ПРАКТИЧЕСКАЯ КАРДИОАНЕСТЕЗИОЛОГИЯ ТРЕТЬЕ ИЗДАНИЕ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎÅ ÈÍÔÎÐÌÀÖÈÎÍÍÎÅ ÀÃÅÍÒÑÒÂÎ ÌÎÑÊÂÀ 2007 ÓÄÊ ÁÁÊ Ð Ð Ïðàêòè÷åñêàÿ Êàðäèîàíåñòåçèîëîãèÿ — Ì.: ÎÎÎ «Ìåäèöèíñêîå èíôîðìàöèîííîå àãåíòñòâî», 2007. — ñ. ISBN 5-89481-000-0 ÓÄÊ ÁÁÊ ISBN 5-89481-000-0 © Êîëëåêòèâ àâòîðîâ ïåðåâîäà: Õîìåíêî Åâãåíèé Àëåêñàíäðîâè÷, Äüÿ÷êîâ Àëåêñåé Íèêîëàåâè÷. Íàó÷íûé ðåäàêòîð ïåðåâîäà: Øíåéäåð Þðèé Àëåêñàíäðîâè÷, ä.ì.í., ïðîôåññîð, çàâ.êàôåäðîé ñåðäå÷íîñîñóäèñòîé õèðóðãèè ÑÏáÌÀÏÎ. Òèòóëüíûé ðåäàêòîð èçäàíèÿ: Áóíÿòÿí À.À., àêàäåìèê ÐÀÌÍ, ïðîôåññîð, ðóêîâîäèòåëü îòäåëà àíåñòåçèîëîãèè ÐÍÖÕ ÐÀÌÍ. Èçäàíèå êíèãè îñóùåñòâëåíî ïðè ñïîíñîðñêîì ó÷àñòèè Åðîôååâà Þðèÿ Àíàòîëüåâè÷à (÷àñòíîå ëèöî) © Îôîðìëåíèå. ÎÎÎ «Ìåäèöèíñêîå èíôîðìàöèîííîå àãåíòñòâî», 2007 Âñå ïðàâà çàùèùåíû. Íèêàêàÿ ÷àñòü äàííîé êíèãè íå ìîæåò áûòü âîñïðîèçâåäåíà â êàêîé-ëèáî ôîðìå áåç ïèñüìåííîãî ðàçðåøåíèÿ âëàäåëüöåâ àâòîðñêèõ ïðàâ. A PRACTICAL APPROACH TO CARDIAC ANESTHESIA THIRD EDITION Editors Frederick A. Hensley, Jr., M.D. Department of Anesthesiology College of Physicians and Surgeons of Columbia University New York, New York Anesthesiologist-in-Chief Chief of Perioperative Services Bassett Healthcare Cooperstown, New York Donald E. Martin, M.D. Professor Department of Anesthesiology Pennsylvania State University School of Medicine Associate Chair for Academic and Professional Development Department of Anesthesiology The Milton S. Hershey Medical Center Hershey, Pennsylvania Glenn P. Gravlee, M.D. Professor Department of Anesthesiology Ohio State University College of Medicine and Public Health Columbus, Ohio LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS A Wolters Kluwer Company Philadelphia • Baltimore • New York • London Buenos Aires • Hong Kong • Sydney • Tokyo СПИСОК АВТОРОВ Ñîëîìîí Àðîíñîí (Solomon Aronson, M.D.) Ïðîôåññîð, ðóêîâîäèòåëü êàðäèîòîðàêàëüíîé àíåñòåçèè, ×èêàãñêèé óíèâåðñèòåò è ìåäèöèíñêèé öåíòð ×èêàãñêîãî óíèâåðñèòåòà, ×èêàãî, Èëëèíîéñ Äæîí Ë. Ýòëè (John L. Atlee, M.D.) Ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, ìåäèöèíñêîãî êîëëåäæà Âèñêîíñèíà; øòàòíûé àíåñòåçèîëîã îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, âîñòî÷íàÿ ìåìîðèàëüíàÿ ëþòåðàíñêàÿ áîëüíèöà Ôðåäòåðòà, Ìèëóîêè, Âèñêîíñèí Õýìäè Ýâàä (Hamdy Awad, M.D.) Äîöåíò îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, Óíèâåðñèòåò Îãàéî, Êîëóìáóñ, Îãàéî Äæåôôðè Ð. Áýëñåð (Jeffrey R. Balser, M.D., Ph.D.) Ïðîôåññîð îòäåëåíèé àíåñòåçèîëîãèè è ôàðìàêîëîãèè, Óíèâåðñèòåò Âàíäåðáèëòà; ðóêîâîäèòåëü îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè ìåäèöèíñêîãî öåíòðà óíèâåðñèòåòà Âàíäåðáèëòà, Íýøâèëë, Òåííåññè Äæîí Áàòòåðâîðñ (John Butterworth, M.D.) Ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, Ãëàâà ñåêöèè êàðäèîòîðàêàëüíîé àíåñòåçèîëîãèè, ìåäèöèíñêàÿ øêîëà ïðè óíèâåðñèòåòå Âýéê Ôîðåñò; ðóêîâîäèòåëü îòäåëåíèÿ êàðäèîòîðàêàëüíîé àíåñòåçèè, áàïòèñòñêàÿ áîëüíèöà Ñåâåðíîé Êàðîëèíû, Óèíñòîí-Ñåéëåì, Ñåâåðíàÿ Êàðîëèíà Äýâèä Á. Êýìïáåëë (David B. Campbell, M.D.) Óèëüÿì Ñ. Ïèðñ Ïðîôåññîð õèðóðãè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ, ïîäðàçäåëåíèå êàðäèîòîðàêàëüíîé õèðóðãèè, Ïåíñèëüâàíñêèé óíèâåðñèòåò; ðóêîâîäèòåëü õèðóðãè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ, ïîäðàçäåëåíèå êàðäèîòîðàêàëüíîé õèðóðãèè ìåäèöèíñêîãî öåíòðà Ì.Ñ. Õåðøè, Õåðøè, Ïåíñèëüâàíèÿ ×àðëüç E. ×åìáåðñ (Charles E. Chambers, M.D.) Ïðîôåññîð ìåäèöèíû è ðåíòãåíîëîãèè îòäåëåíèÿ êàðäèîëîãèè, Ïåíñèëüâàíñêèé óíèâåðñèòåò; äèðåêòîð ëàáîðàòîðèé êàòåòåðèçàöèè ñåðäöà, îòäåëåíèå êàðäèîëîãèè, ìåäèöèíñêèé öåíòð Ì.Ñ. Õåðøè, Õåðøè, Ïåíñèëüâàíèÿ ×àðëüç Ä. Êîëëàðä (Charles D. Collard, M.D.) Àäúþíêò-ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, ìåäèöèíñêèé êîëëåäæ Áýéëîðà; îòäåëåíèå ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé àíåñòåçèîëîãèè, Òåõàññêèé èíñòèòóò ñåðäöà, Õüþñòîí, Òåõàñ Äæîí Ð. Êóïåð ìëàäøèé (John R. Cooper, Jr., M.D.) Êëèíè÷åñêèé àäúþíêò-ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, íàó÷íûé öåíòð Òåõàññêîãî Óíèâåðñèòåòà; ìëàäøèé ðóêîâîäèòåëü ïîäðàçäåëåíèÿ ñåðäå÷íîñîñóäèñòîé àíåñòåçèîëîãèè, Òåõàññêèé èíñòèòóò ñåðäöà, Õüþñòîí, Òåõàñ Ëîðèí Ê. Äýâèñ (Laurie K. Davies, M.D.) Àäúþíêò-ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, ìåäèöèíñêèé êîëëåäæ Ôëîðèäñêîãî óíèâåðñèòåòà; ðóêîâîäèòåëü ïåäèàòðè÷åñêîé êàðäèîàíåñòåçèè, îòäåëåíèå àíåñòåçèîëîãèè, áîëüíèöà Øåíäñ, Ãåéíåñâèëë, Ôëîðèäà Äæîí Â. Ñ. Ýíòâèñòë III (John W. C. Entwistle III, M.D., Ph.D.) Äîöåíò îòäåëåíèÿ êàðäèîòîðàêàëüíîé õèðóðãèè, Óíèâåðñèòåò Õàíåìàííà; õèðóðãîðäèíàòîð îòäåëåíèÿ êàðäèîòîðàêàëüíîé õèðóðãèè, áîëüíèöà Óíèâåðñèòåòà Õàíåìàííà, Ôèëàäåëüôèÿ, Ïåíñèëüâàíèÿ Íåâèëë M. Ãèááñ (Neville M. Gibbs, M.B.B.S., M.D.) Ãëàâà îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, áîëüíèöà ñýðà ×àðëüçà Ãàðäíåðà, Íåäëýíäñ, Àâñòðàëèÿ Ñòèâåí Õ. Äæèíñáåðã (Steven H. Ginsberg, M.D.) Àäúþíêò-ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, ïîäðàçäåëåíèå êàðäèîàíåñòåçèè, ãëàâà îòäåëà òðàíñïëàíòàöèè ñåðäöà, ìåäèöèíñêèé äèðåêòîð îòäåëåíèÿ íàáëþäåíèÿ çà ïàöèåíòàìè ïîñëå àíåñòåçèè, Óíèâåðñèòåò ìåäèöèíû è ñòîìàòîëîãèè Íüþ-Äæåðñè—ìåäèöèíñêàÿ øêîëà Ðîáåðòà Âóäà Äæîíñîíà; àíåñòåçèîëîã îòäåëåíèÿ àíåñòåçèè, áîëüíèöà óíèâåðñèòåòà Ðîáåðòà Âóäà Äæîíñîíà, ÍüþÁðàíñóèê, Íüþ-Äæåðñè Ãëåíí Ï. Ãðýâëè (Glenn P. Gravlee, M.D.) Ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, êîëëåäæ ìåäèöèíû è îáùåñòâåííîãî çäðàâîîõðàíåíèÿ Óíèâåðñèòåòà Îãàéî, Êîëóìáóñ, Îãàéî Ðîíàëüä Ë. Õàðòåð (Ronald L. Harter, M.D.) Äîöåíò îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, êîëëåäæ ìåäèöèíû è îáùåñòâåííîãî çäðàâîîõðàíåíèÿ Óíèâåðñèòåòà Îãàéî; àíåñòåçèîëîã îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, ìåäèöèíñêèé öåíòð Ìò. Êàðìåë, Êîëóìáóñ, Îãàéî ×àðëüç Äæ. Õåðí (Charles J. Hearn, D.O.) Øòàòíûé àíåñòåçèîëîã, áîëüíèöà Îëòìàíà, Êàíòîí, Îãàéî Ôðåäåðèê A. Õåíñëè, ìëàäøèé (Frederick A. Hensley, Jr., M.D.) Îòäåëåíèå àíåñòåçèîëîãèè, êîëëåäæ âðà÷åé è õèðóðãîâ ïðè Êîëóìáèéñêîì óíèâåðñèòåòå, Íüþ-Éîðê, Íüþ-Éîðê; ãëàâíûé àíåñòåçèîëîã, ãëàâà ïåðèîïåðàöèîííûõ ñëóæá, îòäåëåíèå àíåñòåçèîëîãèè, Áàññåòò Õýëñêýà, Êóïåðñòàóí, ÍüþÉîðê Þäæèí A. Õåññë II (Eugene A. Hessel, II, M.D., M.S.) Ïðîôåññîð îòäåëåíèé àíåñòåçèîëîãèè è õèðóðãèè (êàðäèîòîðàêàëüíîé), ìåäèöèíñêèé êîëëåäæ Óíèâåðñèòåòà Êåíòóêêè; ðóêîâîäèòåëü êàðäèîòîðàêàëüíîé àíåñòåçèè, îòäåëåíèå àíåñòåçèîëîãèè, ìåäèöèíñêèé öåíòð ×åíäëåðà, Ëåêñèíãòîí, Êåíòóêêè Êåéí Ì. Õàé (Kane M. High, M.D.) Àäúþíêò-ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, ìåäèöèíñêèé öåíòð Õåðøè/ Ïåíñèëüâàíñêèé óíèâåðñèòåò, Õåðøè, Ïåíñèëüâàíèÿ Ïèòåð Äæ. Õèëä (Peter G. Hild, M.D.) Êëèíè÷åñêèé àäúþíêò-ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, Êàíçàññêèé óíèâåðñèòåò; äèðåêòîð êàðäèîòîðàêàëüíîé àíåñòåçèîëîãèè, îòäåëåíèå àíåñòåçèîëîãèè, ìåäèöèíñêèé öåíòð Êàíçàññêîãî óíèâåðñèòåòà, Êàíçàñ-Ñèòè, Êàíçàñ Äæåé Ñ. Áîððîó (Jay C. Borrow, M.D., M.S.) Êëèíè÷åñêèé ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, Óíèâåðñèòåò Õàíåìàííà, Ôèëàäåëüôèÿ, Ïåíñèëüâàíèÿ Ìàéêë Á. Õîóâè (Michael B. Howie, M.D.) Ïðîôåññîð è ïðåäñåäàòåëü, îòäåëåíèå àíåñòåçèîëîãèè, êîëëåäæ ìåäèöèíû è îáùåñòâåííîãî çäðàâîîõðàíåíèÿ óíèâåðñèòåòà Îãàéî, Êîëóìáóñ, Îãàéî Èâàí Èãëåñèàñ (Ivan Iglesias, M.D.) Äîöåíò îòäåëåíèé àíåñòåçèîëîãèèè è ïåðèîïåðàöèîííîé ìåäèöèíû, Óíèâåðñèòåò Çàïàäíîãî Îíòàðèî; êîíñóëüòàíò îòäåëåíèé àíåñòåçèîëîãèè è ïîñëåîïåðàöèîííîé ìåäèöèíû, Ëîíäîíñêèé íàó÷íûé öåíòð çäðàâîîõðàíåíèÿ, Ëîíäîí, Îíòàðèî, Êàíàäà Ìàéêë Äæîïëèíã (Michael Jopling, M.D.) Äîöåíò îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, êîëëåäæ ìåäèöèíû è îáùåñòâåííîãî çäðàâîîõðàíåíèÿ óíèâåðñèòåòà Îãàéî, Êîëóìáóñ, Îãàéî; øòàòíûé àíåñòåçèîëîã áîëüíèöû ñâ. Àííû, Âåñòåðâèëë, Îãàéî Äýíèåë Äæ. Êíàóô (Daniel G. Knauf, M.D.) Àäúþíêò-ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ òîðàêàëüíîé è ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé õèðóðãèè, Ôëîðèäñêèé óíèâåðñèòåò; àäúþíêò-ïðîôåññîð õèðóðãè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ, áîëüíèöà Øåíäç, Ãåéíåñâèëë, Ôëîðèäà Ìàðê Êþðåñç (Mark Kurusz, B.A., C.C.P.) Äîöåíò õèðóðãè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ, ãëàâíûé ïåðôóçèîëîã, Öåíòð ñåðäöà ìåäèöèíñêîãî îòäåëåíèÿ Òåõàñêîãî óíèâåðñèòåòà, Ãàëâåñòîí, Òåõàñ Äýâèä Ð. Ëýðå÷ (David R. Larach, M.D., Ph.D.) Ðóêîâîäèòåëü ïîäðàçäåëåíèÿ êàðäèîàíåñòåçèîëîãèè, Èíñòèòóò ñåðäöà ïðè ìåäèöèíñêîì öåíòðå ñâ. Äæîçåôà, Òîóñîí, Ìýðèëåíä Äæåððîëä Õ. Ëåâè (Jerrold H. Levy, M.D.) Ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, ìåäèöèíñêàÿ øêîëà Óíèâåðñèòåòà Ýìîðè; ïðåäñòàâèòåëü ïðåäñåäàòåëÿ ïî èññëåäîâàíèÿì, îòäåëåíèå àíåñòåçèîëîãèè, ïîä- ðàçäåëåíèå êàðäèîòîðàêàëüíîé àíåñòåçèîëîãèè è èíòåíñèâíîé òåðàïèè, Ýìîðè Õåëñêýà, Àòëàíòà, Äæîðäæèÿ Ìàéêë Äæ. Ëèñàéíà (Michael G. Licina, M.D.) Àäúþíêò-ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, öåíòð ìåäèöèíñêèõ èññëåäîâàíèé Êëèâëåíäñêîãî êëèíè÷åñêîãî ôîíäà ïðè óíèâåðñèòåòå Îãàéî; øòàòíûé àíåñòåçèîëîã îòäåëåíèÿ êàðäèîòîðàêàëüíîé àíåñòåçèè, Êëèâëåíäñêèé êëèíè÷åñêèé ôîíä, Êëèâëåíä, Îãàéî Ñòèâåí Ð. Ëîíãî (Stephen R. Longo, M.D.) Àäúþíêò-ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, ìåäèöèíñêèé êîëëåäæ Ïåíñèëüâàíñêîãî óíèâåðñèòåòà, ìåäèöèíñêèé öåíòð Ìèëòîíà Ñ. Õåðøè, Õåðøè, Ïåíñèëüâàíèÿ Äæåððè C. Ëàê (Jerry C. Luck, M.D.) Ïðîôåññîð ìåäèöèíñêîãî ôàêóëüòåòà Ïåíñèëüâàíñêîãî óíèâåðñèòåòà; äèðåêòîð êëèíè÷åñêîé êàðäèîýëåêòðîôèçèîëîãèè, ïîäðàçäåëåíèå êàðäèîëîãèè, ìåäèöèíñêèé öåíòð Ìèëòîíà Ñ. Õåðøè, Õåðøè, Ïåíñèëüâàíèÿ Äîíàëüä E. Ìàðòèí (Donald E. Martin, M.D.) Ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, ìåäèöèíñêàÿ øêîëà Ïåíñèëüâàíñêîãî óíèâåðñèòåòà, ìëàäøèé ïðåäñåäàòåëü àêàäåìè÷åñêîãî è ïðîôåññèîíàëüíîãî ðàçâèòèÿ, îòäåëåíèå àíåñòåçèîëîãèè, ìåäèöèíñêèé öåíòð Ìèëòîíà Ñ. Õåðøè, Õåðøè, Ïåíñèëüâàíèÿ Òîìàñ Ì. Ìàê-Ëîëèí, ìëàäøèé (Thomas M. McLoughlin, Jr., M.D.) Êëèíè÷åñêèé àäúþíêò-ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, ìåäèöèíñêèé êîëëåäæ Ïåíñèëüâàíñêîãî óíèâåðñèòåòà, Õåðøè, Ïåíñèëüâàíèÿ; ïðåäñåäàòåëü îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, áîëüíèöà Ëåõàé Âýëè, Àëëåíòàóí, Ïåíñèëüâàíèÿ Ðîáåðò E. Ìè÷ëåð (Robert E. Michler, M.D.) Êàðë Ï. Êëàññåð (Karl P. Klasser, M.D.), Ïðîôåññîð õèðóðãèè õèðóðãè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ, êîëëåäæ ìåäèöèíû è îáùåñòâåííîãî çäðàâîîõðàíåíèÿ óíèâåðñèòåòà Îãàéî; ãëàâà êàðäèîòîðàêàëüíîé õèðóðãèè è òîðàêàëüíîé òðàñïëàíòàöèè, îòäåëåíèå õèðóðãèè, ìåäèöèíñêèé öåíòð óíèâåðñèòåòà Îãàéî, Êîëóìáóñ, Îãàéî Ðîäæåð A. Ìóð (Roger A. Moore, M.D.) Êëèíè÷åñêèé àäúþíêò-ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, Óíèâåðñèòåò ìåäèöèíû è ñòîìàòîëîãèè Íüþ-Äæåðñè, Íüþàðê, Íüþ-Äæåðñè; ïðåäñåäàòåëü îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, ñåðäå÷íî-ëåãî÷íûé öåíòð Äåáîðû, Áðàóí Ìèëëç, ÍüþÄæåðñè Äæîí Ì. Ìåðêèí (John M. Murkin, M.D.) Ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, Óíèâåðñèòåò Çàïàäíîãî Îíòàðèî; äèðåêòîð êàðäèîàíåñòåçèîëîãèè, îòäåëåíèå àíåñòåçèîëîãèè, Ëîíäîíñêèé íàó÷íûé öåíòð çäðàâîîõðàíåíèÿ, Ëîíäîí, Îíòàðèî, Êàíàäà Äæåéìñ Äæ. Ðýìñåé (James G. Ramsay, M.D.) Ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, ìåäèöèíñêàÿ øêîëà Óíèâåðñèòåòà Ýìîðè; ðóêîâîäèòåëü àíåñòåçèîëîãè÷åñêîé ñëóæáû îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, áîëüíèöà Óíèâåðñèòåòà Ýìîðè, Àòëàíòà, Äæîðäæèÿ Ìàðê Å. Ðîìàíîôô (Mark E. Romanoff, M.D). Øòàòíûé àíåñòåçèîëîã îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, ìåäèöèíñêèé öåíòð Êàðîëèíû, Øàðëîòò, Ñåâåðíàÿ Êàðîëèíà Ýíí Ë. Ðîçåð (Anne L. Rother, M.B.B.S.) Ïðåïîäàâàòåëü àíåñòåçèîëîãèè îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, Ãàðâàðäñêàÿ ìåäèöèíñêàÿ øêîëà; øòàòíûé àíåñòåçèîëîã îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, áîëüíèöà Áðàéåì è Âóìåí, Áîñòîí, Ìàññà÷óñåòñ Ñèáèëëà À. Ðóåø (Sibylle A. Ruesch, M.D.) Îðäèíàòîð-êàðäèîëîã îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, áîëüíèöà Óíèâåðñèòåòà Ýìîðè, Àòëàíòà, Äæîðäæèÿ Ðîáåðò Ñýâåäæ (Robert Savage, M.D.) Îòäåëåíèå àíåñòåçèîëîãèè, Êëèâëåíäñêèé êëèíè÷åñêèé ôîíä, Êëèâëåíä, Îãàéî Äæåê Ñ. Øýíâàéç (Jack S. Shanewise, M.D.) Àäúþíêò-ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, ìåäèöèíñêàÿ øêîëà Óíèâåðñèòåòà Ýìîðè; ðóêîâîäèòåëü îòäåëåíèÿ êàðäèîòîðàêàëüíîé àíåñòåçèîëîãèè, Ýìîðè Õýëñêýà, Àòëàíòà, Äæîðäæèÿ Ëèíäà Øîð-Ëåññåðñîí (Linda Shore-Lesserson, M.D.) Àäúþíêò-ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, ìåäèöèíñêàÿ øêîëà ãîðû Ñèíàé; êàðäèîòîðàêàëüíûé àíåñòåçèîëîã îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, ìåäèöèíñêèé öåíòð ãîðû Ñèíàé, Íüþ-Éîðê, Íüþ-Éîðê Òîìàñ M. Ñêèõåí (Thomas M. Skeehan, M.D.) Êëèíè÷åñêèé àäúþíêò-ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, ìåäèöèíñêîãî êîëëåäæà Ïåíñèëüâàíñêîãî óíèâåðñèòåòà, Õåðøè, Ïåíñèëüâàíèÿ; ìëàäøèé àíåñòåçèîëîã îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, áîëüíèöà Ñâÿòîãî Äóõà, Êýìï Õèëë, Ïåíñèëüâàíèÿ Ïèòåð Ñëèíãåð (Peter Slinger, M.D.) Ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, Óíèâåðñèòåò Òîðîíòî; àíåñòåçèîëîã îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, îáùàÿ áîëüíèöà Òîðîíòî, Òîðîíòî, Îíòàðèî, Êàíàäà Àëàíí Ñîëèíà (Alann Solina, M.D.) Àäìèíèñòðàòèâíûé äèðåêòîð, àäúþíêò-ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, ãëàâà ïîäðàçäåëåíèÿ êàðäèîàíåñòåçèè, Óíèâåðñèòåò ìåäèöèíû è ñòîìàòîëîãèè Íüþ-Äæåðñè — ìåäèöèíñêàÿ øêîëà Ðîáåðòà Âóäà Äæîíñîíà; ãëàâà êàðäèîàíåñòåçèè îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, áîëüíèöà Óíèâåðñèòåòà Ðîáåðòà Âóäà Äæîíñîíà, Íüþ-Áðàíñóèê, Íüþ-Äæåðñè Ìàðê Ñòàôôîðä-Ñìèò (Mark Stafford-Smith, M.D., C.M.) Àäúþíêò-ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, Óíèâåðñèòåò Äüþêà; ðóêîâîäèòåëü è äèðåêòîð òîâàðèùåñòâà, ïîäðàçäåëåíèå êàðäèîòîðàêàëüíîé àíåñòåçèè è ðåàíèìàòîëîãèè îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, ìåäèöèíñêèé öåíòð Óíèâåðñèòåòà Äüþêà, Äàðåì, Ñåâåðíàÿ Êàðîëèíà Àëüôðåä H. Ñòýììåðñ (Alfred H. Stammers, M.S.A., C.C.P.) Àäúþíêò-ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ èçó÷åíèÿ ïåðôóçèè, ìåäèöèíñêèé öåíòð Óíèâåðñèòåòà Íåáðàñêè, Îìàõà, Íåáðàñêà; êëèíè÷åñêèé ïåðôóçèîëîã õèðóðãè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ, ìåäèöèíñêèé öåíòð Ãåéçèíäæåðà, Äàíâèëë, Ïåíñèëüâàíèÿ Ýðèí À. Ñàëëèâàí (Erin A. Sullivan, M.D.) Àäúþíêò-ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, ðóêîâîäèòåëü òîðàêàëüíîé àíåñòåçèîëîãèè Ïèòòñáóðãñêîãî óíèâåðñèòåòà, Ïèòòñáóðã, Ïåíñèëüâàíèÿ Äýíèåë M. Ñèç (Daniel M. Thys, M.D.) Ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, êîëëåäæ âðà÷åé è õèðóðãîâ Êîëóìáèéñêîãî óíèâåðñèòåòà; ïðåäñåäàòåëü îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè,áîëüíè÷íûé öåíòð ñâ. Ëóêè—Ðóçâåëüòà, Íüþ-Éîðê, Íüþ-Éîðê Äæîí M. Òóìýçèàí (John M. Toomasian, M.S., C.C.P.) Êëèíè÷åñêèé ïåðôóçèîëîã, îáñëóæèâàíèå îïåðàöèîííîé, ìåäèöèíñêèé öåíòð Ñòýíôîðäñêîãî óíèâåðñèòåòñà, Ñòýíôîðä, Êàëèôîðíèÿ Ëè K. Óîëëèñ (Lee K. Wallace, M.D.) Ñîòðóäíèê îòäåëåíèÿ êàðäèîòîðàêàëüíîé àíåñòåçèè, Êëèâëåíäñêèé êëèíè÷åñêèé ôîíä, Êëèâëåíä, Îãàéî Ýíäðþ Ñ. Âå÷ñëåð (Andrew S. Wechsler, M.D.) Ñòýíëè Ê. Áðýêìåí (Stanley K. Brackman, M.D.), Ïðîôåññîð è ïðåäñåäàòåëü îòäåëåíèÿ êàðäèîòîðàêàëüíîé õèðóðãèè, Óíèâåðñèòåò Õàíåìàííà; ïðåäñåäàòåëü îòäåëåíèÿ êàðäèîòîðàêàëüíîé õèðóðãèè, áîëüíèöà Óíèâåðñèòåòà Õàíåìàííà, Ôèëàäåëüôèÿ, Ïåíñèëüâàíèÿ Ðóññåë Ï. Âîäà (Russell P. Woda, D.O.) Àäúþíêò-ïðîôåññîð îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, êîëëåäæ ìåäèöèíû è îáùåñòâåííîãî çäðàâîîõðàíåíèÿ óíèâåðñèòåòà Îãàéî; øòàòíûé àíåñòåçèîëîã îòäåëåíèÿ àíåñòåçèîëîãèè, ìåäèöèíñêèé öåíòð Ìàóíò Êàðìåë, Êîëóìáóñ, Îãàéî Ðýíäàëë K. Âîëô (Randall K. Wolf, M.D.) Àäúþíêò-ïðîôåññîð, õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå, óíèâåðñèòåò Îãàéî; Äèðåêòîð, ìèíèìàëüíî èíâàçèâíàÿ êàðäèîõèðóðãèÿ è ðîáîòîòåõíèêà, õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå, ìåäèöèíñêèé öåíòð óíèâåðñèòåòà Îãàéî, Êîëóìáóñ, Îãàéî ПРЕДИСЛОВИЕ Ïîñëå âûõîäà â ïå÷àòü â 1995 ã. ïîñëåäíåãî èçäàíèÿ êíèãè «Ïðàêòè÷åñêàÿ êàðäèîàíåñòåçèîëîãèÿ» â îáëàñòè êàðäèîàíåñòåçèîëîãèè è êàðäèîõèðóðãèè ïðîèçîøëè ñóùåñòâåííûå èçìåíåíèÿ. Ðàçâèòèå ïðàêòèêè áûñòðîé ðåàáèëèòàöèè ïîñëå êàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ îïåðàöèé, àêòèâíîå âîâëå÷åíèå àíåñòåçèîëîãà â ìîíèòîðèíã è äèàãíîñòèêó ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû ñ èñïîëüçîâàíèåì ÷ðåñïèùåâîäíîé ýõîêàðäèîãðàôèè (ÝõîÊÃ) è ïðîâåäåíèå àíåñòåçèîëîãè÷åñêîãî ïîñîáèÿ ïðè ðåâàñêóëÿðèçàöèè ìèîêàðäà áåç èñêóññòâåííîãî êðîâîîáðàùåíèÿ (ÈÊ) — ýòî ëèøü íåñêîëüêî ïðèìåðîâ ðàçâèòèÿ íàøåé ñïåöèàëüíîñòè. Äëÿ áîëåå ïîëíîãî îòðàæåíèÿ èçìåíåíèé â îáëàñòè êàðäèîàíåñòåçèîëîãèè â êíèãó âêëþ÷åíû ãëàâû, ïîñâÿùåííûå ÷ðåñïèùåâîäíîé ÝõîÊà (×ÏÝõîÊÃ) è àëüòåðíàòèâíûì ïîäõîäàì â êàðäèîõèðóðãèè.  ñâÿçè ñ ýêñïîíåíöèàëüíûì óâåëè÷åíèåì êîëè÷åñòâà ëèòåðàòóðû, ïîñâÿùåííîé êàðäèîàíåñòåçèîëîãèè, îñîáóþ öåííîñòü ïðèîáðåòàåò ñîõðàíåíèå ýòîé êíèãè êàê ñæàòîãî ñïðàâî÷íèêà êàðìàííîãî ôîðìàòà äëÿ ïðàêòèêóþùèõ àíåñòåçèîëîãîâ, êëèíè÷åñêèõ îðäèíàòîðîâ, ñåñòåð-àíåñòåçèñòîê è ïåðôóçèîëîãîâ. Ïîýòîìó ìû ïðèëîæèëè óñèëèÿ, ÷òîáû ïîìåñòèòü â êíèãó íàèáîëåå çíà÷èìóþ èíôîðìàöèþ, ïðåäñòàâëåííóþ â âèäå, óäîáíîì êàê äëÿ íà÷èíàþùåãî êëèíè÷åñêîãî îðäèíàòîðà, òàê è äëÿ îïûòíîãî âðà÷à, âïåðâûå îêàçàâøåãîñÿ â êàðäèîõèðóðãè÷åñêîé îïåðàöèîííîé. Ðàññóæäåíèÿ ïî ïîâîäó ýêñòðàêîðïîðàëüíîé ìåìáðàííîé îêñèãåíàöèè ó âçðîñëûõ è äåòåé áûëè èñêëþ÷åíû èç êíèãè â ñâÿçè ñî ñíèæåíèåì èõ ðîëè â ëå÷åíèè ïàöèåíòîâ è íåîáõîäèìîñòüþ ïîääåðæàíèÿ êîìïàêòíîñòè òåêñòà. Êàê è â ïðåäûäóùåì èçäàíèè, êíèãà ðàçäåëåíà íà ÷åòûðå îñíîâíûå ÷àñòè. ×àñòü ïåðâàÿ îïèñûâàåò îáùåå ïåðèîïåðàöèîííîå âåäåíèå âçðîñëîãî êàðäèîõèðóðãè÷åñêîãî ïàöèåíòà. Âî âòîðîé ÷àñòè ïðåäñòàâëåíî äåòàëüíîå îïèñàíèå îòäåëüíûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé ñåðäöà. Òðåòüÿ ÷àñòü ïîñâÿùåíà ìåõàíè÷åñêîé ïîääåðæêå êðîâîîáðàùåíèÿ è çàùèòå îðãàíîâ.  ÷åòâåðòîé ÷àñòè îáñóæäàþòñÿ ðàçëè÷íûå àñïåêòû òîðàêàëüíîé õèðóðãèè è àíàëãåçèè ïðè òîðàêàëüíûõ îïåðàöèÿõ. Ìíîãèå ðàçäåëû ïîëíîñòüþ ïåðåðàáîòàíû, â îñòàëüíûõ ïðîâåäåíî ñîîòâåòñòâóþùåå îáíîâëåíèå. Ìû íàäååìñÿ, ÷òî âû íàéäåòå íàñòîÿùåå èçäàíèå ñòîëü æå öåííûì, êàê è ïðåäûäóùèå. F.A.H. D.E.M. G.P.G. Часть I. Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии 1. Кардиохирургический пациент Donald E. Martin, Charles E. Chambers, Jerry C. Luck и Frederick A. Hensley, Jr. I. Представление о пациенте А. Возраст и пол В. Функциональный статус С. Хирургические проблемы и вмешательства II. Клиническая оценка патологии сердца А. Ишемия миокарда В. Застойная сердечная недостаточность С. Аритмии D. Цианоз Е. Многофакторные индексы риска III. Неинвазивные диагностические исследования сердца А. Электрокардиограмма В. Рентгенограмма грудной клетки С. Определение толерантности к физической нагрузке D. Эхокардиография Е. Стресс-эхокардиография F. Изотопное исследование G. Специальные методики исследования IV. Катетеризация сердца А. Обзор В. Оценка анатомии коронарной системы С. Оценка функции левого желудочка D. Оценка функции клапанов Е. Оценка легочной гемодинамики V. Системная патология А. Атеросклероз сосудов В. Артериальная гипертензия С. Патология легких D. Дисфункция печени Е. Патология почек F. Сахарный диабет G. Нарушения свертывания крови VI. Назначение сердечных препаратов в предоперационном периоде А. Антагонисты кальция В. β-Адренергические блокаторы С. Сердечные гликозиды D. Антиаритмические препараты VII. Премедикация Кардиохирургический пациент 13 Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûå çàáîëåâàíèÿ (ÑÑÇ) ÷àñòî ñ÷èòàþòñÿ ïðîáëåìîé íîìåð îäèí â ñîâðåìåííîì îáùåñòâå. Áîëåå 17 ìëí àìåðèêàíöåâ ñòðàäàþò êàêèì-ëèáî çàáîëåâàíèåì ñåðäöà. Ó áîëüøèíñòâà (11 ìëí) ïàöèåíòîâ èìåþòñÿ ïîðàæåíèÿ êîðîíàðíûõ àðòåðèé, ó 5 ìëí — êëàïàííûå ïîðîêè ñåðäöà è ó 1 ìëí — âðîæäåííûå ïîðîêè ñåðäöà [1]. Èøåìè÷åñêàÿ áîëåçíü ñåðäöà (ÈÁÑ) ïðîäîëæàåò îñòàâàòüñÿ íàèáîëåå ÷àñòîé ïðè÷èíîé ñìåðòè ñðåäè âçðîñëûõ àìåðèêàíöåâ. Áîëåå òîãî, ðàñõîäû ñèñòåìû çäðàâîîõðàíåíèÿ, ñâÿçàííûå ñ ÑÑÇ, ïðåâûøàþò òàêîâûå íà ëþáóþ äðóãóþ îòäåëüíóþ ïàòîëîãèþ.  1995 ã. îáùèå ðàñõîäû, ñâÿçàííûå ñ çàáîëåâàíèÿìè ñèñòåìû êðîâîîáðàùåíèÿ, ñîñòàâèëè 127,8 ìëðä äîëëàðîâ, èëè 17,8% îò âñåõ çàòðàò íà çäðàâîîõðàíåíèå. Ïðèáëèçèòåëüíî ó 1/3 âñåõ ïàöèåíòîâ, ïîäâåðãàþùèõñÿ êàêèì-ëèáî îïåðàöèÿì, èìååòñÿ ïàòîëîãèÿ êîðîíàðíûõ àðòåðèé èëè îíè îòíîñÿòñÿ ê ãðóïïå ðèñêà ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèé êîðîíàðíûõ àðòåðèé. Èç 72 ìëí õèðóðãè÷åñêèõ îïåðàöèé, ïðîâåäåííûõ â ÑØÀ, ïðèáëèçèòåëüíî 0,7 ìëí ñîñòàâèëè ïåðâè÷íûå êàðäèîõèðóðãè÷åñêèå âìåøàòåëüñòâà. Ê òîìó ìîìåíòó, êîãäà àíåñòåçèîëîã âïåðâûå âèäèò ïàöèåíòà, êàê ïðàâèëî, óæå óñòàíîâëåí íåêèé êàðäèîëîãè÷åñêèé äèàãíîç, ïîäòâåðæäåííûé èíâàçèâíûìè è íåèíâàçèâíûìè äèàãíîñòè÷åñêèìè ïðîöåäóðàìè, è ïðèíÿòî ðåøåíèå î õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè. Îñíîâíàÿ öåëü ïðåäîïåðàöèîííîãî îáñëåäîâàíèÿ è ëå÷åíèÿ çàêëþ÷àåòñÿ â îöåíêå è óìåíüøåíèè ðèñêà äëÿ ïàöèåíòà âî âðåìÿ îïåðàöèè è â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Ó êàæäîãî ïàöèåíòà íåîáõîäèìî òùàòåëüíî îöåíèâàòü ôàêòîðû, îïðåäåëÿþùèå ðàçâèòèå ïåðèîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé, è âåäåíèå àíåñòåçèîëîãè÷åñêîãî ïîñîáèÿ. I. Ïðåäñòàâëåíèå î ïàöèåíòå À. Âîçðàñò è ïîë 1. Ïîæèëîé âîçðàñò, îñîáåííî ñòàðøå 70 ëåò, ñâÿçàí ñ áîëüøèì ðèñêîì ðàçâèòèÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ îñëîæíåíèé. Ïî äàííûì èññëåäîâàíèÿ CASS (Îáúåäèíåííîå Èññëåäîâàíèå â Õèðóðãèè Êîðîíàðíûõ Àðòåðèé), ïðè ðåâàñêóëÿðèçàöèè ìèîêàðäà îïåðàöèîííàÿ ñìåðòíîñòü ïàöèåíòîâ ñòàðøå 70 ëåò ñîñòàâëÿåò ïðèáëèçèòåëüíî 7,9% [2]. Ñ 1978 ïî 2001 ã. íåñêîëüêî àâòîðîâ, îñíîâûâàÿñü íà ðåçóëüòàòàõ ìíîãîôàêòîðíîãî àíàëèçà äàííûõ î áîëüøîì ÷èñëå îáùåõèðóðãè÷åñêèõ áîëüíûõ, âûäåëÿëè âîçðàñò ñòàðøå 70 ëåò êàê íåçàâèñèìûé ôàêòîð ðèñêà ñåðäå÷íîé ñìåðòè, ïðè ýòîì íåîáÿçàòåëüíî ðàçâèòèå ïîñëåîïåðàöèîííîãî èíôàðêòà ìèîêàðäà (ÈÌ) [3–7]. 2. Ïîë. Íåçàâèñèìî îò âîçðàñòà ïðè ðåâàñêóëÿðèçàöèè ìèîêàðäà îïåðàöèîííàÿ ñìåðòíîñòü ó æåíùèí áîëåå ÷åì â 2 ðàçà ïðåâûøàåò òàêîâóþ ó ìóæ÷èí. Â. Ôóíêöèîíàëüíûé ñòàòóñ. Äëÿ ïàöèåíòîâ, ïîäâåðãàþùèõñÿ êàðäèîõèðóðãè÷åñêèì âìåøàòåëüñòâàì, êàê è äëÿ áîëüøèíñòâà õèðóðãè÷åñêèõ áîëüíûõ, âîçìîæíî, åäèíñòâåííûì è ñàìûì èíôîðìàòèâíûì èíäåêñîì ðèñêà áóäåò îöåíêà èõ ôóíêöèîíàëüíîãî ñòàòóñà èëè òîëåðàíòíîñòè ê ôèçè÷åñêîé íà- Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии 14 ãðóçêå (åå ïåðåíîñèìîñòè). Ïåðåíîñèìîñòü ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè îáû÷íî èçìåðÿåòñÿ â ìåòàáîëè÷åñêèõ ýêâèâàëåíòàõ (ÌÅÒ). Îäèí ÌÅÒ ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ýíåðãèþ, êîòîðóþ îðãàíèçì ïîòðåáëÿåò â ïîêîå. Çàòðàòû ýíåðãèè ïðè íåêîòîðûõ ïîâñåäíåâíûõ äåéñòâèÿõ, âûðàæåííûå â ÌÅÒ, ïåðå÷èñëåíû â òàáë. 1.1. Ñïîñîáíîñòü ïîäíÿòüñÿ íà ëåñòíè÷íûé ïðîëåò, ñîîòâåòñòâóþùàÿ óìåðåííûì ýíåðãîòðàòàì 4 ÌÅÒ, ÿâëÿåòñÿ ëåãêî èçìåðÿåìûì è ÷óâñòâèòåëüíûì èíäåêñîì ðèñêà ðàçâèòèÿ ÑÑÇ, êîòîðûé îòðàæàåò øèðîêèé ñïåêòð ñïåöèôè÷åñêèõ êàðäèàëüíûõ è íåêàðäèàëüíûõ ôàêòîðîâ. Ñ. Õèðóðãè÷åñêèå ïðîáëåìû è âìåøàòåëüñòâà. Ñàìà ïî ñåáå ñëîæíîñòü õèðóðãè÷åñêîé îïåðàöèè äëÿ ìíîãèõ ïàöèåíòîâ ìîæåò áûòü ñàìûì ãëàâíûì ôàêòîðîì ðèñêà ñìåðòè â ïåðèîïåðàöèîííûé ïåðèîä. Âîñåìüäåñÿò äâà ïðîöåíòà âñåõ êàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ ñîñòàâëÿþò îïåðàöèè øóíòèðîâàíèÿ êîðîíàðíûõ àðòåðèé, èëè êîðîíàðíîå øóíòèðîâàíèå (ÊØ). Âìåøàòåëüñòâà íà êëàïàíàõ è äðóãèå âíóòðèñåðäå÷íûå îïåðàöèè ñâÿçàíû ñ ðèñêîì ñèñòåìíîé è êîðîíàðíîé âîçäóøíîé ýìáîëèè. Îïåðàöèè, ïðè êîòîðûõ òðåáóåòñÿ âåíòðèêóëîòîìèÿ, ïîäðàçóìåâàþò ïîâðåæäåíèå ìèîêàðäà æåëóäî÷êà. Âìåøàòåëüñòâà íà íåñêîëüêèõ êëàïàíàõ èëè îäíîâðåìåííî íà àîðòàëüíîì êëàïàíå è êîðîíàðíûõ àðòåðèÿõ, ñîïðîâîæäàþòñÿ ãîðàçäî áîëüøåé ÷àñòîòîé ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé, ÷åì îïåðàöèè òîëüêî íà îäíîì êëàïàíå èëè òîëüêî íà êîðîíàðíûõ àðòåðèÿõ (ÊØ). Íàêîíåö, ëþáàÿ îïåðàöèÿ, ïðè êîòîðîé òðåáóåòñÿ ÈÊ íà ïðîòÿæåíèè áîëåå 40 ìèí, ñîïðîâîæäàåòñÿ áîëåå âûñîêîé ÷àñòîòîé ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé, êîòîðàÿ óâåëè÷èâàåòñÿ ïðîïîðöèîíàëüíî äëèòåëüíîñòè ÈÊ. Òàáëèöà 1.1. Çàòðàòû ýíåðãèè ïðè ïîâñåäíåâíîé àêòèâíîñòè 1 ÌÅÒ ↓ Ïðèåì ïèùè, îäåâàíèå ↓ Õîäüáà 1–2 êâàðòàëà ïî ïëîñêîñòè ↓ Ëåãêàÿ ðàáîòà ïî äîìó 4 ÌÅÒ ↓ Ïîäúåì íà îäèí ëåñòíè÷íûé ïðîëåò ↓ Òÿæåëàÿ ðàáîòà ïî äîìó, íàïðèìåð îòòèðàíèå ÷åãî-ëèáî ùåòêîé ↓ Ãîëüô, áîóëèíã, òàíöû 10 ÌÅÒ Ïëàâàíèå, ëûæè, òåííèñ, áåã Ïåðåìåùåíèå âíóòðè ïîìåùåíèÿ Áåã íà êîðîòêóþ äèñòàíöèþ II. Êëèíè÷åñêàÿ îöåíêà ñåðäå÷íîé ïàòîëîãèè. Îïåðàöèè íà ñåðäöå îñóùåñòâëÿþòñÿ â îñíîâíîì â ñâÿçè ñ îäíèì èç òðåõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññîâ — èøåìèÿ ìèîêàðäà, ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü (ÑÍ) âñëåäñòâèå çàáîëåâàíèÿ ëèáî êëàïàíîâ, ëèáî ìèîêàðäà, èëè íàðóøåíèÿ ðèòìà. Êàæäûé èç ýòèõ ñèìïòîìîêîìïëåêñîâ èìååò ñâîè õàðàêòåðèñòèêè, îêàçûâàþùèå âëèÿíèå íà ïðîâåäåíèå àíåñòåçèîëîãè÷åñêîãî ïîñîáèÿ ó êàðäèîõèðóðãè÷åñêîãî ïàöèåíòà. Кардиохирургический пациент 15 À. Èøåìèÿ ìèîêàðäà Êëþ÷åâûå êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè Ñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ Íåñòàáèëüíàÿ «êðåùåíäî» ñòåíîêàðäèÿ (îñòðûé êîðîíàðíûé ñèíäðîì) Èøåìèÿ áåç ñòåíîêàðäèè (áåññèìïòîìíàÿ èøåìèÿ) ÈÌ 1. Ñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ. Ñòåíîêàðäèÿ êëàññè÷åñêè îïèñàíà êàê áîëü, îùóùåíèå òÿæåñòè èëè ææåíèÿ â ãðóäíîé êëåòêå çà ãðóäèíîé, îùóùåíèå òåñíîòû â ãðóäíîé êëåòêå, ñäàâëèâàíèÿ ãðóäè. Íàèáîëåå ÷àñòî ýòè îùóùåíèÿ ëîêàëèçîâàíû â îáëàñòè ðàçìåðîì ñî ñæàòûé êóëàê, ìîãóò èððàäèèðîâàòü â øåþ, ÷åëþñòü, ëèáî â ðóêó, ñïèíó, èëè æèâîò. Ñèìïòîìû íàèáîëåå çàìåòíî ïðîÿâëÿþòñÿ ïðè íàãðóçêå, ïîñëå åäû èëè ïðè âîëíåíèè. Ïîäîáíûé ñèìïòîìîêîìïëåêñ ñëóæèò ïðîÿâëåíèåì èøåìèè ìèîêàðäà, êîòîðàÿ âîçíèêàåò, êàê òîëüêî ýíåðãåòè÷åñêèå ïîòðåáíîñòè ìèîêàðäà ïðåâûøàþò ñíàáæåíèå ýíåðãåòè÷åñêèìè ñóáñòðàòàìè. Îáû÷íî ïðåäïîëîæèòåëüíîé ïðè÷èíîé èøåìèè ÿâëÿåòñÿ îáñòðóêöèÿ êîðîíàðíîãî êðîâîòîêà. Íàèáîëåå ÷àñòî ýòî ñîñòîÿíèå ðàçâèâàåòñÿ âñëåäñòâèå àòåðîñêëåðîçà êîðîíàðíûõ àðòåðèé.  îòñóòñòâèå ñïåöèôè÷åñêèõ ïîâðåæäåíèé êîðîíàðíûõ àðòåðèé èøåìèÿ òàêæå ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ ïðè ñïàçìå êîðîíàðíûõ àðòåðèé, òðàâìå è âàñêóëèòå. Ïîñêîëüêó ëîêàëèçàöèÿ ïðîÿâëåíèé, òèï è òÿæåñòü ñòåíîêàðäèè çà÷àñòóþ íå ñîîòâåòñòâóþò ñòåïåíè ïîòåíöèàëüíîãî ïîâðåæäåíèÿ ìèîêàðäà è àíàòîìè÷åñêîé ëîêàëèçàöèè ïîðàæåíèÿ êîðîíàðíûõ àðòåðèé, âðà÷ äîëæåí îáðàòèòü âíèìàíèå íà äðóãèå õàðàêòåðèñòèêè àíãèíîçíîãî ñèíäðîìà, íàïðèìåð, íà ñîîòíîøåíèå ïðîÿâëåíèé ñ ôèçè÷åñêîé íàãðóçêîé, äèíàìèêó ðàçâèòèÿ ñèìïòîìîâ è îñîáåííî íà ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ ïåðôóçèè ìèîêàðäà è êàòåòåðèçàöèè ñåðäöà. Ïðè íàãðóçêå ÷àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé (×ÑÑ) è àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå (ÀÄ) ïàöèåíòà âîçðàñòàþò äî óðîâíåé, ïðè êîòîðûõ âîçíèêàåò ñòåíîêàðäèÿ. Ýòîò «àíãèíîçíûé ïîðîã» (×ÑÑ è ÀÄ, ïðè êîòîðûõ âîçíèêàåò ñòåíîêàðäèÿ) ÿâëÿåòñÿ âàæíûì îðèåíòèðîì ïðè ïåðèîïåðàöèîííîé êîððåêöèè ãåìîäèíàìèêè. Óðîâåíü ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè, ïðè êîòîðîì âîçíèêàåò ñòåíîêàðäèÿ, ñîãëàñíî êëàññèôèêàöèè Íüþ-Éîðêñêîé êàðäèîëîãè÷åñêîé àññîöèàöèè èëè Êàíàäñêîãî ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîãî îáùåñòâà ïîìîãàåò ïðîãíîçèðîâàòü ðèñê èøåìè÷åñêîãî ïîâðåæäåíèÿ èëè ñìåðòè âî âðåìÿ îïåðàöèè (òàáë. 1.2). Ïðè ïðîâåäåíèè ðåâàñêóëÿðèçàöèè íà êîðîíàðíûõ ñîñóäàõ îïåðàöèîííàÿ ñìåðòíîñòü ñðåäè áîëüíûõ ñ ñèìïòîìàìè ñòåíîêàðäèè IV ôóíêöèîíàëüíîãî êëàññà ïî÷òè â 2 ðàçà âûøå, ÷åì ñðåäè áîëüíûõ ñî ñòåíîêàðäèåé Ø ôóíêöèîíàëüíîãî êëàññà [2]. Ñòåíîêàðäèÿ, âîçíèêàþùàÿ â ïîêîå, ïðåäïîëàãàåò ñóáòîòàëüíóþ îáñòðóêöèþ ñîñóäà àòåðîñêëåðîòè÷åñêîé áëÿøêîé, ñïàçì êîðîíàðíîé àðòåðèè èëè ñïàçì â ðàéîíå ÷àñòè÷íîé îáñòðóêöèè. Ó ïàöèåíòîâ ñ êëàïàí- 16 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии íûì ïîðîêîì ñåðäöà, îñîáåííî c àîðòàëüíûì ñòåíîçîì, ñòåíîêàðäèÿ â ïîêîå ÷àñòî âîçíèêàåò âñëåäñòâèå ñîïóòñòâóþùåé ÈÁÑ. Òàáëèöà 1.2. Ôóíêöèîíàëüíàÿ êëàññèôèêàöèÿ àíãèíîçíîãî ñèíäðîìà Ôóíêöèîíàëüíûé Íüþ-Éîðêñêàÿ êàðäèîëîãè÷åñêàÿ Êàíàäñêîå ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîå êëàññ àññîöèàöèÿ îáùåñòâî Íåò ñòåíîêàðäèè ïðè ïîâñåäíåâíîé íàãðóçêå (õîäüáà èëè ïîäúåì ïî ëåñòíèöå). Ñòåíîêàðäèÿ ïðè ÷ðåçìåðíîé èëè äëèòåëüíîé íàãðóçêå I Ïàòîëîãèÿ ñåðäöà áåç îãðàíè÷åíèÿ ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòè II Íåáîëüøîå îãðàíè÷åíèå â ïîâñåäÍåáîëüøîå îãðàíè÷åíèå ôèçè÷åíåâíîé àêòèâíîñòè. Îãðàíè÷åíèå ñêîé àêòèâíîñòè. Ïðè ïîâñåäíåâõîäüáû èëè ïîäúåìà ïî ëåñòíèöå íîé íàãðóçêå âîçíèêàåò îäûøêà áûñòðî, ïîäúåìà â ãîðó, õîäüáû ïîèëè ñòåíîêàðäèÿ ñëå åäû èëè â õîëîäíóþ ïîãîäó III Çàìåòíîå îãðàíè÷åíèå ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòè. Êîìôîðò â ïîêîå IV Íåâîçìîæíîñòü âûïîëíÿòü ëþáûå Ñòåíîêàðäèÿ â ïîêîå, óñèëèâàåòôèçè÷åñêèå äåéñòâèÿ áåç îùóùåíèÿ ñÿ ïðè íàãðóçêå äèñêîìôîðòà. Ñòåíîêàðäèÿ â ïîêîå Çàìåòíîå îãðàíè÷åíèå ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòè. Âîçìîæíîñòü ïðîéòè 1–2 êâàðòàëà ïî ïëîñêîñòè 2. Íåñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ, êîòîðóþ èíîãäà íàçûâàþò «êðåùåíäî», «ïðåäûíôàðêòíàÿ» ñòåíîêàðäèÿ, èëè îñòðûé êîðîíàðíûé ñèíäðîì. Âêëþ÷àåò âíîâü âîçíèêøóþ ñòåíîêàðäèþ èëè áûñòðîå ïðîãðåññèðîâàíèå ñóùåñòâóþùèõ ñèìïòîìîâ. Ýòè ñèìïòîìû ÷àñòî ñâèäåòåëüñòâóþò î áûñòðîì ðîñòå, ðàçðûâå èëè ýìáîëèè ñóùåñòâóþùåé áëÿøêè. Ó ïàöèåíòîâ ýòîé êàòåãîðèè áîëåå âûñîêàÿ ÷àñòîòà ðàçâèòèÿ ÈÌ è ñëó÷àåâ âíåçàïíîé ñìåðòè, âûÿâëåíèÿ îêêëþçèè ëåâîé îñíîâíîé êîðîíàðíîé àðòåðèè, à îïåðàöèîííàÿ ñìåðòíîñòü â 3,5 ðàçà âûøå, ÷åì â ñðåäíåì ïðè âñåõ îïåðàöèÿõ ïî ïîâîäó ðåâàñêóëÿðèçàöèè ìèîêàðäà [2]. 3. Èøåìèÿ ìèîêàðäà áåç ñòåíîêàðäèè ìîæåò ïðîÿâëÿòüñÿ îäûøêîé, áûñòðûì ðàçâèòèåì îòåêà ëåãêèõ, íàðóøåíèÿìè ðèòìà, îáìîðîêîì èëè «àíãèíîçíûì ýêâèâàëåíòîì», íàèáîëåå ÷àñòî ïðåäñòàâëåííûì êàê àáäîìèíàëüíûé äèñêîìôîðò èëè áîëüþ â íèæíåé ÷åëþñòè. Àíãèíîçíàÿ áîëü ÿâëÿåòñÿ «âåðõóøêîé àéñáåðãà», ïîñêîëüêó îíà ðàçâèâàåòñÿ ãîðàçäî ïîçæå íàðóøåíèé êîðîíàðíîãî êðîâîòîêà, îáóñëîâëèâàþùèõ äèñôóíêöèþ æåëóäî÷êà, íàðóøåíèÿ ïåðôóçèè è èçìåíåíèÿ ñåãìåíòà ST íà ýëåêòðîêàðäèîãðàììå (ÝÊÃ). Ó íåêîòîðûõ ïàöèåíòîâ íàáëþäàþòñÿ èøåìè÷åñêèå èçìåíåíèÿ íà ÝÊÃ, â ïîêîå èëè ïðè íàãðóçêå, áåç êàêèõëèáî äðóãèõ ñèìïòîìîâ. Áîëåå 50% âñåõ ïàöèåíòîâ ñ õðîíè÷åñêîé ñòàáèëüíîé ñòåíîêàðäèåé ïåðåíîñÿò â òå÷åíèå äíÿ ýïèçîäû áåññèìïòîìíîé èøåìèè, êîòîðûå íàèáîëåå õàðàêòåðíû äëÿ óòðåííèõ ÷àñîâ. Ïîäîáíàÿ áåññèìïòîìíàÿ èøåìèÿ íàèáîëåå ñâîéñòâåííà ïîæèëûì è áîëüíûì ñàõàðíûì äèàáåòîì (ÑÄ), à òàêæå ëåæèò â îñíîâå êàê ìèíèìóì 15–35% Кардиохирургический пациент 17 âñåõ ñëó÷àåâ ÈÌ. Âîçìîæíî, èç-çà ñîïóòñòâóþùåãî çàáîëåâàíèÿ èëè èççà òîãî, ÷òî ïàöèåíòû ñ áåññèìïòîìíîé èøåìèåé ïîäâåðãàþòñÿ îïåðàöèè ïðè äàëåêî çàøåäøåì ïðîöåññå, íàëè÷èå áåññèìïòîìíîé èøåìèè ñâÿçûâàþò ñ íåáëàãîïðèÿòíûì ïðîãíîçîì. Mangano è ñîàâò. [8] âûÿâèëè âûñîêóþ ÷àñòîòó ðàçâèòèÿ ïåðèîïåðàöèîííîé èøåìèè ìèîêàðäà.  ýòîì èññëåäîâàíèè, çàòðàãèâàþùåì íåêîðîíàðíûå îïåðàöèè, ïåðèîïåðàöèîííàÿ èøåìèÿ ìèîêàðäà âîçíèêàëà â ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ó 20%, èíòðàîïåðàöèîííî ó 25%, â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ó 40% ïàöèåíòîâ ñ ïîäòâåðæäåííîé ÈÁÑ èëè íàëè÷èåì ôàêòîðîâ ðèñêà åå ðàçâèòèÿ. Ïåðèîïåðàöèîííàÿ èøåìèÿ áûëà áåññèìïòîìíîé áîëåå ÷åì ó 75% âêëþ÷åííûõ ïàöèåíòîâ. Íàëè÷èå èøåìè÷åñêèõ èçìåíåíèé íà ïðåäîïåðàöèîííîé ÝÊà ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé, íàðÿäó ñ ïåðåíîñèìîñòüþ íàãðóçêè, âàæíûé ïðîãíîñòè÷åñêèé ïðèçíàê ðàçâèòèÿ êàðäèàëüíûõ îñëîæíåíèé ïîñëå îïåðàöèè [9]. Áîëåå ïîëîâèíû âñåõ ñëó÷àåâ ïåðèîïåðàöèîííîãî ÈÌ ïðè ëþáûõ âèäàõ õèðóðãèè ñ÷èòàþòñÿ áåññèìïòîìíûìè. 4. Ïðåäøåñòâóþùèé èíôàðêò ìèîêàðäà. Èíòåðâàë ìåæäó ïðåäøåñòâóþùèì èíôàðêòîì ìèîêàðäà è îïåðàöèåé. Ó ïàöèåíòîâ, ïîäâåðãàþùèõñÿ íåêàðäèîõèðóðãè÷åñêèì âìåøàòåëüñòâàì, ðèñê ðàçâèòèÿ ïîâòîðíîãî ÈÌ â ïåðèîïåðàöèîííîì ïåðèîäå âñåãäà ñ÷èòàëñÿ ñâÿçàííûì ñ äëèòåëüíîñòüþ ïðîìåæóòêà ìåæäó ïîñëåäíèì ÈÌ è äàòîé îïåðàöèè. Åñëè ïðåäøåñòâóþùèé ÈÌ âîçíèê â òå÷åíèå 3 ìåñ äî îïåðàöèè, òî ðèñê ðàçâèòèÿ ïîâòîðíîãî ÈÌ âî âðåìÿ îïåðàöèè â 70-õ ãîäàõ XX âåêà ñîñòàâëÿë 27–37% ïî ñðàâíåíèþ ñ ïðèáëèçèòåëüíî 4–6%, â ñëó÷àå, åñëè ÈÌ ðàçâèëñÿ ðàíåå ÷åì çà 6 ìåñ äî îïåðàöèè [10].  ðàííèõ 90-õ ãîäàõ ýòîò ðèñê ñíèçèëñÿ çà ñ÷åò ïðèìåíåíèÿ àãðåññèâíîãî èíâàçèâíîãî ìîíèòîðèíãà è óëó÷øåíèÿ ðàáîòû îòäåëåíèé èíòåíñèâíîé òåðàïèè. Áîëåå âàæíî òî, ÷òî ó ïàöèåíòîâ, ïåðåíåñøèõ ÈÌ áîëåå ÷åì çà 1 ìåñ äî îïåðàöèè, ïðè îòñðî÷êå íåêàðäèîõèðóðãè÷åñêîé îïåðàöèè íà ñðîê äî 6 ìåñ ïîñëå ÈÌ ïðåèìóùåñòâà îòñóòñòâîâàëè [5]. Äëÿ ïàöèåíòîâ áåç ïðåäøåñòâóþùåãî ÈÌ ðèñê ðàçâèòèÿ ïåðèîïåðàöèîííîãî ÈÌ ïðèáëèçèòåëüíî ðàâåí 0,1– 0,7%. Ïåðèîïåðàöèîííûé ÈÌ ðàçâèâàåòñÿ íàèáîëåå ÷àñòî â ïåðâûå 2–3 äíÿ ïîñëå îïåðàöèè è îñëîæíÿåòñÿ î÷åíü âûñîêîé (50–70%) ñìåðòíîñòüþ, êîòîðàÿ íàìíîãî ïðåâûøàåò ñìåðòíîñòü ïðè ÈÌ, ðàçâèâàþùèõñÿ âíå ñâÿçè ñ õèðóðãè÷åñêîé îïåðàöèåé. Ýòî, ïî-âèäèìîìó, îáóñëîâëåíî òåì, ÷òî ïåðèîïåðàöèîííûå ÈÌ îáû÷íî ÿâëÿþòñÿ áåññèìïòîìíûìè è îñòàþòñÿ áåç âíèìàíèÿ âðà÷à. Ó ïàöèåíòîâ, ïîäâåðãàþùèõñÿ ðåâàñêóëÿðèçàöèè ìèîêàðäà, ðèñê ñìåðòè âñëåäñòâèå ïåðèîïåðàöèîííîãî ÈÌ ìåíüøå, âîçìîæíî ïîòîìó, ÷òî îïåðàöèÿ ñàìà ïî ñåáå èçìåíÿåò òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ.  1989 ã. ó ïàöèåíòîâ, ïîäâåðãøèõñÿ èçîëèðîâàííîé ðåâàñêóëÿðèçàöèè ìèîêàðäà â òå÷åíèå 30 äíåé ïîñëå îñòðîãî ÈÌ, ëåòàëüíîñòü ñîñòàâèëà 5,7%. Íàèáîëüøåé (11,0%) ëåòàëüíîñòü îêàçàëàñü ó ïàöèåíòîâ, ïåðåíåñøèõ îïåðàöèè íà ñåðäöå â òå÷åíèå ïåðâûõ 3 äíåé ïîñëå ÈÌ, áîëåå íèçêèé óðîâåíü (5,9%) 18 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии íàáëþäàëñÿ ó îïåðèðîâàííûõ â ñðîêè îò 4 äî 7 äíåé ïîñëå ÈÌ, à ñàìàÿ íèçêàÿ ëåòàëüíîñòü (2,4%) îòìå÷åíà â ñëó÷àå, êîãäà îïåðàöèÿ ñîñòîÿëàñü â ïåðèîä ìåæäó 8-ì è 30-ì äíåì ïîñëå ÈÌ. Ýòè äàííûå ïîçâîëèëè ñîñòàâèòü ðåêîìåíäàöèè, ñîãëàñíî êîòîðûì ïëàíîâîå ÊØ ïîñëå ÈÌ ñëåäóåò îòêëàäûâàòü êàê ìèíèìóì íà íåäåëþ [11]. Ïåðèîïåðàöèîííûé èíôàðêò ìèîêàðäà ó ïàöèåíòîâ ñ ïðåäøåñòâóþùèì êîðîíàðíûì øóíòèðîâàíèåì. Ó ïàöèåíòîâ, ïîäâåðãøèõñÿ ÊØ è âåðíóâøèõñÿ â îïåðàöèîííóþ äëÿ ïðîâåäåíèÿ îïåðàöèè íå íà ñåðäöå, ðèñê ðàçâèòèÿ ïåðèîïåðàöèîííîãî ÈÌ (0–1,2%) è ïåðèîïåðàöèîííîé ñåðäå÷íîé ñìåðòè (0,5–0,9%) ÿâëÿåòñÿ íèçêèì è ïðèáëèæàåòñÿ ê òàêîâîìó ó ïàöèåíòîâ áåç ïðåäøåñòâóþùåãî ÈÌ. Äëÿ ñðàâíåíèÿ, áîëåå âûñîêàÿ ñìåðòíîñòü ñâÿçàíà ñ ïðîâåäåíèåì îïåðàöèé íå íà ñåðäöå îäíîâðåìåííî ñ ÊØ [12]. Ëîêàëèçàöèÿ è ðàñïðîñòðàíåííîñòü èíôàðêòà ìèîêàðäà. Ïåðåäíèé ÈÌ áîëåå ÷àñòî ñâÿçûâàþò ñ ðàçâèòèåì ëåâîæåëóäî÷êîâîé íåäîñòàòî÷íîñòè, òîãäà êàê íèæíèé ÈÌ ñ áîëüøåé âåðîÿòíîñòüþ áóäåò îñëîæíåí ðàçâèòèåì áðàäèêàðäèè è áëîêàäû. Íàëè÷èå â àíàìíåçå òàêèõ îñëîæíåíèé, êàê ÑÍ èëè àðèòìèè â ðàííåì ïîñòèíôàðêòíîì ïåðèîäå, ìîæåò îêàçàòü ïîìîùü â ïðîãíîçèðîâàíèè ðàçâèòèÿ ïåðèîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé. Ëîêàëèçàöèÿ ïðåäøåñòâóþùåãî ÈÌ ìîæåò âëèÿòü íà ñòåïåíü ðèñêà âîçíèêíîâåíèÿ ïîâòîðíîãî ÈÌ â ñâÿçè ñ àíåñòåçèåé è îïåðàöèåé. Â. Çàñòîéíàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü Êëþ÷åâûå êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè Óòîìëÿåìîñòü Îäûøêà ïðè íàãðóçêå Îðòîïíîý Íî÷íûå ïðèñòóïû ñåðäå÷íîé àñòìû Çàñòîéíàÿ ÑÍ â àíàìíåçå Íàëè÷èå êëàïàííîãî ïîðîêà ñåðäöà Íàáóõàíèå ÿðåìíûõ âåí Õðèïû 1. Êëèíè÷åñêàÿ îöåíêà æåëóäî÷êîâîé ôóíêöèè. Ïðåäîïåðàöèîííàÿ îöåíêà òîëåðàíòíîñòè ê ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå ìîæåò ÿâëÿòüñÿ äîñòàòî÷íî ÷óâñòâèòåëüíûì êðèòåðèåì îöåíêè æåëóäî÷êîâîé ôóíêöèè ó ïàöèåíòà. Ñòåïåíü òîëåàðíòíîñòè ê ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ðàâíàÿ ïðèáëèçèòåëüíî 4 ÌÅÒ, ýêâèâàëåíòíàÿ ïîäúåìó íà îäèí ëåñòíè÷íûé ïðîëåò, ñâèäåòåëüñòâóåò î ñîõðàííîé æåëóäî÷êîâîé ôóíêöèè. Îäíàêî èíîãäà áûâàåò òðóäíî îöåíèòü æåëóäî÷êîâóþ ôóíêöèþ, îñíîâûâàÿñü òîëüêî íà äàííûõ àíàìíåçà, îñîáåííî ó ïàöèåíòîâ, ÷åé çàïàñ ïåðåíîñèìîñòè îãðàíè÷åí èç-çà âíåñåðäå÷íûõ ôàêòîðîâ. Êëàïàííûå è âðîæäåííûå ïîðîêè ñåðäöà, êàê ïðàâèëî, õàðàêòåðèçóþòñÿ ïîñòåïåííûì ïðîãðåññèðîâàíèåì çàñòîéíîé ÑÍ (ÇÑÍ). Äëÿ ñðàâíåíèÿ, ó ïàöèåíòîâ ñ çàáîëåâàíèåì êîðîíàðíûõ àðòåðèé ñèìïòîìû ÑÍ ìîãóò íå ïðîÿâëÿòüñÿ äî âîçíèêíîâåíèÿ Кардиохирургический пациент 19 èøåìèè. Äèñôóíêöèÿ æåëóäî÷êîâ ìîæåò ðàçâèòüñÿ ïî÷òè îäíîâðåìåííî ñ ýïèçîäîì èøåìèè è ìîæåò ñîõðàíÿòüñÿ ïîñòîÿííî ïîñëå ÈÌ. 2. Ïåðèîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ. Íàëè÷èå ïåðåä îïåðàöèåé ïðèçíàêîâ ÇÑÍ èëè íàðóøåíèÿ ôóíêöèè æåëóäî÷êîâ ñâÿçàíî ñ áîëåå âûñîêèì ðèñêîì ñìåðòè âî âðåìÿ îïåðàöèè. Ñîãëàñíî ðåçóëüòàòàì íåäàâíî ïðîâåäåííûõ èññëåäîâàíèé, ó ïàöèåíòîâ, ïîäâåðãàþùèõñÿ ÊØ, ðèñê ðàçâèòèÿ ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé èëè ñìåðòè áûë â 2–3 ðàçà âûøå â ñëó÷àå, åñëè ïåðåä îïåðàöèåé ó íèõ èìåëèñü ïðèçíàêè ÇÑÍ, è â 30 ðàç âûøå, åñëè ïàöèåíòû áûëè â ñîñòîÿíèè êàðäèîãåííîãî øîêà [13, 14]. Ñ. Àðèòìèè Êëþ÷åâûå êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè Ñåðäöåáèåíèÿ — õðîíè÷åñêèå èëè îñòðûå Ãîëîâîêðóæåíèÿ Îáìîðîê èëè ïîëóîáìîðîê 1. Ðàñïðîñòðàíåííîñòü. Àðèòìèè ñåðäöà ÷àñòî âñòðå÷àþòñÿ ó ïàöèåíòîâ â êàðäèîõèðóðãè÷åñêîé ïðàêòèêå.  ïåðèîïåðàöèîííîì ïåðèîäå íàðóøåíèÿ ðèòìà âîçíèêàþò áîëåå ÷åì ó 75% ïàöèåíòîâ. Îäíàêî óãðîæàþùèå æèçíè àðèòìèè âñòðå÷àþòñÿ ìåíåå ÷åì â 1% ñëó÷àåâ. 2. Íàäæåëóäî÷êîâàÿ òàõèêàðäèÿ. Íàäæåëóäî÷êîâàÿ òàõèêàðäèÿ (ÍÆÒ) â ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ïðîÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå ÷àñòî â âèäå ñåðäöåáèåíèÿ èëè ïîëóîáìîðîêà. ×àñòîòà ðàçâèòèÿ òðåïåòàíèÿ ïðåäñåðäèé è ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé (ÔÏ), íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûõ ÍÆÒ, ïîâûøàåòñÿ ñ óâåëè÷åíèåì âîçðàñòà èç-çà ïðèñîåäèíåíèÿ îðãàíè÷åñêîé ïàòîëîãèè ñåðäöà. ÔÏ è òðåïåòàíèå ïðåäñåðäèé ÿâëÿþòñÿ íåñïåöèôè÷íûìè ïðèçíàêàìè ðàñïðîñòðàíåííîãî ïîðàæåíèÿ ñåðäöà. Ïàðîêñèçìàëüíàÿ ÍÆÒ ÷àñòî âñòðå÷àåòñÿ ó ìîëîäûõ èíäèâèäóóìîâ áåç î÷åâèäíîé ïàòîëîãèè ñåðäöà. Ýòè âèäû àðèòìèé îáû÷íî íå âûçûâàþò êëèíè÷åñêè çíà÷èìûõ ãåìîäèíàìè÷åñêèõ íàðóøåíèé. Îäíàêî ó ïàöèåíòîâ ñ íàðóøåííîé ôóíêöèåé æåëóäî÷êîâ, ïîðàæåíèåì ìèòðàëüíîãî èëè àîðòàëüíîãî êëàïàíà, ãèïåðòðîôèðîâàííûì ëåâûì èëè ïðàâûì æåëóäî÷êîì èëè ëåãî÷íîé ïàòîëîãèåé ïîòåðÿ ïðåäñåðäíîãî âêëàäà â íàïîëíåíèå æåëóäî÷êîâ, âûçâàííàÿ ÍÆÒ, ìîæåò çíà÷èòåëüíî ñíèçèòü ñåðäå÷íûé âûáðîñ (ÑÂ). Ó ïàöèåíòîâ ñ âíóòðèàîðòàëüíûì áàëëîíîì íàëè÷èå ÍÆÒ ìîæåò çàòðóäíèòü ñâîåâðåìåííîå ðàçäóòèå áàëëîíà àïïàðàòîì.  èññëåäîâàíèÿõ, ïðîâåäåííûõ Magovern è ñîàâò. [13] è Higgins è ñîàâò. [14], íàëè÷èå àðèòìèé â ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå áûëî ñâÿçàíî ñ íåáîëüøèì, íî ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìûì óâåëè÷åíèåì ÷èñëà îñëîæíåíèé ïîñëå ÊØ. 3. Æåëóäî÷êîâàÿ òàõèêàðäèÿ. Æåëóäî÷êîâûå àðèòìèè ìîãóò íàïðÿìóþ èíäóöèðîâàòü ôèáðèëëÿöèþ æåëóäî÷êîâ (ÔÆ), îñîáåííî åñëè îíè ðàçâèâàþòñÿ â óñëîâèÿõ îñòðîãî, èëè íåäàâíî ðàçâèâøåãîñÿ ÈÌ. Æåëóäî÷êîâûå àðèòìèè, êîòîðûå íàáëþäàþòñÿ â òå÷åíèå ìíîãèõ ëåò, îñîáåííî ó ïîæèëûõ ïàöèåíòîâ, è àðèòìèè, êîòîðûå èñ÷åçàþò ïðè íàãðóçêå, ñ 20 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии áîëüøîé âåðîÿòíîñòüþ ìîæíî ñ÷èòàòü äîáðîêà÷åñòâåííûìè. ×àñòîòà ðàçâèòèÿ æåëóäî÷êîâûõ àðèòìèé ïîâûøàåòñÿ íà ôîíå ìåòàáîëè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ (ãèïîêàëèåìèÿ), ãëèêîçèäíîé èíòîêñèêàöèè è ïðîãðåññèðóþùåé ÑÍ. 4. Áðàäèêàðäèÿ. Àíåñòåòèêè ÷àñòî îêàçûâàþò âëèÿíèå íà àâòîìàòèçì ñèíóñíî-ïðåäñåðäíîãî (ñèíóñíîãî) óçëà, îäíàêî ðåäêî âûçûâàþò ïîëíóþ àòðèîâåíòðèêóëÿðíóþ (AB-) áëîêàäó. Ïàöèåíòû áåç ñèìïòîìîâ, íî ñ ïîäòâåðæäåííîé íà ÝÊà ïàòîëîãèåé ÀÂ-ïðîâåäåíèÿ (óäëèíåíèå èíòåðâàëà P—R, îäíî-, èëè äâóõïó÷êîâàÿ áëîêàäà) ðåäêî íóæäàþòñÿ âî âðåìåííîé êàðäèîñòèìóëÿöèè â ïåðèîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Îäíàêî ïàöèåíòû ñ ñèìïòîìàìè èëè ñ AB-áëîêàäîé 2-é ñòåïåíè òèïà Ìîáèòö II èëè ïîëíîé AB-áëîêàäîé íóæäàþòñÿ â ïðåäîïåðàöèîííîé îöåíêå íåîáõîäèìîñòè óñòàíîâêè âðåìåííîãî êàðäèîñòèìóëÿòîðà. Ïðè ïîñòàíîâêå êàòåòåðà Ñâàíà—Ãàíñà ó ïàöèåíòîâ ñ áëîêàäîé ëåâîé íîæêè ïó÷êà Ãèñà íåîáõîäèìî èìåòü ïîä ðóêîé ÷ðåñêîæíûé êàðäèîñòèìóëÿòîð â ñâÿçè ñ ðèñêîì ðàçâèòèÿ áëîêàäû ïðàâîé íîæêè, ò.å. âîçíèêíîâåíèÿ ïîëíîé AB-áëîêàäû, ïðè ïðîâåäåíèè êàòåòåðà â ëåãî÷íóþ àðòåðèþ (ËÀ). Íàèáîëåå âûñîêèé ðèñê ïðè óñòàíîâêå êàòåòåðà Ñâàíà— Ãàíñà ñóùåñòâóåò ó ïàöèåíòîâ ñ áëîêàäîé ëåâîé íîæêè ïó÷êà Ãèñà è ïîðàæåíèåì ïðàâîé êîðîíàðíîé àðòåðèè. D. Öèàíîç. Ýòî ñèíþøíàÿ îêðàñêà êîæè âñëåäñòâèå íàëè÷èÿ äåîêñèãåíèðîâàííîãî ãåìîãëîáèíà â êðîâè. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî íàëè÷èå öèàíîçà îïðåäåëÿåòñÿ íå ñîîòíîøåíèåì îêñèãåíèðîâàííîãî è äåîêñèãåíèðîâàííîãî ãåìîãëîáèíà, à àáñîëþòíûì êîëè÷åñòâîì äåîêñèãåíèðîâàííîãî ãåìîãëîáèíà. Äëÿ âîçíèêíîâåíèÿ âèäèìîãî öèàíîçà íåîáõîäèìî ïðèñóòñòâèå áîëåå 5 ã äåîêñèãåíèðîâàííîãî ãåìîãëîáèíà íà 100 ìë êðîâè.  ñâÿçè ñ ýòèì öèàíîç ÿâëÿåòñÿ ÷àñòûì ñèìïòîìîì ïðè íåêîòîðûõ ôîðìàõ âðîæäåííûõ ïîðîêîâ ñåðäöà è ïðè âòîðè÷íûõ ýðèòðîöèòîçàõ. Òàêèì îáðàçîì, íà ôîíå àíåìèè òêàíåâàÿ ãèïîêñåìèÿ ìîæåò íàáëþäàòüñÿ áåç ðàçâèòèÿ öèàíîçà. Ñòåïåíü öèàíîçà, âûÿâëÿåìîãî êëèíè÷åñêè, çàâèñèò êàê îò êðîâîòîêà, òàê è îò òîëùèíû êîæè â ðàçëè÷íûõ ó÷àñòêàõ òåëà. Ýòî îçíà÷àåò, öèàíîç íàèáîëåå âûðàæåí â ïàëüöàõ è íîãòåâûõ ëîæàõ (ïëîõî ïåðôóçèðóåìûå òêàíè), íà ãóáàõ è ñëèçèñòûõ îáîëî÷êàõ (òîíêàÿ êîæà). Öèàíîç ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ âòîðè÷íî, âñëåäñòâèå ìíîæåñòâà ñåðäå÷íîëåãî÷íûõ ðàññòðîéñòâ, òàêèõ êàê ñèíäðîì íèçêîãî Ñ (êàðäèîãåííûé øîê), ïíåâìîíèÿ, ðåñïèðàòîðíûé äèñòðåññ-ñèíäðîì âçðîñëûõ. Òåì íå ìåíåå íàèáîëåå ÷àñòî êëèíè÷åñêè âûÿâëÿåìûé öèàíîç îïðåäåëÿåòñÿ ïðè âðîæäåííûõ, ïðèîáðåòåííûõ èëè ôèçèîëîãè÷åñêèõ âíóòðèñåðäå÷íûõ øóíòàõ ñïðàâà—íàëåâî (ò.å. ïðåäñåðäíûå èëè æåëóäî÷êîâûå äåôåêòû, òåáåçèâûå âåíû). E. Ìíîãîôàêòîðíûå èíäåêñû ðèñêà. Ìíîãîôàêòîðíûå èíäåêñû, êîòîðûå îïðåäåëÿþò îòíîñèòåëüíóþ çíà÷èìîñòü ìíîãèõ êëèíè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé, ñ÷èòàþòñÿ áîëåå öåííûìè, ÷åì êàêîé-ëèáî îäèí ôàêòîð, äëÿ îïðåäåëåíèÿ Кардиохирургический пациент 21 Òàáëèöà 1.3. Ìíîãîôàêòîðíûå èíäåêñû ðèñêà ðàçâèòèÿ ïåðèîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé ÑÑÇ ïðè âíåñåðäå÷íûõ õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâàõ: êðàòêèé ïåðå÷åíü çíà÷èìûõ ôàêòîðîâ ðèñêà, âûÿâëåííûõ â íåäàâíî ïðîâåäåííûõ ìíîãîôàêòîðíûõ àíàëèçàõ Ôàêòîð ðèñêà Goldman è ñîàâò., 1978 [3] Detsky è ñîàâò., 1986 (ìîäèôèöèðîâàííûé èíäåêñ) [4] American College of Cardiology/ American Heart Association, 2002 [5] American College of Physicians, 1997 [6] Boersma è ñîàâò., 2001 [7] Âîçðàñò ñòàðøå 70 ëåò X X X X X Ñòåíîêàðäèÿ X X X X Îñòðûé êîðîíàðíûé ñèíäðîì XX XX XX X X X X XX X Èíôàðêò ìèîêàðäà XX Îòåê ëåãêèõ Ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü XX X Òîëåðàíòíîñòü ê ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå X X XX Êëàïàííûé àîðòàëüíûé ñòåíîç X XX X XX Íàäæåëóäî÷êîâûå àðèòìèè X X X X Æåëóäî÷êîâûå àðèòìèè X X X X Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ X Ïàòîëîãèÿ ëåãêèõ X X Ïàòîëîãèÿ ïî÷åê X X Ïàòîëîãèÿ ïå÷åíè X X Èíñóëüò X X X X X Ñàõàðíûé äèàáåò XX X Îáëàñòü õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà X Ýêñòðåííàÿ õèðóðãèÿ X XX X Òåðàïèÿ β-áëîêàòîðàìè Ïðèìå÷àíèå. X — ôàêòîð ðèñêà; ÕÕ — îñíîâíîé ôàêòîð ðèñêà. X X 22 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии ðèñêà ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé ÑÑÇ èëè ðèñêà ðàçâèòèÿ ëþáûõ îñëîæíåíèé âîîáùå. Íà÷èíàÿ ñ 70-õ ãîäîâ XX âåêà ïðåäëîæåíî ìíîãî òàêèõ èíäåêñîâ [3–6] êàê äëÿ ïàöèåíòîâ, ïîäâåðãàþùèõñÿ íåêàðäèîõèðóðãè÷åñêèì îïåðàöèÿì, òàê è äëÿ êàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ, îñîáåííî ïðè ÊØ [13–15].  òàáë. 1.3 ïðèâåäåíû êëèíè÷åñêèå ôàêòîðû ðèñêà ïðè íåêàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâàõ è èõ îòíîñèòåëüíàÿ çíà÷èìîñòü ñîãëàñíî ïÿòè îñíîâíûì ìíîãîôàêòîðíûì èíäåêñàì. Áîëüøèíñòâî èç íèõ ñîäåðæàò îïðåäåëåííûå ôàêòîðû, êîòîðûå ó÷èòûâàþò òÿæåñòü ÈÁÑ, ÇÑÍ, êëàïàííûõ ïîðîêîâ ñåðäöà, îáùåå ñîñòîÿíèå ïàöèåíòà è âèä îïåðàöèè. Èíäåêñ, ðàçðàáîòàííûé Boersma è ñîàâò. [7] â 2001 ã., âïåðâûå âêëþ÷àë ïðåäîïåðàöèîííîå íàçíà÷åíèå β-áëîêàòîðîâ êàê íåçàâèñèìûé ôàêòîð ñíèæåíèÿ ðèñêà. Gilbert è ñîàâò. [16] ñðàâíèëè âîçìîæíîñòü ïðîãíîçèðîâàòü ðàçâèòèå îñëîæíåíèé ÑÑÇ ó 2035 ïàöèåíòîâ ñ ïîìîùüþ ÷åòûðåõ èíäåêñîâ è íå îáíàðóæèëè ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìûõ îòëè÷èé.  1997 ã. Àìåðèêàíñêàÿ êàðäèîëîãè÷åñêàÿ êîëëåãèÿ è Àìåðèêàíñêàÿ àññîöèàöèÿ ñåðäöà îáúåäèíèëè óñèëèÿ äëÿ ñîçäàíèÿ ïðîñòîé òðåõóðîâíåâîé ñõåìû, â êîòîðîé èñïîëüçóþòñÿ òîëüêî äàííûå àíàìíåçà ïàöèåíòà è ðåçóëüòàòû ôèçèêàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ, à òàêæå, âîçìîæíî ÝÊÃ, ñíÿòàÿ â ïîêîå, äëÿ îïðåäåëåíèÿ òàêòèêè íåèíâàçèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ â ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå è ïîäáîðà òåðàïèè ó êàðäèîëîãè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ, ïîäâåðãàþùèõñÿ îïåðàöèÿì íå íà ñåðäöå. Ýòà ñõåìà ïîäòâåðæäàåò çíà÷åíèå òîëåðàíòíîñòè ïàöèåíòà ê íàãðóçêå è âèäà õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà äëÿ ïðîãíîçèðîâàíèÿ ïåðèîïåðàöèîííîãî ðèñêà. Îáíîâëåííàÿ âåðñèÿ ýòîé ñõåìû, îïóáëèêîâàííàÿ â 2002 ã., ïðèâåäåíà íà ðèñ. 1.1 [15]. Magovern è ñîàâò. [13], Higgins è ñîàâò. [14] è Jones è ñîàâò. [15] ïðîñïåêòèâíî è ðåòðîñïåêòèâíî èçó÷èëè ïðåäîïåðàöèîííûå êëèíè÷åñêèå ôàêòîðû, êîòîðûå âëèÿþò íà áîëüíè÷íóþ âûæèâàåìîñòü ïîñëå ÊØ. Ðåçóëüòàòû ñðàâíåíèÿ íàèáîëåå âàæíûõ ôàêòîðîâ ðèñêà â ýòèõ èññëåäîâàíèÿõ ïðèâåäåíû â òàáë. 1.4.  áîëüøèíñòâå èññëåäîâàíèé çíà÷èìûìè ôàêòîðàìè ÿâëÿþòñÿ âîçðàñò ïàöèåíòà; ñîïóòñòâóþùèå êëàïàííûå ïîðîêè ñåðäöà; ôóíêöèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà (ËÆ); ïðåäøåñòâóþùàÿ îïåðàöèÿ íà ñåðäöå; ñòåïåíü ýêñòðåííîñòè îïåðàöèè; çàáîëåâàíèÿ ëåãêèõ, ïî÷åê, ñîñóäîâ, à òàêæå ÑÄ. III. Íåèíâàçèâíûå äèàãíîñòè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ñåðäöà À. Ýëåêòðîêàðäèîãðàììà Êëþ÷åâûå êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè Àòðèîâåíòðèêóëÿðíàÿ áëîêàäà Òðåïåòàíèå/ôèáðèëëÿöèÿ ïðåäñåðäèé Ñèíäðîì Âîëüôà—Ïàðêèíñîíà—Óàéòà Èøåìèÿ (ïîäúåì èëè äåïðåññèÿ ñåãìåíòà ST, èíâåðñèÿ çóáöà Ò) ÈÌ (äèàãíîñòè÷åñêè çíà÷èìûå çóáöû Q) Ãèïåðòðîôèÿ Кардиохирургический пациент Шаг 1 23 Экстренная операция Необходимость проведения некардиохирургической операции Неотложная или плановая операция Шаг 2 Нет Коронарная реваскуляризация за последние 5 лет ? Возврат симптомов или признаков ? Да Нет Да Да Недавнее исследование коронарных сосудов Шаг 3 Прогнозирование послеоперационного риска и коррекция факторов риска Операционная Недавняя коронарная ангиография или стресс-тест ? Нет Благоприятные результаты и нет изменения симптомов Операционная Неблагоприятные результаты или изменение в симптомах Клинические предвестники Шаг 5 Значительные клинические предвестники * Шаг 4 Обдумать отсрочку или отмену некардиохирургической Назначить лекарственную терапию и воздействовать на факторы риска Шаг 6 Обдумать коронарную ангиопластику Низкая (менее 4 МЕТ) Хирургический риск Средняя или хорошая (более 4 МЕТ) Операция высокого хирургического риска Неинвазивные исследования Высокий Инвазивные исследования Значительные клинические предвестники * • Нестабильные коронарные синдромы • Декомпенсированная ЗСН • Клинически значимые аритмии • Тяжелое поражение клапанов Промежуточные клинические предвестники ** Клинические предвестники Неинвазивные исследования Низкий риск Операция промежуточного хирургического риска Клинические предвестники риск Обдумать коронарную ангиографию Промежуточные клинические предвестники ** • Легкая стенокардия • Предшествующий ИМ • Компенсированная или предшествующая ЗСН • Сахарный диабет • Почечная недостаточность Незначительные или отсутствие клинических предвестников *** Функциональная емкость Хирургический риск Шаг 8 Неинвазивные исследования Низкая (менее 4 МЕТ) Операция высокого хирургического риска Неинвазивные исследования Высокий Инвазивные исследования Операция низкого хирургического риска Прогнозирование послеоперационного риска и уменьшение факторов риска Операционная Дальнейшее ведение с учетом результатов обследования и лечения Шаг 7 Незначительные клинические предвестники или их отсутствие *** Переход к Шагу 6 Дальнейшее ведение с учетом результатов обследований и лечения Функциональная емкость Шаг 8 Промежуточные клинические предвестники ** Средняя или хорошая (более 4 МЕТ) Операция промежуточного или низкого хирургического риска Низкий риск Операционная Прогнозирование послеоперационного риска и уменьшение факторов риска риск Обдумать коронарную ангиографию Дальнейшее ведение с учетом результатов обследования и лечения Незначительные клинические предвестники *** • Большой возраст • Нарушения на ЭКГ • Какой-либо несинусовый ритм • Низкая функциональная емкость • Инсульт в анамнезе • Неконтролируемая системная АГ Переход к Шагу 7 24 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии Èçìåíåíèÿ íà ÝÊà âñòðå÷àþòñÿ ÷àñòî, ó 2–45% ïàöèåíòîâ, ïîäâåðãàþùèõñÿ íåêàðäèîõèðóðãè÷åñêèì âìåøàòåëüñòâàì. Äàæå «çíà÷èìûå» èëè «êëþ÷åâûå» ïðèçíàêè, òàêèå êàê ïðèâåäåííûå âûøå, âûÿâëÿþòñÿ ó 10–15% ïàöèåíòîâ. Gloyna è ñîàâò. [17] ñîîáùèëè î ñõîäíîé ÷àñòîòå èçìåíåíèé íà ÝÊà ó ïàöèåíòîâ, ïîäâåðãàþùèõñÿ ÊØ, ïî ñðàâíåíèþ ñ ïàöèåíòàìè ïðè íåêàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ îïåðàöèÿõ. Ðåçóëüòàòû ýòîãî èññëåäîâàíèÿ ñòàâÿò ïîä ñîìíåíèå ïðîãíîñòè÷åñêóþ öåííîñòü ÝÊÃ, îñîáåííî ó ïàöèåíòîâ ñ ïîäòâåðæäåííûì çàáîëåâàíèåì êîðîíàðíûõ àðòåðèé.  òî æå âðåìÿ íåñêîëüêî àâòîðîâ âûÿâèëè âçàèìîçàâèñèìîñòü ìåæäó íàëè÷èåì èøåìè÷åñêèõ èçìåíåíèé, çàðåãèñòðèðîâàííûõ íà ÝÊà äî è âî âðåìÿ îïåðàöèè, è ïîñëåîïåðàöèîííîé ÷àñòîòîé ðàçâèòèÿ êàðäèàëüíûõ îñëîæíåíèé ïîñëå íåêàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ îïåðàöèé [8, 12]. Áîëåå òîãî, ó ïàöèåíòîâ ñ ïîäòâåðæäåííîé ÈÁÑ ðàçðûâ áëÿøêè è îñòðûé êîðîíàðíûé ñèíäðîì ìîãóò ðàçâèòüñÿ âíåçàïíî.  ñâÿçè ñ ýòèì ÝÊà â ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ñëåäóåò ïðîâîäèòü â ïðîìåæóòêå ìåæäó 24 è 48 ÷ äî îïåðàöèè äëÿ èñêëþ÷åíèÿ ëþáûõ ïðèçíàêîâ áåññèìïòîìíîé èøåìèè èëè ÈÌ. Î÷åâèäíî, ÷òî åñëè ó ïàöèåíòà èìåëñÿ äëèòåëüíûé ýïèçîä áîëåé â ãðóäíîé êëåòêå ïåðåä îïåðàöèåé, åìó ñëåäóåò íåçàìåäëèòåëüíî ñíÿòü ÝÊÃ, íåçàâèñèìî îò òîãî, ñêîëüêî âðåìåíè ïðîøëî ñ ýòîãî ìîìåíòà. Â. Ðåíòãåíîãðàììà ãðóäíîé êëåòêè Êëþ÷åâûå êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè Ðàçìåð ñåðäöà Ñîñóäèñòûå èçìåíåíèÿ â ëåãêèõ Ïðè áîëüøèíñòâå íåêàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ è íåòîðàêàëüíûõ îïåðàöèé îáùåïðèíÿòàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ â ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå íå ÿâëÿåòñÿ îïðàâäàííîé ñ òî÷êè çðåíèÿ ñîîòíîøåíèÿ ñòîèìîñòü/ýôôåêòèâíîñòü. Îäíàêî îïðåäåëåííàÿ èíôîðìàöèÿ, ïîëó÷àåìàÿ ïðè ðåíòãåíîãðàôèè ó áîëüíûõ ñ çàáîëåâàíèÿìè ñåðäöà è ëåãêèõ îïðàâäûâàåò åå ðóòèííîå èñïîëüçîâàíèå. Ó ïàöèåíòîâ ñ ïàòîëîãèåé êîðîíàðíûõ àðòåðèé êàðäèîìåãàëèÿ ñ êàðäèîòîðàêàëüíûì èíäåêñîì áîëåå 0,5 äîñòîâåðíî ñâèäåòåëüñòâóåò î ñíèæåííîé ôðàêöèè âûáðîñà (ÔÂ). Äëÿ ñðàâíåíèÿ, Рис. 1.1. Восьмишаговый подход к предоперационной оценке сердечной патологии, основанный на учете клинических факторов риска, толерантности пациента к физической нагрузке, вида хирургического вмешательства. «Хирургические вмешательства высокого риска» включают операции на аорте и других сосудах, длительные операции, при которых ожидаются значительные изменения объема циркулирующей крови (ОЦК) и/или кровопотеря. «Хирургические вмешательства промежуточного риска» включают каротидную эндартерэктомию, а также большие операции на голове и шее, внутригрудные и внутрибрюшные операции, ортопедические операции и вмешательства на предстательной железе. «Хирургические вмешательства низкого риска» включают операции на поверхностных тканях и конечностях, эндоскопические вмешательства. (Из American College of Cardiology/American Heart Association Task Force. Разработанное ACC/AHA обновленное руководство по периоперационной оценке сердечно-сосудистой системы при внесердечных операциях. Circulation 2002; 105: 1257–1267, с разрешения). Кардиохирургический пациент 25 Òàáëèöà 1.4. Ìíîãîôàêòîðíûå èíäåêñû ðèñêà ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé ÑÑÇ ïðè êàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ îïåðàöèÿõ: êðàòêèé ïåðå÷åíü çíà÷èìûõ ôàêòîðîâ ðèñêà, âûÿâëåííûõ â íåäàâíî ïðîâåäåííûõ ìíîãîôàêòîðíûõ àíàëèçàõ Ôàêòîð ðèñêà Magovern Jones è ñîàâò., è ñîàâò., a 1996 [15] 1996 [13]b Higgins è ñîàâò., 1997 [14]b,c Âîçðàñò ÕÕ 3 3 Ïðåäøåñòâóþùàÿ îïåðàöèÿ íà ñåðäöå ÕÕ 1 2 Íåîòëîæíîñòü îïåðàöèè ÕÕ 5 6 Êàðäèàëüíûé ôàêòîð Çàêðûòèå êîðîíàðíîé àðòåðèè âñëåäñòâèå êàòåòåðèçàöèè 4 Òÿæåëàÿ ñòåíîêàðäèÿ Õ Êîëè÷åñòâî ïðåäøåñòâóþùèõ èíôàðêòîâ ìèîêàðäà Õ Êàðäèîãåííûé øîê 7 Çàñòîéíàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü Õ Æåëóäî÷êîâûå àðèòìèè Õ 3 1 Ñèñòåìíûé ôàêòîð Öåðåáðîâàñêóëÿðíàÿ ïàòîëîãèÿ Õ 1 1 Ïàòîëîãèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ ñîñóäîâ Õ 2 3 Õðîíè÷åñêàÿ îáñòðóêòèâíàÿ áîëåçíü ëåãêèõ Õ 1 2 Èíñóëèíçàâèñèìûé ñàõàðíûé äèàáåò 2 1 Ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü 2 4 Àíåìèÿ 1 2 Àëüáóìèí ìåíåå 4,0 1 5 Ïîë 1 Íèçêèé èíäåêñ ìàññû òåëà 1 1 Ïðèìå÷àíèå. a Jones è ñîàâò.: Õ — ôàêòîð ðèñêà; ÕÕ — çíà÷èòåëüíûé (öåíòðàëüíûé) ôàêòîð ðèñêà. b Magovern è ñîàâò., Higgins è ñîàâò.: øêàëà êëèíè÷åñêîãî ðèñêà (îò 1— íàèìåíüøèé ðèñê äî 7— ìàêñèìàëüíûé ðèñê). c Higgins è ñîàâò.: ó÷èòûâàþòñÿ òîëüêî ïðåäîïåðàöèîííûå ôàêòîðû. ó ïàöèåíòîâ ñ êëàïàííîé ïàòîëîãèåé èçìåíåíèå òåíè ñåðäöà ìîæåò íàáëþäàòüñÿ äàæå íà ôîíå ñîõðàííîé ôóíêöèè æåëóäî÷êîâ. Õèðóðãè÷åñêè âàæíûå àíàòîìè÷åñêèå îðèåíòèðû, âèäèìûå íà ðåíòãåíîãðàììå ãðóäíîé êëåòêè, ìîãóò èñïîëüçîâàòüñÿ õèðóðãîì âî âðåìÿ îïåðàöèè. Ïðè èññëåäîâàíèè ðåíòãåíîãðàììû ãðóäíîé êëåòêè â ëàòåðàëüíîé ïðîåêöèè ïåðåä ïîâòîðíîé îïåðàöèåé íà ñåðäöå ìîæíî îïðåäåëèòü âçàèìîðàñïîëîæåíèå ñâîáîäíîé ñòåíêè ïðàâîãî æåëóäî÷êà (ÏÆ) è ãðóäèíû, ÷òî ìîæåò ïîâëèÿòü íà âûáîð òåõíèêè õèðóðãè÷åñêîãî äîñòóïà â ãðóäíóþ êëåòêó. 26 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии Ñ. Îïðåäåëåíèå òîëåðàíòíîñòè ê ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå Êëþ÷åâûå êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè Èøåìè÷åñêèé ïîðîã Ñíèæåíèå ñåãìåíòà ñåãìåíòà ST Àðòåðèàëüíàÿ ãèïîòîíèÿ Ñòåíîêàðäèÿ Àðèòìèè Òåñò íà òîëåðàíòíîñòü ê ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå (ÒÒÔÍ) ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå èíôîðìàòèâíûì è íàèìåíåå äîðîãèì äèàãíîñòè÷åñêèì èññëåäîâàíèåì äëÿ ïåðâîíà÷àëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ â ñâÿçè ñ áîëüþ â ãðóäíîé êëåòêå íåÿñíîé ýòèîëîãèè. Ýòîò òåñò òàêæå èñïîëüçóþò äëÿ îöåíêè ôóíêöèîíàëüíîãî ðåçåðâà è îïðåäåëåíèÿ ïðîãíîçà ó ïàöèåíòîâ ñ ïðèçíàêàìè ÈÁÑ ïåðåä ïðîâåäåíèåì ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé, íàïðèìåð ÊØ. Êðîìå òîãî, ÒÒÔÍ èñïîëüçóåòñÿ äëÿ îöåíêè ðèñêà ó ïàöèåíòîâ ïîñëå ÈÌ è äëÿ ìîíèòîðèðîâàíèÿ ýôôåêòà àíòèàíãèíàëüíûõ ïðåïàðàòîâ. ÒÒÔÍ ðåäêî ìîæåò îêàçàòüñÿ ïîëåçíûì â êà÷åñòâå ñêðèíèíãîâîãî òåñòà ó ïàöèåíòîâ áåç êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ çàáîëåâàíèÿ. Äëÿ ïðîâåäåíèÿ ÒÒÔÍ ñóùåñòâóåò ìíîæåñòâî ïðîòîêîëîâ. Îñíîâíîé çàäà÷åé òåñòà ÿâëÿåòñÿ ïîâûøåíèå ðàáîòû ìèîêàðäà äëÿ äîñòèæåíèÿ ìàêñèìàëüíîãî óâåëè÷åíèÿ ìèîêàðäèàëüíîãî êðîâîòîêà, êîòîðûé ìîæåò ïðåâûñèòü óðîâåíü ñîñòîÿíèÿ ïîêîÿ â ÷åòûðå ðàçà. Îãðàíè÷åíèå ïðèðîñòà ìèîêàðäèàëüíîãî êðîâîòîêà íàáëþäàåòñÿ ïðè ñíèæåíèè ïëîùàäè ïîïåðå÷íîãî ñå÷åíèÿ ñîñóäà íà 50–70%. a. Óðîâåíü íàãðóçêè çàâèñèò îò îæèäàåìûõ âîçìîæíîñòåé ïàöèåíòà.  ïðîòîêîëå Naughton èñïîëüçóþòñÿ íèçêàÿ íà÷àëüíàÿ íàãðóçêà è íåáîëüøîå åå ïîâûøåíèå. Ýòîò ïðîòîêîë ïðèìåíÿåòñÿ ó ïàöèåíòîâ ñ íåäàâíèì ÈÌ, îñëàáëåííûõ ïàöèåíòîâ è äëÿ òåõ, ÷åé ôóíêöèîíàëüíûé ðåçåðâ îãðàíè÷åí èç-çà óìåðåííîé ñòåíîêàðäèè. b.  ïðîòîêîëå Bruce íà÷àëüíàÿ íàãðóçêà áîëåå âûñîêàÿ è ïîâûøåíèå áîëüøå. Ýòîò ïðîòîêîë ïîäõîäèò äëÿ ïàöèåíòîâ ñ ëåãêèìè ñèìïòîìàìè, íî áåç çíà÷èòåëüíîãî îãðàíè÷åíèÿ ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòè. Òåñòèðîâàíèå îñóùåñòâëÿåòñÿ äî ìîìåíòà ïîÿâëåíèÿ ñèìïòîìîâ, ÷òî áîëåå ïðåäïî÷òèòåëüíî, ÷åì äîñòèæåíèå ñóáìàêñèìàëüíîé íàãðóçêè. c. Êîëè÷åñòâî ðàáîòû ìîæåò áûòü âûðàæåíî â ÌÅÒàõ. Îäèí ÌÅÒ ÿâëÿåòñÿ åäèíèöåé, êðàòíîé âåëè÷èíå ïîòðåáëåíèÿ êèñëîðîäà â ïîêîå â ìèëëèëèòðàõ íà êèëîãðàìì â ìèíóòó. d. Óðîâåíü â 4 ÌÅÒà ñîîòâåòñòâóåò ñïîñîáíîñòè âûïîëíÿòü ïîâñåäíåâíóþ íàãðóçêó, íàïðèìåð ðàáîòó ïî äîìó. Ó ïàöèåíòîâ, êîòîðûå âî âðåìÿ ïðåäîïåðàöèîííîãî ÒÒÔÍ ìîãóò äîñòèãàòü íàãðóçêè óðîâíÿ 4 ÌÅÒ, ìåíüøå âåðîÿòíîñòü ñìåðòè îò ÈÌ, èëè ðàçâèòèÿ ÈÌ â ïåðèîïåðàöèîííîì ïåðèîäå, ÷åì ó òåõ, êòî íå â ñîñòîÿíèè äîñòè÷ü ýòîãî óðîâíÿ íàãðóçêè. e. Íàèáîëüøàÿ ïðîãíîñòè÷åñêàÿ öåííîñòü ÒÒÔÍ íàáëþäàåòñÿ â ñëó÷àÿõ, êîãäà íà íà÷àëüíûõ ýòàïàõ íàãðóçêè ðàçâèâàåòñÿ ïëîñêàÿ èëè êîñî- Кардиохирургический пациент 27 íèñõîäÿùàÿ äåïðåññèÿ ñåãìåíòà ST, ïî ìåíüøåé ìåðå íà 1,5 ìì, êîòîðàÿ ñîõðàíÿåòñÿ â ïåðèîäå âîññòàíîâëåíèÿ. Ðàçâèòèå ñòåíîêàðäèè èëè àðèòìèé òàêæå óâåëè÷èâàåò ïðîãíîñòè÷åñêóþ çíà÷èìîñòü òåñòà. Ýòè èçìåíåíèÿ ñâèäåòåëüñòâóþò î 3–7-êðàòíîì óâåëè÷åíèè ðèñêà íàëè÷èÿ ÈÁÑ. Ê ñîæàëåíèþ, îòñóòñòâèå èçìåíåíèé íå ãàðàíòèðóåò îòñóòñòâèÿ çàáîëåâàíèÿ, ïîñêîëüêó ó ïðèáëèçèòåëüíî 1/3 ïàöèåíòîâ ñ äîêàçàííîé ïàòîëîãèåé êîðîíàðíûõ àðòåðèé èìåþòñÿ îòðèöàòåëüíûå èëè äèàãíîñòè÷åñêè íåçíà÷èìûå ðåçóëüòàòû ÒÒÔÍ. ÒÒÔÍ ñ÷èòàåòñÿ àáñîëþòíî ïîëîæèòåëüíûì ñ ïðåäïîëîæèòåëüíûì íàëè÷èåì ïîðàæåíèÿ îñíîâíîãî ñòâîëà ëåâîé êîðîíàðíîé àðòåðèè èëè ïîðàæåíèÿ òðåõ ñîñóäîâ ïðè à) ñíèæåíèè ñèñòîëè÷åñêîãî ÀÄ íà 10 è áîëåå ìì ðò. ñò.; b) ïîëîæèòåëüíûõ èçìåíåíèÿõ ñåãìåíòà ST áîëåå ÷åì â 5 îòâåäåíèÿõ; ñ) èøåìè÷åñêèõ èçìåíåíèÿõ, ðàçâèâàþùèõñÿ â òå÷åíèå 3 ìèí, è d) ðàçðåøàþùèõñÿ áîëåå ÷åì çà 9 ìèí. Åñëè íàãðóçî÷íûé òåñò âûçûâàåò èøåìèþ (ñòåíîêàðäèÿ, àðèòìèè, èëè äåïðåññèÿ ñåãìåíòà ST) ïðè îïðåäåëåííîé ×ÑÑ, òî òàêàÿ ×ÑÑ ñ÷èòàåòñÿ èøåìè÷åñêèì ïîðîãîì. Òàêèì îáðàçîì, àíåñòåçèîëîã ïîëó÷àåò ïðèìåðíûé îðèåíòèð, óêàçûâàþùèé, ïðè êàêîé ×ÑÑ ñëåäóåò îæèäàòü èøåìè÷åñêèõ èçìåíåíèé èëè àðèòìèé â îïåðàöèîííîé. Åñëè èøåìèÿ èëè íàðóøåíèÿ ðèòìà ðàçâèâàþòñÿ â ïîêîå ïîñëå íàãðóçêè, ïðîãíîç ñ÷èòàåòñÿ åùå áîëåå ãðîçíûì. 2. Îãðàíè÷åíèÿ ÒÒÔÍ a. Íåâîçìîæíîñòü âûïîëíÿòü íàãðóçêó â ñâÿçè ñ ñèñòåìíûì çàáîëåâàíèåì, îñîáåííî ïàòîëîãèåé ïåðèôåðè÷åñêèõ ñîñóäîâ. b. Èçìåíåíèÿ íà ÝÊà â ïîêîå, çàòðóäíÿþùèå àíàëèç ñåãìåíòà ST (áëîêàäà ëåâîé íîæêè ïó÷êà Ãèñà, ãèïåðòðîôèÿ ËÆ, ïðèåì äèãîêñèíà). c. Òåðàïèÿ β-áëîêàòîðàìè, ÷òî íå ïîçâîëÿåò ïàöèåíòó äîñòèãíóòü 85% îò åãî èëè åå ìàêñèìàëüíî äîïóñòèìîé ×ÑÑ. D. Ýõîêàðäèîãðàôèÿ Êëþ÷åâûå êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè Ñåãìåíòàðíîå äâèæåíèå ñòåíîê Ôðàêöèÿ âûáðîñà Ôóíêöèÿ êëàïàíîâ Âðîæäåííûå àíàòîìè÷åñêèå äåôåêòû Òðàíñòîðàêàëüíàÿ ÝõîÊà ÿâëÿåòñÿ ïîëíîñòüþ íåèíâàçèâíûì èññëåäîâàíèåì, êîòîðîå äàåò ñïåöèôè÷åñêóþ ïðåäîïåðàöèîííóþ îöåíêó íåñêîëüêèõ âèäîâ ñåðäå÷íîé ïàòîëîãèè. Âî-ïåðâûõ, äâóõìåðíàÿ (2D) è äîïïëåðîâñêàÿ ÝõîÊà ñîâìåñòíî îáåñïå÷èâàþò êîëè÷åñòâåííóþ îöåíêó ñòåïåíè òÿæåñòè ñòåíîçîâ èëè íåäîñòàòî÷íîñòè êëàïàíîâ ñåðäöà, à òàêæå ñòåïåíè ëåãî÷íîé ãèïåðòåíçèè (ËÃ). Âî-âòîðûõ, èññëåäîâàíèå ðåãèîíàëüíîé êèíåòèêè ñòåíîê äàåò áîëåå ÷óâñòâèòåëüíóþ è ñïåöèôè÷åñêóþ îöåíêó íàëè÷èÿ è ðàñïðîñòðàíåííîñòè ÈÌ, ÷åì ïîâåðõíîñòíàÿ ÝÊÃ. Â-òðåòüèõ, äâóõìåðíàÿ ÝõîÊà äàåò êîëè÷åñòâåííóþ îöåíêó ãëîáàëüíîé ôóíêöèè æåëóäî÷êîâ, èëè ÔÂ. Â-÷åòâåðòûõ, ÝõîÊà ïîçâîëÿåò âûÿâèòü äàæå íåçíà÷èòåëü- 28 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии íûé ïåðèêàðäèàëüíûé âûïîò. Â-ïÿòûõ, ÝõîÊà ñïîñîáíà âûÿâëÿòü àíàòîìè÷åñêèå íàðóøåíèÿ â ñåðäöå, îò äåôåêòîâ ìåæïðåäñåðäíîé ïåðåãîðîäêè (ÄÌÏÏ) è ìåææåëóäî÷êîâîé ïåðåãîðîäêè (ÄÌÆÏ) äî àíåâðèçì è ïðèñòåíî÷íûõ òðîìáîâ. Ïðè ââåäåíèè êîíòðàñòèðóþùèõ ïðåïàðàòîâ ÷óâñòâèòåëüíîñòü è òî÷íîñòü ÝõîÊà èññëåäîâàíèÿ óñèëèâàþòñÿ, ÷òî ïîçâîëÿåò âèçóàëèçèðîâàòü êîðîíàðíûå àðòåðèè, à òàêæå ïðèìåíÿòü ýòó ìåòîäèêó ó ïàöèåíòîâ ñ îæèðåíèåì è ñ ïëîõèìè óñëîâèÿìè äëÿ ýõîëîêàöèè. Å. Ñòðåññ-ÝõîÊÃ. Ïðè Ñòðåññ-ÝõîÊà äëÿ óâåëè÷åíèÿ ðàáîòû ìèîêàðäà èñïîëüçóþò ôèçè÷åñêóþ èëè ôàðìàêîëîãè÷åñêóþ íàãðóçêó äîáóòàìèíîì. Âèäèìûå âî âðåìÿ Ñòðåññ-ÝõîÊà ñåãìåíòû ìèîêàðäà ñ íàðóøåííîé ñîêðàòèìîñòüþ êëàññèôèöèðóþòñÿ êàê èøåìèçèðîâàííûå, åñëè ñíèæåíèå ñîêðàòèìîñòè íàáëþäàåòñÿ â îòâåò íà íàãðóçêó, ëèáî êàê èíôàðêòíûå, åñëè ñîêðàòèìîñòü îñòàåòñÿ ñòàáèëüíî ïîíèæåííîé äî, âî âðåìÿ è ïîñëå íàãðóçêè. Ïîêàçàíèÿ ê ïðîâåäåíèþ Ñòðåññ-ÝõîÊà ñ äîáóòàìèíîì (ÑÝÄ) ñõîæè ñ òàêîâûìè äëÿ ìåòîäèê îöåíêè ïåðôóçèè ìèîêàðäà ñ èñïîëüçîâàíèåì ôàðìïðåïàðàòîâ, ÷óâñòâèòåëüíîñòü îáîèõ ìåòîäèê ñðàâíèìà, îäíàêî, ÑòðåññÝõîÊà ñ äîáóòàìèíîì, âåðîÿòíî, ÿâëÿåòñÿ áîëåå ñïåöèôè÷íûì ìåòîäîì.  ìåòà-àíàëèçå, â êîòîðîì ñðàâíèâàëàñü ñïîñîáíîñòü òàêèõ ìåòîäèê, êàê äèïèðèäàìîë-òàëëèåâîå ñêàíèðîâàíèå, ðàäèîíóêëèäíàÿ âåíòðèêóëîãðàôèÿ, àìáóëàòîðíàÿ ÝÊÃ, è Ñòðåññ-ÝõîÊà ñ äîáóòàìèíîì ïðîãíîçèðîâàòü íåáëàãîïðèÿòíûå èñõîäû ó ïàöèåíòîâ â ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå, Mantha è ñîàâò. [18] âûÿâèëè, ÷òî ïðîãíîñòè÷åñêàÿ öåííîñòü Ñòðåññ-ÝõîÊà ñ äîáóòàìèíîì ÿâëÿåòñÿ íàèáîëüøåé. Ó ïàöèåíòîâ ñ ìàëûì àêóñòè÷åñêèì îêíîì âñëåäñòâèå îñîáåííîñòåé òåëîñëîæåíèÿ èëè âûðàæåííîé ëåãî÷íîé ïàòîëîãèè, ñ öåëüþ óëó÷øåíèÿ âèçóàëèçàöèè â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðèìåíÿþòñÿ ïðåïàðàòû äëÿ êîíòðàñòèðîâàíèÿ ìèîêàðäà. Íåñìîòðÿ íà ýòî, ó íåêîòîðûõ ïàöèåíòîâ ñëîæíîñòè ñ ïîëó÷åíèåì ýõîêàðäèîãðàôè÷åñêîãî îêíà èëè ñíèæåííàÿ ãëîáàëüíàÿ æåëóäî÷êîâàÿ ôóíêöèÿ ÿâëÿþòñÿ ïðåïÿòñòâèåì äëÿ èñïîëüçîâàíèÿ íàãðóçî÷íîé ÝõîÊÃ. Áîëåå òîãî, ýòî èññëåäîâàíèå íåëüçÿ ïðîâîäèòü ó ïàöèåíòîâ, äëÿ êîòîðûõ òàõèêàðäèÿ è Àà ìîãóò ïðåäñòàâëÿòü îïàñíîñòü ïî ïðè÷èíå íåäàâíåãî ÈÌ, àíåâðèçìû èëè äðóãèõ àíîìàëèé ñîñóäîâ. F. Èçîòîïíîå èññëåäîâàíèå. Èçîòîïíîå èññëåäîâàíèå ñ íàãðóçêîé èñïîëüçóåòñÿ äëÿ îöåíêè ïåðôóçèè è æèçíåñïîñîáíîñòè îïðåäåëåííûõ çîí ìèîêàðäà. Îäíàêî ýòà ìåòîäèêà íå ïîçâîëÿåò ïîñòàâèòü àíàòîìè÷åñêèé äèàãíîç ïðè êàêîì-ëèáî ñåðäå÷íîì ïîðîêå. Òåì íå ìåíåå îíà îáëàäàåò áîëüøåé ÷óâñòâèòåëüíîñòüþ è ñïåöèôè÷íîñòüþ, ÷åì ÒÒÔÍ, à òàêæå ïîçâîëÿåò äàòü îöåíêó ãëîáàëüíîé ñîêðàòèìîñòè ËÆ. Ïåðôóçèîííîå ñêàíèðîâàíèå ìèîêàðäà ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé èçîòîïíóþ ìåòîäèêó, ïðè êîòîðîé èñïîëüçóþò âíóòðèâåííîå ââåäåíèå ðàäèîèçîòîïîâ, ëèáî òàëëèóìà-201, ëèáî êàðäèàëüíî-ñïåöèôè÷íîãî òåõíåöèÿ-99 — ñåñòàìèáè (Cardiolite) èëè òåòðîôîñìèíà (Myoview), äëÿ îïðåäåëåíèÿ íàëè÷èÿ èëè îòñóòñòâèÿ ïîðàæåíèÿ êîðîíàðíûõ àðòåðèé. Кардиохирургический пациент 29 Äëÿ óâåëè÷åíèÿ êîðîíàðíîãî êðîâîòîêà âî âðåìÿ òåñòà íåîáõîäèìî ïðèìåíÿòü ôèçè÷åñêóþ èëè ôàðìàêîëîãè÷åñêóþ íàãðóçêó. Ôàðìàêîëîãè÷åñêèå âàçîäèëàòàòîðû áîëåå ïðåäïî÷òèòåëüíû, îäíàêî îíè ïðîòèâîïîêàçàíû áîëüíûì ñ òÿæåëûì áðîíõîñïàçìîì; â òàêîì ñëó÷àå âîçìîæíî èñïîëüçîâàíèå äîáóòàìèíà. Äîñòóïíûå ôàðìàêîëîãè÷åñêèå âàçîäèëàòàòîðû — àäåíîçèí è äèïèðèäàìîë (ïåðñàíòèí) — èñïîëüçóþòñÿ äëÿ ñîçäàíèÿ ìàêñèìàëüíîãî ðàññëàáëåíèÿ êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ, âåëè÷èíà êîòîðîãî ïðèáëèçèòåëüíî â 4–5 ðàç áîëüøå, ÷åì â ïîêîå. Êîðîíàðíûå ñîñóäû ñ ïîñòîÿííûìè ñòåíîçàìè íå ðàñøèðÿþòñÿ; òàêèì îáðàçîì, â çîíó ìèîêàðäà, êîòîðóþ ïèòàåò òàêîé ñîñóä, ïîïàäàåò ìåíüøå ðàäèîôàðìàöåâòè÷åñêîãî ïðåïàðàòà. Íà íàãðóçî÷íîé ñêàíîãðàììå ýòà çîíà ìèîêàðäà áóäåò âûãëÿäåòü êàê äåôåêò ïî ñðàâíåíèþ ñ îêðóæàþùèì ìèîêàðäîì, êîòîðûé ïåðôóçèðóåòñÿ êîðîíàðíûìè àðòåðèÿìè áåç îáñòðóêöèè. Ïðè ñðàâíåíèè ñ èçîáðàæåíèÿìè, ïîëó÷åííûìè â ïîêîå, ëþáûå ñîõðàíÿþùèåñÿ äåôåêòû — ïîñòîÿííûå èëè ïåðñèñòèðóþùèå äåôåêòû — ïîçâîëÿþò ïðåäïîëîæèòü íàëè÷èå íåæèçíåñïîñîáíîãî ìèîêàðäà èëè èíôàðêòà. Äåôåêòû, îáíàðóæèâàåìûå âî âðåìÿ íàãðóçêè è íå âûÿâëÿåìûå â ïîêîå, íàçûâàþòñÿ «îáðàòèìûå äåôåêòû», îíè äàþò îñíîâàíèå ïðåäïîëàãàòü íàëè÷èå æèçíåñïîñîáíîãî ìèîêàðäà ñ ðèñêîì ðàçâèòèÿ èøåìèè ïðè íàãðóçêå. Äëÿ ïîëó÷åíèÿ òàêèõ èçîáðàæåíèé èñïîëüçóåòñÿ îäíîôîòîííàÿ ýìèññèîííàÿ êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ (ÎÔÝÊÒ). Ïî ñðàâíåíèþ ñ ÒÒÔÍ, ÷óâñòâèòåëüíîñòü ïðè âûÿâëåíèè ïàòîëîãèè êîðîíàðíûõ àðòåðèé óâåëè÷èâàåòñÿ ïðèáëèçèòåëüíî äî 85–90%. Îäíàêî íåñêîëüêî áîëåå âûñîêàÿ ÷àñòîòà ïîëó÷åíèÿ ëîæíîïîçèòèâíûõ ðåçóëüòàòîâ îãðàíè÷èâàåò ñïåöèôè÷íîñòü ìåòîäèêè ó ïàöèåíòîâ, íå ïðîøåäøèõ îòáîð, äî 75–80% [19]. ×óâñòâèòåëüíîñòü è ñïåöèôè÷íîñòü èçîòîïíîãî ïåðôóçèîííîãî ñêàíèðîâàíèÿ ïðèáëèæàåòñÿ ê òàêîâûì äëÿ ìåòîäèê ñ èñïîëüçîâàíèåì ôàðìàêîëîãè÷åñêîé èëè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè. Ïðîãíîñòè÷åñêóþ öåííîñòü òåñòà ìîæíî óâåëè÷èòü çà ñ÷åò èñïîëüçîâàíèÿ åãî â ãðóïïàõ âûñîêîãî ðèñêà. Èçáèðàòåëüíîå ïðèìåíåíèå èçîòîïíîãî ïåðôóçèîííîãî ñêàíèðîâàíèÿ ó ïàöèåíòîâ, êîòîðûå èìåþò êàê ìèíèìóì îäèí èç äâóõ êëèíè÷åñêèõ ôàêòîðîâ ðèñêà ðàçâèòèÿ ÈÁÑ (âîçðàñò ñòàðøå 70 ëåò è ÇÑÍ), ïîçâîëÿåò ñäåëàòü ýòó ìåòîäèêó ìàêñèìàëüíî ïîëåçíîé äëÿ ïðîãíîçèðîâàíèÿ èñõîäîâ ó ïàöèåíòîâ, ïîäâåðãàþùèõñÿ ëþáûì íåêàðäèîõèðóðãè÷åñêèì îïåðàöèÿì [9]. Ïðîòèâîïîêàçàíèÿ: Íåñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ èëè ÈÌ â ïðåäåëàõ 48 ÷ Òÿæåëûé ïåðâè÷íûé áðîíõîñïàçì Óïîòðåáëåíèå ìåòèëêñàíòèíîâ â ïðåäåëàõ 24 ÷ Àëëåðãèÿ íà äèïèðèäàìîë èëè àìèíîôèëëèí Ôàðìàêîëîãè÷åñêèå âàçîäèëàòàòîðû ñëåäóåò èñïîëüçîâàòü ó ïàöèåíòîâ, êîòîðûå íå â ñîñòîÿíèè ïåðåíîñèòü ôèçè÷åñêóþ íàãðóçêó èëè èìåþò ñî- 30 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии ïóòñòâóþùóþ ïàòîëîãèþ, ïðè êîòîðîé ôèçè÷åñêàÿ íàãðóçêà ïðîòèâîïîêàçàíà (íàïðèìåð, àíåâðèçìà ñîñóäîâ ãîëîâíîãî ìîçãà). G. Ñïåöèàëèçèðîâàííûå ìåòîäèêè èññëåäîâàíèÿ 1. Ïîçèòðîííî-ýìèññèîííàÿ òîìîãðàôèÿ. Ïðè ïîçèòðîííî-ýìèññèîííîì òîìîãðàôèè èñïîëüçóþòñÿ ðàäèîèçîòîïû, îòëè÷íûå îò òåõ, ÷òî ïðèìåíÿþò ïðè ÎÔÝÊÒ. Ýòè èçîòîïû îáëàäàþò áîëüøåé ýíåðãèåé ðàñïàäà è áîëåå êîðîòêèì ïåðèîäîì ïîëóðàñïàäà. Îíè ïîçâîëÿþò îöåíèâàòü êàê ðåãèîíàëüíûé ìèîêàðäèàëüíûé êðîâîòîê, òàê è ìåòàáîëèçì ìèîêàðäà â ðåàëüíîì âðåìåíè. Áîëåå âûñîêàÿ ñòîèìîñòü ýòîé ìåòîäèêè, ïðè êîòîðîé èñïîëüçóåòñÿ öèêëîòðîí äëÿ ñîçäàíèÿ èçîòîïîâ, ÷àñòî îãðàíè÷èâàåò åå øèðîêîå ïðèìåíåíèå. 2. Ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàôèÿ. Ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàôèÿ (ÌÐÒ) èñïîëüçóåòñÿ äëÿ ïîëó÷åíèÿ òðåõìåðíûõ èçîáðàæåíèé ñòðóêòóðû ñåðäöà ñ âûñîêèì ðàçðåøåíèåì, â òîì ÷èñëå ïðè êîðîíàðíîé àíãèîãðàôèè. Èçìåíåíèÿ ìîëåêóëÿðíîãî ñîñòàâà ìèîêàðäà ìîãóò èçìåíÿòü åãî ìàãíèòíûé ìîìåíò è, ñëåäîâàòåëüíî, ÌÐÒ-ñèãíàë, ÷òî ïîçâîëÿåò ñ ïîìîùüþ ÌÐÒ âûÿâëÿòü çîíû àêêóìóëÿöèè ëèïèäîâ, îòåêà, ôèáðîçà, îïðåäåëÿòü ñêîðîñòü ìåòàáîëèçìà ôîñôàòîâ, è âíóòðèêëåòî÷íûé ðÍ â çîíàõ èøåìèè. Íàêîíåö, ÌÐÒ ìîæíî ñîãëàñîâûâàòü ñ ñåðäå÷íûì öèêëîì, ÷òî ïîçâîëÿåò áûñòðî è òî÷íî îöåíèâàòü ôóíêöèþ ìèîêàðäà. Êëèíè÷åñêîå èñïîëüçîâàíèå ÌÐÒ îãðàíè÷åíî èç-çà âûñîêîé ñòîèìîñòè è áîëüøîé äëèòåëüíîñòè òåñòîâ. IV. Êàòåòåðèçàöèÿ ñåðäöà Êëþ÷åâûå êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè Àíàòîìèÿ êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ Ôóíêöèÿ æåëóäî÷êîâ Àíàòîìèÿ è ôóíêöèÿ êëàïàíîâ Ëåãî÷íîå ñîñóäèñòîå ñîïðîòèâëåíèå À. Îáçîð. Êàòåòåðèçàöèÿ ñåðäöà ïî-ïðåæíåìó ñ÷èòàåòñÿ «çîëîòûì ñòàíäàðòîì» äèàãíîñòè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé ïðè êàðäèàëüíîé ïàòîëîãèè, ïðîâîäèìûõ ïåðåä áîëüøèíñòâîì îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ íà îòêðûòîì ñåðäöå. Ýòà ïðîöåäóðà òàêæå íåîáõîäèìà äëÿ îïðåäåëåíèÿ ïîðàæåíèé êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ. Áîëåå 95% âñåõ ïàöèåíòîâ, ïîäâåðãàþùèõñÿ îïåðàöèÿì íà îòêðûòîì ñåðäöå, ïðîõîäÿò êàòåòåðèçàöèþ ïåðåä îïåðàöèåé. Îñòàâøèåñÿ 5% îáñëåäóþòñÿ òîëüêî íåèíâàçèâíûìè ìåòîäàìè, òàêèìè êàê ÝõîÊà è äîïïëåðîâñêîå èññëåäîâàíèå. Ó ýòèõ ïàöèåíòîâ, êàê ïðàâèëî, èìåþòñÿ ÄÌÏÏ èëè ÄÌÆÏ, êîòîðûå ìîæíî äîñòàòî÷íî ïîëíî èññëåäîâàòü íåèíâàçèâíûìè ìåòîäàìè. Äàëåå ñëåäóåò îáùåå îïèñàíèå ïîëó÷àåìîé ïðè êàòåòåðèçàöèè èíôîðìàöèè è åå èíòåðïðåòàöèè, êîòîðîå ïîçâîëèò îçíàêîìèòüñÿ ñ îáùèìè êîíöåïöèÿìè îôîðìëåíèÿ ðåçóëüòàòîâ äàííîãî èññëåäîâàíèÿ, à òàêæå ñ âîçìîæíûìè âàðèàíòàìè èíôîðìàöèè, ïîëó÷àåìîé ïðè êàòåòåðèçàöèè ñåðäöà. Îáû÷íûé Кардиохирургический пациент 31 ôîðìàëüíûé îò÷åò î êàòåòåðèçàöèè ñåðäöà ñîäåðæèò ñëåäóþùèå äàííûå: • Êîðîòêî ïîêàçàíèÿ ê êàòåòåðèçàöèè • Êðàòêîå îïèñàíèå ñàìîé ïðîöåäóðû • Äàííûå î ãåìîäèíàìèêå, âêëþ÷àÿ äàâëåíèå â êàìåðàõ è Ñ • Îïèñàíèå àíàòîìèè êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ, ôóíêöèè æåëóäî÷êîâ è êëàïàííîé ðåãóðãèòàöèè • Ðàñ÷åò ïðîèçâîäíûõ ïàðàìåòðîâ, âêëþ÷àÿ ïëîùàäü êëàïàííûõ îòâåðñòèé, ÔÂ, ëåãî÷íîå è ïåðèôåðè÷åñêîå ñîñóäèñòîå ñîïðîòèâëåíèå  ñëó÷àå åñëè òðåáóåòñÿ äåòàëüíîå èññëåäîâàíèå òîëüêî àíàòîìèè êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ, çà÷àñòóþ ïðîâîäèòñÿ ëèøü êàòåòåðèçàöèÿ öåíòðàëüíûõ àðòåðèé èëè ëåâûõ êàìåð ñåðäöà. Òåì íå ìåíåå, åñëè ñóùåñòâóþò ìàëåéøèå êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè äèñôóíêöèè ËÆ, êëàïàííîãî ïîðîêà, ëåãî÷íîé ïàòîëîãèè èëè äèñôóíêöèè ÏÆ, òî îáÿçàòåëüíî ïðîâîäèòñÿ êàòåòåðèçàöèÿ ïðàâûõ êàìåð ñåðäöà (êàòåòåð Ñâàíà—Ãàíñà). Ïåðå÷åíü íîðìàëüíûõ ãåìîäèíàìè÷åñêèõ ïàðàìåòðîâ, äîñòóïíûõ ïðè ïðàâî- è ëåâîñòîðîííåé êàòåòåðèçàöèè, ïðèâîäèòñÿ â òàáë. 1.5. Òàáëèöà 1.5. Íîðìàëüíûå ãåìîäèíàìè÷åñêèå ïàðàìåòðû ïðè êàòåòåðèçàöèè ñåðäöà Ïàðàìåòð Õàðàêòåð èçìåðåíèÿ Çíà÷åíèå Ïåðèôåðè÷åñêîå àðòåðèàëüíîå èëè àîðòàëüíîå äàâëåíèå Ñèñòîëè÷åñêîå /äèàñòîëè÷åñêîå Ñðåäíåå ≤140/90 ìì ðò. ñò. ≤105 ìì ðò. ñò. Äàâëåíèå â ïðàâîì ïðåäñåðäèè Ñðåäíåå ≤6 ìì ðò. ñò. Äàâëåíèå â ïðàâîì æåëóäî÷êå Ñèñòîëè÷åñêîå/êîíå÷≤30/6 ìì ðò. ñò. íîå äèàñòîëè÷åñêîå Äàâëåíèå â ëåãî÷íîé àðòåðèè Ñèñòîëè÷åñêîå/äèàñòîëè÷åñêîå Ñðåäíåå ≤30/15 ìì ðò. ñò. Äàâëåíèå çàêëèíèâàíèÿ ëåãî÷íîé àðòåðèè Ñðåäíåå ≤12 ìì ðò. ñò. Äàâëåíèå â ëåâîì æåëóäî÷êå Ñèñòîëè÷åñêîå/êîíå÷≤140/12 ìì ðò. ñò. íîå äèàñòîëè÷åñêîå ≤22 ìì ðò. ñò. Ñåðäå÷íûé èíäåêñ 2,5–4,2 ë/ìèí/ì2 Èíäåêñ êîíå÷íîãî äèàñòîëè÷åñêîãî îáúåìà <100 ìë/ì2 Àðòåðèîâåíîçíàÿ ðàçíèöà ïî ñîäåðæàíèþ êèñëîðîäà ≤5,0 ìë/äë Ëåãî÷íîå ñîñóäèñòîå ñîïðîòèâëåíèå 20–130 äèí ñ/ñì5 0,25–1,6 åäèíèö Âóäà Ïåðèôåðè÷åñêîå ñîñóäèñòîå ñîïðîòèâëåíèå 700–1600 äèí ñ/ñì5 èëè 9–20 åäèíèö Âóäà 32 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии Èíòåðïðåòàöèÿ äàííûõ êàòåòåðèçàöèè âêëþ÷àåò ñëåäóþùèå ïóíêòû. Â. Îöåíêà àíàòîìèè êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ 1. Ìåòîäèêà. Ðåíòãåíîêîíòðàñòíîå âåùåñòâî âïðûñêèâàþò ÷åðåç êàòåòåð, ðàñïîëîæåííûé âáëèçè óñòüåâ êîðîíàðíûõ àðòåðèé.  ðåçóëüòàòå ïîëó÷àþò àíàòîìè÷åñêîå èçîáðàæåíèå êàê ïðàâîé, òàê è ëåâîé êîðîíàðíîé àðòåðèè. Äëÿ áîëåå òî÷íîãî âûÿâëåíèÿ ïîðàæåíèé âåòâåé, èñêëþ÷åíèÿ àðòåôàêòîâ â òî÷êàõ èçâèòîñòè èëè ïåðåñå÷åíèÿ àðòåðèé, à òàêæå äëÿ áîëåå òî÷íîãî îïðåäåëåíèÿ ñòåïåíè ñòåíîçà ïðè ýêñöåíòðè÷åñêîì ïîðàæåíèè, îáÿçàòåëüíî äåëàþò ñíèìêè â íåñêîëüêèõ ïðîåêöèÿõ. Íàèáîëåå ÷àñòî èñïîëüçóþò 2 ïðîåêöèè: ïåðåäíþþ ïðàâóþ êîñóþ (ÏÏÊ) è ïåðåäíþþ ëåâóþ êîñóþ (ÏËÊ) (ðèñ. 1.2). 2. Èíòåðïðåòàöèÿ. Ñòåïåíü ñîñóäèñòîãî ñòåíîçà îáû÷íî îöåíèâàþò ïî ïðîöåíòó óìåíüøåíèÿ äèàìåòðà, êîòîðûé, â ñâîþ î÷åðåäü, êîððåëèðóåò ñ óìåíüøåíèåì ïëîùàäè ïîïåðå÷íîãî ñå÷åíèÿ ñîñóäà â òî÷êå ñóæåíèÿ. Çíà÷èìûìè ñ÷èòàþòñÿ ïîðàæåíèÿ, êîòîðûå âûçûâàþò ñóæåíèå ïðîñâåòà ñîñóäà áîëåå ÷åì íà 50%, óìåíüøàþùèå ïëîùàäü ïîïåðå÷íîãî ñå÷åíèÿ áîëåå ÷åì íà 75%. Î÷àãè òàêæå õàðàêòåðèçóþòñÿ ïî ðàñïðîñòðàíåííîñòè êàê ôîêàëüíûå èëè ñåãìåíòàðíûå. Îäíàêî ïðè èíòåðïðåòàöèè äàííûõ î ñòåïåíè ñòåíîçà íàáëþäàåòñÿ çíà÷èòåëüíàÿ âàðèàáåëüíîñòü çàêëþ÷åíèé â äèàïàçîíå îò 40 äî 70%. Ñ. Îöåíêà ôóíêöèè ëåâîãî æåëóäî÷êà. Äàííûå êàòåòåðèçàöèè ïîçâîëÿþò îöåíèòü êàê ãëîáàëüíóþ, òàê è ðåãèîíàëüíóþ ôóíêöèþ æåëóäî÷êà. 1. Îáùèå èçìåðåíèÿ à. Êîíå÷íîå äèàñòîëè÷åñêîå äàâëåíèå â ëåâîì æåëóäî÷êå (ÊÄÄËÆ). Åãî ïîâûøåíèå áîëåå 15 ìì ðò. ñò., êàê ïðàâèëî, ñâèäåòåëüñòâóåò î íåáîëüøîì ñíèæåíèè ôóíêöèè ËÆ. ÊÄÄËÆ ÿâëÿåòñÿ èíäåêñîì, êîòîðûé ìîæåò îòðàæàòü êàê ñèñòîëè÷åñêóþ, òàê è äèàñòîëè÷åñêóþ äèñôóíêöèþ ËÆ, è íàõîäèòñÿ â ïðÿìîé çàâèñèìîñòè îò ïðåä- è ïîñòíàãðóçêè. Áåç èññëåäîâàíèÿ îñòàëüíûõ ïàðàìåòðîâ ôóíêöèè æåëóäî÷êîâ ïîâûøåíèå êîíå÷íîãî äèàñòîëè÷åñêîãî äàâëåíèÿ óêàçûâàåò ëèøü íà òî, ÷òî èìåþòñÿ êàêèå-òî íàðóøåíèÿ. Ïðè íîðìàëüíîé ñîêðàòèìîñòè ËÆ è ÑÂ, ïîâûøåííîå ÊÄÄËÆ ñâèäåòåëüñòâóåò î ñíèæåíèè ðàñòÿæèìîñòè (ýëàñòè÷íîñòè) ñòåíêè ËÆ. b. Ïðÿìîé ñåðäå÷íûé âûáðîñ — ñåðäå÷íûé èíäåêñ. Ïðÿìîé Ñ — ýòî îáùåå êîëè÷åñòâî êðîâè, âûáðàñûâàåìîå ÷åðåç àîðòàëüíûé êëàïàí â ñèñòåìíóþ öèðêóëÿöèþ. Êàê ïðàâèëî, îí îïðåäåëÿåòñÿ ïî ìåòîäèêå òåðìîäèëþöèè. c. Ôðàêöèÿ âûáðîñà ëåâîãî æåëóäî÷êà (1) Ïîäñ÷åò. Ô îïðåäåëÿåòñÿ êàê îòíîøåíèå îáúåìà êðîâè, èçãîíÿåìîãî â ñèñòîëó (óäàðíûé îáúåì — ÓÎ), ê îáúåìó, êðîâè íàõîäÿùåìóñÿ â ËÆ ïåðåä ñèñòîëîé (êîíå÷íûé äèàñòîëè÷åñêèé îáúåì — ÊÄÎ). ÓO ñ÷èòàåòñÿ ðàâíûì ðàçíèöå ìåæäó ÊÄÎ è Кардиохирургический пациент 33 êîíå÷íûì ñèñòîëè÷åñêèì îáúåìîì (ÊÑÎ). Òàêèì îáðàçîì, äëÿ ïîäñ÷åòà Ô èñïîëüçóåòñÿ ñëåäóþùåå óðàâíåíèå: Çíà÷åíèÿ ÊÄÎ è ÊÑÎ ïîëó÷àþò ïðè ïîìîùè ýêñòðàïîëÿöèè äàííûõ ëåâîæåëóäî÷êîâîé âåíòðèêóëîãðàôèè. Ïðè ýòîé ìåòîäèêå èñïîëüçóþò ðåíòãåíîêîíòðàñòíûé êðàñèòåëü äëÿ îïðåäåëåíèÿ êîíòóðîâ ËÆ, çàòåì çàïèñûâàþò «æèâóþ êàðòèíêó» çà íåñêîëüêî ñåðäå÷íûõ öèêëîâ. Êàðòèíêè àíàëèçèðóþò ñ ïîìîùüþ êîìïüþòåðà èëè âðó÷íóþ, î÷åð÷èâàþò äâóõìåðíóþ çîíó, âûäåëåííóþ êîíòðàñòîì. Рис. 1.2. Анатомия коронарных артерий, представленная относительно межжелудочковой плоскости и плоскости атриовентрикулярных клапанов. Ветви коронарных артерий — основной ствол левой коронарной артерии (Л.ОСН.К.А.), левая передняя нисходящая артерия (ЛПНКА), диагональная (Д), септальная (С), огибающая (Ог), ветвь тупого края (ВТК), правая коронарная артерия (ПКА), конусная ветвь (КВ), ветвь синусного узла (СУ), ветвь острого края (ВОК), задняя нисходящая коронарная артерия (ЗНКА), постеролатеральная левожелудочковая ветвь (ПЛ) (Из Baim D.S., Grossman W. Coronary angiography. В: Grossman W., ed. Cardiac catheterization and angiography, 3rd ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1986:185, с разрешения.) Ïðîèçâîäÿò ïîäñ÷åò ïëîùàäè çîí â ñèñòîëó è äèàñòîëó. Ïîëó÷åííûå ïëîùàäè ïåðåâîäÿò â îáúåìû, èñïîëüçóÿ ôîðìóëó ðàñ- 34 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии ÷åòà îáúåìà ýëëèïñà, êîòîðûé íàèáîëåå òî÷íî îòîáðàæàåò ôîðìó êàìåð ñåðäöà. Äîñòàòî÷íàÿ òî÷íîñòü ðàñ÷åòîâ äîñòèãàåòñÿ ëèøü ïðè èñïîëüçîâàíèè äâóõ ïðîåêöèé — ÏÏÊ è ÏËÊ. Ðàñ÷åò Ô ñ èñïîëüçîâàíèåì îáúåìîâ, ðàññ÷èòàííûõ íà îñíîâàíèè òîëüêî îäíîé ïðîåêöèè (ÏÏÊ), ÷àñòî íå êîððåêòåí. Áîëåå òîãî, ÔÂ, êàê è ëþáîå äðóãîå íåïðÿìîå èçìåðåíèå ñîêðàòèìîñòè, îòðàæàåò ñîñòîÿíèå òîëüêî â êîíêðåòíûé ìîìåíò âðåìåíè è ìîæåò èçìåíÿòüñÿ â çàâèñèìîñòè ×ÑÑ, ïðåä- è ïîñòíàãðóçêè. (2) Àíãèîãðàôè÷åñêèé ñåðäå÷íûé âûáðîñ ïðîòèâ ïðÿìîãî. Èçãîíÿåìûé îáúåì êðîâè (ÔÂ) ìîæåò íàïðàâëÿòüñÿ ïðÿìî â àîðòó èëè, ïðè íàëè÷èè êëàïàííûõ ïîðîêîâ, ÷àñòè÷íî âûáðàñûâàòüñÿ ðåòðîãðàäíî ÷åðåç ìèòðàëüíûé êëàïàí ëèáî âîçâðàùàòüñÿ ÷åðåç àîðòàëüíûé êëàïàí. Òàêèì îáðàçîì, àíãèîãðàôè÷åñêèé, èëè îáùèé ÑÂ, ðàññ÷èòàííûé êàê ÓÎ, óìíîæåííûé íà ×ÑÑ, ó÷èòûâàåò êàê ïðÿìîé, òàê è îáðàòíûé êðîâîòîê. Ïðè êëàïàííîé ðåãóðãèòàöèè àíãèîãðàôè÷åñêèé Ñ áóäåò áîëüøå, ÷åì ïðÿìîé ÑÂ. (3) Ìèòðàëüíàÿ ðåãóðãèòàöèÿ. Ô áîëåå 50% ñ÷èòàåòñÿ íîðìàëüíûì ïîêàçàòåëåì ïðè íîðìàëüíîé ôóíêöèè êëàïàíîâ. Îäíàêî ïðè íàëè÷èè çíà÷èòåëüíîé ìèòðàëüíîé ðåãóðãèòàöèè Ô îò 50 äî 55% ñâèäåòåëüñòâóåò îá óìåðåííîì ñíèæåíèè ôóíêöèè ËÆ, ïîñêîëüêó â òàêèõ óñëîâèÿõ ÷àñòü ÓÎ âûáðàñûâàåòñÿ íàçàä â êàìåðó áîëåå íèçêîãî ñîïðîòèâëåíèÿ (ò.å. â ëåâîå ïðåäñåðäèå — ËÏ). d. Èíäåêñ äèàñòîëè÷åñêîãî îáúåìà. Îòíîøåíèå ÊÄÎËÆ ê ïëîùàäè ïîâåðõíîñòè òåëà ïàöèåíòà òàêæå ÿâëÿåòñÿ ïîêàçàòåëåì ãëîáàëüíîé ôóíêöèè æåëóäî÷êà. Èíäåêñ, îäíàêî, ìîæåò áûòü ïîâûøåí ó ïàöèåíòîâ ñ ðåãóðãèòàöèåé èëè òàê íàçûâàåìûìè ïîðîêàìè, ñâÿçàííûìè ñ ïåðåãðóçêîé îáúåìîì ïðè ñîõðàíåííîé ôóíêöèè ËÆ (êàê äëÿ ÊÄÄËÆ). Íîðìàëüíûì ñ÷èòàåòñÿ çíà÷åíèå ìåíåå 100 ìë/ì2. e. Àðòåðèîâåíîçíàÿ ðàçíèöà ïî ñîäåðæàíèþ êèñëîðîäà. Óðàâíåíèå Ôèêà ïðåäóñìàòðèâàåò ñëåäóþùåå ñîîòíîøåíèå ìåæäó Ñ è ïîãëîùåíèåì êèñëîðîäà òêàíÿìè: Òàêèì îáðàçîì, ñóùåñòâóåò îáðàòíàÿ çàâèñèìîñòü ìåæäó Ñ è àðòåðèîâåíîçíîé ðàçíèöåé ïî ñîäåðæàíèþ êèñëîðîäà, ïðè óñëîâèè, ÷òî ïîòðåáëåíèå êèñëîðîäà îñòàåòñÿ ïîñòîÿííûì. Íîðìàëüíûì ñ÷èòàåòñÿ çíà÷åíèå ìåíåå ÷åì 5 ìë/äë. Ïðè ñíèæåíèè Ñ ïðîèñõîäèò óâåëè÷åíèå ýêñòðàêöèè êèñëîðîäà òêàíÿìè, ÷òî ïðîÿâëÿåòñÿ â óâåëè÷åíèè àðòåðèîâåíîçíîé ðàçíèöû ïî êèñëîðîäó. Кардиохирургический пациент 35 2. Ðåãèîíàëüíàÿ îöåíêà ôóíêöèè æåëóäî÷êà. Ñîäðóæåñòâåííîå áûñòðîå ñîêðàùåíèå, íàïðàâëåííîå âíóòðü êàìåðû, âñåãî ìèîêàðäà ËÆ (íàáëþäàåìîå âî âðåìÿ âåíòðèêóëîãðàôèè) îòðàæàåò íîðìàëüíîå ñîñòîÿíèå ñîêðàòèòåëüíîé ôóíêöèè. Ýòî èññëåäîâàíèå ïîçâîëÿåò êà÷åñòâåííî îöåíèòü ôóíêöèþ æåëóäî÷êà â öåëîì, îäíàêî íå ÿâëÿåòñÿ ñòîëü æå ñïåöèôè÷íûì, êàê ðàñ÷åòíàÿ ÔÂ. Рис. 1.3. Терминология, используемая для описания сегментов левого желудочка, с 1-го по 5-й, при оценке из правой передней косой проекции во время вентрикулографии ЛП — левое предсердие; ЛЖ — левый желудочек. (Из CASS Principal Investigators and Associates. National Heart, Lung and Blood Institute Coronary Artery Surgery Study [part II]. Circulation 1981; 63 [Suppl]: 1–14, с разрешения.) Рис. 1.4. Терминология, используемая для описания сегментов левого желудочка, с 6-го по 10-й, при оценке из левой передней косой проекции во время вентрикулографии ЛП — левое предсердие; ЛЖ — левый желудочек (Из CASS Principal Investigators and Associates. National Heart, Lung and Blood Institute Coronary Artery Surgery Study [part II]. Circulation 1981; 63 [Suppl]: 1–14, с разрешения.) 36 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии Êà÷åñòâåííûå ðåãèîíàëüíûå ðàçëè÷èÿ â ïðîöåññå ñîêðàùåíèÿ ìîæíî ëåãêî âûÿâèòü. Äëÿ ýòîãî ìèîêàðä óñëîâíî ðàçäåëÿþò íà íåñêîëüêî ñåãìåíòîâ. Èññëåäóþò ñëåäóþùèå ñåãìåíòû ËÆ: ïåðåäíèé, çàäíèé, àïèêàëüíûé, áàçàëüíûé, íèæíèé (äèàôðàãìàëüíûé) è ïåðåãîðîäî÷íûé (ðèñ. 1.3 è ðèñ. 1.4). Äâèæåíèå êàæäîãî èç ýòèõ ñåãìåíòîâ îöåíèâàþò êàê íîðìó, ãèïîêèíåçèþ (ñíèæåíî äâèæåíèå êíóòðè), àêèíåçèþ (îòñóòñòâèå äâèæåíèÿ), äèñêèíåçèþ (ïàðàäîêñàëüíîå äâèæåíèå êíàðóæè) ïî îòíîøåíèþ ê îñòàëüíûì íîðìàëüíî ñîêðàùàþùèìñÿ ñåãìåíòàì. Îäíà ñòåíêà (íàïðèìåð, ïåðåäíÿÿ) ìîæåò áûòü ãèïîêèíåòè÷íîé, òîãäà êàê îñòàëüíîé ìèîêàðä ñîêðàùàåòñÿ íîðìàëüíî.  òàêîì ñëó÷àå, íåñìîòðÿ íà íàëè÷èå ïîäîáíîé çîíû ïàòîëîãè÷åñêîãî äâèæåíèÿ, ãëîáàëüíàÿ ôóíêöèÿ ËÆ ìîæåò áûòü ñîõðàíåíà. ßñíî, ÷òî â ñëó÷àå, êîãäà îêîëî ïîëîâèíû ìèîêàðäà íàõîäèòñÿ â ñîñòîÿíèè ëåãêîé ãèïîêèíåçèè, ãëîáàëüíàÿ ôóíêöèÿ ËÆ òàêæå áóäåò ñíèæåíà. Ðåãèîíàëüíûå íàðóøåíèÿ êèíåòèêè ñòåíîê ìèîêàðäà îáû÷íî âîçíèêàþò âñëåäñòâèå ïðåäøåñòâóþùåãî èíôàðêòà èëè îñòðîé èøåìèè. Îäíàêî êðàéíå ðåäêî ïðè÷èíàìè ìîãóò áûòü ìèîêàðäèòû, à òàêæå ðåäêèå èíôèëüòðàòèâíûå ïðîöåññû ïðè îïóõîëÿõ ìèîêàðäà. D. Îöåíêà ôóíêöèè êëàïàíîâ.  ýòîì ðàçäåëå ìû îãðàíè÷èìñÿ îáñóæäåíèåì ìåòîäîâ, ïðèìåíÿåìûõ ïðè èññëåäîâàíèè ïîðîêîâ àîðòàëüíîãî è ìèòðàëüíîãî êëàïàíîâ. Äåòàëüíîå îáñóæäåíèå ãåìîäèíàìè÷åñêèõ ñäâèãîâ ïðè îñòðûõ è õðîíè÷åñêèõ êëàïàííûõ ïàòîëîãèÿõ áóäåò ïðèâåäåíî â ãëàâå 12. 1. Ðåãóðãèòàöèÿ à. Êà÷åñòâåííàÿ îöåíêà. Äëÿ êà÷åñòâåííîé îöåíêè âûðàæåííîñòè êëàïàííîé íåäîñòàòî÷íîñòè ïðè èíúåêöèè êîíòðàñòà ïðèìåíÿåòñÿ îòíîñèòåëüíàÿ øêàëà: îò 1+ äî 4+ (4+ äëÿ íàèáîëåå òÿæåëûõ ïîðàæåíèé). Ïðè âèçóàëüíîé îöåíêå îïðåäåëÿþò èíòåíñèâíîñòü è ñêîðîñòü âûìûâàíèÿ êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà èç ËÆ ïîñëå èíúåêöèè â êîðåíü àîðòû (àîðòàëüíàÿ ðåãóðãèòàöèÿ) èëè èç ËÏ ïîñëå èíúåêöèè â ïîëîñòü ËÆ (ìèòðàëüíàÿ ðåãóðãèòàöèÿ). b. Ðàñ÷åò ôðàêöèè ðåãóðãèòàöèè. Ïðîöåíò ðåãóðãèòàöèè êðîâè ìîæíî ïîäñ÷èòàòü, ðóêîâîäñòâóÿñü ñëåäóþùåé ôîðìóëîé: ãäå ïðÿìîé óäàðíûé îáúåì ðàññ÷èòûâàåòñÿ èç ÑÂ, îïðåäåëåííîãî ïî ìåòîäèêå òåðìîäèëþöèè, ïóòåì äåëåíèÿ åãî íà ×ÑÑ â ìîìåíò èçìåðåíèÿ. Àíãèîãðàôè÷åñêèé ÓÎ îïðåäåëÿþò âî âðåìÿ ëåâîæåëóäî÷êîâîé âåíòðèêóëîãðàôèè.  ñëó÷àå áîëüøîãî ðàçëè÷èÿ ïî ×ÑÑ âî âðåìÿ äâóõ ðàçëè÷íûõ èçìåðåíèé Ñ äàííûå ðàñ÷åòû áóäóò îøèáî÷íûìè. Åñëè àîðòàëüíàÿ è ìèòðàëüíàÿ ðåãóðãèòàöèÿ âñòðå÷àþòñÿ â êîìáèíàöèè, òî äîëÿ ðåãóðãèòàöèè êàæäîãî êëàïàíà â îáùåé ðåãóðãèòàöèè Кардиохирургический пациент 37 ìîæåò áûòü îïðåäåëåíà òîëüêî ïðè êà÷åñòâåííîì àíàëèçå êèíîàíãèîãðàììû (âèäåîàíãèîãðàììû — ñì. ìåòîä ðàñ÷åòà ÔÂ). ñ. Ïàòîëîãè÷åñêèå âîëíû V. Ó ïàöèåíòîâ ñ ìèòðàëüíîé ðåãóðãèòàöèåé ïðè ìîíèòîðèíãå äàâëåíèÿ çàêëèíèâàíèÿ ëåãî÷íûõ êàïèëëÿðîâ (ÄÇËÊ), íà êðèâîé ìîãóò íàáëþäàòüñÿ ãèãàíòñêèå âîëíû V.  íîðìå íàáëþäàþòñÿ ôèçèîëîãè÷åñêèå âîëíû V ïîâûøåíèÿ äàâëåíèÿ â ËÏ â êîíöå ñèñòîëû, êîòîðûå âîçíèêàþò âñëåäñòâèå ïðèòîêà êðîâè ïî ëåãî÷íûì âåíàì ïðè çàêðûòîì ìèòðàëüíîì êëàïàíå. Ïðè íåäîñòàòî÷íîñòè ìèòðàëüíîãî êëàïàíà âîëíà ðåãóðãèòàöèè â ËÏ íàêëàäûâàåòñÿ íà ôèçèîëîãè÷åñêóþ âîëíó V, ÷òî è ïîðîæäàåò ãèãàíòñêóþ âîëíó V (ðèñ. 1.5). Ìîæíî áûëî áû îæèäàòü ïîÿâëåíèÿ ãèãàíòñêîé âîëíû V íåñêîëüêî ðàíüøå â ñåðäå÷íîì öèêëå. Îäíàêî ïåðåäà÷à âîëíû äàâëåíèÿ ê êàòåòåðó â ËÀ çàâèñèò îò ìíîæåñòâà ôàêòîðîâ, â òîì ÷èñëå îò ðàñòÿæèìîñòè ñòåíîê ËÏ è âåí ìàëîãî êðóãà. Ïðè õðîíè÷åñêîé ìèòðàëüíîé ðåãóðãèòàöèè ËÏ ðàñøèðÿåòñÿ, ïîääàâàÿñü ïåðåãðóçêå îáúåìîì; âñëåäñòâèå ýòîãî îíî ñòàíîâèòñÿ âûñîêî ðàñòÿæèìûì è ãàñèò âîëíó ðåãóðãèòàöèè. Òàêèì îáðàçîì, ãèãàíòñêàÿ âîëíà V ìîæåò íå íàáëþäàòüñÿ, äàæå íà ôîíå òÿæåëîé ðåãóðãèòàöèè, ïðè ðàñøèðåííîì è ðàñòÿæèìîì ïðåäñåðäèè. Рис. 1.5. Кривые давления в левом желудочке (ЛЖ) и давления заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК) у пациента с разрывом сухожильных хорд и острой митральной недостаточностью. Наблюдается гигантская V волна вследствие регургитации крови в относительно небольшую и малорастяжимую полость левого предсердия. Электрокардиограмма (ЭКГ) иллюстрирует время появления волны V на кривой ДЗЛК, пик которой следует после реполяризации желудочков, проявляющейся в виде зубца Т на ЭКГ (Из Grossman W. Profiles in valvular heart disease. В: Grossman W, Baim DS, eds. Cardiac catheterization, angiography, and intervention, 4th ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1991:564, с разрешения.) 38 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии 2. Ñòåíîç. Òÿæåñòü êëàïàííîãî ñòåíîçà ìîæíî îöåíèòü, çíàÿ òîëüêî ãðàäèåíò äàâëåíèÿ ÷åðåç îòâåðñòèå ñòåíîçèðîâàííîãî êëàïàíà è âåëè÷èíó ïîòîêà ÷åðåç ñòåíîç âî âðåìÿ ñèñòîëè÷åñêîãî èçãíàíèÿ èëè äèàñòîëè÷åñêîãî íàïîëíåíèÿ. Íåâîçìîæíî ïîëíîñòüþ îöåíèòü òÿæåñòü ñòåíîçà, ó÷èòûâàÿ òîëüêî ãðàäèåíò äàâëåíèÿ ÷åðåç êëàïàí (ëèáî îò ïèêà ê ïèêó, ëèáî ñðåäíèé). Gorlin è Gorlin [20] âûâåëè óðàâíåíèå äëÿ îïðåäåëåíèÿ ïëîùàäè îòâåðñòèÿ êëàïàíà, îñíîâûâàÿñü íà ýòèõ äâóõ ïàðàìåòðàõ. Óïðîùåííàÿ ôîðìà ýòîãî óðàâíåíèÿ âûãëÿäèò ñëåäóþùèì îáðàçîì: Òàêèì îáðàçîì, åñëè ãðàäèåíò ñðåäíåãî äàâëåíèÿ è Ñ óêàçûâàþòñÿ â ðåçóëüòàòàõ êàòåòåðèçàöèè, òî ìîæíî áûñòðî ïðèáëèçèòåëüíî ïîäñ÷èòàòü ïëîùàäü îòâåðñòèÿ ìèòðàëüíîãî èëè àîðòàëüíîãî êëàïàíà. Ïðè îöåíêå êîìáèíèðîâàííîãî ïîðàæåíèÿ (ðåãóðãèòàöèÿ è ñòåíîç) îäíîãî êëàïàíà â ïîäñ÷åòàõ ñëåäóåò èñïîëüçîâàòü îáùèé èëè àíãèîãðàôè÷åñêèé ÑÂ; â ïðîòèâíîì ñëó÷àå ñòåïåíü ñòåíîçà áóäåò ïðåóâåëè÷åíà. Íîðìàëüíûå è ïàòîëîãè÷åñêèå çíà÷åíèÿ ïëîùàäè êëàïàííîãî îòâåðñòèÿ îáñóæäàþòñÿ â ãëàâå 12. Å. Îöåíêà ëåãî÷íîé ãåìîäèíàìèêè. Ëåãî÷íàÿ àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ ìîæåò áûòü îáóñëîâëåíà óâåëè÷åíèåì àíòåðîãðàäíîãî ëåãî÷íîãî êðîâîòîêà èëè ïîâûøåíèåì ëåãî÷íîãî âåíîçíîãî äàâëåíèÿ. Ïîâûøåíèå ëåãî÷íîãî àíòåðîãðàäíîãî êðîâîòîêà õàðàêòåðíî äëÿ ÄÌÆÏ èëè ÄÌÏÏ. Ïîâûøåíèå ëåãî÷íîãî âåíîçíîãî äàâëåíèÿ íàáëþäàåòñÿ ïðè ëåâîæåëóäî÷êîâîé íåäîñòàòî÷íîñòè, ïîðîêå ìèòðàëüíîãî êëàïàíà è ãîðàçäî ðåæå ïðè àîðòàëüíîì ïîðîêå. Îáà ôåíîìåíà (óâåëè÷åííûé àíòåðîãðàäíûé êðîâîòîê èëè ïîâûøåííîå ëåãî÷íîå âåíîçíîå äàâëåíèå) ìîãóò ïðèâîäèòü ê èçìåíåíèÿì ëåãî÷íûõ ñîñóäîâ è âûçûâàòü ïîâûøåíèå èõ ñîïðîòèâëåíèÿ. Íîðìàëüíûå çíà÷åíèÿ äàâëåíèÿ â ËÀ è ñîïðîòèâëåíèÿ ëåãî÷íûõ ñîñóäîâ ïðèâåäåíû â òàáë. 1.5. Ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî êàòåòåðèçàöèÿ äàåò èíôîðìàöèþ î ïàðàìåòðàõ ãåìîäèíàìèêè òîëüêî â êîíêðåòíûé ìîìåíò âðåìåíè, à òàêæå î òîì, ÷òî ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ ìîæåò ïðèâåñòè ê ãåìîäèíàìè÷åñêèì ñäâèãàì è èçìåíåíèþ ïàðàìåòðîâ, ïîëó÷åííûõ ïðè êàòåòåðèçàöèè, ê ìîìåíòó êàðäèîõèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà. V. Ñèñòåìíàÿ ïàòîëîãèÿ À. Àòåðîñêëåðîç ñîñóäîâ Êëþ÷åâûå êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè Øóìû íàä ñîííûìè àðòåðèÿìè (êàðîòèäíûå øóìû) Òðàíçèòîðíûå èøåìè÷åñêèå àòàêè Кардиохирургический пациент 39 Íàðóøåíèÿ ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ Õðîìîòà Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ Àçîòåìèÿ Ïîðàæåíèÿ àîðòû, ñîííûõ àðòåðèé è äðóãèõ ïåðèôåðè÷åñêèõ ñîñóäîâ ÷àñòî âñòðå÷àþòñÿ âìåñòå ñ ïîðàæåíèåì êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ. Êðîìå òîãî, íàëè÷èå äàííîé ïàòîëîãèè îïðåäåëåííî âëèÿåò íà ðèñê ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé è âåäåíèå àíåñòåçèè ó ïàöèåíòîâ, ãîòîâÿùèõñÿ ê îïåðàöèè íà ñåðäöå â óñëîâèÿõ ÈÊ. 1. Ïîðàæåíèå ñîííûõ àðòåðèé.  ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ó âñåõ ïàöèåíòîâ ñëåäóåò îáðàùàòü âíèìàíèå íà ñèìïòîìû ïðåõîäÿùèõ íàðóøåíèé ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ è íàðóøåíèÿ çðåíèÿ. Íàëè÷èå äàííûõ ñèìïòîìîâ èëè áåññèìïòîìíîãî øóìà íà ñîííûõ àðòåðèÿõ ñëóæèò ïîêàçàíèåì, êàê ìèíèìóì, äëÿ íåèíâàçèâíîãî äîïïëåðîâñêîãî èññëåäîâàíèÿ êðîâîòîêà â ñîííûõ àðòåðèÿõ ïåðåä êàðäèîõèðóðãè÷åñêîé îïåðàöèåé. Äëÿ ïàöèåíòîâ ñ ñèìïòîìàìè è áîëåå ÷åì 80% ñòåíîçîì, âîçìîæíî, áîëåå áëàãîïðèÿòíûì áóäåò ïðîâåäåíèå ýíäàðòåðýêòîìèè êàê ïåðåä êàðäèîõèðóðãè÷åñêîé, òàê è ïåðåä íåêàðäèîõèðóðãè÷åñêîé îïåðàöèåé.  íàñòîÿùåå âðåìÿ îòñóòñòâóåò ÿñíîñòü ïî ïîâîäó ïàöèåíòîâ, ó êîòîðûõ íåò ñèìïòîìîâ ëèáî èìåþòñÿ ïîðàæåíèÿ ìåíüøåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Íåâðîëîãè÷åñêèé èñõîä èçó÷àëñÿ ó îòíîñèòåëüíî íåáîëüøîãî ÷èñëà ïàöèåíòîâ ñî ñòåíîçîì ñîííûõ àðòåðèé âûñîêîé ñòåïåíè âî âðåìÿ ÈÊ è ïîñëå íåãî. Îäíàêî ÈÊ èëè êàðäèîõèðóðãè÷åñêàÿ îïåðàöèÿ, ïî âñåé âèäèìîñòè, âíîñÿò íåáîëüøîé äîïîëíèòåëüíûé ðèñê ðàçâèòèÿ èíñóëüòà ó ïàöèåíòîâ ñî ñòåíîçîì ñîííûõ àðòåðèé. Äàæå â îòñóòñòâèå ñèìïòîìîâ ðàçóìíî ïðåäïîëàãàòü, ÷òî ó êàæäîãî ïàöèåíòà ñòàðøå 70 ëåò ñ ïîðàæåíèåì êîðîíàðíûõ àðòåðèé òàêæå èìååòñÿ êàêàÿ-ëèáî ôîðìà öåðåáðîâàñêóëÿðíîé ïàòîëîãèè è â ñîîòâåòñòâèè ñ ýòèì ïëàíèðîâàòü èíòðàîïåðàöèîííîå óïðàâëåíèå ÀÄ. 2. Ðåíîâàñêóëÿðíàÿ ïàòîëîãèÿ. Òÿæåëàÿ íåäàâíî âîçíèêøàÿ èëè áûñòðî ïðîãðåññèðóþùàÿ ÀÃ, øóì íàä áðþøíîé àîðòîé èëè ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ñëóæàò ïîêàçàíèÿìè ê òùàòåëüíîìó èññëåäîâàíèþ ïî÷å÷íûõ ñîñóäîâ, âêëþ÷àÿ îïðåäåëåíèå óðîâíÿ ðåíèíà. Íàçíà÷åíèå èíãèáèòîðîâ àíãèîòåíçèíïðåâðàùàþùåãî ôåðìåíòà ïàöèåíòàì ñî ñòåíîçîì ïî÷å÷íîé àðòåðèè â ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ìîæåò ïðèâåñòè ê ðàçâèòèþ ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Áîëåå òîãî, ïðè ïîðàæåíèè ïî÷å÷íûõ ñîñóäîâ òðåáóåòñÿ ïîâûøåííîå âíèìàíèå ê òàêèì ïàöèåíòàì ïðè ðàçâèòèè ãèïîòîíèè âî âðåìÿ ÈÊ, à òàêæå â òîì ñëó÷àå, êîãäà ó íèõ ïðîâîäÿòñÿ äèàãíîñòè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ñ ïðèìåíåíèåì ðåíòãåíîêîíòðàñòíîãî ïðåïàðàòà íåïîñðåäñòâåííî ïåðåä îïåðàöèåé. Äëÿ çàùèòû ôóíêöèè ïî÷åê âî âðåìÿ îïåðàöèè âîçìîæíî ïðèìåíåíèå ìàííèòîëà è äðóãèõ äèóðåòèêîâ. 3. Ïîðàæåíèå ïåðèôåðè÷åñêèõ ñîñóäîâ. Ó ïàöèåíòîâ ñ ãåíåðàëèçîâàííûì ïîðàæåíèåì ñîñóäîâ ñëåäóåò îáðàùàòü âíèìàíèå íà ñèìïòîìû ïåðåìåæàþùåéñÿ õðîìîòû, à òàêæå ïðîâîäèòü èññëåäîâàíèÿ ïóëüñàöèè ïåðèôåðè÷åñêèõ 40 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии àðòåðèé, êàê íà ðóêàõ, òàê è íà íîãàõ. Ïðåäîïåðàöèîííàÿ îöåíêà ñâîéñòâ ïóëüñà íåîáõîäèìà äëÿ ôîðìèðîâàíèÿ ñâîåîáðàçíîãî ýòàëîíà, ñ êîòîðûì ìîæíî áóäåò ñðàâíèâàòü äàííûå ïîñëåîïåðàöèîííûõ îáñëåäîâàíèé, à òàêæå äëÿ âûÿâëåíèÿ íàèáîëåå ïîäõîäÿùèõ òî÷åê êàòåòåðèçàöèè àðòåðèé è îïðåäåëåíèÿ îïòèìàëüíîãî ìåñòà ââåäåíèÿ âíóòðèàîðòàëüíîãî áàëëîíà äëÿ ïðîâåäåíèÿ êîíòðïóëüñàöèè èëè àðòåðèàëüíîé êàíþëè êîíòóðà ÈÊ â ñëó÷àå íåîáõîäèìîñòè. Â. Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ Êëþ÷åâûå êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè Ðàçíèöà ìåæäó àðòåðèàëüíûì äàâëåíèåì â ïîêîå è ïðè ïîñòóïëåíèè Ïðîäîëæèòåëüíîñòü àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè Àíòèãèïåðòåíçèâíàÿ òåðàïèÿ Àçîòåìèÿ Ãèïîêàëèåìèÿ Ñåðäöåáèåíèÿ Ãîëîâíàÿ áîëü Âêëàä Àà â ðèñê ðàçâèòèÿ ïåðèîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé è åå âëèÿíèå íà âåäåíèå àíåñòåçèîëîãè÷åñêîãî ïîñîáèÿ çàâèñÿò îò ñëåäóþùèõ ôàêòîðî: à) ýòèîëîãèè ÀÃ; b) óðîâíÿ ÀÄ, êàê â ïîêîå, òàê è íà ôîíå ñòðåññà; ñ) ñóùåñòâóþùèõ îñëîæíåíèé Àà è d) ôèçèîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íà ôîíå ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèè. 1. Ýòèîëîãèÿ. Îò 85 äî 95% ïàöèåíòîâ ñòðàäàþò îò òàê íàçûâàåìîé ïåðâè÷íîé èëè ýññåíöèàëüíîé ÀÃ, êîòîðàÿ, ïî-âèäèìîìó, ñâÿçàíà ñ íàðóøåíèåì ìåìáðàííûõ ìåõàíèçìîâ ðàñïðåäåëåíèÿ èîíîâ íàòðèÿ, êàëèÿ èëè êàëüöèÿ. Òåì íå ìåíåå â ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå âàæíî èñêëþ÷èòü 5–15% ïàöèåíòîâ ñ êîððèãèðóåìûìè ïðè÷èíàìè âòîðè÷íîé ÀÃ, îñîáåííî òåõ, ó êîãî ðèñê ðàçâèòèÿ âòîðè÷íîé Àà âûøå ñðåäíåãî, êàê óêàçàíî â òàáë. 1.6. Òàáëèöà 1.6. Ïàöèåíòû ñ âûñîêèì ðèñêîì âòîðè÷íîé ãèïåðòåíçèè ÀÄ > 180 ìì ðò.ñò. ñèñòîëè÷åñêîå èëè > 110 ìì ðò.ñò. äèàñòîëè÷åñêîå ÀÄ íå êîíòðîëèðóåòñÿ äâóìÿ ïðåïàðàòàìè èëè áîëåå Îòìå÷àåòñÿ ïîâûøåíèå ïðåæäå õîðîøî êîíòðîëèðóåìîãî ÀÄ Âíåçàïíîå íà÷àëî, ëàáèëüíîñòü öèôð èëè ïðèñòóïîîáðàçíîå òå÷åíèå Íà÷àëî Àà äî 25-ëåòíåãî âîçðàñòà èëè ïîñëå 50 ëåò ×àñòûìè ïðè÷èíàìè ðàçâèòèÿ âòîðè÷íîé Àà ÿâëÿþòñÿ ïî÷å÷íûå èëè ýíäîêðèííûå ôàêòîðû, êîòîðûå ñëóæàò ïðè÷èíîé Àà ó 5–10% ïàöèåíòîâ. Îñòàëüíûå ðåäêèå çàáîëåâàíèÿ îáíàðóæèâàþòñÿ ó ìåíåå 1% ïàöèåíòîâ (òàáë. 1.7). Ïðè ïîêàçàíèÿõ îáñëåäîâàíèå äëÿ âûÿâëåíèÿ âòîðè÷íîé Àà âêëþ÷àåò àíàëèç ìî÷è; îïðåäåëåíèå êðåàòèíèíà, ãëþêîçû è óðîâíÿ ýëåêòðîëèòîâ; ÝÊà è ðåíòãåíîãðàììó ãðóäíîé êëåòêè. Îñîáåííî âàæíî èñ- Кардиохирургический пациент 41 êëþ÷èòü òàêóþ ðåäêóþ ïðè÷èíó ÀÃ, êàê ôåîõðîìîöèòîìà, ïîñêîëüêó åå íàëè÷èå ïîòåíöèàëüíî ìîæåò óâåëè÷èâàòü êîëè÷åñòâî îñëîæíåíèé ïðè îáùåé àíåñòåçèè. Ýòî çàáîëåâàíèå ñëåäóåò èñêëþ÷àòü ïåðåä îïåðàöèåé ó ïàöèåíòîâ ñ ãîëîâíîé áîëüþ, ëàáèëüíîé èëè ïàðîêñèçìàëüíîé ÀÃ, íåíîðìàëüíûì áëåäíûì öâåòîì ëèöà èëè ïîòëèâîñòüþ. Òàáëèöà 1.7. Ïðè÷èíû àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè Ïðè÷èíà (ðàñïðîñòðàíåííîñòü) ÀÃ, âûçâàííàÿ ïðåïàðàòàìè Ýññåíöèàëüíàÿ Àà (85–95%) Âòîðè÷íàÿ Àà ×àñòûå ïðè÷èíû Ïî÷å÷íûå (2–6%) Ïàðåíõèìàòîçíîå çàáîëåâàíèå ïî÷åê Ðåíîâàñêóëÿðíàÿ ïàòîëîãèÿ Ýíäîêðèííûå (1–2%) Ôåîõðîìîöèòîìà Áîëåçíü Êóøèíãà Ãèïåðàëüäîñòåðîíèçì Ñèíäðîì íî÷íîãî àïíîý (1%) Ðåäêèå ïðè÷èíû Àäðåíîãåíèòàëüíûé ñèíäðîì Àêðîìåãàëèÿ Êîàðêòàöèÿ àîðòû Ãèïåðêàëüöèåìèÿ Ñåìåéíàÿ äèñòîíèÿ, ïîðôèðèÿ, íåéðîïàòèè Ðåíèíïðîäóöèðóþùèå îïóõîëè Êîôåèí Êîêàèí Õëîðïðîìàçèí Öèêëîñïîðèí Ýòàíîë Èíãèáèòîðû ìîíîàìèíîîêñèäàçû Íèêîòèí Íåñòåðîèäíûå ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå ñðåäñòâà Ïåðîðàëüíûå êîíòðàöåïòèâû Ñòåðîèäû Ñèìïàòîìèìåòèêè Íàçàëüíûå äåêîíãåñòàíòû Ïðåïàðàòû äëÿ ñíèæåíèÿ ìàññû òåëà 2. Òÿæåñòü. Îáñëåäîâàíèå âñåõ êàðäèîëîãè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ, îñîáåííî ïàöèåíòîâ ñ ÀÃ, îáÿçàòåëüíî äîëæíî âêëþ÷àòü âûÿâëåíèå äèàïàçîíà, â êîòîðîì âàðüèðóåò ÀÄ â ïîâñåäíåâíîé æèçíè. Èíòðàîïåðàöèîííûå êàðäèàëüíûå îñëîæíåíèÿ â âèäå àðèòìèé èëè èøåìè÷åñêèõ èçìåíåíèé íà ÝÊà íàáëþäàþòñÿ áîëåå ÷àñòî ó áîëüíûõ Àà ñ óðîâíåì äèàñòîëè÷åñêîãî ÀÄ â ñîñòîÿíèè áîäðñòâîâàíèÿ áîëåå 110 ìì ðò.ñò. Áîëåå ñïîðíû äàííûå î ïîâûøåííîì ïåðèîïåðàöèîííîì ðèñêå ó ïàöèåíòîâ ñ äèàñòîëè÷åñêèì ÀÄ ìåæäó 90 è 110 ìì ðò.ñò. 3. «Ïñåâäîíîðìîòåíçèÿ». Ýññåíöèàëüíàÿ Àà ðåäêî ðàçðåøàåòñÿ áåç àäåêâàòíîãî ëå÷åíèÿ. Ïîýòîìó åñëè ó ïàöèåíòà ÀÄ íîðìàëèçóåòñÿ áåç âèäèìûõ ïðè÷èí, âðà÷ îêàçûâàåòñÿ ïåðåä íåîáõîäèìîñòüþ âûáîðà. Ïðè÷èíàìè òàêîãî ñíèæåíèÿ ìîãóò ñëóæèòü èøåìèÿ ìèîêàðäà, ïðîãðåññèðîâàíèå ñòåíîçà êëàïàíà, êîãäà ó ïàöèåíòà ÀÄ äåéñòâèòåëüíî ìîæåò íîðìàëèçîâàòüñÿ òîëüêî ïîòîìó, ÷òî åãî èëè åå ñåðäöå íå ìîæåò áîëåå ãåíåðèðîâàòü ÑÂ, äîñòàòî÷íûé äëÿ ïîääåðæàíèÿ ÀÃ.  òàêîé ñèòóàöèè ðåàêöèåé íà ëþáîé õèðóðãè÷åñêèé èëè àíåñòåçèîëîãè÷åñêèé ñòðåññ ìîæåò ñòàòü ðàçâèòèå îñòðîé ÑÍ. 4. Ïîñëåäñòâèÿ ÀÃ. Ïîñëåäñòâèÿ Àà íàèáîëüøèì îáðàçîì ïðîÿâëÿþòñÿ â ñåðäöå, ïî÷êàõ, öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìå (ÖÍÑ). Ó ïàöèåíòîâ ñ Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии 42 õðîíè÷åñêîé Àà ñëåäóåò îáðàùàòü âíèìàíèå íà íàëè÷èå: à) ãèïåðòðîôèè ËÆ, âåäóùåé ê ñíèæåíèþ ýëàñòè÷íîñòè æåëóäî÷êà; b) íåâðîëîãè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ, òàêèõ êàê ãîëîâíàÿ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå, øóì â óøàõ, íàðóøåíèå çðåíèÿ, êîòîðûå ìîãóò ïðîãðåññèðîâàòü â öåðåáðàëüíûé èíñóëüò, è ñ) ïîâðåæäåíèÿ ïî÷å÷íûõ ñîñóäîâ, âåäóùåãî ê ïðîòåèíóðèè, ãåìàòóðèè è ñíèæåíèþ ñêîðîñòè êëóáî÷êîâîé ôèëüòðàöèè ñ ïðîãðåññèðîâàíèåì â ïî÷å÷íóþ íåäîñòàòî÷íîñòü. 5. Ïîñëåäñòâèÿ àíòèãèïåðòåíçèâíîé òåðàïèè. Áîëüøèíñòâî àíòèãèïåðòåíçèâíûõ ïðåïàðàòîâ îêàçûâàþò áëàãîïðèÿòíûé ýôôåêò â ïåðèîïåðàöèîííîì ïåðèîäå, ñíèæàÿ ðåàêòèâíîñòü ñîñóäîâ è ðàáîòó ñåðäöà. Èõ íå ñëåäóåò îòìåíÿòü âïëîòü äî óòðà â äåíü îïåðàöèè. Áåòà-áëîêàòîðû è îñîáåííî êëîíèäèí, ñëåäóåò ïðîäîëæàòü ïðèíèìàòü â òå÷åíèå âñåãî ïåðèîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà äëÿ ïðîôèëàêòèêè ðàçâèòèÿ ñèíäðîìà «îòìåíû». Òåì íå ìåíåå àíòèãèïåðòåíçèâíàÿ òåðàïèÿ ÷àñòî ïðèâîäèò ê ãèïîâîëåìèè, ãèïîêàëèåìèè, êîòîðûå ñëåäóåò ðàñïîçíàâàòü è êîððèãèðîâàòü â ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Íàçíà÷åíèå àíòàãîíèñòîâ ðåöåïòîðîâ àíãèîòåíçèíà II â ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå, ïî äàííûì íåêîòîðûõ èññëåäîâàíèé, âåäåò ê ðàçâèòèþ ãèïîòîíèè ïîñëå èíäóêöèè àíåñòåçèè. Ìíîãèå ñîâðåìåííûå àíòèãèïåðòåíçèâíûå ïðåïàðàòû äàþò äðóãèå ãåìîäèíàìè÷åñêèå ýôôåêòû, êîòîðûå ìîãóò áûòü âàæíû äëÿ èíòðàîïåðàöèîííîãî âåäåíèÿ áîëüíûõ (òàáë. 1.8). Òàáëèöà 1.8. Ðàñïðîñòðàíåííûå àíòèãèïåðòåíçèâíûå ïðåïàðàòû Êëàññèôèêàöèÿ Ïðåïàðàò Ïîáî÷íûå ýôôåêòû Äèóðåòèêè Ñàëóðåòèêè Èíäàïàìèä Ìåòîëàçîí (Mykrox, Zaroxolyn) Ëåãêàÿ ãèïîêàëèåìèÿ Îðòîñòàòè÷åñêèå ðåàêöèè Ñíèæåíèå îòâåòà íà íîðàäðåíàëèí Ãèïåðõîëåñòåðèíåìèÿ Ãèïåðãëèêåìèÿ Ïåòëåâûå Áóìåòàíèä Ýòàêðèíîâàÿ êèñëîòà (Edecrin) Ôóðîñåìèä (Lasix) Õëîðòàëèäîí Ãèïîâîëåìèÿ Ãèïîêàëèåìèÿ Îòîòîêñè÷íîñòü Àìèëîðèä (Midamor, Moduretic) Êàëèéñáåðåãàþùèå Ñïèðîíîëàêòîí Òðèàìòåðåí (Dyrenium, Maxzide) Òèàçèäíûå Áåíäðîôëóìåòèàçèä Õëîðîòèàçèä (Diuril) Ãèäðîõëîðòèàçèä (HydroDIURIL) Ãèäðîôëóìåòèàçèä (Diucardin) Ìåòèêëîòèàçèä (Aquatensen) Ãèïåðêàëèåìèÿ Àçîòåìèÿ ×óâñòâèòåëüíîñòü ê ìèîðåëàêñàíòàì Ãèïîâîëåìèÿ Ãèïîêàëèåìèÿ Àçîòåìèÿ Ïðîäîëæåíèå òàáë. b Кардиохирургический пациент 43 Ïðîäîëæåíèå òàáë. Êëàññèôèêàöèÿ Ïðåïàðàò Ïîáî÷íûå ýôôåêòû Ñèìïàòîëèòèêè Ðåçåðïèí Îðòîñòàòè÷åñêàÿ ãèïîòîíèÿ ×óâñòâèòåëüíîñòü ê ïðÿìûì âàçîïðåññîðàì ×óâñòâèòåëüíîñòü ê àíåñòåòèêàì (íåêîòîðûå àâòîðû ðåêîìåíäóþò îòìåíó çà 48–72 ÷ äî îïåðàöèè) Öåíòðàëüíûå α2 àãîíèñòû Êëîíèäèí (Catapres) Ãóàíàáåíç Ãóàíôàöèí (Tenex) Ìåòèëäîïà (Aldomet) Ïå÷åíî÷íàÿ äèñôóíêöèÿ Ñèíäðîì îòìåíû Ïîòåíöèðóþò ñåäàòèâíûå ïðåïàðàòû Ãåìîëèòè÷åñêàÿ àíåìèÿ Öåíòðàëüíûå α1àíòàãîíèñòû Ïðàçîçèí (Minipress) Ðåçèñòåíòíîñòü ê âàçîïðåññîðàì íåïðÿìîãî äåéñòâèÿ Îðòîñòàòè÷åñêàÿ ãèïîòîíèÿ Ïðÿìûå âàçîäèëàòàòîðû Ãèäðàëàçèí Ìèíîêñèäèë (Loniten) Ãèïîòîíèÿ Ðåôëåêòîðíàÿ òàõèêàðäèÿ Îðòîñòàç α1-Àäðåíîáëîêàòîðû Äîêñàçîçèí (Cardura) Òåðàçîçèí (Hytrin) Èíãèáèòîðû àíãèîòåíçèíïðåâðàùàþùåãî ôåðìåíòà Áåíàçåïðèë (Lotensin) Êàïòîïðèë Ýíàëàïðèë (Vasotec) Ôîçèíîïðèë (Monopril) Ëèçèíîïðèë (Prinivil, Zestril) Ìîýêñèïðèë (Univasc) Ïåðèíäîïðèë (Aceon) Êâèíàïðèë (Accupril) Ðàìèïðèë (Altace) Òðàíäîëàïðèë (Mavik) Ãèïîòîíèÿ Ïàíöèòîïåíèÿ Ãèïåðêàëèåìèÿ Îòåê Êâèíêå Óñóãóáëåíèå ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè Êàøåëü Àíòàãîíèñòû ðåöåïòîðîâ àíãèîòåíçèíà II Êàíäåñàðòàí (Atacand) Ýïðîñàðòàí (Teveten) Èðáåñàðòàí (Avapro) Ëîçàðòàí (Cozaar) Òåëìèñàðòàí (Micardis) Âàëñàðòàí (Diovan) Ãèïîòîíèÿ Íàðóøåíèå ôóíêöèè ïî÷åê Íàðóøåíèå ôóíêöèè ïå÷åíè β-Áëîêàòîðû íåñåëåêòèâíûå Íàäîëîë (Corgard) Ïðîïðàíîëîë (Inderal) Òèìîëîë (Blocarden) Ïåíáóòîëîë (Levatol) Áðàäèêàðäèÿ Îðòîñòàòè÷åñêàÿ ãèïîòîíèÿ Ãèïîãëèêåìèÿ Áðîíõîñïàçì Ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü β1-ñåëåêòèâíûå Àöåáóòîëîë (Sectral) Àòåíîëîë (Tenormin) Áðàäèêàðäèÿ Áåòàêñîëîë (Kerlone) Îðòîñòàòè÷åñêàÿ ãèïîòîíèÿ Áèñîïðîëîë (Zebeta) Ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü Ìåòîïðîëîë (Lopressor, Toprol XL) Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии 44 Îêîí÷àíèå òàáë. Êëàññèôèêàöèÿ Ïðåïàðàò Ïîáî÷íûå ýôôåêòû β-Áëîêàòîðû ñ âíóòðåííåé ñèìïàòîìèìåòè÷åñêîé àêòèâíîñòüþ Ïèíäîëîë Áðàäèêàðäèÿ Îðòîñòàòè÷åñêàÿ ãèïîòîíèÿ Ãèïîãëèêåìèÿ Áðîíõîñïàçì Ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü α- è β-Áëîêàòîðû Ëàáåòàëîë (Normodyne, Trandate) Êàðâåäèëîë (Coreg) Îðòîñòàòè÷åñêàÿ ãèïîòîíèÿ Ïå÷åíî÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü Ìåêàìèëàìèí (Inversine) Îðòîñòàòè÷åñêàÿ ãèïîòîíèÿ Ãèïåðêèíåçû ×óâñòâèòåëüíîñòü ê ïðåññîðíûì àìèíàì Äèãèäðîïèðèäèíû Àìëîäèïèí (Norvasc) Ôåëîäèïèí (Plendil) Èñðàäèïèí (DynaCirc) Íèêàðäèïèí (Cardene) Íèôåäèïèí (Adalat, Procardia) Íèñîëäèïèí (Sular) Íèìîäèïèí (Nimotop) Ðàñøèðåíèå êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ Ïåðèôåðè÷åñêàÿ âàçîäèëàòàöèÿ Áåíçîòèàçåïèíû Äèëòèàçåì (Cardizem, Tiazac) Ðàñøèðåíèå êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ Ïîäàâëåíèå àâòîìàòèçìà ñèíóñíîãî óçëà Ïîäàâëåíèå ÀÂ-ïðîâåäåíèÿ Ôåíèëàëêèëàìèíû Âåðàïàìèë (Calan, Covera, Isoptin, Verelan) Áåïðèäèë (Vascor) Ðàñøèðåíèå êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ Ïîäàâëåíèå àâòîìàòèçìà ñèíóñíîãî óçëà Ïîäàâëåíèå ÀÂ-ïðîâåäåíèÿ Ñíèæåíèå ñîêðàòèìîñòè Âàçîäèëàòàöèÿ Áðàäèêàðäèÿ Æåëóäî÷êîâûå àðèòìèè Torsades de pointes (òàõèêàðäèÿ òèïà «ïèðóýò») Ãàíãëèîáëîêàòîðû Àíòàãîíèñòû êàëüöèÿ Ñ. Ïàòîëîãèÿ ëåãêèõ Êëþ÷åâûå êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè Êóðåíèå â àíàìíåçå Îáðàçîâàíèå ìîêðîòû Îäûøêà Õðèïû Íåäàâíî ïåðåíåñåííàÿ ðåñïèðàòîðíàÿ èíôåêöèÿ Ïðè îïåðàöèÿõ íà ñåðäöå òðåáóåòñÿ ïðîâåäåíèå òîðàêîòîìèè, ÷òî âåäåò ê ïîâûøåííîìó ðèñêó ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé â âèäå íàðóøåíèÿ âåíòèëÿöèîííîé ôóíêöèè ëåãêèõ. Áîëåå òîãî, ñàìî ÈÊ è ïðèìåíåíèå òàêèõ Кардиохирургический пациент 45 ïðåïàðàòîâ, êàê àìèîäàðîí, ìîãóò ïðèâîäèòü ê ïîâðåæäåíèþ ëåãêèõ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Ôàêòîðû ðèñêà ðàçâèòèÿ ïîñëåîïåðàöèîííîé ëåãî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè è íåîáõîäèìîñòè ïðîäëåííîé èñêóññòâåííîé âåíòèëÿöèè ëåãêèõ (ÈÂË) ñëåäóåò òùàòåëüíî îöåíèâàòü âî âðåìÿ ïðåäîïåðàöèîííîãî îáñëåäîâàíèÿ. Ôàêòîðû ðèñêà âêëþ÷àþò ñëåäóþùèå: 1. Êóðåíèå â àíàìíåçå. Êóðåíèå øèðîêî ðàñïðîñòðàíåíî ñðåäè âçðîñëûõ ëþäåé ñ çàáîëåâàíèÿìè ñåðäöà è â ñâÿçè ñ ýòèì âîçíèêàåò íåñêîëüêî âîïðîñîâ. Ïîâûøàåò ëè êóðåíèå ðèñê, ñâÿçàííûé ñ õèðóðãè÷åñêîé îïåðàöèåé, â îòñóòñòâèå äðóãèõ ôàêòîðîâ ðèñêà? ßâëÿåòñÿ ëè êóðåíèå, íà÷àòîå íåäàâíî, áîëåå îïàñíûì ôàêòîðîì ðèñêà, ÷åì äëèòåëüíîå? Åñëè òàê, òî êàêèì äîëæåí áûòü ïåðèîä îòêàçà îò òàáàêà, ÷òî áû ñíèçèòü ðèñê? Êóðåíèå â àíàìíåçå â îòñóòñòâèå ëþáûõ ñèìïòîìîâ ðåñïèðàòîðíîé ïàòîëîãèè ëèøü íåçíà÷èòåëüíî ïîâûøàåò ðèñê, ñâÿçàííûé ñ àíåñòåçèåé. Òåì íå ìåíåå äëèòåëüíîå êóðåíèå ïî÷òè âñåãäà ñâÿçàíî ñ íàëè÷èåì ïðèçíàêîâ è ñèìïòîìîâ áðîíõèòà èëè îáñòðóêòèâíîé áîëåçíè ëåãêèõ, è óâåëè÷èâàåò çíà÷åíèå ýòèõ ñèìïòîìîâ. Ïðåêðàùåíèå êóðåíèÿ çà 1–3 äíÿ äî îïåðàöèè ïðàêòè÷åñêè íå ïðèíîñèò ïîëîæèòåëüíîãî ýôôåêòà, çà èñêëþ÷åíèåì ñíèæåíèÿ óðîâíÿ îêèñè óãëåðîäà â êðîâè. Warner è ñîàâò. [21] îáíàðóæèëè, ÷òî ðèñê ðàçâèòèÿ ïîñëåîïåðàöèîííûõ ëåãî÷íûõ îñëîæíåíèé, ïðè êîòîðûõ òðåáóåòñÿ ëå÷åíèå â ñòàöèîíàðå, ïîñëå ÊØ óâåëè÷èëñÿ ñ ïðèáëèçèòåëüíî 33% ó êóðèëüùèêîâ íà ìîìåíò îïåðàöèè äî 57% ó ïàöèåíòîâ, êîòîðûå ïðåêðàòèëè êóðåíèå ìåíåå ÷åì çà 8 íåä äî îïåðàöèè. Îäíàêî ñòåïåíü ðèñêà óìåíüøèëàñü äî 14% ó ïàöèåíòîâ, ïðåêðàòèâøèõ êóðåíèå áîëåå ÷åì çà 8 íåä äî îïåðàöèè, è äîñòèãëà óðîâíÿ íåêóðÿùèõ ïàöèåíòîâ â 11% ó òåõ, êòî ïðåêðàòèë êóðåíèå áîëåå ÷åì çà 6 ìåñ äî îïåðàöèè. 2. Ó ïàöèåíòîâ ñ õðîíè÷åñêèì çàáîëåâàíèåì ëåãêèõ, ïðîÿâëÿþùèìñÿ îäûøêîé ïðè íàãðóçêå èëè â ïîêîå, îáðàçîâàíèåì ìîêðîòû èëè ÿñíî ñëûøèìûìè õðèïàìè ïðè ôèçèêàëüíîì îáñëåäîâàíèè, ÷àñòîòà ðàçâèòèÿ ëåãî÷íûõ îñëîæíåíèé ïîñëå òîðàêàëüíîé îïåðàöèè â 2—6 ðàç âûøå, ÷åì ó ïàöèåíòîâ áåç òàêèõ çàáîëåâàíèé. 3. Íåäàâíî ïåðåíåñåííàÿ ðåñïèðàòîðíàÿ èíôåêöèÿ. Ñóùåñòâóþò ïðîòèâîïîëîæíûå âçãëÿäû íà íåîáõîäèìîñòü îòñðî÷êè îïåðàöèè ó ïàöèåíòîâ ñ èíôåêöèåé âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé, êîòîðûì ïðåäñòîèò âìåøàòåëüñòâî â äðóãèõ îáëàñòÿõ. Òåì íå ìåíåå ïðè êàðäèîõèðóðãè÷åñêîé èëè äðóãîé îáøèðíîé òîðàêàëüíîé îïåðàöèè ñóùåñòâóåò ïðîáëåìà ñàíàöèè âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé â óñëîâèÿõ ïîâûøåííîé ïðîäóêöèè âÿçêîé ìîêðîòû, ÷òî ìîæåò ëåãêî ïðèâåñòè ê ðàçâèòèþ ïîñëåîïåðàöèîííûõ àòåëåêòàçîâ è ïíåâìîíèè.  îñîáåííîñòè ó íîâîðîæäåííûõ è ìàëåíüêèõ äåòåé ãíîéíûé ñåêðåò ìîæåò îáòóðèðîâàòü ïðîñâåò áðîíõîâ, à òàêæå, ñîãëàñíî íàøèì íàáëþäåíèÿì, âûçûâàòü ðåöèäèâèðóþùóþ îêêëþçèþ èíòóáàöèîííîé òðóáêè ìàëåíüêîãî ðàçìåðà, ÷òî ïîòðåáóåò íåîòëîæíîé ðåèíòóáàöèè â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Èñõîäÿ èç ïåðå÷èñëåííûõ îáñòîÿòåëüñòâ, ìû ðåêîìåíäóåì îòêëàäûâàòü êàðäèîõèðóðãè÷åñêèå îïåðàöèè ó ïàöè- Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии 46 åíòîâ, îñîáåííî ó äåòåé ñ ïðèçíàêàìè èíôåêöèè âåðõíèõ èëè íèæíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé, òàêèìè êàê êàøåëü, îñèïëîñòü ãîëîñà èëè ãíîéíûå âûäåëåíèÿ èç íîñà, âûÿâëåííûìè â ïðåäåëàõ 2 íåä ïåðåä îïåðàöèåé. Ó ïàöèåíòîâ, êîòîðûì òðåáóåòñÿ íåîòëîæíàÿ îïåðàöèÿ, â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå íåîáõîäèìî óäåëÿòü ïîâûøåííîå âíèìàíèå ñàíàöèè áðîíõîâ ñ ïðèìåíåíèåì àñïèðàöèè îòñîñàìè èëè áðîíõîñêîïèè. 4. Âîçðàñò. Çíà÷åíèå ÐÎ2 â ïîêîå ñ óâåëè÷åíèåì âîçðàñòà ñíèæàåòñÿ ïî÷òè â ëèíåéíîé çàâèñèìîñòè. Òåì íå ìåíåå ðèñê ðàçâèòèÿ ëåãî÷íûõ îñëîæíåíèé ó ïàöèåíòîâ áåç êàêèõ ëèáî äðóãèõ ëåãî÷íûõ ôàêòîðîâ ðèñêà çíà÷èòåëüíî âîçðàñòàåò ëèøü â âîçðàñòå 70–80 ëåò. 5. Ìàññà òåëà. Îæèðåíèå èëè ïðåâûøåíèå èäåàëüíîé ìàññû òåëà íà 10% óâåëè÷èâàþò âåðîÿòíîñòü ðàçâèòèÿ àòåëåêòàçîâ. Ïðè åùå áîëüøåì ïðåâûøåíèè ìàññû òåëà ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ âûðàæåííîå õðîíè÷åñêîå àòåëåêòàçèðîâàíèå. Ïðè êðàéíèõ ôîðìàõ ïàòîëîãè÷åñêîãî îæèðåíèÿ ñ ðàçâèòèåì ñèíäðîìà Ïèêâèêà òàêîå àòåëåêòàçèðîâàíèå ìîæåò ïðèâîäèòü ê âîçíèêíîâåíèþ Ëà è ïðàâîæåëóäî÷êîâîé íåäîñòàòî÷íîñòè. 6. Áîëåçíè ñåðäöà. Êëàïàííûå ïîðîêè, îñîáåííî ìèòðàëüíûé ïîðîê, è õðîíè÷åñêàÿ ÇÑÍ ñâÿçàíû ñ ðàçâèòèåì ïîñëåîïåðàöèîííîé äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè è íåîáõîäèìîñòüþ ïðîäëåííîé ÈÂË. Îäíèì èç îñíîâíûõ ìåõàíèçìîâ, ñ ïîìîùüþ êîòîðûõ ðåàëèçóåòñÿ ïåðèîïåðàöèîííàÿ äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ïðè çàáîëåâàíèÿõ ñåðäöà, ÿâëÿåòñÿ Ëà âñëåäñòâèå ýòèõ èëè äðóãèõ ïðè÷èí. 7. Òåñòèðîâàíèå ôóíêöèé ëåãêèõ. Ïàöèåíòàì ñ ïîäîçðåíèåì íà âûñîêèé ïåðèîïåðàöèîííûé ðèñê íà îñíîâàíèè êëèíè÷åñêèõ êðèòåðèåâ, îñîáåííî ïàöèåíòàì ñ ìèòðàëüíûì èëè àîðòàëüíûì ïîðîêîì ïîêàçàíî ïðîâåäåíèå ñïèðîìåòðèè äëÿ îöåíêè ïåðèîïåðàöèîííîé ôóíêöèè ëåãêèõ. Shapiro ðàçäåëÿåò ïàöèåíòîâ íà ãðóïïû íèçêîãî, óìåðåííîãî è âûñîêîãî ðèñêà ðàçâèòèÿ îñòðîé äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè â ïåðâûå 24 ÷ ïîñëå îïåðàöèè, îñíîâûâàÿñü íà äàííûõ ïðåäîïåðàöèîííîé ñïèðîìåòðèè (òàáë. 1.9). Òàáëèöà 1.9. Èíäåêñ ðèñêà íà îñíîâàíèè ñïèðîìåòðèè Èíäåêñ ðèñêà Ïîêàçàòåëè ñïèðîìåòðèè Íèçêèé ÔÆÅË (% îò îæèäàåìîé) + ÎÔÂ1 (% îò ÔÆÅË) >150 Óìåðåííûé 150 > ÔÆÅË (% îò îæèäàåìîé) + ÎÔÂ1 (% îò ÔÆÅË) >100 Âûñîêèé ÔÆÅË (% îò îæèäàåìîé) + ÎÔÂ1 (% îò ÔÆÅË) <100 èëè ÔÆÅË <20 ìë/êã èëè Ïîñëå ïðèìåíåíèÿ áðîíõîëèòèêà ÎÔÂ1/ÔÆÅË <50% Ïðèìå÷àíèå. ÔÆÅË — ôîðñèðîâàííàÿ æèçíåííàÿ åìêîñòü ëåãêèõ; ÎÔÂ1 — îáúåì ôîðñèðîâàííîãî âûäîõà çà 1-þ ñåêóíäó. Èç Shapiro B.A. Clinical application of respiratory care, 3rd ed. Chicago: Year Book, 1985: 524, ñ ðàçðåøåíèÿ. Кардиохирургический пациент 47 D. Äèñôóíêöèÿ ïå÷åíè Êëþ÷åâûå êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè Ãåïàòèò â àíàìíåçå Àñöèò Ñûâîðîòî÷íûé áèëèðóáèí âûøå 3 Ñûâîðîòî÷íûé àëüáóìèí ìåíüøå 3 Óäëèíåíèå ïðîòðîìáèíîâîãî âðåìåíè (ÏÒÂ) 1. Îñòðûé ãåïàòèò. Îñòðûé âèðóñíûé, àëêîãîëüíûé èëè òîêñè÷åñêèé ãåïàòèò ñâÿçàí ñ ïîâûøåííûì ðèñêîì ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé â ïåðèîïåðàöèîííîì ïåðèîäå â òå÷åíèå ïðèáëèçèòåëüíî 1 ìåñ ïîñëå íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ èëè äî âîçâðàùåíèÿ óðîâíÿ àñïàðòàòàìèíîòðàíñôåðàçû ê íîðìå.  ñâÿçè ñ ýòèì ïëàíîâûå îïåðàöèè íå äîëæíû îñóùåñòâëÿòüñÿ â ýòîò ïåðèîä.  ñëó÷àå íåîáõîäèìîñòè íåîòëîæíîãî îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà ñëåäóåò îæèäàòü áîëåå âûñîêóþ âåðîÿòíîñòü ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé è ñìåðòè. 2. Õðîíè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè. Òÿæåñòü íàðóøåíèÿ ôóíêöèè ïå÷åíè, à òàêæå åå çíà÷åíèå äëÿ èñõîäà îïåðàöèè ìîæíî îöåíèòü, èñïîëüçóÿ êðèòåðèè, ðàçðàáîòàííûå Child (òàáë. 1.10). Îòêëîíåíèÿ ëàáîðàòîðíûõ ïîêàçàòåëåé, óêàçàííûå â òàáëèöå, ìîæíî óïðîùåííî ïðåäñòàâèòü êàê «ïðàâèëî òðîåê», êîòîðîå ãëàñèò, ÷òî èìååòñÿ âûñîêèé ðèñê ðàçâèòèÿ ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè åñëè: ñûâîðîòî÷íûé àëüáóìèí < 3 < ñûâîðîòî÷íûé áèëèðóáèí Òàáëèöà 1.10. Êðèòåðèè Child äëÿ êëàññèôèêàöèè ôóíêöèè ïå÷åíè Ïðèçíàê Íàðóøåíèå ôóíêöèè Íèçêèé ðèñê Ìèíèìàëüíîå Ñûâîðîòî÷íûé áèëèðóáèí, ìã/äë <2 Óìåðåííûé ðèñê Âûñîêèé ðèñê Óìåðåííîå Òÿæåëîå 2–3 >3 Ñûâîðîòî÷íûé àëüáóìèí, ã/äë >3,5 3,0–3,5 <3 Àñöèò Íåò Ëåãêî êîíòðîëèðóåòñÿ Ïëîõî êîíòðîëèðóåòñÿ Íåâðîëîãè÷åñêèé äåôèöèò Íåò Ìèíèìàëüíûé Îò óìåðåííîãî äî òÿæåëîãî Ïèòàíèå Õîðîøåå Àäåêâàòíîå Ïëîõîå, ðàñïàä Èç Child C.G. III. The liver and portal hypertension. Philadelphia: W.B. Saunders, 1964: 50, ñ ðàçðåøåíèÿ. 3. Íàðóøåíèÿ ãåìîñòàçà. Ó ïàöèåíòîâ ñ òÿæåëîé äèñôóíêöèåé ïå÷åíè ÷àñòî ïîâûøåíî ÏÒ âñëåäñòâèå äåôèöèòà ôàêòîðîâ ñâåðòûâàíèÿ êðîâè II, VII, IX, X, êîòîðûå ñèíòåçèðóþòñÿ â ïå÷åíè. Ó ýòèõ ïàöèåíòîâ â ïåðâóþ î÷åðåäü ñëåäóåò ïðèìåíÿòü òåðàïèþ ïðåïàðàòàìè âèòàìèíà Ê. Îäíàêî åñëè íåäîñòàòî÷íîñòü ñèíòåçà ôàêòîðîâ ñâåðòûâàíèÿ îñòàåòñÿ, òî ïåðåä îïåðàöèåé è âî âðåìÿ íåå òàêèì ïàöèåíòàì ïîêàçàíà òðàíñôóçèÿ ñâå- 48 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии æåçàìîðîæåííîé ïëàçìû, ïðè ýòîì íåîáõîäèìî ïîìíèòü îá îïàñíîñòè ïåðåãðóçêè æèäêîñòüþ ó ïàöèåíòîâ ñ ÇÑÍ èëè ñíèæåííîé ôóíêöèåé ËÆ. Êðîìå òîãî, âíóòðèâåííîå ââåäåíèå âèòàìèíà Ê ñ öåëüþ áûñòðîé êîððåêöèè êîàãóëîïàòèè ìîæåò âûçâàòü òÿæåëóþ ãèïîòîíèþ è óãðîæàþùóþ æèçíè àíàôèëàêòè÷åñêóþ ðåàêöèþ. Ó ëþáîãî ïàöèåíòà ñ íàðóøåíèåì ôóíêöèè ïå÷åíè, ïðîÿâëÿþùèìñÿ óâåëè÷åíèåì ÏÒÂ, ñëåäóåò îæèäàòü çàìåäëåíèÿ ìåòàáîëèçìà ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ ñ ïðîäëåíèåì èõ äåéñòâèÿ. Ó òàêèõ áîëüíûõ âàçîàêòèâíûå ïðåïàðàòû (îñîáåííî ëèäîêàèí è àìèíîôèëëèí) ñëåäóåò èíôóçèðîâàòü ñ ìåíüøåé ñêîðîñòüþ. 4. Íàðóøåíèÿ ýëåêòðîëèòíîãî ñîñòàâà. Ïðè ïå÷åíî÷íîé äèñôóíêöèè âûÿâëÿþòñÿ ãèïîíàòðèåìèÿ, ãèïîêàëèåìèÿ è ìåòàáîëè÷åñêèé àöèäîç, êîòîðûå çà÷àñòóþ âîçíèêàþò âòîðè÷íî èç-çà ãèïåðàëüäîñòåðîíèçìà èëè ïðèìåíåíèÿ äèóðåòèêîâ. Å. Ïàòîëîãèÿ ïî÷åê Êëþ÷åâûå êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè Ñóòî÷íûé äèóðåç Êðåàòèíèí ïëàçìû Àëüáóìèíåìèÿ Ýëåêòðîëèòû ïëàçìû Ãåìàòîêðèò 1. Ìèêðîàëüáóìèíóðèÿ è ðèñê ðàçâèòèÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé. Ïîñëåäíèå äàííûå ñâèäåòåëüñòâóþò î òîì, ÷òî ó ïàöèåíòîâ ñ ìèêðîàëüáóìèíóðèåé, ñ ó÷åòîì áîëüíûõ ñ ÑÄ è áåç íåãî, ðèñê ðàçâèòèÿ òÿæåëûõ îñëîæíåíèé ÑÑÇ âîçðàñòàåò â 1,5–2 ðàçà [22]. Òàêèì îáðàçîì, äàæå íà ðàííèõ ñòàäèÿõ ïîðàæåíèÿ ïî÷åê ðàçâèâàþòñÿ ñèñòåìíûå ðàññòðîéñòâà, êîòîðûå ñâÿçûâàþò ñ ÑÑÇ. 2. Ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü è èñêóññòâåííîå êðîâîîáðàùåíèå. Ïî÷å÷íàÿ ïàòîëîãèÿ ñíèæàåò ñïîñîáíîñòü ïîääåðæèâàòü æèäêîñòíûé, ýëåêòðîëèòíûé è êèñëîòíî-îñíîâíîé áàëàíñ â óñëîâèÿõ îïåðàöèîííîãî ñòðåññà, à òàêæå ñïîñîáíîñòü óäàëÿòü ïðîäóêòû îáìåíà, ìåòàáîëèòû ëåêàðñòâ. Ó ïàöèåíòîâ, ïîäâåðãàþùèõñÿ îïåðàöèè â óñëîâèÿõ ÈÊ, ñóùåñòâóþò îñîáûå îáñòîÿòåëüñòâà, ñâÿçàííûå ñ: à) áîëüøîé æèäêîñòíîé íàãðóçêîé, îáóñëîâëåííîé êðèñòàëëîèäíûì îáúåìîì çàïîëíåíèÿ êîíòóðà ÈÊ; b) êàëèåì, êîòîðûé îáû÷íî âõîäèò â ñîñòàâ êàðäèîïëåãè÷åñêîãî ðàñòâîðà. Ïàöèåíòû ñ îëèãóðèåé îáû÷íî ãîðàçäî õóæå ïåðåíîñÿò ââåäåíèå æèäêîñòè è êàëèÿ, ÷åì ïàöèåíòû ñ ïîëèóðèåé. 3. Ìåòàáîëè÷åñêèé àöèäîç. Ó áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ ñ ïîäòâåðæäåííîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ èìååòñÿ òà èëè èíàÿ ñòåïåíü ìåòàáîëè÷åñêîãî àöèäîçà. Îäíàêî ïðè óòÿæåëåíèè ïðåäîïåðàöèîííîãî àöèäîçà (áèêàðáîíàò ïëàçìû ìåíåå 18 ìýêâ/ë), äîïîëíèòåëüíûé àöèäîç, êîòîðûé ìîæåò âîçíèêíóòü â õîäå îïåðàöèè, âåðîÿòíåå âñåãî ïðèâåäåò ê àöèäåìèè è, êàê ñëåäñòâèå åå, ñíèæåíèþ ñîêðàòèìîñòè ìèîêàðäà. Кардиохирургический пациент 49 4. Àíåìèÿ. Àíåìèÿ õàðàêòåðíà äëÿ ïàöèåíòîâ ñ õðîíè÷åñêîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ. Óðîâåíü ãåìîãëîáèíà êîëåáëåòñÿ îò 7 äî 8 ã/äë (70–80 ã/ë) è ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîâûøåííûì Ñ è ïîòðåáëåíèåì êèñëîðîäà ìèîêàðäîì. Ñëåäîâàòåëüíî, èñïîëüçîâàíèå êðèñòàëëîèäîâ äëÿ ïåðâè÷íîãî çàïîëíåíèÿ êîíòóðà ÈÊ ìîæåò ïðèâåñòè ê ñíèæåíèþ ñîäåðæàíèÿ ãåìîãëîáèíà ó òàêèõ ïàöèåíòîâ äî óðîâíÿ, ïðè êîòîðîì çíà÷èòåëüíî ñíèæàåòñÿ êèñëîðîäíàÿ åìêîñòü êðîâè. 5. Ïåðèêàðäèò. Ó ïàöèåíòîâ ñ õðîíè÷åñêîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ ÷àñòî âñòðå÷àåòñÿ ïåðèêàðäèò, êîòîðûé ìîæåò ïðèâîäèòü ê îáðàçîâàíèþ ñïàåê, ÷òî äåëàåò îïåðàöèþ áîëåå ñëîæíîé òåõíè÷åñêè, ïðîäîëæèòåëüíîé è áîëåå êðîâàâîé. F. Ñàõàðíûé äèàáåò Êëþ÷åâûå êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè Ïðîäîëæèòåëüíîñòü Ïîòðåáíîñòü â èíñóëèíå Óðîâåíü ãëþêîçû íàòîùàê Íåñòàáèëüíîñòü âåãåòàòèâíîé íåðâíîé ñèñòåìû Ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü 1. Áåññèìïòîìíàÿ èøåìèÿ. Ó áîëüíûõ ÑÄ, îñîáåííî íà ôîíå ïðîòåèíóðèè èëè äðóãèõ ïðèçíàêîâ äèàáåòè÷åñêîé íåôðîïàòèè è âåãåòàòèâíîé íåéðîïàòèè, ïîâûøåí ðèñê ðàçâèòèÿ ÈÁÑ, äàæå â ìîëîäîì âîçðàñòå. Ñëåäîâàòåëüíî, ó íèõ ñ áîëüøåé âåðîÿòíîñòüþ ðàçâèâàåòñÿ ÈÌ, à â ñëó÷àå ðàçâèòèÿ îí ñ áîëüøåé âåðîÿòíîñòüþ, ÷åì ó ïàöèåíòîâ áåç ÑÄ, áóäåò ñìåðòåëüíûì. Êðîìå òîãî, âñëåäñòâèå âåãåòàòèâíîé íåéðîïàòèè, ÈÌ ÷àùå ïðîòåêàåò êàê áåññèìïòîìíûé. 2. Êîíòðîëü óðîâíÿ ãëþêîçû. Ïåðèîïåðàöèîííóþ ãèïåðãëèêåìèþ ïðè óðîâíå ãëþêîçû áîëåå 200 ìã/äë ñâÿçûâàþò ñ ïîâûøåííîé ÷àñòîòîé ðàçâèòèÿ èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé è áîëåå ìåäëåííûì çàæèâëåíèåì ðàíû ó ïàöèåíòîâ ïîñëå êàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ îïåðàöèé [23]. ÈÊ ÿâëÿåòñÿ ìîùíûì ñòèìóëîì äëÿ ðàçâèòèÿ ãèïåðãëèêåìèè. Ïîýòîìó èíòðàîïåðàöèîííî è â ïåðâûå 2 äíÿ ïîñëå îïåðàöèè òðåáóåòñÿ î÷åíü èíòåíñèâíûé êîíòðîëü óðîâíÿ ãëþêîçû, ÷àñòî ñ èíôóçèåé èíñóëèíà. Ìû, â óíèâåðñèòåòå Ïåíí Ñòåéò, îáíàðóæèëè, ÷òî èíôóçèÿ èíñóëèíà â ñîîòâåòñòâèè ñî ñõåìîé, ïðåäñòàâëåííîé â òàáë. 1.11, òèòðóåìàÿ íà îñíîâå ïî÷àñîâîãî êîíòðîëÿ óðîâíÿ ãëþêîçû, îáåñïå÷èâàåò áîëåå êà÷åñòâåííûé êîíòðîëü ãëþêîçû, ÷åì àëüòåðíàòèâíûå ñõåìû ñ ïîäêîæíûì ââåäåíèåì èíñóëèíà èëè ïî òàê íàçûâàåìîé ñêîëüçÿùåé øêàëå. Ó áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ, êîòîðûì ìû íàçíà÷àëè òàêóþ ñõåìó, ñîõðàíÿëñÿ óðîâåíü ãëþêîçû êðîâè íèæå 200 ìã/äë, çà èñêëþ÷åíèåì ýòàïîâ âî âðåìÿ ÈÊ è ñðàçó ïîñëå íåãî. Ýïèçîäû ãèïîãëèêåìèè, ïðè êîòîðûõ áû òðåáîâàëîñü áîëüøå, ÷åì ïðîñòàÿ îñòàíîâêà èíôóçèè, íå íàáëþäàëèñü. 3. Âåãåòàòèâíàÿ íåéðîïàòèÿ. Âåãåòàòèâíàÿ íåñòàáèëüíîñòü, ïðîÿâëÿþùàÿñÿ êàê îðòîñòàòè÷åñêàÿ ãèïîòîíèÿ èëè íåäîñòàòîê âàðèàáåëüíîñòè ×ÑÑ Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии 50 ïðè ãëóáîêîì äûõàíèè, ÿâëÿåòñÿ åäèíñòâåííûì ïðîÿâëåíèåì ÑÄ, íàèáîëåå ÷àñòî ñâÿçàííûì ñ ðèñêîì ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé ÑÑÇ. Ïàöèåíòû ñ âåãåòàòèâíîé íåéðîïàòèåé ïîïàäàþò â êàòåãîðèþ ïîâûøåííîãî ðèñêà âíåçàïíîé ñìåðòè è àñïèðàöèè æåëóäî÷íîãî ñîäåðæèìîãî èç-çà çàìåäëåííîãî îïîðîæíåíèÿ æåëóäêà. 4. Íåéòðàëüíûé ïðîòàìèí-èíñóëèí Õàãåäîðíà (NPH-èíñóëèí). Ïîñêîëüêó NPH ñîäåðæèò ïðîòàìèíîâûé êîìïîíåíò, ïàöèåíòû, ïðèíèìàþùèå NPH-èíñóëèí, ïîäâåðãàþòñÿ ïîâûøåííîìó ðèñêó àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé íà ïðîòàìèí, êîòîðûé ââîäèòñÿ ïîñëå ÈÊ. Òàáëèöà 1.11. Ïðîòîêîë ïåðèîïåðàöèîííîé èíôóçèè èíñóëèíàà, óíèâåðñèòåò Ïåíí Ñòåéò Ïîñëåäíåå çíà÷åíèå óðîâíÿ ãëþêîçû êðîâè, ìã/äëb <70 Ðåæèì 1ñ Ðåæèì 2d Ðåæèì 3e Ââåñòè 50 ìë 50% äåêñòðîçû, îñòàíîâèòü èíôóçèþ, ïðîâåðèòü ÷åðåç 15 ìèí. Åñëè âíîâü ìåíåå 70, ïðåêðàòèòü ïðîòîêîë. Åñëè áîëåå 70, âîçîáíîâèòü èíôóçèþ 70–100 0 åä./÷ 0,8 åä./÷ 1 åä./÷ 101–120 0,5 åä./÷ 1 åä./÷ 1,5 åä./÷ 121–150 1 åä./÷ 1,5 åä./÷ 3 åä./÷ 151–200 1,5 åä./÷ 2,5 åä./÷ 4 åä./÷ 201–250 2 åä./÷ 4 åä./÷ 6 åä./÷ 251–300 3 åä./÷ 5 åä./÷ 8 åä./÷ 301–350 4 åä./÷ 6 åä./÷ 10 åä./÷ 351–400 5 åä./÷ 8 åä./÷ >400 12 åä./÷ Áîëþñ 10 åä. ïðîñòîãî èíñóëèíà; èíôóçèÿ 12 åä./÷ Ïðèìå÷àíèå. 1 ììîëü ãëþêîçû — 180 ìã; 70 ìã ãëþêîçû/äë = 3,9 ììîëü/ë (Ïðèìå÷. ïåð.). à Èíñóëèí äëÿ èíôóçèè ñëåäóåò ãîòîâèòü ïóòåì äîáàâëåíèÿ 25 åä. ïðîñòîãî èíñóëèíà â 250 ìë èçîòîíè÷åñêîãî ðàñòâîðà íàòðèÿ õëîðèäà, ñîçäàâàÿ êîíöåíòðàöèþ 0,1 åä./ìë; 50 ìë ñëåäóåò ïðîïóñòèòü ÷åðåç âíóòðèâåííóþ ìàãèñòðàëü ïåðåä íà÷àëîì èíôóçèè. Ó ïàöèåíòîâ, êîòîðûì òðåáóþòñÿ âûñîêèå äîçû èíñóëèíà è íåáîëüøîé ïîääåðæèâàþùèé îáúåì æèäêîñòè, ìîæíî èñïîëüçîâàòü êîíöåíòðèðîâàííóþ èíôóçèþ ñ ñîäåðæàíèåì 100 åä. ïðîñòîãî èíñóëèíà â 100 ìë èçîòîíè÷åñêîãî ðàñòâîðà íàòðèÿ õëîðèäà ñ êîíå÷íîé êîíöåíòðàöèåé 1 åä./ìë. Åñëè óðîâåíü ãëþêîçû îñòàåòñÿ âûøå 200 â òå÷åíèå 2 ÷ (äâà èçìåðåíèÿ ïîäðÿä) è óâåëè÷èëñÿ çà ïîñëåäíèé ÷àñ, òî ïàöèåíòà ñëåäóåò ïåðåâåñòè íà ñëåäóþùèé áîëåå âûñîêîäîçíûé ðåæèì. Êðîìå òîãî, åñëè óðîâåíü îñòàåòñÿ â ïðåäåëàõ 70–100 â òå÷åíèå 2 ÷, òî ïàöèåíòà ñëåäóåò ïåðåâåñòè íà ïðåäøåñòâóþùèé áîëåå íèçêîäîçíûé ðåæèì. Åñëè óðîâåíü ãëþêîçû îñòàåòñÿ âûøå 200 â òå÷åíèå 2 ÷ íà ðåæèìå 3, òèòðóéòå èíôóçèþ äëÿ ïîääåðæàíèÿ êîíöåíòðàöèè íèæå 200. b Óðîâåíü ãëþêîçû êðîâè ñëåäóåò îïðåäåëÿòü êàê ìèíèìóì åæå÷àñíî, íà÷èíàÿ çà 1 ÷ äî îïåðàöèè. Кардиохирургический пациент 51 Íà÷àëüíûé ðåæèì äëÿ ïàöèåíòîâ, ïîòðåáëÿþùèõ ìåíåå 30 åä èíñóëèíà/ñóò, èëè ïàöèåíòîâ, ïðèíèìàþùèõ òîëüêî ïåðîðàëüíûå ïðåïàðàòû ñ óðîâíåì ãëèêîçèëèðîâàííîãî ãåìîãëîáèíà ìåíåå 7, ëèáî åñëè íåò äàííûõ îá óðîâíå ãëèêîçèëèðîâàííîãî ãåìîãëîáèíà, ïðè èñõîäíîì óðîâíå ãëþêîçû êðîâè ïåðåä îïåðàöèåé ìåíåå 150. d Íà÷àëüíûé ðåæèì äëÿ ïàöèåíòîâ, ïîòðåáëÿþùèõ 30 åä èíñóëèíà/ñóò è áîëåå, èëè ïàöèåíòîâ, ïðèíèìàþùèõ òîëüêî ïåðîðàëüíûå ïðåïàðàòû ñ óðîâíåì ãëèêîçèëèðîâàííîãî ãåìîãëîáèíà 7 è áîëåå, ëèáî åñëè íåò äàííûõ îá óðîâíå ãëèêîçèëèðîâàííîãî ãåìîãëîáèíå, ïðè èñõîäíîì óðîâíå ãëþêîçû êðîâè ïåðåä îïåðàöèåé 150 è áîëåå. å Òîëüêî äëÿ ïàöèåíòîâ, íå ðåàãèðóþùèõ íà ïðåäøåñòâóþùèå äâà ðåæèìà; ñ óðîâíåì ãëþêîçû áîëåå 200; 2 ðàçà ïîäðÿä íà ðåæèìå 2. ñ G. Íàðóøåíèÿ ñâåðòûâàíèÿ êðîâè Êëþ÷åâûå êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè Ñåìåéíûé èëè ëè÷íûé àíàìíåç êðîâîòå÷åíèÿ Ïðåïàðàòû, ïîäàâëÿþùèå êîàãóëÿöèþ Äèñôóíêöèÿ ïå÷åíè Îòêëîíåíèå îò íîðìû ïîêàçàòåëåé ñâåðòûâàåìîñòè: ÏÒ ×àñòè÷íîå òðîìáîïëàñòèíîâîå âðåìÿ (×ÒÂ) ×èñëî òðîìáîöèòîâ Óðîâåíü ôèáðèíîãåíà 1. Êðîâîòå÷åíèå â àíàìíåçå. Ñåìåéíûé èëè ëè÷íûé àíàìíåç íåÿñíîãî êðîâîòå÷åíèÿ ÿâëÿåòñÿ, âîçìîæíî, ëó÷øèì ïîêàçàòåëåì âîçìîæíîãî äåôåêòà ãåìîñòàçà. Íàëè÷èå â àíàìíåçå ìåëêèõ ïîâåðõíîñòíûõ êðîâîèçëèÿíèé, ïåòåõèé, íîñîâûõ è æåëóäî÷íî-êèøå÷íûõ êðîâîòå÷åíèé ÷àñòî âñòðå÷àåòñÿ ó ïàöèåíòîâ ñ òðîìáîöèòàðíûìè ðàññòðîéñòâàìè. Êðóïíûå ñèíÿêè, ãåìàòîìû, ãåìàðòðîçû è ãåìàòóðèÿ õàðàêòåðíû äëÿ ëþäåé ñ íàðóøåíèÿìè âíåøíåãî è âíóòðåííåãî ïóòåé ñâåðòûâàíèÿ êðîâè. 2. Àíòèêîàãóëÿíòû. Áîëüøèíñòâî ïåðèîïåðàöèîííûõ êðîâîòå÷åíèé â íàñòîÿùåå âðåìÿ ÿâëÿþòñÿ ìåäèêàìåíòîçíî ñïðîâîöèðîâàííûìè. Ïðåïàðàòû, ñîäåðæàùèå àñïèðèí è íåñòåðîèäíûå ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå âåùåñòâà, ÷àñòî íàçíà÷àþò ïàöèåíòàì, íóæäàþùèìñÿ â êàðäèîõèðóðãè÷åñêîì âìåøàòåëüñòâå. Íåäîñòàòî÷íî òîëüêî âûÿñíåíèÿ, ïðèíèìàåò ëè áîëüíîé àñïèðèí. Ñëåäóåò òàêæå ðàññïðàøèâàòü î ëþáûõ äðóãèõ ïðåïàðàòàõ, ïðèìåíÿåìûõ èì ïðè áîëåâîì ñèíäðîìå èëè àðòðèòå (òàáë. 1.12). Áîëåå ïîäðîáíî îáñóæäåíèå ôàêòîðîâ, ñâÿçàííûõ ñ ïåðèîïåðàöèîííûìè íàðóøåíèÿìè êîàãóëÿöèè, ïðèâîäèòñÿ â ãëàâå 18. Ïàöèåíòàì, ïðèíèìàþùèì âàðôàðèí (êóìàäèí), îñîáåííî ñ èìïëàíòèðîâàííûìè ïðîòåçàìè êëàïàíîâ, ñëåäóåò îòìåíÿòü ïðèåì ïðåïàðàòà çà 4–5 äíåé äî îïåðàöèè, çàìåíÿÿ åãî íà íèçêîìîëåêóëÿðíûé ãåïàðèí, êîòîðûé îòìåíÿþò çà 24 ÷ äî îïåðàöèè. Ñîñòîÿíèå ãåìîñòàçà äîëæíî áûòü ïðîâåðåíî ïî ïîêàçàòåëÿì ÏÒ è ×Ò íåïîñðåäñòâåííî ïåðåä îïåðàöèåé. 3. Ñêðèíèíãîâîå îáñëåäîâàíèå. Ïàöèåíòàì, êîòîðûì ïëàíèðóåòñÿ îïåðàöèÿ â óñëîâèÿõ ÈÊ, ïîêàçàíû ñëåäóþùèå ñêðèíèíãîâûå òåñòû: à) îïðåäåëåíèå òðîìáîöèòîâ; b) ÏÒÂ, è ñ) ×ÒÂ. Ýòè òåñòû ïîçâîëÿþò âûÿâèòü 52 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии ïðàêòè÷åñêè âñå çíà÷èòåëüíûå êîàãóëîïàòèè, ÷òî â äàëüíåéøåì äàñò îñíîâàíèÿ ñ÷èòàòü ëþáîå êðîâîòå÷åíèå ïîñëå ÈÊ âîçíèêøèì íå âñëåäñòâèå ïðåäñóùåñòâîâàâøåãî ñîñòîÿíèÿ.  ñëó÷àå åñëè õîòÿ áû îäèí èç ýòèõ òåñòîâ âûÿâëÿåò îòêëîíåíèå îò íîðìû, ñëåäóåò ïðîäîëæèòü èññëåäîâàíèå ãåìîñòàçà áîëåå äåòàëüíî.  îòñóòñòâèå â ñåìåéíîì èëè ëè÷íîì àíàìíåçå íåÿñíîãî êðîâîòå÷åíèÿ îïðåäåëåíèå ×Ò ìîæåò ÿâëÿòüñÿ åäèíñòâåííûì «ñêðèíèíãîâûì» òåñòîì, íåîáõîäèìûì äëÿ âûÿâëåíèÿ çíà÷èòåëüíîé, íî ñêðûòîé êîàãóëîïàòèè. 4. Áëîêàòîðû ãëèêîïðîòåèíîâûõ IIb/IIIa ðåöåïòîðîâ òðîìáîöèòîâ. Êàðäèîõèðóðãè÷åñêèì îïåðàöèÿì ïîäâåðãàåòñÿ âñå áîëüøåå ÷èñëî ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àþùèõ áëîêàòîðû ãëèêîïðîòåèíîâûõ IIb/IIIa ðåöåïòîðîâ òîìáîöèòîâ â ñâÿçè ñ îñòðûì êîðîíàðíûì ñèíäðîìîì èëè ÷ðåñêîæíûì êîðîíàðíûì âìåøàòåëüñòâîì. Ýòè ïðåïàðàòû ïîäàâëÿþò àãðåãàöèþ òðîìáîöèòîâ, ïðåïÿòñòâóÿ ñâÿçûâàíèþ ôèáðèíîãåíà, ôàêòîðà Âèëëåáðàíäà ñ òðîìáîöèòàðíûìè ãëèêîïðîòåèíîâûìè IIa/IIIb ðåöåïòîðàìè.  íàñòîÿùåå âðåìÿ äîñòóïíû 3 ïðåïàðàòà èç ýòîé ãðóïïû: Àáöèêñèìàá (ÐåîÏðî). ßâëÿÿñü àíòèòåëîì ê ðåöåïòîðàì òðîìáîöèòîâ, ýòîò äëèòåëüíî äåéñòâóþùèé ïðåïàðàò ñïîñîáåí ñîçäàâàòü íåáîëüøîé óðîâåíü ïîäàâëåíèÿ òðîìáîöèòîâ íà ïåðèîä äî 10 äíåé. Åãî äåéñòâèå ìîæíî îáðàòèòü ñ ïîìîùüþ èíôóçèè òðîìáîöèòîâ. Îäíàêî âðåìÿ êðîâîòå÷åíèÿ âîçâðàùàåòñÿ ê ìåíåå ÷åì 12 ìèí (75% îò íîðìû) ó áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ ÷åðåç 24 ÷. Íåêîòîðûì ïàöèåíòàì, ïîäâåðãàþùèìñÿ îïåðàöèè ÊØ ïîñëå ââåäåíèÿ àáöèêñèìàáà, òðåáóåòñÿ ïåðåëèâàíèå òðîìáîöèòîâ, ïðè ýòîì ðèñê èçáûòî÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ ñîñòàâëÿåò 3–5%. Ýïòèôèáàòèä (èíòåãðèëèí). Îäèí èç äâóõ ñèíòåòè÷åñêèõ íèçêîìîëåêóëÿðíûõ áëîêàòîðîâ ãëèêîïðîòåèíîâûõ IIb/IIIa ðåöåïòîðîâ òðîìáîöèòîâ, ÷åé ýôôåêò íåëüçÿ îáðàòèòü ñ ïîìîùüþ ïåðåëèâàíèÿ òðîìáîöèòîâ. Ýòîò ïðåïàðàò âûçûâàåò óãíåòåíèå ôóíêöèè òðîìáîöèòîâ, êîòîðîå óìåíüøàåòñÿ íà 30–50% â òå÷åíèå 4 ÷ ïîñëå ââåäåíèÿ ñ âîçâðàùåíèåì âðåìåíè êðîâîòå÷åíèÿ ê çíà÷åíèþ â 1,5 ðàçà îò íîðìû ÷åðåç 6 ÷. Ïîñêîëüêó ëåêàðñòâî ýêñêðåòèðóåòñÿ ïî÷êàìè, ó ïàöèåíòîâ ñ óðîâíåì êðåàòèíèíà ñûâîðîòêè áîëåå 2–2,5 ìêã/äë íåîáõîäèìî óìåíüøåíèå äîçû. Òèðîôèáàí (àããðàñòàò). Ýòî äðóãîå ñèíòåòè÷åñêîå íèçêîìîëåêóëÿðíîå âåùåñòâî, âðåìÿ ïîëóâûâåäåíèÿ êîòîðîãî ñîñòàâëÿåò îêîëî 2 ÷. Ôóíêöèÿ òðîìáîöèòîâ âîçâðàùàåòñÿ ê 90% îò íîðìû ÷åðåç 4–8 ÷ ïîñëå ââåäåíèÿ. Äëèòåëüíîñòü äåéñòâèÿ íå ïðîëîíãèðóåòñÿ íà ôîíå óìåðåííî âûðàæåííîé ïàòîëîãèè ïå÷åíè, íî óâåëè÷èâàåòñÿ ó ïàöèåíòîâ ñ çàáîëåâàíèÿìè ïî÷åê. Ýòè ïðåïàðàòû àññîöèèðóþòñÿ ñ íåáîëüøèì, íî äîñòîâåðíûì ðèñêîì ðàçâèòèÿ ïåðñèñòèðóþùåé òðîìáîöèòîïåíèè, ñ ñîïóòñòâóþùèì ðèñêîì èçáûòî÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ. Èõ ÷àñòî èñïîëüçóþò âìåñòå ñ Кардиохирургический пациент 53 àíòèêîàãóëÿíòàìè, âêëþ÷àÿ âàðôàðèí è ãåïàðèí, à òàêæå ñ äðóãèìè èíãèáèòîðàìè òðîìáîöèòîâ. Îäíàêî ïðèìåíåíèå ñîâìåñòíî ñ òðîìáîëèòèêàìè íå ðåêîìåíäóåòñÿ. Íåîáõîäèìîñòü îòñðî÷êè îïåðàöèè ïîñëå èñïîëüçîâàíèÿ ýòèõ ïðåïàðàòîâ íå îáîñíîâàíà, îäíàêî îòñðî÷êà íà 24–48 ÷, åñëè âîçìîæíî, áóäåò îïòèìàëüíîé. Òàáëèöà 1.12. Ïðåïàðàòû, âûçûâàþùèå íàðóøåíèå ãåìîñòàçà Èíãèáèòîðû òðîìáîöèòîâ Àñïèðèí Èíäîìåòàöèí Íåñòåðîèäíûå ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå ñðåäñòâà Ôåíèëáóòàçîí Òðèöèêëè÷åñêèå àíòèäåïðåññàíòû Ïîòåíöèðóþùèå êóìàðèí Àëêîãîëü Àìèîäàðîí Öèìåòèäèí Êëîôèáðàò Ìåôåíàìîâàÿ êèñëîòà Ìåòèëäîïà Íàëèäèêñîâàÿ êèñëîòà Ôåíôîðìèí Ôåíèëáóòàçîí Ñóëüôîíàìèä Òîëáóòàìèä VI. Íàçíà÷åíèå ñåðäå÷íûõ ïðåïàðàòîâ â ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå À. Àíòàãîíèñòû êàëüöèÿ. Àíòàãîíèñòû êàëüöèÿ (ÀÊ) èñïîëüçóþòñÿ ïðè ëå÷åíèè ÈÁÑ, íàäæåëóäî÷êîâûõ àðèòìèé è ÀÃ. Îíè óëó÷øàþò ñîîòíîøåíèå äîñòàâêà/ïîòðåáíîñòü â êèñëîðîäå â ìèîêàðäå ïóòåì óâåëè÷åíèÿ äîñòàâêè è îäíîâðåìåííîãî ñíèæåíèÿ ïîòðåáíîñòè. ÀÊ ñíèæàþò ñîïðîòèâëåíèå êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ è îñîáåííî ýôôåêòèâíû äëÿ êóïèðîâàíèÿ ñïàçìà êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ. Îäíîâðåìåííî îíè ñíèæàþò ñîêðàòèìîñòü, ðàñøèðÿþò ïåðèôåðè÷åñêèå ñîñóäû, è, âîçìîæíî, îáåñïå÷èâàþò íåïîñðåäñòâåííóþ çàùèòó èøåìèçèðîâàííîãî ìèîêàðäà îò ïîâðåæäåíèÿ, îïîñðåäîâàííîãî êàëüöèåì. Ïîýòîìó ïðèåì ÀÊ — äèëòèàçåìà, âåðàïàìèëà, íèôåäèïèíà — ñëåäóåò ïðîäîëæàòü â ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå, âïëîòü äî óòðà ïåðåä îïåðàöèåé. Â. β-Àäðåíåðãè÷åñêèå áëîêàòîðû. β-Áëîêàòîðû èñïîëüçóþòñÿ ãëàâíûì îáðàçîì ïðè ëå÷åíèè Àà è ñòàáèëüíîé, ïðîâîöèðóåìîé íàãðóçêîé, ñòåíîêàðäèè áåç ñïàçìà êîðîíàðíûõ àðòåðèé ó ïàöèåíòîâ ñ ñîõðàííîé ôóíêöèåé ËÆ. Ýòè ïðåïàðàòû òàêæå ìîæíî èñïîëüçîâàòü äëÿ ëå÷åíèÿ íàäæåëóäî÷êîâûõ òàõèàðèòìèé, âêëþ÷àÿ è òå, ïðè÷èíîé êîòîðûõ ÿâëÿåòñÿ ñèíäðîì ïðåäâîç- 54 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии áóæäåíèÿ, à òàêæå äëÿ ëå÷åíèÿ Àà è ïðîÿâëåíèé ñèñòåìíûõ çàáîëåâàíèé, âàðüèðóþùèõ îò ãèïåðòèðåîèäèçìà äî ãîëîâíûõ áîëåé ïðè ìèãðåíè. Òåðàïèÿ β-áëîêàòîðàìè â ïåðèîïåðàöèîííîì ïåðèîäå îêàçûâàåò áëàãîïðèÿòíîå âëèÿíèå, à ðåçêîå ïðåêðàùåíèå ïðèåìà β-áëîêàòîðîâ ìîæåò ïðèâåñòè ê ðàçâèòèþ ñèíäðîìà îòìåíû, êîòîðûé ïðîÿâëÿåòñÿ íåðâîçíîñòüþ, òàõèêàðäèåé, ñåðäöåáèåíèÿìè, ïîäúåìîì ÀÄ è äàæå ÈÌ, à òàêæå âîçìîæíû æåëóäî÷êîâûå àðèòìèè è âíåçàïíàÿ ñìåðòü. Mangano è ñîàâò. [24], Raby è ñîàâò. [25], à òàêæå ìíîãèå äðóãèå àâòîðû îáíàðóæèëè, ÷òî ïðåäîïåðàöèîííîå íàçíà÷åíèå β-áëîêàòîðîâ ñíèæàåò âåðîÿòíîñòü ïåðèîïåðàöèîííîé òàõèêàðäèè è ÷àñòîòó ðàçâèòèÿ èøåìèè. Ïîýòîìó ïðèåì β-áëîêàòîðîâ ñëåäóåò ïðîäîëæàòü âïëîòü äî óòðà ïåðåä îïåðàöèåé è äàæå èíòðàîïåðàöèîííî.  ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå âàæíî âîçîáíîâèòü òåðàïèþ β-áëîêàòîðàìè âî èçáåæàíèå ðàçâèòèÿ ñèíäðîìà îòìåíû. Ñ. Ñåðäå÷íûå ãëèêîçèäû. Ýòè ïðåïàðàòû èñïîëüçóþòñÿ â ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå â êà÷åñòâå èíîòðîïíîé ïîääåðæêè ó ïàöèåíòîâ ñ õðîíè÷åñêîé ÇÑÍ, à òàêæå äëÿ êîíòðîëÿ æåëóäî÷êîâîãî ðèòìà ó ïàöèåíòîâ ñ òðåïåòàíèåì èëè ÔÏ. 1. Ðèñê äèãèòàëèñíîé èíòîêñèêàöèè â ïåðèîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ïîâûøàåòñÿ çà ñ÷åò íàðóøåíèÿ âîäíîãî áàëàíñà, ãèïîêàëèåìèè è ãèïåðâåíòèëÿöèè. Áîëåå òîãî, áëàãîïðèÿòíîå äåéñòâèå ñåðäå÷íûõ ãëèêîçèäîâ ïðè ëå÷åíèè ÑÍ çà÷àñòóþ íåáåçîïàñíî, è êðîìå íèõ ñóùåñòâóþò áîëåå ýôôåêòèâíûå âíóòðèâåííûå èíîòðîïíûå ïðåïàðàòû ñ áîëüøåé øèðîòîé òåðàïåâòè÷åñêîãî äåéñòâèÿ. Òàêèì îáðàçîì, ñåðäå÷íûå ãëèêîçèäû, èñïîëüçóåìûå â ïåðèîïåðàöèîííîì ïåðèîäå êàê èíîòðîïíûé ïðåïàðàò, íå ñëåäóåò íàçíà÷àòü â äåíü îïåðàöèè; ïðè íåîáõîäèìîñòè, åãî ìîæíî çàìåíèòü äðóãèìè èíîòðîïàìè. 2. Èñïîëüçîâàíèå ñåðäå÷íûõ ãëèêîçèäîâ êàê ñðåäñòâà êîíòðîëÿ âûñîêîé ÷àñòîòû æåëóäî÷êîâûõ îòâåòîâ ïðè òðåïåòàíèè ïðåäñåðäèé èëè ÔÏ î÷åíü ýôôåêòèâíî, ïðåïàðàòû ëåãêî äîçèðóþòñÿ â çàâèñèìîñòè îò ×ÑÑ.  ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå àäåêâàòíîñòü äèãèòàëèçàöèè ìîæíî îöåíèâàòü ïî èçìåíåíèÿì ×ÑÑ íà ôîíå ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè, íàïðèìåð, ïðè õîäüáå. Êðèòåðèåì àäåêâàòíîé äèãèòàëèçàöèè ÿâëÿåòñÿ ñòàáèëüíîñòü ñåðäå÷íîãî ðèòìà ïðè íàãðóçêå. Ýòèì ïàöèåíòàì ñëåäóåò ïðîäîëæàòü ïðèåì ñåðäå÷íûõ ãëèêîçèäîâ âïëîòü äî óòðà ïåðåä îïåðàöèåé. Ïðè íåîáõîäèìîñòè êîíöåíòðàöèþ ïðåïàðàòîâ âî âðåìÿ îïåðàöèè ñëåäóåò ïîääåðæèâàòü íåáîëüøèìè äîçàìè, ââîäèìûìè âíóòðèâåííî, òàê, ÷òîáû óäåðæèâàòü ÷àñòîòó ñîêðàùåíèé æåëóäî÷êîâ ìåíåå 100 â ìèíóòó. Ó ïàöèåíòîâ, ïðèíèìàþùèõ ñåðäå÷íûå ãëèêîçèäû, ñëåäóåò òùàòåëüíî ñëåäèòü çà ñîäåðæàíèåì êàëèÿ â ñûâîðîòêå. D. Àíòèàðèòìè÷åñêèå ïðåïàðàòû. Íàëè÷èå àðèòìèé â ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ìîæåò âûçâàòü íåîáõîäèìîñòü íàçíà÷åíèÿ ëþáûõ èç áîëüøîãî ÷èñëà ïåðîðàëüíûõ àíòèàðèòìè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ, âêëþ÷àÿ àìèîäàðîí èëè ÀÊ. Òåðàïèþ æåëóäî÷êîâûõ àðèòìèé ñëåäóåò ïðîäîëæàòü íà ïðîòÿæåíèè ïå- Кардиохирургический пациент 55 ðèîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà. Ñ ïðèìåíåíèåì äèçîïèðàìèäà áûëè ñâÿçàíû òðóäíîñòè â ïðåêðàùåíèè ÈÊ ó íàøèõ ïàöèåíòîâ. Ïîýòîìó ìû ðåêîìåíäóåì çàìåíÿòü åãî äðóãèì ïðåïàðàòîì, åñëè âîçìîæíî, äàæå çà äåíü äî îïåðàöèè. Êðîìå òîãî, ýíêàèíèä è ôëåêàèíèä ñëåäóåò ïðèìåíÿòü òîëüêî ïðè óãðîæàþùèõ æèçíè àðèòìèÿõ, ïîñêîëüêó ñðåäè ïàöèåíòîâ, ïåðåíåñøèõ ÈÌ, îòìå÷åíî ïîâûøåíèå ñìåðòíîñòè ïðè ëå÷åíèè ýòèìè ïðåïàðàòàìè. Ñóùåñòâóþò ñîîáùåíèÿ î òîì, ÷òî àìèîäàðîí ìîæåò âûçûâàòü íå êîððèãèðóåìóþ ãèïîòîíèþ è áðàäèêàðäèþ, íå ðåàãèðóþùèå íà êàòåõîëàìèíû, ó ïàöèåíòîâ ïðè íåêàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ îïåðàöèÿõ, à òàêæå íåïðåîäîëèìûå òðóäíîñòè ïðè ïðåêðàùåíèè ÈÊ âî âðåìÿ êàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ îïåðàöèé. Îäíàêî ïàöèåíòû ñ íåóïðàâëÿåìûìè àðèòìèÿìè ÷àñòî íóæäàþòñÿ â ïðîäîëæåíèè òåðàïèè. Ìû óñïåøíî ïðîâîäèì àíåñòåçèþ ó ïîñòîÿííî âîçðàñòàþùåãî ÷èñëà áîëüíûõ, ïîëó÷àþùèõ àìèîäàðîí âïëîòü äî äíÿ îïåðàöèè, áåç íåáëàãîïðèÿòíûõ ýôôåêòîâ. VII. Ïðåìåäèêàöèÿ. Ïðåìåäèêàöèÿ ÿâëÿåòñÿ îáÿçàòåëüíîé ïðîöåäóðîé ó ëþáîãî õèðóðãè÷åñêîãî ïàöèåíòà äëÿ äîñòèæåíèÿ îäíîãî èç ÷åòûðåõ ýôôåêòîâ: ñíèæåíèÿ âîçáóæäåíèÿ, àìíåçèè, àíàëãåçèè è çàùèòû îò ãèïåðñåêðåöèè è ïàòîëîãè÷åñêèõ ðåôëåêñîâ. Ó êàðäèîëîãè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ äåòñêîãî âîçðàñòà ïðåìåäèêàöèÿ íåîáõîäèìà ïî âñåì ïåðå÷èñëåííûì ïðè÷èíàì, è áóäåò äåòàëüíî îáñóæäàòüñÿ â ãëàâå 14. Ó âçðîñëûõ ïðè ïðîâåäåíèè áîëåçíåííûõ ïðåäîïåðàöèîííûõ ìàíèïóëÿöèé î÷åíü âàæíî íàëè÷èå àíàëãåçèè, ñåäàöèè è àìíåçèè. Íàèáîëåå ýôôåêòèâíûì ñ÷èòàåòñÿ íàçíà÷åíèå ïåðîðàëüíûõ áåíçîäèàçåïèíîâ, òàêèõ êàê äèàçåïàì 10–15 ìã èëè ëîðàçåïàì 0,5–1,0 ìã âíóòðü, ñðàçó ïî ïðèáûòèþ ïàöèåíòà â ñòàöèîíàð, ñ ïîñëåäóþùèì âíóòðèâåííûì ââåäåíèåì ëîðàçåïàìà, ìèäàçîëàìà èëè ôåíòàíèëà, ïîñëå òîãî êàê óñòàíîâëåí âåíîçíûé äîñòóï. Äëÿ ïåäèàòðè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ ýôôåêòèâåí ïåðîðàëüíûé ìèäàçîëàì â äîçå 0,5–0,75 ìã/êã. Êîìïëåêñíîå ïðåäîïåðàöèîííîå îáñëåäîâàíèå è àäåêâàòíàÿ ïðåìåäèêàöèÿ, îñîáåííî ñ ïðèìåíåíèåì β-áëîêàòîðîâ ó ñîîòâåòñòâóþùèõ ïàöèåíòîâ ñ ñîõðàííîé ôóíêöèåé æåëóäî÷êîâ îáåñïå÷èâàþò ñïîêîéíóþ òðàíñïîðòèðîâêó ïàöèåíòà â îïåðàöèîííóþ è ñíèæåíèå ÷àñòîòû ðàçâèòèÿ ïåðèîïåðàöèîííîé èøåìèè ó ïîäâåðæåííûõ ïàöèåíòîâ. Ëèòåðàòóðà 1. Mangano D.T. Preoperative assessment of cardiac risk. In: Kaplan J.A., Reich D.L., Konstadt S.N., eds. Cardiac anesthesia, 4th ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1999:3. 2. Kennedy J.W., Kaiser G.C., Fischer L.D., et al. Clinical and angiographic predictors of operative mortality from the Collaborative Study in Coronary Artery Surgery (CASS). Circulation 1981;63:793–802. 3. Goldman L., Caldera D.L., Southwick F.S., et al. Cardiac risk factors and complications in noncardiac surgery. Medicine 1978;57:357–370. 4. Detsky A.S., Abrams H.B., McLaughlin J.R., et al. Predicting cardiac complications 56 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии in patients undergoing non-cardiac surgery. J Gen Intern Med 1986;1:211–219. 5. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force. Guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery. Circulation 2002;105:1257–1267. 6. American College of Physicians. Guidelines for assessing and managing the perioperative risk from coronary artery disease associated with major non-cardiac surgery. Ann Intern Med 1997;127:309–312, 313–328. 7. Boersma E., Poldermans D., Bax J.J., et al. Predictors of cardiac events after major vascular surgery, role of clinical characteristics, dobutamine echocardiography, and β-blocker therapy. JAMA 2001;285:1865–1873. 8. Mangano D.T., Browner W.S., Hollenberg M., et al. Association of perioperative myocardial ischemia with cardiac morbidity and mortality in men undergoing noncardiac surgery. N Engl J Med 1990;323:1781–1788. 9. Mangano D.T., Goldman L. Preoperative assessment of patients with known or suspected coronary disease. N Engl J Med 1995;333:1750–1756. 10. Steen P.A., Tinker J.H., Tarhan S. Myocardial reinfarction after anesthesia and surgery. JAMA 1978;239:2566–2570. 11. Kennedy J.W., Ivey T.D., Misbach G., et al. Coronary artery bypass graft surgery early after acute myocardial infarction. Circulation 1989;79[Suppl I]:I-73–I-78. 12. Mangano D.T. Perioperative cardiac morbidity. Anesthesiology 1990;72:153– 184. 13. Magovern J.A., Sakert T., Magovern G.J., et al. A model that predicts morbidity and mortality after coronary artery bypass graft surgery J Am Coll Cardiol 1996;28:1147–1153. 14. Higgins T.L., Estafanous F.G., Loop F.D., et al. ICU admission score for predicting morbidity and mortality risk after coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 1997;64: 1050–1058. 15. Jones R.H., Hannan E.L., Hammermeister K.E., et al. Identification of preoperative variables needed for risk adjustment of short-term mortality after coronary artery bypass graft surgery. JACC 1996;28:1478–1487. 16. Gilbert K., Larocque B.J., Patrick L.T. Prospective evaluation of cardiac risk indices for patients undergoing noncardiac surgery. Ann Intern Med 2000;133:356– 359. 17. Gloyna D.P., Morton G.H., Hoffer J.L., et al. The incidence of an abnormal EGG in the surgical patient: is a positive history predictive? Anesthesiology 1998;89:A1349. 18. Mantha S., Roizen M.F., Barnard J., et al. Relative effectiveness of four preoperative tests for predicting adverse cardiac outcomes after vascular surgery: a meta-analysis. Anesth Analg 1994;79:422–433. 19. Lee T.H., Boucher C.A. Noninvasive tests in patients with stable coronary artery disease N Engl J Med 2001;344:1840–1845. 20. Gorlin R., Gorlin S.G. Hydraulic formula for calculation of the area of the stenotic mitral valve, other cardiac valves, and central circulatory shunts. Am Кардиохирургический пациент 57 Heart J 1951;41:l–29. 21. Warner M.A., Offord K.P., Warner M.E., et al. Role of preoperative cessation of smoking and other factors in postoperative pulmonary complications: a blinded prospective study of coronary artery bypass patients. Mayo Clin Proc 1989;64:609– 616. 22. Gerstein H.C., Mann J.F.E., Yi Q., et al. Albuminuria and risk of cardiovascular events, death, and heart failure in diabetic and nondiabetic individuals. JAMA 2001;286:421–426. 23. Furnary A.P., Zerr K.J., Grunkemeier G.L., et al. Continuous intravenous insulin infusion reduces the incidence of deep sternal wound infection in diabetic patients after cardiac surgical procedures. Ann Thorac Surg 1999;67:352–362. 24. Mangano D.T., Layug E.L., Wallace A., et al. Effect of atenolol on mortality and cardiovascular morbidity after noncardiac surgery. N Engl J Med 1996;335:1713– 1720. 25. Raby K.E., Brull S.J., Timimi F., et al. The effect of heart rate control on myocardial ischemia among high-risk patients after vascular surgery. Anesth Analg 1999;88:477–482. 2. Препараты, действующие на сердечно-сосудистую систему Jeffrey R. Balser и John Butterworth I. Расчет дозировок препаратов A. Перевод в миллиграммы или микрограммы на миллилитр B. Расчет скорости инфузии при использовании стандартных концентраций C. Подготовка инфузии препаратов для детей D. Болюсные дозировки для детей II. Взаимодействие препаратов с рецепторами III. Вазопрессорные препараты A. Фармакология α-адренергических рецепторов 1. α1-Постсинаптические рецепторы 2. α2-Рецепторы 3. Взаимодействие препаратов 4. Отдельные препараты a. Селективные агонисты (1) Метоксамин (вазоксил) (2) Фенилэфрин (нео-синефрин) b. Смешанные агонисты (1) Допамин (интропин) (2) Эфедрин (3) Адреналин (эпинефрин) (4) Норадреналин (норэпинефрин, левофед) (5) Взаимодействие с ингибиторами моноаминооксидазы B. Вазопрессин, его фармакология и агонисты 1. Действие 2. Преимущества 3. Недостатки 4. Клиническое применение IV. Препараты положительного инотропного действия A. Терапия низкого сердечного выброса B. цАМФ-зависимые препараты 1. Агонисты β-адренергических и допаминергических рецепторов a. Общие свойства симпатомиметиков b. Добутамин (добутрекс) c. Допамин (интропин) d. Допексамин e. Адреналин (эпинефрин) f. Норадреналин (норэпинефрин, левофед) g. Изопротеренол (изопреналин, изупрел) 2. Ингибиторы фосфодиэстеразы a. Инамринон (инокор) b. Милринон (примакор) 3. Глюкагон Препараты, действующие на сердечно-сосудистую систему C. цАМФ-независимые препараты 1. Кальций 2. Дигоксин (ланоксин) 3. Трийодтиронин (Т3, лиотиронин IV) 4. Левосимендан V. Блокаторы β-адренергических рецепторов A. Действие B. Преимущества C. Недостатки D. Отличительные черты β-блокаторов E. Клиническое применение F. Отдельные препараты VI. Вазодилататоры A. Сравнительная характеристика B. Отдельные препараты 1. Прямые вазодилататоры a. Гидралазин (апресолин) b. Нитроглицерин (глицерила тринитрат) c. Нитропруссид (ниприд) d. Оксид азота 2. α-Адреноблокаторы a. Лабеталол (нормодин, трандат) b. Фентоламин (регитин) c. Празозин (минипресс) d. Толазолин (присколин) 3. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента a. Беназеприл (лотензин) b. Каптоприл (капотен) c. Эналаприл (вазотек) d. Эналаприлат (вазотек-IV) e. Фозиноприл (моноприл) f. Лизиноприл (принивил, зестрил) g. Квинаприл (аккуприл) h. Рамиприл (альтак) 4. Центральные α2-агонисты a. Клонидин (катапрес) b. Гуанабенз (витензин) c. Гуанфацин (тенекс) d. Прочие вазодилататоры (1) Фенолдопам (корлопам) (2) Альпростадил (простагландин-Е1, ПГE1, простин VR) (3) Эпопростенол (ПГI2) VII. Антагонисты кальция A. Общие положения B. Клинические эффекты, общие для всех антагонистов кальция C. Отдельные препараты 1. Амлодипин (норваск) 2. Бепридил (васкор) 59 60 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии 3. Дилтиазем (кардизем) 4. Фелодипин (плендил) 5. Исрадипин (динасирк) 6. Никардипин (карден) 7. Нифедипин (адалат, прокардия) 8. Нимодипин (нимотоп) 9. Верапамил (калан, изоптин) VIII. Фармакологический контроль частоты и ритма сердечных сокращений A. Обзор аритмий B. Неустойчивая желудочковая тахикардия C. Устойчивые желудочковые аритмии 1. Мономорфная желудочковая тахикардия 2. Полиморфная желудочковая тахикардия с удлиненным интервалом Q—T 3. Полиморфная желудочковая тахикардия с нормальным интервалом Q—T и фибрилляция желудочков 4. Отдельные препараты, доступные во внутривенной форме a. Прокаинамид (пронестил, прокан-SR) b. Амиодарон (кордарон) c. Лидокаин (лигнокаин, ксилокаин) d. Бретилий D. Брадиаритмии 1. Асистолия 2. Частота сердечных сокращений менее 40 в минуту 3. Фармакологическая терапия брадиаритмий a. Атропин b. Гликопирролат (робинул) c. Изопротеренол (изопреналин, изупрел) E. Наджелудочковые аритмии 1. Классификация, основанная на подходе к терапии a. Общие замечания b. Пациенты с нестабильной гемодинамикой c. Пациенты со стабильной гемодинамикой d. Отдельные средства для контроля частоты сердечных сокращений (1) Эсмолол (бревиблок) (2) Верапамил (изоптин, калан) (3) Дилтиазем (кардизем) (4) Магний, внутривенное применение в высоких дозах 2. Кардиоверсия наджелудочковой тахикардии 3. Профилактика наджелудочковой тахикардии у послеоперационных больных IX. Диуретики A. Действие B. Общие для всех петлевых диуретиков эффекты C. Отдельные препараты 1. Фуросемид (лазикс) 2. Буметанид (бумекс) 3. Этакриновая кислота (эдекрин) 4. Маннитол Препараты, действующие на сердечно-сосудистую систему 61 Äëÿ óïðàâëåíèÿ ãåìîäèíàìèêîé äî, âî âðåìÿ è ïîñëå êàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ è òîðàêàëüíûõ îïåðàöèé èñïîëüçóþò çíà÷èòåëüíîå êîëè÷åñòâî ìîùíûõ ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ.  ýòîé ãëàâå äàåòñÿ îáçîð êëèíè÷åñêèõ ïîêàçàíèé ê ïðèìåíåíèþ, ìåõàíèçìîâ äåéñòâèÿ, äîçèðîâîê, ëåêàðñòâåííûõ âçàèìîäåéñòâèé è õàðàêòåðíûõ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ ýòèõ ïðåïàðàòîâ1. Óñòàíîâëåíî, ÷òî îøèáêè, ñâÿçàííûå ñ èñïîëüçîâàíèåì ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ, ÿâëÿþòñÿ îäíîé èç íàèáîëåå ÷àñòûõ ïðè÷èí íåïðåäíàìåðåííîãî óùåðáà çäîðîâüþ áîëüíûõ, îñîáåííî áîëüíûõ, íàõîäÿùèõñÿ â êðèòè÷åñêîì ñîñòîÿíèè. Ïîýòîìó ìû ðåêîìåíäóåì ïåðåä íàçíà÷åíèåì èëè ââåäåíèåì ëþáîãî íåçíàêîìîãî ïðåïàðàòà [2] íåïðåìåííî îçíàêîìèòüñÿ ñ ëèñòêîì-âêëàäûøåì, ñîäåðæàùèì èíôîðìàöèþ î ïðåïàðàòå, èëè ôàðìàêîëîãè÷åñêèì ñïðàâî÷íèêîì äëÿ âðà÷åé (Physicians’ Desk Reference [1]) (êîòîðûé ñîäåðæèò èíôîðìàöèþ èç ëèñòêîâ-âêëàäûøåé). Ê ñ÷àñòüþ, â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïîëó÷èòü èíôîðìàöèþ î ïðåïàðàòå ïðîñòî êàê íèêîãäà. Ìíîãî÷èñëåííûå êíèãè è Web-ñàéòû ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé óäîáíûå èñòî÷íèêè òàêîé èíôîðìàöèè, íåêîòîðûå èç íèõ ïðèâåäåíû â êîíöå ãëàâû [2–5]. Ñ ðîñòîì âîçìîæíîñòåé è óäîáñòâà èñïîëüçîâàíèÿ êàðìàííûõ êîìïüþòåðîâ (PDA) ìíîãèå âðà÷è òåïåðü âñåãäà èìåþò â ñâîåé ðóêå èëè êàðìàíå îáíîâëÿåìûé ôàðìàêîëîãè÷åñêèé ñïðàâî÷íèê. I. Ðàñ÷åò äîçèðîâîê ïðåïàðàòîâ A. Ïåðåâîä â ìèëëèãðàììû èëè ìèêðîãðàììû íà ìèëëèëèòð 1. Ïðåïàðàòû íàçíà÷àþò â ìèëëèãðàììàõ, ìèêðîãðàììàõ èëè åäèíèöàõ. Ê ñîæàëåíèþ, íå âñå ëåêàðñòâà ïîìå÷åíû ñòàíäàðòíûì îáðàçîì. ×àñòî âîçíèêàåò íåîáõîäèìîñòü â ïåðåâîäå çíà÷åíèé èç îäíèõ åäèíèö â äðóãèå. 