ХИНМАН Оперативная урология

ÎÏÅÐÀÒÈÂÍÀß
ÓÐÎËÎÃÈß
!
ÓÄÊ 616.66-089
ÁÁÊ 56.9
Õ47
Íàó÷íûå ðåäàêòîðû:
Äîêò. ìåä. íàóê, ïðîôåññîð, äèðåêòîð êëèíèêè óðîëîãèè ÌÌÀ èì. È.Ì. Ñå÷åíîâà, çàâ.
êàôåäðîé óðîëîãèè Þ. Ã. Àëÿåâ
Äîêò. ìåä. íàóê, ïðîôåññîð êàôåäðû óðîëîãèè ÌÌÀ èì. È.Ì. Ñå÷åíîâà Â.À. Ãðèãîðÿí
Õèíìàí Ô.
Õ47 Îïåðàòèâíàÿ óðîëîãèÿ: Ïåð. ñ àíãë. – Ì.: ÃÝÎÒÀÐ-ÌÅÄ, 2001. – 1192 ñ.: èë.
ISBN 5-9231-0055-Õ
Èëëþñòðèðîâàííîå ðóêîâîäñòâî ñ ïîäðîáíûì îïèñàíèåì âñåõ ýòàïîâ óðîëîãè÷åñêèõ îïåðàöèé, â òîì ÷èñëå ëàïàðîñêîïè÷åñêèõ, ìèêðîõèðóðãè÷åñêèõ, à òàêæå ýêñòðàêîðïîðàëüíûõ
îïåðàöèé íà ïî÷êå. Ïîäðîáíî èçëîæåíû ìåòîäû âåäåíèÿ áîëüíûõ â äî- è ïîñëåîïåðàöèîííîì
ïåðèîäå, ëå÷åíèå ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé, ïîêàçàíèÿ è ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê îïåðàöèîííîìó âìåøàòåëüñòâó.
Êíèãà ïðåäíàçíà÷åíà óðîëîãàì, õèðóðãàì øèðîêîãî ïðîôèëÿ è ñòóäåíòàì ìåäèöèíñêèõ
âóçîâ.
ÓÄÊ 616.66-089
ÁÁÊ 56.9
Íàïå÷àòàíî â Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè.
Ïðàâà íà äàííîå èçäàíèå ïðèíàäëåæàò èçäàòåëüñêîìó äîìó «ÃÝÎÒÀÐ-ÌÅÄ». Âîñïðîèçâåäåíèå è
ðàñïðîñòðàíåíèå â êàêîì áû òî íè áûëî âèäå ÷àñòè èëè öåëîãî èçäàíèÿ íå ìîãóò áûòü
îñóùåñòâëåíû áåç ïèñüìåííîãî ðàçðåøåíèÿ èçäàòåëüñòâà.
ISBN 5-9231-0055-Õ
"
© Èçäàòåëüñêèé äîì «ÃÝÎÒÀÐ-ÌÅÄ», 2001
© W.B. Saunders Company, 1998
Ïðåäèñëîâèå
Êîãäà â 1989 ã. Ôðýíê Õèíìàí-ìëàäøèé ñòàë ïî÷åòíûì ÷ëåíîì Àíãëèéñêîãî êîðîëåâñêîãî êîëëåäæà, à òàêîé ÷åñòè óäîñòîåíû íå ìíîãèå
õèðóðãè-óðîëîãè, òîãäàøíèé «îòåö óðîëîãèè», íûíå ïîêîéíûé ä-ð Õàððè Ñïåíñ èç Äàëëàñà ïèñàë: «Åãî ïðåâîñõîäñòâî â ëþáîé îáëàñòè
óðîëîãèè, çàìå÷àòåëüíûå ïóáëèêàöèè ïî õèðóðãèè è îðãàíèçàòîðñêàÿ
äåÿòåëüíîñòü â ñî÷åòàíèè ñ ðàçíîñòîðîííèìè èíòåðåñàìè äàþò íàì
ïðàâî íàçâàòü Ôðýíêà Õèíìàíà-ìëàäøåãî ìàñòåðîì íà âñå ðóêè.
Ñ èìåíàìè îòöà è ñûíà Õèíìàíîâ ñâÿçàíà öåëàÿ ýïîõà âûäàþùèõñÿ
äîñòèæåíèé è áåççàâåòíîé ïðåäàííîñòè óðîëîãèè, ïðîäîëæàþùàÿñÿ
óæå áîëåå 80 ëåò; ýòà ýðà îõâàòûâàåò ôàêòè÷åñêè âñþ èñòîðèþ ñóùåñòâîâàíèÿ óðîëîãèè.  1916 ã. Ôðýíê Õèíìàí-ñòàðøèé âîçãëàâèë
òîëüêî ÷òî îòêðûòûé îòäåë óðîëîãèè â êëèíèêå Êàëèôîðíèéñêîãî
óíèâåðñèòåòà; åãî êíèãà «Ïðàêòè÷åñêèå îñíîâû óðîëîãèè» ñòàëà îäíèì
èç ïåðâûõ ðóêîâîäñòâ ïî óðîëîãèè. Ïðèñóùóþ åìó íåóòîëèìóþ ñòðàñòíîñòü èññëåäîâàòåëÿ îí ïåðåäàë è ñûíó. Êàê-òî, åùå áóäó÷è èíòåðíîì, Ôðýíê â ïðåêðàñíûé ëåòíèé äåíü çàñòàë îòöà çà ðàáîòîé â
ëàáîðàòîðèè è ñïðîñèë, ïî÷åìó òîò íå õî÷åò ïîèãðàòü â ãîëüô íà
ñâåæåì âîçäóõå èëè çàíÿòüñÿ ÷åì-íèáóäü åùå. È â îòâåò óñëûøàë:
«Èìåþ æå ÿ ïðàâî õîòü èíîãäà ðàçâëå÷üñÿ!»
Ñâèäåòåëüñòâîì ïðèçíàíèÿ è âûñîêîé îöåíêè äåÿòåëüíîñòè Õèíìàíîâ ñòàëî èçáðàíèå ïðåçèäåíòîì Àìåðèêàíñêîé àññîöèàöèè óðîëîãîâ
Ôðýíêà-ñòàðøåãî â 1937 ã., à Ôðýíêà-ìëàäøåãî – â 1981 ã.
ßðêàÿ òâîð÷åñêàÿ æèçíü Ôðýíêà-ìëàäøåãî ïðîäîëæàåòñÿ óæå áîëåå
60 ëåò. Îí ïîëó÷èë äèïëîì â 1937 ã. Åãî êàðüåðà íà÷àëàñü ñ âîåííîé
ñëóæáû íà Òèõîì îêåàíå â êà÷åñòâå õèðóðãà íà àâèàíîñöå «Èíòðåïèä».
 1962 ã. îí, êàê è îòåö, ñòàë ðóêîâîäèòåëåì óðîëîãè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ â áîëüíèöå â Ñàí-Ôðàíöèñêî. Ïîçæå îí áûë èçáðàí ïðåçèäåíòîì
Îáùåñòâà äåòñêèõ óðîëîãîâ, ÷ëåíîì ïðàâëåíèÿ, à çàòåì âèöå-ïðåçèäåíòîì Àìåðèêàíñêîãî õèðóðãè÷åñêîãî êîëëåäæà. Îí íàãðàæäåí ìåäàëüþ
Áýððèíãåðà äëÿ õèðóðãîâ-óðîëîãîâ, ìåäàëüþ Ãèòåðàñà Àìåðèêàíñêîé
óðîëîãè÷åñêîé àññîöèàöèè è â 1991 ã. ìåäàëüþ Ñâÿòîãî Ïàâëà Áðèòàíñêîé àññîöèàöèè óðîëîãîâ.
Çíà÷èòåëüíûì ñîáûòèåì ñòàëî ïîÿâëåíèå â ñâîå âðåìÿ åãî êíèãè
«Îïåðàòèâíàÿ óðîëîãèÿ». Íåîáõîäèìîñòü æå â ïåðåèçäàíèè ýòîé êíèãè
ñ îáíîâëåíèåì äåòàëåé áîëåå ÷åì 200 ïðåâîñõîäíî îïèñàííûõ îïåðàöèé, ñ êîììåíòàðèÿìè êðóïíåéøèõ â ñòðàíå è â ìèðå ñïåöèàëèñòî⠖
ëó÷øåå ñâèäåòåëüñòâî åå çíà÷èìîñòè, è óæå îäíî ýòî ñëóæèò íåìàëîé
íàãðàäîé äëÿ àâòîðà. Íî òàêèå ñîáûòèÿ íå ïðîèñõîäÿò ñàìè ïî ñåáå,
îíè ÿâëÿþòñÿ ïëîäîì ìíîãèõ óñèëèé. Ñîçäàíèå ïîäîáíîãî ðóêîâîäñòâà,
êîíå÷íî, çàâèñèò îò ìàñòåðñòâà è óâëå÷åííîñòè õóäîæíèêà, ïîýòîìó
Ôðýíê ñ÷èòàåò ñâîåé ðåäêîé óäà÷åé òâîð÷åñêèé ñîþç ñ Ïîëîì Ñòåìïåíîì. È òåì íå ìåíåå íåìàëóþ ðîëü ñûãðàëà îäàðåííîñòü ñàìîãî
Ôðýíêà-õóäîæíèêà, ïîçâîëèâ åìó âûáðàòü è íàáðîñàòü òå èëëþñòðàöèè,
êîòîðûå ëó÷øå âñåãî îñâåùàþò îñíîâíûå ýòàïû êàæäîé èç îïèñûâàåìûõ îïåðàöèé. Ïîÿâëåíèå äàííîãî ðóêîâîäñòâà ñâèäåòåëüñòâóåò íå
òîëüêî î áîëüøîì îïûòå óðîëîãè÷åñêèõ îïåðàöèé, âûïîëíåííûõ Ôðýíêîì
ó âçðîñëûõ è äåòåé, íå òîëüêî î åãî ëè÷íîì âêëàäå â ñîçäàíèå íîâûõ
ìåòîäîâ, íî è îá îãðîìíîì ýíòóçèàçìå, à òàêæå î åãî òàëàíòå ïåäàãîãà, ìÿãêîãî, ìóäðîãî è òåðïèìîãî.
Íóæíî ñêàçàòü, ÷òî Ôðýíê âîîáùå óäèâèòåëüíî äîáðûé è äðóæåëþáíûé, ðàçíîñòîðîííå îäàðåííûé ÷åëîâåê, îí ïðåâîñõîäíûé ëûæíèê, ñòðàñòíûé îõîòíèê, îòëè÷íûé ïëîòíèê, îäàðåííûé àðòèñò «òåàòðà îäíîãî
àêòåðà», òðåõêðàòíûé íàöèîíàëüíûé ÷åìïèîí â ãîíêàõ íà ÿõòàõ.  1948
ã. îí âñòðåòèë Ìàðèîí Ìîäåñòó Èâç è íàøåë â íåé íå òîëüêî ñóïðóãó,
íî è âåðíîãî òîâàðèùà; îíà ðàçäåëÿëà âñå óâëå÷åíèÿ Ôðýíêà – ëþáîâü
ê ìîðþ, ëûæàì, îõîòå, ñòàðàÿñü íè â ÷åì íå óñòóïàòü åìó.
Íåñìîòðÿ íà ÿâíîå ñõîäñòâî Ôðýíêà ñ âå÷íî þíûì Ïèòåðîì Ïýíîì, ìû ïî ïðàâó íàçûâàåì åãî îòöîì ñîâðåìåííîé óðîëîãèè è
áåçìåðíî ïðèçíàòåëüíû çà åãî ïîçäíåå äåòèùå – ðóêîâîäñòâî «Îïåðàòèâíàÿ óðîëîãèÿ».
Ðè÷àðä Òåðíåð-Âîðâèê
#
Ïðåäèñëîâèå êî âòîðîìó èçäàíèþ
Çà âîñåìü ëåò, ïðîøåäøèõ ïîñëå âûõîäà 1-ãî èçäàíèÿ «Îïåðàòèâíîé óðîëîãèè», ïîÿâèëñÿ äâóõòîìíûé
ñïðàâî÷íèê, îäèí òîì êîòîðîãî ïîñâÿùåí òîïîãðàôè÷åñêîé àíàòîìèè ìî÷åâûõ ïóòåé, à äðóãîé –
äåòñêîé îïåðàòèâíîé óðîëîãèè. Ýòîò ñïðàâî÷íèê ìîæåò ñëóæèòü äîïîëíåíèåì ê õèðóðãè÷åñêîìó
àòëàñó. Ïåðâîå èçäàíèå «Îïåðàòèâíîé óðîëîãèè» áûëî ïåðåâåäåíî íà èñïàíñêèé, íåìåöêèé, èòàëüÿíñêèé
è êèòàéñêèé ÿçûêè.
Ïðåäíàçíà÷åíèå äàííîãî ïðàêòè÷åñêîãî ðóêîâîäñòâà îñòàëîñü ïðåæíèì: îíî àäðåñîâàíî õèðóðãóóðîëîãó è ïðèçâàíî ñëóæèòü åìó ïóòåâîäèòåëåì, ïîäñêàçêîé è ïðåäîñòåðåæåíèåì.
Ïîÿâëåíèå íîâûõ è óñîâåðøåíñòâîâàíèå òåõíèêè ðàíåå ïðåäëîæåííûõ îïåðàöèé, à òàêæå ðàçðàáîòêà
ïðèíöèïèàëüíî íîâûõ ïîäõîäîâ ê ëå÷åíèþ ñäåëàëè íåîáõîäèìûì ïåðåèçäàíèå äàííîé êíèãè. Íàïðèìåð,
êîãäà â ñåðåäèíå 80-õ ãîäîâ ÿ ðàáîòàë íàä 1-ì èçäàíèåì, ëàïàðîñêîïè÷åñêèå îïåðàöèè åùå íå âûøëè
çà ðàìêè ýêñïåðèìåíòà, à òåïåðü îíè âûïîëíÿþòñÿ ïîâñåìåñòíî. Â ðåçóëüòàòå áîëüøèíñòâî ãëàâ áûëî
ïåðåñìîòðåíî èëè ïåðåïèñàíî çàíîâî, èçìåíåíû ìíîãèå èëëþñòðàöèè, äîáàâëåíî áîëåå 200 íîâûõ;
òåïåðü îáùåå êîëè÷åñòâî ðèñóíêîâ ïðåâûøàåò 1800. ×òîáû ðóêîâîäñòâîâàòüñÿ â ñâîåé ðàáîòå òîïîãðàôîàíàòîìè÷åñêèìè ïðèíöèïàìè, ìû ïîìåñòèëè ïåðåä îïèñàíèÿìè îïåðàöèé ðèñóíêè ñîîòâåòñòâóþùèõ àíàòîìè÷åñêèõ ñòðóêòóð. Ïîëàãàåì, ÷òî ðóêîâîäñòâî îò ýòîãî âûèãðàëî. ß ïåðå÷èòàë îïèñàíèÿ
âñåõ ñòàíäàðòíûõ îïåðàöèé, ïî âîçìîæíîñòè îáíîâëÿÿ è äîïîëíÿÿ èõ. Ïî ìîåé ïðîñüáå ýòàïû
îïåðàöèé áûëè ïðîêîììåíòèðîâàíû îïûòíûìè ñïåöèàëèñòàìè, ïîýòîìó âû ìîæåòå ïîçíàêîìèòüñÿ è ñ
èõ ìíåíèåì. Äîáàâëåíî íåìàëî íîâûõ îïåðàöèé, îòðàæàþùèõ ïðîãðåññ îïåðàòèâíîé óðîëîãèè; îíè
äåòàëüíî îïèñàíû è ñíàáæåíû êîììåíòàðèÿìè.
Íàäååìñÿ, ÷òî è â ýòîì èçäàíèè «Îïåðàòèâíîé óðîëîãèè», êàê è â 1-ì, âû íàéäåòå ìíîãî ïîëåçíîé
äëÿ ñåáÿ èíôîðìàöèè. Ïåðåä âûïîëíåíèåì ðåäêîé èëè íîâîé äëÿ âàñ îïåðàöèè íàêàíóíå âå÷åðîì âû
ñìîæåòå ïðîñìîòðåòü äàííîå ðóêîâîäñòâî è ïîñëåäîâàòåëüíî ïðåäñòàâèòü ñåáå åå ýòàïû. Ýòî ïîçâîëèò
íå òîëüêî èçáåæàòü îøèáîê è ïîòåðè âðåìåíè âî âðåìÿ îïåðàöèè, íî óñîâåðøåíñòâîâàòü åå è
âíèìàòåëüíî îòíåñòèñü ê êàæóùèìñÿ ìåëî÷àì.  áóäóùåì ìû íàäååìñÿ óâèäåòü ýòî ðóêîâîäñòâî â âèäå
êîìïàêò-äèñêà, ÷òî äàñò âîçìîæíîñòü ïðîñìàòðèâàòü ñîîòâåòñòâóþùèå ñòðàíèöû ïðÿìî â îïåðàöèîííîé ñ öåëüþ îáó÷åíèÿ àññèñòåíòîâ, ñòóäåíòîâ, à òàêæå ñàìèõ õèðóðãîâ. Ñ ïîìîùüþ äàííîé êíèãè âû
ñìîæåòå óñîâåðøåíñòâîâàòü òåõíèêó äàæå õîðîøî çíàêîìûõ îïåðàöèé. Êàê áû òî íè áûëî, ìû ñ
Ïîëîì âåðèì, ÷òî íàøà êíèãà ïîâûñèò êà÷åñòâî ðàáîòû õèðóðãîâ-óðîëîãîâ.
Ôðýíê Õèíìàí-ìëàäøèé
$
Ïðåäèñëîâèå ê ïåðâîìó èçäàíèþ
 ñàìîì íà÷àëå ñâîåé âðà÷åáíîé äåÿòåëüíîñòè ÿ ñòàë äåëàòü íàáðîñêè
è êîðîòêèå çàìåòêè, îòîáðàæàâøèå äåòàëè òåõíèêè îïåðàöèé, êîòîðûì ó÷èëñÿ ñàì è îáó÷àë èíòåðíîâ âî âðåìÿ ðàáîòû â îïåðàöèîííûõ
óíèâåðñèòåòñêîé êëèíèêè â Êàëèôîðíèè è â áîëüíèöàõ â Ñàí-Ôðàíöèñêî. Â òî âðåìÿ ÿ íàìåðåâàëñÿ ñîñòàâèòü àòëàñ-ðóêîâîäñòâî ïî
õèðóðãè÷åñêîé òåõíèêå, âçÿâ çà îñíîâó àòëàñ Êàòëåðà è Çîëëèíãåðà,
ïðåïîäàâàâøèõ íàì íà 4-ì êóðñå õèðóðãèþ. Îäíàêî âñêîðå ìåíÿ
îòâëåêëè äðóãèå çàíÿòèÿ, è âðåìÿ äëÿ ðóêîâîäñòâà «Îïåðàòèâíàÿ óðîëîãèÿ» ÿ íàøåë ïîçæå, êîãäà îãðàíè÷èë ñâîþ ÷àñòíóþ ïðàêòèêó.
Ñåé÷àñ, êîãäà ÷èñëî óðîëîãîâ ðàñòåò, à êîëè÷åñòâî îïåðàöèé, âûïîëíÿåìûõ ìíîãèìè èç íèõ, óìåíüøàåòñÿ, îñîáåííî íåîáõîäèìî èìåòü
ïîä ðóêîé ñïðàâî÷íîå ðóêîâîäñòâî ïî õèðóðãè÷åñêîé òåõíèêå. Ìíîãèå ñòàíäàðòíûå îïåðàöèè òåïåðü ïðîèçâîäÿòñÿ âñå ðåæå. Íîâûå ñïîñîáû âûïëàòû ñòðàõîâûõ âîçìåùåíèé ìîãóò ñîêðàòèòü êîëè÷åñòâî îïåðàöèé, êîòîðûå ðàçðåøàþò âûïîëíÿòü âðà÷àì-èíòåðíàì. Òàêèå êðóïíûå äîñòèæåíèÿ, êàê ñîçäàíèå àïïàðàòîâ äëÿ ëèòîòðèïñèè, óæå ñóùåñòâåííî ñóçèëè ïîêàçàíèÿ ê ðÿäó îòêðûòûõ îïåðàöèé; âèäèìî, â
äàëüíåéøåì (çà èñêëþ÷åíèåì îòäàëåííûõ ðàéîíîâ) åùå áîëüøåå èõ
÷èñëî ïåðåéäåò â ðàçðÿä ðåäêèõ. Îäíàêî è òàêèå îïåðàöèè íåîáõîäèìî äåëàòü õîðîøî.
Ýòî ðóêîâîäñòâî ñîçäàíî ïðåæäå âñåãî äëÿ îïûòíûõ óðîëîãîâ.
Äóìàþ, ÷òî ïðèãîäèòñÿ îí è âðà÷àì-èíòåðíàì, îðäèíàòîðàì, îïåðàöèîííûì ñåñòðàì.
Îïåðàòèâíîé óðîëîãèè ïîñâÿùåíî íåìàëî ïðåâîñõîäíûõ êíèã. Îäíàêî áîëüøàÿ èõ ÷àñòü íàïèñàíà àâòîðñêèìè êîëëåêòèâàìè è êà÷åñòâî
èçëîæåíèÿ ìàòåðèàëà â ðàçíûõ ãëàâàõ ñèëüíî ðàçëè÷àåòñÿ.  íèõ â
óùåðá ïîëíîòå îïèñàíèÿ òåõíèêè îïåðàöèé (÷åãî óäàëîñü äîñòè÷ü â
íàøåì ðóêîâîäñòâå) íåìàëûé îáúåì çàíèìàþò êëèíèêà çàáîëåâàíèé,
ìåòîäû îáñëåäîâàíèÿ è ïîêàçàíèÿ ê õèðóðãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ.
Íàëè÷èå ñâîáîäíîãî âðåìåíè, çàèíòåðåñîâàííîñòü èçäàòåëÿ è ó÷àñòèå â ðàáîòå òàëàíòëèâîãî õóäîæíèêà, ïîäãîòîâëåííîãî íà êóðñàõ
ìåäèöèíñêîé èëëþñòðàöèè Êàëèôîðíèéñêîãî óíèâåðñèòåòà, ïîçâîëèëè
àâòîðó ñîñòàâèòü ýòî ðóêîâîäñòâî íà îñíîâå íàêîïëåííîãî â òå÷åíèå
ìíîãèõ ëåò ìàòåðèàëà.
Ïðè ñîñòàâëåíèè äàííîé êíèãè ÿ ðóêîâîäñòâîâàëñÿ ñëîæíûì, íî
ëîãè÷åñêè îáîñíîâàííûì ìåòîäîì. Âî-ïåðâûõ, ñîñòàâèë ïåðå÷åíü íàèáîëåå âàæíûõ îïåðàöèé, êîòîðûå ñëåäîâàëî â íåãî âêëþ÷èòü; â ïðîöåññå ðàáîòû ýòîò ïåðå÷åíü áûë äîïîëíåí. Ïðîñìîòðåë ñâîè íàáðîñêè
è çàìåòêè çà ïîñëåäíèå 35 ëåò è ïðîâåðèë, íàñêîëüêî îíè ñîîòâåòñòâóþò ïðèâîäèìûì â êëàññè÷åñêèõ òðóäàõ è æóðíàëüíûõ ñòàòüÿõ.  òåêñòå
ðóêîâîäñòâà íåò ññûëîê íà èñòî÷íèêè, íî âñå îíè âêëþ÷åíû â ñïèñîê
ëèòåðàòóðû, êîòîðûé äàåòñÿ îòäåëüíî äëÿ êàæäîé ãëàâû. Âîñïîëüçîâàâøèñü ñâåäåíèÿìè, ïî÷åðïíóòûìè èç íèõ, à òàêæå èç ñîîáùåíèé íà
óðîëîãè÷åñêèõ êîíôåðåíöèÿõ è îñíîâûâàÿñü íà ñîáñòâåííîì îïûòå, ÿ
ñìîã ñîñòàâèòü ïîäðîáíîå îïèñàíèå îïåðàöèé, â êîòîðûõ øàã çà øàãîì âîñïðîèçâîäÿòñÿ âñå ýòàïû, êàê åñëè áû îíè âûïîëíÿëèñü çà
îïåðàöèîííûì ñòîëîì. ×ðåçìåðíàÿ ïðîñòîòà èçëîæåíèÿ ìàòåðèàëà íå
ñëó÷àéíà è ïðèçâàíà ñäåëàòü êàæäûé àáçàö ïîíÿòíûì ÷èòàòåëþ, â òîì
÷èñëå è òåì õèðóðãàì, äëÿ êîòîðûõ àíãëèéñêèé ÿçûê íå ÿâëÿåòñÿ
ðîäíûì. Áóäó÷è õóäîæíèêîì-ëþáèòåëåì, ÿ ñîïðîâîæäàë ñâîè ïîÿñíåíèÿ íàáðîñêàìè è ðèñóíêàìè, à òàêæå ôîòîãðàôèÿìè.
Õóäîæíèê Ïîë Ñòåìïåí çíàêîìèëñÿ ñ îïèñàíèåì êàæäîé îïåðàöèè,
÷òîáû âûäåëèòü êëþ÷åâûå ýòàïû ðóêîâîäñòâà, ïåðåä òåì êàê ïðèñóòñòâîâàòü íà íåé. Îí âåë ñúåìêó îïåðàöèè, äîïîëíèòåëüíî èñïîëüçîâàë êàäðû
èç ôèëüìîâ, ñíÿòûõ îïûòíûìè õèðóðãàìè-óðîëîãàìè â îïåðàöèîííîé, à
òàêæå â ïðîçåêòóðå. Äåëàÿ çàðèñîâêè îïåðàöèîííîãî ïîëÿ, êàêèì åãî
âèäèò õèðóðã, Ïîë ñòàðàëñÿ, ÷òîáû îíè ñîîòâåòñòâîâàëè ýòàïàì îïåðàöèè,
îïèñûâàåìûì â òåêñòå. Çàòåì ìû âìåñòå îöåíèâàëè òî÷íîñòü è èíôîðìàòèâíîñòü ðèñóíêîâ. Âñå ýòî íàïîìèíàëî ïðîöåññ îáó÷åíèÿ âðà÷à-èíòåðíà,
íî ìíå è ñàìîìó ïðèõîäèëîñü ó÷èòüñÿ ïîíÿòíî îáúÿñíÿòü ñâîè êîíöåïöèè.
Ñëîâîì, ìû ó÷èëèñü âìåñòå, êàê â îïåðàöèîííîé.
Ìàòåðèàëû êíèãè ïðåäâàðèòåëüíî áûëè îáñóæäåíû ñî ñïåöèàëèñòàìè êîìïàíèè Â.Á. Ñîíäåðñà â Ôèëàäåëüôèè. Òåêñò îïèñàíèé íàáðàí
íà êîìïüþòåðå ã-æîé Ìýðè-Äæåéí Ñòèëë è îòðåäàêòèðîâàí ã-æîé
Ýéëèí Ýíäðþñ.  ïðîöåññå ñîçäàíèÿ ðóêîâîäñòâà â íåãî áûëî âíåñåíî ìíîãî íîâûõ ðàçðàáîòîê, ïî÷åðïíóòûõ èç ìàòåðèàëîâ êîíôåðåíöèé è æóðíàëüíûõ ñòàòåé.
Òåêñò è ôîòîêîïèè ðèñóíêîâ îïåðàöèé áûëè ðàçîñëàíû ïðèìåðíî
200 ìîèì äðóçüÿì è êîëëåãàì, âíåñøèì âêëàä â ðàçðàáîòêó èëè
óñîâåðøåíñòâîâàíèå òåõ èëè èíûõ îïåðàöèé. Ñðåäè íèõ áûëè íå
òîëüêî óðîëîãè, íî è ñïåöèàëèñòû ïî îáùåé, ïëàñòè÷åñêîé, ñîñóäèñòîé, äåòñêîé õèðóðãèè è îïåðàòèâíîé ãèíåêîëîãèè.  äàëüíåéøåì
òåêñò è ðèñóíêè áûëè ïåðåñìîòðåíû ñ ó÷åòîì ïîëó÷åííûõ êîììåíòàðèåâ è çàìå÷àíèé.
 êîìïàíèè Ñîíäåðñà èç ðàçðîçíåííûõ îïèñàíèé è ðèñóíêîâ áûëè
ñêîìïîíîâàíû ñòðàíèöû ñâÿçíîãî, óäîáî÷èòàåìîãî òåêñòà, â ÷åì âû
ìîæåòå óáåäèòüñÿ ñàìè. Â ðóêîâîäñòâå ïðèâîäÿòñÿ ìåðû ïðåäîñòîðîæíîñòè, íåîáõîäèìûå ïðè ïîäãîòîâêå áîëüíîãî ê îïåðàöèè è âî âðåìÿ
ñàìîãî âìåøàòåëüñòâà, à òàêæå ðàññìàòðèâàåòñÿ ëå÷åíèå îñëîæíåíèé
â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Ñâåäåíèÿ îá îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòàõ îïåðàöèé è ïîçäíèõ îñëîæíåíèÿõ âû ñìîæåòå íàéòè â äðóãèõ èñòî÷íèêàõ ëèòåðàòóðû. Ïðèâîäèòñÿ ïåðå÷åíü èíñòðóìåíòîâ, íåîáõîäèìûõ äëÿ âûïîëíåíèÿ êàæäîé îïåðàöèè. Èñòîðè÷åñêèõ àñïåêòîâ
îïåðàöèé è ðàçâåðíóòîãî îïèñàíèÿ áîëåçíåé â ðóêîâîäñòâå íåò; ìû
ëèøü ìèìîõîäîì óïîìèíàåì î ìåòîäàõ äèàãíîñòèêè, ïîêàçàíèÿõ è
ïðîòèâîïîêàçàíèÿõ ê îïåðàöèè. Ïîäðîáíóþ èíôîðìàöèþ ïî âñåì ýòèì
âîïðîñàì âû íàéäåòå â ñòàòüÿõ è êíèãàõ, ïðèâåäåííûõ â áèáëèîãðàôè÷åñêîì óêàçàòåëå. Ñîâåòóåì, ïåðåä òåì êàê âçÿòüñÿ çà âûïîëíåíèå
ìàëîçíàêîìîé âàì îïåðàöèè, ïðî÷èòàòü ñîîòâåòñòâóþùóþ ëèòåðàòóðó.
Ïî ðóêîâîäñòâó íåâîçìîæíî íàó÷èòüñÿ ïðàâèëüíî ñòàâèòü ïîêàçàíèÿ ê
îïåðàöèè, à âåäü îò ýòîãî âî ìíîãîì çàâèñèò åå óñïåõ.
Ðèñóíêè ñäåëàíû õóäîæíèêîì ñ ïîçèöèè õèðóðãà-ïðàâøè, îäíàêî
èìè áåç òðóäà ìîãóò âîñïîëüçîâàòüñÿ è ëåâøè, è õèðóðãè, îäèíàêîâî
ñâîáîäíî âëàäåþùèå ïðàâîé è ëåâîé ðóêîé. Ìàíèïóëÿöèè, ÷ðåâàòûå
îñëîæíåíèÿìè, âûäåëåíû íàìè â âèäå ïðåäîñòåðåæåíèé.
Êîíå÷íî, ìíîãèå èç îïåðàöèé ìîæíî âûïîëíèòü àëüòåðíàòèâíûìè
ñïîñîáàìè. Îäíàêî ìîé îïûò (5600 îïåðàöèé) äàåò ïðàâî ðåêîìåíäîâàòü ñïîñîá, îïòèìàëüíûé ñ ìîåé òî÷êè çðåíèÿ è îïðàâäàâøèé ñåáÿ â
èñïîëíåíèè ñîòåí õèðóðãîâ, ðàáîòû êîòîðûõ öèòèðóþòñÿ â ñïèñêå
ëèòåðàòóðû, à òàêæå îäîáðåííûé ìîèìè êîëëåãàìè, îçíàêîìèâøèìèñÿ
ñ ðóêîïèñüþ êíèãè.
Òåõíèêà òðàäèöèîííûõ (îòêðûòûõ) îïåðàöèé ìàêñèìàëüíî ñòàíäàðòèçèðîâàíà. Íåêîòîðûå îïåðàöèè, óòðàòèâøèå, íà ìîé âçãëÿä, ñâîå
çíà÷åíèå, ÿ íå âêëþ÷èë â ðóêîâîäñòâî, íî ïðè ýòîì ñîõðàíèë îïèñàíèå íåêîòîðûõ «ñòàðûõ», îñíîâàííûõ íà ðàöèîíàëüíûõ ïðèåìàõ è ïðèíöèïàõ (êàê çàìåòèë Äæîí Äàêåòò, íåëèøíå, ñîáèðàÿñü îïåðèðîâàòü
áîëüíîãî, óçíàòü, êàêèì îáðàçîì åãî ëå÷èëè áû ðàíüøå).  ðóêîâîäñòâî âêëþ÷åíû íîâûå îïåðàöèè, ìåñòî êîòîðûõ â óðîëîãèè åùå äî
êîíöà íå ÿñíî; âîçìîæíî, îäíè èç íèõ óñòàðåþò ê ìîìåíòó âûõîäà
ðóêîâîäñòâà, äðóãèå íå îïðàâäàþò ñåáÿ è áóäóò èñêëþ÷åíû èç ïîñëåäóþùèõ èçäàíèé.  ðóêîâîäñòâå ñõåìû íåêîòîðûõ äîñòóïîâ è ðàçðåçîâ ïðèâîäÿòñÿ íåñêîëüêî ðàç, ÷òîáû èçáåæàòü ïîâòîðíûõ ññûëîê íà
äðóãèå îïåðàöèè. Îáúåì, óäåëåííûé îïèñàíèþ îòäåëüíûõ îïåðàöèé,
íå çàâèñèò îò ÷àñòîòû èõ ïðîâåäåíèÿ.
Âñå îïèñàíèÿ è ðåêîìåíäàöèè â ðóêîâîäñòâå ïðîâåðåíû íà ïðàêòèêå, è ÿ íå ñîìíåâàþñü â èõ ïðàâèëüíîñòè. Îäíàêî ýòî íå îçíà÷àåò, ÷òî
îäíî ëèøü ÷òåíèå ðóêîâîäñòâà ïîçâîëèò äåëàòü îïåðàöèè. Ïðåæäå ÷åì
ïûòàòüñÿ âûïîëíèòü êàêîå-ëèáî õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî, â òîì
÷èñëå è ïðèâåäåííîå â ðóêîâîäñòâå, íåîáõîäèìî ïðîéòè ïîëíûé êóðñ
ïîäãîòîâêè ïî îïåðàòèâíîé óðîëîãèè è èìåòü îïûò àíàëîãè÷íûõ îïåðàöèé èëè îïåðèðîâàòü â ïðèñóòñòâèè îïûòíîãî õèðóðãà, ÷òîáû èçáåæàòü íàïðàñíîãî ðèñêà äëÿ áîëüíîãî. Ñëîæíûå îïåðàöèè, ðåäêî âûïîëíÿþùèåñÿ â îáùåé óðîëîãè÷åñêîé ïðàêòèêå (íàïðèìåð, îïåðàöèè ó
íîâîðîæäåííûõ, ðàäèêàëüíûå îïåðàöèè ïðè ðàêå, ïëàñòèêà òÿæåëûõ
ôîðì ãèïîñïàäèè èëè îñëîæíåííûõ ñòðèêòóð óðåòðû), äîëæíû äåëàòü
óðîëîãè, ñïåöèàëèçèðóþùèåñÿ â ñîîòâåòñòâóþùèõ îáëàñòÿõ óðîëîãèè.
Ðóêîâîäñòâî «Îïåðàòèâíàÿ óðîëîãèÿ» ïîìîæåò âàì îñâåæèòü â ïàìÿòè õîä îïåðàöèè, ïåðåä òåì êàê ïðèñòóïèòü ê åå âûïîëíåíèþ, íàéòè
áîëåå óäà÷íûé âàðèàíò è âêëþ÷èòü åãî â ñâîé õèðóðãè÷åñêèé àðñåíàë.
ß íàäåþñü, ÷òî â îïèñàíèè ëþáîé îïåðàöèè âû íàéäåòå õîòÿ áû
íåñêîëüêî íîâûõ ñîâåòîâ èëè ïðåäîñòåðåæåíèé, êîòîðûå ïîçâîëÿò âàì
ñïðàâèòüñÿ ñ âîçíèêàþùèìè çàòðóäíåíèÿìè.
Ôðýíê Õèíìàí-ìëàäøèé
%
Ââåäåíèå
Êîãäà Ôðýíê Õèíìàí-ìëàäøèé ïðåäëîæèë ìíå íàïèñàòü ââåäåíèå êî
2-ìó èçäàíèþ åãî ðóêîâîäñòâà «Îïåðàòèâíàÿ óðîëîãèÿ», ÿ áûë ïîëüùåí
è îäíîâðåìåííî ðàñòåðÿí. Ñòîèò òîëüêî ïîñìîòðåòü â ëþáîé áèáëèîòåêå íà ñîñòîÿíèå îáëîæêè è ñòðàíèö 1-ãî èçäàíèÿ ðóêîâîäñòâà,
÷òîáû óáåäèòüñÿ â òîì, ÷òî ïîëüçóþòñÿ èì î÷åíü ÷àñòî. È ýòî
íåóäèâèòåëüíî: ðóêîâîäñòâî ñîäåðæèò ïîäðîáíîå è íà ðåäêîñòü
ïîíÿòíîå îïèñàíèå êëþ÷åâûõ àíàòîìè÷åñêèõ è òåõíè÷åñêèõ àñïåêòîâ îïåðàöèé. Ðèñóíêè ñâèäåòåëüñòâóþò î íåîáû÷íîì ñî÷åòàíèè
õèðóðãè÷åñêîãî îïûòà è õóäîæåñòâåííîé îäàðåííîñòè àâòîðà. Ïîñòîÿííûé êîíòàêò ñ õóäîæíèêîì Ïîëîì Ñòåìïåíîì, íåñîìíåííî,
ñïîñîáñòâîâàë óäà÷íîìó îòáîðó è èçîáðàæåíèþ âàæíûõ ìîìåíòîâ
îïåðàöèé. Êðèòè÷åñêàÿ îöåíêà è êîììåíòàðèè áîëåå ÷åì 200 êîëëåã ïîçâîëèëè àâòîðó äîñòèãíóòü ïðåäåëüíîé òî÷íîñòè è ÿñíîñòè
èçëîæåíèÿ. Òåì íå ìåíåå ðóêîâîäñòâî îñòàëîñü öåëîñòíûì ïðîèçâåäåíèåì îäíîãî àâòîðà, ÷òî ñâåëî ê ìèíèìóìó âîçìîæíîñòü ïîâòîðîâ è ïðîòèâîðå÷èé. Ýòà êíèãà – ðåçóëüòàò ñî÷åòàíèÿ îïûòà è
òàëàíòà õèðóðãà. Â ïðåäèñëîâèè ê 1-ìó èçäàíèþ Âèëëàðä Ãóäâèí
ïèñàë, ÷òî «ýòîé êíèãîé, ïðåäñòàâëÿþùåé ñîáîé òî÷íîå è ïîíÿòíîå
ðóêîâîäñòâî ïî îïåðàöèÿì, êîòîðûå ïðèìåíÿëèñü â óðîëîãèè ê
ìîìåíòó åãî ïîÿâëåíèÿ, íåïðåìåííî áóäóò ïîëüçîâàòüñÿ êàê âðà÷è,
ïðîõîäÿùèå èíòåðíàòóðó ïî óðîëîãèè, òàê è îïûòíûå óðîëîãè, ïðèñòóïàÿ ê âûïîëíåíèþ ðåäêîé îïåðàöèè». Âðåìÿ ïîäòâåðäèëî ñïðàâåäëèâîñòü ýòèõ ñëîâ. Îäíàêî â ïîñëåäíèå ãîäû â õèðóðãèè âñå
øèðå ñòàëè ïðèìåíÿòüñÿ àëüòåðíàòèâíûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ, â ÷àñòíîñòè ìèíèìàëüíî èíâàçèâíûå âìåøàòåëüñòâà è íîâûå ñïîñîáû äåñòðóêöèè òêàíåé èëè ïàòîëîãè÷åñêèõ îáðàçîâàíèé. È ñ áîëüøèì óäîâëåòâîðåíèåì ìîãó îòìåòèòü, ÷òî âñå ýòè âîïðîñû àâòîð áëåñòÿùå
îñâåòèë â íîâîì èçäàíèè.
Çíàÿ Ôðýíêà, òðóäíî óäèâëÿòüñÿ îãðîìíîìó òðóäó, çàòðà÷åííîìó èì íà
1-å èçäàíèå ðóêîâîäñòâà «Îïåðàòèâíàÿ óðîëîãèÿ», è äîñòèãíóòîìó ðåçóëüòàòó. Åìó âûïàëî ñ÷àñòüå, à ìîæåò è íåìàëîå áðåìÿ, áûòü ñûíîì
èçâåñòíîãî óðîëîãà, âíåñøåãî íåìàëûé âêëàä â ýòó îáëàñòü ìåäèöèíû.
Ìíîãèå èç íàñ ïîìíÿò, ñêîëüêî ïîëåçíîé èíôîðìàöèè è öåííûõ ïðàêòè÷åñêèõ ñîâåòîâ ÷åðïàëè ìû, òîãäà íà÷èíàþùèå ñïåöèàëèñòû, èç
êíèãè Ôðýíêà Õèíìàíà-ñòàðøåãî «Ïðàêòè÷åñêèå îñíîâû óðîëîãèè»,
èçäàííîé â 1935 ã. Ôðýíê âî ìíîãîì ïîõîæ íà îòöà ñâîåé íåèññÿêàåìîé ëþáîçíàòåëüíîñòüþ, òðóäîëþáèåì, ñòðåìëåíèåì ê äîñòèæåíèþ
ñîâåðøåíñòâà, è â òî æå âðåìÿ îí îñòàåòñÿ ÿðêîé èíäèâèäóàëüíîñòüþ.
Ìû ñ Ôðýíêîì ïðèíàäëåæèì ê îäíîìó ïîêîëåíèþ, îäíàêî êàê óðîëîã
îí âñåãäà îêàçûâàëñÿ íà øàã âïåðåäè è âñåãäà áûë ãîòîâ ïîìî÷ü êîëëåãàì. Ñî âðåìåíåì ÿ óçíàë, ÷òî åãî îäàðåííîñòü íå îãðàíè÷èâàåòñÿ
òîëüêî óðîëîãèåé – îí ïðåêðàñíî ðèñóåò, óâëåêàåòñÿ ìîðåïëàâàíèåì.
Çà íåëåãêóþ ðåâèçèþ ðóêîâîäñòâà «Îïåðàòèâíàÿ óðîëîãèÿ» Ôðýíê
âçÿëñÿ â òîì âîçðàñòå, êîãäà ìíîãèå ñòàðàþòñÿ èçáåãàòü ëèøíèõ íàãðóçîê. Ïîëàãàþ, âñå ìû äîëæíû áûòü áëàãîäàðíû åìó çà ýòî ðåøåíèå.
Ðóêîâîäñòâî «Îïåðàòèâíàÿ óðîëîãèÿ» íóæäàëîñü â äîáàâëåíèè íîâûõ,
íåäàâíî ðàçðàáîòàííûõ ìåòîäèê òðàäèöèîííûõ âìåøàòåëüñòâ. Âñå áîëåå
âàæíóþ ðîëü â ëå÷åíèè óðîëîãè÷åñêèõ áîëüíûõ èãðàþò àëüòåðíàòèâíûå
ìåòîäû õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ, ïî ìåðå âíåäðåíèÿ êîòîðûõ ïîêàçàíèÿ
êî ìíîãèì òðàäèöèîííûì îïåðàöèÿì ñóæàþòñÿ; áîëåå òîãî, ðàñøèðÿåòñÿ êðóã òÿæåëûõ çàáîëåâàíèé, ïðè êîòîðûõ îíè íàõîäÿò ñâîå ïðèìåíåíèå.  ñâÿçè ñ ýòèì âîçðàñòàåò è çíà÷åíèå ðóêîâîäñòâà «Îïåðàòèâíàÿ
óðîëîãèÿ», îòðàæàþùåãî âåñü íàêîïëåííûé â ïðîøëîì îïûò òðàäèöèîííûõ óðîëîãè÷åñêèõ îïåðàöèé è äîïîëíåííîãî îïèñàíèåì íîâûõ ìåòîäîâ
ëå÷åíèÿ. Óâåðåí, «Îïåðàòèâíàÿ óðîëîãèÿ» åùå äîëãî íå óòðàòèò ñâîåãî
çíà÷åíèÿ, îñòàâàÿñü íåîöåíèìûì ñïðàâî÷íûì ðóêîâîäñòâîì.
Äæîí Ò. Ãðýéõýê
&
ÃËÀÂÀ
1
Îñíîâû õèðóðãè÷åñêîé òåõíèêè
è îáùèå âîïðîñû
9
Ñòðàòåãèÿ è òàêòèêà
Ïðîâåäåíèå õèðóðãè÷åñêîé îïåðàöèè íàïîìèíàåò ãîíêè íà ÿõòàõ. Äëÿ
ïîáåäû øêèïåð äîëæåí äî íà÷àëà ãîíêè ðàçðàáîòàòü ñòðàòåãèþ. Êàêèì
áóäåò ïëàí ñîðåâíîâàíèé è êàê îí ìîæåò ìåíÿòüñÿ ïî õîäó ãîíêè?
Êàêèìè áóäóò âåòåð, òå÷åíèå, êàêîé ïóòü ê áóþ áóäåò êðàò÷àéøèì?
Õîðîøî ëè ïîäãîòîâëåíû øêèïåð è êîìàíäà, íàöåëåíû ëè îíè íà
ïîáåäó? Õîðîøî ëè îñíàùåíî ñóäíî? È íàêîíåö, êàê ðåàëèçîâàòü
ñòðàòåãèþ ìàêñèìàëüíî áûñòðîãî ïåðåäâèæåíèÿ: íà÷àòü ãîíêó ñðàçó
ïîñëå âûñòðåëà ñòàðòåðà, íàáðàòü ñêîðîñòü, îáîéòè ñîïåðíèêîâ, èñïîëüçîâàòü ñâîè ïðåèìóùåñòâà, ïðåäîòâðàòèòü ïîëîìêè, íå ñåñòü íà
ìåëü, è ñàìîå ãëàâíîå, ïîáåäèòü?
Òàêæå è õèðóðã äîëæåí ïåðåä âûïîëíåíèåì îïåðàöèè ðàçðàáîòàòü
ñòðàòåãèþ. Êàêîé áóäåò ïëàí îïåðàöèè è êàêèå øàãè ñëåäóåò ïðåäïðèíÿòü äëÿ åãî îñóùåñòâëåíèÿ? Çíàåò ëè õèðóðã, êàê ðåøèòü ïîñòàâëåííóþ ïåðåä íèì çàäà÷ó? Õîðîøî ëè îí ïðåäñòàâëÿåò àíàòîìèþ è ôèçèîëîãèþ ÷åëîâåêà? Åñëè çíàåøü, êàê óñòðîåí è êàê ôóíêöèîíèðóåò
îðãàíèçì, çíà÷èò, ìîæåøü óñòðàíèòü åãî ðàññòðîéñòâà. Òàêòèêà çà
îïåðàöèîííûì ñòîëîì âàæíà íå ìåíåå ñòðàòåãèè. Âëàäååò ëè õèðóðã
ïðàêòè÷åñêèìè íàâûêàìè, íåîáõîäèìûìè äëÿ ïðîâåäåíèÿ âñåõ ýòàïîâ
îïåðàöèè?
 ýòîé êíèãå ïðåäñòàâëåíû îáùèå ñõåìû îïåðàöèé. Ñëåäóÿ äåòàëüíûì èíñòðóêöèÿì, êîòîðûå èëëþñòðèðîâàíû è îïèñàíû â ýòîì àòëàñå,
îïåðàöèþ ìîæíî âûïîëíèòü áûñòðî è óñïåøíî.
Äèàãíîñòè÷åñêèå îïåðàöèè â óðîëîãèè íå äîëæíû ïðîâîäèòüñÿ, ýòî
ñëåäóåò ïðèíÿòü êàê àêñèîìó. Èíñòðóìåíòàëüíûå è âèçóàëèçàöèîííûå
èññëåäîâàíèÿ ïîçâîëÿþò óñòàíîâèòü äèàãíîç äî îïåðàöèè è îáåñïå÷èòü
îïòèìàëüíûå óñëîâèÿ äëÿ åå ïðîâåäåíèÿ, âêëþ÷àÿ äîñòóï è òåõíèêó.
Ñòðàòåãèÿ äëÿ õèðóðãà èìååò ïåðâîñòåïåííîå çíà÷åíèå. Âû äîëæíû
âûáðàòü îïòèìàëüíîå îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî, äî íà÷àëà îïåðàöèè
÷åòêî ïðåäñòàâëÿòü ñåáå âñå åå ýòàïû, îáåñïå÷èòü íåîáõîäèìîå îáîðóäîâàíèå, ñîáðàòü óìåëóþ è îïûòíóþ êîìàíäó, çàòåì ðàçðàáîòàòü òàêòèêó, êîòîðàÿ îáåñïå÷èò íàèáîëåå ïîëíóþ ðåàëèçàöèþ ñòðàòåãèè. Íà÷íèòå ñ îïòèìàëüíîãî äîñòóïà, îáõîäèòå îïàñíûå ó÷àñòêè è ñîñóäèñòûå
ñïëåòåíèÿ, èçáåãàéòå íåíóæíûõ äâèæåíèé. Ñîõðàíÿéòå íàñòðîé íà ïîáåäó, äàæå åñëè èäåòå ïîñëåäíèì, òàê êàê â îïåðàöèîííîé âàøà ãîíêà
åùå íå çàêàí÷èâàåòñÿ. È êîíå÷íî, òàêòèêå íåîáõîäèìî ó÷èòüñÿ çà
îïåðàöèîííûì ñòîëîì. Ýòà êíèãà ïîìîæåò âàì ïîçíàêîìèòüñÿ ëèøü ñ
ñàìûìè îáùèìè ïðèíöèïàìè.
 ýòîì àòëàñå âû íàéäåòå îïèñàíèå ýòàïîâ îïåðàöèé, ìû îáðàòèì
âàøå âíèìàíèå íà íåêîòîðûå íåðåøåííûå âîïðîñû, âûñêàæåì ðÿä
ïðåäîñòåðåæåíèé. Âàì íåîáõîäèìî áóäåò âîñïîëüçîâàòüñÿ òàêæå ó÷åáíèêîì ïî óðîëîãèè – äëÿ ïîâòîðåíèÿ ïàòîôèçèîëîãèè çàáîëåâàíèé è
ïðèíöèïîâ èõ äèàãíîñòèêè. Ïî âîçìîæíîñòè íàéäèòå îïèñàíèå îïåðàöèè, äàííîå ñàìèì àâòîðîì, à îá îòäåëüíûõ äåòàëÿõ è âàðèàíòàõ
10
ïðî÷èòàéòå â äðóãèõ èñòî÷íèêàõ, èñïîëüçóÿ äëÿ ýòîãî ñïèñîê áèáëèîãðàôèè, ïðèâåäåííûé äëÿ êàæäîé îïåðàöèè.
ÑÀÌÎÎÁËÀÄÀÍÈÅ
Õèðóðãèÿ – ýòî òÿæåëûé òðóä. Âû óñòàåòå, è âàñ ìîæåò ðàçäðàæàòü,
÷òî êòî-òî èç êîìàíäû íåäîñòàòî÷íî âíèìàòåëåí. Íå òåðÿéòå ñàìîîáëàäàíèÿ: âû – êàïèòàí, è âàøà êîìàíäà äîëæíà ðàáîòàòü âìåñòå ñ âàìè.
Íàïðÿæåíèå âûçûâàåò ïîâûøåííîå ïîòîîòäåëåíèå, ïîýòîìó ïîñëå îïåðàöèè èñïûòûâàåøü ñèëüíóþ æàæäó. È êîíå÷íî, ñíèæåíèå
äèóðåçà ïîçâîëÿåò çàêàí÷èâàòü áîëüøèå îïåðàöèè, íå ïîêèäàÿ îïåðàöèîííîãî ñòîëà.
ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ
Õèðóðãèÿ – íàìíîãî áîëüøå, ÷åì ïðîñòîå ðàññå÷åíèå òêàíåé. Ïðåæäå
÷åì íà÷àòü îïåðàöèþ, íåîáõîäèìî óáåäèòüñÿ â òîì, ÷òî âû õîðîøî
çíàåòå àíàòîìèþ è ôèçèîëîãèþ. Ïðîäåëàéòå îïåðàöèþ ìûñëåííî íàêàíóíå ïåðåä ñíîì. Õîðîøî ëè âû çíàåòå çàáîëåâàíèå âàøåãî áîëüíîãî –
ïðîâåðüòå ýòî íåïîñðåäñòâåííî ïåðåä îïåðàöèåé. Âíèìàíèå ê äåòàëÿì
äî, âî âðåìÿ îïåðàöèè è ïîñëå íåå ïîçâîëèò âàì äîñòè÷ü õîðîøèõ
ðåçóëüòàòîâ. Íå óïóñòèòå íè îäíîé ìåëî÷è.
Êàæäûé âàø øàã äîëæåí áûòü îáîñíîâàí ëîãè÷åñêè. Êîíòðîëèðóéòå
ñåáÿ, íå îò÷àèâàéòåñü ïðè íåóäà÷àõ. Èñêóñíî ìàíèïóëèðóéòå èíñòðóìåíòàìè è òêàíÿìè. Áóäüòå ñîáðàííûì è íå ñóåòèòåñü. Ñîáåðèòå
ñïëî÷åííóþ êîìàíäó ñ õîðîøèìè òåõíè÷åñêèìè íàâûêàìè è óìåëî
ðóêîâîäèòå åþ. Äîáåéòåñü ïîëíîé èñïðàâíîñòè îáîðóäîâàíèÿ, íàëè÷èÿ
çàïàñíûõ èíñòðóìåíòîâ è ìàòåðèàëîâ. Îáåñïå÷üòå âîçìîæíîñòü ïîëó÷èòü íåîáõîäèìóþ êîíñóëüòàöèþ. Îïåðèðóéòå ñêðóïóëåçíî, îðîøàéòå
ðàíó, êîíòðîëèðóéòå ãåìîñòàç, íå îñòàâëÿéòå ñâîáîäíûõ ïðîñòðàíñòâ
è «ñëåïûõ» êàðìàíîâ, îáåñïå÷èâàéòå àäåêâàòíûé äðåíàæ. Áóäüòå
îñòîðîæíû, íî ðåøèòåëüíû. Øâû íàêëàäûâàéòå òîëüêî äëÿ ñîïîñòàâëåíèÿ òêàíåé. Âûäåëÿéòå òêàíè ëèøü ïîñëå ïðîíèêíîâåíèÿ â «ñëîé».
Äåéñòâóéòå, èäÿ îò èçâåñòíîãî ê íåèçâåñòíîìó. Êîàãóëèðóéòå è
ïåðåâÿçûâàéòå ñîñóäû, òîëüêî êîãäà ýòî íåîáõîäèìî. Íå ïðåïàðèðóéòå âñëåïóþ êàê èíñòðóìåíòàìè, òàê è ïàëüöàìè. Çàêðûâàéòå
òêàíè, óâëàæíÿéòå èõ. Äîáåéòåñü îïòèìàëüíîãî äîñòóïà è õîðîøåãî
îñâåùåíèÿ. Àäåêâàòíûé ðàçðåç, õîðîøàÿ ýêñïîçèöèÿ òêàíåé è êîìïåòåíòíàÿ ïîìîùü èìåþò ïðèíöèïèàëüíîå çíà÷åíèå. Íàêîíåö, ïîìíèòå,
÷òî âàøà îòâåòñòâåííîñòü ïåðåä áîëüíûì ñîõðàíÿåòñÿ è â ïåðèîä
âûçäîðîâëåíèÿ, è âî âðåìÿ ðåàáèëèòàöèè.
Ïðåäîïåðàöèîííàÿ îöåíêà
Ëó÷øå âñåãî, åñëè âû ëè÷íî (à íå êòî-íèáóäü èç ÷ëåíîâ êîìàíäû)
îçíàêîìèòåñü ñ èñòîðèåé áîëåçíè è ïðîâåäåòå êëèíè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå áîëüíîãî. Ýòî îñîáåííî âàæíî, åñëè ïðåäñòîèò îïåðèðîâàíèå
ðåáåíêà, òàê êàê ïîçâîëÿåò óñòàíîâèòü ñ íèì íåîáõîäèìûé êîíòàêò.
Ïðè óäîâëåòâîðèòåëüíîì îáùåì ñîñòîÿíèè áîëüíîãî êîëè÷åñòâî ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé (ïîìèìî àíàëèçîâ êðîâè è ìî÷è) íåâåëèêî è
èõ âûïîëíÿþò â òå÷åíèå 1 ìåñ äî îïåðàöèè. Äëÿ àíàëèçà ìî÷è íåîáõîäèìî áðàòü ñðåäíþþ åå ïîðöèþ. Äëÿ âçÿòèÿ ìî÷è ó áîëüíîãî ñ
ïîñòîÿííûì ìî÷åâûì êàòåòåðîì íåîáõîäèìî ïåðåæàòü ïîñëåäíèé, ïðîòåðåòü åãî ñïèðòîâûì øàðèêîì è àñïèðèðîâàòü ìî÷ó ñ ïîìîùüþ
øïðèöà ñ èãëîé. Ñîáëþäàòü ñòåðèëüíîñòü îáÿçàòåëüíî.
ÎÖÅÍÊÀ ÐÈÑÊÀ
Ïðåæäå âñåãî îöåíèâàþò îïåðàöèîííûé ðèñê. Îò ýòîãî çàâèñÿò ïðåäîïåðàöèîííàÿ ïîäãîòîâêà, õàðàêòåð îïåðàöèè è åå èñõîä. Âîñïîëüçóéòåñü òàáëèöåé ñ ïåðå÷íåì ôàêòîðîâ ðèñêà (òàáë. 1.1).
Áîëüíîãî ìîæíî îòíåñòè ê îäíîìó èç 4 êëàññîâ ïî øêàëå êëèíè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ, ïðåäëîæåííîé Àìåðèêàíñêèì îáùåñòâîì àíåñòåçèîëîãîâ: 1-é êëàññ – çäîðîâûé èíäèâèä; 2-é êëàññ – áîëüíîé ñ ñèñòåìíûì
çàáîëåâàíèåì ëåãêîé ñòåïåíè òÿæåñòè; 3-é êëàññ – áîëüíîé ñ ñèñòåìíûì çàáîëåâàíèåì ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, íî ñ ñîõðàíåííîé òðóäîñïîñîáíîñòüþ; 4-é êëàññ – áîëüíûå ñ ñèñòåìíûì çàáîëåâàíèåì, ïîâëåêøèì íàðóøåíèå òðóäîñïîñîáíîñòè è ïðåäñòàâëÿþùèì ïîñòîÿííóþ
óãðîçó äëÿ æèçíè. Ïðè îöåíêå ó÷èòûâàéòå âîçðàñò, èçáûòî÷íóþ ìàññó
òåëà è ïèòàíèå áîëüíîãî.
Îöåíêà ôóíêöèè ñåðäöà îñîáåííî âàæíà. Ðèñê ñìåðòè â ïåðâûå 48 ÷
ïîñëå îïåðàöèè ñîñòàâëÿåò 0,3% è â îñíîâíîì îáóñëîâëåí íàðóøåíèåì ôóíêöèè ñåðäöà. 10% ýòîãî ðèñêà ñâÿçàíî ñ ïðîâåäåíèåì àíåñòåçèè, 35% ïðèõîäèòñÿ íà îïåðàöèþ, à îñòàëüíàÿ ÷àñòü – íà ïåðâûå
2 ïîñëåîïåðàöèîííûõ äíÿ. Òàõèêàðäèÿ, ãèïåðòåíçèÿ, ïîâûøåííîå ïåðèôåðè÷åñêîå ñîïðîòèâëåíèå, ëèõîðàäêà è ïåðåãðóçêà æèäêîñòüþ ìîãóò
ïîâûñèòü ïîòðåáíîñòü â êèñëîðîäå. Êðîìå òîãî, äîñòàâêà êèñëîðîäà
ìîæåò áûòü íåàäåêâàòíîé èç-çà ãèïîòåíçèè, ëåãî÷íûõ çàáîëåâàíèé,
ãèïîêñèè, àíåìèè, ãèïîâîëåìèè, íàðóøåíèé ðèòìà ñåðäöà. Ñëåäóåò
òùàòåëüíî îöåíèòü ôóíêöèþ ñåðäöà íà îñíîâàíèè àíàìíåçà è ðåçóëüòàòîâ ôèçè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ – îò ýòîãî âî ìíîãîì çàâèñèò, êàê
áîëüíîé ïåðåíåñåò îïåðàöèþ. Ðèñê ñìåðòè ïîñëå îïåðàöèè ñóùåñòâåííî âîçðàñòàåò ïðè íàëè÷èè ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, íàðóøåíèé
ðèòìà, âûðàæåííîãî àîðòàëüíîãî ñòåíîçà, ïðè âîçðàñòå áîëüíîãî ñòàðøå 70 ëåò è ïëîõîì îáùåì åãî ñîñòîÿíèè, ïðè äëèòåëüíîé è òðàâìàòè÷íîé îïåðàöèè. Åñëè áîëüíîé ïåðåíåñ èíôàðêò ìèîêàðäà, òî îïåðàöèþ âûïîëíÿþò íå ðàíüøå ÷åì ÷åðåç 6 ìåñ. Ñëåäóåò òàêæå ó÷èòûâàòü,
÷òî èíôàðêò ìèîêàðäà â òå÷åíèå ïåðâûõ 7 ñóò ïîñëåîïåðàöèîííîãî
ïåðèîäà íå ÿâëÿåòñÿ ðåäêîñòüþ è â ïîëîâèíå ñëó÷àåâ ïðîòåêàåò áåç
áîëåé çà ãðóäèíîé. Ïîýòîìó ó áîëüíûõ ñ âûñîêèì ðèñêîì íåîáõîäèìû
êîíòðîëü ÝÊÃ è îïðåäåëåíèå ôåðìåíòîâ â äèíàìèêå.
Æåëàòåëüíî, ÷òîáû áîëüíûå ïðåêðàòèëè ïðèåì àñïèðèíà çà 1–2 íåä
äî îïåðàöèè, îñîáåííî åñëè âîçìîæíà çíà÷èòåëüíàÿ êðîâîïîòåðÿ. Ïðè
ïîäãîòîâêå ïîæèëûõ áîëüíûõ ê áîëüøèì îïåðàöèÿì âîçìîæíî ïðîâåäåíèå äèãèòàëèçàöèè: äèãîêñèí íàçíà÷àþò íàêàíóíå îïåðàöèè (0,5 ìã
óòðîì, 0,25 ì㠖 äíåì è 0,125 ì㠖 âå÷åðîì). Æåëàòåëüíî òàêæå
ïðîâåñòè ãèäðàòàöèþ áîëüíîãî íî÷üþ ïåðåä îïåðàöèåé âíóòðèâåííûì
ââåäåíèåì ðàñòâîðà Ðèíãåðà ñ ëàêòàòîì.
Äëÿ îöåíêè ôóíêöèè ëåãêèõ îïðåäåëÿþò ìàêñèìàëüíóþ ñêîðîñòü
ýêñïèðàòîðíîãî ïîòîêà. Îíà õàðàêòåðèçóåò ñïîñîáíîñòü ê ýôôåêòèâíîìó êàøëþ, ÷òî âàæíî äëÿ ïðîôèëàêòèêè ïíåâìîíèè. Åñëè ó áîëüíîãî â êðîâè ïîâûøåíî ñîäåðæàíèå óãëåêèñëîãî ãàçà, òî â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå íåîáõîäèìà âñïîìîãàòåëüíàÿ âåíòèëÿöèÿ ëåãêèõ. Äëÿ
âûÿñíåíèÿ îáðàòèìîñòè áðîíõîñïàçìà ïåðåä îïåðàöèåé ðåêîìåíäóåòñÿ
ïðîâåñòè ñïèðîìåòðèþ áåç áðîíõîäèëàòàòîðîâ è ïîñëå èõ ïðèåìà.
Áîëüíîìó íåîáõîäèìî ïðåêðàòèòü êóðèòü íå ïîçäíåå ÷åì çà 2 íåä äî
îïåðàöèè.
Îöåíêà ïèòàíèÿ. Ó áîëüíûõ ñ äåôèöèòîì ìàññû òåëà áîëåå 10%,
óðîâíåì àëüáóìèíà ñûâîðîòêè 464 ìêìîëü/ë (3,2 ã/äë) è íèæå,
óðîâíåì òðàíñôåððèíà âûøå 39,8 ììîëü/ë (220 ìã/äë) è àíåðãèåé
ïðè ïîñòàíîâêå êîæíûõ ïðîá îòìå÷àåòñÿ ïîâûøåííûé ðèñê ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé. Òàêèå áîëüíûå îáû÷íî ñòðàäàþò õðîíè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè. Äî îïåðàöèè îíè íóæäàþòñÿ â êîððåêöèè ïèòàíèÿ äëÿ ëó÷øåãî çàæèâëåíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû,
ïðåäîòâðàùåíèÿ èììóíîäåôèöèòà (îáùåå êîëè÷åñòâî ëèìôîöèòîâ
äîëæíî ïðåâûøàòü 1,5⋅109/ë) è íåäîñòàòî÷íîñòè æèçíåííî âàæíûõ
îðãàíîâ. Òîëüêî çà ñ÷åò óñèëåííîãî ïèòàíèÿ ìîæíî çíà÷èòåëüíî
ñíèçèòü ó ýòèõ áîëüíûõ ÷àñòîòó îñëîæíåíèé è ëåòàëüíîñòü. Óñèëåííîå ïèòàíèå ÷åðåç çîíä ñëåäóåò ïðîâîäèòü ó äåòåé è ó ïîæèëûõ áîëüíûõ â òå÷åíèå 1–2 íåä äî îïåðàöèè äëÿ äîñòèæåíèÿ
ïîëîæèòåëüíîãî àçîòèñòîãî áàëàíñà. Íåîáõîäèìî äîïîëíèòåëüíîå
ââåäåíèå âèòàìèíîâ, îñîáåííî âèòàìèíà Ñ.
Äëÿ ñòðàäàþùèõ õðîíè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè, ÷àñòî ñîïðîâîæäàþùèìèñÿ íàðóøåíèåì ôóíêöèè ïî÷åê, íåîáõîäèìà êîíñóëüòàöèÿ
ñïåöèàëèñòîâ äëÿ îöåíêè èììóíîëîãè÷åñêèõ è ãåìàòîëîãè÷åñêèõ
íàðóøåíèé, ñâÿçàííûõ ñ îñíîâíûì çàáîëåâàíèåì èëè ñ åãî ëå÷åíèåì. Íåîáõîäèìà êîððåêöèÿ ýëåêòðîëèòíîãî áàëàíñà, îñîáåííî ãèïåðêàëèåìèè (>7 ììîëü/ë) èëè íåêîìïåíñèðîâàííîãî ìåòàáîëè÷åñêîãî àöèäîçà (ðH êàïèëëÿðíîé êðîâè <7,30). Ïðè ýòîì ðàñòâîðû æåëàòåëüíî ââîäèòü ïåðîðàëüíî, òàê êàê ïàðåíòåðàëüíîå ââåäåíèå æèäêîñòè òðóäíåå êîíòðîëèðîâàòü. Ñëåäóåò óñòðàíèòü ëþáûå
íàðóøåíèÿ ñâåðòûâàíèÿ êðîâè. Äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ îáúåìà öèðêóëèðóþùåé êðîâè (ÎÖÊ) ïåðåëèâàþò äîíîðñêóþ êðîâü. Äëÿ âûÿâëå-
Òàáëèöà 1.1. Ïåðå÷åíü ôàêòîðîâ ðèñêà (ïî Gapta)
Ïîêàçàòåëü
Íèçêèé ðèñê
Óìåðåííûé ðèñê
Âûñîêèé ðèñê
Ñîäåðæàíèå Hb, ã/ë (àíåìèÿ)
Óðîâåíü êðåàòèíèíà
>0,176 ììîëü/ë (2 ìã/äë)
Äàâíîñòü íàðóøåíèÿ ìîçãîâîãî
êðîâîîáðàùåíèÿ â àíàìíåçå, ìåñ
Òÿæåñòü òå÷åíèÿ ñàõàðíîãî äèàáåòà, ñòåïåíü
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå (ÀÄ), ìì ðò. ñò. (ãèïåðòåíçèÿ)
Áëîêàäà ñåðäöà
Âðåìÿ, ïðîøåäøåå ïîñëå
èíôàðêòà ìèîêàðäà, ìåñ
Îäûøêà, îáóñëîâëåííàÿ õðîíè÷åñêèìè
îáñòðóêòèâíûìè çàáîëåâàíèÿìè ëåãêèõ
110–120
80–100
Ìåíåå 80
Îáðàòèìîå ñîñòîÿíèå
–
Íåîáðàòèìîå ñîñòîÿíèå
Áîëåå 6
Ëåãêàÿ
150/90
Íåïîëíàÿ
3–6
Ñðåäíåòÿæåëàÿ
200/120
–
Ìåíåå 3
Òÿæåëàÿ
280/150
Èìïëàíòèðîâàí ïåéñìåêåð
Áîëåå 6
Ïðè èíòåíñèâíîé
íàãðóçêå
3–6
Ïðè óìåðåííîé
íàãðóçêå
Ìåíåå 3
 ïîêîå
11
ÏÐÅÄÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÀß ÎÖÅÍÊÀ
íèÿ íàðóøåíèé ñâåðòûâàíèÿ êðîâè îïðåäåëÿþò êîëè÷åñòâî òðîìáîöèòîâ, âðåìÿ êðîâîòå÷åíèÿ, ïðîòðîìáèíîâîå âðåìÿ, ÷àñòè÷íîå
òðîìáîïëàñòèíîâîå âðåìÿ. Âîñïîëíÿÿ ÎÖÊ ïåðåëèâàíèåì ýðèòðîöèòíîé ìàññû, äîáèâàþòñÿ óðîâíÿ Hb 130–140 ã/ë, íåñìîòðÿ íà òî
÷òî áåçîïàñíîé äëÿ ïðîâåäåíèÿ àíåñòåçèè ñ÷èòàåòñÿ íèæíÿÿ ãðàíèöà 100 ã/ë. Óðîâåíü îáùåãî áåëêà â êðîâè äîëæåí áûòü íå
íèæå 50 ã/ë.
îáñóäèòü âîïðîñ î ïðåïàðàòàõ, ñïîñîáíûõ âûçâàòü ãèïîòåíçèþ âî
âðåìÿ îïåðàöèè, è äàííûå î òå÷åíèè ïðåäûäóùèõ îïåðàöèé ó
äàííîãî áîëüíîãî (ãèïåðïèðåêñèÿ, ëåêàðñòâåííûå ðåàêöèè, êðîâîòî÷èâîñòü). Íå êîëåáëÿñü, îòìåíÿéòå îïåðàöèþ, åñëè àíåñòåçèîëîã
ñ÷èòàåò, ÷òî ó áîëüíîãî èíôåêöèÿ âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé.
Óäîñòîâåðüòåñü â òîì, ÷òî áîëüíîé èäåò íà îïåðàöèþ ñ ïóñòûì
æåëóäêîì, ÷òî îí â òå÷åíèå 2 ÷ íè÷åãî íå åë è íå ïèë.
Áîëüíûå ñ íàðóøåííîé ôóíêöèåé ïî÷åê äîëæíû áûòü ãîñïèòàëèçèðîâàíû äëÿ îáñëåäîâàíèÿ. Íåîáõîäèìû ìîíèòîðèíã âûïèòîé è âûäåëåííîé æèäêîñòè è êîððåêöèÿ ýëåêòðîëèòíûõ íàðóøåíèé.
ÏÎÂÒÎÐÅÍÈÅ ÒÅÕÍÈÊÈ ÎÏÅÐÀÖÈÈ
ÀÍÅÑÒÅÇÈÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÒÐÅÁÎÂÀÍÈß
Îáñóäèòå ïðåäñòîÿùóþ îïåðàöèþ ñ àíåñòåçèîëîãîì è ïðîèíôîðìèðóéòå åãî î ñîñòîÿíèè áîëüíîãî, êîòîðîå âû îöåíèëè íà îñíîâàíèè àíàìíåçà è êëèíè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ. Îñîáåííî âàæíî
12
Íàêàíóíå îïåðàöèè ïåðåä ñíîì ïðîäåëàéòå ìûñëåííî âñå åå ýòàïû, ýòî ëó÷øå, ÷åì ÷èòàòü èõ ïî êíèãå. Ïðè íåîáõîäèìîñòè âîññòàíîâèòå â ïàìÿòè õîä îïåðàöèè, çàãëÿíóâ â àòëàñ èëè îðèãèíàëüíóþ ñòàòüþ, â êîòîðîé îïèñàíà îïåðàöèÿ, îñîáåííî åñëè îíà
âûïîëíÿåòñÿ íå÷àñòî. Ýòî ïîçâîëèò ïðîâåñòè îïåðàöèþ áîëåå ëåãêî è àêêóðàòíî.
Ïîäãîòîâêà ê îïåðàöèè
ÏÐÅÄÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÀß ÏÎÄÃÎÒÎÂÊÀ
ÁÎËÜÍÎÃÎ
Ãîòîâÿ áîëüíîãî ê îïåðàöèè, íåîáõîäèìî óñòðàíèòü ó íåãî àðòåðèàëüíóþ ãèïåðòåíçèþ è ñòàáèëèçèðîâàòü ÀÄ, ñ òåì ÷òîáû îíî íå
êîëåáàëîñü âî âðåìÿ àíåñòåçèè è èíòóáàöèè. Ñëåäóåò äîñòè÷ü íîðìàëüíîãî ÀÄ èëè õîòÿ áû ñíèçèòü äèàñòîëè÷åñêîå ÀÄ äî óðîâíÿ
íèæå 100 ìì ðò. ñò. Íî÷üþ ïåðåä îïåðàöèåé æåëàòåëüíî ââåñòè
âíóòðèâåííî ðàñòâîð Ðèíãåðà ñ ëàêòàòîì.
Åñëè ïðåäïîëàãàåòñÿ áîëüøàÿ êðîâîïîòåðÿ, æåëàòåëüíî ïðèãîòîâèòü
êðîâü áîëüíîãî äëÿ ïåðåëèâàíèÿ âî èçáåæàíèå çàðàæåíèÿ âèðóñîì
÷åðåç äîíîðñêóþ êðîâü. Ïåðåëèâàíèå àóòîêðîâè ïîêàçàíî ïðè öèñòýêòîìèè, óäàëåíèè òàçîâûõ è ðåòðîïåðèòîíåàëüíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ
óçëîâ, ïðè íåôðýêòîìèè è íåôðîóðåòåðýêòîìèè, ýêñòèðïàöèè ïîëîâîãî ÷ëåíà, îòêðûòîé èëè òðàíñóðåòðàëüíîé ïðîñòàòýêòîìèè, óðåòðîïëàñòèêå. Ðåèíôóçèÿ ñîáðàííîé âî âðåìÿ îïåðàöèè êðîâè ïîêàçàíà
ïðè áîëüøîé êðîâîïîòåðå.
Ãèïîêàëèåìèÿ, íàáëþäàåìàÿ ó ïîæèëûõ áîëüíûõ, îáû÷íî ñâÿçàíà ñî
ñíèæåíèåì îáùåãî ñîäåðæàíèÿ êàëèÿ. Ïðè óðîâíå êàëèÿ â êðîâè
âûøå 3 ììîëü/ë ìîæåò áûòü äîñòàòî÷íî ïåðîðàëüíîãî ïðèåìà ïðåïàðàòîâ êàëèÿ, õîòÿ âîñïîëíåíèå áóäåò ìåäëåííûì è ïðèâåäåò ê îòñðî÷êå îïåðàöèè. Ïðè áîëåå íèçêîì óðîâíå êàëèÿ âîçìîæíî âíóòðèâåííîå
ââåäåíèå ïðåïàðàòîâ, ïðè ýòîì ñêîðîñòü èíôóçèè íå äîëæíà ïðåâûøàòü 10 ììîëü/÷. Îòñðî÷êà îïåðàöèè äî âîññòàíîâëåíèÿ íîðìàëüíîãî
óðîâíÿ êàëèÿ – íàèáîëåå ìóäðîå ðåøåíèå.
ÀÌÁÓËÀÒÎÐÍÀß ÕÈÐÓÐÃÈß
Àìáóëàòîðíîå âûïîëíåíèå îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ ñòàíîâèòñÿ îáû÷íûì â ñâÿçè ñ èõ ýêîíîìè÷åñêîé öåëåñîîáðàçíîñòüþ. Õèðóðãè÷åñêèå
âìåøàòåëüñòâà íà ïàõîâîé îáëàñòè, ìîøîíêå, ïîëîâîì ÷ëåíå, ìíîãèå
ýíäîñêîïè÷åñêèå îïåðàöèè ìîæíî âûïîëíèòü áåç ïîñëåäóþùåé ãîñïèòàëèçàöèè è ñ ìèíèìàëüíîé âåðîÿòíîñòüþ îñëîæíåíèé, ñâÿçàííûõ êàê
1
À
ñ àíåñòåçèåé, òàê è ñ ñàìîé îïåðàöèåé. Îñîáåííî õîðîøî ïåðåíîñÿò
òàêèå îïåðàöèè äåòè, ÷òî ïîçâîëÿåò íå îòðûâàòü èõ îò ðîäèòåëåé.
Çà äåíü äî îïåðàöèè àíåñòåçèîëîã äîëæåí ïîãîâîðèòü ñ áîëüíûì è
ðîäèòåëÿìè, åñëè îïåðàöèÿ ïðîâîäèòñÿ ðåáåíêó; æåëàòåëüíî, ÷òîáû
ðåáåíêà îñìîòðåë êòî-íèáóäü èç âðà÷åé. Áîëüíîé äîëæåí ÿâèòüñÿ íå
ïîçäíåå ÷åì çà 1 ÷ äî îïåðàöèè. Çà ýòî âðåìÿ åìó ââîäÿò ñåäàòèâíûå
ïðåïàðàòû è àíàëüãåòèêè, åñëè îïåðàöèþ ïëàíèðóåòñÿ ïðîâåñòè ïîä
ìåñòíûì îáåçáîëèâàíèåì. Ïåðåä îïåðàöèåé æåëàòåëüíî âñòðåòèòüñÿ ñ
÷ëåíàìè ñåìüè áîëüíîãî è âîéòè â îïåðàöèîííóþ äî òîãî, êàê áîëüíîé
óñíåò, ÷òîáû åùå ðàç óñïîêîèòü åãî. Ïîñëå îïåðàöèè áîëüíîé êàêîåòî âðåìÿ íàõîäèòñÿ â ñïåöèàëüíîé âîññòàíîâèòåëüíîé ïàëàòå, çàòåì
åãî ïåðåâîäÿò â îáû÷íóþ ïàëàòó äëÿ ïîëíîãî âîññòàíîâëåíèÿ ïåðåä
âûïèñêîé. Òåëåôîííàÿ ñâÿçü ñ ñåñòðèíñêèì ïîñòîì ïîçâîëÿåò áûñòðî
îòðåàãèðîâàòü, åñëè â äàëüíåéøåì âîçíèêàåò êàêàÿ-ëèáî ïðîáëåìà.
ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÛ
Ñ ïîìîùüþ îïåðàöèîííîé ñåñòðû öåëåñîîáðàçíî ñîçäàòü êàðòó íà
êàæäûé òèï îïåðàöèé, êîòîðûå âû îáû÷íî âûïîëíÿåòå, ñ óêàçàíèåì â
íåé ïîëîæåíèÿ áîëüíîãî íà îïåðàöèîííîì ñòîëå, ñïèñêà íåîáõîäèìûõ
èíñòðóìåíòîâ è øîâíîãî ìàòåðèàëà. Ñïèñîê èíñòðóìåíòîâ ïðèâîäèòñÿ
ïðè îïèñàíèè ìíîãèõ îïåðàöèé. Ïîëüçóÿñü ïðèâåäåííûì çäåñü ïåðå÷íåì èíñòðóìåíòîâ, ñîçäàéòå ñâîé ñîáñòâåííûé, êîòîðûé áîëåå ñîîòâåòñòâóåò âàøèì íàâûêàì è òåõíèêå. Âû ìîæåòå ïîëüçîâàòüñÿ ýòèìè
êàðòàìè â îïåðàöèîííîé, ïîêà áîëüíîìó ïðîâîäÿò àíåñòåçèþ. Äåðæèòå êàðòó ïîä ðóêîé. Ïðîâåðüòå ïî íåé, âñå ëè èíñòðóìåíòû íà ìåñòå.
Äëÿ èíñòðóìåíòîâ íåîáõîäèìà ñïåöèàëüíàÿ òåëåæêà. Ïðèîáðåòèòå
âðàùàþùóþñÿ òåëåæêó ñ 5–6 ÿùè÷êàìè (òàêóþ îáû÷íî èñïîëüçóþò
ìåõàíèêè äëÿ õðàíåíèÿ ñâîèõ èíñòðóìåíòîâ). ßùè÷êè ìîæíî ðàñêðàñèòü ðàçíûì öâåòîì, ÷òîáû íå ïåðåïóòàòü. Ðàçëîæèòå â íèõ êàòåòåðû,
áóæè, ñòåíòû, ñïåöèàëüíûå èíñòðóìåíòû è äåðæèòå òåëåæêó óêîìïëåêòîâàííîé â îïåðàöèîííîé âî âðåìÿ õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ.
Æåëàòåëüíî èìåòü îòäåëüíóþ òåëåæêó äëÿ øîâíîãî ìàòåðèàëà, îñîáåííî ïðè ïðîâåäåíèè îïåðàöèé ó ãðóäíûõ äåòåé è äåòåé ìëàäøåãî âîçðàñòà, äëÿ êîòîðûõ íåîáõîäèìû ñïåöèàëüíûé øîâíûé ìàòåðèàë è èãëû.
Ìîæíî ñäåëàòü åùå 2 ïîëåçíûõ èíñòðóìåíòà – òóðíèêåò Ðóììåëÿ
(À) è ïàðó 25–30-ñàíòèìåòðîâûõ èíòðàðåíàëüíûõ çåðêàë (Á).
Á
13
ÏÎÄÃÎÒÎÂÊÀ Ê ÎÏÅÐÀÖÈÈ
Äëÿ êîàãóëÿöèîííîé ïèåëîëèòîòîìèè ñ ïðèãîòîâëåíèåì ãåëÿ ïåðåä
îïåðàöèåé ïðîâåðÿþò âñå êîìïîíåíòû íàáîðà (òàáë. 1.2).
Òàáëèöà 1.2. Ïðèãîòîâëåíèå ñïåöèàëüíîãî ãåëÿ äëÿ êîàãóëÿöèîííîé ïèåëîëèòîòîìèè
1. Êðèîïðåöèïèòàò èç áàíêà êðîâè, 2 ïàêåòà ïî 15 ìë
(ãîòîâÿò çàðàíåå, òàê êàê äëÿ îòòàèâàíèÿ òðåáóåòñÿ 30 ìèí)
2. 10% ðàñòâîð CaCl2, 1 àìïóëà
3. Ìåòèëåíîâûé ñèíèé
4. Àíãèîêàòåòåð 18F, èçëèøåê ñðåçàþò è ïðèñîåäèíÿþò çàïîðíûé êðàí
5. Øïðèö åìêîñòüþ 35 ìë
íà óðåòðå. Ðåòðàêòîð Áàëüôóðà c ãèáêèìè çåðêàëàìè íåîáõîäèì äëÿ
îïåðàöèé ó âçðîñëûõ, îäíàêî â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ óäîáåí óíèâåðñàëüíûé ðàíîðàñøèðèòåëü ñî ñúåìíûìè çåðêàëàìè òèïà Omni-Tract.
ÏÐÅÄÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÛÉ ÊÎÍÒÐÎËÜÍÛÉ
ÑÏÈÑÎÊ
×òîáû íå çàáûòü êàêèå-ëèáî íàçíà÷åíèÿ, ïðîâåðüòå ñåáÿ ïåðåä îïåðàöèåé ïî êîíòðîëüíîìó ñïèñêó (òàáë. 1.3).
ÏÎÄÃÎÒÎÂÊÀ ÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÎÃÎ ÏÎËß
6. Ñèñòåìà äëÿ âíóòðèâåííûõ âëèâàíèé áåç çàïîðíîãî êðàíà.
Ïðèñîåäèíÿþò ê àíãèîêàòåòåðó
7. Øïðèö åìêîñòüþ 60 ìë äëÿ îðîøåíèé
8. Çîíä 8F äëÿ êîðìëåíèÿ ìëàäåíöåâ
9. Ëîòîê åìêîñòüþ 200 ìë
10. Èçîòîíè÷åñêèé ðàñòâîð äëÿ îðîøåíèé
Íàáèðàþò êðèîïðåöèïèòàò â 60-ìèëëèëèòðîâûé øïðèö, äîáàâëÿþò 6 ìë ðàñòâîðà
CaCl2, îêðàøåííîãî ìåòèëåíîâûì ñèíèì, è ñìåøèâàþò â ëîòêå. Íàáèðàþò ïîëó÷åííûé ãåëü â 35-ìèëëèëèòðîâûé øïðèö è èíñòèëëèðóþò â ëîõàíêó ÷åðåç àíãèîêàòåòåð. Ïîñëå óäàëåíèÿ ñãóñòêà ïðîìûâàþò ìî÷åòî÷íèê èçîòîíè÷åñêèì ðàñòâîðîì ñ ïîìîùüþ çîíäà 8F äëÿ êîðìëåíèÿ ìëàäåíöåâ (èëè òîíêîé õëîðâèíèëîâîé
òðóáêè).
Íåîáõîäèìî òàêæå èìåòü çåðêàëà è ðåòðàêòîðû. Íàïðèìåð, äëÿ
ïðîìåæíîñòíîé ïðîñòàòýêòîìèè òðåáóþòñÿ ñïåöèàëüíûé íàáîð çàäíèõ
è áîêîâûõ çåðêàë, à òàêæå ïðîñòàòè÷åñêèå òðàêòîðû ñ ëîïàñòÿìè,
êîòîðûå ðàçâîäÿò äëÿ ïîäòÿãèâàíèÿ æåëåçû. Êîëüöåâûå ðàíîðàñøèðèòåëè íåîáõîäèìû ïðè îïåðàöèÿõ ó äåòåé, à òàêæå ïðè âìåøàòåëüñòâàõ
Áðèòüå óâåëè÷èâàåò áàêòåðèàëüíóþ îáñåìåíåííîñòü êîæè, ïîýòîìó
îíî äîëæíî ïðîâîäèòüñÿ êàê ìîæíî áëèæå êî âðåìåíè îïåðàöèè.
Áðèòâà ñ óãëóáëåííûì ëåçâèåì âûçûâàåò íàèìåíüøåå ïîâðåæäåíèå
êîæè. Èñïîëüçóþò áðèòâó òîëüêî â ìåñòàõ ïðåäñòîÿùèõ ðàçðåçîâ, äëÿ
äðóãèõ ó÷àñòêîâ èñïîëüçóþò íîæíèöû. Ïîñëå áðèòüÿ êîæó íåîáõîäèìî
ïîìûòü, ÷òîáû îáëåã÷èòü äîñòóï ìåñòíûõ àíòèñåïòèêîâ ê áàêòåðèÿì,
çàñåëÿþùèì ïîâåðõíîñòü êîæè. Éîäîôîðû, íàïðèìåð ïîâèäîí-éîä
(áåòàäèí), ïðåäñòàâëÿþùèé ñîáîé êîìïëåêñíîå ïîâåðõíîñòíî-àêòèâíîå ñîåäèíåíèå, ìåäëåííî âûäåëÿþò éîä. Íåîáõîäèìî ïðîìûòü ýòèì
ðàñòâîðîì îïåðàöèîííîå ïîëå â òå÷åíèå 5–10 ìèí, çàòåì íàíåñòè
êîíöåíòðèðîâàííûé éîäîôîð. Ïîïàäàíèå ýòèõ ðàñòâîðîâ íà ÷óâñòâèòåëüíóþ êîæó ãåíèòàëèé, à òàêæå çàòåêàíèå èõ ïîä òåëî áîëüíîãî
ìîãóò âûçâàòü îæîã. Ïîêà õèðóðã ìîåò ðóêè, îáðàáîòêîé îïåðàöèîííîãî ïîëÿ ìîæåò çàíèìàòüñÿ ìåäñåñòðà. Îáðàáàòûâàòü îïåðàöèîííîå
ïîëå ñëåäóåò áûñòðî, îñîáåííî ó äåòåé, èñïîëüçóÿ òåïëûå ðàñòâîðû.
Äåòåé, êîãäà îíè åùå íå óêðûòû íà îïåðàöèîííîì ñòîëå, æåëàòåëüíî ñîãðåâàòü èíôðàêðàñíîé ëàìïîé. Ïðè ïðîâåäåíèè äëèòåëüíûõ îïåðàöèé ðàñòâîðû äëÿ âíóòðèâåííîãî ââåäåíèÿ íàãðåâàþò äî òåìïåðàòóðû òåëà. Ñ öåëüþ óìåíüøåíèÿ ïîòåðè òåïëà áîëüíûì âî âðåìÿ îïåðàöèè èñïîëüçóþò íåáîëüøèõ ðàçìåðîâ ïëàñòèíû äëÿ çàçåìëåíèÿ.
Çàãðÿçíåíèå îïåðàöèîííîãî ïîëÿ
Òàáëèöà 1.3. Ïðåäîïåðàöèîííûé êîíòðîëüíûé ñïèñîê
Îöåíêà îïåðàöèîííîãî ðèñêà
Ïèòàíèå [àëüáóìèí ñûâîðîòêè ìåíåå 435 ìêìîëü/ë (3 ã/äë)]
Èììóííûé ñòàòóñ (îáùåå êîëè÷åñòâî ëèìôîöèòîâ ìåíåå 1⋅109/ë,
àëëåðãèÿ)
Ëåêàðñòâåííàÿ òåðàïèÿ (àñïèðèí, êîðòèêîñòåðîèäû, èììóíîñóïðåññîðû, àíòèáèîòèêè, õèìèîïðåïàðàòû)
Ôóíêöèÿ ëåãêèõ (ðåíòãåíîâñêèé ñíèìîê ãðóäíîé êëåòêè, îïðåäåëåíèå ãàçîâ êðîâè, ïðîâåäåíèå äûõàòåëüíûõ ïðîá,
ïðåäîïåðàöèîííàÿ ïîäãîòîâêà ëåãêèõ)
Çàæèâëåíèå ðàíû (íåäîñòàòî÷íîñòü áåëêà è âèòàìèíà Ñ,
äåãèäðàòàöèÿ è ãèïîâîëåìèÿ, àíåìèÿ, îáëó÷åíèå)
Îæèðåíèå
Ïîäãîòîâêà áîëüíîãî
Èíôîðìèðîâàííîå ñîãëàñèå è ðàñïèñêà
Çàãîòîâêà êðîâè
Ïîäãîòîâêà êîæè
Ïîäãîòîâêà êèøå÷íèêà
Ïðåìåäèêàöèÿ
Ïåðåëèâàíèå êðîâè
Âëèâàíèå æèäêîñòåé
Ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû
Àíòèáèîòèêè
14
Áàêòåðèè çàñåëÿþò ïîâåðõíîñòíûå, øåëóøàùèåñÿ ñëîè ýïèòåëèÿ êîæè
è âîëîñÿíûå ôîëëèêóëû. Ðóêè õèðóðãà è ìåäèöèíñêîãî ïåðñîíàëà
íåñóò ìåíüøóþ îïàñíîñòü çàãðÿçíåíèÿ, ÷åì âîëîñû, ïàäàþùèå â ðàíó ñ
èõ ãîëîâû, èëè çàíîñèìûå â íåå ñ ïîëà ëîáêîâûå âîëîñû. Ôîðìà
õèðóðãîâ è ïåðñîíàëà îïåðàöèîííîé (øàïî÷êè, õàëàòû, çàêðûâàþùèå
øåþ, áàõèëû) óìåíüøàåò âîçìîæíîñòü çàãðÿçíåíèÿ ïîëà è îïåðàöèîííîãî ïîëÿ. Íå çàáóäüòå âûìûòü ãîëîâó ïîñëå ñòðèæêè. Âûðàáîòàéòå
ïðèâû÷êó åæåäíåâíî ÷èñòèòü êîæó ïîä íîãòÿìè ñ ìûëîì è ñ ïîìîùüþ
íîãòÿ äðóãîé ðóêè.  ýòîì ñëó÷àå íà ìûòüå ðóê ñî ùåòêîé ïåðåä
îïåðàöèåé íåîáõîäèìî íå áîëåå 5 ìèí, ïîñêîëüêó ìåõàíè÷åñêàÿ ÷èñòêà íîãòåé óæå ïðîèçâåäåíà. Íåò íåîáõîäèìîñòè ìûòü ðóêè ïîä ïîñòîÿííîé ñòðóåé âîäû, ïðè ýòîì íå òîëüêî íåîïðàâäàííî ðàñõîäóåòñÿ
âîäà, íî è çàòðóäíÿåòñÿ ðàçãîâîð ñ àññèñòåíòîì. Ñïîëîñíèòå è ñîòðèòå òàëüê ñ ïåð÷àòîê, à ëó÷øå ïîëüçóéòåñü ïåð÷àòêàìè, íå ïîñûïàííûìè òàëüêîì (Hunt et al., 1994).
Ýïèëÿöèÿ
Äëÿ óäàëåíèÿ âîëîñ ñ ïîâåðõíîñòè êîæè, êîòîðàÿ áóäåò èñïîëüçîâàíà
äëÿ ôîðìèðîâàíèÿ óðåòðû, ìîæíî âîñïîëüçîâàòüñÿ 12-âîëüòíûì ãåíåðàòîðîì ïîñòîÿííîãî òîêà. Ïîëüçóÿñü ëóïîé ñ 3-êðàòíûì óâåëè÷åíèåì,
ââîäÿò ïðÿìóþ èãëó â ôîëëèêóë ïî õîäó âîëîñà. Îñòîðîæíî ïîäòÿãèâàÿ âîëîñ ïèíöåòîì, êàñàþòñÿ àêòèâíûì ýëåêòðîäîì èãëû. Ïîñëå
íåñêîëüêèõ êîàãóëÿöèé âûòÿãèâàþò âîëîñ âìåñòå ñ èãëîé.
ÏÎÄÃÎÒÎÂÊÀ Ê ÎÏÅÐÀÖÈÈ
Îáêëàäûâàíèå îïåðàöèîííîãî ïîëÿ
Ïðèêëåèâàþùèåñÿ ïðîñòûíè ñëóæàò àíòèáàêòåðèàëüíûì è òåïëîâûì
áàðüåðîì. Ìåñòî ðàçðåçà îáêëàäûâàþò ñóõèìè ñòåðèëüíûìè ïåëåíêàìè è ôèêñèðóþò èõ öàïêàìè. Æåëàòåëüíî, ÷òîáû ïåëåíêè îñòàâàëèñü ñóõèìè. Íåðàññàñûâàþùèåñÿ ïëàñòèêîâûå êëåéêèå ïðîñòûíè
óìåíüøàåò âîçìîæíîñòü çàãðÿçíåíèÿ îïåðàöèîííîãî ïîëÿ, îäíàêî,
åñëè îíè ñäåëàíû íå èç ïîðèñòîãî ìàòåðèàëà, ïðîïóñêàþùåãî èñïàðåíèÿ, ïîä íèìè óñèëåííî ðàçìíîæàþòñÿ áàêòåðèè. Ìîæíî ñôîðìèðîâàòü èç ïðîñòûíè êàðìàí è äåðæàòü â íåì èíñòðóìåíòû âî âðåìÿ
îïåðàöèè.
ÏÐÅÄÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÀß ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀ
ÏÎÑËÅÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÛÕ ÎÑËÎÆÍÅÍÈÉ
Ïèòàíèå
Ïåðåä îïåðàöèåé íàëàæèâàþò îïòèìàëüíîå ïèòàíèå áîëüíîãî. Ïðè
íåîáõîäèìîñòè ïðèáåãàþò ê ïèòàíèþ ÷åðåç çîíä èëè ê ïàðåíòåðàëüíîìó ïèòàíèþ.
Ïðè ïðîâåäåíèè áîëüøèõ îïåðàöèé, íàïðèìåð öèñòýêòîìèè, îñëàáëåííûì áîëüíûì óñòàíàâëèâàþò ñèëàñòèêîâûé íàçîãàñòðàëüíûé çîíä
14F èëè íàêëàäûâàþò ãàñòðîñòîìó. Óêðåïëÿþò òðóáêó ê áðþøíîé ñòåíêå êèñåòíûì øâîì è íå óäàëÿþò åå äî ôîðìèðîâàíèÿ ñòîìû.  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ äëÿ ïèòàíèÿ ìîæíî íàëîæèòü åþíîñòîìó. C ïîìîùüþ
äèåòîëîãà ïîäáèðàþò ãîòîâûå ñìåñè äëÿ ýíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ ñ ó÷åòîì
îñîáåííîñòåé ïèùåâàðåíèÿ è âñàñûâàíèÿ, ïîòðåáíîñòåé áîëüíîãî
â ïèòàòåëüíûõ âåùåñòâàõ è èõ ïåðåíîñèìîñòè, àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé
è âîçðàñòíûõ îñîáåííîñòåé. Íà÷èíàþò ïèòàíèå ñ èçîòîíè÷åñêèõ
ðàñòâîðîâ. Íå ñëåäóåò ïîâûøàòü îäíîâðåìåííî êîíöåíòðàöèþ è îáúåì
ââîäèìîãî ïèòàòåëüíîãî ðàñòâîðà. Áîëþñíîå ââåäåíèå ðàñòâîðîâ
äîïóñòèìî òîëüêî ó áîëüíûõ ñ ãàñòðîñòîìîé, ïðè êîðìëåíèè ÷åðåç
åþíîñòîìó ïèòàòåëüíûå ðàñòâîðû ââîäÿò ìåäëåííî è ïîñòîÿííî. Ïðè
ïîÿâëåíèè íåïåðåíîñèìîñòè âîçâðàùàþòñÿ ê ïðåæíèì êîíöåíòðàöèè
è îáúåìó è íà÷èíàþò óâåëè÷èâàòü èõ î÷åíü ìåäëåííî. Âîïðîñ
î âîçìîæíîñòè ïåðåõîäà íà ïåðîðàëüíîå ïèòàíèå ó òàêèõ áîëüíûõ
ÿâëÿåòñÿ äîâîëüíî ñëîæíûì.
Ïîäãîòîâêà êèøå÷íèêà
Ìåòîä ñáàëàíñèðîâàííîãî ëàâàæà. Îïðåäåëÿþò ìàññó òåëà áîëüíîãî è
ýëåêòðîëèòíûé ñîñòàâ ñûâîðîòêè êðîâè. Íàçíà÷àþò ïðèåì òîëüêî æèäêîñòåé. Íàêàíóíå îïåðàöèè â 12 ÷ èëè â 16 ÷ áîëüíîé íà÷èíàåò
ïðèíèìàòü ïî 240 ìë ñáàëàíñèðîâàííîãî ðàñòâîðà ýëåêòðîëèòîâ ñ ïîëèýòèëåíãëèêîëåì (GoLYTELY), ïðåäíàçíà÷åííîãî äëÿ ïîäãîòîâêè êèøå÷íèêà, – ÷åðåç êàæäûå 10 ìèí â òå÷åíèå 4 ÷ (îáùèé îáúåì – äî 6 ë).
Ïðè ïîÿâëåíèè òîøíîòû ââîäÿò âíóòðèìûøå÷íî 10 ìã ïðîõëîðïåðàçèíà ìàëåàòà.  êà÷åñòâå àëüòåðíàòèâû ìîæíî íàçíà÷èòü â 12 ÷ âíóòðèâåííóþ èíôóçèþ ìåòîêëîïðàìèäà; ýòî óñèëèò ïåðèñòàëüòèêó è ïîâûñèò
òîíóñ êàðäèàëüíîãî ñôèíêòåðà, ïðåäîòâðàòèò ïîÿâëåíèå ðâîòû. ( îòëè÷èå îò ìåòîêëîïðàìèäà ïðîõëîðïåðàçèíà ìàëåàò äàåò öåíòðàëüíûé
ïðîòèâîðâîòíûé ýôôåêò, â òî âðåìÿ êàê åãî ïåðèôåðè÷åñêîå äåéñòâèå
ïðîÿâëÿåòñÿ â óãíåòåíèè àêòèâíîñòè êèøå÷íèêà.) Âíîâü îïðåäåëÿþò
ìàññó òåëà áîëüíîãî è ýëåêòðîëèòíûé ñîñòàâ ñûâîðîòêè. Â 13, 14 è 23 ÷
áîëüíîé ïðèíèìàåò íåîìèöèí ïî 1 ã âíóòðü, à çà 1 ÷ äî íà÷àëà
îïåðàöèè åìó ââîäÿò âíóòðèâåííî 500 ìã ìåòðîíèäàçîëà. Ýðèòðîìèöèí,
êîòîðûé íàçíà÷àþò ïî 1 ã âíóòðü â 13, 14 è 23 ÷, ìîæíî çàìåíèòü
ìåòðîíèäàçîëîì. Åñëè äî îïåðàöèè áûë íàçíà÷åí ìåòðîíèäàçîë, åãî
ïðèìåíÿþò è ïîñëå íåå – äâàæäû ñ èíòåðâàëîì 8 ÷. Çà 4 ÷ äî îïåðàöèè
âñòóïàåò â ñèëó ïðàâèëî «íè÷åãî âíóòðü».
Ó äåòåé ñ íåéðîãåííîé äèñôóíêöèåé ìî÷åâîãî ïóçûðÿ áûâàåò íàðóøåíà ôóíêöèÿ êèøå÷íèêà. Èì ïîêàçàíû 3-äíåâíàÿ æèäêàÿ äèåòà è
êëèçìû (â äîïîëíåíèå ê ñáàëàíñèðîâàííîìó êèøå÷íîìó ðàñòâîðó, êîòîðûé ââîäÿò ÷åðåç íàçîãàñòðàëüíûé çîíä).
Ïðè ïîäãîòîâêå ïåðîðàëüíûì ââåäåíèåì ìàííèòîëà çà 3–4 äíÿ äî
îïåðàöèè ïåðåõîäÿò íà ïðèåì òîëüêî æèäêîñòåé. Íàêàíóíå îïåðàöèè
áîëüíîé âûïèâàåò 1 ë âîäû ñ ðàñòâîðåííûìè â íåé 100 ã ìàííèòîëà.
Ïîòåðþ æèäêîñòè â ðåçóëüòàòå ïðèåìà ìàííèòîëà âîçìåùàþò âíóòðèâåííûì ââåäåíèåì ðàñòâîðà Ðèíãåðà ñ ëàêòàòîì èëè 5% ðàñòâîðà
ãëþêîçû íà ôèçèîëîãè÷åñêîì ðàñòâîðå õëîðèäà íàòðèÿ ñî ñêîðîñòüþ
100–125 ìë/÷.
ÊÀÍÞËÈÐÎÂÀÍÈÅ ÂÅÍÛ
 90% ñëó÷àåâ àíåñòåçèîëîã êàíþëèðóåò ïîäêîæíóþ âåíó. Êàòåòåðèçàöèÿ áåäðåííîé âåíû ñâÿçàíà ñ ðèñêîì èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé.
×ðåñêîæíàÿ êàòåòåðèçàöèÿ ïîäêëþ÷è÷íîé âåíû, âûïîëíÿåìàÿ ðåíòãåíîõèðóðãîì, íå òðåáóåò îáùåãî îáåçáîëèâàíèÿ, íî èíîãäà ìîæåò
îñëîæíèòüñÿ ðàçâèòèåì ïíåâìîòîðàêñà è ïîâðåæäåíèåì àðòåðèè.
Òåõíèêà êàòåòåðèçàöèè ñîñóäîâ îïèñàíà íà ñ. 101.
ÏÐÅÌÅÄÈÊÀÖÈß
Óæå ïðè ïåðâîì îáðàùåíèè áîëüíîãî æåëàòåëüíî ðåøèòü âîïðîñ î
íåîáõîäèìîñòè ïðîâåäåíèÿ ïðåìåäèêàöèè. Íàðêîòè÷åñêèå ïðåïàðàòû
ââîäÿò çà 45–60 ìèí äî îïåðàöèè. Àòðîïèí ìîæíî íàáèðàòü â îäèí ñ
íèìè øïðèö. Âàæíî èìåòü íàãîòîâå êèñëîðîä, îòñîñ, àïïàðàòû è
ëåêàðñòâà, íåîáõîäèìûå äëÿ ðåàíèìàöèè, è ïðèíàäëåæíîñòè äëÿ èíòóáàöèè òðàõåè. Îïòèìàëüíûé ìåòîä äëÿ ìîíèòîðèíãà – ïóëüñîâàÿ îêñèìåòðèÿ. Ñåé÷àñ, êîãäà áîëüøèíñòâî îïåðàöèé îñóùåñòâëÿåòñÿ áåç ãîñïèòàëèçàöèè áîëüíûõ, ñòàðàþòñÿ íå äåëàòü óêîëîâ, à àòðîïèí àíåñòåçèîëîã
ââîäèò âíóòðèâåííî âî âðåìÿ ââîäíîãî íàðêîçà.
Âîïðîñ îá îïòèìàëüíîì íàðêîòè÷åñêîì ñðåäñòâå îñòàåòñÿ îòêðûòûì.
Ìîðôèí îêàçûâàåò òðàíêâèëèçèðóþùåå äåéñòâèå, íî ìîæåò âûçâàòü
òîøíîòó è ðâîòó. Ïåíòàçîöèí ìîæåò áûòü õîðîøåé àëüòåðíàòèâîé
ìîðôèíó. Ó äåòåé âîçìîæíî íàçíà÷åíèå ïåðîðàëüíûõ ïðåïàðàòîâ, òàê
êàê óêîëû áîëåçíåííû, à ðåêòàëüíîå ïðèìåíåíèå ïðåïàðàòîâ íåíàäåæíî.  òàáë. 1.4 ïåðå÷èñëåíû ïðåïàðàòû è äîçû, íàèáîëåå ÷àñòî
íàçíà÷àåìûå äëÿ ïðåìåäèêàöèè.
Òàáëèöà 1.4. Äîçû ïðåïàðàòîâ (â ìã/êã) äëÿ ïðåìåäèêàöèè
Ïðåïàðàò
Äîçà
Ìîðôèí
Ìåïåðèäèí
Ïåíòîáàðáèòàë
Ïåíòàçîöèí
Äèàçåïàì
Õëîðïðîìàçèí
0,1–0,2
1–1,5
2–3 (âíóòðèìûøå÷íî èëè âíóòðü) è 5 (ðåêòàëüíî)
1
0,4
0,5
Àòðîïèí
0,03 (ìàêñèìàëüíî 0,6)
Âçÿòî èç: Luck S.R. Preoperative evaluation and preparation // Swenson’s Pediatric
Surgery / Ed. J.Y. Roffensperger. – 5th ed. – Norwalk: Appleton and Lange, 1990. – P. 7.
ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀ ÈÍÔÅÊÖÈÈ
Âûïîëíåíèå ñëåäóþùèõ îáùåïðèíÿòûõ ïðàâèë ïîçâîëÿåò ñíèçèòü ÷àñòîòó èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé.
15
ÏÎÄÃÎÒÎÂÊÀ Ê ÎÏÅÐÀÖÈÈ
1. Äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ ïåðåêðåñòíîãî èíôèöèðîâàíèÿ áîëüíûõ ñëåäóåò îïåðèðîâàòü ïî âîçìîæíîñòè àìáóëàòîðíî.
2. Âûÿâëåííûå äî îïåðàöèè î÷àãè èíôåêöèè ïîäëåæàò ñàíàöèè.
3. Áîëüíûå ïðèíèìàþò ãèãèåíè÷åñêóþ âàííó íåïîñðåäñòâåííî ïåðåä
âìåøàòåëüñòâîì. Ïåðåä îïåðàöèåé íà ïîëîâûõ îðãàíàõ æåëàòåëåí
òóàëåò ãåêñàõëîðîôåíîì. Åñëè ïðåäñòîèò îïåðàöèÿ íà âëàãàëèùå, íàêàíóíå âå÷åðîì ðåêîìåíäóåòñÿ ñïðèíöåâàíèå ðàñòâîðîì îäíîãî èç
éîäîôîðîâ.
4. Êèøå÷íèê ê îïåðàöèè ñëåäóåò ãîòîâèòü òùàòåëüíî.
5. Áîëüíûì, êîòîðûì ïðåäñòîèò áîëüøàÿ îïåðàöèÿ, ïðîâîäÿò àíòèáàêòåðèàëüíóþ ïðîôèëàêòèêó.
Ïåðèîïåðàöèîííîå ïðèìåíåíèå àíòèáèîòèêîâ
«×èñòûì» áîëüíûì ïðîôèëàêòèêà àíòèáèîòèêàìè, ïî-âèäèìîìó, íåîáÿçàòåëüíà: âåðîÿòíîñòü èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé ñëèøêîì ìàëà.
Ïðè îòñóòñòâèè áàêòåðèóðèè è òêàíåâîé èíôåêöèè àíòèáàêòåðèàëüíûå
ïðåïàðàòû ìîæíî ïðèìåíÿòü òîëüêî âî âðåìÿ ñàìîé îïåðàöèè, êîãäà
åñòü âîçìîæíîñòü çàãðÿçíåíèÿ ðàíû, è â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì
ïåðèîäå – äëÿ ïîäàâëåíèÿ çàíåñåííîé èíôåêöèè. Èñêëþ÷åíèå ñîñòàâëÿþò áîëüíûå, êîòîðûì èìïëàíòèðóþò ïðîòåçû. Çà 1 ÷ äî îïåðàöèè èì
âíóòðèìûøå÷íî ââîäÿò àíòèáèîòèê øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ, à ïîñëå îïåðàöèè äåëàþò åùå 2 èíúåêöèè â òîé æå äîçå ñ èíòåðâàëîì 8 ÷.
Ïðè óñòàíîâêå ïîñòîÿííîãî êàòåòåðà äîïîëíèòåëüíî âíóòðèâåííî ââîäÿò àìïèöèëëèí äëÿ ïîäàâëåíèÿ ýíòåðîêîêêîâîé èíôåêöèè. Ïîñëå óäàëåíèÿ êàòåòåðà íà íåñêîëüêî äíåé ìîæíî íàçíà÷èòü òðèìåòîïðèì
(ñóëüôàìåòîêñàçîë).
Àíòèáàêòåðèàëüíûå ïðåïàðàòû ó «÷èñòûõ» áîëüíûõ â ñëó÷àå çàãðÿçíåíèÿ
ðàíû íåîáõîäèìû â îñíîâíîì òîëüêî âî âðåìÿ îïåðàöèè è â ïîñëåäóþùèå
3–4 ÷. Èíôèöèðîâàííûì áîëüíûì àíòèáèîòèêè ââîäÿò ñ ëå÷åáíîé, à íå ñ
ïðîôèëàêòè÷åñêîé öåëüþ, ïîäáèðàÿ ïðåïàðàòû ñ ó÷åòîì ïðåäïîëàãàåìîãî
âèäà èíôåêöèîííîãî àãåíòà. Ïðè èíôèöèðîâàíèè áðþøíîé ïîëîñòè ýôôåêòèâåí êëèíäàìèöèí â ñî÷åòàíèè ñ ãåíòàìèöèíîì.
Îñîáûå ñëó÷àè íåîáõîäèìîñòè
àíòèáàêòåðèàëüíîé ïðîôèëàêòèêè
Ïðè óñòàíîâêå áàëëîííîãî êàòåòåðà èëè ïðè öèñòîñêîïèè âíóòðèâåííî íàçíà÷àþò öåôàëîñïîðèí (öåôàëåêñèí) â äîçå 25 ìã/êã. Ïðè
íàëè÷èè âåíòðèêóëîïåðèòîíåàëüíîãî øóíòà íåïîñðåäñòâåííî ïåðåä
îïåðàöèåé, íå ñâÿçàííîé ñ ìî÷åâûì òðàêòîì, è â òå÷åíèå 2 äíåé
ïîñëå íåå âíóòðèâåííî ââîäÿò âàíêîìèöèí. Åñëè îïåðàöèÿ ïðîâîäèòñÿ
íà ìî÷åâûõ ïóòÿõ, äîáàâëÿþò ãåíòàìèöèí. Ïðè îïåðàöèÿõ ñ âñêðûòèåì
êèøå÷íèêà ïîñëåäíèé ïîäãîòàâëèâàþò ïî îïèñàííîé âûøå ìåòîäèêå,
çà 30 ìèí äî âìåøàòåëüñòâà íàçíà÷àþò àíòèáèîòèê 2-ãî ïîêîëåíèÿ
öåôîêñèòèí, ïîâòîðíî ââîäÿò åãî âî âðåìÿ îïåðàöèè è ïðîäîëæàþò
ââåäåíèå â òå÷åíèå 3–5 äíåé.  êà÷åñòâå àëüòåðíàòèâû ìîæíî îäíîêðàòíî ââåñòè öåôîòåòàí.
Îïåðàöèè ó áîëüíûõ ñ çàáîëåâàíèÿìè êëàïàíîâ ñåðäöà ìîãóò îñëîæíèòüñÿ áàêòåðèàëüíûì ýíäîêàðäèòîì. Èì íåîáõîäèìà ïðîôèëàêòèêà
àíòèáèîòèêàìè. Ââîäÿò àìïèöèëëèí (2 ã) è ãåíòàìèöèí (1,5 ìã/êã)
âíóòðèìûøå÷íî èëè âíóòðèâåííî çà 30 ìèí äî îïåðàöèè, ÷åðåç 6 ÷
íàçíà÷àþò âíóòðü 1,5 ã àìîêñèöèëëèíà èëè ïðîäîëæàþò ïàðåíòåðàëüíîå ââåäåíèå óêàçàííûõ âûøå ïðåïàðàòîâ. Ïðè àëëåðãèè ê ïåíèöèëëèíó åãî ìîæíî çàìåíèòü âàíêîìèöèíîì, êîòîðûé ââîäÿò â äîçå 1 ã â
òå÷åíèå 60 ìèí.
 òàáë. 1.5 ïåðå÷èñëåíû óñëîâèÿ ïðèìåíåíèÿ àíòèáèîòèêîâ â ïåðèîïåðàöèîííîì ïåðèîäå.
16
Òàáëèöà 1.5. Ðåæèì ïðèìåíåíèÿ àíòèáèîòèêîâ ïåðåä îïåðàöèåé
Êàòåãîðèÿ îïåðàöèè
«×èñòûå» îïåðàöèè
Íà ìîøîíêå
Òàçîâûå, áåç èíñòðóìåíòàëüíîãî
èññëåäîâàíèÿ
Óñòàíîâêà ïðîòåçîâ
Óñëîâíî «÷èñòûå» îïåðàöèè
Íà ïî÷êàõ, ìî÷åòî÷íèêàõ, ìî÷åâîì ïóçûðå
Ó áîëüíûõ ñ âûñîêèì ðèñêîì
Îïåðàöèè, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ èíôèöèðîâàíèåì òêàíåé
Ýíòåðîïëàñòèêà
Èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ
÷åðåç ìî÷åèñïóñêàòåëüíûé êàíàë
Ïîâòîðíûå âìåøàòåëüñòâà
Îïåðàöèè íà çàâåäîìî èíôèöèðîâàííûõ òêàíÿõ èëè
ïðè íàëè÷èè ãíîÿ
Ïðè òðàâìàõ è íåîòëîæíûõ ñîñòîÿíèÿõ
(íåïîäãîòîâëåííûé êèøå÷íèê)
Ðåæèì
Íå íàçíà÷àþò
Òî æå
Ïðîôèëàêòè÷åñêèé
Íå íàçíà÷àþò
Ïðîôèëàêòè÷åñêèé
Òî æå
«
«
«
«
Ïðîôèëàêòè÷åñêèé,
çàòåì ââåäåíèå
àíòèáèîòèêîâ
ïðîäîëæàþò
ÏÎÂÒÎÐÅÍÈÅ ÝÒÀÏÎÂ ÎÏÅÐÀÖÈÈ
Ïîâòîðèòå ìûñëåííî ïåðåä ñíîì íàêàíóíå îïåðàöèè âñå åå ýòàïû. Ýòî
ïîìîæåò âàì âûïîëíèòü åå áûñòðåå è òî÷íåå. Ïðî÷òèòå åå îïèñàíèå
â êíèãå èëè â æóðíàëüíîé ñòàòüå. Åùå âàæíåå óòðîì â äåíü îïåðàöèè
ïðåäñòàâèòü ñåáå åå õîä âî âñåõ äåòàëÿõ.
ÃÎÒÎÂÍÎÑÒÜ ÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÎÉ
Ïðèäèòå â îïåðàöèîííóþ äî òîãî, êàê àíåñòåçèîëîã óñûïèò áîëüíîãî.
Ýòèì âû íå òîëüêî âñåëèòå óâåðåííîñòü â áîëüíîãî, íî è ïðîñëåäèòå
çà âñåìè ýòàïàìè ïðîâåäåíèÿ àíåñòåçèè è ïîäãîòîâêè áîëüíîãî, çà
êîòîðûå íåñåòå ïîëíóþ îòâåòñòâåííîñòü. Çíàéòå âåñü ïåðñîíàë îïåðàöèîííîé ïî èìåíàì, îò ýòîãî ðàáîòà áóäåò ïðîòåêàòü áîëåå ãëàäêî.
Ïðè íåîáõîäèìîñòè ïîêàæèòå àíåñòåçèîëîãó, êàê óñòàíîâèòü ïðàâèëüíîå ïîëîæåíèå îïåðàöèîííîãî ñòîëà. Çàêðåïèòå ðåíòãåíîâñêèå ñíèìêè è ñêàíîãðàììû íà íåãàòîñêîïå, íå îïåðèðóéòå áåç íèõ. Ïðîâåðüòå
ðåíòãåíîâñêèå ñíèìêè. Óáåäèòåñü, ÷òî âû áóäåòå îïåðèðîâàòü íà ïîðàæåííîé ñòîðîíå. Ðåíòãåíîâñêèå ñíèìêè ìîãóò ïîìî÷ü âàì îïðåäåëèòü
ìåñòî ðàçðåçà è ïðàâèëüíî îðèåíòèðîâàòüñÿ â îïåðàöèîííîì ïîëå,
îñîáåííî ïðè óäàëåíèè êàìíåé. Ïîñëå îïåðàöèè îáÿçàòåëüíî çàéäèòå ê áîëüíîìó â ïàëàòó, ïðîêîíòðîëèðóéòå åãî ñîñòîÿíèå è âûïîëíåíèå íàçíà÷åíèé,
äàæå åñëè âû ðàáîòàåòå ñ îðäèíàòîðîì, êîòîðûé ìîæåò ñäåëàòü ýòî ñàì.
ÌÅÐÛ ÏÐÅÄÎÑÒÎÐÎÆÍÎÑÒÈ
ÂÎ ÂÐÅÌß ÎÏÅÐÀÖÈÈ
Óñòàíîâèòå òåìïåðàòóðó âîçäóõà â îïåðàöèîííîé 70–72 °F (21–22,2 °Ñ)
äëÿ âçðîñëûõ, 72–74 °F (22,2–23,3 °Ñ) äëÿ äåòåé è 74–76 °F (23,3–25,5 °Ñ)
äëÿ ìëàäåíöåâ.
 àòëàñå ïîêàçàíî ïîëîæåíèå áîëüíîãî íà îïåðàöèîííîì ñòîëå ïðè
êàæäîé îïåðàöèè, à òàêæå îïèñàíû ìåðû ïðåäîñòîðîæíîñòè, êîòîðûå
ñëåäóåò ñîáëþäàòü ïðè óêëàäêå áîëüíîãî. Îáÿçàòåëüíî ïîäêëàäûâàéòå
ðåçèíîâóþ ãóáêó ïîä êîñòíûå âûñòóïû âî èçáåæàíèå ïîâðåæäåíèÿ
íåðâíûõ ñòâîëîâ, îñîáåííî ëîêòåâîãî è ìàëîáåðöîâîãî íåðâîâ. Êîãäà
áîëüíîé ëåæèò íà áîêó, ïîäëîæèòå åìó ïîäóøå÷êó ïîä ìûøêó äëÿ
çàùèòû ïëå÷åâîãî ñïëåòåíèÿ. Îñîáåííî ðåàëüíà âîçìîæíîñòü ïîâðåæäåíèÿ íåðâîâ ïðè ïîëîæåíèè áîëüíîãî äëÿ êàìíåñå÷åíèÿ. Óêëàäûâàÿ
åãî, ñòàðàéòåñü óìåíüøèòü íàïðÿæåíèå ìûøö, ñâÿçîê, ñóñòàâîâ. Äëÿ
íåáîëüøèõ îïåðàöèé ó äåòåé èñïîëüçóéòå ôèêñèðóþùóþ êîñûíêó.
Àíåñòåçèÿ
ÏÎÄÃÎÒÎÂÊÀ Ê ÏÐÎÂÅÄÅÍÈÞ ÀÍÅÑÒÅÇÈÈ
Ïðèäèòå â îïåðàöèîííóþ âîâðåìÿ, ÷òîáû äàòü íåîáõîäèìûå èíñòðóêöèè ïî ïðîâåäåíèþ îáåçáîëèâàíèÿ è îïåðàöèè àíåñòåçèîëîãó è îïåðàöèîííîé áðèãàäå. Ïîäáîäðèòå áîëüíîãî, íå äîïóñêàéòå ãðîìêèõ ðàçãîâîðîâ â îïåðàöèîííîé. Áîëüíîìó ìîæíî ïðåäîñòàâèòü âûáîð ìåæäó
ìàñî÷íûì è âíóòðèâåííûì íàðêîçîì. Áóäüòå ãîòîâû ïîìî÷ü àíåñòåçèîëîãó ïðè ïðîâåäåíèè èíòóáàöèè è ââåäåíèè ïðåïàðàòîâ äëÿ óñòðàíåíèÿ
ëàðèíãîñïàçìà. Ðåøèòå âîïðîñ î íåîáõîäèìîñòè ââåäåíèÿ íàçîãàñòðàëüíîãî çîíäà äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ ðâîòû è àñïèðàöèè â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå.
Ñëåäèòå çà ïîêàçàòåëÿìè òåìïåðàòóðû òåëà áîëüíîãî, èçìåðÿåìîé
ðåêòàëüíûì èëè ïèùåâîäíûì äàò÷èêîì.
ÂÎÇÌÅÙÅÍÈÅ ÏÎÒÅÐÜ ÆÈÄÊÎÑÒÈ È
ÝËÅÊÒÐÎËÈÒÎÂ
Óâåëè÷åíèå ïîòåðü æèäêîñòè âî âðåìÿ îïåðàöèè ñâÿçàíî ñ çàêðûòèåì
òåëà ïðîñòûíÿìè è íàãðåâîì îò îñâåòèòåëüíûõ ëàìï. Àíåñòåçèîëîã
îáåñïå÷èâàåò âîçìåùåíèå íåîùóòèìûõ ïîòåðü æèäêîñòè è ïîòåðü,
îáóñëîâëåííûõ åå ïåðåìåùåíèåì â èíòåðñòèöèàëüíîå ïðîñòðàíñòâî,
ââåäåíèåì ðàñòâîðà Ðèíãåðà ñ ëàêòàòîì ñ 5% âîäíûì ðàñòâîðîì ãëþêîçû ñî ñêîðîñòüþ 10 ìë/(êã⋅÷). Ó÷àñòâóéòå âìåñòå ñ àíåñòåçèîëîãîì â
îöåíêå êðîâîïîòåðè. Íàñòàèâàéòå íà âîçìåùåíèè åå öåëüíîé êðîâüþ
èëè ýðèòðîöèòíîé ìàññîé, åñëè êðîâîïîòåðÿ ïðåâûøàåò 10% îáùåãî
îáúåìà êðîâè. Ñëåäèòü çà ñòåïåíüþ ãèäðàòàöèè ìîæíî ïî èçìåíåíèþ
ÀÄ, õîòÿ â ñëîæíûõ ñëó÷àÿõ íåîáõîäèìî èçìåðÿòü öåíòðàëüíîå âåíîçíîå äàâëåíèå (ÖÂÄ). Íåîáõîäèì òàêæå ìîíèòîðèíã äèóðåçà, ýëåêòðîëèòîâ ñûâîðîòêè, ãëþêîçû êðîâè è ãåìàòîêðèòà.
Íå äîïóñêàéòå ãèïîãëèêåìèè (óðîâåíü ñàõàðà êðîâè íèæå 2,5 ììîëü/ë
(45 ìã/äë)). Ââîäèòå 10% ðàñòâîð ãëþêîçû ñî ñêîðîñòüþ 3–4 ìë/÷,
îäíàêî ïîìíèòå, ÷òî ïðè óðîâíå ñàõàðà â êðîâè âûøå 7,15 ììîëü/ë
(130 ìã/äë) âîçìîæíû âíóòðèæåëóäî÷êîâûå êðîâîèçëèÿíèÿ è ðàçâèòèå
äåãèäðàòàöèîííîé ãèïîíàòðèåìèè â ðåçóëüòàòå ïîâûøåííîãî äèóðåçà.
ÑÅÄÀÒÈÂÍÛÅ ÏÐÅÏÀÐÀÒÛ
 ÀÌÁÓËÀÒÎÐÍÎÉ ÕÈÐÓÐÃÈÈ
Ñåäàíàëãåçèÿ (àíàëãåçèÿ ñåäàòèâíûìè ïðåïàðàòàìè) ïîêàçàíà âçðîñëûì
áîëüíûì, îïåðèðóåìûì â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ ïîä ìåñòíîé àíåñòåçèåé. Çà 20–30 ìèí äî îïåðàöèè áîëüíîìó ïðè óäîâëåòâîðèòåëüíîì
îáùåì åãî ñîñòîÿíèè íàçíà÷àþò ìèäàçîëàì èç ðàñ÷åòà 100 ìêã/êã,
ñâå÷ó ñ 100 ìã äèêëîôåíàêà, âíóòðèìûøå÷íî ââîäÿò àíòèáèîòèê. Áîëüíûì
4-ãî êëàññà ïî êëàññèôèêàöèè Àìåðèêàíñêîãî îáùåñòâà àíåñòåçèîëîãîâ äîçó ìèäàçîëàìà ñíèæàþò äî 35 ìêã/êã (Briggs et al., 1995), ïðè
íåîáõîäèìîñòè åå ïîñòåïåííî (ïî 0,5 ìã) óâåëè÷èâàþò. Íàëàæèâàþò
ïîäà÷ó êèñëîðîäà ÷åðåç íîñîâîé êàòåòåð, ñîäåðæàíèå êèñëîðîäà â
êðîâè êîíòðîëèðóþò ìåòîäîì ïóëüñîâîé îêñèìåòðèè. Åñëè íåîáõîäèìî ñíÿòü ýôôåêò ìèäàçîëàìà, ââîäÿò ôëóìàçåíèë.
ÌÅÑÒÍÀß ÀÍÅÑÒÅÇÈß
Àíåñòåçèÿ ðàñòâîðîì ëèäîêàèíà ãèäðîõëîðèäà äîñòèãàåòñÿ â òå÷åíèå
5 ìèí è äëèòñÿ îò 1,5 äî 2,5 ÷. Äëÿ ïðîâîäíèêîâîé è èíôèëüòðàöèîííîé àíåñòåçèè ó âçðîñëûõ 1% ðàñòâîðîì ëèäîêàèíà áåç àäðåíàëèíà
ââîäÿò íå áîëåå 30 ìë ðàñòâîðà èãëîé 27-ãî êàëèáðà. Äëÿ áëîêàäû
ïîäâçäîøíî-ïàõîâîãî íåðâà, àíåñòåçèè ïîëîâîãî ÷ëåíà è êîíñêîãî
õâîñòà ââîäÿò áóïèâèêàèí (ìàðêàèí) ïî 0,5–1 ìë/êã â âèäå 0,25%
ðàñòâîðà. Ïðèâîäèì ðåêîìåíäóåìûå ìàêñèìàëüíûå äîçû (ñ àäðåíàëèíîì
è áåç íåãî): ïðîêàèí (íîâîêàèí) 14–18 ìã/êã, ëèäîêàèí (êñèëîêàèí)
7–9 ìã/êã, áóïèâèêàèí 2–3 ìã/êã. Äîáàâëåíèå àäðåíàëèíà (1:200 000)
ñíèæàåò ìåñòíûé êðîâîòîê è ñêîðîñòü âñàñûâàíèÿ ïðåïàðàòà, â ðåçóëüòàòå ïðîäëåâàåòñÿ âðåìÿ àíåñòåçèè è íà 25% ñíèæàåòñÿ óðîâåíü
ïðåïàðàòà â êðîâè. Îäíàêî àäðåíàëèí âûçûâàåò ñèñòåìíûå ïîáî÷íûå
ýôôåêòû è ñïîñîáñòâóåò ðàçâèòèþ èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé. Áîëüøóþ îñòîðîæíîñòü ñëåäóåò ïðîÿâëÿòü ïðè ââåäåíèè áóïèâèêàèíà: ïðè
ïîïàäàíèè åãî íåïîñðåäñòâåííî â âåíó âîçìîæíà íåîáðàòèìàÿ êàðäèîìèîïàòèÿ ñ àñèñòîëèåé íåçàâèñèìî îò êîëè÷åñòâà ââåäåííîãî ðàñòâîðà.
