ПРАКТИЧЕСКАЯ КАРДИОАНЕСТЕЗИОЛОГИЯ ТРЕТЬЕ ИЗДАНИЕ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎÅ ÈÍÔÎÐÌÀÖÈÎÍÍÎÅ ÀÃÅÍÒÑÒÂÎ ÌÎÑÊÂÀ 2007 ÓÄÊ ÁÁÊ Ð Ð Ïðàêòè÷åñêàÿ Êàðäèîàíåñòåçèîëîãèÿ — Ì.: ÎÎÎ «Ìåäèöèíñêîå èíôîðìàöèîííîå àãåíòñòâî», 2007. — ñ. ISBN 5-89481-000-0 ÓÄÊ ÁÁÊ ISBN 5-89481-000-0 © Êîëëåêòèâ àâòîðîâ ïåðåâîäà: Õîìåíêî Åâãåíèé Àëåêñàíäðîâè÷, Äüÿ÷êîâ Àëåêñåé Íèêîëàåâè÷. Íàó÷íûé ðåäàêòîð ïåðåâîäà: Øíåéäåð Þðèé Àëåêñàíäðîâè÷, ä.ì.í., ïðîôåññîð, çàâ.êàôåäðîé ñåðäå÷íîñîñóäèñòîé õèðóðãèè ÑÏáÌÀÏÎ. Òèòóëüíûé ðåäàêòîð èçäàíèÿ: Áóíÿòÿí À.À., àêàäåìèê ÐÀÌÍ, ïðîôåññîð, ðóêîâîäèòåëü îòäåëà àíåñòåçèîëîãèè ÐÍÖÕ ÐÀÌÍ. Èçäàíèå êíèãè îñóùåñòâëåíî ïðè ñïîíñîðñêîì ó÷àñòèè Åðîôååâà Þðèÿ Àíàòîëüåâè÷à (÷àñòíîå ëèöî) © Îôîðìëåíèå. ÎÎÎ «Ìåäèöèíñêîå èíôîðìàöèîííîå àãåíòñòâî», 2007 Âñå ïðàâà çàùèùåíû. Íèêàêàÿ ÷àñòü äàííîé êíèãè íå ìîæåò áûòü âîñïðîèçâåäåíà â êàêîé-ëèáî ôîðìå áåç ïèñüìåííîãî ðàçðåøåíèÿ âëàäåëüöåâ àâòîðñêèõ ïðàâ. A PRACTICAL APPROACH TO CARDIAC ANESTHESIA THIRD EDITION Editors Frederick A. Hensley, Jr., M.D. Department of Anesthesiology College of Physicians and Surgeons of Columbia University New York, New York Anesthesiologist-in-Chief Chief of Perioperative Services Bassett Healthcare Cooperstown, New York Donald E. Martin, M.D. Professor Department of Anesthesiology Pennsylvania State University School of Medicine Associate Chair for Academic and Professional Development Department of Anesthesiology The Milton S. Hershey Medical Center Hershey, Pennsylvania Glenn P. Gravlee, M.D. Professor Department of Anesthesiology Ohio State University College of Medicine and Public Health Columbus, Ohio LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS A Wolters Kluwer Company Philadelphia • Baltimore • New York • London Buenos Aires • Hong Kong • Sydney • Tokyo СПИСОК АВТОРОВ Ñîëîìîí Àðîíñîí (Solomon Aronson, M.D.) Ïðîôåññîð, ðóêîâîäèòåëü êàðäèîòîðàêàëüíîé àíåñòåçèè, ×èêàãñêèé óíèâåðñèòåò è ìåäèöèíñêèé öåíòð ×èêàãñêîãî óíèâåðñèòåòà, ×èêàãî, Èëëèíîéñ Äæîí Ë. Ýòëè (John L. Atlee, M.D.) Ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, ìåäèöèíñêîãî êîëëåäæà Âèñêîíñèíà; øòàòíûé àíåñòåçèîëîã îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, âîñòî÷íàÿ ìåìîðèàëüíàÿ ëþòåðàíñêàÿ áîëüíèöà Ôðåäòåðòà, Ìèëóîêè, Âèñêîíñèí Õýìäè Ýâàä (Hamdy Awad, M.D.) Äîöåíò îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, Óíèâåðñèòåò Îãàéî, Êîëóìáóñ, Îãàéî Äæåôôðè Ð. Áýëñåð (Jeffrey R. Balser, M.D., Ph.D.) Ïðîôåññîð îòäåëåíèé àíåñòåçèîëîãèè è ôàðìàêîëîãèè, Óíèâåðñèòåò Âàíäåðáèëòà; ðóêîâîäèòåëü îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè ìåäèöèíñêîãî öåíòðà óíèâåðñèòåòà Âàíäåðáèëòà, Íýøâèëë, Òåííåññè Äæîí Áàòòåðâîðñ (John Butterworth, M.D.) Ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, Ãëàâà ñåêöèè êàðäèîòîðàêàëüíîé àíåñòåçèîëîãèè, ìåäèöèíñêàÿ øêîëà ïðè óíèâåðñèòåòå Âýéê Ôîðåñò; ðóêîâîäèòåëü îòäåëåíèÿ êàðäèîòîðàêàëüíîé àíåñòåçèè, áàïòèñòñêàÿ áîëüíèöà Ñåâåðíîé Êàðîëèíû, Óèíñòîí-Ñåéëåì, Ñåâåðíàÿ Êàðîëèíà Äýâèä Á. Êýìïáåëë (David B. Campbell, M.D.) Óèëüÿì Ñ. Ïèðñ Ïðîôåññîð õèðóðãè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ, ïîäðàçäåëåíèå êàðäèîòîðàêàëüíîé õèðóðãèè, Ïåíñèëüâàíñêèé óíèâåðñèòåò; ðóêîâîäèòåëü õèðóðãè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ, ïîäðàçäåëåíèå êàðäèîòîðàêàëüíîé õèðóðãèè ìåäèöèíñêîãî öåíòðà Ì.Ñ. Õåðøè, Õåðøè, Ïåíñèëüâàíèÿ ×àðëüç E. ×åìáåðñ (Charles E. Chambers, M.D.) Ïðîôåññîð ìåäèöèíû è ðåíòãåíîëîãèè îòäåëåíèÿ êàðäèîëîãèè, Ïåíñèëüâàíñêèé óíèâåðñèòåò; äèðåêòîð ëàáîðàòîðèé êàòåòåðèçàöèè ñåðäöà, îòäåëåíèå êàðäèîëîãèè, ìåäèöèíñêèé öåíòð Ì.Ñ. Õåðøè, Õåðøè, Ïåíñèëüâàíèÿ ×àðëüç Ä. Êîëëàðä (Charles D. Collard, M.D.) Àäúþíêò-ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, ìåäèöèíñêèé êîëëåäæ Áýéëîðà; îòäåëåíèå ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé àíåñòåçèîëîãèè, Òåõàññêèé èíñòèòóò ñåðäöà, Õüþñòîí, Òåõàñ Äæîí Ð. Êóïåð ìëàäøèé (John R. Cooper, Jr., M.D.) Êëèíè÷åñêèé àäúþíêò-ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, íàó÷íûé öåíòð Òåõàññêîãî Óíèâåðñèòåòà; ìëàäøèé ðóêîâîäèòåëü ïîäðàçäåëåíèÿ ñåðäå÷íîñîñóäèñòîé àíåñòåçèîëîãèè, Òåõàññêèé èíñòèòóò ñåðäöà, Õüþñòîí, Òåõàñ Ëîðèí Ê. Äýâèñ (Laurie K. Davies, M.D.) Àäúþíêò-ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, ìåäèöèíñêèé êîëëåäæ Ôëîðèäñêîãî óíèâåðñèòåòà; ðóêîâîäèòåëü ïåäèàòðè÷åñêîé êàðäèîàíåñòåçèè, îòäåëåíèå àíåñòåçèîëîãèè, áîëüíèöà Øåíäñ, Ãåéíåñâèëë, Ôëîðèäà Äæîí Â. Ñ. Ýíòâèñòë III (John W. C. Entwistle III, M.D., Ph.D.) Äîöåíò îòäåëåíèÿ êàðäèîòîðàêàëüíîé õèðóðãèè, Óíèâåðñèòåò Õàíåìàííà; õèðóðãîðäèíàòîð îòäåëåíèÿ êàðäèîòîðàêàëüíîé õèðóðãèè, áîëüíèöà Óíèâåðñèòåòà Õàíåìàííà, Ôèëàäåëüôèÿ, Ïåíñèëüâàíèÿ Íåâèëë M. Ãèááñ (Neville M. Gibbs, M.B.B.S., M.D.) Ãëàâà îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, áîëüíèöà ñýðà ×àðëüçà Ãàðäíåðà, Íåäëýíäñ, Àâñòðàëèÿ Ñòèâåí Õ. Äæèíñáåðã (Steven H. Ginsberg, M.D.) Àäúþíêò-ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, ïîäðàçäåëåíèå êàðäèîàíåñòåçèè, ãëàâà îòäåëà òðàíñïëàíòàöèè ñåðäöà, ìåäèöèíñêèé äèðåêòîð îòäåëåíèÿ íàáëþäåíèÿ çà ïàöèåíòàìè ïîñëå àíåñòåçèè, Óíèâåðñèòåò ìåäèöèíû è ñòîìàòîëîãèè Íüþ-Äæåðñè—ìåäèöèíñêàÿ øêîëà Ðîáåðòà Âóäà Äæîíñîíà; àíåñòåçèîëîã îòäåëåíèÿ àíåñòåçèè, áîëüíèöà óíèâåðñèòåòà Ðîáåðòà Âóäà Äæîíñîíà, ÍüþÁðàíñóèê, Íüþ-Äæåðñè Ãëåíí Ï. Ãðýâëè (Glenn P. Gravlee, M.D.) Ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, êîëëåäæ ìåäèöèíû è îáùåñòâåííîãî çäðàâîîõðàíåíèÿ Óíèâåðñèòåòà Îãàéî, Êîëóìáóñ, Îãàéî Ðîíàëüä Ë. Õàðòåð (Ronald L. Harter, M.D.) Äîöåíò îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, êîëëåäæ ìåäèöèíû è îáùåñòâåííîãî çäðàâîîõðàíåíèÿ Óíèâåðñèòåòà Îãàéî; àíåñòåçèîëîã îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, ìåäèöèíñêèé öåíòð Ìò. Êàðìåë, Êîëóìáóñ, Îãàéî ×àðëüç Äæ. Õåðí (Charles J. Hearn, D.O.) Øòàòíûé àíåñòåçèîëîã, áîëüíèöà Îëòìàíà, Êàíòîí, Îãàéî Ôðåäåðèê A. Õåíñëè, ìëàäøèé (Frederick A. Hensley, Jr., M.D.) Îòäåëåíèå àíåñòåçèîëîãèè, êîëëåäæ âðà÷åé è õèðóðãîâ ïðè Êîëóìáèéñêîì óíèâåðñèòåòå, Íüþ-Éîðê, Íüþ-Éîðê; ãëàâíûé àíåñòåçèîëîã, ãëàâà ïåðèîïåðàöèîííûõ ñëóæá, îòäåëåíèå àíåñòåçèîëîãèè, Áàññåòò Õýëñêýà, Êóïåðñòàóí, ÍüþÉîðê Þäæèí A. Õåññë II (Eugene A. Hessel, II, M.D., M.S.) Ïðîôåññîð îòäåëåíèé àíåñòåçèîëîãèè è õèðóðãèè (êàðäèîòîðàêàëüíîé), ìåäèöèíñêèé êîëëåäæ Óíèâåðñèòåòà Êåíòóêêè; ðóêîâîäèòåëü êàðäèîòîðàêàëüíîé àíåñòåçèè, îòäåëåíèå àíåñòåçèîëîãèè, ìåäèöèíñêèé öåíòð ×åíäëåðà, Ëåêñèíãòîí, Êåíòóêêè Êåéí Ì. Õàé (Kane M. High, M.D.) Àäúþíêò-ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, ìåäèöèíñêèé öåíòð Õåðøè/ Ïåíñèëüâàíñêèé óíèâåðñèòåò, Õåðøè, Ïåíñèëüâàíèÿ Ïèòåð Äæ. Õèëä (Peter G. Hild, M.D.) Êëèíè÷åñêèé àäúþíêò-ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, Êàíçàññêèé óíèâåðñèòåò; äèðåêòîð êàðäèîòîðàêàëüíîé àíåñòåçèîëîãèè, îòäåëåíèå àíåñòåçèîëîãèè, ìåäèöèíñêèé öåíòð Êàíçàññêîãî óíèâåðñèòåòà, Êàíçàñ-Ñèòè, Êàíçàñ Äæåé Ñ. Áîððîó (Jay C. Borrow, M.D., M.S.) Êëèíè÷åñêèé ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, Óíèâåðñèòåò Õàíåìàííà, Ôèëàäåëüôèÿ, Ïåíñèëüâàíèÿ Ìàéêë Á. Õîóâè (Michael B. Howie, M.D.) Ïðîôåññîð è ïðåäñåäàòåëü, îòäåëåíèå àíåñòåçèîëîãèè, êîëëåäæ ìåäèöèíû è îáùåñòâåííîãî çäðàâîîõðàíåíèÿ óíèâåðñèòåòà Îãàéî, Êîëóìáóñ, Îãàéî Èâàí Èãëåñèàñ (Ivan Iglesias, M.D.) Äîöåíò îòäåëåíèé àíåñòåçèîëîãèèè è ïåðèîïåðàöèîííîé ìåäèöèíû, Óíèâåðñèòåò Çàïàäíîãî Îíòàðèî; êîíñóëüòàíò îòäåëåíèé àíåñòåçèîëîãèè è ïîñëåîïåðàöèîííîé ìåäèöèíû, Ëîíäîíñêèé íàó÷íûé öåíòð çäðàâîîõðàíåíèÿ, Ëîíäîí, Îíòàðèî, Êàíàäà Ìàéêë Äæîïëèíã (Michael Jopling, M.D.) Äîöåíò îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, êîëëåäæ ìåäèöèíû è îáùåñòâåííîãî çäðàâîîõðàíåíèÿ óíèâåðñèòåòà Îãàéî, Êîëóìáóñ, Îãàéî; øòàòíûé àíåñòåçèîëîã áîëüíèöû ñâ. Àííû, Âåñòåðâèëë, Îãàéî Äýíèåë Äæ. Êíàóô (Daniel G. Knauf, M.D.) Àäúþíêò-ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ òîðàêàëüíîé è ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé õèðóðãèè, Ôëîðèäñêèé óíèâåðñèòåò; àäúþíêò-ïðîôåññîð õèðóðãè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ, áîëüíèöà Øåíäç, Ãåéíåñâèëë, Ôëîðèäà Ìàðê Êþðåñç (Mark Kurusz, B.A., C.C.P.) Äîöåíò õèðóðãè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ, ãëàâíûé ïåðôóçèîëîã, Öåíòð ñåðäöà ìåäèöèíñêîãî îòäåëåíèÿ Òåõàñêîãî óíèâåðñèòåòà, Ãàëâåñòîí, Òåõàñ Äýâèä Ð. Ëýðå÷ (David R. Larach, M.D., Ph.D.) Ðóêîâîäèòåëü ïîäðàçäåëåíèÿ êàðäèîàíåñòåçèîëîãèè, Èíñòèòóò ñåðäöà ïðè ìåäèöèíñêîì öåíòðå ñâ. Äæîçåôà, Òîóñîí, Ìýðèëåíä Äæåððîëä Õ. Ëåâè (Jerrold H. Levy, M.D.) Ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, ìåäèöèíñêàÿ øêîëà Óíèâåðñèòåòà Ýìîðè; ïðåäñòàâèòåëü ïðåäñåäàòåëÿ ïî èññëåäîâàíèÿì, îòäåëåíèå àíåñòåçèîëîãèè, ïîä- ðàçäåëåíèå êàðäèîòîðàêàëüíîé àíåñòåçèîëîãèè è èíòåíñèâíîé òåðàïèè, Ýìîðè Õåëñêýà, Àòëàíòà, Äæîðäæèÿ Ìàéêë Äæ. Ëèñàéíà (Michael G. Licina, M.D.) Àäúþíêò-ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, öåíòð ìåäèöèíñêèõ èññëåäîâàíèé Êëèâëåíäñêîãî êëèíè÷åñêîãî ôîíäà ïðè óíèâåðñèòåòå Îãàéî; øòàòíûé àíåñòåçèîëîã îòäåëåíèÿ êàðäèîòîðàêàëüíîé àíåñòåçèè, Êëèâëåíäñêèé êëèíè÷åñêèé ôîíä, Êëèâëåíä, Îãàéî Ñòèâåí Ð. Ëîíãî (Stephen R. Longo, M.D.) Àäúþíêò-ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, ìåäèöèíñêèé êîëëåäæ Ïåíñèëüâàíñêîãî óíèâåðñèòåòà, ìåäèöèíñêèé öåíòð Ìèëòîíà Ñ. Õåðøè, Õåðøè, Ïåíñèëüâàíèÿ Äæåððè C. Ëàê (Jerry C. Luck, M.D.) Ïðîôåññîð ìåäèöèíñêîãî ôàêóëüòåòà Ïåíñèëüâàíñêîãî óíèâåðñèòåòà; äèðåêòîð êëèíè÷åñêîé êàðäèîýëåêòðîôèçèîëîãèè, ïîäðàçäåëåíèå êàðäèîëîãèè, ìåäèöèíñêèé öåíòð Ìèëòîíà Ñ. Õåðøè, Õåðøè, Ïåíñèëüâàíèÿ Äîíàëüä E. Ìàðòèí (Donald E. Martin, M.D.) Ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, ìåäèöèíñêàÿ øêîëà Ïåíñèëüâàíñêîãî óíèâåðñèòåòà, ìëàäøèé ïðåäñåäàòåëü àêàäåìè÷åñêîãî è ïðîôåññèîíàëüíîãî ðàçâèòèÿ, îòäåëåíèå àíåñòåçèîëîãèè, ìåäèöèíñêèé öåíòð Ìèëòîíà Ñ. Õåðøè, Õåðøè, Ïåíñèëüâàíèÿ Òîìàñ Ì. Ìàê-Ëîëèí, ìëàäøèé (Thomas M. McLoughlin, Jr., M.D.) Êëèíè÷åñêèé àäúþíêò-ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, ìåäèöèíñêèé êîëëåäæ Ïåíñèëüâàíñêîãî óíèâåðñèòåòà, Õåðøè, Ïåíñèëüâàíèÿ; ïðåäñåäàòåëü îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, áîëüíèöà Ëåõàé Âýëè, Àëëåíòàóí, Ïåíñèëüâàíèÿ Ðîáåðò E. Ìè÷ëåð (Robert E. Michler, M.D.) Êàðë Ï. Êëàññåð (Karl P. Klasser, M.D.), Ïðîôåññîð õèðóðãèè õèðóðãè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ, êîëëåäæ ìåäèöèíû è îáùåñòâåííîãî çäðàâîîõðàíåíèÿ óíèâåðñèòåòà Îãàéî; ãëàâà êàðäèîòîðàêàëüíîé õèðóðãèè è òîðàêàëüíîé òðàñïëàíòàöèè, îòäåëåíèå õèðóðãèè, ìåäèöèíñêèé öåíòð óíèâåðñèòåòà Îãàéî, Êîëóìáóñ, Îãàéî Ðîäæåð A. Ìóð (Roger A. Moore, M.D.) Êëèíè÷åñêèé àäúþíêò-ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, Óíèâåðñèòåò ìåäèöèíû è ñòîìàòîëîãèè Íüþ-Äæåðñè, Íüþàðê, Íüþ-Äæåðñè; ïðåäñåäàòåëü îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, ñåðäå÷íî-ëåãî÷íûé öåíòð Äåáîðû, Áðàóí Ìèëëç, ÍüþÄæåðñè Äæîí Ì. Ìåðêèí (John M. Murkin, M.D.) Ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, Óíèâåðñèòåò Çàïàäíîãî Îíòàðèî; äèðåêòîð êàðäèîàíåñòåçèîëîãèè, îòäåëåíèå àíåñòåçèîëîãèè, Ëîíäîíñêèé íàó÷íûé öåíòð çäðàâîîõðàíåíèÿ, Ëîíäîí, Îíòàðèî, Êàíàäà Äæåéìñ Äæ. Ðýìñåé (James G. Ramsay, M.D.) Ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, ìåäèöèíñêàÿ øêîëà Óíèâåðñèòåòà Ýìîðè; ðóêîâîäèòåëü àíåñòåçèîëîãè÷åñêîé ñëóæáû îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, áîëüíèöà Óíèâåðñèòåòà Ýìîðè, Àòëàíòà, Äæîðäæèÿ Ìàðê Å. Ðîìàíîôô (Mark E. Romanoff, M.D). Øòàòíûé àíåñòåçèîëîã îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, ìåäèöèíñêèé öåíòð Êàðîëèíû, Øàðëîòò, Ñåâåðíàÿ Êàðîëèíà Ýíí Ë. Ðîçåð (Anne L. Rother, M.B.B.S.) Ïðåïîäàâàòåëü àíåñòåçèîëîãèè îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, Ãàðâàðäñêàÿ ìåäèöèíñêàÿ øêîëà; øòàòíûé àíåñòåçèîëîã îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, áîëüíèöà Áðàéåì è Âóìåí, Áîñòîí, Ìàññà÷óñåòñ Ñèáèëëà À. Ðóåø (Sibylle A. Ruesch, M.D.) Îðäèíàòîð-êàðäèîëîã îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, áîëüíèöà Óíèâåðñèòåòà Ýìîðè, Àòëàíòà, Äæîðäæèÿ Ðîáåðò Ñýâåäæ (Robert Savage, M.D.) Îòäåëåíèå àíåñòåçèîëîãèè, Êëèâëåíäñêèé êëèíè÷åñêèé ôîíä, Êëèâëåíä, Îãàéî Äæåê Ñ. Øýíâàéç (Jack S. Shanewise, M.D.) Àäúþíêò-ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, ìåäèöèíñêàÿ øêîëà Óíèâåðñèòåòà Ýìîðè; ðóêîâîäèòåëü îòäåëåíèÿ êàðäèîòîðàêàëüíîé àíåñòåçèîëîãèè, Ýìîðè Õýëñêýà, Àòëàíòà, Äæîðäæèÿ Ëèíäà Øîð-Ëåññåðñîí (Linda Shore-Lesserson, M.D.) Àäúþíêò-ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, ìåäèöèíñêàÿ øêîëà ãîðû Ñèíàé; êàðäèîòîðàêàëüíûé àíåñòåçèîëîã îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, ìåäèöèíñêèé öåíòð ãîðû Ñèíàé, Íüþ-Éîðê, Íüþ-Éîðê Òîìàñ M. Ñêèõåí (Thomas M. Skeehan, M.D.) Êëèíè÷åñêèé àäúþíêò-ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, ìåäèöèíñêîãî êîëëåäæà Ïåíñèëüâàíñêîãî óíèâåðñèòåòà, Õåðøè, Ïåíñèëüâàíèÿ; ìëàäøèé àíåñòåçèîëîã îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, áîëüíèöà Ñâÿòîãî Äóõà, Êýìï Õèëë, Ïåíñèëüâàíèÿ Ïèòåð Ñëèíãåð (Peter Slinger, M.D.) Ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, Óíèâåðñèòåò Òîðîíòî; àíåñòåçèîëîã îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, îáùàÿ áîëüíèöà Òîðîíòî, Òîðîíòî, Îíòàðèî, Êàíàäà Àëàíí Ñîëèíà (Alann Solina, M.D.) Àäìèíèñòðàòèâíûé äèðåêòîð, àäúþíêò-ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, ãëàâà ïîäðàçäåëåíèÿ êàðäèîàíåñòåçèè, Óíèâåðñèòåò ìåäèöèíû è ñòîìàòîëîãèè Íüþ-Äæåðñè — ìåäèöèíñêàÿ øêîëà Ðîáåðòà Âóäà Äæîíñîíà; ãëàâà êàðäèîàíåñòåçèè îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, áîëüíèöà Óíèâåðñèòåòà Ðîáåðòà Âóäà Äæîíñîíà, Íüþ-Áðàíñóèê, Íüþ-Äæåðñè Ìàðê Ñòàôôîðä-Ñìèò (Mark Stafford-Smith, M.D., C.M.) Àäúþíêò-ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, Óíèâåðñèòåò Äüþêà; ðóêîâîäèòåëü è äèðåêòîð òîâàðèùåñòâà, ïîäðàçäåëåíèå êàðäèîòîðàêàëüíîé àíåñòåçèè è ðåàíèìàòîëîãèè îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, ìåäèöèíñêèé öåíòð Óíèâåðñèòåòà Äüþêà, Äàðåì, Ñåâåðíàÿ Êàðîëèíà Àëüôðåä H. Ñòýììåðñ (Alfred H. Stammers, M.S.A., C.C.P.) Àäúþíêò-ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ èçó÷åíèÿ ïåðôóçèè, ìåäèöèíñêèé öåíòð Óíèâåðñèòåòà Íåáðàñêè, Îìàõà, Íåáðàñêà; êëèíè÷åñêèé ïåðôóçèîëîã õèðóðãè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ, ìåäèöèíñêèé öåíòð Ãåéçèíäæåðà, Äàíâèëë, Ïåíñèëüâàíèÿ Ýðèí À. Ñàëëèâàí (Erin A. Sullivan, M.D.) Àäúþíêò-ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, ðóêîâîäèòåëü òîðàêàëüíîé àíåñòåçèîëîãèè Ïèòòñáóðãñêîãî óíèâåðñèòåòà, Ïèòòñáóðã, Ïåíñèëüâàíèÿ Äýíèåë M. Ñèç (Daniel M. Thys, M.D.) Ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, êîëëåäæ âðà÷åé è õèðóðãîâ Êîëóìáèéñêîãî óíèâåðñèòåòà; ïðåäñåäàòåëü îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè,áîëüíè÷íûé öåíòð ñâ. Ëóêè—Ðóçâåëüòà, Íüþ-Éîðê, Íüþ-Éîðê Äæîí M. Òóìýçèàí (John M. Toomasian, M.S., C.C.P.) Êëèíè÷åñêèé ïåðôóçèîëîã, îáñëóæèâàíèå îïåðàöèîííîé, ìåäèöèíñêèé öåíòð Ñòýíôîðäñêîãî óíèâåðñèòåòñà, Ñòýíôîðä, Êàëèôîðíèÿ Ëè K. Óîëëèñ (Lee K. Wallace, M.D.) Ñîòðóäíèê îòäåëåíèÿ êàðäèîòîðàêàëüíîé àíåñòåçèè, Êëèâëåíäñêèé êëèíè÷åñêèé ôîíä, Êëèâëåíä, Îãàéî Ýíäðþ Ñ. Âå÷ñëåð (Andrew S. Wechsler, M.D.) Ñòýíëè Ê. Áðýêìåí (Stanley K. Brackman, M.D.), Ïðîôåññîð è ïðåäñåäàòåëü îòäåëåíèÿ êàðäèîòîðàêàëüíîé õèðóðãèè, Óíèâåðñèòåò Õàíåìàííà; ïðåäñåäàòåëü îòäåëåíèÿ êàðäèîòîðàêàëüíîé õèðóðãèè, áîëüíèöà Óíèâåðñèòåòà Õàíåìàííà, Ôèëàäåëüôèÿ, Ïåíñèëüâàíèÿ Ðóññåë Ï. Âîäà (Russell P. Woda, D.O.) Àäúþíêò-ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, êîëëåäæ ìåäèöèíû è îáùåñòâåííîãî çäðàâîîõðàíåíèÿ óíèâåðñèòåòà Îãàéî; øòàòíûé àíåñòåçèîëîã îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, ìåäèöèíñêèé öåíòð Ìàóíò Êàðìåë, Êîëóìáóñ, Îãàéî Ðýíäàëë K. Âîëô (Randall K. Wolf, M.D.) Àäúþíêò-ïðîôåññîð, õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå, óíèâåðñèòåò Îãàéî; Äèðåêòîð, ìèíèìàëüíî èíâàçèâíàÿ êàðäèîõèðóðãèÿ è ðîáîòîòåõíèêà, õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå, ìåäèöèíñêèé öåíòð óíèâåðñèòåòà Îãàéî, Êîëóìáóñ, Îãàéî ПРЕДИСЛОВИЕ Ïîñëå âûõîäà â ïå÷àòü â 1995 ã. ïîñëåäíåãî èçäàíèÿ êíèãè «Ïðàêòè÷åñêàÿ êàðäèîàíåñòåçèîëîãèÿ» â îáëàñòè êàðäèîàíåñòåçèîëîãèè è êàðäèîõèðóðãèè ïðîèçîøëè ñóùåñòâåííûå èçìåíåíèÿ. Ðàçâèòèå ïðàêòèêè áûñòðîé ðåàáèëèòàöèè ïîñëå êàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ îïåðàöèé, àêòèâíîå âîâëå÷åíèå àíåñòåçèîëîãà â ìîíèòîðèíã è äèàãíîñòèêó ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû ñ èñïîëüçîâàíèåì ÷ðåñïèùåâîäíîé ýõîêàðäèîãðàôèè (ÝõîÊÃ) è ïðîâåäåíèå àíåñòåçèîëîãè÷åñêîãî ïîñîáèÿ ïðè ðåâàñêóëÿðèçàöèè ìèîêàðäà áåç èñêóññòâåííîãî êðîâîîáðàùåíèÿ (ÈÊ) — ýòî ëèøü íåñêîëüêî ïðèìåðîâ ðàçâèòèÿ íàøåé ñïåöèàëüíîñòè. Äëÿ áîëåå ïîëíîãî îòðàæåíèÿ èçìåíåíèé â îáëàñòè êàðäèîàíåñòåçèîëîãèè â êíèãó âêëþ÷åíû ãëàâû, ïîñâÿùåííûå ÷ðåñïèùåâîäíîé ÝõîÊà (×ÏÝõîÊÃ) è àëüòåðíàòèâíûì ïîäõîäàì â êàðäèîõèðóðãèè.  