèõ ìåòîäèê îáñëåäîâàíèÿ áîëüíûõ è èõ ëå÷åíèÿ, âêëþ÷àÿ ïðèåìû ñòåðåîòàêñè÷åñêîé íåéðîõèðóðãèè.
Ó÷åáíèê íàïèñàí â ñîîòâåòñòâèè ñ ïðîãðàììîé ïî íåéðîõèðóðãèè äëÿ
ëå÷åáíûõ, ïåäèàòðè÷åñêèõ è ôàêóëüòåòîâ ñïîðòèâíîé ìåäèöèíû. Îí ìîæåò áûòü ïîëåçåí äëÿ ïîñòäèïëîìíîé ïîäãîòîâêè èíòåðíîâ, êëèíè÷åñêèõ
îðäèíàòîðîâ è àñïèðàíòîâ ïî íåâðîëîãèè, íåéðîõèðóðãèè, õèðóðãèè, òðàâìàòîëîãèè è äðóãèì ñìåæíûì ñïåöèàëüíîñòÿì.
Êíèãó ìîæíî ïðèîáðåñòè â èçäàòåëüñòâå ïî àäðåñó:
191023, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, Èíæåíåðíàÿ óë., ä. 6, 3-é ýòàæ.
×àñû ðàáîòû: ñ 10.00 äî 18.00.
Âûõîäíûå: ñóááîòà, âîñêðåñåíüå.
Òåë./ôàêñ: 312-44-95, 312-53-90.
Âîçìîæíà îòïðàâêà êíèã «Êíèãà—ïî÷òîé». Êíèãè ðàññûëàþòñÿ
ïîêóïàòåëÿì â Ðîññèè íàëîæåííûì ïëàòåæîì (áåç çàäàòêà).
Ïî÷òîâûå ðàñõîäû ñîñòàâëÿþò 60 % è âûøå îò ñòîèìîñòè
çàêàçàííûõ Âàìè êíèã.
328