Загрузил elefalina1

Хенсли 3

Реклама
ПРАКТИЧЕСКАЯ
КАРДИОАНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
ТРЕТЬЕ ИЗДАНИЕ
ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎÅ
ÈÍÔÎÐÌÀÖÈÎÍÍÎÅ
ÀÃÅÍÒÑÒÂÎ
ÌÎÑÊÂÀ 2007
ÓÄÊ
ÁÁÊ
Ð
Ð
Ïðàêòè÷åñêàÿ Êàðäèîàíåñòåçèîëîãèÿ — Ì.: ÎÎÎ «Ìåäèöèíñêîå èíôîðìàöèîííîå àãåíòñòâî», 2007. — ñ.
ISBN 5-89481-000-0
ÓÄÊ
ÁÁÊ
ISBN 5-89481-000-0
© Êîëëåêòèâ àâòîðîâ ïåðåâîäà: Õîìåíêî Åâãåíèé Àëåêñàíäðîâè÷,
Äüÿ÷êîâ Àëåêñåé Íèêîëàåâè÷.
Íàó÷íûé ðåäàêòîð ïåðåâîäà: Øíåéäåð Þðèé Àëåêñàíäðîâè÷, ä.ì.í.,
ïðîôåññîð, çàâ.êàôåäðîé ñåðäå÷íîñîñóäèñòîé õèðóðãèè ÑÏáÌÀÏÎ.
Òèòóëüíûé ðåäàêòîð èçäàíèÿ: Áóíÿòÿí À.À., àêàäåìèê ÐÀÌÍ, ïðîôåññîð, ðóêîâîäèòåëü îòäåëà àíåñòåçèîëîãèè ÐÍÖÕ ÐÀÌÍ.
Èçäàíèå êíèãè îñóùåñòâëåíî ïðè
ñïîíñîðñêîì ó÷àñòèè Åðîôååâà
Þðèÿ Àíàòîëüåâè÷à (÷àñòíîå ëèöî)
© Îôîðìëåíèå. ÎÎÎ «Ìåäèöèíñêîå
èíôîðìàöèîííîå àãåíòñòâî», 2007
Âñå ïðàâà çàùèùåíû. Íèêàêàÿ ÷àñòü
äàííîé êíèãè íå ìîæåò áûòü âîñïðîèçâåäåíà â êàêîé-ëèáî ôîðìå áåç
ïèñüìåííîãî ðàçðåøåíèÿ âëàäåëüöåâ
àâòîðñêèõ ïðàâ.
A PRACTICAL
APPROACH TO
CARDIAC ANESTHESIA
THIRD EDITION
Editors
Frederick A. Hensley, Jr., M.D.
Department of Anesthesiology
College of Physicians and Surgeons of Columbia University
New York, New York
Anesthesiologist-in-Chief
Chief of Perioperative Services
Bassett Healthcare
Cooperstown, New York
Donald E. Martin, M.D.
Professor
Department of Anesthesiology
Pennsylvania State University School of Medicine
Associate Chair for Academic and Professional Development
Department of Anesthesiology
The Milton S. Hershey Medical Center
Hershey, Pennsylvania
Glenn P. Gravlee, M.D.
Professor
Department of Anesthesiology
Ohio State University College of Medicine and Public Health
Columbus, Ohio
LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS
A Wolters Kluwer Company
Philadelphia • Baltimore • New York • London
Buenos Aires • Hong Kong • Sydney • Tokyo
СПИСОК АВТОРОВ
Ñîëîìîí Àðîíñîí (Solomon Aronson, M.D.)
Ïðîôåññîð, ðóêîâîäèòåëü êàðäèîòîðàêàëüíîé àíåñòåçèè, ×èêàãñêèé óíèâåðñèòåò
è ìåäèöèíñêèé öåíòð ×èêàãñêîãî óíèâåðñèòåòà, ×èêàãî, Èëëèíîéñ
Äæîí Ë. Ýòëè (John L. Atlee, M.D.)
Ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, ìåäèöèíñêîãî êîëëåäæà Âèñêîíñèíà;
øòàòíûé àíåñòåçèîëîã îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, âîñòî÷íàÿ ìåìîðèàëüíàÿ ëþòåðàíñêàÿ áîëüíèöà Ôðåäòåðòà, Ìèëóîêè, Âèñêîíñèí
Õýìäè Ýâàä (Hamdy Awad, M.D.)
Äîöåíò îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, Óíèâåðñèòåò Îãàéî, Êîëóìáóñ, Îãàéî
Äæåôôðè Ð. Áýëñåð (Jeffrey R. Balser, M.D., Ph.D.)
Ïðîôåññîð îòäåëåíèé àíåñòåçèîëîãèè è ôàðìàêîëîãèè, Óíèâåðñèòåò Âàíäåðáèëòà; ðóêîâîäèòåëü îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè ìåäèöèíñêîãî öåíòðà óíèâåðñèòåòà
Âàíäåðáèëòà, Íýøâèëë, Òåííåññè
Äæîí Áàòòåðâîðñ (John Butterworth, M.D.)
Ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, Ãëàâà ñåêöèè êàðäèîòîðàêàëüíîé àíåñòåçèîëîãèè, ìåäèöèíñêàÿ øêîëà ïðè óíèâåðñèòåòå Âýéê Ôîðåñò; ðóêîâîäèòåëü
îòäåëåíèÿ êàðäèîòîðàêàëüíîé àíåñòåçèè, áàïòèñòñêàÿ áîëüíèöà Ñåâåðíîé Êàðîëèíû, Óèíñòîí-Ñåéëåì, Ñåâåðíàÿ Êàðîëèíà
Äýâèä Á. Êýìïáåëë (David B. Campbell, M.D.)
Óèëüÿì Ñ. Ïèðñ Ïðîôåññîð õèðóðãè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ, ïîäðàçäåëåíèå êàðäèîòîðàêàëüíîé õèðóðãèè, Ïåíñèëüâàíñêèé óíèâåðñèòåò; ðóêîâîäèòåëü õèðóðãè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ, ïîäðàçäåëåíèå êàðäèîòîðàêàëüíîé õèðóðãèè ìåäèöèíñêîãî öåíòðà
Ì.Ñ. Õåðøè, Õåðøè, Ïåíñèëüâàíèÿ
×àðëüç E. ×åìáåðñ (Charles E. Chambers, M.D.)
Ïðîôåññîð ìåäèöèíû è ðåíòãåíîëîãèè îòäåëåíèÿ êàðäèîëîãèè, Ïåíñèëüâàíñêèé
óíèâåðñèòåò; äèðåêòîð ëàáîðàòîðèé êàòåòåðèçàöèè ñåðäöà, îòäåëåíèå êàðäèîëîãèè, ìåäèöèíñêèé öåíòð Ì.Ñ. Õåðøè, Õåðøè, Ïåíñèëüâàíèÿ
×àðëüç Ä. Êîëëàðä (Charles D. Collard, M.D.)
Àäúþíêò-ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, ìåäèöèíñêèé êîëëåäæ Áýéëîðà; îòäåëåíèå ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé àíåñòåçèîëîãèè, Òåõàññêèé èíñòèòóò ñåðäöà,
Õüþñòîí, Òåõàñ
Äæîí Ð. Êóïåð ìëàäøèé (John R. Cooper, Jr., M.D.)
Êëèíè÷åñêèé àäúþíêò-ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, íàó÷íûé öåíòð
Òåõàññêîãî Óíèâåðñèòåòà; ìëàäøèé ðóêîâîäèòåëü ïîäðàçäåëåíèÿ ñåðäå÷íîñîñóäèñòîé àíåñòåçèîëîãèè, Òåõàññêèé èíñòèòóò ñåðäöà, Õüþñòîí, Òåõàñ
Ëîðèí Ê. Äýâèñ (Laurie K. Davies, M.D.)
Àäúþíêò-ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, ìåäèöèíñêèé êîëëåäæ Ôëîðèäñêîãî óíèâåðñèòåòà; ðóêîâîäèòåëü ïåäèàòðè÷åñêîé êàðäèîàíåñòåçèè, îòäåëåíèå
àíåñòåçèîëîãèè, áîëüíèöà Øåíäñ, Ãåéíåñâèëë, Ôëîðèäà
Äæîí Â. Ñ. Ýíòâèñòë III (John W. C. Entwistle III, M.D., Ph.D.)
Äîöåíò îòäåëåíèÿ êàðäèîòîðàêàëüíîé õèðóðãèè, Óíèâåðñèòåò Õàíåìàííà; õèðóðãîðäèíàòîð îòäåëåíèÿ êàðäèîòîðàêàëüíîé õèðóðãèè, áîëüíèöà Óíèâåðñèòåòà Õàíåìàííà, Ôèëàäåëüôèÿ, Ïåíñèëüâàíèÿ
Íåâèëë M. Ãèááñ (Neville M. Gibbs, M.B.B.S., M.D.)
Ãëàâà îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, áîëüíèöà ñýðà ×àðëüçà Ãàðäíåðà, Íåäëýíäñ,
Àâñòðàëèÿ
Ñòèâåí Õ. Äæèíñáåðã (Steven H. Ginsberg, M.D.)
Àäúþíêò-ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, ïîäðàçäåëåíèå êàðäèîàíåñòåçèè, ãëàâà îòäåëà òðàíñïëàíòàöèè ñåðäöà, ìåäèöèíñêèé äèðåêòîð îòäåëåíèÿ
íàáëþäåíèÿ çà ïàöèåíòàìè ïîñëå àíåñòåçèè, Óíèâåðñèòåò ìåäèöèíû è ñòîìàòîëîãèè Íüþ-Äæåðñè—ìåäèöèíñêàÿ øêîëà Ðîáåðòà Âóäà Äæîíñîíà; àíåñòåçèîëîã
îòäåëåíèÿ àíåñòåçèè, áîëüíèöà óíèâåðñèòåòà Ðîáåðòà Âóäà Äæîíñîíà, ÍüþÁðàíñóèê, Íüþ-Äæåðñè
Ãëåíí Ï. Ãðýâëè (Glenn P. Gravlee, M.D.)
Ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, êîëëåäæ ìåäèöèíû è îáùåñòâåííîãî
çäðàâîîõðàíåíèÿ Óíèâåðñèòåòà Îãàéî, Êîëóìáóñ, Îãàéî
Ðîíàëüä Ë. Õàðòåð (Ronald L. Harter, M.D.)
Äîöåíò îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, êîëëåäæ ìåäèöèíû è îáùåñòâåííîãî çäðàâîîõðàíåíèÿ Óíèâåðñèòåòà Îãàéî; àíåñòåçèîëîã îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, ìåäèöèíñêèé öåíòð Ìò. Êàðìåë, Êîëóìáóñ, Îãàéî
×àðëüç Äæ. Õåðí (Charles J. Hearn, D.O.)
Øòàòíûé àíåñòåçèîëîã, áîëüíèöà Îëòìàíà, Êàíòîí, Îãàéî
Ôðåäåðèê A. Õåíñëè, ìëàäøèé (Frederick A. Hensley, Jr., M.D.)
Îòäåëåíèå àíåñòåçèîëîãèè, êîëëåäæ âðà÷åé è õèðóðãîâ ïðè Êîëóìáèéñêîì óíèâåðñèòåòå, Íüþ-Éîðê, Íüþ-Éîðê; ãëàâíûé àíåñòåçèîëîã, ãëàâà ïåðèîïåðàöèîííûõ ñëóæá, îòäåëåíèå àíåñòåçèîëîãèè, Áàññåòò Õýëñêýà, Êóïåðñòàóí, ÍüþÉîðê
Þäæèí A. Õåññë II (Eugene A. Hessel, II, M.D., M.S.)
Ïðîôåññîð îòäåëåíèé àíåñòåçèîëîãèè è õèðóðãèè (êàðäèîòîðàêàëüíîé), ìåäèöèíñêèé êîëëåäæ Óíèâåðñèòåòà Êåíòóêêè; ðóêîâîäèòåëü êàðäèîòîðàêàëüíîé àíåñòåçèè, îòäåëåíèå àíåñòåçèîëîãèè, ìåäèöèíñêèé öåíòð ×åíäëåðà, Ëåêñèíãòîí,
Êåíòóêêè
Êåéí Ì. Õàé (Kane M. High, M.D.)
Àäúþíêò-ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, ìåäèöèíñêèé öåíòð Õåðøè/
Ïåíñèëüâàíñêèé óíèâåðñèòåò, Õåðøè, Ïåíñèëüâàíèÿ
Ïèòåð Äæ. Õèëä (Peter G. Hild, M.D.)
Êëèíè÷åñêèé àäúþíêò-ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, Êàíçàññêèé óíèâåðñèòåò; äèðåêòîð êàðäèîòîðàêàëüíîé àíåñòåçèîëîãèè, îòäåëåíèå àíåñòåçèîëîãèè, ìåäèöèíñêèé öåíòð Êàíçàññêîãî óíèâåðñèòåòà, Êàíçàñ-Ñèòè, Êàíçàñ
Äæåé Ñ. Áîððîó (Jay C. Borrow, M.D., M.S.)
Êëèíè÷åñêèé ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, Óíèâåðñèòåò Õàíåìàííà,
Ôèëàäåëüôèÿ, Ïåíñèëüâàíèÿ
Ìàéêë Á. Õîóâè (Michael B. Howie, M.D.)
Ïðîôåññîð è ïðåäñåäàòåëü, îòäåëåíèå àíåñòåçèîëîãèè, êîëëåäæ ìåäèöèíû è
îáùåñòâåííîãî çäðàâîîõðàíåíèÿ óíèâåðñèòåòà Îãàéî, Êîëóìáóñ, Îãàéî
Èâàí Èãëåñèàñ (Ivan Iglesias, M.D.)
Äîöåíò îòäåëåíèé àíåñòåçèîëîãèèè è ïåðèîïåðàöèîííîé ìåäèöèíû, Óíèâåðñèòåò Çàïàäíîãî Îíòàðèî; êîíñóëüòàíò îòäåëåíèé àíåñòåçèîëîãèè è ïîñëåîïåðàöèîííîé ìåäèöèíû, Ëîíäîíñêèé íàó÷íûé öåíòð çäðàâîîõðàíåíèÿ, Ëîíäîí,
Îíòàðèî, Êàíàäà
Ìàéêë Äæîïëèíã (Michael Jopling, M.D.)
Äîöåíò îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, êîëëåäæ ìåäèöèíû è îáùåñòâåííîãî çäðàâîîõðàíåíèÿ óíèâåðñèòåòà Îãàéî, Êîëóìáóñ, Îãàéî; øòàòíûé àíåñòåçèîëîã áîëüíèöû ñâ. Àííû, Âåñòåðâèëë, Îãàéî
Äýíèåë Äæ. Êíàóô (Daniel G. Knauf, M.D.)
Àäúþíêò-ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ òîðàêàëüíîé è ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé õèðóðãèè,
Ôëîðèäñêèé óíèâåðñèòåò; àäúþíêò-ïðîôåññîð õèðóðãè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ, áîëüíèöà Øåíäç, Ãåéíåñâèëë, Ôëîðèäà
Ìàðê Êþðåñç (Mark Kurusz, B.A., C.C.P.)
Äîöåíò õèðóðãè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ, ãëàâíûé ïåðôóçèîëîã, Öåíòð ñåðäöà ìåäèöèíñêîãî îòäåëåíèÿ Òåõàñêîãî óíèâåðñèòåòà, Ãàëâåñòîí, Òåõàñ
Äýâèä Ð. Ëýðå÷ (David R. Larach, M.D., Ph.D.)
Ðóêîâîäèòåëü ïîäðàçäåëåíèÿ êàðäèîàíåñòåçèîëîãèè, Èíñòèòóò ñåðäöà ïðè ìåäèöèíñêîì öåíòðå ñâ. Äæîçåôà, Òîóñîí, Ìýðèëåíä
Äæåððîëä Õ. Ëåâè (Jerrold H. Levy, M.D.)
Ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, ìåäèöèíñêàÿ øêîëà Óíèâåðñèòåòà Ýìîðè;
ïðåäñòàâèòåëü ïðåäñåäàòåëÿ ïî èññëåäîâàíèÿì, îòäåëåíèå àíåñòåçèîëîãèè, ïîä-
ðàçäåëåíèå êàðäèîòîðàêàëüíîé àíåñòåçèîëîãèè è èíòåíñèâíîé òåðàïèè, Ýìîðè
Õåëñêýà, Àòëàíòà, Äæîðäæèÿ
Ìàéêë Äæ. Ëèñàéíà (Michael G. Licina, M.D.)
Àäúþíêò-ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, öåíòð ìåäèöèíñêèõ èññëåäîâàíèé Êëèâëåíäñêîãî êëèíè÷åñêîãî ôîíäà ïðè óíèâåðñèòåòå Îãàéî; øòàòíûé àíåñòåçèîëîã îòäåëåíèÿ êàðäèîòîðàêàëüíîé àíåñòåçèè, Êëèâëåíäñêèé êëèíè÷åñêèé
ôîíä, Êëèâëåíä, Îãàéî
Ñòèâåí Ð. Ëîíãî (Stephen R. Longo, M.D.)
Àäúþíêò-ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, ìåäèöèíñêèé êîëëåäæ Ïåíñèëüâàíñêîãî óíèâåðñèòåòà, ìåäèöèíñêèé öåíòð Ìèëòîíà Ñ. Õåðøè, Õåðøè,
Ïåíñèëüâàíèÿ
Äæåððè C. Ëàê (Jerry C. Luck, M.D.)
Ïðîôåññîð ìåäèöèíñêîãî ôàêóëüòåòà Ïåíñèëüâàíñêîãî óíèâåðñèòåòà; äèðåêòîð
êëèíè÷åñêîé êàðäèîýëåêòðîôèçèîëîãèè, ïîäðàçäåëåíèå êàðäèîëîãèè, ìåäèöèíñêèé öåíòð Ìèëòîíà Ñ. Õåðøè, Õåðøè, Ïåíñèëüâàíèÿ
Äîíàëüä E. Ìàðòèí (Donald E. Martin, M.D.)
Ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, ìåäèöèíñêàÿ øêîëà Ïåíñèëüâàíñêîãî
óíèâåðñèòåòà, ìëàäøèé ïðåäñåäàòåëü àêàäåìè÷åñêîãî è ïðîôåññèîíàëüíîãî ðàçâèòèÿ, îòäåëåíèå àíåñòåçèîëîãèè, ìåäèöèíñêèé öåíòð Ìèëòîíà Ñ. Õåðøè, Õåðøè, Ïåíñèëüâàíèÿ
Òîìàñ Ì. Ìàê-Ëîëèí, ìëàäøèé (Thomas M. McLoughlin, Jr., M.D.)
Êëèíè÷åñêèé àäúþíêò-ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, ìåäèöèíñêèé êîëëåäæ Ïåíñèëüâàíñêîãî óíèâåðñèòåòà, Õåðøè, Ïåíñèëüâàíèÿ; ïðåäñåäàòåëü îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, áîëüíèöà Ëåõàé Âýëè, Àëëåíòàóí, Ïåíñèëüâàíèÿ
Ðîáåðò E. Ìè÷ëåð (Robert E. Michler, M.D.)
Êàðë Ï. Êëàññåð (Karl P. Klasser, M.D.), Ïðîôåññîð õèðóðãèè õèðóðãè÷åñêîãî
îòäåëåíèÿ, êîëëåäæ ìåäèöèíû è îáùåñòâåííîãî çäðàâîîõðàíåíèÿ óíèâåðñèòåòà
Îãàéî; ãëàâà êàðäèîòîðàêàëüíîé õèðóðãèè è òîðàêàëüíîé òðàñïëàíòàöèè, îòäåëåíèå õèðóðãèè, ìåäèöèíñêèé öåíòð óíèâåðñèòåòà Îãàéî, Êîëóìáóñ, Îãàéî
Ðîäæåð A. Ìóð (Roger A. Moore, M.D.)
Êëèíè÷åñêèé àäúþíêò-ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, Óíèâåðñèòåò ìåäèöèíû è ñòîìàòîëîãèè Íüþ-Äæåðñè, Íüþàðê, Íüþ-Äæåðñè; ïðåäñåäàòåëü îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, ñåðäå÷íî-ëåãî÷íûé öåíòð Äåáîðû, Áðàóí Ìèëëç, ÍüþÄæåðñè
Äæîí Ì. Ìåðêèí (John M. Murkin, M.D.)
Ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, Óíèâåðñèòåò Çàïàäíîãî Îíòàðèî; äèðåêòîð êàðäèîàíåñòåçèîëîãèè, îòäåëåíèå àíåñòåçèîëîãèè, Ëîíäîíñêèé íàó÷íûé
öåíòð çäðàâîîõðàíåíèÿ, Ëîíäîí, Îíòàðèî, Êàíàäà
Äæåéìñ Äæ. Ðýìñåé (James G. Ramsay, M.D.)
Ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, ìåäèöèíñêàÿ øêîëà Óíèâåðñèòåòà Ýìîðè;
ðóêîâîäèòåëü àíåñòåçèîëîãè÷åñêîé ñëóæáû îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, áîëüíèöà
Óíèâåðñèòåòà Ýìîðè, Àòëàíòà, Äæîðäæèÿ
Ìàðê Å. Ðîìàíîôô (Mark E. Romanoff, M.D).
Øòàòíûé àíåñòåçèîëîã îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, ìåäèöèíñêèé öåíòð Êàðîëèíû, Øàðëîòò, Ñåâåðíàÿ Êàðîëèíà
Ýíí Ë. Ðîçåð (Anne L. Rother, M.B.B.S.)
Ïðåïîäàâàòåëü àíåñòåçèîëîãèè îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, Ãàðâàðäñêàÿ ìåäèöèíñêàÿ øêîëà; øòàòíûé àíåñòåçèîëîã îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, áîëüíèöà Áðàéåì
è Âóìåí, Áîñòîí, Ìàññà÷óñåòñ
Ñèáèëëà À. Ðóåø (Sibylle A. Ruesch, M.D.)
Îðäèíàòîð-êàðäèîëîã îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, áîëüíèöà Óíèâåðñèòåòà Ýìîðè, Àòëàíòà, Äæîðäæèÿ
Ðîáåðò Ñýâåäæ (Robert Savage, M.D.)
Îòäåëåíèå àíåñòåçèîëîãèè, Êëèâëåíäñêèé êëèíè÷åñêèé ôîíä, Êëèâëåíä,
Îãàéî
Äæåê Ñ. Øýíâàéç (Jack S. Shanewise, M.D.)
Àäúþíêò-ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, ìåäèöèíñêàÿ øêîëà Óíèâåðñèòåòà Ýìîðè; ðóêîâîäèòåëü îòäåëåíèÿ êàðäèîòîðàêàëüíîé àíåñòåçèîëîãèè, Ýìîðè
Õýëñêýà, Àòëàíòà, Äæîðäæèÿ
Ëèíäà Øîð-Ëåññåðñîí (Linda Shore-Lesserson, M.D.)
Àäúþíêò-ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, ìåäèöèíñêàÿ øêîëà ãîðû Ñèíàé; êàðäèîòîðàêàëüíûé àíåñòåçèîëîã îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, ìåäèöèíñêèé
öåíòð ãîðû Ñèíàé, Íüþ-Éîðê, Íüþ-Éîðê
Òîìàñ M. Ñêèõåí (Thomas M. Skeehan, M.D.)
Êëèíè÷åñêèé àäúþíêò-ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, ìåäèöèíñêîãî
êîëëåäæà Ïåíñèëüâàíñêîãî óíèâåðñèòåòà, Õåðøè, Ïåíñèëüâàíèÿ; ìëàäøèé àíåñòåçèîëîã îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, áîëüíèöà Ñâÿòîãî Äóõà, Êýìï Õèëë, Ïåíñèëüâàíèÿ
Ïèòåð Ñëèíãåð (Peter Slinger, M.D.)
Ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, Óíèâåðñèòåò Òîðîíòî; àíåñòåçèîëîã îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, îáùàÿ áîëüíèöà Òîðîíòî, Òîðîíòî, Îíòàðèî, Êàíàäà
Àëàíí Ñîëèíà (Alann Solina, M.D.)
Àäìèíèñòðàòèâíûé äèðåêòîð, àäúþíêò-ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè,
ãëàâà ïîäðàçäåëåíèÿ êàðäèîàíåñòåçèè, Óíèâåðñèòåò ìåäèöèíû è ñòîìàòîëîãèè
Íüþ-Äæåðñè — ìåäèöèíñêàÿ øêîëà Ðîáåðòà Âóäà Äæîíñîíà; ãëàâà êàðäèîàíåñòåçèè îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, áîëüíèöà Óíèâåðñèòåòà Ðîáåðòà Âóäà Äæîíñîíà, Íüþ-Áðàíñóèê, Íüþ-Äæåðñè
Ìàðê Ñòàôôîðä-Ñìèò (Mark Stafford-Smith, M.D., C.M.)
Àäúþíêò-ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, Óíèâåðñèòåò Äüþêà; ðóêîâîäèòåëü è äèðåêòîð òîâàðèùåñòâà, ïîäðàçäåëåíèå êàðäèîòîðàêàëüíîé àíåñòåçèè è
ðåàíèìàòîëîãèè îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, ìåäèöèíñêèé öåíòð Óíèâåðñèòåòà
Äüþêà, Äàðåì, Ñåâåðíàÿ Êàðîëèíà
Àëüôðåä H. Ñòýììåðñ (Alfred H. Stammers, M.S.A., C.C.P.)
Àäúþíêò-ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ èçó÷åíèÿ ïåðôóçèè, ìåäèöèíñêèé öåíòð Óíèâåðñèòåòà Íåáðàñêè, Îìàõà, Íåáðàñêà; êëèíè÷åñêèé ïåðôóçèîëîã õèðóðãè÷åñêîãî
îòäåëåíèÿ, ìåäèöèíñêèé öåíòð Ãåéçèíäæåðà, Äàíâèëë, Ïåíñèëüâàíèÿ
Ýðèí À. Ñàëëèâàí (Erin A. Sullivan, M.D.)
Àäúþíêò-ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, ðóêîâîäèòåëü òîðàêàëüíîé àíåñòåçèîëîãèè Ïèòòñáóðãñêîãî óíèâåðñèòåòà, Ïèòòñáóðã, Ïåíñèëüâàíèÿ
Äýíèåë M. Ñèç (Daniel M. Thys, M.D.)
Ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, êîëëåäæ âðà÷åé è õèðóðãîâ Êîëóìáèéñêîãî óíèâåðñèòåòà; ïðåäñåäàòåëü îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè,áîëüíè÷íûé öåíòð ñâ.
Ëóêè—Ðóçâåëüòà, Íüþ-Éîðê, Íüþ-Éîðê
Äæîí M. Òóìýçèàí (John M. Toomasian, M.S., C.C.P.)
Êëèíè÷åñêèé ïåðôóçèîëîã, îáñëóæèâàíèå îïåðàöèîííîé, ìåäèöèíñêèé öåíòð
Ñòýíôîðäñêîãî óíèâåðñèòåòñà, Ñòýíôîðä, Êàëèôîðíèÿ
Ëè K. Óîëëèñ (Lee K. Wallace, M.D.)
Ñîòðóäíèê îòäåëåíèÿ êàðäèîòîðàêàëüíîé àíåñòåçèè, Êëèâëåíäñêèé êëèíè÷åñêèé ôîíä, Êëèâëåíä, Îãàéî
Ýíäðþ Ñ. Âå÷ñëåð (Andrew S. Wechsler, M.D.)
Ñòýíëè Ê. Áðýêìåí (Stanley K. Brackman, M.D.), Ïðîôåññîð è ïðåäñåäàòåëü îòäåëåíèÿ êàðäèîòîðàêàëüíîé õèðóðãèè, Óíèâåðñèòåò Õàíåìàííà; ïðåäñåäàòåëü
îòäåëåíèÿ êàðäèîòîðàêàëüíîé õèðóðãèè, áîëüíèöà Óíèâåðñèòåòà Õàíåìàííà,
Ôèëàäåëüôèÿ, Ïåíñèëüâàíèÿ
Ðóññåë Ï. Âîäà (Russell P. Woda, D.O.)
Àäúþíêò-ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, êîëëåäæ ìåäèöèíû è îáùåñòâåííîãî çäðàâîîõðàíåíèÿ óíèâåðñèòåòà Îãàéî; øòàòíûé àíåñòåçèîëîã îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, ìåäèöèíñêèé öåíòð Ìàóíò Êàðìåë, Êîëóìáóñ, Îãàéî
Ðýíäàëë K. Âîëô (Randall K. Wolf, M.D.)
Àäúþíêò-ïðîôåññîð, õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå, óíèâåðñèòåò Îãàéî; Äèðåêòîð,
ìèíèìàëüíî èíâàçèâíàÿ êàðäèîõèðóðãèÿ è ðîáîòîòåõíèêà, õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå, ìåäèöèíñêèé öåíòð óíèâåðñèòåòà Îãàéî, Êîëóìáóñ, Îãàéî
ПРЕДИСЛОВИЕ
Ïîñëå âûõîäà â ïå÷àòü â 1995 ã. ïîñëåäíåãî èçäàíèÿ êíèãè «Ïðàêòè÷åñêàÿ êàðäèîàíåñòåçèîëîãèÿ» â îáëàñòè êàðäèîàíåñòåçèîëîãèè è êàðäèîõèðóðãèè ïðîèçîøëè
ñóùåñòâåííûå èçìåíåíèÿ. Ðàçâèòèå ïðàêòèêè áûñòðîé ðåàáèëèòàöèè ïîñëå êàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ îïåðàöèé, àêòèâíîå âîâëå÷åíèå àíåñòåçèîëîãà â ìîíèòîðèíã
è äèàãíîñòèêó ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû ñ èñïîëüçîâàíèåì ÷ðåñïèùåâîäíîé ýõîêàðäèîãðàôèè (ÝõîÊÃ) è ïðîâåäåíèå àíåñòåçèîëîãè÷åñêîãî ïîñîáèÿ ïðè
ðåâàñêóëÿðèçàöèè ìèîêàðäà áåç èñêóññòâåííîãî êðîâîîáðàùåíèÿ (ÈÊ) — ýòî
ëèøü íåñêîëüêî ïðèìåðîâ ðàçâèòèÿ íàøåé ñïåöèàëüíîñòè. Äëÿ áîëåå ïîëíîãî
îòðàæåíèÿ èçìåíåíèé â îáëàñòè êàðäèîàíåñòåçèîëîãèè â êíèãó âêëþ÷åíû ãëàâû,
ïîñâÿùåííûå ÷ðåñïèùåâîäíîé ÝõîÊà (×ÏÝõîÊÃ) è àëüòåðíàòèâíûì ïîäõîäàì
â êàðäèîõèðóðãèè.
 ñâÿçè ñ ýêñïîíåíöèàëüíûì óâåëè÷åíèåì êîëè÷åñòâà ëèòåðàòóðû, ïîñâÿùåííîé êàðäèîàíåñòåçèîëîãèè, îñîáóþ öåííîñòü ïðèîáðåòàåò ñîõðàíåíèå ýòîé
êíèãè êàê ñæàòîãî ñïðàâî÷íèêà êàðìàííîãî ôîðìàòà äëÿ ïðàêòèêóþùèõ àíåñòåçèîëîãîâ, êëèíè÷åñêèõ îðäèíàòîðîâ, ñåñòåð-àíåñòåçèñòîê è ïåðôóçèîëîãîâ.
Ïîýòîìó ìû ïðèëîæèëè óñèëèÿ, ÷òîáû ïîìåñòèòü â êíèãó íàèáîëåå çíà÷èìóþ
èíôîðìàöèþ, ïðåäñòàâëåííóþ â âèäå, óäîáíîì êàê äëÿ íà÷èíàþùåãî êëèíè÷åñêîãî îðäèíàòîðà, òàê è äëÿ îïûòíîãî âðà÷à, âïåðâûå îêàçàâøåãîñÿ â êàðäèîõèðóðãè÷åñêîé îïåðàöèîííîé. Ðàññóæäåíèÿ ïî ïîâîäó ýêñòðàêîðïîðàëüíîé
ìåìáðàííîé îêñèãåíàöèè ó âçðîñëûõ è äåòåé áûëè èñêëþ÷åíû èç êíèãè â ñâÿçè
ñî ñíèæåíèåì èõ ðîëè â ëå÷åíèè ïàöèåíòîâ è íåîáõîäèìîñòüþ ïîääåðæàíèÿ
êîìïàêòíîñòè òåêñòà. Êàê è â ïðåäûäóùåì èçäàíèè, êíèãà ðàçäåëåíà íà ÷åòûðå îñíîâíûå ÷àñòè. ×àñòü ïåðâàÿ îïèñûâàåò îáùåå ïåðèîïåðàöèîííîå âåäåíèå
âçðîñëîãî êàðäèîõèðóðãè÷åñêîãî ïàöèåíòà. Âî âòîðîé ÷àñòè ïðåäñòàâëåíî äåòàëüíîå îïèñàíèå îòäåëüíûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé ñåðäöà. Òðåòüÿ ÷àñòü ïîñâÿùåíà ìåõàíè÷åñêîé ïîääåðæêå êðîâîîáðàùåíèÿ è çàùèòå îðãàíîâ.  ÷åòâåðòîé
÷àñòè îáñóæäàþòñÿ ðàçëè÷íûå àñïåêòû òîðàêàëüíîé õèðóðãèè è àíàëãåçèè ïðè
òîðàêàëüíûõ îïåðàöèÿõ.
Ìíîãèå ðàçäåëû ïîëíîñòüþ ïåðåðàáîòàíû, â îñòàëüíûõ ïðîâåäåíî ñîîòâåòñòâóþùåå îáíîâëåíèå. Ìû íàäååìñÿ, ÷òî âû íàéäåòå íàñòîÿùåå èçäàíèå ñòîëü
æå öåííûì, êàê è ïðåäûäóùèå.