ñâÿçè ñ ýêñïîíåíöèàëüíûì óâåëè÷åíèåì êîëè÷åñòâà ëèòåðàòóðû, ïîñâÿùåííîé êàðäèîàíåñòåçèîëîãèè, îñîáóþ öåííîñòü ïðèîáðåòàåò ñîõðàíåíèå ýòîé êíèãè êàê ñæàòîãî ñïðàâî÷íèêà êàðìàííîãî ôîðìàòà äëÿ ïðàêòèêóþùèõ àíåñòåçèîëîãîâ, êëèíè÷åñêèõ îðäèíàòîðîâ, ñåñòåð-àíåñòåçèñòîê è ïåðôóçèîëîãîâ. Ïîýòîìó ìû ïðèëîæèëè óñèëèÿ, ÷òîáû ïîìåñòèòü â êíèãó íàèáîëåå çíà÷èìóþ èíôîðìàöèþ, ïðåäñòàâëåííóþ â âèäå, óäîáíîì êàê äëÿ íà÷èíàþùåãî êëèíè÷åñêîãî îðäèíàòîðà, òàê è äëÿ îïûòíîãî âðà÷à, âïåðâûå îêàçàâøåãîñÿ â êàðäèîõèðóðãè÷åñêîé îïåðàöèîííîé. Ðàññóæäåíèÿ ïî ïîâîäó ýêñòðàêîðïîðàëüíîé ìåìáðàííîé îêñèãåíàöèè ó âçðîñëûõ è äåòåé áûëè èñêëþ÷åíû èç êíèãè â ñâÿçè ñî ñíèæåíèåì èõ ðîëè â ëå÷åíèè ïàöèåíòîâ è íåîáõîäèìîñòüþ ïîääåðæàíèÿ êîìïàêòíîñòè òåêñòà. Êàê è â ïðåäûäóùåì èçäàíèè, êíèãà ðàçäåëåíà íà ÷åòûðå îñíîâíûå ÷àñòè. ×àñòü ïåðâàÿ îïèñûâàåò îáùåå ïåðèîïåðàöèîííîå âåäåíèå âçðîñëîãî êàðäèîõèðóðãè÷åñêîãî ïàöèåíòà. Âî âòîðîé ÷àñòè ïðåäñòàâëåíî äåòàëüíîå îïèñàíèå îòäåëüíûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé ñåðäöà. Òðåòüÿ ÷àñòü ïîñâÿùåíà ìåõàíè÷åñêîé ïîääåðæêå êðîâîîáðàùåíèÿ è çàùèòå îðãàíîâ.  ÷åòâåðòîé ÷àñòè îáñóæäàþòñÿ ðàçëè÷íûå àñïåêòû òîðàêàëüíîé õèðóðãèè è àíàëãåçèè ïðè òîðàêàëüíûõ îïåðàöèÿõ. Ìíîãèå ðàçäåëû ïîëíîñòüþ ïåðåðàáîòàíû, â îñòàëüíûõ ïðîâåäåíî ñîîòâåòñòâóþùåå îáíîâëåíèå. Ìû íàäååìñÿ, ÷òî âû íàéäåòå íàñòîÿùåå èçäàíèå ñòîëü æå öåííûì, êàê è ïðåäûäóùèå. F.A.H. D.E.M. G.P.G. Часть I. Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии 1. Кардиохирургический пациент Donald E. Martin, Charles E. Chambers, Jerry C. Luck и Frederick A. Hensley, Jr. I. Представление о пациенте А. Возраст и пол В. Функциональный статус С. Хирургические проблемы и вмешательства II. Клиническая оценка патологии сердца А. Ишемия миокарда В. Застойная сердечная недостаточность С. Аритмии D. Цианоз Е. Многофакторные индексы риска III. Неинвазивные диагностические исследования сердца А. Электрокардиограмма В. Рентгенограмма грудной клетки С. Определение толерантности к физической нагрузке D. Эхокардиография Е. Стресс-эхокардиография F. Изотопное исследование G. Специальные методики исследования IV. Катетеризация сердца А. Обзор В. Оценка анатомии коронарной системы С. Оценка функции левого желудочка D. Оценка функции клапанов Е. Оценка легочной гемодинамики V. Системная патология А. Атеросклероз сосудов В. Артериальная гипертензия С. Патология легких D. Дисфункция печени Е. Патология почек F. Сахарный диабет G. Нарушения свертывания крови VI. Назначение сердечных препаратов в предоперационном периоде А. Антагонисты кальция В. β-Адренергические блокаторы С. Сердечные гликозиды D. Антиаритмические препараты VII. Премедикация Кардиохирургический пациент 13 Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûå çàáîëåâàíèÿ (ÑÑÇ) ÷àñòî ñ÷èòàþòñÿ ïðîáëåìîé íîìåð îäèí â ñîâðåìåííîì îáùåñòâå. Áîëåå 17 ìëí àìåðèêàíöåâ ñòðàäàþò êàêèì-ëèáî çàáîëåâàíèåì ñåðäöà. Ó áîëüøèíñòâà (11 ìëí) ïàöèåíòîâ èìåþòñÿ ïîðàæåíèÿ êîðîíàðíûõ àðòåðèé, ó 5 ìëí — êëàïàííûå ïîðîêè ñåðäöà è ó 1 ìëí — âðîæäåííûå ïîðîêè ñåðäöà [1]. Èøåìè÷åñêàÿ áîëåçíü ñåðäöà (ÈÁÑ) ïðîäîëæàåò îñòàâàòüñÿ íàèáîëåå ÷àñòîé ïðè÷èíîé ñìåðòè ñðåäè âçðîñëûõ àìåðèêàíöåâ. Áîëåå òîãî, ðàñõîäû ñèñòåìû çäðàâîîõðàíåíèÿ, ñâÿçàííûå ñ ÑÑÇ, ïðåâûøàþò òàêîâûå íà ëþáóþ äðóãóþ îòäåëüíóþ ïàòîëîãèþ.  1995 ã. îáùèå ðàñõîäû, ñâÿçàííûå ñ çàáîëåâàíèÿìè ñèñòåìû êðîâîîáðàùåíèÿ, ñîñòàâèëè 127,8 ìëðä äîëëàðîâ, èëè 17,8% îò âñåõ çàòðàò íà çäðàâîîõðàíåíèå. Ïðèáëèçèòåëüíî ó 1/3 âñåõ ïàöèåíòîâ, ïîäâåðãàþùèõñÿ êàêèì-ëèáî îïåðàöèÿì, èìååòñÿ ïàòîëîãèÿ êîðîíàðíûõ àðòåðèé èëè îíè îòíîñÿòñÿ ê ãðóïïå ðèñêà ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèé êîðîíàðíûõ àðòåðèé. Èç 72 ìëí õèðóðãè÷åñêèõ îïåðàöèé, ïðîâåäåííûõ â ÑØÀ, ïðèáëèçèòåëüíî 0,7 ìëí ñîñòàâèëè ïåðâè÷íûå êàðäèîõèðóðãè÷åñêèå âìåøàòåëüñòâà. Ê òîìó ìîìåíòó, êîãäà àíåñòåçèîëîã âïåðâûå âèäèò ïàöèåíòà, êàê ïðàâèëî, óæå óñòàíîâëåí íåêèé êàðäèîëîãè÷åñêèé äèàãíîç, ïîäòâåðæäåííûé èíâàçèâíûìè è íåèíâàçèâíûìè äèàãíîñòè÷åñêèìè ïðîöåäóðàìè, è ïðèíÿòî ðåøåíèå î õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè. Îñíîâíàÿ öåëü ïðåäîïåðàöèîííîãî îáñëåäîâàíèÿ è ëå÷åíèÿ çàêëþ÷àåòñÿ â îöåíêå è óìåíüøåíèè ðèñêà äëÿ ïàöèåíòà âî âðåìÿ îïåðàöèè è â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Ó êàæäîãî ïàöèåíòà íåîáõîäèìî òùàòåëüíî îöåíèâàòü ôàêòîðû, îïðåäåëÿþùèå ðàçâèòèå ïåðèîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé, è âåäåíèå àíåñòåçèîëîãè÷åñêîãî ïîñîáèÿ. I. Ïðåäñòàâëåíèå î ïàöèåíòå À. Âîçðàñò è ïîë 1. Ïîæèëîé âîçðàñò, îñîáåííî ñòàðøå 70 ëåò, ñâÿçàí ñ áîëüøèì ðèñêîì ðàçâèòèÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ îñëîæíåíèé. Ïî äàííûì èññëåäîâàíèÿ CASS (Îáúåäèíåííîå Èññëåäîâàíèå â Õèðóðãèè Êîðîíàðíûõ Àðòåðèé), ïðè ðåâàñêóëÿðèçàöèè ìèîêàðäà îïåðàöèîííàÿ ñìåðòíîñòü ïàöèåíòîâ ñòàðøå 70 ëåò ñîñòàâëÿåò ïðèáëèçèòåëüíî 7,9% [2]. Ñ 1978 ïî 2001 ã. íåñêîëüêî àâòîðîâ, îñíîâûâàÿñü íà ðåçóëüòàòàõ ìíîãîôàêòîðíîãî àíàëèçà äàííûõ î áîëüøîì ÷èñëå îáùåõèðóðãè÷åñêèõ áîëüíûõ, âûäåëÿëè âîçðàñò ñòàðøå 70 ëåò êàê íåçàâèñèìûé ôàêòîð ðèñêà ñåðäå÷íîé ñìåðòè, ïðè ýòîì íåîáÿçàòåëüíî ðàçâèòèå ïîñëåîïåðàöèîííîãî èíôàðêòà ìèîêàðäà (ÈÌ) [3–7]. 2. Ïîë. Íåçàâèñèìî îò âîçðàñòà ïðè ðåâàñêóëÿðèçàöèè ìèîêàðäà îïåðàöèîííàÿ ñìåðòíîñòü ó æåíùèí áîëåå ÷åì â 2 ðàçà ïðåâûøàåò òàêîâóþ ó ìóæ÷èí. Â. Ôóíêöèîíàëüíûé ñòàòóñ. Äëÿ ïàöèåíòîâ, ïîäâåðãàþùèõñÿ êàðäèîõèðóðãè÷åñêèì âìåøàòåëüñòâàì, êàê è äëÿ áîëüøèíñòâà õèðóðãè÷åñêèõ áîëüíûõ, âîçìîæíî, åäèíñòâåííûì è ñàìûì èíôîðìàòèâíûì èíäåêñîì ðèñêà áóäåò îöåíêà èõ ôóíêöèîíàëüíîãî ñòàòóñà èëè òîëåðàíòíîñòè ê ôèçè÷åñêîé íà- Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии 14 ãðóçêå (åå ïåðåíîñèìîñòè). Ïåðåíîñèìîñòü ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè îáû÷íî èçìåðÿåòñÿ â ìåòàáîëè÷åñêèõ ýêâèâàëåíòàõ (ÌÅÒ). Îäèí ÌÅÒ ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ýíåðãèþ, êîòîðóþ îðãàíèçì ïîòðåáëÿåò â ïîêîå. Çàòðàòû ýíåðãèè ïðè íåêîòîðûõ ïîâñåäíåâíûõ äåéñòâèÿõ, âûðàæåííûå â ÌÅÒ, ïåðå÷èñëåíû â òàáë. 1.1. Ñïîñîáíîñòü ïîäíÿòüñÿ íà ëåñòíè÷íûé ïðîëåò, ñîîòâåòñòâóþùàÿ óìåðåííûì ýíåðãîòðàòàì 4 ÌÅÒ, ÿâëÿåòñÿ ëåãêî èçìåðÿåìûì è ÷óâñòâèòåëüíûì èíäåêñîì ðèñêà ðàçâèòèÿ ÑÑÇ, êîòîðûé îòðàæàåò øèðîêèé ñïåêòð ñïåöèôè÷åñêèõ êàðäèàëüíûõ è íåêàðäèàëüíûõ ôàêòîðîâ. Ñ. Õèðóðãè÷åñêèå ïðîáëåìû è âìåøàòåëüñòâà. Ñàìà ïî ñåáå ñëîæíîñòü õèðóðãè÷åñêîé îïåðàöèè äëÿ ìíîãèõ ïàöèåíòîâ ìîæåò áûòü ñàìûì ãëàâíûì ôàêòîðîì ðèñêà ñìåðòè â ïåðèîïåðàöèîííûé ïåðèîä. Âîñåìüäåñÿò äâà ïðîöåíòà âñåõ êàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ ñîñòàâëÿþò îïåðàöèè øóíòèðîâàíèÿ êîðîíàðíûõ àðòåðèé, èëè êîðîíàðíîå øóíòèðîâàíèå (ÊØ). Âìåøàòåëüñòâà íà êëàïàíàõ è äðóãèå âíóòðèñåðäå÷íûå îïåðàöèè ñâÿçàíû ñ ðèñêîì ñèñòåìíîé è êîðîíàðíîé âîçäóøíîé ýìáîëèè. Îïåðàöèè, ïðè êîòîðûõ òðåáóåòñÿ âåíòðèêóëîòîìèÿ, ïîäðàçóìåâàþò ïîâðåæäåíèå ìèîêàðäà æåëóäî÷êà. Âìåøàòåëüñòâà íà íåñêîëüêèõ êëàïàíàõ èëè îäíîâðåìåííî íà àîðòàëüíîì êëàïàíå è êîðîíàðíûõ àðòåðèÿõ, ñîïðîâîæäàþòñÿ ãîðàçäî áîëüøåé ÷àñòîòîé ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé, ÷åì îïåðàöèè òîëüêî íà îäíîì êëàïàíå èëè òîëüêî íà êîðîíàðíûõ àðòåðèÿõ (ÊØ). Íàêîíåö, ëþáàÿ îïåðàöèÿ, ïðè êîòîðîé òðåáóåòñÿ ÈÊ íà ïðîòÿæåíèè áîëåå 40 ìèí, ñîïðîâîæäàåòñÿ áîëåå âûñîêîé ÷àñòîòîé ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé, êîòîðàÿ óâåëè÷èâàåòñÿ ïðîïîðöèîíàëüíî äëèòåëüíîñòè ÈÊ. Òàáëèöà 1.1. Çàòðàòû ýíåðãèè ïðè ïîâñåäíåâíîé àêòèâíîñòè 1 ÌÅÒ ↓ Ïðèåì ïèùè, îäåâàíèå ↓ Õîäüáà 1–2 êâàðòàëà ïî ïëîñêîñòè ↓ Ëåãêàÿ ðàáîòà ïî äîìó 4 ÌÅÒ ↓ Ïîäúåì íà îäèí ëåñòíè÷íûé ïðîëåò ↓ Òÿæåëàÿ ðàáîòà ïî äîìó, íàïðèìåð îòòèðàíèå ÷åãî-ëèáî ùåòêîé ↓ Ãîëüô, áîóëèíã, òàíöû 10 ÌÅÒ Ïëàâàíèå, ëûæè, òåííèñ, áåã Ïåðåìåùåíèå âíóòðè ïîìåùåíèÿ Áåã íà êîðîòêóþ äèñòàíöèþ II. Êëèíè÷åñêàÿ îöåíêà ñåðäå÷íîé ïàòîëîãèè. Îïåðàöèè íà ñåðäöå îñóùåñòâëÿþòñÿ â îñíîâíîì â ñâÿçè ñ îäíèì èç òðåõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññîâ — èøåìèÿ ìèîêàðäà, ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü (ÑÍ) âñëåäñòâèå çàáîëåâàíèÿ ëèáî êëàïàíîâ, ëèáî ìèîêàðäà, èëè íàðóøåíèÿ ðèòìà. Êàæäûé èç ýòèõ ñèìïòîìîêîìïëåêñîâ èìååò ñâîè õàðàêòåðèñòèêè, îêàçûâàþùèå âëèÿíèå íà ïðîâåäåíèå àíåñòåçèîëîãè÷åñêîãî ïîñîáèÿ ó êàðäèîõèðóðãè÷åñêîãî ïàöèåíòà. Кардиохирургический пациент 15 À. Èøåìèÿ ìèîêàðäà Êëþ÷åâûå êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè Ñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ Íåñòàáèëüíàÿ «êðåùåíäî» ñòåíîêàðäèÿ (îñòðûé êîðîíàðíûé ñèíäðîì) Èøåìèÿ áåç ñòåíîêàðäèè (áåññèìïòîìíàÿ èøåìèÿ) ÈÌ 1. Ñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ. Ñòåíîêàðäèÿ êëàññè÷åñêè îïèñàíà êàê áîëü, îùóùåíèå òÿæåñòè èëè ææåíèÿ â ãðóäíîé êëåòêå çà ãðóäèíîé, îùóùåíèå òåñíîòû â ãðóäíîé êëåòêå, ñäàâëèâàíèÿ ãðóäè. Íàèáîëåå ÷àñòî ýòè îùóùåíèÿ ëîêàëèçîâàíû â îáëàñòè ðàçìåðîì ñî ñæàòûé êóëàê, ìîãóò èððàäèèðîâàòü â øåþ, ÷åëþñòü, ëèáî â ðóêó, ñïèíó, èëè æèâîò. Ñèìïòîìû íàèáîëåå çàìåòíî ïðîÿâëÿþòñÿ ïðè íàãðóçêå, ïîñëå åäû èëè ïðè âîëíåíèè. Ïîäîáíûé ñèìïòîìîêîìïëåêñ ñëóæèò ïðîÿâëåíèåì èøåìèè ìèîêàðäà, êîòîðàÿ âîçíèêàåò, êàê òîëüêî ýíåðãåòè÷åñêèå ïîòðåáíîñòè ìèîêàðäà ïðåâûøàþò ñíàáæåíèå ýíåðãåòè÷åñêèìè ñóáñòðàòàìè. Îáû÷íî ïðåäïîëîæèòåëüíîé ïðè÷èíîé èøåìèè ÿâëÿåòñÿ îáñòðóêöèÿ êîðîíàðíîãî êðîâîòîêà. Íàèáîëåå ÷àñòî ýòî ñîñòîÿíèå ðàçâèâàåòñÿ âñëåäñòâèå àòåðîñêëåðîçà êîðîíàðíûõ àðòåðèé.  îòñóòñòâèå ñïåöèôè÷åñêèõ ïîâðåæäåíèé êîðîíàðíûõ àðòåðèé èøåìèÿ òàêæå ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ ïðè ñïàçìå êîðîíàðíûõ àðòåðèé, òðàâìå è âàñêóëèòå. Ïîñêîëüêó ëîêàëèçàöèÿ ïðîÿâëåíèé, òèï è òÿæåñòü ñòåíîêàðäèè çà÷àñòóþ íå ñîîòâåòñòâóþò ñòåïåíè ïîòåíöèàëüíîãî ïîâðåæäåíèÿ ìèîêàðäà è àíàòîìè÷åñêîé ëîêàëèçàöèè ïîðàæåíèÿ êîðîíàðíûõ àðòåðèé, âðà÷ äîëæåí îáðàòèòü âíèìàíèå íà äðóãèå õàðàêòåðèñòèêè àíãèíîçíîãî ñèíäðîìà, íàïðèìåð, íà ñîîòíîøåíèå ïðîÿâëåíèé ñ ôèçè÷åñêîé íàãðóçêîé, äèíàìèêó ðàçâèòèÿ ñèìïòîìîâ è îñîáåííî íà ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ ïåðôóçèè ìèîêàðäà è êàòåòåðèçàöèè ñåðäöà. Ïðè íàãðóçêå ÷àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé (×ÑÑ) è àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå (ÀÄ) ïàöèåíòà âîçðàñòàþò äî óðîâíåé, ïðè êîòîðûõ âîçíèêàåò ñòåíîêàðäèÿ. Ýòîò «àíãèíîçíûé ïîðîã» (×ÑÑ è ÀÄ, ïðè êîòîðûõ âîçíèêàåò ñòåíîêàðäèÿ) ÿâëÿåòñÿ âàæíûì îðèåíòèðîì ïðè ïåðèîïåðàöèîííîé êîððåêöèè ãåìîäèíàìèêè. Óðîâåíü ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè, ïðè êîòîðîì âîçíèêàåò ñòåíîêàðäèÿ, ñîãëàñíî êëàññèôèêàöèè Íüþ-Éîðêñêîé êàðäèîëîãè÷åñêîé àññîöèàöèè èëè Êàíàäñêîãî ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîãî îáùåñòâà ïîìîãàåò ïðîãíîçèðîâàòü ðèñê èøåìè÷åñêîãî ïîâðåæäåíèÿ èëè ñìåðòè âî âðåìÿ îïåðàöèè (òàáë. 1.2). Ïðè ïðîâåäåíèè ðåâàñêóëÿðèçàöèè íà êîðîíàðíûõ ñîñóäàõ îïåðàöèîííàÿ ñìåðòíîñòü ñðåäè áîëüíûõ ñ ñèìïòîìàìè ñòåíîêàðäèè IV ôóíêöèîíàëüíîãî êëàññà ïî÷òè â 2 ðàçà âûøå, ÷åì ñðåäè áîëüíûõ ñî ñòåíîêàðäèåé Ø ôóíêöèîíàëüíîãî êëàññà [2]. Ñòåíîêàðäèÿ, âîçíèêàþùàÿ â ïîêîå, ïðåäïîëàãàåò ñóáòîòàëüíóþ îáñòðóêöèþ ñîñóäà àòåðîñêëåðîòè÷åñêîé áëÿøêîé, ñïàçì êîðîíàðíîé àðòåðèè èëè ñïàçì â ðàéîíå ÷àñòè÷íîé îáñòðóêöèè. Ó ïàöèåíòîâ ñ êëàïàí- 16 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии íûì ïîðîêîì ñåðäöà, îñîáåííî c àîðòàëüíûì ñòåíîçîì, ñòåíîêàðäèÿ â ïîêîå ÷àñòî âîçíèêàåò âñëåäñòâèå ñîïóòñòâóþùåé ÈÁÑ. Òàáëèöà 1.2. Ôóíêöèîíàëüíàÿ êëàññèôèêàöèÿ àíãèíîçíîãî ñèíäðîìà Ôóíêöèîíàëüíûé Íüþ-Éîðêñêàÿ êàðäèîëîãè÷åñêàÿ Êàíàäñêîå ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîå êëàññ àññîöèàöèÿ îáùåñòâî Íåò ñòåíîêàðäèè ïðè ïîâñåäíåâíîé íàãðóçêå (õîäüáà èëè ïîäúåì ïî ëåñòíèöå). Ñòåíîêàðäèÿ ïðè ÷ðåçìåðíîé èëè äëèòåëüíîé íàãðóçêå I Ïàòîëîãèÿ ñåðäöà áåç îãðàíè÷åíèÿ ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòè II Íåáîëüøîå îãðàíè÷åíèå â ïîâñåäÍåáîëüøîå îãðàíè÷åíèå ôèçè÷åíåâíîé àêòèâíîñòè. Îãðàíè÷åíèå ñêîé àêòèâíîñòè. Ïðè ïîâñåäíåâõîäüáû èëè ïîäúåìà ïî ëåñòíèöå íîé íàãðóçêå âîçíèêàåò îäûøêà áûñòðî, ïîäúåìà â ãîðó, õîäüáû ïîèëè ñòåíîêàðäèÿ ñëå åäû èëè â õîëîäíóþ ïîãîäó III Çàìåòíîå îãðàíè÷åíèå ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòè. Êîìôîðò â ïîêîå IV Íåâîçìîæíîñòü âûïîëíÿòü ëþáûå Ñòåíîêàðäèÿ â ïîêîå, óñèëèâàåòôèçè÷åñêèå äåéñòâèÿ áåç îùóùåíèÿ ñÿ ïðè íàãðóçêå äèñêîìôîðòà. Ñòåíîêàðäèÿ â ïîêîå Çàìåòíîå îãðàíè÷åíèå ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòè. Âîçìîæíîñòü ïðîéòè 1–2 êâàðòàëà ïî ïëîñêîñòè 2. Íåñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ, êîòîðóþ èíîãäà íàçûâàþò «êðåùåíäî», «ïðåäûíôàðêòíàÿ» ñòåíîêàðäèÿ, èëè îñòðûé êîðîíàðíûé ñèíäðîì. Âêëþ÷àåò âíîâü âîçíèêøóþ ñòåíîêàðäèþ èëè áûñòðîå ïðîãðåññèðîâàíèå ñóùåñòâóþùèõ ñèìïòîìîâ. Ýòè ñèìïòîìû ÷àñòî ñâèäåòåëüñòâóþò î áûñòðîì ðîñòå, ðàçðûâå èëè ýìáîëèè ñóùåñòâóþùåé áëÿøêè. Ó ïàöèåíòîâ ýòîé êàòåãîðèè áîëåå âûñîêàÿ ÷àñòîòà ðàçâèòèÿ ÈÌ è ñëó÷àåâ âíåçàïíîé ñìåðòè, âûÿâëåíèÿ îêêëþçèè ëåâîé îñíîâíîé êîðîíàðíîé àðòåðèè, à îïåðàöèîííàÿ ñìåðòíîñòü â 3,5 ðàçà âûøå, ÷åì â ñðåäíåì ïðè âñåõ îïåðàöèÿõ ïî ïîâîäó ðåâàñêóëÿðèçàöèè ìèîêàðäà [2]. 3. Èøåìèÿ ìèîêàðäà áåç ñòåíîêàðäèè ìîæåò ïðîÿâëÿòüñÿ îäûøêîé, áûñòðûì ðàçâèòèåì îòåêà ëåãêèõ, íàðóøåíèÿìè ðèòìà, îáìîðîêîì èëè «àíãèíîçíûì ýêâèâàëåíòîì», íàèáîëåå ÷àñòî ïðåäñòàâëåííûì êàê àáäîìèíàëüíûé äèñêîìôîðò èëè áîëüþ â íèæíåé ÷åëþñòè. Àíãèíîçíàÿ áîëü ÿâëÿåòñÿ «âåðõóøêîé àéñáåðãà», ïîñêîëüêó îíà ðàçâèâàåòñÿ ãîðàçäî ïîçæå íàðóøåíèé êîðîíàðíîãî êðîâîòîêà, îáóñëîâëèâàþùèõ äèñôóíêöèþ æåëóäî÷êà, íàðóøåíèÿ ïåðôóçèè è èçìåíåíèÿ ñåãìåíòà ST íà ýëåêòðîêàðäèîãðàììå (ÝÊÃ). Ó íåêîòîðûõ ïàöèåíòîâ íàáëþäàþòñÿ èøåìè÷åñêèå èçìåíåíèÿ íà ÝÊÃ, â ïîêîå èëè ïðè íàãðóçêå, áåç êàêèõëèáî äðóãèõ ñèìïòîìîâ. Áîëåå 50% âñåõ ïàöèåíòîâ ñ õðîíè÷åñêîé ñòàáèëüíîé ñòåíîêàðäèåé ïåðåíîñÿò â òå÷åíèå äíÿ ýïèçîäû áåññèìïòîìíîé èøåìèè, êîòîðûå íàèáîëåå õàðàêòåðíû äëÿ óòðåííèõ ÷àñîâ. Ïîäîáíàÿ áåññèìïòîìíàÿ èøåìèÿ íàèáîëåå ñâîéñòâåííà ïîæèëûì è áîëüíûì ñàõàðíûì äèàáåòîì (ÑÄ), à òàêæå ëåæèò â îñíîâå êàê ìèíèìóì 15–35% Кардиохирургический пациент 17 âñåõ ñëó÷àåâ ÈÌ. Âîçìîæíî, èç-çà ñîïóòñòâóþùåãî çàáîëåâàíèÿ èëè èççà òîãî, ÷òî ïàöèåíòû ñ áåññèìïòîìíîé èøåìèåé ïîäâåðãàþòñÿ îïåðàöèè ïðè äàëåêî çàøåäøåì ïðîöåññå, íàëè÷èå áåññèìïòîìíîé èøåìèè ñâÿçûâàþò ñ íåáëàãîïðèÿòíûì ïðîãíîçîì. Mangano è ñîàâò. [8] âûÿâèëè âûñîêóþ ÷àñòîòó ðàçâèòèÿ ïåðèîïåðàöèîííîé èøåìèè ìèîêàðäà.  ýòîì èññëåäîâàíèè, çàòðàãèâàþùåì íåêîðîíàðíûå îïåðàöèè, ïåðèîïåðàöèîííàÿ èøåìèÿ ìèîêàðäà âîçíèêàëà â ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ó 20%, èíòðàîïåðàöèîííî ó 25%, â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ó 40% ïàöèåíòîâ ñ ïîäòâåðæäåííîé ÈÁÑ èëè íàëè÷èåì ôàêòîðîâ ðèñêà åå ðàçâèòèÿ. Ïåðèîïåðàöèîííàÿ èøåìèÿ áûëà áåññèìïòîìíîé áîëåå ÷åì ó 75% âêëþ÷åííûõ ïàöèåíòîâ. Íàëè÷èå èøåìè÷åñêèõ èçìåíåíèé íà ïðåäîïåðàöèîííîé ÝÊà ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé, íàðÿäó ñ ïåðåíîñèìîñòüþ íàãðóçêè, âàæíûé ïðîãíîñòè÷åñêèé ïðèçíàê ðàçâèòèÿ êàðäèàëüíûõ îñëîæíåíèé ïîñëå îïåðàöèè [9]. Áîëåå ïîëîâèíû âñåõ ñëó÷àåâ ïåðèîïåðàöèîííîãî ÈÌ ïðè ëþáûõ âèäàõ õèðóðãèè ñ÷èòàþòñÿ áåññèìïòîìíûìè. 4. Ïðåäøåñòâóþùèé èíôàðêò ìèîêàðäà. Èíòåðâàë ìåæäó ïðåäøåñòâóþùèì èíôàðêòîì ìèîêàðäà è îïåðàöèåé. Ó ïàöèåíòîâ, ïîäâåðãàþùèõñÿ íåêàðäèîõèðóðãè÷åñêèì âìåøàòåëüñòâàì, ðèñê ðàçâèòèÿ ïîâòîðíîãî ÈÌ â ïåðèîïåðàöèîííîì ïåðèîäå âñåãäà ñ÷èòàëñÿ ñâÿçàííûì ñ äëèòåëüíîñòüþ ïðîìåæóòêà ìåæäó ïîñëåäíèì ÈÌ è äàòîé îïåðàöèè. Åñëè ïðåäøåñòâóþùèé ÈÌ âîçíèê â òå÷åíèå 3 ìåñ äî îïåðàöèè, òî ðèñê ðàçâèòèÿ ïîâòîðíîãî ÈÌ âî âðåìÿ îïåðàöèè â 70-õ ãîäàõ XX âåêà ñîñòàâëÿë 27–37% ïî ñðàâíåíèþ ñ ïðèáëèçèòåëüíî 4–6%, â ñëó÷àå, åñëè ÈÌ ðàçâèëñÿ ðàíåå ÷åì çà 6 ìåñ äî îïåðàöèè [10].  ðàííèõ 90-õ ãîäàõ ýòîò ðèñê ñíèçèëñÿ çà ñ÷åò ïðèìåíåíèÿ àãðåññèâíîãî èíâàçèâíîãî ìîíèòîðèíãà è óëó÷øåíèÿ ðàáîòû îòäåëåíèé èíòåíñèâíîé òåðàïèè. Áîëåå âàæíî òî, ÷òî ó ïàöèåíòîâ, ïåðåíåñøèõ ÈÌ áîëåå ÷åì çà 1 ìåñ äî îïåðàöèè, ïðè îòñðî÷êå íåêàðäèîõèðóðãè÷åñêîé îïåðàöèè íà ñðîê äî 6 ìåñ ïîñëå ÈÌ ïðåèìóùåñòâà îòñóòñòâîâàëè [5]. Äëÿ ïàöèåíòîâ áåç ïðåäøåñòâóþùåãî ÈÌ ðèñê ðàçâèòèÿ ïåðèîïåðàöèîííîãî ÈÌ ïðèáëèçèòåëüíî ðàâåí 0,1– 0,7%. Ïåðèîïåðàöèîííûé ÈÌ ðàçâèâàåòñÿ íàèáîëåå ÷àñòî â ïåðâûå 2–3 äíÿ ïîñëå îïåðàöèè è îñëîæíÿåòñÿ î÷åíü âûñîêîé (50–70%) ñìåðòíîñòüþ, êîòîðàÿ íàìíîãî ïðåâûøàåò ñìåðòíîñòü ïðè ÈÌ, ðàçâèâàþùèõñÿ âíå ñâÿçè ñ õèðóðãè÷åñêîé îïåðàöèåé. Ýòî, ïî-âèäèìîìó, îáóñëîâëåíî òåì, ÷òî ïåðèîïåðàöèîííûå ÈÌ îáû÷íî ÿâëÿþòñÿ áåññèìïòîìíûìè è îñòàþòñÿ áåç âíèìàíèÿ âðà÷à. Ó ïàöèåíòîâ, ïîäâåðãàþùèõñÿ ðåâàñêóëÿðèçàöèè ìèîêàðäà, ðèñê ñìåðòè âñëåäñòâèå ïåðèîïåðàöèîííîãî ÈÌ ìåíüøå, âîçìîæíî ïîòîìó, ÷òî îïåðàöèÿ ñàìà ïî ñåáå èçìåíÿåò òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ.  