2. Ïðåïàðàò ñ ìàðêèðîâêîé z% ñîäåðæèò z ã/äë; 10 × z ðàâíÿåòñÿ êîëè÷åñòâó ãðàììîâ â îäíîì ëèòðå èëè ìèëëèãðàììîâ â îäíîì ìèëëèëèòðå ðàñòâîðà. a. Ïðèìåð: 25% ðàñòâîð ìàííèòîëà ñîäåðæèò 25 ã/äë, ÷òî ðàâíÿåòñÿ 250 ã/ë èëè 250 ìã/ìë. b. Ïðèìåð: 2% ðàñòâîð ëèäîêàèíà ñîäåðæèò 2 ã/äë, èëè 20 ã/ë èëè 20 ìã/ìë. 3. Êîíöåíòðàöèÿ, óêàçàííàÿ êàê ñîîòíîøåíèå, ïåðåâîäèòñÿ â ìã/ìë èëè ìêã/ìë êàê óêàçàíî íèæå: 1:1000 = 1 ã / òûñÿ÷ó ìë = 1 ìèëëèãðàìì / ìë 1:1 000 000 = 1 ã / ìèëëèîí ìë = 1 ìèêðîãðàìì / ìë a. Ïðèìåð: àäðåíàëèí äëÿ ðåàíèìàöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé âûïóñêàåòñÿ â ðàçâåäåíèè 1:10 000. Òàêèì îáðàçîì, ýòî ñîñòàâëÿåò îäíó äåñÿòóþ îò 1:1000, îòñþäà, 1:10 000 = 0,1 ìã/ìë (100 ìêã/ìë). b. Ïðèìåð: áëîêàäà ïëå÷åâîãî ñïëåòåíèÿ ïðîèçâîäèòñÿ 0,5% ðàñòâîðîì Ìû ñâîáîäíî àäàïòèðîâàëè è âñòàâèëè â êíèãó îòäåëüíûå ÷àñòè èñêëþ÷èòåëüíî äåòàëèçèðîâàííîé è îõâàòûâàþùåé âñå àñïåêòû ãëàâû èç ïðåäûäóùåãî èçäàíèÿ, íàïèñàííîé äîêòîðàìè Larach è Solina. 1 62 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии áóïèâàêàèíà, ê êîòîðîìó äîëæåí áûòü äîáàâëåí àäðåíàëèí â ðàçâåäåíèè 1:200 000. Ïîñêîëüêó æåëàåìàÿ êîíöåíòðàöèÿ â 5 ðàç âûøå, ÷åì 1:1 000 000, ê êàæäîìó ìèëëèëèòðó áóïèâàêàèíà ñëåäóåò äîáàâèòü 5 ìêã àäðåíàëèíà. B. Ðàñ÷åò ñêîðîñòè èíôóçèè ïðè èñïîëüçîâàíèè ñòàíäàðòíûõ êîíöåíòðàöèé (âçðîñëûå) 1. Äåéñòâèå 1. Ñêîðîñòü èíôóçèè ïðåïàðàòà (ìêã/ìèí): ðàññ÷èòàéòå æåëàåìóþ äîçó ïðåïàðàòà íà ìèíóòó ââåäåíèÿ. Ïðèìåð: ïàöèåíòó ìàññîé òåëà 70 êã, êîòîðûé äîëæåí ïîëó÷àòü äîïàìèí ñî ñêîðîñòüþ 5 ìêã/êã/ ìèí, òðåáóåòñÿ 350 ìêã/ìèí. 2. Äåéñòâèå 2. Êîíöåíòðàöèÿ (ìêã/ìë): ðàññ÷èòàéòå, ñêîëüêî ìèêðîãðàìì ïðåïàðàòà ñîäåðæèòñÿ â êàæäîì ìèëëèëèòðå ðàñòâîðà. Äëÿ ðàñ÷åòà êîíöåíòðàöèè (ìêã/ìë) ïðîñòî óìíîæüòå êîëè÷åñòâî ìèëëèãðàììîâ â 250 ìë íà 4. Ïðèìåð: åñëè íèòðîãëèöåðèí ðàçâåäåí â ñîîòíîøåíèè 100 ìã/250 ìë, òî äëÿ ðàñ÷åòà íóæíî óìíîæèòü 100×4=400 ìêã/ìë. Ïðèìåð: 200 ìã äîïàìèíà äîáàâëåíî ê 250 ìë ðàñòâîðà, ñëåäîâàòåëüíî, 200/250 ìã/ìë = 800 ìã/ë = 800 ìêã/ìë. 3. Äåéñòâèå 3. Ñêîðîñòü èíôóçèè îáúåìà (ìë/ìèí): ðàçäåëèòå ñêîðîñòü ââåäåíèÿ ïðåïàðàòà íà êîíöåíòðàöèþ (ìêã/ìèí : ìêã/ìë = ìë/ìèí). Èíôóçèîííûé íàñîñ ñëåäóåò óñòàíîâèòü íà ïîëó÷åííóþ îáúåìíóþ ñêîðîñòü. Ïðèìåð: 350 ìêã/ìèí : 800 ìêã/ìë = 0.44 ìë/ìèí. Ïåðåâîä ñêîðîñòè ââåäåíèÿ îáúåìà èç ìë/ìèí â ìë/÷ îñóùåñòâëÿåòñÿ ïðîñòûì óìíîæåíèåì íà 60 ìèí/÷ (0,44 ìë/ìèí × 60 = 26 ìë/÷). 4.  êà÷åñòâå àëüòåðíàòèâíîãî ñïîñîáà ðàñ÷åòà ñêîðîñòè èíôóçèè âàçîàêòèâíûõ ñðåäñòâ äëÿ áîëüíûõ ðàçíîé ìàññû òåëà ìîæíî èñïîëüçîâàòü òàáë. 2.1. 5. Íàêîíåö, ÷òî âîçìîæíî, íàèáîëåå âàæíî, øèðîêàÿ äîñòóïíîñòü ýëåêòðîííûõ ïðîãðàììèðóåìûõ èíôóçèîííûõ íàñîñîâ ïðàêòè÷åñêè óñòðàíèëà íåîáõîäèìîñòü â ñëîæíûõ ðàñ÷åòàõ ó ïîñòåëè áîëüíîãî. 1,000 1,000 2,000 50 ìã 50 ìã Ìèëðèíîíà Íèòðîïðóññèä Íèòðîãëèöåðèí 100 ìã 0,5 0,5 0,5 5 5 5 0,1 10 0,1 0,2 0,2 0,3 0,2 0,3 0,3 0,6 0,3 0,6 0,2 0,4 0,5 1,0 Íà÷àëüíàÿ ñêîðîñòü, ìêã∙êã5 1 ∙ìèí-1 0,3 0,5 0,5 0,9 0,9 0,6 1,5 15 0,3 0,6 0,6 1,2 1,2 0,8 2,0 20 0,4 0,8 0,8 1,5 1,5 1 2,5 25 0,5 0,9 0,9 1,8 1,8 1,2 3,0 30 0,6 1,2 1,2 2,4 2,4 1,6 4,0 40 0,8 1,5 1,5 3,0 3,0 1,8 5,0 50 0,9 1,8 1,8 3,6 3,6 2,2 6 60 1,1 2,1 2,1 4,2 4,2 2,6 7 70 Ìàññà òåëà ïàöèåíòà, êã 1,2 2,4 2,4 4,8 4,8 3 8 80 1,4 2,7 2,7 5,4 5,4 3,4 9 90 1,5 3,0 3,0 6,0 6,0 3,8 10 1,8 3,6 3,6 7,2 7,2 4,6 12 2,1 4,2 4,2 8,4 8,4 5,2 14 100 120 140 Ïðèìå÷àíèå. ×èñëà, ðàñïîëîæåííûå ïîä ñòðîêîé «ìàññà òåëà ïàöèåíòà», îáîçíà÷àþò îáúåìíóþ ñêîðîñòü èíôóçèè â ìèëëèëèòðàõ â ÷. à Èíàìðèíîí è ìèëðèíîí íå ðàçâîäÿòñÿ, çà èñêëþ÷åíèåì èõ ïðèìåíåíèÿ ó î÷åíü ìàëåíüêèõ äåòåé 5,000 5,000 250 ìã 250 ìã Èíàìðèíîíà 8,000 400 ìã Äîïàìèí Äîáóòàìèí 60 Àäðåíàëèí èëè 3 ìã íîðàäðåíàëèí Ïðåïàðàò ÊîíöåíÐàçâåñòè òðàöèÿ, íà 50 ìë ìêã/ìë Òàáëèöà 2.1. Ðàñ÷åò ñêîðîñòè èíôóçèè âàçîàêòèâíûõ ñðåäñòâ Препараты, действующие на сердечно-сосудистую систему 63 64 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии Ñ. Ïîäãîòîâêà èíôóçèè ïðåïàðàòîâ äëÿ äåòåé 1. Áîëüøèíñòâî îòäåëåíèé (àíåñòåçèîëîãèè, èíòåíñèâíîé òåðàïèè, àïòåê), ðàáîòàþùèõ ñ äåòüìè, èìåþò îïðåäåëåííûå ïðåäïî÷òåíèÿ ïî ïðèãîòîâëåíèþ èíôóçèîííûõ ðàñòâîðîâ. Ìû íàñòîÿòåëüíî ðåêîìåíäóåì ïðàêòèêóþùèì âðà÷àì îçíàêîìèòüñÿ ñ ïîäîáíîé ïðàêòèêîé â ñâîåì îòäåëåíèè, íåçàâèñèìî îò òîãî, ñ÷èòàþò ëè îíè åå îïòèìàëüíîé èëè íåò. Äî òåõ ïîð, ïîêà íåò î÷åâèäíûõ ìåäèöèíñêèõ ïðåèìóùåñòâ â èñïîëüçîâàíèè íåñòàíäàðòíûõ ðàçâåäåíèé, áåçîïàñíîñòü ïàöèåíòà áóäåò ìàêñèìàëüíîé ïðè ìèíèìàëüíûõ îòêëîíåíèÿõ â êîíöåíòðàöèÿõ ââîäèìûõ ïðåïàðàòîâ. Ïðèâîäèì äâà íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûõ ïóòè ðàçâåäåíèÿ ïðåïàðàòîâ äëÿ äåòåé â ñëåäóþùèõ ðàçäåëàõ. 2. Ìåòîäèêà À. Ñòàíäàðòíàÿ, åäèíàÿ êîíöåíòðàöèÿ ïðåïàðàòà äëÿ âñåõ ïàöèåíòîâ a. Ïðåèìóùåñòâî çàêëþ÷àåòñÿ â åå ïðîñòîòå (íåò íåîáõîäèìîñòè â àðèôìåòè÷åñêèõ ðàñ÷åòàõ) è â òîì, ÷òî îáúåì ââîäèìîãî ðàñòâîðà âîçðàñòàåò ïðîïîðöèîíàëüíî ìàññå òåëà áîëüíîãî). b. Íåäîñòàòêè â òîì, ÷òî íåîáõîäèìî ïîìíèòü ñòàíäàðòíîå ðàçâåäåíèå äëÿ êàæäîãî ïðåïàðàòà è â òîì, ÷òî îáúåìíàÿ ñêîðîñòü èíôóçèè ìîæåò îêàçàòüñÿ ñëèøêîì áîëüøîé äëÿ äåòåé, íàõîäÿùèõñÿ â êðèòè÷åñêîì ñîñòîÿíèè. 3. Ìåòîäèêà Â. Èíäèâèäóàëüíîå ðàçâåäåíèå ïðåïàðàòà, îñíîâàííîå íà ìàññå òåëà áîëüíîãî. Ïîçâîëÿåò óñòàíîâèòü îäèíàêîâóþ îáúåìíóþ ñêîðîñòü èíôóçèè äëÿ ïàöèåíòîâ ëþáîé ìàññû. Ìû ñ÷èòàåì, ÷òî ýòà ìåòîäèêà ìàêñèìèçèðóåò âåðîÿòíîñòü îøèáîê, ñâÿçàííûõ ñ ðàçâåäåíèåì ïðåïàðàòîâ. a. Äåéñòâèå 1. Îïðåäåëèòåñü ñ íà÷àëüíîé äîçîé ïðåïàðàòà íà êèëîãðàìì ìàññû òåëà. Íåêîòîðûå ñòàíäàðòíûå âåëè÷èíû ïðèâåäåíû íèæå. Äîïàìèí Äîáóòàìèí } Íèòðîïðóññèä Àäðåíàëèí Íîðàäðåíàëèí Èçîïðîòåðåíîë 5 ìêã/êã/ìèí 0,5 ìêã/êã/ìèí } 0,04 ìêã/êã/ìèí b. Äåéñòâèå 2. Óìíîæüòå íà÷àëüíóþ ñêîðîñòü èíôóçèè ïðåïàðàòà (â ìêã/ êã/ìèí) íà ìàññó òåëà (â êã) äëÿ ïîëó÷åíèÿ íà÷àëüíîé ñêîðîñòè èíôóçèè ïðåïàðàòà â ìêã/ìèí c. Äåéñòâèå 3. Ðåøèòå, â êàêîì îáúåìå ïðåïàðàò äîëæåí ïîñòóïàòü â îðãàíèçì ïàöèåíòà (îïðåäåëèòåñü ñ îáúåìíîé ñêîðîñòüþ èíôóçèè): Äëÿ áîëüøèíñòâà äåòåé ìàññîé òåëà >5 êã Äëÿ íîâîðîæäåííûõ 0,1 ìë/ìèí (6 ìë/÷) 0,05 ìë/ìèí (3 ìë/÷) Препараты, действующие на сердечно-сосудистую систему 65 Ýòè îáúåìû ìîãóò áûòü ñóùåñòâåííî ñíèæåíû, åñëè èñïîëüçóåòñÿ ïîñòîÿííàÿ èíôóçèÿ íåñóùåãî ðàñòâîðà. d. Äåéñòâèå 4. Ðàçäåëèòå íà÷àëüíóþ ñêîðîñòü èíôóçèè ïðåïàðàòà (äåéñòâèå 2) íà îáúåìíóþ ñêîðîñòü (äåéñòâèå 3), ÷òîáû ïîëó÷èòü æåëàåìóþ êîíöåíòðàöèþ ïðåïàðàòà. Åäèíèöû ñîêðàùàþòñÿ: (ìêã/ìèí)/ (ìë/ìèí) = ìêã/ìë. Ïðèìåð: ó ðåáåíêà ìàññîé òåëà 6,3 êã: (1) Âûáðàòü ñòàíäàðòíûå íà÷àëüíûå ñêîðîñòè èíôóçèè äîïàìèíà è èçîïðîòåðåíîëà (2) Ðàññ÷èòàòü ñêîðîñòü èíôóçèè â ìêã/ìèí: (a) äîïàìèí: 5 ìêã/êã/ìèí × 6 êã = 30 ìêã/ìèí (b) èçîïðîòåðåíîë: 0,1 ìêã/êã/ìèí × 6 êã= 0,6 ìêã/ìèí. (3) Âûáðàòü îáúåìíóþ ñêîðîñòü: 0,05 ìë/ìèí (4) Ðàññ÷èòàòü êîíöåíòðàöèþ: (a) äîïàìèí: 30 ìêã/ìèí : 0,05 ìë/ìèí = 600 ìêã/ìë (b) èçîïðîòåðåíîë: 0,6 ìêã/ìèí : 0,05 ìë/ìèí = 12 ìêã/ìë (5) Ðàçâåñòè ïðåïàðàòû: (a) äîïàìèí: 600 ìã/ë (èëè 150 ìã/250 ìë) (b) èçîïðîòåðåíîë: 12 ìã/ë (èëè 3 ìã/250 ìë) D. Áîëþñíûå äîçèðîâêè äëÿ äåòåé. Ìû íàõîäèì óäîáíûì ïîäãîòàâëèâàòü øïðèöû ñ îïðåäåëåííûìè ïðåïàðàòàìè (íàïðèìåð, àäðåíàëèíîì è àòðîïèíîì) òàê, ÷òîáû ñòàíäàðòíàÿ ýêñòðåííàÿ äîçà íàõîäèëàñü â 1 ìë ðàñòâîðà. II. Âçàèìîäåéñòâèå ïðåïàðàòîâ ñ ðåöåïòîðàìè À. Àêòèâàöèÿ ðåöåïòîðà. Ìîæíî ëè ïðîãíîçèðîâàòü îòâåòíóþ ðåàêöèþ íà îïðåäåëåííóþ äîçó êîíêðåòíîãî ïðåïàðàòà? Êîðîòêèé îòâåò: ÷àñòè÷íî. Áîëåå òî÷íûé îòâåò: íå ñî âñåé îïðåäåëåííîñòüþ. Âûðàæåííîñòü îòâåòíîé ðåàêöèè íà ââåäåíèå äàííîãî ïðåïàðàòà â äàííîé äîçå îïðåäåëÿåòñÿ ìíîãèìè ôàêòîðàìè. 1. Ôàðìàêîêèíåòèêà ñîîòíîñèò äîçó ñ êîíöåíòðàöèåé ïðåïàðàòà, äîñòèãàåìîé â ïëàçìå èëè ìåñòå åãî äåéñòâèÿ. Âêðàòöå, ýòè êîíöåíòðàöèè çàâèñÿò îò îáúåìà ðàñïðåäåëåíèÿ ïðåïàðàòà è åãî êëèðåíñà, à òàêæå (äëÿ ïðåïàðàòîâ, íàçíà÷àåìûõ ïåðîðàëüíî) îò ñòåïåíè àáñîðáöèè [6, 7]. 2. Ôàðìàêîäèíàìèêà ñîîòíîñèò êîíöåíòðàöèþ ïðåïàðàòà â ïëàçìå èëè ìåñòå åãî äåéñòâèÿ ñ êëèíè÷åñêèì ýôôåêòîì ïðåïàðàòà. a. Êîíöåíòðàöèÿ ïðåïàðàòà â ìåñòå äåéñòâèÿ (â îáëàñòè ðåöåïòîðîâ) çàâèñèò îò åãî êîíöåíòðàöèè â ïëàçìå è òêàíåâîé ïåðôóçèè; îò åãî ëèïîôèëüíîñòè è ñòåïåíè ñâÿçûâàíèÿ ñ áåëêàìè ïëàçìû; äèôôóçèîííûõ õàðàêòåðèñòèê, âêëþ÷àþùèõ èîíèçàöèþ (ýëåêòðè÷åñêèé çàðÿä), è ìåñòíîãî ìåòàáîëèçìà. b. Êîëè÷åñòâî ðåöåïòîðîâ íà 1 ã òêàíè îðãàíà-ìèøåíè ìîæåò âàðüèðîâàòü. (1) Ïîâûøåííàÿ ïëîòíîñòü ðåöåïòîðîâ (up-regulation) íàáëþäàåòñÿ ïðè ïîñòîÿííîì ñíèæåíèè ñòèìóëÿöèè ðåöåïòîðîâ. Ïðèìåð: 66 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии äëèòåëüíûé ïðèåì àíòàãîíèñòîâ β-àäðåíåðãè÷åñêèõ ðåöåïòîðîâ âûçûâàåò óâåëè÷åíèå êîëè÷åñòâà β-àäðåíåðãè÷åñêèõ ðåöåïòîðîâ. (2) Ïîíèæåííàÿ ïëîòíîñòü ðåöåïòîðîâ (down-regulation) íàáëþäàåòñÿ ïðè õðîíè÷åñêîì ïîâûøåíèè ñòèìóëÿöèè ðåöåïòîðîâ. Ïðèìåð: äëèòåëüíàÿ òåðàïèÿ áðîíõèàëüíîé àñòìû àãîíèñòàìè β-àäðåíåðãè÷åñêèõ ðåöåïòîðîâ âûçûâàåò ñíèæåíèå êîëè÷åñòâà β-àäðåíåðãè÷åñêèõ ðåöåïòîðîâ. c. Ñðîäñòâî ïðåïàðàòà ê ðåöåïòîðàì è åãî ýôôåêòèâíîñòü ìîãóò âàðüèðîâàòü. (1) Ñâÿçûâàíèå ñ ðåöåïòîðîì è åãî àêòèâàöèÿ àãîíèñòîì ïðèâîäèò ê áèîõèìè÷åñêèì èçìåíåíèÿì â êëåòêå. Ïðèìåð: àãîíèñòû α-àäðåíåðãè÷åñêèõ ðåöåïòîðîâ âûçûâàþò óâåëè÷åíèå êîíöåíòðàöèè ïðîòåèíêèíàçû Ñ âíóòðè ãëàäêîìûøå÷íûõ êëåòîê (ÃÌÊ). Àãîíèñòû β-àäðåíåðãè÷åñêèõ ðåöåïòîðîâ óâåëè÷èâàþò âíóòðèêëåòî÷íóþ êîíöåíòðàöèþ öÀÌÔ. (2) Áèîõèìè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ìîãóò âûçâàòü êëåòî÷íûé îòâåò. Ïðèìåð: ïîâûøåíèå óðîâíÿ âíóòðèêëåòî÷íîé ïðîòåèíêèíàçû Ñ ïðèâîäèò ê óâåëè÷åíèþ êîíöåíòðàöèè âíóòðèêëåòî÷íîãî [Ñà2+] è â ðåçóëüòàòå ê ñîêðàùåíèþ ÃÌÊ. Íàïðîòèâ, ïîâûøåííûé óðîâåíü öÀÌÔ âûçûâàåò ðàññëàáëåíèå ÃÌÊ, íî óëó÷øàåò ñîêðàòèòåëüíóþ ôóíêöèþ ñåðäå÷íîé ìûøöû. (3) Äåñåíñèòèçàöèÿ ðåöåïòîðîâ ìîæåò âîçíèêíóòü â òîì ñëó÷àå, êîãäà äëèòåëüíàÿ ñòèìóëÿöèÿ ðåöåïòîðîâ àãîíèñòîì ïðèâîäèò ê ïîòåðå êëåòî÷íîãî îòâåòà ïðè èõ ñâÿçûâàíèè. Ïðèìåðîì ýòîãî ìîæåò ñëóæèòü ñíèæåííàÿ ðåàêöèÿ íà àãîíèñòû β1-àäðåíåðãè÷åñêèõ ðåöåïòîðîâ, âñòðå÷àþùàÿñÿ ó ïàöèåíòîâ ñ õðîíè÷åñêîé ÑÍ. Äåñåíñèòèçàöèÿ âîçíèêàåò â ðåçóëüòàòå ïîâûøåíèÿ âíóòðèêëåòî÷íîé êîíöåíòðàöèè êèíàçû β-ðåöåïòîðîâ, ôåðìåíòà, êîòîðûé ðàçîáùàåò ðåöåïòîð è åãî ýôôåêòîðíûé ôåðìåíò àäåíèëàòöèêëàçó. (4) Ïðî÷èå ôàêòîðû, â òîì ÷èñëå àöèäîç, ãèïîêñèÿ, âçàèìîäåéñòâèå ïðåïàðàòîâ, ìîãóò òàêæå ñíèæàòü ðåàêöèþ êëåòêè íà àêòèâàöèþ ðåöåïòîðîâ. III. Âàçîïðåññîðíûå ïðåïàðàòû À. Ôàðìàêîëîãèÿ α-àäðåíåðãè÷åñêèõ ðåöåïòîðîâ (ðèñ. 2.1) 1. α1-Ïîñòñèíàïòè÷åñêèå ðåöåïòîðû îïîñðåäóþò ñóæåíèå ïåðèôåðè÷åñêèõ ñîñóäîâ (àðòåðèàëüíûõ è âåíîçíûõ), îñîáåííî âûðàæåííîå ïðè âûñâîáîæäåíèè íåðâíûìè îêîí÷àíèÿìè íîðàäðåíàëèíà (ÍÀ). α1-Ðåöåïòîðû ñåðäöà ðåàëèçóþò ïîëîæèòåëüíûé èíîòðîïíûé ýôôåêò, ñíèæàÿ ïðè ýòîì ×ÑÑ. (Ïîëîæèòåëüíûé èíîòðîïíûé ýôôåêò ìîæíî îïðåäåëèòü òîëüêî ïðè ñåëåêòèâíîì ââåäåíèè â êîðîíàðíûå àðòåðèè, êîãäà íå ìîãóò âîçíèêíóòü ïåðèôåðè÷åñêèå ýôôåêòû). Препараты, действующие на сердечно-сосудистую систему 67 2. α2-Ðåöåïòîðû íà ïðåñèíàïòè÷åñêèõ íåðâíûõ îêîí÷àíèÿõ ñíèæàþò âûñâîáîæäåíèå ÍÀ ïî ìåõàíèçìó îòðèöàòåëüíîé îáðàòíîé ñâÿçè. Àêòèâàöèÿ α2-ðåöåïòîðîâ ìîçãà (íàïðèìåð, êëîíèäèíîì) âûçûâàåò àíòèãèïåðòåíçèâíûé ýôôåêò áëàãîäàðÿ ñíèæåíèþ àêòèâíîñòè ñèìïàòè÷åñêîé Рис. 2.1. Схематическое изображение адренергических рецепторов, расположенных на окончании симпатического нерва и ГМК. Норадреналин (норэпинефрин-НЭ) высвобождается в результате электрической деполяризации нервного окончания; однако количество высвобождаемого НЭ увеличивается при активации нейронального (пресинаптического) β2-рецептора или при мускарино-холинергической стимуляции и уменьшается при активации пресинаптических α2-рецепторов. На постсинаптической мембране стимуляция α1- или α2-адренергического рецептора приводит к вазоконстрикции, в то время как активация β2-рецептора вызывает вазодилатацию. Празозин является селективным α1антагонистом. Обратите внимание, что НЭ не стимулирует β2-рецепторы, а адреналин (эпинефрин-Э) стимулирует (Из Opie L.H. Control of the circulation. In:The heart:physiology, from the cell to circulation. Third Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1998:17–41, с разрешения). 68 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии íåðâíîé ñèñòåìû, à òàêæå âûçûâàåò ñåäàöèþ. Ïîñòñèíàïòè÷åñêèå α2ðåöåïòîðû îïîñðåäóþò êîíñòðèêöèþ ãëàäêèõ ìûøö ñîñóäîâ. 3. Âçàèìîäåéñòâèå ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ a. Âçàèìîäåéñòâèå ñ ðåçåðïèíîì. Ðåçåðïèí èñòîùàåò çàïàñû èíòðàíåéðîíàëüíîãî ÍÀ è ïðè ïîñòîÿííîì ïðèìåíåíèè ïðèâîäèò ê ñîñòîÿíèþ «äåíåðâàöèîííîé ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòè».  òàêîé ñèòóàöèè ñèìïàòîìèìåòèêè íåïðÿìîãî äåéñòâèÿ ïðîÿâëÿþò ìåíüøèé ýôôåêò èç-çà èñòîùåíèÿ âíóòðèêëåòî÷íûõ çàïàñîâ ÍÀ, òîãäà êàê ïðåïàðàòû ïðÿìîãî èëè ñìåøàííîãî äåéñòâèÿ ìîãóò âûçûâàòü óñèëåííûé îòâåò èç-çà óâåëè÷åíèÿ ïëîòíîñòè ðåöåïòîðîâ (up-regulation). Ëó÷øå âñåãî íà÷èíàòü ñ íåáîëüøèõ äîç ïðåïàðàòîâ ïðÿìîãî äåéñòâèÿ ïîä òùàòåëüíûì êîíòðîëåì ÀÄ. Ê ñ÷àñòüþ, ðåçåðïèí íàçíà÷àåòñÿ äîâîëüíî ðåäêî. b. Âçàèìîäåéñòâèå ñ òðèöèêëè÷åñêèìè è òåòðàöèêëè÷åñêèìè àíòèäåïðåññàíòàìè è êîêàèíîì. Ýòè ïðåïàðàòû óâåëè÷èâàþò êîíöåíòðàöèþ êàòåõîëàìèíîâ â îáëàñòè ðåöåïòîðîâ ïóòåì áëîêèðîâàíèÿ îáðàòíîãî çàõâàòà êàòåõîëàìèíîâ ïðåñèíàïòè÷åñêèìè íåðâíûìè îêîí÷àíèÿìè. Âçàèìîäåéñòâèå ìåæäó ýòèìè ïðåïàðàòàìè è ñèìïàòîìèìåòèêàìè ìîæåò áûòü î÷åíü ñèëüíûì è, âåðîÿòíî, ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé áîëüøóþ îïàñíîñòü, ÷åì âçàèìîäåéñòâèå ñ èíãèáèòîðàìè ìîíîàìèíîîêñèäàçû (ÌÀÎ), ïî ïîâîäó êîòîðîãî ñóùåñòâóþò øèðîêî ðàñïðîñòðàíåííûå îïàñåíèÿ.  îáùåì, åñëè åñòü íåîáõîäèìîñòü â ñèìïàòîìèìåòèêàõ, íàèáîëåå ýôôåêòèâíûì áóäåò ïðèìåíåíèå ïðåïàðàòîâ ïðÿìîãî äåéñòâèÿ â ìàëûõ äîçàõ ïîä êîíòðîëåì ÀÄ è ÝÊÃ. 4. Îòäåëüíûå ïðåïàðàòû a. Ñåëåêòèâíûå àãîíèñòû (1) Ìåòîêñàìèí (âàçîêñèë) (a) Ìåòîêñàìèí ÿâëÿåòñÿ ñèíòåòè÷åñêèì íåêàòåõîëàìèíîì. (b) Äåéñòâèå. Ïðÿìîé α1-àãîíèñò, ëèøåííûé β- è α2-ýôôåêòîâ, âûçûâàåò âàçîêîíñòðèêöèþ. (c) Ïðåêðàùåíèå äåéñòâèÿ. Áîëåå äëèòåëüíîå äåéñòâèå, ÷åì ó ôåíèëýôðèíà [1,0–1,5 ÷ ïîñëå âíóòðèìûøå÷íîãî (â/ì) ââåäåíèÿ] è íå ìåòàáîëèçèðóåòñÿ â ñèñòåìå ÌÀÎ è êàòåõîë-Îìåòèëòðàíñôåðàçû (ÊÎÌÒ). (d) Ïîêàçàíèÿ ê ïðèìåíåíèþ (i) Ãèïîòåíçèÿ ïðè ñîñòîÿíèÿõ ñ íèçêèì ÑÑÑ: ðåãèîíàëüíàÿ àíåñòåçèÿ èëè ñåïñèñ. (ii) Íåîòëîæíàÿ òåðàïèÿ ãèïîâîëåìè÷åñêîé ãèïîòåíçèè äî âîñïîëíåíèÿ îáúåìà ÎÖÊ. (e) Êëèíè÷åñêîå ïðèìåíåíèå (i) Äîçà ìåòîêñàìèíà (âçðîñëûå): 1–5 ìã âíóòðèâåííî (â/â) áîëþñíî; 10–20 ìã â/ì. (ii) Áîëüøàÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü äåéñòâèÿ ìåòîêñàìèíà çà- Препараты, действующие на сердечно-сосудистую систему 69 òðóäíÿåò òèòðîâàíèå äîçû â ñîîòâåòñòâèè ñ áûñòðûìè èçìåíåíèÿìè ãåìîäèíàìèêè. Ìû ïðåäïî÷èòàåì ôåíèëýôðèí èëè ÍÀ. (2) Ôåíèëýôðèí (Íåî-Ñèíýôðèí) [8] (a) Ôåíèëýôðèí ÿâëÿåòñÿ ñèíòåòè÷åñêèì íåêàòåõîëàìèíîì. (b) Äåéñòâèå. Ñåëåêòèâíûé α1-àãîíèñò, ëèøåííûé β-ýôôåêòîâ. Âûçûâàåò âàçîêîíñòðèêöèþ, ãëàâíûì îáðàçîì àðòåðèîëÿðíóþ è ìèíèìàëüíî — âåíîçíóþ. Ôåíèëýôðèí ×ÑÑ Óìåíüøåíèå (ðåôëåêñ, âûçâàííûé ïîâûøåíèåì ÀÄ) Ñîêðàòèìîñòü Íåò ýôôåêòà Ñ Áåç èçìåíåíèÿ, èëè óìåíüøåíèå ÀÄ Óâåëè÷åíèå ÑÑÑ Óâåëè÷åíèå Ïðåäíàãðóçêà Ìèíèìàëüíîå óâåëè÷åíèå (âåíîêîíñòðèêöèÿ) (c) Ïðåêðàùåíèå äåéñòâèÿ íàñòóïàåò çà ñ÷åò áûñòðîãî ìåòàáîëèçìà â ñèñòåìå ÌÀÎ; íå ìåòàáîëèçèðóåòñÿ ÊÎÌÒ. (d) Ïðåèìóùåñòâà. Ïðÿìîé àãîíèñò êîðîòêîãî (ìåíåå 5 ìèí) äåéñòâèÿ, ïðè ñîñòîÿíèÿõ ñ íèçêèì ÑÑÑ óâåëè÷èâàåò ïåðôóçèîííîå äàâëåíèå â ñîñóäàõ ãîëîâíîãî ìîçãà, ïî÷åê è ñåðäöà.  ñëó÷àå èñïîëüçîâàíèÿ ïðè àðòåðèàëüíîé ãèïîòåíçèè ôåíèëýôðèí óâåëè÷èâàåò êîðîíàðíîå ïåðôóçèîííîå äàâëåíèå áåç óâåëè÷åíèÿ ñîêðàòèìîñòè ìèîêàðäà. Åñëè ïðè ýòîì èçáåãàòü ãèïåðòåíçèè, òî íå ïðîèñõîäèò ñóùåñòâåííîãî óâåëè÷åíèÿ ïîòðåáëåíèÿ êèñëîðîäà ìèîêàðäîì (MVÎ2). Åñëè ñîêðàòèìîñòü áûëà ñíèæåíà âñëåäñòâèå èøåìèè, èñïîëüçîâàíèå ïðåïàðàòà ìîæåò ïðèâåñòè ê óâåëè÷åíèþ ÑÂ. Ïîëåçåí äëÿ êîððåêöèè àðòåðèàëüíîé ãèïîòåíçèè ó ïàöèåíòîâ, ñòðàäàþùèõ ÈÁÑ, ãèïåðòðîôè÷åñêèì ñóáàîðòàëüíûì ñòåíîçîì èëè ñòåíîçîì àîðòàëüíîãî êëàïàíà. (e) Íåäîñòàòêè. Ìîæåò ñíèçèòü ÓÎ âñëåäñòâèå óâåëè÷åíèÿ ïîñòíàãðóçêè; ìîæåò óâåëè÷èòü ëåãî÷íîå ñîñóäèñòîå ñîïðîòèâëåíèå (ËÑÑ); ìîæåò óìåíüøèòü ðåíàëüíóþ è ìåçåíòåðèàëüíóþ ïåðôóçèþ. Íåîáõîäèì ìîíèòîðèíã äèóðåçà è ïåðôóçèè êîíå÷íîñòåé. Âîçìîæíî ðàçâèòèå ðåôëåêòîðíîé áðàäèêàðäèè, íî, êàê ïðàâèëî, íåòÿæåëîé è ðåàãèðóþùåé íà àòðîïèí. Ó åäèíè÷íûõ ïàöèåíòîâ ôåíèëýôðèí ìîæåò âûçâàòü êîðîíàðîñïàçì èëè ñïàçì øóíòà èç âíóòðåííåé ãðóäíîé, ëó÷åâîé, èëè æåëóäî÷íî-ñàëüíèêîâîé àðòåðèè. (f) Ïîêàçàíèÿ ê ïðèìåíåíèþ 70 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии (i) Ãèïîòåíçèÿ âñëåäñòâèå ïåðèôåðè÷åñêîé âàçîäèëàòàöèè, ñîñòîÿíèÿ ñ íèçêèì ÑÑÑ (ñåïòè÷åñêèé øîê, ïåðåäîçèðîâêà âàçîäèëàòàòîðîâ). (ii) Ó ïàöèåíòîâ ñ ÍÆÒ ðåôëåêòîðíàÿ àêòèâàöèÿ áëóæäàþùåãî íåðâà â îòâåò íà ïîâûøåíèå ÀÄ ìîæåò ïðåêðàòèòü àðèòìèþ; ôåíèëýôðèí â ýòîì ñëó÷àå ìîæåò ïðåêðàòèòü êàê ãèïîòåíçèþ, òàê è àðèòìèþ. (iii) Ìîæåò ïðåïÿòñòâîâàòü ñáðîñó ñïðàâà íàëåâî âî âðåìÿ îñòðûõ ïðèñòóïîâ öèàíîçà ïðè òåòðàäå Ôàëëî. (iv) Âðåìåííàÿ òåðàïèÿ ãèïîâîëåìèè äî âîññòàíîâëåíèÿ ÎÖÊ, õîòÿ ïðåïàðàò ñ ïîëîæèòåëüíûì èíîòðîïíûì äåéñòâèåì (íàïðèìåð, ýôåäðèí) îáû÷íî ÿâëÿåòñÿ ëó÷øèì âûáîðîì äëÿ ïàöèåíòîâ áåç ÈÁÑ, è, â îáùåì, ïðèìåíåíèÿ âàçîêîíñòðèêòîðîâ ïðè ãèïîâîëåìèè ñëåäóåò èçáåãàòü. (g) Ïóòè ââåäåíèÿ. Â/â èíôóçèÿ (ïðåäïî÷òèòåëüíî â öåíòðàëüíóþ âåíó), èëè â/â áîëþñíî (h) Êëèíè÷åñêîå ïðèìåíåíèå (i) Äîçà ôåíèëýôðèíà (a) â/â èíôóçèÿ: 0,5–10 ìêã/êã/ìèí (b) â/â áîëþñ: 1–10 ìêã/êã, óâåëè÷èâàÿ ïðè íåîáõîäèìîñòè (íåêîòîðûì ïàöèåíòàì ñ ïåðèôåðè÷åñêèì ñîñóäèñòûì êîëëàïñîì äëÿ óâåëè÷åíèÿ ÑÑÑ ìîãóò ïîòðåáîâàòüñÿ áîëüøèå áîëþñíûå äîçû). (c) Äëÿ ëå÷åíèÿ ïðèñòóïîâ ïðè òåòðàäå Ôàëëî ó äåòåé: 5–50 ìêã/êã â/â áîëþñíî. (ii) Ðàçâåäåíèå (a) â/â èíôóçèÿ: îáû÷íî 15 ìã íà 250 ìë èíôóçèîííîé ñðåäû (60 ìêã/ìë) (b) â/â áîëþñ: ðàçâåñòè äî 60–100 ìêã/ìë (iii) Ïðè ïîääåðæàíèè èëè óâåëè÷åíèè ÀÄ ôåíèëýôðèíîì äëÿ óìåíüøåíèÿ ïðåäíàãðóçêè ìîæíî äîáàâëÿòü íèòðîãëèöåðèí. Ýòà êîìáèíàöèÿ ñïîñîáíà ìàêñèìèçèðîâàòü äîñòàâêó êèñëîðîäà ê ìèîêàðäó ñ ìèíèìàëüíûì óâåëè÷åíèåì MVÎ2. (iv) Ôåíèëýôðèí ÿâëÿåòñÿ âàçîïðåññîðîì âûáîðà äëÿ êðàòêîâðåìåííîãî ïðèìåíåíèÿ ó áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ ñ ÈÁÑ èëè àîðòàëüíûì ñòåíîçîì áåç òÿæåëîé ÇÑÍ. b. Ñìåøàííûå àãîíèñòû (1) Äîïàìèí (èíòðîïèí) [8] Ñì. ðàçäåë IV: Ïðåïàðàòû ïîëîæèòåëüíîãî èíîòðîïíîãî äåéñòâèÿ. (2) Ýôåäðèí Препараты, действующие на сердечно-сосудистую систему 71 (a) Ýôåäðèí ÿâëÿåòñÿ ðàñòèòåëüíûì àëêàëîèäîì ñ ñèìïàòîìèìåòè÷åñêèìè ñâîéñòâàìè. (b) Äåéñòâèå (i) Ïðÿìîé α-, β1-, β2-àãîíèñò óìåðåííîé ñèëû (ii) Íåïðÿìîå äåéñòâèå (âûñâîáîæäåíèå ÍA èç íåéðîíîâ) Ýôåäðèí ×ÑÑ Íåáîëüøîå óâåëè÷åíèå Ñîêðàòèìîñòü Óâåëè÷åíèå Ñ Óâåëè÷åíèå ÀÄ Óâåëè÷åíèå ÑÑÑ Íåáîëüøîå óâåëè÷åíèå Ïðåäíàãðóçêà Óâåëè÷åíèå (ìîáèëèçàöèÿ êðîâè îò âíóòðåííèõ îðãàíîâ è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé) (c) Ïðåêðàùåíèå äåéñòâèÿ. ×åðåç 5–10 ìèí ïîñëå â/â ââåäåíèÿ; íå ìåòàáîëèçèðóåòñÿ â ñèñòåìå ÌÀÎ èëè ÊÎÌÒ; ýëèìèíèðóåòñÿ ïî÷êàìè. (d) Ïðåèìóùåñòâà (i) Óìåðåííûé ïî ñèëå, ïðîñòîé äëÿ ââåäåíèÿ è òèòðîâàíèÿ ïðåññîð è èíîòðîï. (ii) Êîðîòêàÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü äåéñòâèÿ ïðè â/â ââåäåíèè (3–10 ìèí); ïîñëå â/ì ââåäåíèÿ — äî 1 ÷. (iii) Îãðàíè÷åííàÿ òåíäåíöèÿ ê òàõèêàðäèè. (iv) Íå ñíèæàåò êðîâîòîê â ïëàöåíòå; áåçîïàñåí ïðè áåðåìåííîñòè. (v) Ïðàêòè÷åñêè èäåàëåí äëÿ êîððåêöèè îòíîñèòåëüíîé ãèïîâîëåìèè è íèçêîãî ÑÑÑ ïðè ôóíêöèîíàëüíîé ñèìïàòýêòîìèè, âûçâàííîé ñïèíàëüíîé èëè ýïèäóðàëüíîé àíåñòåçèåé. (e) Íåäîñòàòêè (i) Ïðè èñòîùåííûõ çàïàñàõ ÍA ýôôåêò íå âûðàæåí. (ii) Ñóùåñòâóåò âûñîêèé ðèñê ðàçâèòèÿ çëîêà÷åñòâåííîé Àà ïðè âçàèìîäåéñòâèè ñ èíãèáèòîðàìè ÌÀÎ. (iii) Ïðè ïîâòîðíûõ ââåäåíèÿõ ðàçâèâàåòñÿ òàõèôèëàêñèÿ. (f) Ïîêàçàíèÿ ê ïðèìåíåíèþ (i) Ãèïîòåíçèÿ îáóñëîâëåííàÿ íèçêèì ÑÑÑ, èëè íèçêèì ÑÂ, îñîáåííî ïðè áðàäèêàðäèè, à òàêæå ïðè ñïèíàëüíîé èëè ýïèäóðàëüíîé àíåñòåçèè. (ii) Âðåìåííàÿ òåðàïèÿ ãèïîâîëåìèè äî âîññòàíîâëåíèÿ ÎÖÊ, õîòÿ, êàê áûëî îòìå÷åíî ðàíåå, âàçîêîíñòðèêòîðû íå äîëæíû ñëóæèòü çàìåíîé äëÿ ýòèîòðîïíîé òåðà- 72 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии ïèè ãèïîâîëåìèè. (iii) Òðàíçèòîðíàÿ äåïðåññèÿ ìèîêàðäà (ïåðåäîçèðîâêà àíåñòåòèêà). (g) Ñïîñîá ââåäåíèÿ. Â/â, â/ì, ïîäêîæíûé (ï/ê), ïåðîðàëüíûé (ï/î) (h) Êëèíè÷åñêîå ïðèìåíåíèå (i) Äîçà ýôåäðèíà: 5–10 ìã â/â áîëþñíî, ïîâòîðíîå ââåäåíèå èëè óâåëè÷åíèå äîçû ïî ìåðå íåîáõîäèìîñòè; 25–50 ìã â/ì. (ii) Ýôåäðèí óäîáíî ðàçâîäèòü â øïðèöå (5–10 ìã/ìë) è ââîäèòü áîëþñîì â/â â ïîòîêå èíôóçèîííîé ñðåäû. (iii) Ýôåäðèí — ýôôåêòèâíûé, áûñòðî äåéñòâóþùèé ëåãêî òèòðóåìûé âíóòðèâåííûé ñîñóäîñóæèâàþùèé ïðåïàðàò, êîòîðûé ìîæíî ââîäèòü â ïåðèôåðè÷åñêóþ âåíó âî âðåìÿ àíåñòåçèè. (3) Àäðåíàëèí (ýïèíåôðèí) Ñì. ðàçäåë IV: Ïðåïàðàòû ïîëîæèòåëüíîãî èíîòðîïíîãî äåéñòâèÿ. (4) Íîðàäðåíàëèí (ÍÀ, íîðýïèíåôðèí, ëåâîôåä) [8] (a) ÍÀ ÿâëÿåòñÿ îñíîâíûì ôèçèîëîãè÷åñêèì ïîñòãàíãëèîíàðíûì ñèìïàòè÷åñêèì íåéðîòðàíñìèòòåðîì; îí òàêæå ñåêðåòèðóåòñÿ ìîçãîâûì âåùåñòâîì íàäïî÷å÷íèêîâ è íåéðîíàìè ÖÍÑ. (b) Äåéñòâèå (i) Ïðÿìîé α1- è α2-, à òàêæå β1-àãîíèñò. (ii) Îãðàíè÷åííûé β2-ýôôåêò in vivo, íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî in vitro ÍÀ ÿâëÿåòñÿ áîëåå ìîùíûì β2-àãîíèñòîì, ÷åì äîáóòàìèí. Íîðàäðåíàëèí ×ÑÑ Âàðèàáåëüíà; íå èçìåíÿåòñÿ èëè ìîæåò ñíèçèòüñÿ, åñëè ðàñòåò ÀÄ (ðåôëåêñ); óâåëè÷èâàåòñÿ, åñëè ÀÄ îñòàåòñÿ íèçêèì Ñîêðàòèìîñòü Óâåëè÷åíèå Ñ Óâåëè÷åíèå èëè óìåíüøåíèå (çàâèñèò îò ÑÑÑ) ÀÄ Óâåëè÷åíèå ÑÑÑ Çàìåòíîå óâåëè÷åíèå ËÑÑ Óâåëè÷åíèå (c) Ïðåêðàùåíèå äåéñòâèÿ çà ñ÷åò îáðàòíîãî çàõâàòà íåéðîíàìè è ìåòàáîëèçìà â ñèñòåìå ÌÀÎ è ÊÎÌÒ. (d) Ïðåèìóùåñòâà Препараты, действующие на сердечно-сосудистую систему 73 (i) Ïðÿìîé àäðåíåðãè÷åñêèé àãîíèñò. Ïî ñèëå äåéñòâèÿ íà β1-ðåöåïòîðû ðàâåí àäðåíàëèíó. (ii) Ïåðåðàñïðåäåëÿåò êðîâîòîê â ïîëüçó ãîëîâíîãî ìîçãà è ñåðäöà, ïîñêîëüêó âûçûâàåò êîíñòðèêöèþ âñåõ îñòàëüíûõ ñîñóäèñòûõ ñåêòîðîâ. (iii) Îêàçûâàåò ìîùíîå α1- è α2-âàçîêîíñòðèêòîðíîå äåéñòâèå; ýôôåêòèâåí â îòñóòñòâèå ðåàêöèè íà ôåíèëýôðèí (òîëüêî α1-àãîíèñò). (e) Íåäîñòàòêè (i) Ñíèæåíèå ïåðôóçèè îðãàíîâ: ðèñê ðàçâèòèÿ èøåìèè ïî÷åê, êîæè, ïå÷åíè, êèøå÷íèêà è êîíå÷íîñòåé. (ii) Âîçìîæíî ðàçâèòèå èøåìèè ìèîêàðäà; ïîâûøåíèÿ ïîñòíàãðóçêè, ×ÑÑ, ñîêðàòèìîñòè. Ìîæåò âûçûâàòü êîðîíàðîñïàçì. (iii) ˸ãî÷íàÿ âàçîêîíñòðèêöèÿ. (iv) Àðèòìèè. (v) Âûñîêèé ðèñê ðàçâèòèÿ íåêðîçà êîæè ïðè ïîäêîæíîé ýêñòðàâàçàöèè. (f) Ïîêàçàíèÿ ê ïðèìåíåíèþ (i) Ïåðèôåðè÷åñêèé ñîñóäèñòûé êîëëàïñ, êîãäà åñòü íåîáõîäèìîñòü â óâåëè÷åíèè ÑÑÑ (ñåïòè÷åñêèé øîê, èëè «âàçîïëåãèÿ» ïîñëå ÈÊ). (ii) Ñîñòîÿíèÿ, ïðè êîòîðûõ òðåáóåòñÿ óâåëè÷åíèå ÑÑÑ îäíîâðåìåííî ñî ñòèìóëÿöèåé ñåðäå÷íîé äåÿòåëüíîñòè. (iii) Íåîáõîäèìîñòü óâåëè÷èòü ÑÑÑ â ñëó÷àÿõ íåýôôåêòèâíîñòè ôåíèëýôðèíà. (g) Ïóòè ââåäåíèÿ: òîëüêî â/â, â öåíòðàëüíóþ âåíó. (h) Êëèíè÷åñêîå ïðèìåíåíèå (i) Îáû÷íàÿ íà÷àëüíàÿ äîçà íîðàäðåíàëèíà ïðè èíôóçèè: 15–30 íã/êã/ìèí â/â (äëÿ âçðîñëûõ); îáû÷íûé äèàïàçîí — 50–300 íã/êã/ìèí. (ii) Ìèíèìèçèðóéòå âðåìÿ èñïîëüçîâàíèÿ; íåîáõîäèì ñòðîãèé êîíòðîëü äèóðåçà è ìåòàáîëè÷åñêîãî àöèäîçà. (iii) ÍÀ ìîæíî èñïîëüçîâàòü â ñî÷åòàíèè ñ âàçîäèëàòàòîðîì (íèòðîïðóññèä èëè ôåíòîëàìèí) äëÿ ïðîòèâîäåéñòâèÿ α−ýôôåêòàì, íî ñîõðàíÿÿ β1-ýôôåêò. Òåì íå ìåíåå, åñëè íå òðåáóåòñÿ ìîùíàÿ âàçîêîíñòðèêöèÿ, ìû ðåêîìåíäóåì ïðèìåíÿòü äðóãèå ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû. (iv) Ïðè ëå÷åíèè òÿæåëîé íåäîñòàòî÷íîñòè ÏÆ ýôôåêòèâíîé îêàçàëàñü èíôóçèÿ íîðàäðåíàëèíà â ËÏ (÷åðåç êàòåòåð â ËÏ, óñòàíîâëåííûé õèðóðãè÷åñêèì ïóòåì) â ñî÷åòàíèè ñ èíãàëÿöèîííûì ââåäåíèåì NO. Íîðàäðåíàëèí, ââåäåííûé â ËÏ, ñíà÷àëà ïîïàäàåò â ñèñòåìíîå 74 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии ñîñóäèñòîå ðóñëî è áîëüøàÿ ÷àñòü åãî ìåòàáîëèçèðóåòñÿ íà ïåðèôåðèè, íå äîõîäÿ äî ñîñóäîâ ëåãêèõ (òàáë. 2.2). (5) Âçàèìîäåéñòâèå ñ èíãèáèòîðàìè ÌÀÎ (a) ÌÀÎ — ôåðìåíò, êîòîðûé èíàêòèâèðóåò (äåçàìèíèðóåò) ÍÀ, äîïàìèí è ñåðîòîíèí. Èíãèáèòîðû ÌÀÎ èñïîëüçóþòñÿ ïðè ëå÷åíèè òÿæåëîé äåïðåññèè, òàê êàê îíè âûçûâàþò óâåëè÷åíèå êîíöåíòðàöèè êàòåõîëàìèíîâ â ãîëîâíîì ìîçãå çà ñ÷åò óãíåòåíèÿ èõ äåãðàäàöèè. Íàçíà÷åíèå íåïðÿìûõ àäðåíåðãè÷åñêèõ àãîíèñòîâ èëè ìåïåðåäèíà ïàöèåíòàì, ïîëó÷àþùèì èíãèáèòîðû ÌÀÎ, ìîæåò ïðèâåñòè ê ðàçâèòèþ óãðîæàþùèõ æèçíè ãèïåðòîíè÷åñêèõ êðèçîâ.  èäåàëüíîì âàðèàíòå ïëàíîâîå õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî äîëæíî ïðîâîäèòüñÿ íå ìåíåå ÷åì ÷åðåç 2–3 íåä ïîñëå îòìåíû ôåíåëçèíà, ïðåïàðàòà ãèäðàçèíîâîãî ðÿäà. Äëÿ ïðåêðàùåíèÿ ýôôåêòà íåãèäðàçèíîâûõ èíãèáèòîðîâ ÌÀÎ (èçîêàðáîêñàçèä, òðàíèëöèïðîìèí) òðåáóåòñÿ 3–10 äíåé. Ñåëåãèëèí â äîçå 10 ìã/ñóò è ìåíåå äàåò ñëàáûé ÌÀÎ-À-ýôôåêò è äîëæåí îêàçûâàòü ìåíüøå ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ ïðè âçàèìîäåéñòâèè, ÷åì äðóãèå èíãèáèòîðû ÌÀÎ. (b) Íàèáîëüøèé ðèñê ðàçâèòèÿ ãèïåðàäðåíåðãè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ ñâÿçàí ñ ïðèìåíåíèåì ïðåïàðàòîâ íåïðÿìîãî äåéñòâèÿ (íàïðèìåð, ýôåäðèíà), ïîñêîëüêó îíè âûñâîáîæäàþò íàêîïèâøèåñÿ çàïàñû èíòðàíåéðîíàëüíîãî ÍÀ, êîòîðûé â íîðìå ìåòàáîëèçèðóåòñÿ â ñèñòåìå ÌÀÎ. Òàê êàê äîïàìèí òàêæå âûñâîáîæäàåò ÍÀ, åãî ñëåäóåò èñïîëüçîâàòü ñ áîëüøîé îñòîðîæíîñòüþ ó ïàöèåíòîâ, ïðèíèìàþùèõ èíãèáèòîðû ÌÀÎ. (ñ) Äëÿ ïàöèåíòîâ ñ óãíåòåííîé ÌÀÎ íàèáîëåå ïðåäïî÷òèòåëüíûì ïðåäñòàâëÿåòñÿ èñïîëüçîâàíèå ïðåïàðàòîâ, ëèøåííûõ íåïðÿìûõ ýôôåêòîâ, òàêèõ êàê àäðåíàëèí, ÍÀ, èçîïðîòåðåíîë, ôåíèëýôðèí è äîáóòàìèí. Ïðåññîðíûå ñðåäñòâà íåîáõîäèìî ïðèìåíÿòü îñòîðîæíî, â íåáîëüøèõ äîçàõ, ïðè ìîíèòîðèíãå ÀÄ è ÝÊà äëÿ âûÿâëåíèÿ àðèòìèé. B. Âàçîïðåññèí, åãî ôàðìàêîëîãèÿ è àãîíèñòû [9, 10] 1. Äåéñòâèå a. Âàçîïðåññèí ÿâëÿåòñÿ ýíäîãåííûì àíòèäèóðåòè÷åñêèì ãîðìîíîì, êîòîðûé â âûñîêèõ êîíöåíòðàöèÿõ âûçûâàåò ïðÿìóþ ïåðèôåðè÷åñêóþ âàçîêîíñòðèêöèþ ïóòåì àêòèâàöèè V1-ðåöåïòîðîâ ÃÌÊ. Âàçîïðåññèí íå äåéñòâóåò íà β-àäðåíåðãè÷åñêèå ðåöåïòîðû è ïîýòîìó ìîæåò îáëàäàòü ïðåèìóùåñòâîì íàä àäðåíàëèíîì âî âðåìÿ ðåàíèìàöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé ïðè îñòàíîâêå ñåðäöà. Êðîìå òîãî, âàçîïðåññèí ïðèìåíÿþò ñåëåêòèâíî âíóòðèàðòåðèàëüíî ñ öåëüþ îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ èç âàðèêîçíî-ðàñøèðåííûõ âåí ïèùåâîäà. Препараты, действующие на сердечно-сосудистую систему 75 Òàáëèöà 2.2. Íåîòëîæíàÿ òåðàïèÿ ëåãî÷íîé ãèïåðòåíçèè è ïðàâîæåëóäî÷êîâîé íåäîñòàòî÷íîñòè Ëåãî÷íàÿ ãèïåðòåíçèÿ Ìåðîïðèÿòèÿ Ãèïåðâåíòèëÿöèÿ Ïîääåðæèâàòü ÐàCO2 íà óðîâíå 25–28 ìì ðò.ñò. Êèñëîðîä Ïðåäîòâðàùàåò ãèïîêñè÷åñêóþ âàçîêîíñòðèêöèþ Îêñèä àçîòà Èíãàëÿöèîííî 0.05-80 ïðîìèëëå (ppm) Íèòðîïðóññèä 0,1–4 ìêã/êã/ìèí Íèòðîãëèöåðèí 0,1–7 ìêã/êã/ìèí Àëüïðîñòàäèë 0,05–0,4 ìêã/êã/ìèí Ýïîïðîñòåíîë 9 íã/êã/ìèía Òîëàçîëèí Áîëþñ 0,5–2 ìã/êã, çàòåì 0,5–10 ìã/êã/÷ Ôåíòîëàìèí 1–20 ìêã/êã/ìèí Èçîïðîòåðåíîë 0,02–20 ìêã/êã/ìèí Äèëòèàçåì Ýôôåêòèâåí ïåðîðàëüíî; íåò äàííûõ ïî âíóòðèâåííîìó ïðèìåíåíèþ Ïðàâîæåëóäî÷êîâàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü èñïîëüçóþòñÿ ìåðû äëÿ ëå÷åíèÿ ëåãî÷íîé ãèïåðòåíçèè, óêàçàííûå âûøå; êðîìå òîãî, ïðèìåíÿþòñÿ ñëåäóþùèå ñðåäñòâà: Äîáóòàìèí 2–20 ìêã/êã/ìèí Äîïàìèí ≤5 ìêã/êã/ìèí Àäðåíàëèíb 0,05–0,2 ìêã/êã/ìèí Èíàìðèíîí 5–20 ìêã/êã/ìèí (ïîääåðæèâàþùàÿ äîçà) Ìèëðèíîí 0,5–0,75 ìêã/êã/ìèí (ïîääåðæèâàþùàÿ äîçà) Íîðàäðåíàëèíb 0,05–0,2 ìêã/êã/ìèí (ïîääåðæèâàåò êîðîíàðíîå ïåðôóçèîííîå äàâëåíèå) Âñïîìîãàòåëüíîå óñòðîéñòâî Ïîëíîñòüþ ðàçãðóæàåò ïðàâîå ñåðäöå äëÿ ïðàâîãî æåëóäî÷êà Áàëëîííàÿ êîíòðïóëüñàöèÿ â Ðàçãðóæàåò ïðàâûå îòäåëû ñåðäöà ëåãî÷íîé àðòåðèè Âíóòðèàîðòàëüíàÿ áàëëîííàÿ Ðàçãðóæàåò ëåâûå îòäåëû ñåðäöà, óëó÷øàåò êîðîíàðêîíòðïóëüñàöèÿ íóþ ïåðôóçèþ ëåâîãî è ïðàâîãî îòäåëîâ ñåðäöà Ïðèìå÷àíèå. à Ïðèìåíÿåòñÿ ãëàâíûì îáðàçîì ïðè äëèòåëüíîé òåðàïèè ïåðâè÷íîé ËÃ. b Ìîæåò ââîäèòüñÿ ÷åðåç êàòåòåð â ËÏ ñ öåëüþ ñíèæåíèÿ âëèÿíèÿ íà ñîñóäû ëåãêèõ. b. Âàçîïðåññèí âûçûâàåò îòíîñèòåëüíî áîëåå âûðàæåííóþ êîíñòðèêöèþ ñîñóäîâ êîæè, ñêåëåòíûõ ìûøö, êèøå÷íèêà è æèðîâîé òêàíè ïî ñðàâíåíèþ ñ ñîñóäàìè ñåðäöà è ïî÷åê. Âàçîïðåññèí âûçûâàåò äèëàòàöèþ ñîñóäîâ ìîçãà. 2. Ïðåèìóùåñòâà a. Âàçîïðåññèí ÿâëÿåòñÿ î÷åíü ìîùíûì âåùåñòâîì, äåéñòâóþùèì íåçàâèñèìî îò àäðåíåðãè÷åñêèõ ðåöåïòîðîâ. 76 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии b. Íåêîòîðûå èññëåäîâàíèÿ ïðåäïîëàãàþò, ÷òî âàçîïðåññèí ìîæåò áûòü ýôôåêòèâåí äëÿ ïîääåðæàíèÿ àäåêâàòíîãî ÑÑÑ ïðè òÿæåëîì àöèäîçå, ñåïñèñå èëè ïîñëå ÈÊ, äàæå êîãäà òàêèå ñðåäñòâà, êàê ÍÀ èëè ôåíèëýôðèí îêàçûâàþòñÿ íåýôôåêòèâíûìè. c. Âàçîïðåññèí ìîæåò âîññòàíîâèòü êîðîíàðíîå ïåðôóçèîííîå äàâëåíèå ïðè îñòàíîâêå ñåðäöà áåç ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ â âèäå òàõèêàðäèè èëè àðèòìèé, ÷òî ÷àñòî âñòðå÷àåòñÿ ïðè èñïîëüçîâàíèè ñ ýòîé öåëüþ àäðåíàëèíà. 3. Íåäîñòàòêè a. Âàçîïðåññèí âûçûâàåò ìíîæåñòâî íåïðèÿòíûõ ñèìïòîìîâ ó áîäðñòâóþùèõ áîëüíûõ, â òîì ÷èñëå áëåäíîñòü êîæè, òîøíîòó, àáäîìèíàëüíûå êîëèêè, áðîíõîñïàçì, ñîêðàùåíèÿ ìàòêè. b. Ñíèæåíèå îðãàííîãî êðîâîòîêà ìîæåò ñòàòü ïðîáëåìîé ó ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àþùèõ âàçîïðåññèí â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ÷àñîâ, îñîáåííî, åñëè â òî æå âðåìÿ ââîäÿòñÿ òàêèå ïðåïàðàòû, êàê, íàïðèìåð α-àäðåíåðãè÷åñêèå àãîíèñòû èëè ïðåïàðàòû ïîëîæèòåëüíîãî èíîòðîïíîãî äåéñòâèÿ. ×àñòî âñòðå÷àåòñÿ íàðàñòàíèå ñûâîðîòî÷íûõ êîíöåíòðàöèé áèëèðóáèíà è ïå÷åíî÷íûõ ôåðìåíòîâ. c. Âàçîïðåññèí ìîæåò ïðèâîäèòü ê ñíèæåíèþ ñîäåðæàíèÿ òðîìáîöèòîâ. d. Ó ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àþùèõ èíôóçèþ âàçîïðåññèíà, ÷àñòî ðàçâèâàåòñÿ ëàêòàò-àöèäîç (íàäî ïðèçíàòüñÿ, ÷òî áîëüøèíñòâî òàêèõ ïàöèåíòîâ íàõîäÿòñÿ â êðèòè÷åñêîì ñîñòîÿíèè è îäíîâðåìåííî ïîëó÷àþò äðóãèå âàçîàêòèâíûå ñðåäñòâà). 4. Êëèíè÷åñêîå ïðèìåíåíèå a. Âàçîïðåññèí ñ÷èòàåòñÿ ïðèåìëåìîé àëüòåðíàòèâîé àäðåíàëèíó ïðè ëå÷åíèè ðåôðàêòåðíîé ê ýëåêòðîèìïóëüñíîé òåðàïèè ÔÆ ó âçðîñëûõ, â ñîîòâåòñòâèè ñ Ðóêîâîäñòâîì ïî ýêñòðåííîé êàðäèàëüíîé òåðàïèè Àìåðèêàíñêîé àññîöèàöèè ñåðäöà [10].  íàñòîÿùåå âðåìÿ íåò äîñòàòî÷íûõ äàííûõ, ïîçâîëÿþùèõ àêòèâíî ðåêîìåíäîâàòü èñïîëüçîâàíèå âàçîïðåññèíà âìåñòî àäðåíàëèíà. Âàçîïðåññèí ìîæåò îêàçàòüñÿ ïîëåçíûì äëÿ ïàöèåíòîâ ñ îñòàíîâêîé ñåðäöà, ðåôðàêòåðíîé ê ñîîòâåòñòâóþùèì äîçàì àäðåíàëèíà, íî äîêàçàòåëüñòâà â ïîëüçó ýòîãî ïîêàçàíèÿ îñòàþòñÿ íåäîñòàòî÷íûìè. Òèïè÷íàÿ äîçà ïðè ðåàíèìàöèîííûõ ìåðîïðèÿòèÿõ ñîñòàâëÿëà 40 ÅÄ â âèäå â/â áîëþñà. b. Âàçîïðåññèí èñïîëüçîâàëñÿ ïðè ìíîæåñòâå ñîñòîÿíèé, ñâÿçàííûõ ñ ïåðåðàñïðåäåëèòåëüíûì øîêîì, âêëþ÷àÿ ñåïñèñ è «âàçîïëåãè÷åñêèé» ñèíäðîì ïîñëå ÈÊ. Òèïè÷íûå äîçû äëÿ âçðîñëûõ ñîñòàâëÿëè îò 4 äî 6 ÅÄ/÷. Ìû íàõîäèì ýòîò ïðåïàðàò ýôôåêòèâíûì, îäíàêî èíîãäà åãî èñïîëüçîâàíèå ñâÿçàíî ñ âûçûâàþùèì áåñïîêîéñòâî ìåòàáîëè÷åñêèì àöèäîçîì, êîòîðûé, êàê ìû ïðåäïîëàãàåì, ìîæåò áûòü ðåçóëüòàòîì íåàäåêâàòíîé òêàíåâîé ïåðôóçèè. Препараты, действующие на сердечно-сосудистую систему 77 IV. Ïðåïàðàòû ïîëîæèòåëüíîãî èíîòðîïíîãî äåéñòâèÿ A. Òåðàïèÿ íèçêîãî Ñ [8] 1. Öåëè a. Óâåëè÷èòü ïåðôóçèþ îðãàíîâ è äîñòàâêó êèñëîðîäà ê òêàíÿì. b. Óâåëè÷èòü Ñ ïóòåì óâåëè÷åíèÿ ÓÎ è/èëè ×ÑÑ (ïðè íåîáõîäèìîñòè). c. Ìàêñèìèçèðîâàòü äîñòàâêó êèñëîðîäà ê ìèîêàðäó (óâåëè÷èòü äèàñòîëè÷åñêîå ÀÄ, âðåìÿ äèàñòîëè÷åñêîé ïåðôóçèè, ñîäåðæàíèå Î2 â êðîâè; ñíèçèòü ÊÄÄËÆ). d. Îáåñïå÷èòü àäåêâàòíîå ñðåäíåå ÀÄ (Ñð.ÀÄ) äëÿ ïåðôóçèè îñòàëüíûõ îðãàíîâ. e. Ìèíèìèçèðîâàòü ïîòðåáíîñòü ìèîêàðäà â êèñëîðîäå: èçáåãàòü òàõèêàðäèè è äèëàòàöèè ËÆ. f. Òåðàïèÿ ìåòàáîëè÷åñêèõ íàðóøåíèé, àðèòìèé, èøåìèè ìèîêàðäà ïîêàçàíà ïðàêòè÷åñêè âñåãäà. g. Ìåòîäû ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèè íàõîäÿùèõñÿ â êðèòè÷åñêîì ñîñòîÿíèè áîëüíûõ ñ èñòèííîé ìèîêàðäèàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ ìîãóò áûòü ñëåäóþùèìè: (1) β1-Àäðåíåðãè÷åñêàÿ ñòèìóëÿöèÿ. (2) Óãíåòåíèå ôîñôîäèýñòåðàçû. (3) Äîïàìèíåðãè÷åñêèå ñòèìóëÿòîðû. (4) Êàëüöèåâûå ñåíñèòèçàòîðû (óâåëè÷èâàþò ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîêðàòèòåëüíûõ áåëêîâ ê êàëüöèþ) (5) Ñîëè êàëüöèÿ (6) Ñåðäå÷íûå ãëèêîçèäû (7) Ëèîòèðîíèí 2. Ìîíèòîðèíã. Ñêîðîñòü ââåäåíèÿ èíîòðîïíûõ ïðåïàðàòîâ íàèáîëåå ýôôåêòèâíî ðåãóëèðóåòñÿ â òîì ñëó÷àå, êîãäà åñòü âîçìîæíîñòü íåïðåðûâíîãî ìîíèòîðèíãà ÀÄ ÷åðåç àðòåðèàëüíûé êàòåòåð, äàâëåíèé íàïîëíåíèÿ êàìåð ñåðäöà ÷åðåç êàòåòåð â ËÀ, è Ñ ìåòîäîì òåðìîäèëþöèè è/ èëè ÝõîÊÃ. Êðîìå òîãî, î÷åíü áîëüøóþ öåííîñòü ìîæåò ïðåäñòàâëÿòü ñîáîé ìîíèòîðèíã íàñûùåíèÿ êèñëîðîäîì ñìåøàííîé âåíîçíîé êðîâè. Ñêîðîñòü ââåäåíèÿ èíîòðîïíûõ ïðåïàðàòîâ ïîäáèðàþò â ñîîòâåòñòâèè ñ Ñ è ÀÄ, íàðÿäó ñ îöåíêîé ïåðôóçèè æèçíåííî âàæíûõ îðãàíîâ, íàïðèìåð, ñ îöåíêîé ñêîðîñòè äèóðåçà è êîíöåíòðàöèè ìî÷è. B. öÀÌÔ-çàâèñèìûå ïðåïàðàòû 1. Àãîíèñòû β-àäðåíåðãè÷åñêèõ è äîïàìèíåðãè÷åñêèõ ðåöåïòîðîâ a. Îáùèå ñâîéñòâà ñèìïàòîìèìåòèêîâ (1) β1-Àãîíèñòû îêàçûâàþò ïðåæäå âñåãî ñòèìóëèðóþùèå ýôôåêòû 78 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии β1-Àãîíèñòû ×ÑÑ Óâåëè÷åíèå Ñîêðàòèìîñòü Óâåëè÷åíèå Ñêîðîñòü ïðîâåäåíèÿ Óâåëè÷åíèå ÀÂ-áëîêàäà Óìåíüøåíèå Àâòîìàòèçì Óâåëè÷åíèå Ðèñê âîçíèêíîâåíèÿ àðèòìèé Óâåëè÷åíèå (2) β2-Àãîíèñòû âûçûâàþò âàçî- è áðîíõîäèëàòàöèþ, à òàêæå óâåëè÷èâàþò ×ÑÑ è ñîêðàòèìîñòü (õîòÿ è ñ ìåíüøåé ñèëîé, ÷åì β1-àãîíèñòû). (3) Ïîñòñèíàïòè÷åñêèå äîïàìèíåðãè÷åñêèå ðåöåïòîðû îïîñðåäóþò äèëàòàöèþ ïî÷å÷íûõ è ìåçåíòåðèàëüíûõ ñîñóäîâ, óâåëè÷èâàþò ýêñêðåöèþ ñîëåé ïî÷êàìè, ñíèæàþò ìîòîðèêó æåëóäî÷íîêèøå÷íîãî òðàêòà (ÆÊÒ). Ïðåñèíàïòè÷åñêèå äîïàìèíåðãè÷åñêèå ðåöåïòîðû èíãèáèðóþò âûñâîáîæäåíèå ÍÀ. (4) Äèàñòîëè÷åñêàÿ äèñôóíêöèÿ æåëóäî÷êîâ. Àêòèâàöèÿ β-ðåöåïòîðîâ ñåðäöà óñèëèâàåò äèàñòîëè÷åñêóþ ðåëàêñàöèþ æåëóäî÷êîâ ñ ïîìîùüþ îáëåã÷åíèÿ àêòèâíîãî, ñîïðîâîæäàþùåãîñÿ çàòðàòîé ýíåðãèè, ïðîöåññà çàêà÷êè ñâîáîäíîãî âíóòðèêëåòî÷íîãî Ñà2+ â äåïî. Íàðóøåíèå ðåëàêñàöèè, âîçíèêàþùåå ïðè èøåìèè è äðóãèõ ðàññòðîéñòâàõ ìåòàáîëèçìà ìèîêàðäà, ïðèâîäèò ê óâåëè÷åíèþ äèàñòîëè÷åñêîé æåñòêîñòè. Ïóòåì óëó÷øåíèÿ äèàñòîëè÷åñêîé ðåëàêñàöèè àãîíèñòû β-àäðåíåðãè÷åñêèõ ðåöåïòîðîâ óìåíüøàþò ÊÄÄËÆ è ðàçìåð ñåðäöà (ÊÄÎËÆ), óëó÷øàþò äèàñòîëè÷åñêîå íàïîëíåíèå, ñíèæàþò äàâëåíèå â ËÏ (ÄËÏ) è óëó÷øàþò ñîîòíîøåíèå äîñòàâêè è ïîòðåáëåíèÿ êèñëîðîäà â ìèîêàðäå. (5) Ñèñòîëè÷åñêàÿ äèñôóíêöèÿ æåëóäî÷êîâ. Áîëåå ïîëíîå èçãíàíèå êðîâè èç æåëóäî÷êà âî âðåìÿ ñèñòîëû áóäåò ñíèæàòü ÊÄÎËÆ. Òàêèì îáðàçîì, óìåíüøàåòñÿ ðàçìåð ñåðäöà, ñèñòîëè÷åñêîå íàïðÿæåíèå ñòåíêè ËÆ (ïî çàêîíó Ëà-Ïëàñà) è MVo2. (6) Èøåìèÿ ìèîêàðäà. Êîíå÷íûé ýôôåêò ñòèìóëÿöèè β-ðåöåïòîðîâ íà äîñòàâêó è ïîòðåáíîñòü ìèîêàðäà â êèñëîðîäå çàâèñèò îò ìíîæåñòâà ôàêòîðîâ è åãî òðóäíî ïðîãíîçèðîâàòü. MVo2 èìååò òåíäåíöèþ ê óâåëè÷åíèþ ñ ðîñòîì ×ÑÑ è ñîêðàòèìîñòè, íî MVo2 ñíèæàåòñÿ ïðè ñíèæåíèè ÊÄÎËÆ. β-Àãîíèñòû óëó÷øàþò äîñòàâêó êèñëîðîäà ïðè ñíèæåíèè ÊÄÄËÆ, íî ìîãóò óõóäøèòü ñîîòíîøåíèå äîñòàâêè è ïîòðåáëåíèÿ Î2, îñîáåííî, åñëè ×ÑÑ óâåëè÷èâàåòñÿ, èëè äèàñòîëè÷åñêîå ÀÄ óìåíüøàåòñÿ. Препараты, действующие на сердечно-сосудистую систему 79 (7) Ãèïîâîëåìèÿ äîëæíà àããðåññèâíî êîððèãèðîâàòüñÿ; îäíàêî ïåðåãðóçêà îáúåìîì ìîæåò ïðèâåñòè ê èøåìèè ìèîêàðäà èç-çà îãðàíè÷åíèÿ ñóáýíäîêàðäèàëüíîé ïåðôóçèè. Òåðàïèÿ ìîæåò âêëþ÷àòü èíîòðîïû, íèòðîãëèöåðèí è äèóðåòèêè. (8) Ñóùåñòâóåò ðèñê ïîâðåæäåíèÿ ìÿãêèõ òêàíåé èëè íåêðîçà êîæè â ñëó÷àå ýêñòðàâàçàöèè âàçîêîíñòðèêòîðîâ.  îáùåì è öåëîì âàçîêîíñòðèêòîðû íå äîëæíû ââîäèòüñÿ â ïåðèôåðè÷åñêóþ âåíó â òå÷åíèå äëèòåëüíîãî ïåðèîäà âðåìåíè èç-çà ðèñêà ýêñòðàâàçàöèè èëè îáðàçîâàíèÿ èíôèëüòðàòà. Ýòè ïðåïàðàòû ìîãóò ââîäèòüñÿ â ïåðèôåðè÷åñêóþ âåíó ïðè óñëîâèè, ÷òî: (a) íåò öåíòðàëüíîãî âåíîçíîãî êàòåòåðà (b) ïðåïàðàò ââîäèòñÿ â âåíó òîëüêî ñ ïîòîêîì îñíîâíîãî (íåñóùåãî) ðàñòâîðà (c) ìåñòî ïóíêöèè âåíû òùàòåëüíî êîíòðîëèðóåòñÿ âî âðåìÿ è ïîñëå ââåäåíèÿ. b. Äîáóòàìèí (äîáóòðåêñ) [8] (1) Äîáóòàìèí ÿâëÿåòñÿ ñèíòåòè÷åñêèì êàòåõîëàìèíîì, ðàñïðîñòðàíÿåìûì â âèäå ðàöåìè÷åñêîãî ðàñòâîðà. (2) Äåéñòâèå (a) Ïðÿìîé β1-àãîíèñò ñ îãðàíè÷åííûì β2- è α1-äåéñòâèåì. Äîáóòàìèí íå îáëàäàåò α2- è äîïàìèíåðãè÷åñêîé àêòèâíîñòüþ. (b) Ðàññìàòðèâàÿ äåéñòâèå íà ñåðäöå, ìîæíî ñêàçàòü, ÷òî äîáóòàìèí óâåëè÷èâàåò ñîêðàòèìîñòü, äåéñòâóÿ ÷åðåç β1- è, âîçìîæíî, α1-ðåöåïòîðû, íî ×ÑÑ ðàñòåò òîëüêî âñëåäñòâèå β1-ýôôåêòà. (c) Äîáóòàìèí ÿâëÿåòñÿ ãëàâíûì îáðàçîì âàçîäèëàòàòîðîì. Ìåõàíèçìû âàçîäèëàòàöèè ñëåäóþùèå: (i) âàçîäèëàòàöèÿ âñëåäñòâèå β2-ýôôåêòîâ, êîòîðàÿ ëèøü ÷àñòè÷íî êîìïåíñèðóåòñÿ âàçîêîíñòðèêòîðíûì α 1äåéñòâèåì (–) äîáóòàìèíà. (ii) (+) ýíàíòèîìåð äîáóòàìèíà è åãî ìåòàáîëèò, (+)-3-Îìåòèëäîáóòàìèí, ÿâëÿþòñÿ α1-àíòàãîíèñòàìè. Òàêèì îáðàçîì, ïî ìåðå ìåòàáîëèçìà äîáóòàìèíà åãî α1-ýôôåêòû óìåíüøàþòñÿ. 80 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии Äîáóòàìèí ×ÑÑ Óâåëè÷åíèå Ñîêðàòèìîñòü Óâåëè÷åíèå Ñ Óâåëè÷åíèå ÀÄ Îáû÷íî âîçðàñòàåò, ìîæåò îñòàâàòüñÿ ïðåæíèì ÊÄÄËÆ Óìåíüøåíèå ÄËÏ Óìåíüøåíèå ÑÑÑ Ñíèæàåòñÿ çà ñ÷åò óâåëè÷åíèÿ ñîñóäèñòîé åìêîñòè (âàçîäèëàòàöèÿ); ìîæåò áûòü íåáîëüøîå óâåëè÷åíèå â ìàëåíüêèõ äîçàõ (α) èëè ó ïàöèåíòîâ ñ áëîêèðîâàííûìè β-ðåöåïòîðàìè ËÑÑ Óìåíüøåíèå (3) Ïðåêðàùåíèå äåéñòâèÿ. Äîñòèãàåòñÿ çà ñ÷åò ìåòàáîëèçìà ôåðìåíòîì ÊÎÌÒ è êîíúþãàöèè ñ ãëþêóðîíèäîì â ïå÷åíè; ïðîäóöèðóåòñÿ àêòèâíûé ìåòàáîëèò. Ïåðèîä ïîëóâûâåäåíèÿ â ïëàçìå ñîñòàâëÿåò 2 ìèí. (4) Ïðåèìóùåñòâà (a)  íèçêèõ äîçàõ îáû÷íî â ìåíüøåé ñòåïåíè âûçûâàåò òàõèêàðäèþ, ÷åì ýêâèâàëåíòíûå äîçû èçîïðîòåðåíîëà èëè äîïàìèíà. (b) Ñíèæåíèå ïîñòíàãðóçêè (ÑÑÑ è ËÑÑ) ìîæåò óëó÷øèòü ñèñòîëè÷åñêóþ ôóíêöèþ ËÆ è ÏÆ, ÷òî ìîæåò áûòü ïîëåçíî äëÿ ñåðäöà ñ íåäîñòàòî÷íîñòüþ îäíîãî èëè äâóõ æåëóäî÷êîâ. (c) Ïî÷å÷íûé êðîâîòîê ìîæåò óâåëè÷èòüñÿ (èç-çà β2-ýôôåêòà), íî íå íàñòîëüêî ñèëüíî, êàê â ñëó÷àå ïðèìåíåíèÿ òàêèõ æå (íî íèçêèõ) äîç äîïàìèíà. (5) Íåäîñòàòêè (a) Òàõèêàðäèÿ è àðèòìèè çàâèñÿò îò äîçû è ìîãóò áûòü òÿæåëûìè. (b) Ìîæåò ðàçâèòüñÿ ãèïîòåíçèÿ, åñëè ñíèæåíèå ÑÑÑ íå áóäåò êîìïåíñèðîâàíî ïîâûøåíèåì ÑÂ; äîáóòàìèí ÿâëÿåòñÿ èíîòðîïîì, íî íå ïðåññîðîì. (c) Êîðîíàðíîå îáêðàäûâàíèå, ïîäîáíîå âîçíèêàþùåìó ïðè èñïîëüçîâàíèè èçîïðîòåðåíîëà, ïðèâîäèò ê èøåìèè. (d) Ïðåïàðàò ÿâëÿåòñÿ íåñåëåêòèâíûì âàçîäèëàòàòîðîì: ïðè îïðåäåëåííûõ óñëîâèÿõ âîçìîæíî ïåðåðàñïðåäåëåíèå êðîâîòîêà îò ïî÷åê è âíóòðåííèõ îðãàíîâ ê ñêåëåòíûì ìûøöàì. (e) Èìåþòñÿ ñîîáùåíèÿ î ñëó÷àÿõ òàõèôèëàêñèè ïðè èíôóçèè áîëåå 72 ÷. (f) Ìîæåò âîçíèêíóòü óìåðåííàÿ ãèïîêàëèåìèÿ. Препараты, действующие на сердечно-сосудистую систему 81 (g) Êàê ÷àñòè÷íûé àãîíèñò äîáóòàìèí ïðè îïðåäåëåííûõ îáñòîÿòåëüñòâàõ ìîæåò ïîäàâëÿòü äåéñòâèå ïîëíûõ àãîíèñòîâ (íàïðèìåð, àäðåíàëèíà). (6) Ïîêàçàíèÿ ê ïðèìåíåíèþ. Ñîñòîÿíèÿ, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ ñíèæåíèåì Ñ (êàðäèîãåííûé øîê), îñîáåííî ñ ïîâûøåííûì ÑÑÑ èëè ËÑÑ. (7) Ïóòè ââåäåíèÿ. Òîëüêî â/â (ïðåäïî÷òèòåëüíî â öåíòðàëüíóþ âåíó, õîòÿ äîáóòàìèí îáëàäàåò íåáîëüøîé âàçîêîíñòðèêòîðíîé ñïîñîáíîñòüþ, ÷òî ñíèæàåò ðèñê ýêñòðàâàçàöèè ïðè ââåäåíèè â ïåðèôåðè÷åñêóþ âåíó). (8) Êëèíè÷åñêîå ïðèìåíåíèå (a) Äîçà: â/â èíôóçèÿ 2–20 ìêã/êã/ìèí. Íåêîòîðûå ïàöèåíòû ìîãóò îòðåàãèðîâàòü íà íà÷àëüíóþ äîçó îò 0,5 ìêã/êã/ìèí, ïðè òàêèõ íèçêèõ äîçàõ ×ÑÑ îáû÷íî íå óâåëè÷èâàåòñÿ. (b) Äîáóòàìèí êàê ìîíîïðåïàðàò óâåëè÷èâàåò Ñ ñ ìåíüøèì âîçðàñòàíèåì MVo2 è ñ áîëüøèì êîðîíàðíûì êðîâîòîêîì ïî ñðàâíåíèþ ñ äîïàìèíîì. Îäíàêî äîáàâëåíèå íèòðîãëèöåðèíà ê äîïàìèíó ìîæåò èìåòü ðàâíûé ýôôåêò. (c) Äîáóòàìèí îêàçûâàåò äåéñòâèå, íàïîìèíàþùåå äåéñòâèå ôèêñèðîâàííîé êîìáèíàöèè èíîòðîïíîãî ïðåïàðàòà è âàçîäèëàòàòîðà. Äåéñòâèå ýòèõ äâóõ êîìïîíåíòîâ íåëüçÿ òèòðîâàòü ïî îòäåëüíîñòè. (d) Ó ïàöèåíòîâ, ïîäâåðãàþùèõñÿ îïåðàöèÿì íà êîðîíàðíûõ àðòåðèÿõ, äîáóòàìèí âûçûâàåò òàõèêàðäèþ â áîëüøåé ñòåïåíè, ÷åì àäðåíàëèí, ïðè îäèíàêîâîì óâåëè÷åíèè Ñ [11]. (e) Ïðè ââåäåíèè äîáóòàìèíà ïàöèåíòàì, ïîëó÷àþùèì β-áëîêàòîðû, âîçìîæíî âîçðàñòàíèå ÑÑÑ. Íåîáõîäèìî èñïîëüçîâàòü èíâàçèâíûé ìîíèòîðèíã ïàðàìåòðîâ ãåìîäèíàìèêè äëÿ ïðàâèëüíîé îöåíêè âëèÿíèÿ ïðåïàðàòà íà Ñ è ÑÑÑ. c. Äîïàìèí (èíîòðîïèí) [8] (1) Äîïàìèí ÿâëÿåòñÿ ïðåäøåñòâåííèêîì íîðàäðåíàëèíà è àäðåíàëèíà â íåðâíûõ îêîí÷àíèÿõ è ìîçãîâîì âåùåñòâå íàäïî÷å÷íèêîâ. (2) Äåéñòâèå (a) Ïðÿìîå äåéñòâèå: α1-, β1-, β2- è äîïàìèíýðãè÷åñêèé (DA1) àãîíèçì. (b) Íåïðÿìîå äåéñòâèå: âûçûâàåò âûñâîáîæäåíèå çàïàñîâ ÍÀ èç íåðâíûõ îêîí÷àíèé. (c) Îòíîøåíèå äîçà/ýôôåêò ÷àñòî ïðåïîäíîñèòñÿ ñòàíäàðòíûì îáðàçîì (ñì. íèæå), îäíàêî íà ïðàêòèêå ó ðàçíûõ ïàöèåíòîâ ñâÿçü ìåæäó äîçîé è êîíöåíòðàöèåé â ïëàçìå, à òàêæå ìåæäó äîçîé è ýôôåêòîì ñèëüíî âàðüèðóåò. 82 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии Äîïàìèí Äîçà, ìêã/êã/ ìèí Àêòèâèðóåìûå ðåöåïòîðû Ýôôåêò 1–3 Äîïàìèíåðãè÷åñêèå (DA1) Óâåëè÷åíèå ïî÷å÷íîãî è ìåçåíòåðèàëüíîãî êðîâîòîêà 3–10 β1 + β2 (+DA1) Óâåëè÷åíèå ×ÑÑ, ñîêðàòèìîñòè è ÑÂ; ñíèæåíèå ÑÑÑ; âîçìîæíî óâåëè÷åíèå ËÑÑ èç-çà ðàííåé α-âàçîêîíñòðèêöèè >10 α (+ β + DA1) Óâåëè÷åíèå ÑÑÑ, ËÑÑ; óìåíüøåíèå ïî÷å÷íîãî êðîâîòîêà; óâåëè÷åíèå ×ÑÑ, àðèòìèè. Ïîâûøåííàÿ ïîñòíàãðóçêà ìîæåò ïðèâåñòè ê ñíèæåíèþ Ñ (3) Ïðåêðàùåíèå äåéñòâèÿ ïðîèñõîäèò çà ñ÷åò çàõâàòà íåðâíûìè îêîí÷àíèÿìè, à òàêæå ìåòàáîëèçìà â ñèñòåìå ÌÀÎ è ÊÎÌÒ.  íåðâíûõ îêîí÷àíèÿõ íåáîëüøàÿ ÷àñòü äîïàìèíà ïðåâðàùàåòñÿ â ÍÀ. (4) Ïðåèìóùåñòâà (a) Óâåëè÷åíèå ïî÷å÷íîé ïåðôóçèè è äèóðåçà ïðè èñïîëüçîâàíèè íèçêèõ è ñðåäíèõ äîç (÷àñòè÷íî áëàãîäàðÿ ñïåöèôè÷åñêîìó DA1-ñòèìóëèðóþùåìó ýôôåêòó). (b) Êðîâîòîê ïåðåðàñïðåäåëÿåòñÿ îò ñêåëåòíûõ ìûøö ê ïî÷êàì è âíóòðåííèì îðãàíàì. (c) Ðåàêöèþ ÀÄ ëåãêî êîíòðîëèðîâàòü áëàãîäàðÿ êîìáèíàöèè èíîòðîïíîãî è âàçîêîíñòðèêòîðíîãî ýôôåêòîâ. (5) Íåäîñòàòêè (a) Èìååòñÿ çíà÷èòåëüíûé êîìïîíåíò íåïðÿìîãî äåéñòâèÿ; ýôôåêò ìîæåò óìåíüøàòüñÿ ïðè èñòîùåíèè íåéðîíàëüíûõ çàïàñîâ ÍÀ (íàïðèìåð, ó ïàöèåíòîâ ñ õðîíè÷åñêîé ÇÑÍ èëè ïðè äëèòåëüíîì ëå÷åíèè ðåçåðïèíîì). (b) Âîçìîæíû ñèíóñîâàÿ òàõèêàðäèÿ, àðèòìèè (ïðåäñåðäíûå è æåëóäî÷êîâûå). (c) Ìàêñèìàëüíûé èíîòðîïíûé ýôôåêò ìåíüøå, ÷åì ó àäðåíàëèíà. (d) Ïðè ýêñòðàâàçàöèè ïðåïàðàòà âîçìîæåí íåêðîç êîæè. (e) Ïðè âûñîêèõ äîçàõ (áîëåå 10 ìêã/êã/ìèí) α-îïîñðåäîâàííûé âàçîêîíñòðèêòîðíûé ýôôåêò ïðåâûøàåò ýôôåêò ïî÷å÷íîé âàçîäèëàòàöèè, ÷òî ÷ðåâàòî âîçìîæíîñòüþ ðàçâèòèÿ íåêðîçà ïî÷åê, âíóòðåííèõ îðãàíîâ è êîæè. Îáÿçàòåëåí ìîíèòîðèíã äèóðåçà. (f) Âîçìîæíà ëåãî÷íàÿ âàçîêîíñòðèêöèÿ. (g) MVo2 âîçðàñòàåò è åñëè íå ïðîèñõîäèò îäíîâðåìåííîãî óâåëè÷åíèÿ êîðîíàðíîãî êðîâîòîêà, ìîæåò âîçíèêíóòü èøåìèÿ ìèîêàðäà. Препараты, действующие на сердечно-сосудистую систему 83 (h) Ïîâûøåíèå ÀÄ ïðè ââåäåíèè â áîëüøèõ äîçàõ ìîæåò îêàçàòü îòðèöàòåëüíîå äåéñòâèå íà ïîðàæåííîå ñåðäöå, ÷òî ïðèâîäèò ê íåîáõîäèìîñòè äîáàâëåíèÿ âàçîäèëàòàòîðà. (6) Ïîêàçàíèÿ (a) Àðòåðèàëüíàÿ ãèïîòîíèÿ âñëåäñòâèå íèçêîãî ÑÂ, èëè ÑÑÑ (õîòÿ äëÿ ïîñëåäíåãî ïîêàçàíèÿ äðóãèå ïðåïàðàòû ÿâëÿþòñÿ áîëåå ïðåäïî÷òèòåëüíûìè). (b) Âðåìåííàÿ êîððåêöèÿ ãèïîâîëåìèè äî âîññòàíîâëåíèÿ ÎÖÊ (íî äîïàìèí íå äîëæåí ñëóæèòü çàìåíîé èëè ïðè÷èíîé îòñðî÷êè íà÷àëà ýòèîòðîïíîé òåðàïèè ãèïîâîëåìèè). (c) Ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü (øèðîêî èñïîëüçóåòñÿ ñ ýòîé öåëüþ, íåñìîòðÿ íà îãðàíè÷åííîå ÷èñëî äîêàçàòåëüñòâ â ïîëüçó äàííîé ìåòîäèêè). (7) Ïóòè ââåäåíèÿ. Òîëüêî â/â (ïðåäïî÷òèòåëüíî â öåíòðàëüíóþ âåíó). (8) Êëèíè÷åñêîå ïðèìåíåíèå (a) Äîçèðîâêà äîïàìèíà: 1–20 ìêã/êã/ìèí â/â. (b) ×àñòî ðàçâîäÿò 200 ìã â 250 ìë ðàñòâîðà äëÿ èíôóçèè (800 ìêã/ìë). (c) Ïðåïàðàò âûáîðà äëÿ âðåìåííîãî ëå÷åíèÿ àðòåðèàëüíîé ãèïîòîíèè, ïîêà íå âîññòàíîâëåí ÎÖÊ, èëè íå óòî÷íåí äèàãíîç. (d) Ïî âîçìîæíîñòè ïåðåä ââåäåíèåì ñëåäóåò ïðîâåñòè êîððåêöèþ ãèïîâîëåìèè (êàê ïðè èñïîëüçîâàíèè ëþáîãî ïðåññîðà). (e) Ïåðåêëþ÷èòüñÿ íà àãîíèñò ïðÿìîãî äåéñòâèÿ, òàêîé êàê àäðåíàëèí, èëè ïåðåéòè íà (èëè äîáàâèòü) ìèëðèíîí, åñëè ïðè äîçàõ äîïàìèíà 5–10 ìêã/êã/ìèí àäåêâàòíûé èíîòðîïíûé ýôôåêò îòñóòñòâóåò. (f) Ðàññìîòðåòü âîçìîæíîñòü äîáàâëåíèÿ âàçîäèëàòàòîðà (íàïðèìåð, íèòðîïðóññèäà), êîãäà ÀÄ ÿâëÿåòñÿ äîñòàòî÷íûì, è ñíèæåíèå ïîñòíàãðóçêè ìîãëî áû ïðîèçâåñòè ïîëîæèòåëüíûé ýôôåêò. d. Äîïåêñàìèí [8] (1) Äåéñòâèå (a) Äîïåêñàìèí ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ñèíòåòè÷åñêèé àíàëîã äîáóòàìèíà âàçîäèëàòèðóþùåãî äåéñòâèÿ. Ìåõàíèçì åãî èíîòðîïíîãî è õðîíîòðîïíîãî äåéñòâèÿ íà ñåðäöå îáóñëîâëåí ïðÿìûì β2-àãîíèçìîì, à òàêæå ýôôåêòîì ÍÀ (èç-çà àêòèâàöèè áàðîðåöåïòîðíîãî ðåôëåêñà è ïîäàâëåíèÿ åãî îáðàòíîãî çàõâàòà ïåðâîãî òèïà íåéðîíàìè), êîòîðûé íåïðÿìûì îáðàçîì àêòèâèðóåò β1-ðåöåïòîðû. Ïðè ÇÑÍ âîçíèêàåò ñåëåêòèâíûé ôåíîìåí ñíèæåíèÿ ïëîòíîñòè β1-ðåöåïòîðîâ 84 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии (down-regulation) ñ îòíîñèòåëüíûì ñîõðàíåíèåì ÷èñëà è ñîïðÿæåííîñòè β2-ðåöåïòîðîâ. Ýòî èìååò íå òîëüêî ôèçèîëîãè÷åñêîå, íî è ïðàêòè÷åñêîå çíà÷åíèå, òàê êàê îáëàñòü ïðèìåíåíèÿ äîïåêñàìèíà òåîðåòè÷åñêè ñòàíîâèòñÿ áîëåå øèðîêîé, ÷åì îáëàñòü ïðèìåíåíèÿ ïðåïàðàòîâ ñ ïåðâè÷íîé β1-àêòèâíîñòüþ. (b) Äåéñòâèå íà ðåöåïòîðû α1- è α2-: ìèíèìàëüíîå β1-: íåáîëüøîé ïðÿìîé ýôôåêò; β2-: ïðÿìîé àãîíèñò DA1: ñèëüíûé àãîíèñò (óâåëè÷èâàåò ïî÷å÷íûé êðîâîòîê). (c) Èíãèáèðóåò îáðàòíûé çàõâàò êàòåõîëàìèíîâ (ïåðâîãî òèïà) íåéðîíàìè, óñèëèâàåò äåéñòâèå ÍÀ. (d) Äåéñòâèå íà ãåìîäèíàìèêó Äîïåêñàìèí ×ÑÑ Óâåëè÷åíèå Ñ Óâåëè÷åíèå ÑÑÑ Ñíèæåíèå ÑðÀÄ Íåáîëüøîå èçìåíåíèå èëè óìåíüøåíèå Ïðåäíàãðóçêà Áåç èçìåíåíèé èëè ëåãêîå óìåíüøåíèå Äàâëåíèå â ËÀ Áåç èçìåíåíèé èëè ëåãêîå óìåíüøåíèå (2) Ïðåêðàùåíèå äåéñòâèÿ. Ïåðèîä ïîëóðàñïàäà: 6–11 ìèí. Ïðîèñõîäèò ïóòåì çàõâàòà òêàíÿìè (ìåõàíèçìû çàõâàòà êàòåõîëàìèíîâ) è ïå÷åíî÷íîãî ìåòàáîëèçìà. (3) Ïðåèìóùåñòâà (a) Îòñóòñòâèå âàçîêîíñòðèêòîðíîé àêòèâíîñòè ïîçâîëÿåò èçáåæàòü α-îïîñðåäîâàííûõ îñëîæíåíèé. (b) Ñíèæåíèå ñîïðîòèâëåíèÿ ïî÷å÷íûõ ñîñóäîâ ìîæåò òåîðåòè÷åñêè ïîìî÷ü ñîõðàíèòü ôóíêöèþ ïî÷åê ïîñëå èøåìè÷åñêèõ ïîâðåæäåíèé. (4) Íåäîñòàòêè (a) Ìåíåå ýôôåêòèâåí ïî ñðàâíåíèþ ñ äðóãèìè ïðåïàðàòàìè. (b) Ðàçâèòèå çàâèñèìîé îò äîçû òàõèêàðäèè ìîæåò îãðàíè÷èòü ïðèìåíåíèå. (c) Òàõèôèëàêñèÿ. (d) Íå îäîáðåí Óïðàâëåíèåì ÑØÀ ïî êîíòðîëþ çà êà÷åñòâîì ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ è ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ (FDA) äëÿ ðåàëèçàöèè â ÑØÀ. (5) Ïîêàçàíèÿ. Òåðàïèÿ ñîñòîÿíèé ñ íèçêèì ÑÂ. (6) Ïóòü ââåäåíèÿ. Â/â. (7) Êëèíè÷åñêîå ïðèìåíåíèå Препараты, действующие на сердечно-сосудистую систему 85 (a) Äîçà äîïåêñàìèíà: 0,5–4,0 ìêã/êã/ìèí â/â (ìàêñèìóì 6 ìêã/êã/ìèí) (b) Òåðàïåâòè÷åñêèå ýôôåêòû ïîäîáíû òàêîâûì êîìáèíàöèè ðàçëè÷íûõ äîç äîáóòàìèíà ñ äîïàìèíîì 1–2 ìêã/êã/ìèí (ïî÷å÷íàÿ äîçà) èëè ôåíîëîäîïàìîì 0,05 ìêã/êã/ìèí. e. Àäðåíàëèí (ýïèíåôðèí) [8] (1) Àäðåíàëèí — êàòåõîëàìèí, ïðîäóöèðóåìûé ìîçãîâûì âåùåñòâîì íàäïî÷å÷íèêîâ. (2) Äåéñòâèå (a) Ïðÿìîé àãîíèñò α1-, α2-, β1- è β2-ðåöåïòîðîâ (b) Ïðèáëèçèòåëüíûå äîçû è ñîîòâåòñòâóþùèå ýôôåêòû (âçðîñëûå) Àäðåíàëèí Äîçà, íã/êã/ìèí 10–30 Àêòèâèðóåìûå ðåöåïòîðû β Ìîæåò ñíèçèòüñÿ ÑÑÑ 30–150 βèα Áåç èçìåíåíèé èëè ïîâûøåíèå > 150 αèβ Ïîâûøåíèå (c) Óâåëè÷åíèå ñîêðàòèìîñòè è ×ÑÑ ïðè âñåõ äîçàõ, à ÑÑÑ ìîæåò ñíèæàòüñÿ, îñòàâàòüñÿ íåèçìåííûì èëè ðåçêî ïîâûøàòüñÿ â çàâèñèìîñòè îò äîçû. Ñ îáû÷íî ðàñòåò, íî ïðè âûñîêèõ äîçàõ îïîñðåäîâàííàÿ α-ðåöåïòîðàìè âàçîêîíñòðèêöèÿ ìîæåò âûçâàòü ñíèæåíèå ÓÎ èç-çà âûñîêîé ïîñòíàãðóçêè. (3) Ïðåêðàùåíèå äåéñòâèÿ íàáëþäàåòñÿ âñëåäñòâèå îáðàòíîãî çàõâàòà íåéðîíàìè è ìåòàáîëèçìà ôåðìåíòàìè ÌÀÎ è ÊÎÌÒ (áûñòðî). (4) Ïðåèìóùåñòâà (a) Ïðåïàðàò ïðÿìîãî äåéñòâèÿ; ýôôåêò íå çàâèñèò îò âûñâîáîæäåíèÿ ýíäîãåííîãî ÍÀ. (b) Àêòèâíàÿ ñòèìóëÿöèÿ α- è β-ðåöåïòîðîâ ïðèâîäèò ê óâåëè÷åíèþ ìàêñèìàëüíîãî ýôôåêòà è ñîîòâåòñòâóþùåãî âîçðàñòàíèÿ ÓÎ; òàõèêàðäèÿ ïîñëå îïåðàöèé íà ñåðäöå âûðàæåíà â ìåíüøåé ñòåïåíè, ÷åì ïðè èñïîëüçîâàíèè äîïàìèíà è äîáóòàìèíà. (c) Ýòî ìîùíûé èíîòðîïíûé ïðåïàðàò, äàþùèé âàðüèðóåìûé (è ðåãóëèðóåìûé) α-ýôôåêò. Ëþçèîòðîïíûé ýôôåêò (β1) óâåëè÷èâàåò ñòåïåíü ðåëàêñàöèè æåëóäî÷êîâ. (d) Åñëè ÀÄ ðàñòåò, òàõèêàðäèÿ ìîæåò ñíèçèòüñÿ èç-çà ðåôëåêòîðíîé ñòèìóëÿöèè áëóæäàþùåãî íåðâà. (e) ßâëÿåòñÿ ýôôåêòèâíûì áðîíõîäèëàòàòîðîì è ñòàáèëèçàòî- 86 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии ðîì òó÷íûõ êëåòîê, ÷òî äåëàåò åãî ïðåïàðàòîì âûáîðà ïðè òåðàïèè òÿæåëîãî áðîíõîñïàçìà èëè àíàôèëàêòè÷åñêèõ ðåàêöèé. (f)  ñëó÷àå óâåëè÷åíèÿ äèàñòîëè÷åñêîãî ÀÄ è óìåíüøåíèÿ ðàçìåðà ñåðäöà ñòåïåíü èøåìèè ìèîêàðäà ìîæåò óìåíüøèòüñÿ. Òåì íå ìåíåå, êàê è ïðè ââåäåíèè ëþáîãî èíîòðîïíîãî ïðåïàðàòà, âîçìîæíî ðàçâèòèå èëè óñèëåíèå èøåìèè ìèîêàðäà. (5) Íåäîñòàòêè (a) Âîçìîæíî âîçíèêíîâåíèå òàõèêàðäèè è àðèòìèé. (b) Âîçìîæíà èøåìèÿ îðãàíîâ âñëåäñòâèå âàçîêîíñòðèêöèè, îñîáåííî ïîäâåðæåíû åé ïî÷êè. Íåîáõîäèì ñòðîãèé êîíòðîëü çà äèóðåçîì. (c) Âîçìîæíî ðàçâèòèå Ëà âñëåäñòâèå âàçîêîíñòðèêöèè, ÷òî ìîæåò âûçâàòü íåäîñòàòî÷íîñòü ÏÆ; ââåäåíèå âàçîäèëàòàòîðà ïîçâîëÿåò êóïèðîâàòü ïîäîáíóþ ðåàêöèþ. (d) Ñóùåñòâóåò ðèñê ðàçâèòèÿ èøåìèè ìèîêàðäà. Ïîëîæèòåëüíûé èíîòðîïíûé ýôôåêò è òàõèêàðäèÿ âûçûâàþò óâåëè÷åíèå ïîòðåáíîñòè ìèîêàðäà â êèñëîðîäå è ñïîñîáñòâóþò ñíèæåíèþ åãî äîñòàâêè. (e) Ýêñòðàâàçàöèÿ èç ïåðèôåðè÷åñêîãî âåíîçíîãî êàòåòåðà ìîæåò ñòàòü ïðè÷èíîé íåêðîçà; òàêèì îáðàçîì, ïðåäïî÷òèòåëüíåå ââåäåíèå â öåíòðàëüíóþ âåíó. (f) Ïîäîáíî áîëüøèíñòâó àäðåíåðãè÷åñêèõ àãîíèñòîâ, ïðè ïðèìåíåíèè àäðåíàëèíà ïðîèñõîäèò ïîâûøåíèå êîíöåíòðàöèé ãëþêîçû è ëàêòàòà â ïëàçìå. Ýòîò ýôôåêò ìîæåò áûòü óñèëåí ó áîëüíûõ ñàõàðíûì äèàáåòîì. (g) Íà÷àëüíûé ðîñò êîíöåíòðàöèè Ê+ â ïëàçìå âîçíèêàåò âñëåäñòâèå åãî âûñâîáîæäåíèÿ ïå÷åíüþ, ïîñëåäóþùåå ñíèæåíèå îáóñëîâëåíî çàõâàòîì ñêåëåòíûìè ìûøöàìè. (6) Ïîêàçàíèÿ ê ïðèìåíåíèþ (a) Îñòàíîâêà êðîâîîáðàùåíèÿ (îñîáåííî àñèñòîëèÿ èëè ÔÆ); ýëåêòðîìåõàíè÷åñêàÿ äèññîöèàöèÿ. Îñíîâíûì ìåõàíèçìîì, îáåñïå÷èâàþùèì ýôôåêòèâíîñòü â äàííîì ñëó÷àå, ñ÷èòàåòñÿ óâåëè÷åíèå êîðîíàðíîãî ïåðôóçèîííîãî äàâëåíèÿ âî âðåìÿ ñåðäå÷íî-ëåãî÷íîé ðåàíèìàöèè (ÑÐË).  ïîñëåäíåå âðåìÿ îáñóæäàåòñÿ ïðèìåíåíèå âûñîêèõ äîç (0,2 ìã/êã) àäðåíàëèíà, íî î÷åâèäíîãî ïðåèìóùåñòâà ïåðåä ïðèìåíåíèåì ñòàíäàðòíûõ ðåàíèìàöèîííûõ äîç îíî íå èìååò. (b) Àíàôèëàêñèÿ è äðóãèå ñèñòåìíûå àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè; àäðåíàëèí ÿâëÿåòñÿ ïðåïàðàòîì âûáîðà. (c) Êàðäèîãåííûé øîê, îñîáåííî â ñî÷åòàíèè ñ âàçîäèëàòàòîðîì. Препараты, действующие на сердечно-сосудистую систему 87 (d) Áðîíõîñïàçì. (e) Ñíèæåííûé Ñ ïîñëå ÈÊ. (f) Àðòåðèàëüíàÿ ãèïîòîíèÿ âî âðåìÿ ïðîâåäåíèÿ ñïèíàëüíîé èëè ýïèäóðàëüíîé àíåñòåçèè ìîæåò áûòü êîððèãèðîâàíà ñ ïîìîùüþ èíôóçèè àäðåíàëèíà ñî ñêîðîñòüþ 1–4 ìêã/ìèí. Ýòî òàê æå ýôôåêòèâíî è óäîáíî, êàê è â ñëó÷àå èñïîëüçîâàíèÿ áîëþñîâ ýôåäðèíà [12]. (7) Ïóòè ââåäåíèÿ: â/â (â öåíòðàëüíóþ âåíó); ÷åðåç ýíäîòðàõåàëüíóþ òðóáêó (áûñòðîå âñàñûâàíèå ñëèçèñòîé îáîëî÷êîé òðàõåè); ï/ê. (8) Êëèíè÷åñêîå ïðèìåíåíèå (a) Äîçà àäðåíàëèíà (i) Ï/ê: 10 ìêã/êã (ìàêñèìàëüíî 400 ìêã èëè 0,4 ìë 0,1% ðàñòâîðà) äëÿ ëå÷åíèÿ àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé ëåãêîé è ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè èëè áðîíõîñïàçìà. (ii) Â/â: ìàëûå/ñðåäíèå äîçû (ïðè øîêå, àðòåðèàëüíîé ãèïîòîíèè): 0,03–0,2 ìêã/êã áîëþñíî (â/â), çàòåì èíôóçèÿ ñî ñêîðîñòüþ 0,01–0,30 ìêã/êã/ìèí. Ðåàíèìàöèîííàÿ äîçà (ïðè îñòàíîâêå ñåðäöà): 0,5–1,0 ìã â/â áîëþñíî; äëÿ äåòåé 5–15 ìêã/êã (ìîæíî âíóòðèòðàõåàëüíî, ðàçâåñòè â 1–10 ìë æèäêîñòè). Áîëüøèå äîçû ââîäÿòñÿ ïðè íåàäåêâàòíîé ðåàêöèè. Ðåàíèìàöèîííûå äîçû àäðåíàëèíà ìîãóò âûçâàòü çàïðåäåëüíóþ ãèïåðòåíçèþ ñ ðàçâèòèåì íàðóøåíèÿ ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ èëè ÈÌ. Íà÷àëüíàÿ äîçà ïðè áîëþñíîì â/â ââåäåíèè, ïðåâûøàþùàÿ 150 íã/êã (10 ìêã äëÿ âçðîñëîãî), äîëæíà ïðèìåíÿòüñÿ òîëüêî ó ïàöèåíòîâ, íàõîäÿùèõñÿ â êðèòè÷åñêîì ñîñòîÿíèè! (b) Íåîáõîäèìî âíèìàòåëüíî ñëåäèòü çà ïðèçíàêàìè èçáûòî÷íîé âàçîêîíñòðèêöèè. Íåîáõîäèì ìîíèòîðèíã ÑÑÑ, äèóðåçà, êðîâîîáðàùåíèÿ â êîíå÷íîñòÿõ. (c) Äîáàâëåíèå âàçîäèëàòàòîðà (íàïðèìåð, íèòðîïðóññèäà èëè ôåíòîëàìèíà) ïðîòèâîäåéñòâóåò ýôôåêòó α-âàçîêîíñòðèêöèè, ñîõðàíÿÿ ïîëîæèòåëüíûé èíîòðîïíûé ýôôåêò. Äðóãîé âàðèàíò — äîáàâëåíèå ìèëðèíîíà èëè èíàìðèíîíà ìîæåò ïîçâîëèòü ñíèçèòü äîçó àäðåíàëèíà. Ìû íàõîäèì ñî÷åòàíèå àäðåíàëèíà è ìèëðèíîíà îñîáåííî ýôôåêòèâíûì äëÿ êàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ áîëüíûõ. f. Íîðàäðåíàëèí (íîðýïèíåôðèí, ëåâîôåä) Ñì. ðàçäåë III: Âàçîïðåññîðíûå ïðåïàðàòû g. Èçîïðîòåðåíîë (èçóïðåë) (1) Èçîïðîòåðåíîë ÿâëÿåòñÿ ñèíòåòè÷åñêèì êàòåõîëàìèíîì. (2) Äåéñòâèå 88 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии (a) Ïðÿìîé àãîíèñò β1- è β2-ðåöåïòîðîâ. (b) Îòñóòñòâóåò ýôôåêò íà α-ðåöåïòîðû. Èçîïðîòåðåíîë ×ÑÑ Óâåëè÷åíèå Ñîêðàòèìîñòü Óâåëè÷åíèå Ñ Óâåëè÷åíèå ÀÄ Âàðèàáåëüíî ÑÑÑ Çíà÷èòåëüíî ñíèæàåòñÿ; äèëàòàöèÿ âñåõ ñîñóäèñòûõ ëîæ; çàâèñèò îò äîçû ËÑÑ Óìåíüøåíèå (3) Ïðåêðàùåíèå äåéñòâèÿ. Áûñòðîå (ïåðèîä ïîëóâûâåäåíèÿ 2 ìèí); çàõâàòûâàåòñÿ ïå÷åíüþ, êîíúþãèðóåòñÿ, 60% âûâîäèòñÿ â íåèçìåíåííîì âèäå; ìåòàáîëèçì â ñèñòåìå ÌÀÎ è ÊÎÌÒ. (4) Ïðåèìóùåñòâà (a) Èçîïðîòåðåíîë — ñèëüíûé ïðÿìîé àãîíèñò β-ðåöåïòîðîâ. (b) Óâåëè÷èâàåò Ñ ñ ïîìîùüþ 3 ìåõàíèçìîâ: (i) óâåëè÷åíèå ×ÑÑ. (ii) óâåëè÷åíèå ñîêðàòèìîñòè, ÷òî âåäåò ê ðîñòó ÓÎ. (iii) ñíèæåíèå ïîñòíàãðóçêè (ÑÑÑ), ÷òî âåäåò ê ðîñòó ÓÎ. (c) ßâëÿåòñÿ áðîíõîäèëàòàòîðîì (â/â èëè èíãàëÿöèîííî). (5) Íåäîñòàòêè (a) Íå äàåò ïðåññîðíûé ýôôåêò! ÀÄ çà÷àñòóþ ñíèæàåòñÿ (β2ýôôåêò), òîãäà êàê Ñ óâåëè÷èâàåòñÿ. (b) Àðòåðèàëüíàÿ ãèïîòîíèÿ ìîæåò âûçâàòü ãèïîïåðôóçèþ è èøåìèþ îðãàíîâ. (c) Òàõèêàðäèÿ îãðàíè÷èâàåò âðåìÿ äèàñòîëè÷åñêîãî íàïîëíåíèÿ. (d) Ïðîàðèòìîãåííîå äåéñòâèå. (e) Ðàñøèðÿåò âñå ñîñóäèñòûå ëîæà è ñïîñîáåí ïåðåðàñïðåäåëèòü êðîâîòîê îò æèçíåííî âàæíûõ îðãàíîâ ê êîæå è ìûøöàì. (f) Ðàñøèðåíèå êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ ìîæåò ñíèçèòü êðîâîòîê ê èøåìèçèðîâàííîìó ìèîêàðäó, îäíîâðåìåííî ïîâûøàÿ åãî â íåèøåìèçèðîâàííûõ îáëàñòÿõ, âûçûâàÿ ôåíîìåí îáêðàäûâàíèÿ. (g) Ìîæåò äåìàñêèðîâàòü ñèíäðîì ïðåäâîçáóæäåíèÿ ó ïàöèåíòîâ ñ äîïîëíèòåëüíûìè ïóòÿìè ÀÂ-ïðîâåäåíèÿ (íàïðèìåð, ñ ñèíäðîìîì Âîëüôà—Ïàðêèíñîíà—Óàéòà — WPW). (6) Ïîêàçàíèÿ ê ïðèìåíåíèþ (a) Áðàäèêàðäèÿ, óñòîé÷èâàÿ ê àòðîïèíó, åñëè íåò âîçìîæíîñòè äëÿ êàðäèîñòèìóëÿöèè. Препараты, действующие на сердечно-сосудистую систему 89 (b) Íèçêèé ÑÂ, îñîáåííî â ñèòóàöèÿõ, êîãäà íåîáõîäèìî óâåëè÷åíèå ñîêðàòèìîñòè, à òàõèêàðäèÿ íå äàåò îòðèöàòåëüíîãî ýôôåêòà: (i) äåòè ñ ôèêñèðîâàííûì ÓÎ. (ii) ïàöèåíòû ïîñëå ðåçåêöèè àíåâðèçìû æåëóäî÷êà (ìàëåíüêèé ôèêñèðîâàííûé ÓÎ). (iii) ïàöèåíòû ñ äåíåðâèðîâàííûì ñåðäöåì (ïîñëå òðàíñïëàíòàöèè ñåðäöà). (c) Ëà èëè íåäîñòàòî÷íîñòü ÏÆ. (d) ÀÂ-áëîêàäà: ñëåäóåò èñïîëüçîâàòü êàê âðåìåííóþ òåðàïèþ äëÿ óìåíüøåíèÿ ñòåïåíè áëîêàäû èëè óâåëè÷åíèÿ ÷àñòîòû èäèîâåíòðèêóëÿðíûõ î÷àãîâ. Ñëåäóåò ïðèìåíÿòü ñ îñòîðîæíîñòüþ ïðè ÀÂ-áëîêàäå 2-é ñòåïåíè òèïà Ìîáèòö II, òàê êàê ýòà áëîêàäà ìîæåò ïðîãðåññèðîâàòü ïîä äåéñòâèåì èçîïðîòåðåíîëà. (e) Àñòìàòè÷åñêèé ñòàòóñ: ïðè â/â ââåäåíèè íåîáõîäèìî ïîñòîÿííîå ìîíèòîðèðîâàíèå ÝÊà è ÀÄ. (f) Ïåðåäîçèðîâêà β-áëîêàòîðîâ. (g) Èçîïðîòåðåíîë íå ñëåäóåò ïðèìåíÿòü ïðè àñèñòîëèè. ÑËÐ ñ èñïîëüçîâàíèåì àäðåíàëèíà èëè êàðäèîñòèìóëÿòîðà ÿâëÿåòñÿ òåðàïèåé âûáîðà, ïîñêîëüêó âàçîäèëàòàöèÿ, âûçûâàåìàÿ èçîïðîòåðåíîëîì ïðèâîäèò ê ñíèæåíèþ êðîâîòîêà â êîðîíàðíûõ è ñîííûõ àðòåðèÿõ âî âðåìÿ ÑËÐ. (7) Ïóòè ââåäåíèÿ: â/â (áåçîïàñåí ïðè ââåäåíèè â ïåðèôåðè÷åñêóþ âåíó, íå âûçûâàåò íåêðîçà êîæè); ï/î. (8) Êëèíè÷åñêîå ïðèìåíåíèå è äîçà èçîïðîòåðåíîëà. Â/â èíôóçèÿ 20–500 íã/êã/ìèí 2. Èíãèáèòîðû ôîñôîäèýñòåðàçû a. Èíàìðèíîí (èíîêîð) [8] (1) Èíàìðèíîí ÿâëÿåòñÿ áèïèðèäèíîâûì ïðîèçâîäíûì, êîòîðûé ïîäàâëÿåò àêòèâíîñòü öÀÌÔ-ñïåöèôè÷åñêîé ôîñôîäèýñòåðàçû (òèï III), èíãèáèðóåìîé öèêëè÷åñêèì ÃÌÔ, è âûçûâàåò ïîâûøåíèå ñîäåðæàíèÿ öÀÌÔ â êàðäèîìèîöèòàõ (ïîëîæèòåëüíîå èíîòðîïíîå äåéñòâèå), à òàêæå â ÃÌÊ ñîñóäîâ (âàçîäèëàòàöèÿ). Èíàìðèíîí ×ÑÑ Íåçíà÷èòåëüíî èçìåíÿåòñÿ (òàõèêàðäèÿ ïðè áîëüøèõ äîçàõ) Ñð.ÀÄ Âàðüèðóåò (çà÷àñòóþ ñíèæåíèå ÑÑÑ êîìïåíñèðóåòñÿ ïîâûøåíèåì ÑÂ) Ñ Óâåëè÷åíèå ÄËÏ Óìåíüøåíèå ÑÑÑ Óìåíüøåíèå ËÑÑ Óìåíüøåíèå MVo2 Íåáîëüøîå èçìåíåíèå èëè óìåíüøåíèå (óâåëè÷åíèå Ñ êîìïåíñèðóåòñÿ ñíèæåíèåì íàïðÿæåíèÿ ñòåíêè ìèîêàðäà) 90 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии (2) Ïðåêðàùåíèå äåéñòâèÿ (a) Ïåðèîä ïîëóâûâåäåíèÿ 2,5–4 ÷, ïðè ÇÑÍ — 6 ÷. (b) Îñóùåñòâëÿåòñÿ ïóòåì êîíúþãàöèè â ïå÷åíè, 30–35% âûâîäèòñÿ ñ ìî÷îé â íåèçìåíåííîì âèäå. (3) Ïðåèìóùåñòâà (a) Êàê âàçîäèëàòèðóþùåå èíîòðîïíîå ñðåäñòâî èíàìðèíîí óâåëè÷èâàåò Ñ ïóòåì óâåëè÷åíèÿ ñîêðàòèìîñòè è ñíèæåíèÿ ïîñòíàãðóçêè. (b)  âèäå ìîíîòåðàïèè èíàìðèíîí îêàçûâàåò ïîëîæèòåëüíîå äåéñòâèå íà MVo2 (íåáîëüøîå óâåëè÷åíèå ×ÑÑ; óìåíüøåíèå ïîñòíàãðóçêè, ÊÄÄËÆ è íàïðÿæåíèÿ ñòåíêè). (c) Åãî ýôôåêò íå çàâèñèò îò β-ðåöåïòîðîâ è ïîýòîìó ñîõðàíÿåòñÿ, íåñìîòðÿ íà ñíèæåíèå èõ ïëîòíîñòè èëè íàðóøåíèå ñâÿçûâàíèÿ ñ íèìè (íàïðèìåð, ïðè õðîíè÷åñêîé ÇÑÍ), à òàêæå ó ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àþùèõ β-áëîêàòîðû. (d) Íèçêèé ðèñê ðàçâèòèÿ òàõèêàðäèè è àðèòìèé. (e) Èíàìðèíîí äåéñòâóåò ñèíåðãè÷íî ñ àãîíèñòàìè β-àäðåíåðãè÷åñêèõ è äîïàìèíåðãè÷åñêèõ ðåöåïòîðîâ. (f) ßâëÿåòñÿ ëåãî÷íûì âàçîäèëàòàòîðîì. (g) Ïîëîæèòåëüíûé ëþçèîòðîïíûé ýôôåêò (æåëóäî÷êîâàÿ ðåëàêñàöèÿ) äàæå ïðè î÷åíü íèçêèõ äîçàõ. (4) Íåäîñòàòêè (a) Òðîìáîöèòîïåíèÿ ïîñëå äëèòåëüíîãî (áîëåå 24 ÷) ïðèìåíåíèÿ. (b) Ïî÷òè âñåãäà âûçûâàåò àðòåðèàëüíóþ ãèïîòîíèþ èç-çà âàçîäèëàòàöèè ïðè áûñòðîì áîëþñíîì ââåäåíèè. Àðòåðèàëüíàÿ ãèïîòîíèÿ ëåãêî êîððèãèðóåòñÿ â/â ââåäåíèåì æèäêîñòè è α-àãîíèñòàìè. (c) Âûñîêèå äîçû ìîãóò ïðèâåñòè ê òàõèêàðäèè (è, ñëåäîâàòåëüíî, ê ïîâûøåííîìó MVo2). (5) Ïîêàçàíèÿ ê ïðèìåíåíèþ (a) Ñèíäðîì íèçêîãî ÑÂ, îñîáåííî â óñëîâèÿõ ïîâûøåííîãî ÊÄÄËÆ, Ëà è íåäîñòàòî÷íîñòè ÏÆ. (b) Äëÿ äîïîëíåíèÿ/ïîòåíöèèðîâàíèÿ äåéñòâèÿ β-àãîíèñòîâ. (c) Êàê ñðåäñòâî âðåìåííîé òåðàïèè ïåðåä òðàíñïëàíòàöèåé ñåðäöà. (6) Ïóòü ââåäåíèÿ. Òîëüêî â/â èíôóçèÿ. Íåëüçÿ ñìåøèâàòü ñ ðàñòâîðàìè, ñîäåðæàùèìè ãëþêîçó. (7) Êëèíè÷åñêîå ïðèìåíåíèå (a) Íàãðóçî÷íàÿ äîçà èíàìðèíîíà: 0,75–1,5 ìã/êã. Âî âðåìÿ ÈÊ èëè ïîñëå íåãî îáû÷íàÿ äîçà 1,5 ìã/êã. (b) Ïîääåðæèâàþùàÿ èíôóçèÿ: 5–20 ìêã/êã/ìèí (îáû÷íàÿ äîçà 10 ìêã/êã/ìèí). Препараты, действующие на сердечно-сосудистую систему 91 (c) Ïàöèåíòàì, êîòîðûå ïðåäïîëîæèòåëüíî áóäóò íóæäàòüñÿ â èíîòðîïíîé ïîääåðæêå, óäîáíî ââîäèòü íàãðóçî÷íóþ äîçó åùå âî âðåìÿ ÈÊ, êîãäà âàçîäèëàòàöèþ ïðîùå êîððèãèðîâàòü óâåëè÷åíèåì ñêîðîñòè ïîòîêà. b. Ìèëðèíîí (ïðèìàêîð) [8] (1) Äåéñòâèå (a) Ìèëðèíîí, ïîäîáíî èíàìðèíîíó, îáëàäàåò ìîùíûìè èíîòðîïíûìè è âàçîäèëàòèðóþùèìè ñâîéñòâàìè. Ìèëðèíîí ïîâûøàåò âíóòðèêëåòî÷íóþ êîíöåíòðàöèþ öÀÌÔ, èíãèáèðóÿ åãî ðàñïàä. Ìèëðèíîí ïîäàâëÿåò àêòèâíîñòü öÀÌÔ-ñïåöèôè÷åñêîé ôîñôîäèýñòåðàçû III òèïà, èíãèáèðóåìîé öèêëè÷åñêèì ÃÌÔ â êàðäèîìèîöèòàõ è ÃÌÊ ñîñóäîâ.  êàðäèîìèîöèòàõ ïîâûøåííàÿ êîíöåíòðàöèÿ öÀÌÔ âûçûâàåò ïîëîæèòåëüíûé èíîòðîïíûé, ëþçèîòðîïíûé (óëó÷øåíèå äèàñòîëè÷åñêîé ðåëàêñàöèè æåëóäî÷êîâ), õðîíîòðîïíûé è äðîìîòðîïíûé (ÀÂ-ïðîâåäåíèå) ýôôåêòû, à òàêæå óâåëè÷åíèå àâòîìàòèçìà.  ÃÌÊ ñîñóäîâ óâåëè÷èâàåò ñîäåðæàíèå öÀÌÔ, âûçûâàÿ òåì ñàìûì âàçîäèëàòàöèþ. (b) Ãåìîäèíàìè÷åñêèå ýôôåêòû Ìèëðèíîí ×ÑÑ Îáû÷íî íå èçìåíÿåòñÿ (ìîæåò íåìíîãî âîçðàñòàòü ïðè áîëüøèõ äîçàõ) Ñ Óâåëè÷åíèå Ñð.ÀÄ Âàðüèðóåò ÑÑÑ è ËÑÑ Óìåíüøåíèå Ïðåäíàãðóçêà Óìåíüøåíèå MVo2 Çà÷àñòóþ íå èçìåíÿåòñÿ (2) Íà÷àëî è ïðåêðàùåíèå äåéñòâèÿ. Ïðè â/â áîëþñíîì ââåäåíèè áûñòðî äîñòèãàåòñÿ ìàêñèìàëüíûé ýôôåêò. Ïåðèîä ïîëóâûâåäåíèÿ ìèëðèíîíà çíà÷èòåëüíî êîðî÷å, ÷åì èíàìðèíîíà. (3) Ïðåèìóùåñòâà (a)  êà÷åñòâå ìîíîòåðàïèè ìèëðèíîí áëàãîïðèÿòíî âëèÿåò íà ñîîòíîøåíèå äîñòàâêà/ïîòðåáëåíèå êèñëîðîäà â ìèîêàðäå âñëåäñòâèå ñíèæåíèÿ ïðåä- è ïîñòíàãðóçêè è îòñóòñòâèÿ âûðàæåííîé òàõèêàðäèè. (b) Äåéñòâèå ìèëðèíîíà íå îïîñðåäîâàíî β-àäðåíîðåöåïòîðàìè è ñîõðàíÿåòñÿ ïðè íàðóøåíèè èõ ñîïðÿæåíèÿ, ÷òî áûâàåò ïðè õðîíè÷åñêîé ÇÑÍ. (c) Íå âûçûâàåò òàõèôèëàêñèè. (d) Ìèëðèíîí äàåò ìåíåå âûðàæåííûé ïðîàðèòìè÷åñêèé ýôôåêò ïî ñðàâíåíèþ ñ àãîíèñòàìè β-àäðåíåðãè÷åñêèõ ðåöåïòîðîâ. Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии 92 (e)  äîçàõ, ýêâèïîòåíòíûõ äîçàì äîáóòàìèíà, ìèëðèíîí âûçûâàåò áîëüøåå ñíèæåíèå ËÑÑ, áîëüøåå óâåëè÷åíèå Ô ÏÆ, ðåæå âûçûâàåò òàõèêàðäèþ è àðèòìèè è â áîëüøåé ñòåïåíè ñíèæàåò MVo2. (f) Ýòîò ïðåïàðàò ìîæåò äåéñòâîâàòü ñèíåðãè÷íî ñî ñðåäñòâàìè, ñòèìóëèðóþùèìè ñèíòåç öÀÌÔ, òàêèìè êàê àãîíèñòû β-àäðåíåðãè÷åñêèõ ðåöåïòîðîâ. (g) Ïðè äëèòåëüíîì ïðèìåíåíèè, â îòëè÷èå îò èíàìðèíîíà, íå âûçûâàåò òðîìáîöèòîïåíèè. (4) Íåäîñòàòêè (a) Ïðåäñêàçóåìî ðàçâèòèå âàçîäèëàòàöèè è àðòåðèàëüíîé ãèïîòîíèè ïðè áûñòðîì â/â ââåäåíèè áîëþñíûõ äîç. (b) Ïîäîáíî ïðî÷èì èíîòðîïíûì ïðåïàðàòàì, â òîì ÷èñëå àäðåíàëèíó è äîáóòàìèíó, ïðè èñïîëüçîâàíèè ìèëðèíîíà â âèäå ìîíîòåðàïèè íåëüçÿ íåçàâèñèìî óïðàâëÿòü ñîêðàòèìîñòüþ è ÑÑÑ. (c) Âîçìîæíî âîçíèêíîâåíèå àðèòìèé. (5) Êëèíè÷åñêîå ïðèìåíåíèå (a) Íàãðóçî÷íàÿ äîçà 25–75 ìêã/êã (îáû÷íî 50) â òå÷åíèå 1–10 ìèí. Íàãðóçî÷íóþ äîçó æåëàòåëüíî ââîäèòü ïåðåä îòêëþ÷åíèåì àïïàðàòà ÈÊ (ÀÈÊ), ïîñêîëüêó â ýòîì ñëó÷àå ãèïîòîíèþ ëåã÷å êîððèãèðîâàòü [13]. (b) Ïîääåðæèâàþùàÿ èíôóçèÿ: 0,375–0,75 ìêã/êã/ìèí. Äîçà äîëæíà áûòü ñíèæåíà ïðè ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. (c) Ñóùåñòâóåò ïåðîðàëüíàÿ ôîðìà äëÿ äëèòåëüíîé òåðàïèè. 3. Ãëþêàãîí a. Ãëþêàãîí — ýòî ïîëèïåïòèä ñ ãîðìîíàëüíîé àêòèâíîñòüþ, âûðàáàòûâàåìûé â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå. b. Äåéñòâèå. Ãëþêàãîí âûçûâàåò óâåëè÷åíèå ñîäåðæàíèÿ âíóòðèêëåòî÷íîãî öÀÌÔ, äåéñòâóÿ ÷åðåç ñïåöèôè÷åñêèé ðåöåïòîð Ãëþêàãîí Ñîêðàòèìîñòü Óâåëè÷åíèå ÀÂ-ïðîâåäåíèå Óâåëè÷åíèå ×ÑÑ Óâåëè÷åíèå Ñ Óâåëè÷åíèå, ñ âàðèàáåëüíûì äåéñòâèåì íà ×ÑÑ c. Ïðåêðàùåíèå äåéñòâèÿ çà ñ÷åò ïåðåðàñïðåäåëåíèÿ è ïðîòåîëèçà â ïå÷åíè, ïî÷êàõ è ïëàçìå. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü äåéñòâèÿ 20–30 ìèí. d. Ïðåèìóùåñòâà. Äàåò ïîëîæèòåëüíûé èíîòðîïíûé ýôôåêò äàæå ïðè íàëè÷èè β-áëîêàäû. e. Íåäîñòàòêè Препараты, действующие на сердечно-сосудистую систему 93 (1) Òîøíîòà è ðâîòà. (2) Òàõèêàðäèÿ. (3) Ãèïåðãëèêåìèÿ è ãèïîêàëèåìèÿ. (4) Âûñâîáîæäåíèå êàòåõîëàìèíîâ èç òêàíè ôåîõðîìîöèòîìû. (5) Âîçìîæíà àíàôèëàêòè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ. f. Ïîêàçàíèÿ ê ïðèìåíåíèþ: (1) Ãèïîãëèêåìèÿ (îñîáåííî åñëè íåò âåíîçíîãî äîñòóïà) èç-çà ïåðåäîçèðîâêè èíñóëèíà (2) Ñïàçì ñôèíêòåðà ïå÷åíî÷íî-ïîäæåëóäî÷íîé àìïóëû (ñôèíêòåðà Îääè) (3) Ïåðåäîçèðîâêà β-áëîêàòîðîâ (4) Ðåôðàêòåðíàÿ ÇÑÍ g. Ïóòè ââåäåíèÿ. Â/â, â/ì, ï/ê. h. Êëèíè÷åñêîå ïðèìåíåíèå (1) Äîçà ãëþêàãîíà: 1–5 ìã â/â ìåäëåííî; 0,5–2,0 ìã â/ì èëè ï/ê (2) Èíôóçèÿ: 25–75 ìêã/ìèí. (3) Ðåäêî èñïîëüçóåòñÿ â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå (êðîìå ñëó÷àåâ ãèïîãëèêåìèè) èç-çà ïîáî÷íûõ ðåàêöèé ÆÊÒ è çíà÷èòåëüíîé òàõèêàðäèè C. öÀÌÔ-íåçàâèñèìûå ïðåïàðàòû 1. Êàëüöèé [8] a. Êàëüöèé ÿâëÿåòñÿ ôèçèîëîãè÷åñêè àêòèâíûì òîëüêî â ñâîáîäíî èîíèçèðîâàííîì âèäå (Ñài). (1)  íîðìå îêîëî 50% ïëàçìàòè÷åñêîãî êàëüöèÿ ñâÿçàíî ñ ðàçëè÷íûìè áåëêàìè è àíèîíàìè, òîãäà êàê îñòàëüíûå 50% ñóùåñòâóþò â âèäå ñâîáîäíûõ èîíîâ êàëüöèÿ. (2) Ôàêòîðû, âëèÿþùèå íà ñîäåðæàíèå â ïëàçìå èîíèçèðîâàííîãî êàëüöèÿ. (a) Àëêàëîç (ìåòàáîëè÷åñêèé èëè ðåñïèðàòîðíûé) ñíèæàåò êîíöåíòðàöèþ Ñài. (b) Àöèäîç óâåëè÷èâàåò ñîäåðæàíèå Ñài. (c) Öèòðàò ñâÿçûâàåò Ñài ñ îáðàçîâàíèåì õåëàòíûõ êîìïëåêñîâ äî òåõ ïîð, ïîêà íå ïîäâåðãíåòñÿ ìåòàáîëèçìó. (d) Àëüáóìèí òàêæå ñâÿçûâàåò Ñài. (3)  íîðìå ïëàçìàòè÷åñêàÿ êîíöåíòðàöèÿ èîíèçèðîâàííîãî êàëüöèÿ ñîñòàâëÿåò 1,0–1,3 ììîëü/ë. b. Äåéñòâèå ñîëåé êàëüöèÿ Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии 94 Êàëüöèé ×ÑÑ Íå ìåíÿåòñÿ èëè ñíèæàåòñÿ (âàãóñíûé ýôôåêò) Ñîêðàòèìîñòü Óâåëè÷åíèå (îñîáåííî ïðè ãèïîêàëüöèåìèè) ÀÄ Óâåëè÷åíèå ÑÑÑ Óâåëè÷åíèå (ìîæåò ñíèçèòüñÿ ïðè ãèïîêàëüöèåìèè) Ïðåäíàãðóçêà Ìàëî ìåíÿåòñÿ Ñ Âàðüèðóåò c. Ïðåêðàùåíèå äåéñòâèÿ. Êàëüöèé çàõâàòûâàåòñÿ ìûøå÷íîé è êîñòíîé òêàíüþ, à òàêæå ñâÿçûâàåòñÿ áåëêàìè, ñâîáîäíûìè æèðíûìè êèñëîòàìè, ãåïàðèíîì è öèòðàòîì. d. Ïðåèìóùåñòâà (1) Êàëüöèé îêàçûâàåò ïîëîæèòåëüíûé èíîòðîïíûé ýôôåêò in vitro, áåç óâåëè÷åíèÿ ×ÑÑ. Îäíàêî êîëè÷åñòâî äîêàçàòåëüñòâ â ïîëüçó ñóùåñòâåííîãî ñòàáèëüíîãî óâåëè÷åíèÿ Ñ ó ïàöèåíòîâ ìèíèìàëüíî. (2) Îáëàäàåò áûñòðî íàñòóïàþùèì ýôôåêòîì ñ ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ â 10–15 ìèí (â äîçå 7 ìã/êã). (3) Óñòðàíÿåò àðòåðèàëüíóþ ãèïîòîíèþ, îáóñëîâëåííóþ ñëåäóþùèìè ïðè÷èíàìè: (a) ïåðåäîçèðîâêà ãàëîãåíñîäåðæàùèõ àíåñòåòèêîâ; (b) àíòàãîíèñòû êàëüöèÿ; (c) ãèïîêàëüöèåìèÿ; (d) ÈÊ, îñîáåííî ïðè ãèïîêàëüöèåìèè, âûçâàííîé ãåìîäèëþöèåé, èëè èñïîëüçîâàíèåì öèòðàòà, à òàêæå, ïðè ãèïåðêàëèåìèè, îáóñëîâëåííîé êàðäèîïëåãèåé (ââîäèòü êàëüöèé òîëüêî ïîñëå àäåêâàòíîé ðåïåðôóçèè ìèîêàðäà âî èçáåæàíèå óñèëåíèÿ ðåïåðôóçèîííîãî ïîâðåæäåíèÿ); (e) β-áëîêàòîðû (íå ïðîïóñòèòü áðàäèêàðäèþ!). (4) Óìåíüøàåò êàðäèîòîêñè÷åñêèå ýôôåêòû ãèïåðêàëèåìèè (àðèòìèè, áëîêàäû, îòðèöàòåëüíûé èíîòðîïíûé ýôôåêò). e. Íåäîñòàòêè (1) Êàëüöèé ìîæåò ñïðîâîöèðîâàòü òîêñè÷åñêîå äåéñòâèå ñåðäå÷íûõ ãëèêîçèäîâ ó ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àþùèõ òåðàïåâòè÷åñêèå äîçû. Ýòè òîêñè÷åñêèå ýôôåêòû ìîãóò ïðîÿâëÿòüñÿ â âèäå æåëóäî÷êîâûõ àðèòìèé, ÀÂ-áëîêàäû, àñèñòîëèè. (2) Êàëüöèé ïîòåíöèðóåò âëèÿíèå ãèïîêàëèåìèè íà ñåðäöå (àðèòìèè). (3) Èçðåäêà âîçìîæíî ðàçâèòèå òÿæåëîé áðàäèêàðäèè èëè ïîëíîé áëîêàäû ñåðäöà. (4) Ïðè ïîâûøåíèè êîíöåíòðàöèè âíåêëåòî÷íîãî êàëüöèÿ âî âðåìÿ ðåïåðôóçèè ìèîêàðäà èëè ïðîäîëæàþùåéñÿ èøåìèè ðàçâèâàåòñÿ áîëåå òÿæåëîå ïîâðåæäåíèå èëè ñìåðòü êëåòîê. Препараты, действующие на сердечно-сосудистую систему 95 (5) Èçðåäêà ïîñëå ÈÊ ìîæåò âîçíèêíóòü êîðîíàðíûé ñïàçì. (6) Ó ïàöèåíòîâ â ïîñòïåðôóçèîííîì ïåðèîäå ââåäåíèå áîëüøèõ äîç ñâÿçàíî ñ áîëüøèì ðèñêîì âîçíèêíîâåíèÿ ïàíêðåàòèòà. (7) Ìîæåò ïîäàâëÿòü ýôôåêò ñèìïàòîìèìåòèêîâ, òàêèõ êàê àäðåíàëèí è äîáóòàìèí [14]. f. Ïîêàçàíèÿ ê ïðèìåíåíèþ (1) Ãèïîêàëüöèåìèÿ. (2) Ãèïåðêàëèåìèÿ (äëÿ óñòðàíåíèÿ ÀÂ-áëîêàäû èëè äåïðåññèè ìèîêàðäà). (3) Èíòðàîïåðàöèîííàÿ ãèïîòåíçèÿ âñëåäñòâèå ñíèæåíèÿ ñîêðàòèìîñòè ìèîêàðäà èç-çà ãèïîêàëüöèåìèè, ïðèìåíåíèÿ ÀÊ èëè ïðîòàìèíà. (4) Ïåðåäîçèðîâêà àíåñòåòèêà. (5) Îñëàáëåíèå ýôôåêòîâ ãèïåðìàãíèåìèè. g. Ïóòè ââåäåíèÿ (1) Êàëüöèÿ õëîðèä: â/â, ïðåäïî÷òèòåëüíåå â öåíòðàëüíóþ âåíó (âûçûâàåò ïåðèôåðè÷åñêèå ôëåáèòû è ñêëåðîç). (2) Êàëüöèÿ ãëþêîíàò: â/â, ïðåäïî÷òèòåëüíåå â öåíòðàëüíóþ âåíó. h. Êëèíè÷åñêîå ïðèìåíåíèå (1) Äîçèðîâêà êàëüöèÿ: (a) 10% êàëüöèÿ õëîðèä, 10 ìë (ñîäåðæèò 272 ìã, èëè 13,6 ìýêâ ýëåìåíòàðíîãî êàëüöèÿ): âçðîñëûå, 200–1000 ìã, â/â ìåäëåííî; äåòè 10–20 ìã/êã â/â ìåäëåííî. (b) 10% êàëüöèÿ ãëþêîíàò, 10 ìë (ñîäåðæèò 93 ìã èëè 4,6 ìýêâ ýëåìåíòàðíîãî êàëüöèÿ): âçðîñëûì 600–3000 ìã, â/â ìåäëåííî; äåòÿì 30–100 ìã/êã â/â ìåäëåííî. (2) Ïðè ìàññèâíûõ ãåìîòðàíñôóçèÿõ (çàìåùåíèå áîëåå îäíîãî îáúåìà êðîâè) ïàöèåíò ïîëó÷àåò çíà÷èòåëüíîå êîëè÷åñòâî öèòðàòà, êîòîðûé ñâÿçûâàåò êàëüöèé.  îáû÷íîé ñèòóàöèè öèòðàò áûñòðî ýëèìèíèðóåòñÿ èç ïëàçìû çà ñ÷åò ìåòàáîëèçìà â ïå÷åíè, ïîýòîìó ãèïîêàëüöèåìèè íå âîçíèêàåò. Îäíàêî ïðè ãèïîòåðìèè è øîêå âîçìîæíî ñíèæåíèå êëèðåíñà öèòðàòà, ÷òî ïðèâåäåò ê òÿæåëîé ãèïîêàëüöèåìèè. (3) Äëÿ êîíòðîëÿ òåðàïèè ñîëÿìè êàëüöèÿ óðîâåíü èîíèçèðîâàííîãî êàëüöèÿ ïëàçìû äîëæåí èçìåðÿòüñÿ äîñòàòî÷íî ÷àñòî. (4) Ðàíåå êàëüöèé ïðèìåíÿëñÿ ïðè ëå÷åíèè àñèñòîëèè, íåñìîòðÿ íà îòñóòñòâèå äàííûõ, ïîäòâåðæäàþùèõ åãî áëàãîïðèÿòíûé ýôôåêò â ýòèõ óñëîâèÿõ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ êàëüöèé íå ðåêîìåíäóåòñÿ ââîäèòü ïðè àñèñòîëèè èëè ýëåêòðîìåõàíè÷åñêîé äèññîöèàöèè, çà èñêëþ÷åíèåì ñëó÷àåâ ãèïîêàëüöèåìèè, ãèïåðêàëèåìèè èëè ãèïåðìàãíèåìèè. (5) Êàëüöèé ñëåäóåò èñïîëüçîâàòü ñ îñòîðîæíîñòüþ â óñëîâèÿõ Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии 96 ïðîäîëæàþùåéñÿ èøåìèè ìèîêàðäà, à òàêæå ïðè ðåïåðôóçèè èøåìèçèðîâàííîé òêàíè.  ñòàíäàðòíîì ââåäåíèè ïðåïàðàòîâ êàëüöèÿ âñåì âçðîñëûì ïàöèåíòàì â êîíöå ïåðèîäà ÈÊ íåò íåîáõîäèìîñòè, è ïðèìåíåíèå êàëüöèÿ â ýòèõ óñëîâèÿõ ìîæåò äàòü îòðèöàòåëüíûé ýôôåêò, îñîáåííî åñëè ðåïåðôóçèÿ ìèîêàðäà ïðîèçîøëà ëèøü íåñêîëüêî ìèíóò íàçàä. (6) Ãèïîêàëüöèåìèÿ ÷àñòî ðàçâèâàåòñÿ ó äåòåé â ðàííåì ïîñòïåðôóçèîííîì ïåðèîäå. 2. Äèãîêñèí (ëàíîêñèí) a. Äèãîêñèí ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç ìíîãèõ ãëèêîçèäîâ, ïðîèçâîäíûõ íàïåðñòÿíêè. b. Äåéñòâèå (1) Ìåõàíèçì äåéñòâèÿ: äèãîêñèí óãíåòàåò âñòðîåííûé â ìåìáðàíó áåëîê Na,K-ÀÒÔàçó, ÷òî ïðèâîäèò ê íàêîïëåíèþ Na+ âíóòðè êëåòîê, ÷òî, â ñâîþ î÷åðåäü, âåäåò ê óâåëè÷åíèþ êîíöåíòðàöèè âíóòðèêëåòî÷íîãî Cai.  ðåçóëüòàòå ñ êàæäûì ñîêðàùåíèåì ñåðäöà ïðîèñõîäèò âûñâîáîæäåíèå áîëüøåãî êîëè÷åñòâà Ca2+ èç ñàðêîïëàçìàòè÷åñêîé ñåòè â öèòîïëàçìó êàðäèîìèîöèòîâ. Òàêèì îáðàçîì óâåëè÷èâàåòñÿ ñîêðàòèìîñòü ìèîêàðäà. (2) Ãåìîäèíàìè÷åñêèå ýôôåêòû. (a) Äèãîêñèí Ñîêðàòèìîñòü Óâåëè÷åíèå À ïðîâîäèìîñòü Óìåíüøåíèå Æåëóäî÷êîâûé àâòîìàòèçì Óâåëè÷åíèå äëèòåëüíîñòè ôàçû 4 äåïîëÿðèçàöèè Ðåôðàêòåðíûé ïåðèîä Óìåíüøåíèå (â ïðåäñåðäèÿõ è æåëóäî÷êàõ); óâåëè÷åíèå â ÀÂ-óçëå (b) Ãåìîäèíàìè÷åñêèå ýôôåêòû ïðè ÇÑÍ Äèãîêñèí ×ÑÑ Óìåíüøåíèå ÓÎ Óâåëè÷åíèå ÑÑÑ Óìåíüøåíèå MVo2 Óìåíüøåíèå c. Ïðåêðàùåíèå äåéñòâèÿ. Âðåìÿ ïîëóâûâåäåíèÿ äëÿ äèãîêñèíà 1,7 ñóò (ïî÷å÷íàÿ ýëèìèíàöèÿ). Ó ïàöèåíòîâ, ëèøåííûõ ïî÷åê, âðåìÿ ïîëóâûâåäåíèÿ ñîñòàâëÿåò áîëåå 4 ñóò. d. Ïðåèìóùåñòâà (1) Àíòèàðèòìè÷åñêîå äåéñòâèå ïðè íàäæåëóäî÷êîâûõ àðèòìèÿõ. (2) Ñíèæàåò ÷àñòîòó ñîêðàùåíèÿ æåëóäî÷êîâ ïðè òðåïåòàíèè ïðåäñåðäèé èëè ÔÏ. Препараты, действующие на сердечно-сосудистую систему 97 (3) Ïåðîðàëüíûé ïðåïàðàò, îêàçûâàþùèé ïîëîæèòåëüíûé èíîòðîïíûé ýôôåêò, ïðèìåíåíèå êîòîðîãî íå ñâÿçàíî ñ óâåëè÷åíèåì ñìåðòíîñòè ïðè ÇÑÍ e. Íåäîñòàòêè (1) Äèãîêñèí îáëàäàåò èñêëþ÷èòåëüíî íèçêèì òåðàïåâòè÷åñêèì èíäåêñîì; ó 20% ïàöèåíòîâ ðàíî èëè ïîçäíî âîçíèêàþò ïðèçíàêè èíòîêñèêàöèè. (2) Ó ïàöèåíòîâ áåç ïðèçíàêîâ ÇÑÍ íàáëþäàåòñÿ óâåëè÷åíèå MVî2 è ÑÑÑ (ìîæåò áûòü ñïðîâîöèðîâàí ïðèñòóï ñòåíîêàðäèè). (3) Ïðåïàðàò îáëàäàåò äëèòåëüíûì ïåðèîäîì ïîëóâûâåäåíèÿ, òðóäíî òèòðîâàòü äîçó. (4) Ñóùåñòâóþò çíà÷èòåëüíûå èíäèâèäóàëüíûå âàðèàöèè â íåîáõîäèìûõ äîçàõ è êîíöåíòðàöèÿõ (êàê òåðàïåâòè÷åñêîé, òàê è òîêñè÷åñêîé) ïðåïàðàòà â ïëàçìå. Çàâèñèìîñòü îòâåòà îò äîçû íîñèò íåëèíåéíûé õàðàêòåð, è äëÿ çàìåäëåíèÿ ÀÂ-ïðîâåäåíèÿ ìîãóò ïîòðåáîâàòüñÿ îêîëîòîêñè÷åñêèå êîíöåíòðàöèè äèãîêñèíà. (5) Òîêñè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ìîãóò óãðîæàòü æèçíè è áûòü òðóäíûìè äëÿ ðàñïîçíàâàíèÿ. Äèãîêñèí ìîæåò ïðîâîöèðîâàòü ðàçâèòèå ïðàêòè÷åñêè ëþáîé àðèòìèè. Íàïðèìåð, ñåðäå÷íûå ãëèêîçèäû èñïîëüçóþò äëÿ ëå÷åíèÿ ÍÆÒ, îäíàêî ïðè äèãèòàëèñíîé èíòîêñèêàöèè òàêæå ìîæåò âîçíèêíóòü ÍÆÒ. (6) Ïðåïàðàò ìîæåò áûòü ïðîòèâîïîêàçàí ïàöèåíòàì ñ ÍÆÒ, îáëàäàþùèõ äîïîëíèòåëüíûìè ïóòÿìè ïðîâåäåíèÿ (ñì. ïðèìåíåíèå äèãîêñèíà ïðè ÍÆÒ â ðàçäåëå VIII.Å). f. Ïîêàçàíèÿ ê ïðèìåíåíèþ (1) Íàäæåëóäî÷êîâûå òàõèàðèòìèè (ñì. ðàçäåë VIII.Å). (2) Õðîíè÷åñêàÿ ñîêðàòèòåëüíàÿ äèñôóíêöèÿ æåëóäî÷êîâ. g. Ïóòè ââåäåíèÿ. Â/â, ï/î, â/ì h. Êëèíè÷åñêîå ïðèìåíåíèå (îáùèå ïîëîæåíèÿ) (1) Äîçèðîâêà äèãîêñèíà (ïðè íîðìàëüíîé ôóíêöèè ïî÷åê; â ñëó÷àå ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè òðåáóåòñÿ ñíèæåíèå ïîääåðæèâàþùèõ äîç). (a) Âçðîñëûå. Íàãðóçî÷íàÿ äîçà â/â èëè â/ì, äðîáíî ïî 0,25– 0,50 ìã (îáùåå êîëè÷åñòâî 1,00–1,25 ìã èëè 10–15 ìêã/êã); ïîääåðæèâàþùàÿ äîçà, 0,125–0,250 ìã/ñóò â çàâèñèìîñòè îò êëèíè÷åñêîãî ýôôåêòà è óðîâíÿ â ïëàçìå. (b) Äåòè (â/â ââåäåíèå) Âîçðàñò Îáùàÿ íàñûùàþùàÿ äîçà (ÍÄ), ìêã/êã Ñóòî÷íàÿ ïîääåðæèâàþùàÿ äîçà (äðîáíûé ïðèåì, íîðìàëüíàÿ ôóíêöèÿ ïî÷åê) Íîâîðîæäåííûå 15–30 20–35% îò ÍÄ 2 ìåñ–2 ãîäà 30–50 25–35% îò ÍÄ 2–10 ëåò 15–35 25–35% îò ÍÄ > 10 ëåò 8–12 25–35% îò ÍÄ 98 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии (2) Äèãîêñèí õàðàêòåðèçóåòñÿ ïîñòåïåííûì íà÷àëîì äåéñòâèÿ â òå÷åíèå 15–30 ìèí è áîëåå; ìàêñèìàëüíûé ýôôåêò íàñòóïàåò ÷åðåç 1–5 ÷ ïîñëå â/â ââåäåíèÿ. (3) Ñëåäóåò ïðèìåíÿòü ñ îñòîðîæíîñòüþ â ïðèñóòñòâèè β-áëîêàòîðîâ, àíòàãîíèñòîâ êàëüöèÿ (ÀÊ) è êàëüöèÿ. (4) Âñåãäà èìåéòå â âèäó âîçìîæíîñòü âîçíèêíîâåíèÿ òîêñè÷åñêèõ ýôôåêòîâ. (a) Ïðèçíàêè èíòîêñèêàöèè âêëþ÷àþò àðèòìèè, îñîáåííî ñ ïðèçíàêàìè âîçðîñøåãî àâòîìàòèçìà è áëîêàäû ïðîâåäåíèÿ (íàïðèìåð, óçëîâàÿ òàõèêàðäèÿ ñ ÀÂ-áëîêàäîé, ñ ïðîâåäåíèåì 2:1). Êðîìå òîãî, ìîãóò âîçíèêíóòü ïðåäñåðäíûå èëè æåëóäî÷êîâûå ýêñòðàñèñòîëû, ÀÂ-áëîêàäà, óñêîðåííàÿ óçëîâàÿ òàõèêàðäèÿ, æåëóäî÷êîâàÿ òàõèêàðäèÿ (ÆÒ) èëè ÔÆ (ìîæåò îêàçàòüñÿ ðåôðàêòåðíîé ê ýëåêòðîèìïóëüñíîé òåðàïèè) èëè ïðèçíàêè òîêñè÷åñêîãî äåéñòâèÿ íà ÆÊÒ è íåðâíóþ ñèñòåìó. (5) Ôàêòîðû, ïîòåíöèèðóþùèå èíòîêñèêàöèþ. (a) Ãèïîêàëèåìèÿ, ãèïîìàãíèåìèÿ, ãèïåðêàëüöèåìèÿ, àëêàëîç, àöèäîç, ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, òåðàïèÿ õèíèäèíîì, ãèïîòèðåîç. (b) Ñîáëþäàéòå îñòîðîæíîñòü ïðè ââåäåíèè ñîëåé êàëüöèÿ ïàöèåíòàì, ïîëó÷àþùèì äèãîêñèí! Âîçìîæíî ðàçâèòèå çëîêà÷åñòâåííûõ æåëóäî÷êîâûõ àðèòìèé (â òîì ÷èñëå ÔÆ), äàæå åñëè ïàöèåíò íå ïîëó÷àë äèãîêñèí â òå÷åíèå áîëåå 24 ÷. Ñëåäóåò ñòðîãî ñëåäèòü çà óðîâíåì èîíèçèðîâàííîãî êàëüöèÿ â ïëàçìå, ÷òîáû ââîäèòü ìèíèìàëüíûå äîçû êàëüöèÿ. Ê ñ÷àñòüþ, áîëþñíîå ââåäåíèå ñîëåé êàëüöèÿ ïîêàçàíî äîñòàòî÷íî ðåäêî. (6) Ëå÷åíèå ãëèêîçèäíîé èíòîêñèêàöèè. (a) Óâåëè÷üòå ñîäåðæàíèå êàëèÿ â ïëàçìå äî âåðõíèõ ãðàíèö íîðìû (â îòñóòñòâèå ÀÂ-áëîêàäû). (b) Ïðåïàðàòàìè âûáîðà ïðè æåëóäî÷êîâûõ àðèòìèÿõ ÿâëÿþòñÿ ôåíèòîèí, ëèäîêàèí è àìèîäàðîí. (c) Ïðåïàðàòàìè âûáîðà äëÿ ëå÷åíèÿ ïðåäñåðäíûõ àðèòìèé ÿâëÿþòñÿ ôåíèòîèí è àìèîäàðîí. (d) β-Áëîêàòîðû ýôôåêòèâíû ïðè ëå÷åíèè àðèòìèé, âûçâàííûõ èíòîêñèêàöèåé, îäíàêî â ñëó÷àå ðàçâèòèÿ ÀÂ-áëîêàäû ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ ýëåêòðîñòèìóëÿöèÿ æåëóäî÷êîâ. (e) Áóäüòå îñòîðîæíû ïðè ïðîâåäåíèè êàðäèîâåðñèè. Ìîæíî âûçâàòü ðåôðàêòåðíóþ ê ýëåêòðîèìïóëüñíîé òåðàïèè ÔÆ. Èñïîëüçóéòå ñèíõðîíèçèðîâàííóþ êàðäèîâåðñèþ ñ íèçêèì óðîâíåì ýíåðãèè è ìåäëåííî ïîâûøàéòå åãî ïðè íåîáõîäèìîñòè. Препараты, действующие на сердечно-сосудистую систему 99 (7) Óðîâíè äèãîêñèíà â ïëàçìå. (a) Òåðàïåâòè÷åñêèé: ïðèáëèçèòåëüíî 0,5–2,5 íã/ìë. Êîíöåíòðàöèÿ ìåíåå 0,5 íã/ìë èñêëþ÷àåò òîêñè÷åñêîå äåéñòâèå; óðîâåíü áîëåå 3 íã/ìë îïðåäåëåííî ÿâëÿåòñÿ òîêñè÷åñêèì. (b) Âûñîêèå êîíöåíòðàöèè äèãîêñèíà â ïëàçìå ìîãóò íå âûçûâàòü ïðîÿâëåíèÿ èíòîêñèêàöèè ó äåòåé è ïàöèåíòîâ ñ ãèïåðêàëèåìèåé, à òàêæå åñëè äèãîêñèí èñïîëüçóåòñÿ êàê àíòèàðèòìè÷åñêîå ñðåäñòâî ïðè ïðåäñåðäíûõ àðèòìèÿõ. (c) Íèçêèå êîíöåíòðàöèè äèãîêñèíà â ïëàçìå ìîãóò ïðèâîäèòü ê ãëèêîçèäíîé èíòîêñèêàöèè ó ïàöèåíòîâ ñ ãèïîêàëèåìèåé, ãèïîìàãíèåìèåé, ãèïåðêàëüöèåìèåé, èøåìèåé ìèîêàðäà, ãèïîòèðåîçîì èëè âîññòàíàâëèâàþùèõñÿ ïîñëå ÈÊ. (8) Ïî ïðè÷èíå áîëüøîé ïðîäîëæèòåëüíîñòè è ìåäëåííîãî íà÷àëà äåéñòâèÿ, âûñîêîãî ðèñêà ðàçâèòèÿ òîêñè÷åñêèõ ýôôåêòîâ äèãîêñèí íå èñïîëüçóåòñÿ ïðè îñòðîé ÑÍ. 3. Òðèéîäòèðîíèí (Ò3, ëèîòèðîíèí â/â) [8] Ò3 — àêòèâíàÿ ôîðìà ãîðìîíà ùèòîâèäíîé æåëåçû. Îí îáëàäàåò ìíîæåñòâîì ýôôåêòîâ íà ÿäðî è ìèòîõîíäðèè, âëèÿåò íà òðàíñêðèïöèþ ãåíîâ è îêèñëèòåëüíîå ôîñôîðèëèðîâàíèå. Ñóùåñòâóþò äîêàçàòåëüñòâà òîãî, ÷òî ÈÊ âûçûâàåò ñîñòîÿíèå ñ íèçêèì ñîäåðæàíèåì òèðåîòðîïèíà ïëàçìû, êîòîðîå íàçûâàåòñÿ ïñåâäîäèñôóíêöèåé ùèòîâèäíîé æåëåçû, èëè «ýóòèðåîèäíûé ñèíäðîì». Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé ñâèäåòåëüñòâóþò î ïîëîæèòåëüíîì èíîòðîïíîì è ëþçèîòðîïíîì ýôôåêòå Ò3 äàæå â óñëîâèÿõ ïðåîáëàäàþùåé β-àäðåíåðãè÷åñêîé áëîêàäû è áåç óâåëè÷åíèÿ âíóòðèêëåòî÷íîé êîíöåíòðàöèè öÀÌÔ.  íåêîòîðûõ ñîîáùåíèÿõ îòìå÷àåòñÿ, ÷òî ýêçîãåííîå ââåäåíèå Ò3 ïîçâîëÿåò îòêëþ÷èòü îò ÀÈÊ ïàöèåíòîâ, êîòîðûå íå ìîãëè áû áûòü îòêëþ÷åíû ïðè èñïîëüçîâàíèè ñòàíäàðòíûõ ìåòîäîâ òåðàïèè.  äðóãèõ èññëåäîâàíèÿõ íå ñìîãëè îïðåäåëèòü ýôôåêòèâíîñòü Ò3. Ïðåäëàãàåìûå äîçû âêëþ÷àëè áîëþñ 0,4 ìêã/êã â/â, çàòåì 0,4 ìêã/êã â òå÷åíèå 6 ÷. Èñïîëüçîâàíèå Ò3 áîëåå ïðåäïî÷òèòåëüíî, ÷åì òèðîêñèíà, òàê êàê òèðîêñèí îáëàäàåò î÷åíü ìåäëåííûì íà÷àëîì äåéñòâèÿ, à òàêæå ïîòîìó, ÷òî ó áîëüíûõ, íàõîäÿùèõñÿ â êðèòè÷åñêîì ñîñòîÿíèè, ñíèæåíà ñïîñîáíîñòü ïðåâðàùåíèÿ Ò4 â Ò3. 4. Ëåâîñèìåíäàí [15] a. Äåéñòâèå (1) Ïðîèñõîäèò Ñà2+-çàâèñèìîå ñâÿçûâàíèå ñ ñåðäå÷íûì òðîïîíèíîì Ñ, ïðè ýòîì êðèâàÿ íàïðÿæåíèÿ Ñà2+ ñäâèãàåòñÿ âëåâî. Ëåâîñèìåíäàí ìîæåò ñòàáèëèçèðîâàòü èíäóöèðîâàííûå Ñà2+ êîíôîðìàöèîííûå èçìåíåíèÿ òðîïîíèíà Ñ. (2) Ìàêñèìàëüíûé ýôôåêò äàåò âî âðåìÿ ðàííåé ñèñòîëû, íà ïèêå êîíöåíòðàöèè âíóòðèêëåòî÷íîãî Ñà2+ è ìèíèìàëüíûé — âî âðåìÿ äèàñòîëè÷åñêîãî ðàññëàáëåíèÿ, êîãäà êîíöåíòðàöèÿ Ñà2+ íèçêàÿ. (3) Ëåâîñèìåíäàí èíãèáèðóåò àêòèâíîñòü ôîñôîäèýñòåðàçû III. (4) Ãåìîäèíàìè÷åñêèå ýôôåêòû 100 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии Ëåâîñèìåíäàí ×ÑÑ Óâåëè÷åíèå Ñ Óâåëè÷åíèå ÑÑÑ Óìåíüøåíèå Ñð.ÀÄ Áåç èçìåíåíèé ÄÇËÊ Áåç èçìåíåíèé MVo2 Áåç èçìåíåíèé b. Ïðåèìóùåñòâà (1) Íå óâåëè÷èâàåò êîíöåíòðàöèþ âíóòðèêëåòî÷íîãî Ñà2+ (2) Ïðèìåíåíèå ñâÿçàíî ñ ëó÷øèì èñõîäîì (â îäíîì èç èññëåäîâàíèé ÇÑÍ) c. Íåäîñòàòêè (1) Íåèçâåñòíà îòíîñèòåëüíàÿ àêòèâíîñòü ïî ñðàâíåíèþ ñ äðóãèìè ïðåïàðàòàìè (2) Îãðàíè÷åííîå êîëè÷åñòâî äîñòóïíûõ êëèíè÷åñêèõ äàííûõ d. Ïîêàçàíèÿ (1) Íèçêèé Ñ e. Ïóòè ââåäåíèÿ (1) Âíóòðèâåííûé f. Êëèíè÷åñêîå ïðèìåíåíèå (1) 8–24 ìêã/êã/ìèí (2) Ãåìîäèíàìè÷åñêèé ïðîôèëü ïîäîáåí òàêîâîìó ó èíãèáèòîðîâ ôîñôîäèýñòåðàçû. (3) Íåñìîòðÿ íà áèîõèìè÷åñêîå äåéñòâèå íà ôîñôîäèýñòåðàçó, èñïîëüçîâàíèå ëåâîñèìåíäàíà íå ñâÿçàíî ñ óâåëè÷åíèåì êîíöåíòðàöèè öÀÌÔ, òàê ÷òî îí ìîæåò äàâàòü ìåíåå âûðàæåííûé àðèòìîãåííûé ýôôåêò ïî ñðàâíåíèþ ñ êàòåõîëàìèíàìè. V. Áëîêàòîðû β-àäðåíåðãè÷åñêèõ ðåöåïòîðîâ [3, 8] A. Äåéñòâèå. Ýòè ïðåïàðàòû ÿâëÿþòñÿ êîíêóðåíòíûìè àíòàãîíèñòàìè β-àäðåíîðåöåïòîðîâ è îêàçûâàþò ñëåäóþùåå äåéñòâèå íà ñåðäå÷íîñîñóäèñòóþ ñèñòåìó: ×ÑÑ Óìåíüøåíèå Ñîêðàòèìîñòü Óìåíüøåíèå ÀÄ Óìåíüøåíèå ÑÑÑ Óâåëè÷åíèå (çà èñêëþ÷åíèåì ïðåïàðàòîâ ñ âíóòðåííåé ñèìïàòîìèìåòè÷åñêîé àêòèâíîñòüþ, ÂÑÀ) ÀÂ-ïðîâåäåíèå Óõóäøåíèå Ðåôðàêòåðíûé ïåðèîä ïðåäñåðäèé Óâåëè÷åíèå Àâòîìàòèçì Óìåíüøåíèå Препараты, действующие на сердечно-сосудистую систему 101 B. Ïðåèìóùåñòâà 1. Ñíèæàþò MVo2 â ðåçóëüòàòå ñíèæåíèÿ ×ÑÑ è ñîêðàòèìîñòè. 2. Óâåëè÷èâàþò ïðîäîëæèòåëüíîñòü äèàñòîëû, âî âðåìÿ êîòîðîé ê ËÆ äîñòàâëÿåòñÿ áîëüøå âñåãî êðîâè è êèñëîðîäà. 3. Ïîòåíöèðóþò äåéñòâèå íèòðîãëèöåðèíà ïðè èøåìèè ìèîêàðäà; íèâåëèðóþò ðåôëåêòîðíóþ òàõèêàðäèþ è óâåëè÷åíèå ñîêðàòèìîñòè, âûçâàííûå íèòðîãëèöåðèíîì, íèòðîïðóññèäîì èëè äðóãèìè âàçîäèëàòàòîðàìè. 4. Äàþò àíòèàðèòìè÷åñêèé ýôôåêò, îñîáåííî ïðè ïðåäñåðäíûõ àðèòìèÿõ. β-Áëîêàòîðû òàêæå ýôôåêòèâíû ïðè æåëóäî÷êîâûõ àðèòìèÿõ, âûçâàííûõ êàòåõîëàìèíàìè. 5. Ñíèæàþò ñêîðîñòü èçãíàíèÿ ËÆ (ïðèìåíÿþòñÿ ó ïàöèåíòîâ ñ áåññèìïòîìíîé ãèïåðòðîôèåé ïåðåãîðîäêè èëè ðàññëîåíèåì àîðòû). 6. Îêàçûâàþò àíòèãèïåðòåíçèâíîå äåéñòâèå. 7. Ñíèæàþò äèíàìè÷åñêóþ îáñòðóêöèþ ïóòåé îòòîêà êðîâè îò æåëóäî÷êîâ (íàïðèìåð, ïðè òåòðàäå Ôàëëî, ãèïåðòðîôè÷åñêîé êàðäèîìèîïàòèè). 8. Ïðèìåíåíèå ýòèõ ñðåäñòâ ñâÿçàíî ñî ñíèæåíèåì ñìåðòíîñòè ïîñëå ÈÌ, ïðè õðîíè÷åñêîé ÑÍ, õðîíè÷åñêîé Àà è ïðè ñîñóäèñòûõ îïåðàöèÿõ. C. Íåäîñòàòêè 1. Âîçìîæíû òÿæåëûå áðàäèàðèòìèè. 2. ÀÂ-áëîêàäà (I, II è III ñòåïåíè), îñîáåííî åñëè ðàíåå èìåëèñü íàðóøåíèÿ ïðîâîäèìîñòè èëè åñëè îäíîâðåìåííî â/â èñïîëüçîâàëèñü β-áëîêàòîðû è íåêîòîðûå ÀÊ. 3. Ó ïàöèåíòîâ ñ ïîâûøåííîé ðåàêòèâíîñòüþ äûõàòåëüíûõ ïóòåé âîçìîæåí áðîíõîñïàçì. 4. Ó ïàöèåíòîâ ñî ñíèæåííîé Ô âîçìîæíà ÇÑÍ. Ïîâûøåííîå ÊÄÄËÆ ìîæåò ïðèâåñòè ê èøåìèè ìèîêàðäà èç-çà ïîâûøåííîãî ñèñòîëè÷åñêîãî íàïðÿæåíèÿ ñòåíêè æåëóäî÷êà. 5. Ìàñêèðîâàíèå ñèìïòîìîâ ãèïîãëèêåìèè (çà èñêëþ÷åíèåì ïîòëèâîñòè) ó áîëüíûõ ÑÄ. 6. Óâåëè÷åíèå ÑÑÑ èç-çà áëîêàäû β2-ðåöåïòîðîâ ïåðèôåðè÷åñêèõ ñîñóäîâ; ñëåäóåò ñîáëþäàòü îñîáóþ îñòîðîæíîñòü ïðè èõ èñïîëüçîâàíèè ó ïàöèåíòîâ ñ íàðóøåíèÿìè ïåðèôåðè÷åñêîãî êðîâîîáðàùåíèÿ, à òàêæå ñ ôåîõðîìîöèòîìîé â îòñóòñòâèå áëîêàäû α-ðåöåïòîðîâ. 7. Ó ðåäêèõ ïàöèåíòîâ ñ ïðåäðàñïîëîæåííîñòüþ èìååòñÿ ðèñê ñïàçìà êîðîíàðíûõ àðòåðèé. D. Îòëè÷èòåëüíûå ÷åðòû β-áëîêàòîðîâ (òàáë. 2.3) 1. Ñåëåêòèâíîñòü (β1). Ñåëåêòèâíûå β-áëîêàòîðû èìåþò áîëüøåå ñðîäñòâî ê β1-àäðåíîðåöåïòîðàì, ÷åì ê β2-àäðåíîðåöåïòîðàì. Îíè ñ ìåíüøåé âåðîÿòíîñòüþ âûçûâàþò áðîíõîñïàçì èëè óâåëè÷åíèå ÑÑÑ, ÷åì íåñåëåêòèâíûå ïðåïàðàòû. Òåì íå ìåíåå β2-ñåëåêòèâíîñòü çàâèñèò îò äîçû ïðåïàðàòà (â áîëüøèõ äîçàõ ñåëåêòèâíîñòü òåðÿåòñÿ). Ïðè íàçíà÷åíèè ëþáîãî β-áëîêàòîðà ïàöèåíòó, ñòðàäàþùåìó áðîíõèàëüíîé àñòìîé, ñëåäóåò ñîáëþäàòü áîëüøóþ îñòîðîæíîñòü. 102 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии 2. Âíóòðåííÿÿ ñèìïàòîìèìåòè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü. Îòíîñèòñÿ ê ïðåïàðàòàì, îáëàäàþùèì ÷àñòè÷íûì àãîíèñòè÷åñêèì ýôôåêòîì. Òàêèì îáðàçîì, ïðåïàðàòû, îáëàäàþùèå ÂÑÀ, áëîêèðóþò β-ðåöåïòîðû (ïðåïÿòñòâóÿ ñâÿçûâàíèþ êàòåõîëàìèíîâ ñ ðåöåïòîðîì), íî òàêæå îêàçûâàþò óìåðåííîå ñòèìóëèðóþùåå äåéñòâèå íà òå æå ðåöåïòîðû. Ïàöèåíò, ïîëó÷àþùèé ïðåïàðàò ñ ÂÑÀ, áóäåò ïðåäïîëîæèòåëüíî èìåòü áîëüøóþ ×ÑÑ è Ñ â ïîêîå (áåç èçìåíåíèé ïðè íàãðóçêå), íî ìåíüøåå ÑÑÑ, ÷åì ïàöèåíò, ïîëó÷àþùèé ïðåïàðàò áåç ÂÑÀ. 3. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü äåéñòâèÿ. Êàê ïðàâèëî, β-áëîêàòîðû áîëåå ïðîäîëæèòåëüíîãî äåéñòâèÿ âûâîäÿòñÿ ïî÷êàìè, òîãäà êàê ïðîïðàíîëîë è äðóãèå ïðåïàðàòû ñ äëèòåëüíîñòüþ äåéñòâèÿ 4–6 ÷ ïîäâåðãàþòñÿ äåãðàäàöèè â ïå÷åíè. Ýñìîëîë, β-áëîêàòîð óëüòðàêîðîòêîãî äåéñòâèÿ (âðåìÿ ïîëóýëèìèíàöèè â ïëàçìå 9 ìèí), ìåòàáîëèçèðóåòñÿ â êðîâè ýñòåðàçîé ýðèòðîöèòîâ. Ïîñëå ðåçêîãî ïðåêðàùåíèÿ èíôóçèè ýñìîëîëà (÷òî ìû íå ðåêîìåíäóåì äåëàòü) îñíîâíûå ýôôåêòû ïðåïàðàòà èñ÷åçàþò â òå÷åíèå 5 ìèí. Íà äëèòåëüíîñòü äåéñòâèÿ ýñìîëîëà íå âëèÿåò óãíåòåíèå ïñåâäîõîëèíýñòåðàçû ïëàçìû ôèçîñòèãìèíîì èëè ýêîòèîôàòîì. E. Êëèíè÷åñêîå ïðèìåíåíèå 1. Äîçèðîâêà β-áëîêàòîðîâ a. Ñì. òàáë. 2.3. b. Âñåãäà ñëåäóåò íà÷èíàòü ñ íåáîëüøîé äîçû è ïîñòåïåííî åå óâåëè÷èâàòü, òèòðóÿ äî ïîëó÷åíèÿ ýôôåêòà. c. Ïðè â/â ââåäåíèè ìåòîïðîëîëà ñëåäóåò èñïîëüçîâàòü áîëþñû ïî 0,5– 1,0 ìã êàæäûå 2–5 ìèí (äëÿ âçðîñëûõ) ïî ìåðå íåîáõîäèìîñòè, ïîñòîÿííî ìîíèòîðèðóÿ ÝÊÃ, ÄÇËÊ (åñëè óñòàíîâëåí êàòåòåð â ËÀ), ÀÄ è àóñêóëüòàòèâíóþ êàðòèíó â ëåãêèõ. Äîçà äëÿ â/â ââåäåíèÿ çíà÷èòåëüíî ìåíüøå, ÷åì äëÿ ïåðîðàëüíîãî, ïîñêîëüêó èñêëþ÷àåòñÿ ýôôåêò ïåðâîãî ïðîõîæäåíèÿ ÷åðåç ïå÷åíü. Îáû÷íî â/â äîçà ìåòîïðîëîëà â îñòðîé ñèòóàöèè ñîñòàâëÿåò 0,015–0,07 ìã/êã. 2. Åñëè β-áëîêàòîð íåîáõîäèìî íàçíà÷èòü ïàöèåíòó ñ áðîíõîñïàñòè÷åñêèì ñèíäðîìîì, ñëåäóåò îòäàòü ïðåäïî÷òåíèå β1-ñåëåêòèâíîìó ïðåïàðàòó, òàêîìó êàê ìåòîïðîëîë èëè ýñìîëîë, è ðàññìîòðåòü âîçìîæíîñòü îäíîâðåìåííîãî íàçíà÷åíèÿ èíãàëÿöèîííîãî β2-àãîíèñòà (íàïðèìåð, àëüáóòåðîëà). 3. Ëå÷åíèå ïðè ïåðåäîçèðîâêå. Îñíîâà òåðàïèè — β-àãîíèñòû (íàïðèìåð, èçîïðîòåðåíîë, âîçìîæíî, â áîëüøèõ äîçàõ) è ýëåêòðîêàðäèîñòèìóëÿöèÿ (ÝÊÑ). Êàëüöèé, èíàìðèíîí, ìèëðèíîí, ãëþêàãîí èëè ëèîòèðîíèí òàêæå ìîãóò áûòü ýôôåêòèâíû, ïîñêîëüêó ýòè ïðåïàðàòû äåéñòâóþò íå ÷åðåç β-ðåöåïòîðû. 4. Îöåíêà àäåêâàòíîñòè áëîêàäû β-ðåöåïòîðîâ. Åñëè áëîêàäà β-ðåöåïòîðîâ äîñòàòî÷íà, ó ïàöèåíòà íå äîëæíà óâåëè÷èâàòüñÿ ×ÑÑ ïðè íàãðóçêå. 5. Èñïîëüçîâàíèå α-àãîíèñòîâ ó ïàöèåíòîâ ñ áëîêàäîé β-ðåöåïòîðîâ. Ïðè ââåäåíèè àãîíèñòîâ α- èëè α- è β-ðåöåïòîðîâ, íàïðèìåð ïðè â/â Препараты, действующие на сердечно-сосудистую систему 103 ââåäåíèè ïðîáíîé äîçû ðàñòâîðà ìåñòíîãî àíåñòåòèêà, ñîäåðæàùåãî àäðåíàëèí, ñëåäóåò îæèäàòü áîëåå âûðàæåííîãî ïîâûøåíèÿ ÀÄ âñëåäñòâèå α-âàçîêîíñòðèêöèè, íå êîìïåíñèðîâàííîé β2-âàçîäèëàòàöèåé. Ýòî ìîæåò èìåòü ñàìûå íåáëàãîïðèÿòíûå ãåìîäèíàìè÷åñêèå ïîñëåäñòâèÿ (ïîâûøåíèå ïîñòíàãðóçêè ïðè ñëàáîì óâåëè÷åíèè ÑÂ). 6. Ýñìîëîë ââîäÿò â/â áîëþñíî (íàãðóçî÷íàÿ äîçà), ïîñëå êîòîðîé ÷àñòî ñëåäóåò äëèòåëüíàÿ èíôóçèÿ (äîçó ýñìîëîëà ïðè òåðàïèè ÍÆÒ ñì. â ðàçäåëå VIII.E). Îí íåçàìåíèì â ñèòóàöèÿõ, êîãäà òðåáóåòñÿ íåïðîäîëæèòåëüíàÿ β-áëîêàäà (íàïðèìåð, îñëàáëåíèå íåïðîäîëæèòåëüíûõ ñòèìóëîâ). Íàçíà÷åíèå ýñìîëîëà ïàöèåíòàì ñ áðîíõèàëüíîé àñòìîé, ÑÍ èëè äðóãèì îòíîñèòåëüíûì ïðîòèâîïîêàçàíèåì ê ïðèìåíåíèþ β-áëîêàòîðîâ ÿâëÿåòñÿ ëîãè÷åñêèì âûáîðîì ââèäó åãî óëüòðàêîðîòêîãî äåéñòâèÿ, β1-ñåëåêòèâíîñòè è îòñóòñòâèÿ ÂÑÀ. Ýñìîëîë òàêæå óäîáíî ïðèìåíÿòü ó íàõîäÿùèõñÿ â êðèòè÷åñêîì ñîñòîÿíèè ïàöèåíòîâ ñ áûñòðî ìåíÿþùåéñÿ ãåìîäèíàìèêîé. 7. Ëàáåòàëîë — êîìáèíèðîâàííûé α- è β-àíòàãîíèñò (ñîîòíîøåíèå α/β = 1:7), êîòîðûé âûçûâàåò âàçîäèëàòàöèþ áåç ðåôëåêòîðíîé òàõèêàðäèè. Ëàáåòàëîë ìîæíî èñïîëüçîâàòü äëÿ ïðåä- è ïîñëåîïåðàöèîííîãî êîíòðîëÿ ÀÃ. Ïðîäîëæèòåëüíûé ýôôåêò äåëàåò åãî ìåíåå óäîáíûì äëÿ ïðèìåíåíèÿ âî âðåìÿ àíåñòåçèè ñ öåëüþ äèíàìè÷åñêîãî êîíòðîëÿ ×ÑÑ è ÀÄ. Òåì íå ìåíåå ïðåäâàðèòåëüíîå ââåäåíèå ëàáåòàëîëà ïîçâîëÿåò ñíèçèòü äîçó íèòðîïðóññèäà èëè äðóãîãî êîðîòêîäåéñòâóþùåãî âàçîäèëàòàòîðà. 8. Îòìåíà β-áëîêàòîðîâ. Ðåçêàÿ îòìåíà β-áëîêàòîðîâ ïîñëå äëèòåëüíîé òåðàïèè èìè ìîæåò ïðèâåñòè ê âîçíèêíîâåíèþ ñèíäðîìà îòìåíû, êîòîðûé ïðîÿâëÿåòñÿ òàõèêàðäèåé è ÀÃ. Âîçìîæíà èøåìèÿ èëè ÈÌ. Ïîýòîìó ïåðåä îïåðàöèåé íå ñëåäóåò îòìåíÿòü β-áëîêàòîðû, êîòîðûå áîëüíîé ïðèíèìàë â òå÷åíèå äëèòåëüíîãî âðåìåíè. Ìû íàáëþäàëè ýòîò ñèíäðîì ïîñëå ðåçêîãî ïðåêðàùåíèÿ èíôóçèè ýñìîëîëà, êîòîðàÿ ïðîäîëæàëàñü òîëüêî 48 ÷! F. Îòäåëüíûå ïðåïàðàòû 1. Ñì. òàáë. 2.3. VI. Âàçîäèëàòàòîðû [8] A. Ñðàâíèòåëüíàÿ õàðàêòåðèñòèêà 1. Îáëàñòü äåéñòâèÿ Àðòåðèàëüíûå (óìåíüøåíèå ÑÑÑ) Àðòåðèàëüíûå è âåíîçíûå Àíòàãîíèñòû êàëüöèÿ Èíãèáèòîðû àíãèîòåíçèíïðåâðàùàþùåãî ôåðìåíòà Ãèäðàëàçèí Íèòðîãëèöåðèí Ôåíòîëàìèí Íèòðîïðóññèä Ïðàçîçèí Àëüïðîñòàäèë Òðèìåòàôàí 104 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии 2. Ìåõàíèçìû äåéñòâèÿ a. Ïðÿìûå âàçîäèëàòàòîðû: ÀÊ, ãèäðàëàçèí, ìèíîêñèäèë, íèòðîãëèöåðèí, íèòðîïðóññèä, òðèìåòàôàí. b. α-Àäðåíåðãè÷åñêèå áëîêàòîðû: ëàáåòàëîë, ôåíòîëàìèí, ïðàçîçèí, òåðàçîçèí, òîëàçîëèí. c. Ãàíãëèîáëîêàòîðû: òðèìåòàôàí. d. Èíãèáèòîðû ÀÏÔ: ýíàëàïðèëàò, êàïòîïðèë, ýíàëàïðèë, ëèçèíîïðèë. e. Öåíòðàëüíûå α2-àãîíèñòû (ñíèæàþò ñèìïàòè÷åñêèé òîíóñ): êëîíèäèí, ãóàíàáåíç, ãóàíôàöèí, f. ÀÊ (ñì. ðàçäåë VII: Àíòàãîíèñòû êàëüöèÿ) d Ìàêñèìàëüíàÿ îáû÷íàÿ ÂÂg äîçà, ìã 100 ìã 1 ðàç â ñóòêèf 600 ìã 2 ðàçà â ñóòêèf Íåò Ìàêñèìàëüíàÿ ï/î äîçàe Íåò Â/â ôîðìà Íåò Íà÷àëüíàÿ ï/î äîçàe Íåò α-Àíòàãîíèçì Íåò 50 ìã 1 ðàç â ñóòêè Åñòü ÂÑÀ Íåò Åñòü 400 ìã 1 ðàç â ñóòêè Åñòü Ïî÷êè (85%) Åñòü 6–9 3–4 Ïå÷åíü (60–70%) β1-Ñåëåêòèâíîñòü 55 Àòåíîëîë (òåíîðìèí) 40 Àöåáóòîëîë (ñåêòðàë) Àêòèâíûå ìåòàáîëèòû Ýëèìèíàöèÿ Âðåìÿ ïîëóâûâåäåíèÿ Áèîäîñòóïíîñòüñ Õàðàêòåðèñòèêà — 40 ìã 1 ðàç â ñóòêè 10 ìã 1 ðàç â ñóòêèf Íåò Íåò Íåò Åñòü Íåò Ïå÷åíü (85%) 14–22 89 Áåòàêñîëîë (êåðëîí) 10 ìã 1 ðàç â ñóòêè 2,5 ìã 1 ðàç â ñóòêèf Íåò Íåò Åñòü Íåò Íåò Ïî÷êè (50– 70%) 6 85 Êàðòåîëîë (êàðòðîë) Òàáëèöà 2.3. β-Àäðåíåðãè÷åñêèå áëîêàòîðû 1200 ìã 2 ðàçà â ñóòêè Íàãðóçî÷íàÿ 20 ìã, çàòåì 40–80 ìã êàæäûå 10 ìèí (äî 300 ìã) Íàãðóçî÷íàÿ 0,25–0,5 ìã/êã, çàòåì èíôóçèÿ 50–200 ìêã/êã/ ìèí 100 ìã 2 ðàçà â ñóòêè Åñòü Åñòü Íåò Íåò Íåò Ïå÷åíü 3–8 25 Ëàáåòàëîë (òðàíäàò) – – Åñòü Íåò Íåò Åñòü Íåò Êðîâü 9 ìèí – Ýñìîëîë (áðåâèáëîê) Препараты, действующие на сердечно-сосудистую систему 105 Íåò 40 ìã 1 ðàç â ñóòêè Íåò Íåò Åñòü 50 ìã 1 ðàç â ñóòêè 200 ìã 2 ðàçà â 320 ìã 1 ðàç â ñóòêèf ñóòêèf 15 ìã, òèòðóÿ ïî 5 ìã ÂÑÀ α-Àíòàãîíèçì Â/â ôîðìà Íà÷àëüíàÿ ï/î äîçàå Ìàêñèìàëüíàÿ ï/î äîçàå Ìàêñèìàëüíàÿ îáû÷íàÿ â/â äîçàg 40 ìã 1 ðàç â ñóòêè 20 ìã 1 ðàç â ñóòêè Íåò Íåò Ìèíèìàëüíàÿ Íåò Íåò Ïå÷åíü 5 100 Ïåíáóòàëîë (ëåâàòîë) – 30 ìã 3 ðàçà â ñóòêèf 5 ìã 2 ðàçà â ñóòêè Íåò Íåò Åñòü Íåò 4–8 ìã, ïîäáèðàÿ ïî 0,5–1 ìã 80 ìã 4 ðàçà â ñóòêè 10–20 ìã 2–4 ðàçà â ñóòêè Åñòü Íåò Íåò Íåò Åñòü Ïå÷åíü Ïå÷åíü (60%) Ïî÷êè (40%) Íåò 3,5–6,0 33 Ïðîïðàíîëîë (èíäåðàë) 3–4 >90 Ïèíäîëîë (âèñêåí) 10 ìã 2 ðàçà â ñóòêè Íåò Íåò Íåò Íåò Íåò Ïå÷åíü (80%) Ïî÷êè (20%) 3–4 75 Òèìîëîëb (áëîêàðäåí) – – 640 ìã 4 ðàçà â 30 ìã 2 ðàçà â ñóòêè ñóòêèf 80 ìã 2 ðàçà â ñóòêè f Íåò Íåò Íåò Íåò Íåò Ïî÷êè 7–15 95 Ñîòàëîëà (áåòàïåéñ) Ïðèìå÷àíèå. à Ñîòàëîë òàêæå îêàçûâàåò àíòèàðèòìè÷åñêîå äåéñòâèå, ïðèñóùåå ïðåïàðàòàì III êëàññà. b Ãëàçíûå êàïëè ñ òèìîëîëîì ìîãóò âûçûâàòü ñèñòåìíóþ β-áëîêàäó. ñ  ïðîöåíòàõ ïîñëå ïåðîðàëüíîé äîçû. d Ïåðèîä ïîëóâûâåäåíèÿ ìîæåò íå êîððåëèðîâàòü ñ ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ êëèíè÷åñêîãî ýôôåêòà å Îáû÷íûå äîçû äëÿ âçðîñëûõ. f Íåîáõîäèìî ñíèæàòü äîçó ïðè ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. g Ïðè â/â ââåäåíèè ïðåïàðàòû äîëæíû ââîäèòüñÿ íåáîëüøèìè äðîáíûìè äîçàìè ïðè òùàòåëüíîì ìîíèòîðèíãå. Ïðèâåäåíû äîçû äëÿ âçðîñëûõ. Larach D.R., Kofke W.A. Cardiovascular drugs. In: Kofke W.A., Levy J.H., eds. Postoperative critical care procedures of the Massachusetts General Hospital. Boston: Little, Brown and Company, 1986:469., ñ èçìåíåíèÿìè. ÂÑÀ — âíóòðåííÿÿ ñèìïàòîìèìåòè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü; â/â — âíóòðèâåííî; ï/î — ïåðîðàëüíî – Íåò Íåò Íåò Åñòü β1-Ñåëåêòèâíîñòü Íåò Íåò Ïî÷êè (75%) 14–24 20 Íàäîëîë (êîðãàðä) Àêòèâíûå ìåòàáîëèòû Ïå÷åíü 3–4 Ïåðèîä β-ïîëóâûâåäåíèÿd, ÷ Ýëèìèíàöèÿ 50 Ìåòîïðîëîë (ëîïðåññîð) Áèîäîñòóïíîñòüc Õàðàêòåðèñòèêà (ïðîäîëæåíèå òàáë. 2.3) 106 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии Препараты, действующие на сердечно-сосудистую систему 107 3. Ïîêàçàíèÿ ê ïðèìåíåíèþ a. ÀÃ, ñîñòîÿíèÿ ñ ïîâûøåííûì ÑÑÑ. Èñïîëüçóéòå âàçîäèëàòàòîðû àðòåðèàëüíîãî èëè êîìáèíèðîâàííîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ. b. Óïðàâëÿåìàÿ àðòåðèàëüíàÿ ãèïîòîíèÿ. Íàèáîëåå óäîáíû ïðåïàðàòû êîðîòêîãî äåéñòâèÿ (íèòðîïðóññèä, íèòðîãëèöåðèí, íèêàðäèïèí, òðèìåòàôàí è èíãàëÿöèîííûå àíåñòåòèêè). c. Íåäîñòàòî÷íîñòü êëàïàíîâ (ðåãóðãèòàöèÿ). Ñíèæåíèå ÑÑÑ áóäåò óëó÷øàòü äîñòàâêó êèñëîðîäà ê òêàíÿì. d. ÇÑÍ. Âàçîäèëàòàöèÿ ñíèæàåò MVo2 ïóòåì ñíèæåíèÿ ïðåä- è ïîñòíàãðóçêè (íàïðÿæåíèÿ ñòåíêè ìèîêàðäà â ñèñòîëó âñëåäñòâèå óìåíüøåíèÿ ðàçìåðà è äàâëåíèÿ â ËÆ). Âàçîäèëàòàöèÿ òàêæå óëó÷øàåò èçãíàíèå êðîâè è ðàñòÿæèìîñòü. Òèï ÇÑÍ Ïðåäïî÷òèòåëüíûé êëàññ âàçîäèëàòàòîðîâ Ñ ïîâûøåííûì äàâëåíèåì íàïîëíåíèÿ Âåíîçíûå Ñ ïîâûøåííûì ÑÑÑ Àðòåðèàëüíûå Ñìåøàííûé Êîìáèíèðîâàííîãî äåéñòâèÿ (èëè ñî÷åòàíèå ïåðâûõ äâóõ) e. Òåðìîðåãóëÿöèÿ. Âàçîäèëàòàòîðû ïðèìåíÿþòñÿ ïðè ÈÊ âî âðåìÿ ïåðèîäîâ îõëàæäåíèÿ è ñîãðåâàíèÿ ñ öåëüþ îáåñïå÷åíèÿ ðàâíîìåðíîé ïåðôóçèè òêàíåé è óñêîðåíèÿ âûðàâíèâàíèÿ òåìïåðàòóðû ÿäðà è îáîëî÷êè. Ýòî îñîáåííî âàæíî ïðè âìåøàòåëüñòâàõ ñ ÈÊ ó äåòåé, ïðè êîòîðûõ ïðîèñõîäèò ïîëíàÿ îñòàíîâêà êðîâîîáðàùåíèÿ. Ïîâûøåííûé ìîçãîâîé êðîâîòîê â ýòèõ ñëó÷àÿõ ñïîñîáñòâóåò îõëàæäåíèþ ìîçãà. f. Ëåãî÷íàÿ ãèïåðòåíçèÿ. Âàçîäèëàòàòîðû ñïîñîáíû óìåíüøèòü Ëà íåîðãàíè÷åñêîé ïðèðîäû.  íàñòîÿùåå âðåìÿ èíãàëÿöèîííûé îêñèä àçîòà (NO) ÿâëÿåòñÿ åäèíñòâåííûì ñåëåêòèâíûì ëåãî÷íûì âàçîäèëàòàòîðîì. g. Èøåìèÿ ìèîêàðäà. Ïðèìåíåíèå âàçîäèëàòàòîðîâ ìîæåò óëó÷øèòü êèñëîðîäíûé áàëàíñ â ìèîêàðäå ïóòåì ñíèæåíèÿ MVo2 (èç-çà óìåíüøåíèÿ ïðåä- è ïîñòíàãðóçêè), à íèòðàòû è ÀÊ ìîãóò ðàñøèðèòü êîðîíàðíûå àðòåðèè, îêàçûâàÿ áëàãîïðèÿòíûé ýôôåêò íà ðàñïðåäåëåíèå ìèîêàðäèàëüíîãî êðîâîòîêà. h. Âíóòðèñåðäå÷íûå øóíòû. Âàçîäèëàòàòîðû èñïîëüçóþò ïðè íåðåñòðèêòèâíûõ ñåðäå÷íûõ øóíòàõ, îñîáåííî äåôåêòå ìåææåëóäî÷êîâîé ïåðåãîðîäêè è àíàñòîìîçàõ àîðòû è ËÀ, ñ öåëüþ êîððåêöèè ñîîòíîøåíèÿ ìåæäó äàâëåíèåì â àîðòå è â ËÀ. Äàííàÿ êîððåêöèÿ ïîçâîëÿåò êîíòðîëèðîâàòü íàïðàâëåíèå è âåëè÷èíó ïîòîêà ÷åðåç øóíò. 4. Ìåðû ïðåäîñòîðîæíîñòè a. Ãèïåðäèíàìè÷åñêèå ðåôëåêñû. Âñå âàçîäèëàòàòîðû ñíèæàþò ÑÑÑ è ÀÄ è ìîãóò âûçâàòü àêòèâàöèþ áàðîðåôëåêñîâ. Ýòà ñèìïàòè÷åñêàÿ Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии 108 ñòèìóëÿöèÿ ñåðäöà îáóñëîâëèâàåò ðàçâèòèå òàõèêàðäèè è óâåëè÷åíèå ñîêðàòèìîñòè. Ïîâûøåííîå ïîòðåáëåíèå êèñëîðîäà ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ èøåìèè ìèîêàðäà, êîòîðàÿ äîïîëíÿåò èøåìèþ, îáóñëîâëåííóþ ñíèæåíèåì ÀÄ è ñîîòâåòñòâåííî êîðîíàðíîé ïåðôóçèè. Äîáàâëåíèå β-áëîêàòîðà ìîæåò îñëàáèòü ýòè ðåôëåêñû. b. Ñêîðîñòü èçãíàíèÿ êðîâè èç æåëóäî÷êîâ. Ðåôëåêòîðíàÿ ñèìïàòè÷åñêàÿ ñòèìóëÿöèÿ áóäåò óâåëè÷èâàòü ñêîðîñòü èçãíàíèÿ êðîâè èç æåëóäî÷êîâ (dP/dt), à òàêæå ñèñòîëè÷åñêîå íàïðÿæåíèå ñòåíêè àîðòû. Ýòî ìîæåò áûòü îïàñíûì ó ïàöèåíòîâ ñ ðàññëîåíèåì ñòåíêè àîðòû. Ïîýòîìó, äîáàâëåíèå ê òåðàïèè β-áëîêàòîðîâ èëè ãàíãëèîáëîêàòîðîâ áóäåò îêàçûâàòü áëàãîïðèÿòíûé ýôôåêò ó áîëüíûõ ñ ðàññëîåíèåì ñòåíêè àîðòû, àíåâðèçìîé àîðòû èëè íåäàâíåé îïåðàöèåé íà àîðòå. c. Ïðè ðåçêîé îòìåíå íåêîòîðûõ âàçîäèëàòàòîðîâ ðàçâèâàåòñÿ ñèíäðîì «îòäà÷è» ñ ïîâûøåíèåì ÑÑÑ è ËÑÑ, îáóñëîâëåííûé ñòèìóëÿöèåé ðåíèí-àíãèîòåíçèíîâîé ñèñòåìû. Âûñâîáîæäåíèå ðåíèíà ìîæåò áûòü óìåíüøåíî ïðè îäíîâðåìåííîì íàçíà÷åíèè β-áëîêàòîðîâ, à ýôôåêòû ðåíèíà — çà ñ÷åò ïðèìåíåíèÿ èíãèáèòîðîâ ÀÏÔ. d. Âíóòðè÷åðåïíîå äàâëåíèå (Â×Ä). Áîëüøèíñòâî âàçîäèëàòàòîðîâ îêàçûâàþò íåãàòèâíûé ýôôåêò íà Â×Ä. Èñêëþ÷åíèå ñîñòàâëÿþò ëèøü òðèìåòàôàí è ôåíîëäîïàì. B. Îòäåëüíûå ïðåïàðàòû 1. Ïðÿìûå âàçîäèëàòàòîðû a. Ãèäðàëàçèí (àïðåñîëèí) (1) Äåéñòâèå (a) ßâëÿåòñÿ âàçîäèëàòàòîðîì ïðÿìîãî äåéñòâèÿ. Ìîæåò ïîäàâëÿòü ïåðèôåðè÷åñêîå ïðåâðàùåíèå äîïàìèíà â íîðàäðåíàëèí (b) Âûçûâàåò â îñíîâíîì àðòåðèîëÿðíóþ äèëàòàöèþ ñ íåáîëüøèì âåíîçíûì (ïðåäíàãðóçêà) ýôôåêòîì. Ãèäðàëàçèí ×ÑÑ Óâåëè÷åíèå (ðåôëåêñ) Ñîêðàòèìîñòü Óâåëè÷åíèå (ðåôëåêñ) Ñ Ìîæåò óâåëè÷èòüñÿ ÀÄ Óìåíüøåíèå ÑÑÑ è ËÑÑ Óìåíüøåíèå Ïðåäíàãðóçêà Ìàëî èçìåíÿåòñÿ (2) Ïðåêðàùåíèå äåéñòâèÿ çà ñ÷åò àöåòèëèðîâàíèÿ â ïå÷åíè. Ó ïàöèåíòîâ ñ ôåíîòèïîì ìåäëåííîãî àöåòèëèðîâàíèÿ (ïî÷òè 50% ïîïóëÿöèè) óðîâåíü ãèäðàëàçèíà â ïëàçìå ìîæåò áûòü âûøå, à äëèòåëüíîñòü ýôôåêòà — áîëüøå, îñîáåííî ïðè ïåðîðàëüíîì ïðèåìå. Препараты, действующие на сердечно-сосудистую систему 109 (3) Ïðåèìóùåñòâà (a) Ñåëåêòèâíàÿ âàçîäèëàòàöèÿ. Ïðåïàðàò â áîëüøåé ñòåïåíè âûçûâàåò ðàñøèðåíèå ñîñóäîâ ñåðäöà, ìîçãà, ïî÷åê è âíóòðåííèõ îðãàíîâ, ÷åì ñîñóäîâ ìûøö è êîæè. (b) Êðîâîòîê â ìàòêå ïîääåðæèâàåòñÿ íà àäåêâàòíîì óðîâíå (åñëè íå äîïóñêàòü ãèïîòåíçèè). (4) Íåäîñòàòêè (a) Ìåäëåííîå íà÷àëî äåéñòâèÿ (5–15 ìèí) ïîñëå â/â ââåäåíèÿ; ïèê äåéñòâèÿ íàñòóïàåò ïðèìåðíî íà 20-é ìèíóòå. Ïîýòîìó ïîâòîðíóþ äîçó ìîæíî ââîäèòü ïî ìåíüøåé ìåðå ÷åðåç 10–15 ìèí. (b) Ðåôëåêòîðíàÿ òàõèêàðäèÿ èëè êîðîíàðíîå îáêðàäûâàíèå ìîæåò ñïðîâîöèðîâàòü ðàçâèòèå èøåìèè ìèîêàðäà. (c) Ó ïàöèåíòîâ ñ ôåíîòèïîì ìåäëåííîãî àöåòèëèðîâàíèÿ ïðè äëèòåëüíîì ï/î ïðèåìå â âûñîêîé äîçå (áîëåå 400 ìã/ñóò) âîçìîæíî ðàçâèòèå âîë÷àíî÷íî-ïîäîáíîé ðåàêöèè. (5) Êëèíè÷åñêîå ïðèìåíåíèå (a) Äîçà ãèäðàëàçèíà (i) â/â: 2,5–5,0 ìã áîëþñíî, êàæäûå 15 ìèí ïðè íåîáõîäèìîñòè (ìàêñèìàëüíî 20–40 ìã) (ii) â/ì: 20–40 ìã êàæäûå 4–6 ÷ (iii) ï/î: 10–50 ìã êàæäûå 6 ÷ (iv) Äîçû äëÿ äåòåé: 0,02–0,05 ìã/êã êàæäûå 4–6 ÷ â/â ìåäëåííî (b) Çàäåðæêà íà÷àëà äåéñòâèÿ îãðàíè÷èâàåò ïðèìåíåíèå ïðåïàðàòà ïðè îñòðûõ ãèïåðòåíçèâíûõ ñîñòîÿíèÿõ. (c) Åñëè ïàöèåíò ïîëó÷àåò çíà÷èòåëüíûå äîçû íèòðîïðóññèäà èëè òðèìåòàôàíà, òî èõ ìîæíî ñíèçèòü ñ ïîìîùüþ ãèäðàëàçèíà. Òàêàÿ ìåðà ïîçâîëÿåò ñíèçèòü ðèñê ðàçâèòèÿ öèàíèäíîé èíòîêñèêàöèè ïðè ââåäåíèè íèòðîïðóññèäà è èçáåæàòü ïðîäëåííîé ãàíãëèîáëîêàäû ïðè èñïîëüçîâàíèè òðèìåòàôàíà. (d) Ïîñêîëüêó âðåìÿ äåéñòâèÿ ïðåïàðàòà ñîñòàâëÿåò íåñêîëüêî ÷àñîâ, òî åãî ââåäåíèå ïàöèåíòàì ñ Àà âî âðåìÿ îïåðàöèè ïîìîæåò êîíòðîëèðîâàòü ÀÄ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. (e) Äîáàâëåíèå β-áëîêàòîðà óìåíüøàåò ðåôëåêòîðíóþ òàõèêàðäèþ. (f) Ïàöèåíòàì ñ ÈÁÑ ñëåäóåò ïðîâîäèòü òùàòåëüíûé ìîíèòîðèíã äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ èøåìèè ìèîêàðäà. (g) Ó ìíîãèõ ïàöèåíòîâ ãèäðàëàçèí ìîæíî çàìåíèòü ýíàëàïðèëàòîì. b. Íèòðîãëèöåðèí (ãëèöåðèëà òðèíèòðàò) [8] (1) Äåéñòâèå (a) Íèòðîãëèöåðèí ÿâëÿåòñÿ âàçîäèëàòàòîðîì ïðÿìîãî äåéñòâèÿ, ïðè÷åì â îñíîâíîì, âåíîçíûì. Ìåòàáîëèò, ñîäåðæàùèé àçîòíóþ êèñëîòó, àêòèâèðóåò âûðàáîòêó öèêëè÷åñêîãî ãóàíîçèíìîíîôîñôàòà (öÃÌÔ) â ñîñóäàõ. Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии 110 Íèòðîãëèöåðèí ×ÑÑ Óâåëè÷åíèå (ðåôëåêñ) Ñîêðàòèìîñòü Óâåëè÷åíèå (ðåôëåêñ) Ñ Âàðèàáåëåí; ÷àñòî óìåíüøåíèå èç-çà ñíèæåíèÿ ïðåäíàãðóçêè (â îòñóòñòâèå êóïèðîâàíèÿ èøåìèè) ÀÄ Óìåíüøåíèå (âûñîêèå äîçû) Ïðåäíàãðóçêà Çíà÷èòåëüíîå óìåíüøåíèå ÑÑÑ Óìåíüøåíèå (âûñîêèå äîçû) ËÑÑ Óìåíüøåíèå (b) Ïåðèôåðè÷åñêèå âåíîçíûå ýôôåêòû. Âåíîäèëàòàöèÿ è äåïîíèðîâàíèå êðîâè â ïåðèôåðè÷åñêèõ âåíàõ ñíèæàþò âåíîçíûé âîçâðàò ê ñåðäöó, ÷òî âûçûâàåò óìåíüøåíèå åãî ðàçìåðîâ è ïðåäíàãðóçêè. Ýòîò ýôôåêò îáóñëîâëèâàåò ñíèæåíèå MVo2 è óâåëè÷åíèå äèàñòîëè÷åñêîãî êîðîíàðíîãî êðîâîòîêà. (c) Âîçäåéñòâèå íà êîðîíàðíûå àðòåðèè. (i) Ñíÿòèå ñïàçìà. (ii) Êðîâîòîê ïåðåðàñïðåäåëÿåòñÿ â ïîëüçó èøåìèçèðîâàííîãî ìèîêàðäà, êðîìå ýòîãî ïðîèñõîäèò áîëüøåå óâåëè÷åíèå êðîâîòîêà â ýíäîêàðäå ïî ñðàâíåíèþ ñ ýïèêàðäîì. (iii) Óâåëè÷åíèå êîëëàòåðàëüíîãî êðîâîòîêà ê èøåìèçèðîâàííûì îáëàñòÿì. (d) Âîçäåéñòâèå íà ìèîêàðä (i) Óëó÷øåíèå íàñîñíîé ôóíêöèè áëàãîäàðÿ ñíèæåíèþ èøåìèè. (ii) Àíòèàðèòìè÷åñêîå äåéñòâèå (ïîâûøåíèå ïîðîãà ÔÆ â èøåìèçèðîâàííîì ìèîêàðäå çà ñ÷åò òîãî, ÷òî ýôôåêòèâíûé ðåôðàêòåðíûé ïåðèîä âî âñåì ñåðäöå ñòàíîâèòñÿ áîëåå îäíîðîäíûì) (å) Âîçäåéñòâèå íà àðòåðèîëû (òîëüêî â áîëüøèõ äîçàõ) (i) Óìåíüøåíèå CÑÑ âñëåäñòâèå ðàñøèðåíèÿ àðòåðèîë. Ïðè ñíèæåíèè ñèñòîëè÷åñêîãî íàïðÿæåíèÿ ñòåíêè ìèîêàðäà ïðîèñõîäèò óìåíüøåíèå MVo2, âîçìîæíî óëó÷øåíèå ïîêàçàòåëåé ÓÎ è ÔÂ. (ii) Ìíîãèì ïàöèåíòàì äëÿ àäåêâàòíîãî ðàñøèðåíèÿ àðòåðèîë òðåáóåòñÿ ââîäèòü äî 10 ìêã/êã/ìèí, òîãäà êàê ãîðàçäî ìåíüøèå äîçû îáåñïå÷èâàþò ýôôåêòèâíîå ðàñøèðåíèå âåí è êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ.  ñëó÷àÿõ, êîãäà íåîáõîäèìî íàäåæíîå ðàñøèðåíèå ïåðèôåðè÷åñêèõ àðòåðèé, îáû÷íî ëó÷øèì âûáîðîì ÿâëÿåòñÿ íèòðîïðóññèä (åãî ìîæíî èñïîëüçîâàòü îäíîâðåìåííî ñ íèòðîãëèöåðèíîì). (2) Ïðåêðàùåíèå äåéñòâèÿ çà ñ÷åò ìåòàáîëèçìà â ÃÌÊ è ïå÷åíè. Ïåðèîä ïîëóâûâåäåíèÿ ó ÷åëîâåêà ñîñòàâëÿåò 1–3 ìèí. Препараты, действующие на сердечно-сосудистую систему 111 (3) Ïðåèìóùåñòâà (a) Ñåëåêòèâíîå ñíèæåíèå ïðåäíàãðóçêè (óìåíüøåíèå ÊÄÄ â îáîèõ æåëóäî÷êàõ, äàâëåíèÿ â ïðåäñåðäèÿõ). (b) Ïî âèäèìîìó, íå âûçûâàåò ìåòàáîëè÷åñêîé òîêñè÷íîñòè. (c) Ýôôåêòèâåí ïðè èøåìèè ìèîêàðäà. (i) Íàáëþäàåòñÿ óìåíüøåíèå çîíû èíôàðêòà ïîñëå êîðîíàðíîé îêêëþçèè. (ii) Ýôôåêòèâíàÿ ïðîôèëàêòèêà ïðè ââåäåíèè äî íà÷àëà ñòðåññà, ñïîñîáíîãî âûçâàòü èøåìèþ. (iii) Ñîõðàíÿåò àðòåðèîëÿðíóþ àóòîðåãóëÿöèþ, ïîýòîìó ðàçâèòèå êîðîíàðíîãî îáêðàäûâàíèÿ ìàëîâåðîÿòíî. (d) Ïðåïàðàò ýôôåêòèâåí ïðè îñòðîé ÇÑÍ, ïîñêîëüêó ñíèæàåò ïðåäíàãðóçêó è óìåíüøàåò çàñòîé â ñîñóäàõ ëåãêèõ. (e) Óâåëè÷èâàåò ñîñóäèñòóþ åìêîñòü; ýòî ïîçâîëÿåò ðåèíôóçèðîâàòü ïàöèåíòó îñòàòî÷íóþ êðîâü èç ÀÈÊ ïîñëå îòêëþ÷åíèÿ îò íåãî ïàöèåíòà. (f) Ïðåïàðàò óñòîé÷èâ ê äåéñòâèþ ñâåòà. (g) Ðàñøèðÿåò ñîñóäû ëåãêèõ è, ñëåäîâàòåëüíî, ìîæåò áûòü ïîëåçåí ïðè ëå÷åíèè îñòðîé Ëà è íåäîñòàòî÷íîñòè ÏÆ. (h) Ïðåïàðàò îñëàáëÿåò æåë÷íóþ êîëèêó è ñïàçì ïèùåâîäà. (4) Íåäîñòàòêè (a) Ñíèæåíèå ÀÄ ïî ìåðå ñíèæåíèÿ ïðåäíàãðóçêè è ÑÑÑ ïðè ââåäåíèè â áîëüøèõ äîçàõ. Ýòî ìîæåò ïðèâåñòè ê ñíèæåíèþ êîðîíàðíîãî ïåðôóçèîííîãî äàâëåíèÿ. Ñëåäóåò òùàòåëüíî ìîíèòîðèðîâàòü ÝÊà è ÀÄ, îñîáåííî ïðè â/â ââåäåíèè íèòðîãëèöåðèíà. (b) Ðåôëåêòîðíàÿ òàõèêàðäèÿ è óâåëè÷åíèå ñîêðàòèìîñòè ìèîêàðäà çàâèñÿò îò äîçû.  ñâÿçè ñ ýòèì ñëåäóåò ðàññìîòðåòü íåîáõîäèìîñòü èíôóçèè æèäêîñòè èëè ââåäåíèÿ β-áëîêàòîðà. (c) Âûçûâàåò óãíåòåíèå ãèïîêñè÷åñêîé ëåãî÷íîé âàçîêîíñòðèêöèè (íî â ìåíüøåé ñòåïåíè, ÷åì íèòðîïðóññèä). Ñëåäóåò ìîíèòîðèðîâàòü ÐÎ2 èëè óâåëè÷èâàòü ñîäåðæàíèå êèñëîðîäà âî âäûõàåìîé ãàçîâîé ñìåñè. (d) Ìîæåò óâåëè÷èâàòü Â×Ä. (e) Ïðåïàðàò àäñîðáèðóåòñÿ ïîëèâèíèëõëîðèäíûìè (ÏÂÕ) ñèñòåìàìè äëÿ â/â èíôóçèé. Ðåêîìåíäóåòñÿ òèòðîâàòü äîçó äî äîñòèæåíèÿ ýôôåêòà; ïðè íàñûùåíèè ïîâåðõíîñòè ÏÂÕ òðóáêè âîçìîæíî âîçðàñòàíèå ýôôåêòà. Ñóùåñòâóþò ñïåöèàëüíûå èíôóçèîííûå ñèñòåìû, ëèøåííûå ýòîãî íåäîñòàòêà, íî â íèõ íåò íåîáõîäèìîñòè. (f) Òîëåðàíòíîñòü. Ïðè äëèòåëüíîì (áîëåå 24 ÷) ââåäåíèè âîçíèêàåò òîëåðàíòíîñòü è íàáëþäàåòñÿ óìåíüøåíèå ãåìîäèíàìè÷åñêîãî è àíòèàíãèíàëüíîãî ýôôåêòîâ. ×òîáû èçáåæàòü òîëåðàíòíîñòè, 112 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии íåîáõîäèìî ïî âîçìîæíîñòè îñòàíàâëèâàòü ââåäåíèå ïðåïàðàòà íà íåñêîëüêî ÷àñîâ êàæäûå ñóòêè. (g) Çàâèñèìîñòü. Èìåþòñÿ ñîîáùåíèÿ î ðàçâèòèè êîðîíàðíûõ ñïàçìîâ è ÈÌ ó ëþäåé ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ ïîñòîÿííîãî êîíòàêòà ñ íèòðàòàìè íà ïðîèçâîäñòâå. (h) Ìåòãåìîãëîáèíåìèÿ. Ðåêîìåíäóåòñÿ èçáåãàòü ââåäåíèÿ ïðåïàðàòà â äîçå áîëåå 7–10 ìêã/êã/ìèí â òå÷åíèå äëèòåëüíîãî âðåìåíè. (i) Âîçìîæíî óìåðåííîå óâåëè÷åíèå âðåìåíè íåéðîìûøå÷íîé áëîêàäû ïàíêóðîíèóìîì. (5) Êëèíè÷åñêîå ïðèìåíåíèå (a) Äîçà íèòðîãëèöåðèíà (i) Â/â áîëþñ: áîëþñ â 50–100 ìêã ïðè îñòðîé èøåìèè ìîæåò äàòü ëó÷øèé ýôôåêò, ÷åì èíôóçèÿ. Áîëþñíîå ââåäåíèå, ïðèâîäÿùåå ê áûñòðîìó âîçðàñòàíèþ êîíöåíòðàöèè â êðîâè, âûçûâàåò áîëåå âûðàæåííóþ âàçîäèëàòàöèþ, ÷åì ïîñòîÿííàÿ èíôóçèÿ (è ñ áîëüøåé âåðîÿòíîñòüþ áóäåò âûçûâàòü àðòåðèàëüíóþ ãèïîòîíèþ). (ii) Èíôóçèÿ: äîçà â ïðåäåëàõ 0,1–7,0 ìêã/êã/ìèí. (iii) Ñóáëèíãâàëüíî: 0,15–0,60 ìã. (iv) Íàðóæíî ìåñòíî: 2% ìàçü (íèòðîïàñòà), 1,3–5,1 ñì êàæäûå 4–8 ÷; òðàíñäåðìàëüíàÿ ôîðìà ñ óïðàâëÿåìûì âûñâîáîæäåíèåì ïðåïàðàòà (òðàíñäåðì-íèòðî, íèòðîäèñê), 5–10 ìã (èëè áîëüøå) êàæäûå 24 ÷ èëè ïî ìåðå íåîáõîäèìîñòè. (b) Åñëè íå èñïîëüçóåòñÿ òðèäèëñåò (ëèáî äðóãîé ñïåöèàëüíûé íå ïîëèâèíèëõëîðèäíûé íàáîð äëÿ èíôóçèè), òî ïîñëå ïåðâûõ 30–60 ìèí ââåäåíèÿ ñêîðîñòü èíôóçèè ìîæíî óìåíüøèòü. (c) Åñëè ïðåäïîëàãàåòñÿ õðàíåíèå ðàñòâîðà áîëåå 6–12 ÷, òî íèòðîãëèöåðèí ëó÷øå äåðæàòü âî ôëàêîíàõ, ÷åì â ïëàñòèêîâûõ ïàêåòàõ. (d) Ïðè ââåäåíèè âî âðåìÿ ÈÊ äåïîíèðîâàíèå êðîâè â âåíàõ ìîæåò âûçâàòü çíà÷èòåëüíîå ñíèæåíèå îáúåìà êðîâè â ðåçåðâóàðå ÀÈÊ. c. Íèòðîïðóññèä (íèïðèä) [8, 16] (1) Äåéñòâèå (a) Âàçîäèëàòàòîð ïðÿìîãî äåéñòâèÿ.  ÃÌÊ íèòðîãðóïïà ïðåâðàùàåòñÿ â NO, êîòîðûé âûçûâàåò óâåëè÷åíèå ñîäåðæàíèÿ öÃÌÔ â êëåòêàõ. (b) Îêàçûâàåò ñáàëàíñèðîâàííîå ðàñøèðÿþùåå äåéñòâèå íà àðòåðèîëû è âåíû. Препараты, действующие на сердечно-сосудистую систему 113 Íèòðîïðóññèä ×ÑÑ Óâåëè÷åíèå (ðåôëåêñ) Ñîêðàòèìîñòü Óâåëè÷åíèå (ðåôëåêñ) Ñ Âàðèàáåëåí ÀÄ Çíà÷èòåëüíîå óìåíüøåíèå (ýôôåêò çàâèñèò îò äîçû) ÑÑÑ Çíà÷èòåëüíîå óìåíüøåíèå ËÑÑ Óìåíüøåíèå (2) Ïðåèìóùåñòâà (a) Î÷åíü êîðîòêàÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü äåéñòâèÿ (1–2 ìèí), ïîçâîëÿþùàÿ òî÷íî ïîäáèðàòü äîçó. (b) Êðîìå ñèñòåìíîãî âàçîäèëàòèðóþùåãî ýôôåêòà, âûçûâàåò ðàñøèðåíèå ëåãî÷íûõ ñîñóäîâ. (c) Âûñîêîýôôåêòèâíûé ïðåïàðàò ïðàêòè÷åñêè ïðè ëþáûõ ÀÃ, çà èñêëþ÷åíèåì ñîñòîÿíèé ñ âûñîêèì ÑÂ. (d)  íèçêèõ äîçàõ âûçûâàåò áîëåå çíà÷èòåëüíîå óìåíüøåíèå ÑÑÑ (ïîñòíàãðóçêè), ÷åì ïðåäíàãðóçêè. (3) Íåäîñòàòêè (a) Ìîæåò ðàçâèòüñÿ èíòîêñèêàöèÿ öèàíèäîì è òèîöèàíàòîì. (b) Ðàñòâîð ïðåïàðàòà íåóñòîé÷èâ ê ñâåòó è äîëæåí áûòü îò íåãî çàùèùåí. Ôîòîäåãðàäàöèÿ â òå÷åíèå ìíîãèõ ÷àñîâ èíàêòèâèðóåò íèòðîïðóññèä, íî íå âûçûâàåò îñâîáîæäåíèÿ èîíà öèàíèäà. (c) Ðåôëåêòîðíàÿ òàõèêàðäèÿ è óâåëè÷åíèå ñîêðàòèìîñòè ìèîêàðäà, ðåàãèðóþùèå íà ââåäåíèå β-áëîêàòîðîâ. Ýòè ýôôåêòû íåæåëàòåëüíû ïðè ðàññëîåíèè àîðòû èç-çà óâåëè÷åíèÿ ñäâèãàþùåé ñèëû. (d) Ïðîèñõîäèò óãíåòåíèå ãèïîêñè÷åñêîé ëåãî÷íîé âàçîêîíñòðèêöèè, áëàãîäàðÿ ÷åìó ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ àðòåðèàëüíàÿ ãèïîêñåìèÿ. (e) Ñèíäðîì îáêðàäûâàíèÿ. Âñå ñîñóäèñòîå ðóñëî ðàññëàáëÿåòñÿ â ðàâíîé ñòåïåíè. Õîòÿ îáùèé îðãàííûé êðîâîòîê âîçðàñòàåò, îí ìîæåò ïåðåðàñïðåäåëÿòüñÿ îò èøåìèçèðîâàííûõ ó÷àñòêîâ (ãäå ñîñóäû äî ââåäåíèÿ ïðåïàðàòà áûëè ìàêñèìàëüíî ðàñøèðåíû) ê íîðìàëüíî ïåðôóçèðóåìûì çîíàì, â êîòîðûõ èìåëàñü âàçîêîíñòðèêöèÿ. Òàêèì îáðàçîì, èøåìèÿ ìèîêàðäà ìîæåò óñèëèòüñÿ. Òåì íå ìåíåå òÿæåëàÿ Àà ïðåäñòàâëÿåò ñîâåðøåííî î÷åâèäíóþ îïàñíîñòü ïðè èøåìèè, è ðåçóëüòèðóþùèé ýôôåêò ÷àñòî ÿâëÿåòñÿ áëàãîïðèÿòíûì. Áîëüøîå çíà÷åíèå èìååò ìîíèòîðèíã ÝÊÃ. (f) Ïðè õðîíè÷åñêîé Àà ïðîèñõîäèò ñäâèã àóòîðåãóëÿöèè â îáëàñòü áîëåå âûñîêîãî ÀÄ. Ðåçêîå ñíèæåíèå ÀÄ ìîæåò âûçâàòü èøåìèþ ìèîêàðäà, ìîçãà èëè ïî÷åê è ïîýòîìó íå ðåêîìåíäóåòñÿ. 114 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии (g) Ïðè ðåçêîé îòìåíå ïðåïàðàòà âîçìîæíî ðàçâèòèå ðåàêòèâíîé ñèñòåìíîé ãèïåðòåíçèè è Ëà (îñîáåííî ó ïàöèåíòîâ ñ ÇÑÍ). Îòìåíó íèòðîïðóññèäà ñëåäóåò ïðîâîäèòü ïîñòåïåííî. (h) Óìåðåííîå ñíèæåíèå ïðåäíàãðóçêè âñëåäñòâèå âåíîäèëàòàöèè; åñëè ïðîèñõîäèò ñíèæåíèå ÑÂ, ÷àñòî âîçíèêàåò íåîáõîäèìîñòü â óâåëè÷åíèè îáúåìà èíôóçèè. (i) Ñóùåñòâóåò ðèñê óâåëè÷åíèÿ Â×Ä (õîòÿ, çà÷àñòóþ Â×Ä ñíèæàåòñÿ ïðè ðàçðåøåíèè ÀÃ). (j) Óãíåòåíèå ôóíêöèé òðîìáîöèòîâ (êëèíè÷åñêèå ïîñëåäñòâèÿ íåÿñíû). (4) Òîêñè÷íîñòü (a) Õèìè÷åñêàÿ ôîðìóëà íèòðîïðóññèäà Fe(CN)5NO. Íèòðîïðóññèä âçàèìîäåéñòâóåò ñ ãåìîãëîáèíîì, îñâîáîæäàÿ âûñîêîòîêñè÷íûé ñâîáîäíûé èîí öèàíèäà (CN–). (b) Íèòðîïðóññèä + îêñèãåìîãëîáèí Æ 4 ñâîáîäíûõ èîíà öèàíèäà + öèàíîìåòãåìîãëîáèí (íåòîêñè÷åí). (c) Èîí öèàíèäà âûçûâàåò óãíåòåíèå öèòîõðîìîêñèäàçû ñ ïîäàâëåíèåì îêèñëèòåëüíîãî ôîñôîðèëèðîâàíèÿ â ìèòîõîíäðèÿõ. Ýòî âûçûâàåò òêàíåâóþ ãèïîêñèþ, íåñìîòðÿ íà íîðìàëüíûé óðîâåíü ÐÎ2. (d) Ìåðîïðèÿòèÿ ïî öèàíèäíîé äåòîêñèêàöèè (i) Öèàíèä + òèîñóëüôàò (â ïðèñóòñòâèè ðîäàíàçû) Æ òèîöèàíàò. Òèîöèàíàò ãîðàçäî ìåíåå òîêñè÷åí, ÷åì öèàíèä. Ïðèñóòñòâèå òèîñóëüôàòà ÿâëÿåòñÿ íåîáõîäèìûì óñëîâèåì ìåòàáîëèçìà öèàíèäà è ÿâëÿåòñÿ ôàêòîðîì, ëèìèòèðóþùèì åãî ñêîðîñòü. Îðãàíèçì âçðîñëîãî ÷åëîâåêà îáû÷íî ìîæåò íåéòðàëèçîâàòü îêîëî 50 ìã íèòðîïðóññèäà, èñïîëüçóÿ çàïàñû ýíäîãåííîãî òèîñóëüôàòà. Ââåäåíèå òèîñóëüôàòà ïðè ëå÷åíèè öèàíèäíîé èíòîêñèêàöèè èìååò êëþ÷åâîå çíà÷åíèå. Ðîäàíàçà — ôåðìåíò, óñêîðÿþùèé èíàêòèâàöèþ öèàíèäà, ïðèñóòñòâóåò â ïå÷åíè è ïî÷êàõ. (ii) Öèàíèä + ãèäðîêñèêîáàëàìèí Æ öèàíîêîáàëàìèí (âèòàìèí Â12). (e) Ïàöèåíòû ñ ïîâûøåííûì ðèñêîì èíòîêñèêàöèè (i) Óñòîé÷èâûå ê âàçîäèëàòèðóþùåìó äåéñòâèþ ïðè íèçêèõ äîçàõ (åñëè íà÷àëüíàÿ äîçà, íåîáõîäèìàÿ äëÿ ïðîÿâëåíèÿ ýôôåêòà, ïðåâûøàåò 3 ìêã/êã/ìèí). (ii) Ïîëó÷àþùèå èíôóçèþ âûñîêèõ äîç íèòðîïðóññèäà (áîëåå 8 ìêã/êã/ìèí). Êàê òîëüêî ñêîðîñòü èíôóçèè ïîäõîäèò ê ýòîìó çíà÷åíèþ, íåîáõîäèìî ïðîèçâîäèòü ÷àñòûé àíàëèç ãàçîâ êðîâè è îáäóìàòü ñëåäóþùèå äåéñòâèÿ: (a) Ñíèçèòü äîçó íèòðîïðóññèäà ñ ïîìîùüþ äîáàâëåíèÿ äðóãîãî âàçîäèëàòàòîðà (íàïðèìåð, ýíàëàïðèëà- Препараты, действующие на сердечно-сосудистую систему 115 òà, ëàáåòàëîëà, ãèäðàëàçèíà, èëè òðèìåòàôàíà), èëè β-áëîêàòîðà. (b) Óñòàíîâèòü êàòåòåð â ËÀ äëÿ ìîíèòîðèíãà îêñèãåíàöèè ñìåøàííîé âåíîçíîé êðîâè (ñì. ðàçäåë f.2 äàëåå). (iii) Ïàöèåíòû, ïîëó÷èâøèå âûñîêóþ îáùóþ äîçó (áîëåå 1 ìã/ êã) â òå÷åíèå 24 ÷. (iv) Ïàöèåíòû ñ òÿæåëîé ïî÷å÷íîé èëè ïå÷åíî÷íîé äèñôóíêöèåé. (f) Ñèìïòîìû èíòîêñèêàöèè íèòðîïðóññèäîì (i) Òàõèôèëàêñèÿ â îòâåò íà äåéñòâèå íèòðîïðóññèäà (íåîáõîäèìû áîëüøèå äîçû ïðåïàðàòà äëÿ ïîëó÷åíèÿ òîãî æå ýôôåêòà). (ii) Óâåëè÷åíèå ÐÎ2 â ñìåøàííîé âåíîçíîé êðîâè (èç-çà ñíèæåíèÿ óòèëèçàöèè êèñëîðîäà êëåòêàìè) â îòñóòñòâèå ðîñòà ÑÂ. (iii) Ìåòàáîëè÷åñêèé àöèäîç. (iv) Ïðè öèàíèäíîé èíòîêñèêàöèè íå îòìå÷àåòñÿ öèàíîç (êëåòêè íå â ñîñòîÿíèè óòèëèçèðîâàòü êèñëîðîä èç êðîâè; ïîýòîìó íàñûùåíèå êðîâè êèñëîðîäîì îñòàåòñÿ âûñîêèì). (v) Ïðè÷èíîé õðîíè÷åñêîé èíòîêñèêàöèè ÿâëÿåòñÿ âûñîêèé óðîâåíü òèîöèàíàòà â êðîâè, âîçíèêàþùèé â ðåçóëüòàòå äëèòåëüíîé òåðàïèè íèòðîïðóññèäîì èëè íàêîïëåíèÿ òèîöèàíàòà ïðè ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Òèîöèàíàò ýêñêðåòèðóåòñÿ ïî÷êàìè â íåèçìåíåííîì âèäå (âðåìÿ ïîëóâûâåäåíèÿ 1 íåä). Ïîâûøåííàÿ êîíöåíòðàöèÿ òèîöèàíàòà (áîëåå 5 ìã/äë) âûçûâàåò ñëàáîñòü, òîøíîòó, àíîðåêñèþ, ìèîç, ïñèõîç, ãèïåððåôëåêñèþ è ñóäîðîãè. (g) Òåðàïèÿ öèàíèäíîé èíòîêñèêàöèè. (i) Èíòîêñèêàöèþ öèàíèäîì ñëåäóåò ïîäîçðåâàòü ó ëþáîãî ïàöèåíòà, ïîëó÷àþùåãî íèòðîïðóññèä, ïðè ïîÿâëåíèè ìåòàáîëè÷åñêîãî àöèäîçà èëè íåîáúÿñíèìîãî ðîñòà ÐÎ2 â ñìåøàííîé âåíîçíîé êðîâè. (ii)  ñëó÷àå ïðåäïîëîæåíèÿ èíòîêñèêàöèè èíôóçèþ íèòðîïðóññèäà íåîáõîäèìî íåìåäëåííî ïðåêðàòèòü è çàìåíèòü èíôóçèåé äðóãîãî àãåíòà; óìåíüøåíèÿ äîçû íåäîñòàòî÷íî, ïîñêîëüêó êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ èíòîêñèêàöèè ñâèäåòåëüñòâóþò î çíà÷èòåëüíîì ñíèæåíèè àêòèâíîñòè öèòîõðîìîêñèäàçû. (iii) Âåíòèëÿöèÿ 100% êèñëîðîäîì. (iv) Êîððåêöèÿ òÿæåëîãî ìåòàáîëè÷åñêîãî àöèäîçà áèêàðáîíàòîì. (v) Ïðè óìåðåííîé èíòîêñèêàöèè (äåôèöèò îñíîâàíèé ìåíåå 10 [BE > –10], ñòàáèëüíàÿ ãåìîäèíàìèêà ïîñëå îñòàíîâêè 116 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии èíôóçèè íèòðîïðóññèäà) ââîäÿò â/â áîëþñíî òèîñóëüôàò íàòðèÿ â äîçå 150 ìã/êã (ãåìîäèíàìè÷åñêè áëàãîïðèÿòíî). (vi) Òÿæåëàÿ èíòîêñèêàöèÿ (äåôèöèò îñíîâàíèé áîëåå 10 [BE < –10] èëè óõóäøåíèå ãåìîäèíàìèêè, íåñìîòðÿ íà ïðåêðàùåíèå èíôóçèè íèòðîïðóññèäà) îáóñëîâëèâàåò íåîáõîäèìîñòü ñëåäóþùèõ ìåðîïðèÿòèé: (a) ñîçäàíèå èñêóññòâåííîé ìåòãåìîãëîáèíåìèè äëÿ ñâÿçûâàíèÿ öèàíèäà è îáðàçîâàíèÿ íåòîêñè÷íîãî öèàíîìåòãåìîãëîáèíà, ÷òî ïîçâîëÿåò îñâîáîäèòü öèòîõðîìîêñèäàçó îò öèàíèäà: (i) 3% íèòðèò íàòðèÿ â/â ìåäëåííî â äîçå 4–6 ìã/êã. (Ïðè íåîáõîäèìîñòè ïîâòîðèòü 1/2 äîçû ÷åðåç 2–24 ÷), èëè (ii) Àìèëíèòðèò: ðàçáèòü îäíó àìïóëó è âûëèòü ñîäåðæèìîå â äûõàòåëüíûé ìåøîê. (Îãíåîïàñíî!). (b) Íàòðèÿ òèîñóëüôàò, 150–200 ìã/êã â/â â òå÷åíèå 15 ìèí, òàêæå ìîæåò áûòü íàçíà÷åí äëÿ óñêîðåíèÿ ìåòàáîëè÷åñêîé èíàêòèâàöèè öèàíèäà. Çàìåòüòå, ÷òî òèîöèàíàò âûâîäèòñÿ ïî÷êàìè. (c) Ðàññìîòðåòü âîçìîæíîñòü ââåäåíèÿ ãèäðîêñèêîáàëàìèíà (âèòàìèíà Â12) ñî ñêîðîñòüþ 25 ìã/÷. Çàìå÷àíèå: ýòè ìåðîïðèÿòèÿ äîëæíû ïðîâîäèòüñÿ äàæå âî âðåìÿ ÑËÐ; â ïðîòèâíîì ñëó÷àå Î2 íå áóäåò óòèëèçèðîâàí êëåòêàìè îðãàíèçìà. (5) Êëèíè÷åñêîå ïðèìåíåíèå (a) Äîçà íèòðîïðóññèäà: 0,1–2,0 ìêã/êã/ìèí, â/â èíôóçèÿ. Ïîäáèðàéòå äîçó â ñîîòâåòñòâèè ñ èçìåíåíèÿìè ÀÄ è ÑÂ. Èçáåãàéòå äîç áîëåå 2 ìêã/êã/ìèí. Âûñîêèå äîçû (îêîëî 10 ìêã/êã/ìèí) äîëæíû ââîäèòüñÿ íå áîëåå 10 ìèí. (b) Óâåëè÷üòå êîíöåíòðàöèþ êèñëîðîäà âî âäûõàåìîì ãàçå, îñóùåñòâëÿéòå ìîíèòîðèíã îêñèãåíàöèè. (c) Ðàñòâîð âî ôëàêîíå èëè ïëàñòèêîâîì ïàêåòå äîëæåí áûòü çàùèùåí îò ñâåòà, íàïðèìåð, ïóòåì çàâîðà÷èâàíèÿ â ôîëüãó. Ðàñòâîð, õðàíÿùèéñÿ â òåìíîòå, ñîõðàíÿåò çíà÷èòåëüíóþ àêòèâíîñòü â òå÷åíèå 12–24 ÷. Êàê ïðàâèëî, íåò íåîáõîäèìîñòè óêðûâàòü îò ñâåòà ñèñòåìó äëÿ èíôóçèè. (d) Èç-çà âûñîêîé àêòèâíîñòè íèòðîïðóññèäà ëó÷øèì ñïîñîáîì åãî ââåäåíèÿ ÿâëÿåòñÿ â/â èíôóçèÿ ÷èñòîãî ïðåïàðàòà ñ ïîìîùüþ èíôóçèîííîãî íàñîñà â öåíòðàëüíóþ âåíó. Åñëè ÷åðåç òó æå ëèíèþ èäåò èíôóçèÿ äðóãèõ ïðåïàðàòîâ, ðåêîìåíäóåòñÿ ïîäêëþ÷àòü íåñóùèé (ïðîòàëêèâàþùèé) ðàñòâîð, ÷òîáû èçìåíåíèÿ â ñêîðîñòè èíôóçèè îäíîãî ïðåïàðàòà íå âëèÿëè íà êîëè÷åñòâî äðóãèõ ïðåïàðàòîâ, ïîñòóïàþùèõ â ïàöèåíòà çà îäíó ìèíóòó («áîëþñíûé ýôôåêò»). Препараты, действующие на сердечно-сосудистую систему 117 (e) Ðåêîìåíäóåòñÿ ïîñòîÿííûé ìîíèòîðèíã ÀÄ ñ ïîìîùüþ àðòåðèàëüíîãî êàòåòåðà. (f) Ïðåêðàùåíèå èíôóçèè ïðåïàðàòà ñëåäóåò ïðîâîäèòü ïîñòåïåííî — íå âíåçàïíî — âî èçáåæàíèå ðåàêòèâíîãî óâåëè÷åíèÿ ñèñòåìíîãî è ëåãî÷íîãî äàâëåíèÿ. (g) Ñëåäóåò ñ îñòîðîæíîñòüþ ïðèìåíÿòü ýòîò ïðåïàðàò ó ïàöèåíòîâ ñ ñîïóòñòâóþùèì ãèïîòèðåîçîì èëè òÿæåëîé äèñôóíêöèåé ïî÷åê èëè ïå÷åíè. d. Îêñèä àçîòà (1) Äåéñòâèå (a) NO — âàçîàêòèâíûé ãàç, âûðàáàòûâàåìûé â îðãàíèçìå êëåòêàìè ýíäîòåëèÿ èç L-àðãèíèíà. Ðàíåå áûë èçâåñòåí ïîä íàçâàíèåì «ýíäîòåëèé-çàâèñèìûé ôàêòîð ðåëàêñàöèè». NO ïðîíèêàåò èç êëåòîê ýíäîòåëèÿ â ÃÌÊ, ãäå îí óâåëè÷èâàåò êîíöåíòðàöèþ öÃÌÔ è âûçûâàåò âàçîäèëàòàöèþ, ÷àñòè÷íî ïóòåì ñíèæåíèÿ âíóòðèêëåòî÷íîãî êàëüöèÿ. ßâëÿåòñÿ âàæíûì âåùåñòâîì â ïåðåäà÷å ìåæêëåòî÷íûõ ñèãíàëîâ, è îòñóòñòâèå NO âëå÷åò çà ñîáîé òàêèå ïàòîëîãè÷åñêèå ñîñòîÿíèÿ, êàê ðåïåðôóçèîííîå ïîâðåæäåíèå è ñïàçì êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ. (b) Íàçíà÷àþò èíãàëÿöèîííî ïðè ëå÷åíèè ËÃ, îñîáåííî ïðè ðåñïèðàòîðíîì äèñòðåññ-ñèíäðîìå íîâîðîæäåííûõ. Îêñèä àçîòà ËÑÑ Óìåíüøåíèå ÑÑÑ Áåç èçìåíåíèé Èíäåêñ óäàðíîé ðàáîòû ÏÆ (ÈÓÐÏÆ) Óìåíüøåíèå (2) Ïðåêðàùåíèå äåéñòâèÿ. NO áûñòðî è èíòåíñèâíî ñâÿçûâàåòñÿ ñ ãåìîì ãåìîãëîáèíà, îáðàçóÿ íåàêòèâíîå ñîåäèíåíèå íèòðîçèëãåìîãëîáèí, êîòîðûé, â ñâîþ î÷åðåäü, äåãðàäèðóåò â ìåòãåìîãëîáèí. Âðåìÿ áèîëîãè÷åñêîãî ïîëóðàñïàäà NO â êðîâè ñîñòàâëÿåò ïðèáëèçèòåëüíî 6 ñ. (3) Ïðåèìóùåñòâà (a) Ïî âèäèìîìó, NO — òîò «ñåëåêòèâíûé» ëåãî÷íûé âàçîäèëàòàòîð, êîòîðûé äîëãî ïûòàëèñü íàéòè. Îí ëèøåí ñèñòåìíîãî äåéñòâèÿ. (b)  îòëè÷èå îò ëåãî÷íûõ âàçîäèëàòàòîðîâ, ââîäèìûõ ïàðåíòåðàëüíî, èíãàëÿöèîííûé NO áëàãîïðèÿòíî âëèÿåò íà ñîîòíîøåíèå V/Q â ëåãêèõ, ïîñêîëüêó îí ðàñøèðÿåò â ïåðâóþ î÷åðåäü ñîñóäû òåõ ó÷àñòêîâ ëåãêèõ, êîòîðûå õîðîøî âåíòèëèðóþòñÿ. (c) Îáëàäàåò íèçêîé òîêñè÷íîñòüþ ïðè óñëîâèè ñòðîãîãî ñîáëþäåíèÿ ïðàâèë áåçîïàñíîñòè. 118 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии (4) Íåäîñòàòêè (a) Ñòðîãèå ïðàâèëà áåçîïàñíîñòè íåîáõîäèìû, ÷òîáû ïðåäîòâðàòèòü ïîòåíöèàëüíî âîçìîæíûå òÿæåëûå òîêñè÷åñêèå ýôôåêòû, òàêèå êàê ïåðåäîçèðîâêà, èëè êàòàñòðîôè÷åñêèé, èíäóöèðîâàííûé äèîêñèäîì àçîòà, îòåê ëåãêèõ. (b) Ìåòãåìîãëîáèíåìèÿ ìîæåò ñòàòü êëèíè÷åñêè çíà÷èìîé, è óðîâåíü ìåòãåìîãëîáèíà êðîâè íåîáõîäèìî ïðîâåðÿòü êàæäûé äåíü. (c) Äëèòåëüíîå ââåäåíèå ìîæåò ïðèâåñòè ê èñòîùåíèþ ðåñíè÷íîãî ýïèòåëèÿ è ãèïåðïëàçèè ýïèòåëèÿ â òåðìèíàëüíûõ áðîíõèîëàõ. (d) NO âûçûâàåò êîððîçèþ ìåòàëëè÷åñêèõ ïðåäìåòîâ ïðè äëèòåëüíîì èñïîëüçîâàíèè. (5) Êëèíè÷åñêîå ïðèìåíåíèå (a) NO ââîäÿò èíãàëÿöèîííî ïóòåì ñìåøèâàíèÿ ðàçâåäåííîãî NO ñ ïîòîêîì ãàçà, ïîñòóïàþùåãî â àïïàðàò âåíòèëÿöèè ëåãêèõ. Òåðàïåâòè÷åñêèå êîíöåíòðàöèè âàðüèðóþò îò 0,05 äî 80 ïðîìèëëå (ppm). Íåîáõîäèìî èñïîëüçîâàòü ìèíèìàëüíóþ ýôôåêòèâíóþ êîíöåíòðàöèþ, à ýôôåêò âíèìàòåëüíî ìîíèòîðèðîâàòü. Íà÷àëî ñíèæåíèÿ ËÑÑ è ÈÓÐÏÆ ïðîèñõîäèò íà 1–2-é ìèíóòå èñïîëüçîâàíèÿ, â ñëó÷àå åñëè Ëà íå íîñèò îðãàíè÷åñêèé õàðàêòåð. (b) NO íåîáõîäèìî ïðèîáðåòàòü â ñïåöèàëüíûõ ïðîâåðåííûõ åìêîñòÿõ, ðàñòâîðåííûì â àçîòå, è äëÿ îöåíêè êîíöåíòðàöèè NO è äèîêñèäà àçîòà â ãàçå, êîòîðûé ïîäàåòñÿ ïàöèåíòó, íåîáõîäèìî èñïîëüçîâàòü ãàçîàíàëèçàòîð. NO îáû÷íî íå ïîäêëþ÷àåòñÿ â ñåãìåíòå äûõàòåëüíîãî êîíòóðà ìåæäó àïïàðàòîì ÈÂË è ïàöèåíòîì (âî èçáåæàíèå ïåðåäîçèðîâêè), è îí íå äîëæåí êîíòàêòèðîâàòü ñ âîçäóõîì èëè êèñëîðîäîì äî íà÷àëà èñïîëüçîâàíèÿ (÷òîáû ïðåäîòâðàòèòü îáðàçîâàíèå òîêñè÷íîãî äèîêñèäà àçîòà). Ñ öåëüþ àáñîðáöèè äèîêñèäà àçîòà â èíñïèðàòîðíîì ñåãìåíòå êîíòóðà áûëî ïðåäëîæåíî èñïîëüçîâàíèå íàòðîííîé èçâåñòè. (c) NO èñïîëüçîâàëñÿ äëÿ òåðàïèè ðåçèñòåíòíîé Ëà ó íîâîðîæäåííûõ è äðóãèõ âèäîâ ËÃ, âêëþ÷àÿ ðåñïèðàòîðíûé äèñòðåñññèíäðîì âçðîñëûõ (ñ ïåðåìåííûì óñïåõîì). 2. α-Àäðåíîáëîêàòîðû [3] a. Ëàáåòàëîë (íîðìîäèí, òðàíäàò) Ñì. ðàçäåë V, ïîñâÿùåííûé áëîêàòîðàì β-àäðåíåðãè÷åñêèõ ðåöåïòîðîâ. b. Ôåíòîëàìèí (ðåãèòèí) (1) Äåéñòâèå (a) Êîíêóðåíòíûé àíòàãîíèñò α1, α2 è 5-ãèäðîêñèòðèïòàìèíîâûõ (5-ÍÒ, ñåðîòîíèíîâûõ) ðåöåïòîðîâ. Препараты, действующие на сердечно-сосудистую систему 119 (b) Âûçûâàåò â îñíîâíîì àðòåðèàëüíóþ âàçîäèëàòàöèþ ñ íåáîëüøîé âåíîäèëàòàöèåé. Ôåíòîëàìèí ×ÑÑ Óâåëè÷åíèå Ñîêðàòèìîñòü Óâåëè÷åíèå ÀÄ Óìåíüøåíèå ÑÑÑ Óìåíüøåíèå ËÑÑ Óìåíüøåíèå Ïðåäíàãðóçêà Íåçíà÷èòåëüíîå èçìåíåíèå (2) Ïðåêðàùåíèå äåéñòâèÿ çà ñ÷åò ïå÷åíî÷íîãî ìåòàáîëèçìà, íåêîòîðàÿ ÷àñòü ýêñêðåòèðóåòñÿ ïî÷êàìè. Ïðåêðàùåíèå äåéñòâèÿ ïîñëå â/â áîëþñíîãî ââåäåíèÿ íàñòóïàåò ÷åðåç 10–30 ìèí. (3) Ïðåèìóùåñòâà (a) Ïðåïàðàò ïåðâîãî ðÿäà ïðè ñîñòîÿíèÿõ, îáóñëîâëåííûõ ïîâûøåííûì ñîäåðæàíèåì ÍÀ â êðîâè, òàêèõ êàê ôåîõðîìîöèòîìà. (b) Ïðåïÿòñòâóåò íåæåëàòåëüíîé α-ñòèìóëÿöèè. Íàïðèìåð, íåãàòèâíîå äåéñòâèå ÍÀ ïðè åãî ýêñòðàâàçàöèè â êîæó ìîæíî óñòðàíèòü ïóòåì ìåñòíîé èíôèëüòðàöèèè òêàíåé ôåíòîëàìèíîì, 5–10 ìã â 10 ìë èçîòîíè÷åñêîãî ðàñòâîðà íàòðèÿ õëîðèäà. (c) Èíîãäà èñïîëüçóåòñÿ â êîìáèíàöèè ñ ÍÀ ñ öåëüþ èíîòðîïíîé ïîääåðæêè ïîñëå ÈÊ. (4) Íåäîñòàòêè (a) Òàõèêàðäèÿ, âîçíèêàþùàÿ ïîñðåäñòâîì äâóõ ìåõàíèçìîâ: (i) Ðåôëåêòîðíàÿ ðåàêöèÿ ÷åðåç áàðîðåöåïòîðû. (ii) Ïðÿìîé ýôôåêò îò α2-áëîêàäû. Áëîêàäà ïðåñèíàïòè÷åñêèõ ðåöåïòîðîâ íàðóøàåò ôóíêöèîíèðîâàíèå ñèñòåìû îáðàòíîé ñâÿçè, êîíòðîëèðóþùåé âûñâîáîæäåíèå ÍÀ èç ïðåñèíàïòè÷åñêèõ íåðâíûõ îêîí÷àíèé. Ïîñêîëüêó ñòèìóëÿöèÿ α2-ðåöåïòîðîâ óìåíüøàåò âûñâîáîæäåíèå ÍÀ, òî áëîêàäà ýòèõ ðåöåïòîðîâ ñîîòâåòñòâåííî ïðèâîäèò ê óâåëè÷åíèþ åãî âûáðîñà. Ýòî ïðèâîäèò â ðåçóëüòàòå ê óâåëè÷åíèþ ñèìïàòè÷åñêèõ β1-ýôôåêòîâ, òàê êàê ïîñòñèíàïòè÷åñêèå α-ðåöåïòîðû çàáëîêèðîâàíû ôåíòîëàìèíîì. Âîçìîæíî ðàçâèòèå èøåìèè ìèîêàðäà èëè àðèòìèé. Òàêèì îáðàçîì, òàõèêàðäèÿ è ïîëîæèòåëüíûé èíîòðîïíûé ýôôåêò îáóñëîâëåíû β-ñòèìóëÿöèåé è ìîãóò êîíòðîëèðîâàòüñÿ β-áëîêàòîðàìè. (b) Ñòèìóëÿöèÿ ìîòîðèêè ÆÊÒ, óâåëè÷åíèå ñåêðåöèè êèñëîòû â æåëóäêå. 120 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии (c) Ãèïîãëèêåìèÿ. (d) Àäðåíàëèí ìîæåò âûçâàòü àðòåðèàëüíóþ ãèïîòîíèþ ó ïàöèåíòîâ ñ α-áëîêàäîé («îáðàòíîå äåéñòâèå àäðåíàëèíà») çà ñ÷åò ñòèìóëÿöèè β2-ðåöåïòîðîâ. (e) Àðèòìèè. (f) Âûñâîáîæäåíèå ãèñòàìèíà. (5) Êëèíè÷åñêîå ïðèìåíåíèå (a) Äîçèðîâêà ôåíòîëàìèíà (i) â/â áîëþñ: 1–5 ìã (âçðîñëûå), èëè 0,1 ìã/êã (äåòè) (ii) â/â èíôóçèÿ: 1–20 ìêã/êã/ìèí (b) Ïðè ââåäåíèè â ñâÿçè ñ ôåîõðîìîöèòîìîé, òàêæå, êàê ïðàâèëî, ïàðàëëåëüíî ïðîâîäèòñÿ β-áëîêàäà. (c) β-Áëîêàòîðû ñïîñîáíû îñëàáèòü òàõèêàðäèþ. (d) Ôåíòîëàìèí ñïîñîáñòâóåò ðàâíîìåðíîìó îõëàæäåíèþ ðåáåíêà âî âðåìÿ ÈÊ (äîçà 0,1–0,5 ìã/êã) c. Ïðàçîçèí (ìèíèïðåññ) (1) Äåéñòâèå. Ñåëåêòèâíûé α1-àíòàãîíèñò êîíêóðåíòíîãî äåéñòâèÿ, îñíîâíûì åãî ýôôåêòîì ÿâëÿåòñÿ âàçîäèëàòàöèÿ (àðòåðèàëüíàÿ è âåíîçíàÿ) ñ ïîíèæåííûì ÑÑÑ è ïðåäíàãðóçêîé. Ðåôëåêòîðíàÿ òàõèêàðäèÿ íåçíà÷èòåëüíà. (2) Ïðåêðàùåíèå äåéñòâèÿ ïðîèñõîäèò ïóòåì ìåòàáîëèçìà â ïå÷åíè. Ïåðèîä ïîëóâûâåäåíèÿ ñîñòàâëÿåò 4–6 ÷. (3) Ïðåèìóùåñòâà (a) Îòñóòñòâèå òàõèêàðäèè ÿâëÿåòñÿ î÷åâèäíûì ïðåèìóùåñòâîì äàííîãî ïðåïàðàòà ïî ñðàâíåíèþ ñ íåñåëåêòèâíûìè α-áëîêàòîðàìè, âðîäå ôåíòîëàìèíà. (b) Åäèíñòâåííûé âàæíûé ýôôåêò, îêàçûâàåìûé íà ñåðäå÷íîñîñóäèñòóþ ñèñòåìó — âàçîäèëàòàöèÿ. (4) Íåäîñòàòêè. Âîçìîæíî âîçíèêíîâåíèå ïîñòóðàëüíîé ãèïîòîíèè è îáìîðîêà, îñîáåííî ïîñëå ââåäåíèÿ íà÷àëüíîé äîçû. (5) Ïîêàçàíèÿ. Ïåðîðàëüíàÿ òåðàïèÿ õðîíè÷åñêîé ÀÃ. (6) Ïóòè ââåäåíèÿ: ï/î (7) Êëèíè÷åñêîå ïðèìåíåíèå (a) Äîçèðîâêà ïðàçîçèíà: íà÷àëüíàÿ 0,5–1,0 ìã 2 ðàçà â ñóòêè (ìàêñèìóì 40 ìã/ñóò). (b) Ïðàçîçèí òåñíî ñâÿçàí ñ äâóìÿ äðóãèìè α1-áëîêàòîðàìè, ñ êîòîðûìè åãî îáúåäèíÿåò îäèíàêîâûé ìåõàíèçì äåéñòâèÿ. (i) Äîêñàçîçèí (êàðäóðà). Ïåðèîä ïîëóâûåäåíèÿ 9–13 ÷. Äîçà 1–4 ìã/ñóò (ìàêñèìóì 16 ìã/ñóò) (ii) Òåðàçîçèí (ãèòðèí). Ïåðèîä ïîëóâûåäåíèÿ 8–12 ÷. Äîçà 1–5 ìã/ñóò (ìàêñèìóì 20 ìã/ñóò) d. Òîëàçîëèí (ïðèñêîëèí) (1) Äåéñòâèå Препараты, действующие на сердечно-сосудистую систему 121 (a) Òîëàçîëèí, ïðîèçâîäíîå èìèäàçîëèíà, ÿâëÿåòñÿ êîíêóðåíòíûì α-àäðåíåðãè÷åñêèì àíòàãîíèñòîì è îòíîñèòñÿ ê òîìó æå êëàññó ïðåïàðàòîâ, ÷òî è ôåíòîëàìèí. (b) Êðîìå àíòàãîíèçìà ê α1- è α2-ðåöåïòîðàì, òîëàçîëèí ñòèìóëèðóåò ìóñêàðèíîâûå õîëèíåðãè÷åñêèå ðåöåïòîðû (óñèëèâàÿ ìîòîðèêó ÆÊÒ è ñëþíîîòäåëåíèå), âûçûâàåò âûáðîñ ãèñòàìèíà òó÷íûìè êëåòêàìè è äàåò ñèìïàòîìèìåòè÷åñêèé ýôôåêò. Òîëàçîëèí ×ÑÑ Óâåëè÷åíèå, ÷àñòî çíà÷èòåëüíîå Ñ Óâåëè÷åíèå ÀÄ Óìåíüøåíèå ÑÑÑ Óìåíüøåíèå ËÑÑ Óìåíüøåíèå Îòíîøåíèå ËÑÑ/ÑÑÑ Âàðüèðóåò (2) Ïðåêðàùåíèå äåéñòâèÿ ïóòåì ìåòàáîëèçìà â ïå÷åíè è ýêñêðåöèè ïî÷êàìè, ïåðèîä ïîëóâûâåäåíèÿ ó íîâîðîæäåííûõ 3–10 ÷. (3) Íåäîñòàòêè (a) Ñóùåñòâóåò îãðàíè÷åííîå êîëè÷åñòâî äîêàçàòåëüñòâ òîãî, ÷òî òîëàçîëèí ÿâëÿåòñÿ ñåëåêòèâíûì ëåãî÷íûì âàçîäèëàòàòîðîì. Êàê ïðàâèëî, ïðè åãî ïðèìåíåíèè òàêæå âîçíèêàþò çíà÷èòåëüíàÿ ñèñòåìíàÿ âàçîäèëàòàöèÿ è ãèïîòîíèÿ. Åñëè ËÑÑ ôèêñèðîâàíî, à ÑÑÑ ñíèæàåòñÿ, òî îòíîøåíèå ËÑÑ/ÑÑÑ ìîæåò óâåëè÷èòüñÿ. (b) Ñèìïàòîìèìåòè÷åñêèé ýôôåêò (âîçìîæíî èç-çà óâåëè÷åíèÿ êîëè÷åñòâà âûñâîáîæäàåìîãî íåéðîíàìè ÍÀ), à òàêæå ðåôëåêòîðíàÿ ñèìïàòè÷åñêàÿ àêòèâàöèÿ ïðèâîäÿò ê âûðàæåííîé òàõèêàðäèè è àðèòìèÿì. Ó íåêîòîðûõ ïàöèåíòîâ âîçìîæíà ë¸ãî÷íàÿ âàçîêîíñòðèêöèÿ. (c) Âîçìîæíû îáðàçîâàíèå ïåïòè÷åñêèõ ÿçâ, ïîÿâëåíèå áîëè â æèâîòå è òîøíîòû. (d) Àðòåðèàëüíàÿ ãèïîòîíèÿ (e) Òðîìáîöèòîïåíèÿ (4) Êëèíè÷åñêîå ïðèìåíåíèå (a) Òîëàçîëèí ïðèìåíÿåòñÿ ãëàâíûì îáðàçîì â êà÷åñòâå ëåãî÷íîãî âàçîäèëàòàòîðà ó íîâîðîæäåííûõ ñ ðåçèñòåíòíîé ËÃ. (b) Äîçà òîëàçîëèíà: áîëþñ 0,5–2,0 ìã/êã; èíôóçèÿ 0,5–10 ìã/ êã/÷. 3. Èíãèáèòîðû ÀÏÔ a. Áåíàçåïðèë (ëîòåíçèí) (1) Èíãèáèòîð ÀÏÔ äëÿ ïðèåìà âíóòðü, èñïîëüçóåòñÿ â îñíîâíîì äëÿ 122 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии ëå÷åíèÿ ÀÃ; ñèëüíî ïîõîæ íà êàïòîïðèë (ñì. ñëåäóþùèé ðàçäåë b: Êàïòîïðèë).  ïå÷åíè ïðåïàðàò ïîäâåðãàåòñÿ êîíâåðñèè ñ îáðàçîâàíèåì àêòèâíîãî ìåòàáîëèòà. (2) Äîçà áåíàçåïðèëà: 10–20 ìã ï/î 2 ðàçà â ñóòêè. b. Êàïòîïðèë (Êàïîòåí) (1) Äåéñòâèå (a) Êàê è âñå èíãèáèòîðû ÀÏÔ, êàïòîïðèë áëîêèðóåò ïðåâðàùåíèå àíãèîòåíçèíà I (íåàêòèâíîãî) â àíãèîòåíçèí II â òêàíè ëåãêîãî. Ñíèæåíèå óðîâíÿ àíãèîòåíçèíà II â ïëàçìå âûçûâàåò âàçîäèëàòàöèþ, êàê ïðàâèëî, áåç ðåôëåêòîðíîãî óâåëè÷åíèÿ ×ÑÑ èëè ÑÂ. (b) Ìíîãèå òêàíè îðãàíèçìà (âêëþ÷àÿ ñåðäöå, êðîâåíîñíûå ñîñóäû, ïî÷êè) ñîäåðæàò ÀÏÔ, è ïîäàâëåíèå ìåñòíîãî îáðàçîâàíèÿ àíãèîòåçèíà II ìîæåò èãðàòü âàæíóþ ðîëü â ìåõàíèçìå äåéñòâèÿ èíãèáèòîðîâ ÀÏÔ. (c) Ïðè óãíåòåíèè ÀÏÔ ïðîèñõîäèò óâåëè÷åíèå êîíöåíòðàöèè êèíèíîâ (íàïðèìåð, áðàäèêèíèíà) â ïëàçìå è òêàíÿõ, ÷òî ìîæåò ïðèâîäèòü ê íåêîòîðûì ïîáî÷íûì ýôôåêòàì. (d) Êàïòîïðèë, ýíàëàïðèëàò è ëèçèíîïðèë èíãèáèðóþò ÀÏÔ ñàìîñòîÿòåëüíî (ïðÿìîå äåéñòâèå), òîãäà êàê áåíàçåïðèë, ýíàëàïðèë, ôîçèíîïðèë, êâèíàïðèë è ðàìèïðèë ñàìè ïî ñåáå íåàêòèâíû, è ñíà÷àëà ïîäâåðãàþòñÿ êîíâåðñèè â ïå÷åíè ñ îáðàçîâàíèåì àêòèâíûõ ìåòàáîëèòîâ. (2) Ïðåêðàùåíèå äåéñòâèÿ ïðîèñõîäèò, ãëàâíûì îáðàçîì, ïóòåì ïî÷å÷íîé ýêñêðåöèè ñ ïåðèîäîì ïîëóâûâåäåíèÿ 1,5–2,0 ÷. Ïðè ïî÷å÷íîé äèñôóíêöèè äîçû âñåõ èíãèáèòîðîâ ÀÏÔ (çà èñêëþ÷åíèåì ôîçèíîïðèëà) äîëæíû áûòü ñíèæåíû. (3) Ïðåèìóùåñòâà (îáùèå äëÿ âñåõ èíãèáèòîðîâ ÀÏÔ) (a) Ïåðîðàëüíûå âàçîäèëàòàòîðû ñ âûñîêîé ýôôåêòèâíîñòüþ ïðè õðîíè÷åñêîé ÀÃ. (b) Íå âûçûâàþò òàõèôèëàêñèè èëè ðåôëåêòîðíûõ èçìåíåíèé ãåìîäèíàìèêè. (c) Óëó÷øàþò òå÷åíèå è âûæèâàåìîñòü ïðè ÇÑÍ, Àà è ïîñëå ÈÌ. (d) Ìîãóò çàìåäëèòü ïðîãðåññèðîâàíèå íåôðîïàòèè (íàïðèìåð, ïðè ÑÄ). (e) Îêàçûâàþò áëàãîïðèÿòíûé ýôôåêò íà ðåìîäåëèðîâàíèå ËÆ ïîñëå ÈÌ. (4) Íåäîñòàòêè (îáùèå äëÿ âñåõ èíãèáèòîðîâ ÀÏÔ) (a) Îáðàòèìîå ñíèæåíèå ôóíêöèè ïî÷åê èç-çà ñíèæåíèÿ ïî÷å÷íîãî ïåðôóçèîííîãî äàâëåíèÿ. Ó ïàöèåíòîâ ñî ñòåíîçîì îáåèõ ïî÷å÷íûõ àðòåðèé (èëè ñ åäèíñòâåííîé ôóíêöèîíèðóþùåé ïî÷êîé) ïîâûøåí ðèñê ðàçâèòèÿ ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. (b) Âîçìîæíî âîçíèêíîâåíèå ãèïåðêàëèåìèè èç-çà ñíèæåíèÿ ñåêðåöèè àëüäîñòåðîíà. Препараты, действующие на сердечно-сосудистую систему 123 (c) Àëëåðãè÷åñêèå ÿâëåíèÿ (òàêèå, êàê îòåê Êâèíêå è ãåìàòîëîãè÷åñêèå íàðóøåíèÿ) ïðîèñõîäÿò ðåäêî. Êàïòîïðèë ìîæåò ñïðîâîöèðîâàòü òÿæåëûå äåðìàòîëîãè÷åñêèå ðåàêöèè. (d) ×àñòî âîçíèêàåò õðîíè÷åñêèé íåïðîäóêòèâíûé êàøåëü. (e) Ñíèæåííîå êîðîíàðíîå ïåðôóçèîííîå äàâëåíèå ìîæåò óñèëèòü ñòåíîêàðäèþ, âûçâàííóþ íàãðóçêîé. (f)  ñëó÷àå ïðèåìà èÀÏÔ âî II è III òðèìåñòðå áåðåìåííîñòè âîçìîæíû òÿæåëûå ïîðîêè ðàçâèòèÿ ïëîäà è îëèãîãèäðîàìíèîí (5) Ïîêàçàíèÿ (a) Õðîíè÷åñêàÿ Àà (b) Õðîíè÷åñêàÿ ÑÍ èëè ïåðåíåñåííûé ÈÌ. (ñ) Ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü (6) Ïóòè ââåäåíèÿ: ï/î (7) Êëèíè÷åñêîå ïðèìåíåíèå (a) Äîçà êàïòîïðèëà (i) Âçðîñëûå: 6,25–100 ìã ï/î 2 èëè 3 ðàçà â ñóòêè. Íèçêèå äîçû ïðèìåíÿþò ïðè ÑÍ. (ii) Ãðóäíûå äåòè: 50–500 ìêã/êã/ñóò, ðàçäåëåííûå íà 3 ïðèåìà. (iii) Äåòè ñòàðøå 6 ìåñ: 0,5–2,0 ìã/êã/ñóò, òàêæå â 3 ïðèåìà. (b) Ñ öåëüþ óâåëè÷åíèÿ àíòèãèïåðòåíçèâíîé ýôôåêòèâíîñòè ÷àñòî äîáàâëÿþò äèóðåòèê. Ïðè èñïîëüçîâàíèè êàëèéñáåðåãàþùåãî äèóðåòèêà èëè ïðåïàðàòîâ êàëèÿ âîçìîæíî âîçíèêíîâåíèå ãèïåðêàëèåìèè. (c) Âçàèìîäåéñòâèÿ. Èíãèáèòîðû ÀÏÔ âçàèìîäåéñòâóþò ñ äèãîêñèíîì (ñíèæàþò åãî êëèðåíñ) è ñ ëèòèåì (ëèòèåâàÿ èíòîêñèêàöèÿ). Ïðè èñïîëüçîâàíèè îáùèõ àíåñòåòèêîâ ÀÄ ìîæåò ñíèæàòüñÿ â áîëüøåé ñòåïåíè. Êàïòîïðèë âçàèìîäåéñòâóåò ñ àëëîïóðèíîëîì (ðåàêöèè ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòè), öèìåòèäèíîì (èçìåíåíèÿ â ÖÍÑ) è èíñóëèíîì èëè ïåðîðàëüíûìè ãèïîãëèêåìè÷åñêèìè ñðåäñòâàìè (ãèïîãëèêåìèÿ). c. Ýíàëàïðèë (âàçîòåê) (1) Äåéñòâèå. Ïåðîðàëüíûé èíãèáèòîð ÀÏÔ, èñïîëüçóåìûé, ïðåæäå âñåãî ïðè Àà è ÇÑÍ, ïîäîáåí êàïòîïðèëó (ñì. ðàçäåë b). Ñíà÷àëà ïðåâðàùàåòñÿ â ïå÷åíè â àêòèâíûé ìåòàáîëèò. (2) Êëèíè÷åñêîå ïðèìåíåíèå: äîçà ýíàëàïðèëà: 2,5–40 ìã/ñóò ï/î â îäèí èëè äâà ïðèåìà. d. Ýíàëàïðèëàò (âàçîòåê äëÿ â/â ââåäåíèÿ) (1) Äåéñòâèå. ßâëÿåòñÿ â/â èíãèáèòîðîì ÀÏÔ, àêòèâíûì ìåòàáîëèòîì ýíàëàïðèëà. Ïðåæäå âñåãî, ïðèìåíÿåòñÿ ïðè ëå÷åíèè òÿæåëîé èëè îñòðîé ÀÃ, î÷åíü ïîõîæ íà êàïòîïðèë (ñì. ðàçäåë b). (2) Ïðåêðàùåíèå äåéñòâèÿ ïóòåì ïî÷å÷íîé ýëèìèíàöèè ñ ïåðèîäîì ïîëóâûâåäåíèÿ 11 ÷. 124 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии (3) Ïðåèìóùåñòâà (a) Îáëàäàåò áîëüøåé, ÷åì íèòðàòû, ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ äåéñòâèÿ è ïîýòîìó íå âûçûâàåò íåîáõîäèìîñòè â äëèòåëüíîé èíôóçèè. Äëèòåëüíîñòè ýôôåêòà ìîæåò õâàòèòü è íà ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä. (b)  îòëè÷èå îò ãèäðàëàçèíà, íå âûçûâàåò óâåëè÷åíèÿ ×ÑÑ, Ñ è MVo2. (4) Íåäîñòàòêè (a) Áîëåå îòñðî÷åííîå (15 ìèí) íà÷àëî äåéñòâèÿ ïî ñðàâíåíèþ ñ íèòðîïðóññèäîì â/â. Ìàêñèìàëüíûé ýôôåêò ðàçâèâàåòñÿ â òå÷åíèå 1–4 ÷ ïîñëå ââåäåíèÿ íà÷àëüíîé äîçû. (b) Áåðåìåííîñòü. Ìîæåò âûçûâàòü îëèãîãèäðîàìíèîí è ïîðîêè ðàçâèòèÿ ïëîäà. Ïðèìåíåíèå âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè äîëæíî áûòü îãðàíè÷åíî ñîñòîÿíèÿìè, óãðîæàþùèìè æèçíè ìàòåðè. (5) Â/â äîçà ýíàëàïðèëàòà (a) Âçðîñëûå: 1,25 ìã â/â ìåäëåííî êàæäûå 6 ÷ (ìàêñèìóì 5 ìã â/â êàæäûå 6 ÷). Ïðè ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè (êëèðåíñ êðåàòèíèíà ìåíåå 30 ìë/ìèí) íà÷àëüíàÿ äîçà ñîñòàâëÿåò 0,625 ìã è ìîæåò áûòü ïîâòîðíî ââåäåíà ÷åðåç 1 ÷, çàòåì 1,25 ìã êàæäûå 6 ÷. (b) Äåòè: äîçà 250 ìêã/êã â/â êàæäûå 6 ÷ áûëà ïðèçíàíà ýôôåêòèâíîé ó íîâîðîæäåííûõ ñ ðåíîâàñêóëÿðíîé ÀÃ. e. Ôîçèíîïðèë (Ìîíîïðèë) (1) Ïåðîðàëüíûé èíãèáèòîð ÀÏÔ, èñïîëüçóåìûé â ïåðâóþ î÷åðåäü ïðè ÀÃ, î÷åíü ïîõîæ íà êàïòîïðèë (ñì. ðàçäåë b). Ñíà÷àëà ïðåâðàùàåòñÿ â àêòèâíûé ìåòàáîëèò â ïå÷åíè è ÆÊÒ. (2)  îòëè÷èå îò äðóãèõ èíãèáèòîðîâ ÀÏÔ, â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè ýêñêðåòèðóåòñÿ ñ æåë÷üþ, ïîýòîìó ïðè ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè èçìåíåíèå äîç íå òðåáóåòñÿ. (3) Äîçà ôîçèíîïðèëà: 10–80 ìã ï/î îäèí ðàç â ñóòêè. f. Ëèçèíîïðèë (ïðèíèâèë, çåñòðèë) (1) Ïåðîðàëüíûé èíãèáèòîð ÀÏÔ, èñïîëüçóåìûé â ïåðâóþ î÷åðåäü ïðè ÀÃ, î÷åíü ïîõîæ íà êàïòîïðèë (ñì. ðàçäåë b). Ïðåâðàùàåòñÿ â àêòèâíûé ìåòàáîëèò â ïå÷åíè. (2) Äîçà: 20–80 ìã ï/î îäèí ðàç â ñóòêè. g. Êâèíàïðèë (àêêóïðèë) (1) Ïåðîðàëüíûé èíãèáèòîð ÀÏÔ, èñïîëüçóåìûé â ïåðâóþ î÷åðåäü ïðè ÀÃ, î÷åíü ïîõîæ íà êàïòîïðèë (ñì. ðàçäåë b). Ñíà÷àëà ïðåâðàùàåòñÿ â àêòèâíûé ìåòàáîëèò â ïå÷åíè (2) Äîçà: 10–80 ìã/ñóò ï/î â îäèí èëè äâà ïðèåìà. h. Ðàìèïðèë (àëüòàê) (1) Ïåðîðàëüíûé èíãèáèòîð ÀÏÔ, èñïîëüçóåìûé â ïåðâóþ î÷åðåäü ïðè Препараты, действующие на сердечно-сосудистую систему 125 ÀÃ, î÷åíü ïîõîæ íà êàïòîïðèë (ñì. ðàçäåë b). Ñíà÷àëà ïðåâðàùàåòñÿ â àêòèâíûé ìåòàáîëèò â ïå÷åíè (2) Äîçà: 1,25–10,0 ìã ï/î îäèí ðàç â ñóòêè. 4. Öåíòðàëüíûå α2-àãîíèñòû a. Êëîíèäèí (êàòàïðåñ) (1) Äåéñòâèå (a) ÖÍÑ. Êëîíèäèí ñíèæàåò ñèìïàòè÷åñêèé òîíóñ çà ñ÷åò àêòèâàöèè öåíòðàëüíûõ α2-ðåöåïòîðîâ è ñíèæåíèÿ âûñâîáîæäåíèÿ ÍÀ ïåðèôåðè÷åñêèìè íåðâíûìè îêîí÷àíèÿìè. (b) Êëîíèäèí ÿâëÿåòñÿ ÷àñòè÷íûì àãîíèñòîì (âûçûâàåò ñóáìàêñèìàëüíóþ àêòèâàöèþ ðåöåïòîðîâ, íî ïðåïÿòñòâóåò ýôôåêòàì äðóãèõ α2-àãîíèñòîâ). (c) Îêàçûâàåò íåêîòîðîå ïðÿìîå âàçîêîíñòðèêòîðíîå äåéñòâèå ÷åðåç α2-ðåöåïòîðû ãëàäêèõ ìûøö ñîñóäîâ, íî ýòîò ýôôåêò íåçíà÷èòåëåí ïî ñðàâíåíèþ ñ âàçîäèëàòàöèåé, îáóñëîâëåííîé öåíòðàëüíûì äåéñòâèåì. (2) Ïðåêðàùåíèå äåéñòâèÿ (a) Áîëüøàÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü äåéñòâèÿ (ïåðèîä ïîëóâûâåäåíèÿ îêîëî 12 ÷) (b) Ìàêñèìàëüíûé ýôôåêò ÷åðåç 1,5–2,0 ÷ ïîñëå ïðèåìà âíóòðü. (3) Ïðåèìóùåñòâà (a) α2-Àãîíèñòû ïîòåíöèðóþò äåéñòâèå îáùèõ àíåñòåòèêîâ è íàðêîòèêîâ ÷åðåç öåíòðàëüíûé ìåõàíèçì. Ýòîò ýôôåêò ïîçâîëÿåò çíà÷èòåëüíî ñíèçèòü äîçû àíåñòåòèêîâ è íàðêîòè÷åñêèõ ñðåäñòâ âî âðåìÿ ïðîâåäåíèÿ àíåñòåçèè ïðè îïåðàöèÿõ ðåâàñêóëÿðèçàöèè ìèîêàðäà. (b) Íåò ðåôëåêòîðíîãî óâåëè÷åíèÿ ×ÑÑ èëè ñîêðàòèìîñòè. (c) Êëîíèäèí óìåíüøàåò ñèìïàòè÷åñêèé òîíóñ êîðîíàðíûõ àðòåðèé. (d) Îñëàáëÿåò ãåìîäèíàìè÷åñêóþ ðåàêöèþ íà ñòðåññ (e) Óâåëè÷èâàåò ïðîäîëæèòåëüíîñòü ðåãèîíàëüíîé àíåñòåçèè (4) Íåäîñòàòêè (a) Âûñîêàÿ ãèïåðòåíçèÿ ïîñëå ðåçêîé îòìåíû (ñèíäðîì «îòäà÷è»). (b) Êëîíèäèí ìîæåò ïîòåíöèðîâàòü ýôôåêòû, îêàçûâàåìûå íàðêîòè÷åñêèìè àíàëüãåòèêàìè íà ÖÍÑ. (c) Ñòåïåíü ñåäàöèè çàâèñèò îò äîçû. (5) Êëèíè÷åñêîå ïðèìåíåíèå (a) Äîçà êëîíèäèíà (i) Âçðîñëûå: 0,2–0,8 ìã/ñóò ï/î (ìàêñèìóì 2,4 ìã/ñóò). Ïðè èñïîëüçîâàíèè â êà÷åñòâå êîìïîíåíòà ïðåìåäèêàöèè îáû÷íàÿ äîçà ñîñòàâëÿåò 5 ìêã/êã ï/î. (ii) Äåòè: 3–5 ìêã/êã êàæäûå 6–8 ÷. 126 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии (b) Ïîñëå ðåçêîé îòìåíû ÷àñòî âîçíèêàåò ñèíäðîì «îòäà÷è» ñ ðåçêîé ÀÃ. Ïðèåì êëîíèäèíà äîëæåí ïðîäîëæàòüñÿ íåïîñðåäñòâåííî äî îïåðàöèè è äîëæåí áûòü ïðîäîëæåí âñêîðå ïîñëå íåå (êîæíûé ïëàñòûðü, ÷åðåç æåëóäî÷íûé çîíä èëè ï/î) ëèáî äîëæåí áûòü íàçíà÷åí äðóãîé àíòèãèïåðòåíçèâíûé ïðåïàðàò. Àëüòåðíàòèâíûé ïîäõîä ñîñòîèò â çàìåíå êëîíèäèíà äðóãèì ïðåïàðàòîì çà 1–2 íåä äî îïåðàöèè. (c) Âîçìîæíî âîçíèêíîâåíèå èíòðàîïåðàöèîííîé ãèïîòåíçèè. (d) Ïðè èñïîëüçîâàíèè òðàíñäåðìàëüíûõ ôîðì (ïëàñòûðåé ñ êëîíèäèíîì) äëÿ äîñòèæåíèÿ òåðàïåâòè÷åñêèõ êîíöåíòðàöèé â ïëàçìå òðåáóåòñÿ 2–3 ñóò. (e) Ãóàíàáåíç è ãóàíôàöèí ÿâëÿþòñÿ ïîõîæèìè ñðåäñòâàìè ñî ñõîæèìè ýôôåêòàìè è íåäîñòàòêàìè. (f) Èñïîëüçîâàíèå êëîíèäèíà ìîæåò ïîâûøàòü ãåìîäèíàìè÷åñêóþ ñòàáèëüíîñòü ïðè îïåðàöèÿõ êîðîíàðíîãî øóíòèðîâàíèÿ. (g) Êëîíèäèí îñëàáëÿåò ñèìïàòè÷åñêèå ðåàêöèè âî âðåìÿ àáñòèíåíòíîãî ñèíäðîìà ó íàðêîçàâèñèìûõ ëèö. (h) Ìîæåò ñíèæàòü ïîñëåîïåðàöèîííóþ äðîæü. (i) ×àñòî äîáàâëÿåòñÿ ê ðàñòâîðàì ìåñòíûõ àíåñòåòèêîâ äëÿ óâåëè÷åíèÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòè ðåãèîíàëüíîé áëîêàäû. b. Ãóàíàáåíç (âèòåíçèí) (1) Ïåðîðàëüíûé α2-àãîíèñò ïîäîáåí êëîíèäèíó (ñì. ðàçäåë à). (2) Äîçà ãóàíàáåíçà: 4 ìã ï/î 2 ðàçà â ñóòêè (ìàêñèìóì 32 ìã ï/î 2 ðàçà â ñóòêè). c. Ãóàíôàöèí (òåíåêñ) (1) Ýòîò ïåðîðàëüíûé α2-àãîíèñò ïîäîáåí êëîíèäèíó (ñì. ðàçäåë à). (2) Äåéñòâèå. Ãóàíôàöèí äàåò áîëåå äëèòåëüíûé, ÷åì êëîíèäèí, ýôôåêò èç-çà ïî÷å÷íîé ýëèìèíàöèè (ïåðèîä ïîëóâûâåäåíèÿ 15–20 ÷). (3) Äîçà ãóàíôàöèíà: 1 ìã ï/î îäèí ðàç â ñóòêè (ìàêñèìóì 3 ìã). d. Ïðî÷èå âàçîäèëàòàòîðû (1) Ôåíîëäîïàì (êîðëîïàì) (a) Äåéñòâèå (i) Ôåíîëäîïàì — àãîíèñò ðåöåïòîðîâ DA-1 êîðîòêîãî äåéñòâèÿ, âûçûâàåò ìîùíóþ ïåðèôåðè÷åñêóþ âàçîäèëàòàöèþ. Ìåõàíèçì äåéñòâèÿ, ïî-âèäèìîìó, îïîñðåäîâàí öÀÌÔ. (ii) Ïðåïàðàò â òåðàïåâòè÷åñêèõ äîçàõ íå äåéñòâóåò íà α-, è β-àäðåíåðãè÷åñêèå ðåöåïòîðû è ïîýòîìó íå îêàçûâàåò ïðÿìûå âëèÿíèå íà ×ÑÑ èëè ñîêðàòèìîñòü. (iii) Ôåíîëäîïàì ñòèìóëèðóåò äèóðåç è íàòðèéóðåç. (b) Ïðåèìóùåñòâà (i) Ïî ñðàâíåíèþ ñ äðóãèìè â/â âàçîäèëàòàòîðàìè êîðîòêîãî äåéñòâèÿ, ôåíîëäîïàì ïðàêòè÷åñêè íå äàåò ñèñòåìíûõ òîêñè÷åñêèõ ýôôåêòîâ. Препараты, действующие на сердечно-сосудистую систему 127 (ii) Ñðåäè âàçîäèëàòàòîðîâ ôåíîëäîïàì — åäèíñòâåííûé ïðåïàðàò, êîòîðûé ñòèìóëèðóåò äèóðåç è íàòðèéóðåç; òàêèì îáðàçîì, îí äîëæåí äàâàòü ýôôåêò «çàùèòû ïî÷åê», ñðàâíèìûé ñ «ïî÷å÷íîé äîçîé» (1–2 ìêã/êã/ìèí) äîïàìèíà. (iii) Ôåíîëäîïàì, â îòëè÷èå îò äîïàìèíà, ñíèæàåò îáùèé è ðåãèîíàëüíûé ìîçãîâîé êðîâîòîê. (c) Íåäîñòàòêè (i) Êàê è äðóãèå äîïàìèíåðãè÷åñêèå àãîíèñòû, ôåíîëäîïàì, êàê ïðàâèëî, âûçûâàåò òîøíîòó ó áîäðñòâóþùèõ áîëüíûõ. (d) Êëèíè÷åñêîå ïðèìåíåíèå (i) Ôåíîëäîïàì ÿâëÿåòñÿ ïîäõîäÿùèì ñðåäñòâîì, êîãäà íåîáõîäèìî èñïîëüçîâàòü êîìáèíàöèþ âàçîäèëàòàòîðà è äîïàìèíà â «ïî÷å÷íîé äîçå». Íàïðèìåð, ó ìíîãèõ ïàöèåíòîâ ñ àîðòàëüíûì ñòåíîçîì ïîñëå ïðîòåçèðîâàíèÿ àîðòàëüíîãî êëàïàíà â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå âîçíèêàåò ÀÃ. Ó ýòèõ áîëüíûõ òàêæå ìîæåò áûòü ïîëåçåí äèóðåòè÷åñêèé ýôôåêò ôåíîëäîïàìà è ñ åãî ïîìîùüþ ìîæíî âûâåñòè íåñêîëüêî ëèøíèõ ëèòðîâ âíåêëåòî÷íîé æèäêîñòè, êîòîðûå ýòè áîëüíûå ïîëó÷èëè âî âðåìÿ îïåðàöèè è â ïåðâûå ÷àñû ïîñëå íåå. (ii) Ïðèìåíåíèå ôåíîëäîïàìà íå ñîïðîâîæäàåòñÿ ðèñêîì îáðàçîâàíèÿ öèàíèäà èëè âîçíèêíîâåíèÿ ìåòãåìîãëîáèíåìèè è òåîðåòè÷åñêè ìîæåò èìåòü ïðåèìóùåñòâî ïåðåä íèòðîãëèöåðèíîì è íèòðîïðóññèäîì ïðè îñòðîé ÀÃ. (iii) Äëÿ ýêñòðåííîé è íåîòëîæíîé òåðàïèè Àà ó âçðîñëûõ ìû íà÷èíàåì èíôóçèþ ôåíîëäîïàìà ñî ñêîðîñòüþ 0,05 ìêã/ êã/ìèí è óäâàèâàåì äîçó êàæäûå 5–10 ìèí â ñëó÷àå, åñëè îíà îêàçûâàåòñÿ íåýôôåêòèâíîé. Ìîãóò ïîòðåáîâàòüñÿ äîçû áîëåå 1,0 ìêã/êã/ìèí. (iv) Îãðàíè÷åííûå äàííûå, êàñàþùèåñÿ ïðèìåíåíèÿ ôåíîëäîïàìà ó äåòåé, ñâèäåòåëüñòâóþò î òîì, ÷òî ó íèõ ìîãóò èñïîëüçîâàòüñÿ, ïî ìåíüøåé ìåðå, òàêèå æå äîçû, ÷òî è ó âçðîñëûõ, åñëè ðàññ÷èòûâàòü â ìêã/êã ìàññû òåëà. (v) Ìû îïðåäåëèëè, ÷òî äëÿ ïðîÿâëåíèÿ äèóðåòè÷åñêîãî è íàòðèóðåòè÷åñêîãî ýôôåêòà ó âçðîñëûõ ïàöèåíòîâ, ýôôåêòèâíûìè ÿâëÿþòñÿ äîçû îêîëî 0,05 ìêã/êã/ìèí. (2) Àëüïðîñòàäèë (ïðîñòàãëàíäèí Å1, ÏÃÅ1, ïðîñòèí VR) (a) Äåéñòâèå. ßâëÿåòñÿ ïðÿìûì âàçîäèëàòàòîðîì, äåéñòâóþùèì ÷åðåç ñïåöèôè÷åñêèå ïðîñòàãëàíäèíîâûå ðåöåïòîðû íà ÃÌÊ ñòåíêè ñîñóäîâ. (b) Ïðåêðàùåíèå äåéñòâèÿ çà ñ÷åò áûñòðîãî ìåòàáîëèçìà ñ îáðàçîâàíèåì íåàêòèâíûõ âåùåñòâ, ñ ïîìîùüþ ôåðìåíòîâ, ñîäåðæàùèõñÿ âî ìíîãèõ òêàíÿõ îðãàíèçìà, îñîáåííî â ëåãêèõ. 128 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии (c) Ïðåèìóùåñòâà (i) Àëüïðîñòàäèë ñåëåêòèâíî ðàñøèðÿåò àðòåðèàëüíûé (áîòàëëîâ) ïðîòîê (ductus arteriosus) ó íîâîðîæäåííûõ è ãðóäíûõ äåòåé. Ìîæåò ïîääåðæèâàòü åãî â îòêðûòîì ñîñòîÿíèè â òå÷åíèå ïðèáëèçèòåëüíî 60 äíåé ïîñëå ðîæäåíèÿ, à òàêæå ìîæåò îòêðûâàòü çàêðûòûé áîòàëëîâ ïðîòîê âïëîòü äî 10–14-ãî äíÿ æèçíè. (ii) Ìåòàáîëèçì â ýíäîòåëèè ëåãêèõ óìåíüøàåò ñèñòåìíîå âàçîäèëàòèðóþùåå äåéñòâèå, ïî ñðàâíåíèþ ñ ìîùíûì âàçîäèëàòèðóþùèì ýôôåêòîì íà ëåãî÷íûå ñîñóäû. (d) Íåäîñòàòêè (i) Ñèñòåìíàÿ âàçîäèëàòàöèÿ, êîòîðàÿ ìîæåò âûçâàòü àðòåðèàëüíóþ ãèïîòîíèþ. (ii) Ìîæåò âûçâàòü àïíîý ó íîâîðîæäåííûõ (10–12%), îñîáåííî åñëè ìàññà òåëà ïðè ðîæäåíèè íå ïðåâûøàåò 2 êã. Òàêæå âîçìîæíà ëèõîðàäêà èëè ñóäîðîãè. (iii) Î÷åíü âûñîêàÿ ñòîèìîñòü (ñèíòåòè÷åñêèé ïðåïàðàò). (iv) Óãíåòàåò ôóíêöèþ òðîìáîöèòîâ (îáðàòèìî). (e) Ñïîñîáû ââåäåíèÿ. Èíôóçèÿ â/â èëè ÷åðåç êàòåòåð â ïóïî÷íîé àðòåðèè. (f) Ïîêàçàíèÿ ê ïðèìåíåíèþ (i) Âðîæäåííûå ïîðîêè ñåðäöà «ñèíåãî òèïà» ñî ñíèæåííûì ëåãî÷íûì êðîâîòîêîì. (ii) Òÿæåëàÿ Ëà ñ ïðàâîæåëóäî÷êîâîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ. (g) Êëèíè÷åñêîå ïðèìåíåíèå (i) Äîçà àëüïðîñòàäèëà: îáû÷íàÿ ñòàðòîâàÿ äîçà ïðè â/â èíôóçèè 0,05 ìêã/êã/ìèí. Äîçó ñëåäóåò ïîäáèðàòü äî ïîëó÷åíèÿ ìèíèìàëüíîé ýôôåêòèâíîé. Ìîãóò ïîòðåáîâàòüñÿ äîçû âïëîòü äî 0,4 ìêã/êã/ìèí. (ii) Ïðè òåðàïèè òÿæåëîé Ëà ñ ïðàâîæåëóäî÷êîâîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ àëüïðîñòàäèë (â/â) èñïîëüçóåòñÿ â êîìáèíàöèè ñ ÍÀ. (3) Ýïîïðîñòåíîë (ÏÃI2) ïðèìåíÿåòñÿ äëÿ äëèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ ïåðâè÷íîé ËÃ, à òàêæå ËÃ, ñâÿçàííîé ñî ñêëåðîäåðìèåé. Ìåòîäû íåîòëîæíîé òåðàïèè Ëà è ÏÆ íåäîñòàòî÷íîñòè ñóììèðîâàíû â òàáë. 2.2. VII. Àíòàãîíèñòû êàëüöèÿ [3] A. Îáùèå çàìå÷àíèÿ 1. Òêàíè, èñïîëüçóþùèå êàëüöèé. Êàëüöèé íåîáõîäèì äëÿ ñîêðàùåíèÿ ìèîêàðäà è ðàñïðîñòðàíåíèÿ èìïóëüñà ïî ïðîâîäÿùåé ñèñòåìå ñåðäöà, äëÿ ñîêðàùåíèÿ ÃÌÊ, íåéðîìûøå÷íîé ïåðåäà÷è èìïóëüñà è ñåêðåöèè ãîðìîíîâ. Препараты, действующие на сердечно-сосудистую систему 129 2. Ñïîñîáû ïðîíèêíîâåíèÿ êàëüöèÿ â êëåòêó. Èîíû êàëüöèÿ (Ñà2+) âçàèìîäåéñòâóþò ñ âíóòðèêëåòî÷íûì àïïàðàòîì äâóìÿ ïóòÿìè: ïîñòóïàÿ â êëåòêó èç âíåêëåòî÷íîé ñðåäû ëèáî âûñâîáîæäàÿñü èç âíóòðèêëåòî÷íîãî äåïî. Ýòè äâà ìåõàíèçìà ñâÿçàíû ìåæäó ñîáîé, ïîñêîëüêó Ñà2+, ïðîíèêàþùèé ÷åðåç ñàðêîëåììó, äåéñòâóåò êàê ïóñêîâîé ôàêòîð, âûçûâàÿ âûñâîáîæäåíèå êàëüöèÿ èç ñàðêîïëàçìàòè÷åñêîé ñåòè â öèòîïëàçìó.  ðåçóëüòàòå ýòèõ ïðîöåññîâ êîíöåíòðàöèÿ âíóòðèêëåòî÷íîãî ñâîáîäíîãî Ñà2+ âîçðàñòàåò â ñîòíè ðàç. 3. Äåéñòâèå êàëüöèÿ íà ìèîêàðä. Ñèëà ñîêðàùåíèÿ ìèîêàðäà íàïðÿìóþ çàâèñèò îò êîíöåíòðàöèè èîíèçèðîâàííîãî âíóòðèêëåòî÷íîãî êàëüöèÿ [(Ñà2+)], âûñîêèå óðîâíè êàëüöèÿ âûçûâàþò ñîêðàùåíèå, òîãäà êàê íèçêèå ïîçâîëÿþò ìûøöå ðàññëàáèòüñÿ.  êîíöå ñèñòîëû ïðîèñõîäèò óìåíüøåíèå ñîäåðæàíèÿ ñâîáîäíîãî Ñà2+ â öèòîïëàçìå çà ñ÷åò ðàáîòû ýíåðãîçàâèñèìûõ èîííûõ íàñîñîâ, ïåðåìåùàþùèõ Ñà2+ îáðàòíî â ñàðêîïëàçìàòè÷åñêóþ ñåòü. Ïðè âîçíèêíîâåíèè èøåìèè ýòîò ïðîöåññ íàðóøàåòñÿ è âñëåäñòâèå ýòîãî íå äîñòèãàåòñÿ ïîëíîé äèàñòîëè÷åñêîé ðåëàêñàöèè ìèîêàðäà. Òàêàÿ ïàòîëîãè÷åñêàÿ äèàñòîëè÷åñêàÿ æåñòêîñòü ìèîêàðäà ïðèâîäèò ê ïîâûøåíèþ ÊÄÄËÆ è âûçûâàåò ñèìïòîìû ÇÑÍ. 4. Äåéñòâèå ÀÊ íà ìèîêàðä. Îñíîâíîå ïîëîæèòåëüíîå ñâîéñòâî ÀÊ çàêëþ÷àåòñÿ â ñïîñîáíîñòè ñíèæàòü òðàíñìåìáðàííûé «òðèããåðíûé» òîê Ñà2+. Ýòî ïðèâîäèò ê ñíèæåíèþ êîëè÷åñòâà Ñà2+, âûñâîáîæäàåìîãî èç âíóòðèêëåòî÷íûõ äåïî ïðè êàæäîì ñåðäå÷íîì ñîêðàùåíèè. Ñëåäîâàòåëüíî, âñå ÀÊ â îïðåäåëåííûõ äîçàõ ñíèæàþò ñîêðàòèìîñòü ìèîêàðäà, õîòÿ ýòîò ýôôåêò ÷àñòî êîìïåíñèðóåòñÿ ðåôëåêòîðíûìè ðåàêöèÿìè îðãàíèçìà ïàöèåíòà. Òåðàïåâòè÷åñêèå äîçû íåêîòîðûõ ÀÊ, íàïðèìåð íèôåäèïèíà èëè íèêàðäèïèíà, íå âûçûâàþò ñíèæåíèÿ ñîêðàòèìîñòè ìèîêàðäà ó ÷åëîâåêà. 5. Ãëàäêàÿ ìóñêóëàòóðà è ïðîâîäÿùàÿ ñèñòåìà ñåðäöà îñîáåííî ÷óâñòâèòåëüíû ê áëîêàäå êàíàëîâ Ñà2+. 6. Òêàíåâàÿ ñåëåêòèâíîñòü. ÀÊ â áîëüøåé ñòåïåíè âëèÿþò íà îïðåäåëåííûå òêàíè. Òàê, âåðàïàìèë â òåðàïåâòè÷åñêèõ äîçàõ óãíåòàåò ïðîâîäèìîñòü ñåðäöà, òîãäà êàê íèôåäèïèí — íåò. Òåì íå ìåíåå âñå ÀÊ âûçûâàþò âàçîäèëàòàöèþ. 7. Ïðÿìûå è íåïðÿìûå ýôôåêòû.  êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå âûáîð êîíêðåòíîãî ÀÊ îñíîâûâàåòñÿ ãëàâíûì îáðàçîì íà îöåíêå åãî îòíîñèòåëüíîé ñïîñîáíîñòè âûçûâàòü ïðÿìûå êëåòî÷íûå ýôôåêòû â îðãàíå-ìèøåíè, è, ñ äðóãîé ñòîðîíû, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûå ðåôëåêñû. B. Êëèíè÷åñêèå ýôôåêòû, îáùèå äëÿ âñåõ ÀÊ 1. Ïåðèôåðè÷åñêàÿ âàçîäèëàòàöèÿ a. Àðòåðèàëüíàÿ âàçîäèëàòàöèÿ ñíèæàåò ïîñòíàãðóçêó ËÆ è ý ïîìîãàåò êîìïåíñèðîâàòü ëþáîé ïðÿìîé îòðèöàòåëüíûé èíîòðîïíûé ýôôåêò. 130 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии b. Âëèÿíèå íà âåíû. Ïðåäíàãðóçêà îáû÷íî ìåíÿåòñÿ íåçíà÷èòåëüíî, ïîñêîëüêó âåíîäèëàòàöèÿ ìèíèìàëüíà, è îòðèöàòåëüíûé èíîòðîïèçì êîìïåíñèðóåòñÿ ñíèæåíèåì ïîñòíàãðóçêè. Îäíàêî, åñëè ÀÊ óìåíüøàþò èøåìèþ ìèîêàðäà è äèàñòîëè÷åñêóþ æåñòêîñòü, äàâëåíèÿ íàïîëíåíèÿ ìîãóò ñíèçèòüñÿ. c. Ðåãèîíàðíûå ýôôåêòû. Âàçîäèëàòàöèÿ ïðîèñõîäèò âî ìíîãèõ ñîñóäèñòûõ áàññåéíàõ, âêëþ÷àÿ ìîçãîâûå, ïå÷åíî÷íûå, ëåãî÷íûå, âèñöåðàëüíûå è ñêåëåòíî-ìûøå÷íûå ñîñóäû. Íèôåäèïèí íàðóøàåò àóòîðåãóëÿöèþ ïî÷å÷íîãî êðîâîòîêà, ÷òî äåëàåò åãî çàâèñèìûì îò ÀÄ. d. Ðàñøèðåíèå êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ âûçûâàåòñÿ âñåìè ÀÊ. Âñå ýòè ïðåïàðàòû ÿâëÿþòñÿ âûñîêîýôôåêòèâíûìè ñðåäñòâàìè ëå÷åíèÿ êîðîíàðíîãî âàçîñïàçìà. e. ÀÊ è íèòðàòû.  îòëè÷èå îò íèòðàòîâ, ÀÊ íå âûçûâàþò òàõèôèëàêñèè. f. Ðåâåðñèÿ (îáðàùåíèå) âàçîäèëàòàöèè. α-Àãîíèñòû, òàêèå êàê ôåíèëýôðèí, ÷àñòî ïîìîãàþò âîññòàíîâèòü ÀÄ ïðè ãèïîòåíçèè, âûçâàííîé ÀÊ, à ñîëè êàëüöèÿ îáû÷íî íåýôôåêòèâíû. 2. Óãíåòåíèå ñîêðàòèìîñòè ìèîêàðäà. Ñòåïåíü ìèîêàðäèàëüíîé äåïðåññèè â îòâåò íà ââåäåíèå ÀÊ ðåçêî ðàçëè÷àåòñÿ è çàâèñèò îò ñëåäóþùèõ ôàêòîðîâ: a. Ñåëåêòèâíîñòü. Âàæíûì ôàêòîðîì ÿâëÿåòñÿ îòíîñèòåëüíàÿ ñïîñîáíîñòü îòäåëüíîãî ïðåïàðàòà âûçûâàòü äåïðåññèþ ìèîêàðäà ïî ñðàâíåíèþ ñ äðóãèìè åãî ýôôåêòàìè. Íèôåäèïèí è äðóãèå äèãèäðîïèðèäèíîâûå ïðîèçâîäíûå îáëàäàþò â áîëüøåé ñòåïåíè âàçîäèëàòèðóþùèìè ñâîéñòâàìè, ÷åì ñïîñîáíîñòüþ óãíåòàòü ñîêðàòèìîñòü ìèîêàðäà; òåðàïåâòè÷åñêèå äîçû, âûçûâàþùèå çíà÷èòåëüíóþ âàçîäèëàòàöèþ, îêàçûâàþò ìèíèìàëüíîå ïðÿìîå äåéñòâèå íà ìèîêàðä. Íàïðîòèâ, âàçîäèëàòèðóþùèå äîçû âåðàïàìèëà ó íåêîòîðûõ ïàöèåíòîâ ìîãóò âûçûâàòü çíà÷èòåëüíóþ ìèîêàðäèàëüíóþ äåïðåññèþ. b. Ñîñòîÿíèå ñåðäöà. Ïðè íåäîñòàòî÷íîñòè ôóíêöèè æåëóäî÷êîâ ñíèæåíèå ïîñòíàãðóçêè áóäåò äàâàòü áëàãîïðèÿòíûé ýôôåêò, ÷òî ïðîÿâèòñÿ óâåëè÷åíèåì ÑÂ. Æåëóäî÷åê â ñîñòîÿíèè èøåìèè áóäåò ñîêðàùàòüñÿ áîëåå ýôôåêòèâíî ïîñëå åå óñòðàíåíèÿ. Ïîñêîëüêó âñå ÀÊ âûçûâàþò óìåíüøåíèå èøåìèè è ïîñòíàãðóçêè, òî â íåêîòîðûõ ñèòóàöèÿõ èõ èñïîëüçîâàíèå âûçûâàåò óâåëè÷åíèå ÑÂ.  ýòîì ñëó÷àå ïðÿìîé îòðèöàòåëüíûé èíîòðîïíûé ýôôåêò ìîæåò êëèíè÷åñêè íå ïðîÿâëÿòüñÿ. c. Ñèìïàòè÷åñêèå ðåôëåêñû ìîãóò êîìïåíñèðîâàòü ïðÿìóþ äåïðåññèþ ìèîêàðäà è âàçîäèëàòàöèþ, âûçâàííóþ ÀÊ. d. Ðåâåðñèÿ ìèîêàðäèàëüíîé äåïðåññèè. Äëÿ áîðüáû ñ èçáûòî÷íûì îòðèöàòåëüíûì èíîòðîïíûì ýôôåêòîì è íàðóøåíèÿìè ïðîâîäèìîñòè ìîæíî èñïîëüçîâàòü õëîðèä êàëüöèÿ, β-àãîíèñòû è èíàìðèíîí, íî èíîãäà ìîæåò ïîíàäîáèòüñÿ ÝÊÑ. 3. Óìåíüøåíèå èøåìèè ìèîêàðäà Препараты, действующие на сердечно-сосудистую систему 131 a. Äîñòàâêó êèñëîðîäà ìîæíî óëó÷øèòü ïóòåì: (1) Ñíÿòèÿ ñïàçìà êîðîíàðíûõ àðòåðèé. (2) Ðàñøèðåíèÿ êîðîíàðíûõ àðòåðèé ñ óâåëè÷åíèåì êðîâîñíàáæåíèÿ êàê íîðìàëüíûõ, òàê è ïîñòñòåíîòè÷åñêèõ çîí. Ïîâèäèìîìó, äèëòèàçåì è âåðàïàìèë îáëàäàþò ñïîñîáíîñòüþ ñîõðàíÿòü àóòîðåãóëÿöèþ êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ, à íèôåäèïèí ìîæåò âûçâàòü ñèíäðîì îáêðàäûâàíèÿ. (3) Óâåëè÷åíèÿ êðîâîòîêà ïî êîðîíàðíûì êîëëàòåðàëÿì. (4) Óìåíüøåíèÿ ×ÑÑ (óâåëè÷åíèÿ äëèòåëüíîñòè äèàñòîëû, âî âðåìÿ êîòîðîé ýíäîêàðä ñíàáæàåòñÿ êðîâüþ) ïîä äåéñòâèåì âåðàïàìèëà è äèëòèàçåìà. b. Ïîòðåáëåíèå êèñëîðîäà ìîæíî ñíèçèòü ñ ïîìîùüþ: (1) Ñíèæåíèÿ ñîêðàòèìîñòè. (2) Ñíèæåíèå ïèêîâîãî íàïðÿæåíèÿ ñòåíêè ËÆ (çà ñ÷åò ñíèæåíèÿ ïîñòíàãðóçêè). (3) Ñíèæåíèÿ ×ÑÑ (ïðè èñïîëüçîâàíèè âåðàïàìèëà èëè äèëòèàçåìà). 