Ïðè ðàçâèòèè òîêñè÷åñêèõ ðåàêöèé íà ìåñòíûå àíåñòåòèêè ïðåæäå
âñåãî íàëàæèâàþò èíãàëÿöèþ êèñëîðîäà, çàòåì ââîäÿò áàðáèòóðàòû èëè
áåíçîäèàçåïèíû âíóòðèâåííî (íàïðèìåð, äèàçåïàì â äîçå 5–10 ìã). Âñÿêèé
ðàç ïðè èñïîëüçîâàíèè áîëüøèõ äîç ìåñòíûõ àíåñòåòèêîâ ñëåäóåò èìåòü
ïîä ðóêîé îñíàùåíèå äëÿ ïðîâåäåíèÿ èñêóññòâåííîé âåíòèëÿöèè ëåãêèõ
(ÈÂË) – ìàñêó èëè èíòóáàöèîííóþ òðóáêó. Äëÿ ââåäåíèÿ àíåñòåòèêîâ
ëó÷øå èñïîëüçîâàòü èãëû ñ íåáîëüøèì ñêîñîì – ïðè ýòîì ìåíüøå
âåðîÿòíîñòü ïîâðåæäåíèÿ íåðâîâ è äîñòèãàåòñÿ áîëåå òî÷íîå ââåäåíèå ðàñòâîðà. Ïðè ââåäåíèè èãëû âáëèçè êîñòè ñêîñ äîëæåí áûòü
îáðàùåí ê íåé.
ÎÁÙÀß ÀÍÅÑÒÅÇÈß
Ìîíèòîðèíã
Ìîíèòîðèíã òåìïåðàòóðû òåëà, ÝÊÃ, ÀÄ è êðîâîïîòåðè îáÿçàòåëåí.
Ïðè íåîáõîäèìîñòè ìîæíî ìîíèòîðèðîâàòü òàêæå ÖÂÄ. Ïðè áîëüøèõ
îïåðàöèÿõ íåîáõîäèì ìîíèòîðèíã: 1) ÷àñòîòû ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé;
2) ÝÊÃ; 3) ÀÄ (äîïïëåðîìåòðèÿ); 4) ÖÂÄ; 5) äàâëåíèÿ íàïîëíåíèÿ;
6) íàñûùåíèÿ êèñëîðîäîì (îêñèìåòðèÿ); 7) PaO2.
Íåîáõîäèìî îáåñïå÷èòü íîðìàëüíóþ òåìïåðàòóðó òåëà áîëüíîãî, îñîáåííî ðåáåíêà. Òåìïåðàòóðó òåëà èçìåðÿþò ñ ïîìîùüþ ðåêòàëüíîãî
èëè ïèùåâîäíîãî äàò÷èêà. Çëîêà÷åñòâåííàÿ ãèïåðòåðìèÿ – ãðîçíîå
îñëîæíåíèå, êîòîðîå ìîæíî çàïîäîçðèòü ïî èçìåíåíèþ ãàçîâîãî ñîñòàâà êðîâè, òàõèïíîý èëè ïàðàëè÷ó äûõàíèÿ, ïîòåìíåíèþ êðîâè â
ðàíå, ïîÿâëåíèþ àðèòìèè ñåðäöà. Ëå÷åíèå ñëåäóåò íà÷àòü íåçàìåäëèòåëüíî (òàáë. 1.6). Ïîñêîëüêó íåèçâåñòíî, êàêîé ïðåïàðàò âûçâàë ãèïåðòåðìèþ, íåìåäëåííî ïðåêðàùàþò ââåäåíèå âñåõ àíåñòåòèêîâ è áûñòðî çàêàí÷èâàþò îïåðàöèþ. Ñ öåëüþ âûâåäåíèÿ èçáûòêà CO2, áîðüáû
ñ àöèäîçîì è ãèïåðêàëèåìèåé íà÷èíàþò ãèïåðâåíòèëÿöèþ 100% êèñëîðîäîì ñî ñêîðîñòüþ ïîäà÷è, ïðåâûøàþùåé íîðìàëüíóþ â 3–5 ðàç, è
èíôóçèþ ðàñòâîðà áèêàðáîíàòà íàòðèÿ. Ââîäÿò äèóðåòèêè, óñòàíàâëèâàþò ïîñòîÿííûé êàòåòåð äëÿ êîíòðîëÿ çà êîëè÷åñòâîì è öâåòîì
ìî÷è. Âíóòðèâåííî ââîäÿò äàíòðîëåí â äîçå 1–10 ìã/êã ñî ñêîðîñòüþ
1 ìã/(êã•ìèí), ïðè îòñóòñòâèè ýôôåêòà ÷åðåç 15 ìèí åãî ââîäÿò
ïîâòîðíî. Áîëüíîãî îáêëàäûâàþò ïàêåòàìè ñî ëüäîì. Åñëè íåîáõîäèìî, ïðèñòóïàþò ê èñêóññòâåííîìó êðîâîîáðàùåíèþ. Ïðè ãèïîãëèêåìèè ââîäÿò ãèïåðòîíè÷åñêèé ðàñòâîð ãëþêîçû.
Ìîíèòîðèíã ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû ïîäðàçóìåâàåò íàáëþäåíèå
çà æèçíåííî âàæíûìè ôóíêöèÿìè, ÀÄ, ÝÊÃ è óðîâíåì íàñûùåíèÿ
êðîâè êèñëîðîäîì. Äëÿ èçìåðåíèÿ ÀÄ îáû÷íî èñïîëüçóþò ìàíæåòó,
íàêëàäûâàåìóþ íà ïëå÷î. Ïðè ñëîæíûõ îïåðàöèÿõ ïðåäïî÷òèòåëüíî
êàíþëèðîâàíèå àðòåðèè, êîòîðîå íå òîëüêî ïîçâîëÿåò áîëåå òî÷íî
èçìåðÿòü ÀÄ, íî è áðàòü ïðîáû àðòåðèàëüíîé êðîâè. Äîïïëåðîâñêàÿ
óëüòðàçâóêîâàÿ (ÓÇ) ôëîóìåòðèÿ òàêæå îáåñïå÷èâàåò òî÷íîå èçìåðåíèå
ÀÄ. Ìîæåò âîçíèêíóòü íåîáõîäèìîñòü â èçìåðåíèè êîíöåíòðàöèè CO2
â êîíöå âûäîõà. Ñ ïîìîùüþ ñòåòîñêîïà âûñëóøèâàþò äûõàòåëüíûå
øóìû è òîíû ñåðäöà.
Ìîíèòîðèíã êðîâîïîòåðè îáñóæäàåòñÿ íà ñ. 20.
Òàáëèöà 1.6. Ðåêîìåíäàöèè ïî ëå÷åíèþ çëîêà÷åñòâåííîé ãèïåðòåðìèè
Ìåðà
Óäàëåíèå ðàçäðàæàþùåãî àãåíòà
Ãèïåðâåíòèëÿöèÿ 100% Î2
Ââåäåíèå ðàñòâîðà íàòðèÿ áèêàðáîíàòà
Ââåäåíèå äàíòðîëåíà
Îáêëàäûâàíèå ïàêåòàìè ñî ëüäîì
Ââåäåíèå äèóðåòèêîâ
Êàòåòåðèçàöèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ
Ìîíèòîðèíã óðîâíÿ êàëèÿ â ñûâîðîòêå
Ãèïåðêàëèåìèÿ
Ãèïîêàëèåìèÿ
Äîçû,
ïðèìå÷àíèÿ
3–5-êðàòíîå ïðåâûøåíèå íîðìàëüíîé ïîòðåáíîñòè
1–10 ìã/(êã⋅ìèí)
Ìîíèòîðèíã îáúåìà, öâåòà è pH ìî÷è
Ââåäåíèå 50% ðàñòâîðà ãëþêîçû ñ
èíñóëèíîì
Âîçìåùåíèå êàëèÿ
17
Ïðîâåäåíèå îïåðàöèè
ÏÎËÎÆÅÍÈÅ ÁÎËÜÍÎÃÎ
Îñîáåííîñòè óêëàäêè áîëüíîãî íà îïåðàöèîííîì ñòîëå èçëîæåíû è
ïðîèëëþñòðèðîâàíû ïåðåä îïèñàíèåì êàæäîé îïåðàöèè. Ó÷àñòêè òåëà
áîëüíîãî, ëèøåííûå ìûøö è èñïûòûâàþùèå çíà÷èòåëüíîå äàâëåíèå,
çàùèùàþò ñ ïîìîùüþ ìÿãêèõ ïîäêëàäîê. Ïîëîæåíèå áîëüíîãî íà îïåðàöèîííîì ñòîëå íå äîëæíî îãðàíè÷èâàòü äûõàòåëüíûå äâèæåíèÿ è
âûçûâàòü ÷ðåçìåðíîå íàïðÿæåíèå ñóñòàâîâ è ñâÿçîê.
ÀÑÑÈÑÒÅÍÒÛ
Åñëè âû èäåòå íà ñëîæíóþ îïåðàöèþ, ïîäáåðèòå ñåáå àññèñòåíòà,
êîòîðûé ñìîæåò ïðîäîëæèòü åå â ñëó÷àå âàøåãî íåçäîðîâüÿ. Àññèñòåíò äîëæåí çíàòü õîä îïåðàöèè. Õîðîøèé àññèñòåíò óãàäûâàåò äåéñòâèÿ õèðóðãà. Ìîæíî ïðèâåñòè ñëîâà Ä. Êàóôìàíà, êîòîðûé ïðîñèò
«íå àññèñòèðîâàòü åìó, à ïîìîãàòü». Îáó÷àÿ àññèñòåíòà, ïðîâåðÿéòå
çíàíèå èì õîäà îïåðàöèè, õèðóðãè÷åñêîé àíàòîìèè, åãî îðèåíòèðîâêó
â òêàíÿõ. Òîãäà ñ êàæäîé ïîñëåäóþùåé îïåðàöèåé åãî ïîìîùü áóäåò
áîëåå ýôôåêòèâíîé è îòäà÷à – áîëåå ïîëíîé.
Ãëàâíàÿ çàäà÷à àññèñòåíòà – îáåñïå÷èòü õîðîøèé îáçîð. Ýòî äîñòèãàåòñÿ íå òîëüêî îòâåäåíèåì òêàíåé (÷òî äîëæíî îáåñïå÷èâàòüñÿ
ðàíîðàñøèðèòåëåì èëè âòîðûì àññèñòåíòîì), íî è ïðåäóãàäûâàíèåì
ñëåäóþùåãî äåéñòâèÿ õèðóðãà è çàõâàòûâàíèåì ñîîòâåòñòâóþùåãî ñëîÿ
è òêàíè â íóæíîå âðåìÿ è â íóæíîì ìåñòå. Õîðîøèé ïåðâûé àññèñòåíò
ïî ñóùåñòâó òàêèì îáðàçîì ìîæåò «âûïîëíèòü» âñþ îïåðàöèþ, à õèðóðã
äåéñòâóåò êàê âåäîìûé. Ìû ãîâîðèì ýòî, âèäÿ, êàê «àññèñòèðóþò»
èíòåðíû ïåðâîãî ãîäà. È, êàê êîìàíäà ÿõòû, ó÷àñòâóþùåé â ãîíêàõ,
àññèñòåíò äîëæåí ïîääåðæèâàòü îïòèìèçì õèðóðãà. Õèðóðãè, êàê è
øêèïåðû, íóæäàþòñÿ â ïîääåðæêå.
Âòîðîé àññèñòåíò ñòîèò êàê áû â ñòîðîíå è îáåñïå÷èâàåò îáçîð ñ
ïîìîùüþ ðåòðàêòîðîâ è òóïôåðîâ. Îí òàêæå óäàëÿåò ñâîáîäíûå êîíöû ëèãàòóð èç îïåðàöèîííîé ðàíû. Åìó ìîæíî ïîçâîëèòü çàâÿçàòü
íåñêîëüêî óçëîâ, ñäåëàòü àïïåíäýêòîìèþ èëè ïîìî÷ü óøèòü ðàíó.
Ìíîãîìó ìîæíî íàó÷èòüñÿ, íàáëþäàÿ, êàê îïåðèðóåò Ð. ÒåðíåðÂîðâèê. Îí ñ òàêèì ìàñòåðñòâîì óñòàíàâëèâàåò ðåòðàêòîðû è íàêëàäûâàåò øâû-äåðæàëêè, ÷òî àññèñòåíò áûñòðî ïðåâðàùàåòñÿ â óíûëîãî
íàáëþäàòåëÿ. Ñëåäóåò ïî âîçìîæíîñòè øèðîêî ïðèáåãàòü ê ïîìîùè
ðàíîðàñøèðèòåëåé è øâîâ-äåðæàëîê. Èìåþùèåñÿ ñåé÷àñ êîëüöåâûå
ðàíîðàñøèðèòåëè ïîçâîëÿþò èñïîëüçîâàòü ðàçëè÷íûå ñúåìíûå çåðêàëà
è êðþ÷êè, ôèêñèðîâàòü øâû-äåðæàëêè, äîñòèãàÿ îïòèìàëüíîé ýêñïîçèöèè âî âðåìÿ êàæäîãî èç ýòàïîâ îïåðàöèè.
Íàñòàâíèêó ìîëîäûõ óðîëîãîâ ñëåäóåò ïîìíèòü î íåîáõîäèìîñòè
îáó÷åíèÿ íà ðàçëè÷íûõ óðîâíÿõ. Òî, ÷òî îíè âèäÿò íà îïåðàöèÿõ,
óçíàþò èç ðåêîìåíäóåìûõ èì êíèã è àòëàñîâ, à òàêæå ëåêöèé è
âèäåîêàññåò, îáåñïå÷èâàåò ðåöåïòèâíîå îáó÷åíèå. Áîëåå âàæíûì è
ïîëíûì ÿâëÿåòñÿ êîìïëåêñíîå îáó÷åíèå, êîãäà çíàíèÿ ñòàæåðà, åãî
óìåíèå ïðèíèìàòü ðåøåíèå ïðîâåðÿþòñÿ ïóòåì îïðîñîâ. Êðîìå òîãî,
â òå÷åíèå âñåãî ïåðèîäà ñòàíîâëåíèÿ óðîëîãà êàê ñïåöèàëèñòà ïðîèñõîäèò òàê íàçûâàåìîå àâòîíîìíîå, èëè íåçàâèñèìîå, îáó÷åíèå.
Ð. Ãðîññ áûë âåëèêèì ïåäàãîãîì. Íàäïèñü â åãî îïåðàöèîííîé ãëàñèëà: «Åñëè îïåðàöèÿ òðóäíà, çíà÷èò, òû äåëàåøü åå íåïðàâèëüíî». Ïî
ñëîâàì Õ. Õåíäðåíà, ñòóäåíòà Ãðîññà, «òèøèíà îçíà÷àëà îäîáðåíèå,
ìÿãêèé âçäîõ ðàçäðàæåíèÿ ñèãíàëèçèðîâàë èíòåðíó, ÷òî îí äåëàåò
÷òî-òî íåïðàâèëüíî è äîëæåí áûñòðî èñïðàâèòüñÿ, ÷òîáû çàñëóæèòü
îäîáðåíèå. Ëåãêîå ïðèòîïòûâàíèå íîãîé îçíà÷àëî, ÷òî ìîæíî ïðîäîëæàòü äàëüøå» (Hendren, 1989).
18
ÇÀÙÈÒÀ ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÉ ÁÐÈÃÀÄÛ ÎÒ
ÂÈÐÓÑÍÛÕ ÈÍÔÅÊÖÈÉ
Âèðóñ èììóíîäåôèöèòà ÷åëîâåêà (ÂÈ×)
Ïîêà íåò åäèíîãî ìíåíèÿ î òîì, ñëåäóåò ëè êàæäîãî áîëüíîãî ïåðåä
îïåðàöèåé ïðîâåðÿòü íà íîñèòåëüñòâî ÂÈ×. Íåîáõîäèìî èñõîäèòü èç
òîãî, ÷òî âèðóñ ìîæåò áûòü ó ëþáîãî áîëüíîãî, è äîëã õèðóðãà –
îïåðèðîâàòü áîëüíîãî íåçàâèñèìî îò ðåçóëüòàòîâ èññëåäîâàíèÿ. Êðàéíþþ îñòîðîæíîñòü äîëæíû ïðîÿâëÿòü âñå ÷ëåíû áðèãàäû, êîíòàêòèðóþùèå ñ êðîâüþ è äðóãèìè ñåêðåòàìè áîëüíîãî.
Õèðóðãè, àíåñòåçèîëîãè è îïåðàöèîííûå ñåñòðû äîëæíû íàäåâàòü
çàùèòíûå î÷êè âî âðåìÿ èíâàçèâíûõ ïðîöåäóð è âñåãäà íîñèòü áàõèëû.
Íåîáõîäèìî òàêæå âñåãäà ïîëüçîâàòüñÿ äâîéíûìè ïåð÷àòêàìè. Ðèñê,
êîòîðîìó ïîäâåðãàåò ñåáÿ õèðóðã, îïåðèðóþùèé ñ îòêðûòûìè ïîâðåæäåíèÿìè êîæè, íåèçâåñòåí, íî ïîêðûòèå ìåëêèõ ïîðåçîâ è ýðîçèé
ñòåðèëüíûì òåãàäåðìîì çàùèùàåò èõ íà ñëó÷àé ïîâðåæäåíèÿ ïåð÷àòêè.
Íå êàñàéòåñü çàïà÷êàííûìè ïåð÷àòêàìè ïðåäìåòîâ â îïåðàöèîííîé,
êîòîðûå íå ñòåðèëèçóþòñÿ ïðè óáîðêå. Åñëè ïåð÷àòêè íåîïåðàöèîííîãî ïåðñîíàëà èñïà÷êàíû êðîâüþ èëè äðóãèìè ñåêðåòàìè áîëüíîãî, èõ
ñëåäóåò íåìåäëåííî çàìåíèòü. Òî æå êàñàåòñÿ õàëàòîâ. Âûõîäÿ èç
îïåðàöèîííîé, ñíèìàþò âñþ ýêèïèðîâêó: õàëàò, ïåð÷àòêè, áàõèëû.
Êîæíûå ïîêðîâû, íà êîòîðûå ïîïàëà êðîâü èëè ñåêðåòû îðãàíèçìà,
íåîáõîäèìî íåìåäëåííî âûìûòü äåòåðãåíòîì. Ðóêè ñëåäóåò ìûòü ñðàçó
ïîñëå ñíÿòèÿ ïåð÷àòîê.
Ïðåäåëüíàÿ âíèìàòåëüíîñòü íóæíà ïðè ðàáîòå ñ èãëàìè è ïðî÷èìè
îñòðûìè èíñòðóìåíòàìè. Òåõíèêó áåçîïàñíîñòè ñëåäóåò òùàòåëüíî ñîáëþäàòü êàê çà îïåðàöèîííûì ñòîëîì, òàê è â îïåðàöèîííîé, ÷òîáû
ìàêñèìàëüíî óìåíüøèòü ðèñê ñëó÷àéíîãî çàðàæåíèÿ ÂÈ×. Íå áåðèòå
îñòðûå èíñòðóìåíòû íåïîñðåäñòâåííî èç ðóê îïåðàöèîííîé ñåñòðû,
ïîïðîñèòå åå êëàñòü èíñòðóìåíòû â óäîáíîå äëÿ âàñ ìåñòî, îòêóäà âû
ìîæåòå èõ âçÿòü. Êðàéíå îñòîðîæíî ñëåäóåò ðàáîòàòü ñ èãëàìè, ÷òîáû
èçáåæàòü ñëó÷àéíûõ óêîëîâ. Èãëà íå äîëæíà áûòü ñëîìàííîé èëè
ïîãíóòîé. Èñïîëüçîâàííûå èãëû è îäíîðàçîâûå îñòðûå èíñòðóìåíòû
ñðàçó æå âûáðàñûâàþò â ñïåöèàëüíûé êîíòåéíåð.
Õîòÿ íàèáîëüøóþ îïàñíîñòü ïðåäñòàâëÿþò èãëû, ñêàëüïåëåì òîæå
ìîæíî ïîâðåäèòü äâà ñëîÿ ïåð÷àòîê. Íåêîòîðûå õèðóðãè äåðæàò íà
ñòîëå äëÿ èíñòðóìåíòîâ òî÷èëüíûé êàìåíü, ÷òîáû èìåòü âîçìîæíîñòü
çàòóïèòü îñòðèå ñêàëüïåëÿ ïåðåä îïåðàöèåé – îñòðèåì ñêàëüïåëÿ ïîëüçóþòñÿ ðåäêî, ðàçðåç ïðîèçâîäèòñÿ åãî áðþøêîì.
Ñîòðóäíèêè, êîòîðûå ïðèâëåêàþòñÿ ê ó÷àñòèþ â îïåðàöèè â ïðîöåññå åå âûïîëíåíèÿ, äîëæíû íàäåòü ïåð÷àòêè è õàëàò, ÷òîáû êðîâü èëè
äðóãèå áèîëîãè÷åñêèå æèäêîñòè áîëüíîãî ñ ïåð÷àòîê îïåðàöèîííîé
ñåñòðû íå ïîïàëè ïîä èõ ýêèïèðîâêó.
Âèðóñíûé ãåïàòèò Â
 öåëîì ðèñê çàðàæåíèÿ ãåïàòèòîì  âûøå, ÷åì ÂÈ×-èíôåêöèåé, òàê
êàê, íåñìîòðÿ íà ñõîäñòâî ïóòåé çàðàæåíèÿ, êîëè÷åñòâî çàðàæåííûõ
âèðóñîì ãåïàòèòà  (HBV) è åãî êîíòàãèîçíîñòü çíà÷èòåëüíî âûøå,
÷òî îáúÿñíÿåòñÿ áîëåå âûñîêèìè òèòðàìè HBV â êðîâè, ÷åì ÂÈ×, è
ïîýòîìó HBV íàìíîãî äîëüøå ñîõðàíÿåò æèçíåñïîñîáíîñòü íà îêðóæàþùèõ ïðåäìåòàõ. Ê ñ÷àñòüþ, ãåïàòèò  ÷àùå ïðîòåêàåò ñóáêëèíè÷åñêè è çàêàí÷èâàåòñÿ ñïîíòàííûì âûçäîðîâëåíèåì, íî ó 5–10% çàðàæåííûõ ðàçâèâàåòñÿ õðîíè÷åñêîå íîñèòåëüñòâî, óâåëè÷èâàþùåå ó íèõ
ðèñê öèððîçà ïå÷åíè è ãåïàòîöåëëþëÿðíîé êàðöèíîìû.
Åñëè õèðóðã íå áîëåë â ïðîøëîì ãåïàòèòîì Â è ó íåãî íåò åñòåñòâåííîãî
èììóíèòåòà ê íåìó, òî îí ìîæåò áûòü âàêöèíèðîâàí ïðîòèâ HBV. Ïðîôèëàêòèêó çàáîëåâàíèÿ â ñëó÷àå çàðàæåíèÿ âèðóñîì îñóùåñòâëÿþò
ââåäåíèåì èììóíîãëîáóëèíà ïðîòèâ HBV (Rhodes, 1995).
ÏÐÎÂÅÄÅÍÈÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ
ÏÎËÎÆÅÍÈÅ ÕÈÐÓÐÃÀ
Ó ÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÎÃÎ ÑÒÎËÀ
Ðåøèòå çàðàíåå, ñ êàêîé ñòîðîíû ñòîëà âû áóäåòå ñòîÿòü. Ïîëîæåíèå
õèðóðãà ó îïåðàöèîííîãî ñòîëà, óêàçàííîå â íàøåì àòëàñå, ðàññ÷èòàíî
íà ïðàâøåé. Òî æå êàñàåòñÿ è ñîçäàíèÿ äîñòóïîâ è òåõíèêè îïåðàöèé.
Íà÷èíàéòå îïåðàöèþ, ïîäîáðàâ òàêóþ âûñîòó ñòîëà, ïðè êîòîðîé
âàøè ðóêè, ñîãíóòûå â ëîêòåâûõ ñóñòàâàõ ïîä ïðÿìûì óãëîì, áóäóò íà
óðîâíå îïåðàöèîííîãî ïîëÿ. Ñòàðàéòåñü íå íàêëîíÿòü ãîëîâó, ðàññòîÿíèå
îò âàøèõ ãëàç èëè î÷êîâ äëÿ áëèçè äî ðàíû äîëæíî ïðåâûøàòü 30 ñì. Åñëè
âàì íåîáõîäèìî óâåëè÷åíèå, íàäåíüòå î÷êè-ëóïû. Çàêðûâàÿ ðàíó ãîëîâîé,
âû ïðåïÿòñòâóåòå õîðîøåìó îñâåùåíèþ è çàòðóäíÿåòå ðàáîòó àññèñòåíòà; ýòî ñâèäåòåëüñòâóåò î íåäîñòàòî÷íîì ïðîôåññèîíàëèçìå. Åñëè
àññèñòåíò íèæå âàñ ðîñòîì, îí ìîæåò äëÿ óäîáñòâà íàäåòü ñïåöèàëüíûå âûñîêèå ñàíäàëèè èëè âîñïîëüçîâàòüñÿ ïîäñòàâêîé.
Ïðè ïðîâåäåíèè îïåðàöèé íà ïðîìåæíîñòè âû ìîæåòå ñèäåòü íà
ïåðåäâèæíîì ñòóëå. Ýòî áóäåò óäîáíî êàê äëÿ âàñ, òàê è äëÿ âàøèõ
àññèñòåíòîâ, ïîñêîëüêó îáåñïå÷èò èì ëó÷øèé îáçîð è îáëåã÷èò ðàáîòó. Îïåðèðîâàòü äåòåé óäîáíåå ñòîÿ. Ñèäÿ ñëåäóåò âûïîëíÿòü äëèòåëüíûå îïåðàöèè, òðåáóþùèå ïðåöèçèîííîé òåõíèêè (íàïðèìåð, âàçîâàçîñòîìèþ). Åñëè âû îïåðèðóåòå ñòîÿ, óäîñòîâåðüòåñü â òîì, ÷òî ó âàñ
ïîä íîãàìè íåò íèêàêèõ òðóáîê èëè ïðîâîäîâ, à ïîäñòàâêà äëÿ ðóêè
áîëüíîãî îòâåäåíà ê ãîëîâå íàñòîëüêî, ÷òî îáåñïå÷èâàåò âàì äîñòàòî÷íóþ ñâîáîäó. Îäíàêî ÷ðåçìåðíîå îòâåäåíèå ïîäñòàâêè ñ ðóêîé ìîæåò
ïðèâåñòè ê ïîâðåæäåíèþ ïëå÷åâîãî ñïëåòåíèÿ.
ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÀß ÒÅÕÍÈÊÀ
Ïðîâåäåíèå ñëîæíûõ îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ òðåáóåò îò õèðóðãà
õîðîøåé òåõíèêè. Î íåé ìîæíî ñóäèòü ïî îòñóòñòâèþ ó íåãî ëèøíèõ
äâèæåíèé è íåîïðàâäàííîé ïîòåðè âðåìåíè. Õèðóðã äîëæåí áûòü
ñîñðåäîòî÷åííûì, âíèìàòåëüíûì, åãî äâèæåíèÿ – êîîðäèíèðîâàííûìè,
ïëàâíûìè. Íåêîòîðûå õèðóðãè ñòàðàþòñÿ ðàáîòàòü áûñòðî, îäíàêî
ýêîíîìèÿ âðåìåíè íå îïðàâäûâàåò ãðóáîãî îáðàùåíèÿ ñ òêàíÿìè, ÷òî
ìîæåò ñòàòü ïðè÷èíîé îñëîæíåíèé. ×òîáû âàñ íå òîðîïèëà ñëåäóþùàÿ
áðèãàäà õèðóðãîâ, ïðè ñîñòàâëåíèè ðàñïèñàíèÿ îïåðàöèé ïðèáàâüòå ê
ðàñ÷åòíîìó âðåìåíè åùå 25%.
Âñåãäà ïðîäóìûâàéòå ñëåäóþùèé ýòàï îïåðàöèè è ïðåäóïðåæäàéòå
îïåðàöèîííóþ ñåñòðó î íåîáõîäèìûõ èíñòðóìåíòàõ, ÷òîáû âàì íå
ïðèõîäèëîñü åå æäàòü. Õîðîøèå õèðóðãè ðàáîòàþò íå îñòàíàâëèâàÿñü.
 òî æå âðåìÿ îíè êîíòðîëèðóþò êàæäóþ äåòàëü è â ñëó÷àå íåîáõîäèìîñòè ãîòîâû èçìåíèòü õîä îïåðàöèè.
Ðàçäåëåíèå òêàíåé
Âûáîð èíñòðóìåíòà îïðåäåëÿåòñÿ õàðàêòåðîì òêàíè, îðãàíà è ïðåäñòîÿùåé ìàíèïóëÿöèè íà íèõ. Óçåë âûäåëÿþò ñêîëüçÿùèìè äâèæåíèÿìè çàêðûòûìè íîæíèöàìè. Ïðè ïëàñòèêå ëîõàíêè åå îñòîðîæíî
âûäåëÿþò ñ ïîìîùüþ íîæíèö Ëàõåÿ, ïîääåðæèâàÿ òêàíè ñ ïîìîùüþ
øâîâ-äåðæàëîê èëè (ïðè íåîáõîäèìîñòè) àòðàâìàòè÷íûì ïèíöåòîì.
Èíîãäà ìîæíî îòâåñòè òêàíè ðóêîé èëè ðàññëîèòü ïàëüöåì, íî íå
âñëåïóþ. Íå ðàññåêàéòå òêàíåé, êîòîðûõ âû íå âèäèòå. Ä. Äîíîõüþ
ãîâîðèë, ÷òî îïåðèðîâàòü «íà ãðàíè âèäèìîñòè» îïàñíî. Çàïîìèíàéòå
îðèåíòèðû, àññèñòèðóÿ áîëåå îïûòíûì õèðóðãàì èëè ïðîñìàòðèâàÿ
âèäåîçàïèñè îïåðàöèé.
Àíòèáàêòåðèàëüíûå ïðåïàðàòû íå ïðåäîòâðàùàþò ðàçâèòèå èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé. Íåïîâðåæäåííûå êëåòêè ïîñëå àêêóðàòíî ïðîâåäåííûõ îïåðàöèé ñïîñîáíû ñîïðîòèâëÿòüñÿ èíôåêöèè. Ïëàñòè÷åñêèé
õèðóðã Á. Éîõàíñîí êàê-òî ñêàçàë ìíå, ÷òî ïðîáëåìà íå â èíôåêöèè,
à â «ãåìàòîìàõ è ïîâðåæäåíèè òêàíåé». Èíñòðóìåíòàìè õîðîøåãî õèðóðãà ÿâëÿþòñÿ øâû-äåðæàëêè è êîæíûå êðþ÷êè. Îíè èñïîëüçóþò
èãîëü÷àòûå èëè áèïîëÿðíûå ýëåêòðîäû äëÿ òî÷å÷íîé êîàãóëÿöèè, òîíêèå ëèãàòóðû è âëàæíûå ñàëôåòêè. Ïèíöåòû íå äîëæíû áûòü ãðóáûìè,
íî äàæå ñàìûå õîðîøèå ïèíöåòû òðàâìèðóþò òêàíè. Ñîñóäèñòûå ïèíöåòû ñ ïðîäîëüíûìè íàñå÷êàìè óäîáíû äëÿ ðàáîòû â ãëóáîêèõ ðàíàõ.
Ïèíöåò Âàíãåíñòèíà, èëè ëàï÷àòûé ïèíöåò, î÷åíü óäîáåí ïðè ìàíèïóëÿöèÿõ ñ ðûõëîé ñîåäèíèòåëüíîé òêàíüþ; ïèíöåò Àäñîíà èäåàëüíî
ïîäõîäèò äëÿ êîæè. Åñëè ïèíöåò ïðè çàõâàòå âàøåé êîæè ïðè÷èíÿåò
âàì áîëü, çíà÷èò, îí áóäåò òðàâìèðîâàòü òêàíè áîëüíîãî.
Âèäèìîñòü
Èíòåíñèâíîñòü îñâåùåíèÿ ðàíû îïðåäåëÿåò âèäèìîñòü. Òðåáóåòñÿ íå
ìåíåå 2 èñòî÷íèêîâ ñâåòà, ïðè÷åì îäèí èç íèõ äîëæåí ñâåòèòü èç-çà
ïðàâîãî ïëå÷à õèðóðãà. Íåîáõîäèìî äîáèòüñÿ, ÷òîáû ñôîêóñèðîâàííûå ëó÷è äîñòèãàëè äíà ðàíû è íå çàêðûâàëèñü ãîëîâàìè ÷ëåíîâ
áðèãàäû. Äëÿ ìàíèïóëÿöèé íà ãëóáîêèõ ðàíàõ óäîáíî èñïîëüçîâàòü
ëàìïû, ôèêñèðîâàííûå ê ãîëîâå õèðóðãà, èëè ãèáêèå ñâåòîâîäû íà
íàêîíå÷íèêå îòñîñà. Íå ñêëîíÿéòåñü íèçêî íàä ðàíîé.
Âèäèìîñòü çàâèñèò òàêæå îò óâåëè÷åíèÿ. Ìîæíî èñïîëüçîâàòü áèíîêóëÿðíûå ëóïû, ïðèäåëàííûå ê îïðàâå ñ îáû÷íûìè ñòåêëàìè èëè
êîòîðûå âû ìîæåòå çàêðåïèòü íà ñâîèõ î÷êàõ. Ïðè íåîáõîäèìîñòè èõ
ìîæíî ëåãêî îïóñòèòü íà ãëàçà èëè îòâåñòè îò ãëàç. Óäîñòîâåðüòåñü â
òîì, ÷òî î÷êè õîðîøî äåðæàòñÿ (èíà÷å îíè ìîãóò óïàñòü â ðàíó). Âû
ìîæåòå ïðèîáðåñòè äëÿ îïåðàöèîííîé ìåíåå äîðîãèå î÷êè-ëóïû íà
ïëàñòìàññîâîé ëåíòå ñ çàñòåæêîé.
Ðàçðåç
Ñòàðàéòåñü îäíèì äâèæåíèåì ðàçðåçàòü êîæó è ïîäêîæíóþ êëåò÷àòêó, ïîäîáðàâ ñêàëüïåëü íåîáõîäèìîãî ðàçìåðà. Ðàçðåç ïóòåì ìíîãîêðàòíûõ ðåæóùèõ äâèæåíèé ñêàëüïåëåì ñîïðîâîæäàåòñÿ òðàâìîé ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè è ÿâëÿåòñÿ ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ ðàíåâîé èíôåêöèè.
Íå ðàññåêàéòå ïîäêîæíóþ êëåò÷àòêó ýëåêòðîíîæîì, òàê êàê çîíà
ïîâðåæäåíèÿ òêàíåé ïðè ýòîì áóäåò øèðå, ÷åì ïðè ðàáîòå ñêàëüïåëåì. Ïî òîé æå ïðè÷èíå ñòàðàéòåñü, ÷òîáû ñêàëüïåëü áûë îñòðûì. Íå
äàâèòå íà íåãî ïðè ðàññå÷åíèè æèðîâîé òêàíè, ïîêà íå îáíàæèòñÿ
ôàñöèÿ. Ïîëüçóéòåñü ñêàëüïåëåì, êîòîðûì ðàçðåçàëè êîæó, â òå÷åíèå
âñåé îïåðàöèè, åñëè îí, êîíå÷íî, íå çàòóïèëñÿ; äîêàçàíî, ÷òî îí íå
èíôèöèðóåòñÿ.
Ýëåêòðîíîæ íåîáõîäèì ïðè ðàññå÷åíèè ìûøö, íî íå êîæè è ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè. Ïåðåêëþ÷èòå ýëåêòðîêîàãóëÿòîð íà ìàêñèìàëüíóþ
âåëè÷èíó òîêà è èñïîëüçóéòå íàèìåíüøèé ðàçìåð ýëåêòðîäà. Èãîëü÷àòûé ýëåêòðîä âñåãäà ëó÷øå. Ìû ðåêîìåíäóåì ýëåêòðîíîæ ñ ïåäàëüþ,
à íå ñ êíîïêîé íà ðó÷êå, òàê êàê èì óäîáíåå ïîëüçîâàòüñÿ. Ëàçåðíûé
ñêàëüïåëü óìåíüøàåò êðîâîïîòåðþ, íî óâåëè÷èâàåò ïîâðåæäåíèå òêàíåé. Òåì íå ìåíåå åãî ïðèìåíåíèå îïðàâäàíî ïðè èññå÷åíèè áîëüøèõ
ìàññèâîâ òêàíåé.
1
Êîàãóëÿöèîííûé ýëåêòðîä âî ìíîãîì íàïîìèíàåò ýëåêòðîä ñâàðî÷íîãî
àïïàðàòà. Îí êîàãóëèðóåò èëè ðåæåò òêàíè
íå â ðåçóëüòàòå íåïîñðåäñòâåííîãî êîíòàêòà ñ íèìè, à âñëåäñòâèå âîçíèêàþùåé íà
åãî êîíöå ýëåêòðè÷åñêîé äóãè. Ïîýòîìó,
ðàññåêàÿ ìûøöû, êîíåö ýëåêòðîäà íå ïîãðóæàþò â èõ òîëùó, à ëèøü âîäÿò ïî
íèì øòðèõîâûìè äâèæåíèÿìè. Êîàãóëèðîâàííûå êðàÿ ðàññå÷åííîãî ñëîÿ ïðè
ýòîì ðåòðàãèðóþòñÿ, îáíàæàÿ äëÿ ðåçêè ñëåäóþùèé ñëîé. Òàêèì îáðàçîì,
îòïàäàåò íåîáõîäèìîñòü â ðàññå÷åíèè
ìûøå÷íûõ ïó÷êîâ ìåæäó çàæèìàìè è
ïîñëåäóþùåì ëèãèðîâàíèè, êîòîðîå ñâÿçàíî ñ íåêðîçîì ãîðàçäî áîëüøåé ìàññû òêàíè.
19
ÏÐÎÂÅÄÅÍÈÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ
Ãåìîñòàç
ÊÐÎÂÎÏÎÒÅÐß È ÒÐÀÍÑÔÓÇÈÈ
Èñïîëüçóéòå òî÷å÷íóþ êîàãóëÿöèþ çàòóõàþùèì òîêîì äëÿ ñîñóäîâ äèàìåòðîì íå áîëåå 2 ìì – ýòèì äîñòèãàåòñÿ áîëåå áûñòðûé è íàäåæíûé
ãåìîñòàç, ÷åì ïðè íàëîæåíèè ëèãàòóð. Ñïåöèàëüíûå áèïîëÿðíûå êîàãóëèðóþùèå ïèíöåòû â ðóêàõ ïåðâîãî àññèñòåíòà óñêîðÿþò îïåðàöèþ è
íàíîñÿò ìèíèìóì ïîâðåæäåíèé òêàíÿì. Ìîíîïîëÿðíûå ïèíöåòû è ñêàëüïåëè ñ èçîëèðóþùèìè ðó÷êàìè òàêæå çíà÷èòåëüíî óñêîðÿþò ïðîâåäåíèå
îïåðàöèè. Íå âîäèòå ýëåêòðîäîì ïî òêàíè, êîàãóëèðóéòå òî÷å÷íî, ëèøü
êðîâîòî÷àùèå ñîñóäû. Ïðè íåáîëüøèõ êðîâîòå÷åíèÿõ èç ñîêðàòèâøèõñÿ
ìûøö ñíà÷àëà ïîäâåäèòå ýëåêòðîä è çàòåì âêëþ÷èòå åãî. Íå ñòîèò
ïûòàòüñÿ êîàãóëèðîâàòü ñîñóäû äèàìåòðîì áîëåå 2 ìì; áåðèòå èõ íà
çàæèì, çàòåì ïåðåñåêàéòå è ïåðåâÿçûâàéòå. Çàõâàò ñîñóäà ïîñëå åãî
ïåðåñå÷åíèÿ áîëåå òðàâìàòè÷åí. Ýëåêòðîêîàãóëÿöèÿ, êàê è ðàçðåç ýëåêòðîíîæîì, óâåëè÷èâàåò âåðîÿòíîñòü ðàíåâîé èíôåêöèè â 3 ðàçà, ïîýòîìó
ñòàðàéòåñü íå èñïîëüçîâàòü åå íà êîæå è ïîäêîæíîé êëåò÷àòêå.
Ïîñêîëüêó êðîâü ñîñòàâëÿåò 7% ìàññû òåëà, ÎÖÊ ó ìóæ÷èíû ñ ìàññîé
òåëà 70 êã áóäåò 5000 ìë. Ïîòåðÿ äî 15% ÎÖÊ âî âðåìÿ îïåðàöèè íå
âëèÿåò íà ÀÄ, ïóëüñîâîå äàâëåíèå, ÷àñòîòó äûõàíèÿ è íà «èãðó êàïèëëÿðîâ» íîãòåâîãî ëîæà. Åñëè äðóãèõ ïîòåðü æèäêîñòè íå ïðîèñõîäèò,
òî êîìïåíñàòîðíûå ìåõàíèçìû îðãàíèçìà ïîçâîëÿþò âîñïîëíèòü ýòîò
îáúåì.
Îáúåì êðîâîïîòåðè îò 15 äî 30%, ÷òî ñîñòàâëÿåò îò 1500 äî 2000 ìë
ó âçðîñëîãî ÷åëîâåêà (è ñîîòâåòñòâóåò 2-é ñòåïåíè êðîâîïîòåðè ïî
êëàññèôèêàöèè, ïðèíÿòîé â òðàâìàòîëîãèè), ïðèâîäèò ê òàõèêàðäèè,
ó÷àùåíèþ äûõàíèÿ è, ÷òî íàèáîëåå âàæíî, ñíèæàåò ïóëüñîâîå äàâëåíèå. Ïîìíèòå, ÷òî ïîíèæåííîå ñèñòîëè÷åñêîå ÀÄ ìîæíî ñðàâíèòåëüíî ëåãêî ïîâûñèòü, çíà÷èòåëüíî áîëåå îïàñåí ïîäúåì äèàñòîëè÷åñêîãî
ÀÄ. «Èãðà êàïèëëÿðîâ» ñòàíîâèòñÿ âÿëîé, äèóðåç ñíèæàåòñÿ äî 20–30 ìë/÷.
Òàêèå áîëüíûå íóæäàþòñÿ â òðàíñôóçèÿõ.
Ïîòåðÿ áîëåå 30% ÎÖÊ (2000 ìë) âûçûâàåò çàìåòíîå ñíèæåíèå
ñèñòîëè÷åñêîãî ÀÄ (3-ÿ ñòåïåíü êðîâîïîòåðè).
Íà÷èíàþò âîñïîëíåíèå êðîâîïîòåðè ñ áîëþñíîãî ââåäåíèÿ 1–2 ë
ðàñòâîðà Ðèíãåðà ñ ëàêòàòîì ó âçðîñëûõ è èç ðàñ÷åòà 20 ìë/êã ó
äåòåé. Åñëè ýôôåêò îòñóòñòâóåò èëè îêàçûâàåòñÿ âðåìåííûì è äèóðåç
íå óâåëè÷èâàåòñÿ, ïåðåëèâàþò ýðèòðîöèòíóþ ìàññó, ïðåäâàðèòåëüíî
îïðåäåëèâ åå ñîâìåñòèìîñòü, è óñòàíàâëèâàþò êîíòðîëü çà ÖÂÄ. Îáúåì
ïåðåëèâàåìûõ êðèñòàëëîèäîâ äîëæåí ðàâíÿòüñÿ óòðîåííîìó îáúåìó
ïîòåðÿííîé êðîâè. Ïðè êðèòè÷åñêîé ñèòóàöèè ñëåäóåò ïåðåëèòü öåëüíóþ êðîâü òîé æå ãðóïïû èëè ãðóïïû 0(I). Åñëè åñòü âîçìîæíîñòü,
ëó÷øå ïåðåëèâàòü öåëüíóþ êðîâü òîé æå ãðóïïû. Ïîêàçàíèÿ ê èíôóçèîííîé òåðàïèè ïðèâåäåíû â òàáë. 1.7.
Êîàãóëîïàòèÿ ðàçâèâàåòñÿ ïðè ïåðåëèâàíèè áîëåå 10 äîç êðîâè.
Ãëàâíîé åå ïðè÷èíîé ÿâëÿåòñÿ ãåìîäèëþöèÿ. Åñëè ïîñëå ïåðåëèâàíèÿ
êðîâè ðàçâèâàåòñÿ êðîâîòå÷åíèå, îïðåäåëÿþò êîàãóëîãðàììó è ïåðåëèâàþò òðîìáîöèòíóþ ìàññó. Ïðè çíà÷èòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ñâåðòûâàþùèõ ôàêòîðîâ ñëåäóåò ïåðåëèòü íå ìåíåå 300 ìë ñâåæåçàìîðîæåííîé ïëàçìû. Ãèïîòåðìèÿ ñïîñîáñòâóåò êîàãóëîïàòèè, ïîýòîìó âñå
ïåðåëèâàåìûå ðàñòâîðû è ïîäàâàåìûå ãàçû ïîäîãðåâàþò, áîëüíîãî
óêóòûâàþò â îäåÿëî, äëÿ ïðîìûâàíèÿ áðþøíîé ïîëîñòè èñïîëüçóþò
òåïëûå ðàñòâîðû.
Ïåðåãðóçêà æèäêîñòüþ ìîæåò ïðîèçîéòè è ïðè íèçêîì ÖÂÄ, ïîýòîìó îðèåíòèðîâàòüñÿ ñëåäóåò íà íîðìàëèçàöèþ ïîêàçàòåëåé äèóðåçà,
öâåò êîæè, ÷àñòîòó ïóëüñà è ÀÄ. Åñëè ïðîèçîøëà ïåðåãðóçêà, îò
ïðèìåíåíèÿ äèóðåòèêîâ ñëåäóåò âîçäåðæàòüñÿ, òàê êàê îíè èçìåíÿþò
ñêîðîñòü äèóðåçà è äåëàþò ýòîò ïîêàçàòåëü íåèíôîðìàòèâíûì, à òàêæå
ìîãóò óñóãóáèòü ãèïîâîëåìèþ.
Åñëè îæèäàåòñÿ áîëüøàÿ êðîâîïîòåðÿ, ìîæíî ïðè íàëè÷èè ñïåöèàëüíîãî îáîðóäîâàíèÿ çàãîòîâèòü àóòîêðîâü. Óïðàâëÿåìàÿ ãèïîòåíçèÿ
ñ ïîìîùüþ íèòðîïðóññèäà íàòðèÿ ðåêîìåíäóåòñÿ ìîëîäûì áîëüíûì.
Îáêëàäûâàíèå îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè
Äëÿ äîñòóïà ê çàáðþøèííîìó ïðîñòðàíñòâó è ê òàçó ñîáëþäàþò ñëåäóþùóþ ïîñëåäîâàòåëüíîñòü äåéñòâèé: óäåðæèâàÿ òîíêóþ êèøêó ëåâîé
ðóêîé, ïðàâîé áåðóò ëàïàðîòîìíóþ ìàðëåâóþ ñàëôåòêó è ïîñòåïåííî
ïîäâîäÿò åå ïîä ëåâóþ ëàäîíü, óêëàäûâàÿ ïîä êèøå÷íèê. (Íèêîãäà íå
çàáûâàéòå íàëîæèòü áîëüøîé çàæèì íà ñàëôåòêó.) Ñíà÷àëà óêëàäûâàþò
ñàëôåòêó â ïðàâûé áîêîâîé êàíàë, çàòåì â ëåâûé, à 3-é ñàëôåòêîé
îáêëàäûâàþò ïåòëè òîíêîé êèøêè. Íàä áèôóðêàöèåé àîðòû ïîïåðå÷íî
óêëàäûâàþò ñâåðíóòóþ âëàæíóþ ïåëåíêó è îòâîäÿò åå ñ ïîìîùüþ
ðåòðàêòîðà Äèâåðà, ðàñøèðÿÿ îáçîð êâåðõó. Äëÿ ïðîôèëàêòèêè ðàíåâîé èíôåêöèè è ïîäñûõàíèÿ òêàíåé êðàÿ ðàíû äîëæíû áûòü îáëîæåíû
âëàæíûìè ñàëôåòêàìè, à êèøå÷íèê óêðûò âëàæíîé ïåëåíêîé íà ïðîòÿæåíèè âñåé îïåðàöèè.
Óøèâàíèå îðãàíîâ è òêàíåé
Ïåðåä óøèâàíèåì ðàíû ïî âîçìîæíîñòè âîçâðàùàþò âñå îðãàíû è
òêàíè â íîðìàëüíîå ïîëîæåíèå. Ðàñïðàâëÿþò áîëüøîé ñàëüíèê, óêðûâàþò èì êèøå÷íèê è èçîëèðóþò îò îïåðàöèîííîé ðàíû.  ïîÿñíè÷íîé
îáëàñòè óøèâàþò ôàñöèþ Ãåðîòû è îêîëîïî÷å÷íóþ æèðîâóþ êëåò÷àòêó
êåòãóòîâîé íèòüþ 3-0 äëÿ èçîëÿöèè îïåðèðîâàííîé ëîõàíêè èëè ìî÷åòî÷íèêà îò áîêîâîé ñòåíêè æèâîòà. Åñëè âî âðåìÿ îïåðàöèè ïî÷êà
áûëà âûäåëåíà èç ëîæà, òî ïåðåä óøèâàíèåì ðàíû åå óêëàäûâàþò íà
ìåñòî è âûïîëíÿþò íåôðîïåêñèþ. Äëÿ ýòîãî íèæíèé ïîëþñ ïî÷êè
ìàòðàöíûì øâîì ôèêñèðóþò ê ïîÿñíè÷íîé ìûøöå, ïðè÷åì, íàêëàäûâàÿ
øîâ íà ïî÷êó, íåîáõîäèìî çàõâàòèòü òàêæå æèðîâóþ òêàíü, ÷òîáû íå
ïðîèçîøëî ïðîðåçûâàíèÿ. Ïîñëå ðåçåêöèè ñåãìåíòà êèøêè äëÿ ðåêîíñòðóêöèè ìî÷åâûõ ïóòåé ñëåäóåò óøèòü êðàÿ áðûæåéêè, ÷òîáû ïðåäîòâðàòèòü óùåìëåíèå ïåòåëü êèøå÷íèêà â îáðàçîâàâøåìñÿ äåôåêòå.
Çàãðÿçíåíèå ðàíû è èíôåêöèîííûå
îñëîæíåíèÿ
Ïåðåä óøèâàíèåì ðàíû åå íåêîëüêî ðàç ïðîìûâàþò ñòåðèëüíîé âîäîé,
êîòîðóþ àñïèðèðóþò âìåñòå ñ ìåëêèìè îáðûâêàìè æèðîâîé êëåò÷àòêè è
äðóãèõ òêàíåé. Ýòà ïðîöåäóðà çíà÷èòåëüíî óìåíüøàåò êîëè÷åñòâî áàêòåðèé â ðàíå. Îòìûâàíèå ïîçâîëÿåò äîñòè÷ü ïåðâè÷íîãî çàæèâëåíèÿ çàãðÿçíåííûõ ðàí, òàê êàê äëÿ ðàçâèòèÿ èíôåêöèè íåîáõîäèìî íå ìåíåå 106
áàêòåðèé íåçàâèñèìî îò èõ âèäîâîé ïðèíàäëåæíîñòè. Åñëè âåðîÿòíîñòü
íàãíîåíèÿ âåëèêà, çàáðþøèííóþ ðàíó (íî íå áðþøíóþ ïîëîñòü) ïðîìûâàþò ôèçèîëîãè÷åñêèì ðàñòâîðîì, ñîäåðæàùèì áàöèòðàöèí èëè íåîìèöèí
(ñîîòâåòñòâåííî 500 000 ÅÄ è 0,5 ã íà 1000 ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà). Ãèïåðåìèðîâàííûå èíôèöèðîâàííûå èëè ñèëüíî îáñåìåíåííûå ðàíû
îñòàâëÿþò îòêðûòûìè, óêðûâàÿ ìàðëåé, è óøèâàþò ÷åðåç 3 äíÿ è ïîçæå.
20
Òàáëèöà 1.7. Ïîêàçàíèÿ ê èíôóçèè (ïîêàçàòåëè äëÿ ìóæ÷èíû
ñ ìàññîé òåëà 70 êã)
Ïîêàçàòåëü
Ïóëüñ â ìèíóòó
×èñëî äûõàíèé â ìèíóòó
ÀÄ
Ïóëüñîâîå äàâëåíèå
«Èãðà êàïèëëÿðîâ»
Ñêîðîñòü äèóðåçà,
ìë/÷
Çàìåùåíèå
æèäêîñòè
Îáúåì êðîâîïîòåðè, ìë
750–1500 (ìåíåå 15%)
>100
20–30
Íîðìàëüíîå
Ïîíèæåííîå
Âÿëàÿ
1500–2000 (15–30%)
>120
30–40
Ïîíèæåííîå
«
Âÿëàÿ
20–30
Êðèñòàëëîèäû
5–15
Êðèñòàëëîèäû è
ïðåïàðàòû êðîâè
Âçÿòî èç: Advanced Trauma Life Support Student Mannual. – Chicago: American
College of Surgeons, 1993. – P. 86.
ÏÐÎÂÅÄÅÍÈÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ
ÄÐÅÍÀÆÈ
Äðåíàæíûå òðóáêè òðàâìèðóþò òêàíè áîëüíîãî, íî ýòî ïåðåâåøèâàåòñÿ
òîé ïîëüçîé, êîòîðóþ îíè ïðèíîñÿò ó óðîëîãè÷åñêèõ áîëüíûõ. Äðåíàæè
óâåëè÷èâàþò ðèñê ðàçâèòèÿ èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé, îíè ÿâëÿþòñÿ
ìîñòèêîì, ïî êîòîðîìó áàêòåðèè èç îêðóæàþùåé ñðåäû è êîæè ïîïàäàþò â ðàíó, íî îíè òàêæå ñïîñîáñòâóþò âûâåäåíèþ èíôèöèðîâàííûõ
ìî÷è, ñûâîðîòêè, êðîâè è óæå îáðàçîâàâøåãîñÿ ãíîÿ. Íàèáîëåå ÷àñòî
äðåíàæè óñòàíàâëèâàþò ñ ïðîôèëàêòè÷åñêîé öåëüþ, ÷òîáû íå äîïóñòèòü
ñêîïëåíèÿ èíôèöèðîâàííûõ ìî÷è, êðîâè è ñûâîðîòêè. Ëþáàÿ îïåðàöèîííàÿ ðàíà ìîæåò íàãíîèòüñÿ, ïðè íàëè÷èè ãåìàòîìû ýòîò ðèñê óâåëè÷èâàåòñÿ. Ïîêàçàíèÿ ê äðåíèðîâàíèþ ïî ñåé äåíü îñòàþòñÿ ïðîòèâîðå÷èâûìè. Íèêàêèå äðåíàæè èëè àíòèáèîòèêè íå ìîãóò çàìåíèòü ðîëè
àòðàâìàòè÷íîãî îïåðèðîâàíèÿ. Ðåøåíèå î äðåíèðîâàíèè ïðèíèìàþò â
êîíöå îïåðàöèè èñõîäÿ èç åå îñîáåííîñòåé è ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî.
Íàïðèìåð, ïîñëå îïåðàöèé â çàáðþøèííîì ïðîñòðàíñòâå äðåíàæ íåîáõîäèì äëÿ óäàëåíèÿ âîçäóõà è êðîâè, îñòàâøèõñÿ â ðàíå, è ìîæåò áûòü
óäàëåí íà ñëåäóþùèé äåíü. Åñëè áûëè âñêðûòû ìî÷åâûå ïóòè, äðåíàæ
íåîáõîäèì äëÿ ýâàêóàöèè ïðîñà÷èâàþùåéñÿ ìî÷è è óäàëÿåòñÿ íà 2–3-é
äåíü ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ åå âûäåëåíèÿ.
 íàñòîÿùåå âðåìÿ èñïîëüçóþò äâà òèïà äðåíàæåé: ïàññèâíûå
(òèïà äðåíàæà Ïåíðîóçà) è áîëåå äîðîãîñòîÿùèå àñïèðàöèîííûå
èëè âàêóóìíûå, íàïðèìåð çàêðûòûå äðåíàæè òèïà Äæåêñîíà–Ïðàòòà
èëè «Ãåìîâàê», èëè îòêðûòûå (êîëîäåçíûå) äðåíàæè. Îòòîê îòäåëÿåìîãî ÷åðåç ïàññèâíûå äðåíàæè ïðîèñõîäèò çà ñ÷åò äàâëåíèÿ â áðþøíîé ïîëîñòè èëè ðàíå, ÷åðåç àñïèðàöèîííûå – áëàãîäàðÿ âàêóóìó.
Ïîñëå áîëüøèíñòâà óðîëîãè÷åñêèõ îïåðàöèé äîñòàòî÷íî óñòàíîâèòü ïàññèâíûé äðåíàæ, êîòîðûé îáåñïå÷èâàåò àäåêâàòíîå óäàëåíèå âîçäóõà è ñêîïèâøåéñÿ êðîâè, à â ñëó÷àå âñêðûòèÿ ìî÷åâûõ
ïóòåé ïðåäîòâðàùàåò ðàçâèòèå óðèíîì. Àêòèâíûé çàêðûòûé äðåíàæ
öåëåñîîáðàçíåå ïðèìåíÿòü ïðè áîëåå ïîâåðõíîñòíûõ ðàíàõ, íàïðèìåð ïîñëå èññå÷åíèÿ ïàõîâûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ, ïîñëå îïåðàöèé ïî ïîâîäó íåîñëîæíåííîé ãèïîñïàäèè äëÿ îáëèòåðàöèè ïðîñòðàíñòâà, îáðàçóþùåãîñÿ ïîä êîæíûìè ëîñêóòàìè. Îí ìîæåò áûòü
òàêæå ïîëåçåí ïðè áîëüøèõ òàçîâûõ îïåðàöèÿõ äëÿ ðàííåãî âûÿâëåíèÿ êðîâîòå÷åíèÿ.
Äðåíàæ íå äîëæåí ñîïðèêàñàòüñÿ ñ àíàñòîìîçîì èëè ðåêîíñòðóèðîâàííîé ÷àñòüþ îðãàíà. Äëÿ ýòîãî åãî ïîäøèâàþò êåòãóòîâîé íèòüþ ê
òêàíÿì, ÷òîáû îí íå ìåíÿë ñâîåãî ïîëîæåíèÿ âî âðåìÿ óøèâàíèÿ
ðàíû. Áîëåå íàäåæíà ôèêñàöèÿ äðåíàæà ñúåìíûì øâîì.
2
Ôèêñàöèÿ äðåíàæà «äëèííûì øâîì» (ñì. òàêæå ñ. 939).
Ñíà÷àëà ïðîøèâàþò îäèí êîíåö äðåíàæíîé òðóáêè ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 3-0 è çàâÿçûâàþò åå. Îäíèì êîíöîì
íèòè ïðîøèâàþò æèðîâóþ òêàíü â ãëóáèíå ðàíû èëè ìûøöó òàê,
÷òîáû êîíåö òðóáêè íàõîäèëñÿ â 2–3 ñì îò ìåñòà ðåêîíñòðóêöèè (À).
Çàòåì òîé æå íèòüþ ïðîøèâàþò òðóáêó â òîé ÷àñòè, êîòîðàÿ áóäåò
âíå ðàíû ïîñëå åå óøèâàíèÿ, è îáå íèòè çàâÿçûâàþò. Òðóáêó ïðîêàëûâàþò áåçîïàñíîé áóëàâêîé (Á). Ïðè óäàëåíèè äðåíàæà íèòü íàä êîæåé
ñðåçàþò. Îñòàâøóþñÿ åå ÷àñòü óäàëÿþò âìåñòå ñ äðåíàæåì (Â).
À
Á
Â
Ìåíåå òðàâìàòè÷åí äðåíàæ, âûâåäåííûé ÷åðåç êîíòðàïåðòóðó. Ïðè
ñîìíèòåëüíîì ãåìîñòàçå, èñòå÷åíèè ìî÷è èëè ñèëüíîì çàãðÿçíåíèè
òêàíåé äðåíàæ öåëåñîîáðàçíî âûâåñòè ÷åðåç ðàíó.
21
ÏÐÎÂÅÄÅÍÈÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ
ÊÀÒÅÒÅÐÛ È ÒÐÓÁÊÈ
Êàòåòåð â ìî÷åâîé ïóçûðü ââîäÿò ïåðåä îïåðàöèåé, ÷òîáû âûïóñòèòü
ìî÷ó è íå ïîâðåäèòü ìî÷åâîé ïóçûðü èëè íàïîëíèòü åãî ïåðåä
âñêðûòèåì, èíñòèëëèðîâàòü àíòèáàêòåðèàëüíûå èëè ïðîòèâîîïóõîëåâûå ðàñòâîðû, à òàêæå äëÿ èäåíòèôèêàöèè óðåòðû è øåéêè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ. Äëÿ ýòèõ öåëåé ÷àùå èñïîëüçóþò áàëëîííûå êàòåòåðû 22 è 24F, ïðåäïî÷òèòåëüíî ñèëèêîíîâûå, äàæå åñëè êàòåòåð
óñòàíàâëèâàåòñÿ âñåãî íà íåñêîëüêî äíåé.
Ôèêñàöèÿ óðåòðàëüíîãî êàòåòåðà ïëàñòûðåì
3
Èñïîëüçóåìûé äëÿ ôèêñàöèè êàòåòåðà èëè òðóáêè ïëàñòûðü äîëæåí áûòü âîäîíåïðîíèöàåìûì; êîæó ïðè ýòîì ñìàçûâàþò íàñòîéêîé áåíçîèíà. Íàäåæíîñòü ôèêñàöèè ïðîâåðÿþò åæåäíåâíî âî âðåìÿ
âå÷åðíåãî îáõîäà. Òðóáêè íèêîãäà «ñàìè» íå âûïàäàþò, êàê ÷àñòî
ñîîáùàþò íà îáõîäàõ. Ïðîñòîé óðåòðàëüíûé êàòåòåð, ôèêñèðîâàííûé
îïèñàííûì ñïîñîáîì, äåðæèòñÿ ó ìóæ÷èí 5–6 äíåé.
Äëÿ ôèêñàöèè êàòåòåðà èç ïëàñòûðÿ øèðèíîé 1 ñì íàðåçàþò 6 ïîëîñ
äëèíîé 20 ñì è 2 ïîëîñû äëèíîé 5 ñì. Çàòåì îòðåçàþò 2 ïîëîñû
äëèíîé 10 ñì èç ïëàñòûðÿ øèðèíîé 2,5 ñì. Îáðàáàòûâàþò ïîëîâîé
÷ëåí è êàòåòåð íàñòîéêîé áåíçîèíà è ïîäñóøèâàþò ñìàçàííóþ ïîâåðõíîñòü. ×åòûðå äëèííûå ïîëîñû ïðèêðåïëÿþò ê ïîëîâîìó ÷ëåíó è
êàòåòåðó ñîîòâåòñòâåííî 4 êâàäðàíòàì òàê, ÷òîáû áîêîâûå è âåðõíÿÿ
ïîëîñû ïåðåõîäèëè ñ îñíîâàíèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà íà ëîáîê. Îáìàòûâàþò
2 óçêèìè êîðîòêèìè ïîëîñàìè äëèííûå ïîëîñû íà êàòåòåðå. Îñòàâøèåñÿ
2 äëèííûå ïîëîñû îáìàòûâàþò âîêðóã ïîëîâîãî ÷ëåíà íà 90% åãî îêðóæíîñòè, îñòàâëÿÿ ìåñòî äëÿ ðàñøèðåíèÿ âî âðåìÿ ýðåêöèè. Îñòàâøèìèñÿ øèðîêèìè ïîëîñàìè ôèêñèðóþò êîíöû äëèííûõ ïîëîñ íà
îñíîâàíèè ïîëîâîãî ÷ëåíà.
22
Âî âðåìÿ îïåðàöèè íàõîäÿùèéñÿ â óðåòðå êàòåòåð ìîæíî çàìåíèòü íà áîëåå òîíêèé (íàïðèìåð, 16F), èç ñèëèêîíà, êîòîðûé ìåíüøå
òðàâìèðóåò óðåòðó, åñëè îñòàâëåí íà äëèòåëüíîå âðåìÿ. Ïðè áîëüøîé âåðîÿòíîñòè îáðàçîâàíèÿ ñãóñòêîâ êðîâè â ìî÷åâîì ïóçûðå
èñïîëüçóþò êàòåòåð áîëüøåãî äèàìåòðà. Ïðè ñëîæíûõ îïåðàöèÿõ,
íàïðèìåð ðàäèêàëüíîé ïðîìåæíîñòíîé ïðîñòàòýêòîìèè, êàòåòåð ñëåäóåò ïîäøèòü ê ãîëîâêå ïîëîâîãî ÷ëåíà è çàôèêñèðîâàòü ïëàñòûðåì
ê íåìó, ê æèâîòó èëè íîãå, òàê êàê ñëó÷àéíîå âûïàäåíèå êàòåòåðà
ìîæåò ïðèâåñòè ê ñåðüåçíûì îñëîæíåíèÿì.
ÏÐÎÂÅÄÅÍÈÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ
Áàëëîííûå êàòåòåðû
Òðàíñâåçèêàëüíûé ÿêîðíûé øîâ (ñì. ñ. 445)
Áàëëîííûå êàòåòåðû áûëè èçîáðåòåíû Ô. Ôîëååì â ïåðâóþ î÷åðåäü
äëÿ óäîáñòâà èñïîëüçîâàíèÿ, à íå ïîòîìó, ÷òî îíè áîëåå ôèçèîëîãè÷íû, ÷åì ïðîñòûå êàòåòåðû. Ïðè èõ ïðèìåíåíèè â ìî÷åâîì ïóçûðå
îñòàåòñÿ îêîëî 6 ìë îñòàòî÷íîé ìî÷è, êîòîðàÿ èíôèöèðóåòñÿ â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ äíåé. Áîëåå òîãî, áàëëîí ïðè ñëó÷àéíîì âûäåðãèâàíèè ìîæåò ïîâðåäèòü øåéêó ìî÷åâîãî ïóçûðÿ. È íàêîíåö, ïðè îäèíàêîâîì íàðóæíîì ðàçìåðå ïðîñâåò áàëëîííîãî êàòåòåðà ìåíüøå, ÷åì
ïðîñòîãî.
Íåñäóâàåìûé áàëëîí. Áàëëîí êàòåòåðà ñëåäóåò íàïîëíÿòü òîëüêî
÷èñòîé âîäîé èëè ôèçèîëîãè÷åñêèì ðàñòâîðîì. Èñïîëüçîâàòü äëÿ ýòîãî
ïðîìûâíóþ æèäêîñòü íåëüçÿ, òàê êàê îíà ìîæåò ñîäåðæàòü ïëîòíûå
÷àñòèöû. Ïðè íåñäóâàåìîì áàëëîíå ìîæíî ïðèìåíèòü ðàçëè÷íûå ñïîñîáû óäàëåíèÿ êàòåòåðà, â ÷àñòíîñòè ââåñòè â áàëëîí ýôèð èëè ÷ðåçìåðíîå êîëè÷åñòâî âîäû, ÷òîáû îí ðàçîðâàëñÿ, èëè âàçåëèíîâîå ìàñëî – äëÿ
ðàñòâîðåíèÿ ëàòåêñà. Åñëè ýòè ìåðû íåýôôåêòèâíû, êàòåòåð îòðåçàþò
ïðîêñèìàëüíåå êëàïàíà è ïðîâîäÿò ìåòàëëè÷åñêèé ïðîâîäíèê äëÿ óñòðàíåíèÿ ïðåïÿòñòâèÿ. Åñëè è â ýòîì ñëó÷àå íå óäàåòñÿ ñäóòü áàëëîí, ó
ìóæ÷èí åãî ðàçðûâàþò ïóòåì íàäëîáêîâîé ïóíêöèè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ.
Äðóãîé ñïîñîá óäàëåíèÿ êàòåòåðà – ïåðåðåçàòü åãî ó íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ
óðåòðû, ïåðåâÿçàòü êîíåö òîëñòîé äëèííîé ëèãàòóðîé, ïðîòîëêíóòü â ìî÷åâîé ïóçûðü, ñ ïîìîùüþ öèñòîñêîïà ïðîêîëîòü áàëëîí, ïîñëå ÷åãî
óäàëèòü êàòåòåð çà ëèãàòóðó (Bazeed, 1993). Ó æåíùèí ìîæíî ââåñòè
èãëó äëÿ ñïèíàëüíîé ïóíêöèè èíòðàâàãèíàëüíî ïîä êîíòðîëåì ïàëüöà,
êîòîðûì ïàëüïèðóþò áàëëîí.  êà÷åñòâå àëüòåðíàòèâû ìîæíî ââåñòè
àíãèîêàòåòåð 20-ãî êàëèáðà ñ âòÿíóòîé âíóòðü èãëîé ÷åðåç óðåòðó
ðÿäîì ñ áàëëîííûì êàòåòåðîì è, êîãäà êîíåö àíãèîêàòåòåðà äîñòèãíåò
áàëëîíà, ïðîêîëîòü åãî èãëîé (Carr, 1995). Ìîæíî òàêæå ïðîâåñòè
óðåòåðîñêîï ðÿäîì ñ áàëëîííûì êàòåòåðîì è ïîä êîíòðîëåì çðåíèÿ
ïðîêîëîòü áàëëîí. Ïðè âñåõ ýòèõ ñïîñîáàõ óäàëåíèÿ êàòåòåðà â ìî÷åâîì ïóçûðå ìîãóò îñòàòüñÿ ôðàãìåíòû áàëëîíà è ïîñëóæèòü ïðè÷èíîé
îáðàçîâàíèÿ â äàëüíåéøåì êàìíåé. Ïîýòîìó ïîñëå óäàëåíèÿ êàòåòåðà
ñëåäóåò âûïîëíèòü êîíòðîëüíóþ öèñòîñêîïèþ.
Ïðè âñêðûòîì ìî÷åâîì ïóçûðå àëüòåðíàòèâîé áàëëîííîìó êàòåòåðó
ìîæåò ñëóæèòü êàòåòåð Ðîáèíñîíà, ôèêñèðóåìûé ñ ïîìîùüþ òàê íàçûâàåìîãî ÿêîðíîãî øâà. Äëÿ ýòîãî çàðÿæàþò áîëüøóþ èçîãíóòóþ èãëó
Êåéòà, ïðîäåâàÿ â óøêî îáà êîíöà íèòè, ïðîøèâàþò êîíåö êàòåòåðà
Ðîáèíñîíà è çàòåì âûâîäÿò èãëó íàðóæó, ïðîêàëûâàÿ ñòåíêó ìî÷åâîãî
ïóçûðÿ è áðþøíóþ ñòåíêó, è çàâÿçûâàþò íèòü íàä âàëèêîì.
Òðóáêó äëÿ îòòîêà ìî÷è ñëåäóåò ïðèñîåäèíèòü ê êàòåòåðó â îïåðàöèîííîé, òàê êàê â ïàëàòå âîçìîæíî åå çàãðÿçíåíèå.
Íàäëîáêîâîå äðåíèðîâàíèå
Ïîñëå îïåðàöèé íà ìî÷åâîì ïóçûðå ÷àñòî íåîáõîäèìî óñòàíîâèòü
íàäëîáêîâûé äðåíàæ, êîòîðûé èìååò ðÿä ïðåèìóùåñòâ ïåðåä òðàíñóðåòðàëüíûì êàòåòåðîì. Îí ïîçâîëÿåò ïðîâåñòè öèñòîãðàôèþ; ïåðåä
åãî óäàëåíèåì ìîæíî âûÿñíèòü, âîññòàíîâèëàñü ëè ñïîñîáíîñòü ê ñàìîñòîÿòåëüíîìó ìî÷åèñïóñêàíèþ. Íàäëîáêîâûé äðåíàæ ïðåäïî÷òèòåëåí ó áîëüíûõ, ó êîòîðûõ âåëèêà âåðîÿòíîñòü íàðóøåíèÿ ìî÷åèñïóñêàíèÿ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Îí îáåñïå÷èâàåò õîðîøåå äðåíèðîâàíèå ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, îñîáåííî åñëè èñïîëüçóåòñÿ êàòåòåð Ìàëåêî
24F. Ýòîò êàòåòåð âûïàäàåò íàìíîãî ðåæå, ÷åì áàëëîííûé, òàê êàê îí
ïîäøèâàåòñÿ ê êîæå. Íåäîñòàòêàìè íàäëîáêîâîãî äðåíèðîâàíèÿ ÿâëÿþòñÿ íàðóøåíèå öåëîñòíîñòè ñòåíêè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ è áðþøíîé ñòåíêè
è ðàçäðàæåíèå êîíöîì êàòåòåðà îáëàñòè ìî÷åïóçûðíîãî òðåóãîëüíèêà,
åñëè êàòåòåð íå ïîäòÿíóò ê âåðõóøêå ìî÷åâîãî ïóçûðÿ.
Ìîæíî óñòàíîâèòü íàäëîáêîâûé äðåíàæ, äàæå åñëè ìî÷åâîé ïóçûðü
íå áûë âñêðûò âî âðåìÿ îïåðàöèè. Äëÿ ýòîãî çàõâàòûâàþò ñòåíêó
ìî÷åâîãî ïóçûðÿ â ñêëàäêó áîëüøèì è óêàçàòåëüíûì ïàëüöàìè è ïðîòûêàþò îáå ñòåíêè íàñêâîçü îñòðûì çàæèìîì, çàõâàòûâàþò èì êîíåö
êàòåòåðà Ìàëåêî è, âûòÿãèâàÿ òîëüêî ÷åðåç îäíó ñòåíêó, ïðîâîäÿò åãî
â ïðîñâåò ïóçûðÿ ïî íàïðàâëåíèþ ê òðåóãîëüíèêó. Îñòàâëÿÿ êàòåòåð,
ñëåäóåò ïðîâåðèòü, ñâîáîäíî ëè îí ïåðåìåùàåòñÿ è âûòåêàåò ëè ïî
íåìó ìî÷à (Woo et al., 1996).
Ôèêñàöèÿ êàòåòåðîâ è òðóáîê
4
Äëÿ ôèêñàöèè êàòåòåðà èëè òðóáêè ïðîøèâàþò êîæó ïëåòåíûì
øåëêîì 2-0, íèòü íåòóãî çàâÿçûâàþò íàä êîæåé. Çàòåì, îáåðíóâ
íèòü âîêðóã òðóáêè îäèí ðàç, åå çàâÿçûâàþò, ïîñëå ÷åãî îáîðà÷èâàþò
è çàâÿçûâàþò åùå ðàç.
ÏÎÑËÅÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÀß ÁËÎÊÀÄÀ ÍÅÐÂÎÂ
ÏÎÂßÇÊÈ
Ïîñëåîïåðàöèîííóþ áîëü, äàæå åñëè îïåðàöèÿ ïðîâîäèëàñü ïîä îáùèì
îáåçáîëèâàíèåì, ìîæíî çíà÷èòåëüíî óìåíüøèòü áëîêàäîé íåðâîâ äëèòåëüíî äåéñòâóþùèì ïðåïàðàòîì áóïèâèêàèíîì, ÷òî îñîáåííî âàæíî ó äåòåé
ïîñëå àìáóëàòîðíûõ îïåðàöèé. Áëîêàäà êîíñêîãî õâîñòà 0,25% ðàñòâîðîì áóïèâèêàèíà èç ðàñ÷åòà 0,5 ìã íà 1 êã ìàññû òåëà ïåðåä íà÷àëîì
îïåðàöèè îáåñïå÷èâàåò àíåñòåçèþ âïëîòü äî âîçâðàùåíèÿ ðåáåíêà äîìîé
(íåîáõîäèìî ñîáëþäàòü ïðåäîñòîðîæíîñòè, îïèñàííûå âûøå). Âçðîñëûì
ïîñëå ëþìáîòîìèè ðåêîìåíäóåòñÿ ââåñòè òîíêèé ïîëèõëîðâèíèëîâûé
êàòåòåð â ðàíó è ïî íåìó ââîäèòü 0,5% ðàñòâîð áóïèâèêàèíà (íå áîëåå
20 ìë). Íåîáõîäèìî óäîñòîâåðèòüñÿ, ÷òî êàòåòåð íå ïîïàë â ìåæðåáåðíóþ
âåíó, òàê êàê ââåäåíèå áóïèâèêàèíà â âåíîçíîå ðóñëî òîêñè÷åñêè äåéñòâóåò íà ìèîêàðä è ìîæåò âûçâàòü àñèñòîëèþ; ýòî äåéñòâèå áóïèâàêàèíà íå
çàâèñèò îò åãî äîçû. Äðîïåðèäîë, ââåäåííûé âî âðåìÿ îïåðàöèè, ìîæåò
óìåíüøèòü âûçûâàåìóþ ìåñòíîé àíåñòåçèåé òîøíîòó è ðâîòó.
Ïîâÿçêà íå äîëæíà áûòü ãåðìåòè÷íîé. Ñëåäóåò ïîëüçîâàòüñÿ ïîðèñòûì è ãèãðîñêîïè÷íûì ìàòåðèàëîì, êîòîðûé âïèòûâàåò êîæíûå âûäåëåíèÿ è îòäåëÿåìîå èç ðàíû.
Êîæó ïåðåä íàëîæåíèåì ïîâÿçêè îáðàáàòûâàþò íàñòîéêîé áåíçîèíà. Ýòî ïîçâîëÿåò ïðî÷íåå çàêðåïèòü ïëàñòûðü è óìåíüøèòü åãî
ðàçäðàæàþùåå äåéñòâèå íà êîæó.
5
Ïëàñòûðü Ìîíòãîìåðè íàêëàäûâàþò â ñëó÷àå îáèëüíîãî ïðîìîêàíèÿ ðàíû è ïðè íåîáõîäèìîñòè ÷àñòîé ñìåíû ïîâÿçîê.
Ïîâÿçêó îáû÷íî îñòàâëÿþò íà 3 äíÿ. Ê ýòîìó âðåìåíè êðàÿ ðàíû
ñëèïàþòñÿ è îïàñíîñòü åå èíôèöèðîâàíèÿ ñòàíîâèòñÿ ìèíèìàëüíîé.
23
Ïîñëåîïåðàöèîííîå âåäåíèå áîëüíîãî
Ïåðåä òåì êàê ïåðåâåñòè áîëüíîãî â âîññòàíîâèòåëüíóþ ïàëàòó ïîñëå
ñëîæíûõ îïåðàöèé, æåëàòåëüíî âûïîëíèòü ðåíòãåíîãðàôèþ îáëàñòè
õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà, ÷òîáû óáåäèòüñÿ, ÷òî â ðàíå íå îñòàâëåíû òàìïîíû èëè çàæèìû.
ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÀß ÏÀËÀÒÀ
 âîññòàíîâèòåëüíîé ïàëàòå æåëàòåëüíî ïîëüçîâàòüñÿ ïàìÿòêîé, ïîäîáíîé ïðåäñòàâëåííîé â òàáë. 1.8, ÷òîáû íå äîïóñòèòü ñåðüåçíûõ óïóùåíèé â âåäåíèè áîëüíîãî.
Îñóùåñòâëÿþò ìîíèòîðèíã ôóíêöèè äûõàíèÿ, îöåíèâàÿ ïàðàìåòðû, ïðèâåäåííûå â òàáë. 1.9. Îñíîâíûå ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ îñòðîé
ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè äàíû â òàáë. 1.10, ñåïòè÷åñêîãî øîêà –
â òàáë. 1.11–1.13.
Òàáëèöà 1.8. Ïàìÿòêà ïî ïîñëåîïåðàöèîííîìó âåäåíèþ áîëüíîãî
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Êîíòðîëü æèçíåííî âàæíûõ ôóíêöèé êàæäûå 15 ìèí äî ïðîáóæäåíèÿ, çàòåì ÷åðåç êàæäûå 4 ÷, äàëåå – ïî ìåðå íåîáõîäèìîñòè
Àêòèâèçàöèÿ áîëüíîãî (óñàæèâàíèå â ïîñòåëè, ðàçðåøåíèå
âñòàâàòü ñ ïîñòåëè ñ ïîìîùüþ ïåðñîíàëà, ñîâåðøàòü ïîâîðîòû, îòêàøëèâàíèå)
Êîíòðîëü êîëè÷åñòâà ââåäåííîé è âûäåëåííîé æèäêîñòè
Îáåçáîëèâàíèå è íàçíà÷åíèå ñíîòâîðíûõ ïðåïàðàòîâ
Ââåäåíèå àíòèáèîòèêîâ
Ñîáëþäåíèå äèåòû (âíà÷àëå ïðåäïèñàíèå «íè÷åãî âíóòðü»,
çàòåì – òîëüêî æèäêàÿ ïèùà)
Íàçíà÷åíèå ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé
Íàçîòðàõåàëüíîå îòñàñûâàíèå, îêñèãåíîòåðàïèÿ
Óõîä çà êàòåòåðàìè è äðåíàæàìè
Êîíòðîëü ÀÄ è ÖÂÄ
Ñïåöèàëüíîå íàáëþäåíèå (çà îïåðàöèîííîé ðàíîé, ïàðàìåòðàìè
êðîâîîáðàùåíèÿ, íåâðîëîãè÷åñêèì ñòàòóñîì)
Èçâåùåíèå ñîòðóäíèêîâ â ñëó÷àå ãèïîòåíçèè, îëèãóðèè
Òàáëèöà 1.9. Ïîêàçàíèÿ ê ÈÂË
Ïîêàçàòåëü
Íåîáõîäèìà ÈÂË
Íîðìà
Äûõàòåëüíûé îáúåì, ìë/êã
×èñëî äûõàíèé â ìèíóòó
Æèçíåííàÿ åìêîñòü ëåãêèõ, ìë/êã
Îáúåì ôîðñèðîâàííîãî âûäîõà
çà 1-þ ñåêóíäó, ìë/êã
Ñèëà âäîõà, ñì âîä. ñò.
ÐàÎ2, ìì ðò. ñò.
<5
>35
<15
5–10
12–20
65–75
<10
–20
<70
(ñ êèñëîðîäíîé
ìàñêîé)
50–60
îò –75 äî –100
75–100
(ïðè âäûõàíèè
îáû÷íîãî
âîçäóõà)
>450
>55
>0,60
25–65
35–45
0,25–0,40
Àëüâåîëÿðíî-àðòåðèàëüíûé
ãðàäèåíò P(A–aDO2), ìì ðò. ñò.
ÐàÑÎ2, ìì ðò. ñò.
Vìï/Väî
Ïðèìå÷àíèå. ÐàÎ2 – ïàðöèàëüíîå äàâëåíèå êèñëîðîäà â àðòåðèàëüíîé êðîâè,
ÐàÑÎ2 – ïàðöèàëüíîå äàâëåíèå óãëåêèñëîãî ãàçà â àðòåðèàëüíîé êðîâè, Vìï/Väî –
îòíîøåíèå îáúåìà ìåðòâîãî ïðîñòðàíñòâà ê îáùåìó äûõàòåëüíîìó îáúåìó.
Âçÿòî ñ èçìåíåíèÿìè èç: Fish D., Harp J.R. Monitoring the critically ill urology
patient // General Surgery Eds J.J. Byrne, H.S. Goldsmith. – Hagerstown: Harper and
Row, 1985. – Ch. 25. - P. 5.
24
Ïðîòîêîë îïåðàöèè
Ëè÷íî ïðîäèêòóéòå ïðîòîêîë îïåðàöèè. Ýòî âàæíî íå òîëüêî ñ þðèäè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ, íî è äëÿ ïîñëåäóþùåãî âåäåíèÿ áîëüíîãî.
Ýòèì ïðîòîêîëîì âû ìîæåòå âîñïîëüçîâàòüñÿ, åñëè áóäåò íåîáõîäèìà
ïîâòîðíàÿ îïåðàöèÿ èëè ïðè íàïèñàíèè ìîíîãðàôèè. Èíòåðíàì ñëåäóåò áûòü ëàêîíè÷íûìè, íî âêëþ÷àòü â îïèñàíèå âñå äåòàëè îïåðàöèè,
êîòîðûå ìîãóò ïîìî÷ü èì â ñëåäóþùèé ðàç.
Ïðîòîêîëû îïåðàöèè ìîãóò ñèëüíî ðàçëè÷àòüñÿ â çàâèñèìîñòè îò
óðîâíÿ îáðàçîâàíèÿ õèðóðãà. Æåëàòåëüíî èìåòü 8–10 ïàïîê äëÿ ïðîòîêîëîâ îïåðàöèé íà ðàçíûõ îðãàíàõ è ñèñòåìàõ. Ïîñëå êàæäîé îïåðàöèè ïîìåùàéòå êîïèþ ïðîòîêîëà â ñîîòâåòñòâóþùóþ ïàïêó, óêàçàâ íà
ïîëÿõ öåëü îïåðàöèè, òðóäíîñòè, ñ êîòîðûìè âû âñòðåòèëèñü ïðè åå
âûïîëíåíèè, íàèáîëåå âàæíûå åå ýòàïû, ïðè÷èíû, çàñòàâèâøèå âàñ
èçìåíèòü õîä îïåðàöèè. Ìîæåòå äîáàâèòü ñïèñîê èíñòðóìåíòîâ, áåç
êîòîðûõ âû áû íå îáîøëèñü.
Æåëàòåëüíî ïîñëå îïåðàöèè íàðèñîâàòü äëÿ óõàæèâàþùåãî ïåðñîíàëà ñõåìàòè÷åñêè òåëî áîëüíîãî ñ óêàçàíèåì ðàñïîëîæåíèÿ ðàçðåçîâ,
âñåõ êàòåòåðîâ è äðåíàæíûõ òðóáîê.
ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀ ÏÎÑËÅÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÛÕ
ÎÑËÎÆÍÅÍÈÉ
Ñëåäóåò áûòü ãîòîâûì ê ðàçâèòèþ îñëîæíåíèé. Ìíîãèå èç íèõ ìîæíî
ïðåäóïðåäèòü, åñëè îïåðèðîâàòü àêêóðàòíî è íàïåðåä îáäóìûâàòü ñâîè
äåéñòâèÿ. Ïðîôèëàêòèêà îñëîæíåíèé – îñíîâíàÿ öåëü ïðîâîäèìûõ âî
ìíîãèõ áîëüíèöàõ êëèíè÷åñêèõ è êëèíèêî-àíàòîìè÷åñêèõ ðàçáîðîâ.
Îíè äàþò âîçìîæíîñòü ó÷èòüñÿ íå òîëüêî íà ñîáñòâåííûõ îøèáêàõ, íî
è íà îøèáêàõ êîëëåã. Åñëè âû áóäåòå ïîìíèòü î âîçìîæíûõ îñëîæíåíèÿõ, òî ñìîæåòå ïðèíÿòü ìåðû ïî ïðåäîòâðàùåíèþ áîëüøèíñòâà èç
íèõ. Â ýòîì àòëàñå ìíîãèå ïîñëåîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ ðàññìîòðåíû â êîíöå, ïîñëå îïèñàíèÿ òåõíèêè îïåðàöèè. Íî ïîäóìàòü îá ýòèõ
îñëîæíåíèÿõ ñëåäóåò äî îïåðàöèè, èáî ïîñëå íåå ïðåäóïðåäèòü èõ
ìîæíî äàëåêî íå âñåãäà. Ïðè îäèíàêîâûõ ïî ñëîæíîñòè îïåðàöèÿõ ó
ëó÷øåãî õèðóðãà îñëîæíåíèÿ âñòðå÷àþòñÿ ðåæå.
Êðîâîòå÷åíèå, âîçíèêàþùåå â áëèæàéøåå âðåìÿ ïîñëå îïåðàöèè,
ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì íåäîñòàòî÷íî òùàòåëüíîãî ãåìîñòàçà âî âðåìÿ åå
ïðîâåäåíèÿ. Áîëåå ïîçäíåå êðîâîòå÷åíèå îáû÷íî ÿâëÿåòñÿ ðåçóëüòàòîì ñîñêàëüçûâàíèÿ ëèãàòóðû èëè ïðîðåçûâàíèÿ øâîâ è òðåáóåò áåçîòëàãàòåëüíîãî âìåøàòåëüñòâà. Êðîâîòå÷åíèå ìîæíî ðàñïîçíàòü ïî êëèíè÷åñêîé êàðòèíå. Ãåìàòîêðèò – íåíàäåæíûé è íåïðèåìëåìûé ïîêàçàòåëü äëÿ îöåíêè îñòðîé êðîâîïîòåðè. Ñíèæåíèå òåìïåðàòóðû òåëà
áîëüíîãî è òàõèêàðäèÿ ñâèäåòåëüñòâóþò î øîêå è íåîáõîäèìîñòè ñðî÷íîé òðàíñôóçèè. Ïðè ñåïòè÷åñêîì øîêå íàáëþäàåòñÿ áîëüøîå ïóëüñîâîå äàâëåíèå, ÷òî ÿâëÿåòñÿ âàæíûì äèôôåðåíöèàëüíî-äèàãíîñòè÷åñêèì ïðèçíàêîì. Èñêëþ÷åíèå ñîñòàâëÿþò áîëüíûå ñ óðåìèåé èëè
ïîëó÷àþùèå ïðåïàðàòû òèïà èáóïðîôåíà; ó íèõ êðîâîòå÷åíèå ìîæíî
îñòàíîâèòü ïðèìåíåíèåì êðèîïðåöèïèòàòà èëè äåñìîïðåññèíà, äàþùåãî áûñòðûé êðàòêîâðåìåííûé ýôôåêò, èëè êîíúþãèðîâàííûõ ýñòðîãåíîâ, äåéñòâóþùèõ áîëåå ïðîäîëæèòåëüíî (Livio et al., 1986).
Èøåìèþ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ìîæíî
âûÿâèòü, îïðåäåëÿÿ ïóëüñ íà áåäðåííûõ, ïîäêîëåííûõ àðòåðèÿõ è òûëüíîé àðòåðèè ñòîï, ïðè ñðàâíåíèè òåìïåðàòóðû ñòîï, à òàêæå âèçóàëüíî.
ÏÎÒÐÅÁÍÎÑÒÜ Â ÆÈÄÊÎÑÒÈ
Î ãèïîâîëåìèè â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ìîæíî ñóäèòü ïî âÿëîñòè
áîëüíîãî, îðòîñòàòè÷åñêîé ãèïîòåíçèè, ñëàáîìó ïóëüñó, ñóõîñòè ÿçûêà,
ñíèæåíèþ òóðãîðà êîæè. Óðîâåíü àçîòà ìî÷åâèíû íåïðîïîðöèîíàëüíî
âûñîê ïî ñðàâíåíèþ ñ óðîâíåì êðåàòèíèíà ñûâîðîòêè. Ïîëîâèíó
ðàññ÷èòàííîãî äåôèöèòà æèäêîñòè âîçìåùàþò â òå÷åíèå 8 ÷, äðóãóþ
ïîëîâèíó – â òå÷åíèå ïîñëåäóþùèõ 16 ÷, â äàëüíåéøåì èíôóçèþ
ÏÎÑËÅÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÎÅ ÂÅÄÅÍÈÅ ÁÎËÜÍÎÃÎ
Òàáëèöà 1.10. Ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ îñòðîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè
1.
2.
3.
4.
5.
Ñîêðàùåíèå êîëè÷åñòâà ïðèíèìàåìîé (ââîäèìîé) æèäêîñòè äî îáúåìà âûäåëåííîé + 400 ìë/ñóò. Êîíòðîëü çà êîëè÷åñòâîì ââåäåííîé è
âûäåëåííîé æèäêîñòè, ìàññîé òåëà. Íåáîëüøàÿ ñóòî÷íàÿ ïîòåðÿ ìàññû òåëà äîïóñòèìà. Îãðàíè÷åíèå ïîòðåáëåíèÿ íàòðèÿ (òîëüêî äëÿ
âîçìåùåíèÿ åãî ïîòåðü). Èñêëþ÷åíèå ïîñòóïëåíèÿ êàëèÿ
Ïðèíÿòèå ìåð, íàïðàâëåííûõ íà ñíèæåíèå óðîâíÿ êàëèÿ, åñëè îí ïðåâûøàåò 5 ììîëü/ë [íàçíà÷åíèå ïîëèñòèðåíà ñóëüôîíàòà (êàåêñàëàò)*
èëè ïðîâåäåíèå ãåìîäèàëèçà]
Óìåíüøåíèå ïîòðåáëåíèÿ áåëêà áîëüíûì ïðè ñîõðàíåíèè ýíåðãåòè÷åñêîé öåííîñòè ïèùè íà óðîâíå 1200–1500 êêàë â
äåíü
Ïðîôèëàêòèêà àöèäîçà. Ââåäåíèå â ïåðâûå äíè ïîñëå îïåðàöèè ðàñòâîðà Ðèíãåðà ñ ëàêòàòîì èëè ðàñòâîðà íàòðèÿ áèêàðáîíàòà
Ïðîâåäåíèå ãåìîäèàëèçà ïðè óâåëè÷åíèè ìàññû òåëà, ãèïåðêàëèåìèè, ïîâûøåíèè óðîâíÿ àçîòà ìî÷åâèíû êðîâè, ïðè àöèäîçå
Òàáëèöà 1.11. Ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ ñåïòè÷åñêîãî øîêà
Íàðóøåíèå ôèçèîëîãè÷åñêèõ ïàðàìåòðîâ
Ñíèæåíèå ÀÄ è äàâëåíèÿ çàêëèíèâàíèÿ ëåãî÷íîé àðòåðèè
Çíà÷èòåëüíîå ñíèæåíèå îáùåãî ïåðèôåðè÷åñêîãî ñîïðîòèâëåíèÿ
ñ óâåëè÷åíèåì ñåðäå÷íîãî âûáðîñà
Ìåðîïðèÿòèÿ
1.
2.
3.
4.
5.
Íà÷èíàþò âíóòðèâåííóþ èíôóçèþ êðèñòàëëîèäîâ
Óñòàíàâëèâàþò êàòåòåð Ñâàíà–Ãàíöà, îïðåäåëÿþò äàâëåíèå â
ïðàâîì ïðåäñåðäèè, äàâëåíèå çàêëèíèâàíèÿ ëåãî÷íîé àðòåðèè,
ñåðäå÷íûé âûáðîñ
Ðàññ÷èòûâàþò ãåìîäèíàìè÷åñêèå ïîêàçàòåëè
Íà÷èíàþò àíòèáèîòèêîòåðàïèþ
Íàçíà÷àþò âàçîïðåññîðû, ïðè íåîáõîäèìîñòè ââîäÿò íàëîêñîí
Òàáëèöà 1.12. Ðàñ÷åò ãåìîäèíàìè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé
Ïîêàçàòåëü
ÀÄ, ìì ðò. ñò.
Ñðåäíåå ÀÄ (ÑÀÄ), ìì ðò. ñò.
ÖÂÄ, ñì âîä. ñò.
Äàâëåíèå â ëåãî÷íîé àðòåðèè, ìì ðò. ñò.
Ñðåäíåå äàâëåíèå â ëåãî÷íîé àðòåðèè (ÑÄËÀ), ìì ðò. ñò.
Äàâëåíèå çàêëèíèâàíèÿ ëåãî÷íîé àðòåðèè (ÄÇËÀ), ìì ðò. ñò.
Äàâëåíèå â ïðàâîì ïðåäñåðäèè, ìì ðò. ñò.
Ñåðäå÷íûé âûáðîñ (ÑÂ), ë/ìèí
Óäàðíûé îáúåì, ìë
Îáùåå ïåðèôåðè÷åñêîå ñîïðîòèâëåíèå, åä.
Ëåãî÷íîå ñîñóäèñòîå ñîïðîòèâëåíèå, åä.
Íîðìà
110–130/70–80
82–102
4–10
25/10
12–18
5–15
1–10
5–6
60–90
11–18
0,5–1,8
Ïðèìå÷àíèå. Îáùåå ïåðèôåðè÷åñêîå ñîïðîòèâëåíèå îïðåäåëÿþò ïî ôîðìóëå: (ÑÀĖÖÂÄ)/ÖÂÄ, ëåãî÷íîå ñîñóäèñòîå ñîïðîòèâëåíèå – êàê (ÑÄËÀ–ÄÇËÀ)/ÖÂÄ.
Âçÿòî ñ èçìåíåíèÿìè èç: Fish D., Harp J.R. Monitoring the critically ill urology patient // General Surgery / Eds J.J. Byrne, H.S. Goldsmith. – Hagerstown: Harper and Row,
1985. – Ch. 25. P. 5.
Òàáëèöà 1.13. Ëå÷åíèå ñåïòè÷åñêîãî øîêà
Àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ
Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå (ïîä ðåíòãåíîëîãè÷åñêèì êîíòðîëåì)
Ëå÷åíèå øîêà è ïîëèîðãàííîé íåäîñòàòî÷íîñòè
Ïðîâåäåíèå ñïåöèôè÷åñêîé òåðàïèè
Ïðîâåäåíèå íåñïåöèôè÷åñêîé òåðàïèè
Äðåíèðîâàíèå àáñöåññà, óäàëåíèå íåêðîòèçèðîâàííûõ òêàíåé, óäàëåíèå èíîðîäíûõ òåë
Êîððåêöèÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ, ìåòàáîëè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ, áàëàíñà æèäêîñòè, ââåäåíèå âàçîàêòèâíûõ è ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ ñðåäñòâ
Àíòèýíäîòîêñèí, ïðåïàðàòû, íàïðàâëåííûå ïðîòèâ êîìïîíåíòîâ ìåìáðàíû ãðàìïîëîæèòåëüíûõ ìèêðîîðãàíèçìîâ è ãðèáîâ. Àíòèìåäèàòîðû è ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå
ïðåïàðàòû – àíòè-ÔÍÎ (ôàêòîð íåêðîçà îïóõîëåé), àíòèèíòåðëåéêèí-1, àíòèòðîìáîöèòî àêòèâèðóþùèé ôàêòîð
Âçÿòî ñ èçìåíåíèÿìè èç: Sundaresan R., Sheagren J.N. Current understanding and treatment of sepsis // Infect. Uro. – 1996. – January - February.
25
ÏÎÑËÅÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÎÅ ÂÅÄÅÍÈÅ ÁÎËÜÍÎÃÎ
ïðîäîëæàþò ïîä êîíòðîëåì ÖÂÄ. Ïðè ïîâûøåííîì ñîäåðæàíèè íàòðèÿ â ñûâîðîòêå áîëüíûì ââîäÿò ãèïîòîíè÷åñêèå ðàñòâîðû, â îñòàëüíûõ ñëó÷àÿõ – èçîòîíè÷åñêèå. Ïðè èçáûòî÷íîì ââåäåíèè æèäêîñòè
(3–5 ë) ïîÿâëÿþòñÿ îòåêè, äèñïíîý, òàõèêàðäèÿ, íàáóõàíèå âåí, çàñòîéíûå èçìåíåíèÿ â ëåãêèõ.
Ãèïîòîíè÷åñêàÿ ãèïîíàòðèåìèÿ âîçíèêàåò ó õèðóðãè÷åñêèõ áîëüíûõ
ïðè ïîòåðå èíòåðñòèöèàëüíîé æèäêîñòè è ñîïðîâîæäàåòñÿ ñíèæåíèåì
äèóðåçà è âûñîêîé îñìîëÿðíîñòüþ ìî÷è. Äåôèöèò æèäêîñòè âîçìåùàþò ââåäåíèåì ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà.
Ãèïîâîëåìè÷åñêàÿ ãèïåðíàòðèåìèÿ âîçíèêàåò ïðè íåêîìïåíñèðîâàííîé ïîòåðå æèäêîñòè ÷åðåç ïî÷êè è æåëóäî÷íî-êèøå÷íûé òðàêò, ïðîÿâëÿåòñÿ æàæäîé, ãèïîòåíçèåé, ñîíëèâîñòüþ. Äëÿ íîðìàëèçàöèè êîíöåíòðàöèè íàòðèÿ â ñûâîðîòêå ïðèáåãàþò ê ââåäåíèþ 5% âîäíîãî ðàñòâîðà
ãëþêîçû â òå÷åíèå 24 ÷, îïðåäåëÿÿ êîíöåíòðàöèþ íàòðèÿ êàæäûå 6 ÷.
Äëèòåëüíóþ ýïèäóðàëüíóþ àíåñòåçèþ ìîæíî ïðîâîäèòü âî âðåìÿ
îáùåé àíåñòåçèè, ÷òî ïîçâîëÿåò èñïîëüçîâàòü ìåíüøèå äîçû àíåñòåòèêîâ. Åå ìîæíî ïðîäîëæèòü äëÿ êóïèðîâàíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííîé áîëè.
Äëÿ ïðîâåäåíèÿ ýïèäóðàëüíîé àíåñòåçèè ïðè îïåðàöèÿõ íà âåðõíåì
îòäåëå æèâîòà êàòåòåð ÷åðåç èãëó óñòàíàâëèâàþò íà óðîâíå ïîçâîíêîâ
ÒVII–ÒIX, à ïðè îïåðàöèÿõ íà íèæíåì îòäåëå æèâîòà – íà óðîâíå ÒX –ÒXII.
Ïðîâåðÿþò, ïðàâèëüíî ëè óñòàíîâëåí êàòåòåð, ââîäÿ òåñò-äîçó ëèäîêàèíà (2 ìë). Åñëè îáåçáîëèâàþùèé ýôôåêò îòñóòñòâóåò, âûïîëíÿþò
ñïèííîìîçãîâóþ àíåñòåçèþ. Ïîñëå îïåðàöèè ñ ïîìîùüþ èíôóçèîííîãî íàñîñà ïðîäîëæàþò ââîäèòü ìîðôèí èëè êîìáèíàöèþ íàðêîòèêà è
ìåñòíîãî àíåñòåòèêà (íàïðèìåð, ìîðôèíà è áóïèâàêàèíà) â äîçå,
êîòîðàÿ îáåñïå÷èâàåò áëîêàäó ÷óâñòâèòåëüíûõ, íî íå äâèãàòåëüíûõ
âîëîêîí. Ïðåäïî÷òèòåëüíåå èñïîëüçîâàíèå áóïèâàêàèíà, ïîñêîëüêó îí
âûçûâàåò âûðàæåííóþ áëîêàäó ÷óâñòâèòåëüíûõ âîëîêîí ïðè ìèíèìàëüíîé – äâèãàòåëüíûõ.
Âîçìîæíûõ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ ýïèäóðàëüíîé àíåñòåçèè íåìíîãî.
Ê íèì îòíîñÿòñÿ ãèïîòåíçèÿ, êîæíûé çóä, ñîíëèâîñòü, ñëàáîñòü â
íîãàõ. Ïîäàâëåíèå äûõàíèÿ íå òèïè÷íî è ìîæåò âîçíèêíóòü â ñëó÷àå
ïåðåäîçèðîâêè ïðåïàðàòà. Ïðåèìóùåñòâàìè ìåòîäà ÿâëÿþòñÿ õîðîøèé
îáåçáîëèâàþùèé ýôôåêò, ìåíüøèé ðàñõîä àíàëüãåòèêîâ, áîëåå ðåäêîå
âîçíèêíîâåíèå òîøíîòû è ðâîòû. Êàòåòåð óáèðàþò ÷åðåç 3–5 äíåé
èëè ïðè ïîÿâëåíèè ïðèçíàêîâ èíôåêöèè. Ýïèäóðàëüíàÿ àíåñòåçèÿ ïîçâîëÿåò ñîêðàòèòü ñðîêè ïðåáûâàíèÿ â áîëüíèöå è ðàíüøå âåðíóòü
áîëüíîãî ê àêòèâíîé æèçíè.
ÁÎËÜ
Áëîêàäà íåðâîâ
Áëîêàäà íåðâíûõ ñòâîëîâ áóïèâàêàèíîì è èíôèëüòðàöèÿ ðàíû ïîçâîëÿþò êóïèðîâàòü ïîñëåîïåðàöèîííóþ áîëü íà âðåìÿ, ïîêà áîëüíîé
ñìîæåò ïåðåéòè íà ïåðîðàëüíûé ïðèåì îáåçáîëèâàþùèõ ïðåïàðàòîâ.
Ïåðå÷åíü òàêèõ ïðåïàðàòîâ ñ ëåãêèì, óìåðåííûì è ñèëüíûì îáåçáîëèâàþùèì ýôôåêòîì ïðèâåäåí â òàáë. 1.14 è 1.15.
Òàáëèöà 1.14. Íàðêîòè÷åñêèå àíàëüãåòèêè ñ ëåãêèì è óìåðåííûì îáåçáîëèâàþùèì ýôôåêòîì
Ïðåïàðàò
Ýêâèàíàëüãåòè÷åñêàÿ äîçà, ìã
Íà÷àëüíàÿ ïåðîðàëüíàÿ äîçà, ìã
Ïðèìå÷àíèÿ
Àñïèðèí
650
650
Àöåòîìèíîôåí
Ìîòðèí (èáóïðîôåí)
Íàëôîí (ôåíîïðîôåí)
Äîëîáèä (äèôëóíèçàë)
Íàïðîñèí (íàïðîêñåí)
Òðèëèñàò (ìàãíèÿ
õîëèíòðèñàëèöèëàò)
Êîäåèí
Îêñèêîäîí
Äåìåðîë
Äàðâîí (ïðîïîêñèôåí HCl)
Òàëâèí (ïåíòàçîöèí)
650
Íå îïðåäåëåíà
«
«
«
«
«
«
650
200–400
200–400
500–1000
250–500
Àíàëîãè÷åí àñïèðèíó
«
«
«
«
«
«
«
«
32–65
5
50
65–130
50
1500
32–65
5–10
50–100
Íå âëèÿåò íà òðîìáîöèòû
Íàðóøàåò äûõàíèå
Àíàëîãè÷åí êîäåèíó
Àêêóìóëèðóåòñÿ
50–100
 êîìáèíàöèè ñ íàëîêñîíîì
 êîìáèíàöèè ñ íåïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûìè ïðåïàðàòàìè
Âçÿòî ñ èçìåíåíèÿìè èç: Paulson D.F. Management of postoperative pain in the urologic patient // Probl. Urol. – 1989. – Vol. 3. – P. 219.
Òàáëèöà 1.15. Íàðêîòè÷åñêèå àíàëüãåòèêè ñ ñèëüíûì îáåçáîëèâàþùèì ýôôåêòîì
Ïðåïàðàò
Ýêâèàíàëüãåòè÷åñêàÿ äîçà
(âíóòðèìûøå÷íî), ìã
Îòíîøåíèå ýôôåêòèâíîñòè
ïðè âíóòðèìûøå÷íîì è
ïåðîðàëüíîì ïðèìåíåíèè
Íà÷àëüíàÿ
ïåðîðàëüíàÿ
äîçà, ìã
Ìîðôèí
Äèëàóäèä (ãèäðîìîðôîí)
Äîëîôèí (ìåòàäîí)
10
1,5
10
3
5
2
30–60
4–8
5–20
Ëåâîäðîìîðàí (ëåâîðôàíîë)
Ãåðîèí
Äåìåðîë (ìåïåðèäèí)
Êîäåèí
2
5
75
130
2
6–10
4
1,5
2–4
Òàëâèí (ïåíòàçîöèí)
Íóáàèí (íàëáóôèí)
Ñòàäîë (áóòîðôàíîë)
60
10
2
3
Ïðèìå÷àíèÿ
Ñòàíäàðò äëÿ ñðàâíåíèÿ
Áîëåå êîðîòêîå äåéñòâèå
Ýôôåêòèâåí ïðè ïåðîðàëüíîì
ïðèìåíåíèè
Âîçìîæíà êóìóëÿöèÿ
Áîëåå êîðîòêîå äåéñòâèå
Âíóòðü ïðèíèìàþò ïðè íåèíòåíñèâíûõ áîëÿõ
Òî æå
Âçÿòî ñ èçìåíåíèÿìè èç: Paulson D.F. Management of postoperative pain in the urologic patient // Probl. Urol. – 1989. – Vol. 3. – P. 219.
26
ÏÎÑËÅÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÎÅ ÂÅÄÅÍÈÅ ÁÎËÜÍÎÃÎ
Áëîêàäà êîíñêîãî õâîñòà ïðèìåíÿåòñÿ íå òîëüêî ó äåòåé ïðè èññå÷åíèè êðàéíåé ïëîòè, ïëàñòèêå ïðè ãèïîñïàäèè è ãðûæàõ, îðõèïåêñèè, îïåðàöèè ïðè âîäÿíêå ÿè÷êà (0,125–9,25% ðàñòâîð áóïèâàêàèíà
èç ðàñ÷åòà 0,5–0,75 ìë/êã), íî è ó âçðîñëûõ ïðè íåêîòîðûõ îïåðàöèÿõ
íà íèæíèõ îòäåëàõ òóëîâèùà. Ýòî áåçîïàñíûé ìåòîä îáåçáîëèâàíèÿ.
Áëîêàäà òûëüíîãî íåðâà ïîëîâîãî ÷ëåíà ñ èñïîëüçîâàíèåì 1–4 ìë
0,25% ðàñòâîðà áóïèâàêàèíà ñ ýïèíåôðèíîì ýôôåêòèâíà ïðè ìíîãèõ
îïåðàöèÿõ. Íàáëþäàþùèåñÿ èíîãäà îñëîæíåíèÿ íå èìåþò ñóùåñòâåííîãî êëèíè÷åñêîãî çíà÷åíèÿ. Áëîêàäó ìîæíî äîïîëíèòü èíôèëüòðàöèåé
òêàíåé ìåñòíûì àíåñòåòèêîì. Ïðè îïåðàöèÿõ â ïàõîâîé îáëàñòè ìîæíî
ïðèáåãíóòü òàêæå ê áëîêàäå ïîäâçäîøíî-ïàõîâîãî è ïîäâçäîøíîïîä÷ðåâíîãî íåðâîâ (0,25–0,5% ðàñòâîð áóïèâàêàèíà, äî 2 ìã/êã).
Àíàëüãåòèêè è íàðêîòè÷åñêèå ïðåïàðàòû
Ïåðîðàëüíûå àíàëüãåòèêè, òàêèå, êàê àöåòàìèíîôåí, â ñî÷åòàíèè ñ
êîäåèíîì èëè áåç íåãî ìîæíî íàçíà÷àòü áîëüíûì ñ óìåðåííî âûðàæåííûì áîëåâûì ñèíäðîìîì (ñì. òàáë. 1.14). Äëÿ êóïèðîâàíèÿ áîëè íà
äîìó ìîæíî âîñïîëüçîâàòüñÿ ìèêñòóðîé òàéëåíîëà ñ êîäåèíîì.
Ïðåïàðàòû äëÿ âíóòðèâåííîãî ââåäåíèÿ. Åñëè îïèñàííûå âûøå
ìåðû íå êóïèðóþò áîëü, íåîáõîäèìî ïðèáåãíóòü ê âíóòðèâåííîìó
ââåäåíèþ îáåçáîëèâàþùèõ ïðåïàðàòîâ, íàïðèìåð ìîðôèíà â äîçå
0,05 ìã/(êã⋅÷) èëè äåìåðîëà êàæäûå 2 ÷ â îáùåé äîçå 0,5 ìã/êã. Åñëè
ó áîëüíîãî ñ ñèëüíîé ïîñëåîïåðàöèîííîé áîëüþ íåâîçìîæíî èñïîëüçîâàòü ìåñòíûé àíåñòåòèê, ñëåäóåò ââåñòè ôåíòàíèë (äî 2 íã/êã âíóòðèâåííî). Àíàëãåçèÿ, êîíòðîëèðóåìàÿ áîëüíûì, ïðåäïî÷òèòåëüíåå âíóòðèìûøå÷íîãî ââåäåíèÿ íàðêîòèêîâ. Áîëüíîé ìîæåò ïîëó÷àòü äî 1 ìã/÷ ìîðôèíà âíóòðèâåííî ñ ó÷åòîì ïðèíèìàåìûõ ïðåïàðàòîâ (âî èçáåæàíèå
ïåðåäîçèðîâêè). Çàìåíèòü ìîðôèí ìîæíî íåñòåðîèäíûì ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûì ïðåïàðàòîì êåòîðîëàêîì, îêàçûâàþùèì òàêîå æå àíàëãåçèðóþùåå äåéñòâèå, íî ñ ìåíüøèìè ïîáî÷íûìè ýôôåêòàìè. Íàñûùàþùóþ äîçó (äî 60 ìã) ââîäÿò âíóòðèâåííî âî âðåìÿ óøèâàíèÿ ðàíû, â
äàëüíåéøåì – ïî 30 ìã êàæäûå 6 ÷ âíóòðèâåííî. Ïî ìåðå íåîáõîäèìîñòè ìîæíî èñïîëüçîâàòü ìîðôèí. Ïðè âîññòàíîâëåíèè ôóíêöèè
êèøå÷íèêà ìîæíî ïåðåéòè íà ïåðîðàëüíûé ïðèåì ïðåïàðàòîâ.
Ïîñëåîïåðàöèîííàÿ èíôåêöèÿ
Ëèõîðàäêà, âîçíèêàþùàÿ íà 1–2-é ïîñëåîïåðàöèîííûé äåíü, ñêîðåå
âñåãî ñâÿçàíà ñ äûõàòåëüíîé ñèñòåìîé. Íåîáõîäèìî íàëàäèòü ãëóáîêîå
äûõàíèå è îòõàðêèâàíèå ìîêðîòû, ïðèãëàñèòü íà êîíñóëüòàöèþ ïóëüìîíîëîãà. Åñëè ëèõîðàäêà ïðîäîëæàåòñÿ äîëüøå, ñëåäóåò èñêëþ÷èòü èíôåêöèþ ìî÷åâûõ ïóòåé, àáñöåññû è ýêñòðàâàçàòû. Ïðè âûÿâëåíèè ïàòîãåííûõ ìèêðîîðãàíèçìîâ íàçíà÷àþò àíòèáèîòèêè è îêñèãåíîòåðàïèþ.
Äëÿ ðàçâèòèÿ ðàíåâîé èíôåêöèè ñóùåñòâåííîå çíà÷åíèå èìååò èñõîäíîå ñîñòîÿíèå ðàí.  çàâèñèìîñòè îò ñòåïåíè áàêòåðèàëüíîé îáñåìåíåííîñòè ðàíû ïîäðàçäåëÿþò íà «÷èñòûå», óñëîâíî «÷èñòûå», ïîòåíöèàëüíî èíôèöèðîâàííûå è çàâåäîìî èíôèöèðîâàííûå, èëè ãíîéíûå.
Ïîñëåîïåðàöèîííàÿ èíôåêöèÿ ÷àùå âñòðå÷àåòñÿ ó íîâîðîæäåííûõ
íåçàâèñèìî îò ñîñòîÿíèÿ ðàíû, ÷òî ñâÿçûâàþò ñ íåñîâåðøåíñòâîì
èììóíèòåòà è èíôèöèðîâàíèåì ïóïêà. Ê äðóãèì ôàêòîðàì, ïîâûøàþùèì ðèñê ðàçâèòèÿ èíôåêöèè, îòíîñÿòñÿ ïîíèæåííîå ïèòàíèå, ñàõàðíûé äèàáåò, îæèðåíèå, ãèïîêñåìèÿ.
Ïðè ïîñëåîïåðàöèîííîé äèàðåå èññëåäóþò ñòóë íà íàëè÷èå òîêñèíà
Cl. difficile. Îáíàðóæåíèå ýòîãî òîêñèíà ÿâëÿåòñÿ ïîêàçàíèåì ê íåçàìåäëèòåëüíîìó íàçíà÷åíèþ ìåòðîíèäàçîëà (ôëàãèë).
ÂÅÄÅÍÈÅ ÐÀÍÛ
Äàæå åñëè øâû óäàëÿþò íà 7-é ïîñëåîïåðàöèîííûé äåíü, êðàÿ ðàíû
ìîãóò ðàçîéòèñü. Ïîýòîìó ïîñëå ñíÿòèÿ øâîâ èëè ñêîáîê íàêëàäûâàþò
ñòåðèëüíóþ ïîâÿçêó. Ó áîëüíûõ ñ âûñîêèì ðèñêîì ýòîãî îñëîæíåíèÿ, à
òàêæå ïðè ëîêàëèçàöèè ðàíû íà ñïèíå ñíÿòèå øâîâ ñëåäóåò îòëîæèòü äî
10–14-ãî äíÿ ïîñëå îïåðàöèè. Èñòå÷åíèå ñåðîçíîé ïåðèòîíåàëüíîé æèäêîñòè óêàçûâàåò íà äåôåêò â ôàñöèè è ðàñõîæäåíèå êðàåâ ðàíû. Çàõâàòûâàíèå â øîâ äîñòàòî÷íîãî ìàññèâà òêàíåé, à òàêæå íàëîæåíèå ãðóáûõ
ðàçãðóçî÷íûõ øâîâ ñ ïðîøèâàíèåì âñåé òîëùè ìûøö è ôàñöèè ñíèæàåò
÷àñòîòó ýòîãî îñëîæíåíèÿ. Çàêðûòèå ñðåäèííîãî ëàïàðîòîìíîãî ðàçðåçà
(ñì. ñ. 889) íåïðåðûâíûì øâîì íåéëîíîâîé èëè àíàëîãè÷íîé ïî ñâîéñòâàì íèòüþ ¹ 2 ñíèæàåò ðèñê ðàçâèòèÿ ðàíåâîé èíôåêöèè è íåñîñòîÿòåëüíîñòè øâîâ. Ïðè ïëàñòèêå ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ, âîçíèêøèõ èççà óâåëè÷åíèÿ ìàññû òåëà, îñëàáëåíèÿ ìóñêóëàòóðû áðþøíîé ñòåíêè,
ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ íàëîæåíèå ñèíòåòè÷åñêîé ñåòêè (ñì. ñ. 930–931).
ÏÎÇÄÍÈÅ ÎÑËÎÆÍÅÍÈß
Ïîçäíèå ïîñëåîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ îáñóæäàþòñÿ â àòëàñå ïîñëå
îïèñàíèÿ ñîîòâåòñòâóþùèõ îïåðàöèé.  òàáë. 1.16 ïðåäñòàâëåíà òàêòèêà ëå÷åíèÿ ïðè ýòèõ îñëîæíåíèÿõ.
Òàáëèöà 1.16. Òàêòèêà ëå÷åíèÿ ïîçäíèõ îñëîæíåíèé
Îðãàí
Îñëîæíåíèå
Ëå÷åíèå
Ìî÷åòî÷íèê
Ñòðèêòóðà èëè äåôåêò ìî÷åòî÷íèêà
Ìî÷åòî÷íèêîâî-ìî÷åòî÷íèêîâûé àíàñòîìîç, ìîáèëèçàöèÿ ïî÷êè,
ïîäòÿãèâàíèå ìî÷åâîãî ïóçûðÿ è ïîäøèâàíèå åãî ê ïîÿñíè÷íîé
ìûøöå, âûêðàèâàíèå ëîñêóòà èç ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, ïëàñòèêà
ìî÷åòî÷íèêà ñåãìåíòîì êèøêè
Ñóæåíèå
Äèëàòàöèÿ
Ìî÷åòî÷íèêîâî-ïóçûðíîå
ñîåäèíåíèå
Äåòðóçîð
Ñòðèêòóðà
Ðåôëþêñ
Ðåèìïëàíòàöèÿ
Ðåèìïëàíòàöèÿ, ôîðìèðîâàíèå ïîäâçäîøíî-êèøå÷íîãî êëàïàíà,
ïðî÷èå ìåòîäû óñòðàíåíèÿ
Ñíèæåíèå ðàñòÿæèìîñòè
Ôàðìàêîòåðàïèÿ, âìåøàòåëüñòâà íà íåðâíîì àïïàðàòå, ãèäðîðàñòÿæåíèå, ïëàñòèêà, âåçèêîñòîìèÿ
Ïåðèîäè÷åñêàÿ êàòåðèçàöèÿ
Ïîâûøåííàÿ ðàñòÿæèìîñòü
Âûõîäíîé îòäåë ìî÷åâîãî ïóçûðÿ
Ñòåíîç
Íåäåðæàíèå ìî÷è
Äèññèíåðãèÿ
Äèëàòàöèÿ, Y–V-ïëàñòèêà
Ðåêîíñòðóêöèÿ ïóçûðíîé øåéêè, îïåðàöèè ñ ïîäâåøèâàþùèì
ôàñöèàëüíûì ëîñêóòîì è ïåðèîäè÷åñêàÿ êàòåòåðèçàöèÿ,
ôîðìèðîâàíèå èñêóññòâåííîãî ñôèíêòåðà, çàêðûòèå øåéêè
ìî÷åâîãî ïóçûðÿ
Ñôèíêòåðîòîìèÿ, ïåðèîäè÷åñêàÿ êàòåðèçàöèÿ
* Êàòèîíîîáìåííàÿ ñìîëà, ñâÿçàííàÿ ñ èîíàìè íàòðèÿ. – Ïðèì. ðåä.
27
ÃËÀÂÀ
2
Óðîëîã çà ðàáîòîé
29
Îñíîâíûå ìåòîäû îïåðàöèé
Òå, êòî ñïåöèàëèçèðóåòñÿ â óðîëîãèè, äîëæíû çíàòü îñíîâû îáùåé
õèðóðãèè, â ÷àñòíîñòè òåõíèêó ñøèâàíèÿ òêàíåé, íàëîæåíèÿ êèøå÷íûõ àíàñòîìîçîâ, óøèâàíèÿ ðàí. Óðîëîã äîëæåí âëàäåòü îñíîâíûìè
ìåòîäàìè õèðóðãè÷åñêèõ îïåðàöèé, ïðèìåíÿåìûõ â óðîëîãè÷åñêîé
ïðàêòèêå, âêëþ÷àÿ íàëîæåíèå øâîâ, âîññòàíîâëåíèå öåëîñòíîñòè ñîñóäîâ è êèøå÷íèêà ïðè èõ ïîâðåæäåíèè, ïëàñòèêó, ëàïàðîñêîïèþ,
ìèêðîõèðóðãèþ.
Ïîìèìî ÷èñòî óðîëîãè÷åñêèõ îïåðàöèé, óðîëîãó èíîãäà ïðèõîäèòñÿ
âûïîëíÿòü è íåóðîëîãè÷åñêèå âìåøàòåëüñòâà, íàïðèìåð óøèâàíèå ñåëåçåíêè èëè ñïëåíýêòîìèþ ïðè åå ñëó÷àéíîì ðàçðûâå, âîññòàíîâëåíèå
30
öåëîñòíîñòè ïîâðåæäåííîãî ñîñóäà, íàëîæåíèå ãàñòðîñòîìû äëÿ ïèòàíèÿ â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå èëè êîëîñòîìû äëÿ îòâåäåíèÿ êàëîâûõ ìàññ. Õîòÿ êîëëåãè, ñïåöèàëèñòû ïî îáùåé õèðóðãèè,
âñåãäà ãîòîâû ïðèéòè íà ïîìîùü â ñëó÷àå íåîáõîäèìîñòè, óðîëîã
äîëæåí áûòü ãîòîâ ê ëþáîé íåîòëîæíîé ñèòóàöèè è âëàäåòü òåõíèêîé
îñíîâíûõ îáùåõèðóðãè÷åñêèõ îïåðàöèé, ÷òîáû ñóìåòü âûïîëíèòü èõ
áåç ïîñòîðîííåé ïîìîùè. Â ýòîé ãëàâå ïîäðîáíî îïèñàíû îñíîâíûå
ïðèíöèïû õèðóðãè÷åñêèõ îïåðàöèé, êîòîðûå ìîæíî ïðèìåíèòü âî
âðåìÿ ëþáîãî óðîëîãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà, åñëè âîçíèêíåò òàêàÿ
íåîáõîäèìîñòü.
Îñíîâû ëàïàðîñêîïèè
ÎÁÓ×ÅÍÈÅ ËÀÏÀÐÎÑÊÎÏÈÈ
ÏÎÄÃÎÒÎÂÊÀ
Óðîëîã, çàíèìàþùèéñÿ ëàïàðîñêîïèåé, äîëæåí ïðîéòè ñïåöèàëüíóþ ïîäãîòîâêó. Òðóäåí ïóòü ê îñâîåíèþ ëàïàðîñêîïè÷åñêèõ îïåðàöèé, íî, îâëàäåâ áàçîâîé òåõíèêîé, âû ìîæåòå ñîâåðøåíñòâîâàòü åå, ðàñøèðÿÿ êðóã âûïîëíÿåìûõ âàìè âìåøàòåëüñòâ. Ñ äðóãîé ñòîðîíû, óðîëîã, íå îáó÷åííûé òåõíèêå ëàïàðîñêîïè÷åñêèõ
îïåðàöèé èëè íå èìåþùèé âîçìîæíîñòè ïîääåðæèâàòü åå íà
äîëæíîì óðîâíå, ìîæåò îáîéòèñü è áåç íåå, îïåðèðóÿ òðàäèöèîííûì ìåòîäîì.
Áîëüíîìó îáúÿñíÿþò ñóòü ïðåäñòîÿùåé îïåðàöèè, ñòåïåíü åå ðèñêà è
âåðîÿòíîñòü ïåðåõîäà ê îòêðûòîé îïåðàöèè.
Ïðè áîëüøèõ îïåðàöèÿõ ïðîâîäÿò ïîäãîòîâêó êèøå÷íèêà, âêëþ÷àþùóþ êàê ìåõàíè÷åñêîå åãî î÷èùåíèå, òàê è èñïîëüçîâàíèå
àíòèáèîòèêîâ (íà ñëó÷àé ïîâðåæäåíèÿ âî âðåìÿ îïåðàöèè). Ïðè
íåáîëüøèõ ïî îáúåìó îïåðàöèÿõ äîñòàòî÷íî íàêàíóíå íàçíà÷èòü
æèäêóþ äèåòó è î÷èñòèòåëüíóþ êëèçìó ïåðåä ñíîì. Ó áîëüíîãî
îïðåäåëÿþò ãðóïïó êðîâè, à ïåðåä òðàâìàòè÷íûìè îïåðàöèÿìè ñòàâÿò ïðîáó íà èíäèâèäóàëüíóþ ñîâìåñòèìîñòü. Ïàðåíòåðàëüíî ââîäÿò
1 ã öåôàçîëèíà. Íàäåâàþò êîìïðåññèîííûå ÷óëêè. Àíåñòåçèþ ïðîâîäÿò ñ èíòóáàöèåé òðàõåè.
Ðóêè áîëüíîãî íà îïåðàöèîííîì ñòîëå óêëàäûâàþò òàê, ÷òîáû íå
ïîâðåäèòü ïëå÷åâîé è ëîêòåâîé íåðâû. Ïîä ëîêòè êëàäóò ìÿãêèå
ïîäêëàäêè. Íå ñëåäóåò óêëàäûâàòü ðóêè íà ïîäñòàâêè, òàê êàê ýòî
îãðàíè÷èâàåò äåéñòâèÿ õèðóðãà è íå äàåò âîçìîæíîñòè èçìåíÿòü
ïîëîæåíèå áîëüíîãî âî âðåìÿ îïåðàöèè, êîãäà ýòî áûâàåò íåîáõîäèìî äëÿ îòâåäåíèÿ êèøå÷íèêà èç îïåðàöèîííîé ðàíû. Äëÿ îïîðîæíåíèÿ æåëóäêà è ìî÷åâîãî ïóçûðÿ óñòàíàâëèâàþò íàçîãàñòðàëüíûé çîíä è ìî÷åâîé êàòåòåð. Çà èñêëþ÷åíèåì îïåðàöèè îðõèïåêñèè, ïîëîâîé ÷ëåí è ìîøîíêó îáîðà÷èâàþò ýëàñòè÷íûì áèíòîì äëÿ
ïðåäóïðåæäåíèÿ ïíåâìîñêðîòóìà. Êîæó îáðàáàòûâàþò îò óðîâíÿ
ñîñêîâ äî ñåðåäèíû áåäåð íà ñëó÷àé, åñëè ïîòðåáóåòñÿ îòêðûòàÿ
îïåðàöèÿ. Îñîáåííî òùàòåëüíî îáðàáàòûâàþò ïóïîê. Îïåðàöèîííîå ïîëå îáêëàäûâàþò òàêèì îáðàçîì, ÷òîáû íå çàêðûâàòü ìîøîíêó èëè âëàãàëèùå è íå ïðåïÿòñòâîâàòü (ïðè íåîáõîäèìîñòè) ìàíèïóëÿöèÿì íà ÿè÷êàõ èëè ìàòêå.
ÏÐÎÒÈÂÎÏÎÊÀÇÀÍÈß ÄËß
ËÀÏÀÐÎÑÊÎÏÈÈ
Òðàíñïåðèòîíåàëüíàÿ ëàïàðîñêîïèÿ íåæåëàòåëüíà ó áîëüíûõ ñ èíôåêöèåé è áîëüøèìè ãðûæàìè áðþøíîé ñòåíêè, âûïîëíåííûìè
ðàíåå áîëüøèìè àáäîìèíàëüíûìè îïåðàöèÿìè, äàëåêî çàøåäøåé îíêîëîãè÷åñêîé ïàòîëîãèåé áðþøíîé ïîëîñòè, ðàñòÿæåíèåì èëè îáñòðóêöèåé êèøå÷íèêà, çíà÷èòåëüíûì ãåìîïåðèòîíåóìîì, ðàçëèòûì
ïåðèòîíèòîì, ïåðñèñòèðóþùåé êîàãóëîïàòèåé, øîêîì. Íåæåëàòåëüíî òàêæå ïðîâåäåíèå ëàïàðîñêîïèè áîëüíûì ñ òÿæåëûìè ñåðäå÷íîëåãî÷íûìè çàáîëåâàíèÿìè, òàê êàê ïíåâìîïåðèòîíåóì ñíèæàåò âåíîçíûé âîçâðàò ê ñåðäöó. Õðîíè÷åñêèå îáñòðóêòèâíûå çàáîëåâàíèÿ
ëåãêèõ òàêæå ìîãóò áûòü ïðîòèâîïîêàçàíèåì. Ëàïàðîñêîïè÷åñêèå
îïåðàöèè íåöåëåñîîáðàçíû ó áîëüíûõ ñ êðóïíûìè îáúåìíûìè îáðàçîâàíèÿìè èëè àíåâðèçìàìè ñîñóäîâ áðþøíîé ïîëîñòè, âûðàæåííûì îæèðåíèåì, àñöèòîì.
 íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ìîæíî ïðèáåãíóòü ê àëüòåðíàòèâíûì ìåòîäàì – ýêñòðàïåðèòîíåàëüíîé ëàïàðîñêîïèè (ñì. ñ. 1016) è ìèíè-ëàïàðîòîìèè (ñì. ñ. 1017).
ÎÁÎÐÓÄÎÂÀÍÈÅ ÄËß ÌÎÍÈÒÎÐÈÍÃÀ
Äëÿ ìîíèòîðèíãà ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî âî âðåìÿ ëàïàðîñêîïè÷åñêèõ
îïåðàöèé íåîáõîäèìû ýëåêòðîêàðäèîãðàô, ïóëüñîâîé îêñèìåòð, òîíîìåòð, ïðåêîðäèàëüíûé èëè ýçîôàãåàëüíûé ñòåòîñêîï. Äëÿ íàáëþäåíèÿ
çà äèíàìèêîé âûâåäåíèÿ CO2 ìîæíî èñïîëüçîâàòü êàïíîãðàôèþ, íî
ïðè äëèòåëüíûõ îïåðàöèÿõ íåîáõîäèìî áðàòü ïðîáû êðîâè äëÿ îïðåäåëåíèÿ ñîäåðæàíèÿ ãàçîâ.
ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÛ
Îñíàùåíèå, íåîáõîäèìîå äëÿ ëàïàðîñêîïè÷åñêèõ îïåðàöèé, âêëþ÷àåò èíñóôôëÿòîð, âèäåîêàìåðó è âèäåîìîíèòîð, ïóíêöèîííûå èãëû,
îäíî- èëè ìíîãîðàçîâûå òðîàêàðû ðàçëè÷íûõ ðàçìåðîâ, ñ ãèëüçàìè.
Èç õèðóðãè÷åñêèõ èíñòðóìåíòîâ íåîáõîäèìû ïàðà 5-ìèëëèìåòðîâûõ ðåæóùå-êîàãóëèðóþùèõ (ýíäîñêîïè÷åñêèõ) íîæíèö, äâà 5-ìèëëèìåòðîâûõ çàæèìà (ãðàñïåðû) äëÿ êîàãóëÿöèè è ïðåïàðîâêè, ïðåïàðîâî÷íûå èíñòðóìåíòû, èãëîäåðæàòåëü, ëèãàòóðíûå ïåòëè, êëèïñû äëÿ ãåìîñòàçà, ñòåïëåðû, âååðîîáðàçíûé êèøå÷íûé ðåòðàêòîð,
ëîæêîâèäíûé ãðàñïåð, ÓÇ-äàò÷èêè, êîðçèíû èëè ëîâóøêè ñ ìîðöåëëÿòîðîì (èíñòðóìåíò äëÿ èçìåëü÷åíèÿ òêàíåé), èððèãàöèîííî-îòñàñûâàþùåå óñòðîéñòâî, ìîíî- è áèïîëÿðíûé ýëåêòðîêîàãóëÿòîðû,
àðãîíîâûé êîàãóëÿòîð, îäíîðàçîâûé êëèïàòîð. Æåëàòåëüíî èìåòü
òàêæå óñòðîéñòâî äëÿ óäåðæàíèÿ èíñòðóìåíòîâ, ñèñòåìó äëÿ ãèäðàâëè÷åñêîé ïðåïàðîâêè è ëàçåðû. Äëÿ ýêñòðàïåðèòîíåàëüíîãî äîñòóïà
íåîáõîäèì áàëëîí, ñäåëàííûé èç ïàëüöà ïåð÷àòêè (ñì. ñ. 1016), èëè
ãîòîâûé (Preperitoneal Distention Balloon System, Origin Inc., Menlo
Park, CA).
Ñòàíäàðòíûé ëàïàðîòîìè÷åñêèé íàáîð âñåãäà äîëæåí áûòü íàãîòîâå –
íà ñëó÷àé ïåðåõîäà ê îòêðûòîé ëàïàðîòîìèè.
ÏÍÅÂÌÎÏÅÐÈÒÎÍÅÓÌ
Ïåðåä îïåðàöèåé íåîáõîäèìî ïðîâåðèòü äàâëåíèå â áàëëîíå ñ
óãëåêèñëûì ãàçîì è ïîçàáîòèòüñÿ î çàïàñíîì áàëëîíå â ïðåäîïåðàöèîííîé. Áîëüíîãî óêëàäûâàþò â ïîëîæåíèå Òðåíäåëåíáóðãà ïîä
óãëîì 15°. Äëÿ íàëîæåíèÿ ïíåâìîïåðèòîíåóìà èñïîëüçóþò ïóïîê –
îí íàõîäèòñÿ â öåíòðå áðþøíîé ñòåíêè, â ñòîðîíå îò ñîñóäîâ,
èìååò ìàëóþ òîëùèíó, ðóáöû íà íåì íåçàìåòíû. Îäíàêî íåîáõîäèìî ñîáëþäàòü îñòîðîæíîñòü, ïîñêîëüêó îí ðàñïîëîæåí íàä ìûñîì
êðåñòöà è áèôóðêàöèåé àîðòû èëè ïðàâîé ïîäâçäîøíîé àðòåðèåé.
Èíñóôôëÿöèþ îñóùåñòâëÿþò ñ ïîìîùüþ èãëû Âåðåøà èëè ïî îòêðûòîé ìåòîäèêå Õàññîíà. Ïîñëåäíÿÿ áîëåå áåçîïàñíà, â ñâÿçè ñ
÷åì åþ ïîëüçóþòñÿ ó äåòåé è ïðè íàëè÷èè ñïàåê â áðþøíîé
ïîëîñòè.
Èíñóôôëÿöèÿ ñ ïîìîùüþ èãëû Âåðåøà
Âíóòðåííèé äèàìåòð èãëû Âåðåøà ðàâåí 2 ìì, íàðóæíûé – 3,6 ìì, åå
äëèíà êîëåáëåòñÿ îò 70 äî 150 ìì. Ñòâîë èãëû èìååò îñòðûé ðåæóùèé
êðàé. Íàõîäÿùèéñÿ â íåì îáòóðàòîð ñ òóïûì êîíöîì îòõîäèò íàçàä
ïðè ïðîäâèæåíèè èãëû ÷åðåç áðþøíóþ ñòåíêó, íî âíîâü âûäàåòñÿ èç
ñòâîëà ïðè ïîïàäàíèè èãëû â áðþøíóþ ïîëîñòü; ýòî çàùèùàåò êèøå÷íèê îò ïîâðåæäåíèÿ.
Íà óðîâíå âåðõíåãî èëè íèæíåãî êðàÿ ïóïêà äåëàþò íåáîëüøîé
ðàçðåç êðþ÷êîâàòûì ñêàëüïåëåì (¹ 11).  îáëàñòè âåðõíåãî êðàÿ
áðþøèíà òåñíåå ñïàÿíà ñ ïóïêîì, ïîýòîìó âåðîÿòíîñòü òîãî, ÷òî èãëà
îêàæåòñÿ â ïðåäáðþøèííîì ïðîñòðàíñòâå, ìåíüøå. Åñëè áîëüíîé â
ïðîøëîì áûë îïåðèðîâàí, èíñóôôëÿöèþ îñóùåñòâëÿþò â ñòîðîíå îò
ïîñëåîïåðàöèîííîãî ðóáöà, âûïîëíÿÿ ðàçðåç â îäíîì èç êâàäðàíòîâ
æèâîòà.  ýòèõ ñëó÷àÿõ ïðåäïî÷òèòåëüíåå îòêðûòîå ââåäåíèå òðîàêàðà ïî Õàññîíó.
31
ÓÐÎËÎÃ ÇÀ ÐÀÁÎÒÎÉ
1
A è Á. Êîæó â ìåñòå ïðåäïîëàãàåìîé ïóíêöèè çàõâàòûâàþò
2 öàïêàìè, ñ ïîìîùüþ êîòîðûõ ïðèïîäíèìàþò áðþøíóþ ñòåíêó,
÷òîáû îòîäâèíóòü âíóòðåííèå îðãàíû, è óäåðæèâàþò â ýòîì ïîëîæåíèè.
Ìîæíî òàêæå îäíîé öàïêîé çàõâàòèòü êîæó ïóïêà, à äðóãîé àññèñòåíò
çàõâàòèò è ïîäòÿíåò êâåðõó êîæó â íèæíåì îòäåëå ïåðåäíåé áðþøíîé
ñòåíêè. Èãëó áåðóò òàê, ÷òîáû åå îñíîâàíèå óïèðàëîñü â ëàäîíü, à
óêàçàòåëüíûé ïàëåö ðàñïîëàãàëñÿ ïî õîäó ñòâîëà èãëû. Äðóãóþ ðóêó
èñïîëüçóþò â êà÷åñòâå îãðàíè÷èòåëÿ äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ ñëèøêîì
ðåçêîãî è ãëóáîêîãî ïðîíèêíîâåíèÿ èãëû â áðþøíóþ ïîëîñòü. Ïðè
ââåäåíèè èãëû îòâåðñòèå äëÿ èíñóôôëÿöèè äîëæíî áûòü îáðàùåíî
ê áðþøíîé ñòåíêå. Èãëó íàïðàâëÿþò ïîä óãëîì 60–90°; ïðè åå
ïðîõîæäåíèè ÷åðåç áðþøíóþ ñòåíêó îùóùàþòñÿ äâà ïðåïÿòñòâèÿ:
ôàñöèÿ, à çàòåì áðþøèíà. Ðîòàöèÿ èãëû îáëåã÷àåò åå ïðîõîæäåíèå
÷åðåç ôàñöèþ.
Â. Ïðîõîæäåíèå ÷åðåç áðþøèíó äîëæíî ñîïðîâîæäàòüñÿ ùåë÷êîì,
÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò î âûõîäå îáòóðàòîðà, êîòîðûé çàùèùàåò âíóòðåííèå îðãàíû îò îñòðûõ êðàåâ ñòâîëà èãëû.
Íàõîæäåíèå èãëû â áðþøíîé ïîëîñòè ïîäòâåðæäàåòñÿ àñïèðàöèåé è
ââåäåíèåì ïî èãëå 5 ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà ñ ïîìîùüþ
10-ìèëëèëèòðîâîãî øïðèöà. Ïðè ïðàâèëüíîì ïîëîæåíèè èãëû â øïðèö
íå äîëæíû ïîñòóïàòü íè ìî÷à, íè êðîâü, íè êèøå÷íîå ñîäåðæèìîå,
íè æåë÷ü, â ïðîòèâíîì ñëó÷àå ñëåäóåò ïðåäïîëîæèòü ïîâðåæäåíèå
îðãàíà áðþøíîé ïîëîñòè, êîòîðîå â çàâèñèìîñòè îò îïûòà õèðóðãà
ìîæåò ïîòðåáîâàòü ëàïàðîòîìèè (ñì. ðàçäåë «Èíòðàîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ»). Ââîäèìûé ôèçèîëîãè÷åñêèé ðàñòâîð (5 ìë) äîëæåí ïðîõîäèòü ñâîáîäíî, ïðè îòòÿãèâàíèè ïîðøíÿ æèäêîñòü èç áðþøíîé
ïîëîñòè â øïðèö ïîñòóïàòü íå äîëæíà. Îòñîåäèíÿþò øïðèö è íàáëþäàþò çà êàïëåé â ïàâèëüîíå èãëû: îíà äîëæíà èñ÷åçíóòü, ïðîñî÷èâøèñü ÷åðåç èãëó. Ïðè ïðîäâèæåíèè èãëû íà 1–2 ñì âãëóáü íå äîëæíî
îùóùàòüñÿ íèêàêîãî ñîïðîòèâëåíèÿ. Èãëà äîëæíà ñâîáîäíî âðàùàòüñÿ
âîêðóã ñâîåé îñè.
Èíñóôôëÿòîð ñîåäèíÿþò ñ çàïîðíûì êðàíîì è ïðîâåðÿþò âíóòðèáðþøíîå äàâëåíèå. Îíî äîëæíî áûòü íèæå 10 ìì ðò. ñò. è óìåíüøàòüñÿ ïðè ïîäíÿòèè áðþøíîé ñòåíêè. Óñòàíàâëèâàþò íà÷àëüíóþ ñêîðîñòü
ââåäåíèÿ óãëåêèñëîãî ãàçà, ðàâíóþ 1 ë/ìèí. Åñëè â ìîìåíò èíñóôôëÿöèè âíóòðèáðþøíîå äàâëåíèå ïðåâûøàåò 10 ìì ðò. ñò., ñëåäóåò èçâëå÷ü èãëó è ââåñòè åå â äðóãîì ìåñòå. Âîçìîæíî, äëÿ ïðàâèëüíîãî
óñòàíîâëåíèÿ èãëû ïîíàäîáèòñÿ íåñêîëüêî ïîïûòîê. Èíñóôôëÿöèþ
ïðîäîëæàþò ñ ïðîìåæóòî÷íîé ñêîðîñòüþ 2 ë/ìèí (ìàêñèìàëüíî
âîçìîæíàÿ äëÿ èãëû äàííîãî äèàìåòðà), ïîêà äàâëåíèå íå äîñòèãíåò
15 ìì ðò. ñò. ó âçðîñëûõ (ïðè ïîñòóïëåíèè 5–7 ë ãàçà çà 5 ìèí) è 6 ìì ðò. ñò.
ó äåòåé äî 6 ìåñ. Ïå÷åíî÷íàÿ òóïîñòü ïðè ïåðêóññèè íå äîëæíà îïðåäåëÿòüñÿ. Äàâëåíèå â áðþøíîé ïîëîñòè âíà÷àëå, êîãäà ââîäÿòñÿ òðîàêàðû, ìîæíî ïîâûñèòü äî 25 ìì ðò. ñò., íî çàòåì åãî ñíèæàþò äî
15 ìì ðò. ñò., ÷òîáû óìåíüøèòü âñàñûâàíèå ãàçà è ãèïåðêàïíèþ è íå
äîïóñòèòü ñíèæåíèÿ âåíîçíîãî âîçâðàòà êðîâè èç-çà ñäàâëåíèÿ íèæíåé ïîëîé âåíû è íàðóøåíèÿ ôóíêöèè ïî÷åê âñëåäñòâèå ñäàâëåíèÿ
ïî÷å÷íûõ âåí.  ñâÿçè ñ íàðóøåíèåì àäåêâàòíîé âåíòèëÿöèè, ñâÿçàííûì ñ óâåëè÷åíèåì äàâëåíèÿ íà äèàôðàãìó, ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ
óâåëè÷åíèå âåíòèëÿöèîííîãî äàâëåíèÿ, à ýòî ñâÿçàíî ñ ðèñêîì ðàçâèòèÿ ïíåâìîòîðàêñà. Íàëîæèâ ïíåâìîïåðèòîíåóì, èíñóôôëÿòîð âûêëþ÷àþò è óäàëÿþò èãëó.
Îñëîæíåíèå. Èãëà ìîæåò ïîïàñòü â ïðåäáðþøèííîå ïðîñòðàíñòâî,
åñëè åå ââîäÿò ïîä î÷åíü îñòðûì óãëîì. Ïðè òàêîì ðàñïîëîæåíèè
èãëû æèâîò áóäåò óâåëè÷èâàòüñÿ àñèììåòðè÷íî. Ââåäåíèå òðîàêàðà è
ëàïàðîñêîïà ïîçâîëÿåò âûÿâèòü ýòî îñëîæíåíèå, ïîñêîëüêó ïðè îñìîòðå âèäíà òîëüêî æèðîâàÿ êëåò÷àòêà. Èñïðàâèòü ïîëîæåíèå èãëû
ìîæíî, ðàçðåçàâ áðþøèíó ëàïàðîñêîïè÷åñêèìè íîæíèöàìè è ââåäÿ
òðîàêàð ïîä íåå ëèáî óäàëèâ ãàç ñ ïîìîùüþ ïóíêöèîííîé èãëû è
ïîâòîðíî ââåäÿ èãëó Âåðåøà. Àëüòåðíàòèâîé ìîæåò ñëóæèòü ïåðåõîä
ê îòêðûòîé ëàïàðîòîìèè.
À
Á
32
Â
ÎÑÍÎÂÛ ËÀÏÀÐÎÑÊÎÏÈÈ
ÂÂÅÄÅÍÈÅ ÏÅÐÂÎÃÎ (ÃËÀÂÍÎÃÎ)
ÒÐÎÀÊÀÐÀ
2
Ìîæíî âîñïîëüçîâàòüñÿ ìíîãîðàçîâûì ìåòàëëè÷åñêèì òðîàêàðîì*
(À), êîòîðûé äåøåâëå, íî íå ïðîïóñêàåò ðåíòãåíîâñêèå ëó÷è, èëè
îäíîðàçîâûì (Á), áîëåå ëåãêèì, îñòðûì è áåçîïàñíûì, êàíþëÿ êîòîðîãî áëàãîäàðÿ ïðóæèííîìó ìåõàíèçìó îòõîäèò íàçàä ïðè ïðîäâèæåíèè ÷åðåç áðþøíóþ ñòåíêó, îáíàæàÿ ñòèëåò, è âíîâü «âûñòðåëèâàåòñÿ»
âïåðåä, çàêðûâàÿ ñòèëåò, ïðè ïðîíèêíîâåíèè â íàïîëíåííóþ ãàçîì
áðþøíóþ ïîëîñòü. Îäíàêî òàêîé òðîàêàð ñòîèò äîðîæå.
À
Á
* Òðîàêàð (îò ôðàíöóçñêîãî trois carre – òðåõñòîðîííèé) – õèðóðãè÷åñêèé èíñòðóìåíò, òðàäèöèîííî èñïîëüçóåìûé äëÿ äðåíèðîâàíèÿ ïîëîñòåé òåëà. Îí ñîñòîèò èç îñòðîãî ñòèëåòà (ñîáñòâåííî òðîàêàð),
ðàñïîëàãàþùåãîñÿ â êàíþëå. Ïîä ñëîâîì «òðîàêàð» îáû÷íî ïîíèìàþò
ñîâîêóïíîñòü ñòèëåòà è êàíþëè èëè ïàòðîíà òðîàêàðà, à êàíþëþ èëè
ïàòðîí ÷àñòî íàçûâàþò ïîðòîì. Èñïîëüçîâàíèå ñëîâà «òðîàêàð» òîëüêî
äëÿ îáîçíà÷åíèÿ êàíþëè (ïàòðîíà) ìîæåò ïðèâåñòè ê ïóòàíèöå.
33
ÓÐÎËÎÃ ÇÀ ÐÀÁÎÒÎÉ
3
Áåðóò 10-ìèëëèìåòðîâóþ (âíóòðåííèé äèàìåòð) êàíþëþ ñ çàùèòíûì ìåõàíèçìîì è îñòðûì ñòèëåòîì. Áîëüíîãî óêëàäûâàþò â ïîëîæåíèå Òðåíäåëåíáóðãà ïîä óãëîì 15°. Äëÿ ââåäåíèÿ òðîàêàðà êðþ÷êîâàòûì ñêàëüïåëåì ïðîèçâîäÿò ïîïåðå÷íûé ðàçðåç êîæè è ïîäêîæíîé
êëåò÷àòêè (äî àïîíåâðîçà áåëîé ëèíèè) äëèíîé ÷óòü áîëüøå ïîëîâèíû
âíóòðåííåé îêðóæíîñòè (ò.å. íåñêîëüêî ìåíüøå 2 ñì) íåïîñðåäñòâåííî
íàä ïóïêîì ëèáî ïîä íèì, åñëè ïðåäñòîèò âìåøàòåëüñòâî íà òàçîâûõ
îðãàíàõ. Ðàçðåç âî èçáåæàíèå ïîâðåæäåíèÿ ñîñóäîâ ðàñøèðÿþò ñ ïîìîùüþ
çàæèìà. Àïîíåâðîç âìåñòå ñ áðþøèíîé ïðîðåçàþò ñêàëüïåëåì ¹ 15.
Êîæó ñ îáåèõ ñòîðîí îò ðàçðåçà çàõâàòûâàþò öàïêàìè äëÿ ïîäíÿòèÿ
ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè è îòîäâèãàíèÿ îò íåå êèøå÷íèêà. Âíóòðèáðþøíîå äàâëåíèå ïîâûøàþò äî 25 ìì ðò. ñò. èëè áîëåå. Òðîàêàð
áåðóò òàêèì îáðàçîì, ÷òîáû åãî îñíîâàíèå óïèðàëîñü â ëàäîíü, à
óêàçàòåëüíûé ïàëåö ðàñïîëàãàëñÿ âäîëü êàíþëè â êà÷åñòâå îãðàíè÷èòåëÿ äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ ñëèøêîì ãëóáîêîãî ïðîíèêíîâåíèÿ. Îòêðûâàþò çàïîðíûé êðàí. Ïðè ïðîäâèæåíèè òðîàêàðà ÷åðåç ïîäêîæíóþ
êëåò÷àòêó åãî äåðæàò âåðòèêàëüíî, çàòåì íàïðàâëÿþò êàóäàëüíåå ìûñà
êðåñòöà (ïîä óãëîì 60–70°, åñëè ïðåäñòîèò âìåøàòåëüñòâî íà òàçîâûõ
îðãàíàõ) èëè â ñòîðîíó ïî÷êè (åñëè âìåøàòåëüñòâî ïëàíèðóåòñÿ íà
íåé). Âî èçáåæàíèå «ïðîâàëèâàíèÿ» òðîàêàðà â áðþøíóþ ïîëîñòü åãî
ââîäÿò âðàùàòåëüíûìè äâèæåíèÿìè çàïÿñòüÿ. Íà óðîâíå ôàñöèè è
34
áðþøèíû äîëæíî îùóùàòüñÿ ñîïðîòèâëåíèå õîäó òðîàêàðà. Î ñðàáàòûâàíèè çàùèòíîé ñèñòåìû ðàçîâîãî òðîàêàðà ñóäÿò ïî õàðàêòåðíîìó
ùåë÷êó èëè ïî èíäèêàòîðó íà êàíþëå. (Åñëè êàíþëÿ «âûñòðåëèâàåòñÿ»
ïðåæäåâðåìåííî, ââåñòè òðîàêàð íåâîçìîæíî; åãî íóæíî èçâëå÷ü è
ñíîâà íàñòðîèòü çàùèòíûé ìåõàíèçì.)
Ïðè ïîïàäàíèè òðîàêàðà â áðþøíóþ ïîëîñòü äîëæåí áûòü ñëûøåí
çâóê âûõîäÿùåãî ÷åðåç çàïîðíûé êðàí ãàçà. Ñòèëåò èçâëåêàþò èç
êàíþëè, êðàí çàêðûâàþò. Êàíþëþ ïðîäâèãàþò íà 2 ñì. Ïîäñîåäèíÿþò
ê íåé òðóáêó äëÿ ïîäà÷è óãëåêèñëîãî ãàçà è óñòàíàâëèâàþò òàêóþ
ñêîðîñòü åãî ïîñòóïëåíèÿ, ÷òîáû äàâëåíèå â áðþøíîé ïîëîñòè íå
ïðåâûøàëî 15 ìì ðò. ñò.
 êàíþëþ âñòàâëÿþò 10-ìèëëèìåòðîâûé ëàïàðîñêîï (ýíäîñêîï) ñ
âìîíòèðîâàííîé â íåãî ñôîêóñèðîâàííîé âèäåîêàìåðîé. Îñìàòðèâàþò áðþøíóþ ïîëîñòü íà âèäåîìîíèòîðå, óñòàíîâëåííîì ó íîæíîãî
êîíöà ñòîëà. Âíà÷àëå ñëåäóåò óäîñòîâåðèòüñÿ â îòñóòñòâèè êàêèõ-ëèáî
ïîâðåæäåíèé îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè íåïîñðåäñòâåííî ïîä òðîàêàðîì, êîòîðûå ìîãëè ïðîèçîéòè ïðè ââåäåíèè èãëû èëè òðîàêàðà.
Ïîÿâëåíèå êðîâè èç-ïîä êàíþëè óêàçûâàåò íà ïîâðåæäåíèå ñîñóäà
áðþøíîé ñòåíêè (ñì. ðàçäåë, ïîñâÿùåííûé îñëîæíåíèÿì). Óòå÷êè ãàçà
ìèìî òðîàêàðà ïðè çàêðûòîé ñèñòåìå íå äîëæíî áûòü; ïðè åå îáíàðóæåíèè ñëåäóåò íàëîæèòü êèñåòíûé øîâ.
ÎÑÍÎÂÛ ËÀÏÀÐÎÑÊÎÏÈÈ
Îòêðûòîå ââåäåíèå òðîàêàðà (ïî Õàññîíó)
Îòêðûòîå ââåäåíèå òðîàêàðà áîëåå áåçîïàñíî. Äàæå ïðè ïîâðåæäåíèè ñïàÿííîé ïåòëè êèøå÷íèêà äåôåêò ìîæíî ñðàçó ðàñïîçíàòü è
óñòðàíèòü. Ýòà ìåòîäèêà ïðåäïî÷òèòåëüíà òàêæå ó áîëüíûõ, ñòðàäàþùèõ îæèðåíèåì. Ê åå íåäîñòàòêàì îòíîñÿòñÿ íåñêîëüêî áîëåå äëèííûé ðàçðåç è áîëüøàÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü ââåäåíèÿ òðîàêàðà, ÷òî,
îäíàêî, êîìïåíñèðóåòñÿ áîëåå áûñòðîé èíñóôôëÿöèåé ãàçà ÷åðåç
10-ìèëëèìåòðîâûé òðîàêàð. Êðîìå òîãî, ìåòîäèêà ïîçâîëÿåò óäàëÿòü
êðóïíûå àíàòîìè÷åñêèå îáðàçîâàíèÿ, íàïðèìåð ïî÷êó.
4
À. Íàä ïóïêîì ðàçðåçàþò êîæó ñ ïîäêîæíîé êëåò÷àòêîé íà ïðîòÿæåíèè 2 ñì (ó òó÷íûõ áîëüíûõ ðàçðåç ìîæåò áûòü äëèííåå) äî
áåëîé ëèíèè, ïðèïîäíÿâ áðþøíóþ ñòåíêó öàïêàìè. Àïîíåâðîç âîêðóã
ïóïêà ïðîøèâàþò 2 òîëñòûìè øâàìè èç íåðàññàñûâàþùåéñÿ íèòè,
ìåæäó íèìè äåëàþò ðàçðåç äëèíîé 2 ñì äî ïîïåðå÷íîé ôàñöèè è
áðþøèíû. Çàõâàòûâàþò áðþøèíó ïèíöåòîì è ðàññåêàþò åå ïîä êîíòðîëåì çðåíèÿ, âñêðûâàÿ áðþøíóþ ïîëîñòü. Ïàëüöåì ïðîâåðÿþò, íå
ïðèïàÿíû ëè ê áðþøíîé ñòåíêå ïåòëè êèøå÷íèêà.
Á. Êàíþëÿ Õàññîíà ñíàáæåíà âòóëêîé è òóïîêîíå÷íûì îáòóðàòîðîì.
Åå ââîäÿò ÷åðåç îòâåðñòèå â áðþøèíå è ïëîòíî âêëèíèâàþò â äåôåêò
ôàñöèè (â êà÷åñòâå àëüòåðíàòèâû ìîæíî âîñïîëüçîâàòüñÿ ââèí÷èâàþùåéñÿ êàíþëåé Surgiport). Çàâÿçûâàþò íèòè, êîòîðûìè áûë ïðîøèò
àïîíåâðîç, íà âòóëêå êàíþëè, ôèêñèðóÿ åå â ðàíå. Ïîçäíåå, ïîñëå
óäàëåíèÿ êàíþëè, îíè áóäóò èñïîëüçîâàíû äëÿ çàêðûòèÿ äåôåêòà â
àïîíåâðîçå. Â áðþøíóþ ïîëîñòü èíñóôôëèðóþò óãëåêèñëûé ãàç ñî
ñêîðîñòüþ 6–8 ë/ìèí (èíñóôôëÿöèþ ìîæíî âûïîëíèòü áûñòðåå, ÷åì
ïðè èñïîëüçîâàíèè èãëû Âåðåøà). ×åðåç êàíþëþ ââîäÿò ëàïàðîñêîï ñ
âìîíòèðîâàííîé âèäåîêàìåðîé.
Á
À
35
ÓÐÎËÎÃ ÇÀ ÐÀÁÎÒÎÉ
5
Ïðîèçâîäÿò ñèñòåìàòè÷åñêèé îñìîòð áðþøíîé ïîëîñòè, êàê ïðè
äèàãíîñòè÷åñêîé ëàïàðîñêîïèè.
À. Îñìîòð ó ìóæ÷èí. Ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî ìî÷åâîé ïóçûðü çàêàí÷èâàåòñÿ ñðåäèííîé ïóïî÷íîé ñâÿçêîé (óðàõóñ), êîòîðàÿ äîñòèãàåò
ïóïêà. Ìåäèàëüíûå ïóïî÷íûå ñâÿçêè (îáëèòåðèðîâàííûå ïóïî÷íûå
àðòåðèè) ðàñïîëàãàþòñÿ ëàòåðàëüíåå. Áîëåå ëàòåðàëüíî ïîä áðþøèíîé
ïðîõîäÿò íèæíèå ýïèãàñòðàëüíûå ñîñóäû. Äàëåå ìîæíî óâèäåòü ñåìÿâûíîñÿùèå ïðîòîêè, êîòîðûå ïåðåñåêàþò ïîäâçäîøíûå ñîñóäû è âõîäÿò âî âíóòðåííåå ïàõîâîå êîëüöî âìåñòå ñ ñåìåííûìè ñîñóäàìè.
Ìî÷åòî÷íèêè ïåðåñåêàþò ïîäâçäîøíûå ñîñóäû íà áîëåå âûñîêîì óðîâíå
Á
À
Â
36
è âõîäÿò â ìî÷åâîé ïóçûðü, ïðîõîäÿ ïîä ñåìÿâûíîñÿùèìè ïðîòîêàìè
è ìåäèàëüíûìè ïóïî÷íûìè ñâÿçêàìè. Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ðàñïîëàãàåòñÿ ñëåâà, ñëåïàÿ êèøêà è ÷åðâåîáðàçíûé îòðîñòîê – ñïðàâà.
Á. Îñìîòð ó æåíùèí. Âèäíû ñðåäèííàÿ è ìåäèàëüíûå ïóïî÷íûå ñâÿçêè,
âõîäÿùèå âî âíóòðåííåå ïàõîâîå êîëüöî, êðóãëûå ñâÿçêè ìàòêè, à òàêæå
ïîäâçäîøíûå è íèæíèå ýïèãàñòðàëüíûå ñîñóäû. Çà ìî÷åâûì ïóçûðåì
ðàñïîëàãàþòñÿ ìàòêà, ÿè÷íèêè, ìàòî÷íûå òðóáû, êðóãëûå ñâÿçêè.
Â. Â âåðõíåì ýòàæå áðþøíîé ïîëîñòè îñìàòðèâàþò ñàëüíèê äëÿ
èñêëþ÷åíèÿ âîçìîæíûõ åãî ïîâðåæäåíèé. Îáðàùàþò âíèìàíèå íà
ïîëîæåíèå ñåëåçåíêè, æåëóäêà, æåë÷íîãî ïóçûðÿ, ïå÷åíè.
ÎÑÍÎÂÛ ËÀÏÀÐÎÑÊÎÏÈÈ
ÂÂÅÄÅÍÈÅ ÎÑÒÀËÜÍÛÕ ÒÐÎÀÊÀÐÎÂ
Ïîñëå óñòàíîâëåíèÿ ïîðòà äëÿ ëàïàðîñêîïà íà áðþøíîé ñòåíêå îòìå÷àþò ìåñòà ââåäåíèÿ îñòàëüíûõ òðîàêàðîâ (â çàâèñèìîñòè îò îáëàñòè
âìåøàòåëüñòâà). Èõ äèàìåòð – 5 èëè 10 ìì; íàëè÷èå íà íèõ çàùèòíîãî
ìåõàíèçìà, ðóêàâà äëÿ èíñóôôëÿöèè ãàçà è ñïåöèàëüíîãî çàïîðíîãî
êðàíà íå îáÿçàòåëüíî. 10-ìèëëèìåòðîâûõ òðîàêàðîâ ìîæåò áûòü íåñêîëüêî, ÷òî çàâèñèò îò èíñòðóìåíòîâ, íåîáõîäèìûõ äëÿ îïåðàöèè
(íàïðèìåð, êëèïàòîð èëè ïàêåò äëÿ óäàëÿåìîãî ïðåïàðàòà). Åñëè ïîðò
ðàñïîëàãàåòñÿ ñëèøêîì áëèçêî ê îáëàñòè îïåðàöèè, ýòî çàòðóäíÿåò
ìàíèïóëÿöèè èíñòðóìåíòàìè, íàïðèìåð íîæíèöàìè è èçîãíóòûìè ïðåïàðîâî÷íûìè çàæèìàìè. Ïðè ñëèøêîì äàëåêî óñòàíîâëåííîì ïîðòå
òî÷êà âðàùåíèÿ èíñòðóìåíòà îòäàëÿåòñÿ îò ìåñòà âìåøàòåëüñòâà, ÷òî
ñíèæàåò òî÷íîñòü äâèæåíèé ðóê õèðóðãà. Òðîàêàðû ââîäÿò íà äîñòàòî÷íîì îòäàëåíèè îò êîñòåé è äðóã îò äðóãà. Ëó÷øå âñåãî óñòàíàâëèâàòü ïîðòû íà íåñêîëüêî ñàíòèìåòðîâ ëàòåðàëüíåå êðàÿ ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà, ïðè ýòîì ñëåäóåò ïîìíèòü î ïðîõîäÿùèõ âáëèçè íèæíèõ
ýïèãàñòðàëüíûõ ñîñóäàõ.
Ïåðåä ââåäåíèåì ðàáî÷èõ òðîàêàðîâ çàòåìíÿþò êîìíàòó è ïðîâîäÿò
òðàíñèëëþìèíàöèþ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè äëÿ èäåíòèôèêàöèè íèæíèõ ýïèãàñòðàëüíûõ è äðóãèõ ñîñóäîâ. Íåîáõîäèìî óäîñòîâåðèòüñÿ,
÷òî ïíåâìîïåðèòîíåóì ïîääåðæèâàåòñÿ ïðè äàâëåíèè â áðþøíîé ïîëîñòè, ðàâíîì 20–25 ìì ðò. ñò. Óñòàíàâëèâàþò íåîáõîäèìûå äëÿ ïðîâåäåíèÿ îïåðàöèè ïîðòû (ñì. ñîîòâåòñòâóþùèå ãëàâû) âîêðóã îáëàñòè
ïðåäïîëàãàåìîãî âìåøàòåëüñòâà. Ïîäâîäÿ êîíåö ëàïàðîñêîïà ê ðàçìå÷åííûì äëÿ ââåäåíèÿ òðîàêàðîâ ìåñòàì è íàäàâëèâàÿ ïàëüöåì íà
áðþøíóþ ñòåíêó â ýòèõ ìåñòàõ, ñëåäóåò óáåäèòüñÿ â îòñóòñòâèè òàì
êðóïíûõ ñîñóäîâ. Êàíþëåé òðîàêàðà íàäàâëèâàþò íà áðþøíóþ ñòåíêó
è, îðèåíòèðóÿñü ïî îáðàçîâàâøåìóñÿ ñëåäó, äåëàþò ðàçðåç íåîáõîäèìîé äëèíû. Ñ ïîìîùüþ çàæèìà ðàçâîäÿò êðàÿ ðàíû äî óðîâíÿ ôàñöèè,
îòâîäÿ â ñòîðîíó êðóïíûå ñîñóäû. Àíàëîãè÷íûì îáðàçîì ïîñòóïàþò
ïåðåä ââåäåíèåì âñåõ ðàáî÷èõ òðîàêàðîâ. Ââîäÿò òðîàêàð ïðè îñâåùåííîé èçíóòðè áðþøíîé ñòåíêå âðàùàòåëüíûìè äâèæåíèÿìè ïî íàïðàâëåíèþ ê ìåñòó ïðåäïîëàãàåìîãî âìåøàòåëüñòâà. Ïðè íåïðàâèëüíî
âûáðàííîì íàïðàâëåíèè òðîàêàðà ìîãóò âîçíèêíóòü çíà÷èòåëüíûå òðóäíîñòè âî âðåìÿ îïåðàöèè, âîçìîæåí ðàçðûâ áðþøèíû. Ñëåäóåò îñòåðåãàòüñÿ ïîâðåæäåíèÿ íèæíèõ ýïèãàñòðàëüíûõ ñîñóäîâ, êîòîðûå âèäíû ïðè òðàíñèëëþìèíàöèè è ïðè íåïîñðåäñòâåííîé ðåâèçèè ðàíû.
Åñëè òðîàêàð ñíàáæåí íàðóæíîé óäåðæèâàþùåé áîðîçäîé, êàíþëþ
ïðîäâèãàþò ñ âòóëêîé âãëóáü íà 2 ñì, çàòåì îòòÿãèâàþò íàçàä íà òàêîå
æå ðàññòîÿíèå è çàêðó÷èâàþò ôèêñèðóþùèé áîëò. Åñëè íà òðîàêàðå
ñïèðàëüíàÿ áîðîçäà, âòóëêó âêðó÷èâàþò ïî íåé â ðàçðåç. Êàíþëþ
òðîàêàðà òàêæå ìîæíî óäåðæàòü íà ìåñòå ñ ïîìîùüþ øåëêîâûõ
íèòåé, ïðîøèòûõ ÷åðåç êîæó è çàâÿçàííûõ çà óøêè êàíþëè. Åñëè
ñîñóäîâ â áðþøíîé ñòåíêå ñëèøêîì ìíîãî, ÷òîáû èõ îáîéòè, ìîæíî
ââåñòè ãèáêèé ïðîâîäíèê ïî èãëå è óáðàòü åå, çàòåì óâåëè÷èòü îòâåðñòèå ñ ïîìîùüþ ôàñöèàëüíîãî äèëàòàòîðà è ââåñòè òðîàêàð. Ôàñöèàëüíûé äèëàòàòîð èñïîëüçóþò äëÿ ïðèãîíêè îòâåðñòèÿ îò 5-ìèëëèìåòðîâîãî òðîàêàðà ê 10-ìèëëèìåòðîâîìó.
×òîáû íå ïîðàíèòü îðãàíû áðþøíîé ïîëîñòè, íåëüçÿ îñòàâëÿòü áåç
âíèìàíèÿ ââåäåííûå ïî ïîðòó èíñòðóìåíòû. Ïîñëå óñòàíîâêè íîâîãî
ïîðòà ïî íåìó ââîäÿò 5- èëè 10-ìèëëèìåòðîâûé ëàïàðîñêîï è îñìàòðèâàþò ìåñòî ââåäåíèÿ ãëàâíîãî òðîàêàðà äëÿ èñêëþ÷åíèÿ ñëó÷àéíîãî
ïîâðåæäåíèÿ êèøå÷íèêà è ñàëüíèêà.
ÐÀÑÑÅ×ÅÍÈÅ ÑÏÀÅÊ
Ñ ïîìîùüþ ëàïàðîñêîïè÷åñêèõ íîæíèö îòäåëÿþò òîëüêî òå ñïàéêè,
êîòîðûå ïðåïÿòñòâóþò äîñòóïó ê çîíå âìåøàòåëüñòâà. Ïîñêîëüêó áîëüøèíñòâî ñïàåê îáðàçóåòñÿ â îáëàñòè ïðîèçâåäåííûõ â ïðîøëîì ðàçðåçîâ, ïðè èõ ðàññå÷åíèè ïðèïàÿâøèåñÿ îðãàíû îòòÿãèâàþò â ñòîðîíó,
ïðîòèâîïîëîæíóþ ïðèïîäíÿòîé ïíåâìîïåðèòîíåóìîì áðþøíîé ñòåíêå, èëè ïðîñÿò ñäåëàòü ýòî àññèñòåíòà. Ðåàëüíóþ óãðîçó ïðåäñòàâëÿþò
íå çàìå÷åííîå âî âðåìÿ îïåðàöèè ïîâðåæäåíèå êèøêè ýëåêòðîêîàãóëÿöèåé è êðîâîòå÷åíèå. Ñïàéêè ëó÷øå ðàññåêàòü îñòðûì ïóòåì è
áèïîëÿðíîé êîàãóëÿöèåé; ïðè èñïîëüçîâàíèè ìîíîïîëÿðíîé êîàãóëÿöèè îïàñíîñòü ïîâðåæäåíèÿ òêàíåé âûøå.
ÐÅÒÐÀÊÒÎÐÛ
 êà÷åñòâå ðåòðàêòîðîâ ÷àñòî èñïîëüçóþò çàæèìû. Ìåòàëëè÷åñêèé
èíñòðóìåíò â âèäå ñòåðæíÿ ñ çàêðóãëåííûì êîíöîì óäîáåí äëÿ îòâåäåíèÿ êèøêè èëè ïå÷åíè. Âååðîîáðàçíûé ðåòðàêòîð ñíàáæåí 3 ïëàñòèíàìè, êîòîðûå ðàñêðûâàþòñÿ â âèäå âååðà, ðàñøèðÿÿ óäåðæèâàþùóþ
ïîâåðõíîñòü èíñòðóìåíòà. Ýôôåêòèâíû òàêæå 5- è 10-ìèëëèìåòðîâûå
ðàñïðàâëÿþùèåñÿ ìåòàëëè÷åñêèå, à òàêæå àòðàâìàòè÷íûå áàëëîííûå
ðåòðàêòîðû. Âåíîçíûå ðåòðàêòîðû èñïîëüçóþòñÿ äëÿ îòâåäåíèÿ íàðóæíîé ïîäâçäîøíîé âåíû.
ÈÐÐÈÃÀÖÈß
 êîìáèíèðîâàííîé èððèãàöèîííî-àñïèðàöèîííîé ñèñòåìå êàíàë äëÿ
àñïèðàöèè ïðèñîåäèíåí ê âàêóóìíîìó îòñîñó, à èððèãàöèîííûé – ê
êîíòåéíåðó, ñîäåðæàùåìó ôèçèîëîãè÷åñêèé ðàñòâîð ñ ãåïàðèíîì ïîä
äàâëåíèåì. Èððèãàöèþ ïîä âûñîêèì äàâëåíèåì ìîæíî èñïîëüçîâàòü
äëÿ ïðåïàðèðîâàíèÿ ìÿãêèõ òêàíåé.
ÏÐÅÏÀÐÈÐÎÂÀÍÈÅ
Ïíåâìîïðåïàðèðîâàíèå ñ ïîìîùüþ èíñòðóìåíòîâ (Cook Urological),
êîòîðûå ïîäàþò ïîä äàâëåíèåì äîçèðîâàííûå ïîðöèè óãëåêèñëîãî
ãàçà, ïîçâîëÿåò õèðóðãó áûñòðî è òóïûì ïóòåì ðàññëàèâàòü òêàíè áåç
ïîâðåæäåíèÿ îðãàíîâ.
ÑØÈÂÀÍÈÅ ÒÊÀÍÅÉ
Øâû íàêëàäûâàþò ñ ïîìîùüþ èãëîäåðæàòåëÿ è ãðàñïåðîâ.  êà÷åñòâå
àëüòåðíàòèâû ìîæíî èñïîëüçîâàòü àâòîìàòè÷åñêèå óñòðîéñòâà (Endo
Stitch [Adams et al., 1995]), ïîçâîëÿþùèå íàáðîñèòü ñòåæîê è çàâÿçàòü óçåë.
ÔÈÊÑÀÖÈß ØÂÎÂ
Íàëîæåíèå ïîëèäèîêñàíîíîâûõ êëèïñ
Øîâ çàòÿãèâàþò è çàêðåïëÿþò åãî â òàêîì ïîëîæåíèè ñèíòåòè÷åñêîé
ðàññàñûâàþùåéñÿ êëèïñîé (LapraTy, Ethicon), íàêëàäûâàåìîé íåïîñðåäñòâåííî ó òêàíåé. Êîíöû íèòåé ñðåçàþò.  ñëó÷àå íåïðåðûâíîãî
øâà íàêëàäûâàþò 2 êëèïñû: îäíó – íà íà÷àëî, äðóãóþ – íà êîíåö íèòè.
Çàâÿçûâàíèå óçëîâ
(ïî Êîçüìèíñêîìó–Ðè÷àðäñó
[Kozminski–Richards])
Ñíà÷àëà ïðîâîäÿò èãëó ñêâîçü òêàíè. Äåðæà çàæèìîì ñâîáîäíûé
êîíåö íèòè â íàòÿíóòîì ïîëîæåíèè, îáâîäÿò èãëó âîêðóã íåå. Çàõâàòûâàþò èãëó ñ ïîìîùüþ âòîðîãî çàæèìà, ïðîâåäåííîãî ÷åðåç ïåòëþ,
è ÷åðåç íåå âûâîäÿò èãëó. Ïîäòÿãèâàÿ îáà èãëîäåðæàòåëÿ, òóãî çàòÿãèâàþò óçåë. Îáâîäÿò èãëó âîêðóã íèòè â îáðàòíîì íàïðàâëåíèè,
äåëàÿ àíàëîãè÷íóþ ïåòëþ, – ïîëó÷àåòñÿ ïðîñòîé óçåë.  çàâèñèìîñòè
îò øîâíîãî ìàòåðèàëà ìîæíî çàâÿçûâàòü äîïîëíèòåëüíûå óçëû.
Òàêîé óçåë ìîæíî íàëîæèòü è ñ ïîìîùüþ àâòîìàòè÷åñêîãî óñòðîéñòâà (Endo Stich), êîòîðîå óäåðæèâàåò êîíåö íèòè, â òî âðåìÿ êàê
õèðóðã çàâÿçûâàåò óçåë, ìàíèïóëèðóÿ çàæèìîì.
37
ÓÐÎËÎÃ ÇÀ ÐÀÁÎÒÎÉ
ÍÀËÎÆÅÍÈÅ ÊËÈÏÑ È ÑÊÎÁÎÊ
ÓÄÀËÅÍÈÅ ÏÎÐÒÎÂ
Êëèïñû íàêëàäûâàþò íà ñîñóä äëÿ îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ, ñ
ïîìîùüþ êëèïñ ñîåäèíÿþò êðàÿ ïîâðåæäåííîé áðþøèíû èëè ôèêñèðóþò ñåòêó èç íåðàññàñûâàþùåãîñÿ ìàòåðèàëà ê îêðóæàþùèì
òêàíÿì. Óñòðîéñòâà, çàðÿæåííûå îäíîé êëèïñîé, äåøåâëå ïðè äëèòåëüíîì èñïîëüçîâàíèè, íî ìíîãîêëèïñîâûå óñòðîéñòâà ýêîíîìÿò
âðåìÿ, îñîáåííî ïðè òðàâìàòè÷åñêèõ îïåðàöèÿõ, ïðè êîòîðûõ
âîçíèêàåò íåîáõîäèìîñòü ðåïåðèòîíèçàöèè çíà÷èòåëüíûõ ïî ðàçìåðàì ó÷àñòêîâ.
Ñêîáêè (ñîñóäèñòûå èëè òêàíåâûå) íàêëàäûâàþò ñ ïîìîùüþ îäíîðàçîâîãî ñòåïëåðà, êîòîðûé òàêæå ðàññåêàåò òêàíü. Òêàíü îáû÷íî ïðîøèâàåòñÿ 6 ðÿäàìè ñêîáîê íà ïðîòÿæåíèè 3–6 ñì è ðàññåêàåòñÿ
ìåæäó 3-ì è 4-ì ðÿäîì. Òàêîé ñêîáî÷íûé øîâ ïðèìåíÿþò, íàïðèìåð,
äëÿ ïðîøèâàíèÿ ìàíæåòêè èç ìî÷åâîãî ïóçûðÿ èëè âûäåëåííîãî êðóïíîãî ñîñóäà.
Ïåðåä óäàëåíèåì ïîðòîâ ñíèæàþò âíóòðèáðþøíîå äàâëåíèå äî
5 ìì ðò. ñò. Îñìàòðèâàþò îáëàñòü âìåøàòåëüñòâà è ìåñòà ââåäåíèÿ
òðîàêàðîâ. Ñíà÷àëà óäàëÿþò 10-ìèëëèìåòðîâûå ïîðòû, ïðè ýòîì àññèñòåíò çàòûêàåò îáðàçîâàâøèéñÿ äåôåêò ïàëüöåì äëÿ ïîääåðæàíèÿ ïíåâìîïåðèòîíåóìà. Ñ ïîìîùüþ áîëüøèõ êîæíûõ êðþ÷êîâ îáíàæàþò ôàñöèþ ñ îáåèõ ñòîðîí îò äåôåêòà è çàõâàòûâàþò åå êðàÿ çàæèìàìè
Àëëèñà äëÿ ïîääåðæàíèÿ ïíåâìîïåðèòîíåóìà è íàëîæåíèÿ ôàñöèàëüíûõ øâîâ. Ïîä êîíòðîëåì ëàïàðîñêîïà óøèâàþò äåôåêò â ôàñöèè 8-îáðàçíûì øâîì èç ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòè 2-0 íà êðóòî èçîãíóòîé èãëå (ÒÒ-3).
Êîæíóþ ðàíó ïðîìûâàþò è óøèâàþò ïîäêîæíûì øâîì ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 4-0. Ñ ïîìîùüþ 5-ìèëëèìåòðîâîãî ëàïàðîñêîïà, ââåäåííîãî â 5-ìèëëèìåòðîâûé ïîðò, îñìàòðèâàþò ìåñòî ââåäåíèÿ ãëàâíîãî
10-ìèëëèìåòðîâîãî òðîàêàðà, óäàëÿþò åãî ïîðò è óøèâàþò ôàñöèþ,
êàê îïèñàíî âûøå. Óäàëÿþò ïîñëåäîâàòåëüíî ïîðòû ìåíüøèõ òðîàêàðîâ ïîä êîíòðîëåì çðåíèÿ, â òî âðåìÿ êàê àññèñòåíò çàêðûâàåò
ïàëüöåì äåôåêò. Çàòåì òàêæå ïîä êîíòðîëåì çðåíèÿ óäàëÿþò ïîñëåäíèé ïîðò ñ 5-ìèëëèìåòðîâûì ëàïàðîñêîïîì. Ñíèìàþò ïîâÿçêó ñ ìîøîíêè (äåêîìïðåññèÿ). Èçâëåêàÿ ïàëüöû èç îòâåðñòèé 5-ìèëëèìåòðîâûõ ïîðòîâ, âûïóñêàþò îñòàâøèéñÿ â áðþøíîé ïîëîñòè ãàç. Íà êîæíûå ðàçðåçû íàêëàäûâàþò ñòåðèëüíûé ïëàñòûðü.
ÃÅÌÎÑÒÀÇ
Òùàòåëüíûé ãåìîñòàç î÷åíü âàæåí â ýíäîñêîïè÷åñêîé õèðóðãèè, òàê
êàê äàæå íåçíà÷èòåëüíîå êðîâîòå÷åíèå áûñòðî çàêðûâàåò ïîëå
çðåíèÿ. Ïðè âîçíèêíîâåíèè êðîâîòå÷åíèÿ ïîâûøàþò äàâëåíèå â
áðþøíîé ïîëîñòè äî 20 ìì ðò. ñò. Îðîøàþò îáëàñòü êðîâîòå÷åíèÿ
èððèãàöèîííî-àñïèðàöèîííîé ñèñòåìîé. Åñëè ñîñòîÿíèå áîëüíîãî
ñòàáèëüíîå, ñëåäóåò íàéòè è âûäåëèòü êðîâîòî÷àùèé ñîñóä. Ïðè
ïîâðåæäåíèè àðòåðèè êðîâîòå÷åíèå ñòðóéíîå. Åñëè ïîâðåæäàåòñÿ
âåíà, êðîâîòå÷åíèå (äàæå èç íèæíåé ïîëîé âåíû) ìîæíî îñòàíîâèòü, ïîâûñèâ äàâëåíèå â áðþøíîé ïîëîñòè. Ïðè ïîâðåæäåíèè êðóïíûõ àðòåðèé íåîáõîäèìî ïåðåéòè ê îòêðûòîé ëàïàðàòîìèè, âûçâàòü
íà êîíñóëüòàöèþ ñîñóäèñòîãî õèðóðãà è óøèòü ïîâðåæäåííûé ñîñóä.
Åñëè êðîâîòî÷àùèé ñîñóä íåáîëüøîé è âûäåëåí, åãî êëèïèðóþò èëè
êîàãóëèðóþò. Åñëè ê ñîñóäó ïðèìûêàþò âàæíûå îðãàíû è òêàíè,
èñïîëüçóþò Nd:YAG-ëàçåð, ñâåòîâîä êîòîðîãî ââîäÿò ÷åðåç öåíòðàëüíûé êàíàë íàêîíå÷íèêà èððèãàöèîííî-àñïèðàöèîííîé ñèñòåìû. Ýòî
ïîçâîëÿåò íå òîëüêî âûïîëíèòü òî÷å÷íóþ êîàãóëÿöèþ, íî è îõëàäèòü
ïðèæèãàåìûå òêàíè èððèãàòîðîì. Ïðè êðîâîòå÷åíèè èç ïàðåíõèìû
ïî÷êè 16-ñàíòèìåòðîâóþ òåôëîíîâóþ òðóáêó çàïîëíÿþò 1 ã ìèêðîôèáðèëëÿðíîé êîëëàãåíîâîé ãåìîñòàòè÷åñêîé ãóáêè (àâèòåí) ñ ïîìîùüþ òîëñòîãî êîíöà äèëàòàòîðà Àìïëàöà è ïðèæèìàþò îáðàçîâàâøóþñÿ ïðîáêó íà 3–5 ìèí ê êðîâîòî÷àùåé ïîâåðõíîñòè (Kerble,
Clayman, 1993). Âûïóñêàåòñÿ òàêæå óñòðîéñòâî «Ýíäîàâèòåí» ôèðìû
Med-Chem Productus, Inc.
ÓÄÀËÅÍÈÅ ÒÊÀÍÅÉ ÈÇ ÁÐÞØÍÎÉ
ÏÎËÎÑÒÈ
 áðþøíóþ ïîëîñòü ââîäÿò ïàêåò èç íåïðîíèöàåìîãî ïðî÷íîãî ìàòåðèàëà. Ïîìåùàþò â íåãî âåñü óäàëÿåìûé îðãàí èëè òêàíü. Ââîäÿò
íèòü, çàâÿçûâàþò ïàêåò è âûòàñêèâàþò åãî çà íèòü ÷åðåç îòâåðñòèå
10–12-ìèëëèìåòðîâîãî òðîàêàðà. Åñëè ïàêåò ïðîòàùèòü ÷åðåç áðþøíóþ ñòåíêó íå óäàåòñÿ, óäàëÿåìóþ òêàíü èëè îðãàí ôðàãìåíòèðóþò ñ
ïîìîùüþ îêîí÷àòîãî çàæèìà.
ÌÎÐÖÅËËßÖÈß
Õîòÿ â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ðàçìåðû óäàëÿåìîãî îðãàíà èëè òêàíè
óìåíüøàþò ñ ïîìîùüþ îêîí÷àòîãî çàæèìà èëè çàæèìà Êåëëè, ìîæíî èñïîëüçîâàòü òàêæå ñïåöèàëüíûé èíñòðóìåíò – ìîðöåëëÿòîð íà
ýëåêòðè÷åñêîì ïðèâîäå, ñíàáæåííûé ëåçâèÿìè. Îí èçìåëü÷àåò óäàëÿåìûé îðãàí è àñïèðèðóåò åãî â ñïåöèàëüíûé ìåøîê íà ðó÷êå
èíñòðóìåíòà.
38
ÏÎÑËÅÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÎÅ ÂÅÄÅÍÈÅ
Óäàëÿþò íàçîãàñòðàëüíûé çîíä è áàëëîííûé êàòåòåð. Ïàðåíòåðàëüíî ââîäÿò äâîéíóþ äîçó àíòèáèîòèêîâ øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ,
à ñ âå÷åðà áîëüíîé íà÷èíàåò ïðèíèìàòü àíòèáèîòèêè âíóòðü â
òå÷åíèå 36–48 ÷. Áîëü, òðåáóþùàÿ ïàðåíòåðàëüíîãî ââåäåíèÿ àíàëüãåòèêîâ, ñâèäåòåëüñòâóåò îá àáäîìèíàëüíûõ îñëîæíåíèÿõ, íàïðèìåð î ïðîñìîòðåííîì ïîâðåæäåíèè êèøêè, èëè î «ïîçäíåé» íåñîñòîÿòåëüíîñòè øâîâ.
ËÀÏÀÐÎÑÊÎÏÈ×ÅÑÊÀß ÕÈÐÓÐÃÈß Ó
ÄÅÒÅÉ
Ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ ó äåòåé èìååò ñâîè îñîáåííîñòè, îáóñëîâëåííûå òåì, ÷òî ðàññòîÿíèå ìåæäó ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêîé è
êðóïíûìè ñîñóäàìè ìåíüøå è îðãàíû ðàñïîëîæåíû áëèæå ê ïîâåðõíîñòè òåëà. Ñåé÷àñ ðàçðàáàòûâàþòñÿ ñïåöèàëüíûå óêîðî÷åííûå èíñòðóìåíòû, ïðèçâàííûå îáëåã÷èòü ïðîâåäåíèå îïåðàöèé ó äåòåé. Ó ìëàäåíöåâ è äåòåé ìëàäøåãî âîçðàñòà, ó êîòîðûõ ðàññòîÿíèå äî êðóïíûõ
ñîñóäîâ âíóòðåííèõ îðãàíîâ îñîáåííî ìàëî, ñíà÷àëà âûïîëíÿþò íåáîëüøîé ïàðàóìáèëèêàëüíûé ðàçðåç, ÷åðåç êîòîðûé ââîäÿò èãëó äëÿ
èíñóôôëÿöèè ïîä âèçóàëüíûì êîíòðîëåì.
Ïðè èñïîëüçîâàíèè èãëû Âåðåøà íåîáõîäèìî ìåíüøåå äàâëåíèå íà
áðþøíóþ ñòåíêó, òàê êàê äåòñêàÿ ôàñöèÿ áîëåå ïîäàòëèâàÿ, îäíàêî
îòêðûòîå ââåäåíèå òðîàêàðà áåçîïàñíåå.  ïîñëåäíåì ñëó÷àå îòâåðñòèå ïîñëå ââåäåíèÿ òðîàêàðà ãåðìåòèçèðóþò êèñåòíûì øâîì. Íîâûé òèï òðîàêàðîâ ñíàáæåí êðóïíîé ðåçüáîé, ïîýòîìó òðîàêàð ìîæíî ââèí÷èâàòü â áðþøíóþ ïîëîñòü ÷åðåç ìàëåíüêèé èíôðàóìáèëèêàëüíûé áðþøèííûé ðàçðåç.  ñâÿçè ñ ìåíüøåé ïî îáúåìó áðþøíîé
ïîëîñòüþ ó äåòåé òðåáóåòñÿ ìåíüøåå êîëè÷åñòâî ãàçà è ââîäÿò åãî ñ
ìåíüøåé ñêîðîñòüþ. Ó äåòåé ïåðåäíÿÿ áðþøíàÿ ñòåíêà õîðîøî ïðîñâå÷èâàåòñÿ, ÷òî ïîçâîëÿåò ïðè ââåäåíèè ðàáî÷èõ òðîàêàðîâ âûáðàòü áåññîñóäèñòûå ó÷àñòêè. Ìàëîå êîëè÷åñòâî ïðåäáðþøèííîãî æèðà
ñíèæàåò ðèñê ââåäåíèÿ ãàçà â áðþøíóþ ñòåíêó, îäíàêî èç-çà áîëåå
ðûõëîãî ñïàÿíèÿ áðþøèíû ñ áðþøíîé ñòåíêîé ÷àùå âîçíèêàåò ýìôèçåìà. Ñëàáàÿ ñâÿçü áðþøèíû ñ áðþøíîé ñòåíêîé çàòðóäíÿåò òàêæå
ââåäåíèå áîëüøèõ òðîàêàðîâ; íåðåäêî äëÿ ýòîãî ïðèõîäèòñÿ óæå
óñòàíîâëåííûì ïîðòîì ìåíüøåãî äèàìåòðà ïîìî÷ü ñî ñòîðîíû áðþøíîé
ïîëîñòè.
ÎÑÍÎÂÛ ËÀÏÀÐÎÑÊÎÏÈÈ
Ïîñêîëüêó äåòè çàãëàòûâàþò âîçäóõ, íåîáõîäèìà äåêîìïðåññèÿ æåëóäêà, äëÿ
÷åãî ââîäÿò íàçîãàñòðàëüíûé çîíä, îñòàâëÿÿ åãî íà âðåìÿ êðóïíûõ îïåðàöèé.
Ðîäèòåëåé ñëåäóåò ïðåäóïðåäèòü, ÷òî, õîòÿ îïåðàöèÿ ïðîâîäèòñÿ
÷åðåç 3–5 ìàëåíüêèõ ðàçðåçîâ, îíà îòíîñèòñÿ ê áîëüøèì õèðóðãè÷åñêèì âìåøàòåëüñòâàì, òàê êàê êðîâîòå÷åíèå è ïîâðåæäåíèå êèøå÷íèêà ìîãóò ïðèâåñòè ê ñåðüåçíûì îñëîæíåíèÿì. Áîëåå òîãî, îáÿçàòåëüíî ïðåäóïðåæäàþò î òîì, ÷òî â ñëó÷àå îñëîæíåíèé ìîæåò ïîíàäîáèòüñÿ ïåðåõîä ê îòêðûòîé îïåðàöèè.
Åñëè ïðåäïîëàãàåòñÿ íàëè÷èå ñïàåê, ïðèáåãàþò ê ìåõàíè÷åñêîé è
àíòèáàêòåðèàëüíîé ïîäãîòîâêå êèøå÷íèêà. Äî è ïîñëå îïåðàöèè íàçíà÷àþò ïàðåíòåðàëüíî àíòèáèîòèêè øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ. Âî âñåõ
ñëó÷àÿõ îïðåäåëÿþò ãðóïïó êðîâè; ïðîáó íà èíäèâèäóàëüíóþ ñîâìåñòèìîñòü ñòàâÿò â çàâèñèìîñòè îò õàðàêòåðà îïåðàöèè è ðèñêà ñîñóäèñòûõ
îñëîæíåíèé. Îáÿçàòåëüíî ãîòîâÿò ñòîë ñ íåîáõîäèìûìè èíñòðóìåíòàìè
äëÿ îòêðûòîé ëàïàðîòîìèè, ê êîòîðîé ïåðåõîäÿò â ñëó÷àå îñëîæíåíèé.
Ó äåòåé îïåðàöèþ ïðîâîäÿò ïîä îáùåé àíåñòåçèåé; ðàçäðàæåíèå
äèàôðàãìû óãëåêèñëûì ãàçîì áîëåçíåííî, à ëþáîå äâèæåíèå ðåáåíêà
âî âðåìÿ îïåðàöèè îïàñíî. Êðîìå òîãî, èç-çà ìåíüøåãî îáúåìà áðþøíîé ïîëîñòè, êîãäà âîçðàñòàåò îïàñíîñòü ïîâðåæäåíèÿ åå îðãàíîâ,
âàæíî äîáèòüñÿ õîðîøåé ìèîðåëàêñàöèè. Èíòóáàöèÿ òðóáêîé, ñíàáæåííîé ìàíæåòîé, ïîçâîëÿåò óñòðàíèòü ïðîèçâîëüíûå äûõàòåëüíûå äâèæåíèÿ è ïðîâåñòè èñêóññòâåííóþ âåíòèëÿöèþ ïðè ïîâûøåííîì äàâëåíèè â
áðþøíîé ïîëîñòè. Ñëåäóåò ïîìíèòü î âîçìîæíîñòè ðàçâèòèÿ ãèïåðêàïíèè èç-çà âñàñûâàíèÿ óãëåêèñëîãî ãàçà ïðè äëèòåëüíûõ îïåðàöèÿõ.
Ó äåòåé â îòëè÷èå îò âçðîñëûõ ëåãêî ïàëüïèðóþòñÿ îðèåíòèðû,
âêëþ÷àÿ áèôóðêàöèþ àîðòû è ìûñ êðåñòöà. Áðþøíàÿ ñòåíêà òîíüøå,
ïîýòîìó îáúåìíûå îáðàçîâàíèÿ áðþøíîé ïîëîñòè ëåãêî ïàëüïèðóþòñÿ. Ñ äðóãîé ñòîðîíû, ó äåòåé ïðîñòðàíñòâî ìåæäó ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêîé è âíóòðåííèìè îðãàíàìè ìåíüøå; ó íèõ ðàñïîëîæåíèå
ìî÷åâîãî ïóçûðÿ âíóòðèáðþøíîå. Ïåðåä ââåäåíèåì òðîàêàðîâ ìî÷åâîé ïóçûðü è æåëóäîê ñëåäóåò îïîðîæíèòü. Âåðîÿòíî, äåòè ìåíüøå
ïîäâåðæåíû ãèïåðêàïíèè, ÷åì âçðîñëûå, èç-çà ëó÷øåãî ñîñòîÿíèÿ
ëåãî÷íîé òêàíè. Íèçêîå äàâëåíèå ïðè èíñóôôëÿöèè (6–10 ìì ðò. ñò.)
ïîçâîëÿåò èçáåæàòü ñâÿçàííûõ ñ íåé îñëîæíåíèé è ðàçâèòèÿ ïîäêîæíîé
ýìôèçåìû. Îáúåì óãëåêèñëîãî ãàçà, òðåáóåìûé äëÿ çàïîëíåíèÿ áðþøíîé
ïîëîñòè, ñîñòàâëÿåò 0,5–3 ë (â çàâèñèìîñòè îò âîçðàñòà ðåáåíêà).
Âíà÷àëå ðåáåíêà óêëàäûâàþò íà ñïèíó. Ââîäÿò ïàðåíòåðàëüíî àíòèáèîòèê. Íà÷èíàþò àíåñòåçèþ è ââîäÿò ýíäîòðàõåàëüíóþ òðóáêó ñ ìàíæåòêîé. Íàëàæèâàþò ïóëüñîâóþ îêñèìåòðèþ è îïðåäåëÿþò ñîäåðæàíèå óãëåêèñëîãî ãàçà â êîíöå âûäîõà. Âûïóñêàþò ìî÷ó óðåòðàëüíûì
êàòåòåðîì, êîòîðûé îñòàâëÿþò â ìî÷åâîì ïóçûðå. Ââîäÿò íàçîãàñòðàëüíûé çîíä, òàê êàê ïîëíûé æåëóäîê ïîäòàëêèâàåò ñàëüíèê íàâñòðå÷ó
òðîàêàðàì. Ñ ïîìîùüþ ïåðêóññèè ïðîâåðÿþò îïîðîæíåíèå æåëóäêà.
Ïðè îðõèïåêñèè è äðóãèõ âìåøàòåëüñòâàõ íà òàçîâûõ îðãàíàõ ïîä
ïîÿñíèöó ïîäêëàäûâàþò ñâåðíóòîå ïîëîòåíöå äëÿ îáåñïå÷åíèÿ ëîðäîçà, ãîëîâíîé êîíåö ñòîëà îïóñêàþò íà 10°, ÷òîáû îáåñïå÷èòü îòâåäåíèå ïåòåëü êèøå÷íèêà îò òàçà. Äëÿ ââåäåíèÿ ïåðâîãî òðîàêàðà îïóñêàþò ãîëîâíîé êîíåö ñòîëà íà 30°. Èíîãäà öåëåñîîáðàçíî ïîñëå
ââåäåíèÿ òðîàêàðîâ ïîâåðíóòü ñòîë íà 30° ëàòåðàëüíî äëÿ ïîäíÿòèÿ
ìåñòà âìåøàòåëüñòâà íàä ïåòëÿìè êèøå÷íèêà. Îïåðàöèîííîå ïîëå
îáðàáàòûâàþò òàê æå, êàê ïðè îòêðûòîé ëàïàðîòîìèè. Ïåðåä íà÷àëîì
îïåðàöèè ñëåäóåò ïðîâåðèòü âñå îáîðóäîâàíèå.
Ó ãðóäíûõ äåòåé îòêðûòîå (ïî Õàññîíó) ââåäåíèå òðîàêàðà áåçîïàñíåå. Ïðè çàêðûòîé èíñóôôëÿöèè èãëó Âåðåøà öåëåñîîáðàçíåå ââåñòè
íàä ïóïêîì âî èçáåæàíèå ïîâðåæäåíèÿ åùå íå îïóñòèâøåãîñÿ â òàç
ìî÷åâîãî ïóçûðÿ. Íà÷èíàþò èíñóôôëÿöèþ óãëåêèñëîãî ãàçà ñî ñêîðîñòüþ 1 ë/ìèí äî äîñòèæåíèÿ äàâëåíèÿ 15–20 ìì ðò. ñò. ó ïîëíîñòüþ
ðàññëàáëåííîãî ðåáåíêà, çàòåì èãëó áûñòðî óäàëÿþò. Ñëåäóåò ó÷åñòü,
÷òî íåêîòîðûå àíåñòåçèîëîãè íå äîñòèãàþò íåìåäëåííîé ðåëàêñàöèè.
Ïåðâûé ïîðò óñòàíàâëèâàþò âûøå èëè íèæå ïóïêà. Äëÿ ðåáåíêà
ìîæåò áûòü äîñòàòî÷íûì 5-ìèëëèìåòðîâûé òðîàêàð, íî ýòî îãðàíè÷èâàåò íàáîð èñïîëüçóåìûõ èíñòðóìåíòîâ. Ïîñëå óñòàíîâêè 1-ãî
ïîðòà äàâëåíèå â áðþøíîé ïîëîñòè ñíèæàþò äî 10–15 ìì ðò. ñò.
Ïîñëåäóþùèå òðîàêàðû ââîäÿò âûøå, ÷åì ó âçðîñëûõ; â ÷àñòíîñòè, ó
ìëàäåíöåâ è äåòåé ìëàäøåãî âîçðàñòà – íà óðîâíå ïóïêà, òàê êàê ó
íèõ òàç ìåíüøå è ðàáî÷åå ðàññòîÿíèå êîðî÷å. Ïàòîôèçèîëîãè÷åñêîå
äåéñòâèå ëàïàðîñêîïèè ó äåòåé ïðîÿâëÿåòñÿ â óâåëè÷åíèè ñîäåðæàíèÿ óãëåêèñëîãî ãàçà â êîíöå âûäîõà, óâåëè÷åíèè äàâëåíèÿ â äûõàòåëüíûõ ïóòÿõ, ãèïåðòåðìèè, îëèãóðèè è íåçíà÷èòåëüíîì ïîâðåæäåíèè ïî÷å÷íûõ êàíàëüöåâ.
ÌÈÍÈ-ËÀÏÀÐÎÒÎÌÈß
Ïðîâåäåíèå îïåðàöèè ÷åðåç íåáîëüøîé ðàçðåç ÿâëÿåòñÿ àëüòåðíàòèâîé îòêðûòîé ëàïàðîòîìèè è ëàïàðîñêîïè÷åñêîé îïåðàöèè ïðè èññå÷åíèè ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ è äàæå ðåòðîïåðèòîíåàëüíîé íåôðýêòîìèè. Ïðè ìèíè-ëàïàðîòîìèè äåëàþò êîðîòêèé ðàçðåç, ââîäÿò â ðàíó
ðåòðàêòîðû è îñóùåñòâëÿþò âìåøàòåëüñòâî îáû÷íûìè õèðóðãè÷åñêèìè èíñòðóìåíòàìè. Ïðè îïåðàöèÿõ íà çàáðþøèííîì ïðîñòðàíñòâå,
ïðîâîäèìûõ ñ «ëàïàðîñêîïè÷åñêîé ïîääåðæêîé», òðîàêàð ââîäÿò íèæå
ëàïàðîòîìíîãî ðàçðåçà è ïîäêëþ÷àþò åãî ê âèäåîìîíèòîðó, ÷òîáû
ìîæíî áûëî âèäåòü îïåðàöèîííîå ïîëå êàê íåïîñðåäñòâåííî, òàê è
íà ýêðàíå (Chang et al., 1995).
Ìîæíî ïðèáåãíóòü ê àëüòåðíàòèâíîìó ñïîñîáó: ñäåëàòü êîðîòêèé
ñðåäèííûé ëàïàðîòîìíûé ðàçðåç, ïîäíÿòü ïåðåäíþþ áðþøíóþ ñòåíêó
êðþ÷êàìè, òåì ñàìûì çàïîëíèâ áðþøíóþ ïîëîñòü âîçäóõîì, è âûïîëíèòü îïåðàöèþ ëàïàðîñêîïè÷åñêèìè èíñòðóìåíòàìè.
Ïðÿìîé ýêñòðàïåðèòîíåàëüíûé äîñòóï
(ïî Ãàóýðó [Gauer])
Ïðîñòàÿ èíñóôôëÿöèÿ ãàçà â çàáðþøèííîå ïðîñòðàíñòâî íå ïîçâîëÿåò àäåêâàòíî îáíàæèòü îáëàñòü ïëàíèðóåìîãî âìåøàòåëüñòâà, òàê
êàê ðàññëàèâàíèå òêàíåé ïðè ýòîì ïðîèñõîäèò íåðàâíîìåðíî. Ïðè
ðàçäóâàíèè áàëëîíà íåïîñðåäñòâåííî çà áðþøèíîé ñîåäèíèòåëüíîòêàííûå ïåðåìû÷êè ìåæäó íåé è ïîïåðå÷íîé ôàñöèåé ðàçäåëÿþòñÿ
òàê æå ýôôåêòèâíî, êàê è ïðè îòêðûòûõ çàáðþøèííûõ äîñòóïàõ.
Áàëëîííûé äèññåêòîð ìîæíî èçãîòîâèòü ñàìèì (Gauer, 1992) èç
ïàëüöà îò ðåçèíîâîé ïåð÷àòêè 7-ãî ðàçìåðà (ïðîìûòîé) èëè ëàòåêñíîãî áàëëîíà, êîòîðûå ïëîòíî ïðèâÿçûâàþò ê êîíöó êðàñíîãî ðåçèíîâîãî êàòåòåðà 8F, ñîåäèíåííîãî ÷åðåç Ò-îáðàçíûé ïåðåõîäíèê ñ ãðóøåé
ñôèãìîìàíîìåòðà è ìàíîìåòðîì äëÿ ïðîâåäåíèÿ èíñóôôëÿöèè ïîä
êîíòðîëåì äàâëåíèÿ. Ìîæíî òàêæå ïðèîáðåñòè áàëëîííûå äèññåêòîðû, èçãîòîâëåííûå ïðîìûøëåííûì ñïîñîáîì.
Ïðè îïåðàöèÿõ íà ïî÷êå ïîñëå îáû÷íûõ ïðèãîòîâëåíèé è ââåäåíèÿ
â íàðêîç áîëüíîãî óêëàäûâàþò íà ïðîòèâîïîëîæíûé áîê. Ïîçàäè êîíöà XII ðåáðà â âåðõíåì ïîÿñíè÷íîì òðåóãîëüíèêå äåëàþò ðàçðåç
äëèíîé 2 ñì ÷åðåç âñå ñëîè áðþøíîé ñòåíêè. Ñ ïîìîùüþ ñîñóäèñòîãî
ïèíöåòà è ïàëüöà ïðîäåëûâàþò íåáîëüøîé õîä â çàáðþøèííîì ïðîñòðàíñòâå è ââîäÿò â íåãî áàëëîííûé äèññåêòîð. Çàòåì â çàâèñèìîñòè
îò ìåñòà âìåøàòåëüñòâà áàëëîí íàïðàâëÿþò ê ïóïêó – åñëè íóæíî
îáíàæèòü âåðõíèé îòäåë ìî÷åòî÷íèêà, ê òî÷êå Ìàêáåðíåÿ – åñëè
ïðåäïîëàãàåòñÿ âìåøàòåëüñòâî íà íèæíåì îòäåëå ìî÷åòî÷íèêà è ÿè÷êîâûõ ñîñóäàõ, ê ýïèãàñòðèþ ïîä ôàñöèþ Ãåðîòû èëè íàä íåé – äëÿ
âûäåëåíèÿ ïî÷êè. Áàëëîí íàäóâàþò äî òåõ ïîð, ïîêà íå ñòàíåò çàìåòíî âûïÿ÷èâàíèå æèâîòà. Äàâëåíèå, ïîä êîòîðûì íàäóâàþò áàëëîí,
ìîæåò êîëåáàòüñÿ îò 110 ìì ðò. ñò. (ïðè îòäåëåíèè ïîïåðå÷íîé
ôàñöèè îò ïðåäáðþøèííîé æèðîâîé êëåò÷àòêè) äî 40–50 ìì ðò. ñò.
(ïîääåðæèâàþùåå äàâëåíèå ïîñëå ïîëó÷åíèÿ íåîáõîäèìîãî ïðîñòðàíñòâà). Ñ öåëüþ ãåìîñòàçà áàëëîí îñòàâëÿþò ðàçäóòûì íà 5 ìèí, ïîñëå
÷åãî åãî ñïóñêàþò è óäàëÿþò.  îáðàçîâàâøååñÿ ïðîñòðàíñòâî çà
áðþøèíîé ââîäÿò 10-ìèëëèìåòðîâûé ëàïàðîñêîïè÷åñêèé ïîðò òèïà
Õàññîíà è óøèâàþò ðàíó ôàñöèàëüíûìè è êîæíûìè ìàòðàöíûìè øâàìè. ×åðåç íåãî èíñóôôëèðóþò óãëåêèñëûé ãàç, ïîääåðæèâàÿ äàâëåíèå
â çàáðþøèííîì ïðîñòðàíñòâå íà óðîâíå 5–10 ìì ðò. ñò. Êçàäè îò
39
ÓÐÎËÎÃ ÇÀ ÐÀÁÎÒÎÉ
ýòîãî ïîðòà óñòàíàâëèâàþò 2-é, 10-ìèëëèìåòðîâûé; 3-é ïîðò ìîæíî
óñòàíîâèòü â ïîäðåáåðüå ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè. Ïðè íåîáõîäèìîñòè ìîæíî ââåñòè è 4-é ïîðò – íàä ãðåáíåì ïîäâçäîøíîé
êîñòè â íèæíåì ïîÿñíè÷íîì òðåóãîëüíèêå.
Ñ ïîìîùüþ ýòîé ìåòîäèêè ìîæíî ïðîèçâîäèòü ïðåïàðîâêó íèæíåãî
ïîëþñà ïî÷êè, ìî÷åòî÷íèêà, ïàðààîðòàëüíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ, ÿè÷êîâûõ ñîñóäîâ, êîòîðûå ëåæàò ïðÿìî ïîä ïåðåäíèì ëèñòêîì ôàñöèè Ãåðîòû.
Ê ìåñòó âìåøàòåëüñòâà ïîäâîäÿò äðåíàæ, êîòîðûé óäàëÿþò íà ñëåäóþùåå
óòðî, à åñëè îñóùåñòâëÿåòñÿ óðåòåðîëèòîòîìèÿ – ÷åðåç 5 äíåé.
Ðåòðîïåðèòîíåàëüíàÿ ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ íåôðýêòîìèÿ ïîäðîáíåå
îïèñàíà íà ñ. 1017 (ï. 7 è 8).
Ïðè ýêñòðàïåðèòîíåàëüíîì äîñòóïå ê òàçó äëÿ èññå÷åíèÿ òàçîâûõ
ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ áàëëîí óñòàíàâëèâàþò íèæå ïóïêà, äëÿ ïîäâåøèâàíèÿ øåéêè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ – íà ñåðåäèíå ðàññòîÿíèÿ îò ïóïêà äî
ëîáêîâîé êîñòè. Ïðè ñîçäàíèè äîñòóïà ìîæíî äîïîëíèòåëüíî ïðîèçâîäèòü òóïóþ ïðåïàðîâêó.
Èíòðàîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ
Áîëüøèíñòâî îñëîæíåíèé âîçíèêàåò âî âðåìÿ ââåäåíèÿ 1-ãî òðîàêàðà è ïðè èíñóôôëÿöèè.
Ïðåäáðþøèííàÿ ýìôèçåìà ðàçâèâàåòñÿ èç-çà íåïðàâèëüíîé óñòàíîâêè èíñóôôëÿöèîííîé èãëû. Åå ðàííèì ïðîÿâëåíèåì ñëóæèò ýìôèçåìà
ìîøîíêè. Ïðåäáðþøèííàÿ ýìôèçåìà óñëîæíÿåò èäåíòèôèêàöèþ îðèåíòèðîâ.  ýòîì ñëó÷àå èíñóôôëÿöèþ ïðåêðàùàþò è ëèáî ïðîäîëæàþò íàëîæåíèå ïíåâìîïåðèòîíåóìà ïî Õàññîíó, ëèáî óäàëÿþò ãàç è
ïðåäïðèíèìàþò ïîâòîðíóþ ïîïûòêó. Ïðè ýìôèçåìå ñàëüíèêà ïîñëåäíèé çàêðûâàåò ïîëå çðåíèÿ. Ïîääóâàíèå ãàçà âîêðóã òðîàêàðà ìîæåò
âûçâàòü ïîäêîæíóþ ýìôèçåìó, êîòîðàÿ îáû÷íî ñàìîñòîÿòåëüíî ðàññàñûâàåòñÿ. Ýìôèçåìà ìîæåò óêàçûâàòü íà íåïîëàäêè â ðàáîòå èíñóôôëÿòîðà, êîòîðûé íàêà÷èâàåò ãàç ïîä ñëèøêîì áîëüøèì äàâëåíèåì.
Ïíåâìîòîðàêñ âîçíèêàåò ïðè íàëè÷èè äåôåêòîâ â äèàôðàãìå èëè
âñëåäñòâèå áàðîòðàâìû ïðè ÈÂË ïîä ÷ðåçìåðíî âûñîêèì äàâëåíèåì.
Ýòî îñëîæíåíèå òðåáóåò íàáëþäåíèÿ çà áîëüíûì, íî èíîãäà ïðèõîäèòñÿ àñïèðèðîâàòü âîçäóõ èãëîé ñ ïîñëåäóþùåé óñòàíîâêîé äðåíàæà 12F
â ÷åòâåðòîì ìåæðåáåðüå ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè.
Ïíåâìîìåäèàñòèíóì è ïíåâìîïåðèêàðä ìîãóò ïðîÿâèòüñÿ ïîäêîæíîé ýìôèçåìîé èëè ïíåâìîòîðàêñîì, â ýòîì ñëó÷àå îïåðàöèþ ïðåêðàùàþò äî ñàìîñòîÿòåëüíîãî ðàññàñûâàíèÿ ãàçà. Òàìïîíàäà ñåðäöà ïðè
ïíåâìîïåðèêàðäå òðåáóåò ïåðèêàðäèîöåíòåçà è óäàëåíèÿ ãàçà.
Áàðîòðàâìà âîçíèêàåò, åñëè äàâëåíèå â áðþøíîé ïîëîñòè â òå÷åíèå äëèòåëüíîãî âðåìåíè ïðåâûøàåò 15–20 ìì ðò. ñò. ó âçðîñëûõ è
10–15 ìì ðò. ñò. ó äåòåé. Ýòî ïðèâîäèò ê óìåíüøåíèþ âåíîçíîãî
âîçâðàòà, ñíèæåíèþ äàâëåíèÿ íàïîëíåíèÿ ñåðäöà è ðàçâèòèþ àðòåðèàëüíîé ãèïîòåíçèè. Êðîìå òîãî, ïíåâìîòîðàêñ ìîæåò âîçíèêíóòü â
ðåçóëüòàòå ðàçðûâà àëüâåîë, âûçâàííîãî ïîâûøåíèåì âåíòèëÿöèîííîãî
äàâëåíèÿ â ñâÿçè ñ áîëüøèì äàâëåíèåì íà äèàôðàãìó. Âûñîêîå äàâëåíèå
ãàçà ïðè èíñóôôëÿöèè ñâèäåòåëüñòâóåò î íåïðàâèëüíîì ïîëîæåíèè
èãëû èëè ïîëîìêå èíñóôôëÿòîðà. Ãàçû îò ðàáîòàþùåãî àðãîíîâîãî è
CO2-ëàçåðà òàêæå ìîãóò ïîâûøàòü âíóòðèáðþøíîå äàâëåíèå, â ýòîì
ñëó÷àå ãàçû èç áðþøíîé ïîëîñòè âûïóñêàþò ïî îäíîìó èç ïîðòîâ.
Ýêñòðàïåðèòîíåàëüíî ñêîïèâøèéñÿ óãëåêèñëûé ãàç (èç-çà âûñîêîãî
äàâëåíèÿ èíñóôôëÿöèè èëè íåîñòîðîæíîãî äàâëåíèÿ íà áðþøíóþ
ñòåíêó) ðàññàñûâàåòñÿ ñàìîñòîÿòåëüíî, õîòÿ åãî ìîæíî óäàëèòü ââåäåíèåì èãëû â òêàíè è íàäàâëèâàíèåì íà êîæó. Ïíåâìîìåäèàñòèíóì –
áîëåå ñåðüåçíîå îñëîæíåíèå, îí âûçûâàåò îäûøêó, ñåðäå÷íî-ëåãî÷íóþ
íåäîñòàòî÷íîñòü è òðåáóåò íåìåäëåííîãî ïðåêðàùåíèÿ îïåðàöèè.
Èìåþòñÿ ñîîáùåíèÿ î ãàçîâîé ýìáîëèè ñ ðàçâèòèåì ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîãî êîëëàïñà è îòåêà ëåãêèõ. Ïðè ýòîì íàä îáëàñòüþ ñåðäöà ìîæåò âûñëóøèâàòüñÿ øóì «ìåëüíè÷íîãî æåðíîâà», âîçìîæíû èçìåíåíèÿ ÝÊÃ. Ñëåäóåò
íåìåäëåííî âûïóñòèòü ãàç èç áðþøíîé ïîëîñòè, óëîæèòü áîëüíîãî íà
ëåâûé áîê, ïåðåéòè íà ðåæèì ãèïåðâåíòèëÿöèè ÷èñòûì êèñëîðîäîì, óñòàíîâèòü öåíòðàëüíûé âåíîçíûé êàòåòåð è àñïèðèðîâàòü ãàç.  òÿæåëûõ
40
ñëó÷àÿõ ïðîâîäÿò ñåðäå÷íî-ëåãî÷íóþ ðåàíèìàöèþ. Àðèòìèè ñåðäöà
(ñèíóñîâàÿ òàõèêàðäèÿ, æåëóäî÷êîâûå ýêñòðàñèñòîëû) ÿâëÿþòñÿ ÷àñòûì ïðîÿâëåíèåì ãèïåðêàïíèè. Ïðè èõ âîçíèêíîâåíèè ñíèæàþò äàâëåíèå èíñóôôëÿöèè, ïåðåõîäÿò íà ðåæèì ãèïåðâåíòèëÿöèè ÷èñòûì
êèñëîðîäîì è ââîäÿò ñîîòâåòñòâóþùèå ñåðäå÷íûå ïðåïàðàòû.
Ãèïîòåíçèÿ è ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûé êîëëàïñ ìîãóò âîçíèêíóòü ïðè êðîâîòå÷åíèè, ïíåâìîìåäèàñòèíóìå, ïíåâìîòîðàêñå, íàïðÿæåííîì ïíåâìîïåðèòîíåóìå, ðàçðûâå äèàôðàãìû, âàçîâàãàëüíîì ðåôëåêñå, ãàçîâîé ýìáîëèè.
Ïîâðåæäåíèå ñîñóäîâ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ïðèâîäèò ê êðîâîòå÷åíèþ è îáðàçîâàíèþ ãåìàòîì. Ïðè ââåäåíèè òðîàêàðà ïî Õàññîíó
ýòî îñëîæíåíèå âñòðå÷àåòñÿ ÷àùå, îñòàíîâèòü êðîâîòå÷åíèå ëåã÷å,
òàê êàê ðàíà îòêðûòà. Ïîâðåæäåíèå íèæíèõ ýïèãàñòðàëüíûõ ñîñóäîâ
òðîàêàðîì ðàñïîçíàåòñÿ ïî ñòåêàíèþ êðîâè â òàç. Åãî îñòàíàâëèâàþò,
êîàãóëèðóÿ ñîñóäû íà ïðîòÿæåíèè ñ ïîìîùüþ ëàïàðîñêîïà èëè
ðàñøèðèâ ðàíó è ïðîøèâ ñîñóäû âûøå è íèæå ìåñòà ïîâðåæäåíèÿ.
 êà÷åñòâå àëüòåðíàòèâû ìîæíî ïðîâåñòè ÷åðåç îáðàçîâàâøèéñÿ êàíàë
â áðþøíîé ñòåíêå áàëëîííûé êàòåòåð, ðàçäóòü áàëëîí, ïîäòÿíóòü åãî ê
áðþøíîé ñòåíêå, çàôèêñèðîâàòü â òàêîì ïîëîæåíèè çàæèìîì, íàëîæåííûì íà êàòåòåð ñî ñòîðîíû êîæè, è ââåñòè îñòàëüíûå òðîàêàðû.
Êàòåòåð ñ ðàçäóòûì áàëëîíîì îñòàâëÿþò íà 24–48 ÷ (Morey et al., 1993).
Èñïîëüçóåòñÿ è äðóãîé ñïîñîá îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ (Green et al.,
1992): íåðàññàñûâàþùóþñÿ íèòü íà èãëå Ñòåìè ïðîâîäÿò ÷åðåç áðþøíóþ ñòåíêó ðÿäîì ñ ìåñòîì ïîâðåæäåíèÿ è èçâëåêàþò èç èãëû. Ïóñòîé
èãëîé âíîâü ïðîêàëûâàþò áðþøíóþ ñòåíêó, íî ïî äðóãóþ ñòîðîíó îò
êðîâîòî÷àùåãî ñîñóäà. Èãëó çàðÿæàþò â áðþøíîé ïîëîñòè íèòüþ,
ââåäåííîé ïðè ïåðâîì ïðîêîëå, è âûâîäÿò íàðóæó. Êîíöû íèòè çàâÿçûâàþò. Åñòü åùå îäèí ñïîñîá (Nadler et al., 1995). Â áðþøíóþ
ïîëîñòü ÷åðåç ïîäêîæíûå òêàíè ðÿäîì ñ ïîðòîì òðîàêàðà ââîäÿò
àíãèîêàòåòåð. Äåëàþò ïåòëþ èç ìîíîôèëàìåíòíîé íèòè, çàêðó÷èâàþò
åå è ïðîâîäÿò ïî êàòåòåðó. Ïîñëåäíèé óäàëÿþò è óñòàíàâëèâàþò â áðþøíóþ
ïîëîñòü ïî äðóãóþ ñòîðîíó îò ïîâðåæäåííîãî ñîñóäà. Ïî êàòåòåðó ïðîâîäÿò
äðóãóþ íèòü (áåç ïåòëè).  áðþøíîé ïîëîñòè ãðàñïåðîì ïðîõîäÿò ÷åðåç
ïåòëþ 1-é íèòè, çàõâàòûâàþò êîíåö 2-é íèòè è âûâîäÿò ÷åðåç ïåòëþ. Ïîòÿãèâàÿ çà ïåòëþ, âûâîäÿò íàðóæó 2-þ íèòü è êîíöû åå çàâÿçûâàþò.
Ïîâðåæäåíèå êðóïíûõ ñîñóäîâ, âêëþ÷àÿ ïðîêîë áðþøíîé àîðòû,
ñîïðîâîæäàåòñÿ ñòðóéíûì êðîâîòå÷åíèåì.  òàêèõ ñëó÷àÿõ íåîáõîäèìî
ðåøèòü: âûòàùèòü èãëó è ïåðåêîëîòü åå èëè ïåðåéòè íà ëàïàðîòîìèþ.
Îáû÷íî äåôåêò, âûçâàííûé ïðîêîëîì èãëîé, áûâàåò íåáîëüøèì, åñëè íå
áûëî ãðóáûõ äâèæåíèé åþ ïîñëå ïðîêîëà, è ê ëàïàðîòîìèè ïðèáåãàòü
íå ïðèõîäèòñÿ. Ïîâðåæäåííûå ìåëêèå ñîñóäû ìîæíî ïðèæèãàòü ýëåêòðîêîàãóëÿòîðîì. Êðîâîòå÷åíèå ìîæíî îñòàíàâëèâàòü òàêæå íàëîæåíèåì
êëèïñ è ïåòåëü, íî åñëè îíî ñèëüíîå è àñïèðàöèÿ íåýôôåêòèâíà, íåîáõîäèìî ïåðåéòè íà îòêðûòóþ îïåðàöèþ. Çíà÷èòåëüíîå êðîâîòå÷åíèå
ìîæåò âîçíèêíóòü ïðè ââåäåíèè òðîàêàðà.  ýòîì ñëó÷àå íåîáõîäèìî
êàíþëþ òðîàêàðà îñòàâèòü íà ìåñòå äëÿ òàìïîíàäû ðàíåâîãî êàíàëà è â
êà÷åñòâå óêàçàòåëÿ ìåñòà ïîâðåæäåíèÿ è ïðèáåãíóòü ê ëàïàðîòîìèè.
Ïîääåðæàíèå ïíåâìîïåðèòîíåóìà îáëåã÷àåò åå âûïîëíåíèå. Ñîñóä ïðèäàâëèâàþò äî òåõ ïîð, ïîêà ÀÄ íå ñòàáèëèçèðóåòñÿ.
Òåðìè÷åñêèå ïîâðåæäåíèÿ ïðîèñõîäÿò ïðè âêëþ÷åíèè ýëåêòðîêîàãóëÿòîðà, êîãäà âåñü íåèçîëèðîâàííûé êîíåö ýëåêòðîäà íàõîäèòñÿ âíå
ïîëÿ çðåíèÿ èëè êîãäà íàðóøåíî èçîëÿöèîííîå ïîêðûòèå åãî ðóêîÿòêè. Ïîâðåæäåíèÿ îêàçûâàþòñÿ áîëåå òÿæåëûìè, ÷åì êàæåòñÿ íà ïåðâûé âçãëÿä, è ÷àñòî òðåáóþò ïåðåõîäà íà îòêðûòóþ îïåðàöèþ.
Ïðîêîë âíóòðåííèõ îðãàíîâ èãëîé Âåðåøà îáû÷íî íåîïàñåí, åñëè èãëà
íå ïîäñîåäèíåíà ê âêëþ÷åííîìó èíñóôôëÿòîðó. Ïðè ïðîêîëå êèøêè îòìå÷àþòñÿ ïîÿâëåíèå êèøå÷íûõ ãàçîâ èëè ìóòíîé æèäêîñòè ïðè àñïèðàöèè, à
òàêæå îòõîæäåíèå ãàçîâ è êàëà.  òàêèõ ñëó÷àÿõ èãëó èçâëåêàþò è ââîäÿò
â äðóãîì ìåñòå. Ïîñëåäîâàòåëüíî îñìàòðèâàþò ìåñòî ïîâðåæäåíèÿ, ïðè
íåîáõîäèìîñòè óñòðàíÿþò äåôåêò ëàïàðîñêîïè÷åñêè ëèáî ïåðåõîäÿ íà îòêðûòóþ îïåðàöèþ.  êîíöå îïåðàöèè âíîâü ïðîâåðÿþò ìåñòî ïîâðåæäåíèÿ. Ïîâðåæäåíèå êèøêè òðîàêàðîì ÿâëÿåòñÿ áîëåå ñåðüåçíûì îñëîæíåíèåì, íî â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ñ íèì ìîæíî ñïðàâèòüñÿ ëàïàðîñêîïè÷åñêèì
íàëîæåíèåì äâóõðÿäíîãî øâà èëè ñêîáîê. Ïðîèçâîäÿ ëàïàðîòîìèþ,
ÎÑÍÎÂÛ ËÀÏÀÐÎÑÊÎÏÈÈ
òðîàêàð îñòàâëÿþò íà ìåñòå äëÿ óìåíüøåíèÿ êðîâîòå÷åíèÿ è äëÿ
áûñòðîé ëîêàëèçàöèè ïîâðåæäåíèÿ. Íåîáõîäèìîñòü â ðåçåêöèè ñåãìåíòà êèøêè è íàëîæåíèè êèøå÷íîé ñòîìû âîçíèêàåò ðåäêî. Êèøêó
ìîæíî ïîâðåäèòü ìîíîïîëÿðíîé ýëåêòðîêîàãóëÿöèåé, îñîáåííî ïðè
ñëó÷àéíîì âêëþ÷åíèè, êîãäà ýëåêòðîêîàãóëÿòîð íàõîäèòñÿ âíå ïîëÿ
çðåíèÿ. Åñëè ìåñòî ïîâðåæäåíèÿ áåëîãî öâåòà, îáû÷íî îíî çàæèâàåò
ñàìîñòîÿòåëüíî, îñîáåííî íà òîëñòîé êèøêå. Åñëè ïîâðåæäåíèå ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà ìûøå÷íûé èëè ïîäñëèçèñòûé ñëîé, íåîáõîäèìî ëàïàðîñêîïè÷åñêè óøèòü äåôåêò ëèáî ïåðåéòè íà ëàïàðîòîìèþ. Ðåæóùèå
èíñòðóìåíòû ìîãóò ïðîêîëîòü êèøêó, åñëè îíè âûõîäÿò çà ïðåäåëû
ðàáî÷åãî ïîëÿ èëè ââîäÿòñÿ áåç çðèòåëüíîãî êîíòðîëÿ. Áèïîëÿðíàÿ
êîàãóëÿöèÿ îêàçûâàåò ìåíüøåå ïîâðåæäàþùåå äåéñòâèå. Ðàçðûâ ñòåíêè
ìî÷åâîãî ïóçûðÿ íàáëþäàåòñÿ ðåäêî, åñëè îí îñòàåòñÿ ïóñòûì.  ýòèõ
ñëó÷àÿõ ïðèáåãàþò ê äðåíèðîâàíèþ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ïîñòîÿííûì óðåòðàëüíûì êàòåòåðîì ëèáî óøèâàþò äåôåêò ëàïàðîñêîïè÷åñêè èëè ÷åðåç
íåáîëüøîé íàäëîáêîâûé ðàçðåç. Ïðè ïîâðåæäåíèè ìî÷åòî÷íèêà óñòàíàâëèâàþò ñòåíò, ïðè íåîáõîäèìîñòè îñóùåñòâëÿþò óøèâàíèå.
Ïîâðåæäåíèå ñóñòàâîâ è íåðâîâ ïðîèñõîäèò â ðåçóëüòàòå íåäîñòàòî÷íîé çàùèòû ñ ïîìîùüþ ìÿãêèõ ïðîêëàäîê, à ÷àùå èç-çà íåïðàâèëüíîé
óêëàäêè áîëüíîãî íà îïåðàöèîííîì ñòîëå, â ÷àñòíîñòè ïðè ñâèñàíèè
ãîëîâû â ïîëîæåíèè íà áîêó. Âî èçáåæàíèå ó áîëüíîãî ïîâðåæäåíèé
ïëå÷åâîãî ñïëåòåíèÿ íå ñëåäóåò ÷ðåçìåðíî îòâîäèòü èëè ðîòèðîâàòü
ðóêó. Ïîä ìåñòî ïîâåðõíîñòíîãî çàëåãàíèÿ ëîêòåâîãî è ìàëîáåðöîâîãî
íåðâîâ ïîäêëàäûâàþò ñïåöèàëüíûå ïîäêëàäêè. Ïàðàëè÷ çàïèðàòåëüíîãî
íåðâà ìîæåò ïðîèçîéòè ïðè óäàëåíèè òàçîâûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ.
Òðîìáîç ãëóáîêèõ âåí âîçíèêàåò èç-çà ïëîõîãî âåíîçíîãî îòòîêà,
âûçâàííîãî ïîâûøåíèåì âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ. Ïåðåìåæàþùàÿñÿ
ïíåâìàòè÷åñêàÿ êîìïðåññèÿ íîã è ðàííåå âñòàâàíèå ïîñëå îïåðàöèè
ñíèæàþò ÷àñòîòó ýòîãî îñëîæíåíèÿ. Ïðè ïðîäîëæèòåëüíûõ îïåðàöèÿõ
öåëåñîîáðàçíà ãåïàðèíîïðîôèëàêòèêà ìàëûìè äîçàìè.
Ãèïåðãèäðàòàöèÿ íàáëþäàåòñÿ íåðåäêî, ÷òî îáúÿñíÿåòñÿ îëèãóðèåé,
âûçûâàåìîé ïíåâìîïåðèòîíåóìîì, à òàêæå òåì, ÷òî àíåñòåçèîëîã çà÷àñòóþ ó÷èòûâàåò íåîùóòèìûå ïîòåðè æèäêîñòè, êàê ïðè ëàïàðîòîìèè. Ó ïîæèëûõ áîëüíûõ ãèïåðãèäðàòàöèÿ ïðèâîäèò ê çàñòîéíîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Îáû÷íîå èçìåðåíèå ÖÂÄ íå äàåò òî÷íûõ äàííûõ èççà ïíåâìîïåðèòîíåóìà è íàêëîííîãî ïîëîæåíèÿ áîëüíîãî. Ïðè íåîáõîäèìîñòè åãî îïðåäåëÿþò, ââåäÿ êàòåòåð Câàíà–Ãàíöà â ëåãî÷íóþ àðòåðèþ.
ÏÎÑËÅÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÛÅ ÎÑËÎÆÍÅÍÈß
Êðîâîòå÷åíèå íàáëþäàåòñÿ ðåäêî, åñëè îáëàñòü âìåøàòåëüñòâà è ìåñòà
óñòàíîâêè ïîðòîâ òùàòåëüíî ïðîâåðèòü ïðè íèçêîì äàâëåíèè â áðþøíîé ïîëîñòè (5 ìì ðò. ñò. â êîíöå îïåðàöèè). Ãðûæè â ìåñòàõ
ââåäåíèÿ áîëüøèõ òðîàêàðîâ è ðàçðåçîâ áðþøíîé ñòåíêè îáðàçóþòñÿ
â ñëó÷àÿõ, êîãäà ôàñöèÿ íå áûëà óøèòà.
Ïîâðåæäåíèå êèøå÷íèêà ìîæíî çàïîäîçðèòü ïðè ïîÿâëåíèè
òîøíîòû, ðâîòû è ïðèçíàêîâ êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè. Åñëè
ïîñëå ââåäåíèÿ íàçîãàñòðàëüíîãî çîíäà óëó÷øåíèÿ íå íàñòóïàåò,
âûïîëíÿþò ëàïàðîòîìèþ. Ïîâðåæäåíèå ìî÷åòî÷íèêà, îñîáåííî
ïðè èñïîëüçîâàíèè ýëåêòðîêîàãóëÿòîðà, ìîæåò áûòü íå ðàñïîçíàíî ëàïàðîñêîïè÷åñêè. Ýòî îñëîæíåíèå ïðîÿâëÿåòñÿ áîëÿìè â
áîêó, âûçâàííûìè îáñòðóêöèåé ìî÷åòî÷íèêà, èëè îáðàçîâàíèåì
óðèíîìû. Òàêèì áîëüíûì ñëåäóåò ïîïûòàòüñÿ óñòàíîâèòü ñòåíò, â
ñëó÷àå íåóäà÷è ïîêàçàíî îòêðûòîå óñòðàíåíèå äåôåêòà ìî÷åòî÷íèêà è äðåíèðîâàíèå ìåñòà ïîâðåæäåíèÿ. Ñïàéêè â áðþøíîé
ïîëîñòè îáðàçóþòñÿ ðåæå â ñâÿçè ñ ìåíüøåé òðàâìàòè÷íîñòüþ
ëàïàðîñêîïè÷åñêîãî äîñòóïà; èõ êîëè÷åñòâî çàâèñèò îò îáúåìà
òêàíåé, ïîäâåðãøèõñÿ ïðåïàðèðîâàíèþ.
Ïðè íåîñëîæíåííîì òå÷åíèè ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà ñèëüíûõ áîëåé, äëÿùèõñÿ íåñêîëüêî ÷àñîâ, íå íàáëþäàåòñÿ. Ïðè âîçíèêíîâåíèè òàêèõ áîëåé íåîáõîäèìî èñêëþ÷èòü ãåìàòîìó âëàãàëèùà
ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà. Ïðè ýòîì îñëîæíåíèè îòìå÷àåòñÿ âûïÿ÷èâàíèå ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè. Äèàãíîç âåðèôèöèðóþò ñ ïîìîùüþ êîìïüþòåðíîé òîìîãðàôèè (ÊÒ). Áîëü â ïëå÷å, âîçíèêàþùàÿ â
ðåçóëüòàòå ðàçäðàæåíèÿ äèàôðàãìû óãëåêèñëûì ãàçîì, îáû÷íî ïðîõîäèò ÷åðåç 1–2 äíÿ. Åñëè ñèëüíàÿ áîëü â æèâîòå ñîõðàíÿåòñÿ,
íåîáõîäèìî èñêëþ÷èòü èñòå÷åíèå êèøå÷íîãî ñîäåðæèìîãî ñ ïîìîùüþ ÊÒ. Íàðàñòàþùàÿ ïî èíòåíñèâíîñòè áîëü ïîñëå îïåðàöèè òàêæå ñâèäåòåëüñòâóåò î íàðóøåíèè öåëîñòíîñòè êèøå÷íèêà èëè î
ãðûæå, îáðàçîâàâøåéñÿ â ìåñòå ââåäåíèÿ òðîàêàðà. Ïåðèòîíèò,
âîçíèêàþùèé â òå÷åíèå 2 äíåé ïîñëå îïåðàöèè, ñâÿçàí ñ ìåõàíè÷åñêèì ïîâðåæäåíèåì êèøå÷íèêà. Ïîâðåæäåíèå, âûçâàííîå ýëåêòðîêîàãóëÿöèåé, ïðîÿâëÿåòñÿ ïîçäíåå. Áîëüíûì ñ ïåðèòîíèòîì íåîáõîäèìà ñðî÷íàÿ ëàïàðîòîìèÿ.
41
ÓÐÎËÎÃ ÇÀ ÐÀÁÎÒÎÉ
Êîììåíòàðèé Ð. Êëåéìàíà (R. Clayman)
Ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ óðîëîãèÿ ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ñîâåðøåííî íîâóþ
îáëàñòü ìèíèìàëüíî èíâàçèâíîé õèðóðãèè è íîâûé ïîäõîä ê ëå÷åíèþ
óðîëîãè÷åñêèõ áîëüíûõ. Ýòîò ïîäõîä òðåáóåò áîëüøîãî óìåíèÿ îò
óðîëîãà, ÷òî ñâÿçàíî ñ îãðàíè÷åííûì ðàáî÷èì ïîëåì, íåâîçìîæíîñòüþ áûñòðîé òóïîé ïðåïàðîâêè è ïðèâû÷íîãî íàëîæåíèÿ øâîâ,
ñ òåì, ÷òî õèðóðãó òðóäíî êîíòðîëèðîâàòü äâèæåíèÿ ðóê èç-çà îòñóòñòâèÿ íåïîñðåäñòâåííûõ òàêòèëüíûõ îùóùåíèé è òðåõìåðíîãî âîñïðèÿòèÿ îïåðàöèîííîãî ïîëÿ. Âàæíî òùàòåëüíî ñîáëþäàòü âñå äåòàëè
òåõíèêè – îò ñîçäàíèÿ äîñòóïà äî îêîí÷àíèÿ îïåðàöèè. Âñå ëàïàðîñêîïè÷åñêèå îïåðàöèè ñîñòîÿò èç 5 ýòàïîâ: èíñóôôëÿöèè (äîñòóïà),
óñòàíîâêè 1-ãî ïîðòà, óñòàíîâêè ðàáî÷èõ ïîðòîâ, ñîáñòâåííî âìåøàòåëüñòâà è óäàëåíèÿ ïîðòîâ è óøèâàíèÿ ðàí.  ýòîì ðàçäåëå áëåñòÿùå
îïèñàíû âñå ýòàïû, ìíå áû õîòåëîñü ñäåëàòü ëèøü íåñêîëüêî äîáàâëåíèé.
×òî êàñàåòñÿ äîñòóïà, òî ñåé÷àñ îáùåïðèçíàíî, ÷òî îòêðûòûé äîñòóï áîëåå áåçîïàñåí è íå óâåëè÷èâàåò âðåìÿ îïåðàöèè.  ðóêàõ
îïûòíûõ ëàïàðîñêîïèñòîâ èãëà Âåðåøà õîðîøî çàðåêîìåíäîâàëà ñåáÿ,
îñîáåííî ïðè ñîáëþäåíèè òåñòîâ, ïîäòâåðæäàþùèõ ïðàâèëüíîå ââåäåíèå èãëû â áðþøíóþ ïîëîñòü. ß ïðåäïî÷èòàþ äåðæàòü èãëó Âåðåøà,
êàê äðîòèê, ìíå êàæåòñÿ, ýòî îáåñïå÷èâàåò ëó÷øèé òàêòèëüíûé êîíòðîëü, ÷åì îïèñàííûé ñïîñîá, êîãäà îñíîâàíèå èãëû óïèðàåòñÿ â ëàäîíü. Ââåäåíèå èãëû Âåðåøà è èíñóôôëÿöèÿ ÿâëÿþòñÿ íàèáîëåå îïàñíûìè ìîìåíòàìè îïåðàöèè. Íåóäà÷íîå íàëîæåíèå ïíåâìîïåðèòîíåóìà
ïðèâîäèò ïðè ââåäåíèè 1-ãî òðîàêàðà ê îïàñíûì äëÿ æèçíè îñëîæíåíèÿì. Õèðóðã äîëæåí áûòü àáñîëþòíî óâåðåí â ïðàâèëüíîñòè íàëîæåíèÿ ïíåâìîïåðèòîíåóìà, ïðè íàëè÷èè êàêèõ-ëèáî ñîìíåíèé íåîáõîäèìî ïåðåéòè ê îòêðûòîé îïåðàöèè.
Äëÿ óñòàíîâêè 1-ãî ïîðòà ÿ ïðåäïî÷èòàþ èñïîëüçîâàòü 12-ìèëëèìåòðîâûé îäíîðàçîâûé òðîàêàð ñ çàùèòíûì ìåõàíèçìîì. Òðîàêàð ñ ïëàñòèêîâîé êàíþëåé îñîáåííî õîðîø, òàê êàê ïîçâîëÿåò ïðàâèëüíî óñòàíàâëèâàòü åå ïî îòíîøåíèþ ê àïîíåâðîçó. Ïåðåä ââåäåíèåì 1-ãî
òðîàêàðà ìû äëÿ áîëüøåé áåçîïàñíîñòè âðåìåííî ïîâûøàåì âíóòðèáðþøíîå äàâëåíèå äî 30 ìì ðò. ñò., ÷òîáû ñèëüíåå ïðèæàòü áðþøèíó
ê ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêå. Çàòåì äàâëåíèå â áðþøíîé ïîëîñòè
ñíèæàåì äî 15 ìì ðò. ñò. Êàíþëþ 1-ãî òðîàêàðà ôèêñèðóåì ê ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêå ïðîëåíîâûì øâîì 1-0, ÷òîáû ñëó÷àéíî íå âûòÿíóòü åå èç áðþøíîé ïîëîñòè. Êàíþëè ðàáî÷èõ òðîàêàðîâ óñòàíàâëèâàåì ïîä ïðÿìûì ýíäîñêîïè÷åñêèì êîíòðîëåì. Íà ñòîðîíå îïåðàöèè,
åñëè ïëàíèðóåòñÿ áîëüøîå ïî îáúåìó âìåøàòåëüñòâî, ëó÷øå óñòàíîâèòü ïîðò áîëüøåãî äèàìåòðà, ïî êîòîðîìó ìîæíî áóäåò ââîäèòü âñå
íåîáõîäèìûå èíñòðóìåíòû. Ïîýòîìó ìû èñïîëüçóåì òîëüêî 5- è
12-ìèëëèìåòðîâûå òðîàêàðû. Ïîðòû ôèêñèðóåì ê áðþøíîé ñòåíêå
42
ïðîëåíîâûì øâîì 1-0, ÷òîáû íå âûòÿíóòü èõ ñëó÷àéíî. Ïåðåä óäàëåíèåì ïîðòîâ îáÿçàòåëüíî ñíèæàåì äàâëåíèå â áðþøíîé ïîëîñòè äî
5 ìì ðò. ñò. Òîëüêî ïîñëå ýòîãî ìîæíî âûÿâèòü âåíîçíîå êðîâîòå÷åíèå. Ðàíû ïîñëå óäàëåíèÿ êàíþëü ìû îáû÷íî çàêðûâàåì ïî ìåòîäèêå,
ïîëó÷èâøåé øèðîêîå ïðèìåíåíèå â Âàøèíãòîíñêîì óíèâåðñèòåòå, – ñ
ïîìîùüþ ìíîãîðàçîâîãî óñòðîéñòâà Êàðòåðà–Òîìàñîíà (Inlet Medical,
Eden Prairie, MN). Ýòî óñòðîéñòâî íåçàâèñèìî îò ãàáàðèòîâ áîëüíîãî
ïîçâîëÿåò íàäåæíî çàêðûòü îòâåðñòèÿ ïîñëå óäàëåíèÿ 10-ìèëëèìåòðîâûõ è áoëüøèõ ïî äèàìåòðó êàíþëü, øèðîêî çàõâàòûâàÿ ôàñöèþ, à
òàêæå íàëîæèòü 8-îáðàçíûé èëè ãåìîñòàòè÷åñêèé øîâ.
È íàêîíåö, äëÿ ýêñòðàïåðèòîíåîñêîïèè èëè ðåòðîïåðèòîíåîñêîïèè ìû ðåêîìåíäóåì ìåòîäèêó ñ èñïîëüçîâàíèåì áàëëîíà Ãàóýðà
(Gauer). Ïî ðåêîìåíäàöèè Ý. Ìàêäóãàëà (E. McDougall) ìû äåëàåì
áàëëîí èç ñðåäíåãî ïàëüöà ëàòåêñíîé ïåð÷àòêè 8-ãî ðàçìåðà è ôèêñèðóåì åãî øåëêîâîé íèòüþ 2-0 ê êîíöó êðàñíîãî ðåçèíîâîãî êàòåòåðà Ðîáèíñîíà 16F. Ýòîò áàëëîí ïîìåùàåì â êàòåòåð Àìïëàöà 30F
è ââîäèì åãî íåïîñðåäñòâåííî âî âðåìÿ îòêðûòîé îïåðàöèè èëè
÷åðåç êàíþëþ 12-ìèëëèìåòðîâîãî òðîàêàðà ïðè çàêðûòîì äîñòóïå.
Áàëëîí çàïîëíÿåì 800–1000 ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà (íî íå
âîçäóõîì). Åñëè áàëëîí ðàçðûâàåòñÿ, òùàòåëüíî ïðîâåðÿåì çàáðþøèííîå ïðîñòðàíñòâî, ÷òîáû íå îñòàâèòü ôðàãìåíòîâ áàëëîíà. Ýòî
îñëîæíåíèå íàáëþäàåòñÿ ðåäêî, åñëè ðàíåå íå áûëî îïåðàöèé â
çàáðþøèííîì ïðîñòðàíñòâå.
Ïî÷òè âî âñåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà öåëüþ îïåðàöèè ÿâëÿåòñÿ óäàëåíèå
òêàíè èëè îðãàíà, à òàêæå ïðè ìíîãèõ ðåêîíñòðóêòèâíûõ îïåðàöèÿõ
ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ ìåòîäèêà ïîçâîëÿåò äîáèòüñÿ èçëå÷åíèÿ áîëüíîãî.
Åå ïðèìåíÿþò ïðè êðèïòîðõèçìå, êîãäà ÿè÷êî ðàñïîëàãàåòñÿ â áðþøíîé ïîëîñòè, ëèìôîöåëå, âàðèêîöåëå, òàçîâîé ëèìôàäåíýêòîìèè, íåôðýêòîìèè, àäðåíàëýêòîìèè, ðàäèêàëüíîé íåôðýêòîìèè, ðàäèêàëüíîé
íåôðîóðåòåðýêòîìèè, ïîäâåøèâàíèè øåéêè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, ïèåëîïëàñòèêå – âîò äàëåêî íå ïîëíûé ïåðå÷åíü îïåðàöèé. Õîòÿ ïðåèìóùåñòâà ýòîé ìåòîäèêè î÷åâèäíû (ìåíåå âûðàæåííûé áîëåâîé ñèíäðîì,
ñîêðàùåíèå ïåðèîäà ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå, áîëåå áûñòðîå âûçäîðîâëåíèå, ëó÷øèé êîñìåòè÷åñêèé ýôôåêò), îíà èìååò ñóùåñòâåííûé
íåäîñòàòîê, çàêëþ÷àþùèéñÿ â òîì, ÷òî õèðóðãó ïðèõîäèòñÿ îïåðèðîâàòü íà ðàññòîÿíèè ÷åðåç âèäåîìîíèòîð. Íåñìîòðÿ íà ýòî, äíè îòêðûòîé õèðóðãèè, ïî-âèäèìîìó, ñî÷òåíû. Äëÿ îáùåñòâà, êîòîðîìó óäàëîñü
âûñàäèòü ÷åëîâåêà íà Ëóíó áîëåå 25 ëåò íàçàä, äîëæåí áûòü íåïðèåìëåì óðîâåíü ðàçâèòèÿ õèðóðãèè, ïðåäëàãàþùåé ðàçðåçû, êîòîðûå âûïîëíÿëèñü íàøèìè ïðåäøåñòâåííèêàìè ñòîëåòèå íàçàä. ß âåðþ, ÷òî â
áëèæàéøåå âðåìÿ áóäåò íàéäåíî ëó÷øåå ðåøåíèå.
Òåõíèêà íàëîæåíèÿ øâîâ
Öåëü íàëîæåíèÿ øâî⠖ ñîåäèíåíèå òêàíåé äðóã ñ äðóãîì ïðè ìèíèìàëüíîì íàðóøåíèè êðîâîîáðàùåíèÿ â íèõ. Ïðè ñøèâàíèè òêàíåé
ïîëüçóþòñÿ íàèáîëåå ïîäõîäÿùåé äëÿ íèõ òåõíèêîé øâà; øâû äîëæíû
áûòü ïî âîçìîæíîñòè íåáîëüøèìè.
ÒÅÕÍÈÊÀ ÇÀÂßÇÛÂÀÍÈß ÓÇËÎÂ
1
Ðàçëè÷àþò 3 îñíîâíûõ âèäà óçëî⠖ ïðîñòîé, õèðóðãè÷åñêèé,
äâîéíîé õèðóðãè÷åñêèé.
À. Ïðîñòîé óçåë óäåðæèâàåò øâû, âûïîëíåííûå íèòüþ èç ïîëèãëèêîëåâîé è ïîëèãëàêòèíîâîé êèñëîò áåç ïîêðûòèÿ (äåêñîí).
Á. Ïðè èñïîëüçîâàíèè øîâíîãî ìàòåðèàëà ñ ïîêðûòèåì (âèêðèë,
äåêñîí S) íåîáõîäèìî íàëîæèòü äîïîëíèòåëüíóþ ïåòëþ. Êàæäàÿ ïîñëåäóþùàÿ ïåòëÿ äîëæíà ëîæèòüñÿ íà ïðåäûäóùóþ.
B. Îñîáåííîñòü õèðóðãè÷åñêîãî óçëà çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî åãî
ïåðâàÿ ïåòëÿ íå ðàññëàáëÿåòñÿ, íî îí íå áîëåå íàäåæåí, ÷åì ïðîñòîé
óçåë, ïðè ýòîì, åñëè íå èñïîëüçóåòñÿ äåêñîí, íåîáõîäèìî íàëîæåíèå
äîïîëíèòåëüíîé ïåòëè.
Ã. Äâîéíîé õèðóðãè÷åñêèé óçåë ëó÷øå óäåðæèâàåò øîâ íåçàâèñèìî
îò øîâíîãî ìàòåðèàëà. Äîïîëíèòåëüíàÿ ïåòëÿ íàêëàäûâàåòñÿ òîëüêî
ïðè èñïîëüçîâàíèè ïîëèäèîêñàíîíà è íåéëîíà (ýòèëîí, äåðìàëîí).
Íàèìåíüøàÿ îïàñíîñòü îñëàáëåíèÿ óçëà îòìå÷åíà ïðè èñïîëüçîâàíèè
íèòåé èç ïîëèãëèêîíàòà (ìàêñîí), êîòîðûå îòëè÷àþòñÿ òàêæå áîëüøîé
ïðî÷íîñòüþ íà ðàçðûâ (Brown, 1992). Çàâÿçûâàíèå ñèíòåòè÷åñêèõ ðàññàñûâàþùèõñÿ íèòåé 3 óçëàìè äåëàåò øîâ àáñîëþòíî íàäåæíûì. Ïðè
èñïîëüçîâàíèè ìîíîôèëàìåíòíîé íåðàññàñûâàþùåéñÿ íèòè ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ íàëîæåíèå 6–7 äîïîëíèòåëüíûõ ïåòåëü.
Ïðè çàâÿçûâàíèè óçëîâ íèòü áåðóò áëèæå ê ñâîáîäíîìó êîíöó. Ýòî
ïîçâîëÿåò èñïîëüçîâàòü îñòàâøóþñÿ ÷àñòü åùå ðàç è òàêèì îáðàçîì
ñýêîíîìèòü øîâíûé ìàòåðèàë è âðåìÿ. Çàâÿçûâàíèå óçëîâ çàæèìîì
èëè èãëîäåðæàòåëåì îòíèìàåò áîëüøå âðåìåíè, íî äàåò ñóùåñòâåííóþ
ýêîíîìèþ øîâíîãî ìàòåðèàëà.
ØÎÂÍÛÉ ÌÀÒÅÐÈÀË
Âûáîð øîâíîãî ìàòåðèàëà
Íåçàâèñèìî îò ëè÷íûõ ïðåäïî÷òåíèé õèðóðãà ïðè âûáîðå øîâíîãî
ìàòåðèàëà âàæíî ó÷èòûâàòü ñëåäóþùèå 2 åãî õàðàêòåðèñòèêè: ñïîñîáíîñòü ñîõðàíÿòü ïðî÷íîñòü ñ òå÷åíèåì âðåìåíè è ñïîñîáíîñòü âûçûâàòü
ðåàêöèþ òêàíåé. Íà÷àëüíàÿ ïðî÷íîñòü íèòè ïðîïîðöèîíàëüíà åå òîëùèíå, íî ñêîðîñòü, ñ êîòîðîé îíà òåðÿåò ñâîþ ïðî÷íîñòü ñî âðåìåíåì,
ÿâëÿåòñÿ ñâîéñòâîì ñàìîãî ìàòåðèàëà. Ñêîðîñòü ðàññàñûâàíèÿ – òàêæå
ñâîéñòâî øîâíîãî ìàòåðèàëà, íî ìåæäó íåé è ñòåïåíüþ ïîòåðè ïðî÷íîñòè ïðÿìîé çàâèñèìîñòè íåò; ïîòåðÿ ïðî÷íîñòè íèòè ïðîèñõîäèò
íàìíîãî áûñòðåå, ÷åì åå ðàññàñûâàíèå. Øîâ äîëæåí ñîõðàíÿòü äîñòàòî÷íóþ ïðî÷íîñòü äëÿ óäåðæàíèÿ ñîåäèíåííûõ òêàíåé, ïîêà ðàíà íå
ñìîæåò ïðîòèâîñòîÿòü íàïðÿæåíèÿì áåç ìåõàíè÷åñêîé ïîääåðæêè. Ñíèæåíèå ïðî÷íîñòè íèòè âî âðåìÿ çàæèâëåíèÿ ðàíû íå äîëæíî îïåðåæàòü óâåëè÷åíèÿ ïðî÷íîñòè ðàíû. Äëÿ ñðàâíåíèÿ ïðèâîäèì âðåìÿ ðàññàñûâàíèÿ íèòåé èç ðàçëè÷íûõ ìàòåðèàëîâ: êåòãóò – 1 ìåñ, ïîëèãëàêòèí (âèêðèë) – 2–3 ìåñ, ïîëèãëèêîëåâàÿ êèñëîòà (äåêñîí-ïëþñ) – 4 ìåñ,
ïîëèäèîêñàíîí – 6 ìåñ, ïîëèãëèêîíàò (ìàêñîí) – 7 ìåñ. Óøèòàÿ ñòåíêà
ìî÷åâîãî ïóçûðÿ âîññòàíàâëèâàåò 70% ñâîåé ïðî÷íîñòè íà ðàñòÿæåíèå
çà 2 íåä, ôàñöèÿ – 50% çà 2 ìåñ, êîæà – 30% çà 3 íåä.
Ðåàêöèÿ òêàíåé íà øâû êàê èíîðîäíîå òåëî çàâèñèò îò ðàçìåðîâ
îñòàâëÿåìîé íèòè, âèäà øîâíîãî ìàòåðèàëà è åãî õèìè÷åñêèõ ñâîéñòâ.
×åì òîëùå íèòü, òåì ñèëüíåå ðåàêöèÿ òêàíåé.
Íàèáîëåå
áèîëîãè÷å
ñêè
àêòèâíûé
øîâíûé
ìàòåðèàë
Êåòãóò
Õëîïîê
Øåëê
Ñèíòåòè÷åñêèå
ðàññàñûâàþùèåñÿ,
ìóëüòèôèëàìåíòíûå
íåðàññàñûâàþùèåñÿ
Íåéëîí
Ñòàëüíàÿ íèòü
Ïîëèýòèëåí
Ïîëèïðîïèëåí
Íàèìåíåå
áèîëîãè÷åñêè
àêòèâíûé
øîâíûé
ìàòåðèàë
Ðàññàñûâàþùèåñÿ è íåðàññàñûâàþùèåñÿ íèòè âëèÿþò íà òêàíè ïîðàçíîìó. Ó íèòåé èç ïðîñòîãî è õðîìèðîâàííîãî êåòãóòà, êîòîðûå
ðàçðóøàþòñÿ ïðîòåîëèòè÷åñêèìè ôåðìåíòàìè, ðàçëè÷íîå âðåìÿ ðàññàñûâàíèÿ, îíè âûçûâàþò íàèáîëüøåå êîëè÷åñòâî òêàíåâûõ ðåàêöèé.
Çíà÷èòåëüíî âàðüèðóåò òàêæå èõ ïðî÷íîñòü íà ðàçðûâ, íî â öåëîì îíà
íèæå, ÷åì ó ñèíòåòè÷åñêèõ íèòåé.
À
Á
Â
Ã
43
ÓÐÎËÎÃ ÇÀ ÐÀÁÎÒÎÉ
Ñèíòåòè÷åñêèå ðàññàñûâàþùèåñÿ íèòè ïîäâåðãàþòñÿ ãèäðîëèçó, âûçûâàþò óìåðåííóþ ðåàêöèþ òêàíåé è èìåþò ïðåäñêàçóåìîå âðåìÿ ðàññàñûâàíèÿ. Íèòè èç ïîëèãëèêîëåâîé êèñëîòû (äåêñîí, âèêðèë) ñîõðàíÿþò
20% ïðî÷íîñòè ê 14-ìó äíþ, à èç ïîëèäèîêñàíîíà – 50% ïðî÷íîñòè ê
êîíöó 4-é íåäåëè. Íèòè èç ýòèõ ìàòåðèàëîâ íå ðàññàñûâàþòñÿ â òå÷åíèå
íåñêîëüêèõ ìåñÿöåâ.  èíôèöèðîâàííîé ìî÷å íàèáîëüøóþ ïðî÷íîñòü
ñîõðàíÿþò êåòãóòîâûå øâû. Ìîíîôèëàìåíòíûå íèòè èç íåðàññàñûâàþùåãîñÿ ñèíòåòè÷åñêîãî ìàòåðèàëà âûçûâàþò íàèìåíåå âûðàæåííóþ òêàíåâóþ ðåàêöèþ è ìåíüøå âñåãî ïîäâåðæåíû èíôèöèðîâàíèþ, ïëåòåíûìè íèòÿìè ëåã÷å ìàíèïóëèðîâàòü, è óçëû ïðè èõ çàâÿçûâàíèè áîëåå
íàäåæíû, íî ïðè íàëè÷èè áàêòåðèé â ìî÷å èõ íå èñïîëüçóþò. Øåëêîâûå
è õëîï÷àòîáóìàæíûå íèòè áûñòðî òåðÿþò ïðî÷íîñòü ïîñëå 2-ãî ìåñÿöà,
íî èõ, ïî-âèäèìîìó, ìîæíî èñïîëüçîâàòü äëÿ íàëîæåíèÿ 2-ãî íàðóæíîãî ðÿäà øâîâ êèøå÷íîãî àíàñòîìîçà è äëÿ óøèâàíèÿ áðûæåéêè. Ñèíòåòè÷åñêèé ìàòåðèàë íåéëîí ÿâëÿåòñÿ ïîëèàìèäîì, äàêðîí – ïîëèýôèðîì,
ïîëèýòèëåí è ïîëèïðîïèëåí – ïîëèîëåôèíàìè; íåéëîíîâûå ðàíüøå
äðóãèõ ñèíòåòè÷åñêèõ íèòåé òåðÿþò ïðî÷íîñòü.
 òàáë. 2.1 ïðèâåäåíû íåêîòîðûå ñâåäåíèÿ î øîâíûõ ìàòåðèàëàõ. Äëÿ
óðîëîãè÷åñêèõ îïåðàöèé ïðåäïî÷òèòåëüíåå èñïîëüçîâàòü íèòè èç ïîëèãëèêîëåâîé êèñëîòû, ÷åì èç ïðîñòîãî èëè õðîìèðîâàííîãî êåòãóòà
(êðîìå óøèâàíèÿ êîæè è ñëó÷àåâ èíôèöèðîâàííîé ìî÷è). Äëÿ ýêîíîìèè ñëåäóåò â êàæäîì ñëó÷àå ïðèìåíÿòü ìåíüøåå ðàçíîîáðàçèå íèòåé.