1989 ã. ó ïàöèåíòîâ, ïîäâåðãøèõñÿ èçîëèðîâàííîé ðåâàñêóëÿðèçàöèè ìèîêàðäà â òå÷åíèå 30 äíåé ïîñëå îñòðîãî ÈÌ, ëåòàëüíîñòü ñîñòàâèëà 5,7%. Íàèáîëüøåé (11,0%) ëåòàëüíîñòü îêàçàëàñü ó ïàöèåíòîâ, ïåðåíåñøèõ îïåðàöèè íà ñåðäöå â òå÷åíèå ïåðâûõ 3 äíåé ïîñëå ÈÌ, áîëåå íèçêèé óðîâåíü (5,9%) 18 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии íàáëþäàëñÿ ó îïåðèðîâàííûõ â ñðîêè îò 4 äî 7 äíåé ïîñëå ÈÌ, à ñàìàÿ íèçêàÿ ëåòàëüíîñòü (2,4%) îòìå÷åíà â ñëó÷àå, êîãäà îïåðàöèÿ ñîñòîÿëàñü â ïåðèîä ìåæäó 8-ì è 30-ì äíåì ïîñëå ÈÌ. Ýòè äàííûå ïîçâîëèëè ñîñòàâèòü ðåêîìåíäàöèè, ñîãëàñíî êîòîðûì ïëàíîâîå ÊØ ïîñëå ÈÌ ñëåäóåò îòêëàäûâàòü êàê ìèíèìóì íà íåäåëþ [11]. Ïåðèîïåðàöèîííûé èíôàðêò ìèîêàðäà ó ïàöèåíòîâ ñ ïðåäøåñòâóþùèì êîðîíàðíûì øóíòèðîâàíèåì. Ó ïàöèåíòîâ, ïîäâåðãøèõñÿ ÊØ è âåðíóâøèõñÿ â îïåðàöèîííóþ äëÿ ïðîâåäåíèÿ îïåðàöèè íå íà ñåðäöå, ðèñê ðàçâèòèÿ ïåðèîïåðàöèîííîãî ÈÌ (0–1,2%) è ïåðèîïåðàöèîííîé ñåðäå÷íîé ñìåðòè (0,5–0,9%) ÿâëÿåòñÿ íèçêèì è ïðèáëèæàåòñÿ ê òàêîâîìó ó ïàöèåíòîâ áåç ïðåäøåñòâóþùåãî ÈÌ. Äëÿ ñðàâíåíèÿ, áîëåå âûñîêàÿ ñìåðòíîñòü ñâÿçàíà ñ ïðîâåäåíèåì îïåðàöèé íå íà ñåðäöå îäíîâðåìåííî ñ ÊØ [12]. Ëîêàëèçàöèÿ è ðàñïðîñòðàíåííîñòü èíôàðêòà ìèîêàðäà. Ïåðåäíèé ÈÌ áîëåå ÷àñòî ñâÿçûâàþò ñ ðàçâèòèåì ëåâîæåëóäî÷êîâîé íåäîñòàòî÷íîñòè, òîãäà êàê íèæíèé ÈÌ ñ áîëüøåé âåðîÿòíîñòüþ áóäåò îñëîæíåí ðàçâèòèåì áðàäèêàðäèè è áëîêàäû. Íàëè÷èå â àíàìíåçå òàêèõ îñëîæíåíèé, êàê ÑÍ èëè àðèòìèè â ðàííåì ïîñòèíôàðêòíîì ïåðèîäå, ìîæåò îêàçàòü ïîìîùü â ïðîãíîçèðîâàíèè ðàçâèòèÿ ïåðèîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé. Ëîêàëèçàöèÿ ïðåäøåñòâóþùåãî ÈÌ ìîæåò âëèÿòü íà ñòåïåíü ðèñêà âîçíèêíîâåíèÿ ïîâòîðíîãî ÈÌ â ñâÿçè ñ àíåñòåçèåé è îïåðàöèåé. Â. Çàñòîéíàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü Êëþ÷åâûå êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè Óòîìëÿåìîñòü Îäûøêà ïðè íàãðóçêå Îðòîïíîý Íî÷íûå ïðèñòóïû ñåðäå÷íîé àñòìû Çàñòîéíàÿ ÑÍ â àíàìíåçå Íàëè÷èå êëàïàííîãî ïîðîêà ñåðäöà Íàáóõàíèå ÿðåìíûõ âåí Õðèïû 1. Êëèíè÷åñêàÿ îöåíêà æåëóäî÷êîâîé ôóíêöèè. Ïðåäîïåðàöèîííàÿ îöåíêà òîëåðàíòíîñòè ê ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå ìîæåò ÿâëÿòüñÿ äîñòàòî÷íî ÷óâñòâèòåëüíûì êðèòåðèåì îöåíêè æåëóäî÷êîâîé ôóíêöèè ó ïàöèåíòà. Ñòåïåíü òîëåàðíòíîñòè ê ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ðàâíàÿ ïðèáëèçèòåëüíî 4 ÌÅÒ, ýêâèâàëåíòíàÿ ïîäúåìó íà îäèí ëåñòíè÷íûé ïðîëåò, ñâèäåòåëüñòâóåò î ñîõðàííîé æåëóäî÷êîâîé ôóíêöèè. Îäíàêî èíîãäà áûâàåò òðóäíî îöåíèòü æåëóäî÷êîâóþ ôóíêöèþ, îñíîâûâàÿñü òîëüêî íà äàííûõ àíàìíåçà, îñîáåííî ó ïàöèåíòîâ, ÷åé çàïàñ ïåðåíîñèìîñòè îãðàíè÷åí èç-çà âíåñåðäå÷íûõ ôàêòîðîâ. Êëàïàííûå è âðîæäåííûå ïîðîêè ñåðäöà, êàê ïðàâèëî, õàðàêòåðèçóþòñÿ ïîñòåïåííûì ïðîãðåññèðîâàíèåì çàñòîéíîé ÑÍ (ÇÑÍ). Äëÿ ñðàâíåíèÿ, ó ïàöèåíòîâ ñ çàáîëåâàíèåì êîðîíàðíûõ àðòåðèé ñèìïòîìû ÑÍ ìîãóò íå ïðîÿâëÿòüñÿ äî âîçíèêíîâåíèÿ Кардиохирургический пациент 19 èøåìèè. Äèñôóíêöèÿ æåëóäî÷êîâ ìîæåò ðàçâèòüñÿ ïî÷òè îäíîâðåìåííî ñ ýïèçîäîì èøåìèè è ìîæåò ñîõðàíÿòüñÿ ïîñòîÿííî ïîñëå ÈÌ. 2. Ïåðèîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ. Íàëè÷èå ïåðåä îïåðàöèåé ïðèçíàêîâ ÇÑÍ èëè íàðóøåíèÿ ôóíêöèè æåëóäî÷êîâ ñâÿçàíî ñ áîëåå âûñîêèì ðèñêîì ñìåðòè âî âðåìÿ îïåðàöèè. Ñîãëàñíî ðåçóëüòàòàì íåäàâíî ïðîâåäåííûõ èññëåäîâàíèé, ó ïàöèåíòîâ, ïîäâåðãàþùèõñÿ ÊØ, ðèñê ðàçâèòèÿ ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé èëè ñìåðòè áûë â 2–3 ðàçà âûøå â ñëó÷àå, åñëè ïåðåä îïåðàöèåé ó íèõ èìåëèñü ïðèçíàêè ÇÑÍ, è â 30 ðàç âûøå, åñëè ïàöèåíòû áûëè â ñîñòîÿíèè êàðäèîãåííîãî øîêà [13, 14]. Ñ. Àðèòìèè Êëþ÷åâûå êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè Ñåðäöåáèåíèÿ — õðîíè÷åñêèå èëè îñòðûå Ãîëîâîêðóæåíèÿ Îáìîðîê èëè ïîëóîáìîðîê 1. Ðàñïðîñòðàíåííîñòü. Àðèòìèè ñåðäöà ÷àñòî âñòðå÷àþòñÿ ó ïàöèåíòîâ â êàðäèîõèðóðãè÷åñêîé ïðàêòèêå.  ïåðèîïåðàöèîííîì ïåðèîäå íàðóøåíèÿ ðèòìà âîçíèêàþò áîëåå ÷åì ó 75% ïàöèåíòîâ. Îäíàêî óãðîæàþùèå æèçíè àðèòìèè âñòðå÷àþòñÿ ìåíåå ÷åì â 1% ñëó÷àåâ. 2. Íàäæåëóäî÷êîâàÿ òàõèêàðäèÿ. Íàäæåëóäî÷êîâàÿ òàõèêàðäèÿ (ÍÆÒ) â ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ïðîÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå ÷àñòî â âèäå ñåðäöåáèåíèÿ èëè ïîëóîáìîðîêà. ×àñòîòà ðàçâèòèÿ òðåïåòàíèÿ ïðåäñåðäèé è ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé (ÔÏ), íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûõ ÍÆÒ, ïîâûøàåòñÿ ñ óâåëè÷åíèåì âîçðàñòà èç-çà ïðèñîåäèíåíèÿ îðãàíè÷åñêîé ïàòîëîãèè ñåðäöà. ÔÏ è òðåïåòàíèå ïðåäñåðäèé ÿâëÿþòñÿ íåñïåöèôè÷íûìè ïðèçíàêàìè ðàñïðîñòðàíåííîãî ïîðàæåíèÿ ñåðäöà. Ïàðîêñèçìàëüíàÿ ÍÆÒ ÷àñòî âñòðå÷àåòñÿ ó ìîëîäûõ èíäèâèäóóìîâ áåç î÷åâèäíîé ïàòîëîãèè ñåðäöà. Ýòè âèäû àðèòìèé îáû÷íî íå âûçûâàþò êëèíè÷åñêè çíà÷èìûõ ãåìîäèíàìè÷åñêèõ íàðóøåíèé. Îäíàêî ó ïàöèåíòîâ ñ íàðóøåííîé ôóíêöèåé æåëóäî÷êîâ, ïîðàæåíèåì ìèòðàëüíîãî èëè àîðòàëüíîãî êëàïàíà, ãèïåðòðîôèðîâàííûì ëåâûì èëè ïðàâûì æåëóäî÷êîì èëè ëåãî÷íîé ïàòîëîãèåé ïîòåðÿ ïðåäñåðäíîãî âêëàäà â íàïîëíåíèå æåëóäî÷êîâ, âûçâàííàÿ ÍÆÒ, ìîæåò çíà÷èòåëüíî ñíèçèòü ñåðäå÷íûé âûáðîñ (ÑÂ). Ó ïàöèåíòîâ ñ âíóòðèàîðòàëüíûì áàëëîíîì íàëè÷èå ÍÆÒ ìîæåò çàòðóäíèòü ñâîåâðåìåííîå ðàçäóòèå áàëëîíà àïïàðàòîì.  èññëåäîâàíèÿõ, ïðîâåäåííûõ Magovern è ñîàâò. [13] è Higgins è ñîàâò. [14], íàëè÷èå àðèòìèé â ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå áûëî ñâÿçàíî ñ íåáîëüøèì, íî ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìûì óâåëè÷åíèåì ÷èñëà îñëîæíåíèé ïîñëå ÊØ. 3. Æåëóäî÷êîâàÿ òàõèêàðäèÿ. Æåëóäî÷êîâûå àðèòìèè ìîãóò íàïðÿìóþ èíäóöèðîâàòü ôèáðèëëÿöèþ æåëóäî÷êîâ (ÔÆ), îñîáåííî åñëè îíè ðàçâèâàþòñÿ â óñëîâèÿõ îñòðîãî, èëè íåäàâíî ðàçâèâøåãîñÿ ÈÌ. Æåëóäî÷êîâûå àðèòìèè, êîòîðûå íàáëþäàþòñÿ â òå÷åíèå ìíîãèõ ëåò, îñîáåííî ó ïîæèëûõ ïàöèåíòîâ, è àðèòìèè, êîòîðûå èñ÷åçàþò ïðè íàãðóçêå, ñ 20 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии áîëüøîé âåðîÿòíîñòüþ ìîæíî ñ÷èòàòü äîáðîêà÷åñòâåííûìè. ×àñòîòà ðàçâèòèÿ æåëóäî÷êîâûõ àðèòìèé ïîâûøàåòñÿ íà ôîíå ìåòàáîëè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ (ãèïîêàëèåìèÿ), ãëèêîçèäíîé èíòîêñèêàöèè è ïðîãðåññèðóþùåé ÑÍ. 4. Áðàäèêàðäèÿ. Àíåñòåòèêè ÷àñòî îêàçûâàþò âëèÿíèå íà àâòîìàòèçì ñèíóñíî-ïðåäñåðäíîãî (ñèíóñíîãî) óçëà, îäíàêî ðåäêî âûçûâàþò ïîëíóþ àòðèîâåíòðèêóëÿðíóþ (AB-) áëîêàäó. Ïàöèåíòû áåç ñèìïòîìîâ, íî ñ ïîäòâåðæäåííîé íà ÝÊà ïàòîëîãèåé ÀÂ-ïðîâåäåíèÿ (óäëèíåíèå èíòåðâàëà P—R, îäíî-, èëè äâóõïó÷êîâàÿ áëîêàäà) ðåäêî íóæäàþòñÿ âî âðåìåííîé êàðäèîñòèìóëÿöèè â ïåðèîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Îäíàêî ïàöèåíòû ñ ñèìïòîìàìè èëè ñ AB-áëîêàäîé 2-é ñòåïåíè òèïà Ìîáèòö II èëè ïîëíîé AB-áëîêàäîé íóæäàþòñÿ â ïðåäîïåðàöèîííîé îöåíêå íåîáõîäèìîñòè óñòàíîâêè âðåìåííîãî êàðäèîñòèìóëÿòîðà. Ïðè ïîñòàíîâêå êàòåòåðà Ñâàíà—Ãàíñà ó ïàöèåíòîâ ñ áëîêàäîé ëåâîé íîæêè ïó÷êà Ãèñà íåîáõîäèìî èìåòü ïîä ðóêîé ÷ðåñêîæíûé êàðäèîñòèìóëÿòîð â ñâÿçè ñ ðèñêîì ðàçâèòèÿ áëîêàäû ïðàâîé íîæêè, ò.å. âîçíèêíîâåíèÿ ïîëíîé AB-áëîêàäû, ïðè ïðîâåäåíèè êàòåòåðà â ëåãî÷íóþ àðòåðèþ (ËÀ). Íàèáîëåå âûñîêèé ðèñê ïðè óñòàíîâêå êàòåòåðà Ñâàíà— Ãàíñà ñóùåñòâóåò ó ïàöèåíòîâ ñ áëîêàäîé ëåâîé íîæêè ïó÷êà Ãèñà è ïîðàæåíèåì ïðàâîé êîðîíàðíîé àðòåðèè. D. Öèàíîç. Ýòî ñèíþøíàÿ îêðàñêà êîæè âñëåäñòâèå íàëè÷èÿ äåîêñèãåíèðîâàííîãî ãåìîãëîáèíà â êðîâè. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî íàëè÷èå öèàíîçà îïðåäåëÿåòñÿ íå ñîîòíîøåíèåì îêñèãåíèðîâàííîãî è äåîêñèãåíèðîâàííîãî ãåìîãëîáèíà, à àáñîëþòíûì êîëè÷åñòâîì äåîêñèãåíèðîâàííîãî ãåìîãëîáèíà. Äëÿ âîçíèêíîâåíèÿ âèäèìîãî öèàíîçà íåîáõîäèìî ïðèñóòñòâèå áîëåå 5 ã äåîêñèãåíèðîâàííîãî ãåìîãëîáèíà íà 100 ìë êðîâè.  ñâÿçè ñ ýòèì öèàíîç ÿâëÿåòñÿ ÷àñòûì ñèìïòîìîì ïðè íåêîòîðûõ ôîðìàõ âðîæäåííûõ ïîðîêîâ ñåðäöà è ïðè âòîðè÷íûõ ýðèòðîöèòîçàõ. Òàêèì îáðàçîì, íà ôîíå àíåìèè òêàíåâàÿ ãèïîêñåìèÿ ìîæåò íàáëþäàòüñÿ áåç ðàçâèòèÿ öèàíîçà. Ñòåïåíü öèàíîçà, âûÿâëÿåìîãî êëèíè÷åñêè, çàâèñèò êàê îò êðîâîòîêà, òàê è îò òîëùèíû êîæè â ðàçëè÷íûõ ó÷àñòêàõ òåëà. Ýòî îçíà÷àåò, öèàíîç íàèáîëåå âûðàæåí â ïàëüöàõ è íîãòåâûõ ëîæàõ (ïëîõî ïåðôóçèðóåìûå òêàíè), íà ãóáàõ è ñëèçèñòûõ îáîëî÷êàõ (òîíêàÿ êîæà). Öèàíîç ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ âòîðè÷íî, âñëåäñòâèå ìíîæåñòâà ñåðäå÷íîëåãî÷íûõ ðàññòðîéñòâ, òàêèõ êàê ñèíäðîì íèçêîãî Ñ (êàðäèîãåííûé øîê), ïíåâìîíèÿ, ðåñïèðàòîðíûé äèñòðåññ-ñèíäðîì âçðîñëûõ. Òåì íå ìåíåå íàèáîëåå ÷àñòî êëèíè÷åñêè âûÿâëÿåìûé öèàíîç îïðåäåëÿåòñÿ ïðè âðîæäåííûõ, ïðèîáðåòåííûõ èëè ôèçèîëîãè÷åñêèõ âíóòðèñåðäå÷íûõ øóíòàõ ñïðàâà—íàëåâî (ò.å. ïðåäñåðäíûå èëè æåëóäî÷êîâûå äåôåêòû, òåáåçèâûå âåíû). E. Ìíîãîôàêòîðíûå èíäåêñû ðèñêà. Ìíîãîôàêòîðíûå èíäåêñû, êîòîðûå îïðåäåëÿþò îòíîñèòåëüíóþ çíà÷èìîñòü ìíîãèõ êëèíè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé, ñ÷èòàþòñÿ áîëåå öåííûìè, ÷åì êàêîé-ëèáî îäèí ôàêòîð, äëÿ îïðåäåëåíèÿ Кардиохирургический пациент 21 Òàáëèöà 1.3. Ìíîãîôàêòîðíûå èíäåêñû ðèñêà ðàçâèòèÿ ïåðèîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé ÑÑÇ ïðè âíåñåðäå÷íûõ õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâàõ: êðàòêèé ïåðå÷åíü çíà÷èìûõ ôàêòîðîâ ðèñêà, âûÿâëåííûõ â íåäàâíî ïðîâåäåííûõ ìíîãîôàêòîðíûõ àíàëèçàõ Ôàêòîð ðèñêà Goldman è ñîàâò., 1978 [3] Detsky è ñîàâò., 1986 (ìîäèôèöèðîâàííûé èíäåêñ) [4] American College of Cardiology/ American Heart Association, 2002 [5] American College of Physicians, 1997 [6] Boersma è ñîàâò., 2001 [7] Âîçðàñò ñòàðøå 70 ëåò X X X X X Ñòåíîêàðäèÿ X X X X Îñòðûé êîðîíàðíûé ñèíäðîì XX XX XX X X X X XX X Èíôàðêò ìèîêàðäà XX Îòåê ëåãêèõ Ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü XX X Òîëåðàíòíîñòü ê ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå X X XX Êëàïàííûé àîðòàëüíûé ñòåíîç X XX X XX Íàäæåëóäî÷êîâûå àðèòìèè X X X X Æåëóäî÷êîâûå àðèòìèè X X X X Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ X Ïàòîëîãèÿ ëåãêèõ X X Ïàòîëîãèÿ ïî÷åê X X Ïàòîëîãèÿ ïå÷åíè X X Èíñóëüò X X X X X Ñàõàðíûé äèàáåò XX X Îáëàñòü õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà X Ýêñòðåííàÿ õèðóðãèÿ X XX X Òåðàïèÿ β-áëîêàòîðàìè Ïðèìå÷àíèå. X — ôàêòîð ðèñêà; ÕÕ — îñíîâíîé ôàêòîð ðèñêà. X X 22 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии ðèñêà ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé ÑÑÇ èëè ðèñêà ðàçâèòèÿ ëþáûõ îñëîæíåíèé âîîáùå. Íà÷èíàÿ ñ 70-õ ãîäîâ XX âåêà ïðåäëîæåíî ìíîãî òàêèõ èíäåêñîâ [3–6] êàê äëÿ ïàöèåíòîâ, ïîäâåðãàþùèõñÿ íåêàðäèîõèðóðãè÷åñêèì îïåðàöèÿì, òàê è äëÿ êàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ, îñîáåííî ïðè ÊØ [13–15].  òàáë. 1.3 ïðèâåäåíû êëèíè÷åñêèå ôàêòîðû ðèñêà ïðè íåêàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâàõ è èõ îòíîñèòåëüíàÿ çíà÷èìîñòü ñîãëàñíî ïÿòè îñíîâíûì ìíîãîôàêòîðíûì èíäåêñàì. Áîëüøèíñòâî èç íèõ ñîäåðæàò îïðåäåëåííûå ôàêòîðû, êîòîðûå ó÷èòûâàþò òÿæåñòü ÈÁÑ, ÇÑÍ, êëàïàííûõ ïîðîêîâ ñåðäöà, îáùåå ñîñòîÿíèå ïàöèåíòà è âèä îïåðàöèè. Èíäåêñ, ðàçðàáîòàííûé Boersma è ñîàâò. [7] â 2001 ã., âïåðâûå âêëþ÷àë ïðåäîïåðàöèîííîå íàçíà÷åíèå β-áëîêàòîðîâ êàê íåçàâèñèìûé ôàêòîð ñíèæåíèÿ ðèñêà. Gilbert è ñîàâò. [16] ñðàâíèëè âîçìîæíîñòü ïðîãíîçèðîâàòü ðàçâèòèå îñëîæíåíèé ÑÑÇ ó 2035 ïàöèåíòîâ ñ ïîìîùüþ ÷åòûðåõ èíäåêñîâ è íå îáíàðóæèëè ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìûõ îòëè÷èé.  1997 ã. Àìåðèêàíñêàÿ êàðäèîëîãè÷åñêàÿ êîëëåãèÿ è Àìåðèêàíñêàÿ àññîöèàöèÿ ñåðäöà îáúåäèíèëè óñèëèÿ äëÿ ñîçäàíèÿ ïðîñòîé òðåõóðîâíåâîé ñõåìû, â êîòîðîé èñïîëüçóþòñÿ òîëüêî äàííûå àíàìíåçà ïàöèåíòà è ðåçóëüòàòû ôèçèêàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ, à òàêæå, âîçìîæíî ÝÊÃ, ñíÿòàÿ â ïîêîå, äëÿ îïðåäåëåíèÿ òàêòèêè íåèíâàçèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ â ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå è ïîäáîðà òåðàïèè ó êàðäèîëîãè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ, ïîäâåðãàþùèõñÿ îïåðàöèÿì íå íà ñåðäöå. Ýòà ñõåìà ïîäòâåðæäàåò çíà÷åíèå òîëåðàíòíîñòè ïàöèåíòà ê íàãðóçêå è âèäà õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà äëÿ ïðîãíîçèðîâàíèÿ ïåðèîïåðàöèîííîãî ðèñêà. Îáíîâëåííàÿ âåðñèÿ ýòîé ñõåìû, îïóáëèêîâàííàÿ â 2002 ã., ïðèâåäåíà íà ðèñ. 1.1 [15]. Magovern è ñîàâò. [13], Higgins è ñîàâò. [14] è Jones è ñîàâò. [15] ïðîñïåêòèâíî è ðåòðîñïåêòèâíî èçó÷èëè ïðåäîïåðàöèîííûå êëèíè÷åñêèå ôàêòîðû, êîòîðûå âëèÿþò íà áîëüíè÷íóþ âûæèâàåìîñòü ïîñëå ÊØ. Ðåçóëüòàòû ñðàâíåíèÿ íàèáîëåå âàæíûõ ôàêòîðîâ ðèñêà â ýòèõ èññëåäîâàíèÿõ ïðèâåäåíû â òàáë. 1.4.  áîëüøèíñòâå èññëåäîâàíèé çíà÷èìûìè ôàêòîðàìè ÿâëÿþòñÿ âîçðàñò ïàöèåíòà; ñîïóòñòâóþùèå êëàïàííûå ïîðîêè ñåðäöà; ôóíêöèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà (ËÆ); ïðåäøåñòâóþùàÿ îïåðàöèÿ íà ñåðäöå; ñòåïåíü ýêñòðåííîñòè îïåðàöèè; çàáîëåâàíèÿ ëåãêèõ, ïî÷åê, ñîñóäîâ, à òàêæå ÑÄ. III. Íåèíâàçèâíûå äèàãíîñòè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ñåðäöà À. Ýëåêòðîêàðäèîãðàììà Êëþ÷åâûå êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè Àòðèîâåíòðèêóëÿðíàÿ áëîêàäà Òðåïåòàíèå/ôèáðèëëÿöèÿ ïðåäñåðäèé Ñèíäðîì Âîëüôà—Ïàðêèíñîíà—Óàéòà Èøåìèÿ (ïîäúåì èëè äåïðåññèÿ ñåãìåíòà ST, èíâåðñèÿ çóáöà Ò) ÈÌ (äèàãíîñòè÷åñêè çíà÷èìûå çóáöû Q) Ãèïåðòðîôèÿ Кардиохирургический пациент Шаг 1 23 Экстренная операция Необходимость проведения некардиохирургической операции Неотложная или плановая операция Шаг 2 Нет Коронарная реваскуляризация за последние 5 лет ? Возврат симптомов или признаков ? Да Нет Да Да Недавнее исследование коронарных сосудов Шаг 3 Прогнозирование послеоперационного риска и коррекция факторов риска Операционная Недавняя коронарная ангиография или стресс-тест ? Нет Благоприятные результаты и нет изменения симптомов Операционная Неблагоприятные результаты или изменение в симптомах Клинические предвестники Шаг 5 Значительные клинические предвестники * Шаг 4 Обдумать отсрочку или отмену некардиохирургической Назначить лекарственную терапию и воздействовать на факторы риска Шаг 6 Обдумать коронарную ангиопластику Низкая (менее 4 МЕТ) Хирургический риск Средняя или хорошая (более 4 МЕТ) Операция высокого хирургического риска Неинвазивные исследования Высокий Инвазивные исследования Значительные клинические предвестники * • Нестабильные коронарные синдромы • Декомпенсированная ЗСН • Клинически значимые аритмии • Тяжелое поражение клапанов Промежуточные клинические предвестники ** Клинические предвестники Неинвазивные исследования Низкий риск Операция промежуточного хирургического риска Клинические предвестники риск Обдумать коронарную ангиографию Промежуточные клинические предвестники ** • Легкая стенокардия • Предшествующий ИМ • Компенсированная или предшествующая ЗСН • Сахарный диабет • Почечная недостаточность Незначительные или отсутствие клинических предвестников *** Функциональная емкость Хирургический риск Шаг 8 Неинвазивные исследования Низкая (менее 4 МЕТ) Операция высокого хирургического риска Неинвазивные исследования Высокий Инвазивные исследования Операция низкого хирургического риска Прогнозирование послеоперационного риска и уменьшение факторов риска Операционная Дальнейшее ведение с учетом результатов обследования и лечения Шаг 7 Незначительные клинические предвестники или их отсутствие *** Переход к Шагу 6 Дальнейшее ведение с учетом результатов обследований и лечения Функциональная емкость Шаг 8 Промежуточные клинические предвестники ** Средняя или хорошая (более 4 МЕТ) Операция промежуточного или низкого хирургического риска Низкий риск Операционная Прогнозирование послеоперационного риска и уменьшение факторов риска риск Обдумать коронарную ангиографию Дальнейшее ведение с учетом результатов обследования и лечения Незначительные клинические предвестники *** • Большой возраст • Нарушения на ЭКГ • Какой-либо несинусовый ритм • Низкая функциональная емкость • Инсульт в анамнезе • Неконтролируемая системная АГ Переход к Шагу 7 24 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии Èçìåíåíèÿ íà ÝÊà âñòðå÷àþòñÿ ÷àñòî, ó 2–45% ïàöèåíòîâ, ïîäâåðãàþùèõñÿ íåêàðäèîõèðóðãè÷åñêèì âìåøàòåëüñòâàì. Äàæå «çíà÷èìûå» èëè «êëþ÷åâûå» ïðèçíàêè, òàêèå êàê ïðèâåäåííûå âûøå, âûÿâëÿþòñÿ ó 10–15% ïàöèåíòîâ. Gloyna è ñîàâò. [17] ñîîáùèëè î ñõîäíîé ÷àñòîòå èçìåíåíèé íà ÝÊà ó ïàöèåíòîâ, ïîäâåðãàþùèõñÿ ÊØ, ïî ñðàâíåíèþ ñ ïàöèåíòàìè ïðè íåêàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ îïåðàöèÿõ. Ðåçóëüòàòû ýòîãî èññëåäîâàíèÿ ñòàâÿò ïîä ñîìíåíèå ïðîãíîñòè÷åñêóþ öåííîñòü ÝÊÃ, îñîáåííî ó ïàöèåíòîâ ñ ïîäòâåðæäåííûì çàáîëåâàíèåì êîðîíàðíûõ àðòåðèé.  òî æå âðåìÿ íåñêîëüêî àâòîðîâ âûÿâèëè âçàèìîçàâèñèìîñòü ìåæäó íàëè÷èåì èøåìè÷åñêèõ èçìåíåíèé, çàðåãèñòðèðîâàííûõ íà ÝÊà äî è âî âðåìÿ îïåðàöèè, è ïîñëåîïåðàöèîííîé ÷àñòîòîé ðàçâèòèÿ êàðäèàëüíûõ îñëîæíåíèé ïîñëå íåêàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ îïåðàöèé [8, 12]. Áîëåå òîãî, ó ïàöèåíòîâ ñ ïîäòâåðæäåííîé ÈÁÑ ðàçðûâ áëÿøêè è îñòðûé êîðîíàðíûé ñèíäðîì ìîãóò ðàçâèòüñÿ âíåçàïíî.  