4. Ýëåêòðîôèçèîëîãè÷åñêàÿ äåïðåññèÿ a. Ñïîñîáíîñòü íàðóøàòü ÀÂ-ïðîâåäåíèå (1) Âåðàïàìèë è äèëòèàçåì. Ñ îäíîé ñòîðîíû, âåðàïàìèë è äèëòèàçåì â òåðàïåâòè÷åñêèõ äîçàõ, êàê ïðàâèëî, âûçûâàþò çíà÷èòåëüíûå ýëåêòðîôèçèîëîãè÷åñêèå ýôôåêòû. Òàê, âåðàïàìèë îáëàäàåò îòíîñèòåëüíî âûñîêîé ñïîñîáíîñòüþ óâåëè÷èâàòü ðåôðàêòåðíûé ïåðèîä â êëåòêàõ ÀÂ-óçëà, ïî ñðàâíåíèþ ñî ñâîåé âàçîäèëàòèðóþùåé àêòèâíîñòüþ. (2) Äèãèäðîïèðèäèíû. Ñ äðóãîé ñòîðîíû, íèôåäèïèí è äðóãèå ïðåïàðàòû ýòîãî êëàññà â äîçàõ, âûçûâàþùèõ âûðàæåííóþ âàçîäèëàòàöèþ, íå âûçûâàþò èçìåíåíèé ÀÂ-ïðîâîäèìîñòè. b. Äåéñòâèå íà ÀÂ-óçåë.  îïðåäåëåííûõ óñëîâèÿõ äåïðåññèâíîå äåéñòâèå ÀÊ íà ÀÂ-ïðîâåäåíèå ìîæåò îêàçàòüñÿ áëàãîïðèÿòíûì áëàãîäàðÿ àíòèàðèòìè÷åñêîìó ýôôåêòó. c. Äåéñòâèå íà ñèíîàòðèàëüíûé (ÑÀ-) óçåë. Äèëòèàçåì è âåðàïàìèë çàìåäëÿþò ïðîâåäåíèå ïî ÑÀ-óçëó, òîãäà êàê íèôåäèïèí è íèêàðäèïèí çà÷àñòóþ óìåðåííî óâåëè÷èâàþò ×ÑÑ. d. Æåëóäî÷êîâàÿ ýêñòðàñèñòîëèÿ ïðè ïðîëàïñå ìèòðàëüíîãî êëàïàíà, ïîðàæåíèè ïðåäñåðäíîãî èëè ÀÂ-óçëà, âçàèìîäåéñòâèè ãàëîòàíà ñ àäðåíàëèíîì è íåêîòîðûõ âèäàõ ãëèêîçèäíîé èíòîêñèêàöèè ìîæåò õîðîøî îòðåàãèðîâàòü íà ââåäåíèå ÀÊ. 5. Êëèíè÷åñêîå ïðèìåíåíèå a. Èøåìèÿ ìèîêàðäà b. Àà (õîòÿ èìåþòñÿ ïðîòèâîðå÷èâûå äàííûå ïî óâåëè÷åíèþ ïðîäîëæèòåëüíîñòè æèçíè) 132 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии c. Ãèïåðòðîôè÷åñêàÿ êàðäèîìèîïàòèÿ. ÀÊ óìåíüøàþò îáñòðóêöèþ âûíîñÿùåãî òðàêòà ËÆ d. Ñïàçì ìîçãîâûõ ñîñóäîâ ïîñëå ñóáàðàõíîèäàëüíîãî êðîâîèçëèÿíèÿ (íèìîäèïèí) e. Âîçìîæíîå ñíèæåíèå òîêñè÷íîñòè öèêëîñïîðèíà ïðè ñîïóòñòâóþùåé òåðàïèè ÀÊ ó ðåöèïèåíòîâ ðàçëè÷íûõ îðãàíîâ.  òî æå âðåìÿ ÀÊ ìîãóò ïîòåíöèðîâàòü èììóíîñóïïðåññèâíîå äåéñòâèå öèêëîñïîðèíà. f. Ïðîôèëàêòèêà ìèãðåíè C. Îòäåëüíûå ïðåïàðàòû 1. Àìëîäèïèí (íîðâàñê) a. Äåéñòâèå. ÀÊ äèãèäðîïèðèäèíîâîãî ðÿäà, ïî äåéñòâèþ ñèëüíî íàïîìèíàþùèé íèôåäèïèí (ñì. ðàçäåë 7), ÿâëÿåòñÿ, ïðåæäå âñåãî, âàçîäèëàòàòîðîì, íå äàåò êëèíè÷åñêè çíà÷èìîãî îòðèöàòåëüíîãî èíîòðîïíîãî ýôôåêòà. Íàèáîëåå ÷àñòî èñïîëüçóåòñÿ äëÿ ïåðîðàëüíîé òåðàïèè Àà èëè ñòåíîêàðäèè. b. Äîçà àìëîäèïèíà: 5–10 ìã ï/î îäèí ðàç â ñóòêè; ïðè ïå÷åíî÷íîé äèñôóíêöèè äîçó íåîáõîäèìî ñíèæàòü. 2. Áåïðèäèë (âàñêîð) a. Äåéñòâèå. Êðîìå áëîêàäû êàëüöèåâûõ êàíàëîâ, áåïðèäèë óãíåòàåò ìåìáðàííûå íàòðèåâûå êàíàëû, óâåëè÷èâàåò äëèòåëüíîñòü ðåïîëÿðèçàöèè ñåðäöà è îêàçûâàåò äîïîëíèòåëüíûé îòðèöàòåëüíûé èíîòðîïíûé ýôôåêò, íå ñâÿçàííûé ñ êàëüöèåâûìè êàíàëàìè. Êàê âàçîäèëàòàòîð îáëàäàåò îïðåäåëåííîé ñåëåêòèâíîñòüþ è â áîëüøåé ñòåïåíè ðàñøèðÿåò êîðîíàðíûå ñîñóäû, íî ìîæåò âûçûâàòü àðòåðèàëüíóþ ãèïîòîíèþ. b. Ïðåêðàùåíèå äåéñòâèÿ ïóòåì ìåòàáîëèçìà â ïå÷åíè (ñ îáðàçîâàíèåì àêòèâíûõ ìåòàáîëèòîâ). Ïåðèîä ïîëóâûâåäåíèÿ ñîñòàâëÿåò 33 ÷. c. Ïðåèìóùåñòâà (1) Ýôôåêòèâåí ïðè ïåðîðàëüíîé òåðàïèè ñòåíîêàðäèè, íå ïîääàþùåéñÿ êîíòðîëþ ñ ïîìîùüþ äðóãèõ ñðåäñòâ. (2) Íå âûçûâàåò êëèíè÷åñêè çàìåòíîé äåïðåññèè ìèîêàðäà, íî íå ðåêîìåíäóåòñÿ äëÿ èñïîëüçîâàíèÿ ïðè òÿæåëîé äèñôóíêöèè ËÆ. d. Íåäîñòàòêè (1) Ïðîàðèòìè÷åñêîå äåéñòâèå. Áåïðèäèë ìîæåò óâåëè÷èâàòü äëèòåëüíîñòü èíòåðâàëà Q—T, ÷òî ìîæåò âûçûâàòü æåëóäî÷êîâûå àðèòìèè; èçðåäêà — õàîòè÷åñêóþ ïîëèìîðôíóþ (äâóíàïðàâëåííóþ) æåëóäî÷êîâóþ òàõèêàðäèþ (òàõèêàðäèÿ òèïà «ïèðóýò», èëè «torsades de pointes»). Ïî ýòîé ïðè÷èíå áåïðèäèë ïðîòèâîïîêàçàí áîëüíûì ñ óâåëè÷åííûì èíòåðâàëîì Q—T, íàðóøåíèÿìè ïðîâîäèìîñòè èëè ãèïåðêàëèåìèåé. (2) Ìîæåò âûçûâàòü èçìåíåíèÿ âîëíû Ò. e. Äîçà áåïðèäèëà: 200–400 ìã ï/î îäèí ðàç â ñóòêè. Препараты, действующие на сердечно-сосудистую систему 133 3. Äèëòèàçåì (êàðäèçåì) a. Äèëòèàçåì ÿâëÿåòñÿ ÀÊ áåíçîòèàçåïèíîâîãî ðÿäà. b. Äåéñòâèå. Äèëòèàçåì îêàçûâàåò ñåëåêòèâíîå âàçîäèëàòèðóþùåå äåéñòâèå íà êîðîíàðíûå ñîñóäû, âûçûâàÿ áîëüøåå óâåëè÷åíèå êîðîíàðíîãî êðîâîòîêà ïî ñðàâíåíèþ ñ äðóãèìè ñîñóäèñòûìè çîíàìè. Äèëòèàçåì ×ÑÑ Íåáîëüøîå óìåíüøåíèå Ñîêðàòèìîñòü Íåò èçìåíåíèé èëè íåáîëüøîå óìåíüøåíèå ÀÄ Óìåíüøåíèå Ïðåäíàãðóçêà Íåò èçìåíåíèé ÑÑÑ Óìåíüøåíèå ÀÂ-ïðîâåäåíèå Çàìåäëåíèå c. Ïðåêðàùåíèå äåéñòâèÿ çà ñ÷åò ïå÷åíî÷íîãî ìåòàáîëèçìà (60%) è ðåíàëüíîé ýêñêðåöèè (35%); ïåðèîä ïîëóâûâåäåíèÿ èç ïëàçìû ñîñòàâëÿåò 3–5 ÷; îáðàçóåòñÿ àêòèâíûé ìåòàáîëèò äåçàöåòèëäèëòèàçåì. d. Ïðåèìóùåñòâà (1) Äèëòèàçåì ÷àñòî âûçûâàåò ñíèæåíèå ×ÑÑ ïðè ñèíóñîâîì ðèòìå. (2) Âûñîêîýôôåêòèâåí äëÿ ëå÷åíèÿ è ïðîôèëàêòèêè êëàññè÷åñêîé èëè âàçîñïàñòè÷åñêîé ôîðìû èøåìèè ìèîêàðäà. (3) Èñïîëüçóåòñÿ äëÿ êîíòðîëÿ ×ÑÑ ïðè ïàðîêñèçìå ÍÆÒ (ñì. ðàçäåë VIII, Å). (4) Ìîæåò ïðèìåíÿòüñÿ â/â äëÿ êîíòðîëÿ Àà â ïåðèîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Äàåò ðÿä âåñüìà áëàãîïðèÿòíûõ äëÿ ìèîêàðäà ýôôåêòîâ: íå âûçûâàåò ðåôëåêòîðíîé òàõèêàðäèè, óëó÷øàåò äèàñòîëè÷åñêóþ ðàñòÿæèìîñòü è îêàçûâàåò àíòèèøåìè÷åñêîå äåéñòâèå. e. Íåäîñòàòêè (1) Âîçìîæíî ðàçâèòèå ñèíóñîâîé áðàäèêàðäèè è óãíåòåíèÿ ïðîâîäÿùåé ñèñòåìû ñåðäöà f. Ïîêàçàíèÿ ê ïðèìåíåíèþ (1) Èøåìèÿ ìèîêàðäà, êëàññè÷åñêàÿ èëè âàçîñïàñòè÷åñêàÿ ôîðìà (2) ÀÃ, îñòðàÿ, èëè õðîíè÷åñêàÿ (3) ÍÆÒ, âêëþ÷àÿ ÔÏ è òðåïåòàíèå ïðåäñåðäèé (ñì. ðàçäåë VIII E) (4) Ñèíóñîâàÿ òàõèêàðäèÿ, îñîáåííî â èíòðà- èëè ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. g. Äîçà äèëòèàçåìà (âçðîñëûå) (ñì. ðàçäåë VIII E) 4. Ôåëîäèïèí (ïëåíäèë) a. Äåéñòâèå. ÀÊ äèãèäðîïèðèäèíîâîãî ðÿäà, ïî äåéñòâèþ ñèëüíî íà- 134 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии ïîìèíàþùèé íèôåäèïèí (ñì. ðàçäåë 7), ÿâëÿåòñÿ, ïðåæäå âñåãî, âàçîäèëàòàòîðîì, íå äàåò êëèíè÷åñêè çíà÷èìîãî îòðèöàòåëüíîãî èíîòðîïíîãî ýôôåêòà. Íàèáîëåå ÷àñòî èñïîëüçóåòñÿ äëÿ ïåðîðàëüíîé òåðàïèè ÀÃ. b. Äîçà ôåëîäèïèíà: 5–10 ìã ï/î îäèí ðàç â ñóòêè. 5. Èñðàäèïèí (äèíàñèðê) a. Äåéñòâèå. ÀÊ äèãèäðîïèðèäèíîâîãî ðÿäà, ïî äåéñòâèþ ñèëüíî íàïîìèíàþùèé íèôåäèïèí (ñì. ðàçäåë 7), ÿâëÿåòñÿ, ïðåæäå âñåãî, âàçîäèëàòàòîðîì, íå äàåò êëèíè÷åñêè çíà÷èìîãî îòðèöàòåëüíîãî èíîòðîïíîãî ýôôåêòà. Íàèáîëåå ÷àñòî èñïîëüçóåòñÿ äëÿ ïåðîðàëüíîé òåðàïèè Àà èëè ñòåíîêàðäèè. b. Äîçà èñðàäèïèíà: 2,5–10 ìã ï/î 2 ðàçà â ñóòêè. 6. Íèêàðäèïèí (êàðäåí) a. Äåéñòâèå. ÀÊ äèãèäðîïèðèäèíîâîãî ðÿäà, ïî äåéñòâèþ ñèëüíî íàïîìèíàþùèé íèôåäèïèí (ñì. ðàçäåë 7), ÿâëÿåòñÿ, ïðåæäå âñåãî, âàçîäèëàòàòîðîì, íå äàåò êëèíè÷åñêè çíà÷èìîãî îòðèöàòåëüíîãî èíîòðîïíîãî ýôôåêòà. Íàèáîëåå ÷àñòî èñïîëüçóåòñÿ äëÿ ïåðîðàëüíîé òåðàïèè Àà èëè èøåìèè ìèîêàðäà. b. Âíóòðèâåííàÿ ôîðìà (1) Íèêàðäèïèí â â/â ôîðìå — âûñîêîýôôåêòèâíûé âàçîäèëàòàòîð â ïåðèîïåðàöèîííîì ïåðèîäå, âûçûâàåò ëèøü ìèíèìàëüíîå óâåëè÷åíèå ×ÑÑ è íå âûçûâàåò óâåëè÷åíèÿ Â×Ä.  îòëè÷èå îò íèòðîïðóññèäà, åãî îòìåíà íå ïðèâîäèò ê âîçíèêíîâåíèþ ñèíäðîìà îòäà÷è; òàêæå âûçûâàåò ìåíüøóþ âåíîäèëàòàöèþ, ÷åì íèòðîãëèöåðèí. (2) Ïðåêðàùåíèå äåéñòâèÿ. Ìåòàáîëèçì ïðîèñõîäèò â ïå÷åíè, äëèòåëüíîñòü α- è β-ïîëóâûâåäåíèÿ â ïëàçìå ñîñòàâëÿåò ñîîòâåòñòâåííî 3 è 14 ìèí. Ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ â/â ââåäåíèÿ ñòåïåíü âàçîäèëàòàöèè ñíèæàåòñÿ â 2 ðàçà ïðèìåðíî çà 30 ìèí. (3) Êëèíè÷åñêîå ïðèìåíåíèå. Â/â íèêàðäèïèí ýôôåêòèâåí äëÿ êîíòðîëÿ Àà â ïåðèîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Îí òàêæå ìîæåò óëó÷øèòü äèàñòîëè÷åñêóþ ôóíêöèþ ËÆ â óñëîâèÿõ èøåìèè ïóòåì óñêîðåíèÿ ðåëàêñàöèè ìèîêàðäà (ëþçèîòðîïèçì). Íèêàðäèïèí ìîæåò îêàçàòüñÿ îñîáåííî ïîëåçíûì ïðè ëå÷åíèè êîðîíàðîñïàçìà, îñîáåííî ó áîëüíûõ ñ äèñôóíêöèåé ËÆ. Íèêàðäèïèí ñïîñîáåí óâåëè÷èâàòü êîíöåíòðàöèþ öèêëîñïîðèíà â ïëàçìå. c. Äîçà íèêàðäèïèíà: ï/î 20–40 ìã 3 ðàçà â äåíü; â/â 1–4 ìêã/êã/ìèí (âçðîñëûå), ïîäáèðàÿ â çàâèñèìîñòè îò ÀÄ. Ïðåïàðàò âûçûâàåò ôëåáèò ïðè èíôóçèè ÷åðåç ïåðèôåðè÷åñêèé â/â êàòåòåð â òå÷åíèå áîëåå 12 ÷. 7. Íèôåäèïèí (àäàëàò, ïðîêàðäèÿ) a. Íèôåäèïèí — ÀÊ äèãèäðîïèðèäèíîâîãî ðÿäà. b. Äåéñòâèå Препараты, действующие на сердечно-сосудистую систему 135 Íèôåäèïèí ×ÑÑ Óâåëè÷åíèå (ðåôëåêñ) Ñîêðàòèìîñòü Óâåëè÷åíèå (ðåôëåêñ) ÀÄ Óìåíüøåíèå Ïðåäíàãðóçêà Áåç èçìåíåíèé èëè ëåãêîå óìåíüøåíèå ÑÑÑ Çàìåòíîå óìåíüøåíèå À ïðîâåäåíèå Óâåëè÷åíèå (ðåôëåêñ) c. Ïðåêðàùåíèå äåéñòâèÿ çà ñ÷åò ïå÷åíî÷íîãî ìåòàáîëèçìà; ïåðèîä ïîëóâûâåäåíèÿ èç ïëàçìû ñîñòàâëÿåò 1,5–5,0 ÷, àêòèâíûõ ìåòàáîëèòîâ íå îáðàçóåòñÿ. d. Ïðåèìóùåñòâà (1) Ïðåîáëàäàþùèì ýôôåêòîì ÿâëÿåòñÿ âûðàæåííàÿ âàçîäèëàòàöèÿ. (a) Ñíÿòèå ñïàçìà è ðàñøèðåíèå êîðîíàðíûõ àðòåðèé óìåíüøàþò èøåìèþ ìèîêàðäà. (b) Ïåðèôåðè÷åñêàÿ âàçîäèëàòàöèÿ ñïîñîáñòâóåò óâåëè÷åíèþ Ñ çà ñ÷åò ðàçãðóçêè ËÆ. (2) Ïðè èñïîëüçîâàíèè â òåðàïåâòè÷åñêèõ äîçàõ ïðàêòè÷åñêè íå îòìå÷àåòñÿ ìèîêàðäèàëüíîé äåïðåññèè. Ïîýòîìó ïðåïàðàò ìîæíî ïðèìåíÿòü ó ïàöèåíòîâ ñ íàðóøåíèåì ôóíêöèè æåëóäî÷êîâ. (3)  îñíîâíîì ýòîò ïðåïàðàò íå îêàçûâàåò òîêñè÷åñêîå äåéñòâèå íà ïðîâîäÿùóþ ñèñòåìó ñåðäöà. (4) Ïðåïàðàò ìîæíî êîìáèíèðîâàòü ñ β-áëîêàòîðàìè áåç óâåëè÷åíèÿ ðèñêà ðàçâèòèÿ ÀÂ-áëîêàäû èëè ñ íèòðàòàìè ïðè óñëîâèè àäåêâàòíîãî ìîíèòîðèíãà äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ èçáûòî÷íîé âàçîäèëàòàöèè. e. Íåäîñòàòêè (1) Ïðåïàðàò èñêëþ÷èòåëüíî ÷óâñòâèòåëåí ê ñâåòó, ïîýòîìó íå ïðîèçâîäèòñÿ â ôîðìå äëÿ â/â ââåäåíèÿ. (2) Ââåäåíèå ïðåïàðàòà ñëåäóåò îñóùåñòâëÿòü ï/î èëè ÷åðåç ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó íîñà èëè ðòà. (3) Âîçìîæíî ðàçâèòèå òÿæåëîé àðòåðèàëüíîé ãèïîòîíèè âñëåäñòâèå ïåðèôåðè÷åñêîé âàçîäèëàòàöèè. (4) Ïðåïàðàò íå äàåò çíà÷èìîãî àíòèàðèòìè÷åñêîãî ýôôåêòà, çà èñêëþ÷åíèåì ñèòóàöèé, êîãäà àðèòìèÿ îáóñëîâëåíà èøåìèåé è ïðîõîäèò âìåñòå ñ íåé. (5) Âîçìîæíî ðàçâèòèå ïåðèôåðè÷åñêèõ îòåêîâ (íå ñâÿçàííûõ ñ ÑÍ). (6) Íàçíà÷åíèÿ ïðåïàðàòà ñëåäóåò èçáåãàòü ïðè ãèïåðòðîôè÷åñêîé êàðäèîìèîïàòèè èç-çà óâåëè÷åíèÿ îáñòðóêöèè íà ïóòè îòòîêà êðîâè â àîðòó. 136 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии (7) Èñïîëüçîâàíèå ìîäèôèêàöèé ïðåïàðàòà, îáëàäàþùèõ êîðîòêèì äåéñòâèåì, ïðè òåðàïèè ýññåíöèàëüíîé Àà áûëî ñâÿçàíî ñ óõóäøåíèåì èñõîäà. f. Êëèíè÷åñêîå ïðèìåíåíèå (1) Äîçà íèôåäèïèíà: ï/î 10–40 ìã 3 ðàçà â äåíü; ñóáëèíãâàëüíî 10–20 ìã ðàñòâîðåííîãî ïðåïàðàòà (èçâëå÷åííîãî èç êàïñóëû). (2) Íèôåäèïèí, êàê ïðàâèëî, èñïîëüçóåòñÿ êàê âàçîäèëàòàòîð è àíòèàíãèíàëüíûé ïðåïàðàò. (3) Ïðè íåîòëîæíîé òåðàïèè ÀÃ, åñëè íåò âåíîçíîãî äîñòóïà, ýôôåêòèâåí ñóáëèíãâàëüíûé (èëè èíòðàíàçàëüíûé) ïóòü ââåäåíèÿ. (4) Ïðè ðàçâèòèè èçáûòî÷íîé âàçîäèëàòàöèè è àðòåðèàëüíîé ãèïîòîíèè ìîæíî èñïîëüçîâàòü ôåíèëýôðèí (ìîãóò ïîòðåáîâàòüñÿ âûñîêèå äîçû). (5) Ó ðåäêèõ ïàöèåíòîâ ïðèìåíåíèå íèôåäèïèíà âûçûâàåò óñóãóáëåíèå ñòåíîêàðäèè. Ýòî ìîæåò áûòü ñâÿçàíî ñ èçáûòî÷íîé ãèïîòåíçèåé èëè ñ ôåíîìåíîì êîðîíàðíîãî îáêðàäûâàíèÿ. 8. Íèìîäèïèí (íèìîòîï) a. Äåéñòâèå. ÀÊ äèãèäðîïèðèäèíîâîãî ðÿäà, ïî äåéñòâèþ ñèëüíî íàïîìèíàþùèé íèôåäèïèí (ñì. ðàçäåë 7), íå äàåò êëèíè÷åñêè çíà÷èìûé îòðèöàòåëüíûé èíîòðîïíûé ýôôåêò. Áîëåå ýôôåêòèâíûé âàçîäèëàòàòîð ìîçãîâûõ àðòåðèé, ÷åì äðóãèå ÀÊ. Îñíîâíîå ïîêàçàíèå ê ïðèìåíåíèþ — ïðîôèëàêòèêà öåðåáðàëüíîãî âàçîñïàçìà è íåâðîëîãè÷åñêîãî äåôèöèòà ïîñëå ñóáàðàõíîèäàëüíîãî êðîâîèçëèÿíèÿ (ïåðîðàëüíûé ïðèåì). b. Äîçà íèìîäèïèíà: 60 ìã ï/î (èëè â íàçîãàñòðàëüíûé çîíä) êàæäûå 4 ÷. 9. Âåðàïàìèë (êàëàí, èçîïòèí) (ñì. ðàçäåë VIII E) VIII. Ôàðìàêîëîãè÷åñêèé êîíòðîëü ÷àñòîòû è ðèòìà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé A. Îáçîð àðèòìèé [17–19. Ñèñòåìà ïðîâåäåíèÿ èìïóëüñà. Âëèÿíèå ïðåïàðàòîâ íà ðèòì ñåðäöà îïðåäåëÿåòñÿ ñòðóêòóðîé è ôèçèîëîãèåé ïðîâîäÿùåé ñèñòåìû ñåðäöà. Èìïóëüñ â íîðìå âîçíèêàåò â ÑÀ-óçëå è ïðîâîäèòñÿ ÷åðåç ïðåäñåðäèÿ â ÀÂ-óçåë. Ïîñëå ýòîãî èìïóëüñ ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ ïî ñïåöèàëèçèðîâàííîé ïðîâîäÿùåé ñèñòåìå, âêëþ÷àþùåé ïó÷îê Ãèñà, åãî ãëàâíûå âåòâè è ñåòü âîëîêîí Ïóðêèíüå, ïîñëå ÷åãî ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ â ìèîêàðäå æåëóäî÷êîâ. Ïðåïàðàòû, óãíåòàþùèå ïðîâåäåíèå îò ñèíóñîâîãî äî (èëè ÷åðåç) ÀÂ-óçëà, óâåëè÷èâàþò èíòåðâàë ìåæäó âîëíîé Ð (ïðåäñòàâëÿþùåé ñèñòîëó ïðåäñåðäèé) è êîìïëåêñîì QRS (ïðåäñòàâëÿþùèì ñèñòîëó æåëóäî÷êîâ), òàêæå íàçûâàåìûé èíòåðâàëîì P—R (ðèñ. 2.2).  òî æå âðåìÿ ñðåäñòâà, çàìåäëÿþùèå ïðîâåäåíèå ïî ñïåöèàëèçèðîâàííîé ïðîâîäÿùåé ñèñòåìå æåëóäî÷êîâ, óâåëè÷èâàþò äëèòåëüíîñòü êîìïëåêñà QRS. 2. Ðîëü ïðîâîäÿùåé ñèñòåìû â âîçíèêíîâåíèè àðèòìèé. Ïðåïàðàòû, ïîäàâëÿþ- Препараты, действующие на сердечно-сосудистую систему 137 ùèå ïðîâåäåíèå â ÀÂ-óçëå (β-áëîêàòîðû, ÀÊ, àäåíîçèí; ñì. äàëüøå) ïðåêðàùàþò ÍÆÒ, âîçíèêàþùóþ â ÀÂ-óçëå, èëè âêëþ÷àþùóþ ÀÂ-óçåë â ïóòü öèðêóëÿöèè è ïîâòîðíîãî âõîäà èìïóëüñà (re-entry) (òàáë. 2.4).  òî æå âðåìÿ àðèòìèè, âîçíèêàþùèå â òêàíè ïðåäñåðäèé ïðîêñèìàëüíåå ÀÂóçëà, â òîì ÷èñëå ÔÏ è òðåïåòàíèå ïðåäñåðäèé, à òàêæå ïàðîêñèçìàëüíûå àðèòìèè, âûçâàííûå öèðêóëèðóþùèìè êàòåõîëàìèíàìè (÷àñòàÿ ñèòóàöèÿ â ïåðèîïåðàöèîííîì ïåðèîäå), ðåàãèðóþò íà ÀÂ-áëîêàäó óìåíüøåíèåì ÷àñòîòû æåëóäî÷êîâûõ ñîêðàùåíèé, ïîñêîëüêó ïðîèñõîäèò çàìåäëåíèå ïðîâåäåíèÿ èìïóëüñîâ îò ïðåäñåðäèÿ ÷åðåç ÀÂ-óçåë ê æåëóäî÷êàì. Óçëîâûå òàõèêàðäèè, íåðåäêèå â ïåðèîïåðàöèîííîì ïåðèîäå, âîçíèêàþò â ñïåöèàëèçèðîâàííîé ïðîâîäÿùåé ñèñòåìå è ìîãóò áûòü êóïèðîâàíû èíãèáèòîðàìè ÀÂ-ïðîâåäåíèÿ òîëüêî â ñëó÷àå, åñëè îíè âîçíèêàþò î÷åíü áëèçêî ê ÀÂ-ñîåäèíåíèþ, â ïðîòèâíîì ñëó÷àå ðåàêöèè íå áóäåò. Îáû÷íî áëîêàäà ÀÂ-óçëà íå äàåò ïîëîæèòåëüíîãî ýôôåêòà ïðè æåëóäî÷êîâûõ àðèòìèÿõ, òàê êàê îíè âîçíèêàþò â òêàíÿõ, ðàñïîëîæåííûõ äèñòàëüíåå ýòîãî óçëà. 3. Èíèöèàöèÿ ñåðäå÷íîãî ïîòåíöèàëà äåéñòâèÿ. Ýôôåêòû, êîòîðûå ïðåïàðà- Рис. 2.2. Связь между электрокардиограммой (верхний рисунок), потенциалом действия (ПД) в желудочках (второй рисунок сверху) и отдельными ионными токами. Амплитуда ионных токов на различных графиках изображена в разном масштабе. Непрерывные линии обозначают исходный уровень; прерывистые — расчетный, когда IKr (быстрый ток К+ внутрь клетки) снижен в 2 раза. Обратите внимание, что это изменение не только увеличивает длительность ПД (ДПД) (как и ожидалось), но и приводит к изменениям в ICa(L) (L-кальциевый ток внутрь), IKs (медленный ток К+ внутрь), и натрий-кальциевом обменном токе, каждый из которых в свою очередь модулирует эффект сниженного IKr на ДПД (Из Roden D.M., Balser J.R., George A.L., Jr, и др. Cardiac ion channels. Annu Rev Physiol 2002;64:431–475, с разрешения. © 2002 by Annual Reviews www.annualreviews.org). Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии 138 òû îêàçûâàþò íà ÝÊÃ, ìîæíî ïðîãíîçèðîâàòü, îñíîâûâàÿñü íà èîííûõ òîêàõ, êîòîðûå ïðîõîäÿò ÷åðåç êàíàëû, ôîðìèðóþùèõ ñåðäå÷íûé ÏÄ (ñì. ðèñ. 2.2). ÏÄ ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé èçìåíÿþùèéñÿ âî âðåìåíè òðàíñìåìáðàííûé ïîòåíöèàë êëåòêè ìèîêàðäà â òå÷åíèå ñåðäå÷íîãî öèêëà. ÏÄ ïîäðàçäåëÿåòñÿ íà 5 ðàçëè÷íûõ ôàç; êàíàëû, îòâåòñòâåííûå çà «ôàçó 0», èíèöèèðóþò ÏÄ è ëåæàò â îñíîâå åãî ðàñïðîñòðàíåíèÿ.  ïðåäñåðäèÿõ è æåëóäî÷êàõ òîê â ôàçó 0 ãåíåðèðóåòñÿ íàòðèåâûìè êàíàëàìè è ïîäàâëÿåòñÿ ïðåïàðàòàìè ìåñòíîãî àíåñòåçèðóþùåãî äåéñòâèÿ (ëèäîêàèí, ïðîêàèíàìèä), êîòîðûå óäëèíÿþò êîìïëåêñ QRS.  êëåòêàõ ÑÀ- è ÀÂ-óçëîâ (íå ïîêàçàíû íà ðèñ. 2.2), ôàçà 0 îáðàçóåòñÿ L-êàëüöèåâûìè êàíàëàìè, òàê ÷òî âåùåñòâà, óãíåòàþùèå ðàáîòó êàëüöèåâûõ êàíàëîâ (β-áëîêàòîðû è ÀÊ) óìåíüøàþò ×ÑÑ, äåéñòâóÿ íà ÑÀ-óçåë è óâåëè÷èâàþò äëèòåëüíîñòü èíòåðâàëà P—R, çàìåäëÿÿ ïðîâåäåíèå â ÀÂ-óçëå. Ïîñëåäíèé ýôôåêò äåëàåò ÀÂ-óçåë áîëåå ýôôåêòèâíûì ôèëüòðîì, ïðåäîõðàíÿþùèì îò ïðîâåäåíèÿ ïðåäñåðäíûõ «ïðîáåæåê» íà æåëóäî÷êè; ïîýòîìó ïðè ÍÆÒ ïðèìåíÿþò áëîêàäó ÀÂ-óçëà. Òàáëèöà 2.4. Ýôôåêò âíóòðèâåííîãî ââåäåíèÿ àäåíîçèíà ïðè îñíîâíûõ íàäæåëóäî÷êîâûõ àðèòìèÿõ Íàäæåëóäî÷êîâàÿ òàõèêàðäèÿ ÀÂ-óçëîâàÿ re-entry Ìåõàíèçì Re-entry â ïðåäåëàõ ÀÂ-óçëà Ýôôåêò àäåíîçèíà Ïðåêðàùåíèå Re-entry ñ âîâëå÷åíèåì ÀÂ-ðåöèïðîêíûå òàõèêàðäèè ÀÂ-óçëà è äîïîëíèòåëüíûõ (îðòî- è àíòèäðîìíûå) ïóòåé (ñèíäðîì Âîëüôà— Ïàðêèíñîíà—Óàéòà) Ïðåêðàùåíèå Âíóòðèïðåäñåðäíàÿ re-entry Re-entry â ïðåäñåðäèè Âðåìåííî óìåíüøàåò ÷àñòîòó ñîêðàùåíèé æåëóäî÷êîâ Òðåïåòàíèå/ôèáðèëëÿöèÿ ïðåäñåðäèé Re-entry â ïðåäñåðäèè Âðåìåííî óìåíüøàåò ÷àñòîòó ñîêðàùåíèé æåëóäî÷êîâ Ïðî÷èå ïðåäñåðäíûå òàõèêàðäèè Ïàòîëîãè÷åñêèé àâòîìàòèçì Âðåìåííî óãíåòàåò öÀÌÔ-îïîñðåäîâàííàÿ òðèã- òàõèêàðäèþ ãåðíàÿ àêòèâíîñòü Ïðåêðàùåíèå Ðèòìû èç ÀÂ-óçëà Âàðüèðóåò Âàðüèðóåò Ïðèìå÷àíèå. À — àòðèîâåíòðèêóëÿðíûé. Ñ èçìåíåíèÿìè èç Balser J.R. Perioperative management of arrhytmias. Barash P.G., Fleisher L.A., Prough D.S., eds. Problems in anesthesia. Lippincott-Raven, Philadelphia, 1998;10(2):201. 4. Ïîñëåäóþùèå ôàçû ÏÄ (ñì. ðèñ. 2.2) [17–19] îòðàæàþò ðåïîëÿðèçàöèþ è îáðàçóþòñÿ ìíîæåñòâîì ñòðåìÿùèõñÿ íàðóæó êëåòêè (ãëàâíûì îáðàçîì, êàëèåâûõ) è âíóòðü íåå (â îñíîâíîì, êàëüöèåâûõ) èîííûõ òîêîâ.  îáùåì äëèííîå ïëàòî (ôàçà 2) ïîääåðæèâàåòñÿ L-êàëüöèåâûì òîêîì è ïðåêðàùàåòñÿ (ôàçà 3) òîêîì èîíîâ êàëèÿ. Ñëåäîâàòåëüíî, èíòåðâàë Q—T íà ÝÊà îòðàæàåò ïðîäîëæèòåëüíîñòü ÏÄ è îïðåäåëÿåòñÿ òîíêèì Препараты, действующие на сердечно-сосудистую систему 139 ðàâíîâåñèåì ìåæäó âûøåóïîìÿíóòûìè òîêàìè. Ïðåïàðàòû, óìåíüøàþùèå êàëüöèåâûé òîê, ïðîÿâëÿþò òåíäåíöèþ ê óêîðî÷åíèþ ïëàòî ÏÄ, èíòåðâàëà Q—T, à òàêæå ñíèæàþò òîê èîíîâ êàëüöèÿ âíóòðü êàðäèîìèîöèòà (îòñþäà è îòðèöàòåëüíûé èíîòðîïíûé ýôôåêò). Íàïðîòèâ, ïðåïàðàòû, áëîêèðóþùèå òîê êàëèÿ íàðóæó, óäëèíÿþò ÏÄ è èíòåðâàë Q—T íà ÝÊà (ñì. ðèñ. 2.2). 5. Ìåõàíèçì re-entry (ïîâòîðíûé âõîä) ëåæèò â îñíîâå ìíîæåñòâà íàäæåëóäî÷êîâûõ è æåëóäî÷êîâûõ àðèòìèé è ïîäðàçóìåâàåò íàëè÷èå ïàòîëîãè÷åñêîé öèðêóëÿöèè ýëåêòðè÷åñêèõ èìïóëüñîâ ïî àíàòîìè÷åñêîé (äîïîëíèòåëüíûé ïóòü èëè ðóáåö ïîñëå èíôàðêòà) èëè «ôóíêöèîíàëüíîé» ïåòëå (èøåìèÿ èëè ÿòðîãåííàÿ íåîäíîðîäíîñòü ïðîäîëæèòåëüíîñòè ÏÄ). Ôèáðèëëÿöèÿ, êàê ïðåäñåðäèé, òàê è æåëóäî÷êîâ, ïî-âèäèìîìó, ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé îäíîâðåìåííîå ñóùåñòâîâàíèå ìíîæåñòâà êðóãîâ re-entry ôóíêöèîíàëüíîãî òèïà. Ëåêàðñòâåííûå âåùåñòâà ìîãóò ïðåêðàòèòü reentry, ïî ìåíüøåé ìåðå, äâóìÿ ñïîñîáàìè. Âåùåñòâà, óãíåòàþùèå èîííûå òîêè, îòâåòñòâåííûå çà èíèöèàöèþ ÏÄ, òîê íàòðèÿ â æåëóäî÷êå (ñì. ðèñ. 2.2) èëè òîê êàëüöèÿ â ÀÂ-óçëå, ìîãóò çàìåäëèòü èëè áëîêèðîâàòü ïðîâåäåíèå â êðóãå re-entry è òàêèì îáðàçîì ïðåêðàòèòü àðèòìèþ. Ïðåïàðàòû, óäëèíÿþùèå ÏÄ, òàêèå, êàê ÀÊ (ñì. ðèñ. 2.2), â ñâîþ î÷åðåäü, óâåëè÷èâàþò ðåôðàêòåðíûé ïåðèîä êëåòîê â êðóãå re-entry è «áëîêèðóþò» ðàñïðîñòðàíåíèå èìïóëüñà ïî êðóãó. Ïðåïàðàòû, äåéñòâóþùèå ïî âòîðîìó ìåõàíèçìó, áîëåå ýôôåêòèâíû â ïîäàâëåíèè ÔÏ è ÔÆ. 6. Òðèããåðíûé àâòîìàòèçì ìîæåò âîçíèêíóòü âî âðåìÿ ôàçû 2, èëè 3 (ðàííÿÿ ïîñòäåïîëÿðèçàöèÿ, ÐÏÄ), èëè â òå÷åíèå ôàçû 4 (ïîçäíÿÿ, èëè îòñðî÷åííàÿ, ïîñòäåïîëÿðèçàöèÿ, (ÏÏÄ). Ñðåäñòâà, áëîêèðóþùèå êàëèåâûå êàíàëû, ïðîëîíãèðóþò ÏÄ, óâåëè÷èâàÿ èíòåðâàë Q—T íà ÝÊà (ñì. ðèñ. 2.2) è ïîýòîìó ñîçäàþò óñëîâèÿ äëÿ âîçíèêíîâåíèÿ ÐÏÄ. Êðîìå òîãî, ãèïîêàëèåìèÿ, ãèïîìàãíèåìèÿ, íåáîëüøàÿ ×ÑÑ òàêæå ïðîëîíãèðóþò èíòåðâàë Q—T è ïðîâîöèðóþò âîçíèêíîâåíèå ÐÏÄ. ÐÏÄ â ñâîþ î÷åðåäü âûçûâàåò ïîëèìîðôíóþ ÆÒ, èçâåñòíóþ êàê òàõèêàðäèÿ òèïà «ïèðóýò», èëè «torsades de pointes».  òî æå âðåìÿ ãåíåòè÷åñêèå ìóòàöèè, ïîäàâëÿþùèå ôóíêöèîíèðîâàíèå êàëèåâûõ êàíàëîâ, âûçûâàþò âðîæäåííûé ñèíäðîì äëèííîãî Q—T, ñîñòîÿíèå, ïðè êîòîðîì èíòåðâàë Q—T óäëèíåí è ðèñê âîçíèêíîâåíèÿ òàõèêàðäèè òèïà «ïèðóýò» óâåëè÷åí. Áîëåå òîãî, «ñêðûòûå» ìóòàöèè â áåëêàõ, îáðàçóþùèõ êàëèåâûå êàíàëû, ìîãóò ïðîâîöèðîâàòü óäëèíåíèå èíòåðâàëà Q—T è òàõèêàðäèþ òèïà «ïèðóýò» òîëüêî â ñëó÷àå ïðèåìà ïðåïàðàòîâ, áëîêèðóþùèõ êàëèåâûå êàíàëû; ñëåäîâàòåëüíî, «ïðèîáðåòåííûé» è âðîæäåííûé ñèíäðîì äëèííîãî Q—T ìåõàíèñòè÷åñêè ñâÿçàíû è ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé îòäåëüíûå òî÷êè â øèðîêîì ñïåêòðå äèñôóíêöèé èîííûõ êàíàëîâ. ×àñòî èñïîëüçóåìûå ïðåïàðàòû, êîòîðûå ìîãóò óäëèíÿòü Q—T è ïðîâîöèðîâàòü òàõèêàðäèþ òèïà «ïèðóýò» ïåðå÷èñëåíû â òàáë. 2.5. ÏÏÄ íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àåòñÿ ïðè ñîñòîÿíèÿõ, õàðàêòåðèçóþùèõñÿ 140 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии ïåðåãðóçêîé êëåòêè èîíàìè êàëüöèÿ (Ñà2+). Îáû÷íî îíà âîçíèêàåò ïðè ãëèêîçèäíîé èíòîêñèêàöèè, èçáûòêå êàòåõîëàìèíîâ (ôèçè÷åñêàÿ íàãðóçêà, îñòðûé ÈÌ, ïåðèîïåðàöèîííûé ñòðåññ) è ÑÍ. Àðèòìèè, ïðîâîöèðóåìûå ÏÏÄ, ÷óâñòâèòåëüíû ê ìåðàì, íàïðàâëåííûì íà ñíèæåíèå âíóòðèêëåòî÷íîãî Ñà2+, òàêèì, êàê áëîêàäà êàëüöèåâûõ êàíàëîâ. Â. Íåóñòîé÷èâàÿ æåëóäî÷êîâàÿ òàõèêàðäèÿ (ÍÓÆÒ) [17, 20] 1. Îïðåäåëåíèå è ýòèîëîãèÿ. ÍÓÆÒ ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé 3 è áîëåå ÆÝ, âîçíèêàþùèõ ñ ÷àñòîòîé, ïðåâûøàþùåé 100 â ìèíóòó, ïðîäîëæàåòñÿ äî 30 ñåêóíä áåç ñóùåñòâåííûõ ãåìîäèíàìè÷åñêèõ íàðóøåíèé. Ïî÷òè ó 50% ïàöèåíòîâ âî âðåìÿ òîðàêàëüíûõ è áîëüøèõ ñîñóäèñòûõ îïåðàöèé èëè ïîñëå íèõ âîçíèêàåò äàííîå íàðóøåíèå ðèòìà, ïðè÷åì ÷àñòî â îòñóòñòâèå ñåðäå÷íîé ïàòîëîãèè. 2. Òåðàïèÿ. ÍÓÆÒ íå âëèÿåò íà ðàííþþ è ïîçäíþþ ñìåðòíîñòü ó ïàöèåíòîâ ñ ñîõðàííîé ôóíêöèåé ËÆ è â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ íå òðåáóåò àíòèàðèòìè÷åñêîé òåðàïèè. Îäíàêî ïîÿâëåíèå ÍÓÆÒ ó ïàöèåíòà ñ íîðìàëüíîé ôóíêöèåé ËÆ ìîæåò áûòü ïåðâûì çíàêîì îáðàòèìîãî, íî óãðîæàþùåãî æèçíè ñîñòîÿíèÿ, òàêîãî êàê ãèïîêñåìèÿ èëè èøåìèÿ ìèîêàðäà; ïîýòîìó ïîäîáíûõ áîëüíûõ íóæíî äåòàëüíî îáñëåäîâàòü. Ñðåäè ïàöèåíòîâ ñ íèçêèì Ñ ïîñëå êîðîíàðíîãî øóíòèðîâàíèÿ (òðåáóþùèõ èíîòðîïíîé ïîääåðæêè), ÍÓÆÒ ÿâëÿåòñÿ íåçàâèñèìûì ïðîãíîñòè÷åñêèì ôàêòîðîì âîçíèêíîâåíèÿ áîëåå òÿæåëûõ, óãðîæàþùèõ æèçíè àðèòìèé. Ïîäîáíûì îáðàçîì, ïîÿâëåíèå ÍÓÆÒ ó áîëüíûõ, ïîäâåðãàþùèõñÿ îïåðàöèè ïðîòåçèðîâàíèÿ àîðòàëüíîãî êëàïàíà, ñâèäåòåëüñòâóåò î áîëüøåì ðèñêå âîçíèêíîâåíèÿ óñòîé÷èâûõ æåëóäî÷êîâûõ àðèòìèé.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé ïî òåðàïèè ïîäîáíûõ àðèòìèé îòñóòñòâóþò, òàê ÷òî ëå÷àò èõ ýìïèðè÷åñêè. Ó ïàöèåíòîâ ñ íåñòàáèëüíîé ãåìîäèíàìèêîé è ïîãðàíè÷íîé ïåðôóçèåé, êîòîðûå ìîãóò ðåçêî óõóäøèòüñÿ ïðè ïîâòîðíûõ ýïèçîäàõ ÍÓÆÒ (ïðîáëåìàòè÷íîñòü îñóùåñòâëåíèÿ æåëóäî÷êîâîé ñòèìóëÿöèè èëè âíóòðèàîðòàëüíîé áàëëîííîé êîíòðïóëüñàöèè), áëàãîïðèÿòíûé ýôôåêò ìîæåò äàòü â/â ââåäåíèå ëèäîêàèíà èëè β-áëîêàäà â ñëó÷àå, åñëè ïîçâîëÿåò ãåìîäèíàìèêà. Âîñïîëíåíèå ïîñòïåðôóçèîííîé ãèïîìàãíèåìèè (2 ã MgCl2 â/â) ñíèæàåò âåðîÿòíîñòü âîçíèêíîâåíèÿ ÍÓÆÒ ïîñëå îïåðàöèé íà ñåðäöå. Ñ. Óñòîé÷èâûå æåëóäî÷êîâûå àðèòìèè [17, 21] 1. Ìîíîìîðôíàÿ æåëóäî÷êîâàÿ òàõèêàðäèÿ. Ìåõàíèçì — íàëè÷èå êîëüöà re-entry âîêðóã ñîåäèíèòåëüíîòêàííîãî ðóáöà íà ìåñòå ïåðåíåñåííîãî ÈÌ, ÝÊà âûãëÿäèò ìîíîìîðôíî. Ó ïàöèåíòîâ ñ òàêîé àðèòìèåé âîçìîæíî ñòàáèëüíîå (ïåðôóçèðóþùåå) ÀÄ, è äëÿ ôàðìàêîëîãè÷åñêîé êàðäèîâåðñèè ïðîêàèíàìèä è àìèîäàðîí ÷àñòî ÿâëÿþòñÿ áîëåå ïðåäïî÷òèòåëüíûìè, ÷åì ëèäîêàèí. Ïðè íåñòàáèëüíîé ãåìîäèíàìèêå äëÿ êàðäèîâåðñèè èñïîëüçóþò ýëåêòðîèìïóëüñíóþ òåðàïèþ (ÝÈÒ), ïîñëå ÷åãî ñ öåëüþ ïîääåðæàíèÿ ñèíóñîâîãî ðèòìà íàçíà÷àþòñÿ àíòèàðèòìè÷åñêèå ñðåäñòâà. Ìîíîìîðôíàÿ ÆÒ, ïî ñðàâíåíèþ ñ ïîëèìîðôíîé, âî Препараты, действующие на сердечно-сосудистую систему 141 âðåìÿ îïåðàöèè âîçíèêàåò ðåæå (îáñóæäàåòñÿ äàëåå). 2. Ïîëèìîðôíàÿ ÆÒ ñ óäëèíåííûì èíòåðâàëîì Q—T (òàõèêàðäèÿ òèïà «ïèðóýò», èëè «torsades de pointes»). Êàê îáñóæäàëîñü ðàíåå, äàííàÿ àðèòìèÿ ÷àñòî ÿâëÿåòñÿ îñëîæíåíèåì òåðàïèè ñðåäñòâàìè, ïðîëîíãèðóþùèìè èíòåðâàë Q—T (ñì. òàáë. 2.5). Òåðàïèÿ òàõèêàðäèè òèïà «ïèðóýò» èìååò ñâîè îñîáåííîñòè. Ïîñëå ÝÈÒ ïîñòîÿííûì òîêîì è âîññòàíîâëåíèÿ ðèòìà äëÿ ñîõðàíåíèÿ ñèíóñîâîãî ðèòìà ïðîâîäÿòñÿ ìåðîïðèÿòèÿ, íàïðàâëåííûå íà óêîðî÷åíèå èíòåðâàëà Q—T. Îíè âêëþ÷àþò â/â ââåäåíèå ñóëüôàòà ìàãíèÿ è ìåðû ïî óâåëè÷åíèþ ×ÑÑ (àòðîïèí, èçîïðîòåðåíîë èëè æåëóäî÷êîâàÿ ÝÊÑ). Àíòèàðèòìè÷åñêàÿ òåðàïèÿ ðàññìàòðèâàåòñÿ â òîì ñëó÷àå, êîãäà ýòè ìåðîïðèÿòèÿ íå ïðèâîäÿò ê æåëàåìîìó ýôôåêòó, è âî èçáåæàíèå äàëüíåéøåãî óâåëè÷åíèÿ èíòåðâàëà Q—T ïðåäïî÷òåíèå îòäàåòñÿ ïðåïàðàòàì, íå âûçûâàþùèì áëîêàäó êàëèåâûõ êàíàëîâ, òàêèì, êàê ëèäîêàèí èëè ôåíèòîèí. Ñðåäè àíòèàðèòìè÷åñêèõ ñðåäñòâ, óâåëè÷èâàþùèõ èíòåðâàë Q—T, ñ íàèìåíüøåé âåðîÿòíîñòüþ òàõèêàðäèþ òèïà «ïèðóýò» âûçûâàåò àìèîäàðîí; ñëåäîâàòåëüíî, â/â ââåäåíèå àìèîäàðîíà — ðàöèîíàëüíàÿ àëüòåðíàòèâà òåðàïèè ïîëèìîðôíîé ÆÒ íåÿñíîé ýòèîëîãèè, ðåôðàêòåðíîé ê äðóãèì ìåòîäàì ëå÷åíèÿ. Òàáëèöà 2.5. Ïðåïàðàòû, óäëèíÿþùèå èíòåðâàë Q—T Àíòèàðèòìèêè Õèíèäèí, ïðîêàèíàìèä, äèçîïèðàìèä, ñîòàëîë, àìèîäàðîí, èáóòèëèä, äîôåòèëèä Àíòèïñèõîòèêè Ãàëîïåðèäîë, ðèñïåðèäîí Àíòèãèñòàìèííûå Òåðôåíàäèí, àñòåìèçîë Ïðîòèâîãðèáêîâûå Êåòîêîíàçîë, ôëþêîíàçîë, èòðàêîíàçîë Àíòèáèîòèêè Òðèìåòîïðèì-ñóëüôàìåòîêñàçîë, ïåíòàìèäèí, ýðèòðîìèöèí (s) Àíòèäåïðåññàíòû Àìèòðèïòèëèí, èìèïðàìèí, äîêñåïèí Ôåíîòèàçèíû Õëîðïðîìàçèí, òèîðèäàçèí Æåëóäî÷íî-êèøå÷íûå Öèçàïðèä, äðîïåðèäîë Ñ èçìåíåíèÿìè èç Murray K.T., Roden D.M. Disorders of cardiac repolarisation: the long Q—T syndromes. In: Crawford MH, DiMarco J.P., eds. Cardiology. London: Mosby, 2001:15.7. 3. Ïîëèìîðôíàÿ ÆÒ ñ íîðìàëüíûì èíòåðâàëîì Q—T è ÔÆ ÿâëÿþòñÿ íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûìè óãðîæàþùèìè æèçíè àðèòìèÿìè, âñòðå÷àþùèìèñÿ ó áîëüíûõ â ïåðèîïåðàöèîííîì ïåðèîäå; ìîãóò âîçíèêàòü ó ïàöèåíòîâ ñ èøåìè÷åñêîé èëè ñòðóêòóðíîé ïàòîëîãèåé ñåðäöà. Âíóòðèâåííûå àíòèàðèòìè÷åñêèå ñðåäñòâà — òèïè÷íîå äîïîëíåíèå ê ÝÈÒ; ïðåïàðàòû, èñïîëüçóåìûå ñ ýòîé öåëüþ, âêëþ÷àþò ëèäîêàèí, áðåòèëèé, ïðîêàèíàìèä, è â ïîñëåäíåå âðåìÿ àìèîäàðîí. Íà äàííûé ìîìåíò íå ñóùåñòâóåò ðåçóëüòàòîâ ïðîñïåêòèâíûõ èññëåäîâàíèé, ïîäòâåðæäàþ- 142 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии ùèõ ýôôåêòèâíîñòü àíòèàðèòìè÷åñêèõ ñðåäñòâ ïðè îñòàíîâêå ñåðäöà ó ïåðèîïåðàöèîííûõ áîëüíûõ, è êîëè÷åñòâî ðàíäîìèçèðîâàííûõ ïðîñïåêòèâíûõ èññëåäîâàíèé ïî ýòîìó âîïðîñó ÿâíî íåäîñòàòî÷íî. Ïî ðåçóëüòàòàì íåäàâíî ïðîâåäåííîãî ñëåïîãî ðàíäîìèçèðîâàííîãî ïðîñïåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ, ïðè òåðàïèè âíåáîëüíè÷íîé îñòàíîâêè ñåðäöà, ðåôðàêòåðíîé ê ÝÈÒ, àìèîäàðîí â/â ïî ñðàâíåíèþ ñ ïëàöåáî ïðèâîäèë ê áîëüøåìó óâåëè÷åíèþ êðàòêîâðåìåííîé âûæèâàåìîñòè (44 è 34% ñîîòâåòñòâåííî, p = 0,03) [22]. Àìèîäàðîí, êàê è ïðîêàèíàìèä, èìåþò ìàðêèðîâêó «2b» (äîïóñòèìûå, íå ïðèíîñÿùèå âðåäà, èñïîëüçîâàíèå îñíîâàíî íà ÷åòêèõ äîêàçàòåëüñòâàõ) â ïåðåðàáîòàííîì ðóêîâîäñòâå ACLS (Advanced Cardiac Life Support) Àìåðèêàíñêîé àññîöèàöèè ñåðäöà (2000) ïî òåðàïèè ÔÆ èëè áåçïóëüñîâîé ÆÒ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ îòñóòñòâóþò ðåçóëüòàòû êëèíè÷åñêèõ èñïûòàíèé ýôôåêòèâíîñòè ëèäîêàèíà ïðè ëå÷åíèè ðåçèñòåíòíîé ê ÝÈÒ ÆÒ/ÔÆ, è ïðåïàðàò èìååò «íåîïðåäåëåííóþ» ðåêîìåíäàöèþ â îïóáëèêîâàííîì ðóêîâîäñòâå. Áðåòèëèé áûë óäàëåí èç ðóêîâîäñòâà ACLS ïî ïðè÷èíå âûñîêîé ÷àñòîòû ðàçâèòèÿ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ (ïîñòãàíãëèîíàðíàÿ àäðåíåðãè÷åñêàÿ áëîêàäà, îðòîñòàòè÷åñêàÿ ãèïîòîíèÿ ïðè äëèòåëüíîé èíôóçèè), îãðàíè÷åííîãî êîëè÷åñòâà è äîñòóïíîñòè ïðîèçâîäèìîãî êîììåð÷åñêîãî ïðåïàðàòà è íàëè÷èÿ áîëåå áåçîïàñíûõ ñðåäñòâ.  ëþáîì ñëó÷àå ñðåäñòâîì âîññòàíîâëåíèÿ ñèíóñîâîãî ðèòìà ÿâëÿåòñÿ äåôèáðèëëÿöèÿ, è ýòè àíòèàðèòìè÷åñêèå ñðåäñòâà äîëæíû ðàññìàòðèâàòüñÿ êàê äîïîëíåíèÿ, öåëü ïðèìåíåíèÿ êîòîðûõ — ñîõðàíåíèå ñèíóñîâîãî ðèòìà. 4. Îòäåëüíûå ïðåïàðàòû, äîñòóïíûå â â/â ôîðìå [21, 23] à. Ïðîêàèíàìèä (ïðîíåñòèë, ïðîêàí-SR) (1) Äîçà (à) Íàãðóçî÷íàÿ äîçà (i) â/â: 10–50 ìã/ìèí (èëè 100 ìã êàæäûå 2–5 ìèí), ìàêñèìàëüíàÿ äîçà 17 ìã/êã. (ii) Äîçà äëÿ äåòåé â/â: 3–6 ìã/êã ìåäëåííî. (b) Ïîääåðæèâàþùàÿ äîçà (i) Âçðîñëûå: â/â èíôóçèÿ, 2 ìã/êã/÷; ï/î: 250–1000 ìã êàæäûå 3 ÷. (ii) Äåòè: â/â èíôóçèÿ: 20–50 ìêã/êã/ìèí; ï/î: 30–50 ìã/ êã/ñóòêè çà 4–6 ïðèåìîâ (2) Ôàðìàêîêèíåòèêà Òåðàïåâòè÷åñêàÿ êîíöåíòðàöèÿ â ïëàçìå ñîñòàâëÿåò 4–10 ìêã/ ìë. Ïðè áîëþñíîì ââåäåíèè ïðîäîëæèòåëüíîñòü äåéñòâèÿ 2–4 ÷. Ìåòàáîëèçì êàê ïå÷åíî÷íûé (50% ïðåïàðàòà ìåòàáîëèçèðóåòñÿ äî N-àöåòèëïðîêàèíàìèäà), òàê è ïî÷å÷íûé. Ïàöèåíòû ñ ôåíîòèïîì ìåäëåííîãî àöåòèëèðîâàíèÿ áîëåå çàâèñèìû îò ïî÷å÷íîé ýêñêðåöèè. Ó ïàöèåíòîâ ñ ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ ñëåäóåò ñíèæàòü ïîääåðæèâàþùóþ äîçó è âíèìàòåëüíî Препараты, действующие на сердечно-сосудистую систему 143 ìîíèòîðèðîâàòü êîíöåíòðàöèþ ïðåïàðàòà â ïëàçìå è èíòåðâàë Q—T íà ÝÊÃ. (3) Ïîáî÷íûå ýôôåêòû (a) Âûñîêàÿ êîíöåíòðàöèÿ â ñûâîðîòêå êðîâè èëè áûñòðîå ââåäåíèå íàãðóçî÷íîé äîçû ìîãóò âûçûâàòü îòðèöàòåëüíûé èíîòðîïíûé è õðîíîòðîïíûé ýôôåêòû, ïðèâîäÿ ê àðòåðèàëüíîé ãèïîòîíèè è ãèïîïåðôóçèè. Ïðè ïåðåäîçèðîâêå ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ ÝÊÑ è/èëè íàçíà÷åíèå β-àãîíèñòîâ. (b) Âûñîêàÿ êîíöåíòðàöèÿ ïðîêàèíàìèäà â ñûâîðîòêå êðîâè è/ èëè åãî îñíîâíîãî ìåòàáîëèòà (N-àöåòèëïðîêàèíàìèäà) âûçûâàåò óâåëè÷åíèå èíòåðâàëà Q—T è òàõèêàðäèþ òèïà «ïèðóýò».  ñëó÷àå, åñëè èíòåðâàë Q—Tñ (ñêîððåêòèðîâàííûé) ñîñòàâëÿåò áîëåå 450 ìñ, ñëåäóåò ðàññìîòðåòü íåîáõîäèìîñòü ïðåêðàùåíèÿ òåðàïèè ïðåïàðàòîì. (c) Âîçìîæíî ïîâûøåíèå âîçáóäèìîñòè ÖÍÑ ñ ïîìðà÷åíèåì ñîçíàíèÿ è ñóäîðîãàìè. (d) Ïðè äëèòåëüíîé òåðàïèè ìîæåò íàáëþäàòüñÿ âîë÷àíî÷íîïîäîáíûé ñèíäðîì. b. Àìèîäàðîí (êîðäàðîí) (1) Äîçà (a) ï/î: 800–1600 ìã/ñóò â òå÷åíèå 1–3 íåä, ïîñòåïåííîå ñíèæåíèå äîçû äî ïîääåðæèâàþùåé — 400–600 ìã/ñóò. (b) Âíóòðèâåííî: (i) Íàãðóçî÷íàÿ äîçà: äëÿ ïàöèåíòîâ ñ ðèòìîì, îáåñïå÷èâàþùåì ïåðôóçèþ òêàíåé, 150 ìã â òå÷åíèå 10 ìèí áîëþñíî äðîáíî, äî òåõ ïîð, ïîêà íå ïîÿâÿòñÿ ýïèçîäû óñòîé÷èâîãî ñèíóñîâîãî ðèòìà. Äëÿ áîëüíûõ ñ áåçïóëüñîâîé ÆÒ/ÔÆ ìîæåò ïîíàäîáèòüñÿ áîëåå áûñòðîå áîëþñíîå ââåäåíèå. Ïàöèåíòû çà÷àñòóþ íóæäàþòñÿ â 2–4 è áîëåå áîëþñàõ äëÿ ñòîéêîãî ýôôåêòà. (ii) Ïîääåðæèâàþùàÿ äîçà: 1 ìã/ìèí â òå÷åíèå 6 ÷, çàòåì 0,5 ìã/ìèí, òàêèì îáðàçîì, ÷òîáû ñóòî÷íàÿ äîçà ñîñòàâèëà ïðèáëèçèòåëüíî 1 ã. (2) Ôàðìàêîêèíåòèêà. Ïðåïàðàò ìåòàáîëèçèðóåòñÿ â ïå÷åíè, îáëàäàåò î÷åíü âûñîêîé ëèïîôèëüíîñòüþ, ÷òî ïðèâîäèò ê çíà÷èòåëüíîìó íàêîïëåíèþ â òêàíÿõ. Ïåðèîä ïîëóâûâåäåíèÿ ñîñòàâëÿåò 20–100 äíåé. Ñëåäîâàòåëüíî, äëÿ ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àþùèõ àìèîäàðîí â òå÷åíèå äëèòåëüíîãî âðåìåíè, íåò íåîáõîäèìîñòè â ïîâòîðíîé íàãðóçî÷íîé äîçå, åñëè åãî ïðèìåíåíèå áûëî ïðåðâàíî íà âðåìÿ îïåðàöèè. Ïîýòîìó ïàöèåíòû â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå îáû÷íî âîçâðàùàþòñÿ ê ñâîèì ïðåäîïåðàöèîííûì äîçàì. (3) Ïîáî÷íûå ýôôåêòû 144 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии (a) Àìèîäàðîí ÿâëÿåòñÿ íåñåëåêòèâíûì àíòàãîíèñòîì α- è β-ðåöåïòîðîâ, ïîýòîìó îêàçûâàåò ìîùíîå âàçîäèëàòèðóþùåå äåéñòâèå è ìîæåò ïðîÿâëÿòü îòðèöàòåëüíûé èíîòðîïíûé ýôôåêò. Ñëåäîâàòåëüíî, âàçîêîíñòðèêòîðû, â/â èíôóçèÿ æèäêîñòè è èíîãäà β-àãîíèñòû, âîçìîæíî, áóäóò íåîáõîäèìû äëÿ ïîääåðæêè ãåìîäèíàìèêè, îñîáåííî âî âðåìÿ â/â ââåäåíèÿ íàãðóçî÷íîé äîçû. (b) Àìèîäàðîí áëîêèðóåò êàëèåâûå êàíàëû è, êàê ïðàâèëî, âûçûâàåò óâåëè÷åíèå èíòåðâàëà Q—T, íî ëèøü èçðåäêà — òàõèêàðäèþ òèïà «ïèðóýò». Ðèñê âîçíèêíîâåíèÿ òàõèêàðäèè òèïà «ïèðóýò» ïðè òåðàïèè àìèîäàðîíîì ïëîõî êîððåëèðóåò ñ äëèòåëüíîñòüþ èíòåðâàëà Q—T, è åãî óâåëè÷åíèå â îïðåäåëåííûõ ïðåäåëàõ îáû÷íî íå òðåáóåò ïðåêðàùåíèÿ òåðàïèè. (c) Ïðèìåíåíèå àìèîäàðîíà ìîæåò âûçâàòü ñèíóñîâóþ áðàäèêàðäèþ, ïîëíóþ ÀÂ-áëîêàäó âñëåäñòâèå áëîêàäû β-ðåöåïòîðîâ, è ïàöèåíòû, êîòîðûì òðåáóåòñÿ ïîñòîÿííûé ïðèåì àìèîäàðîíà, èíîãäà òàêæå íóæäàþòñÿ â ÝÊÑ èëè íåáîëüøèõ äîçàõ β-àãîíèñòîâ. (d) Ïîáî÷íûå ýôôåêòû äëèòåëüíîé ïåðîðàëüíîé òåðàïèè (ïîäîñòðûé ëåãî÷íûé ôèáðîç, ãåïàòèò, öèððîç, ôîòîñåíñèáèëèçàöèÿ, îòëîæåíèå ìèêðîäåïîçèòîâ â ðîãîâèöå, ãèïî- èëè ãèïåðòèðåîç) íå ïðåäñòàëÿþò ñîáîé ïðîáëåìû ïðè êðàòêîâðåìåííîì (íåñêîëüêî äíåé) èëè â/â ïðèìåíåíèè. (e) Ïðåïàðàò ìîæåò óñèëèâàòü ýôôåêò ïåðîðàëüíûõ àíòèêîàãóëÿíòîâ, ôåíèòîèíà, äèãîêñèíà, äèëòèàçåìà, õèíèäèíà, è äð. c. Ëèäîêàèí (ëèãíîêàèí, êñèëîêàèí) (1) Äîçà (a) Íàãðóçî÷íàÿ äîçà: 1 ìã/êã â/â, ïîâòîðíî äîçà ìîæåò áûòü ââåäåíà ÷åðåç 10–30 ìèí ïîñëå ïåðâîé. Íàãðóçî÷íàÿ äîçà ìîæåò áûòü óâåëè÷åíà âäâîå äëÿ ïàöèåíòîâ, ó êîòîðûõ ïåðåä îòêëþ÷åíèåì îò ÀÈÊ âîçíèêàåò ÔÆ. Ñóììàðíàÿ äîçà íå äîëæíà ïðåâûøàòü 3 ìã/êã. (b) Ïîääåðæèâàþùàÿ äîçà: 15–50 ìêã/êã/ìèí (íàïðèìåð, 1–4 ìã/ìèí äëÿ âçðîñëûõ). (2) Ôàðìàêîêèíåòèêà. Ïîñëå áîëþñíîãî ââåäåíèÿ äëèòåëüíîñòü äåéñòâèÿ ñîñòàâëÿåò 15–30 ìèí. Ìåòàáîëèçì ïå÷åíî÷íûé è 95% ìåòàáîëèòîâ íåàêòèâíû. Îäíàêî ïðè èíôóçèè ïðåïàðàòà â òå÷åíèå áîëåå 24 ÷ íåîáõîäèì ìîíèòîðèíã åãî ñûâîðîòî÷íîé êîíöåíòðàöèè. Ôàêòîðû, ñíèæàþùèå ïå÷åíî÷íûé êðîâîòîê, â òîì ÷èñëå ÇÑÍ, α-àãîíèñòû, ïàòîëîãèÿ ïå÷åíè è ïîæèëîé âîçðàñò, áóäóò óâåëè÷èâàòü êîíöåíòðàöèþ ïðåïàðàòà â ñûâîðîòêå. (3) Ïîáî÷íûå ýôôåêòû Препараты, действующие на сердечно-сосудистую систему 145 (a) Ïðè ëåãêîé è óìåðåííîé ïåðåäîçèðîâêå âîçìîæíî âîçáóæäåíèå ÖÍÑ ñ ïîìðà÷åíèåì ñîçíàíèÿ èëè ñóäîðîãàìè. Ïðè çíà÷èòåëüíîé ïåðåäîçèðîâêå ðàçâèâàåòñÿ óãíåòåíèå ÖÍÑ ñ ñåäàöèåé è óãíåòåíèåì äûõàíèÿ. (b) Ëèäîêàèí, êàê è äðóãèå àíòèàðèòìè÷åñêèå ïðåïàðàòû, áëîêèðóþùèå íàòðèåâûå êàíàëû (àìèîäàðîí, ïðîêàèíàìèä), çàìåäëÿåò âîçáóæäåíèå æåëóäî÷êîâ. Ñëåäîâàòåëüíî, ó áîëüíûõ ñ ïîëíîé ÀÂ-áëîêàäîé, çàâèñÿùèõ îò èäèîâåíòðèêóëÿðíîãî ðèòìà, ïðè ââåäåíèè ëèäîêàèíà ìîæåò ðàçâèòüñÿ àñèñòîëèÿ. d. Áðåòèëèé (1) Äîçà (a) Íàãðóçî÷íàÿ äîçà: â/â 5–10 ìã/êã êàæäûå 15–30 ìèí; ìàêñèìàëüíàÿ äîçà 30 ìã/êã (b) Ïîääåðæèâàþùàÿ äîçà (âçðîñëûå). Â/â 5–10 ìã/êã, èíôóçèîííî â òå÷åíèå 10–20 ìèí, êàæäûå 6 ÷; èëè â âèäå ïîñòîÿííîé èíôóçèè ñî ñêîðîñòüþ 1–2 ìã/ìèí. (2) Ôàðìàêîêèíåòèêà. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü äåéñòâèÿ ïîñëå îäíîé â/â íàãðóçî÷íîé äîçû êîëåáëåòñÿ îò 6 äî 24 ÷. Âûâåäåíèå ïðàêòè÷åñêè ïîëíîñòüþ îñóùåñòâëÿåòñÿ ÷åðåç ïî÷êè, êîòîðûå ýñêðåòèðóþò ïðåïàðàò â íåèçìåíåííîì âèäå; ñëåäîâàòåëüíî, ïðè ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè ñëåäóåò ñíèæàòü ïîääåðæèâàþùóþ äîçó. Ìîíèòîðèíã êîíöåíòðàöèè ïðåïàðàòà â ïëàçìå íå ïîìîãàåò â âåäåíèè áîëüíûõ. (3) Ïîáî÷íûå ýôôåêòû (a) Áðåòèëèé îêàçûâàåò ñëîæíîå äåéñòâèå íà àâòîíîìíóþ íåðâíóþ ñèñòåìó, âûçûâàÿ â íà÷àëå äåéñòâèÿ òðàíçèòîðíîå âûñâîáîæäåíèå êàòåõîëàìèíîâ (ñ ïîëîæèòåëüíûì èíîòðîïíûì è õðîíîòðîïíûì ýôôåêòîì), à çàòåì — ïîñòóðàëüíóþ ãèïîòîíèþ, ïîýòîìó áîëüíûå äîëæíû íàõîäèòüñÿ â ïîëîæåíèè ëåæà. (b) Âîçìîæíà çàäåðæêà òåðàïåâòè÷åñêîãî ýôôåêòà áðåòèëèÿ äî 10–20 ìèí ïîñëå â/â áîëþñíîãî ââåäåíèÿ. D. Áðàäèàðèòìèè [7] 1. Àñèñòîëèÿ a. Ñëåäóåò íåìåäëåííî íà÷àòü ïðîâåäåíèå ÑËÐ ñ íàðóæíûì ìàññàæåì ñåðäöà. Ïîñêîëüêó ÷àñòîé ïðè÷èíîé àñèñòîëèè ÿâëÿåòñÿ ãèïîêñåìèÿ, êðèòè÷åñêèì ìîìåíòîì â ýòîé ñèòóàöèè áóäåò îáåñïå÷åíèå ïðîõîäèìîñòè äûõàòåëüíûõ ïóòåé è îêñèãåíàöèè êðîâè. b. Èíîãäà àñèñòîëèþ ìîæíî ïåðåïóòàòü íà ÝÊà ñ íèçêîàìïëèòóäíîé ôîðìîé ÔÆ. Åñëè ïîäîçðåâàåòñÿ ÔÆ, íåîáõîäèìà ÝÈÒ. c. Ýôôåêòèâíîå ëå÷åíèå çàêëþ÷àåòñÿ â ïðîâåäåíèè æåëóäî÷êîâîé è/ 146 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии èëè ÷ðåñêîæíîé ÝÊÑ, ïðè âîçìîæíîñòè èõ íåìåäëåííîãî èñïîëüçîâàíèÿ (ñì. ãëàâó 16). d. Ïðè ëåêàðñòâåííîé òåðàïèè ïðåïàðàòàìè âûáîðà ÿâëÿþòñÿ àòðîïèí (1 ìã â/â, êàæäûå 3–5 ìèí) è àäðåíàëèí (1 ìã â/â áîëþñíî, êàæäûå 3–5 ìèí). Èíôóçèÿ èçîïðîòåðåíîëà ìîæåò îêàçàòüñÿ ïëîõèì âûáîðîì ïðè àñèñòîëèè, òàê êàê ïðèâîäèò ê ñíèæåíèþ êîðîíàðíîãî ïåðôóçèîííîãî äàâëåíèÿ â óñëîâèÿõ ÑËÐ. 2. ×ÑÑ ìåíåå 40 óä/ìèí a. Íàðóæíûé ìàññàæ ñåðäöà ìîæåò ñïðîâîöèðîâàòü ÔÆ, ïîýòîìó ïðè âîçìîæíîñòè äëÿ óâåëè÷åíèÿ ×ÑÑ ñëåäóåò ïðèìåíÿòü ôàðìàêîëîãè÷åñêèå ñðåäñòâà èëè ÝÊÑ. b. Íåêîòîðûå ëþäè (íàïðèìåð, òðåíèðîâàííûå ñïîðòñìåíû) íîðìàëüíî ïåðåíîñÿò ×ÑÑ îêîëî 40 óä/ìèí. Ó ïàöèåíòîâ ñî ñíèæåííîé äèàñòîëè÷åñêîé ðàñòÿæèìîñòüþ (àîðòàëüíûé ñòåíîç, ãèïåðòðîôè÷åñêàÿ êàðäèîìèîïàòèÿ, ïðîäîëæàþùàÿñÿ èøåìèÿ) îòñóòñòâóåò ñïîñîáíîñòü óâåëè÷èâàòü ÓÎ â îòâåò íà íèçêóþ ×ÑÑ; òàêèå ïàöèåíòû ïëîõî ïåðåíîñÿò âûðàæåííóþ áðàäèêàðäèþ. c. Ïðè ëåêàðñòâåííîé òåðàïèè ïðåïàðàòàìè âûáîðà ÿâëÿþòñÿ àòðîïèí, èçîïðîòåðåíîë è àäðåíàëèí. Èçáåãàéòå ââåäåíèÿ òàêèõ àíòèàðèòìè÷åñêèõ ñðåäñòâ, êàê ëèäîêàèí, ïðîêàèíàìèä, áðåòèëèé èëè àìèîäàðîí, ïîñêîëüêó îíè ìîãóò çàìåäëÿòü èäèîâåíòðèêóëÿðíûé ðèòì, óñèëèâàÿ áðàäèêàðäèþ. 3. Ëåêàðñòâåííàÿ òåðàïèÿ áðàäèàðèòìèé [23, 24] a. Àòðîïèí (1) Äîçà: â/â áîëþñ. Äëÿ âçðîñëûõ 0,4–1,0 ìã (ìîæíî ïîâòîðèòü); äëÿ äåòåé, äîçà 0,02 ìã/êã (ìèíèìóì 0,1 ìã, ìàêñèìàëüíî 0,4 ìã, ìîæíî ïîâòîðÿòü). (2) Ôàðìàêîêèíåòèêà. Äåéñòâèå àòðîïèíà íà ×ÑÑ ðàçâèâàåòñÿ â òå÷åíèå ñåêóíä è ïðîäîëæàåòñÿ â òå÷åíèå 15–30 ìèí. Ïðè â/ì, ï/ê èëè ï/î ââåäåíèè äåéñòâèå ïðåêðàùàåòñÿ ÷åðåç 4 ÷. Ìåòàáîëèçìó ïîäâåðãàåòñÿ ìèíèìàëüíîå êîëè÷åñòâî ïðåïàðàòà è 77–94% åãî âûâîäèòñÿ ïî÷êàìè. (3) Ïîáî÷íûå ýôôåêòû. Àòðîïèí — êîíêóðåíòíûé àíòàãîíèñò ìóñêàðèíîâûõ õîëèíåðãè÷åñêèõ ðåöåïòîðîâ, è åãî ïîáî÷íûå ýôôåêòû îïðåäåëÿþòñÿ ñèñòåìíûìè ïðîÿâëåíèÿìè ýòîãî àíòàãîíèçìà. (a) Òàõèêàðäèÿ (íåæåëàòåëüíà ïðè ÈÁÑ). (b) Óñóãóáëåíèå áðàäèêàðäèè ïðè ââåäåíèè â íèçêèõ äîçàõ (0,2 ìã è ìåíåå äëÿ âçðîñëîãî). (c) Ñåäàòèâíûé ýôôåêò (îñîáåííî ó äåòåé è ïîæèëûõ ïàöèåíòîâ). (d) Çàäåðæêà ìî÷è. (e) Ïîâûøåíèå âíóòðèãëàçíîãî äàâëåíèÿ ó ïàöèåíòîâ ñ çà- Препараты, действующие на сердечно-сосудистую систему 147 êðûòîóãîëüíîé ôîðìîé ãëàóêîìû. Òåì íå ìåíåå ìîæíî áåç îïàñåíèé ïðèìåíÿòü àòðîïèí, åñëè îäíîâðåìåííî ïàöèåíò ïîëó÷àåò ãëàçíûå êàïëè ìèîòè÷åñêîãî äåéñòâèÿ. b. Ãëèêîïèððîëàò (ðîáèíóë) (1) Äîçà (âçðîñëûå): â/â 0,1 ìã, ïîâòîðÿÿ ÷åðåç 2–3 ìèí. (2) Îòëè÷èÿ îò àòðîïèíà. Ñ ìåíüøåé âåðîÿòíîñòüþ âûçûâàåò ñåäàöèþ, íî òàêæå è òàõèêàðäèþ. ×àñòî èñïîëüçóåòñÿ äëÿ êîððåêöèè óìåðåííîé èíòðàîïåðàöèîííîé áðàäèêàðäèè èëè â êà÷åñòâå àíòàãîíèñòà íåîñòèãìèíà, êîòîðûé ïðèìåíÿåòñÿ äëÿ ðåâåðñèè íåéðîìûøå÷íîé áëîêàäû (äåêóðàðèçàöèÿ) è çàìåäëÿåò ïðè ýòîì ñåðäå÷íûé ðèòì. Äëÿ òåðàïèè óãðîæàþùåé æèçíè áðàäèêàðäèè ïðåïàðàòîì âûáîðà îñòàåòñÿ àòðîïèí. c. Èçîïðîòåðåíîë (èçóïðåë) (1) Îñíîâíûå îñîáåííîñòè. Èçîïðîòåðåíîë — ñèíòåòè÷åñêèé êàòåõîëàìèí, îêàçûâàþùèé ïðÿìîå β1- è β2-àãîíèñòè÷åñêîå äåéñòâèå è ïîýòîìó âûçûâàåò ïîëîæèòåëüíûé èíîòðîïíûé (áëàãîäàðÿ β1-îïîñðåäîâàííîìó óâåëè÷åíèþ ñîêðàòèìîñòè è β2-îïîñðåäîâàííîé âàçîäèëàòàöèè) è ïîëîæèòåëüíûé õðîíîòðîïíûé ýôôåêò. (2) Äîçà: â/â èíôóçèÿ ñî ñêîðîñòüþ 0,02–0,50 ìêã/êã/ìèí. (3) Ôàðìàêîêèíåòèêà. Ïðåïàðàò èñïîëüçóåòñÿ ïóòåì ïîñòîÿííîé èíôóçèè è èìååò êîðîòêèé ïåðèîä ïîëóâûâåäåíèÿ (2 ìèí), ÷òî ïîçâîëÿåò ïîäáèðàòü ñêîðîñòü ââåäåíèÿ. ×àñòè÷íî ìåòàáîëèçèðóåòñÿ â ïå÷åíè (ÌÀÎ, ÊÎÌÒ), ÷àñòè÷íî (60%) âûâîäèòñÿ â íåèçìåíåííîì âèäå. (4) Ïîáî÷íûå ýôôåêòû (a) Îñíîâíîé ïîòåíöèàëüíûé íåæåëàòåëüíûé ýôôåêò èçîïðîòåðåíîëà — èøåìèÿ ìèîêàðäà ó ïàöèåíòîâ ñ ïàòîëîãèåé êîðîíàðíûõ àðòåðèé, òàê êàê êîìáèíàöèÿ òàõèêàðäèè, ïîëîæèòåëüíîãî èíîòðîïíîãî äåéñòâèÿ è àðòåðèàëüíîé ãèïîòîíèè ìîæåò ñîçäàòü íåñîîòâåòñòâèå ìåæäó äîñòàâêîé êèñëîðîäà è ïîòðåáëåíèåì åãî ìèîêàðäîì. (b) Ïðåïàðàò ìîæåò ïðîâîöèðîâàòü âîçíèêíîâåíèå íàäæåëóäî÷êîâûõ àðèòìèé èëè äåìàñêèðîâàòü ïðåäâîçáóæäåíèå ó ëèö ñ äîïîëíèòåëüíûìè ÀÂ-ïóòÿìè ïðîâåäåíèÿ (íàïðèìåð ñ ñèíäðîìîì WPW). E. Íàäæåëóäî÷êîâûå àðèòìèè [17] 1. Êëàññèôèêàöèÿ, îñíîâàííàÿ íà ïîäõîäå ê òåðàïèè a. Îáùèå çàìå÷àíèÿ. ÍÆÒ ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç ñàìûõ öåííûõ äëÿ àíåñòåçèîëîãà ïðèçíàêîâ îïàñíîñòè, ÷àñòî ïðåäøåñòâóÿ óãðîæàþùèì æèçíè ñîñòîÿíèÿì, êîòîðûå ìîãóò áûòü ïðåäîòâðàùåíû. Ñëåäîâàòåëüíî, íà÷àëüíàÿ òàêòèêà âåäåíèÿ õèðóðãè÷åñêîãî áîëüíîãî, ó êîòîðîãî âîçíèêëà ÍÆÒ, äîëæíà áûòü íàïðàâëåíà íå íà ôàðìàêîëîãè- 148 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии ÷åñêîå óñòðàíåíèå àðèòìèè, à ñêîðåå íà âîçìîæíûå êîððèãèðóåìûå ïðè÷èíû åå âîçíèêíîâåíèÿ, êîòîðûå ìîãóò âêëþ÷àòü ãèïîêñåìèþ (íàñûùåíèå Î2), ãèïîâåíòèëÿöèþ (ÑÎ2 â êîíöå âûäîõà), àðòåðèàëüíóþ ãèïîòîíèþ (àáñîëþòíàÿ èëè îòíîñèòåëüíàÿ ãèïîâîëåìèÿ èç-çà êðîâîòå÷åíèÿ, àíàôèëàêñèè), ïîâåðõíîñòíóþ àíåñòåçèþ, íàðóøåíèÿ ýëåêòðîëèòíîãî áàëàíñà (Ê+ èëè Mg2+) èëè èøåìèþ ìèîêàðäà (×ÑÑ, íèòðîãëèöåðèí). b. Ïàöèåíòû ñ íåñòàáèëüíîé ãåìîäèíàìèêîé. Ïàöèåíòû ñ íèçêèì ÀÄ (íàïðèìåð, ñ ñèñòîëè÷åñêèì ÀÄ ìåíåå 80 ìì ðò. ñò.), èøåìèåé ìèîêàðäà èëè äðóãèìè ïðèçíàêàìè ãèïîïåðôóçèè îðãàíîâ íóæäàþòñÿ â íåìåäëåííîé ñèíõðîíèçèðîâàííîé êàðäèîâåðñèè. Õîòÿ ó íåêîòîðûõ ïàöèåíòîâ â ýòèõ óñëîâèÿõ äîñòèãàåòñÿ ëèøü âðåìåííûé ýôôåêò (èëè âîîáùå îòñóòñòâóåò), ñèíóñîâûé ðèòì, âîññòàíîâèâøèéñÿ íà êîðîòêèé ïåðèîä, ìîæåò äàòü íåîáõîäèìîå âðåìÿ äëÿ êîððåêöèè îáðàòèìûõ ïðè÷èí ÍÆÒ (ñì. âûøå) è/èëè äëÿ íà÷àëà ëåêàðñòâåííîé òåðàïèè (ñì. íèæå). Âî âðåìÿ êàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ è òîðàêàëüíûõ îïåðàöèé ÍÆÒ ìîæåò âîçíèêíóòü âî âðåìÿ äèññåêöèè ïåðèêàðäà, ôîðìèðîâàíèÿ êèñåòíûõ øâîâ íà ïðåäñåðäèè, óñòàíîâêè âåíîçíûõ êàíþëü, íåîáõîäèìûõ äëÿ ÈÊ. Åñëè ÍÆÒ ñ íåñòàáèëüíîé ãåìîäèíàìèêîé âîçíèêàåò ïðè îòêðûòîé ãðóäíîé êëåòêå, õèðóðã äîëæåí ïîïûòàòüñÿ ïðîâåñòè âíóòðåííþþ ñèíõðîíèçèðîâàííóþ êàðäèîâåðñèþ. Ïàöèåíòû ñ óãðîæàþùèì æèçíè ïîðàæåíèåì êîðîíàðíûõ àðòåðèé èëè òÿæåëûì àîðòàëüíûì ñòåíîçîì ïðè âîçíèêíîâåíèè ÍÆÒ ìîãóò îêàçàòüñÿ ðåôðàêòåðíûìè ê êàðäèîâåðñèè è òàêèì îáðàçîì ôîðìèðóåòñÿ çàìêíóòûé êðóã, â êîòîðîì òàõèêàðäèÿ áóäåò óñèëèâàòü èøåìèþ ìèîêàðäà è íàîáîðîò, ÷òî îáóñëîâèò íåîáõîäèìîñòü íà÷àòü ÈÊ. Ïîýòîìó, äëÿ êàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ, íàõîäÿùèõñÿ â ãðóïïå îñîáîãî ðèñêà âîçíèêíîâåíèÿ ÍÆÒ è ïîñëåäóþùåìó çà íåé ðàññòðîéñòâó ãåìîäèíàìèêè, ðåêîìåíäóåòñÿ ðàííÿÿ ïîäãîòîâêà ê ÈÊ ïåðåä èíäóêöèåé àíåñòåçèè. c. Ïàöèåíòû ñî ñòàáèëüíîé ãåìîäèíàìèêîé (1) Òåðàïèÿ àäåíîçèíîì (ñì. òàáë. 2.4) (a) Ó îïðåäåëåííûõ áîëüíûõ ÍÆÒ âîçíèêàåò â êðóãå re-entry, âîâëåêàþùåì ÀÂ-óçåë. Ïðè òàêèõ àðèòìèÿõ îáû÷íî íà ÝÊà èìååòñÿ ïîñòîÿííûé èíòåðâàë R—R, à ñàìè àðèòìèè õàðàêòåðíû äëÿ îòíîñèòåëüíî çäîðîâûõ èíäèâèäóóìîâ. Áîëþñíîå ââåäåíèå 6 ìã àäåíîçèíà (ñ ïîâòîðíûì ââåäåíèåì 12 ìã â îòñóòñòâèå ýôôåêòà) ìîæåò ïðåêðàòèòü ÍÆÒ. (b) Áîëüøèíñòâî àðèòìèé, íàáëþäàåìûõ â ïåðèîïåðàöèîííîì ïåðèîäå, íå âîâëåêàþò ÀÂ-óçåë â êðóã re-entry è áëîêàäà ÀÂóçëà àäåíîçèíîì â òàêèõ ñëó÷àÿõ áóäåò ïðèâîäèòü ëèøü ê âðåìåííîìó çàìåäëåíèþ ÷àñòîòû ñîêðàùåíèÿ æåëóäî÷êîâ. Ðåçóëüòàòîì ìîæåò áûòü «îòäà÷à» â âèäå óñêîðåíèÿ òàõè- Препараты, действующие на сердечно-сосудистую систему 149 êàðäèè ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ äåéñòâèÿ àäåíîçèíà. Ïîýòîìó â ñëó÷àÿõ, êîãäà àðèòìèÿ ðàñïîçíàíà è èçâåñòíî, ÷òî îíà ðåôðàêòåðíà ê àäåíîçèíó (ÔÏ, òðåïåòàíèå ïðåäñåðäèé), ââåäåíèÿ àäåíîçèíà ñëåäóåò èçáåãàòü. Îòëè÷èòåëüíàÿ ÷åðòà ÔÏ — íåðåãóëÿðíûé èíòåðâàë R—R. (c) Óçëîâûå òàõèêàðäèè ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé äîñòàòî÷íî ÷àñòîå ÿâëåíèå âî âðåìÿ îïåðàöèè è èíîãäà â îòâåò íà ââåäåíèå àäåíîçèíà ïðåâðàùàþòñÿ â ñèíóñîâûé ðèòì, â çàâèñèìîñòè îò ðàññòîÿíèÿ ìåæäó ìåñòîì èõ âîçíèêíîâåíèÿ è ÀÂóçëîì. Æåëóäî÷êîâûå àðèòìèè íå ðåàãèðóþò íà àäåíîçèí, ïîñêîëüêó âîçíèêàþò â æåëóäî÷êå. (2) Òåðàïèÿ, íàïðàâëåííàÿ íà êîíòðîëü ×ÑÑ (a) Îáîñíîâàíèå äëÿ êîíòðîëÿ ×ÑÑ.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ êîíòðîëü ÷àñòîòû ñîêðàùåíèÿ æåëóäî÷êîâ ÿâëÿåòñÿ ãëàâíûì çâåíîì òåðàïèè. (i) Óâåëè÷åíèå äèàñòîëû ïîçâîëÿåò óëó÷øèòü íàïîëíåíèå ËÆ è, ñîîòâåòñòâåííî, óâåëè÷èòü ÓÎ. (ii) Óìåíüøåíèå ÷àñòîòû æåëóäî÷êîâûõ ñîêðàùåíèé ñíèæàåò MVo2 è ðèñê ðàçâèòèÿ èøåìèè ìèîêàðäà. (b) Îáîñíîâàíèå äëÿ âûáîðà ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ. Ñàìûé ÷àñòûé âûáîð — èñïîëüçîâàíèå β-áëîêàòîðîâ ëèáî ÀÊ èç-çà áûñòðîãî íà÷àëà èõ äåéñòâèÿ. (i) Ñðåäè â/â β-áëîêàòîðîâ ýñìîëîë îáëàäàåò ñàìûì áûñòðûì ïåðèîäîì âûâåäåíèÿ, ïîçâîëÿþùèì äèíàìè÷íî èçìåíÿòü ñêîðîñòü èíôóçèè â ìîìåíòû îïåðàöèè, êîãäà âîçíèêàþò èçìåíåíèÿ â ãåìîäèíàìèêå (íàïðèìåð, ïðè êðîâîòå÷åíèè, àáäîìèíàëüíîé òðàêöèè). Ïðåïàðàò äàåò íåèçáåæíûé îòðèöàòåëüíûé èíîòðîïíûé ýôôåêò, êîòîðûé ìîæåò ñîçäàâàòü ïðîáëåìû äëÿ ïàöèåíòîâ ñ òÿæåëîé äèñôóíêöèåé ËÆ. (ii) Äîçû äèëòèàçåìà è âåðàïàìèëà âî âíóòðèâåííîé ôîðìå òðóäíåå òèòðîâàòü, â îòëè÷èå îò ýñìîëîëà, òåì íå ìåíåå óêàçàííûå ïðåïàðàòû îáåñïå÷èâàþò áûñòðîå (íåñêîëüêî ìèíóò) ñíèæåíèå ×ÆÑ ïðè ÍÆÒ. Áîëåå òîãî, â/â äèëòèàçåì îêàçûâàåò ìåíåå âûðàæåííîå îòðèöàòåëüíîå èíîòðîïíîå äåéñòâèå, ÷åì âåðàïàìèë èëè ýñìîëîë è ïîýòîìó áóäåò ïðåäïî÷òèòåëüíûì äëÿ áîëüíûõ ñ ÑÍ. (iii) Â/â äèãîêñèí çàìåäëÿåò æåëóäî÷êîâûé îòâåò ïðè ÍÆÒ, ÷òî îáóñëîâëåíî åãî âàãîòîíè÷åñêèì âëèÿíèåì íà ÀÂóçåë, íî äîëæåí â òå÷åíèå íåêîòîðîãî âðåìåíè èñïîëüçîâàòüñÿ â êîìáèíàöèè ñ äðóãèìè â/â ïðåïàðàòàìè èç-çà ìåäëåííîãî ðàçâèòèÿ ýôôåêòà (ïðèáëèçèòåëüíî 6 ÷). (c) Àðèòìèè, îáóñëîâëåííûå äîïîëíèòåëüíûìè ïóòÿìè ïðîâå- 150 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии äåíèÿ. Áëîêàäà ÀÂ-óçëà ïðè ñèíäðîìå WPW ìîæåò óìåíüøèòü ÷àñòîòó ñîêðàùåíèÿ æåëóäî÷êîâ è óëó÷øèòü ãåìîäèíàìèêó. Îäíàêî ó 10–35% ïàöèåíòîâ ñ ñèíäðîìîì WPW â êîíöå êîíöîâ ðàçâèâàåòñÿ ÔÏ.  ýòîì ñëó÷àå ÷àñòîå âîçáóæäåíèå ïðåäñåðäèé (áîëåå 300 èìïóëüñîâ â ìèíóòó), â íîðìå ïðîâîäèìîå íà æåëóäî÷êè ïîñëå «ôèëüòðàöèè» â ÀÂ-óçëå, âìåñòî ýòîãî ïðîâîäèòñÿ ÷åðåç äîïîëíèòåëüíûé ïó÷îê, ñîõðàíÿÿ âûñîêóþ ÷àñòîòó. Îïàñíîñòü èíäóöèðîâàíèÿ ÆÒ/ ÔÆ ïî òàêîìó ñöåíàðèþ óñèëèâàåòñÿ ïðè ëå÷åíèè êëàññè÷åñêèìè áëîêàòîðàìè ÀÂ-óçëà (äèãîêñèí, ÀÊ, β-áëîêàòîðû, àäåíîçèí), òàê êàê îíè óìåíüøàþò ðåôðàêòåðíûé ïåðèîä â äîïîëíèòåëüíîì ïó÷êå. Ñëåäîâàòåëüíî, ïàöèåíòû ñ ñèíäðîìîì WPW ïðè âîçíèêíîâåíèè ÔÏ íå äîëæíû ïîëó÷àòü ñðåäñòâà, çàìåäëÿþùèå ÀÂ-ïðîâåäåíèå. Ïðîêàèíàìèä â â/â ôîðìå çàìåäëÿåò ïðîâåäåíèå ÷åðåç äîïîëíèòåëüíûé ïó÷îê è ìîæåò ïîýòîìó ïðèìåíÿòüñÿ ïðè ÔÏ ó ïàöèåíòîâ ñ äîïîëíèòåëüíûìè ïóòÿìè ïðîâåäåíèÿ. d. Îòäåëüíûå ñðåäñòâà äëÿ êîíòðîëÿ ÷àñòîòû ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé [17, 23, 25] (1) Ýñìîëîë (áðåâèáëîê) (a) Äîçà. Âî âðåìÿ îïåðàöèè è àíåñòåçèè ââåäåíèå ñòàíäàðòíîé íàãðóçî÷íîé äîçû 0,25–0,5 ìã/êã (ðåêîìåíäóåòñÿ âêëàäûøåì-èíñòðóêöèåé â óïàêîâêå) ìîæåò ñîïðîâîæäàòüñÿ âûðàæåííîé àðòåðèàëüíîé ãèïîòîíèåé. Íà ïðàêòèêå ïðåïàðàò ââîäÿò ïîâòîðíûìè â/â áîëþñàìè ïî 12,5–25 ìã, òèòðóþò â çàâèñèìîñòè îò ýôôåêòà, ïîñëå ÷åãî íà÷èíàþò åãî èíôóçèþ ñî ñêîðîñòüþ 50–200 ìêã/êã/ìèí. Òðàíçèòîðíàÿ ãèïîòîíèÿ âî âðåìÿ íàãðóçî÷íîé ôàçû îáû÷íî êîððèãèðóåòñÿ â/â ââåäåíèåì æèäêîñòè èëè âàçîêîíñòðèêòîðîâ (ôåíèëýôðèíà). (b) Ôàðìàêîêèíåòèêà. Ýñìîëîë áûñòðî ìåòàáîëèçèðóåòñÿ ýñòåðàçîé ýðèòðîöèòîâ, ÷òî ïîçâîëÿåò òèòðîâàòü åãî äîçó (â ðåæèìå ðåàëüíîãî âðåìåíè). Ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ ââåäåíèÿ ýñìîëîëà áîëüøèíñòâî åãî ýôôåêòîâ èñ÷åçàþò â òå÷åíèå 5 ìèí. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü äåéñòâèÿ ýñìîëîëà íå èçìåíÿåòñÿ, åñëè ïñåâäîõîëèíýñòåðàçà ïëàçìû óãíåòåíà ýêîòèîôàòîì èëè ôèçîñòèãìèíîì. (c) Ïîáî÷íûå ýôôåêòû (i) Ýñìîëîë — ìîùíûé ñåëåêòèâíûé áëîêàòîð β1-ðåöåïòîðîâ. Îí ìîæåò âûçûâàòü àðòåðèàëüíóþ ãèïîòîíèþ â ðåçóëüòàòå âàçîäèëàòàöèè è îòðèöàòåëüíîãî èíîòðîïíîãî ýôôåêòà. (ii) Ïî ñðàâíåíèþ ñ íåñåëåêòèâíûìè β-áëîêàòîðàìè, ýñ- Препараты, действующие на сердечно-сосудистую систему 151 ìîëîë ñ ìåíüøåé âåðîÿòíîñòüþ âûçûâàåò áðîíõîñïàçì, íî òåì íå ìåíåå ó ïàöèåíòîâ ñ áðîíõîîáñòðóêòèâíîé ïàòîëîãèåé äîëæåí ïðèìåíÿòüñÿ ñ îñòîðîæíîñòüþ. (2) Âåðàïàìèë (èçîïòèí, êàëàí) (a) Äîçà (i) Â/â íàãðóçî÷íàÿ äîçà (âçðîñëûå): 5–15 ìã; ðàññìîòðåòü âîçìîæíîñòü ââåäåíèÿ èíêðåìåíòàìè ïî 1–2 ìã âî âðåìÿ îïåðàöèè è àíåñòåçèè, à òàêæå â ñëó÷àå íåñòàáèëüíîñòè áîëüíîãî. Äîçà ìîæåò áûòü ïîâòîðåíà ÷åðåç 30 ìèí. (ii) Â/â ïîääåðæèâàþùàÿ äîçà: 5–15 ìã/÷ (iii) Ï/î (âçðîñëûå): 40–80 ìã îò îäíîãî äî 3 ðàç â ñóòêè (ìàêñèìóì 480 ìã/ñóò). (iv) Äîçà äëÿ äåòåé: 75–200 ìêã/êã â/â; ìîæåò áûòü ïîâòîðåíà. (b) Ôàðìàêîêèíåòèêà. Ýëèìèíàöèÿ ïóòåì ïå÷åíî÷íîãî ìåòàáîëèçìà, ïåðèîä ïîëóâûâåäåíèÿ â ïëàçìå ñîñòàâëÿåò 3–10 ÷, ïîýòîìó âî èçáåæàíèå êóìóëÿöèè íåîáõîäèìî âûäåðæèâàòü ïðîäîëæèòåëüíûé èíòåðâàë âðåìåíè ìåæäó óâåëè÷åíèÿìè ñêîðîñòè â/â èíôóçèè. (c) Ïîáî÷íûå ýôôåêòû (i) Âåðàïàìèë áëîêèðóåò L-êàëüöèåâûå êàíàëû è ìîæåò âûçûâàòü ãèïîòåíçèþ èç-çà ïåðèôåðè÷åñêîé âàçîäèëàòàöèè è îòðèöàòåëüíîãî èíîòðîïíîãî ýôôåêòà, îñîáåííî âî âðåìÿ â/â íàãðóçî÷íîé ôàçû. Ýôôåêò âàçîäèëàòàöèè ìîæåò áûòü ñãëàæåí ñ ïîìîùüþ â/â ââåäåíèÿ æèäêîñòè ëèáî ïðèìåíåíèÿ âàçîêîíñòðèêòîðà (íàïðèìåð, ôåíèëýôðèíà). Ïàöèåíòû ñ òÿæåëîé äèñôóíêöèåé ËÆ ìîãóò íå ïåðåíåñòè ââåäåíèå âåðàïàìèëà â/â, äëÿ íèõ ïðèåìëåìîé àëüòåðíàòèâîé ìîæåò îêàçàòüñÿ â/â äèëòèàçåì (ñì. äàëüøå). (ii) Âåðàïàìèë (ïðè äëèòåëüíîì ïðèåìå) çàìåäëÿåò âûâåäåíèå äèãîêñèíà è ìîæåò âûçûâàòü óâåëè÷åíèå åãî êîíöåíòðàöèè â ïëàçìå, ïðèâîäÿ ê èíòîêñèêàöèè. (3) Äèëòèàçåì (êàðäèçåì) (a) Äîçà (âçðîñëûå) (i) Â/â íàãðóçî÷íàÿ äîçà: 20 ìã â/â â òå÷åíèå 2 ìèí. Åñëè ÷åðåç 15 ìèí ×ÑÑ áóäåò ïðåâûøàòü 110 óä/ìèí, ìîæíî ââåñòè åùå 25 ìã â/â. Ó ïàöèåíòîâ ñ íåñòàáèëüíîé ãåìîäèíàìèêîé, à òàêæå ó ïàöèåíòîâ ñ èøåìèåé ìèîêàðäà èëè íàõîäÿùèõñÿ ïîä äåéñòâèåì àíåñòåçèè, ìîãóò èñïîëüçîâàòüñÿ ìåíüøèå äîçû èëè áîëåå äëèòåëüíîå âðåìÿ ââåäåíèÿ íàãðóçî÷íîé äîçû. (ii) Ïîääåðæèâàþùàÿ äîçà: èíôóçèÿ ñî ñêîðîñòüþ 5–15 152 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии ìã/÷ â çàâèñèìîñòè îò ×ÑÑ (iii) Ï/î äîçà: 120–360 ìã/ñóò (ñóùåñòâóþò ôîðìû ñ çàìåäëåííûì âûñâîáîæäåíèåì äåéñòâóþùåãî âåùåñòâà). (b) Ôàðìàêîêèíåòèêà. Ïðåïàðàò ìåòàáîëèçèðóåòñÿ â ïå÷åíè (60%) è âûâîäèòñÿ ïî÷êàìè (35%). Ïåðèîä ïîëóâûâåäåíèÿ â ïëàçìå 3–5 ÷, ïîýòîìó âî èçáåæàíèå êóìóëÿòèâíûõ ýôôåêòîâ íåîáõîäèìî âûäåðæèâàòü äîâîëüíî áîëüøîé èíòåðâàë âðåìåíè ìåæäó óâåëè÷åíèÿìè ñêîðîñòè â/â èíôóçèè. (c) Ïîáî÷íûå ýôôåêòû (i) Äèëòèàçåì, ïîäîáíî âñåì ÀÊ, îáëàäàåò âàçîäèëàòèðóþùèìè ñâîéñòâàìè è ìîæåò âûçûâàòü àðòåðèàëüíóþ ãèïîòîíèþ.  òî æå âðåìÿ ÷àñòè÷íî èç-çà ýôôåêòà ñíèæåíèÿ ïîñòíàãðóçêè â/â äèëòèàçåì ñ ìåíüøåé âåðîÿòíîñòüþ áóäåò ïðèâîäèòü ê ñíèæåíèþ Ñ ó ïàöèåíòîâ ñî ñíèæåííîé ôóíêöèåé ËÆ (ïî ñðàâíåíèþ ñ äðóãèìè áëîêàòîðàìè ÀÂ-óçëà) è â òàêèõ óñëîâèÿõ áóäåò ÿâëÿòüñÿ ïðåïàðàòîì âûáîðà äëÿ êîíòðîëÿ ×ÑÑ. (ii) Âîçìîæíî ðàçâèòèå ñèíóñîâîé áðàäèêàðäèè, ïîýòîìó ó áîëüíûõ ñ äèñôóíêöèåé ÑÓ, ëèáî ïîëó÷àþùèõ äèãîêñèí èëè β-áëîêàòîðû, äèëòèàçåì äîëæåí ïðèìåíÿòüñÿ ñ îñòîðîæíîñòüþ. (4) Ìàãíèé, âíóòðèâåííîå ïðèìåíåíèå â âûñîêèõ äîçàõ (a) Äîçà. Îïèñàíà ñõåìà ââåäåíèÿ, âêëþ÷àþùàÿ íà÷àëüíûé áîëþñ 2–2,5 ã ñ ïîñëåäóþùåé èíôóçèåé 1,75 ã/÷. (b) Îñîáåííîñòè ïðè èñïîëüçîâàíèè. Ìàãíèÿ ñóëüôàò â âûñîêèõ äîçàõ ðåäêî èñïîëüçóåòñÿ äëÿ òåðàïèè ÍÆÒ, òåì íå ìåíåå ìîæåò ñ óñïåõîì ïðèìåíÿòüñÿ äëÿ êîíòðîëÿ ×ÑÑ ó òàêèõ ïàöèåíòîâ.  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ïðè ââåäåíèè ìàãíèÿ áûëà îòìå÷åíà áîëåå âûñîêàÿ ÷àñòîòà êîíâåðñèè ÍÆÒ â ñèíóñîâûé ðèòì, ïî ñðàâíåíèþ ñ ïëàöåáî, èëè àíòèàðèòìè÷åñêèìè ñðåäñòâàìè. Ïðèìåíåíèå ñóëüôàòà ìàãíèÿ â âûñîêèõ äîçàõ òðåáóåò òùàòåëüíîãî ìîíèòîðèíãà åãî êîíöåíòðàöèè â ïëàçìå, è ñëåäóåò èçáåãàòü åãî èñïîëüçîâàíèÿ ó ïàöèåíòîâ ñ ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ. Êðîìå òîãî, îòìå÷åíà ïîâûøåííàÿ íåîáõîäèìîñòü â ïðîâåäåíèè âðåìåííîé ÝÊÑ èç-çà áëîêàäû ÀÂ-óçëà. 2. Êàðäèîâåðñèÿ íàäæåëóäî÷êîâîé òàõèêàðäèè [17] a. Îãðàíè÷åíèÿ ôàðìàêîëîãè÷åñêîé èëè «õèìè÷åñêîé» êàðäèîâåðñèè (1) ×àñòîòà ñïîíòàííîé êîíâåðñèè íåäàâíî âîçíèêøåé ïåðèîïåðàöèîííîé ÍÆÒ â ñèíóñîâûé ðèòì â òå÷åíèå ñóòîê ïðåâûøàåò 50%. Ìíîãèå áîëüíûå, ó êîòîðûõ âî âðåìÿ àíåñòåçèè ðàçâèâàåòñÿ ÍÆÒ, ñïîíòàííî âîññòàíàâëèâàþò ñèíóñîâûé ðèòì â òå÷åíèå ÷àñîâ ïîñëå ïðîáóæäåíèÿ. (2) Áîëüøèíñòâî àíòèàðèòìè÷åñêèõ ñðåäñòâ, äåéñòâèå êîòîðûõ Препараты, действующие на сердечно-сосудистую систему 153 íàïðàâëåíî íà ïðåêðàùåíèå ïðåäñåðäíûõ àðèòìèé, îáëàäàþò îãðàíè÷åííîé àêòèâíîñòüþ, â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà èñïîëüçóþòñÿ â â/â ôîðìå ñ öåëüþ áûñòðîé ôàðìàêîëîãè÷åñêîé êîíâåðñèè ðèòìà. Õîòÿ ìíîãèå àíòèàðèòìè÷åñêèå ñðåäñòâà â íåêîíòðîëèðóåìûõ èññëåäîâàíèÿõ ïðîÿâëÿëè ýôôåêòèâíîñòü îêîëî 50–80%, ýòè ðåçóëüòàòû ÿâëÿþòñÿ àðòåôàêòàìè, òàê êàê ÷àñòîòà êîíâåðñèè ðèòìà ïðè ïðèåìå ïëàöåáî áûëà òàêæå âûñîêîé (ïðèáëèçèòåëüíî 60% â òå÷åíèå 24 ÷). Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî ïðè ïðèìåíåíèè â/â àìèîäàðîíà (îêîëî 2 ã/ñóò) íàáëþäàåòñÿ áîëåå âûñîêàÿ ÷àñòîòà õèìè÷åñêîé êàðäèîâåðñèè, âîçìîæíîñòü ðàçâèòèÿ íåæåëàòåëüíûõ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ â ïåðèîïåðàöèîííîì ïåðèîäå òðåáóåò äàëüíåéøåãî èññëåäîâàíèÿ. (3) Áîëüøèíñòâî ïðåïàðàòîâ äàþò ïîáî÷íûå ýôôåêòû, âêëþ÷àÿ îòðèöàòåëüíûé èíîòðîïíûé ýôôåêò è âàçîäèëàòàöèþ (àìèîäàðîí, ïðîêàèíàìèä, áðåòèëèé). Êðîìå òîãî, ýòè ïðåïàðàòû ìîãóò ïðîâîöèðîâàòü âîçíèêíîâåíèå ïîëèìîðôíûõ æåëóäî÷êîâûõ àðèòìèé (òàõèêàðäèÿ òèïà «ïèðóýò»). Õîòÿ ïðè èñïîëüçîâàíèè àìèîäàðîíà èõ ïîÿâëåíèå íåõàðàêòåðíî, â ñëó÷àå ïðèìåíåíèÿ íîâûõ â/â ïðåïàðàòîâ, âûñîêîýôôåêòèâíûõ ïðè êóïèðîâàíèè ÔÏ (íàïðèìåð, èáóòèëèäà), ÷àñòîòà âîçíèêíîâåíèÿ òàõèêàðäèè òèïà «ïèðóýò» ñîñòàâëÿåò 8%. b. Îáîñíîâàíèå êàðäèîâåðñèè.  îïåðàöèîííîé ôàðìàêîëîãè÷åñêàÿ êàðäèîâåðñèÿ äîëæíà ïðîâîäèòüñÿ ãëàâíûì îáðàçîì ïàöèåíòàì, êîòîðûå íå ìîãóò ïåðåíåñòè â/â ââåäåíèå ïðåïàðàòîâ, êîíòðîëèðóþùèõ ×ÑÑ (èëè íå ðåàãèðóþò íà íèõ), ëèáî ïàöèåíòàì ñ íåñòàáèëüíîé ãåìîäèíàìèêîé, êîòîðûì íå ïîìîãëà ýëåêòðè÷åñêàÿ êàðäèîâåðñèÿ. Èíòðàîïåðàöèîííàÿ ïëàíîâàÿ ýëåêòðè÷åñêàÿ êàðäèîâåðñèÿ ó ñòàáèëüíîãî â îñòàëüíîì ïàöèåíòà ñ ÍÆÒ òàêæå ïðåäñòàâëÿåò îïðåäåëåííûé ðèñê (ÔÆ, àñèñòîëèÿ, èíñóëüò). Áîëåå òîãî, ôàêòîðû, êîòîðûå ïðèâåëè ê ÍÆÒ âî âðåìÿ îïåðàöèè èëè âñêîðå ïîñëå íåå, ñ áîëüøîé âåðîÿòíîñòüþ îñòàíóòñÿ ïîñëå êàðäèîâåðñèè, ïðîâîöèðóÿ åå âîçâðàò. Ïîýòîìó, êîãäà ðàññìàòðèâàåòñÿ âîçìîæíîñòü ýëåêòðè÷åñêîé êàðäèîâåðñèè ïîñòîÿííûì òîêîì, áóäåò áëàãîðàçóìíî ñíà÷àëà îáåñïå÷èòü òåðàïåâòè÷åñêóþ êîíöåíòðàöèþ àíòèàðèòìè÷åñêîãî ñðåäñòâà, ïîääåðæèâàþùåãî ñèíóñîâûé ðèòì (íàïðèìåð, ïðîêàèíàìèäà, àìèîäàðîíà) ñ ðàñ÷åòîì íà ïðåäîòâðàùåíèå ðåöèäèâà ÍÆÒ. Èíñòðóêöèè ïî â/â ïðèìåíåíèþ ïðîêàèíàìèäà è àìèîäàðîíà ïðèâåäåíû ðàíåå (ñì. ðàçäåë VIII C4). 3. Ïðîôèëàêòèêà íàäæåëóäî÷êîâîé òàõèêàðäèè ó áîëüíûõ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå [17, 26] ÍÆÒ ìîæåò âîçíèêíóòü â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ äíåé ïîñëå îïåðàöèè è çà ïåðâûå 4 äíÿ ïîÿâëÿåòñÿ ó ïî÷òè 40% êàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ áîëüíûõ. Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии 154  íåäàâíèõ îáçîðàõ áûëî îáñóæäåíî è ïðîàíàëèçèðîâàíî ìíîæåñòâî âàðèàíòîâ ïîñëåîïåðàöèîííîé ïðîôèëàêòèêè ÍÆÒ. Ïðîôèëàêòè÷åñêîå íàçíà÷åíèå ìíîãèõ ïðåïàðàòîâ, èñïîëüçóåìûõ äëÿ çàìåäëåíèÿ ÀÂ-ïðîâåäåíèÿ (β-áëîêàòîðû, ÀÊ) ìîæåò íåñêîëüêî ñíèçèòü ÷àñòîòó âîçíèêíîâåíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííîé ÔÏ, íî íè â êîåì ñëó÷àå íå ðåøàåò ïðîáëåìó.  òî æå âðåìÿ àíòèàðèòìè÷åñêèå ïðåïàðàòû (ñîòàëîë, àìèîäàðîí) ìîãóò îêàçàòüñÿ áîëåå ýôôåêòèâíûìè, íî îïàñåíèÿ, êàñàþùèåñÿ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ è ñòîèìîñòè, îãðàíè÷èâàþò èõ ïðèìåíåíèå è â íàñòîÿùåå âðåìÿ ñóùåñòâóåò íåîáõîäèìîñòü â ïðîâåäåíèè ìíîãîöåíòðîâûõ èññëåäîâàíèé äëÿ àíàëèçà ñîîòíîøåíèÿ ðèñêà è ïîëüçû. Òåì íå ìåíåå ó îòäåëüíûõ ïàöèåíòîâ ñ âûñîêèì ðèñêîì ãåìîäèíàìè÷åñêèõ èëè èøåìè÷åñêèõ îñëîæíåíèé ÍÆÒ äîëæíà áûòü ðàññìîòðåíà âîçìîæíîñòü àíòèàðèòìè÷åñêîé ïðîôèëàêòèêè.  òàáë. 2.6 ñóììèðîâàíû ìåòîäû òåðàïèè íàðóøåíèé ðèòìà. Òàáëèöà 2.6. Âíóòðèâåííûå ñðåäñòâà, èñïîëüçóåìûå äëÿ ëå÷åíèÿ àðèòìèé Òèï àðèòìèè â çàâèñèìîñòè îò ìåñòà ïðîèñõîæäåíèÿ Íàäæåëóäî÷êîâûå Æåëóäî÷êîâûå Ïîäòèï àðèòìèè Âíóòðèâåííàÿ òåðàïèÿ ÍÆÒ (ïîñòîÿííûé Ïðîáà ñ àäåíîçèíîì, çàòåì äðóãèå áëîêàòîðû èíòåðâàë R—R) ÀÂ-ïðîâåäåíèÿ (îñòîðîæíî ó áîëüíûõ ñ ÔÏ ïðè ñèíäðîìå WPW); âîçìîæíî ïðîêàèíàìèä èëè àìèîäàðîí Ôèáðèëëÿöèÿ, òðåïåòàíèå ïðåäñåðäèé Êîíòðîëü ×ÑÑ áëîêàòîðàìè ÀÂ-ïðîâåäåíèÿ (äèëòèàçåì, âåðàïàìèë, β-áëîêàòîðû). Ïîääåðæàíèå ÑÐ (âìåñòå ñ ñèíõðîíèçèðîâàííîé êàðäèîâåðñèåé): àìèîäàðîí, ïðîêàèíàìèä. Èáóòèëèä äëÿ áûñòðîé êàðäèîâåðñèè (âíèìàíèå: ðèñê ïîëèìîðôíîé ÆÒ) Íåóñòîé÷èâàÿ ÆÒ Íèêàêèõ ïðåïàðàòîâ ïðè ñòàáèëüíîé ÃÄ. Ëèäîêàèí, β-áëîêàòîðû (ïðè ïåðåíîñèìîñòè) èëè àìèîäàðîí, åñëè ÍÓÆÒ âûçûâàåò íåñòàáèëüíîñòü ÃÄ Ìîíîìîðôíàÿ ÆÒ Àìèîäàðîí, ïðîêàèíàìèä Ïîëèìîðôíàÿ ÆÒ (óäëèíåííûé èíòåðâàë Q—T) Mg2+, K+, èçîïðîòåðåíîë èëè ÝÊÑ äëÿ óâåëè÷åíèÿ ×ÑÑ. Ïðåêðàòèòü ïîñòóïëåíèå ïðåïàðàòà, óäëèíÿþùåãî èíòåðâàë Q—T ÔÆ, ïîëèìîðôíàÿ Àìèîäàðîí, ïðîêàèíàìèä ÆÒ (íîðìàëüíûé èíòåðâàë Q—T) Ïðèìå÷àíèå. À — àòðèîâåíòðèêóëÿðíûé; ÃÄ — ãåìîäèíàìèêà; ×ÑÑ — ÷àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé; ÑÐ — ñèíóñîâûé ðèòì; ÍÆÒ — íàäæåëóäî÷êîâûå òàõèêàðäèè; ÔÆ — ôèáðèëëÿöèÿ æåëóäî÷êîâ; ÆÒ — æåëóäî÷êîâàÿ òàõèêàðäèÿ; ñèíäðîì WPW — ñèíäðîì Âîëüôà—Ïàðêèíñîíà—Óàéòà. IX. Äèóðåòèêè [23, 24] Препараты, действующие на сердечно-сосудистую систему 155 A. Äåéñòâèå. Áîëüøèíñòâî â/â äèóðåòèêîâ äåéñòâóåò â ïî÷êàõ íà óðîâíå ïåòëè Ãåíëå, áëîêèðóÿ ðåçîðáöèþ ýëåêòðîëèòîâ èç êàíàëüöà. Ýòîò ýôôåêò óâåëè÷èâàåò ýêñêðåöèþ âîäû è ýëåêòðîëèòîâ (Na, Cl, K, Ca, Mg) èç îðãàíèçìà. B. Îáùèå ýôôåêòû äëÿ âñåõ ïåòëåâûõ äèóðåòèêîâ 1. Ãèïîêàëèåìèÿ 2. Ìåòàáîëè÷åñêèé àëêàëîç 3. Ïîâûøåíèå ïëàçìåííîé êîíöåíòðàöèè ìî÷åâîé êèñëîòû 4. Îòîòîêñè÷íîñòü. Ãëóõîòà, âðåìåííàÿ èëè ïîñòîÿííàÿ, ðåäêî âîçíèêàåò ïðè èñïîëüçîâàíèè ýòàêðèíîâîé êèñëîòû, ìîæåò òàêæå âîçíèêàòü â ñëó÷àå ïðèìåíåíèÿ ôóðîñåìèäà, èëè áóìåòàíèäà. Îäíîâðåìåííîå ïðèìåíåíèå ñ àìèíîãëèêîçèäàìè ìîæåò óâåëè÷èòü ðèñê ïîòåðè ñëóõà. Îäíèì èç âîçìîæíûõ ìåõàíèçìîâ ÿâëÿåòñÿ èçìåíåíèå ñîñòàâà ýíäîëèìôû ïîä âîçäåéñòâèåì óêàçàííûõ ñðåäñòâ. C. Îòäåëüíûå ïðåïàðàòû 1. Ôóðîñåìèä (ëàçèêñ) a. Ôàðìàêîêèíåòèêà. Ýêñêðåöèÿ íåèçìåíåííîãî ïðåïàðàòà è åãî ãëþêóðîíèäà (ìåòàáîëèò) ïî÷å÷íûìè êàíàëüöàìè. Ïåðèîä ïîëóâûâåäåíèÿ 1,5 ÷. b. Êëèíè÷åñêîå ïðèìåíåíèå (1) Äîçà (a) Âçðîñëûå: îáû÷íàÿ íà÷àëüíàÿ â/â äîçà äëÿ ïàöèåíòîâ, íå ïîëó÷àþùèõ äèóðåòèêè, ñîñòàâëÿåò 2,5–5,0 ìã ñ âîçìîæíûì óâåëè÷åíèåì ïðè íåîáõîäèìîñòè äî áîëþñà 200 ìã. Ïàöèåíòàì, ïîëó÷àþùèì äèóðåòèêè, â êà÷åñòâå íà÷àëüíîé äîçû òðåáóåòñÿ îáû÷íî 20–40 ìã. Ïîñòîÿííàÿ èíôóçèÿ (0,5–1,0 ìã/êã/÷) îáû÷íî 0,5 ìã/êã/÷ ó âçðîñëûõ âûçûâàåò áîëåå óñòîé÷èâûé äèóðåç ïðè ìåíüøåé ñóòî÷íîé äîçå, ÷åì ïåðèîäè÷åñêîå áîëþñíîå ââåäåíèå. (b) Äåòè: 1 ìã/êã (ìàêñèìóì 6 ìã/êã). Ñêîðîñòü èíôóçèè äëÿ äåòåé ñîñòàâëÿåò 0,2–0,4 ìã/êã/÷. (2) Ïîñêîëüêó ôóðîñåìèä ÿâëÿåòñÿ ñóëüôàíèëàìèäîì, ó ïàöèåíòîâ, ÷óâñòâèòåëüíûõ ê ñóëüôàíèëàìèäàì, ìîãóò âîçíèêíóòü àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè (ðåäêî). (3) Ôóðîñåìèä ÷àñòî âûçûâàåò òðàíçèòîðíóþ âàçîäèëàòàöèþ (ðàñøèðåíèå âåí è àðòåðèîë), ñíèæàÿ ïðåäíàãðóçêó ñåðäöà. 2. Áóìåòàíèä (áóìåêñ) a. Ôàðìàêîêèíåòèêà. Ñìåøàííàÿ ïî÷å÷íàÿ è ïå÷åíî÷íàÿ ýëèìèíàöèÿ. Ïåðèîä ïîëóâûâåäåíèÿ 1–1,5 ÷. b. Êëèíè÷åñêîå ïðèìåíåíèå (1) Äîçà. 0,5–1,0 ìã â/â, ìîæíî ïîâòîðÿòü êàæäûå 2–3 ÷ äî ìàêñèìàëüíîé ñóòî÷íîé äîçû 10 ìã. (2) Âîçìîæíî âîçíèêíîâåíèå ìèàëãèé. 3. Ýòàêðèíîâàÿ êèñëîòà (ýäåêðèí) 156 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии a. Ôàðìàêîêèíåòèêà. Ñìåøàííàÿ ïî÷å÷íàÿ è ïå÷åíî÷íàÿ ýëèìèíàöèÿ. b. Êëèíè÷åñêîå ïðèìåíåíèå (1) Äîçà. 50 ìã â/â (äëÿ âçðîñëûõ) èëè 0,5–1,0 ìã/êã (ìàêñèìóì 100 ìã), ïîäáèðàÿ â çàâèñèìîñòè îò ýôôåêòà. (2) Îáû÷íî èñïîëüçóåòñÿ ó áîëüíûõ, íå ðåàãèðóþùèõ íà ôóðîñåìèä èëè áóìåòàíèä. 4. Ìàííèòîë a. Ìåõàíèçì äåéñòâèÿ/ôàðìàêîêèíåòèêà. Ìàííèòîë ÿâëÿåòñÿ îñìîòè÷åñêèì äèóðåòèêîì, êîòîðûé âûâîäèòñÿ ñ ìî÷îé â íåèçìåíåííîì âèäå, à òàêæå «óáîðùèêîì» ñâîáîäíûõ ðàäèêàëîâ. b. Êëèíè÷åñêîå ïðèìåíåíèå (1)  îòëè÷èå îò ïåòëåâûõ äèóðåòèêîâ (íàïðèìåð, ôóðîñåìèäà), ìàííèòîë ñîõðàíÿåò ñâîþ ýôôåêòèâíîñòü äàæå ïðè íèçêîé êëóáî÷êîâîé ôèëüòðàöèè (íàïðèìåð, ïðè øîêå). (2)  íåêîòîðûõ êëèíè÷åñêèõ ñèòóàöèÿõ (ÈÊ, ïëîõàÿ ïî÷å÷íàÿ ïåðôóçèÿ, ãåìîãëîáèíóðèÿ, èëè äåéñòâèå íåôðîòîêñèíîâ) äèóðåç ïðè èñïîëüçîâàíèè ýòîãî ïðåïàðàòà ìîæåò îêàçûâàòü çàùèòíîå äåéñòâèå. (3) Êàê îñìîòè÷åñêè àêòèâíûé àãåíò â êðîâåíîñíîì ðóñëå èíîãäà èñïîëüçóåòñÿ äëÿ ñíèæåíèÿ îòåêà ãîëîâíîãî ìîçãà. c. Äîçà. Íà÷àëüíàÿ äîçà 12,5 ã â/â, äî ìàêñèìàëüíîé 0,5 ã/êã. d. Ïîáî÷íûå ýôôåêòû (1) Ìîæåò âûçûâàòü àðòåðèàëüíóþ ãèïîòîíèþ ïðè ïðèìåíåíèè â âèäå áûñòðîãî â/â áîëþñà. (2) Âîçìîæíî ðàçâèòèå òðàíçèòîðíîé ÇÑÍ, òàê êàê ïåðåä íà÷àëîì äèóðåòè÷åñêîãî ýôôåêòà îáúåì âíóòðèñîñóäèñòîé æèäêîñòè ìîæåò óâåëè÷èòüñÿ. Ëèòåðàòóðà 1. Physician's desk reference, 55th ed. Montvale, NJ: Medical Economics Company, 2001. 2. Epocrates: http://www.epocrates.com. 3. Hardman J.G., Limbird L.E. Goodman & Gilman’s: the pharmacological basis of therapeutics, 9th ed. New York: McGraw-Hill, 2001. 4. Drug Facts and Comparisons 2001 (an annual publication). 5. The Medical Letter. New Rochelle, NY: The Medical Letter, Inc. (biweekly publication). 6. Shargel L., Yu A.B.C. Applied biopharmaceutics and pharmacokinetics, 4th ed. Stamford, CT: Appleton & Lange, 1999. 7. Gibaldi M., Perrier D. Pharmacokinetics, 2nd ed, rev. New York: Marcel Dekker, 1982. 8. Butterworth J.F. IV, Prielipp R.C., MacGregor D.A., et al. Pharmacologic cardiovascular support. In: Kvetan V., Dantzker D.R., eds. The critically ill cardiac Препараты, действующие на сердечно-сосудистую систему 157 patient: multisystem dysfunction and management. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996:167–192. 9. Chugh S.S., Lurie K.G., Lindner K.H. Pressor with promise. Using vasopressin in cardiac arrest. Circulation 1997;96:2453–2454. 10. The American Heart Association in collaboration with the International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Part 6: advanced cardiovascular life support, section 6: pharmacology II: agents to optimize cardiac output and blood pressure. Circulation 2000; 102:I-129–I-35. 11. Butterworth J.F. IV, Prielipp R.C., Royster R.L., et al. Dobutamine increases heart rate more than epinephrine in patients recovering from aortocoronary bypass surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 1992;6:535–541. 12. Brooker R.F., Butterworth J.F. IV, Kitzman D.W., et al. Treatment of hypotension after hyperbaric tetracaine spinal anesthesia: a randomized, double-blind, crossover comparison of phenylephrine and epinephrine. Anesthesiology 1997;86:797– 805. 13. Butterworth J.F. IV, Hines R.L., Royster R.L., et al. A pharmacokinetic and pharmacodynamic evaluation of milrinone in adults undergoing cardiac surgery. Anesth Analg 1995;81:783–792. 14. Zaloga G.P., Strickland R.A., Butterworth J.F. IV, et al. Calcium attenuates epinephrine’s beta-adrenergic effects in postoperative heart surgery patients. Circulation 1990;81:196–200. 15. Figgitt D.P., Gillies P.S., Goa K.L. Levosimendan. Drugs 2001;61:613–627. 16. Friederich J.A., Butterworth J.F. IV. Sodium nitroprusside: twenty years and counting. Anesth Analg 1995;81:152–162. 17. Balser J.R. Pharmacologic management of arrhythmias. In: Estafanous F.G., Barash P.G., Reves J.G., eds. Cardiac anesthesia: principles and clinical practice, 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001:103–116. 18. Task Force of the Working Group on Arrhythmias of the European Society of Cardiology. Sicilian Gambit: a new approach to the classification of antiarrhythmic drugs based on their actions on arrhythmogenic mechanisms. Circulation 1992;84:1831–1851. 19. Priori S.G., Barhanin J., Hauer R.N., et al. Genetic and molecular basis of cardiac arrhythmias: impact on clinical management, parts I and II. Circulation 1999;99:518–528. 20. O’Kelly B, Browner WS, Massie B, et al. Ventricular arrhythmias in patients undergoing noncardiac surgery. JAMA 1992;268:217–221. 21. The American Heart Association in collaboration with the International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Part 6: advanced cardiovascular life support: section 5: pharmacology I: agents for arrhythmias. Circulation 2000;102:I-112–I-128. 22. Kudenchuk P.J., Cobb L.A., Copass M.K., et al. Amiodarone for resuscitation 158 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии after out-of-hospital cardiac arrest due to ventricular fibrillation. N Engl J Med 1999;341:871–878. 23. Larach DR, Solina AR. Cardiovascular drugs. In: Hensley FA, Martin DE, eds. A practical approach to cardiac anesthesia, 2nd ed. Boston: Little, Brown and Company; 1995: 32–95. 24. Roden D.M. Antiarrhythmic drugs. In: Hardman J.G., Limbird L.E., eds. Goodman and Gilman’s: the pharmacological basis of therapeutics, 9th ed. New York: McGraw-Hill, 1996:839–874. 25. Balser J.R., Clarke A.W., Winters B.D., et al. Beta blockade is superior to calcium channel blockade for conversion of postoperative SVT. Anesthesiology 1998;89:1052–1059. 26. Balser J. Pro: all patients should receive pharmacologic prophylaxis for atrial fibrillation following cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 1998;13:l–3. 3. Мониторинг состояния кардиохирургического пациента Thomas M. Skeehan и Michael Jopling I. Мониторинг показателей сердечно-сосудистой системы A. Электрокардиография B. Неинвазивный мониторинг артериального давления C. Мониторинг внутрисосудистого давления D. Катетеризация артерий E. Центральное венозное давление F. Катетер в легочной артерии G. Давление в левом предсердии H. Сердечный выброс I. Эхокардиография II. Мониторинг дыхательной системы A. Пульсоксиметрия B. Капнография III. Термометрия A. Показания B. Виды измерительных устройств C. Места измерений D. Риск кровотечения E. Рекомендации по мониторингу температуры тела IV. Мониторинг функции почек A. Показания к мониторингу B. Мочевой катетер C. Электролиты V. Мониторинг функции нервной системы A. Общие замечания B. Показания к мониторингу нервной системы C. Мониторинг электрической активности ЦНС D. Мониторинг метаболической функции головного мозга E. Мониторинг гемодинамики ЦНС VI. Электрическая безопасность в кардиохирургической операционной A. Опасности, связанные с электрооборудованием B. Определяющие факторы электрической опасности C. Последствия микроэлектрошока D. Механизмы микроэлектрошока E. Предотвращение электрической опасности 160 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии Êàðäèîõèðóðãè÷åñêèì ïàöèåíòàì òðåáóåòñÿ èíòåíñèâíûé ìîíèòîðèíã ïî ñëåäóþùèì ïðè÷èíàì: (à) íàëè÷èå òÿæåëîé, çà÷àñòóþ íåñòàáèëüíîé ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ïàòîëîãèè; (b) íàëè÷èå ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé ðàçëè÷íûõ ñèñòåì îðãàíîâ; (ñ) íåôèçèîëîãè÷åñêèå óñëîâèÿ, ñâÿçàííûå ñ ÈÊ è (d) îñîáåííîñòè, ñâÿçàííûå ñ ìèíèìàëüíî èíâàçèâíûìè âìåøàòåëüñòâàìè íà ñåðäöå. Òåõíîëîãèè ìîíèòîðèíãà áûëè ðàçðàáîòàíû äëÿ îáåñïå÷åíèÿ ðàííåãî âûÿâëåíèÿ ñîñòîÿíèé, êîòîðûå ìîãóò ïðèâîäèòü ê ïîòåíöèàëüíî óãðîæàþùèì æèçíè îñëîæíåíèÿì. Ýòà ãëàâà ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ñèñòåìàòèçèðîâàííîå îáñóæäåíèå ïîêàçàíèé ê ïðèìåíåíèþ, îáëàñòåé ïðèìåíåíèÿ è ìåòîäèê ïðîâåäåíèÿ äîñòóïíûõ â íàñòîÿùåå âðåìÿ òåõíîëîãèé ìîíèòîðèíãà ñ ðàññìîòðåíèåì èõ ïðåèìóùåñòâ, íåäîñòàòêîâ è îñëîæíåíèé. I. Ìîíèòîðèíã ïîêàçàòåëåé ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû A. Ýëåêòðîêàðäèîãðàôèÿ.  ïîñëåäíèå äåñÿòèëåòèÿ îòìå÷àåòñÿ óâåëè÷åíèå ÷àñòîòû èíòðàîïåðàöèîííîãî èñïîëüçîâàíèÿ ÝÊÃ. Èçíà÷àëüíî ýòîò âèä ìîíèòîðèíãà âî âðåìÿ àíåñòåçèè èñïîëüçîâàëñÿ äëÿ îïðåäåëåíèÿ àðèòìèé òîëüêî ó ïàöèåíòîâ èç ãðóïïû âûñîêîãî ðèñêà. Òåì íå ìåíåå áûëà ïðèçíàíà åãî âàæíîñòü êàê ñòàíäàðòíîé ìåòîäèêè, è â íàñòîÿùåå âðåìÿ îí ðåêîìåíäóåòñÿ ê ïðèìåíåíèþ âî âðåìÿ ëþáîé àíåñòåçèè. Ïîëåçíîñòü ÝÊà â èíòðàîïåðàöèîííîé äèàãíîñòèêå èøåìèè ìèîêàðäà õîðîøî óñòàíîâëåíà. 1. Ïîêàçàíèÿ a. Äèàãíîñòèêà àðèòìèé b. Äèàãíîñòèêà èøåìèè (ñì. ãëàâó 11). Ó ïàöèåíòà â ñîñòîÿíèè àíåñòåçèè îïðåäåëåíèå èøåìèè íà ÝÊà ñòàíîâèòñÿ áîëåå çíà÷èìûì, ïîñêîëüêó îáû÷íûé ñèìïòîì, àíãèíîçíàÿ áîëü, íå ìîæåò áûòü âûÿâëåí (ñì. ðèñ.11.5 äëÿ îçíàêîìëåíèÿ ñ õàðàêòåðíûìè ïðèçíàêàìè èøåìèè íà ÝÊÃ). c. Äèàãíîñòèêà íàðóøåíèé ïðîâîäèìîñòè d. Äèàãíîñòèêà ýëåêòðîëèòíûõ íàðóøåíèé 2. Ìåòîäèêè a. Òðåõýëåêòðîäíàÿ ñèñòåìà. Äëÿ ýòîé ìåòîäèêè èñïîëüçóþòñÿ òîëüêî òðè ýëåêòðîäà — íà ïðàâîé ðóêå, ëåâîé ðóêå è ëåâîé íîãå. Çàïèñûâàåòñÿ ðàçíîñòü ïîòåíöèàëîâ ìåæäó äâóìÿ ýëåêòðîäàìè, â òî âðåìÿ êàê òðåòèé ýëåêòðîä ñëóæèò çàçåìëåíèåì. Îäíîâðåìåííî ìîæåò áûòü âûáðàíà îäíà èç ïàð ýëåêòðîäîâ; òàêèì îáðàçîì ìîæíî ìîíèòîðèðîâàòü òðè ñòàíäàðòíûõ îòâåäåíèÿ ÝÊà (I, II, III). Òðåõýëåêòðîäíàÿ ñèñòåìà áûëà óñîâåðøåíñòâîâàíà ñ ïîìîùüþ óñèëåííûõ îòâåäåíèé, â êîòîðûõ îäèí èç ýëåêòðîäîâ ÿâëÿåòñÿ àêòèâíûì, à äâà äðóãèõ îáúåäèíÿþòñÿ â öåíòðàëüíóþ òåðìèíàëü, êîòîðàÿ èìååò íóëåâîé ïîòåíöèàë. Òàêèì îáðàçîì, ïîÿâëÿþòñÿ îòâåäåíèÿ åùå â òðåõ îñÿõ (aVR, aVL, aVF) âî ôðîíòàëüíîé ïëîñêîñòè (ðèñ. 3.1). Îòâåäåíèÿ II, III, è aVF íàèáîëåå èíôîðìàòèâíû äëÿ ìîíèòîðèíãà èçìåíåíèé â îáëàñòè íèæíåé ñòåíêè, à îòâåäåíèÿ I, aVL — â îáëàñòè áîêîâîé; îäíàêî ýòè îòâåäåíèÿ íå ïîçâîëÿþò ìîíèòîðèðîâàòü èçìåíåíèÿ â îáëàñòè ïåðåäíåé ñòåíêè. Мониторинг состояния кардиохирургического пациента 161 b. Ìîäèôèöèðîâàííàÿ òðåõýëåêòðîäíàÿ ñèñòåìà.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ðàçðàáîòàíî ìíîæåñòâî ðàçëè÷íûõ ìîäèôèêàöèé ñòàíäàðòíîé ñèñòåìû áèïîëÿðíûõ îòâåäåíèé îò êîíå÷íîñòåé (òàáë. 3.1). Ìîäèôèöèðîâàííûå îòâåäåíèÿ ìîãóò áûòü èñïîëüçîâàíû äëÿ óâåëè÷åíèÿ àìïëèòóäû çóáöà Ð ïðè äèàãíîñòèêå ïðåäñåðäíûõ àðèòìèé, ëèáî äëÿ óâåëè÷åíèÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè òðåõýëåêòðîäíîé ÝÊà ñ öåëüþ âûÿâëåíèÿ èøåìèè ïåðåäíåé ñòåíêè ìèîêàðäà.  õîäå êëèíè÷åñêèõ èñïûòàíèé áûëî ïîêàçàíî, ÷òî ïîäîáíûå âàðèàíòû ìîäèôèöèðîâàííîé òðåõýëåêòðîäíîé ñèñòåìû îáëàäàþò òàêîé æå ÷óâñòâèòåëüíîñòüþ ïðè èíòðàîïåðàöèîííîé äèàãíîñòèêå èøåìèè, êàê è ñòàíäàðòíîå ãðóäíîå îòâåäåíèå V5. Êðîìå òîãî, èñïîëüçîâàíèå òîëüêî òðåõ ýëåêòðîäîâ îãðàíè÷èâàåò îáëàñòü (ïåðåäíÿÿ, íèæíÿÿ èëè áîêîâàÿ ñòåíêà) îäíîâðåìåííîãî ìîíèòîðèíãà; ïîýòîìó ìîäèôèöèðîâàííûå îòâåäåíèÿ ðóòèííî íå èñïîëüçóþòñÿ â êàðäèîõèðóðãè÷åñêîé îïåðàöèîííîé. c. Ïÿòèýëåêòðîäíàÿ ñèñòåìà. Ïðèìåíåíèå ïÿòè ýëåêòðîäîâ (ïî îäíîìó íà êàæäóþ êîíå÷íîñòü è îäèí äëÿ ïðåêîðäèàëüíîãî îòâåäåíèÿ) ïîçâîëÿåò îäíîâðåìåííî çàïèñûâàòü ñèãíàë ñ øåñòè ñòàíäàðòíûõ ôðîíòàëüíûõ îòâåäåíèé îò êîíå÷íîñòåé, à òàêæå ñ îäíîãî óíèïîëÿðíîãî ïðåêîðäèàëüíîãî îòâåäåíèÿ. Âñå ýëåêòðîäû îò êîíå÷íîñòåé, îáúåäèíåííûå âìåñòå, ñëóæàò çàçåìëåíèåì äëÿ óíèïîëÿðíîãî ãðóäíîãî îòâåäåíèÿ. Ãðóäíîé ýëåêòðîä îáû÷íî ïîìåùàþò â ïîëîæåíèå V5, ò. å. â ïÿòîì ìåæðåáåðüå ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè, äëÿ ëó÷øåãî ìîíèòîðèíãà ïîòåíöèàëîâ ËÆ. Åãî ìîæíî òàêæå ïîìåñòèòü â ïðàâóþ ïðåêîðäèàëüíóþ îáëàñòü äëÿ ìîíèòîðèíãà ïîòåíöèàëîâ ÏÆ (îòâåäåíèå V4R). (1) Ïðåèìóùåñòâà. Ñ äîáàâëåíèåì òîëüêî äâóõ ýëåêòðîäîâ ê ÝÊÃñèñòåìå ñîçäàåòñÿ âîçìîæíîñòü äëÿ ìîíèòîðèíãà ñåìè ðàçëè÷íûõ îòâåäåíèé îäíîâðåìåííî. Áîëåå âàæíûì ïðåèìóùåñòâîì ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî ïðàêòè÷åñêè âåñü ìèîêàðä, êðîìå çàäíåé ñòåíêè, îõâà÷åí ìîíèòîðèíãîì â îòíîøåíèè ðàçâèòèÿ èøåìèè. Áûëî ïîêàçàíî, ÷òî ó ïàöèåíòîâ ñ ÈÁÑ óíèïîëÿðíîå îòâåäåíèå V5 ÿâëÿåòñÿ ëó÷øèì îòâåäåíèåì äëÿ äèàãíîñòèêè èøåìèè ìèîêàðäà [1]; êðîìå òîãî, 90% ýïèçîäîâ èøåìèè ôèêñèðóåòñÿ ïðè îäíîâðåìåííîì àíàëèçå îòâåäåíèé II è V5 [2]. Òàêèì îáðàçîì, ïðàâèëüíîå ðàñïîëîæåíèå ýëåêòðîäà äëÿ îòâåäåíèÿ V5 â ñî÷åòàíèè ñ îòâåäåíèÿìè îò êîíå÷íîñòåé ïîçâîëÿåò çíà÷èòåëüíî óëó÷øèòü äèàãíîñòèêó áîëüøèíñòâà èøåìè÷åñêèõ èçìåíåíèé âî âðåìÿ îïåðàöèè. Ìíîæåñòâåííûå îòâåäåíèÿ ÝÊà òàêæå ïîìîãàþò â äèàãíîñòèêå ïðåäñåðäíûõ è æåëóäî÷êîâûõ àðèòìèé. (2) Íåäîñòàòêè. Ýëåêòðîä äëÿ îòâåäåíèÿ V5 íå ïîïàäàåò â çîíó îïåðàöèîííîãî ïîëÿ ïðè èñïîëüçîâàíèè ñðåäèííîé ñòåðíîòîìèè, îäíàêî îí íåïðåìåííî îêàæåòñÿ ïîìåõîé ïðè ëåâîñòîðîííåé òîðàêîòîìèè. ×åòûðå ýëåêòðîäà îòâåäåíèé ñ êîíå÷íîñòåé 162 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии äîëæíû ðàñïîëàãàòüñÿ íà çàäíåé ïîâåðõíîñòè ïëå÷ è áåäåð, ãäå îíè áóäóò ìåíüøå âñåãî ïîòðåâîæåíû âî âðåìÿ ñðåäèííîé ñòåðíîòîìèè. Îòâåäåíèå V5, òàêæå êàê è äâà ýëåêòðîäà íà íîãàõ, äîëæíû áûòü íàäåæíî çàùèùåíû âîäîíåïðîíèöàåìîé ïëåíêîé, òàê êàê ðàñòâîðû äëÿ îáðàáîòêè îïåðàöèîííîãî ïîëÿ îñëàáëÿþò êîíòàêò ýëåêòðîäíûõ íàêëååê ñ êîæåé è ïðèâîäÿò ê âîçíèêíîâåíèþ ýëåêòðè÷åñêèõ ïîìåõ íà ÝÊÃ. Рис. 3.1. Показаны шесть фронтальных осей, образующихся при использовании трех электродов (правая рука, левая рука, левая нога). Отведения I, II, III являются биполярными, это означает, что регистрируется потенциал между двумя электродами (положительным и отрицательным). Усиленные отведения (aVR, aVL и aVF) являются униполярными; один электрод (положительный) является регистрирующим, а два других объединены в один электрод с нулевым потенциалом (индифферентный или нейтральный). Разница потенциалов, таким образом, будет являться абсолютной разницей между регистрирующим и нейтральным электродами. В результате объединения электродов образуются оси усиленных отведений, которые расположены между осями биполярных отведений. Для наглядности показан некий электрический вектор (жирная стрелка) и его проекции на 6 фронтальных осей. Таким образом, о направлении электрического вектора можно судить, оценивая направления его проекций на осях отдельных отведений, которые выражаются в виде отклонений на ЭКГ. (Из Thys D.M., Kaplan J.A., eds. The ECG in anesthesia and critical care. New York: Churchill Livingstone, 1987;5, с разрешения.) Çåìëÿ Çåìëÿ Ïîä ëåâîé êëþ÷èöåé Ïîëîæåíèå V5 Ïîëîæåíèå V5 Ïîëîæåíèå V5 Çåìëÿ Ïðàâàÿ ðóêà Îáùàÿ çåìëÿ Îáùàÿ çåìëÿ Çåìëÿ Ïîä ïðàâîé êëþ÷èöåé Íà ðóêîÿòêå ãðóäèíû Öåíòð ïðàâîé ëîïàòêè Ïðàâàÿ ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷- Ïîëîæåíèå V5 íàÿ ëèíèÿ Óñèëåííûå aVR aVL avF Ñïåöèàëüíûå MCL1 CS5 CM5 CB5 CC5 Çåìëÿ Çåìëÿ Ïîëîæåíèå V1 Ëåâàÿ íîãà Îáùàÿ çåìëÿ Îáùàÿ çåìëÿ Ëåâàÿ íîãà I I I I III avF aVL aVR III II I Âûáîð îòâåäåíèÿ Îáùåé èøåìèè Èøåìèè ïåðåäíåé ñòåíêè, àðèòìèé (ìàêñèìàëüíàÿ àìïëèòóäà çóáöà Р) Èøåìèè ïåðåäíåé ñòåíêè Èøåìèè ïåðåäíåé ñòåíêè Àðèòìèé (ìàêñèìàëüíàÿ àìïëèòóäà çóáöà Р è êîìïëåêñà QRS) Èøåìèè íèæíåé ñòåíêè Èøåìèè áîêîâîé ñòåíêè Èøåìèè íèæíåé ñòåíêè Àðèòìèé (ìàêñèìàëüíàÿ àìïëèòóäà çóáöà Р è êîìïëåêñà QRS); èøåìèè íèæíåé ñòåíêè Èøåìèè áîêîâîé ñòåíêè Ïîëåçíû äëÿ äèàãíîñòèêè Ìîäèôèöèðîâàíî èç Griffin R.M., Kaplan J.A. ECG lead systems. In: Thys D., Kaplan J., eds. The ECG in anesthesia and critical care. New York: Churchill Livingstone, 1987;20. Îáùàÿ çåìëÿ Ëåâàÿ ðóêà Îáùàÿ çåìëÿ Ëåâàÿ ðóêà Ëåâàÿ íîãà III Çåìëÿ Ïðàâàÿ ðóêà Çåìëÿ Ýëåêòðîä äëÿ ëåâîé íîãè II Ëåâàÿ ðóêà Ýëåêòðîä äëÿ ëåâîé ðóêè Ïðàâàÿ ðóêà Ýëåêòðîä äëÿ ïðàâîé ðóêè Ñòàíäàðòíûå I Îòâåäåíèå Òàáëèöà 3.1. Áèïîëÿðíûå è óñèëåííûå îòâåäåíèÿ ïðè èñïîëüçîâàíèè òðåõ ýëåêòðîäîâ Мониторинг состояния кардиохирургического пациента 163 164 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии a. Èíâàçèâíàÿ ÝÊà (1) Ïèùåâîäíàÿ ÝÊÃ. Ïèùåâîäíûå ýëåêòðîäû ìîãóò áûòü âñòðîåíû â ïèùåâîäíûé ñòåòîñêîï è ÿâëÿþòñÿ î÷åíü ïîëåçíûìè äëÿ äèàãíîñòèêè ïðåäñåðäíûõ àðèòìèé. Îòíîñèòåëüíàÿ ïðîñòîòà è áåçîïàñíîñòü èñïîëüçîâàíèÿ ïèùåâîäíîé ÝÊà êëèíè÷åñêè äîêàçàíà. Êðîìå òîãî, ïèùåâîäíîå îòâåäåíèå ÿâëÿåòñÿ ÷óâñòâèòåëüíûì äëÿ îïðåäåëåíèÿ èøåìèè çàäíåé ñòåíêè ìèîêàðäà. (2) Ýíäîòðàõåàëüíàÿ ÝÊÃ. Ýëåêòðîäû ÝÊà âñòðîåíû â ýíäîòðàõåàëüíóþ òðóáêó, ìîãóò èñïîëüçîâàòüñÿ â ïåäèàòðè÷åñêîé êàðäèîõèðóðãèè äëÿ äèàãíîñòèêè ïðåäñåðäíûõ àðèòìèé. (3) Ìíîãîôóíêöèîíàëüíûé êàòåòåð ËÀ. Ìíîãîôóíêöèîíàëüíûé êàòåòåð ËÀ (ËÀ-êàòåòåð) îáëàäàåò âñåìè ñâîéñòâàìè ñòàíäàðòíîãî ËÀ-êàòåòåðà (ñì. ðàçäåë F). Êðîìå òîãî, â íåãî èìïëàíòèðîâàíû òðè ïðåäñåðäíûõ è äâà æåëóäî÷êîâûõ ýëåêòðîäà. Ýòè ýëåêòðîäû ïîçâîëÿþò íå òîëüêî çàïèñûâàòü âíóòðèïîëîñòíóþ ÝÊÃ, íî è ïðîâîäèòü ïðåäñåðäíóþ èëè ïðåäñåðäíî-æåëóäî÷êîâóþ (ÀÂ-) ñòèìóëÿöèþ. Ñåëåêòèâíàÿ ÝÊà ïîçâîëÿåò äèàãíîñòèðîâàòü ïðåäñåðäíûå, æåëóäî÷êîâûå è ÀÂ-óçëîâûå àðèòìèè, à òàêæå íàðóøåíèÿ ïðîâîäèìîñòè. (4) Ýïèêàðäèàëüíûå ýëåêòðîäû. Êàðäèîõèðóðãè îáû÷íî óñòàíàâëèâàþò æåëóäî÷êîâûå è/èëè ïðåäñåðäíûå ýïèêàðäèàëüíûå ñòèìóëÿöèîííûå ýëåêòðîäû ïåðåä îòêëþ÷åíèåì ïàöèåíòà îò ÀÈÊ èëè ïåðåä ñâåäåíèåì ãðóäèíû. Õîòÿ îñíîâíûì íàçíà÷åíèåì ýòèõ ýëåêòðîäîâ ÿâëÿåòñÿ îáåñïå÷åíèå âîçìîæíîñòè ïðîâåäåíèÿ ÀÂ-ñòèìóëÿöèè â ïîñòïåðôóçèîííîì ïåðèîäå, èõ ìîæíî òàêæå èñïîëüçîâàòü äëÿ ðåãèñòðàöèè ýïèêàðäèàëüíîé ïðåäñåðäíîé èëè æåëóäî÷êîâîé ÝÊÃ. Ýòè îòâåäåíèÿ íàèáîëåå ïîëåçíû â ïîñëåîïåðàöèîííîé äèàãíîñòèêå ñëîæíûõ íàðóøåíèé ïðîâîäèìîñòè è àðèòìèé (ñì. ãëàâó 10). 3. Çàïèñü è èíòåðïðåòàöèÿ. Äëÿ ïîëíîöåííîãî èñïîëüçîâàíèÿ âîçìîæíîñòåé ÝÊà ìîíèòîðèíãà ñëåäóåò óäåëèòü îñîáîå âíèìàíèå óñòðàíåíèþ îñíîâíûõ èñòî÷íèêîâ ïîìåõ è àðòåôàêòîâ. a. Ó÷àñòîê ïàöèåíò—ýëåêòðîä. Ýëåêòðè÷åñêèé ñèãíàë, ãåíåðèðóåìûé ìèîêàðäîì è ðåãèñòðèðóåìûé ìîíèòîðîì, î÷åíü íåâåëèê è ñîñòàâëÿåò 0,5–2,0 ì íà ïîâåðõíîñòè êîæè. Ñëåäîâàòåëüíî, íåîáõîäèìûì óñëîâèåì ÿâëÿåòñÿ ïîäãîòîâêà ïîâåðõíîñòè êîæè âî èçáåæàíèå ïîòåðè ñèãíàëà íà ó÷àñòêå êîæà—ýëåêòðîä. Êîæà äîëæíà áûòü ÷èñòîé, ëó÷øå âñåãî ñëåãêà çà÷èñòèòü åå, ÷òîáû óäàëèòü ÷àñòü ðîãîâîãî ñëîÿ, êîòîðûé ìîæåò îáëàäàòü çíà÷èòåëüíûì ñîïðîòèâëåíèåì, äîñòèãàþùèì 1 000 000 Îì. Äëÿ óñòðàíåíèÿ ìûøå÷íûõ àðòåôàêòîâ ýëåêòðîäû íå ñëåäóåò ïî âîçìîæíîñòè ïîìåùàòü íàä áîëüøèìè ìûøöàìè. b. Ýëåêòðîäû. Ýëåêòðîäû äîëæíû áûòü îäíîãî òèïà — èç õëîðèäà ñåðåáðà, âî èçáåæàíèÿ ðàçíèöû ñîïðîòèâëåíèÿ ìåæäó ðàçëè÷íûìè òè- Мониторинг состояния кардиохирургического пациента 165 ïàìè ýëåêòðîäîâ. Âñåãäà ñëåäóåò èçáåãàòü èñïîëüçîâàíèÿ èãîëüíûõ ýëåêòðîäîâ, òàê êàê îíè ìîãóò ñòàòü ïðè÷èíîé òåðìè÷åñêîãî ïîâðåæäåíèÿ ïðè èñïîëüçîâàíèè êàóòåðîâ. c. Îòâåäåíèÿ è ñîåäèíèòåëüíûå êàáåëè. (1) Èçîëÿöèÿ. Îñíîâíûì èñòî÷íèêîì àðòåôàêòîâ íà ÝÊà ÿâëÿåòñÿ íàðóøåíèå öåëîñòíîñòè èçîëÿöèè ïðîâîäîâ è ñîåäèíèòåëüíûõ êàáåëåé. (2) Äâèãàòåëüíûå àðòåôàêòû. Ñìåùåíèå ïðîâîäîâ ïðèâîäèò ê ðåãèñòðàöèè àðòåôàêòîâ, êîòîðûå ìîæíî óìåíüøèòü, çàêðóòèâ ïðîâîäà äðóã âîêðóã äðóãà. (3) Ïåðåñå÷åíèå ïðîâîäîâ. Ïåðåñå÷åíèå ÝÊà ïðîâîäîâ ñ äðóãèìè êàáåëÿìè (îñîáåííî ñ êàáåëåì ïóëüñîêñèìåòðà, ïðîâîäÿùèì óñèëåííûé ñèãíàë), ìîæåò âûçâàòü ñèëüíûå ïîìåõè. d Ýëåêòðîííûå ôèëüòðû. Ñîâðåìåííûå ÝÊÃ-ìîíèòîðû èìåþò âñòðîåííûå ýëåêòðîííûå ôèëüòðû äëÿ óìåíüøåíèÿ âíåøíèõ ïîìåõ. Îíè, êàê ïðàâèëî, ìîãóò ðàáîòàòü â äâóõ ðåæèìàõ, êàæäûé äëÿ îïðåäåëåííîãî ñïåêòðà ÷àñòîò: (1) Ðåæèì ìîíèòîðèíãà (0,5–40,0 Ãö) óñòðàíÿåò êàê íèçêî-, òàê è âûñîêî÷àñòîòíûå àðòåôàêòû, òàêèå êàê ïëàâàþùàÿ èçîëèíèÿ, íî òàêæå èçìåíÿåò àìïëèòóäó êîìïëåêñà QRS è ñòåïåíü ïîäúåìà èëè äåïðåññèè ñåãìåíòà ST. (2) Äèàãíîñòè÷åñêèé ðåæèì (0,05–100,0 Ãö). Ýòîò ðåæèì íå ôèëüòðóåò âûñîêî÷àñòîòíûå ñèãíàëû, íî áîëåå ïîäâåðæåí àðòåôàêòàì. ÝÊà â äèàãíîñòè÷åñêîì ðåæèìå òî÷íî îòðàæàåò ïàòîëîãè÷åñêèå (íàïðèìåð, èøåìè÷åñêèå) èçìåíåíèÿ. e. Äèñïëåé. Áîëüøèíñòâî äèñïëååâ ÝÊÃ-ìîíèòîðîâ ïî ñâîåìó óñòðîéñòâó êàòîäíî-ëó÷åâûå, îñöèëëîñêîïíûå, õîòÿ â ïîñëåäíåå âðåìÿ èç-çà ñâîåãî óçêîãî ïðîôèëÿ ïðèîáðåòàþò ïîïóëÿðíîñòü íîâûå ìîíèòîðû ñ ïëîñêèì ýêðàíîì. Äëÿ òî÷íîé èíòåðïðåòàöèè èçìåíåíèé ñåãìåíòà ST íåîáõîäèìà êàëèáðîâêà äèñïëåÿ ñèãíàëîì 1ìÂ. Êðîìå òîãî, äîëæíà áûòü ïðåäóñìîòðåíà âîçìîæíîñòü çàïèñè ñèãíàëà íà îòêàëèáðîâàííóþ áóìàæíóþ ëåíòó äëÿ áîëåå òî÷íîãî àíàëèçà àðèòìèé è èçìåíåíèé ñåãìåíòà ST. f. Êîìïüþòåðíàÿ èíòåðïðåòàöèÿ ÝÊÃ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ñóùåñòâóþò êîìïüþòåðíûå ïðîãðàììû äëÿ àíàëèçà àðèòìèé è èøåìè÷åñêèõ èçìåíåíèé â ðåæèìå ðåàëüíîãî âðåìåíè, íî òî÷íîñòü ýòîãî ìåòîäà ïðèìåíèòåëüíî ê êàðäèîõèðóðãè÷åñêîé îïåðàöèîííîé ïîëíîñòüþ íå ïîäòâåðæäåíà.  îäíîì èç èññëåäîâàíèé áûëà ïðîäåìîíñòðèðîâàíà 60–78% ÷óâñòâèòåëüíîñòü ïðè âûÿâëåíèè èøåìèè ïî ñðàâíåíèþ ñ õîëòåðîâñêèì ìîíèòîðîì; àâòîðû ïðåäïîëàãàþò, ÷òî ïîëíîñòüþ ïîëàãàòüñÿ ëèøü íà êîìïüþòåðíûå òðåíäû ñåãìåíòà ST íå îáîñíîâàííî [3]. 4. Îïàñíîñòè, ñâÿçàííûå ñ ÝÊÃ. Îïàñíîñòü äëÿ ïàöèåíòà, ñâÿçàííàÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì íàêîæíûõ ýëåêòðîäîâ, ñâîäèòñÿ ê ìèíèìóìó, åñëè íå 166 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии èñïîëüçóþòñÿ èãîëüíûå ýëåêòðîäû. Äàæå áîëåå èíâàçèâíûå ìåòîäèêè ÝÊÃ-ìîíèòîðèíãà, òàêèå êàê, ïèùåâîäíàÿ, ýíäîòðàõåàëüíàÿ è âíóòðèïîëîñòíàÿ, ñ÷èòàþòñÿ áåçîïàñíûìè ïðè óñëîâèè çàùèòû ïàöèåíòà îò ìèêðîýëåêòðîøîêà, ÷òî îáñóæäàåòñÿ äàëåå â ýòîé ãëàâå. 5. Ðåêîìåíäàöèè ïî ïðèìåíåíèþ ÝÊÃ-ìîíèòîðèíãà. Ïðè ïðîâåäåíèè àíåñòåçèè âî âðåìÿ êàðäèîõèðóðãè÷åñêîé îïåðàöèè ðåêîìåíäóåòñÿ èñïîëüçîâàòü ïÿòèýëåêòðîäíûé ìîíèòîð ÝÊà â äèàãíîñòè÷åñêîì ðåæèìå.  èäåàëå ýòîò ìîíèòîð äîëæåí îòîáðàæàòü, ïî ìåíüøåé ìåðå, äâà îòâåäåíèÿ îäíîâðåìåííî. Îäíîâðåìåííîå íàáëþäåíèå çà äâóìÿ îòâåäåíèÿìè, îòðàæàþùèìè ñîñòîÿíèå äâóõ ðàçëè÷íûõ çîí ìèîêàðäà, ñíàáæàåìûìè äâóìÿ ðàçëè÷íûìè êîðîíàðíûìè àðòåðèÿìè, îáëåã÷àåò äèàãíîñòèêó àðèòìèé è óâåëè÷èâàåò âîçìîæíîñòü îïðåäåëåíèÿ èøåìèè. Íè îäíî èç èñïîëüçóåìûõ ñòàíäàðòíûõ ÝÊÃ-îòâåäåíèé íå ïîçâîëÿåò îïðåäåëèòü èøåìèþ çàäíåé ñòåíêè. Ïîäîáíûì îáðàçîì, èøåìèÿ ÏÆ òàêæå îñòàåòñÿ íåçàìå÷åííîé, åñëè òîëüêî ýëåêòðîä íå óñòàíîâëåí â ïðàâîé ïðåêîðäèàëüíîé îáëàñòè, íî ýòîò ìåòîä äîëæåí áûòü çàðåçåðâèðîâàí äëÿ îñîáûõ ñëó÷àåâ. Åñëè â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå åñòü íåîáõîäèìîñòü áîëåå äåòàëüíîãî ìîíèòîðèíãà, ìîæíî èñïîëüçîâàòü ïðåäñåðäíûå è æåëóäî÷êîâûå ýïèêàðäèàëüíûå ýëåêòðîäû. Åñëè òàêèå ýëåêòðîäû îòñóòñòâóþò, íóæíî ðàññìîòðåòü âîçìîæíîñòü ïðèìåíåíèÿ äðóãèõ èíâàçèâíûõ ìåòîäèê ÝÊÃ-ìîíèòîðèíãà. Äëÿ áîëåå òî÷íîé äèàãíîñòèêè äîëæíà áûòü âîçìîæíîñòü ïîëó÷èòü çàïèñü ÝÊà íà áóìàãå. B. Íåèíâàçèâíûé ìîíèòîðèíã àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ 1. Ïîêàçàíèÿ ó êàðäèîëîãè÷åñêîãî ïàöèåíòà. Êàê ïðàâèëî, íåèíâàçèâíûå ìåòîäû èçìåðåíèÿ ÀÄ íå ÿâëÿþòñÿ àäåêâàòíûìè äëÿ ìîíèòîðèíãà ïàðàìåòðîâ ãåìîäèíàìèêè ïðè êàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ îïåðàöèÿõ, îñîáåííî â ñëó÷àå èñïîëüçîâàíèÿ ÈÊ. Èç-çà ñëåäóþùèõ îãðàíè÷åíèé îíè îáû÷íî èñïîëüçóþòñÿ ëèøü êàê äîïîëíåíèå ê èíâàçèâíîìó ìîíèòîðèíãó ÀÄ. a. Íåòî÷íîñòü. Âîçìîæíû íåòî÷íîñòè ïðè èçìåðåíèè ÀÄ, îñîáåííî ïðè òÿæåëîé àðòåðèàëüíîé ãèïîòîíèè èëè ÀÃ. b. Ïðåðûâèñòîñòü èçìåðåíèÿ. Èçìåðåíèÿ ÀÄ ïðîâîäÿòñÿ êàæäûå 1–2 ìèí. c. Íåîáõîäèìîñòü íàëè÷èÿ ïóëüñîâîãî êðîâîòîêà. Ýòè ìåòîäû íåâîçìîæíî èñïîëüçîâàòü âî âðåìÿ ÈÊ ñ íåïóëüñèðóþùèì ïîòîêîì. 2. Ìåòîäèêè. Íåèíâàçèâíîå èçìåðåíèå ÀÄ îñíîâàíî íà ïðèíöèïå ïóëüñèðóþùåãî êðîâîòîêà. Ïðè íàëîæåíèè íà êîíå÷íîñòü ìàíæåòêè è ðàçäóâàíèè åå äî äàâëåíèÿ, áîëüøåãî, ÷åì ñèñòîëè÷åñêîå, êðîâîòîê â àðòåðèÿõ, ðàñïîëîæåííûõ äèñòàëüíî ê îêêëþçèè, ñíèæàåòñÿ äî íóëÿ. Ïî ìåðå ìåäëåííîãî ñíèæåíèÿ äàâëåíèÿ â ìàíæåòêå äî ñèñòîëè÷åñêîãî, à çàòåì è äî äèàñòîëè÷åñêîãî äàâëåíèÿ, â äèñòàëüíî ðàñïîëîæåííûõ àðòåðèÿõ ïðîèñõîäÿò õàðàêòåðíûå èçìåíåíèÿ äàâëåíèÿ èëè êðîâîòîêà. Äëÿ ðåãèñòðàöèè ýòèõ èçìåíåíèé ñóùåñòâóþò ñëåäóþùèå ñïîñîáû: (i) àóñêóëüòàöèÿ êëàññè÷åñêèõ òîíîâ Êîðîòêîâà; (ii) ìèêðîïðîöåññîðíàÿ Мониторинг состояния кардиохирургического пациента 167 Рис. 3.2. Неинвазивная осциллометрическая методика измерения АД основана на определении амплитуды осцилляций давления в манжетке во время цикла раздувания— сдувания. Сначала манжетка накачивается до давления, превышающего систолическое; в это время только слабые колебания давления проксимального, неокклюзированного сегмента артерии воспринимаются проксимальной частью манжетки. По мере снижения давления амплитуда осцилляций давления в манжетке начинает увеличиваться вместе с началом пульсации дистальных сегментов артерии. Резкое, большое увеличение амплитуды осцилляций коррелирует с систолическим давлением. При достижении среднего давления амплитуда осцилляций достигает максимума и затем снижается. При дальнейшем снижении давлении в манжетке наступает резкое снижение амплитуды осцилляций, коррелирующее с диастолическим давлением. Система может быть автоматизирована и контролироваться микропроцессором, способна функционировать в шумных условиях (С изменениями из Apple H.P., Automatic noninvasive blood pressure monitors: what is available? In: Gravenstein J.S., et al., eds. Essential noninvasive monitoring in anesthesia. New York: Grune & Stratton, 1980:11.) èíòåðïðåòàöèÿ îñöèëëÿöèé (êîëåáàíèé äàâëåíèÿ) â ìàíæåòêå; (iii) èçìåðåíèå ÷àñòîòíîãî ñäâèãà óëüòðàçâóêîâîãî ïó÷êà, íàïðàâëåííîãî íà ïëå÷åâóþ àðòåðèþ; è (iv) îïðåäåëåíèå èçìåíåíèé ïëåòèçìîãðàôè÷åñêîãî ñèãíàëà ñ ïàëüöà, ïðè íàëîæåíèè ìàëåíüêîé îêêëþçèðóþùåé ìàíæåòêè. Ñðåäè ýòèõ ìåòîäîâ, íàèáîëåå ÷àñòî â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå èñïîëüçóåòñÿ îñöèëëîìåòðè÷åñêèé. 3. Îïàñíîñòè íåèíâàçèâíîãî èçìåðåíèÿ ÀÄ. Êðîìå ïîâðåæäåíèé, îáóñëîâëåííûõ äàâëåíèåì â ìàíæåòêå, äðóãîé ðèñê äëÿ áîëüíîãî çàêëþ÷àåòñÿ â âîçìîæíîñòè àãðåññèâíîé òåðàïèè íåòî÷íî èçìåðåííîãî ÀÄ. Âñå íåèíâàçèâíûå ìåòîäèêè îïðåäåëåíèÿ ÀÄ ïîäâåðæåíû îøèáêàì, êîòîðûå äîëæíû áûòü èñêëþ÷åíû ïåðåä ïðèíÿòèåì ðåçóëüòàòîâ èçìåðåíèÿ. 4. Ðåêîìåíäàöèè ïî èçìåðåíèþ ÀÄ íåèíâàçèâíûì ìåòîäîì. Æåëàòåëüíî èìåòü âîçìîæíîñòü ïðîâîäèòü íåèíâàçèâíîå èçìåðåíèå ÀÄ âî âðåìÿ ëþáûõ êàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ. Ýòà ìåòîäèêà ìîæåò äóáëèðîâàòü 168 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии èíòðààðòåðèàëüíîå èçìåðåíèå ÀÄ è ìîæåò îêàçàòüñÿ âåñüìà ïîëåçíîé äî óñòàíîâêè èíâàçèâíîãî ìîíèòîðèíãà ÀÄ, à òàêæå â ðàííåì ïîñòïåðôóçèîííîì ïåðèîäå, êîãäà äàâëåíèå â ëó÷åâîé àðòåðèè, èçìåðåííîå ïðÿìûì ìåòîäîì, ìîæåò áûòü ëîæíî íèçêèì. Äëÿ òîãî ÷òîáû íå ïðåïÿòñòâîâàòü èíâàçèâíîìó èçìåðåíèþ ÀÄ, íåèíâàçèâíîå èçìåðåíèå ñëåäóåò ïðîâîäèòü íà ïðîòèâîïîëîæíîé êîíå÷íîñòè. C. Ìîíèòîðèíã âíóòðèñîñóäèñòîãî äàâëåíèÿ. Âî âðåìÿ àíåñòåçèè ïðè êàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâàõ îáû÷íûì ÿâëÿåòñÿ ïðÿìîå èçìåðåíèå äàâëåíèÿ âíóòðè ñîñóäîâ. Âîçìîæíîñòü ïðÿìîãî èçìåðåíèÿ äîñòèãàåòñÿ ïóòåì êàòåòåðèçàöèè ïåðèôåðè÷åñêîé àðòåðèè, â òî âðåìÿ êàê äðóãèå êàòåòåðû ðàñïîëàãàþòñÿ â öåíòðàëüíûõ ñîñóäàõ äëÿ èçìåðåíèÿ öåíòðàëüíîãî âåíîçíîãî èëè âíóòðèñåðäå÷íîãî äàâëåíèÿ.  ñîñòàâ ñèñòåìû äëÿ âíóòðèñîñóäèñòîé ðåãèñòðàöèè äàâëåíèÿ âõîäÿò êàòåòåð, ìàãèñòðàëü-êîííåêòîð, çàïîëíåííàÿ æèäêîñòüþ, ïðåîáðàçîâàòåëü (äàò÷èê, èëè òðàíñäüþñåð) è ýëåêòðîííûé àíàëèçàòîð ñ äèñïëååì. 1. Õàðàêòåðèñòèêè êðèâîé äàâëåíèÿ. Êðèâûå äàâëåíèÿ â ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìå îïèñûâàþòñÿ êàê ñëîæíûå ïåðèîäè÷åñêèå ñèíóñîèäàëüíûå âîëíû. Ýòè ñëîæíûå âîëíû îáðàçóþòñÿ ïðè ñóììèðîâàíèè ãðóïïû ïðîñòûõ ñèíóñîèäàëüíûõ âîëí ðàçëè÷íîé àìïëèòóäû è ÷àñòîòû, êîòîðûå ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé åñòåñòâåííûå ãàðìîíèêè îñíîâíîé ÷àñòîòû. Ïåðâàÿ ãàðìîíèêà, èëè îñíîâíàÿ ÷àñòîòà, ðàâíÿåòñÿ ×ÑÑ (ðèñ. 3.3), è ïåðâûå äåñÿòü ãàðìîíèê îñíîâíîé ÷àñòîòû èãðàþò íàèáîëåå çíà÷èìóþ ðîëü â ôîðìèðîâàíèè âîëíû. 2. Õàðàêòåðèñòèêè ìîíèòîðíîé ñèñòåìû a. ×àñòîòíûé îòâåò (èëè îòíîøåíèå àìïëèòóä) ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé îòíîøåíèå èçìåðåííîé àìïëèòóäû ê ðåàëüíîé èçìåðÿåìîé àìïëèòóäå ïðè îïðåäåëåííîé ÷àñòîòå.  õîðîøåé ìîíèòîðíîé ñèñòåìå ÷àñòîòíûé îòâåò äîëæåí áûòü ïîñòîÿííûì â æåëàåìîì äèàïàçîíå ÷àñòîò íà âõîäå, ò.å. ñèãíàë íå ïðåîáðàçóåòñÿ (íå óñèëèâàåòñÿ è íå îñëàáëÿåòñÿ). Èäåàëüíîå îòíîøåíèå àìïëèòóä áëèçêî ê 1. Ñïåêòð ÷àñòîò, õàðàêòåðíûé äëÿ âîëíû âíóòðèñîñóäèñòîãî äàâëåíèÿ, îïðåäåëÿåòñÿ ×ÑÑ. Íàïðèìåð, åñëè ×ÑÑ ïàöèåíòà ñîñòàâëÿåò 120 óä/ìèí, îñíîâíàÿ ÷àñòîòà ñîñòàâèò 2 Ãö. Ïîñêîëüêó ïåðâûå 10 ãàðìîíèê ó÷àñòâóþò â îáðàçîâàíèè àðòåðèàëüíîé ïóëüñîâîé âîëíû, òî ÷àñòîòû âïëîòü äî 20 Ãö áóäóò âíîñèòü ñâîé âêëàä â ìîðôîëîãèþ ýòîé âîëíû ïðè äàííîé ×ÑÑ. b. Ñîáñòâåííàÿ (íàòóðàëüíàÿ, åñòåñòâåííàÿ, ðåçîíàíñíàÿ) ÷àñòîòà — ñâîéñòâî, ïðèñóùåå ëþáîé ìàòåðèè, èñïîëüçóåòñÿ äëÿ îáîçíà÷åíèÿ òîé ÷àñòîòû, íà êîòîðîé ìîíèòîðíàÿ ñèñòåìà âõîäèò â ðåçîíàíñ è óñèëèâàåò ñèãíàë. Ñîáñòâåííàÿ ÷àñòîòà (fn) ìîíèòîðíîé ñèñòåìû ïðÿìî ïðîïîðöèîíàëüíà äèàìåòðó ïðîñâåòà êàòåòåðà (D), îáðàòíî ïðîïîðöèîíàëüíà êâàäðàòíîìó êîðíþ èç äëèíû ìàãèñòðàëè-êîííåêòîðà (L), îáðàòíî ïðîïîðöèîíàëüíà êâàäðàòíîìó êîðíþ èç ðàñòÿæèìîñòè ñèñòåìû (åå êîìïëàéíñà) (ΔV/ΔP), è îáðàòíî ïðîïîðöèîíàëüíà Мониторинг состояния кардиохирургического пациента 169 Рис. 3.3. А. образование гармоник основной частоты (ЧСС) согласно анализу Фурье. В: показаны первые шесть гармоник. Добавление первых шести гармоник приводит к образованию реальной кривой АД. Первые шесть гармоник накладываются, создавая похожее, но не достоверное воспроизведение оригинальной волны. Для того чтобы система катетер—датчик обеспечивала точное воспроизведение реальной волны АД, она должна улавливать первые десять гармоник этой волны (Из Welch J.P., D’Ambra M.N. Hemodynamic monitoring. In: Kofke W.A, Levy J.H., eds. Postoperative critical care procedures of the Massachusetts General Hospital. Boston: Little, Brown and Company, 1986: 146, с разрешения.) êâàäðàòíîìó êîðíþ èç ïëîòíîñòè æèäêîñòè â ìàãèñòðàëè (δ). Ýòî âûðàæàåòñÿ ñëåäóþùåé ôîðìóëîé: fn=α•D•L-1/2• (ΔV/ΔP)-1/2• δ-1/2 ×òîáû óâåëè÷èòü fn è òàêèì îáðàçîì óìåíüøèòü èñêàæåíèå ñèãíàëà, íåîáõîäèìî ÷òîáû ñèñòåìà ðåãèñòðàöèè äàâëåíèÿ ñîñòîÿëà èç êîðîòêîé ìàãèñòðàëè ñ íèçêîé ðàñòÿæèìîñòüþ è àäåêâàòíûì äèàìåòðîì, è áûëà çàïîëíåíà æèäêîñòüþ íèçêîé ïëîòíîñòè (íàïðèìåð, âîäîé).  èäåàëå, äëÿ òîãî ÷òîáû îòîáðàæàòü áåç èñêàæåíèÿ ïåðâûå 10 ãàðìîíèê âîëíû äàâëåíèÿ, ñîáñòâåííàÿ ÷àñòîòà èçìåðèòåëüíîé ñèñòåìû äîëæíà áûòü, ïî ìåíüøåé ìåðå, â 10 ðàç áîëüøå îñíîâíîé ÷àñòîòû. 170 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии  êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå ðåçîíàíñíàÿ ÷àñòîòà áîëüøèíñòâà èçìåðèòåëüíûõ ñèñòåì íàõîäèòñÿ â äèàïàçîíå 10–20 Ãö. Åñëè ÷àñòîòà èçìåðÿåìîé âîëíû äàâëåíèÿ íà âõîäå áëèçêà ïî çíà÷åíèþ ê ðåçîíàíñíîé ÷àñòîòå ñèñòåìû (÷òî, êàê ïðàâèëî, íàáëþäàåòñÿ â êëèíè÷åñêèõ óñëîâèÿõ), òî ðåãèñòðèðóåìûé ñèãíàë áóäåò óñèëåí (ðèñ. 3.4). Ïîýòîìó, äëÿ óìåíüøåíèÿ èñêàæåíèé, òàêèå ñèñòåìû òðåáóþò àäåêâàòíîãî äåìïôèðîâàíèÿ. c. Êîýôôèöèåíò äåìïôèðîâàíèÿ îòðàæàåò ñêîðîñòü ðàññåèâàíèÿ ýíåðãèè Рис 3.4. Кривая давления, производимого генератором давления, в виде синусоиды с возрастающей частотой (горизонтальная ось). Частотный ответ (отношение амплитуды сигнала на выходе к амплитуде сигнала на входе) типичной системы катетер—датчик показан по вертикальной оси. Показаны ширина полезного диапазона (спектр частот с плоской амплитудно-частотной характеристикой) и усиление сигнала при частотах, близких по значению к собственной частоте системы («Резонансная частота») (Из Welch J.P., D’Ambra M.N. Hemodynamic monitoring. In: Kofke W.A., Levy J.H., eds. Postoperative critical care procedures of the Massachusetts General Hospital. Boston: Little, Brown and Company, 1986: 148, с разрешения.) âîëíû äàâëåíèÿ. Ýòà õàðàêòåðèñòèêà ìîæåò èçìåíÿòüñÿ äëÿ òîãî, ÷òîáû ñíèçèòü âîçíèêàþùåå óñèëåíèå ñèãíàëà â íåäîñòàòî÷íî äåìïôèðîâàííîé ñèñòåìå èëè äëÿ óâåëè÷åíèÿ ÷àñòîòíîãî îòâåòà èçáûòî÷íî äåìïôèðîâàííîé ñèñòåìû. Íà ðèñ. 3.5 ïîêàçàíî ñîîòíîøåíèå ìåæäó ÷àñòîòíûì îòâåòîì, ðåçîíàíñíîé ÷àñòîòîé è êîýôôèöèåíòîì äåìïôèðîâàíèÿ. Êîãäà ñèñòåìà ìîíèòîðèíãà äàâëåíèÿ ñ îïðåäåëåííîé ñîáñòâåííîé ÷àñòîòîé âîñïðîèçâîäèò ñëîæíóþ âîëíó, â êîòîðîé îäíà èç ïåðâûõ äåñÿòè ãàðìîíèê áóäåò áëèçêà ïî ÷àñòîòå ê ðåçîíàíñíîé ÷àñòîòå ñèñòåìû, âîçíèêàåò óñèëåíèå ñèãíàëà, åñëè íå îáåñïå÷åíî åãî àäåêâàòíîå äåìïôèðîâàíèå íà ó÷àñòêå êàòåòåð—äàò÷èê. Ýòà ïðîáëåìà óñëîæ- Мониторинг состояния кардиохирургического пациента 171 Рис 3.5. Отношение амплитуд (или частотный ответ) обозначено по вертикальной оси в виде функции частоты на входе, выраженной в процентах от собственной частоты системы. В недемпфированной или недостаточно демпфированной системе сигнал на выходе усиливается при частоте входного сигнала, близкой к собственной частоте системы катетер—датчик; в избыточно демпфированной системе наблюдается снижение отношения амплитуд для большинства входных частот. На этом графике показаны два важных момента. (i) если система катетер—датчик обладает высокой собственной частотой, для обеспечения плоского частотного ответа в клинически значимом спектре входных частот (10–30 Гц) требуется небольшое демпфирование. (ii) для систем с собственной частотой, находящейся в пределах клинически значимого спектра (обычная ситуация) существует уровень «критического» (оптимального) демпфирования, при котором будет сохраняться плоский частотный ответ (Из Grossman W. Cardiac catheterization, 3rd ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1985:122, с разрешения.) íÿåòñÿ â ñëó÷àå âûñîêîé ×ÑÑ (íàïðèìåð, ó äåòåé èëè âçðîñëûõ ñ ÷àñòûì ïðåäñåðäíûì ðèòìîì), ïðè êîòîðîé ïîâûøàþòñÿ òðåáîâàíèÿ ê ñèñòåìå èç-çà óâåëè÷åíèÿ ÷àñòîòû íà âõîäå (ðèñ. 3.6). Àäåêâàòíîå äåìïôèðîâàíèå ñèñòåìû ìîíèòîðèíãà äàâëåíèÿ íå äîëæíî âëèÿòü íà åå ñîáñòâåííóþ ÷àñòîòó. Ñîáñòâåííóþ ÷àñòîòó è êîýôôèöèåíò äåìïôèðîâàíèÿ ñèñòåìû ìîæíî îöåíèòü, èñïîëüçóÿ àäàïòèðîâàííûé ìåòîä êâàäðàòíîé âîëíû, èçâåñòíûé êàê òåñò «ïðîìûâêè». Ñîáñòâåííàÿ ÷àñòîòà îöåíèâàåòñÿ ïóòåì èçìåðåíèÿ äëèòåëüíîñòè îäíîé îñöèëëÿöèè âî âðåìÿ âîçâðàùåíèÿ ñèñòåìû ê èñõîäíîìó óðîâíþ ïîñëå åå ïðîìûâàíèÿ ïîä âûñîêèì äàâëåíèåì. Êîýôôèöèåíò äåìïôèðîâàíèÿ îïðåäåëÿåòñÿ èçìåðåíèåì îòíîøåíèÿ àìïëèòóä äâóõ ïîñëåäóþùèõ ïèêîâ êðèâîé (ðèñ. 3.7). Ïîñëå áûñòðîãî èçìåíåíèÿ äàâëåíèÿ íåäîñòàòî÷íî äåìïôèðîâàííàÿ 172 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии ñèñòåìà áóäåò ïðîäîëæàòü îñöèëëèðîâàòü â òå÷åíèå äîâîëüíî äëèòåëüíîãî âðåìåíè. Ïðè ìîíèòîðèíãå ÀÄ ýòî ïðèâåäåò ê ïåðåîöåíêå ñèñòîëè÷åñêîãî è íåäîîöåíêå äèàñòîëè÷åñêîãî ÀÄ. Èçáûòî÷íî äåìïôèðîâàííàÿ ñèñòåìà ïðàêòè÷åñêè íå áóäåò îñöèëëèðîâàòü, îäíàêî áóäåò âîçâðàùàòüñÿ ê èñõîäíîìó óðîâíþ äîñòàòî÷íî ìåäëåííî, ÷òî ïðè ìîíèòîðèíãå ïðèâåäåò ê íåäîîöåíêå ñèñòîëè÷åñêîãî è ïåðåîöåíêå äèàñòîëè÷åñêîãî ÀÄ. Àäåêâàòíî äåìïôèðîâàííàÿ ñèñòåìà âîçâðàòèòñÿ ê èñõîäíîìó óðîâíþ ïîñëå îäíîé-äâóõ îñöèëëÿöèé è òî÷íî îòîáðàçèò ñèñòîëè÷åñêîå ÀÄ. Îïòèìàëüíî äåìïôèðîâàííàÿ ñèñòåìà áóäåò äåìîíñòðèðîâàòü ïîñòîÿííûé (èëè ïëîñêèé) ÷àñòîòíûé îòâåò â äèàïàçîíå ÷àñòîò, âïëîòü äî fn ñèñòåìû (ñì. ðèñ. 3.5). Åñëè îïðåäåëåííàÿ ñèñòåìà íå óäîâëåòâîðÿåò ýòèì òðåáîâàíèÿì, òî ñëåäóåò ïðîâåðèòü åå ñîñòàâëÿþùèå, îñîáåííî íà ïðèñóòñòâèå ïóçûðüêîâ âîçäóõà, ëèáî çàìåíèòü âñþ ñèñòåìó. Äàæå îïòèìàëüíî äåìïôèðîâàííàÿ ñèñòåìà ìîæåò èñêàæàòü âîëíó ïðè áîëåå âûñîêîé ×ÑÑ, ïîñêîëüêó ÷àñòîòà äåñÿòîé ãàðìîíèêè ïðåâûñèò íàòóðàëüíóþ ÷àñòîòó ñèñòåìû (ñì. ðèñ. 3.6). Рис 3.6. Сравнение трех систем катетер—датчик с одинаковой собственной частотой (15 Гц) при разной ЧСС. Значения АД показаны в виде систолическое/диастолическое (среднее). Контрольное АД для всех систем составляет 100/50. А: оптимально демпфированная система (ζ=0,6) обеспечивает точное воспроизведение кривой вплоть до высоких значений ЧСС (до 150 уд/мин и более). В: недостаточно демпфированная система (ζ=0,2) демонстрирует искажения при низкой ЧСС, с переоценкой систолического и недооценкой диастолического давления. С: избыточно демпфированная система (ζ=0,8) демонстрирует недооценку систолического и переоценку диастолического давления. Обратите внимание, что диастолическое и среднее давление в меньшей степени искажаются при использовании неадекватной по степени демпфирования системой мониторинга. fn, естественная частота; ζ, коэффициент демпфирования. Мониторинг состояния кардиохирургического пациента 173 Рис 3.7. Тест «промывки» позволяет определить fn и ζ системы катетер—датчик. Тест должен проводиться с катетером, установленным в артерии для определения характеристик целостной системы, так как все ее компоненты влияют на образование гармоник. Методика состоит из быстрого промывания (обычно применяется система промывания с высоким давлением) и резкого его завершения. В результате возникает падение давления в системе, от уровня высокого давления в мешке промывочной системы до, вследствие инерционности системы, уровня ниже исходного (до начала промывки). Последующие осцилляции рядом с исходным уровнем используются для расчета fn и ζ. Например, артериальная волна на рисунке слева сменяется быстрым промыванием с резким завершением. Возникающие в результате осцилляции обладают определенным периодом или циклом, измеряемом в миллиметрах. Естественная частота fn будет равна частному от деления скорости движения бумаги на величину этого периода, и выражается в количестве циклов за секунду или Герцах. Если период составил 2 мм, а скорость движения бумаги 25 мм/с, то fn=12.5 Гц. При определении fn большая скорость движения бумаги повышает точность измерения. Отношение амплитуд одной из возникающих резонансных волн (осцилляций) к предыдущей, D2/D1, используется для расчета коэффициента демпфирования системы (правый столбец). Коэффициент демпфирования от 0,2 до 0,4 характерен для недостаточно демпфированной системы, от 0,4 до 0,6 — для оптимально демпфированной и от 0,6 до 0,8 — для избыточно демпфированной системы (Из Bedford R.F. Invasive blood pressure monitoring. In: Blitt C.D., ed. Monitoring in anesthesia and critical care medicine. New York: Churchill Livingstone, 1985:59, с разрешения.) 3. Äàò÷èêè ðàñòÿæåíèÿ (òðàíñäüþñåðû, òåíçîäàò÷èêè). Äàò÷èê äëÿ ìîíèòîðèíãà ÀÄ ìîæíî îïèñàòü êàê ïðåîáðàçîâàòåëü ñ ïåðåìåííûì ñîïðîòèâëåíèåì. Íàèáîëåå âàæíîé ÷àñòüþ åãî ÿâëÿåòñÿ äèàôðàãìà, êîòîðàÿ ïðåîáðàçóåò ýíåðãèþ âîëíû æèäêîñòè â ýëåêòðè÷åñêèé ñèãíàë. Êîãäà äèàôðàãìà ïðåîáðàçîâàòåëÿ èçìåíÿåò ñâîþ ôîðìó ïîä âîçäåéñòâèåì äàâëåíèÿ æèäêîñòè, èçìåíÿåòñÿ íàïðÿæåíèå íà ïåðåìåííîì ñîïðîòèâëåíèè ìîñòà Óèòñòîíà, íàõîäÿùåãîñÿ âíóòðè ïðåîáðàçîâàòåëÿ. Ýòî, â ñâîþ î÷åðåäü, âûçûâàåò èçìåíåíèå ýëåêòðè÷åñêîãî òîêà, êîòîðîå ñ ïîìîùüþ ýëåêòðîíèêè ïðåîáðàçóåòñÿ è îòîáðàæàåòñÿ íà äèñïëåå. 174 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии 4. Èñòî÷íèêè îøèáîê ïðè èçìåðåíèè âíóòðèñîñóäèñòîãî äàâëåíèÿ a. ×àñòîòíûé îòâåò äàò÷èêà íàõîäèòñÿ â îáëàñòè íèçêèõ ÷àñòîò. Ïîä ýòèì ïîäðàçóìåâàåòñÿ íàëè÷èå äèàïàçîíà íèçêèõ ÷àñòîò, â êîòîðîì îòíîøåíèå âûõîäíîé ê âõîäíîé àìïëèòóäå (÷àñòîòíûé îòâåò) ÿâëÿåòñÿ ïîñòîÿííûì (îòñóòñòâèå èñêàæåíèé). Åñëè åñòåñòâåííàÿ ÷àñòîòà ñèñòåìû íèçêà, òî åå ÷àñòîòíûé îòâåò áóäåò òàêæå íèçêèì. Áîëüøèíñòâî ñèñòåì, ïðèìåíÿåìûõ â êëèíè÷åñêîé àíåñòåçèîëîãèè, ìîæíî îïèñàòü êàê íåäîñòàòî÷íî äåìïôèðîâàííûå, ñ íèçêîé ñîáñòâåííîé ÷àñòîòîé. Òàêèì îáðàçîì, ñëåäóåò èçáåãàòü ëþáûõ ñîñòîÿíèé, ñïîñîáíûõ åùå áîëåå ñíèçèòü fn. Íàèáîëåå ÷àñòàÿ ïðè÷èíà îøèáî÷íûõ äàííûõ — âîçäóõ âíóòðè ñèñòåìû êàòåòåð—äàò÷èê. Èç-çà ñâîåé ñæèìàåìîñòè âîçäóõ íå òîëüêî ñíèæàåò ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñèñòåìû, íî è ïðèâîäèò ê èçáûòî÷íîìó åå äåìïôèðîâàíèþ. Ñëåäîâàòåëüíî, îáùåïðèíÿòîå ìíåíèå î òîì, ÷òî ïóçûðåê âîçäóõà â ñèñòåìå ñíèæàåò ñòåïåíü îáðàçîâàíèÿ àðòåôàêòîâ ïóòåì ïîâûøåíèÿ êîýôôèöèåíòà äåìïôèðîâàíèÿ, ïðîñòî íåêîððåêòíî. Âòîðàÿ ÷àñòàÿ ïðè÷èíà ñíèæåíèÿ ÷àñòîòíîãî îòâåòà — ýòî îáðàçîâàíèå ÷àñòè÷íî ïåðåêðûâàþùåãî ïðîñâåò êàòåòåðà ñãóñòêà èç-çà ñíèæåíèÿ äàâëåíèÿ â ñèñòåìå ïðîìûâàíèÿ. b. Õëûñòîâîé ýôôåêò êàòåòåðà. Ýòî ôåíîìåí, ïðè êîòîðîì äâèæåíèå êîí÷èêà êàòåòåðà ñàìî ïî ñåáå äàåò çàìåòíûå êîëåáàíèÿ äàâëåíèÿ. Ýòîò àðòåôàêò îáû÷íî íå íàáëþäàåòñÿ ïðè èñïîëüçîâàíèè ïåðèôåðè÷åñêèõ àðòåðèàëüíûõ êàòåòåðîâ, è îáû÷íî õàðàêòåðåí äëÿ êàòåòåðîâ, óñòàíîâëåííûõ â ËÀ èëè ËÆ. c. Ðåçîíàíñ â ïåðèôåðè÷åñêèõ ñîñóäàõ. Ñèñòîëè÷åñêîå ÀÄ, èçìåðåííîå â êàòåòåðå, ðàñïîëîæåííîì â ëó÷åâîé àðòåðèè, ìîæåò áûòü íà 20–50 ìì ðò. ñò. âûøå, ÷åì äàâëåíèå, èçìåðåííîå â àîðòå. Ýòà ðàçíèöà îáóñëîâëåíà ìíîæåñòâîì ôàêòîðîâ, âëèÿþùèõ íà ïîòîê êðîâè ïîñëå åå âûáðîñà èç ËÆ â àîðòó. Õàðàêòåðèñòèêè âîëíû ÀÄ ïî ìåðå åå ïðîäâèæåíèÿ ïî ñîñóäèñòîìó ðóñëó èçìåíÿþòñÿ âñëåäñòâèå ñóæåíèÿ àðòåðèé, óìåíüøåíèÿ ñîäåðæàíèÿ ýëàñòè÷åñêèõ âîëîêîí â äèñòàëüíûõ ñîñóäàõ, à òàêæå ñóììàöèè ñ îòðàæåííûìè âîëíàìè â äèñòàëüíûõ ó÷àñòêàõ àðòåðèàëüíîãî ðóñëà (ðèñ. 3.8). d. Èçìåíåíèÿ ýëåêòðè÷åñêèõ ñâîéñòâ äàò÷èêà. Ïîíÿòèå ýëåêòðè÷åñêîå ðàâíîâåñèå èëè ýëåêòðè÷åñêèé íîëü ïîäðàçóìåâàåò, ÷òî ìîñò Óèòñòîíà â ïðåîáðàçîâàòåëå îòêàëèáðîâàí òàêèì îáðàçîì, ÷òî ïðè íóëåâîì ÀÄ íà äåòåêòîð ïîäàåòñÿ íóëåâîé òîê. Âî âðåìÿ ìîíèòîðèíãà äàò÷èêè äîëæíû ïåðèîäè÷åñêè êàëèáðîâàòüñÿ ñ ïîìîùüþ ýëåêòðîíèêè, ïîñêîëüêó âîçìîæåí äðåéô íóëåâîé òî÷êè, íàïðèìåð, ïðè èçìåíåíèè îêðóæàþùåé òåìïåðàòóðû. Ïîäîáíûé äðåéô ìîæåò íàáëþäàòüñÿ òàêæå ïðè ðàçâèòèè ôåíîìåíà ñöåïëåíèÿ êóïîëà äàò÷èêà è ìåìáðàíû èëè ïðè äðåéôå â öåïè óñèëèòåëÿ äàâëåíèÿ. Ïðè íàëè÷èè äðåéôà íóëåâîé òî÷êè â ñèñòåìå äàò÷èêà, âîëíà ÀÄ ìîæåò ïðàêòè÷åñêè íå èçìåíÿòüñÿ, ÷òî ìîæåò ïðèâåñòè ê èíèöèàöèè àãðåññèâíîé òåðàïèè íà îñíîâàíèè îøèáî÷íûõ èçìåðåíèé. Мониторинг состояния кардиохирургического пациента 175 e. Îøèáêè â ðàñïîëîæåíèè äàò÷èêà.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðè ìîíèòîðèíãå ãåìîäèíàìèêè ïðèíÿòî ñ÷èòàòü îòíîñèòåëüíîé òî÷êîé ñðàâíåíèÿ óðîâåíü ÏÏ.  ïîëîæåíèè ïàöèåíòà íà ñïèíå, óðîâåíü ÏÏ íàõîäèòñÿ ïðèáëèçèòåëüíî íà óðîâíå ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè. Êîãäà óñòàíîâëåí íóëåâîé óðîâåíü, ïîëîæåíèå äàò÷èêà ñëåäóåò ïîääåðæèâàòü íà òîì æå óðîâíå, íà êîòîðîì íàõîäèòñÿ ÏÏ. Åñëè ïîëîæåíèå äàò÷èêà èçìåíèòñÿ, áóäóò ðåãèñòðèðîâàòüñÿ ëîæíî ïîâûøåííûå èëè ïîíèæåííûå çíà÷åíèÿ äàâëåíèÿ. Ýòîò ôåíîìåí íå èìååò áîëüøîãî çíà÷åíèÿ ïðè ðåãèñòðàöèè îòíîñèòåëüíî âûñîêîãî äàâëåíèÿ â àðòåðèÿõ, îäíàêî ìîæåò áûòü çíà÷èìûì ïðè ìîíèòîðèíãå îòíîñèòåëüíî íèçêîãî äàâëåíèÿ, íàïðèìåð, öåíòðàëüíîãî âåíîçíîãî äàâëåíèÿ (ÖÂÄ), äàâëåíèÿ â ËÀ èëè ÄÇËÊ. 5. Êàòåòåðû, ñíàáæåííûå äàò÷èêîì.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ñóùåñòâóþò êàòåòåðû, ñíàáæåííûå ìèíèàòþðíûìè äàò÷èêàìè íà êîíöå. Ïðè èñïîëüçîâàíèè òàêèõ êàòåòåðîâ ñíèæàåòñÿ âåðîÿòíîñòü âîçíèêíîâåíèÿ àðòåôàêòîâ è îøèáîê, ñâÿçàííûõ ñ íàëè÷èåì áîëüøîãî êîëè÷åñòâà ñâÿçóþùèõ êîì- Рис. 3.8. Изменения кривой артериального давления (АД) в различных артериях. Кривая АД в аорте более закруглена и имеет выраженную дикротическую выемку. В тыльной артерии стопы и, в меньшей степени, в бедренной артерии, обнаруживаются задержка во времени, более крутой начальный подъем (и более высокое систолическое АД), и сглаживание (в бедренной артерии) или отсутствие (в тыльной артерии стопы) дикротической выемки. Дикротическая выемка более характерна для волны АД в артериях верхних конечностей (не показано). Небольшой второй «холмик» на волне давления в тыльной артерии стопы, по-видимому, обусловлен отраженной волной, возникающей из-за несоответствия импеданса артерий и артериол (Из Welch J.P., D’Ambra M.N. Hemodynamic monitoring. In: Kofke W.A., Levy J.H., eds. Postoperative critical care procedures of the Massachusetts General Hospital. Boston: Little, Brown and Company, 1986: 144, с разрешения.) 176 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии ïîíåíòîâ â çàïîëíåííûõ æèäêîñòüþ ñèñòåìàõ êàòåòåð—äàò÷èê (ñòîïêðàíû, ìàãèñòðàëè, âîçäóøíûå ïóçûðè, ñãóñòêè). Îáëàäàÿ ïëîñêèì ÷àñòîòíûì îòâåòîì â äèàïàçîíå äî 40 Ãö, îíè îáåñïå÷èâàþò â âûñøåé ñòåïåíè òî÷íóþ ðåãèñòðàöèþ ÀÄ. Ñàìûé áîëüøîé íåäîñòàòîê ýòèõ äàò÷èêîâ çàêëþ÷àåòñÿ â âûñîêîé ñòîèìîñòè è îòíîñèòåëüíîé õðóïêîñòè. Ôèáðîîïòè÷åñêèé ïðèíöèï ïåðåäà÷è ñèãíàëà äàâëåíèÿ, ðåàëèçîâàííûé â äðóãîì òèïå êàòåòåðà ñî âñòðîåííûì äàò÷èêîì, ïîçâîëÿåò ñíèçèòü ñòîèìîñòü äî ðàçóìíîãî óðîâíÿ, ïðè êîòîðîì áóäåò âîçìîæíî îðãàíèçîâàòü ïðîèçâîäñòâî ïîäîáíûõ êàòåòåðîâ äëÿ îäíîêðàòíîãî ïðèìåíåíèÿ. D. Êàòåòåðèçàöèÿ àðòåðèé 1. Ïîêàçàíèÿ. Êàòåòåðèçàöèÿ àðòåðèé ñòàëà ñòàíäàðòîì ìîíèòîðèíãà ñîñòîÿíèÿ êàðäèîõèðóðãè÷åñêîãî ïàöèåíòà ïî íåñêîëüêèì ïðè÷èíàì: a. Ïðÿìîå èçìåðåíèå ÀÄ ìîæíî ïðîâîäèòü ïðè ýêñòðàêîðïîðàëüíîì êðîâîîáðàùåíèè â óñëîâèÿõ íåïóëüñèðóþùåãî êðîâîòîêà. b. Êàðäèîõèðóðãè÷åñêèå ïàöèåíòû â ïåðèîïåðàöèîííîì ïåðèîäå îáû÷íî ãåìîäèíàìè÷åñêè íåñòàáèëüíû. c. Ýòîé êàòåãîðèè ïàöèåíòîâ ïîêàçàí òùàòåëüíûé ìîíèòîðèíã ãàçîâ àðòåðèàëüíîé êðîâè è äðóãèõ ïîêàçàòåëåé. 2. Ìåñòà êàíþëÿöèè. Äëÿ ïðîâåäåíèÿ èíâàçèâíîãî ìîíèòîðèíãà ÀÄ ìîãóò áûòü êàòåòåðèçèðîâàíû ðàçëè÷íûå àðòåðèè. a. Ëó÷åâàÿ àðòåðèÿ. Ýòîò ñîñóä èñïîëüçóåòñÿ äëÿ êàòåòåðèçàöèè àðòåðèé ÷àùå âñåãî, ïîñêîëüêó ââåäåíèå êàòåòåðà îñóùåñòâëÿåòñÿ îòíîñèòåëüíî ëåãêî, è ýòà àðòåðèÿ ïîçâîëÿåò ïîëó÷èòü äîñòàòî÷íî òî÷íîå îòðàæåíèå èñòèííîãî àîðòàëüíîãî äàâëåíèÿ. (1) Òåõíèêà.  òàáë. 3.2 ñóììèðîâàíû îñíîâíûå ýòàïû êàííþëÿöèè ëó÷åâîé àðòåðèè. Îäíà èç ìåòîäèê — òðàíñàðòåðèàëüíàÿ êàòåòåðèçàöèÿ — ïðåäñòàâëåíà íà ðèñ. 3.9. (2) Ïðîòèâîïîêàçàíèÿ. Îòíîñèòåëüíûì ïðîòèâîïîêàçàíèåì ê êàòåòåðèçàöèè ëó÷åâîé àðòåðèè ÿâëÿåòñÿ íåàäåêâàòíîå êîëëàòåðàëüíîå êðîâîñíàáæåíèå äàííîé êèñòè. Ìîäèôèöèðîâàííûé òåñò Àëëåíà ïðèìåíÿåòñÿ äëÿ âûÿâëåíèÿ ïàöèåíòîâ ñ íåäîñòàòî÷íûì ðàçâèòèåì êîëëàòåðàëåé êèñòè ñî ñòîðîíû ëîêòåâîé àðòåðèè. Âïåðâûå îïèñàí Àëëåíîì â 1927 ã., ìîäèôèöèðîâàí Áåäôîðäîì. Ïðîâîäèòñÿ ñëåäóþùèì îáðàçîì: îäíîâðåìåííî ñèëüíî ïåðåæèìàþò îáå àðòåðèè (ëó÷åâóþ è ëîêòåâóþ), çàòåì ïàöèåíòà ïðîñÿò ñæàòü ïàëüöû ýòîé ðóêè íåñêîëüêî ðàç, äëÿ òîãî, ÷òîáû îáåñêðîâèòü êèñòü. Çàòåì ñíèìàþò äàâëåíèå ñ ëîêòåâîé àðòåðèè, äåðæà ëó÷åâóþ àðòåðèþ ïî-ïðåæíåìó ïåðåæàòîé, è îïðåäåëÿþò âðåìÿ, êîòîðîå òðåáóåòñÿ äëÿ çàïîëíåíèÿ êðîâüþ êàïèëëÿðîâ íîãòåâûõ ëîæ ïàëüöåâ. Åñëè ýòî âðåìÿ ïðåâûøàåò 15 ñ, òî òåñò ñ÷èòàåòñÿ ïîëîæèòåëüíûì, ÷òî ïðåäïîëàãàåò íàëè÷èå íåàäåêâàòíîãî êîëëàòåðàëüíîãî êðîâîòîêà ñî ñòîðîíû ëîêòåâîé àðòåðèè. Íåñìîòðÿ íà òî ÷òî ñóùåñòâóþò ðàçíûå ìíåíèÿ î òîì, íàñêîëüêî ïîëîæè- Мониторинг состояния кардиохирургического пациента 177 òåëüíûé òåñò Àëëåíà êîððåëèðóåò ñ âîçíèêíîâåíèåì çíà÷èìûõ îñëîæíåíèé, ó ïàöèåíòîâ ñ ïîðàæåíèåì ïåðèôåðè÷åñêèõ ñîñóäîâ áóäåò îïðàâäàííûì äî óñòàíîâêè êàòåòåðà â ëó÷åâóþ àðòåðèþ ðàññìîòðåòü âîçìîæíîñòü êàíþëÿöèè äðóãèõ àðòåðèé. Òàáëèöà 3.2. Ýòàïû óñòàíîâêè àðòåðèàëüíîãî êàòåòåðà Ýòàï Îáîñíîâàíèå è âîçìîæíûå îñëîæíåíèÿ 1. Ôèêñèðóéòå è ðàçîãíèòå êèñòü â çàïÿñòüå Èçáûòî÷íîå ðàçãèáàíèå èëè òóãàÿ ôèêñàöèÿ ïðèâîäèò ê îêêëþçèè àðòåðèè 2. Ôèêñèðóéòå áîëüøîé ïàëåö ïëàñòûðåì (áèíòîì) Ñòàáèëèçèðóéòå àðòåðèþ íàä ãîëîâêîé ëó÷åâîé êîñòè Ïàëüïèðóéòå àðòåðèþ íà ïðîòÿæåíèè 3-4 ñì Óâåëè÷èâàåò âåðîÿòíîñòü ïóíêöèè â öåíòðå ñîñóäà 3. à. Ïîñëå îáðàáîòêè àíòèñåïòèêîì ñëåãêà èíôèëüòðèðóéòå êîæó 0,5% ðàñòâîðîì ëèäîêàèíà b. Èíôèëüòðèðóéòå áîëåå ãëóáîêèå ñëîè òêàíåé ñ îáîèõ ñòîðîí àðòåðèè Èñïîëüçóéòå íåáîëüøîé îáúåì è ñòàðàéòåñü èíôèëüòðèðîâàòü ãëóáæå, ÷òîáû íå íàðóøèòü àíàòîìèþ àðòåðèè Ñíèæàåò âåðîÿòíîñòü ñïàçìà 4. Ñäåëàéòå ïðîêîë êîæè èãëîé êàëèáðà 18G Îáëåã÷àåò ìàíèïóëèðîâàíèå êàòåòåðîì 5. Â/âåäèòå êàòåòåð íà èãëå êàëèáðà 20G, äëèíîé 5 ñì Áîëüøèé êàëèáð êàòåòåðà ïðåäïîëîæèòåëüíî ñâÿçûâàþò ñ óâåëè÷åíèåì ðèñêà òðîìáîçà 6. Ïðîäâèãàéòå åãî êîðîòêèìè äâèæåíèÿìè Áûñòðîå ïðîäâèæåíèå óâåëè÷èâàåò âåðîÿòïî 1 ìì äî ïîÿâëåíèÿ îáðàòíîãî òîêà êðîâè, íîñòü ïîïàäàíèÿ â ñòåíêó àðòåðèè Ïîñëå ýòîãî âîçìîæíû òðè âàðèàíòà: Ýòè òðè ìåòîäà íå ÿâëÿþòñÿ âçàèìîèñêëþ÷àþùèìè, îíè ïðîñòî äåìîíñòðèðóþò òðè ðàçëè÷íûõ ãëóáèíû ïðîâåäåíèÿ èãëû è ïîëîæåíèÿ êîí÷èêà êàòåòåðà: à. Ïðîäâèíüòå èãëó íà 0,5 ìì; îñòîðîæíî ñäâèíüòå êàòåòåð ñ èãëû â ïðîñâåò àðòåðèè Óñòàíîâêà â ïðîñâåò àðòåðèè á. Ïðîäâèíüòå èãëó äî òåõ ïîð, ïîêà íå èñ÷åçíåò îáðàòíûé òîê êðîâè, çàòåì, ôèêÏðîâåäåíèå èãëû äî çàäíåé ñòåíêè àðòåðèè ñèðîâàâ êàòåòåð, âûäâèãàéòå èãëó íàçàä äî (ïðè ýòîì êîí÷èê êàòåòåðà íàõîäèòñÿ â ïðîïîÿâëåíèÿ îáðàòíîãî òîêà êðîâè, ïîñëå ÷åãî ñâåòå àðòåðèè) ïðîâåäèòå êàòåòåð â ïðîñâåò àðòåðèè ñ. Ïðîäâèíüòå èãëó íà íåñêîëüêî ìèëëèìåòðîâ âïåðåä, çàòåì ïîëíîñòüþ óäàëèòå èãëó, ïîäòÿíèòå êàòåòåð íàçàä äî ïîÿâëåíèÿ õîðîøåãî îáðàòíîãî òîêà êðîâè, çàòåì ïðîâåäèòå êàòåòåð â ïðîñâåò àðòåðèè ëèáî íåïîñðåäñòâåííî, ëèáî ïî ãèáêîìó ïðîâîäíèêó Ïðîâåäåíèå èãëû è êîí÷èêà êàòåòåðà ÷åðåç îáå ñòåíêè àðòåðèè òàêæå íàçûâàåòñÿ òðàíñàðòåðèàëüíîé êàòåòåðèçàöèåé. Ïðîâîäíèê ñëåäóåò ïðîâîäèòü òîëüêî ïðè íàëè÷èè ïóëüñèðóþùåãî îáðàòíîãî òîêà êðîâè ÷åðåç êàòåòåð; ïðîâåäåíèå ïðîâîäíèêà ñ óñèëèåì ìîæåò ïðèâåñòè ê ðàññëîåíèþ àðòåðèè Óäàëèòå âîçäóõ èç êàòåòåðà Ïðîôèëàêòèêà âîçäóøíîé ýìáîëèè àðòåðèé 178 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии b. Áåäðåííàÿ àðòåðèÿ. Êàòåòåðèçàöèÿ áåäðåííîé àðòåðèè èìååò äâà ïðåèìóùåñòâà ïî ñðàâíåíèþ ñ ëó÷åâîé àðòåðèåé. Âî-ïåðâûõ, âìåñòå ñ òåì, ÷òî ýòà àðòåðèÿ ðàñïîëàãàåòñÿ ïîâåðõíîñòíî, îíà äàåò ïðåêðàñíûé äîñòóï ê öåíòðàëüíûì àðòåðèàëüíûì ñòâîëàì. Âî-âòîðûõ, êàòåòåð â áåäðåííîé àðòåðèè îáåñïå÷èâàåò ïîäõîäÿùèé äîñòóï ïðè íåîáõîäèìîñòè ââåäåíèÿ áàëëîíà äëÿ âíóòðèàîðòàëüíîé áàëëîííîé êîíòðïóëüñàöèè âî âðåìÿ îïåðàöèè. Óñòàíîâêà áåäðåííîãî êàòåòåðà â êà÷åñòâå äîïîëíèòåëüíîãî àðòåðèàëüíîãî êàòåòåðà ïîêàçàíà ëþáîìó ïàöèåíòó, ó êîòîðîãî îæèäàþòñÿ òðóäíîñòè ïðè îòêëþ÷åíèè îò ÀÈÊ (ò.å., ïàöèåíòû ñî ñíèæåííîé ôðàêöèåé âûáðîñà, òÿæåëûìè íàðóøåíèÿìè êèíåòèêè ñòåíîê êàìåð ñåðäöà èëè ñî çíà÷èòåëüíûì ïîðàæåíèåì êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ). (1) Òåõíèêà. Íàèáîëåå ïðîñòîé ñïîñîá êàòåòåðèçàöèè — èñïîëüçîâàíèå ìåòîäèêè Ñåëüäèíãåðà ïîñëå ïîäãîòîâêè è îòãðàíè÷åíèÿ îïåðàöèîííîãî ïîëÿ. (2) Ïðîòèâîïîêàçàíèÿ. Êàòåòåðèçàöèè áåäðåííîé àðòåðèè ñëåäóåò èçáåãàòü ó ïàöèåíòîâ ñ íàëè÷èåì â àíàìíåçå ñîñóäèñòûõ îïåðàöèé íà áåäðåííûõ àðòåðèÿõ, à òàêæå ïðè íàëè÷èè èíôåêöèè êîæíûõ ïîêðîâîâ â îáëàñòè ïóíêöèè. Рис. 3.9. Одна из методик катетеризации лучевой артерии. Катетер на игле продвигают сквозь артерию, как показано на верхнем рисунке. На нижнем рисунке игла удалена и катетер подтягивают назад до тех пор, пока из него не начинает поступать пульсирующая кровь (что свидетельствует о нахождении кончика катетера в просвете артерии). Катетер затем продвигают в артерию (Из Freis E.S. Vascular cannulation. In: Kofke W.A., Levy J.H., eds. Postoperative critical care procedures of the Massachusetts General Hospital. Boston: Little, Brown and Company, 1986:137, с разрешения). Мониторинг состояния кардиохирургического пациента 179 c. Êîðåíü àîðòû. Âîçìîæíîñòü êàòåòåðèçàöèè êîðíÿ àîðòû íå ðàññìàòðèâàåòñÿ â íà÷àëå îïåðàöèè, îäíàêî äîëæíà ïðèíèìàòüñÿ âî âíèìàíèå â ñëó÷àå âîçíèêíîâåíèÿ òðóäíîñòåé ñ íàäåæíîé ðåãèñòðàöèåé äàâëåíèÿ ó ïàöèåíòà ñ ðàñêðûòîé ãðóäíîé êëåòêîé. Èãëó èëè êàòåòåð ââîäèò õèðóðã, çàòåì ñòåðèëüíóþ ìàãèñòðàëü èçìåðåíèÿ äàâëåíèÿ ïðîâîäÿò èç îïåðàöèîííîãî ïîëÿ ê àíåñòåçèîëîãó. d. Ïîäìûøå÷íàÿ àðòåðèÿ. Äëÿ àíåñòåçèîëîãà ïîäìûøå÷íàÿ àðòåðèÿ, òàêæå êàê è áåäðåííàÿ, ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ïîâåðõíîñòíî ðàñïîëîæåííóþ àðòåðèþ çíà÷èòåëüíîãî êàëèáðà, ñ õîðîøèì äîñòóïîì ê öåíòðàëüíûì àðòåðèÿì. (1) Òåõíèêà. Íàèáîëåå ïðîñòûì ÿâëÿåòñÿ ñïîñîá êàòåòåðèçàöèè àðòåðèè ïî ìåòîäèêå Ñåëüäèíãåðà. Âûáîð äëÿ êàòåòåðèçàöèè ëåâîé ïîäìûøå÷íîé àðòåðèè ïîçâîëÿåò â íåêîòîðîé ñòåïåíè ñíèçèòü âåðîÿòíîñòü ïîïàäàíèÿ âîçäóõà èëè ÷àñòèö òêàíè èç êàòåòåðà â ñîñóäû ãîëîâíîãî ìîçãà. (2) Ïðîòèâîïîêàçàíèÿ. Êàòåòåðèçàöèè ïîäìûøå÷íîé àðòåðèè ñëåäóåò èçáåãàòü ïðè íàëè÷èè ëþáûõ ëîêàëüíûõ ðàçäðàæåíèé êîæè â ïîäìûøå÷íîé îáëàñòè. Êðîìå òîãî, íóæíî îñîçíàâàòü ïîâûøåííûé ðèñê ýìáîëèè ñîñóäîâ ìîçãà âîçäóõîì èëè äåòðèòîì. e. Ïëå÷åâàÿ àðòåðèÿ. Ïëå÷åâàÿ àðòåðèÿ ÿâëÿåòñÿ ëåãêî äîñòóïíûì ñîñóäîì, ðàñïîëîæåííûì ìåäèàëüíî â ëîêòåâîé ÿìêå. (1) Êàòåòåðèçàöèÿ ïëå÷åâîé àðòåðèè ïî òåõíèêå íàïîìèíàåò êàòåòåðèçàöèþ ëó÷åâîé àðòåðèè.  ïëå÷åâóþ àðòåðèþ ìîæíî ëåãêî ââåñòè êàòåòåð êàëèáðà 20G. Ñ öåëüþ ñòàáèëèçàöèè ëîêîòü ñëåäóåò èììîáèëèçîâàòü ïðè ïîìîùè äëèííîé øèíû. (2) Ïðîòèâîïîêàçàíèÿ. Ïîñêîëüêó ïëå÷åâàÿ àðòåðèÿ ÿâëÿåòñÿ êîíå÷íîé àðòåðèåé, åå êàòåòåðèçàöèÿ îòíîñèòåëüíî ïðîòèâîïîêàçàíà. Òåì íå ìåíåå â ïðîñïåêòèâíûõ èññëåäîâàíèÿõ ÷àñòîòà òðîìáîçà è ýìáîëèè ïëå÷åâîé àðòåðèè ïðè èñïîëüçîâàíèè êàòåòåðîâ êàëèáðà 18G è ìåíåå áûëà íèçêîé, è ìîæåò áûòü ñâåäåíà ê ìèíèìóìó ïðè èñïîëüçîâàíèè ìàêñèìàëüíî êîðîòêèõ è òîíêèõ êàòåòåðîâ. f. Ëîêòåâàÿ àðòåðèÿ. Èñïîëüçóåòñÿ â òåõ ðåäêèõ ñëó÷àÿõ, êîãäà âîçíèêàþò òðóäíîñòè ñ êàòåòåðèçàöèåé ëó÷åâîé àðòåðèè. Ïåðåä êàòåòåðèçàöèåé ëîêòåâîé àðòåðèè ñëåäóåò ïîâòîðèòü ìîäèôèöèðîâàííûé òåñò Àëëåíà, êàê îïèñàíî âûøå, çà èñêëþ÷åíèåì òîãî, ÷òî ïåðåæèìàåòñÿ è îòïóñêàåòñÿ ëó÷åâàÿ àðòåðèÿ, ÷òîáû îïðåäåëèòü ñîñòîÿòåëüíîñòü êîëëàòåðàëüíîãî êðîâîòîêà ñ åå ñòîðîíû. g. Òûëüíàÿ àðòåðèÿ ñòîïû è çàäíÿÿ áîëüøåáåðöîâàÿ àðòåðèÿ. Êàê ïðàâèëî, ýòè äâà ìåñòà êàòåòåðèçàöèè íå ðåêîìåíäóþòñÿ ê ïðèìåíåíèþ, òàê êàê ïðåäñòàâëÿþò îïðåäåëåííûå òðóäíîñòè ñ óõîäîì è èñïîëüçîâàíèåì â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Êðîìå òîãî, ïðè äèñòàëüíîì ðàñïîëîæåíèè êàòåòåðà óâåëè÷èâàåòñÿ èñêàæåíèå àðòåðèàëüíîé âîëíû (ñì. ðèñ. 3.8). 180 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии 3. Èíòåðïðåòàöèÿ àðòåðèàëüíûõ âîëí. Âîëíà ÀÄ ñîäåðæèò äîâîëüíî ìíîãî èíôîðìàöèè î ãåìîäèíàìè÷åñêîì ñòàòóñå ïàöèåíòà. a. ×àñòîòà è ðèòì ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé. Ïî âîëíå ÀÄ ìîæíî îïðåäåëèòü ×ÑÑ. Ýòî îñîáåííî ïîëåçíî ïðè ðàáîòå êàðäèîñòèìóëÿòîðà èëè èñïîëüçîâàíèè ýëåêòðîêàóòåðà, ïîñêîëüêó èìïóëüñû êàðäèîñòèìóëÿòîðà èëè ïîìåõè îò ðàáîòàþùåãî êàóòåðà ìîãóò èñêàæàòü ÝÊÃ. Ïðè íàëè÷èè ìíîæåñòâà ïðåäñåðäíûõ èëè æåëóäî÷êîâûõ ýêòîïè÷åñêèõ èìïóëüñîâ âîëíà ÀÄ ìîæåò äàòü íåîáõîäèìóþ èíôîðìàöèþ î ãåìîäèíàìè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèÿõ ýòèõ àðèòìèé (ïðîèñõîäèò ëè ïåðôóçèÿ, ò.å. åñòü ëè ïîäúåì ÀÄ ïðè ýêñòðàñèñòîëå). b. Ïóëüñîâîå äàâëåíèå. Ðàçíîñòü ìåæäó ñèñòîëè÷åñêèì è äèàñòîëè÷åñêèì äàâëåíèåì äàåò èíôîðìàöèþ î ñîñòîÿíèè âîäíîãî áàëàíñà è ñîñòîÿòåëüíîñòè êëàïàííîãî àïïàðàòà. Òàìïîíàäà ïåðèêàðäà è ãèïîâîëåìèÿ ïðîÿâëÿþòñÿ óìåíüøåíèåì ïóëüñîâîãî äàâëåíèÿ íà êðèâîé ÀÄ. Âíåçàïíîå óâåëè÷åíèå ïóëüñîâîãî äàâëåíèÿ ìîæåò áûòü ïðèçíàêîì ïðîãðåññèðîâàíèÿ íåäîñòàòî÷íîñòè àîðòàëüíîãî êëàïàíà. c. Èñêóññòâåííàÿ âåíòèëÿöèÿ ë¸ãêèõ è âîëåìè÷åñêèé ñòàòóñ.  ñëó÷àå ñíèæåíèÿ ñèñòîëè÷åñêîãî ÀÄ ïðè íà÷àëå ïðèíóäèòåëüíîé âåíòèëÿöèè ñ ïîëîæèòåëüíûì äàâëåíèåì ñëåäóåò ïðåäïîëîæèòü ãèïîâîëåìèþ. Ïîëîæèòåëüíîå âíóòðèãðóäíîå äàâëåíèå ïðåïÿòñòâóåò âåíîçíîìó âîçâðàòó ê ïðàâîìó ñåðäöó, è ýòîò ýôôåêò íàèáîëåå âûðàæåí ïðè ãèïîâîëåìèè. Îäíàêî, ïîñêîëüêó ýòîò ïðèçíàê íå âñåãäà âûÿâëÿåòñÿ ó ïàöèåíòîâ ñ ãèïîâîëåìèåé, ýòî ñîñòîÿíèå ïîäòâåðæäàåòñÿ ðÿäîì äðóãèõ ïðèçíàêîâ. d. Êà÷åñòâåííàÿ îöåíêà ãåìîäèíàìè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé. Åñëè ñèñòåìà êàòåòåð-äàò÷èê îáëàäàåò äîñòàòî÷íûì êà÷åñòâîì (àäåêâàòíàÿ åñòåñòâåííàÿ ÷àñòîòà, îïòèìàëüíî äåìïôèðîâàíà), íà îñíîâàíèè âíåøíåãî âèäà âîëíû ÀÄ ìîæíî ñäåëàòü ðÿä çàêëþ÷åíèé î ñîêðàòèìîñòè, ÓÎ è ñîñóäèñòîì ñîïðîòèâëåíèè. Î ñîêðàòèìîñòè ìîæíî ñóäèòü, îöåíèâàÿ ñêîðîñòü íàðàñòàíèÿ äàâëåíèÿ âî âðåìÿ ñèñòîëû, ïðèíèìàÿ âî âíèìàíèå, ÷òî íà íåå ìîãóò âëèÿòü ×ÑÑ, ïðåä- è ïîñòíàãðóçêà. Óäàðíûé îáúåì îöåíèâàåòñÿ ïî ïëîùàäè ó÷àñòêà ïîä êðèâîé ÀÄ îò íà÷àëà ñèñòîëû äî äèêðîòè÷åñêîé âûåìêè. Íàêîíåö, ïîëîæåíèå äèêðîòè÷åñêîé âûåìêè êîððåëèðóåò ñ ñèñòåìíûì ñîïðîòèâëåíèåì. Âûåìêà, ðàñïîëîæåííàÿ âûñîêî íà ñêëîíå âîëíû ÀÄ, ïðåäïîëàãàåò íàëè÷èå âûñîêîãî ñîñóäèñòîãî ñîïðîòèâëåíèÿ, â òî âðåìÿ êàê ïðè íèçêîì ñîïðîòèâëåíèè äèêðîòè÷åñêàÿ âûåìêà ðàñïîëàãàåòñÿ äîâîëüíî íèçêî. 4. Îñëîæíåíèÿ êàòåòåðèçàöèè àðòåðèé a. Èøåìèÿ. Ñîîáùàåòñÿ î íèçêîé ÷àñòîòå èøåìè÷åñêèõ îñëîæíåíèé ïîñëå êàòåòåðèçàöèè ëó÷åâîé àðòåðèè.  èññëåäîâàíèè Slogoff è ñîàâò. [14], ãäå íå ïðîâîäèëè òåñò Àëëåíà, áûëî ïîêàçàíî, ÷òî, õîòÿ ó ïî÷òè 25% ïàöèåíòîâ â òå÷åíèå 1–7 äíåé ïîñëå êàòåòåðèçàöèè îòìå÷àëñÿ Мониторинг состояния кардиохирургического пациента 181 íåàäåêâàòíûé êðîâîòîê, íè ó îäíîãî íå áûëî ïðèçíàêîâ èøåìèè. Òåì íå ìåíåå âîçìîæíîå îñëîæíåíèå â âèäå èøåìèè äèñòàëüíûõ îòäåëîâ êèñòè âñåãäà ñëåäóåò ïðèíèìàòü âî âíèìàíèå, îñîáåííî ïðè ïîëîæèòåëüíîì òåñòå Àëëåíà. Åñëè âñå æå ëó÷åâóþ àðòåðèþ êàòåòåðèçèðóþò â òàêèõ óñëîâèÿõ, òî íåîáõîäèì òùàòåëüíûé ìîíèòîðèíã äëÿ ïîÿâëåíèÿ ïðèçíàêîâ èøåìèè êèñòè. b. Òðîìáîç. Õîòÿ ÷àñòîòà ðàçâèòèÿ òðîìáîçà ïðè êàòåòåðèçàöèè ëó÷åâîé àðòåðèè äîâîëüíî âûñîêà, â èññëåäîâàíèÿõ íå áûëî îáíàðóæåíî òÿæåëûõ ïîñëåäñòâèé, è â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïðîèñõîäèëà ðåêàíàëèçàöèÿ ëó÷åâîé àðòåðèè. Çíà÷èòåëüíûå îñëîæíåíèÿ ïîñëå êàòåòåðèçàöèè ëó÷åâîé àðòåðèè âîçíèêàëè ó áîëüíûõ ÑÄ èëè ñ òÿæåëûìè ïîðàæåíèÿìè ïåðèôåðè÷åñêèõ ñîñóäîâ; ó òàêèõ ïàöèåíòîâ ñëåäóåò èçáåãàòü êàòåòåðèçàöèè ëó÷åâîé àðòåðèè, åñëè òåñò Àëëåíà ïîëîæèòåëåí. c. Èíôåêöèÿ. Ïðè ñîáëþäåíèè íàäëåæàùèõ ìåð àñåïòèêè ðèñê èíôèöèðîâàíèÿ âñëåäñòâèå êàòåòåðèçàöèè ëó÷åâîé àðòåðèè ìèíèìàëåí.  èññëåäîâàíèè Slogoff è ñîàâò. [4], â êîòîðîì ó÷àñòâîâàëè 1700 ïàöèåíòîâ, íå îòìå÷åíî íè îäíîãî ñëó÷àÿ ÿâíîãî èíôèöèðîâàíèÿ ìåñòà êàòåòåðèçàöèè.  äðóãèõ èññëåäîâàíèÿõ óêàçûâàþò íà áîëåå âûñîêóþ ÷àñòîòó èíôèöèðîâàíèÿ ïðè êàòåòåðèçàöèè áåäðåííîé àðòåðèè. d. Êðîâîòå÷åíèå. Õîòÿ ïðè êàòåòåðèçàöèè àðòåðèè ïî òðàíñàðòåðèàëüíîé ìåòîäèêå îñòàåòñÿ îòâåðñòèå â çàäíåé ñòåíêå àðòåðèè, ñîêðàùåíèå ãëàäêîé ìóñêóëàòóðû ñðåäíåé îáîëî÷êè ñîñóäà çàêðûâàåò åãî. Òåì íå ìåíåå ó ïàöèåíòîâ, ñòðàäàþùèõ ãåìîððàãè÷åñêèì äèàòåçîì, îòìå÷àåòñÿ áîëåå âûðàæåííàÿ òåíäåíöèÿ ê êðîâîòå÷åíèþ.  îòëè÷èå îò öåíòðàëüíûõ âåíîçíûõ êàòåòåðîâ, àðòåðèàëüíûå êàòåòåðû íå èìïðåãíèðîâàíû ãåïàðèíîì. e. Ëîæíîå ñíèæåíèå äàâëåíèÿ â ëó÷åâîé àðòåðèè íåïîñðåäñòâåííî ïîñëå ÈÊ. Ó çíà÷èòåëüíîãî ÷èñëà ïàöèåíòîâ (äî 72% â îäíîì èç èññëåäîâàíèé) ïî çàâåðøåíèþ ýòàïà ÈÊ äàâëåíèå â ëó÷åâîé àðòåðèè áûëî çíà÷èòåëüíî íèæå, ÷åì â àîðòå [5]. Áûëî óñòàíîâëåíî, ÷òî âàçîêîíñòðèêöèÿ íå ÿâëÿëàñü îñíîâíîé ïðè÷èíîé ýòîãî ôåíîìåíà. Âàçîäèëÿòàöèÿ ñîñóäîâ ïðåäïëå÷üÿ âñëåäñòâèå ñîãðåâàíèÿ ìîæåò ïðèâîäèòü ê îòêðûòèþ àðòåðèîâåíîçíûõ øóíòîâ è ðàçâèòèþ ñèíäðîìà îáêðàäûâàíèÿ â òå÷åíèå 5–30 ìèí è áîëåå.  äðóãèõ ðàáîòàõ ïðåäïîëàãàëîñü, ÷òî ïðè÷èíàìè íåòî÷íîñòè çíà÷åíèÿ ÀÄ â ëó÷åâîé àðòåðèè ÿâëÿþòñÿ ãèïîâîëåìèÿ è âàçîêîíñòðèêöèÿ [6]. Íåçàâèñèìî îò ìåõàíèçìà ïðè âîçíèêíîâåíèè ïîäîçðåíèÿ, ÷òî ÀÄ â ïåðèôåðè÷åñêîé àðòåðèè ìåíüøå èñòèííîãî (íàïðèìåð, èç-çà ïîÿâëåíèÿ ïîëîãîé âîñõîäÿùåé ÷àñòè êðèâîé ÀÄ èëè èñ÷åçíîâåíèÿ äèêðîòè÷åñêîé âûåìêè) ñëåäóåò ïðîâåñòè ïðÿìîå èçìåðåíèå äàâëåíèÿ â öåíòðàëüíîé àðòåðèè. 5. Ðåêîìåíäàöèè ïî ìîíèòîðèíãó ÀÄ.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ðåãèñòðàöèÿ ÀÄ â ëó÷åâîé àðòåðèè äîñòàòî÷íî òî÷íà êàê äî, òàê è ïîñëå ÈÊ. Ó ïà- 182 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии öèåíòîâ ñî ñíèæåííîé ôóíêöèåé ËÆ íåîáõîäèìî òàêæå äî íà÷àëà ÈÊ óñòàíîâèòü äîïîëíèòåëüíûé êàòåòåð â áåäðåííîé àðòåðèè íå òîëüêî äëÿ âîçìîæíîñòè ñðàâíèâàòü ïîêàçàòåëè ÀÄ, íî è äëÿ îáåñïå÷åíèÿ äîñòóïà â àîðòó íà ñëó÷àé íåîáõîäèìîñòè ïðîâåäåíèÿ âíóòðèàîðòàëüíîé áàëëîííîé êîíòðïóëüñàöèè. Åñëè äëÿ êîðîíàðíîãî øóíòèðîâàíèÿ ïëàíèðóåòñÿ èñïîëüçîâàíèå îäíîé èç âíóòðåííèõ ãðóäíûõ àðòåðèé (ÂÃÀ), ëó÷åâóþ àðòåðèþ ñëåäóåò êàòåòåðèçèðîâàòü íà ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíå, òàê êàê ðåòðàêöèÿ ãðóäíîé êëåòêè è êîìïðåññèÿ ïîäêëþ÷è÷íîé àðòåðèè ìîãóò èñêàçèòü çíà÷åíèÿ ÀÄ ëèáî ïîëíîñòüþ ïåðåêðûòü ïðîñâåò ñîñóäà. Åñëè ïëàíèðóåòñÿ èñïîëüçîâàíèå îáåèõ ÂÃÀ, ìîæíî ïðîâåñòè êàòåòåðèçàöèþ áåäðåííîé àðòåðèè. E. Öåíòðàëüíîå âåíîçíîå äàâëåíèå. ÖÂÄ èçìåðÿåòñÿ â ïðàâîì ïðåäñåðäèè, è îïðåäåëÿåòñÿ ñëåäóþùèìè ôàêòîðàìè: (à) ÎÖÊ, (b) âåíîçíûì òîíóñîì, (ñ) ôóíêöèåé ÏÆ. 1. Ïîêàçàíèÿ a. Ìîíèòîðèíã. Ìîíèòîðèíã ïðåäíàãðóçêè æåëóäî÷êîâ è, ïî êðàéíåé ìåðå, ÖÂÄ, ïîêàçàí ëþáîìó êàðäèîõèðóðãè÷åñêîìó ïàöèåíòó, êîòîðîìó ïëàíèðóåòñÿ ïðîâåäåíèå ÈÊ; èëè ïðè îïåðàöèÿõ, ãäå âîçìîæíà ìàññèâíàÿ êðîâîïîòåðÿ èëè çíà÷èòåëüíûå èíòðàîïåðàöèîííûå èçìåíåíèÿ ÎÖÊ; à òàêæå ïàöèåíòàì, ó êîòîðûõ ïåðåä íà÷àëîì îïåðàöèè ïîäîçðåâàåòñÿ ãèïîâîëåìèÿ. b. Ââåäåíèå ðàñòâîðîâ è ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ. Öåíòðàëüíûé âåíîçíûé êàòåòåð ìîæíî èñïîëüçîâàòü äëÿ ââåäåíèÿ ðàñòâîðîâ è ïðåïàðàòîâ êðîâè, âàçîàêòèâíûõ ïðåïàðàòîâ è ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. c. Ñïåöèàëüíîå ïðèìåíåíèå. Öåíòðàëüíûé âåíîçíûé êàòåòåð ìîæíî ïîñòàâèòü ïàöèåíòó, êîòîðîìó òðåáóåòñÿ óñòàíîâêà êàòåòåðà ËÀ, îäíàêî ïîñëåäíèé íåëüçÿ ââåñòè ëåãêî è áåç îñëîæíåíèé. Óñòàíîâêà êàòåòåðà ËÀ ìîæåò áûòü çàòðóäíèòåëüíîé ó ïàöèåíòîâ ñ ìíîæåñòâåííûìè âðîæäåííûìè ïîðîêàìè ñåðäöà, ó ïàöèåíòîâ ñ àíàòîìè÷åñêèìè íàðóøåíèÿìè â ñèñòåìå ïðàâîñòîðîííåé âåíîçíîé öèðêóëÿöèè, à òàêæå ó ïàöèåíòîâ, êîòîðûì ïëàíèðóåòñÿ âìåøàòåëüñòâî íà êàìåðàõ ïðàâîãî ñåðäöà èëè èìïëàíòàöèÿ âñïîìîãàòåëüíîãî óñòðîéñòâà ïîääåðæêè ÏÆ. 2. Òåõíèêà. Ñóùåñòâóåò ìíîæåñòâî äîñòóïîâ äëÿ óñòàíîâêè êàòåòåðà â öåíòðàëüíûå âåíû. a. Âíóòðåííÿÿ ÿðåìíàÿ âåíà. Âíóòðåííÿÿ ÿðåìíàÿ âåíà íàèáîëåå ÷àñòî èñïîëüçóåòñÿ â êà÷åñòâå äîñòóïà äëÿ êàðäèîàíåñòåçèîëîãà. (1) Òåõíèêà. Êàòåòåðèçàöèÿ âíóòðåííåé ÿðåìíîé âåíû ñ÷èòàåòñÿ îòíîñèòåëüíî áåçîïàñíîé è óäîáíîé. Äëÿ ýòîé ìàíèïóëÿöèè ñóùåñòâóåò íåñêîëüêî óäîáíûõ äîñòóïîâ (òàáë. 3.3, ðèñ. 3.10). Ìåòîäèêà êàòåòåðèçàöèè, íåçàâèñèìî îò èçáðàííîãî äîñòóïà, âêëþ÷àåò ýòàïû, óêàçàííûå â òàáë. 3.4. Мониторинг состояния кардиохирургического пациента 183 Òàáëèöà 3.3. Äîñòóïû äëÿ êàòåòåðèçàöèè âíóòðåííåé ÿðåìíîé âåíû Äîñòóï Îðèåíòèðû Îñëîæíåíèÿ Öåíòðàëüíûé Âåðõóøêà òðåóãîëüíèêà, îáðàçîâàííîãî ëàòåðàëüíîé (êëþ÷è÷íîé) è ìåäèàëüíîé (ãðóäèííîé) ãîëîâêàìè ÃÊÑÌ. Íàïðàâëåíèå èãëû — êàóäàëüíî è ëàòåðàëüíî ê èïñèëàòåðàëüíîìó ñîñêó Íèçêàÿ ÷àñòîòà ïíåâìîòîðàêñà; ãåìîòîðàêñà; ïðè ìåäèàëüíîì íàïðàâëåíèè áîëüøå âåðîÿòíîñòü ïóíêöèè ñîííîé àðòåðèè Çàäíèé Ïåðåñå÷åíèå ëàòåðàëüíîãî êðàÿ ëàòåðàëüíîé (êëþ÷è÷íîé) ãîëîâêè ÃÊÑÌ è ëèíèè, ïðîâåäåííîé ëàòåðàëüíî îò êîëüöà ïåðñòíåâèäíîãî õðÿùà. Íàïðàâëåíèå èãëû — êàóäàëüíî è âåíòðàëüíî (êïåðåäè) ê ãðóäèííîé âûåìêå Áîëüøàÿ âåðîÿòíîñòü ïóíêöèè ñîííîé àðòåðèè; íèçêàÿ âåðîÿòíîñòü ïíåâìîòîðàêñà; ãåìîòîðàêñà Ïåðåäíèé Ìåäèàëüíûé êðàé ìåäèàëüíîé ãîëîâêè, íà 5 ñì âûøå êëþ÷èöû. Íàïðàâëåíèå èãëû — ê èïñèëàòåðàëüíîìó ñîñêó Áîëüøàÿ âåðîÿòíîñòü ïóíêöèè ñîííîé àðòåðèè, åñëè íå ñäâèíóòü åå ìåäèàëüíî; ãåìîòîðàêñà Ìåæñêàëåííàÿ âïàäèíà, 2 ñì âûøå Áîëüøàÿ âåðîÿòíîñòü ïíåâìîòîðàêÍàäêëþ÷è÷íûé êëþ÷èöû. Íàïðàâëåíèå èãëû — êàó- ñà è ïóíêöèè ïîäêëþ÷è÷íîé àðòåäàëüíî è ìåäèàëüíî ðèè; ãåìîòîðàêñà Ïðèìå÷àíèå. ÃÊÑÌ — ãðóäèíî-êëþ÷è÷íî-ñîñöåâèäíàÿ ìûøöà. Рис. 3.10. Два доступа для катетеризации внутренней яремной вены. А: передний доступ. В: центральный доступ (см. объяснение в тексте) (Из Freis E.S. Vascular cannulation. In: Kofke W.A., Levy J.H., eds. Postoperative critical care procedures of the Massachusets General Hospital. Boston: Little, Brown and Company, 1986:130, с разрешения.) 184 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии Òàáëèöà 3.4. Ýòàïû êàòåòåðèçàöèè ïðàâîé âíóòðåííåé ÿðåìíîé âåíû Ýòàï Îáîñíîâàíèå è âîçìîæíûå ïðîáëåìû 1. Óáåäèòåñü â òîì, ÷òî íàëàæåí ìîíèòîðèíã Íåîáõîäèìî äëÿ ìîíèòîðèíãà àðèòìèé ÝÊà 2. Óáåðèòå ïîäóøêó, ïîâåðíèòå ãîëîâó ïàöè- Íåîáõîäèìî äëÿ âèçóàëèçàöèè îðèåíòèðîâ åíòà âëåâî. Ïîïðîñèòå ïàöèåíòà ïîäíÿòü ãîëîâó îò êðîâàòè è îïðåäåëèòå ïîëîæåíèå íàïðÿæåííîé ãðóäèíî-êëþ÷è÷íîñîñöåâèäíîé ìûøöû 3. Ïðèäàéòå ïàöèåíòó ïîëîæåíèå Òðåíäåëåíáóðãà Ñïîñîáñòâóåò ðàñòÿæåíèþ ÂßÂ, ñíèæàåò ðèñê âîçäóøíîé ýìáîëèè; ìîæåò óñèëèòü ñèìïòîìû çàñòîéíîé èëè ïðàâîæåëóäî÷êîâîé íåäîñòàòî÷íîñòè 4. Òùàòåëüíî îáðàáîòàéòå àíòèñåïòèêîì ìå- Îáÿçàòåëüíàÿ ìåðà ïðè êàòåòåðèçàöèè öåíñòî ïóíêöèè è îáëîæèòåñü ñòåðèëüíûìè òðàëüíûõ âåí — ñëåäóåò èñïîëüçîâàòü ïåðñàëôåòêàìè ÷àòêè è õàëàò 5. Åùå ðàç ïðîâåðüòå îðèåíòèðû, àíåñòåçèðóéòå êîæó, è ó áîäðñòâóþùèõ ïàöèåíòîâ, áîëåå ãëóáîêèå òêàíè 1% ðàñòâîðîì ëèäîêàèíà Âß ÷àñòî ðàñïîëàãàåòñÿ ïîâåðõíîñòíî è ìîæåò áûòü îáíàðóæåíà âî âðåìÿ ìåñòíîé àíåñòåçèè; àñïèðèðóéòå øïðèöåì ïåðåä èíôèëüòðàöèåé òêàíåé ìåñòíûì àíåñòåòèêîì 6. Óäàëèòå ìåñòíûé àíåñòåòèê èç øïðèöà, çàìåíèòå èãëó äëÿ èíôèëüòðàöèè èãëîé äëÿ ïîèñêîâîé ïóíêöèè, êàëèáðîì 19G èëè 21G, äëèíîé â 3,8 ñì Íåîáÿçàòåëüíî, åñëè äî ýòîãî âåíà áûëà óæå ïóíêòèðîâàíà; ïðèñóòñòâèå ìåñòíîãî àíåñòåòèêà â øïðèöå ïðèäàåò ëþáîé àñïèðèðîâàííîé êðîâè ÿðêî êðàñíûé öâåò 7. Ïîñëå îáíàðóæåíèÿ âåíû: à. Îñòàâüòå ïîèñêîâóþ èãëó íà ìåñòå èëè b. Óäàëèòå ïîèñêîâóþ èãëó, çàïîìíèâ íàïðàâëåíèå Íàïîìèíàåò î ëîêàëèçàöèè âåíû. Ïîèñêîâàÿ èãëà ìîæåò ïîìåøàòü ïîñëåäóþùåé êàòåòåðèçàöèè 8. Ïóíêòèðóéòå â ýòîì íàïðàâëåíèè âåíó Ïî ìåðå ïðîäâèæåíèÿ èãëû íåîáõîäèìà ïîêàòåòåðîì íà èãëå, êàëèáðîì 18G, äëèíîé ñòîÿííàÿ àñïèðàöèÿ äëÿ ïîëó÷åíèÿ îáðàòíî4,5 ñì ãî òîêà êðîâè ïðè ïîïàäàíèè â âåíó 9. Ïðè ïîÿâëåíèè îáðàòíîãî òîêà êðîâè, ïðîâåäèòå èãëó åùå íà 1 ìì, è ââåäèòå êàòåòåð â âåíó Ïîñëå êàòåòåðèçàöèè âåíû ñëåäóåò çàêðûòü êàíþëþ êàòåòåðà ïàëüöåì èëè øïðèöåì äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ ïîïàäàíèÿ âîçäóõà 10. Åñëè íåò ñâîáîäíîé àñïèðàöèè êðîâè: à. Óäàëèòå èãëó. b. Çàìåíèòå øïðèö è ïîïðîáóéòå àñïèðèðîâàòü ñíîâà. ñ. Âûíèìàéòå êàòåòåð ñ ïîñòîÿííîé àñïèðàöèåé äî ïîÿâëåíèÿ îáðàòíîãî òîêà êðîâè. d. Îñòîðîæíî ïðîâåäèòå êàòåòåð â âåíó èëè ââåäèòå ÷åðåç íåãî ãèáêèé ïðîâîäíèê Âîçìîæíî, êàòåòåð ïðîøåë ÷åðåç çàäíþþ ñòåíêó âåíû. Ïàöèåíò ìîæåò íàõîäèòüñÿ â ãèïîâîëåìèè, è ïðåäâàðèòåëüíûé â/â áîëþñ æèäêîñòè ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü óñïåõó. Ìîæíî òàêæå óâåëè÷èòü íàêëîí ãîëîâíîãî êîíöà Мониторинг состояния кардиохирургического пациента 185 11. Ïîäòâåðäèòå íàõîæäåíèå êàòåòåðà â âåíå: à. Îòñóòñòâèå ïóëüñèðóþùåãî êðîâîòîêà. b. Èçìåðüòå äàâëåíèå â êàòåòåðå 18G è îä- Åñëè êàòåòåð îêàçàëñÿ â àðòåðèè, óäàëèòå åãî íîâðåìåííî ÀÄ, ñðàâíèòå èõ àáñîëþò- è ïðèæìèòå ìåñòî ïóíêöèè ìèíèìóì íà 5 íûå âåëè÷èíû è êðèâûå âîëí äàâëåíèÿ. ìèí âî èçáåæàíèå ðàçâèòèÿ ãåìàòîìû c. Ñðàâíèòå îáðàçöû êðîâè èç Âß è àðòåðèè âèçóàëüíî èëè ïðè ïîìîùè îêñèìåòðèè 12. Ïðîâåäèòå ãèáêèé ïðîâîäíèê ÷åðåç êàòå- Îáÿçàòåëüíî ñëåäóåò ïðîâîäèòü ìîíèòîðèíã òåð è óäàëèòå êàòåòåð ÝÊÃ, ïîñêîëüêó âîçìîæíî ðàçâèòèå àðèòìèè 13. Ïî ïðîâîäíèêó ïðîâåäèòå êàòåòåð äëÿ ðåãèñòðàöèè ÖÂÄ èëè ðàñøèðèòåëüèíòðîäüþñåð (äëÿ êàòåòåðà ËÀ) Ïðè óñòàíîâêå èíòðîäüþñåðà áîëüøîãî äèàìåòðà íåîáõîäèìî äîïîëíèòåëüíî íàäðåçàòü êîæó ñêàëüïåëåì 14. Àñåïòè÷åñêàÿ ïîâÿçêà/íàêëåéêà Ïðèìå÷àíèå. ÝÊà — ýëåêòðîêàðäèîãðàììà; Âß — âíóòðåííÿÿ ÿðåìíàÿ âåíà; â/â — âíóòðèâåííûé. (2) Ïðîòèâîïîêàçàíèÿ è ðåêîìåíäàöèè. Êàòåòåðèçàöèÿ âíóòðåííåé ÿðåìíîé âåíû ðåêîìåíäóåòñÿ êàê íàèáîëåå ïðåäïî÷òèòåëüíûé äîñòóï â öåíòðàëüíóþ âåíó â îòñóòñòâèå ñëåäóþùèõ îòíîñèòåëüíûõ ïðîòèâîïîêàçàíèé: (a) Íàëè÷èå ïàòîëîãèè ñîííûõ àðòåðèé (b) Íåäàâíÿÿ êàòåòåðèçàöèÿ äàííîé âíóòðåííåé ÿðåìíîé âåíû (â âèäó ñîïóòñòâóþùåãî ðèñêà òðîìáîçà). (c) Äèñôóíêöèÿ äèàôðàãìàëüíîãî íåðâà íà ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíå (d) Óâåëè÷åííàÿ ùèòîâèäíàÿ æåëåçà èëè ïðåäøåñòâóþùèå îïåðàöèè íà øåå.  ýòèõ ñëó÷àÿõ ñëåäóåò ðàññìîòðåòü âîçìîæíîñòü êàòåòåðèçàöèè âíóòðåííåé ÿðåìíîé âåíû íà ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíå. Ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî ãðóäíîé ëèìôàòè÷åñêèé ïðîòîê ðàñïîëîæåí áëèçêî ê ëåâîé âíóòðåííåé ÿðåìíîé âåíå, è ÷òî ïîâðåæäåíèå êàòåòåðîì ëåâîé ïëå÷åãîëîâíîé âåíû èëè âåðõíåé ïîëîé âåíû áîëåå âåðîÿòíî ïðè ëåâîñòîðîííåì äîñòóïå. Ðèñê ýòèõ ïîâðåæäåíèé îáóñëîâëåí áîëåå îñòðûì óãëîì ìåæäó ëåâîé âíóòðåííåé ÿðåìíîé è áåçûìÿííîé âåíàìè. (3) Èñïîëüçîâàíèå óëüòðàçâóêà. Õîòÿ âî ìíîãèõ ó÷ðåæäåíèÿõ ýòîò ìåòîä îáíàðóæåíèÿ âíóòðåííåé ÿðåìíîé âåíû âñå åùå íåäîñòóïåí, â ïðîäàæå èìåþòñÿ ïîðòàòèâíûå óëüòðàçâóêîâûå àïïàðàòû (Dymax Corp., Pittsburg, PA, U.S.A.), îáëåã÷àþùèå ïîèñê ÂßÂ, îñîáåííî â òðóäíûõ ñëó÷àÿõ.  íåäàâíåì èññëåäîâàíèè ïðèìåðíî ó 30% «íîðìàëüíûõ» ïàöèåíòîâ áûëè îáíàðóæåíû êàêèå-ëèáî àíîìàëèè ÿðåìíîé âåíû, è ó âñåõ âíóòðåííÿÿ ÿðåìíàÿ âåíà áûëà óñïåøíî êàòåòåðèçèðîâàíà. 186 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии a. Íàðóæíàÿ ÿðåìíàÿ âåíà. Íàðóæíàÿ ÿðåìíàÿ âåíà ïðîõîäèò ïîâåðõíîñòíî, ïåðåñåêàÿ ãðóäèíî-êëþ÷è÷íî-ñîñöåâèäíóþ ìûøöó, âïàäàÿ â ïîäêëþ÷è÷íóþ âåíó âáëèçè ñîåäèíåíèÿ âíóòðåííåé ÿðåìíîé è ïîäêëþ÷è÷íîé âåí. Ïóòü ýòîé âåíû áîëåå èçâèëèñò, à íàëè÷èå êëàïàíîâ äåëàåò öåíòðàëüíûé âåíîçíûé äîñòóï ÷åðåç íàðóæíóþ ÿðåìíóþ âåíó áîëåå çàòðóäíèòåëüíûì. (1) Òåõíèêà. Òðåáóåòñÿ ïåðåâåñòè ïàöèåíòà â ïîëîæåíèå ñ îïóùåííûì ãîëîâíûì êîíöîì äëÿ íàïîëíåíèÿ âåíû. Êðîìå òîãî, íåîáõîäèìî íàòÿæåíèå âåíû äëÿ ââåäåíèÿ â íåå êàòåòåðà 18G. Äëÿ ïðåîäîëåíèÿ èçâèëèñòîñòè âåíû èñïîëüçóþò ïðîâîäíèê ñ J-îáðàçíûì êîíöîì. Ïðîâåäåíèå êàòåòåðà â öåíòðàëüíóþ âåíó îáû÷íî ïðîùå îñóùåñòâèòü ÷åðåç ëåâóþ íàðóæíóþ ÿðåìíóþ âåíó. Îñòàëüíûå ýòàïû êàòåòåðèçàöèè ïîõîæè íà îïèñàííûå äëÿ âíóòðåííåé ÿðåìíîé âåíû. (2) Ïðåèìóùåñòâà è íåäîñòàòêè. Íàðóæíàÿ ÿðåìíàÿ âåíà îáåñïå÷èâàåò áåçîïàñíûé äîñòóï â öåíòðàëüíóþ öèðêóëÿöèþ è ìîæåò áûòü êàòåòåðèçèðîâàíà ó ïàöèåíòà, ïîëó÷àþùåãî ãåïàðèí èëè, åñëè êàòåòåðèçàöèÿ âíóòðåííåé ÿðåìíîé âåíû íåóäà÷íà èëè ïðîòèâîïîêàçàíà.  íåêîòîðûõ èññëåäîâàíèÿõ ñîîáùàåòñÿ îá óñïåøíîé êàòåòåðèçàöèè öåíòðàëüíîé âåíû ÷åðåç íàðóæíóþ ÿðåìíóþ â 75–90% ñëó÷àåâ. Êîí÷èê êàòåòåðà èç íàðóæíîé ÿðåìíîé âåíû ìîæåò ïîïàñòü â ïîäêëþ÷è÷íóþ âåíó èëè äàæå âûøå, âî âíóòðåííþþ ÿðåìíóþ âåíó êàê íà òîé æå ñòîðîíå, òàê è íà ïðîòèâîïîëîæíîé. Õîòÿ ââåäåíèå ïðåïàðàòîâ ìîæíî ïðîâîäèòü è ïðè òàêîì ðàñïîëîæåíèè êàòåòåðà, ìîíèòîðèíã ÖÂÄ â ýòèõ óñëîâèÿõ áóäåò äàâàòü ëîæíûå çíà÷åíèÿ. Ïåðåä íà÷àëîì òåðàïèè, îñíîâàííîé íà çíà÷åíèÿõ ÖÂÄ, ïîëó÷åííûõ ñ ïîìîùüþ êàòåòåðà â íàðóæíîé ÿðåìíîé âåíå, ñëåäóåò ïîäòâåðäèòü åãî ïîëîæåíèå ñ ïîìîùüþ ðåíòãåíîãðàôèè ãðóäíîé êëåòêè. b. Ïîäêëþ÷è÷íàÿ âåíà. Ïîäêëþ÷è÷íàÿ âåíà òàêæå ÿâëÿåòñÿ ëåãêî äîñòóïíîé, è ïîýòîìó ñòàëà âåñüìà ïîïóëÿðíîé ïðè ÑËÐ. (1) Òåõíèêà. Ïàöèåíòó ïðèäàþò ïîëîæåíèå ñ îïóùåííûì ãîëîâíûì êîíöîì äëÿ íàïîëíåíèÿ âåíû. Îïòèìàëüíîå ïîëîæåíèå äîñòèãàåòñÿ ïóòåì ïîäêëàäûâàíèÿ âåðòèêàëüíîãî âàëèêà ïîä ñïèíó, ÷òîáû îòîäâèíóòü êëþ÷èöó ñ ïóòè ïðîâåäåíèÿ èãëû âî âðåìÿ êàòåòåðèçàöèè. (2) Ïðåèìóùåñòâà. Îñíîâíîå ïðåèìóùåñòâî êàòåòåðèçàöèè ïîäêëþ÷è÷íîé âåíû çàêëþ÷àåòñÿ â åå îòíîñèòåëüíîé ïðîñòîòå è ñòàáèëüíîñòè êàòåòåðà ïðè íåîáõîäèìîñòè åãî äëèòåëüíîãî èñïîëüçîâàíèÿ. (3) Íåäîñòàòêè (a) Êàòåòåðèçàöèÿ ïîäêëþ÷è÷íîé âåíû ñ ïîìîùüþ ëþáîãî äîñòóïà ñâÿçàíà ñ íàèáîëüøåé ÷àñòîòîé ðàçâèòèÿ ïíåâìîòîðàêñà.  ñëó÷àå íåóäà÷íîé ïîïûòêè êàòåòåðèçàöèè ïîä- Мониторинг состояния кардиохирургического пациента 187 êëþ÷è÷íîé âåíû íà îäíîé ñòîðîíå ïîïûòêà êàòåòåðèçàöèè íà ïðîòèâîïîëîæíîé ïðîòèâîïîêàçàíà äî òåõ ïîð, ïîêà íåò ïîäòâåðæäåíèÿ îòñóòñòâèÿ ïíåâìîòîðàêñà íà ðåíòãåíîãðàììå ãðóäíîé êëåòêè. Ðàçâèâøèéñÿ äâóñòîðîííèé ïíåâìîòîðàêñ ìîæåò îêàçàòüñÿ ëåòàëüíûì. (b) Çà÷àñòóþ âìåñòî âåíû ïóíêòèðóåòñÿ ïîäêëþ÷è÷íàÿ àðòåðèÿ. (c) Ïðè ëåâîñòîðîííåì äîñòóïå ìîæåò áûòü ïîâðåæäåí ãðóäíîé ëèìôàòè÷åñêèé ïðîòîê. (d) Ïðè ëåâîñòîðîííåì äîñòóïå ìîãóò âîçíèêíóòü òðóäíîñòè ñ ïðîâåäåíèåì êàòåòåðà â ÏÏ, ïîñêîëüêó åìó ïðèõîäèòñÿ ïðåîäîëåâàòü äîâîëüíî îñòðûé óãîë äëÿ ïîïàäàíèÿ â áåçûìÿííóþ âåíó. d. Âåíû âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé (1) Òåõíèêà. Äîñòóï â öåíòðàëüíóþ âåíîçíóþ öèðêóëÿöèþ ìîæíî ïîëó÷èòü ÷åðåç ïåðèôåðè÷åñêèå âåíû â ëîêòåâîé ÿìêå. V. basilica, ðàñïîëàãàþùàÿñÿ áîëåå ìåäèàëüíî, ÷åì v. cephalica, îáåñïå÷èâàåò áîëåå ïðÿìîé ïóòü â öåíòðàëüíóþ âåíó. Ëó÷øèé âàðèàíò êàòåòåðèçàöèè ÷åðåç ýòîò äîñòóï — ââåäåíèå êîðîòêîãî êàòåòåðà 14G â v. basilica è çàòåì ïðîâåäåíèå öåíòðàëüíîãî âåíîçíîãî êàòåòåðà 16G äëèíîé 30 ñì ÷åðåç ïðîñâåò êàòåòåðà 14G. Òàêàÿ ìåòîäèêà íå òîëüêî ïîçâîëÿåò ïðîâåñòè êàòåòåð äëÿ ðåãèñòðàöèè ÖÂÄ, íî òàêæå, â ñëó÷àå, åñëè îí íå ìîæåò áûòü ïðîâåäåí, îáåñïå÷èâàåò âåíîçíûé äîñòóï ÷åðåç êàòåòåð êðóïíîãî êàëèáðà. Êðîìå òîãî, ñóùåñòâóþò íàáîðû äëÿ óñòàíîâêè öåíòðàëüíûõ âåíîçíûõ êàòåòåðîâ ÷åðåç ïåðèôåðè÷åñêèå âåíû. (2) Ïðåèìóùåñòâà. Îñíîâíîå ïðåèìóùåñòâî êàòåòåðèçàöèè öåíòðàëüíîé âåíû ÷åðåç ïåðèôåðè÷åñêóþ çàêëþ÷àåòñÿ â âîçìîæíîñòè íàäåæíîãî êîíòðîëÿ êðîâîòå÷åíèÿ ó ïàöèåíòà, ïîëó÷àþùåãî àíòèêîàãóëÿíòû. (3) Íåäîñòàòêè. Íåäîñòàòêîì äàííîãî äîñòóïà ÿâëÿåòñÿ íèçêèé ïðîöåíò óñïåõà â ïîëó÷åíèè íàäåæíîãî äîñòóïà â öåíòðàëüíóþ âåíîçíóþ öèðêóëÿöèþ. Ïðè êàòåòåðèçàöèè ìîãóò ïîìî÷ü ñëåäóþùèå ìåðû: (a) Áûñòðîå ïðîäâèæåíèå êàòåòåðà, ÷òîáû íå ïîìåøàë âåíîçíûé ñïàçì. (b) Òðàêöèÿ êîíå÷íîñòè ïî ìåðå ïðîäâèæåíèÿ êàòåòåðà. (c) Îòâåäåíèå êîíå÷íîñòè â ïëå÷å âî âðåìÿ ïðîâåäåíèÿ êàòåòåðà. (d) Ïîâîðîò ãîëîâû â ñòîðîíó êàòåòåðèçèðóåìîé êîíå÷íîñòè. 3. Îñëîæíåíèÿ. Îñëîæíåíèÿ êàòåòåðèçàöèè öåíòðàëüíûõ âåí â çàâèñèìîñòè îò äîñòóïà ïðèâåäåíû â òàáë. 3.5. Íàèáîëåå òÿæåëûå îñëîæíåíèÿ, âîçíèêàþùèå ïðè óñòàíîâêå öåíòðàëüíîãî âåíîçíîãî êàòåòåðà, îáû÷íî ïðåäîòâðàòèìû. 188 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии 4. Èíòåðïðåòàöèÿ äàííûõ a. Íîðìàëüíûå âîëíû.  íîðìå êðèâàÿ ÖÂÄ ñîäåðæèò òðè ïîëîæèòåëüíûõ îòêëîíåíèÿ, íàçûâàåìûå âîëíàìè A, C, è V, à òàêæå 2 îòðèöàòåëüíûõ îòêëîíåíèÿ, èìåíóåìûå X è Y (ðèñ. 3.11). b. Ïàòîëîãè÷åñêèå âîëíû. Íàèáîëåå ÷àñòî èçìåíåíèÿ êðèâîé ÖÂÄ âîçíèêàþò ïðè ðàçâèòèè ÀÂ-äèññîöèàöèè, êîãäà ñîêðàùåíèå ÏÏ ïðîèñõîäèò ïðè ñîìêíóòîì òðåõñòâîð÷àòîì êëàïàíå. Ýòî âûçûâàåò ïîÿâëåíèå òàê íàçûâàåìîé áîëüøîé ïóøå÷íîé âîëíû À, êîòîðàÿ ôàêòè÷åñêè ÿâëÿåòñÿ äèàãíîñòè÷åñêèì ïðèçíàêîì ýòîãî ñîñòîÿíèÿ. Ïàòîëîãè÷åñêèå çóáöû V íàáëþäàþòñÿ ïðè íåäîñòàòî÷íîñòè òðåõñòâîð÷àòîãî êëàïàíà, êîãäà ðåòðîãðàäíûé çàáðîñ êðîâè ïðèâîäèò ê ïîâûøåíèþ äàâëåíèÿ â ÏÏ âî âðåìÿ ñèñòîëû. c. Ôóíêöèÿ ïðàâîãî æåëóäî÷êà. ÖÂÄ ïîçâîëÿåò ïðîâîäèòü ïðÿìîå èçìåðåíèå äàâëåíèÿ íàïîëíåíèÿ ÏÆ. d. Äàâëåíèå íàïîëíåíèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà. ÖÂÄ ÿâëÿåòñÿ ïðèåìëåìûì èíäèêàòîðîì íàïîëíåíèÿ ËÆ ïðè íàëè÷èè õîðîøåé åãî ôóíêöèè è â îòñóòñòâèå Ëà èëè ìèòðàëüíîãî ïîðîêà. Ó ïàöèåíòîâ ñ ÈÁÑ, íî õîðîøåé æåëóäî÷êîâîé ôóíêöèåé (Ô áîëåå 40% è íåò ëîêàëüíûõ íàðóøåíèé êèíåòèêè ñòåíîê ìèîêàðäà), ÖÂÄ õîðîøî êîððåëèðóåò ñ ÄÇËÊ. Îäíàêî, ïîñêîëüêó ÏÆ îáëàäàåò áîëåå òîíêèìè ñòåíêàìè, åãî ðàñòÿæèìîñòü áóäåò âûøå, ÷åì ËÆ. Ïîýòîìó ïðè ëþáîé äàííîé ïðåäíàãðóçêå ÖÂÄ áóäåò íèæå äèàñòîëè÷åñêîãî äàâëåíèÿ â ËÀ, ëèáî ÄÇËÊ. Õ Õ Õ Õ Õ Õ Ñðåçûâàíèå êàòåòåðà è ýìáîëèçàöèÿ Òðîìáîôëåáèò Ìåñòíàÿ ýêñòðàâàçàöèÿ æèäêîñòè è ïðåïàðàòîâ. Ïíåâìîòîðàêñ Ãåìîòîðàêñ Òàìïîíàäà ïåðèêàðäà Âåðõíÿÿ ïîëàÿ Ãðóäíîé ïðîòîê (ñëåâà), êîðåøêè øåéíûõ íåðâîâ Âåíà Äðóãèå Ìåñòà ââåäåíèÿ æèäêîñòè ïðè íå- Ñðåäîñòåíèå, ïîëîñòü ïðàâèëüíîì ïîëîæåíèè êàòåòåðà ïåðèêàðäà, ïëåâðû Ñîííàÿ, ïîäêëþ÷è÷íàÿ Àðòåðèÿ Ïëå÷åâîå ñïëåòåíèå Õ Ïîâðåæäåíèå òêàíè: Íåðâ Õ Âîçäóøíàÿ ýìáîëèÿ Âíóòðåííÿÿ ÿðåìíàÿ Èíôåêöèÿ Îñëîæíåíèå Ñðåäîñòåíèå, ïîëîñòü ïëåâðû Ãðóäíîé ïðîòîê (ñëåâà) Âåðõíÿÿ ïîëàÿ Ïîäêëþ÷è÷íàÿ Ïëå÷åâîå ñïëåòåíèå Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Õ Ïîäêëþ÷è÷íàÿ Ðåòðîïåðèòîíåàëüíî, áðþøíàÿ ïîëîñòü Íèæíÿÿ ïîëàÿ Áåäðåííàÿ Áåäðåííûé Õ Õ Õ Õ Õ Áåäðåííàÿ Òàáëèöà 3.5. Îñëîæíåíèÿ êàòåòåðèçàöèè öåíòðàëüíûõ âåí Ðåòðîãðàäíî ïî èïñèëàòåðàëüíîé èëè êîíòðàëàòåðàëüíîé Âß Âåðõíÿÿ ïîëàÿ Õ Õ Õ Õ Õ Íàðóæíàÿ ÿðåìíàÿ Мониторинг состояния кардиохирургического пациента 189 190 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии F. ËÀ-êàòåòåð 1. Ðåãèñòðèðóåìûå ïàðàìåòðû a. ÄËÀ îòðàæàåò ôóíêöèþ ÏÆ, ËÑÑ, äàâëåíèÿ íàïîëíåíèÿ ËÏ. b. Äàâëåíèå çàêëèíèâàíèÿ ë¸ãî÷íûõ êàïèëëÿðîâ (ÄÇËÊ) áîëåå îáúåêòèâíî îòðàæàåò äàâëåíèå íàïîëíåíèÿ ËÏ. Ðàçäóòûé áàëëîí÷èê «çàêëèíèâàåòñÿ» â äèñòàëüíîé âåòâè ËÀ, ïðè ýòîì â êîíöå äèàñòîëû âîçíèêàåò ëèøåííûé êëàïàíîâ ñòîëá æèäêîñòè ìåæäó äèñòàëüíûì ïîðòîì êàòåòåðà è ËÏ (ðèñ. 3.12). c. ÖÂÄ. Ïîðò äëÿ âçÿòèÿ îáðàçöîâ âåíîçíîé êðîâè ðàñïîëàãàåòñÿ â ïîëîñòè ÏÏ è ìîæåò áûòü èñïîëüçîâàí äëÿ ðåãèñòðàöèè ÖÂÄ. Рис. 3.11. Связь между ЭКГ (сверху) и центральным венозным давлением (ЦВД) (снизу). Нормальная кривая ЦВД содержит три положительных отклонения, известные как волны А, C, V, и два отрицательных — впадины X и Y. Волна А возникает вместе с зубцом P на ЭКГ и соответствует сокращению предсердий. Волна С возникает вместе с комплексом QRS и образуется вследствие выпячивания трехстворчатого клапана в полость правого предсердия при сокращении правого желудочка. Впадина Х образуется в конце систолы, когда трехстворчатый клапан смещается вниз. Последняя положительная волна V возникает после зубца Т на ЭКГ вследствие наполнения правого предсердия до открытия трехстворчатого клапана. Впадина Y появляется после волны V, когда трехстворчатый клапан открывается, и кровь из предсердия изливается в желудочек (Из Reich D.L., Moskowitz D.M., Kaplan J.A. Hemodynamic monitoring. In: Kaplan J.A., ed. Cardiac anesthesia, 4th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1999:330, с разрешения). d. Ñåðäå÷íûé âûáðîñ. Òåðìèñòîð, ðàñïîëîæåííûé íà êîí÷èêå ËÀêàòåòåðà, ïîçâîëÿåò èçìåðÿòü âûáðîñ ÏÆ ìåòîäîì òåðìîäèëþöèè.  îòñóòñòâèå âíóòðèñåðäå÷íûõ øóíòîâ èçìåðåííûé ïîäîáíûì îáðàçîì âûáðîñ ÏÆ ðàâåí âûáðîñó ËÆ. e. Òåìïåðàòóðà êðîâè. Òåðìèñòîð ïîçâîëÿåò ïðîâîäèòü ïîñòîÿííûé ìîíèòîðèíã òåìïåðàòóðû êðîâè, êîòîðàÿ äîñòàòî÷íî òî÷íî îòðàæàåò òåìïåðàòóðó ÿäðà îðãàíèçìà. Мониторинг состояния кардиохирургического пациента 191 Рис. 3.12. Сердечно-легочная циркуляция. Сверху: схематическое изображение бесклапанной сосудистой трубки, начиная от легочной артерии (ЛА) до левого желудочка (ЛЖ) при открытом в конце диастолы митральном клапане. Снизу: волны давления, типичные для отдельных камер или сосудов; горизонтальные линии соответствуют преднагрузке правого и левого желудочков ЛП — левое предсердие; КДДЛЖ — конечное диастолическое давление в левом желудочке; КДОЛЖ — конечный диастолический объем левого желудочка; ЛК — легочные капилляры; ЛВ — легочная вена; ПП — правое предсердие; ПЖ — правый желудочек. Обратите внимание, что во время диастолы клапан легочной артерии закрыт, что объясняет, почему диастолическое давление в ЛА, давление в ЛП и КДДЛЖ (12 мм рт. ст.) выше, чем давление в ПП и КДДПЖ (не отмечено, но равно 5 мм рт. ст.) (Из Tuman K.J., Carroll G.C., Ivankovich A.D. Pitfalls in interpretation of pulmonary artery catheter data. J Cardiothorac Anesth 1989;3:626, с разрешения.) f. Ïðîèçâîäíûå ïàðàìåòðû. Íåêîòîðûå ïîêàçàòåëè ôóíêöèè æåëóäî÷êîâ è ñòàòóñà ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû ìîãóò áûòü ðàññ÷èòàíû íà îñíîâàíèè ïàðàìåòðîâ, ðåãèñòðèðóåìûõ ïðè ïîìîùè ËÀ-êàòåòåðà. Ôîðìóëû, ôèçèîëîãè÷åñêîå çíà÷åíèå è íîðìàëüíûå çíà÷åíèÿ ïðèâåäåíû â òàáë. 3.6. 2. Ïîêàçàíèÿ ê êàòåòåðèçàöèè ËÀ.  íåêîòîðûõ ó÷ðåæäåíèÿõ îïåðàöèÿ íà ñåðäöå ñ èñïîëüçîâàíèåì ÈÊ ÿâëÿåòñÿ óíèâåðñàëüíûì ïîêàçàíèåì ê ìîíèòîðèíãó ÄËÀ ó âçðîñëûõ. Íåêîòîðûå ñïåöèàëüíûå ïîêàçàíèÿ ïðåäñòàâëåíû â òàáë. 3.7. Ìíîãèå ïîêàçàíèÿ ê èñïîëüçîâàíèþ ËÀ-êàòåòåðà ïðè êàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ îïåðàöèÿõ îòðàæàþò íåîáõîäèìîñòü ìîíèòîðèíãà ôóíêöèè ËÆ îòäåëüíî îò ôóíêöèè ÏÆ, ïîñêîëüêó ó ìíîãèõ êàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ çíà÷åíèÿ äàâëåíèÿ, èçìåðåííîãî íà ïðàâîé ñòîðîíå (ò.å. ÖÂÄ), íå àäåêâàòíî îòðàæàþò èçìåíåíèÿ äàâëåíèÿ íà ëåâîé ñòîðîíå [8]. Ïðåèìóùåñòâà ìîíèòîðèíãà ñ ïîìîùüþ ËÀêàòåòåðà ó òàêèõ ïàöèåíòîâ ïåðå÷èñëåíû äàëåå: a. Îöåíêà îáúåìíîãî ñòàòóñà. Ó ìíîãèõ ïàöèåíòîâ ñ ðàçíèöåé â ôóíêöèè 192 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии ÏÆ è ËÆ òðóäíî îöåíèòü îáúåìíûé ñòàòóñ èç-çà çíà÷èòåëüíîé ðàçíèöû ìåæäó äàâëåíèÿìè íàïîëíåíèÿ ïðàâîãî (ÖÂÄ) è ëåâîãî (ÄÇËÊ) æåëóäî÷êà. Çíàÿ îáà ýòèõ çíà÷åíèÿ, ìîæíî áîëåå äîñòîâåðíî äèàãíîñòèðîâàòü ãèïî- èëè ãèïåðâîëåìèþ. b. Äèàãíîñòèêà íåäîñòàòî÷íîñòè ÏÆ. ÏÆ ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé òîíêîñòåííóþ, ñèëüíî ðàñòÿæèìóþ êàìåðó, íåäîñòàòî÷íîñòü ôóíêöèè êîòîðîé ìîæåò ðàçâèòüñÿ âî âðåìÿ êàðäèîõèðóðãè÷åñêîé îïåðàöèè âñëåäñòâèå ïåðâè÷íîãî ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà (íèæíèé ÈÌ) èëè â ðåçóëüòàòå ñàìîãî õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà (íåàäåêâàòíàÿ çàùèòà ìèîêàðäà). Ïðèçíàêàìè íåäîñòàòî÷íîñòè ÏÆ ÿâëÿþòñÿ ïîâûøåíèå ÖÂÄ, ñíèæåíèå ãðàäèåíòà ìåæäó ÖÂÄ è ñðåäíèì äàâëåíèåì â ËÀ, íèçêèé ÑÂ. c. Äèàãíîñòèêà íåäîñòàòî÷íîñòè ËÆ. Çíà÷åíèÿ ÄËÀ è ÄÇËÊ ïîçâîëÿþò äèàãíîñòèðîâàòü íåäîñòàòî÷íîñòü ËÆ ïðè èñêëþ÷åíèè äðóãèõ ïðè÷èí, âëèÿþùèõ íà ýòè ïîêàçàòåëè (èøåìèÿ ìèîêàðäà, ïîðîê ìèòðàëüíîãî êëàïàíà). Îäíîâðåìåííàÿ ðåãèñòðàöèÿ âûñîêèõ ÄËÀ è ÄÇÊËÀ ïðè ñèñòåìíîé ãèïîòîíèè è íèçêîãî Ñ ÿâëÿåòñÿ ïðèçíàêîì íåäîñòàòî÷íîñòè ËÆ. d. Äèàãíîñòèêà ËÃ. Ïðè íîðìàëüíîì ËÑÑ, äèàñòîëè÷åñêîå ÄËÀ è ÄÇËÊ èìåþò ñõîäíûå âåëè÷èíû. Ðàçíèöà ìåæäó ýòèìè ïàðàìåòðàìè, õàðàêòåðèçóþùàÿñÿ áîëåå âûñîêèì äèàñòîëè÷åñêèì äàâëåíèåì â ËÀ, ïðåäïîëàãàåò íàëè÷èå ËÃ. e. Îöåíêà ïîðàæåíèÿ êëàïàíîâ (1) Ñòåíîç òðåõñòâîð÷àòîãî êëàïàíà è êëàïàíà ËÀ ìîæíî äèàãíîñòèðîâàòü ïðè ïîìîùè ËÀ-êàòåòåðà, ïóòåì èçìåðåíèÿ ãðàäèåíòîâ äàâëåíèÿ ÷åðåç óêàçàííûå êëàïàíû (òðåõñòâîð÷àòûé: ãðàäèåíò ìåæäó ÖÂÄ è ÊÄÄÏÆ; ëåãî÷íûé: ãðàäèåíò ìåæäó ñèñòîëè÷åñêèì äàâëåíèåì ÏÆ è ñèñòîëè÷åñêèì äàâëåíèåì â ËÀ). Ýòè èçìåðåíèÿ ìîæíî âûïîëíèòü ìåòîäîì «îáðàòíîãî ïîäòÿãèâàíèÿ» êàòåòåðà, ðåãèñòðèðóÿ çíà÷åíèÿ äàâëåíèé ÷åðåç äèñòàëüíûé ïîðò èëè èñïîëüçóÿ ËÀ-êàòåòåð Paceport (Baxter Edwards Critical Care, Irvine, CA, USA) ñ ïîðòîì äëÿ ýíäîêàðäèàëüíîãî ýëåêòðîäà, îòêðûâàþùèìñÿ â ïîëîñòü ÏÆ (ñì. íèæå ðàçäåë 5 î òèïàõ êàòåòåðîâ). (2) Ïîðîê ìèòðàëüíîãî êëàïàíà îòðàæàåòñÿ íà êðèâîé ÄÇËÊ. Ìèòðàëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ïðîÿâëÿåòñÿ êàê ïàòîëîãè÷åñêàÿ âîëíà V, îòðàæàþùàÿ óâåëè÷åíèå ëåãî÷íîãî âåíîçíîãî äàâëåíèÿ âñëåäñòâèå ðåãóðãèòàöèè êðîâè â ËÏ. Ýòà ïàòîëîãè÷åñêàÿ âîëíà íåçíà÷èòåëüíî îòñòàåò ïî ôàçå îò êðèâîé ÀÄ; çàäåðæêà îáóñëîâëåíà òåì, ÷òî äàâëåíèå ðåãóðãèòàöèè áîëåå ìåäëåííî ïåðåäàåòñÿ ÷åðåç õîðîøî ðàñòÿæèìûå ñîñóäû ìàëîãî êðóãà (ñì. ðàçäåë 12). Âîëíû V òàêæå ìîãóò ïîÿâëÿòüñÿ ïðè äðóãèõ ñîñòîÿíèÿõ, â òîì ÷èñëå ïðè èøåìèè ìèîêàðäà, æåëóäî÷êîâîé Мониторинг состояния кардиохирургического пациента 193 ñòèìóëÿöèè, äåôåêòå ìåææåëóäî÷êîâîé ïåðåãîðîäêè. Íàëè÷èå è âûðàæåííîñòü ïàòîëîãè÷åñêîé âîëíû V òàêæå îïðåäåëÿåòñÿ ðàñòÿæèìîñòüþ ËÏ. Ó ïàöèåíòîâ ñ õðîíè÷åñêîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ ìèòðàëüíîãî êëàïàíà, íàïðèìåð, ËÏ îáëàäàåò âûñîêîé ðàñòÿæèìîñòüþ, ïîýòîìó çíà÷èòåëüíûé îáúåì ðåãóðãèòàöèè íå âñåãäà áóäåò ïðîÿâëÿòüñÿ â âèäå áîëüøîé âîëíû V. Èçìåðåíèå ãðàäèåíòà äàâëåíèÿ ïðè ìèòðàëüíîì ñòåíîçå îáóñëîâëèâàåò íåîáõîäèìîñòü îäíîâðåìåííîãî èçìåðåíèÿ ÊÄÄËÆ, êîòîðîå íå ïðîâîäÿò ðóòèííî â îïåðàöèîííîé. 