F.A.H.
D.E.M.
G.P.G.
Часть I.
Анестезиологическое
обеспечение
в кардиохирургии
1. Кардиохирургический пациент
Donald E. Martin, Charles E. Chambers, Jerry C. Luck и
Frederick A. Hensley, Jr.
I. Представление о пациенте
А. Возраст и пол
В. Функциональный статус
С. Хирургические проблемы и вмешательства
II. Клиническая оценка патологии сердца
А. Ишемия миокарда
В. Застойная сердечная недостаточность
С. Аритмии
D. Цианоз
Е. Многофакторные индексы риска
III. Неинвазивные диагностические исследования сердца
А. Электрокардиограмма
В. Рентгенограмма грудной клетки
С. Определение толерантности к физической нагрузке
D. Эхокардиография
Е. Стресс-эхокардиография
F. Изотопное исследование
G. Специальные методики исследования
IV. Катетеризация сердца
А. Обзор
В. Оценка анатомии коронарной системы
С. Оценка функции левого желудочка
D. Оценка функции клапанов
Е. Оценка легочной гемодинамики
V. Системная патология
А. Атеросклероз сосудов
В. Артериальная гипертензия
С. Патология легких
D. Дисфункция печени
Е. Патология почек
F. Сахарный диабет
G. Нарушения свертывания крови
VI. Назначение сердечных препаратов в предоперационном периоде
А. Антагонисты кальция
В. β-Адренергические блокаторы
С. Сердечные гликозиды
D. Антиаритмические препараты
VII. Премедикация
Кардиохирургический пациент
13
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûå çàáîëåâàíèÿ (ÑÑÇ) ÷àñòî ñ÷èòàþòñÿ ïðîáëåìîé íîìåð îäèí
â ñîâðåìåííîì îáùåñòâå. Áîëåå 17 ìëí àìåðèêàíöåâ ñòðàäàþò êàêèì-ëèáî çàáîëåâàíèåì ñåðäöà. Ó áîëüøèíñòâà (11 ìëí) ïàöèåíòîâ èìåþòñÿ ïîðàæåíèÿ êîðîíàðíûõ àðòåðèé, ó 5 ìëí — êëàïàííûå ïîðîêè ñåðäöà è ó 1 ìëí — âðîæäåííûå
ïîðîêè ñåðäöà [1]. Èøåìè÷åñêàÿ áîëåçíü ñåðäöà (ÈÁÑ) ïðîäîëæàåò îñòàâàòüñÿ
íàèáîëåå ÷àñòîé ïðè÷èíîé ñìåðòè ñðåäè âçðîñëûõ àìåðèêàíöåâ. Áîëåå òîãî, ðàñõîäû ñèñòåìû çäðàâîîõðàíåíèÿ, ñâÿçàííûå ñ ÑÑÇ, ïðåâûøàþò òàêîâûå íà ëþáóþ
äðóãóþ îòäåëüíóþ ïàòîëîãèþ. Â 1995 ã. îáùèå ðàñõîäû, ñâÿçàííûå ñ çàáîëåâàíèÿìè ñèñòåìû êðîâîîáðàùåíèÿ, ñîñòàâèëè 127,8 ìëðä äîëëàðîâ, èëè 17,8% îò
âñåõ çàòðàò íà çäðàâîîõðàíåíèå. Ïðèáëèçèòåëüíî ó 1/3 âñåõ ïàöèåíòîâ, ïîäâåðãàþùèõñÿ êàêèì-ëèáî îïåðàöèÿì, èìååòñÿ ïàòîëîãèÿ êîðîíàðíûõ àðòåðèé èëè
îíè îòíîñÿòñÿ ê ãðóïïå ðèñêà ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèé êîðîíàðíûõ àðòåðèé. Èç
72 ìëí õèðóðãè÷åñêèõ îïåðàöèé, ïðîâåäåííûõ â ÑØÀ, ïðèáëèçèòåëüíî 0,7 ìëí
ñîñòàâèëè ïåðâè÷íûå êàðäèîõèðóðãè÷åñêèå âìåøàòåëüñòâà.
Ê òîìó ìîìåíòó, êîãäà àíåñòåçèîëîã âïåðâûå âèäèò ïàöèåíòà, êàê ïðàâèëî, óæå
óñòàíîâëåí íåêèé êàðäèîëîãè÷åñêèé äèàãíîç, ïîäòâåðæäåííûé èíâàçèâíûìè è
íåèíâàçèâíûìè äèàãíîñòè÷åñêèìè ïðîöåäóðàìè, è ïðèíÿòî ðåøåíèå î õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè. Îñíîâíàÿ öåëü ïðåäîïåðàöèîííîãî îáñëåäîâàíèÿ è ëå÷åíèÿ
çàêëþ÷àåòñÿ â îöåíêå è óìåíüøåíèè ðèñêà äëÿ ïàöèåíòà âî âðåìÿ îïåðàöèè è â
ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå.
Ó êàæäîãî ïàöèåíòà íåîáõîäèìî òùàòåëüíî îöåíèâàòü ôàêòîðû, îïðåäåëÿþùèå ðàçâèòèå ïåðèîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé, è âåäåíèå àíåñòåçèîëîãè÷åñêîãî
ïîñîáèÿ.
I. Ïðåäñòàâëåíèå î ïàöèåíòå
À. Âîçðàñò è ïîë
1. Ïîæèëîé âîçðàñò, îñîáåííî ñòàðøå 70 ëåò, ñâÿçàí ñ áîëüøèì ðèñêîì
ðàçâèòèÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ îñëîæíåíèé. Ïî äàííûì èññëåäîâàíèÿ
CASS (Îáúåäèíåííîå Èññëåäîâàíèå â Õèðóðãèè Êîðîíàðíûõ Àðòåðèé),
ïðè ðåâàñêóëÿðèçàöèè ìèîêàðäà îïåðàöèîííàÿ ñìåðòíîñòü ïàöèåíòîâ
ñòàðøå 70 ëåò ñîñòàâëÿåò ïðèáëèçèòåëüíî 7,9% [2]. Ñ 1978 ïî 2001 ã.
íåñêîëüêî àâòîðîâ, îñíîâûâàÿñü íà ðåçóëüòàòàõ ìíîãîôàêòîðíîãî àíàëèçà äàííûõ î áîëüøîì ÷èñëå îáùåõèðóðãè÷åñêèõ áîëüíûõ, âûäåëÿëè
âîçðàñò ñòàðøå 70 ëåò êàê íåçàâèñèìûé ôàêòîð ðèñêà ñåðäå÷íîé ñìåðòè, ïðè ýòîì íåîáÿçàòåëüíî ðàçâèòèå ïîñëåîïåðàöèîííîãî èíôàðêòà
ìèîêàðäà (ÈÌ) [3–7].
2. Ïîë. Íåçàâèñèìî îò âîçðàñòà ïðè ðåâàñêóëÿðèçàöèè ìèîêàðäà îïåðàöèîííàÿ ñìåðòíîñòü ó æåíùèí áîëåå ÷åì â 2 ðàçà ïðåâûøàåò òàêîâóþ
ó ìóæ÷èí.
Â. Ôóíêöèîíàëüíûé ñòàòóñ. Äëÿ ïàöèåíòîâ, ïîäâåðãàþùèõñÿ êàðäèîõèðóðãè÷åñêèì âìåøàòåëüñòâàì, êàê è äëÿ áîëüøèíñòâà õèðóðãè÷åñêèõ áîëüíûõ,
âîçìîæíî, åäèíñòâåííûì è ñàìûì èíôîðìàòèâíûì èíäåêñîì ðèñêà áóäåò
îöåíêà èõ ôóíêöèîíàëüíîãî ñòàòóñà èëè òîëåðàíòíîñòè ê ôèçè÷åñêîé íà-
Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии
14
ãðóçêå (åå ïåðåíîñèìîñòè). Ïåðåíîñèìîñòü ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè îáû÷íî
èçìåðÿåòñÿ â ìåòàáîëè÷åñêèõ ýêâèâàëåíòàõ (ÌÅÒ). Îäèí ÌÅÒ ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ýíåðãèþ, êîòîðóþ îðãàíèçì ïîòðåáëÿåò â ïîêîå. Çàòðàòû ýíåðãèè
ïðè íåêîòîðûõ ïîâñåäíåâíûõ äåéñòâèÿõ, âûðàæåííûå â ÌÅÒ, ïåðå÷èñëåíû
â òàáë. 1.1. Ñïîñîáíîñòü ïîäíÿòüñÿ íà ëåñòíè÷íûé ïðîëåò, ñîîòâåòñòâóþùàÿ óìåðåííûì ýíåðãîòðàòàì 4 ÌÅÒ, ÿâëÿåòñÿ ëåãêî èçìåðÿåìûì è ÷óâñòâèòåëüíûì èíäåêñîì ðèñêà ðàçâèòèÿ ÑÑÇ, êîòîðûé îòðàæàåò øèðîêèé
ñïåêòð ñïåöèôè÷åñêèõ êàðäèàëüíûõ è íåêàðäèàëüíûõ ôàêòîðîâ.
Ñ. Õèðóðãè÷åñêèå ïðîáëåìû è âìåøàòåëüñòâà. Ñàìà ïî ñåáå ñëîæíîñòü õèðóðãè÷åñêîé îïåðàöèè äëÿ ìíîãèõ ïàöèåíòîâ ìîæåò áûòü ñàìûì ãëàâíûì
ôàêòîðîì ðèñêà ñìåðòè â ïåðèîïåðàöèîííûé ïåðèîä. Âîñåìüäåñÿò äâà
ïðîöåíòà âñåõ êàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ ñîñòàâëÿþò îïåðàöèè
øóíòèðîâàíèÿ êîðîíàðíûõ àðòåðèé, èëè êîðîíàðíîå øóíòèðîâàíèå (ÊØ).
Âìåøàòåëüñòâà íà êëàïàíàõ è äðóãèå âíóòðèñåðäå÷íûå îïåðàöèè ñâÿçàíû
ñ ðèñêîì ñèñòåìíîé è êîðîíàðíîé âîçäóøíîé ýìáîëèè. Îïåðàöèè, ïðè
êîòîðûõ òðåáóåòñÿ âåíòðèêóëîòîìèÿ, ïîäðàçóìåâàþò ïîâðåæäåíèå ìèîêàðäà æåëóäî÷êà. Âìåøàòåëüñòâà íà íåñêîëüêèõ êëàïàíàõ èëè îäíîâðåìåííî
íà àîðòàëüíîì êëàïàíå è êîðîíàðíûõ àðòåðèÿõ, ñîïðîâîæäàþòñÿ ãîðàçäî
áîëüøåé ÷àñòîòîé ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé, ÷åì îïåðàöèè òîëüêî íà îäíîì
êëàïàíå èëè òîëüêî íà êîðîíàðíûõ àðòåðèÿõ (ÊØ). Íàêîíåö, ëþáàÿ îïåðàöèÿ, ïðè êîòîðîé òðåáóåòñÿ ÈÊ íà ïðîòÿæåíèè áîëåå 40 ìèí, ñîïðîâîæäàåòñÿ áîëåå âûñîêîé ÷àñòîòîé ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé, êîòîðàÿ óâåëè÷èâàåòñÿ
ïðîïîðöèîíàëüíî äëèòåëüíîñòè ÈÊ.
Òàáëèöà 1.1. Çàòðàòû ýíåðãèè ïðè ïîâñåäíåâíîé àêòèâíîñòè
1 ÌÅÒ
↓
Ïðèåì ïèùè, îäåâàíèå
↓
Õîäüáà 1–2 êâàðòàëà ïî ïëîñêîñòè
↓
Ëåãêàÿ ðàáîòà ïî äîìó
4 ÌÅÒ
↓
Ïîäúåì íà îäèí ëåñòíè÷íûé ïðîëåò
↓
Òÿæåëàÿ ðàáîòà ïî äîìó, íàïðèìåð îòòèðàíèå ÷åãî-ëèáî ùåòêîé
↓
Ãîëüô, áîóëèíã, òàíöû
10 ÌÅÒ
Ïëàâàíèå, ëûæè, òåííèñ, áåã
Ïåðåìåùåíèå âíóòðè ïîìåùåíèÿ
Áåã íà êîðîòêóþ äèñòàíöèþ
II. Êëèíè÷åñêàÿ îöåíêà ñåðäå÷íîé ïàòîëîãèè. Îïåðàöèè íà ñåðäöå îñóùåñòâëÿþòñÿ
â îñíîâíîì â ñâÿçè ñ îäíèì èç òðåõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññîâ — èøåìèÿ ìèîêàðäà, ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü (ÑÍ) âñëåäñòâèå çàáîëåâàíèÿ ëèáî êëàïàíîâ,
ëèáî ìèîêàðäà, èëè íàðóøåíèÿ ðèòìà. Êàæäûé èç ýòèõ ñèìïòîìîêîìïëåêñîâ
èìååò ñâîè õàðàêòåðèñòèêè, îêàçûâàþùèå âëèÿíèå íà ïðîâåäåíèå àíåñòåçèîëîãè÷åñêîãî ïîñîáèÿ ó êàðäèîõèðóðãè÷åñêîãî ïàöèåíòà.
Кардиохирургический пациент
15
À. Èøåìèÿ ìèîêàðäà
Êëþ÷åâûå êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè
Ñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ
Íåñòàáèëüíàÿ «êðåùåíäî» ñòåíîêàðäèÿ (îñòðûé êîðîíàðíûé ñèíäðîì)
Èøåìèÿ áåç ñòåíîêàðäèè (áåññèìïòîìíàÿ èøåìèÿ)
ÈÌ
1. Ñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ. Ñòåíîêàðäèÿ êëàññè÷åñêè îïèñàíà êàê áîëü,
îùóùåíèå òÿæåñòè èëè ææåíèÿ â ãðóäíîé êëåòêå çà ãðóäèíîé, îùóùåíèå òåñíîòû â ãðóäíîé êëåòêå, ñäàâëèâàíèÿ ãðóäè. Íàèáîëåå ÷àñòî ýòè
îùóùåíèÿ ëîêàëèçîâàíû â îáëàñòè ðàçìåðîì ñî ñæàòûé êóëàê, ìîãóò
èððàäèèðîâàòü â øåþ, ÷åëþñòü, ëèáî â ðóêó, ñïèíó, èëè æèâîò. Ñèìïòîìû íàèáîëåå çàìåòíî ïðîÿâëÿþòñÿ ïðè íàãðóçêå, ïîñëå åäû èëè ïðè
âîëíåíèè. Ïîäîáíûé ñèìïòîìîêîìïëåêñ ñëóæèò ïðîÿâëåíèåì èøåìèè
ìèîêàðäà, êîòîðàÿ âîçíèêàåò, êàê òîëüêî ýíåðãåòè÷åñêèå ïîòðåáíîñòè
ìèîêàðäà ïðåâûøàþò ñíàáæåíèå ýíåðãåòè÷åñêèìè ñóáñòðàòàìè. Îáû÷íî ïðåäïîëîæèòåëüíîé ïðè÷èíîé èøåìèè ÿâëÿåòñÿ îáñòðóêöèÿ êîðîíàðíîãî êðîâîòîêà. Íàèáîëåå ÷àñòî ýòî ñîñòîÿíèå ðàçâèâàåòñÿ âñëåäñòâèå àòåðîñêëåðîçà êîðîíàðíûõ àðòåðèé.  îòñóòñòâèå ñïåöèôè÷åñêèõ
ïîâðåæäåíèé êîðîíàðíûõ àðòåðèé èøåìèÿ òàêæå ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ
ïðè ñïàçìå êîðîíàðíûõ àðòåðèé, òðàâìå è âàñêóëèòå.
Ïîñêîëüêó ëîêàëèçàöèÿ ïðîÿâëåíèé, òèï è òÿæåñòü ñòåíîêàðäèè çà÷àñòóþ íå ñîîòâåòñòâóþò ñòåïåíè ïîòåíöèàëüíîãî ïîâðåæäåíèÿ ìèîêàðäà è àíàòîìè÷åñêîé ëîêàëèçàöèè ïîðàæåíèÿ êîðîíàðíûõ àðòåðèé,
âðà÷ äîëæåí îáðàòèòü âíèìàíèå íà äðóãèå õàðàêòåðèñòèêè àíãèíîçíîãî
ñèíäðîìà, íàïðèìåð, íà ñîîòíîøåíèå ïðîÿâëåíèé ñ ôèçè÷åñêîé íàãðóçêîé, äèíàìèêó ðàçâèòèÿ ñèìïòîìîâ è îñîáåííî íà ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ ïåðôóçèè ìèîêàðäà è êàòåòåðèçàöèè ñåðäöà. Ïðè íàãðóçêå
÷àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé (×ÑÑ) è àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå (ÀÄ)
ïàöèåíòà âîçðàñòàþò äî óðîâíåé, ïðè êîòîðûõ âîçíèêàåò ñòåíîêàðäèÿ.
Ýòîò «àíãèíîçíûé ïîðîã» (×ÑÑ è ÀÄ, ïðè êîòîðûõ âîçíèêàåò ñòåíîêàðäèÿ) ÿâëÿåòñÿ âàæíûì îðèåíòèðîì ïðè ïåðèîïåðàöèîííîé êîððåêöèè
ãåìîäèíàìèêè.
Óðîâåíü ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè, ïðè êîòîðîì âîçíèêàåò ñòåíîêàðäèÿ, ñîãëàñíî êëàññèôèêàöèè Íüþ-Éîðêñêîé êàðäèîëîãè÷åñêîé àññîöèàöèè
èëè Êàíàäñêîãî ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîãî îáùåñòâà ïîìîãàåò ïðîãíîçèðîâàòü ðèñê èøåìè÷åñêîãî ïîâðåæäåíèÿ èëè ñìåðòè âî âðåìÿ îïåðàöèè
(òàáë. 1.2). Ïðè ïðîâåäåíèè ðåâàñêóëÿðèçàöèè íà êîðîíàðíûõ ñîñóäàõ
îïåðàöèîííàÿ ñìåðòíîñòü ñðåäè áîëüíûõ ñ ñèìïòîìàìè ñòåíîêàðäèè
IV ôóíêöèîíàëüíîãî êëàññà ïî÷òè â 2 ðàçà âûøå, ÷åì ñðåäè áîëüíûõ ñî
ñòåíîêàðäèåé Ø ôóíêöèîíàëüíîãî êëàññà [2].
Ñòåíîêàðäèÿ, âîçíèêàþùàÿ â ïîêîå, ïðåäïîëàãàåò ñóáòîòàëüíóþ îáñòðóêöèþ ñîñóäà àòåðîñêëåðîòè÷åñêîé áëÿøêîé, ñïàçì êîðîíàðíîé àðòåðèè èëè ñïàçì â ðàéîíå ÷àñòè÷íîé îáñòðóêöèè. Ó ïàöèåíòîâ ñ êëàïàí-
16
Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии
íûì ïîðîêîì ñåðäöà, îñîáåííî c àîðòàëüíûì ñòåíîçîì, ñòåíîêàðäèÿ â
ïîêîå ÷àñòî âîçíèêàåò âñëåäñòâèå ñîïóòñòâóþùåé ÈÁÑ.
Òàáëèöà 1.2. Ôóíêöèîíàëüíàÿ êëàññèôèêàöèÿ àíãèíîçíîãî ñèíäðîìà
Ôóíêöèîíàëüíûé Íüþ-Éîðêñêàÿ êàðäèîëîãè÷åñêàÿ Êàíàäñêîå ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîå
êëàññ
àññîöèàöèÿ
îáùåñòâî
Íåò ñòåíîêàðäèè ïðè ïîâñåäíåâíîé
íàãðóçêå (õîäüáà èëè ïîäúåì ïî
ëåñòíèöå). Ñòåíîêàðäèÿ ïðè ÷ðåçìåðíîé èëè äëèòåëüíîé íàãðóçêå
I
Ïàòîëîãèÿ ñåðäöà áåç îãðàíè÷åíèÿ ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòè
II
Íåáîëüøîå îãðàíè÷åíèå â ïîâñåäÍåáîëüøîå îãðàíè÷åíèå ôèçè÷åíåâíîé àêòèâíîñòè. Îãðàíè÷åíèå
ñêîé àêòèâíîñòè. Ïðè ïîâñåäíåâõîäüáû èëè ïîäúåìà ïî ëåñòíèöå
íîé íàãðóçêå âîçíèêàåò îäûøêà
áûñòðî, ïîäúåìà â ãîðó, õîäüáû ïîèëè ñòåíîêàðäèÿ
ñëå åäû èëè â õîëîäíóþ ïîãîäó
III
Çàìåòíîå îãðàíè÷åíèå ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòè. Êîìôîðò â
ïîêîå
IV
Íåâîçìîæíîñòü âûïîëíÿòü ëþáûå
Ñòåíîêàðäèÿ â ïîêîå, óñèëèâàåòôèçè÷åñêèå äåéñòâèÿ áåç îùóùåíèÿ
ñÿ ïðè íàãðóçêå
äèñêîìôîðòà. Ñòåíîêàðäèÿ â ïîêîå
Çàìåòíîå îãðàíè÷åíèå ôèçè÷åñêîé
àêòèâíîñòè. Âîçìîæíîñòü ïðîéòè
1–2 êâàðòàëà ïî ïëîñêîñòè
2. Íåñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ, êîòîðóþ èíîãäà íàçûâàþò «êðåùåíäî», «ïðåäûíôàðêòíàÿ» ñòåíîêàðäèÿ, èëè îñòðûé êîðîíàðíûé ñèíäðîì. Âêëþ÷àåò
âíîâü âîçíèêøóþ ñòåíîêàðäèþ èëè áûñòðîå ïðîãðåññèðîâàíèå ñóùåñòâóþùèõ ñèìïòîìîâ. Ýòè ñèìïòîìû ÷àñòî ñâèäåòåëüñòâóþò î áûñòðîì
ðîñòå, ðàçðûâå èëè ýìáîëèè ñóùåñòâóþùåé áëÿøêè. Ó ïàöèåíòîâ ýòîé
êàòåãîðèè áîëåå âûñîêàÿ ÷àñòîòà ðàçâèòèÿ ÈÌ è ñëó÷àåâ âíåçàïíîé
ñìåðòè, âûÿâëåíèÿ îêêëþçèè ëåâîé îñíîâíîé êîðîíàðíîé àðòåðèè, à
îïåðàöèîííàÿ ñìåðòíîñòü â 3,5 ðàçà âûøå, ÷åì â ñðåäíåì ïðè âñåõ îïåðàöèÿõ ïî ïîâîäó ðåâàñêóëÿðèçàöèè ìèîêàðäà [2].
3. Èøåìèÿ ìèîêàðäà áåç ñòåíîêàðäèè ìîæåò ïðîÿâëÿòüñÿ îäûøêîé, áûñòðûì ðàçâèòèåì îòåêà ëåãêèõ, íàðóøåíèÿìè ðèòìà, îáìîðîêîì èëè
«àíãèíîçíûì ýêâèâàëåíòîì», íàèáîëåå ÷àñòî ïðåäñòàâëåííûì êàê àáäîìèíàëüíûé äèñêîìôîðò èëè áîëüþ â íèæíåé ÷åëþñòè. Àíãèíîçíàÿ
áîëü ÿâëÿåòñÿ «âåðõóøêîé àéñáåðãà», ïîñêîëüêó îíà ðàçâèâàåòñÿ ãîðàçäî ïîçæå íàðóøåíèé êîðîíàðíîãî êðîâîòîêà, îáóñëîâëèâàþùèõ äèñôóíêöèþ æåëóäî÷êà, íàðóøåíèÿ ïåðôóçèè è èçìåíåíèÿ ñåãìåíòà ST
íà ýëåêòðîêàðäèîãðàììå (ÝÊÃ). Ó íåêîòîðûõ ïàöèåíòîâ íàáëþäàþòñÿ
èøåìè÷åñêèå èçìåíåíèÿ íà ÝÊÃ, â ïîêîå èëè ïðè íàãðóçêå, áåç êàêèõëèáî äðóãèõ ñèìïòîìîâ. Áîëåå 50% âñåõ ïàöèåíòîâ ñ õðîíè÷åñêîé ñòàáèëüíîé ñòåíîêàðäèåé ïåðåíîñÿò â òå÷åíèå äíÿ ýïèçîäû áåññèìïòîìíîé
èøåìèè, êîòîðûå íàèáîëåå õàðàêòåðíû äëÿ óòðåííèõ ÷àñîâ. Ïîäîáíàÿ
áåññèìïòîìíàÿ èøåìèÿ íàèáîëåå ñâîéñòâåííà ïîæèëûì è áîëüíûì
ñàõàðíûì äèàáåòîì (ÑÄ), à òàêæå ëåæèò â îñíîâå êàê ìèíèìóì 15–35%
Кардиохирургический пациент
17
âñåõ ñëó÷àåâ ÈÌ. Âîçìîæíî, èç-çà ñîïóòñòâóþùåãî çàáîëåâàíèÿ èëè èççà òîãî, ÷òî ïàöèåíòû ñ áåññèìïòîìíîé èøåìèåé ïîäâåðãàþòñÿ îïåðàöèè ïðè äàëåêî çàøåäøåì ïðîöåññå, íàëè÷èå áåññèìïòîìíîé èøåìèè
ñâÿçûâàþò ñ íåáëàãîïðèÿòíûì ïðîãíîçîì. Mangano è ñîàâò. [8] âûÿâèëè
âûñîêóþ ÷àñòîòó ðàçâèòèÿ ïåðèîïåðàöèîííîé èøåìèè ìèîêàðäà.  ýòîì
èññëåäîâàíèè, çàòðàãèâàþùåì íåêîðîíàðíûå îïåðàöèè, ïåðèîïåðàöèîííàÿ èøåìèÿ ìèîêàðäà âîçíèêàëà â ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ó 20%,
èíòðàîïåðàöèîííî ó 25%, â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ó 40% ïàöèåíòîâ ñ ïîäòâåðæäåííîé ÈÁÑ èëè íàëè÷èåì ôàêòîðîâ ðèñêà åå ðàçâèòèÿ.
Ïåðèîïåðàöèîííàÿ èøåìèÿ áûëà áåññèìïòîìíîé áîëåå ÷åì ó 75% âêëþ÷åííûõ ïàöèåíòîâ. Íàëè÷èå èøåìè÷åñêèõ èçìåíåíèé íà ïðåäîïåðàöèîííîé
ÝÊÃ ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé, íàðÿäó ñ ïåðåíîñèìîñòüþ íàãðóçêè, âàæíûé
ïðîãíîñòè÷åñêèé ïðèçíàê ðàçâèòèÿ êàðäèàëüíûõ îñëîæíåíèé ïîñëå
îïåðàöèè [9]. Áîëåå ïîëîâèíû âñåõ ñëó÷àåâ ïåðèîïåðàöèîííîãî ÈÌ ïðè
ëþáûõ âèäàõ õèðóðãèè ñ÷èòàþòñÿ áåññèìïòîìíûìè.
4. Ïðåäøåñòâóþùèé èíôàðêò ìèîêàðäà. Èíòåðâàë ìåæäó ïðåäøåñòâóþùèì
èíôàðêòîì ìèîêàðäà è îïåðàöèåé. Ó ïàöèåíòîâ, ïîäâåðãàþùèõñÿ íåêàðäèîõèðóðãè÷åñêèì âìåøàòåëüñòâàì, ðèñê ðàçâèòèÿ ïîâòîðíîãî ÈÌ
â ïåðèîïåðàöèîííîì ïåðèîäå âñåãäà ñ÷èòàëñÿ ñâÿçàííûì ñ äëèòåëüíîñòüþ ïðîìåæóòêà ìåæäó ïîñëåäíèì ÈÌ è äàòîé îïåðàöèè. Åñëè ïðåäøåñòâóþùèé ÈÌ âîçíèê â òå÷åíèå 3 ìåñ äî îïåðàöèè, òî ðèñê ðàçâèòèÿ ïîâòîðíîãî ÈÌ âî âðåìÿ îïåðàöèè â 70-õ ãîäàõ XX âåêà ñîñòàâëÿë
27–37% ïî ñðàâíåíèþ ñ ïðèáëèçèòåëüíî 4–6%, â ñëó÷àå, åñëè ÈÌ ðàçâèëñÿ ðàíåå ÷åì çà 6 ìåñ äî îïåðàöèè [10].  ðàííèõ 90-õ ãîäàõ ýòîò ðèñê
ñíèçèëñÿ çà ñ÷åò ïðèìåíåíèÿ àãðåññèâíîãî èíâàçèâíîãî ìîíèòîðèíãà
è óëó÷øåíèÿ ðàáîòû îòäåëåíèé èíòåíñèâíîé òåðàïèè. Áîëåå âàæíî òî,
÷òî ó ïàöèåíòîâ, ïåðåíåñøèõ ÈÌ áîëåå ÷åì çà 1 ìåñ äî îïåðàöèè, ïðè
îòñðî÷êå íåêàðäèîõèðóðãè÷åñêîé îïåðàöèè íà ñðîê äî 6 ìåñ ïîñëå ÈÌ
ïðåèìóùåñòâà îòñóòñòâîâàëè [5]. Äëÿ ïàöèåíòîâ áåç ïðåäøåñòâóþùåãî
ÈÌ ðèñê ðàçâèòèÿ ïåðèîïåðàöèîííîãî ÈÌ ïðèáëèçèòåëüíî ðàâåí 0,1–
0,7%. Ïåðèîïåðàöèîííûé ÈÌ ðàçâèâàåòñÿ íàèáîëåå ÷àñòî â ïåðâûå 2–3
äíÿ ïîñëå îïåðàöèè è îñëîæíÿåòñÿ î÷åíü âûñîêîé (50–70%) ñìåðòíîñòüþ, êîòîðàÿ íàìíîãî ïðåâûøàåò ñìåðòíîñòü ïðè ÈÌ, ðàçâèâàþùèõñÿ
âíå ñâÿçè ñ õèðóðãè÷åñêîé îïåðàöèåé. Ýòî, ïî-âèäèìîìó, îáóñëîâëåíî
òåì, ÷òî ïåðèîïåðàöèîííûå ÈÌ îáû÷íî ÿâëÿþòñÿ áåññèìïòîìíûìè è
îñòàþòñÿ áåç âíèìàíèÿ âðà÷à.
Ó ïàöèåíòîâ, ïîäâåðãàþùèõñÿ ðåâàñêóëÿðèçàöèè ìèîêàðäà, ðèñê ñìåðòè
âñëåäñòâèå ïåðèîïåðàöèîííîãî ÈÌ ìåíüøå, âîçìîæíî ïîòîìó, ÷òî îïåðàöèÿ ñàìà ïî ñåáå èçìåíÿåò òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ.  1989 ã. ó ïàöèåíòîâ,
ïîäâåðãøèõñÿ èçîëèðîâàííîé ðåâàñêóëÿðèçàöèè ìèîêàðäà â òå÷åíèå
30 äíåé ïîñëå îñòðîãî ÈÌ, ëåòàëüíîñòü ñîñòàâèëà 5,7%. Íàèáîëüøåé
(11,0%) ëåòàëüíîñòü îêàçàëàñü ó ïàöèåíòîâ, ïåðåíåñøèõ îïåðàöèè íà
ñåðäöå â òå÷åíèå ïåðâûõ 3 äíåé ïîñëå ÈÌ, áîëåå íèçêèé óðîâåíü (5,9%)
18
Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии
íàáëþäàëñÿ ó îïåðèðîâàííûõ â ñðîêè îò 4 äî 7 äíåé ïîñëå ÈÌ, à ñàìàÿ
íèçêàÿ ëåòàëüíîñòü (2,4%) îòìå÷åíà â ñëó÷àå, êîãäà îïåðàöèÿ ñîñòîÿëàñü â ïåðèîä ìåæäó 8-ì è 30-ì äíåì ïîñëå ÈÌ. Ýòè äàííûå ïîçâîëèëè
ñîñòàâèòü ðåêîìåíäàöèè, ñîãëàñíî êîòîðûì ïëàíîâîå ÊØ ïîñëå ÈÌ
ñëåäóåò îòêëàäûâàòü êàê ìèíèìóì íà íåäåëþ [11].
Ïåðèîïåðàöèîííûé èíôàðêò ìèîêàðäà ó ïàöèåíòîâ ñ ïðåäøåñòâóþùèì
êîðîíàðíûì øóíòèðîâàíèåì. Ó ïàöèåíòîâ, ïîäâåðãøèõñÿ ÊØ è âåðíóâøèõñÿ â îïåðàöèîííóþ äëÿ ïðîâåäåíèÿ îïåðàöèè íå íà ñåðäöå, ðèñê
ðàçâèòèÿ ïåðèîïåðàöèîííîãî ÈÌ (0–1,2%) è ïåðèîïåðàöèîííîé ñåðäå÷íîé ñìåðòè (0,5–0,9%) ÿâëÿåòñÿ íèçêèì è ïðèáëèæàåòñÿ ê òàêîâîìó
ó ïàöèåíòîâ áåç ïðåäøåñòâóþùåãî ÈÌ. Äëÿ ñðàâíåíèÿ, áîëåå âûñîêàÿ
ñìåðòíîñòü ñâÿçàíà ñ ïðîâåäåíèåì îïåðàöèé íå íà ñåðäöå îäíîâðåìåííî ñ
ÊØ [12].