ñâÿçè ñ ýòèì ÝÊà â ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ñëåäóåò ïðîâîäèòü â ïðîìåæóòêå ìåæäó 24 è 48 ÷ äî îïåðàöèè äëÿ èñêëþ÷åíèÿ ëþáûõ ïðèçíàêîâ áåññèìïòîìíîé èøåìèè èëè ÈÌ. Î÷åâèäíî, ÷òî åñëè ó ïàöèåíòà èìåëñÿ äëèòåëüíûé ýïèçîä áîëåé â ãðóäíîé êëåòêå ïåðåä îïåðàöèåé, åìó ñëåäóåò íåçàìåäëèòåëüíî ñíÿòü ÝÊÃ, íåçàâèñèìî îò òîãî, ñêîëüêî âðåìåíè ïðîøëî ñ ýòîãî ìîìåíòà. Â. Ðåíòãåíîãðàììà ãðóäíîé êëåòêè Êëþ÷åâûå êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè Ðàçìåð ñåðäöà Ñîñóäèñòûå èçìåíåíèÿ â ëåãêèõ Ïðè áîëüøèíñòâå íåêàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ è íåòîðàêàëüíûõ îïåðàöèé îáùåïðèíÿòàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ â ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå íå ÿâëÿåòñÿ îïðàâäàííîé ñ òî÷êè çðåíèÿ ñîîòíîøåíèÿ ñòîèìîñòü/ýôôåêòèâíîñòü. Îäíàêî îïðåäåëåííàÿ èíôîðìàöèÿ, ïîëó÷àåìàÿ ïðè ðåíòãåíîãðàôèè ó áîëüíûõ ñ çàáîëåâàíèÿìè ñåðäöà è ëåãêèõ îïðàâäûâàåò åå ðóòèííîå èñïîëüçîâàíèå. Ó ïàöèåíòîâ ñ ïàòîëîãèåé êîðîíàðíûõ àðòåðèé êàðäèîìåãàëèÿ ñ êàðäèîòîðàêàëüíûì èíäåêñîì áîëåå 0,5 äîñòîâåðíî ñâèäåòåëüñòâóåò î ñíèæåííîé ôðàêöèè âûáðîñà (ÔÂ). Äëÿ ñðàâíåíèÿ, Рис. 1.1. Восьмишаговый подход к предоперационной оценке сердечной патологии, основанный на учете клинических факторов риска, толерантности пациента к физической нагрузке, вида хирургического вмешательства. «Хирургические вмешательства высокого риска» включают операции на аорте и других сосудах, длительные операции, при которых ожидаются значительные изменения объема циркулирующей крови (ОЦК) и/или кровопотеря. «Хирургические вмешательства промежуточного риска» включают каротидную эндартерэктомию, а также большие операции на голове и шее, внутригрудные и внутрибрюшные операции, ортопедические операции и вмешательства на предстательной железе. «Хирургические вмешательства низкого риска» включают операции на поверхностных тканях и конечностях, эндоскопические вмешательства. (Из American College of Cardiology/American Heart Association Task Force. Разработанное ACC/AHA обновленное руководство по периоперационной оценке сердечно-сосудистой системы при внесердечных операциях. Circulation 2002; 105: 1257–1267, с разрешения). Кардиохирургический пациент 25 Òàáëèöà 1.4. Ìíîãîôàêòîðíûå èíäåêñû ðèñêà ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé ÑÑÇ ïðè êàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ îïåðàöèÿõ: êðàòêèé ïåðå÷åíü çíà÷èìûõ ôàêòîðîâ ðèñêà, âûÿâëåííûõ â íåäàâíî ïðîâåäåííûõ ìíîãîôàêòîðíûõ àíàëèçàõ Ôàêòîð ðèñêà Magovern Jones è ñîàâò., è ñîàâò., a 1996 [15] 1996 [13]b Higgins è ñîàâò., 1997 [14]b,c Âîçðàñò ÕÕ 3 3 Ïðåäøåñòâóþùàÿ îïåðàöèÿ íà ñåðäöå ÕÕ 1 2 Íåîòëîæíîñòü îïåðàöèè ÕÕ 5 6 Êàðäèàëüíûé ôàêòîð Çàêðûòèå êîðîíàðíîé àðòåðèè âñëåäñòâèå êàòåòåðèçàöèè 4 Òÿæåëàÿ ñòåíîêàðäèÿ Õ Êîëè÷åñòâî ïðåäøåñòâóþùèõ èíôàðêòîâ ìèîêàðäà Õ Êàðäèîãåííûé øîê 7 Çàñòîéíàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü Õ Æåëóäî÷êîâûå àðèòìèè Õ 3 1 Ñèñòåìíûé ôàêòîð Öåðåáðîâàñêóëÿðíàÿ ïàòîëîãèÿ Õ 1 1 Ïàòîëîãèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ ñîñóäîâ Õ 2 3 Õðîíè÷åñêàÿ îáñòðóêòèâíàÿ áîëåçíü ëåãêèõ Õ 1 2 Èíñóëèíçàâèñèìûé ñàõàðíûé äèàáåò 2 1 Ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü 2 4 Àíåìèÿ 1 2 Àëüáóìèí ìåíåå 4,0 1 5 Ïîë 1 Íèçêèé èíäåêñ ìàññû òåëà 1 1 Ïðèìå÷àíèå. a Jones è ñîàâò.: Õ — ôàêòîð ðèñêà; ÕÕ — çíà÷èòåëüíûé (öåíòðàëüíûé) ôàêòîð ðèñêà. b Magovern è ñîàâò., Higgins è ñîàâò.: øêàëà êëèíè÷åñêîãî ðèñêà (îò 1— íàèìåíüøèé ðèñê äî 7— ìàêñèìàëüíûé ðèñê). c Higgins è ñîàâò.: ó÷èòûâàþòñÿ òîëüêî ïðåäîïåðàöèîííûå ôàêòîðû. ó ïàöèåíòîâ ñ êëàïàííîé ïàòîëîãèåé èçìåíåíèå òåíè ñåðäöà ìîæåò íàáëþäàòüñÿ äàæå íà ôîíå ñîõðàííîé ôóíêöèè æåëóäî÷êîâ. Õèðóðãè÷åñêè âàæíûå àíàòîìè÷åñêèå îðèåíòèðû, âèäèìûå íà ðåíòãåíîãðàììå ãðóäíîé êëåòêè, ìîãóò èñïîëüçîâàòüñÿ õèðóðãîì âî âðåìÿ îïåðàöèè. Ïðè èññëåäîâàíèè ðåíòãåíîãðàììû ãðóäíîé êëåòêè â ëàòåðàëüíîé ïðîåêöèè ïåðåä ïîâòîðíîé îïåðàöèåé íà ñåðäöå ìîæíî îïðåäåëèòü âçàèìîðàñïîëîæåíèå ñâîáîäíîé ñòåíêè ïðàâîãî æåëóäî÷êà (ÏÆ) è ãðóäèíû, ÷òî ìîæåò ïîâëèÿòü íà âûáîð òåõíèêè õèðóðãè÷åñêîãî äîñòóïà â ãðóäíóþ êëåòêó. 26 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии Ñ. Îïðåäåëåíèå òîëåðàíòíîñòè ê ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå Êëþ÷åâûå êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè Èøåìè÷åñêèé ïîðîã Ñíèæåíèå ñåãìåíòà ñåãìåíòà ST Àðòåðèàëüíàÿ ãèïîòîíèÿ Ñòåíîêàðäèÿ Àðèòìèè Òåñò íà òîëåðàíòíîñòü ê ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå (ÒÒÔÍ) ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå èíôîðìàòèâíûì è íàèìåíåå äîðîãèì äèàãíîñòè÷åñêèì èññëåäîâàíèåì äëÿ ïåðâîíà÷àëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ â ñâÿçè ñ áîëüþ â ãðóäíîé êëåòêå íåÿñíîé ýòèîëîãèè. Ýòîò òåñò òàêæå èñïîëüçóþò äëÿ îöåíêè ôóíêöèîíàëüíîãî ðåçåðâà è îïðåäåëåíèÿ ïðîãíîçà ó ïàöèåíòîâ ñ ïðèçíàêàìè ÈÁÑ ïåðåä ïðîâåäåíèåì ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé, íàïðèìåð ÊØ. Êðîìå òîãî, ÒÒÔÍ èñïîëüçóåòñÿ äëÿ îöåíêè ðèñêà ó ïàöèåíòîâ ïîñëå ÈÌ è äëÿ ìîíèòîðèðîâàíèÿ ýôôåêòà àíòèàíãèíàëüíûõ ïðåïàðàòîâ. ÒÒÔÍ ðåäêî ìîæåò îêàçàòüñÿ ïîëåçíûì â êà÷åñòâå ñêðèíèíãîâîãî òåñòà ó ïàöèåíòîâ áåç êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ çàáîëåâàíèÿ. Äëÿ ïðîâåäåíèÿ ÒÒÔÍ ñóùåñòâóåò ìíîæåñòâî ïðîòîêîëîâ. Îñíîâíîé çàäà÷åé òåñòà ÿâëÿåòñÿ ïîâûøåíèå ðàáîòû ìèîêàðäà äëÿ äîñòèæåíèÿ ìàêñèìàëüíîãî óâåëè÷åíèÿ ìèîêàðäèàëüíîãî êðîâîòîêà, êîòîðûé ìîæåò ïðåâûñèòü óðîâåíü ñîñòîÿíèÿ ïîêîÿ â ÷åòûðå ðàçà. Îãðàíè÷åíèå ïðèðîñòà ìèîêàðäèàëüíîãî êðîâîòîêà íàáëþäàåòñÿ ïðè ñíèæåíèè ïëîùàäè ïîïåðå÷íîãî ñå÷åíèÿ ñîñóäà íà 50–70%. a. Óðîâåíü íàãðóçêè çàâèñèò îò îæèäàåìûõ âîçìîæíîñòåé ïàöèåíòà.  ïðîòîêîëå Naughton èñïîëüçóþòñÿ íèçêàÿ íà÷àëüíàÿ íàãðóçêà è íåáîëüøîå åå ïîâûøåíèå. Ýòîò ïðîòîêîë ïðèìåíÿåòñÿ ó ïàöèåíòîâ ñ íåäàâíèì ÈÌ, îñëàáëåííûõ ïàöèåíòîâ è äëÿ òåõ, ÷åé ôóíêöèîíàëüíûé ðåçåðâ îãðàíè÷åí èç-çà óìåðåííîé ñòåíîêàðäèè. b.  ïðîòîêîëå Bruce íà÷àëüíàÿ íàãðóçêà áîëåå âûñîêàÿ è ïîâûøåíèå áîëüøå. Ýòîò ïðîòîêîë ïîäõîäèò äëÿ ïàöèåíòîâ ñ ëåãêèìè ñèìïòîìàìè, íî áåç çíà÷èòåëüíîãî îãðàíè÷åíèÿ ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòè. Òåñòèðîâàíèå îñóùåñòâëÿåòñÿ äî ìîìåíòà ïîÿâëåíèÿ ñèìïòîìîâ, ÷òî áîëåå ïðåäïî÷òèòåëüíî, ÷åì äîñòèæåíèå ñóáìàêñèìàëüíîé íàãðóçêè. c. Êîëè÷åñòâî ðàáîòû ìîæåò áûòü âûðàæåíî â ÌÅÒàõ. Îäèí ÌÅÒ ÿâëÿåòñÿ åäèíèöåé, êðàòíîé âåëè÷èíå ïîòðåáëåíèÿ êèñëîðîäà â ïîêîå â ìèëëèëèòðàõ íà êèëîãðàìì â ìèíóòó. d. Óðîâåíü â 4 ÌÅÒà ñîîòâåòñòâóåò ñïîñîáíîñòè âûïîëíÿòü ïîâñåäíåâíóþ íàãðóçêó, íàïðèìåð ðàáîòó ïî äîìó. Ó ïàöèåíòîâ, êîòîðûå âî âðåìÿ ïðåäîïåðàöèîííîãî ÒÒÔÍ ìîãóò äîñòèãàòü íàãðóçêè óðîâíÿ 4 ÌÅÒ, ìåíüøå âåðîÿòíîñòü ñìåðòè îò ÈÌ, èëè ðàçâèòèÿ ÈÌ â ïåðèîïåðàöèîííîì ïåðèîäå, ÷åì ó òåõ, êòî íå â ñîñòîÿíèè äîñòè÷ü ýòîãî óðîâíÿ íàãðóçêè. e. Íàèáîëüøàÿ ïðîãíîñòè÷åñêàÿ öåííîñòü ÒÒÔÍ íàáëþäàåòñÿ â ñëó÷àÿõ, êîãäà íà íà÷àëüíûõ ýòàïàõ íàãðóçêè ðàçâèâàåòñÿ ïëîñêàÿ èëè êîñî- Кардиохирургический пациент 27 íèñõîäÿùàÿ äåïðåññèÿ ñåãìåíòà ST, ïî ìåíüøåé ìåðå íà 1,5 ìì, êîòîðàÿ ñîõðàíÿåòñÿ â ïåðèîäå âîññòàíîâëåíèÿ. Ðàçâèòèå ñòåíîêàðäèè èëè àðèòìèé òàêæå óâåëè÷èâàåò ïðîãíîñòè÷åñêóþ çíà÷èìîñòü òåñòà. Ýòè èçìåíåíèÿ ñâèäåòåëüñòâóþò î 3–7-êðàòíîì óâåëè÷åíèè ðèñêà íàëè÷èÿ ÈÁÑ. Ê ñîæàëåíèþ, îòñóòñòâèå èçìåíåíèé íå ãàðàíòèðóåò îòñóòñòâèÿ çàáîëåâàíèÿ, ïîñêîëüêó ó ïðèáëèçèòåëüíî 1/3 ïàöèåíòîâ ñ äîêàçàííîé ïàòîëîãèåé êîðîíàðíûõ àðòåðèé èìåþòñÿ îòðèöàòåëüíûå èëè äèàãíîñòè÷åñêè íåçíà÷èìûå ðåçóëüòàòû ÒÒÔÍ. ÒÒÔÍ ñ÷èòàåòñÿ àáñîëþòíî ïîëîæèòåëüíûì ñ ïðåäïîëîæèòåëüíûì íàëè÷èåì ïîðàæåíèÿ îñíîâíîãî ñòâîëà ëåâîé êîðîíàðíîé àðòåðèè èëè ïîðàæåíèÿ òðåõ ñîñóäîâ ïðè à) ñíèæåíèè ñèñòîëè÷åñêîãî ÀÄ íà 10 è áîëåå ìì ðò. ñò.; b) ïîëîæèòåëüíûõ èçìåíåíèÿõ ñåãìåíòà ST áîëåå ÷åì â 5 îòâåäåíèÿõ; ñ) èøåìè÷åñêèõ èçìåíåíèÿõ, ðàçâèâàþùèõñÿ â òå÷åíèå 3 ìèí, è d) ðàçðåøàþùèõñÿ áîëåå ÷åì çà 9 ìèí. Åñëè íàãðóçî÷íûé òåñò âûçûâàåò èøåìèþ (ñòåíîêàðäèÿ, àðèòìèè, èëè äåïðåññèÿ ñåãìåíòà ST) ïðè îïðåäåëåííîé ×ÑÑ, òî òàêàÿ ×ÑÑ ñ÷èòàåòñÿ èøåìè÷åñêèì ïîðîãîì. Òàêèì îáðàçîì, àíåñòåçèîëîã ïîëó÷àåò ïðèìåðíûé îðèåíòèð, óêàçûâàþùèé, ïðè êàêîé ×ÑÑ ñëåäóåò îæèäàòü èøåìè÷åñêèõ èçìåíåíèé èëè àðèòìèé â îïåðàöèîííîé. Åñëè èøåìèÿ èëè íàðóøåíèÿ ðèòìà ðàçâèâàþòñÿ â ïîêîå ïîñëå íàãðóçêè, ïðîãíîç ñ÷èòàåòñÿ åùå áîëåå ãðîçíûì. 2. Îãðàíè÷åíèÿ ÒÒÔÍ a. Íåâîçìîæíîñòü âûïîëíÿòü íàãðóçêó â ñâÿçè ñ ñèñòåìíûì çàáîëåâàíèåì, îñîáåííî ïàòîëîãèåé ïåðèôåðè÷åñêèõ ñîñóäîâ. b. Èçìåíåíèÿ íà ÝÊà â ïîêîå, çàòðóäíÿþùèå àíàëèç ñåãìåíòà ST (áëîêàäà ëåâîé íîæêè ïó÷êà Ãèñà, ãèïåðòðîôèÿ ËÆ, ïðèåì äèãîêñèíà). c. Òåðàïèÿ β-áëîêàòîðàìè, ÷òî íå ïîçâîëÿåò ïàöèåíòó äîñòèãíóòü 85% îò åãî èëè åå ìàêñèìàëüíî äîïóñòèìîé ×ÑÑ. D. Ýõîêàðäèîãðàôèÿ Êëþ÷åâûå êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè Ñåãìåíòàðíîå äâèæåíèå ñòåíîê Ôðàêöèÿ âûáðîñà Ôóíêöèÿ êëàïàíîâ Âðîæäåííûå àíàòîìè÷åñêèå äåôåêòû Òðàíñòîðàêàëüíàÿ ÝõîÊà ÿâëÿåòñÿ ïîëíîñòüþ íåèíâàçèâíûì èññëåäîâàíèåì, êîòîðîå äàåò ñïåöèôè÷åñêóþ ïðåäîïåðàöèîííóþ îöåíêó íåñêîëüêèõ âèäîâ ñåðäå÷íîé ïàòîëîãèè. Âî-ïåðâûõ, äâóõìåðíàÿ (2D) è äîïïëåðîâñêàÿ ÝõîÊà ñîâìåñòíî îáåñïå÷èâàþò êîëè÷åñòâåííóþ îöåíêó ñòåïåíè òÿæåñòè ñòåíîçîâ èëè íåäîñòàòî÷íîñòè êëàïàíîâ ñåðäöà, à òàêæå ñòåïåíè ëåãî÷íîé ãèïåðòåíçèè (ËÃ). Âî-âòîðûõ, èññëåäîâàíèå ðåãèîíàëüíîé êèíåòèêè ñòåíîê äàåò áîëåå ÷óâñòâèòåëüíóþ è ñïåöèôè÷åñêóþ îöåíêó íàëè÷èÿ è ðàñïðîñòðàíåííîñòè ÈÌ, ÷åì ïîâåðõíîñòíàÿ ÝÊÃ. Â-òðåòüèõ, äâóõìåðíàÿ ÝõîÊà äàåò êîëè÷åñòâåííóþ îöåíêó ãëîáàëüíîé ôóíêöèè æåëóäî÷êîâ, èëè ÔÂ. Â-÷åòâåðòûõ, ÝõîÊà ïîçâîëÿåò âûÿâèòü äàæå íåçíà÷èòåëü- 28 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии íûé ïåðèêàðäèàëüíûé âûïîò. Â-ïÿòûõ, ÝõîÊà ñïîñîáíà âûÿâëÿòü àíàòîìè÷åñêèå íàðóøåíèÿ â ñåðäöå, îò äåôåêòîâ ìåæïðåäñåðäíîé ïåðåãîðîäêè (ÄÌÏÏ) è ìåææåëóäî÷êîâîé ïåðåãîðîäêè (ÄÌÆÏ) äî àíåâðèçì è ïðèñòåíî÷íûõ òðîìáîâ. Ïðè ââåäåíèè êîíòðàñòèðóþùèõ ïðåïàðàòîâ ÷óâñòâèòåëüíîñòü è òî÷íîñòü ÝõîÊà èññëåäîâàíèÿ óñèëèâàþòñÿ, ÷òî ïîçâîëÿåò âèçóàëèçèðîâàòü êîðîíàðíûå àðòåðèè, à òàêæå ïðèìåíÿòü ýòó ìåòîäèêó ó ïàöèåíòîâ ñ îæèðåíèåì è ñ ïëîõèìè óñëîâèÿìè äëÿ ýõîëîêàöèè. Å. Ñòðåññ-ÝõîÊÃ. Ïðè Ñòðåññ-ÝõîÊà äëÿ óâåëè÷åíèÿ ðàáîòû ìèîêàðäà èñïîëüçóþò ôèçè÷åñêóþ èëè ôàðìàêîëîãè÷åñêóþ íàãðóçêó äîáóòàìèíîì. Âèäèìûå âî âðåìÿ Ñòðåññ-ÝõîÊà ñåãìåíòû ìèîêàðäà ñ íàðóøåííîé ñîêðàòèìîñòüþ êëàññèôèöèðóþòñÿ êàê èøåìèçèðîâàííûå, åñëè ñíèæåíèå ñîêðàòèìîñòè íàáëþäàåòñÿ â îòâåò íà íàãðóçêó, ëèáî êàê èíôàðêòíûå, åñëè ñîêðàòèìîñòü îñòàåòñÿ ñòàáèëüíî ïîíèæåííîé äî, âî âðåìÿ è ïîñëå íàãðóçêè. Ïîêàçàíèÿ ê ïðîâåäåíèþ Ñòðåññ-ÝõîÊà ñ äîáóòàìèíîì (ÑÝÄ) ñõîæè ñ òàêîâûìè äëÿ ìåòîäèê îöåíêè ïåðôóçèè ìèîêàðäà ñ èñïîëüçîâàíèåì ôàðìïðåïàðàòîâ, ÷óâñòâèòåëüíîñòü îáîèõ ìåòîäèê ñðàâíèìà, îäíàêî, ÑòðåññÝõîÊà ñ äîáóòàìèíîì, âåðîÿòíî, ÿâëÿåòñÿ áîëåå ñïåöèôè÷íûì ìåòîäîì.  ìåòà-àíàëèçå, â êîòîðîì ñðàâíèâàëàñü ñïîñîáíîñòü òàêèõ ìåòîäèê, êàê äèïèðèäàìîë-òàëëèåâîå ñêàíèðîâàíèå, ðàäèîíóêëèäíàÿ âåíòðèêóëîãðàôèÿ, àìáóëàòîðíàÿ ÝÊÃ, è Ñòðåññ-ÝõîÊà ñ äîáóòàìèíîì ïðîãíîçèðîâàòü íåáëàãîïðèÿòíûå èñõîäû ó ïàöèåíòîâ â ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå, Mantha è ñîàâò. [18] âûÿâèëè, ÷òî ïðîãíîñòè÷åñêàÿ öåííîñòü Ñòðåññ-ÝõîÊà ñ äîáóòàìèíîì ÿâëÿåòñÿ íàèáîëüøåé. Ó ïàöèåíòîâ ñ ìàëûì àêóñòè÷åñêèì îêíîì âñëåäñòâèå îñîáåííîñòåé òåëîñëîæåíèÿ èëè âûðàæåííîé ëåãî÷íîé ïàòîëîãèè, ñ öåëüþ óëó÷øåíèÿ âèçóàëèçàöèè â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðèìåíÿþòñÿ ïðåïàðàòû äëÿ êîíòðàñòèðîâàíèÿ ìèîêàðäà. Íåñìîòðÿ íà ýòî, ó íåêîòîðûõ ïàöèåíòîâ ñëîæíîñòè ñ ïîëó÷åíèåì ýõîêàðäèîãðàôè÷åñêîãî îêíà èëè ñíèæåííàÿ ãëîáàëüíàÿ æåëóäî÷êîâàÿ ôóíêöèÿ ÿâëÿþòñÿ ïðåïÿòñòâèåì äëÿ èñïîëüçîâàíèÿ íàãðóçî÷íîé ÝõîÊÃ. Áîëåå òîãî, ýòî èññëåäîâàíèå íåëüçÿ ïðîâîäèòü ó ïàöèåíòîâ, äëÿ êîòîðûõ òàõèêàðäèÿ è Àà ìîãóò ïðåäñòàâëÿòü îïàñíîñòü ïî ïðè÷èíå íåäàâíåãî ÈÌ, àíåâðèçìû èëè äðóãèõ àíîìàëèé ñîñóäîâ. F. Èçîòîïíîå èññëåäîâàíèå. Èçîòîïíîå èññëåäîâàíèå ñ íàãðóçêîé èñïîëüçóåòñÿ äëÿ îöåíêè ïåðôóçèè è æèçíåñïîñîáíîñòè îïðåäåëåííûõ çîí ìèîêàðäà. Îäíàêî ýòà ìåòîäèêà íå ïîçâîëÿåò ïîñòàâèòü àíàòîìè÷åñêèé äèàãíîç ïðè êàêîì-ëèáî ñåðäå÷íîì ïîðîêå. Òåì íå ìåíåå îíà îáëàäàåò áîëüøåé ÷óâñòâèòåëüíîñòüþ è ñïåöèôè÷íîñòüþ, ÷åì ÒÒÔÍ, à òàêæå ïîçâîëÿåò äàòü îöåíêó ãëîáàëüíîé ñîêðàòèìîñòè ËÆ. Ïåðôóçèîííîå ñêàíèðîâàíèå ìèîêàðäà ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé èçîòîïíóþ ìåòîäèêó, ïðè êîòîðîé èñïîëüçóþò âíóòðèâåííîå ââåäåíèå ðàäèîèçîòîïîâ, ëèáî òàëëèóìà-201, ëèáî êàðäèàëüíî-ñïåöèôè÷íîãî òåõíåöèÿ-99 — ñåñòàìèáè (Cardiolite) èëè òåòðîôîñìèíà (Myoview), äëÿ îïðåäåëåíèÿ íàëè÷èÿ èëè îòñóòñòâèÿ ïîðàæåíèÿ êîðîíàðíûõ àðòåðèé. Кардиохирургический пациент 29 Äëÿ óâåëè÷åíèÿ êîðîíàðíîãî êðîâîòîêà âî âðåìÿ òåñòà íåîáõîäèìî ïðèìåíÿòü ôèçè÷åñêóþ èëè ôàðìàêîëîãè÷åñêóþ íàãðóçêó. Ôàðìàêîëîãè÷åñêèå âàçîäèëàòàòîðû áîëåå ïðåäïî÷òèòåëüíû, îäíàêî îíè ïðîòèâîïîêàçàíû áîëüíûì ñ òÿæåëûì áðîíõîñïàçìîì; â òàêîì ñëó÷àå âîçìîæíî èñïîëüçîâàíèå äîáóòàìèíà. Äîñòóïíûå ôàðìàêîëîãè÷åñêèå âàçîäèëàòàòîðû — àäåíîçèí è äèïèðèäàìîë (ïåðñàíòèí) — èñïîëüçóþòñÿ äëÿ ñîçäàíèÿ ìàêñèìàëüíîãî ðàññëàáëåíèÿ êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ, âåëè÷èíà êîòîðîãî ïðèáëèçèòåëüíî â 4–5 ðàç áîëüøå, ÷åì â ïîêîå. Êîðîíàðíûå ñîñóäû ñ ïîñòîÿííûìè ñòåíîçàìè íå ðàñøèðÿþòñÿ; òàêèì îáðàçîì, â çîíó ìèîêàðäà, êîòîðóþ ïèòàåò òàêîé ñîñóä, ïîïàäàåò ìåíüøå ðàäèîôàðìàöåâòè÷åñêîãî ïðåïàðàòà. Íà íàãðóçî÷íîé ñêàíîãðàììå ýòà çîíà ìèîêàðäà áóäåò âûãëÿäåòü êàê äåôåêò ïî ñðàâíåíèþ ñ îêðóæàþùèì ìèîêàðäîì, êîòîðûé ïåðôóçèðóåòñÿ êîðîíàðíûìè àðòåðèÿìè áåç îáñòðóêöèè. Ïðè ñðàâíåíèè ñ èçîáðàæåíèÿìè, ïîëó÷åííûìè â ïîêîå, ëþáûå ñîõðàíÿþùèåñÿ äåôåêòû — ïîñòîÿííûå èëè ïåðñèñòèðóþùèå äåôåêòû — ïîçâîëÿþò ïðåäïîëîæèòü íàëè÷èå íåæèçíåñïîñîáíîãî ìèîêàðäà èëè èíôàðêòà. Äåôåêòû, îáíàðóæèâàåìûå âî âðåìÿ íàãðóçêè è íå âûÿâëÿåìûå â ïîêîå, íàçûâàþòñÿ «îáðàòèìûå äåôåêòû», îíè äàþò îñíîâàíèå ïðåäïîëàãàòü íàëè÷èå æèçíåñïîñîáíîãî ìèîêàðäà ñ ðèñêîì ðàçâèòèÿ èøåìèè ïðè íàãðóçêå. Äëÿ ïîëó÷åíèÿ òàêèõ èçîáðàæåíèé èñïîëüçóåòñÿ îäíîôîòîííàÿ ýìèññèîííàÿ êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ (ÎÔÝÊÒ). Ïî ñðàâíåíèþ ñ ÒÒÔÍ, ÷óâñòâèòåëüíîñòü ïðè âûÿâëåíèè ïàòîëîãèè êîðîíàðíûõ àðòåðèé óâåëè÷èâàåòñÿ ïðèáëèçèòåëüíî äî 85–90%. Îäíàêî íåñêîëüêî áîëåå âûñîêàÿ ÷àñòîòà ïîëó÷åíèÿ ëîæíîïîçèòèâíûõ ðåçóëüòàòîâ îãðàíè÷èâàåò ñïåöèôè÷íîñòü ìåòîäèêè ó ïàöèåíòîâ, íå ïðîøåäøèõ îòáîð, äî 75–80% [19]. ×óâñòâèòåëüíîñòü è ñïåöèôè÷íîñòü èçîòîïíîãî ïåðôóçèîííîãî ñêàíèðîâàíèÿ ïðèáëèæàåòñÿ ê òàêîâûì äëÿ ìåòîäèê ñ èñïîëüçîâàíèåì ôàðìàêîëîãè÷åñêîé èëè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè. Ïðîãíîñòè÷åñêóþ öåííîñòü òåñòà ìîæíî óâåëè÷èòü çà ñ÷åò èñïîëüçîâàíèÿ åãî â ãðóïïàõ âûñîêîãî ðèñêà. Èçáèðàòåëüíîå ïðèìåíåíèå èçîòîïíîãî ïåðôóçèîííîãî ñêàíèðîâàíèÿ ó ïàöèåíòîâ, êîòîðûå èìåþò êàê ìèíèìóì îäèí èç äâóõ êëèíè÷åñêèõ ôàêòîðîâ ðèñêà ðàçâèòèÿ ÈÁÑ (âîçðàñò ñòàðøå 70 ëåò è ÇÑÍ), ïîçâîëÿåò ñäåëàòü ýòó ìåòîäèêó ìàêñèìàëüíî ïîëåçíîé äëÿ ïðîãíîçèðîâàíèÿ èñõîäîâ ó ïàöèåíòîâ, ïîäâåðãàþùèõñÿ ëþáûì íåêàðäèîõèðóðãè÷åñêèì îïåðàöèÿì [9]. Ïðîòèâîïîêàçàíèÿ: Íåñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ èëè ÈÌ â ïðåäåëàõ 48 ÷ Òÿæåëûé ïåðâè÷íûé áðîíõîñïàçì Óïîòðåáëåíèå ìåòèëêñàíòèíîâ â ïðåäåëàõ 24 ÷ Àëëåðãèÿ íà äèïèðèäàìîë èëè àìèíîôèëëèí Ôàðìàêîëîãè÷åñêèå âàçîäèëàòàòîðû ñëåäóåò èñïîëüçîâàòü ó ïàöèåíòîâ, êîòîðûå íå â ñîñòîÿíèè ïåðåíîñèòü ôèçè÷åñêóþ íàãðóçêó èëè èìåþò ñî- 30 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии ïóòñòâóþùóþ ïàòîëîãèþ, ïðè êîòîðîé ôèçè÷åñêàÿ íàãðóçêà ïðîòèâîïîêàçàíà (íàïðèìåð, àíåâðèçìà ñîñóäîâ ãîëîâíîãî ìîçãà). G. Ñïåöèàëèçèðîâàííûå ìåòîäèêè èññëåäîâàíèÿ 1. Ïîçèòðîííî-ýìèññèîííàÿ òîìîãðàôèÿ. Ïðè ïîçèòðîííî-ýìèññèîííîì òîìîãðàôèè èñïîëüçóþòñÿ ðàäèîèçîòîïû, îòëè÷íûå îò òåõ, ÷òî ïðèìåíÿþò ïðè ÎÔÝÊÒ. Ýòè èçîòîïû îáëàäàþò áîëüøåé ýíåðãèåé ðàñïàäà è áîëåå êîðîòêèì ïåðèîäîì ïîëóðàñïàäà. Îíè ïîçâîëÿþò îöåíèâàòü êàê ðåãèîíàëüíûé ìèîêàðäèàëüíûé êðîâîòîê, òàê è ìåòàáîëèçì ìèîêàðäà â ðåàëüíîì âðåìåíè. Áîëåå âûñîêàÿ ñòîèìîñòü ýòîé ìåòîäèêè, ïðè êîòîðîé èñïîëüçóåòñÿ öèêëîòðîí äëÿ ñîçäàíèÿ èçîòîïîâ, ÷àñòî îãðàíè÷èâàåò åå øèðîêîå ïðèìåíåíèå. 2. Ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàôèÿ. Ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàôèÿ (ÌÐÒ) èñïîëüçóåòñÿ äëÿ ïîëó÷åíèÿ òðåõìåðíûõ èçîáðàæåíèé ñòðóêòóðû ñåðäöà ñ âûñîêèì ðàçðåøåíèåì, â òîì ÷èñëå ïðè êîðîíàðíîé àíãèîãðàôèè. Èçìåíåíèÿ ìîëåêóëÿðíîãî ñîñòàâà ìèîêàðäà ìîãóò èçìåíÿòü åãî ìàãíèòíûé ìîìåíò è, ñëåäîâàòåëüíî, ÌÐÒ-ñèãíàë, ÷òî ïîçâîëÿåò ñ ïîìîùüþ ÌÐÒ âûÿâëÿòü çîíû àêêóìóëÿöèè ëèïèäîâ, îòåêà, ôèáðîçà, îïðåäåëÿòü ñêîðîñòü ìåòàáîëèçìà ôîñôàòîâ, è âíóòðèêëåòî÷íûé ðÍ â çîíàõ èøåìèè. Íàêîíåö, ÌÐÒ ìîæíî ñîãëàñîâûâàòü ñ ñåðäå÷íûì öèêëîì, ÷òî ïîçâîëÿåò áûñòðî è òî÷íî îöåíèâàòü ôóíêöèþ ìèîêàðäà. Êëèíè÷åñêîå èñïîëüçîâàíèå ÌÐÒ îãðàíè÷åíî èç-çà âûñîêîé ñòîèìîñòè è áîëüøîé äëèòåëüíîñòè òåñòîâ. IV. Êàòåòåðèçàöèÿ ñåðäöà Êëþ÷åâûå êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè Àíàòîìèÿ êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ Ôóíêöèÿ æåëóäî÷êîâ Àíàòîìèÿ è ôóíêöèÿ êëàïàíîâ Ëåãî÷íîå ñîñóäèñòîå ñîïðîòèâëåíèå À. Îáçîð. Êàòåòåðèçàöèÿ ñåðäöà ïî-ïðåæíåìó ñ÷èòàåòñÿ «çîëîòûì ñòàíäàðòîì» äèàãíîñòè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé ïðè êàðäèàëüíîé ïàòîëîãèè, ïðîâîäèìûõ ïåðåä áîëüøèíñòâîì îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ íà îòêðûòîì ñåðäöå. Ýòà ïðîöåäóðà òàêæå íåîáõîäèìà äëÿ îïðåäåëåíèÿ ïîðàæåíèé êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ. Áîëåå 95% âñåõ ïàöèåíòîâ, ïîäâåðãàþùèõñÿ îïåðàöèÿì íà îòêðûòîì ñåðäöå, ïðîõîäÿò êàòåòåðèçàöèþ ïåðåä îïåðàöèåé. Îñòàâøèåñÿ 5% îáñëåäóþòñÿ òîëüêî íåèíâàçèâíûìè ìåòîäàìè, òàêèìè êàê ÝõîÊà è äîïïëåðîâñêîå èññëåäîâàíèå. Ó ýòèõ ïàöèåíòîâ, êàê ïðàâèëî, èìåþòñÿ ÄÌÏÏ èëè ÄÌÆÏ, êîòîðûå ìîæíî äîñòàòî÷íî ïîëíî èññëåäîâàòü íåèíâàçèâíûìè ìåòîäàìè. Äàëåå ñëåäóåò îáùåå îïèñàíèå ïîëó÷àåìîé ïðè êàòåòåðèçàöèè èíôîðìàöèè è åå èíòåðïðåòàöèè, êîòîðîå ïîçâîëèò îçíàêîìèòüñÿ ñ îáùèìè êîíöåïöèÿìè îôîðìëåíèÿ ðåçóëüòàòîâ äàííîãî èññëåäîâàíèÿ, à òàêæå ñ âîçìîæíûìè âàðèàíòàìè èíôîðìàöèè, ïîëó÷àåìîé ïðè êàòåòåðèçàöèè ñåðäöà. Îáû÷íûé Кардиохирургический пациент 31 ôîðìàëüíûé îò÷åò î êàòåòåðèçàöèè ñåðäöà ñîäåðæèò ñëåäóþùèå äàííûå: • Êîðîòêî ïîêàçàíèÿ ê êàòåòåðèçàöèè • Êðàòêîå îïèñàíèå ñàìîé ïðîöåäóðû • Äàííûå î ãåìîäèíàìèêå, âêëþ÷àÿ äàâëåíèå â êàìåðàõ è Ñ • Îïèñàíèå àíàòîìèè êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ, ôóíêöèè æåëóäî÷êîâ è êëàïàííîé ðåãóðãèòàöèè • Ðàñ÷åò ïðîèçâîäíûõ ïàðàìåòðîâ, âêëþ÷àÿ ïëîùàäü êëàïàííûõ îòâåðñòèé, ÔÂ, ëåãî÷íîå è ïåðèôåðè÷åñêîå ñîñóäèñòîå ñîïðîòèâëåíèå  ñëó÷àå åñëè òðåáóåòñÿ äåòàëüíîå èññëåäîâàíèå òîëüêî àíàòîìèè êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ, çà÷àñòóþ ïðîâîäèòñÿ ëèøü êàòåòåðèçàöèÿ öåíòðàëüíûõ àðòåðèé èëè ëåâûõ êàìåð ñåðäöà. Òåì íå ìåíåå, åñëè ñóùåñòâóþò ìàëåéøèå êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè äèñôóíêöèè ËÆ, êëàïàííîãî ïîðîêà, ëåãî÷íîé ïàòîëîãèè èëè äèñôóíêöèè ÏÆ, òî îáÿçàòåëüíî ïðîâîäèòñÿ êàòåòåðèçàöèÿ ïðàâûõ êàìåð ñåðäöà (êàòåòåð Ñâàíà—Ãàíñà). Ïåðå÷åíü íîðìàëüíûõ ãåìîäèíàìè÷åñêèõ ïàðàìåòðîâ, äîñòóïíûõ ïðè ïðàâî- è ëåâîñòîðîííåé êàòåòåðèçàöèè, ïðèâîäèòñÿ â òàáë. 1.5. Òàáëèöà 1.5. Íîðìàëüíûå ãåìîäèíàìè÷åñêèå ïàðàìåòðû ïðè êàòåòåðèçàöèè ñåðäöà Ïàðàìåòð Õàðàêòåð èçìåðåíèÿ Çíà÷åíèå Ïåðèôåðè÷åñêîå àðòåðèàëüíîå èëè àîðòàëüíîå äàâëåíèå Ñèñòîëè÷åñêîå /äèàñòîëè÷åñêîå Ñðåäíåå ≤140/90 ìì ðò. ñò. ≤105 ìì ðò. ñò. Äàâëåíèå â ïðàâîì ïðåäñåðäèè Ñðåäíåå ≤6 ìì ðò. ñò. Äàâëåíèå â ïðàâîì æåëóäî÷êå Ñèñòîëè÷åñêîå/êîíå÷≤30/6 ìì ðò. ñò. íîå äèàñòîëè÷åñêîå Äàâëåíèå â ëåãî÷íîé àðòåðèè Ñèñòîëè÷åñêîå/äèàñòîëè÷åñêîå Ñðåäíåå ≤30/15 ìì ðò. ñò. Äàâëåíèå çàêëèíèâàíèÿ ëåãî÷íîé àðòåðèè Ñðåäíåå ≤12 ìì ðò. ñò. Äàâëåíèå â ëåâîì æåëóäî÷êå Ñèñòîëè÷åñêîå/êîíå÷≤140/12 ìì ðò. ñò. íîå äèàñòîëè÷åñêîå ≤22 ìì ðò. ñò. Ñåðäå÷íûé èíäåêñ 2,5–4,2 ë/ìèí/ì2 Èíäåêñ êîíå÷íîãî äèàñòîëè÷åñêîãî îáúåìà <100 ìë/ì2 Àðòåðèîâåíîçíàÿ ðàçíèöà ïî ñîäåðæàíèþ êèñëîðîäà ≤5,0 ìë/äë Ëåãî÷íîå ñîñóäèñòîå ñîïðîòèâëåíèå 20–130 äèí ñ/ñì5 0,25–1,6 åäèíèö Âóäà Ïåðèôåðè÷åñêîå ñîñóäèñòîå ñîïðîòèâëåíèå 700–1600 äèí ñ/ñì5 èëè 9–20 åäèíèö Âóäà 32 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии Èíòåðïðåòàöèÿ äàííûõ êàòåòåðèçàöèè âêëþ÷àåò ñëåäóþùèå ïóíêòû. Â. Îöåíêà àíàòîìèè êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ 1. Ìåòîäèêà. Ðåíòãåíîêîíòðàñòíîå âåùåñòâî âïðûñêèâàþò ÷åðåç êàòåòåð, ðàñïîëîæåííûé âáëèçè óñòüåâ êîðîíàðíûõ àðòåðèé.  