40–60 мл·уд.-1·м-2 СИ/ЧСС·1000 (Ср.АД–ДЗЛК) ·ИУО·0,0136 45–60 г·м·м-2 Отражает объемный статус и функцию желудочков Îöåíèâàåò ðàáîòó ËÆ, îòðàæàåò ñîñòîÿíèå ñîêðàòèòåëüíîé ôóíêöèè Оценивает работу и функцию ПЖ Ñåðäå÷íûé èíäåêñ (ÑÈ) Индекс ударного объема (ИУО) Èíäåêñ óäàðíîé ðàáîòû ËÆ (ÈÓÐËÆ) Индекс ударной работы ПЖ (ИУРПЖ) 5–10 г·м·м-2 Ïðèìå÷àíèå. Ñ — ñåðäå÷íûé âûáðîñ; ÖÂÄ — öåíòðàëüíîå âåíîçíîå äàâëåíèå; ×ÑÑ — ÷àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé; Ñð.ÀÄ — ñðåäíåå àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå; ÑÄËÀ — ñðåäíåå äàâëåíèå â ëåãî÷íîé àðòåðèè; ÄÇËÊ — äàâëåíèå çàêëèíèâàíèÿ ëåãî÷íûõ êàïèëëÿðîâ. Ñ èçìåíåíèÿìè èç: Kaplan J.A. Hemodynamic monitoring. In: Kaplan J.A., ed. Cardiac anesthesia, 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1987:203. (СДЛА–ЦВД)·ИУО·0,0136 2,5–4,2 л·мин-1·м-2 Ñîîòíîñèò êðîâîòîê ñ ïëîùàäüþ ïîâåðõíîñòè òåëà (ÏÏÒ), ïîçâîëÿåò îáúСВ/ППТ åêòèâíî ïðîâîäèòü ñðàâíåíèå ìåæäó ðàçíûìè ïàöèåíòàìè 20–130 дин·с·см-5 80· (СДЛА–ДЗЛК)/СВ Îòðàæàåò ñîïðîòèâëåíèå ñîñóäîâ ìàëîãî êðóãà 700–1600 дин·с·см-5 Íîðìàëüíîå çíà÷åíèå Легочное сосудистое сопротивление (ЛСС) Ôîðìóëà ðàñ÷åòà 80·(Ср.АД–ЦВД)/СВ Ôèçèîëîãè÷åñêîå çíà÷åíèå Îòðàæàåò ñîïðîòèâëåíèå ñèñòåìíîãî Ñèñòåìíîå ñîñóäèñòîå ñîïðîòèâëåíèå ñîñóäèñòîãî ðóñëà; ïðåäïîëàãàåòñÿ (ÑÑÑ) ëàìèíàðíûé ïîòîê ãîìîãåííîé æèäêîñòè Ïàðàìåòð Òàáëèöà 3.6. Ïðîèçâîäíûå ãåìîäèíàìè÷åñêèå ïîêàçàòåëè 194 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии Мониторинг состояния кардиохирургического пациента 195 Òàáëèöà 3.7. Ïîêàçàíèÿ ê èñïîëüçîâàíèþ êàòåòåðà ëåãî÷íîé àðòåðèè ïðè êàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ îïåðàöèÿõ Ïàöèåíòû, êîòîðûì ïëàíèðóåòñÿ âûïîëíèòü êîðîíàðíîå øóíòèðîâàíèå ñ: Íèçêîé ôóíêöèåé ËÆ (Ô ìåíåå 40%; ÊÄÄËÆ > 18 ìì ðò. ñò.) Íàðóøåíèÿìè êèíåòèêè ìèîêàðäà ËÆ Íåäàâíèì ÈÌ (< 6 ìåñ íàçàä) èëè îñëîæíåíèÿìè ÈÌ Òÿæåëîé ñòåíîêàðäèåé Çíà÷èìûì (ñòåíîç áîëåå 75%) ïîðàæåíèåì ñòâîëà ëåâîé êîðîíàðíîé àðòåðèè Ïàöèåíòû ñ êëàïàííûìè ïîðîêàìè Íàëè÷èå Ëà Ñî÷åòàíèå ñòåíîçîâ êîðîíàðíûõ àðòåðèé è êëàïàííîãî ïîðîêà Ñëîæíûå ïîðàæåíèÿ ñåðäöà Âîçðàñò ïàöèåíòà ñòàðøå 65 ëåò Ïàöèåíòû ñ äðóãèìè ñèñòåìíûìè çàáîëåâàíèÿìè Ñ èçìåíåíèÿìè èç: Kaplan J.A. Hemodynamic monitoring. In: Kaplan J.A., ed. Cardiac anesthesia, 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1987:193. f. Ðàííÿÿ äèàãíîñòèêà èøåìèè. Íåñìîòðÿ íà òî ÷òî ÝÊà ÿâëÿåòñÿ êðàåóãîëüíûì êàìíåì â äèàãíîñòèêå èøåìèè, îíà íå âñåãäà îáëàäàåò íåîáõîäèìîé ÷óâñòâèòåëüíîñòüþ, îñîáåííî ïðè ñóáýíäîêàðäèàëüíîé èøåìèè. Èçìåíåíèÿ êèíåòèêè ñòåíêè âî âðåìÿ ñèñòîëû, îïðåäåëÿþùèåñÿ ïðè ×ÏÝõîÊÃ, êàê îêàçàëîñü, ÿâëÿþòñÿ áîëåå ÷óâñòâèòåëüíûì èíäèêàòîðîì èøåìèè ìèîêàðäà, ÷åì ÝÊà èëè äàâëåíèå â ËÀ. Îáû÷íî ïðè çíà÷èòåëüíîé èøåìèè (òðàíñìóðàëüíîé èëè ñóáýíäîêàðäèàëüíîé) âîçíèêàåò ñíèæåíèå ðàñòÿæèìîñòè ìèîêàðäà æåëóäî÷êà, ÷òî ïðîÿâëÿåòñÿ óâåëè÷åíèåì äàâëåíèÿ â ËÀ èëè óâåëè÷åíèåì ÄÇËÊ. Êðîìå òîãî, âîçìîæíî âîçíèêíîâåíèå ïàòîëîãè÷åñêèõ çóáöîâ V, âòîðè÷íî âñëåäñòâèå èøåìèè ñîñî÷êîâûõ ìûøö (ðèñ. 3.13). 3. Èíòåðïðåòàöèÿ çíà÷åíèé äàâëåíèÿ â ËÀ a. Ýôôåêòû âåíòèëÿöèè. Âëèÿíèå âåíòèëÿöèè íà äàâëåíèå â ËÀ, ÿâëÿþùåéñÿ ÷àñòüþ ñèñòåìû íèçêîãî äàâëåíèÿ â ìàëîì êðóãå êðîâîîáðàùåíèÿ, ìîæåò áûòü çíà÷èòåëüíûì, ïîñêîëüêó äàâëåíèå â äûõàòåëüíûõ ïóòÿõ èëè òðàíñïëåâðàëüíîå äàâëåíèå ïåðåäàåòñÿ íà ëåãî÷íûå ñîñóäû. (1) Ïðè ñïîíòàííîì äûõàíèè îòðèöàòåëüíîå âíóòðèïëåâðàëüíîå äàâëåíèå, âîçíèêàþùåå íà âäîõå, ìîæåò ïåðåäàâàòüñÿ íà äàâëåíèå âíóòðè ëåãî÷íûõ ñîñóäîâ. Òàêèì îáðàçîì, ïðè ñïîíòàííîé âåíòèëÿöèè ìîãóò ðåãèñòðèðîâàòüñÿ «îòðèöàòåëüíûå» çíà÷åíèÿ äèàñòîëè÷åñêîãî äàâëåíèÿ â ËÀ, ÄÇËÊ è ÖÂÄ. (2) Âî âðåìÿ ÈÂË ñ ïîëîæèòåëüíûì äàâëåíèåì, äàâëåíèå â äûõàòåëüíûõ ïóòÿõ ìîæåò ïåðåäàâàòüñÿ íà ëåãî÷íûå ñîñóäû, ïðèâîäÿ ê ïîâûøåíèþ äàâëåíèÿ â íèõ. (3)  íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðèíÿòî îöåíèâàòü äàâëåíèå â ëåãî÷íûõ ñîñóäàõ â êîíöå âûäîõà. Ëó÷øå âñåãî äåëàòü ýòî, ñ÷èòûâàÿ èíôîðìàöèþ ïðÿìî ñ îòêàëèáðîâàííîãî äèñïëåÿ èëè ñ çàïèñè 196 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии êðèâîé äàâëåíèÿ íà áóìàãå. Ìîíèòîð ñ öèôðîâûì ïðåäñòàâëåíèåì èíôîðìàöèè ìîæåò äàâàòü ëîæíûå çíà÷åíèÿ, òàê êàê ýòè öèôðû îòðàæàþò àáñîëþòíûå çíà÷åíèÿ íàèáîëüøåãî (ñèñòîëè÷åñêîãî), íàèìåíüøåãî (äèàñòîëè÷åñêîãî) è ñðåäíåãî (ïëîùàäü ïîä êðèâîé) äàâëåíèÿ çà íåñêîëüêî ñåêóíä, âî âðåìÿ êîòîðûõ ìîã ïðîéòè îäèí èëè íåñêîëüêî äûõàòåëüíûõ öèêëîâ. b. Ëîêàëèçàöèÿ êîí÷èêà êàòåòåðà. Íà çíà÷åíèÿ èçìåðåíèé ÄËÀ âëèÿåò òàêæå ìåñòî íàõîæäåíèÿ êîí÷èêà êàòåòåðà â ëåãî÷íûõ ñîñóäàõ.  çîíàõ îòíîñèòåëüíî õîðîøåé âåíòèëÿöèè è íèçêîé ïåðôóçèè (çîíà Âåñòà 1) çíà÷åíèÿ áóäóò â áîëüøåé ñòåïåíè çàâèñåòü îò èçìåíåíèé Рис. 3.13. Гипертензия при разрезе привела к эпизоду ишемии, проявившемуся появлением выраженных волн А, С, V на кривой давления заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК). После начала внутривенной инфузии нитроглицерина изменения исчезли. Обратите внимание на отсутствие значительных изменений на ЭКГ (V5) во время этого эпизода. АД — артериальное давление. (С изменениями из: Kaplan J.A. Wells P.H. Early diagnosis of myocardial ischemia using the pulmonary artery catheter. Anesth Analg 1981;60:792.) Мониторинг состояния кардиохирургического пациента 197 äàâëåíèÿ â äûõàòåëüíûõ ïóòÿõ. Ïîäîáíûì îáðàçîì, äàæå åñëè êîí÷èê ðàñïîëàãàåòñÿ â õîðîøåé ïîçèöèè â ñðåäíåé èëè íèæíåé äîëå ëåãêîãî, áîëüøîå ïîëîæèòåëüíîå äàâëåíèå â êîíöå âûäîõà (ÏÄÊÂ) — áîëåå 10 ñì âîä. ñò., áóäåò âëèÿòü íà âåëè÷èíó äàâëåíèÿ â ËÀ. 4. Âðåìÿ óñòàíîâêè. Ñïîðíîé îñòàåòñÿ íåîáõîäèìîñòü ââåäåíèÿ ËÀ-êàòåòåðà äî èíäóêöèè âçðîñëûì ïàöèåíòàì ñ õîðîøåé ôóíêöèåé ËÆ. Ïðîòèâíèêè òàêîé ìåòîäèêè óòâåðæäàþò, ÷òî äèñêîìôîðò, ñâÿçàííûé ñ ñàìîé ìàíèïóëÿöèåé, ìîæåò âûçâàòü çíà÷èòåëüíûå íåáëàãîïðèÿòíûå ãåìîäèíàìè÷åñêèå ñäâèãè. Äðóãèì àðãóìåíòîì ïðîòèâ ýòîãî ïîäõîäà ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî äëÿ áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ èìååòñÿ íåäàâíî ïîëó÷åííàÿ ïðè êàòåòåðèçàöèè ñåðäöà èíôîðìàöèÿ îá èõ ãåìîäèíàìè÷åñêîì ñòàòóñå, ïîýòîìó â äîïîëíèòåëüíîé ïðåäîïåðàöèîííîé èíôîðìàöèè íåò íåîáõîäèìîñòè. Òåì íå ìåíåå ó ïàöèåíòà ñ àäåêâàòíîé ñåäàöèåé óñòàíîâêà ËÀ-êàòåòåðà íå âûçûâàåò çíà÷èìûõ ãåìîäèíàìè÷åñêèõ èçìåíåíèé [9]. Êðîìå òîãî, èíôîðìàöèÿ î ãåìîäèíàìèêå, ïîëó÷åííàÿ â ëàáîðàòîðèè êàòåòåðèçàöèè ñåðäöà, ìîæåò íåäîñòàòî÷íî òî÷íî îòðàæàòü òåêóùèé ãåìîäèíàìè÷åñêèé ñòàòóñ, îñîáåííî åñëè ïàöèåíò áûë ñåäàòèðîâàí â èíîé ñòåïåíè èëè èñïûòûâàë äèñêîìôîðò âî âðåìÿ êàòåòåðèçàöèè. Êðîìå òîãî, ó ïàöèåíòà ìîãëè áûòü ýïèçîäû èøåìèè ìèîêàðäà âî âðåìÿ êàòåòåðèçàöèè èëè îí ìîæåò ïåðåíîñèòü èøåìèþ ïðè ïîñòóïëåíèè â îïåðàöèîííóþ. Åñëè ïàöèåíò íåäîñòàòî÷íî ñåäàòèðîâàí, òî ñëåäóåò òùàòåëüíî âçâåñèòü âîçìîæíûå íåáëàãîïðèÿòíûå ýôôåêòû âîëíåíèÿ, ñâÿçàííîãî ñ ïðîöåäóðîé ââåäåíèÿ êàòåòåðà â ËÀ, îòíîñèòåëüíî ïðåèìóùåñòâ åå ïðîâåäåíèÿ äî èíäóêöèè. Äîñòàòî÷íàÿ ñåäàöèÿ ìîæåò áûòü äîñòèãíóòà ó áîëüøèíñòâà âçðîñëûõ ïàöèåíòîâ, ÷òî ïîçâîëÿåò áåçîïàñíî ââåñòè êàòåòåð â ËÀ äî èíäóêöèè. 5. Òèïû ËÀ-êàòåòåðîâ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ äëÿ êëèíè÷åñêîãî ïðèìåíåíèÿ äîñòóïíû ðàçíîîáðàçíûå òèïû ËÀ-êàòåòåðîâ. Òåðìîäèëþöèîííûé êàòåòåð ñíàáæåí ïîðòîì ËÀ, äëÿ ìîíèòîðèíãà äàâëåíèÿ è òåðìèñòîðîì íà êîí÷èêå äëÿ èçìåðåíèÿ ÑÂ, ïîðòîì ÏÏ, îòêðûâàþùèìñÿ â ÏÏ íà ðàññòîÿíèè 30 ñì îò êîí÷èêà êàòåòåðà, êîòîðûé èñïîëüçóåòñÿ äëÿ ìîíèòîðèíãà ÖÂÄ è èíúåêöèé îõëàæäåííîãî èçîòîíè÷åñêîãî ðàñòâîðà íàòðèÿ õëîðèäà, à òàêæå ìàãèñòðàëüþ äëÿ ðàçäóâàíèÿ áàëëîí÷èêà (ñì. ðèñ. 3.13). Êðîìå òîãî, ñóùåñòâóþò ËÀ-êàòåòåðû, îáëàäàþùèå ñëåäóþùèìè îñîáåííîñòÿìè: a. Ïîðò äëÿ âíóòðèâåííîé èíôóçèè. Òàêîé êàòåòåð ñíàáæåí òðåòüèì îòäåëüíûì ïîðòîì, îòêðûâàþùèìñÿ íà 1 ñì ïðîêñèìàëüíåå ïîðòà ìîíèòîðèíãà ÖÂÄ (31 ñì îò êîí÷èêà êàòåòåðà), äëÿ èíôóçèè ïðåïàðàòîâ è ðàñòâîðîâ. b. Ýíäîêàðäèàëüíàÿ ñòèìóëÿöèÿ. Íåêîòîðûå ËÀ-êàòåòåðû îáåñïå÷èâàþò âîçìîæíîñòü ýíäîêàðäèàëüíîé ñòèìóëÿöèè îäíèì èç òðåõ ñïîñîáîâ: (1) ËÀ-êàòåòåðû ñ ïîñòîÿííî èìïëàíòèðîâàííûìè ïðåäñåðäíûìè è æåëóäî÷êîâûìè áèïîëÿðíûìè ñòèìóëÿöèîííûìè ýëåêòðîäàìè ìîãóò èñïîëüçîâàòüñÿ äëÿ ïðîâåäåíèÿ ïðåäñåðäíîé èëè 198 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии æåëóäî÷êîâîé ñòèìóëÿöèè èëè äëÿ ïðîâåäåíèÿ ýëåêòðîôèçèîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé ïðåäñåðäíîé, æåëóäî÷êîâîé è ÀÂóçëîâîé ýëåêòðè÷åñêîé àêòèâíîñòè. (2) Ó äðóãîãî òèïà ËÀ-êàòåòåðîâ ñóùåñòâóåò ìàãèñòðàëü, îòêðûâàþùàÿñÿ íà ðàññòîÿíèè 19 ñì îò êîí÷èêà êàòåòåðà. Ïðè ðàñïîëîæåíèè êîíöà êàòåòåðà â ËÀ ó ïàöèåíòà ñ íîðìàëüíûìè ðàçìåðàìè ñåðäöà ýòîò ïîðò äîëæåí íàõîäèòüñÿ â ïîëîñòè ÏÆ. ×åðåç ýòó ìàãèñòðàëü ìîæíî ïðîâåñòè ñòåðèëüíûé ñòèìóëÿöèîííûé ýëåêòðîä, êîòîðûé áóäåò êîíòàêòèðîâàòü ñ ýíäîêàðäîì ÏÆ è ïîçâîëèò îñóùåñòâèòü æåëóäî÷êîâóþ ñòèìóëÿöèþ. (3) Åùå îäèí òèï ËÀ-êàòåòåðîâ (Swan-Ganz Thermodilution, AV Paceport) ïîçâîëÿåò ïðîâîäèòü ïðåäñåðäíóþ èëè àòðèîâåíòðèêóëÿðíóþ ñòèìóëÿöèþ ïðè ïîìîùè äâóõ ðàçäåëüíûõ áèïîëÿðíûõ ñòèìóëÿöèîííûõ ýëåêòðîäîâ. Ýòîò êàòåòåð çàðåêîìåíäîâàë ñåáÿ êàê íàäåæíîå ñðåäñòâî ïðîâåäåíèÿ ñòèìóëÿöèè äî ÈÊ è ïîñëå íåãî [10]. c. Íàñûùåíèå êèñëîðîäîì (ñàòóðàöèÿ) ñìåøàííîé âåíîçíîé êðîâè. Äëÿ ìîíèòîðèíãà íàñûùåíèÿ êèñëîðîäîì ñìåøàííîé âåíîçíîé êðîâè (SvO2) âî âðåìÿ îïåðàöèè ìîæåò áûòü èñïîëüçîâàí ñïåöèàëüíûé ôèáðîîïòè÷åñêèé ËÀ-êàòåòåð, â êîòîðîì ðåàëèçîâàí ïðèíöèï àáñîðáöèè è îòðàæåíèÿ ñâåòîâîãî ïó÷êà êðîâüþ. Íîðìàëüíîå çíà÷åíèå SvO2 ñîñòàâëÿåò 75%, óâåëè÷åíèå èëè óìåíüøåíèå áîëåå ÷åì íà 5–10% ñ÷èòàåòñÿ çíà÷èìûì. Çíà÷èòåëüíîå ñíèæåíèå SvO2 ìîæåò áûòü îáóñëîâëåíî ñëåäóþùèìè ïðè÷èíàìè: (1) Ñíèæåíèåì ïåðôóçèè (ÑÂ), ñ ïîâûøåíèåì ñòåïåíè ýêñòðàêöèè Î2 ïåðèôåðè÷åñêèìè òêàíÿìè. (2) Ïîâûøåíèåì èíòåíñèâíîñòè ìåòàáîëèçìà (ïîâûøåíèå ýêñòðàêöèè Î2) (3) Ñíèæåíèåì ñòåïåíè íàñûùåíèÿ êèñëîðîäîì àðòåðèàëüíîé êðîâè (SaO2) èç-çà ñíèæåíèÿ ïîñòóïëåíèÿ Î2. Èçìåíåíèÿ íàñûùåíèÿ êèñëîðîäîì îáû÷íî ïðåäøåñòâóþò ãåìîäèíàìè÷åñêèì ñäâèãàì çà çíà÷èòåëüíîå âðåìÿ äî èõ ðàçâèòèÿ, ÷òî äåëàåò ýòîò ïîêàçàòåëü âåñüìà ïîëåçíûì äîïîëíåíèåì ê ïðî÷èì âèäàì ìîíèòîðèíãà â êàðäèîõèðóðãè÷åñêîé îïåðàöèîííîé. d. Êàòåòåð äëÿ èçìåðåíèÿ ÔÂ. ËÀ-êàòåòåðû ñ áûñòðî ðåàãèðóþùèìè òåðìèñòîðàìè ìîãóò áûòü èñïîëüçîâàíû äëÿ îïðåäåëåíèÿ Ô ÏÆ â äîïîëíåíèå ê îïðåäåëåíèþ ÑÂ. Òåðìèñòîð ðåàãèðóåò íàñòîëüêî áûñòðî, ÷òî ýêñïîíåíöèàëüíîå çàòóõàíèå, êîòîðîå îáû÷íî âîçíèêàåò ïðè èçìåðåíèè Ñ ìåòîäîì òåðìîäèëþöèè [ñì. ðàçäåë Í.1.b(2)], îáëàäàåò êîíå÷íî-äèàñòîëè÷åñêèìè «ïëàòî» â êîíöå êàæäîãî ñåðäå÷íîãî öèêëà. Èñõîäÿ èç èçìåíåíèÿ òåìïåðàòóðû êàæäîãî ïîñëåäóþùåãî ïëàòî ðàññ÷èòûâàåòñÿ îáúåì êðîâè, îñòàþùèéñÿ â ÏÆ ïîñëå êàæäîãî ñîêðàùåíèÿ, à òàêæå ÓÎ ÏÆ, åãî ÊÄÎ è ÊÑÎ. Ìîíèòîðèíã ýòèõ ïîêàçàòåëåé ìîæåò áûòü ïîëåçåí ó ïàöèåíòîâ ñ âòîðè÷íîé äèñôóíêöèåé ÏÆ âñëåäñòâèå ËÃ, ÈÌ èëè ðåàêòèâíîãî ïîðàæåíèÿ ëåãêèõ. Мониторинг состояния кардиохирургического пациента 199 e. Òðàíñòîðàêàëüíûå êàòåòåðû. Ñóùåñòâóþò ËÀ-êàòåòåðû äëÿ óñòàíîâêè õèðóðãè÷åñêèì ïóòåì. Îíè èñïîëüçóþòñÿ ó ïàöèåíòîâ ñ òðóäíûì âåíîçíûì äîñòóïîì, à òàêæå â íåîòëîæíûõ ñèòóàöèÿõ, êîãäà íåò âðåìåíè äëÿ òðàíñâåíîçíîé óñòàíîâêè ËÀ-êàòåòåðà. Îíè âûïóñêàþòñÿ â âèäå äâóõ îòäåëüíûõ êàòåòåðîâ. Ó ïåðâîãî èìååòñÿ òåðìèñòîð íà êîíöå è ìàãèñòðàëü äëÿ ìîíèòîðèíãà ÄËÀ, îòêðûâàþùàÿñÿ íà êîí÷èêå. Ýòîò êàòåòåð ââîäèòñÿ íåïîñðåäñòâåííî â âûíîñÿùèé òðàêò ÏÆ è ïðîâîäèòñÿ â ËÀ. Òàêîé çîíä íå ñíàáæåí áàëëîí÷èêîì è ïîýòîìó íå ìîæåò «çàêëèíèâàòüñÿ». Âòîðîé êàòåòåð óñòàíàâëèâàåòñÿ â ïîëîñòü ÏÏ è èñïîëüçóåòñÿ äëÿ èíúåêöèé òåðìîèíäèêàòîðà. Ðàíåå óñòàíîâëåííûé êàòåòåð äëÿ ìîíèòîðèíãà ÖÂÄ òàêæå ìîæåò èñïîëüçîâàòüñÿ äëÿ èíúåêöèé òåðìîèíäèêàòîðà. f. Íåïðåðûâíîå èçìåðåíèå ÑÂ. Ðàçðàáîòàí ËÀ-êàòåòåð, â êîòîðîì âñòðîåíû òåðìàëüíûå âîëîñêè íèçêîé ýíåðãèè äëÿ íàãðåâàíèÿ êðîâè â ÏÆ (Intellicath, Baxter Edwards; è Opti-Q, Abbott Critical Care Systems, Mountain View, CA, USA). Áûñòðîðåàãèðóþùèå òåðìèñòîðû, ðàñïîëàãàþùèåñÿ â ËÀ, ïîçâîëÿþò ïðîâîäèòü ïîëóíåïðåðûâíîå (êàæäûå 30–60 ñ) îïðåäåëåíèå ÑÂ. Èç-çà ïîñòîÿííûõ èçìåíåíèé òåìïåðàòóðû äî, âî âðåìÿ è ïîñëå ÈÊ, áîëåå ïîäõîäÿùèì, âîçìîæíî, áóäåò èñïîëüçîâàíèå ýòèõ êàòåòåðîâ â îòäåëåíèè èíòåíñèâíîé òåðàïèè. 6. Òåõíèêà ââåäåíèÿ. Âî âðåìÿ óñòàíîâêè ËÀ-êàòåòåðà ñëåäóåò ñòðîãî ñîáëþäàòü îïðåäåëåííûå îáùèå ïðàâèëà. Ýòàïû ïðîöåäóðû ïåðå÷èñëåíû â òàáë. 3.8. Óñòàíîâêà èíòðîäüþñåðà âûïîëíÿåòñÿ ïî ìåòîäèêå, îïèñàííîé äëÿ óñòàíîâêè öåíòðàëüíîãî âåíîçíîãî êàòåòåðà. Òåì íå ìåíåå ïðè óñòàíîâêå ËÀ-êàòåòåðà ñëåäóåò ñîáëþäàòü îñîáûå ìåðû áåçîïàñíîñòè, îáðàùàÿ îñîáîå âíèìàíèå íà ñëåäóþùåå: a. Ñåäàöèÿ. Êàê óïîìèíàëîñü ðàíåå, àäåêâàòíàÿ ñåäàöèÿ ÿâëÿåòñÿ âàæíûì óñëîâèåì äëÿ ïðîâåäåíèÿ ìàíèïóëÿöèè. Òàê êàê ïàöèåíò äëèòåëüíîå âðåìÿ íàõîäèòñÿ ïîä áîëüøîé ñàëôåòêîé, åìó èëè åé ñëåäóåò ïåðèîäè÷åñêè çàäàâàòü âîïðîñû, ÷òîáû êîíòðîëèðîâàòü ñòåïåíü ñåäàöèè. Èñïîëüçîâàíèå ïðîçðà÷íîé ñàëôåòêè ïîçâîëÿåò âèçóàëüíî êîíòðîëèðîâàòü öâåò êîæíûõ ïîêðîâîâ ïàöèåíòà, à òàêæå â ìåíüøåé ñòåïåíè âûçûâàåò ñóáúåêòèâíîå îùóùåíèå óäóøüÿ. b. Ìîíèòîðèíã ÝÊà âî âðåìÿ ìàíèïóëÿöèè. Ïîñêîëüêó àðèòìèè ÿâëÿþòñÿ íàèáîëåå ÷àñòûì îñëîæíåíèåì, ñâÿçàííûì ñ ýòîé ìàíèïóëÿöèåé, ìîíèòîðèíã ÝÊà âî âðåìÿ óñòàíîâêè êàòåòåðà îáÿçàòåëåí. c. Ïóëüñîêñèìåòðèÿ. Ïîäîáíàÿ ïðîñòàÿ ôîðìà ìîíèòîðèíãà íåîáõîäèìà â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ïàöèåíò íàêðûò ñòåðèëüíûìè ñàëôåòêàìè (íåò âîçìîæíîñòè íàáëþäàòü çà öâåòîì ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê) è íàõîäèòñÿ â ïîëîæåíèè ñ îïóùåííûì ãîëîâíûì êîíöîì, ÷òî çàòðóäíÿåò äûõàíèå. Ïóëüñîêñèìåòðèÿ òàêæå îáåñïå÷èâàåò òîíàëüíûé ñèãíàë ïóëüñà, è àíåñòåçèîëîã ìîæåò ñâîåâðåìåííî çàìåòèòü åãî èçìåíåíèå. d. Ïðåäïî÷òèòåëüíûé äîñòóï. Äîñòóï ÷åðåç ïðàâóþ âíóòðåííþþ ÿðåì- 200 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии íóþ âåíó îáåñïå÷èâàåò íàèáîëåå ïðÿìîé ïóòü â ïîëîñòü ÏÏ, ÷òî äàåò íàèáîëüøèé ïðîöåíò óñïåøíîé êàòåòåðèçàöèè ËÀ. e. Ðàçäóâàíèå áàëëîíà. Äëÿ ðàçäóâàíèÿ áàëëîí÷èêà ìîæíî èñïîëüçîâàòü âîçäóõ, õîòÿ áîëåå áåçîïàñíûì áóäåò ïðèìåíåíèå ÑÎ2, ïîñêîëüêó îí â 20 ðàç áîëåå ðàñòâîðèì â êðîâè è â ñëó÷àå ðàçðûâà áàëëîí÷èêà ðàñòâîðèòñÿ áûñòðåå. Ïðè ìàëåéøåì ïîäîçðåíèè íà ðàçðûâ áàëëîí÷èêà êàòåãîðè÷åñêè ïðîòèâîïîêàçàíî ââîäèòü ëþáîé ãàç â ìàãèñòðàëü áàëëîí÷èêà. f. Êðèâàÿ âîëíû äàâëåíèÿ. Êàòåòåðèçàöèÿ ËÀ ìîæåò áûòü âûïîëíåíà áåç èñïîëüçîâàíèÿ ôëþîðîñêîïèè, åñëè îñóùåñòâëÿåòñÿ ìîíèòîðèíã äàâëåíèÿ íà äèñòàëüíîì êîíöå êàòåòåðà ïî ìåðå åãî ïðîõîæäåíèÿ èç ÏÏ â ÏÆ è çàòåì â ËÀ äî ïîëîæåíèÿ äëÿ èçìåðåíèÿ ÄÇËÊ. Õàðàêòåðíûå êðèâûå äàâëåíèÿ ïîêàçàíû íà ðèñ. 3.14. 7. Îñëîæíåíèÿ. Îñëîæíåíèÿ ïðîöåäóðû ìîæíî ðàçäåëèòü íà ñâÿçàííûå ñ âåíîçíûì äîñòóïîì, ñ óñòàíîâêîé êàòåòåðà è íåïîñðåäñòâåííî ñ ìîíèòîðèíãîì. Îñëîæíåíèÿ, îáóñëîâëåííûå ìîíèòîðèíãîì, ïðåäñòàâëåíû â òàáë. 3.9. 8. Çàêëþ÷åíèå. ËÀ-êàòåòåð ïðåäîñòàâëÿåò øèðîêèé ñïåêòð èíôîðìàöèè î ïîêàçàòåëÿõ ãåìîäèíàìèêè â ïðàâîì è ëåâîì êðóãàõ êðîâîîáðàùåíèÿ. Ïî ýòîé ïðè÷èíå â íåêîòîðûõ ó÷ðåæäåíèÿõ îíè èñïîëüçóþòñÿ ïðè âñåõ êàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ îïåðàöèÿõ, òàê êàê ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî ïðåèìóùåñòâà èõ ïðèìåíåíèÿ ïåðåâåøèâàþò âîçìîæíûé ðèñê îñëîæíåíèé. Ýòó òî÷êó çðåíèÿ ïîäòâåðæäàþò òàêæå èññëåäîâàíèÿ, äåìîíñòðèðóþùèå íèçêèé óðîâåíü îñëîæíåíèé ïðè èñïîëüçîâàíèè ËÀ-êàòåòåðà. Òåì íå ìåíåå â äðóãèõ ó÷ðåæäåíèÿõ ê èñïîëüçîâàíèþ ËÀ-êàòåòåðà ïîäõîäÿò áîëåå èçáèðàòåëüíî, ïîñêîëüêó èõ èñïîëüçîâàíèå íå ïðèâåëî ê áåññïîðíîìó óëó÷øåíèþ êîíå÷íûõ ðåçóëüòàòîâ ïðè êàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâàõ. G. Äàâëåíèå â ËÏ. Ó íåêîòîðûõ ïàöèåíòîâ ìîæíî ïðîâîäèòü ïðÿìîå èçìåðåíèå äàâëåíèÿ â ËÏ ïîñëå õèðóðãè÷åñêîãî ââåäåíèÿ êàòåòåðà â ïîëîñòü ËÏ ÷åðåç åãî óøêî. ËÏ-êàòåòåðû òàêæå èñïîëüçóþòñÿ ïðè êîððåêöèè âðîæäåííûõ ïîðîêîâ ñåðäöà, êîãäà êàòåòåðèçàöèÿ ËÀ òåõíè÷åñêè íåâîçìîæíà. Êðèâàÿ äàâëåíèÿ ËÏ ñðàâíèìà ñ êðèâîé ÖÂÄ, ñ òåìè æå âîëíàìè À, C, è V, ïîÿâëÿþùèìèñÿ â òå æå ìîìåíòû ñåðäå÷íîãî öèêëà. ËÏ-êàòåòåðû òàêæå èñïîëüçóþòñÿ äëÿ ìîíèòîðèíãà ôóíêöèè êëàïàíà (ïîñëå ïðîòåçèðîâàíèÿ èëè ïëàñòèêè ìèòðàëüíîãî êëàïàíà) èëè ìîíèòîðèíãà äàâëåíèé íàïîëíåíèÿ ËÆ íåçàâèñèìî îò íàëè÷èÿ ËÀ-êàòåòåðà. Äàâëåíèå â ËÏ, èçìåðåííîå ïðÿìûì ñïîñîáîì, ÿâëÿåòñÿ áîëåå òî÷íûì, ÷åì èçìåðåííîå ñ ïîìîùüþ ËÀ-êàòåòåðà, ïîñêîëüêó óñòðàíÿþòñÿ ýôôåêòû ïîëîæèòåëüíîãî äàâëåíèÿ â äûõàòåëüíûõ ïóòÿõ íà ëåãî÷íûå ñîñóäû. Îäíàêî äàâëåíèå â ËÏ íå âñåãäà òî÷íî îòðàæàåò ÊÄÄËÆ ïðè íàëè÷èè ìèòðàëüíîãî ïîðîêà. Âîçäóõ äîëæåí áûòü òùàòåëüíî óäàëåí èç ñèñòåìû ïðîìûâàíèÿ ËÏ-êàòåòåðà âî èçáåæàíèå îïàñíîé äëÿ æèçíè ãàçîâîé ýìáîëèè. Мониторинг состояния кардиохирургического пациента 201 Òàáëèöà 3.8. Ýòàïû ââåäåíèÿ êàòåòåðà ëåãî÷íîé àðòåðèè Ýòàïû Îáîñíîâàíèå è êîììåíòàðèè 1. Íàëàäèòü ìîíèòîðèíã: íåèíâàçèâíîå ÀÄ, ÝÊÃ, ïóëüñîêñèìåòðèÿ Ìîíèòîðèíã èøåìèè, ãèïîêñåìèè, àðèòìèé 2. Óñòàíîâèòü íîñîâîé êàòåòåð äëÿ èíãàëÿöèè Î2 Ïðîôèëàêòèêà ãèïîêñåìèè ó ñåäàòèðîâàííîãî ïàöèåíòà ñ îïóùåííûì ãîëîâíûì êîíöîì 3. Êàòåòåðèçàöèÿ öåíòðàëüíîé âåíû, óñòàíîâêà äèëàòàòîðà/èíòðîäüþñåðà Ñì. òàáë. 3.4 4. Äîñòàíüòå êàòåòåð èç óïàêîâêè, íàäåíüòå íà íåãî çàùèòíûé ôóòëÿð Äåëàéòå ýòî ñ îñòîðîæíîñòüþ, ÷òîáû íå ïîâðåäèòü áàëëîí÷èê 5. Ïåðåäàéòå ïðîêñèìàëüíûé êîíåö êàòåòåðà Ïðè ââåäåíèè ËÀ-êàòåòåðà íåîáõîäèì íåñòåðèëüíûé àññèñòåíò äëÿ ñîåäèíåíèÿ àññèñòåíòó. Çàïîëíèòå ñîîòâåòñòâóþùèå ìàãèñòðàëè êàòåòåðà ãåïàðèíèçèðîâàííûì ïîðòîâ ñ ìàãèñòðàëÿìè äàò÷èêà èçîòîíè÷åñêèì ðàñòâîðîì. Ïîäêëþ÷èòå ê ìîíèòîðó êàê ìèíèìóì äèñòàëüíûé ïîðò 6. Ïðîâåðüòå öåëîñòíîñòü áàëëîí÷èêà Ýòî ñëåäóåò ñäåëàòü ïîñëå íàäåâàíèÿ ôóòëÿðà 7. Íàáëþäàÿ çà ìîíèòîðîì è ôèêñèðîâàâ ïàëüöàìè êàòåòåð íà óðîâíå îòìåòêè 30 ñì, ïåðåâåäèòå äèñòàëüíûé êîíåö èç ãîðèçîíòàëüíîãî ïîëîæåíèÿ â âåðòèêàëüíîå, íàïðàâëÿÿ êâåðõó Òàêèì îáðàçîì Âû ïðîâåðÿåòå ïðàâèëüíîñòü ñîåäèíåíèÿ äèñòàëüíîãî ïîðòà ñ ñîîòâåòñòâóþùèì êàíàëîì ìîíèòîðà. Ïîäúåì äàâëåíèÿ äîëæåí çàðåãèñòðèðîâàòüñÿ òîëüêî íà êàíàëå äëÿ äèñòàëüíîãî ïîðòà 8. Ââåäèòå êàòåòåð íà 20 ñì íå ðàçäóâàÿ áàëëîí÷èê Ýòî îáåñïå÷èâàåò ïðîõîæäåíèå áàëëîí÷èêà ÷åðåç äèñòàëüíûé êîíåö èíòðîäüþñåðà; ðàçäóâàíèå äî ýòîãî ìîæåò ïîâðåäèòü áàëëîí÷èê 9. Ðàçäóéòå áàëëîí÷èê 1,5 ìë âîçäóõà èëè ÑÎ2 Íå ïðèëàãàéòå ÷ðåçìåðíîãî óñèëèÿ; äîëæíî áûòü íåáîëüøîå ñîïðîòèâëåíèå äî äîñòèæåíèÿ äàâëåíèÿ ðàñêðûòèÿ áàëëîí÷èêà. 10. Ìåäëåííî ïðîäâèãàéòå êàòåòåð, íàáëþäàÿ çà äàâëåíèåì íà äèñòàëüíîì êîíöå Ñëåäèòå çà ïîñëåäîâàòåëüíûìè èçìåíåíèÿìè äàâëåíèÿ ïî ìåðå ïðîõîæäåíèÿ ÷åðåç ÏÏ, ÏÆ, ËÀ è â ïîëîæåíèè ÄÇËÊ (ñì. ðèñ. 3.14) 11. Ïî äîñòèæåíèè ÏÆ, óñêîðüòå ïðîäâèæåíèå Ïðîôèëàêòèêà âîçíèêíîâåíèÿ àðèòìèé, íî äëÿ äîñòèæåíèÿ òðàêòà ëåãî÷íîãî ñòâîëà ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ ìåäëåííîå ïðîäâèæåíèå 12. Åñëè òðóäíî ïîïàñòü â ÏÆ èëè â ËÀ: a. Ïîïðîñèòå ïàöèåíòà ãëóáîêî ïîäûøàòü. b. Ïåðåâåäèòå ïàöèåíòà â ïîëîæåíèå ñ ïîäíÿòûì ãîëîâíûì êîíöîì èëè ïîâåðíèòå ñòîë âëåâî èëè âïðàâî. c. Ïðîìîéòå ïîðò ËÀ 1–2 ìë õîëîäíîãî ñòåðèëüíîãî èçîòîíè÷åñêîãî ðàñòâîðà 13. Ïðè ïîïàäàíèè â ËÀ ïðîäâèãàéòå êàòåòåð ìåäëåííî a. Óâåëè÷èâàåò ëåãî÷íûé êðîâîòîê. b. Ïåðåìåùàåò ÏÆ èëè âûíîñÿùèé òðàêò ËÀ â íàèáîëåå âûñîêîå ïîëîæåíèå, êóäà óñòðåìèòñÿ áàëëîí÷èê. c. Ïðèäàåò æåñòêîñòü êàòåòåðó, ñïîñîáñòâóåò ïðîâåäåíèþ Îæèäàéòå ïîÿâëåíèÿ ñäâèãà ïî ôàçå âîëíû V èëè ñãëàæèâàíèÿ âîëíû äàâëåíèÿ, ëèáî îáîèõ ïðèçíàêîâ 202 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии Ýòàïû Îáîñíîâàíèå è êîììåíòàðèè 14. Ñäóéòå áàëëîí÷èê Äîëæíà âîçîáíîâèòüñÿ êðèâàÿ äàâëåíèÿ ËÀ 15. Îïðåäåëèòå êàëèáð âåòâè ËÀ, ââîäÿ ïî 0,5 ìë ãàçà, ñëåäÿ çà èçìåíåíèåì êðèâîé ÄËÀ Åñëè ÄÇËÊ ïîÿâëÿåòñÿ äî ââåäåíèÿ 1,5 ìë ãàçà, êàòåòåð íåîáõîäèìî ïîäòÿíóòü íàçàä íà 3–4 ñì, âî èçáåæàíèå ðàçðûâà ËÀ 16. Íèêîãäà íå ïîäòÿãèâàéòå êàòåòåð íàçàä ïðè ðàçäóòîì áàëëîí÷èêå. Ïðîôèëàêòèêà ïîâðåæäåíèÿ ëåãî÷íîãî èëè òðåõñòâîð÷àòîãî êëàïàíà Рис. 3.14. Волны давления, которые появляются при продвижении катетера легочной артерии (ЛА) из правой внутренней яремной вены до положения заклинивания. Расстояния, показанные на катетере, отмечаются на диафрагме интродьюсера и являются приблизительными. Реальные расстояния могут варьировать в пределах ± 5 см. ЛА-катетеры при этом доступе не должны продвигаться далее 60 см, так как при этом возрастает риск разрыва ЛА или сворачивания катетера. ЦВД — центральное венозное давление; ДЗЛК — давление заклинивания легочных капилляров; ПП — правое предсердие; ПЖ — правый желудочек; Термодилюция — разъем термистора для определения сердечного выброса; ЭКС — электрокардиостимулятор. Мониторинг состояния кардиохирургического пациента 203 Òàáëèöà 3.9. Îñëîæíåíèÿ, ñâÿçàííûå ñ èñïîëüçîâàíèåì êàòåòåðà ëåãî÷íîé àðòåðèè Îñëîæíåíèÿ, ñâÿçàííûå ñ âåíîçíûì äîñòóïîì Íåâîçìîæíîñòü îáåñïå÷èòü äîñòóï Êðîâîòå÷åíèå Ïîâðåæäåíèå ñîñóäà èëè áëèçëåæàùèõ(åé) ñòðóêòóð(û) Ïíåâìîòîðàêñ, ãåìîòîðàêñ Îñëîæíåíèÿ, ñâÿçàííûå ñ ïðîâåäåíèåì êàòåòåðà Àðèòìèè Ïåðåãèáàíèå, ñâîðà÷èâàíèå êàòåòåðà Ïîâðåæäåíèå òðåõñòâîð÷àòîãî èëè ëåãî÷íîãî êëàïàíà(îâ) Ýíäîêàðäèò, ñåïñèñ Ïåðôîðàöèÿ ñåðäöà Îáðàçîâàíèå âíóòðèñåðäå÷íîãî òðîìáà, ëåãî÷íàÿ ýìáîëèÿ Ïàðàäîêñàëüíàÿ (ñèñòåìíàÿ àðòåðèàëüíàÿ) ýìáîëèÿ Ðàçðûâ ëåãî÷íîé àðòåðèè Èíôàðêò ëåãêîãî Ðàçðûâ áàëëîí÷èêà Òðîìáîöèòîïåíèÿ Îñëîæíåíèÿ, ñâÿçàííûå ñ ìîíèòîðèíãîì Ðåãèñòðàöèÿ îøèáî÷íûõ äàííûõ Íåïðàâèëüíàÿ èíòåðïðåòàöèÿ èëè íåïðàâèëüíîå ïðèìåíåíèå äàííûõ «Ãèïíîòèçàöèÿ» äàííûìè ËÀ-êàòåòåðà ñ èãíîðèðîâàíèåì ïîêàçàòåëåé äðóãèõ ìîíèòîðîâ èëè êëèíè÷åñêèõ äàííûõ Äîðîãîâèçíà ìåòîäèêè Ìîäèôèöèðîâàíî èç Shwartz A.J., Conahan T.J. III. Pulmonary artery catheters: there are still concerns with their routine use. J Cardiothorac Anesth 1987;1:7–9. H. Ñåðäå÷íûé âûáðîñ 1. Ìåòîäû èçìåðåíèÿ a. Ìåòîä Ôèêà.  êëàññè÷åñêîì ïðèëîæåíèè ïðèíöèïà Ôèêà â êà÷åñòâå «èíäèêàòîðà» èñïîëüçóåòñÿ êèñëîðîä. Ôîðìóëà èìååò âèä: Q=10×[VO2 / (a–v)O2] Çíà÷åíèå àðòåðèàëüíî-âåíîçíîé ðàçíèöû (a–v) ñîäåðæàíèÿ Î2 ìîæíî äîñòàòî÷íî òî÷íî ðàññ÷èòàòü ïóòåì âû÷èòàíèÿ ñîäåðæàíèÿ Î2 â ñìåøàííîé âåíîçíîé êðîâè èç åãî ñîäåðæàíèÿ â àðòåðèàëüíîé. Ïîòðåáëåíèå Î2 ðàññ÷èòûâàåòñÿ íà îñíîâå êîíöåíòðàöèé Î2 âî âäûõàåìîì è âûäûõàåìîì âîçäóõå è îáúåìà îáðàçöà âûäûõàåìîãî ãàçà. Ýòîò ìåòîä, îäíàêî, äîñòàòî÷íî íåóäîáåí äëÿ èñïîëüçîâàíèÿ â îïåðàöèîííîé. b. Ìåòîä ðàçâåäåíèÿ èíäèêàòîðà. Ïðè èñïîëüçîâàíèè ýòîãî ìåòîäà èíäèêàòîð, êîòîðûé íå ìåòàáîëèçèðóåòñÿ, ââîäèòñÿ â öåíòðàëüíóþ öèðêóëÿöèþ. 204 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии (1) Ðàçâåäåíèå êðàñèòåëÿ. Èñïîëüçóåòñÿ íåòîêñè÷íûé êðàñèòåëü, íàïðèìåð èíäîöèàíèíîâûé çåëåíûé èëè ìåòèëåíîâûé ñèíèé. Ïîñëå ïîëíîãî ñìåøèâàíèÿ â ëåãî÷íîì êðóãå êðàñèòåëü ïîïàäàåò â ñèñòåìíóþ öèðêóëÿöèþ, îòêóäà ïðîèçâîäÿò ïîñòîÿííûé çàáîð îáðàçöîâ êðîâè äëÿ îïðåäåëåíèÿ êîíöåíòðàöèè êðàñèòåëÿ. Äëÿ îïðåäåëåíèÿ êîíöåíòðàöèè áîëüøèíñòâà èíäèêàòîðîâ, òàêèõ êàê èíäîöèàíèíîâûé çåëåíûé èëè ìåòèëåíîâûé ñèíèé, èñïîëüçóþò ñïåêòðîôîòîìåòðè÷åñêèé àíàëèç êðîâè â èíôðàêðàñíûõ ëó÷àõ. Èñïîëüçîâàíèå ýòîãî ìåòîäà îãðàíè÷èâàåòñÿ íåâîçìîæíîñòüþ ÷àñòî ïîâòîðÿòü èçìåðåíèÿ èç-çà óâåëè÷åíèÿ ôîíîâîé êîíöåíòðàöèè êðàñèòåëÿ. (2) Òåðìîäèëþöèÿ ñ õîëîäíûì èçîòîíè÷åñêèì ðàñòâîðîì íàòðèÿ õëîðèäà. Èç-çà ïðîñòîòû ïðîâåäåíèÿ ýòà ìåòîäèêà èçìåðåíèÿ Ñ èñïîëüçóåòñÿ íàèáîëåå øèðîêî. Èíäèêàòîðîì ÿâëÿåòñÿ íåêîòîðûé îáúåì èçîòîíè÷åñêîãî ðàñòâîðà íàòðèÿ õëîðèäà òåìïåðàòóðû, ìåíüøåé, ÷åì òåìïåðàòóðà êðîâè, êîòîðûé ââîäèòñÿ â ïîëîñòü ÏÏ. Èçìåíåíèå òåìïåðàòóðû êðîâè, âûçâàííîå èíúåêöèåé íäèèêàòîðà, ðåãèñòðèðóåòñÿ òåðìèñòîðîì, íàõîäÿùèìñÿ â ËÀ. Çàòåì èçìåíåíèå òåìïåðàòóðû èíòåãðèðóþò ïî âðåìåíè è âû÷èñëÿþò çíà÷åíèå âûáðîñà äëÿ ÏÆ, êîòîðîå â îòñóòñòâèå âíóòðèñåðäå÷íûõ øóíòîâ ðàâíÿåòñÿ ñèñòåìíîìó ÑÂ. Ïðè ýòîé ìåòîäèêå íå òðåáóåòñÿ âçÿòèå îáðàçöîâ êðîâè è êàòåòåðèçàöèÿ àðòåðèè, èñïîëüçóåòñÿ íåäîðîãîé èíäèêàòîð è ðåöèðêóëÿöèÿ èíäèêàòîðà íå ñèëüíî âëèÿåò íà çíà÷åíèÿ èçìåðåíèé. (3) Íåïðåðûâíàÿ òåðìîäèëþöèÿ. Ýòà ìåòîäèêà îáñóæäàåòñÿ â ðàçäåëå F.5.f. (4) Ôðàêöèÿ âûáðîñà ÏÆ. Êàê îáñóæäàëîñü â ðàçäåëå F.5.d., ñ ïîìîùüþ ýòîãî êàòåòåðà èçìåðÿåòñÿ óäàðíûé îáúåì ÏÆ, è ïîñêîëüêó òàêæå ðåãèñòðèðóåòñÿ ×ÑÑ, ðàññ÷èòûâàåòñÿ Ñ äëÿ ÏÆ. Îäíàêî, ïîñêîëüêó ñîïðîòèâëåíèå ëåãî÷íûõ ñîñóäîâ íå ñâÿçàíî ñ ÑÑÑ, èçìåíåíèÿ â âûáðîñå ÏÆ íå âñåãäà îòðàæàþò ïîäîáíûå èçìåíåíèÿ ôóíêöèè ËÆ. c. Äîïïëåðîâñêîå óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå. Äëÿ èçìåðåíèÿ ñêîðîñòè êðîâîòîêà ïðèìåíÿåòñÿ ýôôåêò èçìåíåíèÿ ÷àñòîòû óëüòðàçâóêîâîãî ïó÷êà ïðè åãî îòðàæåíèè îò äâèæóùåãîñÿ îáúåêòà (äîïïëåðîâñêèé ñäâèã). Ïðåèìóùåñòâî çàêëþ÷àåòñÿ â âîçìîæíîñòè íåïðåðûâíîãî èçìåðåíèÿ. Äëÿ ïîëó÷åíèÿ òî÷íûõ äàííûõ íåîáõîäèìî âûïîëíåíèå ïî ìåíüøåé ìåðå òðåõ óñëîâèé: (i) äîëæíà áûòü èçâåñòíà ïëîùàäü ïîïåðå÷íîãî ñå÷åíèÿ ñîñóäà; (ii) óëüòðàçâóêîâîé ïó÷îê äîëæåí áûòü íàïðàâëåí ïàðàëëåëüíî íàïðàâëåíèþ êðîâîòîêà è (iii) íàïðàâëåíèå ïó÷êà íå äîëæíî çíà÷èòåëüíî èçìåíÿòüñÿ ìåæäó èçìåðåíèÿìè. Íåñîáëþäåíèå ýòèõ óñëîâèé ïðèâîäèò ê íåòî÷íîñòè èçìåðåíèé. Êëèíè÷åñêîå ïðèìåíåíèå ýòîãî ìåòîäà âûÿâèëî òðóäíîñòè, ñâÿçàííûå ñ ïðàâèëüíîñòüþ âûïîëíåíèÿ è ïîëó÷åíèåì òî÷íûõ äàííûõ. Мониторинг состояния кардиохирургического пациента 205 Ñóùåñòâóþò äâà âàðèàíòà ýòîé ìåòîäèêè: (1) Òðàíñòðàõåàëüíûé. Êðîâîòîê â àîðòå èçìåðÿþò äàò÷èêîì, âñòðîåííûì â äèñòàëüíûé ó÷àñòîê ýíäîòðàõåàëüíîé òðóáêè òàêèì îáðàçîì, ÷òîáû îáåñïå÷èòü åãî êîíòàêò ñî ñòåíêîé òðàõåè. (2) ×ðåñïèùåâîäíûé è ñóïðàñòåðíàëüíûé. Êðîâîòîê â àîðòå èçìåðÿþò äàò÷èêîì, ðàñïîëàãàþùèìñÿ â ïèùåâîäå. Èñõîäíûå èçìåðåíèÿ ïëîùàäè ïîïåðå÷íîãî ñå÷åíèÿ àîðòû ïðîâîäÿò ñóïðàñòåðíàëüíûì äàò÷èêîì. d. Ýõîêàðäèîãðàôèÿ. Îïðåäåëÿþòñÿ êîíå÷íûé äèàñòîëè÷åñêèé è êîíå÷íûé ñèñòîëè÷åñêèé ðàçìåðû, êîòîðûå ìîãóò áûòü ïðåîáðàçîâàíû â îáúåìû, ÷òî ïîçâîëÿåò îïðåäåëÿòü çíà÷åíèÿ ÓÎ è ÑÂ. Äåòàëè ýòîãî ìåòîäà áîëåå ïîäðîáíî îñâåùåíû â ãëàâå 4. e. Áèîèìïåäàíñ. Ýëåêòðè÷åñêîå ñîïðîòèâëåíèå ãðóäíîé êëåòêè ìîæåò áûòü èçìåðåíî ïóòåì êîíòàêòà ñ èñòî÷íèêîì ïåðåìåííîãî òîêà, êîòîðûé óëàâëèâàåòñÿ äâóìÿ êîìïëåêòàìè ýëåêòðîäîâ, ðàñïîëîæåííûìè íà øåå è âîçëå ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà. Âåíòèëÿöèÿ è ïóëüñèðóþùèé êðîâîòîê â ãðóäíîé êëåòêå áóäóò èçìåíÿòü áèîèìïåäàíñ, è åñëè èñêëþ÷èòü âåíòèëÿöèîííóþ ñîñòàâëÿþùóþ, ìîæíî îöåíèòü ÓÎ. Ê ñîæàëåíèþ, íåîáõîäèìîñòü óñòàíîâêè ýëåêòðîäîâ â ñïåöèôè÷åñêîì ìåñòå, êîòîðîå ìîæåò ïîïàäàòü â îáëàñòü õèðóðãè÷åñêîãî ïîëÿ, îãðàíè÷èâàåò ïðèìåíåíèå ýòîãî ìåòîäà; ïîýòîìó, îí ëó÷øå ïîäõîäèò äëÿ îòäåëåíèÿ èíòåíñèâíîé òåðàïèè. 2. Òî÷íîñòü è ïîâòîðÿåìîñòü ðåçóëüòàòîâ. Òî÷íîñòü îòðàæàåò ñïîñîáíîñòü ìåòîäèêè èçìåðåíèÿ ïîêàçûâàòü èñòèííîå çíà÷åíèå ÑÂ. Ýòî îçíà÷àåò, ÷òî èçìåðåííûé ïîêàçàòåëü ñðàâíèì ñ ïîêàçàòåëåì, ïîëó÷åííûì ìåòîäîì «çîëîòîãî ñòàíäàðòà». Îäíàêî ñðàâíåíèå ìåæäó ðàçëè÷íûìè ìåòîäàìè îïðåäåëåíèÿ Ñ âûíóæäàåò èñïîëüçîâàòü ðàçëè÷íûå «çîëîòûå ñòàíäàðòû», ÷òî çàòðóäíÿåò èíòåðïðåòàöèþ ïîëó÷àåìûõ äàííûõ. Ïîâòîðÿåìîñòü (ðàçáðîñ, ñõîäèìîñòü, ïîãðåøíîñòü) îòðàæàåò âîñïðîèçâîäèìîñòü èçìåðåíèé è îïðåäåëÿåòñÿ âàðèàáåëüíîñòüþ ðåçóëüòàòîâ. Èñïîëüçóåìûå â êëèíèêå ìåòîäèêè, èõ òî÷íîñòü è íàäåæíîñòü ñóììèðîâàíû â òàáë. 3.10. Èññëåäîâàíèÿ ïî îöåíêå òî÷íîñòè ìåòîäà òåðìîäèëþöèè âêëþ÷àëè ñòàòèñòè÷åñêèé àíàëèç áîëüøîãî êîëè÷åñòâà îïðåäåëåíèé âåëè÷èíû ÑÂ. Ïðè èñïîëüçîâàíèè òàêîãî ïîäõîäà áûëî âûÿâëåíî, ÷òî ïðè èñïîëüçîâàíèè äâóõ èíúåêöèé âåðîÿòíîñòü òîãî, ÷òî ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû áóäóò îòëè÷àòüñÿ îò èñòèííîãî çíà÷åíèÿ Ñ íå áîëåå ÷åì íà 5%, ñîñòàâëÿåò òîëüêî 50% [11]. Åñëè ïðè òðåõ èíúåêöèÿõ ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû îòëè÷àþòñÿ äðóã îò äðóãà íå áîëåå ÷åì íà 10%, ñóùåñòâóåò 90% âåðîÿòíîñòü òîãî, ÷òî ñðåäíåå çíà÷åíèå ýòèõ èçìåðåíèé áóäåò îòëè÷àòüñÿ îò èñòèííîé âåëè÷èíû Ñ íå áîëåå ÷åì íà 10%. Õîòÿ òî÷íîñòü ìåòîäà òåðìîäèëþöèè íåâûñîêà, âàðèàáåëüíîñòü ðåçóëüòàòîâ ìîæíî ñâåñòè ê ìèíèìóìó, åñëè ó÷èòûâàòü ôàêòîðû, âåäóùèå ê îøèáêàì. Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии 206 Òàáëèöà 3.10. Òî÷íîñòü è ïîâòîðÿåìîñòü ìåòîäîâ èçìåðåíèÿ ñåðäå÷íîãî âûáðîñà «Çîëîòîé ñòàíäàðò» äëÿ ñðàâíåíèÿ Òî÷íîñòü Ïîâòîðÿåìîñòü Ïîòðåáëåíèå Î2 (ìåòîä Ôèêà) Ðîòàìåòðè÷åñêèé èëè ýëåêòðîìàãíèòíûé äàò÷èê èçìåðåíèÿ êðîâîòîêà, óñòàíîâëåííûé â ëåãî÷íîé àðòåðèè Õîðîøàÿ Õîðîøàÿ Òåðìîäèëþöèÿ Ìåòîä Ôèêà Ìåòîä Ïåðåîöåíêà âûáðîñà äî 10% Ïëîõàÿ; òðåáóþòñÿ ïîâòîðíûå èçìåðåíèÿ Ìåòîä Ôèêà Ðàçâåäåíèå êðàñèòåëÿ Òåðìîäèëþöèÿ Ïîêàçûâàåò ìåíüøèå çíà÷åíèÿ ïî ñðàâíåíèþ ñ îáîèìè ìåòîäàìè Äîïëåð Òåðìîäèëþöèÿ Õîðîøàÿ, åñëè èñõîÏëîõàÿ; äàò÷èê ìîäíàÿ îöåíêà äèàìåòðà æåò ëåãêî ñìåùàòüñÿ àîðòû ïðàâèëüíà ×ðåñïèùåâîäíàÿ ýõîêàðäèîãðàôèÿ Âåíòðèêóëîãðàôèÿ Õîðîøàÿ, â îòñóòñòâèå àñèíåðãèè ìèîêàðäà æåëóäî÷êîâ Õîðîøàÿ Õîðîøàÿ 3. Äîïóùåíèÿ è îøèáêè. Ïðè èñïîëüçîâàíèè êàê ìåòîäà Ôèêà, òàê è ìåòîäîâ ðàçâåäåíèÿ èíäèêàòîðà, äåëàþòñÿ îïðåäåëåííûå äîïóùåíèÿ, êîòîðûå ìîãóò áûòü, à ìîãóò è íå áûòü èñòèíîé. Îíè ïðåäñòàâëåíû â òàáë 3.11 âìåñòå ñ ïðè÷èíàìè îøèáîê ïðè ðàçëè÷íûõ ìåòîäèêàõ. Íåêîòîðûå õàðàêòåðíûå îøèáêè ïðè èçìåðåíèè Ñ áîëåå äåòàëüíî îïèñûâàþòñÿ íèæå: a. Ìåòîä òåðìîäèëþöèè (1) Îáúåì ââîäèìîãî ðàñòâîðà. Ïîñêîëüêó êîìïüþòåð, ðàññ÷èòûâàþùèé âûáðîñ, ïðè âû÷èñëåíèÿõ îñíîâûâàåòñÿ íà îïðåäåëåííîì îáúåìå ââîäèìîãî ðàñòâîðà, ïðè ââåäåíèè ìåíüøåãî îáúåìà ðåçóëüòàò áóäåò ëîæíî çàâûøåí è íàîáîðîò. Ðàçâåäåíèå êðàñèòåëÿ Ìåòîä Ôèêà Ïîäâåðæåí îøèáêàì, ñâÿçàííûì ñ çàáîðîì îáðàçöîâ ãàçà Ñìåøàííàÿ âåíîçíàÿ êðîâü íå áóäåò ÿâëÿòüñÿ òàêîâîé, åñëè åå çàáîð ïðîèçâîäèòü ïðè êàòåòåðå ËÀ â «çàêëèíåííîì» ïîëîæåíèè Áîëåå äëèòåëüíûé; íåóäîáíî ïðîâîäèòü ïîâòîðíûå èçìåðåíèÿ Ãðîìîçäêèé äëÿ èñïîëüçîâàíèÿ â îïåðàöèîííîé. Òðåáóåòñÿ áîëüøå îáîðóäîâàíèÿ Íà ìåòîä âëèÿþò: (1) Âíóòðèñåðäå÷íûå øóíòû (2) Îáúåì ââîäèìîãî êðàñèòåëÿ (3) Ñêîðîñòü ââåäåíèÿ Òðåáóåòñÿ êàòåòåðèçàöèÿ àðòåðèè Êðàñèòåëü äîëæåí ïðèãîòîâëÿòüñÿ â òîò æå äåíü Íåâîçìîæíû ïîâòîðíûå èçìåðåíèÿ Íå âëèÿåò ôàçíîñòü äûõàòåëüíîãî öèêëà Êîììåíòàðèè Áûñòðîòà è ïðîñòîòà â ïðèìåíåíèè Âîçìîæíû ïîâòîðíûå èçìåðåíèÿ Íå òðåáóåòñÿ êàòåòåðèçàöèè àðòåðèè Âî âðåìÿ èçìåðåíèÿ ñóùåñòâóåò ñòàáèëüíîå ñîñòîÿíèå Íåäîñòàòêè (èñòî÷íèêè îøèáîê) Äîëæåí áûòü óñòàíîâëåí ïðàâèëüíûé îáúåì ââîäèìîãî ðàñòâîðà Äîëæíà áûòü óñòàíîâëåíà ïðàâèëüíàÿ òåìïåðàòóðà ââîäèìîãî ðàñòâîðà Íà ìåòîä âëèÿþò: 1. Âíóòðèñåðäå÷íûå øóíòû 2. Ïàðàëëåëüíîå â/â ââåäåíèå ðàñòâîðîâ 3. Ôàçíîñòü äûõàòåëüíîãî öèêëà 4. Ðàçíèöà â êîìïüþòåðíûõ àëãîðèòìàõ 5. Ïîëîæåíèå ïàöèåíòà 6. Ïîëîæåíèå êàòåòåðà â ëåãî÷íîé àðòåðèè 7. Ñêîðîñòü èíúåêöèè Òàêèå æå, êàê è äëÿ òåðìîäèëþöèè Äîïóùåíèÿ Êðîâîòîê ïîñòîÿíåí Îáúåì êðîâè ïîñòîÿíåí Íåò çíà÷èòåëüíîãî âåíîçíîãî äåïîíèðîâàíèÿ Ïîòîê ñ èíäèêàòîðîì îòðàæàåò âåñü ïîòîê Òåðìîäèëþöèÿ Òàáëèöà 3.11. Âîçìîæíûå èñòî÷íèêè îøèáîê ïðè îïðåäåëåíèè ñåðäå÷íîãî âûáðîñà Мониторинг состояния кардиохирургического пациента 207 208 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии (2) Òåìïåðàòóðà ââîäèìîãî ðàñòâîðà. Ñïîðû î òåìïåðàòóðå ââîäèìîãî ðàñòâîðà â îñíîâíîì êàñàþòñÿ ìûñëè î òîì, ÷òî ïðè áîëüøåé ðàçíèöå òåìïåðàòóð ââîäèìîãî ðàñòâîðà è êðîâè âîçðàñòàåò òî÷íîñòü èçìåðåíèÿ ÑÂ. Îäíàêî â íåêîòîðûõ èññëåäîâàíèÿõ íå íàøëè ïîäòâåðæäåíèÿ ýòîé ãèïîòåçû, êðîìå òîãî, äîïîëíèòåëüíûå íåóäîáñòâà, ñâÿçàííûå ñ íåîáõîäèìîñòüþ íàõîæäåíèÿ øïðèöåâ ñ ââîäèìûì ðàñòâîðîì â ëåäÿíîé âîäå, íàðÿäó ñ óâåëè÷åíèåì ðèñêà èíôèöèðîâàíèÿ (íåñòåðèëüíàÿ âîäà, îêðóæàþùàÿ êîí÷èê øïðèöà) äåëàþò ìåòîä ñ èñïîëüçîâàíèåì îõëàæäåííîãî èçîòîíè÷åñêîãî ðàñòâîðà íàòðèÿ õëîðèäà ìåíåå ïðèâëåêàòåëüíûì. Åñëè íåïðàâèëüíî çàäàíà òåìïåðàòóðà ââîäèìîãî ðàñòâîðà, âîçìîæíû îøèáêè. Íàïðèìåð, óâåëè÷åíèå òåìïåðàòóðû íà 1îÑ ïðèâîäèò ê ïåðåîöåíêå Ñ íà 3%. (3) Íàëè÷èå øóíòîâ. Âíóòðèñåðäå÷íûå øóíòû ìîãóò ïðèâåñòè ê îøèáî÷íûì èçìåðåíèÿì Ñ ìåòîäîì òåðìîäèëþöèè. Ïîýòîìó ýòà ìåòîäèêà íå äîëæíà ïðèìåíÿòüñÿ ïðè íàëè÷èè øóíòîâ ìåæäó ëåãî÷íûì è ñèñòåìíûì êðîâîòîêîì.  ñèòóàöèè, êîãäà ÑÂ, îïðåäåëåííûé ìåòîäîì òåðìîäèëþöèè, íå ñîâïàäàåò ñ êëèíè÷åñêèìè íàáëþäåíèÿìè, âñåãäà â ïåðâóþ î÷åðåäü ñëåäóåò ïðåäïîëàãàòü íàëè÷èå âíóòðèñåðäå÷íîãî øóíòà. (4) Ñî÷åòàíèå ñ äûõàòåëüíûì öèêëîì.  çàâèñèìîñòè îò òîãî, â êàêîé ìîìåíò äûõàòåëüíîãî öèêëà äåëàåòñÿ èíúåêöèÿ èíäèêàòîðà, âîçìîæíî ðàçëè÷èå â çíà÷åíèÿõ Ñ äî 10%. Íàèáîëåå âåðîÿòíàÿ ïðè÷èíà ýòèõ ðàçëè÷èé çàêëþ÷àåòñÿ â èçìåíåíèè ëåãî÷íîãî êðîâîòîêà âî âðåìÿ äûõàòåëüíîãî öèêëà. (5) Ïîëîæåíèå êàòåòåðà. Êîí÷èê ëåãî÷íîãî êàòåòåðà äîëæåí íàõîäèòüñÿ â ËÀ; â ïðîòèâíîì ñëó÷àå ïîëó÷àþòñÿ áåññìûñëåííûå êðèâûå. b. Ìåòîä ðàçâåäåíèÿ êðàñèòåëÿ (1) Íàëè÷èå øóíòîâ.  íîðìå êðèâàÿ ðàçâåäåíèÿ êðàñèòåëÿ èìååò âèä áûñòðîãî ïîäúåìà åãî êîíöåíòðàöèè, çà êîòîðûì ñëåäóåò ïëàâíîå ýêñïîíåíöèàëüíîå ñíèæåíèå. Ìåíüøèé ïèê ðåöèðêóëÿöèè ïîÿâëÿåòñÿ â êîíöå êðèâîé. Øóíòèðîâàíèå êðîâè ñëåâà–íàïðàâî âûçûâàåò òàê íàçûâàåìóþ ðàííþþ ðåöèðêóëÿöèþ, êîòîðàÿ âûãëÿäèò êàê «ãîðá» íà íèñõîäÿùåé ÷àñòè ýêñïîíåíòû. Ïðè øóíòèðîâàíèè ñïðàâà–íàëåâî íåáîëüøàÿ ÷àñòü êðàñèòåëÿ áóäåò ïîïàäàòü â àðòåðèàëüíîå ðóñëî, íå ïðîõîäÿ ÷åðåç ëåãêèå, ÷òî ïðîÿâëÿåòñÿ ðàííèì ìàëåíüêèì ïèêîì âî âðåìÿ íà÷àëüíîãî ïîäúåìà êðèâîé. Ïðèñóòñòâèå ïîäîáíûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ïèêîâ ìîæåò áûòü èñïîëüçîâàíî äëÿ äèàãíîñòèêè âðîæäåííûõ ïîðîêîâ è ïðîâåðêè ýôôåêòèâíîñòè ðåêîíñòðóêòèâíîé îïåðàöèè. (2) Ïîâòîðíûå èçìåðåíèÿ. Íàêîïëåíèå êðàñèòåëÿ â êðîâè ïðåïÿòñòâóåò ïîâòîðíûì èçìåðåíèÿì, ïîñêîëüêó íàëè÷èå åãî ôîíîâîé êîíöåíòðàöèè ñíèæàåò òî÷íîñòü èçìåðåíèÿ. Мониторинг состояния кардиохирургического пациента 209 ñ. Ìåòîä ïîòðåáëåíèÿ êèñëîðîäà (Ôèêà) (1) Îøèáêè ïðè çàáîðå ïðîá. Îøèáêè ïðè çàáîðå ïðîá ãàçà ìîãóò âîçíèêàòü, íàïðèìåð, êîãäà íå çàáèðàåòñÿ îáðàçåö èñòèííî âûäûõàåìîãî ãàçà èëè êîãäà îáúåì âûäûõàåìîãî ãàçà íå òî÷åí. Ïðè ðàñïîëîæåíèè êîí÷èêà êàòåòåðà äàëåêî â ËÀ ïðîèñõîäèò çàáîð ñêîðåå àðòåðèàëüíîé, ÷åì ñìåøàííîé âåíîçíîé êðîâè, èç-çà çàñàñûâàíèÿ êðîâè èç ëåãî÷íûõ êàïèëëÿðîâ. (2) Ïîòðåáëåíèå êèñëîðîäà. Ïîñêîëüêó ýòîò ìåòîä ñêîðåå èçìåðÿåò ïîòðåáëåíèå Î2 ëåãêèìè, ÷åì ïåðèôåðè÷åñêèìè òêàíÿìè, â èçìåðåíèÿ ìîæåò çàêðàñòüñÿ çíà÷èòåëüíàÿ îøèáêà ïðè èçìåíåíèè ëåãî÷íûõ îáúåìîâ (ïðè èçìåíåíèè ïàðàìåòðîâ ÈÂË, âîçíèêíîâåíèè àòåëåêòàçà èëè êîëëàïñà ëåãêîãî). I. Ýõîêàðäèîãðàôèÿ. ÝõîÊà è îñîáåííî ×ÏÝõîÊÃ, ñòàëà øèðîêî èñïîëüçîâàòüñÿ â êàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ îïåðàöèîííûõ. Ïîêàçàíèÿ ê èíòðàîïåðàöèîííîé ×ÏÝõîÊà ïåðå÷èñëåíû â òàáë. 3.12. Äåòàëüíîå îïèñàíèå ×ÏÝõîÊà èçëîæåíî â ãëàâå 4. II. Ìîíèòîðèíã äûõàòåëüíîé ñèñòåìû A. Ïóëüñîêñèìåòðèÿ 1. Ïîêàçàíèÿ a. Ïðåäîïåðàöèîííûé ïåðèîä. Ïóëüñîêñèìåòðèÿ ìîæåò îêàçàòü îïðåäåëåííóþ ïîìîùü ïðè îöåíêå îáùåãî ñòàòóñà ïàöèåíòà â ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå è ìîæåò áûòü ëåãêî èñïîëüçîâàíà âî âðåìÿ ïðåäîïåðàöèîííîãî îñìîòðà. Èñõîäíîå, äî ïðåìåäèêàöèè, íàñûùåíèå êðîâè êèñëîðîäîì ïîìîãàåò îáíàðóæèòü âîçìîæíûå ïðîáëåìû ñ äûõàíèåì â èíòðàîïåðàöèîííîì èëè ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Ó ïàöèåíòà ñ Ëà ïðåäîïåðàöèîííàÿ ïóëüñîêñèìåòðèÿ îïðåäåëèò íåîáõîäèìîñòü â êèñëîðîäíîé ïîääåðæêå ïîñëå ïðåìåäèêàöèè. b. Èíòðàîïåðàöèîííàÿ îöåíêà îêñèãåíàöèè. Íåïðåðûâíàÿ ïóëüñîêñèìåòðèÿ ïîçâîëÿåò áûñòðî äèàãíîñòèðîâàòü íàðóøåíèÿ â äûõàòåëüíûõ ïóòÿõ èëè ëåãêèõ. Ýòà âîçìîæíîñòü èìååò îãðîìíîå çíà÷åíèå äëÿ êàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ, ïîñêîëüêó ãèïîêñèÿ ïðèâîäèò ê ñíèæåíèþ äîñòàâêè Î2 ê ìèîêàðäó è ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü ðàçâèòèþ èøåìèè. c. Êîíòðîëü ïåðôóçèè.  îñíîâå ðàáîòû ïóëüñîêñèìåòðà ëåæèò ïëåòèçìîãðàôèÿ. Òàêèì îáðàçîì, åñëè ïóëüñîêñèìåòð ïîêàçûâàåò êàêîå-ëèáî çíà÷åíèå, òî ïåðôóçèÿ, ñêîðåå âñåãî, àäåêâàòíà. d. Ïóëüñ. Ïðè íàëè÷èè ó ïàöèåíòà àðèòìèè íå êàæäîå ñåðäå÷íîå ñîêðàùåíèå âûçûâàåò ýôôåêòèâíûé êðîâîòîê íà ïåðèôåðèè, è ýòî ìîæíî îïðåäåëèòü ñ ïîìîùüþ ïóëüñîêñèìåòðà. Ñóùåñòâóåò âîçìîæíîñòü çâóêîâîãî âîñïðîèçâåäåíèÿ ñåðäå÷íîãî ðèòìà. 210 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии Òàáëèöà 3.12. Ïîêàçàíèÿ ê òðàíñïèùåâîäíîé ýõîêàðäèîãðàôèè âî âðåìÿ îïåðàöèè Íåîáõîäèìîñòü îöåíèòü àäåêâàòíîñòü ïëàñòè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ íà êëàïàíàõ Ïëàñòèêà ìèòðàëüíîãî èëè òðåõñòâîð÷àòîãî êëàïàíà Ìèòðàëüíàÿ êîìèññóðîòîìèÿ Íåîáõîäèìîñòü îöåíèòü àäåêâàòíîñòü ïðîòåçèðîâàíèÿ êëàïàíà Èñêëþ÷èòü ïàðàêëàïàííóþ ôèñòóëó Èñêëþ÷èòü íåïðàâèëüíóþ ðàáîòó ïðîòåçà Íåîáõîäèìîñòü îöåíèòü àäåêâàòíîñòü êîððåêöèè âðîæäåííûõ ïîðîêîâ ñåðäöà Óñòðàíåíèå äåôåêòà ìåæïðåäñåðäíîé èëè ìåææåëóäî÷êîâîé ïåðåãîðîäêè Ïîòîê ÷åðåç âíóòðèñåðäå÷íóþ ïåðåãîðîäêó Ïîòîê ïîñëå àðòåðèîïëàñòèêè (íàïðèìåð, êîððåêöèÿ ñòåíîçà âåòâè ëåãî÷íîé àðòåðèè) Ïîòîê ÷åðåç ëåãî÷íî-ñèñòåìíûé øóíò Îöåíêà ôóíêöèè ëåâîãî èëè ïðàâîãî æåëóäî÷êà Îáùàÿ ïðîèçâîäèòåëüíîñòü Íàðóøåíèÿ êèíåòèêè ñòåíîê Îïðåäåëåíèå ñïåöèàëüíûõ ñèñòîëè÷åñêèõ è äèàñòîëè÷åñêèõ èíäåêñîâ Îöåíêà ðåçóëüòàòîâ ìèîòîìèè èëè ìèîìýêòîìèè ïðè êîððåêöèè ãèïåðòðîôè÷åñêîé îáñòðóêòèâíîé êàðäèîìèîïàòèè Îöåíêà îñòàòî÷íîãî âîçäóõà â êàìåðàõ ñåðäöà 2. Ïðåèìóùåñòâà è íåäîñòàòêè ïðåäñòàâëåíû â òàáë. 3.13. Íóæíî îòìåòèòü, ÷òî îïåðàöèÿ íà ñåðäöå ÿâëÿåòñÿ íåçàâèñèìûì ôàêòîðîì íåñîñòîÿòåëüíîñòè ïóëüñîêñèìåòðèè, êàê áûëî îáíàðóæåíî â îäíîì èññëåäîâàíèè.  íåì ÷àñòîòà íåñîñòîÿòåëüíîñòè ïóëüñîêñèìåòðèè ïî ìåíüøåé ìåðå â òå÷åíèå 10 ìèí ñîñòàâèëà áîëåå 9% [12]. B. Êàïíîãðàôèÿ 1. Ïîêàçàíèÿ a. Âñå ïàöèåíòû. Êàïíîãðàôèÿ ñ îïðåäåëåíèåì êîíöåíòðàöèè ÑÎ2 â êîíöå âûäîõà íåìåäëåííî ïîäòâåðæäàåò íàõîæäåíèå ýíäîòðàõåàëüíîé òðóáêè â òðàõåå ñðàçó ïîñëå èíòóáàöèè è ñåé÷àñ ñ÷èòàåòñÿ îäíèì èç ìèíèìàëüíûõ ñòàíäàðòîâ ïðîâåäåíèÿ àíåñòåçèè. Êðîìå òîãî, êàïíîãðàôèÿ îáåñïå÷èâàåò íåïðåðûâíûé ìîíèòîðèíã âûäûõàåìîãî ÑÎ2. b. Ïàöèåíòû ñ çàáîëåâàíèÿìè ëåãêèõ. Ïîêàçàíèÿ êàïíîãðàôà ïîçâîëÿþò îïðåäåëÿòü ñòåïåíü îáñòðóêöèè ìåëêèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé. Ïðè îáñòðóêòèâíîé ïàòîëîãèè êðèâàÿ àëüâåîëÿðíîãî ÑÎ2 áóäåò ñêîðåå âîñõîäÿùåé, ÷åì ïðåäñòàâëÿòü ñîáîé ïëàòî. c. Ïàöèåíòû ñ Ëà èëè ðåàêòèâíûì ëåãî÷íûì ñîñóäèñòûì ðóñëîì. Ýòèõ ïàöèåíòîâ ÷àñòî ïðîñÿò äûøàòü â ðåæèìå ãèïåðâåíòèëÿöèè íåïîñðåäñòâåííî ïåðåä èíäóêöèåé (÷òîáû ïðåäîòâðàòèòü çíà÷èòåëüíîå óâåëè÷åíèå êîíöåíòðàöèè àðòåðèàëüíîãî ÑÎ2 è â ñâÿçè ñ ýòèì óâåëè÷åíèå äàâëåíèÿ â ËÀ). Êàïíîãðàô íåèíâàçèâíûì îáðàçîì ïðåäîñòàâëÿåò èíôîðìàöèþ î äîñòèæåíèè ïðèåìëåìîãî óðîâíÿ àðòåðèàëüíîãî ÑÎ2. Ïðèáîð òàêæå ïîìîãàåò àíåñòåçèîëîãó ïðîâîäèòü ýôôåêòèâíóþ è áåçîïàñíóþ ãèïåðâåíòèëÿöèþ, ÷òî èìååò áîëüøîå çíà÷åíèå ïðè îòëó÷åíèè ýòèõ ïàöèåíòîâ îò ÀÈÊ. Мониторинг состояния кардиохирургического пациента 211 Òàáëèöà 3.13. Ïóëüñîêñèìåòðèÿ ïðè âìåøàòåëüñòâàõ íà ñåðäöå Ïðåèìóùåñòâà Íåäîñòàòêè Ïðîñòîòà èñïîëüçîâàíèÿ Ïðè ñîñòîÿíèÿõ ñ íåàäåêâàòíîé ïåðôóçèåé (øîê, ãèïîòåðìèÿ) ïîêàçàòåëè íàñûùåíèÿ êèñëîðîäîì ïîëó÷èòü íåâîçìîæíî Íåïðåðûâíîñòü ìîíèòîðèíãà Íåêîòîðûå êðàñèòåëè (ìåòèëåíîâûé ñèíèé) âëèÿþò íà ïîãëîùåíèå ñâåòà Íåèíâàçèâíîñòü Ýëåêòðîêàóòåðû âûçûâàþò èñêàæåíèå ñèãíàëà Áîëüøèíñòâî ìîäåëåé äàþò çâóêîâûå ñèãíàëû ðàçëè÷íîãî òîíà, êîòîðûé êîððåëèðóåò ñî ñòåïåíüþ íàñûùåíèÿ êèñëîðîäîì (âûçûâàåò íåîáõîäèìîñòü âçãëÿíóòü íà ýêðàí) Íåñìîòðÿ íà èçîëÿöèþ, êàáåëü ïóëüñîêñèìåòðà ìîæåò âûçûâàòü èñêàæåíèå äðóãèõ ñèãíàëîâ, ïåðåñåêàÿñü ñ ïðîâîäàìè, ïî êîòîðûì îíè ïåðåäàþòñÿ Òî÷íîñòü èçìåðåíèé Äëÿ ðàáîòû òðåáóåòñÿ ïóëüñèðóþùèé êðîâîòîê. Âíåøíèé ñâåò (íàïðèìåð, ñòàðûå îïåðàöèîííûå ëàìïû Ïèëëèíãà) ìîæåò èñêàæàòü ïîêàçàòåëè 2. Òèïû a. Âñòðîåííûå â êîíòóð ìîäåëè. Èíôðàêðàñíûé äàò÷èê îïðåäåëÿåò ñîäåðæàíèå ÑÎ2 â ãàçîâîé ñìåñè âî âðåìÿ åå ïðîõîæäåíèÿ ÷åðåç ýíäîòðàõåàëüíóþ òðóáêó. b. Ìîäåëè, àíàëèçèðóþùèå îáðàçöû ãàçîâîé ñìåñè. Ýòè àïïàðàòû íåïðåðûâíî çàáèðàþò îáðàçöû ãàçîâîé ñìåñè èç äûõàòåëüíîãî êîíòóðà è ïðîâîäÿò èõ àíàëèç â îòäåëüíîì áëîêå. III. Òåðìîìåòðèÿ A. Ïîêàçàíèÿ 1. Êîíòðîëü îäíîðîäíîñòè îõëàæäåíèÿ è ñîãðåâàíèÿ 2. Äèàãíîñòèêà îïàñíîé ãèïî- èëè ãèïåðòåðìèè. Ïðè òåìïåðàòóðå íèæå 32îÑ ìèîêàðä ñòàíîâèòñÿ î÷åíü ÷óâñòâèòåëüíûì è ïîäâåðæåííûì ê âîçíèêíîâåíèþ ñëîæíûõ àðèòìèé, îñîáåííî ê æåëóäî÷êîâîé òàõèêàðäèè è ôèáðèëëÿöèè.  òî æå âðåìÿ ïðè òåìïåðàòóðå âûøå 41îÑ âîçìîæíû ìàññèâíàÿ äåíàòóðàöèÿ ôåðìåíòîâ è ïîâðåæäåíèå êëåòîê. B. Âèäû èçìåðèòåëüíûõ óñòðîéñòâ 1. Òåðìèñòîð. Ïðèìåíÿåòñÿ ÷àñòî, òàê êàê äîñòàòî÷íî òî÷åí.  òåðìèñòîðàõ èñïîëüçóþòñÿ òåðìî÷óâñòâèòåëüíûå ïîëóïðîâîäíèêè. Ñîïðîòèâëåíèå ïîëóïðîâîäíèêà èçìåíÿåòñÿ ïîä âëèÿíèåì èçìåíåíèé òåìïåðàòóðû. Òåðìèñòîðû èñïîëüçóåòñÿ â ËÀ-êàòåòåðàõ, íàçàëüíûõ äàò÷èêàõ äëÿ èçìåðåíèÿ òåìïåðàòóðû. 2. Òåðìîïàðà. Ýòè äàò÷èêè ñäåëàíû ïóòåì ñîåäèíåíèÿ äâóõ ïîëîñîê ìåòàëëà ñ ðàçëè÷íûìè òåïëîâûìè ñâîéñòâàìè. Ïî ìåðå òîãî êàê òåìïåðàòóðà â ïîëîñêàõ èçìåíÿåòñÿ, ìåòàëëû ðàñøèðÿþòñÿ èëè ñóæàþòñÿ â ðàçíîé ñòåïåíè, ÷òî ïðèâîäèò ê âîçíèêíîâåíèþ ýëåêòðîäâèæóùåé ñèëû, çíà÷åíèå êîòîðîé ñðàâíèâàåòñÿ ñ êîíòðîëüíîé ïàðîé â óäàëåííîì áëîêå. 212 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии Òàêîé òèï çîíäîâ ÷àñòî èñïîëüçóåòñÿ â äàò÷èêàõ íà áàðàáàííîé ïåðåïîíêå. C. Ìåñòà èçìåðåíèÿ. Ïðè îáñóæäåíèè ìíîæåñòâà òî÷åê, â êîòîðûõ ìîæíî èçìåðÿòü òåìïåðàòóðó, âîçíèêàåò âîïðîñ, ãäå îíà áóäåò íàèáîëåå òî÷íîé. Îòâåò çàâèñèò îò òîãî, òåìïåðàòóðó êàêîãî îòäåëà òåëà ïàöèåíòà — ÿäðà èëè îáîëî÷êè — òðåáóåòñÿ èçìåðèòü. 1. Òåìïåðàòóðà ÿäðà a. Îáùèå ñâåäåíèÿ. Òåìïåðàòóðà ÿäðà îòðàæàåò òåìïåðàòóðó æèçíåííî âàæíûõ îðãàíîâ. Òåðìèí òåìïåðàòóðà ÿäðà, èñïîëüçóåìûé çäåñü, âîçìîæíî íå ñîâñåì òî÷åí, òàê êàê ìåæäó îðãàíàìè ñ îáèëüíîé âàñêóëÿðèçàöèåé, òåì íå ìåíåå, ñóùåñòâóþò îïðåäåëåííûå ãðàäèåíòû òåìïåðàòóðû âî âðåìÿ áûñòðîãî èçìåíåíèÿ òåìïåðàòóðû êðîâè. b. Òåðìèñòîð ËÀ-êàòåòåðà. Ýòîò äàò÷èê ñ÷èòàåòñÿ ëó÷øèì äëÿ îöåíêè òåìïåðàòóðû ÿäðà òåëà, ïðè íàëè÷èè êðîâîòîêà â ËÀ, (ò.å. äî ÈÊ è ïîñëå íåãî). Áîëüøèíñòâî ñèñòåì ìîíèòîðèíãà Ñ ïîêàçûâàþò íà äèñïëåå òåìïåðàòóðó òåðìèñòîðà. c. Íàçîôàðèíãåàëüíàÿ òåìïåðàòóðà. Íàçîôàðèíãåàëüíàÿ òåìïåðàòóðà äîñòàòî÷íî òî÷íî îòðàæàåò òåìïåðàòóðó ãîëîâíîãî ìîçãà âî âðåìÿ ÈÊ, õîòÿ ìîæåò ïðèñóòñòâîâàòü íåáîëüøîå åå îòñòàâàíèå îò èñòèííîé òåìïåðàòóðû ìîçãà. Äàò÷èê äîëæåí óñòàíàâëèâàòüñÿ â íîñîãëîòêó íà ðàññòîÿíèå, ýêâèâàëåíòíîå ðàññòîÿíèþ îò íîçäðè äî âåðõóøêè óøíûõ ðàêîâèí. d. Òåìïåðàòóðà áàðàáàííîé ïåðåïîíêè. Ýòîò ïîêàçàòåëü òàêæå îòðàæàåò òåìïåðàòóðó ãîëîâíîãî ìîçãà, ñ òåìè æå îãðàíè÷åíèÿìè â âèäå îòñòàâàíèÿ îò èñòèííîé òåìïåðàòóðû ìîçãà. e. Òåìïåðàòóðà ìî÷åâîãî ïóçûðÿ. Åå çíà÷åíèå èñïîëüçîâàëîñü äëÿ îöåíêè òåìïåðàòóðû ÿäðà òåëà, õîòÿ îíî ìîæåò áûòü íåòî÷íûì â óñëîâèÿõ ñíèæåíèÿ ïî÷å÷íîãî êðîâîòîêà è ïðîäóêöèè ìî÷è. f. Òåìïåðàòóðà â ïèùåâîäå. Ïîñêîëüêó ïèùåâîä ÿâëÿåòñÿ îðãàíîì ñðåäîñòåíèÿ, åãî òåìïåðàòóðà âî ìíîãîì áóäåò îïðåäåëÿòüñÿ òåìïåðàòóðîé êðîâè âîçâðàùàåìîé èç ýêñòðàêîðïîðàëüíîé ñèñòåìû, è åå èçìåðåíèå îáû÷íî íå ïðîâîäèòñÿ âî âðåìÿ îïåðàöèé ñ ÈÊ. g. Òåìïåðàòóðà àðòåðèàëüíîé ìàãèñòðàëè ÀÈÊ. Ýòî òåìïåðàòóðà òåïëîîáìåííèêà ÀÈÊ, (ò.å. íàèìåíüøàÿ òåìïåðàòóðà â ôàçó àêòèâíîãî îõëàæäåíèÿ è íàèâûñøàÿ òåìïåðàòóðà â ôàçó àêòèâíîãî ñîãðåâàíèÿ). Âî âðåìÿ ëþáîé èç ýòèõ ôàç âñåãäà ñóùåñòâóåò ãðàäèåíò òåìïåðàòóðû ìåæäó àðòåðèàëüíîé ìàãèñòðàëüþ ÀÈÊ è òåìïåðàòóðîé ëþáîé äðóãîé ñòðóêòóðû òåëà ïàöèåíòà. h. Òåìïåðàòóðà âåíîçíîé ìàãèñòðàëè ÀÈÊ. Ýòî òåìïåðàòóðà, êðîâè, «âîçâðàùàþùåéñÿ» â îêñèãåíàòîð, êîòîðàÿ âîçìîæíî íàèáîëåå òî÷íî îòðàæàåò òåìïåðàòóðó ÿäðà òåëà â ïåðèîä ÈÊ, êîãäà íå ïðîèñõîäèò àêòèâíîãî îõëàæäåíèÿ èëè ñîãðåâàíèÿ. Мониторинг состояния кардиохирургического пациента 213 2. Òåìïåðàòóðà îáîëî÷êè a. Îáùèå ñâåäåíèÿ. Îáîëî÷êà ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé áîëüøóþ ÷àñòü ÷åëîâå÷åñêîãî îðãàíèçìà (ìûøöû, æèð, êîñòè) è äåéñòâóåò êàê ïîãëîòèòåëü ýíåðãèè, êîòîðûé ìîæåò ñèëüíî âëèÿòü íà êîëåáàíèÿ òåìïåðàòóðû. Îáîëî÷êà ðåàãèðóåò íà èçìåíåíèå òåìïåðàòóðû êðîâè çíà÷èòåëüíî ìåäëåííåå, ÷åì òêàíè ÿäðà. Òåìïåðàòóðà îáîëî÷êè îòñòàåò îò òåìïåðàòóðû ÿäðà òåëà âî âðåìÿ àêòèâíîãî îõëàæäåíèÿ è ñîãðåâàíèÿ.  ìîìåíò ïðåêðàùåíèÿ ÈÊ òåìïåðàòóðà ÿäðà òåëà áóäåò çíà÷èòåëüíî âûøå òåìïåðàòóðû îáîëî÷êè. Îêîí÷àòåëüíàÿ ðàâíîâåñíàÿ òåìïåðàòóðà ïðè ñîãðåâàíèè áóäåò ñêîðåå áëèæå ê òåìïåðàòóðå îáîëî÷êè, ÷åì ê òåìïåðàòóðå ÿäðà òåëà, èçìåðåííîé âî âðåìÿ îòêëþ÷åíèÿ ÀÈÊ. b. Ðåêòàëüíàÿ òåìïåðàòóðà. Õîòÿ òðàäèöèîííî ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî ýòî ïîêàçàòåëü òåìïåðàòóðû ÿäðà òåëà, âî âðåìÿ ÈÊ ðåêòàëüíàÿ òåìïåðàòóðà áîëåå ïðàâèëüíî îòðàæàåò òåìïåðàòóðó ìûøå÷íîé òêàíè. Åñëè êîí÷èê çîíäà áóäåò íàõîäèòüñÿ â êàëîâûõ ìàññàõ, òî áóäåò ôèêñèðîâàòüñÿ çíà÷èòåëüíàÿ çàäåðæêà â èçìåíåíèè òåìïåðàòóðû. c. Òåìïåðàòóðà êîæè. Òåìïåðàòóðà êîæè çàâèñèò îò ìåñòíûõ ôàêòîðîâ (ñîãðåâàþùåå ïîêðûâàëî, óñòðîéñòâî äëÿ ìåñòíîãî îõëàæäåíèÿ), ÷òî ïðèâîäèò ê îøèáêàì ïðè îöåíêå òåìïåðàòóðû îáîëî÷êè. D. Ðèñê êðîâîòå÷åíèÿ. Ïðè ïîâðåæäåíèè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïîëîñòè íîñà âî âðåìÿ ïîñòàíîâêè äàò÷èêà ìîæåò ðàçâèòüñÿ íîñîâîå êðîâîòå÷åíèå, îñîáåííî ó ãåïàðèíèçèðîâàííîãî ïàöèåíòà. Ïîäîáíûå ïðîáëåìû âîçíèêàþò òàêæå ïîñëå óñòàíîâêå òåìïåðàòóðíûõ çîíäîâ â íàðóæíûé ñëóõîâîé ïðîõîä. Çà èñêëþ÷åíèåì îïèñàííûõ ñèòóàöèé, ðèñê ìîíèòîðèíãà òåìïåðàòóðû ìèíèìàëåí. E. Ðåêîìåíäàöèè ïî ìîíèòîðèíãó òåìïåðàòóðû. Ðåêîìåíäóåòñÿ ïðîâîäèòü ìîíèòîðèíã òåìïåðàòóðû â äâóõ òî÷êàõ èçìåðåíèÿ, îäíà äëÿ òêàíåé ÿäðà òåëà, äðóãàÿ äëÿ òêàíåé îáîëî÷êè. Çíà÷åíèÿ òåìïåðàòóð àðòåðèàëüíîé è âåíîçíîé ìàãèñòðàëåé ÀÈÊ ïðåäîñòàâëÿåò íåïîñðåäñòâåííî ñàì ÀÈÊ. Äëÿ ìîíèòîðèíãà òåìïåðàòóðû ÿäðà òåëà ðåêîìåíäóåòñÿ íàçàëüíàÿ òåìïåðàòóðà, òàê êàê îíà íàèáîëåå áûñòðî îòðàæàåò èçìåíåíèÿ òåìïåðàòóðû àðòåðèàëüíîé êðîâè. Èç-çà ïðîñòîòû óñòàíîâêè äëÿ ìîíèòîðèíãà òåìïåðàòóðû îáîëî÷êè ðåêîìåíäóåòñÿ èñïîëüçîâàòü ðåêòàëüíóþ òåìïåðàòóðó. IV. Ìîíèòîðèíã ôóíêöèè ïî÷åê A. Ïîêàçàíèÿ ê ìîíèòîðèíãó 1. ×àñòîòà ðàçâèòèÿ ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè ïîñëå ÈÊ. Îñòðàÿ ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ñ÷èòàåòñÿ õàðàêòåðíûì îñëîæíåíèåì ÈÊ è ðàçâèâàåòñÿ â 2,5–31% ñëó÷àåâ. Âåðîÿòíîñòü ðàçâèòèÿ îñòðîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè îïðåäåëÿåòñÿ ïðåäîïåðàöèîííûì ñîñòîÿíèåì ôóíêöèè ïî÷åê, à òàêæå ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèåé. ÈÊ òàêæå ìîæåò îêàçàòü ïàãóáíîå âëèÿíèå íà ôóíêöèþ ïî÷åê, òàê êàê â íåôèçèîëîãè÷åñêèõ óñëîâèÿõ, êîãäà ïîòîê êðîâè ëèøåí ïóëüñîâîé âîëíû, ìîæåò ïðîèçîéòè ðàññòðîéñòâî íîðìàëüíûõ ìåõàíèçìîâ àóòîðåãóëÿöèè ïî÷å÷íîãî êðîâîòîêà. 214 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии 2. Èñïîëüçîâàíèå äèóðåòèêîâ â ïåðâè÷íîì ðàñòâîðå ÀÈÊ. Âî âðåìÿ ÈÊ ðóòèííî èñïîëüçóåòñÿ ìàííèòîë ïî äâóì ïðè÷èíàì: a. Âî âðåìÿ ÈÊ âîçíèêàåò ãåìîëèç è êîíöåíòðàöèÿ ãåìîãëîáèíà â ïëàçìå óâåëè÷èâàåòñÿ. Ïîýòîìó äîëæåí ïîääåðæèâàòüñÿ àäåêâàòíûé äèóðåç äëÿ ïðîôèëàêòèêè ïîâðåæäåíèÿ ïî÷å÷íûõ êàíàëüöåâ. b. Óïðàâëÿåìàÿ ãåìîäèëþöèÿ íà÷èíàåòñÿ âìåñòå ñ ÈÊ â óñëîâèÿõ ãèïîòåðìèè. Ïîääåðæàíèå àäåêâàòíîãî äèóðåçà âî âðåìÿ è ïîñëå ïåðèîäà ÈÊ ïîçâîëÿåò óäàëÿòü èçáûòîê ñâîáîäíîé âîäû. B. Ìî÷åâîé êàòåòåð. Ýòî åäèíñòâåííîå è ñàìîå ãëàâíîå ñðåäñòâî ìîíèòîðèíãà ôóíêöèè ïî÷åê ïðè îïåðàöèÿõ ñ èñïîëüçîâàíèåì ÈÊ. Óñòàíîâêà ìî÷åâîãî êàòåòåðà â íåîòëîæíûõ ñèòóàöèÿõ äîëæíà ÿâëÿòüñÿ ïðèîðèòåòîì. 1. Àíóðèÿ âî âðåìÿ ÈÊ. Äîñòàòî÷íî ÷àñòî âî âðåìÿ ÈÊ íàáëþäàåòñÿ íèçêàÿ ïðîäóêöèÿ ìî÷è. Ãèïîòåðìèÿ è óìåíüøåíèå àðòåðèàëüíîãî êðîâîòîêà òàêæå âíîñÿò âêëàä â ñíèæåíèå ôóíêöèè ïî÷åê. Ïîýòîìó íå ñëåäóåò íåìåäëåííî ïðèñòóïàòü ê àãðåññèâíîé òåðàïèè àíóðèè ñ èñïîëüçîâàíèåì äîïîëíèòåëüíûõ äèóðåòèêîâ, îñîáåííî ïîêà ïàöèåíò íàõîäèòñÿ â ñîñòîÿíèè ãèïîòåðìèè. 2. Êàêîé äèóðåç ñ÷èòàòü àäåêâàòíûì? Ïîñëå ïåðèîäà ÈÊ àäåêâàòíîñòü äèóðåçà îïðåäåëÿåòñÿ íåñêîëüêèìè ïàðàìåòðàìè, êàæäûé èç êîòîðûõ ñëåäóåò îïòèìèçèðîâàòü: a. Âîëåìè÷åñêèé ñòàòóñ b. Ñåðäå÷íûé âûáðîñ c. Ãåìàòîêðèò d. Êðîâîïîòåðÿ âî âðåìÿ îïåðàöèè C. Ýëåêòðîëèòû. Ýëåêòðîëèòû ñûâîðîòêè êðîâè, îñîáåííî êàëèé, ñëåäóåò îïðåäåëÿòü áëèæå ê êîíöó ïåðèîäà ÈÊ è ïîñëå íåãî. Êàðäèîëîãè÷åñêèå ïàöèåíòû ïîëó÷àþò çíà÷èòåëüíûå êîëè÷åñòâà êàëèÿ ïðè ïðîâåäåíèè êàðäèîïëåãèè, è ýëèìèíàöèÿ ýòîãî èîíà â îïðåäåëåííîé ñòåïåíè çàâèñèò îò àäåêâàòíîñòè äèóðåçà. Íèçêèé óðîâåíü èîíèçèðîâàííîãî êàëüöèÿ ñûâîðîòêè ìîæåò áûòü ïðè÷èíîé ñíèæåíèÿ íàñîñíîé ôóíêöèè ñåðäöà, ïîýòîìó åãî ñëåäóåò êîíòðîëèðîâàòü ïåðåä îòêëþ÷åíèåì îò ÀÈÊ. V. Ìîíèòîðèíã ôóíêöèè íåðâíîé ñèñòåìû A. Îáùèå çàìå÷àíèÿ. Ó êàðäèîõèðóðãè÷åñêîãî ïàöèåíòà âûñîê ðèñê ðàçâèòèÿ íåâðîëîãè÷åñêîãî ïîâðåæäåíèÿ âî âðåìÿ îïåðàöèè èç-çà íåôèçèîëîãè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ, âîçíèêàþùåãî ïðè ÈÊ (îõëàæäåíèå ÿäðà òåëà, èçìåíåíèÿ â êðîâîòîêå) è èç-çà áîëüøåé âåðîÿòíîñòè ýìáîëèè (âîçäóõ, àòåðîìàòîçíûé ìàòåðèàë, òðîìáû). Ïðîãðåññ â îáëàñòè îáðàáîòêè èíôîðìàöèè ïðèâåë ê âîçíèêíîâåíèþ íîâûõ àïïàðàòîâ ìîíèòîðèíãà ôóíêöèè íåðâíîé ñèñòåìû âî âðåìÿ îïåðàöèè. Ìîíèòîðèíã ôóíêöèè ÖÍÑ ïðîâîäèòñÿ ïî òðåì îñíîâíûì ïðè÷èíàì: (i) äëÿ äèàãíîñòèêè èøåìèè ìîçãà, (ii) äëÿ îöåíêè ãëóáèíû àíåñòåçèè è ïðîôèëàêòèêè èíòðàîïåðàöèîííîãî ñîõðàíåíèÿ ñîçíàíèÿ è (iii) äëÿ îöåíêè ýôôåêòèâíîñòè ïðåïàðàòîâ, ââîäèìûõ ñ öåëüþ çàùèòû ãîëîâíîãî èëè ñïèííîãî ìîçãà. Ïîêàçàíèÿ è òèïû íåâðîëîãè÷å- Мониторинг состояния кардиохирургического пациента 215 ñêèõ ìîíèòîðîâ êðàòêî èçëîæåíû çäåñü; äëÿ áîëåå äåòàëüíîé èíôîðìàöèè ñì. ãëàâó 23. B. Ïîêàçàíèÿ ê ìîíèòîðèíãó ôóíêöèè íåðâíîé ñèñòåìû 1. Ñîïóòñòâóþùåå ïîðàæåíèå ñîííûõ àðòåðèé 2. Äèàãíîñòèêà ýìáîëèè 3. Äèàãíîñòèêà íåïðàâèëüíîãî ïîëîæåíèÿ àîðòàëüíîé êàíþëè 4. Äèàãíîñòèêà íåàäåêâàòíîãî àðòåðèàëüíîãî êðîâîòîêà ïðè ÈÊ 5. Ïîäòâåðæäåíèå àäåêâàòíîãî îõëàæäåíèÿ 6. Ãèïîòåðìè÷åñêàÿ îñòàíîâêà êðîâîîáðàùåíèÿ, ó âçðîñëîãî èëè ðåáåíêà (ñì. ãëàâó 23). C. Ìîíèòîðèíã ýëåêòðè÷åñêîé àêòèâíîñòè ÖÍÑ 1. Ýëåêòðîýíöåôàëîãðàììà (ñì. ãëàâó 23). ÝÝà îòðàæàåò ýëåêòðè÷åñêèå òîêè, ãåíåðèðóåìûå ïîñòñèíàïòè÷åñêèìè ïîòåíöèàëàìè â ïèðàìèäíîì ñëîå êîðû. Îñíîâíîé ïðèíöèï êëèíè÷åñêîãî ìîíèòîðèíãà ÝÝà çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî èøåìèÿ ìîçãà âûçûâàåò çàìåäëåíèå ýëåêòðè÷åñêîé àêòèâíîñòè ìîçãà, íàðÿäó ñî ñíèæåíèåì àìïëèòóäû ñèãíàëà. Îïûòíûé ýëåêòðîýíöåôàëîãðàôèñò ñïîñîáåí èíòåðïðåòèðîâàòü ÝÝà ñ ÷åòûðåõ èëè âîñüìè êàíàëîâ, íî åìó áóäåò î÷åíü òðóäíî îäíîâðåìåííî óïðàâëÿòü àíåñòåçèåé è îñóùåñòâëÿòü ìîíèòîðèíã äðóãèõ ñèñòåì îðãàíîâ. 2. Îáðàáîòàííàÿ ÝÝÃ. Äëÿ îáëåã÷åíèÿ âîñïðèÿòèÿ âî âðåìÿ îïåðàöèè äàííûå ÝÝà îáðàáàòûâàþòñÿ ïî ìåòîäó áûñòðîãî àíàëèçà Ôóðüå ñ ïîëó÷åíèåì îäíîãî ñïåêòðàëüíîãî ìàññèâà ñ îòîáðàæåíèåì ýíåðãèè âî âðåìåíè. Ïðèìåðû ñïåêòðàëüíîãî àíàëèçà ýíåðãèè âêëþ÷àþò ñæàòûé ñïåêòðàëüíûé ìàññèâ, ïëîòíîñòíûé ñïåêòðàëüíûé ìàññèâ è áèñïåêòðàëüíûé èíäåêñ (ÁÈÑ). Ìîíèòîð ÁÈÑ àíàëèçèðóåò ôàçîâûå ñîîòíîøåíèÿ ìåæäó ðàçëè÷íûìè ÷àñòîòíûìè êîìïîíåíòàìè âî âðåìåíè è ðåçóëüòàò ïðåîáðàçóåòñÿ ñ ïîìîùüþ ïàòåíòîâàííîãî ìåòîäà â ÷èñëî, ðàñïîëàãàþùååñÿ ìåæäó 0 (ýëåêòðè÷åñêàÿ òèøèíà) è 100 (àêòèâíîå áîäðñòâîâàíèå). Ïðè ìíîãèõ âìåøàòåëüñòâàõ ÁÈÑ ìîæåò áûòü ïîëåçíûì èíäèêàòîðîì ãëóáèíû àíåñòåçèè, íî åãî çíà÷åíèå â êàðäèîàíåñòåçèîëîãèè ïîêà íå îïðåäåëåíî. Èññëåäîâàíèÿ ÁÈÑ ïðè âíóòðèâåííîé àíåñòåçèè (îïèîèäíûé àíàëüãåòèê â ñî÷åòàíèè ñ áåíçîäèàçåïèíîì) äëÿ îïðåäåëåíèÿ ñ ïîìîùüþ ÁÈÑ åå ãëóáèíû ïðîòèâîðå÷èâû.  îäíîì èññëåäîâàíèè îáíàðóæåíà ïîëîæèòåëüíàÿ êîððåëÿöèÿ ìåæäó ÁÈÑ è âîçíèêíîâåíèåì ãåìîäèíàìè÷åñêèõ ðåàêöèé [13], â òî âðåìÿ êàê â äðóãîì èññëåäîâàíèè íå áûëî îáíàðóæåíî êîððåëÿöèè ìåæäó âåëè÷èíîé ÁÈÑ è ïëàçìåííûìè êîíöåíòðàöèÿìè ôåíòàíèëà è ìèäàçîëàìà [14]. 3. Âûçâàííûå ïîòåíöèàëû a. Ñîìàòîñåíñîðíûå âûçâàííûå ïîòåíöèàëû (ÑÑÂÏ). ÑÑÂÏ ìîæíî èñïîëüçîâàòü äëÿ ìîíèòîðèíãà öåëîñòíîñòè ñïèííîãî ìîçãà. Ýòîò ìåòîä îñîáåííî ïîëåçåí ïðè òàêèõ îïåðàöèÿõ, êàê óñòðàíåíèå àíåâðèçìû ãðóäíîé àîðòû, êîãäà ìîæåò áûòü íàðóøåíî êðîâîñíàáæåíèå ñïèííîãî ìîçãà. Ïðîèçâîäèòñÿ ñòèìóëÿöèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ íåðâîâ (îáû÷íî 216 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии áîëüøåáåðöîâîãî íåðâà) è îöåíèâàåòñÿ îòâåòíàÿ àêòèâíîñòü ñòâîëà ìîçãà è áîëüøèõ ïîëóøàðèé. Ñïåöèôè÷åñêèå îáëàñòè ïðèìåíåíèÿ îáñóæäàþòñÿ äàëåå â ãëàâå 24. b. Çðèòåëüíûå âûçâàííûå ïîòåíöèàëû è âûçâàííûå çâóêîì ïîòåíöèàëû ñòâîëà ìîçãà. Ýòè ìåòîäèêè íå èñïîëüçóþòñÿ â îáû÷íîé êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå ïðè êàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâàõ, è çäåñü íå îáñóæäàþòñÿ. c. Äâèãàòåëüíûå âûçâàííûå ïîòåíöèàëû (ÄÂÏ). ÄÂÏ ïîëåçíû äëÿ ìîíèòîðèíãà ôóíêöèè ñïèííîãî ìîçãà âî âðåìÿ îïåðàöèè íà íèñõîäÿùåé àîðòå è áîëåå äåòàëüíî îáñóæäàþòñÿ â ãëàâå 24. D. Ìîíèòîðèíã ìåòàáîëèçìà ìîçãà 1. Îêñèìåòðèÿ êðîâè â ÿðåìíîé ëóêîâèöå. Îïðåäåëåíèå ñòåïåíè íàñûùåíèÿ êèñëîðîäîì êðîâè â ÿðåìíîé ëóêîâèöå ñ ïîìîùüþ ôèáðîîïòè÷åñêîãî êàòåòåðà ïîäîáíî èçìåðåíèþ íàñûùåíèÿ êèñëîðîäîì ñìåøàííîé âåíîçíîé êðîâè â ËÀ. Ïîòðåáëåíèå êèñëîðîäà ãîëîâíûì ìîçãîì îïðåäåëÿåòñÿ ìîçãîâûì êðîâîòîêîì (ÌÊ) è ýêñòðàêöèåé êèñëîðîäà ìîçãîì. Åñëè ÌÊ ñíèæàåòñÿ, ýêñòðàêöèÿ êèñëîðîäà áóäåò âîçðàñòàòü è íàñûùåíèå Î2 êðîâè â ÿðåìíîé ëóêîâèöå áóäåò ñíèæàòüñÿ. Èç-çà çíà÷èòåëüíîé èíäèâèäóàëüíîé âàðèàáåëüíîñòè ìîíèòîðèíã òðåíäîâ íàñûùåíèÿ ó îòäåëüíîãî ïàöèåíòà äàåò áîëüøå èíôîðìàöèè, ÷åì äèñêðåòíûå èçìåðåíèÿ. Äëÿ îïèñàíèÿ ïðèìåíåíèÿ ýòîé ìåòîäèêè ñì. ãëàâó 23. 2. Ñïåêòðîñêîïèÿ îêîëî-èíôðàêðàñíîãî äèàïàçîíà (NIRS). Ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé íåèíâàçèâíûé ìåòîä ìîíèòîðèíãà ìåòàáîëèçìà ìîçãà. Ñâåò îêîëîèíôðàêðàñíîé îáëàñòè ñïåêòðà èçëó÷àåòñÿ èñòî÷íèêîì íà êîæå ÷åðåïà è ïðîõîäèò ñêâîçü íåå, ÷åðåï, ñïèííîìîçãîâóþ æèäêîñòü è ìîçã. Ñâåò îòðàæàåòñÿ òêàíÿìè, íî èçáèðàòåëüíî àáñîðáèðóåòñÿ ñîäåðæàùèìè ãåìîãëîáèí ÷àñòèöàìè. Ñòåïåíü àáñîðáöèè êîððåëèðóåò ñî ñòåïåíüþ îêñèãåíàöèè ãåìîãëîáèíà â òêàíè. Êðîìå òîãî, âîçìîæåí ìîíèòîðèíã òðåíäîâ, òàê êàê äàííûå NIRS ïîñòîÿííî îáíîâëÿþòñÿ. E. Ìîíèòîðèíã ãåìîäèíàìèêè ÖÍÑ 1. Òðàíñêðàíèàëüíàÿ äîïïëåðîãðàôèÿ (ÒÊÄ). Ïðèíöèï Äîïïëåðà â ýòîì âèäå ìîíèòîðèíãà ðåàëèçîâàí ïîäîáíî åãî ðåàëèçàöèè â ÝõîÊà (ñì. ãëàâó 4 äëÿ áîëåå ïîäðîáíîãî îáñóæäåíèÿ). Ðàçíèöà çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî ÷åðåï âûçûâàåò îñëàáëåíèå ñèãíàëà, ÷òî ÿâëÿåòñÿ èñòî÷íèêîì àðòåôàêòîâ. Òåì íå ìåíåå ýòà ìåòîäèêà ïîëåçíà â îïðåäåëåíèè ýìáîëîâ, ïîïàäàþùèõ â ìîçãîâóþ öèðêóëÿöèþ (ñì. ãëàâó 23). VI. Ýëåêòðè÷åñêàÿ áåçîïàñíîñòü â êàðäèîõèðóðãè÷åñêîé îïåðàöèîííîé A. Îïàñíîñòè, ñâÿçàííûå ñ ýëåêòðîîáîðóäîâàíèåì. Îñíîâíûå îïàñíîñòè ìîæíî êëàññèôèöèðîâàòü êàê îïàñíîñòü ìàêðîøîêà, ìèêðîøîêà è òåðìè÷åñêèõ îæîãîâ. Íåêîòîðûå îáùèå ñïåöèôè÷åñêèå òåðìèíû ïðèâåäåíû â òàáë. 3.14. Íàøå îáñóæäåíèå áóäåò ñôîêóñèðîâàíî íà îïàñíîñòè ìèêðîøîêà. 1. Ìàêðîøîê. Ìàêðîøîê ÿâëÿåòñÿ ðåäêèì ïðîèñøåñòâèåì â îïåðàöèîííîé èç-çà íàëè÷èÿ (i) èçîëèðóþùèõ òðàíñôîðìàòîðîâ, (ii) èçîëÿöèè Мониторинг состояния кардиохирургического пациента 217 ýëåêòðîîáîðóäîâàíèÿ, (iii) èçîëÿöèè ïàöèåíòà îò çåìëè, (iv) äîëæíîãî çàçåìëåíèÿ îáîðóäîâàíèÿ è (v) ïðîâåðêè öåëîñòíîñòè èçîëÿöèè. Òàáëèöà 3.14. Ñïåöèôè÷åñêèå òåðìèíû Àìïåð (àìï èëè À) Åäèíèöà ïîòîêà ýëåêòðîíîâ èëè ñèëû òîêà (I). 1À = 6,24∙1018 ýëåêòðîíîâ ïðîõîäÿùèõ â ñåêóíäó ÷åðåç îïðåäåëåííóþ òî÷êó. Ñèëà òîêà â êîíòóðå çàâèñèò îò íàïðÿæåíèÿ è ñîïðîòèâëåíèÿ Âîëüò (V) Ðàçíîñòü ïîòåíöèàëîâ, êîòîðóþ ñîçäàåò òîê 1 À, ïðîõîäÿ ïî ïðîâîäíèêó ñ ñîïðîòèâëåíèåì 1 Îì Ñîïðîòèâëåíèå (Îì) Àíàëîã ñîïðîòèâëåíèÿ ïîòîêó. Ñîîòíîñèòñÿ ñ ñèëîé òîêà è íàïðÿæåíèåì êàê: Ñîïðîòèâëåíèå (Ω) = íàïðÿæåíèå (U) / ñèëà òîêà (I) Ãåðö (Ãö) Äëÿ ïåðåìåííîãî òîêà ÷àñòîòà, ñ êîòîðîé òîê ìåíÿåò ïîëÿðíîñòü â ñåêóíäó Ìàêðîøîê Òîê, ñèëîé áîëåå 1 ìÀ, ÷òî ÿâëÿåòñÿ ïîðîãîâîé äëÿ âîñïðèÿòèÿ âåëè÷èíîé Ìèêðîøîê Òîê, ñèëîé ìåíåå 1 ìÀ, êîòîðûé, íå âñòðå÷àÿ ñîïðîòèâëåíèÿ êîæè, âûçûâàåò ïîâðåæäåíèå Ýëåêòðè÷åñêèé îæîã Òåðìè÷åñêàÿ òðàâìà, âîçíèêàþùàÿ â ðåçóëüòàòå ðàññåèâàíèÿ ýëåêòðè÷åñêîé ýíåðãèè â ôîðìå òåïëîâîé, âûçûâàþùåé ïîâðåæäåíèå 2. Ìèêðîøîê. Ýòîò òåðìèí ïðèìåíÿåòñÿ ê î÷åíü ìàëåíüêèì òîêàì, êîòîðûå íàõîäÿòñÿ íèæå óðîâíÿ âîñïðèÿòèÿ (ò.å. 1 ìÀ). Çíà÷èòåëüíûå îñëîæíåíèÿ âûçûâàþò äàæå íèçêèå òîêè â 20 ìêÀ, ÷àñòî ïóòåì èíäóöèðîâàíèÿ ñåðäå÷íûõ àðèòìèé. Ñòàíäàðòíûå èçîëèðóþùèå òðàíñôîðìàòîðû, èñïîëüçóåìûå â îïåðàöèîííûõ, íå îáåñïå÷èâàþò çàùèòó îò òîêîâ òàêîãî çíà÷åíèÿ. Ìèêðîøîê íå ìîæåò âîçíèêíóòü, ïîêà íåëüçÿ îáîéòè ñîïðîòèâëåíèå òêàíåé êîæè.  ñâÿçè ñ òåì, ÷òî ó êàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ ÷àñòî óñòàíîâëåíû êàòåòåðû, âåäóùèå ïðÿìî ê ñåðäöó, à òàêæå âíóòðèïîëîñòíûå èëè ýïèêàðäèàëüíûå ñòèìóëÿöèîííûå ýëåêòðîäû, îíè áîëåå ïîäâåðæåíû îïàñíîñòè ìèêðîøîêà, âîçíèêíîâåíèþ êîòîðîãî ñïîñîáñòâóþò ýòè ïðîâîäíèêè ñ íèçêèì ñîïðîòèâëåíèåì. 3. Îæîãè. Ýëåêòðè÷åñòâî ÿâëÿåòñÿ ôîðìîé ýíåðãèè, è ðàññåèâàíèå ýíåðãèè ïðîèñõîäèò â ôîðìå òåïëà. Îæîãè îáû÷íî âîçíèêàþò âñëåäñòâèå èñïîëüçîâàíèÿ ýëåêòðîêàóòåðîâ. Îáû÷íîé ïðè÷èíîé ÿâëÿåòñÿ íåïðàâèëüíîå çàçåìëåíèå ïàöèåíòà B. Ôàêòîðû, îïðåäåëÿþùèå ñòåïåíü ýëåêòðè÷åñêîé îïàñíîñòè 1. Ïëîòíîñòü òîêà. Ñòåïåíü íàðóøåíèÿ ôèçèîëîãè÷åñêèõ ôóíêöèé, âûçâàííûõ òîêîì äàííîé âåëè÷èíû, îáðàòíî ïðîïîðöèîíàëüíà ïëîùàäè, íà êîòîðóþ âîçäåéñòâóåò ýòîò òîê. Ïðè íàëè÷èè êàòåòåðà íåáîëüøîãî äèàìåòðà â ÏÏ, òîê, âûçûâàþùèé ñåðüåçíóþ àðèòìèþ, íåâåëèê. 2. Äëèòåëüíîñòü âîçäåéñòâèÿ òîêà. Òêàíü ìèîêàðäà ìîæåò áûñòðî âîññòàíîâèòüñÿ ïîñëå âîçäåéñòâèÿ ïîñòîÿííîãî òîêà â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ 218 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии ìèêðîñåêóíä, íî ìîæåò îñòàòüñÿ äåïîëÿðèçîâàííîé, åñëè ïðîäîëæèòåëüíîñòü åãî âîçäåéñòâèÿ ñîñòàâèò îäíó èëè íåñêîëüêî ñåêóíä. 3. Òèï òîêà. Ïîñòîÿííûé òîê (DC) — îäíîíàïðàâëåííûé, íåîñöèëëèðóþùèé òîê, âîçíèêàþùèé ïðè íàëè÷èè ïîñòîÿííîãî íàïðÿæåíèÿ íà êîíöàõ ñîïðîòèâëåíèÿ. Êîãäà ïîñòîÿííûé òîê ïðîõîäèò ÷åðåç ñêåëåòíóþ èëè ñåðäå÷íóþ ìûøöó, ìîæåò âîçíèêíóòü äëèòåëüíîå ñîêðàùåíèå. Ïåðåìåííûé òîê (AC) ÿâëÿåòñÿ òîêîì, ìåíÿþùèì ïîëÿðíîñòü ñ îïðåäåëåííîé ÷àñòîòîé. ×àñòîòà ñìåíû ïîëÿðíîñòè îïðåäåëÿåò ñòåïåíü îïàñíîñòè. Íèçêî÷àñòîòíûå ïåðåìåííûå òîêè, òàêèå, êàê ñòàíäàðòíûé, ñ ÷àñòîòîé 60 Ãö, ìîãóò âûçûâàòü çíà÷èòåëüíîå òåòàíè÷åñêîå ñîêðàùåíèå ñêåëåòíûõ ìûøö, à òàêæå ÔÆ ïðè ñðàâíèòåëüíî íåáîëüøèõ âåëè÷èíàõ ñèëû òîêà. 4. Ñîïðîòèâëåíèå êîæè. Ñîïðîòèâëåíèå èíòàêòíîé êîæè ìîæåò äîñòèãàòü 1 ìëí Îì, êîãäà êîæà ñóõàÿ. Ýòà âåëè÷èíà ñíèæàåòñÿ ïðèìåðíî â 1000 ðàç, åñëè êîæà ìîêðàÿ. Öåíòðàëüíûå, çàïîëíåííûå æèäêîñòüþ êàòåòåðû, ïðîõîäÿùèå ÷åðåç êîæó, ñíèæàþò ñîïðîòèâëåíèå äî 500 Îì è ñîçäàþò äëÿ ïàöèåíòà áîëåå âûñîêèé ðèñê ïîâðåæäåíèÿ îò ìèêðîýëåêòðîøîêà. 5. Ïîðîã ñèëû òîêà (ÀÑ). Ïîðîã ñèëû òîêà — òåðìèí, ïðèìåíÿåìûé äëÿ îöåíêè âåëè÷èíû ñèëû òîêà ÷àñòîòîé 60 Ãö, êîòîðàÿ ñïîñîáíà âûçâàòü ÔÆ. Ðÿä èññëåäîâàòåëåé îïðåäåëèëè ýòó âåëè÷èíó ìåæäó 50 è 1000 ìêÀ (äèàïàçîí ìèêðîøîêà). Îäíà ãðóïïà èññëåäîâàòåëåé îáíàðóæèëà, ÷òî ñ óìåíüøåíèåì ðàçìåðà êàòåòåðà (÷òî ïðèâîäèò ê óâåëè÷åíèþ ïëîòíîñòè òîêà) óìåíüøàåòñÿ âåëè÷èíà ñèëû òîêà, íåîáõîäèìàÿ äëÿ âîçíèêíîâåíèÿ ÔÆ (ðèñ. 3.15). C. Ïîñëåäñòâèÿ ìèêðîýëåêòðîøîêà 1. Ôèáðèëëÿöèÿ æåëóäî÷êîâ. Íåñêîëüêî îáçîðîâ íåñ÷àñòíûõ ñëó÷àåâ ñ ïàöèåíòàìè ïîçâîëèëè óñòàíîâèòü íåêèé ïîðîã ñèëû òîêà (îêîëî 100 ìêÀ), íî ýòà âåëè÷èíà çàâèñèò îò ðàçìåðà êàòåòåðà è äðóãèõ ôàêòîðîâ. 2. Àðèòìèè. Ñòîèò çàìåòèòü, ÷òî âî ìíîãèõ èññëåäîâàíèÿõ íà æèâîòíûõ íàðóøåíèÿ ðèòìà ïîÿâëÿëèñü äî ìîìåíòà äîñòèæåíèÿ çíà÷åíèé ñèëû òîêà, äîñòàòî÷íûõ äëÿ èíäóêöèè ÔÆ. Âàæíî îòìåòèòü, ÷òî ïîäîáíûå àðèòìèè ìîãóò ïðèâîäèòü ê âîçíèêíîâåíèþ òÿæåëîé àðòåðèàëüíîé ãèïîòîíèè è ñìåðòè, ïîäîáíî ÔÆ. Íåäîñòàòî÷íîñòü íàñîñíîé ôóíêöèè, îáóñëîâëåííàÿ àðèòìèåé, ïîÿâëÿåòñÿ ïðè çíà÷åíèÿõ ñèëû òîêà, ðàâíûõ ïðèáëèçèòåëüíî ïîëîâèíå âåëè÷èíû, âûçûâàþùåé ÔÆ (ñì. ðèñ. 3.15). D. Ìåõàíèçìû ìèêðîýëåêòðîøîêà. Âîçíèêíîâåíèå ýëåêòðîòðàâìû âîçìîæíî â òîì ñëó÷àå, êîãäà ñóùåñòâóåò ïóòü ïðîâåäåíèÿ ýëåêòðîòîêà ñ ýëåêòðîïðèáîðà ÷åðåç ïàöèåíòà íà çåìëþ, è êîãäà åñòü íåèñïðàâíîñòü â ýëåêòðè÷åñêîì çàçåìëåíèè àïïàðàòà. Äëÿ âîçíèêíîâåíèÿ ýëåêòðîòðàâìû íåîáõîäèìî îäíîâðåìåííîå ñîáëþäåíèå îáîèõ óñëîâèé. Áîëåå òîãî, êîãäà â êîíòóð âêëþ÷åíà ëèíèÿ ìîíèòîðèíãà âíóòðèñåðäå÷íûõ ïàðàìåòðîâ, òàêàÿ êàê ëè- Мониторинг состояния кардиохирургического пациента 219 íèÿ ÖÂÄ, òîê óòå÷êè áóäåò íàïðàâëåí íåïîñðåäñòâåííî â ñåðäöå, âûçûâàÿ îïàñíîñòü ìèêðîøîêà. E. Ïðåäîòâðàùåíèå ýëåêòðè÷åñêîé îïàñíîñòè 1. Ìàêðîøîê. Îäíîâðåìåííîå èñïîëüçîâàíèå èçîëèðóþùèõ òðàíñôîðìàòîðîâ è ìîíèòîðîâ öåëîñòíîñòè èçîëÿöèè îáåñïå÷èâàåò íåêîòîðóþ ñòåïåíü çàùèòû îò ìàêðîýëåêòðîøîêà, õîòÿ, åñëè åñòü óñëîâèÿ äëÿ âîçíèêíîâåíèÿ ýëåêòðîòðàâìû (íåïðàâèëüíîå çàçåìëåíèå ïàöèåíòà), ýëåêòðè÷åñêàÿ áåçîïàñíîñòü íå ãàðàíòèðîâàíà. Рис. 3.15. Сила тока, необходимая для возникновения фибрилляции желудочков и недостаточности насосной функции (вызванной аритмиями) у анестезированных собак в зависимости от размера катетера. + и о — средний и минимальный пороги возникновения фибрилляции; + и о — заключенные в ромб средний и минимальный пороги возникновения недостаточности насосной функции (С изменениями из Roy O.Z., Scott J.R., Park G.C. 60-Hz ventricular fibrillation and pump failure thresholds versus electrode area. IEEE Trans Biomed Eng 1976;23:47.) 2. Ìèêðîøîê. Ïðåäîòâðàùåíèå óñëîâèé, ïðè êîòîðûõ ñóùåñòâóåò ïóòü ïðîâåäåíèÿ äëÿ ïåðåìåííîãî òîêà, ïîçâîëÿåò èçáåæàòü îïàñíîñòè ìèêðîøîêà. Î÷åâèäíî, ÷òî ïîäîáíûé ïîäõîä òðåáóåò íå òîëüêî õîðîøî ñïðîåêòèðîâàííîãî îáîðóäîâàíèÿ, íî âî ìíîãîì çàâèñèò îò êà÷åñòâåííîãî îáñëóæèâàíèÿ òåõíèêè. Îáîðóäîâàíèå, â êîòîðîì èñïîëüçóåòñÿ èíôðàêðàñíîå ñîåäèíåíèå ìåæäó ïðîâîäàìè, èäóùèìè ê ïàöèåíòó è âíó- 220 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии òðåííåé ýëåêòðè÷åñêîé öåïüþ, ïîçâîëÿåò ïîëíîñòüþ óñòðàíèòü âîçìîæíîñòü ïðîâåäåíèÿ ëþáîãî òîêà ÷åðåç ïàöèåíòà. Èçîëÿöèÿ ñîåäèíåíèÿ îáîðóäîâàíèå—ïàöèåíò îò âíóòðåííåé ýëåêòðè÷åñêîé öåïè ñ ïîìîùüþ èçîëèðóþùåãî òðàíñôîðìàòîðà ñíèæàåò ðèñê ìèêðîøîêà. Êðîìå òîãî, ê ëþáûì ìàãèñòðàëÿì, îáõîäÿùèì ñîïðîòèâëåíèå êîæè (çàïîëíåííûå æèäêîñòüþ öåíòðàëüíûå êàòåòåðû, ýïèêàðäèàëüíûå ýëåêòðîäû) ñëåäóåò îòíîñèòüñÿ ñ îñòîðîæíîñòüþ âî èçáåæàíèå ïðîâåäåíèÿ òîêà óòå÷êè íà ïàöèåíòà. (Íàïðèìåð, íåîñòîðîæíûé ÷åëîâåê ìîæåò îäíîé ðóêîé âçÿòüñÿ çà ïëîõî çàçåìëåííîå îáîðóäîâàíèå, à äðóãîé ðóêîé äîòðîíóòüñÿ äî ÖÂÄ-êàòåòåðà). 3. Íåñîìíåííî, íå ñóùåñòâóåò áîëåå íàäåæíîãî ñïîñîáà ïðîôèëàêòèêè ýëåêòðîòðàâì (ìèêðîøîêà è ìàêðîøîêà), ÷åì ïîñòîÿííàÿ âíèìàòåëüíîñòü ïðè ðàáîòå ñ ýëåêòðîîáîðóäîâàíèåì â îïåðàöèîííîé. Ñèòóàöèè, ïðè êîòîðûõ çàïèñûâàþùèå è èçìåðÿþùèå ñèñòåìû äåìîíñòðèðóþò ýëåêòðè÷åñêèé øóì â âèäå èñêàæåíèÿ è äðåéôà èçîëèíèè, ìîãóò îáúÿñíÿòüñÿ èìåííî íåïîëàäêàìè ñ ýëåêòðè÷åñêèìè öåïÿìè. Åñëè â îïåðàöèîííîé èñïîëüçóåòñÿ ìîíèòîð öåëîñòíîñòè èçîëÿöèè è îí ñèãíàëèçèðóåò î íèçêîì ñîïðîòèâëåíèè ìåæäó çåìëåé è èçîëèðîâàííûìè ýëåêòðè÷åñêèìè öåïÿìè, òàêîé ôàêò íåëüçÿ èãíîðèðîâàòü. Íåèñïðàâíîñòü â àïïàðàòå äîëæíà áûòü èäåíòèôèöèðîâàíà è óñòðàíåíà. Ëèòåðàòóðà 1. London M.J., Hollenberg M., Wong M.G., et al. Intraoperative myocardial ischemia: localization by continuous 12–lead electrocardiography. Anesthesiology 1988;62:232–241. 2. Kaplan J.A., King S.B. The precordial electrocardiographic lead (V5) in patients who have coronary artery disease. Anesthesiology 1976;45:570–574. 3. Leung J.M., Voskanian A., Bellows W.H., et al. Automated electrocardiograph ST segment trending monitors: accuracy in detecting myocardial ischemia. Anesth Analg 1998;87:4–10. 4. Slogoff S., Keats A.S., Arlund C. On the safety of radial artery cannulation. Anesthesiology 1983;59:42–47. 5. Stern D.H., Gerson J.I., Allen F.B., et al. Can we trust the direct radial artery pressure im mediately following cardiopulmonary bypass? Anesthesiology 1985;62:557–561. 6. Mohr R., Lavee .J, Goor D.A. Inaccuracy of radial artery pressure measurement after cardiac operations. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:286–290. 7. Caridi G., Hawkins I.F.Jr., Wiechmann B.N., et al. Sonographic guidance when using the right internal jugular vein for central venous access. Am J Roentgenol 1988;171: 1259–1263. 8. Tuman K.J., Carroll G.C., Ivankovich A.D. PitfaUs in interpretation of pulmonary artery catheter data. J Cardiothorac Anesth 1989;3:626–641. 9. Waller J.L., Zaidan J.R., Kaplan J.A., et al. Hemodynamic responses to Мониторинг состояния кардиохирургического пациента 221 preoperative vascular cannulation in patients with coronary artery disease. Anesthesiology 1982;56:219–221. 10. Trankina M.F., White R.D. Perioperative cardiac pacing using an atrioventricular pacing pulmonary artery catheter. J Cardiothorac Anesth 1989;3:154–162. 11. Hoel B.L. Some aspects of the clinical use of thermodilution in measuring cardiac output. Scand J Clin Lab Invest 1978;38:383–388. 12. Reich D.K., Timcenko A., Bodian C.A., et al. Predictors of pulse oximetry data failure. Anesthesiology 1996;84:859–864. 13. Heck M., Kumle B., Boldt J., et al. Electroencephalogram bispectral index predicts hemo–dynamic and arousal reactions during induction of anesthesia in patients undergoing cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2000; 14:693–697. 14. Barr G., Anderson R.E., Samuelsson S., et al. Fentanyl and midazolam anaesthesia for coronary bypass surgery: a clinical study of bispectral electroencephalogram analysis, drug concentrations and recall. Br J Anaesth 2000;84:749–752. 4. Чреспищеводная эхокардиография Jack S. Shanewise, Robert Savage, Solomon Aronson, Daniel M. Thys I. Основные принципы ультразвукового сканирования II. Основные принципы допплерэхокардиографии А. Допплер-ЭхоКГ В. Уравнение Бернулли III. Режимы ультразвукового сканирования сердца А. М-режим эхокардиографии В. Двухмерная эхокардиография С. Пульсовой допплеровский режим D. Постоянно-волновой допплеровский режим Е. Цветное допплеровское сканирование IV. Показания к чреспищеводной эхокардиографии во время кардиохирургической операции V. Безопасность, противопоказания и риск, связанный с чреспищеводной эхокардиографией А. Предоперационный скрининг В. Введение датчика ЧПЭхоКГ и манипуляции С. Осложнения ЧПЭхоКГ VI. Интраоперационная ЧПЭхоКГ А. Введение датчика В. Манипуляции датчиком С. Настройки аппарата D. Проекции чреспищеводной ЭхоКГ Е. Исследование отдельных структур VII. Чреспищеводная эхокардиография при отдельных операциях А. Коронарное шунтирование В. Пластика клапанов С. Протезирование клапанов D. Операции при врожденных пороках сердца Е. Операции при инфекционном эндокардите F. Операции при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии VIII. Использование чреспищеводной эхокардиографии для мониторинга А. Оценка преднагрузки В. Измерение внутрисердечных давлений С. Измерение сердечного выброса D. Мониторинг ишемии миокарда Е. Внутрисердечный воздух IX. Будущие направления А. ЭхоКГ миокарда с использованием контраста В. Трехмерная ЭхоКГ Чреспищеводная эхокардиография 223 I. Îñíîâíûå ïðèíöèïû óëüòðàçâóêîâîãî ñêàíèðîâàíèÿ Óëüòðàçâóê â ìåäèöèíñêèõ ïðèáîðàõ ãåíåðèðóåòñÿ ïüåçîýëåêòðè÷åñêèì êðèñòàëëîì, êîòîðûé âèáðèðóåò ïîä âîçäåéñòâèåì ïåðåìåííîãî òîêà âûñîêîé ÷àñòîòû. Ýòîò æå êðèñòàëë äåôîðìèðóåòñÿ ïîä äåéñòâèåì âîçâðàùàþùåãîñÿ ýõîñèãíàëà, ãåíåðèðóÿ ýëåêòðè÷åñêèé òîê, êîòîðûé âîñïðèíèìàåòñÿ ïðèáîðîì. Óëüòðàçâóê, íàïðàâëÿåìûé äàò÷èêîì ê ïàöèåíòó, âçàèìîäåéñòâóåò ñ òêàíÿìè ñëåäóþùèì îáðàçîì: (i) îòðàæåíèå, (ii) ðåôðàêöèÿ, (iii) ðàññåèâàíèå è (iv) çàòóõàíèå. Óëüòðàçâóê îòðàæàåòñÿ ïðè âñòðå÷å ñ ãðàíèöåé ðàçäåëà ìåæäó òêàíÿìè ñ ðàçíûì àêóñòè÷åñêèì èìïåäàíñîì, êîòîðûé â îñíîâíîì îïðåäåëÿåòñÿ ïëîòíîñòüþ òêàíè. Âðåìåííûå õàðàêòåðèñòèêè, èíòåíñèâíîñòü è ôàçíîñòü ýòèõ ýõîñèãíàëîâ îáðàáàòûâàþòñÿ äëÿ ïîëó÷åíèÿ èçîáðàæåíèÿ. Ñêîðîñòü ðàñïðîñòðàíåíèÿ óëüòðàçâóêà â ìÿãêèõ òêàíÿõ îñòàåòñÿ îòíîñèòåëüíî ïîñòîÿííîé (1540 ì/ñ), ïîýòîìó âðåìÿ, íåîáõîäèìîå âîëíàì äëÿ äîñòèæåíèÿ îáúåêòà, îòðàæåíèÿ èì è âîçâðàùåíèÿ îáðàòíî, îïðåäåëÿåòñÿ îòäàëåííîñòüþ îáúåêòà îò äàò÷èêà. Âûáîð ÷àñòîòû óëüòðàçâóêîâîãî äàò÷èêà ÿâëÿåòñÿ ñâîåãî ðîäà êîìïðîìèññîì ìåæäó ðàçðåøåíèåì èçîáðàæåíèÿ è ãëóáèíîé ïðîíèêíîâåíèÿ. Áîëåå âûñîêèå ÷àñòîòû äàþò áîëåå âûñîêîå ðàçðåøåíèå, ÷åì íèçêèå, íî îíè íå ìîãóò ïðîíèêàòü â òêàíè ñòîëü æå ãëóáîêî. ×àñòîòà óëüòðàçâóêà, èñïîëüçóåìàÿ â ÷ðåñïèùåâîäíîé ÝõîÊà (×ÏÝõîÊÃ) îáû÷íî âàðüèðóåò îò 3,5 äî 7 ìëí öèêëîâ â ñåêóíäó (ÌÃö). II. Îñíîâíûå ïðèíöèïû äîïïëåðýõîêàðäèîãðàôèè À. Äîïïëåð-ÝõîÊà èñïîëüçóåò óëüòðàçâóê, îòðàæåííûé îò êëåòîê êðîâè, äëÿ èçìåðåíèÿ ñêîðîñòè è íàïðàâëåíèÿ êðîâîòîêà. Äîïïëåðîâñêèé ýôôåêò äàåò óâåëè÷åíèå ÷àñòîòû âîëí, îòðàæåííûõ îò êëåòîê, äâèãàþùèõñÿ ïî íàïðàâëåíèþ ê äàò÷èêó, è óìåíüøåíèå ÷àñòîòû âîëí îò êëåòîê, äâèãàþùèõñÿ îò äàò÷èêà. Ýòî èçìåíåíèå ïåðåäàííîé ÷àñòîòû (Ft) è îòðàæåííîé ÷àñòîòû (Fs) íàçûâàåòñÿ äîïïëåðîâñêèì ñäâèãîì (Fs–Ft) è ñîîòíîñèòñÿ ñî ñêîðîñòüþ êðîâîòîêà (V) ñîãëàñíî óðàâíåíèþ Äîïïëåðà: V = c(Fs – Ft) / 2Ft(cos θ), ãäå ñ — ñêîðîñòü çâóêà â êðîâè (1540 ì/ñ), à θ — óãîë ìåæäó íàïðàâëåíèåì êðîâîòîêà è óëüòðàçâóêîâîãî ëó÷à. Ìíîæèòåëü 2 â çíàìåíàòåëå èñïîëüçóåòñÿ äëÿ êîððåêöèè âðåìåíè, íåîáõîäèìîãî äëÿ ðàñïðîñòðàíåíèÿ óëüòðàçâóêà ê êëåòêàì êðîâè è îáðàòíî. Äëÿ ïîëó÷åíèÿ ïðèåìëåìîé òî÷íîñòè èçìåðåíèÿ (îøèáêà ìåíåå 6%) ñêîðîñòè êðîâîòîêà ñ ïîìîùüþ äîïïëåð-ÝõîÊÃ, óãîë ìåæäó íàïðàâëåíèåì êðîâîòîêà è óëüòðàçâóêîâûì ëó÷îì (θ) äîëæåí ñîñòàâëÿòü ìåíåå 20 ãðàäóñîâ. Â. Ñîîòíîøåíèå ìåæäó ñêîðîñòüþ ïîòîêà ÷åðåç ñòåíîç è ãðàäèåíòîì äàâëåíèÿ â îáëàñòè ñòåíîçà îïèñûâàåòñÿ óðàâíåíèåì Áåðíóëëè. Ýòî ñëîæíîå óðàâíåíèå, êîòîðîå ó÷èòûâàåò ôàêòîðû êîíâåêòèâíîãî óñêîðåíèÿ, óñêîðåíèÿ ïîòîêà è âÿçêîñòíîå ñîïðîòèâëåíèå.  íåêîòîðûõ êëèíè÷åñêèõ îáñòîÿòåëüñòâàõ, òàêèõ êàê àîðòàëüíûé è ìèòðàëüíûé ñòåíîç, ìîæíî èñïîëüçîâàòü óïðîùåííóþ ôîðìó ýòîãî óðàâíåíèÿ. Óïðîùåííîå óðàâíåíèå Áåðíóëëè: ΔP = 4V2 224 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии III. Ðåæèìû óëüòðàçâóêîâîãî ñêàíèðîâàíèÿ ñåðäöà. À. Ì-ðåæèì ÝõîÊà ÿâëÿëñÿ îñíîâíûì ìåòîäîì ïîëó÷åíèÿ èçîáðàæåíèé â òå÷åíèå ìíîãèõ ëåò äî ìîìåíòà ðàçðàáîòêè ìåòîäèêè äâóõìåðíîé (2D-) ÝõîÊà â êîíöå 70-õ ãîäîâ XX âåêà. Ïðè ýòîì ñèãíàëû îäíîãî ëèíåéíîãî óëüòðàçâóêîâîãî ëó÷à íàïðàâëÿþòñÿ â òêàíè, è ðàññòîÿíèå îò äàò÷èêà äî òî÷êè îòðàæåíèÿ ýõî-ñèãíàëà îòîáðàæàåòñÿ íà îñè Y, èíòåíñèâíîñòü ñèãíàëà íà ýòîì ãðàôèêå îáîçíà÷àåòñÿ ÿðêîñòüþ òî÷åê. Îñü Õ ãðàôèêà ïîêàçûâàåò âðåìÿ, ïîýòîìó äâèæåíèå ñòðóêòóð ïðåäñòàâëÿåòñÿ â âèäå êðèâûõ ëèíèé. Ì-ðåæèì èñïîëüçóåòñÿ äëÿ òî÷íîé õðîíèçàöèè ñîáûòèé â ñåðäå÷íîì öèêëå. Äðóãèì åãî ïðåèìóùåñòâîì ÿâëÿåòñÿ âûñîêàÿ ðàçðåøàþùàÿ ñïîñîáíîñòü, äî òûñÿ÷è èçîáðàæåíèé â ñåêóíäó, ÷òî ïîçâîëÿåò âûÿâëÿòü ïîäâèæíûå îáúåêòû, îñöèëëèðóþùèå ñ âûñîêîé ÷àñòîòîé, íàïðèìåð âèáðèðóþùèå âåãåòàöèè. Â. Äâóõìåðíàÿ ÝõîÊà îñóùåñòâëÿåòñÿ ïóòåì î÷åíü áûñòðîãî ïåðåìåùåíèÿ (ñêàíèðîâàíèÿ) óëüòðàçâóêîâîãî ëó÷à â ñåêòîðå, ñîçäàâàÿ ìíîæåñòâî ëèíèé, êîòîðûå îäíîâðåìåííî îòîáðàæàþòñÿ íà äèñïëåå äëÿ ñîçäàíèÿ äâóõìåðíîãî (2D-) òîìîãðàôè÷åñêîãî èçîáðàæåíèÿ.  ìåõàíè÷åñêèõ äàò÷èêàõ ýòî îñóùåñòâëÿåòñÿ çà ñ÷åò ôèçè÷åñêîãî âðàùåíèÿ èëè îñöèëëÿöèè êðèñòàëëà. Îäíàêî â ×ÏÝõîÊà îáû÷íî èñïîëüçóþòñÿ äàò÷èêè ñ ýëåêòðîííîôàçîâîé êðèñòàëëè÷åñêîé ðåøåòêîé, îíè ñîñòîÿò èç ìíîæåñòâà (îò 64 äî 128) ìàëåíüêèõ êðèñòàëëîâ, êîòîðûå ïîñëåäîâàòåëüíî àêòèâèðóþòñÿ ýëåêòðè÷åñêèì òîêîì, ÷òî ñîçäàåò äâèæåíèå ëó÷à ïî îòîáðàæàåìîé ïëîñêîñòè. Êîëè÷åñòâî 2D-êàðòèíîê, ñîçäàâàåìûõ çà 1 ñ, íàçûâàåòñÿ ÷àñòîòîé ñìåíû èçîáðàæåíèé (âðåìåííîå ðàçðåøåíèå), îíà îïðåäåëÿåòñÿ øèðèíîé (êîëè÷åñòâî ñêàíèðóþùèõ ëèíèé íà îäíî èçîáðàæåíèå) è ãëóáèíîé (âðåìÿ ïðîõîæäåíèÿ êàæäîãî ýõî-ñèãíàëà) ñåêòîðà ñêàíèðîâàíèÿ. Êàê ïðàâèëî, ÷àñòîòà ñìåíû èçîáðàæåíèé äëÿ äâóõìåðíîé ÝõîÊà ñîñòàâëÿåò 30–60 êàðòèíîê â ñåêóíäó, ÷òî ÿâëÿåòñÿ äîñòàòî÷íûì äëÿ òî÷íîãî îòîáðàæåíèÿ áîëüøèíñòâà äâèãàþùèõñÿ ñòðóêòóð â ñåðäöå. Ñ. Ïóëüñîâîé äîïïëåðîâñêèé ðåæèì (ÏÄÐ)èñïîëüçóåòñÿ äëÿ èçìåðåíèÿ ñêîðîñòè è íàïðàâëåíèÿ êðîâîòîêà â îïðåäåëåííîé òî÷êå ïðîñòðàíñòâà, íàçûâàåìîé êîíòðîëüíûì îáúåìîì, êîòîðûé çàäàåòñÿ ïîëüçîâàòåëåì â çîíå èíòåðåñà íà äâóõìåðíîì èçîáðàæåíèè. Ñêîðîñòü ïîòîêà îòîáðàæàåòñÿ îòíîñèòåëüíî âðåìåíè ïî îñè Õ, ïðè ýòîì ñêîðîñòü, íàïðàâëåííàÿ ê äàò÷èêó, ðàñïîëàãàåòñÿ âûøå íóëåâîãî óðîâíÿ ïî îñè Y, à ñêîðîñòü ñ íàïðàâëåíèåì îò äàò÷èêà — íèæå.  ÏÄÐ èñïîëüçóåòñÿ îäèí äàò÷èê äëÿ èçëó÷åíèÿ è ïðèåìà ñèãíàëîâ, ãëóáèíà ðàñïîëîæåíèÿ êîíòðîëüíîãî îáúåìà ïî îòíîøåíèþ ê äàò÷èêó îïðåäåëÿåòñÿ âðåìåííûì èíòåðâàëîì ïîñëå èçëó÷åíèÿ, ïî èñòå÷åíèè êîòîðîãî äàò÷èê íà÷èíàåò ïðèíèìàòü îòðàæåííûé ñèãíàë. Ýòî ñîçäàåò îãðàíè÷åíèå äëÿ ìàêñèìàëüíîé ÷àñòîòû, ñ êîòîðîé âîçìîæíî èçëó÷àòü èìïóëüñû (÷àñòîòà ïîâòîðåíèÿ èìïóëüñîâ), ÷òî â ñâîþ î÷åðåäü îãðàíè÷èâàåò ìàêñèìàëüíûé äîïïëåðîâñêèé ñäâèã (ïðåäåë Íàéêâèñòà) è, ñîîòâåòñòâåííî, ñêîðîñòü êðîâîòî- Чреспищеводная эхокардиография 225 êà, êîòîðóþ ìîæíî èçìåðèòü â ÏÄÐ. ×åì äàëüøå îò äàò÷èêà íàõîäèòñÿ êîíòðîëüíûé îáúåì, òåì ìåíüøå ìàêñèìàëüíàÿ ñêîðîñòü, êîòîðóþ ìîæíî èçìåðèòü. Êàê ïðàâèëî, ñ ïîìîùüþ ÏÄÐ íåëüçÿ èçìåðÿòü ñêîðîñòè ñî áîëüøå 1,5–2,0 ì/ñ. D. Ïîñòîÿííî-âîëíîâîé äîïïëåðîâñêèé ðåæèì (ÏÂÄÐ) èçìåðÿåò ñêîðîñòü è íàïðàâëåíèå êðîâîòîêà âäîëü ëèíèè ïðîõîæäåíèÿ óëüòðàçâóêîâîãî ëó÷à. Èíôîðìàöèÿ îòîáðàæàåòñÿ â ñèñòåìå êîîðäèíàò, ãäå ïî îñè Õ îòêëàäûâàåòñÿ âðåìÿ, à ïî îñè Y — ñêîðîñòü, òàê æå êàê è â ÏÄÐ. Ïðè ÏÂÄÐ èñïîëüçóþòñÿ äâà äàò÷èêà: îäèí äëÿ ïîñòîÿííîãî èçëó÷åíèÿ ñèãíàëà, äðóãîé — äëÿ ïîñòîÿííîãî ïîëó÷åíèÿ ñèãíàëà.  ðåçóëüòàòå, ïðè ÏÂÄÐ íåâîçìîæíî îïðåäåëèòü ðàññòîÿíèå îò äàò÷èêà äî òî÷êè, ãäå îáðàçóåòñÿ îòðàæåííûé ñèãíàë (íåîïðåäåëåííîñòü äàëüíîñòè), à òîëüêî åãî íàïðàâëåíèå. Íî, â îòëè÷èå îò ÏÄÐ, ÏÂÄÐ íå èìååò îãðàíè÷åíèÿ ïî ìàêñèìàëüíîìó çíà÷åíèþ èçìåðÿåìîé ñêîðîñòè. ÏÂÄÐ èñïîëüçóåòñÿ äëÿ îïðåäåëåíèÿ ñêîðîñòè êðîâîòîêà, ñëèøêîì áîëüøîé äëÿ ÏÄÐ, íàïðèìåð, ïðè àîðòàëüíîì ñòåíîçå (ÀÑ) è äëÿ îïðåäåëåíèÿ ìàêñèìàëüíîé ñêîðîñòè ïîòîêà îïðåäåëåííîãî ïðîôèëÿ, íàïðèìåð, êàê ïðè ìèòðàëüíîì ñòåíîçå (ÌÑ). Å. Öâåòíîå äîïïëåðîâñêîå êàðòèðîâàíèå (ñêàíèðîâàíèå) — ðàçíîâèäíîñòü ÏÄÐ, ïðè êîòîðîé äàííûå î ñêîðîñòè ïîòîêà íàêëàäûâàþòñÿ íà îäíîâðåìåííî îòîáðàæàåìîå äâóõìåðíîå èçîáðàæåíèå, ÷òî ïîçâîëÿåò ëåãêî îïðåäåëÿòü ëîêàëèçàöèþ è âðåìåííûå õàðàêòåðèñòèêè ïàòîëîãè÷åñêèõ ïîòîêîâ. Ïîòîêè, íàïðàâëåííûå ê äàò÷èêó, îáû÷íî îòîáðàæàþòñÿ êðàñíûì, à íàïðàâëåííûå ïðîòèâîïîëîæíî — ñèíèì.  íåêîòîðûõ óñòðîéñòâàõ äëÿ öâåòíîãî äîïïëåðîâñêîãî ñêàíèðîâàíèÿ (ÖÄÑ), òàê íàçûâàåìûõ êàðòàõ äèñïåðñèè, äîáàâëÿåòñÿ çåëåíûé öâåò äëÿ îòîáðàæåíèÿ ó÷àñòêîâ òóðáóëåíòíîñòè â ïîòîêå. Ïîñêîëüêó, ÖÄÑ ÿâëÿåòñÿ ðàçâèòèåì ÏÄÐ, ýòîò ìåòîä íå â ïîçâîëÿåò òî÷íî èçìåðÿòü áîëåå âûñîêèå ñêîðîñòè êðîâîòîêà, òàêèå êàê ïðè ìèòðàëüíîé ðåãóðãèòàöèè (ÌÐ) è ÀÑ, ýòè ïîòîêè ïðåäñòàâëÿþòñÿ êàê ñìåñü êðàñíîãî è ñèíåãî, òàê íàçûâàåìûé ìîçàè÷íûé âèä. Êðîìå òîãî, ïîñëå ïðîõîæäåíèÿ ïðåäåëà ñêîðîñòè íà øêàëå ÖÄÑ (ïðåäåë Íàéêâèñòà) öâåò èñêàæàåòñÿ, èëè èçìåíÿåòñÿ ñ êðàñíîãî íà ñèíèé è ñ ñèíåãî íà êðàñíûé, â çàâèñèìîñòè îò íàïðàâëåíèÿ ïîòîêà. Ñêîðîñòü èñêàæåíèÿ èëè ïðåäåë Íàéêâèñòà äëÿ ÖÄÑ âàðüèðóåò â çàâèñèìîñòè îò ãëóáèíû öâåòíîãî ñåêòîðà, îäíàêî, êàê ïðàâèëî, ñîñòàâëÿåò ìåíåå 100 ñì/ñ. Ïîñêîëüêó àïïàðàò äîëæåí äàâàòü îäíîâðåìåííî êàê äâóõìåðíîå, òàê è äîïïëåðîâñêîå èçîáðàæåíèå, ÷àñòîòà ñìåíû èçîáðàæåíèé â ðåæèìå ÖÄÑ ìåíüøå, ÷åì ïðè ïðîñòî äâóõìåðíîì ñêàíèðîâàíèè, è îáû÷íî ñîñòàâëÿåò îò 12 äî 24 èçîáðàæåíèé â ñåêóíäó. Ïðè ÷àñòîòå ñìåíû èçîáðàæåíèé ìåíåå 15 â ñåêóíäó êàðòèíêà ñòàíîâèòñÿ çàìåòíî ìåðöàþùåé, à ãëàç ìîæåò ðàçëè÷èòü îòäåëüíûå èçîáðàæåíèÿ. Óìåíüøàÿ øèðèíó è ãëóáèíó äâóõìåðíîé êàðòèíêè è ÖÄÑ ñåêòîðà â åå ïðåäåëàõ, ìîæíî ìàêñèìàëüíî óâåëè÷èòü âðåìåííîå ðàçðåøåíèå (÷àñòîòó ñìåíû êàðòèíîê). 226 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии IV. Ïîêàçàíèÿ ê ÷ðåñïèùåâîäíîé ýõîêàðäèîãðàôèè âî âðåìÿ êàðäèîõèðóðãè÷åñêîé îïåðàöèè ×ÏÝõîÊà ìîæíî èñïîëüçîâàòü êàê èíñòðóìåíò äèàãíîñòèêè âî âðåìÿ êàðäèîõèðóðãè÷åñêîé îïåðàöèè äëÿ êîíòðîëÿ õèðóðãè÷åñêîé êîððåêöèè è äèàãíîñòèêè íåïðåäâèäåííûõ ïðîáëåì è îñëîæíåíèé. ×ÏÝõîÊà òàêæå íåîáõîäèìà êàðäèîàíåñòåçèîëîãó äëÿ ìîíèòîðèíãà ôóíêöèè ñåðäöà. Âî âðåìÿ îïåðàöèé íà ñåðäöå ×ÏÝõîÊà ÷àñòî èñïîëüçóåòñÿ äëÿ ðåøåíèÿ îáåèõ çàäà÷.  ïðàêòè÷åñêîì ðóêîâîäñòâå ïî ïåðèîïåðàöèîííîé ×ÏÝõîÊà Àìåðèêàíñêîãî îáùåñòâà àíåñòåçèîëîãîâ è Îáùåñòâà ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ àíåñòåçèîëîãîâ (ASA/SCA) óêàçàíî, ÷òî íåîáõîäèìîñòü èñïîëüçîâàíèÿ ×ÏÝõîÊà îïðåäåëÿåòñÿ (i) õàðàêòåðèñòèêàìè ïàöèåíòà, (ii) âèäîì ïðåäïðèíèìàåìîé îïåðàöèè è (iii) óñëîâèÿìè, â êîòîðûõ áóäåò îñóùåñòâëÿòüñÿ îïåðàöèÿ, ò.å. íàëè÷èåì îáîðóäîâàíèÿ è îïûòà ó ïåðñîíàëà [1].  ðóêîâîäñòâå ïîêàçàíèÿ ê ïðîâåäåíèþ ×ÏÝõîÊà ðàñïðåäåëÿþòñÿ íà òðè êàòåãîðèè. Ïåðâàÿ êàòåãîðèÿ âêëþ÷àåò ïîêàçàíèÿ, äëÿ êîòîðûõ ñóùåñòâóåò óáåäèòåëüíîå ïîäòâåðæäåíèå, ÷òî ×ÏÝõîÊà îêàæåòñÿ ïîëåçíîé, íàïðèìåð, ïëàñòèêà êëàïàíà, âðîæäåííûå ïîðîêè ñåðäöà, ãèïåðòðîôè÷åñêàÿ îáñòðóêòèâíàÿ êàðäèîìèîïàòèÿ, ðàññëàèâàþùàÿ àíåâðèçìà àîðòû, èíôåêöèîííûé ýíäîêàðäèò è óãðîæàþùàÿ æèçíè íåñòàáèëüíàÿ ãåìîäèíàìèêà. Âòîðàÿ êàòåãîðèÿ âêëþ÷àåò ïîêàçàíèÿ, äëÿ êîòîðûõ ñóùåñòâóþò ìåíåå óáåäèòåëüíûå, ÷åì äëÿ ïåðâîé êàòåãîðèè, ïîäòâåðæäåíèÿ òîãî, ÷òî ×ÏÝõîÊà îêàæåòñÿ ïîëåçíîé, íàïðèìåð, ìîíèòîðèíã èøåìèè ìèîêàðäà, ïðîòåçèðîâàíèå êëàïàíà, àíåâðèçìû ñåðäöà è âíóòðèñåðäå÷íûå îïóõîëè. Òðåòüÿ êàòåãîðèÿ âêëþ÷àåò ïîêàçàíèÿ, äëÿ êîòîðûõ â ëèòåðàòóðå ñóùåñòâóþò íåçíà÷èòåëüíûå ïîäòâåðæäåíèÿ èõ ïîëåçíîñòè, íàïðèìåð, îöåíêà ïåðôóçèè ìèîêàðäà, ìîíèòîðèíã ýìáîëèè ïðè îðòîïåäè÷åñêèõ îïåðàöèÿõ è ââåäåíèå âíóòðèàîðòàëüíîãî áàëëîíà è êàòåòåðà â ËÀ. V. Áåçîïàñíîñòü, ïðîòèâîïîêàçàíèÿ è ðèñê, ñâÿçàííûé ñ ÷ðåñïèùåâîäíîé ýõîêàðäèîãðàôèåé. À. Ïåðåä èñïîëüçîâàíèåì ×ÏÝõîÊà â îáÿçàòåëüíîì ïîðÿäêå íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü ïðåäîïåðàöèîííîå ñêðèíèíãîâîå îáñëåäîâàíèå ïàöèåíòîâ äëÿ âûÿâëåíèÿ çàáîëåâàíèé ïèùåâîäà. Ïàöèåíòà íåîáõîäèìî ñïðàøèâàòü î íàëè÷èè â àíàìíåçå çàáîëåâàíèé ïèùåâîäà, äèñôàãèè è ðâîòû ñ êðîâüþ. Íåîáõîäèìî òàêæå îçíàêîìèòüñÿ ñ äàííûìè èñòîðèè áîëåçíè. Îòíîñèòåëüíûå ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê ïðîâåäåíèþ ×ÏÝõîÊà ïðèâåäåíû â òàáë. 4.1. Íàëè÷èå îòíîñèòåëüíîãî ïðîòèâîïîêàçàíèÿ òðåáóåò ñîîòíåñòè ðèñê ñ ïîëüçîé ×ÏÝõîÊà äëÿ îïåðàöèè. Ó ïàöèåíòîâ ñ äèñòàëüíûì ïîðàæåíèåì ïèùåâîäà èëè ïàòîëîãèåé æåëóäêà ÷àñòî ìîæíî ïîëó÷èòü íåîáõîäèìóþ èíôîðìàöèþ, íå ïðîäâèãàÿ çîíä â äèñòàëüíûé îòäåë ïèùåâîäà. Åñëè ðèñê íåÿñåí, à ×ÏÝõîÊà ìîæåò îêàçàòüñÿ íåîáõîäèìîé, ïåðåä îïåðàöèåé ìîæíî ïðîâåñòè ýçîôàãîñêîïèþ. Чреспищеводная эхокардиография 227 Òàáëèöà 4.1. Îòíîñèòåëüíûå ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê ÷ðåñïèùåâîäíîé ýõîêàðäèîãðàôèè Àíàìíåç Äèñôàãèÿ Îäèíîôàãèÿ Îáëó÷åíèå ñðåäîñòåíèÿ Íåäàâíî âûïîëíåííàÿ îïåðàöèÿ íà âåðõíèõ îòäåëàõ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà Íåäàâíåå êðîâîòå÷åíèå èç âåðõíèõ îòäåëîâ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà Ïàòîëîãèÿ ïèùåâîäà Ñòðèêòóðà Îïóõîëü Äèâåðòèêóë Âàðèêîçíî-ðàñøèðåííûå âåíû Ýçîôàãèò Íåäàâíÿÿ òðàâìà ãðóäè Â. Ââåäåíèå äàò÷èêà ÷ðåñïèùåâîäíîãî ýõîêàðäèîãðàôà è ìàíèïóëÿöèè íåîáõîäèìî âûïîëíÿòü îñòîðîæíî. Íèêîãäà íå ïðîäâèãàéòå çîíä ñ ñèëîé, åñëè ÷óâñòâóåòñÿ ñîïðîòèâëåíèå, íåëüçÿ òàêæå ïðèêëàäûâàòü èçáûòî÷íóþ ñèëó ê êîíòðîëüíûì êîëåñèêàì. Ñ. Îñëîæíåíèÿ ×ÏÝõîÊà ðåäêî âñòðå÷àþòñÿ ó ãðàìîòíî îòîáðàííûõ ïàöèåíòîâ, îäíàêî îíè ìîãóò îêàçàòüñÿ âåñüìà ñåðüåçíûìè [2]. Îñëîæíåíèÿ ×ÏÝõîÊà ïðèâåäåíû â òàáë. 4.2. Çíà÷èìûå ïîâðåæäåíèÿ ìîãóò áûòü íå çàìå÷åíû âî âðåìÿ ïðîöåäóðû [3]. Òàáëèöà 4.2. Îñëîæíåíèÿ ÷ðåñïèùåâîäíîé ýõîêàðäèîãðàôèè Òðàâìà çóáîâ èëè ïîëîñòè ðòà (îáû÷íî íåçíà÷èòåëüíàÿ) Íàðóøåíèå ôóíêöèè ãëîòêè Ïîñëåîïåðàöèîííàÿ àñïèðàöèÿ Ñìåùåíèå ýíäîòðàõåàëüíîé òðóáêè Êîìïðåññèÿ áðîíõà ó äåòåé ìëàäøåãî âîçðàñòà Êîìïðåññèÿ àîðòû ó äåòåé ìëàäøåãî âîçðàñòà Âåðõíåå æåëóäî÷íî-êèøå÷íîå êðîâîòå÷åíèå (ïîâðåæäåíèå ñëèçèñòîé îáîëî÷êè) Ïåðôîðàöèÿ ãëîòêè (ðåäêî) Ïåðôîðàöèÿ ïèùåâîäà (ðåäêî) VI. Èíòðàîïåðàöèîííàÿ ÷ðåñïèùåâîäíàÿ ýõîêàðäèîãðàôèÿ. À. Ââåäåíèå äàò÷èêà îñóùåñòâëÿþò ïîñëå èíäóêöèè àíåñòåçèè è ôèêñàöèè ýíäîòðàõåàëüíîé òðóáêè. Ââîäÿò æåëóäî÷íûé çîíä, àñïèðèðóþò ñîäåðæèìîå æåëóäêà è ïèùåâîäà. Íèæíþþ ÷åëþñòü ñìåùàþò êïåðåäè, äàò÷èê àêêóðàòíî ââîäÿò â çàäíþþ ÷àñòü ãëîòêè ïî ñðåäíåé ëèíèè è ïðîâîäÿò â ïèùåâîä. Ïðè íåîáõîäèìîñòè äëÿ ñìåùåíèÿ íèæíåé ÷åëþñòè è ëó÷øåé âèçóàëèçàöèè âõîäà â ïèùåâîä ìîæíî èñïîëüçîâàòü ëàðèíãîñêîï. Ïî ìåðå ïðîäâèæåíèÿ äàò÷èêà â ãðóäíîé îòäåë ïèùåâîäà (ïðèáëèçèòåëüíî 30 ñì) â ïîëå çðåíèÿ ïîÿâëÿåòñÿ ñåðäöå. Èíîãäà äàò÷èê íåâîçìîæíî ââåñòè â ïèùåâîä, â òàêîì ñëó÷àå îò èñïîëüçîâàíèÿ ×ÏÝõîÊà îòêàçûâàþòñÿ. 228 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии Â. Ìàíèïóëÿöèè äàò÷èêîì îñóùåñòâëÿþò ïóòåì ïðîäâèæåíèÿ åãî âíèç ïî ïèùåâîäó è îáðàòíî, âðàùåíèåì äàò÷èêà âëåâî è âïðàâî ïî îòíîøåíèþ ê ïàöèåíòó, ñãèáàíèåì êîí÷èêà êïåðåäè è êçàäè, âðàùàÿ áîëüøîå êîíòðîëüíîå êîëåñî, è ñãèáàÿ êîí÷èê âïðàâî è âëåâî, âðàùàÿ ìàëåíüêîå êîíòðîëüíîå êîëåñî. Ïðè èñïîëüçîâàíèè ìíîãîïëàíîâîãî ÷ðåñïèùåâîäíîãî äàò÷èêà, óãîë ðàñïîëîæåíèÿ äàò÷èêà âðàùàåòñÿ àêñèàëüíî îò 0 ãðàäóñîâ (ãîðèçîíòàëüíàÿ ïëîñêîñòü), ÷åðåç 90 ãðàäóñîâ (âåðòèêàëüíàÿ ïëîñêîñòü), ê 180 ãðàäóñàì (çåðêàëüíîå èçîáðàæåíèå îáúåêòà â ãîðèçîíòàëüíîé ïëîñêîñòè ïðè 0 ãðàäóñîâ) (ðèñ. 4.1). Рис. 4.1. Терминология, используемая для описания манипуляций с зондом и датчиком для получения изображения (Из Shanewise J.S., Cheung A.T., Aronson S., et al. ASE/CSA guidelines for performing a comprehensive intraoperative multiplane transesophageal echocardiography examination: recommendations of the American Society of Echocardiography Council for Intraoperative Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists Task Force for Certification in Perioperative Transesophageal Echocardiography. Anesth Analg 1999;89:870– 884, с разрешения). Чреспищеводная эхокардиография 229 Ñ. Íàñòðîéêè àïïàðàòà ïðîâîäÿòñÿ ñ öåëüþ îïòèìèçàöèè ïîëó÷àåìîãî èçîáðàæåíèÿ. Ïîëüçîâàòåëü ïîñòîÿííî èçìåíÿåò íàñòðîéêè ïî ìåðå ïðîâåäåíèÿ èññëåäîâàíèÿ. 1. ×àñòîòà äàò÷èêà âûñòàâëÿåòñÿ íà óðîâíå íàèáîëåå âûñîêîé ÷àñòîòû, îáåñïå÷èâàþùåé àäåêâàòíóþ ãëóáèíó ïðîíèêíîâåíèÿ äî èññëåäóåìîãî îáúåêòà. 2. Ãëóáèíà èçîáðàæåíèÿ âûñòàâëÿåòñÿ äëÿ ïîìåùåíèÿ èññëåäóåìîé ñòðóêòóðû â öåíòðå äèñïëåÿ. 3. Îáùåå óñèëåíèå èçîáðàæåíèÿ è äèíàìè÷åñêèé ñïåêòð (êîìïðåññèÿ) âûñòàâëÿþòñÿ òàêèì îáðàçîì, ÷òîáû êðîâü â êàìåðàõ ñåðäöà âûãëÿäåëà ïðàêòè÷åñêè ÷åðíîé è èìåëà ÷åòêîå îòëè÷èå îò ñåðûõ îòòåíêîâ, îòîáðàæàþùèõ òêàíè. 4. Êîìïåíñàöèÿ ãëóáèíû íàñòðàèâàåòñÿ òàê, ÷òîáû ÿðêîñòü èçîáðàæåíèÿ îò áëèæíåãî ñåêòîðà äî äàëüíåãî ñåêòîðà áûëà ðîâíîé. 5. ÖÄÑ-óñèëèòåëü íàñòðàèâàåòñÿ äî ïîðîãîâîãî çíà÷åíèÿ, êîãäà èñêëþ÷àþòñÿ ëþáûå ôîíîâûå ïîìåõè âíóòðè öâåòíîãî ñåêòîðà. D. Ïðîåêöèè ÷ðåñïèùåâîäíîé ýõîêàðäèîãðàôèè. Ðóêîâîäñòâî ïî ïðîâåäåíèþ ïîëíîöåííîãî èíòðàîïåðàöèîííîãî èññëåäîâàíèÿ ñ ïîìîùüþ ×ÏÝõîÊà ìíîãîïëàíîâûì äàò÷èêîì, ðàçðàáîòàííîå Àìåðèêàíñêèì îáùåñòâîì ýõîêàðäèîãðàôèñòîâ/Îáùåñòâîì ñåðäå÷íîñîñóäèñòûõ àíåñòåçèîëîãîâ (ASE/SCA) [4], ïðèâîäèò 20 âèäîâ ïðîåêöèé, ñîñòàâëÿþùèõ ïîëíîöåííîå èññëåäîâàíèå ñ ïîìîùüþ ×ÏÝõîÊà (òàáë. 4.3). Ýòè 20 ïîçèöèé îòðàæåíû íà ðèñ. 4.2. Êàæäàÿ ïðîåêöèÿ íàçâàíà ïî ìåñòó ïîëîæåíèÿ äàò÷èêà (ýõîêàðäèîãðàôè÷åñêîå îêíî), îïèñàíèþ ïëîñêîñòè èçîáðàæåíèÿ (íàïðèìåð, êîðîòêàÿ îñü, ÊÎ, èëè äëèííàÿ îñü, ÄÎ) è ãëàâíîé àíàòîìè÷åñêîé ñòðóêòóðå íà èçîáðàæåíèè. Âñå ýòè èçîáðàæåíèÿ ìîæíî ïîëó÷èòü ó áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ. Äëÿ ïîëíîãî îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòîâ ñ îïðåäåëåííîé ïàòîëîãèåé ìîãóò òðåáîâàòüñÿ äîïîëíèòåëüíûå ïðîåêöèè. Êàæäûé èññëåäîâàòåëü ïîëó÷àåò èçîáðàæåíèÿ â ïðèâû÷íîé äëÿ íåãî ïîñëåäîâàòåëüíîñòè, íî, êàê ïðàâèëî, íàèáîëåå óäîáíî â ïåðâóþ î÷åðåäü âûâîäèòü èçîáðàæåíèÿ íà ñðåäíåïèùåâîäíîì (ÑÏ) óðîâíå, à çàòåì — íà òðàíñãàñòðàëüíîì (ÒÃ). 1. ÑÏ-ïðîåêöèè âûâîäÿòñÿ, â òîì ñëó÷àå, åñëè äàò÷èê ×ÏÝõîÊà íàõîäèòñÿ êçàäè îò ËÏ. Ïðè èñïîëüçîâàíèè ìíîãîïëàíîâîãî äàò÷èêà ó áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ ìîæíî âûïîëíèòü äåòàëüíîå èññëåäîâàíèå êàìåð ñåðäöà è êëàïàíîâ òîëüêî èç îäíîé ýòîé ïîçèöèè. 2. ÒÃ-ïðîåêöèè ïîëó÷àþò, ïðîâîäÿ äàò÷èê â æåëóäîê è íàïðàâëÿÿ ïëîñêîñòü èçîáðàæåíèÿ êâåðõó ÷åðåç äèàôðàãìó ê ñåðäöó. Èç ýòîãî îêíà âûâîäÿò èçîáðàæåíèÿ ËÆ è ÏÆ, ìèòðàëüíîãî êëàïàíà è òðèêóñïèäàëüíîãî êëàïàíà (ÒÊ). Èç ÒÃ-îêíà ìîæíî ïîëó÷èòü èçîáðàæåíèÿ, êîòîðûå ïîìîãàþò íàïðàâèòü äîïïëåðîâñêèé ëó÷ ïàðàëëåëüíî ïîòîêó ÷åðåç âûíîñÿùèé òðàêò ëåâîãî æåëóäî÷êà (ÂÒËÆ) è àîðòàëüíûé êëàïàí. 3. Âåðõíèå ïèùåâîäíûå (ÂÏ) ïðîåêöèè ïîëó÷àþò ïðè ðàñïîëîæåíèè äàò÷èêà 230 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии íà óðîâíå äóãè àîðòû, êîòîðàÿ èññëåäóåòñÿ â ïðîåêöèÿõ ïî ÊÎ è ïî ÄÎ. Êðîìå òîãî, ó ìíîãèõ ïàöèåíòîâ ìîæíî âûâåñòè èçîáðàæåíèÿ ãëàâíîãî ñòâîëà ËÀ è ïóëüìîíàëüíîãî êëàïàíà, êîòîðûå ïîìîãàþò íàïðàâëÿòü äîïïëåðîâñêèé ëó÷ ïàðàëëåëüíî ïîòîêó â ýòèõ ñòðóêòóðàõ. Рис. 4.2. Двадцать проекций поперечных срезов, составляющих рекомендованное полное чреспищеводное эхокардиографическое исследование. Приблизительный угол сканирования многоплановым датчиком указан на иконке, представленной рядом с каждым изображением АК — аортальный клапан; ДО — длинная ось; СП — среднепищеводный; ПЖ — правый желудочек; КО — короткая ось; ТГ - трансгастральный; ВП — верхнепищеводный (Из Shanewise J.S., Cheung A.T., Aronson S., et al. ASE/CSA guidelines for performing a comprehensive intraoperative multiplane transesophageal echocardiography examination: recommendations of the American Society of Echocardiography Council for Intraoperative Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists Task Force for Certification in Perioperative Transesophageal Echocardiography. Anesth Analg 1999;89:870– 884, с разрешения). Чреспищеводная эхокардиография 231 Å. Èññëåäîâàíèå îòäåëüíûõ ñòðóêòóð. 1. Ëåâûé æåëóäî÷åê. ËÆ èññëåäóåòñÿ íà ÑÏ-óðîâíå â ÷åòûðåõêàìåðíîé ïðîåêöèè, äâóõêàìåðíîé ïðîåêöèè, ÑÏÄÎ, ÒÃÊÎ íà ñðåäíåì óðîâíå è ÒÃ-äâóõêàìåðíîé ïðîåêöèè. à. Ðàçìåð ËÆ îöåíèâàþò ïóòåì èçìåðåíèÿ âíóòðåííåãî äèàìåòðà â ìåñòå ñîåäèíåíèÿ áàçàëüíîé è ñðåäíåé òðåòè â êîíöå äèàñòîëû.  íîðìå ýòîò ïîêàçàòåëü ñîñòàâëÿåò ìåíåå 5,5 ñì. Òîëùèíà ñòåíêè ËÆ íà ýòîì óðîâíå â êîíöå äèàñòîëû ñîñòàâëÿåò â íîðìå 1,2 ñì è ìåíåå. b. Ãëîáàëüíóþ ôóíêöèþ ËÆ ìîæíî îöåíèâàòü êîëè÷åñòâåííî èëè êà÷åñòâåííî. Ôðàêöèîííîå èçìåíåíèå ïëîùàäè (ÔÈÏ) ÿâëÿåòñÿ ýêâèâàëåíòîì ÔÂ, èçìåðåííîé ïðè äâóõìåðíîé ×ÏÝõîÊÃ, åå ðàññ÷èòûâàþò ïóòåì èçìåðåíèÿ ïëîùàäè êàìåðû ËÆ â ïðîåêöèè ÒÃÊÎ íà ñðåäíåì óðîâíå, ïðîâîäÿ ãðàíèöó ýíäîêàðäà äëÿ èçìåðåíèÿ êîíå÷íîé äèàñòîëè÷åñêîé ïëîùàäè (ÊÄÏ) è êîíå÷íîé ñèñòîëè÷åñêîé ïëîùàäè (ÊÑÏ) è èñïîëüçóÿ ôîðìóëó: ÔÈÏ = (ÊÄÏ–ÊÑÏ)/ÊÄÏ.  íîðìå ÔÈÏ ñîñòàâëÿåò áîëåå 0,50. Ýòà ìåòîäèêà íåäîñòàòî÷íî òî÷íà ïðè íàðóøåíèÿõ êèíåòèêè ñòåíîê ËÆ â îáëàñòè âåðõóøêè è îñíîâàíèÿ. Êà÷åñòâåííóþ îöåíêó ôóíêöèè ËÆ ïðîâîäÿò ïóòåì àíàëèçà âñåõ ñå÷åíèé ËÆ è ïðèáëèçèòåëüíîé îöåíêè ôðàêöèè âûáðîñà (ÏÔÂ) êàê íîðìàëüíîé (ÏÔ >55%), ñëåãêà ñíèæåííîé (ÏÔ 45–54%), óìåðåííî ñíèæåííîé (ÏÔ 35–44%), óìåðåííî âûðàæåíî ñíèæåííîé (ÏÔ 25–34%) è âûðàæåíî ñíèæåííîé (ÏÔ <25%). ÏÔÂ, îïðåäåëåííàÿ îïûòíûì ýõîêàðäèîãðàôèñòîì, êîððåëèðóåò ñî çíà÷åíèÿìè ÔÂ, ïîëó÷åííûìè ñ ïîìîùüþ äðóãèõ, íåýõîêàðäèîãðàôè÷åñêèõ ìåòîäîâ, òàê æå, êàê êîëè÷åñòâåííîå îïðåäåëåíèå Ô ñ ïîìîùüþ ÝõîÊà èëè äàæå ëó÷øå [5]. ñ. Îöåíêà ðåãèîíàëüíîé ôóíêöèè ËÆ. ËÆ äåëÿò íà 16 ðåãèîíîâ, èëè ñåãìåíòîâ (ðèñ. 4.3). Êàæäûé ñåãìåíò êà÷åñòâåííî îöåíèâàþò ïî ñòåïåíè óòîëùåíèÿ âî âðåìÿ ñèñòîëû íà îñíîâå ñëåäóþùåé øêàëû: 1 = íîðìà (óòîëùåíèå >30%), 2 = ëåãêàÿ ãèïîêèíåçèÿ (óòîëùåíèå íà 10–30%), 3 = âûðàæåííàÿ ãèïîêèíåçèÿ (óòîëùåíèå >10%), 4 = àêèíåçèÿ (îòñóòñòâèå óòîëùåíèÿ) è 5 = äèñêèíåçèÿ (íàáëþäàåòñÿ óòîí÷åíèå è ïàðàäîêñàëüíîå äâèæåíèå âî âðåìÿ ñèñòîëû). Îöåíêà ñåãìåíòà, ðàâíàÿ 2 áàëëà è áîëåå ïî ýòîé øêàëå, ñ÷èòàåòñÿ çíà÷èìîé è ïðåäïîëàãàåò íàëè÷èå èøåìèè ìèîêàðäà [6]. d. Îöåíêà äèàñòîëè÷åñêîé ôóíêöèè ËÆ ìîæåò ïðîâîäèòüñÿ ïóòåì èññëåäîâàíèÿ ñêîðîñòè âõîäÿùåãî òðàíñìèòðàëüíîãî êðîâîòîêà âî âðåìÿ äèàñòîëû.  íîðìå îòìå÷àåòñÿ âîëíà Å, ñîîòâåòñòâóþùàÿ ðàííåé ôàçå ïàññèâíîãî íàïîëíåíèÿ ËÆ, ïîñëå ÷åãî èäåò ïåðèîä äèàñòàçà è ïîÿâëÿåòñÿ âîëíà À, ñîîòâåòñòâóþùàÿ ñîêðàùåíèþ ïðåäñåðäèé â ïîçäíþþ ôàçó äèàñòîëû (ðèñ. 4.4À). Íàèáîëåå âûðàæåííûå ôîðìû äèàñòîëè÷åñêîé äèñôóíêöèè ïðèâîäÿò ê ïîÿâëåíèþ ïðîôèëÿ íàðó- 232 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии øåííîé ðåëàêñàöèè ñî ñíèæåíèåì ñîîòíîøåíèÿ ïèêîâûõ ñêîðîñòåé êðîâîòîêà â ôàçå Å è À, à òàêæå ñ ïðîäëåííûì âðåìåíåì ñíèæåíèÿ âîëíû Å (ðèñ. 4.4Â). Рис. 4.3. Шестнадцатисегментная модель левого желудочка. А: четырехкамерные проекции отображают 3 перегородочных и 3 боковых сегмента. В: двухкамерные проекции отображают 3 передних и 3 нижних сегмента. С: проекции по длинной оси отображают 2 антеросептальных сегмента и 2 задних сегмента. D: проекции по короткой оси на среднем уровне отображают все 6 сегментов на среднем уровне. Е: проекции по короткой оси на базальном уровне отображают все 6 сегментов на базальном уровне. Базальные сегменты: 1 — базальный антеросептальный; 2 — базальный передний; 3 — базальный латеральный; 4 — базальный задний; 5 — базальный нижний; 6 — базальный септальный. Средние сегменты: 7 — средний антеросептальный; 8 — средний передний; 9 — средний латеральный; 10 — средний задний; 11 — средний нижний; 12 — средний септальный. Апикальные сегменты: 13 — апикальный передний; 14 — апикальный латеральный; 15 — апикальный передний; 16 — апикальный септальный (Из Shanewise J.S., Cheung A.T., Aronson S., et al. ASE/CSA guidelines for performing a comprehensive intraoperative multiplane transesophageal echocardiography examination: recommendations of the American Society of Echocardiography Council for Intraoperative Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists Task Force for Certification in Perioperative Transesophageal Echocardiography. Anesth Analg 1999;89:870– 884, с разрешения). 60–70° 80–100° 120–160° 60–90° 30–60° 120–160° 80–110° Óðîâåíü ìèòðàëüíûõ êîìèññóð (g) Äâå êàìåðû (b) Äëèííàÿ îñü (c) Ïðèòîê—îòòîê ÏÆ (m) ÀÊ ïî êîðîòêîé îñè (h) ÀÊ ïî äëèííîé îñè (i) Áèêàâàëüíàÿ ïðîåêöèÿ (l) 0–20° 90° Äóãà àîðòû ïî êîðîòêîé îñè (t) Ñðåäíèé ïèùåâîäíûé ×åòûðå êàìåðû (à) (ÑÏ) óðîâåíü (30–40 ñì) 0° Ñðåç (ïðîåêöèÿ íà ðèñ. 4.3) Âåðõíèé ïèùåâîäíûé Äóãà àîðòû ïî äëèííîé îñè (s) (ÂÏ) óðîâåíü (20–25 ñì) Îêíî (ãëóáèíà îò ðåçöîâ) Äèàïàçîí óãëîâ ñêàíèðîâàíèÿ ìíîãîïëîñêîñòíûì äàò÷èêîì Îòîáðàæàåìûå ñòðóêòóðû ÏÏ, ÂÏÂ, ÍÏÂ, ÌÏÏ, ËÏ ÀÊ, ÂÒËÆ, ïðîêñ. Âîñõ. àîðòà, ïðàâàÿ âåòâü ËÀ ÀÊ, ÌÏÏ, óñòüÿ êîðîíàðíûõ àðòåðèé, ÂÒËÆ, ÏÊ ÏÆ, ÏÏ, ÒÊ, ÂÒÏÆ, ÏÊ, ËÀ ËÆ, ËÏ, ÀÊ, ÂÒËÆ, ÌÊ, âîñõ. àîðòà ËÆ, ËÏ, ÓËÏ, ÌÊ, ÊÑ ÌÊ, ËÆ, ËÏ ËÆ, ËÏ, ÏÆ, ÏÏ, ÌÊ, ÒÊ, ÌÏÏ Äóãà àîðòû, ËÀ, ÏÊ, ëåâàÿ ïëå÷åãîëîâíàÿ âåíà Äóãà àîðòû, ëåâàÿ ïëå÷åãîëîâíàÿ âåíà Òàáëèöà 4.3. Ðåêîìåíäîâàííûå ÷ðåñïèùåâîäíûå ýõîêàðäèîãðàôè÷åñêèå ïðîåêöèè Чреспищеводная эхокардиография 233 Ïðèòîê â ÏÆ (n) ÏÆ, ÒÊ, ÏÏ, õîðäû ÒÊ, ïàïèëëÿðíûå ìûøöû ÂÒËÆ, ÀÊ, ÌÊ ËÆ, ÌÊ, õîðäû, ïàïèëëÿðíûå ìûøöû, ÊÑ, ËÏ ËÆ, ÏÆ, ïàïèëëÿðíûå ìûøöû ËÆ, ÌÊ, ÏÆ, ÒÊ Íèñõ. ãðóäíàÿ àîðòà, ëåâàÿ ïëåâðàëüíàÿ ïîëîñòü Íèñõ. ãðóäíàÿ àîðòà, ëåâàÿ ïëåâðàëüíàÿ ïîëîñòü Âîñõ. àîðòà, ïðàâàÿ âåòâü ËÀ Âîñõ. àîðòà, ÂÏÂ, ËÀ, ïðàâàÿ âåòâü ËÀ 0–20° ÂÒËÆ, ÀÊ, âîñõ. àîðòà, äóãà (àíòåôëåêñèÿ) 100–120° Äëèííàÿ îñü (j) Äëèííàÿ îñü (k) 80–100° 90°-120° Äâå êàìåðû (å) 0–20° Ñðåäíèé îòäåë ïî êîðîòêîé îñè (d) Íèñõ. àîðòà ïî äëèííîé îñè (r) 0–20° Íèñõ. àîðòà ïî êîðîòêîé îñè (q) Áàçàëüíûé îòäåë ïî êîðîòêîé îñè (f) 0° 90°-110° Âîñõ. àîðòà ïî äëèííîé îñè (p) Ïðèìå÷àíèå. Âîñõ. — âîñõîäÿùàÿ; ÀÊ — àîðòàëüíûé êëàïàí; ÊÑ — êîðîíàðíûé ñèíóñ; íèñõ. — íèñõîäÿùàÿ; ÌÏÏ — ìåæïðåäñåðäíàÿ ïåðåãîðîäêà; ÍÏ — íèæíÿÿ ïîëàÿ âåíà; ËÏ — ëåâîå ïðåäñåðäèå; ÓËÏ — óøêî ëåâîãî ïðåäñåðäèÿ; ËÆ — ëåâûé æåëóäî÷åê; ÂÒËÆ — âûíîñÿùèé òðàêò ëåâîãî æåëóäî÷êà; ÌÊ — ìèòðàëüíûé êëàïàí; ËÀ — ëåãî÷íàÿ àðòåðèÿ; ïðîêñ. — ïðîêñèìàëüíàÿ; ÏÊ — ïóëüìîíàëüíûé êëàïàí; ÏÏ — ïðàâîå ïðåäñåðäèå; ÏÆ — ïðàâûé æåëóäî÷åê; ÂÒÏÆ — âûíîñÿùèé òðàêò ïðàâîãî æåëóäî÷êà; ÂÏ — âåðõíÿÿ ïîëàÿ âåíà; ÒÊ — òðèêóñïèäàëüíûé êëàïàí. Ãëóáîêèé òðàíñãàñòðàëüíûé (ÒÃ) óðîâåíü (45–50 ñì) Òðàíñãàñòðàëüíûé (ÒÃ) óðîâåíü (40-45 ñì) 0–60° 100–150° Âîñõ. àîðòà ïî êîðîòêîé îñè (î) 234 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии Чреспищеводная эхокардиография 235 Рис. 4.4. Профили скорости трансмитрального входящего потока, измеренные в пульсовом допплеровском режиме путем помещения контрольного объема между кончиками створок открытого митрального клапана. А: нормальный профиль. Псевдонормальный профиль имеет сходный вид. В: профиль нарушенной релаксации, свидетельствующий о легкой диастолической дисфункции. Пиковая скорость волны Е меньше скорости волны А (реверсия соотношения амплитуды волны Е-к-А), а время спада волны Е увеличено. С: рестриктивный профиль, свидетельствующий о выраженной диастолической дисфункции. Пиковая скорость волны Е увеличена, а время спада волны Е уменьшено А — волна предсердного наполнения; Е — волна раннего наполнения. Âûðàæåííàÿ äèàñòîëè÷åñêàÿ äèñôóíêöèÿ ïðèâîäèò ê òàê íàçûâàåìîìó ðåñòðèêòèâíîìó ïðîôèëþ ñ óâåëè÷åíèåì ñîîòíîøåíèÿ ïèêîâûõ ñêîðîñòåé Å/À è ñ óìåíüøåíèåì âðåìåíè ñíèæåíèÿ âîëíû Å (ðèñ. 4.4Ñ). Ïî ìåðå ïðîãðåññèðîâàíèÿ äèàñòîëè÷åñêîé äèñôóíêöèè, îò ëåãêîé äî âûðàæåííîé â òå÷åíèå ìíîãèõ ëåò, âîçìîæåí ïåðèîä, êîãäà ïðîôèëü òðàíñìèòðàëüíîãî êðîâîòîêà êàæåòñÿ íîðìàëüíûì. Ýòî ñîñòîÿíèå íàçûâàåòñÿ ïñåâäîíîðìàëüíûì ïðîôèëåì. Îòëè÷èòü íîðìàëüíûé îò ïñåâäîíîðìàëüíîãî ïðîôèëÿ ìîæíî, èññëåäóÿ ïðîôèëü ñêîðîñòè ïðèòîêà ïî ïóëüìîíàëüíûì âåíàì, â êîòîðîì â íîðìå ïðèñóòñòâóþò ïîëîæèòåëüíûå âîëíû ïðèòîêà âî âðåìÿ ñèñòîëû (âîëíà S) è äèàñòîëû (âîëíà D), à òàêæå, ìàëåíüêàÿ îòðèöàòåëüíàÿ âîëíà, ñîîòâåòñòâóþùàÿ ïðåäñåðäíîìó ñîêðàùåíèþ (âîëíà À) (ðèñ. 4.5À). Ïðè ïñåâäîíîðìàëüíîì ïðîôèëå îòìå÷àþòñÿ óâåëè÷åíèå äëèòåëüíîñòè âîëíû À è îñëàáëåíèå 236 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии àìïëèòóäû âîëíû S ïî ñðàâíåíèþ ñ íîðìîé (ðèñ. 4.5Â). Íà ïðîôèëü ñêîðîñòè òðàíñìèòðàëüíîãî ïîòîêà è ïóëüìîíàëüíîãî âåíîçíîãî ïðèòîêà òàêæå âëèÿþò âîçðàñò è ïðåäíàãðóçêà. Рис. 4.5. Профили скоростей притока по легочным венам, измеренные в пульсовом допплеровском режиме путем помещения контрольного объема в левой верхней легочной вене. А: профиль при нормальной диастолической функции и нормальном входящем трансмитральном потоке. Волна S больше, чем волна D, и имеется небольшая волна реверсии А. В: профиль при диастолической дисфункции и псевдонормальном входящем трансмитральном потоке. Волна S сглажена и меньше, чем волна D, имеется увеличенная волна А А — предсердная обратная волна; D — диастолическая волна; S — систолическая волна. 2. Ìèòðàëüíûé êëàïàí. Åãî èññëåäóþò â ÷åòûðåõêàìåðíîé ïðîåêöèè íà ñðåäíåì ïèùåâîäíîì (ÑÏ) óðîâíå, â ïðîåêöèè ìèòðàëüíûõ êîìèññóð, ÑÏ ïðîåêöèè ïî ÄÎ è ÒÃ-ïðîåêöèè áàçàëüíûõ îòäåëîâ ïî ÊÎ, ñ èñïîëüçîâàíèåì è áåç èñïîëüçîâàíèÿ ÖÄÑ. Êëàïàí ñîñòîèò èç ïåðåäíåé ñòâîðêè è çàäíåé ñòâîðêè, ñîåäèíåííûõ äâóìÿ êîìèññóðàìè, àíòåðîëàòåðàëüíîé è ïîñòåðîìåäèàëüíîé. Êàæäîé êîìèññóðå ñîîòâåòñòâóåò ïàïèëëÿðíàÿ ìûøöà. Ñ öåëüþ îïèñàíèÿ ðàñïîëîæåíèÿ äåôåêòîâ çàäíþþ ñòâîðêó ðàçäåëÿþò íà 3 ôåñòîíà, à ïåðåäíþþ ñòâîðêó — íà òðåòè (ðèñ. 4.6). Êîãäà ÷àñòü ñòâîðêè äâèæåòñÿ â ïðåäñåðäíóþ ñòîðîíó êîëüöà âî âðåìÿ ñèñòîëû, ãîâîðÿò î ïðîëàïñå ìèòðàëüíîãî êëàïàíà. Êîãäà îáðûâàþòñÿ ñóõîæèëüíûå õîðäû è ñîîòâåòñòâóþùèé ñåãìåíò ñòâîðêè îòîáðàæàåòñÿ îñöèëëèðóþùèì âíóòðè ËÏ âî âðåìÿ ñèñòîëû, ãîâîðÿò, ÷òî ñòâîðêà ìîëîòèò. Чреспищеводная эхокардиография 237 Рис. 4.6. Анатомия митрального клапана. А1 — латеральная треть передней створки; А2 — средняя треть передней створки; А3 — медиальная треть передней створки; Р1 — латеральный фестон задней створки; Р2 — средний фестон задней створки; Р3 — медиальный фестон задней створки (Из Shanewise J.S., Cheung A.T., Aronson S., et al. ASE/CSA guidelines for performing a comprehensive intraoperative multiplane transesophageal echocardiography examination: recommendations of the American Society of Echocardiography Council for Intraoperative Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists Task Force for Certification in Perioperative Transesophageal Echocardiography. Anesth Analg 1999;89:870– 884, с разрешения). à. Ìèòðàëüíàÿ ðåãóðãèòàöèÿ Îöåíêà òÿæåñòè ÌÐ ñ ïîìîùüþ ×ÏÝõîÊà îñíîâàíà íà íåñêîëüêèõ ôàêòîðàõ.  ðåæèìå äâóõìåðíîé ÝõîÊà èññëåäóþò ñòðóêòóðó ñòâîðîê êëàïàíà, îáðàùàþò âíèìàíèå íà äåôåêòû êîàïòàöèè. Äëÿ âûÿâëåíèÿ ðåòðîãðàäíîãî òîêà êðîâè ÷åðåç êëàïàí â ËÏ èñïîëüçóþò ðåæèì ÖÄÑ. Îïðåäåëÿþò øèðèíó ñòðóè ðåãóðãèòàöèè â ìîìåíò ïðîõîæäåíèÿ ÷åðåç êëàïàí è åå ðàçìåð âíóòðè ËÏ. Ýêñöåíòðè÷åñêèå ñòðóè ÌÐ ñ÷èòàþòñÿ áîëåå âûðàæåííûìè ïî ñòåïåíè òÿæåñòè, ÷åì öåíòðàëüíûå òîãî æå ðàçìåðà. ÖÄÑ òàêæå ïîçâîëÿåò îáíàðóæèòü êîíâåðãåíöèþ ïîòîêîâ ïðîêñèìàëüíî îò òî÷êè ðåãóðãèòàöèè, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò î áîëåå òÿæåëîé ÌÐ. Ïðîôèëü ñêîðîñòè ïðèòîêà ïî ëåãî÷íûì âåíàì èññëåäóþò â ðåæèìå ÏÄÐ äëÿ âûÿâëåíèÿ ñèñòîëè÷åñêîé ðåâåðñèè êðîâîòîêà, ÷òî 238 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии ÿâëÿåòñÿ ñïåöèôè÷íûì, õîòÿ è íå î÷åíü ÷óâñòâèòåëüíûì, ïðèçíàêîì âûðàæåííîé ÌÐ. Òÿæåñòü îöåíèâàþò íà îñíîâå ïîëóêîëè÷åñòâåííîé øêàëû îò 1+ (ëåãêàÿ) äî 4+ (âûðàæåííàÿ). Ó áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ ïðè ×ÏÝõîÊà âûÿâëÿåòñÿ, ïî ìåíüøåé ìåðå, íåçíà÷èòåëüíàÿ ÌÐ. Ôóíêöèîíàëüíàÿ ÌÐ ðàçâèâàåòñÿ âñëåäñòâèå äèëàòàöèè êîëüöà ìèòðàëüíîãî êëàïàíà èëè ñìåùåíèÿ ïàïèëëÿðíûõ ìûøö, ÷òî ïðèâîäèò ê ñíèæåíèþ ïîâåðõíîñòè êîàïòàöèè (ñîïîñòàâëåíèÿ) ñòâîðîê ìèòðàëüíîãî êëàïàíà. Ñòðóêòóðà ñòâîðîê êëàïàíà íå íàðóøåíà. Ôóíêöèîíàëüíàÿ ÌÐ ìîæåò áûòü î÷åíü äèíàìè÷íîé è â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè çàâèñèò îò íàãðóçêè. Íàèáîëåå ÷àñòîé ïðè÷èíîé ôóíêöèîíàëüíîé ÌÐ ÿâëÿþòñÿ ðåãèîíàëüíûå íàðóøåíèÿ êèíåòèêè ñòåíîê (ÐÍÊÑ) âñëåäñòâèå çàáîëåâàíèÿ êîðîíàðíûõ àðòåðèé è îáùàÿ äèëàòàöèÿ ËÆ. Ìèêñîìàòîçíàÿ äåãåíåðàöèÿ ìèòðàëüíîãî êëàïàíà ÿâëÿåòñÿ ÷àñòîé ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ ÌÐ, îáóñëîâëèâàâøèé íåîáõîäèìîñòü õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà. Ñòâîðêè êëàïàíà óäëèíåíû è óòîëùåíû, ïðîëàáèðóþò â ïîëîñòü ËÏ âî âðåìÿ ñèñòîëû. Ïðè ýòîì ñîñòîÿíèè ÷àñòî ïðîèñõîäèò ðàçðûâ õîðä, íàáëþäàåòñÿ ìîëîòÿùèé ñåãìåíò âîâëå÷åííîé ñòâîðêè. ×ÏÝõîÊà ïîçâîëÿåò îïðåäåëèòü ëîêàëèçàöèþ âîâëå÷åííîé ÷àñòè ìèòðàëüíîãî êëàïàíà è î÷åíü ïîëåçíà äëÿ êîíòðîëÿ õèðóðãè÷åñêîé êîððåêöèè. Ïðîëàïñ è ìîëî÷åíèå ñðåäíåãî ôåñòîíà çàäíåé ñòâîðêè ÿâëÿþòñÿ ñàìûìè ÷àñòûìè ôîðìàìè è íàèáîëåå ýôôåêòèâíî ëå÷àòñÿ õèðóðãè÷åñêè. Âîâëå÷åííóþ ÷àñòü ðåçåöèðóþò, à êîëüöî ìèòðàëüíîãî êëàïàíà óñèëèâàþò ïðè àííóëîïëàñòèêå ñïåöèàëüíûì êîëüöîì. Ðåâìàòè÷åñêàÿ ÌÐ ïðîÿâëÿåòñÿ óòîëùåíèåì è óêîðî÷åíèåì ñòâîðîê ìèòðàëüíîãî êëàïàíà, à òàêæå õîðä, ÷òî çàòðóäíÿåò äâèæåíèå ñòâîðîê è çàêðûòèå êëàïàíà âî âðåìÿ ñèñòîëû. Ýòîò òèï ÌÐ, êàê ïðàâèëî, òðóäíî ïîääàåòñÿ ïëàñòèêå è îáû÷íî îáóñëîâëèâàåò íåîáõîäèìîñòü ïðîòåçèðîâàíèÿ êëàïàíà. b. Ìèòðàëüíûé ñòåíîç. Âûðàæåííûé ìèòðàëüíûé ñòåíîç ïî÷òè âñåãäà ðàçâèâàåòñÿ âñëåäñòâèå ðåâìàòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ñåðäöà. Êàëüöèíîç êîëüöà ìèòðàëüíîãî êëàïàíà ðåäêî ïðèâîäèò ê çíà÷èìîìó ñòåíîçó. Äâóõìåðíûå èçîáðàæåíèÿ äåìîíñòðèðóþò óòîëùåíèå ñòâîðîê ñî ñðàùåíèåì â îáëàñòè êîìèññóð, à òàêæå îãðàíè÷åíèå îòêðûòèÿ êëàïàíà â äèàñòîëó. Ïðè èçìåðåíèè ñêîðîñòè òðàíñìèòðàëüíîãî êðîâîòîêà ñ ïîìîùüþ äîïïëåðîâñêîãî èññëåäîâàíèÿ âûÿâëÿþò óâåëè÷åíèå ïèêîâîé è ñðåäíåé ñêîðîñòè, çíà÷åíèÿ êîòîðûõ ìîæíî èñïîëüçîâàòü äëÿ ðàñ÷åòà ïèêîâîãî è ñðåäíåãî òðàíñêëàïàííîãî ãðàäèåíòà (ΔÐ=4V2). ×ÏÝõîÊà ìîæíî èñïîëüçîâàòü äëÿ ðàñ÷åòà ïëîùàäè êëàïàíà ïðè ìèòðàëüíîì ñòåíîçå ñ ïîìîùüþ ñëåäóþùèõ ìåòîäèê: (1) Ïëàíèìåòðèÿ. Èçîáðàæåíèÿ ñòåíîçèðîâàííîãî îòâåðñòèÿ ìîãóò áûòü íåïîñðåäñòâåííî îáìåðåíû íà ÒÃ-ïðîåêöèè áàçàëüíûõ Чреспищеводная эхокардиография 239 îòäåëîâ ïî ÊÎ. Ïðîåêöèþ ñêàíèðîâàíèÿ ïðîâîäÿò íàä è ïîä êëàïàíîì, ïîêà íå ïîÿâëÿåòñÿ îòâåðñòèå íàèìåíüøåãî ðàçìåðà, çàòåì èçîáðàæåíèå îñòàíàâëèâàþò â äèàñòîëå, è îòâåðñòèå îáâîäÿò êóðñîðîì. Êàëüöèôèêàöèÿ êîëüöà èëè ñòâîðîê ìîæåò ñîçäàâàòü àêóñòè÷åñêóþ òåíü, îãðàíè÷èâàþùóþ âîçìîæíîñòü òî÷íî îòîáðàæàòü îòâåðñòèå êëàïàíà ó ìíîãèõ ïàöèåíòîâ. (2) Âðåìÿ ïîëóñïàäà ãðàäèåíòà äàâëåíèÿ. Ñêîðîñòü ñíèæåíèÿ ãðàäèåíòà äàâëåíèÿ ÷åðåç ñòåíîçèðîâàííûé ìèòðàëüíîãî êëàïàíà âî âðåìÿ äèàñòîëû ïðÿìî ïðîïîðöèîíàëüíî òÿæåñòè ñòåíîçà. Ìåðîé ñêîðîñòè ñíèæåíèÿ ÿâëÿåòñÿ âðåìÿ ïîëóñïàäà ãðàäèåíòà äàâëåíèÿ, êîòîðîå ìîæíî îïðåäåëèòü ïðè èññëåäîâàíèè ïðîôèëÿ ñêîðîñòè òðàíñìèòðàëüíîãî ïîòîêà. Ïëîùàäü ìèòðàëüíîãî êëàïàíà (ÏÌÊ) â êâàäðàòíûõ ñàíòèìåòðàõ îïðåäåëÿåòñÿ ïî ýìïèðè÷åñêè âûâåäåííîé ôîðìóëå: ÏÌÊ = 220 / ÂÏÃÄ, ãäå ÂÏÃÄ — âðåìÿ ïîëóñïàäà ãðàäèåíòà äàâëåíèÿ â ìèëëèñåêóíäàõ. Ýòà ôîðìóëà ïðèãîäíà òîëüêî äëÿ îöåíêè ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòîâ ñ ðåâìàòè÷åñêèì ìèòðàëüíûì ñòåíîçîì. Åå íåëüçÿ èñïîëüçîâàòü â òîì ñëó÷àå, åñëè ïðèñóòñòâóåò áîëåå ÷åì íåáîëüøàÿ àîðòàëüíàÿ ðåãóðãèòàöèÿ (ÀÐ) èëè ñðàçó ïîñëå ìèòðàëüíîé êîìèññóðîòîìèè. 3. Àîðòàëüíûé êëàïàí. Åãî èññëåäóþò â ÑÏ-ïðîåêöèè àîðòàëüíîãî êëàïàíà ïî ÊÎ- è ÑÏ-ïðîåêöèè ïî ÄÎ, ñ èñïîëüçîâàíèåì èëè áåç èñïîëüçîâàíèÿ ÖÄÑ. Äîïïëåðîâñêîå èññëåäîâàíèå ñêîðîñòè êðîâîòîêà ÷åðåç àîðòàëüíûé êëàïàí ïðîâîäèòñÿ â ÒÃ-ïðîåêöèè ïî ÄÎ è â ãëóáîêîé ÒÃ-ïðîåêöèè ïî ÄÎ. Ýòè ïðîåêöèè ïîçâîëÿþò íàïðàâëÿòü óëüòðàçâóêîâîé ëó÷ ïàðàëëåëüíî ïîòîêó ÷åðåç àîðòàëüíûé êëàïàí. Ýòî ïîëóëóííûé êëàïàí, êîòîðûé èìååò 3 ñòâîðêè: ïðàâóþ êîðîíàðíóþ ñòâîðêó, êîòîðàÿ ðàñïîëàãàåòñÿ íàèáîëåå êïåðåäè; íåêîðîíàðíóþ ñòâîðêó, êîòîðàÿ ïðèëåæèò ê ìåæïðåäñåðäíîé ïåðåãîðîäêå (ÌÏÏ); è ëåâóþ êîðîíàðíóþ ñòâîðêó. à. Àîðòàëüíàÿ ðåãóðãèòàöèÿ Òÿæåñòü ÀÐ îöåíèâàåòñÿ ñ ïîìîùüþ ×ÏÝõîÊà ãëàâíûì îáðàçîì ïî ðàçìåðó ñòðóè ðåãóðãèòàöèè â ðåæèìå ÖÄÑ è ïî ãëóáèíå, íà êîòîðóþ ðåãóðãèòàöèÿ ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ â ïîëîñòü ËÆ. Êðîìå òîãî, ñëåäóåò èññëåäîâàòü ñòâîðêè êëàïàíà â ðåæèìå äâóõìåðíîé ÝõîÊÃ, îáðàùàÿ âíèìàíèå íà íàëè÷èå ïåðôîðàöèé è äåôåêòû êîàïòàöèè. Äðóãèå ïðèçíàêè âûðàæåííîé ÀÐ âêëþ÷àþò ãîëîäèàñòîëè÷åñêóþ ðåâåðñèþ êðîâîòîêà â íèñõîäÿùåé ãðóäíîé àîðòå, âðåìÿ ïîëóñïàäà ãðàäèåíòà äàâëåíèÿ ÀÐ ìåíåå 300 ìñ (ïðè îöåíêå ïðîôèëÿ ñêîðîñòè êðîâîòîêà ÀÐ), ïðåñèñòîëè÷åñêîå çàêðûòèå ìèòðàëüíîãî êëàïàíà è ïðåñèñòîëè÷åñêóþ ÌÐ. 240 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии b. Àîðòàëüíûé ñòåíîç Îöåíêà ÀÑ ñ ïîìîùüþ ×ÏÝõîÊà îñíîâàíà íà èññëåäîâàíèè èçîáðàæåíèÿ êëàïàíà â äâóõìåðíîì ðåæèìå è èçìåðåíèè ñêîðîñòè êðîâîòîêà ÷åðåç ñòåíîçèðîâàííûé êëàïàí â äîïïëåðîâñêîì ðåæèìå. Ïðè ÀÑ ñòâîðêè êëàïàíà óòîëùåíû, íàáëþäàåòñÿ çíà÷èòåëüíîå îãðàíè÷åíèå îòêðûòèÿ â ñèñòîëó. Êàëüöèôèêàöèÿ ñòâîðîê è êîëüöà êëàïàíà ìîæåò äàâàòü àêóñòè÷åñêóþ òåíü. ×ÏÝõîÊà ìîæåò èñïîëüçîâàòüñÿ äëÿ êîëè÷åñòâåííîé îöåíêè òÿæåñòè ÀÑ ñ ïîìîùüþ òðåõ ìåòîäèê: (1) Òðàíñàîðòàëüíûé ãðàäèåíò ìîæåò áûòü ðàññ÷èòàí ñ ïîìîùüþ óïðîùåííîãî óðàâíåíèÿ Áåðíóëëè (ΔÐ=4V2), èñïîëüçóÿ ÏÂÄÐ äëÿ èçìåðåíèÿ ñêîðîñòè êðîâîòîêà ÷åðåç ñòåíîçèðîâàííûé àîðòàëüíûé êëàïàí â ìåòðàõ â ñåêóíäó â ÒÃ-ïðîåêöèè ïî ÄÎ è â ãëóáîêîé ÒÃ-ïðîåêöèè ïî ÄÎ. Íàïðèìåð, åñëè ïèêîâàÿ ñêîðîñòü êðîâîòîêà ÷åðåç àîðòàëüíûé êëàïàí ðàâíà 5 ì/ñ, ìãíîâåííûé ïèêîâûé ãðàäèåíò áóäåò 100 ìì ðò. ñò. Ïèêîâûå ñêîðîñòè áîëåå 4 ì/ñ (ïèêîâûé ãðàäèåíò áîëåå 64 ìì ðò. ñò.) õàðàêòåðíû äëÿ âûðàæåííîãî ÀÑ, îäíàêî, âûðàæåííûé ÀÑ ìîæåò ñóùåñòâîâàòü è íà ôîíå ìåíüøèõ ñêîðîñòåé, åñëè ÓÎ óìåíüøåí âñëåäñòâèå ñíèæåííîé ôóíêöèè æåëóäî÷êîâ. (2) Ïëîùàäü àîðòàëüíîãî êëàïàíà (ÏÀÊ) ÿâëÿåòñÿ áîëåå àäåêâàòíûì êðèòåðèåì îöåíêè âûðàæåííîñòè ÀÑ, ÷åì ãðàäèåíò äàâëåíèÿ, è ìîæåò áûòü èçìåðåíà ïëàíèìåòðè÷åñêîé ìåòîäèêîé â ÑÏïðîåêöèè àîðòàëüíîãî êëàïàíà ïî ÊÎ. Äâóõìåðíîå èçîáðàæåíèå îñòàíàâëèâàþò âî âðåìÿ ñèñòîëû íà óðîâíå ñâîáîäíîãî êðàÿ ñòâîðîê, îïðåäåëÿþò ìàêñèìàëüíîå ðàñêðûòèå îòâåðñòèÿ â ñèñòîëó, çàòåì îòâåðñòèå îáâîäÿò êóðñîðîì, èñïîëüçóÿ ôóíêöèþ öèðêóëÿ. Ó ìíîãèõ ïàöèåíòîâ àêóñòè÷åñêàÿ òåíü îò êàëüöèôèêàòîâ ìîæåò ñìàçûâàòü èçîáðàæåíèå, ÷òî çàòðóäíÿåò ïðîâåäåíèå ïëàíèìåòðè÷åñêîãî èçìåðåíèÿ. ÏÀÊ ìåíåå 1,0 ñì2 ñ÷èòàåòñÿ çíà÷èìûì. (3) ÏÀÊ ìîæíî ðàññ÷èòàòü, èñïîëüçóÿ óðàâíåíèå íåïðåðûâíîñòè êðîâîòîêà, ñîãëàñíî êîòîðîìó ïðè êàæäîì ñîêðàùåíèè îäíî è òî æå êîëè÷åñòâî ïîòîêà ïðîõîäèò ÷åðåç àîðòàëüíûé êëàïàí è ÂÒËÆ. Êîëè÷åñòâî ïîòîêà ðàâíÿåòñÿ ñêîðîñòè ïîòîêà óìíîæåííîé íà ïëîùàäü, ÷åðåç êîòîðóþ ïðîõîäèò ïîòîê (Ïîòîê =V∙À), è ñîãëàñíî óðàâíåíèþ íåïðåðûâíîñòè êðîâîòîêà îäèíàêîâî ÷åðåç àîðòàëüíûé êëàïàí è ÂÒËÆ. Òàêèì îáðàçîì, ÏîòîêÀÊ = ÏîòîêÂÒËÆ VÀÊ ∙ AÀÊ = VÂÒËÆ ∙ AÂÒËÆ; ïðåîáðàçóÿ, ïîëó÷àåì AÀÊ = (VÂÒËÆ ∙ AÂÒËÆ)/ VÀÊ Ïëîùàäü ÂÒËÆ ðàññ÷èòûâàþò ïî ÑÏ-ïðîåêöèè àîðòàëüíîãî êëàïàíà ïî ÄÎ ïóòåì èçìåðåíèÿ äèàìåòðà â ñèñòîëó è ïðèìåíÿÿ ôîðìóëó äëÿ ïëîùàäè îêðóæíîñòè: Aîêðóæíîñòè = π∙r2 = π∙(D/2)2 = (π/4) ∙ D2 = 0.785 ∙ D2. Чреспищеводная эхокардиография 241 VÂÒËÆ èçìåðÿþò â ÏÄÐ, êîíòðîëüíûé îáúåì ïîìåùàþò òîò÷àñ ïðîêñèìàëüíî ê àîðòàëüíîìó êëàïàíó â ÂÒËÆ, à VÀÊ — íàïðàâëÿÿ ëó÷ â ÏÂÄÐ ÷åðåç ñòåíîçèðîâàííûé êëàïàí.  êà÷åñòâå åäèíèö èçìåðåíèÿ íàèáîëåå óäîáíî èñïîëüçîâàòü ñàíòèìåòðû â ñåêóíäó è ñàíòèìåòðû äëÿ òîãî, ÷òî áû ïîëó÷àòü ÏÀÊ â êâàäðàòíûõ ñàíòèìåòðàõ. Îñíîâíûìè íåäîñòàòêàìè èñïîëüçîâàíèÿ óðàâíåíèÿ íåïðåðûâíîñòè êðîâîòîêà äëÿ îïðåäåëåíèÿ ÏÀÊ ÿâëÿþòñÿ íåäîîöåíêà äèàìåòðà ÂÒËÆ, òàê êàê ýòî îøèáêà, êîòîðàÿ âîçâîäèòñÿ â êâàäðàò ïðè ðàñ÷åòå, è íåäîîöåíêà ïèêîâîé ñêîðîñòè ïîòîêà ÷åðåç àîðòàëüíûé êëàïàí âñëåäñòâèå áîëüøîãî óãëà ìåæäó íàïðàâëåíèåì ïîòîêà è äîïïëåðîâñêîãî ëó÷à. 4. Ïðàâûé æåëóäî÷åê. ÏÆ èññëåäóþò â ÷åòûðåõêàìåðíîé ÑÏ-ïðîåêöèè, ÑÏ-ïðîåêöèè ïðèòîêà-îòòîêà ÏÆ è â ÒÃ-ïðîåêöèè ïðèòîêà â ÏÆ; îïðåäåëÿþò ðàçìåð è ãëîáàëüíóþ ôóíêöèþ. ÏÆ ïðåäñòàâëÿåòñÿ íåñêîëüêî ìåíüøèì, ÷åì ËÆ, íà áîëüøèíñòâå ïðîåêöèé è â íîðìå íå èìååò îáùåé âåðõóøêè ñ ËÆ. Ïåðåãðóçêà äàâëåíèåì è/èëè îáúåìîì âûçûâàåò óâåëè÷åíèå ÏÆ. Èññëåäîâàíèå ãëîáàëüíîé ôóíêöèè îáû÷íî îñíîâûâàåòñÿ íà êà÷åñòâåííîé îöåíêå óìåíüøåíèÿ îáúåìà êàìåðû â ñèñòîëó. Ôóíêöèÿ îïðåäåëÿåòñÿ êàê íîðìàëüíàÿ, ëåãêî, óìåðåííî èëè çíà÷èòåëüíî ñíèæåííàÿ. 5. Òðèêóñïèäàëüíûé êëàïàí. ÒÊ ëåæèò ìåæäó ÏÆ è ÏÏ; îí èìååò 3 ñòâîðêè: ïåðåäíþþ, çàäíþþ è ñåïòàëüíóþ. Èññëåäîâàíèå ïðîâîäÿò â ÷åòûðåõêàìåðíîé ÑÏ-ïðîåêöèè, ÑÏ-ïðîåêöèè ïðèòîêà—îòòîêà ÏÆ è â ÒÃ-ïðîåêöèè ïðèòîêà ÏÆ ñ ïðèìåíåíèåì è áåç ïðèìåíåíèÿ ÖÄÑ. Êàê ïðàâèëî, îïðåäåëÿåòñÿ íåêîòîðàÿ ñòåïåíü òðèêóñïèäàëüíîé ðåãóðãèòàöèè (ÒÐ). Òÿæåñòü ÒÐ îöåíèâàþò íà îñíîâå ïîëóêîëè÷åñòâåííîé øêàëû îò 1+ (ëåãêàÿ) äî 4+ (âûðàæåííàÿ), ìåðîé ÿâëÿåòñÿ ðàçìåð ñòðóè ðåãóðãèòàöèè. Âûðàæåííàÿ ÒÐ îáû÷íî ðàçâèâàåòñÿ ïðè äèëàòàöèè êîëüöà âñëåäñòâèå ïðàâîæåëóäî÷êîâîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Òðèêóñïèäàëüíûé ñòåíîç — ðåäêàÿ íàõîäêà è, êàê ïðàâèëî, ñâÿçàí ñ ðåâìàòè÷åñêèì ïîðàæåíèåì ñåðäöà. Ïðè ×ÏÝõîÊà îí ïðîÿâëÿåòñÿ âûñîêîñêîðîñòíûì òóðáóëåíòíûì ïîòîêîì ÷åðåç ÒÊ, êîòîðûé âûÿâëÿåòñÿ ïðè èññëåäîâàíèè â ðåæèìå ÖÄÑ, ÏÄÐ è ÏÂÄÐ. 6. Ïóëüìîíàëüíûé êëàïàí. Ïóëüìîíàëüíûé êëàïàí ðàñïîëîæåí ñïåðåäè è ñëåâà îò àîðòàëüíîãî êëàïàíà, èññëåäóåòñÿ â ÑÏ-ïðîåêöèè ïðèòîê— îòòîê ÏÆ è â ÂÏ ïðîåêöèè äóãè àîðòû ïî ÊÎ, ñ ïðèìåíåíèåì è áåç ïðèìåíåíèÿ ÖÄÑ. Ñêîðîñòü ïîòîêà ÷åðåç ïóëüìîíàëüíûé êëàïàí â ÏÄÐ è ÏÂÄÐ èçìåðÿþò â ÂÏ-ïðîåêöèè äóãè àîðòû ïî ÊÎ, ïîñêîëüêó â ýòîé ïðîåêöèè äîïïëåðîâñêèé ëó÷ íàïðàâëåí ïàðàëëåëüíî ïîòîêó êðîâè. Îáû÷íî îïðåäåëÿåòñÿ ñëåäîâàÿ ïóëüìîíàëüíàÿ ðåãóðãèòàöèÿ, ÷òî ÿâëÿåòñÿ íîðìîé. Ïóëüìîíàëüíûé ñòåíîç, êàê ïðàâèëî, ÿâëÿåòñÿ âðîæäåííûì è ðåäêî âñòðå÷àåòñÿ ó âçðîñëûõ. Ïðè ýòîì âûÿâëÿåòñÿ âûñîêîñêîðîñòíîé, òóðáóëåíòíûé ïîòîê ÷åðåç êëàïàí, êîòîðûé âèäåí â ðåæèìå ÖÄÑ, ÏÄÐ è ÏÂÄÐ. 242 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии 7. Ëåâîå ïðåäñåðäèå. ËÏ èññëåäóåòñÿ â ÷åòûðåõêàìåðíîé ÑÏ-ïðîåêöèè è â äâóõêàìåðíîé ÑÏ-ïðîåêöèè, îöåíèâàåòñÿ åãî ðàçìåð è íàëè÷èå êàêèõëèáî ìàññ.  íîðìå ïåðåäíåçàäíèé è ñðåäíåëàòåðàëüíûé ðàçìåðû ËÏ ñîñòàâëÿåò ìåíåå 5 ñì. Íàëè÷èå òðîìáîâ îáû÷íî ñâÿçàíî ñ ôèáðèëëÿöèåé ïðåäñåðäèé è óâåëè÷åíèåì ËÏ. Íàèáîëåå ÷àñòî òðîìáû îïðåäåëÿþòñÿ â óøêå ËÏ, êîòîðîå íàõîäèòñÿ â âåðõíåëàòåðàëüíîé ÷àñòè òåëà ïðåäñåðäèÿ. 8. Ïðàâîå ïðåäñåðäèå. ÏÏ èññëåäóþò â ÷åòûðåõêàìåðíîé ÑÏ-ïðîåêöèè è áèêàâàëüíîé ÑÏ-ïðîåêöèè, îöåíèâàþò åãî ðàçìåð è íàëè÷èå êàêèõëèáî ìàññ.  çîíå ñîåäèíåíèÿ íèæíåé ïîëîé âåíû è ÏÏ ÷àñòî âûÿâëÿåòñÿ ñêëàäêà òêàíè âàðüèðóþùåãî ðàçìåðà — çàñëîíêà íèæíåé ïîëîé âåíû (åâñòàõèåâ êëàïàí).  ýòîì ìåñòå òàêæå ìîãóò áûòü âèäíû òîíêèå, ïîäâèæíûå íèòè — ñåòü Êèàðè. È òå è äðóãèå ñ÷èòàþòñÿ íîðìàëüíûìè ñòðóêòóðàìè. 9. Ìåæïðåäñåðäíàÿ ïåðåãîðîäêà. ÌÏÏ èññëåäóþò â ÷åòûðåõêàìåðíîé ÑÏïðîåêöèè, â ÑÏ-ïðîåêöèè ïî ÄÎ è â áèêàâàëüíîé ÑÏ-ïðîåêöèè. Îáû÷íî âèçóàëèçèðóþòñÿ äâå ÷àñòè — áîëåå òîíêîå îâàëüíîå îêíî â öåíòðå è áîëåå òîëñòàÿ çîíà ñïåðåäè è ñçàäè. Äåôåêòû ÌÏÏ âûÿâëÿþòñÿ ïðè äâóõìåðíîé ÝõîÊÃ, à âíóòðèïðåäñåðäíûå øóíòû — ñ ïîìîùüþ ÖÄÑ. Àíåâðèçìû ÌÏÏ ïðîÿâëÿþòñÿ åå óòîëùåíèåì è ãèïåðìîáèëüíîñòüþ. Àêòèâèðîâàííûé (ñ ïóçûðüêàìè âîçäóõà) èçîòîíè÷åñêèé ðàñòâîð íàòðèÿ õëîðèäà ââîäÿò â ÏÏ ïîñëå ëèêâèäàöèè ïîëîæèòåëüíîãî äàâëåíèÿ â äûõàòåëüíûõ ïóòÿõ, ïðè ýòîì íàáëþäàþò çà ïîÿâëåíèåì êîíòðàñòà â ïîëîñòè ËÏ. Ýòî ñâèäåòåëüñòâóåò î íàëè÷èè ôóíêöèîíèðóþùåãî îâàëüíîãî îòâåðñòèÿ, êîòîðîå ïðåäðàñïîëàãàåò ê âíóòðèïðåäñåðäíîìó øóíòèðîâàíèþ ñïðàâà—íàëåâî íà ôîíå ïðàâîæåëóäî÷êîâîé íåäîñòàòî÷íîñòè ñ ðàçâèòèåì ãèïîêñèè è/èëè ïàðàäîêñàëüíîé ñèñòåìíîé ýìáîëèè. 10. Ãðóäíàÿ àîðòà. Õîòÿ áîëüøàÿ ÷àñòü ãðóäíîé àîðòû ïðèëåæèò áëèçêî ê ïèùåâîäó è ëåãêî âèçóàëèçèðóåòñÿ ñ ïîìîùüþ ×ÏÝõîÊÃ, ìåæäó ïèùåâîäîì è äèñòàëüíîé ÷àñòüþ âîñõîäÿùåé àîðòû, à òàêæå ïðîêñèìàëüíîé ÷àñòüþ äóãè àîðòû ìîæåò ïîïàäàòü òðàõåÿ, ñìàçûâàÿ èçîáðàæåíèÿ ýòèõ ÷àñòåé àîðòû. à. Âîñõîäÿùàÿ àîðòà. Âîñõîäÿùóþ àîðòó èññëåäóþò â ÑÏ-ïðîåêöèè âîñõîäÿùåé àîðòû ïî ÊÎ è â ÑÏ-ïðîåêöèè âîñõîäÿùåé àîðòû ïî ÄÎ ïóòåì ïîäòÿãèâàíèÿ äàò÷èêà èç ÑÏ-ïðîåêöèè àîðòàëüíîãî êëàïàíà îáðàòíî äî óðîâíÿ, ðàñïîëîæåííîãî âûøå ËÏ. Äèñòàëüíàÿ òðåòü ìîæåò çàêðûâàòüñÿ òðàõååé, ïîýòîìó íå î÷åíü õîðîøî âèäíà ïðè ×ÏÝõîÊÃ. Âíóòðåííèé äèàìåòð îáû÷íî íå ïðåâûøàåò 3,5 ñì íà ñðåäíåì óðîâíå (êïåðåäè îò ïðàâîé âåòâè ËÀ). Áîëåå ïîëíîå è äåòàëüíîå èññëåäîâàíèå âîñõîäÿùåé àîðòû ìîæåò áûòü ïðîâåäåíî ïîñëå ñòåðíîòîìèè ñ ïîìîùüþ ýïèàîðòàëüíîé ÝõîÊÃ, ïðè êîòîðîé äàò÷èê ïîêðûâàþò ñòåðèëüíûì ÷åõëîì è õèðóðã ïîìåùàåò åãî ïðÿìî íà àîðòó â îïåðàöèîííîì ïîëå. b. Äóãà àîðòû. Чреспищеводная эхокардиография 243 Äóãó àîðòû èññëåäóþò â ÂÏ-ïðîåêöèè äóãè àîðòû ïî ÄÎ è â ÂÏïðîåêöèè äóãè àîðòû ïî ÊÎ. Äèñòàëüíàÿ ÷àñòü äóãè õîðîøî âèäíà ó áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ, îäíàêî ñðåäíÿÿ è ïðîêñèìàëüíàÿ ÷àñòè ìîãóò çàêðûâàòüñÿ òðàõååé. Âíóòðåííèé äèàìåòð â íîðìå ñîñòàâëÿåò ìåíåå 3,0 ñì.  ÂÏ-ïðîåêöèè äóãè àîðòû ïî ÊÎ, â ïðàâîé ÷àñòè èçîáðàæåíèÿ ÷àñòî âèäíû ìàãèñòðàëüíûå ñîñóäû, íàïðàâëÿþùèåñÿ ê ãîëîâå. ñ. Íèñõîäÿùàÿ ãðóäíàÿ àîðòà. Íèñõîäÿùóþ ãðóäíóþ àîðòó èññëåäóþò â ïðîåêöèè ÊÎ (ïðè ñêàíèðîâàíèè ìíîãîïëàíîâûì äàò÷èêîì óãîë ïðèáëèçèòåëüíî ñîñòàâëÿåò 0°) è â ïðîåêöèè ÄÎ (óãîë ïðèáëèçèòåëüíî â 90°), îò äóãè äî äèàôðàãìû. Âíóòðåííèé äèàìåòð â íîðìå ñîñòàâëÿåò ìåíåå 3,0 ñì. Ïðîêñèìàëüíàÿ ÷àñòü íèñõîäÿùåé ãðóäíîé àîðòû ðàñïîëàãàåòñÿ ëàòåðàëüíî ïî îòíîøåíèþ ê ïèùåâîäó, äèñòàëüíàÿ ÷àñòü — ñçàäè îò ïèùåâîäà, òàê ÷òî äëÿ èññëåäîâàíèÿ ðàçëè÷íûõ óðîâíåé íåîáõîäèìî âðàùàòü äàò÷èê, ÷òîáû àîðòà íàõîäèëàñü â öåíòðå èçîáðàæåíèÿ. Ïðè ïðîäâèæåíèè äàò÷èêà çà äèàôðàãìó ÷àñòî ìîæíî âèçóàëèçèðîâàòü ïðîêñèìàëüíóþ ÷àñòü àáäîìèíàëüíîé àîðòû. d. Çàáîëåâàíèÿ àîðòû. Ñ ïîìîùüþ ×ÏÝõîÊà âûÿâëÿþòñÿ 3 íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûõ çàáîëåâàíèÿ àîðòû: (1) Àòåðîñêëåðîç Àòåðîñêëåðîç ïðèâîäèò ê óòîëùåíèþ è íåðàâíîìåðíîñòè ïîâåðõíîñòè âíóòðåííåé îáîëî÷êè (èíòèìû) àîðòû, ÷òî ëåãêî âèçóàëèçèðóåòñÿ ïðè ×ÏÝõîÊÃ.  íîðìå âíóòðåííÿÿ îáîëî÷êà âûãëÿäèò ãëàäêîé è ïî òîëùèíå ñîñòàâëÿåò ìåíåå 2 ìì. Òÿæåñòü àòåðîñêëåðîçà îöåíèâàþò íà îñíîâå øêàëû, íà êîðîé âûäåëÿþò 5 ñòåïåíåé: 1-ÿ ñòåïåíü — íîðìà èëè ìèíèìàëüíûå ïðîÿâëåíèÿ ïàòîëîãèè (òîëùèíà èíòèìû ìåíåå 2 ìì), 2-ÿ ñòåïåíü — ëåãêîå ïîðàæåíèå (òîëùèíà èíòèìû îò 2 äî 3 ìì), 3-ÿ ñòåïåíü — óìåðåííîå èëè íåïîäâèæíîå ïîðàæåíèå (òîëùèíà èíòèìû îò 3 äî 5 ìì), 4-ÿ ñòåïåíü — âûðàæåííàÿ èëè âûñòóïàþùàÿ ïàòîëîãèÿ (òîëùèíà èíòèìû áîëåå 5 ìì), 5-ÿ ñòåïåíü — äëÿ ìîáèëüíîãî ïîðàæåíèÿ. Êðîìå òîãî, îöåíèâàþò ëîêàëèçàöèþ è ïðîòÿæåííîñòü ïîðàæåíèé. (2) Àíåâðèçìà Àíåâðèçìàòè÷åñêèå ðàñøèðåíèÿ àîðòû êëàññèôèöèðóþò ïî èõ ïîëîæåíèþ è ôîðìå, à òàêæå êàê ìåøîò÷àòûå èëè ðàñïðîñòðàíåííûå. Îíè ÷àñòî ñîïðîâîæäàþòñÿ àòåðîñêëåðîòè÷åñêèìè èçìåíåíèÿìè è/èëè ïðèñòåíî÷íûìè òðîìáàìè, êîòîðûå ëåãêî âèçóàëèçèðóþòñÿ ïðè ×ÏÝõîÊÃ. Àíåâðèçìû ñ âíóòðåííèì äèàìåòðîì 4,0 ñì è ìåíåå ñ÷èòàþòñÿ íåáîëüøèìè, à ñ äèàìåòðîì áîëåå 6,0 ñì — âûðàæåííûìè. (3) Äèññåêöèÿ àîðòû. 244 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии Äèññåêöèÿ àîðòû — ýòî îòñëîåíèå èíòèìû îò îñòàëüíîé ñòåíêè àîðòû äî ñðåäíåé îáîëî÷êè àîðòû (ìåäèè). Ïðè èññëåäîâàíèè ñ ïîìîùüþ ×ÏÝõîÊà âíóòðè ïðîñâåòà àîðòû âèäíà ïîäâèæíàÿ ìåìáðàíà, êîòîðàÿ ðàçäåëÿåò ñîñóä íà èñòèííûé è ëîæíûé ïðîñâåò. Äëÿ èññëåäîâàíèÿ ïîòîêà â èñòèííîì è ëîæíîì ïðîñâåòå àîðòû èñïîëüçóåòñÿ ÖÄÑ. Äèññåêöèè ïîäðàçäåëÿþòñÿ íà òèï À, ïðè êîòîðîì âîâëå÷åíà âîñõîäÿùàÿ àîðòà è ñóùåñòâóþò ïîêàçàíèÿ ê íåîòëîæíîé îïåðàöèè, è íà òèï Â, ïðè êîòîðîì íåò âîâëå÷åíèÿ âîñõîäÿùåé àîðòû è ëå÷åíèå, êàê ïðàâèëî, êîíñåðâàòèâíîå. Ïðè ×ÏÝõîÊà îáû÷íî îáíàðóæèâàþò ñëåäóþùèå ïðèçíàêè, àññîöèèðóþùèåñÿ ñ äèññåêöèåé àîðòû: àíåâðèçìàòè÷åñêîå ðàñøèðåíèå àîðòû, ãåìîïåðèêàðä è òàìïîíàäà, ëåâîñòîðîííèé ãåìîòîðàêñ, ÀÐ è ÐÍÊÑ âñëåäñòâèå âîâëå÷åíèÿ êîðîíàðíûõ àðòåðèé. VII. ×ðåñïèùåâîäíàÿ ýõîêàðäèîãðàôèÿ ïðè îòäåëüíûõ îïåðàöèÿõ À. Êîðîíàðíîå øóíòèðîâàíèå ×ÏÝõîÊà ïðè ÊØ íàöåëåíà íà îöåíêó ãëîáàëüíîé è ðåãèîíàëüíîé ôóíêöèè ËÆ. Ïðîâîäèòñÿ èñõîäíàÿ îöåíêà 16 ñåãìåíòîâ ËÆ, ñîõðàíÿåòñÿ çàïèñü äëÿ ïîñëåäóþùåãî ñðàâíåíèÿ. Ïðè èñõîäíîé îöåíêå ÐÍÊÑ ìîãóò îòðàæàòü ïåðåíåñåííûé èíôàðêò, íåæèçíåñïîñîáíûé ìèîêàðä, õðîíè÷åñêè èøåìèçèðîâàííûé ãèáåðíèðóþùèé ìèîêàðä èëè îñòðóþ èøåìèþ ìèîêàðäà. Èññëåäîâàíèå ËÆ ïîâòîðÿþò ïîñëå øóíòèðîâàíèÿ. Ïîÿâëåíèå íîâûõ ÐÍÊÑ äî øóíòèðîâàíèÿ èëè ïîñëå íåãî ñëåäóåò ðàññìàòðèâàòü êàê ïðîÿâëåíèÿ îñòðîé èøåìèè ìèîêàðäà. Íîâûå ÐÍÊÑ, âûÿâëÿåìûå ñðàçó ïîñëå ïåðôóçèè, ìîãóò îòðàæàòü íàëè÷èå «îãëóøåííîãî» ìèîêàðäà, ò.å., æèçíåñïîñîáíîãî ìèîêàðäà, êîòîðûé ïåðôóçèðóåòñÿ, îäíàêî íå ôóíêöèîíèðóåò íîðìàëüíî âñëåäñòâèå íåàäåêâàòíîé êàðäèîïëåãèè âî âðåìÿ ÈÊ. Èíôàðêò ÏÆ ïðîÿâëÿåòñÿ ðàñøèðåíèåì è ãèïîêèíåçèåé ÏÆ íà ×ÏÝõîÊÃ, ÷àñòî â ñî÷åòàíèè ñ âûðàæåííîé ÒÐ. Ñ ïîìîùüþ ×ÏÝõîÊà ìîæíî âûÿâëÿòü òàêèå îñëîæíåíèÿ ÈÁÑ, êàê èøåìè÷åñêàÿ ÌÐ, òðîìáû â ËÆ, àíåâðèçìà ËÆ, ðàçðûâ ïàïèëëÿðíûõ ìûøö è ïîñòèíôàðêòíûé ÄÌÆÏ. ×ÏÝõîÊà òàêæå ïîìîãàåò âûÿâëÿòü àòåðîñêëåðîòè÷åñêîå ïîðàæåíèå àîðòû, êîòîðîå ìîæåò óâåëè÷èâàòü ðèñê ðàçâèòèÿ èíñóëüòà âî âðåìÿ ÊØ. Â. Ïëàñòèêà êëàïàíîâ Ïðè âûïîëíåíèè ïëàñòèêè êëàïàíîâ èíòðàîïåðàöèîííàÿ ×ÏÝõîÊà ïðèíîñèò áîëüøóþ ïîëüçó. Äåòàëèçèðîâàííîå èñõîäíîå èññëåäîâàíèå ïîðàæåííîãî êëàïàíà äàåò õèðóðãó èíôîðìàöèþ î ìåõàíèçìå è ýòèîëîãèè ïîðàæåíèÿ, îïðåäåëÿÿ âîçìîæíîñòü è íåîáõîäèìûé âèä ïëàñòèêè. Ïîñëå ïåðôóçèè ïðîâîäÿò îöåíêó êîððåêöèè, òàê ÷òî ëþáûå ïðîáëåìû ìîãóò áûòü âûÿâëåíû è íåìåäëåííî ðàçðåøåíû. Ðåçóëüòàòû ïëàñòèêè ìèòðàëüíîãî êëàïàíà îöåíèâàþòñÿ ñ ïîìîùüþ ×ÏÝõîÊà â ñâÿçè ñ òðåìÿ âîçìîæíûìè îñëîæíåíèÿìè: Чреспищеводная эхокардиография 245 1. Îñòàòî÷íàÿ ðåãóðãèòàöèÿ. Îñòàòî÷íóþ ÌÐ ïîñëå ïëàñòèêè ìèòðàëüíîãî êëàïàíà îöåíèâàþò â ðåæèìå ÖÄÑ.  èäåàëå ðåãóðãèòàöèÿ îòñóòñòâóåò èëè îñòàåòñÿ òîëüêî ñëåäîâàÿ ÌÐ. Ëåãêàÿ (1+) ÌÐ âîçìîæíî ïðèåìëåìà. Óìåðåííàÿ (2+) èëè áîëüøåé ñòåïåíè ÌÐ ñâèäåòåëüñòâóåò î íåîáõîäèìîñòè ðåâèçèè ïëàñòèêè èëè ïðîòåçèðîâàíèÿ êëàïàíà. 2. Ïåðåäíåñèñòîëè÷åñêîå äâèæåíèå ìèòðàëüíîãî êëàïàíà. Ïëàñòèêà ìèêñîìàòîçíî èçìåíåííîãî ìèòðàëüíîãî êëàïàíà ñ óòîëùåííûìè ñòâîðêàìè ìîæåò ïðèâîäèòü ê ïåðåäíåñèñòîëè÷åñêîìó äâèæåíèþ ìèòðàëüíîãî êëàïàíà, ÷òî ëåãêî äèàãíîñòèðóåòñÿ ñ ïîìîùüþ ×ÏÝõîÊÃ. Âî âðåìÿ ñèñòîëû íàáëþäàåòñÿ àíîìàëüíîå äâèæåíèå èçáûòî÷íîé òêàíè ñòâîðêè êïåðåäè ïî íàïðàâëåíèþ ê ÌÆÏ. Ýòî ïðèâîäèò ê äèíàìè÷åñêîé îáñòðóêöèè ÂÒËÆ è ÌÐ. Òàêîå íàðóøåíèå â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ìîæíî óñïåøíî êîððèãèðîâàòü, óâåëè÷èâ âíóòðèñîñóäèñòûé îáúåì, ââåäÿ ÷èñòûå α-àãîíèñòû, ïðåêðàòèâ ââåäåíèå ïðåïàðàòîâ ïîëîæèòåëüíîãî èíîòðîïíîãî äåéñòâèÿ.  òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ, â îòñóòñòâèå ðåàêöèè íà ñîîòâåòñòâóþùåå ëå÷åíèå, íåîáõîäèìû ðåâèçèÿ âûïîëíåííîé ïëàñòèêè èëè ïðîòåçèðîâàíèå êëàïàíà. 3. Ñòåíîç. Èçáûòî÷íîå ñóæåíèå ìèòðàëüíîãî îòâåðñòèÿ âñëåäñòâèå ïëàñòèêè êëàïàíà ñ îáðàçîâàíèåì ñòåíîçà âîçìîæíî, íî âñòðå÷àåòñÿ êðàéíå ðåäêî. Ñòåíîç âèäåí íà ×ÏÝõîÊÃ: îãðàíè÷åíèå îòêðûòèÿ ñòâîðîê è âûñîêàÿ ïèêîâàÿ ñêîðîñòü âõîäÿùåãî òðàíñìèòðàëüíîãî ïîòîêà (áîëåå 2 ì/ñ). Ñ. Ïðîòåçèðîâàíèå êëàïàíîâ. Ïîñëå ïðîòåçèðîâàíèÿ êëàïàíà ïðîòåç îöåíèâàþò ñ ïîìîùüþ ×ÏÝõîÊÃ. Ïðè èññëåäîâàíèè êîëüöà êëàïàíà äëÿ âûÿâëåíèÿ ïàðàêëàïàííîé ðåãóðãèòàöèè èñïîëüçóþò ÖÄÑ. Ñëåäîâûå, íåçíà÷èòåëüíûå ïàðàêëàïàííûå ðåãóðãèòàöèè ÷àñòî âûÿâëÿþòñÿ ïîñëå ïåðôóçèè è íå ÿâëÿþòñÿ ïðåäìåòîì äëÿ áåñïîêîéñòâà. Ïðè îáíàðóæåíèè óìåðåííîé (2+) èëè áîëåå âûðàæåííîé ðåãóðãèòàöèè ìîæåò ïîíàäîáèòüñÿ õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî. Ïðîòåçû êëàïàíîâ ðàçëè÷íûõ òèïîâ èìåþò õàðàêòåðíûå, íîðìàëüíûå ïðîôèëè ðåãóðãèòàöèè, âèçóàëèçèðóåìûå â ðåæèìå ÖÄÑ, êîòîðûå íå ñëåäóåò ïóòàòü ñ ïàòîëîãè÷åñêîé ðåãóðãèòàöèåé. Ó äâóõñòâîð÷àòûõ ìåõàíè÷åñêèõ ïðîòåçîâ êëàïàíîâ âñòðå÷àåòñÿ íåïîäâèæíîñòü îäíîé èç ñòâîðîê, îáû÷íî â çàêðûòîì ïîëîæåíèè, çà ñ÷åò ïîïàäàíèÿ òêàíåé. Ñ ïîìîùüþ ×ÏÝõîÊà íåîáõîäèìî óáåäèòüñÿ, ÷òî îáå ñòâîðêè äâèãàþòñÿ ñâîáîäíî. Ïðè îáíàðóæåíèè íåïîäâèæíîé ñòâîðêè íåîáõîäèìà íåìåäëåííàÿ õèðóðãè÷åñêàÿ êîððåêöèÿ. Ïðè íåêîððåêòíîé èìïëàíòàöèè áåñêàðêàñíûõ àîðòàëüíûõ áèîïðîòåçîâ è ãîìîãðàôòíûõ àîðòàëüíûõ ïðîòåçîâ ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ âûðàæåííàÿ ÀÐ. Ýòî ñîñòîÿíèå âûÿâëÿåòñÿ ïðè èñïîëüçîâàíèè ðåæèìà ÖÄÑ. Óìåðåííàÿ (2+) è áîëåå âûðàæåííàÿ ÀÐ òðåáóåò äàëüíåéøåé õèðóðãè÷åñêîé êîððåêöèè. D. Îïåðàöèè ïðè âðîæäåííûõ ïîðîêàõ ñåðäöà. Ñ ïîìîùüþ ×ÏÝõîÊà ìîæíî ïîäòâåðäèòü äèàãíîç ïåðåä íà÷àëîì ïåðôóçèè è èíîãäà âûÿâèòü íå äèàãíîñòèðîâàííûå ïðåæäå íàðóøåíèÿ ó ïàöèåíòîâ ñ êîìáèíèðîâàííûìè âðîæ- 246 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии äåííûìè ïîðîêàìè ñåðäöà. Çàêðûòèå ïåðåãîðîäî÷íîãî äåôåêòà, àäåêâàòíîñòü êðîâîòîêà ïî ïðîòåçàì-êîíäóèòàì è ñîñòîÿòåëüíîñòü èñêóññòâåííûõ âíóòðèñåðäå÷íûõ ïåðåãîðîäîê òàêæå ìîæíî îöåíèâàòü èíòðàîïåðàöèîííî ñ ïîìîùüþ ×ÏÝõîÊà â ðåæèìàõ ÖÄÑ, ÏÄÐ è ÏÂÄÐ. Ýòî ïîçâîëÿåò îñóùåñòâëÿòü íåìåäëåííîå âìåøàòåëüñòâî ïðè íåàäåêâàòíîé êîððåêöèè. Å. Îïåðàöèè ïðè èíôåêöèîííîì ýíäîêàðäèòå. ×ÏÝõîÊà ïîçâîëÿåò ïîäòâåðæäàòü ëîêàëèçàöèþ è ñòåïåíü èíôåêöèè, à òàêæå, îöåíèâàòü òÿæåñòü àññîöèèðîâàííûõ ïîðîêîâ, òàêèõ êàê êëàïàííàÿ ðåãóðãèòàöèÿ èëè ôèñòóëà. Ïðè èíòðàîïåðàöèîííîé ×ÏÝõîÊà ÷àñòî âûÿâëÿåòñÿ ïðîãðåññèðîâàíèå èíôåêöèè ïî ñðàâíåíèþ ñ ïðåäîïåðàöèîííûì îáñëåäîâàíèåì, ÷òî ìîæåò ïîâëèÿòü íà âûáîð õèðóðãè÷åñêîé òàêòèêè. ×ÏÝõîÊà ïîñëå ïåðôóçèè ïîçâîëÿåò ïîäòâåðäèòü àäåêâàòíîñòü ðåçåêöèè èíôèöèðîâàííûõ òêàíåé è êîððåêöèè ãåìîäèíàìè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ. F. Îïåðàöèè ïðè ãèïåðòðîôè÷åñêîé îáñòðóêòèâíîé êàðäèîìèîïàòèè. ×ÏÝõîÊà èñïîëüçóþò ïåðåä ïåðôóçèåé äëÿ èçìåðåíèÿ òîëùèíû ÌÆÏ è âèçóàëèçàöèè ìåñòà êîíòàêòà ìèòðàëüíîãî êëàïàíà ñ ïåðåãîðîäêîé, ÷òî íåîáõîäèìî õèðóðãó äëÿ îïðåäåëåíèÿ êîëè÷åñòâà ðåçåöèðóåìîé òêàíè ïðè ìèîýêòîìèè. Ñ ïîìîùüþ ×ÏÝõîÊà ïîñëå ïåðôóçèè ìîæåò áûòü îöåíåíà àäåêâàòíîñòü ìèîýêòîìèè. Ïðè ýòîì îöåíèâàþò îñòàòî÷íîå ñèñòîëè÷åñêîå äâèæåíèå êïåðåäè, èçìåðÿþòñÿ îñòàòî÷íûå ãðàäèåíòû ÷åðåç ÂÒËÆ è òÿæåñòü îñòàòî÷íîé ÌÐ. Óìåðåííàÿ (2+) èëè áîëåå âûðàæåííàÿ ÌÐ, à òàêæå, ïèêîâûé ãðàäèåíò äàâëåíèÿ ÷åðåç ÂÒËÆ áîëåå 50 ìì ðò. ñò. ñâèäåòåëüñòâóþò î íåîáõîäèìîñòè áîëüøåé ìèîýêòîìèè. ÄÌÆÏ âñëåäñòâèå èçáûòî÷íîé ìèîýêòîìèè ìîæíî âèçóàëèçèðîâàòü ñ ïîìîùüþ ðåæèìà ÖÄÑ. VIII. Ìîíèòîðèíã ñ ïîìîùüþ ×ÏÝõîÊà À. Îöåíêà ïðåäíàãðóçêè Íàèáîëåå ïðÿìûì èçìåðåíèåì ïðåäíàãðóçêè ÿâëÿåòñÿ îïðåäåëåíèå ÊÄÎ ËÆ. ×ÏÝõîÊà äàåò äâóõìåðíîå èçîáðàæåíèå ËÆ è äëÿ îöåíêè ÊÄÎ èñïîëüçóåòñÿ ÊÄÏ, ïîëó÷åííàÿ â ÒÃ-ïðîåêöèè ñðåäíåãî îòäåëà ïî ÊÎ. Èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî ýòà ìåòîäèêà ïîçâîëÿåò îïðåäåëÿòü óæå 1,5%å ñíèæåíèå îáúåìà êðîâè [7], à òàêæå, ÷òî êîððåëÿöèÿ ìåæäó ÊÄÏ è Ñ äîñòîâåðíåå, ÷åì ìåæäó ÄÇËÀ è Ñ [8]. Â. Èçìåðåíèå âíóòðèñåðäå÷íîãî äàâëåíèÿ Èçìåðåíèå ñêîðîñòåé ïîòîêîâ â äîïïëåðîâñêîì ðåæèìå è ïðèìåíåíèå óïðîùåííîãî óðàâíåíèÿ Áåðíóëëè ïîçâîëÿåò ðàññ÷èòûâàòü ãðàäèåíòû äàâëåíèÿ ìåæäó êàìåðàìè ñåðäöà â ðàçëè÷íûõ ëîêàëèçàöèÿõ. Åñëè èçâåñòíî àáñîëþòíîå äàâëåíèå â îäíîé èç ýòèõ êàìåð, òî ìîæíî ðàññ÷èòàòü äàâëåíèå â äðóãîé êàìåðå. Òàêèì îáðàçîì, èçìåðÿÿ ïèêîâóþ ñêîðîñòü ÒÐ ñ ïîìîùüþ ÏÂÄÐ, ìîæíî ðàññ÷èòàòü ïèêîâîå ñèñòîëè÷åñêîå äàâëåíèå â ÏÆ êàê ãðàäèåíò ìåæäó ÏÆ è ÏÏ (ΔÐ = 4VÒÐ2) ïëþñ äàâëåíèå â ÏÏ. Ýòî çíà÷åíèå ðàâíî ñèñòîëè÷åñêîìó äàâëåíèþ â ËÀ â îòñóòñòâèå ïóëüìîíàëüíîãî ñòåíîçà. Ñõîäíîå ëîãè÷åñêîå ïîñòðîåíèå ìîæíî èñïîëüçîâàòü äëÿ èçìåðåíèÿ äàâëåíèÿ â ËÏ, äèàñòîëè÷åñêîãî äàâëåíèÿ â ËÀ è ÊÄÄ â ËÆ, îïðåäåëÿÿ Чреспищеводная эхокардиография 247 ñêîðîñòè ñòðóé ÌÐ, ÏÐ è ÀÐ, à òàêæå, çíàÿ ñèñòîëè÷åñêîå äàâëåíèå â ËÆ (ðàâíî ñèñòîëè÷åñêîìó ÀÄ), äèàñòîëè÷åñêîå äàâëåíèå â ÏÆ (ðàâíî ÖÂÄ) è àîðòàëüíîå äèàñòîëè÷åñêîå äàâëåíèå (ðàâíî äèàñòîëè÷åñêîìó ÀÄ). Ñ. Èçìåðåíèå ñåðäå÷íîãî âûáðîñà Äëÿ ïîäñ÷åòà ÓÎ, èñïîëüçóÿ ×ÏÝõîÊÃ, íåîáõîäèìî ïðîâåñòè äâà èçìåðåíèÿ: (i) ïðîôèëü ñêîðîñòè ïîòîêà ñ ïðèìåíåíèåì ÏÄÐ èëè ÏÂÄÐ; (ii) ïëîùàäü, ÷åðåç êîòîðóþ ïðîõîäèò ïîòîê ñ ïðèìåíåíèåì äâóõìåðíîãî ðåæèìà. Ýòè èçìåðåíèÿ ìîæíî ïðîâîäèòü ñ ïîìîùüþ ×ÏÝõîÊà â íåñêîëüêèõ ïîçèöèÿõ: àîðòàëüíûé êëàïàí, ÂÒËÆ, ìèòðàëüíûé êëàïàí è ËÀ. Òî÷íîñòü ýòîé ìåòîäèêè çàâèñèò îò èçìåðåíèÿ êàê ñêîðîñòè, òàê è ïëîùàäè â îäíîé è òîé æå ëîêàëèçàöèè è â îäíî è òîæå âðåìÿ ñåðäå÷íîãî öèêëà. Ñíà÷àëà îïðåäåëÿþò ïðîôèëü ñêîðîñòè ïîòîêà, çàòåì åãî èíòåãðèðóþò ïî âðåìåíè äëÿ ïîëó÷åíèÿ âåëè÷èíû, íàçûâàåìîé «èíòåãðàë âðåìÿ-ñêîðîñòü» (ÈÂÑ-TVI), êîòîðûé èçìåðÿþò â åäèíèöàõ äëèíû, îáû÷íî â ñàíòèìåòðàõ. Çàòåì â äâóõìåðíîì ðåæèìå ÝõîÊà îïðåäåëÿþò ïëîùàäü (À), ÷åðåç êîòîðóþ ïðîõîäèò ïîòîê, â åäèíèöàõ ïëîùàäè, îáû÷íî â êâàäðàòíûõ ñàíòèìåòðàõ. Ïðîèçâåäåíèå ÈÂÑ è À äàåò ÓÎ â åäèíèöàõ îáúåìà, îáû÷íî â êóáè÷åñêèõ ìèëëèìåòðàõ èëè ñàíòèìåòðàõ. Óìíîæàÿ ÓÎ íà ×ÑÑ, ïîëó÷àåì ÑÂ.  íàèáîëåå îäîáðåííîé ìåòîäèêå èñïîëüçîâàíèÿ èíòðàîïåðàöèîííîé ×ÏÝõîÊà ïðèìåíÿþò ñêàíèðîâàíèå àîðòàëüíîãî êëàïàíà â ÏÂÄÐ èç ÒÃ-ïðîåêöèè ïî ÄÎ èëè èç ãëóáîêîé ÒÃ-ïðîåêöèè ïî ÄÎ [9]. Ïîñëå ýòîãî ðàññ÷èòûâàþò ïëîùàäü êëàïàíà èç ÑÏ-ïðîåêöèè àîðòàëüíîãî êëàïàíà ïî ÊÎ ïóòåì èçìåðåíèÿ ìåæêîìèññóðíîãî ðàññòîÿíèÿ (S) è ïðèìåíåíèÿ ôîðìóëû äëÿ ïëîùàäè ðàâíîñòîðîííåãî òðåóãîëüíèêà: ÀΔ = 0,433 ∙ S2. D. Ìîíèòîðèíã èøåìèè ìèîêàðäà Ïîÿâëåíèå íîâûõ ÐÍÊÑ ïðè ×ÏÝõîÊà âî âðåìÿ îïåðàöèè îêàçàëîñü áîëåå ÷óâñòâèòåëüíûì èíäèêàòîðîì èøåìèè ìèîêàðäà, ÷åì ýëåêòðîêàðäèîãðàôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ, è áîëåå íàäåæíûì ïðîãíîñòè÷åñêèì ôàêòîðîì ïðîãðåññèðîâàíèÿ â ÈÌ [10]. Ïîñëå òîãî êàê ïîëíîöåííîå èñõîäíîå èññëåäîâàíèå âñåõ 16 ñåãìåíòîâ çàïèñàíî äëÿ ñðàâíåíèÿ, ïðîâîäÿò ìîíèòîðèíã â ÒÃ-ïðîåêöèè ñðåäíåãî îòäåëà ïî ÊÎ, ïîñêîëüêó ýòîò ïëàí îäíîâðåìåííî îòîáðàæàåò çîíû, êðîâîñíàáæàåìûå èç âñåõ òðåõ îñíîâíûõ êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ. Ñíèæåíèå ñòåïåíè ïîäâèæíîñòè ñòåíêè íà 2 ïóíêòà è áîëåå â îäíîì ñåãìåíòå ñâèäåòåëüñòâóåò îá îñòðîé èøåìèè. Âûðàæåííàÿ ãèïîâîëåìèÿ òàêæå ìîæåò âûçûâàòü íàðóøåíèÿ êèíåòèêè ñòåíîê áåç èøåìèè [11]. ×ÏÝõîÊà íå ÿâëÿåòñÿ íàñòîÿùèì ñðåäñòâîì ìîíèòîðèíãà èøåìèè, åñëè òîëüêî îòñëåæèâàíèå èøåìèè íå ïðîâîäèòñÿ â òå÷åíèå âñåé îïåðàöèè, à ÷àùå èñïîëüçóåòñÿ â íàèáîëåå îïàñíûå ìîìåíòû îïåðàöèè, òàêèå êàê ïåðåæàòèå àîðòû èëè êîãäà èøåìèþ ìîæíî ïðåäïîëàãàòü íà îñíîâàíèè ïîêàçàíèé äðóãèõ âèäîâ ìîíèòîðèíãà, íàïðèìåð ïðè èçìåíåíèÿõ ãåìîäèíàìèêè èëè ÝÊÃ. Å. Âíóòðèñåðäå÷íûé âîçäóõ Âîçäóõ âíóòðè êàìåð ñåðäöà ëåãêî âûÿâëÿåòñÿ ñ ïîìîùüþ ×ÏÝõîÊà êàê 248 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии çîíû ïîâûøåííîé ïëîòíîñòè èëè áåëûå çîíû â ïðåäåëàõ êàìåð. Ó ïàöèåíòà â ïîëîæåíèè íà ñïèíå âîçäóõ â ËÏ àêêóìóëèðóåòñÿ âäîëü ÌÏÏ è ïðèëåæèò ê ïðàâîé âåðõíåé ëåãî÷íîé âåíå. Âîçäóõ â ËÆ àêêóìóëèðóåòñÿ âäîëü àïèêàëüíîé ÷àñòè ïåðåãîðîäêè. Êðîøå÷íûå áåëûå ïÿòíà, ôëîòèðóþùèå â ïðåäåëàõ êàìåð, ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé ìèêðîñêîïè÷åñêèå ïóçûðüêè è íå âûçûâàþò áîëüøèõ îïàñåíèé. Áîëüøèå ïóçûðè èìåþò õàðàêòåðíûå óðîâíè âîçäóõ—æèäêîñòü, êîòîðûå âèçóàëèçèðóþòñÿ íà ×ÏÝõîÊà êàê ïðÿìûå ëèíèè, ïåðïåíäèêóëÿðíûå íàïðàâëåíèþ äåéñòâèÿ ñèëû òÿæåñòè, êîëåáëþùèåñÿ ñ êàæäûì ñîêðàùåíèåì ñåðäöà. Îíè, êàê ïðàâèëî, äàþò ìåðöàòåëüíûé àðòåôàêò, ðàñïðîñòðàíÿþùèéñÿ îò óðîâíÿ ðàçäåëà âîçäóõ—æèäêîñòü ïî íàïðàâëåíèþ îò äàò÷èêà. Áîëüøèå ïóçûðè íåîáõîäèìî ýâàêóèðîâàòü ïåðåä ïðåêðàùåíèåì ïåðôóçèè. IX. Áóäóùèå íàïðàâëåíèÿ À. Ýõîêàðäèîãðàôèÿ ìèîêàðäà ñ êîíòðàñòèðîâàíèåì  íàñòîÿùåå âðåìÿ ðàçðàáîòàíû ýõîêàðäèîãðàôè÷åñêèå êîíòðàñòíûå ïðåïàðàòû, ñïîñîáíûå ïðîõîäèòü ÷åðåç ëåãî÷íóþ öèðêóëÿöèþ, êîòîðûå òåîðåòè÷åñêè ìîãóò óñèëèòü èíòåíñèâíîñòü âèäåîñèãíàëà îò ïåðôóçèðóåìîãî ìèîêàðäà ïî ñðàâíåíèþ ñ ñèãíàëîì îò íåïåðôóçèðóåìîãî ìèîêàðäà ïîñëå âíóòðèâåííîé èíúåêöèè. Òàêàÿ ìåòîäèêà ìîãëà áû ïîçâîëèòü ïðîâîäèòü äèôôåðåíöèðîâàíèå ìåæäó «ñïÿùèì» (ñòàííèðîâàííûì) è èøåìèçèðîâàííûì ìèîêàðäîì â îïåðàöèîííîé èëè îòäåëåíèè èíòåíñèâíîé òåðàïèè. Ïåðâîíà÷àëüíûå íàäåæäû è ýíòóçèàçì çà ïîñëåäíèå íåñêîëüêî ëåò ïîñòåïåííî óìåíüøèëèñü ïî ìåðå òîãî êàê ñòàëè áîëåå î÷åâèäíûìè ñëîæíîñòè ôèçèîëîãèè ìèîêàðäèàëüíîé ïåðôóçèè, à òàêæå ïðîáëåìû ðåãèñòðàöèè è êîëè÷åñòâåííîãî îïðåäåëåíèÿ ýõîêàðäèîãðàôè÷åñêîãî ýôôåêòà ìèîêàðäèàëüíîãî êîíòðàñòà. Âíåäðåíèå â êëèíè÷åñêóþ ïðàêòèêó êîíòðàñòíîé ÝõîÊà äëÿ îöåíêè ïåðôóçèè ìèîêàðäà òðåáóåò äîïîëíèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé. Â. Òðåõìåðíàÿ ýõîêàðäèîãðàôèÿ Òðåõìåðíàÿ (3D-) ðåêîíñòðóêöèÿ ýõîêàðäèîãðàôè÷åñêèõ èçîáðàæåíèé èç ñåðèé äâóõìåðíûõ ïðîåêöèé èñïîëüçóåòñÿ â êëèíèêå óæå íåñêîëüêî ëåò. Ýòà ìåòîäèêà íàèáîëåå ýôôåêòèâíà ïðè âèçóàëèçàöèè êîìáèíèðîâàííûõ è ñî÷åòàííûõ âðîæäåííûõ ïîðîêîâ ñåðäöà, îäíàêî ïðàêòè÷åñêîå åå ïðèìåíåíèå âî âðåìÿ îïåðàöèè îãðàíè÷åíî âðåìåíåì, íåîáõîäèìûì äëÿ ïîëó÷åíèÿ ìíîæåñòâà èçîáðàæåíèé è ïðîâåäåíèÿ òðåõìåðíîé ðåêîíñòðóêöèè âûñîêîïðîèçâîäèòåëüíûì êîìïüþòåðîì. Äàò÷èêè, ñïîñîáíûå ñêàíèðîâàòü îáúåìû ïðîñòðàíñòâà è ñîçäàâàòü òðåõìåðíîå èçîáðàæåíèå â ðåàëüíîì âðåìåíè, íàõîäÿòñÿ â ñòàäèè ðàçðàáîòêè, îäíàêî â íàñòîÿùåå âðåìÿ îíè ñëèøêîì ãðîìîçäêè äëÿ ïðîâåäåíèÿ ×ÏÝõîÊÃ. Íåñîìíåííî, ÷òî ïî ìåðå òîãî êàê òåõíîëîãèÿ ðàçâèâàåòñÿ è ñòàíîâèòñÿ áîëåå ïðàêòè÷íîé, òðåõìåòðíîå ñêàíèðîâàíèå ñîâåðøèò ðåâîëþöèîííûé ïåðåâîðîò â ÝõîÊÃ, ïîäîáíî òîìó, êàê ýòî ñëó÷èëîñü â êîíöå 70-õ ãîäîâ ïðîøëîãî âåêà ñ âíåäðåíèåì äâóõìåðíîãî ñêàíèðîâàíèÿ. Чреспищеводная эхокардиография 249 Ëèòåðàòóðà 1. Practice guidelines for perioperative transesophageal echocardiography. A report by the American Society of Anesthesiologists and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists Task Force on Transesophageal Echocardiography. Anesthesiology 1996;84:986–1006. 2. Kallmeyer I.J., Collard C.D., Fox J.A., et al. The safety of intraoperative transesophageal echocardiography: a case series of 7200 cardiac surgical patients. Anesth Analg 2001;92: 1126–1130. 3. Brinkman W.T., Shanewise J.S., Clements S.D., et al. Transesophageal echocardiography: not an innocuous procedure. Ann Thorac Surg 2001;72:1725– 1726. 4. Shanewise J.S., Cheung A.T., Aronson S., et al. ASE/SCA guidelines for performing a comprehensive intraoperative multiplane transesophageal echocardiography examination: recommendations of the American Society of Echocardiography Council for Intraoperative Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists Task Force for Certification in Perioperative Transesophageal Echocardiography. Anesth Analg 1999;89:870–884. 5. Stamm R.B., Carabello B.A., Mayers D.L., et al. Two-dimensional echocardiographic measurement of left ventricular ejection fraction: prospective analysis of what constitutes an adequate determination. Am Heart J 1982;104:136– 144. 6. Smith J.S., Cahalan MK, Benefiel D.J., et al. Intraoperative detection of myocardial ischemia in high-risk patients: electrocardiography versus two-dimensional transesophageal echocardiography. Circulation 1985;72:1015–1021. 7. Cheung A.T., Savino J.S., Weiss S.J., et al. Echocardiographic and hemodynamic indexes of left ventricular preload in patients with normal and abnormal ventricular function. Anesthesiology 1994;81:376–387. 8. Thys D.M., Hillel Z., Goldman M.E., et al. A comparison of hemodynamic indices derived by invasive monitoring and two-dimensional echocardiography. Anesthesiology 1987;67: 630–634. 9. Darmon P.L., Hillel Z., Mogtader A., et al. Cardiac output by transesophageal echocardiography using continuous-wave Doppler across the aortic valve. Anesthesiology 1994; 80: 796–805. 10. Leung J.M., O’Kelly B, Browner W.S., et al. Prognostic importance of postbypass regional wall-motion abnormalities in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery. SPI Research Group. Anesthesiology 1989;71:16–25. 11. Seeberger M.D., Cahalan M.K., Rouine-Rapp K., et al. Acute hypovolemia may cause segmental wall motion abnormalities in the absence of myocardial ischemia. Anesth Analg 1997;85:1252–1257. 5. Индукция анестезии Michael B. Howie и Glenn P. Gravlee I. Премедикация II. Преиндукционный период А. Основной мониторинг В. Инвазивный мониторинг С. Клинические аспекты при подготовке D. Проверка за минуту до индукции III. Индукция А. Ослабление стрессорной реакции В. Основные принципы IV. Наркотические анальгетики (опиоиды) А. Основные структуры В. Свойства С. Фармакокинетика V. Другие внутривенные анестетики А. Этомидат В. Тиопентал С. Пропофол D. Мидазолам Е. Лоразепам F. Кетамин VI. Ингаляционные анестетики А. Гемодинамические эффекты В. Десфлюран и севофлюран С. Изофлюран D. Галотан Е. Закись азота F. Клиническое применение VII. Миорелаксанты А. Аспекты, связанные с трудной интубацией В. Сукцинилхолин С. Панкурониум D. Препараты средней длительности действия Е. Время введения VIII. Непосредственный постиндукционный период Индукция анестезии 251 Èíäóêöèÿ àíåñòåçèè ó êàðäèîõèðóðãè÷åñêîãî ïàöèåíòà — ýòî íå ïðîñòî ïðîöåññ áûñòðîãî ïåðåõîäà èç ñîñòîÿíèÿ áîäðñòâîâàíèÿ â ñòàáèëüíîå ñîñòîÿíèå àíåñòåçèè. Ó÷åò âñåõ àñïåêòîâ ñîñòîÿíèÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû ïàöèåíòà ïîçâîëÿåò ñäåëàòü âûáîð àíåñòåòèêà, êîòîðûé íàèëó÷øèì îáðàçîì ñîîòâåòñòâóåò òåêóùåìó ñîñòîÿíèþ ñåðäöà è ïðèíèìàåìûì ïðåïàðàòàì. Íè îäèí êîíêðåòíûé ïðåïàðàò èëè ìåòîäèêà íå ìîãóò ãàðàíòèðîâàòü ñòàáèëüíîñòè ãåìîäèíàìèêè. Èçìåíåíèÿ ãåìîäèíàìèêè âî âðåìÿ èíäóêöèè ìîæíî îáúÿñíèòü ïàòîôèçèîëîãè÷åñêèìè îñîáåííîñòÿìè ïàöèåíòà è ñíèæåíèåì ñèìïàòè÷åñêîãî òîíóñà, ÷òî ìîæåò ïðèâîäèòü ê âàçîäèëàòàöèè, äåïðåññèè ìèîêàðäà è îòíîñèòåëüíîé ãèïîâîëåìèè. I. Ïðåìåäèêàöèÿ À. Ïðåìåäèêàöèÿ ìîæåò áûòü èíòåãðàëüíûì êîìïîíåíòîì ìåòîäèêè àíåñòåçèè, òàêæå êàê è ïðåïàðàòû, ïðèíèìàåìûå ïàöèåíòîì ïîñòîÿííî, ïðåèìóùåñòâà êîòîðûõ ìîæíî èñïîëüçîâàòü. Â. Çà ðåäêèì èñêëþ÷åíèåì, ïðåïàðàòû, ïðèíèìàåìûå ïàöèåíòîì ïîñòîÿííî, ñëåäóåò íàçíà÷àòü â ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå â äåíü îïåðàöèè ñ ìèíèìàëüíî âîçìîæíûì êîëè÷åñòâîì âîäû. II. Ïðåèíäóêöèîííûé ïåðèîä. Ïî âñåé âèäèìîñòè, íå ñëåäóåò íàçíà÷àòü ïðåìåäèêàöèþ ïàöèåíòàì ñ íåñòàáèëüíûì ñîñòîÿíèåì äî ïîñòóïëåíèÿ èõ â îòäåëåíèå, ãäå âîçìîæíî ïîñòîÿííîå íàáëþäåíèå àíåñòåçèîëîãîì. Ïðèìåðîì ìîãóò ñëóæèòü ïàöèåíòû ñ ÑÍ èëè ÀÑ ñ ñèìïòîìàìè. Íåêîòîðûå ðåæèìû ïðåìåäèêàöèè ïðèâåäåíû â òàáë. 5.1. Êàòåòåðû äëÿ èíâàçèâíîãî ìîíèòîðèíãà, òàêèå êàê àðòåðèàëüíûå è öåíòðàëüíûå âåíîçíûå «ëèíèè», â èäåàëå ñëåäóåò óñòàíàâëèâàòü íà ôîíå ïðåìåäèêàöèè, íàïðèìåð, ïîñëå âíóòðèâåííîãî ââåäåíèÿ ìèäàçîëàìà. À. Ïåðåä óãëóáëåíèåì ñåäàöèè (åñëè ýòî íåîáõîäèìî) è íà÷àëîì óñòàíîâêè êàòåòåðîâ èíâàçèâíîãî ìîíèòîðèíãà íåîáõîäèìî îáåñïå÷èòü îñíîâíîé ìîíèòîðèíã è äîïîëíèòåëüíûé êèñëîðîä: 1. ÝÊÃ. 2. Íåèíâàçèâíîå èçìåðåíèå ÀÄ. 3. Ïóëüñîêñèìåòðèÿ. Â. Èíâàçèâíûé ìîíèòîðèíã èìååò áîëüøîå çíà÷åíèå âî âðåìÿ ïðîâåäåíèÿ èíäóêöèè [1], ïîýòîìó ìíîãèå âðà÷è ïðåäïî÷èòàþò íàëàæèâàòü åãî äî åå íà÷àëà. Îäíàêî íåêîòîðûå âðà÷è ïðîâîäÿò êàòåòåðèçàöèþ öåíòðàëüíîé âåíû ïîñëå èíäóêöèè. 1.  íåîòëîæíûõ ñèòóàöèÿõ, âîçìîæíî, íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü èíäóêöèþ àíåñòåçèè áåç óñòàíîâêè èíâàçèâíîãî ìîíèòîðèíãà. Íàïðèìåð: à. Ðàçîðâàâøàÿñÿ èëè ðàçðûâàþùàÿñÿ àíåâðèçìà ãðóäíîé àîðòû. b. Òàìïîíàäà ñåðäöà. ñ. Ðàçðûâ æåëóäî÷êà ñåðäöà. 2.  òàêèõ ñèòóàöèÿõ, åñëè óæå óñòàíîâëåí øèðîêîïðîñâåòíûé âíóòðèâåííûé êàòåòåð, íåìåäëåííîå îòêðûòèå ãðóäíîé êëåòêè èìååò áîëüøåå çíà÷åíèå, ÷åì ïðîâåäåíèå èçìåðåíèé ñ ïîìîùüþ êàòåòåðà â ËÀ èëè â öåíòðàëüíîé âåíå. 252 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии Òàáëèöà 5.1. Ïðåìåäèêàöèÿ ïåðåä àíåñòåçèåé ó êàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ Ñóáêîìïåíñèðîâàííûå ïàöèåíòû Ëîðàçåïàì èëè ìèäàçîëàì 1–2 ìã âíóòðèâåííî (ïðèáëèçèòåëüíî 15–20 ìêã/êã) 1. Ìèäàçîëàì 3–8 ìã (0,05–0,1 ìã/êã) âíóòðèâåííî, ïîäáèðàÿ äî äîñòèæåíèÿ ýôôåêòà, âîçìîæíî ñî÷åòàíèå ñ âíóòðèâåííûì ìîðôèíîì Êîìïåíñèðîâàí2–5 ìã (0,03–0,07 ìã/êã), ãèäðîìîðôîíîì 1–2 ìã (15–30 ìêã/êã) èëè íûå ïàöèåíòû ôåíòàíèëîì 50–100 ìêã (0,5–1 ìêã/êã) âíóòðèâåííî ïîñëå ïðèáûòèÿ â ïðåäîïåðàöèîííóþ èëè â îïåðàöèîííóþ 2. Ìîðôèí 3–10 ìã (0,05–0,15 ìã/êã), ìîæíî ñî÷åòàòü ñî ñêîïîëàìèíîì 0,3–0,4 ìã (4–5 ìêã/êã), îáà ïðåïàðàòà ââîäÿò âíóòðèìûøå÷íî çà 30–60 ìèí äî òðàíñïîðòèðîâêè â îïåðàöèîííóþ 3. Ëîðàçåïàì 2–4 ìã (30–40 ìêã/êã) âíóòðü, âîçìîæíî ñî÷åòàíèå ñ íàðêîòè÷åñêèì àíàëüãåòèêîì âíóòðü (íàïðèìåð, ìåòàäîí 5–10 ìã èëè 0,1 ìã/êã) èëè âíóòðèìûøå÷íî (íàïðèìåð, ìîðôèí 0,1 ìã/êã) çà 30–60 ìèí äî òðàíñïîðòèðîâêè â îïåðàöèîííóþ Ñ. Êëèíè÷åñêèå àñïåêòû ïðè ïîäãîòîâêå ê íà÷àëó êàðäèîàíåñòåçèè. 1. Ýêñòðåííûå ïðåïàðàòû, êîòîðûå ìîãóò ïîíàäîáèòüñÿ, ìîæíî ïðèãîòîâèòü êàê ðàçâåäåííûìè â øïðèöàõ äëÿ áîëþñíîãî ââåäåíèÿ, òàê è â âèäå âíóòðèâåííîé èíôóçèè ÷åðåç øïðèöåâûå äîçàòîðû èëè âíóòðèâåííûå íàñîñû, ïîäñîåäèíèâ èõ ê ïîðòó êàòåòåðà â ËÀ (èëè êàêîãî-ëèáî öåíòðàëüíîãî âåíîçíîãî êàòåòåðà) ÷åðåç ñèñòåìó êðàíîâ. 2. Âûáîð ïðåïàðàòîâ äëÿ ïðîâåäåíèÿ àíåñòåçèè çàâèñèò îò ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòà è ïðåäïî÷òåíèé àíåñòåçèîëîãà. à. Ñðåäè íàðêîòè÷åñêèõ àíàëüãåòèêîâ, êàê ïðàâèëî, âûáèðàþò ôåíòàíèë, ñóôåíòàíèë èëè ðåìèôåíòàíèë. b. Ñðåäè ìîùíûõ èíãàëÿöèîííûõ àíåñòåòèêîâ â öåëÿõ ýêîíîìèè, âåðîÿòíî, ñëåäóåò îòäàòü ïðåäïî÷òåíèå èçîôëþðàíó, äëÿ áûñòðîãî ïîäáîðà êîíöåíòðàöèè — äåñôëþðàíó è ñåâîôëþðàíó — ïðè ïîäîçðåíèè íà òðóäíóþ èíòóáàöèþ. ñ. Èç àìíåñòèêîâ èñïîëüçóþò ëîðàçåïàì, ìèäàçîëàì èëè áîëåå ðåäêî ïðèìåíÿåìûé, íî èíîãäà áîëåå ïîäõîäÿùèé ñêîïîëàìèí (ïðèáëèçèòåëüíî 5 ìêã/êã â/â). d. Èç ìèîðåëàêñàíòîâ ðåêîìåíäóþòñÿ ñóêöèíèëõîëèí ïðè ïîäîçðåíèè íà òðóäíóþ èíòóáàöèþ (èëè áåç ìèîðåëàêñàíòà); ïàíêóðîíèóì — â öåëÿõ ýêîíîìèè è ïðè ñíèæåííîé ×ÑÑ; âåêóðîíèóì, ðîêóðîíèóì èëè öèñàòðàêóðèóì — â ñâÿçè ñ îòñóòñòâèåì ãåìîäèíàìè÷åñêèõ ýôôåêòîâ; öèñàòàðêóðèóì — ïðè ïå÷åíî÷íîé èëè ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. 3. Îòäåëüíûå ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûå ïðåïàðàòû, êîòîðûå ñëåäóåò èìåòü â ðàñïîðÿæåíèè (çâåçäî÷êà óêàçûâàåò, ÷òî, âåðîÿòíî, ïðåïàðàò äîëæåí áûòü íàáðàí â øïðèö è ãîòîâ ê ââåäåíèþ) ïåðåä íà÷àëîì îïåðàöèè: Индукция анестезии 253 à. Àíòèõîëèíåðãè÷åñêèé ïðåïàðàò: àòðîïèí* b. Ïðåïàðàòû èíîòðîïíîãî äåéñòâèÿ*: àäðåíàëèí, äîáóòàìèí èëè äîïàìèí äëÿ èíôóçèè; òàêæå ñëåäóåò èìåòü àäðåíàëèí â øïðèöå äëÿ áîëþñíîãî ââåäåíèÿ. ñ. Èíãèáèòîð ôîñôîäèýñòåðàçû III òèïà: ìèëðèíîí èëè àìðèíîí. d. Êàëüöèÿ õëîðèä. å. Ýôåäðèí* äëÿ áîëþñíîãî ââåäåíèÿ (ñìåøàííîå äåéñòâèå âàçîïðåññîðíîãî è èíîòðîïíîãî ïðåïàðàòîâ). f. Âàçîïðåññîðíûå ïðåïàðàòû (1) Ôåíèëýôðèí äëÿ áîëþñíîãî ââåäåíèÿ â äîçå 50–100 ìêã èëè ôåíèëýôðèí äëÿ èíôóçèè, èëè íîðàäðåíàëèí. (2) Âàçîïðåññèí (ïðè ñîñóäèñòîì êîëëàïñå èëè ðåàíèìàöèè, îñîáåííî ïîñëå ïîñòàíîâêè óñòðîéñòâà ïîääåðæêè ËÆ). g. Âàçîäèëàòàòîðû: íèòðîãëèöåðèí*, íèòðîïðóññèä èëè íèêàðäèïèí. h. Àíòèàðèòìè÷åñêèå ñðåäñòâà (1) Àäåíîçèí (2) Äèëòèàçåì èëè âåðàïàìèë (3) Ëèäîêàèí (4) Íîâîêàèíàìèä (5) Àìèîäàðîí (6) Ìàãíèé i. Àíòèêîàãóëÿíò è åãî àíòàãîíèñò (1) Ãåïàðèí* (2) Ïðîòàìèí j. ×òîáû ïîäãîòîâèòüñÿ íàèëó÷øèì îáðàçîì, ñëåäóåò ïîäãîòîâèòü äëÿ èíôóçèè, êàê ìèíèìóì, îäèí ïðåïàðàò èíîòðîïíîãî äåéñòâèÿ, îäèí âàçîïðåññîðíîãî è îäèí âàçîäèëàòàòîð (âåðîÿòíî, íèòðîãëèöåðèí), è óñòàíîâèòü èõ â çàðàíåå çàïðîãðàììèðîâàííûå è ãîòîâûå ê èñïîëüçîâàíèþ èíôóçèîííûå íàñîñû. Êðîìå òîãî, íåîáõîäèìî ïîäãîòîâèòü, êàê ìèíèìóì, îäèí ïðåïàðàò èíîòðîïíîãî äåéñòâèÿ, îäèí âàçîïðåññîðíîãî è âàçîäèëàòàòîð äëÿ áîëþñíîãî ââåäåíèÿ èç øïðèöà. k. Æåëàòåëüíî èìåòü â ðàñïîðÿæåíèè ñòàíäàðòíóþ ñòîéêó äëÿ âíóòðèâåííûõ èíôóçèé ñî âñòðîåííîé ýëåêòðè÷åñêîé ðîçåòêîé è âîçìîæíîñòüþ ïîäêëþ÷åíèÿ íåñêîëüêèõ èíôóçîìàòîâ. D. Ïðîâåðêà çà ìèíóòó äî èíäóêöèè: íåïîñðåäñòâåííî ïåðåä èíäóêöèåé àíåñòåçèè íåîáõîäèìî ïðîâåðèòü ñëåäóþùèå ïîçèöèè: 1. Îáùèé êàðäèîïóëüìîíàëüíûé ñòàòóñ ïàöèåíòà. 2. Íàëè÷èå êðîâè äëÿ ïðîâåäåíèÿ òðàíñôóçèè. 3. Äîñòóïíîñòü õèðóðãà, ñòàðøåãî ðåçèäåíòà èëè ñòàðøåãî âðà÷à. 4. Íàëè÷èå ýíäîòðàõåàëüíûõ òðóáîê äëÿ ñïåöèàëüíîãî èñïîëüçîâàíèÿ (äâóõïðîñâåòíûå, áðîíõèàëüíûé îáòóðàòîð). 5. Íàëè÷èå ýêñòðåííûõ ñåðäå÷íûõ ïðåïàðàòîâ äëÿ íåìåäëåííîãî èñïîëüçîâàíèÿ. 254 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии III. Èíäóêöèÿ. Ïåðåä êàðäèîàíåñòåçèîëîãîì ñòîèò çàäà÷à ïðîâåñòè èíäóêöèþ àíåñòåçèè ó ïàöèåíòà, êîòîðûé ïðè äðóãèõ îáñòîÿòåëüñòâàõ íå ñòàë áû ïîäâåðãàòüñÿ îáùåé àíåñòåçèè. Öåëü èíäóêöèè: À. Îñëàáëåíèå ãåìîäèíàìè÷åñêîé ðåàêöèè íà ëàðèíãîñêîïèþ è ðàçðåç áåç ÷ðåçìåðíîé ãèïîòåíçèè. 1. Óìåíüøåííûå äîçû ïðåïàðàòîâ, ïîñêîëüêó ïîòðåáíîñòü â àíåñòåòèêàõ áûñòðî ñòàíîâèòñÿ îòíîñèòåëüíî íåáîëüøîé âî âðåìÿ ïîäãîòîâêè îïåðàöèîííîãî ïîëÿ (èñêëþ÷åíèå: ìåòîäèêà èíäóêöèè ñ èñïîëüçîâàíèåì âûñîêèõ äîç íàðêîòè÷åñêèõ àíàëüãåòèêîâ) (òàáë. 5.2). 2. Îáðàòèòå âíèìàíèå íà âðåìÿ íàñòóïëåíèÿ ýôôåêòà ïðåïàðàòîâ è èõ âçàèìîäåéñòâèå äëÿ ìàêñèìàëüíîãî èñïîëüçîâàíèÿ ïðåèìóùåñòâ. 3. Àäàïòèðóéòå äîçó èíäóêöèîííûõ ïðåïàðàòîâ ñîîòâåòñòâåííî ñîñòîÿíèþ ïàöèåíòà. Â. Îñíîâíûå ïðèíöèïû èíäóêöèè àíåñòåçèè âêëþ÷àþò: 1. Ìîäèôèêàöèÿ ìåòîäèêè ïî ìåðå ñîâåðøåíñòâîâàíèÿ çíàíèé. Íàïðèìåð, èñòîðèÿ èñïîëüçîâàíèÿ ñóôåíòàíèëà äëÿ èíäóêöèè àíåñòåçèè. à.  80-õ ãîäàõ ðåêîìåíäîâàííàÿ äîçà ñóôåíòàíèëà ñîñòàâëÿëà äî 25 ìêã/êã. b.  90-õ ãîäàõ ðåêîìåíäàöèè ïðåòåðïåëè èçìåíåíèÿ äî 6–10 ìêã/êã. ñ.  2000 ã. îáû÷íî èñïîëüçóåòñÿ 1 ìêã/êã, à èíîãäà åùå ìåíüøå. d. Ïðèìåðîì ýôôåêòèâíîé ìåòîäèêè èíäóêöèè ÿâëÿåòñÿ êîìáèíàöèÿ ñóôåíòàíèëà èëè ôåíòàíèëà ñ ýòîìèäàòîì è ìèîðåëàêñàíòîì. 