Âûáîð øîâíîãî ìàòåðèàëà â îñíîâíîì çàâèñèò îò ïðåäïî÷òåíèé õèðóðãà, îäíàêî ïîçâîëèì ñåáå ïðèâåñòè íåêîòîðûå ðåêîìåíäàöèè.
Òàáëèöà 2.1. Âèäû øîâíîãî ìàòåðèàëà
Íèòè
Ðàññàñûâàþùèåñÿ
Ñèíòåòè÷åñêèå ïëåòåíûå
Ïîëèãëàêòèí
Ïîêðûòûå
Íåïîêðûòûå
Ïîëèãëèêîëåâàÿ êèñëîòà
Ïîêðûòûå
Ñèíòåòè÷åñêèå ìîíîôèëàìåíòíûå
Ïîëèãëèêîíàò
Ïîëèäèîêñàíîí
Êåòãóò
Ïðîñòîé
Õðîìèðîâàííûé
Íåðàññàñûâàþùèåñÿ
Ñèíòåòè÷åñêèå ïëåòåíûå
Ïîëèýôèð
Íåïîêðûòûå
Íåéëîí
Ïîêðûòûå
Ñèíòåòè÷åñêèå ìîíîôèëàìåíòíûå
Íåéëîí
Íåïîêðûòûå
Ïîëèïðîïèëåí
Òîðãîâîå íàçâàíèå
Ethicon
Âèêðèë
PDS
Davis and Geck
Äåêñîí S
Äåêñîí-ïëþñ
Ìàêñîí
Ïðîñòîé êåòãóò Ïðîñòîé êåòãóò
Õðîìèðîâàííûé Õðîìèðîâàííûé
Ìåðñèëåí
Äàêðîí
Ñóðäæèëîí
Ýòèëîí
Ïðîëåí
Äåðìàëîí
Ñóðäæèëåí
Âçÿòî ñ èçìåíåíèÿìè èç: Edlich R.F., Rodeheaver G.T., Thacker J.G.
Considerations in the choice of sutures for wound closure of the genitourinary tract // J.
Ïðè çàãðÿçíåííûõ ðàíàõ ïðîöåññ ðàññàñûâàíèÿ øâîâ ñòèìóëèðóåò
àêòèâíîñòü ìàêðîôàãîâ, ÷òî ïðèâîäèò ê íèçêîìó íàïðÿæåíèþ êèñëîðîäà â òêàíÿõ. Ýòà àêòèâíîñòü òàêæå ñíèæàåò ìèãðàöèþ ýíäîòåëèàëüíûõ
êëåòîê è ïðîöåññ îáðàçîâàíèÿ êàïèëëÿðîâ, ñîçäàâàÿ áëàãîïðèÿòíûå
óñëîâèÿ äëÿ ðàçâèòèÿ àíàýðîáíîé èíôåêöèè. Íèòè èç ïîëèãëèêîëåâîé
êèñëîòû âûçûâàþò ìåíüøóþ, ÷åì äðóãèå ðàññàñûâàþùèåñÿ íèòè, âîñïàëèòåëüíóþ ðåàêöèþ, à ïðîäóêòû èõ äåãðàäàöèè ñàìè îáëàäàþò àíòèáàêòåðèàëüíûìè ñâîéñòâàìè. Íåðàññàñûâàþùèåñÿ ñèíòåòè÷åñêèå íèòè,
îñîáåííî ìîíîôèëàìåíòíûå, íàîáîðîò, áóäó÷è áèîëîãè÷åñêè íàèáîëåå èíåðòíûìè, ïîääåðæèâàþò èíôåêöèþ â ñëó÷àå åå ïðèñîåäèíåíèÿ, òàê êàê íàäîëãî îñòàþòñÿ â ðàíå. Ïîëèïðîïèëåíîâûå íèòè
ëó÷øå, ÷åì õëîïêîâûå èëè øåëêîâûå, ïîäõîäÿò äëÿ óøèâàíèÿ çàãðÿçíåííîé ðàíû. Äëÿ îñëàáëåííûõ áîëüíûõ, ó êîòîðûõ ïðåäïîëàãàåòñÿ
ïëîõîå çàæèâëåíèå ðàíû, íåîáõîäèìî èñïîëüçîâàòü ëèáî íåðàññàñûâàþùèåñÿ ñèíòåòè÷åñêèå íèòè, ëèáî ðàññàñûâàþùèåñÿ, íî ñîõðàíÿþùèå ïðî÷íîñòü êàê ìîæíî äîëüøå (ïîëèäèîêñàíîí). Äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ ðàñõîæäåíèÿ ðàíû, îñîáåííî ïðè åå çàãðÿçíåíèè, ó òàêèõ
áîëüíûõ íàêëàäûâàþò óäåðæèâàþùèå øâû òîëñòîé íèòüþ èç íåðàññàñûâàþùåãîñÿ ìàòåðèàëà (ïîëèïðîïèëåí èëè ïðîâîëîêà). Âî èçáåæàíèå ïðîðåçûâàíèÿ êîæè øâû íàêëàäûâàþò íà ïðîêëàäêàõ èç ðåçèíîâîãî êàòåòåðà.
Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà
Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà – íàèáîëåå óÿçâèìûé äëÿ èíôåêöèè ñëîé òêàíåé ââèäó åå ñëàáûõ çàùèòíûõ ìåõàíèçìîâ. Øâû íà ïîäêîæíóþ
êëåò÷àòêó íàêëàäûâàþò òîëüêî â òîì ñëó÷àå, åñëè îíè äåéñòâèòåëüíî
íåîáõîäèìû, ïðè ýòîì èñïîëüçóþò ñàìûå òîíêèå, âûçûâàþùèå ìèíèìàëüíî âûðàæåííóþ òêàíåâóþ ðåàêöèþ ðàññàñûâàþùèåñÿ íèòè èç
ïîëèãëèêîëåâîé êèñëîòû. Ïðèìåíåíèå ïðîñòîãî è õðîìèðîâàííîãî
êåòãóòà íåæåëàòåëüíî.
Êîæà
Äëÿ çàêðûòèÿ êîæíîé ðàíû ëó÷øå èñïîëüçîâàòü âîäîíåïðîíèöàåìûé
ïëàñòûðü, åñëè îí íå áóäåò ïîäâåðãàòüñÿ ÷ðåçìåðíîìó íàïðÿæåíèþ.
Ìîæíî ñîåäèíÿòü êðàÿ êîæíîé ðàíû òàêæå ñêîáêàìè, åñëè íàêëàäûâàòü èõ íå î÷åíü òóãî; îíè íå ïðîõîäÿò ÷åðåç ðàíó, íî ñòîÿò äîðîæå,
â ïîñëåäóþùåì èõ íåîáõîäèìî óäàëÿòü. Âíóòðèêîæíûé øîâ ìîíîôèëàìåíòíîé íåðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ ïðåäïî÷òèòåëüíåå, íî ïîñëå çàæèâëåíèÿ ðàíû åãî ñëåäóåò ñíÿòü. Âíóòðèêîæíûå øâû íèòüþ èç ïîëèãëèêîëåâîé êèñëîòû ìîæíî îñòàâëÿòü â ðàíå äî ïîëíîãî ðàññàñûâàíèÿ, ïðè ýòîì îíè âûçûâàþò ëèøü íåçíà÷èòåëüíóþ ðåàêöèþ òêàíè.
Ýòîò øîâíûé ìàòåðèàë íåïðèãîäåí äëÿ íàëîæåíèÿ óçëîâûõ êîæíûõ
øâîâ, òàê êàê åãî ðàññàñûâàíèå îáóñëîâëåíî ãèäðîëèçîì è â óñëîâèÿõ
ñóõîñòè îí áóäåò äîëãî ñîõðàíÿòüñÿ.
Urol. – 1987. – Vol. 137, No. 3. – P. 373.
Ôàñöèè
Íåçàâèñèìî îò âèäà íèòè ïðî÷íîñòü ôàñöèè ñðàçó ïîñëå óøèâàíèÿ
ñîñòàâëÿåò òîëüêî 40–70% îò ïðî÷íîñòè èíòàêòíîé ôàñöèè. Ïðè èñïîëüçîâàíèè íåðàññàñûâàþùèõñÿ ñèíòåòè÷åñêèõ íèòåé ñíèæåííàÿ ïðî÷íîñòü ñîõðàíÿåòñÿ íå ìåíåå 2 ìåñ, îáû÷íî ýòîãî äîñòàòî÷íî äëÿ
ïîëíîãî çàæèâëåíèÿ ðàíû. Ïðè óøèâàíèè ðàññàñûâàþùèìèñÿ íèòÿìè
íà÷àëüíàÿ ïðî÷íîñòü òàêàÿ æå, êàê è ïðè èñïîëüçîâàíèè íåðàññàñûâàþùèõñÿ íèòåé ñîîòâåòñòâóþùåé òîëùèíû, íî ÷åðåç 1–2 íåä îíà çíà÷èòåëüíî ñíèæàåòñÿ. Òåì íå ìåíåå äîñòèãàåìàÿ ê ýòîìó âðåìåíè ïðî÷íîñòü ðàíû êîìïåíñèðóåò ñíèæåíèå ïðî÷íîñòè íèòè. Ïîýòîìó ðàíà
íàèáîëåå óÿçâèìà íà 2-é íåäåëå. Èñõîäÿ èç ýòîãî, ðàíû, ïîäâåðæåííûå çíà÷èòåëüíîìó íàïðÿæåíèþ (íà ïåðåäíåé è áîêîâîé ñòåíêå æèâîòà), óøèâàþò íåðàññàñûâàþùèìèñÿ ñèíòåòè÷åñêèìè íèòÿìè.
44
Ìî÷åâûå ïóòè
Óðîòåëèé ïîêðûâàåò ëèíèþ øâà â òå÷åíèå 5 äíåé. Ïðî÷íîñòü óøèòîé
ðàíû ìî÷åâîãî ïóçûðÿ è ìî÷åòî÷íèêà óâåëè÷èâàåòñÿ áûñòðåå, ÷åì
ðàíû íà áðþøíîé ñòåíêå, è ñòàíîâèòñÿ ìàêñèìàëüíîé ê 21-ìó äíþ.
Âèä øîâíîãî ìàòåðèàëà íå èãðàåò çäåñü áîëüøîé ðîëè, íî ðàññàñûâàþùèåñÿ íèòè îáóñëîâëèâàþò ìåíüøóþ ðåàêöèþ, ÷åì íåðàññàñûâàþùèåñÿ,
êîòîðûå îñòàþòñÿ äîëãî. Õîòÿ ðàññàñûâàþùèåñÿ íèòè âûçûâàþò áîëåå
âûðàæåííóþ èíêðóñòðàöèþ, îíè óñïåâàþò ðàññîñàòüñÿ äî îáðàçîâàíèÿ
êàìíåé. Íèòè èç ïîëèãëèêîëåâîé êèñëîòû âûçûâàþò ìåíåå âûðàæåííóþ ðåàêöèþ, ÷åì õðîìèðîâàííûé êåòãóò, è èìåþò áîëåå ïðåäñêàçóåìîå âðåìÿ ðàññàñûâàíèÿ. Ïîëèãëèêîëåâàÿ íèòü ïîëíîñòüþ ðàññàñûâàåòñÿ íå ðàíåå ÷åì ÷åðåç 28 äíåé, íî ïðè íàëè÷èè èíôåêöèè, âûçâàííîé Proteus spp., – çíà÷èòåëüíî áûñòðåå, ïîýòîìó â äàííîì ñëó÷àå
âìåñòî íåå ñëåäóåò èñïîëüçîâàòü êåòãóò.
ÒÅÕÍÈÊÀ ÍÀËÎÆÅÍÈß ØÂÎÂ
Êèøå÷íèê
Ñîñóäû
Êèøå÷íèê óøèâàþò óçëîâûìè øâàìè íåðàññàñûâàþùåéñÿ ñèíòåòè÷åñêîé
íèòüþ, çàõâàòûâàÿ ìûøå÷íûé ñëîé è ïîäñëèçèñòóþ îñíîâó. Ïðè íåîáõîäèìîñòè ãåìîñòàçà íàêëàäûâàþò íåïðåðûâíûé øîâ ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ ÷åðåç
ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó è ïîäñëèçèñòóþ îñíîâó (ãåìîñòàòè÷åñêèé øîâ). Ïîäõîäÿùèì ìàòåðèàëîì äëÿ øâà, ïðîíèêàþùåãî â ïðîñâåò êèøêè, ÿâëÿåòñÿ õðîìèðîâàííûé êåòãóò, àëüòåðíàòèâîé åìó ñëóæàò ñèíòåòè÷åñêèå ðàññàñûâàþùèåñÿ
íèòè. Ñøèâàþùèå àïïàðàòû óñêîðÿþò ïðîöåññ íàëîæåíèÿ øâîâ. Åñëè êðîâîîáðàùåíèå â ñøèâàåìûõ òêàíÿõ íå íàðóøåíî è îíè íå òðàâìèðîâàíû, íàêëàäûâàþò íåïðåðûâíîé øîâ, â äðóãèõ ñëó÷àÿõ ïðåäïî÷òèòåëüíåå óçëîâîé.
Äëÿ ñøèâàíèÿ ñîñóäîâ èñïîëüçóþò ñèíòåòè÷åñêèå ìîíîôèëàìåíòíûå
íèòè èç íåðàññàñûâàþùåãîñÿ ìàòåðèàëà, êîòîðûå îòëè÷àþòñÿ íàèáîëüøåé ïðî÷íîñòüþ è âûçûâàþò ìèíèìàëüíóþ òêàíåâóþ ðåàêöèþ.
Ðàçìåð è âèä íèòåé
Ðàçìåð è âèä íèòåé è òêàíåé, äëÿ ñøèâàíèÿ êîòîðûõ îíè ïðèìåíÿþòñÿ, ïðèâåäåíû â òàáë. 2.2.
Òàáëèöà 2.2. Ðàçìåð è âèä øîâíîãî ìàòåðèàëà äëÿ ñøèâàíèÿ ðàçëè÷íûõ òêàíåé
Âçðîñëûå
Òêàíü
Êîæà
Êîñìåòè÷åñêèé øîâ
Íåêîñìåòè÷åñêèé øîâ
Ôàñöèÿ
ðàçìåð
âèä
ðàçìåð
Ðàññàñûâàþùèéñÿ
Ñêîáêè
Íåðàññàñûâàþùèéñÿ
4-0
Ðàññàñûâàþùèéñÿ
Íåðàññàñûâàþùèéñÿ
5-0
5-0
4-0
Ïîëèäèîêñàíîí
Ìàêñîí
Ðàññàñûâàþùèéñÿ
Íóëåâîé
1-0
3-0
3-0
4-0
3-0
5-0
6-0
5-0
6-0
Ìûøöû
Ïîëèäèîêñàíîí
Ìàêñîí
Ðàññàñûâàþùèéñÿ
Ìî÷åâîé ïóçûðü
Ðàññàñûâàþùèéñÿ
Ìî÷åòî÷íèê è ëîõàíêà
Ðàññàñûâàþùèéñÿ
Óðåòðà
Ðàññàñûâàþùèéñÿ
(ìàêñîí, ïîëèäèîêñàíîí)
Ñêîáêè
Ðàññàñûâàþùèéñÿ
(âíóòðåííèé ðÿä øâîâ)
Íåðàññàñûâàþùèéñÿ
(íàðóæíûé ðÿä øâîâ)
Íåðàññàñûâàþùèéñÿ
Êèøå÷íèê
Ñîñóäû
Äåòè
âèä
4-0
3-0
Íóëåâîé
1-0
1-0
2-0
3-0
2-0
5-0
4-0
5-0
4-0
3-0
4-0
3-0
4-0
5-0
Ðàññàñûâàþùèéñÿ
Ðàññàñûâàþùèéñÿ
Ðàññàñûâàþùèéñÿ
Ñêîáêè
Ðàññàñûâàþùèéñÿ
(âíóòðåííèé ðÿä øâîâ)
Íåðàññàñûâàþùèéñÿ
(íàðóæíûé ðÿä øâîâ)
Íåðàññàñûâàþùèéñÿ
5-0
4-0
4-0
4-0
5-0
Âçÿòî ñ èçìåíåíèÿìè èç: Foster L.S., McAninch J.W. Suture material and wound healing: an overview // AUA Update. – 1992. – Vol. 11. – P. 86
Êîììåíòàðèé Ô. Áàðòîíà (F. Bartone)
Ôàñöèÿ. Ïðî÷íîñòü øâîâ ïðè ñøèâàíèè ôàñöèè áîëåå âàæíà, ÷åì ïðè
ñøèâàíèè äðóãèõ òêàíåé, ïîýòîìó íàèáîëåå íàäåæíû ñèíòåòè÷åñêèå
íåðàññàñûâàþùèåñÿ íèòè.  ïðîøëîì îíè îáû÷íî áûëè ïëåòåíûìè è,
åñëè ðàíà íàãíàèâàëàñü, èõ ïðèõîäèëîñü óäàëÿòü, ïîýòîìó ìíîãèå õèðóðãè ïîëüçîâàëèñü ðàññàñûâàþùèìèñÿ íèòÿìè. Ñ ïîÿâëåíèåì ñèíòåòè÷åñêèõ ìîíîôèëàìåíòíûõ íèòåé, â ÷àñòíîñòè èç ïîëèïðîïèëåíà (ïðîëåíà), äëÿ óøèâàíèÿ ôàñöèè ÿ ïðåäïî÷èòàþ èñïîëüçîâàòü òîëüêî èõ. Îíè
âûçûâàþò íåçíà÷èòåëüíóþ òêàíåâóþ ðåàêöèþ, ñîõðàíÿþò ïðî÷íîñòü è
íå íóæäàþòñÿ â óäàëåíèè ïðè èíôèöèðîâàíèè ðàíû. Õîòÿ èñïîëüçîâàíèå ýòèõ íèòåé äàåò õîðîøèå ðåçóëüòàòû â ïðåîáëàäàþùåì áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ, èíîãäà øâû ïðîñòóïàþò íàðóæó èëè îáóñëîâëèâàþò äèñêîìôîðò. Àëüòåðíàòèâíûì øîâíûì ìàòåðèàëîì ÿâëÿåòñÿ ïîëèäèîêñàíîí
èëè ìàêñîí. Ïåðâûé èç íèõ ñîõðàíÿåò ïðî÷íîñòü â òå÷åíèå äëèòåëüíîãî
âðåìåíè, íî íàêëàäûâàòü èì øâû òðóäíåå, ÷åì ìàêñîíîì, êîòîðûé
äåçèíòåãðèðóåòñÿ áûñòðåå. Â áóäóùåì ðàññàñûâàþùèåñÿ íèòè òàêîãî
òèïà ìîãóò ñòàòü èäåàëüíûì ñðåäñòâîì äëÿ óøèâàíèÿ ôàñöèè.
Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà è êîæà. Âíóòðèêîæíûé øîâ öåëåñîîáðàçíî
íàêëàäûâàòü ìîëîäûì áîëüíûì, îäíàêî îí îòíèìàåò áîëüøå âðåìåíè.
ß èñïîëüçóþ îáû÷íî íèòè èç ïîëèãëàêòèíà 910 (âèêðèë) è ïîëèãëèêîëåâîé êèñëîòû (äåêñîí). Âíóòðèêîæíûé øîâ ìîæíî íàêëàäûâàòü è òîíêîé
ïðîëåíîâîé íèòüþ, íî âïîñëåäñòâèè åå íóæíî óäàëèòü, ÷òî ÿâëÿåòñÿ
íåäîñòàòêîì. Äëÿ óøèâàíèÿ êîæè ïîëîâîãî ÷ëåíà, íà êîòîðîé íå îáðàçóþòñÿ ãðóáûå ðóáöû, ìàòåðèàëîì âûáîðà ÿâëÿåòñÿ õðîìèðîâàííûé êåòãóò,
òàê êàê íèòè èç äåêñîíà è âèêðèëà ðàññàñûâàþòñÿ ñëèøêîì ìåäëåííî.
Ìî÷åâûå ïóòè. Íàèáîëåå ïîäõîäÿùèé øîâíûé ìàòåðèàë äëÿ ìî÷åâûõ
ïóòåé – äåêñîí. ß íå ðåøàþñü èñïîëüçîâàòü âèêðèë èñõîäÿ èç ðåçóëüòàòîâ ñîáñòâåííûõ ýêñïåðèìåíòîâ, âûïîëíåííûõ íåñêîëüêî ëåò íàçàä.
Îäíàêî òîãäà ìíîþ áûëî èñïîëüçîâàíî âñåãî íåñêîëüêî æèâîòíûõ, è
ïîýòîìó ðåçóëüòàòû ìîãóò íå èìåòü êëèíè÷åñêîãî çíà÷åíèÿ. Õîòÿ ïðè
íàëè÷èè èíôåêöèè, âûçâàííîé Proteus spp., ïðîèñõîäèò óñêîðåííîå ðàññàñûâàíèå äåêñîíà, â êëèíè÷åñêèõ óñëîâèÿõ ýïèòåëèé áûñòðî ïîêðûâàåò ëèíèþ øâîâ. Íà îðãàíû, âûïîëíÿþùèå ðåçåðâóàðíóþ ôóíêöèþ (â ÷àñòíîñòè, ìî÷åâîé ïóçûðü), äëÿ íàäåæíîñòè íåîáõîäèìî íàêëàäûâàòü 2-é ðÿä øâîâ. Íà ìî÷åòî÷íèê, ëîõàíêó è óðåòðó äîñòàòî÷íî
íàëîæèòü îäèí ðÿä øâîâ, è äëÿ ìåíÿ ìàòåðèàëîì âûáîðà ñëóæèò äåêñîí. Åñëè øîâ äîëæåí áûòü ãåðìåòè÷íûì, íåëüçÿ ïîëüçîâàòüñÿ ðåæóùåé
èãëîé, òàê êàê æèäêîñòü áóäåò ïðîñà÷èâàòüñÿ ÷åðåç øîâíûå êàíàëû.
Êèøå÷íèê. Äëÿ íàëîæåíèÿ 1-ãî ðÿäà øâîâ íà êèøå÷íèê ÿ ïðåäïî÷èòàþ
äåêñîí, òàê êàê îí ïðåâîñõîäèò ïî ñâîèì êà÷åñòâàì êåòãóò; 2-é ðÿä øâîâ
íàêëàäûâàþ ìîíîôèëàìåíòíîé ñèíòåòè÷åñêîé íåðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ.
Ñîñóäû. Òåíäåíöèÿ èñïîëüçîâàòü â ñîñóäèñòîé õèðóðãèè ðàññàñûâàþùèåñÿ ìîíîôèëàìåíòíûå íèòè îñíîâûâàåòñÿ íà ýêñïåðèìåíòàëüíûõ è
êëèíè÷åñêèõ äàííûõ. Íà êðóïíûå ñîñóäû ñ áîëüøèì ïðîñâåòîì íåò
íåîáõîäèìîñòè íàêëàäûâàòü øâû ðàññàñûâàþùèìèñÿ íèòÿìè, íî ñøèâàíèå èìè ñîñóäîâ ìàëîãî êàëèáðà ïîçâîëÿåò óìåíüøèòü òêàíåâóþ ðåàêöèþ è äîáèòüñÿ ñîõðàíåíèÿ ïðîñâåòà ñîñóäà. Ýòî îñîáåííî âàæíî ïðè
àíàñòîìîçèðîâàíèè âåí ó äåòåé. ß ñ÷èòàþ, ÷òî õèðóðã äîëæåí îòêàçàòüñÿ îò øåëêà, õëîïêà, ñòàëè, à êåòãóò èñïîëüçîâàòü òîëüêî â ìåñòàõ,
â êîòîðûõ çàæèâëåíèå êîæè íå ñîïðîâîæäàåòñÿ âûðàæåííûì ðóáöîâûì ïðîöåññîì, èëè â ñëó÷àÿõ, êîãäà îí íå æåëàåò òðàòèòü âðåìÿ íà
íàëîæåíèå âíóòðèêîæíîãî øâà. Â íàøè äíè è â áëèæàéøåì áóäóùåì
õèðóðãó äîñòàòî÷íî èìåòü âûçûâàþùèå ìèíèìàëüíóþ ðåàêöèþ òêàíåé
ìîíîôèëàìåíòíûå ðàññàñûâàþùèåñÿ íèòè ñ ðàçëè÷íûìè ïðî÷íîñòíûìè õàðàêòåðèñòèêàìè.
45
ÓÐÎËÎÃ ÇÀ ÐÀÁÎÒÎÉ
ÒÅÕÍÈÊÀ ÊÎÆÍÎÃÎ ØÂÀ
Ñîåäèíèòü êîæó ìîæíî ñ ïîìîùüþ âíóòðèêîæíîãî øâà, óçëîâûõ øâîâ,
ñêîáîê è ïëàñòûðÿ.
2
Âíóòðèêîæíûé øîâ íàêëàäûâàþò ìîíîôèëàìåíòíîé íèòüþ 4-0 èç
ñèíòåòè÷åñêîãî ðàññàñûâàþùåãîñÿ ìàòåðèàëà.
À. Íà÷èíàþò ñ çàâÿçûâàíèÿ ïîãðóæíîãî øâà íà îäíîì êîíöå ðàíû.
Îòòÿãèâàÿ ïîäêîæíóþ êëåò÷àòêó êïåðåäè ñ ïîìîùüþ òîíêîãî êîæíîãî êðþ÷êà, ïðîøèâàþò ñîáñòâåííî äåðìó, âêàëûâàÿ èãëó ïàðàëëåëüíî
ïîâåðõíîñòè òåëà. Ñëåäóþùèé âêîë èãëû âûïîëíÿþò òî÷íî íàïðîòèâ
ïðåäûäóùåãî âûêîëà.
Á. Äëÿ ïîãðóæåíèÿ ïîñëåäíåãî óçëà íàêëàäûâàþò ãëóáîêèé ñòåæîê è
ïîñëå çàâÿçûâàíèÿ íèòè èãëó âûêàëûâàþò íàðóæó íà ðàññòîÿíèè 1 ñì
îò ðàíû. Èçëèøåê íèòè ñðåçàþò, êîíåö åå ïðè ýòîì ðåòðàãèðóåòñÿ.
Ïðè äðóãîì ñïîñîáå (Ãèääèíñ) íèòü ôèêñèðóþò, âêàëûâàÿ èãëó â êàíàë
1-ãî ñòåæêà è êàê áû ïîâòîðÿÿ åãî õîä. Àíàëîãè÷íóþ ïåòëþ äåëàþò
ïî çàâåðøåíèè íåïðåðûâíîãî øâà. Ìîæíî óøèòü êîæó òàêæå âíóòðèêîæíûì óçëîâûì øâîì ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ, âêàëûâàÿ èãëó ñíà÷àëà èçíóòðè íàðóæó, à çàòåì ñíàðóæè âíóòðü. Óçëû ïðè òàêîì øâå
ïîëó÷àþòñÿ ïîãðóæíûìè.
Óçåë
Ñâîáîäíûé
êîíåö
Á
3
À
Âåðòèêàëüíûé ìàòðàöíûé øîâ ñîñòîèò èç 2 ñòåæêîâ, îáðàçóþùèõ
ïåòëþ, êîòîðàÿ îõâàòûâàåò òêàíè ïî îáå ñòîðîíû ðàíû è âûâîðà÷èâàåò êðàÿ êîæè. Äëÿ íàëîæåíèÿ ýòîãî øâà èñïîëüçóþò ìîíîôèëàìåíòíóþ íèòü èç íåðàññàñûâàþùåãîñÿ ñèíòåòè÷åñêîãî ìàòåðèàëà. Âî
âðåìÿ 2-ãî âêîëà èãëû çàõâàòûâàþò ëèøü ñàìûé êðàé êîæè. Çàâÿçûâàþò 5–6 óçëîâ.
46
ÒÅÕÍÈÊÀ ÍÀËÎÆÅÍÈß ØÂÎÂ
4
À. Âûâîðà÷èâàþùèé óçëîâîé øîâ ïðèìåíÿþò ïðè ïëàñòè÷åñêèõ
îïåðàöèÿõ. Èãëó âêàëûâàþò êàê ìîæíî áëèæå ê êðàþ ðàçðåçà,
îòäàëÿÿ åå çàòåì, ÷òîáû çàõâàòèòü ïîáîëüøå òêàíåé.
Á. Ìàòðàöíûé øîâ Õîëñòåäà ââîðà÷èâàåò êðàÿ êîæè âíóòðü. Âêîëîâ
èãëó â êîæó, åå âûêàëûâàþò òàêæå íà êîæå âáëèçè îò êðàÿ ðàíû.
ÔÀÑÖÈÀËÜÍÛÅ ØÂÛ
Óçëîâûå øâû
5
À. Óçëîâûå øâû íà ôàñöèþ íàêëàäûâàþò ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ èëè ìîíîôèëàìåíòíîé íèòüþ 2-0 íà ãëóáèíó 1 ñì ïîñëåäîâàòåëüíî íà ðàññòîÿíèè 1 ñì äðóã îò äðóãà.
Á. Çàâÿçûâàÿ óçåë, åãî çàòÿãèâàþò ëèøü íàñòîëüêî, ÷òîáû ñîïîñòàâèòü
êðàÿ ðàíû. Çàâÿçûâàþò íå ìåíåå 3 ïðîñòûõ óçëîâ. Ìîíîôèëàìåíòíàÿ
íèòü ñîñòîèò èç îäíîãî âîëîêíà è ïîýòîìó ìîæåò áûòü ñëó÷àéíî
ïîâðåæäåíà èëè ïåðåñå÷åíà èíñòðóìåíòàìè èëè èãëîé. Ýòî îñîáåííî
îïàñíî ïðè íàëîæåíèè íåïðåðûâíîãî øâà, êîòîðûé ôèêñèðóåòñÿ ëèøü
2 óçëàìè íà êîíöàõ ðàíû. Åñëè ïîñëåäíèé óçåë çàâÿçàí îáû÷íîé
ïåòëåé âîêðóã íèòè, îí ìîæåò ðàññëàáèòüñÿ. Ó õóäîùàâûõ áîëüíûõ è
äåòåé ñëåäóåò òùàòåëüíî ïîãðóçèòü óçëû âî èçáåæàíèå äèñêîìôîðòà
ñî ñòîðîíû ðàíû.
1 ñì
À
1 ñì
À
Á
Ïåòëåâîé ìàòðàöíûé øîâ (far–and–near
sutures)
6
Ïåòëåâîé ìàòðàöíûé øîâ íàêëàäûâàþò ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 2-0. Îí ñîñòîèò èç 2 ñòåæêîâ, îòñòîÿùèõ äðóã îò
äðóãà íà 1 ñì. Ïåðâûé ñòåæîê äåëàþò, âêàëûâàÿ èãëó íà îäíîé
ñòîðîíå, äàëüøå îò êðàÿ ðàíû, è âûêàëûâàÿ íà äðóãîé, âáëèçè îò
íåãî. Ïðè 2-ì ñòåæêå èãëó âêàëûâàþò íà ñòîðîíå 1-ãî âêîëà âáëèçè
îò êðàÿ ðàíû è âûêàëûâàþò äàëüøå îò êðàÿ íà äðóãîé ñòîðîíå.
Á
Êîæíûå ñêîáêè
Çàêðûòèå êîæíîé ðàíû ñ ïîìîùüþ ñêîáîê ñïåöèàëüíûì àïïàðàòîì
(ñòåïëåð) – áûñòðûé, íî äîâîëüíî äîðîãîé ñïîñîá. Ñëåãêà íàæèìàÿ íà
ðóêîÿòêó àïïàðàòà äëÿ âûäâèæåíèÿ ñêîáîê â ðàáî÷óþ ïîçèöèþ, óñòàíàâëèâàþò ñòåïëåð íà êðàÿ ðàíû òàê, ÷òîáû ñòðåëêà áûëà íàïðàâëåíà
âäîëü ðàçðåçà, è «âûñòðåëèâàþò» ñêîáêè. Ïîñëå çàæèâëåíèÿ ðàíû
ñêîáêè ñëåäóåò óäàëèòü.
47
ÓÐÎËÎÃ ÇÀ ÐÀÁÎÒÎÉ
Äðóãèå âèäû ôàñöèàëüíûõ øâîâ
7
À. Âåðòèêàëüíûé ìàòðàöíûé øîâ ïðèìåíÿþò äëÿ çàêðûòèÿ ðàí
áðþøíîé ñòåíêè ïîñëå àáäîìèíàëüíûõ îïåðàöèé. Â øîâ ïðè ýòîì
çàõâàòûâàþò áîëüøîé ìàññèâ òêàíåé. Æåëàòåëüíî èñïîëüçîâàòü íåðàññàñûâàþùóþñÿ ñèíòåòè÷åñêóþ íèòü 2-0. Ñíà÷àëà äåëàþò ãëóáîêèé ñòåæîê, çàòåì – ïîâåðõíîñòíûé.
Á. Ôàñöèàëüíûé øîâ Ñìåäà–Äæîíñà íàêëàäûâàþò 2 ñòåæêàìè, äåëàÿ
ìàëûé ñòåæîê 8-îáðàçíî. Èñïîëüçóþò íåðàññàñûâàþùóþñÿ íèòü 2-0.
Â. Ôàñöèàëüíûé ìàòðàöíûé øîâ (èíîãäà íàçûâàåìûé øâîì Ãàìáè)
çàõâàòûâàåò îáà ôàñöèàëüíûõ ëèñòêà ìûøöû. Ïåðâûé âêîë äåëàþò
÷åðåç ïîâåðõíîñòíóþ è ãëóáîêóþ ôàñöèè è áðþøèíó, âûêîë – íà òîé
æå ñòîðîíå ÷åðåç áðþøèíó è ìûøöó. Íà äðóãîé ñòîðîíå èãëó ïðîâîäÿò â îáðàòíîì ïîðÿäêå, âêàëûâàÿ åå ÷åðåç ìûøöó è áðþøèíó è
âûêàëûâàÿ ÷åðåç áðþøèíó è îáà ëèñòêà ôàñöèè. Íèòü çàâÿçûâàþò â
ïîäêîæíîé êëåò÷àòêå.
Ýòîò øîâ áûë ðàçðàáîòàí âíà÷àëå äëÿ ñøèâàíèÿ êèøîê, òàê êàê
ïîçâîëÿåò ââîðà÷èâàòü ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó â ïðîñâåò (ï. 13). Ïðè
íàëîæåíèè íà êèøêó 1-é âêîë äåëàþò ÷åðåç âñå ñëîè íà îäíîé ñòîðîíå, çàòåì ÷åðåç ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó è ïîäñëèçèñòóþ îñíîâó äðóãîé
ñòîðîíû, ïîñëå ÷åãî äåéñòâèÿ ïîâòîðÿþò â îáðàòíîì ïîðÿäêå íà
îäíîé è äðóãîé ñòîðîíå.
À
Á
ÊÈØÅ×ÍÛÅ ØÂÛ
Øîâ Êîííåëëà
Ýòî íåïðåðûâíûé øîâ, ââîðà÷èâàþùèé ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó êèøå÷íèêà â ïðîñâåò.
8
À. Ïðè íàëîæåíèè ñòåæêîâ âêîë è âûêîë èãëû ïðîèçâîäÿò ïîñëåäîâàòåëüíî ñíà÷àëà íà îäíîé ñòîðîíå, çàòåì – íà äðóãîé. Ìîæíî
ïðîøèâàòü òîëüêî ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó è ïîäñëèçèñòóþ îñíîâó. Æåëàòåëüíî èñïîëüçîâàòü ñèíòåòè÷åñêóþ ðàññàñûâàþùóþñÿ íèòü 3-0.
Á. Ïðîøèâàíèå èçíóòðè íàðóæó î÷åíü óäîáíî â îáëàñòè óãëîâ
êèøå÷íûõ àíàñòîìîçîâ.
À
Á
48
Â
ÒÅÕÍÈÊÀ ÍÀËÎÆÅÍÈß ØÂÎÂ
Øîâ Ëàìáåðà
Øîâ Ëàìáåðà – ââîðà÷èâàþùèé øîâ, îáåñïå÷èâàþùèé ñîïîñòàâëåíèå
ñåðîçíûõ îáîëî÷åê. Îí ìîæåò áûòü óçëîâûì è íåïðåðûâíûì è âêëþ÷àåò ìûøå÷íóþ îáîëî÷êó è ÷àñòü ïîäñëèçèñòîé îñíîâû (äî âíåäðåíèÿ
øâà Ëàìáåðà íàëîæèòü íàäåæíûé êèøå÷íûé àíàñòîìîç áûëî íåâîçìîæíî).
9
À. Ïðè íàëîæåíèè êàæäîãî èç ñòåæêîâ óçëîâîãî øâà èãëà ïðîõîäèò ÷åðåç ñåðîçíûé è ìûøå÷íûé ñëîè â ïðî÷íóþ ïîäñëèçèñòóþ
îñíîâó, íå ïðîêàëûâàÿ åå íàñêâîçü.
Á. Íåïðåðûâíûé øîâ ïðèìåíÿþò ïðè óøèâàíèè êóëüòè êèøêè è ïðè
íàëîæåíèè àíàñòîìîçà êîíåö â êîíåö. Èñïîëüçóþò ïëåòåíóþ íèòü 4-0
èç íåðàññàñûâàþùåãîñÿ ñèíòåòè÷åñêîãî ìàòåðèàëà.
Â. Ïðè óøèâàíèè êóëüòè êèøå÷íèêà íà óãëû ïðåäâàðèòåëüíî íàêëàäûâàþò øâû-äåðæàëêè. Ñòåæêè óçëîâûõ øâîâ íàêëàäûâàþò ïî îáå
ñòîðîíû çàæèìà (ñì. ñ. 676), çàòåì çàõâàòûâàþò âìåñòå êîíöû íèòåé
íà êàæäîé ñòîðîíå, îñòîðîæíî ñíèìàþò çàæèì è ïîñëåäîâàòåëüíî
çàâÿçûâàþò óçëû, ââîðà÷èâàÿ ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó âíóòðü.
Ã. Ïðè ôîðìèðîâàíèè êèøå÷íîãî àíàñòîìîçà îäíîðÿäíûì øâîì
(ñì. ñ. 666–667) íà îáå ñòåíêè íàêëàäûâàþò óçëîâûå øâû Ëàìáåðà,
ïîñëå ÷åãî àññèñòåíò îñòîðîæíî ñíèìàåò çàæèìû. Ïîñëåäîâàòåëüíî
çàâÿçûâàþò óçëû, ñëåäÿ çà òåì, ÷òîáû êðàÿ àíàñòîìîçà ââîðà÷èâàëèñü.
À
Á
Â
Ã
49
ÓÐÎËÎÃ ÇÀ ÐÀÁÎÒÎÉ
Øîâ Ïàðêåðà–Êåððà
Ýòîò ââîðà÷èâàþùèé øîâ ïðèìåíÿþò äëÿ óøèâàíèÿ êóëüòè êèøå÷íèêà.
Ïðè íàëîæåíèè ñòåæêîâ èãëà äîñòèãàåò ïîäñëèçèñòîé îñíîâû. Øîâ
Ïàðêåðà–Êåððà, ïîäîáíî øâó Ëàìáåðà, ìîæåò áûòü êàê íåïðåðûâíûì,
òàê è óçëîâûì.
Êèñåòíûé øîâ
11
Íàêëàäûâàþò íåïðåðûâíûé êðóãîâîé øîâ âîêðóã òêàíè, êîòîðóþ ñëåäóåò ïîãðóçèòü (àïïåíäèêñ), èëè äåôåêòà, êîòîðûé ïðåäñòîèò çàêðûòü (ãðûæåâîé ìåøîê).
10
Èãëó ñ íåðàññàñûâàþùåéñÿ ñèíòåòè÷åñêîé íèòüþ 4-0 âêàëûâàþò
òàêèì îáðàçîì, ÷òîáû îíà ïðîõîäèëà ïàðàëëåëüíî íàëîæåííîìó íà
êèøêó çàæèìó, à íå ïåðïåíäèêóëÿðíî, êàê ïðè íàëîæåíèè øâà Ëàìáåðà.
Øîâ âíàõëåñòêó
Âîñüìèîáðàçíûé êèøå÷íûé øîâ
12
13
Ýòîò íåïðåðûâíûé øîâ ïðèìåíÿþò äëÿ ñøèâàíèÿ êðàåâ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè. Êàæäûé 3–4-é ñòåæîê ïðîâîäÿò ÷åðåç ïåòëþ
ïðåäûäóùåãî. Ýòîò øîâ îñîáåííî ïîêàçàí â ñëó÷àÿõ, êîãäà ñáîðèâàíèå íåæåëàòåëüíî.
50
Ýòî óçëîâîé øîâ, êîòîðûé ñáëèæàåò êðàÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè
îòäåëüíî îò ìûøå÷íîé è ñåðîçíîé îáîëî÷åê. Èãëó âêàëûâàþò
÷åðåç âñå ñëîè íà îäíîé ñòîðîíå, çàòåì ÷åðåç ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó
è ïîäñëèçèñòóþ îñíîâó îáåèõ ñòîðîí è âûêàëûâàþò ÷åðåç âñå ñëîè íà
äðóãîé ñòîðîíå.
ÒÅÕÍÈÊÀ ÍÀËÎÆÅÍÈß ØÂÎÂ
Ââîðà÷èâàþùèé êèøå÷íûé øîâ Ãàìáè â
ñî÷åòàíèè ñ ïåòëåâûì ìàòðàöíûì øâîì
14
À. Ýòîò øîâ ÷åðåç âñå ñëîè êèøå÷íîé ñòåíêè èñïîëüçóþò â
êà÷åñòâå îäíîðÿäíîãî ñ çàâÿçûâàíèåì óçëîâ ñî ñòîðîíû ïðîñâåòà êèøå÷íèêà. Ñíà÷àëà íàêëàäûâàþò øîâ Ëàìáåðà (ñì. ï. 8) íà
áðûæåå÷íîì êðàå êèøå÷íèêà è çàâÿçûâàþò åãî, ââîðà÷èâàÿ êðàÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè â ïðîñâåò. Ïðîøèâàþò âñå ñëîè ñòåíêè ñî ñòîðîíû
êèøå÷íèêà ñ îäíîé ñòîðîíû, çàòåì – ñ äðóãîé â îáðàòíîì íàïðàâëåíèè âñå ñëîè ñî ñòîðîíû ñåðîçíîé îáîëî÷êè. Çàâÿçûâàþò óçåë ñî
ñòîðîíû ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, ââîðà÷èâàÿ åå âíóòðü. Àíàëîãè÷íûì
îáðàçîì íàêëàäûâàþò øâû ïî âñåé îêðóæíîñòè êèøêè íà ðàññòîÿíèè
3 ìì äðóã îò äðóãà.
Á. Ïåòëåâîé ìàòðàöíûé øîâ íàêëàäûâàþò â êà÷åñòâå ïîñëåäíåãî,
êîãäà óøèâàíèå ïî÷òè çàâåðøåíî. Èãëó âêàëûâàþò ñî ñòîðîíû ñåðîçíîé îáîëî÷êè ÷åðåç âñå ñëîè â ïðîñâåò êèøå÷íèêà (äàëüíèé ñòåæîê),
çàòåì âûêàëûâàþò íà òîé æå ñòîðîíå â îáðàòíîì ïîðÿäêå áëèæå ê
êðàþ êèøêè (áëèæíèé ñòåæîê). Íà äðóãîé ñòîðîíå àíàëîãè÷íûì îáðàçîì íàêëàäûâàþò ñíà÷àëà áëèæíèé, çàòåì äàëüíèé ñòåæêè. Ïðè
çàâÿçûâàíèè óçëà ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ââîðà÷èâàåòñÿ âíóòðü.
À
Êëåé äëÿ òêàíåé
Êëåé äëÿ òêàíåé ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé áåëêîâî-òðîìáèíîâûé ðàñòâîð,
êîòîðûé îáðàçóåò ñòàáèëüíûé ôèáðèí íà ñóõîé ðàíåâîé ïîâåðõíîñòè.
Åãî ìîæíî èñïîëüçîâàòü äëÿ çàêðûòèÿ ìåëêèõ äåôåêòîâ è øîâíûõ
êàíàëîâ, íàïðèìåð ïðè èìïëàíòàöèè ìî÷åòî÷íèêîâ, ïëàñòèêå ïðè ãèïîñïàäèè, äëÿ ôèêñàöèè èíâàãèíèðîâàííîãî ó÷àñòêà êèøå÷íèêà ïîñëå
ñêàðèôèêàöèè ñîïðèêàñàþùèõñÿ ïîâåðõíîñòåé. Ðàñòâîðû áåëêà è òðîìáèíà íàáèðàþò â îäèí øïðèö, ïåðåìåøèâàþò è íàíîñÿò òóïîé èãëîé
íà ñêëåèâàåìûå ïîâåðõíîñòè.
Á
Êîììåíòàðèé Ä. Òðàíêè (D. Trunkey)
Äëÿ âíóòðèêîæíîãî øâà ÿ ïðåäïî÷èòàþ èñïîëüçîâàòü ðàññàñûâàþùóþñÿ ìîíîôèëàìåíòíóþ íèòü 5-0 èëè 6-0 íà ðåæóùåé èãëå, âêàëûâàÿ åå
ïåðïåíäèêóëÿðíî êðàþ ðàíû, íåãëóáîêî. Åñëè èãëà ïðîíèêàåò ãëóáîêî
â äåðìó, òî êðàé ðàíû äåôîðìèðóåòñÿ è âûãëÿäèò íåðîâíûì.
Øîâ òèïà ôàñöèàëüíîãî ìàòðàöíîãî îñîáåííî ïîêàçàí ïðè óøèâàíèè ðàí ëèöà, êîãäà âàæíî òî÷íî ñîïîñòàâèòü êðàÿ ñêëàäîê èëè,
íàïðèìåð, ñîõðàíèòü ãðàíèöó êðàñíîé êàéìû ãóá ïðè èõ ðàíåíèè.
Ó ìîëîäûõ ìóæ÷èí ñ õîðîøî ðàçâèòîé ìóñêóëàòóðîé è ó îñëàáëåííûõ
è êàõåêòè÷íûõ áîëüíûõ ÿ óøèâàþ ôàñöèþ óçëîâûìè øâàìè.  îñòàëüíûõ ñëó÷àÿõ èñïîëüçóþ íåïðåðûâíûé øîâ ðàññàñûâàþùåéñÿ ìîíîôèëàìåíòíîé íèòüþ ¹ 0. Âàæíî ïðè ýòîì íå çàâÿçûâàòü øâû ñëèøêîì
òóãî. Ïðè ôàñöèàëüíîì ìàòðàöíîì øâå îäíà èç ïåòåëü îáû÷íî ïåðåäàâëèâàåò êðàé ôàñöèè. Øîâ Êîííåëëà öåëåñîîáðàçíî íàêëàäûâàòü íà
óãëû êèøå÷íîãî àíàñòîìîçà, âêàëûâàÿ èãëó ñî ñòîðîíû ïðîñâåòà. Åãî
äîñòîèíñòâî â òîì, ÷òî îí íå ñóæèâàåò ïðîñâåò êèøêè; íåäîñòàòêîì
ýòîãî øâà ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî îí íå ãåìîñòàòè÷åñêèé.
51
Ïðèíöèïû ïëàñòè÷åñêîé õèðóðãèè
Ïðèæèâëåíèå êîæíîãî òðàíñïëàíòàòà çàâèñèò îò åãî âàñêóëÿðèçàöèè
èç ëîæà, â êîòîðîå îí ïåðåñàæåí. Òðàíñïëàíòàòû ìîæíî ïåðåñàæèâàòü, íå íàðóøàÿ èõ êðîâîñíàáæåíèÿ èëè âîññòàíàâëèâàÿ åãî õèðóðãè÷åñêèì ïóòåì.
ÊÐÎÂÎÑÍÀÁÆÅÍÈÅ ÊÎÆÈ
1
Êîæà ñíàáæàåòñÿ êðîâüþ èç äâóõ èñòî÷íèêîâ. Âî-ïåðâûõ, èç
ïðîäîëüíûõ àðòåðèé, êîòîðûå íà÷èíàþòñÿ äîðñàëüíî, ïðîõîäÿ ïîä
ìûøöàìè è ôàñöèÿìè, îò êîòîðûõ îòõîäÿò ïðîáîäàþùèå âåòâè ê
ïîäêîæíûì è âíóòðèêîæíûì ñïëåòåíèÿì, ïèòàþùèì êîæó. Âî-âòîðûõ,
èç ïðîäîëüíûõ àðòåðèé, êîòîðûå íà÷èíàþòñÿ âåíòðàëüíî, ïðîõîäÿ
ïîâåðõ ôàñöèé è íàïðÿìóþ ñîåäèíÿÿñü ñ êîæíûìè ñïëåòåíèÿìè. Ýòè
äâå ñèñòåìû êðîâîñíàáæåíèÿ ñîåäèíÿþòñÿ ñëîæíîé ñåòüþ ñîñóäîâ
ðàçíîãî äèàìåòðà. Îíè î÷åíü íåæíûå è ëåãêî ïîâðåæäàþòñÿ ïðè
ñäàâëåíèè ïèíöåòîì, êðó÷åíèè è ÷ðåçìåðíîì ðàñòÿæåíèè. Äëÿ èõ
ìàêñèìàëüíîãî ùàæåíèÿ íåîáõîäèìî ïîëüçîâàòüñÿ êîæíûìè êðþ÷êàìè
è øâàìè-äåðæàëêàìè.
Íèæíÿÿ íàä÷ðåâíàÿ àðòåðèÿ (èç
âåíòðàëüíîé ñåãìåíòàðíîé àðòåðèè)
Ïðîáîäàþùàÿ àðòåðèÿ
Ïðÿìàÿ êîæíàÿ àðòåðèÿ
Âåòâü ïðîáîäàþùåé àðòåðèè
Êîæíàÿ àðòåðèÿ
Ìûøå÷íî-êîæíàÿ àðòåðèÿ
Ïîâåðõíîñòíàÿ ôàñöèÿ
Ïðîáîäàþùàÿ àðòåðèÿ
Àîðòà
Äîðñàëüíàÿ ñåãìåíòàðíàÿ
àðòåðèÿ
ÒÐÀÍÑÏËÀÍÒÀÒÛ
Òðàíñïëàíòàò, ëèøåííûé ñâÿçåé ñî ñâîèìè ñîñóäàìè, â òå÷åíèå ïåðâûõ 24–48 ÷ ïèòàåòñÿ èç ëîæà, ïîëó÷àÿ íåîáõîäèìûå äëÿ æèçíåäåÿòåëüíîñòè âåùåñòâà.  òå÷åíèå ñëåäóþùèõ 2 äíåé îáðàçóþòñÿ ñîñóäèñòûå ñâÿçè (àíàñòîìîçû). Òðàíñïëàíòàò íåîáõîäèìî ïëîòíî ïðèæàòü ê
ëîæó è çàôèêñèðîâàòü åãî â òàêîì ïîëîæåíèè. Äëÿ ïðèæèâëåíèÿ
òðàíñïëàíòàòà òêàíè åãî ëîæà äîëæíû èìåòü õîðîøåå êðîâîñíàáæåíèå. Îáðàçîâàíèå ñåðîìû è ãåìàòîìû, à òàêæå ðàçâèòèå èíôåêöèè è
íàëè÷èå ðóáöîâîé òêàíè ïðåïÿòñòâóþò âàñêóëÿðèçàöèè òðàíñïëàíòàòà.
Òîëùèíà òðàíñïëàíòàòà
2
52
Êîæíûé òðàíñïëàíòàò ìîæåò áûòü ïîëíîñëîéíûì, âêëþ÷àþùèì
âñþ äåðìó äî æèðîâîé êëåò÷àòêè, è ðàñùåïëåííûì.
0,2–0,25 ìì
Òîíêèé ðàñùåïëåííûé
òðàíñïëàíòàò
0,25–3,5 ìì
Ðàñùåïëåííûé òðàíñïëàíòàò
ñðåäíåé òîëùèíû
Áîëåå 4,5 ìì
Òîëñòûé ðàñùåïëåííûé
òðàíñïëàíòàò
Ïîëíîñëîéíûé òðàíñïëàíòàò
ÏÐÈÍÖÈÏÛ ÏËÀÑÒÈ×ÅÑÊÎÉ ÕÈÐÓÐÃÈÈ
Ïîëíîñëîéíûé òðàíñïëàíòàò
Äåðìàëüíûå òðàíñïëàíòàòû
Ïîëíîñëîéíûé òðàíñïëàíòàò, ñîñòîÿùèé èç âñåõ ñëîåâ êîæè, ñîêðàùàåòñÿ ëèøü íà 5–25%. Îí îáåñïå÷èâàåò íàäåæíîå çàêðûòèå êîæíîãî
äåôåêòà è ìåíåå ñêëîíåí ê ãèïåðïèãìåíòàöèè, ÷åì ðàñùåïëåííûå
êîæíûå òðàíñïëàíòàòû, îäíàêî ñîõðàíÿþùèåñÿ â íåì ïðîèçâîäíûå
êîæè îáóñëîâëèâàþò âïîñëåäñòâèè ðîñò âîëîñ. Ïîëíîñëîéíûå òðàíñïëàíòàòû îòòîðãàþòñÿ ÷àùå, ÷åì ðàñùåïëåííûå. Ïðè÷èíà ýòîãî íå
òîëüêî â òîì, ÷òî îíè òîëùå è ïîòîìó áîëüøå íóæäàþòñÿ â ïèòàòåëüíûõ âåùåñòâàõ, íî òàêæå â òîì, ÷òî èõ ïðèæèâëåíèå ïîëíîñòüþ
çàâèñèò îò ôîðìèðîâàíèÿ ñîñóäèñòûõ ñâÿçåé ñ ïîâðåæäåííûìè ïîäêîæíûìè ñïëåòåíèÿìè, â êîòîðûõ îñòàåòñÿ ñðàâíèòåëüíî ìàëî ñîñóäîâ äëÿ àíàñòîìîçèðîâàíèÿ. Äëÿ ïðèæèâëåíèÿ ïîëíîñëîéíîãî êîæíîãî òðàíñïëàíòàòà íåîáõîäèìû àáñîëþòíàÿ åãî èììîáèëèçàöèÿ è áîãàòî
âàñêóëÿðèçèðîâàííîå ëîæå. Åñëè äëÿ ïëàñòèêè óðåòðû íåò âîçìîæíîñòè âçÿòü êîæíûé òðàíñïëàíòàò â îáëàñòè ãåíèòàëèé, ìîæíî èñïîëüçîâàòü ïîëíîñëîéíûé òðàíñïëàíòàò èç ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ìî÷åâîãî
ïóçûðÿ èëè ùåêè.
Äåðìàëüíûå òðàíñïëàíòàòû, î÷èùåííûå îò æèðà è ýïèäåðìèñà, áîëåå
ïîäàòëèâû, ÷åì ïîëíîñëîéíûé òðàíñïëàíòàò, è âàñêóëÿðèçèðóþòñÿ ñ
îáåèõ ñòîðîí. Èõ ïðèìåíÿþò äëÿ ïëàñòèêè ãëóáîêèõ ñëîåâ òêàíåé,
íàïðèìåð áåëî÷íîé îáîëî÷êè ïîëîâîãî ÷ëåíà è ôàñöèè.
3
Ïîëíîñëîéíûé êîæíûé òðàíñïëàíòàò íåîáõîäèìî òùàòåëüíî
î÷èñòèòü îò æèðîâîé òêàíè, ÷òîáû îáåñïå÷èòü íåïîñðåäñòâåííûé
êîíòàêò ñîñóäîâ ïîäêîæíîãî ñïëåòåíèÿ ñ ñîñóäàìè ëîæà.
Òîëñòûé ðàñùåïëåííûé òðàíñïëàíòàò (áîëåå 4,5 ìì) èç êîæè íèæíèõ îòäåëîâ æèâîòà ñî÷åòàåò â ñåáå âñå ïîëîæèòåëüíûå êà÷åñòâà
ïîëíîñëîéíîãî è â òî æå âðåìÿ íå ñîêðàùàåòñÿ â òàêîé ñòåïåíè, êàê
òîíêèå ðàñùåïëåííûå òðàíñïëàíòàòû. Ïîëíîñëîéíûå òðàíñïëàíòàòû
èç êðàéíåé ïëîòè, ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ è ùåêè
äîâîëüíî òîíêèå, ïîäàòëèâûå è ïî÷òè áåç æèðîâîé êëåò÷àòêè. Âíóòðåííþþ ïîâåðõíîñòü ýòèõ òðàíñïëàíòàòîâ òàêæå ñëåäóåò òùàòåëüíî
ïîäãîòîâèòü äëÿ ïðîðàñòàíèÿ â íèõ ñîñóäîâ.
Ðàñùåïëåííûå êîæíûå òðàíñïëàíòàòû
Ïðèìåíåíèå ðàñùåïëåííûõ è
ïåðôîðèðîâàííûõ òðàíñïëàíòàòîâ
Ïåðôîðàöèÿ òðàíñïëàíòàòà ñïåöèàëüíûì äåðìàòîìîì ïîçâîëÿåò áîëüøå ðàñòÿíóòü åãî è òåì ñàìûì óêðûòü áîëüøóþ ïîâåðõíîñòü, à òàêæå,
÷òî îñîáåííî âàæíî ïðè îïåðàöèÿõ íà ìî÷åïîëîâîé ñèñòåìå, ïðåäóïðåæäàåò îáðàçîâàíèå ñåðîì è ãåìàòîì. Îäíàêî ïåðôîðèðîâàííûå
òðàíñïëàíòàòû ñèëüíåå ñîêðàùàþòñÿ. Ïðè ïëàñòèêå òàêèìè òðàíñïëàíòàòàìè âàæíû òàêæå òùàòåëüíûé ãåìîñòàç, õîðîøàÿ èììîáèëèçàöèÿ è
ìèíèìàëüíàÿ áàêòåðèàëüíàÿ îáñåìåíåííîñòü ðàíû. Ïåðôîðèðîâàííûé
òðàíñïëàíòàò óêëàäûâàþò òàêèì îáðàçîì, ÷òîáû íàñå÷êè áûëè ïàðàëëåëüíû êîæíûì ëèíèÿì. Ñëåäóåò ó÷åñòü, ÷òî, êðîìå òûëüíîé ïîâåðõíîñòè êèñòåé è ïîëîâûõ îðãàíîâ, íà âñåõ îñòàëüíûõ ó÷àñòêàõ òåëà
ïåðôîðèðîâàííûå òðàíñïëàíòàòû ìîãóò ñîêðàòèòüñÿ íà 30–60%.
4
Íåïåðôîðèðîâàííûì ðàñùåïëåííûì òðàíñïëàíòàòîì ìîæíî âûïîëíèòü, íàïðèìåð, ïëàñòèêó ïîëîâîãî ÷ëåíà ó ñåêñóàëüíî àêòèâíûõ ìóæ÷èí, òàê êàê â ýòîì ñëó÷àå ïåðôîðèðîâàííûé òðàíñïëàíòàò
íå èìååò êàêèõ-ëèáî ïðåèìóùåñòâ è, êðîìå òîãî, ïðè ñîêðàùåíèè
åãî íà 30–60% êîñìåòè÷åñêèé ðåçóëüòàò îïåðàöèè áóäåò íåóäîâëåòâîðèòåëüíûì. Ïðè ïëàñòèêå ìîøîíêè ïðåäïî÷òèòåëüíåå ïåðôîðèðîâàííûé (ñåò÷àòûé) òðàíñïëàíòàò, òàê êàê ìîæíî äîáèòüñÿ áîëåå ïëîòíîãî
åãî ïðèëåãàíèÿ ê ïîäëåæàùèì òêàíÿì è ëó÷øåãî êîñìåòè÷åñêîãî
ýôôåêòà, ïîñêîëüêó ðóáöû, îáóñëîâëåííûå íàñå÷êàìè, íàïîìèíàþò
ìîðùèíèñòóþ êîæó ìîøîíêè.
Ðàñùåïëåííûå êîæíûå òðàíñïëàíòàòû ìîãóò áûòü òîíêèìè (0,25–0,38 ìì) –
ñ ìèíèìàëüíûì ñëîåì äåðìû, ñðåäíåé òîëùèíû (0,4–4,82 ìì) – ïðèìåðíî 1/2 òîëùèíû êîæè è òîëñòûìè (áîëåå 0,57 ìì) – 3/4 òîëùèíû
êîæè è áîëåå. Âêëþ÷àÿ â ñåáÿ ëèøü ÷àñòü äåðìû è ýïèäåðìèñ, îíè
ïðèæèâàþòñÿ ëó÷øå, ÷åì ïîëíîñëîéíûé òðàíñïëàíòàò, íî ëåãêî ðàíèìû. Îíè ìîãóò ñîêðàòèòüñÿ íà 50% è äàæå áîëåå â ó÷àñòêàõ, íåäîñòàòî÷íî çàùèùåííûõ ìÿãêèìè òêàíÿìè.
Æèðîâàÿ òêàíü
Íåïåðôîðèðîâàííûé ðàñùåïëåííûé òðàíñïëàíòàò
Äåðìà
Ýïèäåðìèñ
Ïåðôîðèðîâàííûé ðàñùåïëåííûé òðàíñïëàíòàò
53
ÓÐÎËÎÃ ÇÀ ÐÀÁÎÒÎÉ
ËÎÑÊÓÒÛ
Íèæíÿÿ ïîâåðõíîñòü êîæíîãî ëîñêóòà ïðåäñòàâëåíà æèðîâîé òêàíüþ,
êîæíî-ôàñöèàëüíîãî ëîñêóòà – ôàñöèåé, êîæíî-ìûøå÷íîãî – ìûøöåé. Ïëàñòèêó ëîñêóòàìè ïðèìåíÿþò äëÿ çàêðûòèÿ äåôåêòîâ òêàíåé
(êîæíûå ëîñêóòû), äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ ñòðóêòóðû è ôóíêöèè ïîâðåæäåííûõ òêàíåé è èõ ðåâàñêóëÿðèçàöèè (ìûøå÷íûå ëîñêóòû), äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè (÷óâñòâèòåëüíûå êîæíî-ôàñöèàëüíûå
ëîñêóòû); íåðåäêî ïëàñòèêà ïðåñëåäóåò íåñêîëüêî öåëåé.
 îòëè÷èå îò êîæíûõ òðàíñïëàíòàòîâ ëîñêóòû ñîõðàíÿþò ñîáñòâåííîå êðîâîñíàáæåíèå ëèáî åãî âîññòàíàâëèâàþò ñ ïîìîùüþ ìèêðîõèðóðãè÷åñêîé òåõíèêè. Ëîñêóòû ìîãóò áûòü ïåðåìåùåííûìè èëè ðîòàöèîííûìè, òðóá÷àòûìè è îñåâûìè. Îáû÷íî ïåðåìåùåíèå ëîñêóòîâ
îñóùåñòâëÿþò ïðîèçâîëüíî, ïîñêîëüêó îíè íå èìåþò ñòðîãî îïðåäåëåííîãî ïàòòåðíà äåðìàëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ, êîòîðîå ïîýòîìó íåïðåäñêàçóåìî. Ó îñåâûõ ëîñêóòîâ, íàîáîðîò, èìååòñÿ îò÷åòëèâûé ðèñóíîê äåðìàëüíîé ñîñóäèñòîé ñåòè, êîòîðàÿ ïðèìåðíî îäèíàêîâà ó
âñåõ ëþäåé, è â ýòîì ñìûñëå êðîâîñíàáæåíèå ëîñêóòà ïðåäñêàçóåìî.
Ëîñêóòû äåëÿò òàêæå íà ïîëóîñòðîâêîâûå, îñòðîâêîâûå è ëîñêóòû íà
ìèêðîñîñóäèñòûõ àíàñòîìîçàõ. Ýòà êëàññèôèêàöèÿ îñíîâàíà íà ôîðìå
âûêðàèâàåìîãî ëîñêóòà è ñïîñîáå åãî âàñêóëÿðèçàöèè. Ïîëóîñòðîâêîâûé
ëîñêóò, êàê ñëåäóåò èç åãî íàçâàíèÿ, îñòàåòñÿ ñâÿçàííûì ñ ìàòåðèíñêèì
ëîæåì ÷àñòüþ ïèòàþùèõ åãî ñîñóäîâ. Ïðîèçâîëüíî ïåðåìåùåííûå ïîëóîñòðîâêîâûå ëîñêóòû (âñå ïåðåìåùåííûå ëîñêóòû ÿâëÿþòñÿ ïîëóîñòðîâêîâûìè ïî îïðåäåëåíèþ) ïðèæèâàþòñÿ çà ñ÷åò ñîõðàíèâøåéñÿ ÷àñòè
ñîñóäèñòûõ ñâÿçåé. Â ïðîøëîì õèðóðãè ïûòàëèñü äîáèòüñÿ áîëåå ïðåäñêàçóåìûõ ðåçóëüòàòîâ ïåðåìåùåíèÿ ëîñêóòîâ, ïîäáèðàÿ îïðåäåëåííûì
îáðàçîì ñîîòíîøåíèå èõ äëèíû è øèðèíû (òàê, ëîñêóò äëèíîé 3 ñì èìåë
îñíîâàíèå øèðèíîé 3 ñì, ò.å. îòíîøåíèå äëèíû ëîñêóòà ê åãî øèðèíå
ñîñòàâëÿëî 1:1). Îïûò ïîêàçàë, ÷òî òàêîé ïîäõîä ñêîðåå îãðàíè÷èâàåò
âîçìîæíîñòè õèðóðãà, ÷åì ïîìîãàåò åìó, òàê êàê â íåêîòîðûõ îáëàñòÿõ
òåëà äëÿ îáåñïå÷åíèÿ ïðèæèâëåíèÿ ýòî îòíîøåíèå äîëæíî áûòü ìåíüøèì – 1:2 èëè äàæå 1:3, â äðóãèõ îíî ïðèáëèæàåòñÿ ê 1:1.
Åñëè ïîëóîñòðîâêîâûé ëîñêóò ñîõðàíÿåò ñâÿçü êîæè ñ ìàòåðèíñêèì
ëîæåì, òî ó îñòðîâêîâîãî ñâÿçü äåðìû ñ òêàíÿìè ìàòåðèíñêîãî ëîæà
ïîëíîñòüþ ïðåðûâàåòñÿ, à ñàì ëîñêóò ôèêñèðîâàí ê ëîæó ïèòàþùèì
åãî ñîñóäèñòûì ïó÷êîì. Åñëè ïåðåñå÷ü ñîñóäèñòûé ïó÷îê, ëîñêóò ïðåâðàùàåòñÿ â ñâîáîäíûé è åãî ìîæíî ðåâàñêóëÿðèçèðîâàòü íà íîâîì
ëîæå, íàëîæèâ ìèêðîñîñóäèñòûå àíàñòîìîçû.
Êîæíî-ìûøå÷íûå è êîæíî-ôàñöèàëüíûå ëîñêóòû ñëåäóåò ðàññìàòðèâàòü êàê îñòðîâêîâûå ëèøü ïðè óñëîâèè, ÷òî ìûøöà èëè ôàñöèÿ
ïîëíîñòüþ îòäåëåíà îò òêàíåé ìàòåðèíñêîãî ëîæà è ëîñêóò ïåðåíîñèòñÿ íà ñâîèõ ñîñóäàõ.  êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ìûøöó â òî÷êå åå ïðèêðåïëåíèÿ íå ïåðåñåêàþò è ïåðåìåùàþò
íà ïîäãîòîâëåííîå ëîæå. Ñ òåîðåòè÷åñêîé è ñåìàíòè÷åñêîé òî÷åê
çðåíèÿ, ìûøöó èëè ôàñöèþ ñëåäóåò ðàññìàòðèâàòü êàê ëîñêóò, à êîæó,
ïîêðûâàþùóþ åãî, – êàê «ïàññàæèðà», ïåðåìåùàåìîãî íà ëîñêóòå.
Ïîýòîìó ïðàâèëüíåå ãîâîðèòü î êîæíîì îñòðîâêå (íàïðèìåð, «ëîñêóò
èç òîíêîé ìûøöû ñ êîæíûì îñòðîâêîì»). Ôàñöèàëüíûå ëîñêóòû òàêæå
ïî îïðåäåëåíèþ íå ìîãóò áûòü îñòðîâêîâûìè. Øèðîêî ïðèìåíÿåìûé
â óðîëîãèè îñòðîâêîâûé êîæíûé ëîñêóò èç êðàéíåé ïëîòè ïðàâèëüíåå
íàçûâàòü ëîñêóòîì ìÿñèñòîé ôàñöèè ñ êîæíûì îñòðîâêîì.
Ïðè âûêðàèâàíèè ëîñêóòîâ ñ òóëîâèùà èõ îòäåëÿþò â ïëîñêîñòè,
ïðîõîäÿùåé ìåæäó ïîâåðõíîñòíîé è ãëóáîêîé ôàñöèÿìè, òàê êàê çäåñü
ðàñïîëîæåíî îòíîñèòåëüíî íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî ñîñóäîâ. Òåì íå ìåíåå âñå ïîïàäàþùèåñÿ ïðè âûäåëåíèè ëîñêóòà ñîñóäû ïîäëåæàò êîàãóëèðîâàíèþ, òàê êàê îíè ìîãóò ïîñëóæèòü ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ ãåìàòîìû,
èíôåêöèè è îòòîðæåíèÿ. Ïðè ïîäãîòîâêå áîëüøèíñòâà ëîñêóòîâ ïðèõîäèòñÿ óäàëÿòü ñâÿçàííóþ ñ íèìè æèðîâóþ òêàíü.  ñëó÷àå èñïîëüçîâàíèÿ
îñåâîãî ëîñêóòà ýòà ìàíèïóëÿöèÿ íå óãðîæàåò êðîâîîáðàùåíèþ, òàê
êàê åãî ñîñóäû ïðîõîäÿò â òîëùå ïîâåðõíîñòíîé ôàñöèè è ïðèáëèæàþòñÿ ê ïîâåðõíîñòè ëîñêóòà ëèøü â äèñòàëüíûõ åãî îòäåëàõ. Èñïîëüçóÿ
îïòè÷åñêîå óâåëè÷åíèå, ìîæíî ñîõðàíèòü ñóáäåðìàëüíûå ñïëåòåíèÿ ïðè
54
îòäåëåíèè ëîñêóòà îò æèðîâîé òêàíè. Ñëåäóåò ñîõðàíèòü è ãëóáîêîå
ñîñóäèñòîå ðóñëî, ïðîèñõîäÿùåå èç îñåâûõ ñîñóäîâ. ×òîáû æèðîâàÿ
òêàíü ïî ïåðèôåðèè ëîñêóòà íå ìåøàëà åãî ñøèâàíèþ ñ êðàÿìè ðåöèïèåíòíîãî ëîæà, åå ñëåäóåò îòñå÷ü íàèñêîñü.
Êîæíî-ìûøå÷íûå ëîñêóòû, èñïîëüçóåìûå â ðåêîíñòðóêòèâíîé
óðîëîãèè, âûäåëÿþò ñ ó÷åòîì çîíû êðîâîñíàáæåíèÿ êîæè, îñóùåñòâëÿåìîãî åäèíñòâåííîé ñîñóäèñòîé íîæêîé, íàïðèìåð íèæíåé
ïîâåðõíîñòíîé íàä÷ðåâíîé àðòåðèåé, âåðõíåé íàä÷ðåâíîé àðòåðèåé èëè ïîâåðõíîñòíîé àðòåðèåé, îãèáàþùåé ïîäâçäîøíóþ êîñòü.
Ïîäãîòîâêà ëîñêóòà è åãî ïîäøèâàíèå
Ëîñêóò äîëæåí ñîîòâåòñòâîâàòü äåôåêòó ïî ôîðìå è ðàçìåðàì, èìåòü
àäåêâàòíîå êðîâîñíàáæåíèå; âûáèðàÿ ëîñêóò, íóæíî, ÷òîáû åãî âçÿòèå
íå âûçûâàëî çíà÷èòåëüíîãî íàðóøåíèÿ àíàòîìèè è ôóíêöèè äîíîðñêîãî
ó÷àñòêà. Êîíòóð äåôåêòà îáâîäÿò ìàðêåðîì è ïðèêëàäûâàþò ê íåìó
ïðîçðà÷íóþ ïëåíêó, ÷òîáû ïîëó÷èòü øàáëîí äëÿ ëîñêóòà. Êîæíûå òðàíñïëàíòàòû è ëîñêóòû îáëàäàþò âÿçêîýëàñòè÷åñêèìè ñâîéñòâàìè, ïîýòîìó
èõ íåîáõîäèìî ðàñòÿíóòü äëÿ ïðåîäîëåíèÿ óïðóãèõ ñèë ýëàñòè÷åñêèõ
âîëîêîí êîæè. Óäåðæàíèå â ðàñòÿíóòîì ñîñòîÿíèè â òå÷åíèå 10–15 ìèí
ïðèâîäèò ê óâåëè÷åíèþ ðàçìåðîâ ëîñêóòà áëàãîäàðÿ ðåëàêñàöèè íàïðÿæåíèé è äåôîðìàöèè ñäâèãà, îäíàêî ÷ðåçìåðíîå ðàñòÿæåíèå ëîñêóòà
ìîæåò îòðèöàòåëüíî ñêàçàòüñÿ íà åãî êðîâîñíàáæåíèè.
Âòîðè÷íîå ñîêðàùåíèå ëîñêóòà âîçíèêàåò ïðè ñîçðåâàíèè ðóáöîâîé
òêàíè ìåæäó ëîñêóòîì è ëîæåì, îáû÷íî ïîñëå 10-ãî äíÿ, è ïðîäîëæàåòñÿ
äî 6 ìåñ. Ìàëàÿ òîëùèíà òðàíñïëàíòàòà, ïîäàòëèâîñòü òêàíåé ëîæà è ïîëíîå
ïðèæèâëåíèå ïîçâîëÿþò ñíèçèòü ðèñê âòîðè÷íîãî ñîêðàùåíèÿ. ×óâñòâèòåëüíîñòü òðàíñïëàíòàòà ïîÿâëÿåòñÿ íà 3-é íåäåëå, åñëè íå óñïåâàåò îáðàçîâàòüñÿ
ïëîòíûé ðóáåö. Ëîñêóòû è êîæíûå òðàíñïëàíòàòû ðàñòóò âìåñòå ñ áîëüíûì –
ïîä âëèÿíèåì íàòÿæåíèÿ ñî ñòîðîíû îêðóæàþùèõ òêàíåé.
×òîáû ðóáöû íà ìåñòå øîâíûõ êàíàëîâ áûëè ìåíåå çàìåòíûìè, ïðè
ïîäøèâàíèè ëîñêóòà óçëû íåîáõîäèìî çàòÿãèâàòü ëèøü òàê, ÷òîáû
ñîïîñòàâèòü êðàÿ ðàíû áåç íàòÿæåíèÿ. Íàëîæåíèå ïîäêîæíûõ øâîâ è
âûïîëíåíèå ðàçðåçîâ ïàðàëëåëüíî êîæíûì ëèíèÿì ïîçâîëÿþò óìåíüøèòü
íàòÿæåíèå øâîâ. Âàæíû òàêæå ñðîêè ñíÿòèÿ øâîâ: îáû÷íî ýòî äåëàþò
íà 6–7-é äåíü, íà ñïèíå, ó÷èòûâàÿ çíà÷èòåëüíóþ òîëùèíó êîæè, øâû
ëó÷øå ñíèìàòü íà 10–14-é äåíü. Øâû íàêëàäûâàþò áëèæå ê êðàþ ðàíû,
çàõâàòûâàÿ ìåíüøå òêàíåé, ÷òî ïîçâîëÿåò óìåíüøèòü íàòÿæåíèå êîæè è
ñíèæàåò ðèñê èíôåêöèè. Ðóáöû íà ìåñòå øîâíûõ êàíàëîâ íàèáîëåå
âûðàæåíû ó áîëüíûõ ñ ïðåäðàñïîëîæåííîñòüþ ê êåëëîèäíûì ðóáöàì.
Íåáîëüøîé âûâîðîò êðàåâ ðàíû êíàðóæè ïðèâîäèò ê îáðàçîâàíèþ
ïëîñêîãî ðóáöà, ïðè ââîðà÷èâàíèè èõ âíóòðü îáðàçóåòñÿ âòÿíóòûé ðóáåö. Íà íåêîòîðûõ ó÷àñòêàõ äëÿ ñîïîñòàâëåíèÿ êðàåâ ðàíû òðåáóåòñÿ
íàëîæåíèå âåðòèêàëüíûõ ìàòðàöíûõ øâîâ (ñì. ñ. 46). Ïðè èñïîëüçîâàíèè ñêîáîê íåîáõîäèìî, ÷òîáû îíè çàõâàòûâàëè êîæó íà ðàâíîì ðàññòîÿíèè îò êðàåâ ðàíû è ñëåãêà âûâîðà÷èâàëè èõ. Ìîæíî èñïîëüçîâàòü
ìåëêîïîðèñòûé êîæíûé ïëàñòûðü â ñî÷åòàíèè ñ ïîãðóæíûìè øâàìè,
ïëàñòûðü ìîæíî íàëîæèòü è ïîñëå óäàëåíèÿ êîæíûõ ñêîáîê. Ïåðåä
íàëîæåíèåì ïëàñòûðÿ êîæó ñëåäóåò îáðàáîòàòü ñïèðòîì èëè àöåòîíîì.
Ïðåèìóùåñòâà êîæíîãî ïëàñòûðÿ â òîì, ÷òî åãî ìîæíî íàëîæèòü
áûñòðî, îí íå îñòàâëÿåò ñëåäîâ, îáåñïå÷èâàåò äîïîëíèòåëüíóþ çàùèòó
îò ðàñõîæäåíèÿ êðàåâ ðàíû. Ê íåäîñòàòêàì ïëàñòûðÿ îòíîñÿòñÿ íåâîçìîæíîñòü âûâåðíóòü êðàÿ ðàíû è îòêëåèòü åãî ðàíüøå âðåìåíè.
Ìåñòíàÿ àíåñòåçèÿ
Äëÿ ìåñòíîé àíåñòåçèè ó âçðîñëûõ èñïîëüçóþò 1% ðàñòâîð ëèäîêàèíà ñ
äîáàâëåíèåì àäðåíàëèíà â ñîîòíîøåíèè 1:200 000, ó äåòåé – 0,5% ðàñòâîð
ëèäîêàèíà ñ àäðåíàëèíîì â ñîîòíîøåíèè 1:400 000. Äëÿ óëó÷øåíèÿ äèôôóçèè ðàñòâîðà ìîæíî äîáàâèòü ãèàëóðîíèäàçó. Ââîäÿò ðàñòâîð ìåäëåííî,
îáúÿñíÿÿ áîëüíîìó õîä ïðåäñòîÿùåé îïåðàöèè. Åñëè ââåäåíèå ðàñòâîðà
âûçâàëî áîëåâóþ ðåàêöèþ, ñëåäóåò ïðåêðàòèòü åãî è íåìíîãî ïåðåæäàòü.
×àñòî ïðîâîäíèêîâàÿ àíåñòåçèÿ ïðåäïî÷òèòåëüíåå èíôèëüòðàöèîííîé.
ÏÐÈÍÖÈÏÛ ÏËÀÑÒÈ×ÅÑÊÎÉ ÕÈÐÓÐÃÈÈ
Ëèíèè Ëàíãåðà
5
À è Á. Ðàçðåç äåëàþò ïàðàëëåëüíî ëèíèÿì Ëàíãåðà, êîòîðûå
îðèåíòèðîâàíû ïîä ïðÿìûì óãëîì ê ëèíèÿì ìàêñèìàëüíîé ðàñòÿæèìîñòè òêàíåé. Ïðè ðàçðåçå ïàðàëëåëüíî ýòèì ëèíèÿì íàòÿæåíèå
ðàíû (íå ïóòàòü ñ ïðèñóùèì êîæå íàòÿæåíèåì) ðàñïðåäåëÿåòñÿ ðàâíîìåðíî.
À
Á
ÏÐÈÍÖÈÏÛ ÊÎÆÍÎÉ ÏËÀÑÒÈÊÈ
Z-ïëàñòèêà (ïî Ãîðíåðó [Horner])
6
À. Öåíòðàëüíóþ ÷àñòü ðàçðåçà äåëàþò ïàðàëëåëüíî êîíòðàêòóðå
èëè ðóáöó. Îò êîíöîâ ýòîãî ðàçðåçà ïîä óãëîì 60° ê íåìó ïðîâîäÿò åùå 2 ðàçðåçà, çàêðóãëÿÿ óãëû. Âñå 3 ðàçðåçà äîëæíû áûòü
îäèíàêîâîé äëèíû.
Á. Ìîáèëèçóþò 2 òðåóãîëüíûõ ëîñêóòà.
Â. Îäèí ëîñêóò (à) ñìåùàþò âíèç, äðóãîé (á) – ââåðõ è ïðèøèâàþò èõ â òàêîì ïîëîæåíèè. Öåíòðàëüíàÿ ÷àñòü ðàçðåçà òàêèì
îáðàçîì áóäåò îðèåíòèðîâàíà âäîëü ëèíèé Ëàíãåðà. Âûèãðûø â
äëèíå ïðè Z-ïëàñòèêå ïîä óãëîì 60° ñîñòàâëÿåò 75% (ïðè Z-ïëàñòèêå ïîä óãëîì 30° – 25%, ïîä óãëîì 50° – 50%).
à
á
á
á
à
à
À
Á
Â
55
ÓÐÎËÎÃ ÇÀ ÐÀÁÎÒÎÉ
×åòûðåõëîñêóòíàÿ Z-ïëàñòèêà
(ïî Áåðãåðó [Berger])
7
Íåñêîëüêî ïîñëåäîâàòåëüíûõ ìàëåíüêèõ Z-ðàçðåçîâ äàþò ëó÷øèé
êîñìåòè÷åñêèé ýôôåêò, ïîñêîëüêó óâåëè÷èâàåòñÿ âîçìîæíîñòü òî÷íåå îðèåíòèðîâàòü öåíòðàëüíóþ ÷àñòü ðàçðåçà âäîëü ëèíèé Ëàíãåðà
èëè êîæíûõ ñêëàäîê.
À. Äåëàþò îáû÷íûé âåðòèêàëüíûé ðàçðåç è 2 ðàçðåçà ïîä óãëîì 60°,
êàê ïðè Z-ïëàñòèêå, ïîñëå ÷åãî – åùå 2 ðàçðåçà ïîä óãëîì 60° â
ïðîòèâîïîëîæíîì íàïðàâëåíèè.
Á. Äâà òðåóãîëüíûõ ëîñêóòà (à, á), ðàñïîëîæåííûõ ñëåâà, ñìåùàþò
âíèç, à äâà äðóãèõ (â, ã), êîòîðûå íàõîäÿòñÿ ñïðàâà îò öåíòðàëüíîãî
ðàçðåçà, – ââåðõ.
Â. Ëîñêóòû ïðèøèâàþò â ýòîì ïîëîæåíèè.
â
à
â
à
à
á
á
ã
ã
â
á
ã
Á
56
Â
ÏÐÈÍÖÈÏÛ ÏËÀÑÒÈ×ÅÑÊÎÉ ÕÈÐÓÐÃÈÈ
V–Y-ïëàñòèêà
V–Y-ïëàñòèêà ïîçâîëÿåò óäëèíèòü ó÷àñòîê êîæè çà ñ÷åò ñóæåíèÿ åãî ñ
áîêîâ (íàïðèìåð, äëÿ óñòðàíåíèÿ âòÿæåíèé ìîøîíêè).
8
À. Äåëàþò V-îáðàçíûé ðàçðåç íà ó÷àñòêå, êîòîðûé ïîäëåæèò
óäëèíåíèþ. Óãîë ëîñêóòà æåëàòåëüíî çàêðóãëèòü.
Á. Âåðõóøêà ëîñêóòà ïðè ýòîì îòõîäèò êâåðõó.
Â. Óøèâàþò ðàíó â âèäå áóêâû Y, íà÷àâ ñ åå íîæêè.
Á
À
Y–V-ïëàñòèêà
Y–V-ïëàñòèêó âûïîëíÿþò äëÿ ðàñøèðåíèÿ ó÷àñòêà êîæè çà ñ÷åò åãî
óêîðî÷åíèÿ.
Äåëàþò Y-îáðàçíûé ðàçðåç íà ó÷àñòêå, êîòîðûé ïðåäñòîèò ðàñøèðèòü. Ëîñêóò ñìåùàþò êíèçó, ïðåâðàùàÿ ðàíó â V-îáðàçíóþ, è ôèêñèðóþò øâàìè.
Ðîìáîâèäíûé ëîñêóò
(ïî Ëèìáåðãó [Limberg])
Â
Ðîìáîâèäíûé ëîñêóò èñïîëüçóåòñÿ äëÿ óäàëåíèÿ èçáûòêà êîæè.
9
Áåðÿ êîæó áîëüøèì è óêàçàòåëüíûì ïàëüöàìè, îïðåäåëÿþò íàïðàâëåíèå ðàñïîëîæåíèÿ èçáûòî÷íîé òêàíè.
À. Î÷åð÷èâàþò è âûðåçàþò ðîìáîâèäíûé ó÷àñòîê èçáûòî÷íîé êîæè ñ
óãëàìè 60 è 120°. Äåëàþò ðàçðåç ïåðïåíäèêóëÿðíî äëèííîé îñè ðîìáà,
ðàâíûé ïî äëèíå åãî ñòîðîíå (à, á), çàòåì – 2-é ðàçðåç ïîä óãëîì 120°
ê 1-ìó (îò òî÷êè à), ïàðàëëåëüíî ñòîðîíå ðîìáà. Íàïðàâëåíèå ðàçðåçîâ
ìîæíî âûáðàòü èíûì, îíî ïîêàçàíî íà ðèñóíêå ïóíêòèðîì.
Á. Ëîñêóò ïåðåìåùàþò íà îáðàçîâàâøèéñÿ äåôåêò è ïîäøèâàþò.
à
á
à
À
á
Á
57
ÓÐÎËÎÃ ÇÀ ÐÀÁÎÒÎÉ
Ïåðåìåùåíèå ëîñêóòà ñ ïîâîðîòîì
Ýòó ìåòîäèêó ïðèìåíÿþò äëÿ çàêðûòèÿ íåáîëüøèõ äåôåêòîâ.
10
À. Âûðåçàþò èç ïëåíêè øàáëîí äåôåêòà, ïîäëåæàùåãî çàêðûòèþ. Ïîâîðà÷èâàþò åãî âîêðóã ïðåäïîëàãàåìîé òî÷êè âðàùåíèÿ ëîñêóòà (à), îáîçíà÷àÿ íà êîæå äóãó, êîòîðóþ îí îïèñûâàåò, è
êîíòóðû ëîñêóòà. Íà êîíöå äóãè ó îñíîâàíèÿ ëîñêóòà âûðåçàþò ìàëåíüêèé òðåóãîëüíèê Áóðîâà.
Á. Ëîñêóò ìîáèëèçóþò è ïîâîðà÷èâàþò. Ïðèìå÷àíèå. Âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ ïåðåä òåì, êàê âûïîëíèòü ïëàñòèêó ó áîëüíîãî,
öåëåñîîáðàçíî ñíà÷àëà ïðîäåëàòü íåîáõîäèìûå ðàçðåçû íà áóìàæíîé ìîäåëè.
Ïîëóîñòðîâêîâûé ëîñêóò
11
Ýòîò ëîñêóò, ÿâëÿÿñü ïðîòîòèïîì ïåðåìåùåííîãî ëîñêóòà, ïîëó÷àåò ïèòàíèå òîëüêî èç ðåçèäóàëüíûõ ïåðôîðèðóþùèõ âåòâåé
êîæíî-ìûøå÷íûõ è êîæíî-ôàñöèàëüíûõ àðòåðèé, ïðîõîäÿùèõ â åãî
îñíîâàíèè. Ïîñëå ìîáèëèçàöèè ïîëóîñòðîâêîâîãî ëîñêóòà åãî êðîâîñíàáæåíèå ñ 3 ñòîðîí è ñî ñòîðîíû íèæíåé ïîâåðõíîñòè îêàçûâàåòñÿ
ïðåðâàííûì è îñóùåñòâëÿåòñÿ ëèøü ñî ñòîðîíû îñíîâàíèÿ ÷åðåç
ñëó÷àéíî îðèåíòèðîâàííûå ñîñóäû âíóòðèêîæíîãî è ïîäêîæíîãî ñïëåòåíèé.  ñâÿçè ñ îïàñíîñòüþ íàðóøåíèÿ êðîâîñíàáæåíèÿ ëîñêóòà
îòíîøåíèå åãî äëèíû ê øèðèíå äîëæíî áûòü êàê ìîæíî ìåíüøå.
Íàòÿæåíèå ëîñêóòà ïðèâîäèò ê êðó÷åíèþ è ñäàâëåíèþ ìåëêèõ ñîñóäîâ
è ñïëåòåíèé, ÷òî ñíèæàåò åãî æèçíåñïîñîáíîñòü.
à
Ýïèäåðìèñ
Äåðìà
Ïîäêîæíîå
ñïëåòåíèå
Ïðîáîäàþùèå
ñîñóäû
À
Ïåðåìåùåíèå ëîñêóòà ñ âûêðàèâàíèåì äâóõ
òðåóãîëüíèêîâ Áóðîâà
Âûðåçàÿ òðåóãîëüíèêè, ìû óñòðàíÿåì îáðàçîâàíèå «ñîáà÷üèõ óøåé».
Á
12
À. Äåëàþò 2 ïàðàëëåëüíûõ ðàçðåçà îò êðàåâ äåôåêòà, âûðåçàþò
2 òðåóãîëüíèêà ñ îñíîâàíèÿìè íåñêîëüêî ìåíüøåé äëèíû, ÷åì
äëèíà äåôåêòà.
Á. Ìîáèëèçóþò ëîñêóò è çàêðûâàþò èì äåôåêò.
À
Á
58
ÏÐÈÍÖÈÏÛ ÏËÀÑÒÈ×ÅÑÊÎÉ ÕÈÐÓÐÃÈÈ
Ïåðåìåùåíèå ëîñêóòà, íàäñå÷åííîãî
ó îñíîâàíèÿ
à
â
Íàäñå÷åíèå îñíîâàíèÿ ïîçâîëÿåò óäëèíèòü ëîñêóò. Ýòî öåëåñîîáðàçíî
ïðè ïåðåìåùåíèè îñåâîãî ïîëóîñòðîâêîâîãî ëîñêóòà, íî ïðè èñïîëüçîâàíèè îáû÷íûõ ëîñêóòîâ äîëæíî âûïîëíÿòüñÿ ñ áîëüøîé îñòîðîæíîñòüþ, òàê êàê ñóæåíèå îñíîâàíèÿ óâåëè÷èâàåò îòíîøåíèå äëèíû
ëîñêóòà ê åãî øèðèíå.
á
13
À. Îñíîâàíèå ëîñêóòà ìîæíî íàäñå÷ü òîëüêî â òîì ñëó÷àå,
åñëè îíî äîñòàòî÷íî øèðîêîå. Äåëàþò 2 íàäðåçà ïîä îñòðûì
óãëîì èëè (ëó÷øå) ñ çàêðóãëåíèåì ìåäèàëüíî îò êðàåâ à, â.
Á. Ïåðåìåùàþò ëîñêóò äî îáðàçîâàíèÿ òðåóãîëüíûõ äåôåêòîâ a, á, â.
Â. Ëîñêóò ïîäøèâàþò ê êðàÿì ðàíû.
Á
à
â
á
À
Â
Îñåâîé ïîëóîñòðîâêîâûé ëîñêóò
Îñòðîâêîâûé ëîñêóò
14
15
Âûêðàèâàþò è ìîáèëèçóþò îñåâîé ïîëóîñòðîâêîâûé ëîñêóò, ñîäåðæàùèé â ïîäêîæíîé êëåò÷àòêå âåòâü îäíîé èõ ïðÿìûõ
êîæíûõ àðòåðèé. Ñîõðàíåíèå äîâîëüíî øèðîêîãî îñíîâàíèÿ äëÿ îñåâîãî ëîñêóòà òàê æå âàæíî, êàê è äëÿ îáû÷íîãî ëîñêóòà. Æèçíåñïîñîáíîñòü ëîñêóòà çàâèñèò â ïåðâóþ î÷åðåäü îò ðàçìåðîâ àðòåðèè è
õàðàêòåðà åå âåòâëåíèÿ. ×àñòî âåòâè ïèòàþùåé ëîñêóò àðòåðèè äîâîëüíî äëèííûå, ÷òî ïîçâîëÿåò âûêðîèòü ëîñêóò çíà÷èòåëüíûõ ðàçìåðîâ. Ïóòåì äàëüíåéøåé ìîáèëèçàöèè ïîëóîñòðîâêîâûé ëîñêóò ìîæíî
ïðåâðàòèòü â îñòðîâêîâûé èëè ñâîáîäíûé, êîòîðûé ðåâàñêóëÿðèçèðóåòñÿ ñ ïîìîùüþ ìèêðîñîñóäèñòûõ àíàñòîìîçîâ.
Ïðÿìàÿ êîæíàÿ àðòåðèÿ
Îñòðîâêîâûé ëîñêóò, ïîìèìî âñåõ ïðåèìóùåñòâ ïîëóîñòðîâêîâîãî, èìååò åùå îäíî – ïîäâèæíóþ ñîñóäèñòóþ íîæêó, ñîäåðæàùóþ îñåâûå àðòåðèþ è âåíó. Çíà÷èòåëüíàÿ ïîäâèæíîñòü ëîñêóòà
ïîñëå åãî ìîáèëèçàöèè âïîëíå îïðàâäûâàåò íåáîëüøîå ñíèæåíèå â íåì
êðîâîòîêà çà ñ÷åò ëèøåíèÿ ëîñêóòà ñâÿçè ñ ñîñåäíèìè ó÷àñòêàìè êîæè.
Ëîñêóò äîëæåí ñîîòâåòñòâîâàòü äåôåêòó ïî ðàçìåðàì è ôîðìå è
èìåòü õîðîøî ðàçâèòûå ñîñóäû. Õîòÿ îñòðîâêîâûé ëîñêóò ëåã÷å ïåðåñàäèòü, ÷åì ïîëóîñòðîâêîâûé, åãî ñîñóäû î÷åíü òîíêèå è èõ ëåãêî ìîæíî
ïîâðåäèòü. Íàèáîëüøóþ ñâîáîäó äëÿ ïåðåìåùåíèÿ èç äîíîðñêîãî ëîæà
ïðåäîñòàâëÿþò êîæíî-ìûøå÷íûå è êîæíî-ôàñöèàëüíûå ëîñêóòû.
Ñîñóäèñòàÿ íîæêà (îñåâûå
àðòåðèÿ è âåíà)
Ãëóáîêàÿ ôàñöèÿ
Ïîäêîæíîå ñïëåòåíèå
Ïðîáîäàþùèå àðòåðèè
Ïðîáîäàþùèé ñîñóä
59
ÓÐÎËÎÃ ÇÀ ÐÀÁÎÒÎÉ
Êîððåêöèÿ «ñîáà÷üèõ óøåé»
16
À. Îòòÿãèâàþò çà ñåðåäèíó áîëåå äëèííûé êðàé, êîòîðûé
îñòàëñÿ ïîñëå íàëîæåíèÿ ïîñëåäíåãî øâà.
Á. Ðàññåêàþò êîæó ïðîòèâîïîëîæíîãî êðàÿ ðàíû ïî ëèíèè îñíîâíîãî ðàçðåçà íà íåáîëüøîì ïðîòÿæåíèè.
Â. Èññåêàþò èçëèøåê êîæè âäîëü ëèíèè îñíîâíîãî ðàçðåçà òàê,
÷òîáû êðàÿ ðàíû ñîïîñòàâèëèñü.
Ã. Çàâåðøàþò íàëîæåíèå øâîâ íà ðàíó.
À
Ã
Ïëàñòèêà êîíòðàêòóð
(ïî Áîðãåñó [Borges])
Á
Â
17
À è Á. Ïðîäîëüíî ðàññåêàþò ðóáåö, äåëàþò ñòóïåí÷àòûå êîñûå
ðàçðåçû äëÿ âûïîëíåíèÿ ìíîæåñòâåííîé Z-ïëàñòèêè ìàëåíüêèìè ëîñêóòàìè (à, á, ã, ä è ò.ä.)
Â. Ïåðåìåùàþò êàæäóþ ïàðó òðåóãîëüíûõ ëîñêóòîâ.
Ã. Ëîñêóòû ôèêñèðóþò øâàìè.
á
à
à
â
ä
æ
è
À
60
á
â
ã
å
ä
ç
æ
ê
Â
Á
ã
å
ç
è
Ã
ê
ÏÐÈÍÖÈÏÛ ÏËÀÑÒÈ×ÅÑÊÎÉ ÕÈÐÓÐÃÈÈ
ÊÎÆÍÎ-ÌÛØÅ×ÍÛÅ ËÎÑÊÓÒÛ
Êîæíî-ìûøå÷íûå ëîñêóòû âêëþ÷àþò â ñåáÿ âûäåëåííóþ ìûøöó ñ
ïèòàþùåé åå ñîñóäèñòîé íîæêîé è ïîêðûâàþùóþ åå êîæó. Ýòè ëîñêóòû èñïîëüçóþòñÿ ïðè ðåêîíñòðóêòèâíûõ óðîãåíèòàëüíûõ îïåðàöèÿõ.
Îáû÷íî ïðèìåíÿþò ëîñêóòû èç òîíêîé ìûøöû è ïðÿìîé ìûøöû
æèâîòà.
Ëèíèÿ
êîæíîãî
ðàçðåçà
Ïðÿìàÿ ìûøöà
æèâîòà
Ãëóáîêàÿ
àðòåðèÿ áåäðà
Áåäðåííàÿ
àðòåðèÿ
Ëèíèÿ
êîæíîãî
ðàçðåçà
18
Ïðèìåðû. Íà ðèñóíêå ñõåìàòè÷åñêè èçîáðàæåíû ìûøöû, èñïîëüçóåìûå äëÿ âêëþ÷åíèÿ â êîæíî-ìûøå÷íûé ëîñêóò, ñ ïðîáîäàþùèìè ñîñóäàìè, êîòîðûå ïèòàþò ïîêðûâàþùóþ èõ êîæó. Ñëåâà –
ëîñêóò âûêðîåí èç ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà è ñíàáæàåòñÿ êðîâüþ èç
íèæíåé íàä÷ðåâíîé àðòåðèè, ñïðàâà – ëîñêóò âêëþ÷àåò òîíêóþ ìûøöó è ïèòàåòñÿ ìåäèàëüíîé àðòåðèåé, îãèáàþùåé áåäðåííóþ êîñòü.
Íàðóæíàÿ
ïîäâçäîøíàÿ
àðòåðèÿ
Òîíêàÿ ìûøöà
Íèæíÿÿ
íàä÷ðåâíàÿ
àðòåðèÿ
Ìåäèàëüíàÿ
àðòåðèÿ,
îãèáàþùàÿ
áåäðåííóþ
êîñòü
Êîæíî-ìûøå÷íûé ëîñêóò íà îñíîâå òîíêîé
ìûøöû
Êîæíî-ìûøå÷íûé ëîñêóò íà îñíîâå òîíêîé ìûøöû ïîäõîäèò äëÿ ïëàñòè÷åñêèõ îïåðàöèé íà ïðîìåæíîñòè è ïîëîâûõ îðãàíàõ, äëÿ çàêðûòèÿ
òàçîâûõ ñâèùåé è ðåêîíñòðóêöèè ïîëîâîãî ÷ëåíà è âëàãàëèùà.
19
Òîíêàÿ ìûøöà íà÷èíàåòñÿ îò íàðóæíîé ïîâåðõíîñòè íèæíåé
âåòâè ëîáêîâîé êîñòè è âåòâè ñåäàëèùíîé êîñòè è ïðèêðåïëÿåòñÿ ê ìåäèàëüíîé ïîâåðõíîñòè áîëüøåáåðöîâîé êîñòè íèæå ìåäèàëüíîãî ìûùåëêà. Ýòè êîñòíûå îðèåíòèðû ëåãêî ïàëüïèðóþòñÿ. Ïðè
îòâåäåííîé íèæíåé êîíå÷íîñòè òîíêàÿ ìûøöà íàõîäèòñÿ â ñàìîì
ìåäèàëüíîì ïîëîæåíèè ñðåäè ïîâåðõíîñòíûõ ìûøö íîãè, ðàñïîëàãà-
ÿñü ìåäèàëüíåå è íåñêîëüêî êçàäè îò äëèííîé ïðèâîäÿùåé ìûøöû â
ïîëîæåíèè, óäîáíîì äëÿ åå èäåíòèôèêàöèè. Êîæíûé êîìïîíåíò ëîñêóòà íà òîíêîé ìûøöå íàõîäèòñÿ êçàäè îò ëèíèè, ñîåäèíÿþùåé ëîáêîâûé áóãîðîê ñ ìåäèàëüíûì ìûùåëêîì áîëüøåáåðöîâîé êîñòè.
Áîëüøàÿ ÷àñòü àðòåðèé, ïèòàþùèõ òîíêóþ ìûøöó, îòõîäèò îò ìåäèàëüíîé àðòåðèè, îãèáàþùåé áåäðåííóþ êîñòü, âåòâè ãëóáîêîé àðòåðèè
áåäðà. Àðòåðèÿ âõîäèò â ìûøöó íà ãðàíèöå åå âåðõíåé è ñðåäíåé
òðåòè (íà ðàññòîÿíèè 8–10 ñì îò åå ïðîêñèìàëüíîãî êîíöà), ÷òî
ïîçâîëÿåò ïåðåìåùàòü ìûøöó íà ïðîìåæíîñòü, â ëîáêîâóþ, ïàõîâóþ
îáëàñòü òîé æå ñòîðîíû è â ñåäàëèùíî-ïðÿìîêèøå÷íóþ ÿìêó.
Ïîðòíÿæíàÿ ìûøöà
Äëèííàÿ ïðèâîäÿùàÿ
ìûøöà
Ïîëóïåðåïîí÷àòàÿ
ìûøöà
Ïîëóñóõîæèëüíàÿ
ìûøöà
Òîíêàÿ ìûøöà
Áîëüøàÿ ïðèâîäÿùàÿ
ìûøöà
Ñåäàëèùíûé áóãîð
61
ÓÐÎËÎÃ ÇÀ ÐÀÁÎÒÎÉ
20
Ïîëîæåíèå áîëüíîãî. Áîëüíîãî óêëàäûâàþò â «ïîçó ëÿãóøêè».
Ïåðåä òåì êàê îòâåñòè íîãó, èäåíòèôèöèðóþò íåîáõîäèìûå
àíàòîìè÷åñêèå îðèåíòèðû è ñòðóêòóðû. Îòìå÷àþò ìàðêåðîì ëîáêîâûé áóãîðîê è ìåäèàëüíûé ìûùåëîê áîëüøåáåðöîâîé êîñòè. Ýòî –
íàèáîëåå óäîáíûå îðèåíòèðû ïðè ðàçîãíóòîé è ñëåãêà îòâåäåííîé
íîãå, òàê êàê ëîñêóò ñ ìûøöåé è êîæíûì îñòðîâêîì áóäåò íàõîäèòüñÿ
êçàäè îò ëèíèè, ñîåäèíÿþùåé ýòè àíàòîìè÷åñêèå îáðàçîâàíèÿ (ïóíêòèðíàÿ ëèíèÿ). Äîíîðñêóþ íîãó îáðàáàòûâàþò îò íèçà æèâîòà äî
ñåðåäèíû èêðû. Ó æåíùèí òàêæå îáðàáàòûâàþò è èçîëèðóþò ñòåðèëüíûì áåëüåì íàðóæíûå ïîëîâûå îðãàíû.
Ðàçðåç. Ñóõîæèëèå äëèííîé ïðèâîäÿùåé ìûøöû, ïðèêðåïëÿþùååñÿ
ê ëîáêîâîìó áóãîðêó, ïðè îòâåäåííîé íîãå íàõîäèòñÿ â íàòÿíóòîì
ñîñòîÿíèè, ÷òî ïîçâîëÿåò ëîêàëèçîâàòü òîíêóþ ìûøöó, ëåæàùóþ êçàäè
è ìåäèàëüíåå. Â ïðîêñèìàëüíîì îòäåëå áåäðà ïîä ëîáêîâûì áóãîðêîì
ïàëüïèðóþò ìÿãêèå òêàíè, â êîòîðûõ íàõîäèòñÿ íà÷àëüíûé îòäåë òîíêîé ìûøöû. Çàòåì ìàðêåðîì î÷åð÷èâàþò ýëëèïñ øèðèíîé 6–7 ñì
(èíîãäà, íàïðèìåð ïðè îïåðàöèè ôîðìèðîâàíèÿ âëàãàëèùà, åãî øèðèíà ìîæåò äîñòèãàòü 12 ñì), âåðõíÿÿ ãðàíèöà êîòîðîãî íàõîäèòñÿ íà
10 ñì äèñòàëüíåå ëîáêîâîãî áóãîðêà, à íèæíÿÿ – íà 18 ñì äèñòàëüíåå
íåãî, íàä ìåäèàëüíûì íàäìûùåëêîì áîëüøåáåðöîâîé êîñòè. Î÷åð÷èâàÿ ýëëèïñ, ñëåäóåò ó÷åñòü âîçìîæíîå ïðîâèñàíèå êîæè êçàäè, â
ïðîòèâíîì ñëó÷àå ïîñëå âûêðàèâàíèÿ ëîñêóòà â êîæíûé îñòðîâîê
áóäåò ïðîíèêàòü íåäîñòàòî÷íî ïðîáîäàþùèõ ñîñóäîâ. Ýëëèïñ äåëàþò
äëèííåå, ÷åì òðåáóåòñÿ äëÿ ëîñêóòà, ÷òîáû îáëåã÷èòü óøèâàíèå äåôåêòà, îáðàçóþùåãîñÿ ïîñëå åãî âçÿòèÿ. Óäàëåíèå èçáûòêà êîæè è
ïðèãîíêó åãî ê ðåöèïèåíòíîìó ëîæó îñóùåñòâëÿþò ïîçæå.
Àíãèîàðõèòåêòîíèêà êîæè, ïîêðûâàþùåé ïðîêñèìàëüíûå 2/3 áðþøêà
òîíêîé ìûøöû, îòëè÷àåòñÿ ïîñòîÿíñòâîì, ÷òî îáåñïå÷èâàåò íàäåæíîñòü
åå êðîâîñíàáæåíèÿ, â îòëè÷èå îò êîæè äèñòàëüíîé òðåòè, ñîñóäèñòîå
ðóñëî êîòîðîé î÷åíü âàðèàáåëüíî. Ïîýòîìó â ñëó÷àå èñïîëüçîâàíèÿ
ëîñêóòà èç äèñòàëüíîé òðåòè òîíêîé ìûøöû ïîñëå âûêðàèâàíèÿ íåîáõîäèìî ïðîâåðèòü åãî êðîâîñíàáæåíèå ââåäåíèåì ôëþîðåñöåèíà.
Ìåäèàëüíûé ìûùåëîê
Ëîáêîâûé áóãîðîê
62
ÏÐÈÍÖÈÏÛ ÏËÀÑÒÈ×ÅÑÊÎÉ ÕÈÐÓÐÃÈÈ
21
Ïåðâûé ðàçðåç äåëàþò íàä ìåäèàëüíûì ìûùåëêîì áîëüøåáåðöîâîé êîñòè. Òóïûì ïóòåì ðàññëàèâàÿ ïîäêîæíóþ êëåò÷àòêó, ïàëüïèðóþò ìåñòî ïðèêðåïëåíèÿ ñóõîæèëèÿ òîíêîé ìûøöû,
êîòîðîå ëåæèò ïîä ïîðòíÿæíîé ìûøöåé êïåðåäè îò ñóõîæèëèé
ïîëóñóõîæèëüíîé è ïîëóïåðåïîí÷àòîé ìûøö. Ïîä ñóõîæèëèå òîíêîé ìûøöû ïîäâîäÿò äèññåêòîð òàê, ÷òîáû íå ïîâðåäèòü ïðîõîäÿùóþ ðÿäîì ïîäêîëåííóþ àðòåðèþ, è áåðóò åãî íà ðåçèíîâóþ
äåðæàëêó.
Âòîðîé ðàçðåç. Ñ ïîìîùüþ äåðæàëêè òîíêóþ ìûøöó íàòÿãèâàþò.
Çàòåì ïàëüïèðóþò íà÷àëî ìûøöû ïîä ëîáêîâûì áóãîðêîì.  ýòîì
ìåñòå äåëàþò ðàçðåç. Òóïî ðàçäâèãàÿ ïîäêîæíóþ êëåò÷àòêó, îáíàæàþò
ñåðåäèíó áðþøêà òîíêîé ìûøöû.
Åñëè èìååòñÿ èçáûòîê êîæè è îíà ïðîâèñàåò, åå ñëåäóåò ïîäòÿíóòü
è ðàñïîëîæèòü íàä òîíêîé ìûøöåé. Ëèíèÿ, ñîåäèíÿþùàÿ ýòè 2 ðàçðåçà, ïðîõîäèò ïî îñè ìûøöû è ñîîòâåòñòâóþùåãî åé êîæíîãî ëîñêóòà.
22
Ñóõîæèëèå òîíêîé ìûøöû ïåðåñåêàþò ýëåêòðîíîæîì, íàêëàäûâàþò íà íåãî øîâ-äåðæàëêó èç øåëêîâîé íèòè è âûòÿãèâàþò
èç-ïîä ïîðòíÿæíîé ìûøöû. Ïðîäîëæàþò óãëóáëÿòü ðàçðåç âîêðóã
êîæíîãî îñòðîâêà, ïîäøèâàÿ åãî ê ìûøöå. Îòäåëÿþò òîíêóþ ìûøöó
îò ïðèâîäÿùåé. Ïîêà îñíîâíàÿ ñîñóäèñòàÿ íîæêà ëîñêóòà íå âûäåëåíà, ñëåäóåò ñîõðàíèòü 2–3 äîáàâî÷íûõ ñîñóäèñòûõ ïó÷êà. Ñîñóäû ïåðåæèìàþò êëèïñàìè è ïðîâåðÿþò êðîâîñíàáæåíèå äèñòàëüíîãî îòäåëà
ëîñêóòà ñ ïîìîùüþ äîïïëåðîâñêîãî ÓÇÈ. Ïðîäîëæàþò îòäåëÿòü áîêîâûå êðàÿ ëîñêóòà. Êîððåêòèðóþò ïîëîæåíèå êîæè íàä òîíêîé ìûøöåé, êîòîðóþ ñïåðåäè îòäåëÿþò îò äëèííîé ïðèâîäÿùåé ìûøöû, ñçàäè
è ïðîêñèìàëüíåå – îò áîëüøîé ïðèâîäÿùåé ìûøöû. Ïåðåñåêàþò âåòâè, îòõîäÿùèå îò òîíêîé ìûøöû ê áîëüøîé ïîäêîæíîé âåíå, êîòîðóþ
îòâîäÿò êïåðåäè è ïåðåñåêàþò.
Äëÿ âûêðàèâàíèÿ êîæíîãî îñòðîâêà ðàçðåç ïðîèçâîäÿò, îòñòóïÿ íà
6 ñì îò íà÷àëà ìûøöû, è çàêàí÷èâàþò åãî íà 10 ñì ïðîêñèìàëüíåå
ìåñòà åå ïðèêðåïëåíèÿ. Øèðèíà ëîñêóòà, ðàâíàÿ 7–8 ñì, îáû÷íî
îêàçûâàåòñÿ äîñòàòî÷íîé.
Âîçìîæíûå îøèáêè. Îäíà èç îøèáîê – âûäåëåíèå ïîðòíÿæíîé
ìûøöû âìåñòî òîíêîé. Ïàëüïàöèÿ ìåñòà ïðèêðåïëåíèÿ ìûøöû ïîçâîëÿåò èçáåæàòü ýòîé îøèáêè. Çà òîíêóþ ìûøöó ìîæíî ïðèíÿòü òàêæå
äëèííóþ ïðèâîäÿùóþ. Õîòÿ îáå ìûøöû ïåðåä ïðèêðåïëåíèåì ïåðåõîäÿò â ñóõîæèëèå, äëèííàÿ ïðèâîäÿùàÿ ìûøöà ëåæèò ïîä ïîðòíÿæíîé,
â òî âðåìÿ êàê òîíêàÿ íàõîäèòñÿ çà ïîðòíÿæíîé ìûøöåé. Ïîýòîìó,
åñëè äëÿ âûäåëåíèÿ ñóõîæèëèÿ òîíêîé ìûøöû ïðèõîäèòñÿ îòâîäèòü
ïîðòíÿæíóþ, ñëåäóåò çàïîäîçðèòü îøèáî÷íîå âûäåëåíèå äëèííîé ïðèâîäÿùåé ìûøöû. Ñïóòàòü òîíêóþ ìûøöó ñ ïîëóïåðåïîí÷àòîé è ïîëóñóõîæèëüíîé òðóäíî, òàê êàê ïîñëåäíèå â ýòîé îáëàñòè ïîëíîñòüþ
ïåðåõîäÿò â ñóõîæèëèå.
Ïðîäîëæàþò îòäåëÿòü áðþøêî òîíêîé ìûøöû îò ìåäèàëüíîé ïîâåðõíîñòè äëèííîé ïðèâîäÿùåé ìûøöû äî ïîÿâëåíèÿ ïðîõîäÿùåé ÷åðåç íåå
ñîñóäèñòîé íîæêè. Åñëè òðåáóåòñÿ äëèííàÿ íîæêà, åå ìîæíî âûäåëèòü
äî ãëóáîêîé àðòåðèè áåäðà.
Çàâåðøàþò ýëëèïñîâèäíûé ðàçðåç ÷åðåç áðþøêî òîíêîé ìûøöû, ïîäøèâàÿ ê íåìó êîæíûé îñòðîâîê. Ìûøöó âûäåëÿþò äî ìåñòà ïðèêðåïëåíèÿ ê
ëîáêîâîé êîñòè; ïåðåñåêàòü åå íà ýòîì óðîâíå îáû÷íî íåò íåîáõîäèìîñòè.
Ïåðåä ïåðåìåùåíèåì ëîñêóòà èç åãî ëîæà íàêëàäûâàþò ìàðêèðîâî÷íûå
øâû íà êðàÿ ìûøöû ÷åðåç îäèíàêîâûå ïðîìåæóòêè, ÷òîáû èçáåæàòü
íåðàâíîìåðíîãî íàòÿæåíèÿ ëîñêóòà ïðè åãî ïîäøèâàíèè ê êðàÿì äåôåêòà.
Âûäåëåííûé òàêèì îáðàçîì ëîñêóò ãîòîâ ê ïåðåìåùåíèþ. Åãî ìîæíî èñïîëüçîâàòü äëÿ ïëàñòèêè äåôåêòîâ ïðîìåæíîñòè è äëÿ ðåêîíñòðóêòèâíûõ îïåðàöèé íà ìî÷åâîì ïóçûðå è âëàãàëèùå.
63
ÓÐÎËÎÃ ÇÀ ÐÀÁÎÒÎÉ
23
À. Ïðîâîäÿò òóííåëü â ïîäêîæíîé êëåò÷àòêå ïàõîâîé îáëàñòè
èëè ðàññåêàþò êîæó äëÿ áåñïðåïÿòñòâåííîãî ïåðåìåùåíèÿ ëîñêóòà. Íà ëåâîé ñòîðîíå ëîñêóò ïåðåìåùàþò, ðîòèðóÿ åãî ïî ÷àñîâîé
ñòðåëêå, íà ïðàâîé – ïðîòèâ ÷àñîâîé ñòðåëêè. Åñëè ðàçìåðû òóííåëÿ
íåäîñòàòî÷íû, êîæó íàä íèì ðàññåêàþò è ïîñëå ïðîâåäåíèÿ ëîñêóòà
âíîâü óøèâàþò.
Á. Ìûøöó ïîäøèâàþò ê äåôåêòó õðîìèðîâàííûì êåòãóòîì 3-0,
óñòàíàâëèâàþò äðåíàæ è óøèâàþò êîæíóþ ðàíó.
Ïëàñòèêà âëàãàëèùà ëîñêóòîì íà òîíêîé ìûøöå îïèñàíà íà ñ. 244.
À
Á
Ëîñêóò èç òîíêîé ìûøöû
24
À è Á. Äëÿ ïëàñòèêè òàçîâûõ äåôåêòîâ ëîñêóò èç òîíêîé
ìûøöû âûäåëÿþò, êàê áûëî îïèñàíî âûøå, áåç âêëþ÷åíèÿ â
íåãî êîæíîãî îñòðîâêà. Ïðèâîäÿò íîãó, ïðîâîäÿò ëîñêóò ÷åðåç òóííåëü è ïîäøèâàþò ê êðàÿì äåôåêòà. Îñíîâàíèå ëîñêóòà ôèêñèðóþò ê
áîëüøîé ïðèâîäÿùåé ìûøöå. Äëÿ óâåëè÷åíèÿ ïîäâèæíîñòè ëîñêóòà
ìûøöó îòñåêàþò îò ìåñòà åå ïðèêðåïëåíèÿ, ïðè ýòîì íå ñëåäóåò
íàòÿãèâàòü ñîñóäû. Äîïîëíèòåëüíóþ ïîäâèæíîñòü ëîñêóòó ìîæíî ïðèäàòü, åñëè ïåðåñå÷ü ãëóáîêóþ àðòåðèþ áåäðà äèñòàëüíåå ìåñòà îòõîæäåíèÿ àðòåðèé, îãèáàþùèõ áåäðåííóþ êîñòü. Ïåðåä ýòèì ñëåäóåò óáåäèòüñÿ â òîì, ÷òî êðîâîòîê ïî áåäðåííîé àðòåðèè íå íàðóøåí.
À
Á
64
ÏÐÈÍÖÈÏÛ ÏËÀÑÒÈ×ÅÑÊÎÉ ÕÈÐÓÐÃÈÈ
Íèæíèé ëîñêóò èç ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà
Íèæíèé ëîñêóò èç ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà èñïîëüçóþò äëÿ çàêðûòèÿ
äåôåêòîâ íèæíèõ îòäåëîâ æèâîòà, ïðîìåæíîñòè è ïàõà, äëÿ ðåêîíñòðóêòèâíûõ îïåðàöèé íà ïîëîâîì ÷ëåíå è âëàãàëèùå, äëÿ óêðûòèÿ
ñîñóäîâ â ïîëîñòè òàçà.
Êðîâîñíàáæåíèå ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà ñíèçó îáåñïå÷èâàåòñÿ íèæíåé íàä÷ðåâíîé àðòåðèåé è ñîïðîâîæäàþùåé åå îäíîèìåííîé âåíîé,
êîòîðûå ÿâëÿþòñÿ ìåäèàëüíûìè âåòâÿìè íàðóæíûõ ïîäâçäîøíûõ ñîñóäîâ. Ïîñòóïëåíèå êðîâè èç âåðõíåé íàä÷ðåâíîé àðòåðèè íå îáÿçàòåëüíî äëÿ íèæíèõ îòäåëîâ ìûøöû è ïîêðûâàþùåé èõ êîæè, ïîýòîìó ýòó
àðòåðèþ ìîæíî ïåðåñå÷ü. Òàê êàê áîëüøèíñòâî ïðîáîäàþùèõ ñîñóäîâ
ðàñïîëàãàåòñÿ â îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè, åå ñëåäóåò âêëþ÷àòü â ëîñêóò, ÷òîáû íå íàðóøèòü êðîâîîáðàùåíèå â íåì. Íèæå äóãîîáðàçíîé
ëèíèè ê ïðÿìûì ìûøöàì íåïîñðåäñòâåííî ïðèìûêàþò ïîïåðå÷íàÿ
ôàñöèÿ è áðþøèíà, âûøå ýòîé ëèíèè ïðÿìûå ìûøöû ïîêðûòû çàäíèì
ëèñòêîì ôàñöèàëüíîãî âëàãàëèùà. Íèæíÿÿ íàä÷ðåâíàÿ àðòåðèÿ, âûäåëåííàÿ â êà÷åñòâå ñîñóäèñòîé íîæêè ëîñêóòà, îáåñïå÷èâàåò åìó çíà÷è-
25
À. Î÷åð÷èâàþò ãðàíèöû ëîñêóòà, ïðîâîäÿ èõ êíèçó îò ïóïêà,
÷òîáû çàõâàòèòü ïðîáîäàþùèå ñîñóäû, ïðîõîäÿùèå â ýòîé
îáëàñòè. Øèðèíà ëîñêóòà çàâèñèò îò ðàçìåðîâ äåôåêòà, ïîäëåæàùåãî ïëàñòèêå, è îò ïîäàòëèâîñòè òêàíåé áðþøíîé ñòåíêè äëÿ
çàêðûòèÿ äîíîðñêîãî ëîæà. Êîæíûé îñòðîâîê ëîñêóòà ìîæåò áûòü
îðèåíòèðîâàí ïðîäîëüíî, ïîïåðå÷íî èëè ðàñïîëàãàòüñÿ ïðîäîëüíî è èìåòü ïîïåðå÷íûå «îòðîãè». Ðàçðåçàþò êîæó è ïîäêîæíóþ
êëåò÷àòêó äî âëàãàëèùà ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà. Ïóïîê îáõîäÿò,
òåëüíóþ ïîäâèæíîñòü è ïîçâîëÿåò çàêðûâàòü èì äåôåêòû òêàíåé âîêðóã ãåíèòàëèé. Ó áîëüøèíñòâà ëþäåé íèæíèå íàä÷ðåâíûå ñîñóäû ðàñïîëàãàþòñÿ íà çàäíåé ïîâåðõíîñòè ïðÿìûõ ìûøö ïî÷òè äî óðîâíÿ
ïóïêà. Ïîñêîëüêó òî÷êà ïîâîðîòà ëîñêóòà íàõîäèòñÿ ãëóáîêî â òàçó, â
áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ëîñêóò ëåãêî ïåðåìåùàåòñÿ. Åñëè îòñå÷ü ïðÿìóþ
ìûøöó îò ëîáêîâîãî ñèìôèçà, òî ëîñêóò ìîæíî ñâîáîäíî ïåðåìåñòèòü äàæå â ïàõîâóþ îáëàñòü ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíû.
Çàêðûòü äîíîðñêîå ëîæå íåñëîæíî. Âûáîð ñòîðîíû, íà êîòîðîé
áóäåò èñïîëüçîâàíà ïðÿìàÿ ìûøöà, çàâèñèò îò ñîñòîÿíèÿ îáùèõ áåäðåííûõ àðòåðèé. Òî÷êà ïîâîðîòà ëîñêóòà ïîçâîëÿåò ïåðåìåùàòü åãî
íà ïðîìåæíîñòü äëÿ ðåêîíñòðóêöèè âëàãàëèùà, à òàêæå äëÿ çàêðûòèÿ
äåôåêòîâ îñíîâàíèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ.
Ñíà÷àëà ãîòîâÿò ðåöèïèåíòíîå ëîæå. Åñëè ïðè âûäåëåíèè áåäðåííîé àðòåðèè îáíàðóæèâàåòñÿ íàðóøåíèå åå ïðîõîäèìîñòè, òî ìîæíî
âçÿòü ëîñêóò ñ ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíû. Åñëè âîçíèêàþò ñîìíåíèÿ
â ðàçìåðàõ è ïðîõîäèìîñòè íèæíåé íàä÷ðåâíîé àðòåðèè, åå èññëåäóþò ñ ïîìîùüþ äóïëåêñíîãî ÓÇ-ñêàíèðîâàíèÿ. Ïðè æåëàíèè ýòèì æå
ìåòîäîì ìîæíî îïðåäåëèòü âçàèìîîòíîøåíèå àðòåðèè è ìûøöû.
íå íàðóøàÿ åãî ñâÿçåé ñ îñòàþùåéñÿ ÷àñòüþ âëàãàëèùà ïðÿìîé
ìûøöû.
Á.  êà÷åñòâå àëüòåðíàòèâû äëÿ ëó÷øåãî êîñìåòè÷åñêîãî ýôôåêòà
ìîæíî ñäåëàòü ðàçðåç, îòñòóïÿ îò ïóïêà.
Â. Ïîäíèìàþò êðàÿ êîæè.
Ã. Ðàññåêàþò ôàñöèþ âäîëü êîæíûõ êðàåâ ðàíû, íà÷èíàÿ ñ ëàòåðàëüíîãî êðàÿ ïðÿìîé ìûøöû. Îñòàâëÿþò 1–1,5 ñì ïåðåäíåé ñòåíêè
âëàãàëèùà ïðÿìîé ìûøöû äëÿ çàêðûòèÿ äåôåêòà.
Á
À
Â
Ã
65
ÓÐÎËÎÃ ÇÀ ÐÀÁÎÒÎÉ
26
Îòäåëÿþò ïðÿìóþ ìûøöó îò åå âëàãàëèùà, òàêæå íà÷èíàÿ ñ
ëàòåðàëüíîé ñòîðîíû è îñâîáîæäàÿ åå âåðõíþþ ÷àñòü äî ñåðåäèíû çàäíåé ïîâåðõíîñòè. Ñîñóäû îáû÷íî âõîäÿò â áðþøêî ìûøöû íà
óðîâíå ïóïêà è â ýòîì ìåñòå ðàçäâàèâàþòñÿ.
27
Ñíà÷àëà îòäåëÿþò ìûøöó îò ïåðåäíåé, çàòåì – îò çàäíåé
ñòåíêè âëàãàëèùà. Êíèçó îò äóãîîáðàçíîé ëèíèè åå îòïðåïàðîâûâàþò íåïîñðåäñòâåííî îò áðþøèíû. Ñîõðàíÿþò êðóïíûå ïðîáîäàþùèå ñîñóäû ìåæäó ôàñöèåé è êîæåé. Êîæó ëîñêóòà ïîäøèâàþò ê
ìûøöå øåëêîâîé íèòüþ. Âî âðåìÿ âûäåëåíèÿ íå ñëåäóåò òðàâìèðîâàòü
ìûøöó è ìåëêèå ñîñóäû, îáû÷íî ìûøöà ëåãêî îòäåëÿåòñÿ, çà èñêëþ÷åíèåì åå ñóõîæèëüíûõ ïåðåìû÷åê.
Íàðóæíûå ïîäâçäîøíûå
àðòåðèÿ è âåíà
Íèæíèå íàä÷ðåâíûå
àðòåðèÿ è âåíà
Ïîïåðå÷íàÿ ôàñöèÿ
Äóãîîáðàçíàÿ ëèíèÿ
Çàäíÿÿ ñòåíêà âëàãàëèùà
ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà
Ïðÿìàÿ ìûøöà æèâîòà
66
ÏÐÈÍÖÈÏÛ ÏËÀÑÒÈ×ÅÑÊÎÉ ÕÈÐÓÐÃÈÈ
28
Ïåðåñåêàþò ïðÿìóþ ìûøöó æèâîòà íà íåîáõîäèìîì óðîâíå
âïëîòü äî ìåñòà ïðèêðåïëåíèÿ åå ê ìå÷åâèäíîìó îòðîñòêó,
ïðè ýòîì âåðõíþþ íàä÷ðåâíóþ àðòåðèþ ñîõðàíÿþò. Íà ñâîáîäíûé
êîíåö íàêëàäûâàþò øîâ-äåðæàëêó øåëêîâîé íèòüþ 2-0. Ïðîäîëæàþò
îòäåëÿòü çàäíþþ ïîâåðõíîñòü ìûøöû, ïåðåñåêàÿ è êëèïèðóÿ ñåãìåíòàðíûå ñîñóäû è íåðâû.
29
Ïðè âûäåëåíèè íèæíåé ÷àñòè ìûøöû íåîáõîäèìà ïîâûøåííàÿ
îñòîðîæíîñòü. Íèæíèå íàä÷ðåâíûå ñîñóäû, êîòîðûå îáðàçóþò
ñîñóäèñòóþ íîæêó, âõîäÿò â ìûøöó ó åå ëàòåðàëüíîãî êðàÿ è íà
óðîâíå íèæíåé 1/5 åå äëèíû. Ïîñëå âûäåëåíèÿ ýòè ñîñóäû áåðóò íà
äåðæàëêó. Äëÿ îáëåã÷åíèÿ ïîâîðîòà ëîñêóòà, à òàêæå äëÿ óìåíüøåíèÿ
îïàñíîñòè åãî ñäàâëåíèÿ ïðè ïðîâåäåíèè ÷åðåç òóííåëü íèæíèé êîíåö ìûøöû ìîæíî ïåðåñå÷ü. Íà ïåðåñå÷åííûé êîíåö íàêëàäûâàþò
øîâ-äåðæàëêó äëÿ óäîáñòâà ìàíèïóëèðîâàíèÿ ëîñêóòîì. Åñëè ïðåäïîëàãàþòñÿ ñèëüíàÿ òðàêöèÿ ëîñêóòà è âîçìîæíîñòü åãî òðàâìèðîâàíèÿ
ïðè ïåðåìåùåíèè ÷åðåç òóííåëü, äëÿ íàäåæíîñòè ôèêñàöèè íèæíèé
êîíåö ìûøöû íå ïåðåñåêàþò.
67
ÓÐÎËÎÃ ÇÀ ÐÀÁÎÒÎÉ
30
Ëîñêóò âûâîäÿò ÷åðåç òóííåëü íà ïðîìåæíîñòü èëè â ïàõîâóþ
îáëàñòü. Ïðè ýòîì íåîáõîäèìî ñëåäèòü çà òåì, ÷òîáû ñîñóäèñòàÿ íîæêà íå ïåðåãíóëàñü è íå ïåðåæàëàñü. Ôèêñèðóþò ëîñêóò íà
íîâîì ìåñòå 2 ðÿäàìè øâîâ, ïîäâåäÿ ïîä íåãî îòñàñûâàþùèé äðåíàæ.