ðåçóëüòàòå ïîëó÷àþò àíàòîìè÷åñêîå èçîáðàæåíèå êàê ïðàâîé, òàê è ëåâîé êîðîíàðíîé àðòåðèè. Äëÿ áîëåå òî÷íîãî âûÿâëåíèÿ ïîðàæåíèé âåòâåé, èñêëþ÷åíèÿ àðòåôàêòîâ â òî÷êàõ èçâèòîñòè èëè ïåðåñå÷åíèÿ àðòåðèé, à òàêæå äëÿ áîëåå òî÷íîãî îïðåäåëåíèÿ ñòåïåíè ñòåíîçà ïðè ýêñöåíòðè÷åñêîì ïîðàæåíèè, îáÿçàòåëüíî äåëàþò ñíèìêè â íåñêîëüêèõ ïðîåêöèÿõ. Íàèáîëåå ÷àñòî èñïîëüçóþò 2 ïðîåêöèè: ïåðåäíþþ ïðàâóþ êîñóþ (ÏÏÊ) è ïåðåäíþþ ëåâóþ êîñóþ (ÏËÊ) (ðèñ. 1.2). 2. Èíòåðïðåòàöèÿ. Ñòåïåíü ñîñóäèñòîãî ñòåíîçà îáû÷íî îöåíèâàþò ïî ïðîöåíòó óìåíüøåíèÿ äèàìåòðà, êîòîðûé, â ñâîþ î÷åðåäü, êîððåëèðóåò ñ óìåíüøåíèåì ïëîùàäè ïîïåðå÷íîãî ñå÷åíèÿ ñîñóäà â òî÷êå ñóæåíèÿ. Çíà÷èìûìè ñ÷èòàþòñÿ ïîðàæåíèÿ, êîòîðûå âûçûâàþò ñóæåíèå ïðîñâåòà ñîñóäà áîëåå ÷åì íà 50%, óìåíüøàþùèå ïëîùàäü ïîïåðå÷íîãî ñå÷åíèÿ áîëåå ÷åì íà 75%. Î÷àãè òàêæå õàðàêòåðèçóþòñÿ ïî ðàñïðîñòðàíåííîñòè êàê ôîêàëüíûå èëè ñåãìåíòàðíûå. Îäíàêî ïðè èíòåðïðåòàöèè äàííûõ î ñòåïåíè ñòåíîçà íàáëþäàåòñÿ çíà÷èòåëüíàÿ âàðèàáåëüíîñòü çàêëþ÷åíèé â äèàïàçîíå îò 40 äî 70%. Ñ. Îöåíêà ôóíêöèè ëåâîãî æåëóäî÷êà. Äàííûå êàòåòåðèçàöèè ïîçâîëÿþò îöåíèòü êàê ãëîáàëüíóþ, òàê è ðåãèîíàëüíóþ ôóíêöèþ æåëóäî÷êà. 1. Îáùèå èçìåðåíèÿ à. Êîíå÷íîå äèàñòîëè÷åñêîå äàâëåíèå â ëåâîì æåëóäî÷êå (ÊÄÄËÆ). Åãî ïîâûøåíèå áîëåå 15 ìì ðò. ñò., êàê ïðàâèëî, ñâèäåòåëüñòâóåò î íåáîëüøîì ñíèæåíèè ôóíêöèè ËÆ. ÊÄÄËÆ ÿâëÿåòñÿ èíäåêñîì, êîòîðûé ìîæåò îòðàæàòü êàê ñèñòîëè÷åñêóþ, òàê è äèàñòîëè÷åñêóþ äèñôóíêöèþ ËÆ, è íàõîäèòñÿ â ïðÿìîé çàâèñèìîñòè îò ïðåä- è ïîñòíàãðóçêè. Áåç èññëåäîâàíèÿ îñòàëüíûõ ïàðàìåòðîâ ôóíêöèè æåëóäî÷êîâ ïîâûøåíèå êîíå÷íîãî äèàñòîëè÷åñêîãî äàâëåíèÿ óêàçûâàåò ëèøü íà òî, ÷òî èìåþòñÿ êàêèå-òî íàðóøåíèÿ. Ïðè íîðìàëüíîé ñîêðàòèìîñòè ËÆ è ÑÂ, ïîâûøåííîå ÊÄÄËÆ ñâèäåòåëüñòâóåò î ñíèæåíèè ðàñòÿæèìîñòè (ýëàñòè÷íîñòè) ñòåíêè ËÆ. b. Ïðÿìîé ñåðäå÷íûé âûáðîñ — ñåðäå÷íûé èíäåêñ. Ïðÿìîé Ñ — ýòî îáùåå êîëè÷åñòâî êðîâè, âûáðàñûâàåìîå ÷åðåç àîðòàëüíûé êëàïàí â ñèñòåìíóþ öèðêóëÿöèþ. Êàê ïðàâèëî, îí îïðåäåëÿåòñÿ ïî ìåòîäèêå òåðìîäèëþöèè. c. Ôðàêöèÿ âûáðîñà ëåâîãî æåëóäî÷êà (1) Ïîäñ÷åò. Ô îïðåäåëÿåòñÿ êàê îòíîøåíèå îáúåìà êðîâè, èçãîíÿåìîãî â ñèñòîëó (óäàðíûé îáúåì — ÓÎ), ê îáúåìó, êðîâè íàõîäÿùåìóñÿ â ËÆ ïåðåä ñèñòîëîé (êîíå÷íûé äèàñòîëè÷åñêèé îáúåì — ÊÄÎ). ÓO ñ÷èòàåòñÿ ðàâíûì ðàçíèöå ìåæäó ÊÄÎ è Кардиохирургический пациент 33 êîíå÷íûì ñèñòîëè÷åñêèì îáúåìîì (ÊÑÎ). Òàêèì îáðàçîì, äëÿ ïîäñ÷åòà Ô èñïîëüçóåòñÿ ñëåäóþùåå óðàâíåíèå: Çíà÷åíèÿ ÊÄÎ è ÊÑÎ ïîëó÷àþò ïðè ïîìîùè ýêñòðàïîëÿöèè äàííûõ ëåâîæåëóäî÷êîâîé âåíòðèêóëîãðàôèè. Ïðè ýòîé ìåòîäèêå èñïîëüçóþò ðåíòãåíîêîíòðàñòíûé êðàñèòåëü äëÿ îïðåäåëåíèÿ êîíòóðîâ ËÆ, çàòåì çàïèñûâàþò «æèâóþ êàðòèíêó» çà íåñêîëüêî ñåðäå÷íûõ öèêëîâ. Êàðòèíêè àíàëèçèðóþò ñ ïîìîùüþ êîìïüþòåðà èëè âðó÷íóþ, î÷åð÷èâàþò äâóõìåðíóþ çîíó, âûäåëåííóþ êîíòðàñòîì. Рис. 1.2. Анатомия коронарных артерий, представленная относительно межжелудочковой плоскости и плоскости атриовентрикулярных клапанов. Ветви коронарных артерий — основной ствол левой коронарной артерии (Л.ОСН.К.А.), левая передняя нисходящая артерия (ЛПНКА), диагональная (Д), септальная (С), огибающая (Ог), ветвь тупого края (ВТК), правая коронарная артерия (ПКА), конусная ветвь (КВ), ветвь синусного узла (СУ), ветвь острого края (ВОК), задняя нисходящая коронарная артерия (ЗНКА), постеролатеральная левожелудочковая ветвь (ПЛ) (Из Baim D.S., Grossman W. Coronary angiography. В: Grossman W., ed. Cardiac catheterization and angiography, 3rd ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1986:185, с разрешения.) Ïðîèçâîäÿò ïîäñ÷åò ïëîùàäè çîí â ñèñòîëó è äèàñòîëó. Ïîëó÷åííûå ïëîùàäè ïåðåâîäÿò â îáúåìû, èñïîëüçóÿ ôîðìóëó ðàñ- 34 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии ÷åòà îáúåìà ýëëèïñà, êîòîðûé íàèáîëåå òî÷íî îòîáðàæàåò ôîðìó êàìåð ñåðäöà. Äîñòàòî÷íàÿ òî÷íîñòü ðàñ÷åòîâ äîñòèãàåòñÿ ëèøü ïðè èñïîëüçîâàíèè äâóõ ïðîåêöèé — ÏÏÊ è ÏËÊ. Ðàñ÷åò Ô ñ èñïîëüçîâàíèåì îáúåìîâ, ðàññ÷èòàííûõ íà îñíîâàíèè òîëüêî îäíîé ïðîåêöèè (ÏÏÊ), ÷àñòî íå êîððåêòåí. Áîëåå òîãî, ÔÂ, êàê è ëþáîå äðóãîå íåïðÿìîå èçìåðåíèå ñîêðàòèìîñòè, îòðàæàåò ñîñòîÿíèå òîëüêî â êîíêðåòíûé ìîìåíò âðåìåíè è ìîæåò èçìåíÿòüñÿ â çàâèñèìîñòè ×ÑÑ, ïðåä- è ïîñòíàãðóçêè. (2) Àíãèîãðàôè÷åñêèé ñåðäå÷íûé âûáðîñ ïðîòèâ ïðÿìîãî. Èçãîíÿåìûé îáúåì êðîâè (ÔÂ) ìîæåò íàïðàâëÿòüñÿ ïðÿìî â àîðòó èëè, ïðè íàëè÷èè êëàïàííûõ ïîðîêîâ, ÷àñòè÷íî âûáðàñûâàòüñÿ ðåòðîãðàäíî ÷åðåç ìèòðàëüíûé êëàïàí ëèáî âîçâðàùàòüñÿ ÷åðåç àîðòàëüíûé êëàïàí. Òàêèì îáðàçîì, àíãèîãðàôè÷åñêèé, èëè îáùèé ÑÂ, ðàññ÷èòàííûé êàê ÓÎ, óìíîæåííûé íà ×ÑÑ, ó÷èòûâàåò êàê ïðÿìîé, òàê è îáðàòíûé êðîâîòîê. Ïðè êëàïàííîé ðåãóðãèòàöèè àíãèîãðàôè÷åñêèé Ñ áóäåò áîëüøå, ÷åì ïðÿìîé ÑÂ. (3) Ìèòðàëüíàÿ ðåãóðãèòàöèÿ. Ô áîëåå 50% ñ÷èòàåòñÿ íîðìàëüíûì ïîêàçàòåëåì ïðè íîðìàëüíîé ôóíêöèè êëàïàíîâ. Îäíàêî ïðè íàëè÷èè çíà÷èòåëüíîé ìèòðàëüíîé ðåãóðãèòàöèè Ô îò 50 äî 55% ñâèäåòåëüñòâóåò îá óìåðåííîì ñíèæåíèè ôóíêöèè ËÆ, ïîñêîëüêó â òàêèõ óñëîâèÿõ ÷àñòü ÓÎ âûáðàñûâàåòñÿ íàçàä â êàìåðó áîëåå íèçêîãî ñîïðîòèâëåíèÿ (ò.å. â ëåâîå ïðåäñåðäèå — ËÏ). d. Èíäåêñ äèàñòîëè÷åñêîãî îáúåìà. Îòíîøåíèå ÊÄÎËÆ ê ïëîùàäè ïîâåðõíîñòè òåëà ïàöèåíòà òàêæå ÿâëÿåòñÿ ïîêàçàòåëåì ãëîáàëüíîé ôóíêöèè æåëóäî÷êà. Èíäåêñ, îäíàêî, ìîæåò áûòü ïîâûøåí ó ïàöèåíòîâ ñ ðåãóðãèòàöèåé èëè òàê íàçûâàåìûìè ïîðîêàìè, ñâÿçàííûìè ñ ïåðåãðóçêîé îáúåìîì ïðè ñîõðàíåííîé ôóíêöèè ËÆ (êàê äëÿ ÊÄÄËÆ). Íîðìàëüíûì ñ÷èòàåòñÿ çíà÷åíèå ìåíåå 100 ìë/ì2. e. Àðòåðèîâåíîçíàÿ ðàçíèöà ïî ñîäåðæàíèþ êèñëîðîäà. Óðàâíåíèå Ôèêà ïðåäóñìàòðèâàåò ñëåäóþùåå ñîîòíîøåíèå ìåæäó Ñ è ïîãëîùåíèåì êèñëîðîäà òêàíÿìè: Òàêèì îáðàçîì, ñóùåñòâóåò îáðàòíàÿ çàâèñèìîñòü ìåæäó Ñ è àðòåðèîâåíîçíîé ðàçíèöåé ïî ñîäåðæàíèþ êèñëîðîäà, ïðè óñëîâèè, ÷òî ïîòðåáëåíèå êèñëîðîäà îñòàåòñÿ ïîñòîÿííûì. Íîðìàëüíûì ñ÷èòàåòñÿ çíà÷åíèå ìåíåå ÷åì 5 ìë/äë. Ïðè ñíèæåíèè Ñ ïðîèñõîäèò óâåëè÷åíèå ýêñòðàêöèè êèñëîðîäà òêàíÿìè, ÷òî ïðîÿâëÿåòñÿ â óâåëè÷åíèè àðòåðèîâåíîçíîé ðàçíèöû ïî êèñëîðîäó. Кардиохирургический пациент 35 2. Ðåãèîíàëüíàÿ îöåíêà ôóíêöèè æåëóäî÷êà. Ñîäðóæåñòâåííîå áûñòðîå ñîêðàùåíèå, íàïðàâëåííîå âíóòðü êàìåðû, âñåãî ìèîêàðäà ËÆ (íàáëþäàåìîå âî âðåìÿ âåíòðèêóëîãðàôèè) îòðàæàåò íîðìàëüíîå ñîñòîÿíèå ñîêðàòèòåëüíîé ôóíêöèè. Ýòî èññëåäîâàíèå ïîçâîëÿåò êà÷åñòâåííî îöåíèòü ôóíêöèþ æåëóäî÷êà â öåëîì, îäíàêî íå ÿâëÿåòñÿ ñòîëü æå ñïåöèôè÷íûì, êàê ðàñ÷åòíàÿ ÔÂ. Рис. 1.3. Терминология, используемая для описания сегментов левого желудочка, с 1-го по 5-й, при оценке из правой передней косой проекции во время вентрикулографии ЛП — левое предсердие; ЛЖ — левый желудочек. (Из CASS Principal Investigators and Associates. National Heart, Lung and Blood Institute Coronary Artery Surgery Study [part II]. Circulation 1981; 63 [Suppl]: 1–14, с разрешения.) Рис. 1.4. Терминология, используемая для описания сегментов левого желудочка, с 6-го по 10-й, при оценке из левой передней косой проекции во время вентрикулографии ЛП — левое предсердие; ЛЖ — левый желудочек (Из CASS Principal Investigators and Associates. National Heart, Lung and Blood Institute Coronary Artery Surgery Study [part II]. Circulation 1981; 63 [Suppl]: 1–14, с разрешения.) 36 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии Êà÷åñòâåííûå ðåãèîíàëüíûå ðàçëè÷èÿ â ïðîöåññå ñîêðàùåíèÿ ìîæíî ëåãêî âûÿâèòü. Äëÿ ýòîãî ìèîêàðä óñëîâíî ðàçäåëÿþò íà íåñêîëüêî ñåãìåíòîâ. Èññëåäóþò ñëåäóþùèå ñåãìåíòû ËÆ: ïåðåäíèé, çàäíèé, àïèêàëüíûé, áàçàëüíûé, íèæíèé (äèàôðàãìàëüíûé) è ïåðåãîðîäî÷íûé (ðèñ. 1.3 è ðèñ. 1.4). Äâèæåíèå êàæäîãî èç ýòèõ ñåãìåíòîâ îöåíèâàþò êàê íîðìó, ãèïîêèíåçèþ (ñíèæåíî äâèæåíèå êíóòðè), àêèíåçèþ (îòñóòñòâèå äâèæåíèÿ), äèñêèíåçèþ (ïàðàäîêñàëüíîå äâèæåíèå êíàðóæè) ïî îòíîøåíèþ ê îñòàëüíûì íîðìàëüíî ñîêðàùàþùèìñÿ ñåãìåíòàì. Îäíà ñòåíêà (íàïðèìåð, ïåðåäíÿÿ) ìîæåò áûòü ãèïîêèíåòè÷íîé, òîãäà êàê îñòàëüíîé ìèîêàðä ñîêðàùàåòñÿ íîðìàëüíî.  òàêîì ñëó÷àå, íåñìîòðÿ íà íàëè÷èå ïîäîáíîé çîíû ïàòîëîãè÷åñêîãî äâèæåíèÿ, ãëîáàëüíàÿ ôóíêöèÿ ËÆ ìîæåò áûòü ñîõðàíåíà. ßñíî, ÷òî â ñëó÷àå, êîãäà îêîëî ïîëîâèíû ìèîêàðäà íàõîäèòñÿ â ñîñòîÿíèè ëåãêîé ãèïîêèíåçèè, ãëîáàëüíàÿ ôóíêöèÿ ËÆ òàêæå áóäåò ñíèæåíà. Ðåãèîíàëüíûå íàðóøåíèÿ êèíåòèêè ñòåíîê ìèîêàðäà îáû÷íî âîçíèêàþò âñëåäñòâèå ïðåäøåñòâóþùåãî èíôàðêòà èëè îñòðîé èøåìèè. Îäíàêî êðàéíå ðåäêî ïðè÷èíàìè ìîãóò áûòü ìèîêàðäèòû, à òàêæå ðåäêèå èíôèëüòðàòèâíûå ïðîöåññû ïðè îïóõîëÿõ ìèîêàðäà. D. Îöåíêà ôóíêöèè êëàïàíîâ.  ýòîì ðàçäåëå ìû îãðàíè÷èìñÿ îáñóæäåíèåì ìåòîäîâ, ïðèìåíÿåìûõ ïðè èññëåäîâàíèè ïîðîêîâ àîðòàëüíîãî è ìèòðàëüíîãî êëàïàíîâ. Äåòàëüíîå îáñóæäåíèå ãåìîäèíàìè÷åñêèõ ñäâèãîâ ïðè îñòðûõ è õðîíè÷åñêèõ êëàïàííûõ ïàòîëîãèÿõ áóäåò ïðèâåäåíî â ãëàâå 12. 1. Ðåãóðãèòàöèÿ à. Êà÷åñòâåííàÿ îöåíêà. Äëÿ êà÷åñòâåííîé îöåíêè âûðàæåííîñòè êëàïàííîé íåäîñòàòî÷íîñòè ïðè èíúåêöèè êîíòðàñòà ïðèìåíÿåòñÿ îòíîñèòåëüíàÿ øêàëà: îò 1+ äî 4+ (4+ äëÿ íàèáîëåå òÿæåëûõ ïîðàæåíèé). Ïðè âèçóàëüíîé îöåíêå îïðåäåëÿþò èíòåíñèâíîñòü è ñêîðîñòü âûìûâàíèÿ êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà èç ËÆ ïîñëå èíúåêöèè â êîðåíü àîðòû (àîðòàëüíàÿ ðåãóðãèòàöèÿ) èëè èç ËÏ ïîñëå èíúåêöèè â ïîëîñòü ËÆ (ìèòðàëüíàÿ ðåãóðãèòàöèÿ). b. Ðàñ÷åò ôðàêöèè ðåãóðãèòàöèè. Ïðîöåíò ðåãóðãèòàöèè êðîâè ìîæíî ïîäñ÷èòàòü, ðóêîâîäñòâóÿñü ñëåäóþùåé ôîðìóëîé: ãäå ïðÿìîé óäàðíûé îáúåì ðàññ÷èòûâàåòñÿ èç ÑÂ, îïðåäåëåííîãî ïî ìåòîäèêå òåðìîäèëþöèè, ïóòåì äåëåíèÿ åãî íà ×ÑÑ â ìîìåíò èçìåðåíèÿ. Àíãèîãðàôè÷åñêèé ÓÎ îïðåäåëÿþò âî âðåìÿ ëåâîæåëóäî÷êîâîé âåíòðèêóëîãðàôèè.  ñëó÷àå áîëüøîãî ðàçëè÷èÿ ïî ×ÑÑ âî âðåìÿ äâóõ ðàçëè÷íûõ èçìåðåíèé Ñ äàííûå ðàñ÷åòû áóäóò îøèáî÷íûìè. Åñëè àîðòàëüíàÿ è ìèòðàëüíàÿ ðåãóðãèòàöèÿ âñòðå÷àþòñÿ â êîìáèíàöèè, òî äîëÿ ðåãóðãèòàöèè êàæäîãî êëàïàíà â îáùåé ðåãóðãèòàöèè Кардиохирургический пациент 37 ìîæåò áûòü îïðåäåëåíà òîëüêî ïðè êà÷åñòâåííîì àíàëèçå êèíîàíãèîãðàììû (âèäåîàíãèîãðàììû — ñì. ìåòîä ðàñ÷åòà ÔÂ). ñ. Ïàòîëîãè÷åñêèå âîëíû V. Ó ïàöèåíòîâ ñ ìèòðàëüíîé ðåãóðãèòàöèåé ïðè ìîíèòîðèíãå äàâëåíèÿ çàêëèíèâàíèÿ ëåãî÷íûõ êàïèëëÿðîâ (ÄÇËÊ), íà êðèâîé ìîãóò íàáëþäàòüñÿ ãèãàíòñêèå âîëíû V.  íîðìå íàáëþäàþòñÿ ôèçèîëîãè÷åñêèå âîëíû V ïîâûøåíèÿ äàâëåíèÿ â ËÏ â êîíöå ñèñòîëû, êîòîðûå âîçíèêàþò âñëåäñòâèå ïðèòîêà êðîâè ïî ëåãî÷íûì âåíàì ïðè çàêðûòîì ìèòðàëüíîì êëàïàíå. Ïðè íåäîñòàòî÷íîñòè ìèòðàëüíîãî êëàïàíà âîëíà ðåãóðãèòàöèè â ËÏ íàêëàäûâàåòñÿ íà ôèçèîëîãè÷åñêóþ âîëíó V, ÷òî è ïîðîæäàåò ãèãàíòñêóþ âîëíó V (ðèñ. 1.5). Ìîæíî áûëî áû îæèäàòü ïîÿâëåíèÿ ãèãàíòñêîé âîëíû V íåñêîëüêî ðàíüøå â ñåðäå÷íîì öèêëå. Îäíàêî ïåðåäà÷à âîëíû äàâëåíèÿ ê êàòåòåðó â ËÀ çàâèñèò îò ìíîæåñòâà ôàêòîðîâ, â òîì ÷èñëå îò ðàñòÿæèìîñòè ñòåíîê ËÏ è âåí ìàëîãî êðóãà. Ïðè õðîíè÷åñêîé ìèòðàëüíîé ðåãóðãèòàöèè ËÏ ðàñøèðÿåòñÿ, ïîääàâàÿñü ïåðåãðóçêå îáúåìîì; âñëåäñòâèå ýòîãî îíî ñòàíîâèòñÿ âûñîêî ðàñòÿæèìûì è ãàñèò âîëíó ðåãóðãèòàöèè. Òàêèì îáðàçîì, ãèãàíòñêàÿ âîëíà V ìîæåò íå íàáëþäàòüñÿ, äàæå íà ôîíå òÿæåëîé ðåãóðãèòàöèè, ïðè ðàñøèðåííîì è ðàñòÿæèìîì ïðåäñåðäèè. Рис. 1.5. Кривые давления в левом желудочке (ЛЖ) и давления заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК) у пациента с разрывом сухожильных хорд и острой митральной недостаточностью. Наблюдается гигантская V волна вследствие регургитации крови в относительно небольшую и малорастяжимую полость левого предсердия. Электрокардиограмма (ЭКГ) иллюстрирует время появления волны V на кривой ДЗЛК, пик которой следует после реполяризации желудочков, проявляющейся в виде зубца Т на ЭКГ (Из Grossman W. Profiles in valvular heart disease. В: Grossman W, Baim DS, eds. Cardiac catheterization, angiography, and intervention, 4th ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1991:564, с разрешения.) 38 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии 2. Ñòåíîç. Òÿæåñòü êëàïàííîãî ñòåíîçà ìîæíî îöåíèòü, çíàÿ òîëüêî ãðàäèåíò äàâëåíèÿ ÷åðåç îòâåðñòèå ñòåíîçèðîâàííîãî êëàïàíà è âåëè÷èíó ïîòîêà ÷åðåç ñòåíîç âî âðåìÿ ñèñòîëè÷åñêîãî èçãíàíèÿ èëè äèàñòîëè÷åñêîãî íàïîëíåíèÿ. Íåâîçìîæíî ïîëíîñòüþ îöåíèòü òÿæåñòü ñòåíîçà, ó÷èòûâàÿ òîëüêî ãðàäèåíò äàâëåíèÿ ÷åðåç êëàïàí (ëèáî îò ïèêà ê ïèêó, ëèáî ñðåäíèé). Gorlin è Gorlin [20] âûâåëè óðàâíåíèå äëÿ îïðåäåëåíèÿ ïëîùàäè îòâåðñòèÿ êëàïàíà, îñíîâûâàÿñü íà ýòèõ äâóõ ïàðàìåòðàõ. Óïðîùåííàÿ ôîðìà ýòîãî óðàâíåíèÿ âûãëÿäèò ñëåäóþùèì îáðàçîì: Òàêèì îáðàçîì, åñëè ãðàäèåíò ñðåäíåãî äàâëåíèÿ è Ñ óêàçûâàþòñÿ â ðåçóëüòàòàõ êàòåòåðèçàöèè, òî ìîæíî áûñòðî ïðèáëèçèòåëüíî ïîäñ÷èòàòü ïëîùàäü îòâåðñòèÿ ìèòðàëüíîãî èëè àîðòàëüíîãî êëàïàíà. Ïðè îöåíêå êîìáèíèðîâàííîãî ïîðàæåíèÿ (ðåãóðãèòàöèÿ è ñòåíîç) îäíîãî êëàïàíà â ïîäñ÷åòàõ ñëåäóåò èñïîëüçîâàòü îáùèé èëè àíãèîãðàôè÷åñêèé ÑÂ; â ïðîòèâíîì ñëó÷àå ñòåïåíü ñòåíîçà áóäåò ïðåóâåëè÷åíà. Íîðìàëüíûå è ïàòîëîãè÷åñêèå çíà÷åíèÿ ïëîùàäè êëàïàííîãî îòâåðñòèÿ îáñóæäàþòñÿ â ãëàâå 12. Å. Îöåíêà ëåãî÷íîé ãåìîäèíàìèêè. Ëåãî÷íàÿ àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ ìîæåò áûòü îáóñëîâëåíà óâåëè÷åíèåì àíòåðîãðàäíîãî ëåãî÷íîãî êðîâîòîêà èëè ïîâûøåíèåì ëåãî÷íîãî âåíîçíîãî äàâëåíèÿ. Ïîâûøåíèå ëåãî÷íîãî àíòåðîãðàäíîãî êðîâîòîêà õàðàêòåðíî äëÿ ÄÌÆÏ èëè ÄÌÏÏ. Ïîâûøåíèå ëåãî÷íîãî âåíîçíîãî äàâëåíèÿ íàáëþäàåòñÿ ïðè ëåâîæåëóäî÷êîâîé íåäîñòàòî÷íîñòè, ïîðîêå ìèòðàëüíîãî êëàïàíà è ãîðàçäî ðåæå ïðè àîðòàëüíîì ïîðîêå. Îáà ôåíîìåíà (óâåëè÷åííûé àíòåðîãðàäíûé êðîâîòîê èëè ïîâûøåííîå ëåãî÷íîå âåíîçíîå äàâëåíèå) ìîãóò ïðèâîäèòü ê èçìåíåíèÿì ëåãî÷íûõ ñîñóäîâ è âûçûâàòü ïîâûøåíèå èõ ñîïðîòèâëåíèÿ. Íîðìàëüíûå çíà÷åíèÿ äàâëåíèÿ â ËÀ è ñîïðîòèâëåíèÿ ëåãî÷íûõ ñîñóäîâ ïðèâåäåíû â òàáë. 1.5. Ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî êàòåòåðèçàöèÿ äàåò èíôîðìàöèþ î ïàðàìåòðàõ ãåìîäèíàìèêè òîëüêî â êîíêðåòíûé ìîìåíò âðåìåíè, à òàêæå î òîì, ÷òî ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ ìîæåò ïðèâåñòè ê ãåìîäèíàìè÷åñêèì ñäâèãàì è èçìåíåíèþ ïàðàìåòðîâ, ïîëó÷åííûõ ïðè êàòåòåðèçàöèè, ê ìîìåíòó êàðäèîõèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà. V. Ñèñòåìíàÿ ïàòîëîãèÿ À. Àòåðîñêëåðîç ñîñóäîâ Êëþ÷åâûå êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè Øóìû íàä ñîííûìè àðòåðèÿìè (êàðîòèäíûå øóìû) Òðàíçèòîðíûå èøåìè÷åñêèå àòàêè Кардиохирургический пациент 39 Íàðóøåíèÿ ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ Õðîìîòà Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ Àçîòåìèÿ Ïîðàæåíèÿ àîðòû, ñîííûõ àðòåðèé è äðóãèõ ïåðèôåðè÷åñêèõ ñîñóäîâ ÷àñòî âñòðå÷àþòñÿ âìåñòå ñ ïîðàæåíèåì êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ. Êðîìå òîãî, íàëè÷èå äàííîé ïàòîëîãèè îïðåäåëåííî âëèÿåò íà ðèñê ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé è âåäåíèå àíåñòåçèè ó ïàöèåíòîâ, ãîòîâÿùèõñÿ ê îïåðàöèè íà ñåðäöå â óñëîâèÿõ ÈÊ. 1. Ïîðàæåíèå ñîííûõ àðòåðèé.  ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ó âñåõ ïàöèåíòîâ ñëåäóåò îáðàùàòü âíèìàíèå íà ñèìïòîìû ïðåõîäÿùèõ íàðóøåíèé ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ è íàðóøåíèÿ çðåíèÿ. Íàëè÷èå äàííûõ ñèìïòîìîâ èëè áåññèìïòîìíîãî øóìà íà ñîííûõ àðòåðèÿõ ñëóæèò ïîêàçàíèåì, êàê ìèíèìóì, äëÿ íåèíâàçèâíîãî äîïïëåðîâñêîãî èññëåäîâàíèÿ êðîâîòîêà â ñîííûõ àðòåðèÿõ ïåðåä êàðäèîõèðóðãè÷åñêîé îïåðàöèåé. Äëÿ ïàöèåíòîâ ñ ñèìïòîìàìè è áîëåå ÷åì 80% ñòåíîçîì, âîçìîæíî, áîëåå áëàãîïðèÿòíûì áóäåò ïðîâåäåíèå ýíäàðòåðýêòîìèè êàê ïåðåä êàðäèîõèðóðãè÷åñêîé, òàê è ïåðåä íåêàðäèîõèðóðãè÷åñêîé îïåðàöèåé.  