2. Ôèçèîëîãè÷åñêèå àñïåêòû. à. Ãèïîâîëåìèÿ, êîòîðóþ çà÷àñòóþ ñëîæíî îöåíèòü, âûçâàíà äèóðåòèêàìè è äëèòåëüíûì ñòàòóñîì NPO (íè÷åãî ÷åðåç ðîò). (1) Ýòîò àñïåêò òÿæåëî îöåíèòü ÷àñòè÷íî èç-çà îòñóòñòâèÿ äàííûõ î ïðåäîïåðàöèîííîì äèóðåçå èëè îá îöåíêå ïðåäíàãðóçêè ËÆ. (2) Ó áîëüøèíñòâà êàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ ãåìîäèíàìè÷åñêèå ñäâèãè íàáëþäàþòñÿ ïðè ñíèæåíèè âíóòðèñîñóäèñòîãî îáúåìà áîëåå ÷åì íà 10%. (3) Òàõèêàðäèÿ è âàçîêîíñòðèêöèÿ, êîòîðûå ÿâëÿþòñÿ îáû÷íûìè êîìïåíñàòîðíûìè ìåõàíèçìàìè ó íîðìàëüíûõ ïàöèåíòîâ, ìîãóò îêàçàòüñÿ ðåøàþùèìè ó êàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ áîëüíûõ. (4) Ïðåïàðàòû äëÿ àíåñòåçèè ìîãóò íàðóøàòü ñîîòâåòñòâóþùèå ãåìîäèíàìè÷åñêèå ðåàêöèè. - Òèîïåíòàë ñíèæàåò ÀÄ çà ñ÷åò âåíîäèëàòàöèè ñ ïåðèôåðè÷åñêèì äåïîíèðîâàíèåì êðîâè, ñíèæåíèÿ ñèìïàòè÷åñêîãî òîíóñà ñî ñíèæåíèåì ÑÑÑ è äåïðåññèè ñîêðàòèìîñòè ìèîêàðäà. -  ïîðÿäêå ñíèæåíèÿ äåïðåññèè öèðêóëÿöèè: Ïðîïîôîë ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå âûðàæåííûì äåïðåññàíòîì. Ìèäàçîëàì è òèîïåíòàë ïðîìåæóòî÷íûå äåïðåññàíòû. Индукция анестезии 255 Ýòîìèäàò — äåïðåññàíò â íàèìåíüøåé ñòåïåíè. (5) Íàèáîëåå ôèçèîëîãè÷íûì ìåòîäîì áîðüáû ñ ãèïîâîëåìèåé ÿâëÿåòñÿ óâåëè÷åíèå âíóòðèñîñóäèñòîãî îáúåìà â ïðåèíäóêöèîííîì ïåðèîäå ñ èñïîëüçîâàíèåì ñáàëàíñèðîâàííûõ ñîëåâûõ ðàñòâîðîâ, ñ ñîáëþäåíèåì îñòîðîæíîñòè, ÷òîáû íå «ïåðåãðóçèòü æèäêîñòüþ» ïàöèåíòîâ ñ ïîðîêàìè ìèòðàëüíîãî êëàïàíà èëè ñ ÇÑÍ. Òàáëèöà 5.2. Ðåêîìåíäîâàííûå èíäóêöèîííûå äîçû Ãèïíîòèêè Ïðîïîôîë 1–1,5 ìã/êã Òèîïåíòàë 3–4 ìã/êã Ýòîìèäàò 0,2–0,3 ìã/êã Íàðêîòè÷åñêèå àíàëüãåòèêè Ôåíòàíèë 3–10 ìêã/êã Ñóôåíòàíèë 0,5–1,0 ìêã/êã Ðåìèôåíòàíèë 0,1–0,75 ìêã/êã/ìèí èëè áîëþñ 1 ìêã/êã Ìèîðåëàêñàíòû Öèñàòðàêóðèóì 70–100 ìêã/êã Âåêóðîíèóì 70–100 ìêã/êã Ïàíêóðîíèóì 70–100 ìêã/êã Ñóêöèíèëõîëèí 1–2 ìã/êã Ëîðàçåïàì 2–4 ìã (25–50 ìêã/êã) Ìèäàçîëàì 0,25–0,5 ìêã/êã/ìèí Ïîääåðæàíèå àíåñòåçèè ó Ïëþñ ïàöèåíòîâ, íàõîäÿùèõñÿ â Èíôóçèÿ íàðêîòè÷åñêîãî àíàëüãåòèêà êðèòè÷åñêîì ñîñòîÿíèè 0,1 ìêã/êã/ìèí ðåìèôåíòàíèë 0,05–0,1 ìêã/êã/ìèí ôåíòàíèë 0,01 ìêã/êã/ìèí ñóôåíòàíèë 3. Ôàðìàêîäèíàìè÷åñêèå àñïåêòû. Çà èñêëþ÷åíèåì êåòàìèíà, êîòîðûé ñòèìóëèðóåò ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòóþ ñèñòåìó, âñå àíåñòåòèêè ïðèâîäÿò ê ñíèæåíèþ ÀÄ çà ñ÷åò ñî÷åòàíèÿ ýôôåêòîâ ñíèæåíèÿ ñèìïàòè÷åñêîãî òîíóñà, ïðÿìîãî ñíèæåíèÿ ÑÑÑ, äåïðåññèè ìèîêàðäà, óâåëè÷åíèÿ âåíîçíîãî äåïîíèðîâàíèÿ êðîâè (ñíèæåíèÿ âåíîçíîãî âîçâðàòà) èëè èíäóêöèè áðàäèêàðäèè. Âàæíûå èíäèâèäóàëüíûå õàðàêòåðèñòèêè ïðåïàðàòîâ, êîòîðûå ñëåäóåò ó÷èòûâàòü: à. Ó ïàöèåíòîâ, íàõîäÿùèõñÿ â êðèòè÷åñêîì ñîñòîÿíèè, êåòàìèí ìîæåò ñíèæàòü ÀÄ, ïîñêîëüêó èñòîùåíèå çàïàñîâ êàòåõîëàìèíîâ ïðèâîäèò ê íåñïîñîáíîñòè íåïðÿìûõ, îïîñðåäîâàííûõ ÖÍÑ, ñèìïàòîìèìåòè÷åñêèõ ýôôåêòîâ ïðîòèâîäåéñòâîâàòü ïðÿìûì íåãàòèâíûì èíîòðîïíûì è âàçîäèëàòèðóþùèì ýôôåêòàì ýòîãî àíåñòåòèêà. b. Ïðîòèâîðå÷èå, âîçíèêàþùåå ìåæäó íåîáõîäèìîñòüþ îñëàáëåíèÿ ãåìîäèíàìè÷åñêîé ðåàêöèè íà èíòóáàöèþ è äðóãèå áîëåçíåííûå ñòèìóëû, è ñòðåìëåíèåì íå ïåðåäîçèðîâàòü ïðåïàðàò, ìîæíî ïðîèëëþñòðèðîâàòü íà ïðèìåðå ïðîïîôîëà. 256 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии (1) Ïðè èñïîëüçîâàíèè äëÿ èíäóêöèè ïðîïîôîë ìîæåò âûçâàòü ãèïîòåíçèþ, îäíàêî íåáîëüøàÿ äîçà ìîæåò íå îêàçàòü ïîäàâëÿþùåãî ýôôåêòà íà ãèïåðòåíçèâíóþ ðåàêöèþ ïðè ëàðèíãîñêîïèè. (2)  êîìáèíàöèè ñ äðóãèìè ïðåïàðàòàìè: ïîñëå èíäóêöèîííîé äîçû ïðîïîôîëà ñèñòîëè÷åñêîå ÀÄ ñíèæàåòñÿ â ñðåäíåì íà 28 ìì ðò. ñò. åñëè ôåíòàíèë íå ââîäèëñÿ, òîãäà êàê ïðè äîáàâëåíèè ôåíòàíèëà â äîçå 2 ìêã/êã ÀÄ ñíèæàåòñÿ â ñðåäíåì íà 53 ìì ðò. ñò. Îäíàêî ãåìîäèíàìè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ íà èíòóáàöèþ îêàçûâàåòñÿ ïîäàâëåíà ïðîïîðöèîíàëüíî ïðåèíäóêöèîííîé äîçå ôåíòàíèëà [2]. (3) Ïðîïîôîë ìîæíî ââîäèòü íåáîëüøèìè áîëþñàìè (0,5–1,0 ìã/ êã), îðèåíòèðóÿñü íà îáùåå ñîñòîÿíèå ïàöèåíòà. Íàðêîòè÷åñêèå àíàëüãåòèêè ñëåäóåò ââîäèòü òàêæå íåáîëüøèìè äîçàìè (íàïðèìåð, 1–3 ìêã/êã ôåíòàíèëà çà 1–2 ìèí äî ââåäåíèÿ ïðîïîôîëà). ñ. Ïðèíöèï èñïîëüçîâàíèÿ ñîîòíîøåíèÿ ìåæäó êîíöåíòðàöèåé ïðåïàðàòà â ïëàçìå è íà÷àëîì äåéñòâèÿ â ìåñòå áèîýôôåêòà (áèîôàçà èëè Êåî) ñëåäóåò ïðèìåíÿòü òàê, ÷òîáû ìàêñèìàëüíûé ýôôåêò êàê íàðêîòè÷åñêîãî àíàëüãåòèêà, òàê è ãèïíîòèêà ñî÷åòàëèñü íàèëó÷øèì îáðàçîì. (1) Ñðåäíåå âðåìÿ ðàçâèòèÿ ïèêîâîãî ýôôåêòà ïðîïîôîëà ñîñòàâëÿåò 2,9 ìèí, à ôåíòàíèëà — 6,4 ìèí.  èäåàëå ñëåäóåò âûïîëíÿòü ýíäîòðàõåàëüíóþ èíòóáàöèþ íà ôîíå ïèêîâîé êîíöåíòðàöèè îáîèõ ïðåïàðàòîâ, ïîñëå äîñòèæåíèÿ îïòèìàëüíîé ìèîðåëàêñàöèè. Äëÿ ýòîãî ìîæåò ïîíàäîáèòüñÿ âòîðàÿ äîçà èëè ïðîäëåííàÿ èíôóçèÿ ïðåïàðàòîâ óëüòðàêîðîòêîãî äåéñòâèÿ, òàêèõ êàê, ïðîïîôîë, òèîïåíòàë è ìåòîãåêñèòàë, ïîñêîëüêó íà÷àëî äåéñòâèÿ ìèîðåëàêñàíòà ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ ïîñëå òîãî, êàê ïèêîâûé ýôôåêò áîëþñíîé äîçû óìåíüøèëñÿ â ðåçóëüòàòå áûñòðîãî ïåðåðàñïðåäåëåíèÿ ïðåïàðàòà. d. Ïðåâûøåíèå äîçû íàðêîòè÷åñêîãî àíàëüãåòèêà áîëåå 4–8 ìêã/êã äëÿ ôåíòàíèëà, 0,75 ìêã/êã äëÿ ñóôåíòàíèëà èëè 1,2 ìêã/êã/ìèí äëÿ ðåìèôåíòàíèëà íå ñïîñîáñòâóåò äàëüíåéøåìó îñëàáëåíèþ ñòðåññîðíîé ðåàêöèè (ïîâûøåíèå ÀÄ è ×ÑÑ) íà èíòóáàöèþ. å. Ãëóáèíà àíåñòåçèè çà ñ÷åò ïðîïîôîëà èëè äðóãèõ ñåäàòèâíîãèïíîòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ íå îïðåäåëÿåò ñòåïåíü ïîäàâëåíèÿ ñòðåññðåàêöèè; ñêîðåå çà ýòî îòâå÷àåò óðîâåíü îïèîèäíîé àíàëãåçèè â ÖÍÑ. f. Çà÷àñòóþ íàèáîëåå áåçîïàñíûì ïóòåì ïðîâåäåíèÿ èíäóêöèè ó áîëüíûõ, íàõîäÿùèõñÿ â êðèòè÷åñêîì ñîñòîÿíèè, ÿâëÿåòñÿ óìåíüøåíèå äîç àíåñòåòèêîâ. Индукция анестезии 257 g. Ó áîëüíîãî ñî ñòàáèëüíîé ãåìîäèíàìèêîé ìîæíî ïðåäïî÷åñòü ãåìîäèíàìè÷åñêè íåéòðàëüíûé ìèîðåëàêñàíò, çà èñêëþ÷åíèåì ïàöèåíòîâ ñ èñõîäíîé ×ÑÑ ìåíåå 50 óä/ìèí, èëè ñ êëàïàííîé ðåãóðãèòàöèåé, ó êîòîðûõ âñå åùå èñïîëüçóåòñÿ ïàíêóðîíèóì. h. Íàèáîëåå ýôôåêòèâíûì ïóòåì ââåäåíèÿ èíäóêöèîííûõ àãåíòîâ ÿâëÿåòñÿ öåíòðàëüíûé âåíîçíûé êàòåòåð, íàïðèìåð, áîêîâîå îòâåòâëåíèå èíòðîäüþñåðà èëè èíôóçèîííûé ïîðò êàòåòåðà â ËÀ. i. Ìèîðåëàêñàíòû â èíäóêöèîííîé ïîñëåäîâàòåëüíîñòè ñëåäóåò ââîäèòü ðàíüøå. Âàæíî ó÷èòûâàòü âðåìÿ íà÷àëà äåéñòâèÿ. Ó áîëüøèíñòâà ïðåïàðàòîâ åãî ìîæíî îïðåäåëèòü íà îñíîâå ED95 èëè ñðåäíåé äîçû, íåîáõîäèìîé äëÿ 95% ïîäàâëåíèÿ ìûøå÷íîãî ñîêðàùåíèÿ. Äëÿ áîëüøèíñòâà íåäåïîëÿðèçóþùèõ ìèîðåëàêñàíòîâ âðåìÿ ðàçâèòèÿ ìàêñèìàëüíîãî ïîäàâëåíèÿ ìûøå÷íîãî ñîêðàùåíèÿ â äîçå 1 × ED95 ñîñòàâëÿåò îò 3 äî 7 ìèí. Èñïîëüçîâàíèå äîçû 2 × èëè 3 × ED95 ïðèâîäèò ê óìåíüøåíèþ âðåìåíè íà÷àëà äåéñòâèÿ äî 1,5–3 ìèíóò, è äî 1–1,5 ìèíóò ïðè 3 × ED95 äëÿ ðîêóðîíèóìà. (1) Äëÿ ñîêðàùåíèÿ âðåìåíè íàñòóïëåíèÿ íåéðîìûøå÷íîé áëîêàäû äî 1–1,5 ìèí ìîæíî èñïîëüçîâàòü ñóêöèíèëõîëèí (1–2 ìã/êã). j. Ïðèìåðîì êîìáèíàöèè ïðåïàðàòîâ, äëÿ êîòîðîé õàðàêòåðíî ñî÷åòàíèå áûñòðîãî íà÷àëà äåéñòâèÿ (èíòóáàöèîííûå óñëîâèÿ ÷åðåç 1–2 ìèí) è õîðîøåå ïîäàâëåíèå ñòðåññ-ðåàêöèè íà ëàðèíãîñêîïèþ, ÿâëÿåòñÿ ðåìèôåíòàíèë (1 ìêã/êã), ýòîìèäàò (0.2 ìã/êã) è ñóêöèíèëõîëèí (1.5 ìã/êã), ââåäåííûå âìåñòå îäíèì áîëþñîì. k. Ìåòîäèêà èíäóêöèè ñ èñïîëüçîâàíèåì âûñîêèõ äîç íàðêîòè÷åñêèõ àíàëüãåòèêîâ: (1)  70-õ ãîäàõ XX âåêà ïîëó÷èëà øèðîêîå ðàñïðîñòðàíåíèå ìåòîäèêà ñ ïðèìåíåíèåì ìîðôèíà (1–2 ìã/êã) èëè ôåíòàíèëà (50–100 ìêã/êã) èç-çà ñî÷åòàíèÿ íàäåæíîãî ïîäàâëåíèÿ ñòðåññðåàêöèè è ãåìîäèíàìè÷åñêîé ñòàáèëüíîñòè. (2) Ñóôåíòàíèë (10–25 ìêã/êã) ïî òîé æå ïðè÷èíå ïðèîáðåë ïîïóëÿðíîñòü â 80-õ ãîäàõ XX âåêà. (3) Ýòà ìåòîäèêà óòðàòèëà ïðèâëåêàòåëüíîñòü â 90-õ XX âåêà èç-çà äëèòåëüíîãî âðåìåíè ìåõàíè÷åñêîé âåíòèëÿöèè ïîñëå îïåðàöèè, îäíàêî ïîòåíöèàëüíî âñå åùå ìîæåò áûòü ïîëåçíîé ó ïàöèåíòîâ âûñîêîãî ðèñêà, êîòîðûì ïîòðåáóåòñÿ ÈÂË â òå÷åíèå íî÷è, íåçàâèñèìî îò èçáðàííîé ìåòîäèêè àíåñòåçèè. (4) Âñëåäñòâèå âûðàæåííûõ âàãîòîíè÷åñêèõ ýôôåêòîâ âûñîêèõ äîç íàðêîòè÷åñêèõ àíàëüãåòèêîâ, ïàíêóðîíèóì îðãàíè÷íî äîïîëíÿåò èõ è â èíäóêöèîííîé ïîñëåäîâàòåëüíîñòè, åãî ñëåäóåò ââîäèòü ðàíüøå äëÿ ìèíèìèçàöèè ðèãèäíîñòè ãðóäíîé êëåòêè. (5) Ôåíòàíèë è ñóôåíòàíèë â òàêèõ äîçàõ ìîæíî ââîäèòü áîëþñíî èëè â òå÷åíèå 3–5 ìèí. Ìîðôèí ñëåäóåò ââîäèòü ìåäëåííî (5–10 ìã/ìèí) âî èçáåæàíèå ãèïîòåíçèè. 258 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии (6) Ñëåäóåò èìåòü â âèäó âîçìîæíîñòü ðàçâèòèÿ ãèïîòåíçèè, åñëè îäíîâðåìåííî ââîäÿòñÿ ãèïíîòèêè, è ðèñê íåàäåêâàòíîé àìíåçèè, åñëè ãèïíîòèêè íå èñïîëüçóþòñÿ. IV. Íàðêòè÷åñêèå àíàëüãåòèêè (îïèîèäû) À. Ñóùåñòâóåò äâå îñíîâíûå ìîëåêóëÿðíûå ñòðóêòóðû íàðêîòè÷åñêèõ àíàëüãåòèêîâ: 1. Ðèãèäíûå, ñâÿçàííûå ìåæäó ñîáîé ìîëåêóëû ãðóïïû ìîðôèíà, èçâåñòíûå êàê ïåíòàöèêëèäû, è 2. Ãèáêèå ìîëåêóëû, âêëþ÷àþùèå ôåíèëïèïåðèäèíîâûå êîëüöà, òàêèå êàê ôåíòàíèë. 3. Ñóùåñòâóåò òðè òèïà îïèîèäíûõ ðåöåïòîðîâ (μ, κ è δ) ñ ïîäãðóïïàìè. à. Îïèîèäíûå ðåöåïòîðû îòíîñÿòñÿ ê êëàññó ñîïðÿæåííûõ ñ γ-áåëêîì. Â. Ñâîéñòâà íàðêîòè÷åñêèõ àíàëüãåòèêîâ. Àíàëãåçèÿ ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé íå÷òî áîëüøåå, ÷åì ïðîñòî ñíÿòèå áîëè èëè ñîçíàòåëüíîãî âîñïðèÿòèÿ íîöèöåïòèâíûõ ñòèìóëîâ. Ïàòîëîãè÷åñêèé ñòèìóë ìîæåò îêàçûâàòü âëèÿíèå íà ÷åëîâåêà, íàõîäÿùåãîñÿ â áåññîçíàòåëüíîì ñîñòîÿíèè (è íå ïàðàëèçîâàííîãî), ÷òî ïðîÿâëÿåòñÿ îòäåðãèâàíèåì ñòèìóëèðîâàííîé ÷àñòè òåëà (ðåôëåêòîðíîå îòäåðãèâàíèå). Ýòîò ñòèìóë ìîæåò âûçûâàòü óâåëè÷åíèå âåãåòàòèâíîé àêòèâíîñòè. Íàðêîòè÷åñêèå àíàëãåòèêè â îáùåì ÿâëÿþòñÿ ñëàáûìè ãèïíîòèêàìè è íå ìîãóò ïðèíèìàòüñÿ â ðàñ÷åò â ïëàíå îáåñïå÷åíèÿ àìíåçèè. Ñ. Ôàðìàêîêèíåòèêà èíäóêöèè: 1. Òðè ñîâðåìåííûõ íàðêîòè÷åñêèõ àíàëüãåòèêà îáëàäàþò ñõîæèì ôàðìàêîêèíåòè÷åñêèì ïðîôèëåì (ôåíòàíèë, ñóôåíòàíèë è àëüôåíòàíèë) ñ íåñêîëüêèìè îòëè÷èÿìè [3]. à. Âñå îïèñûâàþòñÿ òðåõêîìïàðòìåíòíîé ìîäåëüþ. b. 98% ôåíòàíèëà ïåðåðàñïðåäåëÿåòñÿ èç ïëàçìû â òå÷åíèå ïåðâîãî ÷àñà ïîñëå ââåäåíèÿ. ñ. Óðîâåíü ïðåïàðàòà â ãîëîâíîì ìîçãå èçìåíÿåòñÿ ïàðàëëåëüíî óðîâíþ â ïëàçìå ñ îòñòàâàíèåì â 5 ìèí. d. Ôåíòàíèë èìååò áîëüøîé îáúåì ðàñïðåäåëåíèÿ, ÷òî ìîæåò îãðàíè÷èâàòü äîñòóïíîñòü ïðåïàðàòà äëÿ ïå÷åíè. Òåì íå ìåíåå ïå÷åíü ìåòàáîëèçèðóåò âåñü ôåíòàíèë, êîòîðûé ïîëó÷àåò. å. Ñóôåíòàíèë â 7–10 ðàç áîëåå àêòèâåí, ÷åì ôåíòàíèë. Ñóôåíòàíèë èìååò áîëåå âûñîêîå ðÊà, è èîíèçèðîâàí ëèøü íà 20%. f. Ñóôåíòàíèë â 2 ðàçà ìåíåå ðàñòâîðèì â ëèïèäàõ, ÷åì ôåíòàíèë, è ñèëüíåå ñâÿçûâàåòñÿ ñ ðåöåïòîðàìè. Îí èìååò ìåíüøèé îáúåì ðàñïðåäåëåíèÿ è áûñòðåå ïðåêðàùàåò äåéñòâèå. 2. Ôàðìàêîêèíåòèêà ðåìèôåíòàíèëà: à. Äëÿ ðåìèôåíòàíèëà õàðàêòåðåí óíèêàëüíûé ôàðìàêîêèíåòè÷åñêèé ïðîôèëü, ïîñêîëüêó îí èíòåíñèâíî ïîäâåðãàåòñÿ âíåïå÷åíî÷íîìó ãèäðîëèçó íåñïåöèôè÷åñêèìè òêàíåâûìè è ïëàçìåííûìè ýñòåðàçàìè. b. Âðåìÿ íà÷àëà äåéñòâèÿ ñîñòàâëÿåò 1 ìèí, âðåìÿ âîññòàíîâëåíèÿ 9–20 Индукция анестезии 259 ìèí. Ýòè ñâîéñòâà äåëàþò ïðåïàðàò î÷åíü ïðèâëåêàòåëüíûì â ñèòóàöèÿõ, êîãäà èìååòñÿ âàðèàöèÿ óðîâíÿ õèðóðãè÷åñêîé ñòèìóëÿöèè è ïëàíèðóåòñÿ ðàííÿÿ ýêñòóáàöèÿ ïîñëå îïåðàöèè. Àíåñòåçèîëîã ìîæåò ââîäèòü ñòîëüêî ïðåïàðàòà, ñêîëüêî îí èëè îíà ñ÷èòàåò íåîáõîäèìûì, áåñïðåïÿòñòâåííî äëÿ áûñòðîãî âîññòàíîâëåíèÿ. ñ. Âàæíî îñóùåñòâëÿòü òùàòåëüíûé êîíòðîëü ïîñëåîïåðàöèîííîé áîëè, ïîñêîëüêó àíàëãåçèÿ, âûçâàííàÿ ðåìèôåíòàíèëîì, áûñòðî ïðåêðàùàåòñÿ ïîñëå îñòàíîâêè èíôóçèè. V. Äðóãèå âíóòðèâåííûå àíåñòåòèêè À. Ýòîìèäàò 1. Ýòîìèäàò ÿâëÿåòñÿ î÷åíü ïîëåçíûì è àêòèâíûì ïðåïàðàòîì; îí â 25 ðàç àêòèâíåå òèîïåíòàëà. 2. Îí íàäåæíî îáåñïå÷èâàåò ñîí ïðè ñî÷åòàíèè ñ íåáîëüøèìè äîçàìè íàðêîòè÷åñêîãî àíàëüãåòèêà. Ââåäåíèå íàãðóçî÷íîé äîçû íåïîñðåäñòâåííî ïîñëå ââåäåíèÿ íàðêîòè÷åñêîãî àíàëüãåòèêà ìîæåò îñëàáèòü ìèîêëîíóñ, êîòîðûé èíîãäà ðàçâèâàåòñÿ â ðåçóëüòàòå ñóáêîðòèêàëüíîãî äèçèíãèáèðîâàíèÿ. 3. Ýòîìèäàò äîñòèãàåò òêàíè ìîçãà ÷åðåç 1 ìèí. 4. Ó ïàöèåíòîâ ñ èçâåñòíûìè ýïèëåïòè÷åñêèìè ñóäîðîæíûìè ðàññòðîéñòâàìè ìîæåò îòìå÷àòüñÿ ïîâûøåííàÿ ÷àñòîòà ýïèëåïòèôîðìíîé àêòèâíîñòè. 5. Ââåäåíèå ýòîìèäàòà, êàê ïðàâèëî, âûçûâàåò 10–15% ñíèæåíèå óðîâíÿ ñðåäíåãî ÀÄ è ÑÑÑ, à òàêæå 3–4% ïîâûøåíèå ×ÑÑ è ÑÂ. 6. Èìååò çíà÷åíèå òî, ÷òî ó íîðìîâîëåìè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ ÓÎ, ÊÄÄ ËÆ è ñîêðàòèìîñòü îñòàþòñÿ áåç èçìåíåíèé. 7. Ýòîìèäàò ìîæíî ïðèìåíÿòü ïðè èíäóêöèè àíåñòåçèè äëÿ òðàíñïëàíòàöèè ñåðäöà, ïîñêîëüêó ïðè ýòîì ñîêðàòèìîñòü ìèîêàðäà ñîõðàíÿåòñÿ ëó÷øå, ÷åì ïðè èñïîëüçîâàíèè ëþáîé äðóãîé ìåòîäèêè èíäóêöèè, çà èñêëþ÷åíèåì àíåñòåçèè ñ ïîìîùüþ âûñîêèõ äîç íàðêîòè÷åñêèõ àíàëüãåòèêîâ [4]. 8. Õîòÿ ïðè ââåäåíèè òðàäèöèîííûõ èíäóêöèîííûõ äîç ýòîìèäàòà è íàðêîòè÷åñêèõ àíàëüãåòèêîâ ïî îòäåëüíîñòè ÷àùå âñåãî ñîõðàíÿåòñÿ ñòàáèëüíàÿ ãåìîäèíàìèêà, ïðè èõ ñîâìåñòíîì èñïîëüçîâàíèè ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ ãèïîòåíçèÿ. Â. Òèîïåíòàë 1. Äëÿ òèîïåíòàëà õàðàêòåðíî áûñòðîå íàñòóïëåíèå ýôôåêòà, åãî ìîæíî áåçîïàñíî èñïîëüçîâàòü ó ïàöèåíòîâ ñî ñòàáèëüíîé ãåìîäèíàìèêîé. 2. Áûñòðîå ðàñïðåäåëåíèå â õîðîøî ïåðôóçèðóåìûå òêàíè ïðèâîäèò ê ïðåêðàùåíèþ ýôôåêòîâ òèîïåíòàëà. 3. Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûå ýôôåêòû: à. Ïðåîáëàäàåò äåïîíèðîâàíèå âåíîçíîé êðîâè è, êàê ñëåäñòâèå, ñíèæåíèå ïðåäíàãðóçêè. b.  äîçå áîëåå 2 ìã/êã ÿâëÿåòñÿ ìèîêàðäèàëüíûì äåïðåññàíòîì. ñ. Ïîâûøåíèå ×ÑÑ çà ñ÷åò àêòèâàöèè áàðîðåöåïòîðíîãî ðåôëåêñà. 260 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии d. Ó ïàöèåíòîâ ñî ñíèæåííûì Ñ áîëüøàÿ ÷àñòü ââåäåííîé äîçû ïîïàäàåò â ãîëîâíîé ìîçã è ìèîêàðä; òàêèì îáðàçîì, ìåíüøåå êîëè÷åñòâî òèîïåíòàëà îêàçûâàåò áîëüøèé ýôôåêò. å. Êðîìå âñåãî ïðî÷åãî, ïðåïàðàò îêàçûâàåò âûðàæåííûé îòðèöàòåëüíûé èíîòðîïíûé ýôôåêò çàâèñèìûé îò äîçû, îïîñðåäîâàííûé ñíèæåíèåì ïîñòóïëåíèÿ êàëüöèÿ â êëåòêè. Ñ. Ïðîïîôîë 1. Ïîñëå ââåäåíèÿ îáû÷íîé èíäóêöèîííîé äîçû â 2 ìã/êã ÀÄ ñíèæàåòñÿ íà 15–40%. 2. Ïîñêîëüêó ïðîïîôîë ïðèâîäèò ê ïåðåíàñòðîéêå áàðîðåöåïòîðíîãî ðåôëåêñà, áîëåå íèçêîå ÀÄ íå âûçûâàåò ïîâûøåíèÿ ×ÑÑ. 3. Îòìå÷àåòñÿ çíà÷èòåëüíîå ñíèæåíèå ÑÑÑ, ÑÈ, ÓÎ è èíäåêñà óäàðíîé ðàáîòû ËÆ. 4.  äîçå áîëåå 0,75 ìã/êã îòìå÷àåòñÿ ïðÿìàÿ äåïðåññèÿ ìèîêàðäà. 5. Äîçó ïðîïîôîëà íåîáõîäèìî ïîäáèðàòü ñ ó÷åòîì âîçðàñòà, ìàññû òåëà è èíäèâèäóàëüíîé ïîòðåáíîñòè ïàöèåíòà. Èäåàëüíî ââîäèòü ïðåïàðàò â öåíòðàëüíóþ âåíó, ÷òî ïîçâîëÿåò ýôôåêòèâíî èñïîëüçîâàòü íàèìåíüøóþ äîçó. 6. Ìåòàáîëè÷åñêèé êëèðåíñ ïðîïîôîëà â 10 ðàç âûøå, ÷åì êëèðåíñ òèîïåíòàëà. 7. Ïðîèñõîäèò îáøèðíîå ïåðåðàñïðåäåëåíèå è ïåðåìåùåíèå èç öåíòðàëüíîãî â ïåðèôåðè÷åñêèé êîìïàðòìåíò, ÷òî ïðèâîäèò ê áûñòðîìó âîññòàíîâëåíèþ. 8.  îòñóòñòâèå íåîáõîäèìîñòè â ñíèæåíèè ÀÄ èñïîëüçîâàíèå ïðîïîôîëà äëÿ èíäóêöèè íå èìååò ïðåèìóùåñòâà ïî ñðàâíåíèþ ñ ýòîìèäàòîì. Ïîñêîëüêó ïðîïîôîë îêàçûâàåò ïðÿìîå äåïðåññèâíîå äåéñòâèå íà ìèîêàðä è ëåãêî âûçûâàåò ãèïîòåíçèþ, åãî ñëåäóåò èñïîëüçîâàòü ñ îñòîðîæíîñòüþ ëèáî äåðæàòü â çàïàñå äëÿ ïðèìåíåíèÿ ó êàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ ñî ñòàáèëüíîé ãåìîäèíàìèêîé è ñîõðàííîé ôóíêöèåé æåëóäî÷êîâ. D. Ìèäàçîëàì 1. Ìèäàçîëàì õîðîø äëÿ ïðåìåäèêàöèè, îäíàêî ïðè èíäóêöèè òðóäíî ïîäáèðàòü åãî ìèíèìàëüíóþ ýôôåêòèâíóþ äîçó èç-çà áîëüøîé âàðèàáåëüíîñòè â ïîòðåáíîñòè è îòíîñèòåëüíî ìåäëåííîãî íàñòóïëåíèÿ ýôôåêòà â òå÷åíèå 2–3 ìèí. 2. Ïðåïàðàò ÿâëÿåòñÿ õîðîøèì àìíåñòèêîì, â ýòîì ñîñòîèò åãî ïðåèìóùåñòâî. 3. Ãèïîòåíçèâíûé ýôôåêò îò èíäóêöèîííîé äîçû ñõîäåí èëè íåñêîëüêî ìåíüøå, ÷åì ó òèîïåíòàëà, è çàâèñèò îò äîçû. 4. Ó ïàöèåíòîâ ñ âûñîêèì äàâëåíèåì íàïîëíåíèÿ ñåðäöà äåéñòâèå ìèäàçîëàìà íàïîìèíàåò äåéñòâèå íèçêèõ äîç íèòðîãëèöåðèíà, òàê êàê íàáëþäàåòñÿ ñíèæåíèå äàâëåíèÿ íàïîëíåíèÿ. Индукция анестезии 261 5. Äîáàâëåíèå íàðêîòè÷åñêèõ àíàëüãåòèêîâ îêàçûâàåò äîïîëíèòåëüíîå ãèïîòåíçèâíîå äåéñòâèå. Å. Ëîðàçåïàì 1. Ëîðàçåïàì ÿâëÿåòñÿ î÷åíü ìîùíûì áåíçîäèàçåïèíîì. 2. Âñëåäñòâèå âûñîêîé àêòèâíîñòè îí îêàçûâàåò àíêñèîëèòè÷åñêèé, ñåäàòèâíûé è àìíåñòè÷åñêèé ýôôåêòû â ìåíüøåé äîçå è ñ ìåíüøèìè ïîáî÷íûìè ýôôåêòàìè, ÷åì ìèäàçîëàì. 3. Ïðåïàðàò î÷åíü ïîäõîäèò äëÿ òÿæåëûõ êàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ, êîãäà æåëàòåëüíî ââîäèòü òîëüêî íåáîëüøèå äîçû ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ. 4. Åñëè îæèäàåòñÿ áûñòðîå âîññòàíîâëåíèå, êàê ïðè îïåðàöèÿõ ìèíèìàëüíî èíâàçèâíîãî ïðÿìîãî ÊØ, ëîðàçåïàì áóäåò ïëîõèì âûáîðîì èç-çà îòíîñèòåëüíî äëèòåëüíîãî êëèíè÷åñêîãî äåéñòâèÿ (îáû÷íî íåñêîëüêî ÷àñîâ). F. Êåòàìèí 1. Êåòàìèí âûçûâàåò óíèêàëüíûé êàòàëåïòè÷åñêèé òðàíñ, èçâåñòíûé êàê äèññîöèàòèâíàÿ àíåñòåçèÿ. 2. Ïðåïàðàò ïîäâåðãàåòñÿ èíòåíñèâíîìó ïåðåðàñïðåäåëåíèþ è ýëèìèíàöèè. 3. Áèîäîñòóïíîñòü ïîñëå â/â ââåäåíèÿ ñîñòàâëÿåò 97%, äîçà 2 ìã/êã âûçûâàåò áåññîçíàòåëüíîå ñîñòîÿíèå ÷åðåç 20–60 ñ. 4. Êåòàìèí ïðèâîäèò ê çíà÷èòåëüíîìó ïîâûøåíèþ ×ÑÑ, ñðåäíåãî ÀÄ è óðîâíÿ àäðåíàëèíà â ïëàçìå. Òàêàÿ ñòèìóëÿöèÿ ñèìïàòè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû ÿâëÿåòñÿ öåíòðàëüíî îïîñðåäîâàííîé. 5. Êåòàìèí ìîæåò èìåòü ïðåèìóùåñòâî ïðè ãèïîâîëåìèè, çíà÷èòåëüíîì êðîâîòå÷åíèè èëè òàìïîíàäå ñåðäöà. 6. Ïðåïàðàò ïîçâîëÿåò âûêëþ÷èòü ñîçíàíèå ó ïàöèåíòà ñ íåñòàáèëüíîé ãåìîäèíàìèêîé, ïðåäîñòàâëÿÿ õèðóðãó âîçìîæíîñòü ðåøèòü ïðîáëåìó.  òàêèõ ñèòóàöèÿõ ïîäãîòîâêà êîæè ê ðàçðåçó äîëæíà áûòü ïðîâåäåíà äî íà÷àëà èíäóêöèè. 7. Ñòèìóëèðóþùèå ãåìîäèíàìèêó ýôôåêòû êåòàìèíà çàâèñÿò îò íàëè÷èÿ ñîõðàííîãî ìèîêàðäà è ñèìïàòè÷åñêîãî ðåçåðâà.  îòñóòñòâèå òîãî èëè äðóãîãî êîìïîíåíòà âîçìîæíî ðàçâèòèå ãèïîòåíçèè âñëåäñòâèå ìèîêàðäèàëüíîé äåïðåññèè [5]. 8. Êîðîíàðíûé êðîâîòîê ìîæåò îêàçàòüñÿ íåäîñòàòî÷íûì äëÿ óäîâëåòâîðåíèÿ âîçðîñøåé âñëåäñòâèå ñèìïàòè÷åñêîé ñòèìóëÿöèè ïîòðåáíîñòè â êèñëîðîäå. 9. Êåòàìèí íå ñëåäóåò ïðèìåíÿòü ó ïàöèåíòîâ ñ ïîâûøåííûì Â×Ä. 10. S+ èçîìåð êåòàìèíà äàåò áîëåå äëèòåëüíûå ñîí è àíàëãåçèþ, ìåíüøå ñòèìóëèðóþùèõ ýôôåêòîâ ïîñëå àíåñòåçèè. Ýòîò ïðåïàðàò, äîñòóïíûé â íàñòîÿùåå âðåìÿ â íåêîòîðûõ Åâðîïåéñêèõ ñòðàíàõ, ñêîðî ìîæåò ïîÿâèòüñÿ â ÑØÀ. 11. Êåòàìèí î÷åíü ïîäõîäèò äëÿ èñïîëüçîâàíèÿ ó ïàöèåíòîâ ñ îñòðîé âûðàæåííîé êðîâîïîòåðåé. 262 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии VI. Èíãàëÿöèîííûå àíåñòåòèêè À. Ãåìîäèíàìè÷åñêèå ýôôåêòû. Ïðè èñïîëüçîâàíèè âñåõ òðåõ øèðîêî ðàñïðîñòðàíåííûõ èíãàëÿöèîííûõ àíåñòåòèêîâ — èçîôëþðàíà, äåñôëþðàíà è ñåâîôëþðàíà, îòìå÷àþòñÿ ñõîæèå óðîâíè ìèîêàðäèàëüíîé äåïðåññèè. Òÿæåëûå ïîñëåäñòâèÿ ìîãóò âîçíèêàòü ó ïàöèåíòîâ ñ ÇÑÍ, ïîñêîëüêó ñêîìïðîìåòèðîâàííûé ìèîêàðä ñïîñîáåí ïåðåíîñèòü àíåñòåòèêè â óçêîì äèàïàçîíå êîíöåíòðàöèé. Äîìèíèðóþùèì ãåìîäèíàìè÷åñêèì ýôôåêòîì ýòèõ òðåõ ïðåïàðàòîâ ÿâëÿåòñÿ çàâèñèìàÿ îò äîçû âàçîäèëàòàöèÿ, ÷òî ïðèâîäèò ê ñíèæåíèþ ÀÄ è ÑÑÑ [5]. Âñå òðè ïðåïàðàòà òàêæå âûçûâàþò çàâèñèìóþ îò äîçû ðåôëåêòîðíóþ òàõèêàðäèþ, êîòîðàÿ ìîæåò áûòü îñëàáëåíà èëè ïðåäîòâðàùåíà β-áëîêàòîðàìè èëè íàðêîòè÷åñêèìè àíàëüãåòèêàìè . Â. Äåñôëþðàí îáëàäàåò óíèêàëüíîé âîçìîæíîñòüþ òèòðîâàíèÿ êîíöåíòðàöèè ïðè èíäóêöèè àíåñòåçèè âñëåäñòâèå áûñòðîãî íà÷àëà è ïðåêðàùåíèÿ äåéñòâèÿ, îäíàêî, áëàãîäàðÿ ñâîåìó åäêîìó çàïàõó îí ïëîõî ïåðåíîñèòñÿ, åñëè ïðåäâàðèòåëüíî íå ïðîâåñòè âíóòðèâåííóþ èíäóêöèþ. Ñåâîôëþðàí îáëàäàåò ãîðàçäî áîëåå ïðèÿòíûì çàïàõîì, ñîõðàíÿåò ãåìîäèíàìè÷åñêóþ ñòàáèëüíîñòü ïðè èíäóêöèè â áîëüøèíñòâå ñèòóàöèé è èìååò ëèøü íåçíà÷èòåëüíî áîëüøåå âðåìÿ íà÷àëà äåéñòâèÿ ïî ñðàâíåíèþ ñ äåñôëþðàíîì. Ñ. Èçîôëþðàí, êàê è äåñôëþðàí, èìååò åäêèé çàïàõ, ïîýòîìó ëó÷øå íà÷èíàòü åãî èíãàëèðîâàòü ïîñëå âíóòðèâåííîé èíäóêöèè. D. Ãàëîòàí, ìîùíûé ìèîêàðäèàëüíûé äåïðåññàíò, ðåäêî èñïîëüçóåòñÿ äëÿ èíäóêöèè àíåñòåçèè ó âçðîñëûõ êàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ. Å. Çàêèñü àçîòà ðåäêî ïðèìåíÿåòñÿ âî âðåìÿ èíäóêöèè àíåñòåçèè ó êàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ, íî â îáùåì ìîæåò áåçîïàñíî èñïîëüçîâàòüñÿ çà èñêëþ÷åíèåì áîëüíûõ ñî çíà÷èòåëüíî ïîâûøåííûì ËÑÑ. F. Êëèíè÷åñêîå ïðèìåíåíèå. Òîãäà êàê ïðè èñïîëüçîâàíèè äåñôëþðàíà è ñåâîôëþðàíà êëèíè÷åñêè çíà÷èìûå êîíöåíòðàöèè â ãîëîâíîì ìîçãå (≥1,0 × ìèíèìàëüíàÿ àíåñòåòè÷åñêàÿ êîíöåíòðàöèÿ [ÌÀíÊ]) äîñòèãàþòñÿ ÷åðåç 2–4 ìèí, ïðè èñïîëüçîâàíèè èçîôëþðàíà çà òàêîé æå ïåðèîä âðåìåíè ìîæíî äîñòèãíóòü çíà÷èòåëüíî ìåíüøèõ êîíöåíòðàöèé. Ñîîòâåòñòâåííî äåñôëþðàí è ñåâîôëþðàí ñ áîëüøåé âåðîÿòíîñòüþ äîñòèãàþò êîíöåíòðàöèé, íåîáõîäèìûõ äëÿ ïîäàâëåíèÿ ñòðåññ-ðåàêöèè (îáû÷íî 1,3–1,5 × ÌÀíÊ), çà âðåìÿ îáû÷íîãî èíäóêöèîííîãî ïåðèîäà ïî ñðàâíåíèþ ñ èçîôëþðàíîì. Ïîòåíöèàëüíûì íåäîñòàòêîì äåñôëþðàíà ÿâëÿåòñÿ ñèìïàòè÷åñêàÿ ñòèìóëÿöèÿ ïðè áûñòðîì ïîâûøåíèè âäûõàåìîé êîíöåíòðàöèè, âîçìîæíî, âñëåäñòâèå åãî ðàçäðàæàþùåãî äåéñòâèÿ íà äûõàòåëüíûå ïóòè. Ëþáîé èç ýòèõ èíãàëÿöèîííûõ àíåñòåòèêîâ ìîæíî èñïîëüçîâàòü âî âðåìÿ èíäóêöèè êàê äîïîëíåíèå ê âíóòðèâåííîé èíäóêöèè. Äåñôëþðàí ïîäõîäèò äëÿ êàðäèîàíåñòåçèè íå ñòîëüêî èç-çà áûñòðîãî âîññòàíîâëåíèÿ, ñêîëüêî èç-çà áûñòðîãî íà÷àëà äåéñòâèÿ. VII. Ìèîðåëàêñàíòû À. Ïðè ïîäîçðåíèè íà òðóäíóþ èíòóáàöèþ ïàöèåíòó íå ñëåäóåò ââîäèòü íåäåïîëÿðèçóþùèå ìèîðåëàêñàíòû äî ïðîâåäåíèÿ óñïåøíîé èíòóáàöèè. Индукция анестезии 263 Â. Ñóêöèíèëõîëèí âñå åùå îáëàäàåò ñàìûì áûñòðûì íà÷àëîì äåéñòâèÿ è âîññòàíîâëåíèåì èç âñåõ ìèîðåëàêñàíòîâ. Ñ. Âûðàæåííàÿ β-àäðåíåðãè÷åñêàÿ áëîêàäà è èíäóêöèÿ âûñîêèìè äîçàìè íàðêîòè÷åñêèõ àíàëüãåòèêîâ ÿâëÿþòñÿ ïîòåíöèàëüíûìè ïîêàçàíèÿìè äëÿ ïàíêóðîíèóìà, òàê êàê åãî âàãîëèòè÷åñêîå äåéñòâèå íèâåëèðóåò áðàäèêàðäèþ. D. Ïðåïàðàòû ñðåäíåé ïðîäîëæèòåëüíîñòè äåéñòâèÿ: öèñàòðàêóðèóì, ðîêóðîíèóì è âåêóðîíèóì ÿâëÿþòñÿ ãåìîäèíàìè÷åñêè íåéòðàëüíûìè. 1. Ïðè íàëè÷èè ïå÷åíî÷íîé èëè ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè öèñàòðàêóðèóì ÿâëÿåòñÿ ëó÷øèì âûáîðîì. Å. Âðåìÿ ââåäåíèÿ ìèîðåëàêñàíòà ÿâëÿåòñÿ âàæíûì ôàêòîðîì. 1. Ëàðèíãîñêîïèþ ñëåäóåò ïðîâîäèòü ïîñëå äîñòèæåíèÿ îïòèìàëüíîé ðåëàêñàöèè (ñìîòðè ðàçäåë III.B.3.i). Ðàííåå ââåäåíèå ïðåïÿòñòâóåò ðàçâèòèþ âûçâàííîé íàðêîòè÷åñêèìè àíàëüãåòèêàìè ðèãèäíîñòè ãðóäíîé êëåòêè, êîòîðàÿ ìîæåò çàòðóäíÿòü ìàñî÷íóþ âåíòèëÿöèþ è ïðèâîäèòü ê ñíèæåíèþ ñèñòåìíîãî íàñûùåíèÿ êèñëîðîäîì. VIII. Íåïîñðåäñòâåííûé ïîñòèíäóêöèîííûé ïåðèîä. Ïîñëå èíäóêöèè è èíòóáàöèè, äëÿ ïîääåðæàíèÿ àíåñòåçèè ìîæíî èñïîëüçîâàòü íåñêîëüêî ðàçëè÷íûõ ìåòîäèê. Îäíàêî â ïåðâóþ î÷åðåäü ñëåäóåò îöåíèòü ñîñòîÿíèå äûõàòåëüíûõ ïóòåé (ïîäòâåðäèòü ëîêàëèçàöèþ ýíäîòðàõåàëüíîé òðóáêè ñ ïîìîùüþ êàïíîãðàôèè è àóñêóëüòàöèè), îöåíèòü ñòàáèëüíîñòü ãåìîäèíàìèêè è ñîîòâåòñòâóþùèì îáðàçîì ðåøàòü ëþáûå âûÿâëåííûå ïðîáëåìû. À. Ìîæíî ïðîäîëæèòü ïðîäëåííóþ èíôóçèþ íèçêèõ äîç íàðêîòè÷åñêîãî àíàëüãåòèêà, èñïîëüçîâàííîãî äëÿ èíäóêöèè èëè ðåìèôåíòàíèëà (0,1 ìêã/ êã/ìèí). Â. Îáäóìàéòå èñïîëüçîâàíèå èíãàëÿöèîííîãî àíåñòåòèêà. Ñ. Åñëè èíãàëÿöèîííûé àãåíò íå èñïîëüçóåòñÿ, ìîæíî íà÷àòü ïîñòîÿííóþ èíôóçèþ èëè ïðåðûâèñòîå áîëþñíîå ââåäåíèå ñåäàòèâíî-ãèïíîòè÷åñêîãî ïðåïàðàòà (íàïðèìåð, ìèäàçîëàìà). D. Ó ïàöèåíòîâ ñî ñòàáèëüíîé ãåìîäèíàìèêîé ìîæíî èñïîëüçîâàòü èíôóçèþ ïðîïîôîëà. Å. Ïðîñòàÿ ìåòîäèêà, èñïîëüçóåìàÿ åæåäíåâíî è èçìåíåíèå äîç ñîîòâåòñòâåííî ôèçèêàëüíîìó ñòàòóñó ïàöèåíòà, ïî âñåé âèäèìîñòè, â íàèáîëüøåé ñòåïåíè îáåñïå÷èâàåò åäèíîîáðàçèå ðåçóëüòàòîâ ó áîëüøèíñòâà âðà÷åé. Ëèòåðàòóðà 1. Reich D.L., Kaplan J.A. Hemodynamic monitoring. In: Kaplan J.A., ed. Cardiac anesthesia, 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1993:261–298. 2. Billard V., Moulla F., Bourgain J.L., et al. Hemodynamic response to induction and intubation: propofol/fentanyl interaction. Anesthesiology 1994; 81:1384– 1393. 3. Bovill J.G. Opioids. In: Bovill J.G., Howie M.B., eds. Clinical pharmacology for anaesthetists. London: W.B. Saunders, 1999:87–102. 264 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии 4. Schuttler J., Zsigmond E.K., White P.F. Ketamine and its isomers. In: White P.F., ed. Textbook of intravenous anesthesia. Philadelphia: Williams & Wilkins 1997:171–188. 5. Pagel P.S., Warltier D.C. Anesthetics and left ventricular function. In: Ventricular function, a Society of Cardiovascular Anesthesiologists monograph. Baltimore: Williams & Wilkins, 1995:213–252. 6. Ведение анестезии в доперфузионном периоде Michael G. Licina и Mark E. Romanoff I. Ведение анестезии перед искусственным кровообращением А. Этапы доперфузионного периода В. Этап до разреза С. Разрез D. Стернотомия Е. Разведение грудины F. Выделение внутренней грудной артерии и лучевой артерии G. Выделение симпатического нерва II. Периоперационная стресс-реакция А. Афферентная петля В. Гуморальные медиаторы С. Эфферентная петля D. Модификация стресс реакции III. Коррекция гемодинамических сдвигов А. Артериальная гипотония В. Артериальная гипертензия С. Синусовая брадикардия D. Синусовая тахикардия Е. Аритмии IV. Подготовка к искусственному кровообращению А. Гепаринизация В. Канюляция С. Забор аутокрови 266 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии Ýòàï ìåæäó èíäóêöèåé àíåñòåçèè è íà÷àëîì ÈÊ õàðàêòåðèçóåòñÿ çíà÷èòåëüíûìè êîëåáàíèÿìè óðîâíÿ õèðóðãè÷åñêîé ñòèìóëÿöèè. Àíåñòåçèîëîãè÷åñêîå ïîñîáèå â ýòîì ïåðèîäå âûñîêîãî ðèñêà ïðåñëåäóåò ñëåäóþùèå öåëè: 1. Îïòèìèçàöèÿ ñîîòíîøåíèÿ äîñòàâêà/ïîòðåáëåíèå êèñëîðîäà â ìèîêàðäå è ìîíèòîðèíã èøåìèè ìèîêàðäà. ×àñòîòà ñëó÷àåâ èøåìèè ìèîêàðäà èìåííî â ýòîò ïåðèîä ñîñòàâëÿåò ïî ðàçëè÷íûì äàííûì îò 7 äî 56 % [1]. 2. Îïòèìèçàöèÿ ñîîòíîøåíèÿ âíóòðèæåëóäî÷êîâîå äàâëåíèå/îáúåì ó ïàöèåíòîâ ñ äèñôóíêöèåé êëàïàíîâ. Äëÿ êîìïåíñàöèè êëàïàííûõ ïîðîêîâ ÷àñòî òðåáóåòñÿ êîððåêöèÿ ïðåä- è ïîñòíàãðóçêè ìèîêàðäà. 3. Ïîääåðæàíèå àäåêâàòíîé ñîêðàòèìîñòè ìèîêàðäà è Ñ ó ïàöèåíòîâ ñ íàðóøåííîé ôóíêöèåé æåëóäî÷êîâ. 4. Îïòèìèçàöèÿ ÑÑÑ è ËÑÑ ó ïàöèåíòîâ ñ âðîæäåííûìè ïîðîêàìè ñåðäöà ñ öåëüþ ïðåäîòâðàùåíèÿ óõóäøåíèÿ âíóòðèñîñóäèñòîãî è âíóòðèñåðäå÷íîãî øóíòèðîâàíèÿ. 5. Îïòèìèçàöèÿ ×ÑÑ, ðèòìà è ïðîôèëàêòèêà ðàçâèòèÿ àðèòìèé. 6. Ïðèìåíåíèå òàêòèêè àíåñòåçèè, íàöåëåííîé íà ðàííåå ïðîáóæäåíèå, ýêñòóáàöèþ è àêòèâèçàöèþ ïàöèåíòîâ ñ èñïîëüçîâàíèåì ïðåïàðàòîâ êîðîòêîãî äåéñòâèÿ (fast-track). Ëþáûå ïàòîëîãè÷åñêèå ãåìîäèíàìè÷åñêèå ñäâèãè ïîâûøàþò ðèñê ðàçâèòèÿ èøåìèè ìèîêàðäà, ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, ãèïîêñåìèè, èëè àðèòìèé. Ýòè îñëîæíåíèÿ ìîãóò âëèÿòü íà õèðóðãè÷åñêóþ òàêòèêó, ïðèâîäÿ ê ýêñòðåííîìó íà÷àëó ÈÊ èëè ê íåâîçìîæíîñòè âûäåëåíèÿ âíóòðåííåé ãðóäíîé àðòåðèè (ÂÃÀ) èëè ëó÷åâîé àðòåðèè, à òàêæå ïîâûøàþò ðèñê êðîâîòå÷åíèÿ. Íåñêîëüêî ïðîñòûõ ïðàâèë ìîãóò ïîìî÷ü ïðè ïðîâåäåíèè àíåñòåçèè ó êàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ äî íà÷àëà ÈÊ: 1. «Îáåñïå÷èâàéòå èì óñëîâèÿ, ñ êîòîðûìè îíè æèâóò». Ïðîñìîòðèòå ïðåäîïåðàöèîííûå çàïèñè æèçíåííûõ ïîêàçàòåëåé, çíà÷åíèÿ ×ÑÑ è ÀÄ âî âðåìÿ íàãðóçî÷íûõ ïðîá ó êàæäîãî ïàöèåíòà. Åñëè íà ôîíå ýòèõ ïîêàçàòåëåé ïàöèåíò îùóùàë êîìôîðò è îòñóòñòâîâàëà èøåìèÿ, òî èñïîëüçóéòå èõ â êà÷åñòâå îðèåíòèðîâ ïðè óïðàâëåíèè ãåìîäèíàìèêîé â äîïåðôóçèîííîì ïåðèîäå. 2. «Ëó÷øåå — âðàã õîðîøåãî». Åñëè ÀÄ è ×ÑÑ ïàöèåíòà íàõîäÿòñÿ â ïðèåìëåìîì äèàïàçîíå, èìååò ëè çíà÷åíèå, ÷òî åãî ÑÈ ñîñòàâëÿåò 1.8 ë/ìèí/ì2? Êîãäà ïàöèåíò íàõîäèòñÿ â ñîñòîÿíèè àíåñòåçèè, ïîòðåáëåíèå êèñëîðîäà ñíèæàåòñÿ, ñëåäîâàòåëüíî, áîëåå íèçêèé ÑÈ ìîæåò áûòü àäåêâàòíûì. Ïîïûòêè óâåëè÷èòü åãî äî «íîðìàëüíîãî» ìîãóò ïðèâåñòè ê äðóãèì ïðîáëåìàì, òàêèì êàê àðèòìèè èëè èøåìèÿ ìèîêàðäà. 3. «Íå âðåäè». Ñîñòîÿíèå ýòèõ ïàöèåíòîâ ÷àñòî î÷åíü òÿæåëîå. Åñëè ó âàñ ïîÿâëÿþòñÿ êàêèåòî ïðîáëåìû ïðè âåäåíèè ïàöèåíòà, îáðàòèòåñü çà ïîìîùüþ. Ведение анестезии в доперфузионном периоде 267 I. Âåäåíèå àíåñòåçèè ïåðåä èñêóññòâåííûì êðîâîîáðàùåíèåì À. Ýòàïû äîïåðôóçèîííîãî ïåðèîäà. Äîïåðôóçèîííûé ïåðèîä ìîæíî ðàçäåëèòü íà îòäåëüíûå ýòàïû, ðàçëè÷àþùèåñÿ ïî óðîâíþ õèðóðãè÷åñêîé ñòèìóëÿöèè. 1. Óðîâíè ñèëüíîé ñòèìóëÿöèè âêëþ÷àþò ñëåäóþùèå ýòàïû: ðàçðåç, ñòåðíîòîìèþ, ðåòðàêöèþ ãðóäèíû, âûäåëåíèå ñèìïàòè÷åñêîãî íåðâà è êàíþëÿöèþ àîðòû. Íåàäåêâàòíàÿ àíåñòåçèÿ èëè ñèìïàòè÷åñêàÿ àêòèâàöèÿ íà ýòèõ ýòàïàõ ïðèâîäÿò ê ïîâûøåíèþ óðîâíÿ êàòåõîëàìèíîâ, ÷òî îáóñëîâëèâàåò ðàçâèòèå ÀÃ, àðèòìèé, òàõèêàðäèè, èøåìèè èëè ÑÍ (òàáë. 6.1). 2. Óðîâíè ñëàáîé ñòèìóëÿöèè îòìå÷àþòñÿ íà ñëåäóþùèõ ýòàïàõ: äî ðàçðåçà, âî âðåìÿ çàáîðà ëó÷åâîé àðòåðèè, âûäåëåíèÿ âíóòðåííåé ãðóäíîé àðòåðèè è âåíîçíîé êàíþëÿöèè äëÿ ïîäêëþ÷åíèÿ ÈÊ. Íà ýòèõ ýòàïàõ âîçìîæíî ðàçâèòèå àðòåðèàëüíîé ãèïîòîíèè, áðàäèêàðäèè, àðèòìèé è èøåìèè (ñì. òàáë. 6.1). Â. Ýòàï äî ðàçðåçà. Äëèòåëüíîñòü ýòîãî ýòàïà, âêëþ÷àÿ ïîäãîòîâêó õèðóðãîâ è îïåðàöèîííîãî ïîëÿ, îáû÷íî âàðüèðóåò îò 5 äî 20 ìèí.  ýòî âðåìÿ ñëåäóåò êîíòðîëèðîâàòü ñëåäóþùèå ïàðàìåòðû: 1. Óáåäèòüñÿ, ÷òî äûõàíèå ïðîâîäèòñÿ ñ äâóõ ñòîðîí ïîñëå ïðèäàíèÿ ïàöèåíòó îïåðàöèîííîãî ïîëîæåíèÿ. 2. Ïðîâåðèòü òî÷êè, ïîäâåðãàþùèåñÿ äàâëåíèþ. Èøåìèÿ âñëåäñòâèå êîìïðåññèè, êîòîðàÿ óñóãóáëÿåòñÿ ñíèæåíèåì òåìïåðàòóðû è ïåðôóçèîííîãî äàâëåíèÿ âî âðåìÿ ÈÊ, ìîæåò âûçûâàòü ïåðèôåðè÷åñêóþ íåéðîïàòèþ èëè ïîâðåæäåíèå ìÿãêèõ òêàíåé: à. Ïîâðåæäåíèå ïëå÷åâîãî ñïëåòåíèÿ. Âîçíèêàåò ïðè ÷ðåçìåðíîì ðàçãèáàíèè êîíå÷íîñòåé â ïëå÷åâîì ñóñòàâå èëè ÷ðåçìåðíîé ðåòðàêöèè ãðóäèíû (íàïðèìåð, ñêðûòûé ïåðåëîì ðåáðà ïðè èñïîëüçîâàíèè ñòåðíàëüíîãî ðåòðàêòîðà) [2]. Èçáûòî÷íàÿ ðåòðàêöèÿ ãðóäèíû ìîæåò íàáëþäàòüñÿ íå òîëüêî ïðè åå ðàçâåäåíèè, íî è ïðè âûäåëåíèè ÂÃÀ, äàæå åñëè ðóêè ïðèâåäåíû ê òåëó. Åñëè ðóêè ðàñïîëàãàþòñÿ íà ïîäñòàâêàõ äëÿ êîíå÷íîñòåé, äîáåéòåñü ïîäõîäÿùåãî ïîëîæåíèÿ ñ ìèíèìàëüíûì ðàñòÿæåíèåì áîëüøîé ãðóäíîé ìûøöû. Íå ðàçâîäèòå ðóêè áîëåå ÷åì íà 90° ïî îòíîøåíèþ ê òóëîâèùó âî èçáåæàíèå ðàñòÿæåíèÿ ïëå÷åâîãî ñïëåòåíèÿ. b. Ïîâðåæäåíèå ëîêòåâîãî íåðâà. Âîçíèêàåò âñëåäñòâèå äàâëåíèÿ ëîêòåâîãî îòðîñòêà íà ìåòàëëè÷åñêèé êðàé îïåðàöèîííîãî ñòîëà. Ïðàâèëüíîå ïîëîæåíèå: íàëè÷èå ìÿãêîé ïðîêëàäêè ïîä ëîêòåâîé îòðîñòîê. Íå äîïóñêàéòå êîíòàêòà êîíå÷íîñòè ñ ìåòàëëè÷åñêèì êðàåì îïåðàöèîííîãî ñòîëà. ñ. Ïîâðåæäåíèå ëó÷åâîãî íåðâà. Âîçíèêàåò ïðè êîìïðåññèè âåðõíåé êîíå÷íîñòè ñòîéêîé äëÿ çàíàâåñà (ìåæäó ïàöèåíòîì è îïåðàöèîííûì ïîëåì) èëè îïîðîé îò ðåòðàêòîðîâ ãðóäíîé ñòåíêè, êîòîðûå èñïîëüçóþòñÿ ïðè âûäåëåíèè ÂÃÀ. d. Ïîâðåæäåíèå ïàëüöà. Âîçíèêàåò âñëåäñòâèå äàâëåíèÿ õèðóðãîâ îïåðàöèîííîé áðèãàäû, ñêëîíÿþùèõñÿ íàä îïåðàöèîííûì ñòîëîì, ïðè íå- Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии 268 ïðàâèëüíîì ïîëîæåíèè ïàëüöåâ. Ïðàâèëüíîå ïîëîæåíèå: êèñòè ðàñïîëàãàþòñÿ ðÿäîì ñ òóëîâèùåì, ïàëüöû â íåéòðàëüíîì ïîëîæåíèè è íå ñîïðèêàñàþòñÿ ñ ìåòàëëè÷åñêèì êðàåì ñòîëà. Îäíèì èç ñïîñîáîâ ïðîôèëàêòèêè ïîâðåæäåíèÿ âåðõíåé êîíå÷íîñòè ÿâëÿåòñÿ ïðîñüáà ê ïàöèåíòó ñàìîñòîÿòåëüíî ïîçèöèîíèðîâàòü ñåáÿ íà îïåðàöèîííîì ñòîëå. Ïàöèåíò ìîæåò ñæàòü õèðóðãè÷åñêóþ ñàëôåòêó â êàæäîé ðóêå, ÷òî áû îáåñïå÷èòü ïàëüöàì êîìôîðòíîå, çàùèùåííîå ïîëîæåíèå. å. Îáëûñåíèå çàòûëêà. Ìîæåò âîçíèêíóòü ÷åðåç 3 íåä ïîñëå îïåðàöèè âñëåäñòâèå èøåìèè âîëîñèñòîé ÷àñòè ãîëîâû, îñîáåííî ïðè èñïîëüçîâàíèè ãèïîòåðìèè. Ïðàâèëüíîå ïîëîæåíèå: ïîäêëàäêà ïîä ãîëîâó; ïåðèîäè÷åñêîå èçìåíåíèå ïîëîæåíèÿ ãîëîâû âî âðåìÿ îïåðàöèè. f. Èøåìèÿ êîæè ïÿòîê ñ ðàçâèòèåì íåêðîçà òêàíåé. Ïðàâèëüíîå ïîëîæåíèå: ìÿãêàÿ ïîäêëàäêà ïîä ïÿòêè, ñ òåì ÷òîáû ïåðåðàñïðåäåëèòü äàâëåíèå îò ïÿòîê íà íèæíþþ ÷àñòü íîã. g. Ãëàçà äîëæíû áûòü çàêðûòû, ïîêðûòû ïîâÿçêîé è ñâîáîäíû îò âñÿêîãî äàâëåíèÿ. Òàáëèöà 6.1. Òèïè÷íûå ãåìîäèíàìè÷åñêèå ðåàêöèè â îòâåò íà õèðóðãè÷åñêóþ ñòèìóëÿöèþ â äîïåðôóçèîííîì ïåðèîäå Äî ðàçðåçà Ðàçðåç Ñòåðíîòîìèÿ è ðåòðàêöèÿ ãðóäèíû ↓ ↑ ↑↑ ↑ ↓ ↓ ×àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé ↓↓ ⇒ èëè ↑ ↑↑ ⇒ èëè ↓ ⇒ èëè ↓ ⇒ èëè ↓* Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå ↓↓ ↑ ↑↑↑ ↑ èëè ↑↑ ⇒ èëè ↓ ↓ Ïàðàìåòð Õèðóðãè÷åñêàÿ ñòèìóëÿöèè Ïðåäíàãðóçêà Ïîñòíàãðóçêà Ïîòðåáíîñòü ìèîêàðäà â êèñëîðîäå ⇒ èëè ↓ ⇒ èëè ↑ ⇒ èëè ↑ ↑↑ ⇒ èëè ↓ ↑↑ èëè ↑↑↑ ↓ ⇒ èëè ↑ ↑↑ èëè ↑↑↑ Âûäåëåíèå Âûäåëåíèå ñèìïàòè÷åÂÃÀ ñêîãî íåðâà Êàíþëÿöèÿ ⇒ èëè ↑ ⇒ èëè ↓ ↓ ↑ èëè ↑↑ ⇒ èëè ↓ ⇒ èëè ↓ ↑ èëè ↑↑ ↓ ↓ Ïðèìå÷àíèå. Âñå çíà÷åíèÿ äàíû îòíîñèòåëüíî êîíòðîëüíûõ (èçìåðåííûõ äî èíäóêöèè). * — âîçìîæíû àðèòìèè âñëåäñòâèå ìåõàíè÷åñêîé ñòèìóëÿöèè ìèîêàðäà. ÂÃÀ — âíóòðåííÿÿ ãðóäíàÿ àðòåðèÿ, ↑ — ëåãêîå óâåëè÷åíèå; ↑↑ — óìåðåííîå óâåëè÷åíèå; ↑↑↑ — çàìåòíîå óâåëè÷åíèå; ↓ — ëåãêîå ñíèæåíèå; ↓↓ — óìåðåííîå ñíèæåíèå; ⇒ — íå èçìåíèëîñü 3. Îòðåãóëèðîâàòü ïîòîê ñâåæåãî ãàçà. à. Èñïîëüçîâàíèå 100% êèñëîðîäà äåëàåò ìàêñèìàëüíûì çíà÷åíèå ïàðöèàëüíîãî äàâëåíèÿ êèñëîðîäà âî âäûõàåìîé ñìåñè. Äîáàâëåíèå íåáîëüøîãî êîëè÷åñòâà àçîòà (âîçäóõ) íå ïðèâåäåò ê çíà÷èìîìó ñíèæåíèþ ñîäåðæàíèÿ êèñëîðîäà â àðòåðèàëüíîé êðîâè, íî ìîæåò Ведение анестезии в доперфузионном периоде 269 ïðåäîòâðàòèòü ðàçâèòèå àáñîðáöèîííûõ àòåëåêòàçîâ è ñíèçèòü ðèñê êèñëîðîäíîé òîêñè÷íîñòè, åñëè ïàöèåíòó ïðèäåòñÿ ïîäâåðãàòüñÿ âîçäåéñòâèþ âûñîêèõ êîíöåíòðàöèé êèñëîðîäà âî âäûõàåìîé ñìåñè â òå÷åíèå ñëåäóþùèõ íåñêîëüêèõ äíåé. Êîíöåíòðàöèþ âäûõàåìîãî êèñëîðîäà ìîæíî ïîäáèðàòü íà îñíîâå äàííûõ ïóëüñîêñèìåòðà. b. Ó ïàöèåíòîâ ñî ñòàáèëüíûì ñîñòîÿíèåì â äîïåðôóçèîííîì ïåðèîäå ìîæíî èñïîëüçîâàòü çàêèñü àçîòà. Âïðî÷åì, ïðè åå èñïîëüçîâàíèè âîçíèêàåò ðÿä íåæåëàòåëüíûõ ýôôåêòîâ: (1) Îãðàíè÷åíèå êîíöåíòðàöèè êèñëîðîäà âî âäûõàåìîé ñìåñè (FiO2). (2) Óâåëè÷åíèå ËÑÑ ó âçðîñëûõ. (3) Óâåëè÷åíèå îñâîáîæäåíèÿ êàòåõîëàìèíîâ. (4) Âîçìîæíî, ïðîâîöèðóåò ðàçâèòèå æåëóäî÷êîâîé äèñôóíêöèè. (5) Èìåþùèåñÿ äàííûå ñâèäåòåëüñòâóþò, ÷òî çàêèñü àçîòà íå ñëåäóåò èñïîëüçîâàòü ó ïàöèåíòîâ ñ ðàçâèâàþùèìñÿ ÈÌ èëè ó ïàöèåíòîâ ñ ïðîäîëæàþùåéñÿ èøåìèåé, ïîñêîëüêó ñíèæåíèå FiO2 è ïîòåíöèàëüíîå îñâîáîæäåíèå êàòåõîëàìèíîâ ìîãóò òåîðåòè÷åñêè óâåëè÷èòü ðèñê ðàçâèòèÿ èøåìèè èëè óâåëè÷åíèÿ çîíû èíôàðêòà. Íà íàñòîÿùèé ìîìåíò ìíåíèÿ ïî ýòîìó âîïðîñó ïðîòèâîðå÷èâû. 4. Ïîñëå îêîí÷àòåëüíîãî ðàñïîëîæåíèÿ ïàöèåíòà â îïåðàöèîííîé ïîçèöèè, ïðîêîíòðîëèðóéòå ñîñòîÿíèå âñåõ ìîíèòîðîâ è ñîñóäèñòûõ äîñòóïîâ. à. Âíóòðèâåííûå ðàñòâîðû äîëæíû âëèâàòüñÿ áåç çàòðóäíåíèé, ñëåäóåò îöåíèòü ôîðìó âîëíû ÀÄ äëÿ âûÿâëåíèÿ åå ÷ðåçìåðíîãî èëè íåäîñòàòî÷íîãî äåìïôèðîâàíèÿ. b. Ïîðòû äëÿ â/â èíúåêöèé äîëæíû áûòü äîñòóïíû. ñ. Âñå ñîåäèíåíèÿ âåíîçíûõ è àðòåðèàëüíûõ ìàãèñòðàëåé (êðàíèêè) äîëæíû áûòü íàäåæíî çàêðåïëåíû è ôèêñèðîâàíû âî èçáåæàíèå èõ ñìåùåíèÿ, ÷òî ìèíèìèçèðóåò ðèñê êðîâîòå÷åíèÿ ïðè ðàçðûâå ñîåäèíåíèÿ. d. Óáåäèòåñü â ïðàâèëüíîñòè âûñòàâëåíèÿ ýëåêòðè÷åñêîé è ðåôåðåíòíîé îòíîñèòåëüíî ïàöèåíòà «íóëåâîé òî÷êè» âñåõ äàò÷èêîâ äàâëåíèÿ (ñì. ãëàâó 3). 5. Êîíòðîëü ãåìîäèíàìèêè à. Ïîñëå èíòóáàöèè ñëåäóåò îöåíèòü ÑÈ, äàâëåíèÿ íàïîëíåíèÿ æåëóäî÷êîâ, íàñûùåíèå ñìåøàííîé âåíîçíîé êðîâè êèñëîðîäîì (SVo2) è èíäåêñû ðàáîòû ñåðäöà. b. Åñëè èñïîëüçóåòñÿ ×ÏÝõîÊÃ, ïðîâåðüòå è çàïèøèòå ñîñòîÿíèå äàò÷èêà, îáðàùàÿ âíèìàíèå íà íàëè÷èå ïîâðåæäåíèé çóáîâ è ðîòîãëîòêè. Óáåäèòåñü, ÷òî äàò÷èê äëÿ ×ÏÝõîÊà íå íàõîäèòñÿ â ôèêñèðîâàííîì ïîëîæåíèè, òàê êàê ýòî ìîæåò ïðèâåñòè ê íåêðîçó òêàíåé ÆÊÒ. ñ. Íà ýòîì ýòàïå ñëåäóåò ïðîâåñòè èñõîäíóþ ×ÏÝõîÊÃ. Íåîáõîäèìî îïðåäåëèòü ÔÂ, íàðóøåíèÿ êèíåòèêè ñòåíîê, ôóíêöèþ êëàïàíîâ è 270 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии íàëè÷èå øóíòîâ (ñì. ãëàâó 4). Äàò÷èê äëÿ ×ÏÝõîÊà óñòàíàâëèâàþò äî ãåïàðèíèçàöèè âî èçáåæàíèå èçáûòî÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ. 6. Êîíòðîëü áèîõèìè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé êðîâè. à. Ïîñëå òîãî êàê äîñòèãíóò ñòàáèëüíûé óðîâåíü àíåñòåçèè è â òå÷åíèå 10 ìèí ïîääåðæèâàþòñÿ ïîñòîÿííûå ïàðàìåòðû âåíòèëÿöèè è FiO2, ñëåäóåò ïðîâåñòè èññëåäîâàíèå ãàçîâîãî ñîñòàâà àðòåðèàëüíîé êðîâè (ÃÀÊ) äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ àäåêâàòíîñòè âåíòèëÿöèè è ñðàâíåíèÿ ýòèõ äàííûõ ñ ðåçóëüòàòàìè íåèíâàçèâíîãî ìîíèòîðèíãà (ïóëüñîêñèìåòðèÿ, êîíöåíòðàöèÿ ÑÎ2 â êîíöå âûäîõà). Ïîääåðæèâàéòå çíà÷åíèÿ ÐàÑÎ2 áëèçêèìè ê íîðìàëüíûì, òàê êàê ãèïåðêàïíèÿ ìîæåò ïðèâîäèòü ê ïîâûøåíèþ ËÑÑ. b. Êðîìå òîãî, â ýòî âðåìÿ ìîæíî èçìåðèòü íàñûùåíèå êèñëîðîäîì ãåìîãëîáèíà ñìåøàííîé âåíîçíîé êðîâè, åñëè ýòî íåîáõîäèìî äëÿ êàëèáðîâêè ËÀ-êàòåòåðà ñ ôóíêöèåé ïîñòîÿííîãî îïðåäåëåíèÿ íàñûùåíèÿ ñìåøàííîé âåíîçíîé êðîâè. ñ. Ýëåêòðîëèòíûé ñîñòàâ, óðîâíè êàëüöèÿ è ãëþêîçû îïðåäåëÿþò ïî êëèíè÷åñêèì ïîêàçàíèÿì. Ïîâûøåííûå óðîâíè ãëþêîçû äîëæíû êîððèãèðîâàòüñÿ äëÿ ìèíèìèçàöèè íåâðîëîãè÷åñêèõ íàðóøåíèé è ñíèæåíèÿ ÷àñòîòû ïîñëåîïåðàöèîííûõ èíôåêöèé. d. Ïðîáó êðîâè äëÿ îïðåäåëåíèÿ èñõîäíûõ çíà÷åíèé àêòèâèðîâàííîãî âðåìåíè ñâåðòûâàíèÿ (ÀÂÑ) êðîâè ïåðåä ãåïàðèíèçàöèåé ìîæíî áðàòü îäíîâðåìåííî ñ ïðîáîé äëÿ èññëåäîâàíèÿ ÃÀÊ. Êðîâü äëÿ ýòîãî ìîæíî çàáèðàòü èç àðòåðèàëüíîãî êàòåòåðà ïîñëå ïðåäâàðèòåëüíîé àñïèðàöèè èç íåãî 5 ìë êðîâè äëÿ òîãî, ÷òîáû î÷èñòèòü êàòåòåð îò ñëåäîâ ãåïàðèíà èç ïðîìûâî÷íîãî ðàñòâîðà. Ïåðôóçèîëîãó ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ ïðîáà êðîâè äëÿ ïîñòðîåíèÿ êðèâîé äîçà—îòâåò, êîòîðàÿ èñïîëüçóåòñÿ â íåêîòîðûõ ó÷ðåæäåíèÿõ äëÿ îïðåäåëåíèÿ íà÷àëüíîé äîçû ãåïàðèíà. å. Ïåðåä ïðîâåäåíèåì êàêèõ-ëèáî ìàíèïóëÿöèé ñ àðòåðèàëüíûì êàòåòåðîì (îïðåäåëåíèå íóëåâîé òî÷êè, çàáîð êðîâè è ò.ï.) íåïðåìåííî ñëåäóåò ïðåäóïðåäèòü êîëëåã î âàøèõ íàìåðåíèÿõ. Ïðè ýòîì íèêòî íå ðàñöåíèò èñ÷åçíîâåíèå àðòåðèàëüíîé âîëíû ñ ìîíèòîðà êàê ïîâîä äëÿ áåñïîêîéñòâà. 7. Àíòèáèîòèêè ÷àñòî ââîäÿòñÿ â ýòîò ïåðèîä, ìîìåíò ââåäåíèÿ ñëåäóåò ðàçíîñèòü âî âðåìåíè ñ ââåäåíèåì äðóãèõ ïðåïàðàòîâ íà ñëó÷àé âîçíèêíîâåíèÿ àëëåðãè÷åñêîé ðåàêöèè. Ìåðû ïðåäîñòîðîæíîñòè âêëþ÷àþò ìåäëåííóþ èíôóçèþ âàíêîìèöèíà äëÿ ïðîôèëàêòèêè àðòåðèàëüíîé ãèïîòîíèè è âíèìàíèå ê ïîòåíöèàëüíûì àëëåðãè÷åñêèì ðåàêöèÿì, ñâÿçàííûì ñ èñïîëüçîâàíèåì öåôàëîñïîðèíîâ ó ïàöèåíòîâ ñ àëëåðãèåé íà ïåíèöèëëèí. 8. Åñëè ïëàíèðóåòñÿ ïðèìåíåíèå àïðîòèíèíà, â ýòî âðåìÿ ñëåäóåò ââåñòè ïðîáíóþ äîçó. Ïîäîæäèòå êàê ìèíèìóì 5 ìèí ïîñëå ëþáîãî ïðåäøåñòâóþùåãî ïðåïàðàòà, ÷òîáû èçáåæàòü ïóòàíèöû â ñëó÷àå ðàçâèòèÿ àëëåðãè÷åñêîé ðåàêöèè. Ведение анестезии в доперфузионном периоде 271 9. Ïîäãîòîâêà ê çàáîðó ïîäêîæíîé âåíû âêëþ÷àåò ïîäíÿòèå íîã âûøå óðîâíÿ ñåðäöà. Ïðè ýòîì óâåëè÷åíèå âåíîçíîãî âîçâðàòà ïðèâîäèò ê ïîâûøåíèþ ïðåäíàãðóçêè íà ìèîêàðä. Òàêîé ñäâèã ïðèâåòñòâóåòñÿ ó ïàöèåíòîâ ñî ñíèæåííûì äàâëåíèåì íàïîëíåíèÿ è íîðìàëüíîé ôóíêöèåé æåëóäî÷êîâ, îäíàêî ýòî ìîæåò ïðèíåñòè âðåä ïàöèåíòàì ñ ïîãðàíè÷íûìè çíà÷åíèÿìè ôóíêöèè æåëóäî÷êîâ. Äëÿ ñãëàæèâàíèÿ ãåìîäèíàìè÷åñêèõ ðåàêöèé ïðîâîäÿò ïîñòåïåííîå ïîäíÿòèå íîã. Ïðè âîçâðàùåíèè êîíå÷íîñòåé â íåéòðàëüíîå ïîëîæåíèå íàáëþäàåòñÿ îáðàòíûé ýôôåêò. 10. Ïîääåðæàíèå ïîñòîÿííîé òåìïåðàòóðû òåëà íå ÿâëÿåòñÿ ïåðâîî÷åðåäíîé çàäà÷åé íà äîïåðôóçèîííîì ýòàïå, åñëè ïàöèåíò — íå êàíäèäàò äëÿ îïåðàöèè ÊØ áåç ÈÊ. Ïðåäïî÷òèòåëüíåé ïîçâîëèòü òåìïåðàòóðå òåëà ïîñòåïåííî ñíèæàòüñÿ, òàê êàê ýòî ïîçâîëÿåò äîñòèãàòü áîëåå ãîìîãåííîé ãèïîòåðìèè ïðè íà÷àëå ÈÊ. Òàêèì îáðàçîì, äî íà÷àëà ÈÊ íå òðåáóåòñÿ ïîâûøàòü òåìïåðàòóðó âîçäóõà â îïåðàöèîííîé, óâëàæíÿòü ãàçîâóþ ñìåñü, ñîãðåâàòü ðàñòâîðû äëÿ èíôóçèè èëè èñïîëüçîâàòü ñîãðåâàþùåå ïîêðûâàëî. Ýòè ñïîñîáû ñîãðåâàíèÿ ïîíàäîáÿòñÿ ïîñëå ïåðèîäà ÈÊ, è ïîýòîìó âñå äîëæíî áûòü ïîäãîòîâëåíî çàðàíåå. Ôèçèîëîãè÷åñêèå ýôôåêòû óìåðåííîé ãèïîòåðìèè (34–36°Ñ) âêëþ÷àþò: à. Ñíèæåíèå ïîòðåáëåíèÿ Î2 è ïðîäóêöèè ÑÎ2 (íà 8–10% íà êàæäûé ãðàäóñ Öåëüñèÿ). b. Óâåëè÷åíèå ÑÑÑ è ËÑÑ. ñ. Óâåëè÷åíèå âÿçêîñòè êðîâè. d. Ñíèæåíèå àêòèâíîñòè ÖÍÑ: àìíåçèÿ, ñíèæåíèå óðîâíÿ ìåòàáîëèçìà ìîçãà, ñíèæåíèå öåðåáðàëüíîãî êðîâîòîêà. å. Ñíèæåíèå ïîòðåáíîñòè â àíåñòåòèêàõ (ìèíèìàëüíàÿ àëüâåîëÿðíàÿ êîíöåíòðàöèÿ — ÌÀÊ — èíãàëÿöèîííîãî àíåñòåòèêà ñíèæàåòñÿ íà 5% íà êàæäûé ãðàäóñ Öåëüñèÿ). f. Ñíèæåíèå ïî÷å÷íîãî êðîâîòîêà è äèóðåçà. g. Ñíèæåíèå ïå÷åíî÷íîãî êðîâîòîêà. h. Ìèíèìàëüíîå óâåëè÷åíèå óðîâíÿ êàòåõîëàìèíîâ â êðîâè. 11. Ïîääåðæàíèå äåÿòåëüíîñòè äðóãèõ ñèñòåì îðãàíîâ à. Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà [3]. (1) Ïðè íåàäåêâàòíîì äèóðåçå ñëåäóåò íåìåäëåííî ïðèíÿòü ñîîòâåòñòâóþùèå ìåðû: (à) Èñêëþ÷èòü òåõíè÷åñêèå ïðîáëåìû (ïåðåãèá ìî÷åâîãî êàòåòåðà èëè îòñîåäèíåíèå ñèñòåìû ìàãèñòðàëåé îò êàòåòåðà). (b) Îïòèìèçèðîâàòü è ïîääåðæèâàòü àäåêâàòíûé âíóòðèñîñóäèñòûé îáúåì è Ñ (îðèåíòèðóÿñü íà ïîêàçàòåëè ÖÂÄ, ÄËÀ èëè ×ÏÝõîÊà ). (ñ) Èçáåãàòü àðòåðèàëüíîé ãèïîòîíèè, à ïðè ðàçâèòèè êîððåêòèðîâàòü åå. (d) Ïîääåðæèâàòü àäåêâàòíóþ îêñèãåíàöèþ. (å) Âîçìîæíî ââåäåíèå ìàííèòîëà (0,25 ã/êã â/â) ñ öåëüþ ïå- 272 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии ðåðàñïðåäåëåíèÿ ïî÷å÷íîãî êðîâîòîêà â ïîëüçó êîðêîâîãî âåùåñòâà, à òàêæå äëÿ ïîääåðæàíèÿ òîêà ìî÷è â ïî÷å÷íûõ êàíàëüöàõ. (f) Âîçìîæíà â/â èíôóçèÿ äîïàìèíà (2,5–5 ìêã/êã/ìèí) äëÿ óâåëè÷åíèÿ ïî÷å÷íîãî êðîâîòîêà âñëåäñòâèå äèëàòàöèè ïî÷å÷íûõ ñîñóäîâ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ íåò äàííûõ, ïîäòâåðæäàþùèõ, ÷òî «ïî÷å÷íàÿ» äîçà äîïàìèíà ïðåäîòâðàùàåò ðàçâèòèå ïåðèîïåðàöèîííîé ïî÷å÷íîé äèñôóíêöèè. Åãî èñïîëüçîâàíèå ìîæåò óâåëè÷èâàòü ÷àñòîòó ïåðèîïåðàöèîííûõ ïðåäñåðäíûõ àðèòìèé. (g)  îòñóòñòâèå ýôôåêòà îò äðóãèõ ìåðîïðèÿòèé èëè åñëè ïàöèåíò ïðèíèìàë ìî÷åãîííûå â ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå, ìîæíî ïðèìåíèòü äèóðåòèêè (ôóðîñåìèä 10–40 ìã, áóìåòàíèä 0,25–1 ìã) ñ öåëüþ ïîääåðæàíèÿ òîêà ìî÷è â ïî÷å÷íûõ êàíàëüöàõ. (h)  ýòîò ïåðèîä áëàãîïðèÿòíûé ýôôåêò ìîãóò îêàçàòü íîâûå ïðåïàðàòû, òàêèå êàê ïðåäñåðäíûé íàòðèéóðåòè÷åñêèé ãîðìîí è áîëåå ñïåöèôè÷åñêèå äîôàìèíîâûå àãîíèñòû. (2) Ïàöèåíòû, ïîäâåðãàþùèåñÿ ýêñòðåííîìó õèðóðãè÷åñêîìó âìåøàòåëüñòâó, ìîãëè ïîëó÷èòü çíà÷èòåëüíóþ íàãðóçêó ðàäèîêîíòðàñòîì âî âðåìÿ àíãèîãðàôèè. Íåîáõîäèìî âñÿ÷åñêè èçáåãàòü îñëîæíåíèé â âèäå îñòðîãî êàíàëüöåâîãî íåêðîçà, èñïîëüçóÿ âûøåóïîìÿíóòûå ìåðû. b. Öåíòðàëüíàÿ íåðâíàÿ ñèñòåìà. (1) Ñëåäóåò ïîääåðæèâàòü àäåêâàòíîå öåðåáðàëüíîå ïåðôóçèîííîå äàâëåíèå. (à) Íàèìåíüøåå è íàèâûñøåå çíà÷åíèå ñðåäíåãî ÀÄ, çàðåãèñòðèðîâàííûå íà îòäåëåíèè, ñëåäóåò ñ÷èòàòü ïðåäåëàìè, ïðèåìëåìûìè â îïåðàöèîííîé äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ èøåìèè ìîçãà. Ïîìíèòå ïðàâèëî «Îáåñïå÷èâàéòå èì óñëîâèÿ, ñ êîòîðûìè îíè æèâóò». (b) Ó ïîæèëûõ ïàöèåíòîâ ïîíèæåí çàïàñ ïðî÷íîñòè â îòíîøåíèè èøåìèè ìîçãà è, ñëåäîâàòåëüíî, îíè áîëåå ÷óâñòâèòåëüíû ê èçìåíåíèÿì öåðåáðàëüíîãî ïåðôóçèîííîãî äàâëåíèÿ. (2) Ê ïàöèåíòàì ãðóïïû ðèñêà íàðóøåíèé ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ îòíîñÿòñÿ ëþäè ñ çàáîëåâàíèÿìè ñîííûõ àðòåðèé, ïîðàæåíèåì ïåðèôåðè÷åñêèõ ñîñóäîâ è ñ èçâåñòíûì èñòî÷íèêîì ýìáîëèè. Îñîáåííîñòè âåäåíèÿ òàêèõ áîëüíûõ îáñóæäàþòñÿ â ãëàâå 23. ñ. Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà. (1) Ñëåäóåò ïîääåðæèâàòü íîðìàëüíûå çíà÷åíèÿ ðÍ, ÐàÑÎ2 è àäåêâàòíîå ÐàÎ2. Ведение анестезии в доперфузионном периоде 273 (2) Ïðè ëå÷åíèè Àà ñ èñïîëüçîâàíèåì âàçîäèëàòàòîðîâ âîçìîæíî ðàçâèòèå ãèïîêñåìèè âñëåäñòâèå óãíåòåíèÿ ðåôëåêòîðíîé ëåãî÷íîé âàçîêîíñòðèêöèè â îòâåò íà àëüâåîëÿðíóþ ãèïîêñèþ.  ýòîé ñèòóàöèè, âîçìîæíî, ñëåäóåò óâåëè÷èòü FiO2. (3) Èñïîëüçîâàíèå êèñëîðîäíî-âîçäóøíîé ñìåñè ìîæåò ïðåäîòâðàòèòü ðàçâèòèå àáñîðáöèîííûõ àòåëåêòàçîâ. 12. Ïîäãîòîâêà ê ðàçðåçó. à. Îáåñïå÷üòå àäåêâàòíóþ ãëóáèíó àíåñòåçèè, îðèåíòèðóÿñü íà êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè. Ïðè íàëè÷èè îáîðóäîâàíèÿ ìîæåò áûòü ïîëåçíûì ìîíèòîðèíã áèñïåêòðàëüíîãî èíäåêñà (ÁÈÑ). Âîçìîæíî, íåîáõîäèìî äîáàâèòü íåáîëüøóþ äîçó íàðêîòè÷åñêîãî àíàëüãåòèêà èëè ãèïíîòèêà ëèáî óâåëè÷èòü êîíöåíòðàöèþ èíãàëÿöèîííîãî àíåñòåòèêà. b. Îáåñïå÷üòå àäåêâàòíóþ ìèîðåëàêñàöèþ äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ äâèãàòåëüíîé àêòèâíîñòè âî âðåìÿ ðàçðåçà è ñòåðíîòîìèè. Åñëè îòìå÷àåòñÿ äâèæåíèå, óáåäèòåñü, ÷òî ó ïàöèåíòà îòñóòñòâóåò ñîçíàíèå, â òî âðåìÿ êàê âû ââîäèòå ìûøå÷íûå ðåëàêñàíòû. Ñ. Ðàçðåç 1. Âî èçáåæàíèå ðàçâèòèÿ òàõèêàðäèè è Àà â îòâåò íà ñòèìóëÿöèþ, îáóñëîâëåííóþ âûïîëíåíèåì ðàçðåçà, òðåáóåòñÿ àäåêâàòíàÿ ãëóáèíà àíåñòåçèè, îäíàêî åå ìîæåò îêàçàòüñÿ íåäîñòàòî÷íî. Åñëè ðàçâèâàþòñÿ ãåìîäèíàìè÷åñêèå ðåàêöèè, òî îíè, êàê ïðàâèëî, êðàòêîâðåìåííûå, ïîýòîìó ðåêîìåíäóþòñÿ ïðåïàðàòû êîðîòêîãî äåéñòâèÿ. À. Ëå÷åíèå ìîæåò âêëþ÷àòü: (1) Âàçîäèëàòàòîðû: (à) Íèòðîãëèöåðèí (20– 80 ìêã áîëþñíî) èëè èíôóçèÿ. (b) Èíôóçèÿ íàòðèÿ íèòðîïðóññèäà. (2) β-Áëîêàòîðû. (à) Ýñìîëîë (0,25–1,0 ìã/êã). 2. Ñëåäèòå çà îïåðàöèîííûì ïîëåì, îáðàùàÿ âíèìàíèå íà öâåò êðîâè áîëüíîãî è âîçìîæíîå ïîÿâëåíèå äâèãàòåëüíûõ ðåàêöèé. Íåñìîòðÿ íà ïðèñóòñòâèå ìîíèòîðîâ, äî ñèõ ïîð îäíèì èç ëó÷øèõ ïîêàçàòåëåé àäåêâàòíîé îêñèãåíàöèè è ïåðôóçèè ñ÷èòàåòñÿ íàëè÷èå ÿðêî êðàñíîé êðîâè. 3. Åñëè íàáëþäàåòñÿ ðåàêöèÿ ïàöèåíòà íà ðàçðåç (òàõèêàðäèÿ, Àà èëè äðóãèå ïðèçíàêè «ïîâåðõíîñòíîé» àíåñòåçèè, ëèáî èçìåíåíèÿ íà ÁÈÑ-ìîíèòîðå), ñëåäóåò óãëóáèòü óðîâåíü àíåñòåçèè äî íà÷àëà ñòåðíîòîìèè. Íè â êîåì ñëó÷àå íå ïîçâîëÿéòå íà÷èíàòü ñòåðíîòîìèþ äî òåõ ïîð, ïîêà íå äîñòèãíóò àäåêâàòíûé óðîâåíü àíåñòåçèè è êîíòðîëü ïîêàçàòåëåé ãåìîäèíàìèêè. D. Ñòåðíîòîìèÿ 1. Ñòåðíîòîìèÿ ñîïðîâîæäàåòñÿ èñêëþ÷èòåëüíî âûñîêèì óðîâíåì õèðóðãè÷åñêîé ñòèìóëÿöèè. Ïî ðàçëè÷íûì ñîîáùåíèÿì ÷àñòîòà ðàçâèòèÿ ãèïåðòåíçèâíûõ ðåàêöèé íà ýòîì ýòàïå äîñòèãàåò 88% ïðè ïðîâåäåíèè àíåñòåçèè íà îñíîâå íàðêîòè÷åñêèõ àíàëüãåòèêîâ. Ñóììàðíàÿ äîçà ôåíòàíèëà 50–70 ìêã/êã, ââåäåííàÿ äî ñòåðíîòîìèè, ñíèæàåò âåðîÿòíîñòü 274 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии ðàçâèòèÿ Àà äî 50%. Äëÿ åùå áîëüøåãî ñíèæåíèÿ ÷àñòîòû ãèïåðòåíçèâíûõ ðåàêöèé òðåáóåòñÿ ââåäåíèå ôåíòàíèëà â îáùåé äîçå áîëåå 150 ìêã/ êã [4]. Îäíàêî òàêèå âûñîêèå äîçû ôåíòàíèëà íå ïîçâîëÿò îñóùåñòâèòü ðàííþþ ýêñòóáàöèþ ïàöèåíòà. Åñëè ðàçâèâàåòñÿ Àà è òàõèêàðäèÿ, ëå÷åíèå ñëåäóåò ïðîâîäèòü, êàê îïèñàíî ïðè ðàçðåçå. Âñëåäñòâèå âàãóñíîãî ðàçðÿäà âîçìîæíî ðàçâèòèå áðàäèêàðäèè. Îíà îáû÷íî ðàçðåøàåòñÿ ñàìîñòîÿòåëüíî, îäíàêî, ïðè óïîðíîé áðàäèêàðäèè è ðàçâèòèè ãåìîäèíàìè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ ìîæåò ïîíàäîáèòüñÿ ââåäåíèå àòðîïèíà èëè ýôåäðèíà. 2. Äëÿ ðàññå÷åíèÿ ãðóäèíû ÷àñòî ïðèìåíÿþò ðåöèïðîêíóþ (âîçâðàòíîïîñòóïàòåëüíîå äâèæåíèå) ýëåêòðîïèëó. Âî âðåìÿ ýòîé ïðîöåäóðû ëåãêèå äîëæíû áûòü «ñäóòû» äëÿ ïðîôèëàêòèêè ïîâðåæäåíèÿ ëåãî÷íîé ïàðåíõèìû. 3. Âî âðåìÿ ñòåðíîòîìèè ïàöèåíò äîëæåí áûòü ðåëàêñèðîâàí âî èçáåæàíèå âîçäóøíîé ýìáîëèè. Åñëè ïàöèåíò íà÷íåò ñîâåðøàòü äûõàòåëüíûå äâèæåíèÿ è â ýòîò ìîìåíò áóäåò ïîâðåæäåíî ïðàâîå ïðåäñåðäèå, âîçäóõ ëåãêî ïîïàäåò â ïðàâûå îòäåëû ñåðäöà ïîä äåéñòâèåì îòðèöàòåëüíîãî âíóòðèãðóäíîãî äàâëåíèÿ. 4. Íà ýòîì ýòàïå íàèáîëåå ÷àñòî îòìå÷àåòñÿ ôåíîìåí ñîõðàíåíèÿ ñîçíàíèÿ ó ïàöèåíòà â îïåðàöèîííîé è íåïðèÿòíûå âîñïîìèíàíèÿ âñëåäñòâèå èíòåíñèâíîé ñòèìóëÿöèè. à. Ñîîáùàåòñÿ î ïîÿâëåíèè ôåíîìåíà ñîõðàíåíèÿ ñîçíàíèÿ ó ïàöèåíòà â îïåðàöèîííîé ïðè èñïîëüçîâàíèè ôåíòàíèëà â äîçàõ äî 150 ìêã/êã, à òàêæå è ïðè ìåíüøèõ äîçàõ ôåíòàíèëà â êîìáèíàöèè ñ ïðåïàðàòîì, âûçûâàþùèì àìíåçèþ (àìíåñòèêîì). Ñîõðàíåíèå ñîçíàíèÿ îáû÷íî, íî íå âñåãäà, ñîïðîâîæäàåòñÿ äðóãèìè ñèìïòîìàìè ïîâåðõíîñòíîé àíåñòåçèè (äâèæåíèå, ïîòîîòäåëåíèå, ðàñøèðåíèå çðà÷êîâ, òàõèêàðäèÿ, èëè ÀÃ). Ìîæåò áûòü ïîëåçíûì ÁÈÑ-ìîíèòîð, îäíàêî âîñïîìèíàíèÿ îòìå÷àëèñü è ó ïàöèåíòîâ ñ «àäåêâàòíûìè» ïîêàçàòåëÿìè ÁÈÑ-ìîíèòîðèíãà. b. Åñëè äî ýòîãî íå ââîäèëè àìíåñòèê, òî ñëåäóåò ñäåëàòü ýòî äî ñòåðíîòîìèè, òàê êàê ýòè ïðåïàðàòû ñíèæàþò ÷àñòîòó âîñïîìèíàíèé, íî íå âûçûâàþò ðåòðîãðàäíîé àìíåçèè. Ââåäåíèå àìíåñòèêà íå âñåãäà çàùèùàåò îò Àà è òàõèêàðäèè, ñâÿçàííûõ ñ ñîõðàíåíèåì ñîçíàíèÿ. Îäíàêî äîáàâëåíèå àìíåñòèêà ìîæåò âûçûâàòü àðòåðèàëüíóþ ãèïîòîíèþ. Íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûå àìíåñòèêè, èõ äîçû è ïîáî÷íûå ýôôåêòû ñëåäóþùèå: (1) Áåíçîäèàçåïèíû (2,5–20 ìã ìèäàçîëàìà; 5–15 ìã äèàçåïàìà; 1–4 ìã ëîðàçåïàìà) ïðè äðîáíîì ââåäåíèè îáû÷íî õîðîøî ïåðåíîñÿòñÿ, íî ìîãóò ñíèæàòü ÑÑÑ è ñîêðàòèìîñòü ó ïàöèåíòîâ ñî ñíèæåííîé ôóíêöèåé æåëóäî÷êîâ, îñîáåííî ïðè ââåäåíèè íà ôîíå îïèîèäíîé àíåñòåçèè. (2) Ñêîïîëàìèí (0,2–0,4 ìã â/â) ìîæåò âûçûâàòü òàõèêàðäèþ ïðè áûñòðîì ââåäåíèè. Ïðåïàðàò ìîæåò çàìåäëÿòü âîññòàíîâëåíèå Ведение анестезии в доперфузионном периоде 275 ïàöèåíòîâ, ó êîòîðûõ ïðèìåíÿåòñÿ òàêòèêà àíåñòåçèè, íàöåëåííàÿ íà ðàííåå ïðîáóæäåíèå, ýêñòóáàöèþ è àêòèâèçàöèþ, è âûçûâàòü ðàñøèðåíèå çðà÷êà. (3) Çàêèñü àçîòà ìîæåò ïðèâîäèòü ê âûñâîáîæäåíèþ êàòåõîëàìèíîâ, ðàçâèòèþ äèñôóíêöèè ËÆ, ïîâûøåíèþ ËÑÑ è ïîâûøàåò ðèñê ðàçâèòèÿ ãèïîêñèè. (4) Èíãàëÿöèîííûå àíåñòåòèêè ìîãóò âûçûâàòü äåïðåññèþ ìèîêàðäà, áðàäèêàðäèþ, òàõèêàðäèþ, àðèòìèè èëè ñíèæåíèå ÑÑÑ, îäíàêî â íèçêèõ êîíöåíòðàöèÿõ îíè ýôôåêòèâíû è ÿâëÿþòñÿ ñòàíäàðòíûì êîìïîíåíòîì àíåñòåçèè, íàöåëåííîé íà ðàííåå ïðîáóæäåíèå, ýêñòóáàöèþ è àêòèâèçàöèþ. (5) Äðîïåðèäîë (0,0625–2,5 ìã) ìîæåò âûçûâàòü àðòåðèàëüíóþ ãèïîòîíèþ, áëîêèðóÿ α1-ðåöåïòîðû. Ýòîò ýôôåêò ìîæåò äëèòüñÿ â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ÷àñîâ. (6) Êåòàìèí (5–100 ìã) ìîæåò âûçûâàòü ñèìïàòè÷åñêóþ ñòèìóëÿöèþ, åñëè ïàöèåíò íå ïîëó÷àë ïðåäâàðèòåëüíî íàðêîòè÷åñêèé àíàëüãåòèê èëè áåíçîäèàçåïèí. (7) Ïðîïîôîë (10–50 ìã) ìîæåò âûçûâàòü ñíèæåíèå ÀÄ è ÑÂ. (8) Òèîïåíòàë íàòðèÿ (25–150 ìã) ìîæåò âûçâàòü ñíèæåíèå ÀÄ è ÑÂ. 5. Îñîáåííîñòè ïîâòîðíûõ îïåðàöèé íà ñåðäöå («redo heart»). Ñåðäöå èëè ðàíåå íàëîæåííûé øóíò ìîãóò îáðàçîâûâàòü òåñíûå ñïàéêè ñ ãðóäèíîé è áûòü ðàçîðâàíû èëè ðàçðåçàíû ïðè ñòåðíîòîìèè. Èññëåäîâàíèå ðåíòãåíîâñêîãî ñíèìêà ãðóäíîé êëåòêè â áîêîâîé ïðîåêöèè ìîæåò ïîìî÷ü â âûÿâëåíèè ïîòåíöèàëüíûõ ïðîáëåì, îñîáåííî åñëè íå îïðåäåëÿåòñÿ ñâîáîäíîãî ïðîñòðàíñòâà ìåæäó ñåðäöåì è âíóòðåííèì êðàåì ãðóäèíû. Äëÿ ñíèæåíèÿ ðèñêà ïîâðåæäåíèÿ ìÿãêèõ òêàíåé èñïîëüçóþò îñöèëëèðóþùóþ ïèëó. Ïðè ýòîì çàòðà÷èâàåòñÿ áîëüøå âðåìåíè, ÷åì ïðè îáû÷íîé ñòåðíîòîìèè, ïîýòîìó âåíòèëÿöèÿ ëåãêèõ äîëæíà ïðîäîëæàòüñÿ. à. Âñåãäà äîëæíû áûòü èäåíòèôèöèðîâàíû, ïîäãîòîâëåíû è óêðûòû áåäðåííûå ñîñóäû. Ïåðåä ñòåðíîòîìèåé ñëåäóåò îáäóìàòü íåîáõîäèìîñòü êàíþëÿöèè áåäðåííîé àðòåðèè. b. Åñëè ïåðåñå÷åí øóíò, ó ïàöèåíòà ìîæåò ðàçâèòüñÿ âûðàæåííàÿ èøåìèÿ. Íèòðîãëèöåðèí ìîæåò áûòü ýôôåêòèâåí, îäíàêî, åñëè ïîÿâëÿåòñÿ çíà÷èòåëüíàÿ äèñôóíêöèÿ ìèîêàðäà èëè àðòåðèàëüíàÿ ãèïîòîíèÿ, åäèíñòâåííûì ñïîñîáîì ëå÷åíèÿ ÿâëÿåòñÿ áûñòðîå íà÷àëî ÈÊ. ñ. Åñëè ðàññå÷åíî ÏÏ, ÏÆ èëè áîëüøèå ñîñóäû, õèðóðã èëè àññèñòåíò äîëæåí çàêðûòü «ïëîòèíó ïàëüöåì», ïîêà ðàçðûâ íå áóäåò óñòðàíåí èëè íå ïðèíÿòî ðåøåíèå îá ýêñòðåííîì íà÷àëå ÈÊ. ÈÊ ìîæíî íà÷àòü ñ èñïîëüçîâàíèåì: (1) Àðòåðèàëüíîé êàíþëè â àîðòå èëè â áåäðåííîé àðòåðèè è îòñîñîâ êàðäèîòîìà, êîòîðûå èñïîëüçóþòñÿ êàê ëèíèÿ âåíîçíîãî âîçâðàòà, åñëè íåâîçìîæíî êàíþëèðîâàòü ïðàâîå ïðåäñåðäèå. (2) Ïîëíîãî îáõîäà ÷åðåç áåäðåííóþ âåíó è áåäðåííóþ àðòåðèþ. 276 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии d. Äëèòåëüíûé ïåðèîä õèðóðãè÷åñêîãî äîñòóïà ñ ðàçäåëåíèåì ñïàåê ïîâûøàåò ðèñê ðàçâèòèÿ àðèòìèé. (1) Íåîáõîäèìî èìåòü â ðàñïîðÿæåíèè ïðèíàäëåæíîñòè äëÿ íàðóæíîé äåôèáðèëëÿöèè ñî ñòåðèëüíûìè ýëåêòðîäàìè. Äåôèáðèëëÿöèÿ ìîæåò ïîíàäîáèòüñÿ äî ïîëíîãî îáíàæåíèÿ ñåðäöà, êîãäà âíóòðåííèå ýëåêòðîäû ïðèìåíèòü íåâîçìîæíî. (2) Âî ìíîãèõ ó÷ðåæäåíèÿõ èñïîëüçóþò äåôèáðèëëÿöèîííûé ýëåêòðîä, ïðèëåæàùèé ê ñïèíå, êîòîðûé ïîäêëàäûâàþò ïåðåä èíäóêöèåé. Ýòî ïîçâîëÿåò èñïîëüçîâàòü âíóòðåííèé ýëåêòðîä, äàæå åñëè ñåðäöå íå îáíàæåíî ïîëíîñòüþ, ïîñêîëüêó òîê ïðîñëåäóåò â íàïðàâëåíèè ñïåðåäè íàçàä ÷åðåç ñåðäöå. å. Åñëè âî âðåìÿ ðàçäåëåíèÿ ñïàåê ðàçâèâàåòñÿ èíòåíñèâíîå êðîâîòå÷åíèå, òî äëÿ îáåñïå÷åíèÿ àäåêâàòíîé ïðåäíàãðóçêè ìîæåò ïîíàäîáèòüñÿ âîçìåùåíèå îáúåìà (êðèñòàëëîèäû, êîëëîèäû, êðîâü). (1) Íåîáõîäèìî èìåòü â ðàñïîðÿæåíèè êàê ìèíèìóì 2 åäèíèöû êðîâè íà ñëó÷àé, åñëè ïðèäåòñÿ ïðîâîäèòü òðàíñôóçèþ. (2) Äëÿ ñáîðà êðîâè ïîñëå ãåïàðèíèçàöèè ïàöèåíòà õèðóðãè÷åñêàÿ áðèãàäà äîëæíà èñïîëüçîâàòü îòñîñû àïïàðàòà ÈÊ. 6. Îñîáåííîñòè, ñâÿçàííûå ñ ýêñòðåííûìè èëè íåîòëîæíûìè êàðäèîõèðóðãè÷åñêèìè îïåðàöèÿìè à. Ïîêàçàíèÿ âêëþ÷àþò: (1) Îñëîæíåíèÿ êàòåòåðèçàöèè ñåðäöà (íåóäà÷íàÿ àíãèîïëàñòèêà ñ ñîõðàíÿþùåéñÿ áîëüþ â ãðóäíîé êëåòêå, äèññåêöèÿ êîðîíàðíîé àðòåðèè) [5]. (2) Ñîõðàíÿþùàÿñÿ èøåìèÿ ñ íàëè÷èåì èëè â îòñóòñòâèå áîëè â ãðóäíîé êëåòêå, óñòîé÷èâàÿ ê ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèè èëè ê èñïîëüçîâàíèþ âíóòðèàîðòàëüíîãî áàëëîííîãî êîíòðïóëüñàòîðà (ÂÀÁÊ). (3) Ïîðàæåíèå îñíîâíîãî ñòâîëà ëåâîé êîðîíàðíîé àðòåðèè èëè åãî ýêâèâàëåíò. (4) Îñòðîå ðàññëîåíèå àîðòû. (5) Ôóëüìèíàíòíûé èíôåêöèîííûé ýíäîêàðäèò. (6) Ìíîæåñòâåííûå êîðîíàðíûå ïîðàæåíèÿ âûñîêîé ñòåïåíè ñ ðèñêîì ðàçâèòèÿ èøåìèè çíà÷èòåëüíîé ìàññû ìèîêàðäà. b. Íåîáõîäèìî àãðåññèâíî ëå÷èòü âîçìîæíûå èøåìèþ è àðèòìèè. ñ. Ïðîäîëæàéòå èíôóçèþ ãåïàðèíà äî ñòåðíîòîìèè. Ýòî óâåëè÷èò èíòðàîïåðàöèîííóþ êðîâîïîòåðþ, íî óìåíüøèò ðèñê íàðàñòàíèÿ êîðîíàðíîãî òðîìáîçà. d. Ó÷èòûâàéòå âîçìîæíîñòü óñòîé÷èâîñòè ê ãåïàðèíó è óâåëè÷üòå íà÷àëüíóþ äîçó ãåïàðèíà, ÷òîáû íå îòêëàäûâàòü íà÷àëî ÈÊ èç-çà òîãî, ÷òî ÀÂÑ ñëèøêîì ìàëî. å. Ïðîäîëæàéòå àíòèàíãèíàëüíóþ òåðàïèþ, îñîáåííî èíôóçèþ íèòðîãëèöåðèíà, âî âðåìÿ îñòðîãî èøåìè÷åñêîãî ýïèçîäà. Ведение анестезии в доперфузионном периоде 277 f. Ïîääåðæèâàéòå êîðîíàðíîå ïåðôóçèîííîå äàâëåíèå. Ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ áîëþñíîå ââåäåíèå è/èëè èíôóçèÿ ôåíèëýôðèíà èëè ÍÀ. Ïàöèåíòó ìîæåò òðåáîâàòüñÿ èëè óæå óñòàíîâëåí ÂÀÁÊ. Ïîääåðæèâàéòå àäåêâàòíûå çíà÷åíèÿ òðèããåðîâ ÂÀÁÊ. g. Âî âðåìÿ òðàíñïîðòèðîâêè è ïîäãîòîâêè îïåðàöèîííîãî ïîëÿ ïðîäîëæàéòå ìîíèòîðèíã ÀÄ, ÝÊà è ïóëüñîêñèìåòðèþ. h.  òàêèõ ñëó÷àÿõ âðåìÿ èìååò ðåøàþùåå çíà÷åíèå. Íåîáõîäèìî ïðèíèìàòü ðåøåíèÿ ñ ó÷åòîì âîçìîæíîãî ðèñêà è âûãîäû îò íàëàæèâàíèÿ äîïîëíèòåëüíîãî ìîíèòîðèíãà (àðòåðèàëüíàÿ ëèíèÿ èëè ËÀêàòåòåð), ñîîòíîñÿ èõ ñ äëèòåëüíîñòüþ çàäåðæêè ïðè ïîñòàíîâêå êàòåòåðà. Ïåðåä íà÷àëîì îïåðàöèè òðåáóåòñÿ äîñòóï â öåíòðàëüíóþ öèðêóëÿöèþ è êàêîé-ëèáî âèä ïðÿìîãî èçìåðåíèÿ ÀÄ. (1) Åñëè â âàøåì ó÷ðåæäåíèè âñå ñîñóäèñòûå äîñòóïû óñòàíàâëèâàþòñÿ äî èíäóêöèè, òî âû äîëæíû îïðåäåëèòü, ÷òî äåëàòü ïîêà ïàöèåíò â ñîçíàíèè. Åñëè îòìå÷àåòñÿ èñ÷åçíîâåíèå èøåìèè è èçìåíåíèé íà ÝÊÃ, òî ïðîäîëæàéòå îñòîðîæíî íàëàæèâàòü èíâàçèâíûé ìîíèòîðèíã. ×àñòî âîçíèêàåò íåîáõîäèìîñòü çàìåíèòü ËÀ-êàòåòåð, óñòàíîâëåííûé ÷åðåç áåäðåííûé äîñòóï, íà äðóãîé, ðàñïîëîæåííûé áëèæå ê ãîëîâå ïàöèåíòà, äëÿ áîëüøåé äîñòóïíîñòè. Îñòàâëÿéòå áåäðåííûé êàòåòåð íà ìåñòå äëÿ ìîíèòîðèíãà äî ñàìîãî ìîìåíòà ïðîâåäåíèÿ íîâîãî ËÀ-êàòåòåðà, â ýòî âðåìÿ åãî ñëåäóåò óáðàòü âî èçáåæàíèå îñëîæíåíèé. (2) Åñëè èøåìèÿ âñå æå ñîõðàíÿåòñÿ ó ïàöèåíòà, íàõîäÿùåãîñÿ â ñîçíàíèè, íà÷èíàéòå èíäóêöèþ àíåñòåçèè ñ òåì ìîíèòîðèíãîì, êîòîðûé óæå óñòàíîâëåí. ×àñòî ïîñëå èíäóêöèè àíåñòåçèè ñíèæåíèå ïîòðåáíîñòè ìèîêàðäà â êèñëîðîäå çíà÷èòåëüíî óìåíüøàåò èøåìèþ è ïîçâîëÿåò êîððèãèðîâàòü ãåìîäèíàìè÷åñêèå íàðóøåíèÿ. Ïîñëå ýòîãî ìîæíî íàëàäèòü äîïîëíèòåëüíûé ìîíèòîðèíã. (3) Åñëè ó ïàöèåíòà ñîõðàíÿþòñÿ çíà÷èòåëüíûå ãåìîäèíàìè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà è èøåìè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ïîñëå èíäóêöèè, êîòîðûå íå ðåàãèðóþò íà ïðîâîäèìóþ òåðàïèþ, íåîáõîäèìî ýêñòðåííîå íà÷àëî ÈÊ. (4) Ïðè îñòàíîâêå êðîâîîáðàùåíèÿ ñðàçó ïîäêëþ÷àéòå ÈÊ. Õèðóðã ìîæåò âðó÷íóþ óñòàíîâèòü öåíòðàëüíûé âåíîçíûé èëè ËÀ-êàòåòåð ïåðåä îòêëþ÷åíèåì ïàöèåíòà îò ÀÈÊ. ×ÏÝõîÊà ÿâëÿåòñÿ àëüòåðíàòèâíûì ñïîñîáîì áûñòðî ïîëó÷èòü áîëüøóþ ÷àñòü èíôîðìàöèè, ïðåäîñòàâëÿåìîé ËÀ-êàòåòåðîì. i. Ýêñòðåííîå íà÷àëî ÈÊ íå îòìåíÿåò íåîáõîäèìîñòü àäåêâàòíîé ãåïàðèíèçàöèè, ïîäòâåðæäåííîé ÀÂÑ, èëè äîñòèæåíèÿ àäåêâàòíîãî óðîâíÿ àíåñòåçèè.  ñëó÷àå îñòàíîâêè êðîâîîáðàùåíèÿ óäâàèâàéòå èëè óòðàèâàéòå ñòàíäàðòíóþ äîçó ãåïàðèíà äëÿ îáåñïå÷åíèÿ àäåêâàòíîé ãåïàðèíèçàöèè. 278 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии  îòñóòñòâèå âåíîçíîãî äîñòóïà õèðóðã ìîæåò ââåñòè ãåïàðèí íåïîñðåäñòâåííî â ïîëîñòü ñåðäöà. j. Åñëè â îáëàñòè êîðîíàðíîé äèññåêöèè áûë îñòàâëåí ñïåöèàëüíûé êàòåòåð äëÿ îáåñïå÷åíèÿ êîðîíàðíîé ïåðôóçèè («bailout» catheter), òî åãî íå ñëåäóåò òðîãàòü. Êàòåòåð ìîæíî áóäåò óäàëèòü ÷åðåç áåäðåííûé àðòåðèàëüíûé èíòðîäüþñåð íåïîñðåäñòâåííî ïåðåä ïåðåæàòèåì àîðòû. k.  ëàáîðàòîðèè êàòåòåðèçàöèè ïàöèåíòó ìîãëè ââåñòè ôèáðèíîëèòè÷åñêèå èëè àíòèòðîìáîöèòàðíûå ïðåïàðàòû. Îíè áóäóò óñèëèâàòü êðîâîòå÷åíèå äî ÈÊ è ïîñëå íåãî. Å. Ðàçâåäåíèå ãðóäèíû 1. Ñëåäóåò îæèäàòü î÷åíü èíòåíñèâíîé õèðóðãè÷åñêîé ñòèìóëÿöèè. 2. Âèçóàëüíî óáåäèòåñü â ðàâíîìåðíîì ðàñïðàâëåíèè ëåãêèõ ïîñëå îòêðûòèÿ ãðóäíîé êëåòêè. 3. Ñóùåñòâóþò ñîîáùåíèÿ î äèñôóíêöèè ËÀ-êàòåòåðà ïîñëå ðàçâåäåíèÿ ãðóäèíû. ×àùå âñåãî ýòî íàáëþäàåòñÿ ïðè äîñòóïå ÷åðåç íàðóæíóþ ÿðåìíóþ èëè ïîäêëþ÷è÷íóþ âåíû è ïðîÿâëÿåòñÿ êàê ïåðåãèá ËÀ-êàòåòåðà â ìåñòå âûõîäà èç èíòðîäüþñåðà. Ïðè èñïîëüçîâàíèè óñèëåííîãî èíòðîäüþñåðà ìîæíî óìåíüøèòü ÷àñòîòó îáðàçîâàíèÿ ïåðåãèáà. Õèðóðã ìîæåò óìåíüøèòü àìïëèòóäó ðåòðàêöèè ãðóäèíû. Óäàëåíèå èíòðîäüþñåðà, âîçìîæíî, ðåøèò ïðîáëåìó, íî ìîæåò ïðèâåñòè ê ñëåäóþùåìó: à. Ïîòåðÿ â/â äîñòóïà. b. Êðîâîòå÷åíèå. ñ. Êîíòàìèíàöèÿ ìåñòà äîñòóïà. 4. Ïðè àãðåññèâíîì ðàçâåäåíèè ãðóäèíû ìîæåò ïðîèçîéòè ðàçðûâ áåçûìÿííîé âåíû, à òàêæå ïîâðåæäåíèå ïëå÷åâîãî ñïëåòåíèÿ. F. Âûäåëåíèå âíóòðåííåé ãðóäíîé àðòåðèè è ëó÷åâîé àðòåðèè 1. Ýòî ïåðèîä, ñîïðîâîæäàþùèéñÿ íèçêèì óðîâíåì ñòèìóëÿöèè. 2. Ãðóäíàÿ êëåòêà ðàçâîäèòñÿ ñ îäíîé ñòîðîíû ñ èñïîëüçîâàíèåì ðåòðàêòîðà ãðóäíîé ñòåíêè, ñòîë ïîäíèìàåòñÿ è ðîòèðóåòñÿ îò õèðóðãà. Ëåâàÿ ÂÃÀ (ËÂÃÀ) íàèáîëåå ÷àñòî àíàñòîìîçèðóåòñÿ ñ ëåâîé ïåðåäíåé íèñõîäÿùåé àðòåðèåé. à. Ýòà ìàíèïóëÿöèÿ ìîæåò âûçûâàòü òðóäíîñòè èçìåðåíèÿ ÀÄ. (1) Êàòåòåð â ëó÷åâîé àðòåðèè, óñòàíîâëåííûé ñ ëåâîé ñòîðîíû, ìîæåò íå ôóíêöèîíèðîâàòü âî âðåìÿ âûäåëåíèÿ ËÂÃÀ âñëåäñòâèå êîìïðåññèè ëåâîé ïîäêëþ÷è÷íîé àðòåðèè ïðè ðåòðàêöèè ãðóäèíû. Òî æå ñàìîå ìîæíî îòíåñòè ê êàòåòåðó â ïðàâîé ëó÷åâîé àðòåðèè ïðè âûäåëåíèè ïðàâîé ÂÃÀ (ÏÂÃÀ). Ìîæíî èñïîëüçîâàòü êàòåòåð â ïîäìûøå÷íîé, ïëå÷åâîé èëè áåäðåííîé àðòåðèè. (2) Òðàíñäüþñåðû ñëåäóåò äåðæàòü íà óðîâíå ïðàâîãî ïðåäñåðäèÿ. b. Âñëåäñòâèå äâèæåíèÿ ïàöèåíòà âî âðåìÿ ðåòðàêöèè ìîæåò ïðîèçîéòè ýêñòóáàöèÿ. Ведение анестезии в доперфузионном периоде 279 ñ. Âîçìîæíî ïîâðåæäåíèå ëó÷åâîãî íåðâà âñëåäñòâèå êîìïðåññèè ïîääåðæèâàþùåé îïîðîé ðåòðàêòîðà Favalaro. 3. Âîçìîæíî ðàçâèòèå âûðàæåííîãî êðîâîòå÷åíèÿ, êîòîðîå, îäíàêî, áóäåò ñêðûòûì èç ïîëÿ çðåíèÿ â ïîëîñòè ãðóäíîé êëåòêè (îáäóìàéòå âîñïîëíåíèå îáúåìà äëÿ ëå÷åíèÿ àðòåðèàëüíîé ãèïîòîíèè). 4. Ãåïàðèí â äîçå 5000 åäèíèö èíîãäà ââîäèòñÿ âî âðåìÿ âûäåëåíèÿ ñîñóäîâ. 5. Äëÿ ðàñøèðåíèÿ ÂÃÀ è ïðîôèëàêòèêè ñïàçìà â åå ïðîñâåò ìîæíî ââîäèòü ïàïàâåðèí. Åãî ñèñòåìíûå ýôôåêòû ìîãóò âêëþ÷àòü àðòåðèàëüíóþ ãèïîòîíèþ è àíàôèëàêñèþ. 6. ×òîáû ðàññìàòðèâàòü ÂÃÀ êàê ïîäõîäÿùóþ àðòåðèþ äëÿ èñïîëüçîâàíèÿ â êà÷åñòâå ïðîòåçà, êðîâîòîê â íåé äîëæåí áûòü áîëåå 100 ìë/ìèí (ïðèáëèçèòåëüíî 25 ìë, ñîáðàííûõ çà 15 ñ). 7. Åñëè â êà÷åñòâå êîíäóèòà ïëàíèðóåòñÿ çàáîð ëó÷åâîé àðòåðèè, êàòåòåðèçàöèþ ëó÷åâîé àðòåðèè ñëåäóåò ïðîâîäèòü ñ ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíû. G. Âûäåëåíèå ñèìïàòè÷åñêîãî íåðâà 1. Ïîñëå âñêðûòèÿ ïåðèêàðäà ïîñòãàíãëèîíàðíûå ñèìïàòè÷åñêèå íåðâû îòäåëÿþò îò àîðòû äëÿ ââåäåíèÿ àîðòàëüíîé êàíþëè. 2. Ýòî íàèáîëåå ÷àñòî óïóñêàåìûé èç âèäó ïåðèîä âûñîêîé õèðóðãè÷åñêîé ñòèìóëÿöèè âñëåäñòâèå ñèìïàòè÷åñêîãî ðàçðÿäà. Êîððåêöèÿ ãåìîäèíàìè÷åñêèõ ñäâèãîâ îáñóæäàåòñÿ â ðàçäåëå I.C. II. Ïåðèîïåðàöèîííàÿ ñòðåññ-ðåàêöèÿ À. Àôôåðåíòíàÿ ïåòëÿ 1. Îðãàíèçì ðåàãèðóåò íà ñòðåññ óñèëåíèåì êàòàáîëè÷åñêèõ ïðîöåññîâ è ìîáèëèçàöèåé ýíåðãåòè÷åñêèõ ñóáñòðàòîâ. Ýòà ðåàêöèÿ ãëàâíûì îáðàçîì ðåàëèçóåòñÿ ÷åðåç ãèïîòàëàìî-ãèïîôèçàðíî-àäðåíîêîðòèêàëüíóþ ñèñòåìó. 2. Ñòèìóëû, êîòîðûå ìîãóò çàïóñêàòü ýòó ðåàêöèþ, âêëþ÷àþò: à. Ïñèõè÷åñêèå (1) Ïðåäîïåðàöèîííîå âîçáóæäåíèå. (2) Ïîâåðõíîñòíàÿ àíåñòåçèÿ, ñîõðàíåíèå ñîçíàíèÿ âî âðåìÿ àíåñòåçèè. b. Ôèçèîëîãè÷åñêèå (1) Áîëü, ñâÿçàííàÿ ñ óñòàíîâêîé ñèñòåì èíâàçèâíîãî ìîíèòîðèíãà. (2) Èíòóáàöèÿ. (3) Õèðóðãè÷åñêàÿ ñòèìóëÿöèÿ. (4) Èçìåíåíèÿ ÀÄ (àðòåðèàëüíàÿ ãèïîòîíèÿ èëè ÀÃ). (5) Ãèïîêñèÿ. (6) Ãèïåðêàïíèÿ. (7) ÈÊ. (8) Ñíÿòèå çàæèìà ñ àîðòû. Â. Ãóìîðàëüíûå ìåäèàòîðû, âîâëå÷åííûå â ñòðåññ-ðåàêöèþ: 280 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии 1. Àíòèäèóðåòè÷åñêèé ãîðìîí (ÀÄÃ): ïîâûøåíèå óðîâíÿ ñâÿçûâàåòñÿ ñ îïåðàöèåé è ÈÂË ñ ïîëîæèòåëüíûì äàâëåíèåì. 2. Àäðåíîêîðòèêîòðîïíûé ãîðìîí (ÀÊÒÃ): óðîâåíü ïîâûøàåòñÿ; ñòèìóëèðóåò ïîâûøåíèå óðîâíÿ êîðòèçîëà. 3. Êîðòèçîë: óðîâåíü ïîâûøàåòñÿ, ïðèâîäèò ê ïîâûøåíèþ óðîâíÿ ãëþêîçû. 4. Êàòåõîëàìèíû: àäðåíàëèí, íîðàäðåíàëèí, äîôàìèí; óðîâíè ïîâûøàþòñÿ âñëåäñòâèå ñòèìóëÿöèè ìîçãîâîãî âåùåñòâà íàäïî÷å÷íèêîâ. 5. Èíñóëèí: óðîâåíü ñíèæàåòñÿ íå â ñîîòâåòñòâèè ñ ïîâûøåíèåì óðîâíÿ ãëþêîçû. 6. Ãëþêàãîí: óðîâåíü ïîâûøàåòñÿ; ïðèâîäèò ê óâåëè÷åíèþ óðîâíÿ ãëþêîçû è ïîâûøåíèþ ñîêðàòèìîñòè ìèîêàðäà. 7. Ñîìàòîòðîïíûé ãîðìîí (ÑÒÃ): óðîâåíü ïîâûøàåòñÿ; ïðèâîäèò ê óñèëåíèþ áåëêîâîãî ñèíòåçà. 8. Ðåíèí: óðîâåíü ïîâûøàåòñÿ; ïðåâðàùàåò àíãèîòåíçèíîãåí â àíãèîòåíçèí-1, âûçûâàÿ âàçîêîíñòðèêöèþ è ÀÃ. 9. Ïðîëàêòèí: óðîâåíü ïîâûøàåòñÿ, âîçìîæíî, áëàãîäàðÿ ïîâûøåíèþ ñîäåðæàíèÿ ýíäîðôèíîâ. 10. Ýíäîðôèíû: óðîâåíü ïîâûøàåòñÿ. Ñ. Ýôôåðåíòíàÿ ïåòëÿ: ðåàêöèÿ ñèñòåì è îðãàíîâ íà ãóìîðàëüíûå ìåäèàòîðû. 1. Âëèÿíèå íà ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòóþ ñèñòåìó à. Êàòåõîëàìèíû (1) ÀÃ. (2) Òàõèêàðäèÿ. (3) Àðèòìèè. (4) Íåáëàãîïðèÿòíîå èçìåíåíèå ñîîòíîøåíèÿ äîñòàâêà/ïîòðåáëåíèå êèñëîðîäà â ìèîêàðäå. b. Ðåíèí, àíãèîòåíçèí, ÀÄà (1) Ïîâûøåíèå îáúåìà êðîâè (ïðåäíàãðóçêà). (2) Ïîâûøåíèå ÑÑÑ (ïîñòíàãðóçêà). ñ. Ãëþêàãîí. Ïîëîæèòåëüíûé èíîòðîïíûé ýôôåêò. 2. Ïî÷å÷íûå ýôôåêòû à. Ïîâûøåíèå óðîâíÿ àëüäîñòåðîíà. b. Ñíèæåíèå äèóðåçà (ÀÄÃ). ñ. Ñíèæåíèå ñîäåðæàíèÿ êàëèÿ â ïëàçìå è ïîâûøåíèå íàòðèÿ âñëåäñòâèå äåéñòâèÿ àëüäîñòåðîíà. d. Ñíèæåíèå ïî÷å÷íîãî êðîâîòîêà. 3. Ìåòàáîëè÷åñêèå ýôôåêòû à. Ïîâûøåíèå ïîòðåáëåíèÿ êèñëîðîäà ìèîêàðäîì. b. Ïîâûøåíèå èíòåíñèâíîñòè ìåòàáîëèçìà ãîëîâíîãî ìîçãà. ñ. Ïîâûøåíèå ñîäåðæàíèÿ ëàêòàòà è ïèðóâàòà. d. Ïîâûøåíèå óðîâíÿ ãëþêîçû â êðîâè (äèñôóíêöèÿ ÖÍÑ, ïîâûøåíèå ÷àñòîòû ðàçâèòèÿ èíôåêöèé). Ведение анестезии в доперфузионном периоде 281 å. Ñíèæåíèå ïå÷åíî÷íîãî è ïî÷å÷íîãî êðîâîòîêà ìîæåò ïðèâåñòè ê ñíèæåíèþ êëèðåíñà è óâåëè÷åíèþ ïðîäîëæèòåëüíîñòè äåéñòâèÿ ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ. f. Ïîâûøåíèå óðîâíÿ ñâîáîäíûõ æèðíûõ êèñëîò. 4. Âëèÿíèå íà íåðâíóþ ñèñòåìó: à. Âûáðîñ ýíäîðôèíà ïðèâîäèò ê ñíèæåíèþ ÌÀÊ èíãàëÿöèîííûõ àíåñòåòèêîâ. 5. Âîçäåéñòâèå íà ëåãêèå: à. Ïîâûøåíèå èíòåíñèâíîñòè ïðåâðàùåíèÿ àíãèîòåíçèíà-1 â àíãèîòåíçèí-2. b. Áðîíõîäèëàòàöèÿ è óâåëè÷åíèå ìåðòâîãî ïðîñòðàíñòâà. D. Ìîäèôèêàöèÿ ñòðåññ-ðåàêöèè 1. Ñèñòåìíîå ïðèìåíåíèå íàðêîòè÷åñêèõ àíàëüãåòèêîâ (âûñîêèå äîçû). à. Ôåíòàíèë (50–150 ìêã/êã). Áëîêèðóåò âñå ðåàêöèè, çà èñêëþ÷åíèåì ïîâûøåíèÿ ñîäåðæàíèÿ ïðîëàêòèíà è ïåðèîäè÷åñêîãî ïîâûøåíèÿ âûðàáîòêè ëàêòàòà â ìèîêàðäå ïåðåä ÈÊ. b. Ñóôåíòàíèë (10–30 ìêã/êã). Ñõîäåí ïî äåéñòâèþ ñ ôåíòàíèëîì, îäíàêî â íåêîòîðûõ èññëåäîâàíèÿõ ïðèâîäÿòñÿ äàííûå î ïîâûøåíèè óðîâíÿ ÍÀ â ñâÿçè ñî ñòåðíîòîìèåé. Ïîñëå êàíþëÿöèè ïîâûøàåòñÿ óðîâåíü ñâîáîäíûõ æèðíûõ êèñëîò, õîòÿ ýòî ìîæåò òàêæå áûòü ñâÿçàíî ñ ïðèìåíåíèåì ãåïàðèíà. ñ. Îñëîæíåíèÿ. Ïðèìåíåíèå íàðêîòè÷åñêèõ àíàëãåòèêîâ â âûñîêèõ äîçàõ ïðèâîäèò ê íåîáõîäèìîñòè ïðîäëåííîé ÈÂË è îòñðî÷åííîé ýêñòóáàöèè. Êðîìå òîãî, îíè íå îáåñïå÷èâàþò àìíåçèè. 2. Èíãàëÿöèîííûå àíåñòåòèêè. à. Ìèíèìàëüíàÿ àëüâåîëÿðíàÿ êîíöåíòðàöèÿ, êîòîðàÿ áëîêèðóåò àäðåíåðãè÷åñêóþ ðåàêöèþ ó 50% ïàöèåíòîâ (ÌÀÊ ÁÀÐ) (1) ÌÀÊ ÁÀÐ ïðèáëèçèòåëüíî ðàâíÿåòñÿ 1,5 ÌÀÊ. (2) Ïðè òàêîé ãëóáèíå àíåñòåçèè íàáëþäàåòñÿ óâåëè÷åíèå ñîäåðæàíèÿ êîðòèçîëà è ÑÒÃ. (3) Äëÿ ïîäàâëåíèÿ âûäåëåíèÿ êàòåõîëàìèíîâ ó 95% ïàöèåíòîâ òðåáóåòñÿ 2,0 ÌÀÊ. (4) Ïðèìåíåíèå ÌÀÊ ÁÀÐ ñîïðîâîæäàåòñÿ ðàçâèòèåì ìèîêàðäèàëüíîé äåïðåññèè, ñíèæåíèåì ÀÄ è ïîâûøåíèåì ÄÇËÊ. 3. Ïðåïàðàòû ñèñòåìíîãî äåéñòâèÿ, êîòîðûå íèâåëèðóþò ýôôåêòû êàòåõîëàìèíîâ. à. β-Áëîêàòîðû: (1) β-Áëîêàòîðû ñíèæàþò ñòåïåíü ïîâûøåíèÿ ×ÑÑ è ïîòðåáíîñòü ìèîêàðäà â Î2. (2) Ïîáî÷íûå ýôôåêòû âêëþ÷àþò: (à) Ñíèæåíèå ñîêðàòèìîñòè ìèîêàðäà. (â) Áðîíõîñïàçì. 282 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии b. Öåíòðàëüíî äåéñòâóþùèå α2-àäðåíåðãè÷åñêèå àãîíèñòû (êëîíèäèí, äåêñìåäåòîìèäèí)[6]: (1) Îáà ïðåïàðàòà ñíèæàþò ïåðèôåðè÷åñêóþ ýôôåðåíòíóþ ñèìïàòè÷åñêóþ àêòèâíîñòü. (2) Ïðèâîäÿò ê ñíèæåíèþ óðîâíÿ âñåõ êàòåõîëàìèíîâ (íàèáîëåå âûðàæåíî ñíèæàåòñÿ óðîâåíü ÍÀ) è ïîâûøàþò ñòàáèëüíîñòü ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû. (3) Ìîãóò ñíèæàòü ×ÑÑ, ÀÄ è ÑÑÑ â ïåðèîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. (4) Ïðè ïðèìåíåíèè ïåðåä îïåðàöèåé îòìå÷àåòñÿ íåêîòîðîå îñëàáëåíèå àäðåíåðãè÷åñêîãî îòâåòà âî âðåìÿ ÈÊ èëè ïîñëå íåãî. (5) Ìîãóò âûçûâàòü áðàäèêàðäèþ è àðòåðèàëüíóþ ãèïîòîíèþ, îñîáåííî ïðè ñî÷åòàíèè ñ èíãèáèòîðàìè àíãèîòåíçèíïðåâðàùàþùåãî ôåðìåíòà (ÀÏÔ) èëè âàçîäèëàòàòîðàìè. Ïàðàäîêñàëüíî, íî âûñîêèå äîçû ìîãóò âûçûâàòü ïîâûøåíèå ËÑÑ, Àà è ñíèæåíèå ÑÈ. (6) Äåêñìåäåòîìèäèí âûçûâàåò àíàëãåçèþ è ñåäàöèþ. Ïðè ïðîâåäåíèè àíåñòåçèè, íàöåëåííîé íà ðàííåå ïðîáóæäåíèå, ýêñòóáàöèþ è àêòèâèçàöèþ ïàöèåíòîâ, ÷àñòî èñïîëüçóåòñÿ èíôóçèÿ ýòîãî ïðåïàðàòà ïîñëå ÈÊ. ñ. Âàçîäèëàòàòîðû: (1) Èñïîëüçóþòñÿ ïðè ñîñòîÿíèÿõ ñ ïîâûøåíèåì ÑÑÑ, ÷àñòî âîçíèêàþùèõ âñëåäñòâèå ïîâûøåíèÿ óðîâíÿ ÍÀ. (2) Ïîáî÷íûå ýôôåêòû âêëþ÷àþò: (à) Ðåôëåêòîðíîå óâåëè÷åíèå ñîäåðæàíèÿ êàòåõîëàìèíîâ. (b) Ðåôëåêòîðíîå óâåëè÷åíèå ×ÑÑ. (ñ) Óãíåòåíèå ãèïîêñè÷åñêîé ëåãî÷íîé âàçîêîíñòðèêöèè. 4. Èñïîëüçîâàíèå ðåãèîíàðíîé (ýïèäóðàëüíîé èëè ñóáàðàõíîèäàëüíîé) àíåñòåçèè [7]: à. Ìåñòíûå àíåñòåòèêè: (1) Ñïîñîáñòâóþò ñíèæåíèþ óðîâíÿ ÑÒÃ, ÀÊÒÃ, ÀÄà è óìåíüøàþò âûáðîñ êàòåõîëàìèíîâ ïðè îïåðàöèÿõ íà íèæíåì ýòàæå áðþøíîé ïîëîñòè. (2) Ýïèäóðàëüíàÿ àíåñòåçèÿ íà ãðóäíîì óðîâíå íå â ñîñòîÿíèè áëîêèðîâàòü ñòðåññ-ðåàêöèè âî âðåìÿ òîðàêàëüíûõ îïåðàöèé. Ïî âñåé âèäèìîñòè, ýòî îáúÿñíÿåòñÿ íåäîñòàòî÷íîé ñîìàòè÷åñêîé èëè ñèìïàòè÷åñêîé áëîêàäîé èëè íàëè÷èåì íåçàáëîêèðîâàííûõ òàçîâûõ àôôåðåíòíûõ âîëîêîí. (3) Ïîáî÷íûå ýôôåêòû âêëþ÷àþò ñíèæåíèå ÑÑÑ, áðàäèêàðäèþ, îòðèöàòåëüíûé èíîòðîïíûé ýôôåêò âñëåäñòâèå ñèìïàòýêòîìèè è ðèñê ýïèäóðàëüíîãî êðîâîòå÷åíèÿ ïîñëå ãåïàðèíèçàöèè. b. Íàðêîòè÷åñêèå àíàëãåòèêè: (1) Ïðè ýïèäóðàëüíîì ââåäåíèè íåäîñòàòî÷íî áëîêèðóþò ñòðåññðåàêöèè íà õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî. (2) Ñïîñîáíû îáåñïå÷èâàòü ïîñëåîïåðàöèîííóþ àíàëãåçèþ. Ведение анестезии в доперфузионном периоде 283 III. Êîððåêöèÿ ãåìîäèíàìè÷åñêèõ ñäâèãîâ.  èäåàëå ëå÷åíèå ëþáûõ ãåìîäèíàìè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ ñ èñïîëüçîâàíèåì âàçîïðåññîðíûõ ïðåïàðàòîâ è âàçîäèëàòàòîðîâ äîëæíî ïðîâîäèòüñÿ ïðåïàðàòàìè ñ î÷åíü êîðîòêèì âðåìåíåì ïîëóâûâåäåíèÿ ïî ñëåäóþùèì ïðè÷èíàì. (i) Õèðóðãè÷åñêàÿ ñòèìóëÿöèÿ è ðåôëåêòîðíûå îòâåòû ó ïàöèåíòà îáû÷íî íåïðîäîëæèòåëüíû ïî âðåìåíè (íàïðèìåð, ïîñëå ñòåðíîòîìèè äëèòåëüíîñòü ðåàêöèé ó ïàöèåíòà îáû÷íî íå áîëåå 5–15 ìèí). (ii) Ìíîãèå ïðåïàðàòû (β-áëîêàòîðû, àíòàãîíèñòû êàëüöèÿ, âàçîäèëàòàòîðû, èíãèáèòîðû ÀÏÔ, èíãèáèòîðû ôîñôîäèýñòåðàçû) âëèÿþò íà ãåìîäèíàìè÷åñêèå ïîêàçàòåëè â òå÷åíèå áîëåå 15 ìèí è èìåþò âðåìÿ ïîëóâûâåäåíèÿ äî íåñêîëüêèõ ÷àñîâ. Ñîîòâåòñòâåííî èõ äåéñòâèå ìîæåò âëèÿòü íà îòêëþ÷åíèå ïàöèåíòà îò ÀÈÊ. Ïî ýòèì ïðè÷èíàì ñëåäóåò îòäàâàòü ïðåäïî÷òåíèå ïðåïàðàòàì êîðîòêîãî äåéñòâèÿ (ýñìîëîë, íèòðîãëèöåðèí, íèòðîïðóññèä íàòðèÿ, ôåíèëýôðèí è ýôåäðèí). À. Àðòåðèàëüíàÿ ãèïîòîíèÿ. 1. Ïðè÷èíû. à. Äî íà÷àëà ëå÷åíèÿ ñëåäóåò â ïåðâóþ î÷åðåäü èñêëþ÷èòü ìåõàíè÷åñêèå ïðè÷èíû, ñðåäè íèõ: (1) Õèðóðãè÷åñêàÿ êîìïðåññèÿ ñåðäöà. (2) Òåõíè÷åñêèå ïðîáëåìû ñ àïïàðàòóðîé èíâàçèâíîãî ìîíèòîðèíãà ÀÄ (ïåðåãèá êàòåòåðà, ïîëîæåíèå êèñòè, âîçäóøíûå ïóçûðè). b. Íàèáîëåå ÷àñòàÿ ïðè÷èíà àðòåðèàëüíîé ãèïîòîíèè — ãèïîâîëåìèÿ (òàáë. 6.2). ñ. Èøåìèÿ ìèîêàðäà — åùå îäíà ïîòåíöèàëüíî êîððèãèðóåìàÿ ïðè÷èíà àðòåðèàëüíîé ãèïîòîíèè. 2. Ñõåìà ëå÷åíèÿ ïðèâåäåíà íà ðèñ. 6.1. Òàáëèöà 6.2. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç àðòåðèàëüíîé ãèïîòîíèè 1. Ãèïîâîëåìèÿ 2. Ãëóáîêèé óðîâåíü àíåñòåçèè íåàäåêâàòåí óðîâíþ õèðóðãè÷åñêîé ñòèìóëÿöèè 3. Ñíèæåíèå âåíîçíîãî âîçâðàòà à. Ìåõàíè÷åñêàÿ êîìïðåññèÿ ñåðäöà èëè ìàãèñòðàëüíûõ ñîñóäîâ b. Ïîâûøåíèå äàâëåíèÿ â äûõàòåëüíûõ ïóòÿõ ñ. Íàïðÿæåííûé ïíåâìîòîðàêñ 4. Ñíèæåíèå ñîêðàòèìîñòè ìèîêàðäà 5. Èøåìèÿ 6. Àðèòìèÿ à. Áðàäèêàðäèÿ b. Òàõèêàðäèÿ (ñíèæåíèå äèàñòîëè÷åñêîãî âðåìåíè íàïîëíåíèÿ) ñ. Àðèòìèÿ, âåäóùàÿ ê ïîòåðå ñîêðàùåíèÿ ïðåäñåðäèé è ïðåäñåðäíîãî âêëàäà â îáúåì íàïîëíåíèÿ æåëóäî÷êîâ 7. Ñíèæåíèå ñèñòåìíîãî ñîñóäèñòîãî ñîïðîòèâëåíèÿ 8. Êîíñòðèêòèâíûé ïåðèêàðäèò â ñëó÷àÿõ ïîâòîðíîãî âìåøàòåëüñòâà 9. Äåôèöèò ñòåðîèäîâ ïðè ïîñòîÿííîì ïðèåìå ñòåðîèäîâ Ïðèìå÷àíèå. Ïðè÷èíû àðòåðèàëüíîé ãèïîòîíèè óêàçàíû â ñîîòâåòñòâèè ñ ðàñïðîñòðàíåííîñòüþ. 284 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии Â. Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ. 1. Àà ìåíåå õàðàêòåðíà äëÿ ïàöèåíòîâ ñ äèñôóíêöèåé ËÆ ïî ñðàâíåíèþ ñ ïàöèåíòàìè, ó êîòîðûõ ñîêðàòèìîñòü ìèîêàðäà íå íàðóøåíà. Òåì íå ìåíåå îíà âñòðå÷àåòñÿ è ó íèõ. 2. Íàèáîëåå âåðîÿòíàÿ ïðè÷èíà Àà — ñèìïàòè÷åñêèé ðàçðÿä. Îí ÷àùå âñòðå÷àåòñÿ ó ìîëîäûõ ïàöèåíòîâ, à òàêæå ó ïàöèåíòîâ ñ Àà â ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå (òàáë. 6.3). 3. Ñõåìà ëå÷åíèÿ ïðèâåäåíà íà ðèñ. 6.2. Ñ. Ñèíóñîâàÿ áðàäèêàðäèÿ. 1. Íàèáîëåå ÷àñòîé ïðè÷èíîé ñèíóñîâîé áðàäèêàðäèè ÿâëÿåòñÿ âàãóñíàÿ ñòèìóëÿöèÿ, ÷àùå âñëåäñòâèå âàãîòîíè÷åñêîãî ýôôåêòà íàðêîòè÷åñêèõ àíàëãåòèêîâ (òàáë. 6.4). 2. Ëå÷åíèå. à. Ëå÷åíèå ïîêàçàíî ïðè: (1) Ëþáîì ñíèæåíèè ×ÑÑ, ñîïðîâîæäàþùèìñÿ çíà÷èòåëüíûì ñíèæåíèåì ÀÄ. (2) Ïðè ñíèæåíèè ×ÑÑ äî ìåíåå 40 óä/ìèí, äàæå áåç ñíèæåíèÿ ÀÄ, åñëè ýòî ñâÿçàíî ñ óçëîâûì èëè æåëóäî÷êîâûì âûñêàëüçûâàþùèì ðèòìîì. b. Ñëåäóåò óñòðàíèòü ïðè÷èííûé ôàêòîð. ñ. Ââåäåíèå àòðîïèíà â äîçå 0,2–0,4 ìã â/â, ìîæåò äàòü íåïðåäñêàçóåìóþ ðåàêöèþ. (1) Îí ìîæåò âûçâàòü íåêîíòðîëèðóåìóþ òàõèêàðäèþ è èøåìèþ. (2) Çà÷àñòóþ ýòîò ïðåïàðàò íå îêàçûâàåò ýôôåêòà. (3) Ïðè ââåäåíèè ãëèêîïèððîëàòà (0,1–0,2 ìã â/â), åùå îäíîãî âàãîëèòè÷åñêîãî ïðåïàðàòà, ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî îí â ìåíüøåé ñòåïåíè âûçûâàåò òàõèêàðäèþ, íî òàêæå íåïðåäñêàçóåì è îáëàäàåò áîëüøèì âðåìåíåì ïîëóâûâåäåíèÿ, ÷åì àòðîïèí. d. ×àñòî ýôôåêòèâåí ïàíêóðîíèóì, 2–4 ìã â/â, âñëåäñòâèå ñâîåé ñèìïàòîìèìåòè÷åñêîé àêòèâíîñòè, îäíàêî åãî äåéñòâèå òàêæå íåïðåäñêàçóåìî. å. Åñëè áðàäèêàðäèÿ ñîïðîâîæäàåòñÿ àðòåðèàëüíîé ãèïîòîíèåé, ïîêàçàíî ââåäåíèå ýôåäðèíà â äîçå 2,5–25,0 ìã â/â. Ðåàêöèÿ ìîæåò áûòü íåïðåäñêàçóåìà. f. Áåçîïàñíûì è ïðåäñêàçóåìûì, õîòÿ è äîðîãèì, ñðåäñòâîì óâåëè÷åíèÿ ×ÑÑ ÿâëÿþòñÿ ËÀ-êàòåòåðû ñ âîçìîæíîñòüþ êàðäèîñòèìóëÿöèè è òðàíñïèùåâîäíàÿ ïðåäñåðäíàÿ ñòèìóëÿöèÿ. g. Àòðîïèí è êàðäèîñòèìóëÿöèÿ ìîãóò èñïîëüçîâàòüñÿ ïðè ðàçâèòèè óãðîæàþùåé æèçíè áðàäèêàðäèè. Ïðè ïðîâåäåíèè ìèíèìàëüíî èíâàçèâíûõ îïåðàöèé äëÿ îáåñïå÷åíèÿ ñòèìóëÿöèè ìîæåò ïîíàäîáèòüñÿ íàëîæåíèå íàðóæíûõ ýëåêòðîäîâ. Ведение анестезии в доперфузионном периоде 285 Рис. 6.1. Лечение артериальной гипотонии в доперфузионном периоде. После выявления гипотонии: (i) обеспечить 100% О2; (ii) проверить уровень СО2 в конце выдоха (ЕТСО2) и газы крови; (iii) снизить концентрацию ингаляционного анестетика; (iv) исключить аритмии, технические или механические факторы. Лечить в соответствии с алгоритмом ЧСС — частота сердечных сокращений; Ср.АД — среднее артериальное давление; ДЗЛК — давление заклинивания легочных капилляров. 286 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии Рис. 6.2. Лечение артериальной гипертензии в доперфузионном периоде. Во-первых, исключить технические причины и проблемы с поддержанием проходимости дыхательных путей ЧСС — частота сердечных сокращений; Ср.АД — среднее артериальное давление. D. Ñèíóñîâàÿ òàõèêàðäèÿ. 1. Ñèíóñîâàÿ òàõèêàðäèÿ — ñàìûé çíà÷èòåëüíûé ôàêòîð ðèñêà ðàçâèòèÿ ðàçâèòèÿ èíòðàîïåðàöèîííîé èøåìèè. Ñèíóñîâàÿ òàõèêàðäèÿ áîëåå 100 óä/ìèí ñâÿçàíà ñ ðàçâèòèåì èøåìèè â 40% ñëó÷àåâ. Ïðè ×ÑÑ áîëåå 110 óä/ìèí ÷àñòîòà ðàçâèòèÿ èøåìèè âàðüèðóåò îò 32 äî 63% [8]. Íàèáîëåå ÷àñòîé ïðè÷èíîé ÿâëÿåòñÿ ïîâåðõíîñòíàÿ àíåñòåçèÿ (ñèìïàòè÷åñêàÿ ñòèìóëÿöèÿ) (òàáë. 6.5). Ведение анестезии в доперфузионном периоде 287 2. Ëå÷åíèå. à. Èñêëþ÷èòü íàðóøåíèÿ âåíòèëÿöèè, à â ñëó÷àå èõ âûÿâëåíèÿ — êîððèãèðîâàòü. b. Ïðè íàëè÷èè ïðèçíàêîâ ïîâåðõíîñòíîé àíåñòåçèè èëè èçìåíåíèé íà ÁÈÑ-ìîíèòîðå óãëóáèòü àíåñòåçèþ. ×àñòî èñïîëüçóåòñÿ ýìïèðè÷åñêîå ââåäåíèå íåáîëüøîé äîçû îïèîèäà. ñ. Óñòðàíåíèå ïðè÷èííîãî ôàêòîðà. (1) Ïðè íàëè÷èè ïðèçíàêîâ ñíèæåííîé ïðåäíàãðóçêè — èíôóçèÿ æèäêîñòè. (2) Èñêëþ÷èòü äðóãèå ïðè÷èíû òàõèêàðäèè, óêàçàííûå â òàáë. 6.5. (3) Ìîæíî òàêæå èñïîëüçîâàòü β-áëîêàäó ýñìîëîëîì, îñîáåííî ïðè èøåìèè. Å. Àðèòìèè. 1. Íàèáîëåå ÷àñòàÿ ïðè÷èíà ðàçâèòèÿ àðèòìèé â äîïåðôóçèîííîì ïåðèîäå — õèðóðãè÷åñêèå ìàíèïóëÿöèè íà ñåðäöå (òàáë. 6.6). 2. Ëå÷åíèå. à. Óñòðàíåíèå ïðè÷èííîãî ôàêòîðà. Âîñïîëíåíèå êàëèÿ â äîïåðôóçèîííîì ïåðèîäå ñëåäóåò îãðàíè÷èòü òîëüêî ëèêâèäàöèåé ãèïîêàëèåìèè, ñîïðîâîæäàþùåéñÿ ñèìïòîìàìè ïîñêîëüêó óðîâåíü êàëèÿ â ñûâîðîòêå ìîæåò çíà÷èòåëüíî ïîâûñèòüñÿ ïðè ââåäåíèè êàðäèîïëåãè÷åñêîãî ðàñòâîðà âî âðåìÿ ÈÊ. Ó ïàöèåíòîâ ñ ãèïîìàãíåçèåìèåé è íàðóøåíèÿìè ðèòìà ýôôåêòèâíî âîñïîëíåíèå ìàãíèÿ. b. Àðèòìèè, âûçûâàþùèå íåçíà÷èòåëüíûå ãåìîäèíàìè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà (1) Íàäæåëóäî÷êîâàÿ òàõèêàðäèÿ (âêëþ÷àÿ îñòðûé ïðèñòóï ôèáðèëëÿöèè/òðåïåòàíèÿ ïðåäñåðäèé). (à) Ïðåêðàòèòü ìåõàíè÷åñêîå ðàçäðàæåíèå ìèîêàðäà. (b) Èñïîëüçóéòå âàãóñíûå ïðîáû, àäåíîçèí, äèãîêñèí, àíòàãîíèñòû êàëüöèÿ, β-áëîêàòîðû, ôåíèëýôðèí èëè ýäðîôîíèé. (2) Æåëóäî÷êîâàÿ ýêñòðàñèñòîëèÿ. (à) Ïðåêðàòèòü ìåõàíè÷åñêîå ðàçäðàæåíèå ìèîêàðäà. (b) Èñïîëüçóéòå ëèäîêàèí, íîâîêàèíàìèä, β-áëîêàòîðû, àìèîäàðîí. ñ. Àðèòìèè, âûçûâàþùèå çíà÷èòåëüíûå ãåìîäèíàìè÷åñêèå ñäâèãè. Ïðîäîëæàéòå ôàðìàêîëîãè÷åñêóþ òåðàïèþ, êàê îïèñàíî â ðàçäåëå b, à òàêæå, îñóùåñòâëÿéòå ñëåäóþùèå ìåðû: (1) Êàðäèîâåðñèÿ èëè äåôèáðèëëÿöèÿ ïðè ïðåäñåðäíûõ àðèòìèÿõ, ÆÒ èëè ÔÆ. (à) Âíóòðåííÿÿ êàðäèîâåðñèÿ. (i) Ïðè îòêðûòîé ãðóäíîé êëåòêå íåáîëüøèå ýëåêòðîäû íàêëàäûâàþò íåïîñðåäñòâåííî íà ñåðäöå. 288 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии (ii) Äëÿ êàðäèîâåðñèè íåîáõîäèìû îòíîñèòåëüíî íåáîëüøèå âåëè÷èíû òîêà (10–25 Äæ), òàê êàê îòñóòñòâóåò ñîïðîòèâëåíèå êîæè. (iii) Æåëàòåëüíî èìåòü âîçìîæíîñòü ñèíõðîíèçàöèè ïðè ïðåäñåðäíûõ àðèòìèÿõ è ÆÒ. Äëÿ ýòîãî ìîãóò ïîíàäîáèòüñÿ äîïîëíèòåëüíûå êàáåëè èëè îáîðóäîâàíèå. (iv) Ïðè äåôèáðèëëÿöèè òðåáóþòñÿ ñõîæèå óðîâíè ýíåðãèè ðàçðÿäà è îòêëþ÷åíèå ðåæèìà ñèíõðîíèçàöèè. (b) Íàðóæíàÿ êàðäèîâåðñèÿ. (i) Ïðè çàêðûòîé ãðóäíîé êëåòêå èñïîëüçóþò ýëåêòðîäû îáû÷íîãî ðàçìåðà. (ii) Íåîáõîäèìû ðàçðÿäû 25–300 Äæ. (iii) Æåëàòåëüíî èìåòü ñòåðèëüíûå ýëåêòðîäû äëÿ íàðóæíîãî ïðèìåíåíèÿ (ñì. ðàçäåë I.D.5.d). (iv) Ïðè äåôèáðèëëÿöèè ñëåäóåò íà÷èíàòü ñ óðîâíÿ ýíåðãèè 300 Äæ. Ведение анестезии в доперфузионном периоде 289 Òàáëèöà 6.3. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè 1. Ïîâåðõíîñòíàÿ àíåñòåçèÿ (ïîâûøåííàÿ ïîòðåáíîñòü â àíåñòåòèêàõ îòìå÷àåòñÿ ó õðîíè÷åñêèõ êóðèëüùèêîâ, ëèö, ïîñòîÿííî óïîòðåáëÿþùèõ àëêîãîëü èëè êîôåèí). 2. Îòäåëåíèå ñèìïàòè÷åñêèõ íåðâîâ îò àîðòû ïðè ïîäãîòîâêå ê êàíþëÿöèè. 3. Ãèïîêñèÿ. 4. Ãèïåðêàïíèÿ. 5. Ãèïåðâîëåìèÿ. 6. Ñèíäðîìû îòìåíû: à. β-Áëîêàòîðû. b. Êëîíèäèí. ñ. Àëêîãîëü. 7. Òèðåîèäíûé êðèç. 8. Çëîêà÷åñòâåííàÿ ãèïåðòåðìèÿ. 9. Ôåîõðîìîöèòîìà. Ïðèìå÷àíèå. Ïðè÷èíû àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè óêàçàíû â ñîîòâåòñòâèè ñ ðàñïðîñòðàíåííîñòüþ. Òàáëèöà 6.4. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ñèíóñîâîé áðàäèêàðäèè 1. Ñòèìóëÿöèÿ áëóæäàþùåãî íåðâà: à. Âàãîòîíè÷åñêîå äåéñòâèå íàðêîòè÷åñêèõ àíàëãåòèêîâ: (i) Ñóôåíòàíèë îáëàäàåò â áîëüøåé ñòåïåíè, ÷åì ôåíòàíèë, êîòîðûé àêòèâíåå ìîðôèíà. (ii) Ñâÿçàíî ñ áûñòðûì ââåäåíèåì. (iii) Ñâÿçàíî ñ íà÷àëüíîé äîçîé (áðàäèêàðäèÿ ðàçâèâàåòñÿ â ìåíüøåé ñòåïåíè ïðè ïîñëåäóþùåì ââåäåíèè). (iv) Áîëåå âûðàæåíî â îòñóòñòâèå çàêèñè àçîòà (çàêèñü àçîòà ìîæåò óâåëè÷èâàòü ñèìïàòè÷åñêèé òîíóñ). (v) Áîëåå âûðàæåíî ïðè ñî÷åòàíèè ñ âåêóðîíèóìîì, àòðàêóðèóìîì èëè ìåòîêóðèíîì ïî ñðàâíåíèþ ñ ïàíêóðîíèóìîì. b. Èíòåíñèâíàÿ õèðóðãè÷åñêàÿ ñòèìóëÿöèÿ íà ôîíå ïîâåðõíîñòíîé àíåñòåçèè (íàïðèìåð, âî âðåìÿ ñòåðíîòîìèè). ñ. Âàãîòîíè÷åñêîå äåéñòâèå ãàëîòàíà. 2. Ãëóáîêèé óðîâåíü àíåñòåçèè. 3. Ãèïîêñèÿ. 4. β-Áëîêàäà. 5. Èñïîëüçîâàíèå àíòàãîíèñòîâ êàëüöèÿ (âåðàïàìèë è äèëòèàçåì îêàçûâàþò áîëüøèé ýôôåêò, ÷åì íèôåäèïèí). 6. Èøåìèÿ. 7. Ñèíäðîì ñëàáîñòè ñèíóñíîãî óçëà. 8. Ðåôëåêòîðíàÿ áðàäèêàðäèÿ âñëåäñòâèå: à. Ãèïåðâîëåìèè. b. Àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè: (i) Âñëåäñòâèå èñïîëüçîâàíèÿ âàçîêîíñòðèêòîðîâ. (ii) Âñëåäñòâèå äðóãèõ ïðè÷èí ãèïåðòåíçèè (ñì. òàáë. 6.3). Ïðèìå÷àíèå. Ïðè÷èíû ñèíóñîâîé áðàäèêàðäèè óêàçàíû â ñîîòâåòñòâèè ñ ðàñïðîñòðàíåííîñòüþ. Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии 290 Òàáëèöà 6.5. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ñèíóñîâîé òàõèêàðäèè 1. Ïîâåðõíîñòíàÿ àíåñòåçèÿ, íåàäåêâàòíàÿ óðîâíþ õèðóðãè÷åñêîé ñòèìóëÿöèè. 2. Ìåäèêàìåíòîçíûå ïðåïàðàòû: à. Ïàíêóðîíèóì. b. Ñêîïîëàìèí. ñ. Èíîòðîïíûå ïðåïàðàòû. d. Èçîôëþðàí. å. Ïðåïàðàòû àìèíîôèëëèíà. f. β-Àãîíèñòû. g. Èíãèáèòîðû ìîíîàìèí îêñèäàçû è òðèöèêëè÷åñêèå àíòèäåïðåññàíòû. 3. Ãèïîâîëåìèÿ. 4. Èøåìèÿ. 5. Ãèïîêñèÿ. 6. Ãèïåðêàïíèÿ. 7. Çàñòîéíàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. 8. Ñèíäðîìû îòìåíû: à. β-Áëîêàòîðû. b. Êëîíèäèí. ñ. Àëêîãîëü. 9. Òèðåîèäíûé êðèç. 10. Çëîêà÷åñòâåííàÿ ãèïåðòåðìèÿ. 11. Ôåîõðîìîöèòîìà. Ïðèìå÷àíèå. Ïðè÷èíû ñèíóñîâîé òàõèêàðäèè ïðèâåäåíû â ñîîòâåòñòâèè ñ ðàñïðîñòðàíåííîñòüþ. Òàáëèöà 6.6. Îñíîâíûå ïðè÷èíû àðèòìèé 1. Ìåõàíè÷åñêîå ðàçäðàæåíèå ìèîêàðäà (íàëîæåíèå øâîâ, êàíþëÿöèÿ, óñòàíîâêà äðåíàæíûõ îòñîñîâ â ïîëîñòè ñåðäöà è ïîäúåì ñåðäöà äëÿ èçó÷åíèÿ àíàòîìèè êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ). 2. Ïðåäñóùåñòâóþùèå àðèòìèè. 3. Ïîâûøåíèå óðîâíÿ êàòåõîëàìèíîâ â ïëàçìå: à. Ïîâåðõíîñòíàÿ àíåñòåçèÿ. b. Ãèïåðêàïíèÿ. ñ. Èñïîëüçîâàíèå çàêèñè àçîòà. d. Ãàëîòàí (ñåíñèòèçàöèÿ ìèîêàðäà ê êàòåõîëàìèíàì). 4. Âåãåòàòèâíûå ñòèìóëÿòîðû ïðÿìîãî è íåïðÿìîãî äåéñòâèÿ: a. Ïàíêóðîíèóì. b. Èíîòðîïíûå ïðåïàðàòû. c. Ïðåïàðàòû àìèíîôèëëèíà. d. β-Àãîíèñòû. e. Èíãèáèòîðû ìîíîàìèí îêñèäàçû è òðèöèêëè÷åñêèå àíòèäåïðåññàíòû. 5. Ýëåêòðîëèòíûå íàðóøåíèÿ, âêëþ÷àÿ ãèïîêàëèåìèþ. 6. Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ. 7. Àðòåðèàëüíàÿ ãèïîòîíèÿ. 8. Èøåìèÿà. 9. Ãèïîêñåìèÿ. Ïðèìå÷àíèå. Ïðè÷èíû àðèòìèé ïðèâåäåíû â ñîîòâåòñòâèè ñ ðàñïðîñòðàíåííîñòüþ. à Áîëåå ÷àñòî ó ïàöèåíòîâ ñ òÿæåëîé ÈÁÑ. Ведение анестезии в доперфузионном периоде 291 IV. Ïîäãîòîâêà ê èñêóññòâåííîìó êðîâîîáðàùåíèþ À. Ãåïàðèíèçàöèÿ [9] 1. Íåôðàêöèîíèðîâàííûé ãåïàðèí ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå ïðåäïî÷òèòåëüíûì ïðåïàðàòîì äëÿ ïðîâåäåíèÿ àíòèêîàãóëÿöèè. Ãåïàðèí ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé âîäîðàñòâîðèìûé ìóêîïîëèñàõàðèä ñî ñðåäíåé ìîëåêóëÿðíîé ìàññîé 15 000 äàëüòîí. à. Ìåõàíèçì äåéñòâèÿ. (1) Ñâÿçûâàåòñÿ ñ àíòèòðîìáèíîì III (AT-III), èíãèáèòîðîì ïðîòåàç. (2) Óñêîðÿåò ñêîðîñòü ðåàêöèè ìåæäó ÀÒ-III è íåñêîëüêèìè àêòèâèðîâàííûìè ôàêòîðàìè ñâåðòûâàíèÿ êðîâè (II, IX, X, XI, XII, XIII). b. Íà÷àëî äåéñòâèÿ: íåìåäëåííî. ñ. Âðåìÿ ïîëóâûâåäåíèÿ: ïðèáëèçèòåëüíî 2,5 ÷. ïîñëå îáû÷íîé êàðäèîõèðóðãè÷åñêîé äîçû. d. Ìåòàáîëèçì: (1) 50% â ïå÷åíè (ãåïàðèíàçà) èëè â ðåòèêóëîýíäîòåëèàëüíîé ñèñòåìå. (2) 50% ïî÷å÷íàÿ ýëèìèíàöèÿ â íåèçìåíåííîì âèäå. å. Àêòèâíîñòü ðàçëè÷íûõ ïðåïàðàòîâ ìîæåò çàìåòíî îòëè÷àòüñÿ. (1) Àêòèâíîñòü èçìåðÿåòñÿ â åäèíèöàõ (íå â ìèëëèãðàììàõ). (2) Ðàñòâîðû ãåïàðèíà îáû÷íî ñîäåðæàò ïî ìåíüøåé ìåðå 120–140 åä./ìã, â çàâèñèìîñòè îò ñåðèè èëè ïðîèçâîäèòåëÿ. f. Ïðè ââåäåíèè ïðîòàìèíà ñóëüôàòà äåéñòâèå ãåïàðèíà áûñòðî ïðåêðàùàåòñÿ çà ñ÷åò ñâÿçûâàíèÿ ñ ïðîòàìèíîì è îáðàçîâàíèÿ íåàêòèâíîãî ñîåäèíåíèÿ. g. Äîçèðîâêà: (1) Íà÷àëüíàÿ äîçà ãåïàðèíà äëÿ ïðîâåäåíèÿ àíòèêîàãóëÿöèè ïåðåä ÈÊ ñîñòàâëÿåò 300 åä./êã. Ïîäîáíóþ äîçó ïðèçíàþò ìíîãèå èññëåäîâàòåëè. Îäíàêî äëÿ íåêîòîðûõ ïàöèåíòîâ àíòèêîàãóëÿöèÿ ïðè òàêîé äîçå ìîæåò îêàçàòüñÿ íåäîñòàòî÷íîé, â ñâÿçè ñ ýòèì àäåêâàòíîñòü àíòèêîàãóëÿöèè íåîáõîäèìî îöåíèâàòü èíäèâèäóàëüíî íà îñíîâå îïðåäåëåíèÿ ÀÂÑ (ñì. ðàçäåë 3. íèæå). (2)  íåêîòîðûõ ó÷ðåæäåíèÿõ äëÿ îïðåäåëåíèÿ íà÷àëüíîé äîçû èñïîëüçóþò ìåòîäèêó åå ïîäáîðà íà îñíîâå ñîîòíîøåíèÿ äîçà— ðåàêöèÿ. 2. Ïóòè ââåäåíèÿ. Ãåïàðèí ñëåäóåò ââîäèòü íåïîñðåäñòâåííî â öåíòðàëüíóþ âåíó èëè â ïîëîñòü ÏÏ ñ êîíòðîëåì ïîïàäàíèÿ ïðåïàðàòà âî âíóòðèñîñóäèñòîå ïðîñòðàíñòâî (àñïèðàöèÿ äëÿ ïîëó÷åíèÿ îáðàòíîãî òîêà êðîâè). 3. Òåõíèêà îïðåäåëåíèÿ ÀÂÑ. à. ÀÂÑ îòðàæàåò âëèÿíèå ãåïàðèíà íà ñîñòîÿíèå êîàãóëÿöèè. Äëÿ îïðåäåëåíèÿ ÀÂÑ 2 ìë êðîâè ïîìåùàþò â ïðîáèðêó, ñîäåðæàùóþ 292 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии äèàòîìèò (ãëèíó). Äèàòîìèò âûçûâàåò êîíòàêòíóþ àêòèâàöèþ êîàãóëÿöèîííîãî êàñêàäà. Ïðîáèðêó íàãðåâàþò äî 37°Ñ, è åå ñîäåðæèìîå ïîñòîÿííî ïåðåìåøèâàþò. Âðåìÿ îò ïîìåùåíèÿ îáðàçöà êðîâè â ïðîáèðêó äî îáðàçîâàíèÿ ïåðâîãî ñãóñòêà ñîñòàâëÿåò ÀÂÑ. Ýòà ïðîöåäóðà â íàñòîÿùåå âðåìÿ àâòîìàòèçèðîâàíà. b. Ïðè àâòîìàòè÷åñêîì îïðåäåëåíèè íîðìàëüíàÿ âåëè÷èíà ÀÂÑ ñîñòàâëÿåò 105–167 ñ. ñ. Äëÿ áåçîïàñíîãî íà÷àëà ÈÊ íåîáõîäèìî äîâåñòè çíà÷åíèå ÀÂÑ, ïî ìåíüøåé ìåðå, äî 300 ñ, ïðè óñëîâèè, ÷òî ÀÂÑ ïåðåïðîâåðÿåòñÿ íåìåäëåííî ïîñëå íà÷àëà ÈÊ è â ðàñòâîðå ïåðâè÷íîãî çàïîëíåíèÿ êîíòóðà ÈÊ ñîäåðæèòñÿ 3000–5000 åä. ãåïàðèíà. d. Èçâåñòíî, ÷òî ïðè ÀÂÑ áîëåå 400 ñ ïðåäîòâðàùàåòñÿ ïîÿâëåíèå ôèáðèí-ìîíîìåðîâ âî âðåìÿ ÈÊ.  íåêîòîðûõ ó÷ðåæäåíèÿõ ïåðåä íà÷àëîì ÈÊ òðåáóþò äîâåäåíèÿ ÀÂÑ äî 480 ñ. 4. Íåàäåêâàòíîå ÀÂÑ. à. Ïðè÷èíû íåàäåêâàòíîãî çíà÷åíèÿ ÀÂÑ ïðåäñòàâëåíû â òàáë. 6.7. b. Êîððåêöèÿ íåàäåêâàòíîãî ÀÂÑ: (1) Ïðîêîíòðîëèðóéòå ÀÂÑ äî ââåäåíèÿ ãåïàðèíà è ïîñëå íåãî. (2) Íå íà÷èíàéòå ÈÊ ïðè ÀÂÑ ìåíåå 300 ñ. (3) Ââîäèòå äîïîëíèòåëüíî ãåïàðèí, äðîáíî ïî 5000–10 000 åä. (èç ðàçëè÷íûõ ôëàêîíîâ èëè ðàçëè÷íûõ ñåðèé). (4) Ïîâòîðíî ïðîêîíòðîëèðóéòå ÀÂÑ. (5) Åñëè èñêëþ÷åíû äðóãèå ïðè÷èíû íåàäåêâàòíîãî ÀÂÑ (ñì. òàáë. 6.7) è åãî çíà÷åíèå ìåíåå 300 ñ ñîõðàíÿåòñÿ, íåñìîòðÿ íà ââåäåíèå áîëüøîé äîçû ãåïàðèíà (800–1000 åä./êã), ìîæíî ïîïûòàòüñÿ ýìïèðè÷åñêè ââåñòè êîíöåíòðàò ÀÒ-III, à òàêæå ðåêîìáèíàíòíûé ÀÒ-III äëÿ ëå÷åíèÿ ïðåäïîëàãàåìîé íåäîñòàòî÷íîñòè ÀÒ-III. (à) Ïðè âîçìîæíîñòè îïðåäåëåíèÿ êðèâîé çàâèñèìîñòè äîçà ãåïàðèíà - ðåàêöèÿ óñòîé÷èâîñòü ê ãåïàðèíó ìîæíî âûÿâèòü äîñòàòî÷íî ðàíî. (b) Åñëè íåò ÷èñòîãî ÀÒ-III, ñëåäóåò ââåñòè 2–3 åäèíèöû ñâåæåçàìîðîæåííîé ïëàçìû (ÑÇÏ) äëÿ óâåëè÷åíèÿ óðîâíÿ ÀÒIII, êîòîðûé ïðåäïîëîæèòåëüíî èñòîùåí. (ñ) Ïîâòîðíî ïðîêîíòðîëèðóéòå ÀÂÑ ïîñëå ïåðåëèâàíèÿ ÀÒIII èëè ÑÇÏ. Ведение анестезии в доперфузионном периоде 293 Òàáëèöà 6.7. Ïðè÷èíû íåàäåêâàòíîãî àêòèâèðîâàííîãî âðåìåíè ñâåðòûâàíèÿ ïåðåä íà÷àëîì èñêóññòâåííîãî êðîâîîáðàùåíèÿ Òåõíè÷åñêèå ïðè÷èíû: Îøèáî÷íî ìàðêèðîâàííûé øïðèö. Ïàðàâàçàëüíîå ââåäåíèå ãåïàðèíà (ýêñòðàâàçàöèÿ, èíúåêöèÿ íå â ïîëîñòü ïðàâîãî ïðåäñåðäèÿ, îòñîåäèíåíèå ìàãèñòðàëè). Íèçêàÿ àêòèâíîñòü ãåïàðèíà (ïðîñðî÷åí èëè ôëàêîíû õðàíèëèñü íå â õîëîäå). Òèï ãåïàðèíà (áû÷èé ïðîòèâ ñâèíîãî). Ïðîèñõîæäåíèå ãåïàðèíà (èíòåñòèíàëüíûé ïðîòèâ ëåãî÷íîãî). Óñòîé÷èâîñòü ê ãåïàðèíó (áîëüøèíñòâî ïðè÷èí ñâÿçàíî ñ íèçêèì óðîâíåì àíòèòðîìáèíà-III): Ïðåäøåñòâóþùåå èñïîëüçîâàíèå ãåïàðèíà èëè ïðîäîëæàþùàÿñÿ èíôóçèÿ. Èíôóçèÿ íèòðîãëèöåðèíà. Ãåìîäèëþöèÿ. Áåðåìåííîñòü èëè èñïîëüçîâàíèå ïåðîðàëüíûõ êîíòðàöåïòèâîâ. Âíóòðèàîðòàëüíûé áàëëîí. Øîê. Èñïîëüçîâàíèå ñòðåïòîêèíàçû. Íàñëåäñòâåííàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü àíòèòðîìáèíà-III. Ñèíäðîì äèññåìèíèðîâàííîãî âíóòðèñîñóäèñòîãî ñâåðòûâàíèÿ ñëàáîé èíòåíñèâíîñòè. Èíôåêöèîííûé ýíäîêàðäèò. Âíóòðèñåðäå÷íûé òðîìá. Ïîæèëîé âîçðàñò ïàöèíåòà. Ñ èçìåíåíèÿìè èç Anderson E.F. Heparin resistance prior to cardiopulmonary bypass. Anesthesiology 1986; 64:505. Â. Êàíþëÿöèÿ (ðèñ. 6.3). 1. Ïåðåä êàíþëÿöèåé âûïîëíÿþò ðàññå÷åíèå ïåðèêàðäà è íàëîæåíèå äåðæàëîê íà ïåðèêàðä äëÿ óâåëè÷åíèÿ ðàáî÷åãî ïðîñòðàíñòâà è ñîçäàíèÿ ñâîåîáðàçíîãî ðåçåðâóàðà äëÿ çàïîëíåíèÿ îõëàæäàþùåé æèäêîñòüþ è ëüäîì. Äåðæàëêè ìîãóò ïîäíÿòü ñåðäöå, ÷òî ïðèâåäåò ê ñíèæåíèþ âåíîçíîãî âîçâðàòà è ðàçâèòèþ àðòåðèàëüíîé ãèïîòîíèè. 2. Äëÿ ôèêñàöèè àîðòàëüíûõ è âåíîçíûõ êàíþëü íà ìåñòå âî âðåìÿ îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà èñïîëüçóþò êèñåòíûå øâû, êîòîðûå òàêæå ïîçâîëÿþò çàêðûòü ðàçðåç ïîñëå äåêàíþëÿöèè. 3. Âî èçáåæàíèå ðàçâèòèÿ ôåíîìåíà óâåëè÷åíèÿ â ðàçìåðå âîçäóøíûõ ýìáîëîâ ïîäà÷ó çàêèñè àçîòà ïðåêðàùàþò. 4. Ãåïàðèíèçàöèþ âñåãäà ïðîâîäÿò äî íà÷àëà êàíþëÿöèè. 5. Ââåäåíèå àîðòàëüíîé êàíþëè îñóùåñòâëÿþò â ïåðâóþ î÷åðåäü, ÷òîáû îáåñïå÷èòü âîçìîæíîñòü ïðîâåäåíèÿ èíôóçèè îáúåìà â ñëó÷àå ðàçâèòèÿ êðîâîòå÷åíèÿ ïðè êàíþëÿöèè âåí. Äëÿ ñíèæåíèÿ ðèñêà äèññåêöèè àîðòû è îáëåã÷åíèÿ êàíþëÿöèè ñëåäóåò ñíèçèòü ñèñòîëè÷åñêîå ÀÄ äî 90–100 ìì ðò. ñò. Ïðè íåîáõîäèìîñòè âîçìîæíî ýêñòðåííîå íà÷àëî ÈÊ ñ èñïîëüçîâàíèåì äëÿ çàáîðà âåíîçíîé êðîâè îòñîñîâ êàðäèîòîìà (òàê íàçûâàåìûé ñàêöèîííûé áàéïàñ). 294 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии 6. Õèðóðãè÷åñêàÿ è àíåñòåçèîëîãè÷åñêàÿ áðèãàäà äîëæíû ïðîâåðèòü àîðòàëüíóþ êàíþëþ äëÿ òîãî, ÷òîáû óáåäèòüñÿ â îòñóòñòâèè ïóçûðåé âîçäóõà ïðè çàïîëíåíèè åå èçîòîíè÷åñêèì ðàñòâîðîì íàòðèÿ õëîðèäà è ñîåäèíåíèè ñ àðòåðèàëüíîé ìàãèñòðàëüþ êîíòóðà ÈÊ. Ñëåäóåò îñóùåñòâèòü òåñòîâóþ òðàíñôóçèþ 100 ìë æèäêîñòè äëÿ ïðîâåðêè íàäëåæàùåãî ïîëîæåíèÿ è ôóíêöèîíèðîâàíèÿ àîðòàëüíîé êàíþëè. 7. Åñëè âû ïðîñèòå èíôóçèðîâàòü îáúåì ïåðåä íà÷àëîì ÈÊ, óäîñòîâåðüòåñü, ÷òî ó õèðóðãîâ è ïåðôóçèîëîãà íà ìàãèñòðàëÿõ íåò çàæèìîâ. 8. Âî âðåìÿ êàíþëÿöèè ïîëîñòè ÏÏ è ËÆ (ââåäåíèå äðåíàæà) äëÿ ïðîôèëàêòèêè ïîïàäàíèÿ âîçäóõà ìîæíî èñïîëüçîâàòü ðåæèì âåíòèëÿöèè ñ ïîëîæèòåëüíûì äàâëåíèåì â êîíöå âûäîõà ñ öåëüþ ïîâûøåíèÿ âíóòðèñåðäå÷íîãî äàâëåíèÿ. 9. Îñëîæíåíèÿ êàíþëÿöèè: à. Êàíþëÿöèÿ àîðòû. (1) Ðàçâèòèå ýìáîëèè ïðè ïîïàäàíèè âîçäóõà èëè âñëåäñòâèå ðàçðóøåíèÿ àòåðîñêëåðîòè÷åñêîé áëÿøêè. Èíîãäà äëÿ âûÿâëåíèÿ èíòèìàëüíîé áëÿøêè è îïðåäåëåíèÿ ìåñòà «áåçîïàñíîãî» ââåäåíèÿ àîðòàëüíîé êàíþëè èñïîëüçóþò ýïèàîðòàëüíóþ ÝõîÊÃ. (2) Àðòåðèàëüíàÿ ãèïîòîíèÿ. (à) Àðòåðèàëüíàÿ ãèïîòîíèÿ îáû÷íî ðàçâèâàåòñÿ âñëåäñòâèå ãèïîâîëåìèè (êðîâîïîòåðÿ). (b) Àðòåðèàëüíàÿ ãèïîòîíèÿ ìîæåò ðàçâèòüñÿ âñëåäñòâèå ìåõàíè÷åñêîé êîìïðåññèè ñåðäöà. (ñ) Çàæèì äëÿ ÷àñòè÷íîãî ïåðåæàòèÿ (áîêîâîé îòùåï), èñïîëüçóåìûé ïðè êàíþëÿöèè, ìîæåò ñóçèòü ïðîñâåò àîðòû (áîëåå õàðàêòåðíî äëÿ äåòåé). Ñðàçó ïîñëå íàëîæåíèÿ çàæèìà ñëåäóåò ïðîâåðèòü äàâëåíèå â àîðòå. (3) Àðèòìèè íàèáîëåå ÷àñòî âîçíèêàþò âñëåäñòâèå õèðóðãè÷åñêèõ ìàíèïóëÿöèé íà ñåðäöå. (4) Ðàññëîåíèå ñòåíêè àîðòû âñëåäñòâèå íåïðàâèëüíîé óñòàíîâêè êàíþëè. Êðèâàÿ äàâëåíèÿ ïóëüñèðóþùåãî õàðàêòåðà â àîðòàëüíîé êàíþëå, êîððåëèðóþùàÿ ñî ñðåäíèì äàâëåíèåì â ëó÷åâîé àðòåðèè, ïîçâîëÿåò íàäåæíî èñêëþ÷èòü ðàññëîåíèå (ñì. ãëàâó 7). (5) Êðîâîòå÷åíèå. (à) Íåáîëüøèå êðîâîòå÷åíèÿ äîñòàòî÷íî ÷àñòî íàáëþäàþòñÿ âî âðåìÿ êàíþëÿöèè. (b) Çíà÷èòåëüíûå êðîâîòå÷åíèÿ, êàê ïðàâèëî, íàáëþäàþòñÿ ïðè ðàçðûâå àîðòû. (ñ) Ëå÷åíèå çàêëþ÷àåòñÿ â èíôóçèè àäåêâàòíîãî êîëè÷åñòâà îáúåìà èëè â ýêñòðåííîì íà÷àëå ÈÊ. b. Êàíþëÿöèÿ âåí. (1) Àðòåðèàëüíàÿ ãèïîòîíèÿ. Ведение анестезии в доперфузионном периоде 295 (à) Åñëè àðòåðèàëüíàÿ ãèïîòîíèÿ ðàçâèâàåòñÿ âñëåäñòâèå ãèïîâîëåìèè, íåîáõîäèìî íà÷àòü èíôóçèþ îáúåìà, äðîáíî ïî 100 ìë ó âçðîñëûõ è ïî 10–25 ìë ó äåòåé ÷åðåç àîðòàëüíóþ êàíþëþ. (b) Àðòåðèàëüíàÿ ãèïîòîíèÿ ìîæåò òàêæå áûòü îáóñëîâëåíà ìåõàíè÷åñêîé êîìïðåññèåé ñåðäöà, îñîáåííî âî âðåìÿ êàíþëÿöèè íèæíåé ïîëîé âåíû. (2) Êðîâîòå÷åíèå. (à) Êðîâîòå÷åíèå ìîæåò ðàçâèòüñÿ âñëåäñòâèå íàäðûâà ñòåíêè ÏÏ èëè âåðõíåé èëè íèæíåé ïîëîé âåíû. (b) Ëå÷åíèå çàêëþ÷àåòñÿ â ïðîâåäåíèè èíôóçèè îáúåìà èëè â ýêñòðåííîì íà÷àëå ÈÊ. (3) Àðèòìèè. (à) Àðèòìèè, êàê ïðàâèëî, ðàçâèâàþòñÿ âñëåäñòâèå õèðóðãè÷åñêèõ ìàíèïóëÿöèé íà ñåðäöå. Рис. 6.3. Вид вскрытой грудной клетки с образованием перикардиального резервуара (объяснение в тексте). Обратите внимание на места введения артериальной и венозной канюль. Перед началом полной перфузии проводится плотное затягивание кавальных турникетов вокруг верхней и нижней полых вен (для более детального обсуждения полной и частичной перфузии см. главу 7). 296 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии (b)  îòñóòñòâèå ãåìîäèíàìè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ ëå÷åíèå íå òðåáóåòñÿ. (ñ) Äëÿ êóïèðîâàíèÿ ïðèñòóïà èíîãäà äîñòàòî÷íî ïðåêðàòèòü èëè îãðàíè÷èòü õèðóðãè÷åñêóþ ñòèìóëÿöèþ. (d) Ëå÷åíèå ñîñòîèò â íàçíà÷åíèè ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ, êàðäèîâåðñèè èëè â ýêñòðåííîì íà÷àëå ÈÊ (ñì. ðàçäåë III.E.). (4) Ïîñòóïëåíèå âîçäóõà. (à) Âîçìîæíî ïîñòóïëåíèå âîçäóõà ÷åðåç ùåëè âîêðóã êàíþëü ñ ïîñëåäóþùèì ðàçâèòèåì ïðèçíàêîâ ëåãî÷íîé ýìáîëèè. Ñ. Çàáîð àóòîêðîâè 1. Ñåêâåñòðàöèÿ òðîìáîöèòîâ è ôàêòîðîâ ñâåðòûâàíèÿ. Äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ ïîâðåæäåíèÿ âî âðåìÿ ÈÊ òðîìáîöèòîâ è óãíåòåíèÿ ôàêòîðîâ ñâåðòûâàíèÿ ìîæíî ïðîâåñòè çàáîð àóòîêðîâè, êîòîðàÿ áóäåò âîçâðàùåíà ïîñëå îêîí÷àíèÿ ÈÊ.  íåêîòîðûõ öåíòðàõ ñ÷èòàþò, ÷òî òàêàÿ ìåòîäèêà ïîçâîëÿåò óëó÷øèòü êîàãóëÿöèþ ïîñëå ÈÊ è ñíèçèòü ïîòðåáíîñòü â òðàíñôóçèè ãîìîëîãè÷íîé êðîâè è êîìïîíåíòîâ êðîâè íà ýòîì ýòàïå. Ñåêâåñòðàöèþ òðîìáîöèòîâ è ôàêòîðîâ ñâåðòûâàíèÿ ìîæíî îñóùåñòâèòü ðàçëè÷íûìè ñïîñîáàìè. 2. Ìåòîäû. a. Êðîâü â îáúåìå 500–1000 ìë ìîæíî çàáðàòü â äîïåðôóçèîííîì ïåðèîäå è õðàíèòü â ðàñòâîðå öèòðàòôîñôàòäåêñòðîçû, ïî àíàëîãèè ñ êîíñåðâèðîâàííîé êðîâüþ. b. Ïåðåä íà÷àëîì ÈÊ èç âåíîçíîé ìàãèñòðàëè êîíòóðà ÈÊ ìîæíî çàáðàòü 500–1000 ìë ãåïàðèíèçèðîâàííîé êðîâè, êîòîðàÿ áóäåò õðàíèòüñÿ äëÿ ïîñëåäóþùåé òðàíñôóçèè. c. Ïðè íåîáõîäèìîñòè â äîïåðôóçèîííîì ïåðèîäå äëÿ çàáîðà êðîâè èç öåíòðàëüíîãî âåíîçíîãî êàòåòåðà ìîæíî èñïîëüçîâàòü îáîðóäîâàíèå äëÿ òðîìáîöèòîôåðåçà. Ïîñëå öåíòðèôóãèðîâàíèÿ îñóùåñòâëÿåòñÿ âîçâðàò ýðèòðîöèòîâ äëÿ ïîääåðæàíèÿ óðîâíÿ ãåìîãëîáèíà è òðàíñïîðòà Î2. Ôðàêöèÿ, îáåäíåííàÿ òðîìáîöèòàìè, ìîæåò âîçâðàùàòüñÿ äëÿ ïîääåðæàíèÿ âíóòðèñîñóäèñòîãî îáúåìà èëè ðåçåðâèðîâàòüñÿ âìåñòå ñ ôðàêöèåé, áîãàòîé òðîìáîöèòàìè, äëÿ ïîñëåäóþùåé èíôóçèè ïîñëå ÈÊ. 3. Ðèñê ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé à. Àðòåðèàëüíàÿ ãèïîòîíèÿ âñëåäñòâèå ãèïîâîëåìèè. Íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü êîððåêöèþ ââåäåíèåì âàçîïðåññîðíûõ ïðåïàðàòîâ è ñíèæàòü ñêîðîñòü çàáîðà ñ ïîâûøåíèåì ñêîðîñòè èíôóçèè. b. Ñíèæåíèå êèñëîðîäíîé åìêîñòè, ÷òî ïðîÿâëÿåòñÿ ñíèæåíèåì íàñûùåíèÿ êèñëîðîäîì ãåìîãëîáèíà ñìåøàííîé âåíîçíîé êðîâè. Ëå÷åíèå ïðîâîäÿò 100% êèñëîðîäîì, îñòàíîâêîé çàáîðà êðîâè, ïðè íåîáõîäèìîñòè âîçâðàùàþòñÿ ýðèòðîöèòû è êàê ìîæíî ðàíüøå íà÷èíàåòñÿ ÈÊ. Ведение анестезии в доперфузионном периоде 297 c. Èíôåêöèÿ. Ñîáëþäàéòå ñòåðèëüíûå óñëîâèÿ ïðè çàáîðå è âîçâðàòå êðîâè. d. Îòíîñèòåëüíûå ïðîòèâîïîêàçàíèÿ. (1) Ïîðàæåíèå ñòâîëà ëåâîé îñíîâíîé êîðîíàðíîé àðòåðèè èëè åãî ýêâèâàëåíò. (2) Äèñôóíêöèÿ ËÆ. (3) Àíåìèÿ ñ ãåìîãëîáèíîì ìåíåå 120 ã/ë. (4) Íåîòëîæíîå îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî. Ëèòåðàòóðà 1. O’Connor J.P., Ramsey J.G., Wynands J.E., et al. The incidence of myocardial ischemia during anesthesia for coronary artery bypass surgery in patients receiving pancuronium or vecuronium. Anesthesiology 1989;70:230–236. 2. Sharma A.D., Parmley C.L., Sreeram G., et al. Peripheral nerve injuries during cardiac surgery: risk factors, diagnosis, prognosis, and prevention. Anesth Analg 2000;91:1358–1369. 3. Aronson S., Blumenthal R. Perioperative renal dysfunction and cardiovascular anesthesia: concerns and controversies. J Cardiothorac Vasc Anesth 1998;12:567– 586. 4. Bovill J.G., Sebel P.S., Stanley T.H. Opioid analgesics in anesthesia: with special reference to their use in cardiovascular anesthesia. Anesthesiology 1984;61:731– 755. 5. Bates E.R. Ischemic complications after percutaneous transluminal coronary angioplasty. Am J Med 2000;108:309–316. 6. Kamibayashi T., Maze M. Clinical Uses of [alpha]2-adrenergic agonists. Anesthesiology 2000;93:1345–1349. 7. Liu S., Carpenter R.L., Neal J.M. Epidural anesthesia and analgesia: their role in postoperative outcome. Anesthesiology 1995;82:1474–1506. 8. Slogoff S., Keats A.S. Randomized trial of primary anesthetic agents on outcome of coronary artery bypass operations. Anesthesiology 1989;70:179–188. 9. Despotis G.J., Gravlee G., Kriton F., et al. Anticoagulation monitoring during cardiac surgery: a review of current and emerging techniques. Anesthesiology 1999;91:1122–1129. 7. Ведение анестезии во время перфузии David R. Larach и Neville M. Gibbs I. Подготовка к искусственному кровообращению А. Контур ИК В. Подготовка АИК к работе С. Список контролируемых анестезиологом параметров до начала ИК II. Практические аспекты анестезиологического пособия А. Список контролируемых параметров после начала перфузии В. Последовательность этапов ИК С. Поддержание перфузии: контролируемые параметры D. Деаэрация сердца Е. ИК с применением методики периферического подключения («port access») III. Возможные тяжелые осложнения, связанные с перфузией А. Ошибочная установка артериальной («возвратной») канюли В. Обратная канюляция С. Обструкция венозного возврата D. Массивная газовая эмболия Е. Неисправность системы подачи кислорода F. Неисправность аппарата или оксигенатора G. Тромбирование оксигенатора или контура ИК IV. Дифференциальный диагноз расстройств во время искусственного кровообращения А. Сердечно-сосудистые расстройства В. Респираторные и метаболические расстройства С. Нарушения функции почек V. Контроль артериального давления во время искусственного кровообращения А. Оптимальное артериальное давление на различных этапах ИК В. Методы коррекции артериального давления во время ИК VI. Фармакология препаратов, используемых во время искусственного кровообращения А. Использование мощных анестетиков через оксигенатор В. Фармакология внутривенных препаратов во время ИК VII. Жидкостный баланс во время искусственного кровообращения А. Преимущества гемодилюции В. Опасности гемодилюции С. Практические меры по управлению жидкостным балансом D. Системные эффекты кардиоплегии Е. Лечение гипокалиемии VIII. Интраоперационное сохранение сознания А. Этиология В. Профилактика и диагностика С. Лечение IX. Тотальная остановка кровообращения во время перфузии А. Глубокая гипотермия Ведение анестезии во время перфузии В. Защита головного мозга С. Ведение анестезии Х. Тактика ведения редких заболеваний, влияющих на проведение перфузии А. Устойчивость к гепарину В. Вызванная гепарином тромбоцитопения С. Недостаточность антитромбина-III D. Серповидно-клеточная анемия или ее скрытая форма Е. Болезнь холодовых гемагглютининов F. Холодовая сыпь G. Злокачественная гипертермия H. Наследственный ангионевротический отек I. Беременность 299 300 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии I. Ïîäãîòîâêà ê èñêóññòâåííîìó êðîâîîáðàùåíèþ À. Êîíòóð ÈÊ (ðèñ. 7.1). 1. Ôóíêöèÿ. ÈÊ ïîçâîëÿåò êðîâè îáõîäèòü ëåãêèå è ñåðäöå, è ïîä äåéñòâèåì ãðàâèòàöèè äðåíèðîâàòüñÿ èç öåíòðàëüíûõ âåí, ïîïàäàÿ â èñêóññòâåííîå ëåãêîå («îêñèãåíàòîð»), à çàòåì ñ ïîìîùüþ âíåøíåãî íàñîñà îêñèãåíèðîâàííàÿ êðîâü íàãíåòàåòñÿ â îäíó èç ìàãèñòðàëüíûõ àðòåðèé ïîä ÀÄ. Òàêèì îáðàçîì, ÈÊ ïîääåðæèâàåò ñèñòåìíûé êðîâîòîê, îêñèãåíàöèþ, è âåíòèëÿöèþ â ïåðèîäû êîãäà: (à) Ñåðäöå íàõîäèòñÿ â ñîñòîÿíèè àñèñòîëèè è íå ïîääåðæèâàåò íîðìàëüíûé Ñ è (b) Ëåãêèå íå â ñîñòîÿíèè îñóùåñòâëÿòü ôèçèîëîãè÷åñêèé ãàçîîáìåí âñëåäñòâèå íåàäåêâàòíîé ïåðôóçèè. Õîòÿ ÈÊ ìîæåò îáåñïå÷èòü íîðìàëüíûé ÑÂ, ñóùåñòâóåò ìíîæåñòâî âàæíûõ ðàçëè÷èé ìåæäó åñòåñòâåííîé è èñêóññòâåííîé öèðêóëÿöèåé, â òîì ÷èñëå íå ïóëüñèðóþùèé êðîâîòîê, âûêëþ÷åíèå ýíäîêðèííîé ôóíêöèè ëåãêèõ è òðàâìàòèçàöèÿ ôîðìåííûõ ýëåìåíòîâ êðîâè. Äëÿ äåòàëüíîãî îçíàêîìëåíèÿ ñ ïàòîôèçèîëîãèåé ÈÊ ñì. ãëàâó 20. 2. Äèçàéí êîíòóðà ÈÊ. Âåíîçíàÿ ìàãèñòðàëü (ñì. ðèñ. 7.1) îáåñïå÷èâàåò îòòîê âåíîçíîé êðîâè ê àïïàðàòó ÈÊ; íàèáîëåå ÷àñòî îäíó âåíîçíóþ êàíþëþ ââîäÿò â ïîëîñòü ÏÏ, îíà èìååò îòâåðñòèÿ äëÿ äðåíèðîâàíèÿ êðîâè èç ÏÏ è íèæíåé ïîëîé âåíû (ÍÏÂ), ëèáî îòäåëüíûå êàíþëè ââîäÿòñÿ â ïðîñâåò âåðõíåé è íèæíåé ïîëûõ âåí. Àðòåðèàëüíàÿ êàíþëÿ ñëóæèò äëÿ âîçâðàòà îêñèãåíèðîâàííîé êðîâè èç àïïàðàòà â àîðòó, äëÿ ÷åãî åå îáû÷íî ââîäÿò â âîñõîäÿùóþ àîðòó èëè â áåäðåííóþ àðòåðèþ. Äëÿ äåòàëüíîãî îçíàêîìëåíèÿ ñ óñòðîéñòâîì êîíòóðà ÈÊ ñì. ãëàâó 19. 3. Êîìïîíåíòû êîíòóðà. Íàèáîëåå ÷àñòî èñïîëüçóþò ðîëèêîâûé íàñîñ (ñì. ðèñ. 7.1). Äëÿ äëèòåëüíûõ èëè ñëîæíûõ îïåðàöèé áîëåå ïðåäïî÷òèòåëüíûì ìîæåò áûòü èñïîëüçîâàíèå öåíòðèôóæíûõ íàñîñîâ èëè êîíòóðîâ ñ ãåïàðèíîâûì ïîêðûòèåì. Ïðè èñïîëüçîâàíèè öåíòðèôóæíûõ íàñîñîâ óìåíüøàåòñÿ òðàâìàòèçàöèÿ ôîðìåííûõ ýëåìåíòîâ êðîâè, êîíòóðû ñ ãåïàðèíîâûì ïîêðûòèåì ñíèæàþò àêòèâàöèþ ôàêòîðîâ ñâåðòûâàíèÿ. Ôèëüòð, çàäåðæèâàþùèé ëåéêîöèòû, ïîìåùåííûé â àðòåðèàëüíîé ìàãèñòðàëè, ìîæåò óìåíüøàòü âîñïàëèòåëüíûé îòâåò íà ÈÊ. Êîìïîíåíòû êîíòóðà îáñóæäàþòñÿ â ãëàâå 19. 4. Òîòàëüíîå ïðîòèâ ÷àñòè÷íîãî ÈÊ. Òîòàëüíîå (èëè ïîëíîå) ÈÊ ïîäðàçóìåâàåò, ÷òî âñÿ âåíîçíàÿ êðîâü, ïîñòóïàþùàÿ ê ñåðäöó, íàïðàâëÿåòñÿ â îêñèãåíàòîð. ×àñòè÷íîå ÈÊ ñóùåñòâóåò, êîãäà ëèøü ÷àñòü âåíîçíîãî âîçâðàòà íàïðàâëÿåòñÿ â îêñèãåíàòîð, à îñòàëüíàÿ âåíîçíàÿ êðîâü ïðîõîäèò â ïðàâûå îòäåëû ñåðäöà, ïîïàäàåò â ëåãêèå è äàëåå âûáðàñûâàåòñÿ â ñèñòåìíûé êðîâîòîê èç ËÆ. ×àñòè÷íîå ÈÊ ìîæåò îñóùåñòâëÿòüñÿ òîëüêî êîãäà àîðòà íå ïîëíîñòüþ ïåðåæàòà, îäíàêî ïðîñòîå ñíÿòèå àîðòàëüíîãî çàæèìà íå âñåãäà îçíà÷àåò, ÷òî òîòàëüíîå ÈÊ ïðåêðàùàåòñÿ. Ýòî çàâèñèò îò òîãî, íàïîëíÿåòñÿ ëè ñåðäöå êðîâüþ è ñïîñîáíî ëè îíî âûêà÷èâàòü êðîâü â ñèñòåìíûé êðîâîòîê. Ведение анестезии во время перфузии 301 Рис. 7.1 Схема контура искусственного кровообращения (пример). Кровь под действием силы тяжести (А) оттекает от полых вен (1) через венозные канюли (2) и попадает в венозный резервуар (3). Кровь, собранная из операционного поля и из внутриполостного сердечного дренажа, нагнетается (В, С) в кардиотомический резервуар (не показан), откуда поступает в венозный резервуар (3). Венозная кровь оксигенируется (4), доводится до необходимой температуры (5), нагнетается под артериальным давлением (6), фильтруется (7, 8) и подается либо в аорту (10В), либо в бедренную артерию (10А). Давление в артериальной магистрали мониторируется (9). Обратите внимание, что блоки под номерами 3, 4 и 5 часто поставляются как единый блок (С изменениями из Nose Y. The oxygenator. St. Louis: Mosby, 1973:53.) Â. Ïîäãîòîâêà àïïàðàòà ÈÊ ê ðàáîòå 1. Ñîñòàâ ïåðôóçàòà â êîíòóðå ÈÊ. Ñîñòàâ ðàñòâîðà çàïîëíåíèÿ êîíòóðà ÈÊ îïðåäåëÿåò ïåðôóçèîëîã ïîñëå îáñóæäåíèÿ ýòîãî âîïðîñà ñ àíåñòåçèîëîãîì è õèðóðãîì. Êàê ïðàâèëî, ðàñòâîð âêëþ÷àåò ñìåñü ýëåêòðîëèòîâ, êîëëîèä, áóôåð, ìàííèòîë è ãåïàðèí. Åñëè ïðè äàííîé êîìïëåêöèè è ãåìàòîêðèòå ïàöèåíòà èñïîëüçîâàíèå «÷èñòîãî» (ò.å. áåç êðîâè) ðàñòâîðà çàïîëíåíèÿ ïðèâåäåò ê èçáûòî÷íîé ãåìîäèëþöèè, ò.å., ñíèæåíèþ 302 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии êîíöåíòðàöèè ãåìîãëîáèíà äî ìåíåå 5–7 ã/äë, òî ê ðàñòâîðó çàïîëíåíèÿ äîáàâëÿþò êðîâü èëè ýðèòðîöèòíóþ ìàññó. Äëÿ äåòàëüíîé èíôîðìàöèè î çàïîëíåíèè êîíòóðà ÈÊ ñì. ãëàâó 19. 2. Êîíòðîëüíûå äåéñòâèÿ ïåðôóçèîëîãà ïåðåä íà÷àëîì ïåðôóçèè. Ïðè íàñòðîéêå àïïàðàòà è ñáîðå êîíòóðà ÈÊ, â ñîîòâåòñòâèè ñ ïðèíÿòîé òåõíèêîé áåçîïàñíîñòè, ïåðôóçèîëîã äîëæåí óäîñòîâåðèòüñÿ, ÷òî ïî ìåíüøåé ìåðå ñîáëþäåíû ñëåäóþùèå óñëîâèÿ: (à) äëÿ ïðîôèëàêòèêè àðòåðèàëüíîé âîçäóøíîé ýìáîëèè èëè îáðàçîâàíèÿ âîçäóøíîãî çàìêà â âåíîçíîé ìàãèñòðàëè âñå âîçäóøíûå ïóçûðè óäàëåíû èç ìàãèñòðàëåé êîíòóðà; (b) âñå ìàãèñòðàëè çàïðàâëåíû â íàñîñû òàêèì îáðàçîì, ÷òîáû îáåñïå÷èâàòü àíòåðîãðàäíûé êðîâîòîê, ïîñêîëüêó ïðè ðåòðîãðàäíîì òîêå áóäåò îòñóòñòâîâàòü ïåðôóçèÿ è âîçìîæíî ïîïàäàíèå âîçäóõà â àðòåðèþ; (ñ) â îêñèãåíàòîð ïîäàåòñÿ Î2; (d) âñå ñèãíàëû òðåâîãè è ñåíñîðû àâòîìàòè÷åñêîãî îòêëþ÷åíèÿ ôóíêöèîíèðóþò íîðìàëüíî è âõîäÿò â ñèñòåìó êîíòóðà; (å) êîãäà â àîðòó ââîäèòñÿ àðòåðèàëüíàÿ êàíþëÿ, òî ðåãèñòðèðóåìîå äàâëåíèå îòîáðàæàåòñÿ êàê ïóëüñèðóþùàÿ âîëíà, êîððåëèðóþùàÿ ñ âîëíîé äàâëåíèÿ â ëó÷åâîé àðòåðèè (ýòî ïîìîãàåò èñêëþ÷èòü äèññåêöèþ àîðòû). Ðåêîìåíäóåòñÿ âñåãäà ïðîâîäèòü äîïåðôóçèîííóþ ïðîâåðêó è âåñòè ïèñüìåííûé ïðîòîêîë ïåðôóçèè. Ñ. Ñïèñîê êîíòðîëèðóåìûõ àíåñòåçèîëîãîì ïàðàìåòðîâ äî íà÷àëà ÈÊ. Äëÿ àíåñòåçèîëîãà ïîäãîòîâêà ê íà÷àëó ÈÊ íà÷èíàåòñÿ ñ ÿñíîãî ïðåäñòàâëåíèÿ î ïðåäïîëàãàåìûõ òî÷êàõ êàíþëÿöèè è ïëàíèðóåìûõ äåéñòâèÿõ âî âðåìÿ ïåðôóçèè. Áóäåò ëè îñóùåñòâëÿòüñÿ îñòàíîâêà ñåðäöà? Êàêàÿ ñòåïåíü ãèïîòåðìèè ïëàíèðóåòñÿ? Áóäåò ëè èñïîëüçîâàòüñÿ îñòàíîâêà êðîâîîáðàùåíèÿ? Ïîíàäîáÿòñÿ ëè ñïåöèàëüíûå óñèëèÿ äëÿ îáåñïå÷åíèÿ çàùèòû ñåðäöà è äðóãèõ æèçíåííî-âàæíûõ îðãàíîâ îò èøåìèè? Ñïèñîê êîíòðîëèðóåìûõ ïàðàìåòðîâ ïåðåä ÈÊ âêëþ÷àåò (òàáë. 7.1): 1. Àíòèêîàãóëÿöèÿ. Áûë ëè ââåäåí ãåïàðèí (àíåñòåçèîëîãîì èëè õèðóðãîì)? Îïðåäåëÿþòñÿ ëè ó ïàöèåíòà ïðèçíàêè àäåêâàòíîé ãåïàðèíèçàöèè? Ñàì ôàêò ââåäåíèÿ ãåïàðèíà íå äàåò ãàðàíòèè, ÷òî àíòèêîàãóëÿöèÿ àäåêâàòíà! Êàê ïðàâèëî, äëÿ àäåêâàòíîé ãåïàðèíèçàöèè òðåáóåòñÿ çíà÷åíèå ÀÂÑ áîëåå 480 ñ. Áîëåå âûñîêîå ÀÂÑ (áîëåå 750 ñ) òðåáóåòñÿ ïðè èñïîëüçîâàíèè àïðîòèíèíà, ïîñêîëüêó àïðîòèíèí óâåëè÷èâàåò ÀÂÑ ïðè îïðåäåëåíèè åãî ñ ïðèìåíåíèåì öåëèòà [1].  ïðîòèâíîì ñëó÷àå íåîáõîäèìî èñïîëüçîâàòü ïðîáèðêè ñ êàîëèíîì â êà÷åñòâå àêòèâàòîðà (ïðè ýòîì â ìåíüøåé ñòåïåíè ñêàçûâàåòñÿ âëèÿíèå àïðîòèíèíà). ÀÂÑ ìîæíî äîñòàòî÷íî òî÷íî îïðåäåëèòü óæå ÷åðåç 2 ìèí ïîñëå ââåäåíèÿ ãåïàðèíà [2]. Åñëè â ðàñòâîðå çàïîëíåíèÿ êîíòóðà ÈÊ ñîäåðæèòñÿ äîïîëíèòåëüíîå êîëè÷åñòâî ãåïàðèíà (íàïðèìåð, 5000 åä.), òî ÈÊ ÷àñòî íà÷èíàþò ïðè çíà÷åíèè ÀÂÑ áîëåå 300 ñ. 2. Àíåñòåçèÿ. Àäåêâàòíî ëè àíåñòåçèðîâàí ïàöèåíò è äîñòàòî÷íî ëè ìèîðåëàêñàöèè? Ïîñêîëüêó ïîñëå íà÷àëà ÈÊ êîíöåíòðàöèÿ ïðåïàðàòîâ â êðîâè áóäåò óìåíüøåíà çà ñ÷åò ðàçâåäåíèÿ ðàñòâîðîì çàïîëíåíèÿ, çà÷àñòóþ Ведение анестезии во время перфузии 303 íåîáõîäèìî ââåñòè äîïîëíèòåëüíûå äîçû âíóòðèâåííûõ àíåñòåòèêîâ è ìèîðåëàêñàíòîâ íåïîñðåäñòâåííî ïåðåä íà÷àëîì ÈÊ. 3. Êàíþëÿöèÿ. Íàõîäèòñÿ ëè àîðòàëüíàÿ êàíþëÿ â èñòèííîì ïðîñâåòå àîðòû? Åå ïðàâèëüíîå ïîëîæåíèå ïîäòâåðæäàåòñÿ ïðè îöåíêå ôîðìû âîëíû äàâëåíèÿ â àðòåðèàëüíîé êàíþëå (èçìåðÿåòñÿ ïåðôóçèîëîãîì). ÀÄ äîëæíî èìåòü ïóëüñîâîé õàðàêòåð è êîððåëèðîâàòü ñ äàâëåíèåì â ëó÷åâîé àðòåðèè ïîñëå êîððåêöèè âåðòèêàëüíîé ðàçíèöû â óðîâíå ðàñïîëîæåíèÿ òðàíñäüþñåðà äàâëåíèÿ ÀÈÊ è óðîâíå ðàñïîëîæåíèÿ ÏÏ (1 ìì ðò. ñò. = 1,3 ñì âîä. ñò.). Èìåþòñÿ ëè â ïðîñâåòå êàíþëè êàêèå-ëèáî ïóçûðè? Íåîáõîäèìî ïðîâåðèòü ðàâíîìåðíîñòü ïóëüñàöèé ïðàâîé è ëåâîé ñîííûõ àðòåðèé èëè íàëè÷èå øóìà íà ñîííîé àðòåðèè, òàê êàê êàíþëÿ ìîæåò ñîçäàâàòü îáñòðóêöèþ êðîâîòîêó â ñîííîé àðòåðèè (îñîáåííî åñëè èñïîëüçóåòñÿ ïðÿìàÿ èëè áåñôëàíöåâàÿ àîðòàëüíàÿ êàíþëÿ; ñì. ðàçäåë III.A). 4. Êàïåëüíèöû. Ïîñëå ãåïàðèíèçàöèè ïàöèåíòà ñëåäóåò ïåðåêðûòü âñå â/â ìàãèñòðàëè äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ íåíóæíîé ãåìîäèëþöèè. Äëÿ êîððåêöèè ãèïîâîëåìèè îáû÷íî äîñòàòî÷íî èíôóçèè çàïîëíÿþùåãî ðàñòâîðà èç êîíòóðà ÈÊ, ïðåðûâèñòûìè áîëþñàìè ïî 100 ìë (ó âçðîñëûõ) ïîñëå óñòàíîâêè àîðòàëüíîé êàíþëè, óäàëåíèÿ ïóçûðåé è ñíÿòèÿ çàæèìà ñ àîðòàëüíîé ìàãèñòðàëè. Íåîáõîäèìî ïîìíèòü, ÷òî çàïîëíÿþùèé ðàñòâîð ìîæåò âûçâàòü èøåìèþ ìèîêàðäà èëè íàðóøåíèå ðèòìà ñåðäöà, ïîñêîëüêó æèäêîñòü, ââîäèìàÿ íåïîñðåäñòâåííî â êîðåíü àîðòû, ïîñòóïàåò â ïðîñâåò êîðîíàðíûõ àðòåðèé ïðàêòè÷åñêè áåç ðàçâåäåíèÿ êðîâüþ è ïåðâîíà÷àëüíî ìîæåò áûòü õîëîäíîé è íå îêñèãåíèðîâàííîé. Ââåäåíèå àíòèàíãèíàëüíûõ ïðåïàðàòîâ (íàïðèìåð, íèòðîãëèöåðèíà) ÷àñòî ïðîäîëæàþò äî ìîìåíòà ïåðåæàòèÿ àîðòû. Åñëè õèðóðã êàíþëèðîâàë íèñõîäÿùóþ àîðòó ÷åðåç àðòåðèàëüíûé ïðîòîê (ïðè ãèïîïëàçèè äóãè àîðòû), òî â ýòîò ìîìåíò ìîæíî ïðåêðàòèòü èíôóçèþ ïðîñòàãëàíäèíà Å. Åñëè àíåñòåòèê èëè äðóãèå ïðåïàðàòû (íàïðèìåð, ïðîïîôîë) èíôóçèðóþòñÿ ÷åðåç öåíòðàëüíûé âåíîçíûé êàòåòåð, âàæíî óáåäèòüñÿ, ÷òî êîí÷èê êàòåòåðà ðàñïîëàãàåòñÿ ïðîêñèìàëüíî îòíîñèòåëüíî âõîäíîãî îòâåðñòèÿ âåíîçíîé êàíþëè â âåðõíåé ïîëîé âåíå (ÂÏÂ).  ïðîòèâíîì ñëó÷àå èíôóçèÿ ìîæåò íàïðàâëÿòüñÿ â êîíòóð ÈÊ. 5. Ìîíèòîðèíã à. Ïðîâåðüòå íóëåâîå çíà÷åíèå è êàëèáðîâêó òðàíñäüþñåðà ÀÄ. b. Ââåäèòå íîñîãëîòî÷íûé òåìïåðàòóðíûé äàò÷èê ïåðåä ãåïàðèíèçàöèåé. ñ. Îïóñòîøèòå ìî÷åïðèåìíèê Ôîëååâñêîãî êàòåòåðà èëè äðóãîå ïðèñïîñîáëåíèå äëÿ èçìåðåíèÿ äèóðåçà, òàê êàê âî âðåìÿ ÈÊ íåîáõîäèì òî÷íûé ó÷åò äèóðåçà. d. Åñëè óñòàíîâëåí êàòåòåð Ñâàí–Ãàíöà åãî ñëåäóåò ïîäòÿíóòü íà 5 ñì ïåðåä íà÷àëîì ÈÊ äëÿ óìåíüøåíèÿ ðèñêà ðàçðûâà ËÀ. Òî æå ñàìîå 304 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии îòíîñèòñÿ è ê ýëåêòðîäó, ïðîâåäåííîìó ÷åðåç Paceport Ñâàí–Ãàíö êàòåòåð; îí äîëæåí áûòü óäàëåí èç ïîëîñòè ÏÆ äî òîãî êàê õèðóðã íà÷íåò ìàíèïóëÿöèè ñ ñåðäöåì äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ ïåðôîðàöèè æåëóäî÷êà. å. Åñëè óñòàíîâëåí äàò÷èê ×ÏÝõîÊÃ, åìó ñëåäóåò ïðèäàòü íåéòðàëüíîå (áåç ôëåêñèè) ïîëîæåíèå âíóòðè ïèùåâîäà íà âðåìÿ ÈÊ. 6. Çðà÷êè. Îáà ãëàçà ïàöèåíòà äîëæíû áûòü îáñëåäîâàíû ïåðåä ÈÊ, ÷òîáû ëþáûå îñòðûå èçìåíåíèÿ äèàìåòðà çðà÷êîâ è ïîÿâëåíèå îòåêà êîíúþíêòèâû, êîòîðûå ìîãóò ðàçâèòüñÿ ñ íà÷àëîì ÈÊ, ìîãëè áûòü àäåêâàòíî èíòåðïðåòèðîâàíû. Òàáëèöà 7.1. Êîíòðîëüíûå ïóíêòû ïåðåä íà÷àëîì ÈÊ Àíòèêîàãóëÿöèÿ — àäåêâàòíàÿ? Àíåñòåçèÿ — àäåêâàòíàÿ? Êàíþëÿöèÿ — íàäëåæàùàÿ è ôóíêöèîíèðóþùàÿ? Êàïåëüíèöû ïåðåêðûòû Ìîíèòîðèíã óñòàíîâëåí è ïðîâåðåí Òðàíñäüþñåðû èíâàçèâíîãî äàâëåíèÿ Òåìïåðàòóðà Ôîëååâñêèé êàòåòåð Çðà÷êè îáñëåäîâàíû II. Ïðàêòè÷åñêèå àñïåêòû àíåñòåçèîëîãè÷åñêîãî ïîñîáèÿ À. Ñïèñîê êîíòðîëèðóåìûõ ïàðàìåòðîâ ïîñëå íà÷àëà ïåðôóçèè. Âî âðåìÿ ïåðâûõ 30–60 ñ ïîñëå íà÷àëà ÈÊ àíåñòåçèîëîã äîëæåí òùàòåëüíî ïðîêîíòðîëèðîâàòü ïàðàìåòðû, ïðåäñòàâëåííûå â òàáë. 7.2. Â. Ïîñëåäîâàòåëüíîñòü ýòàïîâ ÈÊ 1. Òèïè÷íàÿ îïåðàöèÿ êîðîíàðíîãî øóíòèðîâàíèÿ. Õîä òèïè÷íîé îïåðàöèè ÊØ ìîæíî ïðåäñòàâèòü ñëåäóþùèì îáðàçîì. Íà÷èíàþò òîòàëüíîå ÈÊ â óñëîâèÿõ îò ëåãêîé äî óìåðåííîé ãèïîòåðìèè (30–32°Ñ). Ïåðåæèìàþò àîðòó è ÷åðåç êîðåíü àîðòû àíòåãðàäíî, à ÷åðåç êîðîíàðíûé ñèíóñ ðåòðîãðàäíî èíôóçèðóþò êàðäèîïëåãè÷åñêèé ðàñòâîð äëÿ îñòàíîâêè ñåðäöà. Äèñòàëüíûå àíàñòîìîçû ñ âåíîçíûìè òðàíñïëàíòàòàìè íàêëàäûâàþò â ïåðâóþ î÷åðåäü íà íàèáîëåå òÿæåëî ïîðàæåííûå êîðîíàðíûå àðòåðèè äëÿ îáëåã÷åíèÿ äîïîëíèòåëüíîãî ââåäåíèÿ êàðäèîïëåãè÷åñêîãî ðàñòâîðà (÷åðåç âåíîçíûé òðàíñïëàíòàò) äèñòàëüíåå òî÷åê ñòåíîçà.  ïîñëåäíþþ î÷åðåäü íàêëàäûâàþò àíàñòîìîç ñ âíóòðåííåé ãðóäíîé àðòåðèåé (åñëè ïëàíèðóåòñÿ) ïî ïðè÷èíå åãî õðóïêîñòè è êîðîòêîé äëèíû. Ñîãðåâàíèå íà÷èíàþò, êàê òîëüêî ïðèñòóïàþò ê íàëîæåíèþ ïîñëåäíåãî äèñòàëüíîãî àíàñòîìîçà. Ñ àîðòû ñíèìàþò ïîïåðå÷íûé çàæèì è íàêëàäûâàþò äðóãîé, îáåñïå÷èâàþùèé ÷àñòè÷íîå ïåðåæàòèå àîðòû, ÷òî ïîçâîëÿåò ñîçäàòü ïðîêñèìàëüíûå àíàñòîìîçû âåíîçíûõ òðàíñïëàíòàòîâ ñ àîðòîé âî âðåìÿ ñîãðåâàíèÿ, ïîêà èç ñåðäöà âûìûâàåòñÿ êàðäèîïëåãè÷åñêèé ðàñòâîð. Ïî äîñòèæåíèþ äîñòàòî÷íîé òåìïåðàòóðû ïðè Ведение анестезии во время перфузии 305 íåîáõîäèìîñòè ïðîâîäÿò äåôèáðèëëÿöèþ ñåðäöà, à õèðóðã â ýòî âðåìÿ çàâåðøàåò ïðîêñèìàëüíûå àíàñòîìîçû. Ïðè èñïîëüçîâàíèè äðóãîé ìåòîäèêè ïðîêñèìàëüíûå àíàñòîìîçû íàêëàäûâàþò ïðè ïåðåæàòîé àîðòå äëÿ óìåíüøåíèÿ èíñòðóìåíòàëüíûõ ìàíèïóëÿöèé ñ àîðòîé (ñ ðèñêîì ðàçðóøåíèÿ àòåðîñêëåðîòè÷åñêîé áëÿøêè). Ïîëíîå ÈÊ ïðîäîëæàþò äî òåõ ïîð, ïîêà ñåðäöå íå íà÷íåò êðîâîñíàáæàòüñÿ ÷åðåç âíîâü ñîçäàííûå àíàñòîìîçû. Äàëåå, ïîñëå çàâåðøåíèÿ ñîãðåâàíèÿ, íàëîæåíèÿ àíàñòîìîçîâ è ýïèêàðäèàëüíûõ ýëåêòðîäîâ äëÿ ñòèìóëÿöèè ÈÊ ïðåêðàùàþò. 2. Òèïè÷íàÿ îïåðàöèÿ ïëàñòèêè èëè ïðîòåçèðîâàíèÿ àîðòàëüíîãî êëàïàíà. Ïîñëå íà÷àëà ÈÊ è íàëîæåíèÿ çàæèìà íà àîðòó ïðîèçâîäÿò âñêðûòèå ïðîñâåòà êîðíÿ àîðòû, à çàòåì â óñòüå êàæäîé êîðîíàðíîé àðòåðèè ââîäÿò êàðäèîïëåãè÷åñêèé ðàñòâîð ïîä ïðÿìûì âèçóàëüíûì êîíòðîëåì (÷òîáû ïðåäîòâðàòèòü ðåòðîãðàäíûé çàáðîñ êàðäèîïëåãè÷åñêîãî ðàñòâîðà â ËÆ ÷åðåç ïîðàæåííûé êëàïàí ïðè àîðòàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè). Áîëåå ÷àñòî êàðäèîïëåãè÷åñêèé ðàñòâîð ââîäÿò ðåòðîãðàäíî ÷åðåç êîðîíàðíûé ñèíóñ. Çàòåì âûïîëíÿþò îïåðàöèþ ïëàñòèêè èëè ïðîòåçèðîâàíèÿ êëàïàíà. Ñîãðåâàíèå íà÷èíàþò âî âðåìÿ ïðîòåçèðîâàíèÿ êëàïàíà. Ïîëîñòü ñåðäöà ïðîìûâàþò, ÷òîáû óäàëèòü âîçäóõ è òêàíåâîé äåòðèò, àîðòîòîìè÷åñêèé äåôåêò çàêðûâàþò, çà èñêëþ÷åíèåì îòâåðñòèÿ äëÿ äðåíàæíîé êàíþëè. Îïåðàöèîííîìó ñòîëó, íà êîòîðîì íàõîäèòñÿ ïàöèåíò, ïðèäàþò ïîëîæåíèå ãîëîâíûì êîíöîì âíèç, ñíèìàþò àîðòàëüíûé çàæèì, ïðè íåîáõîäèìîñòè ïðîâîäÿò äåôèáðèëëÿöèþ ñåðäöà. Îêîí÷àòåëüíóþ äåàýðàöèþ ïîëîñòåé ñåðäöà îñóùåñòâëÿþò, êîãäà âåíîçíûé îòòîê â ÀÈÊ ÷àñòè÷íî ïåðåêðûâàþò, ñåðäöå íà÷èíàåò íàïîëíÿòüñÿ è âûáðàñûâàòü êðîâü â ñèñòåìíóþ öèðêóëÿöèþ (÷àñòè÷íîå ÈÊ), ïðè ýòîì âîçäóõ àñïèðèðóåòñÿ ÷åðåç àîðòàëüíóþ äðåíàæíóþ êàíþëþ, äðåíàæ â ËÆ èëè ïðè ïîìîùè èãëû, ââåäåííîé â âåðõóøêó ñåðäöà. Âî âðåìÿ äåàýðàöèè ïðîâîäÿò èíòåíñèâíóþ âåíòèëÿöèþ ëåãêèõ äëÿ îáëåã÷åíèÿ âûìûâàíèÿ ïóçûðåé âîçäóõà èç ëåãî÷íûõ âåí è êàìåð ñåðäöà. Òàáëèöà 7.2. Êîíòðîëü ïàðàìåòðîâ ïîñëå íà÷àëà ÈÊ Ëèöî: îöåíèòå öâåò, òåìïåðàòóðó, ïîëíîêðîâèå, íàëè÷èå îòå÷íîñòè, ñèììåòðè÷íîñòü Ãëàçà: îöåíèòå ðàçìåð è ñèììåòðè÷íîñòü çðà÷êîâ, îòåê êîíúþíêòèâû (õåìîç) è íàëè÷èå èíúåêöèé Ìàãèñòðàëè ÀÈÊ: äîëæíà áûòü çðèòåëüíî ðàçëè÷èìàÿ ðàçíèöà â öâåòå àðòåðèàëüíîé è âåíîçíîé êðîâè Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå: èçíà÷àëüíî â íîðìå ñîñòàâëÿåò 30-60 ìì ðò. ñò. Äàâëåíèå â ëåãî÷íîé àðòåðèè: åñëè ìîíèòîðèðóåòñÿ, ñðåäíåå çíà÷åíèå äîëæíî áûòü ìåíåå 15 ìì ðò. ñò. Öåíòðàëüíîå âåíîçíîå äàâëåíèå: äîëæíî áûòü ìåíåå 5 ìì ðò. ñò. Ñåðäöå: ðàñòÿæåíèå, ñîêðàòèìîñòü. Êîãäà ñåðäöå ïðåêðàòèò èçãíàíèå êðîâè â àîðòó, îñòàíîâèòå ÈÂË 3. Òèïè÷íàÿ îïåðàöèÿ ïëàñòèêè èëè ïðîòåçèðîâàíèÿ ìèòðàëüíîãî êëàïàíà. Ýòà 306 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии îïåðàöèÿ íàïîìèíàåò âìåøàòåëüñòâî íà àîðòàëüíîì êëàïàíå (ñì. ðàçäåë 2. âûøå) çà èñêëþ÷åíèåì òîãî, ÷òî âìåñòî ïðîñâåòà àîðòû âñêðûâàþò ËÏ è êàðäèîïëåãè÷åñêèé ðàñòâîð ìîæíî ââîäèòü ÷åðåç êîðåíü àîðòû è êîðîíàðíûé ñèíóñ. Âûïîëíÿþò ïëàñòèêó èëè ïðîòåçèðîâàíèå êëàïàíà, è ÷åðåç îòâåðñòèå ìèòðàëüíîãî êëàïàíà ââîäÿò áîëüøóþ äðåíàæíóþ òðóáêóþ â ïîëîñòü ËÆ äëÿ ïðîôèëàêòèêè âûáðîñà êðîâè â àîðòó äî òåõ ïîð, ïîêà íå çàâåðøåíà äåàýðàöèÿ. Ïîñëå òùàòåëüíîãî ïðîìûâàíèÿ îïåðàöèîííîé çîíû è çàêðûòèÿ àòðèîòîìè÷åñêîãî äåôåêòà, çà èñêëþ÷åíèåì îòâåðñòèÿ äëÿ äðåíàæà â ËÆ, îïåðàöèîííîìó ñòîëó, íà êîòîðîì íàõîäèòñÿ ïàöèåíò, ïðèäàþò ïîëîæåíèå ñ îïóùåííûì ãîëîâíûì êîíöîì è ñíèìàþò çàæèì ñ àîðòû. Ïðè íåîáõîäèìîñòè ïðîâîäÿò äåôèáðèëëÿöèþ ñåðäöà è îêîí÷àòåëüíóþ äåàýðàöèþ, êàê îïèñàíî âûøå. Íàêîíåö, óäàëÿþò äðåíàæ èç ïîëîñòè ËÆ è äåàýðàöèþ çàâåðøàþò. 4. Òèïè÷íàÿ êîìáèíèðîâàííàÿ îïåðàöèÿ íà êëàïàíå è êîðîíàðíîå øóíòèðîâàíèå. Êàê ïðàâèëî, ñíà÷àëà íàêëàäûâàþò äèñòàëüíûå àíàñòîìîçû ñ âåíîçíûìè òðàíñïëàíòàòàìè, ÷òî ïîçâîëÿåò îñóùåñòâëÿòü èíôóçèþ êàðäèîïëåãè÷åñêîãî ðàñòâîðà â êîðîíàðíûå àðòåðèè äèñòàëüíåå çîí âûðàæåííîãî ñòåíîçà. Êðîìå òîãî, ïðè ïîäíÿòèè ñåðäöà äëÿ äîñòóïà ê ñîñóäàì çàäíåé ñòåíêè ìîæíî ïîâðåäèòü ìèîêàðä, åñëè èñêóññòâåííûé êëàïàí áûë óæå èìïëàíòèðîâàí. Ïîñëå ýòîãî âûïîëíÿþò îïåðàöèþ íà êëàïàíå, è çàòåì — êàê îïèñàíî âûøå. Ñ. Ïîääåðæàíèå ïåðôóçèè: êîíòðîëèðóåìûå ïàðàìåòðû. Âî âðåìÿ ÈÊ ñëåäóåò ïåðèîäè÷åñêè êîíòðîëèðîâàòü ñëåäóþùèå ïàðàìåòðû: 1. Àíòèêîàãóëÿöèÿ. Äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ àäåêâàòíîé àíòèêîàãóëÿöèè (íàïðèìåð, ÀÂÑ áîëåå 480 ñ; ñì. òàêæå Ðàçäåë I.Ñ.1) íåîáõîäèìî ïåðèîäè÷åñêè îïðåäåëÿòü ÀÂÑ èëè àíàëîãè÷íûé ýêñïðåññ-òåñò àíòèêîàãóëÿöèè (íàïðèìåð, Hepcon). ÀÂÑ ñëåäóåò ïðîêîíòðîëèðîâàòü ñðàçó ïîñëå íà÷àëà ÈÊ è äàëåå êàæäûå 30–60 ìèí. Ïðè íîðìîòåðìèè ýëèìèíàöèÿ ãåïàðèíà ïðîèñõîäèò áûñòðåå, ïîýòîìó, ïðè äëèòåëüíûõ ïåðèîäàõ íîðìîòåðìè÷åñêîãî ÈÊ áîëåå âåðîÿòíî ïîâûøåíèå ïîòðåáíîñòè â ãåïàðèíå. Äîïîëíèòåëüíûå äîçû ãåïàðèíà, êàê ïðàâèëî, ââîäÿò áîëþñàìè ïî 5000–10 000 åä., îïðåäåëåíèå ÀÂÑ ïîâòîðÿþò äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ ýôôåêòà. Èñïîëüçîâàíèå êîíòóðîâ ñ ãåïàðèíîâûì ïîêðûòèåì íå óñòðàíÿåò íåîáõîäèìîñòè â èñïîëüçîâàíèè ãåïàðèíà; ðåêîìåíäóåòñÿ ïîääåðæèâàòü çíà÷åíèå ÀÂÑ áîëåå 250 ñ [3]. 2. Ãàçû êðîâè è êèñëîòíî-îñíîâíîå ñîñòîÿíèå ñëåäóåò êîíòðîëèðîâàòü âñêîðå ïîñëå íà÷àëà ÈÊ è, ïî ìåíüøåé ìåðå, ÷åðåç êàæäûå 30–60 ìèí ïåðôóçèè. Ðåêîìåíäóåòñÿ ïðîâîäèòü ïîñòîÿííûé ìîíèòîðèíã SaO2 â àðòåðèàëüíîé êàíþëå è SvO2 â âåíîçíîé êàíþëå. Åñëè èñïîëüçóþòñÿ ñèñòåìû ïîñòîÿííîãî ìîíèòîðèíãà ãàçîâ êðîâè, òî âíà÷àëå îíè äîëæíû áûòü îòêàëèáðîâàíû â ñîîòâåòñòâèè ñ äàííûìè ñòàíäàðòíûõ ýëåêòðîäîâ. Àðòåðèàëüíîå íàïðÿæåíèå êèñëîðîäà (ÐàÎ2) îáû÷íî ïîääåðæèâàþò â äèàïàçîíå 100–300 ìì ðò. ñò., ïóòåì ðåãóëèðîâàíèÿ FiO2 ãàçîâîé ñìå- Ведение анестезии во время перфузии 307 ñè, ïîäàþùåéñÿ â ìåìáðàííûé îêñèãåíàòîð, à æåëàòåëüíûå çíà÷åíèÿ íàïðÿæåíèÿ êèñëîðîäà â ñìåøàííîé âåíîçíîé êðîâè (PvO2) ïîääåðæèâàþò íà óðîâíå áîëåå 30–40 ìì ðò. ñò. (èçìåðåíèå ïðè 37°Ñ) ïóòåì ðåãóëèðîâàíèÿ ñêîðîñòè ïåðôóçèè è êîíöåíòðàöèè ãåìîãëîáèíà. Ñòðàòåãèè óïðàâëåíèÿ êèñëîòíî-îñíîâíûì áàëàíñîì àëüôà-ñòàò è ðÍ-ñòàò îáñóæäàþòñÿ â ãëàâå 20. Íàïðÿæåíèå ÑÎ2 â àðòåðèàëüíîé êðîâè îáû÷íî ïîääåðæèâàåòñÿ â äèàïàçîíå 35–40 ìì ðò. ñò. (àëüôà-ñòàò), ïóòåì ðåãóëèðîâàíèÿ ñêîðîñòè ïîäà÷è ãàçîâîé ñìåñè â îêñèãåíàòîð. Åñëè ïîñòîÿííûé ìîíèòîðèíã ãàçîâ êðîâè íåäîñòóïåí, èçìåíåíèå óðîâíÿ ÑÎ2 ìîæíî îòñëåæèâàòü, îïðåäåëÿÿ ÑÎ2 â ãàçîâîé ñìåñè, âûõîäÿùåé èç îêñèãåíàòîðà. Ýòî îñóùåñòâëÿåòñÿ ïóòåì ïðèñîåäèíåíèÿ ìàãèñòðàëè äëÿ àíàëèçà ãàçîâ â êîíöå âûäîõà ïî ïðèíöèïó êîíåö â áîê ê ëèíèè îòâîäà ãàçà îò îêñèãåíàòîðà âî âðåìÿ ÈÊ [4]. 3. Ñîäåðæàíèå ýëåêòðîëèòîâ ïëàçìû, ãëþêîçû êðîâè è ãåìîãëîáèíà íåîáõîäèìî ïðîâåðÿòü ñ êàæäûì çàáîðîì ïðîáû äëÿ àíàëèçà ãàçîâîãî ñîñòàâà êðîâè. Óðîâåíü êàëèÿ çàâèñèò îò ââåäåíèÿ êàðäèîïëåãè÷åñêîãî ðàñòâîðà è ôóíêöèè ïî÷åê (ñì. ðàçäåëû VII.D è VII.E). Óðîâåíü ëàêòàòà îòðàæàåò èíäåêñ àíàýðîáíîãî ìåòàáîëèçìà (ñì. ðàçäåë IV.B.3). Âî âðåìÿ ÈÊ ÷àñòî îòìå÷àåòñÿ ñíèæåíèå òîëåðàíòíîñòè ê ãëþêîçå, à ãèïåðãëèêåìèÿ ìîæåò óñóãóáëÿòü íåéðîíàëüíîå ïîâðåæäåíèå (ñì. ãëàâó 23). Äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ èçáûòî÷íîé ãåìîäèëþöèè íåîáõîäèìî ÷àñòî îòñëåæèâàòü óðîâåíü ãåìîãëîáèíà. 4. Ãëóáèíà àíåñòåçèè äîëæíà áûòü äîñòàòî÷íîé äëÿ (à) ïðåäîòâðàùåíèÿ ðàçâèòèÿ ôåíîìåíà ñîõðàíåíèÿ ñîçíàíèÿ (÷òî îöåíèâàåòñÿ ïåðèîäè÷åñêèìè òåñòàìè íà íàëè÷èå ðåàêöèè, íàïðèìåð, ïðîñüáà îòêðûòü ãëàçà), (b) ïðåäîòâðàùåíèÿ ñïîíòàííûõ äâèæåíèé, âêëþ÷àÿ äûõàòåëüíûå, (ñ) ïîäàâëåíèÿ ãèïåðòåíçèâíûõ èëè òàõèêàðäèòè÷åñêèõ ðåàêöèé íà õèðóðãè÷åñêóþ ñòèìóëÿöèþ. Ìîùíûå àíåñòåòèêè (èçîôëóðàí, ýíôëóðàí) ìîæíî ââîäèòü ïóòåì ñîåäèíåíèÿ èñïàðèòåëÿ ñ ìàãèñòðàëüþ ïîäà÷è ãàçà â îêñèãåíàòîð. Çàêèñü àçîòà íèêîãäà íå èñïîëüçóåòñÿ íåïîñðåäñòâåííî ïåðåä ÈÊ èëè âî âðåìÿ íåãî, ïîñêîëüêó îíà ñïîñîáñòâóåò áûñòðîìó óâåëè÷åíèþ â îáúåìå ãàçîâûõ ýìáîëîâ â ñëó÷àå èõ âîçíèêíîâåíèÿ. Â/â ïðåïàðàòû (íàïðèìåð, ïðîïîôîë, íàðêîòè÷åñêèå àíàëüãåòèêè, áåíçîäèàçåïèíû, áàðáèòóðàòû, ñêîïîëàìèí) ëó÷øå âñåãî ââîäèòü â âåíîçíûé ðåçåðâóàð, áîëþñíî èëè èíôóçèîííî. Ïîñêîëüêó ãèïîòåðìèÿ ñàìà ïî ñåáå ñíèæàåò ìèíèìàëüíóþ àëüâåîëÿðíóþ êîíöåíòðàöèþ è íåéðîíàëüíóþ àêòèâíîñòü, äîïîëíèòåëüíîå ââåäåíèå àíåñòåòèêîâ òðåáóåòñÿ, êàê ïðàâèëî, â òåïëûå ïåðèîäû, â íà÷àëå è â êîíöå ÈÊ. Åñëè èñïîëüçóåòñÿ òåïëîå ÈÊ èëè ñòåïåíü ãèïîòåðìèè íàõîäèòñÿ â ïðåäåëàõ îò ëåãêîé äî óìåðåííîé, äîïîëíèòåëüíîå ââåäåíèå àíåñòåòèêîâ òðåáóåòñÿ â òå÷åíèå âñåãî ÈÊ. 5. Âåíòèëÿöèþ ëåãêèõ ïðåêðàùàþò ñ íà÷àëîì òîòàëüíîãî ÈÊ. Ýòîò ìîìåíò 308 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии îïðåäåëÿþò ïî èñ÷åçíîâåíèþ ïðèçíàêîâ èçãíàíèÿ êðîâè èç ËÆ è ÏÆ (ïëîñêàÿ ëèíèÿ âîëíû ÀÄ è äàâëåíèÿ â ËÀ). Íåêîòîðûå ñïåöèàëèñòû ïðåäëàãàþò ñîçäàâàòü ïîñòîÿííîå ïîëîæèòåëüíîå äàâëåíèå â äûõàòåëüíûõ ïóòÿõ (2–5 ñì âîä. ñò.) âî âðåìÿ ÈÊ äëÿ ïîääåðæàíèÿ ëåãêèõ â ðàñïðàâëåííîì ñîñòîÿíèè, îäíàêî, ïî âñåé âèäèìîñòè, ýòî äàåò íåáîëüøîé ýôôåêò. Èñïàðèòåëè àíåñòåòèêîâ â íàðêîçíîì àïïàðàòå äîëæíû áûòü îòêëþ÷åíû. Âî âðåìÿ ÷àñòè÷íîé ïåðôóçèè (ñ èçãíàíèåì êðîâè èç æåëóäî÷êîâ) èíîãäà ìîæåò âîçíèêàòü íåîáõîäèìîñòü â âåíòèëÿöèè 100% Î2, äëÿ îêñèãåíàöèè êðîâè, ïåðôóçèðóþùåé ëåãêèå, òåì íå ìåíåå ýëèìèíàöèÿ âñåãî ÑÎ2, ïðîäóöèðóåìîãî îðãàíèçìîì, ïðîèñõîäèò â èñêóññòâåííîì ëåãêîì. Âî âðåìÿ ÷àñòè÷íîãî ÈÊ èëè ïóëüñèðóþùåé ïåðôóçèè ïîëåçíî èñïîëüçîâàòü ïóëüñîêñèìåòð äëÿ îïðåäåëåíèÿ ëåãî÷íîãî øóíòèðîâàíèÿ èëè íåïîëàäîê â îêñèãåíàòîðå, ïîñêîëüêó ãàçû àðòåðèàëüíîé êðîâè, îïðåäåëÿåìûå â êîíòóðå àïïàðàòà ÈÊ, íå îòðàæàþò ñíèæåíèÿ íàñûùåíèÿ àðòåðèàëüíîé êðîâè êèñëîðîäîì çà ñ÷åò ëåãî÷íîãî øóíòèðîâàíèÿ ó ïàöèåíòà âî âðåìÿ ÷àñòè÷íîãî ÈÊ. 6. Ìèîðåëàêñàöèÿ äîëæíà áûòü äîñòàòî÷íîé äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ (à) äâèãàòåëüíîé àêòèâíîñòè; (b) ñïîíòàííûõ äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé (ðèñê ïîïàäàíèÿ âîçäóõà ïîä äåéñòâèåì îòðèöàòåëüíîãî ëåãî÷íîãî âåíîçíîãî äàâëåíèÿ, ïðè îòêðûòîì ñåðäöå); (ñ) ìûøå÷íîé äðîæè (óâåëè÷åíèå ïîòðåáëåíèÿ Î2 îðãàíèçìîì). Òåì íå ìåíåå ñîõðàíåíèå íåáîëüøîé íåéðîìûøå÷íîé àêòèâíîñòè, äîñòàòî÷íîé äëÿ îòêðûâàíèÿ ãëàç, ìîæåò îêàçàòüñÿ ïîëåçíûì ïðè âûïîëíåíèè òåñòà íà èíòðàîïåðàöèîííîå ñîõðàíåíèå ñîçíàíèÿ. 7. Ýëåêòðîêàðäèîãðàììà. Âî âðåìÿ ÈÊ ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ ôèáðèëëÿöèÿ æåëóäî÷êîâ, îñîáåííî ïðè îõëàæäåíèè è ñîãðåâàíèè ìèîêàðäà. ÔÆ âî âðåìÿ îõëàæäåíèÿ íàáëþäàåòñÿ ðåæå, åñëè âñêîðå ïîñëå íà÷àëà ÈÊ íàêëàäûâàþò çàæèì íà àîðòó è íà÷èíàþò ââåäåíèå êàðäèîïëåãè÷åñêîãî ðàñòâîðà. Íà÷àëî ôèáðèëëÿöèè äîëæíî áûòü ñâîåâðåìåííî çàôèêñèðîâàíî, îá ýòîì ñëåäóåò ïðîèíôîðìèðîâàòü õèðóðãà. Ïðè ïîÿâëåíèè ÔÆ âî âðåìÿ îõëàæäåíèÿ àäåêâàòíûå äåéñòâèÿ îáû÷íî âêëþ÷àþò íàëîæåíèå àîðòàëüíîãî çàæèìà ñ íà÷àëîì ââåäåíèÿ êàðäèîïëåãè÷åñêîãî ðàñòâîðà, îäíàêî èíîãäà ïðèõîäèòñÿ ïðîâîäèòü äåôèáðèëëÿöèþ, ÷òîáû ïîääåðæèâàòü ñîêðàùåíèÿ ñåðäöà, ïîêà íå ââåäåí âíóòðèñåðäå÷íûé äðåíàæ. Ïðè îñòàíîâëåííîì ñåðäöå ïîÿâëåíèå ýëåêòðè÷åñêîé àêòèâíîñòè ìèîêàðäà òðåáóåò íåìåäëåííîãî îïîâåùåíèÿ êàðäèîõèðóðãà, ïîñêîëüêó ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ äîïîëíèòåëüíàÿ êàðäèîïëåãèÿ. ÔÆ, âîçíèêàþùàÿ âî âðåìÿ ñîãðåâàíèÿ, ÷àñòî êðàòêîâðåìåííà è ðàçðåøàåòñÿ ñïîíòàííî. Åñëè îíà ñîõðàíÿåòñÿ, íåîáõîäèìî ïðîâåäåíèå äåôèáðèëëÿöèè ñ ââåäåíèåì èëè áåç ââåäåíèÿ ëèäîêàèíà, ïîñêîëüêó ôèáðèëëÿöèÿ ïðèâîäèò ê ãîðàçäî áîëåå áûñòðîìó, ÷åì ñïîíòàííûé ðèòì ïðè ïóñòîì ñåðäöå, èñòîùåíèþ ýíåðãåòè÷åñêèõ çàïàñîâ ìèîêàðäà. Ïðåäñåðäíûå è æåëóäî÷êîâûå ýêòîïè÷åñêèå èìïóëüñû ÷àñòî ðåãèñòðèðóþòñÿ âî âðåìÿ Ведение анестезии во время перфузии 309 ìàíèïóëÿöèé íà ñåðäöå. Çíà÷èòåëüíàÿ ýêòîïè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü òðåáóåò ëå÷åíèÿ òîëüêî â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà îíà ñîõðàíÿåòñÿ íà ôîíå îòñóòñòâèÿ ìåõàíè÷åñêîé ñòèìóëÿöèè è ïðè÷èíîé íå ÿâëÿþòñÿ ìåòàáîëè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà. 8. Äèóðåç ñëåäóåò ìîíèòîðèðîâàòü è ðàñöåíèâàòü êàê ïîêàçàòåëü àäåêâàòíîé ïåðôóçèè ïî÷åê, êðîìå òîãî, ïåðôóçèîëîã äîëæåí ó÷èòûâàòü åãî äëÿ àäåêâàòíîãî óïðàâëåíèÿ æèäêîñòíûì áàëàíñîì. Íà ôîíå ãåìîäèëþöèè îáû÷íî íàáëþäàåòñÿ äèóðåç 300–1000 ìë/÷, îñîáåííî åñëè â çàïîëíÿþùåì ðàñòâîðå ñîäåðæàëñÿ ìàííèòîë. Îëèãóðèÿ (ìåíåå 1 ìë/ êã/÷) òðåáóåò íåìåäëåííîãî âûÿñíåíèÿ ïðè÷èíû, ïîñêîëüêó îíà ìîæåò ñâèäåòåëüñòâîâàòü î íåàäåêâàòíîé ïåðôóçèè ïî÷åê (ñì. ðàçäåë IV.Ñ.1.b. íèæå). Òåì íå ìåíåå ó íåêîòîðûõ ïàöèåíòîâ íà ôîíå ãèïîòåðìèè ìîæåò îòìå÷àòüñÿ îëèãóðèÿ áåç î÷åâèäíûõ ïðè÷èí. 9. Òåìïåðàòóðà âî âðåìÿ ÈÊ äîëæíà ìîíèòîðèðîâàòüñÿ, ïî ìåíüøåé ìåðå, â äâóõ òî÷êàõ. à. Òåìïåðàòóðà ÿäðà òåëà îòíîñèòñÿ ê õîðîøî ïåðôóçèðóåìûì îðãàíàì. Äàò÷èêè â íîñîãëîòêå èëè â îáëàñòè áàðàáàííîé ïåðåïîíêè îòðàæàþò òåìïåðàòóðó ãîëîâíîãî ìîçãà. Äàò÷èê â ìî÷åâîì ïóçûðå îòðàæàåò òåìïåðàòóðó ïî÷åê òîëüêî ïðè àäåêâàòíîì äèóðåçå, â ñâÿçè ñ ýòèì åìó íå ñëåäóåò äîâåðÿòü âî âðåìÿ ÈÊ. Çàìåäëåííîå ñíèæåíèå òåìïåðàòóðû ïðè îõëàæäåíèè, ðåãèñòðèðóåìîå â íîñîãëîòêå, ìîæåò ñâèäåòåëüñòâîâàòü î íàðóøåíèè ìîçãîâîãî êðîâîòîêà (ïðè êîððåêòíîé óñòàíîâêå äàò÷èêà; ñì. ðàçäåë IV.A.6). b. Òåìïåðàòóðà îáîëî÷êè òåëà îòíîñèòñÿ ê îòíîñèòåëüíî ïëîõî ïåðôóçèðóåìûì òêàíÿì — ìûøå÷íîé, æèðîâîé, êîòîðûå ñîñòàâëÿþò áîëüøóþ ÷àñòü òåëà è îïðåäåëÿþò åãî òåìïåðàòóðíóþ èíåðöèþ. Ïðè áûñòðîì îõëàæäåíèè è ñîãðåâàíèè âî âðåìÿ ÈÊ èçìåíåíèå òåìïåðàòóðû îáîëî÷êè òåëà îòñòàåò îò èçìåíåíèÿ òåìïåðàòóðû åãî ÿäðà. Òåìïåðàòóðó îáîëî÷êè òåëà ðåãèñòðèðóåò äàò÷èê â ïðÿìîé êèøêå èëè âíóòðèìûøå÷íàÿ èãëà ñ ñåíñîðîì. Ïîñêîëüêó ãèïîòåðìèÿ âûçûâàåò êîíñòðèêöèþ ïåðèôåðè÷åñêîé ñîñóäèñòîé ñåòè, îõëàæäåíèå è ñîãðåâàíèå âî âðåìÿ ÈÊ èìååò òåíäåíöèþ ê íåðàâíîìåðíîñòè. Òàêèì îáðàçîì, âî âðåìÿ îõëàæäåíèÿ ÷àñòî îòìå÷àþòñÿ áîëüøèå ïåðåïàäû ìåæäó òåìïåðàòóðîé ÿäðà è îáîëî÷êè (8–10°Ñ èëè áîëüøå). ñ. Òåìïåðàòóðà â ïèùåâîäå è â ËÀ. Âî âðåìÿ ïîëíîãî ÈÊ òåðìèñòîð â ËÀ îìûâàåòñÿ îòíîñèòåëüíî ìàëûì êîëè÷åñòâîì êðîâè. Êðîìå òîãî, òåìïåðàòóðà ïèùåâîäà èñêàæàåòñÿ âñëåäñòâèå íàëè÷èÿ ëüäà â ïåðèêàðäå.  ñâÿçè ñ ýòèì äàííûå òî÷êè íå èìåþò ñóùåñòâåííîãî çíà÷åíèÿ äëÿ ìîíèòîðèðîâàíèÿ òåìïåðàòóðû âî âðåìÿ ÈÊ. d. Òåìïåðàòóðà ïðè íà÷àëå îõëàæäåíèÿ âî âðåìÿ ÈÊ äîëæíà áûñòðåå ñíèæàòüñÿ â ÿäðå (íîñîãëîòî÷íàÿ òåìïåðàòóðà), ÷åì â îáîëî÷êå (ðåêòàëüíàÿ òåìïåðàòóðà). å. Ñîãðåâàíèå îáû÷íî ñâÿçàíî ñ áîëüøèìè ãðàäèåíòàìè ìåæäó òåìïå- 310 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии ðàòóðîé ÿäðà è îáîëî÷êè âñëåäñòâèå áûñòðîãî ðàñïðåäåëåíèÿ òåïëîé êðîâè â õîðîøî ïåðôóçèðóåìûå òêàíè ÿäðà è ñíèæåííîé ïåðôóçèè ïåðèôåðè÷åñêèõ òêàíåé èç-çà âàçîêîíñòðèêöèè. ×àñòî ñîãðåâàíèå ìîæíî óñêîðèòü ïðè ïîìîùè ââåäåíèÿ âàçîäèëàòàòîðîâ, òàêèõ êàê íàòðèÿ íèòðîïðóññèä èëè ôåíòîëàìèí. Ïåðôóçèîëîã íå äîëæåí ñîãðåâàòü àðòåðèàëüíóþ êðîâü ñëèøêîì áûñòðî, ïîñêîëüêó ïî ìåðå ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû ðàñòâîðèìîñòü Î2 â êðîâè óìåíüøàåòñÿ.  ñâÿçè ñ ýòèì áûñòðîå ñîãðåâàíèå (ãðàäèåíò ìåæäó òåïëîîáìåííèêîì è êðîâüþ áîëåå 10°Ñ) ìîæåò ïðèâåñòè ê ôîðìèðîâàíèþ ãàçîâûõ ïóçûðåé. D. Äåàýðàöèÿ ñåðäöà ïåðåä îòêëþ÷åíèåì îò ÀÈÊ. Âî âðåìÿ îïåðàöèé íà îòêðûòîì ñåðäöå ÷àñòî îòìå÷àåòñÿ âîçäóõ â ïîëîñòÿõ ñåðäöà (íàïðèìåð, ïðè îïåðàöèÿõ íà êëàïàíàõ). Âðåìåííîå ïîâûøåíèå âåíîçíîãî äàâëåíèÿ è ðàçäóâàíèå ëåãêèõ ïðèâîäèò ê íàïîëíåíèþ ËÆ è áîëåå ýôôåêòèâíî ïîçâîëÿåò õèðóðãó ïðîâåñòè àñïèðàöèþ âîçäóõà. Íàëè÷èå âîçäóõà è ýôôåêòèâíîñòü äåàýðàöèè ìîæíî êîíòðîëèðîâàòü ñ èñïîëüçîâàíèåì ×ÏÝõîÊà [5]. Ñíèæåíèþ ñîäåðæàíèÿ îñòàòî÷íîãî âîçäóõà â êàìåðàõ ïåðåä çàêðûòèåì ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü ïðîäóâêà õèðóðãè÷åñêîãî ïîëÿ ãàçîì ÑÎ2 [4]. Å. ÈÊ ñ ïðèìåíåíèåì ìåòîäèêè ïåðèôåðè÷åñêîãî ïîäêëþ÷åíèÿ («port access») ñõîäíî ñ òðàäèöèîííîé òåõíèêîé ïðîâåäåíèÿ ÈÊ, íî òðåáóåò äîïîëíèòåëüíûõ èíñòðóìåíòàëüíûõ ìàíèïóëÿöèé è ìîíèòîðèíãà [6]. Àðòåðèàëüíûå è âåíîçíûå ïåðôóçèîííûå êàíþëè ââîäÿò ÷åðåç ïåðèôåðè÷åñêèé äîñòóï (íàïðèìåð, áåäðåííàÿ àðòåðèÿ è âåíà). Äëÿ îêêëþçèè àîðòû ïîä êîíòðîëåì ôëþîðîñêîïèè èëè ×ÏÝõîÊà â âîñõîäÿùóþ àîðòó ââîäÿò ñïåöèàëüíûé êàòåòåð. Äëÿ ïðîâåäåíèÿ ðåòðîãðàäíîé êàðäèîïëåãèè ââîäÿò êàòåòåð â êîðîíàðíûé ñèíóñ, à äëÿ äåêîìïðåññèè ñåðäöà ÷åðåç ËÏ — äðåíàæíûé ËÀ-êàòåòåð. Ñ ïîìîùüþ ×ÏÝõîÊà íåîáõîäèìî ÷àñòî ïðîâåðÿòü ïðàâèëüíîå ïîëîæåíèå ðàçäóòîãî àîðòàëüíîãî îêêëþçèðóþùåãî êàòåòåðà. Èñ÷åçíîâåíèå âîëíû ÀÄ â ïðàâîé ëó÷åâîé àðòåðèè ìîæåò ñâèäåòåëüñòâîâàòü î êðàíèàëüíîé ìèãðàöèè áàëëîíà. Äëÿ îáåñïå÷åíèÿ óñïåøíîãî èñõîäà íåîáõîäèìî áîëåå òåñíîå âçàèìîäåéñòâèå ìåæäó õèðóðãîì, ïåðôóçèîëîãîì è àíåñòåçèîëîãîì (ñì. ãëàâó 13). III. Âîçìîæíûå òÿæåëûå îñëîæíåíèÿ, ñâÿçàííûå ñ ïåðôóçèåé Áåçîïàñíîå ïðîâåäåíèå ïåðôóçèè òðåáóåò áäèòåëüíîñòè àíåñòåçèîëîãà, ðàáîòû â òåñíîì êîíòàêòå ñ êàðäèîõèðóðãîì è ïåðôóçèîëîãîì, äëÿ îáåñïå÷åíèÿ ðàííåé äèàãíîñòèêè ëþáûõ âîçìîæíûõ îñëîæíåíèé, ñâÿçàííûõ ñ ïåðôóçèåé, è ïðèíÿòèÿ íåìåäëåííûõ äåéñòâèé ïî èõ óñòðàíåíèþ. Âî âðåìÿ íà÷àëà ÈÊ íàèáîëåå àêòèâíî ñëåäóåò âûÿâëÿòü ñëåäóþùèå îñëîæíåíèÿ. Õîòÿ, îíè ìîãóò âîçíèêíóòü â ëþáîé ìîìåíò âî âðåìÿ ÈÊ. À. Îøèáî÷íàÿ óñòàíîâêà àðòåðèàëüíîé («âîçâðàòíîé») êàíþëè. ÀÈÊ ìîæåò íàãíåòàòü êðîâü â íåæåëàòåëüíîì íàïðàâëåíèè. Íàïðèìåð: 1. Ðàññëîåíèå àîðòû. à. Ýòèîëîãèÿ. Âûõîäíîå îòâåðñòèå êàíþëè ðàñïîëàãàåòñÿ âíóòðè ñòåíêè Ведение анестезии во время перфузии 311 àîðòû, à íå â èñòèííîì ïðîñâåòå, âîçìîæíî âñëåäñòâèå âîçíèêíîâåíèÿ ðàññëîåíèÿ â ïðîöåññå êàíþëÿöèè. b. Ïðîôèëàêòèêà òîëüêî õèðóðãè÷åñêàÿ. Õîòÿ ñòåïåíü ïîâðåæäåíèÿ ìîæíî ñóùåñòâåííî ñíèçèòü, åñëè íå íà÷àòü ÈÊ ñ èçãíàíèåì êðîâè â ëîæíûé ïðîñâåò àîðòû. Òàêèì îáðàçîì, ïåðôóçèîëîã äîëæåí âñåãäà èçìåðÿòü âåëè÷èíó âîëíû äàâëåíèÿ â àðòåðèàëüíîé êàíþëå, óäîñòîâåðÿÿñü äî íà÷àëà ÈÊ, ÷òî îíà íîñèò ïóëüñîâîé õàðàêòåð, à çíà÷åíèå äàâëåíèÿ êîððåëèðóåò ñ òàêîâûì â ëó÷åâîé èëè áåäðåííîé àðòåðèè (ó÷èòûâàÿ ðàçíèöó â âûñîòå ìåæäó ÀÈÊ è ïàöèåíòîì). ñ. Äèàãíîç. (1) Îêêëþçèÿ èñòèííîãî ïðîñâåòà àîðòû ìîæåò ïðîÿâëÿòüñÿ íèçêèì èëè íóëåâûì çíà÷åíèåì ÀÄ â ëó÷åâîé èëè áåäðåííîé àðòåðèè, â çàâèñèìîñòè îò ìåñòà äèññåêöèè. (2) Ìîæåò îïðåäåëÿòüñÿ íåíîðìàëüíî âûñîêîå äàâëåíèå â àðòåðèàëüíîé ìàãèñòðàëè. (3) Âîçìîæíî ðàçâèòèå èøåìèè èëè àîðòàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè. (4) Îïðåäåëÿþòñÿ ïðîÿâëåíèÿ ãèïîïåðôóçèè îðãàíîâ (îëèãóðèÿ, àñèììåòðèÿ çðà÷êîâ). (5) Âèçóàëüíîå îáñëåäîâàíèå èëè ïàëüïàöèÿ àîðòû ìîãóò ïîäòâåðäèòü äèàãíîç. (6) Åñëè èñïîëüçóåòñÿ ×ÏÝõîÊÃ, âîçìîæíî âûÿâëåíèå äèññåêöèè. d. Ëå÷åíèå. (1) Îñòàíîâèòü ÈÊ. (2) Õèðóðã äîëæåí èñïðàâèòü ïîëîæåíèå êàíþëè èëè çàìåíèòü åå. (3) Âîçìîæíî, ïîíàäîáèòñÿ õèðóðãè÷åñêîå óñòðàíåíèå ðàññëîåíèÿ àîðòû, îñîáåííî åñëè îêêëþçèðóåòñÿ óñòüå êðèòè÷åñêîé àðòåðèè (íàïðèìåð, êîðîíàðíîé). 2. Ãèïåðïåðôóçèÿ ñîííîé èëè áåçûìÿííîé àðòåðèè à. Ýòèîëîãèÿ. Âåñü èëè áîëüøàÿ ÷àñòü ïîäàâàåìîãî àïïàðàòîì ïîòîêà êðîâè ìîæåò íàïðàâëÿòüñÿ ïðÿìî â ñîííóþ àðòåðèþ, êàê ïðàâèëî, íà ïðàâîé ñòîðîíå (ðèñ. 7.2). Àíàëîãè÷íàÿ ñèòóàöèÿ íàáëþäàåòñÿ â ñëó÷àå, êîãäà ñòðóÿ êðîâè íàïðàâëåíà â ïðîñâåò ñîííîé àðòåðèè. Ïîñëåäñòâèÿ òàêîãî îñëîæíåíèÿ âêëþ÷àþò îòåê ãîëîâíîãî ìîçãà èëè ðàçðûâ àðòåðèè âñëåäñòâèå èçáûòî÷íîãî ïåðôóçèîííîãî äàâëåíèÿ, ëèáî âîçíèêàåò îòñëîåíèå èíòèìû ñ îáðàçîâàíèåì êëàïàíà, ïðåïÿòñòâóþùåãî àðòåðèàëüíîìó êðîâîòîêó. b. Ïðîôèëàêòèêà. Ïðåäîòâðàòèòü ýòî îñëîæíåíèå ïîìîãàþò áäèòåëüíîñòü õèðóðãà, ïðîâåðêà àíåñòåçèîëîãîì íàëè÷èÿ ñèììåòðè÷íîé áèëàòåðàëüíîé êàðîòèäíîé ïóëüñàöèè áåç äðîæàíèÿ ïîñëå êàíþëÿöèè, à òàêæå èñïîëüçîâàíèå êîðîòêîé àîðòàëüíîé êàíþëè ñ ôëàíöåì. ñ. Äèàãíîç 312 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии (1) Èïñèëàòåðàëüíîå ïîáëåäíåíèå ëèöà (òðàíçèòîðíîå; íå çàìåòíî ïðè íàëè÷èè êðîâè â ñîñòàâå çàïîëíÿþùåãî ðàñòâîðà ÀÈÊ). (2) Èïñèëàòåðàëüíîå ðàñøèðåíèå çðà÷êà. (3) Èïñèëàòåðàëüíûé õåìîç êîíúþíêòèâû (îòåê). (4) Íèçêîå ÀÄ, ðåãèñòðèðóåìîå â ëåâîì ëó÷åâîì èëè áåäðåííîì àðòåðèàëüíîì êàòåòåðå (â ïðàâîì ëó÷åâîì êàòåòåðå ìîæåò ðåãèñòðèðîâàòüñÿ ãèïåðòåíçèÿ âñëåäñòâèå ãèïåðïåðôóçèè áåçûìÿííîé àðòåðèè). d. Ëå÷åíèå (1) Õèðóðã äîëæåí èñïðàâèòü ïîëîæåíèå àîðòàëüíîé êàíþëè. (2) Íåîáõîäèìî ïðèíÿòü ìåðû äëÿ ñíèæåíèÿ îòåêà ìîçãà (ìàííèòîë, ïðèäàíèå ïîëîæåíèÿ ñ ïîäíÿòûì ãîëîâíûì êîíöîì). Рис. 7.2. Потенциальные проблемы при канюляции аорты. А: канюля проникает в сонную артерию вследствие избыточной длины, что вызывает повышение каротидного кровотока. В: неправильный угол введения канюли, что также вызывает каротидную гиперперфузию. С: правильная постановка. D: диаметр канюли слишком мал; высокоскоростная струя крови может повреждать интиму и окклюзировать сосуд (Из Moores W.Y. Cardiopulmonary bypass strategies in patients with severe aortic disease. In: Utley JR, ed. Pathophysiology and techniques of cardiopulmonary bypass, vol. 2. Baltimore: Williams & Wilkins, 1983:190, с разрешения). Ведение анестезии во время перфузии 313 Â. «Îáðàòíàÿ» (íåïðàâèëüíàÿ) êàíþëÿöèÿ 1. Ýòèîëîãèÿ. Ýòî îñëîæíåíèå âîçíèêàåò ïðè ñëó÷àéíîì ïîäñîåäèíåíèè ìàãèñòðàëè çàáîðà âåíîçíîé êðîâè ê àîðòå, à ìàãèñòðàëè, âîçâðàùàþùåé àðòåðèàëüíóþ êðîâü, ê ÏÏ èëè ïîëûì âåíàì. Ïðè ýòîì êðîâü çàáèðàþò èç àîðòû, ÷òî ïðèâîäèò ê àðòåðèàëüíîé ãèïîòîíèè, è ïîäàþò â ïîëóþ âåíó ïîä çíà÷èòåëüíûì äàâëåíèåì. Âûñîêîå âåíîçíîå äàâëåíèå è íèçêîå àîðòàëüíîå äàâëåíèå â ïðèíöèïå ìîãóò ïîçâîëèòü îñóùåñòâëÿòü ðåòðîãðàäíóþ ïåðôóçèþ íåêîòîðûõ îðãàíîâ, îäíàêî çíà÷èòåëüíîå êðîâÿíîå äàâëåíèå ìîæåò ïðèâåñòè ê ðàçðûâàì âåíîçíûõ ñîñóäîâ. Íàèáîëüøóþ îïàñíîñòü ïðåäñòàâëÿåò îáðàçîâàíèå âîçäóøíûõ ïóçûðåé â ïðîñâåòå àîðòû ñ ïîñëåäóþùåé ýìáîëèçàöèåé ïðè âîññòàíîâëåíèè àíòåðîãðàäíîé ïåðôóçèè. 2. Ïðîôèëàêòèêà. Ñëåäóåò óáåäèòüñÿ, ÷òî â àðòåðèàëüíîé êàíþëå ðåãèñòðèðóåòñÿ ïóëüñîâîå äàâëåíèå, êîòîðîå êîððåëèðóåò ñ òàêîâûì íà ìîíèòîðàõ èíâàçèâíîãî äàâëåíèÿ. Ïðîñëåäèòå õîä ñîåäèíèòåëüíûõ ìàãèñòðàëåé ÀÈÊ ê îïåðàöèîííîìó ïîëþ. Óáåäèòåñü, ÷òî àïïàðàò ïðàâèëüíî ñîåäèíåí ñ ìàãèñòðàëÿìè, à ãîëîâêà ðîëèêîâîãî íàñîñà íå óñòàíîâëåíà â ðåæèì «îáðàòíîãî» âðàùåíèÿ. 3. Äèàãíîç. à. Ðàçâèòèå àðòåðèàëüíîé ãèïîòîíèè, êîòîðàÿ ìîæåò áûòü çàïðåäåëüíîé. b. Îòåê ëèöà è õåìîç êîíúþíêòèâû, êîòîðûå îáû÷íî âûðàæåíû. ñ. Âûñîêîå ÖÂÄ (â çàâèñèìîñòè îò òî÷íîãî ðàñïîëîæåíèÿ ìàãèñòðàëè ìîíèòîðèíãà ÖÂÄ è êàíþëü àïïàðàòà). d. Ó ãðóäíûõ äåòåé — íàïðÿæåííûå, âûáóõàþùèå ðîäíè÷êè. e. Ñïàâøàÿñÿ àîðòà è íàïðÿæåííûå ïðè ïàëüïàöèè ïîëûå âåíû. 4. Ëå÷åíèå. à. Îñòàíîâèòü ÈÊ. b. Ïåðåâåñòè ïàöèåíòà â ïîëîæåíèå ñ îïóùåííûì ãîëîâíûì êîíöîì. ñ. Îòñîåäèíèòü è òùàòåëüíî îáñëåäîâàòü êàíþëè äëÿ âûÿâëåíèÿ òàì âîçäóõà; åñëè âîçäóõ îáíàðóæåí — äåéñòâîâàòü ñîãëàñíî ïðîòîêîëó ïðè ãàçîâîé ýìáîëèè (òàáë. 7.3). d. Ïîñëå äåàýðàöèè àîðòû è àðòåðèàëüíîé êàíþëè, ïîìåíÿéòå ìåñòàìè ìàãèñòðàëè è âîçîáíîâèòå ÈÊ. Óñòàíîâèòå ñìåñèòåëü íà ïîäà÷ó 100% Î2. å. Îáäóìàéòå øàãè, íàïðàâëåííûå íà ñíèæåíèå ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà (ìàííèòîë, ñòåðîèäû, áàðáèòóðàòû). c. Îáñòðóêöèÿ âåíîçíîãî âîçâðàòà 1. Ýòèîëîãèÿ. Îòìå÷àåòñÿ ñíèæåíèå ïîòîêà êðîâè, äðåíèðóþùåéñÿ â ÀÈÊ. a. Âîçäóøíûé çàìîê. Ïðèñóòñòâèå áîëüøèõ âîçäóøíûõ ïóçûðåé â ïðîñâåòå âåíîçíîé («äðåíàæíîé») êàíþëè èëè ìàãèñòðàëè ïðåïÿòñòâóåò êðîâîòîêó âñëåäñòâèå äåéñòâèÿ ñèë ïîâåðõíîñòíîãî íàòÿæåíèÿ è íèçêîãî ãðàäèåíòà äàâëåíèÿ. 314 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии b. Ìåõàíè÷åñêèå ïðè÷èíû. Ïðèïîäíèìàíèå ñåðäöà â ãðóäíîé êëåòêå õèðóðãîì ÷àñòî íàðóøàåò äðåíèðîâàíèå âåíîçíîé êðîâè. Êðîìå òîãî, âåíîçíàÿ êàíþëÿ ìîæåò îêàçàòüñÿ ñëèøêîì ìàëåíüêîé. Íàêîíåö, ñíèæåíèþ âåíîçíîãî îòòîêà ñïîñîáñòâóþò ïåðåãèá èëè íåïðàâèëüíîå ðàñïîëîæåíèå êàíþëè, íàëè÷èå òðîìáà, îïóõîëåâîé ìàññû. c. Ïîñëåäñòâèÿ. Íåìåäëåííî ñëåäóåò ñíèçèòü ñêîðîñòü ïåðôóçèè âî èçáåæàíèå îïóñòîøåíèÿ ðåçåðâóàðà. Ïîâûøåííîå âåíîçíîå äàâëåíèå âåäåò ê ñíèæåíèþ ïåðôóçèè îðãàíîâ âñëåäñòâèå ñíèæåíèÿ àðòåðèîâåíîçíîãî ãðàäèåíòà äàâëåíèÿ. Ýòî âûçûâàåò èøåìèþ îðãàíîâ. Íàèáîëåå óÿçâèìûìè ÿâëÿþòñÿ ìîçã, ïå÷åíü è ïî÷êè. 2. Ïðîôèëàêòèêà. Ñëåäèòå çà ïîÿâëåíèåì â âåíîçíîé ìàãèñòðàëè ÀÈÊ âîçäóøíûõ ïóçûðåé è çà âîçíèêíîâåíèåì âûñîêèõ ëîêàëüíûõ çíà÷åíèé âåíîçíîãî äàâëåíèÿ ó ïàöèåíòà. Ïîñòîÿííî ïîääåðæèâàéòå àäåêâàòíóþ ãåïàðèíèçàöèþ. 3. Äèàãíîç à. Ñíèæåíèå îáúåìà êðîâè â âåíîçíîì ðåçåðâóàðå. Åñëè ïåðôóçèîëîã íåìåäëåííî íå ñíèçèò îáúåìíóþ ñêîðîñòü ïåðôóçèè, òî ðåçåðâóàð ìîæåò áûñòðî îïóñòåòü, ÷òî ÷ðåâàòî ðàçâèòèåì ìàññèâíîé âîçäóøíîé àðòåðèàëüíîé ýìáîëèè. Êàê ïðàâèëî, äî îêîí÷àòåëüíîé óñòàíîâêè äèàãíîçà ê îáúåìó êðîâè äîáàâëÿþòñÿ çíà÷èòåëüíûå êîëè÷åñòâà æèäêîñòè. Ведение анестезии во время перфузии 315 Òàáëèöà 7.3. Ïðîòîêîë íåîòëîæíûõ äåéñòâèé ïðè ìàññèâíîé ãàçîâîé ýìáîëèè 1. Íåìåäëåííî îñòàíîâèòü ÈÊ 2. Ïðèäàòü ïàöèåíòó ïîëîæåíèå ãîëîâîé âíèç ñ áîëüøèì íàêëîíîì 3. Óäàëèòü àîðòàëüíóþ êàíþëþ; îòñîñàòü âîçäóõ èç ìåñòà êàíþëÿöèè àîðòû 4. Óäàëèòü ãàç èç àðòåðèàëüíîé êàíþëè è ìàãèñòðàëè àïïàðàòà 5. Íà÷àòü ðåòðîãðàäíóþ ïåðôóçèþ ÷åðåç ÂÏ â óñëîâèÿõ ãèïîòåðìèè, ñîåäèíèâ àðòåðèàëüíóþ ìàãèñòðàëü àïïàðàòà ñ êàíþëåé â ÂÏ è îäíîâðåìåííî ïëîòíî çàòÿíóâ îáòÿæêè íà ïîëîé âåíå. Êðîâü ïðè òåìïåðàòóðå 20–24°Ñ íàãíåòàåòñÿ â ÂÏ ñî ñêîðîñòüþ 1–2 ë/ìèí èëè áîëüøå, à âîçäóõ ñ êðîâüþ àñïèðèðóåòñÿ èç ìåñòà êàíþëÿöèè êîðíÿ àîðòû â ðåçåðâóàð àïïàðàòà (ðèñ. 7.3). Ñëåäèòå, ÷òî áû äàâëåíèå ðåòðîãðàäíîé ïåðôóçèè íå ïðåâûøàëî 30 ìì ðò. ñò. 6. Âî âðåìÿ ðåòðîãðàäíîé ïåðôóçèè ÷åðåç ÂÏ ïåðèîäè÷åñêè ïðîâîäÿò êîìïðåññèþ ñîííûõ àðòåðèé, ÷òî ïîçâîëÿåò ðåòðîãðàäíî âûõîäèòü ãàçó èç ïîçâîíî÷íûõ àðòåðèé (ðèñ. 7.4) 7. Ðåòðîãðàäíóþ ïåðôóçèþ ÂÏ ïðîâîäÿò â òå÷åíèå ïî ìåíüøåé ìåðå 1–2 ìèí. Åñëè ãàç ïðîäîëæàåò âûõîäèòü èç àîðòû, åå ïðîäëåâàþò åùå íà 1–2 ìèí 8.  ñëó÷àÿõ ìàññèâíîé âîçäóøíîé ýìáîëèè, êîãäà âåðîÿòíà ýìáîëèÿ ñîñóäîâ âíóòðåííèõ îðãàíîâ, ïî÷åê, áàññåéíà áåäðåííîé àðòåðèè, ïîñëå çàâåðøåíèÿ äåàýðàöèè ãîëîâû ìîæíî íà÷àòü ðåòðîãðàäíóþ ïåðôóçèþ ÍÏÂ. Äëÿ ýòîãî íåîáõîäèìî ïåðåæàòü ñîííûå àðòåðèè è ïåðåâåñòè îïåðàöèîííûé ñòîë â ïîëîæåíèå ââåðõ ãîëîâíûì êîíöîì, ÷òî îáëåã÷èò óäàëåíèå âîçäóõà èç ñèñòåìíîé öèðêóëÿöèè ÷åðåç äðåíàæíîå îòâåðñòèå â êîðíå àîðòû, à òàêæå ïðåäîòâðàòèò ïîâòîðíóþ ýìáîëèþ ñîñóäîâ ãîëîâíîãî ìîçãà. 9. Êîãäà ïîñòóïëåíèå âîçäóõà èç àîðòû ïðåêðàùàåòñÿ, ñëåäóåò âîçîáíîâèòü àíòåðîãðàäíóþ ïåðôóçèþ, ïîääåðæèâàÿ ñîñòîÿíèå ãèïîòåðìèè íà óðîâíå 20°Ñ ïî ìåíüøåé ìåðå â òå÷åíèå 40– 45 ìèí. Ñíèæåíèå òåìïåðàòóðû òåëà ïàöèåíòà íåîáõîäèìî, ïîñêîëüêó ïðè ýòîì âñëåäñòâèå ïîâûøåíèÿ ðàñòâîðèìîñòè ãàçà óñèëèâàåòñÿ ðåçîðáöèÿ ãàçîâûõ ïóçûðåé, à òàêæå ïðîèñõîäèò ñíèæåíèå ìåòàáîëè÷åñêèõ ïîòðåáíîñòåé, ÷òî ñïîñîáñòâóåò îãðàíè÷åíèþ èøåìè÷åñêîãî ïîâðåæäåíèÿ òêàíåé äî ðåçîðáöèè ïóçûðåé. Óñòàíîâèòå ñìåñèòåëü íà ïîäà÷ó 100% Î2. 10. Ñîçäàéòå èñêóññòâåííóþ ãèïåðòåíçèþ ïðè ïîìîùè âàçîêîíñòðèêòîðîâ. Ãèäðîñòàòè÷åñêîå äàâëåíèå ñïîñîáñòâóåò ñìîðùèâàíèþ ïóçûðåé; ïîìèìî ýòîãî, ïóçûðè, ïåðåêðûâàþùèå ïðîñâåò áèôóðêàöèé ñîñóäîâ, ïðîòàëêèâàþòñÿ â îäèí èç íèõ, îòêðûâàÿ âòîðóþ âåòâü. 11. Óäàëèòå âîçäóõ èç êîðîíàðíûõ àðòåðèé ïðè ïîìîùè ìàññàæà è àñïèðàöèè èãëîé. 12. Âîçìîæíî ââåäåíèå ñòåðîèäîâ, õîòÿ èõ ýôôåêò ïðîòèâîðå÷èâ. Îáû÷íàÿ äîçà ìåòèëïðåäíèçîëîíà ñîñòàâëÿåò 30 ìã/êã. 13. Ñëåäóåò ðàññìîòðåòü âîçìîæíîñòü èíäóêöèè áàðáèòóðîâîé êîìû, åñëè ýìáîëèÿ ïðîèçîøëà âî âðåìÿ òåïëîé ïåðôóçèè, è åñëè ìèîêàðä áóäåò ñïîñîáåí ïåðåíåñòè âûðàæåííîå îòðèöàòåëüíîå èíîòðîïíîå äåéñòâèå áàðáèòóðàòîâ. Ýìïèðè÷åñêè ìîæíî èñïîëüçîâàòü òèîïåíòàë, íàãðóçî÷íàÿ äîçà — 10 ìã/êã, ïîääåðæèâàþùàÿ èíôóçèÿ — 1–3 ìã/êã/÷. Ïðè âîçìîæíîñòè îñóùåñòâëÿòü ìîíèòîðèíã ÝÝà ñëåäóåò ïîäáèðàòü äîçó áàðáèòóðàòà äî óðîâíÿ ïîäàâëåíèÿ çàëïîâîé àêòèâíîñòè íà ÝÝà (1 çàëï/ìèí). 14. Ïàöèåíòà îòêëþ÷àþò îò ÀÈÊ 15. Ïðîäîëæèòå âåíòèëÿöèþ ïàöèåíòà 100% Î2 â òå÷åíèå, ïî ìåíüøåé ìåðå, 6 ÷, ÷òîáû ìàêñèìàëüíî óâåëè÷èòü êàïèëëÿðíî-àëüâåîëÿðíûé ãðàäèåíò äëÿ N2, ñïîñîáñòâóþùèé ýëèìèíàöèè àçîòà. 16. Ãèïåðáàðè÷åñêàÿ îêñèãåíàöèÿ (ïðè íàëè÷èè òàêîãî ïîäðàçäåëåíèÿ â êëèíèêå) ìîæåò óñêîðèòü ðåçîðáöèþ îñòàòî÷íûõ ãàçîâûõ ïóçûðåé. Òåì íå ìåíåå ñëåäóåò ó÷åñòü ðèñê ïåðåìåùåíèÿ êðèòè÷åñêîãî ïàöèåíòà îòíîñèòåëüíî ïîòåíöèàëüíîé ïîëüçû ýòîãî ìåðîïðèÿòèÿ. Ïðèìå÷àíèå: ýòîò ïðîòîêîë äîëæåí îòðàáàòûâàòüñÿ âñåìè ÷ëåíàìè êàðäèîõèðóðãè÷åñêîé áðèãàäû êàæäûå 3 ìåñ. ÈÊ — èñêóññòâåííîå êðîâîîáðàùåíèå; ÝÝà — ýëåêòðîýíöåôàëîãðàììà; ÍÏ — íèæíÿÿ ïîëàÿ âåíà; ÂÏ — âåðõíÿÿ ïîëàÿ âåíà. Ìîäèôèöèðîâàíî èç Mills N.L., Ochsner J.L. Massive air embolism during cardiopulmonary bypass: Causes, prevention, and management. J Thorac Cardiovasc Surg 1980;80:712. 316 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии b. Ïîâûøåííîå ÖÂÄ. Õèðóðã ìîæåò ðàçäåëüíî êàíþëèðîâàòü ÂÏ è ÍÏ è ïëîòíî çàòÿíóòü îáòÿæêè íà ïîëûõ âåíàõ äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ ïîñòóïëåíèÿ âåíîçíîé êðîâè â ïðàâîå ïðåäñåðäèå èç ïîëûõ âåí (òîòàëüíîå ÈÊ).  ýòîì ñëó÷àå êàòåòåð ìîíèòîðèíãà ÖÂÄ ñ êîí÷èêîì, íàõîäÿùèìñÿ â ïîëîñòè ïðàâîãî ïðåäñåðäèÿ, áóäåò ðåãèñòðèðîâàòü íèçêîå ÖÂÄ, äàæå åñëè âîçíèêíåò ñèòóàöèÿ íàðóøåííîãî îòòîêà âåíîçíîé êðîâè. Ðåêîìåíäóåòñÿ ïðîâîäèòü ñòàíäàðòíûé ìîíèòîðèíã äàâëåíèÿ â áîëåå êðàíèàëüíûõ îòäåëàõ ñèñòåìû ÿðåìíîé âåíû. Ìîæíî ëåãêî íàëàäèòü ìîíèòîðèíã äàâëåíèÿ ïóòåì ïîäñîåäèíåíèÿ äàò÷èêà äàâëåíèÿ ê áîêîâîé ìàãèñòðàëè èíòðîäüþñåðà ËÀ-êàòåòåðà (åñëè îí èñïîëüçóåòñÿ). Äàâëåíèå äîëæíî áûòü ìåíåå 5–10 ìì ðò. ñò. ñ ó÷åòîì èçìåíåíèé ïîëîæåíèÿ îïåðàöèîííîãî ñòîëà. c. Îëèãóðèÿ, õåìîç êîíúþíêòèâû èëè èíúåêöèÿ ñêëåð, ïîëíîêðîâèå ëèöà, âûáóõàþùèå ðîäíè÷êè. Âûñîêèå çíà÷åíèÿ âåíîçíîãî äàâëåíèÿ íàáëþäàþòñÿ âûøå ìåñòà îáñòðóêöèè, ýòî ìîæåò ïðèâåñòè ê èøåìèè îðãàíîâ âñëåäñòâèå ñíèæåíèÿ àðòåðèîâåíîçíîãî ïåðôóçèîííîãî äàâëåíèÿ. Îáñòðóêöèÿ ìîæåò áûòü ëîêàëüíîé (íàïðèìåð, âëèÿÿ òîëüêî íà êðîâîòîê â áàññåéíå ÂÏÂ) èëè òîòàëüíîé. Äèàãíîñòèêà èçîëèðîâàííîé îáñòðóêöèè êðîâîòîêà â ñèñòåìå ÍÏ ïðåäñòàâëÿåò ñåðüåçíûå òðóäíîñòè, ïîýòîìó ñëåäóåò ïîääåðæèâàòü íàñòîðîæåííîñòü îòíîñèòåëüíî ýòîãî îñëîæíåíèÿ, òàê êàê îíî ìîæåò áûòü ïðè÷èíîé îëèãóðèè. 4. Ëå÷åíèå à. Ñíèçèòü îáúåìíóþ ñêîðîñòü ïåðôóçèè èëè îñòàíîâèòü ÈÊ äî âûÿñíåíèÿ ïðè÷èíû. b. Âîçäóøíûé çàìîê. Õèðóðã ìîæåò ïðîòîëêíóòü âîçäóõ ïî âåíîçíîé ìàãèñòðàëè, ïîñëåäîâàòåëüíî ïîäíèìàÿ òðóáêó è ïåðåæèìàÿ åå â íàïðàâëåíèè âíèç ê ïóçûðþ âîçäóõà. Âûÿâèòå èñòî÷íèê ïîïàäàíèÿ âîçäóõà â âåíó (îòêðûò ëè êàòåòåð ìîíèòîðèíãà ÖÂÄ äëÿ âîçäóõà?). D. Ìàññèâíàÿ ãàçîâàÿ ýìáîëèÿ. ×àùå âñåãî ìàññèâíàÿ (ìàêðîñêîïè÷åñêàÿ) ãàçîâàÿ ýìáîëèÿ [7, 8] îáóñëîâëåíà ïîïàäàíèåì âîçäóõà, õîòÿ âîçìîæíî ïîÿâëåíèå êèñëîðîäíûõ ýìáîëîâ â ðåçóëüòàòå äåôåêòîâ èëè òðîìáèðîâàíèÿ îêñèãåíàòîðà. (Äëÿ äåòàëüíîãî îáñóæäåíèÿ ýòîãî âîïðîñà, à òàêæå ñèñòåì áåçîïàñíîñòè ïðè ÈÊ ñì. ãëàâó 19). Âàæíûì ýëåìåíòîì ïðîôèëàêòèêè ãàçîâîé ýìáîëèè ÿâëÿåòñÿ èñïîëüçîâàíèå ñïåöèàëüíîãî ôèëüòðà ñ øóíòîì â àðòåðèàëüíîé ìàãèñòðàëè àïïàðàòà; åãî ñòàíäàðòíîå èñïîëüçîâàíèå íàñòîÿòåëüíî ðåêîìåíäóåòñÿ. Ïî ïðè÷èíå âûñîêîãî ðèñêà ðàçâèòèÿ èíñóëüòà, ÈÌ èëè ëåòàëüíîãî èñõîäà ïîñëå ìàññèâíîé ãàçîâîé ýìáîëèè ïðîôèëàêòèêà èìååò ðåøàþùåå çíà÷åíèå. 1. Ýòèîëîãèÿ à. Íåâíèìàòåëüíîñòü ê óðîâíþ â ðåçåðâóàðå îêñèãåíàòîðà: âîçäóõ ïîïàäàåò èç ïóñòîãî ðåçåðâóàðà. Ïðè î÷åíü ìàëîì óðîâíå êðîâè â ðå- Ведение анестезии во время перфузии 317 çåðâóàðå ýìáîëèÿ ìîæåò ðàçâèòüñÿ â ðåçóëüòàòå çàâèõðåíèÿ. Ýòî ÿâëÿåòñÿ ñàìîé ðàñïðîñòðàíåííîé ïðè÷èíîé òÿæåëûõ îñëîæíåíèé âî âðåìÿ ïåðôóçèè ïðè èñïîëüçîâàíèè ñèñòåìû ñ çàêðûòûì ðåçåðâóàðîì. Ïðè èñïîëüçîâàíèè ìåìáðàííîãî îêñèãåíàòîðà ýòîò ðèñê ñíèæàåòñÿ, íî íå èñêëþ÷àåòñÿ ïîëíîñòüþ. b. Èçãíàíèå êðîâè èç ñåðäöà äî íà÷àëà ïðîâåäåíèÿ äåàýðàöèè; âñêðûòèå ñîêðàùàþùåãîñÿ ñåðäöà. ñ. Îáðàòíîå âðàùåíèå ðîëèêà äðåíàæíîé ìàãèñòðàëè èëè ìàãèñòðàëè àðòåðèàëüíîé êàíþëè. d. Ïðîòå÷êà èëè ïåðåãèá íà îòðèöàòåëüíîì ó÷àñòêå àðòåðèàëüíîé ìàãèñòðàëè (äî ðîëèêîâîãî íàñîñà). Îòðèöàòåëüíîå (çàñàñûâàþùåå) äàâëåíèå â ýòîì ìåñòå ìîæåò ïðèâåñòè ê êàâèòàöèè ãàçà èç ðàñòâîðà èëè ïîäñàñûâàíèþ êîìíàòíîãî âîçäóõà. å. Òðîìáèðîâàííûé îêñèãåíàòîð. f. Âûñîêîå äàâëåíèå â êàðäèîòîìè÷åñêîì ðåçåðâóàðå (âûçûâàåò ðåòðîãðàäíîå ïîñòóïëåíèå ãàçà ÷åðåç ðîëèêîâóþ ãîëîâêó ìàãèñòðàëè îòñîñà ñ ïëîõîé îêêëþçèåé â ïîëîñòü ñåðäöà èëè àîðòó). g. Íåêîíòðîëèðóåìûé ðàçãîí ãîëîâêè (runaway pump head) ðîëèêîâîãî íàñîñà (âûêëþ÷àòåëü íå ðàáîòàåò; íåîáõîäèìî îòêëþ÷èòü ìåõàíèçì è ïåðåéòè íà ðó÷íîé ïðèâîä). h. Ðàçúåäèíåíèå, ïîëîìêà èëè îòðûâ îêñèãåíàòîðà (ïóçûðè) èëè ìàãèñòðàëåé âî âðåìÿ ÈÊ. i. Ïðè îòñàñûâàíèè ãëóáîêî èç âåòâåé ËÀ âîçìîæíî ïîäñàñûâàíèå âîçäóõà èç ñîñåäíèõ âåòâåé, ïîñëå ÷åãî îí ìîæåò ïîïàñòü â ëåâîå ïðåäñåðäèå. j. Åñëè àîðòàëüíàÿ ìàãèñòðàëü íå ïåðåæàòà ïîñëå îêîí÷àíèÿ ÈÊ, òî ïðè ñëó÷àéíîì çàïóñêå ðîëèêîâîãî íàñîñà âîçìîæíà íåïðåäíàìåðåííàÿ èíôóçèÿ âîçäóõà â àîðòó. 2. Äðóãèå ôàêòîðû, íå ñâÿçàííûå ñ ÈÊ âêëþ÷àþò: à. Íåïðàâèëüíàÿ òåõíèêà ïðîìûâàíèÿ ìàãèñòðàëåé ìîíèòîðèíãà ÀÄ èëè äàâëåíèÿ â ïîëîñòè ËÏ. b. Ïàðàäîêñàëüíîå ðàñïðîñòðàíåíèå âîçäóõà èç âåíîçíîãî ðóñëà ÷åðåç äåôåêòû â ÌÏÏ èëè ÌÆÏ. ñ. Èíîãäà ïåðñèñòèðóþùàÿ ëåâàÿ ÂÏ ñîîáùàåòñÿ ñ ËÏ. Âîçäóõ èç â/â êàòåòåðà, ðàñïîëîæåííîãî ñëåâà, ìîæåò ïîïàñòü â ñèñòåìíóþ öèðêóëÿöèþ. 3. Ïðîôèëàêòèêà. Áäèòåëüíîñòü; âñå èìåþùèåñÿ â íàëè÷èè ñèñòåìû áåçîïàñíîñòè äîëæíû áûòü âêëþ÷åíû. 4. Äèàãíîç. Ýìáîëèþ äèàãíîñòèðóþò ïðè ïîìîùè âèçóàëüíîé îöåíêè, ïî ïðèçíàêàì èøåìèè ìèîêàðäà èëè äðóãèõ îðãàíîâ è ïðè àñïèðàöèè âîçäóõà èç ìàãèñòðàëè ìîíèòîðèíãà ÀÄ. 5. Ëå÷åíèå. Ñì. òàáë. 7.3 è ðèñ. 7.3 è 7.4. 318 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии Рис. 7.3. Ретроградная перфузия при лечении массивной воздушной эмболии. А: массивная артериальная газовая эмболия произошла. В: пузыри из артериального дерева вымывают при проведении ретроградной перфузии через верхнюю полую вену (ВПВ) путем присоединения деаэрированной артериальной магистрали к канюле в ВПВ (затянув обтяжки вокруг полой вены). Кровь и пузыри выходят из аорты через канюляционный дефект (Из Mills N.L., Ochsner J.L. Massive air embolism during cardiopulmonary bypass: Causes, prevention, and management. J Thorac Cardiovasc Surg 1980;80:713, с разрешения). Å. Íåèñïðàâíîñòü ñèñòåìû ïîäà÷è êèñëîðîäà 1. Ýòèîëîãèÿ. Íåàäåêâàòíûé ãàçîòîê èëè ãèïîêñè÷åñêàÿ ãàçîâàÿ ñìåñü. 