Ëîêàëèçàöèÿ è ðàñïðîñòðàíåííîñòü èíôàðêòà ìèîêàðäà. Ïåðåäíèé ÈÌ
áîëåå ÷àñòî ñâÿçûâàþò ñ ðàçâèòèåì ëåâîæåëóäî÷êîâîé íåäîñòàòî÷íîñòè,
òîãäà êàê íèæíèé ÈÌ ñ áîëüøåé âåðîÿòíîñòüþ áóäåò îñëîæíåí ðàçâèòèåì áðàäèêàðäèè è áëîêàäû. Íàëè÷èå â àíàìíåçå òàêèõ îñëîæíåíèé,
êàê ÑÍ èëè àðèòìèè â ðàííåì ïîñòèíôàðêòíîì ïåðèîäå, ìîæåò îêàçàòü
ïîìîùü â ïðîãíîçèðîâàíèè ðàçâèòèÿ ïåðèîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé.
Ëîêàëèçàöèÿ ïðåäøåñòâóþùåãî ÈÌ ìîæåò âëèÿòü íà ñòåïåíü ðèñêà
âîçíèêíîâåíèÿ ïîâòîðíîãî ÈÌ â ñâÿçè ñ àíåñòåçèåé è îïåðàöèåé.
Â. Çàñòîéíàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü
Êëþ÷åâûå êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè
Óòîìëÿåìîñòü
Îäûøêà ïðè íàãðóçêå
Îðòîïíîý
Íî÷íûå ïðèñòóïû ñåðäå÷íîé àñòìû
Çàñòîéíàÿ ÑÍ â àíàìíåçå
Íàëè÷èå êëàïàííîãî ïîðîêà ñåðäöà
Íàáóõàíèå ÿðåìíûõ âåí
Õðèïû
1. Êëèíè÷åñêàÿ îöåíêà æåëóäî÷êîâîé ôóíêöèè. Ïðåäîïåðàöèîííàÿ îöåíêà
òîëåðàíòíîñòè ê ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå ìîæåò ÿâëÿòüñÿ äîñòàòî÷íî ÷óâñòâèòåëüíûì êðèòåðèåì îöåíêè æåëóäî÷êîâîé ôóíêöèè ó ïàöèåíòà.
Ñòåïåíü òîëåàðíòíîñòè ê ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ðàâíàÿ ïðèáëèçèòåëüíî 4 ÌÅÒ, ýêâèâàëåíòíàÿ ïîäúåìó íà îäèí ëåñòíè÷íûé ïðîëåò, ñâèäåòåëüñòâóåò î ñîõðàííîé æåëóäî÷êîâîé ôóíêöèè. Îäíàêî èíîãäà áûâàåò
òðóäíî îöåíèòü æåëóäî÷êîâóþ ôóíêöèþ, îñíîâûâàÿñü òîëüêî íà äàííûõ
àíàìíåçà, îñîáåííî ó ïàöèåíòîâ, ÷åé çàïàñ ïåðåíîñèìîñòè îãðàíè÷åí
èç-çà âíåñåðäå÷íûõ ôàêòîðîâ. Êëàïàííûå è âðîæäåííûå ïîðîêè ñåðäöà, êàê ïðàâèëî, õàðàêòåðèçóþòñÿ ïîñòåïåííûì ïðîãðåññèðîâàíèåì
çàñòîéíîé ÑÍ (ÇÑÍ). Äëÿ ñðàâíåíèÿ, ó ïàöèåíòîâ ñ çàáîëåâàíèåì êîðîíàðíûõ àðòåðèé ñèìïòîìû ÑÍ ìîãóò íå ïðîÿâëÿòüñÿ äî âîçíèêíîâåíèÿ
Кардиохирургический пациент
19
èøåìèè. Äèñôóíêöèÿ æåëóäî÷êîâ ìîæåò ðàçâèòüñÿ ïî÷òè îäíîâðåìåííî ñ ýïèçîäîì èøåìèè è ìîæåò ñîõðàíÿòüñÿ ïîñòîÿííî ïîñëå ÈÌ.
2. Ïåðèîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ. Íàëè÷èå ïåðåä îïåðàöèåé ïðèçíàêîâ
ÇÑÍ èëè íàðóøåíèÿ ôóíêöèè æåëóäî÷êîâ ñâÿçàíî ñ áîëåå âûñîêèì
ðèñêîì ñìåðòè âî âðåìÿ îïåðàöèè. Ñîãëàñíî ðåçóëüòàòàì íåäàâíî ïðîâåäåííûõ èññëåäîâàíèé, ó ïàöèåíòîâ, ïîäâåðãàþùèõñÿ ÊØ, ðèñê ðàçâèòèÿ ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé èëè ñìåðòè áûë â 2–3 ðàçà âûøå
â ñëó÷àå, åñëè ïåðåä îïåðàöèåé ó íèõ èìåëèñü ïðèçíàêè ÇÑÍ, è â 30 ðàç
âûøå, åñëè ïàöèåíòû áûëè â ñîñòîÿíèè êàðäèîãåííîãî øîêà [13, 14].
Ñ. Àðèòìèè
Êëþ÷åâûå êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè
Ñåðäöåáèåíèÿ — õðîíè÷åñêèå èëè îñòðûå
Ãîëîâîêðóæåíèÿ
Îáìîðîê èëè ïîëóîáìîðîê
1. Ðàñïðîñòðàíåííîñòü. Àðèòìèè ñåðäöà ÷àñòî âñòðå÷àþòñÿ ó ïàöèåíòîâ â
êàðäèîõèðóðãè÷åñêîé ïðàêòèêå.  ïåðèîïåðàöèîííîì ïåðèîäå íàðóøåíèÿ ðèòìà âîçíèêàþò áîëåå ÷åì ó 75% ïàöèåíòîâ. Îäíàêî óãðîæàþùèå
æèçíè àðèòìèè âñòðå÷àþòñÿ ìåíåå ÷åì â 1% ñëó÷àåâ.
2. Íàäæåëóäî÷êîâàÿ òàõèêàðäèÿ. Íàäæåëóäî÷êîâàÿ òàõèêàðäèÿ (ÍÆÒ) â
ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ïðîÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå ÷àñòî â âèäå ñåðäöåáèåíèÿ èëè ïîëóîáìîðîêà. ×àñòîòà ðàçâèòèÿ òðåïåòàíèÿ ïðåäñåðäèé
è ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé (ÔÏ), íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûõ ÍÆÒ,
ïîâûøàåòñÿ ñ óâåëè÷åíèåì âîçðàñòà èç-çà ïðèñîåäèíåíèÿ îðãàíè÷åñêîé
ïàòîëîãèè ñåðäöà. ÔÏ è òðåïåòàíèå ïðåäñåðäèé ÿâëÿþòñÿ íåñïåöèôè÷íûìè ïðèçíàêàìè ðàñïðîñòðàíåííîãî ïîðàæåíèÿ ñåðäöà. Ïàðîêñèçìàëüíàÿ ÍÆÒ ÷àñòî âñòðå÷àåòñÿ ó ìîëîäûõ èíäèâèäóóìîâ áåç î÷åâèäíîé
ïàòîëîãèè ñåðäöà. Ýòè âèäû àðèòìèé îáû÷íî íå âûçûâàþò êëèíè÷åñêè
çíà÷èìûõ ãåìîäèíàìè÷åñêèõ íàðóøåíèé. Îäíàêî ó ïàöèåíòîâ ñ íàðóøåííîé ôóíêöèåé æåëóäî÷êîâ, ïîðàæåíèåì ìèòðàëüíîãî èëè àîðòàëüíîãî êëàïàíà, ãèïåðòðîôèðîâàííûì ëåâûì èëè ïðàâûì æåëóäî÷êîì
èëè ëåãî÷íîé ïàòîëîãèåé ïîòåðÿ ïðåäñåðäíîãî âêëàäà â íàïîëíåíèå
æåëóäî÷êîâ, âûçâàííàÿ ÍÆÒ, ìîæåò çíà÷èòåëüíî ñíèçèòü ñåðäå÷íûé
âûáðîñ (ÑÂ). Ó ïàöèåíòîâ ñ âíóòðèàîðòàëüíûì áàëëîíîì íàëè÷èå ÍÆÒ
ìîæåò çàòðóäíèòü ñâîåâðåìåííîå ðàçäóòèå áàëëîíà àïïàðàòîì.
 èññëåäîâàíèÿõ, ïðîâåäåííûõ Magovern è ñîàâò. [13] è Higgins è ñîàâò.
[14], íàëè÷èå àðèòìèé â ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå áûëî ñâÿçàíî ñ íåáîëüøèì, íî ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìûì óâåëè÷åíèåì ÷èñëà îñëîæíåíèé
ïîñëå ÊØ.
3. Æåëóäî÷êîâàÿ òàõèêàðäèÿ. Æåëóäî÷êîâûå àðèòìèè ìîãóò íàïðÿìóþ èíäóöèðîâàòü ôèáðèëëÿöèþ æåëóäî÷êîâ (ÔÆ), îñîáåííî åñëè îíè ðàçâèâàþòñÿ â óñëîâèÿõ îñòðîãî, èëè íåäàâíî ðàçâèâøåãîñÿ ÈÌ. Æåëóäî÷êîâûå àðèòìèè, êîòîðûå íàáëþäàþòñÿ â òå÷åíèå ìíîãèõ ëåò, îñîáåííî
ó ïîæèëûõ ïàöèåíòîâ, è àðèòìèè, êîòîðûå èñ÷åçàþò ïðè íàãðóçêå, ñ
20
Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии
áîëüøîé âåðîÿòíîñòüþ ìîæíî ñ÷èòàòü äîáðîêà÷åñòâåííûìè. ×àñòîòà
ðàçâèòèÿ æåëóäî÷êîâûõ àðèòìèé ïîâûøàåòñÿ íà ôîíå ìåòàáîëè÷åñêèõ
ðàññòðîéñòâ (ãèïîêàëèåìèÿ), ãëèêîçèäíîé èíòîêñèêàöèè è ïðîãðåññèðóþùåé ÑÍ.
4. Áðàäèêàðäèÿ. Àíåñòåòèêè ÷àñòî îêàçûâàþò âëèÿíèå íà àâòîìàòèçì
ñèíóñíî-ïðåäñåðäíîãî (ñèíóñíîãî) óçëà, îäíàêî ðåäêî âûçûâàþò ïîëíóþ àòðèîâåíòðèêóëÿðíóþ (AB-) áëîêàäó. Ïàöèåíòû áåç ñèìïòîìîâ,
íî ñ ïîäòâåðæäåííîé íà ÝÊÃ ïàòîëîãèåé ÀÂ-ïðîâåäåíèÿ (óäëèíåíèå
èíòåðâàëà P—R, îäíî-, èëè äâóõïó÷êîâàÿ áëîêàäà) ðåäêî íóæäàþòñÿ âî
âðåìåííîé êàðäèîñòèìóëÿöèè â ïåðèîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Îäíàêî
ïàöèåíòû ñ ñèìïòîìàìè èëè ñ AB-áëîêàäîé 2-é ñòåïåíè òèïà Ìîáèòö
II èëè ïîëíîé AB-áëîêàäîé íóæäàþòñÿ â ïðåäîïåðàöèîííîé îöåíêå
íåîáõîäèìîñòè óñòàíîâêè âðåìåííîãî êàðäèîñòèìóëÿòîðà.
Ïðè ïîñòàíîâêå êàòåòåðà Ñâàíà—Ãàíñà ó ïàöèåíòîâ ñ áëîêàäîé ëåâîé
íîæêè ïó÷êà Ãèñà íåîáõîäèìî èìåòü ïîä ðóêîé ÷ðåñêîæíûé êàðäèîñòèìóëÿòîð â ñâÿçè ñ ðèñêîì ðàçâèòèÿ áëîêàäû ïðàâîé íîæêè, ò.å. âîçíèêíîâåíèÿ ïîëíîé AB-áëîêàäû, ïðè ïðîâåäåíèè êàòåòåðà â ëåãî÷íóþ
àðòåðèþ (ËÀ). Íàèáîëåå âûñîêèé ðèñê ïðè óñòàíîâêå êàòåòåðà Ñâàíà—
Ãàíñà ñóùåñòâóåò ó ïàöèåíòîâ ñ áëîêàäîé ëåâîé íîæêè ïó÷êà Ãèñà è
ïîðàæåíèåì ïðàâîé êîðîíàðíîé àðòåðèè.
D. Öèàíîç. Ýòî ñèíþøíàÿ îêðàñêà êîæè âñëåäñòâèå íàëè÷èÿ äåîêñèãåíèðîâàííîãî ãåìîãëîáèíà â êðîâè. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî íàëè÷èå öèàíîçà
îïðåäåëÿåòñÿ íå ñîîòíîøåíèåì îêñèãåíèðîâàííîãî è äåîêñèãåíèðîâàííîãî ãåìîãëîáèíà, à àáñîëþòíûì êîëè÷åñòâîì äåîêñèãåíèðîâàííîãî ãåìîãëîáèíà. Äëÿ âîçíèêíîâåíèÿ âèäèìîãî öèàíîçà íåîáõîäèìî ïðèñóòñòâèå
áîëåå 5 ã äåîêñèãåíèðîâàííîãî ãåìîãëîáèíà íà 100 ìë êðîâè. Â ñâÿçè ñ ýòèì
öèàíîç ÿâëÿåòñÿ ÷àñòûì ñèìïòîìîì ïðè íåêîòîðûõ ôîðìàõ âðîæäåííûõ
ïîðîêîâ ñåðäöà è ïðè âòîðè÷íûõ ýðèòðîöèòîçàõ. Òàêèì îáðàçîì, íà ôîíå
àíåìèè òêàíåâàÿ ãèïîêñåìèÿ ìîæåò íàáëþäàòüñÿ áåç ðàçâèòèÿ öèàíîçà.
Ñòåïåíü öèàíîçà, âûÿâëÿåìîãî êëèíè÷åñêè, çàâèñèò êàê îò êðîâîòîêà, òàê
è îò òîëùèíû êîæè â ðàçëè÷íûõ ó÷àñòêàõ òåëà. Ýòî îçíà÷àåò, öèàíîç íàèáîëåå âûðàæåí â ïàëüöàõ è íîãòåâûõ ëîæàõ (ïëîõî ïåðôóçèðóåìûå òêàíè),
íà ãóáàõ è ñëèçèñòûõ îáîëî÷êàõ (òîíêàÿ êîæà).
Öèàíîç ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ âòîðè÷íî, âñëåäñòâèå ìíîæåñòâà ñåðäå÷íîëåãî÷íûõ ðàññòðîéñòâ, òàêèõ êàê ñèíäðîì íèçêîãî Ñ (êàðäèîãåííûé
øîê), ïíåâìîíèÿ, ðåñïèðàòîðíûé äèñòðåññ-ñèíäðîì âçðîñëûõ. Òåì íå
ìåíåå íàèáîëåå ÷àñòî êëèíè÷åñêè âûÿâëÿåìûé öèàíîç îïðåäåëÿåòñÿ ïðè
âðîæäåííûõ, ïðèîáðåòåííûõ èëè ôèçèîëîãè÷åñêèõ âíóòðèñåðäå÷íûõ øóíòàõ ñïðàâà—íàëåâî (ò.å. ïðåäñåðäíûå èëè æåëóäî÷êîâûå äåôåêòû, òåáåçèâûå âåíû).
E. Ìíîãîôàêòîðíûå èíäåêñû ðèñêà. Ìíîãîôàêòîðíûå èíäåêñû, êîòîðûå
îïðåäåëÿþò îòíîñèòåëüíóþ çíà÷èìîñòü ìíîãèõ êëèíè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé,
ñ÷èòàþòñÿ áîëåå öåííûìè, ÷åì êàêîé-ëèáî îäèí ôàêòîð, äëÿ îïðåäåëåíèÿ
Кардиохирургический пациент
21
Òàáëèöà 1.3. Ìíîãîôàêòîðíûå èíäåêñû ðèñêà ðàçâèòèÿ ïåðèîïåðàöèîííûõ
îñëîæíåíèé ÑÑÇ ïðè âíåñåðäå÷íûõ õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâàõ: êðàòêèé
ïåðå÷åíü çíà÷èìûõ ôàêòîðîâ ðèñêà, âûÿâëåííûõ â íåäàâíî ïðîâåäåííûõ
ìíîãîôàêòîðíûõ àíàëèçàõ
Ôàêòîð ðèñêà
Goldman è
ñîàâò., 1978
[3]
Detsky è
ñîàâò., 1986
(ìîäèôèöèðîâàííûé
èíäåêñ) [4]
American
College of
Cardiology/
American
Heart
Association,
2002 [5]
American
College of
Physicians,
1997 [6]
Boersma è
ñîàâò., 2001
[7]
Âîçðàñò ñòàðøå 70 ëåò
X
X
X
X
X
Ñòåíîêàðäèÿ
X
X
X
X
Îñòðûé êîðîíàðíûé
ñèíäðîì
XX
XX
XX
X
X
X
X
XX
X
Èíôàðêò ìèîêàðäà
XX
Îòåê ëåãêèõ
Ñåðäå÷íàÿ
íåäîñòàòî÷íîñòü
XX
X
Òîëåðàíòíîñòü
ê ôèçè÷åñêîé
íàãðóçêå
X
X
XX
Êëàïàííûé àîðòàëüíûé ñòåíîç
X
XX
X
XX
Íàäæåëóäî÷êîâûå
àðèòìèè
X
X
X
X
Æåëóäî÷êîâûå
àðèòìèè
X
X
X
X
Àðòåðèàëüíàÿ
ãèïåðòåíçèÿ
X
Ïàòîëîãèÿ ëåãêèõ
X
X
Ïàòîëîãèÿ ïî÷åê
X
X
Ïàòîëîãèÿ ïå÷åíè
X
X
Èíñóëüò
X
X
X
X
X
Ñàõàðíûé äèàáåò
XX
X
Îáëàñòü
õèðóðãè÷åñêîãî
âìåøàòåëüñòâà
X
Ýêñòðåííàÿ õèðóðãèÿ
X
XX
X
Òåðàïèÿ
β-áëîêàòîðàìè
Ïðèìå÷àíèå. X — ôàêòîð ðèñêà; ÕÕ — îñíîâíîé ôàêòîð ðèñêà.
X
X
22
Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии
ðèñêà ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé ÑÑÇ èëè ðèñêà ðàçâèòèÿ ëþáûõ îñëîæíåíèé
âîîáùå. Íà÷èíàÿ ñ 70-õ ãîäîâ XX âåêà ïðåäëîæåíî ìíîãî òàêèõ èíäåêñîâ
[3–6] êàê äëÿ ïàöèåíòîâ, ïîäâåðãàþùèõñÿ íåêàðäèîõèðóðãè÷åñêèì îïåðàöèÿì, òàê è äëÿ êàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ, îñîáåííî ïðè ÊØ
[13–15].
 òàáë. 1.3 ïðèâåäåíû êëèíè÷åñêèå ôàêòîðû ðèñêà ïðè íåêàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâàõ è èõ îòíîñèòåëüíàÿ çíà÷èìîñòü ñîãëàñíî ïÿòè
îñíîâíûì ìíîãîôàêòîðíûì èíäåêñàì. Áîëüøèíñòâî èç íèõ ñîäåðæàò
îïðåäåëåííûå ôàêòîðû, êîòîðûå ó÷èòûâàþò òÿæåñòü ÈÁÑ, ÇÑÍ, êëàïàííûõ ïîðîêîâ ñåðäöà, îáùåå ñîñòîÿíèå ïàöèåíòà è âèä îïåðàöèè. Èíäåêñ,
ðàçðàáîòàííûé Boersma è ñîàâò. [7] â 2001 ã., âïåðâûå âêëþ÷àë ïðåäîïåðàöèîííîå íàçíà÷åíèå β-áëîêàòîðîâ êàê íåçàâèñèìûé ôàêòîð ñíèæåíèÿ
ðèñêà. Gilbert è ñîàâò. [16] ñðàâíèëè âîçìîæíîñòü ïðîãíîçèðîâàòü ðàçâèòèå
îñëîæíåíèé ÑÑÇ ó 2035 ïàöèåíòîâ ñ ïîìîùüþ ÷åòûðåõ èíäåêñîâ è íå îáíàðóæèëè ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìûõ îòëè÷èé.
 1997 ã. Àìåðèêàíñêàÿ êàðäèîëîãè÷åñêàÿ êîëëåãèÿ è Àìåðèêàíñêàÿ àññîöèàöèÿ ñåðäöà îáúåäèíèëè óñèëèÿ äëÿ ñîçäàíèÿ ïðîñòîé òðåõóðîâíåâîé
ñõåìû, â êîòîðîé èñïîëüçóþòñÿ òîëüêî äàííûå àíàìíåçà ïàöèåíòà è ðåçóëüòàòû ôèçèêàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ, à òàêæå, âîçìîæíî ÝÊÃ, ñíÿòàÿ â
ïîêîå, äëÿ îïðåäåëåíèÿ òàêòèêè íåèíâàçèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ â ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå è ïîäáîðà òåðàïèè ó êàðäèîëîãè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ, ïîäâåðãàþùèõñÿ îïåðàöèÿì íå íà ñåðäöå. Ýòà ñõåìà ïîäòâåðæäàåò çíà÷åíèå
òîëåðàíòíîñòè ïàöèåíòà ê íàãðóçêå è âèäà õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà
äëÿ ïðîãíîçèðîâàíèÿ ïåðèîïåðàöèîííîãî ðèñêà. Îáíîâëåííàÿ âåðñèÿ ýòîé
ñõåìû, îïóáëèêîâàííàÿ â 2002 ã., ïðèâåäåíà íà ðèñ. 1.1 [15].
Magovern è ñîàâò. [13], Higgins è ñîàâò. [14] è Jones è ñîàâò. [15] ïðîñïåêòèâíî è ðåòðîñïåêòèâíî èçó÷èëè ïðåäîïåðàöèîííûå êëèíè÷åñêèå ôàêòîðû, êîòîðûå âëèÿþò íà áîëüíè÷íóþ âûæèâàåìîñòü ïîñëå ÊØ. Ðåçóëüòàòû
ñðàâíåíèÿ íàèáîëåå âàæíûõ ôàêòîðîâ ðèñêà â ýòèõ èññëåäîâàíèÿõ ïðèâåäåíû â òàáë. 1.4.  áîëüøèíñòâå èññëåäîâàíèé çíà÷èìûìè ôàêòîðàìè
ÿâëÿþòñÿ âîçðàñò ïàöèåíòà; ñîïóòñòâóþùèå êëàïàííûå ïîðîêè ñåðäöà;
ôóíêöèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà (ËÆ); ïðåäøåñòâóþùàÿ îïåðàöèÿ íà ñåðäöå;
ñòåïåíü ýêñòðåííîñòè îïåðàöèè; çàáîëåâàíèÿ ëåãêèõ, ïî÷åê, ñîñóäîâ, à
òàêæå ÑÄ.
III. Íåèíâàçèâíûå äèàãíîñòè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ñåðäöà
À. Ýëåêòðîêàðäèîãðàììà
Êëþ÷åâûå êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè
Àòðèîâåíòðèêóëÿðíàÿ áëîêàäà
Òðåïåòàíèå/ôèáðèëëÿöèÿ ïðåäñåðäèé
Ñèíäðîì Âîëüôà—Ïàðêèíñîíà—Óàéòà
Èøåìèÿ (ïîäúåì èëè äåïðåññèÿ ñåãìåíòà ST, èíâåðñèÿ çóáöà Ò)
ÈÌ (äèàãíîñòè÷åñêè çíà÷èìûå çóáöû Q)
Ãèïåðòðîôèÿ
Кардиохирургический пациент
Шаг 1
23
Экстренная операция
Необходимость проведения
некардиохирургической
операции
Неотложная или плановая операция
Шаг 2
Нет
Коронарная реваскуляризация
за последние 5 лет ?
Возврат симптомов
или признаков ?
Да
Нет
Да
Да
Недавнее исследование
коронарных сосудов
Шаг 3
Прогнозирование послеоперационного
риска и коррекция факторов риска
Операционная
Недавняя коронарная ангиография
или стресс-тест ?
Нет
Благоприятные результаты
и
нет изменения симптомов
Операционная
Неблагоприятные результаты
или изменение в симптомах
Клинические
предвестники
Шаг 5
Значительные клинические
предвестники *
Шаг 4
Обдумать отсрочку или
отмену некардиохирургической
Назначить лекарственную терапию
и воздействовать на факторы риска
Шаг 6
Обдумать коронарную
ангиопластику
Низкая
(менее 4 МЕТ)
Хирургический риск
Средняя или хорошая
(более 4 МЕТ)
Операция высокого
хирургического риска
Неинвазивные
исследования
Высокий
Инвазивные исследования
Значительные клинические предвестники *
•
Нестабильные коронарные синдромы
•
Декомпенсированная ЗСН
•
Клинически значимые аритмии
•
Тяжелое поражение клапанов
Промежуточные клинические
предвестники **
Клинические предвестники
Неинвазивные исследования
Низкий риск
Операция промежуточного
хирургического риска
Клинические предвестники
риск
Обдумать коронарную
ангиографию
Промежуточные клинические предвестники **
•
Легкая стенокардия
•
Предшествующий ИМ
•
Компенсированная или предшествующая
ЗСН
•
Сахарный диабет
•
Почечная недостаточность
Незначительные или отсутствие клинических предвестников ***
Функциональная емкость
Хирургический риск
Шаг 8
Неинвазивные исследования
Низкая
(менее 4 МЕТ)
Операция высокого
хирургического риска
Неинвазивные
исследования
Высокий
Инвазивные исследования
Операция низкого
хирургического риска
Прогнозирование
послеоперационного риска и
уменьшение факторов риска
Операционная
Дальнейшее ведение с
учетом результатов
обследования и лечения
Шаг 7
Незначительные клинические
предвестники или их отсутствие ***
Переход к
Шагу 6
Дальнейшее ведение с учетом
результатов обследований и
лечения
Функциональная емкость
Шаг 8
Промежуточные клинические
предвестники **
Средняя или хорошая
(более 4 МЕТ)
Операция промежуточного
или низкого
хирургического риска
Низкий риск
Операционная
Прогнозирование
послеоперационного риска и
уменьшение факторов риска
риск
Обдумать коронарную
ангиографию
Дальнейшее ведение с
учетом результатов
обследования и лечения
Незначительные клинические предвестники ***
•
Большой возраст
•
Нарушения на ЭКГ
•
Какой-либо несинусовый ритм
•
Низкая функциональная емкость
•
Инсульт в анамнезе
•
Неконтролируемая системная АГ
Переход к
Шагу 7
24
Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии
Èçìåíåíèÿ íà ÝÊà âñòðå÷àþòñÿ ÷àñòî, ó 2–45% ïàöèåíòîâ, ïîäâåðãàþùèõñÿ
íåêàðäèîõèðóðãè÷åñêèì âìåøàòåëüñòâàì. Äàæå «çíà÷èìûå» èëè «êëþ÷åâûå» ïðèçíàêè, òàêèå êàê ïðèâåäåííûå âûøå, âûÿâëÿþòñÿ ó 10–15% ïàöèåíòîâ. Gloyna è
ñîàâò. [17] ñîîáùèëè î ñõîäíîé ÷àñòîòå èçìåíåíèé íà ÝÊà ó ïàöèåíòîâ, ïîäâåðãàþùèõñÿ ÊØ, ïî ñðàâíåíèþ ñ ïàöèåíòàìè ïðè íåêàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ îïåðàöèÿõ. Ðåçóëüòàòû ýòîãî èññëåäîâàíèÿ ñòàâÿò ïîä ñîìíåíèå ïðîãíîñòè÷åñêóþ öåííîñòü ÝÊÃ, îñîáåííî ó ïàöèåíòîâ ñ ïîäòâåðæäåííûì çàáîëåâàíèåì êîðîíàðíûõ
àðòåðèé. Â òî æå âðåìÿ íåñêîëüêî àâòîðîâ âûÿâèëè âçàèìîçàâèñèìîñòü ìåæäó
íàëè÷èåì èøåìè÷åñêèõ èçìåíåíèé, çàðåãèñòðèðîâàííûõ íà ÝÊà äî è âî âðåìÿ
îïåðàöèè, è ïîñëåîïåðàöèîííîé ÷àñòîòîé ðàçâèòèÿ êàðäèàëüíûõ îñëîæíåíèé
ïîñëå íåêàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ îïåðàöèé [8, 12].
Áîëåå òîãî, ó ïàöèåíòîâ ñ ïîäòâåðæäåííîé ÈÁÑ ðàçðûâ áëÿøêè è îñòðûé
êîðîíàðíûé ñèíäðîì ìîãóò ðàçâèòüñÿ âíåçàïíî. Â ñâÿçè ñ ýòèì ÝÊÃ â ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ñëåäóåò ïðîâîäèòü â ïðîìåæóòêå ìåæäó 24 è 48 ÷ äî îïåðàöèè
äëÿ èñêëþ÷åíèÿ ëþáûõ ïðèçíàêîâ áåññèìïòîìíîé èøåìèè èëè ÈÌ. Î÷åâèäíî,
÷òî åñëè ó ïàöèåíòà èìåëñÿ äëèòåëüíûé ýïèçîä áîëåé â ãðóäíîé êëåòêå ïåðåä
îïåðàöèåé, åìó ñëåäóåò íåçàìåäëèòåëüíî ñíÿòü ÝÊÃ, íåçàâèñèìî îò òîãî, ñêîëüêî
âðåìåíè ïðîøëî ñ ýòîãî ìîìåíòà.
Â. Ðåíòãåíîãðàììà ãðóäíîé êëåòêè
Êëþ÷åâûå êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè
Ðàçìåð ñåðäöà
Ñîñóäèñòûå èçìåíåíèÿ â ëåãêèõ
Ïðè áîëüøèíñòâå íåêàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ è íåòîðàêàëüíûõ îïåðàöèé îáùåïðèíÿòàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ â ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå íå ÿâëÿåòñÿ îïðàâäàííîé
ñ òî÷êè çðåíèÿ ñîîòíîøåíèÿ ñòîèìîñòü/ýôôåêòèâíîñòü. Îäíàêî îïðåäåëåííàÿ
èíôîðìàöèÿ, ïîëó÷àåìàÿ ïðè ðåíòãåíîãðàôèè ó áîëüíûõ ñ çàáîëåâàíèÿìè ñåðäöà è ëåãêèõ îïðàâäûâàåò åå ðóòèííîå èñïîëüçîâàíèå. Ó ïàöèåíòîâ ñ ïàòîëîãèåé
êîðîíàðíûõ àðòåðèé êàðäèîìåãàëèÿ ñ êàðäèîòîðàêàëüíûì èíäåêñîì áîëåå 0,5
äîñòîâåðíî ñâèäåòåëüñòâóåò î ñíèæåííîé ôðàêöèè âûáðîñà (ÔÂ). Äëÿ ñðàâíåíèÿ,
Рис. 1.1. Восьмишаговый подход к предоперационной оценке сердечной патологии,
основанный на учете клинических факторов риска, толерантности пациента к физической нагрузке, вида хирургического вмешательства. «Хирургические вмешательства
высокого риска» включают операции на аорте и других сосудах, длительные операции,
при которых ожидаются значительные изменения объема циркулирующей крови (ОЦК)
и/или кровопотеря. «Хирургические вмешательства промежуточного риска» включают
каротидную эндартерэктомию, а также большие операции на голове и шее, внутригрудные и внутрибрюшные операции, ортопедические операции и вмешательства на предстательной железе. «Хирургические вмешательства низкого риска» включают операции
на поверхностных тканях и конечностях, эндоскопические вмешательства.
(Из American College of Cardiology/American Heart Association Task Force. Разработанное
ACC/AHA обновленное руководство по периоперационной оценке сердечно-сосудистой
системы при внесердечных операциях. Circulation 2002; 105: 1257–1267, с разрешения).
Кардиохирургический пациент
25
Òàáëèöà 1.4. Ìíîãîôàêòîðíûå èíäåêñû ðèñêà ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé ÑÑÇ ïðè
êàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ îïåðàöèÿõ: êðàòêèé ïåðå÷åíü çíà÷èìûõ ôàêòîðîâ ðèñêà,
âûÿâëåííûõ â íåäàâíî ïðîâåäåííûõ ìíîãîôàêòîðíûõ àíàëèçàõ
Ôàêòîð ðèñêà
Magovern
Jones è ñîàâò.,
è ñîàâò.,
a
1996 [15]
1996 [13]b
Higgins è ñîàâò., 1997 [14]b,c
Âîçðàñò
ÕÕ
3
3
Ïðåäøåñòâóþùàÿ îïåðàöèÿ íà ñåðäöå
ÕÕ
1
2
Íåîòëîæíîñòü îïåðàöèè
ÕÕ
5
6
Êàðäèàëüíûé ôàêòîð
Çàêðûòèå êîðîíàðíîé àðòåðèè âñëåäñòâèå
êàòåòåðèçàöèè
4
Òÿæåëàÿ ñòåíîêàðäèÿ
Õ
Êîëè÷åñòâî ïðåäøåñòâóþùèõ èíôàðêòîâ
ìèîêàðäà
Õ
Êàðäèîãåííûé øîê
7
Çàñòîéíàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü
Õ
Æåëóäî÷êîâûå àðèòìèè
Õ
3
1
Ñèñòåìíûé ôàêòîð
Öåðåáðîâàñêóëÿðíàÿ ïàòîëîãèÿ
Õ
1
1
Ïàòîëîãèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ ñîñóäîâ
Õ
2
3
Õðîíè÷åñêàÿ îáñòðóêòèâíàÿ áîëåçíü ëåãêèõ
Õ
1
2
Èíñóëèíçàâèñèìûé ñàõàðíûé äèàáåò
2
1
Ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü
2
4
Àíåìèÿ
1
2
Àëüáóìèí ìåíåå 4,0
1
5
Ïîë
1
Íèçêèé èíäåêñ ìàññû òåëà
1
1
Ïðèìå÷àíèå.
a
Jones è ñîàâò.: Õ — ôàêòîð ðèñêà; ÕÕ — çíà÷èòåëüíûé (öåíòðàëüíûé) ôàêòîð ðèñêà.
b
Magovern è ñîàâò., Higgins è ñîàâò.: øêàëà êëèíè÷åñêîãî ðèñêà (îò 1— íàèìåíüøèé ðèñê äî
7— ìàêñèìàëüíûé ðèñê).
c
Higgins è ñîàâò.: ó÷èòûâàþòñÿ òîëüêî ïðåäîïåðàöèîííûå ôàêòîðû.