íàñòîÿùåå âðåìÿ îòñóòñòâóåò ÿñíîñòü ïî ïîâîäó ïàöèåíòîâ, ó êîòîðûõ íåò ñèìïòîìîâ ëèáî èìåþòñÿ ïîðàæåíèÿ ìåíüøåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Íåâðîëîãè÷åñêèé èñõîä èçó÷àëñÿ ó îòíîñèòåëüíî íåáîëüøîãî ÷èñëà ïàöèåíòîâ ñî ñòåíîçîì ñîííûõ àðòåðèé âûñîêîé ñòåïåíè âî âðåìÿ ÈÊ è ïîñëå íåãî. Îäíàêî ÈÊ èëè êàðäèîõèðóðãè÷åñêàÿ îïåðàöèÿ, ïî âñåé âèäèìîñòè, âíîñÿò íåáîëüøîé äîïîëíèòåëüíûé ðèñê ðàçâèòèÿ èíñóëüòà ó ïàöèåíòîâ ñî ñòåíîçîì ñîííûõ àðòåðèé. Äàæå â îòñóòñòâèå ñèìïòîìîâ ðàçóìíî ïðåäïîëàãàòü, ÷òî ó êàæäîãî ïàöèåíòà ñòàðøå 70 ëåò ñ ïîðàæåíèåì êîðîíàðíûõ àðòåðèé òàêæå èìååòñÿ êàêàÿ-ëèáî ôîðìà öåðåáðîâàñêóëÿðíîé ïàòîëîãèè è â ñîîòâåòñòâèè ñ ýòèì ïëàíèðîâàòü èíòðàîïåðàöèîííîå óïðàâëåíèå ÀÄ. 2. Ðåíîâàñêóëÿðíàÿ ïàòîëîãèÿ. Òÿæåëàÿ íåäàâíî âîçíèêøàÿ èëè áûñòðî ïðîãðåññèðóþùàÿ ÀÃ, øóì íàä áðþøíîé àîðòîé èëè ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ñëóæàò ïîêàçàíèÿìè ê òùàòåëüíîìó èññëåäîâàíèþ ïî÷å÷íûõ ñîñóäîâ, âêëþ÷àÿ îïðåäåëåíèå óðîâíÿ ðåíèíà. Íàçíà÷åíèå èíãèáèòîðîâ àíãèîòåíçèíïðåâðàùàþùåãî ôåðìåíòà ïàöèåíòàì ñî ñòåíîçîì ïî÷å÷íîé àðòåðèè â ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ìîæåò ïðèâåñòè ê ðàçâèòèþ ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Áîëåå òîãî, ïðè ïîðàæåíèè ïî÷å÷íûõ ñîñóäîâ òðåáóåòñÿ ïîâûøåííîå âíèìàíèå ê òàêèì ïàöèåíòàì ïðè ðàçâèòèè ãèïîòîíèè âî âðåìÿ ÈÊ, à òàêæå â òîì ñëó÷àå, êîãäà ó íèõ ïðîâîäÿòñÿ äèàãíîñòè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ñ ïðèìåíåíèåì ðåíòãåíîêîíòðàñòíîãî ïðåïàðàòà íåïîñðåäñòâåííî ïåðåä îïåðàöèåé. Äëÿ çàùèòû ôóíêöèè ïî÷åê âî âðåìÿ îïåðàöèè âîçìîæíî ïðèìåíåíèå ìàííèòîëà è äðóãèõ äèóðåòèêîâ. 3. Ïîðàæåíèå ïåðèôåðè÷åñêèõ ñîñóäîâ. Ó ïàöèåíòîâ ñ ãåíåðàëèçîâàííûì ïîðàæåíèåì ñîñóäîâ ñëåäóåò îáðàùàòü âíèìàíèå íà ñèìïòîìû ïåðåìåæàþùåéñÿ õðîìîòû, à òàêæå ïðîâîäèòü èññëåäîâàíèÿ ïóëüñàöèè ïåðèôåðè÷åñêèõ 40 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии àðòåðèé, êàê íà ðóêàõ, òàê è íà íîãàõ. Ïðåäîïåðàöèîííàÿ îöåíêà ñâîéñòâ ïóëüñà íåîáõîäèìà äëÿ ôîðìèðîâàíèÿ ñâîåîáðàçíîãî ýòàëîíà, ñ êîòîðûì ìîæíî áóäåò ñðàâíèâàòü äàííûå ïîñëåîïåðàöèîííûõ îáñëåäîâàíèé, à òàêæå äëÿ âûÿâëåíèÿ íàèáîëåå ïîäõîäÿùèõ òî÷åê êàòåòåðèçàöèè àðòåðèé è îïðåäåëåíèÿ îïòèìàëüíîãî ìåñòà ââåäåíèÿ âíóòðèàîðòàëüíîãî áàëëîíà äëÿ ïðîâåäåíèÿ êîíòðïóëüñàöèè èëè àðòåðèàëüíîé êàíþëè êîíòóðà ÈÊ â ñëó÷àå íåîáõîäèìîñòè. Â. Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ Êëþ÷åâûå êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè Ðàçíèöà ìåæäó àðòåðèàëüíûì äàâëåíèåì â ïîêîå è ïðè ïîñòóïëåíèè Ïðîäîëæèòåëüíîñòü àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè Àíòèãèïåðòåíçèâíàÿ òåðàïèÿ Àçîòåìèÿ Ãèïîêàëèåìèÿ Ñåðäöåáèåíèÿ Ãîëîâíàÿ áîëü Âêëàä Àà â ðèñê ðàçâèòèÿ ïåðèîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé è åå âëèÿíèå íà âåäåíèå àíåñòåçèîëîãè÷åñêîãî ïîñîáèÿ çàâèñÿò îò ñëåäóþùèõ ôàêòîðî: à) ýòèîëîãèè ÀÃ; b) óðîâíÿ ÀÄ, êàê â ïîêîå, òàê è íà ôîíå ñòðåññà; ñ) ñóùåñòâóþùèõ îñëîæíåíèé Àà è d) ôèçèîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íà ôîíå ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèè. 1. Ýòèîëîãèÿ. Îò 85 äî 95% ïàöèåíòîâ ñòðàäàþò îò òàê íàçûâàåìîé ïåðâè÷íîé èëè ýññåíöèàëüíîé ÀÃ, êîòîðàÿ, ïî-âèäèìîìó, ñâÿçàíà ñ íàðóøåíèåì ìåìáðàííûõ ìåõàíèçìîâ ðàñïðåäåëåíèÿ èîíîâ íàòðèÿ, êàëèÿ èëè êàëüöèÿ. Òåì íå ìåíåå â ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå âàæíî èñêëþ÷èòü 5–15% ïàöèåíòîâ ñ êîððèãèðóåìûìè ïðè÷èíàìè âòîðè÷íîé ÀÃ, îñîáåííî òåõ, ó êîãî ðèñê ðàçâèòèÿ âòîðè÷íîé Àà âûøå ñðåäíåãî, êàê óêàçàíî â òàáë. 1.6. Òàáëèöà 1.6. Ïàöèåíòû ñ âûñîêèì ðèñêîì âòîðè÷íîé ãèïåðòåíçèè ÀÄ > 180 ìì ðò.ñò. ñèñòîëè÷åñêîå èëè > 110 ìì ðò.ñò. äèàñòîëè÷åñêîå ÀÄ íå êîíòðîëèðóåòñÿ äâóìÿ ïðåïàðàòàìè èëè áîëåå Îòìå÷àåòñÿ ïîâûøåíèå ïðåæäå õîðîøî êîíòðîëèðóåìîãî ÀÄ Âíåçàïíîå íà÷àëî, ëàáèëüíîñòü öèôð èëè ïðèñòóïîîáðàçíîå òå÷åíèå Íà÷àëî Àà äî 25-ëåòíåãî âîçðàñòà èëè ïîñëå 50 ëåò ×àñòûìè ïðè÷èíàìè ðàçâèòèÿ âòîðè÷íîé Àà ÿâëÿþòñÿ ïî÷å÷íûå èëè ýíäîêðèííûå ôàêòîðû, êîòîðûå ñëóæàò ïðè÷èíîé Àà ó 5–10% ïàöèåíòîâ. Îñòàëüíûå ðåäêèå çàáîëåâàíèÿ îáíàðóæèâàþòñÿ ó ìåíåå 1% ïàöèåíòîâ (òàáë. 1.7). Ïðè ïîêàçàíèÿõ îáñëåäîâàíèå äëÿ âûÿâëåíèÿ âòîðè÷íîé Àà âêëþ÷àåò àíàëèç ìî÷è; îïðåäåëåíèå êðåàòèíèíà, ãëþêîçû è óðîâíÿ ýëåêòðîëèòîâ; ÝÊà è ðåíòãåíîãðàììó ãðóäíîé êëåòêè. Îñîáåííî âàæíî èñ- Кардиохирургический пациент 41 êëþ÷èòü òàêóþ ðåäêóþ ïðè÷èíó ÀÃ, êàê ôåîõðîìîöèòîìà, ïîñêîëüêó åå íàëè÷èå ïîòåíöèàëüíî ìîæåò óâåëè÷èâàòü êîëè÷åñòâî îñëîæíåíèé ïðè îáùåé àíåñòåçèè. Ýòî çàáîëåâàíèå ñëåäóåò èñêëþ÷àòü ïåðåä îïåðàöèåé ó ïàöèåíòîâ ñ ãîëîâíîé áîëüþ, ëàáèëüíîé èëè ïàðîêñèçìàëüíîé ÀÃ, íåíîðìàëüíûì áëåäíûì öâåòîì ëèöà èëè ïîòëèâîñòüþ. Òàáëèöà 1.7. Ïðè÷èíû àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè Ïðè÷èíà (ðàñïðîñòðàíåííîñòü) ÀÃ, âûçâàííàÿ ïðåïàðàòàìè Ýññåíöèàëüíàÿ Àà (85–95%) Âòîðè÷íàÿ Àà ×àñòûå ïðè÷èíû Ïî÷å÷íûå (2–6%) Ïàðåíõèìàòîçíîå çàáîëåâàíèå ïî÷åê Ðåíîâàñêóëÿðíàÿ ïàòîëîãèÿ Ýíäîêðèííûå (1–2%) Ôåîõðîìîöèòîìà Áîëåçíü Êóøèíãà Ãèïåðàëüäîñòåðîíèçì Ñèíäðîì íî÷íîãî àïíîý (1%) Ðåäêèå ïðè÷èíû Àäðåíîãåíèòàëüíûé ñèíäðîì Àêðîìåãàëèÿ Êîàðêòàöèÿ àîðòû Ãèïåðêàëüöèåìèÿ Ñåìåéíàÿ äèñòîíèÿ, ïîðôèðèÿ, íåéðîïàòèè Ðåíèíïðîäóöèðóþùèå îïóõîëè Êîôåèí Êîêàèí Õëîðïðîìàçèí Öèêëîñïîðèí Ýòàíîë Èíãèáèòîðû ìîíîàìèíîîêñèäàçû Íèêîòèí Íåñòåðîèäíûå ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå ñðåäñòâà Ïåðîðàëüíûå êîíòðàöåïòèâû Ñòåðîèäû Ñèìïàòîìèìåòèêè Íàçàëüíûå äåêîíãåñòàíòû Ïðåïàðàòû äëÿ ñíèæåíèÿ ìàññû òåëà 2. Òÿæåñòü. Îáñëåäîâàíèå âñåõ êàðäèîëîãè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ, îñîáåííî ïàöèåíòîâ ñ ÀÃ, îáÿçàòåëüíî äîëæíî âêëþ÷àòü âûÿâëåíèå äèàïàçîíà, â êîòîðîì âàðüèðóåò ÀÄ â ïîâñåäíåâíîé æèçíè. Èíòðàîïåðàöèîííûå êàðäèàëüíûå îñëîæíåíèÿ â âèäå àðèòìèé èëè èøåìè÷åñêèõ èçìåíåíèé íà ÝÊà íàáëþäàþòñÿ áîëåå ÷àñòî ó áîëüíûõ Àà ñ óðîâíåì äèàñòîëè÷åñêîãî ÀÄ â ñîñòîÿíèè áîäðñòâîâàíèÿ áîëåå 110 ìì ðò.ñò. Áîëåå ñïîðíû äàííûå î ïîâûøåííîì ïåðèîïåðàöèîííîì ðèñêå ó ïàöèåíòîâ ñ äèàñòîëè÷åñêèì ÀÄ ìåæäó 90 è 110 ìì ðò.ñò. 3. «Ïñåâäîíîðìîòåíçèÿ». Ýññåíöèàëüíàÿ Àà ðåäêî ðàçðåøàåòñÿ áåç àäåêâàòíîãî ëå÷åíèÿ. Ïîýòîìó åñëè ó ïàöèåíòà ÀÄ íîðìàëèçóåòñÿ áåç âèäèìûõ ïðè÷èí, âðà÷ îêàçûâàåòñÿ ïåðåä íåîáõîäèìîñòüþ âûáîðà. Ïðè÷èíàìè òàêîãî ñíèæåíèÿ ìîãóò ñëóæèòü èøåìèÿ ìèîêàðäà, ïðîãðåññèðîâàíèå ñòåíîçà êëàïàíà, êîãäà ó ïàöèåíòà ÀÄ äåéñòâèòåëüíî ìîæåò íîðìàëèçîâàòüñÿ òîëüêî ïîòîìó, ÷òî åãî èëè åå ñåðäöå íå ìîæåò áîëåå ãåíåðèðîâàòü ÑÂ, äîñòàòî÷íûé äëÿ ïîääåðæàíèÿ ÀÃ.  òàêîé ñèòóàöèè ðåàêöèåé íà ëþáîé õèðóðãè÷åñêèé èëè àíåñòåçèîëîãè÷åñêèé ñòðåññ ìîæåò ñòàòü ðàçâèòèå îñòðîé ÑÍ. 4. Ïîñëåäñòâèÿ ÀÃ. Ïîñëåäñòâèÿ Àà íàèáîëüøèì îáðàçîì ïðîÿâëÿþòñÿ â ñåðäöå, ïî÷êàõ, öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìå (ÖÍÑ). Ó ïàöèåíòîâ ñ Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии 42 õðîíè÷åñêîé Àà ñëåäóåò îáðàùàòü âíèìàíèå íà íàëè÷èå: à) ãèïåðòðîôèè ËÆ, âåäóùåé ê ñíèæåíèþ ýëàñòè÷íîñòè æåëóäî÷êà; b) íåâðîëîãè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ, òàêèõ êàê ãîëîâíàÿ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå, øóì â óøàõ, íàðóøåíèå çðåíèÿ, êîòîðûå ìîãóò ïðîãðåññèðîâàòü â öåðåáðàëüíûé èíñóëüò, è ñ) ïîâðåæäåíèÿ ïî÷å÷íûõ ñîñóäîâ, âåäóùåãî ê ïðîòåèíóðèè, ãåìàòóðèè è ñíèæåíèþ ñêîðîñòè êëóáî÷êîâîé ôèëüòðàöèè ñ ïðîãðåññèðîâàíèåì â ïî÷å÷íóþ íåäîñòàòî÷íîñòü. 5. Ïîñëåäñòâèÿ àíòèãèïåðòåíçèâíîé òåðàïèè. Áîëüøèíñòâî àíòèãèïåðòåíçèâíûõ ïðåïàðàòîâ îêàçûâàþò áëàãîïðèÿòíûé ýôôåêò â ïåðèîïåðàöèîííîì ïåðèîäå, ñíèæàÿ ðåàêòèâíîñòü ñîñóäîâ è ðàáîòó ñåðäöà. Èõ íå ñëåäóåò îòìåíÿòü âïëîòü äî óòðà â äåíü îïåðàöèè. Áåòà-áëîêàòîðû è îñîáåííî êëîíèäèí, ñëåäóåò ïðîäîëæàòü ïðèíèìàòü â òå÷åíèå âñåãî ïåðèîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà äëÿ ïðîôèëàêòèêè ðàçâèòèÿ ñèíäðîìà «îòìåíû». Òåì íå ìåíåå àíòèãèïåðòåíçèâíàÿ òåðàïèÿ ÷àñòî ïðèâîäèò ê ãèïîâîëåìèè, ãèïîêàëèåìèè, êîòîðûå ñëåäóåò ðàñïîçíàâàòü è êîððèãèðîâàòü â ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Íàçíà÷åíèå àíòàãîíèñòîâ ðåöåïòîðîâ àíãèîòåíçèíà II â ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå, ïî äàííûì íåêîòîðûõ èññëåäîâàíèé, âåäåò ê ðàçâèòèþ ãèïîòîíèè ïîñëå èíäóêöèè àíåñòåçèè. Ìíîãèå ñîâðåìåííûå àíòèãèïåðòåíçèâíûå ïðåïàðàòû äàþò äðóãèå ãåìîäèíàìè÷åñêèå ýôôåêòû, êîòîðûå ìîãóò áûòü âàæíû äëÿ èíòðàîïåðàöèîííîãî âåäåíèÿ áîëüíûõ (òàáë. 1.8). Òàáëèöà 1.8. Ðàñïðîñòðàíåííûå àíòèãèïåðòåíçèâíûå ïðåïàðàòû Êëàññèôèêàöèÿ Ïðåïàðàò Ïîáî÷íûå ýôôåêòû Äèóðåòèêè Ñàëóðåòèêè Èíäàïàìèä Ìåòîëàçîí (Mykrox, Zaroxolyn) Ëåãêàÿ ãèïîêàëèåìèÿ Îðòîñòàòè÷åñêèå ðåàêöèè Ñíèæåíèå îòâåòà íà íîðàäðåíàëèí Ãèïåðõîëåñòåðèíåìèÿ Ãèïåðãëèêåìèÿ Ïåòëåâûå Áóìåòàíèä Ýòàêðèíîâàÿ êèñëîòà (Edecrin) Ôóðîñåìèä (Lasix) Õëîðòàëèäîí Ãèïîâîëåìèÿ Ãèïîêàëèåìèÿ Îòîòîêñè÷íîñòü Àìèëîðèä (Midamor, Moduretic) Êàëèéñáåðåãàþùèå Ñïèðîíîëàêòîí Òðèàìòåðåí (Dyrenium, Maxzide) Òèàçèäíûå Áåíäðîôëóìåòèàçèä Õëîðîòèàçèä (Diuril) Ãèäðîõëîðòèàçèä (HydroDIURIL) Ãèäðîôëóìåòèàçèä (Diucardin) Ìåòèêëîòèàçèä (Aquatensen) Ãèïåðêàëèåìèÿ Àçîòåìèÿ ×óâñòâèòåëüíîñòü ê ìèîðåëàêñàíòàì Ãèïîâîëåìèÿ Ãèïîêàëèåìèÿ Àçîòåìèÿ Ïðîäîëæåíèå òàáë. b Кардиохирургический пациент 43 Ïðîäîëæåíèå òàáë. Êëàññèôèêàöèÿ Ïðåïàðàò Ïîáî÷íûå ýôôåêòû Ñèìïàòîëèòèêè Ðåçåðïèí Îðòîñòàòè÷åñêàÿ ãèïîòîíèÿ ×óâñòâèòåëüíîñòü ê ïðÿìûì âàçîïðåññîðàì ×óâñòâèòåëüíîñòü ê àíåñòåòèêàì (íåêîòîðûå àâòîðû ðåêîìåíäóþò îòìåíó çà 48–72 ÷ äî îïåðàöèè) Öåíòðàëüíûå α2 àãîíèñòû Êëîíèäèí (Catapres) Ãóàíàáåíç Ãóàíôàöèí (Tenex) Ìåòèëäîïà (Aldomet) Ïå÷åíî÷íàÿ äèñôóíêöèÿ Ñèíäðîì îòìåíû Ïîòåíöèðóþò ñåäàòèâíûå ïðåïàðàòû Ãåìîëèòè÷åñêàÿ àíåìèÿ Öåíòðàëüíûå α1àíòàãîíèñòû Ïðàçîçèí (Minipress) Ðåçèñòåíòíîñòü ê âàçîïðåññîðàì íåïðÿìîãî äåéñòâèÿ Îðòîñòàòè÷åñêàÿ ãèïîòîíèÿ Ïðÿìûå âàçîäèëàòàòîðû Ãèäðàëàçèí Ìèíîêñèäèë (Loniten) Ãèïîòîíèÿ Ðåôëåêòîðíàÿ òàõèêàðäèÿ Îðòîñòàç α1-Àäðåíîáëîêàòîðû Äîêñàçîçèí (Cardura) Òåðàçîçèí (Hytrin) Èíãèáèòîðû àíãèîòåíçèíïðåâðàùàþùåãî ôåðìåíòà Áåíàçåïðèë (Lotensin) Êàïòîïðèë Ýíàëàïðèë (Vasotec) Ôîçèíîïðèë (Monopril) Ëèçèíîïðèë (Prinivil, Zestril) Ìîýêñèïðèë (Univasc) Ïåðèíäîïðèë (Aceon) Êâèíàïðèë (Accupril) Ðàìèïðèë (Altace) Òðàíäîëàïðèë (Mavik) Ãèïîòîíèÿ Ïàíöèòîïåíèÿ Ãèïåðêàëèåìèÿ Îòåê Êâèíêå Óñóãóáëåíèå ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè Êàøåëü Àíòàãîíèñòû ðåöåïòîðîâ àíãèîòåíçèíà II Êàíäåñàðòàí (Atacand) Ýïðîñàðòàí (Teveten) Èðáåñàðòàí (Avapro) Ëîçàðòàí (Cozaar) Òåëìèñàðòàí (Micardis) Âàëñàðòàí (Diovan) Ãèïîòîíèÿ Íàðóøåíèå ôóíêöèè ïî÷åê Íàðóøåíèå ôóíêöèè ïå÷åíè β-Áëîêàòîðû íåñåëåêòèâíûå Íàäîëîë (Corgard) Ïðîïðàíîëîë (Inderal) Òèìîëîë (Blocarden) Ïåíáóòîëîë (Levatol) Áðàäèêàðäèÿ Îðòîñòàòè÷åñêàÿ ãèïîòîíèÿ Ãèïîãëèêåìèÿ Áðîíõîñïàçì Ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü β1-ñåëåêòèâíûå Àöåáóòîëîë (Sectral) Àòåíîëîë (Tenormin) Áðàäèêàðäèÿ Áåòàêñîëîë (Kerlone) Îðòîñòàòè÷åñêàÿ ãèïîòîíèÿ Áèñîïðîëîë (Zebeta) Ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü Ìåòîïðîëîë (Lopressor, Toprol XL) Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии 44 Îêîí÷àíèå òàáë. Êëàññèôèêàöèÿ Ïðåïàðàò Ïîáî÷íûå ýôôåêòû β-Áëîêàòîðû ñ âíóòðåííåé ñèìïàòîìèìåòè÷åñêîé àêòèâíîñòüþ Ïèíäîëîë Áðàäèêàðäèÿ Îðòîñòàòè÷åñêàÿ ãèïîòîíèÿ Ãèïîãëèêåìèÿ Áðîíõîñïàçì Ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü α- è β-Áëîêàòîðû Ëàáåòàëîë (Normodyne, Trandate) Êàðâåäèëîë (Coreg) Îðòîñòàòè÷åñêàÿ ãèïîòîíèÿ Ïå÷åíî÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü Ìåêàìèëàìèí (Inversine) Îðòîñòàòè÷åñêàÿ ãèïîòîíèÿ Ãèïåðêèíåçû ×óâñòâèòåëüíîñòü ê ïðåññîðíûì àìèíàì Äèãèäðîïèðèäèíû Àìëîäèïèí (Norvasc) Ôåëîäèïèí (Plendil) Èñðàäèïèí (DynaCirc) Íèêàðäèïèí (Cardene) Íèôåäèïèí (Adalat, Procardia) Íèñîëäèïèí (Sular) Íèìîäèïèí (Nimotop) Ðàñøèðåíèå êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ Ïåðèôåðè÷åñêàÿ âàçîäèëàòàöèÿ Áåíçîòèàçåïèíû Äèëòèàçåì (Cardizem, Tiazac) Ðàñøèðåíèå êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ Ïîäàâëåíèå àâòîìàòèçìà ñèíóñíîãî óçëà Ïîäàâëåíèå ÀÂ-ïðîâåäåíèÿ Ôåíèëàëêèëàìèíû Âåðàïàìèë (Calan, Covera, Isoptin, Verelan) Áåïðèäèë (Vascor) Ðàñøèðåíèå êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ Ïîäàâëåíèå àâòîìàòèçìà ñèíóñíîãî óçëà Ïîäàâëåíèå ÀÂ-ïðîâåäåíèÿ Ñíèæåíèå ñîêðàòèìîñòè Âàçîäèëàòàöèÿ Áðàäèêàðäèÿ Æåëóäî÷êîâûå àðèòìèè Torsades de pointes (òàõèêàðäèÿ òèïà «ïèðóýò») Ãàíãëèîáëîêàòîðû Àíòàãîíèñòû êàëüöèÿ Ñ. Ïàòîëîãèÿ ëåãêèõ Êëþ÷åâûå êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè Êóðåíèå â àíàìíåçå Îáðàçîâàíèå ìîêðîòû Îäûøêà Õðèïû Íåäàâíî ïåðåíåñåííàÿ ðåñïèðàòîðíàÿ èíôåêöèÿ Ïðè îïåðàöèÿõ íà ñåðäöå òðåáóåòñÿ ïðîâåäåíèå òîðàêîòîìèè, ÷òî âåäåò ê ïîâûøåííîìó ðèñêó ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé â âèäå íàðóøåíèÿ âåíòèëÿöèîííîé ôóíêöèè ëåãêèõ. Áîëåå òîãî, ñàìî ÈÊ è ïðèìåíåíèå òàêèõ Кардиохирургический пациент 45 ïðåïàðàòîâ, êàê àìèîäàðîí, ìîãóò ïðèâîäèòü ê ïîâðåæäåíèþ ëåãêèõ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Ôàêòîðû ðèñêà ðàçâèòèÿ ïîñëåîïåðàöèîííîé ëåãî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè è íåîáõîäèìîñòè ïðîäëåííîé èñêóññòâåííîé âåíòèëÿöèè ëåãêèõ (ÈÂË) ñëåäóåò òùàòåëüíî îöåíèâàòü âî âðåìÿ ïðåäîïåðàöèîííîãî îáñëåäîâàíèÿ. Ôàêòîðû ðèñêà âêëþ÷àþò ñëåäóþùèå: 1. Êóðåíèå â àíàìíåçå. Êóðåíèå øèðîêî ðàñïðîñòðàíåíî ñðåäè âçðîñëûõ ëþäåé ñ çàáîëåâàíèÿìè ñåðäöà è â ñâÿçè ñ ýòèì âîçíèêàåò íåñêîëüêî âîïðîñîâ. Ïîâûøàåò ëè êóðåíèå ðèñê, ñâÿçàííûé ñ õèðóðãè÷åñêîé îïåðàöèåé, â îòñóòñòâèå äðóãèõ ôàêòîðîâ ðèñêà? ßâëÿåòñÿ ëè êóðåíèå, íà÷àòîå íåäàâíî, áîëåå îïàñíûì ôàêòîðîì ðèñêà, ÷åì äëèòåëüíîå? Åñëè òàê, òî êàêèì äîëæåí áûòü ïåðèîä îòêàçà îò òàáàêà, ÷òî áû ñíèçèòü ðèñê? Êóðåíèå â àíàìíåçå â îòñóòñòâèå ëþáûõ ñèìïòîìîâ ðåñïèðàòîðíîé ïàòîëîãèè ëèøü íåçíà÷èòåëüíî ïîâûøàåò ðèñê, ñâÿçàííûé ñ àíåñòåçèåé. Òåì íå ìåíåå äëèòåëüíîå êóðåíèå ïî÷òè âñåãäà ñâÿçàíî ñ íàëè÷èåì ïðèçíàêîâ è ñèìïòîìîâ áðîíõèòà èëè îáñòðóêòèâíîé áîëåçíè ëåãêèõ, è óâåëè÷èâàåò çíà÷åíèå ýòèõ ñèìïòîìîâ. Ïðåêðàùåíèå êóðåíèÿ çà 1–3 äíÿ äî îïåðàöèè ïðàêòè÷åñêè íå ïðèíîñèò ïîëîæèòåëüíîãî ýôôåêòà, çà èñêëþ÷åíèåì ñíèæåíèÿ óðîâíÿ îêèñè óãëåðîäà â êðîâè. Warner è ñîàâò. [21] îáíàðóæèëè, ÷òî ðèñê ðàçâèòèÿ ïîñëåîïåðàöèîííûõ ëåãî÷íûõ îñëîæíåíèé, ïðè êîòîðûõ òðåáóåòñÿ ëå÷åíèå â ñòàöèîíàðå, ïîñëå ÊØ óâåëè÷èëñÿ ñ ïðèáëèçèòåëüíî 33% ó êóðèëüùèêîâ íà ìîìåíò îïåðàöèè äî 57% ó ïàöèåíòîâ, êîòîðûå ïðåêðàòèëè êóðåíèå ìåíåå ÷åì çà 8 íåä äî îïåðàöèè. Îäíàêî ñòåïåíü ðèñêà óìåíüøèëàñü äî 14% ó ïàöèåíòîâ, ïðåêðàòèâøèõ êóðåíèå áîëåå ÷åì çà 8 íåä äî îïåðàöèè, è äîñòèãëà óðîâíÿ íåêóðÿùèõ ïàöèåíòîâ â 11% ó òåõ, êòî ïðåêðàòèë êóðåíèå áîëåå ÷åì çà 6 ìåñ äî îïåðàöèè. 2. Ó ïàöèåíòîâ ñ õðîíè÷åñêèì çàáîëåâàíèåì ëåãêèõ, ïðîÿâëÿþùèìñÿ îäûøêîé ïðè íàãðóçêå èëè â ïîêîå, îáðàçîâàíèåì ìîêðîòû èëè ÿñíî ñëûøèìûìè õðèïàìè ïðè ôèçèêàëüíîì îáñëåäîâàíèè, ÷àñòîòà ðàçâèòèÿ ëåãî÷íûõ îñëîæíåíèé ïîñëå òîðàêàëüíîé îïåðàöèè â 2—6 ðàç âûøå, ÷åì ó ïàöèåíòîâ áåç òàêèõ çàáîëåâàíèé. 3. Íåäàâíî ïåðåíåñåííàÿ ðåñïèðàòîðíàÿ èíôåêöèÿ. Ñóùåñòâóþò ïðîòèâîïîëîæíûå âçãëÿäû íà íåîáõîäèìîñòü îòñðî÷êè îïåðàöèè ó ïàöèåíòîâ ñ èíôåêöèåé âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé, êîòîðûì ïðåäñòîèò âìåøàòåëüñòâî â äðóãèõ îáëàñòÿõ. Òåì íå ìåíåå ïðè êàðäèîõèðóðãè÷åñêîé èëè äðóãîé îáøèðíîé òîðàêàëüíîé îïåðàöèè ñóùåñòâóåò ïðîáëåìà ñàíàöèè âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé â óñëîâèÿõ ïîâûøåííîé ïðîäóêöèè âÿçêîé ìîêðîòû, ÷òî ìîæåò ëåãêî ïðèâåñòè ê ðàçâèòèþ ïîñëåîïåðàöèîííûõ àòåëåêòàçîâ è ïíåâìîíèè.  îñîáåííîñòè ó íîâîðîæäåííûõ è ìàëåíüêèõ äåòåé ãíîéíûé ñåêðåò ìîæåò îáòóðèðîâàòü ïðîñâåò áðîíõîâ, à òàêæå, ñîãëàñíî íàøèì íàáëþäåíèÿì, âûçûâàòü ðåöèäèâèðóþùóþ îêêëþçèþ èíòóáàöèîííîé òðóáêè ìàëåíüêîãî ðàçìåðà, ÷òî ïîòðåáóåò íåîòëîæíîé ðåèíòóáàöèè â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Èñõîäÿ èç ïåðå÷èñëåííûõ îáñòîÿòåëüñòâ, ìû ðåêîìåíäóåì îòêëàäûâàòü êàðäèîõèðóðãè÷åñêèå îïåðàöèè ó ïàöè- Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии 46 åíòîâ, îñîáåííî ó äåòåé ñ ïðèçíàêàìè èíôåêöèè âåðõíèõ èëè íèæíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé, òàêèìè êàê êàøåëü, îñèïëîñòü ãîëîñà èëè ãíîéíûå âûäåëåíèÿ èç íîñà, âûÿâëåííûìè â ïðåäåëàõ 2 íåä ïåðåä îïåðàöèåé. Ó ïàöèåíòîâ, êîòîðûì òðåáóåòñÿ íåîòëîæíàÿ îïåðàöèÿ, â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå íåîáõîäèìî óäåëÿòü ïîâûøåííîå âíèìàíèå ñàíàöèè áðîíõîâ ñ ïðèìåíåíèåì àñïèðàöèè îòñîñàìè èëè áðîíõîñêîïèè. 4. Âîçðàñò. Çíà÷åíèå ÐÎ2 â ïîêîå ñ óâåëè÷åíèåì âîçðàñòà ñíèæàåòñÿ ïî÷òè â ëèíåéíîé çàâèñèìîñòè. Òåì íå ìåíåå ðèñê ðàçâèòèÿ ëåãî÷íûõ îñëîæíåíèé ó ïàöèåíòîâ áåç êàêèõ ëèáî äðóãèõ ëåãî÷íûõ ôàêòîðîâ ðèñêà çíà÷èòåëüíî âîçðàñòàåò ëèøü â âîçðàñòå 70–80 ëåò. 5. Ìàññà òåëà. Îæèðåíèå èëè ïðåâûøåíèå èäåàëüíîé ìàññû òåëà íà 10% óâåëè÷èâàþò âåðîÿòíîñòü ðàçâèòèÿ àòåëåêòàçîâ. Ïðè åùå áîëüøåì ïðåâûøåíèè ìàññû òåëà ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ âûðàæåííîå õðîíè÷åñêîå àòåëåêòàçèðîâàíèå. Ïðè êðàéíèõ ôîðìàõ ïàòîëîãè÷åñêîãî îæèðåíèÿ ñ ðàçâèòèåì ñèíäðîìà Ïèêâèêà òàêîå àòåëåêòàçèðîâàíèå ìîæåò ïðèâîäèòü ê âîçíèêíîâåíèþ Ëà è ïðàâîæåëóäî÷êîâîé íåäîñòàòî÷íîñòè. 