2. Ïðîôèëàêòèêà. Áäèòåëüíîñòü; èñïîëüçîâàíèå äàò÷èêà íàñûùåíèÿ êðîâè êèñëîðîäîì èëè àíàëèçàòîðà ÐÎ2 â àðòåðèàëüíîé ìàãèñòðàëè; èñïîëüçîâàíèå êèñëîðîäíîãî àíàëèçàòîðà â ñîñòàâå ìàãèñòðàëè ïîäà÷è ãàçà â êîíòóð ÈÊ. 3. Äèàãíîç. Ïîÿâëåíèå òåìíîé êðîâè â àðòåðèàëüíîé ìàãèñòðàëè (òîãî æå öâåòà, ÷òî è êðîâü â âåíîçíîé ìàãèñòðàëè); àíàëèç ãàçîâ êðîâè. 4. Ëå÷åíèå. Íåìåäëåííî âîññòàíîâèòå ïîäà÷ó Î2. Ïðè íåîáõîäèìîñòè ïîäêëþ÷èòå ê îêñèãåíàòîðó ïîðòàòèâíûé èñòî÷íèê Î2. Åñëè ïðåäâèäèòñÿ çàäåðæêà, ìàêñèìàëüíî îõëàäèòå ïàöèåíòà äî âîññòàíîâëåíèÿ íîðìàëüíîé ïîäà÷è Î2. Ïîìíèòå, ÷òî âåíòèëÿöèÿ êîìíàòíûì âîçäóõîì ïðåäïî÷òèòåëüíåå, ÷åì îòñóòñòâèå âåíòèëÿöèè âîîáùå, åñëè íåâîçìîæíî íåìåäëåííî âîññòàíîâèòü ïîäà÷ó Î2. F. Íåèñïðàâíîñòü àïïàðàòà èëè îêñèãåíàòîðà 1. Ýòèîëîãèÿ à. Íåèñïðàâíîñòü àïïàðàòà ìîæåò âîçíèêàòü âñëåäñòâèå ìåõàíè÷åñêèõ Ведение анестезии во время перфузии 319 Рис. 7.4. Деаэрация сонной (А) и позвоночной (В) артерий во время ретроградной перфузии. Положение с низко опущенным головным концом стола облегчает вымывание пузырьков из сонных артерий при проведении лечебных мероприятий по поводу массивной артериальной газовой эмболии. Периодическое приложение давления на сонные артерии приводит к увеличению ретроградного потока по позвоночным артериям, что способствует эвакуации пузырьков из этого бассейна (Из Mills N.L., Ochsner J.L. Massive air embolism during cardiopulmonary bypass: Causes, prevention, and management. J Thorac Cardiovasc Surg 1980;80:713, с разрешения). èëè ýëåêòðè÷åñêèõ ïðè÷èí, ðàçðûâà èëè ðàçúåäèíåíèÿ ìàãèñòðàëåé, àâòîìàòè÷åñêîãî âûêëþ÷åíèÿ ïðè îáíàðóæåíèè âîçäóøíîãî ïóçûðÿ èëè ñíèæåíèÿ óðîâíÿ êðîâè â ðåçåðâóàðå íèæå äîïóñòèìîãî. Íåêîíòðîëèðóåìûé ðàçãîí ãîëîâêè ðîëèêîâîãî íàñîñà ìîæåò ïðèâåñòè ê óâåëè÷åíèþ îáúåìíîé ñêîðîñòè ïåðôóçèè äî ìàêñèìàëüíîé, ÷òî îïàñíî, ïîñêîëüêó ïðè ýòîì êîíòðîëüíûé âûêëþ÷àòåëü íå áóäåò ôóíêöèîíèðîâàòü.  ñèñòåìàõ, ðàçðàáîòàííûõ äëÿ èñïîëüçîâàíèÿ ñ ýëåêòðîìàãíèòíûìè èëè óëüòðàçâóêîâûìè äàò÷èêàìè, íåèñïðàâíîñòü ñåíñîðà ìîæåò ïðèâåñòè ê íåêîððåêòíîìó îòîáðàæåíèþ ðåàëüíîé îáúåìíîé ñêîðîñòè ïåðôóçèè. 320 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии Åñëè ó ðîëèêîâîãî íàñîñà íåïðàâèëüíî âûñòàâëåí óðîâåíü îêêëþçèè, ðàçâèâàåòñÿ èçáûòî÷íàÿ ðåãóðãèòàöèÿ (÷òî âûçûâàåò ãåìîëèç), ïðè ýòîì ïðÿìîé ïîòîê ñíèæàåòñÿ (÷òî âåäåò ê ãèïîòîíèè è ìåòàáîëè÷åñêîìó àöèäîçó). b. Íåèñïðàâíîñòü îêñèãåíàòîðà ìîæåò âîçíèêíóòü âñëåäñòâèå çàâîäñêîãî äåôåêòà, çàñîðåíèÿ ïðè òðîìáîîáðàçîâàíèè (ñì. ðàçäåë G. íèæå), ðàçðûâà îáîëî÷êè (ïîâðåæäåíèå, ïðîëèòèå ëåòó÷åãî æèäêîãî àíåñòåòèêà), óòå÷êè âîäû èç òåïëîîáìåííèêà â êðîâü, èñòîùåíèÿ ïåíîãàñèòåëÿ. 2. Ïðîôèëàêòèêà. Áäèòåëüíîñòü, íàëè÷èå äåòàëåé äëÿ çàìåíû, àäåêâàòíàÿ ãåïàðèíèçàöèÿ. 3. Äèàãíîç. Íàðóøåíèÿ ãàçîâîãî ñîñòàâà êðîâè, àöèäîç, àðòåðèàëüíàÿ ãèïîòîíèÿ, óòå÷êà êðîâè, èçáûòî÷íûé ãåìîëèç, âûñîêîå äàâëåíèå â ìàãèñòðàëè âõîäÿùåé â îêñèãåíàòîð. 4. Ëå÷åíèå. Ïðè íèçêîé ïåðôóçèè èëè â åå îòñóòñòâèå áîëåå ÷åì â òå÷åíèå 1–2 ìèí, à òàêæå, åñëè ïàöèåíò íå ìîæåò áûòü íåìåäëåííî îòêëþ÷åí îò ÀÈÊ, ñëåäóåò íà÷àòü ãèïîòåðìèþ ñ òåìïåðàòóðîé 18–20°Ñ è ðàññìîòðåòü âîçìîæíûå ìåðîïðèÿòèÿ ïî çàùèòå ìîçãà, ìèîêàðäà è ïî÷åê, âêëþ÷àÿ îáêëàäûâàíèå ãîëîâû è ñåðäöà ëüäîì. Âîçìîæíî, ïîíàäîáèòñÿ îòêðûòûé ìàññàæ ñåðäöà, â çàâèñèìîñòè îò ýòàïà îïåðàöèè. à. Íåèñïðàâíîñòü íàñîñà. Ïðèâîä ÀÈÊ ìîæåò ïðèâîäèòüñÿ â äåéñòâèå âðó÷íóþ, ïîêà íå ïðîèçâåäåíà çàìåíà äåòàëè èëè ìàãèñòðàëè.  ñëó÷àå ðàçãîíà ãîëîâêè ðîëèêîâîãî íàñîñà ÀÈÊ äîëæåí áûòü îòêëþ÷åí îò ïèòàíèÿ, à ìàãèñòðàëü ïåðåêëþ÷åíà íà äðóãîé ðîëèêîâûé íàñîñ. b. Íåèñïðàâíîñòü îêñèãåíàòîðà.  ñëó÷àå ñåðüåçíîé íåèñïðàâíîñòè ñëåäóåò çàìåíèòü îêñèãåíàòîð. Íåîáõîäèìî èìåòü îòðàáîòàííûé ïðîòîêîë äåéñòâèé ïî áûñòðîé çàìåíå îêñèãåíàòîðà. G. Òðîìáèðîâàíèå îêñèãåíàòîðà èëè êîíòóðà ÈÊ. Ýòî ñåðüåçíîå îñëîæíåíèå ìîæåò íàðóøèòü ãàçîîáìåí, ïðåïÿòñòâîâàòü ïîòîêó ÷åðåç ÀÈÊ èëè âûçûâàòü ìàññèâíóþ ãàçîâóþ ýìáîëèþ. 1. Ýòèîëîãèÿ à. Íåàäåêâàòíàÿ ãåïàðèíèçàöèÿ (ãåïàðèí äîëæåí îêàçûâàòü íåîáõîäèìûé ýôôåêò â íåçàâèñèìîñòè îò äîçû èëè êîíöåíòðàöèè â ïëàçìå). b. Ïðÿìîå ââåäåíèå ÑÇÏ â ðåçåðâóàð ÀÈÊ âî âðåìÿ ÈÊ (ýòî ìîæåò ïðåäñòàâëÿòü ìåíüøèé ðèñê ïðè èñïîëüçîâàíèè ïóçûðüêîâîãî îêñèãåíàòîðà). Ñâåæåçàìîðîæåííàÿ ïëàçìà ïîâûøàåò óðîâåíü ÀÒ-III, íî ìîæåò ñíèæàòü óðîâåíü ãåïàðèíà âñëåäñòâèå óâåëè÷åíèÿ ñâÿçûâàíèÿ ñ áåëêàìè ïëàçìû. 2. Ïðîôèëàêòèêà. Ýòà ôàòàëüíîå îñëîæíåíèå íèêîãäà íå ïðîèçîéäåò, åñëè êîàãóëÿöèîííûé ñòàòóñ ïàöèåíòà îöåíèâàåòñÿ äî íà÷àëà ÈÊ è äàëåå ÷åðåç êîðîòêèå èíòåðâàëû. Äèàãíîç ñòàâèòñÿ ïî âèçóàëüíîìó îáíàðóæåíèþ òðîìáà, ïîÿâëåíèþ âîçäóõà, âûõîäÿùåãî èç ïóçûðüêîâîãî îêñèãåíàòîðà, âûñîêîìó äàâëåíèþ â àðòåðèàëüíîé êàíþëå (ïðèçíàê ÷àñòè÷íîãî òðîì- Ведение анестезии во время перфузии 321 áèðîâàíèÿ ôèëüòðà àðòåðèàëüíîé ìàãèñòðàëè). Ïåðåä ââåäåíèåì ÑÇÏ â âåíîçíûé ðåçåðâóàð ñëåäóåò ïðîâîäèòü åå ãåïàðèíèçàöèþ â ïàêåòå (1000 åä. íà ïàêåò â 250 ìë). 3. Ëå÷åíèå à. Îñòàíîâèòü ÈÊ. b. Åñëè ïàöèåíò íå îõëàæäåí, íà÷àòü îòêðûòûé ìàññàæ ñåðäöà, ïðèìåíèòü ëîêàëüíóþ ãèïîòåðìèþ. ñ. Ïðîâåñòè ðåãåïàðèíèçàöèþ ïàöèåíòà, èñïîëüçóÿ ñâåæóþ óïàêîâêó ãåïàðèíà. d. Çàìåíèòü îêñèãåíàòîð è âåñü êîíòóð ìàãèñòðàëåé ÈÊ. å.  ñëó÷àå ðàçâèòèÿ ìàññèâíîé ãàçîâîé ýìáîëèè äåéñòâîâàòü ñîãëàñíî ïðîòîêîëó, ïðåäñòàâëåííîìó â òàáë. 7.3. IV. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ðàññòðîéñòâ âî âðåìÿ èñêóññòâåííîãî êðîâîîáðàùåíèÿ À. Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûå íàðóøåíèÿ 1. Àðòåðèàëüíàÿ ãèïîòîíèÿ. Âî âðåìÿ ÈÊ ÑÑÑ ìîæíî ðàññ÷èòàòü îáû÷íûì ìåòîäîì: ÑÑÑ (äèí•ñ•ñì-5) = [(Ñð.ÀÄ – ÖÂÄ) • 80]/F ãäå F — îáúåìíàÿ ñêîðîñòü ïåðôóçèè â ëèòðàõ â ìèíóòó (ë/ìèí) è Ñð.ÀÄ — ñðåäíåå àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå â ìèëëèìåòðàõ ðòóòíîãî ñòîëáà (ìì ðò. ñò.). Îáû÷íî âî âðåìÿ ÈÊ áåç âåíîçíîé îáñòðóêöèè ÖÂÄ = 0 è åãî çíà÷åíèå ìîæíî èãíîðèðîâàòü. Âñåãäà êîíñóëüòèðóéòåñü ñ ïåðôóçèîëîãîì ïåðåä òåì, êàê ïîñ÷èòàòü ïðè÷èíîé àðòåðèàëüíîé ãèïîòîíèè íèçêîå ÑÑÑ. Âîçìîæíî, ïî êàêîé-ëèáî ïðè÷èíå, áûëà ñíèæåíà ñêîðîñòü ïåðôóçèè! à. Íèçêîå ÑÑÑ ìîæåò áûòü âûçâàíî âàçîäèëàòàöèåé âñëåäñòâèå âîçäåéñòâèÿ ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ, àíåñòåòèêîâ, ìåòàáîëè÷åñêèõ ôàêòîðîâ èëè ãèïåðòåðìèè. Ñíèæåííàÿ âÿçêîñòü êðîâè âñëåäñòâèå ãåìîäèëþöèè òàêæå ïðèâîäèò ê óìåíüøåíèþ ýôôåêòèâíîãî ÑÑÑ, íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî êàëèáð êðîâåíîñíîãî ñîñóäà íå èçìåíÿåòñÿ (ýòî îäíà èç ñàìûõ ÷àñòûõ ïðè÷èí íåìåäëåííîãî ñíèæåíèÿ ÀÄ, íàáëþäàåìîãî ñðàçó ïîñëå íà÷àëà ÈÊ ñ ãåìîäèëþöèåé). b. Íèçêàÿ îáúåìíàÿ ñêîðîñòü ïåðôóçèè ìîæåò áûòü îáóñëîâëåíà ïåðåæàòèåì èëè ïåðåãèáîì àðòåðèàëüíîé êàíþëè; íåàäåêâàòíî âûñòàâëåííûì óðîâíåì îêêëþçèè ãîëîâêè ðîëèêîâîãî íàñîñà, ÷òî ïðèâîäèò ê ðåãóðãèòàöèè; îøèáêîé â êàëèáðîâêå äàò÷èêà ñêîðîñòè ïåðôóçèè; îøèáêîé ïðè ðàñ÷åòå ñêîðîñòè ïåðôóçèè íà îñíîâå òåìïåðàòóðû è ãàáàðèòîâ òåëà ïàöèåíòà; íèçêîé ýôôåêòèâíîé ñêîðîñòüþ ïåðôóçèè çà ñ÷åò èçáûòî÷íîãî øóíòèðîâàíèÿ ÷åðåç àðòåðèàëüíûé ôèëüòð, äðóãèå øóíòû èëè àêòèâíîãî îòñàñûâàíèÿ â êàðäèîòîìè÷åñêèé ðåçåðâóàð. ñ. Òÿæåëîå îñëîæíåíèå ïðè êàíþëÿöèè ìîæåò áûòü îáóñëîâëåíî ðàññëîåíèåì àîðòû, êàíþëÿöèåé ñîííîé èëè áåçûìÿííîé àðòåðèè èëè îáðàòíîé êàíþëÿöèåé. 322 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии d. Îøèáêè èçìåðåíèÿ ìîãóò âîçíèêàòü âñëåäñòâèå êîëåáàíèé íóëåâîé òî÷êè òðàíñäüþñåðà, îøèáîê êàëèáðîâêè, òðîìáèðîâàíèÿ êàìåðû òðàíñäüþñåðà èëè ìàãèñòðàëè ìîíèòîðíîé ñèñòåìû, ðàçúåäèíåíèÿ ìàãèñòðàëåé. (Âíèìàíèå: âîçäóøíûé ïóçûðü â ìàãèñòðàëè ìîíèòîðíîé ñèñòåìû íå äîëæåí ïðèâîäèòü ê èçìåíåíèþ ñðåäíåãî äàâëåíèÿ). 2. Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ à. Âûñîêîå ÑÑÑ. Ïðè÷èíû âêëþ÷àþò âàçîêîíñòðèêöèþ âñëåäñòâèå âûáðîñà êàòåõîëàìèíîâ èëè äðóãèõ âàçîêîíñòðèêòîðíûõ ãîðìîíîâ, ãèïîòåðìèè ïîñëå íà÷àëà ÈÊ è íà÷àëà ñîãðåâàíèÿ ïðè ïîâåðõíîñòíîé àíåñòåçèè, ñîõðàíåíèÿ ñîçíàíèÿ âî âðåìÿ îïåðàöèè, ýôôåêòà ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ, ãèïîòåðìèè, ìåòàáîëè÷åñêèõ ôàêòîðîâ (ãèïåðîêñèÿ). b. Èçáûòî÷íàÿ îáúåìíàÿ ñêîðîñòü ïåðôóçèè (ñì. ðàçäåë À.1.b âûøå). ñ. Êàíþëÿöèÿ áåçûìÿííîé àðòåðèè íà ôîíå óñòàíîâêè êàòåòåðà ìîíèòîðèíãà èíâàçèâíîãî äàâëåíèÿ â ïðàâîé ëó÷åâîé àðòåðèè. d. Îøèáêè èçìåðåíèÿ (ñì. ðàçäåë À.1.d âûøå). 3. Âûñîêîå äàâëåíèå â àðòåðèàëüíîé ìàãèñòðàëè ÀÈÊ.  íîðìå äàâëåíèå â ìàãèñòðàëè ïðåâûøàåò äàâëåíèå ïàöèåíòà äî òðåõ ðàç âñëåäñòâèå âûñîêîãî ñîïðîòèâëåíèÿ ìàãèñòðàëåé è àðòåðèàëüíîé êàíþëè. à. Îêêëþçèÿ âîçíèêàåò âñëåäñòâèå ïåðåãèáà, ïåðåæàòèÿ èëè îêêëþçèè àðòåðèàëüíîé êàíþëè; êàíþëÿöèè ñîííîé èëè áåçûìÿííîé àðòåðèè èëè ðàññëîåíèÿ àîðòû. b. Òðîìáèðîâàííûé àðòåðèàëüíûé ôèëüòð. Àðòåðèàëüíûå ôèëüòðû äîëæíû âñåãäà èìåòü äîïîëíèòåëüíóþ øóíòèðóþùóþ ìàãèñòðàëü, êîòîðàÿ ìîæåò ôóíêöèîíèðîâàòü ïîñëå âîññòàíîâëåíèÿ àäåêâàòíîé àíòèêîàãóëÿöèè. ñ. Âûñîêîå ÑÑÑ ó ïàöèåíòà d. Îøèáêè èçìåðåíèÿ (ñì. ðàçäåë À.1.d. âûøå). 4. Âûñîêîå äàâëåíèå â ËÀ èëè ËÏ. Ïðè ëþáîì ñîìíåíèè îòíîñèòåëüíî ïðè÷èíû ïîâûøåíèÿ äàâëåíèÿ ËÀ âî âðåìÿ ïåðôóçèè, ïîïðîñèòå õèðóðãà ïðîïàëüïèðîâàòü ËÆ, ïîñêîëüêó ðàñòÿæåíèå ËÆ ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå ñåðüåçíîé ïðè÷èíîé ãèïåðòåíçèè â ËÀ âî âðåìÿ ÈÊ. Ñðåäè ïðè÷èí ìîæíî âûäåëèòü ñëåäóþùèå: à. Ðàñòÿæåíèå ËÆ ñ ðåòðîãðàäíîé ïåðåäà÷åé äàâëåíèÿ íà ëåãî÷íîå ñîñóäèñòîå ðóñëî. (1) Ïîñëåäñòâèÿ ðàñòÿæåíèÿ ËÆ âêëþ÷àþò: (à) Èøåìèÿ ìèîêàðäà è ñóáýíäîêàðäèàëüíûé íåêðîç âñëåäñòâèå êîìïðåññèè æèäêîñòüþ â ïîëîñòè ËÆ ïîä äàâëåíèåì; ýòî ìîæåò ïðèâîäèòü ê ñíèæåíèþ êîðîíàðíîãî ïåðôóçèîííîãî äàâëåíèÿ äî íóëÿ (÷òî íàáëþäàåòñÿ ïðè äàâëåíèè â ËÆ, ðàâíîì äàâëåíèþ â êîðíå àîðòû). (b) Ñîãðåâàíèå ìèîêàðäà, íåñìîòðÿ íà êàðäèîïëåãèþ. (ñ) Ïîâðåæäåíèå ìèîêàðäà âñëåäñòâèå ðàñòÿæåíèÿ. (d) Îòåê ëåãêèõ. Ведение анестезии во время перфузии 323 (2) Ýòèîëîãèÿ ðàñòÿæåíèÿ ËÆ: (à) Íåàäåêâàòíîå äðåíèðîâàíèå âåíîçíîé êðîâè (êðîâü ïðîõîäèò ÷åðåç ëåãêèå). (b) Àîðòàëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ñ ïîïàäàíèåì æèäêîñòè â ïîëîñòü ËÆ ðåòðîãðàäíî ÷åðåç àîðòàëüíûé êëàïàí (ïåðåä ïåðåæàòèåì àîðòû èëè âî âðåìÿ ââåäåíèÿ êàðäèîïëåãè÷åñêîãî ðàñòâîðà â êîðåíü àîðòû). (ñ) Êðîâü, ïîïàäàþùàÿ â ËÆ ÷åðåç àðòåðèàëüíûå ñîñóäû áðîíõîâ, ñåïòàëüíûå äåôåêòû, ñèñòåìíî-ëåãî÷íûå øóíòû, òåáåçèåâû ñîñóäû, êîðîíàðíûé ñèíóñ, ïåðèêàðäèàëüíûå êîëëàòåðàëè èëè ïåðñèñòèðóþùóþ ëåâóþ ÂÏÂ, ñîåäèíÿþùóþñÿ ñ ËÏ. (3) Ëå÷åíèå ðàñòÿæåíèÿ ËÆ. Ëå÷åáíûå ìåðîïðèÿòèÿ âêëþ÷àþò óëó÷øåíèå âåíîçíîãî îòòîêà, äðåíèðîâàíèå ËÆ èëè ËÀ èëè èíôóçèþ êàðäèîïëåãè÷åñêîãî ðàñòâîðà â óñòüÿ îòäåëüíûõ êîðîíàðíûõ àðòåðèé.  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ íåîáõîäèìî ñîçäàíèå èñêóññòâåííîé ãèïîòîíèè èëè ïîëíàÿ îñòàíîâêà êðîâîîáðàùåíèÿ (íàïðèìåð, ïðè íàëè÷èè ìíîãî÷èñëåííûõ ñèñòåìíî-ëåãî÷íûõ êîëëàòåðàëåé).  ïîñëåäíåé ñèòóàöèè êîëëàòåðàëüíûé êðîâîòîê ìîæåò âûçûâàòü ôåíîìåí îáêðàäûâàíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà âî âðåìÿ ÈÊ. b. Êîëëàïñ íåïåðôóçèðóåìîãî ëåãêîãî âîêðóã êîí÷èêà ËÀ-êàòåòåðà âî âðåìÿ ïîëíîãî ÈÊ ìîæåò ïðèâåñòè ê ðåãèñòðàöèè èçáûòî÷íî âûñîêîãî äàâëåíèÿ çàêëèíèâàíèÿ. Ýòî íàèáîëåå ÷àñòàÿ ïðè÷èíà âûñîêîãî ËÀ äàâëåíèÿ âî âðåìÿ ÈÊ. (1) Äèàãíîç. Íåâîçìîæíîñòü ïîëó÷èòü îáðàòíûé òîê êðîâè ïðè íåæíîé àñïèðàöèè èëè õèðóðã ïàëüïèðóåò ìÿãêèé ËÆ. (2) Ëå÷åíèå. Ñëåäóåò ïîäòÿíóòü ËÀ-êàòåòåð íà íåñêîëüêî ñàíòèìåòðîâ íàçàä èëè ïîêà ðåãèñòðèðóåìîå äàâëåíèå íå ïðèáëèçèòñÿ ê íóëþ. Ïîñëå íà÷àëà ÈÊ ñ öåëüþ ïðîôèëàêòèêè ðåêîìåíäóåòñÿ âñåãäà ïîäòÿãèâàòü ËÀ-êàòåòåð ïðèáëèçèòåëüíî íà 5 ñì. ñ. Ïåðåãèá èëè êîìïðåññèÿ ËÀ-êàòåòåðà. ËÀ-êàòåòåð ìîæåò áûòü ïåðåæàò êëþ÷èöåé ïðè ðåòðàêöèè ãðóäèíû (îñîáåííî, åñëè îí ââåäåí ÷åðåç ïîäêëþ÷è÷íóþ èëè íàðóæíóþ ÿðåìíóþ âåíó); ïðè ýòîì, âåðîÿòíî, íåâîçìîæíî ïîëó÷èòü îáðàòíûé òîê êðîâè èç êàòåòåðà. 5. Âûñîêîå ÖÂÄ ìîæåò áûòü âûçâàíî ñëåäóþùèìè ïðè÷èíàìè: à. Íåýôôåêòèâíûé âåíîçíûé îòòîê (ñì. ðàçäåë III.C.). b. Àðòåôàêò, âñëåäñòâèå çàòÿãèâàíèÿ îáòÿæêè íà ÂÏ âîêðóã êàòåòåðà ðåãèñòðèðóþùåãî ÖÂÄ; ýòî äèàãíîñòèðóåòñÿ íà îñíîâàíèè íåâîçìîæíîñòè ïîëó÷èòü îáðàòíûé òîê êðîâè èç êàòåòåðà. 6. Çàìåäëåííîå îõëàæäåíèå íîñîãëîòêè èëè áàðàáàííîé ïåðåïîíêè ìîæåò áûòü ïðîÿâëåíèåì íàðóøåííîãî îõëàæäåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà. Ýòî ìîæåò áûòü îáóñëîâëåíî: 324 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии à. Ñìåùåíèåì òåìïåðàòóðíîãî äàò÷èêà èëè îøèáêîé ïðè êàëèáðîâêå. b. Íåàäåêâàòíîé ïåðôóçèåé ñîííîé àðòåðèè âñëåäñòâèå: (1) Íåïðàâèëüíîé êàíþëÿöèè. (2) Îêêëþçèè ñîííîé àðòåðèè. (3) Ïîâûøåíèÿ Â×Ä (ãåìàòîìà?). (4) Ïîâûøåíèÿ äàâëåíèÿ â ÂÏÂ, íàðóøàþùåãî âåíîçíûé îòòîê, ÷òî ñíèæàåò ãðàäèåíò ïåðôóçèîííîãî äàâëåíèÿ. (5) Íèçêîé ñêîðîñòè ïåðôóçèè. 7. Çàìåäëåííîå ñîãðåâàíèå òåëà ìîæåò áûòü îáóñëîâëåíî: à. Ñìåùåíèåì òåìïåðàòóðíîãî äàò÷èêà èëè îøèáêîé ïðè êàëèáðîâêå. b. Íåàäåêâàòíîé ñêîðîñòüþ ïåðôóçèè. ñ. Èçáûòî÷íîé âàçîêîíñòðèêöèåé (äëÿ ëå÷åíèÿ èñïîëüçóéòå ïåðèôåðè÷åñêèå âàçîäèëàòàòîðû). d. Íåèñïðàâíîñòüþ òåïëîîáìåííèêà. Â. Ðåñïèðàòîðíûå è ìåòàáîëè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà. Äëÿ îçíàêîìëåíèÿ ñ äåòàëüíûì îáñóæäåíèåì îöåíêè àäåêâàòíîñòè îêñèãåíàöèè âî âðåìÿ ïåðôóçèè ñì. ãëàâó 20. 1. Àðòåðèàëüíàÿ ãèïîêñåìèÿ ìîæåò áûòü îáóñëîâëåíà: à. Ëåãî÷íûì øóíòèðîâàíèåì. Åñëè ëåãêèå ïàöèåíòà íå âåíòèëèðóþòñÿ, òî âî âðåìÿ ÷àñòè÷íîãî ÈÊ èç ËÆ ìîæåò âûáðàñûâàòüñÿ äåñàòóðèðîâàííàÿ êðîâü. Åñëè êðîâü äëÿ àíàëèçà çàáèðàþò íå ó ïàöèåíòà, à èç ÀÈÊ è íå èñïîëüçóþò ïóëüñîêñèìåòð, ìîæåò áûòü ïðîïóùåíà ñèñòåìíàÿ àðòåðèàëüíàÿ ãèïîêñåìèÿ. b. Ïîäà÷åé ãàçà â èñêóññòâåííîå ëåãêîå. Âîçìîæíà ïîäà÷à ãèïîêñè÷åñêîé ãàçîâîé ñìåñè èëè íåàäåêâàòíûé ìèíóòíûé ãàçîòîê. ñ. Íåèñïðàâíîñòüþ èñêóññòâåííîãî ëåãêîãî. Ïðè èñïîëüçîâàíèè ïóçûðüêîâûõ îêñèãåíàòîðîâ â ñëó÷àå èçáûòî÷íîãî íàïîëíåíèÿ êðîâÿíîãî ðåçåðâóàðà ñíèæàåòñÿ ñòåïåíü îêñèãåíàöèè, êîòîðàÿ â íîðìå íàáëþäàåòñÿ â êàìåðå óäàëåíèÿ ïóçûðüêîâ. d. Çàìå÷àíèå: âî âðåìÿ ãèïîòåðìèè, âåðîÿòíî, ñëåäóåò ñòàâèòü äèàãíîç ãèïîêñåìèè íà îñíîâàíèè ÐÎ2, ðàññ÷èòàííîãî äëÿ ðåàëüíîé òåìïåðàòóðû ïàöèåíòà, ïîñêîëüêó ýòà âåëè÷èíà áóäåò íèæå, ÷åì èçìåðåííàÿ ïðè òåìïåðàòóðå 37°Ñ ãàçîàíàëèçàòîðîì. 2. Ãèïîêñåìèÿ â ñìåøàííîé âåíîçíîé êðîâè ñâèäåòåëüñòâóåò î íåñîîòâåòñòâèè ìåæäó îáùåé äîñòàâêîé Î2 ê òêàíÿì è ïîòðåáíîñòüþ â Î2. Ïîääåðæàíèå PvO2 íà óðîâíå áîëåå 35 ìì ðò. ñò. ñâÿçàíî ñ ìåíüøåé ÷àñòîòîé ðàçâèòèÿ ëàêòàòàöèäîçà. Ïðè÷èíû âåíîçíîé ãèïîêñåìèè âêëþ÷àþò: à. Ñíèæåííóþ äîñòàâêó Î2, ÷òî ïðèâîäèò ê ïîâûøåíèþ ýêñòðàêöèè Î2 èç êðîâè òêàíÿìè. Âîçìîæíûå ïðè÷èíû: (1) Ãèïîêñåìèÿ àðòåðèàëüíîé êðîâè. (2) Íèçêàÿ ñêîðîñòü ïåðôóçèè (ñì. ðàçäåë IV.A.1.b.). (3) Ðåãèîíàëüíàÿ ãèïîïåðôóçèÿ. (4) Èçáûòî÷íàÿ ãåìîäèëþöèÿ. Ведение анестезии во время перфузии 325 (5) Ïîâûøåíèå ñðîäñòâà ãåìîãëîáèíà ê êèñëîðîäó, ÷òî ïðèâîäèò ê ñíèæåíèþ îñâîáîæäåíèÿ Î2 â òêàíÿõ. b. Ïîâûøåíèå ïîòðåáëåíèÿ Î2 îðãàíèçìîì. Âîçìîæíûå ïðè÷èíû: (1) Ãèïåðòåðìèÿ. (2) Ìûøå÷íàÿ äðîæü (ìîæåò áûòü ñóáêëèíè÷åñêîé). (3) Çëîêà÷åñòâåííàÿ ãèïåðòåðìèÿ. (4) Òèðåîòîêñèêîç. 3. Ëàêòàò-àöèäîç ìîæåò áûòü îáóñëîâëåí: à. Ñíèæåííîé äîñòàâêîé Î2 ê òêàíÿì, ÷òî ñòèìóëèðóåò àíàýðîáíûé ìåòàáîëèçì ãëþêîçû. b. Óëó÷øåíèåì ïåðôóçèè ðàíåå èøåìèçèðîâàííîé òêàíè. Íåàäåêâàòíî ïåðôóçèðóåìûå òêàíè ìîãóò àêêóìóëèðîâàòü çíà÷èòåëüíîå êîëè÷åñòâî ëàêòàòà, êîòîðûé íå âûìûâàåòñÿ â ïåðèôåðè÷åñêóþ öèðêóëÿöèþ äî òåõ ïîð, ïîêà íå óëó÷øèòñÿ ðåãèîíàëüíàÿ ïåðôóçèÿ. 4. Ãèïåðêàïíèÿ ìîæåò áûòü îáóñëîâëåíà: à. Íåàäåêâàòíûì ñâåæèì ãàçîòîêîì íà âõîäå â èñêóññòâåííîå ëåãêîå. b. Èñïîëüçîâàíèåì ñìåñè, ñîäåðæàùåé ÑÎ2 (ñòðàòåãèÿ ðÍ-ñòàò). ñ. Ïîâûøåííûì óðîâíåì ïðîäóêöèè ÑÎ2 îðãàíèçìîì. d. Ââåäåíèåì áèêàðáîíàòà (ÑÎ2 îáðàçóåòñÿ âñëåäñòâèå áóôåðíûõ ðåàêöèé). å. Îðîøåíèåì ðàíû ãàçîì ÑÎ2 ïðè îïåðàöèÿõ íà îòêðûòîì ñåðäöå [4]. 5. Ñïîíòàííûå äûõàòåëüíûå ïîïûòêè ìîãóò áûòü îáóñëîâëåíû: à. Ãèïåðêàïíèåé. b. Íåàäåêâàòíûì óðîâíåì àíåñòåçèè. ñ. Íåäîñòàòî÷íîé ìèîðåëàêñàöèåé. d. Ýôôåêòîì ñîõðàíåíèÿ ñîçíàíèÿ. Ñ. Íàðóøåíèå ôóíêöèè ïî÷åê 1. Îëèãóðèÿ ìîæåò áûòü îáóñëîâëåíà ðÿäîì ïðè÷èí: à. Ïîñòðåíàëüíûå ðàññòðîéñòâà. Ýòà ñèòóàöèÿ äîëæíà áûòü èñêëþ÷åíà â ïåðâóþ î÷åðåäü. Ïåðåãèá ôîëååâñêîãî êàòåòåðà ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå ÷àñòîé ïðè÷èíîé; êðîìå òîãî âîçìîæíà îáñòðóêöèÿ êàòåòåðà íà óðîâíå âïàäåíèÿ ìî÷åòî÷íèêîâ, óñòüÿ ìî÷åèñïóñêàòåëüíîãî êàíàëà â ìî÷åâîì ïóçûðå, ñàìîãî ìî÷åèñïóñêàòåëüíîãî êàíàëà è äð. (íàïðèìåð, ñãóñòêè êðîâè). b. Ñíèæåíèå ïî÷å÷íîé ïåðôóçèè ñ óìåíüøåíèåì ñêîðîñòè êëóáî÷êîâîé ôèëüòðàöèè. Ýòî ðàññòðîéñòâî ìîæåò áûòü îáóñëîâëåíî: (1) Íåàäåêâàòíîé ñêîðîñòüþ ïåðôóçèè. (2) Îòíîñèòåëüíîé àðòåðèàëüíîé ãèïîòîíèåé âñëåäñòâèå íèçêîãî ÑÑÑ (äèóðåç ìîæåò âîçðàñòè íà ôîíå âàçîïðåññîðíîãî ýôôåêòà ôåíèëýôðèíà). (3) Îòñóòñòâèåì ïóëüñèðóþùåãî êðîâîòîêà âî âðåìÿ ïåðôóçèè. (4) Âàçîêîíñòðèêöèåé ïî÷å÷íûõ ñîñóäîâ âñëåäñòâèå ìåäèêàìåíòîçíîãî âîçäåéñòâèÿ. 326 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии (5) Ïîâûøåíèåì äàâëåíèÿ â ñèñòåìå ÍÏÂ. ñ. Ãîðìîíàëüíî îáóñëîâëåííàÿ çàäåðæêà ñâîáîäíîé âîäû. d. Ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. å. Ãèïîòåðìèÿ. 2. Çàùèòà ïî÷åê. Çà ñ÷åò èñïîëüçîâàíèÿ ïðåïàðàòîâ, ïîâûøàþùèõ ïî÷å÷íûé êðîâîòîê è ïðîäóêöèþ ìî÷è, ñóùåñòâóåò âîçìîæíîñòü óìåíüøèòü ðèñê ðàçâèòèÿ îñòðîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Äëÿ èñïîëüçîâàíèÿ ó ïàöèåíòîâ èç ãðóïïû âûñîêîãî ðèñêà âî âðåìÿ ÈÊ, îñîáåííî íà ôîíå îëèãóðèè, ðåêîìåíäîâàíû ìàííèòîë, íèçêèå äîçû äîïàìèíà, ôóðîñåìèä, ïðîñòàãëàíäèí Å, è â ïîñëåäíåå âðåìÿ ôåíîëäîïàì. 3. Ãåìîãëîáèíóðèÿ èëè ãåìàòóðèÿ. Âñÿêèé ðàç, êîãäà íàáëþäàåòñÿ âûäåëåíèå ðîçîâîé èëè êðàñíîé ìî÷è, íåîáõîäèìî ïðîâåñòè èññëåäîâàíèå äëÿ äèôôåðåíöèðîâàíèÿ ãåìîãëîáèíóðèè (ñâîáîäíûé ãåìîãëîáèí â ìî÷å) è ãåìàòóðèè (ýðèòðîöèòû â ìî÷å). Äëÿ ýòîãî íåîáõîäèìî ïðîâåñòè ëàáîðàòîðíîå èññëåäîâàíèå ìî÷è ëèáî áûñòðîå öåíòðèôóãèðîâàíèå îáðàçöà è èññëåäîâàòü æèäêîñòü íàä îñàäêîì. Ïðîçðà÷íàÿ æèäêîñòü ñâèäåòåëüñòâóåò î ãåìàòóðèè, à ðîçîâàÿ — î ãåìîãëîáèíóðèè. Áûñòðûé ñêðèíèíãîâûé òåñò íà êðàñíóþ èëè ðîçîâóþ ìî÷ó ìîæåò áûòü ìåíåå òî÷íûì: õëîïüÿ â ìî÷å îáû÷íî óêàçûâàþò íà ãåìàòóðèþ, à ïðîçðà÷íàÿ ìî÷à, êàê ïðàâèëî, — íà ãåìîãëîáèíóðèþ. à. Ãåìîãëîáèíóðèÿ ìîæåò áûòü îáóñëîâëåíà: (1) Ãåìîëèç âñëåäñòâèå òðàâìû ýðèòðîöèòîâ, âûçâàííîé îòñîñîì èëè íàãíåòàòåëåì ÀÈÊ (íàèáîëåå ÷àñòî). (2) Ãåìîòðàíñôóçèîííàÿ ðåàêöèÿ. (3) Ãèïåðîêñèÿ. (4) Óòå÷êà âîäû èç òåïëîîáìåííèêà â êðîâü (òàêæå èìååòñÿ ãèïîíàòðèåìèÿ). b. Ëå÷åíèå ãåìîãëîáèíóðèè. (1) Ñòèìóëÿöèÿ äèóðåçà ñ ïðèìåíåíèåì ìàííèòîëà, ïåòëåâûõ äèóðåòèêîâ, äîïàìèíà, âàçîäèëàòàòîðîâ èëè âàçîêîíñòðèêòîðîâ. Ðàññìîòðåòü âîçìîæíîñòü óâåëè÷åíèÿ ñêîðîñòè ïåðôóçèè. (2) Èçìåðåíèå ðÍ ìî÷è è â ñëó÷àå íåîáõîäèìîñòè â/â ââåäåíèå áèêàðáîíàòà íàòðèÿ èëè ñîçäàíèå ãèïîêàïíèè äëÿ ïîääåðæàíèÿ ùåëî÷íîé ðåàêöèè ìî÷è (ïðåäóïðåæäåíèå ôîðìèðîâàíèÿ êèñëîãî ãåìàòèíà). ñ. Ãåìàòóðèÿ ìîæåò áûòü îáóñëîâëåíà êðîâîòå÷åíèåì èç ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé; â ýòîé ñèòóàöèè íåîáõîäèìî ïðîìûâàíèå ôîëååâñêîãî êàòåòåðà. V. Êîíòðîëü àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ âî âðåìÿ èñêóññòâåííîãî êðîâîîáðàùåíèÿ À. Îïòèìàëüíîå ÀÄ íà ðàçëè÷íûõ ýòàïàõ ÈÊ. Êîððåêöèÿ ÀÄ âî âðåìÿ ÈÊ îñòàåòñÿ ñïîðíûì âîïðîñîì. Îäíè ïðèäåðæèâàþòñÿ êðàéíåé òî÷êè çðåíèÿ, ÷òî ÀÄ âî âðåìÿ ÈÊ íå èìååò îñîáîãî çíà÷åíèÿ, åñëè ÀÈÊ îáåñïå÷èâàåò àäåêâàòíûé ìèíóòíûé êðîâîòîê. Îäíàêî äðóãèå ñ÷èòàþò, ÷òî ÀÄ Ведение анестезии во время перфузии 327 ñëåäóåò ïîääåðæèâàòü íà îïðåäåëåííîì îïòèìàëüíîì óðîâíå, èñïîëüçóÿ âàçîäèëàòàòîðû èëè âàçîêîíñòðèêòîðû. Ýòîò ðàçäåë íàïèñàí â êîíòåêñòå ìíåíèÿ î òîì, ÷òî åñëè ÀÈÊ îáåñïå÷èâàåò àäåêâàòíûé êðîâîòîê, ÀÄ íå èãðàåò ðåøàþùåé ðîëè â îáåñïå÷åíèè ãëîáàëüíîé ïåðôóçèè âî âðåìÿ ÈÊ, îäíàêî ìîæåò èìåòü çíà÷åíèå äëÿ îáåñïå÷åíèÿ äîñòàòî÷íîãî êðîâîòîêà â îòäåëüíûõ ñîñóäèñòûõ îáëàñòÿõ. Ñëåäîâàòåëüíî, êîððåêöèÿ ÀÄ ìîæåò áûòü îñîáåííî íåîáõîäèìà íà îïðåäåëåííûõ ýòàïàõ ÈÊ. 1. Ôàçà íà÷àëà òîòàëüíîé ïåðôóçèè: ïàöèåíò òåïëûé, àîðòà íå ïåðåæàòà. à. Îáîñíîâàíèå äëÿ ðåãóëÿöèè Ñð.ÀÄ: íàðóøåíèå ðåãèîíàëüíîé àóòîðåãóëÿöèè êðîâîòîêà. (1) Êðèòè÷åñêèé îðãàííûé ñòåíîç.  ýòîé ôàçå ÈÊ ñåðäöå ïðîäîëæàåò ñîêðàùàòüñÿ, à òàêæå ïåðôóçèðóåòñÿ èç àîðòû, îäíàêî ìèîêàðä ïåðåõîäèò â ñïàâøååñÿ ñîñòîÿíèå ñ íèçêèì ñèñòîëè÷åñêèì íàïðÿæåíèåì ñòåíêè ËÆ. Õîòÿ, ïîòðåáëåíèå Î2 ñîêðàùàþùèìñÿ ñåðäöåì ñ ïóñòûìè ïîëîñòÿìè ìåíüøå, ïî ñðàâíåíèþ ñ ñîêðàùàþùèìñÿ íàïîëíåííûì ñåðäöåì, ïðè ñîîòâåòñòâóþùåé ïàòîëîãèè âñå æå ìîæåò ðàçâèòüñÿ èøåìèÿ ìèîêàðäà. Òàê, ïðè êðèòè÷åñêîì êîðîíàðíîì ñòåíîçå àóòîðåãóëÿöèÿ êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ ìîæåò îêàçàòüñÿ íå ñïîñîáíîé îáåñïå÷èòü êðîâîñíàáæåíèå äèñòàëüíûõ îòäåëîâ ìèîêàðäà â ñëó÷àå ðàçâèòèÿ àðòåðèàëüíîé ãèïîòîíèè, ïîñêîëüêó äèñòàëüíîå ñîñóäèñòîå ðóñëî óæå áóäåò ìàêñèìàëüíî ðàñøèðåíî. Òàêèì îáðàçîì, êðîâîòîê áóäåò îïðåäåëÿòüñÿ äàâëåíèåì. Òîò æå ñàìûé ìåõàíèçì áóäåò çàäåéñòâîâàí â ñëó÷àå ñòåíîçîâ ñîñóäîâ ïî÷åê è ìîçãà. (2) Õðîíè÷åñêàÿ ãèïåðòåíçèÿ ïðèâîäèò ê ñäâèãó â ñòîðîíó áîëåå âûñîêèõ çíà÷åíèé òîãî äèàïàçîíà ÀÄ, â êîòîðîì îñóùåñòâëÿåòñÿ àóòîðåãóëÿöèÿ êðîâîòîêà. Ïðè áîëåå íèçêèõ çíà÷åíèÿõ ÀÄ ðåãèîíàëüíûé êðîâîòîê ñòàíîâèòñÿ çàâèñèìûì îò äàâëåíèÿ, à âåëè÷èíà åãî ìåíüøåé, ÷åì íà ôîíå àóòîðåãóëÿöèè. Ýòîò ìåõàíèçì èãðàåò îñîáóþ ðîëü â ïåðôóçèè ãîëîâíîãî ìîçãà è ïî÷åê. (3) Ãèïåðòðîôèÿ ìèîêàðäà ïðèâîäèò ê ïîâûøåíèþ ïîòðåáíîñòè â Î2, îäíàêî ðîñò ìèîêàðäèàëüíîé ìàññû çà÷àñòóþ îïåðåæàåò âàñêóëÿðèçàöèþ, ÷òî ïðèâîäèò ê íàðóøåíèþ ñïîñîáíîñòè êîðîíàðíîé àóòîðåãóëÿöèè îáåñïå÷èâàòü àäåêâàòíûé êðîâîòîê ïðè íèçêîì ÀÄ. b. Ëå÷åáíàÿ òàêòèêà (1) Íèæíèé ïðåäåë Ñð.ÀÄ. Ó ïàöèåíòîâ ñ íàðóøåííîé àóòîðåãóëÿöèåé îðãàííîãî êðîâîòîêà â ýòó ôàçó ÈÊ íåëüçÿ äîïóñêàòü ñíèæåíèÿ ÀÄ íèæå îïðåäåëåííîãî êðèòè÷åñêîãî óðîâíÿ. Òåì íå ìåíåå, êàê ïðàâèëî, íåâîçìîæíî ñ äîñòàòî÷íîé òî÷íîñòüþ îïðåäåëèòü çíà÷åíèå ýòîãî ìèíèìàëüíîãî ïðåäåëà. (2) Èíäèâèäóàëüíûé ïîäõîä â çàâèñèìîñòè îò ïàòîëîãèè ñåðäöà. Ôàêòîðû, êîòîðûå ñëåäóåò ó÷èòûâàòü ïðè îïðåäåëåíèè èíäèâèäó- 328 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии àëüíîãî ìèíèìàëüíîãî ïðåäåëà äàâëåíèÿ, âêëþ÷àþò ñòåïåíü è ëîêàëèçàöèþ ñòåíîçîâ, èñòî÷íèêè êîëëàòåðàëüíîãî êðîâîòîêà, çíà÷åíèÿ ÀÄ, íå äàþùèå ïðîÿâëåíèé èøåìèè â ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå, ñòåïåíü ãåìîäèëþöèè, ×ÑÑ, íàëè÷èå ãèïåðòðîôèè ìèîêàðäà, íàëè÷èå àîðòàëüíîé ðåãóðãèòàöèè, àäåêâàòíîñòü äðåíèðîâàíèÿ ËÆ. (2) Ïðîâåðêà ïðåäïîëîæåíèÿ. Êîãäà îïðåäåëåíî íà÷àëüíîå çíà÷åíèå ìèíèìàëüíîãî ïðåäåëà äàâëåíèÿ, ñëåäóåò âñåãäà ïðîâåðÿòü åãî, îöåíèâàÿ ïðèçíàêè íåàäåêâàòíîé ðåãèîíàëüíîé ïåðôóçèè ïðè äàííîì Ñð.ÀÄ. Ïðèìåðû âêëþ÷àþò: èøåìè÷åñêèå èçìåíåíèÿ íà ÝÊÃ, ñíèæåíèå äèóðåçà, èçìåíåíèÿ íà ÝÝà èëè àñèììåòðèÿ çðà÷êîâ. ñ. Ïðàêòè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè. Ó ïàöèåíòà áåç íàðóøåíèÿ àóòîðåãóëÿöèè ñîñóäèñòîãî òîíóñà âî âðåìÿ ïåðôóçèè îáû÷íî ïîääåðæèâàåòñÿ Ñð.ÀÄ âûøå 50 ìì ðò. ñò. Ó äåòåé îáû÷íî äîïóñêàåòñÿ ñíèæåíèå äàâëåíèÿ äî åùå ìåíüøèõ öèôð Ñð.ÀÄ áåç ïðèçíàêîâ èøåìèè îðãàíîâ. Îäíàêî, åñëè îòìå÷àþòñÿ ñèìïòîìû íàðóøåíèÿ àóòîðåãóëÿöèè êðîâîòîêà (êàê îïèñàíî â ðàçäåëå 1.b âûøå), òî Ñð.ÀÄ â ýòó ôàçó ÈÊ îáû÷íî ïîääåðæèâàþò â äèàïàçîíå 70–90 ìì ðò. ñò. 2. Ôàçà ãèïîòåðìè÷åñêîé ïåðôóçèè, ïîëíîå ïåðåæàòèå àîðòû à. Îáîñíîâàíèå äëÿ ðåãóëÿöèè Ñð.ÀÄ. Ïîñêîëüêó â ýòîò ìîìåíò ìèîêàðä è êîðîíàðíûå ñîñóäû îòäåëåíû îò ñèñòåìíîé öèðêóëÿöèè âñëåäñòâèå ïåðåæàòèÿ àîðòû, íàèáîëüøóþ âàæíîñòü ïðèîáðåòàåò îáåñïå÷åíèå ïåðôóçèè äðóãèõ æèçíåííî âàæíûõ îðãàíîâ (ãîëîâíîé ìîçã, ïî÷êè). Âûñîêèõ çíà÷åíèé äàâëåíèÿ (Ñð.ÀÄ áîëåå 70 ìì ðò. ñò.) ÷àñòî ñòàðàþòñÿ èçáåãàòü, ïîñêîëüêó ñóùåñòâóåò íåêîðîíàðíûé êîëëàòåðàëüíûé êðîâîòîê â ïîëîñòü ñåðäöà ÷åðåç âåíû ïåðèêàðäà è ëåãêèõ. Ýòîò êîëëàòåðàëüíûé ïîòîê îòíîñèòåëüíî òåïëîé êðîâè ïðèâîäèò ê âûìûâàíèþ èç ñåðäöà õîëîäíîãî êàðäèîïëåãè÷åñêîãî ðàñòâîðà è ñíèæàåò çàùèòó ìèîêàðäà îò èøåìèè. b. Ïðàêòè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè.  ïåðèîä ìåæäó ëåãêîé è óìåðåííîé ãèïîòåðìèåé (30–32 °Ñ) Ñð.ÀÄ îáû÷íî ïîääåðæèâàþò â äèàïàçîíå 50–70 ìì ðò. ñò. Åñëè òðåáóåòñÿ áîëåå ãëóáîêàÿ ãèïîòåðìèÿ, òî ïàöèåíòû ñ íåíàðóøåííîé àóòîðåãóëÿöèåé êðîâîòîêà ìîãóò ïåðåíîñèòü Ñð.ÀÄ äî 30–40 ìì ðò. ñò. ïðè óñëîâèè àäåêâàòíîãî îáùåãî êðîâîòîêà. Íàëè÷èå äèóðåçà ÿâëÿåòñÿ óáåäèòåëüíûì ñâèäåòåëüñòâîì äîñòàòî÷íîé ïî÷å÷íîé ïåðôóçèè, õîòÿ îëèãóðèÿ èëè àíóðèÿ íå âñåãäà ïîäðàçóìåâàþò íàëè÷èå èøåìèè ïî÷åê. Åñëè ó ïàöèåíòà íàáëþäàåòñÿ îëèãóðèÿ ïðè î÷åíü íèçêîì ïåðôóçèîííîì äàâëåíèè, çà÷àñòóþ óäàåòñÿ ïîëó÷èòü äèóðåç, óâåëè÷èâàÿ äàâëåíèå ïðè ïîìîùè âàçîêîíñòðèêòîðîâ, ïîñêîëüêó ïðè ýòîì êðîâîòîê â ïî÷êàõ âîçâðàùàåòñÿ â äèàïàçîí àóòîðåãóëÿöèè. Ó äåòåé ÷àñòî ìîæíî ïðîâîäèòü ïåðôóçèþ ïðè äàâëåíèè äî 15–20 ìì ðò. ñò. Ведение анестезии во время перфузии 329 3. Ôàçà ñîãðåâàíèÿ íà ôîíå áîêîâîãî îòæàòèÿ àîðòû ïðè áüþùåìñÿ ñåðäöå à. Îáîñíîâàíèå äëÿ ðåãóëÿöèè Ñð.ÀÄ. Ñåðäöå ñ ïîðàæåííûìè êîðîíàðíûìè àðòåðèÿìè â ýòîò ïåðèîä íå èìååò íîâûõ èñòî÷íèêîâ êðîâîñíàáæåíèÿ, ïîñêîëüêó øóíòû èç ïîäêîæíîé âåíû åùå íå àíàñòîìîçèðîâàíû ñ àîðòîé, îäíàêî êðîâîòîê ïî ñîáñòâåííûì êîðîíàðíûì ñîñóäàì óæå âîññòàíîâëåí. Òàêèì îáðàçîì, ýòî íàïîìèíàåò ñèòóàöèþ, îïèñàííóþ äëÿ òåïëîé ïðåêàðäèîïëåãè÷åñêîé ôàçû ÈÊ (ñì. ðàçäåë 1 âûøå), è â ýòîì ñëó÷àå ðåàëüíî ñóùåñòâóåò ðèñê ðàçâèòèÿ èøåìèè ìèîêàðäà, åñëè íå ïîääåðæèâàòü àäåêâàòíîå êîðîíàðíîå ïåðôóçèîííîå äàâëåíèå. Èñêëþ÷åíèåì ìîãóò ñòàòü ïàöèåíòû, ó êîòîðûõ íàëîæåí ìàììàðîêîðîíàðíûé àíàñòîìîç; ýòî ñîåäèíåíèå íå íóæäàåòñÿ â ïðîêñèìàëüíûõ àíàñòîìîçàõ è îáåñïå÷èâàåò êðîâîòîê â îäíîé êîðîíàðíîé àðòåðèè (è â ñâÿçàííûõ ñ íåé êîëëàòåðàëüíî ñîñóäàõ) ñðàçó ïîñëå íàëîæåíèÿ. Ñòðåìëåíèå èçáåãàòü âûñîêîãî äàâëåíèÿ â àîðòå âî âðåìÿ ðàííåé ðåïåðôóçèè îñòàíîâëåííîãî ìèîêàðäà ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü îãðàíè÷åíèþ ðåïåðôóçèîííîãî ïîâðåæäåíèÿ (ñì. ãëàâó 22). b. Ïðàêòè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè. Ñðàçó ïîñëå ñíÿòèÿ àîðòàëüíîãî çàæèìà ÷àñòî íàáëþäàåòñÿ òðàíçèòîðíàÿ ãèïîòîíèÿ (âîçìîæíî âñëåäñòâèå îòêðûòèÿ äèëàòèðîâàííûõ ñîñóäîâ ìèîêàðäà è âûìûâàíèÿ ìåòàáîëèòîâ), îäíàêî îáû÷íî ýòî ñîñòîÿíèå íå òðåáóåò ëå÷åíèÿ, åñëè ïðîäîëæàåòñÿ íå áîëåå íåñêîëüêèõ ìèíóò. Ó ïàöèåíòîâ ñî çíà÷èòåëüíûìè êîðîíàðíûìè ñòåíîçàìè, íå ïåðôóçèðóåìûìè ôóíêöèîíèðóþùèì ìàììàðîêîðîíàðíûì àíàñòîìîçîì èëè ó ïàöèåíòîâ ñî çíà÷èòåëüíûì íàðóøåíèåì àóòîðåãóëÿöèè êðîâîòîêà â äðóãèõ îðãàíàõ â ýòó ôàçó ÈÊ Ñð.ÀÄ ÷àñòî ïîääåðæèâàåòñÿ íà óðîâíå 70–90 ìì ðò. ñò. 4. Ôàçà òåïëîé ïåðôóçèè, àîðòà íå ïåðåæàòà, ìèîêàðä ðåâàñêóëÿðèçîâàí à. Îáîñíîâàíèå äëÿ ðåãóëÿöèè Ñð.ÀÄ. Çíà÷åíèå ÑÑÑ ó ïàöèåíòà âî âðåìÿ ôàçû òåïëîé ïåðôóçèè îáû÷íî ñõîäíî ñ ÑÑÑ ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ ÈÊ. Ïîýòîìó íåïîñðåäñòâåííî ïåðåä íà÷àëîì îòêëþ÷åíèÿ ïàöèåíòà îò ÀÈÊ íåîáõîäèìî ôàðìàêîëîãè÷åñêè îòêîððåêòèðîâàòü ÑÑÑ äî íîðìàëüíûõ ïðåäåëîâ. Ýòî ïîçâîëèò èçáåæàòü ðàçâèòèÿ çíà÷èòåëüíîé àðòåðèàëüíîé ãèïîòîíèè èëè Àà ñðàçó ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ ïåðôóçèè. b. Ïðàêòè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè. Âî âðåìÿ ýòîé ôàçû ïåðôóçèè Ñð.ÀÄ ïîääåðæèâàþò íà óðîâíå, áëèçêîì èëè ÷óòü íèæå çíà÷åíèé, æåëàòåëüíûõ ïîñëå ÈÊ. Ïðè ýòîì ñðåäíèå óðîâíè äëÿ âçðîñëûõ ñîñòàâëÿþò 50–80 ìì ðò. ñò. Íåîáõîäèìî ïîìíèòü, ÷òî êàê òîëüêî ñåðäöå íà÷èíàåò âûáðàñûâàòü êðîâü äî íà÷àëà îòêëþ÷åíèÿ îò ÀÈÊ, Ñð.ÀÄ âîçðàñòàåò ïðîïîðöèîíàëüíî ðàçíèöå ìåæäó ñèñòîëè÷åñêèì äàâëåíèåì è ñðåäíèì äàâëåíèåì, ñîçäàâàåìûì àïïàðàòîì. Â. Ìåòîäû êîððåêöèè ÀÄ âî âðåìÿ ÈÊ 1. Èçìåíåíèå ñêîðîñòè ïåðôóçèè. Õîòÿ ñóùåñòâóåò âîçìîæíîñòü èçìåíåíèÿ 330 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии ñêîðîñòè ïåðôóçèè äëÿ ïîääåðæàíèÿ ÀÄ íà íåîáõîäèìîì óðîâíå, ýòîò ñïîñîá ðåäêî ÿâëÿåòñÿ àäåêâàòíûì. Óâåëè÷åíèå ñêîðîñòè ïåðôóçèè äëÿ êîìïåíñàöèè íèçêîãî ÑÑÑ îáû÷íî íå ïðèìåíÿåòñÿ èç òåõ ñîîáðàæåíèé, ÷òî ýòî ïðèâîäèò ê äîïîëíèòåëüíîìó òðàâìèðîâàíèþ ôîðìåííûõ ýëåìåíòîâ êðîâè. Ñíèæåíèå ñêîðîñòè ïåðôóçèè ïðè ïîâûøåíèè ÑÑÑ òàêæå íå ÿâëÿåòñÿ ëó÷øèì âàðèàíòîì, ïîñêîëüêó ïðè ýòîì ñòðàäàåò ïåðôóçèÿ òêàíåé è ðàçâèâàåòñÿ ìåòàáîëè÷åñêèé àöèäîç. Òåì íå ìåíåå â ñëó÷àÿõ îñòðîãî ðàçâèòèÿ çíà÷èòåëüíîé âàçîêîíñòðèêöèè ñî çíà÷åíèÿìè Ñð.ÀÄ áîëåå 100 ìì ðò. ñò., âðåìåííîå ñíèæåíèå ñêîðîñòè ïåðôóçèè ìîæåò îêàçàòüñÿ ïîëåçíûì äî òåõ ïîð, ïîêà íå äîñòèãíóòà ôàðìàêîëîãè÷åñêàÿ âàçîäèëàòàöèÿ. 2. Ïîâûøåíèå ÑÑÑ — îñíîâíîé ñïîñîá óâåëè÷åíèÿ Ñð.ÀÄ âî âðåìÿ ïåðôóçèè. α-Àäðåíåðãè÷åñêèå àãîíèñòû íàèáîëåå ÷àñòî ïðèìåíÿþòñÿ â öåëÿõ ïîâûøåíèÿ ÑÑÑ âî âðåìÿ ÈÊ. Ôåíèëýôðèí (íåî-ñèíýôðèí) ââîäÿò â äîçàõ 100–200 ìêã áîëþñíî â ðåçåðâóàð îêñèãåíàòîðà, ïðè íåîáõîäèìîñòè ýòó äîçó ââîäÿò ïîâòîðíî èëè óâåëè÷èâàþò äî äîñòèæåíèÿ öåëåâîãî çíà÷åíèÿ Ñð.ÀÄ. Íåêîòîðûì ïàöèåíòàì, óñòîé÷èâûì ê äåéñòâèþ âàçîêîíñòðèêòîðîâ, ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ ââåäåíèå äî 1–5 ìã ôåíèëýôðèíà, ÷òî äàñò ëèøü íåáîëüøîå óâåëè÷åíèå ÑÑÑ. Ìåòîêñàìèí (âàçîêñèë) è íîðàäðåíàëèí (ëåâîôåä) òàêæå èíîãäà ïðèìåíÿþòñÿ âî âðåìÿ ïåðôóçèè, õîòÿ β1-êàðäèàëüíûå ýôôåêòû ÍÀ ìîãóò áûòü âðåäíû. Äëÿ äåòàëüíîãî îçíàêîìëåíèÿ ñ ýòèìè è äðóãèìè âàçîêîíñòðèêòîðíûìè ïðåïàðàòàìè ñì. ãëàâó 3. 3. Ñíèæåíèå ÑÑÑ ÿâëÿåòñÿ îñíîâíûì ñïîñîáîì ñíèæåíèÿ ÀÄ âî âðåìÿ ïåðôóçèè. à. Àíåñòåòèêè ÷àñòî èñïîëüçóþò äëÿ ñíèæåíèÿ ÑÑÑ âî âðåìÿ ïåðôóçèè, äàæå íà òåõ ýòàïàõ, êîãäà áåññîçíàòåëüíîå ñîñòîÿíèå óæå äîñòèãíóòî ïðè ïîìîùè äðóãèõ ïðåïàðàòîâ è ãèïîòåðìèè. Îïèîèäíûå àíàëüãåòèêè (ôåíòàíèë) è ëåòó÷èå àíåñòåòèêè (èçîôëóðàí) âûçûâàþò âàçîäèëàòàöèþ. Òåì íå ìåíåå äëÿ âàçîäèëàòèðóþùåãî äåéñòâèÿ ôåíòàíèëà õàðàêòåðíà òàõèôèëàêñèÿ; ïîñëå òîãî êàê ââåäåíî ïðèáëèçèòåëüíî 100 ìêã/êã (îáùàÿ äîçà), äàëüíåéøèé ýôôåêò íåáîëüøîé èëè îòñóòñòâóåò. Îáû÷íî â/â äîçû äëÿ âçðîñëûõ âî âðåìÿ ïåðôóçèè ñîñòàâëÿþò 250–500 ìêã áîëþñíî. Ñóôåíòàíèë áîëåå ýôôåêòèâåí äëÿ ñíèæåíèÿ ÑÑÑ, ÷åì ôåíòàíèë; îáû÷íî áîëþñíûå äîçû âî âðåìÿ ÈÊ ñîñòàâëÿþò 2–3 ìêã/êã, ââîäÿòñÿ ïîâòîðíî äî îáùåé äîçû 15–20 ìêã/êã çà âñþ îïåðàöèþ. Åñëè èñïîëüçóåòñÿ òîòàëüíàÿ â/â àíåñòåçèÿ (íàïðèìåð, ïðîïîôîë), ìîæíî óâåëè÷èòü öåëåâóþ êîíöåíòðàöèþ èëè ñêîðîñòü èíôóçèè. b. Ëåòó÷èå àíåñòåòèêè, òàêèå êàê èçîôëóðàí, âûçûâàþò íàäåæíóþ çàâèñèìóþ îò äîçû âàçîäèëàòàöèþ, ÷òî, ïî âñåé âèäèìîñòè, ÿâëÿåòñÿ êîìáèíàöèåé ñèìïàòîëèòè÷åñêîãî ýôôåêòà è ïðÿìîé âàçîäèëàòàöèè. Èõ ïîäàþò ïðè ïîìîùè êàëèáðîâàííîãî èñïàðèòåëÿ â ìàãèñòðàëü Ведение анестезии во время перфузии 331 ïîäà÷è ñâåæåé ãàçîâîé ñìåñè â îêñèãåíàòîð. Îáû÷íûå óñòàíîâêè äëÿ èçîôëóðàíà ñîñòàâëÿþò 0,5–2,0 îáúåìíûõ ïðîöåíòà. Êàê ïðàâèëî, ëåòó÷èå àíåñòåòèêè íå ââîäÿò ïîñëå ñíÿòèÿ çàæèìà ñ àîðòû, ÷òîáû îáåñïå÷èòü äîñòàòî÷íî âðåìåíè äëÿ âûìûâàíèÿ. ñ. Ïðÿìûå âàçîäèëàòàòîðû, òàêèå êàê íèòðîïðóññèä, âåñüìà ýôôåêòèâíû äëÿ êîíòðîëÿ ÑÑÑ, à òàêæå äëÿ óëó÷øåíèÿ ïåðôóçèè â ïåðèôåðè÷åñêîì ñîñóäèñòîì ðóñëå ñ âàçîêîíñòðèêöèåé. Íèòðîïðóññèä íàòðèÿ (íèïðèä) âî âðåìÿ ÈÊ îáû÷íî ââîäÿò èíôóçèîííî â ðåçåðâóàð àïïàðàòà èëè â ÂÏÂ. Ãèïîòåðìèÿ ìîæåò çàìåäëÿòü êîíâåðñèþ èîíà öèàíèäà â òèîöèàíàò [9], õîòÿ îáðàçîâàíèå êëèíè÷åñêè çíà÷èìûõ òîêñè÷íûõ êîíöåíòðàöèé öèàíèäà âî âðåìÿ ïåðôóçèè íàáëþäàåòñÿ äîñòàòî÷íî ðåäêî. Ñëåäóåò îñîáåííî âíèìàòåëüíî ñëåäèòü çà òåì, ÷òîáû ïðåïàðàòû âî âðåìÿ ïåðôóçèè èíôóçèðîâàëèñü â êðîâîòîê, à íå â çàñòàèâàþùóþñÿ êðîâü â êàìåðàõ ñåðäöà èëè äèñòàëüíî îò êàâàëüíûõ îáòÿæåê. Íàïðèìåð, ïðåïàðàò, èíôóçèðóþùèéñÿ â ïîðò ìàãèñòðàëè, âåäóùåé â ÏÆ (Paceport), íèêîãäà íå ïîïàäåò â öèðêóëÿöèþ âî âðåìÿ ïîëíîãî ÈÊ. Îáû÷íûå äîçû íèòðîïðóññèäà âî âðåìÿ ïåðôóçèè ñîñòàâëÿþò 1–5 ìêã/êã/ìèí (ñì. ãëàâó 2). d. α-Àäðåíåðãè÷åñêèå àíòàãîíèñòû ñíèæàþò ÑÑÑ è îáåñïå÷èâàþò áîëåå îäíîðîäíîå îõëàæäåíèå è ñîãðåâàíèå òêàíåé îðãàíèçìà. Ôåíòîëàìèí (ðåãèòèí) ÷àñòî èñïîëüçóþò ïðè íà÷àëå ÈÊ â ïåäèàòðèè â áîëþñíûõ äîçàõ 0,1–0,5 ìã/êã. å. Äðóãèå ïðåïàðàòû. Àíòàãîíèñòû êàëüöèÿ (âåðàïàìèë â/â, äèëòèàçåì â/â èëè íèôåäèïèí ñóáëèíãâàëüíî) âûçûâàþò âàçîäèëàòàöèþ, õîòÿ ïåðâûå äâà ïðåïàðàòà îêàçûâàþò êàðäèîäåïðåññèâíîå äåéñòâèå. Áåíçîäèàçåïèíû (äèàçåïàì, ìèäàçîëàì) ïðè â/â ââåäåíèè ïîëåçíû ïðè êîððåêöèè ýïèçîäîâ ãèïåðòåíçèè, åñëè íåëüçÿ èñêëþ÷èòü íàëè÷èå ñîõðàíåíèÿ ñîçíàíèÿ. VI. Ôàðìàêîëîãèÿ ïðåïàðàòîâ, èñïîëüçóåìûõ âî âðåìÿ èñêóññòâåííîãî êðîâîîáðàùåíèÿ À. Èñïîëüçîâàíèå ìîùíûõ àíåñòåòèêîâ ÷åðåç îêñèãåíàòîð 1. Ââåäåíèå. Ìîùíûå èíãàëÿöèîííûå àíåñòåòèêè (èçîôëóðàí) ìîæíî ââîäèòü âî âðåìÿ ïåðôóçèè èñïîëüçóÿ òåðìî- è ïîòîê-êîìïåíñèðóþùèé èñïàðèòåëü, ïîìåùåííûé â ìàãèñòðàëü ïîäà÷è ñâåæåé ãàçîâîé ñìåñè â îêñèãåíàòîð. Ôàêòîðû, âëèÿþùèå íà çàõâàò àíåñòåòèêà, âêëþ÷àþò óðîâíè ãàçîòîêà è êðîâîòîêà, òåìïåðàòóðó (ðàñòâîðèìîñòü âîçðàñòàåò ïðè ñíèæåíèè òåìïåðàòóðû), ýôôåêòèâíîñòü ðàáîòû îêñèãåíàòîðà è ðàñïðåäåëåíèå êðîâîòîêà. Çàêèñü àçîòà íèêîãäà íå ñëåäóåò ïðèìåíÿòü âî âðåìÿ ïåðôóçèè (âñëåäñòâèå ðèñêà óâåëè÷åíèÿ ïóçûðåé). 2. Çàïîëíåíèå èñïàðèòåëÿ. Ñëåäóåò òùàòåëüíî ñëåäèòü çà òåì, ÷òîáû íå ïðîëèòü æèäêèé àíåñòåòèê íà ïëàñòèêîâîå ïîêðûòèå îêñèãåíàòîðà. Ñîîáùàåòñÿ î òîì, ÷òî â ðåçóëüòàòå ýòîãî ïðîèñõîäèò áûñòðîå ðàñòâîðåíèå è äåñòðóêöèÿ îêñèãåíàòîðà. 332 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии 3. Âûìûâàíèå àíåñòåòèêà. Ó ïàöèåíòà, íàõîäÿùåãîñÿ â ñîñòîÿíèè, áëèçêîìó ê íîðìîòåðìèè, àíåñòåòèê äîñòàòî÷íî áûñòðî ïîêèäàåò îðãàíèçì, ïîñêîëüêó ñóùåñòâóåò îòíîñèòåëüíî âûñîêèé êðîâîòîê è ïîòîê ñâåæåãî ãàçà. Äëÿ ýëèìèíàöèè êëèíè÷åñêè çíà÷èìîé êîíöåíòðàöèè àíåñòåòèêà îáû÷íî äîñòàòî÷íî 5–15 ìèí, åñëè òîëüêî îðãàíèçì íå ñîäåðæèò íåîáû÷íî îáøèðíûõ äåïî ïðåïàðàòà. Òåì íå ìåíåå, êîãäà èñïîëüçóþòñÿ íèçêèå ïîòîêè ãàçà (íàïðèìåð, ïðè èñïîëüçîâàíèè ìåìáðàííîãî îêñèãåíàòîðà), íà÷àëî è ïðåêðàùåíèå äåéñòâèÿ ýòèõ ïðåïàðàòîâ ìîãóò áûòü çàìåäëåíû [10]. Â. Ôàðìàêîëîãèÿ âíóòðèâåííûõ ïðåïàðàòîâ âî âðåìÿ ÈÊ 1. Ôàðìàêîêèíåòèêà. ÈÊ âëèÿåò íà êîíöåíòðàöèþ â ïëàçìå ìíîãèõ ïðåïàðàòîâ. Ôàêòîðû ÈÊ, èìåþùèå çíà÷åíèå âêëþ÷àþò: à. Ðàçâåäåíèå. Óâåëè÷åíèå ÎÖÊ âî âðåìÿ íà÷àëà ïåðôóçèè ïðèâîäèò ê ðàçâåäåíèþ êàê ïðåïàðàòîâ, òàê è áåëêîâ â ïëàçìå, à òàêæå ê óâåëè÷åíèþ îáúåìà ðàñïðåäåëåíèÿ. Íåñìîòðÿ íà çàìåòíîå îáùåå ñíèæåíèå êîíöåíòðàöèè ïðåïàðàòîâ, êîíöåíòðàöèÿ ôàðìàêîëîãè÷åñêè àêòèâíîé ôðàêöèè, íå ñâÿçàííîé ñ áåëêàìè, ìîæåò îñòàòüñÿ îòíîñèòåëüíî ïîñòîÿííîé èç-çà ñíèæåíèÿ ôðàêöèè ïðåïàðàòà, ñâÿçàííîé ñ áåëêàìè êðîâè (íàïðèìåð, ïðè èñïîëüçîâàíèè ïðîïîôîëà) [11]. Áîëåå òîãî, ñíèæåíèå ÷àñòî íîñèò òðàíçèòîðíûé õàðàêòåð, ïîñêîëüêó óâåëè÷åíèå îáúåìà ðàñïðåäåëåíèÿ ïðè ÈÊ ìàëî ïî ñðàâíåíèþ ñ îáùèì îáúåìîì ðàñïðåäåëåíèÿ äëÿ áîëüøèíñòâà æèðîðàñòâîðèìûõ ïðåïàðàòîâ. b. Íàðóøåííàÿ ýëèìèíàöèÿ. Âñëåäñòâèå èçìåíåíèé êðîâîòîêà â ïå÷åíè, ïî÷êàõ, ëåãêèõ, à òàêæå ôåðìåíòíîé àêòèâíîñòè, ýëèìèíàöèÿ ïðåïàðàòîâ ìîæåò áûòü íàðóøåíà âî âðåìÿ ïåðôóçèè, îñîáåííî íà ôîíå ãèïîòåðìèè. ñ. Ýêñòðàêîðïîðàëüíàÿ àáñîðáöèÿ. Ïðåïàðàòû (íàïðèìåð, ôåíòàíèë, íèòðîãëèöåðèí) ìîãóò àáñîðáèðîâàòüñÿ íà ðàçëè÷íûõ èñêóññòâåííûõ ïîâåðõíîñòÿõ, ñîñòàâëÿþùèõ îêñèãåíàòîð è êîíòóð ÈÊ. d. Èçîëÿöèÿ ëåãêîãî. Âî âðåìÿ òîòàëüíîãî ÈÊ ëåãêîå íå ïåðôóçèðóåòñÿ, ÷òî íàðóøàåò ìåòàáîëèçì íåêîòîðûõ ïðåïàðàòîâ èëè ãîðìîíîâ. Îñíîâíûå ïðåïàðàòû, ââîäèìûå âî âðåìÿ ÷àñòè÷íîé ïåðôóçèè (íàïðèìåð, ïðîïðàíîëîë, ôåíòàíèë), ìîãóò ñåêâåñòðèðîâàòüñÿ â ëåãêîì ïðè ïåðåõîäå ê òîòàëüíîìó ÈÊ. Ñ âîçîáíîâëåíèåì ëåãî÷íîãî êðîâîòîêà â êîíöå ÈÊ âîçìîæíî âíåçàïíîå ïîâûøåíèå êîíöåíòðàöèè ïðåïàðàòà â ïëàçìå. å. Òêàíåâàÿ ñåêâåñòðàöèÿ. Ïîñêîëüêó âî âðåìÿ ïåðôóçèè ïðîèñõîäèò ïåðåðàñïðåäåëåíèå êðîâîòîêà, ïåðèôåðè÷åñêèå òêàíè, íàêàïëèâàþùèå ïðåïàðàò (íàïðèìåð, ìûøå÷íàÿ òêàíü) íà÷èíàþò îòíîñèòåëüíî õóæå êðîâîñíàáæàòüñÿ âñëåäñòâèå ãèïîòåðìèè. Òàêèì îáðàçîì, ïðåïàðàòû, ââîäèìûå äî íà÷àëà ÈÊ, ìîãóò îêàçàòüñÿ â «òêàíåâîé ëîâóøêå», è îñòàâàòüñÿ òàì äî òåõ ïîð, ïîêà ïåðèôåðè÷åñêèå òêàíè ïîëíîñòüþ íå ñîãðåþòñÿ. Îòñþäà ñëåäóåò, ÷òî ïëàçìåííàÿ êîíöåíòðàöèÿ ïðå- Ведение анестезии во время перфузии 333 ïàðàòîâ, ââåäåííûõ äî íà÷àëà ÈÊ, ìîæåò ñíèçèòüñÿ, ò.å. âî âðåìÿ ïåðôóçèè óâåëè÷èòñÿ êàæóùèéñÿ îáúåì ðàñïðåäåëåíèÿ. Âîçìîæíûå ïðèìåðû: äàíòðîëåí, äèãîêñèí. 2. Ôàðìàêîäèíàìèêà. Òêàíåâûé îòâåò íà îïðåäåëåííóþ êîíöåíòðàöèþ ïðåïàðàòà â ïëàçìå ìîæåò èçìåíÿòüñÿ âî âðåìÿ ïåðôóçèè. Ñðåäè ïîòåíöèàëüíûõ ïðè÷èí: ãèïîòåðìèÿ, ñäâèã êîíöåíòðàöèè ýëåêòðîëèòîâ, èçìåíåíèå ãîðìîíàëüíîãî ôîíà. Ïðèìåðû: ïîñëå ïåðôóçèè ìèîêàðä ìîæåò îêàçàòüñÿ áîëåå ÷óâñòâèòåëüíûì ê äèãîêñèíó. 3. Ïðàêòè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè. Ôàðìàêîëîãèÿ áîëüøèíñòâà ïðåïàðàòîâ âî âðåìÿ ÈÊ íà â íàñòîÿùåå âðåìÿ íå èçó÷åíà â äîñòàòî÷íîé ñòåïåíè, ïîñêîëüêó äëÿ ýòîãî òðåáóåòñÿ çíàíèå êîíöåíòðàöèé ïðåïàðàòà, íå ñâÿçàííîãî ñ áåëêàìè, à òàêæå èõ òêàíåâûõ ýôôåêòîâ. Êðîìå òîãî, íàáëþäàåòñÿ çíà÷èòåëüíàÿ âàðèàáåëüíîñòü ýôôåêòîâ ñðåäè ïðåïàðàòîâ, à òàêæå è ó êîíêðåòíîãî ïðåïàðàòà â ðàçíûå ôàçû ÈÊ. Ïîýòîìó âî âðåìÿ ïåðôóçèè îñîáåííî âàæíî ñîáëþäàòü ïðèíöèï òèòðîâàíèÿ ïðåïàðàòîâ äî ïîëó÷åíèÿ íåîáõîäèìîãî ýôôåêòà. VII. Æèäêîñòíûé áàëàíñ âî âðåìÿ èñêóññòâåííîãî êðîâîîáðàùåíèÿ À. Ïðåèìóùåñòâà ãåìîäèëþöèè 1. Ãåìîäèëþöèÿ îïðåäåëÿåòñÿ êàê ñíèæåíèå êîíöåíòðàöèè ãåìîãëîáèíà (Hb), îáóñëîâëåííîå ââåäåíèåì ðàñòâîðîâ, íå ñîäåðæàùèõ ãåìîãëîáèí. 2. Âÿçêîñòü êðîâè â íîðìå âîçðàñòàåò ñî ñíèæåíèåì òåìïåðàòóðû, ÷òî ïðèâîäèò ê ñíèæåíèþ ìèêðîöèðêóëÿòîðíîãî êðîâîòîêà ïðè óñëîâèè ïîñòîÿííîãî ïåðôóçèîííîãî äàâëåíèÿ âî âðåìÿ ãèïîòåðìèè. Ýòîò ôåíîìåí ìîæåò ïðèâåñòè ê ñëèïàíèþ ýðèòðîöèòîâ (ñëàäæ-ñèíäðîì) è ðàçâèòèþ îðãàííîé èøåìèè. 3. Ãåìîäèëþöèÿ ñíèæàåò âÿçêîñòü êðîâè, ïðîòèâîäåéñòâóÿ íåáëàãîïðèÿòíûì èçìåíåíèÿì âÿçêîñòè âñëåäñòâèå ãèïîòåðìèè. Îðãàííûé êðîâîòîê âî âðåìÿ ãèïîòåðìèè ïîääåðæèâàåòñÿ íà îïòèìàëüíîì óðîâíå, êîãäà êîíöåíòðàöèÿ ãåìîãëîáèíà íàõîäèòñÿ ïðèáëèçèòåëüíî íà óðîâíå íèæå 100 ã/ë. 4.  ðàñòâîðå çàïîëíåíèÿ êîíòóðà ÀÈÊ íå òðåáóåòñÿ íàëè÷èå êðîâè, ÷òî ñíèæàåò ðèñê ãåìîòðàíñôóçèîííûõ îñëîæíåíèé. Â. Îïàñíîñòè ãåìîäèëþöèè 1. Ñíèæåíèå ÀÄ ïîñëå íà÷àëà ïåðôóçèè âñëåäñòâèå çàìåòíîãî óìåíüøåíèÿ âÿçêîñòè êðîâè ïðè åå ðàçâåäåíèè. 2. Ñíèæåíèå êîëëîèäíî-îíêîòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ âñëåäñòâèå ðàçâåäåíèÿ áåëêîâ ïëàçìû ïðèâîäèò ê ïîâûøåíèþ ïîòðåáíîñòè â èíôóçèè æèäêîñòè è ðàçâèòèþ òêàíåâîãî îòåêà. 3. Íàñûùåíèå êèñëîðîäîì ãåìîãëîáèíà àðòåðèàëüíîé êðîâè (SaO2) ñëåäóåò ïîääåðæèâàòü íà óðîâíå áëèçêîì ê 100% äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ äàëüíåéøåãî ñíèæåíèÿ òðàíñïîðòà êèñëîðîäà (òðàíñïîðòÎ2 = ñîäåðæàíèåÎ2 × êðîâîòîê, ãäå ñîäåðæàíèåÎ2 = 1,34 × [Hb] × SaO2 ïëþñ ðàñòâîðåííûé 334 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии Î2). 4. Êîãäà êðîâîòîê íå â ñîñòîÿíèè áîëåå óâåëè÷èâàòüñÿ, ÷òîáû êîìïåíñèðîâàòü ñíèæåíèå ñîäåðæàíèÿ Î2 â êðîâè, âîçíèêàåò èçáûòî÷íàÿ ãåìîäèëþöèÿ; ïðè ýòîì ðàçâèâàåòñÿ èøåìèÿ æèçíåííî àâæíûõ îðãàíîâ è ìîãóò ïîÿâëÿòüñÿ ïðèçíàêè àíàýðîáíîãî ìåòàáîëèçìà. Ñëåäóåò îáðàòèòü âíèìàíèå, ÷òî òðàíñïîðò êðîâüþ Î2 äîëæåí ñîîòâåòñòâîâàòü èëè ïðåâûøàòü íîðìàëüíûé óðîâåíü ïîòðåáëåíèÿ êèñëîðîäà îðãàíèçìîì (VO2). 5. Ïîâûøåíèå êðîâîòîêà. Åñëè êîíöåíòðàöèÿ ãåìîãëîáèíà ñíèæàåòñÿ íà 50% íèæå íîðìû, òî äëÿ ïîääåðæàíèÿ òðàíñïîðòà Î2 íåèçìåííûì, êðîâîòîê äîëæåí óâåëè÷èòüñÿ âäâîå. Ñòîëü çíà÷èòåëüíîå ïîâûøåíèå êðîâîòîêà íåâîçìîæíî â óñëîâèÿõ ÈÊ, ñëåäîâàòåëüíî, ïîäòâåðæäàåòñÿ âàæíîñòü êîìáèíèðîâàíèÿ ãåìîäèëþöèè ñ ãèïîòåðìèåé. 6. Âàæíîñòü îõëàæäåíèÿ. Ãèïîòåðìèÿ ïðèâîäèò ê ñíèæåíèþ ïîòðåáëåíèÿ êèñëîðîäà îðãàíèçìîì; ò.å. äëÿ ñîîòâåòñòâèÿ äîñòàâêè Î2 ïîòðåáíîñòè â Î2 íåîáõîäèìî ìåíüøå Î2. Êîãäà æå âîññòàíàâëèâàåòñÿ íîðìàëüíàÿ òåìïåðàòóðà òåëà, òðàíñïîðò Î2 òàêæå äîëæåí óâåëè÷èòüñÿ, îäíàêî íà ôîíå î÷åíü íèçêîãî ãåìîãëîáèíà ìîãóò âîçíèêíóòü òðóäíîñòè ñ äîñòèæåíèåì ýòîãî, ÷òî ïðèâåäåò ê ñíèæåíèþ ÐÎ2 â ñìåøàííîé âåíîçíîé êðîâè. 7. ÈÊ â óñëîâèÿõ ãèïîòåðìèè è íîðìîòåðìèè è ïîñòïåðôóçèîííàÿ ãåìîäèëþöèÿ. Ñîãðåâàíèå îáû÷íî ïðèâîäèò ê äèëàòàöèè åìêîñòíûõ ñîñóäîâ, ÷òî óâåëè÷èâàåò ïîòðåáíîñòü â èíôóçèè æèäêîñòè. ×àñòî ïðèõîäèòñÿ ñòàëêèâàòüñÿ ñ âûáîðîì — ââîäèòü äîïîëíèòåëüíûé îáúåì â âèäå êðîâè èëè áåñêðîâíûõ ðàñòâîðîâ. Ãåìîäèëþöèÿ, áëàãîïðèÿòíàÿ âî âðåìÿ ïåðôóçèè ñ ãèïîòåðìèåé, ìîæåò áûòü íåæåëàòåëüíîé äàëåå âî âðåìÿ íîðìîòåðìè÷åñêîé ôàçû ÈÊ èëè ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ ïåðôóçèè (ñì. ðàçäåë Ñ.5. íèæå). Òåì íå ìåíåå, íåñìîòðÿ íà ýòè îñîáåííîñòè, âçðîñëûì ïàöèåíòàì ðåäêî ïåðåëèâàþò êðîâü âî âðåìÿ ÈÊ. 8. Ïðåäåëû ãåìîäèëþöèè íåëüçÿ ïðîãíîçèðîâàòü ñ îïðåäåëåííîé óâåðåííîñòüþ. Áîëüøèíñòâî ïàöèåíòîâ ñ îòíîñèòåëüíî óäîâëåòâîðèòåëüíûì îáùèì ñîìàòè÷åñêèì ñòàòóñîì ìîãóò ïåðåíîñèòü ãåìîäèëþöèþ äî óðîâíÿ Hb ïðèáëèçèòåëüíî ðàâíîãî 7–9 ã/äë. Ôàêòîðû, ñïîñîáñòâóþùèå ñíèæåíèþ òîëåðàíòíîñòè îðãàíèçìà ê ãåìîäèëþöèè, âêëþ÷àþò: à. Ñòåíîçû àðòåðèé, ñíàáæàþùèõ æèçíåííî âàæíûå îðãàíû; ýòî íå ïîçâîëÿåò êðîâîòîêó àäåêâàòíî âîçðàñòàòü ïî ìåðå ñíèæåíèÿ óðîâíÿ Hb, õîòÿ ñíèæåíèå âÿçêîñòè, ñîïðîâîæäàþùåå ãåìîäèëþöèþ, ñïîñîáñòâóåò ïîâûøåíèþ êðîâîòîêà â îáëàñòè ñòåíîçà. b. Ñîêðàòèòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ìèîêàðäà, êîòîðàÿ íå â ñîñòîÿíèè îáåñïå÷èòü óâåëè÷åíèå ÑÂ, íåîáõîäèìîå äëÿ ïîääåðæàíèÿ àäåêâàòíîé äîñòàâêè Î2 ïîñëå ÈÊ. ñ. Ñäâèã êðèâîé äèññîöèàöèè îêñèãåìîãëîáèíà âëåâî (ïîâûøåíèå ñâÿçûâàíèÿ Î2 ãåìîãëîáèíîì). Ýòî ïðèâîäèò ê óìåíüøåíèþ âûñâîáîæäåíèÿ Î2 â ïåðèôåðè÷åñêèõ òêàíÿõ. Ôàêòîðû, ïîòåíöèðóþùèå ýòîò ýôôåêò, âêëþ÷àþò àëêàëîç, ãèïîòåðìèþ, ñíèæåíèå óðîâíÿ 2,3- Ведение анестезии во время перфузии 335 äèôîñôîãëèöåðàòà. d. Ëåãî÷íàÿ ïàòîëîãèÿ, êîòîðàÿ ìîæåò íå ïîçâîëèòü äîáèòüñÿ 100% SaO2 ïîñëå ÈÊ. Ñ. Ïðàêòè÷åñêèå ìåðû ïî óïðàâëåíèþ æèäêîñòíûì áàëàíñîì 1. «×èñòûé» ðàñòâîð çàïîëíåíèÿ êîíòóðà ÀÈÊ. Îáû÷íî èñïîëüçóþò ÷èñòûé (ò.å. íå ñîäåðæàùèé êðîâè) çàïîëíÿþùèé ðàñòâîð. Êàê ïðàâèëî, îí ñîñòîèò èç áóôåðíîãî ýëåêòðîëèòíîãî ðàñòâîðà ñ äîáàâëåíèåì ìàííèòîëà, ãåïàðèíà èëè êîëëîèäà. 2. Àóòîãåìîòðàíñôóçèÿ. Åñëè óðîâåíü Hb äîñòàòî÷íî âûñîêèé, òî 0,5–1,0 ë êðîâè ïàöèåíòà ìîæíî çàáðàòü ïóòåì ìåäëåííîé ýêñôóçèè îäíîâðåìåííî ñ èíôóçèåé çàïîëíÿþùåãî ðàñòâîðà èç êîíòóðà ÀÈÊ äëÿ ïîääåðæàíèÿ óðîâíÿ ÀÄ ïåðåä íà÷àëîì ÈÊ. Ýòà ñîäåðæàùàÿ àíòèêîàãóëÿíòû àóòîêðîâü ìîæåò áûòü ðåèíôóçèðîâàíà ïîñëå îêîí÷àíèÿ ïåðôóçèè, ÷òî ñáåðåãàåò òðîìáîöèòû è ôàêòîðû ñâåðòûâàíèÿ. Ñì. òàêæå ãëàâó 6. 3. Ðàñòâîð çàïîëíåíèÿ ñ êðîâüþ. Äîáàâëåíèå ÷èñòîé êðîâè èëè ýðèòðîöèòíîé ìàññû â çàïîëíÿþùèé ðàñòâîð ïîêàçàíî òîëüêî â ñëó÷àå, åñëè èñïîëüçîâàíèå «÷èñòîãî» ïåðâè÷íîãî ðàñòâîðà ïðèâåäåò ê èçáûòî÷íîé ãåìîäèëþöèè. Ïðèìåðû: âçðîñëûå ïàöèåíòû ñ òÿæåëîé àíåìèåé ïåðåä ÈÊ èëè äåòè, ó êîòîðûõ çàïîëíÿþùèé ðàñòâîð ïðåäñòàâëÿåò çíà÷èòåëüíóþ ÷àñòü ÎÖÊ. Íîâîðîæäåííûì, êîòîðûì ââîäÿò ãåïàðèíèçèðîâàííûé çàïîëíÿþùèé ðàñòâîð ñ êðîâüþ, ÷àñòî äîáàâëÿåòñÿ õëîðèä êàëüöèÿ äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ öèòðàòíîé ãèïîêàëüöèåìèè ïðè íà÷àëå ïåðôóçèè. 4. Òå÷åíèå ãåìîäèëþöèè. Ãåìîäèëþöèÿ îáû÷íî íàèáîëåå âûðàæåíà â íà÷àëå ïåðôóçèè.  õîäå ÈÊ ñâîáîäíàÿ âîäà è ýëåêòðîëèòû ôèëüòðóþòñÿ ïî÷êàìè è ïåðåðàñïðåäåëÿþòñÿ âñëåäñòâèå äèôôóçèè â èíòåðñòèöèàëüíûå òêàíåâûå ïðîñòðàíñòâà, âûçûâàÿ îòåê. Ýòî ïðèâîäèò ê ïðîãðåññèðóþùåìó óâåëè÷åíèþ êîíöåíòðàöèè ãåìîãëîáèíà è ñíèæåíèþ ÎÖÊ. Òàêîå òå÷åíèå ÿâëÿåòñÿ áëàãîïðèÿòíûì, ïîñêîëüêó ïî ìåðå âîçðàñòàíèÿ ïîòðåáëåíèÿ Î2 ñ óâåëè÷åíèåì òåìïåðàòóðû, ïîâûøåíèå êîíöåíòðàöèè ãåìîãëîáèíà ïîçâîëÿåò ïàðàëëåëüíî óâåëè÷èâàòü òðàíñïîðò Î2. 5. Âîñïîëíåíèå æèäêîñòè. Ïðè íåîáõîäèìîñòè âîñïîëíåíèÿ ÎÖÊ âî âðåìÿ ïåðôóçèè âûáîð èíôóçèîííîé ñðåäû îñíîâûâàåòñÿ íà ñëåäóþùèõ ðàññóæäåíèÿõ: à. Ãåìîãëîáèí. Åñëè êîíöåíòðàöèÿ ãåìîãëîáèíà íèæå 4–5 ã/äë, òî îáû÷íî íåîáõîäèìî äîáàâëÿòü ýðèòðîöèòíóþ ìàññó, ïîñêîëüêó ãåìîêîíöåíòðàöèÿ âñëåäñòâèå äèóðåçà âðÿä ëè ïîçâîëèò äîñòàòî÷íî óâåëè÷èòü êîíöåíòðàöèþ Hb ê êîíöó ïåðôóçèè. b. Ñíèæåííûé ðåçåðâ äëÿ ãåìîäèëþöèè. Íåïîëíàÿ ðåâàñêóëÿðèçàöèÿ ìèîêàðäà âî âðåìÿ ÊØ äèêòóåò íåîáõîäèìîñòü âîññòàíîâëåíèÿ àäåêâàòíîãî óðîâíÿ ãåìîãëîáèíà ïîñëå ÈÊ.  ïîäîáíîé ñèòóàöèè ïîñëå ÈÊ æåëàòåëüíî ïîääåðæèâàòü óðîâåíü Hb âûøå 9–10 ã/äë. ñ. Îáùåå ñîìàòè÷åñêîå ñîñòîÿíèå ïàöèåíòà. Ïàöèåíòàì, ó êîòîðûõ ìîæíî îæèäàòü ïðîáëåì ñ ìîáèëèçàöèåé îòå÷íîé æèäêîñòè â ïîñëåîïåðà- 336 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии öèîííîì ïåðèîäå (íàïðèìåð, ñ ñîïóòñòâóþùåé ïî÷å÷íîé èëè ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ), áîëåå îïðàâäàíî ââåäåíèå êîëëîèäíûõ ðàñòâîðîâ (àëüáóìèí, ãåòàñòàðê è ò.ï.), ÷åì êðèñòàëëîèäîâ, õîòÿ ýòà êîíöåïöèÿ îñòàåòñÿ ñïîðíîé. 6. Ñîêðàùåíèå îáúåìà êðîâè. Êîãäà â êîíòóðå ÀÈÊ ïðèñóòñòâóåò èçáûòî÷íûé îáúåì æèäêîñòè è ýòî íå îáóñëîâëåíî âåíîêîíñòðèêöèåé (ãèïîòåðìèÿ, âàçîïðåññîðíûå ïðåïàðàòû), æåëàòåëüíî óäàëèòü èçáûòêè æèäêîñòè èç îðãàíèçìà ïàöèåíòà. Æèäêîñòü ìîæíî âûâîäèòü ïðè ïîìîùè îäíîãî èç ñëåäóþùèõ ìåòîäîâ: à. Äèóðåç. Îïòèìàëüíîå ñîêðàùåíèå îáúåìà äîñòèãàåòñÿ ÷åðåç ïî÷êè. Åñëè äèóðåç íåäîñòàòî÷åí, òî ââåäåíèå 12,5–25,0 ã ìàííèòîëà èëè 2,5–5,0 ìã ôóðîñåìèäà âçðîñëîìó ïàöèåíòó, íå ïîëó÷àþùåìó ïîñòîÿííîé òåðàïèè äèóðåòèêàìè, îáû÷íî îêàçûâàåò æåëàåìûé ýôôåêò áåç çíà÷èòåëüíîãî è ïðîäîëæèòåëüíîãî äèóðåçà ñ ðèñêîì ðàçâèòèÿ ãèïîêàëèåìèè âñëåäñòâèå ïðèìåíåíèÿ áîëåå âûñîêèõ äîç. Ó ïàöèåíòîâ, ïîñòîÿííî ïîëó÷àþùèõ äèóðåòè÷åñêóþ òåðàïèþ, íà÷àëüíàÿ äîçà ôóðîñåìèäà äîëæíà ñîñòàâëÿòü 20–40 ìã ñ óâåëè÷åíèåì ïðè íåîáõîäèìîñòè. Äëÿ óâåëè÷åíèÿ äèóðåçà âîçìîæíî äîáàâëåíèå äðóãîãî äèóðåòèêà, íàïðèìåð ýòàêðèíîâîé êèñëîòû (50 ìã â/â), õëîðîòèàçèäà (500 ìã â/â) èëè áóìåòàíèäà (1–5 ìã). b. Óëüòðàôèëüòðàöèÿ. Ïðè íåâîçìîæíîñòè äîáèòüñÿ àäåêâàòíîãî äèóðåçà â êîíòóð ÀÈÊ ìîæíî âêëþ÷èòü êîëîíêó äëÿ óëüòðàôèëüòðàöèè, ÷òî ïîçâîëèò óäàëèòü èçáûòîê æèäêîñòè è íåáîëüøèå èîíû áåç çíà÷èòåëüíîãî âëèÿíèÿ íà ñîäåðæàíèå ýëåêòðîëèòîâ â ïëàçìå, àçîòà ìî÷åâèíû êðîâè è êîíöåíòðàöèþ áåëêîâ. Ýòè óñòðîéñòâà ñîäåðæàò ìèêðîïîðèñòóþ ìåìáðàíó è ïîçâîëÿþò óäàëÿòü äî 1–2 ë æèäêîñòè â ÷àñ. Ïîñêîëüêó ïðè ýòîì âîçìîæíî óäàëåíèå ãåïàðèíà èç ïëàçìû, ñëåäóåò ÷àñòî ïðîâîäèòü ìîíèòîðèíã àíòèêîàãóëÿöèè. ñ. Ãåìîäèàëèç. Ïðè ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè ê êîíòóðó ÀÈÊ ìîæíî ïîäêëþ÷àòü àïïàðàò ãåìîäèàëèçà [12]. Ñîñòàâ äèàëèçàòà äîëæåí áûòü ñêîððåêòèðîâàí ñîîòâåòñòâåííî êîíêðåòíûì óñëîâèÿì íà ìîìåíò ïîäêëþ÷åíèÿ, ÷òî ïîçâîëèò ñíèçèòü êîíöåíòðàöèþ êàëèÿ, ìî÷åâèíû, è êðåàòèíèíà. D. Ñèñòåìíûå ýôôåêòû êàðäèîïëåãèè 1. Êàëèåâàÿ íàãðóçêà. Êàðäèîïëåãè÷åñêèé ðàñòâîð ââîäèòñÿ äëÿ òîãî, ÷òîáû âûçâàòü äèàñòîëè÷åñêóþ îñòàíîâêó ñåðäöà âñëåäñòâèå êîìáèíèðîâàííîãî âîçäåéñòâèÿ âûñîêèõ êîíöåíòðàöèé Ê+ è âûðàæåííîé ãèïîòåðìèè. Âî âðåìÿ íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûõ îïåðàöèé ñ ÈÊ ó âçðîñëûõ (ÊØ, ïðîòåçèðîâàíèå àîðòàëüíîãî êëàïàíà) ÏÏ îáû÷íî íå âñêðûâàþò. Ïîýòîìó êàðäèîïëåãè÷åñêèé ðàñòâîð äðåíèðóåòñÿ èç êîðîíàðíîãî ñèíóñà â ïðîñâåò âåíîçíîé êàíþëè, è çàòåì ïîïàäàåò â ñèñòåìíûé êðîâîòîê, ÷òî ïðèâîäèò ê ïîâûøåíèþ êîíöåíòðàöèè êàëèÿ â ïëàçìå. Ãèïåðêàëèåìèÿ âûçûâàåò áëîêàäó ñåðäöà, îòðèöàòåëüíûé èíîòðîïíûé ýôôåêò, àðèòìèè Ведение анестезии во время перфузии 337 è âàçîêîíñòðèêöèþ. 2. Èñêëþ÷åíèå ñèñòåìíîãî ââåäåíèÿ êàëèÿ. Ó ïàöèåíòîâ ñ íàðóøåííîé ôóíêöèåé ïî÷åê èëè ïðåäñóùåñòâóþùåé ãèïåðêàëèåìèåé, à òàêæå ó äåòåé íåîáõîäèìî èñêëþ÷èòü äîïîëíèòåëüíîå ââåäåíèå êàëèÿ. Îïòèìàëüíûì ìåòîäîì ÿâëÿåòñÿ ðàçäåëüíàÿ êàíþëÿöèÿ ïîëûõ âåí, âñêðûòèå ïðîñâåòà ÏÏ è óäàëåíèå èñòåêàþùåãî èç êîðîíàðíîãî ñèíóñà ðàñòâîðà ïóòåì àñïèðàöèè «óòèëüíûì» îòñîñîì (áåç ðåöèðêóëÿöèè). Âìåñòî ýòîãî âîçìîæíî èñïîëüçîâàíèå ðåòðîãðàäíîé êàðäèîïëåãèè, ïðè ýòîì âûòåêàþùèé ðàñòâîð óäàëÿåòñÿ èç êîðíÿ àîðòû. 3. Ëå÷åíèå ãèïåðêàëèåìèè îñóùåñòâëÿþò ïóòåì óâåëè÷åíèÿ ýëèìèíàöèè êàëèÿ èç îðãàíèçìà ïðè ïîìîùè äèóðåòèêîâ èëè ãåìîäèàëèçà; ïåðåìåùåíèÿ êàëèÿ èç ïëàçìû â êëåòêè, ñîçäàâàÿ àëêàëîç ñ ïîìîùüþ ãèïåðâåíòèëÿöèè, ââåäåíèÿ áèêàðáîíàòà èëè èñïîëüçîâàíèÿ ãëþêîçî-èíñóëèíîâîé ñìåñè; ëèáî óìåíüøåíèÿ êàðäèàëüíûõ ýôôåêòîâ ãèïåðêàëèåìèè ïðè ïîìîùè ââåäåíèÿ ñîëåé êàëüöèÿ. Ñì. òàêæå ãëàâó 2. Å. Ëå÷åíèå ãèïîêàëèåìèè. Åñëè ó ïàöèåíòà îòìå÷àåòñÿ ãèïîêàëèåìèÿ, òî áîëåå áåçîïàñíûì áóäåò íà÷àòü âîñïîëíåíèå êàëèÿ âî âðåìÿ ïåðôóçèè, ÷åì ïîñëå. Òàêèì îáðàçîì, èñêëþ÷àåòñÿ ðèñê ðàçâèòèÿ ãèïîêàëèåìè÷åñêèõ àðèòìèé âî âðåìÿ îòêëþ÷åíèÿ ïàöèåíòà îò ÀÈÊ, à òàêæå îñòàíîâêè ñåðäöà ïðè áûñòðîì âîñïîëíåíèè êàëèÿ. Êàëèé ìîæíî ââîäèòü ïðÿìî â âåíîçíûé ðåçåðâóàð áîëþñíûìè äîçàìè äî 8 ìÝêâ áåç çíà÷èìûõ ãåìîäèíàìè÷åñêèõ ýôôåêòîâ; ïðè íåîáõîäèìîñòè ââåäåíèå ïîâòîðÿþò. Áîëüøèå äîçû ìîãóò âûçûâàòü íà÷àëüíóþ âàçîäèëàòàöèþ, ñ ïîñëåäóþùåé âàçîêîíñòðèêöèåé. VIII. Èíòðàîïåðàöèîííîå ñîõðàíåíèå ñîçíàíèÿ À. Ýòèîëîãèÿ Ôàêòîðû, âíîñÿùèå âêëàä â ñîõðàíåíèå ñîçíàíèÿ âî âðåìÿ ïåðôóçèè âêëþ÷àþò ðàçâåäåíèå âíóòðèâåííûõ àíåñòåòèêîâ çàïîëíÿþùèì ðàñòâîðîì, àáñîðáöèþ òàêèõ ïðåïàðàòîâ, êàê ôåíòàíèë â êîíòóðå ÈÊ, æåëàíèå èçáåæàòü îòðèöàòåëüíîãî èíîòðîïíîãî ýôôåêòà ëåòó÷èõ è âíóòðèâåííûõ àíåñòåòèêîâ êàðäèîäåïðåññèâíîãî äåéñòâèÿ. Ïîñêîëüêó ñàìà ïî ñåáå ãèïîòåðìèÿ (íèæå ïðèáëèçèòåëüíî 30°Ñ) âûçûâàåò ðàçâèòèå áåññîçíàòåëüíîãî ñîñòîÿíèÿ, òî ïåðèîä íàèáîëüøåãî ðèñêà íàáëþäàåòñÿ èìåííî â ôàçó íîðìîòåðìèè. Òåì íå ìåíåå â íàñòîÿùåå âðåìÿ ìíîãèå îïåðàöèè ïðîâîäÿòñÿ â óñëîâèÿõ îò ëåãêîé äî óìåðåííîé ãèïîòåðìèè (áîëåå 30 °Ñ), ÷òî óâåëè÷èâàåò ðèñê ïðîáóæäåíèÿ. Âî âðåìÿ ñîãðåâàíèÿ ðèñê ïðîáóæäåíèÿ óâåëè÷èâàåòñÿ åùå áîëüøå, ïîñêîëüêó ìîçã è òêàíè ÿäðà òåëà ñîãðåâàþòñÿ íàìíîãî áûñòðåå, ÷åì òêàíè åãî îáîëî÷êè. Ïàöèåíòû ìîãóò ñîõðàíèòü âîñïîìèíàíèÿ î êàêèõ-òî ñîáûòèÿõ, äèàëîãàõ â îïåðàöèîííîé è èíîãäà î áîëåâûõ îùóùåíèÿõ âî âðåìÿ è ïîñëå ÈÊ. Ïî âñåé âèäèìîñòè, èìååò ñìûñë ïðîèíôîðìèðîâàòü ïàöèåíòà î òàêîé âîçìîæíîñòè äî îïåðàöèè. Â. Ïðîôèëàêòèêà è äèàãíîñòèêà. Âñëåäñòâèå ðàçëè÷èé â èíäèâèäóàëüíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ïàöèåíòîâ ê àíåñòåòèêàì è ãèïíîòè÷åñêèì ñðåäñòâàì åäèíñòâåííûé ñïîñîá êîíòðîëèðîâàòü íàëè÷èå ñîçíàíèÿ èíòðàîïåðàöèîííî 338 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии — èçáåãàòü ïîëíîé ìèîðåëàêñàöèè è ïåðèîäè÷åñêè, íàçûâàÿ ïàöèåíòà ïî èìåíè, ïðîñèòü åãî âûïîëíèòü êîìàíäó (íàïðèìåð, îòêðûòü ãëàçà) è íàáëþäàòü ðåàêöèþ. Åñëè íå ïîääåðæèâàåòñÿ òîòàëüíàÿ ìèîðåëàêñàöèÿ, íåîáõîäèìî îáåñïå÷èâàòü àäåêâàòíóþ ãëóáèíó àíåñòåçèè, äîñòàòî÷íóþ äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ ïîÿâëåíèÿ çíà÷èìûõ äâèæåíèé èëè ñïîíòàííîãî äûõàíèÿ. Åñëè âî âðåìÿ òåïëîé ïåðôóçèè èëè ëåãêîé/óìåðåííîé ãèïîòåðìèè (áîëåå 30 °Ñ) ïîääåðæèâàåòñÿ òîòàëüíàÿ ìèîðåëàêñàöèÿ, òî äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ ïðîáóæäåíèÿ íåîáõîäèìî ââîäèòü äîñòàòî÷íîå êîëè÷åñòâî îïèîèäíûõ àíàëüãåòèêîâ, ñåäàòèâíî-ãèïíîòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ èëè ëåòó÷åãî àíåñòåòèêà. Êðîìå òîãî, ïðåäóñìîòðèòåëüíûì ÿâëÿåòñÿ ïðîôèëàêòè÷åñêîå ââåäåíèå äîïîëíèòåëüíîé äîçû îïèîèäíîãî àíàëüãåòèêà è ñåäàòèâíî-ãèïíîòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ ïðè íà÷àëå ñîãðåâàíèÿ. Êàê ïðàâèëî, èñïîëüçóþòñÿ äîçû, ýêâèâàëåíòíûå 500 ìêã ôåíòàíèëà è 2–5 ìã ìèäàçîëàìà. Ýòî îñîáåííî âàæíî, êîãäà èíãàëÿöèîííîìó àíåñòåòèêó ïîçâîëÿþò âûâîäèòüñÿ ïåðåä îòêëþ÷åíèåì îò ÈÊ. Åñëè ïðèìåíÿåòñÿ òîòàëüíàÿ â/â àíåñòåçèÿ (íàïðèìåð, ïðîïîôîë, ðåìèôåíòàíèë), ïðè íà÷àëå ñîãðåâàíèÿ íåîáõîäèìî âåðíóòü ñêîðîñòü èíôóçèè è öåëåâóþ êîíöåíòðàöèþ ê äîïåðôóçèîííûì âåëè÷èíàì. Ðèñê ïðîáóæäåíèÿ ìîæíî óìåíüøèòü ïðè èñïîëüçîâàíèè ìîíèòîðèíãà ÁÈÑ è ïîääåðæàíèè çíà÷åíèÿ ÁÈÑ ìåíåå 50 [13]. Ñ. Ëå÷åíèå. Åñëè âûÿâëÿåòñÿ ðåàêöèÿ ïàöèåíòà íà ñòèìóëû, òî ïðåæäå ÷åì äîáàâëÿòü ìèîðåëàêñàíòû, íåîáõîäèìî ââåñòè àäåêâàòíûå äîçû îïèîèäíûõ àíàëüãåòèêîâ, ñåäàòèâíî-ãèïíîòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ èëè àíåñòåòèêîâ. Çàòåì ñëåäóåò óáåäèòüñÿ â èõ ýôôåêòèâíîñòè. Âî âðåìÿ ïîñëåîïåðàöèîííîé áåñåäû âñå êàðäèîõèðóðãè÷åñêèå ïàöèåíòû äîëæíû îòâåòèòü íà ñëåäóþùèå âîïðîñû: (à) îïèñàòü ïîñëåäíåå âîñïîìèíàíèå ïåðåä ïîòåðåé ñîçíàíèÿ; (b) îïèñàòü ñëåäóþùåå âîñïîìèíàíèå. Òàêèì îáðàçîì, êîñâåííî ìîæíî ñóäèòü î íàëè÷èè ñîçíàíèÿ âî âðåìÿ îïåðàöèè, íå çàäàâàÿ ïðÿìûõ âîïðîñîâ.  ñëó÷àå ïîäîçðåíèÿ íà ñîõðàíåíèå ñîçíàíèÿ ñëåäóåò óáåäèòüñÿ, ÷òî ñîáûòèÿ, îñòàâøèåñÿ â ïàìÿòè, ñâÿçàíû ñ îïåðàöèîííîé, à íå îòäåëåíèåì èíòåíñèâíîé òåðàïèè. Îòêðîâåííîå îáñóæäåíèå ñ ïàöèåíòîì èñòèííîé ïðèðîäû èíòðàîïåðàöèîííûõ âîñïîìèíàíèé èìååò áîëüøîå çíà÷åíèå äëÿ ïðîôèëàêòèêè ïîòåíöèàëüíîãî ðàçâèòèÿ íåâðîçà.  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ìîæåò áûòü ïîêàçàíà êîíñóëüòàöèÿ ïñèõèàòðà. IX. Òîòàëüíàÿ îñòàíîâêà êðîâîîáðàùåíèÿ âî âðåìÿ ïåðôóçèè Âî âðåìÿ íåêîòîðûõ îïåðàöèé âîçíèêàåò íåîáõîäèìîñòü îñòàíîâêè ÈÊ è óäàëåíèÿ ïåðôóçèîííûõ êàíþëü; ñþäà îòíîñÿòñÿ âìåøàòåëüñòâà íà äóãå àîðòû, ïîëûõ âåíàõ è ïðè íåêîòîðûõ âðîæäåííûõ ïîðîêàõ ñåðäöà. Ïîñêîëüêó âñå îðãàíû â ýòîò ìîìåíò ïîëíîñòüþ èøåìèçèðîâàíû, íåîáõîäèìî ïðåäïðèíÿòü ìåðû ïî çàùèòå æèçíåííî âàæíûõ îðãàíîâ. Ê òàêèì ìåðàì îòíîñÿòñÿ (â äîïîëíåíèè ê êàðäèîïëåãèè äëÿ ìèîêàðäà): À. Ãëóáîêàÿ ãèïîòåðìèÿ (çà÷àñòóþ äî 15 °Ñ) ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå ìîùíûì ñðåäñòâîì çàùèòû, âñëåäñòâèå âûðàæåííîãî ãèïîìåòàáîëè÷åñêîãî äåéñòâèÿ. Îõëàæäåíèå îïòèìàëüíî ïðîâîäèòü âî âðåìÿ ïåðôóçèè, êîãäà åñòü âîç- Ведение анестезии во время перфузии 339 ìîæíîñòü îõëàæäåíèÿ âñåõ òêàíåé íåïîñðåäñòâåííî ÷åðåç ñîñóäèñòîå ðóñëî («îõëàæäåíèå ÿäðà»). ×àñòî èñïîëüçóåòñÿ α-àäðåíåðãè÷åñêàÿ áëîêàäà ôåíòîëàìèíîì (0,1-0,5 ìã/êã äëÿ íîâîðîæäåííûõ) äëÿ óñêîðåíèÿ îõëàæäåíèÿ è îáåñïå÷åíèÿ åãî ðàâíîìåðíîñòè.  òî æå âðåìÿ ìîæíî îõëàæäàòü îðãàíèçì ñî ñòîðîíû êîæíûõ ïîêðîâîâ, îäíàêî, òàêîå «ïîâåðõíîñòíîå îõëàæäåíèå» ïðîèñõîäèò ìåäëåííåå è ìåíåå îäíîðîäíî. Îáû÷íî ïîâåðõíîñòíîå îõëàæäåíèå äîáàâëÿþò ê îõëàæäåíèþ ÿäðà òåëà (îõëàæäàþùåå ïîêðûâàëî è ëåä âîêðóã ãîëîâû) äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ ïîñòóïëåíèÿ òåïëà èç îêðóæàþùåé ñðåäû âî âðåìÿ îñòàíîâêè êðîâîîáðàùåíèÿ. Â. Çàùèòà ãîëîâíîãî ìîçãà. ×àñòî, êðîìå ãèïîòåðìèè, èñïîëüçóþò äîïîëíèòåëüíûå ôàêòîðû äëÿ óìåíüøåíèÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè ãîëîâíîãî ìîçãà ê èøåìè÷åñêîìó ïîâðåæäåíèþ [14]. Ýòè ñïîñîáû íîñÿò ýìïèðè÷åñêèé õàðàêòåð è âêëþ÷àþò áàðáèòóðàòû (äîçó òèîïåíòàëà ïîäáèðàþò, îñíîâûâàÿñü íà äàííûõ ÝÝà äî ïîäàâëåíèÿ àêòèâíîñòè ìîçãà äî óðîâíÿ 1 ðàçðÿä/ìèí èëè ïðèáëèçèòåëüíî 9–10 ìã/êã), êîðòèêîñòåðîèäû (íàïðèìåð, ìåòèëïðåäíèçîëîí 30 ìã/êã), è ìàííèòîë (0,25 ã/êã, òàêæå îáåñïå÷èâàåò çàùèòó ïî÷åê). ×àñòî èñêëþ÷àþò ââåäåíèå ãëþêîçû äëÿ ñíèæåíèÿ âíóòðèêëåòî÷íîãî àöèäîçà âî âðåìÿ èøåìèè. (Äëÿ äåòàëüíîãî îáñóæäåíèÿ ýòîãî âîïðîñà ñì. ãëàâó 23). Ñ. Âåäåíèå àíåñòåçèè. Íåïîñðåäñòâåííî ïåðåä îñòàíîâêîé êðîâîîáðàùåíèÿ ñëåäóåò ââåñòè áîëüøóþ äîçó íåäåïîëÿðèçóþùèõ ìèîðåëàêñàíòîâ, ïîñêîëüêó ðàçâèòèå àöèäîçà â ñïèííîìîçãîâîé æèäêîñòè ìîæåò ñòèìóëèðîâàòü àêòèâíîñòü äûõàòåëüíîé ìóñêóëàòóðû, à â îòñóòñòâèå êðîâîîáðàùåíèÿ íåâîçìîæíî äîïîëíèòåëüíîå ââåäåíèå ïðåïàðàòîâ. Ïðè âñêðûòîì ñåðäöå ñïîíòàííûå äûõàòåëüíûå äâèæåíèÿ ìîãóò ïðèâåñòè ê ïîïàäàíèþ âîçäóõà â öåíòðàëüíûå ñîñóäû. Õ. Òàêòèêà âåäåíèÿ ðåäêèõ çàáîëåâàíèé, âëèÿþùèõ íà ïðîâåäåíèå ïåðôóçèè À. Óñòîé÷èâîñòü ê ãåïàðèíó. Ýòîò òåðìèí èñïîëüçóåòñÿ äëÿ îïèñàíèÿ íåâîçìîæíîñòè äîñòèæåíèÿ àäåêâàòíîé ãåïàðèíèçàöèè, íåñìîòðÿ íà ââåäåíèå ñòàíäàðòíûõ äîç ãåïàðèíà [15]. Óñòîé÷èâîñòü ê ãåïàðèíó ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ âñëåäñòâèå ìíîãèõ ïðè÷èí, íî íàèáîëåå ÷àñòî îíà âñòðå÷àåòñÿ ó ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àâøèõ òåðàïèþ ãåïàðèíîì â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ äíåé ïåðåä îïåðàöèåé.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ óäàåòñÿ ïîëó÷èòü ðåàêöèþ ïðè óâåëè÷åíèè äîçû ãåïàðèíà. Îäíàêî, åñëè íåâîçìîæíî ïîëó÷èòü ÀÂÑ áîëåå 400 ñ íåñìîòðÿ íà ââåäåíèå ãåïàðèíà â äîçå áîëåå 600 åä./êã, ñëåäóåò ðàññìîòðåòü íåîáõîäèìîñòü ââåäåíèÿ (ÀÒ-III): 1000 åä. êîíöåíòðàòà ÀÒ-III ïðèâåäóò ê óâåëè÷åíèþ óðîâíÿ ÀÒ-III ó âçðîñëîãî ïðèáëèçèòåëüíî íà 30%; 2–4 åä. ÑÇÏ ÿâëÿþòñÿ áîëåå äåøåâîé àëüòåðíàòèâîé, îäíàêî ÑÇÏ òàêæå ìåíåå ñïåöèôè÷íà è åå âëèâàíèå ñîïðîâîæäàåòñÿ ðèñêîì èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé (ñì. ãëàâó 18). Â. Òðîìáîöèòîïåíèÿ, âûçâàííàÿ ãåïàðèíîì. Íà ôîíå ãåïàðèíîòåðàïèè ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ ëåãêàÿ, îáðàòèìàÿ è ñàìîñòîÿòåëüíî ðàçðåøàþùàÿñÿ òðîìáîöèòîïåíèÿ. Ýòî ñîñòîÿíèå èçâåñòíî êàê âûçâàííàÿ ãåïàðèíîì òðîìáî- 340 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии öèòîïåíèÿ (ÂÃÒ) 1-ãî òèïà è êëèíè÷åñêàÿ çíà÷èìîñòü åãî íåâåëèêà. Äëÿ ñðàâíåíèÿ, íà ôîíå ïðîäëåííîé òåðàïèè ãåïàðèíîì, îáû÷íî â òå÷åíèå 5 äíåé è áîëåå, ìîæåò íà÷àòüñÿ îáðàçîâàíèå ñïåöèôè÷åñêèõ àíòèòåë, èììóíîãëîáóëèíîâ G (IgG) ê êîìïëåêñó ãåïàðèí-òðîìáîöèòàðíûé ôàêòîð 4 íà ïîâåðõíîñòè òðîìáîöèòîâ è ýíäîòåëèàëüíûõ êëåòîê [15]. Âñëåäñòâèå ñâÿçûâàíèÿ àíòèòåë ñ ýòèìè êîìïëåêñàìè ïðîèñõîäÿò àêòèâàöèÿ ñèñòåìû êîìïëåìåíòà, ïîâðåæäåíèå ýíäîòåëèàëüíûõ êëåòîê è àãðåãàöèÿ òðîìáîöèòîâ. Ýòîò êëèíè÷åñêèé ñèíäðîì, èçâåñòíûé êàê ÂÃÒ 2-ãî òèïà, ïðîÿâëÿåòñÿ êàê òðîìáîöèòîïåíèÿ, òàõèôèëàêñèÿ ê ãåïàðèíó è â 20% ñëó÷àåâ âåíîçíûé èëè àðòåðèàëüíûé òðîìáîç. Êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè âêëþ÷àþò íåîáúÿñíèìîå êðîâîòå÷åíèå èëè òðîìáîç, íåñìîòðÿ íà ââåäåíèå ãåïàðèíà. Ðàçâèòèå òðîìáîòè÷åñêèõ îñëîæíåíèé ñâÿçàíî ñ âûñîêèì ðèñêîì ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé è ñìåðòè. Ñèíäðîì âñòðå÷àåòñÿ ðåäêî, îäíàêî ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ ó ïî÷òè 3% ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àþùèõ ãåïàðèí â/â â òå÷åíèå 14 äíåé è áîëåå. Äèàãíîç ïîäòâåðæäàåòñÿ èññëåäîâàíèåì in vitro, ïðè ýòîì íàáëþäàåòñÿ âûçâàííàÿ ãåïàðèíîì àãðåãàöèÿ òðîìáîöèòîâ èëè âûñâîáîæäåíèå ñåðîòîíèíà. Ëå÷åíèå ÂÃÒ 2-ãî òèïà çàêëþ÷àåòñÿ â íåìåäëåííîé îòìåíå ãåïàðèíà è ôàðìàêîëîãè÷åñêîì ïîäàâëåíèè àãðåãàöèè òðîìáîöèòîâ (àñïèðèí, äèïèðèäàìîë èëè ïðîèçâîäíûå ïðîñòàöèêëèíà). Óðîâåíü àíòèòåë îáû÷íî ñíèæàåòñÿ â òå÷åíèå 4–8 íåä, îäíàêî ìîæåò ñîõðàíÿòüñÿ â òå÷åíèå 12 ìåñ. Äëÿ ïàöèåíòîâ, êîòîðûì íåîáõîäèìà îïåðàöèÿ íà ñåðäöå, ñóùåñòâóþò ñëåäóþùèå àëüòåðíàòèâû: îòñðî÷êà îïåðàöèè íà 4–8 íåä (ëèáî äî ìîìåíòà, êîãäà èññëåäîâàíèå in vitro áîëüøå íå âûÿâëÿåò âûçâàííîé ãåïàðèíîì àãðåãàöèè òðîìáîöèòîâ), ïëàçìàôåðåç äëÿ óäàëåíèÿ ïàòîëîãè÷åñêèõ àíòèòåë, âûáîð äðóãîãî àíòèêîàãóëÿíòà (ñì. ãëàâó 18).  ýòîé ñèòóàöèè ïîêàçàíà êîíñóëüòàöèÿ ãåìàòîëîãà. Ñ. Íåäîñòàòî÷íîñòü àíòèòðîìáèíà-III. Ñì. ãëàâû 6 è 18. D. Ñåðïîâèäíî-êëåòî÷íàÿ àíåìèÿ èëè åå ñêðûòàÿ ôîðìà [16–18]. Âðîæäåííîå ðàññòðîéñòâî, îáóñëîâëåííîå íàëè÷èåì ïàòîëîãè÷åñêîãî ãåìîãëîáèíà S, ïðèâîäèò ê ñïåöèôè÷åñêîé òðàíñôîðìàöèè ýðèòðîöèòîâ â ñåðïîâèäíûå êëåòêè, êîòîðûå îêêëþçèðóþò ìèêðîñîñóäû èëè ëèçèðóþòñÿ. Òàêîå èçìåíåíèå ôîðìû ýðèòðîöèòîâ ìîæåò îáîñòðèòüñÿ âñëåäñòâèå âîçäåéñòâèÿ ãèïîêñèè, ñîñóäèñòîãî ñòàçà, ãèïåðîñìîëÿðíîñòè èëè àöèäîçà. Ãèïîòåðìèÿ ïðèâîäèò ê òðàíñôîðìàöèè êëåòîê òîëüêî ÷åðåç âàçîêîíñòðèêöèþ è êàïèëëÿðíûé ñòàç. Õîòÿ àíåñòåçèÿ ïðè íåêàðäèàëüíîé õèðóðãèè îáû÷íî õîðîøî ïåðåíîñèòñÿ áîëüíûìè ñî ñêðûòîé ôîðìîé ñåðïîâèäíî-êëåòî÷íîé àíåìèè, ñèòóàöèÿ èçìåíÿåòñÿ ïðè îïåðàöèÿõ ñ èñïîëüçîâàíèåì ÈÊ. Ïåðôóçèÿ ìîæåò âûçâàòü òðàíñôîðìàöèþ èç-çà ïåðåðàñïðåäåëåíèÿ êðîâîòîêà ñ îáðàçîâàíèåì çîí ñòàçà, è ñíèæåíèÿ íàïðÿæåíèÿ Î2 â âåíîçíîé êðîâè [18]. Ïàöèåíòû ñî ñêðûòîé ôîðìîé ñåðïîâèäíî-êëåòî÷íîé àíåìèè (ãåòåðîçèãîòû) èìåþò íèçêèé ðèñê ðàçâèòèÿ ñåðïîâèäíî-êëåòî÷íîé òðàíñôîðìàöèè ýðèòðîöèòîâ, åñëè íàñûùåíèå êðîâè êèñëîðîäîì íå ñíèæàåòñÿ äî óðîâíÿ ìåíåå 40%. Ïîñëåäíèå äàííûå ñâèäåòåëüñòâóþò, ÷òî ÈÊ ñ óìåðåííîé ãèïîòåðìèåé Ведение анестезии во время перфузии 341 ìîæåò áåçîïàñíî ïðîâîäèòüñÿ ó ïàöèåíòîâ ñî ñêðûòîé ôîðìîé ñåðïîâèäíîêëåòî÷íîé àíåìèè, áåç íåîáõîäèìîñòè ñòàíäàðòíîãî ïðîâåäåíèÿ ÷àñòè÷íîé îáìåííîé ãåìîòðàíñôóçèè â ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Äëÿ ñðàâíåíèÿ, ó ïàöèåíòîâ ñ ñåðïîâèäíî-êëåòî÷íîé àíåìèåé (ãîìîçèãîòû) òðàíñôîðìàöèÿ ýðèòðîöèòîâ ðàçâèâàåòñÿ ïðè íàñûùåíèè ãåìîãëîáèíà êèñëîðîäîì ìåíåå 85%, ïîýòîìó äëÿ íèõ õàðàêòåðåí âûñîêèé ðèñê ðàçâèòèÿ ïîòåíöèàëüíî ôàòàëüíûõ òðîìáîçîâ âî âðåìÿ ÈÊ, åñëè íå ïðåäïðèíÿòü ñîîòâåòñòâóþùèå ìåðû. Ñëåäóåò èçáåãàòü ÈÊ è ãèïîòåðìèè ïðè âîçìîæíîñòè ïðîâåäåíèÿ àëüòåðíàòèâíûõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ (íàïðèìåð, îïåðàöèÿ áåç ÈÊ). 1. Äèàãíîñòèêà. Âñå ïàöèåíòû íåãðîèäíîé ðàñû äîëæíû ïðîõîäèòü îáñëåäîâàíèå äëÿ îïðåäåëåíèÿ Hb-S ïåðåä îïåðàöèåé ñ ÈÊ, ïîñêîëüêó ñêðûòàÿ ôîðìà ñåðïîâèäíî-êëåòî÷íîé àíåìèè ìîæåò áûòü ñîâåðøåííî áåññèìïòîìíîé. Ýôôåêòèâíî ïðîâåäåíèå áûñòðûõ ñêðèíèíãîâûõ òåñòîâ, ïðè ïîëîæèòåëüíûõ ðåçóëüòàòàõ êîòîðûõ ïðîâîäèòñÿ ýëåêòðîôîðåç ãåìîãëîáèíà, äàþùèé êîëè÷åñòâåííóþ èíôîðìàöèþ. Êàê ïàöèåíòàì ñî ñêðûòîé ôîðìîé ñåðïîâèäíî-êëåòî÷íîé àíåìèè, òàê è ãîìîçèãîòàì, ïåðåä îïåðàöèåé ñ ÈÊ ðåêîìåíäóåòñÿ êîíñóëüòàöèÿ ãåìàòîëîãà. 2. Òàêòèêà âåäåíèÿ. Ãèïîêñèè, àöèäîçà è ñîñòîÿíèé, âåäóùèõ ê ñîñóäèñòîìó ñòàçó, ñëåäóåò èçáåãàòü èëè ìèíèìèçèðîâàòü ó âñåõ ïàöèåíòîâ ñ ñåðïîâèäíî-êëåòî÷íîé àíåìèåé èëè åå ñêðûòîé ôîðìîé. Êðîìå òîãî, ïàöèåíòàì ñ ñåðïîâèäíî-êëåòî÷íîé àíåìèåé ìîæåò òðåáîâàòüñÿ ðàçâåäåíèå ýðèòðîöèòîâ, ñîäåðæàùèõ Hb-S, äîíîðñêèìè ýðèòðîöèòàìè, ñîäåðæàùèìè Hb-A. Ýòî ìîæíî îñóùåñòâèòü ïåðåä îïåðàöèåé èëè èíòðàîïåðàöèîííî. à. Ïðåäîïåðàöèîííîå ïåðåëèâàíèå êðîâè òðåáóåòñÿ òîëüêî äëÿ êîððåêöèè âûðàæåííîé àíåìèè. Óâåëè÷åíèå ãåìàòîêðèòà óëó÷øàåò òðàíñïîðò Î2, îáåñïå÷èâàåò ðàçâåäåíèå Hb-S è ïîäàâëÿåò ýðèòðîïîåç, îäíàêî ïðè ýòîì âîçðàñòàåò âÿçêîñòü êðîâè, ÷òî ìîæåò ñïðîâîöèðîâàòü òðàíñôîðìàöèþ. b. Ïðåäîïåðàöèîííàÿ ÷àñòè÷íàÿ îáìåííàÿ òðàíñôóçèÿ äîíîðñêîé êðîâè ñ Hb-A òðåáóåòñÿ áîëüíûì ñ ñåðïîâèäíî-êëåòî÷íîé àíåìèåé, êîòîðûì ïðåäñòîèò îïåðàöèÿ ñ ÈÊ è ãèïîòåðìèåé. Ó ïàöèåíòîâ ñî ñêðûòîé ôîðìîé çàáîëåâàíèÿ ÷àñòè÷íàÿ îáìåííàÿ òðàíñôóçèÿ ñ ìàëîé âåðîÿòíîñòüþ ïðèíåñåò ïîëüçó, çà èñêëþ÷åíèåì òåõ, êîìó ïëàíèðóåòñÿ îïåðàöèÿ ñ ãëóáîêîé ãèïîòåðìèåé. Heiner è ñîàâò. [16] ðåêîìåíäóþò ñíèæàòü êîëè÷åñòâî Hb-S ñîäåðæàùèõ ýðèòðîöèòîâ (ÝÐs) îò 100% äî ìåíåå ÷åì 33% ïî ñëåäóþùåé ñõåìå: (1) Îïðåäåëèòü ïðîöåíò Hb-S îò âñåãî ãåìîãëîáèíà ïðè ïîìîùè ýëåêòðîôîðåçà (Hb-S pre). (2) Ïðîèçâåñòè ÷àñòè÷íîå îáìåííîå ïåðåëèâàíèå êðîâè è ïîâòîðèòü èññëåäîâàíèå äëÿ ïîëó÷åíèÿ çíà÷åíèÿ Hb-S post. (3) Ïðîèçâåñòè ðàñ÷åò ïî ôîðìóëå: ÝÐs (ïðîöåíò ýðèòðîöèòîâ, ñîäåðæàùèõ Hb-S) = (Hb-S post)/(Hb-S 342 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии pre) × 100 (4) Ïðîöåíò ýðèòðîöèòîâ S â ðåçóëüòàòå îáìåííîé ãåìîòðàíñôóçèè äîëæåí ñíèçèòüñÿ ïðèáëèçèòåëüíî äî óðîâíÿ ìåíåå 33% (äàëåå îí ñíèçèòñÿ åùå áîëüøå ïðè íà÷àëå ïåðôóçèè, åñëè èñïîëüçóåòñÿ çàïîëíÿþùèé ðàñòâîð ñ êðîâüþ). ñ. Èíòðàîïåðàöèîííàÿ îáìåííàÿ òðàíñôóçèÿ èìååò ïðåèìóùåñòâî, ïîñêîëüêó âîçìîæíî èñïîëüçîâàíèå èíâàçèâíîãî ìîíèòîðèíãà äëÿ êîíòðîëÿ òðàíñôóçèè è âîçìåùåíèÿ îáúåìà. Äîíîðñêèé Hb-A ìîæåò èñïîëüçîâàòüñÿ äëÿ çàïîëíåíèÿ êîíòóðà ÀÈÊ.  íà÷àëå ÈÊ âåíîçíàÿ êðîâü ïàöèåíòà ìîæåò áûòü íàïðàâëåíà â îòäåëüíûé ðåçåðâóàð. Çàáðàííóþ êðîâü ìîæíî âîçìåñòèòü ïîñëåäóþùåé òðàíñôóçèåé äîíîðñêîé êðîâè ñ Hb-A è èíôóçèåé îáúåìà, â ðåçóëüòàòå ôðàêöèÿ Hb-S âî âðåìÿ ÈÊ ñíèçèòñÿ äî ìåíåå 5%. Äðóãèì ïðåèìóùåñòâîì òàêîãî ïîäõîäà ÿâëÿåòñÿ âîçìîæíîñòü ñåêâåñòðàöèè òðîìáîöèòîâ è ïëàçìû èç çàáðàííîé êðîâè, êîòîðûå âîçâðàùàþòñÿ ïàöèåíòó, ïîñëå óäàëåíèÿ ýðèòðîöèòîâ, ñîäåðæàùèõ Hb-S [17]. d. Åñëè íåîáõîäèìî ïðîâåäåíèå õîëîäîâîé êàðäèîïëåãèè, ìîæíî èñïîëüçîâàòü êðèñòàëëîèäíóþ êàðäèîïëåãèþ äëÿ âûìûâàíèÿ Hb-S èç êîðîíàðíîé öèðêóëÿöèè. Åñëè èñïîëüçóåòñÿ êðîâÿíàÿ êàðäèîïëåãèÿ, ñîäåðæàíèå Hb-S äîëæíî ñîñòàâëÿòü ìåíåå 5%. å. Ñëåäóåò èçáåãàòü àðòåðèàëüíîé èëè âåíîçíîé ãèïîêñåìèè, àöèäîçà, äåãèäðàòàöèè è ãèïåðîñìîëÿðíîñòè. Áîëåå âûñîêàÿ, ÷åì îáû÷íî, ñêîðîñòü ïåðôóçèè òåîðåòè÷åñêè ìîæåò óâåëè÷èòü íàïðÿæåíèå êèñëîðîäà â ñìåøàííîé âåíîçíîé êðîâè è òåì ñàìûì ñíèçèòü âåðîÿòíîñòü òðàíñôîðìàöèè ýðèòðîöèòîâ â ñåðïîâèäíûå êëåòêè. f. Ïðè èñïîëüçîâàíèè ãèïîòåðìèè ââåäåíèå âàçîäèëàòàòîðîâ ìîæåò ïðåäîòâðàòèòü ðàçâèòèå ñîñóäèñòîãî ñòàçà. Ìûøå÷íàÿ äðîæü èëè äðóãèå ôàêòîðû, êîòîðûå ïîâûøàþò ïîòðåáëåíèå Î2, êîãäà ñèñòåìíûé òðàíñïîðò Î2 íå ìîæåò óâåëè÷èòüñÿ, ïðèâîäÿò ê ñíèæåíèþ íàñûùåíèÿ êèñëîðîäîì âåíîçíîé êðîâè è ïðîâîöèðóþò òðàíñôîðìàöèþ ýðèòðîöèòîâ. Å. Áîëåçíü õîëîäîâûõ ãåìàããëþòèíèíîâ [19] 1. Ïàòîôèçèîëîãèÿ à. Ó òàêèõ ïàöèåíòîâ äàæå òðàíçèòîðíîå õîëîäîâîå âîçäåéñòâèå ïðèâîäèò ê àêòèâàöèè àóòîàíòèòåë ê ïîâåðõíîñòíûì àíòèãåíàì ýðèòðîöèòîâ. Ãåìàããëþòèíàöèÿ âîçíèêàåò ïðè òåìïåðàòóðå íèæå êðèòè÷åñêîé äëÿ äàííîãî ïàöèåíòà, ïðè ýòîì ðàçâèâàåòñÿ îêêëþçèÿ ñîñóäîâ ñ èøåìèåé îðãàíîâ èëè èíôàðêòîì. Ïðè ãåìàããëþòèíàöèè ìîæåò àêòèâèðîâàòüñÿ ñèñòåìà êîìïëåìåíòà, ÷òî ïðèâîäèò ê ãåìîëèçó ïðè ñîãðåâàíèè. b.  ñîâðåìåííîé êàðäèîõèðóðãèè íàèáîëåå óÿçâèìûì îðãàíîì ÿâëÿåòñÿ ìèîêàðä, ïîñêîëüêó ïðè ïðèãîòîâëåíèè ðàñòâîðà êðîâÿíîé êàðäèîïëåãèè ýðèòðîöèòû ïîäâåðãàþòñÿ âûðàæåííîé ãèïîòåðìèè (4–8 °Ñ). Îáðàçî- Ведение анестезии во время перфузии 343 âàííûå òàêèì îáðàçîì àãðåãàòû ìîãóò áûòü èíôóçèðîâàíû â êîðîíàðíûå ñîñóäû, âûçûâàÿ îêêëþçèþ ìèêðîöèðêóëÿòîðíîãî ðóñëà è ïðåïÿòñòâóÿ ðàâíîìåðíîìó ðàñïðåäåëåíèþ êàðäèîïëåãè÷åñêîãî ðàñòâîðà. ñ. Êàê ïðàâèëî, ïðîÿâëÿþòñÿ ñèìïòîìû îêêëþçèè ñîñóäîâ ñ ðàçâèòèåì àêðîöèàíîçà ïðè âîçäåéñòâèè õîëîäà. Êðîìå òîãî, ìîãóò ðàçâèòüñÿ ïðèçíàêè ãåìîëèòè÷åñêîé àíåìèè. d. Èäèîïàòè÷åñêàÿ ôîðìà áîëåçíè õîëîäîâûõ ãåìàããëþòèíèíîâ íàèáîëåå ÷àñòî íàáëþäàåòñÿ ó áîëåå ïîæèëûõ ïàöèåíòîâ è, ïî âñåé âåðîÿòíîñòè, ïðåäñòàâëÿåò ñóáêëèíè÷åñêóþ ôîðìó ëèìôîïðîëèôåðàòèâíîãî èëè èììóíîïðîëèôåðàòèâíîãî çàáîëåâàíèÿ, êàæäîå èç êîòîðûõ ìîæåò äàâàòü îáðàçîâàíèå õîëîäîâûõ àããëþòèíèíîâ. Çàáîëåâàíèå òàêæå ìîæåò âîçíèêàòü ïîñëå ìèêîïëàçìåííîé ïíåâìîíèè, ìîíîíóêëåîçà è äðóãèõ èíôåêöèé. 2. Äèàãíîñòèêà à. Ñòàíäàðòíîå ñîâìåùåíèå â áàíêàõ õðàíåíèÿ êðîâè ñ èñïîëüçîâàíèåì ïðÿìîãî òåñòà Êóìáñà ïîçâîëÿåò âûÿâëÿòü òîëüêî ïàöèåíòîâ ñ êðèòè÷åñêîé òåìïåðàòóðîé, ðàâíîé êîìíàòíîé èëè âûøå. Îäíàêî àóòîàíòèòåëà, ðåàãèðóþùèå íà ñòîëü âûñîêèå òåìïåðàòóðû, âñòðå÷àþòñÿ äîñòàòî÷íî ðåäêî (ìåíåå 1% êàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ). Äëÿ õàðàêòåðèñòèêè õîëîäîâîãî àããëþòèíèíà íåîáõîäèìî ïðîâåäåíèå ïðÿìîãî òåñòà Êóìáñà ïðè ðàçëè÷íûõ òåìïåðàòóðàõ. b. Ïðåöèïèòàòû ýðèòðîöèòîâ (ãåìàããëþòèíàöèÿ) ìîãóò îáðàçîâûâàòüñÿ â õîëîäíîé êàìåðå, êîãäà êðîâü ñìåøèâàåòñÿ ñ êàëèåâûì ðàñòâîðîì äëÿ îáðàçîâàíèÿ õîëîäíîé êðîâÿíîé êàðäèîïëåãèè.  ýòîé ñâÿçè áûë ïðåäëîæåí áûñòðûé äèàãíîñòè÷åñêèé òåñò, â êîòîðîì ïðèáëèçèòåëüíî 5 ìë êðîâè ïàöèåíòà äîáàâëÿåòñÿ ê îõëàæäåííîìó êàðäèîïëåãè÷åñêîìó ðàñòâîðó â õîëîäíîé êàìåðå âî âðåìÿ ñáîðêè êîíòóðà. Ðåêîìåíäóåòñÿ èñïîëüçîâàíèå ýòîãî òåñòà â ïîâñåäíåâíîé ïðàêòèêå. c. Íåîáúÿñíèìî âûñîêîå äàâëåíèå â êîðíå àîðòû ïðè ïðîâåäåíèè õîëîäîâîé êðîâÿíîé êàðäèîïëåãèè ìîæåò ñâèäåòåëüñòâîâàòü î áîëåçíè ãåìàããëþòèíèíîâ. d. Âíåçàïíîå ðàçâèòèå ãåìîëèçà ñ ãåìîãëîáèíóðèåé âî âðåìÿ ãèïîòåðìè÷åñêîãî ÈÊ èëè ïðè èñïîëüçîâàíèè êðîâÿíîé êàðäèîïëåãèè ìîæåò èìåòü äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå. 3. Òàêòèêà âåäåíèÿ à. Åñëè ïåðåä îïåðàöèåé âîçíèêàåò ïîäîçðåíèå íà áîëåçíü õîëîäîâûõ ãåìàããëþòèíèíîâ, ïîêàçàíî òùàòåëüíîå îáñëåäîâàíèå ãåìàòîëîãîì, âêëþ÷àÿ õàðàêòåðèñòèêó àíòèòåë, èõ òèòð è êðèòè÷åñêóþ òåìïåðàòóðó. Ïðè îáû÷íîé ôîðìå çàáîëåâàíèÿ ñ èììóíîãëîáóëèíîì Ì (IgM) â ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ìîæíî ïðîâåñòè ïëàçìàôåðåç ñ çàìåùåíèåì ÑÇÏ èëè (â òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ) îáìåííóþ òðàíñôóçèþ, òîãäà êàê ïðè âûÿâëåíèè ðåäêèõ àíòèòåë IgG ìîæíî äîñòè÷ü ýôôåêòà ïðèìåíåíèåì ñòåðîèäîâ, õëîðàìáóöèëà èëè ïðîâåäåíèåì ñïëåíýêòîìèè. 344 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии b. Ïðè âîçìîæíîñòè íåîáõîäèìî ïðîâåðèòü è ïðîâåñòè ïðîôèëàêòèêó â òåðìîðåãóëÿöèîííîé ñèñòåìå îïåðàöèîííîé. ÈÊ ñëåäóåò èçáåãàòü ïðè âîçìîæíîñòè ïðèìåíåíèÿ àëüòåðíàòèâíûõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ (íàïðèìåð, îïåðàöèè áåç ÈÊ). Åñëè òðåáóåòñÿ ïðîâåäåíèå ÈÊ, íåîáõîäèìî ïîääåðæèâàòü ñèñòåìíóþ òåìïåðàòóðó (âêëþ÷àÿ òåìïåðàòóðó àðòåðèàëüíîé è âåíîçíîé êðîâè) íà óðîâíå âûøå êðèòè÷åñêîé. Ñèñòåìíàÿ òåìïåðàòóðà 28 °Ñ èëè âûøå îáû÷íî ñ÷èòàåòñÿ áåçîïàñíîé ó ïàöèåíòîâ áåç ñèìïòîìîâ. Ãëóáîêàÿ ãèïîòåðìè÷åñêàÿ îñòàíîâêà êðîâîîáðàùåíèÿ âîçìîæíà ïðè óñëîâèè, ÷òî êðèòè÷åñêàÿ òåìïåðàòóðà íà íåñêîëüêî ãðàäóñîâ ìåíüøå, ÷åì íàèáîëåå íèçêàÿ òåìïåðàòóðà êðîâè. ñ. Ïðè ïðîâåäåíèè êàðäèîïëåãèè íåîáõîäèìî èçáåãàòü èñïîëüçîâàíèÿ õîëîäîâîé êðîâÿíîé êàðäèîïëåãèè. Èíäóêöèÿ îñòàíîâêè ñåðäöà äîñòèãàåòñÿ òåïëîé êðèñòàëëîèäíîé êàðäèîïëåãèåé äëÿ âûìûâàíèÿ âñåõ ýðèòðîöèòîâ èç ìèîêàðäà. Äàëåå äëÿ ïîääåðæàíèÿ îñòàíîâêè ñåðäöà èñïîëüçóþò õîëîäîâóþ êðèñòàëëîèäíóþ êàðäèîïëåãèþ. Àëüòåðíàòèâíûå ìåòîäèêè âêëþ÷àþò òåïëóþ êðîâÿíóþ-êàëèåâóþ êàðäèîïëåãèþ èëè òåïëóþ èøåìè÷åñêóþ îñòàíîâêó ñ ïåðåìåæàþùåéñÿ ðåïåðôóçèåé. d. Ñîîáùàåòñÿ î ìåòîäàõ, ïðèìåíÿþùèõñÿ âìåñòî ïëàçìàôåðåçà â ýêñòðåííîé ñèòóàöèè — èíòðàîïåðàöèîííàÿ ãåìîòðàíñôóçèÿ è èñïîëüçîâàíèå àïïàðàòà äëÿ ðåèíôóçèè àóòîêðîâè (ñåëëñåéâåðà) ñ èíôóçèåé êîëëîèäîâ è ÑÇÏ. F. Õîëîäîâàÿ ñûïü. Ó ïàöèåíòîâ ñ ýòîé ïàòîëîãèåé íàáëþäàþòñÿ ñèñòåìíûé âûáðîñ ãèñòàìèíà è ðàçâèòèå ãåíåðàëèçîâàííîé ñûïè â îòâåò íà âîçäåéñòâèå õîëîäà. Îñâîáîæäåíèå çíà÷èòåëüíîãî êîëè÷åñòâà ãèñòàìèíà íàáëþäàåòñÿ âî âðåìÿ ôàçû ñîãðåâàíèÿ, ýòî ìîæåò ñîïðîâîæäàòüñÿ ãåìîäèíàìè÷åñêîé íåñòàáèëüíîñòüþ. Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûå ðåàêöèè íà ãèñòàìèí ìîãóò áûòü áëîêèðîâàíû ïðåäâàðèòåëüíûì ââåäåíèåì áëîêàòîðîâ ãèñòàìèíîâûõ (Í1- è Í2-) ðåöåïòîðîâ; êðîìå òîãî, ìîæåò áûòü ïîëåçíî îäíîâðåìåííîå èñïîëüçîâàíèå êîðòèêîñòåðîèäîâ [20]. G. Çëîêà÷åñòâåííàÿ ãèïåðòåðìèÿ [7, 21] 1. Íà ôîíå îáîñòðåíèÿ çëîêà÷åñòâåííîé ãèïåðòåðìèè (ÇÃ) ïîâûøàåòñÿ ìåòàáîëèçì â ñêåëåòíûõ ìûøöàõ, ÷òî ìîæåò ïðèâåñòè ê ðàçâèòèþ ñìåøàííîãî ìåòàáîëè÷åñêîãî è ðåñïèðàòîðíîãî àöèäîçà, ãèïåðòåðìèè, ìûøå÷íîé ðèãèäíîñòè, ãèïåðêàëèåìèè, òàõèêàðäèè, íàðóøåíèÿì ðèòìà ñåðäöà è îñòðîìó ðàáäîìèîëèçó ñ ìèîãëîáèíóðèåé (ñ ïîñëåäóþùåé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ). ÇÃ, ïî âñåé âèäèìîñòè, íå îêàçûâàåò ïðÿìîãî äåéñòâèÿ íà ìèîêàðä. 2. Èçâåñòíûå ïóñêîâûå ôàêòîðû Çà âêëþ÷àþò ñóêöèíèëõîëèí è âñå ñîâðåìåííûå ëåòó÷èå àíåñòåòèêè. Ñóùåñòâóþò ýêñïåðèìåíòàëüíûå äàííûå î òîì, ÷òî áûñòðîå ñîãðåâàíèå èëè òåðàïèÿ α-àäðåíåðãè÷åñêèìè àãîíèñòàìè èëè ïðåïàðàòàìè êàëüöèÿ ìîãóò çàïóñêàòü ÇÃ, îäíàêî êëèíè÷åñêèõ äàííûõ îá ýòîì íå ñóùåñòâóåò. Ó îäíîãî ïàöèåíòà âûÿâèëè ñíèæåíèå êîíöåíòðàöèè äàíòðîëåíà â êðîâè âî âðåìÿ ÈÊ, îäíàêî íå- Ведение анестезии во время перфузии 345 èçâåñòíî, ñóùåñòâóåò ëè íåîáõîäèìîñòü â äîïîëíèòåëüíîì ââåäåíèè äàíòðîëåíà âî âðåìÿ ÈÊ [22]. 3. Òàêòèêà âåäåíèÿ. Ó ïàöèåíòîâ ñ èçâåñòíîé ïðåäðàñïîëîæåííîñòüþ ê Çà ñëåäóåò òùàòåëüíî èçáåãàòü âîçäåéñòâèÿ âñåõ èçâåñòíûõ ïóñêîâûõ ôàêòîðîâ. Íåîáõîäèìî ïîëüçîâàòüñÿ íàðêîçíûì àïïàðàòîì, î÷èùåííûì îò ëþáûõ ñëåäîâ ëåòó÷èõ àíåñòåòèêîâ. Âûÿâëåíèå íà÷àëà êðèçèñà Çà ìîæåò áûòü çàòðóäíåíî, îñîáåííî âî âðåìÿ ôàçû àêòèâíîãî ñîãðåâàíèÿ. Íåîáõîäèìî èìåòü âûñîêóþ íàñòîðîæåííîñòü ïî îòíîøåíèþ ê ïàöèåíòàì ñ èçâåñòíîé ïðåäðàñïîëîæåííîñòüþ ê ÇÃ. Ðàííþþ äèàãíîñòèêó Çà ìîæåò îáëåã÷èòü ïîñòîÿííûé ìîíèòîðèíã ïîòðåáëåíèÿ Î2 (ïî èçìåðåíèþ Î2 â àðòåðèè è âåíå è ñêîðîñòè ïåðôóçèè) è ýëèìèíàöèè ÑÎ2 (ìîíèòîðèðóÿ ãàç, âûõîäÿùèé èç îêñèãåíàòîðà). Âîçìîæíî, èìååò ñìûñë ïðîâîäèòü ïîñòåïåííîå ñîãðåâàíèå ïàöèåíòà, èçáåãàòü ââåäåíèÿ ñîëåé êàëüöèÿ, êðîìå ñëó÷àåâ ñíèæåíèÿ êîíöåíòðàöèè êàëüöèÿ â ïëàçìå, è, âåðîÿòíî, íå ñëåäóåò ââîäèòü α-àäðåíåðãè÷åñêèå àãîíèñòû, îòäàâàÿ ïðåäïî÷òåíèå ÷èñòûì β-àäðåíåðãè÷åñêèì ïðåïàðàòàì, íàïðèìåð èçîïðîòåðåíîë, åñëè îíè ïîçâîëÿþò ïðîâîäèòü àäåêâàòíóþ èíîòðîïíóþ òåðàïèþ [21]. Åñëè ó ïàöèåíòà äèàãíîñòèðîâàíà ÇÃ, åìó ñëåäóåò ââåñòè äàíòðîëåí â äîçå 1–2 ìã/êã â/â. Ìîãóò ïîíàäîáèòüñÿ äàëüíåéøèå ââåäåíèÿ, äîçû ñëåäóåò ïîäáèðàòü äî äîñòèæåíèÿ ýôôåêòà. Âîçìîæíî, áóäåò íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü àêòèâíîå îõëàæäåíèå è ëå÷åíèå äðóãèõ îñëîæíåíèé Çà [21]. Í. Íàñëåäñòâåííûé àíãèîíåâðîòè÷åñêèé îòåê [23]. Íåäîñòàòî÷íîñòü èëè íàðóøåíèÿ ôóíêöèîíèðîâàíèÿ ýíäîãåííîãî èíãèáèòîðà áåëêà êîìïëåìåíòà Ñ1 ïðèâîäèò ê èçáûòî÷íîé àêòèâàöèè ñèñòåìû êîìïëåìåíòà. Îòåê, îõâàòûâàþùèé äûõàòåëüíûå ïóòè, ëèöî, ÆÊÒ è êîíå÷íîñòè ìîæåò, ðàçâèâàòüñÿ íà ôîíå äàæå íåáîëüøîãî ñòðåññà. Ó ïàöèåíòîâ ñ íàñëåäñòâåííûì àíãèîíåâðîòè÷åñêèì îòåêîì âî âðåìÿ ÈÊ ìîæåò âîçíèêàòü îïàñíàÿ äëÿ æèçíè àêòèâàöèÿ êîìïëåìåíòà; ìàêñèìóì àêòèâàöèè íàñòóïàåò ïîñëå ââåäåíèÿ ïðîòàìèíà. Âî âðåìÿ îñòðûõ ïðèñòóïîâ òåðàïèÿ â îñíîâíîì ïîääåðæèâàþùàÿ, ïîñêîëüêó àäðåíàëèí, ñòåðîèäû, è àíòàãîíèñòû ãèñòàìèíà îêàçûâàþò íåáîëüøîé ýôôåêò, à ÑÇÏ ìîæåò óñèëèòü ðåàêöèþ, ïðåäîñòàâëÿÿ äîïîëíèòåëüíûå áåëêè êîìïëåìåíòà. Î÷èùåííûé, ðàçîãðåòûé íà ïàðó êîíöåíòðàò èíãèáèòîðà Ñ1 â íàñòîÿùåå âðåìÿ êîììåð÷åñêè äîñòóïåí (Immuno AG, Vienna, Austria), íî íå îäîáðåí äëÿ ñòàíäàðòíîãî èñïîëüçîâàíèÿ â ÑØÀ [24]. Ïðåäîïåðàöèîííîå ëå÷åíèå, íàïðàâëåííîå íà óâåëè÷åíèå ñîäåðæàíèÿ èíãèáèòîðà Ñ1, ÿâëÿåòñÿ ðåøàþùèì. Ïîäîñòðàÿ è õðîíè÷åñêàÿ òåðàïèÿ âêëþ÷àåò àíäðîãåíû (ñòàíîçîëîë) è àíòèôèáðèíîëèòèêè. I. Áåðåìåííîñòü [25]. Îïåðàöèÿ íà ñåðäöå ñ èñïîëüçîâàíèåì ÈÊ âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè íåñåò âûñîêèé ðèñê ñìåðòè ïëîäà èëè ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé (10–50%), õîòÿ ìàòåðèíñêàÿ ñìåðòíîñòü ñîñòàâëÿåò íå áîëüøå, ÷åì ñìåðòíîñòü ó íåáåðåìåííûõ. Áîëåå äëèòåëüíîå ÈÊ, ïî âñåé âèäèìîñòè, óâåëè÷èâàåò ðèñê äëÿ ïëîäà. 1. Ôèçèîëîãèÿ. Èøåìèÿ ïëàöåíòû ìîæåò áûòü âûçâàíà ìèêðîýìáîëèåé, 346 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии ïîâûøåíèåì äàâëåíèÿ â ñèñòåìå ÍÏ âñëåäñòâèå îáñòðóêöèè îòòîêà èëè íèçêîé ñêîðîñòüþ ïåðôóçèè (ó áåðåìåííûõ ïàöèåíòîê óâåëè÷åí Ñ â ïîêîå è èì òðåáóåòñÿ áîëåå âûñîêàÿ, ÷åì îáû÷íî, ñêîðîñòü ïåðôóçèè). Êðîìå òîãî, ìàòî÷íûé êðîâîòîê íå èìååò àóòîðåãóëÿöèè, ïîýòîìó àðòåðèàëüíàÿ ãèïîòîíèÿ ëþáîé ýòèîëîãèè, âåðîÿòíî, âûçîâåò ïëàöåíòàðíóþ ãèïîïåðôóçèþ. ÈÊ ìîæåò âûçûâàòü ñîêðàùåíèÿ ìàòêè, ÷òî âåðîÿòíî ñâÿçàíî ñ ñîãðåâàíèåì èëè ðàçâåäåíèåì ïðîãåñòåðîíà. 2. Òàêòèêà âåäåíèÿ à. Äîïîëíèòåëüíûé ìîíèòîðèíã. Îáÿçàòåëüíî ïðîâåäåíèå ìîíèòîðèíãà ñåðäöåáèåíèé ïëîäà. Ñîêðàòèòåëüíóþ àêòèâíîñòü ìàòêè ñëåäóåò ìîíèòîðèðîâàòü ñ ïîìîùüþ òîêîäèíàìîìåòðà, íàëîæåííîãî íà æèâîò ìàòåðè. b. ÀÄ è êðîâîòîê. Ðåêîìåíäóåòñÿ ïîääåðæèâàòü àäåêâàòíîå ïåðôóçèîííîå äàâëåíèå (60–75 ìì ðò. ñò.). Óâåëè÷åíèå îáúåìíîé ñêîðîñòè ïåðôóçèè ñ÷èòàåòñÿ áîëåå ïðåäïî÷òèòåëüíûì, ÷åì ââåäåíèå ïðåññîðíûõ ïðåïàðàòîâ, ïîñêîëüêó ïðè α-àäðåíåðãè÷åñêîé ñòèìóëÿöèè ñóùåñòâóåò ðèñê ñïàçìà ìàòî÷íîé àðòåðèè. Ïðè íåîáõîäèìîñòè ââåäåíèÿ âàçîïðåññîðíûõ ïðåïàðàòîâ ïðåäïî÷òèòåëüíûì ÿâëÿåòñÿ èñïîëüçîâàíèå ýôåäðèíà. Áðàäèêàðäèÿ ïëîäà, íå ñâÿçàííàÿ ñ ãèïîòåðìèåé, ìîæåò ñâèäåòåëüñòâîâàòü î ïëàöåíòàðíîé ãèïîïåðôóçèè è åå íåîáõîäèìî íåìåäëåííî êîððèãèðîâàòü óâåëè÷åíèåì ñêîðîñòè ïåðôóçèè è ïåðôóçèîííîãî äàâëåíèÿ. ñ. Ìåòàáîëè÷åñêèé ñòàòóñ. Ïðè âîçìîæíîñòè ñëåäóåò èçáåãàòü íàðóøåíèé ãàçîâîãî ñîñòàâà êðîâè (âêëþ÷àÿ ãèïåðîêñèþ), âûðàæåííîé ãåìîäèëþöèè è ãëóáîêîé ãèïîòåðìèè. Íåîáõîäèìî ïîääåðæèâàòü àäåêâàòíûé óðîâåíü ãëþêîçû êðîâè. d. Òîêîëèòè÷åñêèå ïðåïàðàòû, òàêèå êàê ñóëüôàò ìàãíèÿ, ðèòîäðèí èëè òåðáóòàëèí, ìîãóò áûòü íåîáõîäèìû âî âðåìÿ ÈÊ. å. Èíîòðîïíûå ïðåïàðàòû, â èäåàëå íå äîëæíû èìåòü íå ñáàëàíñèðîâàííîé α-âàçîêîíñòðèêòîðíîé àêòèâíîñòè, à òàêæå, äåéñòâèÿ, âûçûâàþùåãî ñîêðàùåíèÿ ìàòêè. Òåîðåòè÷åñêè ïðåèìóùåñòâî èìåþò àìðèíîí, ìèëðèíîí, àäðåíàëèí èëè äîïàìèí â äèàïàçîíå îò íèçêèõ äî óìåðåííûõ äîç. Ëèòåðàòóðà 1. Wang J.S., Lin C.Y., Hung W.T., et al. Monitoring of heparin-induced anticoagulation with kaolin activated clotting time in cardiac surgical patients treated with aprotinin. Anesthesiology 1992;77:1080–1084. 2. Gravlee G.R., Angert K.C., Tucker W.Y., et al. Early anticoagulation peak and rapid distribution after intravenous heparin. Anesthesiology 1988;68:126–129. 3. Aldea G.S., O’Gara P., Shapira O.M., et al. Effect of anticoagulation protocol on outcome in patients undergoing CABG with heparin-bonded cardiopulmonary bypass circuits. Ann Thorac Surg 1998;65:425–433. Ведение анестезии во время перфузии 347 4. Nadolney E.M., Svennson L.G. Carbon dioxide field flooding techniques for open heart surgery- monitoring and minimising potential adverse effects. Perfusion 2000;15:151–153. 5. Oka Y. Inoue T., Hong Y., et al. Retained intracardiac air. Transesophageal echocardiography for definition of incidence and monitoring removal by improved techniques. J Thorac Cardiovasc Surg 1986;63:329–338. 6. Schwartz D.S., Ribakove G.H., Grossi E.A., et al. Single and multivessel port access coronary artery bypass grafting with cardioplegic arrest: technique and reproducibility. J Thorac Cardiovasc Surg 1997;114:46–52. 7. Kurusz M., Mills M.L. Management of unusual problems encountered in initiating and maintaining cardiopulmonary bypass. In: Gravlee G.R., Davis R.F., Kurusz M., et al., eds. Cardiopulmonary bypass: principles and practice. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2000:578–612. 8. Mills N.L., Ochsner J.L. Massive air embolism during cardiopulmonary bypass: causes, prevention, and management. J Thorac Cardiovasc Surg 1980;80:708– 717. 9. Moore R.A., Geller E.A., Gallagher J.D., et al. Effect of hypothermic cardiopulmonary bypass on nitroprusside metabolism. Clin Pharmacol Ther 1985;37:680–683 10. Hickey S. Gaylor J.D.S., Kenny G.N.C. In vitro uptake and elimination of isoflurane by different membrane oxygenators. J Cardiothor Vasc Anesth 1996;10:352–355. 11. Dawson P.J., Bjorksten A.R., Blake D.W., et al. The effects of cardiopulmonary bypass on total and unbound plasma concentrations of propofol and midazolam. J Cardiothorac Vasc Anesth 1997;11:556–561. 12. Murkin J.M., Murphy D.A., Finlayson D.C, et al. Hemodialysis during cardiopulmonary bypass: report of twelve cases. Anesth Analg 1987;66:899–901. 13. Sebel P.S. Central nervous system monitoring during open heart surgery: an update. J Cardiothorac Vasc Anesth 1998;12:3–8. 14. Wickey G.S., Martin D.E., Larach D.R., et al. Combined carotid endarterectomy, coronary revascularization, and hypernephroma excision with hypothermic circulatory arrest. Anesth Analg 1988;67:473–476. 15. Mangano C.M., Hill L., Cartwright C.R., et al. Cardiopulmonary bypass and the anesthesiologist. In: Kaplan J.A., ed. Cardiac anesthesia, 4th ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1999:1061–1110. 16. Heiner M., Teasdale S.J., David T., et al. Aorto-coronary bypass in a patient with sickle cell trait. Can Anaesth Soc J 1979;26A28–À34. 17. Kingsley C.P., Chronister T., Cohen D.J., et al. Anesthetic management of a patient with hemoglobin SS disease and mitral insufficiency for mitral valve repair. J Cardiothorac Vasc Anest 1996;10:419–424. 18. Koshy M., Weiner S.J., Miller S.T., et al. Surgery and anesthesia in sickle cell disease. Cooperative study of sickle cell diseases. Blood 1995;86:3676–3684. 19. Bracken C.A., Gurkowski M.A., Naples J.J., et al. Cardiopulmonary bypass in 348 20. 21. 22. 23. 24. 25. Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии two patients with previously undetected cold agglutinins. J Cardiothorac Vasc Anesth 1993;7:743–749 Johnston W.E., Moss J., Philbin D.M., et al. Management of cold urticaria during hypothermic cardiopulmonary bypass. N Engl J Med 1982;306:219–221. Byrick R.J., Rose DK, Ranganathan N. Management of a malignant hyperthermia patient during cardiopulmonary bypass. Can Anaesth Soc J 1982;29:50–54. Larach D.R., High K.M., Larach M.G., et al. Cardiopulmonary bypass interference with dantrolene prophylaxis of malignant hyperthermia. J Cardiothorac Anesth 1987;l:448–45d. Jaering J.M., Comunale M.E. Cardiopulmonary bypass in hereditary angioedema. Anesthesiology 1993;79:1429–1433. Waytes A.T., Rosen F.S., Frank M.M. Treatment of hereditary angioedema with a vapor-heated C1 inhibitor concentrate. N Engl J Med 1996;334:1630–1631. Strickland R.A., Oliver W.C., Chamtigian R.C. Anesthesia, cardiopulmonary bypass, and the pregnant patient. Mayo Clin Proc 1991;66:411–429. 8. Отлучение от аппарата искусственного кровообращения Mark E. Romanoff и David R. Larach I. Подготовка: мнемоническое правило: CVP II. Последовательность действий непосредственно перед прекращением искусственного кровообращения A. Последняя проверка перед прекращением ИК B. На что следует обращать внимание во время отлучения III. Последовательность действий во время отлучения пациента от ИК A. Шаг 1: ограничение венозного возврата в АИК B. Шаг 2: уменьшение нагнетания крови в аорту C. Шаг 3: прекращение искусственного кровообращения IV. Последовательность действий непосредственно после прекращения искусственного кровообращения A. Преднагрузка: инфузия крови из контура АИК B. Оценка функции сердца C. Удаление канюль D. Сердечно-сосудистая декомпенсация E. Чрезмерная вазодилатация F. Возобновление ИК Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии 350 Ïðåêðàùåíèå ÈÊ òðåáóåò îò àíåñòåçèîëîãà ïðàêòè÷åñêîãî ïðèìåíåíèÿ çíàíèÿ ôóíäàìåíòàëüíûõ îñíîâ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ôèçèîëîãèè è ôàðìàêîëîãèè. Öåëüþ ÿâëÿåòñÿ ïëàâíûé ïåðåõîä îò ìåõàíè÷åñêîé ïåðôóçèè îáðàòíî ê ôèçèîëîãè÷åñêîé, ãäå äâèãàòåëåì äëÿ êðîâîòîêà ñëóæèò ñåðäöå. Îòêëþ÷åíèå ïàöèåíòà îò ÀÈÊ ïîäðàçóìåâàåò îïòèìèçàöèþ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ ïåðåìåííûõ, âêëþ÷àþùèõ ïðåäíàãðóçêó, ïîñòíàãðóçêó, ×ÑÑ è ïðîâîäèìîñòü, à òàêæå ñîêðàòèìîñòü è ñîîòíîøåíèå äîñòàâêè è ïîòðåáíîñòè ìèîêàðäà â êèñëîðîäå, òàê æå, êàê è â ïðåäïåðôóçèîííîì ïåðèîäå. Îäíàêî ïåðèîä âðåìåíè äëÿ îïòèìèçàöèè ýòèõ ïàðàìåòðîâ ñæàò äî ìèíóò èëè ñåêóíä, è ðåøåíèÿ äîëæíû ïðèíèìàòüñÿ íåìåäëåííî âî èçáåæàíèå ïîâðåæäåíèÿ ìèîêàðäà èëè äðóãèõ âàæíûõ ñèñòåì îðãàíîâ. I. Ïîäãîòîâêà: ìíåìîíè÷åñêîå ïðàâèëî: ÑVP. Îñíîâíûå çàäà÷è ïðè ïîäãîòîâêå ê ïðåêðàùåíèþ ÈÊ ìîæíî ëåãêî çàïîìíèòü ñ ïîìîùüþ ìíåìîíè÷åñêîãî ïðàâèëà CVP: C Cold Conduction Calcium Cardiac output Cells Coagulation õîëîä ïðîâîäèìîñòü êàëüöèé ñåðäå÷íûé âûáðîñ êëåòêè êîàãóëÿöèÿ V Ventilation Vaporizer Volume expanders Visualization P âåíòèëÿöèÿ èñïàðèòåëü êðîâåçàìåíèòåëè Protamine Pressure Pressors Pacer Potassium âèçóàëèçàöèÿ Predictors ïðîòàìèí äàâëåíèå ïðåññîðû ñòèìóëÿòîð êàëèé ïðåäâåñòíèêè À. Õîëîä. Òåìïåðàòóðà ÿäðà òåëà (íàçîôàðèíãåàëüíàÿ, áàðàáàííîé ïåðåïîíêè, ìî÷åâîãî ïóçûðÿ) ïåðåä ïðåêðàùåíèåì ïåðôóçèè äîëæíà ïðåâûøàòü 36 °Ñ. Òåìïåðàòóðà îáîëî÷êè òåëà èëè ðåêòàëüíàÿ, äîëæíà áûòü, ïî ìåíüøåé ìåðå, 33 °Ñ. Òåìïåðàòóðà ìî÷åâîãî ïóçûðÿ òàêæå ìîæåò ïðåäñòàâëÿòü ñîáîé òåìïåðàòóðó îáîëî÷êè. Ïðåêðàùåíèå ÈÊ ïðè òåìïåðàòóðàõ íèæå óêàçàííûõ ïðèâåäåò ê ãèïîòåðìèè âñëåäñòâèå âûðàâíèâàíèÿ òåìïåðàòóð ìåæäó áîëåå õîëîäíûìè, ñëàáîâàñêóëÿðèçîâàííûìè òêàíÿìè è áîëåå òåïëûìè è ëó÷øå ïåðôóçèðóåìûìè òêàíÿìè ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ àêòèâíîãî ñîãðåâàíèÿ. Íàçîôàðèíãåàëüíàÿ òåìïåðàòóðà êîððåëèðóåò ñ òåìïåðàòóðîé ãîëîâíîãî ìîçãà, îäíàêî ìîæåò áûòü èñêóññòâåííî çàâûøåíà ïðè áûñòðîì ñîãðåâàíèè (âîçäåéñòâèå áîëüøîãî îáúåìà òåïëîé êðîâè, ïîñòóïàþùåé èç ìàãèñòðàëåé ÀÈÊ), ïîýòîìó íà íåå íå ñëåäóåò îðèåíòèðîâàòüñÿ ïðè îïðåäåëåíèè òåìïåðàòóðû ïðåêðàùåíèÿ ÈÊ, åñëè òîëüêî îíà íå äåðæèòñÿ ñòàáèëüíîé â òå÷åíèå 20–30 ìèí. Òåìïåðàòóðà êðîâè â âåíîçíîé ìàãèñòðàëè ìîæåò áûòü òàêæå èñïîëüçîâàíà äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ òåìïåðàòóðû ÿäðà òåëà. Íàçîôàðèíãåàëüíàÿ òåìïåðàòóðà íå äîëæíà ïðåâûøàòü 38 °Ñ, òàê êàê ïðè ýòîì âîçðàñòàåò ðèñê ïîñëåîïåðàöèîííîé äèñôóíêöèè ÖÍÑ. Â. Ïðîâîäèìîñòü. ×ÑÑ è ñåðäå÷íûé ðèòì ñëåäóåò êîíòðîëèðîâàòü ñëåäóþùèì îáðàçîì: Отлучение от аппарата искусственного кровообращения 351 1. ×àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé à. Ïî ïðè÷èíå ïîòåíöèàëüíîãî ñíèæåíèÿ ñïîñîáíîñòè ê óâåëè÷åíèþ ÓÎ äëÿ ïîääåðæàíèÿ àäåêâàòíîãî Ñ ïîñëå îòêëþ÷åíèÿ îò ÀÈÊ ÷àñòî íåîáõîäèìà ×ÑÑ îò 80 äî 100 óä/ìèí. Ïðè îïåðàöèÿõ ÊØ ñîîòíîøåíèå äîñòàâêè è ïîòðåáëåíèÿ Î2 ñòàíîâèòñÿ áîëåå áëàãîïðèÿòíûì ïîñëå êîððåêöèè, ïîýòîìó áîëåå âûñîêàÿ ×ÑÑ (80–100 óä/ ìèí) ïîñëå ÈÊ áóäåò ñîïðîâîæäàòüñÿ ìåíüøèì ðèñêîì èøåìèè, ÷åì äî ÈÊ. Ïàöèåíòû, ó êîòîðûõ çíà÷èòåëüíî îãðàíè÷åí ÓÎ (ïîñëå àíåâðèçìýêòîìèè èëè æåëóäî÷êîâîãî ðåìîäåëèðîâàíèÿ), ìîãóò íóæäàòüñÿ äàæå â áîëüøåé ×ÑÑ. b. Ñèíóñîâàÿ áðàäèêàðäèÿ ìîæåò êîððèãèðîâàòüñÿ ââåäåíèåì àòðîïèíà èëè èíîòðîïíîãî ïðåïàðàòà, îäíàêî ýïèêàðäèàëüíàÿ ñòèìóëÿöèÿ â ýòîì ñëó÷àå ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé áîëåå óïðàâëÿåìûé ìåòîä êîððåêöèè. c. Ñèíóñîâàÿ òàõèêàðäèÿ ñ ×ÑÑ áîëåå 120 óä/ìèí äîëæíà áûòü êîððèãèðîâàíà äî îñòàíîâêè ïåðôóçèè. ×àñòî ñàì ïðîöåññ «íàïîëíåíèÿ ñåðäöà» è óâåëè÷åíèÿ ïðåäíàãðóçêè ïðèâîäèò ê ðåôëåêòîðíîìó ñíèæåíèþ ×ÑÑ äî ïðèåìëåìîãî óðîâíÿ. Ñëåäóåò òàêæå ðàññìîòðåòü äðóãèå âîçìîæíûå ïðè÷èíû óâåëè÷åíèÿ ×ÑÑ. Íàèáîëåå ÷àñòûå èç íèõ: (1) Ãèïîêñèÿ (2) Ãèïåðêàïíèÿ (3) Ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû (èíîòðîïû, ïàíêóðîíèé, ñêîïîëàìèí) (4) Ïîâåðõíîñòíàÿ àíåñòåçèÿ, ñîõðàíåíèå ñîçíàíèÿ (à) Àíåñòåçèÿ, ïðè êîòîðîé èñïîëüçóþòñÿ ìåíüøèå äîçèðîâêè ïðåïàðàòîâ («fast track» ñòðàòåãèÿ), òðåáóåò îñîáîãî âíèìàíèÿ ê ýòîìó îñëîæíåíèþ. Âî âðåìÿ ñîãðåâàíèÿ èëè ïðè íàëè÷èè òàõèêàðäèè íåîáõîäèìî äîïîëíèòåëüíîå ââåäåíèå íàðêîòè÷åñêîãî àíàëüãåòèêà, áåíçîäèàçåïèíà èëè ãèïíîòèêà (èíôóçèÿ ïðîïîôîëà). (5) Àíåìèÿ (6) Èçìåíåíèÿ ñåãìåíòà ST è çóáöà Ò, õàðàêòåðíûå äëÿ èøåìèè, äîëæíû áûòü êîððèãèðîâàíû è õèðóðã äîëæåí áûòü èçâåùåí îá ýòîì. Èíôóçèÿ íèòðîãëèöåðèíà èëè óâåëè÷åíèå ïåðôóçèîííîãî äàâëåíèÿ ÷àñòî ïîìîãàþò óëó÷øèòü ïîëîæåíèå. Ïðè÷èíàìè ðåôðàêòåðíûõ ñëó÷àåâ ìîãóò áûòü îñòàòî÷íûé âîçäóõ èëè îêêëþçèÿ øóíòà. 2. Ðèòì. à. Ïðåäïî÷òèòåëåí íîðìàëüíûé ñèíóñîâûé ðèòì. Ïàöèåíòû ñ ïëîõî ðàñòÿæèìûìè, ãèïåðòðîôèðîâàííûìè æåëóäî÷êàìè (â ñâÿçè ñ àîðòàëüíûì ñòåíîçîì, Àà èëè èøåìèåé) â áîëüøîé ñòåïåíè çàâèñÿò îò òàê íàçûâàåìîãî ïðåäñåðäíîãî âêëàäà, êîòîðûé ìîæåò ñîñòàâëÿòü äî 40% îò ÑÂ. Ïîýòîìó ó òàêèõ áîëüíûõ ïåðåä ïîïûòêîé ïðåêðàùå- 352 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии íèÿ ÈÊ î÷åíü âàæíî îáåñïå÷èòü ñèíõðîíèçèðîâàííîå ñîêðàùåíèå ïðåäñåðäèé (ñèíóñîâûé ðèòì, ïðåäñåðäíàÿ èëè ïîñëåäîâàòåëüíàÿ ïðåäñåðäíî-æåëóäî÷êîâàÿ ñòèìóëÿöèÿ). Ïðåäñåðäíàÿ ñòèìóëÿöèÿ ïðèåìëåìà â îòñóòñòâèå ÀÂ-áëîêàäû, íî ÷àñòî ñóùåñòâóåò íåîáõîäèìîñòü â èñïîëüçîâàíèè ïðåäñåðäíûõ è æåëóäî÷êîâûõ ýëåêòðîäîâ. b. Ñóïðàâåíòðèêóëÿðíûå òàõèêàðäèè (×ÑÑ áîëåå 120 óä/ìèí), òàêèå êàê ðåãóëÿðíîå òðåïåòàíèå ïðåäñåðäèé ñ óçêèì êîìïëåêñîì QRS è ÔÏ ñëåäóåò êóïèðîâàòü ñ ïîìîùüþ ñèíõðîíèçèðîâàííîé âíóòðåííåé êàðäèîâåðñèè äî ïðåêðàùåíèÿ ÈÊ. c. Ýñìîëîë, àíòàãîíèñòû êàëüöèÿ èëè àäåíîçèí ìîãóò áûòü èñïîëüçîâàíû ñ öåëüþ ôàðìàêîëîãè÷åñêîé êàðäèîâåðñèè èëè äëÿ êîíòðîëÿ ÷àñòîòû æåëóäî÷êîâîãî îòâåòà. Ïðè èñïîëüçîâàíèè íåêîòîðûõ ïðåïàðàòîâ íàáëþäàåòñÿ ñíèæåíèå ñîêðàòèìîñòè. Ìîæåò áûòü ýôôåêòèâåí äèãîêñèí, îäíàêî íà÷àëî åãî äåéñòâèÿ îòñðî÷åíî. d. ÀÂ-áëîêàäà III ñòåïåíè ÿâëÿåòñÿ ïîêàçàíèåì ê êàðäèîñòèìóëÿöèè, õîòÿ, èíîãäà ìîæåò áûòü ýôôåêòèâåí àòðîïèí. e. Æåëóäî÷êîâûå àðèòìèè ëå÷àòñÿ, êàê óêàçàíî â ãëàâå 2. Ñ. Êàëüöèé. Ñîëè êàëüöèÿ äîëæíû âñåãäà íàõîäèòüñÿ ïîä ðóêîé äëÿ êîððåêöèè ãèïîêàëüöèåìèè è ãèïåðêàëèåìèè, êîòîðûå ÷àñòî îòìå÷àþòñÿ ïîñëå ÈÊ. Îäíàêî ðóòèííîå ââåäåíèå êàëüöèÿ ïîñëå ÈÊ íå ðåêîìåíäóåòñÿ. 1. Ìåõàíèçì äåéñòâèÿ. Áîëüøèíñòâî èññëåäîâàíèé ñâèäåòåëüñòâóþò î òîì, ÷òî, êîãäà óðîâåíü èîíèçèðîâàííîãî êàëüöèÿ íàõîäèòñÿ íà íèæíåé ãðàíèöå íîðìû èëè âûøå, êàëüöèé â ïåðâóþ î÷åðåäü âûçûâàåò óâåëè÷åíèå ÑÑÑ [11]. Íåñìîòðÿ íà òàêîå óâåëè÷åíèå ïîñòíàãðóçêè, ñîêðàòèìîñòü ïîääåðæèâàåòñÿ íà ïðåæíåì óðîâíå. Ïðè î÷åíü íèçêîé êîíöåíòðàöèè èîíèçèðîâàííîãî êàëüöèÿ ñîêðàòèìîñòü ïðè åãî ââåäåíèè óâåëè÷èâàåòñÿ. Îáû÷íàÿ äîçà ñîñòàâëÿåò îò 5 äî 15 ìã/êã ÑàÑl2. Êàëüöèé àáñîëþòíî ïîêàçàí â ñëó÷àÿõ, êîãäà ïîñëå îòêëþ÷åíèÿ îò ÀÈÊ êîíöåíòðàöèÿ èîíèçèðîâàííîãî êàëüöèÿ íèçêàÿ, à ñîêðàòèìîñòü ñíèæåíà. Êðîìå òîãî, ïîâûøåííûé óðîâåíü êàëüöèÿ ïîìîãàåò â áîðüáå ñ àðèòìîãåííûì è îòðèöàòåëüíûì èíîòðîïíûì ýôôåêòàìè êàðäèîïëåãèè. 2. Èçìåðåíèå. Êîíöåíòðàöèÿ èîíèçèðîâàííîãî êàëüöèÿ â ïëàçìå äëÿ îïðåäåëåíèÿ òàêòèêè òåðàïèè äîëæíà áûòü îïðåäåëåíà ïîñëå ñîãðåâàíèÿ. Îáû÷íûé äèàïàçîí — îò 1,0 äî 1,3 ììîëü/äë. Íà óðîâåíü êàëüöèÿ âëèÿåò ðÍ: íèçêèé ðÍ áóäåò ïðèâîäèòü ê óâåëè÷åíèþ óðîâíÿ Ñà2+, â òî âðåìÿ, êàê âûñîêèé ðÍ — ê åãî óìåíüøåíèþ. Ïåðåä ââåäåíèåì êàëüöèÿ ñëåäóåò ñíà÷àëà ïðîèçâåñòè êîððåêöèþ ðÍ. Êðîâÿíûå êàðäèîïëåãè÷åñêèå ðàñòâîðû, ïðèìåíÿåìûå äëÿ ðåïåðôóçèè è ñîäåðæàùèå öèòðàò, ìîãóò çíà÷èòåëüíî ñíèçèòü óðîâåíü Ñà2+ ïëàçìû. 3. Îïàñíîñòè ïðè ââåäåíèè êàëüöèÿ [1] a. Èìåþòñÿ ñîîáùåíèÿ îá óãíåòåíèè ãåìîäèíàìè÷åñêèõ ýôôåêòîâ èíîòðîïíûõ ïðåïàðàòîâ (ýïèíåôðèíà, äîáóòàìèíà). b. Ó ïàöèåíòîâ, ïðèíèìàþùèõ äèãîêñèí, ìîãóò ðàçâèâàòüñÿ óãðîæàþ- Отлучение от аппарата искусственного кровообращения 353 ùèå æèçíè àðèòìèè. c. Ó ðåäêèõ ïîäâåðæåííûõ ïàöèåíòîâ âîçìîæåí êîðîíàðîñïàçì. d. Âîçìîæíî óñèëåíèå ðåïåðôóçèîííîãî ïîâðåæäåíèÿ. Ââåäåíèå êàëüöèÿ äîëæíî ïðîèçâîäèòüñÿ íå ðàíåå ÷åì ÷åðåç 15 ìèí ïîñëå ñíÿòèÿ çàæèìà ñ àîðòû. D. Ñåðäå÷íûé âûáðîñ. Èçìåðåíèå Ñ ïîìîãàåò îöåíèòü ôóíêöèþ ñåðäöà ïîñëå ÈÊ. Åãî ìîæíî ïðîèçâåñòè ñ ïîìîùüþ êàòåòåðà â ËÀ èëè ×ÏÝõîÊÃ. Åñëè èñïîëüçóåòñÿ ËÀ-êàòåòåð, ïîçâîëÿþùèé ïðîèçâîäèòü íåïðåðûâíîå èçìåðåíèå ÑÂ, ïåðâîå èçìåðåíèå ïîñëå ÈÊ ìîæåò çàíÿòü äî 3 ìèí. Åñëè ñîñòîÿíèå ïàöèåíòà ñòàáèëüíîå, ýòî âðåìÿ äîïóñòèìî; åñëè íåò, äîëæíî áûòü äîñòóïíî îáîðóäîâàíèå äëÿ èçìåðåíèÿ Ñ â ðó÷íîì ðåæèìå. Å. Êëåòêè 1. Ïåðåä îñòàíîâêîé ïåðôóçèè íåîáõîäèìî îáåñïå÷èòü ñîäåðæàíèå ãåìîãëîáèíà áîëåå 70 ã/ë. Åñëè åãî ñîäåðæàíèå íèæå, òî äëÿ ïîääåðæàíèÿ êèñëîðîäíîé åìêîñòè êðîâè ïîñëå îòêëþ÷åíèÿ îò ÈÊ ñëåäóåò ïðîèçâåñòè òðàíñôóçèþ ýðèòðîöèòíîé ìàññû èëè öåëüíîé êðîâè âî âðåìÿ ÈÊ. Ïàöèåíòû ñ îñòàòî÷íûìè êîðîíàðíûìè ñòåíîçàìè, ñ ïðîãíîçèðóåìûì íèçêèì Ñ ìîãóò íóæäàòüñÿ äàæå â áîëåå âûñîêèõ êîíöåíòðàöèÿõ ãåìîãëîáèíà. 2. Ýðèòðîöèòíàÿ ìàññà äîëæíà áûòü äîñòóïíà äëÿ íåìåäëåííîãî èñïîëüçîâàíèÿ ïðè íåîáõîäèìîñòè, ïîñëå òîãî êàê îòäàí îáúåì êëåòî÷íîé ìàññû èç ðåçåðâóàðà ÀÈÊ. F. Êîàãóëÿöèÿ. Ñëåäóåò ïðåäâèäåòü âîçìîæíûå ðàññòðîéñòâà êîàãóëÿöèè, ïðè êîòîðûõ òðåáóåòñÿ ëå÷åíèå. Ïðè íåîáõîäèìîñòè ìîãóò áûòü íàçíà÷åíû ñëåäóþùèå êîìïîíåíòû êðîâè, íî òîëüêî ïîñëå îòëó÷åíèÿ îò ÀÈÊ. 1. Òðîìáîöèòû ïåðåëèâàþò ïî ïîêàçàíèÿì (òðîìáîöèòîïåíèÿ, èñïîëüçîâàíèå àñïèðèíà, õðîíè÷åñêàÿ ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, ïîâòîðíûå îïåðàöèè, äëèòåëüíîå ÈÊ). 2. Ñâåæåçàìîðîæåííàÿ ïëàçìà èëè êðèîïðåöèïèòàò äîëæíû áûòü â íàëè÷èè íà ñëó÷àé, åñëè âîçíèêíåò íåîáõîäèìîñòü â âîçìåùåíèè äåôèöèòà ñîîòâåòñòâóþùèõ ôàêòîðîâ ñâåðòûâàíèÿ. 3. Äåñìîïðåññèíà àöåòàò (DDAVP) ìîæåò èñïîëüçîâàòüñÿ äëÿ óâåëè÷åíèÿ àãðåãàöèè òðîìáîöèòîâ ó ïàöèåíòîâ ñ õðîíè÷åñêîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ, áîëåçíüþ Âèëëåáðàíäà èëè äðóãèìè òðîìáîöèòàðíûìè ðàññòðîéñòâàìè. Ó ïàöèåíòîâ áåç ïðåäøåñòâóþùèõ òðîìáîöèòàðíûõ ðàññòðîéñòâ DDAVP îêàçûâàåò ñëàáîå äåéñòâèå íà âåëè÷èíó êðîâîïîòåðè ïðè ÊØ, íî ìîæåò áûòü ýôôåêòèâåí ïðè îïåðàöèÿõ íà îòêðûòîì ñåðäöå [2]. 4. Ýòè êîìïîíåíòû êðîâè è DDAVP íå ñëåäóåò ââîäèòü äî íåéòðàëèçàöèè ãåïàðèíà è ïîëíîãî õèðóðãè÷åñêîãî ãåìîñòàçà. Òåðàïèÿ êîìïîíåíòàìè êðîâè äîëæíà ïðîâîäèòüñÿ ñ ó÷åòîì êëèíè÷åñêîé ñèòóàöèè è ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ (íàïðèìåð, ÏÒÂ, ÷àñòè÷íîãî òðîìáîïëàñòèíîâîãî âðåìåíè, òðîìáîýëàñòîãðàììû, êîëè÷åñòâà òðîìáîöèòîâ). 354 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии G. Âåíòèëÿöèÿ 1. Ïîêà ïàöèåíò íàõîäèòñÿ íà ÈÊ, äîëæíû áûòü îáåñïå÷åíû àäåêâàòíàÿ îêñèãåíàöèÿ è âåíòèëÿöèÿ; ñòåïåíü àäåêâàòíîñòè îöåíèâàþò ïî ïîêàçàòåëÿì ãàçîâ àðòåðèàëüíîé è âåíîçíîé êðîâè ÷åðåç îïðåäåëåííûå èíòåðâàëû âðåìåíè. Ïåðåä îòëó÷åíèåì îò ÀÈÊ ðÍ äîëæåí íàõîäèòüñÿ â ïðåäåëàõ îò 7,30 äî 7,50 â óñëîâèÿõ íîðìîòåðìèè. 2. Ëåãêèå äîëæíû áûòü ðàçäóòû ñ ïîìîùüþ äâóõ èëè òðåõ äëèòåëüíûõ âäîõîâ (ïî 15–20 ñ êàæäûé) ñ ïèêîâûì äàâëåíèåì äî 30–40 ñì âîä. ñò. ñ âèçóàëüíûì êîíòðîëåì áèëàòåðàëüíîãî íàïîëíåíèÿ ëåãêèõ è ðàñïðàâëåíèÿ àòåëåêòàçîâ. Ó ïàöèåíòîâ ñ øóíòàìè èç âíóòðåííåé ãðóäíîé àðòåðèè ïðè ýòîì ñëåäóåò ñîáëþäàòü îñòîðîæíîñòü, ÷òîáû èçáåæàòü ïåðåðàçäóòèÿ ëåãêèõ è îòðûâà øóíòà. Äîëæíà áûòü ïðîèçâåäåíà îöåíêà ðàñòÿæèìîñòè ëåãî÷íîé òêàíè (ñì. ðàçäåë 7 íèæå). Èçðåäêà ìîæåò áûòü ïîêàçàíà ñàíàöèÿ òðàõåè. Íåîáõîäèìî ñîáëþäàòü îñòîðîæíîñòü ñ ýòèìè ïàöèåíòàìè, íàõîäÿùèìèñÿ â ñîñòîÿíèè ãèïîêîàãóëÿöèè. Õèðóðãè ìîãóò îêàçàòü ïîìîùü â ýâàêóàöèè ïíåâìîòîðàêñà èëè ãåìîòîðàêñà. 3. Ôðàêöèÿ êèñëîðîäà âî âäûõàåìîé ñìåñè (Fio2) äîëæíà ñîñòàâëÿòü 1,0. Åñëè âî âðåìÿ ÈÊ äëÿ ïðîôèëàêòèêè àòåëåêòàçîâ èñïîëüçîâàëñÿ âîçäóõ, åãî ïîäà÷ó ñëåäóåò ïðåêðàòèòü. Çàêèñü àçîòà íèêîãäà íå äîëæíà èñïîëüçîâàòüñÿ âî âðåìÿ êàíþëÿöèè èëè ïîñëå íåå âî èçáåæàíèå óâåëè÷åíèÿ ðàçìåðîâ âîçäóøíûõ ýìáîëîâ. 4. Ïóëüñîêñèìåòð äîëæåí áûòü âêëþ÷åí; îí äîëæåí ðàáîòàòü, åñëè èìååòñÿ ïóëüñèðóþùèé êðîâîòîê. 5. Äîëæíû áûòü ïîäêëþ÷åíû âñå ñèñòåìû ìîíèòîðèíãà äûõàíèÿ (àïíîý, Fiî2, Etñî2). 6. ÈÂË äîëæíà áûòü íà÷àòà äî ïîïûòêè ïðåêðàùåíèÿ ÈÊ. Ïðåêðàùåíèå ïåðôóçèè â îòñóòñòâèå ÈÂË ìîæåò èìåòü êàòàñòðîôè÷åñêèå ïîñëåäñòâèÿ. Òî÷íîå âðåìÿ íà÷àëà ÈÂË, êîãäà ïàöèåíò åùå íàõîäèòñÿ íà ÈÊ, äî êîíöà íå îïðåäåëåíî. Íåêîòîðûå âðà÷è ñ÷èòàþò, ÷òî ÈÂË ñëåäóåò íà÷èíàòü, êîãäà âîññòàíîâèòñÿ ñèñòåìíûé èëè ëåãî÷íûé ïóëüñèðóþùèé êðîâîòîê, òàê êàê ýòî ïîçâîëÿåò èçáåæàòü ãèïîêñåìèè. Îäíàêî â ýòîì, âîçìîæíî, íåò íåîáõîäèìîñòè âî âðåìÿ íîðìîòåðìè÷åñêîé, ïî÷òè ñ ïîëíîé ðàñ÷åòíîé ïðîèçâîäèòåëüíîñòüþ ïåðôóçèè [3], êîãäà ìîæåò ðàçâèòüñÿ òÿæåëûé ðåñïèðàòîðíûé àëêàëîç â ëåãî÷íîé âåíîçíîé êðîâè. Ïóëüñîêñèìåòð èëè àíàëèç íàïðÿæåíèÿ êèñëîðîäà â êðîâè âåíîçíîé ìàãèñòðàëè ÀÈÊ ìîãóò áûòü èñïîëüçîâàíû äëÿ îöåíêè íåîáõîäèìîñòè â âåíòèëÿöèè âî âðåìÿ ÷àñòè÷íîãî ÈÊ. 7. Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ ïîçâîëèò ïîäòâåðäèòü ïðîâåäåíèå äûõàíèÿ è âûÿâèòü ñóõèå è âëàæíûå õðèïû, øóì òðåíèÿ ïëåâðû. Ñîîòâåòñòâóþùåå ëå÷åíèå äîëæíî áûòü íà÷àòî äî ïðåêðàùåíèÿ ÈÊ. Í. Èñïàðèòåëü. Ñëåäóåò îòêëþ÷èòü ïîäà÷ó èíãàëÿöèîííûõ àíåñòåòèêîâ, èñïîëüçóåìûõ âî âðåìÿ ÈÊ äëÿ êîíòðîëÿ ÀÄ, ïî ìåíüøåé ìåðå, çà 10 ìèí äî îñòàíîâêè ïåðôóçèè. Ýòè ïðåïàðàòû áóäóò ñíèæàòü ñîêðàòèìîñòü ìèîêàðäà è âîçìîæíî ïîíàäîáèòñÿ äî 15–20 ìèí äëÿ ïîëíîé ýëèìèíàöèè èõ Отлучение от аппарата искусственного кровообращения 355 èç êîíòóðà. I. Êðîâåçàìåíèòåëè.  íàëè÷èè äîëæíû áûòü àëüáóìèí, ãèäðîêñèýòèëèðîâàííûé êðàõìàë (ÃÝÊ), êðèñòàëëîèäû, êîòîðûå ìîãóò áûòü èñïîëüçîâàíû äëÿ óâåëè÷åíèÿ ïðåäíàãðóçêè, åñëè íå ïîêàçàíî ïåðåëèâàíèå êîìïîíåíòîâ êðîâè. ÃÝÊ ìîæåò áûòü ïðîòèâîïîêàçàí, åñëè ïðîãíîçèðóåòñÿ ñèëüíîå êðîâîòå÷åíèå èëè ïðè ïî÷å÷íîé äèñôóíêöèè. J. Âèçóàëüíûé êîíòðîëü ñåðäöà ÷ðåçâû÷àéíî âàæåí ïåðåä îñòàíîâêîé ÈÊ. ×ÏÝõîÊà ïîçâîëÿåò ïðîâåñòè äåòàëüíîå åãî îáñëåäîâàíèå. Íåâîîðóæåííîìó ãëàçó â îñíîâíîì äîñòóïíû ÏÏ è ÏÆ. ×ÏÝõîÊà ìîæåò âèçóàëèçèðîâàòü âñå ÷åòûðå êàìåðû. Ïðè ýòîì ìîæíî îöåíèòü: 1. Ñîêðàòèìîñòü. Ïðè íîðìàëüíîé ñîêðàòèìîñòè ìèîêàðä áóäåò ýíåðãè÷íî ñîêðàùàòüñÿ è «ñëèïàòüñÿ» ïðè êàæäîì ñîêðàùåíèè. Íàðóøåíèÿ êèíåòèêè ñòåíîê, âîçíèêàþùèå èç-çà èøåìèè èëè èíôàðêòà, ìîæíî îïðåäåëèòü ïðè ñðàâíåíèè ñ ïðåäïåðôóçèîííûìè íàáëþäåíèÿìè. 2. Ðàñòÿæåíèå êàìåð. 3. Îñòàòî÷íûé âîçäóõ â ëåâîñòîðîííèõ ñòðóêòóðàõ (íàïðèìåð, â ËÏ, ËÆ, ëåãî÷íûõ âåíàõ). 4. Ïðîâîäèìîñòü. Âèçóàëüíàÿ äèàãíîñòèêà íîðìàëüíîãî ñèíóñîâîãî ðèòìà èëè ïðåäñåðäíûõ àðèòìèé ìîæåò îêàçàòüñÿ ïðîùå, ÷åì ïðè èñïîëüçîâàíèè ÝÊÃ. Âèçóàëèçàöèÿ óøêà ËÏ ìîæåò îñîáåííî ïîìî÷ü ïðè ýòîì. 5. Êðîìå òîãî, ïåðåä ïîïûòêîé ïðåêðàùåíèÿ ÈÊ ìîæíî îöåíèòü ôóíêöèþ êëàïàíîâ è íàëè÷èå ïàðàêëàïàííûõ ôèñòóë. Ê. Ïðåäâåñòíèêè 1. Íåîáõîäèìî ïðîãíîçèðîâàòü âîçìîæíûå òðóäíîñòè ïðè îòëó÷åíèè ïàöèåíòà îò ÈÊ. Ôàêòîðû ðèñêà, êîòîðûå ìîãóò áûòü èäåíòèôèöèðîâàíû ïåðåä îñòàíîâêîé ÈÊ, ïåðå÷èñëåíû íèæå [4]: a. Ïðåäîïåðàöèîííàÿ Ô ìåíåå 45% èëè äèàñòîëè÷åñêàÿ äèñôóíêöèÿ b. Æåíñêèé ïîë ïàöèåíòà, ïîäâåðãàþùåãîñÿ ÊØ (òåíäåíöèÿ ê íåïîëíîé ðåâàñêóëÿðèçàöèè èç-çà ìåíüøèõ â äèàìåòðå è áîëåå ïîðàæåííûõ êîðîíàðíûõ àðòåðèé). c. Ïîæèëîé âîçðàñò d. Èñïîëüçîâàíèå èíãèáèòîðîâ ÀÏÔ (÷ðåçìåðíàÿ âàçîäèëàòàöèÿ) e. Ïðîäîëæàþùàÿñÿ èøåìèÿ èëè ðàçâèâàþùèéñÿ èíôàðêò â ïðåäïåðôóçèîííîì ïåðèîäå f. Ïðîäëåííàÿ ïåðôóçèÿ (áîëåå 2–3 ÷) g. Íåàäåêâàòíàÿ õèðóðãè÷åñêàÿ êîððåêöèÿ (1) Íåïîëíàÿ ðåâàñêóëÿðèçàöèÿ êîðîíàðíûõ àðòåðèé (a) Ìàëûé êàëèáð ñîñóäîâ (íåøóíòèðóåìûå èëè ïëîõî ïåðôóçèðóåìûå) (b) Äèñòàëüíûå ïîðàæåíèÿ (îñîáåííî ó áîëüíûõ ÑÄ) (2) Êëàïàííûå ïîðîêè (a) Ïðîòåçèðîâàíèå ñ èñïîëüçîâàíèåì î÷åíü ìàëåíüêîãî êëàïàíà (âûñîêèé òðàíñêëàïàííûé ãðàäèåíò äàâëåíèÿ ïîñëå 356 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии ÈÊ) (b) Ñóáîïòèìàëüíàÿ ïëàñòèêà êëàïàíà (îñòàòî÷íàÿ ðåãóðãèòàöèÿ èëè ñòåíîç) b. Íåäîñòàòî÷íàÿ çàùèòà ìèîêàðäà âî âðåìÿ ïîëíîãî ïåðåæàòèÿ àîðòû (1) Íà ÝÊà íåò àñèñòîëèè (íåïîëíàÿ äèàñòîëè÷åñêàÿ îñòàíîâêà) (2) Ïðîäëåííàÿ ÔÆ ïåðåä ïåðåæàòèåì (3) Òåïëûé ìèîêàðä (a) Ãèïåðòðîôèÿ ËÆ (íåàäåêâàòíàÿ êàðäèîïëåãèÿ). (b) Êîðîíàðíûå ñòåíîçû âûñîêîé ñòåïåíè (íåâîçìîæíîñòü ïåðôóçèè êàðäèîïëåãè÷åñêèì ðàñòâîðîì ýòîé çîíû) (c) Âûáîð ïîðÿäêà íàëîæåíèÿ àíàñòîìîçîâ (â îòñóòñòâèå ðåòðîãðàäíîé êàðäèîïëåãèè íà àðòåðèþ ñ âûñîêîé ñòåïåíüþ ïîðàæåíèÿ ñëåäóåò íàêëàäûâàòü øóíò â ïåðâóþ î÷åðåäü, ÷òîáû îáåñïå÷èòü êàê ìîæíî áîëåå ðàííþþ äîñòàâêó êàðäèîïëåãè÷åñêîãî ðàñòâîðà â çîíó ìèîêàðäà, ñíàáæàåìóþ ýòîé àðòåðèåé). (d) Íåêîðîíàðíûé êîëëàòåðàëüíûé êðîâîòîê, âûìûâàþùèé êàðäèîïëåãè÷åñêèé ðàñòâîð (e) Íåàäåêâàòíîå äðåíèðîâàíèå ËÆ 2. Äîïîëíèòåëüíàÿ ïîäãîòîâêà äëÿ ïàöèåíòîâ èç ãðóïïû âûñîêîãî ðèñêà a. Îäíèì èç ïðèíÿòûõ ïîäõîäîâ ÿâëÿåòñÿ ïîäãîòîâêà øïðèöà ñ ýôåäðèíîì (5 ìã/ìë) èëè ðàçâåäåííûì àäðåíàëèíîì (4–10 ìêã/ìë). Ïîêà ðåøàåòñÿ âîïðîñ î íåîáõîäèìîñòè èíôóçèè ýòèõ àãåíòîâ, ìîæíî èñïîëüçîâàòü áîëþñû ýòèõ ïðåïàðàòîâ. b. Îáñóäèòå ñ õèðóðãîì íåîáõîäèìîñòü â äîïîëíèòåëüíîì èíâàçèâíîì ìîíèòîðèíãå (ëåâîïðåäñåðäíîì èëè àîðòàëüíîì êàòåòåðå). c. Íåîáõîäèìî ïðîâåðèòü íàëè÷èå ïðî÷èõ èíîòðîïíûõ èëè âàçîàêòèâíûõ ïðåïàðàòîâ: àäðåíàëèíà, äîáóòàìèíà, ìèëðèíîíà, ÍÀ, ïðîñòàãëàíèäèíà Å1 è îêñèäà àçîòà. d.  ñîîòâåòñòâèè ñ ïðîãíîçèðóåìîé ñòåïåíüþ òðóäíîñòè îòêëþ÷åíèÿ îò ÈÊ ïðîâåðüòå äîñòóïíîñòü ÂÀÁÊ è îáäóìàéòå âîçìîæíîñòü óñòàíîâêè áåäðåííîãî àðòåðèàëüíîãî êàòåòåðà, êîòîðûé óñêîðèò ââåäåíèå áàëëîíà, è, âîçìîæíî, ñîçäàñò óñëîâèÿ äëÿ áîëåå äîñòîâåðíîãî ìîíèòîðèíãà ÀÄ. e. Îáäóìàéòå íåîáõîäèìîñòü â èíôóçèè èíîòðîïíûõ ïðåïàðàòîâ èëè ÂÀÁÊ ïåðåä ïðåêðàùåíèåì ÈÊ ó ïàöèåíòîâ ñ ïëîõîé ñîêðàòèìîñòüþ. Îáðàòèòå âíèìàíèå, ÷òî çàêîí Ôðàíêà–Ñòàðëèíãà ïðåäïîëàãàåò, ÷òî ïóñòîå ñåðäöå íå áóäåò ñîêðàùàòüñÿ ýíåðãè÷íî. Çà÷àñòóþ âÿëî ñîêðàùàþùååñÿ ñåðäöå íà÷èíàåò àêòèâíî ðàáîòàòü, êàê òîëüêî îíî íàïîëíÿåòñÿ êðîâüþ. f. Õîðîøèì ïðàâèëîì ÿâëÿåòñÿ «Ïåðâàÿ ïîïûòêà îòêëþ÷åíèÿ — ñàìàÿ ëó÷øàÿ». Íàñòîÿòåëüíî ðåêîìåíäóåòñÿ îïòèìèçèðîâàòü âñå ïàðà- Отлучение от аппарата искусственного кровообращения 357 ìåòðû ïåðåä ïðåêðàùåíèåì ÈÊ. Åñëè åñòü ñîìíåíèÿ, íà÷íèòå èíôóçèþ èíîòðîïíîãî ïðåïàðàòà. Óïðåæäàþùàÿ èíôóçèÿ ìèëðèíîíà óëó÷øàåò ôóíêöèþ ñåðäöà âî âðåìÿ è ïîñëå êàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ îïåðàöèé [5]. L. Ïðîòàìèí. Äîçà ïðîòàìèíà äîëæíà áûòü ðàññ÷èòàíà è ïðåïàðàò äîëæåí áûòü íàáðàí â øïðèö èëè ãîòîâ äëÿ èíôóçèè. Ïðåæäåâðåìåííîå ââåäåíèå ïðîòàìèíà ïðèâåäåò ê êàòàñòðîôå. Ïîýòîìó îí äîëæåí áûòü ÷åòêî ïîìå÷åí è äîëæåí õðàíèòüñÿ îòäåëüíî îò äðóãèõ ïðåïàðàòîâ âî èçáåæàíèå ñëó÷àéíîãî ââåäåíèÿ. Èñïîëüçîâàíèå ýòîãî ïðåïàðàòà äîëæíî áûòü ñîãëàñîâàíî ìåæäó õèðóðãîì, àíåñòåçèîëîãîì è ïåðôóçèîëîãîì. Ì. Äàâëåíèå. Ïåðåä ïðåêðàùåíèåì ÈÊ íåîáõîäèìî ïðîâåðèòü êàëèáðîâêó è íóëåâîé óðîâåíü âñåõ òðàíñäüþñåðîâ (äàò÷èêîâ èíâàçèâíîãî äàâëåíèÿ). 1. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå. Èìåéòå â âèäó, ÷òî ïîñëå ñîãðåâàíèÿ çíà÷åíèå ÀÄ, èçìåðÿåìîå ïðè ïîìîùè êàòåòåðà â ëó÷åâîé àðòåðèè, ìîæåò îêàçàòüñÿ íèæå òàêîâîãî â àîðòå. Èñïîëüçîâàíèå êàòåòåðà â áåäðåííîé àðòåðèè ëèøåíî ýòîãî îãðàíè÷åíèÿ. Åñëè â êîðíå àîðòû åñòü äðåíàæ, åãî òàêæå ìîæíî ïîäêëþ÷èòü ê òðàíñäüþñåðó. Åñëè ëó÷åâîé êàòåòåð íå ôóíêöèîíèðóåò, â àîðòó èëè â àîðòàëüíóþ êàíþëþ ìîæíî ââåñòè èãëó è ìàãèñòðàëü îò íåå ïîäêëþ÷èòü ê òðàíñäüþñåðó äëÿ èñïîëüçîâàíèÿ âî âðåìÿ è ïîñëå îòêëþ÷åíèÿ îò ÈÊ, ïîêà íå áóäåò óäàëåíà àîðòàëüíàÿ êàíþëÿ. 2. Äàâëåíèå â ËÀ. Óäîñòîâåðüòåñü â òîì, ÷òî êàòåòåð íå ïåðåìåñòèëñÿ äèñòàëüíî â çàêëèíåííîå ïîëîæåíèå. Çà÷àñòóþ åãî íåîáõîäèìî ïîäòÿíóòü íà 3–5 ñì, äàæå åñëè ýòà ìàíèïóëÿöèÿ óæå ïðîâîäèëàñü ïðè èíèöèàöèè ÈÊ. N. Ïðåññîðû è èíîòðîïû 1. Ïðåïàðàòû, èñïîëüçîâàíèå êîòîðûõ âåðîÿòíî, äîëæíû áûòü â íàëè÷èè è ïîä ðóêîé. Ýòè ïðåïàðàòû âêëþ÷àþò âàçîäèëàòàòîð (íàïðèìåð, íèòðîãëèöåðèí, íèòðîïðóññèä) è ìîùíûé èíîòðîïíûé ïðåïàðàò (íàïðèìåð, äîïàìèí, äîáóòàìèí, àäðåíàëèí, ìèëðèíîí). 2. Íèòðîãëèöåðèí è ôåíèëýôðèí, ëèáî ÍÀ äîëæíû áûòü âñåãäà ãîòîâû äëÿ â/â èíôóçèè ïîñëå ÈÊ, äàæå åñëè èõ èñïîëüçîâàíèå íå îæèäàåòñÿ. Íåêîòîðûå âðà÷è èñïîëüçóþò ïðîôèëàêòè÷åñêóþ èíôóçèþ íèòðîãëèöåðèíà (ïðèáëèçèòåëüíî 50 ìêã/ìèí) ïðè âñåõ îïåðàöèÿõ ðåâàñêóëÿðèçàöèè ñ öåëüþ ïðåäîòâðàùåíèÿ êîðîíàðíîé âàçîêîíñòðèêöèè. Îí òàêæå ìîæåò áûòü èñïîëüçîâàí êàê âåíîäèëàòàòîð äëÿ îáåñïå÷åíèÿ âîçìîæíîñòè èíôóçèè äîïîëíèòåëüíîãî îáúåìà ïîñëå ÈÊ. 3. Äëÿ îáåñïå÷åíèÿ ìàêñèìàëüíî âîçìîæíîé òî÷íîñòè äîçèðîâêè âàçîàêòèâíûõ ïðåïàðàòîâ èõ ââåäåíèå ñëåäóåò îñóùåñòâëÿòü ñ ïîìîùüþ èíôóçèîííûõ íàñîñîâ. Î. Ñòèìóëÿòîð. Íàðóæíûé ñòèìóëÿòîð äîëæåí íàõîäèòüñÿ â îïåðàöèîííîé, áûòü ïðîâåðåí è ãîòîâ ê ðàáîòå ñ çàðàíåå óñòàíîâëåííûìè àíåñòåçèîëîãîì ïàðàìåòðàìè. Ñòèìóëÿòîð ÷àñòî íåîáõîäèì äëÿ ëå÷åíèÿ áðàäèêàðäèè è 358 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии àñèñòîëèè. Ó ïàöèåíòîâ ñ ïîëíîé ÀÂ-áëîêàäîé äëÿ ñîõðàíåíèÿ ñèíõðîíèçèðîâàííîãî ñîêðàùåíèÿ ïðåäñåðäèé íàñòîÿòåëüíî ðåêîìåíäóåòñÿ èñïîëüçîâàòü äâóõêàìåðíóþ ïîñëåäîâàòåëüíóþ ñòèìóëÿöèþ. Ðåêîìåíäóåòñÿ èñïîëüçîâàíèå ñòèìóëÿòîðà, ðàáîòàþùåãî â ðåæèìå DDD, åñëè òàêîâîé èìååòñÿ â íàëè÷èè. Ð. Êàëèé. Ïåðåä îñòàíîâêîé ïåðôóçèè ñëåäóåò ïðîâåðèòü áèîõèìè÷åñêèå ïîêàçàòåëè êðîâè. 1. Ãèïåðêàëèåìèÿ ìîæåò âûçûâàòü íàðóøåíèÿ ïðîâîäèìîñòè è ñíèæåíèå ñîêðàòèìîñòè. Åå íàëè÷èå íàèáîëåå âåðîÿòíî ïîñëå äëèòåëüíîé ïåðôóçèè, êîãäà èñïîëüçóåòñÿ áîëüøîå êîëè÷åñòâî êàðäèîïëåãè÷åñêîãî ðàñòâîðà, îñîáåííî ó ïàöèåíòîâ ñ ïî÷å÷íîé äèñôóíêöèåé. 2. Ãèïîêàëèåìèÿ ìîæåò âûçûâàòü àðèòìèè è äîëæíà êîððèãèðîâàòüñÿ, åñëè êîíöåíòðàöèÿ Ê+ ïëàçìû ñîñòàâëÿåò ìåíåå 3,5 ìýêâ/ë è ïîñëå îòêëþ÷åíèÿ îò ÈÊ èìååòñÿ àäåêâàòíûé äèóðåç. 3. Ó ïàöèåíòîâ, ñòðàäàþùèõ ÑÄ, ñëåäóåò ïðîâåðèòü óðîâåíü ãëþêîçû êðîâè è åñëè åñòü ïîêàçàíèÿ, êîððèãèðîâàòü åãî. Âûñîêèé óðîâåíü ãëþêîçû ó ëþáîãî ïàöèåíòà ìîæåò âíåñòè âêëàä â äèñôóíêöèþ ÖÍÑ, ïëîõîå çàæèâëåíèå ðàí ïîñëå îïåðàöèè è äîëæåí áûòü ïðèâåäåí ê íîðìå. 4. Óðîâåíü Ñà2+ îáñóæäàëñÿ ðàíåå â ðàçäåëå I.C. 5. Ïðî÷èå ýëåêòðîëèòû èññëåäóþò ïî íåîáõîäèìîñòè. Âíèìàíèÿ çàñëóæèâàåò òî, ÷òî ïîñëå ÈÊ, êàê ïðàâèëî, â ïëàçìå èìååòñÿ íèçêèé óðîâåíü ìàãíèÿ, ÷òî ñâÿçàíî ñ ðàçâèòèåì àðèòìèé. II. Ïîñëåäîâàòåëüíîñòü äåéñòâèé íåïîñðåäñòâåííî ïåðåä ïðåêðàùåíèåì èñêóññòâåííîãî êðîâîîáðàùåíèÿ. Îòëó÷åíèå îò ÀÈÊ ïîäðàçóìåâàåò ïåðåõîä îò ñîñòîÿíèÿ ïîëíîãî ÈÊ (ÀÈÊ îáåñïå÷èâàåò 100% íåîáõîäèìîé ìåõàíè÷åñêîé ðàáîòû) ê ñîñòîÿíèþ, êîãäà 100% ýòîé ðàáîòû îáåñïå÷èâàåò ñåðäöå. Ïåðåõîä äîëæåí áûòü ïîñòåïåííûì, ñ ó÷åòîì òîãî, ÷òî ôóíêöèÿ ñåðäöà ïîñëå ïåðôóçèè íå âñåãäà íîðìàëüíà. (Õîòÿ èíîãäà ôóíêöèÿ ñåðäöà ïîñëå ïåðôóçèè ìîæåò óëó÷øèòüñÿ, åñëè óñòðàíåíà èøåìèÿ èëè ïðîâåäåíà êîððåêöèÿ êëàïàííîé äèñôóíêöèè). À. Ïîñëåäíÿÿ ïðîâåðêà ïåðåä ïðåêðàùåíèåì ÈÊ 1. Óáåäèòåñü, ÷òî: à. Âåíòèëÿöèÿ (1) Ëåãêèå âåíòèëèðóþòñÿ 100% êèñëîðîäîì, åñòü âèçóàëüíûå ïðèçíàêè âåíòèëÿöèè. (2) Òðåâîãè âåíòèëÿòîðà âêëþ÷åíû. (3) ×åðåç ïèùåâîäíûé ñòåòîñêîï ñëûøíû äûõàòåëüíûå çâóêè è ñåðäå÷íûå òîíû. (4) Âñå èñïàðèòåëè âûêëþ÷åíû. b. Ïàöèåíò äîñòàòî÷íî ñîãðåò c. Ïðîâåäåíà àäåêâàòíàÿ äåàýðàöèÿ ñåðäöà, êðóïíûõ ñîñóäîâ è øóíòîâ. d. Ìåòàáîëè÷åñêèé ñòàòóñ ïàöèåíòà îïòèìàëåí. Отлучение от аппарата искусственного кровообращения 359 e. Âñÿ àïïàðàòóðà è ïðåïàðàòû ãîòîâû ê èñïîëüçîâàíèþ. 2. Íå ïðîäîëæàéòå, ïîêà ýòè óñëîâèÿ íå ñîáëþäåíû 3. Îòëó÷åíèå îò ÀÈÊ òðåáóåò îò àíåñòåçèîëîãà íàèáîëüøåé êîíöåíòðàöèè âíèìàíèÿ è áäèòåëüíîñòè, ëþáûå îòâëåêàþùèå ðàçäðàæèòåëè äîëæíû áûòü èñêëþ÷åíû. Â. Íà ÷òî ñëåäóåò îáðàùàòü âíèìàíèå âî âðåìÿ îòêëþ÷åíèÿ. Êëþ÷åâóþ èíôîðìàöèþ ïîëó÷àþò èç òðåõ èñòî÷íèêîâ: âîëíû èíâàçèâíîãî äàâëåíèÿ íà ìîíèòîðå, íåïîñðåäñòâåííî ñàìî ñåðäöå è ÝÊÃ. 1. Âîëíà èíâàçèâíîãî äàâëåíèÿ. à. Íàèëó÷øèé ñïîñîá ïðåäñòàâëåíèÿ êðèâûõ äàâëåíèÿ (ÀÄ, ÖÂÄ è ÄËÀ èëè ÄËÏ, åñëè èñïîëüçóåòñÿ) — ïðåäñòàâëåíèå èõ íà ìîíèòîðå â âèäå ïåðåêðûâàþùèõñÿ êðèâûõ; êðîìå òîãî, èìååòñÿ íåêîòîðîå óäîáñòâî â èñïîëüçîâàíèè ïðè ýòîì îäíîé øêàëû. Ïðåèìóùåñòâà òàêîãî ôîðìàòà âêëþ÷àþò ñëåäóþùèå: (1) Êîðîíàðíîå ïåðôóçèîííîå äàâëåíèå ïðåäñòàâëåíî ãðàôè÷åñêè êàê âåðòèêàëüíàÿ ðàçíèöà ìåæäó ÄÀÄ è äàâëåíèåì íàïîëíåíèÿ (äèàñòîëè÷åñêîå ÄËÀ èëè ñðåäíåå ÄËÏ) âî âðåìÿ äèàñòîëû. (2) Ñ ïîìîùüþ âåðòèêàëüíîé ðàçíèöû ìåæäó ñðåäíèì ÄËÀ è êðèâîé ÖÂÄ ìîæíî îöåíèòü ðàáîòó ÏÆ (ñì. ðàçäåë II.B.1.d äàëåå). (3) Ñòåïåíü íàêëîíà êðèâîé ïðè íàðàñòàíèè öåíòðàëüíîãî àîðòàëüíîãî äàâëåíèÿ âî âðåìÿ ñèñòîëû ìîæåò äàâàòü êîñâåííîå ïðåäñòàâëåíèå î ñîêðàòèìîñòè ËÆ è íàèáîëåå ëåãêî âîñïðèíèìàåòñÿ, åñëè ìàñøòàá êðèâîé íå óìåíüøåí. (4) Íàðóøåíèÿ ôóíêöèè êëàïàíîâ ìîãóò äèàãíîñòèðîâàòüñÿ íà îñíîâàíèè êðèâûõ ÖÂÄ, ÄÇËÊ èëè äàâëåíèÿ â ËÏ (íàïðèìåð, ìèòðàëüíàÿ ðåãóðãèòàöèÿ ìîæåò âûçûâàòü âîëíû V íà êðèâûõ ÄÇËÊ èëè ÄËÏ), à òàêæå, ñ ïîìîùüþ ×ÏÝõîÊÃ. b. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå. Ñèñòîëè÷åñêîå è ñðåäíåå ñèñòåìíîå ÀÄ äîëæíû íåïðåðûâíî êîíòðîëèðîâàòüñÿ. (1) Ñèñòîëè÷åñêîå äàâëåíèå îòðàæàåò äàâëåíèå, ïðîèçâîäèìîå íåïîñðåäñòâåííî ñîêðàùåíèåì ìèîêàðäà. (2) Ïåðåä îòëó÷åíèåì îò ÈÊ ñðåäíåå äàâëåíèå îòðàæàåò ðàáîòó, ïðîèçâîäèìóþ ÀÈÊ, è ñîñòîÿíèå ñîñóäèñòîãî òîíóñà, ïîñëå îòêëþ÷åíèÿ — ðàáîòó ñåðäöà è ñîñóäèñòûé òîíóñ. (3) Äèàñòîëè÷åñêîå äàâëåíèå îòðàæàåò ñîñóäèñòûé òîíóñ è äàåò ïðåäñòàâëåíèå î êîðîíàðíîì ïåðôóçèîííîì äàâëåíèè. (4) Ïóëüñîâîå äàâëåíèå îòðàæàåò ìåõàíè÷åñêóþ ðàáîòó ñåðäöà. Ïî ìåðå óâåëè÷åíèÿ ðàáîòû ñåðäöà ýòà ðàçíèöà óâåëè÷èâàåòñÿ. Íåäîñòàòî÷íîñòü ËÆ ìîæåò áûòü ïðåäïîëîæåíà íà îñíîâàíèè ñíèæåíèÿ ïóëüñîâîãî äàâëåíèÿ. (5) Òðóäíîñòè ñ îòëó÷åíèåì (ïëîõàÿ ôóíêöèÿ ËÆ) â ìîìåíò, êîãäà âåíîçíàÿ ìàãèñòðàëü ÷àñòè÷íî ïåðåêðûâàåòñÿ, ìîãóò áûòü îò- 360 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии ðàæåíû â âèäå ìàëîãî ïóëüñîâîãî äàâëåíèÿ èëè ìàëîé ðàçíèöû ìåæäó ñèñòîëè÷åñêèì è ñðåäíèì äàâëåíèåì íà ôîíå âûñîêèõ âåëè÷èí äàâëåíèÿ íàïîëíåíèÿ ïðåäñåðäèé. (6) Âàæíî ïîìíèòü, ÷òî äàâëåíèå, ðåãèñòðèðóåìîå â ëó÷åâîé àðòåðèè ïîñëå ÈÊ, ìîæåò áûòü íåòî÷íûì.  òå÷åíèå ïåðâûõ 30 ìèí ïîñëå ïåðôóçèè, äàâëåíèå, ðåãèñòðèðóåìîå â ëó÷åâîé àðòåðèè, îòëè÷àåòñÿ â ìåíüøóþ ñòîðîíó îò ñèñòîëè÷åñêîãî è ñðåäíåãî àîðòàëüíîãî äàâëåíèÿ [6]. Ïðè ðåãèñòðàöèè â ëó÷åâîé àðòåðèè êëèíè÷åñêè çíà÷èìîé àðòåðèàëüíîé ãèïîòîíèè, ïåðåä òåì êàê íà÷èíàòü ëå÷åáíûå ìåðîïðèÿòèÿ ëèáî âîçîáíîâëÿòü ÈÊ, ñëåäóåò ïîäòâåðäèòü åå íàëè÷èå ïóòåì íåèíâàçèâíîãî èçìåðåíèÿ ÀÄ ëèáî èçìåðåíèÿ ÀÄ â àîðòå èëè â áåäðåííîé àðòåðèè. ñ. Öåíòðàëüíîå âåíîçíîå äàâëåíèå. Îòðàæàåò íàïîëíåíèå ïðàâûõ îòäåëîâ ñåðäöà äî íà÷àëà è âî âðåìÿ îòêëþ÷åíèÿ. d. Ðàçíèöà ìåæäó ñðåäíèì äàâëåíèåì â ËÀ è ÖÂÄ. Ìåõàíè÷åñêàÿ ðàáîòà, âûïîëíÿåìàÿ ìèîêàðäîì ÏÆ, êîððåëèðóåò ñ ðàçíèöåé ìåæäó ñðåäíèì äàâëåíèåì â ËÀ è ÖÂÄ. 2. Âèçóàëüíîå íàáëþäåíèå çà ñåðäöåì ëèáî íàáëþäåíèå çà íèì ñ ïîìîùüþ ÝõîÊà äàåò ïîëåçíóþ èíôîðìàöèþ î åãî ñîêðàòèìîñòè, íàðóøåíèÿõ êèíåòèêè ñòåíîê, ïðîâîäèìîñòè, ïðåäíàãðóçêå è ôóíêöèè êëàïàíîâ. 3. Èçìåíåíèÿ íà ÝÊÃ, òàêèå êàê áëîêàäà, àðèòìèè èëè èøåìèÿ ðåãèñòðèðóþòñÿ äîâîëüíî ÷àñòî, òðåáóÿ ïîñòîÿííîãî íàáëþäåíèÿ. 4. Âåíòèëÿöèÿ è îêñèãåíàöèÿ. Ñòàíäàðòíûå âîïðîñû, ñâÿçàííûå ñ âåíòèëÿöèåé, òàêæå êàê è ïðîáëåìû ñ äðóãèìè âàæíûìè ñèñòåìàìè îðãàíîâ, íå äîëæíû îñòàòüñÿ íåçàìå÷åííûìè. Ïàðöèàëüíîå äàâëåíèå äèîêñèäà óãëåðîäà (ÐàÑÎ2) â ïîñòïåðôóçèîííîì ïåðèîäå ñëåäóåò ïîääåðæèâàòü â ïðåäåëàõ 40 ìì ðò. ñò. Äàæå íåáîëüøîå óâåëè÷åíèå ÐàÑÎ2 ìîæåò çíà÷èòåëüíî ïîâûñèòü ËÑÑ [7]. III. Ïîñëåäîâàòåëüíîñòü äåéñòâèé âî âðåìÿ îòêëþ÷åíèÿ ïàöèåíòà îò àïïàðàòà èñêóññòâåííîãî êðîâîîáðàùåíèÿ À. Øàã 1: îãðàíè÷åíèå âåíîçíîãî âîçâðàòà â ÀÈÊ 1. Ïîñëåäñòâèÿ ÷àñòè÷íîãî ïåðåæàòèÿ âåíîçíîé ìàãèñòðàëè. Âåíîçíàÿ ìàãèñòðàëü ìåäëåííî ïåðåæèìàåòñÿ äî îïðåäåëåííîãî óðîâíÿ (õèðóðãîì èëè ïåðôóçèîëîãîì). Ýòî ïîâûøåíèå ñîïðîòèâëåíèÿ â âåíîçíîé ìàãèñòðàëè ïðèâîäèò ê óâåëè÷åíèþ äàâëåíèÿ â ÏÏ, â ðåçóëüòàòå ÷åãî ÷àñòü êðîâè, âìåñòî äðåíèðîâàíèÿ â êîíòóð ÀÈÊ, ïîñòóïàåò ÷åðåç òðåõñòâîð÷àòûé êëàïàí â ÏÆ.  ñîîòâåòñòâèè ñ çàêîíîì Ôðàíêà–Ñòàðëèíãà Ñ óâåëè÷èâàåòñÿ ïî ìåðå ïîâûøåíèÿ ïðåäíàãðóçêè; ïîýòîìó ñåðäöå íà÷èíàåò èçãîíÿòü êðîâü áîëåå ýíåðãè÷íî ïî ìåðå åãî íàïîëíåíèÿ è ðàñòÿæåíèÿ. 2. Ïðåäíàãðóçêà. Ñòåïåíü ïåðåæàòèÿ âåíîçíîé ìàãèñòðàëè îñòîðîæíî ðåãóëèðóþò òàêèì îáðàçîì, ÷òîáû íàéòè è óäåðæàòü îïòèìàëüíóþ ïðåäíàãðóçêó èëè ÊÄÎËÆ. Отлучение от аппарата искусственного кровообращения 361 à. Îöåíêà ïðåäíàãðóçêè. Åäèíñòâåííûì ñïîñîáîì ïðÿìîãî èçìåðåíèÿ îáúåìîâ íàïîëíåíèÿ ËÆ ÿâëÿåòñÿ ×ÏÝõîÊÃ. Åñëè íå èñïîëüçóåòñÿ ×ÏÝõîÊÃ, ÊÄÎËÆ îöåíèâàþò íà îñíîâàíèè äàâëåíèÿ íàïîëíåíèÿ (äèàñòîëè÷åñêîå ÄËÀ, ÄÇËÊ èëè ÄËÏ). Âçàèìîîòíîøåíèÿ ìåæäó ÊÄÎËÆ è ÄËÏ ëèáî ÄÇËÊ ïîñëå ÈÊ ìîãóò çàìåòíî âàðüèðîâàòü âñëåäñòâèå èçìåíåíèÿ äèàñòîëè÷åñêîé ðàñòÿæèìîñòè ìèîêàðäà. Ñíèæåíèå ðàñòÿæèìîñòè ìîæåò áûòü îáóñëîâëåíî îòåêîì è èøåìèåé ìèîêàðäà. Òàêèì îáðàçîì, ÄÇËÊ â ïîñòïåðôóçèîííîì ïåðèîäå ñ÷èòàåòñÿ îòíîñèòåëüíî íåíàäåæíûì ïîêàçàòåëåì ÊÄÎËÆ [8], îäíàêî, êàê ïðàâèëî, ÿâëÿåòñÿ ëó÷øèì èç äîñòóïíûõ. b. Îïòèìàëüíàÿ ïðåäíàãðóçêà — íàèìåíüøàÿ, îáåñïå÷èâàþùàÿ àäåêâàòíûé ÑÂ. Ïðåâûøåíèå îïòèìàëüíîãî çíà÷åíèÿ ïðåäíàãðóçêè ìîæåò ïðèâåñòè ê: (1) Ðàñòÿæåíèþ æåëóäî÷êîâ è ïîâûøåíèþ íàïðÿæåíèÿ ñòåíêè ìèîêàðäà [ïîâûøåíèþ ïîòðåáëåíèÿ êèñëîðîäà ìèîêàðäîì (MVo2)]. (2) Ñíèæåíèþ êîðîíàðíîãî ïåðôóçèîííîãî äàâëåíèÿ. (3) ×ðåçìåðíîìó óâåëè÷åíèþ èëè ñíèæåíèþ ÑÂ. (4) Îòåêó ëåãêèõ. ñ. Òèïè÷íûå çíà÷åíèÿ äàâëåíèÿ íàïîëíåíèÿ ïðè îòêëþ÷åíèè îò ÀÈÊ. Äëÿ ïàöèåíòîâ ñ õîðîøåé ôóíêöèåé ËÆ äî îïåðàöèè, ÄÇËÊ â ïðåäåëàõ 8–12 ìì ðò. ñò. èëè ÖÂÄ â ïðåäåëàõ 6–12 ìì ðò. ñò., ÷àñòî ÿâëÿþòñÿ äîñòàòî÷íûìè. Ñíèæåííàÿ ñîêðàòèìîñòü èëè äèàñòîëè÷åñêàÿ æåñòêîñòü ìèîêàðäà ìîãóò ïîòðåáîâàòü íàìíîãî áîëüøèõ çíà÷åíèé äàâëåíèÿ íàïîëíåíèÿ äëÿ äîñòèæåíèÿ àäåêâàòíîãî îáúåìà íàïîëíåíèÿ (20 ìì ðò. ñò. è âûøå), îäíàêî â òàêèõ ñëó÷àÿõ ñëåäóåò íåïðåìåííî ïðîâîäèòü ìîíèòîðèíã íàïîëíåíèÿ ëåâûõ îòäåëîâ ñåðäöà ñ ïîìîùüþ ËÀ êàòåòåðà èëè ìàãèñòðàëè â ËÏ, ëèáî ïîñðåäñòâîì ×ÏÝõîÊÃ. d. Îòíîøåíèå ÖÂÄ/ÄËÏ.  íîðìå ÖÂÄ ìåíüøå, ÷åì ÄËÏ, êîòîðîå îáû÷íî îöåíèâàåòñÿ ïî ÄÇËÊ (îòíîøåíèå ÖÂÄ/ÄËÏ < 1). Åñëè îòíîøåíèå óâåëè÷èâàåòñÿ (>1), ÌÆÏ ìîæåò ñìåñòèòüñÿ âëåâî, îãðàíè÷èâàÿ íàïîëíåíèå ËÆ è ïðèâîäÿ ê ñíèæåíèþ ÑÂ. Ýòî «ñìåùåíèå ïåðåãîðîäêè» òàêæå çà÷àñòóþ ìîæåò áûòü äèàãíîñòèðîâàíî ñ ïîìîùüþ ×ÏÝõîÊÃ.  ýòîé ñèòóàöèè ïðåêðàùåíèå ÈÊ ìîæåò áûòü íåâîçìîæíûì äî òåõ ïîð, ïîêà ñîîòíîøåíèå íå áóäåò íîðìàëèçîâàíî áëàãîäàðÿ óëó÷øåíèþ ôóíêöèè ÏÆ. Â. Øàã 2: óìåíüøåíèå íàãíåòàíèÿ êðîâè â àîðòó 1. Ïåðåõîä ê ÷àñòè÷íîìó ÈÊ. Óâåëè÷åíèå ïðåäíàãðóçêè ïðèâîäèò ê âîçðàñòàíèþ âêëàäà ñåðäöà â îáùèé îáúåì êðîâîîáðàùåíèÿ. Ýòî ñîñòîÿíèå íàçûâàåòñÿ ÷àñòè÷íûì ÈÊ, ïîñêîëüêó êðîâü, ïîïàäàþùàÿ â ÏÏ, ðàçäåëÿåòñÿ íà äâà ïîòîêà: ÷àñòü ïîñòóïàåò â ÀÈÊ, à ÷àñòü ïðîõîäèò ÷åðåç ÏÆ è ëåãêèå è âûáðàñûâàåòñÿ â àîðòó èç ËÆ. à.  íåêîòîðûõ ó÷ðåæäåíèÿõ ïðèäåðæèâàþòñÿ ìíåíèÿ, ÷òî ïåðåä îñòà- 362 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии íîâêîé ïåðôóçèè èìååò ñìûñë ïîäåðæàòü ïàöèåíòà íà ÷àñòè÷íîì ÈÊ â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ìèíóò äëÿ âûìûâàíèÿ âàçîàêòèâíûõ âåùåñòâ èç ëåãêèõ. 2. Ñíèæåíèå ïîòðåáíîñòè â àïïàðàòíîì ïîòîêå. Ïîñêîëüêó â ýòèõ óñëîâèÿõ àîðòà ñíàáæàåòñÿ êðîâüþ èç äâóõ èñòî÷íèêîâ, êîëè÷åñòâî êðîâè, âîçâðàùàåìîé ïàöèåíòó èç ÀÈÊ, äîëæíî ñíèæàòüñÿ ïî ìåðå ðîñòà ñîáñòâåííîãî ÑÂ. Ïîýòîìó ïåðôóçèîëîã ñíèæàåò ñêîðîñòü ïåðôóçèè äðîáíî ïî 0,5–1,0 ë/ìèí, ÷òî ïîçâîëÿåò äîñòè÷ü ïîñòåïåííîãî ñíèæåíèÿ àïïàðàòíîé ïåðôóçèè ïðè ïðèñòàëüíîì êîíòðîëå ôóíêöèè ñåðäöà è ãåìîäèíàìèêè. 3. Èçìåíåíèå ñîïðîòèâëåíèÿ âåíîçíîé ìàãèñòðàëè. Äëÿ ïîääåðæàíèÿ ïîñòîÿííîãî äàâëåíèÿ íàïîëíåíèÿ ïî ìåðå óâåëè÷åíèÿ íàãðóçêè íà ñåðäöå ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ íåêîòîðîå èçìåíåíèå ñîïðîòèâëåíèÿ âåíîçíîé ìàãèñòðàëè. Êðîìå òîãî, ïî ìåðå ñíèæåíèÿ àïïàðàòíîé ïåðôóçèè òðåáóåòñÿ ìåíüøå âåíîçíîé êðîâè äëÿ ïîäåðæàíèÿ îáúåìà âåíîçíîãî ðåçåðâóàðà. Ïîýòîìó âåíîçíàÿ ìàãèñòðàëü ïîñòåïåííî ïåðåæèìàåòñÿ, ÷òî ïîçâîëÿåò äîñòè÷ü æåëàåìîãî óâåëè÷åíèÿ ïðåäíàãðóçêè. Ñ. Øàã 3: ïðåêðàùåíèå èñêóññòâåííîãî êðîâîîáðàùåíèÿ. Åñëè ñåðäöå ñîçäàåò àäåêâàòíîå ñèñòîëè÷åñêîå äàâëåíèå (îáû÷íî 90–100 ìì ðò. ñò. äëÿ âçðîñëûõ) íà ôîíå ïðèåìëåìîé ïðåäíàãðóçêè ïðè àïïàðàòíîì ïîòîêå â 1 ë/ ìèí èëè ìåíüøå, òî ïàöèåíò ñ÷èòàåòñÿ ãîòîâûì ê ïîïûòêå ïðåêðàùåíèÿ ïåðôóçèè è ÈÊ ïðåêðàùàåòñÿ. ÀÈÊ îñòàíàâëèâàåòñÿ, à àðòåðèàëüíàÿ è âåíîçíàÿ êàíþëè ïåðåæèìàþòñÿ.  ñëó÷àå åñëè âûøåíàçâàííûå êðèòåðèè íå äîñòèãíóòû, ÈÊ âîçîáíîâëÿåòñÿ è íà÷èíàåòñÿ òåðàïèÿ ñåðäå÷íîñîñóäèñòîé äåêîìïåíñàöèè (ñì. ðàçäåë IV.D. íèæå). Àëüòåðíàòèâíûå ìåòîäèêè.  íåêîòîðûõ ó÷ðåæäåíèÿõ îòêëþ÷åíèå îò ÈÊ îñóùåñòâëÿåòñÿ ïóòåì ðåçêîãî ïåðåæàòèÿ âåíîçíîé ìàãèñòðàëè, ïîñëå ÷åãî ñíèæàåòñÿ ñêîðîñòü àïïàðàòíîãî ïîòîêà íà ôîíå òîãî, êàê ñåðäöå áûñòðî íà÷èíàåò èçãîíÿòü êðîâü â îòâåò íà èíòåíñèâíîå íàïîëíåíèå êàìåð. Õîòÿ ïîäîáíàÿ ìåòîäèêà ìîæåò áûòü ïîäõîäÿùåé äëÿ ïàöèåíòîâ ñ õîðîøåé ôóíêöèåé ñåðäöà, îíà ïîäðàçóìåâàåò áûñòðîå ñíèæåíèå àïïàðàòíîãî ïîòîêà, ÷òîáû íå îñóøèòü âåíîçíûé ðåçåðâóàð â îòñóòñòâèå âåíîçíîãî îòòîêà. Ýòîò ìåòîä íå ðåêîìåíäóåòñÿ èñïîëüçîâàòü ó ïàöèåíòîâ ñ íàðóøåííîé ôóíêöèåé ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû. IV. Ïîñëåäîâàòåëüíîñòü äåéñòâèé íåïîñðåäñòâåííî ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ èñêóññòâåííîãî êðîâîîáðàùåíèÿ À. Ïðåäíàãðóçêà: èíôóçèÿ êðîâè èç êîíòóðà ÀÈÊ. Åñëè ðàáîòà ñåðäöà íåàäåêâàòíà, íåáîëüøîå óâåëè÷åíèå ïðåäíàãðóçêè ìîæåò îêàçàòüñÿ áëàãîïðèÿòíûì. Ó âçðîñëûõ ïàöèåíòîâ îñóùåñòâëÿþò äðîáíûé, ïî 50–100 ìë, âîçâðàò îáúåìà èç âåíîçíîãî ðåçåðâóàðà ÷åðåç àîðòàëüíóþ êàíþëþ. Ïåðåä ýòèì ñëåäóåò ïðîâåðèòü àîðòàëüíóþ êàíþëþ äëÿ âûÿâëåíèÿ â åå ïðîñâåòå ïóçûðüêîâ âîçäóõà. Ó äåòåé îáúåì âîçâðàùàåòñÿ ÷àñòÿìè ïî 10–50 ìë. Âî âðåìÿ èíôóçèè îáúåìà èç ÀÈÊ ñëåäóåò ïðèñòàëüíî ñëåäèòü çà ÀÄ, äàâëåíèåì Отлучение от аппарата искусственного кровообращения 363 íàïîëíåíèÿ, ñàìèì ñåðäöåì. Íåïðåðûâíàÿ èíôóçèÿ ïðîòèâîïîêàçàíà èç-çà âîçìîæíîñòè ïåðåðàñòÿæåíèÿ ñåðäöà è îïóñòîøåíèÿ âåíîçíîãî ðåçåðâóàðà îêñèãåíàòîðà ñ ïîñëåäóþùåé âîçäóøíîé ýìáîëèåé. 1. Áûñòðàÿ íàãðóçêà îáúåìîì èç ÀÈÊ ïîçâîëÿåò îöåíèòü ôóíêöèþ ËÆ. Ìîæíî ïðåäïîëîæèòü, ÷òî çà âðåìÿ èíôóçèè ýòîãî îáúåìà ÑÑÑ íå èçìåíèëîñü.  ñîîòâåòñòâèè ñ ôîðìóëîé: ÀÄ = Ñ • ÑÑÑ Åñëè ÑÑÑ íå èçìåíÿåòñÿ, òî: ÀÄ = ÑÂ, òàê ÷òî ïîâûøåíèå ÀÄ â îòâåò íà âîçâðàò íåáîëüøîãî îáúåìà äîëæíî îçíà÷àòü óâåëè÷åíèå ÑÂ. 2. Åñëè ÀÄ è Ñ íå èçìåíÿþòñÿ íà ôîíå ïîâûøåíèÿ ïðåäíàãðóçêè, ïî âñåé âèäèìîñòè ñîñòîÿíèå ãåìîäèíàìèêè ïàöèåíòà ñîîòâåòñòâóåò âåðøèíå (ïëîñêèé ó÷àñòîê) êðèâîé Ôðàíêà–Ñòàðëèíãà, è äàëüíåéøàÿ èíôóçèÿ îáúåìà âðÿä ëè îêàæåò ïîëîæèòåëüíûé ýôôåêò. 3. Åñëè ÀÄ ðàñòåò, òî ýòî ïîâûøåíèå ñêîðåå âñåãî îáóñëîâëåíî óâåëè÷åíèåì ÑÂ, è äàëüíåéøåå ââåäåíèå îáúåìà áóäåò áëàãîïðèÿòíûì. Òàêèì îáðàçîì, ìîæíî îïòèìàëüíî ïîäîáðàòü ïðåäíàãðóçêó ïîñëå îñòàíîâêè ïåðôóçèè. 4. Íåîáõîäèìîñòü ââåäåíèÿ äîïîëíèòåëüíîãî îáúåìà ïîñëå ÈÊ îïðåäåëÿåòñÿ òðåìÿ ôàêòîðàìè: a. Ïðîäîëæàþùååñÿ ñîãðåâàíèå ïåðèôåðè÷åñêîãî ñîñóäèñòîãî áàññåéíà ïðèâîäèò ê âàçîäèëàòàöèè. b. Èçìåíåíèÿ äèàñòîëè÷åñêîé ðàñòÿæèìîñòè ËÆ ïðèâîäÿò ê èçìåíåíèþ îïòèìàëüíîãî äàâëåíèÿ íàïîëíåíèÿ. c. Ïðîäîëæàþùååñÿ êðîâîòå÷åíèå. B. Îöåíêà ôóíêöèè ñåðäöà 1. Ïåðåä îñóùåñòâëåíèåì îòíîñèòåëüíî íåîáðàòèìûõ äåéñòâèé, ñâÿçàííûõ ñ óäàëåíèåì àîðòàëüíîé êàíþëè èëè ââåäåíèåì ïðîòàìèíà, ñëåäóåò îöåíèòü ôóíêöèþ ñåðäöà. Ýòî îñîáåííî âàæíî ó âçðîñëûõ, ïîñêîëüêó àäåêâàòíîå ÀÄ ìîæåò áûòü ðåçóëüòàòîì íèçêîãî Ñ è âûñîêîãî ÑÑÑ. Ôóíêöèþ ñåðäöà ìîæíî îöåíèòü ïóòåì èçìåðåíèÿ Ñ èëè ñ ïîìîùüþ ÝõîÊÃ. Äîëæåí áûòü âû÷èñëåí ñåðäå÷íûé èíäåêñ — ÑÈ (ÑÂ/ïëîùàäü ïîâåðõíîñòè òåëà). Êàê ïðàâèëî, îòêëþ÷åíèå îò ÀÈÊ ìîæíî ïðîèçâåñòè, åñëè ÑÈ ñîñòàâëÿåò áîëåå 2,0 ë/ìèí/ì2, õîòÿ, «íîðìàëüíîå» çíà÷åíèå ÑÈ ñîñòàâëÿåò áîëåå 2,3 ë/ìèí/ì2. Åñëè ðåãèñòðèðóåòñÿ âûñîêàÿ ×ÑÑ, òî, íåñìîòðÿ íà íèçêèé ÓÎ, ìîæåò ïîääåðæèâàòüñÿ íîðìàëüíûé ÑÂ. Ïîýòîìó èìååò ñìûñë ïîäñ÷èòàòü èíäåêñ óäàðíîãî îáúåìà (ÑÈ/×ÑÑ), â íîðìå îí ñîñòàâëÿåò áîëåå 40 ìë/óä/ì2. 2. Îöåíêà ïåðôóçèè òêàíåé ïàöèåíòà. Ïîñëå ÈÊ ñëåäóåò îöåíèòü ïðèçíàêè àäåêâàòíîé òêàíåâîé ïåðôóçèè.  òå÷åíèå 5–10 ìèí ïîñëå îñòàíîâêè ÈÊ ñëåäóåò ïðîâåñòè àíàëèç ãàçîâ àðòåðèàëüíîé êðîâè è ðÍ äëÿ âûÿâëåíèÿ ëàêòàò-àöèäîçà, à òàêæå íàðóøåíèé ãàçîîáìåíà. Ðî2 ñìåøàííîé 364 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии âåíîçíîé êðîâè îòðàæàåò ðàâíîâåñèå ìåæäó ïîòðåáëåíèåì è äîñòàâêîé Î2 äëÿ âñåãî îðãàíèçìà. Äèóðåç ïîñëå ÈÊ îáû÷íî âîçðàñòàåò, è â îòñóòñòâèå òàêîãî ïîâûøåíèÿ ñëåäóåò íåìåäëåííî ïðîâåñòè îáñëåäîâàíèå è íà÷àòü ñîîòâåòñòâóþùóþ òåðàïèþ. Îïòèìàëüíîå çíà÷åíèå äàâëåíèÿ äëÿ àäåêâàòíîé ïåðôóçèè òêàíåé äîëæíî áûòü îïðåäåëåíî èíäèâèäóàëüíî. Ïàöèåíòàì ñ ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ, öåðåáðîâàñêóëÿðíîé ïàòîëîãèåé èëè Àà ìîæåò òðåáîâàòüñÿ áîëüøåå ïåðôóçèîííîå äàâëåíèå, íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî ïîâûøåííîå ÀÄ ìîæåò óñèëèòü êðîâîòå÷åíèå. 3. Ïîñòíàãðóçêà è ñîïðîòèâëåíèå àîðòû. Íà ôîíå õîðîøåé ôóíêöèè ËÆ (è â îòñóòñòâèå èøåìèè ìèîêàðäà) àíåñòåçèîëîãó ñëåäóåò èçáåãàòü ïîâûøåíèÿ ïîñòíàãðóçêè (êîòîðàÿ îòðàæàåòñÿ ñèñòîëè÷åñêèì ÀÄ) âî èçáåæàíèå èçáûòî÷íîé íàãðóçêè íà àîðòàëüíûå øâû, à òàêæå äëÿ óìåíüøåíèÿ êðîâîòå÷åíèÿ. Ó âçðîñëûõ ïàöèåíòîâ îïòèìàëüíîå ñèñòîëè÷åñêîå äàâëåíèå âàðüèðóåò â ïðåäåëàõ 100–140 ìì ðò. ñò.. Íà ôîíå ñíèæåííîé ôóíêöèè ËÆ èëè êëàïàííîé ðåãóðãèòàöèè ÑÑÑ äîëæíî áûòü ñíèæåíî äî ìèíèìàëüíî âîçìîæíîãî óðîâíÿ, ïîçâîëÿþùåãî ïîääåðæèâàòü àäåêâàòíîå ÀÄ äëÿ ïåðôóçèè îðãàíîâ. Ñíèæåíèå ñîïðîòèâëåíèÿ àîðòû îáëåã÷àåò èçãíàíèå êðîâè ËÆ, ñíèæàåò ñèñòîëè÷åñêîå íàïðÿæåíèå åãî ñòåíîê è ïîòðåáíîñòü ìèîêàðäà â êèñëîðîäå. Àîðòàëüíîå ñîïðîòèâëåíèå ñâÿçàíî ñ ÀÄ è ÑÑÑ, ïîýòîìó ñíèæåíèå ÑÑÑ ìîæåò ïðèâåñòè ê óâåëè÷åíèþ Ñ áåç èçìåíåíèÿ ÀÄ. 4. ×ÑÑ è ðèòì. Îïòèìàëüíàÿ ×ÑÑ îáû÷íî ñîñòàâëÿåò 70–100 óä/ìèí. a. Áðàäèêàðäèÿ (×ÑÑ ìåíåå 60 óä/ìèí). Íèçêàÿ ×ÑÑ ìîæåò ïðèâîäèòü ê ñóùåñòâåííîìó ñíèæåíèþ ÑÂ, ïîñêîëüêó ïàòîëîãè÷åñêàÿ æåñòêîñòü ìèîêàðäà ËÆ, êîòîðàÿ ÷àñòî èìååòñÿ ïîñëå ÈÊ, íå ïîçâîëÿåò ôèçèîëîãè÷åñêè óâåëè÷èòü ÓÎ ïî ìåðå ñíèæåíèÿ ×ÑÑ.  ïîäîáíîé ñèòóàöèè êàðäèîñòèìóëÿöèÿ ÿâëÿåòñÿ èäåàëüíûì ñðåäñòâîì óâåëè÷åíèÿ ×ÑÑ, îñîáåííî ïðåäñåðäíàÿ èëè ïîñëåäîâàòåëüíàÿ ïðåäñåðäíîæåëóäî÷êîâàÿ ñòèìóëÿöèÿ, ïî ïðè÷èíå ñâîåé óïðàâëÿåìîñòè. b. Òàõèêàðäèÿ (×ÑÑ áîëåå 120 óä/ìèí) ìîæåò îêàçàòü íåãàòèâíîå âëèÿíèå íà íàïîëíåíèå ËÆ è óâåëè÷èòü MVo2.  ñâÿçè ñ ýòèì íåîáõîäèìà åå íåçàìåäëèòåëüíàÿ ôàðìàêîëîãè÷åñêàÿ êîððåêöèÿ. c. Àðèòìèè òðåáóþò ñâîåâðåìåííîãî è àäåêâàòíîãî ëå÷åíèÿ. Ñ. Óäàëåíèå êàíþëü 1. Âåíîçíàÿ êàíþëÿ. Íàëè÷èå îäíîé èëè íåñêîëüêèõ îáúåìíûõ êàíþëü â ÏÏ èëè â ïîëûõ âåíàõ ñíèæàåò âåíîçíûé âîçâðàò ê ñåðäöó, ïîýòîìó, ïðè õîðîøèõ ïîêàçàòåëÿõ ôóíêöèè ñåðäöà âåíîçíûå êàíþëè äîëæíû áûòü óäàëåíû, êàê òîëüêî ýòî ñòàíåò âîçìîæíî. Óäàëåíèå âåíîçíîé êàíþëè ïîçâîëÿåò ïåðôóçèîëîãó «çàáðàòü» îáúåì âåíîçíîé ìàãèñòðàëè â ðåçåðâóàð è âåðíóòü îñòàòêè êðîâè èç êîíòóðà ÷åðåç àîðòàëüíóþ êàíþëþ ïàöèåíòó. 2. Àîðòàëüíàÿ êàíþëÿ. Ñ óäàëåíèåì àîðòàëüíîé êàíþëè ñëåäóåò ïîäîæäàòü äî òåõ ïîð, ïîêà íå áóäåò ââåäåíà, ïî ìåíüøåé ìåðå, ïîëîâèíà äîçû Отлучение от аппарата искусственного кровообращения 365 ïðîòàìèíà. D. Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ äåêîìïåíñàöèÿ 1. Ôàðìàêîëîãèÿ è äîçû ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ îáñóæäåíû â ãëàâå 2. 2. Íåäîñòàòî÷íîñòü ËÆ èëè ÏÆ, êîòîðûå îïðàâëÿþòñÿ îò ïîñëåäñòâèé àíîêñèè âî âðåìÿ ÈÊ, íàðÿäó ñ íèçêèì ÑÑÑ, ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå ÷àñòîé ïðè÷èíîé ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé íåäîñòàòî÷íîñòè âî âðåìÿ îòêëþ÷åíèÿ. à. Ëåâîæåëóäî÷êîâàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü (1) Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ËÆ íåäîñòàòî÷íîñòè ïîñëå ÈÊ ïðåäñòàâëåí â òàáë. 8.1. (2) Òåðàïèÿ íåäîñòàòî÷íîñòè ËÆ âî âðåìÿ îòêëþ÷åíèÿ îò ÈÊ âêëþ÷àåò (à) Ââåäåíèå èíîòðîïíûõ ïðåïàðàòîâ. Íàèáîëåå ÷àñòî êàê ïðåïàðàòû ïåðâîãî ðÿäà èñïîëüçóþòñÿ àäðåíàëèí èëè äîáóòàìèí, õîòÿ â íåêîòîðûõ ó÷ðåæäåíèÿõ ðåêîìåíäóþò âíà÷àëå èñïîëüçîâàòü äîïàìèí èëè ìèëðèíîí. Íåçàâèñèìî îò âûáîðà äëÿ óâåëè÷åíèÿ ñîêðàòèìîñòè è ÀÄ ÷àñòî ââîäÿò áîëþñû (10–20 ìã) ýôåäðèíà è àäðåíàëèíà (4–10 ìêã) âî âðåìÿ íà÷àëà èíôóçèè èíîòðîïîâ. (i) Àäðåíàëèí èëè äîïàìèí áîëüøå ïîäõîäÿò ïðè íîðìàëüíîé ×ÑÑ è íîðìàëüíîì èëè íèçêîì ÑÑÑ. 366 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии Òàáëèöà 8.1. Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ëåâîæåëóäî÷êîâîé íåäîñòàòî÷íîñòè ïîñëå èñêóññòâåííîãî êðîâîîáðàùåíèÿ I. Èøåìèÿ À. Íåäîñòàòî÷íîñòü øóíòà 1. Òðîìá â øóíòå 2. Êîíñòðèêöèÿ äèñòàëüíûì øâîì 3. Ïåðåãèá øóíòà 4. Âîçäóõ â øóíòå 5. Øóíò ïðèøèò â îáðàòíîì íàïðàâëåíèè (íåò òîêà êðîâè ÷åðåç êëàïàíû) 6. Íåàäåêâàòíûé êðîâîòîê ÷åðåç âíóòðåííþþ ãðóäíóþ àðòåðèþ Â. Íåàäåêâàòíûé êîðîíàðíûé êðîâîòîê 1. Íåïîëíàÿ ðåâàñêóëÿðèçàöèÿ (âñëåäñòâèå äèñòàëüíîãî ïîðàæåíèÿ èëè íåîïåðàáåëüíûõ ñîñóäîâ) 2. Íåàäåêâàòíîå êîðîíàðíîå ïåðôóçèîííîå äàâëåíèå 3. Ýìáîëû â ñîáñòâåííûõ êîðîíàðíûõ àðòåðèÿõ — âîçäóõ èëè ÷àñòèöû (òðîìá, àòåðîñêëåðîòè÷åñêàÿ áëÿøêà) 4. Êîðîíàðîñïàçì 5. Òàõèêàðäèÿ (ñíèæåíèå âðåìåíè äèàñòîëè÷åñêîãî íàïîëíåíèÿ) 6. Ïîâûøåíèå ïîòðåáíîñòè ìèîêàðäà â êèñëîðîäå 7. Õèðóðãè÷åñêîå ïîâðåæäåíèå ñîáñòâåííûõ êîðîíàðíûõ àðòåðèé Ñ. Èøåìèÿ ìèîêàðäà, âåäóùàÿ ê åãî ïîâðåæäåíèþ 1. Íåäîñòàòî÷íàÿ çàùèòà ìèîêàðäà âî âðåìÿ èñêóññòâåííîãî êðîâîîáðàùåíèÿ 2. Ðàçâèâàþùèéñÿ èíôàðêò ìèîêàðäà II. Íåäîñòàòî÷íîñòü êëàïàíîâ À. Ïðîòåç 1. Âøèò â îáðàòíîì íàïðàâëåíèè 2. Ïàðàêëàïàííàÿ ôèñòóëà 3. Ìåõàíè÷åñêàÿ îáñòðóêöèÿ (íåïîäâèæíûé äèñê) Â. Ñîáñòâåííûé êëàïàí — îñòðàÿ ìèòðàëüíàÿ ðåãóðãèòàöèÿ (èøåìèÿ èëè îòðûâ ïàïèëëÿðíûõ ìûøö) III. Íàðóøåíèÿ ãàçîîáìåíà À. Ãèïîêñåìèÿ. 1. Íåàäåêâàòíîå Fiî2 2. Ïðîáëåìû ñ àïïàðàòîì ÈÂË 3. Ðàçãåðìåòèçàöèÿ êîíòóðà 4. Òÿæåëûé áðîíõîñïàçì 5. Îòåê ëåãêèõ («ïîñòïåðôóçèîííîå ëåãêîå», ðåñïèðàòîðíûé äèñòðåññ-ñèíäðîì âçðîñëûõ) Â. Ãèïîâåíòèëÿöèÿ IV. Íåàäåêâàòíàÿ ïðåäíàãðóçêà V. Èçáûòî÷íàÿ ïðåäíàãðóçêà (ìîæåò ïðèâåñòè ê ðàñòÿæåíèþ ìèîêàðäà) VI. Ðåïåðôóçèîííîå ïîâðåæäåíèå VII. Äåôåêò ìåææåëóäî÷êîâîé ïåðåãîðîäêè VIII. Ïðî÷èå ïðè÷èíû ñíèæåíèÿ ñîêðàòèìîñòè À. Ïðåïàðàòû 1. β-Áëîêàòîðû 2. Àíòàãîíèñòû êàëüöèÿ 3. Èíãàëÿöèîííûå àíåñòåòèêè Â. Àöèäîç Ñ. Ýëåêòðîëèòíûå ðàññòðîéñòâà 1. Ãèïåðêàëèåìèÿ 2. Ãèïîêàëüöèåìèÿ D. Ïðåäñóùåñòâóþùàÿ ëåâîæåëóäî÷êîâàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü Отлучение от аппарата искусственного кровообращения 367 (ii) Äîáóòàìèí èëè ìèëðèíîí áîëåå ïîäõîäÿò ïðè ïîâûøåííîì ÑÑÑ. (iii) Àäðåíàëèí èëè ìèëðèíîí áîëåå ïîäõîäÿò ïðè ïîâûøåííîé ×ÑÑ. (iv) Äîáóòàìèí èëè äîïàìèí áîëåå ïîäõîäÿò, åñëè ×ÑÑ íèçêà, à ñòèìóëÿòîð íå èñïîëüçóåòñÿ. (v) ÍÀ èëè ôåíèëýôðèí ìîãóò áûòü èñïîëüçîâàíû åñëè ÑÑÑ íèçêîå, à Ñ íîðìàëüíûé èëè ïîâûøåí. (vi) Ìèëðèíîí çíà÷èòåëüíî ñíèæàåò ÑÑÑ, ïîýòîìó ÷àñòî íåîáõîäèìî îäíîâðåìåííîå èñïîëüçîâàíèå àðòåðèàëüíîãî âàçîêîíñòðèêòîðà (ôåíèëýôðèíà, ÍÀ). (b) Ïðè èøåìèè ìèîêàðäà íà÷íèòå ââåäåíèå íèòðîãëèöåðèíà (îáäóìàéòå èñïîëüçîâàíèå êîðîòêîäåéñòâóþùèõ β-áëîêàòîðîâ èëè àíòàãîíèñòîâ êàëüöèÿ). b. Ïðàâîæåëóäî÷êîâàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü (1) Äèàãíîç (à) Îäíî âðåìÿ áûòîâàëî ìíåíèå, ÷òî ÏÆ ÿâëÿåòñÿ âñåãî ëèøü ïðîâîäíèêîì êðîâè â ëåãî÷íóþ öèðêóëÿöèþ. Ýòî íåâåðíî. Àêòèâíàÿ íàñîñíàÿ ôóíêöèÿ ÏÆ íåîáõîäèìà äëÿ îïòèìàëüíîãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ âñåé ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû, îñîáåííî â óñëîâèÿõ ïîâûøåííîãî äàâëåíèÿ â ËÀ. (b) Íàèáîëüøèé ðèñê èìååòñÿ ïðè ñëåäóþùåé ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè (i) Ëåãî÷íàÿ ãèïåðòåíçèÿ (a) Õðîíè÷åñêàÿ ïàòîëîãèÿ ìèòðàëüíîãî êëàïàíà (b) Øóíòèðîâàíèå ñëåâà-íàïðàâî (äåôåêòû ïðåäñåðäíîé è æåëóäî÷êîâîé ïåðåãîðîäîê) (c) Ìàññèâíàÿ ëåãî÷íàÿ ýìáîëèÿ (d) Âîçäóøíàÿ ýìáîëèÿ (e) Ïåðâè÷íàÿ ëåãî÷íàÿ ãèïåðòåíçèÿ (f) Îñòðàÿ èëè õðîíè÷åñêàÿ ìèòðàëüíàÿ ðåãóðãèòàöèÿ (i) Êëàïàííàÿ äèñôóíêöèÿ (ii) Îòðûâ ïàïèëëÿðíîé ìûøöû (g) Äèàñòîëè÷åñêàÿ äèñôóíêöèÿ ËÆ (i) Èøåìèÿ èëè èíôàðêò ÏÆ (ii) Îáñòðóêöèÿ âûíîñÿùåãî òðàêòà ÏÆ (iii) Òðèêóñïèäàëüíàÿ ðåãóðãèòàöèÿ (c) Ôèçèîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ: (i) Ñíèæåíèå ÑÈ (ii) Íåàäåêâàòíîå ïîâûøåíèå ÖÂÄ ïî ñðàâíåíèþ ñ ÄÇËÊ (çà èñêëþ÷åíèåì ñèòóàöèé ñ íåäîñòàòî÷íîñòüþ îáîèõ æåëóäî÷êîâ) (iii) Ïîâûøåííîå ËÑÑ (áîëåå 2,5 åäèíèö Âóäà èëè áîëåå 200 äèí•ñ/ñì5). 368 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии (iv) Ëåãî÷íàÿ ãèïåðòåíçèÿ (v) Íèçêèé (ìåíåå 5 ìì ðò. ñò.) ãðàäèåíò ìåæäó ÖÂÄ è ñðåäíèì ÄËÀ (ñì. ðàçäåë II.Â.1.d.). (2) Òåðàïèÿ (a) Êîððåêöèÿ èøåìèè (i) Íà÷íèòå èíôóçèþ íèòðîãëèöåðèíà, åñëè ïîçâîëÿåò ñèñòåìíîå ÀÄ. (ii) Óâåëè÷üòå êîðîíàðíîå ïåðôóçèîííîå äàâëåíèå. (b) Îáû÷íî íåîáõîäèìî óâåëè÷åíèå ïðåäíàãðóçêè. (c) Óâåëè÷üòå èíîòðîïíóþ ïîääåðæêó. ×àñòî áûâàþò ýôôåêòèâíû ìèëðèíîí, äîáóòàìèí è èçîïðîòåðåíîë, òàê êàê îíè óâåëè÷èâàþò ñîêðàòèìîñòü ÏÆ è ñíèæàþò ËÑÑ. (d) Èñïîëüçóéòå äîïîëíèòåëüíûå ìåðû ñíèæåíèÿ ËÑÑ. (i) Ãèïåðâåíòèëÿöèÿ ïðèâîäèò ê ãèïîêàïíèè è ñíèæåíèþ ËÑÑ. Äîñòèãàåòñÿ ïóòåì óâåëè÷åíèÿ ÷àñòîòû äûõàíèÿ, ïîñêîëüêó óâåëè÷åíèå äûõàòåëüíîãî îáúåìà ìîæåò ïðèâåñòè ê ïîâûøåíèþ ËÑÑ. (ii) Èçáåãàéòå ãèïîêñåìèè, êîòîðàÿ ïðèâåäåò ê ëåãî÷íîé âàçîêîíñòðèêöèè. (iii) Èçáåãàéòå àöèäîçà. (iv) Ïîääåðæèâàéòå íîðìàëüíóþ òåìïåðàòóðó ÿäðà òåëà. (v) Èñïîëüçóéòå ëåãî÷íûå âàçîäèëàòàòîðû (íèòðîãëèöåðèí, íèòðîïðóññèä) (e) Èíôóçèÿ ïðîñòàãëàíäèíà Å1 (PGE1) ÷åðåç ìàãèñòðàëü â ÏÏ ïðèâåäåò ê ëåãî÷íîé âàçîäèëàòàöèè. Ïðè ýòîì âî èçáåæàíèå çíà÷èòåëüíîãî ñíèæåíèÿ ÑÑÑ ÷àñòî òðåáóåòñÿ îäíîâðåìåííàÿ èíôóçèÿ ÍÀ â ñèñòåìíóþ öèðêóëÿöèþ ÷åðåç êàòåòåð â ËÏ [10]. (f) Îêñèä àçîòà (NO) èíãàëÿöèîííî (4–24 ppm). Íåêîòîðûå èññëåäîâàíèÿ óòâåðæäàþò, ÷òî NO â áîëüøåé ñòåïåíè ñíèæàåò ëåãî÷íóþ ãèïåðòåíçèþ è ïîçâîëÿåò äîñòè÷ü êðèòåðèåâ îòëó÷åíèÿ áûñòðåå, ÷åì PGE1 [11]. (g) Èñïîëüçóéòå óñòðîéñòâî ïîääåðæêè ÏÆ. Å. ×ðåçìåðíàÿ âàçîäèëàòàöèÿ ìîæåò áûòü ïîìåõîé äëÿ äîñòèæåíèÿ àäåêâàòíîãî ÀÄ íåñìîòðÿ íà íîðìàëüíûé èëè ïîâûøåííûé ÑÈ. 1. Ïðè÷èíû ñëåäóþùèå: a. Ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû, ïðèíèìàåìûå äî îïåðàöèè (àíòàãîíèñòû, èíãèáèòîðû ÀÏÔ) b. Ýëåêòðîëèòíûå íàðóøåíèÿ c. Íàðóøåíèÿ êèñëîòíî-îñíîâíîãî ðàâíîâåñèÿ d. Ñåïñèñ e. Èäèîïàòè÷åñêîå ñîñòîÿíèå (ïëîõî èäåíòèôèöèðóåìûå ôàêòîðû, ñâÿçàííûå ñ ÈÊ) Отлучение от аппарата искусственного кровообращения 369 f. Ãèïåðòåðìèÿ 2. Èçáûòî÷íàÿ ãåìîäèëþöèÿ ñíèæàåò âÿçêîñòü è óìåíüøàåò îïðåäåëÿåìîå ÑÑÑ. 3. Òåðàïèÿ âêëþ÷àåò âàçîêîíñòðèêòîðû (íàïðèìåð, ôåíèëýôðèí èëè ÍÀ) è òðàíñôóçèþ ýðèòðîöèòîâ ïðè íåîáõîäèìîñòè. F. Âîçîáíîâëåíèå ÈÊ 1. Ðåøåíèå âîçîáíîâèòü ÈÊ ïîñëå ïîïûòêè ñàìîñòîÿòåëüíîãî íå ñëåäóåò ïðèíèìàòü ïðåæäåâðåìåííî, ïîñêîëüêó ýòà ïðîöåäóðà ñâÿçàíà ñ îïðåäåëåííîé îïàñíîñòüþ (íåàäåêâàòíàÿ ãåïàðèíèçàöèÿ, ãåìîëèç), îäíàêî ÈÊ äîëæíî áûòü âîçîáíîâëåíî äî òîãî êàê ðàçîâüåòñÿ ñòîéêîå èøåìè÷åñêîå ïîâðåæäåíèå ìèîêàðäà, ìîçãà è ïî÷åê. Åñëè íå óäàåòñÿ ïðîâåñòè äèàãíîñòèêó è êîððåêöèþ îïèñàííûõ âûøå ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ ðàññòðîéñòâ â òå÷åíèå 3–5 ìèí, ïîêàçàíî âîçîáíîâëåíèå ÈÊ. Íà ôîíå ÈÊ ìîãóò áûòü ïðîäîëæåíû äèàãíîñòè÷åñêèå è ëå÷åáíûå ìåðîïðèÿòèÿ áåç çíà÷èòåëüíîãî óâåëè÷åíèÿ ðèñêà ðàçâèòèÿ îðãàííîé íåäîñòàòî÷íîñòè. 2. Ãåïàðèí ââîäÿò ïî ïîòðåáíîñòè, îñíîâûâàÿñü íà ïîñëåäíåì çíà÷åíèè ÀÂÑ, èçìåðåííîì, êîãäà ïàöèåíò áûë íà ÈÊ. ( ñëó÷àå, åñëè ââîäèëîñü êàêîå-ëèáî êîëè÷åñòâî ïðîòàìèíà, ïåðåä âîçîáíîâëåíèåì ïåðôóçèè íåîáõîäèìî ââåñòè ïîëíóþ äîçó ãåïàðèíà â 300 åä./êã). 3. Ëþáûå ìåõàíè÷åñêèå ïðè÷èíû, êîòîðûå ìîãóò ïðèâîäèòü ê íàðóøåíèþ ñåðäå÷íîé ôóíêöèè, äîëæíû áûòü âûÿâëåíû è õèðóðãè÷åñêè óñòðàíåíû. a. Ïðîäîëæàþùàÿñÿ èøåìèÿ, äîêàçàííàÿ èçìåíåíèÿìè ÝÊà èëè íàðóøåíèÿìè êèíåòèêè ñòåíîê ïðè ×ÏÝõîÊÃ, ìîæåò ñâèäåòåëüñòâîâàòü îá îêêëþçèè øóíòà è ïîòðåáîâàòü õèðóðãè÷åñêîé îöåíêè åãî ñîñòîÿòåëüíîñòè. Äëÿ îöåíêè êðîâîòîêà ìîæåò áûòü èñïîëüçîâàí äîïïëåðîâñêèé äàò÷èê. b. Íàðóøåíèÿ ôóíêöèè êëàïàíîâ ìîãóò áûòü âûÿâëåíû ïî êðèâîé ÄËÀ èëè, áîëåå ñïåöèôè÷íî, ïðè ×ÏÝõîÊÃ.  ýòî âðåìÿ ñëåäóåò ïðîâåñòè îáñëåäîâàíèå äëÿ âûÿâëåíèÿ ïàðàêëàïàííûõ ôèñòóë, îöåíêè ôóíêöèè ïðîòåçîâ êëàïàíîâ, âûÿâëåíèÿ îñòàòî÷íîãî ñòåíîçà èëè ðåãóðãèòàöèè. 4. Íåóäà÷íàÿ ïîïûòêà îòëó÷åíèÿ âûíóæäàåò ïðîâîäèòü áîëåå àãðåññèâíóþ èíîòðîïíóþ ïîääåðæêó. Ê ïðåïàðàòàì ïåðâîãî ðÿäà äîáàâëÿþò ðÿä äðóãèõ. à. Ïðåïàðàòû âòîðîãî ðÿäà ìîãóò âêëþ÷àòü ñëåäóþùèå (êàæäûé èç êîòîðûõ ìîæåò áûòü òàêæå ïðåïàðàòîì ïåðâîãî ðÿäà): (1) Àäðåíàëèí ïîâûøàåò ñîêðàòèìîñòü, âûçûâàåò ëåãêîå ñíèæåíèå ÑÑÑ ïðè èñïîëüçîâàíèè â íèçêèõ è ñðåäíèõ äîçàõ è ïîâûøåíèå ÑÑÑ — ïðè èñïîëüçîâàíèè â âûñîêèõ äîçàõ. (2) ÍÀ âûçûâàåò çíà÷èòåëüíîå ïîâûøåíèå ÑÑÑ è ñîêðàòèìîñòè ìèîêàðäà. 370 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии (3) Ìèëðèíîí ïîâûøàåò ñîêðàòèìîñòü è óìåðåííî ñíèæàåò ÑÑÑ. 5. Óñèëåííûé ìîíèòîðèíã. Äàâëåíèå â ËÏ ïîçâîëÿåò áîëåå òî÷íî ñóäèòü î ÊÄÄËÆ, ÷åì ÄËÀ. Èçìåðåíèå äàâëåíèÿ â áåäðåííîé àðòåðèè èëè àîðòå ìîæåò áûòü áîëåå òî÷íûì, ÷åì â ëó÷åâîé àðòåðèè. ×ÏÝõîÊà èëè ýïèêàðäèàëüíàÿ ÝõîÊà ñ èñïîëüçîâàíèåì äàò÷èêà â ñòåðèëüíîé îáîëî÷êå ìîæåò äàòü öåííóþ èíôîðìàöèþ î ôóíêöèè è íàïîëíåíèè êàìåð, è åå èñïîëüçîâàíèå âñåãäà äîëæíî ðàññìàòðèâàòüñÿ â ñëó÷àå âîçîáíîâëåíèÿ ÈÊ. 6.  ñëó÷àå íåóäà÷è íà âòîðîé ïîïûòêå îòëó÷åíèÿ, ñëåäóåò ïðîäîëæèòü îïòèìèçàöèþ ïðåäíàãðóçêè è ïîñòíàãðóçêè ïðè ïîìîùè âàçîäèëàòàòîðîâ èëè èíôóçèè æèäêîñòè ïî ïîêàçàíèÿì. a. Ñëåäóåò îáäóìàòü âîçìîæíîñòü èñïîëüçîâàíèÿ ÂÀÁÊ, êîòîðàÿ óâåëè÷èâàåò äèàñòîëè÷åñêîå ÀÄ, ïîâûøàåò êîðîíàðíóþ ïåðôóçèþ è ñíèæàåò ïîñòíàãðóçêó. b. Åñëè çàêðûòèå ãðóäíîé êëåòêè ïðèâîäèò ê íàðóøåíèþ ãåìîäèíàìèêè, ïîääåðæèâàåìîé îòå÷íûì, ïëîõî ôóíêöèîíèðóþùèì ñåðäöåì, ãðóäíàÿ êëåòêà ìîæåò áûòü îñòàâëåíà îòêðûòîé è ïîêðûòà ïîâÿçêîé. Ïîñëå ýòîãî ïàöèåíò â òàêîì ñîñòîÿíèè ìîæåò áûòü ïåðåìåùåí â îòäåëåíèå èíòåíñèâíîé òåðàïèè, à ãðóäíàÿ êëåòêà çàêðûòà ïîçæå. c. Ïðè íàëè÷èè, óñòðîéñòâà ïîääåðæêè ôóíêöèè æåëóäî÷êîâ ìîãóò ñïàñòè æèçíü ïîñëå íåñêîëüêèõ ïîïûòîê îòêëþ÷åíèÿ ïàöèåíòà îò ÀÈÊ. Îíè îáû÷íî èñïîëüçóþòñÿ äëÿ ïðåäîñòàâëåíèÿ îòäûõà «îãëóøåííîìó», èëè «ñòàííèðîâàíîìó» ìèîêàðäó èëè êàê âðåìåííàÿ ìåðà ïåðåä òðàíñïëàíòàöèåé ñåðäöà (ñì. ãëàâó 21). Ëèòåðàòóðà 1. Royster R.L., Butterworth J.F. IV, Prielipp R.C., et al. A randomized, blinded, placebo-controlled evaluation of calcium chloride and epinephrine for inotropic support after emergence from cardiopulmonary bypass. Anesth Analg. 1992;74:3– 13. 2. Marquez J., Koehler S., Strelec S.R., et al. Repeated dose administration of desmopressin acetate in uncomplicated cardiac surgery: a prospective, blinded, randomized study. J Cardiothorac Vasc Anesth 1992;6:674–676. 3. Moore R.A., Gallagher J.D., Kingsley B.P., et al. The effect of ventilation on systemic blood gases in the presence of left ventricular ejection during cardiopulmonary bypass. J Thorac Cardiovasc Surg 1985;90:287–290. 4. Bernard F., Denault A., Babin D., et al. Diastolic dysfunction is predictive of difficult weaning from cardiopulmonary bypass. Anesth Analg 2001;92:291–298. 5. Kikura M., Sato S. The efficacy of preemptive milrinone or amrinone therapy in patients undergoing coronary artery bypass grafting. Anesth Analg 2002;94: 22–30. 6. Mohr R., Lavee J., Goor D.A. Inaccuracy of radial artery pressure measurement after cardiac operations. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:286–290. Отлучение от аппарата искусственного кровообращения 371 7. Salmenpera M., Heinonen J. Pulmonary vascular responses to moderate changes in PaCÎ2 after cardiopulmonary bypass. Anesthesiology 1986;64:311–315. 8. Hansen R.M., Viquerat C.E., Matthay M.A., et al. Poor correlation between pulmonary arterial wedge pressure and left ventricular end-diastolic volume after coronary artery bypass graft surgery. Anesthesiology 1986;64:764–770. 9. Kopman E.A., Ferguson T.B. Interaction of right and left ventricular filling pressures at the termination of cardiopulmonary bypass. J Thorac Cardiovasc Surg 1985;89:706–708. 10. D’Ambra M.N., LaRaia P.J., Philbin D.M. Prostaglandin E1. A new therapy for refractory right heart failure and pulmonary hypertension after mitral valve replacement. J Thorac Cardiovasc Surg 1985;89:567–571. 11. Rajek A., Pernerstorfer T., Kastner J., et al. Inhaled nitric oxide reduces pulmonary vascular resistance more than prostaglandin E1 during heart transplantation. Anesth Analg 2000;90:523–530. 9. Постперфузионный период: системный подход Sibylle A. Ruesch и Jerrold H. Levy I. Сердечно-сосудистая система А. Факторы, определяющие развитие сердечно-сосудистых осложнений в постперфузионном периоде В. Управление гемодинамикой в постперфузионном периоде С. Сердечно-сосудистый коллапс в постперфузионном периоде II. Дыхательная система А. Отек легких В. Механические факторы С. Введение протамина D. Внутрилегочное шунтирование Е. Внутрисердечное шунтирование III. Система крови А. Протамин В. Консервация крови IV. Почки А. Влияние ИК на почки В. Почечная недостаточность в постперфузионном периоде С. Лечение V. Центральная нервная система А. Глубина анестезии В. Нейромышечная блокада VI. Метаболические факторы А. Электролитные нарушения В. Гипергликемия VII. Регуляция температуры тела в постперфузионном периоде А. Эффекты гипотермии В. Этиология постперфузионной гипотермии С. Профилактика и лечение гипотермии Постперфузионный период: системный подход 373 Ïîñòïåðôóçèîííûé ïåðèîä ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ýòàï, íà êîòîðîì ïðîèñõîäèò âîññòàíîâëåíèå ìèîêàðäà ïîñëå ïåðåíåñåííîãî ñòðåññà âñëåäñòâèå õèðóðãè÷åñêèõ ìàíèïóëÿöèé, ÈÊ è ïîòåíöèàëüíûõ âîñïàëèòåëüíûõ ðåàêöèé, ñâÿçàííûõ ñ ýêñòðàêîðïîðàëüíûì êðîâîîáðàùåíèåì.  ýòîì ïåðèîäå îòìå÷àþòñÿ çíà÷èòåëüíûå ôèçèîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ, êîòîðûå îáóñëîâëèâàþò íåîáõîäèìîñòü ïîíèìàíèÿ äëÿ âûáîðà ïîäõîäÿùåãî òåðàïåâòè÷åñêîãî ïîäõîäà ïðè ëå÷åíèè ïàöèåíòà. Ñòåïåíü ôèçèîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé è âðåìÿ âîññòàíîâëåíèÿ çàâèñÿò îò ìíîãî÷èñëåííûõ ôàêòîðîâ, êàê îïðåäåëÿåìûõ ñîñòîÿíèåì ïàöèåíòà, òàê è õèðóðãè÷åñêèõ.  äàííîé ãëàâå îïèñàíû óïîìÿíóòûå ôèçèîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ è ïðåäñòàâëåí ñèñòåìíûé ïîäõîä ê àäåêâàòíîìó âåäåíèþ ïàöèåíòà â ïîñòïåðôóçèîííîì ïåðèîäå. I. Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà. Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà ÿâëÿåòñÿ, ïîæàëóé, òîé ñèñòåìîé, êîòîðàÿ ïðåòåðïåâàåò ñàìûé çíà÷èòåëüíûé ôèçèîëîãè÷åñêèé ñòðåññ âî âðåìÿ ÈÊ è êîòîðîé òðåáóåòñÿ íàèáîëüøåå âíèìàíèå â ðàííåì ïîñòïåðôóçèîííîì ïåðèîäå.  ñâÿçè ñ ýòèì âàæíî îïðåäåëèòü ôàêòîðû, êîòîðûå ìîãóò íåáëàãîïðèÿòíî âëèÿòü íà ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòóþ ñèñòåìó íà ýòîì ýòàïå. À. Ôàêòîðû, îïðåäåëÿþùèå ðàçâèòèå ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ îñëîæíåíèé â ïîñòïåðôóçèîííîì ïåðèîäå 1. Ôàêòîðû, îïðåäåëÿåìûå ñîñòîÿíèåì ïàöèåíòà a. Âîçðàñò. Äëÿ ïàöèåíòîâ ñòàðøå 70 ëåò õàðàêòåðíû ðàçâèòèå áîëüøåãî êîëè÷åñòâà êàðäèàëüíûõ îñëîæíåíèé è áîëüøàÿ ñìåðòíîñòü. Îáúÿñíåíèÿ ýòîãî íàáëþäåíèÿ âêëþ÷àþò íàëè÷èå áîëåå âûðàæåííîãî àòåðîñêëåðîçà, íàðóøåíèå ôóíêöèè ÏÆ è ËÆ, áîëüøóþ âåðîÿòíîñòü íàëè÷èÿ ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè, òàêîé êàê ÑÄ, ÕÎÁË è ïîðàæåíèå ïåðèôåðè÷åñêèõ ñîñóäîâ [1]. b. Æåíñêèé ïîë. Æåíùèíû ïðåäñòàâëÿþò ãðóïïó âûñîêîãî ðèñêà, îñîáåííî ïðè ïðîâåäåíèè îïåðàöèé, âêëþ÷àþùèõ ðåâàñêóëÿðèçàöèþ ìèîêàðäà. Ïðè÷èíû ýòîãî íåÿñíû; îäíàêî áûëî çàìå÷åíî, ÷òî æåíùèíû ê ìîìåíòó îïåðàöèè, êàê ïðàâèëî, ñòàðøå ïî âîçðàñòó, èìåþò ìåíüøå ïðåäïîñûëîê äëÿ àäåêâàòíîé ðåâàñêóëÿðèçàöèè, äëÿ íèõ õàðàêòåðåí ìåíüøèé äèàìåòð êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ è, êðîìå òîãî, îíè ÷àùå ñòðàäàþò ÑÄ è ÀÃ. c. Çàñòîéíàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. Æåëóäî÷êîâàÿ äèñôóíêöèÿ â ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé çíà÷èòåëüíûé ôàêòîð ðèñêà è ñâÿçàíà ñ áîëåå âûñîêîé ñìåðòíîñòüþ. Ïàöèåíòû, ó êîòîðûõ îòìå÷àåòñÿ ñëåäóþùàÿ ïàòîëîãèÿ, ÷àùå èäóò íà îïåðàöèþ ñ ðàçâèâøåéñÿ ÇÑÍ: à) îñòðàÿ êëàïàííàÿ äèñôóíêöèÿ ñ íàðóøåíèÿìè ãåìîäèíàìèêè; b) íåäàâíèé ÈÌ ñ ïðîäîëæàþùåéñÿ èøåìèåé, íåñìîòðÿ íà îïòèìàëüíóþ ìåäèêàìåíòîçíóþ òåðàïèþ è ñ) ÇÑÍ, ñâÿçàííàÿ ñî çíà÷èòåëüíûì íàðóøåíèåì ôóíêöèè ËÆ èëè ÏÆ. d. Íåîòëîæíàÿ îïåðàöèÿ. Ïàöèåíòû, êîòîðûì òðåáóåòñÿ íåîòëîæíàÿ ðåâàñêóëÿðèçàöèÿ ìèîêàðäà ïî ïðè÷èíå ïðîäîëæàþùåéñÿ èøåìèè èëè 374 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии ãåìîäèíàìè÷åñêîé íåñòàáèëüíîñòè ïîñëå òðîìáîëèòè÷åñêîé òåðàïèè ëèáî íåóäà÷íîé àíãèîïëàñòèêè èëè èìïëàíòàöèè ñòåíòà, ïî ìíîãèì ïðè÷èíàì òàêæå ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé ãðóïïó âûñîêîãî ðèñêà. Íåêîòîðûå ïàöèåíòû ïîïàäàþò â ãðóïïó ïîâûøåííîãî ðèñêà ðàçâèòèÿ êàê äî-, òàê è ïîñòïåðôóçèîííîãî êðîâîòå÷åíèÿ âñëåäñòâèå íåäàâíî ïðîâîäèâøåéñÿ òðîìáîëèòè÷åñêîé òåðàïèè, ââåäåíèÿ ãåïàðèíà èëè íåäàâíåãî ïðèåìà èíãèáèòîðîâ òðîìáîöèòîâ, âêëþ÷àÿ àíòàãîíèñòû ðåöåïòîðîâ IIb/IIIa è êëîïèäîãðåëà áèñóëüôàò (ïëàâèêñ). 2. Õèðóðãè÷åñêèå ôàêòîðû à. Âî âðåìÿ ÈÊ (1) Ïðîäëåííîå ÈÊ. Íåñìîòðÿ íà ìíåíèå î òîì, ÷òî êàæäàÿ ðåâàñêóëÿðèçàöèÿ ñâÿçàíà ñ íåêîòîðîé òðàíçèòîðíîé äèñôóíêöèåé ìèîêàðäà â ðàííåì ïîñòïåðôóçèîííîì ïåðèîäå, åå ñòåïåíü â îñíîâíîì çàâèñèò îò ôóíêöèè ËÆ è ÏÆ äî ïåðôóçèè è ñòåïåíè æåëóäî÷êîâîé äèññèíåðãèè. Ïðè àäåêâàòíîé çàùèòå ìèîêàðäà ó áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ ìàëîâåðîÿòíî ðàçâèòèå ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè ïðè âðåìåíè ïåðåæàòèÿ àîðòû ìåíåå 2 ÷ [2]. Åñëè âðåìÿ ïåðåæàòèÿ ïðåâûøàåò ýòîò èíòåðâàë, âîçìîæíî íàðóøåíèå ôóíêöèè ìèîêàðäà. Êðîìå òîãî, ïî ìåðå óâåëè÷åíèÿ äëèòåëüíîñòè ÈÊ òàêæå âîçðàñòàåò ðèñê ðàçâèòèÿ ôóíêöèîíàëüíûõ ðàññòðîéñòâ òðîìáîöèòîâ, êðîâîòå÷åíèÿ è êîàãóëîïàòèè. (2) Íåàäåêâàòíàÿ õèðóðãè÷åñêàÿ êîððåêöèÿ (à) Êîðîíàðíûå àðòåðèè. Ðåâàñêóëÿðèçàöèÿ ìèîêàðäà ìîæåò áûòü íåàäåêâàòíîé ïî íåñêîëüêèì ïðè÷èíàì. Íàèáîëåå ÷àñòîé ïðè÷èíîé ÿâëÿåòñÿ äèôôóçíàÿ ïàòîëîãèÿ ñîñóäîâ, ëîêàëèçîâàííàÿ äèñòàëüíî îò ìåñòà íàëîæåíèÿ êîðîíàðíîãî àíàñòîìîçà, ÷òî ÷àùå îòìå÷àåòñÿ ó ïàöèåíòîâ ñ äèñòàëüíûìè ñîñóäàìè íåáîëüøîãî äèàìåòðà, êàê, íàïðèìåð, ó ïîæèëûõ ïàöèåíòîâ, áîëüíûõ ÑÄ è æåíùèí. Ñðåäè äðóãèõ âîçìîæíûõ ïðè÷èí íåàäåêâàòíîé ðåâàñêóëÿðèçàöèè âñòðå÷àþòñÿ òåõíè÷åñêèå òðóäíîñòè ïðè ñîçäàíèè äèñòàëüíûõ àíàñòîìîçîâ, ïëîõîå êà÷åñòâî âåíîçíûõ òðàíñïëàíòàòîâ èëè âíóòðåííåé ãðóäíîé àðòåðèè, èëè, íàïðîòèâ, äèôôóçíî ïîðàæåííàÿ àòåðîñêëåðîçîì àîðòà, êîãäà èçìåíÿåòñÿ õèðóðãè÷åñêàÿ ìåòîäèêà âî èçáåæàíèå ýìáîëèè àòåðîìàòîçíûìè ìàññàìè. (b) Êëàïàíû. Åñëè ó ïàöèåíòà ïîñëå ïðîòåçèðîâàíèÿ êëàïàíà â ïîñòïåðôóçèîííîì ïåðèîäå îòìå÷àåòñÿ ãåìîäèíàìè÷åñêàÿ íåñòàáèëüíîñòü, íåîáõîäèìî â ïåðâóþ î÷åðåäü èñêëþ÷èòü ìåõàíè÷åñêèå ïðîáëåìû. Âîçìîæíûå âàðèàíòû âêëþ÷àþò (à) ìåõàíè÷åñêóþ îáñòðóêöèþ âñëåäñòâèå äèñôóíêöèè êëàïàíà (çàëèïøàÿ ñòâîðêà), (b) íåêîððåêòíî âøèòûé êëàïàí Постперфузионный период: системный подход 375 (îáðàòíî íàïðàâëåíèþ êðîâîòîêà), (ñ) íåäîñòàòî÷íàÿ ïðî÷íîñòü îïëåòêè, âåäóùàÿ ê çíà÷èòåëüíîé ïàðàêëàïàííîé ðåãóðãèòàöèè, (d) ðàçðûâ àòðèîâåíòðèêóëÿðíîé (ÀÂ-) ñòåíêè ïîñëå ïðîòåçèðîâàíèÿ ìèòðàëüíîãî êëàïàíà. Ïðè îïåðàöèÿõ íà êëàïàíàõ ïàöèåíòû òàêæå ïîäâåðãàþòñÿ çíà÷èòåëüíîìó ðèñêó, ñâÿçàííîìó ñ íàëè÷èåì âíóòðèæåëóäî÷êîâîãî âîçäóõà, êîòîðûé ïîñëå ïîÿâëåíèÿ âûáðîñà èç ñåðäöà ìîæåò ýìáîëèçèðîâàòü êîðîíàðíûå (ïðåèìóùåñòâåííî ïðàâóþ êîðîíàðíóþ àðòåðèþ — ÏÊÀ, èç-çà àíàòîìè÷åñêèõ îñîáåííîñòåé) èëè ñîííûå àðòåðèè. (3) Íåàäåêâàòíàÿ çàùèòà ìèîêàðäà (à) Íåàäåêâàòíîå îõëàæäåíèå ìèîêàðäà è ïðîâåäåíèå êàðäèîïëåãèè. Äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ ðàçâèòèÿ äëèòåëüíîé äèñôóíêöèè ìèîêàðäà â ïîñòïåðôóçèîííîì ïåðèîäå íåîáõîäèìî äîáèâàòüñÿ îïòèìàëüíîé çàùèòû ìèîêàðäà âî âðåìÿ ÈÊ. Èñêëþ÷åíèå ñîêðàùåíèÿ ìèîêàðäà (àñèñòîëèÿ) â íàèáîëüøåé ñòåïåíè îïðåäåëÿåò ñíèæåíèå ìåòàáîëèçìà â ñåðäöå, íà ñëåäóþùåì ìåñòå ïî çíà÷èìîñòè ñòîèò ãèïîòåðìèÿ. Ïîýòîìó äëÿ îáåñïå÷åíèÿ àäåêâàòíîé çàùèòû ìèîêàðäà áîëüøèíñòâî õèðóðãîâ èñïîëüçóþò êîìáèíàöèþ õîëîäîâîé êàðäèîïëåãèè, óìåðåííîé ãèïîòåðìèè ïàöèåíòà è ìåñòíîé àïïëèêàöèè ëüäà. Äîñòàâêà êàðäèîïëåãè÷åñêîãî ðàñòâîðà ê ìèîêàðäó ËÆ îñóùåñòâëÿåòñÿ ïðîùå, ïîñêîëüêó äëÿ ýòîãî ñóùåñòâóåò íåñêîëüêî ïóòåé (àíòåãðàäíûé, ðåòðîãðàäíûé èëè èõ ñî÷åòàíèå). Äëÿ ñðàâíåíèÿ, àäåêâàòíîé çàùèòû ÏÆ ìîæíî äîñòè÷ü òîëüêî ïðè ïðîâåäåíèè àíòåãðàäíîé êàðäèîïëåãèè, ïîñêîëüêó ïðè èñïîëüçîâàíèè ðåòðîãðàäíîãî ââåäåíèÿ ÷åðåç êîðîíàðíûé ñèíóñ êàðäèîïëåãèÿ â ÏÆ ðàñïðåäåëÿåòñÿ íåðàâíîìåðíî.  