ó ïàöèåíòîâ ñ êëàïàííîé ïàòîëîãèåé èçìåíåíèå òåíè ñåðäöà ìîæåò íàáëþäàòüñÿ
äàæå íà ôîíå ñîõðàííîé ôóíêöèè æåëóäî÷êîâ.
Õèðóðãè÷åñêè âàæíûå àíàòîìè÷åñêèå îðèåíòèðû, âèäèìûå íà ðåíòãåíîãðàììå
ãðóäíîé êëåòêè, ìîãóò èñïîëüçîâàòüñÿ õèðóðãîì âî âðåìÿ îïåðàöèè. Ïðè èññëåäîâàíèè ðåíòãåíîãðàììû ãðóäíîé êëåòêè â ëàòåðàëüíîé ïðîåêöèè ïåðåä ïîâòîðíîé îïåðàöèåé íà ñåðäöå ìîæíî îïðåäåëèòü âçàèìîðàñïîëîæåíèå ñâîáîäíîé
ñòåíêè ïðàâîãî æåëóäî÷êà (ÏÆ) è ãðóäèíû, ÷òî ìîæåò ïîâëèÿòü íà âûáîð òåõíèêè õèðóðãè÷åñêîãî äîñòóïà â ãðóäíóþ êëåòêó.
26
Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии
Ñ. Îïðåäåëåíèå òîëåðàíòíîñòè ê ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå
Êëþ÷åâûå êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè
Èøåìè÷åñêèé ïîðîã
Ñíèæåíèå ñåãìåíòà ñåãìåíòà ST
Àðòåðèàëüíàÿ ãèïîòîíèÿ
Ñòåíîêàðäèÿ
Àðèòìèè
Òåñò íà òîëåðàíòíîñòü ê ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå (ÒÒÔÍ) ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå èíôîðìàòèâíûì è íàèìåíåå äîðîãèì äèàãíîñòè÷åñêèì èññëåäîâàíèåì äëÿ ïåðâîíà÷àëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ â ñâÿçè ñ áîëüþ â ãðóäíîé êëåòêå íåÿñíîé ýòèîëîãèè.
Ýòîò òåñò òàêæå èñïîëüçóþò äëÿ îöåíêè ôóíêöèîíàëüíîãî ðåçåðâà è îïðåäåëåíèÿ
ïðîãíîçà ó ïàöèåíòîâ ñ ïðèçíàêàìè ÈÁÑ ïåðåä ïðîâåäåíèåì ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé, íàïðèìåð ÊØ. Êðîìå òîãî, ÒÒÔÍ èñïîëüçóåòñÿ äëÿ îöåíêè ðèñêà ó
ïàöèåíòîâ ïîñëå ÈÌ è äëÿ ìîíèòîðèðîâàíèÿ ýôôåêòà àíòèàíãèíàëüíûõ ïðåïàðàòîâ. ÒÒÔÍ ðåäêî ìîæåò îêàçàòüñÿ ïîëåçíûì â êà÷åñòâå ñêðèíèíãîâîãî òåñòà ó
ïàöèåíòîâ áåç êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ çàáîëåâàíèÿ.
Äëÿ ïðîâåäåíèÿ ÒÒÔÍ ñóùåñòâóåò ìíîæåñòâî ïðîòîêîëîâ. Îñíîâíîé
çàäà÷åé òåñòà ÿâëÿåòñÿ ïîâûøåíèå ðàáîòû ìèîêàðäà äëÿ äîñòèæåíèÿ
ìàêñèìàëüíîãî óâåëè÷åíèÿ ìèîêàðäèàëüíîãî êðîâîòîêà, êîòîðûé ìîæåò ïðåâûñèòü óðîâåíü ñîñòîÿíèÿ ïîêîÿ â ÷åòûðå ðàçà. Îãðàíè÷åíèå
ïðèðîñòà ìèîêàðäèàëüíîãî êðîâîòîêà íàáëþäàåòñÿ ïðè ñíèæåíèè ïëîùàäè ïîïåðå÷íîãî ñå÷åíèÿ ñîñóäà íà 50–70%.
a. Óðîâåíü íàãðóçêè çàâèñèò îò îæèäàåìûõ âîçìîæíîñòåé ïàöèåíòà. Â
ïðîòîêîëå Naughton èñïîëüçóþòñÿ íèçêàÿ íà÷àëüíàÿ íàãðóçêà è íåáîëüøîå åå ïîâûøåíèå. Ýòîò ïðîòîêîë ïðèìåíÿåòñÿ ó ïàöèåíòîâ ñ
íåäàâíèì ÈÌ, îñëàáëåííûõ ïàöèåíòîâ è äëÿ òåõ, ÷åé ôóíêöèîíàëüíûé ðåçåðâ îãðàíè÷åí èç-çà óìåðåííîé ñòåíîêàðäèè.
b.  ïðîòîêîëå Bruce íà÷àëüíàÿ íàãðóçêà áîëåå âûñîêàÿ è ïîâûøåíèå
áîëüøå. Ýòîò ïðîòîêîë ïîäõîäèò äëÿ ïàöèåíòîâ ñ ëåãêèìè ñèìïòîìàìè, íî áåç çíà÷èòåëüíîãî îãðàíè÷åíèÿ ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòè. Òåñòèðîâàíèå îñóùåñòâëÿåòñÿ äî ìîìåíòà ïîÿâëåíèÿ ñèìïòîìîâ, ÷òî áîëåå
ïðåäïî÷òèòåëüíî, ÷åì äîñòèæåíèå ñóáìàêñèìàëüíîé íàãðóçêè.
c. Êîëè÷åñòâî ðàáîòû ìîæåò áûòü âûðàæåíî â ÌÅÒàõ. Îäèí ÌÅÒ ÿâëÿåòñÿ åäèíèöåé, êðàòíîé âåëè÷èíå ïîòðåáëåíèÿ êèñëîðîäà â ïîêîå
â ìèëëèëèòðàõ íà êèëîãðàìì â ìèíóòó.
d. Óðîâåíü â 4 ÌÅÒà ñîîòâåòñòâóåò ñïîñîáíîñòè âûïîëíÿòü ïîâñåäíåâíóþ íàãðóçêó, íàïðèìåð ðàáîòó ïî äîìó. Ó ïàöèåíòîâ, êîòîðûå âî
âðåìÿ ïðåäîïåðàöèîííîãî ÒÒÔÍ ìîãóò äîñòèãàòü íàãðóçêè óðîâíÿ 4
ÌÅÒ, ìåíüøå âåðîÿòíîñòü ñìåðòè îò ÈÌ, èëè ðàçâèòèÿ ÈÌ â ïåðèîïåðàöèîííîì ïåðèîäå, ÷åì ó òåõ, êòî íå â ñîñòîÿíèè äîñòè÷ü ýòîãî
óðîâíÿ íàãðóçêè.
e. Íàèáîëüøàÿ ïðîãíîñòè÷åñêàÿ öåííîñòü ÒÒÔÍ íàáëþäàåòñÿ â ñëó÷àÿõ,
êîãäà íà íà÷àëüíûõ ýòàïàõ íàãðóçêè ðàçâèâàåòñÿ ïëîñêàÿ èëè êîñî-
Кардиохирургический пациент
27
íèñõîäÿùàÿ äåïðåññèÿ ñåãìåíòà ST, ïî ìåíüøåé ìåðå íà 1,5 ìì, êîòîðàÿ ñîõðàíÿåòñÿ â ïåðèîäå âîññòàíîâëåíèÿ. Ðàçâèòèå ñòåíîêàðäèè
èëè àðèòìèé òàêæå óâåëè÷èâàåò ïðîãíîñòè÷åñêóþ çíà÷èìîñòü òåñòà.
Ýòè èçìåíåíèÿ ñâèäåòåëüñòâóþò î 3–7-êðàòíîì óâåëè÷åíèè ðèñêà
íàëè÷èÿ ÈÁÑ. Ê ñîæàëåíèþ, îòñóòñòâèå èçìåíåíèé íå ãàðàíòèðóåò
îòñóòñòâèÿ çàáîëåâàíèÿ, ïîñêîëüêó ó ïðèáëèçèòåëüíî 1/3 ïàöèåíòîâ ñ
äîêàçàííîé ïàòîëîãèåé êîðîíàðíûõ àðòåðèé èìåþòñÿ îòðèöàòåëüíûå
èëè äèàãíîñòè÷åñêè íåçíà÷èìûå ðåçóëüòàòû ÒÒÔÍ.
ÒÒÔÍ ñ÷èòàåòñÿ àáñîëþòíî ïîëîæèòåëüíûì ñ ïðåäïîëîæèòåëüíûì
íàëè÷èåì ïîðàæåíèÿ îñíîâíîãî ñòâîëà ëåâîé êîðîíàðíîé àðòåðèè
èëè ïîðàæåíèÿ òðåõ ñîñóäîâ ïðè à) ñíèæåíèè ñèñòîëè÷åñêîãî ÀÄ íà
10 è áîëåå ìì ðò. ñò.; b) ïîëîæèòåëüíûõ èçìåíåíèÿõ ñåãìåíòà ST áîëåå
÷åì â 5 îòâåäåíèÿõ; ñ) èøåìè÷åñêèõ èçìåíåíèÿõ, ðàçâèâàþùèõñÿ â
òå÷åíèå 3 ìèí, è d) ðàçðåøàþùèõñÿ áîëåå ÷åì çà 9 ìèí.
Åñëè íàãðóçî÷íûé òåñò âûçûâàåò èøåìèþ (ñòåíîêàðäèÿ, àðèòìèè,
èëè äåïðåññèÿ ñåãìåíòà ST) ïðè îïðåäåëåííîé ×ÑÑ, òî òàêàÿ ×ÑÑ
ñ÷èòàåòñÿ èøåìè÷åñêèì ïîðîãîì. Òàêèì îáðàçîì, àíåñòåçèîëîã ïîëó÷àåò ïðèìåðíûé îðèåíòèð, óêàçûâàþùèé, ïðè êàêîé ×ÑÑ ñëåäóåò îæèäàòü èøåìè÷åñêèõ èçìåíåíèé èëè àðèòìèé â îïåðàöèîííîé.
Åñëè èøåìèÿ èëè íàðóøåíèÿ ðèòìà ðàçâèâàþòñÿ â ïîêîå ïîñëå íàãðóçêè, ïðîãíîç ñ÷èòàåòñÿ åùå áîëåå ãðîçíûì.
2. Îãðàíè÷åíèÿ ÒÒÔÍ
a. Íåâîçìîæíîñòü âûïîëíÿòü íàãðóçêó â ñâÿçè ñ ñèñòåìíûì çàáîëåâàíèåì, îñîáåííî ïàòîëîãèåé ïåðèôåðè÷åñêèõ ñîñóäîâ.
b. Èçìåíåíèÿ íà ÝÊà â ïîêîå, çàòðóäíÿþùèå àíàëèç ñåãìåíòà ST (áëîêàäà ëåâîé íîæêè ïó÷êà Ãèñà, ãèïåðòðîôèÿ ËÆ, ïðèåì äèãîêñèíà).
c. Òåðàïèÿ β-áëîêàòîðàìè, ÷òî íå ïîçâîëÿåò ïàöèåíòó äîñòèãíóòü 85%
îò åãî èëè åå ìàêñèìàëüíî äîïóñòèìîé ×ÑÑ.
D. Ýõîêàðäèîãðàôèÿ
Êëþ÷åâûå êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè
Ñåãìåíòàðíîå äâèæåíèå ñòåíîê
Ôðàêöèÿ âûáðîñà
Ôóíêöèÿ êëàïàíîâ
Âðîæäåííûå àíàòîìè÷åñêèå äåôåêòû
Òðàíñòîðàêàëüíàÿ ÝõîÊà ÿâëÿåòñÿ ïîëíîñòüþ íåèíâàçèâíûì èññëåäîâàíèåì,
êîòîðîå äàåò ñïåöèôè÷åñêóþ ïðåäîïåðàöèîííóþ îöåíêó íåñêîëüêèõ âèäîâ ñåðäå÷íîé ïàòîëîãèè. Âî-ïåðâûõ, äâóõìåðíàÿ (2D) è äîïïëåðîâñêàÿ ÝõîÊà ñîâìåñòíî
îáåñïå÷èâàþò êîëè÷åñòâåííóþ îöåíêó ñòåïåíè òÿæåñòè ñòåíîçîâ èëè íåäîñòàòî÷íîñòè êëàïàíîâ ñåðäöà, à òàêæå ñòåïåíè ëåãî÷íîé ãèïåðòåíçèè (ËÃ). Âî-âòîðûõ,
èññëåäîâàíèå ðåãèîíàëüíîé êèíåòèêè ñòåíîê äàåò áîëåå ÷óâñòâèòåëüíóþ è ñïåöèôè÷åñêóþ îöåíêó íàëè÷èÿ è ðàñïðîñòðàíåííîñòè ÈÌ, ÷åì ïîâåðõíîñòíàÿ ÝÊÃ.
Â-òðåòüèõ, äâóõìåðíàÿ ÝõîÊà äàåò êîëè÷åñòâåííóþ îöåíêó ãëîáàëüíîé ôóíêöèè
æåëóäî÷êîâ, èëè ÔÂ. Â-÷åòâåðòûõ, ÝõîÊà ïîçâîëÿåò âûÿâèòü äàæå íåçíà÷èòåëü-
28
Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии
íûé ïåðèêàðäèàëüíûé âûïîò. Â-ïÿòûõ, ÝõîÊà ñïîñîáíà âûÿâëÿòü àíàòîìè÷åñêèå
íàðóøåíèÿ â ñåðäöå, îò äåôåêòîâ ìåæïðåäñåðäíîé ïåðåãîðîäêè (ÄÌÏÏ) è ìåææåëóäî÷êîâîé ïåðåãîðîäêè (ÄÌÆÏ) äî àíåâðèçì è ïðèñòåíî÷íûõ òðîìáîâ.
Ïðè ââåäåíèè êîíòðàñòèðóþùèõ ïðåïàðàòîâ ÷óâñòâèòåëüíîñòü è òî÷íîñòü
ÝõîÊà èññëåäîâàíèÿ óñèëèâàþòñÿ, ÷òî ïîçâîëÿåò âèçóàëèçèðîâàòü êîðîíàðíûå
àðòåðèè, à òàêæå ïðèìåíÿòü ýòó ìåòîäèêó ó ïàöèåíòîâ ñ îæèðåíèåì è ñ ïëîõèìè
óñëîâèÿìè äëÿ ýõîëîêàöèè.
Å. Ñòðåññ-ÝõîÊÃ. Ïðè Ñòðåññ-ÝõîÊà äëÿ óâåëè÷åíèÿ ðàáîòû ìèîêàðäà èñïîëüçóþò ôèçè÷åñêóþ èëè ôàðìàêîëîãè÷åñêóþ íàãðóçêó äîáóòàìèíîì. Âèäèìûå
âî âðåìÿ Ñòðåññ-ÝõîÊà ñåãìåíòû ìèîêàðäà ñ íàðóøåííîé ñîêðàòèìîñòüþ
êëàññèôèöèðóþòñÿ êàê èøåìèçèðîâàííûå, åñëè ñíèæåíèå ñîêðàòèìîñòè íàáëþäàåòñÿ â îòâåò íà íàãðóçêó, ëèáî êàê èíôàðêòíûå, åñëè ñîêðàòèìîñòü îñòàåòñÿ ñòàáèëüíî ïîíèæåííîé äî, âî âðåìÿ è ïîñëå íàãðóçêè.
Ïîêàçàíèÿ ê ïðîâåäåíèþ Ñòðåññ-ÝõîÊà ñ äîáóòàìèíîì (ÑÝÄ) ñõîæè ñ òàêîâûìè äëÿ ìåòîäèê îöåíêè ïåðôóçèè ìèîêàðäà ñ èñïîëüçîâàíèåì ôàðìïðåïàðàòîâ, ÷óâñòâèòåëüíîñòü îáîèõ ìåòîäèê ñðàâíèìà, îäíàêî, ÑòðåññÝõîÊà ñ äîáóòàìèíîì, âåðîÿòíî, ÿâëÿåòñÿ áîëåå ñïåöèôè÷íûì ìåòîäîì.
 ìåòà-àíàëèçå, â êîòîðîì ñðàâíèâàëàñü ñïîñîáíîñòü òàêèõ ìåòîäèê, êàê
äèïèðèäàìîë-òàëëèåâîå ñêàíèðîâàíèå, ðàäèîíóêëèäíàÿ âåíòðèêóëîãðàôèÿ, àìáóëàòîðíàÿ ÝÊÃ, è Ñòðåññ-ÝõîÊà ñ äîáóòàìèíîì ïðîãíîçèðîâàòü
íåáëàãîïðèÿòíûå èñõîäû ó ïàöèåíòîâ â ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå,
Mantha è ñîàâò. [18] âûÿâèëè, ÷òî ïðîãíîñòè÷åñêàÿ öåííîñòü Ñòðåññ-ÝõîÊÃ
ñ äîáóòàìèíîì ÿâëÿåòñÿ íàèáîëüøåé.
Ó ïàöèåíòîâ ñ ìàëûì àêóñòè÷åñêèì îêíîì âñëåäñòâèå îñîáåííîñòåé òåëîñëîæåíèÿ èëè âûðàæåííîé ëåãî÷íîé ïàòîëîãèè, ñ öåëüþ óëó÷øåíèÿ
âèçóàëèçàöèè â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðèìåíÿþòñÿ ïðåïàðàòû äëÿ êîíòðàñòèðîâàíèÿ ìèîêàðäà. Íåñìîòðÿ íà ýòî, ó íåêîòîðûõ ïàöèåíòîâ ñëîæíîñòè
ñ ïîëó÷åíèåì ýõîêàðäèîãðàôè÷åñêîãî îêíà èëè ñíèæåííàÿ ãëîáàëüíàÿ
æåëóäî÷êîâàÿ ôóíêöèÿ ÿâëÿþòñÿ ïðåïÿòñòâèåì äëÿ èñïîëüçîâàíèÿ íàãðóçî÷íîé ÝõîÊÃ. Áîëåå òîãî, ýòî èññëåäîâàíèå íåëüçÿ ïðîâîäèòü ó ïàöèåíòîâ,
äëÿ êîòîðûõ òàõèêàðäèÿ è Àà ìîãóò ïðåäñòàâëÿòü îïàñíîñòü ïî ïðè÷èíå
íåäàâíåãî ÈÌ, àíåâðèçìû èëè äðóãèõ àíîìàëèé ñîñóäîâ.
F. Èçîòîïíîå èññëåäîâàíèå. Èçîòîïíîå èññëåäîâàíèå ñ íàãðóçêîé èñïîëüçóåòñÿ äëÿ îöåíêè ïåðôóçèè è æèçíåñïîñîáíîñòè îïðåäåëåííûõ çîí
ìèîêàðäà. Îäíàêî ýòà ìåòîäèêà íå ïîçâîëÿåò ïîñòàâèòü àíàòîìè÷åñêèé
äèàãíîç ïðè êàêîì-ëèáî ñåðäå÷íîì ïîðîêå. Òåì íå ìåíåå îíà îáëàäàåò
áîëüøåé ÷óâñòâèòåëüíîñòüþ è ñïåöèôè÷íîñòüþ, ÷åì ÒÒÔÍ, à òàêæå ïîçâîëÿåò äàòü îöåíêó ãëîáàëüíîé ñîêðàòèìîñòè ËÆ. Ïåðôóçèîííîå ñêàíèðîâàíèå ìèîêàðäà ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé èçîòîïíóþ ìåòîäèêó, ïðè êîòîðîé
èñïîëüçóþò âíóòðèâåííîå ââåäåíèå ðàäèîèçîòîïîâ, ëèáî òàëëèóìà-201,
ëèáî êàðäèàëüíî-ñïåöèôè÷íîãî òåõíåöèÿ-99 — ñåñòàìèáè (Cardiolite) èëè
òåòðîôîñìèíà (Myoview), äëÿ îïðåäåëåíèÿ íàëè÷èÿ èëè îòñóòñòâèÿ ïîðàæåíèÿ êîðîíàðíûõ àðòåðèé.
Кардиохирургический пациент
29
Äëÿ óâåëè÷åíèÿ êîðîíàðíîãî êðîâîòîêà âî âðåìÿ òåñòà íåîáõîäèìî ïðèìåíÿòü ôèçè÷åñêóþ èëè ôàðìàêîëîãè÷åñêóþ íàãðóçêó. Ôàðìàêîëîãè÷åñêèå âàçîäèëàòàòîðû áîëåå ïðåäïî÷òèòåëüíû, îäíàêî îíè ïðîòèâîïîêàçàíû áîëüíûì ñ òÿæåëûì áðîíõîñïàçìîì; â òàêîì ñëó÷àå âîçìîæíî èñïîëüçîâàíèå
äîáóòàìèíà. Äîñòóïíûå ôàðìàêîëîãè÷åñêèå âàçîäèëàòàòîðû — àäåíîçèí
è äèïèðèäàìîë (ïåðñàíòèí) — èñïîëüçóþòñÿ äëÿ ñîçäàíèÿ ìàêñèìàëüíîãî
ðàññëàáëåíèÿ êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ, âåëè÷èíà êîòîðîãî ïðèáëèçèòåëüíî â
4–5 ðàç áîëüøå, ÷åì â ïîêîå.
Êîðîíàðíûå ñîñóäû ñ ïîñòîÿííûìè ñòåíîçàìè íå ðàñøèðÿþòñÿ; òàêèì
îáðàçîì, â çîíó ìèîêàðäà, êîòîðóþ ïèòàåò òàêîé ñîñóä, ïîïàäàåò ìåíüøå
ðàäèîôàðìàöåâòè÷åñêîãî ïðåïàðàòà. Íà íàãðóçî÷íîé ñêàíîãðàììå ýòà çîíà
ìèîêàðäà áóäåò âûãëÿäåòü êàê äåôåêò ïî ñðàâíåíèþ ñ îêðóæàþùèì ìèîêàðäîì, êîòîðûé ïåðôóçèðóåòñÿ êîðîíàðíûìè àðòåðèÿìè áåç îáñòðóêöèè. Ïðè
ñðàâíåíèè ñ èçîáðàæåíèÿìè, ïîëó÷åííûìè â ïîêîå, ëþáûå ñîõðàíÿþùèåñÿ
äåôåêòû — ïîñòîÿííûå èëè ïåðñèñòèðóþùèå äåôåêòû — ïîçâîëÿþò ïðåäïîëîæèòü íàëè÷èå íåæèçíåñïîñîáíîãî ìèîêàðäà èëè èíôàðêòà. Äåôåêòû,
îáíàðóæèâàåìûå âî âðåìÿ íàãðóçêè è íå âûÿâëÿåìûå â ïîêîå, íàçûâàþòñÿ
«îáðàòèìûå äåôåêòû», îíè äàþò îñíîâàíèå ïðåäïîëàãàòü íàëè÷èå æèçíåñïîñîáíîãî ìèîêàðäà ñ ðèñêîì ðàçâèòèÿ èøåìèè ïðè íàãðóçêå.
Äëÿ ïîëó÷åíèÿ òàêèõ èçîáðàæåíèé èñïîëüçóåòñÿ îäíîôîòîííàÿ ýìèññèîííàÿ
êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ (ÎÔÝÊÒ). Ïî ñðàâíåíèþ ñ ÒÒÔÍ, ÷óâñòâèòåëüíîñòü ïðè âûÿâëåíèè ïàòîëîãèè êîðîíàðíûõ àðòåðèé óâåëè÷èâàåòñÿ ïðèáëèçèòåëüíî äî 85–90%. Îäíàêî íåñêîëüêî áîëåå âûñîêàÿ ÷àñòîòà ïîëó÷åíèÿ
ëîæíîïîçèòèâíûõ ðåçóëüòàòîâ îãðàíè÷èâàåò ñïåöèôè÷íîñòü ìåòîäèêè ó ïàöèåíòîâ, íå ïðîøåäøèõ îòáîð, äî 75–80% [19]. ×óâñòâèòåëüíîñòü è ñïåöèôè÷íîñòü èçîòîïíîãî ïåðôóçèîííîãî ñêàíèðîâàíèÿ ïðèáëèæàåòñÿ ê òàêîâûì äëÿ
ìåòîäèê ñ èñïîëüçîâàíèåì ôàðìàêîëîãè÷åñêîé èëè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè.
Ïðîãíîñòè÷åñêóþ öåííîñòü òåñòà ìîæíî óâåëè÷èòü çà ñ÷åò èñïîëüçîâàíèÿ åãî â ãðóïïàõ âûñîêîãî ðèñêà. Èçáèðàòåëüíîå ïðèìåíåíèå èçîòîïíîãî
ïåðôóçèîííîãî ñêàíèðîâàíèÿ ó ïàöèåíòîâ, êîòîðûå èìåþò êàê ìèíèìóì
îäèí èç äâóõ êëèíè÷åñêèõ ôàêòîðîâ ðèñêà ðàçâèòèÿ ÈÁÑ (âîçðàñò ñòàðøå
70 ëåò è ÇÑÍ), ïîçâîëÿåò ñäåëàòü ýòó ìåòîäèêó ìàêñèìàëüíî ïîëåçíîé äëÿ
ïðîãíîçèðîâàíèÿ èñõîäîâ ó ïàöèåíòîâ, ïîäâåðãàþùèõñÿ ëþáûì íåêàðäèîõèðóðãè÷åñêèì îïåðàöèÿì [9].
Ïðîòèâîïîêàçàíèÿ:
Íåñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ èëè ÈÌ â ïðåäåëàõ 48 ÷
Òÿæåëûé ïåðâè÷íûé áðîíõîñïàçì
Óïîòðåáëåíèå ìåòèëêñàíòèíîâ â ïðåäåëàõ 24 ÷
Àëëåðãèÿ íà äèïèðèäàìîë èëè àìèíîôèëëèí
Ôàðìàêîëîãè÷åñêèå âàçîäèëàòàòîðû ñëåäóåò èñïîëüçîâàòü ó ïàöèåíòîâ,
êîòîðûå íå â ñîñòîÿíèè ïåðåíîñèòü ôèçè÷åñêóþ íàãðóçêó èëè èìåþò ñî-
30
Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии
ïóòñòâóþùóþ ïàòîëîãèþ, ïðè êîòîðîé ôèçè÷åñêàÿ íàãðóçêà ïðîòèâîïîêàçàíà (íàïðèìåð, àíåâðèçìà ñîñóäîâ ãîëîâíîãî ìîçãà).
G. Ñïåöèàëèçèðîâàííûå ìåòîäèêè èññëåäîâàíèÿ
1. Ïîçèòðîííî-ýìèññèîííàÿ òîìîãðàôèÿ. Ïðè ïîçèòðîííî-ýìèññèîííîì
òîìîãðàôèè èñïîëüçóþòñÿ ðàäèîèçîòîïû, îòëè÷íûå îò òåõ, ÷òî ïðèìåíÿþò ïðè ÎÔÝÊÒ. Ýòè èçîòîïû îáëàäàþò áîëüøåé ýíåðãèåé ðàñïàäà è
áîëåå êîðîòêèì ïåðèîäîì ïîëóðàñïàäà. Îíè ïîçâîëÿþò îöåíèâàòü êàê
ðåãèîíàëüíûé ìèîêàðäèàëüíûé êðîâîòîê, òàê è ìåòàáîëèçì ìèîêàðäà â
ðåàëüíîì âðåìåíè. Áîëåå âûñîêàÿ ñòîèìîñòü ýòîé ìåòîäèêè, ïðè êîòîðîé èñïîëüçóåòñÿ öèêëîòðîí äëÿ ñîçäàíèÿ èçîòîïîâ, ÷àñòî îãðàíè÷èâàåò
åå øèðîêîå ïðèìåíåíèå.
2. Ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàôèÿ. Ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàôèÿ
(ÌÐÒ) èñïîëüçóåòñÿ äëÿ ïîëó÷åíèÿ òðåõìåðíûõ èçîáðàæåíèé ñòðóêòóðû
ñåðäöà ñ âûñîêèì ðàçðåøåíèåì, â òîì ÷èñëå ïðè êîðîíàðíîé àíãèîãðàôèè. Èçìåíåíèÿ ìîëåêóëÿðíîãî ñîñòàâà ìèîêàðäà ìîãóò èçìåíÿòü
åãî ìàãíèòíûé ìîìåíò è, ñëåäîâàòåëüíî, ÌÐÒ-ñèãíàë, ÷òî ïîçâîëÿåò
ñ ïîìîùüþ ÌÐÒ âûÿâëÿòü çîíû àêêóìóëÿöèè ëèïèäîâ, îòåêà, ôèáðîçà, îïðåäåëÿòü ñêîðîñòü ìåòàáîëèçìà ôîñôàòîâ, è âíóòðèêëåòî÷íûé
ðÍ â çîíàõ èøåìèè. Íàêîíåö, ÌÐÒ ìîæíî ñîãëàñîâûâàòü ñ ñåðäå÷íûì
öèêëîì, ÷òî ïîçâîëÿåò áûñòðî è òî÷íî îöåíèâàòü ôóíêöèþ ìèîêàðäà.
Êëèíè÷åñêîå èñïîëüçîâàíèå ÌÐÒ îãðàíè÷åíî èç-çà âûñîêîé ñòîèìîñòè
è áîëüøîé äëèòåëüíîñòè òåñòîâ.
IV. Êàòåòåðèçàöèÿ ñåðäöà
Êëþ÷åâûå êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè
Àíàòîìèÿ êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ
Ôóíêöèÿ æåëóäî÷êîâ
Àíàòîìèÿ è ôóíêöèÿ êëàïàíîâ
Ëåãî÷íîå ñîñóäèñòîå ñîïðîòèâëåíèå
À. Îáçîð. Êàòåòåðèçàöèÿ ñåðäöà ïî-ïðåæíåìó ñ÷èòàåòñÿ «çîëîòûì ñòàíäàðòîì» äèàãíîñòè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé ïðè êàðäèàëüíîé ïàòîëîãèè, ïðîâîäèìûõ ïåðåä áîëüøèíñòâîì îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ íà îòêðûòîì
ñåðäöå. Ýòà ïðîöåäóðà òàêæå íåîáõîäèìà äëÿ îïðåäåëåíèÿ ïîðàæåíèé êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ. Áîëåå 95% âñåõ ïàöèåíòîâ, ïîäâåðãàþùèõñÿ îïåðàöèÿì
íà îòêðûòîì ñåðäöå, ïðîõîäÿò êàòåòåðèçàöèþ ïåðåä îïåðàöèåé. Îñòàâøèåñÿ 5% îáñëåäóþòñÿ òîëüêî íåèíâàçèâíûìè ìåòîäàìè, òàêèìè êàê ÝõîÊÃ
è äîïïëåðîâñêîå èññëåäîâàíèå. Ó ýòèõ ïàöèåíòîâ, êàê ïðàâèëî, èìåþòñÿ
ÄÌÏÏ èëè ÄÌÆÏ, êîòîðûå ìîæíî äîñòàòî÷íî ïîëíî èññëåäîâàòü íåèíâàçèâíûìè ìåòîäàìè.
Äàëåå ñëåäóåò îáùåå îïèñàíèå ïîëó÷àåìîé ïðè êàòåòåðèçàöèè èíôîðìàöèè
è åå èíòåðïðåòàöèè, êîòîðîå ïîçâîëèò îçíàêîìèòüñÿ ñ îáùèìè êîíöåïöèÿìè îôîðìëåíèÿ ðåçóëüòàòîâ äàííîãî èññëåäîâàíèÿ, à òàêæå ñ âîçìîæíûìè
âàðèàíòàìè èíôîðìàöèè, ïîëó÷àåìîé ïðè êàòåòåðèçàöèè ñåðäöà. Îáû÷íûé
Кардиохирургический пациент
31
ôîðìàëüíûé îò÷åò î êàòåòåðèçàöèè ñåðäöà ñîäåðæèò ñëåäóþùèå äàííûå:
• Êîðîòêî ïîêàçàíèÿ ê êàòåòåðèçàöèè
• Êðàòêîå îïèñàíèå ñàìîé ïðîöåäóðû
• Äàííûå î ãåìîäèíàìèêå, âêëþ÷àÿ äàâëåíèå â êàìåðàõ è ÑÂ
• Îïèñàíèå àíàòîìèè êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ, ôóíêöèè æåëóäî÷êîâ è êëàïàííîé ðåãóðãèòàöèè
• Ðàñ÷åò ïðîèçâîäíûõ ïàðàìåòðîâ, âêëþ÷àÿ ïëîùàäü êëàïàííûõ îòâåðñòèé, ÔÂ, ëåãî÷íîå è ïåðèôåðè÷åñêîå ñîñóäèñòîå ñîïðîòèâëåíèå
 ñëó÷àå åñëè òðåáóåòñÿ äåòàëüíîå èññëåäîâàíèå òîëüêî àíàòîìèè êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ, çà÷àñòóþ ïðîâîäèòñÿ ëèøü êàòåòåðèçàöèÿ öåíòðàëüíûõ
àðòåðèé èëè ëåâûõ êàìåð ñåðäöà. Òåì íå ìåíåå, åñëè ñóùåñòâóþò ìàëåéøèå
êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè äèñôóíêöèè ËÆ, êëàïàííîãî ïîðîêà, ëåãî÷íîé
ïàòîëîãèè èëè äèñôóíêöèè ÏÆ, òî îáÿçàòåëüíî ïðîâîäèòñÿ êàòåòåðèçàöèÿ ïðàâûõ êàìåð ñåðäöà (êàòåòåð Ñâàíà—Ãàíñà). Ïåðå÷åíü íîðìàëüíûõ
ãåìîäèíàìè÷åñêèõ ïàðàìåòðîâ, äîñòóïíûõ ïðè ïðàâî- è ëåâîñòîðîííåé
êàòåòåðèçàöèè, ïðèâîäèòñÿ â òàáë. 1.5.