Âëàãàëèùå ïðÿìîé ìûøöû óøèâàþò íåïðåðûâíûì øâîì (ïî âîçìîæíîñòè äâîéíûì) íåéëîíîâîé íèòüþ 0. Â ñâÿçè ñ òåì ÷òî â íèæíåé
òðåòè áðþøíàÿ ñòåíêà ñëàáàÿ ââèäó îòñóòñòâèÿ çàäíåé ñòåíêè âëàãàëèùà ïðÿìîé ìûøöû, ìîæíî èìïëàíòèðîâàòü ñèíòåòè÷åñêèé ëîñêóò (íàïðèìåð, ãîðòåêñ), ïîäøèâ åãî ïðî÷íîé ìîíîôèëàìåíòíîé ñèíòåòè÷åñêîé íèòüþ, êîòîðóþ çàâÿçûâàþò 8–9 óçëàìè. Âî âëàãàëèùå ïðÿìîé
ìûøöû ââîäÿò îòñàñûâàþùèé äðåíàæ, òàê êàê îíî ÷àñòî ñîîáùàåòñÿ
ñ îáëàñòüþ ïðîìåæíîñòíîãî èëè ïàõîâîãî äåôåêòà, èç êîòîðîãî ìîæåò ïîäòåêàòü ëèìôà. Íà ïîäêîæíóþ êëåò÷àòêó íàêëàäûâàþò íåïðåðûâíûé øîâ ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 2-0, ïîñëå ÷åãî
óøèâàþò êîæó âíóòðèêîæíûì øâîì ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ
íèòüþ 4-0 íà èãëå PS-3. Ïîñëå îïåðàöèè äâóêðàòíî ââîäÿò ìåòèëïðåäíèçîëîí (Solu-Medrol) äëÿ óìåíüøåíèÿ âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèè. Ïîíà÷àëó áîëüíûì áûâàåò òðóäíî õîäèòü, òåì íå ìåíåå èì ïîçâîëÿþò
ñèäåòü ëèøü íåñêîëüêî ìèíóò, ðàçðåøàÿ ëèáî ñòîÿòü, ëèáî ëåæàòü.
Ìîæíî èñïîëüçîâàòü íàäóâíîé ìàòðàö.
Äðóãèå êîæíî-ìûøå÷íûå ëîñêóòû
Ëîñêóò èç ïðÿìîé ìûøöû áåäðà èñïîëüçóåòñÿ ïðè ðåêîíñòðóêòèâíûõ
îïåðàöèÿõ íà íèæíèõ îòäåëàõ æèâîòà è â ïàõó, íî íå â ïðîìåæíîñòè.
Åãî ëåãêî âûäåëèòü, èì ìîæíî çàêðûâàòü áîëüøèå äåôåêòû, îäíàêî
ïîñëå îïåðàöèè ïîëíîå ðàçãèáàíèå â êîëåííîì ñóñòàâå ñòàíîâèòñÿ
íåâîçìîæíûì. Ñîõðàíåíèå ôóíêöèè ýòîé ìûøöû îáÿçàòåëüíî ëèøü ó
ëþäåé, êîòîðûå èíòåíñèâíî çàíèìàþòñÿ ñïîðòîì. Ëîñêóò èç ìûøöû,
íàïðÿãàþùåé øèðîêóþ ôàñöèþ áåäðà, îñîáåííî â êîìïëåêñå ñ ëàòåðàëüíîé øèðîêîé ìûøöåé, ìîæåò èñïîëüçîâàòüñÿ äëÿ çàêðûòèÿ áîëüøèõ
äåôåêòîâ íèæíèõ îòäåëîâ áðþøíîé ñòåíêè è â ïàõîâîé îáëàñòè ïîñëå
ðàäèêàëüíîé ëèìôàäåíýêòîìèè. Íèæíÿÿ ïîëîâèíà áîëüøîé ÿãîäè÷íîé
ìûøöû ìîæåò èñïîëüçîâàòüñÿ íå òîëüêî äëÿ çàêðûòèÿ ïóçûðíî-âëàãàëèùíîãî ñâèùà, íî è äëÿ óêðåïëåíèÿ ñòåíêè âëàãàëèùà. Ïî àíàëîãè÷íûì ïîêàçàíèÿì ìîæåò èñïîëüçîâàòüñÿ ÿãîäè÷íî-áåäðåííûé ëîñêóò
(V–Y-áåäðåííûé ëîñêóò). Çàäíèé áåäðåííûé ëîñêóò ÿâëÿåòñÿ êîæíîôàñöèàëüíûì ëîñêóòîì è ìîæåò ïðèìåíÿòüñÿ äëÿ çàêðûòèÿ áîëüøèõ
äåôåêòîâ ïðîìåæíîñòè è íèæíèõ îòäåëîâ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè.
68
Ïîâÿçêè íà êîæíûå òðàíñïëàíòàòû è ëîñêóòû
Îïòèìàëüíàÿ ôèêñàöèÿ êîæíîãî òðàíñïëàíòàòà íà íîâîì ëîæå âàæíà
äëÿ åãî ïðèæèâëåíèÿ. Îíà çàâèñèò îò êà÷åñòâà ïîâÿçêè è àêòèâíîñòè
áîëüíîãî. Ëèïêèå ïëàñòûðè ñî ñòåðèëüíûìè áèíòàìè ïîñëå ñìàçûâàíèÿ êîæè ìàñòè÷íîé ñìîëîé (ìàñòèñîë) ïðèêëåèâàþòñÿ ëó÷øå, ÷åì
ïîñëå îáðàáîòêè êîæè íàñòîéêîé áåíçîèíà. Åñëè òðàíñïëàíòàò ïåðåñàæåí íà ïîâåðõíîñòü òåëà, ïîä ïîâÿçêó ëó÷øå ïîäëîæèòü ìàðëåâûé
âàëèê. Îäíàêî, õîòÿ ïðèæàòèå òðàíñïëàíòàòà âàëèêîì è ïðåïÿòñòâóåò
îáðàçîâàíèþ ãåìàòîì è ñåðîì, îíî ìîæåò íàðóøèòü åãî ïðèæèâëåíèå. Äëÿ òðàíñïëàíòàòà âàëèê èãðàåò ðîëü ïîâÿçêè. Íà äîíîðñêèé
ó÷àñòîê íàêëàäûâàþò ïðîçðà÷íóþ àäãåçèâíóþ ïëåíêó. Äëÿ ëîñêóòîâ
ïîâÿçêè, êàê ïðàâèëî, íå íóæíû. Ìîæíî íàëîæèòü ìàçü ñ àíòèáèîòèêîì íà ëèíèþ øâîâ è óêðûòü åå ñòåðèëüíîé ìàðëåâîé ïîëîñêîé.
ÎÑËÎÆÍÅÍÈß ÏÎÑËÅ ÒÐÀÍÑÏËÀÍÒÀÖÈÈ
ÊÎÆÈ È ÏÅÐÅÌÅÙÅÍÈß ËÎÑÊÓÒÎÂ
Îñíîâíûìè ôàêòîðàìè, ïðåïÿòñòâóþùèìè ïðèæèâëåíèþ êîæíîãî òðàíñïëàíòàòà, ÿâëÿþòñÿ îáðàçîâàíèå ãåìàòîìû ïîä íèì è íåäîñòàòî÷íàÿ
èììîáèëèçàöèÿ. Ïîýòîìó òðàíñïëàíòàöèÿ êîæè òðåáóåò âûïîëíåíèÿ
òùàòåëüíîãî ãåìîñòàçà è õîðîøåé èììîáèëèçàöèè. Ãåìàòîìû è ñåðîìû îòäåëÿþò òðàíñïëàíòàò îò ñîñóäîâ ëîæà. Ãåìàòîìû ïðåïÿòñòâóþò
ïðèæèâëåíèþ íå òîëüêî ìåõàíè÷åñêè, íî è âñëåäñòâèå îáðàçîâàíèÿ
âàçîñïàñòè÷åñêèõ âåùåñòâ. Ñâîåâðåìåííîå äðåíèðîâàíèå ãåìàòîìû èëè
ñåðîìû ïîçâîëÿåò ñïàñòè òðàíñïëàíòàò. Ðàçâèòèå èíôåêöèè ïîä òðàíñïëàíòàòîì ìîæåò ïðîèçîéòè êàê èç-çà ìèêðîáíîãî îáñåìåíåíèÿ âî
âðåìÿ îïåðàöèè, òàê è â ðåçóëüòàòå èíôèöèðîâàíèÿ ãåìàòîìû èëè
ñåðîìû. Îáðàçîâàâøèéñÿ ãíîé íå òîëüêî ìåõàíè÷åñêè îòäåëÿåò òðàíñïëàíòàò îò ïîäëåæàùèõ ñîñóäîâ, íî ñîäåðæàùèåñÿ â íåì òîêñè÷íûå
âåùåñòâà óãíåòàþò ïðîöåññ ìèãðàöèè ýíäîòåëèàëüíûõ êëåòîê.
Ïðè íåïðàâèëüíîì âûáîðå ëîñêóòà èëè íåïðàâèëüíîì âûêðàèâàíèè
ëîñêóò ìîæåò îêàçàòüñÿ ñëèøêîì ìàëåíüêèì. Íåäîïóñòèìà îøèáî÷íàÿ
óêëàäêà êîæíîãî òðàíñïëàíòàòà îáðàòíîé ñòîðîíîé.
Èøåìèÿ ëîñêóòà ïðèâîäèò ê åãî íåêðîçó. Íåêðîç íå ñëåäóåò
ïóòàòü ñ íàðóøåíèåì ïðèæèâëåíèÿ. Ïðè÷èíîé íåêðîçà ìîãóò ñòàòü
ïîâðåæäåíèå âî âðåìÿ îïåðàöèè ñîñóäîâ ëîñêóòà, åãî íàòÿæåíèå,
íàòÿæåíèå ñîñóäèñòîé íîæêè èëè èçëèøíÿÿ åå äëèíà. Íàòÿæåíèå
îñîáåííî îïàñíî ïðè ñëàáîì êðîâîòîêå, â ýòîì ñëó÷àå òðåáóåòñÿ
íåìåäëåííîå ñíÿòèå íåñêîëüêèõ øâîâ. Ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ ïîâòîðíàÿ ïëàñòèêà, èíîãäà ëîñêóò ïðè ýòîì âíîâü ïåðåíîñÿò íà
äîíîðñêîå ëîæå è èñïîëüçóþò åãî ïîâòîðíî â áîëåå ïîçäíèå ñðîêè. Íåàäåêâàòíîå êðîâîñíàáæåíèå – ãëàâíàÿ ïðè÷èíà èøåìèè ëîñêóòà; ÷àùå îíà ñâÿçàíà ñ íàðóøåíèåì àðòåðèàëüíîãî êðîâîòîêà,
õîòÿ âûçâàòü èøåìèþ ìîæåò è âåíîçíûé ñòàç. Ñ ïîâûøåíèåì âåíîçíîãî äàâëåíèÿ â ëîñêóòå óõóäøàåòñÿ åãî ïåðôóçèÿ. Îòòî÷åííàÿ
õèðóðãè÷åñêàÿ òåõíèêà ïîçâîëÿåò óìåíüøèòü ðèñê èøåìèè ëîñêóòà,
íî íå óñòðàíÿåò åãî. Ñäàâëåíèå ñîñóäèñòîé íîæêè ìîæåò ïðîèçîéòè ïðè ïðîâåäåíèè ëîñêóòà ÷åðåç òóííåëü, ïðè åå ñèëüíîì íàòÿæåíèè; ïðè÷èíîé ñäàâëåíèÿ ìîæåò áûòü òàêæå ãåìàòîìà èëè ñåðîìà.
 íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ, êîãäà êðîâîòîê â ëîñêóòå êðèòè÷åñêèé, ìîæíî ðàñïóñòèòü øâû íà îäíîé ñòîðîíå ëîñêóòà èëè ñ êîæè íàä
òóííåëåì. Îáðàçîâàâøèéñÿ äåôåêò çàòåì çàêðûâàþò âòîðè÷íûìè
øâàìè èëè êîæíîé ïëàñòèêîé. Ïðè ðàçâèòèè âåíîçíîãî ñòàçà, êîãäà
äðóãèå ìåòîäû åãî óñòðàíåíèÿ íåýôôåêòèâíû, äëÿ ñïàñåíèÿ ëîñêóòà ìîæíî èñïîëüçîâàòü ìåäèöèíñêèå ïèÿâêè.
Àíòèêîàãóëÿíòíóþ òåðàïèþ íàçíà÷àþò ðåäêî, íî ìàëûå äîçû àñïèðèíà ìîãóò óëó÷øèòü ïðèæèâëåíèå ëîñêóòà. Íåêîòîðûå âåùåñòâà ñïîñîáíû íàðóøèòü êðîâîîáðàùåíèå â íåì: ñïàçì ñîñóäîâ âûçûâàþò
íèêîòèí (è êóðÿùèå áîëüíûå äîëæíû áûòü ïðåäóïðåæäåíû îá ýòîì),
à òàêæå êîêàèí è êîêàèíñîäåðæàùèå ëåêàðñòâà (ïîýòîìó îíè íå
äîëæíû íàçíà÷àòüñÿ ïîñëå òðàíñïëàíòàöèè òêàíåé).
ÏÐÈÍÖÈÏÛ ÏËÀÑÒÈ×ÅÑÊÎÉ ÕÈÐÓÐÃÈÈ
Êîììåíòàðèé Äæ. Äæîðäàíà (G. Jordan)
Óñïåõè òðàíñïëàíòàöèè òêàíåé ïðîèçâåëè ðåâîëþöèþ â ïëàñòè÷åñêîé õèðóðãèè â öåëîì è â ðåêîíñòðóêòèâíîé õèðóðãèè ìî÷åïîëîâîé ñèñòåìû â
÷àñòíîñòè. Äëÿ õèðóðãà, âûïîëíÿþùåãî ðåêîíñòðóêòèâíûå îïåðàöèè íà
ìî÷åïîëîâîé ñèñòåìå, îáÿçàòåëüíî çíàíèå îñíîâíûõ ïðèíöèïîâ ïëàñòè÷åñêîé õèðóðãèè è òåðìèíîëîãèè. Òî÷íîå ïðåäñòàâëåíèå î äîñòèæåíèÿõ
â ýòîé îáëàñòè ìîæíî ïîëó÷èòü èç ëèòåðàòóðíûõ èñòî÷íèêîâ. Èñïîëüçóÿ
òåðìèíû «ñâîáîäíûé òðàíñïëàíòàò», «ëîñêóò íà íîæêå», «òðàíñïëàíòàò íà
íîæêå», àâòîðû çà÷àñòóþ âêëàäûâàþò â íèõ íåîäèíàêîâûé ñìûñë, ÷òî
âûçûâàåò ïóòàíèöó. Ñëåäóåò îáÿçàòåëüíî ðàçëè÷àòü ïîíÿòèÿ «òðàíñïëàíòàò»
è «ëîñêóò» è íå óïîòðåáëÿòü òàêèå òåðìèíû, êàê «ñâîáîäíûé òðàíñïëàíòàò”, ïîñêîëüêó âñå òðàíñïëàíòàòû ñâîáîäíûå ïî îïðåäåëåíèþ.
Äëÿ îïòèìàëüíîãî âûáîðà êîæíîãî òðàíñïëàíòàòà íåîáõîäèìî çíàòü
åãî îñîáåííîñòè. Ïîëíîñëîéíûå êîæíûå òðàíñïëàíòàòû ñîêðàùàþòñÿ
íåçíà÷èòåëüíî, îäíàêî îíè òðóäíåå ïðèæèâàþòñÿ â ñâÿçè ñ èõ ìàññèâíîñòüþ è îñîáåííîñòÿìè ñóáäåðìàëüíûõ ñîñóäèñòûõ ñïëåòåíèé, êîòîðûå ñîñòîÿò èç ðàçðåæåííîé ñåòè ñðàâíèòåëüíî êðóïíûõ ñîñóäîâ.
Ðàñùåïëåííûå òðàíñïëàíòàòû, íàîáîðîò, ëåãêî ïðèæèâàþòñÿ, îäíàêî
èç-çà îòñóòñòâèÿ â íèõ ñåò÷àòîãî ñëîÿ äåðìû ìîãóò çíà÷èòåëüíî ñîêðàòèòüñÿ è ëåãêî òðàâìèðóþòñÿ. Ñîâðåìåííûå äåðìàòîìû ïîçâîëÿþò
áûñòðî âçÿòü òðàíñïëàíòàò, òåõíèêà âçÿòèÿ íåñëîæíà.
Äëÿ óñïåøíîé ïëàñòèêè ëîñêóòîì íåîáõîäèì çíà÷èòåëüíî áîëüøèé
îáúåì çíàíèé. Êàæäûé ëîñêóò èìååò ñâîè ïàðàìåòðû, âêëþ÷àÿ îñîáåííîñòè âûäåëåíèÿ.
Îñëîæíåíèÿ ïðè ïëàñòèêå îñåâûìè ïîëóîñòðîâêîâûìè ëîñêóòàìè
íàáëþäàþòñÿ ñðàâíèòåëüíî ðåäêî; íåäîñòàòêîì ýòèõ ëîñêóòîâ ÿâëÿåòñÿ
òî, ÷òî îíè èìåþò ôèêñèðîâàííîå îñíîâàíèå è ïîòîìó ìîãóò èñïîëüçîâàòüñÿ íå âî âñåõ ñëó÷àÿõ. Ïåðåñå÷åíèå îñíîâàíèÿ òàêèõ ëîñêóòîâ
ñ ñîõðàíåíèåì ñîñóäèñòîé íîæêè ïðèäàåò èì áîëüøóþ ïîäâèæíîñòü
ïðè ïåðåìåùåíèè. Îäíàêî òîíêèå âûäåëåííûå ñîñóäû ëåãêî òðàâìèðóþòñÿ, ÷òî ìîæåò âûçâàòü íåêðîç ëîñêóòà.
Îñåâûå ëîñêóòû ñ ïåðåñå÷åííîé ïîñëå âûäåëåíèÿ ñîñóäèñòîé íîæêîé ìîãóò áûòü ñâîáîäíî ïåðåìåùåíû. Îäíàêî ðåâàñêóëÿðèçàöèÿ òàêèõ ëîñêóòîâ íà ðåöèïèåíòíîì ëîæå òðåáóåò âëàäåíèÿ ìèêðîõèðóðãè÷åñêîé òåõíèêîé íàëîæåíèÿ ñîñóäèñòûõ àíàñòîìîçîâ.
×òî êàñàåòñÿ êîæíî-ìûøå÷íûõ è êîæíî-ôàñöèàëüíûõ ëîñêóòîâ, òî ÿ
ñ÷èòàþ öåëåñîîáðàçíûì ðàññìàòðèâàòü ìûøöó èëè ôàñöèþ êàê ëîñêóòû,
à êîæíûé îñòðîâîê – êàê «ïàññàæèðà», ïåðåíîñèìîãî íà ëîñêóòå. Ïîäîáíî òîìó, êàê â ìàøèíå ïàññàæèð ìîæåò âûáðàòü îäíî èç ìåñò,
êîæíûé îñòðîâîê ìîæåò áûòü ïî-ðàçíîìó îðèåíòèðîâàí ïî îòíîøåíèþ
ê ìûøöå èëè ôàñöèè. Õèðóðãó íåîáõîäèìû îñíîâàòåëüíûå çíàíèÿ îá
àíàòîìè÷åñêèõ âçàèìîîòíîøåíèÿõ ìûøö èëè ôàñöèé è ïîêðûâàþùåé
èõ êîæè. Ýòî âàæíî äëÿ óñïåøíîãî ïåðåìåùåíèÿ êîæíî-ìûøå÷íîãî è
êîæíî-ôàñöèàëüíîãî ëîñêóòîâ. Íàïðèìåð, êàçàëîñü áû, êîæà íèæíåãî
ëîñêóòà èç ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà ó ìåñòà ïðèêðåïëåíèÿ ïîñëåäíåé
äîëæíà íàõîäèòüñÿ â ëó÷øèõ óñëîâèÿõ êðîâîñíàáæåíèÿ. Íî íà ñàìîì
äåëå íàèáîëåå êðóïíûå è ìíîãî÷èñëåííûå ïðîáîäàþùèå àðòåðèè ïðîíèêàþò â êîæó îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè, ò.å. ó «äèñòàëüíîãî» êîíöà
ìûøå÷íîãî ëîñêóòà.  òî æå âðåìÿ êîæíûé îñòðîâîê íà äèñòàëüíîì
êîíöå ëîñêóòà èç òîíêîé ìûøöû íàõîäèòñÿ â íåáëàãîïðèÿòíûõ óñëîâèÿõ, òàê êàê ñíàáæàåòñÿ êðîâüþ èç íåáîëüøîé äèñòàëüíîé ñîñóäèñòîé
íîæêè, êîòîðóþ ïðè ïåðåìåùåíèè ëîñêóòà ïðèõîäèòñÿ ïåðåñåêàòü.
È õîòÿ ïèòàíèå ñàìîé ìûøöû ïðè ýòîì íå íàðóøàåòñÿ, ìîæåò ðàçâèòüñÿ èøåìèÿ êîæè äèñòàëüíîãî îòäåëà ëîñêóòà.
Ïî äàííûì ëèòåðàòóðû, ÷àñòîòà íåóäà÷íûõ ðåçóëüòàòîâ ïðè ïëàñòèêå
ëîñêóòîì èç òîíêîé ìûøöû äîñòèãàåò 40%. Íî â íåêîòîðûõ ìåäèöèíñêèõ öåíòðàõ ñ ìíîãîëåòíèì îïûòîì ïåðåñàäêè ëîñêóòîâ èç
òîíêîé ìûøöû ýòîò ïîêàçàòåëü ñâåäåí ê íóëþ. Âàæíûì óñëîâèåì
îïåðàöèè ÿâëÿåòñÿ ðàñïîëîæåíèå êîæíîãî îñòðîâêà ñòðîãî íàä
ìûøöåé. Ó áîëüíûõ ñ äðÿáëîé, ïðîâèñàþùåé êîæåé íà áåäðå ñóùåñòâóåò îïàñíîñòü âûêðîèòü êîæíûé îñòðîâîê íàä ìûøöåé, êîòîðûé
îêàæåòñÿ ëèøåííûì ïðîáîäàþùèõ ñîñóäîâ èç íåå. Ñîñóäèñòàÿ íîæêà
ëîñêóòà èç òîíêîé ìûøöû ëåãêî òðàâìèðóåòñÿ ïðè íàòÿæåíèè,
ïîýòîìó âàæíî âûäåëèòü åå íà äîñòàòî÷íîì ïðîòÿæåíèè äëÿ áåñïðåïÿòñòâåííîãî ïåðåìåùåíèÿ ëîñêóòà. ß ïðåäïî÷èòàþ ìîáèëèçîâàòü
ìûøöó îò äèñòàëüíîãî êîíöà ê ïðîêñèìàëüíîìó è ñ÷èòàþ, ÷òî ñîõðàíåíèå ïîâåðõíîñòíîé ôàñöèè âàæíî äëÿ àäåêâàòíîãî êðîâîñíàáæåíèÿ êîæè è ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè. Ýòîò ëîñêóò èìååò íå ïðîñòî
êîæíûé îñòðîâîê, à ñêîðåå êîæíî-ôàñöèàëüíûé êîìïîíåíò, ïîýòîìó
âàæíî ñîõðàíåíèå ëàòåðàëüíûõ ó÷àñòêîâ ôàñöèè. Õîòÿ îñíîâíàÿ
ñîñóäèñòàÿ íîæêà èìååò äîâîëüíî ïîñòîÿííóþ ëîêàëèçàöèþ, èíîãäà
îíà ìîæåò ðàñïîëàãàòüñÿ äèñòàëüíåå. Ïîýòîìó, ïåðåä òåì êàê ïåðåñå÷ü «äîáàâî÷íûå» ñîñóäèñòûå íîæêè, íåîáõîäèìî óäîñòîâåðèòüñÿ,
÷òî ñðåäè íèõ íåò îñíîâíîé, à âûäåëèâ îñíîâíóþ ñîñóäèñòóþ íîæêó –
ïðîâåðèòü, îáåñïå÷èâàåò ëè îíà êðîâîñíàáæåíèå äèñòàëüíûõ îòäåëîâ
ìûøöû. Îáû÷íî íåðâ ñîïðîâîæäàåò îñíîâíóþ ñîñóäèñòóþ íîæêó, íî
õîä íåðâà â ìûøöå îòëè÷àåòñÿ îò õîäà ñîñóäîâ. Ðàñïîëîæåíèå òîíêîé ìûøöû íà áåäðå â êàêîé-òî ñòåïåíè îãðàíè÷èâàåò åå ïðèìåíåíèå â ïëàñòè÷åñêîé õèðóðãèè. Ýòó ìûøöó ìîæíî èñïîëüçîâàòü äëÿ
çàêðûòèÿ òàçîâûõ äåôåêòîâ, à òàêæå ñâèùåé â êà÷åñòâå «ñîñóäèñòîé»
ïðîêëàäêè, íî ïåðåìåñòèòü åå â íèæíèå îòäåëû æèâîòà è ïàõîâóþ
îáëàñòü íå òàê ïðîñòî.
Íèæíèé ëîñêóò èç ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà èìååò áîëåå øèðîêèé
äèàïàçîí ïðèìåíåíèÿ. Åãî ìîæíî ïåðåìåùàòü â òàç, ïàõîâóþ îáëàñòü è ïðîìåæíîñòü. Ýòî îáúÿñíÿåòñÿ åãî îñîáåííîñòÿìè – ðàñïîëîæåíèåì ñîñóäîâ è ìåñòà ïðèêðåïëåíèÿ ìûøöû â òàçó, à êîæíîãî
îñòðîâêà ñ îïòèìàëüíûì êðîâîñíàáæåíèåì – íàä äèñòàëüíûì êîíöîì ìûøöû.
Íèæíþþ ÷àñòü ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà áåç ïîêðûâàþùåé åå êîæè
ìîæíî èñïîëüçîâàòü â êà÷åñòâå «ñîñóäèñòîé» ïðîêëàäêè ïðè ïëàñòè÷åñêèõ îïåðàöèÿõ íà òàçîâûõ îðãàíàõ. Åñëè ó áîëüíîãî ñàëüíèê
áûë èñïîëüçîâàí âî âðåìÿ ïðåäûäóùèõ îïåðàöèé, ìîæíî âîñïîëüçîâàòüñÿ íèæíèì ëîñêóòîì èç ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà. ß ñ÷èòàþ
íåîáõîäèìûì îïðåäåëÿòü àíàòîìè÷åñêèå âçàèìîîòíîøåíèÿ ìåæäó
íèæíèìè íàä÷ðåâíûìè ñîñóäàìè è ïðÿìîé ìûøöåé æèâîòà è âñåì
áîëüíûì ïåðåä îïåðàöèåé ïðîâîäèòü äóïëåêñíîå ñêàíèðîâàíèå ýòîé
îáëàñòè. Îíî ïîçâîëÿåò îïðåäåëèòü êðîâîòîê ïî ñîñóäàì è, êàê
óæå áûëî ñêàçàíî, èõ ðàñïîëîæåíèå îòíîñèòåëüíî ìûøöû.
Èçó÷åíèå ðàñïðåäåëåíèÿ ñîñóäîâ â êîæå, ìûøöàõ è ôàñöèÿõ
ïîçâîëÿåò ðàññìàòðèâàòü âñå ÷åëîâå÷åñêîå òåëî êàê ìíîæåñòâî
ïîòåíöèàëüíûõ äîíîðñêèõ ó÷àñòêîâ. Óðîâåíü ðàçâèòèÿ ñîâðåìåííîé ïëàñòè÷åñêîé õèðóðãèè ïðåäîñòàâëÿåò âîçìîæíîñòü õèðóðãó â
êàæäîì ñëó÷àå âûáðàòü èç øèðîêîãî ðàçíîîáðàçèÿ ëîñêóòîâ íàèáîëåå ïîäõîäÿùèé. Ñåé÷àñ âàæíî íå ïðîñòî çàêðûòü äåôåêò, íî è
óëó÷øèòü êðîâîîáðàùåíèå òêàíåé â îáëàñòè äåôåêòà, âîññòàíîâèòü èõ ÷óâñòâèòåëüíîñòü, äîáèòüñÿ õîðîøåãî êîñìåòè÷åñêîãî
ýôôåêòà.
69
Ìèêðîõèðóðãè÷åñêàÿ òåõíèêà
ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÛ
Äëÿ ïðîâåäåíèÿ ìèêðîõèðóðãè÷åñêîãî ýòàïà îïåðàöèè íåîáõîäèìî
èìåòü èãëîäåðæàòåëü ñ èçîãíóòûìè áðàíøàìè, ïðóæèíÿùåé ðó÷êîé
áåç çàìêà, äîñòàòî÷íî äëèííûé, ÷òîáû ìîæíî áûëî åãî äåðæàòü â
ðóêå êàê ïèøóùóþ ðó÷êó, þâåëèðíûé ïèíöåò ¹ 5 äëÿ ðàáîòû ñ
ñîñóäàìè, êîòîðûé ìîæíî âðàùàòü â ðóêå âäîëü äëèííîé îñè (ïåðåä
îïåðàöèåé ñëåäóåò ïðîâåðèòü, õîðîøî ëè ïðèãíàíû äðóã ê äðóãó
êîíöû áðàíøåé), òóïîêîíå÷íûå è îñòðîêîíå÷íûå, ñëåãêà èçîãíóòûå
íîæíèöû, ïðÿìûå è èçîãíóòûå àòðàâìàòè÷íûå ñîñóäèñòûå êëèïñû, â
òîì ÷èñëå ñäâîåííûå íà ðàìå, áèïîëÿðíûé ýëåêòðîêîàãóëÿòîð íèçêîãî
íàïðÿæåíèÿ, íåáîëüøèå ìàðëåâûå ïîëîñêè è ìàëåíüêèå òóïôåðû, îòñîñ ñ íàêîíå÷íèêîì 3F; òóïóþ, èçîãíóòóþ ïîä óãëîì èãëó 30-ãî êàëèáðà äëÿ îðîøåíèÿ ãåïàðèíîâûì ðàñòâîðîì, ïëàñòèêîâóþ ïëåíêó äëÿ
ïîäêëàäûâàíèÿ ïîä ñøèâàåìûå ñòðóêòóðû.  êà÷åñòâå øîâíîãî ìàòåðèàëà
èñïîëüçóþò ìîíîôèëàìåíòíóþ íåéëîíîâóþ íèòü 10-0 íà òðåõãðàííîé
ðåæóùåé èãëå. Ðàçðåçû ìîæíî äåëàòü CO2-ëàçåðîì, ïîëüçóÿñü äëÿ îòâåäåíèÿ òêàíåé øïàòåëåì, à äëÿ êîàãóëÿöèè èñïîëüçîâàòü Nd:YAG-ëàçåð. Ïðè
ìûòüå è õðàíåíèè ìèêðîõèðóðãè÷åñêèõ èíñòðóìåíòîâ íåîáõîäèìî
áåðåæíî îáðàùàòüñÿ ñ íèìè.
ÏÐÈÍÖÈÏÛ ÌÈÊÐÎÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÉ
ÒÅÕÍÈÊÈ
Áîëüíîãî óêëàäûâàþò òàê, ÷òîáû õèðóðã è àññèñòåíò ìîãëè ñâîáîäíî
ðàñïîëîæèòü ïîä ñòîëîì êîëåíè. Äëÿ ýòîãî ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ
äîïîëíèòåëüíîå ðàñøèðåíèå ñòîëà. Äîñòóï ê ñîñóäàì îñóùåñòâëÿþò ñ
íàäåòûìè î÷êàìè-ëóïàìè ñ 2,5-êðàòíûì óâåëè÷åíèåì, êîòîðûå ñîåäè-
1
Ðîâíî ñðåçàþò êîíåö àðòåðèè, îáðûâêè òêàíåé è ñãóñòêè êðîâè
âûìûâàþò èç ïðîñâåòà ôèçèîëîãè÷åñêèì ðàñòâîðîì èëè îñòîðîæíî âûäàâëèâàþò, îòãèáàÿ êîíåö àðòåðèè íà êëèïñå. Ïîñëåäîâàòåëüíî
çàõâàòûâàÿ àäâåíòèöèþ â íåñêîëüêèõ ìåñòàõ, âûòÿãèâàþò åå çà êîíåö
àðòåðèè è îòñåêàþò. Äàæå íåáîëüøîé ôðàãìåíò àäâåíòèöèè, ïîïàâøèé
â ïðîñâåò ñîñóäà, ìîæåò âûçâàòü òðîìáîç. Àëüòåðíàòèâíûé ñïîñîá óäàëåíèÿ àäâåíòèöèè çàêëþ÷àåòñÿ â îñòîðîæíîì ïîäòÿãèâàíèè åå íàä ñòåíêîé è ïîäðåçàíèè ìèêðîíîæíèöàìè. Ñëåäóåò ïîìíèòü îá îïàñíîñòè
ïîâðåæäåíèÿ ñàìîé ñòåíêè àðòåðèè. Ïðîñâåò ïîäãîòîâëåííîãî òàêèì
îáðàçîì êîíöà àðòåðèè îðîøàþò ðàñòâîðîì ãåïàðèíà, ÷òîáû âûìûòü
ñãóñòêè êðîâè. Àíàëîãè÷íî ãîòîâÿò äðóãîé êîíåö àðòåðèè.
2
Ââåäÿ êîíåö ïèíöåòà â ïðîñâåò àðòåðèè, ðàñøèðÿþò îáà êîíöà.
Êëèïñû ñáëèæàþò òàê, ÷òîáû ðàññòîÿíèå ìåæäó êîíöàìè àðòåðèè
áûëî ðàâíûì åå äèàìåòðó.
70
íåíû ñ îñâåòèòåëüíîé ëàìïîé. Ïîñëå âûäåëåíèÿ ñîñóäîâ ìèêðîñêîï
ïðèáëèæàþò ê îïåðàöèîííîìó ñòîëó, ÷òîáû ìîæíî áûëî ñâîáîäíî
íàäâèíóòü îáúåêòèâ íà îïåðàöèîííîå ïîëå. Èíñòðóìåíòû ðàñïîëàãàþò
òàê, ÷òîáû èõ ìîæíî áûëî áðàòü, íå îòðûâàÿ ãëàç îò îïåðàöèîííîãî
ïîëÿ.  õîäå îïåðàöèè òêàíè ïåðèîäè÷åñêè îðîøàþò ðàñòâîðîì ãåïàðèíà (100 ÌÅ íà 300 ìë) èç øïðèöà ñ òîíêîé òóïîé èãëîé, îïåðàöèîííîå ïîëå îñóøàþò ìàëåíüêèìè ìàðëåâûìè ïîëîñêàìè èëè òóïôåðàìè. Ïðè íàëîæåíèè øâîâ èãëó âêàëûâàþò ïåðïåíäèêóëÿðíî ê ñòåíêå
ñîñóäà íà îäèíàêîâîì ðàññòîÿíèè îò ñøèâàåìûõ êðàåâ. Íèòü âûòÿãèâàþò ïðè ìàëîì óâåëè÷åíèè âäîëü ïðîäîëüíîé îñè ñîñóäà, ñòàðàÿñü íå
ïðîðåçàòü åþ ñòåíêó.
ÀÐÒÅÐÈÀËÜÍÛÉ ÀÍÀÑÒÎÌÎÇ
Àðòåðèè äèàìåòðîì ìåíåå 2 ìì ñøèâàþò ïîä îïåðàöèîííûì ìèêðîñêîïîì. Äëÿ áîëåå êðóïíûõ àðòåðèé ìîæåò îêàçàòüñÿ äîñòàòî÷íûì
3- èëè 4-êðàòíîå óâåëè÷åíèå î÷êîâ-ëóï. Àññèñòåíò äîëæåí ñèäåòü
íàïðîòèâ õèðóðãà.
Óäàëÿþò àäâåíòèöèþ ñî ñøèâàåìûõ êîíöîâ àðòåðèè íà ïðîòÿæåíèè
0,5 ñì, ñòàðàÿñü íå ïîâðåäèòü vasa vasorum. Ìåëêèå âåòâè êîàãóëèðóþò ñ ïîìîùüþ áèïîëÿðíîãî êîàãóëÿöèîííîãî ïèíöåòà è ïåðåñåêàþò
íà ðàññòîÿíèè 1 ìì îò ñòåíêè àðòåðèè. Ïîä àðòåðèþ ïîäêëàäûâàþò
ãîëóáóþ ïëàñòèêîâóþ ïëåíêó. Ãëÿäÿ â ìèêðîñêîï, òùàòåëüíî óäàëÿþò
îñòàòêè àäâåíòèöèè, ïîäòÿãèâàÿ èõ ïèíöåòîì è ïîäðåçàÿ íîæíèöàìè.
Ñïàçì àðòåðèè óñòðàíÿþò íàíåñåíèåì íåñêîëüêèõ êàïåëü 1% ðàñòâîðà
ëèäîêàèíà. Àðòåðèþ ïåðèîäè÷åñêè óâëàæíÿþò òåïëûì ôèçèîëîãè÷åñêèì ðàñòâîðîì. Íàêëàäûâàþò ñäâîåííóþ êëèïñó, ïðè ýòîì ìåíåå ïîäâèæíûé êîíåö àðòåðèè ïåðåæèìàþò ôèêñèðîâàííîé êëèïñîé. Êëèïñû ñáëèæàþò íà ðàññòîÿíèå 1 ñì.
ÌÈÊÐÎÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÀß ÒÅÕÍÈÊÀ
3
Çàõâàòûâàþò íàðóæíóþ ñòåíêó àðòåðèè ñîñóäèñòûì ïèíöåòîì è
íàêëàäûâàþò 1-é øîâ ìîíîôèëàìåíòíîé íåéëîíîâîé íèòüþ â íàïðàâëåíèè 10 ÷, êîòîðûé ñëóæèò äåðæàëêîé (ä. 1). Èãëó âêàëûâàþò
ñïðàâà íàëåâî, êîíåö íèòè âûñòóïàåò íàä ñòåíêîé íà 3–4 ìì. Ïèíöåòîì çàõâàòûâàþò íèòü áëèæå ê èãëå, ÷òîáû ìîæíî áûëî áåç òðóäà
ñäåëàòü ïåòëþ âîêðóã èãëîäåðæàòåëÿ (æåëàòåëüíî ñäåëàòü äâîéíóþ
ïåòëþ äëÿ õèðóðãè÷åñêîãî óçëà). Óçåë çàâÿçûâàþò, îäíîâðåìåííî ïîäòÿãèâàÿ èãëîäåðæàòåëü è ïèíöåò. Äåëàþò 2-þ ïåòëþ â ïðîòèâîïîëîæíîì íàïðàâëåíèè. Åñëè óçåë ñâîáîäíûé, åãî çàòÿãèâàþò çà êîðîòêèé
êîíåö íèòè, íî íå ñëèøêîì òóãî, ÷òîáû íå áûëî ñìîðùèâàíèÿ ñòåíêè.
Ìîæíî íàëîæèòü 3-é óçåë. Ñðåçàþò êîðîòêèé êîíåö íèòè íàä óçëîì,
íèòü ñðåçàþò íà ðàññòîÿíèè 1,5 ñì îò óçëà è ê äëèííîìó åå êîíöó
ïîäâåøèâàþò êëèïñó-äåðæàëêó èëè äåëàþò èì ïåòëþ âîêðóã âåðõíåãî
«óøêà» íà ðàìå. Ïðè òîíêèõ àðòåðèÿõ øâû íàêëàäûâàþò ïîä 25-êðàòíûì
óâåëè÷åíèåì, óçëû çàâÿçûâàþò ïîä 16-êðàòíûì óâåëè÷åíèåì.
4
Àíàëîãè÷íûì îáðàçîì íàêëàäûâàþò 2-é øîâ-äåðæàëêó (ä. 2), îòñòóïÿ îò 1-ãî íà 1/3 îêðóæíîñòè. Ó íåêîòîðûõ ìîäåëåé êëèïñ íà
ðàìå èìåþòñÿ «óøêè», ê êîòîðûì ìîæíî çàêðåïèòü ïåòëåé øâû-äåðæàëêè è ðàñòÿíóòü ñòåíêó àðòåðèè íà ïðîòÿæåíèè 1/3 åå îêðóæíîñòè.
ä. 1
ä. 2
5
Ìåæäó äâóìÿ øâàìè-äåðæàëêàìè íàêëàäûâàþò 1–2 äîïîëíèòåëüíûõ
ïðîìåæóòî÷íûõ øâà (ï. 1), ïðè çàâÿçûâàíèè óçëîâ äîñòàòî÷íî
ñäåëàòü 1 äîïîëíèòåëüíóþ ïåòëþ.
6
Êëèïñû âìåñòå ñ àðòåðèåé ïåðåâîðà÷èâàþò è ïðîâåðÿþò ñî ñòîðîíû ïðîñâåòà ëèíèþ øâîâ ïåðåäíåé ñòåíêè àíàñòîìîçà. Íàêëàäûâàþò 3-é øîâ-äåðæàëêó (ä. 3) íà îäèíàêîâîì ðàññòîÿíèè îò 2
ïåðâûõ.
ä. 1
ä. 1
ï. 1
ä. 3
ä. 1
ä. 2
71
ÓÐÎËÎÃ ÇÀ ÐÀÁÎÒÎÉ
7
Íàêëàäûâàþò 1–2 äîïîëíèòåëüíûõ øâà ìåæäó ä. 1 è ä. 3 è ìåæäó
ä. 2 è ä. 3, ïðè ýòîì àññèñòåíò ïîìîãàåò õèðóðãó, ìàíèïóëèðóÿ
øâàìè-äåðæàëêàìè.
Ñíà÷àëà ñíèìàþò äèñòàëüíóþ êëèïñó, îáëàñòü àíàñòîìîçà äîëæíà
ðàñïðàâèòüñÿ çà ñ÷åò ðåòðîãðàäíîãî êðîâîòîêà. Åñëè ýòîãî íå ïðîèñõîäèò, âûïîëíÿþò ðåâèçèþ àíàñòîìîçà. Åñëè çàïîëíåíèå àðòåðèè èäåò
ìåäëåííî, ââîäÿò ðàñòâîð ïàïàâåðèíà äëÿ óñòðàíåíèÿ âîçìîæíîãî
ñïàçìà. Ñíèìàþò ïðîêñèìàëüíóþ êëèïñó è íàáëþäàþò çà ïóëüñàöèåé
àðòåðèè äèñòàëüíåå àíàñòîìîçà. Ñàìà ïî ñåáå ïóëüñàöèÿ íå îçíà÷àåò,
÷òî àíàñòîìîç ïðîõîäèì. Âàæíî ñèíõðîííîå ñ ïóëüñîâîé âîëíîé ðàñøèðåíèå àðòåðèè, âûçûâàåìîå ðàñòÿæåíèåì åå ñòåíîê êðîâüþ. «Ïðîäîëüíàÿ» ïóëüñàöèÿ, íàîáîðîò, ÿâëÿåòñÿ ïðèçíàêîì òðîìáîçà.  ñîìíèòåëüíûõ ñëó÷àÿõ ïîä àðòåðèþ ïîäâîäÿò ñîìêíóòûé ïèíöåò è ïîäíèìàþò åãî íà íåñêîëüêî ìèëëèìåòðîâ. Ïðè òðîìáîçå ïî ìåðå ñóæåíèÿ
ïðîñâåòà àðòåðèè êðîâîòîê â ýòîì ìåñòå áûñòðî óìåíüøàåòñÿ. Ïðè
ïðîõîäèìîì àíàñòîìîçå âî âðåìÿ ñèñòîëû êðîâü ïóëüñèðóþùåé ñòðóåé
ïåðåáðàñûâàåòñÿ ÷åðåç ìåñòî ñóæåíèÿ. Îöåíèòü ïðîõîäèìîñòü àíàñòîìîçà ìîæíî òàêæå ñ ïîìîùüþ äîïïëåðîâñêîãî ÓÇÈ. Îðîøàÿ àðòåðèþ, íåîáõîäèìî óäàëèòü êðîâü, êîòîðàÿ ïîäòåêëà è ìîæåò ïîñëóæèòü
ïðè÷èíîé òðîìáîçà èëè ñïàçìà. Íå ñëåäóåò èçëèøíå ìàíèïóëèðîâàòü
àíàñòîìîçîì. Êðîâîòå÷åíèå èç àíàñòîìîçà îáû÷íî îñòàíàâëèâàåòñÿ
ñïîíòàííî èëè ïîñëå àïïëèêàöèè ðàññàñûâàþùåãîñÿ æåëàòèíà. Åñëè
ïîäòåêàíèå êðîâè ïðîäîëæàåòñÿ, àðòåðèþ âíîâü ïåðåæèìàþò ñäâîåííîé êëèïñîé è íàêëàäûâàþò äîïîëíèòåëüíûå øâû äëÿ äîñòèæåíèÿ
ãåðìåòè÷íîñòè àíàñòîìîçà.
Åñëè äèàìåòð àðòåðèè î÷åíü ìàë è êðîâîòîê â íåé íåâîçìîæíî
îöåíèòü âèçóàëüíî, ïðîâîäÿò òåñò íà ïðîõîäèìîñòü ÷åðåç 20 ìèí
ïîñëå çàâåðøåíèÿ àíàñòîìîçà. Äëÿ ýòîãî ñ ïîìîùüþ 2 ïèíöåòîâ îñòîðîæíî «âûäàèâàþò» êðîâü èç ñåãìåíòà àðòåðèè äèñòàëüíåå àíàñòîìîçà.
Ïîñëå ðàçìûêàíèÿ ïðîêñèìàëüíîãî ïèíöåòà ïðè ïðîõîäèìîì àíàñòîìîçå çàïóñòåâøèé ó÷àñòîê áûñòðî ðàñïðàâëÿåòñÿ. Íå ñëåäóåò ñèëüíî
ïåðåäàâëèâàòü àðòåðèþ, ÷òîáû íå ïîâðåäèòü èíòèìó. Ïðè îáíàðóæåíèè êàêèõ-ëèáî òåõíè÷åñêèõ ïîãðåøíîñòåé â íàëîæåíèè àíàñòîìîçà
åãî íàêëàäûâàþò çàíîâî.
ä. 2
ä. 1
ä. 3
ÂÅÍÎÇÍÛÉ ÀÍÀÑÒÎÌÎÇ
Äëÿ äåíóäàöèè âåí ñ ìàëûì äèàìåòðîì èñïîëüçóþò ìèêðîíîæíèöû ñ
çàêðóãëåííûìè êîíöàìè, ÷òîáû íå ïîâðåäèòü ìåäèþ èëè íå ïðîêîëîòü
ñòåíêó. Âåíó æåëàòåëüíî ïî âîçìîæíîñòè íå áðàòü ïèíöåòîì. Îñâåùåíèå äîëæíî áûòü ìàêñèìàëüíûì. Ïåðåä íàëîæåíèåì àíàñòîìîçà
ïîäâèæíóþ êëèïñó ñìåùàþò ê êîíöó ðàìû âî èçáåæàíèå ÷ðåçìåðíîãî
ðàñòÿæåíèÿ âåíû. Äâóìÿ ñîñóäèñòûìè ïèíöåòàìè òùàòåëüíî óäàëÿþò
ïåðèàäâåíòèöèàëüíóþ òêàíü, îòäåëÿÿ åå â ïðîäîëüíîì íàïðàâëåíèè.
Âåíó îðîøàþò ôèçèîëîãè÷åñêèì ðàñòâîðîì, ÷òîáû óâèäåòü åå ïðîñâåò. Ýòî íåîáõîäèìî äåëàòü ïîñëå íàëîæåíèÿ êàæäîãî øâà äëÿ èñêëþ÷åíèÿ çàõâàòûâàíèÿ â øîâ ïðîòèâîïîëîæíîé ñòåíêè – òàêàÿ îïàñíîñòü ïðè ñøèâàíèè âåí âåëèêà.  îñòàëüíîì òåõíèêà øâà òàêàÿ æå,
êàê äëÿ àðòåðèé. Âíà÷àëå ñíèìàþò ïðîêñèìàëüíóþ êëèïñó, çàòåì –
äèñòàëüíóþ è ïðîâîäÿò òåñò íà ïðîõîäèìîñòü àíàñòîìîçà.
Êîììåíòàðèé Äæ. Ëàìëè (J. Lumley)
Îðîøåíèå ðàñòâîðîì ãåïàðèíà ïðè ìèêðîõèðóðãè÷åñêèõ îïåðàöèÿõ âàæíî äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ äåãèäðàòàöèè òêàíåé. Ñìûâàíèå êðîâè èç ðàíû
íåîáõîäèìî äëÿ ëó÷øåé âèçóàëèçàöèè è ïðåäóïðåæäåíèÿ ñâåðòûâàíèÿ
êðîâè â àíàñòîìîçå. Äåíóäàöèþ êîíöîâ àíàñòîìîçèðóåìûõ ñîñóäîâ ëó÷øå
âûïîëíÿòü 2 ñîñóäèñòûìè ïèíöåòàìè, ÷åì îñòðûì èëè òóïûì ïóòåì.
Ïðè çàâÿçûâàíèè íèòè îñòîðîæíîå ïîäòÿãèâàíèå åå êîðîòêîãî êîíöà ïîñëå íàëîæåíèÿ 2-é ïåòëè ïîçâîëÿåò òóæå çàòÿíóòü óçåë. Ïîñëå
òîãî êàê óçåë îïòèìàëüíî çàòÿíóò, åãî áëîêèðóþò ïîäòÿãèâàíèåì äëèííîãî êîíöà íèòè. Èñïîëüçîâàíèå ñäâîåííîé êëèïñû ïîçâîëÿåò óäåðæèâàòü óçåë â íàòÿíóòîì ñîñòîÿíèè, çàôèêñèðîâàâ äëèííûé êîíåö øâàäåðæàëêè ê êðþ÷êó íà ñòàíèíå êëèïñû. Åñëè çàôèêñèðîâàòü 2-é øîâäåðæàëêó, îòñòîÿùèé îò 1-ãî íà 1/3 îêðóæíîñòè, â íàòÿíóòîì ñîñòîÿíèè çà äðóãîå «óøêî», ìîæíî íàëîæèòü ïðîìåæóòî÷íûå øâû íà ïåðåäíþþ ñòåíêó àíàñòîìîçà áåç ðèñêà çàõâàòà íåðàñòÿíóòîé çàäíåé ñòåíêè. Ïîñëå ýòîãî øâû-äåðæàëêè îòêðåïëÿþò è ñ èõ ïîìîùüþ ïåðåâîðà÷èâàþò àíàñòîìîç çàäíåé ñòåíêîé êâåðõó. Ýòî áîëåå áåçîïàñíî, ÷åì
ïåðåâîðà÷èâàòü àíàñòîìîç âìåñòå ñ êëèïñàìè.
72
Ïðè ôîðìèðîâàíèè àíàñòîìîçà êîíåö â áîê ïåðåâåðíóòü åãî
÷àñòî íåâîçìîæíî. Ïîýòîìó 1-é øîâ íàêëàäûâàþò íà ñåðåäèíå
çàäíåé ñòåíêè, à ïîñëåäóþùèå – ïîî÷åðåäíî ïî îáå ñòîðîíû îò
íåãî, äîõîäÿ äî óãëîâ àíàñòîìîçà, ïîñëå ÷åãî ñøèâàþò ïåðåäíþþ
ñòåíêó.
Ïðîâåðèòü ïðîõîäèìîñòü àíàñòîìîçà íå âñåãäà ïðîñòî; íåðåäêî
î íåé ïðèõîäèòñÿ ñóäèòü íå ïî ïóëüñàöèè, à ëèøü ïî íàëè÷èþ
êðîâîòîêà. Íàèáîëåå íàäåæíûé ñïîñîá óáåäèòüñÿ â ïðîõîäèìîñòè
àíàñòîìîçà – ïðîâåðèòü íàëè÷èå êðîâîòîêà äèñòàëüíåå åãî 2 ïèíöåòàìè. Îäíèì ïèíöåòîì ïåðåæèìàþò àðòåðèþ, äðóãèì, óäåðæèâàÿ
åãî â ñîìêíóòîì ïîëîæåíèè, îñòîðîæíî «âûäàèâàþò» êðîâü â äèñòàëüíîì íàïðàâëåíèè. Çàòåì îòïóñêàþò 1-é ïèíöåò è íàáëþäàþò çà
íàïîëíåíèåì çàïóñòåâøåãî ñåãìåíòà àðòåðèè. Äðóãîé ñïîñîá çàêëþ÷àåòñÿ â ïåðåäàâëèâàíèè àðòåðèè äèñòàëüíåå àíàñòîìîçà ïîäâåäåííûì ïîä íåå ñîìêíóòûì ïèíöåòîì. Ïðè îïðåäåëåííîì äàâëåíèè
íà àðòåðèþ ñíèçó ìîæíî âèäåòü, êàê âî âðåìÿ ñèñòîëû êðîâü
«ïåðåñêàêèâàåò» ÷åðåç ïèíöåò.
ÌÈÊÐÎÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÀß ÒÅÕÍÈÊÀ
ÑÎÅÄÈÍÅÍÈÅ ÍÅÐÂÎÂ
ÏËÀÑÒÈÊÀ ÍÅÐÂÀ
Ìèêðîõèðóðãè÷åñêèé øîâ íåðâîâ áîëåå ñëîæåí, ÷åì íàëîæåíèå ìèêðîñîñóäèñòûõ àíàñòîìîçîâ. Íåîáõîäèìû îïðåäåëåííûå íàâûêè, ÷òîáû
íå ðàçâîëîêíèòü êîíöû ñøèâàåìûõ íåðâîâ.
Íåðâû ñøèâàþò â ïîñëåäíþþ î÷åðåäü. Ïðîâîäÿò ãåìîñòàç ïåðåñå÷åííîãî êîíöà íåðâà ñ ïîìîùüþ ìèêðîõèðóðãè÷åñêîãî áèïîëÿðíîãî
ïèíöåòà èëè îôòàëüìîëîãè÷åñêîãî âûñîêî÷àñòîòíîãî òåðìîêàóòåðà.
Óäàëÿþò àäâåíòèöèþ (êàê ñ ñîñóäîâ) íà ïðîòÿæåíèè 2–3 ìì òàêèì
îáðàçîì, ÷òîáû ìîæíî áûëî îò÷åòëèâî âèäåòü íåðâíûå ïó÷êè. Àäâåíòèöèÿ íå äîëæíà ïîïàäàòü ìåæäó êîíöàìè íåðâîâ. Îäíàêî ÷ðåçìåðíîå
óäàëåíèå àäâåíòèöèè íàðóøàåò ïèòàíèå íåðâíûõ ïó÷êîâ è çàòðóäíÿåò
ìàíèïóëÿöèè èìè ïðè íàëîæåíèè øâîâ.
Óòî÷íÿþò ðàñïîëîæåíèå íåðâíûõ ïó÷êîâ äëÿ èõ îïòèìàëüíîãî ñîïîñòàâëåíèÿ. Øâû óäåðæèâàþòñÿ çà ñ÷åò ïðîøèâàíèÿ 2 òêàíåé: ýïèíåâðèÿ, ïîêðûâàþùåãî íåñêîëüêî íåðâíûõ ïó÷êîâ, è ïåðèíåâðèÿ,
ïîêðûâàþùåãî êàæäûé îòäåëüíûé íåðâíûé ïó÷îê.
8
À. ×àñòè÷íîå ïåðåñå÷åíèå. Îòäåëÿþò ïîâðåæäåííóþ ÷àñòü íåðâà
ïðîäîëüíûì ðàçðåçîì àäâåíòèöèè, ýïèíåâðèÿ è ïåðèíåâðèÿ îòäåëüíûõ ïó÷êîâ. Ïåðåñåêàþò ïîâðåæäåííûå êîíöû â ïðåäåëàõ çäîðîâîé òêàíè è ñîåäèíÿþò èõ 4 øâàìè òîíêîé íåðàññàñûâàþùåéñÿ ñèíòåòè÷åñêîé íèòüþ.
Á. Ïîëíîå ïåðåñå÷åíèå. Ìåëêèå íåðâû (äèàìåòðîì ìåíåå 3–4 ìì)
âûäåëÿþò íà ïðîòÿæåíèè, äîñòàòî÷íîì äëÿ ñáëèæåíèÿ ïåðåñå÷åííûõ
êîíöîâ áåç íàòÿæåíèÿ, è çàõâàòûâàþò àòðàâìàòè÷íûìè êëèïñàìè àïðîêñèìàòîðà (íå ïîêàçàí). Ïåðåñåêàþò ïîâðåæäåííûå êîíöû ïåðïåíäèêóëÿðíî äëèííîé îñè íåðâà ñ ïîìîùüþ ëåçâèÿ. Ïîä ìèêðîñêîïîì
ñîïîñòàâëÿþò íåðâíûå ïó÷êè, ðàñïîëîæåííûå ïî êðàÿì, ìàíèïóëèðóÿ
îäíèì èç ñøèâàåìûõ êîíöîâ íåðâà. Íà êàæäûé ïåðèôåðè÷åñêèé ïó÷îê íàêëàäûâàþò 1–2 øâà ìîíîôèëàìåíòíîé íèòüþ 10-0 èëè 11-0,
çàõâàòûâàÿ òîëüêî ýïèíåâðèé è ïåðèíåâðèé, íî íå êëåò÷àòêó ìåæäó
ïó÷êàìè. Óçëû íå ñëåäóåò çàòÿãèâàòü ñëèøêîì òóãî. Êîíöû íèòåé
ñðåçàþò êîðîòêî.  ñëó÷àå êðóïíûõ íåðâîâ ïó÷êè ãðóïïèðóþò, ñîïîñòàâëÿþò è ñøèâàþò êàæäóþ ãðóïïó îòäåëüíî.
Ìèêðîõèðóðãè÷åñêàÿ òåõíèêà âàçîâàçîñòîìèè è âàçîýïèäèäèìîñòîìèè îïèñàíà íà ñ. 379.
À
Á
73
Ìåõàíè÷åñêèé øîâ êèøå÷íèêà
Ìåõàíè÷åñêèé øîâ êèøå÷íèêà ìîæíî ïðèìåíÿòü ïðè îïåðàöèÿõ ïî
âðåìåííîìó è ïîñòîÿííîìó îòâåäåíèþ ìî÷è, äëÿ óâåëè÷åíèÿ ìî÷åâîãî
ïóçûðÿ è äëÿ åãî çàìåùåíèÿ (ñì. ãëàâû 15 è 18). Ìåõàíè÷åñêèé øîâ
ïðè óðåòåðîèëåîñòîìèè îïèñàí íà ñ. 669–670.
Ñêîáî÷íûå àíàñòîìîçû áîëåå ãåðìåòè÷íû, ÷åì àíàñòîìîçû ñ ïîìîùüþ ðó÷íîãî øâà, íî èç íèõ ÷àùå íàáëþäàåòñÿ êðîâîòå÷åíèå, òàê êàê
ìåõàíè÷åñêèé øîâ íå ïåðåäàâëèâàåò ñîñóäû ïî êðàÿì àíàñòîìîçèðóåìûõ êîíöîâ êèøêè. Ïîýòîìó íåîáõîäèìî ïðîâåðèòü ëèíèþ øâà, ÷òî-
áû èñêëþ÷èòü êðîâîòå÷åíèå èç ñëèçèñòîé èëè ñåðîçíîé îáîëî÷êè,
õîòÿ óâèäåòü ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó íå âñåãäà âîçìîæíî. Êðîâîòå÷åíèå
ìîæíî îñòàíîâèòü íàëîæåíèåì 8-îáðàçíûõ øâîâ ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 4-0.
Ïðè ðåêîíñòðóêòèâíûõ è ïëàñòè÷åñêèõ îïåðàöèÿõ íà ìî÷åâîì ïóçûðå ïðåäïî÷òèòåëüíåå èñïîëüçîâàòü ðàññàñûâàþùèåñÿ ñêîáêè, òàê êàê
îíè íå ñëóæàò ÿäðîì êðèñòàëëèçàöèè è íå ñïîñîáñòâóþò îáðàçîâàíèþ
ìî÷åâûõ êàìíåé ïðè äëèòåëüíîì êîíòàêòå ñ ìî÷îé.
ÀÍÀÑÒÎÌÎÇ ÊÎÍÅÖ Â ÊÎÍÅÖ
1
Áðûæåéêó îòäåëÿþò îò àíàñòîìîçèðóåìûõ êîíöîâ êèøêè íà ïðîòÿæåíèè 1 ñì (ñì. ñ. 700). Íà áðûæåå÷íûé è ïðîòèâîáðûæåå÷íûé
êðàÿ ÷åðåç âñå ñëîè ñòåíêè êèøêè íàêëàäûâàþò 2 øâà-äåðæàëêè.
Çàæèìîì Àëëèñà çàõâàòûâàþò îáå ïðèìûêàþùèå äðóã ê äðóãó ñòåíêè
êèøêè íà ñåðåäèíå ðàññòîÿíèÿ ìåæäó øâàìè-äåðæàëêàìè. Óïîðíóþ è
ñêîáî÷íóþ ÷àñòè àïïàðàòà TA-55 óñòàíàâëèâàþò ïîä çàæèìîì Àëëèñà è
øâàìè-äåðæàëêàìè, ñáëèæàþò è ôèêñèðóþò èõ, ðóêîÿòêó àïïàðàòà
ñæèìàþò äî óïîðà è ïðîøèâàþò ñêîáêàìè îáå ñòåíêè.
2
3
4
Íà óðîâíå ñåðåäèíû îáîèõ ñâîáîäíûõ êðàåâ íàêëàäûâàþò âûâîðà÷èâàþùèé øîâ-äåðæàëêó òàê, ÷òîáû äåôåêò ïðèíÿë òðåóãîëüíóþ
ôîðìó.
74
Òêàíü êèøêè, âûñòóïàþùóþ íàä áðàíøàìè àïïàðàòà, ñðåçàþò ñêàëüïåëåì âî èçáåæàíèå åå íåêðîçà.
Áðàíøè àïïàðàòà TA-30 óñòàíàâëèâàþò íà îäíó ïîëîâèíó íåïðîøèòîãî êðàÿ êèøêè è íàêëàäûâàþò ñêîáêè òàê, ÷òîáû ïåðåêðûâàëèñü ëèíèè øâî⠖ äàííîãî è çàäíåé ñòåíêè àíàñòîìîçà â îáëàñòè åãî
óãëà. Èçáûòîê ñòåíêè êèøêè òàêæå ñðåçàþò, ïðè ýòîì øîâ-äåðæàëêó
ñîõðàíÿþò. Êðîâîòî÷àùèå ñîñóäû ïðîøèâàþò 8-îáðàçíûìè øâàìè.
ÌÅÕÀÍÈ×ÅÑÊÈÉ ØΠÊÈØÅ×ÍÈÊÀ
5
Àíàëîãè÷íûì îáðàçîì ñøèâàþò îñòàâøóþñÿ ïîëîâèíó ïåðåäíåé
ñòåíêè àíàñòîìîçà. Ëèíèè øâîâ íà óãëàõ äîëæíû ïåðåêðûâàòüñÿ.
Ïðîâåðÿþò, íåò ëè äåôåêòîâ â àíàñòîìîçå. Øâû-äåðæàëêè ñðåçàþò è
óøèâàþò äåôåêò â áðûæåéêå êèøêè.
ÀÍÀÑÒÎÌÎÇ ÊÎÍÅÖ Â ÊÎÍÅÖ
ÍÀ 3 ÄÅÐÆÀËÊÀÕ
6
Àíàñòîìîçèðóåìûå êîíöû êèøêè ðàñòÿãèâàþò ñ ïîìîùüþ 3 âûâîðà÷èâàþùèõ øâîâ-äåðæàëîê òàê, ÷òîáû êðàÿ êèøêè ïðèíÿëè òðåóãîëüíóþ ôîðìó. Ñ ïîìîùüþ àïïàðàòà TA-30 íàêëàäûâàþò ñêîáî÷íûé
øîâ ñíà÷àëà íà áðûæåå÷íûé êðàé, çàòåì íà 1 èç 2 íåïðîøèòûõ
ñòîðîí òðåóãîëüíèêà.
7
Ñ ïîìîùüþ àïïàðàòà ñøèâàþò 3-þ ñòîðîíó òðåóãîëüíèêà, ëèíèè
øâîâ íà óãëàõ àíàñòîìîçà äîëæíû ïåðåêðûâàòüñÿ. Ñëåäóåò ïîìíèòü
îá îïàñíîñòè ïðîøèâàíèÿ çàäíåé ñòåíêè àíàñòîìîçà.
8
Ïðîâåðÿþò ëèíèþ àíàñòîìîçà è â ñëó÷àå êðîâîòå÷åíèÿ äîïîëíèòåëüíî íàêëàäûâàþò 8-îáðàçíûé øîâ.
75
ÓÐÎËÎÃ ÇÀ ÐÀÁÎÒÎÉ
ÒÎËÑÒÎÊÈØÅ×ÍÛÉ ÀÍÀÑÒÎÌÎÇ
9
Íà ïðîêñèìàëüíûé è äèñòàëüíûé êîíöû ïåðåñå÷åííîé òîëñòîé
êèøêè íàêëàäûâàþò êèñåòíûé øîâ. Íà ïðîêñèìàëüíîì êîíöå
äåëàþò íåáîëüøîé ðàçðåç è â êèøêó ââîäÿò ñøèâàþùèé àïïàðàò.
Ïðîêñèìàëüíûé êèñåòíûé øîâ çàòÿãèâàþò âîêðóã ñòâîëà àïïàðàòà. Íà
êðàé äèñòàëüíîãî êîíöà íàêëàäûâàþò 3 øâà-äåðæàëêè è âñòàâëÿþò
óïîðíóþ ãîëîâêó àïïàðàòà. Êèñåòíûé øîâ çàòÿãèâàþò è çàâÿçûâàþò.
Îáà êîíöà êèøêè ñáëèæàþò. Ñêîáî÷íóþ ÷àñòü àïïàðàòà íàäâèãàþò íà
óïîðíóþ ãîëîâêó è íàêëàäûâàþò øîâ. Àïïàðàò ðàçìûêàþò. Íà ëèíèþ
øâà íàêëàäûâàþò øâû-äåðæàëêè è ðàñòÿãèâàþò åå, ÷òîáû âûòÿíóòü
îáðàòíî óïîðíóþ ãîëîâêó àïïàðàòà.
ÏÎÄÂÇÄÎØÍÎ-ÒÎËÑÒÎÊÈØÅ×ÍÛÉ
ÀÍÀÑÒÎÌÎÇ ÊÎÍÅÖ Â ÁÎÊ
Òåõíèêà ôîðìèðîâàíèÿ ïîäâçäîøíî-òîëñòîêèøå÷íîãî àíàñòîìîçà ïîõîæà íà îïèñàííóþ â ï. 9 è 10 äëÿ òîëñòîêèøå÷íîãî àíàñòîìîçà.
11
Íà àíàñòîìîçèðóåìûé êîíåö ïîäâçäîøíîé êèøêè ïîñëå îòäåëåíèÿ îò íåãî áðûæåéêè íàêëàäûâàþò êèñåòíûé øîâ. Íà ïðîòèâîáðûæåå÷íîé ñòåíêå âîñõîäÿùåé îáîäî÷íîé êèøêè íà ðàññòîÿíèè 3 ñì
îò åå êîíöà äåëàþò ðàçðåç ÷åðåç âñå ñëîè. Âîêðóã îáðàçîâàâøåãîñÿ
«îêíà» íàêëàäûâàþò êèñåòíûé øîâ. ×åðåç êîíåö òîëñòîé êèøêè ââîäÿò
ñøèâàþùèé àïïàðàò, êîòîðûé äàëåå âûâîäÿò ÷åðåç ñôîðìèðîâàííîå
«îêíî». Êèñåòíûé øîâ çàòÿãèâàþò è çàâÿçûâàþò. Çàæèìàìè Àëëèñà
çàõâàòûâàþò êðàÿ ïîäâçäîøíîé êèøêè è íàäâèãàþò íà óïîðíóþ ãîëîâêó àïïàðàòà (âíà÷àëå áðûæåå÷íûé êðàé), ïîñëå ÷åãî çàâÿçûâàþò íàëîæåííûé ðàíåå êèñåòíûé øîâ. Àïïàðàò ñìûêàþò, íàêëàäûâàþò äâóõðÿäíûé ñêîáî÷íûé øîâ (ðàçìåð ñêîáîê 3,5 ìì), ïðè ýòîì íîæ àïïàðàòà
öèðêóëÿðíî èññåêàåò ñòÿíóòóþ êèñåòíûì øâîì ñòåíêó êèøêè. Êîíåö
âîñõîäÿùåé îáîäî÷íîé êèøêè îòãèáàþò íàçàä, ÷òîáû ïðîâåðèòü ãåìîñòàç è ïîëíîòó çàõâàòà êèøå÷íîé ñòåíêè â øîâ.
12
Íàêëàäûâàþò 2 øâà-äåðæàëêè íà áðûæåå÷íûé è ïðîòèâîáðûæåå÷íûé êðàÿ âîñõîäÿùåé îáîäî÷íîé êèøêè. Ïðîêñèìàëüíåå
èõ àïïàðàòîì TA-55 íàêëàäûâàþò ñêîáî÷íûé øîâ. Âûñòóïàþùèå íàä
áðàíøàìè àïïàðàòà òêàíè êèøêè ñðåçàþò è óøèâàþò äåôåêò â áðûæåéêå. Êðîâîòå÷åíèå èç ñëèçèñòîé îáîëî÷êè îñòàíàâëèâàþò íàëîæåíèåì
8-îáðàçíûõ øâîâ, ïîìíÿ, îäíàêî, îá îïàñíîñòè íàðóøåíèÿ êðîâîñíàáæåíèÿ òêàíåé. Ïðè íåîáõîäèìîñòè àíàëîãè÷íûå øâû íàêëàäûâàþò íà
êðîâîòî÷àùèå ó÷àñòêè ïîäâçäîøíî-òîëñòîêèøå÷íîãî àíàñòîìîçà.
76
10
Êîëîòîìè÷åñêîå îòâåðñòèå óøèâàþò àïïàðàòîì TA-30.
ÌÅÕÀÍÈ×ÅÑÊÈÉ ØΠÊÈØÅ×ÍÈÊÀ
ÏÎÄÂÇÄÎØÍÎ-ÊÈØÅ×ÍÛÉ ÀÍÀÑÒÎÌÎÇ
ÁÎÊ Â ÁÎÊ
13
Îò àíàñòîìîçèðóåìûõ êîíöîâ ïîäâçäîøíîé êèøêè îòäåëÿþò
áðûæåéêó íà ïðîòÿæåíèè, ðàâíîì äëèíå áðàíøåé ñøèâàþùåãî àïïàðàòà GIA.
À. Íà îáà êîíöà êèøêè íà áðûæåå÷íûé è ïðîòèâîáðûæåå÷íûé êðàÿ
íàêëàäûâàþò øâû-äåðæàëêè. Â ïðîñâåò êèøêè âñòàâëÿþò áðàíøè àïïàðàòà, ðàñïîëàãàÿ èõ íà îäíîé ëèíèè ñ áðûæåéêîé. Áðàíøè ñìûêàþò,
íàêëàäûâàþò ñêîáî÷íûé øîâ è ñ ïîìîùüþ àïïàðàòà ñòåíêó êèøêè
ðàññåêàþò ìåæäó ðÿäàìè ñêîáîê.
Á. Àïïàðàò ñíèìàþò. Ïðîâåðÿþò æèçíåñïîñîáíîñòü ñëèçèñòîé îáîëî÷êè îòäåëà àíàñòîìîçà è îñóùåñòâëÿþò ãåìîñòàç. Ïðè íåîáõîäèìîñòè ëèíèþ øâà óêðåïëÿþò äîïîëíèòåëüíûìè ñåðî-ñåðîçíûìè ãîðèçîíòàëüíûìè ìàòðàöíûìè øâàìè øåëêîâîé íèòüþ 4-0.
14
Íà êîíåö êèøêè ñ îáùèì ïðîñâåòîì íàêëàäûâàþò ñêîáî÷íûé
øîâ àïïàðàòîì TA-55 ïî ìåòîäèêå, îïèñàííîé â ðàçäåëå «Àíàñòîìîç êîíåö â êîíåö» â ï. 1–5. Ïðîâåðÿþò æèçíåñïîñîáíîñòü ïðîøèòûõ òêàíåé, òàê êàê èõ êðîâîñíàáæåíèå ìîæåò áûòü íàðóøåíî. Óøèâàþò äåôåêò â áðûæåéêå.
Á
À
Êîììåíòàðèé Äæ. Ñìèòà-ìë. (J. A. Smith Jr.)
Ïðåèìóùåñòâà ôîðìèðîâàíèÿ êèøå÷íîãî àíàñòîìîçà ñ ïîìîùüþ àïïàðàòîâ ñòîëü î÷åâèäíû, ÷òî ÿ ðåäêî ïîëüçóþñü ðó÷íûì øâîì. Ïðè
äîñòàòî÷íîì âíèìàíèè ê òåõíèêå íåñîñòîÿòåëüíîñòü è ñòðèêòóðû àíàñòîìîçà íàáëþäàþòñÿ ðåäêî. Íàëîæåíèå ñêîáî÷íîãî øâà çàíèìàåò
ìåíüøå âðåìåíè, ÷òî êîìïåíñèðóåò âûñîêóþ ñòîèìîñòü àïïàðàòà.
ß ïðåäïî÷èòàþ íàêëàäûâàòü àíàñòîìîçû áîê â áîê, à íå êîíåö â
êîíåö. Îñíîâíûì ïðåèìóùåñòâîì òàêèõ àíàñòîìîçîâ ÿâëÿåòñÿ áîëüøèé ïðîñâåò êèøêè. Ýòî ñïðàâåäëèâî êàê äëÿ ïîäâçäîøíî-êèøå÷íîãî,
òàê è äëÿ ïîäâçäîøíî-îáîäî÷íîãî è òîëñòîêèøå÷íîãî àíàñòîìîçîâ.
Îòñóòñòâèå íàòÿæåíèÿ – îäíî èç îñíîâíûõ òðåáîâàíèé ê òåõíèêå
íàëîæåíèÿ àíàñòîìîçà. Õîòÿ îáû÷íî íàòÿæåíèÿ ìîæíî èçáåæàòü, â
íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ, ÷òîáû åãî óìåíüøèòü, åñòü ðÿä ñïåöèàëüíûõ ïðèåìîâ. Áðûæåéêó ñëåäóåò îòäåëèòü îò àíàñòîìîçèðóåìîãî êîíöà íà
äîñòàòî÷íîì ïðîòÿæåíèè, ÷òî ïðèäàåò åìó áoëüøóþ ïîäâèæíîñòü,
îäíàêî ÷ðåçìåðíàÿ ìîáèëèçàöèÿ ÷ðåâàòà íàðóøåíèåì êðîâîñíàáæåíèÿ. Ïðè ðàññå÷åíèè áðûæåéêè íå ñëåäóåò ïåðåñåêàòü êðóïíûå ñîñóäèñòûå àðêàäû. Åñëè âîçíèêàåò ñîìíåíèå â æèçíåñïîñîáíîñòè êîíöîâ
êèøêè, èõ ñëåäóåò îòñå÷ü è èñïîëüçîâàòü ó÷àñòîê, ðàñïîëîæåííûé
ïðîêñèìàëüíåå èëè äèñòàëüíåå.
Ïðè àíàñòîìîçå áîê â áîê íàòÿæåíèå øâîâ îêàçûâàåòñÿ ìåíüøå,
÷åì ïðè àíàñòîìîçå êîíåö â êîíåö. Øâû-äåðæàëêè, íàëîæåííûå øåëêîâîé íèòüþ 3-0 ñ ïðîøèâàíèåì ñåðîçíîãî è ìûøå÷íîãî ñëîåâ, ïîìîãàþò íå òîëüêî óäåðæèâàòü ñîïîñòàâëåííûå êîíöû êèøêè, íî è óìåíüøèòü íàòÿæåíèå àíàñòîìîçà.
Òåõíèêà, êîòîðóþ ÿ èñïîëüçóþ äëÿ íàëîæåíèÿ ñêîáî÷íîãî àíàñòîìîçà áîê â áîê, îòëè÷àåòñÿ îò îïèñàííîé. Íà ðèñ. 13À ïîêàçàíî íàëîæåíèå àíàñòîìîçà ïðè îòêðûòûõ êîíöàõ êèøêè.  óðîëîãèè ïðè ðåêîíñòðóêöèè ìî÷åâûõ ïóòåé êèøå÷íûå àíàñòîìîçû ÷àñòî ôîðìèðóþò
ïîñëå èçîëèðîâàíèÿ ñåãìåíòà êèøêè. Äëÿ ïåðåñå÷åíèÿ êèøêè ÿ ïîëüçóþñü
àïïàðàòîì GIA. Ïîýòîìó êîíåö èçîëèðîâàííîãî ñåãìåíòà êèøêè ïå-
ðåä ôîðìèðîâàíèåì àíàñòîìîçà îêàçûâàåòñÿ óøèòûì ñêîáî÷íûì øâîì.
Ýòî ïîçâîëÿåò èçáåæàòü ìàññèâíîãî ìèêðîáíîãî îáñåìåíåíèÿ îïåðàöèîííîãî ïîëÿ. Êîíöû êèøå÷íûõ ñåãìåíòîâ ÿ ðàñïîëàãàþ òàê æå, êàê
ïîêàçàíî íà ðèñóíêå. Íàëîæåíèå øâîâ-äåðæàëîê øåëêîâîé íèòüþ 3-0
÷åðåç ñåðîçíûé è ìûøå÷íûé ñëîè ïîìîãàåò óäåðæàòü àíàñòîìîçèðóåìûå ñåãìåíòû â íóæíîì ïîëîæåíèè. Äëÿ ýòîãî íèæå ëèíèè ñêîáî÷íîãî
øâà íà áðûæåå÷íîì è ïðîòèâîáðûæåå÷íîì êðàÿõ íàêëàäûâàþò 2 îòäåëüíûõ øâà-äåðæàëêè øåëêîâîé íèòüþ 3-0 è çàâÿçûâàþò èõ.
Äðóãîé øîâ-äåðæàëêó èç øåëêîâîé íèòè 3-0, ïðîâåäåííûé ÷åðåç
ñåðîçíûé è ìûøå÷íûé ñëîè, íàêëàäûâàþò íà ðàññòîÿíèè ïðèìåðíî
4–5 ñì îò 1-ãî íà óðîâíå, íà êîòîðîì áóäóò ðàñïîëàãàòüñÿ êîíöû
áðàíøåé àïïàðàòà GIA. Íà ïðîòèâîáðûæåå÷íîì êðàå êèøêè îòñåêàþò óãîëîê, ÷òîáû ìîæíî áûëî ââåñòè áðàíøè àïïàðàòà. Ïðè
ââåäåíèè àïïàðàòà êðàé êèøêè ìîæíî çàõâàòèòü çàæèìîì Àëëèñà.
Ïîñëå íàëîæåíèÿ ñêîáî÷íîãî øâà â êîíöå åãî ñ öåëüþ óêðåïëåíèÿ
øâà è äëÿ óìåíüøåíèÿ íàòÿæåíèÿ íàêëàäûâàþò øîâ øåëêîâîé íèòüþ 3-0. Çàòåì ñ ïîìîùüþ àïïàðàòà TA-55 óøèâàþò âñêðûòûé êîíåö
ñåãìåíòà êèøêè.
Óêðåïëåíèå ìåõàíè÷åñêîãî øâà äîïîëíèòåëüíûìè øâàìè íå îáÿçàòåëüíî, õîòÿ îíî ìîæåò ïðåäóïðåäèòü ïðîñà÷èâàíèå êèøå÷íîãî ñîäåðæèìîãî â ñëó÷àå ìåëêèõ äåôåêòîâ â àíàñòîìîçå.
Ïîäîáíûé àíàñòîìîç áîê â áîê ìîæíî ñôîðìèðîâàòü ìåæäó ëþáûìè ñåãìåíòàìè êèøå÷íèêà áåç êàêèõ-ëèáî èçìåíåíèé â îïåðàòèâíîé
òåõíèêå, äàæå ïðè íåñîîòâåòñòâèè äèàìåòðîâ àíàñòîìîçèðóåìûõ ñåãìåíòîâ. Òàê ÷òî îïèñàííûé ñïîñîá ïðèìåíèì òàêæå äëÿ ôîðìèðîâàíèÿ ïîäâçäîøíî-îáîäî÷íîãî àíàñòîìîçà èëè â òåõ ñëó÷àÿõ, åñëè íåñîîòâåòñòâèå â äèàìåòðå îáóñëîâëåíî äèëàòàöèåé êèøêè ïðîêñèìàëüíåå
ìåñòà îáñòðóêöèè. Óøèâàíèå äåôåêòà â áðûæåéêå âàæíî äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ âíóòðåííèõ ãðûæ, íî ïðè ýòîì ñëåäóåò çàõâàòûâàòü â øîâ
òîëüêî áðþøèíó, ÷òîáû íå ïîâðåäèòü áðûæåå÷íûå ñîñóäû.
77
Ìî÷åòî÷íèêîâûå ñòåíòû
Âíóòðåííèé ìî÷åòî÷íèêîâûé ñòåíò îáû÷íî óñòàíàâëèâàþò ñ öåëüþ äðåíèðîâàíèÿ ìî÷è è â êà÷åñòâå êàðêàñà ïðè íàëîæåíèè íà íåãî øâîâ.
Ñòåíò äîëæåí èìåòü ãëàäêóþ ïîâåðõíîñòü, áûòü óñòîé÷èâûì ê äåéñòâèþ
ìî÷è, íå âûçûâàòü èíêðóñòàöèþ ñîëÿìè, æåëàòåëüíî, ÷òîáû îí áûë
ðåíòãåíîêîíòðàñòíûì. Êàê ïåðâè÷íàÿ, òàê è ïîâòîðíàÿ óñòàíîâêà ñòåíòà
íå äîëæíà âûçûâàòü çàòðóäíåíèé. Ñòåíò íå äîëæåí ñìåùàòüñÿ. Ñèëèêîí
ÌÅÒÎÄÈÊÀ ÈÍÒÐÀÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÎÉ
ÓÑÒÀÍÎÂÊÈ ÑÒÅÍÒÀ
Ñòåíò ñ çàêðó÷åííûìè êîíöàìè
(double pigtail stent)
1
Äëèíó ñòåíòà îïðåäåëÿþò ñ ïîìîùüþ ãðàäóèðîâàííîãî ìî÷åòî÷íèêîâîãî êàòåòåðà, êîòîðûé ñíà÷àëà ïðîâîäÿò â ïî÷å÷íóþ ëîõàíêó,
à çàòåì – â ìî÷åâîé ïóçûðü; ê ïîëó÷åííîé äëèíå äîáàâëÿþò äëèíó
çàêðó÷åííûõ êîíöîâ. Áîëüøèíñòâî J-îáðàçíûõ ìî÷åòî÷íèêîâûõ ñòåíòîâ èìååò äëèíó 26–28 ñì. Áîëüíûì íåáîëüøîãî ðîñòà ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ ñòåíò äëèíîé 22–24 ñì, ðîñëûì áîëüíûì – äëèíîé 30 ñì.
Êàëèáð ñòåíòà äîëæåí áûòü òàêèì, ÷òîáû îí ìîã ëåãêî ïðîõîäèòü â
ìî÷åòî÷íèê, íå ðàñòÿãèâàÿ åãî; îáû÷íî ýòî ñòåíòû 7–8F. Ñòåíò, ñíàáæåííûé 4-ñàíòèìåòðîâîé íèòüþ-äåðæàëêîé, ëåã÷å óäàëÿòü öèñòîñêîïè÷åñêè, êîãäà îí íå âûäàåòñÿ â ìî÷åâîé ïóçûðü èëè êîãäà ìèãðèðîâàë
â ïðîêñèìàëüíîì íàïðàâëåíèè.  êà÷åñòâå àëüòåðíàòèâû ìîæíî íàäåòü
ïåòëþ èç íåéëîíîâîé íèòè íà J-îáðàçíûé ñòåíò, èìåþùèé îäèí çàêðó÷åííûé êîíåö, è çàêðåïèòü åå 3-ñàíòèìåòðîâîé ïîëèýòèëåíîâîé òðóáêîé â êà÷åñòâå ÿêîðÿ äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ ñìåùåíèÿ è äëÿ ïðîñòîòû
óäàëåíèÿ ñòåíòà (Dauleh et al., 1995). Ìàãíèòíûå óñòðîéñòâà äëÿ óäàëåíèÿ ñòåíòîâ íå íàøëè ïðàêòè÷åñêîãî ïðèìåíåíèÿ.
Íåîáõîäèìî «ïðèêðûòèå» íåáîëüøèìè äîçàìè àíòèáèîòèêîâ. Óáåäèòüñÿ
â òîì, ÷òî êîíåö êàòåòåðà íàõîäèòñÿ â ïî÷å÷íîé ëîõàíêå è â ìî÷åâîì
ïóçûðå, ìîæíî ñ ïîìîùüþ àñïèðàöèè è ïðîáíîãî ââåäåíèÿ ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà. Âíóòðèâåííîå ââåäåíèå èíäèãîêàðìèíà ïîìîãàåò îïðåäåëèòü, íàõîäèòñÿ ëè äèñòàëüíûé êîíåö ñòåíòà â ìî÷åâîì ïóçûðå.
Äëÿ óñòàíîâêè ñòåíòà âûðåçàþò äîïîëíèòåëüíîå îòâåðñòèå íà óðîâíå ñåðåäèíû èëè îñòîðîæíî ðàñøèðÿþò äðåíàæíîå îòâåðñòèå çàæèìîì «ìîñêèò». Âûðåçàåìîå îòâåðñòèå íå äîëæíî áûòü ñëèøêîì áîëüøèì, òàê êàê ýòî ìîæåò ïðèâåñòè ê ïåðåãèáàíèþ èëè ïåðåëîìó
ñòåíòà.  ñòåíò âñòàâëÿþò ïðîâîëî÷íûé ïðîâîäíèê äèàìåòðîì 0,9 ìì,
äîñòàòî÷íî æåñòêèé, ÷òîáû âûïðÿìèòü çàêðó÷åííûé êîíåö. Ñòåíò ïðîäâèãàþò â ïî÷å÷íóþ ëîõàíêó è èçâëåêàþò ïðîâîäíèê. Àíàëîãè÷íûì
îáðàçîì ïðîâîäÿò ñòåíò â ìî÷åâîé ïóçûðü. Ïðè äðóãîì ñïîñîáå
ìîæíî èñïîëüçîâàòü 2 ïðîâîëî÷íûõ ïðîâîäíèêà: îäèí ïðîâîäÿò â
ìî÷åâîé ïóçûðü è ïî íåìó ââîäÿò ñòåíò, ïîñëå ÷åãî àíàëîãè÷íûì
îáðàçîì ñ ïîìîùüþ äðóãîãî ïðîâîäíèêà ïðîâîäÿò ïî÷å÷íûé êîíåö.
×òîáû îáëåã÷èòü ðàííåå óäàëåíèå ñòåíòà ó ìàëü÷èêîâ, â ìî÷åâîì
ïóçûðå äåëàþò íåáîëüøîå îòâåðñòèå, çàõâàòûâàþò êîíåö áàëëîííîãî
êàòåòåðà è ïðèâÿçûâàþò ê íåìó ñòåíò. Ðàíó â ñòåíêå ìî÷åâîãî ïóçûðÿ
óøèâàþò äâóõðÿäíûì øâîì. Ó äåâî÷åê èñïîëüçóþò ñòåíò ñ íèòüþäåðæàëêîé èëè ïðèâÿçûâàþò äëèííóþ íèòü ê êàòåòåðó, âûâîäÿò åå
÷åðåç óðåòðó è ïðèêðåïëÿþò ê ïîëîâîé ãóáå. Óøèâàþò óðåòåðîòîìè÷åñêîå îòâåðñòèå è ïîäâîäÿò ê íåìó äðåíàæíóþ òðóáêó èëè, åñëè
ìî÷åòî÷íèê áûë ïåðåñå÷åí, íàêëàäûâàþò ìî÷åòî÷íèêîâûé àíàñòîìîç.
Åñëè ñòåíò îñòàâëÿþò íà äëèòåëüíîå âðåìÿ, ïåðèîäè÷åñêè ïðîâåðÿþò åãî ïîëîæåíèå è ïðîõîäèìîñòü ñ ïîìîùüþ ðåíòãåíîãðàôèè è ÓÇÈ
(ñòåíò èìååò õàðàêòåðíûé âèä æåëåçíîäîðîæíîãî ïîëîòíà) äëÿ èñêëþ÷åíèÿ îáñòðóêöèè, à òàêæå ïðîâîäÿò ïîñåâ ìî÷è. Ó áîëüíûõ ñ ïîâûøåííûì ðèñêîì îáðàçîâàíèÿ êàìíåé ñòåíòû ìåíÿþò êàæäûå 2–3 ìåñ.
Ïðè óäàëåíèè ñòåíòà íå ñëåäóåò òÿíóòü åãî îñòðûìè ùèïöàìè äëÿ
áèîïñèè – îíè ìîãóò åãî ïîðâàòü. Íåîáõîäèìî èñïîëüçîâàòü ñïåöèàëüíûå ùèïöû äëÿ çàõâàòà.
78
îêàçàëñÿ íàèìåíåå ñêëîííûì ê ðàçðóøåíèþ è èíêðóñòàöèè ñîëÿìè, íî
îí î÷åíü ãèáêèé, è òàêîé ñòåíò òðóäíî óñòàíàâëèâàòü è óäåðæèâàòü â
íåîáõîäèìîì ïîëîæåíèè. Ãèäðîãåëåâîå ïîêðûòèå ñíèæàåò ðåàêöèîííóþ
ñïîñîáíîñòü ñòåíòà ïðè äëèòåëüíîì åãî ïðèìåíåíèè. Ïðîèçâîäèòñÿ áîëåå 70 âèäîâ ñòåíòîâ, âñå îíè îòíîñèòåëüíî äîðîãè, îñîáåííî åñëè
ñðàâíèâàòü èõ ñ ôèðìåííûìè ñèëèêîíîâûìè ñòåíòàìè.
ÌÎ×ÅÒÎ×ÍÈÊÎÂÛÅ ÑÒÅÍÒÛ
Óñòàíîâêà ïðÿìîãî ñòåíòà
Ñòåíòû äëÿ óðåòåðîóðåòåðîñòîìèè
2
 êà÷åñòâå ïðÿìîãî ñòåíòà èñïîëüçóþò ÷èñòûå ñèëèêîíîâûå òðóáêè (5–10F) èëè çîíäû äëÿ êîðìëåíèÿ ãðóäíûõ äåòåé (5–8F). Â
ñòåíêå äåëàþò äîïîëíèòåëüíûå îòâåðñòèÿ, íî íå ñëèøêîì áîëüøèå,
÷òîáû íå ñëîìàòü òðóáêó. Ñèëèêîíîâûå òðóáêè áîëåå ïîäàòëèâû, èìåþò áîëåå òîíêèå ñòåíêè, ñòîÿò äåøåâëå, ÷åì J-îáðàçíûå ñòåíòû; èõ
èñïîëüçîâàíèå îñîáåííî îïðàâäàííî ïðè òîíêîì ìî÷åòî÷íèêå. Òðóáêó
âñòàâëÿþò ÷åðåç íåáîëüøîå óðåòåðîòîìè÷åñêîå îòâåðñòèå. Îäèí åå
êîíåö ïðîâîäÿò â ïî÷å÷íóþ ëîõàíêó íà îòìåðåííîå ðàññòîÿíèå, äðóãîé – â ìî÷åâîé ïóçûðü. Êîíòðîëèðóþò ïðîäâèæåíèå òðóáêè ñ ïîìîùüþ çàæèìà, êîòîðûì ëåãêî çàõâàòûâàþò åå ó ìåñòà ââåäåíèÿ. Ñòåíò
ôèêñèðóþò ê ñòåíêå ìî÷åòî÷íèêà.
À. Ñòåíò ìîæíî çàôèêñèðîâàòü, ïðîøèâ åãî âìåñòå ñî ñòåíêîé
ìî÷åòî÷íèêà êåòãóòîâîé íèòüþ 5-0 (åñëè åãî îñòàâëÿþò íà íåïðîäîëæèòåëüíîå âðåìÿ) èëè (îñòàâëÿÿ íà áîëåå äëèòåëüíîå âðåìÿ) ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 5-0, êîòîðóþ ñâîáîäíî çàâÿçûâàþò íàä
ìî÷åòî÷íèêîì.
Á. Ïî äðóãîìó ñïîñîáó ñòåíêó ìî÷åòî÷íèêà è íàõîäÿùåãîñÿ â íåì
ñòåíòà ïðîøèâàþò íåðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 2-0, íî êîíöû íèòè âûâîäÿò íà êîæó è çàâÿçûâàþò íà ïóãîâèöå. Ñòåíò óäàëÿþò ÷åðåç ìî÷åâîé ïóçûðü âìåñòå ñ íèòüþ, êîòîðóþ ñðåçàþò íà óðîâíå êîæè.
Òåõíèêà óðåòåðîóðåòåðîñòîìèè îïèñàíà íà ñ. 856.
3
Ñòåíò óñòàíàâëèâàþò ïðè íåáîëüøîì äèàìåòðå è íåäîñòàòî÷íîì
êðîâîñíàáæåíèè ìî÷åòî÷íèêà.  îáëàñòè àíàñòîìîçà íå äîëæíî
áûòü ñóæåíèÿ è íàòÿæåíèÿ øâîâ. Ïåðåä çàâåðøåíèåì àíàñòîìîçà
ïîäáèðàþò íåîáõîäèìîé äëèíû ñèëèêîíîâóþ òðóáêó, çîíä äëÿ êîðìëåíèÿ ãðóäíûõ äåòåé, J-îáðàçíûé ñòåíò ñ çàêðó÷åííûìè êîíöàìè èëè
êàòåòåð ñî ñïèðàëüíî çàêðó÷åííûì êîíöîì, êîòîðûå ìîæíî ñâîáîäíî
ââåñòè â ìî÷åòî÷íèê. Îïðåäåëÿþò ðàññòîÿíèå îò äîíîðñêîé ëîõàíêè
äî ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ñ ïîìîùüþ àíãèîãðàôè÷åñêîãî êàòåòåðà 5F èëè
ìî÷åòî÷íèêîâîãî êàòåòåðà. Åñëè â êà÷åñòâå ñòåíòà èñïîëüçóþò çîíä
äëÿ êîðìëåíèÿ èëè ñèëèêîíîâóþ òðóáêó, â íèõ âûðåçàþò îòâåðñòèÿ ñ
ïðîìåæóòêàìè 1 ñì, è îòâåðñòèå, äîñòèãàþùåå óðîâíÿ ëîõàíêè, ìàðêèðóþò ñ ïîìîùüþ ñúåìíîé íèòè. Äðóãîé êîíåö îñòàâëÿþò òàêîé
äëèíû, ÷òîáû ñòåíò äîñòèãàë ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, è äîáàâëÿþò åùå 3 ñì
(÷òîáû åãî ìîæíî áûëî óäàëèòü). Ñòåíò ïðîâîäÿò â ëîõàíêó äîíîðñêîé ïî÷êè è â ìî÷åâîé ïóçûðü. Ôèêñàöèþ îñóùåñòâëÿþò, çàâÿçûâàÿ
íà îäíó ïåòëþ êåòãóòîâóþ íèòü 5-0, êîòîðîé ïðîøèâàþò êðàé ìî÷åòî÷íèêà è ñòåíêó ñòåíòà. Çàâåðøàþò àíàñòîìîç. Åñëè ìî÷åòî÷íèê
ðåöèïèåíòà ðàñøèðåí, ïðîâîäÿò 2-é ñòåíò â ïî÷å÷íóþ ëîõàíêó è â
ìî÷åâîé ïóçûðü ïî ìåòîäèêå, îïèñàííîé ðàíåå äëÿ óñòàíîâëåíèÿ ïðÿìîãî ñòåíòà è ñòåíòà ñ çàêðó÷åííûìè êîíöàìè.
Á
Àëüòåðíàòèâíàÿ ìåòîäèêà ôèêñàöèè ñòåíòà. òåíò ñ äîïîëíèòåëüíûìè îòâåðñòèÿìè ïðîâîäÿò äî ïî÷å÷íîé ëîõàíêè ÷åðåç óðåòåðîòîìè÷åñêîå îòâåðñòèå, ïîñëå ÷åãî ôèêñèðóþò ó îòâåðñòèÿ ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 4-0, êîòîðîé ïðîøèâàþò êðàÿ ðàíû ìî÷åòî÷íèêà. Ñòåíò
âûâîäÿò íàðóæó, ïðîâîäÿ åãî ðåòðîïåðèòîíåàëüíî. Åñëè óñòàíîâêó
ñòåíòà âûïîëíÿþò âìåñòå ñ íåôðîñòîìèåé, êàê ýòî áûâàåò ïðè ïëàñòèêå ëîõàíêè ó äåòåé, òîíêóþ ñèëèêîíîâóþ òðóáêó ïðîâîäÿò ÷åðåç
ñèëàñòèêîâûé áàëëîííûé êàòåòåð 10F ñ îòðåçàííûì êîíöîì è óêðåïëÿþò èõ âìåñòå íåðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ.
Çàìåíà è óäàëåíèå ñòåíòà
Ñòåíòû íåîáõîäèìî ìåíÿòü êàæäûå 3–4 ìåñ. Ó ëþäåé, ïðåäðàñïîëîæåííûõ ê îáðàçîâàíèþ êàìíåé, èõ ìåíÿþò çíà÷èòåëüíî ÷àùå – ÷åðåç
êàæäûå 6–8 íåä. Ñóòü ïðîöåäóðû çàêëþ÷àåòñÿ â ïðîâåäåíèè ïðîâîëî÷íîãî ïðîâîäíèêà ïî ñòåíòó äëÿ åãî âûïðÿìëåíèÿ. Ó æåíùèí ñòåíò
ïîäòÿãèâàþò ê íàðóæíîìó îòâåðñòèþ óðåòðû, ââîäÿò ïðîâîäíèê è ïîä
ðåíòãåíîñêîïè÷åñêèì êîíòðîëåì ïðîäâèãàþò åãî äàëüøå, äîáèâàÿñü
âûïðÿìëåíèÿ ñòåíòà. Ó ìóæ÷èí ïîäâåäåíèå ñòåíòà ê íàðóæíîìó îòâåðñòèþ ìî÷åèñïóñêàòåëüíîãî êàíàëà íå íàøëî ïðàêòè÷åñêîãî ïðèìåíåíèÿ, òàê êàê ïðè ýòîì ÷àñòî ïðîêñèìàëüíûé îòäåë ñòåíòà îêàçûâàåòñÿ â ìî÷åâîì ïóçûðå. Êðîìå òîãî, ïðè ÷àñòè÷íîé îáñòðóêöèè ñòåíòà èíêðóñòàöèÿìè ïðîâîäíèê ìîæåò âûéòè ÷åðåç îäíî èç áîêîâûõ
îòâåðñòèé. Ïðåäïî÷òèòåëüíåå ïðîâåñòè ïðîâîäíèê âäîëü ñòåíòà â
ïî÷å÷íóþ ëîõàíêó, óäàëèòü ñòåíò, çàõâàòèâ åãî ùèïöàìè, íî òàê, ÷òîáû
íå âûòàùèòü ïðîâîäíèê, è çàòåì ïî ïðîâîäíèêó ïðîâåñòè íîâûé ñòåíò.
Ó âçðîñëûõ ñòåíò óäàëÿþò ïîä ìåñòíîé àíåñòåçèåé, ââåäÿ ùèïöû äëÿ
çàõâàòà ÷åðåç ãèáêèé öèñòîñêîï. Åñëè ñòåíò èìååò ìåòàëëè÷åñêèé
êîíåö, åãî ìîæíî óäàëèòü âñëåïóþ, îñîáåííî ó æåíùèí, – ñ ïîìîùüþ
ìàãíèòà íà çîíäå (Mykulak et al., 1994).
ÎÑËÎÆÍÅÍÈß ÏÎÑËÅ ÓÑÒÀÍÎÂÊÈ ÑÒÅÍÒÀ
Äèçóðèÿ, ó÷àùåííîå ìî÷åèñïóñêàíèå, èìïåðàòèâíûå ïîçûâû ê ìî÷åèñïóñêàíèþ, íèêòóðèÿ – ÷àñòûå æàëîáû, îñîáåííî â ðàííèå ñðîêè ïîñëå
óñòàíîâêè ñòåíòà. Ýòè ñèìïòîìû ìîãóò áûòü ñòîëü âûðàæåíû, ÷òî
áîëüíîé òðåáóåò óäàëåíèÿ ñòåíòà.  òàêèõ ñëó÷àÿõ íàçíà÷àþò ñïàçìîëèòèêè è âûæèäàþò; èíòåíñèâíîñòü ñèìïòîìîâ îáû÷íî óìåíüøàåòñÿ â
79
ÓÐÎËÎÃ ÇÀ ÐÀÁÎÒÎÉ
òå÷åíèå íåñêîëüêèõ äíåé. Áîëüíûå ÷àñòî æàëóþòñÿ òàêæå íà áîëü â
áîêó è æèâîòå. Ïðè÷èíîé áîëè â áîêó èíîãäà áûâàåò ðåôëþêñ ìî÷è âî
âðåìÿ ìî÷åèñïóñêàíèÿ. Íî çíà÷èòåëüíîãî ïîâûøåíèÿ äàâëåíèÿ ìî÷è â
ëîõàíêå íå ïðîèñõîäèò, òàê êàê îíà âûòåêàåò ÷åðåç áîêîâûå îòâåðñòèÿ
â ñòåíòå. Ñâîåâðåìåííîå ïðåäóïðåæäåíèå áîëüíûõ îá ýòèõ îñëîæíåíèÿõ ñíèçèò êîëè÷åñòâî èõ îáðàùåíèé ê âàì. Ïðåðûâàíèå ìî÷åèñïóñêàíèÿ ìîæåò óìåíüøèòü áîëü. Óñòàíîâêà ñòåíòà ìîæåò ïðèâåñòè ê âîçíèêíîâåíèþ èíôåêöèè ìî÷åâûõ ïóòåé. Ýòî îñëîæíåíèå íàáëþäàåòñÿ ðåæå,
åñëè ïðîôèëàêòè÷åñêè íàçíà÷èòü àíòèáèîòèêè, îñîáåííî ó æåíùèí;
îäíàêî äëèòåëüíîå èõ ïðèìåíåíèå íåæåëàòåëüíî, ïîñêîëüêó ñïîñîáñòâóåò ïîÿâëåíèþ ðåçèñòåíòíûõ ìèêðîîðãàíèçìîâ. Åñëè èìåþòñÿ êëèíè÷åñêèå ïîêàçàíèÿ, êàæäûå ïîëìåñÿöà ïðîèçâîäÿò ïîñåâ ìî÷è. Ïðè ïîëîæèòåëüíîì ðåçóëüòàòå èññëåäîâàíèÿ è îòñóòñòâèè ýôôåêòà îò àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè ñëåäóåò ñ ïîìîùüþ ÓÇÈ èñêëþ÷èòü îáñòðóêöèþ
ñòåíòà.  ñëó÷àå îáñòðóêöèè ñòåíò çàìåíÿþò è íàçíà÷àþò àíòèáèîòèêè
ñ ó÷åòîì ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê íèì ìèêðîôëîðû.
Òÿæåëûå îñëîæíåíèÿ ìîãóò ïðîòåêàòü áåç æàëîá. Îáñòðóêöèÿ ñòåíòà
– ÷àñòîå è ñåðüåçíîå îñëîæíåíèå, êîòîðîå îáû÷íî ðàçâèâàåòñÿ íà 2ì ìåñÿöå ïîñëå åãî óñòàíîâêè. Ó áîëüíûõ, ïðåäðàñïîëîæåííûõ ê
îáðàçîâàíèþ êàìíåé, îñîáåííî ñ åäèíñòâåííîé ïî÷êîé, ñëåäóåò ïðîèçâîäèòü ïëàíîâóþ çàìåíó ñòåíòà. Ó îñòàëüíûõ äîñòàòî÷íî ðåãóëÿðíîãî ïðîâåäåíèÿ ÓÇÈ ïî÷åê è îïðåäåëåíèÿ óðîâíÿ êðåàòèíèíà â
ñûâîðîòêå. Õîòÿ çàìåíà ñòåíòà êàæäûå 8–12 íåä, ïî-âèäèìîìó, ÿâëÿåòñÿ îïòèìàëüíîé, ýòè ñðîêè ñëåäóåò óñòàíàâëèâàòü ñ ó÷åòîì îñîáåí-
íîñòåé áîëüíîãî. Äèñòàëüíàÿ ìèãðàöèÿ ñòåíòà ìîæåò ïðîèçîéòè ïðè
åãî íåïðàâèëüíîé óñòàíîâêå, ðåçêîì ïåðåðàçãèáàíèè ñïèíû áîëüíûì
èëè íåîïòèìàëüíîé çàêðó÷åííîñòè ïðîêñèìàëüíîãî êîíöà J-îáðàçíîãî
ñòåíòà (ìåíåå 90° èëè áîëåå 270°). Ïðîêñèìàëüíàÿ ìèãðàöèÿ ñòåíòà –
áîëåå ñåðüåçíîå îñëîæíåíèå, îíî âîçíèêàåò ïðè óñòàíîâêå ñëèøêîì
êîðîòêîãî ñòåíòà, íåîïòèìàëüíîé çàêðó÷åííîñòè åãî äèñòàëüíîãî êîíöà èëè ïðè ïîïàäàíèè ïðîêñèìàëüíîãî êîíöà â âåðõíþþ ÷àøå÷êó
ïî÷êè. Ïåðåëîì ñòåíòà âîçíèêàåò ïðè åãî ïåðåãèáå âî âðåìÿ âûòÿãèâàíèÿ èëè â ðåçóëüòàòå ïðîêóñûâàíèÿ áèîïñèéíûìè ùèïöàìè. Ñòåíò
òàêæå ìîæåò ñëîìàòüñÿ, åñëè îí ñëèøêîì äîëãî îñòàâàëñÿ â ìî÷åòî÷íèêå, à òàêæå îò âîçäåéñòâèÿ ÿðêîãî ñâåòà èëè âûñîêîé òåìïåðàòóðû ïåðåä åãî óïîòðåáëåíèåì. Åñëè ñòåíò íå óäàëÿåòñÿ áåç
óñèëèé, íå ñëåäóåò ïðîäîëæàòü òÿíóòü åãî äàëüøå. Ëó÷øå ïîâòîðèòü
ïîïûòêó ÷åðåç 24 ÷. Èíîãäà ïîäòÿãèâàíèå ñëàáûì ðåçèíîâûì òÿæîì
ïîçâîëÿåò ìåäëåííî âûòàùèòü êàëüöèíèðîâàííûé ñòåíò. Ôðàãìåíòàöèÿ ñòåíòà ïðîèñõîäèò, åñëè åãî îñòàâëÿþò íà íåñêîëüêî ìåñÿöåâ.
Ôðàãìåíòèðîâàííûé ñòåíò ïîäëåæèò óäàëåíèþ ïóòåì öèñòîñêîïèè,
óðåòåðîñêîïèè èëè ÷ðåñêîæíî. Ïðè âûðàæåííîé èíêðóñòàöèè ñòåíòà äëÿ åãî óäàëåíèÿ ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ èíòðà- èëè ýêñòðàêîðïîðàëüíàÿ óäàðíî-âîëíîâàÿ ëèòîòðèïñèÿ. Âñòðå÷àåòñÿ òàêæå ñèíäðîì
çàáûòîãî ñòåíòà, ïðè êîòîðîì áîëüíûå îáðàùàþòñÿ çà ïîìîùüþ
ëèøü ïîñëå âîçíèêíîâåíèÿ îñëîæíåíèé. Âðåìÿ óñòàíîâêè ñòåíòà
ñëåäóåò âíîñèòü â æóðíàë èëè êîìïüþòåð è åæåìåñÿ÷íî ïðîñìàòðèâàòü äàííûå.
Êîììåíòàðèé Ì. Ñòîëëåðà (M. Stoller)
Ïðè óñòàíîâêå ñòåíòà ìîãóò âîçíèêíóòü òðóäíîñòè. Ñîâðåìåííûå
J-îáðàçíûå ñòåíòû ñ çàêðó÷åííûìè êîíöàìè âûïóñêàþòñÿ ñ ãèäðîôèëüíûì ïîêðûòèåì, ñîîòâåòñòâóþùèìè èì ïî ðàçìåðàì è æåñòêîñòè ïðîâîäíèêàìè, òîëêàòåëÿìè è èìåþò ñðåçàííûå êîíöû. Îíè ïðåäíàçíà÷åíû äëÿ ýíäîñêîïè÷åñêîé óñòàíîâêè. Åñëè ýíäîñêîïè÷åñêè íå óäàåòñÿ
óñòàíîâèòü ñòåíò, âûïîëíÿþò ðåòðîãðàäíóþ ïèåëîãðàôèþ. Îíà ïîçâîëÿåò âûÿâèòü àíàòîìè÷åñêèå îñîáåííîñòè ìî÷åòî÷íèêà, â òîì ÷èñëå Jîáðàçíûé èçãèá äèñòàëüíîãî îòäåëà, âûçâàííûé àäåíîìîé ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû, èëè ïåðåãèá, ïðè êîòîðîì ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ ïðåäâàðèòåëüíîå ââåäåíèå ãèäðîôèëüíîãî ïðîâîäíèêà ñ êîëåí÷àòî- èçîãíóòûì êîíöîì äëÿ ïðåîäîëåíèÿ ïðåïÿòñòâèÿ. Ïî ïðîâîäíèêó ïðîâîäÿò
àíãèîãðàôè÷åñêèé êàòåòåð, ïîñëå ÷åãî ïðîâîäíèê çàìåíÿþò íà áîëåå
æåñòêèé, ðàáî÷èé, äëÿ óñòàíîâêè J-îáðàçíîãî êàòåòåðà ñ çàêðó÷åííûìè
êîíöàìè.  ñëîæíûõ ñëó÷àÿõ íåîáõîäèì ðåíòãåíîñêîïè÷åñêèé êîíòðîëü; îäíàêî ïðè óñòàíîâêå ñòåíòà âî âðåìÿ îòêðûòîé îïåðàöèè îí
íåäîñòóïåí.
Åñëè ïðåäïîëàãàåòñÿ óñòàíîâèòü ñòåíò âî âðåìÿ îïåðàöèè, öåëåñîîáðàçíî äî íåå ïîëó÷èòü èçîáðàæåíèå âåðõíèõ ìî÷åâûõ ïóòåé ñ
ïîìîùüþ âèçóàëèçàöèîííûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ. Íåäèàãíîñòèðîâàííûé êàìåíü äèñòàëüíîãî îòäåëà ìî÷åòî÷íèêà çíà÷èòåëüíî óñëîæíÿåò
èíòðàîïåðàöèîííóþ óñòàíîâêó ñòåíòà è äåëàåò åå îïàñíîé. Èçìåðåíèå
ðîñòà áîëüíîãî ïåðåä îïåðàöèåé è ïðåäâàðèòåëüíîå îïðåäåëåíèå ðàçìåðîâ J-îáðàçíîãî ñòåíòà ñ çàêðó÷åííûìè êîíöàìè îáëåã÷àþò âûáîð
ñòåíòà îïòèìàëüíîé äëèíû âî âðåìÿ îïåðàöèè. Ïðè óñòàíîâêå ñòåíòà
ïîñëå óðåòåðîëèòîòîìèè èëè äðóãèõ îïåðàöèé, ñîïðîâîæäàþùèõñÿ
äëèòåëüíûì îòåêîì èëè ïåðèóðåòåðàëüíûì ôèáðîçîì, èäåíòèôèêàöèÿ
ïðîñâåòà ìî÷åòî÷íèêà çàòðóäíåíà. Íåîáõîäèìî óáåäèòüñÿ â òîì, ÷òî
ïðîâîäíèê èëè ñòåíò íå ïðîíèêëè â ïîäñëèçèñòûé ñëîé. Îñòîðîæíîå,
íåôîðñèðîâàííîå ââåäåíèå ñòåíòà ïîçâîëÿåò èçáåæàòü ïîâðåæäåíèé.
80
Ãëàäêî ñðåçàííûé êîíåö ñòåíòà óìåíüøàåò òðåíèå. Ïàëüïàöèÿ ïî÷å÷íîé ëîõàíêè ïîìîãàåò óäîñòîâåðèòüñÿ â ïðàâèëüíîì ðàñïîëîæåíèè
ïðîêñèìàëüíîãî êîíöà, à ñ ïîìîùüþ âíóòðèâåííîãî ââåäåíèÿ ìåòèëåíîâîãî ñèíåãî èëè èíäèãîêàðìèíà ìîæíî óñòàíîâèòü, íàõîäèòñÿ ëè
äèñòàëüíûé êîíåö â ìî÷åâîì ïóçûðå. Ïîäòàëêèâàíèå ïî÷êè â êðàíèàëüíîì íàïðàâëåíèè ÷àñòî ïðèâîäèò ê óñòðàíåíèþ ïåðåãèáà ìî÷åòî÷íèêà. Åñëè ïðîêñèìàëüíûé êîíåö ñòåíòà íå ïðîíèê â ëîõàíêó, à
äèñòàëüíûé – â ìî÷åâîé ïóçûðü, îòòîê ìî÷è ìîæåò íàðóøèòüñÿ, âïëîòü
äî îáñòðóêöèè ìî÷åòî÷íèêà. Äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ ïðàâèëüíîãî ðàñïîëîæåíèÿ ñòåíòà äåëàþò ïîñëåîïåðàöèîííûé ñíèìîê, îõâàòûâàþùèé
ïî÷êó, ìî÷åòî÷íèê è ìî÷åâîé ïóçûðü. Èçáåæàòü ñèíäðîìà çàáûòîãî
ñòåíòà ïîçâîëÿåò ñâîåâðåìåííîå óâåäîìëåíèå áîëüíîãî.
Ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ îòìå÷àþòñÿ ñèìïòîìû, ñâÿçàííûå ñ ðàçäðàæåíèåì ìî÷åâûõ ïóòåé, è ïåðèîäè÷åñêàÿ ìàêðîãåìàòóðèÿ. Ðàçúÿñíèòåëüíûå áåñåäû ñ áîëüíûìè ïåðåä îïåðàöèåé ïîìîãàþò èì ïåðåíåñòè
ýòè ñèìïòîìû, îíè ðåæå îáðàùàþòñÿ çà ïîìîùüþ. Óäàëåíèå ñòåíòà ñ
ïîìîùüþ ãèáêîãî ýíäîñêîïà óìåíüøàåò äèñêîìôîðò äëÿ áîëüíîãî.
Ïðè ñóæåíèÿõ ìî÷åòî÷íèêà óñòàíàâëèâàþò æåñòêèå J-îáðàçíûå ñòåíòû
ñ çàêðó÷åííûìè êîíöàìè; îíè îáåñïå÷èâàþò àäåêâàòíûé äðåíàæ è íå
ñäàâëèâàþòñÿ. Áîëüøèíñòâî ñòåíòîâ âûçûâàåò ïàññèâíóþ äèëàòàöèþ
ìî÷åòî÷íèêîâ, êîòîðàÿ îáëåã÷àåò ïðîâåäåíèå â ïîñëåäóþùåì ðåòðîãðàäíûõ óðåòåðîñêîïè÷åñêèõ ìàíèïóëÿöèé. Ýíäîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ñðàçó ïîñëå óäàëåíèÿ ñòåíòà âûÿâëÿåò îòåê, êîòîðûé çàòðóäíÿåò
èäåíòèôèêàöèþ äðóãèõ ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé ìî÷åòî÷íèêà.
Ïðàâèëüíî óñòàíîâëåííûé J-îáðàçíûé ñòåíò ñ çàêðó÷åííûìè êîíöàìè îáåñïå÷èâàåò àäåêâàòíûé äðåíàæ ìî÷è è ñïîñîáñòâóåò óñïåøíîìó èñõîäó îïåðàöèè. Ñ äðóãîé ñòîðîíû, íåóäà÷íî óñòàíîâëåííûé
ñòåíò ìîæåò âûçâàòü îñëîæíåíèÿ è îáóñëîâèòü íåóäîâëåòâîðèòåëüíûé ðåçóëüòàò.
Ìîáèëèçàöèÿ ñàëüíèêà
Ñàëüíèêîâûé ëîñêóò ìîæíî ïåðåñàæèâàòü íà ëþáóþ îáëàñòü ñî ñíèæåííûì êðîâîñíàáæåíèåì ïîñëå íàëîæåíèÿ àíàñòîìîçîâ èëè ðåêîíñòðóêöèè. Ïåðåä íà÷àëîì ñëîæíîé ðåêîíñòðóêòèâíîé îïåðàöèè ðàçðåç
ïëàíèðóþò òàê, ÷òîáû ïðè íåîáõîäèìîñòè ìîæíî áûëî âûäåëèòü ñàëüíèêîâûé ëîñêóò äëÿ èñïîëüçîâàíèÿ åãî â êà÷åñòâå ïðîêëàäêè èëè äëÿ
îêóòûâàíèÿ èì ðàçëè÷íûõ òêàíåé. Íåäîñòàòî÷íîå ðàçâèòèå ñàëüíèêà ó
äåòåé îãðàíè÷èâàåò åãî èñïîëüçîâàíèå äëÿ çàêðûòèÿ äåôåêòîâ.
1
Ìîáèëèçàöèÿ ñàëüíèêà íà ïðàâîé æåëóäî÷íî-ñàëüíèêîâîé ñîñóäèñòîé íîæêå ïðåäïî÷òèòåëüíåå, òàê êàê ñïðàâà îí ìàññèâíåå è
ïðîñòèðàåòñÿ áîëåå êàóäàëüíî, ÷åì ñëåâà.
Ïðè òðàíñèëëþìèíàöèè ñàëüíèêà âèäíî, ÷òî êðîâîñíàáæåíèå åãî
îñóùåñòâëÿåòñÿ êàê ñïðàâà, òàê è ñëåâà. Áîëåå êðóïíàÿ æåëóäî÷íîñàëüíèêîâàÿ àðòåðèÿ ÿâëÿåòñÿ âåòâüþ ãàñòðîäóîäåíàëüíîé àðòåðèè.
Ñðàâíèòåëüíî íåáîëüøàÿ ëåâàÿ æåëóäî÷íî-ñàëüíèêîâàÿ àðòåðèÿ îòõîäèò îò ñåëåçåíî÷íîé àðòåðèè. Âìåñòå îíè îáðàçóþò æåëóäî÷íî-ñàëüíèêîâóþ àðòåðèàëüíóþ äóãó.
Ïðàâàÿ æåëóäî÷íî-ñàëüíèêîâàÿ
àðòåðèÿ
Ãàñòðîäóîäåíàëüíàÿ àðòåðèÿ
Ïðàâàÿ æåëóäî÷íàÿ àðòåðèÿ
Ñîáñòâåííàÿ ïå÷åíî÷íàÿ àðòåðèÿ
Àîðòà
Ñåëåçåíêà
Æåëóäîê
Ñåëåçåíî÷íàÿ àðòåðèÿ
Ëåâàÿ æåëóäî÷íîñàëüíèêîâàÿ àðòåðèÿ
Æåëóäî÷íî-îáîäî÷íàÿ
ñâÿçêà
Ñàëüíèê
Çíàíèå ïðèâåäåííûõ íèæå àíàòîìè÷åñêèõ îñîáåííîñòåé èìååò âàæíîå ïðàêòè÷åñêîå çíà÷åíèå.
1. Ïðàâàÿ æåëóäî÷íî-ñàëüíèêîâàÿ àðòåðèÿ ÿâëÿåòñÿ âåòâüþ ãàñòðîäóîäåíàëüíîé àðòåðèè è ñíàáæàåò êðîâüþ îò 2/3 äî 3/4 ñàëüíèêà. Ïðè
ïåðåìåùåíèè ñàëüíèêà â òàç ëó÷øå èñïîëüçîâàòü æåëóäî÷íî-ñàëüíèêîâóþ àðòåðèþ, åñëè îíà íå áûëà ïîâðåæäåíà âî âðåìÿ ïðåäûäóùåé
îïåðàöèè.
2.  1 ñëó÷àå èç 10 ëåâàÿ æåëóäî÷íî-ñàëüíèêîâàÿ àðòåðèÿ íåäîñòàòî÷íî ðàçâèòà, ïîýòîìó åå èñïîëüçîâàíèå â êà÷åñòâå ñîñóäèñòîé íîæêè ñàëüíèêîâîãî ëîñêóòà ìîæåò îñëîæíèòüñÿ åãî íåêðîçîì.
3. ×àñòî èçîáðàæàåìàÿ íà èëëþñòðàöèÿõ ñîñóäèñòàÿ àðêàäà, ïðîõîäÿùàÿ ïî íèæíåìó êðàþ ñàëüíèêà, ñëàáî ðàçâèòà èëè âîâñå îòñóòñòâóåò, òàê ÷òî êðîâîòîê ïî íåé ìîæåò áûòü íåçíà÷èòåëüíûì.
4. Ïðè ÷àñòè÷íîì ïîïåðå÷íîì ïåðåñå÷åíèè ñàëüíèêà íèæå æåëóäî÷íî-ñàëüíèêîâîé ñîñóäèñòîé äóãè ïåðåñåêàþòñÿ òàêæå âåðòèêàëüíûå
ñîñóäû, ÷òî óõóäøàåò êðîâîîáðàùåíèå â ñàëüíèêå.
5.  ñâÿçè ñ áîëåå íèçêèì óðîâíåì îòõîæäåíèÿ ïðàâîé æåëóäî÷íî-ñàëüíèêîâîé àðòåðèè êîðîòêèé ñàëüíèê, ìîáèëèçîâàííûé íà âñþ äëèíó æåëóäî÷íîñàëüíèêîâîé ñîñóäèñòîé äóãè, ìîæíî íèçâåñòè â òàç. Ó 1/3 ïîäðîñòêîâ è
âçðîñëûõ íèæíèé êðàé ñàëüíèêà ìîæíî ïîäâåñòè ê òàçîâîìó äåôåêòó áåç
ìîáèëèçàöèè. Îäíàêî â ýòèõ ñëó÷àÿõ íåîáõîäèìî ïåðåñå÷ü åñòåñòâåííûå
ñðàùåíèÿ ñàëüíèêà, â ÷àñòíîñòè îòäåëèòü åãî îò ïîïåðå÷íîé îáîäî÷íîé
êèøêè è åå áðûæåéêè äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ ñìåùåíèÿ ïðè ïîñëåîïåðàöèîííîì ïàðåçå êèøå÷íèêà. Åùå ó 1/3 ëþäåé äîñòàòî÷íî ëèøü ìîáèëèçîâàòü
ñàëüíèê âäîëü ëåâîé æåëóäî÷íî-ñàëüíèêîâîé àðòåðèè.  îñòàëüíûõ ñëó÷àÿõ
íåîáõîäèìà ïîëíàÿ ìîáèëèçàöèÿ ñàëüíèêà íà ïðàâîé æåëóäî÷íî-ñàëüíèêîâîé
ñîñóäèñòîé íîæêå äëÿ äîñòèæåíèÿ äîñòàòî÷íîé åãî äëèíû.
81
ÓÐÎËÎÃ ÇÀ ÐÀÁÎÒÎÉ
2
À. Ïàëüïèðóþò ïðàâóþ æåëóäî÷íî-ñàëüíèêîâóþ àðòåðèþ. Ïåðåñåêàþò åñòåñòâåííûå ñðàùåíèÿ ñàëüíèêà ñ ïîïåðå÷íîé îáîäî÷íîé
êèøêîé è åå áðûæåéêîé â áåññîñóäèñòûõ çîíàõ.
Á. Ïðîñëåæèâàþò îáíàæåííóþ æåëóäî÷íî-ñàëüíèêîâóþ äóãó âëåâî.
Â. Åñëè íåîáõîäèìî ìîáèëèçîâàòü ñàëüíèê äëÿ äîñòèæåíèÿ çíà÷èòåëüíîé åãî äëèíû, ïåðåñåêàþò è ïåðåâÿçûâàþò ëåâóþ æåëóäî÷íîñàëüíèêîâóþ àðòåðèþ, îòõîäÿùóþ îò ñåëåçåíî÷íîé àðòåðèè, õîòÿ íåò
íåîáõîäèìîñòè äåëàòü ýòî òàê âûñîêî, êàê ïîêàçàíî íà ðèñóíêå.
À
Â
Ñàëüíèê
Æåë÷íûé ïóçûðü
Ïå÷åíü
Ëåâàÿ æåëóäî÷íî-ñàëüíèêîâàÿ àðòåðèÿ
Æåëóäîê
Ïðàâàÿ æåëóäî÷íîñàëüíèêîâàÿ àðòåðèÿ
Ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ
êèøêà
Á
82
ÌÎÁÈËÈÇÀÖÈß ÑÀËÜÍÈÊÀ
3
À. Ïîä ïåðâóþ êîðîòêóþ æåëóäî÷íóþ âåòâü ëåâîé æåëóäî÷íîñàëüíèêîâîé àðòåðèè ñ ïîìîùüþ çàæèìà ïîäâîäÿò ñèíòåòè÷åñêóþ
ðàññàñûâàþùóþñÿ íèòü 4-0, êîòîðóþ çàâÿçûâàþò (íåðàññàñûâàþùèåñÿ
íèòè ñïîñîáñòâóþò âîçíèêíîâåíèþ èíôåêöèè è ÷ðåçìåðíîé ýêññóäàöèè â îáëàñòè äåôåêòà).
Á. Ïåðåæèìàþò è ïåðåñåêàþò àðòåðèþ áëèæå ê æåëóäêó è ïåðåâÿçûâàþò íà çàæèìå. Ýòà ìåòîäèêà ëèãèðîâàíèÿ ïîçâîëÿåò èçáåæàòü
ðåòðàêöèè ïðîêñèìàëüíîãî (ñàëüíèêîâîãî) êîíöà âåòâè, êîãäà ñîñêàëüçûâàåò ëèãàòóðà è îáðàçóåòñÿ ìàññèâíàÿ ãåìàòîìà. Àëüòåðíàòèâíîé è
áîëåå áåçîïàñíîé ìåòîäèêîé ÿâëÿåòñÿ ïîäâåäåíèå ïîä àðòåðèþ 2 ëèãàòóð è çàâÿçûâàíèå åå áåç íàëîæåíèÿ çàæèìîâ.
À
Á
4
Ïðîäîëæàþò ìîáèëèçàöèþ, ïåðåñåêàþò è ïåðåâÿçûâàþò îñòàâøèåñÿ 20–30 âåòâåé, äîñòèãàÿ íà÷àëà ãàñòðîäóîäåíàëüíîé ñîñóäèñòîé
äóãè. Ëèãèðîâàíèå en masse íåäîïóñòèìî, òàê êàê ìîæåò ñîêðàòèòü
äëèíó æåëóäî÷íî-ñàëüíèêîâîé äóãè. Íåïåðåñå÷åííûå âåòâè ëåãêî ðâóòñÿ
ïðè íèçâåäåíèè ñàëüíèêà ê äåôåêòó. Ïðÿäü ñàëüíèêà øèðèíîé 5–7 ñì
ñïðàâà ñîõðàíÿþò äëÿ çàùèòû ñîñóäîâ îò îòðûâà.
5
Ïðè èñïîëüçîâàíèè ñàëüíèêà â êà÷åñòâå ïðîêëàäêè èëè äëÿ çàêðûòèÿ äåôåêòà â òàçîâîé îáëàñòè ìîáèëèçóþò ïå÷åíî÷íûé èçãèá è
÷àñòü âîñõîäÿùåé îáîäî÷íîé êèøêè, ÷òîáû ðàñïîëîæèòü ñàëüíèê â
ïðàâîì áîêîâîì êàíàëå. Ïðîâîäèòü åãî íàä ïîïåðå÷íîé îáîäî÷íîé
êèøêîé íå ñëåäóåò, òàê êàê îíà ìîæåò ðàñòÿãèâàòüñÿ ãàçàìè. Ó æåíùèí ñàëüíèê ìîæåò ïîìåøàòü òðàíñïîðòó ÿéöåêëåòêè èç ÿè÷íèêà ê
ìàòî÷íîé òðóáå.
 ñëîæíûõ ñëó÷àÿõ ïðè ìàêñèìàëüíîé ìîáèëèçàöèè ñàëüíèêà â æåëóäîê ââîäÿò íàçîãàñòðàëüíûé çîíä èëè, ÷òî ëó÷øå, ôîðìèðóþò ãàñòðîñòîìó (ñì. ñ. 689). Ïðè äðåíèðîâàíèè îáû÷íûå äðåíàæíûå òðóáêè
ñëåäóåò ïðåäïî÷åñòü âàêóóìíîìó äðåíàæó, òàê êàê îí ëåãêî áëîêèðóåòñÿ ïîäàòëèâûì ñàëüíèêîì.
83
ÓÐÎËÎÃ ÇÀ ÐÀÁÎÒÎÉ
6
À. Áîëüíîé óëîæåí íà ëåâûé áîê.
Á. Äëÿ îáåðòûâàíèÿ ïî÷êè èëè ìî÷åòî÷íèêà ñàëüíèê íå ìîáèëèçóþò, à ëèøü ðàñùåïëÿþò è èñïîëüçóþò èïñèëàòåðàëüíóþ ÷àñòü.
Â. Ïîäãîòîâëåííóþ ïîëîâèíó ñàëüíèêà ïîäâîäÿò ÷åðåç «îêíî» â áðûæåéêå îáîäî÷íîé êèøêè ê äåôåêòó.
ÏÎÑËÅÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÛÅ ÎÑËÎÆÍÅÍÈß
Ðàçâèòèå èíôåêöèè, àáñöåññà, äëèòåëüíîå ïîäòåêàíèå ðàíåâîãî îòäåëÿåìîãî ìîãóò áûòü ðåçóëüòàòîì òåõíè÷åñêèõ ïîãðåøíîñòåé: ïî-
âðåæäåíèÿ ñîñóäèñòîé íîæêè âî âðåìÿ ìîáèëèçàöèè, ôîðìèðîâàíèÿ çàáðþøèííîãî òóííåëÿ íåäîñòàòî÷íûõ ðàçìåðîâ è ñäàâëåíèÿ â
íåì ñàëüíèêà, íåäîñòàòî÷íûõ ðàçìåðîâ ñàëüíèêà, ïîäâåäåííîãî ê
ìåñòó ðåêîíñòðóêöèè èëè äåôåêòà. Êèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü è
âçäóòèå êèøå÷íèêà ìîãóò âûçâàòü íàðóøåíèå êðîâîîáðàùåíèÿ ñàëüíèêà, åñëè îí áûë ïðîâåäåí ñïåðåäè îò êèøêè; ñàëüíèê âñåãäà
ñëåäóåò ïðîâîäèòü ïîçàäè ïå÷åíî÷íîãî èçãèáà (ñàìûé êîðîòêèé è
çàùèùåííûé ïóòü). Îòñàñûâàíèå æåëóäî÷íîãî ñîäåðæèìîãî âàæíî
äëÿ ïðîôèëàêòèêè îñëîæíåíèé; âðåìåííàÿ ãàñòðîñòîìà ìåíåå îáðåìåíèòåëüíà äëÿ áîëüíîãî.
Ñàëüíèê
Çàäíèé ëèñòîê
áðþøèíû
Ðåêîíñòðóèðîâàííàÿ ïî÷êà
À
Á
84
Â
ÌÎÁÈËÈÇÀÖÈß ÑÀËÜÍÈÊÀ
Êîììåíòàðèé Ð. Òåðíåð-Âîðâèêà (R. Turner-Warwick)
Öåëèòåëüíîå äåéñòâèå ñàëüíèêà îáúÿñíÿåòñÿ íå òîëüêî åãî õîðîøèì
êðîâîñíàáæåíèåì, íî è ðàçâèòîé ñèñòåìîé äðåíèðîâàíèÿ ëèìôû, êîòîðàÿ â îñíîâíîì è îáåñïå÷èâàåò âñàñûâàíèå ìàêðîìîëåêóë ýêññóäàòà
è íåêðîòèçèðóþùèõñÿ îñòàòêîâ òêàíåé. Âàæíóþ ðîëü ñàëüíèêà â áðþøíîé
ïîëîñòè ïîä÷åðêèâàåò òîò ôàêò, ÷òî àáñöåññû îáðàçóþòñÿ ãîðàçäî ÷àùå
â òåõ ó÷àñòêàõ, êóäà îí íå äîñòèãàåò, – ïîä äèàôðàãìîé è â òàçó.
Ïåðåìåùåíèå ñàëüíèêà ïðè ñëîæíûõ ðåêîíñòðóêòèâíûõ îïåðàöèÿõ ÷àñòî îïðåäåëÿåò óñïåõ, îñîáåííî êîãäà îíî âûïîëíåíî äëÿ: 1)
çàìåùåíèÿ èì äåôèöèòà òêàíåé â òàçó èëè ïðîìåæíîñòè; 2) ðåâàñêóëÿðèçàöèè òêàíåé, æèçíåñïîñîáíîñòü êîòîðûõ ñíèæåíà â ðåçóëüòàòå ïðåäûäóùèõ îïåðàöèé, èíôåêöèè, îáëó÷åíèÿ; 3) çàêðûòèÿ ñëîæíûõ ñâèùåé; 4) ñîõðàíåíèÿ èëè âîññòàíîâëåíèÿ óðîäèíàìè÷åñêîé
ìîáèëüíîñòè ìî÷åâûõ ïóòåé (ýòî îäíà èç îñíîâíûõ öåëåé ðÿäà
ðåêîíñòðóêòèâíûõ îïåðàöèé, íàïðèìåð óðåòðàëüíîé ñôèíêòåðîïëàñòèêè). Íåîáõîäèìî ïîìíèòü, ÷òî ñàëüíèê ó ÷åëîâåêà îäèí è åãî
ïîòåðÿ â ðåçóëüòàòå íåáðåæíîé òåõíèêè ìîæåò èìåòü ñåðüåçíûå
ïîñëåäñòâèÿ äëÿ áîëüíîãî, ó êîòîðîãî ðåêîíñòðóêòèâíàÿ îïåðàöèÿ
íå óäàëàñü èç-çà åãî íåõâàòêè. «Ìàãèÿ» ñàëüíèêà ïîñëå åãî ïåðåìåùåíèÿ â îñíîâíîì çàâèñèò îò ñîõðàíåíèÿ âî âðåìÿ îïåðàöèè åãî
«ýôôåêòèâíîé ïóëüñàöèè».  30–40% ñëó÷àåâ (÷àùå ó äåòåé), êîãäà
ïðèõîäèòñÿ ìîáèëèçîâàòü ñàëüíèê ïî âñåé äëèíå ïðàâîé æåëóäî÷íî-ñàëüíèêîâîé ñîñóäèñòîé íîæêè, íåîáõîäèìî òùàòåëüíî ïåðåâÿçûâàòü è ïåðåñåêàòü äî 30 è áîëåå êîðîòêèõ æåëóäî÷íûõ âåòâåé.
Äëÿ ýòîãî æåëàòåëüíî ïîëüçîâàòüñÿ òîíêèì êðîâîîñòàíàâëèâàþùèì
çàæèìîì è êåòãóòîâîé íèòüþ 3-0. Ïåðåâÿçûâàòü îäíîé ëèãàòóðîé
ñðàçó íåñêîëüêî âåòâåé íå ñëåäóåò, òàê êàê ýòî óêîðà÷èâàåò ñîñóäèñòóþ íîæêó è ïîâûøàåò ðèñê ñîñêàëüçûâàíèÿ ëèãàòóðû. Ïîñëåäîâàòåëüíàÿ ïåðåâÿçêà êàæäîé âåòâè æåëóäî÷íî-ñàëüíèêîâîé àðòåðèè
â îòäåëüíîñòè ïîçâîëÿåò óìåíüøèòü îïàñíîñòü ñîñêàêèâàíèÿ çàæèìà è ðàçâèòèÿ ãåìàòîìû. Ïåðåâÿçûâàòü âåòâè ê æåëóäêó ñëåäóåò â
íàïðàâëåíèè ê ãàñòðîäóîäåíàëüíîé àðòåðèè, â ïðîòèâíîì ñëó÷àå
ïðè òðàêöèè ñîñóäèñòîé íîæêè ìîæåò ïðîèçîéòè îòðûâ åùå íå
ïåðåâÿçàííîé ïîñëåäíåé âåòâè. Ñ òêàíüþ, îõâàòûâàþùåé ñîñóäèñòóþ íîæêó, íåîáõîäèìî îáðàùàòüñÿ áåðåæíî, òàê êàê â íåé ïðîõîäÿò ëèìôàòè÷åñêèå ñîñóäû.
Ïðèìåíåíèå óñòðîéñòâ òèïà «Ligaclip» äëÿ êëèïèðîâàíèÿ âåòâåé
æåëóäî÷íî-ñàëüíèêîâîé àðòåðèè â öåëÿõ ýêîíîìèè âðåìåíè íå
îïðàâäûâàåò ñåáÿ, òàê êàê êëèïñû çàõâàòûâàþò îêðóæàþùóþ òêàíü è
ðàñòÿãèâàþò ñîñóäû, êîòîðûå ìîãóò ëåãêî ïîðâàòüñÿ. Òàêæå íå ðåêîìåíäóåòñÿ äèàòåðìè÷åñêàÿ êîàãóëÿöèÿ, òàê êàê êàæäàÿ âåòâü îêðóæåíà æèðîâîé òêàíüþ è òîê ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ ïî íåé, ïîâðåæäàÿ
æåëóäî÷íî-ñàëüíèêîâóþ àðòåðèþ.
×òî êàñàåòñÿ ýòàïà, îïèñàííîãî â ï. 4, òî ìû ïðåäïî÷èòàåì ïîñëå
ìîáèëèçàöèè ïðàâîé æåëóäî÷íî-ñàëüíèêîâîé íîæêè ïî âñåé äëèíå íå
ïðîâîäèòü ñàëüíèê ÷åðåç «îêíî» â áðûæåéêå îáîäî÷íîé êèøêè, ãäå
ñîñóäèñòàÿ íîæêà ìîæåò áûòü ïîâðåæäåíà ïðè ïîñëåäóþùèõ îïåðàöèÿõ, à çàâîäèòü íîæêó çà îáîäî÷íóþ êèøêó. Äëÿ ýòîãî ñ öåëüþ äîïîëíèòåëüíîãî óäëèíåíèÿ ìû ìîáèëèçóåì ïå÷åíî÷íûé èçãèá è âîñõîäÿùóþ
îáîäî÷íóþ êèøêó.
Ìû ðåêîìåíäóåì âûïîëíÿòü ïðîôèëàêòè÷åñêóþ àïïåíäýêòîìèþ äëÿ
ïðåäóïðåæäåíèÿ âîçìîæíîãî ïîâðåæäåíèÿ ñàëüíèêà ïðè íåîòëîæíîé
îïåðàöèè â ñëó÷àå âîçíèêíîâåíèÿ ó áîëüíîãî îñòðîãî àïïåíäèöèòà.
Î ïðîôèëàêòè÷åñêîì óäàëåíèè ÷åðâåîáðàçíîãî îòðîñòêà îáÿçàòåëüíî
ñëåäóåò èíôîðìèðîâàòü áîëüíîãî, ÷òîáû â ïîñëåäóþùåì íå ïðåäïðèíèìàëàñü íåîïðàâäàííàÿ ëàïàðîòîìèÿ. Îäíàêî, ïåðåä òåì êàê óäàëèòü
÷åðâåîáðàçíûé îòðîñòîê, ñëåäóåò âûÿñíèòü, íå ïîòðåáóåòñÿ ëè îí ïðè
ðåêîíñòðóêòèâíîé îïåðàöèè ñ ñîçäàíèåì ìåõàíèçìà ñàìîñòîÿòåëüíîé
êàòåòåðèçàöèè ïî Ìèòðîôàíîâó.
Ïîñëåîïåðàöèîííàÿ êèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü, ðàçðåøàþùàÿñÿ â
òå÷åíèå 1–2 äíåé, äîâîëüíî ÷àñòî íàáëþäàåòñÿ ïîñëå øèðîêîé ìîáèëèçàöèè ïðàâîé æåëóäî÷íî-ñàëüíèêîâîé ñîñóäèñòîé íîæêè; äëÿ áîðüáû
ñ íåé ðåêîìåíäóåòñÿ âðåìåííîå äðåíèðîâàíèå æåëóäêà ÷åðåç ãàñòðîñòîìó. Ïðè ìîáèëèçàöèè ñàëüíèêà æåëóäîê ëåãêî äîñòóïåí äëÿ íàëîæåíèÿ ãàñòðîñòîìû. Îíà ìåíåå îáðåìåíèòåëüíà äëÿ áîëüíûõ, îñîáåííî äëÿ äåòåé, ÷åì ââåäåíèå íàçîãàñòðàëüíîãî çîíäà. Îäíàêî ñëåäóåò
ïîìíèòü î âîçìîæíîñòè ïîäòåêàíèÿ æåëóäî÷íîãî ñîäåðæèìîãî â áðþøíóþ ïîëîñòü ïðè óäàëåíèè òðóáêè. Ïîýòîìó ãàñòðîñòîìó íàêëàäûâàþò
ñ ôîðìèðîâàíèåì êàíàëà äîñòàòî÷íîé äëèíû èç ñêëàäêè æåëóäî÷íîé
ñòåíêè, êîòîðûé ñàìîñòîÿòåëüíî çàêðûâàåòñÿ.
Ïîñëåîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ, ñâÿçàííûå ñ ïåðåìåùåíèåì ñàëüíèêà, âîçíèêàþò ðåäêî, åñëè ñîáëþäàþòñÿ àíàòîìè÷åñêèå ïðèíöèïû
åãî ìîáèëèçàöèè. Çíàíèå íåêîòîðûõ îñîáåííîñòåé ïðåäñòàâëÿåòñÿ
íàì âàæíûì: 1) âåðòèêàëüíûå ñàëüíèêîâûå âåòâè æåëóäî÷íî-ñàëüíèêîâîé äóãè ÿâëÿþòñÿ ïî ñóùåñòâó êîíöåâûìè ñîñóäàìè è íå îáðàçóþò äèñòàëüíûõ ñîñóäèñòûõ àðêàä; 2) ýòà îñîáåííîñòü ñîñóäîâ ïîçâîëÿåò ðàñùåïëÿòü ñàëüíèê ìåæäó íèìè áåç ïåðåâÿçêè ñîñóäîâ (äëÿ
îáåðòûâàíèÿ ìî÷åòî÷íèêîâ); 3) ìîáèëèçàöèÿ ñàëüíèêà ïîïåðå÷íûì
ðàçðåçîì ïîä æåëóäî÷íî-ñàëüíèêîâîé àðòåðèåé ñ ïåðåñå÷åíèåì íåêîòîðûõ âåðòèêàëüíûõ ñîñóäîâ íàðóøàåò «ýôôåêòèâíóþ ïóëüñàöèþ»
åãî ñîñóäîâ; 4) òàê êàê ó 10% áîëüíûõ ïðàâàÿ è ëåâàÿ æåëóäî÷íîñàëüíèêîâûå àðòåðèè íåïîñðåäñòâåííî íå ñîåäèíÿþòñÿ äëÿ îáðàçîâàíèÿ äóãè (ýòî ìîæíî ëåãêî óâèäåòü), ìîáèëèçàöèÿ ñàëüíèêà íà âñþ
äëèíó ñîñóäèñòîé íîæêè, ñîñòîÿùåé èç ìåíüøåé ïî ðàçìåðàì ëåâîé
æåëóäî÷íî-ñàëüíèêîâîé àðòåðèè, íàðóøàåò ó 1 èç 10 áîëüíûõ äèñòàëüíîå êðîâîîáðàùåíèå â íåì. È íàêîíåö, îòâåðñòèÿ îòñàñûâàþùåãî äðåíàæà èìåþò òåíäåíöèþ çàáèâàòüñÿ ïîäàòëèâûì ìîáèëèçîâàííûì ñàëüíèêîì, ïîýòîìó ïðåäïî÷òèòåëüíåå èñïîëüçîâàòü îáû÷íûå
äðåíàæíûå òðóáêè.
85
Ìåòîäèêà áëîêàäû íåðâîâ
Ïðè ïðîâåäåíèè àíåñòåçèè äîëæíîå âíèìàíèå ñëåäóåò óäåëèòü ïðåìåäèêàöèè. Íåäîïóñòèìî ñëó÷àéíîå ââåäåíèå ïðåïàðàòà â ñîñóä: îòòÿãèâàòü ïîðøåíü øïðèöà ïåðåä ââåäåíèåì ñëåäóåò ìåäëåííî, ÷òîáû íå
âûçâàòü ñëèïàíèÿ ñòåíîê ñîñóäà è äîæäàòüñÿ ïîÿâëåíèÿ êðîâè â øïðèöå. Ïåðåäîçèðîâêà àíåñòåòèêà îïàñíà. Ïðè ïîÿâëåíèè ñèìïòîìîâ èíòîêñèêàöèè íåîáõîäèìîñòü â ýíåðãè÷íûõ ìåðàõ âîçíèêàåò íå âñåãäà,
åñëè íàðóøåíèÿ äûõàíèÿ è êðîâîîáðàùåíèÿ îòñóòñòâóþò. Òåì íå ìåíåå ñëåäóåò áûòü ãîòîâûìè ê íåæåëàòåëüíûì ðåàêöèÿì íà àíåñòåòèêè,
õîòÿ îíè íàáëþäàþòñÿ ðåäêî.
ëåãî÷íîé ðåàíèìàöèè; 5) äèàçåïàì ïî 2,5 ìã è ðàñòâîð ôåíîáàðáèòàëà
äëÿ âíóòðèâåííîãî ââåäåíèÿ íà ñëó÷àé ñóäîðîã; 6) àíòèãèñòàìèííûå
ïðåïàðàòû íà ñëó÷àé ëåãêèõ àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé è àäðåíàëèí – íà
ñëó÷àé òÿæåëûõ; 7) 5–30 ìã ýôåäðèíà íà ñëó÷àé ãèïîòåíçèè ïðè
óãíåòåíèè ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé äåÿòåëüíîñòè, ïðè ýòîì íèæíèì êîíå÷íîñòÿì ïðèäàþò âîçâûøåííîå ïîëîæåíèå è âíóòðèâåííî ââîäÿò æèäêîñòè.
Êîíòðîëèðóþò ÀÄ è, åñëè âîçìîæíî, çàïèñûâàþò ÝÊÃ. Öåëåñîîáðàçåí òàêæå êîíòðîëü öâåòà êîæè, ïóëüñà, äûõàíèÿ è ïîòîîòäåëåíèÿ.
ÎÁÎÐÓÄÎÂÀÍÈÅ È ÏÐÅÏÀÐÀÒÛ
ÌÅÑÒÍÀß ÀÍÅÑÒÅÇÈß
Ïðè ïðîâåäåíèè áëîêàäû íåðâîâ íåîáõîäèìû ñëåäóþùèå ïðèíàäëåæíîñòè: 1) èíòóáàöèîííàÿ òðóáêà äëÿ áîðüáû ñ îáñòðóêöèåé äûõàòåëüíûõ ïóòåé; 2) äûõàòåëüíûé ìåøîê è ìàñêà äëÿ èñêóññòâåííîãî äûõàíèÿ; 3) ïðèáîð äëÿ èçìåðåíèÿ ÀÄ è ïóëüñà; 4) íàáîð äëÿ ñåðäå÷íî-
Âîäíî-ìàñëÿíóþ ýìóëüñèþ (1:1) ëèäîêàèíà è ïðèëîêàèíà ãèäðîõëîðèäà ìîæíî ïðèìåíÿòü â âèäå êðåìà äëÿ ìåñòíîé àíåñòåçèè. Íàïðèìåð,
ýìóëüñèþ íàíîñÿò íà êîæó è ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó ïåðåä ìåàòîòîìèåé è
ðàçäåëåíèåì ñðàùåíèé ïîëîâûõ ãóá (çà 1 ÷).
ÌÅÆÐÅÁÅÐÍÀß ÁËÎÊÀÄÀ
ðåáåðíîãî óãëà. Ââîäÿò òîíêóþ èãëó âåðòèêàëüíî, ïîêà îíà íå óïðåòñÿ
â íèæíþþ ïîëîâèíó ðåáðà. Ñâîáîäíîé ðóêîé îòòÿãèâàþò êîæó âìåñòå
ñ ââåäåííîé èãëîé âíèç, ïîêà íå ïîÿâèòñÿ îùóùåíèå, ÷òî êîíåö èãëû
ñîñêàëüçûâàåò ñ ðåáðà. Ïðîâîäÿò èãëó åùå íà 3 ìì – äî îùóùåíèÿ
ùåë÷êà. Çàòåì íàïðàâëÿþò èãëó êâåðõó íà 2–3 ñì ïîä íèæíèì êðàåì
ðåáðà. Îòòÿãèâàþò ïîðøåíü øïðèöà, ÷òîáû èñêëþ÷èòü ïîïàäàíèå èãëû
â ñîñóä èëè ïëåâðàëüíóþ ïîëîñòü. Ââîäÿò 5 ìë àíåñòåòèêà, ïðåäïî÷òèòåëüíî 0,5% ðàñòâîð áóïèâàêàèíà ñ àäðåíàëèíîì. Åñëè ðåáðî òðóäíî
ïàëüïèðóåòñÿ èëè åñëè ââåñòè èãëó ñëèøêîì ãëóáîêî, ìîæåò âîçíèêíóòü ïíåâìîòîðàêñ, âïëîòü äî íàïðÿæåííîãî.
1
Àíàòîìè÷åñêèå âçàèìîîòíîøåíèÿ. Ìåæðåáåðíûå íåðâû ïðîõîäÿò
ïîä ñîîòâåòñòâóþùèì ðåáðîì ñíàðóæè îò âíóòðåííåé ãðóäíîé
ôàñöèè. Ïîñëå ïðîõîæäåíèÿ óãëà ðåáðà íåðâ íàïðàâëÿåòñÿ â ðåáåðíîé
áîðîçäå ìåæäó íàðóæíûìè è âíóòðåííèìè ìåæðåáåðíûìè ìûøöàìè,
ðàñïîëàãàÿñü íèæå ìåæðåáåðíîé àðòåðèè è âåíû.
Òåõíèêà. Áîëüíîãî óêëàäûâàþò íà áîê, ðóêó íà ñòîðîíå îáåçáîëèâàíèÿ çàâîäÿò çà ãîëîâó. Ïàëüïèðóþò íèæíèé êðàé ðåáðà ñðàçó ïîñëå
86
ÌÅÒÎÄÈÊÀ ÁËÎÊÀÄÛ ÍÅÐÂÎÂ
ÁËÎÊÀÄÀ ÍÅÐÂΠÏÎËÎÂÎÃÎ ×ËÅÍÀ
Áëîêàäó íåðâîâ ïîëîâîãî ÷ëåíà ïðèìåíÿþò ïðè îïåðàöèÿõ íà íåì.
Áëîêàäà ïðåäîòâðàùàåò òàêæå ýðåêöèþ, êîòîðàÿ íàáëþäàåòñÿ ïðè îáùåì îáåçáîëèâàíèè (Seftel et al., 1994).
2
Ïðàâûé è ëåâûé äîðñàëüíûå íåðâû ïîëîâîãî ÷ëåíà îòõîäÿò îò
ïîëîâîãî íåðâà, ïðîõîäÿò ïîä ëîáêîâûì ñèìôèçîì, ïåíåòðèðóþò
ïîäâåøèâàþùóþ ñâÿçêó ïîëîâîãî ÷ëåíà è ðàñïîëàãàþòñÿ ïîä ãëóáîêîé
ôàñöèåé (ôàñöèÿ Áàêà).
Òåõíèêà. Ïàëüïèðóþò ëîáêîâûé ñèìôèç. Ââîäÿò êîðîòêóþ èãëó 22-ãî
êàëèáðà ïî îäíó ñòîðîíó îò ñðåäèííîé ëèíèè â òî÷êå, ñîîòâåòñòâóþùåé 10 ÷ óñëîâíîãî öèôåðáëàòà, äî äîñòèæåíèÿ íèæíåãî êðàÿ ñèìôèçà. Èãëó îòòÿãèâàþò íàçàä è ïðîâîäÿò ïîä íèì. Ïðîòûêàþò ôàñöèþ
Áàêà. Ïîñëå êîíòðîëüíîãî îòòÿãèâàíèÿ ïîðøíÿ ââîäÿò 10 ìë 1%
ðàñòâîðà ëèäîêàèíà. Àíàëîãè÷íûì îáðàçîì ââîäÿò ðàñòâîð â íàïðàâëåíèè íà 2 ÷.
ÁËÎÊÀÄÀ ÏÎÄÂÇÄÎØÍÎ-ÏÀÕÎÂÎÃÎ,
ÏÎÄÂÇÄÎØÍÎ-ÏÎÄ×ÐÅÂÍÎÃÎ, ÁÅÄÐÅÍÍÎÏÎËÎÂÎÃÎ ÍÅÐÂΠÏÐÈ ÎÐÕÈÏÅÊÑÈÈ
È ÏËÀÑÒÈÊÅ ÃÐÛÆÈ
Îáû÷íî îòáèðàþò áîëüíûõ ñòàðøå 16 ëåò. Áîëüíîé íå äîëæåí ïðèíèìàòü ïèùó èëè æèäêîñòü â òå÷åíèå 12 ÷ äî îïåðàöèè. Æåëàòåëüíî
ïîáðèòü îïåðàöèîííîå ïîëå è ââåñòè ïðåïàðàò â ïðåäîïåðàöèîííîé,
÷òîáû îí óñïåë ïîäåéñòâîâàòü.
3
Àíàòîìè÷åñêèå âçàèìîîòíîøåíèÿ. Ïîäâçäîøíî-ïîä÷ðåâíûé íåðâ
ïðîèñõîäèò èç ñåãìåíòîâ ÒXII è LI è âûõîäèò ÷åðåç ïîïåðå÷íóþ
ìûøöó æèâîòà ìåäèàëüíåå îò ïåðåäíåé âåðõíåé ïîäâçäîøíîé îñòè.
Ïîäâçäîøíî-ïàõîâûé íåðâ ïðîèñõîäèò èç ñåãìåíòà LI, ïðîõîäèò íåñêîëüêî íèæå è ïàðàëëåëüíî ïîäâçäîøíî-ïîä÷ðåâíîìó íåðâó è íàïðàâëÿåòñÿ ìåæäó íàðóæíîé è âíóòðåííåé êîñîé ìûøöàìè æèâîòà. Áåäðåííî-ïîëîâîé íåðâ áåðåò íà÷àëî èç ñåãìåíòîâ LI è LII, ïðîõîäèò ïî
ïîâåðõíîñòè áîëüøîé ïîÿñíè÷íîé ìûøöû è íàä ïàõîâîé ñâÿçêîé äåëèòñÿ íà ïîëîâóþ è áåäðåííóþ âåòâè. Ïîëîâàÿ âåòâü âõîäèò â ïàõîâûé
êàíàë ïîçàäè ñåìåííîãî êàíàòèêà.
Äëÿ èíòðàêîðïîðàëüíîé áëîêàäû ïîëîâîãî ÷ëåíà íà åãî îñíîâàíèå
íàêëàäûâàþò æãóò, ââîäÿò 20–25 ìë 1% ðàñòâîðà ëèäîêàèíà â ïåùåðèñòîå òåëî ñ ïîìîùüþ âåíîçíîé èãëû-áàáî÷êè. ×åðåç 1 ìèí æãóò
ñíèìàþò.
87
ÓÐÎËÎÃ ÇÀ ÐÀÁÎÒÎÉ
4
Òåõíèêà. Ïåðåä áëîêàäîé ïîäâçäîøíî-ïîä÷ðåâíîãî è ïîäâçäîøíîïàõîâîãî íåðâîâ ïðè îïåðàöèÿõ íà ìîøîíêå ïàëüïèðóþò ïåðåäíåâåðõíþþ ïîäâçäîøíóþ îñòü, îòìå÷àþò òî÷êó, ðàñïîëîæåííóþ íà 2,5–3 ñì
ìåäèàëüíåå è íà 2–3 ñì íèæå åå. Ïî èãëå 22-ãî êàëèáðà äëèíîé 4 ñì,
ïðîâåäåííîé äî êàñàíèÿ âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè ïîäâçäîøíîé êîñòè,
ââîäÿò 5–7 ìë 1% ðàñòâîðà áóïèâàêàèíà (èëè ñìåñü èç ðàâíûõ ÷àñòåé
0,5% áóïèâàêàèíà è 1% ëèäîêàèíà). Ðàñòâîð ïðîäîëæàþò ââîäèòü, âûòÿãèâàÿ èãëó. Èíúåêöèþ ïîâòîðÿþò áîëåå ìåäèàëüíî, ââîäÿ 5–7 ìë ðàñòâîðà
ïîä ôàñöèþ 3 ìûøå÷íûõ ñëîåâ.
Äëÿ áëîêàäû áåäðåííî-ïîëîâîãî íåðâà â êà÷åñòâå îðèåíòèðà ïàëüïèðóþò ëîáêîâûé áóãîðîê è ââîäÿò 5–7 ìë ðàñòâîðà àíåñòåòèêà â
ìûøöû ëàòåðàëüíåå, ìåäèàëüíåå è êðàíèàëüíåå îò íåãî. Äîïîëíèòåëüíî èíôèëüòðèðóþò ïîäêîæíóþ êëåò÷àòêó ëàòåðàëüíåå äî ïàõîâîé ñêëàäêè
è ìåäèàëüíåå äî ñðåäèííîé ëèíèè äëÿ àíåñòåçèè êîæè, èííåðâèðóåìîé ïîëîâûì íåðâîì è ïðîìåæíîñòíûìè âåòêàìè çàäíåãî êîæíîãî
íåðâà áåäðà.
 êà÷åñòâå àëüòåðíàòèâû ìîæíî âûïîëíèòü ïðîâîäíèêîâóþ áëîêàäó
ïîä÷ðåâíîãî è ïîäâçäîøíî-ïàõîâîãî íåðâîâ, ââîäÿ íà óðîâíå ïîäâçäîøíîãî ãðåáíÿ 0,5% ðàñòâîð áóïèâàêàèíà ñ ïîìîùüþ 8-ñàíòèìåòðîâîé èãëû 22-ãî êàëèáðà äëÿ ëþìáàëüíîé ïóíêöèè. Ââîäÿò 10 ìë
àíåñòåòèêà â îáëàñòü âíóòðåííåãî ïàõîâîãî êîëüöà â òî÷êå, ðàñïîëîæåííîé íà 2 ñì ìåäèàëüíåå è íà 2 ñì êàóäàëüíåå ïåðåäíåâåðõíåé
ïîäâçäîøíîé îñòè. Èãëîé ïðîòûêàþò àïîíåâðîç íàðóæíîé êîñîé ìûøöû
æèâîòà (÷òî îùóùàåòñÿ êàê ùåë÷îê), îòòÿãèâàþò ïîðøåíü øïðèöà,
÷òîáû óáåäèòüñÿ, ÷òî èãëà íå ïîïàëà â ñîñóä. Ïîëîâèíó ðàñòâîðà
ââîäÿò íàä àïîíåâðîçîì, äðóãóþ ïîëîâèíó – ïîä àïîíåâðîç.
88
ÁËÎÊÀÄÀ ÍÅÐÂΠßÈ×ÊÀ
Äëÿ áëîêàäû íåðâîâ ÿè÷êà íóæíî âñòàòü ñïðàâà îò áîëüíîãî. ßè÷êî
ïîäòÿãèâàþò âíèç, ÷òîáû ðàññëàáèòü ïîäíèìàþùóþ åãî ìûøöó. Ëåâîé
ðóêîé çàõâàòûâàþò ñåìåííîé êàíàòèê, ðàñïîëîæèâ áîëüøîé ïàëåö
ñïåðåäè, à óêàçàòåëüíûé – ñçàäè ó îñíîâàíèÿ ìîøîíêè. Ñåìåííîé
êàíàòèê èíôèëüòðèðóþò 1% ðàñòâîðîì ëèäîêàèíà áåç àäðåíàëèíà èãëîé 25-ãî êàëèáðà äëèíîé 5 ñì, êîòîðóþ ïðîäâèãàþò â íàïðàâëåíèè
óêàçàòåëüíîãî ïàëüöà.  êà÷åñòâå àëüòåðíàòèâû ñåìåííîé êàíàòèê
èíôèëüòðèðóþò íàä ëîáêîâûì ñèìôèçîì ïî âûõîäå åãî èç íàðóæíîãî
ïàõîâîãî êîëüöà.
ÌÅÒÎÄÈÊÀ ÁËÎÊÀÄÛ ÍÅÐÂÎÂ
ÁËÎÊÀÄÀ ÏÎËÎÂÎÃÎ ÍÅÐÂÀ
5
Àíàòîìè÷åñêèå âçàèìîîòíîøåíèÿ. Ïîëîâîé íåðâ âûõîäèò èç ñåãìåíòîâ SII, SIII, SIV, ïðîõîäèò ëàòåðàëüíåå è äîðñàëüíåå ñåäàëèùíîé
îñòè è êðåñòöîâî-îñòèñòîé ñâÿçêè è äåëèòñÿ íà íèæíèé ïðÿìîêèøå÷íûé è ïðîìåæíîñòíûå íåðâû. Áëîêàäó ïîëîâîãî íåðâà ñëåäóåò âûïîëíÿòü íà óðîâíå ñåäàëèùíîé îñòè.
6
Òåõíèêà. Áîëüíîãî óêëàäûâàþò, êàê äëÿ ëèòîòîìèè, ââîäÿò óêàçàòåëüíûé ïàëåö â ïðÿìóþ êèøêó è ïàëüïèðóþò ñåäàëèùíóþ îñòü.
Äåëàþò æåëâàê íà êîæå íà 2–3 ñì êçàäè è ìåäèàëüíåå ñåäàëèùíîãî
áóãðà. Ââîäÿò èãëó 20-ãî êàëèáðà äëèíîé 12–15 ñì ñ 10-ìèëëèëèòðîâûì
øïðèöåì â çàäíåëàòåðàëüíîì íàïðàâëåíèè, ÷òîáû ïðîòêíóòü åþ êðåñòöîâî-îñòèñòóþ ñâÿçêó. Ïîëîæåíèå êîíöà èãëû, åå ñîïðèêîñíîâåíèå ñ ñåäàëèùíûì áóãðîì êîíòðîëèðóþò óêàçàòåëüíûì ïàëüöåì. Îòòÿãèâàþò ïîðøåíü øïðèöà è, óáåäèâøèñü â òîì, ÷òî èãëà íå â ïðîñâåòå ñîñóäà,
ââîäÿò 5–10 ìë ìåñòíîãî àíåñòåòèêà ëàòåðàëüíî è ïîä ñåäàëèùíûé
áóãîð äëÿ áëîêàäû íèæíåé âåòâè ïîëîâîãî íåðâà. Çàòåì ïðîäâèãàþò
èãëó ìåäèàëüíåå ñåäàëèùíîãî áóãðà è ââîäÿò 10 ìë ìåñòíîãî àíåñòåòèêà. Äàëåå èãëó ïðîäâèãàþò íà 2–3 ñì â ñåäàëèùíî-ïðÿìîêèøå÷íóþ
ÿìêó è ââîäÿò 10 ìë àíåñòåòèêà, ïîñëå ÷åãî íàïðàâëÿþò èãëó íàçàä è
ëàòåðàëüíî ê ñåäàëèùíîìó áóãðó, ïðîòûêàþò ñåäàëèùíî-îñòèñòóþ ñâÿçêó è, óáåäèâøèñü, ÷òî èãëà íå â ñîñóäå, ââîäÿò 5–10 ìë àíåñòåòèêà.
Àíàëîãè÷íûì îáðàçîì âûïîëíÿþò áëîêàäó íà äðóãîé ñòîðîíå.
Áóãðèñòîñòü
ñåäàëèùíîé êîñòè
Ïðîìåæíîñòíûé
íåðâ
Ïîëîâîé íåðâ
89
ÓÐÎËÎÃ ÇÀ ÐÀÁÎÒÎÉ
ÒÐÀÍÑÑÀÊÐÀËÜÍÀß ÁËÎÊÀÄÀ
7
Àíàòîìè÷åñêèå âçàèìîîòíîøåíèÿ.  ïðîñòðàíñòâå ìåæäó äâóìÿ
ëèñòêàìè, âûñòèëàþùèìè êðåñòöîâûé êàíàë, ðàñïîëàãàåòñÿ áîãàòî
âàñêóëÿðèçèðîâàííàÿ æèðîâàÿ òêàíü. Ýòî ïðîñòðàíñòâî ÿâëÿåòñÿ ïðîäîëæåíèåì ïîÿñíè÷íîãî ýïèäóðàëüíîãî; îíî ñîäåðæèò çàäíèå âåòâè
êðåñòöîâûõ íåðâîâ, êîòîðûå âûõîäÿò èç çàäíèõ êðåñòöîâûõ îòâåðñòèé
è èííåðâèðóþò ÿãîäèöû, è ïåðåäíèå, âûõîäÿùèå èç ïåðåäíèõ êðåñòöîâûõ îòâåðñòèé è èííåðâèðóþùèå ïðîìåæíîñòü è îò÷àñòè íîãè.
8
Òåõíèêà (ñì. ðàçäåë, ïîñâÿùåííûé èìïëàíòàöèè ýëåêòðîñòèìóëÿòîðà ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, ñ. 633). Ïîñëå ïðåìåäèêàöèè áîëüíîãî óêëàäûâàþò íà æèâîò, ïîä òàç ïîäêëàäûâàþò ïîäóøêó. Ïàëüïèðóþò è
ïîìå÷àþò îáå çàäíèå âåðõíèå ïîäâçäîøíûå îñòè. Èç òî÷êè, îòñòîÿùåé íà 1,5 ñì ìåäèàëüíåå è íà 1,5 ñì êðàíèàëüíåå òîé, êîòîðàÿ
ñîîòâåòñòâóåò ëîêàëèçàöèè 1-ãî êðåñòöîâîãî îòâåðñòèÿ, ïðîâîäÿò ëèíèþ âäîëü íàðóæíîãî êðàÿ ïðîìåæóòî÷íîãî êðåñòöîâîãî ãðåáíÿ.
Îñòàëüíûå 3 êðåñòöîâûõ îòâåðñòèÿ ðàñïîëàãàþòñÿ ïî ýòîé ëèíèè
ñ èíòåðâàëîì 2 ñì îò 1-ãî îòâåðñòèÿ.
Ïîäêîæíî ââîäÿò àíåñòåòèê äî îáðàçîâàíèÿ æåëâàêà. Èãëîé äëÿ
ëþìáàëüíîé ïóíêöèè 22-ãî êàëèáðà äëèíîé 12 ñì ñ ìàíäðåíîì ïðîêàëûâàþò êîæó ïåðïåíäèêóëÿðíî ïîâåðõíîñòè äî ñîïðèêîñíîâåíèÿ ñ
êðàåì âûáðàííîãî îòâåðñòèÿ. Ðåçèíîâóþ ìåòêó íà èãëå îòâîäÿò îò
êîæè íà 1,5 ñì. Ñëåãêà îòòÿãèâàþò èãëó è ââîäÿò åå ïîä óãëîì 45°
êàóäàëüíî è 45° ìåäèàëüíî, ÷òîáû îíà ïðîíèêëà â îòâåðñòèå äî óðîâíÿ
ðåçèíîâîé ìåòêè íà ãëóáèíó 1,5 ñì. Ââîäÿò 1,5–2 ìë ìåñòíîãî àíåñòåòèêà. Äëÿ ïîëíîé êàóäàëüíîé àíåñòåçèè ââîäÿò 15–25 ìë. Ê âîçìîæíûì
îñëîæíåíèÿì îòíîñÿòñÿ ââåäåíèå àíåñòåòèêà â ñóáàðàõíîèäàëüíîå ïðîñòðàíñòâî èëè â êðóïíîå âåíîçíîå ñïëåòåíèå.
90
ÌÅÒÎÄÈÊÀ ÁËÎÊÀÄÛ ÍÅÐÂÎÂ
ÁËÎÊÀÄÀ ÍÅÐÂÎÂ ÏÐÅÄÑÒÀÒÅËÜÍÎÉ
ÆÅËÅÇÛ ÏÎÄ ÊÎÍÒÐÎËÅÌ ÓÇÈ
(ïî Íýøó–Øèíîõàðå [Nash–Shinohara])
9
Àíàòîìè÷åñêèå âçàèìîîòíîøåíèÿ. Ñîñóäèñòî-íåðâíûå ïó÷êè ïðîíèêàþò â ïðåäñòàòåëüíóþ æåëåçó â çàäíåì îòäåëå åå îñíîâàíèÿ â
òî÷êàõ, ïðèìåðíî ñîîòâåòñòâóþùèõ 5 è 7 ÷ óñëîâíîãî öèôåðáëàòà.
Òåõíèêà. Áîëüíîãî óêëàäûâàþò íà áîê. Ãîòîâÿò 10-ìèëëèëèòðîâûé
øïðèö ñ èãëîé äëÿ ëþìáàëüíîé ïóíêöèè 22-ãî êàëèáðà äëèíîé 16 ñì.
Íàáèðàþò ðàñòâîð, ñîñòîÿùèé èç ðàâíûõ ÷àñòåé (50:50) 1% ðàñòâîðà
ëèäîêàèíà è 0,5% ðàñòâîðà áóïèâàêàèíà. Ïîä êîíòðîëåì ÓÇÈ â äâóõìåðíîì ðåæèìå ðåêòàëüíûì äàò÷èêîì ðàñòâîð àíåñòåòèêà ââîäÿò â
îáëàñòü ñîñóäèñòî-íåðâíîãî ïó÷êà ó îñíîâàíèÿ ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû, ëàòåðàëüíåå ìåñòà åå ñîåäèíåíèÿ ñ ñåìåííûìè ïóçûðüêàìè ñ
êàæäîé ñòîðîíû.
Ñîñóäèñòî-íåðâíûé ïó÷îê
Ñåìåííîé ïóçûðåê
Ïðåäñòàòåëüíûé íåðâ
Îñíîâíûå âåòâè
Âåðõóøå÷íûå âåòâè
Âåòâü ê ñåìÿâûáðàñûâàþùåìó
ïðîòîêó
Ïðÿìàÿ êèøêà
Àìïóëà ñåìÿâûíîñÿùåãî
ïðîòîêà
Ôàñöèÿ Äåíîíâèëüå
Ïåðåäíÿÿ ïëàñòèíêà
Çàäíÿÿ ïëàñòèíêà
Ñåìÿâûáðàñûâàþùèé ïðîòîê
Âåòâü ñåìÿâûáðàñûâàþùåãî
ïðîòîêà
Ìî÷åâîé ïóçûðü
Ñîñóäèñòî-íåðâíûé
ïó÷îê
Êàïñóëà ïðåäñòàòåëüíîé
æåëåçû
Àöèíàðíûå âåòâè
Ëîáêîâî-êîï÷èêîâàÿ
ìûøöà
Ïðåäñòàòåëüíûé íåðâ
Òàçîâàÿ ôàñöèÿ
Êàïñóëà ïðåäñòàòåëüíîé
æåëåçû
Êîììåíòàðèé Ó. Ìàêêåÿ (W. McKay)
 ýòîì êðàòêîì è ëåãêî ÷èòàåìîì ðàçäåëå ïðåäñòàâëåíû ñâåäåíèÿ,
êîòîðûå òðóäíî íàéòè â êàêîé-ëèáî îäíîé êíèãå. Â áîëüøèíñòâå
ðóêîâîäñòâ â ðàçäåëàõ, ïîñâÿùåííûõ áëîêàäå íåðâîâ, âîïðîñû àíàòîìèè ìî÷åïîëîâîé ñèñòåìû îáû÷íî íå ðàññìàòðèâàþòñÿ. Ñòàíîâèòñÿ
âñå áîëåå î÷åâèäíûì, ÷òî ïðîâîäíèêîâàÿ àíåñòåçèÿ íå òîëüêî ïîçâîëÿåò âûïîëíèòü îïåðàöèþ, íî è ñíèìàåò áîëü ïîñëå íåå íà äëèòåëüíîå
âðåìÿ. Ïîÿâëÿåòñÿ âñå áîëüøå äàííûõ î òîì, ÷òî áîëüíûå, ïåðåíåñøèå îïåðàöèþ ïîä ïðîâîäíèêîâîé àíåñòåçèåé, çíà÷èòåëüíî ëåã÷å ïåðåíîñÿò áîëü ïîñëå ïîâòîðíûõ îïåðàöèé. Âîçìîæíî, ýòî ñâÿçàíî ñ
ïîäàâëåíèåì ñòðóêòóð â çàäíèõ ðîãàõ ñïèííîãî ìîçãà, êîòîðûå àêòèâèðóþòñÿ áîëåâûìè èìïóëüñàìè è «çàïîìèíàþò» áîëü. ß âñå áîëüøå óáåæäàþñü â òîì, ÷òî áîëüíûå, êîòîðûì îïåðàöèÿ áûëà âûïîëíåíà ïîä
ïðîâîäíèêîâîé àíåñòåçèåé, ëåã÷å ïåðåíîñÿò ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðè-
îä è èñïûòûâàþò ìåíüøèé äèñêîìôîðò, ÷åì îïåðèðóåìûå ïîä îáùåé
àíåñòåçèåé. Ýòî ïîäòâåðæäàþò òàêæå äàííûå ëèòåðàòóðû.
Õîòåëîñü áû äîáàâèòü åùå îäèí øòðèõ ê ñêàçàííîìó î ïðîâîäíèêîâîé
àíåñòåçèè. Âû óêðåïèòå äîâåðèå áîëüíîãî ê âàì è ïîâûñèòå øàíñû íà
óñïåøíîå ïðîâåäåíèå áëîêàäû íåðâîâ, åñëè ñäåëàåòå ïåðâûé óêîë áåçáîëåçíåííî. Äëÿ ýòîãî ÿ ïîëüçóþñü èãëàìè ñàìûõ ìàëûõ êàëèáðîâ,
íàïðèìåð 27-ãî èëè 30-ãî, à òàêæå èçìåíÿþ pH ðàñòâîðà â çàâèñèìîñòè
îò ìåñòíîãî àíåñòåòèêà. Òàê, ïðè èñïîëüçîâàíèè ëèäîêàèíà ê 10 ìë
ðàñòâîðà àíåñòåòèêà äîáàâëÿþ 1 ìë íàòðèÿ áèêàðáîíàòà (èç ðàñ÷åòà
1 ììîëü íà 1 ìë). Ýòîãî íåëüçÿ äåëàòü ïðè âûáîðå áóïèâàêàèíà, òàê êàê
îí âûïàäàåò â îñàäîê ïðè äîáàâëåíèè íàòðèÿ áèêàðáîíàòà. Â ýòîì
ñëó÷àå ìîæíî ñíà÷àëà èñïîëüçîâàòü ùåëî÷íîé ðàñòâîð ëèäîêàèíà äëÿ
èíôèëüòðàöèè, à çàòåì âûïîëíèòü áëîêàäó áóïèâàêàèíîì.
91
Âîññòàíîâèòåëüíûå îïåðàöèè
ïðè ïîâðåæäåíèè ñîñóäîâ
Ïðè ïîâðåæäåíèè ñîñóäà ñëåäóåò ïðèæàòèåì ïàëüöà îñòàíîâèòü êðîâîòå÷åíèå, âûäåëèòü ñîñóä, çàïðîñèòü êðîâü äëÿ ïåðåëèâàíèÿ, ââåñòè
âòîðîé âíóòðèâåííûé êàòåòåð, ïðèãîòîâèòü âòîðîé îòñîñ, âûáðàòü
íåîáõîäèìûå èíñòðóìåíòû è øîâíûé ìàòåðèàë, à òàêæå ïðèãëàñèòü
êâàëèôèöèðîâàííîãî àññèñòåíòà.
ÏÎÂÐÅÆÄÅÍÈß ÂÅÍ
Ðàçðûâ ïîëîé âåíû
Àññèñòåíò ïàëüöåì ïðèæèìàåò ìåñòî ïîâðåæäåíèÿ. Õèðóðã èíôîðìèðóåò àíåñòåçèîëîãà î âîçíèêøåì îñëîæíåíèè è ïðîñèò îïåðàöèîííóþ
ñåñòðó ïðèãîòîâèòü ñîñóäèñòûé íàáîð.
1
Ïîëóþ âåíó âûäåëÿþò èç îêðóæàþùèõ òêàíåé íèæå è âûøå ìåñòà
ðàçðûâà. Àññèñòåíò òóïôåðàìè ïåðåæèìàåò âåíó íèæå è âûøå
ìåñòà ïîâðåæäåíèÿ. Íåáîëüøèå íàäðûâû ìîæíî óøèòü 8-îáðàçíûìè
øâàìè òîíêîé øåëêîâîé íèòüþ èëè íåïðåðûâíûì øâîì ïîä êîíòðîëåì
ïàëüöà.  êà÷åñòâå àëüòåðíàòèâû ìîæíî íàëîæèòü çàæèì Ñàòèíñêîãî
è óøèòü äåôåêò íåïðåðûâíûì øâîì (ñì. ñ. 1055). Òåõíèêà îïåðàöèè
ïðè áîëüøèõ ðàçðûâàõ áîëåå ñëîæíà è âêëþ÷àåò ìîáèëèçàöèþ ïîëîé
âåíû íà áîëüøåì ïðîòÿæåíèè.
92
2
Îáà êðàÿ ðàçðûâà çàõâàòûâàþò âìåñòå íåñêîëüêèìè ìÿãêèìè çàæèìàìè Àëëèñà äëÿ âðåìåííîé îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ è âûäåëåíèÿ
ïîëîé âåíû. Íèòüþ 5-0 èëè 6-0 íàêëàäûâàþò íåïðåðûâíûé øîâ, íà÷èíàÿ ñ äèñòàëüíîãî êîíöà äåôåêòà è ïîñëåäîâàòåëüíî ñíèìàÿ çàæèìû
Àëëèñà ïî ìåðå óøèâàíèÿ â ïðîêñèìàëüíîì íàïðàâëåíèè.
Ïðè áîëüøèõ äåôåêòàõ ïîëóþ âåíó ïîñëå âûäåëåíèÿ ïåðåæèìàþò.
Åñëè êðîâîòå÷åíèå ïðîäîëæàåòñÿ, ïåðåæèìàþò è âïàäàþùóþ â òîò æå
ñåãìåíò ïîÿñíè÷íóþ âåíó. Äåôåêò çàêðûâàþò âûêðîåííîé èç áîëüøîé
ïîäêîæíîé âåíû çàïëàòîé ñîîòâåòñòâóþùèõ ðàçìåðîâ (ñì. ñ. 975), êîòîðóþ âøèâàþò íåïðåðûâíûì øâîì íèòüþ 5-0 èëè 6-0. Åñëè ïîâðåæäåíû
è ïåðåäíÿÿ, è çàäíÿÿ ñòåíêè, òî ñíà÷àëà ÷åðåç äåôåêò ïåðåäíåé ñòåíêè
óøèâàþò çàäíþþ. Åñëè íåâîçìîæíî èñïîëüçîâàòü áîëüøóþ ïîäêîæíóþ
âåíó, äåôåêò çàêðûâàþò çàïëàòîé èç ïîëèòåòðàôëóîðîýòèëåíà, ñèíòåòè÷åñêîãî íåïîðèñòîãî ìàòåðèàëà, íå òðåáóþùåãî ïðåêëîòèíãà (ãîðòåêñ);
çàïëàòó ïðèøèâàþò ìîíîôèëàìåíòíîé íèòüþ 5-0 èëè 6-0.
ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÛÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÏÐÈ ÏÎÂÐÅÆÄÅÍÈÈ ÑÎÑÓÄÎÂ
Ïîâðåæäåíèå òàçîâîãî âåíîçíîãî ñïëåòåíèÿ
3
Ïðè ïîâðåæäåíèè òàçîâîãî âåíîçíîãî ñïëåòåíèÿ ñëåäóåò íåìåäëåííî çàòàìïîíèðîâàòü ìåñòî ïîâðåæäåíèÿ ñìî÷åííûì òàìïîíîì.
Íàêëàäûâàòü çàæèìû âñëåïóþ íåäîïóñòèìî. Óñòàíàâëèâàþò óïîðû äëÿ
ïëå÷, áîëüíîìó ïðèäàþò ïîëîæåíèå Òðåíäåëåíáóðãà äëÿ îòòîêà êðîâè
èç òàçîâûõ âåí. Ïåðåä òåì êàê ïðèñòóïèòü ê îêîí÷àòåëüíîé îñòàíîâêå êðîâîòå÷åíèÿ, óòî÷íÿþò ðàñïîëîæåíèå òàçîâûõ âåí. Ìåäëåííî
óäàëÿþò òàìïîí. Ïåðåæèìàþò è ïåðåâÿçûâàþò êðîâîòî÷àùóþ âåíó
èëè ïðèäàâëèâàþò åå òóïôåðîì äèñòàëüíåå ìåñòà ïîâðåæäåíèÿ è
óøèâàþò ìîíîôèëàìåíòíîé íèòüþ 5-0 (ïðîëåí). Ïåðåâÿçêà ñ ïðîøè-
âàíèåì âñëåïóþ ìîæåò ïðèâåñòè ê îáðàçîâàíèþ àðòåðèîâåíîçíûõ
ôèñòóë. Åñëè äîñòóï íåäîñòàòî÷íûé, âûäåëÿþò âíóòðåííþþ ïîäâçäîøíóþ
àðòåðèþ è ïåðåæèìàþò åå ñîñóäèñòûì çàæèìîì ó ìåñòà îòõîæäåíèÿ
îò îáùåé ïîäâçäîøíîé àðòåðèè. Èíîãäà âîçíèêàåò íåîáõîäèìîñòü âî
âðåìåííîì ïåðåæàòèè îáåèõ âíóòðåííèõ ïîäâçäîøíûõ àðòåðèé. Ìåäëåííî óáèðàþò òàìïîí è óøèâàþò ïîâðåæäåííóþ âåíó. Åñëè êðîâîòå÷åíèå ïðîäîëæàåòñÿ, ìîæíî óñòàíîâèòü íåñêîëüêî áîëüøèõ òàìïîíîâ, îáåðíóòûõ ðåçèíîâûìè ïîëîñêàìè, è óäàëèòü èõ ÷åðåç 48 ÷
ïîñëå îïåðàöèè. Ðåçèíîâûå ïîëîñêè óìåíüøàþò âîçìîæíîñòü îòðûâà
ñîñóäîâ ïðè óäàëåíèÿ òàìïîíîâ, òåì ñàìûì ñíèæàÿ ðèñê ïîâòîðíîãî
êðîâîòå÷åíèÿ.
Áåäðåííàÿ àðòåðèÿ
Áåäðåííàÿ âåíà
Îáùàÿ ïîäâçäîøíàÿ àðòåðèÿ
Âíóòðåííÿÿ ïîäâçäîøíàÿ àðòåðèÿ
Âíóòðåííÿÿ ïîäâçäîøíàÿ âåíà
Âåðõíÿÿ ÿãîäè÷íàÿ àðòåðèÿ
Çàïèðàòåëüíàÿ âåíà
Çàïèðàòåëüíàÿ àðòåðèÿ
Çàïèðàòåëüíûé íåðâ
Íèæíÿÿ ïóçûðíàÿ àðòåðèÿ
Âåðõíÿÿ ïóçûðíàÿ àðòåðèÿ
Ïîâðåæäåíèå îáùåé è íàðóæíîé
ïîäâçäîøíûõ âåí
Ïðè ïîâðåæäåíèè îáùåé è íàðóæíîé ïîäâçäîøíûõ âåí ìåñòî ïîâðåæäåíèÿ ñëåäóåò ïðèäàâèòü. Ýòè âåíû ëó÷øå âèçóàëèçèðóþòñÿ áëàãîäàðÿ
áîëåå ïîâåðõíîñòíîìó èõ ðàñïîëîæåíèþ (ïî ñðàâíåíèþ ñ âíóòðåííåé
ïîäâçäîøíîé èëè òàçîâûìè âåíàìè), ïîýòîìó íåîáõîäèìîñòè â ïðèäàíèè áîëüíîìó ïîëîæåíèÿ Òðàíäåëåíáóðãà è ïðîêñèìàëüíîì ïåðåæàòèè
îáùåé ïîäâçäîøíîé àðòåðèè îáû÷íî íå âîçíèêàåò. Âåíó ïåðåæèìàþò
äèñòàëüíåå è ïðîêñèìàëüíåå ìåñòà ïîâðåæäåíèÿ.
4
Ïðè ïîïåðå÷íîì èëè ïðîäîëüíîì ðàçðûâå èëè ïðè ïîëíîì ïåðåñå÷åíèè âåíû, åñëè ìîæíî èçáåæàòü íàòÿæåíèÿ è ñóæåíèÿ ïðîñâåòà, íàêëàäûâàþò íåïðåðûâíûé îáâèâíîé øîâ ìîíîôèëàìåíòíîé íèòüþ
5-0 èëè 6-0. Ñòåæêè äåëàþò ìåëêèìè, îòñòîÿùèìè íà 1–2 ìì îò êðàåâ
è íà 1 ìì äðóã îò äðóãà. Ïðîâåðÿþò, íåò ëè ñòåíîçà âåíû.
93
ÓÐÎËÎÃ ÇÀ ÐÀÁÎÒÎÉ
5
À. Åñëè ïðîñòîå óøèâàíèå äåôåêòà ïðèâåäåò ê çíà÷èòåëüíîìó
ñòåíîçó âåíû, òî äåôåêò çàêðûâàþò ñ ïîìîùüþ àóòîâåíîçíîé çàïëàòû. Âûäåëÿþò áîëüøóþ ïîäêîæíóþ âåíó íà äðóãîé íîãå (ñì. ñ. 975).
Ðåçåöèðóþò ñåãìåíò íåîáõîäèìîé äëèíû, ðàññåêàþò åãî â ïðîäîëüíîì
íàïðàâëåíèè è óäàëÿþò êëàïàíû. Ñðåçàþò îäèí êîíåö òðàíñïëàíòàòà
òàê, ÷òîáû îí ïîäîøåë ê äåôåêòó. Ìàíèïóëèðóþò çàïëàòîé, çàõâàòûâàÿ åå çà êðàÿ, êîòîðûå áóäóò îòñå÷åíû, òàê êàê ïîâðåæäåíèå èíòèìû
ìîæåò â äàëüíåéøåì âûçûâàòü àãðåãàöèþ òðîìáîöèòîâ è îáðàçîâàíèå
òðîìáà. Ìàòðàöíûì øâîì ìîíîôèëàìåíòíîé íèòüþ 5-0 èëè 6-0
âûêðîåííûé êîíåö çàïëàòû ïîäøèâàþò ê êîíöó äåôåêòà.
Á. Àíàëîãè÷íûì îáðàçîì ôèêñèðóþò çàïëàòó íà óðîâíå ñåðåäèíû åå
êðàåâ ê êðàÿì äåôåêòà. Äðóãîé êîíåö çàïëàòû ñðåçàþò â ñîîòâåòñòâèè
ñ ôîðìîé äåôåêòà è òàêæå ôèêñèðóþò ê íåìó ìàòðàöíûì øâîì.
Êàæäîé íèòüþ, êîòîðîé âûïîëíåí ìàòðàöíûé øîâ íà êîíöàõ äåôåêòà,
íåïðåðûâíûì îáâèâíûì øâîì ïîäøèâàþò çàïëàòó, çàâÿçûâàÿ íèòè ïîñðåäèíå íà êàæäîé ñòîðîíå. Ïîñëåäîâàòåëüíî ñíèìàþò îáà çàæèìà.
6
À
À. Äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ ïåðåðåçàííîé âåíû ñðåçàþò íàèñêîñü íå-
ðîâíûå êðàÿ. Ìîáèëèçóþò ïðîêñèìàëüíûé è äèñòàëüíûé åå êîíöû
òàê, ÷òîáû èõ ìîæíî áûëî ñáëèçèòü áåç íàòÿæåíèÿ. Åñëè íå óäàåòñÿ
èçáåæàòü íàòÿæåíèÿ, ìîæíî èñïîëüçîâàòü òðàíñïëàíòàò èç áîëüøîé
ïîäêîæíîé âåíû èëè ñèíòåòè÷åñêèé ñîñóäèñòûé ïðîòåç.
Á. Íà êîíöû âåíû íàêëàäûâàþò 2 øâà ìîíîôèëàìåíòíîé íèòüþ 5-0
íà äâîéíîé èãëå.
Â. Êàæäîé íèòüþ ñøèâàþò êðàÿ âåíû, çàâÿçûâàÿ èõ íà óðîâíå
ñåðåäèíû.
Äëÿ ïðîôèëàêòèêè òðîìáîçà ñîñóäèñòîãî ïðîòåçà ñ öåëüþ óñèëåíèÿ
ïî íåìó êðîâîòîêà ìîæíî íàëîæèòü íåáîëüøóþ àðòåðèîâåíîçíóþ
ôèñòóëó â ïàõîâîé îáëàñòè ìåæäó áåäðåííîé àðòåðèåé è îáùåé áåäðåííîé âåíîé. Ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ ïðèõîäèòñÿ ïðèáåãàòü ê ïåðåâÿçêå âåíû.  ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå èì íàçíà÷àþò ãåïàðèí ñ
ïîñëåäóþùåé çàìåíîé åãî íà âàðôàðèí, êîòîðûé îíè ïðîäîëæàþò
ïðèíèìàòü â òå÷åíèå 3–6 ìåñ. Äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ õðîíè÷åñêîé âåíîçíîé íåäîñòàòî÷íîñòè íèæíåé êîíå÷íîñòè áîëüíûå íîñÿò êîìïðåññèîííûå ÷óëêè äî òåõ ïîð, ïîêà íå ðàçîâüþòñÿ â äîñòàòî÷íîé ñòåïåíè
âåíîçíûå êîëëàòåðàëè.
Á
À
Á
94
Â
ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÛÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÏÐÈ ÏÎÂÐÅÆÄÅÍÈÈ ÑÎÑÓÄÎÂ
7
À. Ïðè ïî÷òè ïîëíîì íàðóøåíèè êðîâîòîêà ïî ïîäâçäîøíîé âåíå
è ïîâðåæäåíèè òàçîâûõ êîëëàòåðàëåé, êîãäà âîçíèêàåò óãðîçà ïîòåðè êîíå÷íîñòè, ìîæíî çàìåñòèòü ïîâðåæäåííûé ñåãìåíò òðóá÷àòûì
òðàíñïëàíòàòîì, ñôîðìèðîâàííûì èç áîëüøîé ïîäêîæíîé âåíû, õîòÿ
ïîñëå òàêîé îïåðàöèè âåëèêà âåðîÿòíîñòü òðîìáîçà. Íà ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíå âûäåëÿþò òðàíñïëàíòàò èç áîëüøîé ïîäêîæíîé âåíû
äëèíîé 6–7 ñì (ñì. ñ. 975 ï. 43) ñ ó÷åòîì ðåòðàêöèè âåíû è íåîáõîäèìîñòè äåëåíèÿ åå íà 2 ÷àñòè. Ìàðêèðóþò ïðîêñèìàëüíûé êîíåö ñ
ïîìîùüþ øâà, ÷òîáû çíàòü íàïðàâëåíèå êëàïàíîâ. Äëèíà òðàíñïëàíòàòà
äîëæíà ðàâíÿòüñÿ óäâîåííîé äëèíå äåôåêòà ïîäâçäîøíîé âåíû. Íîæíèöàìè Ïîòòñà òðàíñïëàíòàò ðàññåêàþò â ïðîäîëüíîì íàïðàâëåíèè,
ïîñëå ÷åãî ðàçðåçàþò ïîïåðåê íà 2 ïîëîâèíû.
Á. Îáå ïîëîâèíû ñøèâàþò âäîëü îäíîãî êðàÿ íåïðåðûâíûì øâîì
ìîíîôèëàìåíòíîé íèòüþ 5-0.
Â. Êîìáèíèðîâàííûé ñåãìåíò âåíû íàäåâàþò íà êàòåòåð, ðàâíûé ïî
äèàìåòðó ïîäâçäîøíîé âåíå. Èçáûòîê òêàíè ñåãìåíòà îòñåêàþò è ñøèâàþò åãî êðàÿ íàä êàòåòåðîì. Êàòåòåð ñðåçàþò ïî êðàþ òðóá÷àòîãî
òðàíñïëàíòàòà, êîòîðûé îñòîðîæíî ñíèìàþò.
Ã. Òðóá÷àòûé àóòîâåíîçíûé òðàíñïëàíòàò àíàñòîìîçèðóþò êîíåö â
êîíåö ñ ïîâðåæäåííîé ïîäâçäîøíîé âåíîé (ñì. ï. 6).
 êà÷åñòâå àëüòåðíàòèâû ìîæíî èñïîëüçîâàòü ñèíòåòè÷åñêèé ñîñóäèñòûé ïðîòåç ñîîòâåòñòâóþùèõ ðàçìåðîâ ñ íàëîæåíèåì äëÿ óñêîðåíèÿ êðîâîòîêà íåáîëüøîé äèñòàëüíîé àðòåðèîâåíîçíîé ôèñòóëû.
Ïðèìå÷àíèå. Êîëëàòåðàëè, ïî êîòîðûì îòòåêàåò êðîâü ïðè îêêëþçèè êðóïíîé âåíû òàçà, ìíîãî÷èñëåííû è ìîãóò ðàñøèðèòüñÿ â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ äíåé.
Á
À
Â
Ã
Ïîâðåæäåíèå ïîÿñíè÷íîé âåíû
ÏÎÂÐÅÆÄÅÍÈÅ ÀÐÒÅÐÈÉ
8
Ðàçðûâ àîðòû
Ìåäëåííî óáèðàÿ òàìïîíû, îñòîðîæíî ïåðåæèìàþò êîíöû ïåðåðåçàííîé ïîÿñíè÷íîé âåíû çàæèìàìè Àëëèñà è ïåðåâÿçûâàþò èõ
ìîíîôèëàìåíòíîé íèòüþ 6-0 ñ ïðîøèâàíèåì. Åñëè îòðåçàííûé êîíåö
óñêîëüçàåò â ìåæïîçâîíî÷íîå ïðîñòðàíñòâî, ðàíó òàìïîíèðóþò äî
îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ, ïîñëå ÷åãî òàìïîí îñòîðîæíî óáèðàþò è
ïðîøèâàþò òêàíè íàä óñêîëüçíóâøèì êîíöîì âåíû.
9
Äëÿ âðåìåííîé îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ áûñòðî ãîòîâÿò òóïôåð
èç ñëîæåííîé ñàëôåòêè ðàçìåðîì 4õ8 ñì, êîòîðóþ çàõâàòûâàþò
2 çàæèìàìè. Àññèñòåíò ïåðåæèìàåò ýòèì òóïôåðîì àîðòó ïðîêñèìàëüíåå ðàçðûâà, íå çàêðûâàÿ îïåðàöèîííîãî ïîëÿ. Ðåòðîãðàäíîå êðîâîòå÷åíèå õèðóðã îñòàíàâëèâàåò ïàëüöåâûì ïðèæàòèåì àîðòû äèñòàëüíåå
ðàçðûâà. Äåôåêò â ñòåíêå àîðòû óøèâàþò ìàòðàöíûì øâîì íèòüþ 4-0
èëè 5-0. Äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ ïðîðåçûâàíèÿ øâîâ ìîæíî èñïîëüçîâàòü
òåôëîíîâûå ïðîêëàäêè.
95
ÓÐÎËÎÃ ÇÀ ÐÀÁÎÒÎÉ
Ðàçðûâû âåòâåé âíóòðåííåé ïîäâçäîøíîé
àðòåðèè
10
Äëÿ óìåíüøåíèÿ êðîâîòå÷åíèÿ âðåìåííî ïåðåæèìàþò áðþøíóþ
àîðòó îäíîé ðóêîé íàä áèôóðêàöèåé. Ïîâðåæäåííóþ àðòåðèþ
çàõâàòûâàþò çàæèìîì è ëèãèðóþò. Óãðîçû èøåìèè ïðè ýòîì íå âîçíèêàåò.  êà÷åñòâå àëüòåðíàòèâû ìîæíî, ïðèäàâèâ îáëàñòü ïîâðåæäåíèÿ
òóïôåðîì, âûäåëèòü àðòåðèþ ïðîêñèìàëüíåå è äèñòàëüíåå íà íåñêîëüêî ñàíòèìåòðîâ, íàëîæèòü ñîñóäèñòûé çàæèì ïðîêñèìàëüíåå ðàçðûâà,
ïåðåñå÷ü àðòåðèþ è ïåðåâÿçàòü åå. Àðòåðèþ ïåðåæèìàþò ëèøü òàê,
÷òîáû ïðåêðàòèëîñü êðîâîòå÷åíèå. Ñëåäóåò ïîìíèòü îá îïàñíîñòè
îòñëîåíèÿ èëè îòðûâà õðóïêîé àòåðîñêëåðîòè÷åñêîé áëÿøêè. Ïðè
äèôôóçíîì òàçîâîì êðîâîòå÷åíèè ìîæíî ïåðåâÿçàòü âíóòðåííþþ ïîäâçäîøíóþ àðòåðèþ íà îäíîé ñòîðîíå.
Ðàçðûâ íàðóæíîé ïîäâçäîøíîé àðòåðèè
11
À. Ìåñòî ïîâðåæäåíèÿ ïðèäàâëèâàþò òóïôåðîì èëè ïàëüöàìè.
Âûäåëÿþò àðòåðèþ ïðîêñèìàëüíåå è äèñòàëüíåå. Íàêëàäûâàþò
ñîñóäèñòûå çàæèìû, íå ðàçäàâëèâàÿ àðòåðèè. Äåôåêò óøèâàþò íåïðåðûâíûì îáâèâíûì øâîì ìîíîôèëàìåíòíîé íèòüþ 5-0.
Á. Åñëè ðàçðûâ èìååò íåðîâíûå êðàÿ, àðòåðèþ ïåðåñåêàþò è ïîäãîòîâëåííûå êîíöû àíàñòîìîçèðóþò êîíåö â êîíåö. Èññå÷åíèå àðòåðèè
íà ïðîòÿæåíèè äî 1 ñì îáû÷íî íå âûçûâàåò íàòÿæåíèÿ àíàñòîìîçà.
Ïðîâåðÿþò, ïóëüñèðóåò ëè àíàñòîìîç è íåò ëè äðîæàíèÿ. Ïðè âîçíèêíîâåíèè ñîìíåíèé â ïðîõîäèìîñòè àíàñòîìîçà åãî ïåðåäåëûâàþò.
Äåôåêò ìîæíî çàìåñòèòü àðòåðèàëüíûì òðàíñïëàíòàòîì, õîòÿ íåîáõîäèìîñòü â ýòîì ïðè ïîâðåæäåíèè íàðóæíîé ïîäâçäîøíîé àðòåðèè
âîçíèêàåò ðåäêî. Åñëè ïåðåæàòà êðóïíàÿ àðòåðèÿ, çàæèì ñëåäóåò íà
ìãíîâåíèå îñëàáèòü, ÷òîáû ïðîìûòü ðàñòâîðîì ãåïàðèíà îáà êîíöà
àðòåðèè äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ òðîìáîçà.
À
96
Á
ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÛÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÏÐÈ ÏÎÂÐÅÆÄÅÍÈÈ ÑÎÑÓÄÎÂ
Âûñêàëüçûâàíèå êóëüòè ïî÷å÷íîé àðòåðèè
12
À. Ïðè âûñêàëüçûâàíèè êóëüòè ëåâîé ïî÷å÷íîé àðòåðèè âî
âðåìÿ ïîÿñíè÷íîé íåôðýêòîìèè, îñîáåííî ó äîíîðà, êîãäà
ïî÷êó áåðóò íà äëèííûõ ñîñóäàõ, íåîáõîäèìî ïðèæàòü îáëàñòü ïî÷å÷íîé íîæêè. Ïîñëå ýòîãî âûäåëÿþò è ïåðåæèìàþò àîðòó ïîä äèàôðàãìîé. Íàõîäÿò óñêîëüçíóâøóþ êóëüòþ ïî÷å÷íîé àðòåðèè, áåðóò åå íà
çàæèì, ïðîøèâàþò è ïåðåâÿçûâàþò.
Á. Ïðè âûñêàëüçûâàíèè êóëüòè ïðàâîé ïî÷å÷íîé àðòåðèè âðåìåííî
îñòàíàâëèâàþò êðîâîòå÷åíèå ïðèäàâëèâàíèåì òóïôåðîì èëè ïàëüöåì,
îòäåëÿþò àîðòó îò íèæíåé ïîëîé âåíû. Êóëüòþ ïî÷å÷íîé àðòåðèè
çàõâàòûâàþò çàæèìîì, ïðîøèâàþò è ïåðåâÿçûâàþò. Ïðè òåõíè÷åñêè
òðóäíîé íåôðýêòîìèè ïåðåä íàëîæåíèåì çàæèìà íà ïðàâóþ ïî÷å÷íóþ
àðòåðèþ ðåêîìåíäóåòñÿ ñíà÷àëà îòäåëèòü ïîëóþ âåíó îò àîðòû, ÷òîáû
ïðè âûñêàëüçûâàíèè êóëüòè ïî÷å÷íîé àðòåðèè èìåòü âîçìîæíîñòü
ïåðåæàòü àîðòó.
Ðåçåêöèÿ àðòåðèè
Óäàëÿþò ïîðàæåííûé ñåãìåíò àðòåðèè ïîñëå ïåðåæàòèÿ åå äèñòàëüíåå
è ïðîêñèìàëüíåå óðîâíÿ ðåçåêöèè. Äëÿ ïðîäîëæåíèÿ îïåðàöèè íåîáõîäèìî ïðèñóòñòâèå ñîñóäèñòîãî õèðóðãà.
13
À. Åñëè ðàíà íå èíôèöèðîâàíà, èñïîëüçóþò ïëåòåíûé äàêðîíîâûé ïðîòåç ïîäõîäÿùåãî äèàìåòðà. Âûïîëíÿþò ïðåêëîòèíã êðîâüþ áîëüíîãî. Ïåðåä âøèâàíèåì èç ïðîòåçà âûìûâàþò ñãóñòêè êðîâè.
Ñíà÷àëà ôîðìèðóþò àíàñòîìîç ñ ìåíåå äîñòóïíûì êîíöîì àðòåðèè.
Íàêëàäûâàþò íåïðåðûâíûé øîâ ìîíîôèëàìåíòíîé íèòüþ 4-0 èëè 5-0.
Ïðîòåç ðàñïðàâëÿþò è îòðåçàþò äî íåîáõîäèìîé äëèíû. Âìåñòî äàêðîíîâîãî ïðîòåçà ìîæíî èñïîëüçîâàòü ïîëèòåòðàôëóîðîýòèëåíîâûé.
Á. Àíàñòîìîç ñ äðóãèì êîíöîì àðòåðèè íà÷èíàþò ñî øâà çàäíåé
ñòåíêè íèòüþ íà äâîéíîé èãëå, êîòîðûé ïðîäîëæàþò â îáîèõ íàïðàâëåíèÿõ íà ïåðåäíþþ ñòåíêó. Ïåðåä íàëîæåíèåì ïîñëåäíåãî ñòåæêà
ïðîêñèìàëüíûé çàæèì ðàññëàáëÿþò äëÿ ïðîìûâàíèÿ ïðîòåçà ãåïàðèíèçèðîâàííûì ðàñòâîðîì. Çàâåðøàþò àíàñòîìîç è ñíèìàþò ñíà÷àëà äèñòàëüíûé çàæèì, çàòåì – ïðîêñèìàëüíûé.
À
À
Á
Á
Êîììåíòàðèé Ð. Ñòðàôôîíà (R. Straffon)
Óðîëîãè äîëæíû âëàäåòü íàâûêàìè ñîñóäèñòîé õèðóðãèè è áûòü çíàêîìû ñ ñîñóäèñòûìè èíñòðóìåíòàìè. Ïðè ïîâðåæäåíèè ñîñóäà âî âðåìÿ
îïåðàöèè ïðåæäå âñåãî íåîáõîäèìî îñòàíîâèòü êðîâîòå÷åíèå, ÷òî
îáû÷íî äîñòèãàåòñÿ ïðèæàòèåì îáëàñòè ïîâðåæäåííîãî ñîñóäà. Ýòî
ïîçâîëÿåò õèðóðãó îöåíèòü ïîâðåæäåíèå è ïðèãîòîâèòüñÿ ê ïåðåâÿçêå
èëè âîññòàíîâëåíèþ öåëîñòíîñòè ñîñóäà.
Ñëåäóåò ïðîâåðèòü ïîêàçàòåëè ãåìîäèíàìèêè è ïðè íåîáõîäèìîñòè ïåðåëèòü êðîâü. Äëÿ îáåñïå÷åíèÿ ñóõîãî ïîëÿ íåîáõîäèìî èìåòü
2 îòñîñà. Åñëè íà ñòîëå íåò ñîñóäèñòûõ èíñòðóìåíòîâ, èõ ñëåäóåò
ðàçëîæèòü. Îíè âêëþ÷àþò: 1) ñîñóäèñòûé èãëîäåðæàòåëü ñ òîíêèì íàêîíå÷íèêîì è àëìàçíûìè ùåêàìè äëÿ çàõâàòà ìàëåíüêèõ èãë; 2) ñîñóäèñòûå ïèíöåòû, êîòîðûå ïîçâîëÿþò çàõâàòèòü ñòåíêó ñîñóäà, íå ïîâðåæäàÿ åå; 3) ñîñóäèñòûå çàæèìû, ïîçâîëÿþùèå ïåðåæèìàòü ñîñóäû, íå
ðàçäàâëèâàÿ èõ; 4) ñïåöèàëüíûå íîæíèöû – òèïà Ìåòöåíáàóìà, Ñòðóëëè
è Ïîòòñà; 5) î÷êè-ëóïû, êîòîðûå ìîãóò ïîíàäîáèòüñÿ ïðè âîññòàíîâëåíèè ñîñóäà.
Äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ öåëîñòíîñòè ñîñóäà èñïîëüçóþò ñïåöèàëüíûé
øîâíûé ìàòåðèàë. Ýòî îáû÷íî ìîíîôèëàìåíòíûå íèòè 5-0 èëè 6-0 íà
äâîéíîé àòðàâìàòè÷íîé èãëå. Êðèâèçíà èãë îáû÷íî ñîîòâåòñòâóåò
3/8–1/2 îêðóæíîñòè. Ìîíîôèëàìåíòíóþ íèòü íåîáõîäèìî çàâÿçûâàòü
ïî ìåíüøåé ìåðå íà 6 óçëîâ.  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ
ñîñóäîâ ìîæíî èñïîëüçîâàòü ñèëèêîíèçèðîâàííûå øåëêîâûå íèòè,
êîòîðûå íàìíîãî ëåã÷å çàâÿçûâàòü.
Åñëè ãåìîäèíàìèêà áîëüíîãî ñòàáèëüíà è âñå íåîáõîäèìîå îñíàùåíèå
ïîäãîòîâëåíî, ïðèñòóïàþò ê îñìîòðó ìåñòà êðîâîòå÷åíèÿ, ìåäëåííî
îñëàáëÿÿ äàâëåíèå íà ñîñóä. Ïðè 2 âêëþ÷åííûõ îòñîñàõ îáû÷íî óäàåòñÿ
íàéòè êðîâîòî÷àùèé ñîñóä è ïåðåâÿçàòü èëè âîññòàíîâèòü åãî.
Åñëè ïîâðåæäåíà êðóïíàÿ àðòåðèÿ, êîòîðàÿ ñíàáæàåò êðîâüþ æèçíåííî âàæíûå îáëàñòè, åå âîññòàíàâëèâàþò. Àðòåðèþ ïåðåæèìàþò
ñîñóäèñòûìè çàæèìàìè, ðàñøèðÿþò äîñòóï ê íåé, êàê óæå áûëî îïèñàíî â ýòîì ðàçäåëå. Ïðîñâåò àðòåðèè îðîøàþò ôèçèîëîãè÷åñêèì
ðàñòâîðîì ñ ãåïàðèíîì äëÿ âûìûâàíèÿ ñãóñòêîâ êðîâè è ïðåäóïðåæäåíèÿ òðîìáîçà. Ìåëêèå àðòåðèè ìîæíî ïåðåâÿçûâàòü.
Ïðè êðîâîòå÷åíèè èç êðóïíûõ âåí, â ÷àñòíîñòè èç ïîëîé èëè ïîäâçäîøíûõ, íåîáõîäèìî âîññòàíîâèòü èõ öåëîñòíîñòü. Âåíû ìåíüøåãî
êàëèáðà, íàïðèìåð ïîÿñíè÷íûå èëè âåíû òàçà, ìîæíî ïåðåâÿçàòü èëè
ïðîøèòü 8-îáðàçíûì øâîì. Âàæíî çíàòü, ÷òî âåíîçíîå êðîâîòå÷åíèå
ìîæåò áûòü îñòàíîâëåíî ïðèæàòèåì ìåñòà ïîâðåæäåíèÿ â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ìèíóò.  ðåäêèõ ñëó÷àÿõ ïðîäîëæàþùåãîñÿ êðîâîòå÷åíèÿ èç
òàçîâûõ âåí ñëåäóåò îñòàâèòü òàìïîí íà 48 ÷, êàê áûëî îïèñàíî âûøå.
Ñîñóäèñòàÿ õèðóðãèÿ íå ïðåäñòàâëÿåòñÿ ñëîæíîé, åñëè âû îñíàùåíû
âñåì íåîáõîäèìûì äëÿ áîðüáû ñ âîçíèêøèì îñëîæíåíèåì. Êðîâîòå÷åíèå îñòàíàâëèâàþò ïðèæàòèåì ïîâðåæäåííîãî ñîñóäà. Íàëîæåíèå çàæèìîâ âñëåïóþ â çàëèòîì êðîâüþ îïåðàöèîííîì ïîëå íåäîïóñòèìî.
Îñîáåííî óäîáíî ïîëüçîâàòüñÿ äëÿ îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ â ãëóáèíå
òàçà àïïàðàòîì òèïà «Ligaclip».
97
Óøèâàíèå ðàçðûâîâ êèøå÷íèêà
ÏÎÂÐÅÆÄÅÍÈß ÒÎÍÊÎÉ ÊÈØÊÈ
Ïîïåðå÷íûå ðàçðûâû
1
À. Óøèâàíèå ðàçðûâà íà÷èíàþò ñ íàëîæåíèÿ øâîâ Ëàìáåðà (ñì. ñ. 49)
øåëêîâîé íèòüþ 4-0 íà áðûæåå÷íûé è ïðîòèâîáðûæåå÷íûé êîíöû
ðàçðûâà.
Á. Íàëîæåííûå øâû èñïîëüçóþò â êà÷åñòâå äåðæàëîê.
Â. Ðàçðûâ óøèâàþò ââîðà÷èâàþùèì óçëîâûì øâîì Ëàìáåðà.
À
Á
Â
Ïðîäîëüíûå ðàçðûâû
2
À è Á. Íà êðàÿ ðàçðûâà (åñëè åãî äëèíà íå ïðåâûøàåò 3 ñì)
êèøêè íàêëàäûâàþò 2 øâà Ëàìáåðà øåëêîâîé íèòüþ 4-0 è «ïåðåâîäÿò» ïðîäîëüíûé ðàçðûâ â ïîïåðå÷íûé äëÿ ïðîôèëàêòèêè ñóæåíèÿ
ïðîñâåòà. Êîíöû íèòè çàõâàòûâàþò çàæèìàìè è îñòîðîæíî îòòÿãèâàþò â ñòîðîíû.
À
98
Á
ÓØÈÂÀÍÈÅ ÐÀÇÐÛÂΠÊÈØÅ×ÍÈÊÀ
3
Íà óðîâíå ñåðåäèíû «ïîïåðå÷íîãî» ðàçðûâà íàêëàäûâàþò øîâ
Ëàìáåðà, ñëåäóþùèå 2 øâà – íà ñåðåäèíå ïðîìåæóòêà ìåæäó
ñðåäíèì øâîì è äâóìÿ ïåðâûìè, è òàê äî òåõ ïîð, ïîêà ðàññòîÿíèå
ìåæäó îòäåëüíûìè øâàìè íå ñîñòàâèò 3–4 ìì. Íà êàæäîé ñòîðîíå
íèòü ïðîõîäèò ÷åðåç ñåðîçíóþ, ìûøå÷íóþ, ñëèçèñòóþ îáîëî÷êè è
ïîäñëèçèñòóþ îñíîâó è âíîâü âûõîäèò ÷åðåç ñåðîçíóþ îáîëî÷êó. Ïîäñëèçèñòóþ îñíîâó íåîáõîäèìî çàõâàòûâàòü â øîâ, íå ïðîíèêàÿ â
ïðîñâåò êèøêè.
4
Ïîñëå íàëîæåíèÿ âñåõ øâîâ õèðóðã ïðèñòóïàåò ê ïîñëåäîâàòåëüíîìó çàâÿçûâàíèþ íèòåé, àññèñòåíò ïðè ýòîì ïîãðóæàåò êðàÿ
äåôåêòà ñ ïîìîùüþ çàæèìà «ìîñêèò». Ðàçðûâû áîëåå 3 ñì óøèâàþò
ïðîäîëüíî, íî åñëè ïðè ýòîì ïðîèñõîäèò ñóæåíèå ïðîñâåòà êèøêè,
ïðîèçâîäÿò ðåçåêöèþ ïîâðåæäåííîãî ñåãìåíòà ñ ôîðìèðîâàíèåì àíàñòîìîçà êîíåö â êîíåö (ñì. ñ. 666–670).
ÓØÈÂÀÍÈÅ ÐÀÇÐÛÂÎÂ ÒÎËÑÒÎÉ ÊÈØÊÈ
5
Âûòåêàþùåå êèøå÷íîå ñîäåðæèìîå îáû÷íî óäàåòñÿ óäàëèòü ñ
ïîìîùüþ îòñîñà. Åñëè ýòî ìåøàåò õèðóðãó, êèøêó ïåðåæèìàþò
ìÿãêèìè êèøå÷íûìè æîìàìè, ïðîäåëûâàÿ íåáîëüøîå «îêíî» â áðûæåéêå. Íå ñëåäóåò èñïîëüçîâàòü äëÿ ýòîé öåëè òåñåìêè, òàê êàê îíè ìîãóò
ïîâðåäèòü êèøêó. Âûðàâíèâàþò êðàÿ äåôåêòà. Íàêëàäûâàþò 1-é ðÿä
âåðòèêàëüíûõ ìàòðàöíûõ øâîâ øåëêîâîé íèòüþ 4-0.
6
Äîïîëíèòåëüíî íàêëàäûâàþò 2-é ðÿä ââîðà÷èâàþùèõ øâîâ Ëàìáåðà.
99
ÓÐÎËÎÃ ÇÀ ÐÀÁÎÒÎÉ
ÏÎÂÐÅÆÄÅÍÈß ÏÐßÌÎÉ ÊÈØÊÈ
Íåáîëüøèå ïîâðåæäåíèÿ, êîòîðûå ìîãóò âîçíèêíóòü âî âðåìÿ ïîçàäèëîáêîâîé ïðîñòàòýêòîìèè, óøèâàþò ïîñëå çàâåðøåíèÿ îñíîâíîé îïåðàöèè. Èññåêàþò íåæèçíåñïîñîáíûå êðàÿ. Äåôåêò ñòåíêè ïðÿìîé êèøêè
óøèâàþò ïîïåðå÷íî-óçëîâûìè øâàìè ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ
íèòüþ 3-0. Íàêëàäûâàþò 2-é ðÿä ìàòðàöíûõ øâîâ. Ëèíèþ øâîâ óêðûâàþò
ñîñåäíåé æèðîâîé òêàíüþ. Ðàíó òùàòåëüíî ïðîìûâàþò. Ìîáèëèçóþò
ñàëüíèê (ñì. ñ. 81) è óêðûâàþò èì äåôåêò.  êà÷åñòâå àëüòåðíàòèâû ñ
îáåèõ ñòîðîí êâåðõó è êïåðåäè îò ïðÿìîé êèøêè 2 ïåðïåíäèêóëÿðíûìè
ðàçðåçàìè äëèíîé 5–10 ñì âûêðàèâàþò 2 ëîñêóòà èç òàçîâîé ôàñöèè
(Brawer, Defalco, 1993). Îäíèì èç íèõ óêðûâàþò äåôåêò ïðÿìîé êèøêè, ïîäøèâàÿ ëîñêóò ê åå ñòåíêå. Âòîðîé ëîñêóò â âèäå äóïëèêàòóðû
ïîäøèâàþò ïîâåðõ ïåðâîãî.
Âûïîëíÿþò íàñèëüñòâåííîå ðàñòÿæåíèå àíàëüíîãî ñôèíêòåðà. Îáèëüíî
ïðîìûâàþò ïîëîñòü òàçà è óñòàíàâëèâàþò äðåíàæè. Ïðè ñîìíåíèÿõ â
íàäåæíîñòè øâà èëè åñëè ïîâðåæäåíèå êèøêè ñâÿçàíî ñ ïðåäîïåðàöèîííîé ëó÷åâîé òåðàïèåé, íàêëàäûâàþò ðàçãðóçî÷íóþ êîëîñòîìó. Òåõíèêà âîññòàíîâëåíèÿ ïðÿìîé êèøêè ïðè åå ïîâðåæäåíèè âî âðåìÿ
îïåðàöèé íà ïðîìåæíîñòè îïèñàíà íà ñ. 492.
Êîììåíòàðèé Ò. Ðàññåëà (T. Russell)
Ïðè àáäîìèíàëüíûõ óðîëîãè÷åñêèõ îïåðàöèÿõ íà òàçîâûõ îðãàíàõ
íåðåäêî íàáëþäàþòñÿ ïîâðåæäåíèÿ êèøå÷íèêà. Îíè áûâàþò ñâÿçàíû
ñ ïðåäûäóùèìè îïåðàöèÿìè è ñïàå÷íûì ïðîöåññîì, à òàêæå ïðåäøåñò-âóþùåé ëó÷åâîé òåðàïèåé. ×òîáû âûáðàòü îïòèìàëüíûé ñïîñîá âîññòàíîâëåíèÿ êèøêè, î÷åíü âàæíî îöåíèòü òÿæåñòü ïîâðåæäåíèÿ. Ïðîñ-òûå ðàçðûâû, ïîêàçàííûå íà ðèñóíêàõ, ÷àñòî ìîæíî
óøèòü ââîðà÷èâàþ-ùèìè óçëîâûìè øâàìè íåðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ
ñ çàõâàòîì ñåðîçíîé îáîëî÷êè è ïîäñëèçèñòîé îñíîâû. Ýòè øâû
Ëàìáåðà îáû÷íî îáåñïå÷èâàþò çàæèâëåíèå êèøêè. ×àñòî ïðèõîäèòñÿ âñòðå÷àòüñÿ ñ áîëåå ñåðüåçíûìè ïîâðåæäåíèÿìè – êîíòóçèåé
ñòåíêè, ãåìàòîìîé, ïîâðåæäåíèåì ñîñóäîâ êèøêè.  ýòèõ ñëó÷àÿõ
îáû÷íîå óøèâàíèå ìîæåò îêàçàòüñÿ íåýôôåêòèâíûì èç-çà èøåìèè
ñòåíêè êèøêè è ïðèâåñòè ê íåñîñòîÿòåëüíîñòè øâîâ, îáðàçîâàíèþ
àáñöåññà èëè ñâèùà. Ïðè òàêèõ ïîâðåæäåíèÿõ íàèìåíåå òðàâìàòè÷åñêîé îïåðàöèåé ÿâëÿåòñÿ ðåçåêöèÿ òîíêîé è/èëè òîëñòîé êèøêè ñ
ôîðìèðîâàíèåì ïåðâè÷íîãî àíàñòîìîçà ìåæäó æèçíåñïîñîáíûìè
êîíöàìè êèøêè.
Ðàçðàáîòàíî ìíîæåñòâî ìåòîäèê ôîðìèðîâàíèÿ êèøå÷íûõ àíàñòîìîçîâ. Âîññòàíîâëåíèå öåëîñòíîñòè ïðÿìîé êèøêè ïðåäñòàâëÿåò
ñîáîé áîëåå ñëîæíóþ çàäà÷ó â ñâÿçè ñ ëîêàëèçàöèåé ïîâðåæäåíèÿ
ãëóáîêî â òàçó. Êàê èçâåñòíî, ïðÿìàÿ êèøêà ÿâëÿåòñÿ ýêñòðàïåðè-
100
òîíåàëüíûì îðãàíîì, â ñâÿçè ñ ÷åì åå ìîáèëèçàöèÿ ìîæåò ïðåäñòàâëÿòü çíà÷èòåëüíûå òðóäíîñòè. Íî è â ýòîì ñëó÷àå, åñëè ðàçðûâ
ëèíåéíûé è æèçíåñïîñîáíîñòü êðàåâ ðàíû íå íàðóøåíà, ìîæíî
îãðàíè÷èòüñÿ íàëîæåíèåì óçëîâûõ øâîâ, êàê ïîêàçàíî íà ðèñóíêàõ. ×àùå ïîâðåæäåíèÿ áûâàþò áîëåå ñëîæíûìè è ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ ðåçåêöèÿ ñ ôîðìèðîâàíèåì ïåðâè÷íîãî àíàñòîìîçà (ïðè
íåîáõîäèìîñòè – ñ ðàçãðóçî÷íîé êîëîñòîìèåé) èëè íàëîæåíèå âðåìåííîé êîëîñòîìû ñ âîññòàíîâëåíèåì öåëîñòíîñòè êèøêè â áîëåå
ïîçäíèå ñðîêè. Â ïðåäîïåðàöèîííóþ ïîäãîòîâêó áîëüíîãî, êîòîðîìó ïðåäñòîèò ñëîæíàÿ îïåðàöèÿ íà òàçîâûõ îðãàíàõ, ñâÿçàííàÿ ñ
ðèñêîì ïîâðåæäåíèÿ êèøå÷íèêà, íåîáõîäèìî âêëþ÷èòü íàçíà÷åíèå
ñëàáèòåëüíûõ ñðåäñòâ äëÿ óìåíüøåíèÿ îáúåìà êàëîâûõ ìàññ. Òàêàÿ
ïîäãîòîâêà ïðåäóïðåäèò ìàññèâíîå ìèêðîáíîå îáñåìåíåíèå îïåðàöèîííîé ðàíû è îáëåã÷èò âîññòàíîâëåíèå öåëîñòíîñòè êèøå÷íèêà
ïðè åãî ïîâðåæäåíèè. Ïåðåä óøèâàíèåì ðàçðûâà, îñîáåííî ðàçðûâà îáîäî÷íîé èëè ïðÿìîé êèøêè, íåîáõîäèìî ìîáèëèçîâàòü ïîâðåæäåííóþ êèøêó, ÷òîáû ìîæíî áûëî âíèìàòåëüíî îñìîòðåòü
ïîâðåæäåíèå, ïðàâèëüíî åãî îöåíèòü è âûáðàòü àäåêâàòíûé ìåòîä
âîññòàíîâëåíèÿ.  ïðîòèâíîì ñëó÷àå âîçìîæíû òÿæåëûå îñëîæíåíèÿ, ñâÿçàííûå ñ íåñîñòîÿòåëüíîñòüþ øâîâ, ÷òî ìîæåò ïîòðåáîâàòü
ïîâòîðíîé îïåðàöèè.
Äîñòóï ê öåíòðàëüíûì âåíàì
×ÐÅÑÊÎÆÍÎÅ ÊÀÍÞËÈÐÎÂÀÍÈÅ
ËÀÒÅÐÀËÜÍÎÉ ÏÎÄÊÎÆÍÎÉ ÂÅÍÛ ÐÓÊÈ
Äëÿ îáëåã÷åíèÿ ïðîöåäóðû èñïîëüçóþò ïëàñòèêîâóþ èãëó (êàíþëþ) ñ
ìåòàëëè÷åñêèì ìàíäðåíîì (Medicut), êîòîðóþ ââîäÿò â âåíó â îáëàñòè
ëîêòåâîé ÿìêè, à ó ìëàäåíöå⠖ íà òûëüíîé ïîâåðõíîñòè êèñòè.
Ðóêó êëàäóò íà ìÿãêóþ ïîäñòàâêó â ðàçîãíóòîì ïîëîæåíèè è ôèêñèðóþò áèíòîì. Íàêëàäûâàþò æãóò, â êà÷åñòâå êîòîðîãî ìîæíî èñïîëüçîâàòü ðåçèíîâóþ äðåíàæíóþ òðóáêó. Ðóêè è ìåñòî ïóíêöèè îáðàáàòûâàþò ðàñòâîðîì àíòèñåïòèêà è âûòèðàþò ñóõîé ñàëôåòêîé. Èãëó
18-ãî êàëèáðà ââîäÿò íà 1 ñì ïðîêñèìàëüíåå ïðåäïîëàãàåìîãî ìåñòà
ïóíêöèè âåíû. Çàòåì èãëó î÷åíü ìåäëåííî ïðîäâèãàþò ñêîñîì âíèç,
îäíîâðåìåííî ïàëüïèðóÿ åå è âåíó ïàëüöåì äðóãîé ðóêè. Ïðîäîëæàþò
ïðîäâèãàòü èãëó ê âåíå, îòòÿãèâàÿ ïîðøåíü øïðèöà. Ïðè ïîÿâëåíèè
êðîâè íàáèðàþò â øïðèö íåáîëüøîå åå êîëè÷åñòâî è ñíîâà ââîäÿò åå
äëÿ ðàñøèðåíèÿ âåíû ïåðåä èãëîé, îäíîâðåìåííî ïðîäâèãàÿ èãëó ïî
âåíå. Óäàëÿþò ìàíäðåí è ââîäÿò èãëó äî óïîðà ïàâèëüîíà â êîæó. Åñëè
êðîâü èç èãëû íå ïîñòóïàåò, åå ìåäëåííî îòòÿãèâàþò, ïîêà íå ïîÿâèòñÿ êðîâü, çàòåì, ïîâåðíóâ, ïðîäâèãàþò âïåðåä. Ôèêñèðóþò èãëó ñ
ïîìîùüþ âîäîíåïðîíèöàåìîãî ïëàñòûðÿ, ñìàçàâ êîæó íàñòîéêîé áåíçîèíà. Ðóêó íàäåæíî ôèêñèðóþò ê ïîäñòàâêå, ÷òîáû ñãèáàíèå áûëî
íåâîçìîæíûì.
ÂÅÍÅÑÅÊÖÈß Ñ ÊÀÒÅÒÅÐÈÇÀÖÈÅÉ
ÏÅÐÈÔÅÐÈ×ÅÑÊÎÉ ÂÅÍÛ
Ïî ìåðå ñîâåðøåíñòâîâàíèÿ òåõíèêè ÷ðåñêîæíîé êàòåòåðèçàöèè
âåí îòêðûòàÿ ïðîöåäóðà âûïîëíÿåòñÿ ðåæå. Îäíàêî åñëè ÷ðåñêîæíàÿ
êàòåòåðèçàöèÿ îêàçûâàåòñÿ íåâîçìîæíîé, ïðèáåãàþò ê âåíåñåêöèè è
êàòåòåðèçàöèè ëàòåðàëüíîé âåíû ðóêè.
1
Õèðóðã ñàäèòñÿ òàêèì îáðàçîì, ÷òîáû åãî ðóêè ìîãëè ñâîáîäíî
ðàñïîëàãàòüñÿ íà êðîâàòè. Ïðåäïëå÷üå áîëüíîãî êëàäóò ëàäîíüþ
âíèç íà ìÿãêóþ ïîäñòàâêó, ôèêñèðóþò ê íåé áèíòîì, îáðàáàòûâàþò äî
ëîêòåâîé ÿìêè è îáêëàäûâàþò ñòåðèëüíûìè ïåëåíêàìè. Ðÿäîì ñ ïðåäïëå÷üåì êëàäóò âåíîçíûé êàòåòåð, ñîåäèíåííûé ñî ñòåðèëüíûì øïðèöåì ñ ôèçèîëîãè÷åñêèì ðàñòâîðîì. Èäåíòèôèöèðóþò àíàòîìè÷åñêóþ
òàáàêåðêó. Ëàòåðàëüíàÿ ïîäêîæíàÿ âåíà ðóêè ïåðåñåêàåò àíàòîìè÷åñêóþ òàáàêåðêó è øèëîâèäíûé îòðîñòîê ëó÷åâîé êîñòè, ïðîõîäÿ äàëåå
ââåðõ ïî ëàòåðàëüíîé ïîâåðõíîñòè ëîêòåâîãî ñóñòàâà. Âåíó ëîêàëèçóþò
âèçóàëüíî èëè ïàëüïàòîðíî. Åñëè ñäåëàòü ýòî íåâîçìîæíî, ñëåäóåò
ïîìíèòü, ÷òî îíà ðàñïîëàãàåòñÿ äîðñàëüíåå è ïðîêñèìàëüíåå øèëîâèäíîãî îòðîñòêà ëó÷åâîé êîñòè.
2
Äåëàþò êîðîòêèé ïðîäîëüíûé (íî íå ïîïåðå÷íûé) ðàçðåç òàê,
÷òîáû ïðè ïîâðåæäåíèè âåíû îí ìîã áûòü ïðîäëåí â ïðîêñèìàëüíîì íàïðàâëåíèè.
101
ÓÐÎËÎÃ ÇÀ ÐÀÁÎÒÎÉ
3
À. Âåíó çàõâàòûâàþò ñîñóäèñòûì ïèíöåòîì è ïåðåâÿçûâàþò òîíêîé
ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ. Ïîä âåíó ïðîêñèìàëüíåå ïîäâîäÿò 2-þ
ëèãàòóðó – äëÿ îáëåã÷åíèÿ ìàíèïóëÿöèé íà íåé; ýòà ëèãàòóðà áóäåò
èñïîëüçîâàíà äëÿ ôèêñèðîâàíèÿ êàòåòåðà ê âåíå.
Á. Âåíó ïðèïîäíèìàþò è íàäñåêàþò ïî êàñàòåëüíîé òîíêèìè íîæíèöàìè.
Â. Åñëè îòâåðñòèå â âåíå ìàëî, åãî ðàñøèðÿþò êîíöàìè íîæíèö èëè
ñ ïîìîùüþ ïëàñòèêîâîãî èíòðîäþñåðà. Ïîä ïîñòîÿííûì âèçóàëüíûì
À
Â
102
êîíòðîëåì â âåíîòîìè÷åñêîå îòâåðñòèå ââîäÿò êàòåòåð. Ïî ìåðå ïðîäâèæåíèÿ êàòåòåðà ìåäëåííî ââîäÿò ôèçèîëîãè÷åñêèé ðàñòâîð. Çàâÿçûâàþò íàä êàòåòåðîì íèòü. Ðàíó óøèâàþò íåïðåðûâíûì øâîì òîíêîé
ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ è ôèêñèðóþò êàòåòåð è ñîåäèíåííóþ ñ íèì òðóáêó ñ ïîìîùüþ ñòåðèëüíîãî ïëàñòûðÿ.
×ðåñêîæíàÿ ïóíêöèÿ ïîäêëþ÷è÷íîé âåíû íå òðåáóåò îáùåé àíåñòåçèè, íî ñâÿçàíà ñ íåñêîëüêî áîëüøèì ðèñêîì èç-çà îïàñíîñòè ðàçâèòèÿ
ïíåâìîòîðàêñà è ïðîêîëà àðòåðèè, ÷åì ïóíêöèÿ îòêðûòûì ìåòîäîì.
Á
ÄÎÑÒÓÏ Ê ÖÅÍÒÐÀËÜÍÛÌ ÂÅÍÀÌ
ÊÀÒÅÒÅÐÈÇÀÖÈß ÖÅÍÒÐÀËÜÍÛÕ ÂÅÍ
Öåíòðàëüíûé âåíîçíûé êàòåòåð ìîæíî óñòàíîâèòü ëèáî â ëîêòåâîé
ÿìêå ïóòåì âåíåñåêöèè ìåäèàëüíîé ïîäêîæíîé âåíû, ëèáî â îáëàñòè
øåè ïóòåì âñêðûòèÿ èëè ÷ðåñêîæíîé ïóíêöèè ÿðåìíîé (îáû÷íî ãëóáîêîé) âåíû ïî îïèñûâàåìîé çäåñü ñòàíäàðòíîé ìåòîäèêå.  íàñòîÿùåå âðåìÿ öåíòðàëüíûå âåíîçíûå êàòåòåðû ïî÷òè âñåãäà óäàåòñÿ óñòàíîâèòü ÷ðåñêîæíî.
4
Êàòåòåðèçàöèþ ïðîèçâîäÿò ïîä îáùåé àíåñòåçèåé. Áîëüíîìó ïðèäàþò
ïîëîæåíèå Òðåíäåëåíáóðãà ïîä óãëîì 20° äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ âîçäóøíîé ýìáîëèè. Ïîä ïëå÷è ïîäêëàäûâàþò âàëèê è ïîâîðà÷èâàþò
ãîëîâó âëåâî. Îáðàáàòûâàþò àíòèñåïòèêîì øåþ, ãðóäü è ïëå÷î. Íàä
êëþ÷èöåé íàä ïðàâîé íàðóæíîé ÿðåìíîé âåíîé äåëàþò ïîïåðå÷íûé
ðàçðåç äëèíîé 1,5 ñì (òåìíàÿ ïóíêòèðíàÿ ëèíèÿ – à). Åñëè âåíà ðàíåå
áûëà êàòåòåðèçèðîâàíà ýòèì äîñòóïîì, òî ðàçðåç ïðîäëåâàþò ìåäèàëüíî äëÿ âûäåëåíèÿ âíóòðåííåé ÿðåìíîé âåíû ìåæäó íîæêàìè ãðóäèíîêëþ÷è÷íî-ñîñöåâèäíîé ìûøöû. Ïðåêðàñíîé àëüòåðíàòèâîé ÿâëÿåòñÿ
èñïîëüçîâàíèå ëèöåâîé âåíû, êîòîðóþ ìîæíî îáíàæèòü ðàçðåçîì äëèíîé 1,5 ñì ïîä óãëîì íèæíåé ÷åëþñòè íàä ìåäèàëüíûì êðàåì ãðóäèíîêëþ÷è÷íî-ñîñöåâèäíîé ìûøöû. Íà ãðóäíîé êëåòêå ïîä êëþ÷èöåé äåëàþò
2-é ïîïåðå÷íûé ðàçðåç (ñâåòëàÿ ïóíêòèðíàÿ ëèíèÿ – á)
Ãðóäèíîêëþ÷è÷íî-ñîñöåâèäíàÿ ìûøöà
Ïëå÷åãîëîâíàÿ âåíà
Ëèöåâàÿ âåíà
Âíóòðåííÿÿ ÿðåìíàÿ âåíà
á
Íàðóæíàÿ ÿðåìíàÿ âåíà
Êëþ÷èöà
Ïîäêëþ÷è÷íàÿ âåíà
5
À. Âåíó âûäåëÿþò è áåðóò íà äåðæàëêè èç òîíêîé íèòè. Ïðè
êàòåòåðèçàöèè âíóòðåííåé ÿðåìíîé âåíû ðåêîìåíäóåòñÿ íàëîæèòü
êèñåòíûé øîâ ïîëèäèîêñàíîíîâîé íèòüþ 5-0 èëè 6-0 íà ìåñòå ïðåäïîëàãàåìîé âåíîòîìèè.
Á. Ïîäáèðàþò ïîäõîäÿùèé êàòåòåð ñ ó÷åòîì âîçðàñòà è ìàññû òåëà
áîëüíîãî. Ó íîâîðîæäåííûõ è ãðóäíûõ äåòåé èñïîëüçóþò òîíêèå êàòåòåðû Áðîâèàêà, íà÷èíàþùèåñÿ ñ ðàçìåðà 2,7F, ó äåòåé áîëåå ñòàðøåãî
âîçðàñòà è ó âçðîñëûõ – áîëåå êðóïíûå êàòåòåðû Õèêìàíà, äî ðàçìåðà 9,6F. Èç âåðõíåãî ðàçðåçà â íèæíèé ïðîâîäÿò òîëñòóþ èãëó (æåëóäî÷êîâàÿ èãëà) ñ äèàìåòðîì ïðîñâåòà, ðàâíûì äèàìåòðó âåíîçíîãî
êàòåòåðà, è ñ åå ïîìîùüþ óñòàíàâëèâàþò âåíîçíûé êàòåòåð â ïîäêîæíîì òóííåëå. Ïëåòåíóþ ïîëèïðîïèëåíîâóþ ìàíæåòêó âîêðóã êàòåòåðà
óñòàíàâëèâàþò íà ãëóáèíå îò 2 äî 5 ñì îò ìåñòà åãî ââåäåíèÿ. Äëèíó
êàòåòåðà îñòàâëÿþò òàêîé, ÷òîáû åãî êîíåö íàõîäèëñÿ íà óðîâíå
ñëèÿíèÿ âåðõíåé ïîëîé âåíû ñ ïðàâûì ïðåäñåðäèåì. Ïðè ýòîì èñïîëüçóþò íàðóæíûå àíàòîìè÷åñêèå îðèåíòèðû.
À
Á
103
ÓÐÎËÎÃ ÇÀ ÐÀÁÎÒÎÉ
6
Âåíó ïðèïîäíèìàþò è íàäñåêàþò ïî êàñàòåëüíîé òîíêèìè íîæíèöàìè. Êàòåòåð ïðîìûâàþò ðàñòâîðîì ãåïàðèíà (100 ÅÄ/ìë), ââîäÿò
êîíåö êàòåòåðà â âåíó. Èñïîëüçîâàíèå ìàëåíüêîãî èíòðîäþñåðà ìîæåò
îáëåã÷èòü ýòó ìàíèïóëÿöèþ. Êàòåòåð ïðîâîäÿò â âåðõíþþ ïîëóþ âåíó
ïî íàïðàâëåíèþ ê ïðàâîìó ïðåäñåðäèþ. Ïîëîæåíèå êàòåòåðà ìîæíî
ïðîâåðèòü ðåíòãåíîñêîïè÷åñêè. Óäîñòîâåðèâøèñü, ÷òî ÷åðåç êàòåòåð
ìîæíî áåñïðåïÿòñòâåííî ââåñòè ðàñòâîð ãåïàðèíà è àñïèðèðîâàòü êðîâü,
âåíó ïåðåâÿçûâàþò âåðõíåé ëèãàòóðîé, à íèæíþþ çàâÿçûâàþò íàä êàòåòåðîì.  êàòåòåð ââîäÿò ðàñòâîð ãåïàðèíà è çàêðûâàþò êîëïà÷êîì.
7
Êàòåòåð ïðèøèâàþò ê êîæå è íàêëàäûâàþò ñòåðèëüíóþ ïîâÿçêó.
104
ÄÎÑÒÓÏ Ê ÖÅÍÒÐÀËÜÍÛÌ ÂÅÍÀÌ
Êîììåíòàðèé Ä. Ìàðòèíà (D. Martin)
×ðåñêîæíàÿ êàòåòåðèçàöèÿ. Èíôèëüòðàöèÿ êîæè â ìåñòå êàòåòåðèçàöèè íåáîëüøèì êîëè÷åñòâîì ðàñòâîðà ëèäîêàèíà áåç äîáàâëåíèÿ àäðåíàëèíà ìàëåíüêèì øïðèöåì (òóáåðêóëèíîâûé) è òîíêîé èãëîé (¹ 25
èëè ¹ 28) ñïîñîáñòâóåò ëó÷øåìó êîíòàêòó ñ áîëüíûì è óñòðàíÿåò ó
íåãî íåïðèÿòíûå îùóùåíèÿ.
Êàòåòåðèçàöèÿ öåíòðàëüíîé âåíû. Êàòåòåðû Áðîâèàêà èëè Õèêìàíà,
ââåäåííûå â öåíòðàëüíóþ âåíó, ïîçâîëÿþò îñóùåñòâëÿòü äëèòåëüíîå
ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå áîëüíîãî èëè ïðîâîäèòü õèìèîòåðàïèþ.
×ðåñêîæíàÿ êàòåòåðèçàöèÿ öåíòðàëüíîé âåíû íàèáîëåå ÷àñòî èñïîëüçóåòñÿ äëÿ íåïðîäîëæèòåëüíûõ êóðñîâ ëå÷åíèÿ èëè äëÿ êîíòðîëÿ
ÖÂÄ. Åå âûïîëíÿþò ñ ïîìîùüþ ñïåöèàëüíîãî íàáîðà ïî ìåòîäèêå
Ñåëüäèíãåðà ñ ïðîâåäåíèåì êàòåòåðà ïî ïðîâîäíèêó. Ó áîëüøèíñòâà
áîëüíûõ ÷ðåñêîæíóþ êàòåòåðèçàöèþ öåíòðàëüíîé âåíû âûïîëíÿþò
ïîä ìåñòíîé àíåñòåçèåé.
Ïðè ÷ðåñêîæíîé êàòåòåðèçàöèè öåíòðàëüíûõ âåí âîçìîæíû îñëîæíåíèÿ, â ÷àñòíîñòè ïðîêîë àðòåðèè, ïíåâìîòîðàêñ, ãåìîòîðàêñ, âîçäóøíàÿ
ýìáîëèÿ. Ïðèäàíèå áîëüíîìó ïîëîæåíèÿ Òðåíäåëåíáóðãà ïîä áîëüøèì
óãëîì íàêëîíà ñòîëà î÷åíü âàæíî äëÿ ñíèæåíèÿ ðèñêà ýìáîëèè. Êàòåòåð
ïðè ÷ðåçìåðíîé åãî äëèíå ìîæåò îêàçàòüñÿ â êàìåðàõ ñåðäöà è âûçâàòü
íàðóøåíèÿ ðèòìà, ïîýòîìó íåîáõîäèì ìîíèòîðèíã ÝÊÃ. Î÷åíü âàæíî
òùàòåëüíî ñîáëþäàòü àñåïòèêó, òàê êàê èíôåêöèÿ, ìåñòíàÿ èëè îáùàÿ,
ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå ÷àñòûì îñëîæíåíèåì êàòåòåðèçàöèè âåí.
105
ÃËÀÂÀ
3
Ïëàñòè÷åñêèå îïåðàöèè
íà ïîëîâîì ÷ëåíå
Êðàéíÿÿ ïëîòü
Ïîâåðõíîñòíàÿ ôàñöèÿ
ïîëîâîãî ÷ëåíà
Çàäíåáîêîâûå âåòâè
Ïîâåðõíîñòíûå ñîñóäû
ïîëîâîãî ÷ëåíà
Âåíòðîëàòåðàëüíûå âåòâè
Áåäðåííàÿ âåíà
Áåäðåííàÿ àðòåðèÿ
Ñåìåííîé êàíàòèê
Ïîâåðõíîñòíàÿ àðòåðèÿ è
âåíà, îãèáàþùèå ïîäâçäîøíóþ êîñòü
Áîëüøàÿ ïîäêîæíàÿ
âåíà íîãè
Íàðóæíûå ïîëîâûå
ñîñóäû
107
Îñíîâíûå ñâåäåíèÿ î õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè
ãèïîñïàäèè
ÖÅËÜ ÎÏÅÐÀÖÈÈ
Öåëüþ õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà ïðè ãèïîñïàäèè ÿâëÿþòñÿ ïîëíîå
óñòðàíåíèå èñêðèâëåíèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà è âîññòàíîâëåíèå íîðìàëüíîé
ýðåêöèè; ïåðåìåùåíèå íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ óðåòðû íà ãîëîâêó ïîëîâîãî ÷ëåíà; ôîðìèðîâàíèå íåäîñòàþùåé ÷àñòè óðåòðû, ñâîáîäíîé îò
âîëîñ, ñòðèêòóð è ñâèùåé; âîññòàíîâëåíèå ïàññàæà ìî÷è ïî óðåòðå
(ïðè ãèïîñïàäèè ñòðóÿ ìî÷è îòêëîíÿåòñÿ âíèç, ðàçáðûçãèâàåòñÿ èëè
ñòåêàåò êàïëÿìè ïî ïîëîâîìó ÷ëåíó); âîññòàíîâëåíèå âíåøíåãî âèäà
ïîëîâîãî ÷ëåíà, óñòðàíåíèå åãî àñèììåòðèè, ñâèùåé, êîæíûõ íàðîñòîâ;
âîññòàíîâëåíèå íîðìàëüíîé ïîëîâîé ôóíêöèè. Ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî,
õîòÿ îäíîìîìåíòíàÿ îïåðàöèÿ è ÿâëÿåòñÿ ìåòîäîì âûáîðà, â íåêîòîðûõ
ñëó÷àÿõ ëó÷øå ïåðåñòðàõîâàòüñÿ è âûïîëíèòü ïëàñòèêó â íåñêîëüêî
ýòàïîâ, ÷òîáû íå îáðåêàòü áîëüíîãî íà ïîâòîðíûå âìåøàòåëüñòâà äëÿ
óñòðàíåíèÿ ïîñëåäñòâèé íåóäàâøåéñÿ îäíîìîìåíòíîé êîððåêöèè.
Ðåçóëüòàò îïåðàöèè ïðåæäå âñåãî çàâèñèò îò îïûòà õèðóðãà. Îñîáàÿ
îñòîðîæíîñòü ïðè îáðàùåíèè ñ òêàíÿìè ïîëîâîãî ÷ëåíà, à òàêæå ïðèìåíåíèå óâåëè÷èòåëüíîé îïòèêè êðàéíå âàæíû äëÿ óñïåøíîãî óñòðàíåíèÿ ãèïîñïàäèè. Íåîáõîäèìî òàêæå âëàäåòü òåõíèêîé âûêðàèâàíèÿ è
ïåðåìåùåíèÿ êîæíûõ ëîñêóòîâ, çíàòü ïðèåìû è ìåòîäèêè, ïðèìåíÿåìûå
â ïëàñòè÷åñêîé õèðóðãèè. Ðàíó óøèâàþò â 2–3 ñëîÿ òîíêèìè íèòÿìè òàê,
÷òîáû ëèíèè øâîâ íå íàêëàäûâàëèñü äðóã íà äðóãà. Èçó÷åíèÿ ðèñóíêîâ,
îòðàæàþùèõ ýòàïû îïåðàöèè, è ïîÿñíåíèé ê íèì íåäîñòàòî÷íî äëÿ
ñàìîñòîÿòåëüíîé äåÿòåëüíîñòè; íåîáõîäèìî îâëàäåòü òåõíèêîé äàííîãî
âìåøàòåëüñòâà ïîä ðóêîâîäñòâîì îïûòíîãî íàñòàâíèêà. Õèðóðãó, çàíèìàþùåìóñÿ ëå÷åíèåì áîëüíûõ ãèïîñïàäèåé, íóæíî âëàäåòü âîçìîæíî áîëüøèì ÷èñëîì ñïîñîáîâ ïëàñòèêè, ïîñêîëüêó óñïåõ ëå÷åíèÿ ïðåæäå âñåãî
çàâèñèò îò âûáîðà â êàæäîì ñëó÷àå îïòèìàëüíîãî âìåøàòåëüñòâà.
ÂÎÇÐÀÑÒ ÁÎËÜÍÛÕ
Ñîâðåìåííûå ìåòîäû è ñïîñîáû ïëàñòèêè ïîçâîëÿþò â ñàìîì ðàííåì
âîçðàñòå ïóòåì îäíîìîìåíòíîé îïåðàöèè ïðîèçâåñòè ñ ìèíèìàëüíûì
÷èñëîì îñëîæíåíèé êîððåêöèþ ãèïîñïàäèè ñ âîññòàíîâëåíèåì íîðìàëüíîãî âíåøíåãî âèäà ïîëîâîãî ÷ëåíà è åãî ôóíêöèè. Îïåðèðóþò
áîëüíûõ â îñíîâíîì â âîçðàñòå 6–18 ìåñ, ïîñêîëüêó ïñèõè÷åñêàÿ òðàâìà â ýòîì âîçðàñòå íàèìåíåå âåðîÿòíà (Schultz et al., 1983). Âî-ïåðâûõ,
äåòè â ýòîì âîçðàñòå íå çàïîìèíàþò, ÷òî ñ íèìè ïðîèñõîäèò, à âîâòîðûõ, îíè åùå íå óñïåëè îòâûêíóòü îò ïåëåíîê, ÷òî òîæå íåìàëîâàæíî. Îäíàêî íåêîòîðûå äåòñêèå õèðóðãè ïðåäïî÷èòàþò îïåðèðîâàòü
äåòåé â âîçðàñòå 4–12 ìåñ, äðóãèå, íàïðîòèâ, ñ÷èòàþò, ÷òî ðåáåíêó
äîëæíî áûòü íå ìåíåå 2 ëåò, ïîñêîëüêó â ýòîì ñëó÷àå ïîëîâîé ÷ëåí
íåñêîëüêî áîëüøå, à ïðåáûâàíèå â ñòàöèîíàðå äåòè ïåðåíîñÿò ëåã÷å.
Èíîãäà çà 5 è çà 2 íåä äî îïåðàöèè âíóòðèìûøå÷íî ââîäÿò òåñòîñòåðîí (25 ìã òåñòîñòåðîíà ïðîïèîíàòà è 110 ìã òåñòîñòåðîíà ýíàíòàòà) èç ðàñ÷åòà 2 ìã íà 1 êã ìàññû òåëà.  ðåçóëüòàòå ãîëîâêà ïîëîâîãî
÷ëåíà óâåëè÷èâàåòñÿ, ÷òî îáëåã÷àåò ìàíèïóëÿöèè íà íåé. Êðîìå òîãî,
ââåäåíèå òåñòîñòåðîíà ñïîñîáñòâóåò óâåëè÷åíèþ êðàéíåé ïëîòè è óëó÷øåíèþ åå êðîâîñíàáæåíèÿ (Davits et al., 1993). Õèðóðãó è ìåäñåñòðàì
ñëåäóåò ïîääåðæèâàòü ïîñòîÿííûé êîíòàêò ñ ðîäèòåëÿìè, êîòîðûå äîëæíû áûòü èíôîðìèðîâàíû î ñóòè îïåðàöèè è ïðîãíîçå.
ÂÛÏÎËÍÅÍÈÅ ÎÏÅÐÀÖÈÉ
 ÀÌÁÓËÀÒÎÐÍÛÕ ÓÑËÎÂÈßÕ
Äëÿ êîððåêöèè íåîñëîæíåííîé ãèïîñïàäèè ãîñïèòàëèçàöèÿ, êàê ïðàâèëî,
íå òðåáóåòñÿ. Èñêëþ÷åíèå ñîñòàâëÿþò ïîâòîðíûå îïåðàöèè è ïëàñòèêà
êîæíûì òðàíñïëàíòàòîì. Äî îïåðàöèè ëå÷àùåìó âðà÷ó íåîáõîäèìî âñòðåòèòüñÿ ñ ðîäèòåëÿìè, îñìîòðåòü ðåáåíêà è çàïîëíèòü èñòîðèþ áîëåçíè.
Ðîäèòåëåé èíñòðóêòèðóþò î ìåòîäèêå ïðåäîïåðàöèîííîé ïîäãîòîâêè,
îáúÿñíÿþò ñóòü îïåðàöèè, ñíàáæàþò ïîïóëÿðíûìè áðîøþðàìè, ïðåäóï-
108
ðåæäàþò î âîçìîæíîì èçìåíåíèè õîäà âìåøàòåëüñòâà â çàâèñèìîñòè îò
ñîñòîÿíèÿ òêàíåé, ïîëó÷àþò ïèñüìåííîå ñîãëàñèå íà îïåðàöèþ. Ïîñëå
ýòîãî íàçíà÷àþò äàòó ïîâòîðíîãî ïîñåùåíèÿ äëÿ ñäà÷è àíàëèçîâ (êðîâè,
ìî÷è è äð.). Äî îïåðàöèè ðåáåíêà äîëæåí òàêæå îñìîòðåòü àíåñòåçèîëîã, îñîáåííî åñëè íå èñêëþ÷åíû êàêèå-ëèáî çàòðóäíåíèÿ, ñâÿçàííûå ñ
îáåçáîëèâàíèåì. Ïðèìåðíî â ýòî æå âðåìÿ ñëåäóåò ðàññå÷ü ñðàùåíèÿ
ìåæäó ãîëîâêîé ïîëîâîãî ÷ëåíà è êðàéíåé ïëîòüþ (åñëè îíè åñòü),
ïðè÷åì æåëàòåëüíî ñäåëàòü ýòî õîòÿ áû çà 1 ìåñ äî îïåðàöèè, ÷òîáû
ïðîèçîøëî çàæèâëåíèå âíóòðåííåãî ëèñòêà êðàéíåé ïëîòè.
Çà 1 äåíü äî îïåðàöèè íåîáõîäèìî ñîçâîíèòüñÿ ñ ðîäèòåëÿìè è
óáåäèòüñÿ â òîì, ÷òî îíè ñëåäóþò ïîëó÷åííûì èíñòðóêöèÿì. Ðîäèòåëè
ñ ðåáåíêîì ïðèåçæàþò â êëèíèêó çà 2 ÷ äî îïåðàöèè è ïèñüìåííî
ïîäòâåðæäàþò ñâîå ñîãëàñèå (åñëè ýòî íå áûëî ñäåëàíî ðàíüøå). Âíå
ñòåí îïåðàöèîííîé ðåáåíêà è ðîäèòåëåé çíàêîìÿò ñ àíåñòåçèîëîãîì è
ïåðñîíàëîì, ó÷àñòâóþùèì â îïåðàöèè.
Ïðåìåäèêàöèþ ïðîâîäÿò ïî íàçíà÷åíèþ àíåñòåçèîëîãà. Äëÿ ââîäíîãî
íàðêîçà ìîæíî èñïîëüçîâàòü ãàëîòàí, äëÿ îñíîâíîãî – èçîôëþðàí. Äëÿ
ìîíèòîðèíãà æèçíåííî âàæíûõ ôóíêöèé áîëüíîãî èñïîëüçóþò îáû÷íûé
ñòåòîñêîï èëè ââîäèìûé â ïðîñâåò ïèùåâîäà ýíäîñòåòîñêîï, äîïïëåðîâñêèé äàò÷èê ÀÄ, äàò÷èê ðåêòàëüíîé òåìïåðàòóðû.  êà÷åñòâå ìåñòíîãî
àíåñòåòèêà ïðèìåíÿþò áóïèâàêàèí, äëÿ îáåçáîëèâàíèÿ ïîñëå îïåðàöèè
åãî ìîæíî ââîäèòü ýïèäóðàëüíî (â îáëàñòü ñàêðàëüíîãî îòäåëà ñïèííîãî
ìîçãà). Æåëàòåëüíî, ÷òîáû êòî-íèáóäü èç ïåðñîíàëà ïîääåðæèâàë ñâÿçü ñ
ðîäñòâåííèêàìè ðåáåíêà è èíôîðìèðîâàë èõ î õîäå îïåðàöèè.
Ïîñëå îïåðàöèè íà íåêîòîðîå âðåìÿ ðåáåíêà ïîìåùàþò â âîññòàíîâèòåëüíóþ ïàëàòó, à çàòåì ïåðåäàþò ðîäèòåëÿì. Îòïóñêàþò ðåáåíêà,
êîãäà îí îêîí÷àòåëüíî ïðîñíóëñÿ è ìîæåò ñàìîñòîÿòåëüíî ïèòü. Ðîäèòåëÿì îáúÿñíÿþò, êàê îáðàùàòüñÿ ñ óðåòðàëüíûì êàòåòåðîì. Êðîìå
òîãî, íà ñëó÷àé ïîÿâëåíèÿ êàêèõ-ëèáî âîïðîñîâ îíè äîëæíû èìåòü
âîçìîæíîñòü â ëþáîå âðåìÿ ñâÿçàòüñÿ ñ ëå÷àùèì âðà÷îì èëè åãî
ïîìîùíèêàìè. Íà âñÿêèé ñëó÷àé â ñòàöèîíàðå äîëæíî áûòü ñâîáîäíîå
ìåñòî äëÿ ýêñòðåííîé ãîñïèòàëèçàöèè. Íà ñëåäóþùèé äåíü ëå÷àùåìó
âðà÷ó íåîáõîäèìî ñïðàâèòüñÿ î ñîñòîÿíèè ðåáåíêà.
Ïðîôèëàêòèêà èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé
 íà÷àëå îïåðàöèè ââîäÿò àíòèáèîòèêè øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ,
õîòÿ îñîáîé íåîáõîäèìîñòè â ýòîì íåò (êðîìå ñëó÷àåâ îñëîæíåííîé
ãèïîñïàäèè è ïîâòîðíûõ îïåðàöèé). Êóðñ ëå÷åíèÿ àíòèáèîòèêàìè
äëèòñÿ 7 ñóò èëè äî óäàëåíèÿ êàòåòåðà.
Îáðàáîòêà íàðóæíûõ ïîëîâûõ îðãàíîâ
Èñïîëüçóþò ìûëî, ñîäåðæàùåå ïîâèäîí-éîä. Ðàñòâîð ïîâèäîí-éîäà
èñïîëüçîâàòü íåëüçÿ, òàê êàê îí îêðàøèâàåò êîæó, ÷òî íå ïîçâîëÿåò
îöåíèòü åå êðîâîñíàáæåíèå â ïðîöåññå îïåðàöèè. Ïðè âûïîëíåíèè ó
äåòåé ñòàðøåãî âîçðàñòà îïåðàöèé ñ ïëàñòèêîé êîæíûì òðàíñïëàíòàòîì âîëîñû ñáðèâàþò ëèøü ïîñëå òîãî, êàê ëå÷àùèé âðà÷ îáîçíà÷èò
ó÷àñòêè, êîòîðûå ìîæíî èñïîëüçîâàòü äëÿ âûêðàèâàíèÿ ëîñêóòîâ.
Âûáîð ñïîñîáà êîððåêöèè
×òîáû îöåíèòü ñòåïåíü ãèïîñïàäèè, íåîáõîäèìî ïðåäñòàâèòü ñåáå
ïîëîâîé ÷ëåí ïîñëå èññå÷åíèÿ õîðäû (ñîåäèíèòåëüíîòêàííîãî òÿæà).
Ñïîñîá êîððåêöèè ñëåäóåò âûáèðàòü â ñîîòâåòñòâèè ñ òàáë. 3.1. Îïðåäåëåííîå çíà÷åíèå ïðè âûáîðå îïåðàöèè èìååò ôîðìà ãîëîâêè ïîëîâîãî ÷ëåíà (Snyder, 1991). Ïðè êîíóñîâèäíîé ãîëîâêå îáû÷íî èìååòñÿ
ïëîòíûé ñîåäèíèòåëüíîòêàííûé òÿæ â ëîæå óðåòðû, êîòîðûé íåîáõîäèìî èññå÷ü.  ïîñëåäóþùåì ïðîèçâîäÿò ïëàñòèêó óðåòðû ñ ïîìîùüþ
òóáóëÿðèçèðîâàííîãî ïîïåðå÷íîãî îñòðîâêîâîãî ëîñêóòà (ñì. ñ. 140),
ÎÑÍÎÂÍÛÅ ÑÂÅÄÅÍÈß Î ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÌ ËÅ×ÅÍÈÈ ÃÈÏÎÑÏÀÄÈÈ
ïðîâîäèìîãî ÷åðåç òóííåëü â ãîëîâêå ïîëîâîãî ÷ëåíà. Ïðè ïëîñêîé
ãîëîâêå ëîæå óðåòðû îáû÷íî íå èçìåíåíî è ìîæåò áûòü èñïîëüçîâàíî
äëÿ ñîçäàíèÿ ñòåíêè ôîðìèðóåìîé òðóáêè. Ëîñêóò â ýòîì ñëó÷àå
ïîäøèâàþò íåïîñðåäñòâåííî ê ãîëîâêå, êàê áû îáîðà÷èâàÿ åå êðàÿ
âîêðóã ôîðìèðóåìîé óðåòðû.