ñâÿçè ñ ýòèì ïàöèåíòû ñ âûðàæåííûì ïîðàæåíèåì ÏÊÀ ïîäâåðãàþòñÿ áîëüøåìó ðèñêó ðàçâèòèÿ ïîñòïåðôóçèîííîé äèñôóíêöèè ÏÆ âñëåäñòâèå ñóáîïòèìàëüíîé çàùèòû ìèîêàðäà è áóäóò çàâèñåòü îò ìåñòíîãî îõëàæäåíèÿ. (b) Íåàäåêâàòíàÿ äåêîìïðåññèÿ ñåðäöà. Ñëåäóåò èçáåãàòü ðàñòÿæåíèÿ ñåðäå÷íîé ìûøöû, òàê êàê ýòî ïðèâîäèò ê óâåëè÷åíèþ íàïðÿæåíèÿ ñòåíêè ìèîêàðäà è óâåëè÷åíèþ ïîòðåáëåíèÿ Î2. Ñðåäè ôàêòîðîâ, ñïîñîáñòâóþùèõ ðàñòÿæåíèþ, ñëåäóåò íàçâàòü óâåëè÷åíèå êîëëàòåðàëüíîãî êîðîíàðíîãî êðîâîòîêà, àîðòàëüíóþ íåäîñòàòî÷íîñòü, ÔÆ è ïîâòîðíûå ââåäåíèÿ êàðäèîïëåãè÷åñêîãî ðàñòâîðà. Äåêîìïðåññèÿ íàèáîëåå ÷àñòî îñóùåñòâëÿåòñÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì äðåíàæà â ËÆ, êîòîðûé îáû÷íî ââîäèòñÿ â ìåñòå ñîåäèíåíèÿ ËÏ è ïðàâîé âåðõíåé ëåãî÷íîé âåíû èëè ÷åðåç ËÀ. òî æå âðåìÿ 376 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии äëÿ îáåñïå÷åíèÿ ñïîíòàííîé äåêîìïðåññèè ìîæíî íàäñå÷ü óøêî ËÏ. Ïðè èñïîëüçîâàíèè äðåíèðîâàíèÿ âàæíî îáåñïå÷èòü óäàëåíèå âîçäóõà èç êàìåð ñåðäöà ïåðåä ïîÿâëåíèåì âûáðîñà èç æåëóäî÷êîâ. (ñ) Íàðóøåíèå ïåðôóçèè ìèîêàðäà. Êîðîíàðíîå ïåðôóçèîííîå äàâëåíèå îïðåäåëÿåòñÿ êàê ñðåäíåå äàâëåíèå â êîðíå àîðòû âî âðåìÿ äèàñòîëû ìèíóñ âíóòðèïîëîñòíîå äàâëåíèå â ËÆ. Õîòÿ ïðîäîëæàþòñÿ ñïîðû î òîì, êàêèì ÿâëÿåòñÿ èäåàëüíîå êîðîíàðíîå ïåðôóçèîííîå äàâëåíèå, ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî äàâëåíèå â äèàïàçîíå 50–70 ìì ðò. ñò. ÿâëÿåòñÿ äîñòàòî÷íûì â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ âî âðåìÿ ÈÊ.  ñëó÷àå òÿæåëûõ ñòåíîçîâ êîðîíàðíûõ àðòåðèé, âûðàæåííîé ãèïåðòðîôèè ËÆ è ïðè âðåìåííîì ðàñòÿæåíèè æåëóäî÷êà ìîãóò òðåáîâàòüñÿ áîëåå âûñîêèå öèôðû äàâëåíèÿ. Ìèîêàðäèàëüíûé êðîâîòîê òàêæå ìîæåò íàðóøàòüñÿ âî âðåìÿ ðåïåðôóçèè, êîãäà âîçìîæíî ðàçâèòèå ýìáîëèè âîçäóõîì èëè àòåðîìàòîçíûìè ÷àñòèöàìè. (d) Ôèáðèëëÿöèÿ æåëóäî÷êîâ îêàçûâàåò ãóáèòåëüíîå âîçäåéñòâèå íà ìèîêàðä, ïðèâîäÿ ê óâåëè÷åíèþ ïîòðåáëåíèÿ Î2, ïîâûøåíèþ íàïðÿæåíèÿ ñòåíêè è ïîñëåäóþùåìó ñíèæåíèþ ñóáýíäîêàðäèàëüíîãî êðîâîòîêà. Íåîáõîäèìûå ìåðû âêëþ÷àþò óâåëè÷åíèå êîðîíàðíîãî ïåðôóçèîííîãî äàâëåíèÿ, îõëàæäåíèå ïàöèåíòà è ïðè âîçìîæíîñòè íåìåäëåííîå ïåðåæàòèå àîðòû ñ èíôóçèåé êàðäèîïëåãè÷åñêîãî ðàñòâîðà äëÿ îñòàíîâêè ñåðäöà. (4) Âåíòðèêóëîòîìèÿ. Ýòà ìàíèïóëÿöèÿ ïðèâîäèò ê ïîïàäàíèþ âîçäóõà è òêàíåâîãî äåòðèòà â ïîëîñòü ñåðäöà è ïðåäðàñïîëàãàåò ê ýìáîëèè êîðîíàðíîé è öåðåáðàëüíîé öèðêóëÿöèè. Âåíòðèêóëîòîìèÿ òàêæå ÿâëÿåòñÿ âèäîì òðàâìû ìèîêàðäà, êîòîðàÿ ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü íàðóøåíèþ ôóíêöèè ñåðäöà â ïîñòïåðôóçèîííîì ïåðèîäå. (5) Ðåïåðôóçèîííîå ïîâðåæäåíèå. Ïîä ðåïåðôóçèîííûì ïîâðåæäåíèåì ïîäðàçóìåâàåòñÿ íàáîð ôóíêöèîíàëüíûõ, ñòðóêòóðíûõ è ìåòàáîëè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ, êîòîðûå âîçíèêàþò ïðè ðåïåðôóçèè ìèîêàðäà ïîñëå âðåìåííîé èøåìèè. Ïîòåíöèàëüíûé ðèñê òàêîãî ïîâðåæäåíèÿ ñóùåñòâóåò ïðè ëþáîé îïåðàöèè íà ñåðäöå ñ ïåðåæàòèåì àîðòû. Ïîâðåæäåíèå õàðàêòåðèçóåòñÿ (à) àêêóìóëÿöèåé êàëüöèÿ â öèòîçîëå; (b) âûðàæåííûì íàáóõàíèåì êëåòîê (îòåê ìèîêàðäà), êîòîðîå ïðèâîäèò ê ñíèæåíèþ ïîñòèøåìè÷åñêîãî êðîâîòîêà è ýëàñòè÷íîñòè æåëóäî÷êà; (ñ) îáðàçîâàíèåì ñâîáîäíûõ ðàäèêàëîâ âñëåäñòâèå ïîñòóïëåíèÿ Î2 âî âðåìÿ ðåïåðôóçèè. Ýòè ñâîáîäíûå ðàäèêàëû êèñëîðîäà ìîãóò ïîâðåæäàòü ìåìáðàíó çà ñ÷åò îêèñëåíèÿ ëèïèäîâ. Äëÿ Постперфузионный период: системный подход 377 ìèíèìèçàöèè ïîâðåæäåíèÿ èñïîëüçóþòñÿ ðàçëè÷íûå ïîäõîäû, âêëþ÷àÿ ðåîêñèãåíàöèþ òåïëîé êðîâüþ äëÿ çàïóñêà àýðîáíîãî ìåòàáîëèçìà, à òàêæå äðóãèå ðàçâèâàþùèåñÿ ìåòîäèêè. b. Ïîñëå ÈÊ (1) Äåêàííþëÿöèÿ. Âåíîçíûå êàíþëè óäàëÿþò ïðè óñëîâèè íàëè÷èÿ ñòàáèëüíîé ãåìîäèíàìèêè ó ïàöèåíòà ïîñëå îòêëþ÷åíèÿ îò ÀÈÊ. Ïðè çàêðûòèè äåôåêòîâ îò ïðåäñåðäíûõ êàíþëü íàèáîëåå ÷àñòûìè îñëîæíåíèÿìè ÿâëÿþòñÿ êðîâîïîòåðÿ è ïðåäñåðäíûå àðèòìèè. Ïîñëå çàâåðøåíèÿ èíôóçèè îáúåìà êðîâè èç àïïàðàòà àîðòàëüíóþ êàíþëþ ïåðåæèìàþò è óäàëÿþò. Õîòÿ ìîìåíò è òåõíèêà óäàëåíèÿ â ðàçíûõ ìåäèöèíñêèõ ó÷ðåæäåíèÿõ ðàçëè÷íû, â áîëüøèíñòâå öåíòðîâ êàíþëþ óäàëÿþò ïåðåä íà÷àëîì èíôóçèè ïðîòàìèíà. Êðîìå òîãî, äëÿ ìèíèìèçàöèè êðîâîïîòåðè è ïðîôèëàêòèêè âîçìîæíîãî ðàçðûâà àîðòû ÀÄ ÷àñòî ñíèæàþò äëÿ óìåíüøåíèÿ íàïðÿæåíèÿ ñòåíêè àîðòû. Åñëè âî âðåìÿ óäàëåíèÿ àîðòàëüíîé êàíþëè ïðîèñõîäèò çíà÷èòåëüíàÿ êðîâîïîòåðÿ ñ íàðóøåíèåì ãåìîäèíàìèêè, êàíþëþ ìîæíî áûñòðî ïîâòîðíî ââåñòè â ÏÏ è îñóùåñòâèòü èíôóçèþ îáúåìà äëÿ ñòàáèëèçàöèè ãåìîäèíàìèêè. Òåì íå ìåíåå â íåêîòîðûõ ó÷ðåæäåíèÿõ àîðòàëüíóþ êàíþëþ îñòàâëÿþò íà ìåñòå ïðè íà÷àëå èíôóçèè ïðîòàìèíà. (2) Ìàíèïóëÿöèè ñ ñåðäöåì. Ïîñëå ïåðôóçèè ñåðäöå ÷àñòî ïîäíèìàþò äëÿ îñìîòðà äèñòàëüíûõ àíàñòîìîçîâ. Ïîñëåäñòâèÿ ýòîé ìàíèïóëÿöèè âêëþ÷àþò íàðóøåíèå âåíîçíîãî âîçâðàòà, ïðåäñåðäíûå è æåëóäî÷êîâûå àðèòìèè, ñíèæåíèå èçãíàíèÿ èç æåëóäî÷êîâ. Âñå ýòî ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ ñèñòåìíîé àðòåðèàëüíîé ãèïîòîíèè. Äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ èøåìèè è ãåìîäèíàìè÷åñêîé äåêîìïåíñàöèè ýòè ìàíèïóëÿöèè ñëåäóåò îãðàíè÷èâàòü ïî âðåìåíè. Êðîìå òîãî, ñëåäóåò èçáåãàòü «èçáûòî÷íîãî ëå÷åíèÿ» ýòèõ ýïèçîäîâ àðòåðèàëüíîé ãèïîòîíèè ââåäåíèåì áîëþñîâ êàòåõîëàìèíîâ, ïîñêîëüêó ýòî îáû÷íî ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ çíà÷èòåëüíîé Àà ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ ìåõàíè÷åñêèõ ìàíèïóëÿöèé. Î÷åíü âûñîêîå ÀÄ íà ýòîì ýòàïå ìîæåò ïðèâåñòè ê ðàçðûâó àíàñòîìîçîâ è ìàññèâíîìó êðîâîòå÷åíèþ. (3) Èøåìèÿ ìèîêàðäà (à) Ñïàçì êîðîíàðíîé àðòåðèè. Èøåìèÿ â ïîñòïåðôóçèîííîì ïåðèîäå ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ âñëåäñòâèå ñïàçìà ñîáñòâåííûõ êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ èëè âíóòðåííåé ãðóäíîé àðòåðèè. Ýòî, êàê ïðàâèëî, ïðîÿâëÿåòñÿ ýëåâàöèåé ñåãìåíòà ST, õîòÿ òàêæå ìîãóò îòìå÷àòüñÿ àðèòìèè, âûðàæåííàÿ àðòåðèàëüíàÿ ãèïîòîíèÿ è îñòàíîâêà ñåðäöà. Ìåõàíèçìû, ïðåäëîæåííûå äëÿ îáúÿñíåíèÿ, âêëþ÷àþò ìîùíóþ âàçîêîíñòðèêöèþ âñëåäñòâèå ãèïîòåðìèè, ìåñòíîé òðàâìû, ðåñïèðàòîðíîãî àëêà- 378 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии ëîçà, èçáûòî÷íîé ñèìïàòè÷åñêîé ñòèìóëÿöèè α-ðåöåïòîðîâ êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ, âûñâîáîæäåíèÿ âàçîêîíñòðèêòîðíûõ âåùåñòâ èç òðîìáîöèòîâ (òðîìáîêñàí) è ïîâðåæäåíèÿ ñîáñòâåííîãî ýíäîòåëèÿ ñîñóäîâ ñ íàðóøåíèåì ïðîäóêöèè ýíäîãåííûõ âàçîäèëàòèðóþùèõ ôàêòîðîâ (íàïðèìåð, ýíäîòåëèàëüíîãî ðåëàêñèðóþùåãî ôàêòîðà è ïðîñòàöèêëèíà). Òåðàïåâòè÷åñêèå ïîäõîäû, êîòîðûå óñïåøíî èñïîëüçóþòñÿ äëÿ ëå÷åíèÿ êîðîíàðîñïàçìà, âêëþ÷àþò âíóòðèêîðîíàðíîå ââåäåíèå ïðåïàðàòîâ, òàêèõ êàê íèòðîãëèöåðèí, ïàïàâåðèí èëè ñèñòåìíîå ââåäåíèå íèòðîãëèöåðèíà; àíòàãîíèñòîâ êàëüöèÿ (íàïðèìåð, íèêàðäèïèíà); è èíãèáèòîðîâ ôîñôîäèýñòåðàçû (ìèëðèíîíà èëè èíàìðèíîíà) [3]. (b) Ìåõàíè÷åñêàÿ îáñòðóêöèÿ. Êîìïðåññèÿ âåíîçíîãî òðàíñïëàíòàòà èëè âíóòðåííåé ãðóäíîé àðòåðèè ìîæåò âûçâàòü èøåìèþ ìèîêàðäà, è ýòîò ôàêòîð òàêæå íåîáõîäèìî ðàññìàòðèâàòü. Âåíòèëÿöèÿ áîëüøèìè äûõàòåëüíûìè îáúåìàìè ìîæåò ïðåðûâèñòî íàðóøàòü êðîâîòîê ïî øóíòó èç âíóòðåííåé ãðóäíîé àðòåðèè, à ðàñòÿíóòîå ëåãêîå ìîæåò ïðèâîäèòü ê ðàçðûâó òðàíñïëàíòàòà â ìåñòå àíàñòîìîçà. (ñ) Íåàäåêâàòíàÿ ðåâàñêóëÿðèçàöèÿ. Ñì. ðàçäåë (2) âûøå. (4) Ââåäåíèå ïðîòàìèíà. Ñì. ðàçäåë III.A.4. (5) Ñâåäåíèå ãðóäèíû. Ïðè ñâåäåíèè ãðóäèíû âîçìîæíî ðàçâèòèå ãåìîäèíàìè÷åñêîé äåêîìïåíñàöèè. Êàê ïðàâèëî, ïàöèåíòû ñ íîðìàëüíîé ôóíêöèåé ËÆ è àäåêâàòíûì âíóòðèñîñóäèñòûì îáúåìîì ëåãêî ïåðåíîñÿò ñâåäåíèå ãðóäèíû. Íåêîòîðûå ïàöèåíòû èñïûòûâàþò íåáîëüøóþ àðòåðèàëüíóþ ãèïîòîíèþ è àäåêâàòíî ðåàãèðóþò íà èíôóçèþ îáúåìà. Ó ïàöèåíòîâ ñî ñíèæåííîé æåëóäî÷êîâîé ôóíêöèåé èëè óæå ïîëó÷àþùèõ èíîòðîïíûå ïðåïàðàòû, äëÿ ïîääåðæàíèÿ ïîäîáíûõ ïîêàçàòåëåé ãåìîäèíàìèêè ìîæåò ïîíàäîáèòüñÿ äîïîëíèòåëüíûé îáúåì èëè óâåëè÷åíèå èíîòðîïíîé ïîääåðæêè. Åñëè ýòè ìåðû íå äàþò ýôôåêòà, âîçìîæíî, ïðèäåòñÿ ïîïðîñèòü õèðóðãà ïîâòîðíî îòêðûòü ãðóäíóþ êëåòêó. Äëÿ îïðåäåëåíèÿ ïðè÷èí ãåìîäèíàìè÷åñêîé íåñòàáèëüíîñòè, âêëþ÷àÿ èøåìèþ ìèîêàðäà ñ ïîÿâëåíèåì íîâûõ íàðóøåíèé êèíåòèêè ñòåíîê æåëóäî÷êà èëè ãèïîâîëåìèþ, îñîáåííî ïîëåçíûì ìîæåò îêàçàòüñÿ èñïîëüçîâàíèå ×ÏÝõîÊÃ. Ñâåäåíèå ãðóäèíû ìîæåò âûçâàòü ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòóþ äåêîìïåíñàöèþ ïî ñëåäóþùèì ïðè÷èíàì. (à) ó ïàöèåíòîâ ñî çíà÷èòåëüíûì îòåêîì ìèîêàðäà ñâåäåíèå ãðóäèíû áóäåò íàðóøàòü ñîêðàòèìîñòü ÏÆ è âåíîçíûé âîçâðàò; (b) îòå÷íûå, ïåðåðàñòÿíóòûå ëåãêèå ó ïàöèåíòà ñ âûðàæåííîé ÕÎÁË ìîãóò ïðèâåñòè ê ðàçâèòèþ ýôôåêòà òàìïîíàäû ïîñëå ñâåäåíèÿ ãðóäèíû; (ñ) íå Постперфузионный период: системный подход 379 âûÿâëåííûé ïåðåä àäàïòàöèåé êðàåâ ãðóäèíû èñòî÷íèê êðîâîòå÷åíèÿ ìîæåò ïðèâåñòè ê òàìïîíàäå ñåðäöà ñî çíà÷èòåëüíûì óõóäøåíèåì ãåìîäèíàìèêè; (d) ñâåäåíèå ãðóäèíû ìîæåò ïðèâåñòè ê ïåðåãèáó âåíîçíîãî øóíòà èëè âíóòðåííåé ãðóäíîé àðòåðèè, ÷òî âûçîâåò ðàçâèòèå èøåìèè â çàèíòåðåñîâàííîé çîíå ìèîêàðäà. Åñëè ýòè ìåõàíè÷åñêèå îñëîæíåíèÿ óñòðàíåíû, à ãåìîäèíàìèêà îñòàåòñÿ íåñòàáèëüíîé, âîçìîæíî, ñóùåñòâóåò íåîáõîäèìîñòü îñòàâèòü ãðóäíóþ êëåòêó âðåìåííî îòêðûòîé. Â. Óïðàâëåíèå ãåìîäèíàìèêîé â ïîñòïåðôóçèîííîì ïåðèîäå. Àäåêâàòíîå âåäåíèå ïàöèåíòîâ â ïîñòïåðôóçèîííîì ïåðèîäå ïîäðàçóìåâàåò ïîñòîÿííóþ îöåíêó ïÿòè ãåìîäèíàìè÷åñêèõ ïåðåìåííûõ: ïðåäíàãðóçêà, ×ÑÑ, ðèòì, ñîêðàòèìîñòü è ïîñòíàãðóçêà. Ïàöèåíòàì ñ âíîâü âîçíèêøåé ÔÏ ñëåäóåò ïðîâîäèòü êàðäèîâåðñèþ, ÔÆ/ÆÒ òàêæå êóïèðóþòñÿ ýëåêòðîèìïóëüñíîé òåðàïèåé. Ïàöèåíòàì ñ ðåöèäèâèðóþùåé ÆÒ/ÔÆ íåñìîòðÿ íà äåôèáðèëëÿöèþ, ïîêàçàíî â/â ââåäåíèå àìèîäàðîíà, íà îñíîâàíèè îáíîâëåííîãî ðóêîâîäñòâà ïî ñåðäå÷íî-ëåãî÷íîé ðåàíèìàöèè , íà÷èíàÿ ñ íàãðóçî÷íîé äîçû 150 ìã, çàòåì èíôóçèÿ 1 ìã/ìèí è äîïîëíèòåëüíûå áîëþñû ïî 150 ìã, ñ ïîñëåäóþùåé äåôèáðèëëÿöèåé äî óñòàíîâëåíèÿ àäåêâàòíîãî ðèòìà. 1. Ïðåäíàãðóçêà. Îöåíêà îáúåìíîãî ñòàòóñà íàèáîëåå ÷àñòî ïðîâîäèòñÿ íà îñíîâàíèè ÄÇËÀ; îäíàêî èñïîëüçîâàíèå ×ÏÝõîÊà äëÿ îöåíêè æåëóäî÷êîâûõ îáúåìîâ è ïðåäíàãðóçêè áûñòðî çàâîåâûâàåò ïðèîðèòåò â ïðàêòèêå êàðäèîàíåñòåçèîëîãèè. Ó ðàçíûõ ïàöèåíòîâ èäåàëüíîå çíà÷åíèå âàðüèðóåò. Êàê ïðàâèëî, â ïîñòïåðôóçèîííîì ïåðèîäå ìîæåò òðåáîâàòüñÿ áîëåå âûñîêîå ÄÇËÀ äëÿ ïîëó÷åíèÿ òîãî æå ÓÎ ïî ïðè÷èíå ñíèæåíèÿ ýëàñòè÷íîñòè ìèîêàðäà. Äðóãèì ìåòîäîì îöåíêè ïðåäíàãðóçêè ÿâëÿåòñÿ ïåðèîäè÷åñêèé âèçóàëüíûé êîíòðîëü ñåðäöà äî ñâåäåíèÿ ãðóäèíû. Õîòÿ àäåêâàòíàÿ îáúåìíàÿ íàãðóçêà íåîáõîäèìà äëÿ îïòèìèçàöèè ãåìîäèíàìèêè ïàöèåíòà, êðàéíå âàæíî íå äîïóñòèòü ðàñòÿæåíèÿ æåëóäî÷êîâ. 2. ×àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé. Äëÿ äîñòèæåíèÿ àäåêâàòíîãî ÑÈ ìîæåò òðåáîâàòüñÿ áîëåå âûñîêàÿ ×ÑÑ. Õîòÿ íèæíèé ïðåäåë ×ÑÑ íå áûë îïðåäåëåí, êàê ïðàâèëî, ïðèåìëåìîé ñ÷èòàåòñÿ ÷àñòîòà áîëåå 70 óä/ìèí, ÷òî ëåãêî äîñòèãàåòñÿ ïðèìåíåíèåì ïðåäñåðäíîé ñòèìóëÿöèè. Íèçêàÿ ×ÑÑ èëè ïðåäñåðäíî-æåëóäî÷êîâàÿ äèññîöèàöèÿ ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé íàèáîëåå ëåãêî êîíòðîëèðóåìûå ñîñòîÿíèÿ, âëèÿþùèå íà ÑÈ. Ñëåäóåò âñåãäà ïîìíèòü î âîçìîæíîñòè ïðîâåäåíèÿ êàðäèîñòèìóëÿöèè äëÿ îïòèìèçàöèè ãåìîäèíàìèêè â ñëó÷àå, åñëè îòìå÷àåòñÿ ñíèæåíèå ÑÈ ïàöèåíòà. 3. Ðèòì. Èäåàëüíûì ïîñëå ïåðôóçèè ÿâëÿåòñÿ ñèíóñîâûé ðèòì èëè ðèòì, íàâÿçàííûé ïðåäñåðäíîé ñòèìóëÿöèåé, ÷òî îáåñïå÷èâàåò óëó÷øåíèå æåëóäî÷êîâîãî íàïîëíåíèÿ ó ïàöèåíòà ñ íåýëàñòè÷íûì ËÆ ïîñëå îïåðàöèè íà ñåðäöå, îñîáåííî åñëè äî ýòîãî èìåëàñü æåëóäî÷êîâàÿ äèñôóíêöèÿ.  íîðìå «ïðåäñåðäíûé âêëàä» îáåñïå÷èâàåò îêîëî 20% 380 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии îáúåìà íàïîëíåíèÿ æåëóäî÷êîâ, îäíàêî ïîñëå ÈÊ, êîãäà îòìå÷àþòñÿ äèñôóíêöèÿ è ñíèæåííàÿ ýëàñòè÷íîñòü æåëóäî÷êîâ, ýòîò âêëàä ìîæåò áûòü çíà÷èòåëüíî âûøå. Ó íåêîòîðûõ ïàöèåíòîâ ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ ÀÂ-áëîêàäà ðàçëè÷íîé ñòåïåíè, ÷òî îáóñëîâëèâàåò íåîáõîäèìîñòü ÀÂ-ñòèìóëÿöèè ïîñëå ïåðôóçèè. Èíîãäà îòìå÷àþòñÿ òàêèå àðèòìèè, êàê ñóïðàâåíòðèêóëÿðíàÿ òàõèêàðäèÿ èëè ÔÆ. Ëó÷øèì ñïîñîáîì èõ óñòðàíåíèÿ ÿâëÿåòñÿ êàðäèîâåðñèÿ. Ïàöèåíòû ñ õðîíè÷åñêîé ôîðìîé ÔÏ, êàê ïðàâèëî, ðåôðàêòåðíû ê òåðàïèè è èì òðåáóåòñÿ æåëóäî÷êîâàÿ ñòèìóëÿöèÿ. Äàæå åñëè ñòèìóëÿöèÿ íå òðåáóåòñÿ ïîñëå îòêëþ÷åíèÿ îò ÀÈÊ, ïåðåä ñâåäåíèåì ãðóäèíû âàæíî óáåäèòüñÿ, ÷òî îáà ïðåäñåðäíûõ è æåëóäî÷êîâûõ ýëåêòðîäà ôóíêöèîíèðóþò, à ïîðîãè ñòèìóëÿöèè íå ÷ðåçìåðíî âûñîêè. 4. Ñîêðàòèìîñòü. Ëó÷øèì ñïîñîáîì îöåíêè ñîêðàòèìîñòè ÿâëÿåòñÿ ×ÏÝõîÊÃ, îäíàêî ýòîò ïàðàìåòð íîñèò êîìïëåêñíûé õàðàêòåð è ÷àñòî îöåíèâàåòñÿ êîñâåííî, ïî èçìåðåíèÿì ðàçëè÷íûõ ïîêàçàòåëåé. Òåì íå ìåíåå ×ÏÝõîÊà ÿâëÿåòñÿ åäèíñòâåííûì ìåòîäîì îöåíêè, êîòîðûé ïîçâîëÿåò ïðîâîäèòü äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ìåæäó ðåãèîíàëüíûì è ãëîáàëüíûì íàðóøåíèåì ñîêðàòèìîñòè ìèîêàðäà, à òàêæå êîëè÷åñòâåííî îöåíèâàòü ôóíêöèþ ËÆ. Äëÿ îöåíêè ñîêðàòèìîñòè è îáúåìíîãî ñòàòóñà ìîæíî èñïîëüçîâàòü ïðÿìîé âèçóàëüíûé êîíòðîëü ñåðäöà; îäíàêî ÷åðåç ñðåäèííóþ ñòåðíîòîìèþ ìîæíî íàáëþäàòü â îñíîâíîì çà ÏÆ. Íà âåëè÷èíó ÑÈ âëèÿþò ìíîãî÷èñëåííûå ôàêòîðû, ïåðâîíà÷àëüíî åãî ñëåäóåò îïðåäåëÿòü ïîñëå îòêëþ÷åíèÿ îò ÀÈÊ. Çàòåì ÑÈ íåîáõîäèìî èçìåðÿòü ïðè êàæäîì çíà÷èòåëüíîì èçìåíåíèè ãåìîäèíàìè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé ïàöèåíòà, à òàêæå ïîñëå ñâåäåíèÿ ãðóäèíû. Ðåàëüíîå çíà÷åíèå ÑÈ òàêæå çàâèñèò îò ×ÑÑ, ðèòìà è îáúåìíîãî ñòàòóñà; ïðèåìëåìûì ñ÷èòàåòñÿ ÑÈ 2,2 ë/ìèí/ì2 è áîëåå. Ïåðåä íà÷àëîì èíîòðîïíîé ïîääåðæêè íåîáõîäèìî ïðîâåðèòü ×ÑÑ è ðèòì, à òàêæå îáúåìíûé ñòàòóñ ïàöèåíòà. Âîçìîæíî, ÷òî äëÿ óâåëè÷åíèÿ ÑÈ íåîáõîäèìà ëèøü îïòèìèçàöèÿ ýòèõ ïàðàìåòðîâ. Åñëè íåîáõîäèìî ââåäåíèå èíîòðîïíûõ àãåíòîâ, òî âûáîð ïðåïàðàòà(îâ) ñëåäóåò îñóùåñòâëÿòü ñ ó÷åòîì èìåþùåéñÿ äî îïåðàöèè æåëóäî÷êîâîé äèñôóíêöèè è ôåíîìåíà ñíèæåíèÿ ïëîòíîñòè β-àäðåíåðãè÷åñêèõ ðåöåïòîðîâ, à òàêæå ïðîãíîçèðóåìûõ íàðóøåíèé ÑÑÑ è ËÑÑ [4]. 5. Ïîñòíàãðóçêà. Ýòî ñèëà, ïðîòèâîäåéñòâóþùàÿ óêîðî÷åíèþ âîëîêîí ìèîêàðäà æåëóäî÷êîâ âî âðåìÿ ñèñòîëû. Îíà ïðÿìî ïðîïîðöèîíàëüíà ðàçìåðó êàìåð è îáðàòíî ïðîïîðöèîíàëüíà òîëùèíå ñòåíêè.  êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå äëÿ èçìåðåíèÿ ïîñòíàãðóçêè èñïîëüçóþò ïîêàçàòåëü ÑÑÑ. Îäíàêî ÑÑÑ ÿâëÿåòñÿ ëèøü îäíîé èç ñîñòàâëÿþùèõ ïîñòíàãðóçêè æåëóäî÷êîâ, îíî îòíîñèòñÿ ê ïðîèçâîäíûì ãåìîäèíàìè÷åñêèì ïîêàçàòåëÿì è ðóòèííî íå ñîïîñòàâëÿåòñÿ ñ ïëîùàäüþ ïîâåðõíîñòè òåëà. Ïîñëå ïåðôóçèè èçìåíåíèÿ ðàñ÷åòíîãî ÑÑÑ, êàê ïðàâèëî, ïðîÿâëÿþòñÿ êîëåáàíèÿìè ÀÄ è ÑÈ. Ïîâûøåíèå ÑÑÑ ìîæåò áûòü ñâÿçàíî ñ íåàäåê- Постперфузионный период: системный подход 381 âàòíûì óðîâíåì àíåñòåçèè, ãèïîòåðìèåé, èìåþùåéñÿ äî îïåðàöèè ÀÃ, ïàòîëîãèåé ñîñóäîâ èëè èñïîëüçîâàíèåì ïðåïàðàòîâ âàçîêîíñòðèêòîðíîãî äåéñòâèÿ. Ó ïàöèåíòîâ ñ íîðìàëüíûì èëè ïîâûøåííûì ÀÄ è àäåêâàòíûì ÑÈ, óìåíüøåíèÿ ñîñóäèñòîãî ñîïðîòèâëåíèÿ ìîæíî äîñòè÷ü ââåäåíèåì âàçîäèëàòàòîðà (íàïðèìåð, íèòðîãëèöåðèíà, íèêàðäèïèíà èëè íèòðîïðóññèäà) ëèáî èíãàëÿöèîííîãî àíåñòåòèêà. Àíòàãîíèñòû êàëüöèÿ (íàïðèìåð, íèêàðäèïèí) ïðè âíóòðèâåííîì ââåäåíèè ÿâëÿþòñÿ àðòåðèàëüíûìè âàçîäèëàòàòîðàìè, íå âëèÿþò íà âåíîçíûå åìêîñòíûå ñîñóäû è ÿâëÿþòñÿ ëó÷øèì âûáîðîì äëÿ ëå÷åíèÿ Àà â ïîñòïåðôóçèîííîì ïåðèîäå ó ïàöèåíòîâ ñ õîðîøåé æåëóäî÷êîâîé ôóíêöèåé. Îäíàêî, åñëè ÑÈ ñíèæåí, âîçìîæíî, íåîáõîäèìî ââåäåíèå êàòåõîëàìèíîâ, ïðè íåîáõîäèìîñòè â êîìáèíàöèè ñ èíãèáèòîðàìè öÀÌÔ-(öèêëè÷åñêèé àäåíîçèíìîíîôîñôàò)-ñïåöèôè÷åñêîé (III òèïà) ôîñôîäèýñòåðàçû, òàêèìè êàê ìèëðèíîí. Ýòèîëîãè÷åñêèå ôàêòîðû íèçêîãî ÑÑÑ â ïîñòïåðôóçèîííîì ïåðèîäå âêëþ÷àþò âàçîäèëàòàöèîííûé øîê âñëåäñòâèå èçáûòî÷íîãî ñîãðåâàíèÿ, èñïîëüçîâàíèå èíãèáèòîðîâ ÀÏÔ, òðàíñôóçèîííûå ðåàêöèè è àíàôèëàêòè÷åñêèå/àíàôèëàêòîèäíûå ðåàêöèè. Ëå÷åíèå áóäåò çàâèñåòü îò êîíêðåòíîé ýòèîëîãèè.  òåðàïèè äëÿ ïîääåðæàíèÿ êîðîíàðíîãî ïåðôóçèîííîãî äàâëåíèÿ ÷àñòî èñïîëüçóþò àðòåðèîëÿðíûå âàçîêîíñòðèêòîðû. Ïàöèåíòàì ñ ïîâûøåííûì ÑÈ ïîêàçàíî ïðèìåíåíèå ÍÀ èëè ôåíèëýôðèíà. Ïàöèåíòàì ñî ñíèæåííûì ÑÈ ïîêàçàíî ââåäåíèå ïðåïàðàòà β- è α-ñòèìóëèðóþùåãî äåéñòâèåÿ, òàêîãî êàê ÍÀ. ÍÀ ÿâëÿåòñÿ áåçîïàñíûì è ýôôåêòèâíûì ïðåïàðàòîì äëÿ êîððåêöèè àðòåðèàëüíîé ãèïîòîíèè â ïîñòïåðôóçèîííîì ïåðèîäå. Ïðè âàçîäèëàòàöèîííîì øîêå ó ïàöèåíòîâ ñ âûñîêèì ÑÈ ïîñëå ïåðôóçèè, ðåôðàêòåðíîì ê èíôóçèè ÍÀ, ñëåäóåò îáäóìàòü ââåäåíèå àðãèíèíà âàçîïðåññèíà. Ñ. Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûé êîëëàïñ â ïîñòïåðôóçèîííîì ïåðèîäå. Âûðàæåííûé ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûé êîëëàïñ â ïîñòïåðôóçèîííîì ïåðèîäå âñòðå÷àåòñÿ äîâîëüíî ðåäêî. Íàèáîëåå âåðîÿòíîé ïðè÷èíîé ìîæåò ÿâëÿòüñÿ òåõíè÷åñêàÿ ïðîáëåìà (èøåìèÿ, êëàïàííàÿ äèñôóíêöèÿ) èëè âûðàæåííûå ìåòàáîëè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà; äëÿ ïîñòàíîâêè òî÷íîãî äèàãíîçà íåîáõîäèìî èñïîëüçîâàòü ×ÏÝõîÊÃ. Åñëè ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ äåêîìïåíñàöèÿ íå ðåàãèðóåò íà ìàêñèìàëüíóþ èíîòðîïíóþ òåðàïèþ, è íå âûÿâëÿåòñÿ íåìåäëåííî óñòðàíèìàÿ ïðè÷èíà (ðèñ. 9.1), òî íåîáõîäèìî âîçîáíîâëåíèå ÈÊ. Ïîñëå ïðèíÿòèÿ òàêîãî ðåøåíèÿ íåîáõîäèìî ïðåêðàòèòü ââåäåíèå ïðîòàìèíà (åñëè ââîäèòñÿ) è ââåñòè ñòàíäàðòíóþ áîëþñíóþ äîçó ãåïàðèíà. Íà ïðîòÿæåíèè âðåìåíè, íåîáõîäèìîãî äëÿ ïîâòîðíîãî ïîäêëþ÷åíèÿ ÀÈÊ, âàæíî ïîääåðæèâàòü êîðîíàðíóþ è öåðåáðàëüíóþ ïåðôóçèþ ââåäåíèåì èíîòðîïîâ è âàçîïðåññîðîâ.  òÿæåëîé ñèòóàöèè, ïîêà õèðóðã ââîäèò àðòåðèàëüíóþ è âåíîçíóþ êàíþëè, àññèñòåíòó õèðóðãà, âîçìîæíî, ïðèäåòñÿ íà÷àòü îòêðûòûé ìàññàæ ñåðäöà. Ïîñëå íà÷àëà ÈÊ âñå èíîòðîïû è âàçîïðåññîðû íåîáõîäèìî îòêëþ÷èòü, 382 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии ïîñêîëüêó â ýòîé ñèòóàöèè ó ïàöèåíòà ÷àñòî ðàçâèâàåòñÿ ÀÃ. Åñëè ïîâûøåíèå ÀÄ ñëèøêîì âûðàæåíî, ïåðôóçèîëîã ìîæåò âðåìåííî ñíèçèòü ñêîðîñòü ïåðôóçèè, ïîêà íå ââåäåí ñîîòâåòñòâóþùèé âàçîäèëàòàòîð. Âîçîáíîâëåíèå ÈÊ ïðèâîäèò ê çíà÷èòåëüíîìó ñíèæåíèþ ïîòðåáíîñòè ìèîêàðäà â êèñëîðîäå. Äëÿ îáåñïå÷åíèÿ àäåêâàòíîé äîñòàâêè Î2 ê ïîòåíöèàëüíî èøåìèçèðîâàííûì êëåòêàì êðàéíå âàæíî ïîääåðæàíèå ïðèåìëåìîãî ïåðôóçèîííîãî äàâëåíèÿ. Äëÿ ýòîãî ñëåäóåò ïîëüçîâàòüñÿ ïðåïàðàòîì ñåëåêòèâíîãî äåéñòâèÿ íà α-ðåöåïòîðû, òàêèì êàê ôåíèëýôðèí. Íåñìîòðÿ íà ñíèæåíèå ïîòðåáíîñòè â Î2 è àäåêâàòíóþ åãî äîñòàâêó, èøåìèçèðîâàííûå êëåòêè ìîãóò áûòü íå â ñîñòîÿíèè ýôôåêòèâíî óòèëèçèðîâàòü Î2. Ýòî ïðåäïîëîæåíèå ïðèâåëî ê ðàçâèòèþ ïðàêòèêè èñïîëüçîâàíèÿ ïîâòîðíîé êàðäèîïëåãèè. Åñëè ñåðäöå ïîâòîðíî îñòàíàâëèâàþò íà íåêîòîðîå âðåìÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì òåïëîé êðîâÿíîé êàðäèîïëåãèè, òî ìîæíî äîáèòüñÿ áîëüøåé ñòåïåíè âîññòàíîâëåíèÿ ôóíêöèè ìèîêàðäà è ðåâåðñèè ïîâðåæäåíèÿ. Îòêëþ÷åíèå îò ÀÈÊ ñëåäóåò ïðîâîäèòü òîëüêî ïîñëå òîãî, êàê õèðóðã óäîñòîâåðèëñÿ, ÷òî íàðóøåíèå ôóíêöèè ìèîêàðäà íå îáóñëîâëåíî òåõíè÷åñêèìè ïðè÷èíàìè, à ñåðäöå äîñòàòî÷íî «îòäîõíóëî». Âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ íåîáõîäèìî íà÷àòü âíóòðèàîðòàëüíóþ áàëëîííóþ êîíòðïóëüñàöèþ äëÿ ñíèæåíèÿ ðîñòà ïîòðåáíîñòè ìèîêàðäà â Î2 â ñâÿçè ñ ìàêñèìàëüíîé èíîòðîïíîé ïîääåðæêîé. II. Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà À. Îòåê ëåãêèõ 1. Ïîñòïåðôóçèîííàÿ äèñôóíêöèÿ ëåãêèõ. Íàðóøåíèå ôóíêöèè ëåãêèõ ïîñëå ÈÊ âñòðå÷àåòñÿ ÷àñòî, îäíàêî åå ñòåïåíü è òÿæåñòü âàðüèðóþò. Àëüâåîëÿðíî-àðòåðèàëüíûé (À-à) ãðàäèåíò ïî Î2 âîçðàñòàåò ïîñëå ïåðôóçèè è äîñòèãàåò ìàêñèìàëüíîãî çíà÷åíèÿ ÷åðåç 18–48 ÷. ïîñëå îïåðàöèè. Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî ïðè÷èíîé òàêîãî íàðóøåíèÿ âåíòèëÿöèîííîïåðôóçèîííûõ îòíîøåíèé ñ ðàçâèòèåì ãèïîêñåìèè è ãèïåðêàïíèè ñëóæèò óâåëè÷åíèå ñîäåðæàíèÿ æèäêîñòè â èíòåðñòèöèàëüíîé òêàíè ëåãêîãî.  íàèáîëåå òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ ðàçâèâàåòñÿ ôîðìà ðåñïèðàòîðíîãî äèñòðåññ-ñèíäðîìà âçðîñëûõ, êîòîðàÿ èìåíóåòñÿ ñèíäðîìîì ïîñòïåðôóçèîííîãî ëåãêîãî [5]. Ðàññìàòðèâàåòñÿ ìíîæåñòâî ýòèîëîãè÷åñêèõ ôàêòîðîâ, âêëþ÷àÿ ïîòåðþ ñóðôàêòàíòà, ãèïîêñè÷åñêîå ïîâðåæäåíèå òêàíè ëåãêîãî è ëåãî÷íûé âàñêóëèò, âûçâàííûé ãåìîëèçèðîâàííîé êðîâüþ, äåíàòóðàöèþ áåëêîâ è ìíîæåñòâåííûå ëåãî÷íûå ýìáîëû. Äðóãèì ìåõàíèçìîì ðàçâèòèÿ ñèíäðîìà ñ÷èòàåòñÿ íàêîïëåíèå â òêàíè ëåãêîãî àêòèâèðîâàííûõ íåéòðîôèëîâ, ñîäåðæàùèõ ëèçîñîìàëüíûå ôåðìåíòû, êîòîðûå âûçûâàþò ïîâðåæäåíèå ëåãî÷íûõ êàïèëëÿðîâ è ïîñëåäóþùåå âíåñîñóäèñòîå íàêîïëåíèå ïëàçìû.  ðàçâèòèè ëåãî÷íîé äèñôóíêöèè òàêæå ìîãóò èãðàòü ðîëü òðàíñôóçèîííûå ðåàêöèè è ñâÿçàííîå ñ òðàíñôóçèåé îñòðîå ïîâðåæäåíèå ëåãêèõ. Áëàãîäàðÿ èñïîëüçîâàíèþ ìåìáðàííûõ îêñèãåíàòîðîâ, êîòîðûå â çíà÷èòåëüíî ìåíüøåé ñòåïåíè Постперфузионный период: системный подход 383 âûçûâàþò òðàâìó êðîâè, ñåãîäíÿ ñèíäðîì ïîñòïåðôóçèîííîãî ëåãêîãî ïðàêòè÷åñêè íå âñòðå÷àåòñÿ. 2. Äèñôóíêöèÿ ËÆ. Ñíèæåíèå æåëóäî÷êîâîé ôóíêöèè â ïîñòïåðôóçèîííîì ïåðèîäå ïðèâîäèò ê ïîâûøåíèþ äàâëåíèÿ â ëåãî÷íûõ âåíàõ.  ñî÷åòàíèè ñî ñíèæåííûì âñëåäñòâèå ãåìîäèëþöèè êîëëîèäíî-îñìîòè÷åñêèì äàâëåíèåì ýòî ïðèâîäèò ê íàêîïëåíèþ âíåñîñóäèñòîé æèäêîñòè â ëåãêèõ. 3. Ïðåäñóùåñòâóþùèé îòåê ëåãêèõ. Ïàöèåíòû, îïåðèðóþùèåñÿ íà ôîíå îòåêà ëåãêèõ, ïîäâåðãàþòñÿ çíà÷èòåëüíîìó ðèñêó. Ïîñëå ÈÊ ó ýòèõ ïàöèåíòîâ áûâàåò î÷åíü òðóäíî äîñòè÷ü àäåêâàòíîé îêñèãåíàöèè èëè âåíòèëÿöèè. Ìåòîäèêè, êîòîðûå ïîçâîëÿþò óëó÷øèòü îêñèãåíàöèþ, âêëþ÷àþò óëüòðàôèëüòðàöèþ è àãðåññèâíóþ ñòèìóëÿöèþ äèóðåçà âî âðåìÿ ïåðôóçèè. 4. Àíàôèëàêòè÷åñêèå ðåàêöèè. Íåêîòîðûå ïðåïàðàòû, òàêèå êàê ïðîòàìèí, à òàêæå ïåðåëèâàíèå êîìïîíåíòîâ êðîâè èëè êîëëîèäíûõ ïëàçìîçàìåíèòåëåé, ìîãóò âûçûâàòü (ðåäêî) óâåëè÷åíèå ïðîíèöàåìîñòè ëåãî÷íûõ êàïèëëÿðîâ. Â. Ìåõàíè÷åñêèå ôàêòîðû 1. Ïíåâìîòîðàêñ íàèáîëåå ÷àñòî ðàçâèâàåòñÿ â ñëó÷àå, êîãäà ïëåâðàëüíóþ ïîëîñòü âñêðûâàþò âî âðåìÿ âûäåëåíèÿ âíóòðåííåé ãðóäíîé àðòåðèè. Äðóãèå ýòèîëîãè÷åñêèå ôàêòîðû âêëþ÷àþò áàðîòðàâìó ïðè ÈÂË ñ ÷ðåçìåðíûì ïîëîæèòåëüíûì äàâëåíèåì, îñîáåííî ó ïàöèåíòîâ ñ íèçêîé ýëàñòè÷íîñòüþ ëåãêèõ èëè ãðóäíîé êëåòêè, à òàêæå ïóíêöèþ ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè â ïðîöåññå êàòåòåðèçàöèè öåíòðàëüíîé âåíû. Ïíåâìîòîðàêñ ìîæåò ïðîÿâèòüñÿ òîëüêî ïîñëå ñâåäåíèÿ ãðóäèíû. 2. Ãåìîòîðàêñ. Ñêîïëåíèå êðîâè â ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè âîçìîæíî âî âðåìÿ ïåðôóçèè (òàê êàê êðîâü èç ñðåäîñòåíèÿ ÷àñòî ïåðåïîëíÿåò ïåðèêàðäèàëüíûé ðåçåðâóàð), à òàêæå ìîæåò ïðîèñõîäèòü ïðè âûäåëåíèè âíóòðåííåé ãðóäíîé àðòåðèè ïåðåä ââåäåíèåì ãåïàðèíà, ÷òî ïðèâåäåò ê ôîðìèðîâàíèþ ñãóñòêà â ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè. Ïëåâðàëüíóþ ïîëîñòü íåîáõîäèìî òùàòåëüíî îñìîòðåòü, à êðîâü è ñãóñòêè ñëåäóåò óäàëèòü ïåðåä ïðåêðàùåíèåì ÈÊ è ñâåäåíèåì ãðóäèíû. 3. Ñìåùåíèå ýíäîòðàõåàëüíîé òðóáêè. Óêðûâàíèå ïàöèåíòà ïåðåä êàðäèîõèðóðãè÷åñêèìè âìåøàòåëüñòâàìè ÷àñòî ïðèâîäèò ê òîìó, ÷òî ÷àñòü ãîëîâû è ýíäîòðàõåàëüíîé òðóáêè îêàçûâàþòñÿ ñêðûòûìè îò ïðÿìîãî âçãëÿäà. Äàæå åñëè ýíäîòðàõåàëüíàÿ òðóáêà îñòàåòñÿ âèäèìîé, õèðóðã ÷àñòî ìîæåò äàâèòü íà íåå, ïûòàÿñü îáåñïå÷èòü ñåáå ëó÷øóþ âèäèìîñòü, ÷òî ìîæåò ïðèâåñòè ê ñìåùåíèþ òðóáêè.  ñâÿçè ñ ýòèì âàæíî ïåðèîäè÷åñêè ïîäòâåðæäàòü ïðàâèëüíîå ïîëîæåíèå ýíäîòðàõåàëüíîé òðóáêè, ïðîâåðÿÿ âñå ñîåäèíåíèÿ, íàáëþäàÿ çà áèëàòåðàëüíûì äâèæåíèåì ãðóäíîé êëåòêè ïðè âäîõå, à òàêæå çà òåì, êàê ðàñïðàâëÿþòñÿ ëåãêèå, åñëè ïëåâðàëüíûå ïîëîñòè äîñòóïíû âçãëÿäó. 4. Îáñòðóêöèÿ òðàõåîáðîíõèàëüíîãî äåðåâà 384 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии à. Ñëèçèñòàÿ ïðîáêà. Ñóõîé ñåêðåò ìîæåò ñêàïëèâàòüñÿ â òðàõåîáðîíõèàëüíîì äåðåâå èëè ýíäîòðàõåàëüíîé òðóáêå è ÷àñòè÷íî èëè ïîëíîñòüþ ïåðåêðûâàòü äûõàòåëüíûå ïóòè.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ýòó ñèòóàöèþ ìîæíî ðàñïîçíàòü è êîíòðîëèðîâàòü ñ ïîìîùüþ ñàíàöèè äûõàòåëüíûõ ïóòåé íåáîëüøèì êàòåòåðîì. b. Êðîâü. Ïîâðåæäåíèå âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé èëè òðàõåè ïðè ëàðèíãîñêîïèè, ââåäåíèè ýíäîòðàõåàëüíîé òðóáêè èëè íåðàñïîçíàííîå ïðåäñóùåñòâóþùåå ïîðàæåíèå äûõàòåëüíûõ ïóòåé ìîãóò ïðèâåñòè ê àñïèðàöèè êðîâè ïîñëå ãåïàðèíèçàöèè. Ïðè çíà÷èòåëüíîì îáúåìå àñïèðàöèÿ ìîæåò âûçûâàòü ðàçëè÷íîé ñòåïåíè îáñòðóêöèþ äûõàòåëüíûõ ïóòåé. Îäíàêî áîëåå âåðîÿòíî, ÷òî êðîâü áóäåò àñïèðèðîâàíà â äèñòàëüíûå îòäåëû äûõàòåëüíûõ ïóòåé è àëüâåîëû, ñ ïîñëåäóþùèì ðàçâèòèåì íàðóøåíèé âåíòèëÿöèîííî-ïåðôóçèîííîãî ñîîòíîøåíèÿ. Êðîìå òîãî, êðîâü ìîæåò ïîÿâèòüñÿ â äûõàòåëüíûõ ïóòÿõ âñëåäñòâèå ïåðôîðàöèè âåòâè ËÀ ïðè íåïðàâèëüíîì îáðàùåíèè ñ ËÀ-êàòåòåðîì. ×àñòûå ìàíèïóëÿöèè ñ ñåðäöåì è ïîñòîÿííîå èçìåíåíèå âíóòðèñîñóäèñòîãî îáúåìà ìîãóò ïðèâåñòè ê ìèãðàöèè êàòåòåðà â ïîëîæåíèå çàêëèíèâàíèÿ. Ïîñëåäóþùåå ðàçäóâàíèå áàëëîí÷èêà ìîæåò âûçâàòü ïåðôîðàöèþ ËÀ. Ôàêòîðû ðèñêà íåïðåäíàìåðåííîãî ñìåùåíèÿ ËÀêàòåòåðà âêëþ÷àþò ïîæèëîé âîçðàñò ïàöèåíòà, àíòèêîàãóëÿíòóþ òåðàïèþ, ãèïîòåðìèþ è ëåãî÷íóþ ãèïåðòåíçèþ. Ñ. Ââåäåíèå ïðîòàìèíà. Ñì. ðàçäåë III.À.4. D. Âíóòðèëåãî÷íîå øóíòèðîâàíèå 1. Àòåëåêòàç. Âîçìîæíî, íàèáîëåå ÷àñòîé ïðè÷èíîé ñíèæåíèÿ àðòåðèàëüíîé îêñèãåíàöèè â ïîñòïåðôóçèîííîì ïåðèîäå ÿâëÿåòñÿ àòåëåêòàç. Íåñìîòðÿ íà äèôôóçíûé õàðàêòåð, íà ðåíòãåíîâñêèõ ñíèìêàõ ãðóäíîé êëåòêè ïîñëå îïåðàöèè ÷àñòî îáíàðóæèâàåòñÿ êàðòèíà èíôèëüòðàöèè è àòåëåêòàçà ëåâîé íèæíåé äîëè. Íàèáîëåå âåðîÿòíûì îáúÿñíåíèåì ýòîãî ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî ïðèëîæåíèå ëüäà âûçûâàåò âðåìåííóþ òðàâìó äèàôðàãìàëüíîãî íåðâà ñ ïîñëåäóþùèì ðàçâèòèåì ïàðàëè÷à ëåâîãî êóïîëà äèàôðàãìû. Ïîïûòêè ïðåäóïðåäèòü èëè óìåíüøèòü ñòåïåíü àòåëåêòàçà ñ ïîìîùüþ âåíòèëÿöèè íåïåðôóçèðóåìûõ ëåãêèõ âî âðåìÿ ÈÊ îêàçàëèñü áåçóñïåøíûìè. 2. Èíãèáèðîâàíèå ãèïîêñè÷åñêîé ëåãî÷íîé âàçîêîíñòðèêöèè. Ãèïîêñè÷åñêàÿ ëåãî÷íàÿ âàçîêîíñòðèêöèÿ ÿâëÿåòñÿ ìåõàíèçìîì, êîòîðûé ïðèíÿòî ñ÷èòàòü îòâåòñòâåííûì çà ðàçâèòèå ïîâûøåííîãî ËÑÑ â çîíàõ àòåëåêòàçà. Ñåëåêòèâíîå óâåëè÷åíèå ñîïðîòèâëåíèÿ ïðèâîäèò ê ïåðåðàñïðåäåëåíèþ êðîâîòîêà îò ãèïîêñè÷åñêèõ çîí ê ëåãî÷íûì ñåãìåíòàì ñ íîðìîêñè÷åñêîé âåíòèëÿöèåé, òåì ñàìûì, óìåíüøàÿ øóíòèðîâàíèå. Ýòîò çàùèòíûé ìåõàíèçì ìîæåò îñëàáëÿòüñÿ èëè èíãèáèðîâàòüñÿ íà ôîíå ïðèìåíåíèÿ âàçîäèëàòàòîðîâ (íèòðîïðóññèä, íèòðîãëèöåðèí) è èíîòðîïíûõ ïðåïàðàòîâ. Å. Âíóòðèñåðäå÷íîå øóíòèðîâàíèå. Ïðè îöåíêå ãèïîêñåìèè ïîñëå ÈÊ íåîáõî- Постперфузионный период: системный подход 385 Рис. 9.1. Схема лечения сердечно-сосудистой дисфункции в постперфузионном периоде ИК — искусственное кровообращение; ВАБК — внутриаортальный баллонный контрпульсатор. äèìî âñåãäà ðàññìàòðèâàòü âîçìîæíîñòü ðàçâèòèÿ øóíòèðîâàíèÿ ñïðàâà— íàëåâî. Ïîñëå ÈÊ âîçìîæíû ñíèæåíèå ñîêðàòèìîñòè è ýëàñòè÷íîñòè ÏÆ, ïîâûøåíèå ËÑÑ â ñâÿçè ñ ÏÄÊÂ. Ýòè ôàêòîðû ÷àñòî ïðèâîäÿò ê ïîâûøåíèþ äàâëåíèÿ â ÏÏ, êîòîðîå ìîæåò ïðåâûøàòü äàâëåíèå â ËÏ. Òàêîå 386 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии óðàâíèâàíèå èëè èíâåðñèÿ äàâëåíèé â ïðåäñåðäèÿõ ÿâëÿåòñÿ ìåõàíèçìîì, êîòîðûé ïðèâîäèò ê îòêðûòèþ ôóíêöèîíèðóþùåãî îâàëüíîãî îòâåðñòèÿ. ×ÏÝõîÊà ñ÷èòàåòñÿ ïîëåçíûì äèàãíîñòè÷åñêèì èíñòðóìåíòîì ïðè îïðåäåëåíèè øóíòèðîâàíèÿ ñïðàâà–íàëåâî íà óðîâíå ïðåäñåðäèé. III. Ñèñòåìà êðîâè À. Ïðîòàìèí 1. Ôàðìàêîëîãèÿ. Ïðîòàìèí ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ïîëèêàòèîííûé áåëîê ñî ùåëî÷íûìè ñâîéñòâàìè, êîòîðûé â îñíîâíîì ñîñòîèò èç àðãèíèíà è äîáûâàåòñÿ èç ñïåðìû ëîñîñÿ. Ïðîòàìèí ñâÿçûâàåòñÿ ñ ïîëèàíèîííûì ãëþêîçàìèíîãëèêàíîì ãåïàðèíîì è òåì ñàìûì íåéòðàëèçóåò åãî ýôôåêò. Êëèíè÷åñêîå ïðèìåíåíèå ïðîòàìèíà âêëþ÷àåò íåéòðàëèçàöèþ ýôôåêòîâ ãåïàðèíà è óâåëè÷åíèå âðåìåíè àáñîðáöèè èíñóëèíà ïðè ïîäêîæíîì ââåäåíèè. 2. Äîçà. Ñ öåëüþ îïðåäåëåíèÿ íåîáõîäèìîé äëÿ íåéòðàëèçàöèè ãåïàðèíà äîçû ïðîòàìèíà èñïîëüçóþòñÿ ðàçëè÷íûå ìåòîäû. Çäåñü äåòàëüíî îáñóæäàþòñÿ íåêîòîðûå èç íèõ.  1975 ã. B.S. Bull è ñîàâò. [6] ðåêîìåíäîâàëè èñïîëüçîâàíèå êîëè÷åñòâåííîé íåéòðàëèçàöèè ãåïàðèíà. Èñïîëüçîâàíèå êðèâîé äîçà ãåïàðèíà—ðåàêöèÿ, ïîñòðîåííîé íà îñíîâå ÀÂÑ, íåïîñðåäñòâåííî ïåðåä îòêëþ÷åíèåì îò ÀÈÊ ïîçâîëÿåò àíåñòåçèîëîãó îïðåäåëèòü êîëè÷åñòâî îñòàâøåãîñÿ öèðêóëèðóþùåãî ãåïàðèíà.  ýòîì ñîîòíîøåíèè èñïîëüçóåòñÿ ïðåäïîëîæåíèå, ÷òî çà óäëèíåíèå ÀÂÑ îòâåòñòâåíåí òîëüêî ãåïàðèí. B.S. Bull è ñîàâò. ñ÷èòàþò, ÷òî ó áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ 1,3 ìã ïðîòàìèíà àäåêâàòíî íåéòðàëèçóþò 100 åä. öèðêóëèðóþùåãî ãåïàðèíà. Îäíàêî ïðè òàêîì ïîäõîäå çíà÷èòåëüíî ïåðåîöåíèâàåòñÿ êîëè÷åñòâî ïðîòàìèíà, íåîáõîäèìîå â êîíöå ÈÊ. Àâòîìàòèçèðîâàííûé òåñò òèòðîâàíèÿ ïðîòàìèíà/ãåïàðèíà ïðåäñòàâëÿåò áîëåå òî÷íûé ìåòîä îïðåäåëåíèÿ êîíöåíòðàöèè îñòàòî÷íîãî ãåïàðèíà íà ìîìåíò ïðåêðàùåíèÿ ïåðôóçèè, ïðè ýòîì ïðîèñõîäèò íåéòðàëèçàöèÿ ãåïàðèíà in vitro ñ èñïîëüçîâàíèåì ðàçëè÷íûõ äîç ïðîòàìèíà (Medtronic-HemoTec Heparin Monitoring System-HMS, Englewood, CO, U.S.A.). Ýòà ñèñòåìà àâòîìàòè÷åñêè ðàññ÷èòûâàåò äîçó ïðîòàìèíà. Èñïîëüçîâàíèå äàííîé ìåòîäèêè ïîçâîëÿåò ââîäèòü ìåíüøóþ îáùóþ íåéòðàëèçóþùóþ äîçó ïðîòàìèíà, ÷åì ïðè èñïîëüçîâàíèè ðåæèìà ôèêñèðîâàííîãî ñîîòíîøåíèÿ ãåïàðèí/ïðîòàìèí. Áîëüøèíñòâî âðà÷åé èñïîëüçóþò äëÿ íåéòðàëèçàöèè ãåïàðèíà ôèêñèðîâàííóþ äîçó ïðîòàìèíà, êîòîðàÿ îñíîâûâàåòñÿ íà ôèêñèðîâàííîì îòíîøåíèè ãåïàðèí/ïðîòàìèí, êîòîðîå çàâèñèò îò îáùåé äîçû ââåäåííîãî ïåðåä íà÷àëîì ÈÊ ãåïàðèíà [7]. Èñïîëüçóåìîå îòíîøåíèå ñîñòàâëÿåò 0,5–1,0 ìã ïðîòàìèíà íà êàæäûå 100 åä. ãåïàðèíà, ââåäåííûå ïàöèåíòó. Èíîãäà äëÿ íåéòðàëèçàöèè ãåïàðèíà íåîáõîäèìà ìåíüøàÿ äîçà ïðîòàìèíà, ïîñêîëüêó åãî óðîâåíü ñî âðåìåíåì ñíèæàåòñÿ. 3. Ïóòü è ñêîðîñòü ââåäåíèÿ. Ïðîòàìèí ìîæíî ðàâíî áåçîïàñíî ââîäèòü Постперфузионный период: системный подход 387 ÷åðåç öåíòðàëüíóþ èëè ïåðèôåðè÷åñêóþ âåíó. Íàèáîëåå âàæíûì ôàêòîðîì ïîääåðæàíèÿ ñòàáèëüíîé ãåìîäèíàìèêè ÿâëÿåòñÿ ñêîðîñòü ââåäåíèÿ. Õîòÿ ñêîðîñòü ââåäåíèÿ çíà÷èòåëüíî âàðüèðóåò ñðåäè ó÷ðåæäåíèé, ðåêîìåíäóåìûé èíòåðâàë äëÿ ââåäåíèÿ ïåðâîíà÷àëüíîé äîçû ïðîòàìèíà ñîñòàâëÿåò 10–15 ìèí ìåäëåííîé èíôóçèè, íî íå áûñòðåå 25–50 ìã/ìèí. Èíôóçèÿ ïðîòàìèíà â òå÷åíèå 30 ìèí ìîæåò óìåíüøàòü ÷àñòîòó âîçâðàòà äåéñòâèÿ ãåïàðèíà ïî ñðàâíåíèþ ñ ââåäåíèåì â òå÷åíèå 5 ìèí. 4. Êëàññèôèêàöèÿ ðåàêöèé íà ïðîòàìèí. Îïèñàíî ìíîæåñòâî ðåàêöèé íà ïðîòàìèí. Íàèáîëåå óãðîæàþùèå æèçíè ðåàêöèè íàçûâàþò àíàôèëàêñèåé [8]. Àíàôèëàêòè÷åñêèå ðåàêöèè îïîñðåäóþòñÿ èììóíîãëîáóëèíàìè Å, êîòîðûå ñâÿçàíû ñ ïîâåðõíîñòüþ òó÷íûõ êëåòîê è áàçîôèëîâ. Äëÿ ðàçâèòèÿ ñåíñèòèçàöèè íåîáõîäèì ïðåäøåñòâóþùèé êîíòàêò ñ ïðîòàìèíîì èëè ñõîäíûì àíòèãåíîì. Ïðè ïîâòîðíîì êîíòàêòå ýòè êëåòêè îñâîáîæäàþò ãèñòàìèí, ïðîñòàãëàíäèíû è õåìîòàêñè÷åñêèå ôàêòîðû, òåì ñàìûì èíèöèèðóÿ àíàôèëàêòè÷åñêóþ ðåàêöèþ, êîòîðàÿ ïðîÿâëÿåòñÿ ñîñóäèñòûì êîëëàïñîì. Àíàôèëàêòîèäíûå ðåàêöèè ÿâëÿþòñÿ íåèììóíîëîãè÷åñêèìè è ïîýòîìó äëÿ èõ ðàçâèòèÿ ïðåäøåñòâóþùèé êîíòàêò ñ àíòèãåíîì íå òðåáóåòñÿ. Èììóíîãëîáóëèíû G (IgG) êàê ê ïðîòàìèíó, òàê è ê êîìïëåêñó ïðîòàìèí—ãåïàðèí ìîãóò àêòèâèðîâàòü ñèñòåìó êîìïëåìåíòà ñ îáðàçîâàíèåì ôðàãìåíòîâ, íàçûâàåìûõ àíàôèëàòîêñèíàìè. Ðåàêöèè, îïîñðåäîâàííûå êîìïëåìåíòîì, âàðüèðóþò îò íåçíà÷èòåëüíûõ èçìåíåíèé äî îñòðîãî ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîãî êîëëàïñà, ëåãî÷íîé âàçîêîíñòðèêöèè è íåäîñòàòî÷íîñòè ÏÆ. Ãåìîäèíàìè÷åñêèå ïîñëåäñòâèÿ êàòàñòðîôè÷åñêîé ëåãî÷íîé âàçîêîíñòðèêöèè âêëþ÷àþò óâåëè÷åíèå äàâëåíèÿ â ËÀ â íåñêîëüêî ðàç ñ ïîñëåäóþùèì ðàñòÿæåíèåì è ãèïîêèíåçèåé ÏÆ. Òàêîå ñîïðîòèâëåíèå êðîâîòîêó, âûõîäÿùåìó èç ÏÆ, ïðèâîäèò ê âûðàæåííîé ñèñòåìíîé àðòåðèàëüíîé ãèïîòîíèè, ïðè êîòîðîé òðåáóåòñÿ èíîòðîïíàÿ ïîääåðæêà äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ ãåìîäèíàìè÷åñêîé ñòàáèëüíîñòè. Ïðåäïîëàãàåìûì ìåõàíèçìîì ñ÷èòàåòñÿ àêòèâàöèÿ êîìïëåìåíòà, ÷òî ïðèâîäèò ê îáðàçîâàíèþ òðîìáîêñàíà, êîòîðûé âûçûâàåò îñòðóþ ëåãî÷íóþ âàçîêîíñòðèêöèþ. Ýòà ðåàêöèÿ ìîæåò îòðàæàòü àíàôèëàêòè÷åñêóþ ðåàêöèþ, îïîñðåäîâàííóþ àíòèòåëàìè IgG, ôèêñèðóþùèìè êîìïëåìåíò. Òåðàïèÿ îïèñàííûõ ðåàêöèé íà ïðîòàìèí ïðèâåäåíà â òàáë. 9.1. 5. Àëüòåðíàòèâû ââåäåíèþ ïðîòàìèíà. Ê ñîæàëåíèþ, íà äàííûé ìîìåíò íå ñóùåñòâóåò ïðåïàðàòîâ, àëüòåðíàòèâíûõ ïðîòàìèíó; îäíàêî ó ïàöèåíòîâ ñ ïîòåíöèàëüíîé àëëåðãèåé íà ïðîòàìèí èñïîëüçóþòñÿ íåñêîëüêî àëüòåðíàòèâíûõ ïîäõîäîâ. Ïðîâåäåíû êëèíè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì òðîìáîöèòàðíîãî ôàêòîðà 4, èëè ãåïàðèíàçû, äëÿ íåéòðàëèçàöèè ãåïàðèíà â êàðäèîõèðóðãèè [9]. Ãåêñàäèìåòðèí (ïîëèáðåí) áîëüøå íå äîñòóïåí äëÿ êëèíè÷åñêîãî ïðèìåíåíèÿ. Îäíîé èç àëüòåðíàòèâ ÿâëÿåòñÿ ýëèìèíàöèÿ ãëàâíîãî ó÷àñòíèêà êîàãó- 388 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии ëÿöèîííîãî êàñêàäà. Äåôèáðèíîãåíåìèÿ äîñòèãàåòñÿ ñ ïîìîùüþ àíêðîäà — ôåðìåíòà èç ÿäà Ìàëàéñêîé ãàäþêè. Ýòà ôîðìà àíòèêîàãóëÿöèè äëÿ ïðîâåäåíèÿ ïåðôóçèè èñïîëüçîâàëàñü ëèøü ó íåáîëüøîé ãðóïïû ïàöèåíòîâ. Äëÿ êîíòðîëÿ ýôôåêòèâíîñòè ïðåïàðàòà â êà÷åñòâå àíòèêîàãóëÿíòà íåîáõîäèìî ìîíèòîðèðîâàòü óðîâåíü ôèáðèíîãåíà. Ïðîòàìèí ìîæíî íå ââîäèòü, îæèäàÿ ñïîíòàííîãî ïðåêðàùåíèÿ äåéñòâèÿ ãåïàðèíà. Ýòà ìåòîäèêà èñïîëüçóåòñÿ ó ïàöèåíòîâ ñ âûñîêèì ðèñêîì ðàçâèòèÿ ðåàêöèè íà ïðîòàìèí, îíà ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîâûøåííîé ïîòðåáíîñòüþ â ïåðåëèâàíèè êîìïîíåíòîâ êðîâè. Òàáëèöà 9.1. Ëå÷åíèå ïðè èäèîñèíêðàçè÷åñêèõ ðåàêöèÿõ íà ïðîòàìèí Íà÷àëüíàÿ òåðàïèÿ: 1. Ïðåêðàòèòü ââåäåíèå ïðîòàìèíà. 2. Ïîääåðæèâàòü âåíòèëÿöèþ 100% Î2. 3. Ïðåêðàòèòü ïîäà÷ó âñåõ èíãàëÿöèîííûõ àíåñòåòèêîâ. 4. Íà÷àòü âîñïîëíåíèå âíóòðèñîñóäèñòîãî îáúåìà (2–4 ë êðèñòàëëîèäîâ ïðè àðòåðèàëüíîé ãèïîòîíèè). 5. Ââåñòè àäðåíàëèí (5–10 ìêã â/â, áîëþñíî ïðè àðòåðèàëüíîé ãèïîòîíèè, òèòðîâàòü ïî íåîáõîäèìîñòè; 0,1–1,0 ìã â/â, ïðè ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîì êîëëàïñå). 6. Âîçîáíîâèòü èñêóññòâåííîå êðîâîîáðàùåíèå ïðè òÿæåëûõ ðåàêöèÿõ, ÷òîáû îáåñïå÷èòü äåéñòâèå ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèè. Äîïîëíèòåëüíàÿ òåðàïèÿ: 1. Àíòèãèñòàìèííûå ïðåïàðàòû (0,5–1 ìã/êã äèôåíãèäðàìèíà) ïðåïàðàòû. 2. Èíôóçèÿ êàòåõîëàìèíîâ (íà÷àëüíàÿ äîçà: àäðåíàëèí 5–10 ìêã/ìèí, íîðàäðåíàëèí 5–10 ìêã/ìèí, òèòðîâàòü äî äîñòèæåíèÿ ýôôåêòà), àðãèíèí âàçîïðåññèí (0,1 åä./ìèí). 3. Àìèíîôèëëèí (5–6 ìã/êã â òå÷åíèå 20 ìèí ïðè ñîõðàíÿþùåìñÿ áðîíõîñïàçìå) ñ ïîñëåäóþùåé èíôóçèåé. 4. Êîðòèêîñòåðîèäû (0,25–1,00 ã ãèäðîêîðòèçîíà èëè 1–2 ã ìåòèëïðåäíèçîëîíà)à 5. Íàòðèÿ áèêàðáîíàò (0,5–1,0 ìýêâ/êã ïðè ñîõðàíÿþùåéñÿ àðòåðèàëüíîé ãèïîòîíèè èëè àöèäîçå). Ñïåöèôè÷åñêîå ëå÷åíèå ïðè êðàéíå òÿæåëîé ëåãî÷íîé âàçîêîíñòðèêöèè: Ëå÷åíèå êàê îïèñàíî âûøå; åñëè äèàãíîñòèðîâàíû, ëå÷èòü ëåãî÷íóþ ãèïåðòåíçèþ, ïðàâîæåëóäî÷êîâóþ íåäîñòàòî÷íîñòü è áðîíõîêîíñòðèêöèþ ïðè ïîìîùè íåìåäëåííîé ãèïåðâåíòèëÿöèè è îäíîãî èëè íåñêîëüêèõ ñëåäóþùèõ ïðåïàðàòîâ: ìèëðèíîí èëè èíàìðèíîí; â/â ïðîñòàãëàíäèí Å1 è íîðàäðåíàëèí â ëåâîå ïðåäñåðäèå; èíãàëÿöèÿ îêñèäà àçîòà. Ïðèìå÷àíèå. à Ìåòèëïðåäíèçîëîí ìîæåò áûòü ïðåïàðàòîì âûáîðà ïðè ïîäîçðåíèè, ÷òî ðåàêöèÿ îïîñðåäîâàíà êîìïëåìåíòîì. â/â — âíóòðèâåííî. Ìîäèôèöèðîâàíî èç Levy J.H. Anaphylactic reactions in anesthesia and intensive care, 2nd ed. Boston: Butterworth-Heinemann, 1992: 162. Â. Êîíñåðâàöèÿ êðîâè 1. Òðàíñôóçèè àóòîëîãè÷íîé êðîâè à. Ïðåäîïåðàöèîííàÿ çàãîòîâêà. Õîòÿ ïðåäîïåðàöèîííàÿ çàãîòîâêà êðîâè ó ïàöèåíòîâ, ïîäâåðãàþùèõñÿ êàðäèîõèðóðãè÷åñêèì îïåðàöèÿì, èñ- Постперфузионный период: системный подход 389 ïîëüçóåòñÿ, ýòó ìåòîäèêó íåëüçÿ íàçâàòü ïðèìåíèìîé äëÿ áîëüøèíñòâà êàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ è îíà íå ÿâëÿåòñÿ îïòèìàëüíîé ïî ñîîòíîøåíèþ ñòîèìîñòè è ýôôåêòèâíîñòè. b. Äîïåðôóçèîííàÿ ôëåáîòîìèÿ/àóòîëîãè÷íàÿ íîðìîâîëåìè÷åñêàÿ ãåìîäèëþöèÿ. Èíòðàîïåðàöèîííàÿ ãåìîäèëþöèÿ ìåòîäîì ôëåáîòîìèè ìîæåò ñíèçèòü ïîòðåáíîñòü â ïåðåëèâàíèè ãîìîëîãè÷íûõ ýðèòðîöèòîâ [10]. Ïåðåä çàáîðîì êðîâè ó ïàöèåíòîâ íåîáõîäèìî äîáèòüñÿ óðîâíÿ ãåìàòîêðèòà áîëåå 0,35. Êîëè÷åñòâî ýêñôóçèðîâàííîé êðîâè âàðüèðóåò îò 1 äî 3 åäèíèö (500–1500 ìë) è çàâèñèò îò èñõîäíîãî ãåìàòîêðèòà, à òàêæå, îò âîçðàñòà ïàöèåíòà, ïëîùàäè ïîâåðõíîñòè òåëà è íàëè÷èÿ ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè [11]. Äîïåðôóçèîííàÿ ôëåáîòîìèÿ ìîæåò îñóùåñòâëÿòüñÿ ïåðåä ãåïàðèíèçàöèåé ñî ñòàáèëèçàöèåé êðîâè â öèòðàòå ôîñôàòà äåêñòðîçû, ëèáî íåïîñðåäñòâåííî ïåðåä íà÷àëîì ïåðôóçèè, êîãäà êðîâü çàáèðàþò èç âåíîçíîé ìàãèñòðàëè êîíòóðà ÈÊ. ñ. Èíòðàîïåðàöèîííîå ñîõðàíåíèå êðîâè. Êðîâü, òåðÿåìàÿ ïåðåä ñèñòåìíîé ãåïàðèíèçàöèåé èëè ïîñëå ââåäåíèÿ ïðîòàìèíà, ìîæåò áûòü ñîáðàíà ñèñòåìîé, êîòîðàÿ äîáàâëÿåò ê íåé ãåïàðèí èëè äðóãèå àíòèêîàãóëÿíòû. Ýòó êðîâü îòìûâàþò è ôèëüòðóþò ñ îáðàçîâàíèåì ýðèòðîöèòíîé ìàññû. Äëÿ ýòîãî êîììåð÷åñêè äîñòóïíû íåñêîëüêî ñèñòåì. d. Ïðîëèòàÿ êðîâü. Êðîâü, ñîáðàííàÿ èç ñðåäîñòåíèÿ è ïëåâðàëüíûõ ïîëîñòåé â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå, ìîæåò áûòü ðåèíôóçèðîâàíà ïàöèåíòó; îäíàêî êðîâü, ñîáðàííàÿ èç óêàçàííûõ ïîëîñòåé, íå îáëàäàåò êîàãóëÿöèîííîé ñïîñîáíîñòüþ âñëåäñòâèå äåôèáðèíèðîâàíèÿ, ñîäåðæèò ïîâûøåííîå êîëè÷åñòâî ñâîáîäíîãî ãåìîãëîáèíà è ðÿä äðóãèõ ïðîäóêòîâ, ñïîñîáñòâóþùèõ àêòèâàöèè ñâåðòûâàíèÿ êðîâè.  ñâÿçè ñ ýòèì òàêàÿ êðîâü íå ìîæåò ñ÷èòàòüñÿ èäåàëüíîé äëÿ ðåèíôóçèè, çà èñêëþ÷åíèåì ýêñòðåííîé íåîáõîäèìîñòè èëè ïðè óñëîâèè îòìûâàíèÿ è îòêðó÷èâàíèÿ ýðèòðîöèòîâ. 2. Äîïóñòèìîñòü íèçêèõ çíà÷åíèé ãåìàòîêðèòà. Âåëè÷èíà ãåìàòîêðèòà, ÿâëÿþùàÿñÿ ïðèåìëåìîé â ïîñòïåðôóçèîííîì ïåðèîäå ó ïàöèåíòîâ, ïîäâåðãàþùèõñÿ îïåðàöèè íà ñåðäöå, ïî-ïðåæíåìó îêîí÷àòåëüíî íå îïðåäåëåíà è âàðüèðóåò â ðàçëè÷íûõ ó÷ðåæäåíèÿõ. Çäîðîâûå ïàöèåíòû ñ õîðîøåé ôóíêöèåé æåëóäî÷êîâ ïîñëå ïåðôóçèè, êàê ïðàâèëî, ïåðåíîñÿò ãåìàòîêðèò â äèàïàçîíå îò 23 äî 25%. Ïàöèåíòàì ñî ñíèæåííûì ðåçåðâîì óâåëè÷åíèÿ ÑÂ, ñ ñîõðàíÿþùèìñÿ îãðàíè÷åíèåì êîðîíàðíîãî êðîâîòîêà èëè ïîâûøåííûìè ìåòàáîëè÷åñêèìè ïîòðåáíîñòÿìè ïîòðåáóåòñÿ óâåëè÷åííàÿ Î2 òðàíñïîðòíàÿ åìêîñòü êðîâè, ò.å. áîëåå âûñîêèé ãåìàòîêðèò. Ïîýòîìó äëÿ ïàöèåíòîâ ñ æåëóäî÷êîâîé äèñôóíêöèåé è íåïîëíîé ðåâàñêóëÿðèçàöèåé, à òàêæå äëÿ áîëåå ïîæèëûõ ïàöèåíòîâ íåîáõîäèìî îáäóìàòü òðàíñôóçèþ ýðèòðîöèòîâ äëÿ êîððåêöèè ãèïîâîëåìèè. 3. Ôàðìàêîòåðàïèÿ 390 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии a. Ýðèòðîïîýòèí. Ðåêîìáèíàíòíûé ÷åëîâå÷åñêèé ýðèòðîïîýòèí ñòèìóëèðóåò ïðîäóêöèþ ýðèòðîöèòîâ â êîñòíîì ìîçãå. Äëÿ ðàçâèòèÿ åãî ýôôåêòà òðåáóåòñÿ çíà÷èòåëüíîå âðåìÿ, ÷åãî ÷àñòî íåëüçÿ ïîçâîëèòü â êàðäèîõèðóðãèè, à òàêæå îäíîâðåìåííîå ââåäåíèå ïðåïàðàòîâ æåëåçà. b. Àïðîòèíèí. Ïðè ââåäåíèè äî ÈÊ è âî âðåìÿ íåãî àïðîòèíèí çíà÷èòåëüíî ñíèæàåò ïîñëåîïåðàöèîííóþ êðîâîòî÷èâîñòü è íåîáõîäèìîñòü ïðîâåäåíèÿ àëëîãåííûõ òðàíñôóçèé ó êàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ, îïåðèðóåìûõ â óñëîâèÿõ ÈÊ [12]. Áûëî ïîêàçàíî, ÷òî àïðîòèíèí áåçîïàñåí è ýôôåêòèâåí â îòíîøåíèè óìåíüøåíèÿ êîëè÷åñòâà òðàíñôóçèé ó ïàöèåíòîâ èç ãðóïïû âûñîêîãî ðèñêà. Ýòî åäèíñòâåííûé ïðåïàðàò, îäîáðåííûé FDA äëÿ ïðèìåíåíèÿ ñ ýòîé öåëüþ. Ïðåïàðàò ðåàëèçóåò ìíîæåñòâî ìåõàíèçìîâ äåéñòâèÿ, âêëþ÷àÿ ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå ýôôåêòû, èíãèáèðîâàíèå ðàçëè÷íûõ ïðîòåàç è àíòèôèáðèíîëèòè÷åñêîå äåéñòâèå [13]. Ââåäåíèå àïðîòèíèíà íåîáõîäèìî íà÷èíàòü ïåðåä ðàçðåçîì è ñòåðíîòîìèåé. c. ε-Àìèíîêàïðîíîâàÿ êèñëîòà èëè òðàíåêñàìîâàÿ êèñëîòà. Êàê ε-àìèíîêàïðîíîâàÿ êèñëîòà, òàê è òðàíåêñàìîâàÿ êèñëîòà ÿâëÿþòñÿ ñèíòåòè÷åñêèìè èíãèáèòîðàìè ôèáðèíîëèçà, êîòîðûå äåéñòâóþò ïîñðåäñòâîì áëîêèðîâàíèÿ ìåñò ñâÿçûâàíèÿ ëèçèíà â ìîëåêóëå ïëàçìèíîãåíà è ïëàçìèíà. Ýòî ïðèâîäèò ê âûòåñíåíèþ óêàçàííûõ áåëêîâ èç ñâÿçè ñ àìèíîêèñëîòíûìè îñòàòêàìè ëèçèíà â ìîëåêóëàõ ôèáðèíîãåíà è ôèáðèíà, ÷òî ïðåïÿòñòâóåò ðàñùåïëåíèþ ôèáðèíîãåíà ïëàçìèíîì. Õîòÿ ñòàíäàðòíîå ïðèìåíåíèå èíãèáèòîðîâ ôèáðèíîëèçà ïðè îïåðàöèÿõ íà îòêðûòîì ñåðäöå îñòàåòñÿ ñïîðíûì, áûëî ïîêàçàíî, ÷òî ýòà òàêòèêà ïðèâîäèò ê óìåðåííîìó ñíèæåíèþ êðîâîòî÷èâîñòè ïîñëå ïåðâè÷íûõ îïåðàöèé êîðîíàðíîãî øóíòèðîâàíèÿ. d. Äåñìîïðåññèíà àöåòàò. DDAVP, ïî âñåé âèäèìîñòè, ïðîÿâëÿåò ñâîå äåéñòâèå çà ñ÷åò óâåëè÷åíèÿ îñâîáîæäåíèÿ ôàêòîðà VIII (Ñ) è ôàêòîðà ôîí Âèëëåáðàíäà. Ìóëüòèìåðû ôàêòîðà ôîí Âèëëåáðàíäà èãðàþò ðîëü â óâåëè÷åíèè àäãåçèâíîñòè òðîìáîöèòîâ. Ïðîôèëàêòè÷åñêîå èñïîëüçîâàíèå DDAVP (0,3 ìêã/êã ââîäèòñÿ ïîñëå ïåðôóçèè) ó ïàöèåíòîâ, ïîäâåðãàþùèõñÿ ïëàíîâûì îïåðàöèÿì ÊØ, íå ïðîäåìîíñòðèðîâàëî ñïîñîáíîñòè ñíèæàòü êðîâîïîòåðþ èëè ïîòðåáíîñòü â ïåðåëèâàíèè êîìïîíåíòîâ êðîâè. DDAVP ìîæåò îêàçûâàòü áëàãîïðèÿòíîå äåéñòâèå ó ïàöèåíòîâ íåêîòîðûõ ãðóïï, âêëþ÷àÿ ïàöèåíòîâ ñ ïðåäñóùåñòâóþùåé óðåìèåé. IV. Ïî÷êè À. Âëèÿíèå ÈÊ íà ïî÷êè. Áîëüøèíñòâî èçìåíåíèé, ðàçâèâàþùèõñÿ ñ íà÷àëîì ÈÊ, îêàçûâàþò âëèÿíèå íà ïî÷êè. Ãåìîäèëþöèÿ, íàïðèìåð, ñíèæàåò ñîïðîòèâëåíèå ñîñóäîâ ïî÷åê, ÷òî ïðèâîäèò ê óâåëè÷åíèþ êðîâîòîêà â íàðóæíîé ÷àñòè êîðêîâîãî âåùåñòâà ïî÷êè è ïîñëåäóþùåãî óâåëè÷åíèÿ âûäåëåíèÿ ìî÷è. Åñëè â êà÷åñòâå êîìïîíåíòà çàùèòû ìèîêàðäà èñïîëüçóåòñÿ Постперфузионный период: системный подход 391 ñèñòåìíàÿ ãèïîòåðìèÿ, ñîïðîòèâëåíèå ñîñóäîâ ïî÷åê ïîâûøàåòñÿ, à ïî÷å÷íûé êðîâîòîê, ñêîðîñòü êëóáî÷êîâîé ôèëüòðàöèè è êëèðåíñ ñâîáîäíîé âîäû ñíèæàþòñÿ. Ñðåäè äðóãèõ ôàêòîðîâ, êîòîðûå ïîòåíöèàëüíî ìîãóò ïðèâîäèòü ê çíà÷èòåëüíîìó íàðóøåíèþ ôóíêöèè ïî÷åê â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå, ñëåäóåò îòìåòèòü ìèêðîýìáîëèþ è ãåìîëèç ýðèòðîöèòîâ. Â. Ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü â ïîñòïåðôóçèîííîì ïåðèîäå. Ñóùåñòâóþò ôàêòîðû, îïðåäåëÿþùèå ðèñê ðàçâèòèÿ ïî÷å÷íîé äèñôóíêöèè ó ïàöèåíòîâ â ïîñòïåðôóçèîííîì ïåðèîäå. Îíè âêëþ÷àþò ïîâûøåííûé óðîâåíü êðåàòèíèíà ïëàçìû â ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå, ñî÷åòàíèå êëàïàííîé êîððåêöèè è ÊØ, à òàêæå âîçðàñò. Äëèòåëüíàÿ ïåðôóçèÿ òàêæå ìîæåò óâåëè÷èâàòü ðèñê. Ðåæèì ïåðôóçèè (ïóëüñèðóþùèé èëè íåïóëüñèðóþùèé), ïî-âèäèìîìó, íå âëèÿíèåò íà ïåðèîïåðàöèîííóþ ôóíêöèþ ïî÷åê, õîòÿ ýòîò âîïðîñ ïðîäîëæàåò îáñóæäàòüñÿ. Ñ. Ëå÷åíèå. Ôàðìàêîòåðàïèÿ ìîæåò ïðèíåñòè íåêîòîðóþ ïîëüçó ïàöèåíòàì ñ âûðàæåííîé ïî÷å÷íîé äèñôóíêöèåé èëè íåäîñòàòî÷íîñòüþ. Ó òàêèõ ïàöèåíòîâ ïî ñðàâíåíèþ ñ ïàöèåíòàìè ñ íîðìàëüíîé ïî÷å÷íîé ôóíêöèåé ÷àñòî îòìå÷àåòñÿ ñíèæåíèå äèóðåçà âî âðåìÿ ïåðôóçèè. Ýòî ìîæåò ïðèâîäèòü ê âûðàæåííîé ãèïåðêàëèåìèè è àêêóìóëÿöèè âíåêëåòî÷íîé æèäêîñòè. Áûëî ïîêàçàíî, ÷òî ââåäåíèå ôóðîñåìèäà (íà÷àëüíàÿ äîçà 5 ìã) èëè ìàííèòîëà (0,5–1,0 ã/êã) óâåëè÷èâàåò ïðîäóêöèþ ìî÷è ó ýòèõ ïàöèåíòîâ. Ôåíîëäîïàì â íèçêèõ äîçàõ (0,05–0,1 ìêã/êã/ìèí) óâåëè÷èâàåò ïî÷å÷íûé êðîâîòîê è ìîæåò îêàçàòüñÿ âàæíûì äîïîëíåíèåì ê òåðàïèè. Íåñìîòðÿ íà ïåðå÷èñëåííûå ìåðû, íåêîòîðûì ïàöèåíòàì ïîòðåáóåòñÿ óëüòðàôèëüòðàöèÿ âî âðåìÿ ïåðôóçèè èëè, âîçìîæíî, äèàëèç â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. V. Öåíòðàëüíàÿ íåðâíàÿ ñèñòåìà À. Ãëóáèíà àíåñòåçèè. Ñîâðåìåííûå ìåòîäû îöåíêè ãëóáèíû àíåñòåçèè ñ èñïîëüçîâàíèåì ìîíèòîðèíãà áèñïåêòðàëüíîãî èíäåêñà ïðåäîñòàâëÿþò âàæíóþ èíôîðìàöèþ äëÿ íàäëåæàùåé îöåíêè ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòà.  ïîñòïåðôóçèîííîì ïåðèîäå îòìå÷àþòñÿ ðàçëè÷íûå óðîâíè õèðóðãè÷åñêîé ñòèìóëÿöèè, íàèáîëåå èíòåíñèâíàÿ ñòèìóëÿöèÿ îòìå÷àåòñÿ ïðè ïðîøèâàíèè ãðóäèíû ïðîâîëîêîé è åå ñâåäåíèè. Åñëè íåîáõîäèìî óâåëè÷åíèå ãëóáèíû àíåñòåçèè, âûáîð ïðåïàðàòà(îâ) áóäåò îïðåäåëÿòüñÿ ãëàâíûì îáðàçîì ãåìîäèíàìè÷åñêèì ñòàòóñîì ïàöèåíòîì. Ó ïàöèåíòîâ ñî ñòàáèëüíîé ãåìîäèíàìèêîé ìîæíî òèòðîâàòü íåáîëüøèå äîçû îïèîèäíûõ àíàëüãåòèêîâ èëè áåíçîäèàçåïèíîâ. Êðîìå òîãî, ìîæíî îáäóìàòü îñòîðîæíîå ïðèìåíåíèå èíãàëÿöèîííîãî àíåñòåòèêà, îñîáåííî ó ïàöèåíòîâ ñ ÀÃ. Ïî íåñêîëüêèì ïðè÷èíàì â ïîñòïåðôóçèîííîì ïåðèîäå íåîáõîäèìî èçáåãàòü ïðèìåíåíèÿ çàêèñè àçîòà. Çàêèñü àçîòà èìååò ñâîéñòâî óâåëè÷èâàòü ðàçìåðû âîçäóøíûõ ýìáîëîâ, êîòîðûå ìîãóò îáðàçîâûâàòüñÿ âî âðåìÿ ïåðôóçèè. Ïî óæå óïîìÿíóòûì ïðè÷èíàì ìíîãèì ïàöèåíòàì â ýòîì ïåðèîäå òðåáóþòñÿ âûñîêèå êîíöåíòðàöèè Î2 âî âäûõàåìîé ñìåñè. Íàêîíåö, çàêèñü 392 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии àçîòà ìîæåò ïîâûøàòü äàâëåíèå â ËÀ ó ïàöèåíòîâ ñ ïðåäñóùåñòâóþùåé ëåãî÷íîé ãèïåðòåíçèåé è óãíåòàòü ôóíêöèþ ÏÆ. Íåîáõîäèìî ïîìíèòü, ÷òî â ïîñòïåðôóçèîííîì ïåðèîäå ó âñåõ ïàöèåíòîâ èìååòñÿ íåêîòîðàÿ ñòåïåíü æåëóäî÷êîâîé äèñôóíêöèè. Äàæå íåáîëüøèå äîçû íàðêîòè÷åñêèõ àíàëüãåòèêîâ ïîòåíöèàëüíî ìîãóò âûçâàòü íåæåëàòåëüíûå ãåìîäèíàìè÷åñêèå ïîñëåäñòâèÿ. Â. Íåéðîìûøå÷íàÿ áëîêàäà.  ïîñòïåðôóçèîííîì ïåðèîäå ïàöèåíòàì ÷àñòî òðåáóåòñÿ äîïîëíèòåëüíàÿ ìèîðåëàêñàöèÿ. Îñíîâíîé çàäà÷åé ÿâëÿåòñÿ ïðåäîòâðàùåíèå äðîæè, êîòîðàÿ ïðè íåêîòîðûõ óñëîâèÿõ ìîæåò óâåëè÷èâàòü ïîòðåáëåíèå Î2 íà 500%. Äëÿ îáåñïå÷åíèÿ àäåêâàòíîé äîñòàâêè Î2 ê òêàíÿì â ýòîì ñëó÷àå ïîíàäîáèòñÿ çíà÷èòåëüíîå óâåëè÷åíèå ÑÂ, êîòîðîå ìîæåò îêàçàòüñÿ íåäîñòèæèìûì áåç èíîòðîïíîé ïîääåðæêè. Âûáîð ìèîðåëàêñàíòà ñëåäóåò ïðîâîäèòü ñ ó÷åòîì åãî ñïåöèôè÷åñêèõ ãåìîäèíàìè÷åñêèõ õàðàêòåðèñòèê è äëèòåëüíîñòè äåéñòâèÿ. VI. Ìåòàáîëè÷åñêèå ôàêòîðû À. Ýëåêòðîëèòíûå íàðóøåíèÿ 1. Ãèïîêàëèåìèÿ ÿâëÿåòñÿ îòíîñèòåëüíî ÷àñòûì ýëåêòðîëèòíûì ðàññòðîéñòâîì â ïîñòïåðôóçèîííîì ïåðèîäå. Õîòÿ ãèïîêàëèåìèÿ îïðåäåëÿåòñÿ ìíîæåñòâîì ýòèîëîãè÷åñêèõ ôàêòîðîâ, çäåñü áóäóò óïîìÿíóòû ëèøü òå, ÷òî ñâÿçàíû ñ ïðîâåäåíèåì ïåðôóçèè. Ïî÷êè ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé îñíîâíîé èñòî÷íèê ïîòåðü êàëèÿ. Êàê ïðåäîïåðàöèîííîå, òàê è èíòðàîïåðàöèîííîå èñïîëüçîâàíèå äèóðåòèêîâ, âêëþ÷àÿ ââåäåíèå ìàííèòîëà âî âðåìÿ ïåðôóçèè, ïðèâîäèò ê çíà÷èòåëüíûì ïîòåðÿì êàëèÿ. Ïðè ïðîâåäåíèè ïåðôóçèè âîçìîæíî ââåäåíèå ãëþêîçû â êà÷åñòâå ýíåðãåòè÷åñêîãî ñóáñòðàòà äëÿ ìèîêàðäà. Ïðè ðàçâèòèè âûðàæåííîé ãèïåðãëèêåìèè âîçíèêàåò îñìîòè÷åñêèé äèóðåç ñ ïîòåðåé êàëèÿ. Ãèïîêàëèåìèÿ òàêæå ìîæåò îòìå÷àòüñÿ ïðè ïåðåìåùåíèè êàëèÿ âî âíóòðèêëåòî÷íîå ïðîñòðàíñòâî. Òàêîé ñäâèã ïðîèñõîäèò íà ôîíå àëêàëåìèè, ïðè ãèïåðâåíòèëÿöèè èëè èçáûòî÷íîì ââåäåíèè áèêàðáîíàòà, à òàêæå íà ôîíå ââåäåíèÿ èíñóëèíà ó áîëüíûõ ÑÄ. Êðîìå òîãî, ââåäåíèå èíîòðîïíûõ ïðåïàðàòîâ, ñòèìóëèðóþùèõ β2-ðåöåïòîðû, ñïîñîáñòâóåò âíóòðèêëåòî÷íîìó ñäâèãó êàëèÿ. Ëå÷åíèå çàâèñèò îò òÿæåñòè ãèïîêàëèåìèè.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ýôôåêòèâíî âíóòðèâåííîå ââåäåíèå êàëèÿ ñî ñêîðîñòüþ äî 10 ìýêâ/÷ (ó âçðîñëûõ).  óãðîæàþùèõ æèçíè ñèòóàöèÿõ êàëèé ìîæåò ââîäèòüñÿ ñî ñêîðîñòüþ 20 ìýêâ/÷ ïîä ìîíèòîðíûì êîíòðîëåì ñåðäå÷íîé äåÿòåëüíîñòè. 2. Ãèïåðêàëèåìèÿ ïîñëå ïåðôóçèè íàáëþäàåòñÿ äîñòàòî÷íî ðåäêî.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ãèïåðêàëèåìèÿ ðàçâèâàåòñÿ â ðåçóëüòàòå ââåäåíèÿ áîëüøîãî êîëè÷åñòâà êàðäèîïëåãè÷åñêîãî ðàñòâîðà, îñîáåííî ó ïàöèåíòîâ ñ íàðóøåííîé ïî÷å÷íîé ôóíêöèåé. Ãèïåðêàëèåìèÿ ìîæåò ñîõðàíÿòüñÿ â ïîñòïåðôóçèîííîì ïåðèîäå, îäíàêî îáû÷íî ðàçðåøàåòñÿ ñïîíòàííî, áåç êàêèõ-ëèáî âìåøàòåëüñòâ.  çàâèñèìîñòè îò ñåðäå÷íîãî ðèòìà, óìåðåííàÿ ãèïåðêàëèåìèÿ (óðîâåíü êàëèÿ 6,0–7,0 ìýêâ/ë) ìîæåò òðåáîâàòü Постперфузионный период: системный подход 393 ïðèìåíåíèÿ îäíîãî èç ìåòîäîâ êîððåêöèè, ïðèâåäåííûõ â òàáë. 9.2. Ïðè òÿæåëîé ãèïåðêàëèåìèè (óðîâåíü êàëèÿ áîëåå 7,0 ìýêâ/ë) ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ èñïîëüçîâàíèå âñåõ ïåðå÷èñëåííûõ ìåòîäîâ. Òàáëèöà 9.2. Ëå÷åíèå ïðè ãèïåðêàëèåìèè 1. Äèóðåç 2. Íàòðèÿ áèêàðáîíàò, 1–2 ìýêâ/êã äëÿ äåòåé è 44,6 ìýêâ äëÿ âçðîñëûõ 3. Èíôóçèÿ äåêñòðîçû è èíñóëèíà, 1–2 ã/êã ãëþêîçû ñ 0,3 åä. îáû÷íîãî èíñóëèíà íà êàæäûé ãðàìì ãëþêîçû äëÿ äåòåé; 25 ã ãëþêîçû è 10 åä. îáû÷íîãî èíñóëèíà äëÿ âçðîñëûõ 4. Êàëüöèé, 20 ìã/êã êàëüöèÿ ãëþêîíàòà çà 5 ìèí äëÿ äåòåé è 500–1000 ìã êàëüöèÿ õëîðèäà äëÿ âçðîñëûõ 3. Ãèïîêàëüöèåìèÿ ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ ïîñëå ïåðôóçèè, õîòÿ ÷àñòîòà ðàçâèòèÿ íåèçâåñòíà. Ðàñïðîñòðàíåííûå ýòèîëîãè÷åñêèå ôàêòîðû âêëþ÷àþò ãåìîäèëþöèþ ðàñòâîðîì çàïîëíåíèÿ ÀÈÊ, îñîáåííî ó äåòåé; îñòðóþ àëêàëåìèþ; ñåêâåñòðàöèþ êàëüöèÿ. Àëêàëåìèÿ, êîòîðàÿ ðàçâèâàåòñÿ ïðè ãèïåðâåíòèëÿöèè èëè áûñòðîì ââåäåíèè ïàðåíòåðàëüíîãî áèêàðáîíàòà, ïðèâîäèò ê ïîâûøåíèþ ñâÿçûâàíèÿ êàëüöèÿ ñ áåëêàìè ïëàçìû. Ñåêâåñòðàöèÿ êàëüöèÿ ïðîèñõîäèò ïðè ââåäåíèè áîëüøîãî êîëè÷åñòâà êðîâè, êîòîðàÿ ñîäåðæèò õåëàòíûé àãåíò, öèòðàò. Òÿæåëàÿ ãèïîêàëüöèåìèÿ ïðèâîäèò ê äåïðåññèè ôóíêöèè ìèîêàðäà è âàçîäèëàòàöèè. Ââåäåíèå êàëüöèÿ ïîñëå ÈÊ ïîêàçàíî ïðè òÿæåëîé ãèïåðêàëèåìèè èëè â ñëó÷àÿõ àðòåðèàëüíîé ãèïîòîíèè, ñâÿçàííîé ñ íèçêèì óðîâíåì èîíèçèðîâàííîãî êàëüöèÿ â ïëàçìå. Êàëüöèé ìîæíî ââîäèòü â âèäå 10% ðàñòâîðà êàëüöèÿ õëîðèäà (272 ìã ýëåìåíòàðíîãî êàëüöèÿ) â äîçå îò 5 äî 10 ìã/êã. Ñòàíäàðòíîå ââåäåíèå êàëüöèÿ ïîñëå ÈÊ ÿâëÿåòñÿ ñïîðíûì èç-çà åãî ïîòåíöèàëüíûõ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ.  ïåðèîä èøåìèè íàáëþäàåòñÿ ñíèæåíèå ïðîäóêöèè âûñîêîýíåðãåòè÷åñêèõ ôîñôàòîâ, ÷òî ïðèâîäèò ê àêêóìóëÿöèè êàëüöèÿ â öèòîçîëå. Óâåëè÷åíèå êîíöåíòðàöèè êàëüöèÿ âî âðåìÿ ðåïåðôóçèè ñíèæàåò äèàñòîëè÷åñêóþ ðàñòÿæèìîñòü è íàðóøàåò ðåëàêñàöèþ ìèîêàðäà. Ïðè ââåäåíèè êàëüöèÿ â ïîñòïåðôóçèîííîì ïåðèîäå íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü ýòîò ôàêòîð; îäíàêî òî÷íîå ñîîòíîøåíèå ìåæäó ââîäèìûì ýêçîãåííî êàëüöèåì è åãî âíóòðèêëåòî÷íîé àêêóìóëÿöèåé åùå ïðåäñòîèò óñòàíîâèòü. 4. Ãèïîìàãíèåìèÿ ÷àñòî îòìå÷àåòñÿ ó ïàöèåíòîâ, ïîäâåðãàþùèõñÿ îïåðàöèÿì íà ñåðäöå. M.R. England è ñîàâò. [14] ïðåäïîëîæèëè, ÷òî çíà÷èòåëüíîå êîëè÷åñòâî ââîäèìîé æèäêîñòè, íå ñîäåðæàùåé ìàãíèÿ, ñ ïîñëåäóþùåé ãåìîäèëþöèåé âíîñÿò îñíîâíîé âêëàä â ðàçâèòèå ýòîãî ÿâëåíèÿ. Äðóãèå ýòèîëîãè÷åñêèå ôàêòîðû âêëþ÷àþò ïîòåðþ êàòèîíîâ â ýêòðàêîðïîðàëüíîì êîíòóðå è ïåðåðàñïðåäåëåíèå ìàãíèÿ â äðóãèå ñåêòîðû îðãàíèçìà. Ýòè àâòîðû ïðîâåëè ðàíäîìèçèðîâàííîå êîíòðîëèðóåìîå èññëåäîâàíèå ñ ó÷àñòèåì ïàöèåíòîâ, êîòîðûå ïîëó÷àëè 2 ã ìàãíèÿ õëîðèäà ïîñëå ïðå- 394 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии êðàùåíèÿ ÈÊ. Ó ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àâøèõ ìàãíèé, îòìå÷åíû ìåíüøàÿ ÷àñòîòà ðàçâèòèÿ æåëóäî÷êîâûõ àðèòìèé ïîñëå îïåðàöèè è áîëåå âûñîêèé ÑÈ â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Â. Ãèïåðãëèêåìèÿ. Ó ïàöèåíòîâ íåêîòîðûõ êàòåãîðèé ïîâûøåí ðèñê ðàçâèòèÿ ãèïåðãëèêåìèè âî âðåìÿ îïåðàöèè íà ñåðäöå. Áîëüíûì ÑÄ, îñîáåííî ïîëó÷àþùèì èíñóëèí, îáû÷íî òðåáóþòñÿ èíòðàîïåðàöèîííûå èíôóçèè èíñóëèíà äëÿ ïîääåðæàíèÿ óðîâíÿ ãëþêîçû.  íåêîòîðûõ öåíòðàõ äëÿ çàïîëíåíèÿ êîíòóðà ÈÊ èñïîëüçóþò ðàñòâîðû, ñîäåðæàùèå ãëþêîçó. Âî âðåìÿ ïåðôóçèè ó ïàöèåíòîâ ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ âûðàæåííàÿ ãèïåðãëèêåìèÿ, êîòîðàÿ ìîæåò ñîõðàíÿòüñÿ è â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå.  ñîîáùåíèÿõ î ïîëüçå òàêèõ ðàñòâîðîâ óêàçûâàåòñÿ òîëüêî ñíèæåíèå ïåðèîïåðàöèîííîé ïîòðåáíîñòè â æèäêîñòè è ñíèæåíèå çàäåðæêè æèäêîñòè ïîñëå îïåðàöèè. Èñïîëüçîâàíèå èíîòðîïíûõ ïðåïàðàòîâ, îñîáåííî àäðåíàëèíà, ïîñëå ïåðôóçèè ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü ãèïåðãëèêåìèè çà ñ÷åò ñòèìóëÿöèè ãëèêîãåíîëèçà è ãëþêîíåîãåíåçà â ïå÷åíè. Ðàññòðîéñòâà, ñâÿçàííûå ñ ãèïåðãëèêåìèåé, âêëþ÷àþò îñìîòè÷åñêèé äèóðåç ñ ïîñëåäóþùèìè ýëåêòðîëèòíûìè ðàññòðîéñòâàìè, ïîòåíöèàëüíîå óñèëåíèå êàê î÷àãîâîãî, òàê è ãëîáàëüíîãî èøåìè÷åñêîãî íåâðîëîãè÷åñêîãî ïîâðåæäåíèÿ, à òàêæå, â òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ, ðàçâèòèå êîìû.  íàñòîÿùåå âðåìÿ èñïîëüçîâàíèå ãëþêîçîñîäåðæàùèõ ðàñòâîðîâ íå ðåêîìåíäóåòñÿ. VII. Ðåãóëÿöèÿ òåìïåðàòóðû òåëà â ïîñòïåðôóçèîííîì ïåðèîäå À. Ýôôåêòû ãèïîòåðìèè. Ó ïàöèåíòîâ, ïîäâåðãàþùèõñÿ ÈÊ ñ ãèïîòåðìèåé, íàáëþäàåòñÿ ðàçëè÷íàÿ ñòåïåíü îõëàæäåíèÿ â ïîñòïåðôóçèîííîì ïåðèîäå. Ýòî ìîæåò îêàçûâàòü âûðàæåííîå âëèÿíèå íà ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòóþ ñèñòåìó, îñîáåííî ó ïàöèåíòîâ ñ ïîãðàíè÷íûì ôóíêöèîíàëüíûì ðåçåðâîì ìèîêàðäà. Ïî ìåðå ñíèæåíèÿ òåìïåðàòóðû ïîâûøàåòñÿ òîíóñ àðòåðèîë, ÷òî ïðèâîäèò ê ïîâûøåíèþ ÑÑÑ. Ãåìîäèíàìè÷åñêèå ïîñëåäñòâèÿ âêëþ÷àþò ÀÃ, ñíèæåíèå Ñ è ïîâûøåíèå ïîòðåáëåíèÿ Î2 ìèîêàðäîì. Îáùåå ïîòðåáëåíèå Î2 îðãàíèçìîì ìîæåò áûòü ïîâûøåíî âñëåäñòâèå ðàçâèòèÿ äðîæè. Â. Ýòèîëîãèÿ ïîñòïåðôóçèîííîé ãèïîòåðìèè. Ãèïîòåðìè÷åñêîå ÈÊ âûçûâàåò âàçîêîíñòðèêöèþ. Âî âðåìÿ ñîãðåâàíèÿ áîëüøèíñòâî ïåðèôåðè÷åñêèõ ñîñóäèñòûõ ñåêòîðîâ (íàïðèìåð, ìûøöû è ïîäêîæíûé æèð) àäåêâàòíî íå ðàñøèðÿþòñÿ, ïîýòîìó, îíè âûñòóïàþò ðåçåðâóàðîì îõëàæäåííîé êðîâè, êîòîðàÿ â êîíöå êîíöîâ ñðàâíèâàåòñÿ ïî òåìïåðàòóðå ñ öåíòðàëüíîé öèðêóëÿöèåé. Îòêðûòèå è ñîãðåâàíèå ýòèõ ñîñóäèñòûõ ñåêòîðîâ ñ ïîìîùüþ ôàðìàêîëîãè÷åñêîé âàçîäèëàòàöèè áóäåò ñïîñîáñòâîâàòü óìåíüøåíèþ «ïîñò-ñíèæåíèÿ» òåìïåðàòóðû ÿäðà òåëà. Ñíèæåíèå òåìïåðàòóðû, êàê ïðàâèëî, äîñòèãàåò ìàêñèìóìà ÷åðåç 80–90 ìèí ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ ïåðôóçèè. Ñ. Ïðîôèëàêòèêà è ëå÷åíèå ãèïîòåðìèè. Íàèáîëåå ýôôåêòèâíûì ñïîñîáîì óìåíüøåíèÿ ïîñòïåðôóçèîííîé ãèïîòåðìèè ÿâëÿåòñÿ îáåñïå÷åíèå ýôôåêòèâíîãî ñîãðåâàíèÿ âî âðåìÿ ÈÊ.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ äëÿ Постперфузионный период: системный подход 395 êîíòðîëÿ àäåêâàòíîñòè ñîãðåâàíèÿ èñïîëüçóåòñÿ èçìåðåíèå òåìïåðàòóðû â íîñîãëîòêå. Îäíàêî íîñîãëîòêà îòðàæàåò ëèøü òåìïåðàòóðó öåíòðàëüíîãî ÿäðà òåëà, êîòîðîå ïîëó÷àåò áîëüøóþ ÷àñòü ÑÂ, è íå ìîæåò ñëóæèòü èíäèêàòîðîì òåìïåðàòóðû ïåðèôåðè÷åñêèõ òêàíåé.  ñâÿçè ñ ýòèì áîëåå ïîäõîäÿùåé òî÷êîé ìîíèòîðèíãà ïåðèôåðè÷åñêîé òåìïåðàòóðû, èëè òåìïåðàòóðû îáîëî÷êè, ÿâëÿåòñÿ ïðÿìàÿ êèøêà èëè ìî÷åâîé ïóçûðü. «Ïîñò-ñíèæåíèå» òåìïåðàòóðû ìîæíî óìåíüøèòü, åñëè ïðåêðàùàòü ÈÊ ïðè òåìïåðàòóðå â ïðÿìîé êèøêå âûøå 36 °Ñ. Ñðåäè àëüòåðíàòèâíûõ ìåòîäèê, ïðåäëîæåííûõ äëÿ óìåíüøåíèÿ ãèïîòåðìèè, ñëåäóåò íàçâàòü ñîãðåâàíèå âäûõàåìîé ãàçîâîé ñìåñè, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû îêðóæàþùåé ñðåäû, èñïîëüçîâàíèå òåïëîé æèäêîñòè ïðè îðîøåíèè ãðóäíîé ïîëîñòè è ñîãðåâàþùèõ ïîêðûâàë. Âêëàä ýòèõ ìåòîäèê â ïðåäîòâðàùåíèå ïîñòïåðôóçèîííîé ãèïîòåðìèè íåçíà÷èòåëåí ñ òî÷êè çðåíèÿ ñîãðåâàíèÿ, îäíàêî èìååò çíà÷åíèå äëÿ ñîõðàíåíèÿ òåìïåðàòóðû òåëà ïàöèåíòà, ïîêà îí èëè îíà íå ïîêèíåò îïåðàöèîííóþ. Ïîëåçíûå Èíòåðíåò-ñàéòû AmiodaronIV.com DocMD.com BleedingWeb.com CTSnet.org Milrinone.com Ëèòåðàòóðà 1. Bailey J.M., Levy J.H., Hug C.C. Cardiac surgical pharmacology. In: Edmunds H., ed. Adult cardiac surgery. New York: McGraw-Hill, 1997:225–254. 2. Verrier E.D. Cardiac surgery. J Am Coll Surg 1999;188:104–110. 3. Huraux C., Makita T., Montes F., et al. A comparative evaluation of the effects of multiple vasodilators on human internal mammary artery. Anesthesiology 1998;88:1654–1659. 4. Levy J.H., Bailey J.M., Deeb M. Intravenous milrinone in cardiac surgery. Ann Thorac Surg 2002;73:325–330. 5. Byrick R.J., Kolton M., Hart J.T., et al. Hypoxemia following cardiopulmonary bypass. Anesthesiology 1980;53:172–174. 6. Bull B.S., Huse W.M., Brauer F.S., et al. Heparin therapy during extracorporeal circulation. J Thorac Cardiovasc Surg 1975;69:685–689. 7. Despotis G.J., Filos K., Gravlee G., et al. Anticoagulation monitoring during cardiac surgery: a survey of current practice and review of current and emerging techniques. Anesthesiology 1999;91:1122–1151. 8. Levy J.H. Anaphylactic reactions in anesthesia and intensive care, 2nd ed. Boston: Butterworth-Heinemann, 1992. 9. Mochizuki T., Olson P.J., Ramsay J.G., et al. Protamine reversal of heparin affects 396 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии platelet aggregation and activated clotting time after cardiopulmonary bypass. Anesth Analg 1998;87:781–785. 10. Owings D.V., Kruskall M.S., Thurer R.L., et al. Autologous blood donations prior to elective cardiac surgery. JAMA 1989;262:1963–1968. 11. Levy J.H. Blood conservation strategies. In: Cameron DE, Yang P, eds. Current therapy in thoracic and cardiovascular surgery. St. Louis: Mosby (in press). 12. Levy J.H., Pifarre R., Schaff H., et al. A multicenter, placebo-controlled, double-blind trial of aprotinin to reduce blood loss and the requirement of donor blood transfusion in patients undergoing repeat coronary artery bypass grafting. Circulation 1995;92:2236–2244. 13. Mojcik C., Levy J.H. Systemic inflammatory response syndrome and antiinflammatory strategies. Ann Thorac Surg 2001;71:745–754. 14. England M.R., Gordon G., Salem M., et al. Magnesium administration and dysrhythmias after cardiac surgery. JAMA 1992;268:2395–2402. 10. Послеоперационное ведение кардиохирургического пациента Russell P. Woda и Robert E. Michler I .Транспортировка из операционной в отделение интенсивной терапии A. Общие принципы B. Процесс транспортировки C. Передача пациента персоналу ОИТ II. Ранний послеоперационный период в отделении интенсивной терапии A. Первичная оценка состояния пациента B. Подключение к мониторам ОИТ C. Лабораторные анализы D. Начальные установки вентилятора III. Искусственная вентиляция после кардиохирургической операции A. Гемодинамическая реакция на вентиляцию с положительным давлением D. Изменения в легких, возникающие после стернотомии и торакотомии C. Выбор режима вентиляции IV. Принципы быстрого ведения «fast tracking» A. Цели быстрого ведения D. Методы быстрого ведения C. Быстрое ведение в отделении послеоперационного наблюдения D. Используемые протоколы V. Управление гемодинамикой в послеоперационном периоде A. Мониторинг ишемии B. Желудочковая дисфункция после операций на сердце C. Управление водным балансом D. Лечение гипотензии E. Лечение аритмий F. Периоперационная АГ G. Легочная гипертензия VI. Методики послеоперационной анальгезии и седации A. Системное применение опиоидных анальгетиков B. Интратекальное применение опиоидных анальгетиков C. Нестероидные противовоспалительные средства D. Блокады нервов VII. Метаболические расстройства A. Электролитные нарушения B. Мышечная дрожь C. Нарушения КОС D. Контроль уровня глюкозы крови VIII. Осложнения в первые 24 часа после операции A. Дыхательная недостаточность B. Кровотечение C. Тампонада сердца 398 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии D. Пневмоторакс E. Гемоторакс F. Острая окклюзия шунта G. Дисфункция клапанного протеза H. Послеоперационная дисфункция нервной системы IX. Перевод из отделения интенсивной терапии X. Экономические аспекты различных стратегий ведения пациентов после операции XI. Пациент с трансплантированным сердцем XII. Пациенты с устройствами вспомогательного кровообращения XIII. Вопросы взаимодействия с семьей пациента в послеоперационном периоде A. Предоперационное обсуждение B. Посещение родственниками C. Роль семейной поддержки Послеоперационное ведение кардиохирургического пациента 399 Ïëàíèðîâàíèå ïîñëåîïåðàöèîííîãî âåäåíèÿ êàðäèîõèðóðãè÷åñêîãî áîëüíîãî íà÷èíàåòñÿ åùå äî îïåðàöèè. Îíî ïðèîáðåòàåò áîëüøîå çíà÷åíèå â ýïîõó áûñòðîãî âåäåíèÿ ïàöèåíòîâ («fast tracking») è èíèöèàòèâ, íàïðàâëåííûõ íà ýêîíîìèþ ñðåäñòâ. Ðàçâèâàþùèåñÿ ìåòîäèêè, ïðåäíàçíà÷åííûå äëÿ ìàêñèìàëüíî áûñòðîãî âîññòàíîâëåíèÿ ïàöèåíòà ïîñëå îïåðàöèè, ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé åùå áîëåå òðóäíóþ çàäà÷ó. Öåëü ýòîé ãëàâû — îáñóäèòü áîëüøîå êîëè÷åñòâî âîïðîñîâ, âîçíèêàþùèõ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå, êîòîðûå íóæíî ó÷èòûâàòü ïðè âåäåíèè êàðäèîõèðóðãè÷åñêîãî áîëüíîãî. I. Òðàíñïîðòèðîâêà èç îïåðàöèîííîé â îòäåëåíèå èíòåíñèâíîé òåðàïèè À. Îáùèå ïðèíöèïû 1. Çàâåðøåíèå îïåðàöèè îçíà÷àåò íà÷àëî ïðîöåññà ïîäãîòîâêè òðàíñïîðòèðîâêè ïàöèåíòà èç îïåðàöèîííîé â ïàëàòó ïîñëåîïåðàöèîííîãî íàáëþäåíèÿ.  çàâèñèìîñòè îò êîíêðåòíîãî ó÷ðåæäåíèÿ, ýòî ìîæåò âûãëÿäåòü êàê òðàíñïîðòèðîâêà â îòäåëåíèå èíòåíñèâíîé òåðàïèè (ÎÈÒ) èëè â ïàëàòó ðàííåãî âîññòàíîâëåíèÿ. Ïåðèîä òðàíñïîðòèðîâêè èç îïåðàöèîííîé ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé îòðåçîê âðåìåíè, â òå÷åíèå êîòîðîãî àíåñòåçèîëîã äîëæåí óäåëÿòü îñîáîå âíèìàíèå äåòàëÿì. Íåîáõîäèìî îäíîâðåìåííî êîíòðîëèðîâàòü ìíîãî ôàêòîðîâ. 2. Ãåìîäèíàìè÷åñêèé ìîíèòîðèíã äîëæåí îñóùåñòâëÿòüñÿ íåïðåðûâíî. Îñîáîå âíèìàíèå ñëåäóåò îáðàùàòü íà ñèñòåìíîå ÀÄ è âíóòðèñîñóäèñòûé îáúåìíûé ñòàòóñ. 3. Îáåñïå÷åíèå âåíòèëÿöèè ëåãêèõ âî âðåìÿ òðàíñïîðòèðîâêè äîëæíî áûòü ãëàâíûì ïðèîðèòåòîì, ïðè ýòîì îñîáîå âíèìàíèå íåîáõîäèìî óäåëÿòü ïðîõîäèìîñòè è íàäåæíîñòè ôèêñàöèè ýíäîòðàõåàëüíîé òðóáêè, åñëè ïàöèåíò îñòàåòñÿ èíòóáèðîâàííûì. Åñëè ïàöèåíò ïîñëå îêîí÷àíèÿ îïåðàöèè ýêñòóáèðóåòñÿ, íóæíî ïðèñòàëüíî ñëåäèòü çà ñîñòîÿíèåì åãî äûõàòåëüíûõ ïóòåé. 4. Êðîìå òîãî, íåîáõîäèìî îáåñïå÷èâàòü àäåêâàòíîñòü âåíòèëÿöèè ëåãêèõ. Ýòî âîçìîæíî îñóùåñòâèòü ïóòåì ïðîâåäåíèÿ àäåêâàòíîé ÈÂË èëè ïîñðåäñòâîì êîíòðîëÿ ñïîñîáíîñòè ïàöèåíòà ñàìîñòîÿòåëüíî îáåñïå÷èâàòü àäåêâàòíûé äûõàòåëüíûé îáúåì è ÷àñòîòó äûõàíèÿ. Âî èçáåæàíèå ïíåâìîòîðàêñà è äëÿ êîíòðîëÿ êðîâîïîòåðè òàêæå ñëåäóåò óäåëÿòü âíèìàíèå ñîñòîÿíèþ ãðóäíûõ äðåíàæåé, èõ ïðàâèëüíîìó ôóíêöèîíèðîâàíèþ. Â. Ïðîöåññ òðàíñïîðòèðîâêè 1. Äëÿ îñóùåñòâëåíèÿ ýòîãî ïðîöåññà íåîáõîäèìî èìåòü ðàçðàáîòàííóþ ñèñòåìó îáåñïå÷åíèÿ áåçîïàñíîé, ýôôåêòèâíîé òðàíñïîðòèðîâêè â óñëîâèÿõ íåïðåðûâíîãî ìîíèòîðèíãà è íàñòîðîæåííîñòè. Òðàíñïîðòèðîâêà íå äîëæíà ïðîèñõîäèòü ñïîíòàííî, ñëó÷àéíî, à íàïðîòèâ, äîëæíà ïðîâîäèòüñÿ ïî ýôôåêòèâíîé ñòàíäàðòíîé ìåòîäèêå. Petre è ñîàâò. [1] îïèñàëè ýôôåêòèâíûé, õîðîøî îðãàíèçîâàííûé ñïîñîá òðàíñïîðòèðîâêè. Ýòîò ìåòîä òðåáóåò ìîäèôèêàöèè îïåðàöèîííîé è ÎÈÒ ñ öåëüþ 400 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии îáåñïå÷åíèÿ íåïðåðûâíîãî ãåìîäèíàìè÷åñêîãî ìîíèòîðèíãà è èíôóçèè ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ. Àâòîðû ïîä÷åðêèâàëè, ÷òî äëèòåëüíîñòü òðàíñïîðòèðîâêè ìîæåò âàðüèðîâàòü îò íåñêîëüêèõ ìèíóò äî çíà÷èòåëüíî áîëüøåãî ïåðèîäà, â çàâèñèìîñòè îò ñòåïåíè áëèçîñòè îïåðàöèîííîé ê îòäåëåíèþ ðåàíèìàöèè è èíòåíñèâíîé òåðàïèè. 2. Òðàíñïîðòèðîâêà â ÎÈÒ à. Òðàíñïîðòèðîâêà ïàöèåíòà íà÷èíàåòñÿ ñ ïåðåêëàäûâàíèÿ åãî ñ îïåðàöèîííîãî ñòîëà íà ìåäèöèíñêóþ êàòàëêó. Ýòî ïåðåìåùåíèå ìîæåò âûçâàòü íåñòàáèëüíîñòü ãåìîäèíàìèêè, òàê êàê âîçìîæíî ïåðåðàñïðåäåëåíèå æèäêîñòè ìåæäó ñåêòîðàìè èëè ðàçâèòèå àðèòìèè. Âîçìîæíîñòü íåìåäëåííîãî äîñòóïà ê âíóòðèâåííîìó ïîðòó áîëüøîãî êàëèáðà è êî âñåì èíôóçèðóåìûì ïðåïàðàòàì ÿâëÿåòñÿ íåîáõîäèìûì óñëîâèåì äëÿ áåçîïàñíîãî ïðîâåäåíèÿ ýòîãî ïåðèîäà è îáåñïå÷åíèÿ âîçìîæíîñòè áûñòðîãî ðåàãèðîâàíèÿ. b. Àíåñòåçèîëîã äîëæåí áûòü óâåðåí â àäåêâàòíîé âåíòèëÿöèè âî âðåìÿ òðàíñïîðòèðîâêè è â íàëè÷èè äîñòàòî÷íîãî êîëè÷åñòâà äîïîëíèòåëüíîãî êèñëîðîäà. Smith è Crul [2] ïîêàçàëè, ÷òî ïîñëåîïåðàöèîííûå áîëüíûå, òðàíñïîðòèðóåìûå áåç äîïîëíèòåëüíîãî êèñëîðîäà, âî âðåìÿ òðàíñïîðòèðîâêè ñ áîëüøîé âåðîÿòíîñòüþ áóäóò íàõîäèòüñÿ â ñîñòîÿíèè ãèïîêñèè. Âîçíèêíîâåíèå ãèïîêñèè àâòîðû ñâÿçûâàëè ñ âåíòèëÿöèîííî-ïåðôóçèîííûì íåñîîòâåòñòâèåì, êîòîðîå ìîæåò âîçíèêíóòü èç-çà àòåëåêòàçà çàâèñèìîãî ëåãêîãî.  ñëó÷àå ýêñòóáàöèè íà ñòîëå ñëåäóåò ó÷èòûâàòü âîçìîæíîñòü ãèïîâåíòèëÿöèè èç-çà îñòàòî÷íîãî äåéñòâèÿ àíåñòåòèêîâ è ìèîðåëàêñàíòîâ. c. ÈÂË ïðè òðàíñïîðòèðîâêå èíòóáèðîâàííîãî áîëüíîãî ìîæåò ïðîâîäèòüñÿ ñ ïîìîùüþ ìåøêà ñ êëàïàíîì èëè òðàíñïîðòíûì àïïàðàòîì ÈÂË. Ðÿä êîìïàíèé ðàçðàáîòàëè êîìïàêòíûå âåíòèëÿòîðû, êîòîðûå ìîãóò áûòü èñïîëüçîâàíû âî âðåìÿ òðàíñïîðòèðîâêè äëÿ ïðîâåäåíèÿ àäåêâàòíîé ÈÂË ñ ïîëîæèòåëüíûì äàâëåíèåì è äëÿ ïîääåðæàíèÿ ïðè íåîáõîäèìîñòè çàäàííîãî óðîâíÿ ÏÄÊÂ. Íåêîòîðûå ìîäåëè âåíòèëÿòîðîâ, ðàçðàáîòàííûõ äëÿ ïðèìåíåíèÿ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå, èìåþò àêêóìóëÿòîðû è òàêæå ìîãóò áûòü èñïîëüçîâàíû ïðè òðàíñïîðòèðîâêå. Ïîðòàòèâíûå âåíòèëÿòîðû ìîãóò îêàçàòüñÿ î÷åíü ýôôåêòèâíûìè, íî âìåñòå ñ òåì ÿâëÿþòñÿ äîâîëüíî îáðåìåíèòåëüíûìè, åñëè ó÷èòûâàòü âñþ àïïàðàòóðó, íåîáõîäèìóþ äëÿ òðàíñïîðòà. Åñëè ïðè òðàíñïîðòèðîâêå èñïîëüçóåòñÿ äûõàòåëüíûé ìåøîê ñ êëàïàíîì, íóæíî óäîñòîâåðèòüñÿ â òîì, ÷òî îí ïîäêëþ÷åí ê èñòî÷íèêó êèñëîðîäà è â íåãî ïîñòóïàåò âîçäóøíàÿ ñìåñü ñ ïîâûøåííûì Fio2 äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ ðàçâèòèÿ ãèïîêñèè. Âîçìîæíà ìîäèôèêàöèÿ ñèñòåìû ìåøîê—êëàïàí äëÿ îáåñïå÷åíèÿ ÏÄÊ âî âðåìÿ òðàíñïîðòà, íî ñëåäóåò âñåãäà ïîìíèòü î òîì, ÷òî ÏÄÊ ñíèæàåò ïðåäíàãðóçêó è ìîæåò âûçûâàòü äåïðåññèþ ôóíêöèè ñåðäöà. Ýêñòóáèðîâàííûå êàðäèîõèðóðãè÷åñêèå ïàöèåíòû äîëæíû âî âðåìÿ òðàíñïîðòèðîâêè Послеоперационное ведение кардиохирургического пациента 401 ïîëó÷àòü äîïîëíèòåëüíûé êèñëîðîä ÷åðåç ìàñêó èëè íîñîâûå êàòåòåðû. Çà àäåêâàòíîñòüþ âåíòèëÿöèè ìîæíî ñëåäèòü ñ ïîìîùüþ ïðåêîðäèàëüíîãî èëè ïèùåâîäíîãî ñòåòîñêîïà, à òàêæå ïóòåì âèçóàëüíîãî íàáëþäåíèÿ çà äûõàòåëüíûìè äâèæåíèÿìè è äûõàòåëüíûìè ïóòÿìè ïàöèåíòà. Îêñèãåíàöèþ ñëåäóåò êîíòðîëèðîâàòü ñ ïîìîùüþ òðàíñïîðòíîãî ïóëüñîêñèìåòðà, óñòîé÷èâîãî, â èäåàëüíîì âàðèàíòå, ê äâèãàòåëüíûì àðòåôàêòàì. d. Ãåìîäèíàìè÷åñêèé ìîíèòîðèíã äîëæåí áûòü íåïðåðûâíûì, ïðè ýòîì ïàðàìåòðû ãåìîäèíàìèêè äîëæíû áûòü âèäíû ÷ëåíàì òðàíñïîðòíîé áðèãàäû è àíåñòåçèîëîãó.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ðàçðàáîòàí ðÿä ñèñòåì, ïîçâîëÿþùèõ ïåðåíîñèòü êàáåëè è òðàíñäüþñåðû íà ìåäèöèíñêóþ êàòàëêó áåç ïðåðûâàíèÿ ìîíèòîðèíãà. Íåêîòîðûå êîììåð÷åñêèå ñèñòåìû ïîçâîëÿþò ïåðåíîñèòü êàáåëè è òðàíñäüþñåðû ê ìîíèòîðàì â ïàëàòå âîññòàíîâëåíèÿ, îáåñïå÷èâàÿ òàêèì îáðàçîì íåïðåðûâíîñòü ìîíèòîðèíãà âî âðåìÿ âñåé òðàíñïîðòèðîâêè ïàöèåíòà. e. Âî âðåìÿ òðàíñïîðòèðîâêè íåîáõîäèìî îáåñïå÷åíèå íåïðåðûâíîé èíôóçèè ïðåïàðàòîâ è æèäêîñòåé. Âñëåäñòâèå òîãî ÷òî âðåìÿ òðàíñïîðòèðîâêè ñèëüíî âàðüèðóåò, ïðåêðàùåíèå èíôóçèè ïðåïàðàòîâ áóäåò áåçðàññóäíûì ðåøåíèåì. Áîëüøîå çíà÷åíèå èìååò íàëè÷èå êîìïàêòíûõ èíôóçèîííûõ óñòðîéñòâ ñ áîëüøîé ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ ðàáîòû îò àêêóìóëÿòîðà, òàê êàê äëÿ òðàíñïîðòèðîâêè êàðäèîõèðóðãè÷åñêîãî ïàöèåíòà èíîãäà íåîáõîäèìî î÷åíü áîëüøîå êîëè÷åñòâî àïïàðàòóðû. Åñëè ñîñòîÿíèå ïàöèåíòà ñòàáèëüíî, ìîæåò èìåòü ñìûñë ïðåêðàùåíèå îäíîé èëè íåñêîëüêèõ âíóòðèâåííûõ èíôóçèé ñ öåëüþ ñíèæåíèÿ «òðàíñïîðòíîé ñóìàòîõè», âîçíèêàþùåé ïðè óñòàíîâêå íåïðåðûâíîãî äîñòóïà, ïî ìåíüøåé ìåðå, ê îäíîé èç âíóòðèâåííûõ ëèíèé êðóïíîãî êàëèáðà. Ïðî÷èå ìîìåíòû, î êîòîðûõ ñëåäóåò ïîìíèòü ïðè òðàíñïîðòèðîâêå, çàâèñÿò îò õàðàêòåðà îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà. Ïàöèåíò ìîæåò áûòü ïîäêëþ÷åí ê êàðäèîñòèìóëÿòîðàì, ÂÀÁÊ, óñòðîéñòâàì âñïîìîãàòåëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ óñòðîéñòâó èíãàëÿöèè îêñèäà àçîòà, íåñêîëüêèì ãðóäíûì äðåíàæàì. Êàæäîå èç óïîìÿíóòûõ óñòðîéñòâ, ïðåäíàçíà÷åííîå äëÿ îáåñïå÷åíèÿ ôóíêöèîíèðîâàíèÿ è äîñòóïíîñòè, òðåáóåò ê ñåáå îïðåäåëåííîãî âíèìàíèÿ. Ïðàâèëüíîå ïëàíèðîâàíèå âêëþ÷àåò ðàçäåëåíèå ôóíêöèé ìåæäó ÷ëåíàìè òðàíñïîðòíîé áðèãàäû, êîãäà êàæäûé åå ó÷àñòíèê îòâå÷àåò çà îïðåäåëåííîå óñòðîéñòâî, òàê ÷òî íè îäíî èç íèõ íå îñòàåòñÿ áåç âíèìàíèÿ. Ïðè ýòîì êîëè÷åñòâî óñòðîéñòâ, çà êîòîðûìè ñëåäèò îäèí ÷åëîâåê, íå äîëæíî áûòü áîëüøå åãî âîçìîæíîñòåé. Âçàèìîäåéñòâèå ìåæäó õèðóðãàìè, ïåðôóçèîëîãîì, ðåñïèðàòîðíûìè òåðàïåâòàìè è ìåäèöèíñêèìè ñåñòðàìè, îñóùåñòâëÿåìîå ïîä ðóêîâîäñòâîì àíåñòåçèîëîãà, ñïîñîáñòâóåò ýòîìó ïðîöåññó è îáåñïå÷èâàåò òðàíñïîðòèðîâêó áåç îñëîæíåíèé. 402 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии Ñ. Ïåðåäà÷à ïàöèåíòà ïåðñîíàëó ÎÈÒ. Ïåðåäà÷à ïàöèåíòà ïåðñîíàëó ÎÈÒ äîëæíà ïðîèçâîäèòüñÿ ïîñëåäîâàòåëüíî è ìåòîäè÷íî. Ïîñëå ïðèáûòèÿ â ïàëàòó èíòåíñèâíîé òåðàïèè àíåñòåçèîëîã äîëæåí ðóêîâîäèòü ïðîöåññîì ïåðåíîñà îáîðóäîâàíèÿ è ïîäêëþ÷åíèÿ ïàöèåíòà ê ñèñòåìàì ìîíèòîðèíãà, à òàêæå îïðåäåëèòü ìåäèöèíñêóþ ñåñòðó, êîòîðàÿ áóäåò ðàáîòàòü ñ ïàöèåíòîì. Åñëè ðàçðàáîòàíà ñèñòåìà íåïðåðûâíîãî ìîíèòîðèíãà, ïðîöåññ ïåðåäà÷è îáû÷íî ïðîõîäèò ãëàäêî è áåç îñëîæíåíèé. Åñëè æå ñíà÷àëà âñå ìîíèòîðû è ìàãèñòðàëè äîëæíû áûòü îòêëþ÷åíû, à ïîòîì ïîäêëþ÷åíû âíîâü, ýòîò ïåðèîä âðåìåíè ìîæåò îêàçàòüñÿ äîâîëüíî íàïðÿæåííûì. Ïðèñòàëüíîå âíèìàíèå äîëæíî áûòü óäåëåíî îïðåäåëåíèþ ïðèîðèòåòîâ, òàêèõ, êàê ïîäêëþ÷åíèå ê âåíòèëÿòîðó è îáåñïå÷åíèå íåïðåðûâíîãî ìîíèòîðèíãà ÝÊà è ÀÄ, â òî âðåìÿ êàê ïðî÷èå êëèíè÷åñêèå è îðãàíèçàöèîííûå âîïðîñû (íàïðèìåð, âçÿòèå êðîâè äëÿ ëàáîðàòîðíûõ àíàëèçîâ) ìîãóò áûòü îòëîæåíû äî áîëåå ïîäõîäÿùåãî âðåìåíè. Îïåðàöèîííàÿ áðèãàäà äîëæíà îáåñïå÷èòü ïåðåäà÷ó èíôîðìàöèè î ïàöèåíòå. II. Ðàííèé ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä â îòäåëåíèè èíòåíñèâíîé òåðàïèè À. Ïåðâè÷íàÿ îöåíêà ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòà 1. Ïåðâè÷íàÿ îöåíêà ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòà ïîñëå åãî ïðèáûòèÿ â ïàëàòó èíòåíñèâíîé òåðàïèè âêëþ÷àåò àíàëèç èñòîðèè áîëåçíè ñ îòðàæåíèåì òàêîé èíôîðìàöèè, êàê âîçðàñò, ðîñò, ìàññà òåëà, ïðåäîïåðàöèîííàÿ ñîïóòñòâóþùàÿ ïàòîëîãèÿ è ìåäèöèíñêèå îñîáåííîñòè, à òàêæå ïðèíèìàåìûå äî îïåðàöèè ïðåïàðàòû è îáçîð ïîñëåäíèõ ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ (îñîáîå âíèìàíèå óäåëÿþò êîíöåíòðàöèè êàëèÿ è ãåìàòîêðèòó). Îò÷åò äîëæåí âêëþ÷àòü äåòàëèçèðîâàííûé îáçîð ñîñòîÿíèÿ ñåðäöà ïàöèåíòà, âêëþ÷àÿ ñòåïåíü æåëóäî÷êîâîé äèñôóíêöèè, âûðàæåííîñòü ïîðàæåíèÿ êëàïàíîâ, àíàòîìèþ êîðîíàðíûõ àðòåðèé è îñîáåííîñòè ïðîâåäåííîé îïåðàöèè. 2. Äîëæåí áûòü ïðåäñòàâëåí ïðîòîêîë àíåñòåçèè, â êîòîðîì äîëæíû áûòü îïèñàíû òèïû è ëîêàëèçàöèÿ âíóòðèâåííûõ êàòåòåðîâ è ìàãèñòðàëåé èíâàçèâíîãî ìîíèòîðèíãà, à òàêæå ëþáûå îñëîæíåíèÿ, êîòîðûå âîçíèêëè ïðè èõ óñòàíîâêå. Äëÿ ïëàíèðîâàíèÿ ãëàäêîãî ïðîáóæäåíèÿ äîëæíî áûòü èçâåñòíî êðàòêîå îïèñàíèå èñïîëüçîâàííîé àíåñòåçèîëîãè÷åñêîé ìåòîäèêè. Êðîìå òîãî, äîëæíî áûòü îòðàæåíî òå÷åíèå ïîñòïåðôóçèîííîãî ïåðèîäà, âêëþ÷àÿ èñïîëüçîâàíèå âàçîàêòèâíûõ, èíîòðîïíûõ è àíòèàðèòìè÷åñêèõ ñðåäñòâ, à òàêæå ëþáûå íåáëàãîïðèÿòíûå ÿâëåíèÿ, òàêèå êàê, àðèòìèè è ïîáî÷íûå ðåàêöèè íà ïðåïàðàòû. 3. Íåïîñðåäñòâåííî ïîñëå ïðèáûòèÿ ïàöèåíòà â ÎÈÒ äîëæíû áûòü îïðåäåëåíû ñåðäå÷íûé ðèòì è åãî ÷àñòîòà. Åñëè ïàöèåíò ïîäêëþ÷åí ê êàðäèîñòèìóëÿòîðó, äîëæíû áûòü ïðîâåðåíû åãî íàñòðîéêè, îáíàðóæåíû è íàäåæíî ôèêñèðîâàíû ýëåêòðîäû, òàê êàê ïàöèåíò ìîæåò áûòü çàâèñèìûì îò óñòðîéñòâà. Â. Ïîäêëþ÷åíèå ê ìîíèòîðàì ÎÈÒ. Âî âðåìÿ äîêëàäà ïàöèåíòó äîëæåí ïðîâîäèòüñÿ ìîíèòîðèíã ãåìîäèíàìèêè. Åñëè èìååòñÿ íåîáõîäèìîñòü â òîì, Послеоперационное ведение кардиохирургического пациента 403 ÷òîáû ïàöèåíò áûë îòêëþ÷åí îò ñèñòåìû òðàíñïîðòíîãî ìîíèòîðèíãà è ïîäêëþ÷åí ê ñèñòåìå ìîíèòîðèíãà ÎÈÒ, äëÿ ãëàäêîãî ïðîâåäåíèÿ ýòîãî ýòàïà ñëåäóåò ó÷èòûâàòü ìàëåéøèå äåòàëè, òàê êàê â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå âîçìîæíû êîëåáàíèÿ ãåìîäèíàìèêè. Äëÿ îïðåäåëåíèÿ òàêòèêè òåðàïèè ïðè ãåìîäèíàìè÷åñêèõ èçìåíåíèÿõ äîëæíû áûòü ïîëó÷åíû çíà÷åíèÿ èíâàçèâíîãî ÀÄ è äàâëåíèé íàïîëíåíèÿ êàìåð ñåðäöà. Åñëè óñòàíîâëåí ËÀ-êàòåòåð, îí äîëæåí áûòü ïîäêëþ÷åí ê ìîíèòîðó è îïðåäåëåí èñõîäíûé ÑÂ. Äîëæíà áûòü ïðîâåðåíà ðàáîòà óñòðîéñòâ, ïîääåðæèâàþùèõ ãåìîäèíàìèêó, òàêèõ, êàê ÂÀÁÊ è óñòðîéñòâà âñïîìîãàòåëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ. Ñ. Ëàáîðàòîðíûå àíàëèçû.  ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå íåîáõîäèìî íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî àíàëèçîâ. Äëÿ ïðîâåðêè àäåêâàòíîñòè âåíòèëÿöèè è îêñèãåíàöèè ñëåäóåò âçÿòü êðîâü äëÿ îïðåäåëåíèÿ èñõîäíûõ ïàðàìåòðîâ ãàçîâîãî ñîñòàâà, íåçàâèñèìî îò òîãî, íàõîäèòñÿ ëè ïàöèåíò íà ÈÂË èëè äûøèò ñàìîñòîÿòåëüíî. Äîëæíû áûòü ïîëó÷åíû èñõîäíûå çíà÷åíèÿ êîíöåíòðàöèè êàëèÿ è ãåìàòîêðèòà. Ñëåäóåò ïðîàíàëèçèðîâàòü êèñëîòíîîñíîâíîå ñîñòîÿíèå (ÊÎÑ) íà îñíîâå äàííûõ àíàëèçà ãàçîâ êðîâè, è ïðè íåîáõîäèìîñòè ñêîððåêòèðîâàòü åãî. Åñëè îòìå÷àåòñÿ èçáûòî÷íîå êðîâîòå÷åíèå, íåîáõîäèìî ïðîâåñòè àíàëèçû ïîêàçàòåëåé ñâåðòûâàþùåé ñèñòåìû, òàêèå êàê îïðåäåëåíèå ÏÒÂ, àêòèâèðîâàííîãî ÷àñòè÷íîãî òðîìáîïëàñòèíîâîãî âðåìåíè (À×ÒÂ) è ÷èñëà òðîìáîöèòîâ. D. Íà÷àëüíûå óñòàíîâêè âåíòèëÿòîðà. Ó èíòóáèðîâàííûõ ïàöèåíòîâ ñëåäóåò ïðîâåðèòü ïðîõîäèìîñòü, ðàñïîëîæåíèå è íàäåæíîñòü ôèêñàöèè ýíäîòðàõåàëüíîé òðóáêè. Ïàöèåíòû, íå ïðîÿâëÿþùèå ñîáñòâåííûõ äûõàòåëüíûõ óñèëèé, íóæäàþòñÿ â ïîëíîé ðåñïèðàòîðíîé ïîääåðæêå, â ðåæèìàõ âñïîìîãàòåëüíîïðèíóäèòåëüíîé (ÂÏÈÂË èëè A/C, assist/control) èëè ñèíõðîíèçèðîâàííîé ïåðåìåæàþùåéñÿ ïðèíóäèòåëüíîé ÈÂË (ÑÏÏÂ, SIMV, synchronized intermittent mandatory ventilation) ñ àäåêâàòíîé ÷àñòîòîé, äûõàòåëüíûì îáúåìîì è íåáîëüøèì çíà÷åíèåì ÏÄÊ (PEEP, positive end-expiratory pressure) (íàïðèìåð, 5 ñì âîä. ñò.) äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííûõ àòåëåêòàçîâ. Ïàöèåíòû ñ çàòðóäíåííûì äûõàíèåì ìîãóò áûòü ïåðåâåäåíû íà ÈÂË âî âñïîìîãàòåëüíîì ðåæèìå, òàêîì, êàê ÑÏÏ ñ ìåíüøåé ÷àñòîòîé, ñî÷åòàþùèìñÿ ñ ÈÂË ñ ïîääåðæêîé äàâëåíèåì (ÂÏÄ, PSV, pressure support ventilation). ÂÏÄ èñïîëüçóåòñÿ äëÿ ðåøåíèÿ äâóõ ôèçèîëîãè÷åñêèõ çàäà÷: 1. Äëÿ ïðåîäîëåíèÿ ñîïðîòèâëåíèÿ äûõàòåëüíîãî êîíòóðà, âêëþ÷àþùåãî âåíòèëÿòîð, ñîåäèíèòåëüíûå øëàíãè è ýíäîòðàõåàëüíóþ òðóáêó; 2. Äëÿ ñíèæåíèÿ ðàáîòû äûõàíèÿ ïàöèåíòà âî âðåìÿ îòëó÷åíèÿ. Ïðåèìóùåñòâî ÂÏÄ çàêëþ÷àåòñÿ â âîçìîæíîñòè òèòðîâàòü åå ñòåïåíü â ñîîòâåòñòâèè ñ äûõàòåëüíûì óñèëèåì ïàöèåíòà, â òî âðåìÿ, êàê ÑÏÏ äëÿ êàæäîãî êîíêðåòíîãî âäîõà ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ïîäõîä «âñå èëè íè÷åãî». ÂÏÄ ñàìà ïî ñåáå ïðåäñòàâëÿåò ðåæèì èñòèííîãî îòëó÷åíèÿ, â êîòîðîì ïàöèåíò äîëæåí «èíèöèèðîâàòü» âåíòèëÿòîð ñâîèì äûõàòåëüíûì óñèëèåì, ñ âîçîáíîâëåíèåì ïðèíóäèòåëüíîé âåíòèëÿöèè ïðè 404 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии àïíîý. Ðåæèìû ÑÏÏ è ÂÏÄ ìîãóò èñïîëüçîâàòüñÿ îäíîâðåìåííî. Ñ ëþáûì èç âûøåóïîìÿíóòûõ ðåæèìîâ ìîæåò ïðèìåíÿòüñÿ ÏÄÊ äëÿ ïðîôèëàêòèêè àòåëåêòàçîâ, íî ñ îïðåäåëåííîé îñòîðîæíîñòüþ, ïîñêîëüêó èçáûòî÷íîå ÏÄÊ ñíèæàåò âåíîçíûé âîçâðàò è ìîæåò óìåíüøàòü ïðîèçâîäèòåëüíîñòü ñåðäöà. Èìåþòñÿ ïðåäïîëîæåíèÿ, ÷òî ÏÄÊ ìîæåò óìåíüøàòü ñòåïåíü ìåäèàñòèíàëüíîãî êðîâîòå÷åíèÿ [3]. Äàííûå ëèòåðàòóðû ïî ýòîìó âîïðîñó äîâîëüíî ïðîòèâîðå÷èâû, è ýòà ìåòîäèêà äîëæíà ïðèìåíÿòüñÿ ñ îñòîðîæíîñòüþ, ïîñêîëüêó õîðîøî îïèñàíî íåãàòèâíîå âëèÿíèå ÏÄÊ íà ãåìîäèíàìèêó [4]. III. Èñêóññòâåííàÿ âåíòèëÿöèÿ ïîñëå êàðäèîõèðóðãè÷åñêîé îïåðàöèè À. Ãåìîäèíàìè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ íà ÈÂË ñ ïîëîæèòåëüíûì äàâëåíèåì. Ôèçèîëîãèÿ ñïîíòàííîãî äûõàíèÿ îñíîâûâàåòñÿ íà âîçíèêíîâåíèè âíóòðè ãðóäíîé êëåòêè îòðèöàòåëüíîãî äàâëåíèÿ è âîçíèêàþùåãî â ðåçóëüòàòå ïîòîêà âîçäóõà â ëåãêèå. Ïîìåùåíèå ïàöèåíòà â óñëîâèÿ ÈÂË ñ ïîëîæèòåëüíûì äàâëåíèåì ïðèâîäèò ê âûðàæåííûì â ðàçëè÷íîé ñòåïåíè ôèçèîëîãè÷åñêèì è ãåìîäèíàìè÷åñêèì èçìåíåíèÿì. Woda è ñîàâò. [5] ïîêàçàëè, ÷òî îïðåäåëåííûå ïàðàìåòðû ÈÂË ñ ïîëîæèòåëüíûì äàâëåíèåì ó ïàöèåíòîâ ñ ñóùåñòâóþùåé ïàòîëîãèåé ëåãêèõ ìîãóò âûçûâàòü îáðàçîâàíèå âíóòðåííåãî ÏÄÊÂ. Ýòî âíóòðåííåå ÏÄÊÂ, èçâåñòíîå òàêæå êàê àóòî-ÏÄÊÂ, èëè ñêðûòîå ÏÄÊÂ, âîçíèêàåò ïðè ñíèæåíèè ðàñòÿæèìîñòè ëåãêèõ, êîòîðîå õàðàêòåðíî äëÿ ÕÎÁË. Òåíäåíöèÿ ê îáðàçîâàíèþ âíóòðåííåãî ÏÄÊ âîçðàñòàåò â óñëîâèÿõ ïîâûøåííîãî ñîïðîòèâëåíèÿ äûõàòåëüíûõ ïóòåé ïðè òàêèõ ñîñòîÿíèÿõ, êàê, áðîíõîñïàçì, à òàêæå ïðè ìàëîì äèàìåòðå èñêóññòâåííûõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé èëè áîëüøîì êîëè÷åñòâå ìîêðîòû â äûõàòåëüíûõ ïóòÿõ. Ó ìíîãèõ áîëüíûõ, ïîäâåðãàþùèõñÿ êàðäèîõèðóðãè÷åñêèì îïåðàöèÿì, èìååòñÿ ÕÎÁË ðàçëè÷íîé ñòåïåíè òÿæåñòè. Âûñîêàÿ ÷àñòîòà äûõàíèÿ è áîëüøîå ñîîòíîøåíèå âäîõà è âûäîõà (I/E) ñïîñîáñòâóþò ðàçâèòèþ âíóòðåííåãî ÏÄÊÂ. Âíóòðåííåå ÏÄÊ ïðèâîäèò ê òåì æå ôèçèîëîãè÷åñêèì ýôôåêòàì, ÷òî è èñêóññòâåííîå ÏÄÊÂ. Lambermont è ñîàâò. [6] ïðîäåìîíñòðèðîâàëè, ÷òî ÏÄÊ ñíèæàåò ÊÄÎÏÆ è ÊÄÎËÆ âñëåäñòâèå ñíèæåíèÿ ðàñòÿæèìîñòè âåí è óâåëè÷åíèÿ ïóëà ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè (óâåëè÷åíèÿ âåíîçíîé åìêîñòè). Ýòà çàäåðæêà êðîâè â âåíàõ ïðèâîäèò ê ñíèæåíèþ ïðåäíàãðóçêè è â ðåçóëüòàòå ê ñíèæåíèþ ÑÂ. Ïî äàííûì ×ÏÝõîÊÃ, ÏÄÊ ìîæåò âûçûâàòü ñìåùåíèå ÌÆÏ âëåâî è ñîïóòñòâóþùåå åìó îãðàíè÷åíèå íàïîëíåíèÿ ËÆ. Jardin è ñîàâò. [7] ïîêàçàëè, ÷òî óâåëè÷åíèå ÏÄÊ áûëî ñâÿçàíî ñ ïðîãðåññèâíûì ñíèæåíèåì ÑÂ, ñðåäíåãî ÀÄ, ðàçìåðîâ ËÆ, ñ âûðàâíèâàíèåì äàâëåíèé íàïîëíåíèÿ ËÆ è ÏÆ. Ýòè íàáëþäåíèÿ ñâèäåòåëüñòâóþò î íåîáõîäèìîñòè ñîáëþäàòü îñòîðîæíîñòü ïðè èñïîëüçîâàíèè ÏÄÊ ó êàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Â. Èçìåíåíèÿ â ëåãêèõ, âîçíèêàþùèå ïîñëå ñòåðíî- è òîðàêîòîìèè. Ïðè âûïîëíåíèè îïåðàöèé íà ñåðäöå äëÿ îáåñïå÷åíèÿ äîñòóïà ê íåìó è îêðóæàþùèì àíàòîìè÷åñêèì ñòðóêòóðàì íåîáõîäèìî ïðîâåäåíèå ëèáî ñðåäèííîé ñòåðíîòîìèè, ëèáî òîðàêîòîìèè. Îáà ýòè äîñòóïà âðåìåííî íàðóøàþò Послеоперационное ведение кардиохирургического пациента 405 ôóíêöèþ ãðóäíîé êëåòêè, äåéñòâóþùåé êàê äûõàòåëüíûé íàñîñ. Van Belle è ñîàâò. [8] â ñâîåì èññëåäîâàíèè ïðîäåìîíñòðèðîâàëè çíà÷èòåëüíîå ñíèæåíèå îáùåé åìêîñòè ëåãêèõ, æèçíåííîé åìêîñòè âäîõà, ôîðñèðîâàííîãî îáúåìà âûäîõà è ôóíêöèîíàëüíîé îñòàòî÷íîé åìêîñòè ÷åðåç 1 íåä ïîñëå îïåðàöèè ïî ñðàâíåíèþ ñ ïðåäîïåðàöèîííûìè çíà÷åíèÿìè. Äàæå ÷åðåç 6 íåä ïîñëå îïåðàöèè îáùàÿ åìêîñòü ëåãêèõ, æèçíåííàÿ åìêîñòü âäîõà è ôîðñèðîâàííûé îáúåì âûäîõà îñòàâàëèñü çíà÷èòåëüíî íèæå ñâîèõ ïðåäîïåðàöèîííûõ çíà÷åíèé. Ýòè äàííûå ñâèäåòåëüñòâóþò î âûðàæåííîé òåíäåíöèè ê ïîñëåîïåðàöèîííîìó àòåëåêòàçèðîâàíèþ è âñëåäñòâèå ýòîãî î âîçìîæíîñòè âîçíèêíîâåíèÿ ãèïîêñåìèè èç-çà óâåëè÷åíèÿ ôèçèîëîãè÷åñêîãî øóíòèðîâàíèÿ. Ïîäîáíûå èçìåíåíèÿ â ôèçèîëîãèè ãðóäíîé êëåòêè ìîãóò óâåëè÷èâàòü ñòåïåíü íîðìàëüíîãî øóíòèðîâàíèÿ âïëîòü äî 13% (â íîðìå øóíòèðîâàíèå ñîñòàâëÿåò 5%). Íàðóøåíèå ôóíêöèè ëåãêèõ ïîñëå êàðäèîõèðóðãè÷åñêîé îïåðàöèè âîçìîæíî â ðåçóëüòàòå óâåëè÷åíèÿ êîëè÷åñòâà îáùåé âîäû â ëåãêèõ è ðàññòðîéñòâà ñîêðàòèòåëüíîé ôóíêöèè äèàôðàãìû. Õîëîäíûé êàðäèîïëåãè÷åñêèé ðàñòâîð ìîæåò ïîâðåäèòü ëåâûé äèàôðàãìàëüíûé íåðâ, ÷òî ïðèâåäåò ê íàðóøåíèþ äâèæåíèÿ äèàôðàãìû. Ýòî ÿâëåíèå ÷àñòî íîñèò âðåìåííûé õàðàêòåð (îò íåñêîëüêèõ äíåé äî íåäåëü), íî óìåíüøåíèå äâèæåíèÿ äèàôðàãìû ñîçäàåò âîçìîæíîñòü äëÿ ðàçâèòèÿ àòåëåêòàçîâ. Ñ. Âûáîð ðåæèìà ÈÂË 1. Ýêñòóáèðîâàííûé ïàöèåíò. Ñîñòîÿíèå ïàöèåíòà ïî ïðèáûòèþ â ÎÈÒ èëè ïàëàòó âîññòàíîâëåíèÿ èìååò áîëüøîå çíà÷åíèå äëÿ âûáîðà ðåæèìà ÈÂË. Åñëè ïàöèåíò áûë ýêñòóáèðîâàí â îïåðàöèîííîé, âñå, ÷òî åìó ìîæåò ïîíàäîáèòüñÿ — äîïîëíèòåëüíûé êèñëîðîä. Òåì íå ìåíåå íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü àêòèâíûé òóàëåò äûõàòåëüíûõ ïóòåé è ÷àñòóþ äûõàòåëüíóþ ãèìíàñòèêó âî èçáåæàíèå ðàçâèòèÿ àòåëåêòàçîâ è ãèïîêñåìèè âñëåäñòâèå íàðóøåíèÿ ôóíêöèè ãðóäíîé êëåòêè. Åñëè ðàçâèâàåòñÿ ãèïîêñåìèÿ, ìîæåò áûòü èñïîëüçîâàí ðåæèì ïîñòîÿííîãî ïîëîæèòåëüíîãî äàâëåíèÿ â äûõàòåëüíûõ ïóòÿõ (ÏÏÄÄÏ, CPAP, constant positive airway pressure) ñ ïîìîùüþ ãåðìåòè÷íîé ëèöåâîé ìàñêè. Åãî ïðèìåíåíèå ïîìîãàåò óìåíüøèòü ôèçèîëîãè÷åñêèé øóíò, âîçíèêàþùèé ïðè àòåëåêòàçèðîâàíèè. Åñëè âîçíèêàåò íàðóøåíèå âåíòèëÿöèè, ÷òî ïîäòâåðæäàåòñÿ âîçðàñòàþùèì ÐàÑÎ2, â âèäå âðåìåííîé ìåðû, ïîçâîëÿþùåé èçáåæàòü ïîâòîðíîé èíòóáàöèè òðàõåè, ìîæåò áûòü ïðèìåíåíà ÈÂË ñ ïîëîæèòåëüíûì äàâëåíèåì, êîòîðàÿ òàêæå ìîæåò ïðîâîäèòüñÿ ñ ïîìîùüþ ãåðìåòè÷íîé ëèöåâîé ìàñêè. Ïðè ýòîé ìåòîäèêå èñïîëüçóåòñÿ àïïàðàò, ïîäîáíûé èñïîëüçóåìîìó ïðè ïðîâåäåíèè ÏÏÄÄÏ ñ ïîìîùüþ ëèöåâîé ìàñêè, è ìîæåò áûòü óñòàíîâëåíà òàêàÿ ÷àñòîòà âåíòèëÿöèè, ïðè êîòîðîé ÷àñòü âäîõîâ áóäåò ïðîâîäèòüñÿ ñ ïîëîæèòåëüíûì äàâëåíèåì. Óñëîâèÿìè ïðèìåíåíèÿ ÈÂË ñ ëèöåâîé ìàñêîé ÿâëÿþòñÿ: áîäðñòâóþùèé ïàöèåíò ñ ïðîõîäèìûìè äûõàòåëüíûìè ïóòÿìè, íàëè÷èå ïóñòîãî æåëóäêà äëÿ ïðîôèëàêòèêè àñïèðàöèè è ôóíêöèîíèðóþùåãî íàçîãàñòðàëüíîãî çîíäà äëÿ óñòðàíåíèÿ âîçäóõà, ïîïàäàþùåãî â ÆÊÒ. 406 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии 2. Èíòóáèðîâàííûé ïàöèåíò à. Åñëè ïàöèåíò ïîñòóïàåò èç îïåðàöèîííîé ñ ýíäîòðàõåàëüíîé òðóáêîé, âûáîð ðåæèìà ÈÂË îñíîâûâàåòñÿ íà ïðîÿâëåíèè ïàöèåíòîì ñîáñòâåííîãî äûõàòåëüíîãî óñèëèÿ. Åñëè ïàöèåíò äåìîíñòðèðóåò äûõàòåëüíîå óñèëèå, ìîæåò áûòü âûáðàí ðåæèì îòëó÷åíèÿ. Íàèáîëåå ÷àñòî èñïîëüçóåìûé ìåòîä îòëó÷åíèÿ — ÑÏÏ èëè ÂÏÄ. ÑÏÏ äàåò âîçìîæíîñòü óñòàíîâèòü ãàðàíòèðîâàííóþ áàçàëüíóþ ÷àñòîòó äûõàíèÿ, ïîçâîëÿÿ ïàöèåíòó îñóùåñòâëÿòü ñïîíòàííûå âäîõè. Ïðèíóäèòåëüíûå âäîõè ñèíõðîíèçèðîâàíû ñî ñïîíòàííûìè òàêèì îáðàçîì, ÷òîáû èçáåæàòü íà÷àëà èñêóññòâåííîãî âäîõà âî âðåìÿ ñïîíòàííîãî âûäîõà. Ýòî ïðåäîòâðàùàåò àñèíõðîííîñòü äûõàíèÿ è ñíèæàåò âîçìîæíîñòü áàðîòðàâìû. ×èñëî ïðèíóäèòåëüíûõ âäîõîâ â ìèíóòó ìîæåò áûòü óìåíüøåíî ïî ìåðå âîññòàíîâëåíèÿ ñîçíàíèÿ áîëüíîãî è âîçíèêíîâåíèÿ áîëåå ÷àñòîãî èëè ãëóáîêîãî ñïîíòàííîãî äûõàíèÿ. Ñïîíòàííîå äûõàíèå ìîæíî ïîääåðæàòü ñ ïîìîùüþ ÂÏÄ è ÏÏÄÄÏ, êîòîðûå ñíèæàþò ðàáîòó äûõàíèÿ è âåðîÿòíîñòü ðàçâèòèÿ àòåëåêòàçîâ. Ïðîöåññ îòëó÷åíèÿ ïðîäîëæàåòñÿ äî òåõ ïîð, ïîêà ïàöèåíò íå ñòàíîâèòñÿ ñïîñîáíûì èíèöèèðîâàòü âñå âäîõè â òå÷åíèå ìèíóòû íà ôîíå ìèíèìàëüíûõ çíà÷åíèé ÏÏÄÄÏ è ÂÏÄ. Åñëè ïàöèåíò âîçâðàùàåòñÿ èç îïåðàöèîííîé ñ ýíäîòðàõåàëüíîé òðóáêîé è íå äåìîíñòðèðóåò ñïîíòàííîãî äûõàòåëüíîãî óñèëèÿ, ñëåäóåò âûáðàòü ðåæèì ïîëíîé ïîääåðæêè, òàêîé êàê ÂÏÈÂË èëè ÑÏÏÂ. ÂÏÈÂË ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ðåæèì ïîëíîé âåíòèëÿöèîííîé ïîääåðæêè, ïðè êîòîðîì ÷èñëî óñòàíîâëåííûõ ïðèíóäèòåëüíûõ âäîõîâ ïðîèçâîäèòñÿ íåçàâèñèìî îò óñèëèÿ ïàöèåíòà. Åñëè âîçíèêàåò ñïîíòàííûé âäîõ, âåíòèëÿòîð ðåàãèðóåò íà ýòî è äîñòàâëÿåò çàäàííûé äûõàòåëüíûé îáúåì.  ýòîì ðåæèìå âåíòèëÿöèè îòëó÷åíèå ìîæíî ïðîâîäèòü òîëüêî ïóòåì ïåðèîäè÷åñêîãî îòêëþ÷åíèÿ âåíòèëÿòîðà è ïîäêëþ÷åíèÿ ïàöèåíòà ê Ò-îáðàçíîìó êîíòóðó. b. Ïàöèåíòàì ñ âûðàæåííûìè íàðóøåíèÿìè îêñèãåíàöèè ïîñëå êàðäèîõèðóðãè÷åñêîé îïåðàöèè ìîæíî ïðîâîäèòü ÈÂË â ðåæèìå ïîëíîé ïîääåðæêè ñ ïîâûøåííûì óðîâíåì ÏÄÊÂ. Çà÷àñòóþ, äëÿ òîãî ÷òîáû ïåðåíîñèòü òàêîé ðåæèì âåíòèëÿöèè, òàêèå ïàöèåíòû íóæäàþòñÿ â ïðîäëåíèè ñåäàöèè è ìûøå÷íîé ðåëàêñàöèè. Åñëè èñïîëüçóþòñÿ ïîâûøåííûå óðîâíè ÏÄÊÂ, ìîæåò èìåòü ñìûñë óñòàíîâêà ËÀ-êàòåòåðà (åñëè îí åùå íå áûë óñòàíîâëåí) äëÿ îöåíêè ãåìîäèíàìè÷åñêèõ ýôôåêòîâ âíóòðèãðóäíîãî ïîëîæèòåëüíîãî äàâëåíèÿ. ñ. Îòëó÷åíèå îò èñêóññòâåííîé âåíòèëÿöèè ÿâëÿåòñÿ ìíîãîôàêòîðíûì ïðîöåññîì, òðåáóþùèì âíèìàíèÿ êî ìíîãèì âîïðîñàì. Âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ ýòîò ïðîöåññ ìîæåò áûòü îïòèìàëüíî îñóùåñòâëåí ñ ïîìîùüþ àëãîðèòìà, îáåñïå÷èâàþùåãî ìåòîäè÷åñêîå è íåïðåðûâíîå åãî ïðîâåäåíèå. Íà ðèñ. 10.1 ïðèâåäåí àëãîðèòì, ñïîñîáñòâóþùèé ýôôåêòèâíîìó îòëó÷åíèþ. Послеоперационное ведение кардиохирургического пациента 407 (1) Íåîáõîäèìî áûòü óâåðåííûì â òîì, ÷òî ïàöèåíò ïîñëå îïåðàöèè íà ñåðäöå äîñòàòî÷íî ñîãðåò, ïîñêîëüêó â îïåðàöèîííîé îáû÷íî ïðîõëàäíî. Ìîæåò âîçíèêíóòü ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ãèïîòåðìèÿ è, êàê ñëåäñòâèå, äðîæü, âûñîêîå ïîòðåáëåíèå êèñëîðîäà è ïîâûøåíèå íàãðóçêè íà ñåðäöå. Íàðóøåíèÿ ÊÎÑ äîëæíû áûòü âûÿâëåíû è êîððèãèðîâàíû â ñîîòâåòñòâèè ñ ëåæàùåé â îñíîâå ïðè÷èíîé. Äîëæíà áûòü îïðåäåëåíà ñòåïåíü îñòàòî÷íîãî äåéñòâèÿ àíåñòåòèêîâ è ñîñòàâëåí ïëàí ñåäàöèè è àíàëüãåçèè âî âðåìÿ îòëó÷åíèÿ. Âî ìíîãèõ öåíòðàõ äëÿ ñåäàöèè ïðè îòëó÷åíèè îò ÈÂË ñòàíäàðòíî èñïîëüçóþò ïðîïîôîë ïî ïðè÷èíå åãî êîðîòêîãî è ïðåäñêàçóåìîãî ýôôåêòà. Äëÿ ïðîâåäåíèÿ ýôôåêòèâíîãî îòëó÷åíèÿ îò ÈÂË íåîáõîäèìî òàêæå ïðîâåñòè êîððåêöèþ ýëåêòðîëèòíûõ ðàññòðîéñòâ è ãåìàòîêðèòà. Äîëæíû áûòü îöåíåíû ñåðäå÷íûé ðèòì è ×ÑÑ è ïðîâåäåíà òåðàïèÿ âûÿâëåííûõ àðèòìèé. Äîëæíà áûòü îïðåäåëåíà è äîêóìåíòèðîâàíà âåëè÷èíà êðîâîïîòåðè ïî äðåíàæàì âî èçáåæàíèå ïðåæäåâðåìåííîãî îòëó÷åíèÿ íåñòàáèëüíîãî ïàöèåíòà, êîòîðûé ìîæåò ïîòðåáîâàòü ïîâòîðíîé îïåðàöèè. (2) Îòëó÷åíèå îáû÷íî íà÷èíàåòñÿ ñ ðåæèìà îáúåìíîé âåíòèëÿöèè, òàêîãî, êàê ÑÏÏÂ, ïóòåì ñíèæåíèÿ êîëè÷åñòâà ïðèíóäèòåëüíûõ âäîõîâ. Âåíòèëÿòîð âûïîëíÿåò ìåíüøå ðàáîòû ïî ìåðå òîãî, êàê ïàöèåíò ñòàíîâèòñÿ ñïîñîáåí âûïîëíÿòü áîëüøå. Âî âðåìÿ îòëó÷åíèÿ â ðåæèìå ÑÏÏÂ, ïðè ñïîíòàííûõ âäîõàõ ìîæåò áûòü äîáàâëåíà íåêîòîðàÿ âåëè÷èíà ÏÄÊÂ, äëÿ ïðîôèëàêòèêè ðàçâèòèÿ àòåëåêòàçîâ. Ïðè ñïîíòàííûõ âäîõàõ òàêæå ìîæåò áûòü óñòàíîâëåíî îïðåäåëåííîå çíà÷åíèå ÂÏÄ äëÿ êîìïåíñàöèè ñîïðîòèâëåíèÿ äûõàòåëüíîãî êîíòóðà è ýíäîòðàõåàëüíîé òðóáêè. Êàê òîëüêî ïàöèåíò ñòàíîâèòñÿ ñïîñîáåí äûøàòü ñàìîñòîÿòåëüíî, ñ ìèíèìàëüíûìè óðîâíÿìè ÏÏÄÄÏ è ÂÏÄ, ìîæåò áûòü ïðîâåäåíà åãî îöåíêà íà ïðåäìåò ñîîòâåòñòâèÿ êðèòåðèÿì äëÿ ýêñòóáàöèè. Îòëó÷åíèå ìîæåò ïðîâîäèòüñÿ áåç çàáîðà êðîâè íà àíàëèç ãàçîâîãî ñîñòàâà ïîñëå êàæäîãî èçìåíåíèÿ ïàðàìåòðîâ âåíòèëÿöèè, â ñëó÷àå åñëè èñïîëüçóþòñÿ ñèñòåìû íåèíâàçèâíîãî ìîíèòîðèíãà, òàêèå êàê ïóëüñîêñèìåòðèÿ è îïðåäåëåíèå ÑÎ2 â êîíöå âûäîõà. Ãàçû êðîâè íåîáõîäèìî ïðîâåðÿòü ïåðåä ýêñòóáàöèåé íà ôîíå ìèíèìàëüíûõ óñòàíîâîê âåíòèëÿòîðà è íèçêîãî Fio2, äëÿ òîãî ÷òîáû îöåíèòü àäåêâàòíîñòü âåíòèëÿöèè è îêñèãåíàöèè ïðè òàêèõ óñëîâèÿõ. (3) Ýêñòóáàöèÿ ìîæåò áûòü ïðîâåäåíà ïîñëå òîãî, êàê îöåíåíû çàùèòíûå äûõàòåëüíûå ðåôëåêñû, ïîäòâåðæäåíû àäåêâàòíûå âåíòèëÿöèÿ, îêñèãåíàöèÿ è ìûøå÷íûé òîíóñ. Íåêîòîðûå òðàäèöèîííûå êðèòåðèè îòêëþ÷åíèÿ, òàêèå êàê îòðèöàòåëüíîå óñèëèå íà âäîõå, ðàâíîå 30 ñì âîä. ñò. è áîëåå, èëè æèçíåííàÿ åìêîñòü 15 ìë/êã è 408 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии Рис. 10.1. Пример протокола отлучения кардиохирургического пациента от аппарата искуссвенной вентиляции легких. ШОСС — шкала оценки степени седации (Ramsay); СППВ — синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция , ППДДП - постоянное положительное давление в дыхательных путях, ВПД - вентиляция с поддержкой давлением Послеоперационное ведение кардиохирургического пациента 409 áîëåå ñâèäåòåëüñòâóþò î òîì, ÷òî ïàöèåíò áîäðñòâóåò è ãîòîâ ê ñîòðóäíè÷åñòâó. Êðîìå òîãî, èìååò ñìûñë îïðåäåëèòü èñõîäíûå äûõàòåëüíûå ïàðàìåòðû ïàöèåíòà, òàêèå êàê äûõàòåëüíûé îáúåì è ÷àñòîòà äûõàíèÿ, íî ýòè âåëè÷èíû ìîãóò èçìåíèòüñÿ ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ ñåäàöèè íåïîñðåäñòâåííî ïåðåä ýêñòóáàöèåé. Îäèí èç êðèòåðèåâ ýêñòóáàöèè — îöåíêà ñîîòíîøåíèÿ ÷àñòîòû äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé (×ÄÄ, èëè f) è äûõàòåëüíîãî îáúåìà (ÄÎ, èëè Vt) èëè èíäåêñ «áûñòðîãî ïîâåðõíîñòíîãî äûõàíèÿ» (f/ Vt). Ýòîò èíäåêñ áûë ïîäðîáíî èçó÷åí Yang è Tobin [9], êîòîðûå îïðåäåëèëè, ÷òî ïðè f/Vt = 100 è ìåíåå, âåðîÿòíîñòü óñïåøíîé ýêñòóáàöèè ñîñòàâëÿåò 80%. Ýòîò òåñò äîâîëüíî ïðèâëåêàòåëåí ïîòîìó, ÷òî ïðîñò, íå òðåáóåò óñèëèé áîëüíîãî è îáëàäàåò âûñîêîé ïðîãíîñòè÷åñêîé öåííîñòüþ. (4) Ïàöèåíòîâ ñëåäóåò óáåæäàòü çàíèìàòüñÿ ñòèìóëÿöèîííîé ñïèðîìåòðèåé, äûøàòü ãëóáîêî è êàøëÿòü ïîñëå ýêñòóáàöèè äëÿ óìåíüøåíèÿ àòåëåêòàçîâ. Ïðè âåäåíèè íåäàâíî ýêñòóáèðîâàííîãî áîëüíîãî ñëåäóåò òàêæå ïîìíèòü î ìíîæåñòâå äðóãèõ ôèçèîëîãè÷åñêèõ ïðè÷èí ãèïîêñåìèè. Ñðåäè íèõ, êðîìå íàèáîëåå ÷àñòîé — àòåëåêòàçà, âñòðå÷àþòñÿ íàðóøåíèÿ äèôôóçèè, íèçêîå Fio2, ãèïîâåíòèëÿöèÿ è íàðóøåíèå âåíòèëÿöèîííîïåðôóçèîííûõ (V/Q) îòíîøåíèé. Åñëè èìååòñÿ ãèïîêñåìèÿ è àòåëåêòàç ñ÷èòàåòñÿ åå ïðè÷èíîé, äëÿ óëó÷øåíèÿ îêñèãåíàöèè è ñíèæåíèÿ øóíòèðîâàíèÿ êðîâè ñëåäóåò èñïîëüçîâàòü ÏÏÄÄÏ ñ ïîìîùüþ ëèöåâîé ìàñêè. (5) Åñëè ïîñëå ýêñòóáàöèè ó áîäðñòâóþùåãî ïàöèåíòà èìååòñÿ ãèïåðêàïíèÿ, â òå÷åíèå êîðîòêîãî âðåìåíè ìîæåò áûòü èñïîëüçîâàíà íåèíâàçèâíàÿ âåíòèëÿöèÿ ñ ïîëîæèòåëüíûì äàâëåíèåì (ÍÂÏÄ) íà ìàñêå. Ïðèìåíåíèå ÍÂÏÄ ïî ñðàâíåíèþ ñ ýíäîòðàõåàëüíîé èíòóáàöèåé ìîæåò áûòü ñâÿçàíî ñî ñíèæåíèåì ÷àñòîòû ðàçâèòèÿ áîëüíè÷íîé ïíåâìîíèè.  òàáë. 10.1 ïåðå÷èñëåíû ñîñòîÿíèÿ, ïðè êîòîðûõ ñóùåñòâóþò ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê ÍÂÏÄ. IV. Ïðèíöèïû áûñòðîãî âåäåíèÿ («fast tracking») À. Öåëè áûñòðîãî âåäåíèÿ.  òå÷åíèå äëèòåëüíîãî ïåðèîäà âðåìåíè ñóùåñòâîâàëè ïðåäïîëîæåíèÿ î òîì, ÷òî ïàöèåíòû áûñòðåå âîññòàíàâëèâàþòñÿ ïîñëå îïåðàöèè íà ñåðäöå, åñëè èõ îòëó÷àþò îò ÈÂË è ýêñòóáèðóþò êàê ìîæíî ðàíüøå, è ïîýòîìó îíè ìîãóò áûòü ðàíåå ïåðåâåäåíû èç ÎÈÒ, äëÿ òîãî ÷òîáû íà÷àòü ïðîõîæäåíèå ïðîãðàììû êàðäèîëîãè÷åñêîé ðåàáèëèòàöèè. Ýòà ìåòîäèêà èìåíóåòñÿ «áûñòðîå âåäåíèå» èëè «fast tracking». Äðóãèå öåëè áûñòðîãî âåäåíèÿ âêëþ÷àþò ðàííèé ïåðåõîä íà àìáóëàòîðíîå ëå÷åíèå, ðàííåå âîññòàíîâëåíèå îáû÷íîé äèåòû è ïðåäîòâðàùåíèå ïîòåíöèàëüíûõ îñëîæíåíèé ïðîäëåííîé èíòóáàöèè (íàïðèìåð, áîëüíè÷íîé ïíåâìîíèè). Ýòà êîíöåïöèÿ èçíà÷àëüíî áûëà ðàçðàáîòàíà äëÿ íàèáîëåå «çäîðîâîé» ÷àñòè êàðäèîõèðóð- 410 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии ãè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ, íî ñ òåõ ïîð ñòàëà ïðèìåíÿòüñÿ è ó äðóãèõ ãðóïï ïàöèåíòîâ ñ ëþáîé ñòåïåíüþ òÿæåñòè ïàòîëîãèè [10–12]. Òàáëèöà 10.1. Ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê ïðîâåäåíèþ íåèíâàçèâíîé âåíòèëÿöèè ñ ïîëîæèòåëüíûì äàâëåíèåì Îñòàíîâêà ñåðäöà èëè äûõàíèÿ Íåäîñòàòî÷íîñòü îðãàíîâ, íå îòíîñÿùèõñÿ ê äûõàòåëüíîé ñèñòåìå Òÿæåëàÿ ýíöåôàëîïàòèÿ (íàïðèìåð, ïî øêàëå êîìû Ãëàçãî < 10 áàëëîâ) Òÿæåëîå êðîâîòå÷åíèå èç âåðõíèõ îòäåëîâ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà Íåñòàáèëüíîñòü ãåìîäèíàìèêè èëè íåóñòîé÷èâûå ñåðäå÷íûå àðèòìèè Íåäàâíÿÿ îïåðàöèÿ íà ëèöå, åãî òðàâìà èëè äåôîðìàöèÿ Îáñòðóêöèÿ âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé Íåäîñòóïíîñòü êîíòàêòó Íåñïîñîáíîñòü ýâàêóèðîâàòü ìîêðîòó Âûñîêèé ðèñê àñïèðàöèè Ìåòîäèêà áûñòðîãî âåäåíèÿ êàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ áîëüíûõ ïîÿâèëàñü íà ñâåò âñëåäñòâèå ðÿäà ïðåèìóùåñòâ, âîçíèêàþùèõ ïðè åå èñïîëüçîâàíèè, òàêèõ êàê âîçìîæíîñòü ëó÷øåãî óõîäà çà ïàöèåíòîì ïðè åãî ðàííåé ýêñòóáàöèè âìåñòå ñ îäíîâðåìåííûì ñíèæåíèåì çàòðàò. Ñíèæåíèå çàòðàò ïðîèñõîäèò ïî íåñêîëüêèì ïðè÷èíàì. Ïàöèåíòû, êîòîðûå ðàíüøå ýêñòóáèðóþòñÿ, ìåíüøå íóæäàþòñÿ â ðàáîòå ðåñïèðàòîðíûõ òåðàïåâòîâ è ñîîòâåòñòâóþùèõ ìåäèöèíñêèõ ñåñòåð, ÷òî â ðåçóëüòàòå ñíèæàåò íåîáõîäèìîñòü â ïåðñîíàëå. Ñíèæåíèå äëèòåëüíîñòè íàõîæäåíèÿ â ñòàöèîíàðå è ÎÈÒ òàêæå ñíèæàåò ñòîèìîñòü ëå÷åíèÿ. Ðàííÿÿ ýêñòóáàöèÿ, êàê ñ÷èòàåòñÿ, îêàçûâàåò áëàãîïðèÿòíûé ýôôåêò â âèäå âîçìîæíîñòè áîëåå ðàííåãî âîññòàíîâëåíèÿ êàøëåâîãî ðåôëåêñà, òàêèì îáðàçîì ñíèæàÿ âåðîÿòíîñòü àòåëåêòàçà. Ðàííÿÿ ýêñòóáàöèÿ òàêæå ìîæåò óëó÷øèòü ãåìîäèíàìèêó ïóòåì âîññòàíîâëåíèÿ íîðìàëüíîé ôèçèîëîãèè äûõàíèÿ ñ ñîïóòñòâóþùèì åìó îòðèöàòåëüíûì äàâëåíèåì â ãðóäíîé êëåòêå. Ïîñëå ðàííåé ýêñòóáàöèè êîìôîðò ïàöèåíòà ìîæåò âîçðàñòè, à ïîòðåáíîñòü â àíàëüãåòèêàõ ñíèçèòüñÿ. Òåì íå ìåíåå ïîæèëûå ïàöèåíòû, áîëüíûå, ïåðåíåñøèå ýêñòðåííûå îïåðàöèè, ïàöèåíòû, íàõîäÿùèåñÿ íà ÂÀÁÊ, èëè ïîëó÷àþùèå èíîòðîïíóþ ïîääåðæêó ìîãóò áûòü íåïîäõîäÿùèìè êàíäèäàòàìè äëÿ ðàííåé ýêñòóáàöèè [13]. Êðîìå òîãî, ïàöèåíòû ñ èíòðàîïåðàöèîííîé íåñòàáèëüíîñòüþ è îñëîæíåíèÿìè â âèäå èíñóëüòà, êðîâîòå÷åíèÿ èëè àðèòìèé ìîãóò íå ñîîòâåòñòâîâàòü êðèòåðèÿì äëÿ èíèöèàöèè ïðîòîêîëà ðàííåé ýêñòóáàöèè. Íåêîòîðûå èññëåäîâàòåëè îáñóæäàþò öåííîñòü ðàííåé ýêñòóáàöèè, íàõîäÿ ïðè ýòîì, ÷òî ðàííÿÿ ýêñòóáàöèÿ íå ñíèæàåò äëèòåëüíîñòü íàõîæäåíèÿ â ÎÈÒ è ìîæåò ïðèâåñòè ê áîëüøåìó êîëè÷åñòâó îñëîæíåíèé. Montes è ñîàâò. [14] ïîêàçàëè, ÷òî â ãðóïïå áîëüíûõ, ýêñòóáèðîâàííûõ íà îïåðàöèîííîì ñòîëå, ÷àñòîòà ðåèíòóáàöèé áûëà âûøå, ÷åì â ãðóïïå, ýêñòóáèðîâàííîé â ÎÈÒ, ïðè ýòîì ðàçëè÷èÿ ïî äëèòåëüíîñòè íàõîæäåíèÿ â ÎÈÒ èëè ñòàöèîíàðå îòñóòñòâîâàëè. Послеоперационное ведение кардиохирургического пациента 411 Â. Ìåòîäû áûñòðîãî âåäåíèÿ. Äëÿ áûñòðîãî âåäåíèÿ ìîæåò áûòü èñïîëüçîâàí ðÿä àíåñòåçèîëîãè÷åñêèõ ìåòîäèê. Ïðèìåíåíèå îïèîèäíûõ àíàëüãåòèêîâ êîðîòêîãî äåéñòâèÿ, òàêèõ êàê àëüôåíòàíèë è ðåìèôåíòàíèë, ïîçâîëÿåò ïðîâîäèòü ðàííåå îòëó÷åíèå îò âåíòèëÿòîðà. Äëÿ óñèëåíèÿ àíàëüãåçèè â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ýòè êîðîòêîäåéñòâóþùèå ïðåïàðàòû ìîæíî ñî÷åòàòü ñ ââåäåíèåì îïèîèäíûõ àíàëüãåòèêîâ èíòðàòåêàëüíî [15, 16].  ñïèñîê àíåñòåòèêîâ, ïîçâîëÿþùèõ ïðîâîäèòü áûñòðîå îòêëþ÷åíèå, ìîæåò áûòü äîáàâëåí ïðîïîôîë, èíôóçèÿ êîòîðîãî îêàçûâàåò ïðåäñêàçóåìûé è áûñòðî ïðîõîäÿùèé ýôôåêò, êîòîðûé ïðàêòè÷åñêè íå çàâèñèò îò ïðîäîëæèòåëüíîñòè èíôóçèè. Óêàçàííîå ñâîéñòâî äåëàåò ýòîò êîìïîíåíò àíåñòåçèè æåëàòåëüíûì íå òîëüêî â îïåðàöèîííîé, íî è ïîçâîëÿåò èñïîëüçîâàòü åãî â êà÷åñòâå ñåäàòèâíîãî ñðåäñòâà â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå â ðàìêàõ ìåòîäèêè áûñòðîãî âåäåíèÿ êàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ. Ïðè èñïîëüçîâàíèè êîðîòêîäåéñòâóþùèõ ñðåäñòâ ñ öåëüþ ïðîâåäåíèÿ ðàííåé ýêñòóáàöèè ñëåäóåò ñîáëþäàòü îñòîðîæíîñòü, ïîñêîëüêó ÷àñòîòà ñîõðàíåíèÿ ñîçíàíèÿ âî âðåìÿ îïåðàöèè ìîæåò äîñòèãàòü 0,3% [17]. Ñ. Áûñòðîå âåäåíèå â îòäåëåíèè ïîñëåîïåðàöèîííîãî íàáëþäåíèÿ. Âî ìíîãèõ ó÷ðåæäåíèÿõ ñ öåëüþ ïîñëåîïåðàöèîííîãî âåäåíèÿ êàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ âíåäðåíû â ïðàêòèêó ñïåöèàëüíûå îòäåëåíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííîãî íàáëþäåíèÿ, â êîòîðûõ âîçìîæíî áåçîïàñíîå è ýôôåêòèâíîå íàáëþäåíèå ïàöèåíòîâ ïîñëå îïåðàöèé íà ñåðäöå. Òàêèå îòäåëåíèÿ íóæäàþòñÿ â êâàëèôèöèðîâàííûõ ìåäñåñòðàõ, êîòîðûå ïîíèìàþò ìåòîäèêó áûñòðîãî âåäåíèÿ, äëÿ òîãî ÷òîáû ïàöèåíòû, ïåðåíåñøèå îïåðàöèþ íà ñåðäöå, ìîãëè ãëàäêî ïåðåíîñèòü ïåðèîä äî ýêñòóáàöèè, ãîòîâÿñü ê ðàííåìó ïåðåâîäó â ïðååìñòâåííîå îòäåëåíèå ñ îáû÷íûì ñåñòðèíñêèì ïåðñîíàëîì. Ýòè ñïåöèàëèçèðîâàííûå îòäåëåíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííîãî íàáëþäåíèÿ ìîãóò áûòü î÷åíü ýôôåêòèâíûìè â îáåñïå÷åíèè ìåòîäèêè áûñòðîãî âåäåíèÿ ïîòîìó, ÷òî èõ ðàáîòà ôîêóñèðóåòñÿ èìåííî íà ïîäîáíûõ ïàöèåíòàõ. D. Èñïîëüçóåìûå ïðîòîêîëû. Ðàçðàáîòêà è èñïîëüçîâàíèå êîíêðåòíûõ äëÿ êàæäîãî ó÷ðåæäåíèÿ ïðîòîêîëîâ áûñòðîãî âåäåíèÿ áîëüíûõ ïîäðàçóìåâàåò ñèñòåìíûé ïîäõîä ê ïëàíèðîâàíèþ îòëó÷åíèÿ ïàöèåíòîâ îò àïïàðàòà ÈÂË è ðåøåíèþ ðóòèííûõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ âîïðîñîâ äëÿ óñêîðåíèÿ ðàííåãî ïåðåâîäà ïàöèåíòîâ èç ÎÈÒ è âûïèñêè èç ñòàöèîíàðà.  èäåàëå, ïðîòîêîëû äîëæíû ïðåäîòâðàùàòü ìíîãèå ïðîáëåìû äî èõ âîçíèêíîâåíèÿ. Ðàçðàáîòêà ïðîòîêîëîâ äîëæíà ïðîâîäèòüñÿ âñåìè ÷ëåíàìè áðèãàäû, ó÷àñòâóþùåé â ïåðèîïåðàöèîííîì âåäåíèè áîëüíûõ ïåðåä òåì, êàê áóäåò çàïóùåíà ïðîãðàììà áûñòðîãî âåäåíèÿ. V. Óïðàâëåíèå ãåìîäèíàìèêîé â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå À. Ìîíèòîðèíã èøåìèè. Ìîíèòîðèíã ïîñëåîïåðàöèîííîãî êàðäèîõèðóðãè÷åñêîãî ïàöèåíòà äëÿ âûÿâëåíèÿ èøåìèè ÿâëÿåòñÿ àáñîëþòíî íåîáõîäèìûì, ïðè ýòîì î÷åíü âàæíî êîððèãèðîâàòü êëèíè÷åñêè çíà÷èìûå èçìåíåíèÿ ÀÄ, ñåðäå÷íîãî ðèòìà è ÑÂ, òàê êàê îíè ìîãóò âîçíèêàòü èç-çà èøåìèè èëè âûçûâàòü åå. Èøåìèÿ ìîæåò áûòü âûÿâëåíà ïðè èñïîëüçîâàíèè íåïðåðûâ- 412 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии íîãî ìîíèòîðèíãà ÝÊà ñ àíàëèçîì ñåãìåíòà ST, õîòÿ ïðè èñïîëüçîâàíèè ýòîãî ìåòîäà èìååòñÿ íåêîòîðàÿ çàäåðæêà â äèàãíîñòèêå èøåìèè. Áîëüøîå êîëè÷åñòâî ñèñòåì ïðèêðîâàòíîãî ìîíèòîðèíãà ïîçâîëÿþò ïðîâîäèòü àíàëèç ñåãìåíòà ST, ýòà âîçìîæíîñòü çàëîæåíà â èõ ïðîãðàììíîì îáåñïå÷åíèè, è êðîìå òîãî, äàííûé ìåòîä âûÿâëåíèÿ èøåìè÷åñêèõ èçìåíåíèé ÿâëÿåòñÿ ýêîíîìè÷åñêè âûãîäíûì. Ïðî÷èå ïîêàçàòåëè èøåìèè ìèîêàðäà âêëþ÷àþò äàâëåíèå â ËÀ è ÑÂ, èçìåíåíèÿ êîòîðûõ ÿâëÿþòñÿ ìåíåå íàäåæíûìè è ïîçäíèìè ìàðêåðàìè èøåìèè. Íàðóøåíèÿ êèíåòèêè ñåãìåíòîâ ìèîêàðäà, âûÿâëÿåìûå íà ×ÏÝõîÊÃ, ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé íàèáîëåå ÷óâñòâèòåëüíûé ðàííèé ïðèçíàê èøåìèè ìèîêàðäà, íî íåïðåðûâíûé ìîíèòîðèíã ×ÏÝõîÊà ÷àñòî áûâàåò íåîñóùåñòâèì, òàê êàê äàò÷èê äëÿ ×ÏÝõîÊà (åñëè áûë èñïîëüçîâàí), îáû÷íî óäàëÿåòñÿ â êîíöå îïåðàöèè [18]. Èíòðàîïåðàöèîííàÿ è ïðîäîëæàþùàÿñÿ ïîñëå îïåðàöèè èøåìèÿ ìîæåò áûòü ïîäòâåðæäåíà ÷åðåç 6 ÷ ïîñëå åå âîçíèêíîâåíèÿ ñ ïîìîùüþ îïðåäåëåíèÿ íåêîòîðûõ ñïåöèôè÷åñêèõ ñåðäå÷íûõ ìàðêåðîâ. Ñàìûé ðàííèé è íàèáîëåå èíôîðìàòèâíûé ìàðêåð — òðîïîíèí I (cTnI) [19]. Âîçìîæíîñòü èçìåðèòü óðîâåíü cTnI îñîáåííî ïîëåçíà â ñëó÷àÿõ, êîãäà ÝÊà ïðåäñòàâëÿåòñÿ òðóäíîé äëÿ èíòåðïðåòàöèè, íàïðèìåð, êîãäà èìååòñÿ áëîêàäà ëåâîé íîæêè ïó÷êà Ãèñà èëè ãèïåðòðîôèÿ ËÆ. Ýòîò áèîëîãè÷åñêèé ìàðêåð ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ÷åòêîå äîêàçàòåëüñòâî ðàçâèòèÿ èøåìèè. Â. Æåëóäî÷êîâàÿ äèñôóíêöèÿ ïîñëå îïåðàöèé íà ñåðäöå.  îñíîâå æåëóäî÷êîâîé äèñôóíêöèè ïîñëå êàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ îïåðàöèé ìîãóò ëåæàòü ìíîãî ôàêòîðîâ. Íåàäåêâàòíàÿ çàùèòà ìèîêàðäà, ãèïåðòåðìèÿ ìèîêàðäà, ìàëûé êàëèáð êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ, íåïîëíàÿ ðåâàñêóëÿðèçàöèÿ, ðåïåðôóçèîííîå ïîâðåæäåíèå — âñå ýòè ôàêòîðû ìîãóò ñûãðàòü ñâîþ ðîëü â ðàçâèòèè ïîñëåîïåðàöèîííîé æåëóäî÷êîâîé äèñôóíêöèè. Ïðåäîïåðàöèîííûå ïðåäâåñòíèêè ïîñëåîïåðàöèîííîé æåëóäî÷êîâîé äèñôóíêöèè âêëþ÷àþò óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ ñåðäöà, ïîæèëîé âîçðàñò, ÑÄ, æåíñêèé ïîë, âûñîêîå ÊÄÄËÆ ïðè êàòåòåðèçàöèè ñåðäöà, ìàëåíüêèé äèàìåòð êîðîíàðíûõ àðòåðèé è Ô ìåíåå 40%. Èíòðàîïåðàöèîííûå ïðåäâåñòíèêè âêëþ÷àþò äëèòåëüíîå âðåìÿ ÈÊ è ïåðåæàòèÿ àîðòû. Ïåðå÷èñëåííûå ôàêòîðû óâåëè÷èâàþò âåðîÿòíîñòü èñïîëüçîâàíèÿ èíîòðîïíîé ïîääåðæêè ïîñëå îïåðàöèè. Êîãäà â îïåðàöèîííóþ ïîñòóïàåò ïàöèåíò ñî ñíèæåííîé Ô è ïåðèîä ÈÊ äîñòàòî÷íî ïðîäîëæèòåëåí, âåðîÿòíîñòü èñïîëüçîâàíèÿ èíîòðîïíîé ïîääåðæêè ïîñëå îïåðàöèè áóäåò êðàéíå âûñîêà. Ïàöèåíòû ñ íîðìàëüíîé ïðîèçâîäèòåëüíîñòüþ ñåðäöà è êîðîòêèì ïåðèîäîì ÈÊ áóäóò ñ ãîðàçäî ìåíüøåé âåðîÿòíîñòüþ íóæäàòüñÿ â èíîòðîïíîé ïîääåðæêå. Ïðè íåîáõîäèìîñòè óëó÷øåíèÿ æåëóäî÷êîâîé ôóíêöèè ïîñëå ÈÊ áîëüøèíñòâî âðà÷åé èñïîëüçóþò β-àäðåíåðãè÷åñêèå àãîíèñòû (β-àãîíèñòû). Èñòîùåíèå çàïàñîâ ýíäîãåííûõ êàòåõîëàìèíîâ è íàñòóïàþùåå â ðåçóëüòàòå ñíèæåíèå ïëîòíîñòè β-ðåöåïòîðîâ ìîãóò îñëàáèòü ðåàêöèþ íà β-àãîíèñòû. Óâåëè÷åíèå êîíöåíòðàöèè G-èíãèáèòîðíûõ áåëêîâ, ðåïåðôóçèîííîå ïîâðåæäåíèå, òàõèêàðäèÿ, íåïîëíàÿ ðåâàñêóëÿðèçàöèÿ è íåæèçíåñïîñîáíûé ìèîêàðä òàêæå ìîãóò îñëàáèòü îòâåò íà ââåäåíèå β-àãîíèñòîâ. Послеоперационное ведение кардиохирургического пациента 413 Ñðåäñòâà, âûáèðàåìûå äëÿ òåðàïèè æåëóäî÷êîâîé äèñôóíêöèè ïîñëå îïåðàöèé íà ñåðäöå, îáû÷íî ïðîÿâëÿþò β1-àãîíèçì êàê ìåõàíèçì óëó÷øåíèÿ ôóíêöèè ñåðäöà. Ïðî÷èå äîñòóïíûå ìåõàíèçìû âêëþ÷àþò óãíåòåíèå ôîñôîäèýñòåðàçû (àìðèíîíîì è ìèëðèíîíîì), ÷òî ïðèâîäèò ê óñèëåíèþ β-àäðåíåðãè÷åñêîé ñòèìóëÿöèè çà ñ÷åò óãíåòåíèÿ ðàñïàäà öèêëè÷åñêîãî àäåíîçèíìîíîôîñôàòà (öÀÌÔ). Ê íàèáîëåå ÷àñòî ïðèìåíÿåìûì àãîíèñòàì β1-ðåöåïòîðîâ îòíîñÿòñÿ äîáóòàìèí, äîïàìèí è àäðåíàëèí, êàæäûé èç êîòîðûõ èìååò ñâîé ñîáñòâåííûé ãåìîäèíàìè÷åñêèé ïðîôèëü è ïîáî÷íûå ýôôåêòû. Ñ. Óïðàâëåíèå âîäíûì áàëàíñîì. Óïðàâëåíèå âîäíûì áàëàíñîì ó êàðäèîõèðóðãè÷åñêîãî ïàöèåíòà â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ìîæåò áûòü äîâîëüíî ñëîæíîé çàäà÷åé. Âìåøàòåëüñòâà íà ñåðäöå, îñîáåííî òðåáóþùèå ÈÊ, êàê ïðàâèëî, ñîïðîâîæäàþòñÿ ñåêâåñòðàöèåé æèäêîñòè â «òðåòüåì ïðîñòðàíñòâå». Ïîýòîìó áîëüøèíñòâî êàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ ïîñòóïàþò â ÎÈÒ ñ èçáûòêîì æèäêîñòè, êîòîðûé íåîáõîäèìî óñòðàíèòü. Îòíîñèòåëüíî çäîðîâûå ïàöèåíòû ñ àäåêâàòíîé ôóíêöèåé ñåðäöà è ïî÷åê îáû÷íî èçáàâëÿþòñÿ îò ýòîãî èçáûòêà â òå÷åíèå 2 äíåé ïîñëå îïåðàöèè áåç äîïîëíèòåëüíîé ñòèìóëÿöèè. Äðóãèì êàðäèîõèðóðãè÷åñêèì ïàöèåíòàì, ïîæèëûì èëè ñ ïî÷å÷íîé ëèáî ñåðäå÷íîé äèñôóíêöèåé äëÿ âûâåäåíèÿ èçáûòêà æèäêîñòè ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ ââåäåíèå äèóðåòèêîâ. Êàðäèîõèðóðãè÷åñêèå ïàöèåíòû ÷àñòî íóæäàþòñÿ â àëëîãåííûõ êîìïîíåíòàõ êðîâè. Ïåðâè÷íûé ðàñòâîð çàïîëíåíèÿ ÀÈÊ ïðèâîäèò ê ãåìîäèëþöèè, â ðåçóëüòàòå ÷åãî ïàöèåíòû ïîñòóïàþò â ÎÈÒ ñ îòíîñèòåëüíî íèçêèì óðîâíåì ãåìîãëîáèíà è ãåìàòîêðèòîì. ×åðåç íåêîòîðîå âðåìÿ âñëåäñòâèå âûâåäåíèÿ èçáûòêà ñâîáîäíîé âîäû ãåìàòîêðèò âîçâðàùàåòñÿ ê ïðèåìëåìîìó óðîâíþ. Íåêîòîðûì áîëüíûì èç-çà èçáûòî÷íîãî èíòðà- èëè ïîñëåîïåðàöèîííîãî êðîâîòå÷åíèÿ ëèáî â ñâÿçè ñ ïðåäøåñòâóþùåé îïåðàöèè àíåìèåé äëÿ ñîõðàíåíèÿ àäåêâàòíîãî ãåìàòîêðèòà òðåáóåòñÿ ââåäåíèå ýðèòðîöèòîâ. Ñóùåñòâóþò ðàçíîãëàñèÿ ïî ïîâîäó òîãî, êàêîé ìèíèìàëüíûé óðîâåíü ãåìàòîêðèòà ìîæíî ñ÷èòàòü ïðèåìëåìûì äëÿ êàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ áîëüíûõ. Õîòÿ íåò ñâèäåòåëüñòâ â ïîëüçó êàêîãî-ëèáî îïðåäåëåííîãî çíà÷åíèÿ, ñëåäóåò ïîìíèòü î íåîáõîäèìîñòè ïîääåðæàíèè àäåêâàòíîé êèñëîðîäíîé åìêîñòè êðîâè â óñëîâèÿõ ïîòåíöèàëüíî ñíèæåííîé ñïîñîáíîñòè ê óâåëè÷åíèþ Ñ èëè êîðîíàðíîãî êðîâîòîêà. Ó ïàöèåíòîâ ñ îãðàíè÷åííûì ðåçåðâîì ìîæåò îêàçàòüñÿ íåîáõîäèìûì ïîääåðæàíèå áîëåå âûñîêîé êîíöåíòðàöèè ãåìîãëîáèíà, íàïðèìåð 90-100 ã/ë, ÷åì ó ïàöèåíòîâ, ñïîñîáíûõ êîìïåíñèðîâàòü àíåìèþ. Äëÿ áîëüøèíñòâà êàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ êîíöåíòðàöèÿ ãåìîãëîáèíà 80–90 ã/ë ÿâëÿåòñÿ àäåêâàòíîé äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ ïîñëå îïåðàöèè. Ôàêòîðû ñâåðòûâàíèÿ ñëåäóåò íàçíà÷àòü ïî ïîêàçàíèÿì. Ïàöèåíòàì ñ êîàãóëîïàòèåé, ïîñòóïàþùèì èç îïåðàöèîííîé â ÎÈÒ, äëÿ óëó÷øåíèÿ ñâåðòûâàåìîñòè ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ ñâåæåçàìîðîæåííàÿ ïëàçìà èëè 414 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии òðîìáîöèòàðíûé êîíöåíòðàò. Ó ìíîãèõ ïàöèåíòîâ âîçìîæíà ïðåäðàñïîëîæåííîñòü ê ïîñëåîïåðàöèîííîìó êðîâîòå÷åíèþ èç-çà îñòàòî÷íîãî ýôôåêòà ïðèíèìàåìûõ äî îïåðàöèè ðàçëè÷íûõ èíãèáèòîðîâ òðîìáîöèòîâ (íàïðèìåð, àñïèðèíà èëè êëîïèäîãðåëà). Äëÿ êîìïåíñàöèè ýòîãî ñîñòîÿíèÿ ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ òðîìáîöèòàðíûé êîíöåíòðàò è, âîçìîæíî, äåñìîïðåññèí. Ñëåäóåò èìåòü â âèäó âîçìîæíîñòü îñòàòî÷íîãî ýôôåêòà ãåïàðèíà èëè âîçíèêíîâåíèÿ ðåãåïàðèíèçàöèè, ÷òî ìîæåò ïîòðåáîâàòü íåéòðàëèçàöèè ïðîòàìèíîì. D. Ëå÷åíèå ãèïîòåíçèè. Ó êàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ÷àñòî ðàçâèâàåòñÿ àðòåðèàëüíàÿ ãèïîòåíçèÿ, ýòèîëîãèÿ êîòîðîé äîëæíà áûòü îïðåäåëåíà äëÿ îïòèìèçàöèè òåðàïèè. Ïðè àäåêâàòíîé ïðåäíàãðóçêå è íîðìàëüíîì ñåðäå÷íîì ðèòìå ïðè÷èíîé ãèïîòåíçèè ÿâëÿåòñÿ ëèáî íåàäåêâàòíîñòü ôóíêöèè ñåðäöà, ëèáî âàçîäèëàòàöèÿ. Íåàäåêâàòíàÿ ôóíêöèÿ ñåðäöà ìîæåò èíîãäà áûòü êîððèãèðîâàíà ïóòåì ââåäåíèÿ îáúåìà äëÿ óâåëè÷åíèÿ ïðåäíàãðóçêè. Îäíàêî íåîáõîäèìî îñîçíàâàòü, ÷òî èçáûòî÷íîå ââåäåíèå æèäêîñòè ìîæåò óõóäøèòü æåëóäî÷êîâóþ ôóíêöèþ èëè òå÷åíèå èøåìèè ìèîêàðäà. Íåîáõîäèìî âíèìàòåëüíîå èçó÷åíèå ïðè÷èíû âàçîäèëàòàöèè ñ èñêëþ÷åíèåì åå ÿòðîãåííîé ïðèðîäû (ýôôåêòû âàíêîìèöèíà, íèòðîãëèöåðèíà èëè äèëòèàçåìà). Å. Ëå÷åíèå àðèòìèé. Íåïðåðûâíûé ÝÊÃ-ìîíèòîðèíã ïîìîãàåò âûÿâèòü àðèòìèè ó êàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ, ïåðåíåñøèõ îïåðàöèþ. Âîçìîæíî âûÿâëåíèå ìíîæåñòâà àðèòìèé, ïðåäñåðäíûõ èëè æåëóäî÷êîâûõ ïî ïðîèñõîæäåíèþ. Ïàöèåíòû ñ ïðîäîëæàþùåéñÿ èøåìèåé ìèîêàðäà ìîãóò áûòü ïðåäðàñïîëîæåíû ê âîçíèêíîâåíèþ àðèòìèé, âîçìîæíî, âñëåäñòâèå íåïîëíîé ðåâàñêóëÿðèçàöèè èëè ñòàííèðîâàíèÿ ìèîêàðäà. Ëå÷åíèå ïîñëåîïåðàöèîííûõ àðèòìèé ó êàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ áîëüíûõ ñîñòàâëÿåò âàæíóþ ÷àñòü ðàáîòû ÎÈÒ. ÔÏ ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííîé êëèíè÷åñêè çíà÷èìîé àðèòìèåé, âîçíèêàþùåé ïîñëå îïåðàöèè íà ñåðäöå ó 1/3 ïàöèåíòîâ, ïåðåíåñøèõ ðåâàñêóëÿðèçàöèþ ìèîêàðäà ñ èñïîëüçîâàíèåì ÈÊ. Ïðåïàðàòàìè âûáîðà äëÿ ëå÷åíèÿ ÔÏ ÿâëÿþòñÿ ïðîêàèíàìèä, äèãîêñèí, äèëòèàçåì, ýñìîëîë è àìèîäàðîí. Áûëî ïîêàçàíî, ÷òî èñïîëüçîâàíèå ðàçëè÷íûõ âèäîâ ïðåä- èëè ïîñëåîïåðàöèîííîé ôàðìàêîëîãè÷åñêîé ïðîôèëàêòèêè àðèòìèé ìîæåò ñíèçèòü ÷àñòîòó ïîñëåîïåðàöèîííîé ÔÏ è äðóãèõ ïðåäñåðäíûõ àðèòìèé [20]. Ïðîôèëàêòèêà ÔÏ ìîæåò îêàçàòü áëàãîïðèÿòíîå äåéñòâèå, ïðèâîäÿ ê ñîêðàùåíèþ ñðîêîâ ïðåáûâàíèÿ ïàöèåíòà â ÎÈÒ è ñòàöèîíàðå. F. Ïåðèîïåðàöèîííàÿ ÀÃ. Ïåðèîïåðàöèîííàÿ Àà ìîæåò âîçíèêàòü âñëåäñòâèå ìíîãèõ ïðè÷èí: 1. Îäíà èç íàèáîëåå âàæíûõ è ðàííèõ ïðè÷èí — ïðîáóæäåíèå îò àíåñòåçèè. Ïî ìåðå òîãî êàê ýëèìèíèðóþòñÿ àíåñòåòèêè, êîððåêöèÿ âîçíèêàþùåé Àà ìîæåò ñòàòü äîâîëüíî ñëîæíîé çàäà÷åé. 2. Äðóãàÿ ïðè÷èíà ïîñëåîïåðàöèîííîé Àà — îòìåíà àíòèãèïåðòåíçèâíûõ ñðåäñòâ, êîòîðûå ïàöèåíò ïîëó÷àë äî îïåðàöèè. Ñèíäðîì «îòäà- Послеоперационное ведение кардиохирургического пациента 415 ÷è» âîçíèêàåò ïðè îòìåíå β-áëîêàòîðîâ è öåíòðàëüíûõ àãîíèñòîâ α2ðåöåïòîðîâ. 3. Ïðè÷èíàìè ïîñëåîïåðàöèîííîé Àà ìîãóò áûòü ãèïåðêàïíèÿ, ãèïîêñåìèÿ, íåäîñòàòî÷íàÿ àíàëüãåçèÿ, èçáûòîê âíóòðèñîñóäèñòîé æèäêîñòè è ãèïîòåðìèÿ. Ñëåäóåò èìåòü â âèäó âîçìîæíîñòü ÿòðîãåííûõ ïðè÷èí, òàêèõ êàê ââåäåíèå íåâåðíî âûáðàííîãî ïðåïàðàòà èëè èñïîëüçîâàíèå âàçîêîíñòðèêòîðà áåç íåîáõîäèìîñòè. 4. Íåîáû÷íûìè ïðè÷èíàìè ÿâëÿþòñÿ âíóòðè÷åðåïíàÿ ãèïåðòåíçèÿ (èç-çà îòåêà ìîçãà èëè îáøèðíîãî èíñóëüòà) è ðàñòÿæåíèå ìî÷åâîãî ïóçûðÿ. Ðåäêèìè ïðè÷èíàìè ÿâëÿþòñÿ ýíäîêðèííûå èëè ìåòàáîëè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà, òàêèå êàê ãèïåðòèðåîèäèçì, ôåîõðîìîöèòîìà, ðàññòðîéñòâà ðåíèí-àíãèîòåíçèíîâîé ñèñòåìû è çëîêà÷åñòâåííàÿ ãèïåðòåðìèÿ. G. Ëåãî÷íàÿ ãèïåðòåíçèÿ. Ëà ìîæåò âîçíèêíóòü ïîñëå êàðäèîõèðóðãè÷åñêîé îïåðàöèè è ìîæåò áûòü ïîäðàçäåëåíà íà âïåðâûå âîçíèêøóþ îñòðóþ Ëà è ïðîÿâëåíèå õðîíè÷åñêîé ËÃ. 1. Õðîíè÷åñêàÿ Ëà â ìåíüøåé ñòåïåíè ðåàãèðóåò íà òðàäèöèîííóþ òåðàïèþ. Õðîíè÷åñêîå ïîâûøåíèå ËÑÑ ñîçäàåò òðóäíîñòü äëÿ ðàáîòû ÏÆ, êîòîðûé âûíóæäåí àäåêâàòíî ôóíêöèîíèðîâàòü â óñëîâèÿõ ïîâûøåííîãî ñîïðîòèâëåíèÿ. Òåðàïèÿ õðîíè÷åñêîé Ëà ïîäðàçóìåâàåò ïðîäîëæåíèå ïðèåìà íåîáõîäèìûõ ïðåïàðàòîâ, òàêèõ êàê àíòàãîíèñòû êàëüöèÿ, íàðÿäó ñ ïðåïàðàòàìè äëÿ ëå÷åíèÿ îñòðîé ËÃ, óïîìÿíóòûìè íèæå (ñì. ðàçäåë V.G.2). 2. Òåðàïèÿ îñòðîé Ëà äîëæíà áûòü àãðåññèâíîé âî èçáåæàíèå ïðàâîæåëóäî÷êîâîé íåäîñòàòî÷íîñòè.  ïåðâóþ î÷åðåäü êàê óñòðàíèìûå ïðè÷èíû îñòðîé Ëà äîëæíû áûòü èñêëþ÷åíû ãèïîêñåìèÿ è ãèïåðêàïíèÿ. Ïðîäîëæàþùèéñÿ àöèäîç (ìåòàáîëè÷åñêèé èëè ðåñïèðàòîðíûé), êîòîðûé íå áûë êîððèãèðîâàí, òàêæå ìîæåò âíåñòè ñâîé âêëàä â ðàçâèòèå ËÃ. Íåîáõîäèìî òàêæå èñêëþ÷èòü ëåâîæåëóäî÷êîâóþ íåäîñòàòî÷íîñòü, ìèòðàëüíûé ñòåíîç è ðåãóðãèòàöèþ, à òàêæå òðîìáîç ëåãî÷íûõ âåí. Òåðàïåâòè÷åñêèå ìåðû, èñïîëüçóåìûå ïðè ëå÷åíèè ËÃ, âêëþ÷àþò èíãàëÿöèþ îêñèäà àçîòà, íèòðîãëèöåðèí, íèòðîïðóññèä íàòðèÿ, ïðîñòàöèêëèí è èíãèáèòîðû ôîñôîäèýñòåðàçû III. Çà èñêëþ÷åíèåì îêñèäà àçîòà, âñå ýòè ñðåäñòâà òàêæå ìîãóò ñíèæàòü ÑÑÑ è âûçûâàòü ñèñòåìíóþ àðòåðèàëüíóþ ãèïîòîíèþ. Ïîääåðæàíèå áàëàíñà ìåæäó ñíèæåíèåì Ëà è âîçíèêíîâåíèåì ïðè ýòîì ñèñòåìíîé àðòåðèàëüíîé ãèïîòîíèè ìîæåò áûòü î÷åíü ñåðüåçíîé çàäà÷åé, ÷àñòî òðåáóþùåé êîìáèíèðîâàííîé èíôóçèè íåñêîëüêèõ ïðåïàðàòîâ. Ìîæåò âîçíèêíóòü íåîáõîäèìîñòü â îäíîâðåìåííîé èíôóçèè âàçîêîíñòðèêòîðà, óâåëè÷èâàþùåãî ÑÑÑ, è ïðåïàðàòà, ñíèæàþùåãî ËÑÑ. Òàêîå ââåäåíèå ìîæåò îêàçàòüñÿ î÷åíü ñëîæíîé è ïðîòèâîðå÷èâîé çàäà÷åé, ïîñêîëüêó áîëüøèíñòâî ïðåïàðàòîâ, óâåëè÷èâàþùèõ ÑÑÑ, òàêæå ïîâûøàþò ËÑÑ. Ñëåäóåò ðàññìîòðåòü âîçìîæíîñòü èñïîëüçîâàíèÿ âàçîïðåññèíà, êàê ñðåäñòâà, ñïîñîáíîãî óâåëè÷èâàòü ÑÑÑ áåç ïðîïîðöèîíàëüíîãî ðîñòà ËÑÑ. 416 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии VI. Ìåòîäèêè ïîñëåîïåðàöèîííîé àíàëãåçèè è ñåäàöèè. Îáåñïå÷åíèå ïîñëåîïåðàöèîííîé àíàëãåçèè è ñåäàöèè ÿâëÿåòñÿ îäíîé èç îñíîâíûõ çàäà÷ òåðàïèè êàðäèîõèðóðãè÷åñêîãî ïàöèåíòà ïîñëå îïåðàöèè. Áîëü ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé îòâåò íà ñòèìóëÿöèþ íîöèöåïòîðîâ, âîçíèêàþùóþ ïðè õèðóðãè÷åñêîì âìåøàòåëüñòâå. Ïîñëå îïåðàöèè ïàöèåíòû ìîãóò áûòü âîçáóæäåíû ïî ðÿäó ïðè÷èí.  òàáë. 10.2 ïåðå÷èñëåíû íåêîòîðûå âîçìîæíûå ïðè÷èíû âîçáóæäåíèÿ, êîòîðûå íå äîëæíû îñòàòüñÿ íåçàìå÷åííûìè â ñëó÷àå èõ «ìàñêèðîâàíèÿ» ïðè íåöåëåñîîáðàçíîì íàçíà÷åíèè ñåäàòèâíîãî ïðåïàðàòà. À. Ñèñòåìíîå ïðèìåíåíèå îïèîèäíûõ àíàëãåòèêîâ. Äëÿ êîíòðîëÿ ïîñëåîïåðàöèîííîé áîëè ìîæåò èñïîëüçîâàòüñÿ ìíîæåñòâî ìåòîäèê. Ïåðåä íàçíà÷åíèåì àíåñòåòèêà èìååò áîëüøîé ñìûñë îïðåäåëèòü òèï, õàðàêòåðèñòèêè è ëîêàëèçàöèþ áîëè. Ê íàèáîëåå ÷àñòî èñïîëüçóåìûì îïèîèäíûì àíàëãåòèêàì îòíîñÿòñÿ ôåíòàíèë, ìîðôèí, ãèäðîìîðôîí è ìåïåðèäèí. Âñå ýòè ïðåïàðàòû ÿâëÿþòñÿ àãîíèñòàìè îïèàòíûõ ðåöåïòîðîâ è îáåñïå÷èâàþò àíàëüãåçèþ, â ÷àñòíîñòè ïðè âçàèìîäåéñòâèè ñ μ-îïèàòíûìè ðåöåïòîðàìè. Áóòîðôàíîë è íàëáóôèí ÿâëÿþòñÿ àãîíèñòàìè-àíòàãîíèñòàìè îïèàòíûõ ðåöåïòîðîâ, êîòîðûå ìîãóò áûòü èñïîëüçîâàíû äëÿ îáåñïå÷åíèÿ àíàëãåçèè ñ ìèíèìàëüíîé âåðîÿòíîñòüþ äåïðåññèè äûõàòåëüíîãî öåíòðà.  òàáë. 10.3 ïåðå÷èñëåíû ÷àñòî èñïîëüçóåìûå àíàëãåòè÷åñêèå ñðåäñòâà äëÿ êîíòðîëÿ ïîñëåîïåðàöèîííîé áîëè ñ èõ íàãðóçî÷íûìè è ïîääåðæèâàþùèìè äîçàìè. Â. Èíòðàòåêàëüíîå ïðèìåíåíèå îïèîèäíûõ àíàëãåòèêîâ.  ýïîõó áûñòðîãî âåäåíèÿ ïàöèåíòîâ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ñ öåëüþ óâåëè÷åíèÿ êîìôîðòà ïàöèåíòà ìîæåò áûòü èñïîëüçîâàí ðÿä ìåòîäèê ðåãèîíàëüíîé àíåñòåçèè. Ñèñòåìíîå (âíóòðèâåííîå, âíóòðèìûøå÷íîå, ÷ðåñêîæíîå èëè ïåðîðàëüíîå) ïðèìåíåíèå îïèîèäíûõ àíàëãåòèêîâ ìîæåò âûçûâàòü óãíåòåíèå äûõàíèÿ è ñîíëèâîñòü, ÷òî äåëàåò åãî íåæåëàòåëüíûì ïðè áûñòðîì âåäåíèè ïàöèåíòîâ. Èíòðàòåêàëüíîå ââåäåíèå îïèîèäíûõ àíàëãåòèêîâïðåäñòàâëÿåò ñîáîé àëüòåðíàòèâó ñèñòåìíîìó. Ýòîò ïóòü ââåäåíèÿ áûë ðàçðàáîòàí ñ öåëüþ óëó÷øåíèÿ êîìôîðòà áîëüíîãî ïðè ìåíüøåé âûðàæåííîñòè óãíåòåíèÿ äûõàíèÿ è äðóãèõ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ. Èíòðàòåêàëüíîå èñïîëüçîâàíèå îïèîèäíûõ àíàëãåòèêîâ ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü ïðîâåäåíèþ ðàííåé ýêñòóáàöèè è ðàííåìó ïåðåâîäó ïàöèåíòîâ èç ÎÈÒ áåç ñíèæåíèÿ àíàëüãåòè÷åñêîãî ýôôåêòà è áåç óâåëè÷åíèÿ âåðîÿòíîñòè èøåìèè ìèîêàðäà [21]. Èíòðàòåêàëüíîå ââåäåíèå ìîðôèíà ìîæåò áûòü ýôôåêòèâíî â îñëàáëåíèè ïîñëåîïåðàöèîííîãî ñòðåññîðíîãî îòâåòà ó ïàöèåíòîâ, ïåðåíåñøèõ îïåðàöèþ ÊØ, ÷òî ïîäòâåðæäåíî óðîâíåì êîðòèçîëà è àäðåíàëèíà ïëàçìû [22]. Ýòî ñâèäåòåëüñòâóåò î òîì, ÷òî èíòðàòåêàëüíîå ââåäåíèå îïèîèäíûõ àíàëãåòèêîâ ìîæåò áûòü ïðåâîñõîäíûì ìåòîäîì àíàëãåçèè ïðè ïîäãîòîâêå êàðäèîõèðóðãè÷åñêîãî áîëüíîãî ê ðàííåé ýêñòóáàöèè è áûñòðîìó âåäåíèþ â ÎÈÒ. Послеоперационное ведение кардиохирургического пациента 417 Òàáëèöà 10.2. Ïðè÷èíû ïîñëåîïåðàöèîííîãî âîçáóæäåíèÿ Ãèïîêñåìèÿ Ãèïåðêàïíèÿ Îñòàòî÷íîå äåéñòâèå àíåñòåòèêîâ / ïðîáóæäåíèå îò àíåñòåçèè Çàäåðæêà ñîäåðæèìîãî æåëóäêà èëè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ Ýëåêòðîëèòíûå íàðóøåíèÿ (ãèïîíàòðèåìèÿ) Îñòàòî÷íûé ýôôåêò ïðåìåäèêàöèè (ñêîïîëàìèí, ôåíîòèàçèíû) Óõóäøåíèå ïðåäîïåðàöèîííîãî ïñèõîëîãè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ (âîëíåíèå) Ïðî÷èå ïðåïàðàòû (àòðîïèí, öèìåòèäèí, ïðîïðàíîëîë) Èøåìèÿ èëè êðîâîèçëèÿíèå â îáëàñòè öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû Àëêîãîëüíûé äåëèðèé Ýíöåôàëîïàòèÿ Âåðíèêå Òàáëèöà 10.3. Àíàëãåòèêè Ïðåïàðàò Íàãðóçî÷íàÿ äîçà Ïîääåðæèâàþùàÿ äîçà Ôåíòàíèë 0,5–3,0 ìêã/êã 1–4 ìêã/êã/÷ Ìîæåò âûçûâàòü áðàäèêàðäèþ, òàõèôèëàêñèÿ ïðè èíôóçèè Ìîðôèí 0,08–0,12 ìã/êã 0,03 ìã/êã êàæäûå 10 ìèí Âûñâîáîæäåíèå ãèñòàìèíà Íàêîïëåíèå ìåòàáîëèòîâ ïðè ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè Êåòîðîëàê 15–30 ìã 15 ìã â/â êàæäûå 6÷ Èñïîëüçîâàòü ñ îñòîðîæíîñòüþ ïðè ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, êîàãóëîïàòèè Ãèäðîìîðôîí 0,02 ìã/êã 25–50 ìêã/êã êàæäûå 10 ìèí Íåò ìåòàáîëèòîâ ïðè ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè Ìåïåðèäèí 1,0–1,5 ìã/êã 0,30 ìã/êã êàæäûå 10 ìèí Ìîæåò âûçûâàòü òàõèêàðäèþ Èçáåãàéòå ñîâìåñòíîãî íàçíà÷åíèÿ ñ èíãèáèòîðàìè ìîíîàìèíîêñèäàçû Ïðè ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè ìîæåò ïðîèñõîäèòü íàêîïëåíèå ìåòàáîëèòîâ è ñíèæàòüñÿ ïîðîã ñóäîðîæíîé àêòèâíîñòè Áóòîðôàíîë 0,02–0,04 ìã/êã 0,01 ìã/êã êàæäûå 10 ìèí Ñìåøàííûé àãîíèñò—àíòàãîíèñò Íàëáóôèí 0,08–0,15 ìã/êã 0,03 ìã/êã êàæäûå 10 ìèí Ñìåøàííûé àãîíèñò—àíòàãîíèñò Êîäåèí 0,5–1,0 ìã/êã 1/2 îò íàãðóçî÷íîé êàæäûå 15 ìèí Òîøíîòà Îñîáûå çàìå÷àíèÿ Ñ. Íåñòåðîèäíûå ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå ñðåäñòâà. Íåñòåðîèäíûå ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå ñðåäñòâà (ÍÏÂÑ) ìîãóò áûòü ïîëåçíû äëÿ êóïèðîâàíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííîé áîëè ó êàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ áîëüíûõ. Íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî ïðåïàðàòà ìîæåò îáåñïå÷èòü àíàëãåçèþ áåç èçáûòî÷íîé ñåäàöèè è äðóãèõ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ, ñâÿçàííûõ ñ ïðèìåíåíèåì îïèîèäíûõ àíàë- 418 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии ãåòèêîâ. Íàñòîðîæåííîñòü â îòíîøåíèè ÍÏÂÑ ñâÿçàíà ñ óãíåòåíèåì èìè ôóíêöèè òðîìáîöèòîâ è ðèñêîì êðîâîòå÷åíèÿ. ÍÏÂÑ òàêæå ñ÷èòàëèñü ïëîõèì âûáîðîì ïîñëå êàðäèîõèðóðãè÷åñêîé îïåðàöèè èç-çà îïàñíîñòè âîçíèêíîâåíèÿ ÿçâû æåëóäêà è íàðóøåíèÿ ôóíêöèè ïî÷åê. Ïðèìåíåíèå ÍÏÂÑ ó êàðäèîõèðóðãè÷åñêîãî áîëüíîãî äîëæíî áûòü èñêëþ÷åíî ïðè ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, àêòèâíîé ïåïòè÷åñêîé ÿçâå æåëóäêà, æåëóäî÷íîêèøå÷íîì êðîâîòå÷åíèè â àíàìíåçå è ãåìîððàãè÷åñêîì äèàòåçå [23]. D. Áëîêàäû íåðâîâ. Áûëî ðàññìîòðåíî ìíîæåñòâî âàðèàíòîâ ñèñòåìíîãî è èíòðàòåêàëüíîãî ïðèìåíåíèÿ àíàëãåòèêîâ. Õîòÿ ýòè ìåòîäèêè ýôôåêòèâíû, ïðèìåíåíèå êàæäîé èç íèõ ñîïðîâîæäàåòñÿ îïðåäåëåííûì ðèñêîì âîçíèêíîâåíèÿ îñëîæíåíèé. Áëîêàäû íåðâîâ ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé ïîòåíöèàëüíóþ àëüòåðíàòèâó ýòèì ìåòîäèêàì. Áëîêàäû ìåæðåáåðíûõ íåðâîâ ìîãóò áûòü ñ ëåãêîñòüþ ïðîâåäåíû ïðè òîðàêàëüíûõ îïåðàöèÿõ, òàê êàê ìåæðåáåðíûå íåðâû õîðîøî äîñòóïíû èç îáëàñòè îïåðàöèîííîãî ïîëÿ. ×ðåñêîæíûì äîñòóïîì ýòè áëîêàäû ìîãóò áûòü ïðîâåäåíû àíåñòåçèîëîãîì äî îïåðàöèè èëè ïîñëå íåå. Îäíàêî ìåæðåáåðíûå áëîêàäû íå îáåñïå÷èâàþò óäîâëåòâîðèòåëüíîé àíàëãåçèè ïîñëå ñðåäèííîé ñòåðíîòîìèè. Ïðè êàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ îïåðàöèÿõ, òðåáóþùèõ ÈÊ, íåêîòîðûå ïðàêòèêóþùèå âðà÷è ñ÷èòàþò ïðèåìëåìûì ïðîâåäåíèå ýïèäóðàëüíîé àíåñòåçèè â ãðóäíîì îòäåëå. Äðóãèå ðàññìàòðèâàþò äàæå íåáîëüøîé ðèñê âîçíèêíîâåíèÿ ýïèäóðàëüíîé ãåìàòîìû êàê ïðåïÿòñòâèå äëÿ ïðèìåíåíèÿ äàííîé ìåòîäèêè â óñëîâèÿõ ãèïîêîàãóëÿöèè, ïðèñóòñòâóþùåé âî âðåìÿ ÈÊ è ïîñëå íåãî. VII. Ìåòàáîëè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà.  ïåðèîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ìîãóò âîçíèêàòü ðàçíîîáðàçíûå íàðóøåíèÿ ìåòàáîëèçìà. Îíè âîçíèêàþò èç-çà îáøèðíîãî ïåðåðàñïðåäåëåíèÿ æèäêîñòè è ýëåêòðîëèòîâ, ïðè÷èíîé êîòîðîãî ÿâëÿåòñÿ èñïîëüçîâàíèå âíóòðèâåííûõ èíôóçèé, ïåðâè÷íîãî ðàñòâîðà çàïîëíåíèÿ ÀÈÊ è êàðäèîïëåãè÷åñêîãî ðàñòâîðà. À. Ýëåêòðîëèòíûå íàðóøåíèÿ 1. Ãèïåðêàëèåìèÿ ìîæåò ðàçâèòüñÿ èç-çà ïðèìåíåíèÿ êàðäèîïëåãèè, èçáûòî÷íîãî âîñïîëíåíèÿ äåôèöèòà êàëèÿ èëè âòîðè÷íî èç-çà ïåðåìåùåíèÿ êàëèÿ èç êëåòîê ïðè ðåñïèðàòîðíîì èëè ìåòàáîëè÷åñêîì àöèäîçå. Ãèïîêàëèåìèÿ âñòðå÷àåòñÿ ÷àùå, ÷åì ãèïåðêàëèåìèÿ, è ñâÿçàíà îáû÷íî ñ ãåìîäèëþöèåé èëè èîííûìè ñäâèãàìè âñëåäñòâèå ãèïåðâåíòèëÿöèè è ïîòåðè ýëåêòðîëèòîâ ñ ìî÷îé. Ðàñòâîðû êàëèÿ íåîáõîäèìî ñ îñòîðîæíîñòüþ ââîäèòü â öåíòðàëüíóþ âåíó ñ ìàêñèìàëüíîé ñêîðîñòüþ 20 ìýêâ/÷ ÷åðåç öåíòðàëüíûé âåíîçíûé êàòåòåð, òàê êàê áûñòðàÿ èíôóçèÿ êàëèÿ ìîæåò ïðèâåñòè ê ðàçâèòèþ ëåòàëüíûõ àðèòìèé. 2. Ãèïîêàëüöèåìèÿ ìîæåò áûòü ñâÿçàíà ñ áûñòðîé òðàíñôóçèåé áîëüøèõ îáúåìîâ öèòðàòíîé êðîâè. Ãèïîêàëüöèåìèÿ ìîæåò áûòü êîððèãèðîâàíà âíóòðèâåííûì ââåäåíèåì 250–1000 ìã êàëüöèÿ õëîðèäà èëè êàëüöèÿ ãëþêîíàòà ïðè óñëîâèè ìîíèòîðèíãà âîçìîæíîãî ðàçâèòèÿ àðèòìèé. Ïðè îïðåäåëåíèè íåîáõîäèìîñòè â êàëüöèè âàæíî èçìåðÿòü êîíöåíòðàöèþ èîíèçèðîâàííîãî, à íå îáùåãî êàëüöèÿ, ïîñêîëüêó íèçêàÿ êîí- Послеоперационное ведение кардиохирургического пациента 419 öåíòðàöèÿ àëüáóìèíà ìîæåò ñíèæàòü óðîâåíü îáùåãî êàëüöèÿ, â òî âðåìÿ êàê óðîâåíü èîíèçèðîâàííîãî êàëüöèÿ îñòàåòñÿ íîðìàëüíûì. 3. Ãèïîìàãíèåìèÿ ÿâëÿåòñÿ ðàñïðîñòðàíåííûì ýëåêòðîëèòíûì íàðóøåíèåì â ïåðèîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Ãèïîìàãíèåìèÿ ìîæåò âîçíèêíóòü âñëåäñòâèå ãåìîäèëþöèè áîëüøèì îáúåìîì ïåðâè÷íîãî ðàñòâîðà çàïîëíåíèÿ ÀÈÊ, à òàêæå èç-çà ïîòåðü ìàãíèÿ ñ ìî÷îé. Åñëè íåîáõîäèì äîïîëíèòåëüíûé ìàãíèé, îí ìîæåò áûòü ââåäåí âíóòðèâåííî â êîëè÷åñòâå îò 2 äî 4 ã çà 30–45 ìèí. Êðîìå òîãî, ìîæåò áûòü èñïîëüçîâàíà èíôóçèÿ ìàãíèÿ ñóëüôàòà ñî ñêîðîñòüþ 1 ã/÷ äëÿ îáåñïå÷åíèÿ ìåäëåííîãî ñòàáèëüíîãî ïîñòóïëåíèÿ ýòîãî ýëåìåíòà. Ïðè ñëèøêîì áûñòðîì ââåäåíèè ìàãíèé ìîæåò âûçûâàòü àðòåðèàëüíóþ ãèïîòîíèþ. Ïðè ðåôðàêòåðíûõ àðèòìèÿõ, îñîáåííî æåëóäî÷êîâûõ, íîðìàëüíàÿ êîíöåíòðàöèÿ ìàãíèÿ â ñûâîðîòêå ìîæåò íå èñêëþ÷àòü âîçìîæíîñòè ñíèæåíèÿ îáùèõ çàïàñîâ ìàãíèÿ â îðãàíèçìå. Â. Ìûøå÷íàÿ äðîæü. Ìíîãèå ïàöèåíòû ïîñòóïàþò â ÎÈÒ ñ òåíäåíöèåé ê ìûøå÷íîé äðîæè. Òî÷íûé ìåõàíèçì âîçíèêíîâåíèÿ ìûøå÷íîé äðîæè òðóäíî îïðåäåëèòü, íî ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî îí ñâÿçàí ñ íåàäåêâàòíûì ñîãðåâàíèåì è êîëåáàíèÿìè òåìïåðàòóðû òåëà. Ïðè ïîñòóïëåíèè â ÎÈÒ ìíîãèå áîëüíûå íàõîäÿòñÿ â ñîñòîÿíèè ãèïîòåðìèè è íà÷èíàþò äðîæàòü ïî ìåðå ïðîáóæäåíèÿ. Ìûøå÷íàÿ äðîæü ïðèâîäèò ê ïîâûøåíèþ ïîòðåáíîñòè â êèñëîðîäå íà 300–600%, ÷òî ïîòåíöèàëüíî ìîæåò ïðèâåñòè ê íåäîñòàòî÷íîé äîñòàâêå êèñëîðîäà ê ìèîêàðäó. Ïðè ýòîì âîçíèêàåò ãèïåðïðîäóêöèÿ ÑÎ2, ÷òî ìîæåò âûçûâàòü ðàçâèòèå ðåñïèðàòîðíîãî àöèäîçà. Ýôôåêòèâíûå ïåðâîî÷åðåäíûå ìåðû âêëþ÷àþò àêòèâíîå ñîãðåâàíèå è ïðåäîòâðàùåíèå äàëüíåéøèõ ïîòåðü òåïëà, à òàêæå èñïîëüçîâàíèå ìåïåðåäèíà è ñåäàöèþ. Ïðè ïðîäîëæèòåëüíîé äðîæè ÷àñòî âîçíèêàåò íåîáõîäèìîñòü â ÈÂË. Ñ. Íàðóøåíèÿ êèñëîòíî-îñíîâíîãî ñîñòîÿíèÿ. Íàðóøåíèÿ ÊÎÑ âîçíèêàþò â ðåçóëüòàòå íåàäåêâàòíîé ïåðôóçèè â ïåðèîä âîçðàñòàíèÿ ìåòàáîëè÷åñêèõ ïîòðåáíîñòåé. Ðåñïèðàòîðíûé àöèäîç íàèáîëåå ÷àñòî ðàçâèâàåòñÿ âñëåäñòâèå ãèïîâåíòèëÿöèè èëè ïîâûøåíèÿ ïðîäóêöèè ÑÎ2. Îñòàòî÷íîå äåéñòâèå àíåñòåòèêîâ èëè íåàäåêâàòíàÿ àíàëãåçèÿ ó ïðîñûïàþùåãîñÿ ïàöèåíòà â ñî÷åòàíèè ñ íàðóøåíèåì ìåõàíèêè äûõàíèÿ ìîãóò ïðèâåñòè ê ãèïîâåíòèëÿöèè. Ìåòàáîëè÷åñêèé àöèäîç ÷àñòî ñâÿçàí ñ íåàäåêâàòíîé ñèñòåìíîé ïåðôóçèåé ïðè ñêîìïðîìåòèðîâàííîé ôóíêöèè ñåðäöà. Ïðè íàðóøåíèè ÊÎÑ â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå íåîáõîäèì ÷àñòûé àíàëèç àðòåðèàëüíîé êðîâè. Âîçíèêíîâåíèå ìåòàáîëè÷åñêîãî àöèäîçà ó êàðäèîõèðóðãè÷åñêîãî áîëüíîãî ìîæåò îáóñëîâèòü íåîáõîäèìîñòü ââåäåíèÿ íàòðèÿ áèêàðáîíàòà. Ââåäåíèå áèêàðáîíàòà ñëåäóåò ïðîèçâîäèòü ñ îñòîðîæíîñòüþ, ïðè ýòîì òàêæå ñëåäóåò óñòàíîâèòü ïðè÷èíó âîçíèêíîâåíèÿ ìåòàáîëè÷åñêîãî àöèäîçà. Òåðàïèÿ ëàêòàò-àöèäîçà, êîòîðûé ÷àñòî âîçíèêàåò ó êàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ, äîëæíà áûòü íàïðàâëåíà íà íîðìàëèçàöèþ ÑÂ, âíóòðèñîñóäèñòîãî îáúåìà è êóïèðîâàíèå ïîñëåîïåðàöèîííîé äðîæè. D. Êîíòðîëü óðîâíÿ ãëþêîçû êðîâè. Ìíîãèå áîëüíûå, ïîäâåðãàþùèåñÿ êàð- 420 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии äèîõèðóðãè÷åñêèì âìåøàòåëüñòâàì, ñòðàäàþò âîçíèêøèì â þíîñòè èëè âî âçðîñëîì âîçðàñòå ÑÄ. Ìíîãèå èç íèõ â äåíü îïåðàöèè íå ïîëó÷àþò ñâîþ òåðàïèþ, èíñóëèí èëè ïåðîðàëüíûå ãèïîãëèêåìè÷åñêèå ñðåäñòâà. Ýòî ìîæåò ïðèâåñòè ê áîëüøèì êîëåáàíèÿì óðîâíÿ ãëþêîçû êðîâè, êîòîðûå äîëæíû áûòü çàìå÷åíû è êîððèãèðîâàíû â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Äëÿ òàêèõ ïàöèåíòîâ î÷åíü âàæåí âíèìàòåëüíûé è ÷àñòûé êîíòðîëü óðîâíÿ ãëþêîçû êðîâè; ïðåäïî÷òèòåëüíûì ÿâëÿåòñÿ ñîõðàíåíèå åãî â ïðåäåëàõ 200 ìã/äë. Íåðàñïîçíàííàÿ ãèïåðãëèêåìèÿ ìîæåò ïðèâåñòè ê èçáûòî÷íîìó äèóðåçó è ïîòåíöèàëüíî ê ãèïåðîñìîëÿðíîìó èëè êåòîàöèäîòè÷åñêîìó ñîñòîÿíèþ. Ïîâûøåííûé óðîâåíü ãëþêîçû êðîâè ìîæíî êîððèãèðîâàòü ïóòåì íåïðåðûâíîé èíôóçèè ïðîñòîãî èíñóëèíà, ÷àñòî íà÷èíàÿ ñ 0,1 åä./ êã/÷ èëè ìåíåå ñ ïîäáîðîì ñêîðîñòè èíôóçèè ïî ðåçóëüòàòàì àíàëèçîâ. Ïåðèîïåðàöèîííàÿ ãèïåðãëèêåìèÿ ìîæåò áûòü îñîáåííî ðàñïðîñòðàíåíà ïðè èñïîëüçîâàíèè ïðîãðàìì áûñòðîãî âåäåíèÿ [24].  îäíîì ó÷ðåæäåíèè áûëà èçìåðåíà ÷àñòîòà åå âîçíèêíîâåíèÿ è îáíàðóæåíî, ÷òî íàëè÷èå ÑÄ äî îïåðàöèè, ââåäåíèå ãëþêîêîðòèêîèäîâ â ïðåäïåðôóçèîííîì ïåðèîäå, èñïîëüçîâàíèå ñîäåðæàùèõ ãëþêîçó êàðäèîïëåãè÷åñêèõ ðàñòâîðîâ è ïðèìåíåíèå èíôóçèé àäðåíàëèíà áûëè ñâÿçàíû ñ ðàçâèòèåì ïåðèîïåðàöèîííîé ãèïåðãëèêåìèè. Òàêèå óñëîâèÿ âîçíèêàþò ÷àñòî è ìîãóò ïðèâåñòè ê íåîáõîäèìîñòè àãðåññèâíîé òåðàïèè ïîñëåîïåðàöèîííîé ãèïåðãëèêåìèè èíñóëèíîì. VIII. Îñëîæíåíèÿ, âîçíèêàþùèå â ïåðâûå 24 ÷ ïîñëå îïåðàöèè.  ïåðâûå 24 ÷ ïîñëå êàðäèîõèðóðãè÷åñêîé îïåðàöèè ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ ìíîæåñòâî óãðîæàþùèõ æèçíè ïàöèåíòà îñëîæíåíèé. Ïî ïðè÷èíå îòíîñèòåëüíîé íåñòàáèëüíîñòè ýòèõ ïàöèåíòîâ â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå îáÿçàòåëüíûìè ÿâëÿþòñÿ äèàãíîñòèêà è áûñòðîå ðåàãèðîâàíèå ïðè ðàçâèòèè íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé. À. Äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. Äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü (ÄÍ) ÿâëÿåòñÿ, âîçìîæíî, ñàìûì ÷àñòûì îñëîæíåíèåì ïîñëå òîðàêàëüíûõ è êàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ îïåðàöèé. Äûõàòåëüíàÿ äèñôóíêöèÿ ðàçâèâàåòñÿ âñëåäñòâèå ñòåðíîòîìèè è õèðóðãè÷åñêîãî ðàçâåäåíèÿ ãðóäíîé êëåòêè. Íåêîíòðîëèðóåìàÿ áîëü â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå óõóäøàåò ïîëîæåíèå. ÄÍ ìîæåò ïðîÿâëÿòüñÿ ãèïîêñåìèåé, ãèïåðêàïíèåé èëè è òåì è äðóãèì. Áûñòðîå âûÿâëåíèå è àäåêâàòíàÿ òåðàïèÿ ÄÍ — íåîòúåìëåìàÿ ÷àñòü âåäåíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííûõ êàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ è òîðàêàëüíûõ áîëüíûõ. Ïðè÷èíà âîçíèêíîâåíèÿ ÄÍ äîëæíà áûòü òî÷íî îïðåäåëåíà, ÷òîáû íå ïðîïóñòèòü òàêèõ òÿæåëûõ îñëîæíåíèé, êàê ïíåâìîòîðàêñ, îñòðàÿ ÇÑÍ è äèñôóíêöèÿ ïðîòåçà êëàïàíà. Â. Êðîâîòå÷åíèå. Ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ ïîñëå îïåðàöèé íà ñåðäöå èëè îðãàíàõ ãðóäíîé êëåòêè âîçíèêàåò óïîðíîå êðîâîòå÷åíèå. Ñòåïåíü êðîâîïîòåðè ïîñëå îïåðàöèè îáû÷íî îöåíèâàåòñÿ ïî êîëè÷åñòâó êðîâè, ïîñòóïàþùåé â äðåíàæ. Òåðàïèÿ ïðîäîëæàþùåãîñÿ ïîñëåîïåðàöèîííîãî êðîâîòå÷åíèÿ äîëæíà áûòü íàïðàâëåíà íà ëèêâèäàöèþ åãî ïðè÷èíû. Âàæíî äèôôåðåí- Послеоперационное ведение кардиохирургического пациента 421 öèðîâàòü ãåìîððàãè÷åñêèé äèàòåç îò õèðóðãè÷åñêîãî êðîâîòå÷åíèÿ, òðåáóþùåãî ïîâòîðíîé îïåðàöèè; ïîýòîìó, íåîáõîäèìî îïðåäåëèòü ñîñòîÿíèå ñâåðòûâàþùåé ñèñòåìû, ÷òî òðàäèöèîííî ïðîâîäèòñÿ ïóòåì èçìåðåíèÿ (êàê ìèíèìóì) ÏÒÂ, À×Ò è êîëè÷åñòâà òðîìáîöèòîâ. Ðåçóëüòàòû ýòèõ òåñòîâ íå äàþò èíôîðìàöèþ î ôóíêöèîíàëüíîì ñîñòîÿíèè òðîìáîöèòîâ. Èõ ñîñòîÿíèå îñîáåííî âàæíî çíàòü ó ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àâøèõ äî îïåðàöèè àñïèðèí èëè äðóãèå èíãèáèòîðû òðîìáîöèòîâ ñ öåëüþ ïðîôèëàêòèêè òðîìáîýìáîëè÷åñêèõ îñëîæíåíèé. Ïðè ïîäîçðåíèè íà äèñôóíêöèþ òðîìáîöèòîâ, êîòîðàÿ ìîæåò áûòü âûçâàíà ëèáî ïðåäîïåðàöèîííûì ïðèåìîì èõ èíãèáèòîðîâ, ëèáî ÈÊ, áóäåò ïðàâèëüíûì ïðîâåäåíèå òðàíñôóçèè òðîìáîöèòàðíîãî êîíöåíòðàòà. Êðîìå òîãî, íåîáõîäèìî èñêëþ÷èòü õèðóðãè÷åñêèå ïðè÷èíû êðîâîòå÷åíèÿ. Åñëè êîàãóëîïàòèÿ èñêëþ÷åíà, ÷àñòî ðàññìàòðèâàåòñÿ âîçìîæíîñòü õèðóðãè÷åñêîé ýòèîëîãèè êðîâîòå÷åíèÿ, ÷òî ìîæåò ïîòðåáîâàòü âîçâðàùåíèÿ â îïåðàöèîííóþ äëÿ ïðîâåäåíèÿ ðåâèçèè ñðåäîñòåíèÿ èëè ãðóäíîé êëåòêè ñ öåëüþ âûÿâëåíèÿ èñòî÷íèêîâ êðîâîòå÷åíèÿ è ïðîâåäåíèÿ ãåìîñòàçà. Òðàíñïîðòèðîâêà òàêèõ ïàöèåíòîâ ìîæåò áûòü ñëîæíîé ïî ïðè÷èíå ãåìîäèíàìè÷åñêîé íåñòàáèëüíîñòè. Îñòðîå êðîâîòå÷åíèå èç ìåñò íàëîæåíèÿ àíàñòîìîçîâ èëè òî÷åê êàíþëÿöèè ìîæåò ïðèâåñòè ê ãëóáîêîé àðòåðèàëüíîé ãèïîòîíèè âñëåäñòâèå ãèïîâîëåìèè èëè òàìïîíàäû ñåðäöà. Äëÿ ïîääåðæàíèÿ âíóòðèñîñóäèñòîãî îáúåìà íåîáõîäèìà áûñòðàÿ èíôóçèÿ êîìïîíåíòîâ êðîâè, êîëëîèäíûõ èëè êðèñòàëëîèäíûõ ðàñòâîðîâ. Åñëè óäàåòñÿ áûñòðî ñòàáèëèçèðîâàòü ñîñòîÿíèå ïàöèåíòà, åãî ïåðåâîäÿò â îïåðàöèîííóþ äëÿ ðåñòåðíîòîìèè èëè ðåòîðàêòîìèè è óñòðàíåíèÿ èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ.  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ñëåäóåò ïðîâåñòè ýêñòðåííóþ ðåñòåðíîòîìèþ ïðÿìî â ÎÈÒ ñ öåëüþ ëèêâèäàöèè èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ, êîòîðûé âûçûâàåò îòíîñèòåëüíóþ íåñòàáèëüíîñòü. Êàê ïðàâèëî, ïîêàçàíèåì ê ðåñòåðíîòîìèè ÿâëÿåòñÿ ñêîðîñòü êðîâîïîòåðè ïî ãðóäíîìó äðåíàæó áîëåå 500 ìë çà îäèí ÷àñ èëè 200 ìë/÷ ïîñëåäîâàòåëüíî â òå÷åíèå íåêîòîðîãî âðåìåíè. Ñ. Òàìïîíàäà ñåðäöà. Çíà÷èòåëüíîå ìåäèàñòèíàëüíîå êðîâîòå÷åíèå ïðè íåàäåêâàòíîì äðåíèðîâàíèè èëè îñòðîå ìàññèâíîå êðîâîòå÷åíèå ìîæåò ïðèâåñòè ê òàìïîíàäå ñåðäöà. Ðàçâèòèå òàìïîíàäû ñåðäöà ïîñëå êàðäèîõèðóðãè÷åñêîé îïåðàöèè ìîæåò ïîêàçàòüñÿ ÷åì-òî íåâîçìîæíûì äëÿ íåîïûòíîãî íàáëþäàòåëÿ, ïîñêîëüêó èçâåñòíî, ÷òî ïåðèêàðä âñêðûâàëñÿ. Îäíàêî ýòî ïðåäïîëîæåíèå íåâåðíî, òàê êàê òàìïîíàäà ìîæåò âîçíèêàòü ëîêàëüíî. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç îáû÷íî âêëþ÷àåò áèâåíòðèêóëÿðíóþ ñåðäå÷íóþ íåäîñòàòî÷íîñòü è äëÿ îïðåäåëåíèÿ èñòèííîãî ïîëîæåíèÿ âåùåé ìîæåò ïîíàäîáèòüñÿ òðàíñòîðàêàëüíàÿ ÝõîÊà èëè ×ÏÝõîÊÃ. D. Ïíåâìîòîðàêñ. Ó ïàöèåíòîâ, ïåðåíåñøèõ ñòåðíî- èëè òîðàêîòîìèþ, ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ ïíåâìîòîðàêñ. Íàèáîëåå ÷àñòî òàêèå ïàöèåíòû ïîñòóïàþò â ÎÈÒ ñ îäíîé èëè íåñêîëüêèìè äðåíàæíûìè òðóáêàìè. Ïðè ðàáîòå ñ íèìè î÷åíü âàæíî ïîëó÷èòü èñõîäíóþ ïîñëåîïåðàöèîííóþ ðåíòãåíîãðàì- 422 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии ìó ãðóäíîé êëåòêè äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ ïðàâèëüíîãî ðàñïîëîæåíèÿ ãðóäíûõ äðåíàæåé è îòñóòñòâèÿ ïíåâìîòîðàêñà. Ïðè íàëè÷èè îäíîñòîðîííåãî êëàïàíà ïíåâìîòîðàêñ ìîæåò ñòàòü íàïðÿæåííûì, ÷òî ïðèâåäåò ê óâåëè÷åíèþ âíóòðèïëåâðàëüíîãî äàâëåíèÿ. Ðåçóëüòàòîì áóäåò ñìåùåíèå ñòðóêòóð ñðåäîñòåíèÿ, âûçûâàþùåå ìåõàíè÷åñêóþ îáñòðóêöèþ ïîëîé âåíû èëè ñàìîãî ñåðäöà, ïðèâîäÿ ê ñíèæåíèþ Ñ è ðàçâèòèþ ãèïîòåíçèè. Å. Ãåìîòîðàêñ. Ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ ïîñëå îïåðàöèè ÊØ è î íåì ñëåäóåò ïîìíèòü ïðè ðàáîòå ñ ëþáûì ïàöèåíòîì, ó êîòîðîãî âûäåëÿëàñü âíóòðåííÿÿ ãðóäíàÿ àðòåðèÿ, ÷òî íàèáîëåå ÷àñòî âëå÷åò çà ñîáîé âñêðûòèå ëåâîé ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè. Ìîæåò âîçíèêíóòü íåîáõîäèìîñòü â âîçâðàùåíèè òàêèõ ïàöèåíòîâ â îïåðàöèîííóþ äëÿ õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà. F. Îñòðàÿ îêêëþçèÿ øóíòà. Îñòðàÿ îêêëþçèÿ êîðîíàðíîãî øóíòà ïðîèñõîäèò ðåäêî è ïðèâîäèò ê èøåìèè ìèîêàðäà èëè ÈÌ. Ïðè ðàçâèòèè ñåðäå÷íîé äåêîìïåíñàöèè è ïîäîçðåíèè íà îêêëþçèþ øóíòà íåîáõîäèìî ïðîâåñòè ðåñòåðíîòîìèþ äëÿ îöåíêè åãî ñîñòîÿòåëüíîñòè. Îäíàêî îáû÷íî òðóäíî îïðåäåëèòü, çàêðûëñÿ øóíò èëè íåò, ïîýòîìó ðåñòåðíîòîìèÿ ïî òàêîìó ïîâîäó ïðîâîäèòñÿ ðåäêî. Òàêèå áîëüíûå ìîãóò íóæäàòüñÿ â ïðîâåäåíèè êàòåòåðèçàöèè ñåðäöà, ãäå â ýêñòðåííîì ïîðÿäêå ìîæíî âûÿâèòü îêêëþçèþ øóíòà. G. Äèñôóíêöèÿ êëàïàííîãî ïðîòåçà. Òàêóþ âîçìîæíîñòü íåîáõîäèìî èñêëþ÷àòü ïðè âíåçàïíîì óõóäøåíèè ãåìîäèíàìèêè ïîñëå îïåðàöèè íà îòêðûòîì ñåðäöå, îñîáåííî åñëè ïðè ýòîì îòñóòñòâóþò íàðóøåíèÿ ðèòìà, à íà ýêðàíå ìîíèòîðà íàáëþäàåòñÿ ïåðèîäè÷åñêîå èñ÷åçíîâåíèå àðòåðèàëüíûõ âîëí.  ýòîì ñëó÷àå íåîáõîäèìà íåìåäëåííàÿ õèðóðãè÷åñêàÿ êîððåêöèÿ. Òðåùèíà êëàïàíà ñ îêîëîêëàïàííîé ôèñòóëîé îáû÷íî íå âîçíèêàåò â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Í. Ïîñëåîïåðàöèîííàÿ äèñôóíêöèÿ íåðâíîé ñèñòåìû.  ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ìîãóò ðàçâèâàòüñÿ íåâðîëîãè÷åñêèå îñëîæíåíèÿ. Ýòè îñëîæíåíèÿ ìîãóò áûòü ïîäðàçäåëåíû íà 3 ãðóïïû: ôîêàëüíûå èøåìè÷åñêèå ïîâðåæäåíèÿ (èíñóëüòû), äèôôóçíàÿ ýíöåôàëîïàòèÿ (ñèíäðîì ãëîáàëüíîé ãèïîïåðôóçèè) è ïîâðåæäåíèÿ ïåðèôåðè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû. Íîðìîòåðìè÷åñêîå ÈÊ è íåïðåðûâíàÿ êðîâÿíàÿ êàðäèîïëåãèÿ ñòàíîâÿòñÿ ðàñïðîñòðàíåííûìè ìåòîäèêàìè. Èõ èñïîëüçîâàíèå ñ öåëüþ çàùèòû ìèîêàðäà ìîæåò áûòü ñâÿçàíî ñ ïîâûøåííûì ðèñêîì ðàçâèòèÿ íåâðîëîãè÷åñêèõ îñëîæíåíèé. Ñóùåñòâóåò íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî ëàáîðàòîðíûõ òåñòîâ, ïîçâîëÿþùèõ ïðîãíîçèðîâàòü è âûÿâëÿòü íåâðîëîãè÷åñêèå îñëîæíåíèÿ ïîñëå ÈÊ. Áûëà îáíàðóæåíà êîððåëÿöèÿ óðîâíÿ ïëàçìåííîãî áåëêà S100 β ñ äëèòåëüíîñòüþ ÈÊ è ðàçâèòèåì ïîñëåîïåðàöèîííîé äèñôóíêöèè ÖÍÑ. IX. Ïåðåâîä èç îòäåëåíèÿ èíòåíñèâíîé òåðàïèè. Ñîãëàñíî ñëîæèâøåéñÿ òðàäèöèè, ïåðåâîä èç ÎÈÒ ïðîèçâîäèòñÿ íà 1–3-é äåíü ïîñëå ïðîâåäåíèÿ êàðäèîõèðóðãè÷åñêîé èëè òîðàêàëüíîé îïåðàöèè.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðèîðèòåòîì ÿâëÿåòñÿ ñîêðàùåíèå âðåìåíè, ïðîâåäåííîãî â ÎÈÒ ïîñëå îïåðàöèè íà ñåðäöå. Ìíîãèå ïàöèåíòû ïåðåâîäÿòñÿ èç ÎÈÒ íà ñëåäóþùåå óòðî ïîñëå ïðîâåäåíèÿ ñòàíäàðò- Послеоперационное ведение кардиохирургического пациента 423 íîãî ÊØ, áåç ñíèæåíèÿ ñòåïåíè áåçîïàñíîñòè äëÿ áîëüíîãî. Îñëîæíåíèÿ, ïîäîáíûå îïèñàííûì âûøå, ÷àñòî çàñòàâëÿþò îòñðî÷èòü ïåðåâîä áîëüíîãî èç ÎÈÒ.  íåêîòîðûõ öåíòðàõ ïîñëå ïðîâåäåíèÿ ñòàíäàðòíîãî ÊØ ïàöèåíòîâ ïîìåùàþò â ïàëàòó âîññòàíîâëåíèÿ (óðîâíÿ ÎÈÒ) íà íåñêîëüêî ÷àñîâ, è ïîñëå ýòîãî ïåðåâîäÿò íà óðîâåíü íèæå, â ïàëàòó ïðîìåæóòî÷íîãî íàáëþäåíèÿ èëè äàæå íà «êðîâàòü ñ ìîíèòîðîì» â îáû÷íîå îòäåëåíèå ïîñëåîïåðàöèîííîãî íàáëþäåíèÿ. Êðèòåðèè ïåðåâîäà èç ÎÈÒ çàâèñÿò îò òèïà ïðîâåäåííîé îïåðàöèè. Ñïðîãíîçèðîâàòü, êàêèå ïàöèåíòû ìîãóò áûòü ïåðåâåäåíû èç ÎÈÒ ðàíî, â ñòèëå áûñòðîãî âåäåíèÿ ìîæíî ïóòåì îöåíêè ìíîæåñòâà ïðåäîïåðàöèîííûõ ôàêòîðîâ ðèñêà. Ôðàêöèÿ âûáðîñà ìîæåò ÿâëÿòüñÿ çíà÷èìûì ïðîãíîñòè÷åñêèì ôàêòîðîì ðîñòà ñìåðòíîñòè, ÷àñòîòû ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé è èñïîëüçîâàíèÿ ðåñóðñîâ ïðè ñòàòèñòè÷åñêîì àíàëèçå â ãðóïïå êàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ áîëüíûõ [25]. Ïðî÷èå ïðåäîïåðàöèîííûå ïðîãíîñòè÷åñêèå ôàêòîðû ïðîäëåííîãî ïðåáûâàíèÿ â ÎÈÒ âêëþ÷àþò êàðäèîãåííûé øîê, âîçðàñò ñòàðøå 80 ëåò, ïî÷å÷íóþ íåäîñòàòî÷íîñòü, çàâèñèìóþ îò äèàëèçà, è ýêñòðåííî ïðîâåäåííóþ îïåðàöèþ [26]. Ýòè è äðóãèå ôàêòîðû ìîãóò áûòü èñïîëüçîâàíû äëÿ ïðîãíîçèðîâàíèÿ äëèòåëüíîñòè íàõîæäåíèÿ ïàöèåíòà â ÎÈÒ è ïëàíèðîâàíèÿ èñïîëüçîâàíèÿ ðåñóðñîâ. X. Ýêîíîìè÷åñêèå àñïåêòû ðàçëè÷íûõ ñòðàòåãèé âåäåíèÿ ïàöèåíòîâ ïîñëå îïåðàöèè. Ïðè ïîñòîÿííî ðàñòóùåì èíòåðåñå ê ìåòîäèêå áûñòðîãî ïðîâåäåíèÿ ïàöèåíòîâ ÷åðåç ÎÈÒ èëè ïàëàòó âîññòàíîâëåíèÿ ïîÿâèëèñü âîçìîæíîñòè ñíèæåíèÿ çàòðàò â ñåðäå÷íîé è ãðóäíîé õèðóðãèè. Ñíèæåíèå ïîñëåîïåðàöèîííûõ çàòðàò ìîæåò ïðîèçîéòè ïî ìíîãèì ïðè÷èíàì. Ïðè âíåäðåíèè ïðîãðàììû áûñòðîãî âåäåíèÿ ìîæíî äîáèòüñÿ ñíèæåíèÿ çàòðàò çà ñ÷åò óìåíüøåíèÿ äëèòåëüíîñòè ïðåáûâàíèÿ ïàöèåíòà â ÎÈÒ, ìåíüøåãî êîëè÷åñòâà ëàáîðàòîðíûõ àíàëèçîâ, óìåíüøåíèÿ âðåìåíè, ïðîâåäåííîãî íà âåíòèëÿòîðå è óìåíüøåíèÿ îáùåé äëèòåëüíîñòè ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå. Ñòðàòåãèÿ áûñòðîãî âåäåíèÿ ìîæåò óìåíüøèòü äëèòåëüíîñòü ïðåáûâàíèÿ ïàöèåíòà â ÎÈÒ, õîòÿ ýòî íå ïðèâîäèò ê óìåíüøåíèþ îáùåé äëèòåëüíîñòè ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå. Ðàçðàáîòêà íîâûõ ìåòîäèê, íàïðàâëåííûõ íà ñíèæåíèå îáùåé äëèòåëüíîñòè ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå ïî-ïðåæíåìó âûçûâàåò ñèëüíûé èíòåðåñ è ñòèìóëèðóåò ïðîâåäåíèå íàó÷íûõ èññëåäîâàíèé. Ïðîâåäåíèå îïåðàöèé ÊØ íà ðàáîòàþùåì ñåðäöå ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ïîïûòêó äàëüíåéøåãî ñíèæåíèÿ ÷àñòîòû ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé è îïòèìèçàöèè èñïîëüçîâàíèÿ ðåñóðñîâ. Ýêîíîìè÷åñêèå àñïåêòû ýòîãî âèäà îïåðàöèé, êîãäà ïàöèåíòû íå ïîìåùàþòñÿ â óñëîâèÿ ÈÊ, áûëè îïðåäåëåíû â íåêîòîðûõ èññëåäîâàíèÿõ.  îò÷åòàõ î ðåçóëüòàòàõ ýòèõ èññëåäîâàíèé ãîâîðèòñÿ î òîì, ÷òî òàêèå îïåðàöèè ïîçâîëÿþò ñíèçèòü çàòðàòû çà ñ÷åò ìåíüøåé ïðîäîëæèòåëüíîñòè ïðåáûâàíèÿ ïàöèåíòà â ÎÈÒ. Îäíàêî îáúåì ñýêîíîìëåííûõ ïðè ýòîì ñðåäñòâ áóäåò ìåíüøå îáúåìà âîçðîñøèõ èíòðàîïåðàöèîííûõ çàòðàò (â çàâèñèìîñòè îò èñïîëüçîâàííîé ìåòîäèêè è îáîðóäîâàíèÿ), êðîìå òîãî, â ñîîòâåòñòâèè ñ ðåçóëüòàòàìè èññëåäîâàíèé òàêèå âìåøàòåëüñòâà óâåëè÷èâàþò âåðîÿòíîñòü ïðîâåäåíèÿ ïîâòîðíûõ îïåðàöèé ïîñëå âûïèñêè èç ñòàöèîíàðà.  íàñòîÿùåå âðåìÿ íåëüçÿ îïðåäåëåííî çàÿâèòü, ÷òî îïåðàöèè ÊØ íà ðàáîòàþùåì ñåðäöå ïðèâîäÿò ê ñíèæåíèþ äîëãîâðåìåííûõ ðàñõîäîâ èëè óëó÷øàþò îòäàëåííûå êëèíè÷åñêèå 424 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии èñõîäû. Ìåòîäèêà ïðîâåäåíèÿ ÊØ íà ðàáîòàþùåì ñåðäöå äîêàçàëà ñâîþ áåçîïàñíîñòü ó ìíîãèõ ãðóïï ïàöèåíòîâ, âêëþ÷àÿ ïîæèëûõ [27]. Ïîñòîÿííîå ñîâåðøåíñòâîâàíèå ìåòîäîâ àíàëãåçèè è ðàííÿÿ ýêñòóáàöèÿ äîëæíû ïîìî÷ü ñíèçèòü ýêîíîìè÷åñêèå çàòðàòû. XI. Ïàöèåíò ñ òðàíñïëàíòèðîâàííûì ñåðäöåì. Òàêèå ïàöèåíòû ïîñëå îïåðàöèè îáû÷íî äëèòåëüíîå âðåìÿ íàõîäèëèñü íà ÈÂË ñ ñîîòâåòñòâóþùèì óâåëè÷åíèåì äëèòåëüíîñòè ïðåáûâàíèÿ â ÎÈÒ. Íåäàâíåå âíåäðåíèå ñòðàòåãèè áûñòðîãî âåäåíèÿ ñîêðàòèëî ïåðèîä âðåìåíè ïåðåä ýêñòóáàöèåé è îáåñïå÷èëî âîçìîæíîñòü ðàííåé ïîñëåîïåðàöèîííîé àêòèâèçàöèè ýòèõ ïàöèåíòîâ. XII. Ïàöèåíòû ñ óñòðîéñòâàìè âñïîìîãàòåëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ. Íåäàâíèé òåõíîëîãè÷åñêèé ïðîãðåññ ñïîñîáñòâîâàë ðàçðàáîòêå óñòðîéñòâ âñïîìîãàòåëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ äëÿ êàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ ñ òÿæåëûìè íàðóøåíèÿìè ôóíêöèè ÏÆ èëè ËÆ. ×èñëî òàêèõ óñòðîéñòâ ïðîäîëæàåò ðàñòè, è îíè ïîçâîëÿþò ïðîâîäèòü ïîääåðæêó ÏÆ, ËÆ èëè îáîèõ æåëóäî÷êîâ. Äëÿ ïîñëåîïåðàöèîííîãî âåäåíèÿ ïàöèåíòîâ ñ óñòðîéñòâàìè âñïîìîãàòåëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ òðåáóåòñÿ ïîëíîå ïîíèìàíèå ïðèíöèïà èõ äåéñòâèÿ. ×àñòî â îáñëóæèâàíèè ýòèõ óñòðîéñòâ â ÎÈÒ ïðèíèìàþò íåïðåðûâíîå ó÷àñòèå ïåðôóçèîëîãè. Ñïèñîê êëèíè÷åñêèõ âîïðîñîâ, êàñàþùèõñÿ ïàöèåíòà ñ óñòðîéñòâîì âñïîìîãàòåëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ, äîâîëüíî îáøèðåí: ïîääåðæàíèå ñîîòâåòñòâóþùåé ×ÑÑ è íàïîëíåíèÿ, ïîñêîëüêó ìíîãèå òàêèå óñòðîéñòâà çàâèñÿò îò ïðåäíàãðóçêè. Ïðè ïîñòóïëåíèè òàêèõ ïàöèåíòîâ â ÎÈÒ ÷àñòî âûçûâàþò îïàñåíèÿ íàðóøåíèÿ êîàãóëÿöèè. Ïàöèåíòû ñ óñòðîéñòâàìè âñïîìîãàòåëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ èìåþò ÷åòêóþ òåíäåíöèþ ê ðàçâèòèþ êîàãóëîïàòèè è íóæäàþòñÿ â îñòîðîæíîé òåðàïèè ñîîòâåòñòâóþùèìè êîìïîíåíòàìè êðîâè äëÿ ïîääåðæàíèÿ íåîáõîäèìîãî êîàãóëÿöèîííîãî ñòàòóñà. Ïðî÷èå àñïåêòû, êîòîðûå ñëåäóåò ïðèíèìàòü âî âíèìàíèå âî âðåìÿ ïðåáûâàíèÿ òàêèõ áîëüíûõ â ÎÈÒ, âêëþ÷àþò ïîääåðæàíèå àäåêâàòíîé îêñèãåíàöèè è âåíòèëÿöèè ïðè èñïîëüçîâàíèè àïïàðàòà ÈÂË, íàðÿäó ñ ïîääåðæàíèåì òåìïåðàòóðû, ïèòàíèÿ, ÊÎÑ è ýëåêòðîëèòíîãî áàëàíñà. Ïàöèåíòû ñ óñòðîéñòâàìè âñïîìîãàòåëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ ìîãóò áûòü îòëó÷åíû îò âåíòèëÿòîðà ñ ïðèìåíåíèåì ñòàíäàðòíûõ ïðîòîêîëîâ ñ ó÷åòîì èõ ãåìîäèíàìè÷åñêîé ñòàáèëüíîñòè, ÊÎÑ è íåâðîëîãè÷åñêîãî ñòàòóñà. Çà÷àñòóþ ìåõàíè÷åñêîå óñòðîéñòâî ìîæåò áûòü èìïëàíòèðîâàíî íà êîðîòêèé ñðîê äëÿ ïîääåðæàíèÿ íåñòàáèëüíîé ãåìîäèíàìèêè áîëüíîãî ñ ðàñ÷åòîì íà ïîñëåäóþùåå èçâëå÷åíèå. Ýòî îêàçûâàåò âëèÿíèå íà ïðèíÿòèå ðåøåíèÿ îá îòëó÷åíèè ïàöèåíòà îò ÈÂË, êîãäà ýíäîòðàõåàëüíàÿ òðóáêà îñòàâëÿåòñÿ íà ìåñòå, ïîñêîëüêó â áëèæàéøåì âðåìåíè ïðåäñòîèò îïåðàöèÿ èçâëå÷åíèÿ óñòðîéñòâà. Ïðè äðóãèõ îáñòîÿòåëüñòâàõ, óñòðîéñòâà âñïîìîãàòåëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ èñïîëüçóþòñÿ êàê âðåìåííàÿ ìåðà ïåðåä òðàíñïëàíòàöèåé ñåðäöà èëè ñåðäå÷íî-ëåãî÷íîãî êîìïëåêñà, êîãäà ãåìîäèíàìè÷åñêàÿ ñòàáèëüíîñòü ïàöèåíòà íå ìîæåò áûòü îáåñïå÷åíà áåç ýòîãî âìåøàòåëüñòâà.  òàêèõ ñèòóàöèÿõ, ãåìîäèíàìè÷åñêàÿ ñòàáèëüíîñòü êîíêðåòíîãî áîëüíîãî îïðåäåëÿåò ïëàí îòëó÷åíèÿ îò âåíòèëÿòîðà. Послеоперационное ведение кардиохирургического пациента 425 XIII. Âîïðîñû âçàèìîäåéñòâèÿ ñ ñåìüåé ïàöèåíòà â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Âçàèìîäåéñòâèå ñ ðîäñòâåííèêàìè èìååò áîëüøîå çíà÷åíèå â ñâÿçè ñ íåîáõîäèìîñòüþ èíôîðìèðîâàíèÿ î ñîñòîÿíèè ïàöèåíòà è ñîîòâåòñòâóþùèõ ïðîãíîçàõ, êàñàþùèõñÿ âîññòàíîâëåíèÿ. Êàðäèîõèðóðãè ðàññìàòðèâàþò îáùåíèå ñ ÷ëåíàìè ñåìüè êàê æèçíåííî âàæíóþ ÷àñòü ïëàíèðîâàíèÿ îïåðàöèè, è âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ ëåãêî ïîëó÷àþò íåîáõîäèìóþ èíôîðìàöèþ. À. Ïðåäîïåðàöèîííîå îáñóæäåíèå. Ïðåäîïåðàöèîííîå îáñóæäåíèå èìååò áîëüøîå çíà÷åíèå, ïîñêîëüêó õèðóðã è àíåñòåçèîëîã ìîãóò äåòàëüíî ñïðîãíîçèðîâàòü òî, ÷òî ìîæåò ïðîèçîéòè â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Ýòà èíôîðìàöèÿ ìîæåò áûòü ïåðåäàíà ïàöèåíòó ëèáî ïðè ïðåäîïåðàöèîííîì âèçèòå, ëèáî ïðè ïðîñìîòðå âèäåîôèëüìîâ è âåá-ñàéòîâ, îïèñûâàþùèõ òèïè÷íûå ïîñëåîïåðàöèîííûå ñîáûòèÿ. Ïðåäîïåðàöèîííûé âèçèò äàåò ïàöèåíòàì âîçìîæíîñòü çàäàâàòü âîïðîñû è ïîíÿòü ïëàí èõ ïîñëåîïåðàöèîííîãî âåäåíèÿ. Ïðåäîïåðàöèîííûé âèçèò àíåñòåçèîëîãà ìîæåò áûòü î÷åíü ñèëüíî çàòðóäíåí, åñëè â ó÷ðåæäåíèè èñïîëüçóåòñÿ ïîäõîä, ïðè êîòîðîì êàðäèîõèðóðãè÷åñêèå ïàöèåíòû ïîñòóïàþò â ñòàöèîíàð â äåíü îïåðàöèè.  ýòèõ óñëîâèÿõ âîçìîæíîñòü äèñêóññèè ñ àíåñòåçèîëîãîì ìîæåò áûòü îãðàíè÷åíà, õèðóðã ïðè ïðåäîïåðàöèîííîì îñìîòðå äîëæåí ïîíèìàòü ýòî è îòâåòèòü íà çàäàâàåìûå ïàöèåíòîì âîïðîñû. Â. Ïîñåùåíèå ðîäñòâåííèêàìè. Ïîñåùåíèå ðîäñòâåííèêàìè ìíîãèõ áîëüíûõ ïîñëå êàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ èëè òîðàêàëüíûõ îïåðàöèé ïðîèñõîäèò â ÎÈÒ èëè ïàëàòå âîññòàíîâëåíèÿ. Âîçìîæíîñòü ïîñåùåíèÿ ïàöèåíòà ðîäñòâåííèêàìè äàåò äîïîëíèòåëüíóþ óâåðåííîñòü â åãî ðàííåé ðåàáèëèòàöèè è àêòèâèçàöèè. ×ëåíû ñåìüè ìîãóò ñûãðàòü âàæíóþ ðîëü â ïîìîùè ïàöèåíòó â ïðîâåäåíèè àäåêâàòíîãî òóàëåòà äûõàòåëüíûõ ïóòåé, îòêàøëèâàíèè, ïîáóæäåíèè åãî ê ãëóáîêîìó äûõàíèþ è â ðåçóëüòàòå ñïîñîáñòâîâàòü ðàííåìó ïåðåâîäó ïàöèåíòà èç ÎÈÒ ñ óëó÷øåíèåì ïîñëåîïåðàöèîííûõ ðåçóëüòàòîâ. Áîëüøèíñòâî ïðîãðàìì âåäåíèÿ êàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ ðàññ÷èòàíû íà ïðîôåññèîíàëüíûé ïåðñîíàë, çàíèìàþùèéñÿ ýòèìè ïàöèåíòàìè, à òàêæå íà èõ ðîäñòâåííèêîâ, êîòîðûå íóæäàþòñÿ â îáó÷åíèè, ïîîùðåíèè è îáåñïå÷åíèè âîçìîæíîñòè ó÷àñòâîâàòü â ïîñëåîïåðàöèîííîì óõîäå. Ñ. Ðîëü ñåìåéíîé ïîääåðæêè. Ïîääåðæêà ñåìüè æèçíåííî âàæíà äëÿ îáåñïå÷åíèÿ óñïåõà ïðîãðàììû áûñòðîãî âåäåíèÿ áîëüíûõ. ×ëåíû ñåìüè íóæäàþòñÿ â àäåêâàòíîì îáó÷åíèè ìåäèöèíñêèì ïåðñîíàëîì, êîòîðûé ìîæåò èíôîðìèðîâàòü îá îæèäàåìûõ ñîáûòèÿõ â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Ðîëü ñåìåéíîé ïîääåðæêè âîçðàñòàåò, êîãäà ïàöèåíòû ïðîâîäÿò î÷åíü êîðîòêîå âðåìÿ â ïàëàòå âîññòàíîâëåíèÿ èëè ÎÈÒ. ×ëåíû ñåìüè, êîòîðûå îáó÷åíû ïîñëåîïåðàöèîííîìó óõîäó, ìîãóò ñïîñîáñòâîâàòü óñïåøíîìó åãî îñóùåñòâëåíèþ è îáëåã÷àòü ïåðåâîä ïàöèåíòà èç ÎÈÒ íà îòäåëåíèå, è, çàòåì, äîìîé. 426 Часть I • Анестезиологическое обеспечение в кардиохирургии Ëèòåðàòóðà 1. Petre J.H., Bazaral M.G., Estafanous F.G.. Patient transport: an organized method with direct clinical benefits. Biomedical instrumentation and technology. Biomed Instrument Technol 1989;23:100–107. 2. Smith D.C., Crul J.F.. Early postoperative hypoxia during transport. Br J Anaesth 1988;61:625–627. 3. Ilabaca P.A., Ochsner J.L., Mills N.L. Positive end-expiratory pressure in the management of the patient with a postoperative bleeding heart. Ann Thorac Surg 1980;30:281–284. 4. Zurick A.M., Urzua J., Ghattas M. et al. Failure of positive end-expiratory pressure to decrease postoperative bleeding after cardiac surgery. Ann Thorac Surg 1982;34:608–611. 5. Woda R.P., Dzwonczyk R., Bernacki B.L., et al. The ventilatory effects of auto-positive and end-expiratory pressure development during cardiopulmonary resuscitation. Crit Care Med 1999;27:2212–2217. 6. Lambermont B., Detry O., D’Orio V., et al. Effects of ÏÄÊ on systemic venous capacitance. Arch Physiol Biochem 1997;105:373–378. 7. Jardin F., Farcot J.C., Boisante L., et al. Influence of positive end-expiratory pressure on left ventricular performance. N Engl J Med 1981;304:387–392. 8. van Belle A.F., Wesseling G.J., Penn O.C., et al. Postoperative pulmonary function abnormalities after coronary artery bypass surgery. Respir Med 1992;86:195– 199. 9. Yang K.L., Tobin M.J. A prospective study of indexes predicting the outcome of trials of weaning from mechanical ventilation. N Engl J Med 1991;324:1445– 1450. 10. Royse C.F., Royse A.G., Seeding P.F. Routine immediate extubation after cardiac operation: a review of our first 100 patients. Ann Thorac Surg 1999;68:1326– 1329. 11. Marianeschi S.M., Seddio F., McElhinney D.B., et al. Fast-track congenital heart operations: a less invasive technique and early extubation. Ann Thorac Surg 2000;69:872–876. 12. Walji S., Peterson R.J., Neis P., et al. Ultra-fast track hospital discharge using conventional cardiac surgical techniques. Ann Thorac Surg 1999;67:363–370. 13. Wong D.T., Cheng D.C.H., Kustra R., et al. Risk factors of delayed extubation, prolonged length of stay in the intensive care unit, and mortality in patients undergoing coronary artery bypass graft with fast-track cardiac anesthesia. Anesthesiology 1999;91:936–944. 14. Monies F.R., Sanchez S.I., Girlado J.C., et al. The lack of benefit of tracheal extubation in the operating room after coronary artery bypass surgery. Anesth Analg 2000;91:776–780. 15. Zarate E., Latham P., White P.F., et al. Fast-track cardiac anesthesia: use of remifentanil combined with intrathecal morphine as an alternative to sufentanil during desflurane anesthesia. Anesth Analg 2000;91:283–287. Послеоперационное ведение кардиохирургического пациента 427 16. Latham P., Zarate E., White P.F., et al. Fast-track cardiac anesthesia: a comparison of remifentanil plus intrathecal morphine with sufentanil in a desflurane-based anesthetic. J Cardiothorac Vasc Anesth 2000;14:645–651. 