Òàáëèöà 1.5. Íîðìàëüíûå ãåìîäèíàìè÷åñêèå ïàðàìåòðû
ïðè êàòåòåðèçàöèè ñåðäöà
Ïàðàìåòð
Õàðàêòåð èçìåðåíèÿ
Çíà÷åíèå
Ïåðèôåðè÷åñêîå àðòåðèàëüíîå
èëè àîðòàëüíîå äàâëåíèå
Ñèñòîëè÷åñêîå
/äèàñòîëè÷åñêîå
Ñðåäíåå
≤140/90 ìì ðò. ñò.
≤105 ìì ðò. ñò.
Äàâëåíèå â ïðàâîì ïðåäñåðäèè
Ñðåäíåå
≤6 ìì ðò. ñò.
Äàâëåíèå â ïðàâîì æåëóäî÷êå
Ñèñòîëè÷åñêîå/êîíå÷≤30/6 ìì ðò. ñò.
íîå äèàñòîëè÷åñêîå
Äàâëåíèå â ëåãî÷íîé àðòåðèè
Ñèñòîëè÷åñêîå/äèàñòîëè÷åñêîå
Ñðåäíåå
≤30/15 ìì ðò. ñò.
Äàâëåíèå çàêëèíèâàíèÿ ëåãî÷íîé
àðòåðèè
Ñðåäíåå
≤12 ìì ðò. ñò.
Äàâëåíèå â ëåâîì æåëóäî÷êå
Ñèñòîëè÷åñêîå/êîíå÷≤140/12 ìì ðò. ñò.
íîå äèàñòîëè÷åñêîå
≤22 ìì ðò. ñò.
Ñåðäå÷íûé èíäåêñ
2,5–4,2 ë/ìèí/ì2
Èíäåêñ êîíå÷íîãî äèàñòîëè÷åñêîãî
îáúåìà
<100 ìë/ì2
Àðòåðèîâåíîçíàÿ ðàçíèöà
ïî ñîäåðæàíèþ êèñëîðîäà
≤5,0 ìë/äë
Ëåãî÷íîå ñîñóäèñòîå ñîïðîòèâëåíèå
20–130 äèí ñ/ñì5
0,25–1,6 åäèíèö Âóäà
Ïåðèôåðè÷åñêîå ñîñóäèñòîå
ñîïðîòèâëåíèå
700–1600 äèí ñ/ñì5 èëè
9–20 åäèíèö Âóäà
32
Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии
Èíòåðïðåòàöèÿ äàííûõ êàòåòåðèçàöèè âêëþ÷àåò ñëåäóþùèå ïóíêòû.
Â. Îöåíêà àíàòîìèè êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ
1. Ìåòîäèêà. Ðåíòãåíîêîíòðàñòíîå âåùåñòâî âïðûñêèâàþò ÷åðåç êàòåòåð,
ðàñïîëîæåííûé âáëèçè óñòüåâ êîðîíàðíûõ àðòåðèé.  ðåçóëüòàòå ïîëó÷àþò àíàòîìè÷åñêîå èçîáðàæåíèå êàê ïðàâîé, òàê è ëåâîé êîðîíàðíîé
àðòåðèè. Äëÿ áîëåå òî÷íîãî âûÿâëåíèÿ ïîðàæåíèé âåòâåé, èñêëþ÷åíèÿ
àðòåôàêòîâ â òî÷êàõ èçâèòîñòè èëè ïåðåñå÷åíèÿ àðòåðèé, à òàêæå äëÿ
áîëåå òî÷íîãî îïðåäåëåíèÿ ñòåïåíè ñòåíîçà ïðè ýêñöåíòðè÷åñêîì ïîðàæåíèè, îáÿçàòåëüíî äåëàþò ñíèìêè â íåñêîëüêèõ ïðîåêöèÿõ. Íàèáîëåå ÷àñòî èñïîëüçóþò 2 ïðîåêöèè: ïåðåäíþþ ïðàâóþ êîñóþ (ÏÏÊ) è
ïåðåäíþþ ëåâóþ êîñóþ (ÏËÊ) (ðèñ. 1.2).
2. Èíòåðïðåòàöèÿ. Ñòåïåíü ñîñóäèñòîãî ñòåíîçà îáû÷íî îöåíèâàþò ïî ïðîöåíòó óìåíüøåíèÿ äèàìåòðà, êîòîðûé, â ñâîþ î÷åðåäü, êîððåëèðóåò ñ
óìåíüøåíèåì ïëîùàäè ïîïåðå÷íîãî ñå÷åíèÿ ñîñóäà â òî÷êå ñóæåíèÿ.
Çíà÷èìûìè ñ÷èòàþòñÿ ïîðàæåíèÿ, êîòîðûå âûçûâàþò ñóæåíèå ïðîñâåòà ñîñóäà áîëåå ÷åì íà 50%, óìåíüøàþùèå ïëîùàäü ïîïåðå÷íîãî
ñå÷åíèÿ áîëåå ÷åì íà 75%. Î÷àãè òàêæå õàðàêòåðèçóþòñÿ ïî ðàñïðîñòðàíåííîñòè êàê ôîêàëüíûå èëè ñåãìåíòàðíûå. Îäíàêî ïðè èíòåðïðåòàöèè
äàííûõ î ñòåïåíè ñòåíîçà íàáëþäàåòñÿ çíà÷èòåëüíàÿ âàðèàáåëüíîñòü
çàêëþ÷åíèé â äèàïàçîíå îò 40 äî 70%.
Ñ. Îöåíêà ôóíêöèè ëåâîãî æåëóäî÷êà. Äàííûå êàòåòåðèçàöèè ïîçâîëÿþò îöåíèòü êàê ãëîáàëüíóþ, òàê è ðåãèîíàëüíóþ ôóíêöèþ æåëóäî÷êà.
1. Îáùèå èçìåðåíèÿ
à. Êîíå÷íîå äèàñòîëè÷åñêîå äàâëåíèå â ëåâîì æåëóäî÷êå (ÊÄÄËÆ). Åãî
ïîâûøåíèå áîëåå 15 ìì ðò. ñò., êàê ïðàâèëî, ñâèäåòåëüñòâóåò î íåáîëüøîì ñíèæåíèè ôóíêöèè ËÆ. ÊÄÄËÆ ÿâëÿåòñÿ èíäåêñîì, êîòîðûé
ìîæåò îòðàæàòü êàê ñèñòîëè÷åñêóþ, òàê è äèàñòîëè÷åñêóþ äèñôóíêöèþ ËÆ, è íàõîäèòñÿ â ïðÿìîé çàâèñèìîñòè îò ïðåä- è ïîñòíàãðóçêè.
Áåç èññëåäîâàíèÿ îñòàëüíûõ ïàðàìåòðîâ ôóíêöèè æåëóäî÷êîâ ïîâûøåíèå êîíå÷íîãî äèàñòîëè÷åñêîãî äàâëåíèÿ óêàçûâàåò ëèøü íà òî,
÷òî èìåþòñÿ êàêèå-òî íàðóøåíèÿ. Ïðè íîðìàëüíîé ñîêðàòèìîñòè
ËÆ è ÑÂ, ïîâûøåííîå ÊÄÄËÆ ñâèäåòåëüñòâóåò î ñíèæåíèè ðàñòÿæèìîñòè (ýëàñòè÷íîñòè) ñòåíêè ËÆ.
b. Ïðÿìîé ñåðäå÷íûé âûáðîñ — ñåðäå÷íûé èíäåêñ. Ïðÿìîé Ñ — ýòî
îáùåå êîëè÷åñòâî êðîâè, âûáðàñûâàåìîå ÷åðåç àîðòàëüíûé êëàïàí â
ñèñòåìíóþ öèðêóëÿöèþ. Êàê ïðàâèëî, îí îïðåäåëÿåòñÿ ïî ìåòîäèêå
òåðìîäèëþöèè.
c. Ôðàêöèÿ âûáðîñà ëåâîãî æåëóäî÷êà
(1) Ïîäñ÷åò. Ô îïðåäåëÿåòñÿ êàê îòíîøåíèå îáúåìà êðîâè, èçãîíÿåìîãî â ñèñòîëó (óäàðíûé îáúåì — ÓÎ), ê îáúåìó, êðîâè íàõîäÿùåìóñÿ â ËÆ ïåðåä ñèñòîëîé (êîíå÷íûé äèàñòîëè÷åñêèé
îáúåì — ÊÄÎ). ÓO ñ÷èòàåòñÿ ðàâíûì ðàçíèöå ìåæäó ÊÄÎ è
Кардиохирургический пациент
33
êîíå÷íûì ñèñòîëè÷åñêèì îáúåìîì (ÊÑÎ). Òàêèì îáðàçîì, äëÿ
ïîäñ÷åòà Ô èñïîëüçóåòñÿ ñëåäóþùåå óðàâíåíèå:
Çíà÷åíèÿ ÊÄÎ è ÊÑÎ ïîëó÷àþò ïðè ïîìîùè ýêñòðàïîëÿöèè
äàííûõ ëåâîæåëóäî÷êîâîé âåíòðèêóëîãðàôèè. Ïðè ýòîé ìåòîäèêå èñïîëüçóþò ðåíòãåíîêîíòðàñòíûé êðàñèòåëü äëÿ îïðåäåëåíèÿ êîíòóðîâ ËÆ, çàòåì çàïèñûâàþò «æèâóþ êàðòèíêó» çà
íåñêîëüêî ñåðäå÷íûõ öèêëîâ. Êàðòèíêè àíàëèçèðóþò ñ ïîìîùüþ êîìïüþòåðà èëè âðó÷íóþ, î÷åð÷èâàþò äâóõìåðíóþ çîíó,
âûäåëåííóþ êîíòðàñòîì.
Рис. 1.2. Анатомия коронарных артерий, представленная относительно межжелудочковой плоскости и плоскости атриовентрикулярных клапанов. Ветви коронарных артерий
— основной ствол левой коронарной артерии (Л.ОСН.К.А.), левая передняя нисходящая
артерия (ЛПНКА), диагональная (Д), септальная (С), огибающая (Ог), ветвь тупого края
(ВТК), правая коронарная артерия (ПКА), конусная ветвь (КВ), ветвь синусного узла (СУ),
ветвь острого края (ВОК), задняя нисходящая коронарная артерия (ЗНКА), постеролатеральная левожелудочковая ветвь (ПЛ)
(Из Baim D.S., Grossman W. Coronary angiography. В: Grossman W., ed. Cardiac catheterization
and angiography, 3rd ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1986:185, с разрешения.)
Ïðîèçâîäÿò ïîäñ÷åò ïëîùàäè çîí â ñèñòîëó è äèàñòîëó. Ïîëó÷åííûå ïëîùàäè ïåðåâîäÿò â îáúåìû, èñïîëüçóÿ ôîðìóëó ðàñ-
34
Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии
÷åòà îáúåìà ýëëèïñà, êîòîðûé íàèáîëåå òî÷íî îòîáðàæàåò ôîðìó êàìåð ñåðäöà. Äîñòàòî÷íàÿ òî÷íîñòü ðàñ÷åòîâ äîñòèãàåòñÿ
ëèøü ïðè èñïîëüçîâàíèè äâóõ ïðîåêöèé — ÏÏÊ è ÏËÊ. Ðàñ÷åò Ô ñ èñïîëüçîâàíèåì îáúåìîâ, ðàññ÷èòàííûõ íà îñíîâàíèè
òîëüêî îäíîé ïðîåêöèè (ÏÏÊ), ÷àñòî íå êîððåêòåí. Áîëåå òîãî,
ÔÂ, êàê è ëþáîå äðóãîå íåïðÿìîå èçìåðåíèå ñîêðàòèìîñòè,
îòðàæàåò ñîñòîÿíèå òîëüêî â êîíêðåòíûé ìîìåíò âðåìåíè è
ìîæåò èçìåíÿòüñÿ â çàâèñèìîñòè ×ÑÑ, ïðåä- è ïîñòíàãðóçêè.
(2) Àíãèîãðàôè÷åñêèé ñåðäå÷íûé âûáðîñ ïðîòèâ ïðÿìîãî. Èçãîíÿåìûé
îáúåì êðîâè (ÔÂ) ìîæåò íàïðàâëÿòüñÿ ïðÿìî â àîðòó èëè, ïðè
íàëè÷èè êëàïàííûõ ïîðîêîâ, ÷àñòè÷íî âûáðàñûâàòüñÿ ðåòðîãðàäíî ÷åðåç ìèòðàëüíûé êëàïàí ëèáî âîçâðàùàòüñÿ ÷åðåç àîðòàëüíûé êëàïàí. Òàêèì îáðàçîì, àíãèîãðàôè÷åñêèé, èëè îáùèé
ÑÂ, ðàññ÷èòàííûé êàê ÓÎ, óìíîæåííûé íà ×ÑÑ, ó÷èòûâàåò êàê
ïðÿìîé, òàê è îáðàòíûé êðîâîòîê. Ïðè êëàïàííîé ðåãóðãèòàöèè
àíãèîãðàôè÷åñêèé Ñ áóäåò áîëüøå, ÷åì ïðÿìîé ÑÂ.
(3) Ìèòðàëüíàÿ ðåãóðãèòàöèÿ. Ô áîëåå 50% ñ÷èòàåòñÿ íîðìàëüíûì
ïîêàçàòåëåì ïðè íîðìàëüíîé ôóíêöèè êëàïàíîâ. Îäíàêî ïðè
íàëè÷èè çíà÷èòåëüíîé ìèòðàëüíîé ðåãóðãèòàöèè Ô îò 50 äî
55% ñâèäåòåëüñòâóåò îá óìåðåííîì ñíèæåíèè ôóíêöèè ËÆ, ïîñêîëüêó â òàêèõ óñëîâèÿõ ÷àñòü ÓÎ âûáðàñûâàåòñÿ íàçàä â êàìåðó
áîëåå íèçêîãî ñîïðîòèâëåíèÿ (ò.å. â ëåâîå ïðåäñåðäèå — ËÏ).
d. Èíäåêñ äèàñòîëè÷åñêîãî îáúåìà. Îòíîøåíèå ÊÄÎËÆ ê ïëîùàäè ïîâåðõíîñòè òåëà ïàöèåíòà òàêæå ÿâëÿåòñÿ ïîêàçàòåëåì ãëîáàëüíîé ôóíêöèè æåëóäî÷êà. Èíäåêñ, îäíàêî, ìîæåò
áûòü ïîâûøåí ó ïàöèåíòîâ ñ ðåãóðãèòàöèåé èëè òàê íàçûâàåìûìè ïîðîêàìè, ñâÿçàííûìè ñ ïåðåãðóçêîé îáúåìîì ïðè
ñîõðàíåííîé ôóíêöèè ËÆ (êàê äëÿ ÊÄÄËÆ). Íîðìàëüíûì
ñ÷èòàåòñÿ çíà÷åíèå ìåíåå 100 ìë/ì2.
e. Àðòåðèîâåíîçíàÿ ðàçíèöà ïî ñîäåðæàíèþ êèñëîðîäà. Óðàâíåíèå Ôèêà ïðåäóñìàòðèâàåò ñëåäóþùåå ñîîòíîøåíèå ìåæäó
ÑÂ è ïîãëîùåíèåì êèñëîðîäà òêàíÿìè:
Òàêèì îáðàçîì, ñóùåñòâóåò îáðàòíàÿ çàâèñèìîñòü ìåæäó ÑÂ
è àðòåðèîâåíîçíîé ðàçíèöåé ïî ñîäåðæàíèþ êèñëîðîäà, ïðè
óñëîâèè, ÷òî ïîòðåáëåíèå êèñëîðîäà îñòàåòñÿ ïîñòîÿííûì.
Íîðìàëüíûì ñ÷èòàåòñÿ çíà÷åíèå ìåíåå ÷åì 5 ìë/äë. Ïðè
ñíèæåíèè Ñ ïðîèñõîäèò óâåëè÷åíèå ýêñòðàêöèè êèñëîðîäà òêàíÿìè, ÷òî ïðîÿâëÿåòñÿ â óâåëè÷åíèè àðòåðèîâåíîçíîé
ðàçíèöû ïî êèñëîðîäó.
Кардиохирургический пациент
35
2. Ðåãèîíàëüíàÿ îöåíêà ôóíêöèè æåëóäî÷êà. Ñîäðóæåñòâåííîå áûñòðîå ñîêðàùåíèå, íàïðàâëåííîå âíóòðü êàìåðû, âñåãî ìèîêàðäà ËÆ (íàáëþäàåìîå âî âðåìÿ âåíòðèêóëîãðàôèè) îòðàæàåò íîðìàëüíîå ñîñòîÿíèå
ñîêðàòèòåëüíîé ôóíêöèè. Ýòî èññëåäîâàíèå ïîçâîëÿåò êà÷åñòâåííî
îöåíèòü ôóíêöèþ æåëóäî÷êà â öåëîì, îäíàêî íå ÿâëÿåòñÿ ñòîëü æå
ñïåöèôè÷íûì, êàê ðàñ÷åòíàÿ ÔÂ.
Рис. 1.3. Терминология, используемая для описания сегментов левого желудочка, с 1-го
по 5-й, при оценке из правой передней косой проекции во время вентрикулографии
ЛП — левое предсердие; ЛЖ — левый желудочек.
(Из CASS Principal Investigators and Associates. National Heart, Lung and Blood Institute
Coronary Artery Surgery Study [part II]. Circulation 1981; 63 [Suppl]: 1–14, с разрешения.)
Рис. 1.4. Терминология, используемая для описания сегментов левого желудочка, с 6-го
по 10-й, при оценке из левой передней косой проекции во время вентрикулографии
ЛП — левое предсердие; ЛЖ — левый желудочек
(Из CASS Principal Investigators and Associates. National Heart, Lung and Blood Institute
Coronary Artery Surgery Study [part II]. Circulation 1981; 63 [Suppl]: 1–14, с разрешения.)
36
Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии
Êà÷åñòâåííûå ðåãèîíàëüíûå ðàçëè÷èÿ â ïðîöåññå ñîêðàùåíèÿ ìîæíî ëåãêî âûÿâèòü. Äëÿ ýòîãî ìèîêàðä óñëîâíî ðàçäåëÿþò íà íåñêîëüêî ñåãìåíòîâ. Èññëåäóþò ñëåäóþùèå ñåãìåíòû ËÆ: ïåðåäíèé, çàäíèé,
àïèêàëüíûé, áàçàëüíûé, íèæíèé (äèàôðàãìàëüíûé) è ïåðåãîðîäî÷íûé
(ðèñ. 1.3 è ðèñ. 1.4). Äâèæåíèå êàæäîãî èç ýòèõ ñåãìåíòîâ îöåíèâàþò
êàê íîðìó, ãèïîêèíåçèþ (ñíèæåíî äâèæåíèå êíóòðè), àêèíåçèþ (îòñóòñòâèå äâèæåíèÿ), äèñêèíåçèþ (ïàðàäîêñàëüíîå äâèæåíèå êíàðóæè)
ïî îòíîøåíèþ ê îñòàëüíûì íîðìàëüíî ñîêðàùàþùèìñÿ ñåãìåíòàì.
Îäíà ñòåíêà (íàïðèìåð, ïåðåäíÿÿ) ìîæåò áûòü ãèïîêèíåòè÷íîé, òîãäà êàê îñòàëüíîé ìèîêàðä ñîêðàùàåòñÿ íîðìàëüíî.  òàêîì ñëó÷àå,
íåñìîòðÿ íà íàëè÷èå ïîäîáíîé çîíû ïàòîëîãè÷åñêîãî äâèæåíèÿ,
ãëîáàëüíàÿ ôóíêöèÿ ËÆ ìîæåò áûòü ñîõðàíåíà. ßñíî, ÷òî â ñëó÷àå,
êîãäà îêîëî ïîëîâèíû ìèîêàðäà íàõîäèòñÿ â ñîñòîÿíèè ëåãêîé ãèïîêèíåçèè, ãëîáàëüíàÿ ôóíêöèÿ ËÆ òàêæå áóäåò ñíèæåíà.
Ðåãèîíàëüíûå íàðóøåíèÿ êèíåòèêè ñòåíîê ìèîêàðäà îáû÷íî âîçíèêàþò âñëåäñòâèå ïðåäøåñòâóþùåãî èíôàðêòà èëè îñòðîé èøåìèè.
Îäíàêî êðàéíå ðåäêî ïðè÷èíàìè ìîãóò áûòü ìèîêàðäèòû, à òàêæå
ðåäêèå èíôèëüòðàòèâíûå ïðîöåññû ïðè îïóõîëÿõ ìèîêàðäà.
D. Îöåíêà ôóíêöèè êëàïàíîâ.  ýòîì ðàçäåëå ìû îãðàíè÷èìñÿ îáñóæäåíèåì
ìåòîäîâ, ïðèìåíÿåìûõ ïðè èññëåäîâàíèè ïîðîêîâ àîðòàëüíîãî è ìèòðàëüíîãî êëàïàíîâ. Äåòàëüíîå îáñóæäåíèå ãåìîäèíàìè÷åñêèõ ñäâèãîâ ïðè
îñòðûõ è õðîíè÷åñêèõ êëàïàííûõ ïàòîëîãèÿõ áóäåò ïðèâåäåíî â ãëàâå 12.
1. Ðåãóðãèòàöèÿ
à. Êà÷åñòâåííàÿ îöåíêà. Äëÿ êà÷åñòâåííîé îöåíêè âûðàæåííîñòè êëàïàííîé íåäîñòàòî÷íîñòè ïðè èíúåêöèè êîíòðàñòà ïðèìåíÿåòñÿ îòíîñèòåëüíàÿ øêàëà: îò 1+ äî 4+ (4+ äëÿ íàèáîëåå òÿæåëûõ ïîðàæåíèé). Ïðè âèçóàëüíîé îöåíêå îïðåäåëÿþò èíòåíñèâíîñòü è ñêîðîñòü
âûìûâàíèÿ êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà èç ËÆ ïîñëå èíúåêöèè â êîðåíü
àîðòû (àîðòàëüíàÿ ðåãóðãèòàöèÿ) èëè èç ËÏ ïîñëå èíúåêöèè â ïîëîñòü ËÆ (ìèòðàëüíàÿ ðåãóðãèòàöèÿ).
b. Ðàñ÷åò ôðàêöèè ðåãóðãèòàöèè. Ïðîöåíò ðåãóðãèòàöèè êðîâè ìîæíî
ïîäñ÷èòàòü, ðóêîâîäñòâóÿñü ñëåäóþùåé ôîðìóëîé:
ãäå ïðÿìîé óäàðíûé îáúåì ðàññ÷èòûâàåòñÿ èç ÑÂ, îïðåäåëåííîãî ïî ìåòîäèêå òåðìîäèëþöèè, ïóòåì äåëåíèÿ åãî íà ×ÑÑ â ìîìåíò èçìåðåíèÿ. Àíãèîãðàôè÷åñêèé ÓÎ îïðåäåëÿþò âî âðåìÿ ëåâîæåëóäî÷êîâîé
âåíòðèêóëîãðàôèè.  ñëó÷àå áîëüøîãî ðàçëè÷èÿ ïî ×ÑÑ âî âðåìÿ
äâóõ ðàçëè÷íûõ èçìåðåíèé Ñ äàííûå ðàñ÷åòû áóäóò îøèáî÷íûìè.
Åñëè àîðòàëüíàÿ è ìèòðàëüíàÿ ðåãóðãèòàöèÿ âñòðå÷àþòñÿ â êîìáèíàöèè, òî äîëÿ ðåãóðãèòàöèè êàæäîãî êëàïàíà â îáùåé ðåãóðãèòàöèè
Кардиохирургический пациент
37
ìîæåò áûòü îïðåäåëåíà òîëüêî ïðè êà÷åñòâåííîì àíàëèçå êèíîàíãèîãðàììû (âèäåîàíãèîãðàììû — ñì. ìåòîä ðàñ÷åòà ÔÂ).
ñ. Ïàòîëîãè÷åñêèå âîëíû V. Ó ïàöèåíòîâ ñ ìèòðàëüíîé ðåãóðãèòàöèåé ïðè
ìîíèòîðèíãå äàâëåíèÿ çàêëèíèâàíèÿ ëåãî÷íûõ êàïèëëÿðîâ (ÄÇËÊ), íà
êðèâîé ìîãóò íàáëþäàòüñÿ ãèãàíòñêèå âîëíû V. Â íîðìå íàáëþäàþòñÿ
ôèçèîëîãè÷åñêèå âîëíû V ïîâûøåíèÿ äàâëåíèÿ â ËÏ â êîíöå ñèñòîëû, êîòîðûå âîçíèêàþò âñëåäñòâèå ïðèòîêà êðîâè ïî ëåãî÷íûì âåíàì
ïðè çàêðûòîì ìèòðàëüíîì êëàïàíå. Ïðè íåäîñòàòî÷íîñòè ìèòðàëüíîãî êëàïàíà âîëíà ðåãóðãèòàöèè â ËÏ íàêëàäûâàåòñÿ íà ôèçèîëîãè÷åñêóþ âîëíó V, ÷òî è ïîðîæäàåò ãèãàíòñêóþ âîëíó V (ðèñ. 1.5). Ìîæíî
áûëî áû îæèäàòü ïîÿâëåíèÿ ãèãàíòñêîé âîëíû V íåñêîëüêî ðàíüøå â
ñåðäå÷íîì öèêëå. Îäíàêî ïåðåäà÷à âîëíû äàâëåíèÿ ê êàòåòåðó â ËÀ
çàâèñèò îò ìíîæåñòâà ôàêòîðîâ, â òîì ÷èñëå îò ðàñòÿæèìîñòè ñòåíîê
ËÏ è âåí ìàëîãî êðóãà. Ïðè õðîíè÷åñêîé ìèòðàëüíîé ðåãóðãèòàöèè
ËÏ ðàñøèðÿåòñÿ, ïîääàâàÿñü ïåðåãðóçêå îáúåìîì; âñëåäñòâèå ýòîãî
îíî ñòàíîâèòñÿ âûñîêî ðàñòÿæèìûì è ãàñèò âîëíó ðåãóðãèòàöèè. Òàêèì îáðàçîì, ãèãàíòñêàÿ âîëíà V ìîæåò íå íàáëþäàòüñÿ, äàæå íà ôîíå
òÿæåëîé ðåãóðãèòàöèè, ïðè ðàñøèðåííîì è ðàñòÿæèìîì ïðåäñåðäèè.
Рис. 1.5. Кривые давления в левом желудочке (ЛЖ) и давления заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК) у пациента с разрывом сухожильных хорд и острой митральной
недостаточностью. Наблюдается гигантская V волна вследствие регургитации крови в
относительно небольшую и малорастяжимую полость левого предсердия. Электрокардиограмма (ЭКГ) иллюстрирует время появления волны V на кривой ДЗЛК, пик которой
следует после реполяризации желудочков, проявляющейся в виде зубца Т на ЭКГ
(Из Grossman W. Profiles in valvular heart disease. В: Grossman W, Baim DS, eds. Cardiac
catheterization, angiography, and intervention, 4th ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1991:564,
с разрешения.)
38
Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии
2. Ñòåíîç. Òÿæåñòü êëàïàííîãî ñòåíîçà ìîæíî îöåíèòü, çíàÿ òîëüêî ãðàäèåíò äàâëåíèÿ ÷åðåç îòâåðñòèå ñòåíîçèðîâàííîãî êëàïàíà è âåëè÷èíó
ïîòîêà ÷åðåç ñòåíîç âî âðåìÿ ñèñòîëè÷åñêîãî èçãíàíèÿ èëè äèàñòîëè÷åñêîãî íàïîëíåíèÿ. Íåâîçìîæíî ïîëíîñòüþ îöåíèòü òÿæåñòü ñòåíîçà,
ó÷èòûâàÿ òîëüêî ãðàäèåíò äàâëåíèÿ ÷åðåç êëàïàí (ëèáî îò ïèêà ê ïèêó,
ëèáî ñðåäíèé).
Gorlin è Gorlin [20] âûâåëè óðàâíåíèå äëÿ îïðåäåëåíèÿ ïëîùàäè îòâåðñòèÿ êëàïàíà, îñíîâûâàÿñü íà ýòèõ äâóõ ïàðàìåòðàõ. Óïðîùåííàÿ ôîðìà
ýòîãî óðàâíåíèÿ âûãëÿäèò ñëåäóþùèì îáðàçîì:
Òàêèì îáðàçîì, åñëè ãðàäèåíò ñðåäíåãî äàâëåíèÿ è ÑÂ óêàçûâàþòñÿ â
ðåçóëüòàòàõ êàòåòåðèçàöèè, òî ìîæíî áûñòðî ïðèáëèçèòåëüíî ïîäñ÷èòàòü ïëîùàäü îòâåðñòèÿ ìèòðàëüíîãî èëè àîðòàëüíîãî êëàïàíà.
Ïðè îöåíêå êîìáèíèðîâàííîãî ïîðàæåíèÿ (ðåãóðãèòàöèÿ è ñòåíîç)
îäíîãî êëàïàíà â ïîäñ÷åòàõ ñëåäóåò èñïîëüçîâàòü îáùèé èëè àíãèîãðàôè÷åñêèé ÑÂ; â ïðîòèâíîì ñëó÷àå ñòåïåíü ñòåíîçà áóäåò ïðåóâåëè÷åíà.
Íîðìàëüíûå è ïàòîëîãè÷åñêèå çíà÷åíèÿ ïëîùàäè êëàïàííîãî îòâåðñòèÿ îáñóæäàþòñÿ â ãëàâå 12.
Å. Îöåíêà ëåãî÷íîé ãåìîäèíàìèêè. Ëåãî÷íàÿ àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ
ìîæåò áûòü îáóñëîâëåíà óâåëè÷åíèåì àíòåðîãðàäíîãî ëåãî÷íîãî êðîâîòîêà èëè ïîâûøåíèåì ëåãî÷íîãî âåíîçíîãî äàâëåíèÿ. Ïîâûøåíèå ëåãî÷íîãî àíòåðîãðàäíîãî êðîâîòîêà õàðàêòåðíî äëÿ ÄÌÆÏ èëè
ÄÌÏÏ. Ïîâûøåíèå ëåãî÷íîãî âåíîçíîãî äàâëåíèÿ íàáëþäàåòñÿ ïðè
ëåâîæåëóäî÷êîâîé íåäîñòàòî÷íîñòè, ïîðîêå ìèòðàëüíîãî êëàïàíà è
ãîðàçäî ðåæå ïðè àîðòàëüíîì ïîðîêå. Îáà ôåíîìåíà (óâåëè÷åííûé
àíòåðîãðàäíûé êðîâîòîê èëè ïîâûøåííîå ëåãî÷íîå âåíîçíîå äàâëåíèå) ìîãóò ïðèâîäèòü ê èçìåíåíèÿì ëåãî÷íûõ ñîñóäîâ è âûçûâàòü
ïîâûøåíèå èõ ñîïðîòèâëåíèÿ. Íîðìàëüíûå çíà÷åíèÿ äàâëåíèÿ â ËÀ
è ñîïðîòèâëåíèÿ ëåãî÷íûõ ñîñóäîâ ïðèâåäåíû â òàáë. 1.5.
Ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî êàòåòåðèçàöèÿ äàåò èíôîðìàöèþ î ïàðàìåòðàõ
ãåìîäèíàìèêè òîëüêî â êîíêðåòíûé ìîìåíò âðåìåíè, à òàêæå î òîì,
÷òî ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ ìîæåò ïðèâåñòè ê ãåìîäèíàìè÷åñêèì
ñäâèãàì è èçìåíåíèþ ïàðàìåòðîâ, ïîëó÷åííûõ ïðè êàòåòåðèçàöèè,
ê ìîìåíòó êàðäèîõèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà.
V. Ñèñòåìíàÿ ïàòîëîãèÿ
À. Àòåðîñêëåðîç ñîñóäîâ
Êëþ÷åâûå êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè
Øóìû íàä ñîííûìè àðòåðèÿìè (êàðîòèäíûå øóìû)
Òðàíçèòîðíûå èøåìè÷åñêèå àòàêè
Кардиохирургический пациент
39
Íàðóøåíèÿ ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ
Õðîìîòà
Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ
Àçîòåìèÿ
Ïîðàæåíèÿ àîðòû, ñîííûõ àðòåðèé è äðóãèõ ïåðèôåðè÷åñêèõ ñîñóäîâ ÷àñòî
âñòðå÷àþòñÿ âìåñòå ñ ïîðàæåíèåì êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ. Êðîìå òîãî, íàëè÷èå äàííîé ïàòîëîãèè îïðåäåëåííî âëèÿåò íà ðèñê ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé
è âåäåíèå àíåñòåçèè ó ïàöèåíòîâ, ãîòîâÿùèõñÿ ê îïåðàöèè íà ñåðäöå â
óñëîâèÿõ ÈÊ.