6. Áîëåçíè ñåðäöà. Êëàïàííûå ïîðîêè, îñîáåííî ìèòðàëüíûé ïîðîê, è õðîíè÷åñêàÿ ÇÑÍ ñâÿçàíû ñ ðàçâèòèåì ïîñëåîïåðàöèîííîé äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè è íåîáõîäèìîñòüþ ïðîäëåííîé ÈÂË. Îäíèì èç îñíîâíûõ ìåõàíèçìîâ, ñ ïîìîùüþ êîòîðûõ ðåàëèçóåòñÿ ïåðèîïåðàöèîííàÿ äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ïðè çàáîëåâàíèÿõ ñåðäöà, ÿâëÿåòñÿ Ëà âñëåäñòâèå ýòèõ èëè äðóãèõ ïðè÷èí. 7. Òåñòèðîâàíèå ôóíêöèé ëåãêèõ. Ïàöèåíòàì ñ ïîäîçðåíèåì íà âûñîêèé ïåðèîïåðàöèîííûé ðèñê íà îñíîâàíèè êëèíè÷åñêèõ êðèòåðèåâ, îñîáåííî ïàöèåíòàì ñ ìèòðàëüíûì èëè àîðòàëüíûì ïîðîêîì ïîêàçàíî ïðîâåäåíèå ñïèðîìåòðèè äëÿ îöåíêè ïåðèîïåðàöèîííîé ôóíêöèè ëåãêèõ. Shapiro ðàçäåëÿåò ïàöèåíòîâ íà ãðóïïû íèçêîãî, óìåðåííîãî è âûñîêîãî ðèñêà ðàçâèòèÿ îñòðîé äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè â ïåðâûå 24 ÷ ïîñëå îïåðàöèè, îñíîâûâàÿñü íà äàííûõ ïðåäîïåðàöèîííîé ñïèðîìåòðèè (òàáë. 1.9). Òàáëèöà 1.9. Èíäåêñ ðèñêà íà îñíîâàíèè ñïèðîìåòðèè Èíäåêñ ðèñêà Ïîêàçàòåëè ñïèðîìåòðèè Íèçêèé ÔÆÅË (% îò îæèäàåìîé) + ÎÔÂ1 (% îò ÔÆÅË) >150 Óìåðåííûé 150 > ÔÆÅË (% îò îæèäàåìîé) + ÎÔÂ1 (% îò ÔÆÅË) >100 Âûñîêèé ÔÆÅË (% îò îæèäàåìîé) + ÎÔÂ1 (% îò ÔÆÅË) <100 èëè ÔÆÅË <20 ìë/êã èëè Ïîñëå ïðèìåíåíèÿ áðîíõîëèòèêà ÎÔÂ1/ÔÆÅË <50% Ïðèìå÷àíèå. ÔÆÅË — ôîðñèðîâàííàÿ æèçíåííàÿ åìêîñòü ëåãêèõ; ÎÔÂ1 — îáúåì ôîðñèðîâàííîãî âûäîõà çà 1-þ ñåêóíäó. Èç Shapiro B.A. Clinical application of respiratory care, 3rd ed. Chicago: Year Book, 1985: 524, ñ ðàçðåøåíèÿ. Кардиохирургический пациент 47 D. Äèñôóíêöèÿ ïå÷åíè Êëþ÷åâûå êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè Ãåïàòèò â àíàìíåçå Àñöèò Ñûâîðîòî÷íûé áèëèðóáèí âûøå 3 Ñûâîðîòî÷íûé àëüáóìèí ìåíüøå 3 Óäëèíåíèå ïðîòðîìáèíîâîãî âðåìåíè (ÏÒÂ) 1. Îñòðûé ãåïàòèò. Îñòðûé âèðóñíûé, àëêîãîëüíûé èëè òîêñè÷åñêèé ãåïàòèò ñâÿçàí ñ ïîâûøåííûì ðèñêîì ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé â ïåðèîïåðàöèîííîì ïåðèîäå â òå÷åíèå ïðèáëèçèòåëüíî 1 ìåñ ïîñëå íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ èëè äî âîçâðàùåíèÿ óðîâíÿ àñïàðòàòàìèíîòðàíñôåðàçû ê íîðìå.  ñâÿçè ñ ýòèì ïëàíîâûå îïåðàöèè íå äîëæíû îñóùåñòâëÿòüñÿ â ýòîò ïåðèîä.  ñëó÷àå íåîáõîäèìîñòè íåîòëîæíîãî îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà ñëåäóåò îæèäàòü áîëåå âûñîêóþ âåðîÿòíîñòü ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé è ñìåðòè. 2. Õðîíè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè. Òÿæåñòü íàðóøåíèÿ ôóíêöèè ïå÷åíè, à òàêæå åå çíà÷åíèå äëÿ èñõîäà îïåðàöèè ìîæíî îöåíèòü, èñïîëüçóÿ êðèòåðèè, ðàçðàáîòàííûå Child (òàáë. 1.10). Îòêëîíåíèÿ ëàáîðàòîðíûõ ïîêàçàòåëåé, óêàçàííûå â òàáëèöå, ìîæíî óïðîùåííî ïðåäñòàâèòü êàê «ïðàâèëî òðîåê», êîòîðîå ãëàñèò, ÷òî èìååòñÿ âûñîêèé ðèñê ðàçâèòèÿ ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè åñëè: ñûâîðîòî÷íûé àëüáóìèí < 3 < ñûâîðîòî÷íûé áèëèðóáèí Òàáëèöà 1.10. Êðèòåðèè Child äëÿ êëàññèôèêàöèè ôóíêöèè ïå÷åíè Ïðèçíàê Íàðóøåíèå ôóíêöèè Íèçêèé ðèñê Ìèíèìàëüíîå Ñûâîðîòî÷íûé áèëèðóáèí, ìã/äë <2 Óìåðåííûé ðèñê Âûñîêèé ðèñê Óìåðåííîå Òÿæåëîå 2–3 >3 Ñûâîðîòî÷íûé àëüáóìèí, ã/äë >3,5 3,0–3,5 <3 Àñöèò Íåò Ëåãêî êîíòðîëèðóåòñÿ Ïëîõî êîíòðîëèðóåòñÿ Íåâðîëîãè÷åñêèé äåôèöèò Íåò Ìèíèìàëüíûé Îò óìåðåííîãî äî òÿæåëîãî Ïèòàíèå Õîðîøåå Àäåêâàòíîå Ïëîõîå, ðàñïàä Èç Child C.G. III. The liver and portal hypertension. Philadelphia: W.B. Saunders, 1964: 50, ñ ðàçðåøåíèÿ. 3. Íàðóøåíèÿ ãåìîñòàçà. Ó ïàöèåíòîâ ñ òÿæåëîé äèñôóíêöèåé ïå÷åíè ÷àñòî ïîâûøåíî ÏÒ âñëåäñòâèå äåôèöèòà ôàêòîðîâ ñâåðòûâàíèÿ êðîâè II, VII, IX, X, êîòîðûå ñèíòåçèðóþòñÿ â ïå÷åíè. Ó ýòèõ ïàöèåíòîâ â ïåðâóþ î÷åðåäü ñëåäóåò ïðèìåíÿòü òåðàïèþ ïðåïàðàòàìè âèòàìèíà Ê. Îäíàêî åñëè íåäîñòàòî÷íîñòü ñèíòåçà ôàêòîðîâ ñâåðòûâàíèÿ îñòàåòñÿ, òî ïåðåä îïåðàöèåé è âî âðåìÿ íåå òàêèì ïàöèåíòàì ïîêàçàíà òðàíñôóçèÿ ñâå- 48 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии æåçàìîðîæåííîé ïëàçìû, ïðè ýòîì íåîáõîäèìî ïîìíèòü îá îïàñíîñòè ïåðåãðóçêè æèäêîñòüþ ó ïàöèåíòîâ ñ ÇÑÍ èëè ñíèæåííîé ôóíêöèåé ËÆ. Êðîìå òîãî, âíóòðèâåííîå ââåäåíèå âèòàìèíà Ê ñ öåëüþ áûñòðîé êîððåêöèè êîàãóëîïàòèè ìîæåò âûçâàòü òÿæåëóþ ãèïîòîíèþ è óãðîæàþùóþ æèçíè àíàôèëàêòè÷åñêóþ ðåàêöèþ. Ó ëþáîãî ïàöèåíòà ñ íàðóøåíèåì ôóíêöèè ïå÷åíè, ïðîÿâëÿþùèìñÿ óâåëè÷åíèåì ÏÒÂ, ñëåäóåò îæèäàòü çàìåäëåíèÿ ìåòàáîëèçìà ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ ñ ïðîäëåíèåì èõ äåéñòâèÿ. Ó òàêèõ áîëüíûõ âàçîàêòèâíûå ïðåïàðàòû (îñîáåííî ëèäîêàèí è àìèíîôèëëèí) ñëåäóåò èíôóçèðîâàòü ñ ìåíüøåé ñêîðîñòüþ. 4. Íàðóøåíèÿ ýëåêòðîëèòíîãî ñîñòàâà. Ïðè ïå÷åíî÷íîé äèñôóíêöèè âûÿâëÿþòñÿ ãèïîíàòðèåìèÿ, ãèïîêàëèåìèÿ è ìåòàáîëè÷åñêèé àöèäîç, êîòîðûå çà÷àñòóþ âîçíèêàþò âòîðè÷íî èç-çà ãèïåðàëüäîñòåðîíèçìà èëè ïðèìåíåíèÿ äèóðåòèêîâ. Å. Ïàòîëîãèÿ ïî÷åê Êëþ÷åâûå êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè Ñóòî÷íûé äèóðåç Êðåàòèíèí ïëàçìû Àëüáóìèíåìèÿ Ýëåêòðîëèòû ïëàçìû Ãåìàòîêðèò 1. Ìèêðîàëüáóìèíóðèÿ è ðèñê ðàçâèòèÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé. Ïîñëåäíèå äàííûå ñâèäåòåëüñòâóþò î òîì, ÷òî ó ïàöèåíòîâ ñ ìèêðîàëüáóìèíóðèåé, ñ ó÷åòîì áîëüíûõ ñ ÑÄ è áåç íåãî, ðèñê ðàçâèòèÿ òÿæåëûõ îñëîæíåíèé ÑÑÇ âîçðàñòàåò â 1,5–2 ðàçà [22]. Òàêèì îáðàçîì, äàæå íà ðàííèõ ñòàäèÿõ ïîðàæåíèÿ ïî÷åê ðàçâèâàþòñÿ ñèñòåìíûå ðàññòðîéñòâà, êîòîðûå ñâÿçûâàþò ñ ÑÑÇ. 2. Ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü è èñêóññòâåííîå êðîâîîáðàùåíèå. Ïî÷å÷íàÿ ïàòîëîãèÿ ñíèæàåò ñïîñîáíîñòü ïîääåðæèâàòü æèäêîñòíûé, ýëåêòðîëèòíûé è êèñëîòíî-îñíîâíîé áàëàíñ â óñëîâèÿõ îïåðàöèîííîãî ñòðåññà, à òàêæå ñïîñîáíîñòü óäàëÿòü ïðîäóêòû îáìåíà, ìåòàáîëèòû ëåêàðñòâ. Ó ïàöèåíòîâ, ïîäâåðãàþùèõñÿ îïåðàöèè â óñëîâèÿõ ÈÊ, ñóùåñòâóþò îñîáûå îáñòîÿòåëüñòâà, ñâÿçàííûå ñ: à) áîëüøîé æèäêîñòíîé íàãðóçêîé, îáóñëîâëåííîé êðèñòàëëîèäíûì îáúåìîì çàïîëíåíèÿ êîíòóðà ÈÊ; b) êàëèåì, êîòîðûé îáû÷íî âõîäèò â ñîñòàâ êàðäèîïëåãè÷åñêîãî ðàñòâîðà. Ïàöèåíòû ñ îëèãóðèåé îáû÷íî ãîðàçäî õóæå ïåðåíîñÿò ââåäåíèå æèäêîñòè è êàëèÿ, ÷åì ïàöèåíòû ñ ïîëèóðèåé. 3. Ìåòàáîëè÷åñêèé àöèäîç. Ó áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ ñ ïîäòâåðæäåííîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ èìååòñÿ òà èëè èíàÿ ñòåïåíü ìåòàáîëè÷åñêîãî àöèäîçà. Îäíàêî ïðè óòÿæåëåíèè ïðåäîïåðàöèîííîãî àöèäîçà (áèêàðáîíàò ïëàçìû ìåíåå 18 ìýêâ/ë), äîïîëíèòåëüíûé àöèäîç, êîòîðûé ìîæåò âîçíèêíóòü â õîäå îïåðàöèè, âåðîÿòíåå âñåãî ïðèâåäåò ê àöèäåìèè è, êàê ñëåäñòâèå åå, ñíèæåíèþ ñîêðàòèìîñòè ìèîêàðäà. Кардиохирургический пациент 49 4. Àíåìèÿ. Àíåìèÿ õàðàêòåðíà äëÿ ïàöèåíòîâ ñ õðîíè÷åñêîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ. Óðîâåíü ãåìîãëîáèíà êîëåáëåòñÿ îò 7 äî 8 ã/äë (70–80 ã/ë) è ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîâûøåííûì Ñ è ïîòðåáëåíèåì êèñëîðîäà ìèîêàðäîì. Ñëåäîâàòåëüíî, èñïîëüçîâàíèå êðèñòàëëîèäîâ äëÿ ïåðâè÷íîãî çàïîëíåíèÿ êîíòóðà ÈÊ ìîæåò ïðèâåñòè ê ñíèæåíèþ ñîäåðæàíèÿ ãåìîãëîáèíà ó òàêèõ ïàöèåíòîâ äî óðîâíÿ, ïðè êîòîðîì çíà÷èòåëüíî ñíèæàåòñÿ êèñëîðîäíàÿ åìêîñòü êðîâè. 5. Ïåðèêàðäèò. Ó ïàöèåíòîâ ñ õðîíè÷åñêîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ ÷àñòî âñòðå÷àåòñÿ ïåðèêàðäèò, êîòîðûé ìîæåò ïðèâîäèòü ê îáðàçîâàíèþ ñïàåê, ÷òî äåëàåò îïåðàöèþ áîëåå ñëîæíîé òåõíè÷åñêè, ïðîäîëæèòåëüíîé è áîëåå êðîâàâîé. F. Ñàõàðíûé äèàáåò Êëþ÷åâûå êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè Ïðîäîëæèòåëüíîñòü Ïîòðåáíîñòü â èíñóëèíå Óðîâåíü ãëþêîçû íàòîùàê Íåñòàáèëüíîñòü âåãåòàòèâíîé íåðâíîé ñèñòåìû Ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü 1. Áåññèìïòîìíàÿ èøåìèÿ. Ó áîëüíûõ ÑÄ, îñîáåííî íà ôîíå ïðîòåèíóðèè èëè äðóãèõ ïðèçíàêîâ äèàáåòè÷åñêîé íåôðîïàòèè è âåãåòàòèâíîé íåéðîïàòèè, ïîâûøåí ðèñê ðàçâèòèÿ ÈÁÑ, äàæå â ìîëîäîì âîçðàñòå. Ñëåäîâàòåëüíî, ó íèõ ñ áîëüøåé âåðîÿòíîñòüþ ðàçâèâàåòñÿ ÈÌ, à â ñëó÷àå ðàçâèòèÿ îí ñ áîëüøåé âåðîÿòíîñòüþ, ÷åì ó ïàöèåíòîâ áåç ÑÄ, áóäåò ñìåðòåëüíûì. Êðîìå òîãî, âñëåäñòâèå âåãåòàòèâíîé íåéðîïàòèè, ÈÌ ÷àùå ïðîòåêàåò êàê áåññèìïòîìíûé. 2. Êîíòðîëü óðîâíÿ ãëþêîçû. Ïåðèîïåðàöèîííóþ ãèïåðãëèêåìèþ ïðè óðîâíå ãëþêîçû áîëåå 200 ìã/äë ñâÿçûâàþò ñ ïîâûøåííîé ÷àñòîòîé ðàçâèòèÿ èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé è áîëåå ìåäëåííûì çàæèâëåíèåì ðàíû ó ïàöèåíòîâ ïîñëå êàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ îïåðàöèé [23]. ÈÊ ÿâëÿåòñÿ ìîùíûì ñòèìóëîì äëÿ ðàçâèòèÿ ãèïåðãëèêåìèè. Ïîýòîìó èíòðàîïåðàöèîííî è â ïåðâûå 2 äíÿ ïîñëå îïåðàöèè òðåáóåòñÿ î÷åíü èíòåíñèâíûé êîíòðîëü óðîâíÿ ãëþêîçû, ÷àñòî ñ èíôóçèåé èíñóëèíà. Ìû, â óíèâåðñèòåòå Ïåíí Ñòåéò, îáíàðóæèëè, ÷òî èíôóçèÿ èíñóëèíà â ñîîòâåòñòâèè ñî ñõåìîé, ïðåäñòàâëåííîé â òàáë. 1.11, òèòðóåìàÿ íà îñíîâå ïî÷àñîâîãî êîíòðîëÿ óðîâíÿ ãëþêîçû, îáåñïå÷èâàåò áîëåå êà÷åñòâåííûé êîíòðîëü ãëþêîçû, ÷åì àëüòåðíàòèâíûå ñõåìû ñ ïîäêîæíûì ââåäåíèåì èíñóëèíà èëè ïî òàê íàçûâàåìîé ñêîëüçÿùåé øêàëå. Ó áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ, êîòîðûì ìû íàçíà÷àëè òàêóþ ñõåìó, ñîõðàíÿëñÿ óðîâåíü ãëþêîçû êðîâè íèæå 200 ìã/äë, çà èñêëþ÷åíèåì ýòàïîâ âî âðåìÿ ÈÊ è ñðàçó ïîñëå íåãî. Ýïèçîäû ãèïîãëèêåìèè, ïðè êîòîðûõ áû òðåáîâàëîñü áîëüøå, ÷åì ïðîñòàÿ îñòàíîâêà èíôóçèè, íå íàáëþäàëèñü. 3. Âåãåòàòèâíàÿ íåéðîïàòèÿ. Âåãåòàòèâíàÿ íåñòàáèëüíîñòü, ïðîÿâëÿþùàÿñÿ êàê îðòîñòàòè÷åñêàÿ ãèïîòîíèÿ èëè íåäîñòàòîê âàðèàáåëüíîñòè ×ÑÑ Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии 50 ïðè ãëóáîêîì äûõàíèè, ÿâëÿåòñÿ åäèíñòâåííûì ïðîÿâëåíèåì ÑÄ, íàèáîëåå ÷àñòî ñâÿçàííûì ñ ðèñêîì ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé ÑÑÇ. Ïàöèåíòû ñ âåãåòàòèâíîé íåéðîïàòèåé ïîïàäàþò â êàòåãîðèþ ïîâûøåííîãî ðèñêà âíåçàïíîé ñìåðòè è àñïèðàöèè æåëóäî÷íîãî ñîäåðæèìîãî èç-çà çàìåäëåííîãî îïîðîæíåíèÿ æåëóäêà. 4. Íåéòðàëüíûé ïðîòàìèí-èíñóëèí Õàãåäîðíà (NPH-èíñóëèí). Ïîñêîëüêó NPH ñîäåðæèò ïðîòàìèíîâûé êîìïîíåíò, ïàöèåíòû, ïðèíèìàþùèå NPH-èíñóëèí, ïîäâåðãàþòñÿ ïîâûøåííîìó ðèñêó àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé íà ïðîòàìèí, êîòîðûé ââîäèòñÿ ïîñëå ÈÊ. Òàáëèöà 1.11. Ïðîòîêîë ïåðèîïåðàöèîííîé èíôóçèè èíñóëèíàà, óíèâåðñèòåò Ïåíí Ñòåéò Ïîñëåäíåå çíà÷åíèå óðîâíÿ ãëþêîçû êðîâè, ìã/äëb <70 Ðåæèì 1ñ Ðåæèì 2d Ðåæèì 3e Ââåñòè 50 ìë 50% äåêñòðîçû, îñòàíîâèòü èíôóçèþ, ïðîâåðèòü ÷åðåç 15 ìèí. Åñëè âíîâü ìåíåå 70, ïðåêðàòèòü ïðîòîêîë. Åñëè áîëåå 70, âîçîáíîâèòü èíôóçèþ 70–100 0 åä./÷ 0,8 åä./÷ 1 åä./÷ 101–120 0,5 åä./÷ 1 åä./÷ 1,5 åä./÷ 121–150 1 åä./÷ 1,5 åä./÷ 3 åä./÷ 151–200 1,5 åä./÷ 2,5 åä./÷ 4 åä./÷ 201–250 2 åä./÷ 4 åä./÷ 6 åä./÷ 251–300 3 åä./÷ 5 åä./÷ 8 åä./÷ 301–350 4 åä./÷ 6 åä./÷ 10 åä./÷ 351–400 5 åä./÷ 8 åä./÷ >400 12 åä./÷ Áîëþñ 10 åä. ïðîñòîãî èíñóëèíà; èíôóçèÿ 12 åä./÷ Ïðèìå÷àíèå. 1 ììîëü ãëþêîçû — 180 ìã; 70 ìã ãëþêîçû/äë = 3,9 ììîëü/ë (Ïðèìå÷. ïåð.). à Èíñóëèí äëÿ èíôóçèè ñëåäóåò ãîòîâèòü ïóòåì äîáàâëåíèÿ 25 åä. ïðîñòîãî èíñóëèíà â 250 ìë èçîòîíè÷åñêîãî ðàñòâîðà íàòðèÿ õëîðèäà, ñîçäàâàÿ êîíöåíòðàöèþ 0,1 åä./ìë; 50 ìë ñëåäóåò ïðîïóñòèòü ÷åðåç âíóòðèâåííóþ ìàãèñòðàëü ïåðåä íà÷àëîì èíôóçèè. Ó ïàöèåíòîâ, êîòîðûì òðåáóþòñÿ âûñîêèå äîçû èíñóëèíà è íåáîëüøîé ïîääåðæèâàþùèé îáúåì æèäêîñòè, ìîæíî èñïîëüçîâàòü êîíöåíòðèðîâàííóþ èíôóçèþ ñ ñîäåðæàíèåì 100 åä. ïðîñòîãî èíñóëèíà â 100 ìë èçîòîíè÷åñêîãî ðàñòâîðà íàòðèÿ õëîðèäà ñ êîíå÷íîé êîíöåíòðàöèåé 1 åä./ìë. Åñëè óðîâåíü ãëþêîçû îñòàåòñÿ âûøå 200 â òå÷åíèå 2 ÷ (äâà èçìåðåíèÿ ïîäðÿä) è óâåëè÷èëñÿ çà ïîñëåäíèé ÷àñ, òî ïàöèåíòà ñëåäóåò ïåðåâåñòè íà ñëåäóþùèé áîëåå âûñîêîäîçíûé ðåæèì. Êðîìå òîãî, åñëè óðîâåíü îñòàåòñÿ â ïðåäåëàõ 70–100 â òå÷åíèå 2 ÷, òî ïàöèåíòà ñëåäóåò ïåðåâåñòè íà ïðåäøåñòâóþùèé áîëåå íèçêîäîçíûé ðåæèì. Åñëè óðîâåíü ãëþêîçû îñòàåòñÿ âûøå 200 â òå÷åíèå 2 ÷ íà ðåæèìå 3, òèòðóéòå èíôóçèþ äëÿ ïîääåðæàíèÿ êîíöåíòðàöèè íèæå 200. b Óðîâåíü ãëþêîçû êðîâè ñëåäóåò îïðåäåëÿòü êàê ìèíèìóì åæå÷àñíî, íà÷èíàÿ çà 1 ÷ äî îïåðàöèè. Кардиохирургический пациент 51 Íà÷àëüíûé ðåæèì äëÿ ïàöèåíòîâ, ïîòðåáëÿþùèõ ìåíåå 30 åä èíñóëèíà/ñóò, èëè ïàöèåíòîâ, ïðèíèìàþùèõ òîëüêî ïåðîðàëüíûå ïðåïàðàòû ñ óðîâíåì ãëèêîçèëèðîâàííîãî ãåìîãëîáèíà ìåíåå 7, ëèáî åñëè íåò äàííûõ îá óðîâíå ãëèêîçèëèðîâàííîãî ãåìîãëîáèíà, ïðè èñõîäíîì óðîâíå ãëþêîçû êðîâè ïåðåä îïåðàöèåé ìåíåå 150. d Íà÷àëüíûé ðåæèì äëÿ ïàöèåíòîâ, ïîòðåáëÿþùèõ 30 åä èíñóëèíà/ñóò è áîëåå, èëè ïàöèåíòîâ, ïðèíèìàþùèõ òîëüêî ïåðîðàëüíûå ïðåïàðàòû ñ óðîâíåì ãëèêîçèëèðîâàííîãî ãåìîãëîáèíà 7 è áîëåå, ëèáî åñëè íåò äàííûõ îá óðîâíå ãëèêîçèëèðîâàííîãî ãåìîãëîáèíå, ïðè èñõîäíîì óðîâíå ãëþêîçû êðîâè ïåðåä îïåðàöèåé 150 è áîëåå. å Òîëüêî äëÿ ïàöèåíòîâ, íå ðåàãèðóþùèõ íà ïðåäøåñòâóþùèå äâà ðåæèìà; ñ óðîâíåì ãëþêîçû áîëåå 200; 2 ðàçà ïîäðÿä íà ðåæèìå 2. ñ G. Íàðóøåíèÿ ñâåðòûâàíèÿ êðîâè Êëþ÷åâûå êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè Ñåìåéíûé èëè ëè÷íûé àíàìíåç êðîâîòå÷åíèÿ Ïðåïàðàòû, ïîäàâëÿþùèå êîàãóëÿöèþ Äèñôóíêöèÿ ïå÷åíè Îòêëîíåíèå îò íîðìû ïîêàçàòåëåé ñâåðòûâàåìîñòè: ÏÒ ×àñòè÷íîå òðîìáîïëàñòèíîâîå âðåìÿ (×ÒÂ) ×èñëî òðîìáîöèòîâ Óðîâåíü ôèáðèíîãåíà 1. Êðîâîòå÷åíèå â àíàìíåçå. Ñåìåéíûé èëè ëè÷íûé àíàìíåç íåÿñíîãî êðîâîòå÷åíèÿ ÿâëÿåòñÿ, âîçìîæíî, ëó÷øèì ïîêàçàòåëåì âîçìîæíîãî äåôåêòà ãåìîñòàçà. Íàëè÷èå â àíàìíåçå ìåëêèõ ïîâåðõíîñòíûõ êðîâîèçëèÿíèé, ïåòåõèé, íîñîâûõ è æåëóäî÷íî-êèøå÷íûõ êðîâîòå÷åíèé ÷àñòî âñòðå÷àåòñÿ ó ïàöèåíòîâ ñ òðîìáîöèòàðíûìè ðàññòðîéñòâàìè. Êðóïíûå ñèíÿêè, ãåìàòîìû, ãåìàðòðîçû è ãåìàòóðèÿ õàðàêòåðíû äëÿ ëþäåé ñ íàðóøåíèÿìè âíåøíåãî è âíóòðåííåãî ïóòåé ñâåðòûâàíèÿ êðîâè. 2. Àíòèêîàãóëÿíòû. Áîëüøèíñòâî ïåðèîïåðàöèîííûõ êðîâîòå÷åíèé â íàñòîÿùåå âðåìÿ ÿâëÿþòñÿ ìåäèêàìåíòîçíî ñïðîâîöèðîâàííûìè. Ïðåïàðàòû, ñîäåðæàùèå àñïèðèí è íåñòåðîèäíûå ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå âåùåñòâà, ÷àñòî íàçíà÷àþò ïàöèåíòàì, íóæäàþùèìñÿ â êàðäèîõèðóðãè÷åñêîì âìåøàòåëüñòâå. Íåäîñòàòî÷íî òîëüêî âûÿñíåíèÿ, ïðèíèìàåò ëè áîëüíîé àñïèðèí. Ñëåäóåò òàêæå ðàññïðàøèâàòü î ëþáûõ äðóãèõ ïðåïàðàòàõ, ïðèìåíÿåìûõ èì ïðè áîëåâîì ñèíäðîìå èëè àðòðèòå (òàáë. 1.12). Áîëåå ïîäðîáíî îáñóæäåíèå ôàêòîðîâ, ñâÿçàííûõ ñ ïåðèîïåðàöèîííûìè íàðóøåíèÿìè êîàãóëÿöèè, ïðèâîäèòñÿ â ãëàâå 18. Ïàöèåíòàì, ïðèíèìàþùèì âàðôàðèí (êóìàäèí), îñîáåííî ñ èìïëàíòèðîâàííûìè ïðîòåçàìè êëàïàíîâ, ñëåäóåò îòìåíÿòü ïðèåì ïðåïàðàòà çà 4–5 äíåé äî îïåðàöèè, çàìåíÿÿ åãî íà íèçêîìîëåêóëÿðíûé ãåïàðèí, êîòîðûé îòìåíÿþò çà 24 ÷ äî îïåðàöèè. Ñîñòîÿíèå ãåìîñòàçà äîëæíî áûòü ïðîâåðåíî ïî ïîêàçàòåëÿì ÏÒ è ×Ò íåïîñðåäñòâåííî ïåðåä îïåðàöèåé. 3. Ñêðèíèíãîâîå îáñëåäîâàíèå. Ïàöèåíòàì, êîòîðûì ïëàíèðóåòñÿ îïåðàöèÿ â óñëîâèÿõ ÈÊ, ïîêàçàíû ñëåäóþùèå ñêðèíèíãîâûå òåñòû: à) îïðåäåëåíèå òðîìáîöèòîâ; b) ÏÒÂ, è ñ) ×ÒÂ. Ýòè òåñòû ïîçâîëÿþò âûÿâèòü 52 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии ïðàêòè÷åñêè âñå çíà÷èòåëüíûå êîàãóëîïàòèè, ÷òî â äàëüíåéøåì äàñò îñíîâàíèÿ ñ÷èòàòü ëþáîå êðîâîòå÷åíèå ïîñëå ÈÊ âîçíèêøèì íå âñëåäñòâèå ïðåäñóùåñòâîâàâøåãî ñîñòîÿíèÿ.  ñëó÷àå åñëè õîòÿ áû îäèí èç ýòèõ òåñòîâ âûÿâëÿåò îòêëîíåíèå îò íîðìû, ñëåäóåò ïðîäîëæèòü èññëåäîâàíèå ãåìîñòàçà áîëåå äåòàëüíî.  îòñóòñòâèå â ñåìåéíîì èëè ëè÷íîì àíàìíåçå íåÿñíîãî êðîâîòå÷åíèÿ îïðåäåëåíèå ×Ò ìîæåò ÿâëÿòüñÿ åäèíñòâåííûì «ñêðèíèíãîâûì» òåñòîì, íåîáõîäèìûì äëÿ âûÿâëåíèÿ çíà÷èòåëüíîé, íî ñêðûòîé êîàãóëîïàòèè. 4. Áëîêàòîðû ãëèêîïðîòåèíîâûõ IIb/IIIa ðåöåïòîðîâ òðîìáîöèòîâ. Êàðäèîõèðóðãè÷åñêèì îïåðàöèÿì ïîäâåðãàåòñÿ âñå áîëüøåå ÷èñëî ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àþùèõ áëîêàòîðû ãëèêîïðîòåèíîâûõ IIb/IIIa ðåöåïòîðîâ òîìáîöèòîâ â ñâÿçè ñ îñòðûì êîðîíàðíûì ñèíäðîìîì èëè ÷ðåñêîæíûì êîðîíàðíûì âìåøàòåëüñòâîì. Ýòè ïðåïàðàòû ïîäàâëÿþò àãðåãàöèþ òðîìáîöèòîâ, ïðåïÿòñòâóÿ ñâÿçûâàíèþ ôèáðèíîãåíà, ôàêòîðà Âèëëåáðàíäà ñ òðîìáîöèòàðíûìè ãëèêîïðîòåèíîâûìè IIa/IIIb ðåöåïòîðàìè.  