Ñïîñîáû êîððåêöèè
Ñóùåñòâóåò íåñêîëüêî âèäîâ ïëàñòè÷åñêèõ îïåðàöèé: âåíå÷íàÿ ïëàñòèêà, ìåàòîãëàíóëîïëàñòèêà, ïëàñòèêà íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ óðåòðû ïåðèìåàòàëüíûì ëîñêóòîì ïî Ìàòüþ, íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ óðåòðû òóáóëÿðèçèðîâàííûì ëîñêóòîì ïî Ìþñòàðäå, òðóá÷àòûì ëîñêóòîì èç êðàéíåé ïëîòè, äâóñòîðîííèì ïîïåðå÷íûì ëîñêóòîì, ïî Òèðøó–Äþïëåþ,
òðóá÷àòûì òðàíñïëàíòàòîì.  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ èñïîëüçóþò òðàíñïëàíòàòû èç ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà èëè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ.
Îñîáåííî ÷àñòî èñïîëüçóþò îñòðîâêîâûå ëîñêóòû, êîòîðûå õîðîøî
ïðèæèâàþòñÿ áëàãîäàðÿ áîãàòîé âàñêóëÿðèçàöèè (â îòëè÷èå îò äðóãèõ
ëîñêóòîâ, íàïðèìåð ëîñêóòà Ìàòüþ). Íà âûáîð ñïîñîáà êîððåêöèè
âëèÿþò òàêæå ðàñïîëîæåíèå è ñîñòîÿíèå íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ óðåòðû. Ïëàñòèêà ïîñëåäíåãî è ãîëîâêè ïîçâîëÿåò óñòðàíèòü äåôåêòû
âåíå÷íîé áîðîçäû, ÷òî ïðèäàåò ãîëîâêå ïîëîâîãî ÷ëåíà íîðìàëüíûé
âèä. Åñëè íàðóæíîå îòâåðñòèå óðåòðû èìååò íåïðàâèëüíóþ ôîðìó
(íàïðèìåð, «ðûáüåãî ðòà»), ñëåäóåò èñïðàâèòü ýòîò äåôåêò, èñïîëüçóÿ
ëîñêóò èç êîæè ñòâîëà ïîëîâîãî ÷ëåíà, êàê ïðè ïëàñòèêå ïî Ìàòüþ.
Ïðè ðàñïîëîæåíèè íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ óðåòðû íà ñåðåäèíå ñòâîëà
ïîëîâîãî ÷ëåíà è îòñóòñòâèè õîðäû, ÷òî âñòðå÷àåòñÿ âåñüìà ðåäêî,
íåîáõîäèìà ïëàñòèêà îñòðîâêîâûì ëîñêóòîì èëè ïëàñòèêà íàðóæíîãî
îòâåðñòèÿ óðåòðû òóáóëÿðèçèðîâàííûì ëîñêóòîì ïî Ìþñòàðäå.
Ïðè óìåðåííî âûðàæåííîé õîðäå äèñòàëüíîãî îòäåëà ïîêàçàíà ïëàñòèêà íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ óðåòðû òóáóëÿðèçèðîâàííûì ëîñêóòîì ïî
Ìþñòàðäå, õîòÿ èíîãäà ìîæíî âûïîëíèòü ïëàñòèêó íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ óðåòðû è ãîëîâêè ïîëîâîãî ÷ëåíà. Åñëè õîðäà âûðàæåíà íà
çíà÷èòåëüíîì ïðîòÿæåíèè, íî íàðóæíîå îòâåðñòèå óðåòðû ðàñïîëàãàåòñÿ íà äèñòàëüíîé ïîëîâèíå ñòâîëà ïîëîâîãî ÷ëåíà, îïòèìàëüíîé
ÿâëÿåòñÿ ïëàñòèêà ïîïåðå÷íûì îñòðîâêîâûì ëîñêóòîì ïî Äþêåòòó.
Åñëè íàðóæíîå îòâåðñòèå óðåòðû ðàñïîëàãàåòñÿ ïðîêñèìàëüíåå, ñëåäóåò âûïîëíèòü äâóõìîìåíòíóþ îïåðàöèþ. Íà 2-ì ýòàïå ñóùåñòâóåò
îïàñíîñòü ðîòàöèè ïîëîâîãî ÷ëåíà. Ëó÷øå âñåãî â òàêîé ñèòóàöèè
ïîäõîäèò ïëàñòèêà äâóñòîðîííèì îñòðîâêîâûì ëîñêóòîì ïî Àñîïå
(Asopa). Íå ñëåäóåò ïðèáåãàòü ê ïîñëàáëÿþùèì ðàçðåçàì íà òûëüíîé
ïîâåðõíîñòè (ïî Áðàóíó).  ïðåîáëàäàþùåì áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ
ïðèìåíèìû ìåàòîãëàíóëîïëàñòèêà, ïëàñòèêà ïåðèìåàòàëüíûì ëîñêóòîì
ïî Ìàòüþ èëè òóáóëÿðèçèðîâàííûì îñòðîâêîâûì ëîñêóòîì.
 òàáë. 3.2 è 3.3 ïðèâåäåíû àëãîðèòìû âûáîðà ñïîñîáà êîððåêöèè
ïðè äèñòàëüíîé è ïðîêñèìàëüíîé ãèïîñïàäèè â çàâèñèìîñòè îò ñòåïåíè èñêðèâëåíèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà.
Òàáëèöà 3.1. Âûáîð ñïîñîáà êîððåêöèè
Äèñòàëüíàÿ ãèïîñïàäèÿ
Õîðäà îòñóòñòâóåò, óðåòðà ïîäâèæíà
Íàðóæíîå îòâåðñòèå óðåòðû ðåçêî
ðàñøèðåíî
Óðåòðà ôèêñèðîâàíà ðóáöîâûìè
òêàíÿìè, äèñãåíåçèÿ óðåòðû
Ìåàòîãëàíóëîïëàñòèêà (ñì. ñ. 130)
Ïèðàìèäíàÿ ïëàñòèêà (ñì. ñ. 134)
Ãèïîñïàäèþ ñëåäóåò ðàñöåíèâàòü
êàê ïðîêñèìàëüíóþ
Õîðäà âûÿâëåíà ïîñëå îòâåäåíèÿ êîæè Ãèïîñïàäèþ ñëåäóåò ðàñöåíèâàòü
êàê ïðîêñèìàëüíóþ
Ïðîêñèìàëüíàÿ ãèïîñïàäèÿ
Îòñóòñòâèå õîðäû
Ïëàñòèêà îñòðîâêîâûì ëîñêóòîì
(ñì. ñ. 144)
Íàëè÷èå õîðäû
Ïëàñòèêà ïîïåðå÷íûì îñòðîâêîâûì
ëîñêóòîì èç êðàéíåé ïëîòè
(ñì. ñ. 148)
Òàáëèöà âçÿòà èç ãëàâû «Failed hypospadias repair» Keating M.A., Duckett J.W.Jr.
èç êíèãè Cohen M.S., Resnick M.I. Reoperative Urology. – Boston: Little, Brown, 1995. – P. 187.
Òàáëèöà 3.2. Àëãîðèòì âûáîðà ñïîñîáà êîððåêöèè ïðè äèñòàëüíîé ãèïîñïàäèè
Íåîñëîæíåííàÿ ïîâåðõíîñòíî-ðàñïîëîæåííàÿ õîðäà
Ïîëîâîé ÷ëåí íå èñêðèâëåí
Íîðìàëüíîé ôîðìû
Ìåàòîãëàíóëîïëàñòèêà
Ïèðàìèäíàÿ ïëàñòèêà
Ëîæå óðåòðû ôèêñèðîâàíî â ðóáöîâûõ òêàíÿõ
Ïëàñòèêà ëîñêóòîì
Òàáëèöà 3.3. Àëãîðèòì âûáîðà ñïîñîáà êîððåêöèè ïðè ïðîêñèìàëüíîé ãèïîñïàäèè
Íåîñëîæíåííàÿ ïîâåðõíîñòíî-ðàñïîëîæåííàÿ õîðäà
Ïîëîâîé ÷ëåí íå èñêðèâëåí
Ïëàñòèêà ëîñêóòîì
Ïîëîâîé ÷ëåí èñêðèâëåí
Èññå÷åíèå õîðäû
Ïîëîâîé ÷ëåí íå èñêðèâëåí
Ïëàñòèêà ëîñêóòîì
Ïîëîâîé ÷ëåí èñêðèâëåí
Ïëèêàöèÿ áåëî÷íîé îáîëî÷êè íà äîðñàëüíîé ïîâåðõíîñòè
Ïîëîâîé ÷ëåí íå èñêðèâëåí
Ïëàñòèêà ïîïåðå÷íûì îñòðîâêîâûì ëîñêóòîì èç êðàéíåé ïëîòè
Âûïîëíåíèå ïëàñòèêè óðåòðû 2-ì ýòàïîì
Îäíîìîìåíòíûå îïåðàöèè ïðåäïî÷òèòåëüíåå âûïîëíÿòü â 2 ýòàïà.
Âî-ïåðâûõ, îòñóòñòâóåò íåîáõîäèìîñòü ïîâòîðíîãî îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà, à âî-âòîðûõ, îïåðàöèÿ ïðîèçâîäèòñÿ íà íåèçìåíåííûõ
òêàíÿõ. Îäíàêî íèêîãäà íå ñëåäóåò îáåùàòü ðåáåíêó è åãî ðîäèòåëÿì,
÷òî ïëàíèðóåìàÿ îäíîìîìåíòíàÿ îïåðàöèÿ áóäåò ïîñëåäíåé.
Äâóõìîìåíòíûå îïåðàöèè. Ñåé÷àñ áîëüøèíñòâî îïåðàöèé âûïîëíÿþò îäíîìîìåíòíî è ëèøü â îñîáûõ ñëó÷àÿõ ïðèáåãàþò ê äâóõìîìåíòíûì. Îíè ðåêîìåíäóþòñÿ óðîëîãàì, íå îáëàäàþùèì äîñòàòî÷íûì îïûòîì ëå÷åíèÿ ãèïîñïàäèè. Èì öåëåñîîáðàçíî ïîëüçîâàòüñÿ â òàêèõ
ñëó÷àÿõ êàêîé-ëèáî îäíîé îïðàâäàâøåé ñåáÿ ìåòîäèêîé îïåðàöèè.
Îñîáåííî ïîêàçàíà äâóõìîìåíòíàÿ îïåðàöèÿ ïðè ñêðîòàëüíîé èëè
ïðîìåæíîñòíîé ôîðìå ãèïîñïàäèè, âûðàæåííîé õîðäå è íåáîëüøèõ
ðàçìåðàõ ïîëîâîãî ÷ëåíà.
Âûíóæäåííûé ïåðåõîä ê äâóõìîìåíòíîé îïåðàöèè. Åñëè âî
âðåìÿ çàïëàíèðîâàííîé îäíîìîìåíòíîé îïåðàöèè æèçíåñïîñîáíîñòü
òêàíåé âûçûâàåò ñîìíåíèÿ, îïåðàöèþ âûïîëíÿþò â 2 ýòàïà. Íà 1-ì
ýòàïå îòâîäÿò êîæó ê îñíîâàíèþ ïîëîâîãî ÷ëåíà è èññåêàþò õîðäó.
Ïðè âûðàæåííîì èñêðèâëåíèè ïîëîâîãî ÷ëåíà ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ
èññå÷åíèå ýëëèïñîâèäíûõ ó÷àñòêîâ áåëî÷íîé îáîëî÷êè íà äîðñàëüíîé
ïîâåðõíîñòè (èëè ïëèêàöèÿ áåëî÷íîé îáîëî÷êè). Ïî ñðåäèííîé ëèíèè
ðàññåêàþò ãîëîâêó ïîëîâîãî ÷ëåíà. Êðàéíþþ ïëîòü âûâîðà÷èâàþò è
ïåðåìåùàþò íà âåíòðàëüíóþ ïîâåðõíîñòü. Íà 2-ì ýòàïå, âûïîëíÿåìîì
÷åðåç 6–12 ìåñ, íà âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè êðàéíåé ïëîòè ïðîèçâîäÿò 2 ïàðàëëåëüíûõ ðàçðåçà íà ðàññòîÿíèè 1,5 ñì äðóã îò äðóãà (ïî
Òèðøó–Äþïëåþ, ñì. ñ. 154). Êðàÿ îáðàçîâàâøåãîñÿ ëîñêóòà âûäåëÿþò è
ñøèâàþò ìåæäó ñîáîé, ôîðìèðóÿ òðóáêó, êîòîðóþ ïîìåùàþò â áîðîçäó íà ãîëîâêå ïîëîâîãî ÷ëåíà. Íàä ñôîðìèðîâàííîé òàêèì îáðàçîì
óðåòðîé óøèâàþò ïîäêîæíûå òêàíè èëè ëîñêóòû íà íîæêå èç ïðèëåæàùåé âëàãàëèùíîé îáîëî÷êè. Ïîñëå ýòîãî íàêëàäûâàþò øâû íà êîæó
ñòâîëà ïîëîâîãî ÷ëåíà.
109
ÏËÀÑÒÈ×ÅÑÊÈÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÍÀ ÏÎËÎÂÎÌ ×ËÅÍÅ
Ïîâòîðíûå îïåðàöèè. Åñëè ïîñëå ïåðâè÷íûõ îïåðàöèé êðàéíÿÿ
ïëîòü ñîõðàíåíà, ìîæíî âûïîëíèòü ïëàñòèêó îñòðîâêîâûì ëîñêóòîì
èç íåå. Ìîæíî òàêæå èñïîëüçîâàòü òóáóëÿðèçèðîâàííûé òðàíñïëàíòàò
èç êîæè êðàéíåé ïëîòè, îñòàþùåéñÿ íà ñòâîëå ïîëîâîãî ÷ëåíà. Åñëè
òàêàÿ ïëàñòèêà íåâûïîëíèìà, âûêðàèâàþò òðàíñïëàíòàòû èç ñëèçèñòîé
îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà, ìî÷åâîãî ïóçûðÿ èëè êîæè äðóãèõ ó÷àñòêîâ
òåëà (ñïîñîáû ïëàñòèêè ïåðå÷èñëåíû â òîé ïîñëåäîâàòåëüíîñòè, â
êàêîé æåëàòåëüíî èõ èñïîëüçîâàíèå). Ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî êðîâîñíàáæåíèå êîæè ïîëîâîãî ÷ëåíà îñóùåñòâëÿåòñÿ çà ñ÷åò âåòâåé ìíîãèõ
ñîñóäîâ (1-é ýòàï), à ìÿñèñòîé ôàñöèè – îñóùåñòâëÿåòñÿ âåòâÿìè ïîâåðõíîñòíûõ íàðóæíûõ ïîëîâûõ àðòåðèé, êîòîðûå íà îäíîé ñòîðîíå áîëåå
âûðàæåíû, ÷òî ëåãêî îïðåäåëèòü ïóòåì äèàôàíîñêîïèè. Òûëüíàÿ ïîâåðõíîñòü ïåùåðèñòûõ òåë âàñêóëÿðèçèðîâàíà ñëàáî; ïðè èñïîëüçîâàíèè
ðàñùåïëåííîãî ëîñêóòà åãî òîëùèíà äîëæíà áûòü ìèíèìàëüíîé, òîãäà â
íåãî ëåã÷å ïðîðàñòàþò íîâûå ñîñóäû. Âî âñåõ ñëó÷àÿõ ñëåäóåò ñîçäàòü
ïðîìåæóòî÷íûé ñëîé ìåæäó ñôîðìèðîâàííîé óðåòðîé è êîæåé. Îäèí
èç ñïîñîáî⠖ óäàëèòü ÷àñòü ýïèòåëèÿ ñ îäíîãî êðàÿ ëîñêóòà, ñôîðìèðîâàííîãî èç êîæè êðàéíåé ïëîòè èëè ñòâîëà ïîëîâîãî ÷ëåíà, ïîñëå
÷åãî óêðûòü åãî ìÿñèñòîé ôàñöèåé (Smith, 1973). Ñ òîé æå öåëüþ
ìîæíî âîñïîëüçîâàòüñÿ ëîñêóòîì èç ïîäêîæíîé æèðîâîé êëåò÷àòêè
ìîøîíêè, èç âëàãàëèùíîé îáîëî÷êè (Snow, 1986; Snow et al., 1986) èëè
èç ïîäêîæíûõ òêàíåé êðàéíåé ïëîòè (ôîðìèðóþò ëîñêóò íà êîðîòêîé
íîæêå). ×òîáû çàêðûòü äåôåêò áîëüøîãî ðàçìåðà, óêëàäûâàþò ðàñùåïëåííûé ñåò÷àòûé (ïåðôîðèðîâàííûé) êîæíûé òðàíñïëàíòàò íà ëîñêóò
èç âëàãàëèùíîé îáîëî÷êè (Ehrlich, Alter, 1996). Õèðóðã, çàíèìàþùèéñÿ
ëå÷åíèåì ãèïîñïàäèè, îáÿçàí âëàäåòü òåõíèêîé áîëüøèíñòâà èç ïðåäëîæåííûõ ïëàñòè÷åñêèõ îïåðàöèé ñ òåì, ÷òîáû ïðè íåîáõîäèìîñòè âûïîëíèòü íàèáîëåå ïîäõîäÿùóþ äëÿ äàííîãî áîëüíîãî. Íå ñóùåñòâóåò
ìåòîäèêè, êîòîðàÿ ïîäõîäèëà áû âñåì áîëüíûì.
ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÏÅÐÅÄ ÎÏÅÐÀÖÈÅÉ
Äîïîëíèòåëüíîå îáñëåäîâàíèå, âêëþ÷àþùåå ÓÇÈ îðãàíîâ ìî÷åâîé
ñèñòåìû è ýêñêðåòîðíóþ óðîãðàôèþ, ïîêàçàíî äåòÿì ñ ìî÷åâîé èíôåêöèåé â àíàìíåçå, à òàêæå ïðè íàëè÷èè óðîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé
ó ðîäñòâåííèêîâ. Ýíäîêðèíîëîãè÷åñêîå è ãåíåòè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå
íåîáõîäèìî äëÿ èñêëþ÷åíèÿ ãåðìàôðîäèòèçìà ïðè íàëè÷èè ïðîìåæíîñòíîé ãèïîñïàäèè, âûðàæåííîé õîðäû, ðàñùåïëåííîé ìîøîíêè. Ïðîãíîç â òàêèõ ñëó÷àÿõ íåáëàãîïðèÿòíûé.
Èíñòðóìåíòû
Íåîáõîäèìû àòðàâìàòè÷íûå èíñòðóìåíòû, â ÷àñòíîñòè íàáîð òîíêèõ è
ìèêðîõèðóðãè÷åñêèõ èíñòðóìåíòîâ äëÿ îïåðàöèé íà ìî÷åâûõ ïóòÿõ è
ïîëîâûõ îðãàíàõ, òîíêèå çàæèìû Àëëèñà, 2 ïèíöåòà Áèøîïà–Õàðìàíà,
þâåëèðíûå ïèíöåòû, îñòðûå íîæíèöû äëÿ òåíîòîìèè, íîæíèöû äëÿ ðàññå÷åíèÿ ðàäóæíîé îáîëî÷êè, íîæíèöû Ìàêôåðñîíà–Âàííàñà, òóïîêîíå÷íûå íîæíèöû Êàñòðîâüåõî, 4 ìàëûõ äâóçóáûõ îñòðûõ êðþ÷êà, 2 ìàëûõ
îäíîçóáûõ êðþ÷êà, ïëàñòìàññîâûå íîæíèöû, ïðåïàðîâî÷íûé òóïôåð,
ïëàñòìàññîâûé èãëîäåðæàòåëü Êàñòðîâüåõî. Êîíöû íåéðîõèðóðãè÷åñêîãî
ïèíöåòà èçãèáàþò äëÿ èñïîëüçîâàíèÿ ñ áèïîëÿðíûì êîàãóëÿòîðîì.
Êðîìå òîãî, íåîáõîäèìû äåòñêèå çîíäû, íàáîð ãîëîâ÷àòûõ áóæåé
8–14F äëÿ êàëèáðîâêè óðåòðû äî, âî âðåìÿ è ïîñëå îïåðàöèè, òîíêèå
çîíäû äëÿ ñëåçíûõ ïðîòîêîâ, æåëîáîâàòûå òóííåëüíûå çîíäû äëÿ âû-
110
ïîëíåíèÿ ïðîìåæíîñòíîé óðåòðîñòîìèè, êàòåòåðû Ðîáèíñîíà 8, 10,
12F, äåòñêèå æåëóäî÷íûå çîíäû 5 è 8F, äåòñêèé ïðîâîäíèê äëÿ êàòåòåðîâ, òðîàêàð Dow Corning ñ êàòåòåðîì 8F (Cystocuth), ñìàçûâàþùèé
ãåëü, ðåçèíîâûé æãóò, ñïåöèàëüíûé ìàðêåð, èãëà-áàáî÷êà 23-ãî êàëèáðà è øïðèö, ãåìîñòàòè÷åñêàÿ ãóáêà, ñêàëüïåëü (¹15), ñêàëüïåëü
Áèâåðà ñî ñìåííûìè ëåçâèÿìè ¹39, 64 è 69, íàêîíå÷íèêè äëÿ îòñîñà
Ýíäðþñà è Ôðàçüå, îôòàëüìîëîãè÷åñêèé áèïîëÿðíûé êîàãóëÿòîð; òîíêèé øîâíûé ìàòåðèàë: ñèíòåòè÷åñêèå ðàññàñûâàþùèåñÿ íèòè, íåðàññàñûâàþùèåñÿ íèòè, îáû÷íûé êåòãóò, õðîìèðîâàííûé êåòãóò; î÷êè-ëóïû
ñ 3-êðàòíûì óâåëè÷åíèåì èëè (ëó÷øå) îïåðàöèîííûé ìèêðîñêîï,
ïîçâîëÿþùèé ïîëüçîâàòüñÿ íèòÿìè 7-0 è 8-0.
ÏÐÎÂÎÄÍÈÊÎÂÀß ÀÍÅÑÒÅÇÈß
Èñïîëüçóþò áóïèâàêàèí, 0,5% ðàñòâîð êîòîðîãî ñìåøèâàþò ñ 1% ðàñòâîðîì áûñòðî äåéñòâóþùåãî ëèäîêàèíà â îáúåìå 3–4 ìë èëè 0,25% ìàðêàèíà èç ðàñ÷åòà 1 ìë/êã (ìàêñèìàëüíî äîïóñòèìîå êîëè÷åñòâî – 5 ìë).
Èãëîé 22-ãî êàëèáðà äëèíîé 5 ñì (ñì. ñ. 87) ïîñëåäîâàòåëüíî îáêàëûâàþò îñíîâàíèå íîæåê îáîèõ ïåùåðèñòûõ òåë íèæå ëîáêîâîãî ñèìôèçà èëè ââîäÿò ðàñòâîð ïî ñðåäíåé ëèíèè äî óðîâíÿ ñèìôèçà.
Ââåäåíèå ìåñòíûõ àíåñòåòèêîâ óòðîì ïåðåä íà÷àëîì îïåðàöèè ïîçâîëÿåò íå òîëüêî ñíèçèòü ðàñõîä îáùåãî àíåñòåòèêà, íî è óìåíüøèòü
áîëü â òå÷åíèå íåêîòîðîãî âðåìåíè ïîñëå íåå. Ñïèííîìîçãîâàÿ àíåñòåçèÿ ìîæåò ïðèìåíÿòüñÿ êàê îòäåëüíî, òàê è â ñî÷åòàíèè ñ ìåñòíûì
îáåçáîëèâàíèåì. Äëèòåëüíîå ââåäåíèå àíåñòåòèêîâ â ýïèäóðàëüíîå
ïðîñòðàíñòâî ïîñëå îïåðàöèè ïîçâîëÿåò äîáèòüñÿ îáåçáîëèâàíèÿ ìàëûìè äîçàìè, îäíàêî ýòî äîðîãî è ÷ðåâàòî îñëîæíåíèÿìè.
ÈÑÊÓÑÑÒÂÅÍÍÀß ÝÐÅÊÖÈß
(ìåòîäèêà Ãèòòåñà–Ìàêëàôëèíà [Gittes–
McLaughlin])
Íà îñíîâàíèå ïîëîâîãî ÷ëåíà íàêëàäûâàþò ðåçèíîâûé æãóò èëè ðåçèíîâûé êàòåòåð, êîòîðûé ôèêñèðóþò çàæèìîì. ×åðåç ãîëîâêó ïîëîâîãî ÷ëåíà â ïåùåðèñòîå òåëî ââîäÿò èãëó-áàáî÷êó (ïðÿìàÿ ïóíêöèÿ
ïåùåðèñòîãî òåëà ìîæåò ïðèâåñòè ê îáðàçîâàíèþ ãåìàòîìû). Äëÿ
äîñòèæåíèÿ ýðåêöèè â ïåùåðèñòûå òåëà ââîäÿò ôèçèîëîãè÷åñêèé ðàñòâîð
(îêîëî 10 ìë). Ââåäåíèå áîëüøåãî êîëè÷åñòâà æèäêîñòè íåæåëàòåëüíî.
Ïðè èññå÷åíèè õîðäû ïîääåðæèâàþò ïîñòîÿííóþ ýðåêöèþ èëè âûçûâàþò
åå ïîñëå âûïîëíåíèÿ ýòîé ìàíèïóëÿöèè, ÷òîáû óáåäèòüñÿ â ïîëíîòå êîððåêöèè èñêðèâëåíèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà.
ÊÐÎÂÎÑÍÀÁÆÅÍÈÅ ÏÎËÎÂÎÃÎ ×ËÅÍÀ
Êðîâîñíàáæåíèå ãîëîâêè è óçäå÷êè ïîëîâîãî
÷ëåíà (ñì. ñ. 107)
Îò òûëüíîé àðòåðèè ïîëîâîãî ÷ëåíà îòõîäèò íåñêîëüêî ïîâåðõíîñòíûõ âåòâåé è îãèáàþùèõ àðòåðèé, êðîâîñíàáæàþùèõ ãóá÷àòîå òåëî;
çàòåì îíà äîñòèãàåò ãîëîâêè ïîëîâîãî ÷ëåíà, ãäå íàïðàâëÿåòñÿ âåíòðàëüíî è âõîäèò â ãîëîâêó â îáëàñòè âåíå÷íîé áîðîçäû (â ýòîì ìåñòå
âîçìîæíî åå ïîâðåæäåíèå ïðè îïåðàöèÿõ). Óçäå÷êà ãîëîâêè ïîëîâîãî
÷ëåíà èìååò îòäåëüíîå êðîâîñíàáæåíèå.
ÎÑÍÎÂÍÛÅ ÑÂÅÄÅÍÈß Î ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÌ ËÅ×ÅÍÈÈ ÃÈÏÎÑÏÀÄÈÈ
Êðîâîñíàáæåíèå êðàéíåé ïëîòè
1
Ïîâåðõíîñòíûå àðòåðèè ïîëîâîãî ÷ëåíà, îòõîäÿùèå îò íèæíèõ
íàðóæíûõ ïîëîâûõ àðòåðèé, äåëÿòñÿ íà ïåðåäíå- è çàäíåáîêîâûå
âåòâè. Êîíå÷íûå âåòâè ýòèõ àðòåðèé îáðàçóþò ñåòü è êðîâîñíàáæàþò
êðàéíþþ ïëîòü, îãèáàÿ ãîëîâêó íà óðîâíå âåíå÷íîé áîðîçäû.
Îáëàñòü êîëüöà
êðàéíåé ïëîòè
Ïåðåäíåáîêîâûå âåòâè
Ïîâåðõíîñòíàÿ
ôàñöèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà
Ïîâåðõíîñòíàÿ âåíà
ïîëîâîãî ÷ëåíà
Áåäðåííàÿ âåíà
Çàäíåáîêîâûå âåòâè
Ïîâåðõíîñòíàÿ àðòåðèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà
Áåäðåííàÿ
àðòåðèÿ
Áîëüøàÿ ïîäêîæíàÿ
âåíà
Íàðóæíàÿ ïîëîâàÿ àðòåðèÿ
Âåíå÷íàÿ áîðîçäà
Íàðóæíàÿ ïîëîâàÿ
âåíà
Ãëóáîêàÿ ôàñöèÿ
ïîëîâîãî ÷ëåíà
(ôàñöèÿ Áàêà)
À
ÒÅÕÍÈÊÀ ÎÏÅÐÀÖÈÈ
Óñïåõ îïåðàöèè âî ìíîãîì çàâèñèò îò ïðèìåíåíèÿ îïòè÷åñêîãî óâåëè÷åíèÿ è áåðåæíîãî îáðàùåíèÿ ñ òêàíÿìè. Æåëàòåëüíî äëÿ çàõâàòà è
îòâåäåíèÿ òêàíåé ïîëüçîâàòüñÿ íå ïèíöåòàìè, à íèòÿìè-äåðæàëêàìè è
òîíêèìè êîæíûìè êðþ÷êàìè. Õèðóðã äîëæåí áûòü çíàêîì ñ ìåòîäèêîé âûêðàèâàíèÿ êîæíûõ ëîñêóòîâ ñ ó÷åòîì èõ êðîâîñíàáæåíèÿ.
Áûëî áû ïîëåçíûì íà ýòàïå îâëàäåíèÿ ïëàñòè÷åñêèìè îïåðàöèÿìè
ïîðàáîòàòü ñ îïûòíûìè äåòñêèìè óðîëîãàìè. Ê ñîæàëåíèþ, ïî ðèñóíêàì â àòëàñå ìîæíî ïîëó÷èòü ëèøü îáùåå ïðåäñòàâëåíèå îá îïåðàöèÿõ. Êðàéíå âàæíî ïðèìåíÿòü óâåëè÷èòåëüíóþ òåõíèêó, à òàêæå ñïåöèàëüíûå ìèêðîõèðóðãè÷åñêèå èíñòðóìåíòû è òîíêèé øîâíûé ìàòåðèàë.
Ìîæíî ïîëüçîâàòüñÿ î÷êàìè-ëóïàìè ñ 2,5–3,5-êðàòíûì óâåëè÷åíèåì
èëè îïåðàöèîííûì ìèêðîñêîïîì.
Ïî ìåðå íàêîïëåíèÿ îïûòà íåîáõîäèìîñòü èñïîëüçîâàíèÿ óâåëè÷èòåëüíîé òåõíèêè ñòàíåò î÷åâèäíîé, îñîáåííî åñëè ó÷åñòü, ÷òî îò ïðàâèëüíîãî ïîñëîéíîãî óøèâàíèÿ ðàíû âî ìíîãîì çàâèñèò èñõîä îïåðàöèè. Ïðè ðàññå÷åíèè òêàíåé ìîæíî èñïîëüçîâàòü ìîíîïîëÿðíûé ýëåêòðîêîàãóëÿòîð ñ èãîëü÷àòûì ýëåêòðîäîì, îäíàêî íå ñëåäóåò ïðèìåíÿòü
åãî ïðè ôîðìèðîâàíèè ëîñêóòîâ, êîòîðûå áóäóò èñïîëüçîâàíû äëÿ
ïëàñòèêè. Ëîñêóòû ñëåäóåò óäåðæèâàòü ìèêðîêðþ÷êàìè, íå ïðèáåãàÿ ê
ïîìîùè ïèíöåòîâ, òàê êàê ðàçìîçæåííûå òêàíè íèêîãäà íå ñðàñòàþòñÿ
ïåðâè÷íûì íàòÿæåíèåì. Ïîñëîéíîå óøèâàíèå äîëæíî ïðîèçâîäèòüñÿ
î÷åíü òùàòåëüíî, ñ èñïîëüçîâàíèåì íèòåé 6-0, 7-0 èëè 8-0. Äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ ñòðèêòóð óðåòðó ôîðìèðóþò íà êàòåòåðå. Êðàéíå âàæíî
ñîõðàíèòü àäåêâàòíîå êðîâîñíàáæåíèå ëîñêóòîâ è íå äîïóñêàòü èõ
íàòÿæåíèÿ. Äëÿ óäåðæàíèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà â íóæíîì ïîëîæåíèè íà
ãîëîâêó â ïåðåäíåçàäíåì íàïðàâëåíèè êîëþùåé èãëîé øåëêîâîé íèòüþ
4-0 èëè õðîìèðîâàííîé êåòãóòîâîé íèòüþ íàêëàäûâàþò äåðæàëêó (åñëè
ïðîøèòü ãîëîâêó â ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèè, òî â ïîñëåäóþùåì ôîðìèðóþòñÿ 2 ìàëåíüêèõ ðóáöà, óõóäøàþùèõ âíåøíèé âèä îðãàíà).
Á
Æãóò, íàëîæåííûé ó îñíîâàíèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà, íàòÿãèâàþò è ôèêñèðóþò ê ïðîñòûíå çàæèìîì, òåì ñàìûì ïîëîâîé ÷ëåí óäåðæèâàåòñÿ â ïîëîæåíèè, íåîáõîäèìîì äëÿ ìàíèïóëÿöèé íà åãî âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè.
Ïîä ñòâîë çàâîäÿò ïàëåö è ñ ïîìîùüþ îñòðûõ êðþ÷êîâ óäåðæèâàþò ÷ëåí
â íåîáõîäèìîì ïîëîæåíèè. Âî èçáåæàíèå ðîòàöèè íà ïîëîâîé ÷ëåí
íàêëàäûâàþò íåñêîëüêî äåðæàëîê, êîòîðûå òàêæå ôèêñèðóþò ê ïðîñòûíå.
Êðàÿ ëîñêóòîâ ñøèâàþò íåïðåðûâíûì ââîðà÷èâàþùèì øâîì âíàõëåñòêó.
Ëîñêóòû íà ãîëîâêå ïîëîâîãî ÷ëåíà íàä âíîâü ñôîðìèðîâàííîé óðåòðîé
äîëæíû ëåæàòü ñâîáîäíî, íàòÿæåíèå èõ íåäîïóñòèìî. Øèðèíà ëîñêóòà
ïðèìåðíî ñîîòâåòñòâóåò äèàìåòðó ôîðìèðóåìîé òðóáêè.
Íåîáõîäèìî ïî âîçìîæíîñòè íàêëàäûâàòü ïîäêîæíûå øâû, ÷òîáû
óìåíüøèòü íàòÿæåíèå êîæè. Ïîñëå âûïîëíåíèÿ ïëàñòèêè äëÿ âûÿâëåíèÿ äåôåêòîâ â óðåòðó ââîäÿò æèäêîñòü, îêðàøåííóþ ìåòèëåíîâûì
ñèíèì. Âåðîÿòíîñòü èøåìèè òêàíåé ñíèæàåòñÿ, åñëè óøèòü ïîäëåæàùèé ôàñöèàëüíûé ñëîé è íå äåëàòü ëîñêóòû ñëèøêîì äëèííûìè. Ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî ïðè íàòÿæåíèè òêàíåé âñåãäà íàðóøàåòñÿ èõ êðîâîñíàáæåíèå. Ôëþîðåñöåèí åäâà ëè ïîìîæåò â äàííîé ñèòóàöèè, òàê
êàê åãî èñïîëüçîâàíèå ïîçâîëÿåò ñóäèòü ëèøü î ïðèòîêå êðîâè, íå
äàâàÿ íèêàêîé èíôîðìàöèè î åå îòòîêå.  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ, íåñìîòðÿ íà íåêðîç, óäàåòñÿ èçáåæàòü ïîâòîðíîé ðåêîíñòðóêòèâíîé
îïåðàöèè. Äëÿ ýòîãî èññåêàþò ó÷àñòêè íåêðîçà êîæè è ïîäëåæàùèõ
ñëîåâ â ïðåäåëàõ çäîðîâûõ òêàíåé, ïîñëå ÷åãî èç ëîñêóòà ãîòîâÿò
ïîëíîñëîéíûé òðàíñïëàíòàò è âíîâü óêðûâàþò èì äåôåêò. Îñîáàÿ
òùàòåëüíîñòü ïðè ýòîì íå íóæíà, íî ïîäðàâíÿòü êðàÿ êîæè æåëàòåëüíî. Ïðè ôîðìèðîâàíèè õîäîâ âîêðóã âíóòðèêîæíûõ øâîâ èõ ìîæíî
âñêðûòü â ïåðåâÿçî÷íîé.
Ïðè íåîáõîäèìîñòè êðóãîâîå ðàññå÷åíèå êîæè ïîëîâîãî ÷ëåíà ñëåäóåò ïðîèçâîäèòü ïî øâó, îñòàâøåìóñÿ ïîñëå öèðêóìöèçèè, äàæå åñëè
îí ðàñïîëîæåí ñëèøêîì íèçêî. Òîëüêî â ýòîì ñëó÷àå ìîæíî áûòü
óâåðåííûì â àäåêâàòíîì êðîâîñíàáæåíèè êîæè ïî îáå ñòîðîíû îò
ðàçðåçà. Ïðè çàæèâëåíèè ïðîäîëüíîãî ðàçðåçà íà âåíòðàëüíîé ïîâåðõ-
111
ÏËÀÑÒÈ×ÅÑÊÈÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÍÀ ÏÎËÎÂÎÌ ×ËÅÍÅ
íîñòè ïîëîâîãî ÷ëåíà è ïðèëåæàùèõ ó÷àñòêàõ ìîøîíêè îáðàçóåòñÿ
ïîñòåïåííî ñîêðàùàþùèéñÿ âòÿíóòûé ðóáåö, ïîýòîìó öåëåñîîáðàçíåå
âûïîëíÿòü Z-îáðàçíûé ðàçðåç (ñì. ñ. 55 è 60). Íåäîïóñòèìî ðàñïîëîæåíèå øâîâ íåïîñðåäñòâåííî äðóã íàä äðóãîì, ÷òî âàæíî äëÿ ïðîôèëàêòèêè ñâèùåé. Êðîìå òîãî, æåëàòåëüíî, ïðåæäå ÷åì óøèòü êîæó
íàä ñôîðìèðîâàííîé óðåòðîé, óêðûòü åå ïî êðàéíåé ìåðå îäíèì
ñëîåì íåèçìåíåííûõ òêàíåé, íàïðèìåð êðàéíåé ïëîòè èëè äåýïèòåëèçèðîâàííîé êîæè ñòâîëà ïîëîâîãî ÷ëåíà (ï. 12). Ïðè ôîðìèðîâàíèè
óðåòðû ÷àñòî ïðîâåðÿþò åå ïðîñâåò ãîëîâ÷àòûìè áóæàìè, ÷òîáû
èñêëþ÷èòü îáðàçîâàíèå äèâåðòèêóëîâ èëè ñòðèêòóð. Ðàíó ìîæíî îðîøàòü ðàñòâîðîì êàíàìèöèíà ñ áàöèòðàöèíîì èëè íîðìîçîëîì-R.
ÃÅÌÎÑÒÀÇ
Äëÿ óìåíüøåíèÿ êðîâîòî÷èâîñòè òêàíåé â îáëàñòü âåíå÷íîé áîðîçäû,
íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ óðåòðû è õîðäû èãëîé êàëèáðà 27,5, äëèíîé 3,5 ñì
ââîäÿò 1% ðàñòâîð ëèäîêàèíà ñ àäðåíàëèíîì (1:100 000). Ýôôåêò
íàñòóïàåò ÷åðåç 7 ìèí. Ïîñëå èíúåêöèè êðîâîòî÷èâîñòü òêàíåé íàñòîëüêî ìàëà, ÷òî îòïàäàåò íåîáõîäèìîñòü â íàëîæåíèè æãóòà íà
îñíîâàíèå ïîëîâîãî ÷ëåíà. Îäíàêî ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî ïðèìåðíî
÷åðåç 1,5 ÷ ìîæåò íàñòóïèòü «ýôôåêò îòäà÷è» ñ óñèëåíèåì êðîâîòå÷å-
íèÿ èç-çà ðàñøèðåíèÿ ñîñóäîâ. Âåíîçíîå êðîâîòå÷åíèå ê êîíöó îïåðàöèè èíîãäà óñèëèâàåòñÿ, ýòî ìîæåò áûòü ñâÿçàíî ñî ñäàâëåíèåì âåí
ìàëîãî òàçà íàïîëíåííûì ìî÷åâûì ïóçûðåì. Ýëåêòðîêîàãóëÿòîðîì
ñëåäóåò ïîëüçîâàòüñÿ ëèøü â ñëó÷àå êðàéíåé íåîáõîäèìîñòè. Íåò åäèíîãî ìíåíèÿ î òîì, êàêîé èç âèäîâ êîàãóëÿöèè ïðåäïî÷òèòåëüíåå:
ìåíåå òðàâìàòè÷íàÿ ìîíîïîëÿðíàÿ êîàãóëÿöèÿ èãîëü÷àòûì ýëåêòðîäîì
èëè êîàãóëÿöèÿ áèïîëÿðíûì ýëåêòðîäîì, êîòîðûé, õîòÿ è ïðèâàðèâàåòñÿ ê òêàíÿì, âûçûâàåò ìåíåå âûðàæåííûé ïåðåãðåâ îêðóæàþùèõ
òêàíåé. Ïîñëå ïðèøèâàíèÿ êîæíûõ ëîñêóòîâ êðîâîòå÷åíèå îáû÷íî
ïðåêðàùàåòñÿ. Íàëîæåíèå òóãîé ïîâÿçêè îáåñïå÷èâàåò îêîí÷àòåëüíûé
ãåìîñòàç, ïðè íåîáõîäèìîñòè óñòàíàâëèâàþò òîíêóþ äðåíàæíóþ òðóáêó äëÿ àêòèâíîé àñïèðàöèè (ï. 11).
Ñäàâëèâàÿ ïîëîâîé ÷ëåí â îáëàñòè îñíîâàíèÿ (ïîâåðõ ñàëôåòêè),
ìîæíî ïåðåæàòü òûëüíóþ àðòåðèþ ïîëîâîãî ÷ëåíà è òåì ñàìûì
îáåñïå÷èòü äîñòàòî÷íûé ãåìîñòàç íà âðåìÿ èññå÷åíèÿ õîðäû. Èíîãäà
ñ ýòîé öåëüþ íà îñíîâàíèå ïîëîâîãî ÷ëåíà íàêëàäûâàþò æãóò. Ïîñëå
ðàññå÷åíèÿ êîæè ïîëîâîãî ÷ëåíà è îòâåäåíèÿ åå ê îñíîâàíèþ ìîæíî
íàëîæèòü æãóò íåïîñðåäñòâåííî íà ñòâîë ïîëîâîãî ÷ëåíà. Êàæäûå
20–30 ìèí æãóò íà íåêîòîðîå âðåìÿ îñëàáëÿþò, íåñìîòðÿ íà íà÷èíàþùååñÿ ïðè ýòîì êðîâîòå÷åíèå. Èìåííî ïîýòîìó ïðè èñïîëüçîâàíèè
æãóòà ñëåäóåò áîëåå òùàòåëüíî êîàãóëèðîâàòü êðîâîòî÷àùèå ñîñóäû.
ÈÑÊÐÈÂËÅÍÈÅ ÏÎËÎÂÎÃÎ ×ËÅÍÀ
2
À. Ãóá÷àòîå òåëî â íîðìå.
Á. Âååðîîáðàçíûé ñîåäèíèòåëüíîòêàííûé òÿæ, íàçûâàåìûé õîðäîé, îáðàçóåòñÿ â ðåçóëüòàòå ñðàùåíèÿ êîæè âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè ïîëîâîãî ÷ëåíà è ìÿñèñòîé ôàñöèè ñ ãëóáîêîé ôàñöèåé ïîëîâîãî
÷ëåíà è áåëî÷íîé îáîëî÷êîé. Óêîðî÷åíèå óðåòðû ïðè ýòîì íàáëþäàåòñÿ íå âñåãäà. Äåôîðìàöèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà ìîæåò áûòü îáóñëîâëåíà
óêîðî÷åíèåì áåëî÷íîé îáîëî÷êè íà âåíòðàëüíîé åãî ïîâåðõíîñòè.
Êðîìå òîãî, âîçìîæíî óêîðî÷åíèå ïîëîâîãî ÷ëåíà âñëåäñòâèå ãèïîïëàçèè óðåòðû è ãóá÷àòîãî òåëà äèñòàëüíåå íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ. Ñîåäèíèòåëüíîòêàííûé ðóáåö èìååò ôîðìó âååðà, âåðõóøêà êîòîðîãî
îáðàùåíà ê ðàñïîëîæåííîìó ïðîêñèìàëüíî íàðóæíîìó îòâåðñòèþ
óðåòðû, à äèñòàëüíàÿ ÷àñòü äîõîäèò äî îñíîâàíèÿ ãîëîâêè (Devine,
Horton, 1973). Ñòåïåíü èñêðèâëåíèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà ïðèìåðíî ñîîòâåòñòâóåò ñòåïåíè ãèïîñïàäèè, îäíàêî â ðåäêèõ ñëó÷àÿõ õîðäà ìîæåò
îáðàçîâàòüñÿ è ïðè íîðìàëüíîì ðàñïîëîæåíèè íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ
óðåòðû. Òàê, ó áîëüøèíñòâà ìàëü÷èêîâ ïðè ðàñïîëîæåíèè íàðóæíîãî
îòâåðñòèÿ íà óðîâíå âåíå÷íîé áîðîçäû åñòü ëèøü íåáîëüøîå âåíòðàëüíîå èñêðèâëåíèå ãîëîâêè ïîëîâîãî ÷ëåíà, îäíàêî ó êàæäîãî 3-ãî
èìååòñÿ âûðàæåííàÿ õîðäà. Êàê ïðàâèëî, èñêðèâëåíèå ïîëîâîãî ÷ëåíà
òðåáóåò õèðóðãè÷åñêîé êîððåêöèè. Ñàìîñòîÿòåëüíîå âûïðÿìëåíèå
íàáëþäàåòñÿ â åäèíè÷íûõ ñëó÷àÿõ. Åñëè èñêðèâëåíèå ïîëîâîãî ÷ëåíà
ñîõðàíÿåòñÿ ïîñëå ìîáèëèçàöèè êîæè âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè è
ðàññå÷åíèÿ ãèïîïëàçèðîâàííîé óðåòðû, óñòðàíèòü èñêðèâëåíèå ìîæíî
òîëüêî ïóòåì ïëèêàöèè áåëî÷íîé îáîëî÷êè íà òûëüíîé ïîâåðõíîñòè.
Êàê ïîêàçûâàåò îïûò, èññå÷åíèå õîðäû íåîáõîäèìî âûïîëíèòü íà 1-ì
ýòàïå îïåðàöèè, ïðè÷åì èñêóññòâåííàÿ ýðåêöèÿ – åäèíñòâåííûé íàäåæíûé ñïîñîá îöåíêè äîñòàòî÷íîñòè âûïîëíåííîé êîððåêöèè.
112
À
Á
ÎÑÍÎÂÍÛÅ ÑÂÅÄÅÍÈß Î ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÌ ËÅ×ÅÍÈÈ ÃÈÏÎÑÏÀÄÈÈ
Èññå÷åíèå õîðäû
Öèðêóëÿðíî ðàññåêàþò êîæó ïîëîâîãî ÷ëåíà â îáëàñòè âåíå÷íîé
áîðîçäû è îòâîäÿò åå ê îñíîâàíèþ. Ïðèäåðæèâàÿñü áåëî÷íîé îáîëî÷êè, êîæó è ìÿñèñòóþ ôàñöèþ, êîòîðûå èíòèìíî ñïàÿíû ñ õîðäîé,
îòñåïàðîâûâàþò â ïðîêñèìàëüíîì íàïðàâëåíèè òàê, ÷òîáû íå ïîâðåäèòü ëîæå óðåòðû. Ïîëüçóÿñü ìàëåíüêèìè òóïîêîíå÷íûìè èçîãíóòûìè
íîæíèöàìè, èññåêàþò òêàíü õîðäû â ïðîêñèìàëüíîì íàïðàâëåíèè íà
âñåì ïðîòÿæåíèè, âïëîòü äî ìîøîíêè. Ïðè íåîáõîäèìîñòè èññåêàþò
ðóáöîâûå òêàíè õîðäû â îáëàñòè ãîëîâêè ïîëîâîãî ÷ëåíà, äèñòàëüíåå
íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ óðåòðû.
Äëÿ âûÿâëåíèÿ îñòàâøèõñÿ ó÷àñòêîâ ðóáöîâûõ òêàíåé ïðèáåãàþò ê
èñêóññòâåííîé ýðåêöèè. Åñëè ñîõðàíÿåòñÿ èñêðèâëåíèå ïîëîâîãî ÷ëåíà
âñëåäñòâèå ñëèøêîì êîðîòêîãî ëîæà óðåòðû èëè èñêðèâëåíèÿ ïåùåðèñòûõ òåë, íåîáõîäèìà êîððåêöèÿ ïóòåì ïðîäîëüíîãî ðàññå÷åíèÿ ìåæïåùåðèñòîé ïåðåãîðîäêè ïî äîðñàëüíîé ïîâåðõíîñòè ñ ïîñëåäóþùåé
ðîòàöèåé ïåùåðèñòûõ òåë ñ ïîìîùüþ ïîïåðå÷íûõ ïëèêèðóþùèõ øâîâ,
íàêëàäûâàåìûõ íàä ñîñóäèñòî-íåðâíûì ïó÷êîì (îïåðàöèÿ Ñíîó–Êîôôà,
ñì. ñ. 146), èëè ïóòåì ïëèêàöèè áåëî÷íîé îáîëî÷êè ïî Íåñáèòó íà
òûëüíîé ïîâåðõíîñòè ïåùåðèñòûõ òåë, êàê îïèñàíî íà ñ. 146 (îïåðàöèÿ
Áàñêèíà–Äþêåòòà). Ëîæå óðåòðû äîëæíî îñòàâàòüñÿ íåòðîíóòûì ñ òåì,
÷òîáû ïîçæå åãî ìîæíî áûëî èñïîëüçîâàòü äëÿ ñîçäàíèÿ íåîóðåòðû.
Òîëüêî ïðè âûðàæåííîì èñêðèâëåíèè ïîëîâîãî ÷ëåíà áåç ãèïîñïàäèè
ìîæíî ðàññå÷ü ëîæå óðåòðû, åñëè íåîáõîäèìî ðàçìåñòèòü òðóá÷àòûé
ëîñêóò (ñì. ñ. 148). Åñëè óãîë èñêðèâëåíèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà ïðåâûøàåò
20–30°, ìîæíî ðàññå÷ü áåëî÷íóþ îáîëî÷êó íà âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè
è âøèòü ëîñêóòû èç âëàãàëèùíîé îáîëî÷êè èëè ñòåíêè âåíû.
Èñêðèâëåíèå ïîëîâîãî ÷ëåíà áåç ãèïîñïàäèè
Ïðè÷èíîé èñêðèâëåíèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà ìîæåò ñëóæèòü êîðîòêàÿ ãèïîïëàçèðîâàííàÿ óðåòðà èëè äèñïðîïîðöèîíàëüíîå ðàçâèòèå ïåùåðèñòûõ òåë ïðè íîðìàëüíîì ðàçìåðå ãóá÷àòîãî òåëà è óðåòðû. Ñëåäóåò
ïîìíèòü, ÷òî ñôîðìèðîâàâøèéñÿ â ýìáðèîíàëüíîì ïåðèîäå èñêðèâëåííûé ïîëîâîé ÷ëåí, êàê ïðàâèëî, îñòàåòñÿ òàêèì íà âñþ æèçíü.
Èññå÷åíèå ýëëèïñîâèäíûõ ëîñêóòîâ. Öèðêóëÿðíî, ïî âåíå÷íîé
áîðîçäå ðàññåêàþò êîæó è îòâîäÿò åå ê îñíîâàíèþ ïîëîâîãî ÷ëåíà.
Èññåêàþò ðóáöîâûå òêàíè ïî âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè ïåùåðèñòûõ
òåë, ïîñëå ÷åãî âûäåëÿþò ãóá÷àòîå òåëî. Âûçûâàÿ ýðåêöèþ, îïðåäåëÿþò ìåñòî èñêðèâëåíèÿ. Äëÿ ýòîãî â ïåùåðèñòûå òåëà äèñòàëüíî îò
òóðíèêåòà ââîäÿò ôèçèîëîãè÷åñêèé ðàñòâîð èëè ðàñòâîð ïàïàâåðèíà â
íåîáõîäèìîé êîíöåíòðàöèè. Äëÿ ñíÿòèÿ ýðåêöèè ïðèìåíÿþò 500 ìêã
ôåíèëýôðèíà. Âûïîëíÿþò ïëèêàöèþ áåëî÷íîé îáîëî÷êè íà äîðñàëüíîé ïîâåðõíîñòè (ñì. ñ. 144). Óøèâàþò äåôåêò êîæè.
Åñëè ñîåäèíèòåëüíîòêàííûé òÿæ èññåêàþò âìåñòå ñ áåëî÷íîé îáîëî÷êîé, íåîáõîäèìî çàêðûòü îáðàçóþùèéñÿ äåôåêò êîæíûì ëîñêóòîì
ïî Äåâèíó. Íà ó÷àñòêå êîæè, ëèøåííîì âîëîñ, â îáëàñòè âåðõíåé
ïåðåäíåé ïîäâçäîøíîé îñòè ìàðêåðîì î÷åð÷èâàþò ýëëèïñ ðàçìåðîì
2õ3 ñì. Îñòðûì ñêàëüïåëåì èññåêàþò ýïèäåðìèñ ñ ðàçìå÷åííîãî ó÷àñòêà. Âûêðàèâàþò êîæíûé ëîñêóò è óäàëÿþò ñ íåãî æèðîâóþ êëåò÷àòêó. Ïîäêîæíóþ æèðîâóþ êëåò÷àòêó óøèâàþò óçëîâûìè øâàìè, êîæó –
íåïðåðûâíûì âíóòðèêîæíûì øâîì ñèíòåòè÷åñêîé íåðàññàñûâàþùåéñÿ
íèòüþ, êîòîðóþ â íåñêîëüêèõ ìåñòàõ âûâîäÿò íàðóæó, ÷òîáû ëåã÷å
áûëî åå óäàëèòü ïîñëå çàæèâëåíèÿ ðàíû. (Ïðè àëüòåðíàòèâíîì ñïîñîáå çàêðûòèÿ äåôåêòà êîæó äîíîðñêîãî ó÷àñòêà ðàñòÿãèâàþò, ìîáèëèçóþò ïðÿìîóãîëüíûé ðàñùåïëåííûé ëîñêóò è îòâîðà÷èâàþò åãî. Áåðóò
äåðìàëüíûé òðàíñïëàíòàò è îáðàçîâàâøèéñÿ äåôåêò âíîâü óêðûâàþò
ðàñùåïëåííûì ëîñêóòîì.) Ìîáèëèçóÿ è ïðèïîäíèìàÿ ãóá÷àòîå òåëî,
ñìåùàþò íàðóæíîå îòâåðñòèå óðåòðû â ïðîêñèìàëüíîì íàïðàâëåíèè.
Íà âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè áåëî÷íîé îáîëî÷êè ïîëîâîãî ÷ëåíà
â îáëàñòè ìàêñèìàëüíîãî èçãèáà ïðîèçâîäÿò äâóñòîðîííèå ïîïåðå÷íûå ðàçðåçû. Ëîñêóò ðàçðåçàþò ïîïîëàì è ïîäãîíÿþò ïî ðàçìåðàì ê îáðàçîâàâøèìñÿ ýëëèïñàì. Êàæäûé èç ëîñêóòîâ ôèêñèðóþò
4 Ï-îáðàçíûìè è 1 âíóòðèêîæíûì øâîì ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 5-0. Ïîñëå ïîäøèâàíèÿ ëîñêóòîâ, íåîáõîäèìûõ äëÿ êîððåêöèè èñêðèâëåíèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà, ïðîèçâîäÿò ïëàñòèêó óðåòðû
ïîïåðå÷íûì îñòðîâêîâûì ëîñêóòîì èëè ïåðåìåùàþò êðàéíþþ ïëîòü
íà âåíòðàëüíóþ ïîâåðõíîñòü è çàêðûâàþò îáëàñòü ïëàñòèêè áåëî÷íîé
îáîëî÷êè ñ òåì, ÷òîáû â ïîñëåäóþùåì âûïîëíèòü ïëàñòèêó óðåòðû
2-ì ýòàïîì. Ïîëîâîé ÷ëåí èììîáèëèçóþò íå ìåíåå ÷åì íà 2 ñóò.
Ïðè âûðàæåííîì èñêðèâëåíèè ïîëîâîãî ÷ëåíà, òðåáóþùåì óäëèíåíèÿ óðåòðû, åå ðåêîíñòðóêöèþ ìîæíî ïðîèçâåñòè ëèøü ïîñëå âûïðÿìëåíèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà ïóòåì ïëèêàöèè áåëî÷íîé îáîëî÷êè íà òûëüíîé
ïîâåðõíîñòè èëè óäëèíåíèÿ åå íà âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè.
Ñïîíòàííàÿ ýðåêöèÿ
Äëÿ óñòðàíåíèÿ ñïîíòàííîé ýðåêöèè ïðîñÿò àíåñòåçèîëîãà äàòü ðåáåíêó
íèòðîãëèöåðèí (ïîä ÿçûê) èëè âûëèòü àìïóëó àìèëíèòðèòà (0,3 ìã) â
äûõàòåëüíûé ìåøîê. Ïðè íåîáõîäèìîñòè â îäíî èç ïåùåðèñòûõ òåë ââîäÿò
0,2 ìë ðàñòâîðà àäðåíàëèíà â ôèçèîëîãè÷åñêîì ðàñòâîðå (1:100 000) ïî
èãëå-áàáî÷êå, èñïîëüçóåìîé äëÿ èñêóññòâåííîé ýðåêöèè.
ÓØÈÂÀÍÈÅ ÐÀÍÛ
Äëÿ óøèâàíèÿ êîæè è ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè ëó÷øå èñïîëüçîâàòü ðàññàñûâàþùèåñÿ íèòè, â ïðîòèâíîì ñëó÷àå äëÿ ñíÿòèÿ øâîâ íåîáõîäèìî
îáùåå îáåçáîëèâàíèå. Åñëè âîçìîæíî, íàêëàäûâàþò âíóòðèêîæíûå
øâû óçëàìè âíóòðü. Îáû÷íî èñïîëüçóþò õðîìèðîâàííóþ êåòãóòîâóþ
íèòü 7-0 (óäîáíû îêðàøåííûå íèòè ñ ðåæóùåé èãëîé, èñïîëüçóåìûå â
îôòàëüìîëîãèè). Õîòÿ êåòãóòîâûå íèòè îáû÷íî ðàññàñûâàþòñÿ áûñòðåå äðóãèõ, ïðè ïðîïèòûâàíèè ìî÷îé ïðîöåññ èõ ðàññàñûâàíèÿ çíà÷èòåëüíî çàìåäëÿåòñÿ. Âìåñòî êåòãóòà ìîæíî èñïîëüçîâàòü ìîíîêðèë,
ñìî÷åííûé ãëèöåðèíîì. Íèòè èç ïîëèãëèêîëåâîé êèñëîòû íåñêîëüêî
óñòóïàþò íèòÿì èç âèêðèëà è ïîëèäèîêñàíîíà, òàê êàê â ñâÿçè ñ
ìåäëåííûì èõ ðàññàñûâàíèåì âîçìîæíî îáðàçîâàíèå ñâèùåé. Ïðè
íåîáõîäèìîñòè íà êîæó íàêëàäûâàþò âåðòèêàëüíûå ìàòðàöíûå èëè
âíóòðèêîæíûå øâû (äëÿ ëó÷øåé àäàïòàöèè êðàåâ ðàíû). Íåïðåðûâíûé
øîâ òîíêîé íåéëîíîâîé íèòüþ 4-0 îáåñïå÷èâàåò ìàêñèìàëüíóþ ïðî÷íîñòü ñîåäèíåíèÿ, ýòà íèòü èíåðòíà, ëåãêî è áåçáîëåçíåííî óäàëÿåòñÿ.
Ðóáöû îò òàêèõ øâîâ ìåíåå çàìåòíû.
Ïîëèäèîêñàíîíîâûå íèòè ìàëîïðèãîäíû äëÿ óøèâàíèÿ ãëóáîêèõ ñëîåâ
ðàíû, òàê êàê ïðè êîíòàêòå ñ ìî÷îé (îñîáåííî èíôèöèðîâàííîé)
ðàññàñûâàþòñÿ áûñòðåå äðóãèõ. Ñ ýòèõ ïîçèöèé áîëåå îïðàâäàíî èñïîëüçîâàíèå íèòåé èç ïîëèãëèêîëåâîé êèñëîòû. Äëÿ ëó÷øåãî ñêîëüæåíèÿ â òîëùå òêàíè ìîæíî ñìà÷èâàòü ñèíòåòè÷åñêèå íèòè æèäêèì
âàçåëèíîì. Äëÿ ñîåäèíåíèÿ êðàåâ êîæè ìîæíî ïðèìåíÿòü òàêæå õèðóðãè÷åñêèé êëåé Tisseel.
ÒÐÀÍÑÏËÀÍÒÀÒÛ ÈÇ ÑËÈÇÈÑÒÎÉ
ÎÁÎËÎ×ÊÈ ÙÅÊÈ È ÌÎ×ÅÂÎÃÎ ÏÓÇÛÐß
 îñëîæíåííûõ ñëó÷àÿõ, êîãäà êîæè êðàéíåé ïëîòè íåäîñòàòî÷íî äëÿ
âûïîëíåíèÿ ïëàñòèêè â íåîáõîäèìîì îáúåìå, èñïîëüçóþò òðàíñïëàíòàòû èç ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ùåêè è ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, âçÿòûå ñ ñîáñòâåííîé ïëàñòèíêîé.
Òðàíñïëàíòàò èç ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ùåêè
Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïîëîñòè ðòà áîëåå ïîäõîäèò äëÿ ïëàñòè÷åñêîé
õèðóðãèè, ÷åì ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, ïîñêîëüêó îíà
òîëùå, èìååò áîëåå âûðàæåííóþ ñîáñòâåííóþ ïëàñòèíêó è áîëåå ðàçâèòóþ ñîñóäèñòóþ ñåòü, êîòîðàÿ ñïîñîáñòâóåò áûñòðåéøåé ðåâàñêóëÿðèçàöèè. Êðîìå òîãî, ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ìåíåå
113
ÏËÀÑÒÈ×ÅÑÊÈÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÍÀ ÏÎËÎÂÎÌ ×ËÅÍÅ
äîñòóïíà è èñïîëüçîâàíèå åå äëÿ ïëàñòèêè ÷àùå ïðèâîäèò ê îñëîæíåíèÿì. Ê òîìó æå íàðóæíîå îòâåðñòèå óðåòðû, ñôîðìèðîâàííîå èç
ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, ÷àñòî âûñòóïàåò íàä ïîâåðõíîñòüþ, ÷òî óõóäøàåò âíåøíèé âèä îðãàíà. Ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó óäîáíåå
áðàòü íå ñ ãóáû, à ñî ùåêè, òàê êàê ðàçìåðû ëîñêóòà â ýòîì ñëó÷àå
îêàçûâàþòñÿ äîñòàòî÷íûìè äëÿ ôîðìèðîâàíèÿ òðóáêè íåîáõîäèìîé
øèðèíû. Ñ êàæäîé ùåêè ìîæíî âçÿòü ïî îäíîìó òðàíñïëàíòàòó äëèíîé äî 6 ñì. Êðîìå òîãî, âçÿòèå òðàíñïëàíòàòà ñëèçèñòîé îáîëî÷êè
áîëüøîãî ðàçìåðà èç íèæíåé ãóáû ìîæåò â ïîñëåäóþùåì ïðèâåñòè ê
åå äåôîðìàöèè, ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ãóáû ñîäåðæèò æåëåçû è íå
ìîæåò áûòü óøèòà â îòëè÷èå îò ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ùåêè, íà êîòîðóþ ìîæíî íàëîæèòü øâû äëÿ ìåíåå áîëåçíåííîãî çàæèâëåíèÿ ðàíû.
Íà 48 ÷ íàçíà÷àþò áåíçèëïåíèöèëëèí.
Îïåðàöèþ âûïîëíÿþò ïîä ýíäîòðàõåàëüíûì íàðêîçîì (íàçîòðàõåàëüíàÿ èíòóáàöèÿ íå ïðèìåíÿåòñÿ) 2 áðèãàäû õèðóðãîâ; çàðàíåå ïîäáèðàþò âñå íåîáõîäèìûå äëÿ ïëàñòèêè èíñòðóìåíòû.
3
Áîëüøèì è óêàçàòåëüíûì ïàëüöàìè ðàçäâèãàþò ïëàñòèíû ðåòðàêòîðà («À» Company, San Diego, CA) (À) èëè ðåòðàêòîðà Øòàéíãàóçåðà
(Lorenz Surgical, Jacksonville, Fl) (Á), íàäâèãàþò åãî íà ùåêó èëè ãóáó. Çà
ùåêó óêëàäûâàþò ñâåðíóòûå âàëèêîì ñàëôåòêè ðàçìåðîì 4õ4 ñì. Äëÿ
îáëåã÷åíèÿ âûäåëåíèÿ ëîñêóòà è óìåíüøåíèÿ êðîâîòî÷èâîñòè òêàíåé
ïîä ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó ââîäÿò ñìåñü 1% ðàñòâîðà ëèäîêàèíà è àäðåíàëèíà (1:100 000). Ñîñî÷åê ïðîòîêà îêîëîóøíîé æåëåçû äîëæåí áûòü
âíå ãðàíèö òðàíñïëàíòàòà. Ïîâåðõíîñòü ñëèçèñòîé îáîëî÷êè îñóøàþò,
ìàðêåðîì ðàçìå÷àþò êîíòóðû ëîñêóòà.
À
4
À. Íà ñëèçèñòîé îáîëî÷êå ãóáû îáîçíà÷àþò ãðàíèöû òðàíñïëàíòàòà äëèíîé 4 ñì è øèðèíîé 1,3 ñì.
Á. Íà ùåêå òðàíñïëàíòàò ìîæåò áûòü øèðå – îò ñîñî÷êà ïðîòîêà
îêîëîóøíîé æåëåçû äî ñêëàäêè ïðåääâåðèÿ, íî åãî äëèíà îáû÷íî íå
ïðåâûøàåò 5–6 ñì. Åñëè íåîáõîäèì òðàíñïëàíòàò áîëüøèõ ðàçìåðîâ, èñïîëüçóþò ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó îáåèõ ùåê. Ïîëó÷åííûå ïðè ýòîì ïîëîñêè
ìîæíî ñøèòü êàê êîðîòêèìè ñòîðîíàìè è ïîëó÷èòü äëèííûé ëîñêóò, òàê è
äëèííûìè – äëÿ ïîëó÷åíèÿ øèðîêîãî ëîñêóòà. Òðàíñïëàíòàò äîëæåí áûòü
íåñêîëüêî áîëüøå çàêðûâàåìîãî äåôåêòà (ïðèìåðíî íà 10%). Ðåòðàêöèÿ
òðàíñïëàòàòà ïðè åãî ïîäøèâàíèè ìèíèìàëüíà. Òîíêèìè íèòÿìè íàêëàäûâàþò
4 äåðæàëêè â îáëàñòè óãëîâ çàáèðàåìîãî òðàíñïëàíòàòà. Ïèíöåòû íå èñïîëüçóþò, òàê êàê îíè òðàâìèðóþò ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó. Ñêàëüïåëåì (¹ 15)
ðàññåêàþò ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó âäîëü äëèííûõ êðàåâ î÷åð÷åííîãî òðàíñïëàíòàòà. Ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó îòñåïàðîâûâàþò íåñêîëüêî ãëóáæå ïîäñëèçèñòîãî ñëîÿ. Ïîñëå ýòîãî ïðîèçâîäÿò ðàçðåçû âäîëü êîðîòêèõ êðàåâ òðàíñïëàíòàòà. Ùå÷íûé íåðâ è ñîïðîâîæäàþùèå åãî ñîñóäû ëåæàò â òîëùå
ùå÷íîé ìûøöû; ãëóáæå, ïîä ìûøöåé, ïðîõîäèò ëèöåâîé íåðâ, ïîýòîìó
À
114
Á
ïðè âçÿòèè òðàíñïëàíòàòà íåëüçÿ çàäåâàòü ìûøå÷íûé ñëîé. Ïîñëå âçÿòèÿ
òðàíñïëàíòàòà êðîâîòå÷åíèå îñòàíàâëèâàþò ïðèæàòèåì òàìïîíà, ïðè
íåîáõîäèìîñòè èñïîëüçóþò ýëåêòðîêîàãóëÿòîð ñ òîíêèì ýëåêòðîäîì.
Äëÿ îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ ïîñëå îïåðàöèè ëîæå ëîñêóòà ïðèäàâëèâàþò òàìïîíîì, ñíàðóæè ïðèêëàäûâàþò ëåä.
Äåôåêò ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ùåêè óøèâàþò íåïðåðûâíûì øâîì õðîìèðîâàííîé êåòãóòîâîé íèòüþ 5-0. Ïðè âçÿòèè òðàíñïëàíòàòà èç ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ãóáû ëîæå íå óøèâàþò, à ëèøü îáðàáàòûâàþò áåíçîêàèíîì. Íà ñëåäóþùèé äåíü ïîñëå îïåðàöèè ðåáåíîê ìîæåò ïðèíèìàòü æèäêóþ ïèùó.
Òðàíñïëàíòàò ðàñïëàñòûâàþò íà ñïåöèàëüíîé ïëàñòèíå, ïîä ëóïîé
ñêàëüïåëåì óäàëÿþò æèðîâóþ êëåò÷àòêó, òàê êàê â ýòîì ñëó÷àå ïðèæèâëåíèå ëîñêóòà è âðàñòàíèå íîâûõ ñîñóäîâ ïðîèñõîäÿò áûñòðåå.
Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ãóáû òîëùå è, ñëåäîâàòåëüíî, áîëåå ðèãèäíà, ÷åì
ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ùåêè. Åñëè òðàíñïëàíòàò èç ñëèçèñòîé îáîëî÷êè
ãóáû ñëèøêîì ïëîòíûé, ìîæíî ïîïðîáîâàòü óäàëèòü ÷àñòü ïîäñëèçèñòîé îñíîâû, ÷òî, îäíàêî, íå âñåãäà ïðîñòî ñäåëàòü.
Á
ÎÑÍÎÂÍÛÅ ÑÂÅÄÅÍÈß Î ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÌ ËÅ×ÅÍÈÈ ÃÈÏÎÑÏÀÄÈÈ
5
×òîáû ñôîðìèðîâàòü òðóáêó äëÿ çàìåùåíèÿ äåôåêòà óðåòðû,
òðàíñïëàíòàò óêëàäûâàþò íà êàòåòåð ïîäõîäÿùåãî ðàçìåðà (îáû÷íî
18F) ñëèçèñòîé îáîëî÷êîé âíóòðü. Íåïðåðûâíûì øâîì âíàõëåñòêó
ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 5-0 ñîåäèíÿþò êðàÿ ëîñêóòà.
Ó ñàìîãî êîíöà ñôîðìèðîâàííîé òðóáêè øâû íå íàêëàäûâàþò, ñ òåì
÷òîáû ìîæíî áûëî èññå÷ü èçëèøêè áåç îïàñåíèÿ ïîâðåäèòü íåïðåðûâíûé øîâ (Mollard et al., 1989). Ëèíèÿ øâà ñôîðìèðîâàííîé òðóáêè
äîëæíà áûòü îáðàùåíà ê òûëüíîé ñòîðîíå ïîëîâîãî ÷ëåíà. Óçëîâûìè
øâàìè òîíêîé íèòüþ ñøèâàþò êóëüòþ óðåòðû è ïðîêñèìàëüíûé êîíåö
ñôîðìèðîâàííîé òðóáêè âûâîðà÷èâàþùèì øâîì. Äëÿ ïðèäàíèÿ óñòîé÷èâîñòè òðóáêå åå ïîäøèâàþò íåñêîëüêèìè øâàìè ê áåëî÷íîé îáîëî÷êå ïåùåðèñòûõ òåë.
Ãîëîâêó ïîëîâîãî ÷ëåíà ðàññåêàþò íà 2 õîðîøî âàñêóëÿðèçèðîâàííûõ ëîñêóòà, êîòîðûìè çàêðûâàþò ñôîðìèðîâàííóþ òðóáêó. Ìîæíî
ïîñòóïèòü èíà÷å: óäàëèâ íåîáõîäèìîå êîëè÷åñòâî òêàíè, ñôîðìèðîâàòü â ãîëîâêå ïîëîâîãî ÷ëåíà òóííåëü è óëîæèòü â íåãî òóáóëÿðèçèðîâàííûé òðàíñïëàíòàò.  ëþáîì ñëó÷àå íóæíî, ÷òîáû øèðèíà êàíàëà
áûëà äîñòàòî÷íîé. Ïðè íåîáõîäèìîñòè âî èçáåæàíèå ñòåíîçà íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ óðåòðû ìîæíî íàëîæèòü êîñîé àíàñòîìîç èëè ñäåëàòü
V-îáðàçíûé ðàçðåç íà ãîëîâêå è îáðàçîâàâøèéñÿ êëèí âøèòü â êëèíîâèäíûé äåôåêò íà êîíöå ñôîðìèðîâàííîé òðóáêè. Êðàÿ ðàíû ãîëîâêè
â îáëàñòè íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ óðåòðû ïîäðàâíèâàþò, ÷òîáû ïîñëå
ïîäøèâàíèÿ òðàíñïëàíòàòà îòâåðñòèå áûëî íà îäíîì óðîâíå ñ îêðóæàþùåé ñëèçèñòîé îáîëî÷êîé. Ïîñëå ýòîãî óøèâàþò êîæó íàä âîññòàíîâëåííîé óðåòðîé.
Ìî÷åâîé ïóçûðü äðåíèðóþò óðåòðàëüíûì êàòåòåðîì. Ïðè äðåíèðîâàíèè ïóòåì ýïèöèñòîñòîìèè â óðåòðó ïðîâîäÿò ñìàçàííûé âàçåëèíîì
êàòåòåð ñ áîêîâûìè îòâåðñòèÿìè, êîíåö êîòîðîãî óñòàíàâëèâàþò íèæå
íàðóæíîãî ñôèíêòåðà ìî÷åâîãî ïóçûðÿ. Ýòîò êàòåòåð ôèêñèðóþò
øâîì ê ãîëîâêå ïîëîâîãî ÷ëåíà. Èíîãäà óñòàíàâëèâàþò òàêæå òîíêèé
àñïèðàöèîííûé äðåíàæ (ï. 10) (Winslow et al., 1986).
Íà îáëàñòü îïåðàöèè íàêëàäûâàþò äàâÿùóþ îêêëþçèîííóþ ïîâÿçêó.
 òå÷åíèå 2–3 äíåé ðåáåíîê äîëæåí áûòü ìàêñèìàëüíî îáåçäâèæåí,
÷òîáû íå ïðîèçîøëî ïîâðåæäåíèå óðåòðû. Èíãàëÿöèè àìèëíèòðèòà
ïîìîãóò ïðåäîòâðàòèòü ýðåêöèè. Âûïàâøóþ äðåíàæíóþ òðóáêó îáðàòíî íå ââîäÿò.
Íàçíà÷àþò àíòèáèîòèêè, ìÿãêóþ èëè æèäêóþ ïèùó (íàïðèìåð, ìîðîæåíîå ìàëåíüêèì äåòÿì), åæåäíåâíûå ïîëîñêàíèÿ ðòà ðàñòâîðîì
ïîâèäîí-éîäà. Êàòåòåð â óðåòðå îñòàâëÿþò íà 7–10 äíåé. Ðåáåíêà èëè
åãî ìàòü îáó÷àþò äèëàòàöèè íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ óðåòðû, êîòîðóþ
îíè äîëæíû âûïîëíÿòü åæåäíåâíî â òå÷åíèå ïîëóãîäà.
Îñëîæíåíèÿ. Ïðè âçÿòèè òðàíñïëàíòàòà âîçìîæíî ïîâðåæäåíèå
ùå÷íîãî ñîñóäèñòî-íåðâíîãî ïó÷êà; êðàéíå äîñàäíî ïîâðåæäåíèå ëèöåâîãî íåðâà, ðàñïîëîæåííîãî ïîä ùå÷íîé ìûøöåé. Êðîâîòå÷åíèå â
ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ìîæíî îñòàíîâèòü ïðîøèâàíèåì ïîä ìåñòíûì îáåçáîëèâàíèåì. Ïðè íàãíîåíèè, êîòîðîå îáû÷íî íàáëþäàåòñÿ
ïðè îáðàçîâàíèè ãåìàòîìû, ñíèìàþò øâû, ÷òîáû îáåñïå÷èòü äîñòàòî÷íûé îòòîê ãíîÿ, è íàçíà÷àþò àíòèáèîòèêè.  ýòèõ ñëó÷àÿõ äåòè äîëæíû äîëüøå ïèòàòüñÿ æèäêîé ïèùåé, ïðîäîëæàÿ åæåäíåâíî ïîëîñêàòü
ðîò ðàñòâîðîì ïîâèäîí-éîäà.
115
ÏËÀÑÒÈ×ÅÑÊÈÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÍÀ ÏÎËÎÂÎÌ ×ËÅÍÅ
Òðàíñïëàíòàò èç ñëèçèñòîé îáîëî÷êè
ìî÷åâîãî ïóçûðÿ
Èäåÿ èñïîëüçîâàòü äëÿ ïëàñòèêè óðåòðû ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó ìî÷åâîãî
ïóçûðÿ ïðèâëåêàòåëüíà, îäíàêî îñóùåñòâëåíèå åå íà ïðàêòèêå ñâÿçàíî
ñ áîëüøèìè òðóäíîñòÿìè, ÷åì ïðè ïëàñòèêå òðàíñïëàíòàòîì èç ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà. Òðàíñïëàíòàò èç ñëèçèñòîé îáîëî÷êè
6
Áðàòü òðàíñïëàíòàò íåîáõîäèìî ïåðåä ñàìûì çàìåùåíèåì óðåòðû.
Ïî óðåòðå ÷åðåç íàðóæíîå îòâåðñòèå èëè ÷åðåç óðåòðîñòîìè÷åñêîå îòâåðñòèå íà ïðîìåæíîñòè ïðîâîäÿò êàòåòåð. Ìî÷åâîé ïóçûðü
íàïîëíÿþò æèäêîñòüþ èëè âîçäóõîì. Ïîïåðå÷íûì ðàçðåçîì âíèçó æèâîòà
(ñì. ñ. 506) îáíàæàþò è ðàçâîäÿò ïðÿìûå åãî ìûøöû.
À. Âåðòèêàëüíî ðàññåêàþò ïåðåäíþþ ñòåíêó ìî÷åâîãî ïóçûðÿ äî
ñëèçèñòîé îáîëî÷êè.
Á. Íîæíèöàìè è ïðåïàðîâî÷íûì òóïôåðîì îòñëàèâàþò ìûøå÷íûé
ñëîé îò ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, îáíàæàÿ ó÷àñòîê äîñòàòî÷íîãî ðàçìåðà.
Äî âñêðûòèÿ ïîëîñòè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ñïåöèàëüíûì ìàðêåðîì ðàçìå÷àþò ãðàíèöû òðàíñïëàíòàòà (ïîêàçàíî ïóíêòèðîì) òàê, ÷òîáû ðàçìåðû åãî ïî äëèíå è øèðèíå ïðåâîñõîäèëè ðàñ÷åòíûå ñîîòâåòñòâåííî
íà 10 è 20%. Íåîáõîäèìî ó÷åñòü òàêæå, ÷òî òðàíñïëàíòàò èç ñëèçèñ-
À
7
 ìî÷åâîé ïóçûðü óñòàíàâëèâàþò êàòåòåð Ìàëåêî, êîòîðûé âûâîäÿò ÷åðåç êîíòðàïåðòóðó. Äåôåêò ìî÷åâîãî ïóçûðÿ óøèâàþò îäíîðÿäíûì øâîì, ñîïîñòàâëåíèå êðàåâ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè íå îáÿçàòåëüíî.  ðàíå îñòàâëÿþò ðåçèíîâóþ äðåíàæíóþ òðóáêó. Âî âðåìÿ
ïîäøèâàíèÿ òðàíñïëàíòàòà àññèñòåíò óøèâàåò ðàíó íà ïåðåäíåé áðþøíîé
ñòåíêå. Íà ïîëîâîé ÷ëåí íàêëàäûâàþò èììîáèëèçèðóþùóþ ïîâÿçêó.
Óðåòðàëüíûé êàòåòåð óäàëÿþò íå ðàíåå ÷åì ÷åðåç 10 äíåé ïîñëå
îïåðàöèè, ïîñêîëüêó ïðè ïëàñòèêå ñëèçèñòîé îáîëî÷êîé ìî÷åâîãî
ïóçûðÿ çàæèâëåíèå èäåò ãîðàçäî ìåäëåííåå, ÷åì ïðè èñïîëüçîâàíèè
ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ùåêè. Ïîñëå óäàëåíèÿ êàòåòåðà ïåðåä ïåðâûì
ìî÷åèñïóñêàíèåì íàðóæíîå îòâåðñòèå óðåòðû îáðàáàòûâàþò íåîñïîðèíîì (ñìåñü áàöèòðàöèíà, íåîìèöèíà è ïîëèìèêñèíà B). Åñëè
ìî÷åèñïóñêàíèå íå íàðóøåíî, â òîò æå äåíü çàêðûâàþò öèñòîñòîìó.
 áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ðîäèòåëÿì íåîáõîäèìî äîìà â òå÷åíèå íåêîòîðîãî âðåìåíè áóæèðîâàòü íàðóæíîå îòâåðñòèå óðåòðû.
Ê îñëîæíåíèÿì îïåðàöèè îòíîñÿòñÿ ÷àñòè÷íûé èëè òîòàëüíûé ñòåíîç òðóá÷àòîãî òðàíñïëàíòàòà, îáðàçîâàíèå äèâåðòèêóëîâ, à òàêæå
ñòðèêòóð â ìåñòå àíàñòîìîçîâ. Ñâèùè âîçíèêàþò ðåäêî. Ó ìíîãèõ
áîëüíûõ ïðîèñõîäèò âûïÿ÷èâàíèå èçáûòêà òðóá÷àòîãî òðàíñïëàíòàòà
èç íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ óðåòðû. Òùàòåëüíàÿ ïîäãîíêà ðàçìåðîâ òðàíñïëàíòàòà ïðè ïîäøèâàíèè åãî ê êóëüòå óðåòðû ïîçâîëÿåò ïðåäóïðåäèòü ýòî îñëîæíåíèå. Ðåãóëÿðíîå áóæèðîâàíèå íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ
óðåòðû â òå÷åíèå 6 ìåñ ñíèæàåò âåðîÿòíîñòü åãî ñòåíîçèðîâàíèÿ èëè
âûïàäåíèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè óðåòðû.
116
ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ïðèìåíÿþò äëÿ çàìåùåíèÿ äåôåêòà ñðåäíåé ÷àñòè
óðåòðû, íå äîõîäÿùåãî äî íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ, èëè ïîëíîñòüþ îòñóòñòâóþùåãî âèñÿ÷åãî îòäåëà óðåòðû.  ýòîì ñëó÷àå òåðìèíàëüíûé
îòäåë óðåòðû íà ïðîòÿæåíèè 1 ñì ôîðìèðóþò èç êîæè êðàéíåé
ïëîòè. Ýòî ïîçâîëÿåò èçáåæàòü ìîêíóòèÿ è ñòåíîçèðîâàíèÿ íàðóæíîãî
îòâåðñòèÿ.  ñëó÷àå ñòåíîçà íàðóæíîå îòâåðñòèå ðåãóëÿðíî äèëàòèðóþò â òå÷åíèå 3–4 ìåñ. Ìî÷åâîé ïóçûðü äîëæåí áûòü äîñòàòî÷íîãî
îáúåìà, ÷òîáû ìîæíî áûëî âçÿòü ëîñêóò ïîäõîäÿùèõ ðàçìåðîâ.
òîé îáîëî÷êè (â îòëè÷èå îò êîæíîãî) ïîñëå ïîäøèâàíèÿ íå ñîêðàùàåòñÿ. Ïî óãëàì ëîñêóòà íàêëàäûâàþò 4 øâà-äåðæàëêè. Ðàçìå÷åííûé
ó÷àñòîê ñëèçèñòîé îáîëî÷êè èññåêàþò è óêëàäûâàþò íà âëàæíóþ ñàëôåòêó. Ïðè æåëàíèè òðàíñïëàíòàò ìîæíî âçÿòü èçíóòðè, ïðåäâàðèòåëüíî âñêðûâ ìî÷åâîé ïóçûðü.
Òðàíñïëàíòàò îáîðà÷èâàþò âîêðóã ñèëèêîíîâîãî êàòåòåðà 12–14F,
êðàÿ ñøèâàþò íåïðåðûâíûì ââîðà÷èâàþùèì øâîì âíàõëåñòêó ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 7-0. Îïåðàöèîííàÿ ñåñòðà äîëæíà ïîñòîÿííî óâëàæíÿòü òðàíñïëàíòàò. Êàòåòåð ñ ðàñïîëîæåííûì íà íåì
òðàíñïëàíòàòîì ââîäÿò â êóëüòþ óðåòðû. Âíà÷àëå ïîäøèâàþò äèñòàëüíûé êîíåö òðàíñïëàíòàòà ê ãîëîâêå ïîëîâîãî ÷ëåíà, çàòåì –
ïðîêñèìàëüíûé ê êóëüòå óðåòðû; èçëèøêè òêàíåé ïðè íåîáõîäèìîñòè
èññåêàþò.
Á
ÎÑÍÎÂÍÛÅ ÑÂÅÄÅÍÈß Î ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÌ ËÅ×ÅÍÈÈ ÃÈÏÎÑÏÀÄÈÈ
ÊÎÆÍÀß ÏËÀÑÒÈÊÀ ÏÎÑËÅ
ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÖÈÈ ÓÐÅÒÐÛ
(óêðûòèå äåôåêòà êîæíûìè ëîñêóòàìè ïî
Áàéåðñó [Byers])
íà âñåì ïðîòÿæåíèè. Íà âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè ëîñêóòû ñøèâàþò
ìåæäó ñîáîé, ïðåäâàðèòåëüíî óäàëèâ èçëèøêè êîæè.
ÏÐÎÂÅÐÊÀ ÃÅÐÌÅÒÈ×ÍÎÑÒÈ ØÂÎÂ
Êîæó êðàéíåé ïëîòè ðàññåêàþò ïî òûëüíîé ïîâåðõíîñòè, îáðàçîâàâøèìèñÿ ëîñêóòàìè (ëîñêóòû Áàéåðñà) îõâàòûâàþò ãîëîâêó ïîëîâîãî
÷ëåíà, êðàÿ ëîñêóòîâ ñîåäèíÿþò íà âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè. Óãîë
ðàçðåçà êðàéíåé ïëîòè ïîäøèâàþò íà òûëüíîé ïîâåðõíîñòè ê êîæå
âåíå÷íîé áîðîçäû, êðàÿ ëîñêóòîâ ñøèâàþò ñ êîæåé âåíå÷íîé áîðîçäû
Ïåðåä óøèâàíèåì êîæè íåîáõîäèìî ïðîâåðèòü ãåðìåòè÷íîñòü øâîâ,
íàëîæåííûõ íà òðàíñïëàíòàò. Äëÿ ýòîãî ïî öèñòîñòîìå íàïîëíÿþò
ìî÷åâîé ïóçûðü, à çàòåì, íàäàâèâ íà íåãî ðóêîé, íàáëþäàþò çà òîêîì
æèäêîñòè ïî óðåòðå. Ãåðìåòè÷íîñòü øâîâ ìîæíî ïðîâåðèòü äðóãèì
ñïîñîáîì: ñäàâèâ ïîëîâîé ÷ëåí ïðîêñèìàëüíåå ìåñòà ïëàñòèêè óðåòðû, øïðèöåì ñ òóïûì íàêîíå÷íèêîì ââîäÿò â íàðóæíîå îòâåðñòèå
óðåòðû æèäêîñòü ñ ìåòèëåíîâûì ñèíèì.
8
À. Ñóùåñòâóåò åùå îäèí ñïîñîá ïðîâåðêè ãåðìåòè÷íîñòè øâîâ.
Ïî óðåòðå äî óðîâíÿ îñíîâàíèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà ïðîâîäÿò äðåíàæíóþ òðóáêó. Êîæó è ñòåíêó óðåòðû ïðîêàëûâàþò àíãèîêàòåòåðîì
18F, ââîäÿ åãî â ïðîñâåò äðåíàæíîé òðóáêè, ïîñëå ÷åãî òðóáêó è
ïðîâîäíèê àíãèîêàòåòåðà óäàëÿþò.
Á. Ïîäñîåäèíèâ ê êàòåòåðó 2-ìèëëèëèòðîâûé øïðèö, â óðåòðó ââîäÿò æèäêîñòü. Äîáàâëåíèå ê ïðîìûâíîé æèäêîñòè ìåòèëåíîâîãî ñèíåãî ïîçâîëÿåò âûÿâèòü äàæå íåçíà÷èòåëüíûå äåôåêòû.
Á
À
117
ÏËÀÑÒÈ×ÅÑÊÈÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÍÀ ÏÎËÎÂÎÌ ×ËÅÍÅ
ÎÒÂÅÄÅÍÈÅ ÌÎ×È
 ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ñàìîñòîÿòåëüíîå ìî÷åèñïóñêàíèå íåäîïóñòèìî; ñïîñîá îòâåäåíèÿ ìî÷è âûáèðàþò ñ ó÷åòîì âîçðàñòà
ðåáåíêà è ìåñòà ïëàñòèêè. Ïðè îïåðàöèÿõ íà äèñòàëüíîì îòäåëå
óðåòðû îòâåäåíèå ìî÷è îáû÷íî íå òðåáóåòñÿ. Óáåðå÷ü òêàíè â çîíå
îïåðàöèè îò êîíòàêòà ñ ìî÷îé âåñüìà íåïðîñòî, òàê êàê ëþáûå
òðóáêè â ìî÷åâîì ïóçûðå âûçûâàþò ñïàçì äåòðóçîðà. Ïðåäëîæåíî
ìíîæåñòâî ñïîñîáîâ óìåíüøèòü ñïàçì. Ó ãðóäíûõ äåòåé â óðåòðó
ââîäÿò äåòñêèé æåëóäî÷íûé çîíä (íå äàëåå âèñÿ÷åãî îòäåëà) è ïîäøèâàþò åãî ê ãîëîâêå ïîëîâîãî ÷ëåíà. Ó äåòåé áîëåå ñòàðøåãî âîçðàñòà
ïðîâåäåíèå êàòåòåðà äî çàäíåãî îòäåëà óðåòðû ïðè÷èíÿåò áîëü âî
âðåìÿ ìî÷åèñïóñêàíèÿ. Êàòåòåð, ïðîâåäåííûé äî ìî÷åâîãî ïóçûðÿ,
îñîáåííî ñ áàëëîíîì, âûçûâàåò ñîêðàùåíèÿ äåòðóçîðà, â ðåçóëüòàòå
÷åãî ìî÷à ïîäòåêàåò ìèìî êàòåòåðà è ïîâðåæäàåò òêàíè â ìåñòå
ïëàñòèêè. Íåçàâèñèìî îò ñïîñîáà îòâåäåíèÿ ó íîâîðîæäåííûõ ìî÷à
âûòåêàåò â äâîéíóþ ïåëåíêó.
Íàèáîëåå ïðîñòûì ñïîñîáîì îòâåäåíèÿ ìî÷è ïðåäñòàâëÿåòñÿ èñïîëüçîâàíèå äåòñêîãî æåëóäî÷íîãî çîíäà 8F ñ îòñå÷åííûì ïàâèëüîíîì
è ïðîäåëàííûìè íà äèñòàëüíîì êîíöå áîêîâûìè îòâåðñòèÿìè. Òàêàÿ
òðóáêà äîëæíà âûñòîÿòü íàä óñòüåì óðåòðû íà 3 ñì. Åå ââîäÿò ïî
æåëóäî÷íîìó çîíäó 3,5F, èãðàþùåìó ðîëü ïðîâîäíèêà. Âîðîíêîîáðàçíûé êîíåö çîíäà ïðîøèâàþò è ôèêñèðóþò ê ãîëîâêå ïîëîâîãî ÷ëåíà,
9
À. Äëÿ îòâåäåíèÿ ìî÷è ìîæíî èñïîëüçîâàòü òàêæå æåëîá, ñäåëàííûé èç ñèëèêîíîâîé òðóáêè (Dow Corning, ðàçìåðîì 132) ïóòåì
óäàëåíèÿ èç íåå ïîëîñêè øèðèíîé â 1/4 îêðóæíîñòè (Mitchell, Kalb,
1986). Îáà êðàÿ ñðåçàþò â êîñîì íàïðàâëåíèè è âíóòðåííèé êîíåö
æåëîáà ïðîäâèãàþò íà 1 ñì âûøå ïðîêñèìàëüíîãî êîíöà òðàíñïëàíòàòà.
Á. Ñæàâ æåëîá íåéðîõèðóðãè÷åñêèì çàæèìîì, ïðîâîäÿò åãî â óðåòðó,
âíåøíèé êîíåö ñðåçàþò íà óðîâíå íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ è ôèêñèðóþò ê
íåìó 2 øâàìè òîíêîé íåðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ. ×òîáû óáåäèòüñÿ â
ïðîõîäèìîñòè æåëîáà, ïî íåìó ïðîâîäÿò äåòñêèé æåëóäî÷íûé çîíä 5 èëè 8F.
Êîíåö æåëîáà âûâîäÿò â ïåëåíêó. ×åðåç 5–9 äíåé åãî óäàëÿþò.
À
Á
Íå ñëåäóåò ïîëüçîâàòüñÿ êàòåòåðîì Ôîëåÿ, òàê êàê îí ñïîñîáñòâóåò
ðàçâèòèþ èíôåêöèè è íå ïîçâîëÿåò áîëüíîìó ñàìîñòîÿòåëüíî ìî÷èòüñÿ. Ðàçäóòûé áàëëîí, êàê ïðàâèëî, äàâèò íà îáëàñòü ìî÷åïóçûðíîãî
òðåóãîëüíèêà, ÷òî âûçûâàåò âûðàæåííûå ñîêðàùåíèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ íåçàâèñèìî îò ìåñòà ââåäåíèÿ: ÷åðåç óðåòðó, öèñòîñòîìó èëè
ïðîìåæíîñòíóþ óðåòðîñòîìó. Êðîìå òîãî, ïðîñâåò òàêîãî êàòåòåðà
âñåãäà ìåíüøå, ÷åì îáû÷íîãî êàòåòåðà òîãî æå äèàìåòðà. ×åì ìåíüøå ïðîñâåò êàòåòåðà, òåì âûøå ðèñê åãî îáñòðóêöèè, ïîýòîìó íàäëîáêîâàÿ òðîàêàðíàÿ öèñòîñòîìèÿ, õîòÿ è íå ñòîëü áåçîïàñíà, êàê
îòêðûòàÿ, ïîçâîëÿåò ëó÷øå äðåíèðîâàòü ìî÷åâîé ïóçûðü, ÷åì êàòåòåð.
Èñïîëüçóþò êàòåòåð Cystocath 8F, êîòîðûé âûâîäÿò â ïåëåíêó. Ïðîìåæíîñòíóþ óðåòðîñòîìèþ (ñì. ñ. 646) âûïîëíÿþò êðàéíå ðåäêî.
Ñîêðàùåíèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ìîãóò ïðèâåñòè ê íåñîñòîÿòåëüíîñòè
øâîâ òðàíñïëàíòàòà. Äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ ýòîãî îñëîæíåíèÿ êàæäûå
8 ÷ ðåêòàëüíî ââîäÿò 1/3 ñâå÷è, ñîäåðæàùåé ìåòàíòåëèíà áðîìèä è
îïèóì. Êðîìå òîãî, äåòÿì äî 1 ãîäà âíóòðü íàçíà÷àþò ìåòàíòåëèíà
áðîìèä ïî 12,5 ìã 4 ðàçà â ñóòêè, ïîñòåïåííî ïîâûøàÿ äîçó äî 25 ìã
4 ðàçà â ñóòêè, à äåòÿì áîëåå ñòàðøåãî âîçðàñòà – ïî 50 ìã 4 ðàçà â
ñóòêè. Äëÿ îáåçáîëèâàíèÿ äåòÿì ãðóäíîãî âîçðàñòà íàçíà÷àþò ïàðàöåòàìîë, â áîëåå ñòàðøåì âîçðàñòå – ïàðàöåòàìîë ñ êîäåèíîì.
118
ìî÷à âûòåêàåò â ïåëåíêó. Âîðîíêîîáðàçíîå ðàñøèðåíèå íà íàðóæíîì
êîíöå çîíäà ïðåïÿòñòâóåò åãî ñìåùåíèþ â ìî÷åâîé ïóçûðü.
Äðóãîé ñïîñîá ïîçâîëÿåò ñîâìåñòèòü îòâåäåíèå ìî÷è ñî ñòåíòèðîâàíèåì óðåòðû. Èñïîëüçóþò òîíêóþ ñèëèêîíîâóþ òðóáêó (6F), íàïðèìåð
òðóáêó Êëþãå–Ôåðëèòà (Kluge–Firlit), ïðèìåíÿåìóþ â íåéðîõèðóðãèè
äëÿ øóíòèðîâàíèÿ ñïèííîìîçãîâîé æèäêîñòè, èëè ñîâðåìåííûå êàòåòåðû ñ øàðîâèäíûì ðàñøèðåíèåì íà íàðóæíîì êîíöå, êîòîðîå ïðåïÿòñòâóåò åãî ìèãðàöèè âíóòðü ìî÷åâîãî ïóçûðÿ è ïîçâîëÿåò ëåãêî ïîäøèòü êàòåòåð ê ãîëîâêå ïîëîâîãî ÷ëåíà. Êàòåòåð ïðîâîäÿò äî ïîÿâëåíèÿ ìî÷è, à çàòåì ïðîäâèãàþò åùå íà 3 ñì. Òàêèì îáðàçîì, êîíåö
êàòåòåðà îêàçûâàåòñÿ â ìî÷åâîì ïóçûðå (äëèíó êàòåòåðà ìîæíî ðàññ÷èòàòü, åñëè óäâîèòü ðàññòîÿíèå îò íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ óðåòðû äî
îñíîâàíèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà è ïðèáàâèòü åùå 3 ñì). Íàðóæíûé êîíåö
êàòåòåðà èëè øàðèê ôèêñèðóþò ê ãîëîâêå 2 íèòÿìè èç ïîëèãëèêîëèåâîé êèñëîòû, êîòîðûå ðàññàñûâàþòñÿ ÷åðåç 6–8 äíåé. Ïðè èñïîëüçîâàíèè òðóáêè áåç øàðîâèäíîãî ðàñøèðåíèÿ åå çàâÿçûâàþò íåðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ, êîòîðóþ ôèêñèðóþò ïëàñòûðåì ê æèâîòó. Îñòîðîæíîå
ïðîâåäåíèå êàòåòåðà ïîçâîëÿåò èçáåæàòü ïîâðåæäåíèÿ òêàíåé â îáëàñòè
ïëàñòèêè. Êîíåö êàòåòåðà âûâîäÿò â ïåëåíêó.
Äëÿ îòâåäåíèÿ ìî÷è òàêæå ìîæíî èñïîëüçîâàòü äðåíàæíóþ òðóáêó
7F ñ áîêîâûìè îòâåðñòèÿìè íà âñåì ïðîòÿæåíèè, ïîäêëþ÷àåìóþ ê
ñèñòåìå àñïèðàöèè Äæåêñîíà–Ïðàòòà. Òðóáêó òàêæå ôèêñèðóþò íèòüþ
ê ãîëîâêå ïîëîâîãî ÷ëåíà.
ÄÐÅÍÈÐÎÂÀÍÈÅ ÐÀÍÛ
Àêòèâíîå äðåíèðîâàíèå èñïîëüçóþò ëèøü ïðè ñîìíåíèÿõ â ïîëíîöåííîì ãåìîñòàçå, êîãäà âåëèêà âåðîÿòíîñòü îáðàçîâàíèÿ ãåìàòîìû.
10
. Äðåíàæíóþ òðóáêó ìîæíî ñäåëàòü èç èãëû-áàáî÷êè. Äëÿ ýòîãî
ïåðåõîäíèê íà êîíöå òðóáêè îòðåçàþò, äåëàþò â íåé áîêîâûå
îòâåðñòèÿ è óñòàíàâëèâàþò ïîä êîæåé. Èãëîé ïðîòûêàþò âàêóóìíûé
êîíòåéíåð äëÿ âçÿòèÿ êðîâè, êàê ïîêàçàíî íà ðèñóíêå. Ìîæíî èñïîëüçîâàòü òàêæå ñïåöèàëüíûå ìèíèàòþðíûå àñïèðàöèîííûå äðåíàæíûå
òðóáêè ïðîìûøëåííîãî èçãîòîâëåíèÿ.
ÎÑÍÎÂÍÛÅ ÑÂÅÄÅÍÈß Î ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÌ ËÅ×ÅÍÈÈ ÃÈÏÎÑÏÀÄÈÈ
ÏÎÂßÇÊÀ
Ïåðåä íàëîæåíèåì ïîâÿçêè ñëåäóåò îáåðíóòü ïîëîâîé ÷ëåí ñàëôåòêîé
è ñäàâèòü åãî äëÿ óäàëåíèÿ îñòàâøèõñÿ ñãóñòêîâ êðîâè. Öåëåñîîáðàçíî âäîëü ëèíèè øâîâ íàëîæèòü äîïîëíèòåëüíûå ïîëîñêè ìàðëè, ïðîïèòàííîé íàñòîéêîé áåíçîèíà (èëè äðóãîé êëåþùåé æèäêîñòüþ, íàïðèìåð ìàñòèñîëîì).
Íàëîæåíèå ïîâÿçêè ïîçâîëÿåò èììîáèëèçèðîâàòü ïîëîâîé ÷ëåí, óìåíüøèòü îòåê òêàíåé, à òàêæå âåðîÿòíîñòü ôîðìèðîâàíèÿ ãåìàòîìû. Äàæå
ïðè áåçóïðå÷íî âûïîëíåííîé îïåðàöèè ðåçóëüòàò ìîæåò îêàçàòüñÿ
íåóäîâëåòâîðèòåëüíûì èç-çà íåïðàâèëüíîãî íàëîæåíèÿ ïîâÿçêè. Ïðèìåíÿþòñÿ 2 âèäà ïîâÿçîê: çàêðûòûå è ÷àñòè÷íî îòêðûòûå.  ëþáîì
ñëó÷àå íà êîæó ïîëîâîãî ÷ëåíà íàíîñÿò âàçåëèíîâîå ìàñëî, êîòîðîå
ïðåäîòâðàùàåò ïðèëèïàíèå ïîâÿçêè è îáëåã÷àåò åå ïîñëåäóþùåå óäàëåíèå. Çàêðûòàÿ ïîâÿçêà îáåñïå÷èâàåò ðàíå ïîêîé è íåñêîëüêî ñäàâëèâàåò
åå, îíà áîëåå óäîáíà, íî íå ïîçâîëÿåò îñìîòðåòü îáëàñòü îïåðàöèè.
Âàðèàíòû ðàçëè÷íûõ ïîâÿçîê ïðèâîäÿòñÿ íèæå.
1. Ïðîñòàÿ ïîâÿçêà èç ñàëôåòîê, ïðîïèòàííûõ êñåðîôîðìîì, êîòîðûå ñíàðóæè ïîêðûâàþò âàòîé. Ïîâÿçêó ôèêñèðóþò ïëàñòûðåì.
2. Íà ðàíó ìîæíî íàëîæèòü íåêëåéêóþ ñàëôåòêó (Telfa), êîòîðóþ
÷àñòè÷íî îêóòûâàþò ñëîæåííîé ñàëôåòêîé ðàçìåðîì 10õ10 ñì è ïðèæèìàþò ïîëîâîé ÷ëåí ê æèâîòó. Ïîâÿçêó ôèêñèðóþò 2 ïîëîñêàìè
ïëàñòûðÿ øèðèíîé 5 ñì ê êîæå æèâîòà, ïðåäâàðèòåëüíî îáðàáîòàííîé íàñòîéêîé áåíçîèíà.
3. Íà ðàíó ïîëîâîãî ÷ëåíà íàêëàäûâàþò ñàëôåòêó Telfa, êîòîðóþ
çàòåì ïëîòíî ôèêñèðóþò, îáîðà÷èâàÿ ïîëîâîé ÷ëåí ñàëôåòêîé Duoderm.
Ñâåðõó ïîâÿçêó ïîêðûâàþò àáñîðáèðóþùåé ïðîçðà÷íîé ïëåíêîé
Tegaderm è ôèêñèðóþò åå ê æèâîòó è ìîøîíêå.
4. Àáñîðáèðóþùóþ ïðîçðà÷íóþ ïëåíêó Tegaderm èëè Op-site íàêëàäûâàþò íà ñàëôåòêó Telfa èëè íåïîñðåäñòâåííî íà ïîëîâîé ÷ëåí,
îáðàáîòàííûé íàñòîéêîé áåíçîèíà.
5. Åùå îäèí âàðèàíò îòêðûòîé ïîâÿçêè: ïîëîâîé ÷ëåí îáîðà÷èâàþò
ñèíòåòè÷åñêîé ïîëóïðîíèöàåìîé ïëåíêîé Bioclusive. Ãîëîâêó ïîëîâîãî ÷ëåíà ìîæíî îñòàâèòü îòêðûòîé äëÿ îñìîòðà, õîòÿ, êàê ïðàâèëî, â
ýòîì íåò íåîáõîäèìîñòè.
Ïîâÿçêó ñíèìàþò ÷åðåç 2–7 äíåé. Ïåðåä òåì êàê ïðèâåçòè ðåáåíêà
äëÿ ñíÿòèÿ ïîâÿçêè, ðîäèòåëè äîëæíû ðàçìÿã÷èòü åå, ñìàçàâ âàçåëèíî-
âûì ìàñëîì èëè âûêóïàâ ðåáåíêà â âàííå. Óáåäèâøèñü, ÷òî çàæèâëåíèå ðàíû ïðîõîäèò áåç îñëîæíåíèé, ðîäèòåëÿì ðåêîìåíäóþò âî âðåìÿ
ñìåíû ïåëåíîê ñìàçûâàòü îáëàñòü ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû ìàçüþ ñ
íåîñïîðèíîì (áàöèòðàöèí, íåîìèöèí è ïîëèìèêñèí B). Â ïîñëåäóþùåì
ðåáåíêà îñìàòðèâàþò ÷åðåç 6 íåä, à çàòåì ÷åðåç ïîëãîäà.  òå÷åíèå
ýòîãî âðåìåíè ðîäèòåëÿì ñëåäóåò îáðàùàòü îñîáîå âíèìàíèå íà êà÷åñòâî
ñòðóè ìî÷è è âèä ïîëîâîãî ÷ëåíà ïðè ýðåêöèè.
ÂÅÄÅÍÈÅ ÁÎËÜÍÛÕ ÏÎÑËÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ
Ñ öåëüþ îáåçáîëèâàíèÿ â êîíöå îïåðàöèè ïðîèçâîäÿò ñïèíàëüíóþ
àíåñòåçèþ áóïèâàêàèíîì èëè ñðàâíèìóþ ñ íåé ïî ýôôåêòèâíîñòè
áëîêàäó íåðâîâ íà óðîâíå îñíîâàíèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà. Íàçíà÷àþò àíàëüãåòèêè (ïàðàöåòàìîë), à òàêæå ñïàçìîëèòèêè, íàïðèìåð ìåïåðèäèí
(ïåòèäèí) ñ ïðîìåòàçèíîì (ïèïîëüôåí). Åñëè ñòåíò íå ðàçäðàæàåò
îáëàñòü ìî÷åïóçûðíîãî òðåóãîëüíèêà, âåðîÿòíîñòü íåïðîèçâîëüíûõ
ñîêðàùåíèé ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ìàëà. Åñëè æå îíè ïîÿâëÿþòñÿ, íàçíà÷àþò
âíóòðü ìåòàíòåëèíà áðîìèä, ïðîïàíòåëèíèÿ áðîìèä èëè îêñèáóòèí,
ðåêòàëüíî – 1/3 ñâå÷è ñ áåëëàäîííîé è îïèóìîì.
Äëÿ ïðîôèëàêòèêè èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé, ñâÿçàííûõ ñ êàòåòåðîì, â òå÷åíèå 3 ñóò ïîñëå îïåðàöèè íàçíà÷àþò òðèìåòîïðèì.  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ ñòðèêòóðû íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ
óðåòðû ðîäèòåëè äîëæíû åæåäíåâíî ðàñøèðÿòü åãî, ââîäÿ â ïðîñâåò
êîíóñîâèäíûé íàêîíå÷íèê îò ìàëåíüêîãî òþáèêà ãëàçíîé ìàçè. Ìîæíî
òàêæå ðàñøèðèòü íàðóæíîå îòâåðñòèå âî âðåìÿ îñìîòðà ÷åðåç 2 íåä.
ïîñëå îïåðàöèè ñ ïîìîùüþ òîíêîãî ãîëîâ÷àòîãî çîíäà èëè áóæà, îäíàêî
ýòî âåñüìà áîëåçíåííàÿ ïðîöåäóðà. Åñëè îïåðàöèÿ âûïîëíåíà ïðàâèëüíî,
äèàìåòð íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ óðåòðû îñòàåòñÿ ïîñòîÿííûì, êàêîãîëèáî äîïîëíèòåëüíîãî âìåøàòåëüñòâà íå òðåáóåòñÿ.
Ïîñëå ñíÿòèÿ ïîâÿçêè ñëåäóåò åæåäíåâíî êóïàòü ðåáåíêà â âàííå.
Ïðè âûïèñêå áîëüíîãî ñî ñòåíòîì ðîäèòåëÿì äàþò ñîîòâåòñòâóþùèå
èíñòðóêöèè è íàçíà÷àþò äàòó ïîâòîðíîãî âèçèòà äëÿ óäàëåíèÿ ñòåíòà
(ïðèìåðíî ÷åðåç 10–14 äíåé). Íàäëîáêîâûé äðåíàæ îáû÷íî óäàëÿþò
÷åðåç 2 íåä. Îöåíèâàòü ñòðóþ ìî÷è è îñìàòðèâàòü ðåáåíêà ñëåäóåò
÷åðåç 1, 2, 4 è 6 íåä, à çàòåì ÷åðåç 6 ìåñ, 1, 3 ãîäà è 6 ëåò.
Íåîáõîäèìîñòü â óðîôëîóìåòðèè âîçíèêàåò ðåäêî, îäíàêî ñëåäóåò
ïîìíèòü, ÷òî îíà ïîçâîëÿåò âûÿâèòü áåññèìïòîìíóþ ñòðèêòóðó.
Êîììåíòàðèé Ë. Êðîîâàíäà (L. Kroovand)
Óæå ìíîãèå ãîäû âåäóòñÿ ñïîðû î òîì, ñòîèò ëè îáó÷àòü èíòåðíîâ âûïîëíåíèþ îïåðàöèé, íàïðàâëåííûõ íà êîððåêöèþ ãèïîñïàäèè. Êàê ìíå êàæåòñÿ, áîëüøèíñòâî èíòåðíîâ, ïðîøåäøèõ ïîäãîòîâêó ïî ðàçëè÷íûì ïðîãðàììàì â òå÷åíèå ïîñëåäíèõ 5–10 ëåò,
óâåðåíû, ÷òî îíè ìîãóò âûïîëíèòü ëþáóþ óðîëîãè÷åñêóþ îïåðàöèþ. Ïîñêîëüêó îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå ãèïîñïàäèè âõîäèò â ýòè
ïðîãðàììû, äåòñêèå óðîëîãè äàþò âîçìîæíîñòü èíòåðíàì âûïîëíÿòü íå òîëüêî îòäåëüíûå ýòàïû, íî è âñþ îïåðàöèþ. Â ðåçóëüòà-
òå ó èíòåðíîâ ïîÿâëÿåòñÿ óâåðåííîñòü, ÷òî îíè ìîãóò äåëàòü
ïîäîáíûå îïåðàöèè ñàìîñòîÿòåëüíî, îäíàêî íà ñàìîì äåëå î÷åíü
ìíîãèå òîíêîñòè èì íåèçâåñòíû. Ïîýòîìó èíòåðíû, èìåþùèå äîñòàòî÷íóþ õèðóðãè÷åñêóþ ïîäãîòîâêó è ïëàíèðóþùèå â áóäóùåì
çàíèìàòüñÿ äåòñêîé óðîëîãèåé, äîëæíû ó÷àñòâîâàòü â ïîäîáíûõ
âìåøàòåëüñòâàõ, íî îòäàâàòü ñåáå îò÷åò â òîì, ÷òî îäíîãî ýòîãî
ÿâíî íåäîñòàòî÷íî, ÷òîáû çàíèìàòüñÿ îïåðàòèâíûì ëå÷åíèåì ãèïîñïàäèè ñàìîñòîÿòåëüíî.
119
ÏËÀÑÒÈ×ÅÑÊÈÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÍÀ ÏÎËÎÂÎÌ ×ËÅÍÅ
ÎÑËÎÆÍÅÍÈß Â ÐÀÍÍÅÌ
ÏÎÑËÅÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÎÌ ÏÅÐÈÎÄÅ
Ïåðåä óäàëåíèåì êàòåòåðà îòìåíÿþò ñïàçìîëèòèêè. Åñëè êàòåòåð îòîøåë ñàìîñòîÿòåëüíî, íå ñëåäóåò ââîäèòü åãî ïîâòîðíî. Ïðè íåîáõîäèìîñòè äëÿ îòâåäåíèÿ ìî÷è ñëåäóåò âûïîëíèòü íàäëîáêîâóþ öèñòîñòîìèþ. Äëèòåëüíàÿ ñïàçìîëèòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ ìîæåò ïðèâåñòè ê çàïîðó
è êàê ñëåäñòâèå ê ïîäòåêàíèþ ìî÷è ïðè íàòóæèâàíèè.  ïðîôèëàêòè÷åñêèõ öåëÿõ íàçíà÷àþò ñëàáèòåëüíûå è ñîîòâåòñòâóþùóþ äèåòó.
Êðîâîòå÷åíèå áûâàåò ðåäêî. Åñëè â êîíöå îïåðàöèè íå óäàåòñÿ
ïðîèçâåñòè äîñòàòî÷íûé ãåìîñòàç, ïîäêîæíî óñòàíàâëèâàþò ìèíèàòþðíûé
àñïèðàöèîííûé äðåíàæ. Íàêëàäûâàþò óìåðåííî äàâÿùóþ ïîâÿçêó, ïðåäâàðèòåëüíî óäàëèâ âñå ñãóñòêè êðîâè. Îáû÷íî äîñòàòî÷íî íàëîæåíèÿ
ïîâÿçêè, îäíàêî èíîãäà òðåáóþòñÿ ðåâèçèÿ ðàíû è îïîðîæíåíèå ãåìàòîìû. Âåðîÿòíîñòü ðàçâèòèÿ èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé òåì âûøå,
÷åì áîëüøå ïîâðåæäåíèå òêàíåé, ïîýòîìó ñëåäóåò êàê ìîæíî áåðåæíåå îáõîäèòüñÿ ñ òêàíÿìè âî âðåìÿ îïåðàöèè. Òùàòåëüíûé òóàëåò
îáëàñòè ïîëîâûõ îðãàíîâ íàêàíóíå îïåðàöèè, ïðîôèëàêòè÷åñêîå ââåäåíèå àíòèáèîòèêîâ è îáðàáîòêà îïåðàöèîííîãî ïîëÿ ðàñòâîðîì ïîâèäîí-éîäà – íåîáõîäèìûå óñëîâèÿ ïðîôèëàêòèêè èíôåêöèè, îäíàêî
îñíîâíàÿ ïðè÷èíà ðàçâèòèÿ èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé çàêëþ÷àåòñÿ â
èøåìèè òêàíåé. Ïðè ïîÿâëåíèè ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ íàçíà÷àþò âàííî÷êè. Íåèçáåæíûé ïîñëå îïåðàöèè îòåê òêàíåé ìîæíî óìåíüøèòü
íàëîæåíèåì äàâÿùåé ïîâÿçêè, êîòîðóþ ñíèìàþò ÷åðåç 2 ñóò.
Âîçìîæíû è áîëåå ãðîçíûå îñëîæíåíèÿ. Èøåìèÿ ìîæåò ïðèâåñòè ê
íåêðîçó ëîñêóòîâ, îäíàêî, åñëè ïîäëåæàùèå òêàíè õîðîøî êðîâîñíàáæàþòñÿ, ýòî ìîæåò íå îòðàçèòüñÿ íà êîíå÷íîì ðåçóëüòàòå. Îáû÷íî
èøåìèÿ îáóñëîâëåíà íàòÿæåíèåì ëîñêóòà èç-çà íåñîîòâåòñòâèÿ åãî ïî
ðàçìåðàì äåôåêòó èëè ÷ðåçìåðíûì óäàëåíèåì ïîäëåæàùèõ ñëîåâ êîæè,
ñîäåðæàùèõ ñîñóäû. Îòñóòñòâèå êðîâîòå÷åíèÿ èç êðàåâ ëîñêóòà è
ïîáëåäíåíèå èõ ïðè íàëîæåíèè øâîâ ñâèäåòåëüñòâóþò î áîëüøîé
âåðîÿòíîñòè íåêðîçà. Ïðè íåêðîçå îáðàçóþùèéñÿ äåôåêò âûïîëíÿåòñÿ
ãðàíóëÿöèÿìè è ïîñëå ýïèòåëèçàöèè ïðàêòè÷åñêè íå îòëè÷àåòñÿ îò
îêðóæàþùåé êîæè. Îñîáåííî òùàòåëüíî ñëåäóåò ñøèâàòü ëîñêóòû
ãîëîâêè ïîñëå åå ðàñùåïëåíèÿ, òàê êàê èõ ðàñõîæäåíèå ïðèâîäèò ê
îáðàçîâàíèþ ñâèùà. Ïîâÿçêà íå äîëæíà ñëèøêîì ñèëüíî ñäàâëèâàòü
ïîëîâîé ÷ëåí. Ñâèùè – íàèáîëåå ñåðüåçíîå îñëîæíåíèå ïðè êîððåêöèè ãèïîñïàäèè. Âíà÷àëå èõ ëå÷àò êàê ëþáóþ ðàíó ñ ÷àñòè÷íî ðàçîøåäøèìèñÿ êðàÿìè. Èñïîëüçóþò ñòåðèëüíûé ïëàñòûðü. Ïîçæå ìîæíî
îáðàáàòûâàòü ñâèù íèòðàòîì ñåðåáðà äëÿ ðàçðóøåíèÿ åãî ýïèòåëèàëüíîé âûñòèëêè. Ñâèùè íåáîëüøîãî äèàìåòðà îáû÷íî çàêðûâàþòñÿ ñàìîñòîÿòåëüíî. Åñëè ïðè ñíÿòèè ïîâÿçêè êðàÿ ðàíû ðàçîøëèñü, èõ ñîïîñ-òàâëÿþò ñ ïîìîùüþ ñòåðèëüíîãî ïëàñòûðÿ, õîòÿ, êàê ïðàâèëî, â
òàêèõ ñëó÷àÿõ íåîáõîäèìà ïîâòîðíàÿ îïåðàöèÿ. Ïðè áåðåæíîì îáðàùåíèè ñ òêàíÿìè îòåê ïîñëå îïåðàöèè áóäåò ìåíüøå. Ñïîíòàííàÿ
ýðåêöèÿ ó ïîäðîñòêîâ ìîæåò áûòü ïðåäîòâðàùåíà ïðèåìîì äèàçåïàìà
èëè èíãàëÿöèÿìè àìèëíèòðèòà. Äèýòèëñòèëüáýñòðîë äëÿ ýòèõ öåëåé íå
ïðèìåíÿåòñÿ.
ÎÑËÎÆÍÅÍÈß Â ÎÒÄÀËÅÍÍÎÌ
ÏÎÑËÅÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÎÌ ÏÅÐÈÎÄÅ
Ñòðèêòóðû
Áîëüøèíñòâî îñëîæíåíèé â îòäàëåííîì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå
ñâÿçàíî ñ îáðàçîâàíèåì íàðóæíûõ ñâèùåé óðåòðû. Ðåæå âñòðå÷àþòñÿ
ñòðèêòóðû, âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ ýòî ñëåäñòâèå ñâèùåé. Íà ðàííèõ
ñòàäèÿõ ôîðìèðîâàíèÿ ñòðèêòóðû â îáëàñòè ïðîêñèìàëüíîãî àíàñòîìîçà ñëåäóåò ïîïûòàòüñÿ ðàçáóæèðîâàòü åå. Ïðè îòñóòñòâèè ýôôåêòà
îäíîêðàòíî ïðîèçâîäÿò ïîïûòêó âíóòðåííåé óðåòðîòîìèè ïîä êîíòðîëåì çðåíèÿ ñ ïîñëåäóþùåé óñòàíîâêîé ñòåíòà. Âîçìîæíîñòü èññå÷å-
120
íèÿ ñóæåííîãî ó÷àñòêà óðåòðû ñ íàëîæåíèåì àíàñòîìîçà êîíåö â
êîíåö îáû÷íî ñîìíèòåëüíà èç-çà íàëè÷èÿ ðóáöîâî-èçìåíåííûõ òêàíåé
è âûñîêîãî ðèñêà îáðàçîâàíèÿ â ïîñëåäóþùåì õîðäû. Ïîýòîìó â
òàêèõ ñëó÷àÿõ æåëàòåëüíî âûïîëíèòü ìàðñóïèàëèçàöèþ ìåñòà èññå÷åíèÿ,
ñôîðìèðîâàâ ñâèù, à ïîçæå, 2-ì ýòàïîì, âûïîëíèòü îáû÷íóþ äëÿ çàêðûòèÿ íàðóæíîãî ñâèùà ïëàñòèêó îñòðîâêîâûì ëîñêóòîì. Èíîãäà ïðè çàêðûòèè äåôåêòà ïîëüçóþòñÿ ìåòîäèêîé Éîõàíñîíà (ñì. ñ. 293–294).
Íàëè÷èå âîëîñ â ïðîñâåòå óðåòðû ÷àñòî ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ
âîñïàëåíèÿ; åñëè âîëîñ ìàëî, èõ ìîæíî óäàëèòü ñ ïîìîùüþ ëàçåðà ïîä
êîíòðîëåì çðåíèÿ (ýíäîóðåòðàëüíî). Åñëè â ëóêîâè÷íîì îòäåëå óðåòðû íà âîëîñå îáðàçîâàëñÿ êàìåíü, ïîðàæåííûé ó÷àñòîê èññåêàþò,
äåôåêò çàìåùàþò ëîñêóòîì – êîæíûì èëè èç ñëèçèñòîé îáîëî÷êè
ùåêè.
Íåïðàâèëüíîå ôîðìèðîâàíèå íàðóæíîãî
îòâåðñòèÿ óðåòðû
Èøåìèÿ ëîñêóòà èëè òðàíñïëàíòàòà â îáëàñòè íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ
óðåòðû, à òàêæå ïîãðåøíîñòè ïðè âûïîëíåíèè îïåðàöèè ìîãóò ïðèâåñòè ê îáðàçîâàíèþ ñòåíîçà íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ. Íà ðàííèõ ñòàäèÿõ ôîðìèðîâàíèÿ ñòåíîçà ðîäèòåëÿì ðåáåíêà íåîáõîäèìî åæåäíåâíî
ðàñøèðÿòü íàðóæíîå îòâåðñòèå ñ ïîìîùüþ òîíêîãî çîíäà èëè êîíóñîâèäíîãî íàêîíå÷íèêà îò òþáèêà ãëàçíîé ìàçè. Ïðè îòñóòñòâèè ýôôåêòà ðàññåêàþò ñòåíêó â îáëàñòè ñòåíîçà íà âåíòðàëüíîé èëè äîðñàëüíîé ïîâåðõíîñòè (â çàâèñèìîñòè îò ðàñïîëîæåíèÿ íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ íà ãîëîâêå) è óøèâàþò îáðàçîâàâøóþñÿ ðàíó â ïîïåðå÷íîì
íàïðàâëåíèè ïî Ãåéíåêå–Ìèêóëè÷ó. Ïðè ñòåíîçå óðåòðû íà âñåì ïðîòÿæåíèè ðàññåêàþò ãîëîâêó è âûïîëíÿþò ïëàñòèêó ïåðåìåùåííûì
ëîñêóòîì. Âíîâü ñôîðìèðîâàííûé ó÷àñòîê óðåòðû çàêðûâàþò ëîñêóòàìè ãîëîâêè ïîëîâîãî ÷ëåíà. Èíîãäà ñòåíîçèðîâàííûé ó÷àñòîê ðàññåêàþò ïî âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè è ïðîèçâîäÿò ïëàñòèêó, êàê îïèñàíî íà ñ. 130.
Ïðè âòÿæåíèè íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ óðåòðû âûïîëíÿþò ïëàñòèêó
ïåðèìåàòàëüíûì ëîñêóòîì ïî Ìàòüþ, òðóá÷àòûì ëîñêóòîì ïî Ìþñòðàäå èëè îáû÷íûì òðàíñïëàíòàòîì. Ïðè âûâîðîòå ñëèçèñòîé îáîëî÷êè
íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ óðåòðû, íàáëþäàþùåìñÿ ïðè èñïîëüçîâàíèè òðàíñïëàíòàòà èç ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, èçëèøêè òêàíåé
èññåêàþò, îäíàêî ïîñëå ýòîãî âîçìîæíî ðàçâèòèå ñòåíîçà.  îòäàëåííîì ïåðèîäå, èíîãäà áîëåå ÷åì ÷åðåç 15 ëåò, âîçìîæíî ðàçâèòèå
ñêëåðîòè÷åñêîãî àòðîôè÷åñêîãî ëèøàÿ.  òàêîé ñèòóàöèè îáû÷íî
èññåêàþò äèñòàëüíûé ó÷àñòîê óðåòðû ñ ïîñëåäóþùåé ïëàñòèêîé òðàíñïëàíòàòîì, õîòÿ â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ýôôåêòèâíî ëå÷åíèå èíúåêöèÿìè ñòåðîèäîâ è áóæèðîâàíèåì, âûïîëíÿåìûì ñàìèì áîëüíûì.
ÍÀÐÓÆÍÛÅ ÑÂÈÙÈ ÓÐÅÒÐÛ
Íàðóæíûå ñâèùè óðåòðû ðàçâèâàþòñÿ ïðè îáñòðóêöèè äèñòàëüíîé åå
÷àñòè, êàê ïðàâèëî, âñëåäñòâèå ñòðèêòóðû, êîòîðóþ ëåãêî âûÿâèòü ñ
ïîìîùüþ ãîëîâ÷àòûõ áóæåé. Ñòðèêòóðû ìîãóò ôîðìèðîâàòüñÿ èç-çà
íàðóøåíèÿ ïèòàíèÿ ðåêîíñòðóèðîâàííîãî îòäåëà óðåòðû, èñïîëüçîâàíèÿ äëÿ ïëàñòèêè íåðàññàñûâàþùèõñÿ íèòåé, íàëîæåíèÿ äðóã íà äðóãà
ëèíèé øâîâ, èñïîëüçîâàíèÿ äëÿ óêðûòèÿ ðåêîíñòðóèðîâàííîãî îòäåëà
óðåòðû êîæíûõ ëîñêóòîâ ñ íåäîñòàòî÷íûì êðîâîñíàáæåíèåì, ðàçâèòèÿ èíôåêöèè, à òàêæå ìî÷åâûõ çàòåêîâ.
Îáñòðóêöèþ ñëåäóåò óñòðàíèòü. Ïðè ýòîì íåîáõîäèìî îáåñïå÷èòü îòâåäåíèå ìî÷è, òàê êàê â ïðîòèâíîì ñëó÷àå èç-çà ïîñëåîïåðàöèîííîãî îòåêà
òêàíåé øâû ìîãóò ïðîðåçàòüñÿ ïîä íàïîðîì ñòðóè ìî÷è. Ïðè îäíîâðåìåííîì èññå÷åíèè ñòðèêòóðû è çàêðûòèè ñâèùåâîãî îòâåðñòèÿ íåîáõîäèìî
óñòàíîâèòü ñòåíò. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî îïåðàòèâíîå çàêðûòèå íàðóæíîãî
ñâèùà óðåòðû ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé âåñüìà ñëîæíóþ çàäà÷ó, ïðè÷åì ïðè
ïîâòîðíûõ ïîïûòêàõ âåðîÿòíîñòü óñïåøíîãî èñõîäà óìåíüøàåòñÿ.
ÎÑÍÎÂÍÛÅ ÑÂÅÄÅÍÈß Î ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÌ ËÅ×ÅÍÈÈ ÃÈÏÎÑÏÀÄÈÈ
Ïðåæäå ÷åì ðåøèòüñÿ íà îïåðàöèþ, ñëåäóåò ïîïûòàòüñÿ óñòðàíèòü
ñâèù ñ ïîìîùüþ ïðèæèãàíèé íèòðàòîì ñåðåáðà.  ñëó÷àå îòñóòñòâèÿ
ýôôåêòà ïðè íåáîëüøèõ ñâèùàõ îòñëàèâàþò ýïèòåëèé â îáëàñòè îòâåðñòèÿ è ââîðà÷èâàþò åãî âíóòðü íàëîæåíèåì ñêîáêè Ìèõàëà. Ïîñëå
ýòîãî îïåðàöèþ âûïîëíÿþò íå ðàíåå ÷åì ÷åðåç 2 ìåñ.