1. Ïîðàæåíèå ñîííûõ àðòåðèé. Â ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ó âñåõ ïàöèåíòîâ
ñëåäóåò îáðàùàòü âíèìàíèå íà ñèìïòîìû ïðåõîäÿùèõ íàðóøåíèé ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ è íàðóøåíèÿ çðåíèÿ. Íàëè÷èå äàííûõ ñèìïòîìîâ
èëè áåññèìïòîìíîãî øóìà íà ñîííûõ àðòåðèÿõ ñëóæèò ïîêàçàíèåì, êàê
ìèíèìóì, äëÿ íåèíâàçèâíîãî äîïïëåðîâñêîãî èññëåäîâàíèÿ êðîâîòîêà â
ñîííûõ àðòåðèÿõ ïåðåä êàðäèîõèðóðãè÷åñêîé îïåðàöèåé. Äëÿ ïàöèåíòîâ ñ
ñèìïòîìàìè è áîëåå ÷åì 80% ñòåíîçîì, âîçìîæíî, áîëåå áëàãîïðèÿòíûì
áóäåò ïðîâåäåíèå ýíäàðòåðýêòîìèè êàê ïåðåä êàðäèîõèðóðãè÷åñêîé, òàê è
ïåðåä íåêàðäèîõèðóðãè÷åñêîé îïåðàöèåé.  íàñòîÿùåå âðåìÿ îòñóòñòâóåò
ÿñíîñòü ïî ïîâîäó ïàöèåíòîâ, ó êîòîðûõ íåò ñèìïòîìîâ ëèáî èìåþòñÿ
ïîðàæåíèÿ ìåíüøåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Íåâðîëîãè÷åñêèé èñõîä èçó÷àëñÿ ó
îòíîñèòåëüíî íåáîëüøîãî ÷èñëà ïàöèåíòîâ ñî ñòåíîçîì ñîííûõ àðòåðèé
âûñîêîé ñòåïåíè âî âðåìÿ ÈÊ è ïîñëå íåãî. Îäíàêî ÈÊ èëè êàðäèîõèðóðãè÷åñêàÿ îïåðàöèÿ, ïî âñåé âèäèìîñòè, âíîñÿò íåáîëüøîé äîïîëíèòåëüíûé ðèñê ðàçâèòèÿ èíñóëüòà ó ïàöèåíòîâ ñî ñòåíîçîì ñîííûõ àðòåðèé. Äàæå â îòñóòñòâèå ñèìïòîìîâ ðàçóìíî ïðåäïîëàãàòü, ÷òî ó êàæäîãî
ïàöèåíòà ñòàðøå 70 ëåò ñ ïîðàæåíèåì êîðîíàðíûõ àðòåðèé òàêæå èìååòñÿ
êàêàÿ-ëèáî ôîðìà öåðåáðîâàñêóëÿðíîé ïàòîëîãèè è â ñîîòâåòñòâèè ñ ýòèì
ïëàíèðîâàòü èíòðàîïåðàöèîííîå óïðàâëåíèå ÀÄ.
2. Ðåíîâàñêóëÿðíàÿ ïàòîëîãèÿ. Òÿæåëàÿ íåäàâíî âîçíèêøàÿ èëè áûñòðî ïðîãðåññèðóþùàÿ ÀÃ, øóì íàä áðþøíîé àîðòîé èëè ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ñëóæàò ïîêàçàíèÿìè ê òùàòåëüíîìó èññëåäîâàíèþ ïî÷å÷íûõ ñîñóäîâ, âêëþ÷àÿ îïðåäåëåíèå óðîâíÿ ðåíèíà. Íàçíà÷åíèå èíãèáèòîðîâ
àíãèîòåíçèíïðåâðàùàþùåãî ôåðìåíòà ïàöèåíòàì ñî ñòåíîçîì ïî÷å÷íîé
àðòåðèè â ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ìîæåò ïðèâåñòè ê ðàçâèòèþ ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Áîëåå òîãî, ïðè ïîðàæåíèè ïî÷å÷íûõ ñîñóäîâ òðåáóåòñÿ ïîâûøåííîå âíèìàíèå ê òàêèì ïàöèåíòàì ïðè ðàçâèòèè ãèïîòîíèè âî
âðåìÿ ÈÊ, à òàêæå â òîì ñëó÷àå, êîãäà ó íèõ ïðîâîäÿòñÿ äèàãíîñòè÷åñêèå
èññëåäîâàíèÿ ñ ïðèìåíåíèåì ðåíòãåíîêîíòðàñòíîãî ïðåïàðàòà íåïîñðåäñòâåííî ïåðåä îïåðàöèåé. Äëÿ çàùèòû ôóíêöèè ïî÷åê âî âðåìÿ îïåðàöèè
âîçìîæíî ïðèìåíåíèå ìàííèòîëà è äðóãèõ äèóðåòèêîâ.
3. Ïîðàæåíèå ïåðèôåðè÷åñêèõ ñîñóäîâ. Ó ïàöèåíòîâ ñ ãåíåðàëèçîâàííûì ïîðàæåíèåì ñîñóäîâ ñëåäóåò îáðàùàòü âíèìàíèå íà ñèìïòîìû ïåðåìåæàþùåéñÿ õðîìîòû, à òàêæå ïðîâîäèòü èññëåäîâàíèÿ ïóëüñàöèè ïåðèôåðè÷åñêèõ
40
Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии
àðòåðèé, êàê íà ðóêàõ, òàê è íà íîãàõ. Ïðåäîïåðàöèîííàÿ îöåíêà ñâîéñòâ
ïóëüñà íåîáõîäèìà äëÿ ôîðìèðîâàíèÿ ñâîåîáðàçíîãî ýòàëîíà, ñ êîòîðûì
ìîæíî áóäåò ñðàâíèâàòü äàííûå ïîñëåîïåðàöèîííûõ îáñëåäîâàíèé, à òàêæå äëÿ âûÿâëåíèÿ íàèáîëåå ïîäõîäÿùèõ òî÷åê êàòåòåðèçàöèè àðòåðèé è
îïðåäåëåíèÿ îïòèìàëüíîãî ìåñòà ââåäåíèÿ âíóòðèàîðòàëüíîãî áàëëîíà
äëÿ ïðîâåäåíèÿ êîíòðïóëüñàöèè èëè àðòåðèàëüíîé êàíþëè êîíòóðà ÈÊ â
ñëó÷àå íåîáõîäèìîñòè.
Â. Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ
Êëþ÷åâûå êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè
Ðàçíèöà ìåæäó àðòåðèàëüíûì äàâëåíèåì â ïîêîå è ïðè ïîñòóïëåíèè
Ïðîäîëæèòåëüíîñòü àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè
Àíòèãèïåðòåíçèâíàÿ òåðàïèÿ
Àçîòåìèÿ
Ãèïîêàëèåìèÿ
Ñåðäöåáèåíèÿ
Ãîëîâíàÿ áîëü
Âêëàä ÀÃ â ðèñê ðàçâèòèÿ ïåðèîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé è åå âëèÿíèå
íà âåäåíèå àíåñòåçèîëîãè÷åñêîãî ïîñîáèÿ çàâèñÿò îò ñëåäóþùèõ ôàêòîðî: à) ýòèîëîãèè ÀÃ; b) óðîâíÿ ÀÄ, êàê â ïîêîå, òàê è íà ôîíå ñòðåññà; ñ)
ñóùåñòâóþùèõ îñëîæíåíèé Àà è d) ôèçèîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íà ôîíå
ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèè.
1. Ýòèîëîãèÿ. Îò 85 äî 95% ïàöèåíòîâ ñòðàäàþò îò òàê íàçûâàåìîé ïåðâè÷íîé èëè ýññåíöèàëüíîé ÀÃ, êîòîðàÿ, ïî-âèäèìîìó, ñâÿçàíà ñ íàðóøåíèåì ìåìáðàííûõ ìåõàíèçìîâ ðàñïðåäåëåíèÿ èîíîâ íàòðèÿ, êàëèÿ
èëè êàëüöèÿ. Òåì íå ìåíåå â ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå âàæíî èñêëþ÷èòü 5–15% ïàöèåíòîâ ñ êîððèãèðóåìûìè ïðè÷èíàìè âòîðè÷íîé
ÀÃ, îñîáåííî òåõ, ó êîãî ðèñê ðàçâèòèÿ âòîðè÷íîé Àà âûøå ñðåäíåãî,
êàê óêàçàíî â òàáë. 1.6.
Òàáëèöà 1.6. Ïàöèåíòû ñ âûñîêèì ðèñêîì âòîðè÷íîé ãèïåðòåíçèè
ÀÄ > 180 ìì ðò.ñò. ñèñòîëè÷åñêîå èëè > 110 ìì ðò.ñò. äèàñòîëè÷åñêîå
ÀÄ íå êîíòðîëèðóåòñÿ äâóìÿ ïðåïàðàòàìè èëè áîëåå
Îòìå÷àåòñÿ ïîâûøåíèå ïðåæäå õîðîøî êîíòðîëèðóåìîãî ÀÄ
Âíåçàïíîå íà÷àëî, ëàáèëüíîñòü öèôð èëè ïðèñòóïîîáðàçíîå òå÷åíèå
Íà÷àëî Àà äî 25-ëåòíåãî âîçðàñòà èëè ïîñëå 50 ëåò
×àñòûìè ïðè÷èíàìè ðàçâèòèÿ âòîðè÷íîé Àà ÿâëÿþòñÿ ïî÷å÷íûå èëè ýíäîêðèííûå ôàêòîðû, êîòîðûå ñëóæàò ïðè÷èíîé Àà ó 5–10% ïàöèåíòîâ.
Îñòàëüíûå ðåäêèå çàáîëåâàíèÿ îáíàðóæèâàþòñÿ ó ìåíåå 1% ïàöèåíòîâ
(òàáë. 1.7). Ïðè ïîêàçàíèÿõ îáñëåäîâàíèå äëÿ âûÿâëåíèÿ âòîðè÷íîé ÀÃ
âêëþ÷àåò àíàëèç ìî÷è; îïðåäåëåíèå êðåàòèíèíà, ãëþêîçû è óðîâíÿ ýëåêòðîëèòîâ; ÝÊà è ðåíòãåíîãðàììó ãðóäíîé êëåòêè. Îñîáåííî âàæíî èñ-
Кардиохирургический пациент
41
êëþ÷èòü òàêóþ ðåäêóþ ïðè÷èíó ÀÃ, êàê ôåîõðîìîöèòîìà, ïîñêîëüêó åå
íàëè÷èå ïîòåíöèàëüíî ìîæåò óâåëè÷èâàòü êîëè÷åñòâî îñëîæíåíèé ïðè
îáùåé àíåñòåçèè. Ýòî çàáîëåâàíèå ñëåäóåò èñêëþ÷àòü ïåðåä îïåðàöèåé ó
ïàöèåíòîâ ñ ãîëîâíîé áîëüþ, ëàáèëüíîé èëè ïàðîêñèçìàëüíîé ÀÃ, íåíîðìàëüíûì áëåäíûì öâåòîì ëèöà èëè ïîòëèâîñòüþ.
Òàáëèöà 1.7. Ïðè÷èíû àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè
Ïðè÷èíà (ðàñïðîñòðàíåííîñòü)
ÀÃ, âûçâàííàÿ ïðåïàðàòàìè
Ýññåíöèàëüíàÿ ÀÃ (85–95%)
Âòîðè÷íàÿ ÀÃ
×àñòûå ïðè÷èíû
Ïî÷å÷íûå (2–6%)
Ïàðåíõèìàòîçíîå çàáîëåâàíèå ïî÷åê
Ðåíîâàñêóëÿðíàÿ ïàòîëîãèÿ
Ýíäîêðèííûå (1–2%)
Ôåîõðîìîöèòîìà
Áîëåçíü Êóøèíãà
Ãèïåðàëüäîñòåðîíèçì
Ñèíäðîì íî÷íîãî àïíîý (1%)
Ðåäêèå ïðè÷èíû
Àäðåíîãåíèòàëüíûé ñèíäðîì
Àêðîìåãàëèÿ
Êîàðêòàöèÿ àîðòû
Ãèïåðêàëüöèåìèÿ
Ñåìåéíàÿ äèñòîíèÿ, ïîðôèðèÿ, íåéðîïàòèè
Ðåíèíïðîäóöèðóþùèå îïóõîëè
Êîôåèí
Êîêàèí
Õëîðïðîìàçèí
Öèêëîñïîðèí
Ýòàíîë
Èíãèáèòîðû ìîíîàìèíîîêñèäàçû
Íèêîòèí
Íåñòåðîèäíûå ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå ñðåäñòâà
Ïåðîðàëüíûå êîíòðàöåïòèâû
Ñòåðîèäû
Ñèìïàòîìèìåòèêè
Íàçàëüíûå äåêîíãåñòàíòû
Ïðåïàðàòû äëÿ ñíèæåíèÿ ìàññû òåëà
2. Òÿæåñòü. Îáñëåäîâàíèå âñåõ êàðäèîëîãè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ, îñîáåííî ïàöèåíòîâ ñ ÀÃ, îáÿçàòåëüíî äîëæíî âêëþ÷àòü âûÿâëåíèå äèàïàçîíà, â êîòîðîì âàðüèðóåò ÀÄ â ïîâñåäíåâíîé æèçíè. Èíòðàîïåðàöèîííûå êàðäèàëüíûå îñëîæíåíèÿ â âèäå àðèòìèé èëè èøåìè÷åñêèõ èçìåíåíèé íà ÝÊÃ
íàáëþäàþòñÿ áîëåå ÷àñòî ó áîëüíûõ Àà ñ óðîâíåì äèàñòîëè÷åñêîãî ÀÄ â
ñîñòîÿíèè áîäðñòâîâàíèÿ áîëåå 110 ìì ðò.ñò. Áîëåå ñïîðíû äàííûå î ïîâûøåííîì ïåðèîïåðàöèîííîì ðèñêå ó ïàöèåíòîâ ñ äèàñòîëè÷åñêèì ÀÄ
ìåæäó 90 è 110 ìì ðò.ñò.
3. «Ïñåâäîíîðìîòåíçèÿ». Ýññåíöèàëüíàÿ ÀÃ ðåäêî ðàçðåøàåòñÿ áåç àäåêâàòíîãî
ëå÷åíèÿ. Ïîýòîìó åñëè ó ïàöèåíòà ÀÄ íîðìàëèçóåòñÿ áåç âèäèìûõ ïðè÷èí,
âðà÷ îêàçûâàåòñÿ ïåðåä íåîáõîäèìîñòüþ âûáîðà. Ïðè÷èíàìè òàêîãî ñíèæåíèÿ ìîãóò ñëóæèòü èøåìèÿ ìèîêàðäà, ïðîãðåññèðîâàíèå ñòåíîçà êëàïàíà, êîãäà ó ïàöèåíòà ÀÄ äåéñòâèòåëüíî ìîæåò íîðìàëèçîâàòüñÿ òîëüêî ïîòîìó, ÷òî åãî èëè åå ñåðäöå íå ìîæåò áîëåå ãåíåðèðîâàòü ÑÂ, äîñòàòî÷íûé
äëÿ ïîääåðæàíèÿ ÀÃ.  òàêîé ñèòóàöèè ðåàêöèåé íà ëþáîé õèðóðãè÷åñêèé
èëè àíåñòåçèîëîãè÷åñêèé ñòðåññ ìîæåò ñòàòü ðàçâèòèå îñòðîé ÑÍ.
4. Ïîñëåäñòâèÿ ÀÃ. Ïîñëåäñòâèÿ ÀÃ íàèáîëüøèì îáðàçîì ïðîÿâëÿþòñÿ
â ñåðäöå, ïî÷êàõ, öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìå (ÖÍÑ). Ó ïàöèåíòîâ ñ
Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии
42
õðîíè÷åñêîé Àà ñëåäóåò îáðàùàòü âíèìàíèå íà íàëè÷èå: à) ãèïåðòðîôèè
ËÆ, âåäóùåé ê ñíèæåíèþ ýëàñòè÷íîñòè æåëóäî÷êà; b) íåâðîëîãè÷åñêèõ
ñèìïòîìîâ, òàêèõ êàê ãîëîâíàÿ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå, øóì â óøàõ, íàðóøåíèå çðåíèÿ, êîòîðûå ìîãóò ïðîãðåññèðîâàòü â öåðåáðàëüíûé èíñóëüò,
è ñ) ïîâðåæäåíèÿ ïî÷å÷íûõ ñîñóäîâ, âåäóùåãî ê ïðîòåèíóðèè, ãåìàòóðèè
è ñíèæåíèþ ñêîðîñòè êëóáî÷êîâîé ôèëüòðàöèè ñ ïðîãðåññèðîâàíèåì â
ïî÷å÷íóþ íåäîñòàòî÷íîñòü.
5. Ïîñëåäñòâèÿ àíòèãèïåðòåíçèâíîé òåðàïèè. Áîëüøèíñòâî àíòèãèïåðòåíçèâíûõ
ïðåïàðàòîâ îêàçûâàþò áëàãîïðèÿòíûé ýôôåêò â ïåðèîïåðàöèîííîì ïåðèîäå, ñíèæàÿ ðåàêòèâíîñòü ñîñóäîâ è ðàáîòó ñåðäöà. Èõ íå ñëåäóåò îòìåíÿòü
âïëîòü äî óòðà â äåíü îïåðàöèè. Áåòà-áëîêàòîðû è îñîáåííî êëîíèäèí, ñëåäóåò ïðîäîëæàòü ïðèíèìàòü â òå÷åíèå âñåãî ïåðèîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà äëÿ
ïðîôèëàêòèêè ðàçâèòèÿ ñèíäðîìà «îòìåíû». Òåì íå ìåíåå àíòèãèïåðòåíçèâíàÿ òåðàïèÿ ÷àñòî ïðèâîäèò ê ãèïîâîëåìèè, ãèïîêàëèåìèè, êîòîðûå ñëåäóåò
ðàñïîçíàâàòü è êîððèãèðîâàòü â ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Íàçíà÷åíèå
àíòàãîíèñòîâ ðåöåïòîðîâ àíãèîòåíçèíà II â ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå,
ïî äàííûì íåêîòîðûõ èññëåäîâàíèé, âåäåò ê ðàçâèòèþ ãèïîòîíèè ïîñëå
èíäóêöèè àíåñòåçèè. Ìíîãèå ñîâðåìåííûå àíòèãèïåðòåíçèâíûå ïðåïàðàòû
äàþò äðóãèå ãåìîäèíàìè÷åñêèå ýôôåêòû, êîòîðûå ìîãóò áûòü âàæíû äëÿ
èíòðàîïåðàöèîííîãî âåäåíèÿ áîëüíûõ (òàáë. 1.8).
Òàáëèöà 1.8. Ðàñïðîñòðàíåííûå àíòèãèïåðòåíçèâíûå ïðåïàðàòû
Êëàññèôèêàöèÿ
Ïðåïàðàò
Ïîáî÷íûå ýôôåêòû
Äèóðåòèêè
Ñàëóðåòèêè
Èíäàïàìèä
Ìåòîëàçîí (Mykrox, Zaroxolyn)
Ëåãêàÿ ãèïîêàëèåìèÿ
Îðòîñòàòè÷åñêèå ðåàêöèè
Ñíèæåíèå îòâåòà
íà íîðàäðåíàëèí
Ãèïåðõîëåñòåðèíåìèÿ
Ãèïåðãëèêåìèÿ
Ïåòëåâûå
Áóìåòàíèä
Ýòàêðèíîâàÿ êèñëîòà (Edecrin)
Ôóðîñåìèä (Lasix)
Õëîðòàëèäîí
Ãèïîâîëåìèÿ
Ãèïîêàëèåìèÿ
Îòîòîêñè÷íîñòü
Àìèëîðèä (Midamor, Moduretic)
Êàëèéñáåðåãàþùèå Ñïèðîíîëàêòîí
Òðèàìòåðåí (Dyrenium, Maxzide)
Òèàçèäíûå
Áåíäðîôëóìåòèàçèä
Õëîðîòèàçèä (Diuril)
Ãèäðîõëîðòèàçèä (HydroDIURIL)
Ãèäðîôëóìåòèàçèä (Diucardin)
Ìåòèêëîòèàçèä (Aquatensen)
Ãèïåðêàëèåìèÿ
Àçîòåìèÿ
×óâñòâèòåëüíîñòü
ê ìèîðåëàêñàíòàì
Ãèïîâîëåìèÿ
Ãèïîêàëèåìèÿ
Àçîòåìèÿ
Ïðîäîëæåíèå òàáë. b
Кардиохирургический пациент
43
Ïðîäîëæåíèå òàáë.
Êëàññèôèêàöèÿ
Ïðåïàðàò
Ïîáî÷íûå ýôôåêòû
Ñèìïàòîëèòèêè
Ðåçåðïèí
Îðòîñòàòè÷åñêàÿ ãèïîòîíèÿ
×óâñòâèòåëüíîñòü ê ïðÿìûì
âàçîïðåññîðàì
×óâñòâèòåëüíîñòü ê àíåñòåòèêàì
(íåêîòîðûå àâòîðû ðåêîìåíäóþò
îòìåíó çà 48–72 ÷ äî îïåðàöèè)
Öåíòðàëüíûå α2
àãîíèñòû
Êëîíèäèí (Catapres)
Ãóàíàáåíç
Ãóàíôàöèí (Tenex)
Ìåòèëäîïà (Aldomet)
Ïå÷åíî÷íàÿ äèñôóíêöèÿ
Ñèíäðîì îòìåíû
Ïîòåíöèðóþò ñåäàòèâíûå
ïðåïàðàòû
Ãåìîëèòè÷åñêàÿ àíåìèÿ
Öåíòðàëüíûå α1àíòàãîíèñòû
Ïðàçîçèí (Minipress)
Ðåçèñòåíòíîñòü ê âàçîïðåññîðàì
íåïðÿìîãî äåéñòâèÿ
Îðòîñòàòè÷åñêàÿ ãèïîòîíèÿ
Ïðÿìûå
âàçîäèëàòàòîðû
Ãèäðàëàçèí
Ìèíîêñèäèë (Loniten)
Ãèïîòîíèÿ
Ðåôëåêòîðíàÿ òàõèêàðäèÿ
Îðòîñòàç
α1-Àäðåíîáëîêàòîðû
Äîêñàçîçèí (Cardura)
Òåðàçîçèí (Hytrin)
Èíãèáèòîðû àíãèîòåíçèíïðåâðàùàþùåãî ôåðìåíòà
Áåíàçåïðèë (Lotensin)
Êàïòîïðèë
Ýíàëàïðèë (Vasotec)
Ôîçèíîïðèë (Monopril)
Ëèçèíîïðèë (Prinivil, Zestril)
Ìîýêñèïðèë (Univasc)
Ïåðèíäîïðèë (Aceon)
Êâèíàïðèë (Accupril)
Ðàìèïðèë (Altace)
Òðàíäîëàïðèë (Mavik)
Ãèïîòîíèÿ
Ïàíöèòîïåíèÿ
Ãèïåðêàëèåìèÿ
Îòåê Êâèíêå
Óñóãóáëåíèå ïî÷å÷íîé
íåäîñòàòî÷íîñòè
Êàøåëü
Àíòàãîíèñòû
ðåöåïòîðîâ
àíãèîòåíçèíà II
Êàíäåñàðòàí (Atacand)
Ýïðîñàðòàí (Teveten)
Èðáåñàðòàí (Avapro)
Ëîçàðòàí (Cozaar)
Òåëìèñàðòàí (Micardis)
Âàëñàðòàí (Diovan)
Ãèïîòîíèÿ
Íàðóøåíèå ôóíêöèè ïî÷åê
Íàðóøåíèå ôóíêöèè ïå÷åíè
β-Áëîêàòîðû
íåñåëåêòèâíûå
Íàäîëîë (Corgard)
Ïðîïðàíîëîë (Inderal)
Òèìîëîë (Blocarden)
Ïåíáóòîëîë (Levatol)
Áðàäèêàðäèÿ
Îðòîñòàòè÷åñêàÿ ãèïîòîíèÿ
Ãèïîãëèêåìèÿ
Áðîíõîñïàçì
Ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü
β1-ñåëåêòèâíûå
Àöåáóòîëîë (Sectral)
Àòåíîëîë (Tenormin)
Áðàäèêàðäèÿ
Áåòàêñîëîë (Kerlone)
Îðòîñòàòè÷åñêàÿ ãèïîòîíèÿ
Áèñîïðîëîë (Zebeta)
Ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü
Ìåòîïðîëîë (Lopressor, Toprol XL)
Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии
44
Îêîí÷àíèå òàáë.
Êëàññèôèêàöèÿ
Ïðåïàðàò
Ïîáî÷íûå ýôôåêòû
β-Áëîêàòîðû ñ
âíóòðåííåé ñèìïàòîìèìåòè÷åñêîé
àêòèâíîñòüþ
Ïèíäîëîë
Áðàäèêàðäèÿ
Îðòîñòàòè÷åñêàÿ ãèïîòîíèÿ
Ãèïîãëèêåìèÿ
Áðîíõîñïàçì
Ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü
α- è β-Áëîêàòîðû
Ëàáåòàëîë (Normodyne, Trandate)
Êàðâåäèëîë (Coreg)
Îðòîñòàòè÷åñêàÿ ãèïîòîíèÿ
Ïå÷åíî÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü
Ìåêàìèëàìèí (Inversine)
Îðòîñòàòè÷åñêàÿ ãèïîòîíèÿ
Ãèïåðêèíåçû
×óâñòâèòåëüíîñòü ê ïðåññîðíûì
àìèíàì
Äèãèäðîïèðèäèíû
Àìëîäèïèí (Norvasc)
Ôåëîäèïèí (Plendil)
Èñðàäèïèí (DynaCirc)
Íèêàðäèïèí (Cardene)
Íèôåäèïèí (Adalat, Procardia)
Íèñîëäèïèí (Sular)
Íèìîäèïèí (Nimotop)
Ðàñøèðåíèå êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ
Ïåðèôåðè÷åñêàÿ âàçîäèëàòàöèÿ
Áåíçîòèàçåïèíû
Äèëòèàçåì (Cardizem, Tiazac)
Ðàñøèðåíèå êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ
Ïîäàâëåíèå àâòîìàòèçìà ñèíóñíîãî óçëà
Ïîäàâëåíèå ÀÂ-ïðîâåäåíèÿ
Ôåíèëàëêèëàìèíû
Âåðàïàìèë (Calan, Covera,
Isoptin, Verelan)
Áåïðèäèë (Vascor)
Ðàñøèðåíèå êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ
Ïîäàâëåíèå àâòîìàòèçìà
ñèíóñíîãî óçëà
Ïîäàâëåíèå ÀÂ-ïðîâåäåíèÿ
Ñíèæåíèå ñîêðàòèìîñòè
Âàçîäèëàòàöèÿ
Áðàäèêàðäèÿ
Æåëóäî÷êîâûå àðèòìèè
Torsades de pointes (òàõèêàðäèÿ
òèïà «ïèðóýò»)
Ãàíãëèîáëîêàòîðû
Àíòàãîíèñòû
êàëüöèÿ
Ñ. Ïàòîëîãèÿ ëåãêèõ
Êëþ÷åâûå êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè
Êóðåíèå â àíàìíåçå
Îáðàçîâàíèå ìîêðîòû
Îäûøêà
Õðèïû
Íåäàâíî ïåðåíåñåííàÿ ðåñïèðàòîðíàÿ èíôåêöèÿ
Ïðè îïåðàöèÿõ íà ñåðäöå òðåáóåòñÿ ïðîâåäåíèå òîðàêîòîìèè, ÷òî âåäåò ê
ïîâûøåííîìó ðèñêó ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé â âèäå íàðóøåíèÿ
âåíòèëÿöèîííîé ôóíêöèè ëåãêèõ. Áîëåå òîãî, ñàìî ÈÊ è ïðèìåíåíèå òàêèõ
Кардиохирургический пациент
45
ïðåïàðàòîâ, êàê àìèîäàðîí, ìîãóò ïðèâîäèòü ê ïîâðåæäåíèþ ëåãêèõ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Ôàêòîðû ðèñêà ðàçâèòèÿ ïîñëåîïåðàöèîííîé
ëåãî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè è íåîáõîäèìîñòè ïðîäëåííîé èñêóññòâåííîé
âåíòèëÿöèè ëåãêèõ (ÈÂË) ñëåäóåò òùàòåëüíî îöåíèâàòü âî âðåìÿ ïðåäîïåðàöèîííîãî îáñëåäîâàíèÿ. Ôàêòîðû ðèñêà âêëþ÷àþò ñëåäóþùèå:
1. Êóðåíèå â àíàìíåçå. Êóðåíèå øèðîêî ðàñïðîñòðàíåíî ñðåäè âçðîñëûõ ëþäåé ñ çàáîëåâàíèÿìè ñåðäöà è â ñâÿçè ñ ýòèì âîçíèêàåò íåñêîëüêî âîïðîñîâ. Ïîâûøàåò ëè êóðåíèå ðèñê, ñâÿçàííûé ñ õèðóðãè÷åñêîé îïåðàöèåé,
â îòñóòñòâèå äðóãèõ ôàêòîðîâ ðèñêà? ßâëÿåòñÿ ëè êóðåíèå, íà÷àòîå íåäàâíî, áîëåå îïàñíûì ôàêòîðîì ðèñêà, ÷åì äëèòåëüíîå? Åñëè òàê, òî êàêèì
äîëæåí áûòü ïåðèîä îòêàçà îò òàáàêà, ÷òî áû ñíèçèòü ðèñê?
Êóðåíèå â àíàìíåçå â îòñóòñòâèå ëþáûõ ñèìïòîìîâ ðåñïèðàòîðíîé ïàòîëîãèè ëèøü íåçíà÷èòåëüíî ïîâûøàåò ðèñê, ñâÿçàííûé ñ àíåñòåçèåé. Òåì
íå ìåíåå äëèòåëüíîå êóðåíèå ïî÷òè âñåãäà ñâÿçàíî ñ íàëè÷èåì ïðèçíàêîâ
è ñèìïòîìîâ áðîíõèòà èëè îáñòðóêòèâíîé áîëåçíè ëåãêèõ, è óâåëè÷èâàåò
çíà÷åíèå ýòèõ ñèìïòîìîâ. Ïðåêðàùåíèå êóðåíèÿ çà 1–3 äíÿ äî îïåðàöèè ïðàêòè÷åñêè íå ïðèíîñèò ïîëîæèòåëüíîãî ýôôåêòà, çà èñêëþ÷åíèåì
ñíèæåíèÿ óðîâíÿ îêèñè óãëåðîäà â êðîâè. Warner è ñîàâò. [21] îáíàðóæèëè, ÷òî ðèñê ðàçâèòèÿ ïîñëåîïåðàöèîííûõ ëåãî÷íûõ îñëîæíåíèé, ïðè
êîòîðûõ òðåáóåòñÿ ëå÷åíèå â ñòàöèîíàðå, ïîñëå ÊØ óâåëè÷èëñÿ ñ ïðèáëèçèòåëüíî 33% ó êóðèëüùèêîâ íà ìîìåíò îïåðàöèè äî 57% ó ïàöèåíòîâ,
êîòîðûå ïðåêðàòèëè êóðåíèå ìåíåå ÷åì çà 8 íåä äî îïåðàöèè. Îäíàêî
ñòåïåíü ðèñêà óìåíüøèëàñü äî 14% ó ïàöèåíòîâ, ïðåêðàòèâøèõ êóðåíèå
áîëåå ÷åì çà 8 íåä äî îïåðàöèè, è äîñòèãëà óðîâíÿ íåêóðÿùèõ ïàöèåíòîâ
â 11% ó òåõ, êòî ïðåêðàòèë êóðåíèå áîëåå ÷åì çà 6 ìåñ äî îïåðàöèè.
2. Ó ïàöèåíòîâ ñ õðîíè÷åñêèì çàáîëåâàíèåì ëåãêèõ, ïðîÿâëÿþùèìñÿ
îäûøêîé ïðè íàãðóçêå èëè â ïîêîå, îáðàçîâàíèåì ìîêðîòû èëè ÿñíî
ñëûøèìûìè õðèïàìè ïðè ôèçèêàëüíîì îáñëåäîâàíèè, ÷àñòîòà ðàçâèòèÿ ëåãî÷íûõ îñëîæíåíèé ïîñëå òîðàêàëüíîé îïåðàöèè â 2—6 ðàç âûøå,
÷åì ó ïàöèåíòîâ áåç òàêèõ çàáîëåâàíèé.