17. Dowd N.P., Cheng D.C.H., Karski J.M., et al. Intraoperative awareness in fasttrack cardiac anesthesia. Anesthesiology 1998;89:1068–1073. 18. Owall A., Ehrenberg J., Brodin L.A. Myocardial ischaemia as judged from transesophageal echocardiography and EGG in the early phase after coronary artery bypass surgery. Acta Anaesthesiol Scand 1993;37:92–96. 19. Jacquet L., Noirhomme P., Khoury G.E., et al. Cardiac troponin I as an early marker of myocardial damage after coronary bypass surgery. Eur J Cardiothorac Surg 1998;13: 378–384. 20. Daoud E.G., Strickberger A., Man C., et al. Preoperative amiodarone as prophylaxis against atrial fibrillation after heart surgery. N Engl J Med 1997;337:1785–1791. 21. Shroff A., Rooke G.A., Bishop M.J. Effects of intrathecal opioid on extubation time, analgesia, and intensive care unit stay following coronary artery bypass grafting. J Clin Anesth 1997;9:415–419. 22. Hall R., MacLaren C., Barker R., et al. Does intrathecal morphine alter the stress response following coronary artery bypass grafting surgery? Can J Anesth 2000;47:463–466. 23. Hynninen M.S., Cheng D.C.H., Hossain I., et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs in treatment of postoperative pain after cardiac surgery. Can J Anesth 2000;47:1182–1187. 24. London M.J., Grunwald G.K., Shroyer L.W., et al. Association of fast-track cardiac management and low-dose to moderate-dose glucocorticoids administration with perioperative hyperglycemia. J Cardiothorac Vasc Anesth 2000;14:627–630. 25. Kay G.L., Sun G.W., Aoki A., et al. Influence of ejection fraction on hospital mortality, morbidity, and costs for CABG patients. Ann Thorac Surg 1995;60:1640– 1651. 26. Doering L.V., Esmailian F., Laks H. Perioperative predictors of ICU and hospital costs in coronary artery bypass graft surgery. Chest 2000;118:736–743. 27. Boyd W.D., Desai A.N.D., Del Rizzo D.F., et al. Off-pump surgery decreases postoperative complications and resource utilization in the elderly. Ann Thorac Surg 1999-68: 1490–149. Часть II. Проведение анестезии при отдельных видах кардиохирургической патологии 11. Проведение анестезии при реваскуляризации миокарда Alann Solina, Steven H. Ginsberg, Jay C. Horrow и Frederick A. Hensley, Jr. I. Введение А. Распространенность и экономическое значение заболевания коронарных артерий В. Симптомы и прогрессирование заболевания коронарных артерий С. История внедрения в практику КШ D. Оценка риска развития осложнений и смерти при операциях КШ II. Снабжение миокарда кислородом А. Введение В. Анатомия коронарных артерий С. Факторы, определяющие снабжение миокарда кислородом III. Потребность миокарда в кислороде А. Частота сердечных сокращений В. Сократимость С. Напряжение стенки D. Заключение IV. Мониторинг ишемии миокарда А. Введение В. Мониторинг ЭКГ С. Мониторинг давления в ЛА D. ЧПЭхоКГ V. Влияние анестезии на снабжение миокарда кислородом и его потребность в кислороде А. Неопиоидные внутривенные анестетики В. Летучие ингаляционные анестетики С. Закись азота D. Опиоидные анальгетики Е. Миорелаксанты F. Заключение VI. Подход к проведению анестезии при операциях реваскуляризации миокарда А. Кардиоанестезия, направленная на раннюю активизацию («fast-track») В. Особые обстоятельства VII. Причины и лечение ишемии миокарда в периоперационном периоде А. Причины ишемии в доперфузионном периоде В. Причины ишемии во время перфузии С. Причины ишемии в постперфузионном периоде D. Лечение ишемии миокарда 430 Часть II • Анестезия при отдельной кардиохирургической патологии I. Ââåäåíèå À. Ðàñïðîñòðàíåííîñòü è ýêîíîìè÷åñêîå çíà÷åíèå çàáîëåâàíèÿ êîðîíàðíûõ àðòåðèé. Íåñìîòðÿ íà ñíèæåíèå ñìåðòíîñòè îò ÈÁÑ çà ïîñëåäíèå íåñêîëüêî äåñÿòèëåòèé, ýòî çàáîëåâàíèå ïî-ïðåæíåìó îñòàåòñÿ âåäóùåé ïðè÷èíîé ñìåðòè â ÑØÀ.  ÑØÀ ó áîëåå 12 ìèëëèîíîâ ëþäåé â àíàìíåçå èìåþòñÿ ïðèñòóïû ñòåíîêàðäèè, ÈÌ èëè îáà ýòèõ ñîñòîÿíèÿ [1]. Åæåãîäíî ïðîâîäèòñÿ áîëåå 500 000 îïåðàöèé ðåâàñêóëÿðèçàöèè ìèîêàðäà ïóòåì ÊØ [1]. Ýêîíîìè÷åñêèå ïîñëåäñòâèÿ ÈÁÑ âåñüìà çíà÷èòåëüíû. Èìåþòñÿ äàííûå, ÷òî îáùèå åæåãîäíûå ðàñõîäû íà ëå÷åíèå ÑÑÇ â ÑØÀ ïðèáëèæàþòñÿ ê 300 ìëðä äîëëàðîâ, à ýòî ñîñòàâëÿåò ïî÷òè 17% îò îáùèõ ðàñõîäîâ íà ëå÷åíèå îñíîâíûõ çàáîëåâàíèé [2]. Êðîìå òîãî, ÈÁÑ ñîñòàâëÿåò ïî÷òè 1/5 ÷àñòü âñåõ ïðè÷èí íåòðóäîñïîñîáíîñòè, ñîãëàñíî äàííûì Êîìèòåòà ïî îáùåñòâåííîé áåçîïàñíîñòè [1]. Â. Ñèìïòîìû è ïðîãðåññèðîâàíèå çàáîëåâàíèÿ êîðîíàðíûõ àðòåðèé. Ïîëíîå îïèñàíèå ñòåíîêàðäèè è äðóãèõ ñèìïòîìîâ, ñâÿçàííûõ ñ ÈÁÑ, ïðåäñòàâëåíî â ãëàâå 1.  îòëè÷èå îò îáû÷íî ïðîãíîçèðóåìîãî òå÷åíèÿ è ïðîãðåññèðîâàíèÿ ñèìïòîìîâ ó ïàöèåíòîâ ñ êëàïàííûìè ïîðîêàìè ñåðäöà, ó ïàöèåíòîâ ñ ÈÁÑ âîçìîæíû ðàçëè÷íûå âàðèàíòû äåáþòà çàáîëåâàíèÿ, à òàêæå åãî ïðîãðåññèðîâàíèÿ, êîòîðîå õàðàêòåðèçóåòñÿ òàêèìè ïðîÿâëåíèÿìè, êàê ñòåíîêàðäèÿ èëè ÈÌ. Ìíîãèå ïàöèåíòû ïåðåíîñÿò èøåìèþ áåç ñèìïòîìîâ; ýòè «áåçìîëâíûå» ýïèçîäû èøåìèè ìèîêàðäà òðåáóþò îñîáîãî âíèìàíèÿ äëÿ âûÿâëåíèÿ è àäåêâàòíîãî ëå÷åíèÿ äî îïåðàöèè è ïîñëå íåå. Òîëüêî 20% ÈÌ âîçíèêàåò ïîñëå äëèòåëüíî ñóùåñòâîâàâøåé ñòåíîêàðäèè [1]. Âñå àñïåêòû ïðåäîïåðàöèîííîãî îáñëåäîâàíèÿ òàêèõ ïàöèåíòîâ (ò.å. íàãðóçî÷íûå ïðîáû è êàòåòåðèçàöèÿ ñåðäöà) îïèñàíû â ãëàâå 1. Ñ. Èñòîðèÿ âíåäðåíèÿ â ïðàêòèêó ÊØ. Ïåðâûå íåóäà÷íûå ïîïûòêè ðåâàñêóëÿðèçàöèè ìèîêàðäà ïóòåì ñòèìóëÿöèè îáðàçîâàíèÿ ïåðèêàðäèàëüíûõ ñïàåê áûëè ñäåëàíû äî íà÷àëà 50-õ ãîäîâ ïðîøëîãî âåêà.  1951 ã. Vineburg èìïëàíòèðîâàë ÂÃÀ íåïîñðåäñòâåííî â òêàíü ìèîêàðäà. Äàëüíåéøåå èññëåäîâàíèå ïîêàçàëî, ÷òî íåñìîòðÿ íà óâåëè÷åíèå ìèîêàðäèàëüíîãî êðîâîòîêà âñëåäñòâèå ýòîé ìàíèïóëÿöèè äîïîëíèòåëüíûé êðîâîòîê îêàçàëñÿ íåäîñòàòî÷íûì äëÿ îáëåã÷åíèÿ ñèìïòîìàòèêè ñòåíîêàðäèè.  1967 ã. Favalaro è Effler â Êëèâëåíäñêîé êëèíèêå íà÷àëè ïðîâåäåíèå îïåðàöèé ÊØ ñ èñïîëüçîâàíèåì ïîäêîæíîé âåíû, â òîì âèäå, êàê ìû äåëàåì ýòî ñåãîäíÿ.  1968 ã. Green îñóùåñòâèë îïåðàöèþ íàëîæåíèÿ ïðÿìîãî àíàñòîìîçà ìåæäó ÂÃÀ è êîðîíàðíîé àðòåðèåé. Âîçîáíîâëåíèå èíòåðåñà ê îïåðàöèÿì ìàììàðîêîðîíàðíîãî øóíòèðîâàíèÿ â êîíöå 70-õ è íà÷àëå 80-õ XX ñòîëåòèÿ áûëî îáóñëîâëåíî ðåçóëüòàòàìè ìíîæåñòâà èññëåäîâàíèé, ïîêàçàâøèõ ãîðàçäî áîëåå âûñîêóþ ñîñòîÿòåëüíîñòü ìàììàðîêîðîíàðíûõ àíàñòîìîçîâ ïî ñðàâíåíèþ ñ èìïëàíòàòàìè èç ïîäêîæíîé âåíû. Êðîìå òîãî, áûëè ïðîäåìîíñòðèðîâàíû ëó÷øèå îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû ïî âûæèâàåìîñòè ó áîëüíûõ ñ ìàììàðîêîðîíàðíûìè øóíòàìè â íåçàâèñèìîñòè îò ñîñòîÿíèÿ ôóíêöèè æåëóäî÷êîâ. Проведение анестезии при реваскуляризации миокарда 431 Èíòåðåñ ê ðàííåé ðåàáèëèòàöèè ïîñëå êàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ îïåðàöèé («fast-track») â 90-õ ãîäàõ, ïî âñåé âåðîÿòíîñòè, áûë ïåðâîíà÷àëüíî îáóñëîâëåí ýêîíîìè÷åñêèìè ôàêòîðàìè, ñâÿçàííûìè ñ êîíöåïöèåé ýôôåêòèâíîãî èñïîëüçîâàíèÿ ðåñóðñîâ, îñîáåííî â ñâåòå âîçðîñøåãî ðàñïðîñòðàíåíèÿ ñòðàòåãèè ðàöèîíàëüíîãî ðàñõîäîâàíèÿ ñðåäñòâ äëÿ ïåðèôåðè÷åñêîãî ïîëó÷åíèÿ ìàêñèìàëüíîãî ëå÷åáíîãî ýôôåêòà. Òåì íå ìåíåå âïîñëåäñòâèè ðàçâèòèå ìåòîäèê ðàííåé ðåàáèëèòàöèè ïðîäîëæèëîñü, íî óæå áëàãîäàðÿ ïðèçíàííûì óëó÷øåíèÿì êëèíè÷åñêèõ èñõîäîâ.  90-õ ãîäàõ ïîëó÷èëè ðàçâèòèå ìåòîäèêè ìèíèìàëüíî èíâàçèâíîé ðåâàñêóëÿðèçàöèè, êîòîðûå ïîçâîëÿþò ïðîâîäèòü îïåðàöèè ÷åðåç ìåíüøèå ðàçðåçû èëè ñ èñïîëüçîâàíèåì óñòðîéñòâ äëÿ ïåðèôåðè÷åñêîãî ïîäêëþ÷åíèÿ ÀÈÊ («port access»). Êðîìå òîãî, ñ ïîÿâëåíèåì íîâûõ óñòðîéñòâ äëÿ ñòàáèëèçàöèè ìèîêàðäà â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ áûëà óñòðàíåíà íåîáõîäèìîñòü èñïîëüçîâàíèÿ ÈÊ äëÿ ïðîâåäåíèÿ ðåâàñêóëÿðèçàöèè ìèîêàðäà. Òðàíñìèîêàðäèàëüíàÿ ëàçåðíàÿ ðåâàñêóëÿðèçàöèÿ, ââåäåííàÿ â ïðàêòèêó â êîíöå 90-õ ãîäîâ, ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ïîïûòêó ñòèìóëèðîâàòü àíãèîãåíåç è ôèçè÷åñêè ñîçäàâàòü íîâûå êàíàëû äëÿ êðîâîòîêà. Ýòà îïåðàöèÿ îáû÷íî ïðîâîäèòñÿ ó ïàöèåíòîâ ñ êîðîíàðíûìè ñîñóäàìè, íåïðèãîäíûìè äëÿ øóíòèðîâàíèÿ. Ýòè ìåòîäèêè è àíåñòåçèîëîãè÷åñêèå àñïåêòû, ñâÿçàííûå ñ èõ ïðèìåíåíèåì, îáñóæäàþòñÿ áîëåå äåòàëüíî äàëåå (ñì. ãëàâó 13). Èñïîëüçîâàíèå èíòðàîïåðàöèîííîé ×ÏÝõîÊà ñòàëî îäíîé èç ñàìûõ âàæíûõ êëèíè÷åñêèõ ðàçðàáîòîê, ïîâëèÿâøèõ íà êà÷åñòâî âåäåíèÿ àíåñòåçèè âî âðåìÿ îïåðàöèé ðåâàñêóëÿðèçàöèè ìèîêàðäà â 90-õ ãîäàõ (ñì. ãëàâó 4). Ñ êëèíè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ òÿæåñòü ñîñòîÿíèÿ êàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ â ïîñëåäíåå äåñÿòèëåòèå ïðîäîëæàåò óâåëè÷èâàòüñÿ. Ïðîâåäåíèå ìíîãîñîñóäèñòûõ àíãèîïëàñòèê âûñîêîãî ðèñêà è èñïîëüçîâàíèå âíóòðèêîðîíàðíîãî ñòåíòèðîâàíèÿ ñâÿçàíû ñ ðèñêîì íàðóøåíèÿ ïðîõîäèìîñòè êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ. Óâåëè÷åíèå âîçðàñòà ïàöèåíòîâ è êîëè÷åñòâà ïîâòîðíûõ îïåðàöèé ðåâàñêóëÿðèçàöèè ïîâûøàåò ðèñê, ñâÿçàííûé ñ ïðîâåäåíèåì ÊØ. Óâåëè÷åíèå ðèñêà äëÿ ïàöèåíòîâ, ðàçâèòèå íîâûõ õèðóðãè÷åñêèõ òåõíîëîãèé è âîçðàñòàþùåå èñïîëüçîâàíèå èíòðàîïåðàöèîííîé ÝõîÊà ïîâûøàþò ñëîæíîñòü àíåñòåçèè, à òàêæå ïîìîãàþò ðàçâèòèþ êàðäèîàíåñòåçèîëîãèè êàê ñïåöèàëüíîñòè. D. Îöåíêà ðèñêà ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé è ñìåðòè ïðè îïåðàöèÿõ ÊØ. 1. Ââåäåíèå. Îöåíêà ïåðèîïåðàöèîííîãî ðèñêà ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé è ñìåðòè ÿâëÿåòñÿ âàæíîé çàäà÷åé, ïîñêîëüêó îíà (à) íåîáõîäèìà äëÿ àíàëèçà äàííûõ ïî èñõîäàì è óëó÷øåíèÿ êà÷åñòâà îïåðàöèé, (b) ñëóæèò òî÷êîé îòñ÷åòà ïðè ñðàâíåíèè ðàçëè÷íûõ òåðàïåâòè÷åñêèõ ïîäõîäîâ âíóòðè êîíêðåòíûõ ñèñòåì è ìåæäó íèìè, (ñ) ÿâëÿåòñÿ îáÿçàòåëüíûì êîìïîíåíòîì ïðîöåññà ïîëó÷åíèÿ èíôîðìèðîâàííîãî ñîãëàñèÿ, (d) ìîæåò ïîìî÷ü ïðè ðàçðàáîòêå ñòðàòåãèè îïòèìàëüíîãî èñïîëüçîâàíèÿ ðåñóðñîâ. Ïîëíûé îáçîð ãðîìîçäêîé ñèñòåìû ñòðàòèôèêàöèè ðèñêà íå ÿâëÿåòñÿ òåìîé äàííîé ãëàâû, îäíàêî äàëåå ïðèâîäèòñÿ êîðîòêîå Часть II • Анестезия при отдельной кардиохирургической патологии 432 îáñóæäåíèå íåêîòîðûõ èç íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûõ ñèñòåì ñòðàòèôèêàöèè ðèñêà. 2. Ìîäåëè ôàêòîðîâ ðèñêà. Õîòÿ ñèñòåìû ñòðàòèôèêàöèè ðèñêà ìîãóò îòëè÷àòüñÿ ïî óäåëüíîìó âåñó íåêîòîðûõ ôàêòîðîâ ðèñêà, ñóùåñòâóåò äîãîâîðåííîñòü î òîì, ÷òî íåêîòîðûå ôàêòîðû ñâÿçàíû ñ ïîâûøåííûì ðèñêîì ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé è ñìåðòè. Ýòè ôàêòîðû âêëþ÷àþò ñíèæåíèå ôóíêöèè ËÆ (ÇÑÍ èëè Ô ËÆ ìåíåå 30% â àíàìíåçå), ïîæèëîé âîçðàñò, îæèðåíèå, íåîòëîæíàÿ îïåðàöèÿ, ñî÷åòàíèå ñ êëàïàííîé êîððåêöèåé, ïðåäøåñòâóþùàÿ îïåðàöèÿ íà ñåðäöå, ÑÄ è ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü â àíàìíåçå [3, 4]. Îáùàÿ ñóììà îöåíåííûõ èíäèâèäóàëüíî ôàêòîðîâ ðèñêà ñâÿçàíà ñ îïðåäåëåííûì ïðîãíîçèðóåìûì ðèñêîì ðàçâèòèÿ áëèæàéøèõ è îòäàëåííûõ îñëîæíåíèé è ñìåðòè, äëèòåëüíîñòüþ ïðåáûâàíèÿ è ñòîèìîñòüþ ëå÷åíèÿ â ãîñïèòàëå. Ñðåäè ïðèçíàííûõ ñèñòåì ñòðàòèôèêàöèè ðèñêà ìîæíî íàçâàòü ìîäåëü îáùåñòâà òîðàêàëüíûõ õèðóðãîâ (Society of Thoracic Surgeons Model), ìîäåëü Ïàðñîíåò (the Parsonnet Model), ïðåäîïåðàöèîííóþ êàðäèîõèðóðãè÷åñêóþ øêàëó òÿæåñòè Êëèâëåíäñêîé êëèíèêè (Cleveland Clinic Preoperative Cardiac Surgical Severity Score), Íüþ-Éîðêñêàÿ ìîäåëü (New York State Model) è ìîäåëü Ñåâåðíîé Íîâîé Àíãëèè (Northern New England Model) (òàáë. 11.1). Òàáëèöà 11.1. Ôàêòîðû ðèñêà â ðàçëè÷íûõ ìîäåëÿõ ñòðàòèôèêàöèè ðèñêà ïðè îïåðàöèÿõ êîðîíàðíîãî øóíòèðîâàíèÿ Ìîíðåàëü Êëèâëåíä Ñåâåðíàÿ Íüþàðê Íüþ-Éîðê Íîâàÿ Àíãëèÿ Îáùåñòâî òîðàêàëüíûõ õèðóðãîâ + + + + + + + + + + + + Ïîâòîðíàÿ îïåðàöèÿ + + + + + + Ïîë/ìàëåíüêèå ðàçìåðû — + + + + + Êëàïàííàÿ ïàòîëîãèÿ — + + + — — Ïîæèëîé âîçðàñò + + + + + + Ïî÷å÷íàÿ ïàòîëîãèÿ — + + + + — Îæèðåíèå + — + — — — Ýêñòðåííîñòü Ñíèæåííàÿ ôóíêöèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà/ çàñòîéíàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü Проведение анестезии при реваскуляризации миокарда 433 3. Îöåíêà ìîäåëè. Òî÷íîñòü èíäèâèäóàëüíûõ ìîäåëåé ñòðàòèôèêàöèè ðèñêà ìîæíî ïðîâåðèòü ïóòåì îïðåäåëåíèÿ ñîîòíîøåíèÿ ïðîãíîçèðóåìîé è âûÿâëÿåìîé ÷àñòîòû ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé è ñìåðòè. Âðà÷è è àäìèíèñòðàöèÿ áîëüíèö ÷àñòî âûðàæàþò áåñïîêîéñòâî ïî ïîâîäó òîãî, ÷òî ðàçëè÷íûå ìîäåëè íå ïîëíîñòüþ ó÷èòûâàþò ðèñê ó íàèáîëåå òÿæåëûõ ïàöèåíòîâ. Íåêîòîðûå ìîäåëè íå îáëàäàþò äîñòàòî÷íîé ãèáêîñòüþ, ÷òîáû ó÷èòûâàòü äèíàìèêó ôèçèîëîãè÷åñêèõ ïàðàìåòðîâ ïàöèåíòà çà âðåìÿ ïåðèîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà. Íàïðèìåð, â õîäå îöåíêè áóäóò èñïîëüçîâàíû äàííûå î Ô ËÆ, ïîëó÷åííûå âî âðåìÿ êàòåòåðèçàöèè ñåðäöà, à íå äàííûå, ïîëó÷åííûå ïðè ×ÏÝõîÊà âî âðåìÿ îïåðàöèè. II. Ñíàáæåíèå ìèîêàðäà êèñëîðîäîì À. Ââåäåíèå. Æèçíåñïîñîáíîñòü è ôóíêöèÿ ìèîêàðäà çàâèñÿò îò áàëàíñà ìåæäó ñíàáæåíèåì êèñëîðîäîì è ïîòðåáëåíèåì êèñëîðîäà. Êàðäèîàíåñòåçèîëîãó êðàéíå âàæíî ïîíèìàòü âñå òîíêîñòè ýòîãî ñîîòíîøåíèÿ.  äâóõ ïîñëåäóþùèõ ðàçäåëàõ îïèñûâàþòñÿ êîìïîíåíòû è ìåõàíèçìû ðåãóëÿöèè ñîîòíîøåíèÿ äîñòàâêè è ïîòðåáëåíèÿ êèñëîðîäà â ìèîêàðäå.  ïîêîå ìèîêàðä ìàêñèìàëüíî ýêñòðàãèðóåò êèñëîðîä èç àðòåðèàëüíîé êðîâè. Ïðè íàãðóçêå èëè ãåìîäèíàìè÷åñêîì ñòðåññå åäèíñòâåííûì ñïîñîáîì ýêñòðåííîãî ïîâûøåíèÿ äîñòàâêè Î2 äëÿ ñîîòâåòñòâèÿ ýíåðãåòè÷åñêèì ïîòðåáíîñòÿì ìèîêàðäà ÿâëÿåòñÿ óâåëè÷åíèå êîðîíàðíîãî êðîâîòîêà (ÊÊ). Åñëè ÊÊ íå ïîâûøàåòñÿ äî óðîâíÿ, íåîáõîäèìîãî äëÿ óäîâëåòâîðåíèÿ ïîòðåáíîñòè ìèîêàðäà, ðàçâèâàåòñÿ èøåìèÿ è íàðóøàåòñÿ àýðîáíûé ìåòàáîëèçì. Ïðèâåäåííûé íèæå ïîäõîä ñïîñîáñòâóåò äîñòèæåíèþ êëèíè÷åñêîé öåëè îáåñïå÷åíèÿ ïî êðàéíåé ìåðå ñîîòâåòñòâèÿ äîñòàâêè Î2 åãî ïîòðåáëåíèþ: - Îïòèìèçèðîâàòü äåòåðìèíàíòû äîñòàâêè è ïîòðåáëåíèÿ Î2 â ìèîêàðäå. - Âûáîð àíåñòåòèêîâ è àäúþâàíòíûõ ïðåïàðàòîâ, à òàêæå, ìåòîäèê â ñîîòâåòñòâèè ñ èõ âëèÿíèåì íà äîñòàâêó Î2 è ïîòðåáëåíèå Î2. - Ìîíèòîðèíã èøåìèè äëÿ ðàííåãî åå âûÿâëåíèÿ è áûñòðîãî âìåøàòåëüñòâà. Â. Àíàòîìèÿ êîðîíàðíûõ àðòåðèé 1. Ââåäåíèå. Àíåñòåçèîëîã äîëæåí èìåòü ïîëíîå ïðåäñòàâëåíèå îá àíàòîìèè êîðîíàðíûõ àðòåðèé è î ðàñïðåäåëåíèè êðîâîòîêà â ìèîêàðäå, ÷òî áû ïîíèìàòü çàäà÷è îïåðàöèè, à òàêæå ïðåäñòàâëÿòü îáúåì ìèîêàðäà, íàõîäÿùåãîñÿ ïîä óãðîçîé èøåìèè è èíôàðêòà âî âðåìÿ àíåñòåçèè è îïåðàöèè. Êðîâîñíàáæåíèå ìèîêàðäà îñóùåñòâëÿåòñÿ èç àîðòû ÷åðåç äâå ãëàâíûå êîðîíàðíûå àðòåðèè (ñì. ðèñ.1.2), ëåâóþ è ïðàâóþ êîðîíàðíûå àðòåðèè. Îñíîâíîé ñòâîë ëåâîé êîðîíàðíîé àðòåðèè ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà íåáîëüøîå ðàññòîÿíèå (0–40 ìì), ïîñëå ÷åãî äåëèòñÿ íà ëåâóþ ïåðåäíþþ íèñõîäÿùóþ àðòåðèþ è îãèáàþùóþ êîðîíàðíóþ àðòåðèþ. 2. Ëåâàÿ ïåðåäíÿÿ íèñõîäÿùàÿ êîðîíàðíàÿ àðòåðèÿ. Ëåâàÿ ïåðåäíÿÿ íèñõîäÿùàÿ àðòåðèÿ íà÷èíàåòñÿ êàê ïðîäîëæåíèå îñíîâíîãî ñòâîëà ëåâîé êîðîíàðíîé àðòåðèè è ïðîõîäèò âíèç ïî ìåææåëóäî÷êîâîé áîðîçäå, äàâàÿ íà÷àëî äèàãîíàëüíûì è ñåïòàëüíûì âåòâÿì. Ñåïòàëüíûå âåòâè îò- 434 Часть II • Анестезия при отдельной кардиохирургической патологии ëè÷àþòñÿ ïî êîëè÷åñòâó è ðàçìåðó, îòõîäÿò ïî÷òè ïåðïåíäèêóëÿðíî ïî îòíîøåíèþ ê ëåâîé ïåðåäíåé íèñõîäÿùåé àðòåðèè è ñíàáæàþò ãëàâíûì îáðàçîì ÌÆÏ. Ñåïòàëüíûå âåòâè òàêæå ñíàáæàþò íîæêè ïó÷êà Ãèñà è âîëîêíà ñèñòåìû Ïóðêèíüå. Ñóùåñòâóåò îò îäíîé äî òðåõ äèàãîíàëüíûõ âåòâåé ðàçëè÷íîãî ðàçìåðà, ýòè âåòâè îáåñïå÷èâàþò êðîâîòîê â àíòåðîëàòåðàëüíûõ îòäåëàõ ñåðäöà. Ëåâàÿ ïåðåäíÿÿ íèñõîäÿùàÿ àðòåðèÿ ïðîäîëæàåòñÿ âíèç ïî ìåææåëóäî÷êîâîé áîðîçäå è îáû÷íî ïðîõîäèò ê âåðõóøêå ËÆ. 3. Îãèáàþùàÿ êîðîíàðíàÿ àðòåðèÿ. Îãèáàþùàÿ àðòåðèÿ îòõîäèò îò îñíîâíîãî ñòâîëà ëåâîé êîðîíàðíîé àðòåðèè ïî÷òè ïîä óãëîì 90 ãðàäóñîâ è äàëåå ñëåäóåò âíèç ïî ëåâîé àòðèîâåíòðèêóëÿðíîé áîðîçäå. Åå îñíîâíûå îòâåòâëåíèÿ — âåòâè òóïîãî êðàÿ, êîòîðûå âàðüèðóþò ïî êîëè÷åñòâó îò îäíîé äî òðåõ. Îíè ñíàáæàþò ñâîáîäíóþ ëàòåðàëüíóþ ñòåíêó ËÆ. Ó 15% ïàöèåíòîâ, îãèáàþùàÿ àðòåðèÿ äàåò íà÷àëî çàäíåé íèñõîäÿùåé êîðîíàðíîé àðòåðèè (ñì. ðàçäåë II.B.4). Ó 45% ïàöèåíòîâ èç áàññåéíà îãèáàþùåé àðòåðèè îòõîäèò àðòåðèÿ ñèíóñîâîãî óçëà. 4. Ïðàâàÿ êîðîíàðíàÿ àðòåðèÿ. Ïðàâàÿ êîðîíàðíàÿ àðòåðèÿ ïðîõîäèò âíèç ïî ïðàâîé àòðèîâåíòðèêóëÿðíîé áîðîçäå. Îíà äàåò íà÷àëî âåòâÿì îñòðîãî êðàÿ, êîòîðûå êðîâîñíàáæàþò ïðàâóþ ïåðåäíþþ ñòåíêó ÏÆ. Ïðèáëèçèòåëüíî ó 85% ïàöèåíòîâ îò ïðàâîé êîðîíàðíîé àðòåðèè îòõîäèò çàäíÿÿ íèñõîäÿùàÿ àðòåðèÿ, êîòîðàÿ ñíàáæàåò çàäíåíèæíþþ ïîðöèþ ËÆ. Òàêîé òèï êðîâîñíàáæåíèÿ êëàññèôèöèðóåòñÿ êàê ïðàâîäîìèíàíòíûé. Ó áîëüøèíñòâà ëþäåé ïðàâàÿ êîðîíàðíàÿ àðòåðèÿ îáåñïå÷èâàåò çíà÷èòåëüíóþ ÷àñòü êðîâîòîêà ê ËÆ. Ó îñòàëüíûõ 15% çàäíåíèæíÿÿ ïîðöèÿ ËÆ êðîâîñíàáæàåòñÿ èç áàññåéíà îãèáàþùåé êîðîíàðíîé àðòåðèè (ëåâîäîìèíàíòíàÿ ñèñòåìà) èëè èç áàññåéíîâ êàê ïðàâîé, òàê è îãèáàþùåé êîðîíàðíîé àðòåðèè (êîäîìèíàíòíàÿ ñèñòåìà). Àðòåðèÿ ñèíóñîâîãî óçëà îòõîäèò îò ïðàâîé êîðîíàðíîé àðòåðèè ó 55% ïàöèåíòîâ. Àðòåðèÿ ÀÂ-óçëà îòõîäèò îò äîìèíàíòíîé êîðîíàðíîé àðòåðèè è îòâå÷àåò çà êðîâîñíàáæåíèå óçëà, ïó÷êà Ãèñà è ïðîêñèìàëüíîé ÷àñòè âåòâåé ïó÷êà Ãèñà. Ñ. Ôàêòîðû, îïðåäåëÿþùèå ñíàáæåíèå ìèîêàðäà êèñëîðîäîì.  øèðîêîì ñìûñëå ïîíÿòèÿ äîñòàâêà êèñëîðîäà ìèîêàðäó îïðåäåëÿåòñÿ ñîäåðæàíèåì êèñëîðîäà â àðòåðèàëüíîé êðîâè è êðîâîòîêîì â êîðîíàðíûõ àðòåðèÿõ. 1. Ñîäåðæàíèå Î2 = (ãåìîãëîáèí) (1,34) (% ñàòóðàöèè) + (0,003)(ÐÎ2)  ñâÿçè ñ ýòèì äëÿ îáåñïå÷åíèÿ ìàêñèìàëüíîãî ñîäåðæàíèÿ Î2 íåîáõîäèì âûñîêèé óðîâåíü ãåìîãëîáèíà, âûñîêîå íàñûùåíèå êðîâè è âûñîêîå ÐÎ2. Îñâîáîæäåíèþ êèñëîðîäà â òêàíÿõ ñïîñîáñòâóþò òåïëàÿ òåìïåðàòóðà, íîðìàëüíîå ðÍ è âûñîêèå óðîâíè 2,3-äèôîñôîãëèöåðàòà. 2. Äåòåðìèíàíòû êðîâîòîêà â íîðìàëüíûõ êîðîíàðíûõ àðòåðèÿõ. ÊÊ èçìåíÿåòñÿ â ïðÿìîé çàâèñèìîñòè îò ðàçíîñòè äàâëåíèé íà ó÷àñòêå êîðîíàðíîãî ñîñóäèñòîãî ðóñëà (êîðîíàðíîå ïåðôóçèîííîå äàâëåíèå — ÊÏÄ) è îáðàòíî ïðîïîðöèîíàëüíî êîðîíàðíîìó ñîñóäèñòîìó ñîïðîòèâëåíèþ Проведение анестезии при реваскуляризации миокарда 435 (ÊÑÑ): ÊÊ = ÊÏÄ/ÊÑÑ. Îäíàêî êðîâîòîê â êîðîíàðíûõ àðòåðèÿõ èìååò àóòîðåãóëÿöèþ (íàïðèìåð, ñîïðîòèâëåíèå èçìåíÿåòñÿ â ïðÿìîé çàâèñèìîñòè îò ïåðôóçèîííîãî äàâëåíèÿ), ïîýòîìó ïîòîê êðîâè îòíîñèòåëüíî íåçàâèñèì îò ÊÏÄ â äèàïàçîíå çíà÷åíèé ìåæäó 50 è 150 ìì ðò. ñò., íî çàâèñèò îò äàâëåíèÿ ïðè çíà÷åíèÿõ, âûõîäÿùèõ çà ïðåäåëû óêàçàííîãî äèàïàçîíà. ÊÑÑ èçìåíÿåòñÿ ïîä âîçäåéñòâèåì ìåòàáîëè÷åñêèõ ôàêòîðîâ, àâòîíîìíîé íåðâíîé ñèñòåìû, ãîðìîíîâ è àíàòîìè÷åñêèõ ïàðàìåòðîâ. Íà ïîêàçàòåëè ÊÏÄ âëèÿþò ãèäðàâëè÷åñêèå ôàêòîðû. Êîðîíàðíûå ñòåíîçû òàêæå óâåëè÷èâàþò ÊÑÑ. à. Êîíòðîëü ÊÑÑ. Ôàêòîðû, âëèÿþùèå íà ÊÑÑ, ïðèâåäåíû â òàáë. 11.2. (1) Ìåòàáîëè÷åñêèå ôàêòîðû. Ïðè íåîáõîäèìîñòè óâåëè÷åíèÿ ÊÊ âñëåäñòâèå óâåëè÷åíèÿ ðàáîòû ìèîêàðäà îñíîâíîå âëèÿíèå îêàçûâàþò ôàêòîðû ìåòàáîëè÷åñêîãî êîíòðîëÿ. Èîíû âîäîðîäà, ÑÎ2 è ëàêòàò ìîãóò èãðàòü ðîëü â ìåòàáîëè÷åñêîé ðåãóëÿöèè ÊÊ çà ñ÷åò èçìåíåíèÿ ÊÑÑ. Àäåíîçèí, âåðîÿòíî, ÿâëÿåòñÿ âàæíûì ìåòàáîëè÷åñêèì ðåãóëÿòîðîì êðîâîòîêà [5]. Êîãäà ïîòðåáëåíèå êèñëîðîäà ìèîêàðäîì ïðåâûøàåò äîñòàâêó, àäåíîçèí, îáðàçóþùèéñÿ ïðè ðàñïàäå àäåíîçèíòðèôîñôàòà, âûçûâàåò ðàñøèðåíèå êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ è óâåëè÷åíèå êðîâîòîêà. (2) Àâòîíîìíàÿ íåðâíàÿ ñèñòåìà. Êîðîíàðíûå àðòåðèè è àðòåðèîëû ñíàáæåíû α- è β-àäðåíîðåöåïòîðàìè.  îáùåì, α1-ðåöåïòîðû îòâå÷àþò çà êîðîíàðíóþ êîíñòðèêöèþ, òîãäà êàê β-ðåöåïòîðû îïîñðåäóþò âàçîäèëàòàöèþ. α2-Ðåöåïòîðû íà ýíäîòåëèàëüíûõ êëåòêàõ, ïî-âèäèìîìó, âîâëå÷åíû â ñíèæåíèå òîíóñà êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ ïîñðåäñòâîì ñòèìóëÿöèè îáðàçîâàíèÿ îêñèäà àçîòà [6]. Ìóñêàðèíîâûå ðåöåïòîðû òàêæå ìîãóò ó÷àñòâîâàòü â ñòèìóëÿöèè îáðàçîâàíèÿ îêñèäà àçîòà è êîíòðîëå òîíóñà êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ. Óâåëè÷åíèå ïîïóëÿöèè α-ðåöåïòîðîâ ìîæåò ïðîâîöèðîâàòü ïîÿâëåíèå ýïèçîäîâ êîðîíàðíîãî ñïàçìà ó ëþäåé áåç îáñòðóêöèè êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ. Êîíñòðèêöèÿ êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ, îïîñðåäîâàííàÿ ñòèìóëÿöèåé α1-ðåöåïòîðîâ, ìîæåò â íåêîòîðîé ñòåïåíè ïðîòèâîäåéñòâîâàòü ìåòàáîëè÷åñêîé âàçîäèëàòàöèè, îñîáåííî â ñîñòîÿíèè ïîêîÿ. Îäíàêî â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ, òàêèõ êàê ïîâûøåíèå ïîòðåáíîñòè â êèñëîðîäå è èøåìèÿ, ôàêòîðû ìåòàáîëè÷åñêîãî êîíòðîëÿ ïðåîáëàäàþò íàä α-îïîñðåäîâàííîé âàçîêîíñòðèêöèåé. (3) Ãîðìîíàëüíûå ôàêòîðû. Ñðåäè ñòðåññîðíûõ ãîðìîíîâ äâà îáëàäàþò ìîùíûì êîðîíàðíûì âàçîêîíñòðèêòîðíûì ñâîéñòâîì — âàçîïðåññèí (àíòèäèóðåòè÷åñêèé ãîðìîí) è àíãèîòåíçèí. Äî ñèõ ïîð íåÿñíî, äîñòàòî÷íî ëè âûñîêè óðîâíè ýòèõ ãîðìîíîâ âî âðåìÿ çíà÷èòåëüíîãî ñòðåññà, ÷òîáû âûçâàòü êëèíè÷åñêè çíà÷èìóþ êîðîíàðíóþ âàçîêîíñòðèêöèþ. 436 Часть II • Анестезия при отдельной кардиохирургической патологии Òðîìáîêñàí ìîæåò âûçûâàòü òðîìáîç è êîðîíàðíûé âàçîñïàçì âî âðåìÿ ÈÌ. Ïðîñòàãëàíäèí I2 (PGI2) ñíèæàåò òîíóñ êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ. (4) Ýíäîòåëèàëüíàÿ ðåãóëÿöèÿ. Îêñèä àçîòà, êîòîðûé ïðîäóöèðóåòñÿ ýíäîòåëèåì â îòâåò íà ðàçëè÷íûå õèìè÷åñêèå ñòèìóëû è ìåõàíè÷åñêîå íàïðÿæåíèå ñîñóäà, îêàçûâàåò âàçîäèëàòàöèîííîå äåéñòâèå íà ãëàäêîìûøå÷íóþ ñòåíêó ñîñóäîâ. Ýòîò ýôôåêò ðåàëèçóåòñÿ ïîñðåäñòâîì îáðàçîâàíèÿ öèêëè÷åñêîãî ãóàíîçèíìîíîôîñôàòà (öÃÌÔ). Îêñèä àçîòà òàêæå ñïîñîáñòâóåò ïîääåðæàíèþ ïðîõîäèìîñòè ñîñóäà è êðîâîòîêà ïóòåì èíãèáèðîâàíèÿ àäãåçèè òðîìáîöèòîâ. PGI2 è ãèïåðïîëÿðèçóþùèé ôàêòîð ýíäîòåëèÿ, êîòîðûå îñâîáîæäàþòñÿ ýíäîòåëèàëüíûìè êëåòêàìè ñîñóäîâ, òàêæå âûçûâàþò ðåëàêñàöèþ ÃÌÊ ñîñóäîâ. Ýíäîòåëèí, èñêëþ÷èòåëüíî ìîùíûé âàçîêîíñòðèêòîð, êîòîðûé îñâîáîæäàåòñÿ èç ýíäîòåëèÿ, â íîðìàëüíûõ ôèçèîëîãè÷åñêèõ óñëîâèÿõ, ïî âñåé âèäèìîñòè, íå îêàçûâàåò çíà÷èòåëüíîãî âëèÿíèÿ íà ðåãóëÿöèþ ìèîêàðäèàëüíîãî êðîâîòîêà [6]. Òàáëèöà 11.2. Êîíòðîëü êîðîíàðíîãî ñîñóäèñòîãî ñîïðîòèâëåíèÿ. Ôàêòîð Ìåòàáîëè÷åñêèé Ïîâûøåíèå ÊÑÑ Ñíèæåíèå ÊÑÑ ↑Î2, ↓ÑÎ2, ↓Í+ ↓Î2, ↑ÑÎ2, ↑Í+, ëàêòàò, àäåíîçèí ↑α-àäðåíåðãè÷åñêîãî òîíóñà Âåãåòàòèâíàÿ íåðâíàÿ ñèñòåìà ↑Õîëèíåðãè÷åñêîãî òîíóñà ↑Âàçîïðåññèíà ↑Àíãèîòåíçèíà ↑Òðîìáîêñàíà Ãîðìîíàëüíûå Ýíäîòåëèàëüíàÿ ðåãóëÿöèÿ ↑β-àäðåíåðãè÷åñêîãî òîíóñà ↑Ïðîñòàöèêëèíà ↑Îêñèäà àçîòà ↑Ãèïåðïîëÿðèçóþùèé ôàêòîð ýíäîòåëèÿ ↑Ïðîñòàãëàíäèí I2 Ïðèìå÷àíèå. ↑, óâåëè÷åíèå; ↓, ñíèæåíèå; ÊÑÑ — êîðîíàðíîå ñîñóäèñòîå ñîïðîòèâëåíèå. (5) Àíàòîìè÷åñêèå ôàêòîðû (à) Ñîîòíîøåíèå êàïèëëÿðîâ è ìèîöèòîâ.  ìèîêàðäå ÷åëîâåêà ñîîòíîøåíèå êàïèëëÿðîâ è ìèîöèòîâ ñîñòàâëÿåò ïî÷òè 1:1. Îäíàêî â íîðìàëüíûõ óñëîâèÿõ ôóíêöèîíèðóåò ëèøü 60–80% ýòèõ êàïèëëÿðîâ. Ïðè íàãðóçêå, âî âðåìÿ ýïèçîäîâ ãèïîêñèè èëè âûðàæåííîãî ïîâûøåíèÿ ïîòðåáëåíèÿ Î2 ìèîêàðäîì ïðîèñõîäèò âîâëå÷åíèå äîïîëíèòåëüíûõ íåîòêðûòûõ êàïèëëÿðîâ, çà ñ÷åò êîòîðûõ êðîâîòîê âîçðàñòàåò, Проведение анестезии при реваскуляризации миокарда 437 à ÊÑÑ ñíèæàåòñÿ. Ýòîò ôåíîìåí ïðèâîäèò ê óìåíüøåíèþ ìåæêàïèëëÿðíîãî ðàññòîÿíèÿ è, ñîîòâåòñòâåííî, äèôôóçèîííîãî ðàññòîÿíèÿ, êîòîðîå ïðåîäîëåâàåò Î2, íàïðàâëÿÿñü ê êîíêðåòíîìó êàðäèîìèîöèòó. Ïîäîáíàÿ àäàïòàöèîííàÿ ðåàêöèÿ íàðÿäó ñ êîðîíàðíîé âàçîäèëàòàöèåé ñîñòàâëÿåò êîðîíàðíûé ñîñóäèñòûé ðåçåðâ. (b) Êîðîíàðíûå êîëëàòåðàëè.  ÷åëîâå÷åñêîì ìèîêàðäå ñóùåñòâóþò êîðîíàðíûå êîëëàòåðàëüíûå êàíàëû.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ îíè íå ôóíêöèîíèðóþò. Îäíàêî ïðè íàðóøåíèè ÊÊ ýòè êàíàëû ñ òå÷åíèåì âðåìåíè ìîãóò óâåëè÷èâàòüñÿ è íà÷èíàòü ôóíêöèîíèðîâàòü. (6) Äðóãèå ôàêòîðû, âëèÿþùèå íà ÊÑÑ. ÊÑÑ ìîæåò ÷àñòè÷íî ðåãóëèðîâàòüñÿ çà ñ÷åò ìèîãåííîãî êîíòðîëÿ äèàìåòðà ñîñóäîâ, êîòîðûé äèíàìè÷åñêè ðåàãèðóåò íà ðàñòÿãèâàþùåå äàâëåíèå âíóòðè ñîñóäà. ÊÑÑ èçìåíÿåòñÿ â ëèíåéíîé çàâèñèìîñòè îò âÿçêîñòè êðîâè. Êàê âûñîêèé ãåìàòîêðèò, òàê è ãèïîòåðìèÿ çíà÷èòåëüíî óâåëè÷èâàþò âÿçêîñòü êðîâè, ÷òî íåáëàãîïðèÿòíî âëèÿåò íà ÊÑÑ, ïîâûøàÿ åãî. Ïî ýòèì ïðè÷èíàì ïðè èñïîëüçîâàíèè ãèïîòåðìèè íåîáõîäèìà ãåìîäèëþöèÿ. Ñëåäóåò çàìåòèòü, ÷òî ñóùåñòâóåò òðàíñìóðàëüíûé ãðàäèåíò ñîñóäèñòîãî òîíóñà, ïðè÷åì ñîñóäèñòîå ñîïðîòèâëåíèå â ñóáýíäîêàðäèàëüíûõ ñëîÿõ ìåíüøå, ÷åì â ñóáýïèêàðäèàëüíûõ [5]. b. Ãèäðàâëè÷åñêèå ôàêòîðû è ñóáýíäîêàðäèàëüíûé êðîâîòîê (1) Ñóáýíäîêàðäèàëüíûé êðîâîòîê â ËÆ.  îòëè÷èå îò ÊÊ â ñèñòåìå íèçêîãî äàâëåíèÿ ÏÆ, ñóáýíäîêàðäèàëüíûé êðîâîòîê â ËÆ íîñèò ïðåðûâèñòûé õàðàêòåð è îñóùåñòâëÿåòñÿ òîëüêî âî âðåìÿ äèàñòîëè÷åñêîé ÷àñòè ñåðäå÷íîãî öèêëà. Âñëåäñòâèå âûñîêîãî âíóòðèêàìåðíîãî äàâëåíèÿ è èçáûòî÷íîãî óêîðî÷åíèÿ ñóáýíäîêàðäèàëüíûõ êàðäèîìèîöèòîâ âî âðåìÿ ñèñòîëû ñóáýíäîêàðäèàëüíûå àðòåðèîëû ïðåèìóùåñòâåííî çàêðûòû. 85% îáùåãî ÊÊ â ËÆ ïðîèñõîäèò âî âðåìÿ äèàñòîëû, à 15% — âî âðåìÿ ñèñòîëû (ïðåèìóùåñòâåííî â ýïèêàðäèàëüíîé çîíå). Òàêèì îáðàçîì, áîëüøàÿ ÷àñòü êðîâîòîêà â ýïèêàðäèàëüíûõ è ñðåäíèõ ñëîÿõ ËÆ è âåñü êðîâîòîê â ýíäîêàðäå îñóùåñòâëÿåòñÿ â äèàñòîëó. (2) Êîðîíàðíîå ïåðôóçèîííîå äàâëåíèå. ÊÏÄ ðàâíÿåòñÿ àðòåðèàëüíîìó äâèæóùåìó äàâëåíèþ çà âû÷åòîì äàâëåíèÿ, ïðîòèâîäåéñòâóþùåãî ïîòîêó ÷åðåç êîðîíàðíîå ðóñëî. Äëÿ ËÆ äâèæóùèì äàâëåíèåì ÿâëÿåòñÿ äàâëåíèå â àîðòå â äèàñòîëó. Ïðîòèâîäåéñòâóþùåå ïîòîêó äàâëåíèå çàâèñèò îò êîíêðåòíîé çàèíòåðåñîâàííîé çîíû ìèîêàðäà. Áîëüøàÿ ÷àñòü êðîâè âîçâðàùàåòñÿ ÷åðåç êîðîíàðíûé ñèíóñ è ñîîòâåòñòâóþùèì ïðîòèâîäåéñòâóþùèì äàâëåíèåì ÿâëÿåòñÿ äàâëåíèå â ÏÏ. Îäíàêî ðàññìàòðèâàÿ ýí- 438 Часть II • Анестезия при отдельной кардиохирургической патологии äîêàðäèàëüíûå ñëîè, ñëåäóåò ó÷åñòü, ÷òî äðåíàæ îñóùåñòâëÿåòñÿ ãëàâíûì îáðàçîì ÷åðåç òåáåçèåâûå âåíû ïðÿìî â ïîëîñòè æåëóäî÷êîâ. Ïîñêîëüêó ýíäîêàðä ÿâëÿåòñÿ çîíîé íàèáîëüøåãî ðèñêà, âíèìàíèå ôîêóñèðóåòñÿ íà êðîâîòîêå â ýòîì ó÷àñòêå ìèîêàðäà. Òàêèì îáðàçîì, äëÿ ðàñ÷åòà ñóáýíäîêàðäèàëüíîãî ÊÏÄ â êà÷åñòâå ïðîòèâîäåéñòâóþùåãî äàâëåíèÿ ðàññìàòðèâàåòñÿ ÊÄÄËÆ: ÊÏÄ = Àîðòàëüíîå äèàñòîëè÷åñêîå äàâëåíèå – ÊÄÄËÆ Â ñâÿçè ñ òåì, ÷òî ïî ìåðå óâåëè÷åíèÿ ×ÑÑ îòìå÷àåòñÿ îòíîñèòåëüíîå óêîðî÷åíèå âðåìåíè äèàñòîëû ïî ñðàâíåíèþ ñ ñèñòîëîé, ñóáýíäîêàðäèàëüíûé êðîâîòîê ñíèæàåòñÿ íà ôîíå òàõèêàðäèè. Íà ðèñ. 11.1 ïîêàçàíî ñîîòíîøåíèå îáùåãî âðåìåíè äèàñòîëû çà îäíó ìèíóòó è ×ÑÑ. Ïîâûøåíèå ÊÄÄËÆ (íàïðèìåð, ïðè ÑÍ, èøåìèè) òàêæå ïðèâîäèò ê íàðóøåíèþ ñóáýíäîêàðäèàëüíîãî êðîâîòîêà. Òàêèì îáðàçîì, äëÿ îïòèìèçàöèè ÊÏÄ íåîáõîäèìî ñòðåìèòüñÿ ê íîðìàëüíîìó èëè âûñîêîìó äèàñòîëè÷åñêîìó ÀÄ, íèçêîìó ÊÄÄËÆ è íèçêîé ×ÑÑ. Рис. 11.1. Общее время диастолы за минуту, отображенное на графике как функция частоты сердечных сокращений в ударах в минуту (уд/мин). Уменьшение диастолического интервала по мере увеличения частоты сердечных сокращений приводит к снижению кровотока в левом желудочке. 3. Äåòåðìèíàíòû ìèîêàðäèàëüíîãî êðîâîòîêà ÷åðåç ñòåíîçèðîâàííûå êîðîíàðíûå àðòåðèè.  ñëó÷àå ñòåíîòè÷åñêèõ ïîðàæåíèé êðîìå ôèçèîëîãè÷åñêèõ ôàêòîðîâ, îïðåäåëÿþùèõ ìèîêàðäèàëüíûé êðîâîòîê ÷åðåç íîðìàëüíûå êîðîíàðíûå àðòåðèè, ïîÿâëÿþòñÿ ïàòîëîãè÷åñêèå äåòåðìèíàíòû ìèîêàðäèàëüíîãî êðîâîòîêà. Ñòåíîçû ïðèâîäÿò ê óâåëè÷åíèþ ÊÑÑ è ñíèæåíèþ ÊÊ. Проведение анестезии при реваскуляризации миокарда 439 à. Òèïû ñòåíîçîâ êîðîíàðíûõ àðòåðèé (1) Ôèêñèðîâàííûå èëè äèíàìè÷åñêèå. Ôèêñèðîâàííûé ñòåíîç îáðàçîâàí àòåðîñêëåðîòè÷åñêîé áëÿøêîé. Äèíàìè÷åñêèé ñòåíîç ìîæåò âîçíèêàòü â çîíå íîðìàëüíîé êîðîíàðíîé àðòåðèè, íàïðèìåð, ïðè âàðèàíòíîé ñòåíîêàðäèè Ïðèíöìåòàëà èëè ïðè âàçîñïàñòè÷åñêîé ñòåíîêàðäèè. Ìîæåò âñòðå÷àòüñÿ êîìáèíàöèÿ äèíàìè÷åñêîãî ñòåíîçà, íàêëàäûâàþùåãîñÿ íà îáñòðóêòèâíîå ïîðàæåíèå, îñîáåííî ó ïàöèåíòîâ ñ íåñòàáèëüíîé ñòåíîêàðäèåé. (2) Ôîêàëüíûå èëè ñåãìåíòàðíûå. Äëèíà ïîðàæåíèÿ êîðîíàðíîé àðòåðèè ìîæåò áûòü íåáîëüøîé (ôîêàëüíûé ñòåíîç) èëè ïðîòÿæåííîé (ñåãìåíòàðíûé ñòåíîç). Íà ôîíå îäèíàêîâîãî óìåíüøåíèÿ ïëîùàäè ïîïåðå÷íîãî ñå÷åíèÿ, áîëåå ïðîòÿæåííûé ñåãìåíòàðíûé ñòåíîç êîðîíàðíîé àðòåðèè ïðèâîäèò ê áîëüøåìó ïîâûøåíèþ ÊÑÑ, òåì ñàìûì, îí â áîëüøåé ñòåïåíè ñíèæàåò êîðîíàðíûé êðîâîòîê, ÷åì êîðîòêèé ôîêàëüíûé êîðîíàðíûé ñòåíîç (çàêîí Ïóàçåéëÿ). b. Ñòåïåíü ñòåíîçà. ÊÊ ñíèæàåòñÿ ïðîïîðöèîíàëüíî äèàìåòðó ñîñóäà â ÷åòâåðòîé ñòåïåíè. Ïðè àíãèîãðàôè÷åñêîé îöåíêå óìåíüøåíèå äèàìåòðà ïðîñâåòà íà 50% ñîîòâåòñòâóåò ñíèæåíèþ ïëîùàäè ïîïåðå÷íîãî ñå÷åíèÿ íà 75%, ÷òî ÿâëÿåòñÿ ãåìîäèíàìè÷åñêè çíà÷èìûì è ñîîòâåòñòâóåò ðàçâèòèþ ñèìïòîìîâ ñòåíîêàðäèè ïðè íàãðóçêå. 75% óìåíüøåíèå äèàìåòðà ïðè àíãèîãðàôèè ñîîòâåòñòâóåò ñíèæåíèþ ïëîùàäè ïîïåðå÷íîãî ñå÷åíèÿ íà 94%, ÷òî êëèíè÷åñêè ñîîòâåòñòâóåò ïðîÿâëåíèþ ñèìïòîìîâ ñòåíîêàðäèè â ïîêîå. Äâà äèñêðåòíûõ ïîðàæåíèÿ â îäíîé êîðîíàðíîé àðòåðèè ïðèâîäÿò ê ïîÿâëåíèþ äâóõ òàíäåìíûõ ó÷àñòêîâ ïàäåíèÿ äàâëåíèÿ, êîòîðûå àääèòèâíî ñíèæàþò êîðîíàðíûé êðîâîòîê. ñ. Êîëëàòåðàëüíûå êàíàëû. Ïðè ìåäëåííîì ïðîãðåññèðîâàíèè ñòåíîòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ êîðîíàðíîé àðòåðèè íàáëþäàåòñÿ óâåëè÷åíèå ÷èñëà êîëëàòåðàëüíûõ êàíàëîâ, êîòîðûå îáåñïå÷èâàþò äîïîëíèòåëüíîå êðîâîñíàáæåíèå ñòðàäàþùåãî ó÷àñòêà ìèîêàðäà. Ýòè êàíàëû íàïðÿìóþ ñîåäèíÿþò îäíó êîðîíàðíóþ àðòåðèþ ñ äðóãîé èëè ðàçëè÷íûå ñåãìåíòû îäíîé êîðîíàðíîé àðòåðèè áåç âîâëå÷åíèÿ êàïèëëÿðíîãî ðóñëà. ×àñòî, íà ôîíå íå âûðàæåííîãî îáñòðóêòèâíîãî ïîðàæåíèÿ, ýòè êàíàëû ñïîñîáíû îáåñïå÷èòü êðîâîòîê, äîñòàòî÷íûé äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ ðàçâèòèÿ èøåìèè. Îäíàêî ïî ìåðå óâåëè÷åíèÿ ñòåïåíè ñòåíîçà êîëëàòåðàëüíîå êðîâîîáðàùåíèå ìîæåò ñòàíîâèòüñÿ íåäîñòàòî÷íûì. d. Âèäû ñòåíîçîâ. Îïðåäåëåííûå âèäû ñòåíîçîâ èìåþò âàæíîå êëèíè÷åñêîå çíà÷åíèå, â ñâÿçè ñ ìàññîé ìèîêàðäà, êîòîðûé êðîâîñíàáæàåòñÿ è, îäíîâðåìåííî, íàõîäèòñÿ ïîä óãðîçîé ðàçâèòèÿ èøåìèè âñëåäñòâèå ñòåíîòè÷åñêîãî(èõ) ïîðàæåíèÿ(èé). Ñòåíîç îñíîâíîãî ñòâîëà 440 Часть II • Анестезия при отдельной кардиохирургической патологии ëåâîé êîðîíàðíîé àðòåðèè ëèìèòèðóåò êðîâîñíàáæåíèå çíà÷èòåëüíîé ìàññû ìèîêàðäà ËÆ. Ïðîêñèìàëüíûå ñòåíîòè÷åñêèå ïîðàæåíèÿ âûñîêîé ñòåïåíè êàê îãèáàþùåé, òàê è ëåâîé ïåðåäíåé íèñõîäÿùåé àðòåðèè èìåþò òî æå ôèçèîëîãè÷åñêîå çíà÷åíèå, ÷òî ñòåíîç ñòâîëà ëåâîé êîðîíàðíîé àðòåðèè. Îäíàêî ïðîãíîñòè÷åñêè ñòåíîç ñòâîëà ëåâîé êîðîíàðíîé àðòåðèè ÿâëÿåòñÿ áîëåå òÿæåëûì ïîðàæåíèåì, ïîñêîëüêó ÷òîáû ïîäâåðãíóòü èøåìèè çíà÷èòåëüíóþ ÷àñòü ìèîêàðäà òðåáóåòñÿ ïîëíàÿ îêêëþçèÿ òîëüêî îäíîãî ñîñóäà. Êðîìå òîãî, ïðè âûðàæåííîì ñòåíîçå êîðîíàðíîé àðòåðèè, êîòîðàÿ îáåñïå÷èâàåò êîëëàòåðàëüíûé êðîâîòîê ê çîíå ìèîêàðäà ñ ïîëíîñòüþ îêêëþçèðîâàííûì ñîñóäîì, ñóùåñòâóåò ñõîæàÿ ñèòóàöèÿ, êîòîðàÿ íàçûâàåòñÿ ýêâèâàëåíòîì ñòâîëà ëåâîé êîðîíàðíîé àðòåðèè (ðèñ. 11.2). Рис. 11.2. Два примера возможных «эквивалентов» стеноза основного ствола левой коронарной артерии. Представлено двухсосудистое коронарное поражение с окклюзированной левой передней нисходящей коронарной артерией (ЛПНКА) и угрозой ишемии миокарда, снабжаемого через стенозированную правую коронарную артерию (ПКА) (А) или с окклюзированной ПКА и угрозой ишемии миокарда, снабжаемого через стенозированную ЛПНКА (В) Ог — огибающая коронарная артерия; ЛКА — ствол левой коронарной артерии (Из Hutter A.M. Jr. Is there a left main equivalent? Circulation 1980; 62:209, с разрешения). å. Äèôôóçíîå ïîðàæåíèå äèñòàëüíîãî êîðîíàðíîãî ðóñëà.  äîïîëíåíèå ê äèñêðåòíûì ôîêàëüíûì è ñåãìåíòàðíûì êîðîíàðíûì ñòåíîçàì â ñîñóäàõ, ïðèãîäíûõ äëÿ øóíòèðîâàíèÿ, ìîæåò ñóùåñòâîâàòü äèôôóçíîå äèñòàëüíîå ïîðàæåíèå ìåëêèõ âåòâåé êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ, äèñòàëüíî îò ìåñòà âîçìîæíîãî àíàñòîìîçà. Äèôôóçíîå ïîðàæåíèå åùå áîëüøå ñíèæàåò êðîâîòîê ê ìèîêàðäó è ñíèæàåò ýôôåêòèâíîñòü øóíòèðîâàíèÿ ïðîêñèìàëüíîé êîðîíàðíîé îáñòðóêöèè. f. Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ. Проведение анестезии при реваскуляризации миокарда 441 (1) Áîëüíûå ÑÄ. Ó ïàöèåíòîâ ñ ÑÄ îòìå÷àåòñÿ ïàòîëîãè÷åñêîå ñòðîåíèå êîðîíàðíûõ ìèêðîñîñóäîâ, à èìåííî, óòîëùåííûå áàçàëüíûå ìåìáðàíû êàïèëëÿðîâ, êîòîðûå ëèìèòèðóþò äèôôóçèþ Î2 ê ìèîöèòàì. (2) Áîëüíûå ÀÃ. Ó ïàöèåíòîâ ñ Àà ïîâûøåí ðèñê ðàçâèòèÿ ñóáýíäîêàðäèàëüíîé èøåìèè. Àà àññîöèèðîâàíà ñ ãèïåðòðîôèåé ËÆ.  ñâÿçè ñ óâåëè÷åíèåì òîëùèíû ñòåíîê ìèîêàðäà ñèëà ñäàâëåíèÿ êîðîíàðíûõ àðòåðèîë è ïîòðåáíîñòü ìèîêàðäà â Î2 â ñóáýíäîêàðäèàëüíûõ îòäåëàõ ó ïàöèåíòîâ ñ Àà íàìíîãî âûøå, ÷åì â íîðìå. Ñî÷åòàíèå ãèïåðòðîôèè ËÆ ñ âûðàæåííûì êîðîíàðíûì ñòåíîçîì óâåëè÷èâàåò ðèñê ðàçâèòèÿ ñóáýíäîêàðäèàëüíîé èøåìèè. III. Ïîòðåáíîñòü ìèîêàðäà â êèñëîðîäå. Ïðÿìîå èçìåðåíèå ïîòðåáíîñòè ìèîêàðäà â êèñëîðîäå íåîñóùåñòâèìî â êëèíè÷åñêèõ óñëîâèÿõ. Ïðîèçâåäåíèå ×ÑÑ è ñèñòîëè÷åñêîãî ÀÄ èíîãäà èñïîëüçóåòñÿ êàê ëåãêî îïðåäåëÿåìûé êëèíè÷åñêèé ïîêàçàòåëü ïîòðåáíîñòè ìèîêàðäà â êèñëîðîäå. Òðåìÿ îñíîâíûìè äåòåðìèíàíòàìè ïîòðåáíîñòè ìèîêàðäà â Î2 ÿâëÿþòñÿ ×ÑÑ, ñîêðàòèìîñòü è íàïðÿæåíèå ñòåíêè. À. ×àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé. Åñëè áû äëÿ îäíîãî ñåðäå÷íîãî ñîêðàùåíèÿ òðåáîâàëîñü îòíîñèòåëüíî ïîñòîÿííîå êîëè÷åñòâî Î2, òî ñëåäîâàëî áû îæèäàòü ëèíåéíîãî âîçðàñòàíèÿ ïîòðåáëåíèÿ Î2 â ìèíóòó ïðè óâåëè÷åíèè ×ÑÑ. Òàêèì îáðàçîì, äâîéíîå óâåëè÷åíèå ×ÑÑ ïðèâîäèëî áû ê äâîéíîìó óâåëè÷åíèþ ïîòðåáíîñòè â Î2. Íà ñàìîì äåëå ïîòðåáíîñòü â êèñëîðîäå ïðè óâåëè÷åíèè ×ÑÑ âäâîå óâåëè÷èâàåòñÿ áîëåå ÷åì â 2 ðàçà. Ýòî äîïîëíèòåëüíîå óâåëè÷åíèå ïîòðåáíîñòè â Î2 îáúÿñíÿåòñÿ ôåíîìåíîì ëåñòíèöû, ïðè êîòîðîì ïîâûøåíèå ×ÑÑ âûçûâàåò íåáîëüøîå óâåëè÷åíèå ñîêðàòèìîñòè, à óâåëè÷åíèå ñîêðàòèìîñòè îçíà÷àåò ðîñò ïîòðåáëåíèÿ Î2. (ñì. ðàçäåë  íèæå). Â. Ñîêðàòèìîñòü. Ñåðäöå ñ áîëåå âûñîêîé ñîêðàòèìîñòüþ ïîòðåáëÿåò áîëüøå Î2 ïî ñðàâíåíèþ ñ áîëåå ðàññëàáëåííûì ñåðäöåì. 1. Êîëè÷åñòâåííàÿ îöåíêà. Ñòðîãî ãîâîðÿ, ñîêðàòèìîñòü ìèîêàðäà ýòî äèíàìè÷åñêàÿ âíóòðåííÿÿ õàðàêòåðèñòèêà, íà êîòîðóþ íå âëèÿåò íè ïðåäíàãðóçêà, íè ïîñòíàãðóçêà.  êà÷åñòâå êîëè÷åñòâåííîé ìåðû ñîêðàòèìîñòè èñïîëüçóåòñÿ ñêîðîñòü ïîâûøåíèÿ äàâëåíèÿ â ËÆ, dP/dt. Êëèíè÷åñêè âîçìîæíî îöåíèòü dP/dt ïðè ÝõîÊà ïóòåì èçìåðåíèÿ ïðèðîñòà ñêîðîñòè ïîòîêà ìèòðàëüíîé ðåãóðãèòàöèè â äîïïëåðîâñêîì ðåæèìå. Ê ñîæàëåíèþ, íà óñêîðåíèå ïîòîêà ìèòðàëüíîé ðåãóðãèòàöèè îêàçûâàþò âûðàæåííîå âëèÿíèå íàãðóçî÷íûå óñëîâèÿ è ýëàñòè÷íîñòü êàìåðû. Êðîìå òîãî, íåñìîòðÿ íà òî ÷òî ìèòðàëüíàÿ ðåãóðãèòàöèÿ ÷àñòî ðåãèñòðèðóåòñÿ ïðè ÝõîÊÃ, îíà èìååòñÿ íå âñåãäà. Ïðèáëèçèòåëüíóþ îöåíêó ñîêðàòèìîñòè áåç ó÷åòà íàãðóçêè ìîæíî ïîëó÷èòü, èñïîëüçóÿ íàêëîí êðèâîé çàâèñèìîñòè ÊÑÄ îò îáúåìà èç ñåìåéñòâà êðèâûõ äàâëåíèå—îáúåì ËÆ. Ýòà ìåòîäèêà îáû÷íî íå äîñòóïíà â êëèíè÷åñêèõ óñëîâèÿõ. 442 Часть II • Анестезия при отдельной кардиохирургической патологии 2. Êà÷åñòâåííûå èçìåðåíèÿ. Ïðè âñêðûòîì ïåðèêàðäå âðà÷ ìîæåò ëåãêî íàáëþäàòü çà ñîêðàòèìîñòüþ ìèîêàðäà. Íåîáõîäèìî ïîìíèòü, ÷òî òàêèì îáðàçîì íàèáîëåå ïîëíî è ëåãêî âèçóàëèçèðóåòñÿ ÏÆ, òîãäà êàê ËÆ áîëüøåé ÷àñòüþ îñòàåòñÿ ñêðûòûì. ×ÏÝõîÊà ÿâëÿåòñÿ ñðåäñòâîì êà÷åñòâåííîé îöåíêè ñîêðàòèìîñòè ËÆ. Êëèíè÷åñêè ìû ïðåäïîëàãàåì, ÷òî ñîêðàòèìîñòü õîðîøàÿ, êîãäà íàáëþäàåòñÿ áûñòðûé ïîäúåì íà êðèâîé ÀÄ. Îäíàêî ôîðìà êðèâîé ÀÄ â ëó÷åâîé àðòåðèè â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè ïîäâåðæåíà âëèÿíèþ èñêàæàþùèõ ôàêòîðîâ (íàïðèìåð, ðåçîíàíñíàÿ ÷àñòîòà ñèñòåìû, äåìïôèðîâàíèå çà ñ÷åò âîçäóøíûõ ïóçûðåé, ýëàñòè÷íîñòü àðòåðèàëüíîãî äåðåâà è îòðàæåííûå âîëíû äàâëåíèÿ èç àðòåðèîëÿðíîãî ðóñëà). 3. Óñèëåííîå óêîðî÷åíèå ñóáýíäîêàðäèàëüíûõ ìèîöèòîâ.  äîïîëíåíèå ê ïåðåìåæàþùåìóñÿ ñíèæåíèþ ñóáýíäîêàðäèàëüíîãî êðîâîòîêà ñóáýíäîêàðäèàëüíàÿ çîíà èìååò áîëåå âûñîêèé óðîâåíü îêèñëèòåëüíîãî ìåòàáîëèçìà âñëåäñòâèå ïîâûøåííîãî óêîðî÷åíèÿ ìèîöèòîâ â ýòèõ ñëîÿõ. Äëÿ ñóáýíäîêàðäà õàðàêòåðíî íàëè÷èå ñíèæåííîãî ðåçåðâà äëÿ êîðîíàðîäèëàòàöèè, ïîñêîëüêó áîëüøèíñòâî ýòèõ ñîñóäîâ óæå ìàêñèìàëüíî ðàñøèðåíû. Âñëåäñòâèå áîëåå âûñîêîé ïîòðåáíîñòè â êèñëîðîäå è ïðåðûâèñòîãî îãðàíè÷åíèÿ êðîâîòîêà â ñóáýíäîêàðäèàëüíûõ ñëîÿõ íàïðÿæåíèå Î2 â ìèîêàðäå ñíèæàåòñÿ çäåñü â ïåðâóþ î÷åðåäü (ðèñ. 11.3), òàêèì îáðàçîì, ýòà çîíà íàèáîëåå óÿçâèìà ïðè ðàçâèòèè èøåìèè. Рис. 11.3. Соотношение снабжения субэндокардиальных отделов О2 (представлено напряжением О2 в миокарде) и уменьшения коронарного кровотока. Продемонстрирована повышенная уязвимость тканей субэндокарда по сравнению с эпикардиальной зоной (С изменениями из Winbury M.M., Howe B.B. Stenosis: regional myocardial ischemia and reserve. In: Winbury M.M., Abiko Y., eds. Ischemic myocardium and antianginal drugs. New York: Raven, 1979:59.) Проведение анестезии при реваскуляризации миокарда 443 Ñ. Íàïðÿæåíèå ñòåíêè. Íàïðÿæåíèå ñòåíêè æåëóäî÷êà çàâèñèò îò äàâëåíèÿ â æåëóäî÷êå âî âðåìÿ ñîêðàùåíèÿ (ïîñòíàãðóçêà), ðàçìåðà êàìåðû (ïðåäíàãðóçêà) è òîëùèíû ñòåíêè. Ôîðìóëà ðàñ÷åòà äëÿ ñôåðû (äëÿ óïðîùåíèÿ ðàñ÷åòîâ ôîðìà æåëóäî÷êà ïðèíèìàåòñÿ çà ñôåðè÷åñêóþ) âûãëÿäèò ñëåäóþùèì îáðàçîì: 1. Äàâëåíèå â êàìåðå. Ïðè óâåëè÷åíèè äàâëåíèÿ â êàìåðå ïîòðåáíîñòü â êèñëîðîäå ðàñòåò. Äâîéíîå óâåëè÷åíèå äàâëåíèÿ îçíà÷àåò äâîéíîå óâåëè÷åíèå ïîòðåáíîñòè â Î2. Ñèñòåìíîå ÀÄ îáû÷íî îòðàæàåò äàâëåíèå â êàìåðå; òàêèì îáðàçîì, ìû îòîæäåñòâëÿåì ñèñòåìíîå äàâëåíèå ñ ïîñòíàãðóçêîé ËÆ. Èñòèííàÿ ïîñòíàãðóçêà äëÿ ñåðäöà — áîëåå ñëîæíîå ïîíÿòèå, ïîñêîëüêó âêëþ÷àåò ýëàñòè÷åñêèé è èíåðöèîííûé êîìïîíåíòû, êîòîðûå âëèÿþò íà ïðîöåññ èçãíàíèÿ. Ñ ïîòðåáëåíèåì Î2 êîððåëèðóåò ñðåäíåå ñèñòåìíîå äàâëåíèå, à íå ïèêîâîå ñèñòîëè÷åñêîå ÀÄ. Îäíàêî ïðè àîðòàëüíîì ñòåíîçå ËÆ èñïûòûâàåò î÷åíü âûñîêîå âíóòðèêàìåðíîå äàâëåíèå, íåñìîòðÿ íà ãîðàçäî áîëåå óìåðåííîå Ñð.ÀÄ. Êëèíè÷åñêîé öåëüþ ÿâëÿåòñÿ ïîääåðæàíèå íèçêîé ïîñòíàãðóçêè (è, ñîîòâåòñòâåííî, íèçêîãî íàïðÿæåíèÿ ñòåíêè). 2. Ðàçìåð êàìåðû. Óâåëè÷åíèå îáúåìà æåëóäî÷êà â 2 ðàçà ñîîòâåòñòâóåò óâåëè÷åíèþ åãî ðàäèóñà ëèøü íà 26% (îáúåì ïðÿìî ïðîïîðöèîíàëåí âåëè÷èíå ðàäèóñà â 3-é ñòåïåíè). Òàêèì îáðàçîì, óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ êàìåðû ñâÿçàíî ñ îòíîñèòåëüíî íåáîëüøèì ðîñòîì ïîòðåáíîñòè â Î2. Òåì íå ìåíåå â ñâÿçè ñ òåì, ÷òî ïðåäíàãðóçêà îïðåäåëÿåò ðàçìåð æåëóäî÷êà, ìû ñòðåìèìñÿ ïîääåðæèâàòü íèçêóþ ïðåäíàãðóçêó, ÷òîáû ñîõðàíÿòü íàïðÿæåíèå ñòåíêè (è, ñîîòâåòñòâåííî, ïîòðåáíîñòü â Î2) íà íèçêîì óðîâíå. Íàïðèìåð, áîëüøàÿ ÷àñòü ïîëîæèòåëüíîãî äåéñòâèÿ íèòðîãëèöåðèíà ñâÿçàíà ñ âåíîäèëàòàöèåé è ïîñëåäóþùèì ñíèæåíèåì ïðåäíàãðóçêè. 3. Òîëùèíà ñòåíêè. Áîëåå òîëñòàÿ ñòåíêà îçíà÷àåò íàëè÷èå ìåíüøåãî íàïðÿæåíèÿ íà ëþáóþ ÷àñòü ñòåíêè. Ãèïåðòðîôèÿ æåëóäî÷êîâ ñëóæèò äëÿ ñíèæåíèÿ íàïðÿæåíèÿ ñòåíêè, õîòÿ, â èòîãå äîïîëíèòåëüíàÿ òêàíü òðåáóåò áîëüøåãî êîëè÷åñòâà Î2. Ãèïåðòðîôèÿ ïîÿâëÿåòñÿ â îòâåò íà ïîâûøåííóþ ïîñòíàãðóçêó, êîòîðàÿ ðàçâèâàåòñÿ ïðè õðîíè÷åñêîé ñèñòåìíîé Àà èëè ïðè àîðòàëüíîì ñòåíîçå. Õîòÿ â êëèíè÷åñêèõ óñëîâèÿõ ïðàêòè÷åñêè íåâîçìîæíî óïðàâëÿòü òîëùèíîé ñòåíêè, íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü åå âëèÿíèå. Àíåâðèçìû ËÆ, êîòîðûå ðàçâèâàþòñÿ ïîñëå òðàíñìóðàëüíûõ ÈÌ, ïîâûøàþò íàïðÿæåíèå ñòåíêè, ïîñêîëüêó âëèÿþò íà îáúåì ËÆ (ðàäèóñ) è ñíèæàþò òîëùèíó ñòåíêè ìèîêàðäà. 444 Часть II • Анестезия при отдельной кардиохирургической патологии D. Çàêëþ÷åíèå. Ôàêòîðàìè, êîòîðûå ïîâûøàþò ïîòðåáíîñòü â Î2, ÿâëÿþòñÿ ïîâûøåíèå ×ÑÑ, óâåëè÷åíèå ðàçìåðà êàìåðû è ñîêðàòèìîñòè.  òàáë. 11.3 è íà ðèñ. 11.4 ñóììèðîâàíû ôàêòîðû, îïðåäåëÿþùèå ñîîòíîøåíèå äîñòàâêè è ïîòðåáëåíèÿ êèñëîðîäà â ìèîêàðäå. Îáðàòèòå âíèìàíèå, ÷òî è òàõèêàðäèÿ, è ïîâûøåíèå ÊÄÄËÆ ïðèâîäÿò êàê ê ïîâûøåíèþ ïîòðåáíîñòè â êèñëîðîäå, òàê è ê ñíèæåíèþ åãî äîñòàâêè. IV. Ìîíèòîðèíã èøåìèè ìèîêàðäà À. Ââåäåíèå. Ìîíèòîðèíã â êàðäèîõèðóðãèè îáñóæäàåòñÿ â ãëàâå 3. Îáû÷íî ìîíèòîðèíã ïðè îïåðàöèÿõ ÊØ âêëþ÷àåò ñòàíäàðòíûå ïîçèöèè, óòâåðæäåííûå Àìåðèêàíñêèì îáùåñòâîì àíåñòåçèîëîãîâ, è èíâàçèâíûé ìîíèòîðèíã ÀÄ. Õîòÿ â ñîâðåìåííîé ïðàêòèêå ×ÏÝõîÊà èñïîëüçóåòñÿ ÷àùå, ýòà ìåòîäèêà íå ñ÷èòàåòñÿ ñòàíäàðòîì âåäåíèÿ áîëüíûõ ïðè îáû÷íûõ îïåðàöèÿõ. Èñïîëüçîâàíèå ËÀ-êàòåòåðîâ ïðè ñòàíäàðòíûõ îïåðàöèÿõ ÊØ ÷ðåçâû÷àéíî âàðüèðóåò. Âûÿâëåíèå è ëå÷åíèå èíòðàîïåðàöèîííîé èøåìèè ìèîêàðäà ïðåäñòàâëÿåòñÿ êðàéíå âàæíûì, ïîñêîëüêó èíòðàîïåðàöèîííàÿ èøåìèÿ ÿâëÿåòñÿ íåçàâèñèìûì ïðîãíîñòè÷åñêèì ôàêòîðîì, ñâÿçàííûì ñ ðàçâèòèåì ïîñëåîïåðàöèîííîãî ÈÌ [7]. Ëèøü 50% èíòðàîïåðàöèîííûõ ýïèçîäîâ èøåìèè ìîæåò áûòü ñâÿçàíî ñ ãåìîäèíàìè÷åñêèìè èçìåíåíèÿìè (òàõèêàðäèÿ, àðòåðèàëüíàÿ ãèïîòîíèÿ èëè ÀÃ). Ïîñêîëüêó ïàöèåíòû, ó êîòîðûõ ðàçâèâàåòñÿ èíòðàîïåðàöèîííàÿ èøåìèÿ, ñ áîëüøåé âåðîÿòíîñòüþ ìîãóò ïåðåíåñòè ïåðèîïåðàöèîííûé òðàíñìóðàëüíûé ÈÌ, íåîáõîäèìî âíèìàòåëüíî ïðîâîäèòü ìîíèòîðèíã, ÷òîáû âûÿâëÿòü è ëå÷èòü êàæäûé ýïèçîä èøåìèè. Áîëü â ãðóäíîé êëåòêå ÿâëÿåòñÿ ñèìïòîìîì, à íå ïðèçíàêîì; äëÿ åãî âûÿâëåíèÿ òðåáóåòñÿ áîäðñòâóþùèé, ñïîñîáíûé îáùàòüñÿ ïàöèåíò ñ èíòàêòíîé ñèñòåìîé ïðåäóïðåæäåíèÿ. Íàèáîëåå äîñòîâåðíî èøåìèÿ äèàãíîñòèðóåòñÿ ïî ñíèæåíèþ ýêñòðàêöèè ëàêòàòà â ðåãèîíàëüíîì ìèîêàðäèàëüíîì öèðêóëÿòîðíîì ðóñëå. Ýòà ìåòîäèêà íåîñóùåñòâèìà â îáû÷íûõ êëèíè÷åñêèõ óñëîâèÿõ, ïîýòîìó íàì îñòàåòñÿ îðèåíòèðîâàòüñÿ íà ïðèçíàêè, êîòîðûå ÿâëÿþòñÿ óæå ïîñëåäñòâèÿìè èøåìèè: èçìåíåíèÿ íà ÝÊÃ, èçìåíåíèÿ äàâëåíèÿ â ËÀ è íàðóøåíèÿ êèíåòèêè ñòåíîê ìèîêàðäà. Рис. 11.4. Факторы, влияющие на доставку и потребность миокарда в кислороде (С изменениями из Crystal G.J. Cardiovascular physiology. In: Miller R.D., ed. Atlas of anesthesia: vol. VIII. Cardiothoracic anesthesia. Philadelphia: Churchill Livingstone, 1999;1:1, с разрешения.) Проведение анестезии при реваскуляризации миокарда 445 446 Часть II • Анестезия при отдельной кардиохирургической патологии Òàáëèöà 11.3. Ðåãóëÿöèÿ ñîîòíîøåíèÿ äîñòàâêè è ïîòðåáíîñòè â Î2 Ïîêàçàòåëü Ïîòðåáíîñòü ↓ Äîñòàâêà ↑ Íèçêîå ÄÏÏ èëè ÄÇËÊ ↓ Ïîëîæèòåëüíûé Âûñîêàÿ ÷àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé ↑ ↑à ↓ Âûñîêîå ÄÏÏ èëè ÄÇËÊ ↑ ↓ Îòðèöàòåëüíûé Âûñîêàÿ òåìïåðàòóðà òåëà ↑ Íèçêàÿ òåìïåðàòóðà òåëà ↑↓ 0 ↓ Âàðüèðóåò Íèçêîå Ñð.ÀÄ ↓ ↓ Âàðüèðóåò Âûñîêîå Ñð.ÀÄ ↑ ↑ Âàðüèðóåò Íèçêèé ãåìîãëîáèí ↓ ↓↑ Âàðüèðóåò Âûñîêèé ãåìîãëîáèí ↑ ↑↓ Âàðüèðóåò Íèçêàÿ ÷àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé Î2 áàëàíñ Ïîëîæèòåëüíûé Îòðèöàòåëüíûé Îòðèöàòåëüíûé Ïðèìå÷àíèå. ↑ — ïîâûøåíèå; ↓ — ñíèæåíèå; ↓↑ — ìîæåò ïîâûñèòüñÿ èëè ïîíèçèòüñÿ; 0 — íå ìåíÿåòñÿ; ÄÏÏ — äàâëåíèå â ïðàâîì ïðåäñåðäèè; ÄÇËÊ — äàâëåíèå çàêëèíèâàíèÿ ëåãî÷íûõ êàïèëëÿðîâ; Ñð.ÀÄ — ñðåäíåå àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå. à — îäíàêî çíà÷èòåëüíîå ñíèæåíèå äàâëåíèÿ íàïîëíåíèÿ óìåíüøèò ñåðäå÷íûé âûáðîñ. Â. Ìîíèòîðèíã ÝÊà 1. Ââåäåíèå. Íåñìîòðÿ íà óâåëè÷åíèå ÷àñòîòû èñïîëüçîâàíèÿ èíòðàîïåðàöèîííîé ×ÏÝõîÊà äëÿ âûÿâëåíèÿ íîâûõ èøåìè÷åñêèõ íàðóøåíèé êèíåòèêè ñòåíîê, äëèòåëüíûé ìîíèòîðèíã ÝÊà â íåñêîëüêèõ îòâåäåíèÿõ ïî-ïðåæíåìó îñòàåòñÿ ñòàíäàðòíûì ñðåäñòâîì ìîíèòîðèíãà èíòðàîïåðàöèîííîé èøåìèè. Ìîíèòîðèíã ÝÊà ÿâëÿåòñÿ îòíîñèòåëüíî äåøåâûì, ëåãîê â ïðèìåíåíèè è èíòåðïðåòàöèè, ìîæåò áûòü àâòîìàòèçèðîâàí. Îñîáûì ïðåèìóùåñòâîì ìîíèòîðèíãà ÝÊà äëÿ âûÿâëåíèÿ èøåìèè ìèîêàðäà ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî åãî ìîæíî îñóùåñòâëÿòü äî è âî âðåìÿ èíäóêöèè àíåñòåçèè, êîãäà íåâîçìîæíî ïðèìåíåíèå ×ÏÝõîÊÃ. Ìîíèòîðèíã ÝÊà ëåãêî îñóùåñòâëÿòü â óñëîâèÿõ ÎÈÒ ïîñëå îïåðàöèè, êîãäà ïîñòîÿííîå èñïîëüçîâàíèå ×ÏÝõîÊà â êà÷åñòâå ìîíèòîðà èøåìèè ïðåäñòàâëÿåòñÿ áîëåå òðóäíûì è òåõíè÷åñêè íåâîçìîæíûì. Èçìåíåíèÿ íà ÝÊà èìåþò òåíäåíöèþ ïîÿâëÿòüñÿ ïîçæå, â êàñêàäå ñîáûòèé, êîòîðûå ðàçâèâàþòñÿ âñëåä çà èøåìèåé ìèîêàðäà. Ýòî îñîáåííî õàðàêòåðíî ïðè íå î÷åíü âûðàæåííîì íåñîîòâåòñòâèè äîñòàâêè è ïîòðåáëåíèÿ êèñëîðîäà. 2. Àíàëèç ñåãìåíòà ST. Íà ôîíå èøåìèè ñåãìåíò ST ÝÊà ïðåòåðïåâàåò îïðåäåëåííûå èçìåíåíèÿ. Ñíèæåíèå ñâèäåòåëüñòâóåò îá ýíäîêàðäèàëüíîé èøåìèè, à ïîäúåì õàðàêòåðåí äëÿ òðàíñìóðàëüíîé èøåìèè. Èçìåíåíèÿ ñåãìåíòà ST ðàçâèâàþòñÿ ïî ìåíüøåé ìåðå ÷åðåç 60–120 ñ ïîñëå íà÷àëà èøåìèè. Ðåôåðåíòíîé òî÷êîé äëÿ îöåíêè ñåãìåíòà ST îáû÷íî áåðåòñÿ îòìåòêà 80 ìñ ïîñëå òî÷êè J, êîòîðàÿ ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé îêîí÷àíèå êîìïëåêñà QRS (ðèñ. 11.5). Çíà÷èìûìè îáû÷íî ñ÷èòàþòñÿ èçìåíåíèÿ â âèäå ïîäúåìà èëè ñíèæåíèÿ ñåãìåíòà ST íà 0,1 ì èëè 1 ìì ïðè íîðìàëüíîì Проведение анестезии при реваскуляризации миокарда 447 óñèëåíèè. Ñèñòåìû ìîíèòîðèíãà ÝÊà âêëþ÷àþò àâòîìàòè÷åñêèé àíàëèç ñåãìåíòà ST â ðåàëüíîì âðåìåíè. Õîòÿ òàêàÿ âîçìîæíîñòü ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé îïðåäåëåííîå äîñòèæåíèå ñ òî÷êè çðåíèÿ ýðãîíîìè÷åñêèõ àñïåêòîâ ìîíèòîðèíãà èøåìèè, ìàøèíà âñå æå ÿâëÿåòñÿ óìíîé íå áîëåå ÷åì ÷åëîâåê, êîòîðûé èíòåðïðåòèðóåò âûäàâàåìóþ èíôîðìàöèþ. Íåîáõîäèìî èìåòü â âèäó íàðóøåíèÿ âíóòðèæåëóäî÷êîâîãî ïðîâåäåíèÿ, áëîêàäû íîæåê ïó÷êà Ãèñà è æåëóäî÷êîâóþ ñòèìóëÿöèþ, ò.å. ôàêòîðû, êîòîðûå äåëàþò àíàëèç ñåãìåíòà ST íåêîððåêòíûì. Ïðîâåðÿéòå, êàê êîìïüþòåð îïðåäåëÿåò òî÷êó àíàëèçà ñåãìåíòà ST: 80 ìñ ïîñëå òî÷êè J ïîäõîäèò íå âñåãäà. à. Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà èçìåíåíèé ñåãìåíòà ST. Äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó ïîäúåìà ñåãìåíòà ST ïðîâîäÿò ìåæäó íåñêîëüêèìè ïðè÷èíàìè òðàíñìóðàëüíîé èøåìèè (àòåðîñêëåðîç, êîðîíàðíûé âàçîñïàçì, èíòðàêîðîíàðíûé âîçäóõ), ïåðèêàðäèòîì è àíåâðèçìîé æåëóäî÷êà (ñì. ðèñ. 11.5). Ñëåäóåò òàêæå ïðîâåðèòü ïðàâèëüíîå ïîäêëþ÷åíèå ýëåêòðîäîâ, â ÷àñòíîñòè âàðèàíò ïîäêëþ÷åíèÿ ýëåêòðîäîâ äëÿ âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé íà íèæíèå è íàîáîðîò. Ïðîâåðüòå ïðàâèëüíîñòü âûáîðà ýëåêòðîííîãî ôèëüòðà. Íà ìîíèòîðàõ, èìåþùèõ äèàãíîñòè÷åñêèé ðåæèì ìîíèòîðèíãà ÝÊÃ, îí äîëæåí áûòü âñåãäà âêëþ÷åí. 3. Èçìåíåíèÿ çóáöà Ò. Íîâûå èçìåíåíèÿ çóáöà Ò (èíâåðñèÿ èëè óïëîùåíèå) ìîãóò ñâèäåòåëüñòâîâàòü îá èøåìèè. Òàêèå èçìåíåíèÿ ìîãóò íå âûÿâëÿòüñÿ ïðè ñëåæåíèè òîëüêî çà ñåãìåíòîì ST. Ïîäîáíûì îáðàçîì ïñåâäîíîðìàëèçàöèÿ ñåãìåíòà ST èëè çóáöà Ò (êîãäà êîìïëåêñû èøåìè÷åñêîãî òèïà ó ïàöèåíòà áåç èøåìèè âîçâðàùàþòñÿ ê áîëåå íîðìàëüíîìó âèäó) ìîæåò ñâèäåòåëüñòâîâàòü î íîâîì ýïèçîäå èøåìèè, òðåáóþùåé ñîîòâåòñòâóþùåãî ëå÷åíèÿ. Рис. 11.5. А: снижение сегмента ST, индикатор субэндокардиальной ишемии. В: трансмуральная ишемия, одна из причин подъема сегмента ST, дает картину ЭКГ, представленную на нижней пленке. 448 Часть II • Анестезия при отдельной кардиохирургической патологии 4. Ìîíèòîðèíã ÝÊà â íåñêîëüêèõ îòâåäåíèÿõ. Îäíîâðåìåííîå íàáëþäåíèå çà íèæíèì îòâåäåíèåì (II, III, èëè aVF) è ïåðåäíèì îòâåäåíèåì (V5) îáåñïå÷èâàåò áîëåå ýôôåêòèâíûé ìîíèòîðèíã, ÷åì ìîíèòîðèíã â îäíîì îòâåäåíèè. Ìîíèòîðèíã â ïÿòè îòâåäåíèÿõ îáåñïå÷èâàåò âûÿâëåíèå ïðèáëèçèòåëüíî 90% ýïèçîäîâ èøåìèè. Èøåìèþ, îãðàíè÷åííóþ çàäíåé ñòåíêîé ñåðäöà, òðóäíî âûÿâèòü ñ ïîìîùüþ ñòàíäàðòíîãî ìîíèòîðèíãà ÝÊÃ. Êîãäà õèðóðãè÷åñêèé äîñòóï ïðåïÿòñòâóåò íàëîæåíèþ ýëåêòðîäîâ îáû÷íûì îáðàçîì, ìîæåò ïîíàäîáèòüñÿ èñïîëüçîâàíèå ìîäèôèöèðîâàííûõ ãðóäíûõ îòâåäåíèé. Ñ. Ìîíèòîðèíã äàâëåíèÿ â ËÀ 1. Îáùèå ïîêàçàíèÿ ê èñïîëüçîâàíèþ ËÀ-êàòåòåðà ïðè îïåðàöèÿõ ðåâàñêóëÿðèçàöèè. ËÀ-êàòåòåð ñëåäóåò óñòàíàâëèâàòü â ñëó÷àÿõ, êîãäà âûãîäà ïðåâûøàåò ðèñê, ñâÿçàííûé ñ ïîñòàíîâêîé. Êëèíè÷åñêîå èñïîëüçîâàíèå ËÀ-êàòåòåðîâ ÿâëÿåòñÿ ìíîãîñòîðîííèì. Ñðåäè ìíîãèõ èõ ôóíêöèé ìîæíî íàçâàòü ñëåäóþùèå: îáåñïå÷åíèå ëèíèè äëÿ èíôóçèé, ìîíèòîðèíã òåìïåðàòóðû êðîâè, ïðåäíàãðóçêè æåëóäî÷êîâ, èøåìèè ìèîêàðäà, ÑÂ, ñîñóäèñòîãî ñîïðîòèâëåíèÿ è ÔÂÏÆ (ïðè èñïîëüçîâàíèè ñïåöèàëüíûõ êàòåòåðîâ, ñíàáæåííûõ îñîáî áûñòðûìè òåðìèñòîðàìè). Êðîìå òîãî, äëÿ ìîíèòîðèíãà íàñûùåíèÿ êèñëîðîäîì ñìåøàííîé âåíîçíîé êðîâè ìîæíî èñïîëüçîâàòü ËÀ-êàòåòåðû, ñ ôóíêöèåé îêñèìåòðèè. Âûñêàçûâàíèÿ î òîì, ÷òî êàòåòåðèçàöèÿ ËÀ íå îêàçûâàåò âëèÿíèÿ íà èñõîä [8, 9], ñëåäóåò îöåíèâàòü êðèòè÷åñêè, òàê êàê ïîêà íå ïîëó÷åíî ïîäòâåðæäåíèÿ ýòîãî ìíåíèÿ â ðàíäîìèçèðîâàííûõ èññëåäîâàíèÿõ. Âî ìíîãèõ ó÷ðåæäåíèÿõ ËÀ-êàòåòåð íå ñ÷èòàåòñÿ íåîáõîäèìûì äëÿ èíòðàîïåðàöèîííîãî âåäåíèÿ ñòàíäàðòíûõ îïåðàöèé ÊØ. Îäíàêî èíîãäà ËÀ-êàòåòåð óñòàíàâëèâàåòñÿ àíåñòåçèîëîãîì äëÿ èñïîëüçîâàíèÿ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå, êîãäà ïðèìåíåíèå ×ÏÝõîÊà ïðåäñòàâëÿåòñÿ çàòðóäíèòåëüíûì. 2. Âûÿâëåíèå èøåìèè: âåëè÷èíû äàâëåíèÿ â ËÀ. Àáñîëþòíàÿ âåëè÷èíà äàâëåíèÿ â ËÀ íå ÿâëÿåòñÿ äèàãíîñòè÷åñêè çíà÷èìîé â îòíîøåíèè èøåìèè. Êàê ïåðâè÷íàÿ, òàê è âòîðè÷íàÿ Ëà íà ôîíå êëàïàííîãî ïîðîêà ñåðäöà âñòðå÷àåòñÿ äîñòàòî÷íî ÷àñòî. Ïîâûøåíèå äàâëåíèÿ â ËÀ è ÄÇËÊ ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ âñëåäñòâèå áûñòðîé èíôóçèè îáúåìà, èçìåíåíèÿ ïîëîæåíèÿ ñòîëà, èñïîëüçîâàíèÿ âàçîàêòèâíûõ ïðåïàðàòîâ èëè íà ôîíå ïîâåðõíîñòíîé àíåñòåçèè â îòñóòñòâèå èøåìèè. Îäíàêî ìîðôîëîãèÿ êðèâîé äàâëåíèÿ ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé îïðåäåëåííóþ äèàãíîñòè÷åñêóþ öåííîñòü. Ïîÿâëåíèå íîâûõ V âîëí íà êðèâîé ÄÇËÊ ñâèäåòåëüñòâóåò î ôóíêöèîíàëüíîé ìèòðàëüíîé ðåãóðãèòàöèè, êîòîðàÿ ìîæåò âîçíèêàòü âñëåäñòâèå êëàïàííîé ïàòîëîãèè èëè äèñôóíêöèè ïàïèëëÿðíûõ ìûøö â ñâÿçè ñ èøåìèåé (ñì. ðèñ. 3.13). Íîâàÿ âîëíà V, ñâèäåòåëüñòâóþùàÿ î ðàçâèòèè èøåìèè, ìîæåò ïîÿâëÿòüñÿ ðàíüøå èëè â îòñóòñòâèå èçìåíåíèé íà ÝÊÃ. Îäíàêî âûÿâëåíèå èçìåíåíèé ôîðìû êðèâîé ÄÇËÊ òðåáóåò ÷àñòîãî çàêëèíèâàíèÿ ËÀ-êàòåòåðà, ÷òî ïðåäñòàâëÿåòñÿ íåáåçîïàñíûì Проведение анестезии при реваскуляризации миокарда 449 ó ãåïàðèíèçèðîâàííûõ ïàöèåíòîâ â ñâÿçè ñ âîçìîæíîñòüþ ðàçðûâà ËÀ. ×àñòî ïðè ïîÿâëåíèè íîâîé âîëíû V íà êðèâîé ÄÇËÊ îòìå÷àåòñÿ èçìåíåíèå è ìîðôîëîãèè êðèâîé äàâëåíèÿ â ËÀ. Åñëè èçìåíÿåòñÿ ôîðìà âîëíû äàâëåíèÿ â ËÀ, ñëåäóåò ïðîâåðèòü äàâëåíèå çàêëèíèâàíèÿ äëÿ âûÿâëåíèÿ íîâîé V âîëíû. D. ×ÏÝõîÊà 1. Îáùèå ïîêàçàíèÿ ê ïðèìåíåíèþ ×ÏÝõîÊà ïðè îïåðàöèÿõ ðåâàñêóëÿðèçàöèè. ×ÏÝõîÊà èñïîëüçóåòñÿ äëÿ îöåíêè æåëóäî÷êîâîé ïðåäíàãðóçêè è ñîêðàòèìîñòè, âûÿâëåíèÿ ÐÍÊÑ, âûçâàííûõ èøåìèåé ìèîêàðäà, îöåíêè ìåñòà êàíþëÿöèè àîðòû, âûÿâëåíèÿ ñîïóòñòâóþùåé êëàïàííîé ïàòîëîãèè, âûÿâëåíèÿ ïàòîôèçèîëîãè÷åñêèõ ýôôåêòîâ ïåðèêàðäèàëüíîãî âûïîòà, à òàêæå äëÿ îáëåã÷åíèÿ óñòàíîâêè áàëëîííûõ êàòåòåðîâ â àîðòó è â êîðîíàðíûé ñèíóñ, âûÿâëåíèÿ àíåâðèçì æåëóäî÷êà è ÄÌÆÏ. ×ÏÝõîÊà ñòàëà áåñöåííûì êëèíè÷åñêèì èíñòðóìåíòîì è ñòàíäàðòíî èñïîëüçóåòñÿ âî ìíîãèõ ó÷ðåæäåíèÿõ ïðè ïðîâåäåíèè áîëüøèíñòâà îïåðàöèé ÊØ. Íîâûå ÐÍÊÑ, âûÿâëÿåìûå â ïîñòïåðôóçèîííîì ïåðèîäå, îêàçàëèñü ïðîãíîñòè÷åñêè ñâÿçàííûìè ñ íåáëàãîïðèÿòíûìè èñõîäàìè. Äåòàëüíîå îáñóæäåíèå èíòðàîïåðàöèîííîé ×ÏÝõîÊà ïðèâåäåíî â ãëàâå 4. 2. Âûÿâëåíèå èøåìèè ìèîêàðäà ñ ïîìîùüþ ×ÏÝõîÊà à. Ðåãèîíàëüíûå íàðóøåíèÿ êèíåòèêè ñòåíîê (1) Ââåäåíèå. ÐÍÊÑ â ñåðäöå ðàçâèâàþòñÿ áûñòðî è íåèçìåííî êàê ñëåäñòâèå èøåìèè ìèîêàðäà. ÐÍÊÑ, îáóñëîâëåííûå èøåìèåé ìèîêàðäà, ïî âðåìåíè îïåðåæàþò êàê èçìåíåíèÿ íà ÝÊÃ, òàê è èçìåíåíèÿ äàâëåíèÿ â ËÀ. Íîðìàëüíàÿ êèíåòèêà ñòåíêè ìèîêàðäà âûãëÿäèò êàê ñèììåòðè÷íîå ñèñòîëè÷åñêîå öèðêóëÿðíîå ðàäèàëüíîå óêîðî÷åíèå è óòîëùåíèå. Íàðóøåíèÿ êèíåòèêè ñòåíîê âêëþ÷àþò ãèïîêèíåçèþ (íàðóøåíèå óêîðî÷åíèÿ è óòîëùåíèÿ), àêèíåçèþ (îòñóòñòâèå óêîðî÷åíèÿ èëè óòîëùåíèÿ) è äèñêèíåçèþ (ñèñòîëè÷åñêîå óäëèíåíèå è óòîí÷åíèå). Îäíèì èç ïðåèìóùåñòâ èñïîëüçîâàíèÿ ÐÍÊÑ äëÿ âûÿâëåíèÿ èøåìèè ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî ïðè ýòîì åñòü âîçìîæíîñòü îäíîâðåìåííî èññëåäîâàòü çîíû ñåðäöà, êîòîðûå ïðåäñòàâëÿþò áàññåéíû âñåõ òðåõ îñíîâíûõ êîðîíàðíûõ àðòåðèé (âêëþ÷àÿ çàäíþþ ñòåíêó, ñîñòîÿíèå êîòîðîé òðóäíî îòñëåæèâàòü ñ ïîìîùüþ ÝÊÃ). Ýòî íàèáîëåå ëåãêî îñóùåñòâëÿòü, èñïîëüçóÿ ïðîåêöèþ ïî êîðîòêîé îñè íà ñðåäíåì óðîâíå ïàïèëëÿðíûõ ìûøö. Îäíàêî íåîáõîäèìî îòäàâàòü îò÷åò â òîì, ÷òî èøåìèÿ â çîíàõ, íå ïîïàäàþùèõ â ïëîñêîñòü ñêàíèðîâàíèÿ, ïðè ýòîì íå âûÿâëÿåòñÿ. Íàäëåæàùàÿ îöåíêà ñåðäöà âêëþ÷àåò ïðîâåäåíèå ïîëíîãî èññëåäîâàíèÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì ìíîæåñòâåííûõ ïëîñêîñòåé ñêàíèðîâàíèÿ. (2) Îãðàíè÷åíèÿ ìîíèòîðèíãà ÐÍÊÑ (à) Ïðèâÿçêà. Íåèøåìèçèðîâàííûå òêàíè, íåïîñðåäñòâåííî 450 Часть II • Анестезия при отдельной кардиохирургической патологии ïðèëåãàþùèå ê çîíå èøåìèè, ìîãóò äâèãàòüñÿ íåíîðìàëüíî, ïðîñòî ïîòîìó ÷òî îíè ñâÿçàíû ñ òêàíüþ, äåìîíñòðèðóþùåé ÐÍÊÑ. Ýòîò ýôôåêò ñîçäàåò òåíäåíöèþ ê ïðåóâåëè÷åíèþ ñòåïåíè ÐÍÊÑ. (b) Êàðäèîñòèìóëÿöèÿ/áëîêàäà íîæåê ïó÷êà Ãèñà. Íà ôîíå áëîêàäû íîæêè ïóêà Ãèñà èëè ñòèìóëÿöèè ìèîêàðäà îòìå÷àåòñÿ âðåìåííàÿ ãåòåðîãåííîñòü íà÷àëà æåëóäî÷êîâîãî ñîêðàùåíèÿ, ÷òî ìîæåò íàïîìèíàòü ÐÍÊÑ. (ñ) Ìåææåëóäî÷êîâàÿ ïåðåãîðîäêà. Äâèæåíèå ÌÆÏ çàâèñèò îò óñëîâèé íàãðóçêè æåëóäî÷êà, íàëè÷èÿ èëè îòñóòñòâèÿ ïåðèêàðäà è íàðóøåíèé ïðîâîäèìîñòè. (d) Îãëóøåííûé ìèîêàðä. Ìèîêàðä, õîðîøî ïåðôóçèðóåìûé â äàííûé ìîìåíò, ìîæåò äåìîíñòðèðîâàòü ÐÍÊÑ, îáóñëîâëåííûå ïðåäøåñòâóþùåé èøåìèåé. Ýòî, â ñâîþ î÷åðåäü, ìîæåò ñòèìóëèðîâàòü íà÷àëî ëå÷åáíûõ äåéñòâèé, êîòîðûå óæå íå íóæíû èëè íå ÿâëÿþòñÿ àäåêâàòíûìè. (å) Èíäóêöèÿ/ÎÈÒ. ×ÏÝõîÊà äëÿ âûÿâëåíèÿ èøåìèè íåâîçìîæíî èñïîëüçîâàòü âî âðåìÿ èíäóêöèè àíåñòåçèè è íå ïðàêòè÷íî ïðèìåíÿòü â ÎÈÒ èç-çà ãðîìîçäêîñòè. b. Õàðàêòåð äèàñòîëè÷åñêîãî íàïîëíåíèÿ ËÆ. Äîïïëåðîâñêóþ ÝõîÊà ìîæíî èñïîëüçîâàòü äëÿ îïðåäåëåíèÿ õàðàêòåðà íàïîëíåíèÿ ËÆ.  íîðìå õàðàêòåð ñêîðîñòè òðàíñìèòðàëüíîãî ïîòîêà ÿâëÿåòñÿ äâóõôàçíûì. Íà÷àëüíûé êîìïîíåíò, íàçûâàåìûé âîëíîé Å, îáðàçóåòñÿ âñëåäñòâèå ïàññèâíîãî îïîðîæíåíèÿ ËÏ, âòîðîé êîìïîíåíò, âîëíà À, îáðàçóåòñÿ ïðè ñîêðàùåíèè ïðåäñåðäèé. Ïîñêîëüêó ãðàäèåíò äàâëåíèÿ ìåæäó ËÏ è ËÆ âûøå â íà÷àëüíîé ôàçå äèàñòîëû æåëóäî÷êà, âîëíà Å â íîðìå áîëüøå, ÷åì âîëíà À. Ïðè ðàçâèòèè âûçâàííîãî èøåìèåé ñíèæåíèÿ ýëàñòè÷íîñòè ËÆ îòìå÷àåòñÿ óâåëè÷åíèå äàâëåíèÿ â ËÏ, êîòîðîå ïðèâîäèò ê ðîñòó ãðàäèåíòà äàâëåíèÿ ìåæäó ËÏ è ËÆ â íà÷àëå äèàñòîëû. Ýòî ïðèâîäèò ê ïîâûøåíèþ ñêîðîñòè âîëíû Å (ò.å. ê óâåëè÷åíèþ ñîîòíîøåíèÿ Å/À). Êðîìå òîãî, ïðè ñíèæåíèè ýëàñòè÷íîñòè æåëóäî÷êà ãðàäèåíò äàâëåíèÿ ìåæäó ËÏ è ËÆ ïàäàåò áûñòðåå, òàê ÷òî íàáëþäàåòñÿ áîëåå áûñòðîå ñíèæåíèå àìïëèòóäû âîëíû Å. Ê ñîæàëåíèþ, õàðàêòåð íàïîëíåíèÿ æåëóäî÷êà òðóäíî èñïîëüçîâàòü â êà÷åñòâå èíäèêàòîðà èøåìèè, ïîñêîëüêó íà íåãî âëèÿþò óñëîâèÿ íàãðóçêè æåëóäî÷êà è îñîáåííî ìåñòîïîëîæåíèå êîíòðîëüíîãî îáúåìà äîïïëåðîâñêîãî èññëåäîâàíèÿ â ïðåäåëàõ ïóòåé ïðèòîêà ëåâîãî æåëóäî÷êà. ñ. Èíòðàîïåðàöèîííàÿ íàãðóçî÷íàÿ ×ÏÝõîÊÃ. Äîáóòàìèí â íèçêèõ äîçàõ (2,5 ìêã/êã/ìèí) ïðè èíôóçèè â òå÷åíèå 3–5 ìèí ìîæåò óëó÷øèòü êîðîíàðíûé êðîâîòîê áåç çíà÷èòåëüíîãî âëèÿíèÿ íà ïîòðåáíîñòü â êèñëîðîäå. Ýòî ïðèâåäåò ê óëó÷øåíèþ ýíåðãåòè÷åñêîé îáåñïå÷åííîñòè ìèîêàðäà è ìîæåò óìåíüøèòü ñóùåñòâóþùèå íàðóøåíèÿ Проведение анестезии при реваскуляризации миокарда 451 êèíåòèêè ñòåíîê. Âûÿâëåíèå ðåçåðâà ñîêðàòèìîñòè ïîäîáíîãî âèäà ñâèäåòåëüñòâóåò î æèçíåñïîñîáíîñòè òêàíè è ìîæåò ïîìî÷ü â ðåøåíèè âîïðîñà î òîì, ñóùåñòâóåò ëè íåîáõîäèìîñòü ðåâàñêóëÿðèçàöèè êîíêðåòíîé îáëàñòè. d. Êîíòðàñòíàÿ ÝõîÊÃ. Ïðè ââåäåíèè â êîðîíàðíóþ öèðêóëÿöèþ îáðàáîòàííîãî ñ ïîìîùüþ óëüòðàçâóêà àëüáóìèíà îí ðàñïðåäåëÿåòñÿ â ìèîêàðäå â ñîîòâåòñòâèè ñî ñòåïåíüþ ïåðôóçèè òêàíè. Âîçìîæíîñòü êà÷åñòâåííîé îöåíêè ïåðôóçèè ìèîêàðäà ñî âðåìåíåì ìîæåò ñòàòü ïîëåçíûì êëèíè÷åñêèì èíñòðóìåíòîì. Íàïðèìåð, ïîÿâèòñÿ âîçìîæíîñòü ïðîäåìîíñòðèðîâàòü íàëè÷èå êðîâîòîêà â çîíå îãëóøåííîãî ìèîêàðäà, êîòîðûé â êîíêðåòíûé ìîìåíò äåìîíñòðèðóåò ÐÍÊÑ, ÷òî óñòðàíèò íåîáõîäèìîñòü ïðîâåäåíèÿ ëå÷åáíûõ äåéñòâèé.  íàñòîÿùèé ìîìåíò èñïîëüçîâàíèå êîíòðàñòíûõ ïðåïàðàòîâ ïî ýòèì ïîêàçàíèÿì íå îäîáðåíî FDA. Êðîìå òîãî, ñóùåñòâóþò íåêîòîðûå òåõíè÷åñêèå ïðîáëåìû ñ ïîëó÷åíèåì èçîáðàæåíèÿ, êîòîðûå íåîáõîäèìî ðàçðåøèòü, ÷òîáû ýòà ìåòîäèêà ñòàëà íàñòîÿùèì êëèíè÷åñêèì èíñòðóìåíòîì. å. Âûÿâëåíèå îñëîæíåíèé èíôàðêòà. ×ÏÝõîÊà ìîæíî èñïîëüçîâàòü äëÿ âûÿâëåíèÿ îñëîæíåíèé èøåìèè/èíôàðêòà, òàêèõ êàê îñòðàÿ ìèòðàëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, ÄÌÏÏ è ïåðèêàðäèàëüíûé âûïîò. V. Âëèÿíèå àíåñòåçèè íà ñíàáæåíèå ìèîêàðäà êèñëîðîäîì è åãî ïîòðåáíîñòü â êèñëîðîäå. Ïî äàííûì íåñêîëüêèõ èññëåäîâàíèé âûñîêîãî ìåòîäîëîãè÷åñêîãî êà÷åñòâà íå âûÿâëåíî âçàìîñâÿçè ìåæäó âûáîðîì àíåñòåòèêà è êëèíè÷åñêèì èñõîäîì â êàðäèîõèðóðãèè [10, 11]. Òàêîé ðåçóëüòàò ìîæíî ñ÷èòàòü îæèäàåìûì, ïî êðàéíåé ìåðå, îò÷àñòè, â ñâÿçè ñ òåì, ÷òî êàðäèîàíåñòåçèîëîãè äîñêîíàëüíî çíàþò ýôôåêòû, êîòîðûå îêàçûâàþò ïðåïàðàòû äëÿ àíåñòåçèè íà äèíàìèêó ñîîòíîøåíèÿ ïîòðåáëåíèÿ êèñëîðîäà è äîñòàâêè êèñëîðîäà ìèîêàðäó, à òàêæå èìåþò âîçìîæíîñòü ýôôåêòèâíîãî ìîíèòîðèíãà èøåìèè ìèîêàðäà è ëå÷åáíîãî âîçäåéñòâèÿ íà íåå. À. Íåîïèîèäíûå âíóòðèâåííûå àíåñòåòèêè 1. Òèîïåíòàë è òèàìèëàë. Áàðáèòóðàòû óëüòðàêîðîòêîãî äåéñòâèÿ â èíäóêöèîííûõ äîçàõ âûçûâàþò ñíèæåíèå ÑÑÑ, ñîêðàòèìîñòè ìèîêàðäà è óâåëè÷åíèå ×ÑÑ. Ïåðâûå äâà ýôôåêòà ñíèæàþò ïîòðåáíîñòü â êèñëîðîäå, îäíàêî ïîñëåäíèé åå óâåëè÷èâàåò. Äîñòàâêà êèñëîðîäà ïðè ýòîì ñíèæàåòñÿ çà ñ÷åò âñåõ òðåõ ãåìîäèíàìè÷åñêèõ ýôôåêòîâ. Òåì íå ìåíåå ñóììàðíîå âëèÿíèå íà êèñëîðîäíûé áàëàíñ ìèîêàðäà äîñòàòî÷íî òðóäíî ïðîãíîçèðîâàòü, ïîñêîëüêó îí âî ìíîãîì çàâèñèò îò èñõîäíûõ óñëîâèé. Íàïðèìåð, äëÿ ïàöèåíòà ñ Àà è ãèïåðäèíàìè÷åñêèì òèïîì êðîâîîáðàùåíèÿ áóäåò áëàãîïðèÿòíûì óñòàíîâëåíèå áîëåå ïîäõîäÿùåãî óðîâíÿ ÀÄ è ñîêðàòèìîñòè ìèîêàðäà, òîãäà êàê äëÿ ïàöèåíòà, ó êîòîðîãî êèñëîðîäíûé áàëàíñ ìèîêàðäà çàâèñèò îò íîðìàëüíîé ×ÑÑ, ðàçâèâøàÿñÿ òàõèêàðäèÿ ìîæåò çàêîí÷èòüñÿ èøåìèåé. 2. Êåòàìèí. Õàðàêòåðíûì ýôôåêòîì ïðè ââåäåíèè êåòàìèíà ÿâëÿåòñÿ àê- 452 Часть II • Анестезия при отдельной кардиохирургической патологии òèâàöèÿ ñèìïàòè÷åñêîãî òîíóñà, ÷òî âûçûâàåò óâåëè÷åíèå ÑÑÑ, äàâëåíèé íàïîëíåíèÿ êàìåð ñåðäöà, ñîêðàòèìîñòè è ×ÑÑ. Ïðè ýòîì èñêëþ÷èòåëüíî ïîâûøàåòñÿ ïîòðåáíîñòü ìèîêàðäà â Î2, òîãäà êàê äîñòàâêà Î2 ìîæåò áûòü óâåëè÷åíà ëèøü íåçíà÷èòåëüíî, òàêèì îáðàçîì, ñîçäàþòñÿ óñëîâèÿ äëÿ ðàçâèòèÿ èøåìèè. Ïàöèåíò, íàõîäÿùèéñÿ â ñîñòîÿíèè ñóáìàêñèìàëüíîé ñèìïàòè÷åñêîé ñòèìóëÿöèè, ìîæåò îòðåàãèðîâàòü íà êåòàìèí ñíèæåíèåì ñîêðàòèìîñòè ìèîêàðäà è âàçîäèëàòàöèåé. Êåòàìèí íå ðåêîìåíäóåòñÿ äëÿ ñòàíäàðòíîãî èñïîëüçîâàíèÿ ó ïàöèåíòîâ ñ ÈÁÑ. Òåì íå ìåíåå èíîãäà îí èñïîëüçóåòñÿ â óñëîâèÿõ ôèçèîëîãèè òàìïîíàäû ñåðäöà, ïîñêîëüêó îáëàäàåò ñïîñîáíîñòüþ ñîõðàíÿòü ×ÑÑ, ñîêðàòèìîñòü è ÑÑÑ. 3. Ýòîìèäàò. Ýòîìèäàò â èíäóêöèîííûõ äîçàõ (0,2–0,3 ìã/êã) íå âëèÿåò íà ×ÑÑ èëè ÑÂ, õîòÿ ÀÄ ìîæåò íåçíà÷èòåëüíî ñíèæàòüñÿ âñëåäñòâèå óìåðåííîé ïåðèôåðè÷åñêîé âàçîäèëàòàöèè.  ñâÿçè ñ ýòèì ýòîìèäàò ÿâëÿåòñÿ èäåàëüíûì ïðåïàðàòîì äëÿ áûñòðîé èíäóêöèè àíåñòåçèè ó ïàöèåíòîâ ñ ÈÁÑ. Îäíàêî ýòîìèäàò íå ïðåäîòâðàùàåò ïîâûøåíèå ×ÑÑ è ÀÄ, êîòîðûå íàáëþäàþòñÿ ïðè èíòóáàöèè. Îáû÷íî ïðè èñïîëüçîâàíèè ýòîìèäàòà íåîáõîäèìî ââåäåíèå äðóãèõ ïðåïàðàòîâ (íàïðèìåð, îïèîèäíûõ àíàëüãåòèêîâ, áåíçîäèàçåïèíîâ, èíãàëÿöèîííûõ àãåíòîâ, β-áëîêàòîðîâ è íèòðîãëèöåðèíà) ñ öåëüþ êîíòðîëÿ ãåìîäèíàìè÷åñêîãî ïðîôèëÿ è ïðåäîòâðàùåíèÿ ðàçâèòèÿ äèñáàëàíñà ñîîòíîøåíèÿ äîñòàâêè è ïîòðåáëåíèÿ êèñëîðîäà ìèîêàðäîì. Êðîìå òîãî, èíäóêöèîííàÿ äîçà ïðåïàðàòà áëîêèðóåò ñòåðîèäîãåíåç â íàäïî÷å÷íèêàõ â òå÷åíèå 6–8 ÷. 4. Áåíçîäèàçåïèíû. Äëÿ èíäóêöèè àíåñòåçèè ìîæíî èñïîëüçîâàòü ìèäàçîëàì (0,2 ìã/êã) èëè äèàçåïàì (0,5 ìã/êã). Êàæäûé ïðåïàðàò îáåñïå÷èâàåò ãåìîäèíàìè÷åñêóþ ñòàáèëüíîñòü, õîòÿ ïðè ââåäåíèè ìèäàçîëàìà âîçìîæíî áîëüøåå ñíèæåíèå ÀÄ, âñëåäñòâèå áîëåå âûðàæåííîé ïåðèôåðè÷åñêîé âàçîäèëàòàöèè. Ýòè ïðåïàðàòû ïðàêòè÷åñêè íå äàþò îòðèöàòåëüíîãî èíîòðîïíîãî ýôôåêòà. ÀÄ è äàâëåíèÿ íàïîëíåíèÿ êàìåð ñåðäöà ñíèæàþòñÿ ïðè èíäóêöèè, òîãäà êàê ×ÑÑ ïðàêòè÷åñêè îñòàåòñÿ íåèçìåííîé. Îäíàêî ñî÷åòàíèå áåíçîäèàçåïèíà â èíäóêöèîííîé äîçå è ìåòîäèêè ñðåäíèõ äîç îïèîèäíûõ àíàëüãåòèêîâ ìîæåò âûçâàòü âûðàæåííóþ ïåðèôåðè÷åñêóþ âàçîäèëàòàöèþ è àðòåðèàëüíóþ ãèïîòîíèþ. 4. Ïðîïîôîë. Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûå ýôôåêòû ïðîïîôîëà â èíäóêöèîííîé äîçå ñõîæè ñ ýôôåêòàìè òèîáàðáèòóðàòîâ: ïðîèñõîäèò ñíèæåíèå Ñð.ÀÄ, ÑÑÑ è ñîêðàòèìîñòè ìèîêàðäà. Ïî ñðàâíåíèþ ñ òèîïåíòàëîì, íà ôîíå ïðîïîôîëà ×ÑÑ ìîæåò âîçðàñòàòü â ìåíüøåé ñòåïåíè. 6. α2-Àäðåíåðãè÷åñêèå àãîíèñòû. α2-Àäðåíåðãè÷åñêèå àãîíèñòû öåíòðàëüíîãî äåéñòâèÿ ñíèæàþò âûðàæåííîñòü ñòðåññîðíîé íåéðîãîðìîíàëüíîé ðåàêöèè è òåì ñàìûì ñíèæàþò ×ÑÑ è ÀÄ. Ýòè ïðåïàðàòû îáû÷íî èñïîëüçóþò äëÿ ïîääåðæàíèÿ àíåñòåçèè èëè â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Ñóùåñòâóþò äàííûå, ïîçâîëÿþùèå ïðåäïîëàãàòü, ÷òî ïåðîðàëüíûé ïðèåì êëîíèäèíà ìîæåò áûòü ñâÿçàí ñî ñíèæåíèåì ÷àñòîòû ðàçâèòèÿ Проведение анестезии при реваскуляризации миокарда 453 ïåðèîïåðàöèîííîé èøåìèè ìèîêàðäà ó ïàöèåíòîâ, ïîäâåðãàþùèõñÿ îïåðàöèÿì ÊØ. Äëÿ äåêñìåäåòîìèäèíà õàðàêòåðíà áîëåå âûñîêàÿ îòíîñèòåëüíàÿ ñåëåêòèâíîñòü â îòíîøåíèè α2 ðåöåïòîðîâ ïî ñðàâíåíèþ ñ êëîíèäèíîì. Îáà ïðåïàðàòà äàþò ñåäàòèâíûå è àíòèíîöèöåïòèâíûå ýôôåêòû. Èñïîëüçîâàíèå α2-àäðåíåðãè÷åñêèõ àãîíèñòîâ ñâÿçàíî ñ óìåíüøåíèåì ïîòðåáíîñòè â îïèîèäíûõ àíàëüãåòèêàõ. Êðîìå òîãî, α2-àäðåíåðãè÷åñêèå àãîíèñòû íå âûçûâàþò óãíåòåíèÿ äûõàíèÿ. Â. Ëåòó÷èå èíãàëÿöèîííûå àíåñòåòèêè.  îáùåì ëåòó÷èå èíãàëÿöèîííûå àíåñòåòèêè âûçûâàþò êàê ñíèæåíèå äîñòàâêè Î2, òàê è ñíèæåíèå ïîòðåáíîñòè â íåì. Ñóììàðíîå äåéñòâèå íà áàëàíñ äîñòàâêè è ïîòðåáëåíèÿ êèñëîðîäà ìèîêàðäîì çàâèñèò îò õàðàêòåðèñòèê ãåìîäèíàìèêè â ìîìåíò ââåäåíèÿ. Ãàëîòàí è ýíôëóðàí, õîòÿ è ðåäêî èñïîëüçóþòñÿ â ñîâðåìåííîé ïðàêòèêå, âêëþ÷åíû â ýòîò ðàçäåë äëÿ áîëüøåé ïîëíîòû. 1. ×àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé. Íà ôîíå òàõèêàðäèè ãàëîòàí âûçûâàåò ñíèæåíèå ÷àñòîòû ñîêðàùåíèé; íà ôîíå íèçêîé ÷àñòîòû ãàëîòàí ïðàêòè÷åñêè íå îêàçûâàåò ýôôåêòà. Ñåâîôëóðàí ïðàêòè÷åñêè íå âëèÿåò íà ×ÑÑ. Ýíôëóðàí, äåñôëóðàí è èçîôëóðàí ÷àñòî âûçûâàþò ïîâûøåíèå ×ÑÑ. Èçîôëóðàí ìîæåò òàêæå ñíèæàòü ×ÑÑ, åñëè ñíèæåíèå ÑÑÑ íå âûðàæåíî, åñëè íàðóøåíà ôóíêöèÿ êàðîòèäíûõ áàðîðåöåïòîðîâ, èëè åñëè ïàöèåíò ïîëíîñòüþ íàñûùåí β-áëîêàòîðàìè. Ïðè èñïîëüçîâàíèè ëþáîãî ëåòó÷åãî àíåñòåòèêà âîçìîæíî ðàçâèòèå óçëîâîãî ðèòìà, îäíàêî íàèáîëåå ÷àñòî ýòî ñâÿçàíî ñ ýíôëóðàíîì. Íà ôîíå óçëîâîãî ðèòìà ñåðäöå ëèøàåòñÿ ïðåäñåðäíîãî âêëàäà, ïðè ýòîì ñíèæàåòñÿ ÓÎ, Ñ è ÊÊ, ÷òî ìîæåò íèâåëèðîâàòü ïðåèìóùåñòâà íèçêîé ×ÑÑ. 2. Ñîêðàòèìîñòü. Âñå ëåòó÷èå àíåñòåòèêè ïðèâîäÿò ê ñíèæåíèþ ñîêðàòèìîñòè, ÷òî ñîïðîâîæäàåòñÿ ñíèæåíèåì ïîòðåáíîñòè â êèñëîðîäå. Îäíàêî èçîôëóðàí è, âåðîÿòíî, äåñôëóðàí è cåâîôëóðàí âûçûâàþò ñíèæåíèå â ìåíüøåé ñòåïåíè, ÷åì ãàëîòàí è ýíôëóðàí. Òåì íå ìåíåå ïðè äåêîìïåíñàöèè ñåðäå÷íîé äåÿòåëüíîñòè âñå ëåòó÷èå àíåñòåòèêè ìîãóò ñíèæàòü æåëóäî÷êîâóþ ôóíêöèþ. 3. Ïîñòíàãðóçêà. Íà ôîíå àíåñòåçèè ëåòó÷èìè àíåñòåòèêàìè ñíèæåíèå Ñ è ÑÑÑ ïðèâîäèò ê ñíèæåíèþ Ñð.ÀÄ. Âåíîäèëàòàöèÿ è ñíèæåíèå ñîêðàòèìîñòè îáúÿñíÿþò ñíèæåíèå ÑÂ. ÑÑÑ ñíèæàåòñÿ íà ôîíå ïðèìåíåíèÿ èçîôëóðàíà è äåñôëóðàíà à òàêæå, ïî-âèäèìîìó, ýíôëóðàíà è ñåâîôëóðàíà, îäíàêî ïðàêòè÷åñêè íå ìåíÿåòñÿ íà ôîíå ãàëîòàíà. Íà ôîíå ñíèæåíèÿ äèàñòîëè÷åñêîãî ÀÄ óìåíüøàåòñÿ äîñòàâêà êèñëîðîäà ê ìèîêàðäó, òîãäà êàê ñíèæåíèå ïîñòíàãðóçêè ïðèâîäèò ê óìåíüøåíèþ ïîòðåáíîñòè â êèñëîðîäå.  ñòàáèëüíîì ñîñòîÿíèè ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûå ýôôåêòû äåñôëóðàíà ïîõîæè íà äåéñòâèå èçîôëóðàíà. Îäíàêî âî âðåìÿ èíäóêöèè àíåñòåçèè îïèîèäíûìè àíàëüãåòèêàìè ×ÑÑ, à òàêæå ñèñòåìíîå è ëåãî÷íîå ÀÄ ìîãóò âîçðàñòàòü è âûçûâàòü íåîáõîäèìîñòü ëå÷åáíûõ äåéñòâèé. 4. Ïðåäíàãðóçêà. Àíåñòåçèÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì ëåòó÷èõ èíãàëÿöèîííûõ 454 Часть II • Анестезия при отдельной кардиохирургической патологии àíåñòåòèêîâ õàðàêòåðèçóåòñÿ ñòàáèëüíîñòüþ âåëè÷èí äàâëåíèé íàïîëíåíèÿ. Òåì íå ìåíåå íà ôîíå ýòèõ ïðåïàðàòîâ ìîæåò ñíèæàòüñÿ êîðîíàðíîå ïåðôóçèîííîå äàâëåíèå (äèàñòîëè÷åñêîå äàâëåíèå â àîðòå — ÊÄÄËÆ). 5. Êîðîíàðíîå îáêðàäûâàíèå. Ôåíîìåí êîðîíàðíîãî îáêðàäûâàíèÿ áûë îïèñàí êàê ïåðåðàñïðåäåëåíèå êðîâîòîêà îò èøåìèçèðîâàííûõ çîí ñ ìàêñèìàëüíî äèëàòèðîâàííûìè ñîñóäàìè ê íîðìàëüíûì ñîñóäèñòûì áàññåéíàì â ðåçóëüòàòå äèëàòàöèè ýòèõ ñîñóäîâ (ðèñ. 11.6). Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî àíàòîìè÷åñêèå ôàêòîðû, ïðåäðàñïîëàãàþùèå ê îáêðàäûâàíèþ, ñóùåñòâóþò ó 23% ïàöèåíòîâ, ïîäâåðãàþùèõñÿ îïåðàöèè ÊØ [12]. Êîðîíàðíîå îáêðàäûâàíèå íàáëþäàëîñü ó ñîáàê ñ àíàòîìèåé êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ, ïðåäðàñïîëàãàþùåé ê îáêðàäûâàíèþ, ïðè ââåäåíèè èçîôëóðàíà íà ôîíå óñëîâèé, ïðèâîäÿùèõ ê çàâèñèìîñòè êîëëàòåðàëüíîãî êðîâîòîêà îò äàâëåíèÿ. Ïðåäñòàâëÿåòñÿ ñîìíèòåëüíûì, ÷òî êîðîíàðíîå îáêðàäûâàíèå, âûçûâàåìîå èçîôëóðàíîì, ÿâëÿåòñÿ êëèíè÷åñêè çíà÷èìûì äëÿ ïàöèåíòîâ, ïîäâåðãàþùèõñÿ îïåðàöèÿì êîðîíàðíîé ðåâàñêóëÿðèçàöèè, åñëè íå äîïóñêàòü ðàçâèòèÿ àðòåðèàëüíîé ãèïîòîíèè è, êàê ñëåäñòâèå, çàâèñÿùåé îò äàâëåíèÿ ïåðôóçèè êîðîíàðíûõ àðòåðèé. Êîðîíàðíîå îáêðàäûâàíèå íå íàáëþäàåòñÿ ïðè ââåäåíèè ãàëîòàíà, ýíôëóðàíà èëè äåñôëóðàíà. 6. Ïðåêîíäèöèîíèðîâàíèå. Ëåòó÷èå àíåñòåòèêè ìîãóò â íåêîòîðîé ñòåïåíè ïðîÿâëÿòü çàùèòíûé ýôôåêò, ïîäîáíûé ïðåêîíäèöèîíèðîâàíèþ, êîòîðûé ïðîòèâîäåéñòâóåò èøåìè÷åñêîìó è ðåïåðôóçèîííîìó ïîâðåæäåíèþ òêàíè ìèîêàðäà ÷åëîâåêà [13] (ñì. ðàçäåë VII.D.6). Ñ. Çàêèñü àçîòà. Çàêèñü àçîòà äàåò óìåðåííûé îòðèöàòåëüíûé èíîòðîïíûé ýôôåêò, ò.å. ñíèæàåò ñîêðàòèìîñòü, âûçûâàÿ ñíèæåíèå êàê ïîòðåáíîñòè, òàê è äîñòàâêè Î2. Äîáàâëåíèå çàêèñè àçîòà ê îïèîèäíî-êèñëîðîäíîé àíåñòåçèè ñíèæàåò ÑÑÑ ÷àñòè÷íî âñëåäñòâèå íèâåëèðîâàíèÿ âàçîêîíñòðèêòîðíîãî äåéñòâèÿ 100% Î2. Ñèìïàòîìèìåòè÷åñêèå ýôôåêòû çàêèñè àçîòà ïðîòèâîäåéñòâóþò ëþáîé ïðÿìîé äåïðåññèè ñîêðàòèìîñòè, çà èñêëþ÷åíèåì ñëó÷àåâ ñíèæåííîé ôóíêöèè ËÆ, êîãäà ìèîêàðä óæå ñóáìàêñèìàëüíî ñòèìóëèðîâàí çà ñ÷åò âíóòðåííèõ ôèçèîëîãè÷åñêèõ ìåõàíèçìîâ. Åñëè çàêèñü àçîòà èñïîëüçóåòñÿ â ñîñòàâå ìåòîäèêè, äàþùåé «ïîâåðõíîñòíóþ» àíåñòåçèþ, êîòîðàÿ íå â ñîñòîÿíèè ïðîòèâîñòîÿòü õèðóðãè÷åñêîé ñòèìóëÿöèè, âåðîÿòíî ïîâûøåíèå ÑÑÑ è ïîñòíàãðóçêè. Çàêèñü àçîòà ñàìà ïî ñåáå, ïî âñåé âèäèìîñòè, íå âûçûâàåò èøåìèè ìèîêàðäà ó ïàöèåíòîâ ñ ïàòîëîãèåé êîðîíàðíûõ àðòåðèé. D. Îïèîèäíûå àíàëüãåòèêè 1. ×àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé. Âñå íàðêîòè÷åñêèå àíàëüãåòèêè, çà èñêëþ÷åíèåì ìåïåðèäèíà, ñíèæàþò ×ÑÑ çà ñ÷åò öåíòðàëüíî îïîñðåäîâàííîãî âàãîòîíè÷åñêîãî ýôôåêòà (ìåïåðèäèí îêàçûâàåò àòðîïèíîïîäîáíîå äåéñòâèå). Ñòåïåíü áðàäèêàðäèè îïðåäåëÿåòñÿ äîçîé ïðåïàðàòà è ñêîðîñòüþ ââåäåíèÿ. Ðåçóëüòàòîì ÿâëÿåòñÿ ñíèæåíèå ïîòðåáíîñòè â Проведение анестезии при реваскуляризации миокарда 455 Î2. Ìîðôèí èëè ìåïåðèäèí çà ñ÷åò îñâîáîæäåíèÿ ãèñòàìèíà ìîãóò âûçûâàòü ðåôëåêòîðíóþ òàõèêàðäèþ, ÷òî ïðèâîäèò ê ñíèæåíèþ äîñòàâêè Î2 è ïîâûøåíèþ ïîòðåáíîñòè â íåì. 2. Ñîêðàòèìîñòü. Çà èñêëþ÷åíèåì ìåïåðèäèíà, êîòîðûé ñíèæàåò ñîêðàòèìîñòü, íàðêîòè÷åñêèå àíàëüãåòèêè â êëèíè÷åñêèõ äîçàõ ïðàêòè÷åñêè íå âëèÿþò íà ñîêðàòèìîñòü. 3. Ïîñòíàãðóçêà. Ó òÿæåëûõ áîëüíûõ, êîòîðûå ÷àñòî íàõîäÿòñÿ â çàâèñèìîñòè îò ïîâûøåííîãî ñèìïàòè÷åñêîãî òîíóñà äëÿ ïîääåðæàíèÿ Ñ è ÑÑÑ, ïîòåðÿ ñèìïàòè÷åñêîãî òîíóñà ïðè èíäóêöèè àíåñòåçèè îïèîèäíûìè àíàëüãåòèêàìè ìîæåò ïðîÿâëÿòüñÿ ðåçêèì ñíèæåíèåì ÀÄ ñ ïîñëåäóþùèì ñíèæåíèåì êàê äîñòàâêè Î2, òàê è ïîòðåáíîñòè â íåì. 4. Ïðåäíàãðóçêà. Íåñìîòðÿ íà îòñóòñòâèå ýôôåêòà âûñâîáîæäåíèÿ ãèñòàìèíà, ôåíòàíèë è ñóôåíòàíèë ñíèæàþò ïðåäíàãðóçêó ïðè èñïîëüçîâàíèè â ñðåäíèõ äîçàõ (25 ìêã/êã äëÿ ôåíòàíèëà) èëè â áîëüøèõ äîçàõ çà ñ÷åò ñíèæåíèÿ âíóòðåííåãî ñèìïàòè÷åñêîãî òîíóñà. Ïðè ýòîì ïîòðåáíîñòü â êèñëîðîäå ñíèæàåòñÿ. 5. Ãèïåðäèíàìè÷åñêîå ñîñòîÿíèå. Óâåëè÷åíèå ×ÑÑ, ÀÄ è Ñ ñî ñíèæåíèåì äàâëåíèÿ íàïîëíåíèÿ èëè áåç íåãî ÷àñòî âñòðå÷àåòñÿ íà ôîíå ÷èñòîé îïèîèäíî-êèñëîðîäíîé àíåñòåçèè ó ïàöèåíòîâ ñ õîðîøåé ôóíêöèåé ËÆ. Òàêîå ñîñòîÿíèå ñ âûñîêèì ïîòðåáëåíèåì êèñëîðîäà è ïîâûøåííîé åãî äîñòàâêîé ìåíåå ïðåäïî÷òèòåëüíî, ÷åì ñîñòîÿíèå ñ íèçêîé ïîòðåáíîñòüþ â êèñëîðîäå, ðàçâèâàþùååñÿ íà ôîíå àíåñòåçèè ëåòó÷èìè Рис. 11.6. Теоретическая основа коронарного обкрадывания. Затемненная, погранично ишемизированная зона в норме получает достаточный кровоток (слева). Мощный вазодилататор улучшает кровоток к нормальному миокарду, но не влияет на уже максимально дилатированные сосуды, снабжающие зону риска. Этот процесс приводит к снижению потока по коллатералям из не ишемизированного русла. Такое дальнейшее обкрадывание погранично ишемизированной зоны вызывает настоящую ишемию (справа) (С изменениями из Becker L.C. Conditions for vasodilator-induced coronary steal in experimental myocardial ischemia. Circulation 1978; 57:1108.) 456 Часть II • Анестезия при отдельной кардиохирургической патологии àíåñòåòèêàìè. Äîïîëíèòåëüíîå ââåäåíèå îïèîèäíîãî àíàëüãåòèêà, êîòîðûé îáû÷íî íå â ñîñòîÿíèè êóïèðîâàòü ÀÃ, ñâÿçàííóþ ñ ãèïåðäèíàìè÷åñêèì ñîñòîÿíèåì ìèîêàðäà, ÷àñòî ïðèâîäèò ê ÷ðåçìåðíîìó ñíèæåíèþ Ñð.ÀÄ, åñëè Àà ñâÿçàíà ñ èçîëèðîâàííûì ïîâûøåíèåì ÑÑÑ. Å. Ìèîðåëàêñàíòû 1. Ñóêöèíèëõîëèí. Ýòîò ïðåïàðàò ìîæåò âûçûâàòü ðàçëè÷íûå íàðóøåíèÿ ðèòìà (áðàäèêàðäèÿ, òàõèêàðäèÿ, ýêñòðàñèñòîëû), êîòîðûå ìîãóò íåáëàãîïðèÿòíî ñêàçûâàòüñÿ íà êèñëîðîäíîì áàëàíñå ìèîêàðäà. 2. Òóáîêóðàðèí, ìåòîêóðèíà éîäèä è àòðàêóðèóìà áåñèëàò. Ýòè ïðåïàðàòû âûñâîáîæäàþò ãèñòàìèí ïðè èñïîëüçîâàíèè â äîçàõ, ïðåâûøàþùèõ ED95 (äîçó, íåîáõîäèìóþ äëÿ 95% áëîêàäû ìûøå÷íîãî ñîêðàùåíèÿ), â 2 è â 3 ðàçà äëÿ ìåòîêóðèíà è àòðàêóðèóìà, ñîîòâåòñòâåííî, è â äîçå, ðàâíîé ED95 äëÿ òóáîêóðàðèíà. Íè îäèí èç ýòèõ ïðåïàðàòîâ íå ÿâëÿåòñÿ ïðåïàðàòîì âûáîðà äëÿ èñïîëüçîâàíèÿ ó ïàöèåíòîâ ñ ÈÁÑ. 3. Ïàíêóðîíèóì. ×ÑÑ âîçðàñòàåò íà 20% ïðè èñïîëüçîâàíèè ïàíêóðîíèóìà â êîìáèíàöèè ñ ëåòó÷èìè àíåñòåòèêàìè. Íà ôîíå àíåñòåçèè ñ èñïîëüçîâàíèåì âûñîêèõ äîç îïèîèäíûõ àíàëüãåòèêîâ ×ÑÑ îáû÷íî ñîõðàíÿåòñÿ ñòàáèëüíîé. Èíîãäà ó ïàöèåíòîâ ðàçâèâàþòñÿ òàõèêàðäèÿ è èøåìèÿ âî âðåìÿ èíäóêöèè èëè èíòóáàöèè. Èçâåñòíî, ÷òî ïàíêóðîíèóì ìîæåò ïîâûøàòü Ñð.ÀÄ, õîòÿ åãî âëèÿíèå íà Î2 áàëàíñ ìèîêàðäà íå ïðåäñêàçóåìî. 4. Âåêóðîíèóì. Âåêóðîíèóì îáëàäàåò íåéòðàëüíûì ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûì ïðîôèëåì, ÷òî ÿâëÿåòñÿ èäåàëüíûì ïðè ñî÷åòàíèè ñ íèçêèìè èëè óìåðåííûìè äîçàìè îïèîèäíûõ àíàëüãåòèêîâ, äîïîëíåííûìè ëåòó÷èìè àíåñòåòèêàìè. Ïðè ââåäåíèè âåêóðîíèóìà íà ôîíå áûñòðîé èíúåêöèè âûñîêèõ äîç õîðîøî ðàñòâîðèìûõ â æèðàõ îïèîèäíûõ àíàëüãåòèêîâ ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ çíà÷èòåëüíàÿ áðàäèêàðäèÿ. 5. Äîêñàêóðèóì. Õîòÿ äîêñàêóðèóì íå âëèÿåò íà ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòóþ ñèñòåìó ïðè ìåäëåííîì ââåäåíèè â ïåðèôåðè÷åñêóþ âåíó, ýòîò ïðåïàðàò äëèòåëüíîãî äåéñòâèÿ ïðè áûñòðîì ââåäåíèè â öåíòðàëüíóþ âåíó ìîæåò ïðèâîäèòü ê âûñâîáîæäåíèþ äîñòàòî÷íîãî êîëè÷åñòâà ãèñòàìèíà äëÿ òîãî, ÷òîáû âûçâàòü ðåôëåêòîðíóþ òàõèêàðäèþ. 6. Ìèâàêóðèóì. Ïðåïàðàò âûçûâàåò âûñâîáîæäåíèå ãèñòàìèíà ïðè èñïîëüçîâàíèè â äîçàõ áîëåå ÷åì â 2 ðàçà ïðåâûøàþùèõ ED95, èìååò êîðîòêóþ ïðîäîëæèòåëüíîñòü äåéñòâèÿ, ÷òî äåëàåò åãî íåïðèãîäíûì äëÿ ñòàíäàðòíîãî èñïîëüçîâàíèÿ ïðè îáû÷íûõ îïåðàöèÿõ ðåâàñêóëÿðèçàöèè ìèîêàðäà. 7. Ðîêóðîíèóì. Õîòÿ ýòîò ïðåïàðàò îáëàäàåò áîëåå ìîùíûì âàãîëèòè÷åñêèì ýôôåêòîì, ÷åì âåêóðîíèóì, ýòî äåéñòâèå âûðàæåíî â ìåíüøåé ñòåïåíè, ÷åì ó ïàíêóðîíèóìà. Ñîîòâåòñòâåííî, ïðè åãî èñïîëüçîâàíèè âîçìîæíî ðàçâèòèå òàõèêàðäèè, íî ñ ìåíüøåé âåðîÿòíîñòüþ ïî ñðàâíåíèþ ñ ïàíêóðîíèóìîì. Ââåäåíèå ðîêóðîíèóìà íå ïðèâîäèò ê çíà÷èòåëüíûì èçìåíåíèÿì äðóãèõ ãåìîäèíàìè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé. Проведение анестезии при реваскуляризации миокарда 457 F. Çàêëþ÷åíèå. Àíåñòåçèÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì ëåòó÷èõ èíãàëÿöèîííûõ àíåñòåòèêîâ îáåñïå÷èâàåò óñëîâèÿ ñíèæåííîé äîñòàâêè êèñëîðîäà/ñíèæåííîé ïîòðåáíîñòè â êèñëîðîäå. Ìåòîäèêà èñïîëüçîâàíèÿ îïèîèäíûõ àíàëüãåòèêîâ è êèñëîðîäà äàåò ïðîôèëü âûñîêîé äîñòàâêè êèñëîðîäà/âûñîêîé ïîòðåáíîñòè â êèñëîðîäå. Óñïåõ ïðèìåíåíèÿ êàæäîé ìåòîäèêè çàâèñèò îò ïîääåðæàíèÿ àäåêâàòíîãî áàëàíñà, êîãäà äîñòàâêà Î2 ïðåâûøàåò ïîòðåáíîñòü â íåì. VI. Ïîäõîä ê àíåñòåçèè ïðè îïåðàöèÿõ ðåâàñêóëÿðèçàöèè ìèîêàðäà À. Êàðäèîàíåñòåçèÿ, íàïðàâëåííàÿ íà ðàííþþ àêòèâèçàöèþ («fast-track») 1. Èñòîðèÿ à. Ìåòîäèêà àíåñòåçèè íà îñíîâå âûñîêèõ äîç îïèîèäíûõ àíàëüãåòèêîâ. Äî 90-õ ãîäîâ XX âåêà ïðîâåäåíèå àíåñòåçèè ïðè êàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ îïåðàöèÿõ áàçèðîâàëîñü íà ìåòîäèêå èñïîëüçîâàíèÿ âûñîêèõ äîç îïèîèäíûõ àíàëüãåòèêîâ, êîòîðàÿ, êàê ñ÷èòàëîñü, îêàçûâàëà ìèíèìàëüíîå âîçäåéñòâèå íà ôóíêöèþ ñåðäöà è ïîýòîìó îáåñïå÷èâàëà ïîääåðæàíèå ïåðèîïåðàöèîííîé ãåìîäèíàìè÷åñêîé ñòàáèëüíîñòè. Êðîìå òîãî, ñóùåñòâîâàëî ìíåíèå, ÷òî îòñðî÷åííîå ïðîáóæäåíèå, ñâÿçàííîå ñ èñïîëüçîâàíèåì âûñîêèõ äîç îïèîèäíûõ àíàëüãåòèêîâ, ïîçâîëÿëî ñåðäöó âîññòàíîâèòüñÿ ïîñëå íåèçáåæíîé èøåìèè âî âðåìÿ ÈÊ, ñïîñîáñòâîâàëî ñíèæåíèþ âûñâîáîæäåíèÿ ñòðåññîðíûõ ãîðìîíîâ è ñíèæåíèþ ðèñêà ðàçâèòèÿ èøåìèè ìèîêàðäà â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå, à òàêæå îáåñïå÷èâàëî âðåìÿ äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ òåìïåðàòóðíîãî è ãåìîñòàòè÷åñêîãî ãîìåîñòàçà [14]. (1) Àíåñòåçèÿ ïðè ìåòîäèêå èñïîëüçîâàíèÿ âûñîêèõ äîç îïèîèäîâ. Ñòàíäàðòíàÿ ïðåìåäèêàöèÿ ñîñòîèò èç ìîðôèíà (0,1 ìã/êã â/ì) è ñêîïîëàìèíà (0,3–0,4 ìã, â/ì). Èíäóêöèÿ àíåñòåçèè äîñòèãàåòñÿ ââåäåíèåì ôåíòàíèëà (25–100 ìêã/êã). Àíåñòåçèÿ ïîääåðæèâàåòñÿ ôåíòàíèëîì (îáùàÿ êóìóëÿòèâíàÿ äîçà ñîñòàâëÿåò ïðèáëèçèòåëüíî 100 ìêã/êã), ëåòó÷èì àíåñòåòèêîì, áåíçîäèàçåïèíîì è ìèîðåëàêñàíòîì äëèòåëüíîãî äåéñòâèÿ. (2) Ïîêàçàíèÿ ê àíåñòåçèè ïî ìåòîäèêå èñïîëüçîâàíèÿ âûñîêèõ äîç îïèîèäíûõ àíàëüãåòèêîâ.  ñîâðåìåííîì ýêîíîìè÷åñêîì êëèìàòå ìåòîäèêà èñïîëüçîâàíèÿ âûñîêèõ äîç îïèîèäíûõ àíàëüãåòèêîâ âñå ðåæå ñ÷èòàåòñÿ íåîáõîäèìîé èëè ïîäõîäÿùåé. Îäíàêî ýòà ìåòîäèêà ìîæåò èñïîëüçîâàòüñÿ â ñëó÷àÿõ, êîãäà ðàííÿÿ ýêñòóáàöèÿ íå ðàññìàòðèâàåòñÿ êàê ðåàëüíàÿ çàäà÷à. Êðîìå òîãî, ïðèìåíåíèå âûñîêèõ äîç îïèîèäíûõ àíàëüãåòèêîâ âîçìîæíî â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà àáñîëþòíî íåîáõîäèìî èçáåæàòü ðåçêèõ ãåìîäèíàìè÷åñêèõ èçìåíåíèé, íàïðèìåð, ïðè õèðóðãè÷åñêèõ ñîìíåíèÿõ îòíîñèòåëüíî ñîñòîÿòåëüíîñòè àíàñòîìîçîâ èëè ìåñòà êàíþëÿöèè àîðòû. b. Ïîâîä äëÿ ïåðåìåí.  êîíöå 80-õ ãîäîâ è â íà÷àëå 90-õ, ñ óâåëè÷åíèåì ýêîíîìè÷åñêîãî äàâëåíèÿ, îáóñëîâëåííîãî áîëüøèì ðàñïðîñòðàíåíèåì ñòðàòåãèè óïðàâëÿåìîãî ëå÷åíèÿ â ÑØÀ è áûñòðûì ðîñòîì 458 Часть II • Анестезия при отдельной кардиохирургической патологии ðàñõîäîâ íà çäðàâîîõðàíåíèå, âîçíèê èíòåðåñ ê àëüòåðíàòèâíûì ñòðàòåãèÿì êëèíè÷åñêîãî âåäåíèÿ, êîòîðûå ôîêóñèðóþòñÿ íà áîëåå êîðîòêèõ ñðîêàõ è ñíèæåíèè ñòîèìîñòè ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå. Ñòàëî î÷åâèäíûì, ÷òî ïðè ðàçóìíîì èñïîëüçîâàíèè îïèîèäíûõ ïðåïàðàòîâ, ñ äîáàâëåíèåì ëåòó÷èõ àíåñòåòèêîâ èëè â/â ïðåïàðàòîâ êîðîòêîãî äåéñòâèÿ âîçìîæíî ñîâìåñòèòü ýêîíîìè÷åñêèå è êëèíè÷åñêèå ïðèîðèòåòû [15].  îòëè÷èå îò ðàííèõ ðàáîò íà ýòó òåìó ðåçóëüòàòû íåäàâíî âûïîëíåííûõ èññëåäîâàíèé äàþò îñíîâàíèÿ ïîëàãàòü, ÷òî çíà÷èòåëüíàÿ ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ñåäàöèÿ íå ÿâëÿåòñÿ ñïîñîáîì ïðîôèëàêòèêè è ïðåäîòâðàùåíèÿ ðàçâèòèÿ èøåìèè ìèîêàðäà [16]. Çà ïîñëåäíåå äåñÿòèëåòèå ïîÿâèëèñü íîâûå õèðóðãè÷åñêèå ìåòîäèêè, óëó÷øèëàñü çàùèòà ìèîêàðäà, ñòàëè èñïîëüçîâàòü áîëåå âûñîêèå òåìïåðàòóðû ïðè ÈÊ (32–34 °C), ïîëó÷èëè ðàçâèòèå íîâûå ìåòîäèêè àíåñòåçèè, ñïîñîáû ëå÷åíèÿ ïåðèîïåðàöèîííîé êîàãóëîïàòèè è ïîääåðæàíèÿ òåìïåðàòóðíîãî ãîìåîñòàçà (íàïðèìåð, áîëåå âûñîêèå òåìïåðàòóðû â îïåðàöèîííîé è èñïîëüçîâàíèå óñòðîéñòâ äëÿ àêòèâíîãî ñîãðåâàíèÿ); âñå ýòî îáåñïå÷èâàåò äàëüíåéøåå ðàçâèòèå êàðäèîàíåñòåçèè, íàïðàâëåííîé íà ðàííþþ àêòèâèçàöèþ. 2. Îïðåäåëåíèå è öåëè. Êàðäèîàíåñòåçèÿ, íàïðàâëåííàÿ íà ðàííþþ àêòèâèçàöèþ, ÿâëÿåòñÿ ìåòîäîì àíåñòåçèîëîãè÷åñêîãî îáåñïå÷åíèÿ, êîòîðûé îáåñïå÷èâàåò áûñòðîå âîññòàíîâëåíèå. Òàêîé ïîäõîä ìîæåò ïîçâîëèòü ñíèçèòü çàòðàòû íà çäðàâîîõðàíåíèå è óëó÷øèòü êëèíè÷åñêèé èñõîä. 3. Ðóêîâîäñòâî ïî îòáîðó ïàöèåíòîâ. Êðèòåðèè èñêëþ÷åíèÿ íà ðàííèõ ýòàïàõ ðàçâèòèÿ óñêîðåííîé ñòðàòåãèè âêëþ÷àëè îæèðåíèå, ïàòîëîãèþ ëåãêèõ ñðåäíåé/òÿæåëîé ñòåïåíè, íåîòëîæíûå îïåðàöèè, ñíèæåííóþ æåëóäî÷êîâóþ ôóíêöèþ, ñî÷åòàííûå îïåðàöèè, ïîâòîðíûå îïåðàöèè è ïîæèëîé âîçðàñò. Ïåðâûå ñîîáùåíèÿ ñâèäåòåëüñòâîâàëè î òîì, ÷òî ñ ó÷åòîì òàêèõ êðèòåðèåâ èñêëþ÷åíèÿ âîçìîæíî áåçîïàñíî ïðîâîäèòü õèðóðãè÷åñêóþ ðåâàñêóëÿðèçàöèþ â óñêîðåííîì ðåæèìå ó 40–60% ïàöèåíòîâ. Âïîñëåäñòâèè êðèòåðèè âêëþ÷åíèÿ â ýòó ïðîãðàììó áûëè çíà÷èòåëüíî ðàñøèðåíû.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ó áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ ïðåäïðèíèìàåòñÿ ïîïûòêà ïðîâåäåíèÿ àíåñòåçèè, ñîâìåñòèìîé ñî ñòðàòåãèåé ðàííåãî âîññòàíîâëåíèÿ, çà èñêëþ÷åíèåì ïàöèåíòîâ ñ ãåìîäèíàìè÷åñêîé íåñòàáèëüíîñòüþ èëè òðóäíîñòÿìè ñ îáåñïå÷åíèåì ïðîõîäèìîñòè äûõàòåëüíûõ ïóòåé. Ñíèæåííàÿ ôóíêöèÿ ËÆ íå äîëæíà ðàññìàòðèâàòüñÿ êàê àáñîëþòíîå ïðîòèâîïîêàçàíèå ê ïðîâåäåíèþ àíåñòåçèè, íàïðàâëåííîé íà ðàííþþ àêòèâèçàöèþ, åñëè îáåñïå÷èâàåòñÿ ïîääåðæàíèå ñòàáèëüíîé ãåìîäèíàìèêè.  õîäå îïåðàöèè íåîáõîäèìî ïîñòîÿííî îöåíèâàòü ñîîòâåòñòâèå ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòà êðèòåðèÿì ïðîãðàììû áûñòðîãî âîññòàíîâëåíèÿ. 4. Àíåñòåçèîëîãè÷åñêîå îáåñïå÷åíèå (òàáë. 11.4). à. Ïðåìåäèêàöèÿ. Ïðåäïî÷òèòåëüíî èçáåãàòü íàçíà÷åíèÿ ïðåïàðàòîâ äëèòåëüíîãî äåéñòâèÿ, òàêèõ êàê ñêîïîëàìèí. Ó ïàöèåíòîâ, ïîñòó- Проведение анестезии при реваскуляризации миокарда 459 ïàþùèõ â äåíü îïåðàöèè, ìîæåò íå îêàçàòüñÿ äîñòàòî÷íîãî âðåìåíè äëÿ ðàçâèòèÿ ýôôåêòà ïðåïàðàòîâ ñ ìåäëåííûì íà÷àëîì äåéñòâèÿ.  òàêîé ñèòóàöèè, âîçìîæíî, áîëåå íàäåæíûì áóäåò óñòðàíèòü âîçáóæäåíèå ïðåïàðàòîì áûñòðîãî äåéñòâèÿ, òàêèì êàê ìèäàçîëàì (0,03– 0,07 ìã/êã â/â). b. Èíòðàîïåðàöèîííîå ââåäåíèå àíåñòåòèêîâ Òàáëèöà 11.4. Òèïè÷íàÿ ñõåìà êàðäèîàíåñòåçèè ñ ðàííåé àêòèâèçàöèåé â Ìåäèöèíñêîé Øêîëå Robert Wood Johnson Èíäóêöèÿ Ïîääåðæàíèå Îòäåëåíèå èíòåíñèâíîé òåðàïèè Ýòîìèäàòà 0,3 ìã/êã Ôåíòàíèë 0–10 ìêã/êã Ìèäàçîëàì 0–0,05 ìã/êã Ïåíòîòàë 5,0 ìã/êã à Ïðîïîôîëà 2,0–3,0 ìã/êã Ñóêöèíèëõîëèí 1,5–2,0 ìã/êã Ôåíòàíèë 5–10 ìêã/êã Ìèäàçîëàì 0,05 ìã/êã Ðîêóðîíèóì Ïî ïîòðåáíîñòè, èñïîëüçóÿ ìîíèòîðèíã íåéðîìûøå÷íîé ïðîâîäèìîñòè Ïðîïîôîë 0–30 ìêã/êã/ìèí Ëåòó÷èé àíåñòåòèê 0,5–1,0 îò ìèíèìàëüíîé àëüâåîëÿðíîé êîíöåíòðàöèè Ïðîïîôîë 0–30 ìêã/êã/ìèí Ïðèìå÷àíèå. à — êàê ïðàâèëî, èñïîëüçóåòñÿ îäíî èç ýòèõ òðåõ èíäóêöèîííûõ ñðåäñòâ, â çàâèñèìîñòè îò ãåìîäèíàìè÷åñêîãî ñòàòóñà è æåëóäî÷êîâîé ôóíêöèè. (1) Èíäóêöèÿ àíåñòåçèè. Äëÿ îãðàíè÷åíèÿ îáùåé äîçû îïèîèäíîãî àíàëüãåòèêà (íàïðèìåð, 10–15 ìêã/êã ôåíòàíèëà) íåîáõîäèìî äîáàâëåíèå â/â è/èëè ëåòó÷åãî èíãàëÿöèîííîãî àíåñòåòèêà. Êàê ïðàâèëî, äëÿ èíäóêöèè àíåñòåçèè èñïîëüçóåòñÿ ýòîìèäàò, ïðîïîôîë èëè òèîïåíòàë. Åñëè ïðèìåíÿåòñÿ ýòîìèäàò (â äîçå 0,3 ìã/êã), ÷àñòî äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ òàõèêàðäèè è Àà íåîáõîäèìî ââåäåíèå äîïîëíèòåëüíîãî ïðåïàðàòà, íàïðèìåð íåáîëüøîé äîçû îïèîèäíîãî àíàëüãåòèêà. Êðîìå òîãî, ïðè èñïîëüçîâàíèè âî âðåìÿ èíäóêöèè íåáîëüøèõ äîç îïèîèäíîûõ àíàëüãåòèêîâ äëÿ ïîääåðæàíèÿ ñòàáèëüíîé ãåìîäèíàìèêè, âîçìîæíî, ïîòðåáóåòñÿ îñòîðîæíîå ïðèìåíåíèå β-áëîêàòîðà êîðîòêîãî äåéñòâèÿ (íàïðèìåð, ýñìîëîëà) è/èëè íèòðîãëèöåðèíà. (2) Ïîääåðæàíèå àíåñòåçèè. Àíåñòåçèÿ ïîääåðæèâàåòñÿ ðàçëè÷íîé êîìáèíàöèåé ñëåäóþùèõ ïðåïàðàòîâ: ëåòó÷åãî àíåñòåòèêà, îïèîèäíûõ àíàëüãåòèêîâ â íèçêèõ äîçàõ è â/â ãèïíîòè÷åñêèõ 460 Часть II • Анестезия при отдельной кардиохирургической патологии àãåíòîâ. Îïèîèäíûé àíàëüãåòèê óëüòðàêîðîòêîãî äåéñòâèÿ ðåìèôåíòàíèë äàåò õîðîøóþ ãåìîäèíàìè÷åñêóþ ñòàáèëüíîñòü, àäåêâàòíî ïîäàâëÿåò íåéðîãîðìîíàëüíóþ ñòðåññîðíóþ ðåàêöèþ è îáåñïå÷èâàåò ðàííåå ïðîáóæäåíèå. Îäíàêî âñëåäñòâèå êîðîòêîãî âðåìåíè ïîëóâûâåäåíèÿ ýòîò ïðåïàðàò îáóñëîâëèâàåò íåîáõîäèìîñòü ïðîâåäåíèÿ äîïîëíèòåëüíîé àíàëüãåçèè â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Ïðè èñïîëüçîâàíèè ëåòó÷åãî àíåñòåòèêà íå ñëåäóåò ïîëàãàòüñÿ íà òî, ÷òî îí áóäåò äåéñòâîâàòü âî âðåìÿ òðàíñïîðòèðîâêè ïàöèåíòà â ÎÈÒ. Íàïðîòèâ, ïî ïðèáûòèþ â ÎÈÒ ïàöèåíò ìîæåò îñòðî âïàñòü â ãèïåðäèíàìè÷åñêîå ñîñòîÿíèå, ïîáóæäàÿ ïåðñîíàë èñïîëüçîâàòü ñåäàòèâíûå ïðåïàðàòû äëèòåëüíîãî äåéñòâèÿ. α2-Àãîíèñòû (íàïðèìåð, äåêñìåäåòîìèäèí è êëîíèäèí) èñïîëüçóþòñÿ êàê äîïîëíåíèå, ïîñêîëüêó êðîìå ñåäàòèâíîãî è àíòèíîöèöåïòèâíîãî äåéñòâèÿ îáëàäàþò ñïîñîáíîñòüþ ñíèæàòü íåéðîãîðìîíàëüíóþ ñòðåññîðíóþ ðåàêöèþ. Ýòè ïðåïàðàòû ìîãóò ñíèæàòü ïîòðåáíîñòü â àíåñòåòèêàõ è, ñëåäîâàòåëüíî, ñïîñîáñòâîâàòü áîëåå ðàííåìó âûõîäó èç àíåñòåçèè. Äåêñìåäåòîìèäèí îäîáðåí ê èñïîëüçîâàíèþ äëÿ ïîñëåîïåðàöèîííîé ñåäàöèè è ïðèìåíÿåòñÿ â âèäå èíôóçèè (0,2–0,7 ìêã/êã/ìèí). Âîññòàíîâëåíèå ìîæíî îáëåã÷èòü ïðèìåíåíèåì èíòðàòåêàëüíîé è ýïèäóðàëüíîé àíåñòåçèè, êîòîðûå ñíèæàþò ïîòðåáíîñòü â îïèîèäíûõ àíàëüãåòèêàõ â ïåðèîïåðàöèîííîì ïåðèîäå [17]. Íàñòîðîæåííîñòü ïî ïîâîäó îáðàçîâàíèÿ íåéðîàêñèàëüíîé ãåìàòîìû íà ôîíå ñèñòåìíîé àíòèêîàãóëÿöèè îãðàíè÷èâàåò êëèíè÷åñêîå ïðèìåíåíèå ðåãèîíàðíîé àíåñòåçèè. c. Èíòðàîïåðàöèîííîå ñîõðàíåíèå ñîçíàíèÿ. Ïðè îòêàçå îò ïðèìåíåíèÿ ìåòîäèêè èñïîëüçîâàíèÿ âûñîêèõ äîç îïèîèäíûõ àíàëüãåòèêîâ ñóùåñòâóåò íåîáõîäèìîñòü ïîääåðæèâàòü óðîâåíü àíåñòåçèè â ñîîòâåòñòâèè ñ óðîâíåì îïåðàöèîííîãî ñòðåññà íà ðàçëè÷íûõ ýòàïàõ îïåðàöèè äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ ðàçâèòèÿ ïàòîëîãè÷åñêèõ ãåìîäèíàìè÷åñêèõ ðåàêöèé íà ñòèìóëÿöèþ. Êðîìå òîãî, âàæíî ïîìíèòü î âåðîÿòíîñòè ñîõðàíåíèÿ èíòðàîïåðàöèîííûõ âîñïîìèíàíèé, õîòÿ ïîñëåäíèå äàííûå ëèòåðàòóðû ñâèäåòåëüñòâóþò î òîì, ÷òî âûðàæåííàÿ ñòåïåíü ôåíîìåíà èíòðàîïåðàöèîííîãî ñîõðàíåíèÿ ñîçíàíèÿ ìîæåò îòìå÷àòüñÿ ëèøü ó 0,3% ïàöèåíòîâ, ó êîòîðûõ ïðèìåíÿåòñÿ ìåòîäèêà àíåñòåçèè ñ ðàííåé àêòèâèçàöèåé, ÷òî ïðèáëèæàåòñÿ ê óðîâíþ, íàáëþäàåìîìó â îáùåé õèðóðãèè [18]. Âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ âî âðåìÿ ÈÊ ïàöèåíòó ÷åðåç èñïàðèòåëü, âñòðîåííûé â êîíòóð ÀÈÊ, ââîäÿò ëåòó÷èé àíåñòåòèê.  ïîñëåäíåå âðåìÿ äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ ðàçâèòèÿ ñîõðàíåíèÿ ñîçíàíèÿ ïðè êàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ îïåðàöèÿõ ñòàëè èñïîëüçîâàòü ìîíèòîðèíã ÁÈÑ. Õîòÿ ñóùåñòâóþò åäèíè÷íûå ñîîáùåíèÿ îá èíòðàîïåðàöèîííîì ñîõðàíåíèè ñîçíàíèÿ íà ôîíå îòíîñèòåëüíî íèçêèõ ïîêàçàòåëåé ÁÈÑ, òàêîé ìîíèòîðèíã ìîæåò Проведение анестезии при реваскуляризации миокарда 461 îêàçàòüñÿ ïîëåçíûì, îñîáåííî ïðè ïðîâåäåíèè àíåñòåçèè ïî ìåòîäèêå, íàöåëåííîé íà ðàííåå ïðîáóæäåíèå. d. Òåìïåðàòóðíûé ãîìåîñòàç. Êîãäà ïðåäïîëàãàåòñÿ ðàííÿÿ ýêñòóáàöèÿ, ñîõðàíåíèå òåïëà èìååò ïåðâîî÷åðåäíîå çíà÷åíèå, ïîñêîëüêó ãèïîòåðìèÿ çàäåðæèâàåò îòêëþ÷åíèå îò ÈÂË è ìîæåò áûòü ñâÿçàíà ñ ïîñëåîïåðàöèîííûìè íàðóøåíèÿìè ðèòìà è êîàãóëîïàòèåé [19]. Êðîìå òîãî, ãèïîòåðìèÿ ìîæåò ïðåäðàñïîëàãàòü ê ðàçâèòèþ äðîæè, êîòîðàÿ ïðèâîäèò ê çíà÷èòåëüíîìó ïîâûøåíèþ ïîòðåáëåíèÿ êèñëîðîäà ìèîêàðäîì. Ñîãðåâàþùèå îäåÿëà, çàïîëíåííûå æèäêîñòüþ, è îáîãðåâàåìûå è óâëàæíÿåìûå äûõàòåëüíûå êîíòóðû — îòíîñèòåëüíî ìàëîýôôåêòèâíûå ìåõàíèçìû äëÿ èíòðàîïåðàöèîííîãî ñîõðàíåíèÿ òåïëà, ïîñêîëüêó èõ íîìèíàëüíàÿ ñïîñîáíîñòü ñîõðàíÿòü òåïëî íàìíîãî ïåðåêðûâàåòñÿ îãðîìíîé òåïëîïîòåðåé, êîòîðóþ èñïûòûâàþò êàðäèîõèðóðãè÷åñêèå ïàöèåíòû. Íàãðåâàòåëè ðàñòâîðîâ äëÿ â/â âëèâàíèé ìîãóò èìåòü áîëüøåå êëèíè÷åñêîå çíà÷åíèå, îñîáåííî ïðè áîëüøèõ òðàíñôóçèîííûõ ïîòðåáíîñòÿõ [20]. Òåïëîîáìåííèê êîíòóðà ÈÊ ÿâëÿåòñÿ ëó÷øèì ñðåäñòâîì âîññòàíîâëåíèÿ òåìïåðàòóðû òåëà. Öåëüþ ñ÷èòàåòñÿ òåìïåðàòóðà êðîâè â ËÀ âûøå 37 °Ñ è òåìïåðàòóðà â ìî÷åâîì ïóçûðå âûøå 34 °Ñ. Âî âðåìÿ îïåðàöèé ðåâàñêóëÿðèçàöèè áåç ÈÊ ëó÷øèì ñðåäñòâîì ñîõðàíåíèÿ òåïëà îðãàíèçìà ÿâëÿåòñÿ ñîãðåâàíèå ñ ïîìîùüþ îáäóâàíèÿ íàãðåòûì âîçäóõîì. å. Ãåìîñòàòè÷åñêèé ãîìåîñòàç. Ñêðóïóëåçíîå âíèìàíèå õèðóðãîâ ê ãåìîñòàçó ìîæíî äîïîëíèòü èñïîëüçîâàíèåì ôàðìàêîëîãè÷åñêèõ ãåìîñòàòè÷åñêèõ ñðåäñòâ, òàêèõ êàê àìèíîêàïðîíîâàÿ êèñëîòà è àïðîòèíèí (ñì. ãëàâó 18). Èñïîëüçîâàíèå ýòèõ ïðåïàðàòîâ â îñíîâíîì îãðàíè÷åíî îïåðàöèÿìè ðåâàñêóëÿðèçàöèè ñ ïðèìåíåíèåì ÈÊ. Èñïîëüçîâàíèå îáîèõ ïðåïàðàòîâ ñâÿçàíî ñî ñíèæåíèåì êðîâîòî÷èâîñòè è ïîñëåäóþùåé íåîáõîäèìîñòè â ïåðåëèâàíèè êîìïîíåíòîâ êðîâè â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. f. Ýêñòóáàöèÿ â îïåðàöèîííîé.  îòñóòñòâèå íàðóøåíèÿ ôóíêöèè æåëóäî÷êîâ, íåñòàáèëüíîé ãåìîäèíàìèêè, ãèïîòåðìèè èëè çíà÷èòåëüíîé êîàãóëîïàòèè ìîæíî ðàññìàòðèâàòü âîçìîæíîñòü ýêñòóáàöèè òðàõåè íåïîñðåäñòâåííî ïîñëå îêîí÷àíèÿ îïåðàöèè. Îäíàêî ýêñòóáàöèÿ â îïåðàöèîííîé ìîæåò íå ïðèíåñòè ïàöèåíòó êàêèõ-ëèáî çíà÷èìûõ êëèíè÷åñêèõ èëè ýêîíîìè÷åñêèõ âûãîä [21]. 5. Âåäåíèå ïàöèåíòà â ÎÈÒ. Êðàéíå âàæíûì ïðåäñòàâëÿåòñÿ ïîíèìàíèå ïåðñîíàëîì ÎÈÒ çàäà÷ ñòðàòåãèè ðàííåé ðåàáèëèòàöèè, à òàêæå ìåõàíèçìîâ, çà ñ÷åò êîòîðûõ îíà ðåàëèçóåòñÿ, ÷òîáû îíè ìîãëè ïîìîãàòü îñóùåñòâëÿòü ëå÷åíèå, ñïîñîáñòâóþùåå ðàííåìó âîññòàíîâëåíèþ. Öåëüþ ÿâëÿåòñÿ ïîääåðæàíèå íåêîòîðîãî óðîâíÿ ñåäàöèè ïðè ïîìîùè îòíîñèòåëüíî êîðîòêî äåéñòâóþùåãî ïðåïàðàòà, êîòîðûé ëèøåí çíà÷èìûõ ãåìîäèíàìè÷åñêèõ ýôôåêòîâ, äî òîãî ìîìåíòà, êîãäà ïàöèåíòà íà÷èíàþò ðàññìàòðèâàòü êàê êàíäèäàòà äëÿ îòêëþ÷åíèÿ ÈÂË. Ó ïàöèåíòà áåç îñëîæíåíèé ïðåäñòàâëÿ- 462 Часть II • Анестезия при отдельной кардиохирургической патологии åòñÿ ðàçóìíûì ïîääåðæèâàòü òàêîé óðîâåíü ñåäàöèè, ÷òîáû îñóùåñòâèòü ýêñòóáàöèþ â ïåðèîä îò 4 äî 8 ÷ ïîñëå îïåðàöèè. Ýòîò âðåìåííîé èíòåðâàë ïîçâîëÿåò ïàöèåíòó âîññòàíîâèòüñÿ ïîñëå íåàäåêâàòíîé çàùèòû ìèîêàðäà âî âðåìÿ ÈÊ, äîñòè÷ü òåìïåðàòóðíîãî ðàâíîâåñèÿ è ïðîâåñòè êîððåêöèþ ïåðèîïåðàöèîííîé êîàãóëîïàòèè (ðèñ. 11.7). ×àñòî äëÿ îáåñïå÷åíèÿ ãëàäêîãî ïåðåõîäà îò èíòðàîïåðàöèîííîé àíåñòåçèè ê ïîñëåîïåðàöèîííîé ñåäàöèè èñïîëüçóåòñÿ ïðîïîôîë. Äîçó ýòîãî ïðåïàðàòà ëåãêî ïîäáèðàòü, îí íà÷èíàåò áûñòðî äåéñòâîâàòü, èìååò ïðåäñêàçóåìóþ äëèòåëüíîñòü äåéñòâèÿ è îêàçûâàåò óïðàâëÿåìîå âëèÿíèå íà ãåìîäèíàìèêó. Âîçìîæíî, ñëåäóåò ðåêîìåíäîâàòü äåðæàòü íàãîòîâå íèòðîãëèöåðèí äëÿ â/â èíôóçèè, ÷òîáû óïðàâëÿòü ñêîðîñòüþ ââåäåíèÿ äëÿ äîñòèæåíèÿ æåëàåìîãî ÀÄ. Äëÿ ïàöèåíòîâ, êîòîðûì ïðîâîäèòñÿ àíåñòåçèÿ, íàïðàâëåííàÿ íà ðàííþþ àêòèâèçàöèþ, ðàçðàáîòàíû ñïåöèàëüíûå ïðîòîêîëû ñåäàöèè è îòêëþ÷åíèÿ îò ÈÂË (ñì. ãëàâó 10). Âíèìàòåëüíûé ìîíèòîðèíã ãàçîâîãî ñîñòàâà àðòåðèàëüíîé êðîâè ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü ðàííåìó îòêëþ÷åíèþ ïàöèåíòà îò ÈÂË. Âî ìíîãèõ ó÷ðåæäåíèÿõ ïðîâîäèòñÿ àíàëèç âëèÿíèÿ ïðîãðàììû àíåñòåçèè ñ ðàííåé àêòèâèçàöèåé íà ðàñõîäîâàíèå ðåñóðñîâ, ñòîèìîñòü ïðåáûâàíèÿ áîëüíîãî â ñòàöèîíàðå è êëèíè÷åñêèå èñõîäû. Рис. 11.7. Ранние и поздние осложнения, наблюдаемые в послеоперационном периоде у пациентов, подвергающихся коронарной реваскуляризации (С изменениями из Higgins T. Pro: early endotracheal extubation is preferable to late extubation in patients following coronary artery surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 1992; 6: 488–493.) 6. Êëèíè÷åñêèå è ýêîíîìè÷åñêèå ïðåèìóùåñòâà à. Êëèíè÷åñêèå ïðåèìóùåñòâà ðàííåãî âîññòàíîâëåíèÿ. Ðàííÿÿ ýêñòóáàöèÿ ìîæåò áûòü ñâÿçàíà ñî ñíèæåíèåì êîëè÷åñòâà ïîñëåîïåðàöèîí- Проведение анестезии при реваскуляризации миокарда 463 íûõ àòåëåêòàçîâ â ëåãêèõ è óìåíüøåíèåì ôðàêöèè ëåãî÷íîãî øóíòèðîâàíèÿ [22, 23]. Âåíòèëÿöèÿ ñ ïîëîæèòåëüíûì äàâëåíèåì îêàçûâàåò íåáëàãîïðèÿòíîå âëèÿíèå íà Ñ è ïåðôóçèþ îðãàíîâ, êîòîðîå ìîæíî ìèíèìèçèðîâàòü çà ñ÷åò ðàííåé ýêñòóáàöèè. Ðàííåå óäàëåíèå äðåíàæåé îáëåã÷àåò ìîáèëèçàöèþ ïàöèåíòà. Ðàííÿÿ ýêñòóáàöèÿ ïîâûøàåò «óäîâëåòâîðåííîñòü» ïàöèåíòà ïðè óñëîâèè, ÷òî ïîääåðæèâàåòñÿ àäåêâàòíàÿ àíàëüãåçèÿ. b. Ýêîíîìè÷åñêèå ïðåèìóùåñòâà. Ïðîòîêîë ðàííåé ýêñòóáàöèè ïîçâîëÿåò ñíèæàòü ñðîêè íàõîæäåíèÿ ïàöèåíòîâ â ÎÈÒ, à òàêæå â ñòàöèîíàðå. Êðîìå òîãî, ðàííÿÿ ýêñòóáàöèÿ ìîæåò ñíèæàòü îáùóþ ñòîèìîñòü îïåðàöèè íà 25% [24, 25]. Â. Îñîáûå îáñòîÿòåëüñòâà 1. Ðåâàñêóëÿðèçàöèÿ áåç ÈÊ ñâÿçàíà ñ îñîáûìè ðèñêàìè è ïðåèìóùåñòâàìè, êîòîðûå äåòàëüíî îáñóæäàþòñÿ â ãëàâå 13. 2. Íåîòëîæíàÿ îïåðàöèÿ ÊØ a. Ââåäåíèå. Ïàöèåíòàì ïðîâîäÿò íåîòëîæíûå îïåðàöèè ÊØ ïî ïîâîäó ñòåíîêàðäèè, ðåôðàêòåðíîé ê ìàêñèìàëüíîìó òåðàïåâòè÷åñêîìó âîçäåéñòâèþ èëè ñâÿçàííîé ñ íåóäà÷íîé ïîïûòêîé êàòåòåðèçàöèè/ àíãèîïëàñòèêè. ×àñòî ýòè ïàöèåíòû ïðåáûâàþò â ñîñòîÿíèè îñòðîé èøåìèè èëè ìîãóò íàõîäèòüñÿ â ïðîöåññå ðàçâèòèÿ îñòðîãî ÈÌ. Êðîìå òîãî, ó ýòèõ ïàöèåíòîâ âîçìîæíà íåñòàáèëüíîñòü ãåìîäèíàìèêè è èõ äîëæíû òðàíñïîðòèðîâàòü âðà÷è, êîòîðûå îñâåäîìëåíû î íàñòîÿùåì ñîñòîÿíèè ïàöèåíòà, ñ ïîëíûì ìîíèòîðèíãîì, êèñëîðîäîì è ïðåïàðàòàìè äëÿ ïðèìåíåíèÿ â ýêñòðåííîé ñèòóàöèè. b. Ìîíèòîðèíã è â/â äîñòóï. Ïî ïðèáûòèè â îïåðàöèîííóþ íåîáõîäèìî áûñòðî è îñòîðîæíî íàëàäèòü ìîíèòîðèíã è àäåêâàòíûé â/â äîñòóï. ×àñòî èìååòñÿ âîçìîæíîñòü íà÷àòü îïåðàöèþ ñ èñïîëüçîâàíèåì óæå óñòàíîâëåííûõ êàòåòåðîâ â áåäðåííîé àðòåðèè è âåíå. Íåñìîòðÿ íà òî ÷òî èíòðàîïåðàöèîííîå îïðåäåëåíèå Ñ òåðìîäèëþöèîííûì ìåòîäîì è èçìåðåíèå ÄÇËÊ ñ èñïîëüçîâàíèåì ËÀ-êàòåòåðà, ââåäåííîãî ÷åðåç áåäðåííóþ âåíó, çàòðóäíåíî, âàæíî íà÷àòü îïåðàöèþ áåç çàäåðæêè, ñâÿçàííîé ñ îáåñïå÷åíèåì àëüòåðíàòèâíîãî öåíòðàëüíîãî âåíîçíîãî äîñòóïà. c. Âåäåíèå àíåñòåçèè. Èíäóêöèÿ àíåñòåçèè îáû÷íî âûïîëíÿåòñÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì ïðåïàðàòîâ êîðîòêîãî äåéñòâèÿ (íàïðèìåð, ýòîìèäàò), êîòîðûå íå îêàçûâàþò îòðèöàòåëüíîãî âëèÿíèÿ íà ãåìîäèíàìèêó. Êîðîòêîäåéñòâóþùèå ïðåïàðàòû òàêæå ÿâëÿþòñÿ ïðåäïî÷òèòåëüíûìè â ñëó÷àå, åñëè èíäóêöèÿ àíåñòåçèè è ïîñëåäóþùåå ñíèæåíèå ñèìïàòè÷åñêîãî òîíóñà ïðèâåäóò ê ãåìîäèíàìè÷åñêîìó êîëëàïñó. Íåîáõîäèìî ïðèëîæèòü âñå óñèëèÿ, ÷òîáû ïîäêëþ÷èòü ïàöèåíòà ê ÀÈÊ áåç ïðîìåäëåíèÿ. Åñëè ïàöèåíò íå â ñîñòîÿíèè ïåðåíåñòè àäåêâàòíóþ àíåñòåçèþ, ñëåäóåò ïîñòàðàòüñÿ îáåñïå÷èòü èíòðàîïåðàöèîííîå îòêëþ÷åíèå ñîçíàíèÿ ñ ïîìîùüþ àìíåñòèêà (íàïðèìåð, ñêîïîëàìèíà). 464 Часть II • Анестезия при отдельной кардиохирургической патологии  çàâèñèìîñòè îò ñòåïåíè ïðåäîïåðàöèîííîãî ïîâðåæäåíèÿ ìèîêàðäà è ýôôåêòèâíîñòè ðåâàñêóëÿðèçàöèè äëÿ óñïåøíîãî îòêëþ÷åíèÿ ïàöèåíòà îò ÀÈÊ ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ èíîòðîïíàÿ ïîääåðæêà è/èëè ìåõàíè÷åñêèå óñòðîéñòâà âñïîìîãàòåëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ. 3. Ñíèæåííàÿ ôóíêöèÿ ËÆ. Ïàöèåíòàì ñî ñíèæåííîé ôóíêöèåé ËÆ (Ô ìåíåå 35%) íåîáõîäèìî ñíèæàòü äîçó ïðåïàðàòîâ ïðåìåäèêàöèè. Îáû÷íî òàêèì ïàöèåíòàì íàçíà÷àþò îò 0 äî 50% îáû÷íîé ïðåìåäèêàöèîííîé äîçû è çàòåì, ïðè íåîáõîäèìîñòè, äîïîëíÿþò åå ïðåïàðàòàìè ñ áîëåå êîðîòêèì íà÷àëîì äåéñòâèÿ (íàïðèìåð, ìèäàçîëàìîì), ïîä ìîíèòîðíûì êîíòðîëåì â ïðåäîïåðàöèîííîé. Ïðè òÿæåëîé äèñôóíêöèè æåëóäî÷êà èíîãäà âîçíèêàåò íåîáõîäèìîñòü íà÷àòü ââåäåíèå èíîòðîïíûõ àãåíòîâ äî èíäóêöèè àíåñòåçèè. Èíäóêöèÿ àíåñòåçèè äîñòèãàåòñÿ ââåäåíèåì ïðåïàðàòîâ êîðîòêîãî äåéñòâèÿ ñ ìèíèìàëüíûì âëèÿíèåì íà ãåìîäèíàìèêó (íàïðèìåð, ýòîìèäàòà). Êàê ïðàâèëî, äëÿ äîñòèæåíèÿ àäåêâàòíîé ãëóáèíû àíåñòåçèè ìîæíî ìåäëåííî òèòðîâàòü â/â îïèîèäû. Åñëè íå ïðåäïîëàãàåòñÿ çíà÷èòåëüíîãî óëó÷øåíèÿ æåëóäî÷êîâîé ôóíêöèè â ðåçóëüòàòå ðåâàñêóëÿðèçàöèè, òî äëÿ îòêëþ÷åíèÿ ïàöèåíòà îò ÀÈÊ ñëåäóåò èñïîëüçîâàòü ñîîòâåòñòâóþùèå èíîòðîïíûå ïðåïàðàòû. 4. Ïàöèåíòû ñ êðèòè÷åñêîé ïàòîëîãèåé êîðîíàðíûõ àðòåðèé. Ïàöèåíòû ñ òÿæåëîé ïàòîëîãèåé êîðîíàðíûõ àðòåðèé (ïîðàæåíèå îñíîâíîãî ñòâîëà ëåâîé êîðîíàðíîé àðòåðèè èëè åãî ýêâèâàëåíò) ìîãóò íå ïåðåíåñòè äàæå êîðîòêèõ ýïèçîäîâ äèñáàëàíñà â ñîîòíîøåíèè äîñòàâêè è ïîòðåáëåíèÿ êèñëîðîäà ìèîêàðäîì. Íåîáõîäèìî òùàòåëüíî èçáåãàòü ïîâûøåíèÿ ×ÑÑ, ñîêðàòèìîñòè èëè íàïðÿæåíèÿ ñòåíêè ìèîêàðäà. Îáÿçàòåëüíûì òàêæå ÿâëÿåòñÿ ïîääåðæàíèå ÊÏÄ. Åñëè èñïîëüçóåòñÿ íèòðîãëèöåðèí, åãî èíôóçèþ ñëåäóåò ïðîäîëæàòü äî ìîìåíòà íàëîæåíèÿ çàæèìà íà àîðòó (ò.å. ïðåêðàùåíèÿ êîðîíàðíîãî êðîâîòîêà). Êàê ïðàâèëî, òàêèå ïàöèåíòû ëó÷øå ïåðåíîñÿò ñòðàòåãèþ àíåñòåçèè ñ âûñîêîé äîñòàâêîé/ âûñîêîé ïîòðåáíîñòüþ â êèñëîðîäå, ÷åì ñòðàòåãèþ ñ íèçêîé äîñòàâêîé/ íèçêîé ïîòðåáíîñòüþ (ñì. ðàçäåë V.F.). 5. ÊØ ó ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àâøèõ àíòèòðîìáîöèòàðíûå ïðåïàðàòû. Ó ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àâøèõ àíòèòðîìáîöèòàðíûå ïðåïàðàòû, ïîâûøåí ðèñê ðàçâèòèÿ âûðàæåííîé êîàãóëîïàòèè ñ ïîñëåäóþùèì êðîâîòå÷åíèåì. ×àñòî ýòèì ïàöèåíòàì ïðèõîäèòñÿ ýìïèðè÷åñêè ââîäèòü äîíîðñêèå òðîìáîöèòû äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ òÿæåëîé êðîâîïîòåðè è âûñîêîé ïîòðåáíîñòè â ïåðåëèâàíèè êðîâè. 6. ÊØ ó ïàöèåíòîâ ñ òðîìáîöèòîïåíèåé, âûçâàííîé ãåïàðèíîì. Ïðîâåäåíèå ÈÊ ó ïàöèåíòîâ ñ òðîìáîöèòîïåíèåé, âûçâàííîé ãåïàðèíîì, îáñóæäàåòñÿ â ãëàâå 18. 7. Ïîâòîðíûå îïåðàöèè ÊØ. Ó ïàöèåíòîâ ýòîé ïîäãðóïïû âûïîëíåíèå îïåðàöèé ÊØ ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîâûøåííîé ÷àñòîòîé ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé è ñìåðòè; îñíîâíûìè ïðè÷èííûìè ôàêòîðàìè ÿâëÿþòñÿ âûñîêàÿ ÷àñòîòà êðîâîòå÷åíèÿ, ïåðèîïåðàöèîííîé èøåìèè, ÈÌ è ÑÍ.  òàáë. Проведение анестезии при реваскуляризации миокарда 465 11.5 ñóììèðîâàíû ýòè ñïåöèôè÷åñêèå îñëîæíåíèÿ, à òàêæå ïðè÷èíû èõ ðàçâèòèÿ è ñîîòâåòñòâóþùèå âàðèàíòû ïðîâåäåíèÿ àíåñòåçèè. 8. Ïàöèåíòû ñ îñòðîé ìèòðàëüíîé ðåãóðãèòàöèåé èøåìè÷åñêîé ïðèðîäû. Ó ïàöèåíòîâ ñ îñòðîé ìèòðàëüíîé ðåãóðãèòàöèåé, îáóñëîâëåííîé èøåìè÷åñêîé äèñôóíêöèåé ïàïèëëÿðíûõ ìûøö èëè ðàçðûâîì õîðä, ÷àñòî èìååòñÿ íåñòàáèëüíàÿ ãåìîäèíàìèêà, ïîýòîìó ïðè ïîñòóïëåíèè äëÿ õèðóðãè÷åñêîé êîððåêöèè è ðåâàñêóëÿðèçàöèè îíè ëèøåíû òàêîãî ïðåèìóùåñòâà, êàê ìàêñèìàëüíàÿ ïðåäîïåðàöèîííàÿ ïîäãîòîâêà. Ïàòîôèçèîëîãèÿ îñòðîé ìèòðàëüíîé ðåãóðãèòàöèè îáñóæäàåòñÿ â äðóãèõ ãëàâàõ (ñì. ãëàâó 12). Âêðàòöå, îñòðàÿ ìèòðàëüíàÿ ðåãóðãèòàöèÿ ñâÿçàíà ñ òàõèêàðäèåé, âûñîêèì ÊÄÄËÆ è ïîâûøåííîé ñîêðàòèìîñòüþ; âñå ýòè ôàêòîðû ìîãóò íåáëàãîïðèÿòíî îòðàæàòüñÿ íà èñõîäíî èìåþùåìñÿ íàðóøåíèè ñîîòíîøåíèÿ äîñòàâêè è ïîòðåáëåíèÿ êèñëîðîäà ìèîêàðäîì. Ïîñêîëüêó âíóòðèàîðòàëüíàÿ áàëëîííàÿ êîíòðïóëüñàöèÿ ÷àñòî ïîçâîëÿåò ñòàáèëèçèðîâàòü ñîñòîÿíèå ýòèõ ïàöèåíòîâ â îïðåäåëåííîé ñòåïåíè, äîñòàòî÷íîé äëÿ âûæèâàíèÿ äî ìîìåíòà îïåðàöèè, âàæíî ïðîäîëæèòü åå ïðîâåäåíèå äî íà÷àëà ïåðôóçèè. VII. Ïðè÷èíû è ëå÷åíèå èøåìèè ìèîêàðäà â ïåðèîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Ðàçâèòèå èøåìèè â ïåðèîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ìîãóò âûçûâàòü ìíîãî÷èñëåííûå ôàêòîðû. ×àñòî îäíîâðåìåííî èìååòñÿ íåñêîëüêî ïðè÷èí.  öåëÿõ îáñóæäåíèÿ ïðè÷èíû èøåìèè áóäóò ðàçäåëåíû íà íåñêîëüêî ãðóïï; íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþùèåñÿ â äîïåðôóçèîííîì ïåðèîäå, âî âðåìÿ ïåðôóçèè è â ïîñòïåðôóçèîííîì ïåðèîäå (òàáë. 11.6). Ôàêòîðû, âûçûâàþùèå èøåìèþ íà îäíîì âðåìåííîì îòðåçêå, ìîãóò óñèëèâàòü èëè óõóäøàòü èøåìèþ íà ïîñëåäóþùèõ ýòàïàõ. Èøåìèþ íà âñåõ ýòàïàõ ïåðèîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà ìîãóò âûçûâàòü ëþáûå ãåìîäèíàìè÷åñêèå ñäâèãè (òàõèêàðäèÿ, ÀÃ, àðòåðèàëüíàÿ ãèïîòîíèÿ, ðàñòÿæåíèå æåëóäî÷êà), óïîìèíàåìûå â íà÷àëüíûõ ãëàâàõ, êàñàþùèõñÿ ïðîâåäåíèÿ àíåñòåçèè â êàðäèîõèðóðãèè. Êðîìå òîãî, ôàêòîðû, ñíèæàþùèå ñîäåðæàíèå êèñëîðîäà è åãî äîñòàâêó, òàêèå êàê íåäîñòàòî÷íàÿ îêñèãåíàöèÿ èëè àíåìèÿ, ìîãóò âíîñèòü äîïîëíèòåëüíûé âêëàä â ëþáîé ýïèçîä èøåìèè íà ïðîòÿæåíèè âñåé îïåðàöèè. Ïåðèîïåðàöèîííàÿ èøåìèÿ èëè èíôàðêò Èøåìèÿ èëè èíôàðêò Ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ïîñëå ïåðôóçèè Ïðèìå÷àíèå. ÝÊà — ýëåêòðîêàðäèîãðàììà; â/â — âíóòðèâåííî; ËÀ — ëåãî÷íàÿ àðòåðèÿ; ×ÏÝõîÊà — ÷ðåñïèùåâîäíàÿ ýõîêàðäèîãðàôèÿ. Ñì. âûøå. Ïîñëå ïåðôóçèè äëÿ óëó÷øåíèÿ ôóíêöèè ìèîêàðäà ñëåäóåò àãðåññèâíî ëå÷èòü èøåìèþ. Îæèäàéòå, ÷òî ïîíàäîáÿòñÿ â/â ââåäåíèå èíîòðîïíûõ ïðåïàðàòîâ è ìåõàíè÷åñêàÿ ïîääåðæêà êðîâîîáðàùåíèÿ Òùàòåëüíûé ìîíèòîðèíã èøåìèè (ÝÊÃ, ËÀ-êàòåòåð, äâóõìåðíàÿ ×ÏÝõîÊÃ). Íåìåäëåííîå ëå÷åíèå èøåìèè ñðàçó ïîñëå åå âûÿâëåíèÿ. Îñòîðîæíîå îáðàùåíèå ñ âåíîçíûìè øóíòàìè; ðåòðîãðàäíàÿ êàðäèîïëåãèÿ. Òùàòåëüíîå âûäåëåíèå âåíîçíûõ òðàíñïëàíòàòîâ. Ìèíèìàëüíîå âðåìÿ ïåðåæàòèÿ. Ïîñëå íàëîæåíèÿ çàæèìà íà àîðòó äëÿ îãðàíè÷åíèÿ íåêîðîíàðíîãî êðîâîòîêà ñëåäóåò ïîääåðæèâàòü ñðåäíåå ïåðôóçèîííîå äàâëåíèå ìåíåå 60 ìì ðò. ñò. Ïîâûøåííàÿ ÷àñòîòà ðàçâèòèÿ íåñòàáèëüíîé ñòåíîêàðäèè. Äëèòåëüíûé ïåðèîä äî íà÷àëà ïåðôóçèè. Òðîìá â âåíîçíûõ øóíòàõ ýìáîëèçèðóåò íàòèâíóþ öèðêóëÿöèþ. Ïðåêðàùåíèå êðîâîòîêà ïî âåíîçíîìó øóíòó (ñâÿçàíî ñ 50–60% ñìåðòíîñòüþ). Ïðîäëåííîå âðåìÿ ïåðôóçèè è ïåðåæàòèÿ àîðòû. Ïîâûøåí íåêîðîíàðíûé êîëëàòåðàëüíûé êðîâîòîê Êðîâîòå÷åíèå Âåäåíèå Ïåðèêàðäèàëüíûå ñïàé êè. Ïðåäîïåðàöèîííîå ëå÷åíèå àíòèòðîìáîöèòàðíûìè èëè àíòèêîàãóëÿíòíûìè ïðåïàðàòàìè Ïðè÷èíà Â/â äîñòóï øèðîêîïðîñâåòíûì êàòåòåðîì.  îïåðàöèîííîé åñòü êðîâü, ñîâìåùåííàÿ è ãîòîâàÿ ê èñïîëüçîâàíèþ. Òùàòåëüíîå âûäåëåíèå ïðè ïîâòîðíîì îòêðûòèè ãðóäíîé êëåòêè. Îáëàñòü áåäðåííûõ ñîñóäîâ îòêðûòà è ãîòîâà äëÿ ýêñòðåííîé êàíþëÿöèè. Ïðåäâèäèòñÿ íåîáõîäèìîñòü â ïåðåëèâàíèè ôàêòîðîâ ñâåðòûâàíèÿ è òðîìáîöèòîâ â ïîñòïåðôóçèîííîì ïåðèîäå. Äîñòóïíîñòü îáîðóäîâàíèÿ äëÿ ñáåðåæåíèÿ êðîâè (ñåëëñåéâåð). Ïðîôèëàêòè÷åñêîå èñïîëüçîâàíèå àíòèôèáðèíîëèòèêîâ Ïåðèîïåðàöèîííîå îñëîæíåíèå Òàáëèöà 11.5. Ïåðèîïåðàöèîííîå âåäåíèå ïàöèåíòîâ ïðè ïîâòîðíîé îïåðàöèè ðåâàñêóëÿðèçàöèè ìèîêàðäà 466 Часть II • Анестезия при отдельной кардиохирургической патологии Проведение анестезии при реваскуляризации миокарда 467 Òàáëèöà 11.6. Ïðè÷èíû ðàçâèòèÿ ïåðèîïåðàöèîííîé èøåìèè ó ïàöèåíòîâ ïðè ðåâàñêóëÿðèçàöèè ìèîêàðäà Äî ïåðôóçèè Ïåðôóçèÿ Ïîñëå ïåðôóçèè Ãåìîäèíàìè÷åñêèå ñäâèãèà Ãåìîäèíàìè÷åñêèå ñäâèãèà Êîðîíàðíûé ñïàçì Êîðîíàðíûé ñïàçì Êàðäèîïëåãè÷åñêàÿ îñòàíîâêà Îáðàçîâàíèå òðîìáà Ýìáîëèÿ (âîçäóõ, ÷àñòèöà òðîìáà) Òðîìá (â íàòèâíîì ñîñóäå, â øóíòå) Ôèáðèëëÿöèÿ æåëóäî÷êîâ Ðàñòÿæåíèå æåëóäî÷êà Õèðóðãè÷åñêèå îñëîæíåíèÿb Õèðóðãè÷åñêèå îñëîæíåíèÿb Íåïîëíàÿ ðåâàñêóëÿðèçàöèÿ Íåîïðàâäàííîå èñïîëüçîâàíèå èíîòðîïíûõ ïðåïàðàòîâ Ðàñòÿæåíèå ëåãêèõ, âåäóùåå ê îêêëþçèè êðîâîòîêà ïî âíóòðåííåé ãðóäíîé àðòåðèè Ýïèçîäû âûñîêîãî ðèñêà, ñâÿçàííûå ñ àíåñòåçèåé è îïåðàöèåéb Ãåìîäèíàìè÷åñêèå ñäâèãèà Êîðîíàðíûé ñïàçì Ïðèìå÷àíèå. à — âêëþ÷àåò òàõèêàðäèþ, àðòåðèàëüíóþ ãèïîòîíèþ, àðòåðèàëüíóþ ãèïåðòåíçèþ, ðàñòÿæåíèå æåëóäî÷êà. b — ïîäðîáíî ñì. â òåêñòå. À. Ïðè÷èíû èøåìèè â äîïåðôóçèîííîì ïåðèîäå 1. Èøåìèÿ, ñâÿçàííàÿ ñ ýïèçîäàìè âûñîêîãî ðèñêà, îáóñëîâëåííûìè àíåñòåçèåé è îïåðàöèåé. Ñîáûòèÿ, ïðåäðàñïîëàãàþùèå ê ðàçâèòèþ èøåìèè â äîïåðôóçèîííîì ïåðèîäå, âêëþ÷àþò ýíäîòðàõåàëüíóþ èíòóáàöèþ, õèðóðãè÷åñêèé ñòðåññ (ðàçðåç êîæè, ñòåðíîòîìèÿ), êàíþëÿöèþ è íà÷àëî ÈÊ [7]. Âî âðåìÿ òàêèõ ýïèçîäîâ âûñîêîãî ðèñêà èøåìèÿ ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ äàæå â îòñóòñòâèå ãåìîäèíàìè÷åñêèõ ñäâèãîâ [7]. 2. Èøåìèÿ, ñâÿçàííàÿ ñ ãåìîäèíàìè÷åñêèìè ñäâèãàìè. Íåêîòîðûå ýïèçîäû èøåìèè âî âðåìÿ ïåðèîäîâ âûñîêîãî ðèñêà ñâÿçàíû ñ ãåìîäèíàìè÷åñêèìè ñäâèãàìè, îñîáåííî ñ òàõèêàðäèåé (áîëåå 100 óä/ ìèí). Íåîáõîäèìî ïðèëàãàòü âñå óñèëèÿ, ÷òîáû ìèíèìèçèðîâàòü êîëåáàíèÿ ãåìîäèíàìèêè äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ ðàçâèòèÿ èøåìèè ìèîêàðäà. Èøåìèÿ óâåëè÷èâàåò ðèñê ðàçâèòèÿ ïåðèîïåðàöèîííîãî ÈÌ â 3 ðàçà. 3. Êîðîíàðíûé ñïàçì.  äîïåðôóçèîííîì ïåðèîäå èøåìèþ ìèîêàðäà ìîæåò âûçûâàòü êîðîíàðíûé ñïàçì â íîðìàëüíîì ñîñóäå èëè âîêðóã àòåðîñêëåðîòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ. Òåîðåòè÷åñêè ñïàçì êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ ìîæåò çàïóñêàòüñÿ âñëåäñòâèå èíòåíñèâíîé ñèìïàòè÷åñêîé ñòèìóëÿöèè èëè ïîâåðõíîñòíîé àíåñòåçèè. Êðîìå òîãî, êîðîíàðíûé ñïàçì ìîæåò âîçíèêàòü ïðè ìàíèïóëÿöèÿõ õèðóðãà ñ ñåðäöåì èëè êîðîíàðíûìè ñîñóäàìè. 4. Ñïîíòàííîå îáðàçîâàíèå òðîìáà. Ñïîíòàííîå òðîìáîîáðàçîâàíèå â îáëàñòè àòåðîñêëåðîòè÷åñêîé áëÿøêè, ïðèâîäÿùåå ê îêêëþçèè êîðî- 468 Часть II • Анестезия при отдельной кардиохирургической патологии íàðíîãî ñîñóäà, ìîæåò áûòü ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ ÈÌ. Õîòÿ ýòî áûâàåò ðåäêî, íî íè÷òî íå èñêëþ÷àåò òàêîãî ðàçâèòèÿ ñîáûòèé â îïåðàöèîííîé â äîïåðôóçèîííîì ïåðèîäå. Â. Ïðè÷èíû èøåìèè âî âðåìÿ ïåðôóçèè 1. Ïåðèîäû, âî âðåìÿ êîòîðûõ àîðòà íå ïåðåæàòà. Íà ðàçâèòèå èøåìèè ïåðåä ïåðåæàòèåì àîðòû è ïîñëå ñíÿòèÿ çàæèìà ñ àîðòû ìîãóò âëèÿòü ãåìîäèíàìè÷åñêèå ñäâèãè, ìåõàíè÷åñêèå ôàêòîðû âî âðåìÿ ïåðôóçèè è ÔÆ. Êðîìå òîãî, âî âñåõ ïåðôóçèîííûõ êîíòóðàõ ïðèñóòñòâóþò ìèêðîýìáîëû (òðîìá, ÷àñòèöû ïëàñòèêà è äðóãèõ ÷óæåðîäíûõ ìàòåðèàëîâ), êîòîðûå ìîãóò ïðèâîäèòü ê ðàçâèòèþ èøåìèè â ïåðèîä, êîãäà êîðîíàðíûå ñîñóäû ïåðôóçèðóþòñÿ âî âðåìÿ ÈÊ. Âîçäóøíàÿ ýìáîëèÿ êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ ìîæåò ïðîèñõîäèòü ïðè íåóäîâëåòâîðèòåëüíîé äåàýðàöèè âåíîçíûõ øóíòîâ. Âñÿêèé ðàç, êîãäà âñêðûâàþòñÿ ïîëîñòè ñåðäöà èëè àîðòà, âîçäóøíàÿ ýìáîëèÿ ñîáñòâåííûõ êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ ÿâëÿåòñÿ ïîòåíöèàëüíûì îñëîæíåíèåì. 2. Âî âðåìÿ ïåðåæàòèÿ àîðòû. Ïîñëå òîãî êàê íàëîæåí ïîïåðå÷íûé çàæèì íà àîðòó, èøåìèÿ íåèçáåæíà, íåçàâèñèìî îò èñïîëüçóåìîé ìåòîäèêè çàùèòû ìèîêàðäà. Ïî ìåðå óâåëè÷åíèÿ äëèòåëüíîñòè ïåðåæàòèÿ àîðòû ðàñòåò âåðîÿòíîñòü èøåìè÷åñêîãî ïîâðåæäåíèÿ è ïîñëåäóþùåãî ÈÌ. Âûìûâàíèå õîëîäíîãî êàðäèîïëåãè÷åñêîãî ðàñòâîðà âñëåäñòâèå èçáûòî÷íîãî íåêîðîíàðíîãî êîëëàòåðàëüíîãî êðîâîòîêà ìîæåò ïðèâîäèòü ê ðàçâèòèþ èøåìèè íà ýòîì ýòàïå. Ê ñîæàëåíèþ, ïîñëå ïåðåæàòèÿ àîðòû è ââåäåíèÿ êàðäèîïëåãè÷åñêîãî ðàñòâîðà ýëåêòðè÷åñêàÿ è ìåõàíè÷åñêàÿ îñòàíîâêà ñåðäöà íå ïîçâîëÿþò îñóùåñòâëÿòü ìîíèòîðèíã èøåìèè. 3. Ïîñëå ñíÿòèÿ çàæèìà ñ àîðòû à. Õèðóðãè÷åñêèå è òåõíè÷åñêèå îñëîæíåíèÿ. Õèðóðãè÷åñêèå îñëîæíåíèÿ âêëþ÷àþò ñëåäóþùèå: (1) Íåïðåäíàìåðåííîå ðàññå÷åíèå çàäíåé ñòåíêè êîðîíàðíîãî ñîñóäà, ïðèâîäÿùåå ê êîðîíàðíîé äèññåêöèè. (2) Íåïðàâèëüíîå îáðàùåíèå ñ âåíîçíûì øóíòîì ñ ïîòåðåé ýíäîòåëèàëüíûõ êëåòîê, ïðèâîäÿùåå ê îáðàçîâàíèþ òðîìáà â øóíòå. (3) Ñêðó÷èâàíèå âåíîçíûõ øóíòîâ. (4) Àíàñòîìîç âåíîçíîãî øóíòà è êîðîíàðíîé âåíû. (5) Ïðîøèâàíèå àðòåðèè ñ çàêðûòèåì åå ïðîñâåòà ïðè íàëîæåíèè àíàñòîìîçà èëè íèçêîå êà÷åñòâî àíàñòîìîçîâ. (6) Íåäîñòàòî÷íàÿ äëèíà âåíîçíîãî øóíòà, ÷òî ïðèâîäèò ê íàòÿæåíèþ âåíû ïðè íàïîëíåíèè ñåðäöà. (7) Èçáûòî÷íàÿ äëèíà âåíîçíîãî øóíòà, ÷òî ïðèâîäèò ê ïåðåãèáó âåíû. b. Ýòèîëîãèÿ ïîäúåìà ñåãìåíòà ST ïîñëå ñíÿòèÿ çàæèìà ñ àîðòû. Ïîñëå ñíÿòèÿ çàæèìà ñ àîðòû ìîæåò îòìå÷àòüñÿ ïîäúåì ñåãìåíòà ST.  êà÷åñòâå ýòèîëîãè÷åñêèõ ôàêòîðîâ ýòîãî ÝÊÃ-ôåíîìåíà ìîãóò âûñòó- Проведение анестезии при реваскуляризации миокарда 469 ïàòü äëèòåëüíàÿ êàðäèîïëåãèÿ, îñòàòî÷íûå ýëåêòðîôèçèîëîãè÷åñêèå ýôôåêòû êàðäèîïëåãèè, êîðîíàðíàÿ âîçäóøíàÿ èëè àòåðîìàòîçíàÿ ýìáîëèÿ èëè êîðîíàðîñïàçì. ×àñòî ïîäúåì ñåãìåíòà ST îòìå÷àåòñÿ â íèæíèõ îòâåäåíèÿõ (ò.å. â áàññåéíå ïðàâîé êîðîíàðíîé àðòåðèè), ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò â ïîëüçó âîçäóøíîé ýìáîëèè êàê ýòèîëîãè÷åñêîãî ôàêòîðà (âîçäóõ ñòðåìèòñÿ ïîïàñòü â áîëåå âîçâûøåííî ðàñïîëîæåííîå óñòüå ïðàâîé êîðîíàðíîé àðòåðèè). Ïåðñèñòåíöèÿ èçìåíåíèé ñåãìåíòà ST ïîñëå ñíÿòèÿ àîðòàëüíîãî çàæèìà ìîæåò ñâèäåòåëüñòâîâàòü î ïðîäîëæàþùåéñÿ èøåìèè âñëåäñòâèå êîðîíàðîñïàçìà èëè êîðîíàðíîé âîçäóøíîé ýìáîëèè, ÷òî òðåáóåò ñîîòâåòñòâóþùèõ ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé. Ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî àíåâðèçìà æåëóäî÷êà è ïåðèêàðäèò òàêæå âûçûâàþò ïîäúåì ñåãìåíòà ST. Ñ. Ïðè÷èíû èøåìèè â ïîñòïåðôóçèîííîì ïåðèîäå 1. Íåïîëíàÿ ðåâàñêóëÿðèçàöèÿ. Ïåðåä ïðåêðàùåíèåì ïåðôóçèè àíåñòåçèîëîã äîëæåí òî÷íî çíàòü, óäàëîñü ëè ïðîâåñòè ïîëíóþ ðåâàñêóëÿðèçàöèþ ìèîêàðäà ïàöèåíòà. à. Íåøóíòèðóåìûå ñîñóäû. Èíîãäà õèðóðã ïðè ïàëüïàöèè è îïðåäåëåíèè êàëèáðà ñîñóäà äåëàåò çàêëþ÷åíèå î åãî íåîïåðàáåëüíîñòè. Òà îáëàñòü ìèîêàðäà, êîòîðàÿ ñíàáæàåòñÿ íåðåâàñêóëÿðèçèðîâàííûì ñòåíîçèðîâàííûì ñîñóäîì, ïîäâåðæåíà áîëåå âûñîêîìó ðèñêó ðàçâèòèÿ èøåìèè â ïîñòïåðôóçèîííîì ïåðèîäå, ÷åì â äîïåðôóçèîííîì ïåðèîäå, ïîñêîëüêó êî âñåì ôàêòîðàì äîáàâëÿåòñÿ ñòðåññ ïåðåíåñåííîé êàðäèîïëåãèè. b. Äèôôóçíîå äèñòàëüíîå ïîðàæåíèå è ñàõàðíûé äèàáåò. Ïðè äèôôóçíîì äèñòàëüíîì ïîðàæåíèè ñîñóäîâ, êîòîðîå ÷àñòî íàáëþäàåòñÿ ó ïàöèåíòîâ ñ ÑÄ, èìååòñÿ âûñîêèé ðèñê ðàçâèòèÿ èøåìèè â ïîñòïåðôóçèîííîì ïåðèîäå. Òÿæåëîå äèñòàëüíîå ïîðàæåíèå òàêæå ÿâëÿåòñÿ ôàêòîðîì ðèñêà ðàçâèòèÿ ðàííåé îêêëþçèè âåíîçíîãî øóíòà, ïîñêîëüêó ìàëåíüêèå äèñòàëüíûå ñîñóäû íå îáåñïå÷èâàþò àäåêâàòíûé îòòîê ÷åðåç âåíîçíûé øóíò. ñ. Ñòðåññ. Èñòîðè÷åñêè ñëîæèëîñü ìíåíèå î òîì, ÷òî ó ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àþùèõ õîðîøóþ àíàëüãåçèþ, ìåíüøå ÷àñòîòà ðàçâèòèÿ èøåìèè ïîñëå îïåðàöèè [14]. Áîëåå ñâåæèå äàííûå ëèòåðàòóðû ñâèäåòåëüñòâóþò î òîì, ÷òî ÷àñòîòà ðàçâèòèÿ èøåìèè ó ïîâåðõíîñòíî ñåäàòèðîâàííûõ ïàöèåíòîâ òàêàÿ æå, êàê è ó ïàöèåíòîâ, êîòîðûå ïîëó÷àþò áîëåå ãëóáîêóþ ñåäàöèþ, ïðè óñëîâèè, ÷òî ïîääåðæèâàåòñÿ àäåêâàòíûé áàëàíñ äîñòàâêè è ïîòðåáëåíèÿ êèñëîðîäà ìèîêàðäîì [16]. 2. Êîðîíàðîñïàçì.  ïîñòïåðôóçèîííîì ïåðèîäå ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ êîðîíàðîñïàçì, íàèáîëåå ÷àñòî â ïðàâîé êîðîíàðíîé àðòåðèè, êîòîðàÿ íå ïîðàæåíà. Âêëàä â ðàçâèòèå ýòîãî îñëîæíåíèÿ âíîñÿò õèðóðãè÷åñêèå ìàíèïóëÿöèè, ýêçîãåííûå è ýíäîãåííûå êàòåõîëàìèíû. 3. Ìåõàíè÷åñêèå ôàêòîðû. Èøåìèþ â ïîñòïåðôóçèîííîì ïåðèîäå ìîãóò âûçâàòü ìåõàíè÷åñêèå ôàêòîðû, íàïðèìåð ïåðåãèá âåíîçíîãî øóíòà 470 Часть II • Анестезия при отдельной кардиохирургической патологии èëè åãî ðàñòÿæåíèå, ïðåêðàùåíèå êðîâîòîêà ïî âíóòðåííåé ãðóäíîé àðòåðèè ïðè ïåðåðàñòÿæåíèè ëåãêèõ. 4. Õèðóðãè÷åñêèå è òåõíè÷åñêèå îñëîæíåíèÿ (ñì. ðàçäåë Â). 5. Òðîìáîîáðàçîâàíèå.  ïîñòïåðôóçèîííîì ïåðèîäå âîçìîæíî ôîðìèðîâàíèå òðîìáà â íàòèâíîì ñîñóäå èëè â øóíòå ñ ïîñëåäóþùèì ðàçâèòèåì òÿæåëîé èøåìèè è èíôàðêòà.  òðîìáèðîâàíèå ñîñóäîâ ìîãóò âíîñèòü âêëàä ñïàçì êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ èëè ãèïåðêîàãóëÿöèÿ, îáóñëîâëåííàÿ âìåøàòåëüñòâîì â ñèñòåìó ãåìîñòàçà èëè õàðàêòåðîì çàáîëåâàíèÿ ïàöèåíòà. 6. Èíîòðîïíûå ïðåïàðàòû. Íåîïðàâäàííîå ïðèìåíåíèå èíîòðîïíûõ ïðåïàðàòîâ, âêëþ÷àÿ êàëüöèé, âî âðåìÿ îòêëþ÷åíèÿ ïàöèåíòà îò ÀÈÊ èëè â ïîñòïåðôóçèîííîì ïåðèîäå òàêæå ìîæåò óâåëè÷èâàòü ðèñê ðàçâèòèÿ èøåìèè ëèáî óñèëèâàòü ðàçâèâàþùóþñÿ èøåìèþ â ýòîì ïåðèîäå. D. Ëå÷åíèå èøåìèè ìèîêàðäà.  òàáë. 11.7 ïðåäñòàâëåíû ñîâðåìåííûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ èøåìèè ó ïàöèåíòà, ïîäâåðãàþùåãîñÿ îïåðàöèè ðåâàñêóëÿðèçàöèè ìèîêàðäà. 1. Ëå÷åíèå èøåìèè, îáóñëîâëåííîé ãåìîäèíàìè÷åñêèìè ñäâèãàìè à. Óâåëè÷åíèå èëè óìåíüøåíèå ãëóáèíû àíåñòåçèè. b. Èñïîëüçîâàíèå âàçîäèëàòàòîðîâ èëè âàçîïðåññîðíûõ ïðåïàðàòîâ ïðè óâåëè÷åííîì èëè ñíèæåííîì ÑÑÑ ñîîòâåòñòâåííî. ñ. Èñïîëüçîâàíèå β-áëîêàòîðîâ, îñîáåííî ýñìîëîëà, äëÿ êîððåêöèè òàõèêàðäèè. d. Èñïîëüçîâàíèå ïîñëåäîâàòåëüíîé àòðèîâåíòðèêóëÿðíîé êàðäèîñòèìóëÿöèè. (Ýòà ìåðà îñîáåííî ýôôåêòèâíà â ïîñòïåðôóçèîííîì ïåðèîäå äëÿ îïòèìèçàöèè ×ÑÑ, ðèòìà, è îáåñïå÷åíèÿ ãåìîäèíàìè÷åñêîé ñòàáèëüíîñòè). å. Ïðèìåíåíèå èíîòðîïíûõ ïðåïàðàòîâ, åñëè ïî ñíèæåíèþ Ñ è óâåëè÷åíèþ äàâëåíèÿ íàïîëíåíèÿ æåëóäî÷êîâ äèàãíîñòèðîâàíà íåäîñòàòî÷íîñòü æåëóäî÷êîâîé ôóíêöèè (íàñîñíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ïðèâîäèò ê âûðàæåííîìó ñíèæåíèþ êîðîíàðíîãî ïåðôóçèîííîãî äàâëåíèÿ, ïîñêîëüêó ñíèæàåòñÿ äèàñòîëè÷åñêîå ÀÄ, à ÊÄÄËÆ âîçðàñòàåò). Çàìå÷àíèå: áåñïîðÿäî÷íîå èñïîëüçîâàíèå èíîòðîïíûõ ïðåïàðàòîâ ìîæåò óñóãóáèòü èøåìèþ. Ïîýòîìó ïðåäíàãðóçêà, ×ÑÑ, ðèòì è ïîñòíàãðóçêà äîëæíû áûòü ìàêñèìàëüíî îïòèìèçèðîâàíû ïåðåä íà÷àëîì ââåäåíèÿ èíîòðîïíûõ ïðåïàðàòîâ. 2. Êîððåêöèÿ õèðóðãè÷åñêèõ è ìåõàíè÷åñêèõ îñëîæíåíèé à.  ïîñòïåðôóçèîííîì ïåðèîäå íåîáõîäèìî îáðàòèòü âíèìàíèå íà ëþáûå âîçìîæíûå õèðóðãè÷åñêèå ôàêòîðû, êîòîðûå ìîãóò ñïðîâîöèðîâàòü ðàçâèòèå èøåìèè è ïîääàþòñÿ êîððåêöèè. b. Ïðè ôóíêöèîíèðóþùåì ìàììàðîêîðîíàðíîì àíàñòîìîçå ñëåäóåò èçáåãàòü èçáûòî÷íîãî ðàçäóâàíèÿ ëåãêèõ. c. Åñëè ïðåäïîëàãàåòñÿ íàëè÷èå îñòàòî÷íîãî âîçäóõà â êîðîíàðíûõ àðòåðèÿõ, ñëåäóåò ôàðìàêîëîãè÷åñêè ïîäíÿòü Ñð.ÀÄ èëè ïðîèçâåñòè Проведение анестезии при реваскуляризации миокарда 471 ðó÷íîå ñîêðàùåíèå ìèîêàðäà; ýòè ìåðû ïîçâîëÿò óäàëèòü âîçäóõ èç êîðîíàðíîé öèðêóëÿöèè. 3. Ëå÷åíèå êîðîíàðîñïàçìà. Òåðàïåâòè÷åñêèìè ìåðàìè ïðè ëå÷åíèè ñïàçìà êîðîíàðíûõ àðòåðèé ÿâëÿþòñÿ â/â èëè ñóáëèíãâàëüíîå ïðèìåíåíèå íèôåäèïèíà èëè â/â ââåäåíèå íèòðîãëèöåðèíà, äèëòèàçåìà è íèêàðäèïèíà. Äëÿ äîçèðîâêè êàæäîãî ïðåïàðàòà ïî òàêèì ïîêàçàíèÿì ñì. ãëàâó 2. 4. Ñïåöèôè÷åñêîå ôàðìàêîëîãè÷åñêîå ëå÷åíèå èøåìèè. Ïðåïàðàòû äëÿ ëå÷åíèÿ èøåìèè âêëþ÷àþò: (à) íèòðîãëèöåðèí, (b) β-áëîêàòîðû, (c) àíòàãîíèñòû êàëüöèÿ. Îïèñàíèå ýòèõ ïðåïàðàòîâ, èõ ìåõàíèçìîâ äåéñòâèÿ è äîçèðîâîê ïðèâåäåíî â ãëàâå 2. Âåðîÿòíî, íàèáîëåå ÷àñòî èñïîëüçóåìûì ôàðìàêîëîãè÷åñêèì ñðåäñòâîì äëÿ ëå÷åíèÿ èøåìèè â îïåðàöèîííîé íà ïðîòÿæåíèè âñåãî ïåðèîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà ÿâëÿåòñÿ íèòðîãëèöåðèí.  êà÷åñòâå ñïåöèôè÷åñêîãî ïðîôèëàêòè÷åñêîãî ñðåäñòâà íèòðîãëèöåðèí èñïîëüçóåòñÿ â ïîñòïåðôóçèîííîì ïåðèîäå ó ïàöèåíòîâ ñ íåïîëíîñòüþ ðåâàñêóëÿðèçèðîâàííûì ìèîêàðäîì, à òàêæå ó ïàöèåíòîâ ñ âûðàæåííûì äèñòàëüíûì ïîðàæåíèåì êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ è äèàáåòîì. Ïîñêîëüêó èøåìèÿ ÷àñòî ðàçâèâàåòñÿ âñëåäñòâèå îáðàçîâàíèÿ òðîìáà â îáëàñòè àòåðîñêëåðîòè÷åñêîé áëÿøêè, ìíîãèå íåõèðóðãè÷åñêèå ïàöèåíòû â êà÷åñòâå íåîòëîæíîé òåðàïèè ïîëó÷àþò ãåïàðèí è óæå äëÿ äëèòåëüíîé ïðîôèëàêòèêè — àíòèòðîìáîöèòàðíûå ïðåïàðàòû (÷àùå âñåãî àñïèðèí). Ïîñëå ÈÊ ýòè ïðåïàðàòû íå ñëåäóåò ââîäèòü äî òåõ ïîð, ïîêà íå èñ÷åçíåò óãðîçà õèðóðãè÷åñêîãî êðîâîòå÷åíèÿ. Òàáëèöà 11.7. Ëå÷åíèå èøåìèè Àäåêâàòíàÿ îêñèãåíàöèÿ Ãåìîäèíàìè÷åñêàÿ ñòàáèëüíîñòü (ò.å. àäåêâàòíàÿ ãëóáèíà àíåñòåçèè) Õèðóðãè÷åñêàÿ êîððåêöèÿ îñëîæíåíèé Ñïåöèôè÷åñêîå ôàðìàêîëîãè÷åñêîå ëå÷åíèå Íèòðîãëèöåðèí Àíòàãîíèñòû êàëüöèÿ β-Áëîêàòîðû (ýñìîëîë) Ãåïàðèí Èíîòðîïíàÿ ïîääåðæêà (èøåìèÿ âñëåäñòâèå íåäîñòàòî÷íîñòè íàñîñíîé ôóíêöèè) Ìåõàíè÷åñêàÿ ïîääåðæêà Âíóòðèàîðòàëüíàÿ áàëëîííàÿ êîíòðïóëüñàöèÿ Óñòðîéñòâà âñïîìîãàòåëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ äëÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà Óñòðîéñòâà âñïîìîãàòåëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ äëÿ ïðàâîãî æåëóäî÷êà 5. Ìåõàíè÷åñêàÿ ïîääåðæêà öèðêóëÿöèè. Ïîäðîáíîå îïèñàíèå ýòèõ óñòðîéñòâ ïðèâåäåíî â ãëàâå 21. à. Âíóòðèàîðòàëüíûå áàëëîíû äëÿ êîíòðïóëüñàöèè. Âíóòðèàîðòàëüíàÿ áàëëîííàÿ êîíòðïóëüñàöèÿ èñïîëüçóåòñÿ ìíîãî ëåò â êà÷åñòâå ëå÷åáíîãî ïîäõîäà ïðè èøåìèè, íà ôîíå êîòîðîãî óâåëè÷èâàåòñÿ êîðîíàð- 472 Часть II • Анестезия при отдельной кардиохирургической патологии íîå ïåðôóçèîííîå äàâëåíèå è ñíèæàåòñÿ ïîñòíàãðóçêà ïðè èçãíàíèè èç ËÆ. Ïðè ââåäåíèè óñòðîéñòâà äëÿ áàëëîííîé êîíòðïóëüñàöèè ïàöèåíòàì ñî ñòåíîêàðäèåé ÷àñòî óñòðàíÿþòñÿ åå ñèìïòîìû, åñëè æåëóäî÷êîâàÿ ôóíêöèÿ â íîðìå. Ó ïàöèåíòîâ ñî ñíèæåííîé æåëóäî÷êîâîé ôóíêöèåé óâåëè÷åíèå êîðîíàðíîãî ïåðôóçèîííîãî äàâëåíèÿ è îáëåã÷åíèå èçãíàíèÿ êðîâè ìîæåò íèâåëèðîâàòü èøåìèþ è óëó÷øèòü íàñîñíóþ ôóíêöèþ ìèîêàðäà. b. Óñòðîéñòâà âñïîìîãàòåëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ äëÿ ëåâîãî è ïðàâîãî æåëóäî÷êîâ. Ýòè àïïàðàòû ìîãóò áûòü ïîëåçíûìè ïðè ëå÷åíèè âûðàæåííîé èøåìèè, îáóñëîâëåííîé ÑÍ, èëè èøåìèè, êîòîðàÿ ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ ÑÍ. Äàííûå èññëåäîâàíèé ýôôåêòèâíîñòè èõ èñïîëüçîâàíèÿ âñå åùå îáñóæäàþòñÿ. 6. Èøåìè÷åñêîå ïðåêîíäèöèîíèðîâàíèå. Ïîâðåæäåíèå òêàíåé âñëåäñòâèå èøåìèè è ïîñëåäóþùåé ðåïåðôóçèè ìîæåò âêëþ÷àòü ñíèæåíèå ñîäåðæàíèÿ àäåíîçèíòðèôîñôàòà (ÀÒÔ), à òàêæå ïîâðåæäåíèå, îïîñðåäîâàííîå ñâîáîäíûìè ðàäèêàëàìè êèñëîðîäà è êàëüöèåì. Êîðîòêèé ïåðèîä òêàíåâîé èøåìèè («èøåìè÷åñêîå ïðåêîíäèöèîíèðîâàíèå») ìîæåò îêàçûâàòü çàùèòíûé ýôôåêò îò ïîâðåæäåíèÿ, âûçâàííîãî ïîñëåäóþùåé äëèòåëüíîé èøåìèåé è ðåïåðôóçèåé òêàíè. Ýíäîãåííî îáðàçóþùèéñÿ àäåíîçèí ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü èøåìè÷åñêîìó ïðåêîíäèöèîíèðîâàíèþ çà ñ÷åò ïîâûøåííîãî ñîõðàíåíèÿ ÀÒÔ, èíãèáèðîâàíèÿ âîñïàëèòåëüíîãî ïîâðåæäåíèÿ òêàíè, îïîñðåäîâàííîãî òðîìáîöèòàìè è íåéòðîôèëàìè, âàçîäèëàòàöèè è ñíèæåíèÿ áàçàëüíîãî ïîòðåáëåíèÿ ýíåðãèè êëåòêàìè, ÷òî ñâÿçàíî ñ âíóòðèêëåòî÷íîé ãèïåðïîëÿðèçàöèåé [13]. Àäåíîçèí è íåêîòîðûå ëåòó÷èå àíåñòåòèêè ìîãóò â íåêîòîðîé ñòåïåíè äàâàòü çàùèòíûé ýôôåêò, ïîäîáíûé ïðåêîíäèöèîíèðîâàíèþ. Ëèòåðàòóðà 1. American Heart Association. National Vital Statistics Reports, Volume 48, No. 11. Heart and Stroke Statistical Update, American Heart Association. 2. National Institutes of Health. Disease Statistics, Fact Book, Fiscal Year 2000, National Heart, Lung, and Blood Institute. 3. Higgins T. Quantifying risk and assessing outcome in cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 1998;12:330–340. 4. Dupuis J., Feng W., Nathan H., et al. The cardiac anesthesia risk evaluation score. Anesthesiology 2001;94:194–204. 5. Dole W. Autoregulation of the coronary circulation. Prog Cardiovasc Dis 1987;XXK: 293–323. 6. Berkowitz D.E. Vascular function: from human physiology to molecular biology. In: Schwinn DA, ed. New advances in vascular biology and molecular cardiovascular medicine. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998:25–47. 7. Slogoff S., Keats A. Does perioperative ischemia lead to postoperative myocardial infarction? Anesthesiology 1985;62:107–114. Проведение анестезии при реваскуляризации миокарда 473 8. Tuman K.J., McCarthy R.J., Spiess B.D., et al. Effect of pulmonary artery catheterization on outcome in patients undergoing coronary artery surgery. Anesthesiology 1989;70: 199–206. 9. Connors A., Speroff T., Dawson N.V., et al. The effectiveness of right heart catheterization in the initial care of critically ill patients. JAMA 1996;276:889– 896. 10. Slogoff S., Keats A. Randomized trial of primary anesthetic agents on outcome of coronary artery bypass operations. Anesthesiology 1989;70:179–188. 11. Tuman K., McCarthy R., Spiess B., et al. Does choice of anesthetic agent significantly affect outcome after coronary artery surgery? Anesthesiology 1989;70:189–198. 12. Buffington C.W., Davis K.B., Gillispie S., et al. The prevalence of steal-prone anatomy in patients with coronary artery disease: an analysis of the Coronary Artery Surgery Study Registry. Anesthesiology 1988;69:721–727. 13. Lee T. Mechanisms of ischemic preconditioning and clinical implications for multiorgan-reperfusion injury. J Cardiothorac Vasc Anesth 1999;13:78–91. 14. Mangano D.T., Siliciano D., Hollenberg M., et al. Postoperative myocardial ischemia: therapeutic trials using intensive analgesia following surgery. Anesthesiology 1992;76:342–353. 15. Prakash O., Johson B., Meij S., et al. Criteria for early extubation after intracardiac surgery in adults. Anesth Analg 1977;56:703–708. 16. Hall R., MacLaren C., Smith M., et al. Light versus heavy sedation after cardiac surgery: myocardial ischemia and the stress response. Anesth Analg 1997;85: 971– 978. 17. Scott N.B., Turfrey D.J., Ray D., et al. A prospective randomized study of the potential benefits of thoracic epidural anesthesia and analgesia in patients undergoing coronary artery bypass grafting. Anesth Analg 2001 ;93:528–535. 18. Dowd N., Cheng D., Karski J., et al. Intraoperative awareness in fast track cardiac anesthesia. Anesthesiology 1998;89:1068–1073. 19. Leslie K., Sessler D. The implications of hypothermia for early extubation following cardiac surgery. J Cardiothorac Vase Anesth 1998;12[6 Suppl 2]:30–34. 20. Ginsberg S., Solina A., Papp D., et al. A prospective comparison of three heat preservation methods for patients undergoing hypothermic cardiopulmonary bypass. J Cardiothorac Vasc Anest 2000;14:501–505. 21. Montes F., Sanchez S., Giraldo J., et al. The lack of benefit of tracheal extubation in the operating room after coronary artery bypass surgery. Anesth Analg 2000;91:776–780. 22. Cheng D., Karski J., Peniston C., et al. Morbidity outcome in early versus conventional tracheal extubation after coronary artery bypass grafting: a prospective randomized trial. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 12:755–764. 23. Johnson D., Thomson D., Mycyk T., et al. Respiratory outcomes with early extubation after coronary artery bypass surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 1997;11:474–480. 474 Часть II • Анестезия при отдельной кардиохирургической патологии 24. Cheng D., Karski J., Peniston C., et al. Early tracheal extubation after coronary artery bypass graft surgery reduces costs and improves resource use. Anesthesiology 1996;85:1300–1310. 25. Cheng D. Fast-track cardiac surgery: economic implications in postoperative care. J Cardiothorac Vase Anesth 1998;12:72–79. 12. Проведение анестезии при хирургической коррекции клапанных пороков сердца Roger A. Moore и Donald E. Martin I. Изменения сердца при клапанных пороках A. Функция желудочков B. Гипертрофия желудочков C. Соотношение давление и объема II. Аортальный стеноз A. Естественное течение болезни B. Патофизиология C. Задачи периоперационного ведения пациента D. Идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз (гипертрофическая кардиомиопатия) III. Аортальная недостаточность A. Естественное течение болезни B. Патофизиология C. Задачи периоперационного ведения пациента IV. Митральный стеноз A. Естественное течение болезни B. Патофизиология C. Задачи периоперационного ведения пациента V. Митральная недостаточность A. Естественное течение болезни B. Патофизиология C. Задачи периоперационного ведения пациента VI. Стеноз трехстворчатого клапана A. Естественное течение болезни B. Патофизиология C. Задачи периоперационного ведения пациента VII. Недостаточность трехстворчатого клапана A. Естественное течение болезни B. Патофизиология C. Задачи периоперационного ведения пациента VIII. Стеноз ствола легочной артерии A. Естественное течение болезни B. Патофизиология C. Задачи периоперационного ведения пациента IX. Сочетанные и комбинированные клапанные пороки A. Аортальный стеноз и митральный стеноз B. Аортальный стеноз и митральная недостаточность C. Аортальный стеноз и аортальная недостаточность D. Аортальная недостаточность и митральная недостаточность 476 Часть II • Анестезия при отдельной кардиохирургической патологии E. Митральный стеноз и митральная недостаточность X. Протезы клапанов сердца A. Основные характеристики B. Типы клапанных протезов XI. Профилактика подострого бактериального эндокардита XII. Антикоагулянтная терапия A. Длительная антикоагулянтная терапия B. Антикоагуляция при плановых операциях Проведение анестезии при хирургической коррекции ... 477 I. Èçìåíåíèÿ ñåðäöà ïðè êëàïàííûõ ïîðîêàõ. Ïðîâåäåíèå àíåñòåçèîëîãè÷åñêîãî ïîñîáèÿ ïðè õèðóðãè÷åñêîé êîððåêöèè êëàïàííûõ ïîðîêîâ òðåáóåò ÿñíîãî è ïîëíîãî ïîíèìàíèÿ ñëåäóþùèõ âîïðîñîâ: • Ïàòîëîãè÷åñêàÿ íàãðóçêà äàâëåíèåì è îáúåìîì âñëåäñòâèå ïîðàæåíèÿ êëàïàíà • Ñòðóêòóðíûå è ôóíêöèîíàëüíûå ìåõàíèçìû êîìïåíñàöèè • Ïðèçíàêè íàïðÿæåíèÿ êîìïåíñàòîðíûõ âîçìîæíîñòåé, òàêèå êàê àðèòìèè, èøåìèÿ è ÑÍ. • Âòîðè÷íûå îñëîæíåíèÿ, òàêèå êàê ýíäîêàðäèò èëè ýìáîëèÿ. À. Ôóíêöèÿ æåëóäî÷êîâ. ×òîáû ïðîãíîçèðîâàòü âëèÿíèå êëàïàííîãî ïîðîêà íà ôóíêöèþ æåëóäî÷êîâ, ìîæíî ðàçäåëèòü åå íà äâà îòäåëüíûõ êîìïîíåíòà [1]. 1. Ñèñòîëè÷åñêàÿ ôóíêöèÿ îòðàæàåò ñïîñîáíîñòü æåëóäî÷êà ñîêðàùàòüñÿ è èçãîíÿòü êðîâü, ïðåîäîëåâàÿ ïîñòíàãðóçêó. Ñèñòîëè÷åñêàÿ ôóíêöèÿ ïîçâîëÿåò æåëóäî÷êó àäåêâàòíî îòâå÷àòü íà íàãðóçêó äàâëåíèåì è ëó÷øå âñåãî îïèñûâàåòñÿ îòíîøåíèåì ÊÑÄ ê ÊÑÎ. Ïî ìåðå ðîñòà ÊÑÄ (ïîñòíàãðóçêè) ñïîñîáíîñòü æåëóäî÷êà ïîëíîñòüþ îïîðîæíÿòüñÿ ñíèæàåòñÿ, ïðè ýòîì óâåëè÷èâàåòñÿ ÊÑÎ. Îäíàêî â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ñîîòíîøåíèå ÊÑÄ è ÊÑÎ îñòàåòñÿ ïî÷òè ïîñòîÿííûì è íàïðÿìóþ ñâÿçàíî ñ ñîêðàòèìîñòüþ æåëóäî÷êà. 2. Äèàñòîëè÷åñêàÿ ôóíêöèÿ îòðàæàåò ñïîñîáíîñòü æåëóäî÷êà ðàññëàáëÿòüñÿ è ïðèíèìàòü ïîñòóïàþùóþ êðîâü, èëè ïðåäíàãðóçêó. Äèàñòîëè÷åñêàÿ ôóíêöèÿ ïîçâîëÿåò æåëóäî÷êó ðåàãèðîâàòü íà íàãðóçêó îáúåìîì è ëó÷øå âñåãî îïèñûâàåòñÿ îòíîøåíèåì ÊÄÄ ê ÊÄÎ, èëè ðàñòÿæèìîñòüþ æåëóäî÷êà. Äëÿ îáåñïå÷åíèÿ êàê ñèñòîëè÷åñêîé, òàê è äèàñòîëè÷åñêîé ôóíêöèè òðåáóåòñÿ ýíåðãèÿ è îáå ôóíêöèè ìîãóò ñòðàäàòü ïðè èøåìèè ìèîêàðäà. Â. Ãèïåðòðîôèÿ æåëóäî÷êîâ. Ïîñòîÿííàÿ íàãðóçêà äàâëåíèåì èëè îáúåìîì âûçûâàåò õàðàêòåðíóþ ðåàêöèþ ìèîêàðäà æåëóäî÷êà. Íàãðóçêà äàâëåíèåì îáû÷íî ïðèâîäèò ê êîíöåíòðè÷åñêîé ãèïåðòðîôèè æåëóäî÷êà, êîòîðàÿ ñîïðîâîæäàåòñÿ óâåëè÷åíèåì òîëùèíû ñòåíêè æåëóäî÷êà, ÷òî ïîçâîëÿåò ñåðäöó ñîõðàíÿòü ñâîå íîðìàëüíîå, èëè êîíöåíòðè÷åñêîå, ïîëîæåíèå â ãðóäíîé êëåòêå.  òî æå âðåìÿ íàãðóçêà îáúåìîì ïðèâîäèò ê ýêñöåíòðè÷åñêîé ãèïåðòðîôèè. Ñëîâî «ýêñöåíòðè÷åñêàÿ» â äàííîì êîíòåêñòå îçíà÷àåò, ÷òî ïîëîñòè ñåðäöà äèëàòèðóþòñÿ è, ïîñêîëüêó ðàçìåð êàìåð óâåëè÷èâàåòñÿ, ñåðäöå çàíèìàåò ýêñöåíòðè÷åñêóþ ïîçèöèþ. Ñ. Îòíîøåíèå äàâëåíèå/îáúåì. Êàê ñèñòîëè÷åñêèé, òàê è äèàñòîëè÷åñêèé êîìïîíåíò æåëóäî÷êîâîé ôóíêöèè, âìåñòå ñ ñîîòâåòñòâóþùåé íàãðóçêîé äàâëåíèåì è îáúåìîì, ìîæíî ïðåäñòàâèòü ãðàôè÷åñêè â âèäå ïåòëè äàâëåíèå—îáúåì, êîòîðàÿ îòðàæàåò çàâèñèìîñòü äàâëåíèÿ è îáúåìà â êàæäûé êîíêðåòíûé ìîìåíò âðåìåíè â òå÷åíèå îäíîãî ñåðäå÷íîãî öèêëà [2]. Íà ðèñ. 12.1 èçîáðàæåíà ïåòëÿ äàâëåíèå—îáúåì ïðè íîðìàëüíîé ôóíêöèè æåëóäî÷êà. Äèàñòîëè÷åñêàÿ ôóíêöèÿ ïðåäñòàâëåíà ïóíêòèðíîé ëèíèåé è âêëþ÷àåò ôàçó 1 (èçîâîëþìè÷åñêîãî ðàññëàáëåíèÿ) è ôàçó 2 (íàïîëíåíèÿ æåëóäî÷êà). Ñèñòîëè÷åñêàÿ ôóíêöèÿ ïðåäñòàâëåíà ñïëîøíîé ëèíèåé è 478 Часть II • Анестезия при отдельной кардиохирургической патологии âêëþ÷àåò ôàçó 3 (èçîâîëþìè÷åñêîãî ñîêðàùåíèÿ) è ôàçó 4 (æåëóäî÷êîâîãî èçãíàíèÿ). Âåëè÷èíà ïëîùàäè, îãðàíè÷åííîé òàêîé ïåòëåé, ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ïðèáëèçèòåëüíóþ âåëè÷èíó ýíåðãèè, çàòðà÷åííîé íà èçãíàíèå êðîâè, èëè óäàðíóþ ðàáîòó. Ôîðìà ýòîé ïåòëè èçìåíÿåòñÿ ïðè èçìåíåíèè íàãðóçêè íà æåëóäî÷åê, åãî ðàñòÿæèìîñòè è ñîêðàòèìîñòè. Êàæäûé êëàïàííûé ïîðîê ïðèâîäèò ê ñâîåìó óíèêàëüíîìó íàáîðó èçìåíåíèé äëÿ ôóíêöèè ËÆ è ÏÆ. Ýòè èçìåíåíèÿ ïðèâîäÿò ê ôîðìèðîâàíèþ ñïåöèôè÷åñêîãî ãåìîäèíàìè÷åñêîãî ïðîôèëÿ äëÿ êàæäîãî ïîðîêà, ÷òî ïîäðàçóìåâàåò íàëè÷èå àíåñòåçèîëîãè÷åñêèõ è òåðàïåâòè÷åñêèõ ïðèîðèòåòîâ ïðè âåäåíèè ïàöèåíòîâ ñ òåì èëè èíûì òèïîì êëàïàííîãî ïîðîêà. II. Àîðòàëüíûé ñòåíîç À. Åñòåñòâåííîå òå÷åíèå áîëåçíè 1. Ýòèîëîãèÿ. Íà îñíîâàíèè àíàòîìè÷åñêîé ëîêàëèçàöèè ñòåíîòè÷åñêîãî ó÷àñòêà àîðòàëüíûé ñòåíîç ïîäðàçäåëÿåòñÿ íà êëàïàííûé, ïîäêëàïàííûé è íàäêëàïàííûé. Íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àåòñÿ ÷èñòûé êëàïàííûé àîðòàëüíûé ñòåíîç (áîëåå 75% ñëó÷àåâ).  ïðîøëîì îñíîâíîé ïðè÷èíîé ôîðìèðîâàíèÿ àîðòàëüíîãî ñòåíîçà ÿâëÿëàñü ðåâìàòè÷åñêàÿ äåãåíåðàöèÿ êëàïàíà. Îäíàêî â íàñòîÿùåå âðåìÿ ðåâìàòè÷åñêèé êàðäèò âñòðå÷àåòñÿ ãîðàçäî ðåæå, áëàãîäàðÿ ëó÷øåé äèàãíîñòèêå è ëå÷åíèþ ñòðåïòîêîêêîâîé èíôåêöèè, è íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííîé ïðè÷èíîé àîðòàëüíîãî ñòåíîçà ñòàëè êàëüöèôèêàöèÿ è äåãåíåðàöèÿ âðîæäåííîãî äâóõñòâîð÷à- Рис. 12.1. Петля давление—объем для нормального желудочка ЗА — закрытие аортального клапана; ОА — открытие аортального клапана; ЗМ — закрытие митрального клапана; ОМ — открытие митрального клапана; фаза 1 — изоволюмическое расслабление; фаза 2 — наполнение желудочка; фаза 3 — изоволюмическое сокращение; фаза 4 — изгнание из желудочка (С изменениями из Jackson S.J., Lowenstein E. Anesthetic management of patients with valvular heart disease. Semin Anesth 1982;1:240.) Проведение анестезии при хирургической коррекции ... 479 òîãî ÀÊ. Âðîæäåííûé äâóõñòâîð÷àòûé ÀÊ âñòðå÷àåòñÿ ïðèáëèçèòåëüíî ó 1–2% íàñåëåíèÿ, ÷òî äåëàåò ýòó ïàòîëîãèþ îäíèì èç íàèáîëåå ÷àñòûõ âðîæäåííûõ ïîðîêîâ. Êðîìå òîãî âñòðå÷àåòñÿ âîçðàñòíàÿ äåãåíåðàöèÿ íîðìàëüíûõ ÀÊ. Ó 30% áîëüíûõ ñòàðøå 85 ëåò íà àóòîïñèè îáíàðóæèâàþòñÿ çíà÷èòåëüíûå äåãåíåðàòèâíûå èçìåíåíèÿ ÀÊ. Õàðàêòåðíûì ïðèçíàêîì âîçðàñòíîé äåãåíåðàöèè êëàïàíà ÿâëÿåòñÿ ðàñïðîñòðàíåíèå êàëüöèôèêàöèè îò îñíîâàíèÿ êëàïàíà ê êðàþ ñòâîðêè, â îòëè÷èå îò ðåâìàòè÷åñêîé äåãåíåðàöèè, ïðè êîòîðîé êàëüöèôèêàöèÿ ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ îò êðàÿ ñòâîðêè ê îñíîâàíèþ êëàïàíà. 2. Ñèìïòîìàòèêà. Ó ïàöèåíòîâ ñ ðåâìàòè÷åñêèì àîðòàëüíûì ñòåíîçîì ñèìïòîìû ìîãóò îòñóòñòâîâàòü â òå÷åíèå 40 ëåò è áîëåå. Ó ïàöèåíòîâ ñ âðîæäåííûì äâóõñòâîð÷àòûì ÀÊ ñèìïòîìàòèêà àîðòàëüíîãî ñòåíîçà ìîæåò ïîÿâèòüñÿ â âîçðàñòå îò 15 äî 65 ëåò, íî êàëüöèôèêàöèÿ êëàïàíà ÷àùå âîçíèêàåò ïîñëå 30 ëåò è, êàê ïðàâèëî, íà ñåäüìîì èëè âîñüìîì äåñÿòêå. Âîçíèêíîâåíèå ëþáîãî èç ïåðå÷èñëåííîé òðèàäû ñèìïòîìîâ ÿâëÿåòñÿ ãðîçíûì ïðèçíàêîì, è ïðåäïîëàãàåìàÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü æèçíè ñ ýòîãî ìîìåíòà ñîñòàâëÿåò ìåíåå 5 ëåò: à. Ñòåíîêàðäèÿ. ßâëÿåòñÿ ïåðâûì ñèìïòîìîì ó 50–70% ïàöèåíòîâ ñ òÿæåëûì àîðòàëüíûì ñòåíîçîì. Ñòåíîêàðäèÿ, îáóñëîâëåííàÿ ëèøü àîðòàëüíûì ñòåíîçîì, íàèáîëåå ÷àñòî âîçíèêàåò ïðè íàãðóçêå. Íàïðîòèâ, ñòåíîêàðäèÿ ïîêîÿ íàèáîëåå ÷àñòî ñâÿçàíà ñ ñîïóòñòâóþùåé ÈÁÑ. b. Îáìîðîê. ßâëÿåòñÿ ïåðâûì ñèìïòîìîì ó 15–30% ïàöèåíòîâ. Ïîñëå åãî ðàçâèòèÿ ñðåäíÿÿ ïðîãíîçèðóåìàÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü æèçíè ñîñòàâëÿåò 3–4 ãîäà. ñ. Çàñòîéíàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. Ïîñëå ïîÿâëåíèÿ ïðèçíàêîâ íåäîñòàòî÷íîñòè ËÆ ñðåäíÿÿ ïðîãíîçèðóåìàÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü æèçíè ñîñòàâëÿåò ëèøü 1–2 ãîäà. Âñå ïàöèåíòû ñ àîðòàëüíûì ñòåíîçîì ïîäâåðæåíû âûñîêîìó ðèñêó âíåçàïíîé ñìåðòè. Ïîñëå òîãî, êàê àîðòàëüíûé ñòåíîç ïðîãðåññèðóåò äî ñîñòîÿíèÿ, êîãäà ïèêîâûé ñèñòîëè÷åñêèé ãðàäèåíò äàâëåíèÿ äîñòèãàåò áîëåå 50 ìì ðò. ñò. èëè ýôôåêòèâíàÿ ïëîùàäü ïðîñâåòà ÀÊ ñòàíîâèòñÿ ìåíåå 0,7 ñì2 (èíäåêñ ÀÊ ìåíåå 0,5 ñì2/ì2), ïÿòèëåòíÿÿ âûæèâàåìîñòü ñîñòàâëÿåò ëèøü 18%. Â. Ïàòîôèçèîëîãèÿ 1. Åñòåñòâåííîå ðàçâèòèå à. Ñòàäèÿ 1: ëåãêèé àîðòàëüíûé ñòåíîç — îòñóòñòâèå ñèìïòîìîâ çà ñ÷åò ôèçèîëîãè÷åñêîé êîìïåíñàöèè.  íîðìå ïëîùàäü ÀÊ ó âçðîñëîãî ñîñòàâëÿåò 2,6–3,5 ñì2, ÷òî îòðàæàåò íîðìàëüíûé èíäåêñ ÀÊ, ñîñòàâëÿþùèé 2 ñì2/ì2. Ïî ìåðå ïðîãðåññèðîâàíèÿ ñòåíîçà äëÿ ïîääåðæàíèÿ íîðìàëüíîãî ÓÎ òðåáóåòñÿ óâåëè÷åíèå ãðàäèåíòà ñèñòîëè÷åñêîãî äàâëåíèÿ ìåæäó ËÆ è àîðòîé. Ñèñòîëè÷åñêîå äàâëåíèå â ËÆ âîçðàñòàåò äî 300 ìì ðò. ñò., òîãäà êàê ñèñòîëè÷åñêîå äàâëåíèå â àîðòå è ÓÎ îñòàþòñÿ â îòíîñèòåëüíî íîðìàëüíûõ ïðåäåëàõ. Ýòîò áîëåå âûñîêèé ãðàäèåíò äàâëåíèÿ ïðèâîäèò ê âîçíèêíîâåíèþ êîìïåíñàòîðíîé êîí- 480 Часть II • Анестезия при отдельной кардиохирургической патологии öåíòðè÷åñêîé ãèïåðòðîôèè ËÆ (óâåëè÷åíèå ìûøå÷íîé ìàññû ñòåíêè ËÆ áåç äèëàòàöèè åãî êàìåðû). Ïðîèñõîäÿùåå â ðåçóëüòàòå óâåëè÷åíèå ÊÄÄËÆ íå ÿâëÿåòñÿ ïðèçíàêîì ñèñòîëè÷åñêîé äèñôóíêöèè ËÆ èëè åãî íåäîñòàòî÷íîñòè, à ñêîðåå ñëóæèò ïðîÿâëåíèåì íàðóøåíèÿ äèàñòîëè÷åñêîé ôóíêöèè ËÆ èëè ñíèæåíèÿ åãî ðàñòÿæèìîñòè. b. Ñòàäèÿ 2: óìåðåííûé àîðòàëüíûé ñòåíîç — ïîÿâëåíèå ñèìïòîìîâ ïîðàæåíèÿ. Ïî ìåðå ïðîãðåññèðîâàíèÿ ñòåíîçà äî êðèòè÷åñêîé ïëîùàäè îòâåðñòèÿ, ðàâíîé 0,7–0,9 ñì2, (èíäåêñ ÀÊ 0,5 ñì2/ì2), íàðÿäó ñ ãèïåðòðîôèåé ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ è äèëàòàöèÿ ËÆ, ÷òî âåäåò ê óâåëè÷åíèþ êàê ÊÄÎËÆ, òàê è ÊÄÄËÆ. Íà ýòîì ýòàïå ìîæíî îáíàðóæèòü óìåíüøåíèå ÔÂ, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò î ñíèæåíèè ñîêðàòèìîñòè ËÆ. Ñíèæåíèå ñîêðàòèìîñòè ìèîêàðäà ËÆ ó ðàçëè÷íûõ áîëüíûõ ïðîèñõîäèò ñ ðàçíîé ñêîðîñòüþ, íî â êîíå÷íîì ñ÷åòå íàáëþäàåòñÿ ó âñåõ íåëå÷åíûõ ïàöèåíòîâ. Ïîâûøåíèå ÊÄÎËÆ è ÊÄÄËÆ ïðèâîäèò ê óâåëè÷åíèþ ðàáîòû ìèîêàðäà è åãî ïîòðåáíîñòè â Î2.  ýòîé ñèòóàöèè óâåëè÷åíû äâå èç îñíîâíûõ äåòåðìèíàíò ïîòðåáíîñòè ìèîêàðäà â Î2 (íàïðÿæåíèå ìèîêàðäà è äëèòåëüíîñòü ñèñòîëû).  òî æå âðåìÿ äîñòàâêà êèñëîðîäà ê ìèîêàðäó íàðóøåíà âñëåäñòâèå ïîâûøåííîãî ÊÄÄËÆ, êîòîðîå ïðèâîäèò ê ñíèæåíèþ êîðîíàðíîãî ïåðôóçèîííîãî äàâëåíèÿ. Íàêîíåö, â ôàçó èçãíàíèÿ ìîæåò íàáëþäàòüñÿ ýôôåêò Âåíòóðè, êîãäà ñòðóÿ êðîâè, ïðîõîäÿùàÿ ñ áîëüøîé ñêîðîñòüþ ÷åðåç îòâåðñòèå ÀÊ ðÿäîì ñ óñòüåì êîðîíàðíûõ àðòåðèé, ïðèâîäèò ê óìåíüøåíèþ äàâëåíèÿ â çîíå óñòüåâ êîðîíàðîâ, äîñòàòî÷íîìó äëÿ âîçíèêíîâåíèÿ îáðàòíîãî êðîâîòîêà ïî êîðîíàðíûì àðòåðèÿì âî âðåìÿ ñèñòîëû. Ýòè ôàêòîðû îáóñëàâëèâàþò âûñîêóþ ñòåïåíü ðèñêà ðàçâèòèÿ èøåìèè ìèîêàðäà è âíåçàïíîé ñìåðòè, äàæå â îòñóòñòâèå ñîïóòñòâóþùåãî àòåðîñêëåðîòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ êîðîíàðíûõ àðòåðèé. Ïîÿâëåíèå íà÷àëüíûõ ñèìïòîìîâ ó ïàöèåíòîâ ñ àîðòàëüíûì ñòåíîçîì ÷àñòî ñâÿçàíî ñ ðàçâèòèåì ÔÏ.  íîðìå âêëàä ïðåäñåðäíîãî ñîêðàùåíèÿ äàåò ïðèáëèçèòåëüíî 20% ÓÎ. Îäíàêî ïðè ñíèæåííîé ðàñòÿæèìîñòè æåëóäî÷êà è ïîâûøåííîì ÊÄÄËÆ, êîòîðîå èìååòñÿ ó ïàöèåíòîâ ñ àîðòàëüíûì ñòåíîçîì, íàðóøåíî ïàññèâíîå íàïîëíåíèå æåëóäî÷êà, è ïðåäñåðäíûé âêëàä ìîæåò îáåñïå÷èâàòü äî 40% íàïîëíåíèÿ æåëóäî÷êà â äèàñòîëó. Ïîýòîìó ïîòåðÿ ñèíóñîâîãî ðèòìà è ïðåäñåðäíîãî âêëàäà ìîæåò ïðèâåñòè ê áûñòðîé êëèíè÷åñêîé äåêîìïåíñàöèè. ñ. Ñòàäèÿ 3: êðèòè÷åñêèé àîðòàëüíûé ñòåíîç — òåðìèíàëüíàÿ ñòàäèÿ íåäîñòàòî÷íîñòè. Ïðîãðåññèðîâàíèå çàáîëåâàíèÿ ñî ñíèæåíèåì èíäåêñà ÀÊ ìåíåå 0,5 ñì2/ì2 ïðèâîäèò ê äàëüíåéøåìó ñíèæåíèþ Ô è óâåëè÷åíèþ ÊÄÄËÆ. Ïðè óâåëè÷åíèè äàâëåíèÿ â ËÏ áîëåå 25–30 ìì ðò. ñò. îíî ïåðåäàåòñÿ íà ëåãî÷íóþ âåíîçíóþ öèðêóëÿöèþ, ïðèâîäÿ ê îòåêó ëåãêèõ. Êàê ïðàâèëî, â òàêîé ñèòóàöèè ïðîèñõîäèò âíåçàïíàÿ ñìåðòü, îäíàêî åñëè ïàöèåíò ñìîã âûæèòü, ëåãî÷íàÿ àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ â êîíå÷íîì èòîãå ïðèâåäåò ê íåäîñòàòî÷íîñòè ÏÆ. 2. Ñîîòíîøåíèå äàâëåíèå/îáúåì (ðèñ. 12.2). Ïðè ðàçâèòèè íà ÀÊ ãðàäè- Проведение анестезии при хирургической коррекции ... 481 åíòà äàâëåíèÿ ÓÎ ñîõðàíÿåòñÿ íà ïðåæíåì óðîâíå çà ñ÷åò óâåëè÷åíèÿ ñèñòîëè÷åñêîãî äàâëåíèÿ â ËÆ. Íà ðàííèõ ñòàäèÿõ êîìïåíñàöèè ËÆ ãèïåðòðîôèÿ ËÆ âåäåò ê ñíèæåíèþ åãî ðàñòÿæèìîñòè ñ óâåëè÷åíèåì ÊÄÄËÆ, â òî âðåìÿ êàê ÊÄÎËÆ îñòàåòñÿ îòíîñèòåëüíî íîðìàëüíûì. Íà áîëåå ïîçäíèõ ñòàäèÿõ çàáîëåâàíèÿ èøåìèÿ ìèîêàðäà è äåêîìïåíñàöèÿ ôóíêöèè ËÆ ñíà÷àëà ïðèâîäÿò ê çíà÷èòåëüíîìó ïîâûøåíèþ ÊÄÄËÆ è ÊÄÎËÆ è, íàêîíåö, ê óâåëè÷åíèþ ÊÄÎËÆ è ñíèæåíèþ ÓÎ. Êàæäîå èç ýòèõ èçìåíåíèé, îñîáåííî ïîâûøåííîå âíóòðèæåëóäî÷êîâîå äàâëåíèå, ïîâûøàåò ïîòðåáíîñòü â êèñëîðîäå ñêîìïðîìåòèðîâàííîãî ìèîêàðäà. 3. Ðàñ÷åò âåëè÷èíû ñòåíîçà. Ïëîùàäü ÀÊ îïðåäåëÿþò ñ ïîìîùüþ ìîäèôèöèðîâàííîé Gorlin ñòàíäàðòíîé ôîðìóëû äëÿ ãèäðàâëè÷åñêèõ ðàñ÷åòîâ [3]. Ôîðìóëà äëÿ ðàñ÷åòà ïëîùàäè îòâåðñòèÿ ÀÊ âûãëÿäèò ñëåäóþùèì îáðàçîì: Сердечный выброс Ïëîùàäü ÀÊ (ñì2) = Систолический период изгнания × ЧСС 1×44.5 × √ средний градиент давления в аорте ãäå 1 — ïîñòîÿííàÿ îòâåðñòèÿ ÀÊ, à ×ÑÑ — ÷àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé. Óïðîùåííûé âàðèàíò ôîðìóëû Gorlin, êîòîðûé äîñòàòî÷íî òî÷åí äëÿ Рис. 12.2. Петля давление—объем пациента с умеренным аортальным стенозом на стадии компенсации функции левого желудочка (ЛЖ); отражены заметно увеличенные систолическое и диастолическое давления в ЛЖ, а также возросшие конечный систолический и конечный диастолический объемы ЛЖ ЗА — закрытие аортального клапана; ОА — открытие аортального клапана; ЗМ — закрытие митрального клапана; ОМ — открытие митрального клапана; фаза 1 — изоволюмическое расслабление; фаза 2 — наполнение желудочка; фаза 3 — изоволюмическое сокращение; фаза 4 — изгнание из желудочка (С изменениями из Jackson J.M., Thomas S.J., Lowenstein E. Anesthetic management of patients with valvular heart disease. Semin Anesth 1982;1:241.) 482 Часть II • Анестезия при отдельной кардиохирургической патологии êëèíè÷åñêîãî ïðèìåíåíèÿ ïðè íîðìàëüíîé ×ÑÑ ïðèâåäåí íèæå: Ïëîùàäü ÀÊ (ñì2) = Сердечный выброс (л/мин) √ Средний градиент давления Ýòîò óïðîùåííûé âàðèàíò ôîðìóëû ñóùåñòâóåò áëàãîäàðÿ òîìó, ÷òî â ðåçóëüòàòå ìàòåìàòè÷åñêèõ äåéñòâèé ñ âåëè÷èíàìè ×ÑÑ, ñèñòîëè÷åñêîãî ïåðèîäà èçãíàíèÿ è êîíñòàíòîé ïîëó÷àåòñÿ ïðèáëèçèòåëüíî åäèíèöà. Ìåæäó ïëîùàäüþ îòâåðñòèÿ ÀÊ è êðîâîòîêîì ÷åðåç åãî ñå÷åíèå ñóùåñòâóåò ïðÿìàÿ çàâèñèìîñòü. Äëÿ ëþáîé ïëîùàäè àîðòàëüíîãî îòâåðñòèÿ ìîæíî ïîñòðîèòü êðèâóþ çàâèñèìîñòè êðîâîòîêà ÷åðåç ÀÊ è ñðåäíåãî ñèñòîëè÷åñêîãî ãðàäèåíòà äàâëåíèÿ (ðèñ. 12.3). Äî òåõ ïîð, ïîêà ïëîùàäü àîðòàëüíîãî îòâåðñòèÿ íå ñíèæàåòñÿ äî êðèòè÷åñêèõ âåëè÷èí (ìåíåå 0,5–0,7 ñì2), çíà÷èòåëüíîãî ñíèæåíèÿ êðîâîòîêà íå ïðîèñõîäèò. 4. Èçìåíåíèÿ êðèâîé äàâëåíèÿ à. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå. Ïðè òÿæåëîì àîðòàëüíîì ñòåíîçå ïóëüñîâîå ÀÄ îáû÷íî ñíèæàåòñÿ äî 50 ìì ðò. ñò. è ìåíåå. Ñèñòîëè÷åñêîå íàðàñòàíèå äàâëåíèÿ çàìåäëåíî ñ îòñðî÷åííûì ïèêîì è âûðàæåííîé àíàêðîòè÷åñêîé âûåìêîé. Ïî ìåðå ïðîãðåññèðîâàíèÿ ñòåíîçà àíàêðîòè÷åñêàÿ âûåìêà ïîÿâëÿåòñÿ íèæå íà âîñõîäÿùåé ÷àñòè êðèâîé ÀÄ. Äèêðîòè÷åñêàÿ âûåìêà îòíîñèòåëüíî ìàëà èëè îòñóòñòâóåò. b. Äàâëåíèå çàêëèíèâàíèÿ ëåãî÷íîé àðòåðèè. Âñëåäñòâèå ïîâûøåííîãî Рис. 12.3. Зависимость между скоростью кровотока через отверстие аортального клапана и градиентом давления на аортальном клапане при различной площади его отверстия в соответствии с формулой Gorlin (Из Schant R.C. Altered cardiovascular function of rheumatic heart disease and other acquired valvular disease. In: Hurst J.W., Logue R.B., Schlant R.C., et al., eds. The heart, 4th ed. New York: McGraw-Hill, 1978:968, с разрешения.) Проведение анестезии при хирургической коррекции ... 483 ÊÄÄËÆ, çà ñ÷åò êîòîðîãî ðàñòÿãèâàåòñÿ êîëüöî ìèòðàëüíîãî êëàïàíà, ìîãóò ïîÿâëÿòüñÿ çíà÷èòåëüíûå V-âîëíû, îäíàêî ïî ìåðå ïðîãðåññèðîâàíèÿ çàáîëåâàíèÿ è ðàçâèòèÿ ãèïåðòðîôèè ËÏ âûðàæåííàÿ À-âîëíà ñòàíîâèòñÿ äîìèíàíòíîé íà êðèâîé ÄÇËÀ. Ñ. Çàäà÷è ïåðèîïåðàöèîííîãî âåäåíèÿ ïàöèåíòà 1. Ãåìîäèíàìè÷åñêèé ïðîôèëü Àîðòàëüíûé ñòåíîç Ïðåäíàãðóçêà ËÆ ×ÑÑ Ñîêðàòèìîñòü ÑÑÑ ËÑÑ ↑ ↓ (ñèíóñ) Ïîääåðæèâàòü ïîñòîÿííîé ↑ Ïîääåðæèâàòü ïîñòîÿííûì à. Ïðåäíàãðóçêà ËÆ. Âñëåäñòâèå ñíèæåíèÿ ðàñòÿæèìîñòè ËÆ, à òàêæå ïîâûøåíèÿ ÊÄÄËÆ è ÊÄÎËÆ äëÿ ïîääåðæàíèÿ íîðìàëüíîãî ÓÎ íåîáõîäèìî óâåëè÷åíèå ïðåäíàãðóçêè. Èñïîëüçîâàíèå íèòðîãëèöåðèíà ìîæåò ïðèâåñòè ê îïàñíîìó ñíèæåíèþ ÑÂ. b. ×ÑÑ. Êðàéíèå çíà÷åíèÿ ×ÑÑ ïåðåíîñÿòñÿ ïëîõî. Âûñîêàÿ ×ÑÑ ìîæåò ïðèâîäèòü ê ñíèæåíèþ êîðîíàðíîé ïåðôóçèè. Íèçêàÿ ×ÑÑ ìîæåò îãðàíè÷èòü Ñ ó ïàöèåíòîâ ñ ôèêñèðîâàííûì ÓÎ. Îäíàêî, åñëè ïðèõîäèòñÿ âûáèðàòü, ñëåäóåò îòäàòü ïðåäïî÷òåíèå íèçêîé ×ÑÑ (50–70 óä/ìèí), ÷åì âûñîêîé (áîëåå 90 óä/ìèí), ÷òîáû îáåñïå÷èòü äîñòàòî÷íîå ñèñòîëè÷åñêîå âðåìÿ èçãíàíèÿ ÷åðåç ñòåíîçèðîâàííûé ÀÊ. Ó÷èòûâàÿ çíà÷åíèå ïðåäñåðäíîãî ñîêðàùåíèÿ äëÿ íàïîëíåíèÿ ËÆ, íåîáõîäèìî ïîääåðæèâàòü ñèíóñîâûé ðèòì. ñ. Ñîêðàòèìîñòü. ÓÎ ïîääåðæèâàåòñÿ çà ñ÷åò ñîõðàíåíèÿ ñîñòîÿíèÿ ïîâûøåííîé ñîêðàòèìîñòè. β-Áëîêàòîðû ïåðåíîñÿòñÿ ïëîõî è ìîãóò ïðèâåñòè ê ïîâûøåíèþ ÊÄÎËÆ è ñíèæåíèþ ÑÂ, äîñòàòî÷íîìó äëÿ ðàçâèòèÿ êëèíè÷åñêîé äåêîìïåíñàöèè. d. ÑÑÑ. Áîëüøóþ ÷àñòü ïîñòíàãðóçêè äëÿ ËÆ ñîñòàâëÿåò ñàì ñòåíîçèðîâàííûé ÀÊ, ïîýòîìó ýòà ñîñòàâëÿþùàÿ îñòàåòñÿ ïîñòîÿííîé. Ïðè ñíèæåíèè ÀÄ îòìå÷àåòñÿ ëèøü íåçíà÷èòåëüíîå óìåíüøåíèå ïîñòíàãðóçêè äëÿ ËÆ. Îäíàêî ãèïåðòðîôèðîâàííûé ìèîêàðä ïàöèåíòà ñ àîðòàëüíûì ñòåíîçîì ïîäâåðæåí âûñîêîìó ðèñêó ðàçâèòèÿ ñóáýíäîêàðäèàëüíîé èøåìèè. Êîðîíàðíàÿ ïåðôóçèÿ çàâèñèò îò ïîääåðæàíèÿ àäåêâàòíîãî ïåðôóçèîííîãî ñèñòåìíîãî äèàñòîëè÷åñêîãî äàâëåíèÿ. Ïîýòîìó ðàííåå èñïîëüçîâàíèå α-àäðåíåðãè÷åñêèõ àãîíèñòîâ ïîêàçàíî äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ ðåçêîãî ñíèæåíèÿ ÀÄ, êîòîðîå ìîæåò áûñòðî ïðèâåñòè ê âíåçàïíîé ñìåðòè [4]. Ïîñêîëüêó îñíîâíîå ñîïðîòèâëåíèå èçãíàíèþ êðîâè ñîçäàåòñÿ íà óðîâíå ÀÊ, óâåëè÷åíèå ÀÄ ñ ïîìîùüþ α-àäðåíåðãè÷åñêèõ àãîíèñòîâ íå ïðèâîäèò ê çíà÷èìîìó óìåíüøåíèþ ñèñòåìíîãî êðîâîòîêà. å. ËÑÑ. Çà èñêëþ÷åíèåì ïîñëåäíèõ ñòàäèé ðàçâèòèÿ àîðòàëüíîãî ñòåíîçà, äàâëåíèå â ËÀ îñòàåòñÿ îòíîñèòåëüíî íîðìàëüíûì. Íåò íåîáõîäèìîñòè â ïðèìåíåíèè ñïåöèàëüíûõ ìåð ïî ñòàáèëèçàöèè ËÑÑ. 484 Часть II • Анестезия при отдельной кардиохирургической патологии 2. Àíåñòåçèîëîãè÷åñêàÿ òàêòèêà à. Ëåãêàÿ ïðåìåäèêàöèÿ íåîáõîäèìà äëÿ îáåñïå÷åíèÿ ñïîêîéñòâèÿ ïàöèåíòà è ïðîôèëàêòèêè òàõèêàðäèè. Ñëåäóåò èçáåãàòü ñèëüíîé ïðåìåäèêàöèè ïðåïàðàòàìè, ñïîñîáíûìè çíà÷èòåëüíî ñíèæàòü êàê ïðåä-, òàê è ïîñòíàãðóçêó. Ñ ìèíèìàëüíûìè îòðèöàòåëüíûìè ãåìîäèíàìè÷åñêèìè ýôôåêòàìè ìîæíî èñïîëüçîâàòü êîìáèíàöèþ ìîðôèíà, 0,05–0,10 ìã/êã â/ì è ñêîïîëàìèíà, 0,2–0,3 ìã â/ì; ëèáî îäèí ëîðàçåïàì 1–2 ìã ï/î; ëèáî ìèäàçîëàì, 1–3 ìã ï/î èëè â/ì. Äîçû ýòèõ ïðåïàðàòîâ äîëæíû áûòü èíäèâèäóàëüíî ïîäîáðàíû â çàâèñèìîñòè îò âîçðàñòà è ôèçè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòà. b. ËÀ-êàòåòåðû, ïîçâîëÿþùèå èçìåðÿòü Ñ ìåòîäîì òåðìîäèëþöèè, ïîëåçíû äëÿ ìîíèòîðèíãà Ñ ïåðåä êîððåêöèåé ÀÊ. Îäíàêî ÄÇËÊ ìîæåò áûòü ìåíüøå ðåàëüíîãî çíà÷åíèÿ ÊÄÄ ïëîõî ðàñòÿæèìîãî ËÆ. Ñóùåñòâóåò òàêæå íåáîëüøîé ðèñê ðàçâèòèÿ àðèòìèé âî âðåìÿ ïðîâåäåíèÿ ËÀ-êàòåòåðà ÷åðåç æåëóäî÷åê. Åñëè æå âî âðåìÿ ïðîâåäåíèÿ ËÀ-êàòåòåðà âîçíèêàåò àðèòìèÿ, ñëåäóåò îñòàâèòü åãî äèñòàëüíûé êîíåö â öåíòðàëüíîé âåíîçíîé ïîçèöèè äî çàâåðøåíèÿ êîððåêöèè ÀÊ. Äëÿ íåïðåðûâíîé îöåíêè Ñ ìîæíî èçìåðÿòü íàñûùåíèå êèñëîðîäîì ñìåøàííîé âåíîçíîé êðîâè ñ ïîìîùüþ ËÀ-êàòåòåðà ñ âîçìîæíîñòüþ îêñèìåòðèè. Îäíàêî ïîñêîëüêó â ïîñòïåðôóçèîííîì ïåðèîäå ðåäêî âîçíèêàåò íåäîñòàòî÷íîñòü ìèîêàðäà èëè ñîñòîÿíèå ñ íèçêèì ÑÂ, ýòó ìåòîäèêó ëó÷øå îñòàâèòü äëÿ ïàöèåíòîâ ñ äðóãèìè êëàïàííûìè ïîðîêàìè. ñ. Ëþáîé àíåñòåòèê, âûçûâàþùèé äåïðåññèþ ìèîêàðäà, ñíèæåíèå ÀÄ, òàõèêàðäèþ ëèáî äðóãèå íàðóøåíèÿ ðèòìà, ñëåäóåò èñïîëüçîâàòü ñ îñòîðîæíîñòüþ. Ëþáîé èç ýòèõ ôèçèîëîãè÷åñêèõ ýôôåêòîâ ìîæåò ïðèâåñòè ê ñòðåìèòåëüíîé äåêîìïåíñàöèè. Ïî ýòîé ïðè÷èíå ìåòîäîì âûáîðà îáû÷íî ÿâëÿåòñÿ àíåñòåçèÿ íà îñíîâå îïèîèäíûõ àíàëüãåòèêîâ. d. Âî âðåìÿ èíäóêöèè è ïîääåðæàíèÿ àíåñòåçèè äëÿ ðàííåãî è àêòèâíîãî ëå÷åíèÿ ýïèçîäîâ ñíèæåíèÿ ñèñòåìíîãî ñèñòîëè÷åñêîãî èëè äèàñòîëè÷åñêîãî äàâëåíèÿ, íåîáõîäèìî äåðæàòü ïîä ðóêîé ìîùíîå α-àäðåíåðãè÷åñêîå ñðåäñòâî, íàïðèìåð ôåíèëýôðèí. å. Åñëè ó ïàöèåíòà ïîÿâëÿþòñÿ ñèìïòîìû èëè ïðèçíàêè èøåìèè, íåîáõîäèìî ñ îñòîðîæíîñòüþ èñïîëüçîâàòü íèòðîãëèöåðèí, ïîñêîëüêó åãî âëèÿíèå íà ïðåäíàãðóçêó èëè ÀÄ ìîæåò óõóäøèòü ñîñòîÿíèå áîëüíîãî. f. Íàäæåëóäî÷êîâûå àðèòìèè ñëåäóåò àêòèâíî ëå÷èòü ñ èñïîëüçîâàíèåì ñèíõðîíèçèðîâàííîé êàðäèîâåðñèè ðàçðÿäîì ïîñòîÿííîãî òîêà, ïîñêîëüêó êàê òàõèêàðäèÿ, òàê è ïîòåðÿ ïðåäñåðäíîãî âêëàäà â íàïîëíåíèå æåëóäî÷êà ìîãóò ïðèâåñòè ê áûñòðîìó ñíèæåíèþ Ñ è ãåìîäèíàìè÷åñêîé äåêîìïåíñàöèè. Æåëóäî÷êîâàÿ ýêòîïèÿ òàêæå òðåáóåò àêòèâíîé òåðàïèè, ïîñêîëüêó ïðè âîçíèêíîâåíèè ÔÆ ðåàíèìàöèîííûå ìåðîïðèÿòèÿ ÷àñòî îêàçûâàþòñÿ íåýôôåêòèâíûìè. Проведение анестезии при хирургической коррекции ... 485 g. Ïåðåä èíäóêöèåé àíåñòåçèè â îïåðàöèîííîé äîëæíû ïðèñóòñòâîâàòü è áûòü ãîòîâû îïûòíûé êàðäèîõèðóðã è ïåðôóçèîëîã íà ñëó÷àé íåîáõîäèìîñòè ýêñòðåííîãî íà÷àëà ÈÊ ïðè âíåçàïíîé ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé äåêîìïåíñàöèè. h. Íà ôîíå ãèïåðòðîôèè ìèîêàðäà äëÿ ïðîôèëàêòèêè «êîíòðàêòóðû» ìèîêàðäà èëè ñèíäðîìà «êàìåííîãî ñåðäöà» âî âðåìÿ ïåðôóçèè íåîáõîäèìà àäåêâàòíàÿ çàùèòà ìèîêàðäà ñ ïîìîùüþ êàðäèîïëåãèè. Òðàäèöèîííàÿ õîëîäîâàÿ êàëèåâàÿ êàðäèîïëåãèÿ, êîòîðàÿ ïðè ïðîòåçèðîâàíèè êëàïàíà ïðîâîäèòñÿ ñåëåêòèâíî ÷åðåç êîðîíàðíûå êàíþëè, ìîæåò áûòü íåàäåêâàòíîé. Âàæíóþ ðîëü â ñîõðàíåíèè ìèîêàðäà ìîæåò ñûãðàòü ïðîâåäåíèå ðåòðîãðàäíîé òåïëîé êðîâÿíîé êàðäèîïëåãèè ÷åðåç êîðîíàðíûé ñèíóñ. i.  îòñóòñòâèå ïðåäîïåðàöèîííîé äèñôóíêöèè æåëóäî÷êîâ è ïðè ñîïóòñòâóþùåé ÈÁÑ ïîñëå ïåðèîäà ÈÊ ÷àñòî íåò íåîáõîäèìîñòè â èíîòðîïíîé ïîääåðæêå, ïîñêîëüêó ïðîòåçèðîâàíèå êëàïàíà ñíèæàåò ïîñòíàãðóçêó äëÿ ËÆ. j. Ìíîãîïëàíîâàÿ ×ÏÝõîÊà ðåêîìåíäóåòñÿ äëÿ èíòðàîïåðàöèîííîãî ìîíèòîðèíãà ôóíêöèè ËÆ è âûÿâëåíèÿ âíóòðèïîëîñòíûõ òðîìáîâ. Åñëè ïðîâîäèòñÿ êîìèññóðîòîìèÿ, à íå ïðîòåçèðîâàíèå, ×ÏÝõîÊà ÿâëÿåòñÿ âûñîêîýôôåêòèâíûì ìåòîäîì îöåíêè îñòàòî÷íîé àîðòàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Ïðè ïðîòåçèðîâàíèè ÀÊ ×ÏÝõîÊà ïîìîãàåò âûÿâèòü ïàðàêëàïàííûå ôèñòóëû. 3. Õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî. Ïî ïðè÷èíå âûñîêîãî ðèñêà âíåçàïíîé ñìåðòè âñå ïàöèåíòû ñ ñèìïòîìàìè àîðòàëüíîãî ñòåíîçà äîëæíû îïåðèðîâàòüñÿ. Êðîìå òîãî, õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî ïîêàçàíî ïàöèåíòàì áåç ñèìïòîìàòèêè ñ òðàíñêëàïàííûì ãðàäèåíòîì áîëåå 50 ìì ðò. ñò. èëè ñ èíäåêñîì ÀÊ ìåíåå 0,5 ñì2/ì2. Íà÷àëüíîé õèðóðãè÷åñêîé îïåðàöèåé ÷àñòî ÿâëÿåòñÿ êëàïàííàÿ êîìèññóðîòîìèÿ, ïðîâîäèìàÿ ïîä ïðÿìûì âèçóàëüíûì êîíòðîëåì, ïîñëå êîòîðîé ÷àñòî èìåþòñÿ íåêîòîðûé îñòàòî÷íûé àîðòàëüíûé ñòåíîç è àîðòàëüíàÿ ðåãóðãèòàöèÿ.  êîíå÷íîì èòîãå áîëüøèíñòâó ïàöèåíòîâ ïîêàçàíà îïåðàöèÿ ïðîòåçèðîâàíèÿ ÀÊ. Îïåðàöèþ ñëåäóåò ïðîâîäèòü â ëþáîì ñëó÷àå, íåçàâèñèìî îò òÿæåñòè ñèìïòîìàòèêè, ïîñêîëüêó íåîïåðàáåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ËÆ ðàçâèâàåòñÿ ëèøü â ñàìîì ôèíàëå çàáîëåâàíèÿ. Ëåòàëüíîñòü ïîñëå îïåðàöèè èçîëèðîâàííîãî ïðîòåçèðîâàíèÿ ÀÊ ñîñòàâëÿåò 3–5%. Ñðåäè âûïèñàííûõ ïàöèåíòîâ ïÿòèëåòíÿÿ âûæèâàåìîñòü ñîñòàâëÿåò 85%. 4. Ïîñëåîïåðàöèîííîå âåäåíèå. Ïîñëå àîðòàëüíîé êîìèññóðîòîìèè èëè ïðîòåçèðîâàíèÿ êëàïàíà íàáëþäàåòñÿ íåìåäëåííîå ñíèæåíèå ÄÇËÊ è ÊÄÎËÆ ñ îäíîâðåìåííûì óâåëè÷åíèåì ÓÎ. Ôóíêöèÿ ìèîêàðäà áûñòðî óëó÷øàåòñÿ, õîòÿ ãèïåðòðîôèðîâàííîìó æåëóäî÷êó äëÿ íîðìàëüíîãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ âñå åùå ìîæåò òðåáîâàòüñÿ ïîâûøåííàÿ ïðåäíàãðóçêà.  òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ìåñÿöåâ ïðîèñõîäèò ðåãðåññèÿ ãèïåðòðîôèè ËÆ. Íåîáõîäèìî ïîìíèòü, ÷òî åñëè ïðîâîäèëîñü ïðîòåçèðîâàíèå ÀÊ, íà íåì ìîæåò îòìå÷àòüñÿ îñòàòî÷íûé ãðàäèåíò 7–19 ìì ðò. ñò., à åñëè ïðîâî- 486 Часть II • Анестезия при отдельной кардиохирургической патологии äèëàñü êîìèññóðîòîìèÿ, òî ìîæåò îòìå÷àòüñÿ ñîïóòñòâóþùàÿ àîðòàëüíàÿ ðåãóðãèòàöèÿ. Áîëüøèíñòâî ïàöèåíòîâ ïîñëå îïåðàöèè ïî ïîâîäó àîðòàëüíîãî ñòåíîçà ÷óâñòâóþò ñåáÿ õîðîøî, ïðè óñëîâèè àäåêâàòíîé èíòðàîïåðàöèîííîé çàùèòû ìèîêàðäà. D. Èäèîïàòè÷åñêèé ãèïåðòðîôè÷åñêèé ñóáàîðòàëüíûé ñòåíîç (ãèïåðòðîôè÷åñêàÿ êàðäèîìèîïàòèÿ). Ýòî çàáîëåâàíèå ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé äèíàìè÷åñêèé ñòåíîç âûíîñÿùåãî òðàêòà ËÆ, â îòëè÷èå îò êëàïàííîãî àîðòàëüíîãî ñòåíîçà, êîòî