íàñòîÿùåå âðåìÿ äîñòóïíû 3 ïðåïàðàòà èç ýòîé ãðóïïû: Àáöèêñèìàá (ÐåîÏðî). ßâëÿÿñü àíòèòåëîì ê ðåöåïòîðàì òðîìáîöèòîâ, ýòîò äëèòåëüíî äåéñòâóþùèé ïðåïàðàò ñïîñîáåí ñîçäàâàòü íåáîëüøîé óðîâåíü ïîäàâëåíèÿ òðîìáîöèòîâ íà ïåðèîä äî 10 äíåé. Åãî äåéñòâèå ìîæíî îáðàòèòü ñ ïîìîùüþ èíôóçèè òðîìáîöèòîâ. Îäíàêî âðåìÿ êðîâîòå÷åíèÿ âîçâðàùàåòñÿ ê ìåíåå ÷åì 12 ìèí (75% îò íîðìû) ó áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ ÷åðåç 24 ÷. Íåêîòîðûì ïàöèåíòàì, ïîäâåðãàþùèìñÿ îïåðàöèè ÊØ ïîñëå ââåäåíèÿ àáöèêñèìàáà, òðåáóåòñÿ ïåðåëèâàíèå òðîìáîöèòîâ, ïðè ýòîì ðèñê èçáûòî÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ ñîñòàâëÿåò 3–5%. Ýïòèôèáàòèä (èíòåãðèëèí). Îäèí èç äâóõ ñèíòåòè÷åñêèõ íèçêîìîëåêóëÿðíûõ áëîêàòîðîâ ãëèêîïðîòåèíîâûõ IIb/IIIa ðåöåïòîðîâ òðîìáîöèòîâ, ÷åé ýôôåêò íåëüçÿ îáðàòèòü ñ ïîìîùüþ ïåðåëèâàíèÿ òðîìáîöèòîâ. Ýòîò ïðåïàðàò âûçûâàåò óãíåòåíèå ôóíêöèè òðîìáîöèòîâ, êîòîðîå óìåíüøàåòñÿ íà 30–50% â òå÷åíèå 4 ÷ ïîñëå ââåäåíèÿ ñ âîçâðàùåíèåì âðåìåíè êðîâîòå÷åíèÿ ê çíà÷åíèþ â 1,5 ðàçà îò íîðìû ÷åðåç 6 ÷. Ïîñêîëüêó ëåêàðñòâî ýêñêðåòèðóåòñÿ ïî÷êàìè, ó ïàöèåíòîâ ñ óðîâíåì êðåàòèíèíà ñûâîðîòêè áîëåå 2–2,5 ìêã/äë íåîáõîäèìî óìåíüøåíèå äîçû. Òèðîôèáàí (àããðàñòàò). Ýòî äðóãîå ñèíòåòè÷åñêîå íèçêîìîëåêóëÿðíîå âåùåñòâî, âðåìÿ ïîëóâûâåäåíèÿ êîòîðîãî ñîñòàâëÿåò îêîëî 2 ÷. Ôóíêöèÿ òðîìáîöèòîâ âîçâðàùàåòñÿ ê 90% îò íîðìû ÷åðåç 4–8 ÷ ïîñëå ââåäåíèÿ. Äëèòåëüíîñòü äåéñòâèÿ íå ïðîëîíãèðóåòñÿ íà ôîíå óìåðåííî âûðàæåííîé ïàòîëîãèè ïå÷åíè, íî óâåëè÷èâàåòñÿ ó ïàöèåíòîâ ñ çàáîëåâàíèÿìè ïî÷åê. Ýòè ïðåïàðàòû àññîöèèðóþòñÿ ñ íåáîëüøèì, íî äîñòîâåðíûì ðèñêîì ðàçâèòèÿ ïåðñèñòèðóþùåé òðîìáîöèòîïåíèè, ñ ñîïóòñòâóþùèì ðèñêîì èçáûòî÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ. Èõ ÷àñòî èñïîëüçóþò âìåñòå ñ Кардиохирургический пациент 53 àíòèêîàãóëÿíòàìè, âêëþ÷àÿ âàðôàðèí è ãåïàðèí, à òàêæå ñ äðóãèìè èíãèáèòîðàìè òðîìáîöèòîâ. Îäíàêî ïðèìåíåíèå ñîâìåñòíî ñ òðîìáîëèòèêàìè íå ðåêîìåíäóåòñÿ. Íåîáõîäèìîñòü îòñðî÷êè îïåðàöèè ïîñëå èñïîëüçîâàíèÿ ýòèõ ïðåïàðàòîâ íå îáîñíîâàíà, îäíàêî îòñðî÷êà íà 24–48 ÷, åñëè âîçìîæíî, áóäåò îïòèìàëüíîé. Òàáëèöà 1.12. Ïðåïàðàòû, âûçûâàþùèå íàðóøåíèå ãåìîñòàçà Èíãèáèòîðû òðîìáîöèòîâ Àñïèðèí Èíäîìåòàöèí Íåñòåðîèäíûå ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå ñðåäñòâà Ôåíèëáóòàçîí Òðèöèêëè÷åñêèå àíòèäåïðåññàíòû Ïîòåíöèðóþùèå êóìàðèí Àëêîãîëü Àìèîäàðîí Öèìåòèäèí Êëîôèáðàò Ìåôåíàìîâàÿ êèñëîòà Ìåòèëäîïà Íàëèäèêñîâàÿ êèñëîòà Ôåíôîðìèí Ôåíèëáóòàçîí Ñóëüôîíàìèä Òîëáóòàìèä VI. Íàçíà÷åíèå ñåðäå÷íûõ ïðåïàðàòîâ â ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå À. Àíòàãîíèñòû êàëüöèÿ. Àíòàãîíèñòû êàëüöèÿ (ÀÊ) èñïîëüçóþòñÿ ïðè ëå÷åíèè ÈÁÑ, íàäæåëóäî÷êîâûõ àðèòìèé è ÀÃ. Îíè óëó÷øàþò ñîîòíîøåíèå äîñòàâêà/ïîòðåáíîñòü â êèñëîðîäå â ìèîêàðäå ïóòåì óâåëè÷åíèÿ äîñòàâêè è îäíîâðåìåííîãî ñíèæåíèÿ ïîòðåáíîñòè. ÀÊ ñíèæàþò ñîïðîòèâëåíèå êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ è îñîáåííî ýôôåêòèâíû äëÿ êóïèðîâàíèÿ ñïàçìà êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ. Îäíîâðåìåííî îíè ñíèæàþò ñîêðàòèìîñòü, ðàñøèðÿþò ïåðèôåðè÷åñêèå ñîñóäû, è, âîçìîæíî, îáåñïå÷èâàþò íåïîñðåäñòâåííóþ çàùèòó èøåìèçèðîâàííîãî ìèîêàðäà îò ïîâðåæäåíèÿ, îïîñðåäîâàííîãî êàëüöèåì. Ïîýòîìó ïðèåì ÀÊ — äèëòèàçåìà, âåðàïàìèëà, íèôåäèïèíà — ñëåäóåò ïðîäîëæàòü â ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå, âïëîòü äî óòðà ïåðåä îïåðàöèåé. Â. β-Àäðåíåðãè÷åñêèå áëîêàòîðû. β-Áëîêàòîðû èñïîëüçóþòñÿ ãëàâíûì îáðàçîì ïðè ëå÷åíèè Àà è ñòàáèëüíîé, ïðîâîöèðóåìîé íàãðóçêîé, ñòåíîêàðäèè áåç ñïàçìà êîðîíàðíûõ àðòåðèé ó ïàöèåíòîâ ñ ñîõðàííîé ôóíêöèåé ËÆ. Ýòè ïðåïàðàòû òàêæå ìîæíî èñïîëüçîâàòü äëÿ ëå÷åíèÿ íàäæåëóäî÷êîâûõ òàõèàðèòìèé, âêëþ÷àÿ è òå, ïðè÷èíîé êîòîðûõ ÿâëÿåòñÿ ñèíäðîì ïðåäâîç- 54 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии áóæäåíèÿ, à òàêæå äëÿ ëå÷åíèÿ Àà è ïðîÿâëåíèé ñèñòåìíûõ çàáîëåâàíèé, âàðüèðóþùèõ îò ãèïåðòèðåîèäèçìà äî ãîëîâíûõ áîëåé ïðè ìèãðåíè. Òåðàïèÿ β-áëîêàòîðàìè â ïåðèîïåðàöèîííîì ïåðèîäå îêàçûâàåò áëàãîïðèÿòíîå âëèÿíèå, à ðåçêîå ïðåêðàùåíèå ïðèåìà β-áëîêàòîðîâ ìîæåò ïðèâåñòè ê ðàçâèòèþ ñèíäðîìà îòìåíû, êîòîðûé ïðîÿâëÿåòñÿ íåðâîçíîñòüþ, òàõèêàðäèåé, ñåðäöåáèåíèÿìè, ïîäúåìîì ÀÄ è äàæå ÈÌ, à òàêæå âîçìîæíû æåëóäî÷êîâûå àðèòìèè è âíåçàïíàÿ ñìåðòü. Mangano è ñîàâò. [24], Raby è ñîàâò. [25], à òàêæå ìíîãèå äðóãèå àâòîðû îáíàðóæèëè, ÷òî ïðåäîïåðàöèîííîå íàçíà÷åíèå β-áëîêàòîðîâ ñíèæàåò âåðîÿòíîñòü ïåðèîïåðàöèîííîé òàõèêàðäèè è ÷àñòîòó ðàçâèòèÿ èøåìèè. Ïîýòîìó ïðèåì β-áëîêàòîðîâ ñëåäóåò ïðîäîëæàòü âïëîòü äî óòðà ïåðåä îïåðàöèåé è äàæå èíòðàîïåðàöèîííî.  ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå âàæíî âîçîáíîâèòü òåðàïèþ β-áëîêàòîðàìè âî èçáåæàíèå ðàçâèòèÿ ñèíäðîìà îòìåíû. Ñ. Ñåðäå÷íûå ãëèêîçèäû. Ýòè ïðåïàðàòû èñïîëüçóþòñÿ â ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå â êà÷åñòâå èíîòðîïíîé ïîääåðæêè ó ïàöèåíòîâ ñ õðîíè÷åñêîé ÇÑÍ, à òàêæå äëÿ êîíòðîëÿ æåëóäî÷êîâîãî ðèòìà ó ïàöèåíòîâ ñ òðåïåòàíèåì èëè ÔÏ. 1. Ðèñê äèãèòàëèñíîé èíòîêñèêàöèè â ïåðèîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ïîâûøàåòñÿ çà ñ÷åò íàðóøåíèÿ âîäíîãî áàëàíñà, ãèïîêàëèåìèè è ãèïåðâåíòèëÿöèè. Áîëåå òîãî, áëàãîïðèÿòíîå äåéñòâèå ñåðäå÷íûõ ãëèêîçèäîâ ïðè ëå÷åíèè ÑÍ çà÷àñòóþ íåáåçîïàñíî, è êðîìå íèõ ñóùåñòâóþò áîëåå ýôôåêòèâíûå âíóòðèâåííûå èíîòðîïíûå ïðåïàðàòû ñ áîëüøåé øèðîòîé òåðàïåâòè÷åñêîãî äåéñòâèÿ. Òàêèì îáðàçîì, ñåðäå÷íûå ãëèêîçèäû, èñïîëüçóåìûå â ïåðèîïåðàöèîííîì ïåðèîäå êàê èíîòðîïíûé ïðåïàðàò, íå ñëåäóåò íàçíà÷àòü â äåíü îïåðàöèè; ïðè íåîáõîäèìîñòè, åãî ìîæíî çàìåíèòü äðóãèìè èíîòðîïàìè. 2. Èñïîëüçîâàíèå ñåðäå÷íûõ ãëèêîçèäîâ êàê ñðåäñòâà êîíòðîëÿ âûñîêîé ÷àñòîòû æåëóäî÷êîâûõ îòâåòîâ ïðè òðåïåòàíèè ïðåäñåðäèé èëè ÔÏ î÷åíü ýôôåêòèâíî, ïðåïàðàòû ëåãêî äîçèðóþòñÿ â çàâèñèìîñòè îò ×ÑÑ.  ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå àäåêâàòíîñòü äèãèòàëèçàöèè ìîæíî îöåíèâàòü ïî èçìåíåíèÿì ×ÑÑ íà ôîíå ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè, íàïðèìåð, ïðè õîäüáå. Êðèòåðèåì àäåêâàòíîé äèãèòàëèçàöèè ÿâëÿåòñÿ ñòàáèëüíîñòü ñåðäå÷íîãî ðèòìà ïðè íàãðóçêå. Ýòèì ïàöèåíòàì ñëåäóåò ïðîäîëæàòü ïðèåì ñåðäå÷íûõ ãëèêîçèäîâ âïëîòü äî óòðà ïåðåä îïåðàöèåé. Ïðè íåîáõîäèìîñòè êîíöåíòðàöèþ ïðåïàðàòîâ âî âðåìÿ îïåðàöèè ñëåäóåò ïîääåðæèâàòü íåáîëüøèìè äîçàìè, ââîäèìûìè âíóòðèâåííî, òàê, ÷òîáû óäåðæèâàòü ÷àñòîòó ñîêðàùåíèé æåëóäî÷êîâ ìåíåå 100 â ìèíóòó. Ó ïàöèåíòîâ, ïðèíèìàþùèõ ñåðäå÷íûå ãëèêîçèäû, ñëåäóåò òùàòåëüíî ñëåäèòü çà ñîäåðæàíèåì êàëèÿ â ñûâîðîòêå. D. Àíòèàðèòìè÷åñêèå ïðåïàðàòû. Íàëè÷èå àðèòìèé â ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ìîæåò âûçâàòü íåîáõîäèìîñòü íàçíà÷åíèÿ ëþáûõ èç áîëüøîãî ÷èñëà ïåðîðàëüíûõ àíòèàðèòìè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ, âêëþ÷àÿ àìèîäàðîí èëè ÀÊ. Òåðàïèþ æåëóäî÷êîâûõ àðèòìèé ñëåäóåò ïðîäîëæàòü íà ïðîòÿæåíèè ïå- Кардиохирургический пациент 55 ðèîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà. Ñ ïðèìåíåíèåì äèçîïèðàìèäà áûëè ñâÿçàíû òðóäíîñòè â ïðåêðàùåíèè ÈÊ ó íàøèõ ïàöèåíòîâ. Ïîýòîìó ìû ðåêîìåíäóåì çàìåíÿòü åãî äðóãèì ïðåïàðàòîì, åñëè âîçìîæíî, äàæå çà äåíü äî îïåðàöèè. Êðîìå òîãî, ýíêàèíèä è ôëåêàèíèä ñëåäóåò ïðèìåíÿòü òîëüêî ïðè óãðîæàþùèõ æèçíè àðèòìèÿõ, ïîñêîëüêó ñðåäè ïàöèåíòîâ, ïåðåíåñøèõ ÈÌ, îòìå÷åíî ïîâûøåíèå ñìåðòíîñòè ïðè ëå÷åíèè ýòèìè ïðåïàðàòàìè. Ñóùåñòâóþò ñîîáùåíèÿ î òîì, ÷òî àìèîäàðîí ìîæåò âûçûâàòü íå êîððèãèðóåìóþ ãèïîòîíèþ è áðàäèêàðäèþ, íå ðåàãèðóþùèå íà êàòåõîëàìèíû, ó ïàöèåíòîâ ïðè íåêàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ îïåðàöèÿõ, à òàêæå íåïðåîäîëèìûå òðóäíîñòè ïðè ïðåêðàùåíèè ÈÊ âî âðåìÿ êàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ îïåðàöèé. Îäíàêî ïàöèåíòû ñ íåóïðàâëÿåìûìè àðèòìèÿìè ÷àñòî íóæäàþòñÿ â ïðîäîëæåíèè òåðàïèè. Ìû óñïåøíî ïðîâîäèì àíåñòåçèþ ó ïîñòîÿííî âîçðàñòàþùåãî ÷èñëà áîëüíûõ, ïîëó÷àþùèõ àìèîäàðîí âïëîòü äî äíÿ îïåðàöèè, áåç íåáëàãîïðèÿòíûõ ýôôåêòîâ. VII. Ïðåìåäèêàöèÿ. Ïðåìåäèêàöèÿ ÿâëÿåòñÿ îáÿçàòåëüíîé ïðîöåäóðîé ó ëþáîãî õèðóðãè÷åñêîãî ïàöèåíòà äëÿ äîñòèæåíèÿ îäíîãî èç ÷åòûðåõ ýôôåêòîâ: ñíèæåíèÿ âîçáóæäåíèÿ, àìíåçèè, àíàëãåçèè è çàùèòû îò ãèïåðñåêðåöèè è ïàòîëîãè÷åñêèõ ðåôëåêñîâ. Ó êàðäèîëîãè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ äåòñêîãî âîçðàñòà ïðåìåäèêàöèÿ íåîáõîäèìà ïî âñåì ïåðå÷èñëåííûì ïðè÷èíàì, è áóäåò äåòàëüíî îáñóæäàòüñÿ â ãëàâå 14. Ó âçðîñëûõ ïðè ïðîâåäåíèè áîëåçíåííûõ ïðåäîïåðàöèîííûõ ìàíèïóëÿöèé î÷åíü âàæíî íàëè÷èå àíàëãåçèè, ñåäàöèè è àìíåçèè. Íàèáîëåå ýôôåêòèâíûì ñ÷èòàåòñÿ íàçíà÷åíèå ïåðîðàëüíûõ áåíçîäèàçåïèíîâ, òàêèõ êàê äèàçåïàì 10–15 ìã èëè ëîðàçåïàì 0,5–1,0 ìã âíóòðü, ñðàçó ïî ïðèáûòèþ ïàöèåíòà â ñòàöèîíàð, ñ ïîñëåäóþùèì âíóòðèâåííûì ââåäåíèåì ëîðàçåïàìà, ìèäàçîëàìà èëè ôåíòàíèëà, ïîñëå òîãî êàê óñòàíîâëåí âåíîçíûé äîñòóï. Äëÿ ïåäèàòðè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ ýôôåêòèâåí ïåðîðàëüíûé ìèäàçîëàì â äîçå 0,5–0,75 ìã/êã. Êîìïëåêñíîå ïðåäîïåðàöèîííîå îáñëåäîâàíèå è àäåêâàòíàÿ ïðåìåäèêàöèÿ, îñîáåííî ñ ïðèìåíåíèåì β-áëîêàòîðîâ ó ñîîòâåòñòâóþùèõ ïàöèåíòîâ ñ ñîõðàííîé ôóíêöèåé æåëóäî÷êîâ îáåñïå÷èâàþò ñïîêîéíóþ òðàíñïîðòèðîâêó ïàöèåíòà â îïåðàöèîííóþ è ñíèæåíèå ÷àñòîòû ðàçâèòèÿ ïåðèîïåðàöèîííîé èøåìèè ó ïîäâåðæåííûõ ïàöèåíòîâ. Ëèòåðàòóðà 1. Mangano D.T. Preoperative assessment of cardiac risk. In: Kaplan J.A., Reich D.L., Konstadt S.N., eds. Cardiac anesthesia, 4th ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1999:3. 2. Kennedy J.W., Kaiser G.C., Fischer L.D., et al. Clinical and angiographic predictors of operative mortality from the Collaborative Study in Coronary Artery Surgery (CASS). Circulation 1981;63:793–802. 3. Goldman L., Caldera D.L., Southwick F.S., et al. Cardiac risk factors and complications in noncardiac surgery. Medicine 1978;57:357–370. 4. Detsky A.S., Abrams H.B., McLaughlin J.R., et al. Predicting cardiac complications 56 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии in patients undergoing non-cardiac surgery. J Gen Intern Med 1986;1:211–219. 5. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force. Guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery. Circulation 2002;105:1257–1267. 6. American College of Physicians. Guidelines for assessing and managing the perioperative risk from coronary artery disease associated with major non-cardiac surgery. Ann Intern Med 1997;127:309–312, 313–328. 7. Boersma E., Poldermans D., Bax J.J., et al. Predictors of cardiac events after major vascular surgery, role of clinical characteristics, dobutamine echocardiography, and β-blocker therapy. JAMA 2001;285:1865–1873. 8. Mangano D.T., Browner W.S., Hollenberg M., et al. Association of perioperative myocardial ischemia with cardiac morbidity and mortality in men undergoing noncardiac surgery. N Engl J Med 1990;323:1781–1788. 9. Mangano D.T., Goldman L. Preoperative assessment of patients with known or suspected coronary disease. N Engl J Med 1995;333:1750–1756. 10. Steen P.A., Tinker J.H., Tarhan S. Myocardial reinfarction after anesthesia and surgery. JAMA 1978;239:2566–2570. 11. Kennedy J.W., Ivey T.D., Misbach G., et al. Coronary artery bypass graft surgery early after acute myocardial infarction. Circulation 1989;79[Suppl I]:I-73–I-78. 12. Mangano D.T. Perioperative cardiac morbidity. Anesthesiology 1990;72:153– 184. 13. Magovern J.A., Sakert T., Magovern G.J., et al. A model that predicts morbidity and mortality after coronary artery bypass graft surgery J Am Coll Cardiol 1996;28:1147–1153. 14. Higgins T.L., Estafanous F.G., Loop F.D., et al. ICU admission score for predicting morbidity and mortality risk after coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 1997;64: 1050–1058. 15. Jones R.H., Hannan E.L., Hammermeister K.E., et al. Identification of preoperative variables needed for risk adjustment of short-term mortality after coronary artery bypass graft surgery. JACC 1996;28:1478–1487. 16. Gilbert K., Larocque B.J., Patrick L.T. Prospective evaluation of cardiac risk indices for patients undergoing noncardiac surgery. Ann Intern Med 2000;133:356– 359. 17. Gloyna D.P., Morton G.H., Hoffer J.L., et al. The incidence of an abnormal EGG in the surgical patient: is a positive history predictive? Anesthesiology 1998;89:A1349. 18. Mantha S., Roizen M.F., Barnard J., et al. Relative effectiveness of four preoperative tests for predicting adverse cardiac outcomes after vascular surgery: a meta-analysis. Anesth Analg 1994;79:422–433. 19. Lee T.H., Boucher C.A. Noninvasive tests in patients with stable coronary artery disease N Engl J Med 2001;344:1840–1845. 20. Gorlin R., Gorlin S.G. Hydraulic formula for calculation of the area of the stenotic mitral valve, other cardiac valves, and central circulatory shunts. Am Кардиохирургический пациент 57 Heart J 1951;41:l–29. 21. Warner M.A., Offord K.P., Warner M.E., et al. Role of preoperative cessation of smoking and other factors in postoperative pulmonary complications: a blinded prospective study of coronary artery bypass patients. Mayo Clin Proc 1989;64:609– 616. 22. Gerstein H.C., Mann J.F.E., Yi Q., et al. Albuminuria and risk of cardiovascular events, death, and heart failure in diabetic and nondiabetic individuals. JAMA 2001;286:421–426. 23. Furnary A.P., Zerr K.J., Grunkemeier G.L., et al. Continuous intravenous insulin infusion reduces the incidence of deep sternal wound infection in diabetic patients after cardiac surgical procedures. Ann Thorac Surg 1999;67:352–362. 24. Mangano D.T., Layug E.L., Wallace A., et al. Effect of atenolol on mortality and cardiovascular morbidity after noncardiac surgery. N Engl J Med 1996;335:1713– 1720. 25. Raby K.E., Brull S.J., Timimi F., et al. The effect of heart rate control on myocardial ischemia among high-risk patients after vascular surgery. Anesth Analg 1999;88:477–482. 2. Препараты, действующие на сердечно-сосудистую систему Jeffrey R. Balser и John Butterworth I. Расчет дозировок препаратов A. Перевод в миллиграммы или микрограммы на миллилитр B. Расчет скорости инфузии при использовании стандартных концентраций C. Подготовка инфузии препаратов для детей D. Болюсные дозировки для детей II. Взаимодействие препаратов с рецепторами III. Вазопрессорные препараты A. Фармакология α-адренергических рецепторов 1. α1-Постсинаптические рецепторы 2. α2-Рецепторы 3. Взаимодействие препаратов 4. Отдельные препараты a. Селективные агонисты (1) Метоксамин (вазоксил) (2) Фенилэфрин (нео-синефрин) b. Смешанные агонисты (1) Допамин (интропин) (2) Эфедрин (3) Адреналин (эпинефрин) (4) Норадреналин (норэпинефрин, левофед) (5) Взаимодействие с ингибиторами моноаминооксидазы B. Вазопрессин, его фармакология и агонисты 1. Действие 2. Преимущества 3. Недостатки 4. Клиническое применение IV. Препараты положительного инотропного действия A. Терапия низкого сердечного выброса B. цАМФ-зависимые препараты 1. Агонисты β-адренергических и допаминергических рецепторов a. Общие свойства симпатомиметиков b. Добутамин (добутрекс) c. Допамин (интропин) d. Допексамин e. Адреналин (эпинефрин) f. Норадреналин (норэпинефрин, левофед) g. Изопротеренол (изопреналин, изупрел) 2. Ингибиторы фосфодиэстеразы a. Инамринон (инокор) b. Милринон (примакор) 3. Глюкагон Препараты, действующие на сердечно-сосудистую систему C. цАМФ-независимые препараты 1. Кальций 2. Дигоксин (ланоксин) 3. Трийодтиронин (Т3, лиотиронин IV) 4. Левосимендан V. Блокаторы β-адренергических рецепторов A. Действие B. Преимущества C. Недостатки D. Отличительные черты β-блокаторов E. Клиническое применение F. Отдельные препараты VI. Вазодилататоры A. Сравнительная характеристика B. Отдельные препараты 1. Прямые вазодилататоры a. Гидралазин (апресолин) b. Нитроглицерин (глицерила тринитрат) c. Нитропруссид (ниприд) d. Оксид азота 2. α-Адреноблокаторы a. Лабеталол (нормодин, трандат) b. Фентоламин (регитин) c. Празозин (минипресс) d. Толазолин (присколин) 3. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента a. Беназеприл (лотензин) b. Каптоприл (капотен) c. Эналаприл (вазотек) d. Эналаприлат (вазотек-IV) e. Фозиноприл (моноприл) f. Лизиноприл (принивил, зестрил) g. Квинаприл (аккуприл) h. Рамиприл (альтак) 4. Центральные α2-агонисты a. Клонидин (катапрес) b. Гуанабенз (витензин) c. Гуанфацин (тенекс) d. Прочие вазодилататоры (1) Фенолдопам (корлопам) (2) Альпростадил (простагландин-Е1, ПГE1, простин VR) (3) Эпопростенол (ПГI2) VII. Антагонисты кальция A. Общие положения B. Клинические эффекты, общие для всех антагонистов кальция C. Отдельные препараты 1. Амлодипин (норваск) 2. Бепридил (васкор) 59 60 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии 3. Дилтиазем (кардизем) 4. Фелодипин (плендил) 5. Исрадипин (динасирк) 6. Никардипин (карден) 7. Нифедипин (адалат, прокардия) 8. Нимодипин (нимотоп) 9. Верапамил (калан, изоптин) VIII. Фармакологический контроль частоты и ритма сердечных сокращений A. Обзор аритмий B. Неустойчивая желудочковая тахикардия C. Устойчивые желудочковые аритмии 1. Мономорфная желудочковая тахикардия 2. Полиморфная желудочковая тахикардия с удлиненным интервалом Q—T 3. Полиморфная желудочковая тахикардия с нормальным интервалом Q—T и фибрилляция желудочков 4. Отдельные препараты, доступные во внутривенной форме a. Прокаинамид (пронестил, прокан-SR) b. Амиодарон (кордарон) c. Лидокаин (лигнокаин, ксилокаин) d. Бретилий D. Брадиаритмии 1. Асистолия 2. Частота сердечных сокращений менее 40 в минуту 3. Фармакологическая терапия брадиаритмий a. Атропин b. Гликопирролат (робинул) c. Изопротеренол (изопреналин, изупрел) E. Наджелудочковые аритмии 1. Классификация, основанная на подходе к терапии a. Общие замечания b. Пациенты с нестабильной гемодинамикой c. Пациенты со стабильной гемодинамикой d. Отдельные средства для контроля частоты сердечных сокращений (1) Эсмолол (бревиблок) (2) Верапамил (изоптин, калан) (3) Дилтиазем (кардизем) (4) Магний, внутривенное применение в высоких дозах 2. Кардиоверсия наджелудочковой тахикардии 3. Профилактика наджелудочковой тахикардии у послеоперационных больных IX. Диуретики A. Действие B. Общие для всех петлевых диуретиков эффекты C. Отдельные препараты 1. Фуросемид (лазикс) 2. Буметанид (бумекс) 3. Этакриновая кислота (эдекрин) 4. Маннитол Препараты, действующие на сердечно-сосудистую систему 61 Äëÿ óïðàâëåíèÿ ãåìîäèíàìèêîé äî, âî âðåìÿ è ïîñëå êàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ è òîðàêàëüíûõ îïåðàöèé èñïîëüçóþò çíà÷èòåëüíîå êîëè÷åñòâî ìîùíûõ ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ.  ýòîé ãëàâå äàåòñÿ îáçîð êëèíè÷åñêèõ ïîêàçàíèé ê ïðèìåíåíèþ, ìåõàíèçìîâ äåéñòâèÿ, äîçèðîâîê, ëåêàðñòâåííûõ âçàèìîäåéñòâèé è õàðàêòåðíûõ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ ýòèõ ïðåïàðàòîâ1. Óñòàíîâëåíî, ÷òî îøèáêè, ñâÿçàííûå ñ èñïîëüçîâàíèåì ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ, ÿâëÿþòñÿ îäíîé èç íàèáîëåå ÷àñòûõ ïðè÷èí íåïðåäíàìåðåííîãî óùåðáà çäîðîâüþ áîëüíûõ, îñîáåííî áîëüíûõ, íàõîäÿùèõñÿ â êðèòè÷åñêîì ñîñòîÿíèè. Ïîýòîìó ìû ðåêîìåíäóåì ïåðåä íàçíà÷åíèåì èëè ââåäåíèåì ëþáîãî íåçíàêîìîãî ïðåïàðàòà [2] íåïðåìåííî îçíàêîì&e