3. Íåäàâíî ïåðåíåñåííàÿ ðåñïèðàòîðíàÿ èíôåêöèÿ. Ñóùåñòâóþò ïðîòèâîïîëîæíûå âçãëÿäû íà íåîáõîäèìîñòü îòñðî÷êè îïåðàöèè ó ïàöèåíòîâ ñ èíôåêöèåé âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé, êîòîðûì ïðåäñòîèò âìåøàòåëüñòâî
â äðóãèõ îáëàñòÿõ. Òåì íå ìåíåå ïðè êàðäèîõèðóðãè÷åñêîé èëè äðóãîé
îáøèðíîé òîðàêàëüíîé îïåðàöèè ñóùåñòâóåò ïðîáëåìà ñàíàöèè âåðõíèõ
äûõàòåëüíûõ ïóòåé â óñëîâèÿõ ïîâûøåííîé ïðîäóêöèè âÿçêîé ìîêðîòû,
÷òî ìîæåò ëåãêî ïðèâåñòè ê ðàçâèòèþ ïîñëåîïåðàöèîííûõ àòåëåêòàçîâ è
ïíåâìîíèè. Â îñîáåííîñòè ó íîâîðîæäåííûõ è ìàëåíüêèõ äåòåé ãíîéíûé
ñåêðåò ìîæåò îáòóðèðîâàòü ïðîñâåò áðîíõîâ, à òàêæå, ñîãëàñíî íàøèì íàáëþäåíèÿì, âûçûâàòü ðåöèäèâèðóþùóþ îêêëþçèþ èíòóáàöèîííîé òðóáêè ìàëåíüêîãî ðàçìåðà, ÷òî ïîòðåáóåò íåîòëîæíîé ðåèíòóáàöèè â ðàííåì
ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Èñõîäÿ èç ïåðå÷èñëåííûõ îáñòîÿòåëüñòâ,
ìû ðåêîìåíäóåì îòêëàäûâàòü êàðäèîõèðóðãè÷åñêèå îïåðàöèè ó ïàöè-
Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии
46
åíòîâ, îñîáåííî ó äåòåé ñ ïðèçíàêàìè èíôåêöèè âåðõíèõ èëè íèæíèõ
äûõàòåëüíûõ ïóòåé, òàêèìè êàê êàøåëü, îñèïëîñòü ãîëîñà èëè ãíîéíûå
âûäåëåíèÿ èç íîñà, âûÿâëåííûìè â ïðåäåëàõ 2 íåä ïåðåä îïåðàöèåé. Ó
ïàöèåíòîâ, êîòîðûì òðåáóåòñÿ íåîòëîæíàÿ îïåðàöèÿ, â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå íåîáõîäèìî óäåëÿòü ïîâûøåííîå âíèìàíèå ñàíàöèè
áðîíõîâ ñ ïðèìåíåíèåì àñïèðàöèè îòñîñàìè èëè áðîíõîñêîïèè.
4. Âîçðàñò. Çíà÷åíèå ÐÎ2 â ïîêîå ñ óâåëè÷åíèåì âîçðàñòà ñíèæàåòñÿ ïî÷òè
â ëèíåéíîé çàâèñèìîñòè. Òåì íå ìåíåå ðèñê ðàçâèòèÿ ëåãî÷íûõ îñëîæíåíèé ó ïàöèåíòîâ áåç êàêèõ ëèáî äðóãèõ ëåãî÷íûõ ôàêòîðîâ ðèñêà
çíà÷èòåëüíî âîçðàñòàåò ëèøü â âîçðàñòå 70–80 ëåò.
5. Ìàññà òåëà. Îæèðåíèå èëè ïðåâûøåíèå èäåàëüíîé ìàññû òåëà íà 10%
óâåëè÷èâàþò âåðîÿòíîñòü ðàçâèòèÿ àòåëåêòàçîâ. Ïðè åùå áîëüøåì ïðåâûøåíèè ìàññû òåëà ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ âûðàæåííîå õðîíè÷åñêîå àòåëåêòàçèðîâàíèå. Ïðè êðàéíèõ ôîðìàõ ïàòîëîãè÷åñêîãî îæèðåíèÿ ñ ðàçâèòèåì ñèíäðîìà Ïèêâèêà òàêîå àòåëåêòàçèðîâàíèå ìîæåò ïðèâîäèòü ê
âîçíèêíîâåíèþ Ëà è ïðàâîæåëóäî÷êîâîé íåäîñòàòî÷íîñòè.
6. Áîëåçíè ñåðäöà. Êëàïàííûå ïîðîêè, îñîáåííî ìèòðàëüíûé ïîðîê, è
õðîíè÷åñêàÿ ÇÑÍ ñâÿçàíû ñ ðàçâèòèåì ïîñëåîïåðàöèîííîé äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè è íåîáõîäèìîñòüþ ïðîäëåííîé ÈÂË. Îäíèì èç
îñíîâíûõ ìåõàíèçìîâ, ñ ïîìîùüþ êîòîðûõ ðåàëèçóåòñÿ ïåðèîïåðàöèîííàÿ äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ïðè çàáîëåâàíèÿõ ñåðäöà, ÿâëÿåòñÿ
Ëà âñëåäñòâèå ýòèõ èëè äðóãèõ ïðè÷èí.
7. Òåñòèðîâàíèå ôóíêöèé ëåãêèõ. Ïàöèåíòàì ñ ïîäîçðåíèåì íà âûñîêèé ïåðèîïåðàöèîííûé ðèñê íà îñíîâàíèè êëèíè÷åñêèõ êðèòåðèåâ, îñîáåííî
ïàöèåíòàì ñ ìèòðàëüíûì èëè àîðòàëüíûì ïîðîêîì ïîêàçàíî ïðîâåäåíèå
ñïèðîìåòðèè äëÿ îöåíêè ïåðèîïåðàöèîííîé ôóíêöèè ëåãêèõ. Shapiro ðàçäåëÿåò ïàöèåíòîâ íà ãðóïïû íèçêîãî, óìåðåííîãî è âûñîêîãî ðèñêà ðàçâèòèÿ îñòðîé äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè â ïåðâûå 24 ÷ ïîñëå îïåðàöèè,
îñíîâûâàÿñü íà äàííûõ ïðåäîïåðàöèîííîé ñïèðîìåòðèè (òàáë. 1.9).
Òàáëèöà 1.9. Èíäåêñ ðèñêà íà îñíîâàíèè ñïèðîìåòðèè
Èíäåêñ ðèñêà
Ïîêàçàòåëè ñïèðîìåòðèè
Íèçêèé
ÔÆÅË (% îò îæèäàåìîé) + ÎÔÂ1 (% îò ÔÆÅË) >150
Óìåðåííûé
150 > ÔÆÅË (% îò îæèäàåìîé) + ÎÔÂ1 (% îò ÔÆÅË) >100
Âûñîêèé
ÔÆÅË (% îò îæèäàåìîé) + ÎÔÂ1 (% îò ÔÆÅË) <100
èëè
ÔÆÅË <20 ìë/êã
èëè
Ïîñëå ïðèìåíåíèÿ áðîíõîëèòèêà ÎÔÂ1/ÔÆÅË <50%
Ïðèìå÷àíèå. ÔÆÅË — ôîðñèðîâàííàÿ æèçíåííàÿ åìêîñòü ëåãêèõ; ÎÔÂ1 — îáúåì ôîðñèðîâàííîãî âûäîõà çà 1-þ ñåêóíäó.
Èç Shapiro B.A. Clinical application of respiratory care, 3rd ed. Chicago: Year Book, 1985: 524, ñ ðàçðåøåíèÿ.
Кардиохирургический пациент
47
D. Äèñôóíêöèÿ ïå÷åíè
Êëþ÷åâûå êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè
Ãåïàòèò â àíàìíåçå
Àñöèò
Ñûâîðîòî÷íûé áèëèðóáèí âûøå 3
Ñûâîðîòî÷íûé àëüáóìèí ìåíüøå 3
Óäëèíåíèå ïðîòðîìáèíîâîãî âðåìåíè (ÏÒÂ)
1. Îñòðûé ãåïàòèò. Îñòðûé âèðóñíûé, àëêîãîëüíûé èëè òîêñè÷åñêèé ãåïàòèò ñâÿçàí ñ ïîâûøåííûì ðèñêîì ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé â ïåðèîïåðàöèîííîì ïåðèîäå â òå÷åíèå ïðèáëèçèòåëüíî 1 ìåñ ïîñëå íà÷àëà
çàáîëåâàíèÿ èëè äî âîçâðàùåíèÿ óðîâíÿ àñïàðòàòàìèíîòðàíñôåðàçû
ê íîðìå.  ñâÿçè ñ ýòèì ïëàíîâûå îïåðàöèè íå äîëæíû îñóùåñòâëÿòüñÿ â ýòîò ïåðèîä.  ñëó÷àå íåîáõîäèìîñòè íåîòëîæíîãî îïåðàòèâíîãî
âìåøàòåëüñòâà ñëåäóåò îæèäàòü áîëåå âûñîêóþ âåðîÿòíîñòü ðàçâèòèÿ
îñëîæíåíèé è ñìåðòè.
2. Õðîíè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè. Òÿæåñòü íàðóøåíèÿ ôóíêöèè ïå÷åíè,
à òàêæå åå çíà÷åíèå äëÿ èñõîäà îïåðàöèè ìîæíî îöåíèòü, èñïîëüçóÿ
êðèòåðèè, ðàçðàáîòàííûå Child (òàáë. 1.10). Îòêëîíåíèÿ ëàáîðàòîðíûõ
ïîêàçàòåëåé, óêàçàííûå â òàáëèöå, ìîæíî óïðîùåííî ïðåäñòàâèòü êàê
«ïðàâèëî òðîåê», êîòîðîå ãëàñèò, ÷òî èìååòñÿ âûñîêèé ðèñê ðàçâèòèÿ
ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè åñëè:
ñûâîðîòî÷íûé àëüáóìèí < 3 < ñûâîðîòî÷íûé áèëèðóáèí
Òàáëèöà 1.10. Êðèòåðèè Child äëÿ êëàññèôèêàöèè ôóíêöèè ïå÷åíè
Ïðèçíàê
Íàðóøåíèå ôóíêöèè
Íèçêèé ðèñê
Ìèíèìàëüíîå
Ñûâîðîòî÷íûé áèëèðóáèí, ìã/äë <2
Óìåðåííûé ðèñê
Âûñîêèé ðèñê
Óìåðåííîå
Òÿæåëîå
2–3
>3
Ñûâîðîòî÷íûé àëüáóìèí, ã/äë
>3,5
3,0–3,5
<3
Àñöèò
Íåò
Ëåãêî
êîíòðîëèðóåòñÿ
Ïëîõî
êîíòðîëèðóåòñÿ
Íåâðîëîãè÷åñêèé äåôèöèò
Íåò
Ìèíèìàëüíûé
Îò óìåðåííîãî
äî òÿæåëîãî
Ïèòàíèå
Õîðîøåå
Àäåêâàòíîå
Ïëîõîå, ðàñïàä
Èç Child C.G. III. The liver and portal hypertension. Philadelphia: W.B. Saunders, 1964: 50, ñ ðàçðåøåíèÿ.
3. Íàðóøåíèÿ ãåìîñòàçà. Ó ïàöèåíòîâ ñ òÿæåëîé äèñôóíêöèåé ïå÷åíè ÷àñòî
ïîâûøåíî ÏÒÂ âñëåäñòâèå äåôèöèòà ôàêòîðîâ ñâåðòûâàíèÿ êðîâè II,
VII, IX, X, êîòîðûå ñèíòåçèðóþòñÿ â ïå÷åíè. Ó ýòèõ ïàöèåíòîâ â ïåðâóþ
î÷åðåäü ñëåäóåò ïðèìåíÿòü òåðàïèþ ïðåïàðàòàìè âèòàìèíà Ê. Îäíàêî
åñëè íåäîñòàòî÷íîñòü ñèíòåçà ôàêòîðîâ ñâåðòûâàíèÿ îñòàåòñÿ, òî ïåðåä
îïåðàöèåé è âî âðåìÿ íåå òàêèì ïàöèåíòàì ïîêàçàíà òðàíñôóçèÿ ñâå-
48
Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии
æåçàìîðîæåííîé ïëàçìû, ïðè ýòîì íåîáõîäèìî ïîìíèòü îá îïàñíîñòè
ïåðåãðóçêè æèäêîñòüþ ó ïàöèåíòîâ ñ ÇÑÍ èëè ñíèæåííîé ôóíêöèåé ËÆ.
Êðîìå òîãî, âíóòðèâåííîå ââåäåíèå âèòàìèíà Ê ñ öåëüþ áûñòðîé êîððåêöèè êîàãóëîïàòèè ìîæåò âûçâàòü òÿæåëóþ ãèïîòîíèþ è óãðîæàþùóþ
æèçíè àíàôèëàêòè÷åñêóþ ðåàêöèþ. Ó ëþáîãî ïàöèåíòà ñ íàðóøåíèåì
ôóíêöèè ïå÷åíè, ïðîÿâëÿþùèìñÿ óâåëè÷åíèåì ÏÒÂ, ñëåäóåò îæèäàòü
çàìåäëåíèÿ ìåòàáîëèçìà ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ ñ ïðîäëåíèåì èõ
äåéñòâèÿ. Ó òàêèõ áîëüíûõ âàçîàêòèâíûå ïðåïàðàòû (îñîáåííî ëèäîêàèí
è àìèíîôèëëèí) ñëåäóåò èíôóçèðîâàòü ñ ìåíüøåé ñêîðîñòüþ.
4. Íàðóøåíèÿ ýëåêòðîëèòíîãî ñîñòàâà. Ïðè ïå÷åíî÷íîé äèñôóíêöèè âûÿâëÿþòñÿ ãèïîíàòðèåìèÿ, ãèïîêàëèåìèÿ è ìåòàáîëè÷åñêèé àöèäîç, êîòîðûå çà÷àñòóþ âîçíèêàþò âòîðè÷íî èç-çà ãèïåðàëüäîñòåðîíèçìà èëè
ïðèìåíåíèÿ äèóðåòèêîâ.
Å. Ïàòîëîãèÿ ïî÷åê
Êëþ÷åâûå êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè
Ñóòî÷íûé äèóðåç
Êðåàòèíèí ïëàçìû
Àëüáóìèíåìèÿ
Ýëåêòðîëèòû ïëàçìû
Ãåìàòîêðèò
1. Ìèêðîàëüáóìèíóðèÿ è ðèñê ðàçâèòèÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé.
Ïîñëåäíèå äàííûå ñâèäåòåëüñòâóþò î òîì, ÷òî ó ïàöèåíòîâ ñ ìèêðîàëüáóìèíóðèåé, ñ ó÷åòîì áîëüíûõ ñ ÑÄ è áåç íåãî, ðèñê ðàçâèòèÿ òÿæåëûõ
îñëîæíåíèé ÑÑÇ âîçðàñòàåò â 1,5–2 ðàçà [22]. Òàêèì îáðàçîì, äàæå íà
ðàííèõ ñòàäèÿõ ïîðàæåíèÿ ïî÷åê ðàçâèâàþòñÿ ñèñòåìíûå ðàññòðîéñòâà,
êîòîðûå ñâÿçûâàþò ñ ÑÑÇ.
2. Ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü è èñêóññòâåííîå êðîâîîáðàùåíèå. Ïî÷å÷íàÿ
ïàòîëîãèÿ ñíèæàåò ñïîñîáíîñòü ïîääåðæèâàòü æèäêîñòíûé, ýëåêòðîëèòíûé è êèñëîòíî-îñíîâíîé áàëàíñ â óñëîâèÿõ îïåðàöèîííîãî ñòðåññà, à òàêæå ñïîñîáíîñòü óäàëÿòü ïðîäóêòû îáìåíà, ìåòàáîëèòû ëåêàðñòâ.
Ó ïàöèåíòîâ, ïîäâåðãàþùèõñÿ îïåðàöèè â óñëîâèÿõ ÈÊ, ñóùåñòâóþò
îñîáûå îáñòîÿòåëüñòâà, ñâÿçàííûå ñ: à) áîëüøîé æèäêîñòíîé íàãðóçêîé,
îáóñëîâëåííîé êðèñòàëëîèäíûì îáúåìîì çàïîëíåíèÿ êîíòóðà ÈÊ; b)
êàëèåì, êîòîðûé îáû÷íî âõîäèò â ñîñòàâ êàðäèîïëåãè÷åñêîãî ðàñòâîðà.
Ïàöèåíòû ñ îëèãóðèåé îáû÷íî ãîðàçäî õóæå ïåðåíîñÿò ââåäåíèå æèäêîñòè è êàëèÿ, ÷åì ïàöèåíòû ñ ïîëèóðèåé.
3. Ìåòàáîëè÷åñêèé àöèäîç. Ó áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ ñ ïîäòâåðæäåííîé
ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ èìååòñÿ òà èëè èíàÿ ñòåïåíü ìåòàáîëè÷åñêîãî àöèäîçà. Îäíàêî ïðè óòÿæåëåíèè ïðåäîïåðàöèîííîãî àöèäîçà
(áèêàðáîíàò ïëàçìû ìåíåå 18 ìýêâ/ë), äîïîëíèòåëüíûé àöèäîç, êîòîðûé ìîæåò âîçíèêíóòü â õîäå îïåðàöèè, âåðîÿòíåå âñåãî ïðèâåäåò ê
àöèäåìèè è, êàê ñëåäñòâèå åå, ñíèæåíèþ ñîêðàòèìîñòè ìèîêàðäà.
Кардиохирургический пациент
49
4. Àíåìèÿ. Àíåìèÿ õàðàêòåðíà äëÿ ïàöèåíòîâ ñ õðîíè÷åñêîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ. Óðîâåíü ãåìîãëîáèíà êîëåáëåòñÿ îò 7 äî 8 ã/äë (70–80
ã/ë) è ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîâûøåííûì ÑÂ è ïîòðåáëåíèåì êèñëîðîäà
ìèîêàðäîì. Ñëåäîâàòåëüíî, èñïîëüçîâàíèå êðèñòàëëîèäîâ äëÿ ïåðâè÷íîãî çàïîëíåíèÿ êîíòóðà ÈÊ ìîæåò ïðèâåñòè ê ñíèæåíèþ ñîäåðæàíèÿ
ãåìîãëîáèíà ó òàêèõ ïàöèåíòîâ äî óðîâíÿ, ïðè êîòîðîì çíà÷èòåëüíî
ñíèæàåòñÿ êèñëîðîäíàÿ åìêîñòü êðîâè.
5. Ïåðèêàðäèò. Ó ïàöèåíòîâ ñ õðîíè÷åñêîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ
÷àñòî âñòðå÷àåòñÿ ïåðèêàðäèò, êîòîðûé ìîæåò ïðèâîäèòü ê îáðàçîâàíèþ
ñïàåê, ÷òî äåëàåò îïåðàöèþ áîëåå ñëîæíîé òåõíè÷åñêè, ïðîäîëæèòåëüíîé è áîëåå êðîâàâîé.
F. Ñàõàðíûé äèàáåò
Êëþ÷åâûå êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè
Ïðîäîëæèòåëüíîñòü
Ïîòðåáíîñòü â èíñóëèíå
Óðîâåíü ãëþêîçû íàòîùàê
Íåñòàáèëüíîñòü âåãåòàòèâíîé íåðâíîé ñèñòåìû
Ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü
1. Áåññèìïòîìíàÿ èøåìèÿ. Ó áîëüíûõ ÑÄ, îñîáåííî íà ôîíå ïðîòåèíóðèè èëè äðóãèõ ïðèçíàêîâ äèàáåòè÷åñêîé íåôðîïàòèè è âåãåòàòèâíîé
íåéðîïàòèè, ïîâûøåí ðèñê ðàçâèòèÿ ÈÁÑ, äàæå â ìîëîäîì âîçðàñòå.
Ñëåäîâàòåëüíî, ó íèõ ñ áîëüøåé âåðîÿòíîñòüþ ðàçâèâàåòñÿ ÈÌ, à â
ñëó÷àå ðàçâèòèÿ îí ñ áîëüøåé âåðîÿòíîñòüþ, ÷åì ó ïàöèåíòîâ áåç ÑÄ,
áóäåò ñìåðòåëüíûì. Êðîìå òîãî, âñëåäñòâèå âåãåòàòèâíîé íåéðîïàòèè,
ÈÌ ÷àùå ïðîòåêàåò êàê áåññèìïòîìíûé.
2. Êîíòðîëü óðîâíÿ ãëþêîçû. Ïåðèîïåðàöèîííóþ ãèïåðãëèêåìèþ ïðè óðîâíå ãëþêîçû áîëåå 200 ìã/äë ñâÿçûâàþò ñ ïîâûøåííîé ÷àñòîòîé ðàçâèòèÿ èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé è áîëåå ìåäëåííûì çàæèâëåíèåì ðàíû
ó ïàöèåíòîâ ïîñëå êàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ îïåðàöèé [23]. ÈÊ ÿâëÿåòñÿ
ìîùíûì ñòèìóëîì äëÿ ðàçâèòèÿ ãèïåðãëèêåìèè. Ïîýòîìó èíòðàîïåðàöèîííî è â ïåðâûå 2 äíÿ ïîñëå îïåðàöèè òðåáóåòñÿ î÷åíü èíòåíñèâíûé
êîíòðîëü óðîâíÿ ãëþêîçû, ÷àñòî ñ èíôóçèåé èíñóëèíà. Ìû, â óíèâåðñèòåòå Ïåíí Ñòåéò, îáíàðóæèëè, ÷òî èíôóçèÿ èíñóëèíà â ñîîòâåòñòâèè
ñî ñõåìîé, ïðåäñòàâëåííîé â òàáë. 1.11, òèòðóåìàÿ íà îñíîâå ïî÷àñîâîãî
êîíòðîëÿ óðîâíÿ ãëþêîçû, îáåñïå÷èâàåò áîëåå êà÷åñòâåííûé êîíòðîëü
ãëþêîçû, ÷åì àëüòåðíàòèâíûå ñõåìû ñ ïîäêîæíûì ââåäåíèåì èíñóëèíà
èëè ïî òàê íàçûâàåìîé ñêîëüçÿùåé øêàëå. Ó áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ,
êîòîðûì ìû íàçíà÷àëè òàêóþ ñõåìó, ñîõðàíÿëñÿ óðîâåíü ãëþêîçû êðîâè íèæå 200 ìã/äë, çà èñêëþ÷åíèåì ýòàïîâ âî âðåìÿ ÈÊ è ñðàçó ïîñëå
íåãî. Ýïèçîäû ãèïîãëèêåìèè, ïðè êîòîðûõ áû òðåáîâàëîñü áîëüøå, ÷åì
ïðîñòàÿ îñòàíîâêà èíôóçèè, íå íàáëþäàëèñü.
3. Âåãåòàòèâíàÿ íåéðîïàòèÿ. Âåãåòàòèâíàÿ íåñòàáèëüíîñòü, ïðîÿâëÿþùàÿñÿ
êàê îðòîñòàòè÷åñêàÿ ãèïîòîíèÿ èëè íåäîñòàòîê âàðèàáåëüíîñòè ×ÑÑ
Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии
50
ïðè ãëóáîêîì äûõàíèè, ÿâëÿåòñÿ åäèíñòâåííûì ïðîÿâëåíèåì ÑÄ, íàèáîëåå ÷àñòî ñâÿçàííûì ñ ðèñêîì ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé ÑÑÇ. Ïàöèåíòû
ñ âåãåòàòèâíîé íåéðîïàòèåé ïîïàäàþò â êàòåãîðèþ ïîâûøåííîãî ðèñêà
âíåçàïíîé ñìåðòè è àñïèðàöèè æåëóäî÷íîãî ñîäåðæèìîãî èç-çà çàìåäëåííîãî îïîðîæíåíèÿ æåëóäêà.
4. Íåéòðàëüíûé ïðîòàìèí-èíñóëèí Õàãåäîðíà (NPH-èíñóëèí). Ïîñêîëüêó
NPH ñîäåðæèò ïðîòàìèíîâûé êîìïîíåíò, ïàöèåíòû, ïðèíèìàþùèå
NPH-èíñóëèí, ïîäâåðãàþòñÿ ïîâûøåííîìó ðèñêó àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé íà ïðîòàìèí, êîòîðûé ââîäèòñÿ ïîñëå ÈÊ.
Òàáëèöà 1.11. Ïðîòîêîë ïåðèîïåðàöèîííîé èíôóçèè èíñóëèíàà,
óíèâåðñèòåò Ïåíí Ñòåéò
Ïîñëåäíåå çíà÷åíèå
óðîâíÿ ãëþêîçû
êðîâè, ìã/äëb
<70
Ðåæèì 1ñ
Ðåæèì 2d
Ðåæèì 3e
Ââåñòè 50 ìë 50% äåêñòðîçû, îñòàíîâèòü èíôóçèþ, ïðîâåðèòü
÷åðåç 15 ìèí. Åñëè âíîâü ìåíåå 70, ïðåêðàòèòü ïðîòîêîë. Åñëè
áîëåå 70, âîçîáíîâèòü èíôóçèþ
70–100
0 åä./÷
0,8 åä./÷
1 åä./÷
101–120
0,5 åä./÷
1 åä./÷
1,5 åä./÷
121–150
1 åä./÷
1,5 åä./÷
3 åä./÷
151–200
1,5 åä./÷
2,5 åä./÷
4 åä./÷
201–250
2 åä./÷
4 åä./÷
6 åä./÷
251–300
3 åä./÷
5 åä./÷
8 åä./÷
301–350
4 åä./÷
6 åä./÷
10 åä./÷
351–400
5 åä./÷
8 åä./÷
>400
12 åä./÷
Áîëþñ 10 åä. ïðîñòîãî èíñóëèíà; èíôóçèÿ 12 åä./÷
Ïðèìå÷àíèå. 1 ììîëü ãëþêîçû — 180 ìã; 70 ìã ãëþêîçû/äë = 3,9 ììîëü/ë (Ïðèìå÷. ïåð.).
à
Èíñóëèí äëÿ èíôóçèè ñëåäóåò ãîòîâèòü ïóòåì äîáàâëåíèÿ 25 åä. ïðîñòîãî èíñóëèíà â 250 ìë
èçîòîíè÷åñêîãî ðàñòâîðà íàòðèÿ õëîðèäà, ñîçäàâàÿ êîíöåíòðàöèþ 0,1 åä./ìë; 50 ìë ñëåäóåò ïðîïóñòèòü ÷åðåç âíóòðèâåííóþ ìàãèñòðàëü ïåðåä íà÷àëîì èíôóçèè. Ó ïàöèåíòîâ, êîòîðûì òðåáóþòñÿ
âûñîêèå äîçû èíñóëèíà è íåáîëüøîé ïîääåðæèâàþùèé îáúåì æèäêîñòè, ìîæíî èñïîëüçîâàòü
êîíöåíòðèðîâàííóþ èíôóçèþ ñ ñîäåðæàíèåì 100 åä. ïðîñòîãî èíñóëèíà â 100 ìë èçîòîíè÷åñêîãî
ðàñòâîðà íàòðèÿ õëîðèäà ñ êîíå÷íîé êîíöåíòðàöèåé 1 åä./ìë.
Åñëè óðîâåíü ãëþêîçû îñòàåòñÿ âûøå 200 â òå÷åíèå 2 ÷ (äâà èçìåðåíèÿ ïîäðÿä) è óâåëè÷èëñÿ
çà ïîñëåäíèé ÷àñ, òî ïàöèåíòà ñëåäóåò ïåðåâåñòè íà ñëåäóþùèé áîëåå âûñîêîäîçíûé ðåæèì. Êðîìå
òîãî, åñëè óðîâåíü îñòàåòñÿ â ïðåäåëàõ 70–100 â òå÷åíèå 2 ÷, òî ïàöèåíòà ñëåäóåò ïåðåâåñòè íà ïðåäøåñòâóþùèé áîëåå íèçêîäîçíûé ðåæèì.
Åñëè óðîâåíü ãëþêîçû îñòàåòñÿ âûøå 200 â òå÷åíèå 2 ÷ íà ðåæèìå 3, òèòðóéòå èíôóçèþ äëÿ
ïîääåðæàíèÿ êîíöåíòðàöèè íèæå 200.
b
Óðîâåíü ãëþêîçû êðîâè ñëåäóåò îïðåäåëÿòü êàê ìèíèìóì åæå÷àñíî, íà÷èíàÿ çà 1 ÷ äî îïåðàöèè.
Кардиохирургический пациент
51
Íà÷àëüíûé ðåæèì äëÿ ïàöèåíòîâ, ïîòðåáëÿþùèõ ìåíåå 30 åä èíñóëèíà/ñóò, èëè ïàöèåíòîâ,
ïðèíèìàþùèõ òîëüêî ïåðîðàëüíûå ïðåïàðàòû ñ óðîâíåì ãëèêîçèëèðîâàííîãî ãåìîãëîáèíà ìåíåå 7,
ëèáî åñëè íåò äàííûõ îá óðîâíå ãëèêîçèëèðîâàííîãî ãåìîãëîáèíà, ïðè èñõîäíîì óðîâíå ãëþêîçû
êðîâè ïåðåä îïåðàöèåé ìåíåå 150.
d
Íà÷àëüíûé ðåæèì äëÿ ïàöèåíòîâ, ïîòðåáëÿþùèõ 30 åä èíñóëèíà/ñóò è áîëåå, èëè ïàöèåíòîâ, ïðèíèìàþùèõ òîëüêî ïåðîðàëüíûå ïðåïàðàòû ñ óðîâíåì ãëèêîçèëèðîâàííîãî ãåìîãëîáèíà 7
è áîëåå, ëèáî åñëè íåò äàííûõ îá óðîâíå ãëèêîçèëèðîâàííîãî ãåìîãëîáèíå, ïðè èñõîäíîì óðîâíå
ãëþêîçû êðîâè ïåðåä îïåðàöèåé 150 è áîëåå.
å
Òîëüêî äëÿ ïàöèåíòîâ, íå ðåàãèðóþùèõ íà ïðåäøåñòâóþùèå äâà ðåæèìà; ñ óðîâíåì ãëþêîçû
áîëåå 200; 2 ðàçà ïîäðÿä íà ðåæèìå 2.
ñ
G. Íàðóøåíèÿ ñâåðòûâàíèÿ êðîâè
Êëþ÷åâûå êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè
Ñåìåéíûé èëè ëè÷íûé àíàìíåç êðîâîòå÷åíèÿ
Ïðåïàðàòû, ïîäàâëÿþùèå êîàãóëÿöèþ
Äèñôóíêöèÿ ïå÷åíè
Îòêëîíåíèå îò íîðìû ïîêàçàòåëåé ñâåðòûâàåìîñòè:
ÏÒÂ
×àñòè÷íîå òðîìáîïëàñòèíîâîå âðåìÿ (×ÒÂ)
×èñëî òðîìáîöèòîâ
Óðîâåíü ôèáðèíîãåíà
1. Êðîâîòå÷åíèå â àíàìíåçå. Ñåìåéíûé èëè ëè÷íûé àíàìíåç íåÿñíîãî êðîâîòå÷åíèÿ ÿâëÿåòñÿ, âîçìîæíî, ëó÷øèì ïîêàçàòåëåì âîçìîæíîãî äåôåêòà ãåìîñòàçà. Íàëè÷èå â àíàìíåçå ìåëêèõ ïîâåðõíîñòíûõ êðîâîèçëèÿíèé, ïåòåõèé, íîñîâûõ è æåëóäî÷íî-êèøå÷íûõ êðîâîòå÷åíèé ÷àñòî
âñòðå÷àåòñÿ ó ïàöèåíòîâ ñ òðîìáîöèòàðíûìè ðàññòðîéñòâàìè. Êðóïíûå
ñèíÿêè, ãåìàòîìû, ãåìàðòðîçû è ãåìàòóðèÿ õàðàêòåðíû äëÿ ëþäåé ñ íàðóøåíèÿìè âíåøíåãî è âíóòðåííåãî ïóòåé ñâåðòûâàíèÿ êðîâè.
2. Àíòèêîàãóëÿíòû. Áîëüøèíñòâî ïåðèîïåðàöèîííûõ êðîâîòå÷åíèé â íàñòîÿùåå âðåìÿ ÿâëÿþòñÿ ìåäèêàìåíòîçíî ñïðîâîöèðîâàííûìè. Ïðåïàðàòû, ñîäåðæàùèå àñïèðèí è íåñòåðîèäíûå ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå
âåùåñòâà, ÷àñòî íàçíà÷àþò ïàöèåíòàì, íóæäàþùèìñÿ â êàðäèîõèðóðãè÷åñêîì âìåøàòåëüñòâå. Íåäîñòàòî÷íî òîëüêî âûÿñíåíèÿ, ïðèíèìàåò ëè áîëüíîé àñïèðèí. Ñëåäóåò òàêæå ðàññïðàøèâàòü î ëþáûõ äðóãèõ
ïðåïàðàòàõ, ïðèìåíÿåìûõ èì ïðè áîëåâîì ñèíäðîìå èëè àðòðèòå (òàáë.
1.12). Áîëåå ïîäðîáíî îáñóæäåíèå ôàêòîðîâ, ñâÿçàííûõ ñ ïåðèîïåðàöèîííûìè íàðóøåíèÿìè êîàãóëÿöèè, ïðèâîäèòñÿ â ãëàâå 18. Ïàöèåíòàì,
ïðèíèìàþùèì âàðôàðèí (êóìàäèí), îñîáåííî ñ èìïëàíòèðîâàííûìè
ïðîòåçàìè êëàïàíîâ, ñëåäóåò îòìåíÿòü ïðèåì ïðåïàðàòà çà 4–5 äíåé äî
îïåðàöèè, çàìåíÿÿ åãî íà íèçêîìîëåêóëÿðíûé ãåïàðèí, êîòîðûé îòìåíÿþò çà 24 ÷ äî îïåðàöèè. Ñîñòîÿíèå ãåìîñòàçà äîëæíî áûòü ïðîâåðåíî
ïî ïîêàçàòåëÿì ÏÒÂ è ×ÒÂ íåïîñðåäñòâåííî ïåðåä îïåðàöèåé.
3. Ñêðèíèíãîâîå îáñëåäîâàíèå. Ïàöèåíòàì, êîòîðûì ïëàíèðóåòñÿ îïåðàöèÿ
â óñëîâèÿõ ÈÊ, ïîêàçàíû ñëåäóþùèå ñêðèíèíãîâûå òåñòû: à) îïðåäåëåíèå òðîìáîöèòîâ; b) ÏÒÂ, è ñ) ×ÒÂ. Ýòè òåñòû ïîçâîëÿþò âûÿâèòü
52
Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии
ïðàêòè÷åñêè âñå çíà÷èòåëüíûå êîàãóëîïàòèè, ÷òî â äàëüíåéøåì äàñò
îñíîâàíèÿ ñ÷èòàòü ëþáîå êðîâîòå÷åíèå ïîñëå ÈÊ âîçíèêøèì íå âñëåäñòâèå ïðåäñóùåñòâîâàâøåãî ñîñòîÿíèÿ.  ñëó÷àå åñëè õîòÿ áû îäèí èç
ýòèõ òåñòîâ âûÿâëÿåò îòêëîíåíèå îò íîðìû, ñëåäóåò ïðîäîëæèòü èññëåäîâàíèå ãåìîñòàçà áîëåå äåòàëüíî.  îòñóòñòâèå â ñåìåéíîì èëè ëè÷íîì àíàìíåçå íåÿñíîãî êðîâîòå÷åíèÿ îïðåäåëåíèå ×Ò ìîæåò ÿâëÿòüñÿ
åäèíñòâåííûì «ñêðèíèíãîâûì» òåñòîì, íåîáõîäèìûì äëÿ âûÿâëåíèÿ
çíà÷èòåëüíîé, íî ñêðûòîé êîàãóëîïàòèè.
4. Áëîêàòîðû ãëèêîïðîòåèíîâûõ IIb/IIIa ðåöåïòîðîâ òðîìáîöèòîâ. Êàðäèîõèðóðãè÷åñêèì îïåðàöèÿì ïîäâåðãàåòñÿ âñå áîëüøåå ÷èñëî ïàöèåíòîâ,
ïîëó÷àþùèõ áëîêàòîðû ãëèêîïðîòåèíîâûõ IIb/IIIa ðåöåïòîðîâ òîìáîöèòîâ â ñâÿçè ñ îñòðûì êîðîíàðíûì ñèíäðîìîì èëè ÷ðåñêîæíûì
êîðîíàðíûì âìåøàòåëüñòâîì. Ýòè ïðåïàðàòû ïîäàâëÿþò àãðåãàöèþ
òðîìáîöèòîâ, ïðåïÿòñòâóÿ ñâÿçûâàíèþ ôèáðèíîãåíà, ôàêòîðà Âèëëåáðàíäà ñ òðîìáîöèòàðíûìè ãëèêîïðîòåèíîâûìè IIa/IIIb ðåöåïòîðàìè.
 íàñòîÿùåå âðåìÿ äîñòóïíû 3 ïðåïàðàòà èç ýòîé ãðóïïû:
Àáöèêñèìàá (ÐåîÏðî). ßâëÿÿñü àíòèòåëîì ê ðåöåïòîðàì òðîìáîöèòîâ,
ýòîò äëèòåëüíî äåéñòâóþùèé ïðåïàðàò ñïîñîáåí ñîçäàâàòü íåáîëüøîé óðîâåíü ïîäàâëåíèÿ òðîìáîöèòîâ íà ïåðèîä äî 10 äíåé. Åãî
äåéñòâèå ìîæíî îáðàòèòü ñ ïîìîùüþ èíôóçèè òðîìáîöèòîâ. Îäíàêî
âðåìÿ êðîâîòå÷åíèÿ âîçâðàùàåòñÿ ê ìåíåå ÷åì 12 ìèí (75% îò íîðìû) ó áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ ÷åðåç 24 ÷. Íåêîòîðûì ïàöèåíòàì,
ïîäâåðãàþùèìñÿ îïåðàöèè ÊØ ïîñëå ââåäåíèÿ àáöèêñèìàáà, òðåáóåòñÿ ïåðåëèâàíèå òðîìáîöèòîâ, ïðè ýòîì ðèñê èçáûòî÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ ñîñòàâëÿåò 3–5%.
Ýïòèôèáàòèä (èíòåãðèëèí). Îäèí èç äâóõ ñèíòåòè÷åñêèõ íèçêîìîëåêóëÿðíûõ áëîêàòîðîâ ãëèêîïðîòåèíîâûõ IIb/IIIa ðåöåïòîðîâ òðîìáîöèòîâ, ÷åé ýôôåêò íåëüçÿ îáðàòèòü ñ ïîìîùüþ ïåðåëèâàíèÿ òðîìáîöèòîâ. Ýòîò ïðåïàðàò âûçûâàåò óãíåòåíèå ôóíêöèè òðîìáîöèòîâ,
êîòîðîå óìåíüøàåòñÿ íà 30–50% â òå÷åíèå 4 ÷ ïîñëå ââåäåíèÿ ñ âîçâðàùåíèåì âðåìåíè êðîâîòå÷åíèÿ ê çíà÷åíèþ â 1,5 ðàçà îò íîðìû
÷åðåç 6 ÷. Ïîñêîëüêó ëåêàðñòâî ýêñêðåòèðóåòñÿ ïî÷êàìè, ó ïàöèåíòîâ
ñ óðîâíåì êðåàòèíèíà ñûâîðîòêè áîëåå 2–2,5 ìêã/äë íåîáõîäèìî
óìåíüøåíèå äîçû.
Òèðîôèáàí (àããðàñòàò). Ýòî äðóãîå ñèíòåòè÷åñêîå íèçêîìîëåêóëÿðíîå âåùåñòâî, âðåìÿ ïîëóâûâåäåíèÿ êîòîðîãî ñîñòàâëÿåò îêîëî 2
÷. Ôóíêöèÿ òðîìáîöèòîâ âîçâðàùàåòñÿ ê 90% îò íîðìû ÷åðåç 4–8 ÷
ïîñëå ââåäåíèÿ. Äëèòåëüíîñòü äåéñòâèÿ íå ïðîëîíãèðóåòñÿ íà ôîíå
óìåðåííî âûðàæåííîé ïàòîëîãèè ïå÷åíè, íî óâåëè÷èâàåòñÿ ó ïàöèåíòîâ ñ çàáîëåâàíèÿìè ïî÷åê.
Ýòè ïðåïàðàòû àññîöèèðóþòñÿ ñ íåáîëüøèì, íî äîñòîâåðíûì ðèñêîì ðàçâèòèÿ ïåðñèñòèðóþùåé òðîìáîöèòîïåíèè, ñ ñîïóòñòâóþùèì
ðèñêîì èçáûòî÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ. Èõ ÷àñòî èñïîëüçóþò âìåñòå ñ
Кардиохирургический пациент
53
àíòèêîàãóëÿíòàìè, âêëþ÷àÿ âàðôàðèí è ãåïàðèí, à òàêæå ñ äðóãèìè
èíãèáèòîðàìè òðîìáîöèòîâ. Îäíàêî ïðèìåíåíèå ñîâìåñòíî ñ òðîìáîëèòèêàìè íå ðåêîìåíäóåòñÿ.
Íåîáõîäèìîñòü îòñðî÷êè îïåðàöèè ïîñëå èñïîëüçîâàíèÿ ýòèõ ïðåïàðàòîâ íå îáîñíîâàíà, îäíàêî îòñðî÷êà íà 24–48 ÷, åñëè âîçìîæíî,
áóäåò îïòèìàëüíîé.
Òàáëèöà 1.12. Ïðåïàðàòû, âûçûâàþùèå íàðóøåíèå ãåìîñòàçà
Èíãèáèòîðû òðîìáîöèòîâ
Àñïèðèí
Èíäîìåòàöèí
Íåñòåðîèäíûå ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå ñðåäñòâà
Ôåíèëáóòàçîí
Òðèöèêëè÷åñêèå àíòèäåïðåññàíòû
Ïîòåíöèðóþùèå êóìàðèí
Àëêîãîëü
Àìèîäàðîí
Öèìåòèäèí
Êëîôèáðàò
Ìåôåíàìîâàÿ êèñëîòà
Ìåòèëäîïà
Íàëèäèêñîâàÿ êèñëîòà
Ôåíôîðìèí
Ôåíèëáóòàçîí
Ñóëüôîíàìèä
Òîëáóòàìèä
VI. Íàçíà÷åíèå ñåðäå÷íûõ ïðåïàðàòîâ â ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå
À. Àíòàãîíèñòû êàëüöèÿ. Àíòàãîíèñòû êàëüöèÿ (ÀÊ) èñïîëüçóþòñÿ ïðè ëå÷åíèè ÈÁÑ, íàäæåëóäî÷êîâûõ àðèòìèé è ÀÃ. Îíè óëó÷øàþò ñîîòíîøåíèå
äîñòàâêà/ïîòðåáíîñòü â êèñëîðîäå â ìèîêàðäå ïóòåì óâåëè÷åíèÿ äîñòàâêè
è îäíîâðåìåííîãî ñíèæåíèÿ ïîòðåáíîñòè. ÀÊ ñíèæàþò ñîïðîòèâëåíèå
êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ è îñîáåííî ýôôåêòèâíû äëÿ êóïèðîâàíèÿ ñïàçìà êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ. Îäíîâðåìåííî îíè ñíèæàþò ñîêðàòèìîñòü, ðàñøèðÿþò
ïåðèôåðè÷åñêèå ñîñóäû, è, âîçìîæíî, îáåñïå÷èâàþò íåïîñðåäñòâåííóþ
çàùèòó èøåìèçèðîâàííîãî ìèîêàðäà îò ïîâðåæäåíèÿ, îïîñðåäîâàííîãî
êàëüöèåì. Ïîýòîìó ïðèåì ÀÊ — äèëòèàçåìà, âåðàïàìèëà, íèôåäèïèíà —
ñëåäóåò ïðîäîëæàòü â ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå, âïëîòü äî óòðà ïåðåä
îïåðàöèåé.
Â. β-Àäðåíåðãè÷åñêèå áëîêàòîðû. β-Áëîêàòîðû èñïîëüçóþòñÿ ãëàâíûì îáðàçîì
ïðè ëå÷åíèè Àà è ñòàáèëüíîé, ïðîâîöèðóåìîé íàãðóçêîé, ñòåíîêàðäèè
áåç ñïàçìà êîðîíàðíûõ àðòåðèé ó ïàöèåíòîâ ñ ñîõðàííîé ôóíêöèåé ËÆ.
Ýòè ïðåïàðàòû òàêæå ìîæíî èñïîëüçîâàòü äëÿ ëå÷åíèÿ íàäæåëóäî÷êîâûõ
òàõèàðèòìèé, âêëþ÷àÿ è òå, ïðè÷èíîé êîòîðûõ ÿâëÿåòñÿ ñèíäðîì ïðåäâîç-
54
Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии
áóæäåíèÿ, à òàêæå äëÿ ëå÷åíèÿ Àà è ïðîÿâëåíèé ñèñòåìíûõ çàáîëåâàíèé,
âàðüèðóþùèõ îò ãèïåðòèðåîèäèçìà äî ãîëîâíûõ áîëåé ïðè ìèãðåíè. Òåðàïèÿ β-áëîêàòîðàìè â ïåðèîïåðàöèîííîì ïåðèîäå îêàçûâàåò áëàãîïðèÿòíîå âëèÿíèå, à ðåçêîå ïðåêðàùåíèå ïðèåìà β-áëîêàòîðîâ ìîæåò ïðèâåñòè ê
ðàçâèòèþ ñèíäðîìà îòìåíû, êîòîðûé ïðîÿâëÿåòñÿ íåðâîçíîñòüþ, òàõèêàðäèåé, ñåðäöåáèåíèÿìè, ïîäúåìîì ÀÄ è äàæå ÈÌ, à òàêæå âîçìîæíû æåëóäî÷êîâûå àðèòìèè è âíåçàïíàÿ ñìåðòü. Mangano è ñîàâò. [24], Raby è ñîàâò.
[25], à òàêæå ìíîãèå äðóãèå àâòîðû îáíàðóæèëè, ÷òî ïðåäîïåðàöèîííîå
íàçíà÷åíèå β-áëîêàòîðîâ ñíèæàåò âåðîÿòíîñòü ïåðèîïåðàöèîííîé òàõèêàðäèè è ÷àñòîòó ðàçâèòèÿ èøåìèè. Ïîýòîìó ïðèåì β-áëîêàòîðîâ ñëåäóåò
ïðîäîëæàòü âïëîòü äî óòðà ïåðåä îïåðàöèåé è äàæå èíòðàîïåðàöèîííî. Â
ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå âàæíî âîçîáíîâèòü òåðàïèþ β-áëîêàòîðàìè
âî èçáåæàíèå ðàçâèòèÿ ñèíäðîìà îòìåíû.
Ñ. Ñåðäå÷íûå ãëèêîçèäû. Ýòè ïðåïàðàòû èñïîëüçóþòñÿ â ïðåäîïåðàöèîííîì
ïåðèîäå â êà÷åñòâå èíîòðîïíîé ïîääåðæêè ó ïàöèåíòîâ ñ õðîíè÷åñêîé
ÇÑÍ, à òàêæå äëÿ êîíòðîëÿ æåëóäî÷êîâîãî ðèòìà ó ïàöèåíòîâ ñ òðåïåòàíèåì èëè ÔÏ.
1. Ðèñê äèãèòàëèñíîé èíòîêñèêàöèè â ïåðèîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ïîâûøàåòñÿ çà ñ÷åò íàðóøåíèÿ âîäíîãî áàëàíñà, ãèïîêàëèåìèè è ãèïåðâåíòèëÿöèè. Áîëåå òîãî, áëàãîïðèÿòíîå äåéñòâèå ñåðäå÷íûõ ãëèêîçèäîâ
ïðè ëå÷åíèè ÑÍ çà÷àñòóþ íåáåçîïàñíî, è êðîìå íèõ ñóùåñòâóþò áîëåå
ýôôåêòèâíûå âíóòðèâåííûå èíîòðîïíûå ïðåïàðàòû ñ áîëüøåé øèðîòîé òåðàïåâòè÷åñêîãî äåéñòâèÿ. Òàêèì îáðàçîì, ñåðäå÷íûå ãëèêîçèäû,
èñïîëüçóåìûå â ïåðèîïåðàöèîííîì ïåðèîäå êàê èíîòðîïíûé ïðåïàðàò,
íå ñëåäóåò íàçíà÷àòü â äåíü îïåðàöèè; ïðè íåîáõîäèìîñòè, åãî ìîæíî
çàìåíèòü äðóãèìè èíîòðîïàìè.
2. Èñïîëüçîâàíèå ñåðäå÷íûõ ãëèêîçèäîâ êàê ñðåäñòâà êîíòðîëÿ âûñîêîé
÷àñòîòû æåëóäî÷êîâûõ îòâåòîâ ïðè òðåïåòàíèè ïðåäñåðäèé èëè ÔÏ
î÷åíü ýôôåêòèâíî, ïðåïàðàòû ëåãêî äîçèðóþòñÿ â çàâèñèìîñòè îò ×ÑÑ.
 ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå àäåêâàòíîñòü äèãèòàëèçàöèè ìîæíî îöåíèâàòü ïî èçìåíåíèÿì ×ÑÑ íà ôîíå ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè, íàïðèìåð,
ïðè õîäüáå. Êðèòåðèåì àäåêâàòíîé äèãèòàëèçàöèè ÿâëÿåòñÿ ñòàáèëüíîñòü ñåðäå÷íîãî ðèòìà ïðè íàãðóçêå. Ýòèì ïàöèåíòàì ñëåäóåò ïðîäîëæàòü ïðèåì ñåðäå÷íûõ ãëèêîçèäîâ âïëîòü äî óòðà ïåðåä îïåðàöèåé.
Ïðè íåîáõîäèìîñòè êîíöåíòðàöèþ ïðåïàðàòîâ âî âðåìÿ îïåðàöèè ñëåäóåò ïîääåðæèâàòü íåáîëüøèìè äîçàìè, ââîäèìûìè âíóòðèâåííî, òàê,
÷òîáû óäåðæèâàòü ÷àñòîòó ñîêðàùåíèé æåëóäî÷êîâ ìåíåå 100 â ìèíóòó.
Ó ïàöèåíòîâ, ïðèíèìàþùèõ ñåðäå÷íûå ãëèêîçèäû, ñëåäóåò òùàòåëüíî
ñëåäèòü çà ñîäåðæàíèåì êàëèÿ â ñûâîðîòêå.
D. Àíòèàðèòìè÷åñêèå ïðåïàðàòû. Íàëè÷èå àðèòìèé â ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ìîæåò âûçâàòü íåîáõîäèìîñòü íàçíà÷åíèÿ ëþáûõ èç áîëüøîãî ÷èñëà
ïåðîðàëüíûõ àíòèàðèòìè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ, âêëþ÷àÿ àìèîäàðîí èëè ÀÊ.
Òåðàïèþ æåëóäî÷êîâûõ àðèòìèé ñëåäóåò ïðîäîëæàòü íà ïðîòÿæåíèè ïå-
Кардиохирургический пациент
55
ðèîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà. Ñ ïðèìåíåíèåì äèçîïèðàìèäà áûëè ñâÿçàíû
òðóäíîñòè â ïðåêðàùåíèè ÈÊ ó íàøèõ ïàöèåíòîâ. Ïîýòîìó ìû ðåêîìåíäóåì çàìåíÿòü åãî äðóãèì ïðåïàðàòîì, åñëè âîçìîæíî, äàæå çà äåíü äî îïåðàöèè. Êðîìå òîãî, ýíêàèíèä è ôëåêàèíèä ñëåäóåò ïðèìåíÿòü òîëüêî ïðè
óãðîæàþùèõ æèçíè àðèòìèÿõ, ïîñêîëüêó ñðåäè ïàöèåíòîâ, ïåðåíåñøèõ
ÈÌ, îòìå÷åíî ïîâûøåíèå ñìåðòíîñòè ïðè ëå÷åíèè ýòèìè ïðåïàðàòàìè.
Ñóùåñòâóþò ñîîáùåíèÿ î òîì, ÷òî àìèîäàðîí ìîæåò âûçûâàòü íå êîððèãèðóåìóþ ãèïîòîíèþ è áðàäèêàðäèþ, íå ðåàãèðóþùèå íà êàòåõîëàìèíû, ó
ïàöèåíòîâ ïðè íåêàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ îïåðàöèÿõ, à òàêæå íåïðåîäîëèìûå
òðóäíîñòè ïðè ïðåêðàùåíèè ÈÊ âî âðåìÿ êàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ îïåðàöèé.
Îäíàêî ïàöèåíòû ñ íåóïðàâëÿåìûìè àðèòìèÿìè ÷àñòî íóæäàþòñÿ â ïðîäîëæåíèè òåðàïèè. Ìû óñïåøíî ïðîâîäèì àíåñòåçèþ ó ïîñòîÿííî âîçðàñòàþùåãî ÷èñëà áîëüíûõ, ïîëó÷àþùèõ àìèîäàðîí âïëîòü äî äíÿ îïåðàöèè,
áåç íåáëàãîïðèÿòíûõ ýôôåêòîâ.
VII. Ïðåìåäèêàöèÿ. Ïðåìåäèêàöèÿ ÿâëÿåòñÿ îáÿçàòåëüíîé ïðîöåäóðîé ó ëþáîãî
õèðóðãè÷åñêîãî ïàöèåíòà äëÿ äîñòèæåíèÿ îäíîãî èç ÷åòûðåõ ýôôåêòîâ: ñíèæåíèÿ
âîçáóæäåíèÿ, àìíåçèè, àíàëãåçèè è çàùèòû îò ãèïåðñåêðåöèè è ïàòîëîãè÷åñêèõ
ðåôëåêñîâ.
Ó êàðäèîëîãè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ äåòñêîãî âîçðàñòà ïðåìåäèêàöèÿ íåîáõîäèìà
ïî âñåì ïåðå÷èñëåííûì ïðè÷èíàì, è áóäåò äåòàëüíî îáñóæäàòüñÿ â ãëàâå 14.
Ó âçðîñëûõ ïðè ïðîâåäåíèè áîëåçíåííûõ ïðåäîïåðàöèîííûõ ìàíèïóëÿöèé
î÷åíü âàæíî íàëè÷èå àíàëãåçèè, ñåäàöèè è àìíåçèè. Íàèáîëåå ýôôåêòèâíûì
ñ÷èòàåòñÿ íàçíà÷åíèå ïåðîðàëüíûõ áåíçîäèàçåïèíîâ, òàêèõ êàê äèàçåïàì 10–15
ìã èëè ëîðàçåïàì 0,5–1,0 ìã âíóòðü, ñðàçó ïî ïðèáûòèþ ïàöèåíòà â ñòàöèîíàð,
ñ ïîñëåäóþùèì âíóòðèâåííûì ââåäåíèåì ëîðàçåïàìà, ìèäàçîëàìà èëè ôåíòàíèëà, ïîñëå òîãî êàê óñòàíîâëåí âåíîçíûé äîñòóï. Äëÿ ïåäèàòðè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ
ýôôåêòèâåí ïåðîðàëüíûé ìèäàçîëàì â äîçå 0,5–0,75 ìã/êã.
Êîìïëåêñíîå ïðåäîïåðàöèîííîå îáñëåäîâàíèå è àäåêâàòíàÿ ïðåìåäèêàöèÿ,
îñîáåííî ñ ïðèìåíåíèåì β-áëîêàòîðîâ ó ñîîòâåòñòâóþùèõ ïàöèåíòîâ ñ ñîõðàííîé ôóíêöèåé æåëóäî÷êîâ îáåñïå÷èâàþò ñïîêîéíóþ òðàíñïîðòèðîâêó ïàöèåíòà
â îïåðàöèîííóþ è ñíèæåíèå ÷àñòîòû ðàçâèòèÿ ïåðèîïåðàöèîííîé èøåìèè ó
ïîäâåðæåííûõ ïàöèåíòîâ.
Ëèòåðàòóðà
1. Mangano D.T. Preoperative assessment of cardiac risk. In: Kaplan J.A., Reich
D.L., Konstadt S.N., eds. Cardiac anesthesia, 4th ed. Philadelphia: W.B. Saunders,
1999:3.
2. Kennedy J.W., Kaiser G.C., Fischer L.D., et al. Clinical and angiographic
predictors of operative mortality from the Collaborative Study in Coronary Artery
Surgery (CASS). Circulation 1981;63:793–802.
3. Goldman L., Caldera D.L., Southwick F.S., et al. Cardiac risk factors and
complications in noncardiac surgery. Medicine 1978;57:357–370.
4. Detsky A.S., Abrams H.B., McLaughlin J.R., et al. Predicting cardiac complications
56
Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии
in patients undergoing non-cardiac surgery. J Gen Intern Med 1986;1:211–219.
5. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force.
Guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery.
Circulation 2002;105:1257–1267.
6. American College of Physicians. Guidelines for assessing and managing the
perioperative risk from coronary artery disease associated with major non-cardiac
surgery. Ann Intern Med 1997;127:309–312, 313–328.
7. Boersma E., Poldermans D., Bax J.J., et al. Predictors of cardiac events after major
vascular surgery, role of clinical characteristics, dobutamine echocardiography,
and β-blocker therapy. JAMA 2001;285:1865–1873.
8. Mangano D.T., Browner W.S., Hollenberg M., et al. Association of perioperative
myocardial ischemia with cardiac morbidity and mortality in men undergoing
noncardiac surgery. N Engl J Med 1990;323:1781–1788.
9. Mangano D.T., Goldman L. Preoperative assessment of patients with known or
suspected coronary disease. N Engl J Med 1995;333:1750–1756.
10. Steen P.A., Tinker J.H., Tarhan S. Myocardial reinfarction after anesthesia and
surgery. JAMA 1978;239:2566–2570.
11. Kennedy J.W., Ivey T.D., Misbach G., et al. Coronary artery bypass graft surgery
early after acute myocardial infarction. Circulation 1989;79[Suppl I]:I-73–I-78.
12. Mangano D.T. Perioperative cardiac morbidity. Anesthesiology 1990;72:153–
184.
13. Magovern J.A., Sakert T., Magovern G.J., et al. A model that predicts morbidity
and mortality after coronary artery bypass graft surgery J Am Coll Cardiol
1996;28:1147–1153.
14. Higgins T.L., Estafanous F.G., Loop F.D., et al. ICU admission score for predicting
morbidity and mortality risk after coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg
1997;64: 1050–1058.
15. Jones R.H., Hannan E.L., Hammermeister K.E., et al. Identification of
preoperative variables needed for risk adjustment of short-term mortality after
coronary artery bypass graft surgery. JACC 1996;28:1478–1487.
16. Gilbert K., Larocque B.J., Patrick L.T. Prospective evaluation of cardiac risk
indices for patients undergoing noncardiac surgery. Ann Intern Med 2000;133:356–
359.
17. Gloyna D.P., Morton G.H., Hoffer J.L., et al. The incidence of an abnormal
EGG in the surgical patient: is a positive history predictive? Anesthesiology
1998;89:A1349.
18. Mantha S., Roizen M.F., Barnard J., et al. Relative effectiveness of four
preoperative tests for predicting adverse cardiac outcomes after vascular surgery:
a meta-analysis. Anesth Analg 1994;79:422–433.
19. Lee T.H., Boucher C.A. Noninvasive tests in patients with stable coronary artery
disease N Engl J Med 2001;344:1840–1845.
20. Gorlin R., Gorlin S.G. Hydraulic formula for calculation of the area of the
stenotic mitral valve, other cardiac valves, and central circulatory shunts. Am
Кардиохирургический пациент
57
Heart J 1951;41:l–29.
21. Warner M.A., Offord K.P., Warner M.E., et al. Role of preoperative cessation of
smoking and other factors in postoperative pulmonary complications: a blinded
prospective study of coronary artery bypass patients. Mayo Clin Proc 1989;64:609–
616.
22. Gerstein H.C., Mann J.F.E., Yi Q., et al. Albuminuria and risk of cardiovascular
events, death, and heart failure in diabetic and nondiabetic individuals. JAMA
2001;286:421–426.
23. Furnary A.P., Zerr K.J., Grunkemeier G.L., et al. Continuous intravenous insulin
infusion reduces the incidence of deep sternal wound infection in diabetic patients
after cardiac surgical procedures. Ann Thorac Surg 1999;67:352–362.
24. Mangano D.T., Layug E.L., Wallace A., et al. Effect of atenolol on mortality and
cardiovascular morbidity after noncardiac surgery. N Engl J Med 1996;335:1713–
1720.
25. Raby K.E., Brull S.J., Timimi F., et al. The effect of heart rate control on
myocardial ischemia among high-risk patients after vascular surgery. Anesth Analg
1999;88:477–482.
2. Препараты, действующие
на сердечно-сосудистую систему
Jeffrey R. Balser и John Butterworth
I. Расчет дозировок препаратов
A. Перевод в миллиграммы или микрограммы на миллилитр
B. Расчет скорости инфузии при использовании стандартных концентраций
C. Подготовка инфузии препаратов для детей
D. Болюсные дозировки для детей
II. Взаимодействие препаратов с рецепторами
III. Вазопрессорные препараты
A. Фармакология α-адренергических рецепторов
1. α1-Постсинаптические рецепторы
2. α2-Рецепторы
3. Взаимодействие препаратов
4. Отдельные препараты
a. Селективные агонисты
(1) Метоксамин (вазоксил)
(2) Фенилэфрин (нео-синефрин)
b. Смешанные агонисты
(1) Допамин (интропин)
(2) Эфедрин
(3) Адреналин (эпинефрин)
(4) Норадреналин (норэпинефрин, левофед)
(5) Взаимодействие с ингибиторами моноаминооксидазы
B. Вазопрессин, его фармакология и агонисты
1. Действие
2. Преимущества
3. Недостатки
4. Клиническое применение
IV. Препараты положительного инотропного действия
A. Терапия низкого сердечного выброса
B. цАМФ-зависимые препараты
1. Агонисты β-адренергических и допаминергических рецепторов
a. Общие свойства симпатомиметиков
b. Добутамин (добутрекс)
c. Допамин (интропин)
d. Допексамин
e. Адреналин (эпинефрин)
f. Норадреналин (норэпинефрин, левофед)
g. Изопротеренол (изопреналин, изупрел)
2. Ингибиторы фосфодиэстеразы
a. Инамринон (инокор)
b. Милринон (примакор)
3. Глюкагон
Препараты, действующие на сердечно-сосудистую систему
C. цАМФ-независимые препараты
1. Кальций
2. Дигоксин (ланоксин)
3. Трийодтиронин (Т3, лиотиронин IV)
4. Левосимендан
V. Блокаторы β-адренергических рецепторов
A. Действие
B. Преимущества
C. Недостатки
D. Отличительные черты β-блокаторов
E. Клиническое применение
F. Отдельные препараты
VI. Вазодилататоры
A. Сравнительная характеристика
B. Отдельные препараты
1. Прямые вазодилататоры
a. Гидралазин (апресолин)
b. Нитроглицерин (глицерила тринитрат)
c. Нитропруссид (ниприд)
d. Оксид азота
2. α-Адреноблокаторы
a. Лабеталол (нормодин, трандат)
b. Фентоламин (регитин)
c. Празозин (минипресс)
d. Толазолин (присколин)
3. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
a. Беназеприл (лотензин)
b. Каптоприл (капотен)
c. Эналаприл (вазотек)
d. Эналаприлат (вазотек-IV)
e. Фозиноприл (моноприл)
f. Лизиноприл (принивил, зестрил)
g. Квинаприл (аккуприл)
h. Рамиприл (альтак)
4. Центральные α2-агонисты
a. Клонидин (катапрес)
b. Гуанабенз (витензин)
c. Гуанфацин (тенекс)
d. Прочие вазодилататоры
(1) Фенолдопам (корлопам)
(2) Альпростадил (простагландин-Е1, ПГE1, простин VR)
(3) Эпопростенол (ПГI2)
VII. Антагонисты кальция
A. Общие положения
B. Клинические эффекты, общие для всех антагонистов кальция
C. Отдельные препараты
1. Амлодипин (норваск)
2. Бепридил (васкор)
59
60
Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии
3. Дилтиазем (кардизем)
4. Фелодипин (плендил)
5. Исрадипин (динасирк)
6. Никардипин (карден)
7. Нифедипин (адалат, прокардия)
8. Нимодипин (нимотоп)
9. Верапамил (калан, изоптин)
VIII. Фармакологический контроль частоты и ритма сердечных сокращений
A. Обзор аритмий
B. Неустойчивая желудочковая тахикардия
C. Устойчивые желудочковые аритмии
1. Мономорфная желудочковая тахикардия
2. Полиморфная желудочковая тахикардия с удлиненным интервалом Q—T
3. Полиморфная желудочковая тахикардия с нормальным интервалом Q—T и
фибрилляция желудочков
4. Отдельные препараты, доступные во внутривенной форме
a. Прокаинамид (пронестил, прокан-SR)
b. Амиодарон (кордарон)
c. Лидокаин (лигнокаин, ксилокаин)
d. Бретилий
D. Брадиаритмии
1. Асистолия
2. Частота сердечных сокращений менее 40 в минуту
3. Фармакологическая терапия брадиаритмий
a. Атропин
b. Гликопирролат (робинул)
c. Изопротеренол (изопреналин, изупрел)
E. Наджелудочковые аритмии
1. Классификация, основанная на подходе к терапии
a. Общие замечания
b. Пациенты с нестабильной гемодинамикой
c. Пациенты со стабильной гемодинамикой
d. Отдельные средства для контроля частоты сердечных сокращений
(1) Эсмолол (бревиблок)
(2) Верапамил (изоптин, калан)
(3) Дилтиазем (кардизем)
(4) Магний, внутривенное применение в высоких дозах
2. Кардиоверсия наджелудочковой тахикардии
3. Профилактика наджелудочковой тахикардии у послеоперационных больных
IX. Диуретики
A. Действие
B. Общие для всех петлевых диуретиков эффекты
C. Отдельные препараты
1. Фуросемид (лазикс)
2. Буметанид (бумекс)
3. Этакриновая кислота (эдекрин)
4. Маннитол
Препараты, действующие на сердечно-сосудистую систему
61
Äëÿ óïðàâëåíèÿ ãåìîäèíàìèêîé äî, âî âðåìÿ è ïîñëå êàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ è
òîðàêàëüíûõ îïåðàöèé èñïîëüçóþò çíà÷èòåëüíîå êîëè÷åñòâî ìîùíûõ ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ.  ýòîé ãëàâå äàåòñÿ îáçîð êëèíè÷åñêèõ ïîêàçàíèé ê ïðèìåíåíèþ, ìåõàíèçìîâ äåéñòâèÿ, äîçèðîâîê, ëåêàðñòâåííûõ âçàèìîäåéñòâèé è
õàðàêòåðíûõ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ ýòèõ ïðåïàðàòîâ1. Óñòàíîâëåíî, ÷òî îøèáêè,
ñâÿçàííûå ñ èñïîëüçîâàíèåì ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ, ÿâëÿþòñÿ îäíîé èç íàèáîëåå ÷àñòûõ ïðè÷èí íåïðåäíàìåðåííîãî óùåðáà çäîðîâüþ áîëüíûõ, îñîáåííî
áîëüíûõ, íàõîäÿùèõñÿ â êðèòè÷åñêîì ñîñòîÿíèè. Ïîýòîìó ìû ðåêîìåíäóåì ïåðåä íàçíà÷åíèåì èëè ââåäåíèåì ëþáîãî íåçíàêîìîãî ïðåïàðàòà [2] íåïðåìåííî
îçíàêîì&e