Âñå îïåðàöèè ïî óñòðàíåíèþ ñâèùåé äîëæíû ïðîâîäèòüñÿ ñ ïðèìåíåíèåì óâåëè÷èòåëüíîé òåõíèêè (î÷êè-ëóïû èëè îïåðàöèîííûé
ìèêðîñêîï). Îïåðàöèÿ ïî óñòðàíåíèþ ñâèùà ñâîäèòñÿ ê èññå÷åíèþ
ñâèùåâîãî õîäà, ââîðà÷èâàíèþ ýïèòåëèÿ âíóòðü ñ ïîìîùüþ òîíêèõ
íèòåé, ñîçäàíèþ ïî âîçìîæíîñòè äîïîëíèòåëüíîãî, õîðîøî âàñêóëÿðèçèðîâàííîãî ñëîÿ òêàíåé íàä ñâèùîì, óøèâàíèþ ïîäêîæíûõ òêàíåé íåïðåðûâíûì øâîì òîíêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ è óêðûòèþ
ýòèõ òêàíåé âíîâü âûêðîåííûì êîæíûì ëîñêóòîì, êîòîðûé ñøèâàþò
ñ êðàÿìè ðàíû íåïðåðûâíûì âíóòðèêîæíûì øâîì.
Ïðîñòîé ñïîñîá çàêðûòèÿ ñâèùà
Íà ãîëîâêó ïîëîâîãî ÷ëåíà íàêëàäûâàþò øîâ-äåðæàëêó. Ñ ïîìîùüþ ãîëîâ÷àòûõ áóæåé ïðîâåðÿþò, íåò ëè ñòðèêòóð äèñòàëüíåå ñâèùà. Ïðè âûÿâëåíèè ñòðèêòóðû åå óñòðàíÿþò äî çàêðûòèÿ ñâèùà. Óðåòðó ïåðåæèìàþò â
ëóêîâè÷íîì îòäåëå è ÷åðåç íàðóæíîå îòâåðñòèå 10-ìèëëèëèòðîâûì øïðèöåì ñî ñïåöèàëüíûì ïåðåõîäíèêîì ââîäÿò ðàñòâîð, ñîäåðæàùèé ìåòèëåíîâûé ñèíèé. Ýòèì ñïîñîáîì ìîæíî âûÿâèòü îñòàâøèåñÿ íåçàìå÷åííûìè
ñâèùè, â òîì ÷èñëå î÷åíü ìåëêèå. Ïðè îáíàðóæåíèè íåñêîëüêèõ áîëüøèõ
ñâèùåé íå ñëåäóåò ïûòàòüñÿ çàêðûòü èõ îòäåëüíî, òàê êàê â ýòîì ñëó÷àå
âîçìîæíî íàòÿæåíèå òêàíåé è óõóäøåíèå èõ êðîâîñíàáæåíèÿ. Íàïðîòèâ,
íåîáõîäèìî îáúåäèíèòü íåñêîëüêî ñâèùåé â îäèí ñâèùåâîé õîä è çàêðûòü
åãî îáû÷íûì ïåðåìåùåííûì êîæíûì ëîñêóòîì.
Ñëåäóåò ïîìíèòü î âîçìîæíîñòè êîñîãî íàïðàâëåíèÿ ñâèùà. Äëÿ
îïðåäåëåíèÿ õîäà ñâèùà ìîæíî âîñïîëüçîâàòüñÿ ñëåçíûì çîíäîì. Ïðè
ðàñøèðåíèè óðåòðû â îáëàñòè ñâèùà âûïîëíÿþò ïëàñòèêó ïî òîé æå
ìåòîäèêå, ÷òî è ïðè èññå÷åíèè äèâåðòèêóëà (ñì. ñ. 240). Ïðè îáøèðíîé ïëàñòèêå ñâèùà äëÿ çàùèòû ëèíèè øâà ïî óðåòðå ïðîâîäÿò ñèëèêîíîâûé êàòåòåð. Íóæíî îòìåòèòü, ÷òî ïðè ðàñïîëîæåíèè øâà âáëèçè
íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ óðåòðû, à òàêæå íà âåíå÷íîé áîðîçäå îïèñûâàåìûå íèæå ñïîñîáû çàêðûòèÿ ñâèùà ìîãóò îêàçàòüñÿ íåýôôåêòèâíûìè
èç-çà õóäøåãî êðîâîñíàáæåíèÿ ýòèõ ó÷àñòêîâ ïî ñðàâíåíèþ ñ äðóãèìè
ó÷àñòêàìè ïîëîâîãî ÷ëåíà.  òàêèõ ñëó÷àÿõ ðàññåêàþò ñòåíêó óðåòðû
îò íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ äî ñâèùà è çàêðûâàþò äåôåêò òðóá÷àòûì
ëîñêóòîì (ñì. ñ. 140) èëè ïåðåìåùåííûì ëîñêóòîì èç êîæè ñòâîëà
ïîëîâîãî ÷ëåíà èëè êðàéíåé ïëîòè (ñì. ñ. 144).
121
ÏËÀÑÒÈ×ÅÑÊÈÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÍÀ ÏÎËÎÂÎÌ ×ËÅÍÅ
Çàêðûòèå ñâèùà ïåðåìåùåííûì ëîñêóòîì
11
À. Íàìå÷àþò ëèíèè ïðåäïîëàãàåìîãî ðàçðåçà êîæè, êîòîðûé
äîëæåí îêàéìëÿòü ñâèùåâîå îòâåðñòèå ñ îäíîé ñòîðîíû è
ïðîõîäèòü ïî äîâîëüíî ïîäâèæíîé êîæå – ñ ïðîòèâîïîëîæíîé. Ëîñêóò äîëæåí áûòü äîñòàòî÷íî øèðîêèì.  ñâèù ïðîâîäÿò êàòåòåð 3F è
ïîäøèâàþò ê êðàþ ñâèùåâîãî îòâåðñòèÿ. Ïîäòÿãèâàíèå êàòåòåðà îáëåã÷àåò èññå÷åíèå ñâèùà.
Á. Ïðè êðóïíûõ ñâèùàõ âûêðàèâàþò ëîñêóò áîëüøèõ ðàçìåðîâ.
Ïîñëå èññå÷åíèÿ ñâèùà ëîñêóò ïåðåìåùàþò íà îáðàçîâàâøèéñÿ äåôåêò.
Ïðè ðàñïîëîæåíèè ñâèùà ïîä âåíå÷íîé áîðîçäîé äåëàþò ïîïåðå÷íûé
ðàçðåç (ï. 13, À è Á). Ïðè ðàñïîëîæåíèè ñâèùà íà ñòâîëå ïîëîâîãî
÷ëåíà ïðîèçâîäÿò ïðîäîëüíûé ðàçðåç.
Â. Èñïîëüçóÿ î÷êè-ëóïû, äâóçóáûìè îñòðûìè êîæíûìè êðþ÷êàìè
ïðèïîäíèìàþò êðàÿ ñâèùåâîãî îòâåðñòèÿ è øèðîêî ðàññåêàþò êîæó
íîæíèöàìè äëÿ òåíîòîìèè.
Ã. Ìîáèëèçóþò êîæó â îáëàñòè ñâèùåâîãî îòâåðñòèÿ è âûäåëÿþò
ñâèùåâîé õîä ïî íàïðàâëåíèþ ê îñíîâàíèþ. Êðîâîòî÷àùèå ñîñóäû
êîàãóëèðóþò èãîëü÷àòûì ýëåêòðîäîì. Íå äîõîäÿ äî ïðîñâåòà óðåòðû
1–2 ìì (ïðåäâàðèòåëüíî ïðîâîäÿò êàòåòåð), ñâèù îòñåêàþò.
Ä. Ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 7-0 èëè 6-0 íåïðåðûâíûì
øâîì óøèâàþò ñâèùåâîå îòâåðñòèå. Ïðè íåáîëüøîì äèàìåòðå ñâèùà
íàêëàäûâàþò 2–3 óçëîâûõ øâà, ââîðà÷èâàÿ êðàÿ â ïðîñâåò óðåòðû.
Íà÷àëî è êîíåö íåïðåðûâíîãî øâà äîëæíû íàõîäèòüñÿ íà äîñòàòî÷íîì
óäàëåíèè îò ñâèùà. Ïî âîçìîæíîñòè ìîáèëèçóþò ïîäêîæíûå òêàíè è
çàêðûâàþò èìè çîíó øâà.
Å. Âûêðàèâàþò äîñòàòî÷íî áîëüøîé êîæíûé ëîñêóò.
Æ. Ïðîäâèíóâ ëîñêóò âïåðåä, ôèêñèðóþò åãî ê ïîäêîæíûì òêàíÿì
ó äàëüíåãî êðàÿ äåôåêòà 2 ïîäêîæíûìè øâàìè ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 4-0 èëè 5-0. Æåëàòåëüíî ìåæäó äåôåêòîì è ëîñêóòîì
óëîæèòü äîïîëíèòåëüíûé ñëîé òêàíåé. Ñäàâèâ óðåòðó â ëóêîâè÷íîì
îòäåëå, ââîäÿò â íàðóæíîå îòâåðñòèå æèäêîñòü è ïðîâåðÿþò ãåðìåòè÷íîñòü øâà.
Ç. Íàêëàäûâàþò íåïðåðûâíûé âíóòðèêîæíûé øîâ ïî ïåðèìåòðó
ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 5-0. Êàòåòåð óäàëÿþò. Êîëëîäèóìîì ôèêñèðóþò ïîâÿçêó, ïðåäâàðèòåëüíî âûñóøèâ êîæó, è îòïóñêàþò
ðåáåíêà äîìîé. Äëÿ áîëåå íàäåæíîãî çàêðûòèÿ ðàíû ìîæíî âûïîëíèòü
ïëàñòèêó ïåðåìåùåíèåì ñ ïîâîðîòîì (ñì. ñ. 57).
122
À
Á
Â
Ä
Å
Æ
Ç
Ã
ÎÑÍÎÂÍÛÅ ÑÂÅÄÅÍÈß Î ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÌ ËÅ×ÅÍÈÈ ÃÈÏÎÑÏÀÄÈÈ
Çàêðûòèå ñâèùà ñ ïîìîùüþ
äåýïèòåëèçèðîâàííîãî ëîñêóòà
(ïëàñòèêà ïî Ñìèòó [Smith])
12
À. Äëÿ áîëåå íàäåæíîé ïðîôèëàêòèêè îáðàçîâàíèÿ ñâèùà, à
òàêæå äëÿ çàêðûòèÿ ðåöèäèâíîãî ñâèùà ìîæíî âîñïîëüçîâàòüñÿ
äåýïèòåëèçèðîâàííûì ëîñêóòîì. Ïî ñðåäèííîé ëèíèè íà âåíòðàëüíîé
ïîâåðõíîñòè ïðîèçâîäÿò ïðîäîëüíûé ðàçðåç. Îòñëàèâàþò êðàÿ ðàçðåçà
ëàòåðàëüíî îò ïîâåðõíîñòè ïåùåðèñòûõ òåë. Ðàçðåç äåëàþò äëèííåå
ïðåäïîëàãàåìîé çîíû ïëàñòèêè. Ñ îäíîé ñòîðîíû êðàé äåýïèòåëèçèðóþò,
ôîðìèðóÿ ýëëèïñîâèäíûé äåðìàëüíûé ëîñêóò. Ñâèùåâîå îòâåðñòèå
óøèâàþò â ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèè, óêðûâàþò åãî äåðìàëüíûì ëîñêóòîì, êîòîðûé ïîäøèâàþò ê îñíîâàíèþ ïðîòèâîïîëîæíîãî êðàÿ ðàíû,
è ïîñëåäíèé íàäâèãàþò íà äåðìàëüíûé ëîñêóò.
Á. Êðàé ðàíû ïîäøèâàþò ê îñíîâàíèþ äåðìàëüíîãî ëîñêóòà.
À
Á
123
ÏËÀÑÒÈ×ÅÑÊÈÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÍÀ ÏÎËÎÂÎÌ ×ËÅÍÅ
Çàêðûòèå ñâèùà â îáëàñòè âåíå÷íîé
áîðîçäû
13
À. Äåëàþò ïîïåðå÷íûé ðàçðåç è èññåêàþò ñâèù. Ìîáèëèçóþò
êîæó ëàòåðàëüíåå è ïðîêñèìàëüíåå ñâèùà.
Á. Óäàëÿþò ýïèòåëèé ñ êðàÿ ãîëîâêè ïîëîâîãî ÷ëåíà äèñòàëüíåå
ñâèùåâîãî îòâåðñòèÿ. Òîíêîé íèòüþ óçëîâûìè ââîðà÷èâàþùèìè øâàìè
çàêðûâàþò ñâèùåâîå îòâåðñòèå.
Â. Ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 6-0 óçëîâûìè øâàìè
ñøèâàþò íàä ñâèùîì ïîäêîæíûå òêàíè.
Ã. Ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 6-0 óçëîâûìè øâàìè ïîäøèâàþò ïðîêñèìàëüíûé êîæíûé êðàé ê äåýïèòåëèçèðîâàííîìó êðàþ ðàíû. Íàêëàäûâàþò íåáîëüøóþ ïîâÿçêó, êàòåòåð óäàëÿþò. Ïðè àëüòåðíàòèâíîì ñïîñîáå ðàññåêàþò êîæíûé ìîñòèê ìåæäó íàðóæíûì îòâåðñòèåì óðåòðû
è ñâèùîì, ñîåäèíÿÿ èõ â îäíî îòâåðñòèå. Äåôåêò çàêðûâàþò ïóòåì
ïèðàìèäíîé ïëàñòèêè (ñì. ñ. 134) èëè ïëàñòèêè îáû÷íûì ïåðåìåùåííûì ëîñêóòîì (ñì. ñ. 144).
À
Á
Â
Ã
124
ÎÑÍÎÂÍÛÅ ÑÂÅÄÅÍÈß Î ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÌ ËÅ×ÅÍÈÈ ÃÈÏÎÑÏÀÄÈÈ
Çàêðûòèå ñâèùåé ìîøîíêè è ïðîìåæíîñòè
Áîëüíîãî óêëàäûâàþò, êàê ïðè ëèòîòîìèè. Â íàðóæíîå îòâåðñòèå
óðåòðû ââîäÿò ðàçáàâëåííûé ðàñòâîð ìåòèëåíîâîãî ñèíåãî. Äëÿ âûÿâëåíèÿ ñâèùåé íàäàâëèâàþò íà ëóêîâèöó óðåòðû. Â óðåòðó ââîäÿò áóæ.
14
À. Âîêðóã óñòüÿ ñâèùà ïðîèçâîäÿò ýëëèïñîâèäíûé ðàçðåç êîæè.
Á. Ïîäòÿãèâàÿ ñâèù êâåðõó çà êðàÿ ðàíû, âûäåëÿþò åãî äî áóæà.
15
À. Ñâèù âûäåëÿþò ïî÷òè äî ñàìîé ñòåíêè óðåòðû, îñòàâëÿÿ
ëèøü íåáîëüøóþ êóëüòþ.
Á. Íåïðåðûâíûì øâîì ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 6-0
ââîðà÷èâàþò êðàÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè òàê, ÷òîáû óøèòàÿ êóëüòÿ íå
âîçâûøàëàñü íàä ñòåíêîé óðåòðû.
Â. Ñ îäíîé ñòîðîíû ðàçðåçà îòñëàèâàþò ïîäêîæíûå òêàíè íà
ïðîòÿæåíèè, äîñòàòî÷íîì äëÿ òîãî, ÷òîáû áåç íàòÿæåíèÿ çàêðûòü èìè
øîâ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè. Èñïîëüçóþò ñèíòåòè÷åñêóþ ðàññàñûâàþùóþñÿ
íèòü 5-0 èëè 6-0. Òàêîé æå íèòüþ íàêëàäûâàþò óçëîâûå øâû íà êîæó.
Ïðè çíà÷èòåëüíûõ ðàçìåðàõ äåôåêòà ñòåíêè ïî óðåòðå ïðîâîäÿò ñèëèêîíîâûé êàòåòåð Ôîëåÿ 22F.
Ã. Åñëè íàòÿæåíèå øâîâ â îáëàñòè ïëàñòèêè âåëèêî, åãî ìîæíî
óìåíüøèòü, íàëîæèâ ìàòðàöíûå øâû íà áóñèíêàõ.
À
À
Á
Â
Á
Çàêðûòèå áîëüøèõ äåôåêòîâ
Ïðè êðóïíûõ ñâèùàõ, à òàêæå äåôåêòàõ, îáðàçóþùèõñÿ ïðè îáúåäèíåíèè íåñêîëüêèõ ñâèùåâûõ õîäîâ, âûïîëíÿþò áîëåå ñëîæíóþ
ïëàñòèêó, íàïðèìåð ïî òèïó 2-ãî ýòàïà ïëàñòèêè óðåòðû ïî
Éîõàíñîíó (ñì. ñ. 293). Íåïðåìåííîå óñëîâèå ïîäîáíûõ îïåðàöèé – ñîõðàíåíèå äîñòàòî÷íî øèðîêîãî ïðîñâåòà óðåòðû. Äëÿ
çàêðûòèÿ îñîáåííî áîëüøèõ äåôåêòîâ èñïîëüçóþò îáû÷íûé ïåðåìåùåííûé ëîñêóò, îñòðîâêîâûé êîæíî-ôàñöèàëüíûé ëîñêóò,
âûêðàèâàåìûé èç êîæè ñòâîëà ïîëîâîãî ÷ëåíà (ïî Îðàíäè), èëè
êîæíî-ôàñöèàëüíûé ëîñêóò íà íîæêå èç êðàéíåé ïëîòè (ïî Ìàêàíèí÷ó, ñì. ñ. 303).
Ã
Ïëàñòèêà ëîñêóòîì èç ìÿñèñòîé îáîëî÷êè
ìîøîíêè ïðè ñëîæíûõ ñâèùàõ
Ïîñëå ìíîãîêðàòíûõ ïîïûòîê êîððåêöèè ãèïîñïàäèè ìîãóò îáðàçîâàòüñÿ ñëîæíûå ñâèùè, ñòðèêòóðû è äèâåðòèêóëû. Ãëàâíûì îáðàçîì
ýòî îáóñëîâëåíî íàðóøåíèåì ïèòàíèÿ òêàíåé, ïîýòîìó äëÿ óñïåøíîãî ëå÷åíèÿ íåîáõîäèìî âîññòàíîâèòü êðîâîñíàáæåíèå ëîæà óðåòðû
ñ ïîìîùüþ íîâûõ òêàíåé. Èç áîãàòîé ñîñóäàìè ìÿñèñòîé îáîëî÷êè
ìîøîíêè, ïðåäñòàâëåííîé ñîåäèíèòåëüíîé òêàíüþ è æèðîâîé êëåò÷àòêîé è íàõîäÿùåéñÿ ìåæäó ïîäêîæíîé êëåò÷àòêîé è âëàãàëèùíîé
îáîëî÷êîé, ôîðìèðóþò ëîñêóò íåîáõîäèìîãî ðàçìåðà ïî òîé æå
ìåòîäèêå, ÷òî è ïðè âçÿòèè òðàíñïëàíòàòà èç ñëèçèñòîé îáîëî÷êè
125
ÏËÀÑÒÈ×ÅÑÊÈÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÍÀ ÏÎËÎÂÎÌ ×ËÅÍÅ
ãóáû (ñì. ñ. 590). ×åðåç ïîäêîæíûé òóííåëü ëîñêóò âûâîäÿò â ðàíó
íà ïîëîâîì ÷ëåíå è èíòåðïîíèðóþò ìåæäó êîæåé è äåôåêòîì (Churchill
et al., 1995).
Èññå÷åíèå äèâåðòèêóëà óðåòðû
Åñëè ïðîñâåò íåîóðåòðû ñëèøêîì øèðîê, òî äàæå ïðè íåáîëüøîì
ñóæåíèè â äèñòàëüíîì åå îòäåëå ñòåíêà íà÷èíàåò âûïÿ÷èâàòüñÿ, ÷åìó
ñïîñîáñòâóåò òàêæå îòñóòñòâèå îáû÷íîé äëÿ íîðìàëüíîé óðåòðû
êîìïðåññèè ãóá÷àòûì òåëîì. Ïîäòåêàíèå ìî÷è ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ
àêòà ìî÷åèñïóñêàíèÿ ñâèäåòåëüñòâóåò î ôîðìèðîâàíèè äèâåðòèêóëà
óðåòðû. Îñîáåííî ÷àñòî äèâåðòèêóë ðàçâèâàåòñÿ ïîñëå ïëàñòèêè
òðàíñïëàíòàòîì èç ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ. Ïðè÷èíîé
äèâåðòèêóëà ìîæåò áûòü òàêæå ìî÷åâîé çàòåê â îáëàñòè ïëàñòèêè,
êîãäà åãî ïîëîñòü ïîäâåðãàåòñÿ ýïèòåëèçàöèè.
Âîëîñ â ïðîñâåòå óðåòðû, îêàçàâøèéñÿ íà êîæíîì ëîñêóòå, îáû÷íî íå âûçûâàåò îñëîæíåíèé. Ëèøü èíîãäà ïðèõîäèòñÿ óäàëÿòü åãî.
Íî ïðè äèâåðòèêóëå ðàñòóùèé â åãî ïðîñâåò âîëîñ ñïîñîáñòâóåò
îáðàçîâàíèþ êàìíåé.  òàêèõ ñëó÷àÿõ íåîáõîäèìî âûäåëèòü è èññå÷ü
äèâåðòèêóë, à åñëè âîëîñ ðàñïîëàãàåòñÿ íà îñòàâëÿåìîé ñòåíêå óðåòðû, äåïèëèðîâàòü åãî.
Ïåðåä èññå÷åíèåì äèâåðòèêóë ðåòðîãðàäíî íàïîëíÿþò æèäêîñòüþ
äëÿ îïðåäåëåíèÿ åãî ðàçìåðîâ.  ïðîñòåéøåì ñëó÷àå ïðîäîëüíî ðàññåêàþò êîæó è ñòåíêó óðåòðû, èçëèøêè òêàíåé àñèììåòðè÷íî èññåêàþò ñ òåì, ÷òîáû â äàëüíåéøåì ëèíèè øâîâ íå íàëîæèëèñü äðóã íà
äðóãà. Ðàíó óøèâàþò â 3 ñëîÿ íàä ïðåäâàðèòåëüíî ïðîâåäåííûì ñòåíòîì. Ïðè îòñóòñòâèè ðóáöîâ íà âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè ïîëüçóþòñÿ
áîëåå íàäåæíûì ñïîñîáîì. Êîæó ðàññåêàþò ïî âåíå÷íîé áîðîçäå è
îòâîäÿò ê îñíîâàíèþ ïîëîâîãî ÷ëåíà. Äèâåðòèêóë èññåêàþò.  ïðîñâåò óðåòðû ââîäÿò êàòåòåð èëè ñòåíò. Ââîðà÷èâàþùèìè óçëîâûìè
øâàìè òîíêîé ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ ñøèâàþò êðàÿ
äåôåêòà ñòåíêè óðåòðû. Óøèâàþò ïîäêîæíûå òêàíè â âèäå äóïëèêàòóðû, ïîñëå ÷åãî âíóòðèêîæíûì øâîì ñîïîñòàâëÿþò êðàÿ êîæè. Èññå÷åíèå äèâåðòèêóëà ëóêîâè÷íîãî îòäåëà óðåòðû îïèñàíî íà ñ. 240.
Ðåöèäèâ èñêðèâëåíèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà
Êàê è â ñëó÷àå èñêðèâëåíèÿ áåç ãèïîñïàäèè, èíîãäà äëÿ êîððåêöèè
èñêðèâëåíèÿ îêàçûâàåòñÿ äîñòàòî÷íîé ïëèêàöèÿ áåëî÷íîé îáîëî÷êè
íà òûëüíîé ïîâåðõíîñòè ïîëîâîãî ÷ëåíà (ñì. ñ. 146–147). Ïðè âûðàæåííîì åãî èñêðèâëåíèè è óêîðî÷åíèè óðåòðû îïåðàöèþ âûïîëíÿþò
â áîëåå ñòàðøåì âîçðàñòå. Êîæó ïîëîâîãî ÷ëåíà ðàññåêàþò ïî âåíå÷íîé áîðîçäå, ñôîðìèðîâàííóþ óðåòðó îòäåëÿþò îò ïåùåðèñòûõ òåë,
ïîñëå ÷åãî èññåêàþò õîðäó. Èç-çà íàëè÷èÿ ðóáöîâûõ òêàíåé âûäåëåíèå
óðåòðû âñåãäà ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ñëîæíóþ çàäà÷ó. Åñëè îáðàçîâàíèå
õîðäû ñâÿçàíî ñ óêîðî÷åíèåì óðåòðû, ñëåäóåò óäëèíèòü èëè ïîëíîñòüþ
çàìåíèòü óðåòðó ñ ïîìîùüþ òðàíñïëàíòàòîâ èç ñëèçèñòîé îáîëî÷êè
ùåêè èëè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ. Ïðè çàæèâëåíèè ðàíû âòîðè÷íûì íàòÿæåíèåì ïðèìåíÿþò Z-ïëàñòèêó. Ïðè âûïîëíåíèè îïåðàöèè â 2 ýòàïà
ïîñëå èññå÷åíèÿ ôèáðîçíî-èçìåíåííûõ òêàíåé âîçìîæíà ðîòàöèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà.
ÏÎÂÒÎÐÍÛÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ
Ïðè âûïîëíåíèè ïëàñòèêè ïîñëå ìíîãîêðàòíûõ íåóäà÷íûõ îïåðàöèé
âàæíî ñîáëþäàòü ñëåäóþùèå òðåáîâàíèÿ: 1) äîñòóï äîëæåí áûòü
äîñòàòî÷íî øèðîêèì; 2) âñå ðóáöîâî-èçìåíåííûå òêàíè, â òîì ÷èñëå
è ÷àñòü óðåòðû, äîëæíû áûòü óäàëåíû; 3) íåîáõîäèìî íàéòè è èñïîëüçîâàòü äëÿ ïëàñòèêè íàèáîëåå ñîõðàíèâøèåñÿ ó÷àñòêè êîæè è
íàìåòèòü èõ â ñàìîì íà÷àëå îïåðàöèè; 4) ïðåæäå ÷åì ïðîèçâîäèòü
ïëàñòèêó óðåòðû, ñëåäóåò èññå÷ü õîðäó; 5) æåëàòåëüíî âñå ýòàïû
126
îïåðàöèè âûïîëíèòü îäíîìîìåíòíî. Âïðî÷åì, åñëè íà êàêîì-òî ýòàïå
îïåðàöèÿ ïðåäñòàâëÿåòñÿ òðóäíîâûïîëíèìîé, åå áåç êîëåáàíèé ñëåäóåò îòëîæèòü. ×àñòî ñî÷åòàíèå ñâèùà, ñòðèêòóðû è õîðäû ÿâëÿåòñÿ
ðåçóëüòàòîì ìíîãîêðàòíûõ ïîïûòîê êîððåêöèè ïóòåì ìèíèìàëüíûõ
ïî îáúåìó âìåøàòåëüñòâ.  òàêèõ ñëîæíûõ ñëó÷àÿõ ëó÷øå 1-ì ýòàïîì
âîññòàíîâèòü èçíà÷àëüíóþ êàðòèíó, óäàëèâ ïîðàæåííûå ðóáöîâûì
ïðîöåññîì òêàíè, à çàòåì ïîâòîðíî âûïîëíèòü ïëàñòèêó óðåòðû â
ïîëíîì îáúåìå.
Ïðè ïîâòîðíûõ îïåðàöèÿõ âîçìîæíû ñëåäóþùèå ñïîñîáû ïëàñòèêè.
Åñëè ïîñëå îïåðàöèè ñîõðàíèëàñü ãèïîñïàäèÿ è ìîæíî ìîáèëèçîâàòü
êîæó, âûïîëíÿþò ïëàñòèêó óðåòðû ïåðèìåàòàëüíûì ëîñêóòîì (ñì. ñ. 138)
èëè ïåðåìåùåííûì îñòðîâêîâûì ëîñêóòîì (ñì. ñ. 144). Ïðè íåîáõîäèìîñòè ìîæíî ðàññå÷ü ãîëîâêó ïîëîâîãî ÷ëåíà è, óäàëèâ ÷àñòü ãóá÷àòîé
òêàíè, äîáèòüñÿ åå óïëîùåíèÿ è çàòåì óêðûòü äíî ðàíû òðàíñïëàíòàòîì.
Ïðè óøèâàíèè ðàíû ïðèìåíÿþò âíóòðèêîæíûé øîâ. Äëÿ íàëîæåíèÿ
íåïðåðûâíîãî øâà èñïîëüçóþò ïðîëåíîâóþ íèòü – ïîñëå çàæèâëåíèÿ
ðàíû åå ëåã÷å óäàëèòü, ÷åì íåéëîíîâóþ.
Ïðè âûïîëíåíèè 2-ãî ýòàïà èñïîëüçóþò òðóá÷àòûé òðàíñïëàíòàò, êîòîðûé ïðîâîäÿò â ñôîðìèðîâàííûé ïîä êîæåé òóííåëü, èëè ñîçäàþò òðóáêó
èç ëîæà óðåòðû, à çàòåì çàêðûâàþò åå ëîñêóòàìè ãîëîâêè. Âî âñåõ ñëó÷àÿõ
äëÿ îòâåäåíèÿ ìî÷è íàêëàäûâàþò íàäëîáêîâóþ öèñòîñòîìó. Ïðè ðàñïîëîæåíèè äåôåêòà â ñðåäíåé ÷àñòè ñòâîëà ïîëîâîãî ÷ëåíà âûïîëíÿþò ïëàñòèêó âåíòðàëüíûì òðóá÷àòûì ëîñêóòîì ïî Òèðøó–Äþïëåþ (ñì. ñ. 154) èëè
îñòðîâêîâûì ëîñêóòîì (ñì. ñ. 144). Äëÿ çàêðûòèÿ äåôåêòà â ñðåäíåé
÷àñòè ñòâîëà ìîæíî èñïîëüçîâàòü ëþáûå äîñòóïíûå ó÷àñòêè êîæè, ïðè÷åì íå îáÿçàòåëüíî íåïîñðåäñòâåííî ïðèëåæàùèå ê íåìó. Ìîæíî ñôîðìèðîâàòü îñòðîâêîâûé ëîñêóò è óêðûòü èì, êàê ïðàâèëî, íåèçìåíåííîå
ëîæå óðåòðû. Ýòîò ñïîñîá ïëàñòèêè ïðèìåíÿåòñÿ ïðè óñòðàíåíèè ñòðèêòóðû óðåòðû, ïðè ïåðåìåùåíèè íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ óðåòðû íà âåðõóøêó ãîëîâêè ïîëîâîãî ÷ëåíà, à òàêæå äëÿ çàêðûòèÿ äåôåêòà òêàíåé ìåæäó
ïðîêñèìàëüíî ðàñïîëîæåííûì íàðóæíûì îòâåðñòèåì óðåòðû è íåèçìåíåííîé óðåòðîé â ãîëîâêå ïîëîâîãî ÷ëåíà.
Åñëè êîæà ñòâîëà ïîëîâîãî ÷ëåíà íåïðèãîäíà äëÿ ïëàñòèêè, áåðóò
òðàíñïëàíòàò èç ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ùåêè. Èñïîëüçîâàíèå äëÿ ïëàñòèêè
íåèçìåíåííûõ òêàíåé äàåò íàèëó÷øèé ðåçóëüòàò (ï. 6 è 7). Ïåðåä
èññå÷åíèåì ëîñêóòà ïîäãîòàâëèâàþò ëîæå óðåòðû. Ðàññåêàþò êîæó ïî
âåíå÷íîé áîðîçäå è îòâîäÿò åå ê îñíîâàíèþ ïîëîâîãî ÷ëåíà, ïîðàæåííûé ó÷àñòîê óðåòðû èññåêàþò. Ïðåæäå ÷åì ïðèñòóïàòü ê ïîäøèâàíèþ
òðàíñïëàíòàòà èç ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ùåêè, íåîáõîäèìî óáåäèòüñÿ â
äîñòàòî÷íîñòè êðîâîñíàáæåíèÿ òêàíåé â îáëàñòè ïëàñòèêè. Åñëè êðîâîñíàáæåíèå ëîæà óðåòðû íå ïîçâîëÿåò ïðîèçâåñòè ïëàñòèêó òðàíñïëàíòàòîì, ðàíó óøèâàþò. Ïîâòîðíóþ îïåðàöèþ âûïîëíÿþò ÷åðåç 3–6 ìåñ.
Åñëè â ðåçóëüòàòå íåñêîëüêèõ ïîïûòîê îáðàçîâàëñÿ äåôåêò áîëüøèõ
ðàçìåðîâ, òî îïåðàöèþ ïî åãî óñòðàíåíèþ, êàê ïðàâèëî, ñëåäóåò
âûïîëíÿòü â 2 ýòàïà. Âíà÷àëå óäàëÿþò òêàíè ñôîðìèðîâàííîé ðàíåå
óðåòðû, îáðàçîâàâøèéñÿ äåôåêò çàêðûâàþò ñåò÷àòûì òðàíñïëàíòàòîì
(ñì. ñ. 304), èëè ëîñêóòîì íà íîæêå èç âëàãàëèùíîé îáîëî÷êè, ëèáî
îäíîâðåìåííî îáîèìè ëîñêóòàìè. Íà 2-ì ýòàïå ïðîèçâîäÿò ïîâòîðíóþ
ïëàñòèêó óðåòðû.
ÏÑÈÕÎÑÎÖÈÀËÜÍÀß ÀÄÀÏÒÀÖÈß
ÁÎËÜÍÛÕ ÃÈÏÎÑÏÀÄÈÅÉ
×åì áîëåå âûðàæåíà ãèïîñïàäèÿ è ÷åì ñòàðøå âîçðàñò, â êîòîðîì
ïðîèçâåäåíà åå êîððåêöèÿ, òåì òðóäíåå ïðîòåêàåò ïñèõîñîöèàëüíàÿ
àäàïòàöèÿ áîëüíîãî, îñîáåííî åñëè â ýòíîñîöèàëüíîì åãî îêðóæåíèè
íå ïðèíÿòî äåëàòü îáðåçàíèå. Òðåòü áîëüíûõ, ïåðåíåñøèõ îïåðàöèþ ïî
óñòðàíåíèþ ãèïîñïàäèè, õîòåëè áû óëó÷øèòü ôóíêöèþ è âíåøíèé âèä
ïîëîâîãî ÷ëåíà (Mureau et al., 1995), ïðè÷åì íàèáîëåå ÷àñòî âûñêàçûâàåòñÿ íåóäîâëåòâîðåííîñòü åãî ðàçìåðàìè. Âîçìîæíû òàêæå çàòðóäíåíèÿ ïðè ïîèñêå ïîëîâîãî ïàðòíåðà. Ïîñëå êîððåêöèè ãèïîñïàäèè îòêëîíåíèé â ïîëîâîì ïîâåäåíèè áîëüíûõ îáû÷íî íå íàáëþäàåòñÿ.
ÎÑÍÎÂÍÛÅ ÑÂÅÄÅÍÈß Î ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÌ ËÅ×ÅÍÈÈ ÃÈÏÎÑÏÀÄÈÈ
Êîììåíòàðèé À. Ðåòèêà (A. Retik)
Êîððåêöèþ ãèïîñïàäèè ó äåòåé ìû âûïîëíÿåì, êàê ïðàâèëî, â âîçðàñòå 4–12 ìåñ. Ñ 6-ìåñÿ÷íîãî âîçðàñòà è äî 3 ëåò ïîëîâîé ÷ëåí
ïðàêòè÷åñêè íå óâåëè÷èâàåòñÿ â ðàçìåðàõ. Ïðè îáû÷íûõ ðàçìåðàõ
ïîëîâîãî ÷ëåíà ìîæíî îïåðèðîâàòü áåç ïðåäâàðèòåëüíîé ïîäãîòîâêè.
Åñëè ïîëîâîé ÷ëåí ìàë, òî ïåðåä îïåðàöèåé â òå÷åíèå 3 íåä äâàæäû
â äåíü åãî ñòâîë ñìàçûâàþò 5% ìàçüþ òåñòîñòåðîíà. ß íå âèæó
íåîáõîäèìîñòè ðàññåêàòü ñïàéêè ìåæäó êðàéíåé ïëîòüþ è ãîëîâêîé
ïîëîâîãî ÷ëåíà çà 1 ìåñ äî îïåðàöèè. Ìû äåëàåì ýòî âî âðåìÿ
îñíîâíîãî âìåøàòåëüñòâà.
 áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ óñòðàíèòü ãèïîñïàäèþ ìîæíî ïóòåì îäíîìîìåíòíîé îïåðàöèè. Ïðè äèñòàëüíîé ãèïîñïàäèè ÿ âûïîëíÿþ ìåàòîãëàíóëîïëàñòèêó, ïëàñòèêó ïåðèìåàòàëüíûì ëîñêóòîì ïî Ìàòüþ, òðóá÷àòûì ëîñêóòîì ïî Äþïëåþ ïðè øèðîêîì çèÿíèè íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ
óðåòðû, â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ – ïëàñòèêó îáû÷íûì ïåðåìåùåííûì
ëîñêóòîì. Ñ íåäàâíèõ ïîð ìû ïðèìåíÿåì ìåòîäèêó Ñíîäãðàññà
(Snodgrass), çàêëþ÷àþùóþñÿ â ðàññå÷åíèè çàäíåé ñòåíêè ëîæà óðåòðû
ñ ïîñëåäóþùåé ïëàñòèêîé òðóá÷àòûì ëîñêóòîì ïî Äþïëåþ. Êàòåòåðû
ïðè âûïîëíåíèè îïåðàöèé ïî óñòðàíåíèþ ãèïîñïàäèè, êàê ïðàâèëî,
íå èñïîëüçóþòñÿ. Íèêîãäà íå ñëåäóåò âûïîëíÿòü ïîñëàáëÿþùèé ðàçðåç
íà òûëüíîé ïîâåðõíîñòè (ïî Áðàóíó), òàê êàê ýòî ïðèâîäèò ê ôîðìèðîâàíèþ îáåçîáðàæèâàþùåãî, à èíîãäà âåñüìà áîëåçíåííîãî ðóáöà.
Ó äåòåé ñ âûðàæåííîé ãèïîñïàäèåé (ïðîìåæíîñòíîé èëè ìîøîíî÷íîé) è íåáîëüøèìè ðàçìåðàìè ïîëîâîãî ÷ëåíà, íå óâåëè÷èâàþùèìèñÿ
ïîñëå àïïëèêàöèé 5% ìàçè òåñòîñòåðîíà, èíîãäà ïðèõîäèòñÿ âûïîëíÿòü îïåðàöèþ â 2 ýòàïà. Âàæíî íà 1-ì ýòàïå ðàññå÷ü ïî ñðåäèííîé
ëèíèè ãîëîâêó ïîëîâîãî ÷ëåíà íà äîñòàòî÷íóþ ãëóáèíó è ÷àñòè÷íî –
êðàéíþþ ïëîòü íà òûëüíîé ïîâåðõíîñòè, ÷òîáû âî âðåìÿ 2-ãî ýòàïà ñ
ïîìîùüþ îáðàçîâàâøèõñÿ ëîñêóòîâ ñôîðìèðîâàòü íàðóæíîå îòâåðñòèå óðåòðû íà âåðõóøêå ãîëîâêè.
 áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ íåò íåîáõîäèìîñòè â èññëåäîâàíèè ïåðåä
îïåðàöèåé âåðõíèõ ìî÷åâûõ ïóòåé. Îäíàêî ó äåòåé ñ ïîäòâåðæäåííîé
ìî÷åâîé èíôåêöèåé ñëåäóåò âûïîëíèòü ìèêöèîííóþ öèñòîãðàôèþ è
ÓÇÈ ïî÷åê.
Äëÿ íàëîæåíèÿ äåðæàëêè íà ãîëîâêó ïîëîâîãî ÷ëåíà ÿ èñïîëüçóþ
ïðîëåíîâóþ íèòü 5-0 ñ êîëþùåé èãëîé. Ëîñêóòû ãîëîâêè ñîåäèíÿþò
äâóõðÿäíûì øâîì òàê, ÷òîáû íå ñóçèòü ïðîñâåò óðåòðû. Äëÿ ýòîãî
ðàññåêàþò ãîëîâêó íà äîñòàòî÷íóþ ãëóáèíó, à çàòåì, ÷òîáû îòâåðñòèå
íå îêàçàëîñü ñëèøêîì óçêèì, ñøèâàþò îáðàçîâàâøèåñÿ ëîñêóòû âèêðèëîâîé íèòüþ 6-0 íàä áóæîì, óñòàíîâëåííûì ìåæäó ãîëîâêîé è óðåòðîé.
Ïðè óñòðàíåíèè îáðàçîâàâøåéñÿ ïîñëå îïåðàöèè õîðäû âìåñòî êîæíîãî ìîæíî èñïîëüçîâàòü òðàíñïëàíòàò èç âëàãàëèùíîé îáîëî÷êè.
Ïðè âçÿòèè òðàíñïëàíòàòà èç ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ÿ
íèêîãäà íå èñïîëüçóþ ýëåêòðîíîæ èç îïàñåíèÿ ïîâðåäèòü åå. ×òîáû
èçáåæàòü ÷àñòî íàáëþäàåìîãî âûïàäåíèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ óðåòðû, äèñòàëüíóþ ÷àñòü óðåòðû (ïðèìåðíî 5 ìì)
ôîðìèðóþò èç êîæè èëè èç ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ùåêè.
Äëÿ îòâåäåíèÿ ìî÷è èñïîëüçóþ êàòåòåð Äæåêñîíà–Ïðàòòà ¹ 7, êîòîðûé ôèêñèðóþ ê ãîëîâêå 2 øâàìè ïðîëåíîâîé íèòüþ 5-0. Ìî÷à ïðè
ýòîì âûòåêàåò â ïåëåíêó. Ìîé íåáîëüøîé îïûò ïîêàçàë ïîëíóþ áåñïåðñïåêòèâíîñòü ïðèæèãàíèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ñâèùåâîãî õîäà íèòðàòîì ñåðåáðà. ß ñ÷èòàþ, ÷òî çàêðûâàòü íàðóæíûå ñâèùè ñëåäóåò íå
÷åðåç 2, à ÷åðåç 6–12 ìåñ ïîñëå 1-é îïåðàöèè. Ñâèù íåîáõîäèìî
èññåêàòü öåëèêîì, ìîáèëèçóÿ îêðóæàþùèå òêàíè íà äîñòàòî÷íîì ïðîòÿæåíèè. Äåôåêò ñëèçèñòîé îáîëî÷êè óðåòðû óøèâàþ ââîðà÷èâàþùèì
øâîì. Ðàíó óøèâàþ â íåñêîëüêî ñëîåâ. Õîðîøèé ðåçóëüòàò äàåò ïðèìåíåíèå äåýïèòåëèçèðîâàííîãî ëîñêóòà ïî Ñìèòó. Ïîñëå çàêðûòèÿ
ñâèùà, êàê ïðàâèëî, íåò íåîáõîäèìîñòè â äðåíèðîâàíèè ìî÷åâîãî
ïóçûðÿ óðåòðàëüíûì êàòåòåðîì.
Êîììåíòàðèé ×. Äåâèíà-ìë. (C. Devine Jr.)
Çà ïîñëåäíèå ãîäû ïîÿâèëîñü ìíîãî íîâøåñòâ â íàëîæåíèè ïîâÿçîê, ñòåíòèðîâàíèè óðåòðû è îòâåäåíèè ìî÷è èç ìî÷åâîãî ïóçûðÿ. Èñïîëüçîâàíèå
èõ ïîçâîëèëî çíà÷èòåëüíî ñîêðàòèòü ñðîêè ãîñïèòàëèçàöèè äåòåé. Èçíà÷àëüíî äëÿ îòâåäåíèÿ ìî÷è ìû âûïîëíÿëè öèñòîñòîìèþ (âíà÷àëå ïðîìåæíîñòíóþ, ïîçæå íàäëîáêîâóþ), óñòàíàâëèâàÿ â ìî÷åâîé ïóçûðü òðóáêó (âíà÷àëå
èç êðàñíîé ðåçèíû, ïîçæå – ìÿãêóþ ñèëèêîíîâóþ). Ïî ïðîøåñòâèè íåêîòîðîãî âðåìåíè ìû íà÷àëè óñòàíàâëèâàòü â îáëàñòü îïåðàöèè ñèëèêîíîâûé
ñòåíò, ïî ïðîñâåòó êîòîðîãî äëÿ îòâåäåíèÿ ìî÷è èç ìî÷åâîãî ïóçûðÿ íà 1–
2 äíÿ ïðîâîäèëè ñèëèêîíîâûé æåëóäî÷íûé çîíä. Ïîñëå óäàëåíèÿ çîíäà â
òå÷åíèå 3 íåä áîëüíûå ìî÷èëèñü ÷åðåç ñòåíò.
 íàñòîÿùåå âðåìÿ äëÿ îòâåäåíèÿ ìî÷è ìû èñïîëüçóåì òðóáêó-ñòåíò,
êîòîðóþ ìîé êîëëåãà Á. Óèíñëîó ïðåäëîæèë ôèêñèðîâàòü íà ïóãîâèöå
ê ïåðåäíåé ñòåíêå æèâîòà. Âñåì äåòÿì ñ ãèïîñïàäèåé äëÿ èñêëþ÷åíèÿ
äðóãèõ àíîìàëèé ðàçâèòèÿ ïðîêñèìàëüíûõ îòäåëîâ óðåòðû, íàïðèìåð
êëàïàíà, ìû âûïîëíÿåì öèñòîñêîïèþ. Ïðè ýòîì ïîä âèçóàëüíûì êîíòðîëåì ìîæíî ïóíêòèðîâàòü ÷åðåç ïåðåäíþþ ñòåíêó æèâîòà âåðõóøêó
ìî÷åâîãî ïóçûðÿ òîëñòîé èãëîé, ïðîâåñòè ÷åðåç ïðîñâåò èãëû íåéëîíîâûå íèòè è âûâåñòè èõ íàðóæó ïî óðåòðå.  êîíöå îïåðàöèè ìû
ôèêñèðóåì äèñòàëüíûå êîíöû íèòè ê êîíöó äåòñêîãî ïîëèóðåòàíîâîãî
êàòåòåðà Êåíäàëëà 6F, ïðîâåäåííîãî â ìî÷åâîé ïóçûðü, à ïðîêñèìàëüíûå èõ êîíöû ôèêñèðóåì ê ïóãîâèöå íà ïåðåäíåé ñòåíêå æèâîòà.
Ïðèìåðíî ÷åðåç 3 íåä íèòü ñðåçàåì è óäàëÿåì êàòåòåð.
Ïîñëå îïåðàöèè âñåãäà äðåíèðóåì ðàíó. Âíà÷àëå ìû èñïîëüçîâàëè
äëÿ ýòîãî îáû÷íûå ñòåðèëüíûå ðåçèíîâûå òðóáêè, êîòîðûå óñòàíàâëèâàëè â ðàíó âî âðåìÿ åå óøèâàíèÿ. Ñåé÷àñ ïðèìåíÿåì àñïèðàöèîííîå äðåíèðîâàíèå; â êà÷åñòâå äðåíàæà ìîæíî èñïîëüçîâàòü èãëó-áàáî÷êó, ñîåäèíåííóþ ñ âàêóóìíûì êîíòåéíåðîì äëÿ
âçÿòèÿ êðîâè. Êðîìå òîãî, âûïóñêàþòñÿ ñïåöèàëüíûå ìèíèàòþðíûå àñïèðàöèîííûå äðåíàæíûå òðóáêè (TLS). Ìû óñòàíàâëèâàåì
äðåíàæè ïðè âñåõ ðåêîíñòðóêòèâíûõ îïåðàöèÿõ. Îáû÷íî äîñòàòî÷íî 1–2 òðóáîê, îñòàâëåííûõ â îáëàñòè îïåðàöèè. Êîãäà ïîñòóïëåíèå îòäåëÿåìîãî èç ðàíû ïðåêðàùàåòñÿ, äðåíàæè óäàëÿþò.
Îáû÷íî ÷åðåç 1 ñóò ìû óäàëÿåì îäèí äðåíàæ, à åùå ÷åðåç 1 ñóò –
âòîðîé. Äàâÿùèå ïîâÿçêè óæå ìíîãî ëåò íå èñïîëüçóþòñÿ â íàøåé
êëèíèêå.
Íà ïîëîâîé ÷ëåí ìû íàêëàäûâàåì îäíîñëîéíóþ íàêëåéêó Bioclusive
êîìïàíèè «Johnson and Johnson». Êëåéêîé ñòîðîíîé åå ïðèêëàäûâàþò
ê âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè ïîëîâîãî ÷ëåíà, îáîðà÷èâàþò åãî è ñêëåèâàþò îáå ñòîðîíû íàêëåéêè ìåæäó ñîáîé, îáðàçóÿ ïîäîáèå êèëÿ.
Òàêàÿ íàêëåéêà íåìíîãî ñäàâëèâàåò ïîëîâîé ÷ëåí, îäíîâðåìåííî ïîçâîëÿÿ ñëåäèòü çà ñîñòîÿíèåì êîæè. Ïðèìåðíî ÷åðåç 1 íåä ïëåíêà
òåðÿåò ñâîè ñâîéñòâà è ìîæåò áûòü ëåãêî óäàëåíà. Ñëåäóåò ïîìíèòü,
÷òî äðóãèå íàêëåéêè, íàïðèìåð Tegaderm è Op-site, íå âïîëíå ïîäõîäÿò äëÿ äàííûõ öåëåé.
127
Ìåàòîòîìèÿ
ÂÅÍÒÐÀËÜÍÀß ÌÅÀÒÎÒÎÌÈß
Áåç óøèâàíèÿ, ó ãðóäíûõ äåòåé
1
À è Á. Èãëîé 25-ãî êàëèáðà ÷åðåç íàðóæíîå îòâåðñòèå óðåòðû â
óçäå÷êó ââîäÿò 1% ðàñòâîð ëèäîêàèíà. Àíåñòåçèþ ìîæíî âûïîëíèòü òàêæå íàíåñåíèåì íà îáëàñòü óçäå÷êè 2,5 ìë êðåìà Elma (ñîäåðæèò 2,5% ëèäîêàèíà è 2,5% ïðèëîêàèíà) ñ óêðûòèåì ãîëîâêè ïîëîâîãî ÷ëåíà íàêëåéêîé Tegaderm íà 1 ÷.
2
À. Òîíêèì çàæèìîì ðàçäàâëèâàþò âåíòðàëüíóþ ñòåíêó óðåòðû íà
ïðîòÿæåíèè, íåñêîëüêî áîëüøåì, ÷åì íåîáõîäèìî äëÿ íîðìàëüíîãî âûòåêàíèÿ ñòðóè, ñ ó÷åòîì âîçìîæíîãî ñóæåíèÿ ôîðìèðóåìîãî
îòâåðñòèÿ â ïðîöåññå çàæèâëåíèÿ ðàíû.
Á. Ðàçäàâëåííóþ òêàíü ðàññåêàþò íîæíèöàìè.
Á
Á
128
ÌÅÀÒÎÒÎÌÈß
3
Êðàÿ ðàçðåçà ðàçâîäÿò è ñìàçûâàþò âàçåëèíîì èëè ñîäåðæàùåé
àíòèáèîòèê ãëàçíîé ìàçüþ, êîòîðóþ âòèðàþò ïî íàïðàâëåíèþ îò
ãîëîâêè ê îñíîâàíèþ ïîëîâîãî ÷ëåíà. ×òîáû êðàÿ ðàçðåçà âíîâü íå
ñðîñëèñü, ðîäèòåëè äîëæíû ïîâòîðÿòü ýòó ïðîöåäóðó 3 ðàçà â ñóòêè â
òå÷åíèå 1–2 äíåé, îäíîâðåìåííî ââîäÿ â íàðóæíîå îòâåðñòèå êîíóñîâèäíûé íàêîíå÷íèê îò ìàëåíüêîãî òþáèêà ãëàçíîé ìàçè èëè äåòñêèé
æåëóäî÷íûé çîíä. Ïåðèîäè÷åñêè â òå÷åíèå ïî êðàéíåé ìåðå 3 ìåñ.
ðîäèòåëè äîëæíû ïðîâåðÿòü äèàìåòð íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ óðåòðû.
Ñ óøèâàíèåì, ó äåòåé áîëåå ñòàðøåãî
âîçðàñòà
4
À. Èãëîé 25-ãî êàëèáðà ÷åðåç íàðóæíîå îòâåðñòèå óðåòðû â
óçäå÷êó ââîäÿò 1% ðàñòâîð ëèäîêàèíà. Äëÿ àíåñòåçèè ìîæíî òàêæå íàíåñòè íà îáëàñòü óçäå÷êè 2,5 ìë êðåìà Elma. Âåíòðàëüíóþ
ñòåíêó óðåòðû êëèíîâèäíî ðàññåêàþò íîæíèöàìè. Ñëåäóåò ïîìíèòü,
÷òî ñëèøêîì ãëóáîêèé ðàçðåç ìîæåò ïðèâåñòè ê ãèïîñïàäèè. Äèàìåòð
ôîðìèðóåìîãî îòâåðñòèÿ ïðîâåðÿþò áóæàìè.
Á. Êåòãóòîâîé èëè ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 3-0 èëè
4-0 íàêëàäûâàþò øâû (íå áîëåå 5) íà êðàÿ ðàçðåçà.
Á
Êîììåíòàðèé Äæ. Âàêñìàíà (J. Wacksman)
Äëÿ îáåçáîëèâàíèÿ ïðè ìåàòîòîìèè ìû îáû÷íî èñïîëüçóåì êðåì Elma.
Äóìàþ, ìíîãèå ÷èòàòåëè ïåðåéäóò íà òàêîé ñïîñîá àíåñòåçèè.
ß ñîãëàñåí, ÷òî ó äåòåé ñòàðøåãî âîçðàñòà íåîáõîäèìî óøèâàòü
êðàÿ ðàíû, îäíàêî ñ÷èòàþ áîëåå öåëåñîîáðàçíûì èñïîëüçîâàòü õðîìè-
ðîâàííóþ êåòãóòîâóþ íèòü 5-0 ñ èãëîé Ñ1, à íå îáû÷íóþ êåòãóòîâóþ 30 èëè 4-0, êîòîðàÿ ñëèøêîì òîëñòà. Îáû÷íî ìû óøèâàåì êðàÿ ðàíû
òàê, ÷òîáû íàðóæíîå îòâåðñòèå óðåòðû çèÿëî. ß äóìàþ, ýòî çíà÷èòåëüíî óëó÷øàåò ðåçóëüòàòû îïåðàöèè.
ÄÎÐÑÀËÜÍÀß ÌÅÀÒÎÒÎÌÈß
5
Äîðñàëüíóþ ìåàòîòîìèþ ïðîèçâîäÿò ó âçðîñëûõ ñ öåëüþ ðàñøèðåíèÿ ëàäüåâèäíîé ÿìêè. Îñîáåííî öåëåñîîáðàçíà ýòà îïåðàöèÿ ïåðåä
âûïîëíåíèåì òðàíñóðåòðàëüíûõ âìåøàòåëüñòâ, â ÷àñòíîñòè òðàíñóðåòðàëüíàÿ ðåçåêöèÿ (ÒÓÐ) ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû. Äîðñàëüíàÿ ìåàòîòîìèÿ ïîçâîëÿåò ïðåäîòâðàòèòü îáðàçîâàíèå ñòðèêòóð íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ. Ðåæóùåé
ñòîðîíîé ââåðõ, â ïðîñâåò óðåòðû ââîäÿò ñêàëüïåëü Áåðäà–Ïàðêåðà ¹ 10.
Ñëåãêà íàäàâëèâàÿ ââåðõ, ñêàëüïåëü èçâëåêàþò, îäíîâðåìåííî ðàññåêàÿ
ñòåíêó ëàäüåâèäíîé ÿìêè è ðàñøèðÿÿ íàðóæíîå îòâåðñòèå óðåòðû. Åñëè
ïîñëå ýòîãî ñìî÷åííûé âàçåëèíîì áóæ íåîáõîäèìîãî äèàìåòðà íå ïðîõîäèò â îáðàçîâàâøååñÿ îòâåðñòèå, ïðîöåäóðó ïîâòîðÿþò.
129
Ìåàòîãëàíóëîïëàñòèêà
(îïåðàöèÿ Äþêåòòà [Duckett])
Ìåàòîãëàíóëîïëàñòèêà – ëó÷øèé ñïîñîá êîððåêöèè äèñòàëüíîé ãèïîñïàäèè áåç èñêðèâëåíèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà. Ãîëîâêó åãî ôèêñèðóþò
â íóæíîì ïîëîæåíèè, à íàðóæíîå îòâåðñòèå ïåðåíîñÿò íà åå
âåðõóøêó.  ýòîì çàêëþ÷àåòñÿ ãëàâíîå ïðåèìóùåñòâî äàííîãî ñïîñîáà êîððåêöèè ïåðåä äðóãèìè. Âûïîëíåíèå ïëàñòèêè âîçìîæíî
ïðè óñëîâèè, ÷òî íàðóæíîå îòâåðñòèå ðàñïîëîæåíî íå äàëåå 1 ñì
îò âåðõóøêè ãîëîâêè. Êîæó âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè ïîëîâîãî
÷ëåíà îòäåëÿþò îò ãóá÷àòîãî òåëà è ñìåùàþò äèñòàëüíî, ïîýòîìó
îíà äîëæíà áûòü äîñòàòî÷íîé òîëùèíû è íå ñïàÿíà ñ ïîäëåæàùèìè
òêàíÿìè. Åñëè êîæà â îáëàñòè íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ óðåòðû èñòîí÷åíà è ïëîõî êðîâîñíàáæàåòñÿ, ïðîèçâîäÿò ïëàñòèêó êîæíûì òðàíñïëàíòàòîì. Îá ýòîì íåîáõîäèìî ïîìíèòü è íå ïûòàòüñÿ ðàñøèðÿòü
ïîêàçàíèÿ ê ýòîé îïåðàöèè. Îíà íåïðèìåíèìà, åñëè íàðóæíîå
îòâåðñòèå ôèêñèðîâàíî áåç õàðàêòåðíîãî ìîñòèêà ìåæäó íèì è
ãîëîâêîé ïîëîâîãî ÷ëåíà. Åñëè íàðóæíîå îòâåðñòèå èìååò ôîðìó
øèðîêîé ùåëè è ôèêñèðîâàíî, åãî íå óäàåòñÿ ïåðåìåñòèòü â áîðîçäó ãîëîâêè ïîëîâîãî ÷ëåíà.  ýòèõ ñëó÷àÿõ âûïîëíÿþò ïëàñòèêó ïî
Ìàòüþ (ñì. ñ. 138), îñòðîâêîâûì ëîñêóòîì (ñì. ñ. 144) èëè (ëó÷øå)
ïèðàìèäíóþ ïëàñòèêó.
Îïåðèðóþò äåòåé â âîçðàñòå 6 ìåñ, ïðè íåîáõîäèìîñòè ïîâòîðíîãî
âìåøàòåëüñòâà åãî ïðîèçâîäÿò ÷åðåç ïîëãîäà. Îïåðàöèþ âûïîëíÿþò
ïîä îáùèì îáåçáîëèâàíèåì â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ. Íà ãîëîâêó
ïîëîâîãî ÷ëåíà íàêëàäûâàþò øîâ-äåðæàëêó. Âåíå÷íóþ áîðîçäó è
ñìåæíûå ñ íåé ó÷àñòêè èíôèëüòðèðóþò 1% ðàñòâîðîì ëèäîêàèíà, â
êîòîðûé äëÿ óìåíüøåíèÿ êðîâîòî÷èâîñòè òêàíåé äîáàâëÿþò àäðåíàëèí (1:100 000). Ïðîâîäíèêîâàÿ àíåñòåçèÿ ïóòåì áëîêàäû òûëüíîãî
íåðâà ïîëîâîãî ÷ëåíà 0,25% ðàñòâîðîì áóïèâàêàèíà ãèäðîõëîðèäà
(ñì. ñ. 87) ïîçâîëÿåò ñíèçèòü äîçû ïðåïàðàòîâ, ââîäèìûõ äëÿ îáùåé
àíåñòåçèè, à òàêæå óìåíüøèòü áîëü â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì
ïåðèîäå. Óäîáíî ïîëüçîâàòüñÿ ðàíîðàñøèðèòåëåì Ñêîòòà.
1
2
Ïðîêñèìàëüíåå íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ óðåòðû è âåíå÷íîé áîðîçäû
íà âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè êðóãîâûì ðàçðåçîì ðàññåêàþò êîæó.
130
Êîæó ñòâîëà ïîëîâîãî ÷ëåíà ìîáèëèçóþò ïðîêñèìàëüíåå ðàçðåçà,
ñòàðàÿñü íå ïîâðåäèòü òîíêóþ ñòåíêó óðåòðû. Êîæó ìîáèëèçóþò
äî óðîâíÿ ïåíîñêðîòàëüíîãî ñîåäèíåíèÿ. Âñå òêàíè, ñäàâëèâàþùèå
ãóá÷àòîå è ïåùåðèñòûå òåëà, óäàëÿþò. ×òîáû óáåäèòüñÿ â îòñóòñòâèè
èñêðèâëåíèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà, âûçûâàþò èñêóññòâåííóþ ýðåêöèþ. Îñòàâøååñÿ ïîñëå óäàëåíèÿ ôèáðîçíûõ òÿæåé èñêðèâëåíèå ïîëîâîãî
÷ëåíà ñêîðåå âñåãî îáóñëîâëåíî âðîæäåííîé äèñïðîïîðöèåé ïåùåðèñòûõ òåë è ìîæåò áûòü óñòðàíåíî ïóòåì ïëèêàöèè (ñì. ñ. 146).
ÌÅÀÒÎÃËÀÍÓËÎÏËÀÑÒÈÊÀ
3
Îò òûëüíîãî êðàÿ íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ óðåòðû ïî ñðåäèííîé ëèíèè
äî êîíöà áîðîçäû ãîëîâêè ïîëîâîãî ÷ëåíà ïðîèçâîäÿò ãëóáîêèé
ðàçðåç. Äàæå ïðè ñòåíîçå òàêîé ðàçðåç ðàñøèðÿåò íàðóæíîå îòâåðñòèå óðåòðû. Åñëè ìîñòèê ìåæäó ãîëîâêîé ïîëîâîãî ÷ëåíà è íàðóæíûì îòâåðñòèåì óðåòðû âûñòóïàåò íàä ïîâåðõíîñòüþ, ìîæíî êëèíîâèäíî èññå÷ü íåáîëüøîé ó÷àñòîê òêàíåé.
4
À è Á. ×òîáû ïîäòÿíóòü íàðóæíîå îòâåðñòèå óðåòðû ê âåðõóøêå
ãîëîâêè ïîëîâîãî ÷ëåíà è âûðîâíÿòü áîðîçäó ãîëîâêè, ðàçðåç
óøèâàþò òîíêîé íèòüþ â ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèè, êàê ïðè ïëàñòèêå
ïî Ãåéíåêå–Ìèêóëè÷ó.
À
Á
131
ÏËÀÑÒÈ×ÅÑÊÈÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÍÀ ÏÎËÎÂÎÌ ×ËÅÍÅ
5
À. Ïðîêñèìàëüíûé êðàé íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ óðåòðû ïðèïîäíèìàþò ñ ïîìîùüþ êîæíîãî êðþ÷êà èëè øâà-äåðæàëêè äî óðîâíÿ
âåðõóøêè ãîëîâêè ïîëîâîãî ÷ëåíà, ðàíà ïðè ýòîì ïðèíèìàåò âèä
ïåðåâåðíóòîé áóêâû V. Òêàíè ïî ìåäèàëüíîìó êðàþ ëîñêóòîâ ãîëîâêè ïîëîâîãî ÷ëåíà ÷àñòè÷íî èññåêàþò (ïóíêòèð) òàê, ÷òîáû èõ
ìîæíî áûëî ñâåñòè âìåñòå è çàôèêñèðîâàòü òåì ñàìûì íàðóæíîå
îòâåðñòèå íà âåðõóøêå ãîëîâêè.
Á. Ãëóáîêèå ñëîè ëîñêóòîâ ãîëîâêè ñîïîñòàâëÿþò 1–2 ðÿäàìè
øâîâ ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 5-0. Íå ñëåäóåò íàêëàäûâàòü øâû ñëèøêîì ãëóáîêî, òàê êàê ýòî ìîæåò ïðèâåñòè ê ñóæåíèþ ïðîñâåòà óðåòðû.  ïðîöåññå óøèâàíèÿ òêàíåé ãîëîâêè ïåðèîäè÷åñêè ïðîâåðÿþò äèàìåòð óðåòðû ñ ïîìîùüþ ãîëîâ÷àòûõ áóæåé.
Ïîñëå èññå÷åíèÿ èçëèøêîâ ýïèòåëèÿ êîæó óøèâàþò òîíêîé õðîìèðîâàííîé êåòãóòîâîé íèòüþ. Âåíòðàëüíîå îòêëîíåíèå ãîëîâêè ïîëîâîãî ÷ëåíà ìîæíî èñïðàâèòü íàëîæåíèåì ñáîðèâàþùèõ øâîâ íà
òûëüíîé ïîâåðõíîñòè ìåæäó âåíöîì ãîëîâêè è áåëî÷íîé îáîëî÷êîé ïåùåðèñòûõ òåë. Ïðè àëüòåðíàòèâíîì ñïîñîáå â ïðîêñèìàëüíîé ÷àñòè ãîëîâêè âûïîëíÿþò ïðîäîëüíûé ðàçðåç è óøèâàþò åãî
ïîïåðå÷íî (ïëàñòèêà ïî Ãåéíåêå–Ìèêóëè÷ó).
Â. Øîâ ñòâîëà ïîëîâîãî ÷ëåíà ïðèâîäÿò ê ñðåäèííîé ëèíèè, ïîñëå
÷åãî èññåêàþò èçëèøêè êîæè â ìåñòå, ãäå îíà îáðàçóåò ñêëàäêè. Êîæó
óøèâàþò õðîìèðîâàííîé êåòãóòîâîé íèòüþ 6-0 èëè òîíêèìè ïîäêîæíûìè
øâàìè. Ïðè íåîáõîäèìîñòè â ïðîöåññå óøèâàíèÿ èçëèøêè êîæè èññåêàþò, ÷òî ïîçâîëÿåò äîñòè÷ü ëó÷øåãî êîñìåòè÷åñêîãî ðåçóëüòàòà.
À
Á
Â
132
ÌÅÀÒÎÃËÀÍÓËÎÏËÀÑÒÈÊÀ
6
À. Åñëè íà âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè íåäîñòàòî÷íî ñâîáîäíîé
êîæè, ìîæíî âåðòèêàëüíî ðàññå÷ü åå ïî ñðåäèííîé ëèíèè íà
òûëüíîé ñòîðîíå.
Á. Êîæó ó êîíöà ðàçðåçà ïîäøèâàþò ê âåíå÷íîé áîðîçäå.
 è Ã. Îáðàçîâàâøèìèñÿ ëîñêóòàìè îáîðà÷èâàþò ñòâîë ïîëîâîãî
÷ëåíà (êàê ïðè ïëàñòèêå ïî Áàéåðñó). Äëÿ ñîõðàíåíèÿ ñèììåòðè÷íîñòè èçëèøêè êîæè íà âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè èññåêàþò, ïîñëå ÷åãî
óøèâàþò ïî ñðåäèííîé ëèíèè. Íà ïîëîâîé ÷ëåí íàêëàäûâàþò ïîâÿçêó
Tegaderm. Èíîãäà íåîáõîäèìî äðåíèðîâàòü ìî÷åâîé ïóçûðü êàòåòåðîì èëè ñòåíòîì.
Â
À
Á
Ã
ÏÎÑËÅÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÛÅ ÎÑËÎÆÍÅÍÈß
Íåïðàâèëüíîå âûïîëíåíèå ìåàòîïëàñòèêè ìîæåò ïðèâåñòè ê ñòåíîçó
íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ óðåòðû. Óøèâàíèå ïðîäîëüíîãî ðàçðåçà â ýòèõ
ñëó÷àÿõ íå ïðèâîäèò ê ðàñøèðåíèþ íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ è íå ïîçâîëÿåò â äîëæíîé ñòåïåíè óãëóáèòü áîðîçäó ãîëîâêè ïîëîâîãî ÷ëåíà.
Ñìåùåíèå íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ óðåòðû ìîæåò ÿâèòüñÿ ñëåäñòâèåì
íåäîñòàòî÷íî íàäåæíîãî ñøèâàíèÿ ëîñêóòîâ ãîëîâêè ïîëîâîãî ÷ëåíà,
óäåðæèâàþùèõ íàðóæíîå îòâåðñòèå óðåòðû íà âåðõóøêå ãîëîâêè. Äëÿ
óñòðàíåíèÿ ýòîãî îñëîæíåíèÿ íåîáõîäèìî ïîâòîðíî âûïîëíèòü âñå
ýòàïû ïëàñòèêè. Ïðè âûðàæåííîì ñìåùåíèè íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ
âûïîëíÿþò ïëàñòèêó ïåðåìåùåííûì ëîñêóòîì (ñì. ñ. 144) èëè ôîðìèðóþò òðóáêó èç ëîæà óðåòðû ïî Òèðøó–Äþïëåþ (ñì. ñ. 154).
133
ÏËÀÑÒÈ×ÅÑÊÈÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÍÀ ÏÎËÎÂÎÌ ×ËÅÍÅ
ÌÎÄÈÔÈÖÈÐÎÂÀÍÍÀß ÌÅÒÎÄÈÊÀ
ÌÅÀÒÎÃËÀÍÓËÎÏËÀÑÒÈÊÈ
(îïåðàöèÿ Àðàïà [Arap])
Ìîäèôèöèðîâàííàÿ ìåòîäèêà Àðàïà ïîçâîëÿåò ñôîðìèðîâàòü âåíòðàëüíóþ ñòåíêó äèñòàëüíîãî îòäåëà óðåòðû è òåì ñàìûì ðàñøèðèòü
ïîêàçàíèÿ ê õèðóðãè÷åñêîé êîððåêöèè äèñòàëüíîé ãèïîñïàäèè. Ïëàñòèêà ïî Ãåéíåêå–Ìèêóëè÷ó ó òàêèõ áîëüíûõ ïîðîé îêàçûâàåòñÿ íåâîçìîæíîé èç-çà îòñóòñòâèÿ äîñòàòî÷íîãî êîëè÷åñòâà òêàíè â îáëàñòè
áîðîçäû ãîëîâêè ïîëîâîãî ÷ëåíà. Ïðè óïëîùåííîì ëîæå óðåòðû íàèáîëåå öåëåñîîáðàçíà ïëàñòèêà îñòðîâêîâûì ëîñêóòîì èëè, ïðè íå-
áîëüøîé ïðîòÿæåííîñòè óïëîùåííîãî ó÷àñòêà, ïëàñòèêà ïî Ìàòüþ.
Âî âñåõ ñëó÷àÿõ ãóá÷àòîå òåëî ïîëîâîãî ÷ëåíà ìîáèëèçóþò ïîñëå
ðàññå÷åíèÿ êîæè è ìÿñèñòîé ôàñöèè. Èíîãäà êîæà, ïðèëåãàþùàÿ ê
ãóá÷àòîìó òåëó, îêàçûâàåòñÿ î÷åíü òîíêîé è åå ïðèõîäèòñÿ èññåêàòü
âìåñòå ñî ñòåíêîé óðåòðû.  ýòèõ ñëó÷àÿõ äåôåêò ìîæåò îêàçàòüñÿ
ñëèøêîì áîëüøèì äëÿ âûïîëíåíèÿ îïèñûâàåìîé îïåðàöèè.
Íàðóæíîå îòâåðñòèå ïðèïîäíèìàþò îïèñàííûì âûøå ñïîñîáîì
(ï. 3 è 4), óøèâàÿ â ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèè ïðîäîëüíûé ðàçðåç â
îáëàñòè áîðîçäû ãîëîâêè ïîëîâîãî ÷ëåíà. Ïðîêñèìàëüíåå âåíå÷íîé
áîðîçäû ïðîèçâîäÿò öèðêóëÿðíûé ðàçðåç êîæè, ïîñëå ÷åãî êîæó îòâîäÿò ê îñíîâàíèþ ïîëîâîãî ÷ëåíà.
7
À. Íà êîæó âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè ãîëîâêè íà ðàññòîÿíèè 1,0–
1,5 ñì äðóã îò äðóãà íàêëàäûâàþò 2 äåðæàëêè.
Á. Ïîäòÿãèâàÿ çà ýòè äåðæàëêè, â äèñòàëüíîì íàïðàâëåíèè ôîðìèðóþò 2 ëîñêóòà.
Â. Ëîñêóòû óøèâàþò ìåæäó ñîáîé ïî ñðåäèííîé ëèíèè, ôîðìèðóÿ
òàêèì îáðàçîì ãîëîâ÷àòûé îòäåë óðåòðû. Íàêëàäûâàþò øâû íà ãëóáîêèå ñëîè ðàçðåçà ãîëîâêè, ïîñëå ÷åãî óøèâàþò êîæó. Êîæíûå äåôåêòû
íà âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè ìîæíî çàêðûòü ñ ïîìîùüþ ëîñêóòîâ ïî
Áàéåðñó èëè îäíèì ëîñêóòîì íà íîæêå; èçëèøêè êîæè èññåêàþò. Ðàíó
íå äðåíèðóþò.
À
Á
ÏÈÐÀÌÈÄÍÀß ÏËÀÑÒÈÊÀ ÓÐÅÒÐÛ ÏÐÈ
ÃÈÏÎÑÏÀÄÈÈ Ñ ØÈÐÎÊÈÌ ÍÀÐÓÆÍÛÌ
ÎÒÂÅÐÑÒÈÅÌ È ÍÅÈÇÌÅÍÅÍÍÎÉ ÊÐÀÉÍÅÉ
ÏËÎÒÜÞ
(îïåðàöèÿ Äþêåòòà [Duckett])
Ïðè ýòîì âàðèàíòå ãèïîñïàäèè øèðîêîå îòâåðñòèå óðåòðû ñïðÿòàíî
â íåèçìåíåííîé êðàéíåé ïëîòè, à áîðîçäà ãîëîâêè èìååò âèä ãëóáîêîé ùåëè. Ìåàòîãëàíóëîïëàñòèêà èëè ïëàñòèêà ïî Ìàòüþ íå ïîçâîëÿåò
óìåíüøèòü øèðèíó íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ óðåòðû. Ïðè ïèðàìèäíîé
ïëàñòèêå (íàçâàíà òàê ïîòîìó, ÷òî 2 øâà-äåðæàëêè, íàëîæåííûå íà
âåíå÷íóþ áîðîçäó, è 3-é øîâ-äåðæàëêà íà óçäå÷êå ãîëîâêè ïîëîâîãî
÷ëåíà íàïîìèíàþò ïèðàìèäó) óäàåòñÿ îñìîòðåòü äèñòàëüíûé ó÷àñòîê
óðåòðû, èññå÷ü èçëèøêè òêàíåé è óìåíüøèòü øèðèíó íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ, ïåðåìåñòèâ åãî íà ãîëîâêó ïîëîâîãî ÷ëåíà. Äàííàÿ ìåòîäèêà
è åå ìîäèôèêàöèè ìîãóò ïðèìåíÿòüñÿ ïðè ðàçëè÷íûõ âèäàõ ïîäâåíå÷íîé ãèïîñïàäèè. Ïðè èñïîëüçîâàíèè äåýïèòåëèçèðîâàííîãî ëîñêóòà
îíà ïîçâîëÿåò ìîáèëèçîâàòü êîæó ñòâîëà ïîëîâîãî ÷ëåíà è ëèøü
çàòåì ðåøèòü, êàêîé ñïîñîá êîððåêöèè ïðèìåíèòü: ïî Ìþñòàðäå,
ïëàñòèêó ïî Ìàòüþ èëè ïèðàìèäíóþ.
134
Â
 äîïîëíåíèå ê äåðæàëêå íà âåðõóøêå ãîëîâêè ïîëîâîãî ÷ëåíà
íàêëàäûâàþò åùå 3 äåðæàëêè â îáëàñòè íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ óðåòðû: 2 – ïî ñòîðîíàì îò îòâåðñòèÿ è 1 – íà åãî âåíòðàëüíûé êðàé.
×òîáû óìåíüøèòü êðîâîòî÷èâîñòü òêàíåé, îáëàñòü áîðîçäû íà ãîëîâêå ïîëîâîãî ÷ëåíà èíôèëüòðèðóþò ðàñòâîðîì ëèäîêàèíà ñ àäðåíàëèíîì. Ïðîèçâîäÿò ðàçðåç ïî áîðîçäå, îáõîäÿ íàðóæíîå îòâåðñòèå
ïîëîâîãî ÷ëåíà ñ îáåèõ ñòîðîí (ðàçðåç â âèäå òåííèñíîé ðàêåòêè).
Ãëàçíûìè íîæíèöàìè ìîáèëèçóþò êîíóñ (ïèðàìèäó) óðåòðû äî íåèçìåíåííîé ÷àñòè. Ñ îáåèõ ñòîðîí ôîðìèðóþò êðûëüÿ ãîëîâêè ïîëîâîãî ÷ëåíà. Èç âåíòðàëüíîé ñòåíêè ãóá÷àòîãî òåëà êëèíîâèäíî èññåêàþò èçáûòîê òêàíè, êðàÿ ðàçðåçà ñøèâàþò ìåæäó ñîáîé ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 7-0, äîáèâàÿñü íîðìàëüíîãî ïðîñâåòà
óðåòðû (ïî Òèðøó–Äþïëåþ). Óçëîâûìè øâàìè â 2 ðÿäà òîíêîé íèòüþ
ëîñêóòû ãîëîâêè ñøèâàþò ìåæäó ñîáîé. Êîæó óøèâàþò óçëîâûìè
øâàìè õðîìèðîâàííîé êåòãóòîâîé íèòüþ 7-0. Âîçìîæåí àëüòåðíàòèâíûé ñïîñîá (Hill et al., 1993), ïðè êîòîðîì äëÿ óêðåïëåíèÿ ëèíèè
øâà íà ñøèâàåìûå ëîñêóòû ãîëîâêè ïîëîâîãî ÷ëåíà íàêëàäûâàþò
ïîëîñêó äåýïèòåëèçèðîâàííîé êîæè. Ïîñëå óøèâàíèÿ êîæè ñ ïîìîùüþ ãîëîâ÷àòûõ áóæåé 10 è 12F ïðîâåðÿþò, íå ñóæåí ëè ïðîñâåò
óðåòðû. Íàäàâèâ ðóêîé íà îáëàñòü ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, ìîæíî îöåíèòü
êà÷åñòâî ñòðóè ìî÷è. Ïðè íåîáõîäèìîñòè îïåðàöèþ çàâåðøàþò èññå÷åíèåì êðàéíåé ïëîòè.
ÌÅÀÒÎÃËÀÍÓËÎÏËÀÑÒÈÊÀ
ÂÎÑÑÒÀÍÎÂËÅÍÈÅ ÔÎÐÌÛ ÃÎËÎÂÊÈ
ÏÎËÎÂÎÃÎ ×ËÅÍÀ
(îïåðàöèÿ Çàîíòöà [Zaontz])
 îñíîâå îïåðàöèè ëåæèò ñïîñîá Òèðøà–Äþïëåÿ. Âìåøàòåëüñòâî âûïîëíÿþò äëÿ êîððåêöèè ãîëîâ÷àòîé è âåíå÷íîé ãèïîñïàäèè ñ ãëóáîêîé è øèðîêîé áîðîçäîé ãîëîâêè è ôèêñèðîâàííûì èëè äåôîðìèðîâàííûì â âèäå ðûáüåãî ðòà íàðóæíûì îòâåðñòèåì óðåòðû.
8
À. Åñëè â îáëàñòè áîðîçäû èìååòñÿ ÿìêà, åå ðàññåêàþò. Ïîäòÿãèâàÿ äîðñàëüíóþ ñòåíêó óðåòðû, óøèâàþò îáðàçîâàâøèéñÿ äåôåêò
òîíêîé íèòüþ, ÷òîáû ëîæå îñòàâàëîñü ãëàäêèì è ðîâíûì. Âîêðóã
íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ ìàðêåðîì î÷åð÷èâàþò ëèíèþ ðàçðåçà â âèäå
áóêâû U, ïîñëå ÷åãî òåíîòîìè÷åñêèìè íîæíèöàìè èññåêàþò ïîëîñêó
ýïèòåëèÿ âìåñòå ñ î÷åð÷åííîé ëèíèåé. Õðîìèðîâàííîé êåòãóòîâîé
íèòüþ 7-0 íåïðåðûâíûì âíóòðèêîæíûì øâîì ñøèâàþò âíóòðåííèå
êðàÿ ðàçðåçà. Äëÿ ëó÷øåãî êîñìåòè÷åñêîãî ýôôåêòà èç âíóòðåííåãî
ëèñòêà êðàéíåé ïëîòè âûêðàèâàþò 2 V-îáðàçíûõ ëîñêóòà ñëèçèñòîé
îáîëî÷êè (ïóíêòèð), èç êîòîðûõ ôîðìèðóþò ìàíæåòó (ýòîò ïðèåì,
ïðåäëîæåííûé Ôåðëèòîì [Firlit], ìîæíî èñïîëüçîâàòü è ïðè äðóãèõ
ñïîñîáàõ ïëàñòèêè).
Á. Íàðóæíûå êðàÿ ðàçðåçà ãîëîâêè ñøèâàþò óçëîâûìè øâàìè (ôîðìèðîâàíèå ëîñêóòîâ ãîëîâêè ïîëîâîãî ÷ëåíà íå îáÿçàòåëüíî). Ñøèâàÿ
ìåæäó ñîáîé V-îáðàçíûå ëîñêóòû ïî ñðåäèííîé ëèíèè, ôîðìèðóþò
ìàíæåòó. Äåôåêò âíóòðåííåãî ëèñòêà êðàéíåé ïëîòè óøèâàþò.
À
Á
135
ÏËÀÑÒÈ×ÅÑÊÈÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÍÀ ÏÎËÎÂÎÌ ×ËÅÍÅ
ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÖÈß ÃÎËÎÂÊÈ ÏÎËÎÂÎÃÎ
×ËÅÍÀ Ñ ÏËÀÑÒÈÊÎÉ ÊÐÀÉÍÅÉ ÏËÎÒÜÞ
(îïåðàöèÿ Ãèëïèíà [Gilpin])
Ýòà îäíîìîìåíòíàÿ îïåðàöèÿ, âûïîëíÿåìàÿ â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ,
ïîçâîëÿåò óñòðàíèòü ãèïîñïàäèþ áåç èññå÷åíèÿ êðàéíåé ïëîòè. Ïðè
èñêðèâëåíèè ïîëîâîãî ÷ëåíà ýòó îïåðàöèþ íå âûïîëíÿþò.
9
À. Ïðåäâàðèòåëüíî íàíåñÿ ìàðêåðîì ëèíèþ ðàçðåçà, U-îáðàçíî
ðàññåêàþò êîæó âîêðóã íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ óðåòðû.
Á. Ìîáèëèçîâàííûå êðàÿ ðàíû ñøèâàþò íà êàòåòåðå ñèíòåòè÷åñêîé
ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 8-0, ôîðìèðóÿ òðóáêó. Ïðîâåðÿþò ãåðìåòè÷íîñòü øâà. Ïî âíîâü ñôîðìèðîâàííîé óðåòðå ïðîâîäÿò êàòåòåð. Ìîáèëèçóþò ëîñêóòû ãîëîâêè è ñøèâàþò èõ ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 7-0 â 2 ðÿäà íàä ñôîðìèðîâàííîé óðåòðîé.
Â. Êðàéíþþ ïëîòü ïðèïîäíèìàþò ñ ïîìîùüþ 2 äåðæàëîê, êîòîðûå
íàêëàäûâàþò íà äîñòàòî÷íîì îòäàëåíèè äðóã îò äðóãà ñ òåì, ÷òîáû
ïðè ñîïîñòàâëåíèè èõ íà âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè îñòàâøåéñÿ ÷àñòè
õâàòèëî íà ôîðìèðîâàíèå êîëüöà êðàéíåé ïëîòè áåç ôèìîçà. Ðàçðåç
Y-îáðàçíî ïðîäëåâàþò ïî ãðàíèöå ìåæäó âíóòðåííèì è íàðóæíûì
ëèñòêàìè êðàéíåé ïëîòè ïî÷òè äî äåðæàëîê. Êðàÿ âíóòðåííåãî ëèñòêà
êðàéíåé ïëîòè ñøèâàþò äðóã ñ äðóãîì ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ
íèòüþ 7-0, çàêðûâàÿ âîññòàíîâëåííóþ ÷àñòü óðåòðû. Ïðîâåðÿþò, ñâîáîäíî ëè îòâîäèòñÿ ñôîðìèðîâàííîå êîëüöî êðàéíåé ïëîòè çà ãîëîâêó
ïîëîâîãî ÷ëåíà. Îñòàþùèéñÿ äåôåêò íà âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè
óñòðàíÿþò ñ ïîìîùüþ Z-ïëàñòèêè (íàïðàâëåíèÿ ðàçðåçîâ îòìå÷åíû
ïóíêòèðîì), ÷òî ïîçâîëÿåò ëåãêî îáíàæèòü ãîëîâêó. Îòåê êðàéíåé
ïëîòè, ðàçâèâàþùèéñÿ â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå, êàê ïðàâèëî, áûñòðî ïðîõîäèò.
Á
À
Â
136
ÌÅÀÒÎÃËÀÍÓËÎÏËÀÑÒÈÊÀ
ÏÎÑËÅÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÛÅ ÎÑËÎÆÍÅÍÈß
Íàèáîëåå ÷àñòûìè îñëîæíåíèÿìè ÿâëÿþòñÿ îòêëîíåíèå ãîëîâêè ïîëîâîãî ÷ëåíà êíèçó è ðåòðàêöèÿ íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ óðåòðû. Î÷åíü âàæíî
ïðàâèëüíî ñâåñòè ëîñêóòû ãîëîâêè ïîëîâîãî ÷ëåíà ïî ñðåäèííîé ëèíèè,
èññå÷ü èçëèøêè êîæè ïî ìåäèàëüíîìó êðàþ è ñøèòü åå è ãëóáîêèå
òêàíè â 2 ñëîÿ. Êîíè÷åñêàÿ ôîðìà è ïëîòíàÿ êîíñèñòåíöèÿ ãîëîâêè
ïîçâîëÿþò ïðåäîòâðàòèòü ðåòðàêöèþ íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ óðåòðû.
Êîììåíòàðèé Á. Êîãàíà (B. Kogan)
Òîëüêî â ïîñëåäíèå ãîäû îïåðàöèè ïðè äèñòàëüíîé ãèïîñïàäèè ïîäâåðãëèñü ñòàíäàðòèçàöèè. Ïîñêîëüêó äàííàÿ àíîìàëèÿ ïðàêòè÷åñêè íèêàê
íå âëèÿåò íà ìî÷åèñïóñêàíèå è ýÿêóëÿöèþ, ïîâîäîì äëÿ âûïîëíåíèÿ
îïåðàöèè ñëóæàò íåóäîâëåòâîðåííîñòü âíåøíèì âèäîì ïîëîâîãî ÷ëåíà, à òàêæå ñâÿçàííûå ñ ýòèì òðóäíîñòè ïñèõîñîöèàëüíîé àäàïòàöèè. Â
ïðîøëîì, êîãäà âìåøàòåëüñòâà ÷àñòî ïðèâîäèëè ê îñëîæíåíèÿì, îïåðèðîâàòü áîëüíûõ ñî ñòîëü íåçíà÷èòåëüíûì äåôåêòîì ïðåäñòàâëÿëîñü
ïî êðàéíåé ìåðå íåðàçóìíûì. Îäíàêî ñåãîäíÿ, êîãäà ðàçðàáîòàí ðÿä
ìåòîäèê, ïîçâîëÿþùèõ óñòðàíèòü äàííóþ àíîìàëèþ ñ ìèíèìàëüíûì
ðèñêîì îñëîæíåíèé, îïåðàöèè ïî ïîâîäó ãèïîñïàäèè ñòàëè âûïîëíÿòü
ïîâñåìåñòíî.
 ìèðå ïðîèçâåäåíî íåèçìåðèìîå ÷èñëî îïåðàöèé ïî ïîâîäó ãèïîñïàäèè, î ÷åì ñâèäåòåëüñòâóþò ìíîãî÷èñëåííûå ïóáëèêàöèè. Åñëè ïî
êàêèì-òî ïðè÷èíàì èìåþùèåñÿ ìåòîäèêè íàñ íå óñòðàèâàþò, ìû ìîæåì âîñïîëüçîâàòüñÿ ìíîãî÷èñëåííûìè ìîäèôèêàöèÿìè. Ýòîò ôàêò
ïðèâîäèò íàñ ê ïîíèìàíèþ òîãî, ÷òî îïòèìàëüíîãî ìåòîäà ëå÷åíèÿ
ãèïîñïàäèè íå ñóùåñòâóåò, êàæäûé èç íèõ èìååò ñâîè ïðåèìóùåñòâà
è íåäîñòàòêè. Íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåíû ïëàñòèêà íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ óðåòðû è ãîëîâêè ïîëîâîãî ÷ëåíà è ïëàñòèêà ïî Ìàòüþ. Ìû
âûïîëíÿåì ýòè îïåðàöèè â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ ñ î÷åíü âûñîêèì
ïðîöåíòîì èçëå÷åíèÿ è ìèíèìàëüíûì ÷èñëîì îñëîæíåíèé. Ó áîëüíûõ
ñ ãëóáîêîé áîðîçäîé ïîëîâîãî ÷ëåíà ìû îñóùåñòâëÿåì îïåðàöèþ
Çàîíòöà, êîòîðàÿ äàåò õîðîøèé êîñìåòè÷åñêèé ýôôåêò.
Âîïðîñ î öåëåñîîáðàçíîñòè èñïîëüçîâàíèÿ ïðè ýòèõ îïåðàöèÿõ ðàñòâîðà ëèäîêàèíà ñ àäðåíàëèíîì îñòàåòñÿ ñïîðíûì. Èíôèëüòðàöèÿ ðàñòâîðîì äåôîðìèðóåò òêàíè è çàòðóäíÿåò ðàáîòó ñ íèìè. Íàëîæåíèå
òóðíèêåòà íà îñíîâàíèå ïîëîâîãî ÷ëåíà îñòàåòñÿ âåñüìà ýôôåêòèâíûì ìåòîäîì äîñòèæåíèÿ ãåìîñòàçà. Îñëîæíåíèÿ îñîáåííî äîñàäíû,
åñëè ó÷åñòü, ÷òî îïåðàöèþ îáû÷íî âûïîëíÿþò ïî îòíîñèòåëüíûì
ïîêàçàíèÿì.
Âàæíî â êàæäîì ñëó÷àå ïîäîáðàòü îïòèìàëüíûé ñïîñîá êîððåêöèè.
×òîáû ïðåäîòâðàòèòü îáðàçîâàíèå ñâèùåé, ÿ óêðûâàþ çîíó ïëàñòèêè
äåýïèòåëèçèðîâàííûì ëîñêóòîì ïî Õèëëó (Hill). Ñ÷èòàþ, ÷òî ëó÷øèé
êîñìåòè÷åñêèé ýôôåêò äîñòèãàåòñÿ ïðè ôîðìèðîâàíèè ìàíæåòêè èç
ñëèçèñòîé îáîëî÷êè (Firlit), êîòîðîå âîçìîæíî ïðàêòè÷åñêè âî âñåõ
ñëó÷àÿõ. Íàêëàäûâàþò ïîâÿçêó Tegaderm èëè îñòàâëÿþò îáëàñòü îïåðàöèè îòêðûòîé. Óðåòðàëüíûé êàòåòåð ó äåòåé ìëàäøå 18 ìåñ îáû÷íî íå
èñïîëüçóþò. Äëÿ óìåíüøåíèÿ áîëåé â îáëàñòè îïåðàöèè â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå â ïðîñâåò óðåòðû ââîäÿò ãåëü ñ ëèäîêàèíîì
èëè ïðèáåãàþò ê ñïèííîìîçãîâîé àíåñòåçèè, ÷òî áîëåå ýôôåêòèâíî.
137
Ïëàñòèêà ïåðèìåàòàëüíûì ëîñêóòîì íà íîæêå
(îïåðàöèÿ Ìàòüþ [Mathieu])
Ýòó îïåðàöèþ âûïîëíÿþò ïðè ãèïîñïàäèè, ñî÷åòàþùåéñÿ ñî ñëàáîâûðàæåííîé õîðäîé. Íåçíà÷èòåëüíîå âåíòðàëüíîå èñêðèâëåíèå ãîëîâêè ïîëîâîãî ÷ëåíà ëåãêî óñòðàíèòü íàëîæåíèåì ñáîðèâàþùèõ øâîâ
íà áåëî÷íóþ îáîëî÷êó íà òûëüíîé ïîâåðõíîñòè. Ïðè ïëàñòèêå ïî
Ìàòüþ îòñóòñòâóþùóþ ÷àñòü óðåòðû ôîðìèðóþò èç áîðîçäû ãîëîâêè
ïîëîâîãî ÷ëåíà è ïåðèìåàòàëüíîãî êîæíîãî ëîñêóòà íà íîæêå. Ïðè
íåîáõîäèìîñòè êðàÿ ðàññå÷åííîé êðàéíåé ïëîòè ìîæíî ñøèòü, âîññòàíîâèâ åå öåëîñòíîñòü. Îäíàêî êðîâîñíàáæåíèå ëîñêóòà ìîæåò
îêàçàòüñÿ íåäîñòàòî÷íûì, à åñëè ó÷åñòü, ÷òî ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà íå
óäàëÿåòñÿ, íåëüçÿ íàäåÿòüñÿ íà ïðîðàñòàíèå ñîñóäîâ, êàê ïðè èñïîëüçîâàíèè êîæíîãî òðàíñïëàíòàòà. Ïîýòîìó ñïóñòÿ íåêîòîðîå âðåìÿ
íåðåäêî ôîðìèðóåòñÿ ñòðèêòóðà íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ óðåòðû. Ñîõðà-
íÿÿ èíòàêòíîé ìÿñèñòóþ îáîëî÷êó, ìîæíî íåñêîëüêî óëó÷øèòü ïèòàíèå
ëîñêóòà. Ìîäèôèêàöèÿ Áàðêà (Barcat) ïîçâîëÿåò äîáèòüñÿ ëó÷øåãî êîñìåòè÷åñêîãî ýôôåêòà ñ ìåíüøèì ÷èñëîì îñëîæíåíèé (Redman, 1987).
Îíà çàêëþ÷àåòñÿ â áîëåå øèðîêîé ìîáèëèçàöèè ëîæà óðåòðû è âûêðàèâàíèè ëîñêóòà íåîáõîäèìîé äëèíû èç êîæè ñòâîëà, ÷òî ïîçâîëÿåò ïåðåíåñòè íàðóæíîå îòâåðñòèå íà âåðõóøêó ãîëîâêè. Ïëàñòèêà ïî Ìþñòàðäå (ñì. ñ. 140) îòëè÷àåòñÿ òåì, ÷òî ëîñêóò òóáóëÿðèçèðóþò. Ìîæíî
òàêæå èñïîëüçîâàòü ëîñêóò èç êðàéíåé ïëîòè (ñì. ñ. 144), îñîáåííî
åñëè êîæà âîêðóã íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ óðåòðû èñòîí÷åíà. Ïëàñòèêó ïî
Ìàòüþ íåëüçÿ âûïîëíÿòü ïðè ïîâòîðíûõ îïåðàöèÿõ.
Ïåðåä îïåðàöèåé âûçûâàþò èñêóññòâåííóþ ýðåêöèþ, ÷òîáû óòî÷íèòü ñòåïåíü èñêðèâëåíèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà.
ÂÅÍÅ×ÍÀß ÈËÈ ÃÎËÎÂ×ÀÒÀß
ÃÈÏÎÑÏÀÄÈß ÏÐÈ ÍÅÇÍÀ×ÈÒÅËÜÍÎÌ
ÈÑÊÐÈÂËÅÍÈÈ ÏÎËÎÂÎÃÎ ×ËÅÍÀ
1
 íà÷àëå îïåðàöèè ìîíîôèëàìåíòíîé ñèíòåòè÷åñêîé íåðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ íà êîëþùåé èãëå íà ãîëîâêó ïîëîâîãî ÷ëåíà íàêëàäûâàþò øîâ-äåðæàëêó. Ñïåöèàëüíûì ìàðêåðîì ïî îáå ñòîðîíû îò
áîðîçäû ãîëîâêè íà ðàññòîÿíèè 6–8 ìì äðóã îò äðóãà íàíîñÿò ëèíèè
ðàçðåçà äëÿ âûêðàèâàíèÿ ëîñêóòà (ïóíêòèð). Ýòè ëèíèè ïðîõîäÿò îò
âåðõóøêè ãîëîâêè äî íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ óðåòðû. Ãðàíèöû ëîñêóòà
ðàçìå÷àþò òàê, ÷òîáû âíîâü ñîçäàâàåìàÿ ÷àñòü óðåòðû èìåëà íîðìàëüíûé äèàìåòð, ïðè ñëèøêîì áîëüøîì ëîñêóòå îíà îêàæåòñÿ ìåøêîâèäíî
ðàñøèðåííîé. Ðàçðåç ïðîäîëæàþò íà ñòâîë âäîëü ïàðàëëåëüíûõ ëèíèé,
îòñòîÿùèõ äðóã îò äðóãà íà 12–15 ìì. Ïîäêîæíóþ êëåò÷àòêó èíôèëüòðèðóþò 1% ðàñòâîðîì ëèäîêàèíà, â êîòîðûé ìîæíî äîáàâèòü àäðåíàëèí â ðàçâåäåíèè 1:200 000. ×òîáû óëó÷øèòü êðîâîñíàáæåíèå ëîñêóòà,
êðàÿ êîæè ïðèïîäíèìàþò, ðàññåêàþò ìÿñèñòóþ îáîëî÷êó è îòñåïàðîâûâàþò åå â ïðîêñèìàëüíîì íàïðàâëåíèè òàê, ÷òîáû îíà òàêæå âûïîëíÿëà
ðîëü ïèòàþùåé íîæêè (DeJong, Boemers, 1993). Íà 1 ñì ïðîêñèìàëüíåå
âåíå÷íîé áîðîçäû öèðêóëÿðíî ðàññåêàþò êîæó êðàéíåé ïëîòè.
138
2
Îòñëàèâàþò â ñòîðîíû òêàíü ãîëîâêè ïîëîâîãî ÷ëåíà è îòâîäÿò
îáðàçóþùèåñÿ ëîñêóòû. Çàâåðøàþò ìîáèëèçàöèþ êîæíîãî ëîñêóòà, ñòàðàÿñü íå ïîâðåäèòü òêàíè ó îñíîâàíèÿ, ÷åðåç êîòîðûå â ëîñêóò
ïðîíèêàþò ïèòàþùèå åãî ñîñóäû. Ëîñêóò îòâîðà÷èâàþò ê ãîëîâêå è
ïîäøèâàþò óçëîâûìè øâàìè ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 5-0.
Âûñòóïàþùèå â âèäå ñîáà÷üèõ óøåé êðàÿ ëîñêóòà ó îñíîâàíèÿ ââîðà÷èâàþò â ïðîñâåò ôîðìèðóåìîãî êàíàëà, òàê êàê îíè ìîãóò áûòü
ïðè÷èíîé îáðàçîâàíèÿ ñâèùåé. Ïðè àëüòåðíàòèâíîì ñïîñîáå ëîñêóò
ïðèøèâàþò äâóõðÿäíûì íåïðåðûâíûì øâîì. Ïåðâûé ðÿä äîïîëíÿþò
íåñêîëüêèìè óçëîâûìè øâàìè â îáëàñòè ôîðìèðóåìîãî íàðóæíîãî
îòâåðñòèÿ óðåòðû, 2-ì ðÿäîì ôèêñèðóþò àäâåíòèöèþ. Èçëèøêè ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè ëîñêóòà ïîãðóæàþò â ãëóáü ðàçðåçà ãîëîâêè. Äëÿ
ïðîâåðêè ãåðìåòè÷íîñòè øâîâ â íàðóæíîå îòâåðñòèå ââîäÿò æèäêîñòü. Ïðè íåîáõîäèìîñòè íàêëàäûâàþò äîïîëíèòåëüíûå óçëîâûå øâû.
ÏËÀÑÒÈÊÀ ÏÅÐÈÌÅÀÒÀËÜÍÛÌ ËÎÑÊÓÒÎÌ ÍÀ ÍÎÆÊÅ
3
Óçëîâûìè øâàìè ñøèâàþò ëîñêóòû ãîëîâêè. Îíè äîëæíû ñõîäèòüñÿ ñâîáîäíî, áåç íàòÿæåíèÿ. Ïðè íåîáõîäèìîñòè ëîñêóòû ãîëîâêè
äîïîëíèòåëüíî ìîáèëèçóþò. Ïåðåä èõ ñøèâàíèåì â óðåòðó ââîäÿò
êàòåòåð.
4
Êîæó ñòâîëà ñòÿãèâàþò âîêðóã íà âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè ïîëîâîãî ÷ëåíà, êàê ïðè ïëàñòèêå ïî Áàéåðñó. Âíà÷àëå ïîäøèâàþò
êîæó ïî âåíå÷íîé áîðîçäå (â çîíå èññå÷åíèÿ êðàéíåé ïëîòè). Ïîñëå
èññå÷åíèÿ èçëèøêîâ êîæè óøèâàþò äåôåêò íà âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè ÷ëåíà. Ìîæíî óøèòü ëîñêóòû ïî ñðåäèííîé ëèíèè, êàê ïîêàçàíî
íà ðèñóíêå, îäíàêî ïðè ýòîì â îáëàñòè ñòûêà øâîâ ìîãóò îáðàçîâàòüñÿ ñâèùè. ×òîáû èçáåæàòü ýòîãî îñëîæíåíèÿ, ëîñêóòû ìîæíî óøèòü
Z-îáðàçíî. Íåïðåðûâíûé øîâ áîëåå ïðåäïî÷òèòåëåí. Èçëèøêè êîæè
ìîæíî èññå÷ü ïîçæå.
Äëÿ ñîõðàíåíèÿ êðàéíåé ïëîòè öèðêóëÿðíûé ðàçðåç â íà÷àëå îïåðàöèè íå ïðîèçâîäÿò, à äåôåêò êðàéíåé ïëîòè íà âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè óøèâàþò.
Àëüòåðíàòèâíûå ñïîñîáû çàêðûòèÿ äåôåêòà
Ñïîñîá 1. Èç ìÿñèñòîé ôàñöèè äîðñàëüíîé ïîâåðõíîñòè ïîëîâîãî
÷ëåíà ôîðìèðóþò õîðîøî êðîâîñíàáæàåìûé ëîñêóò, ñìåùàþò åãî íà
âåíòðàëüíóþ ïîâåðõíîñòü è ôèêñèðóþò ïîâåðõ âíîâü ñôîðìèðîâàííîé ÷àñòè óðåòðû (Retik).
Ñïîñîá 2. Êðàåâóþ çîíó îäíîãî èç ëîñêóòîâ, âûêðîåííûõ ïî Áàéåðñó, äåýïèòåëèçèðóþò è óêðûâàþò ëîñêóòîì øâû â îáëàñòè ïëàñòèêè.
 êîíöå îïåðàöèè ñ ïîìîùüþ ãîëîâ÷àòûõ áóæåé ïðîâåðÿþò, ñîîòâåòñòâóåò ëè äèàìåòð ñôîðìèðîâàííîé ÷àñòè óðåòðû âîçðàñòíîé íîðìå.  ìî÷åâîé ïóçûðü íà 1–2 äíÿ ïðîâîäÿò ñèëèêîíîâûé êàòåòåð 8F
(õîòÿ ýòî íå îáÿçàòåëüíî), êîòîðûé ôèêñèðóþò øâîì ê ïîëîâîìó
÷ëåíó. Ðàñòâîðîì áóïèâàêàèíà ïðîèçâîäÿò áëîêàäó òûëüíûõ íåðâîâ
ïîëîâîãî ÷ëåíà (ñì. ñ. 87).
Âûäåëåíèå ëîæà óðåòðû
(îïåðàöèÿ Áàðêà [Barcat])
Íàðóæíîå îòâåðñòèå óðåòðû ôîðìèðóþò ïî ñïîñîáó Ãåéíåêå–Ìèêóëè÷à (ñì. ñ. 131). Ìàðêåðîì íàíîñÿò ëèíèè áóäóùèõ ðàçðåçîâ äëÿ ôîðìèðîâàíèÿ ëîæà óðåòðû (â çîíå áîðîçäû ãîëîâêè ïîëîâîãî ÷ëåíà) è
ïîêðûâàþùåãî åãî ëîñêóòà (èç êîæè, ïðèëåãàþùåé ê íàðóæíîìó
îòâåðñòèþ). Øèðèíà îáîèõ ëîñêóòîâ äîëæíà ñîñòàâëÿòü 8 ìì. Âíà÷àëå
ìîáèëèçóþò ïðîêñèìàëüíûé ëîñêóò, çàòåì – äèñòàëüíûé. Ðàçðåçû íà
ãîëîâêå äåëàþò ãëóáîêèìè, ÷òîáû ïîëó÷èòü ïîëíîñëîéíûé ëîñêóò.
×òîáû ïåðåìåñòèòü íàðóæíîå îòâåðñòèå óðåòðû íà âåðõóøêó ãîëîâêè,
íà íåêîòîðîì ïðîòÿæåíèè ìîáèëèçóþò ãóá÷àòîå òåëî. Íà îñíîâàíèå
ïîëîâîãî ÷ëåíà íàêëàäûâàþò òóðíèêåò è ìîáèëèçóþò ëîñêóòû ãîëîâêè.
Ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 7-0 ëîñêóòû ñøèâàþò, ôîðìèðóÿ òðóáêó. Íà äèñòàëüíûé êîíåö òðóáêè íàêëàäûâàþò óçëîâûå øâû,
òàê êàê èíîãäà èõ ïðèõîäèòñÿ ñíèìàòü. Êîíåö òðóáêè ïîäøèâàþò ê
âåðõóøêå ãîëîâêè òîíêîé íèòüþ. Ñôîðìèðîâàííóþ òàêèì îáðàçîì
÷àñòü óðåòðû óêðûâàþò ïîäêîæíîé êëåò÷àòêîé è ëîñêóòàìè ãîëîâêè
(Koff et al., 1994). Êðàÿ ëîñêóòîâ ãîëîâêè ïîäøèâàþò ê íàðóæíîìó
îòâåðñòèþ óðåòðû, äèàìåòð êîòîðîãî â ðåçóëüòàòå îïåðàöèè äîëæåí
ñîîòâåòñòâîâàòü êàòåòåðó 20F.  ìî÷åâîé ïóçûðü ïðîâîäÿò æåëóäî÷íûé çîíä 5F, êîòîðûé óäàëÿþò ÷åðåç 5 äíåé.
Ïîâòîðíûå îïåðàöèè. Åñëè â ðåçóëüòàòå ïðåäøåñòâóþùåé îïåðàöèè
íå óäàëîñü ïåðåìåñòèòü íàðóæíîå îòâåðñòèå óðåòðû íà âåðõóøêó
ãîëîâêè, ìîæíî âûïîëíèòü ïëàñòèêó ïåðèìåàòàëüíûì èëè îñòðîâêîâûì ëîñêóòîì, íåñìîòðÿ íà òî ÷òî â çîíå îïåðàöèè óæå âûêðàèâàëñÿ
ëîñêóò. Îäíàêî âî âñåõ ñëó÷àÿõ íåîáõîäèìî èíòåðïîíèðîâàòü äåýïèòåëèçèðîâàííûé ëîñêóò.
139
Ïëàñòèêà òóáóëÿðèçèðîâàííûì ïåðèìåàòàëüíûì
ëîñêóòîì
(îïåðàöèÿ Ìþñòàðäå [Mustarde])
Ýòó îïåðàöèþ âûïîëíÿþò ïðè óìåðåííî âûðàæåííîé õîðäå, ÷òî òðåáóåò
îòäåëåíèÿ íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ óðåòðû îò âåíå÷íîé áîðîçäû.  îòëè÷èå îò ïëàñòèêè V-îáðàçíûìè ëîñêóòàìè ïî Ìàòüþ (ñì. ñ. 138), ïðè
îïåðàöèè Ìþñòàðäå òðóá÷àòûé ëîñêóò âûâîäÿò ÷åðåç òóííåëü â ãîëîâêå íà åå âåðõóøêó, òåì ñàìûì èñêëþ÷àåòñÿ âîçìîæíîñòü òàêîãî ïîñëåîïåðàöèîííîãî îñëîæíåíèÿ, êàê ðàñùåïëåíèå ãîëîâêè. Ýòîò ñïîñîá
ïëàñòèêè íåïðèìåíèì ïðè ïîâòîðíûõ îïåðàöèÿõ, ïîñêîëüêó òðåáóåò
Ïåðåä îïåðàöèåé ãîëîâêó ïîëîâîãî ÷ëåíà ïðîøèâàþò ïðîëåíîâîé
íèòüþ, êîòîðóþ èñïîëüçóþò â êà÷åñòâå äåðæàëêè. Åñëè íàðóæíîå
îòâåðñòèå óðåòðû ñóæåíî, åãî ðàññåêàþò ëàòåðàëüíî.
1
2
Ïðîêñèìàëüíåå íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ óðåòðû ðàçìå÷àþò ãðàíèöû
êîæíîãî ëîñêóòà øèðèíîé 1,5–2 ñì, ÷òîáû äèàìåòð ôîðìèðóåìîé
èç íåãî òðóáêè ñîîòâåòñòâîâàë êàòåòåðó 15–20F. Ëîñêóò äîëæåí èìåòü
äîñòàòî÷íóþ äëèíó, ÷òîáû òðóáêó ìîæíî áûëî âûâåñòè íà âåðõóøêó
ãîëîâêè ïîëîâîãî ÷ëåíà. Èçëèøêè êîæè ìîæíî îòñå÷ü ïîçæå.
140
õîðîøåãî êðîâîñíàáæåíèÿ ëîñêóòà. Êðàÿ ëîñêóòà ñøèâàþò îäíèì ðÿäîì øâîâ. Ëèíèÿ øâà ïðè ýòîì îáðàùåíà ê ïåùåðèñòûì òåëàì, ÷òî
ñíèæàåò âåðîÿòíîñòü îáðàçîâàíèÿ ñâèùà.
Ñêàëüïåëåì (¹ 15) öèðêóëÿðíî ðàññåêàþò êîæó íà 0,5 ñì ïðîêñèìàëüíåå âåíå÷íîé áîðîçäû. Ïîä êîæó ïî ñðåäèííîé ëèíèè çàâîäÿò
ñîìêíóòûå áðàíøè íîæíèö è, ðàçâîäÿ èõ, ôîðìèðóþò ïîëîñòü. Òêàíè
ðàçäåëÿþò òóïûì ïóòåì, íî ðóáöîâûå òÿæè ìåæäó íàðóæíûì îòâåðñòèåì è ãîëîâêîé, âûçûâàþùèå âåíòðàëüíîå èñêðèâëåíèå ãîëîâêè,
ðàññåêàþò. Ãåìîñòàç îñóùåñòâëÿþò ñ ïîìîùüþ áèïîëÿðíîãî ýëåêòðîäà,
÷òîáû òî÷å÷íî êîàãóëèðîâàòü êðîâîòî÷àùèå ñîñóäû.
ÏËÀÑÒÈÊÀ ÒÓÁÓËßÐÈÇÈÐÎÂÀÍÍÛÌ ÏÅÐÈÌÅÀÒÀËÜÍÛÌ ËÎÑÊÓÒÎÌ
3
À. Ñ ïîìîùüþ òåíîòîìè÷åñêèõ íîæíèö òóïûì ïóòåì ãîëîâêó
îòñåïàðîâûâàþò îò ïåùåðèñòûõ òåë è ôîðìèðóþò òóííåëü. Ïðè íàëè÷èè ðóáöà íà ãîëîâêå ïî ñðåäèííîé ëèíèè âíà÷àëå ôîðìèðóþò 2 êàíàëà
íàä êîíöîì êàæäîãî èç ïåùåðèñòûõ òåë, à çàòåì ðàçðåçàþò ïåðåãîðîäêó
ìåæäó íèìè. Ïðè øèðîêîé ïëîñêîé ãîëîâêå ïðèáåãàþò ê àëüòåðíàòèâíîìó
ñïîñîáó óêðûòèÿ òðóá÷àòîãî ëîñêóòà – èç áîêîâûõ ÷àñòåé ãîëîâêè ôîðìèðóþò 2 ëîñêóòà.
Á. Íîæíèöû ïðîâîäÿò äî âåðõóøêè ïîëîâîãî ÷ëåíà. Õèðóðãè÷åñêèì ïèíöåòîì ïðèïîäíèìàþò êîæó ãîëîâêè è øèðîêî èññåêàþò åå
âìåñòå ñ ïîäëåæàùåé ãóá÷àòîé òêàíüþ. Îáðàçóþùèéñÿ äåôåêò äîëæåí
èìåòü ôîðìó òóííåëÿ, íî íå êîíóñà. Êðîâîòå÷åíèå îñòàíàâëèâàþò
ïðèæàòèåì. Êîíåö íîæíèö âûâîäÿò íàðóæó ÷åðåç ðàçðåç è, ðàçâîäÿ
áðàíøè, ôîðìèðóþò êàíàë, øèðèíà êîòîðîãî äîëæíà áûòü äîñòàòî÷íîé äëÿ ïðîâåäåíèÿ òðóá÷àòîãî êîæíîãî ëîñêóòà. Ïðè àëüòåðíàòèâíîì ñïîñîáå íà òûëüíîé ïîëóêðóæíîñòè òóííåëÿ íà âåðõóøêå ãîëîâêè
äåëàþò V-îáðàçíûé ðàçðåç; îáðàçîâàâøèéñÿ êëèíîâèäíûé ëîñêóò ââîðà÷èâàþò, ïîäøèâàÿ ê êëèíîâèäíîìó äåôåêòó âûâîäèìîé çäåñü òðóáêè
(äëÿ ýòîãî íà íåêîòîðîì ïðîòÿæåíèè êðàÿ òðóá÷àòîãî ëîñêóòà íà
äèñòàëüíîì êîíöå íå ñøèâàþò ìåæäó ñîáîé).
À
Á
4
À. Ïîâòîðíî ïðîâåðÿþò, äîñòàòî÷íà ëè äëèíà ëîñêóòà, ÷òîáû
âûâåñòè ôîðìèðóåìóþ èç íåãî òðóáêó íà âåðõóøêå ãîëîâêè. Ïîñëå ýòîãî êîæó ðàçðåçàþò ïî ðàçìå÷åííûì ãðàíèöàì ëîñêóòà. Íà óãëû
ëîñêóòà íàêëàäûâàþò 4 äåðæàëêè, îòñåïàðîâûâàþò åãî îò ïîäëåæàùèõ
ïåùåðèñòûõ òåë. Íà ëîñêóòå íåîáõîäèìî îñòàâëÿòü êàê ìîæíî áîëüøå
ìÿñèñòîé îáîëî÷êè, çà ñ÷åò êîòîðîé îí ïèòàåòñÿ. Êîæó ñòâîëà ïî
áîêàì îò ìîáèëèçîâàííîãî ëîñêóòà øèðîêî ìîáèëèçóþò. Îñíîâàíèå
ëîñêóòà îñòîðîæíî ïîäøèâàþò 1–2 âíóòðèêîæíûìè øâàìè ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 6-0 èëè 7-0 ê íàðóæíîìó îòâåðñòèþ
óðåòðû. Íà êàòåòåðå-ñòåíòå èç ëîñêóòà ôîðìèðóþò òðóáêó.
Á. Êðàÿ ëîñêóòà ñøèâàþò ìåæäó ñîáîé óçëîâûìè ââîðà÷èâàþùèìè
øâàìè ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 6-0 èëè 7-0. Ñëèøêîì
÷àñòî íàëîæåííûå øâû óõóäøàþò ïèòàíèå êðàåâ ëîñêóòà è ìîãóò
ïðèâåñòè ê íåêðîçó. Íåò íåîáõîäèìîñòè òóãî çàâÿçûâàòü øâû, äîñòàòî÷íî ïðîñòî ñîïîñòàâèòü êðàÿ ëîñêóòà, òàê êàê òðóáêà ðàñïîëàãàåòñÿ
â òîëùå òêàíåé è âåðîÿòíîñòü îáðàçîâàíèÿ ñâèùåé î÷åíü íèçêà.
À
Á
141
ÏËÀÑÒÈ×ÅÑÊÈÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÍÀ ÏÎËÎÂÎÌ ×ËÅÍÅ
5
Ñôîðìèðîâàííóþ òðóáêó âìåñòå ñî ñòåíòîì ïðîâîäÿò â òóííåëü
ãîëîâêè. Îáà óãëà ëîñêóòà ïîäøèâàþò îäíèì øâîì ê òûëüíîìó
óãëó îòâåðñòèÿ íà âåðõóøêå ãîëîâêè (ñòåíò íà ðèñóíêå íå ïîêàçàí).
7
À è Á. Êðàéíþþ ïëîòü ðàññåêàþò íà òûëüíîé ïîâåðõíîñòè ïî
ñðåäèííîé ëèíèè, îáðàçîâàâøèìèñÿ ëîñêóòàìè îõâàòûâàþò ñòâîë
ïîëîâîãî ÷ëåíà. Ïðè æåëàíèè ìîæíî äåýïèòåëèçèðîâàòü îäèí èç ëîñêóòîâ è, ïåðåìåñòèâ åãî íà ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó, çàêðûòü èì
îáëàñòü ïëàñòèêè. Ïîâåðõ óêëàäûâàþò âòîðîé ëîñêóò. Èçëèøêè êîæè
èññåêàþò, ëîñêóòû ñøèâàþò ìåæäó ñîáîé ïî ñðåäèííîé ëèíèè.
6
Êîíåö òðóáêè ïîäðàâíèâàþò è êîñî ñðåçàþò, ÷òîáû íàðóæíîå
îòâåðñòèå áûëî áîëüøå. Åñëè ïðè ôîðìèðîâàíèè òóííåëÿ èç êðàÿ
îòâåðñòèÿ íà âåðõóøêå áûë âûêðîåí V-îáðàçíûé ëîñêóò, åãî âøèâàþò
ìåæäó êðàÿìè ëîñêóòà. Óçëîâûìè øâàìè ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 6-0 êðàÿ òðóáêè ïîäøèâàþò ê êðàÿì îòâåðñòèÿ â ãîëîâêå.
Â. Ãîëîâêó ìîæíî òàêæå âûâåñòè ÷åðåç îòâåðñòèå â êðàéíåé ïëîòè,
îäíàêî êîñìåòè÷åñêèé ýôôåêò ïðè ýòîì áóäåò õóæå.  äèñòàëüíóþ
÷àñòü óðåòðû óñòàíàâëèâàþò ñòåíò è ôèêñèðóþò åãî ê ãîëîâêå ñ
ïîìîùüþ øâà. Ñâåðõó íàêëàäûâàþò ïîâÿçêó Bioclusive, îñòàâëÿÿ åå äî
òåõ ïîð, ïîêà îíà íå ñòàíåò îòõîäèòü ñàìîñòîÿòåëüíî. Åñëè áûë ïðèìåíåí êàòåòåð äëÿ íåïðåðûâíîãî îòòîêà ìî÷è, åãî óäàëÿþò ÷åðåç 3 íåä.
Á
À
142
Â
ÏËÀÑÒÈÊÀ ÒÓÁÓËßÐÈÇÈÐÎÂÀÍÍÛÌ ÏÅÐÈÌÅÀÒÀËÜÍÛÌ ËÎÑÊÓÒÎÌ
Îòâåäåíèå ìî÷è
Äëÿ îòâåäåíèÿ ìî÷è ïîñëå ïëàñòèêè ìîæíî âîñïîëüçîâàòüñÿ ñïîñîáîì
Âèíñëîâà (Winslow), ñîçäàþùèì óñëîâèÿ äëÿ íåïðåðûâíîãî îòòîêà
ìî÷è. Ïî óðåòðå ïðîâîäÿò äåòñêèé æåëóäî÷íûé çîíä 8F è íàïîëíÿþò
ìî÷åâîé ïóçûðü. Íàä ëîáêîì ìî÷åâîé ïóçûðü ïóíêòèðóþò èãëîé 18-ãî
êàëèáðà äëÿ ñïèííîìîçãîâîé àíåñòåçèè è ÷åðåç èãëó â ìî÷åâîé ïóçûðü
ïðîâîäÿò ïðîëåíîâóþ íèòü. Òðàíñóðåòðàëüíî â ìî÷åâîé ïóçûðü ïðîâîäÿò ìàëûé ïàíýíäîñêîï, ïîä êîíòðîëåì çðåíèÿ íèòü çàõâàòûâàþò çàæèìîì è âûâîäÿò íàðóæó. Òàêèì æå îáðàçîì ïðîâîäÿò âòîðóþ íèòü.
Íèòè çàâÿçûâàþò íà êîíöå ñòåíòà, êîòîðûé ïðîâîäÿò ïî ðåêîíñòðóèðîâàííîé óðåòðå è óñòàíàâëèâàþò â ìî÷åâîé ïóçûðü. Âûñòóïàþùèé
äèñòàëüíûé êîíåö ñòåíòà îáðåçàþò. Íàðóæíîé ôèêñàöèè ïðè òàêîì
ñïîñîáå íå òðåáóåòñÿ.
Êîììåíòàðèé ×. Äåâèíà-ìë. (C. Devine Jr.)
Ñ ñîâðåìåííûõ ïîçèöèé ïëàñòèêó ïî Ìþñòàðäå ìîæíî ñ÷èòàòü óñòàðåâøåé. Êîððåêöèþ äèñòàëüíîé ãèïîñïàäèè ñî ñêîëü-ëèáî âûðàæåííîé õîðäîé ìîæíî îñóùåñòâèòü áîëåå ýôôåêòèâíûìè ñïîñîáàìè. Ëîñêóò,
èñïîëüçóåìûé ïðè ýòîé îïåðàöèè, íå èìååò ìàãèñòðàëüíîãî êðîâîñíàáæåíèÿ, ïîýòîìó âîçìîæåí åãî íåêðîç. Òåì íå ìåíåå ïðè îòñóòñòâèè õîðäû ýòó ìåòîäèêó ìîæíî èñïîëüçîâàòü äëÿ ïåðåìåùåíèÿ íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ óðåòðû íà âåðõóøêó ãîëîâêè. Îäíàêî ìîæíî
ïîñòóïèòü èíà÷å. Åñëè êîæà âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè íå èçìåíåíà è
õîðîøî êðîâîñíàáæàåòñÿ, åå ìîæíî èñïîëüçîâàòü äëÿ ïåðåìåùåíèÿ
íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ óðåòðû â äèñòàëüíîì íàïðàâëåíèè. (Íåêîòîðûå
óðîëîãè, çàíèìàþùèåñÿ ëå÷åíèåì ãèïîñïàäèè, óäàâøååñÿ ïåðåìåùåíèå
íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ â îáëàñòü âåíå÷íîé áîðîçäû ñ÷èòàþò îòëè÷íûì
ðåçóëüòàòîì.)
Îáðàùåíèå ñ òêàíÿìè ïðè ïîäãîòîâêå ëîñêóòà äîëæíî áûòü îñîáåííî áåðåæíûì. Ëîñêóò ïîñëå âûêðàèâàíèÿ ìîáèëèçóþò òóïûì
ïóòåì âìåñòå ñ ìÿñèñòîé ôàñöèåé, ðàçâîäÿ áðàíøè ââåäåííûõ ïîä
íåãî íîæíèö. Êðîâîòå÷åíèå èç ìåëêèõ ñîñóäîâ îñòàíàâëèâàþò ñ
ïîìîùüþ áèïîëÿðíîé êîàãóëÿöèè, èñïîëüçóÿ ïèíöåò ñ òîíêèìè áðàíøàìè.  ýòîì ñëó÷àå êîàãóëèðóåòñÿ òîëüêî òêàíü, íàõîäÿùàÿñÿ ìåæäó êîíöàìè áðàíø. Èìåííî ïîýòîìó ïðè ðåêîíñòðóêòèâíûõ îïåðàöèÿõ
íà ïîëîâîì ÷ëåíå ãåìîñòàç íåîáõîäèìî îñóùåñòâëÿòü òîëüêî áèïîëÿðíîé êîàãóëÿöèåé.
Íà ïðèâåäåííûõ èëëþñòðàöèÿõ ðåêîíñòðóèðîâàííàÿ ÷àñòü óðåòðû
èçîáðàæåíà íåäîñòàòî÷íî øèðîêîé. Äëÿ ôîðìèðîâàíèÿ èç ëîñêóòà
òðóáêè è óøèâàíèÿ íàä íåé êîæè ðàíüøå ìû ïðèìåíÿëè õðîìèðîâàííóþ êåòãóòîâóþ íèòü 6-0, ñåé÷àñ èñïîëüçóåì ñèíòåòè÷åñêèé øîâíûé
ìàòåðèàë, â ÷àñòíîñòè ìîíîêðèë (Ethicon), êîòîðûé, ïîäâåðãàÿñü ãèäðîëèçó, ïîëíîñòüþ ðàññàñûâàåòñÿ, íå îñòàâëÿÿ ñëåäîâ. Ïðè óøèâàíèè
êîæè øâû çàòÿãèâàþò ëèøü òàê, ÷òîáû ñîïîñòàâèòü êðàÿ ðàíû áåç
íàòÿæåíèÿ. Óçëîâûå øâû áîëåå ïðåäïî÷òèòåëüíû, ÷åì íåïðåðûâíûé.
Ýòî ïîçâîëÿåò ïðè íåîáõîäèìîñòè óêîðîòèòü ôîðìèðóåìóþ òðóáêó,
íå ðàñïóñêàÿ øâîâ íà îñòàëüíîì ïðîòÿæåíèè. Êðîìå òîãî, ýòî äàåò
âîçìîæíîñòü ðàçâåñòè äèñòàëüíûå êðàÿ òðóáêè è âøèòü ìåæäó íèìè
V-îáðàçíûé ëîñêóò èç ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ãîëîâêè ïîëîâîãî ÷ëåíà.
ß ïðåäïî÷èòàþ èìåííî òàêóþ ìåòîäèêó, ïîñêîëüêó îíà ãàðàíòèðóåò
îò ñòåíîçà è îáñòðóêöèè óðåòðû âñëåäñòâèå ðóáöîâîãî ñìîðùèâàíèÿ
ëèíèè øâîâ. Òóííåëü â ãîëîâêå ôîðìèðóþò òàêæå òóïûì ïóòåì ñ
ïîìîùüþ íîæíèö, ïðèäåðæèâàÿñü ãëóáîêîé ôàñöèè ïîëîâîãî ÷ëåíà.
 îáëàñòè âåíöà ãëóáîêàÿ ôàñöèÿ ôèêñèðîâàíà ê ïîäëåæàùèì òêàíÿì
ñ ïîìîùüþ ñîåäèíèòåëüíîòêàííûõ ïåðåìû÷åê; ñîñóäû íà ýòîì ó÷àñòêå
îòñóòñòâóþò, ïîýòîìó íå ñëåäóåò îïàñàòüñÿ êðîâîòå÷åíèÿ.
Ïðè ñî÷åòàíèè ãèïîñïàäèè ñ âûðàæåííîé õîðäîé ìû óäàëÿåì ðóáöîâûå òêàíè â îáëàñòè íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ óðåòðû è äèñòàëüíåå, ïîñêîëüêó îíè ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé ðåçèäóàëüíóþ äèñãåíåòè÷åñêè èçìåíåííóþ ìåçåíõèìó. Ïî÷òè âî âñåõ ñëó÷àÿõ ïîñëå èññå÷åíèÿ õîðäû
óñòðàíÿåòñÿ èñêðèâëåíèå ïîëîâîãî ÷ëåíà. Ïðè ýòîì èç ãîëîâêè ôîðìèðóþò 2 ëîñêóòà, îòäåëåííûå îò ïåùåðèñòûõ òåë. Ýòè ëîñêóòû ñøèâàþò ïî ñðåäèííîé ëèíèè íàä ðåêîíñòðóèðîâàííîé óðåòðîé. Ñïîñîá
ðåêîíñòðóêöèè óðåòðû çàâèñèò îò «çàïàñà» êîæè íà ïîëîâîì ÷ëåíå.
Åñëè íà âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè óäàåòñÿ ñîõðàíèòü ïîëîñêó íåèçìåíåííîé êîæè äîñòàòî÷íîé äëèíû, òî èç íåå ôîðìèðóþò òðóáêó, êîòîðóþ óêëàäûâàþò â òóííåëü â ãîëîâêå è óêðûâàþò òûëüíûì ëîñêóòîì,
âçÿòûì èç êðàéíåé ïëîòè. Åñëè âûêðîèòü òàêóþ ïîëîñêó íà âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè ïîëîâîãî ÷ëåíà íåâîçìîæíî, òî óðåòðàëüíóþ òðóáêó
ôîðìèðóþò èç ëîñêóòà êðàéíåé ïëîòè.
Íåêîòîðûå äåòñêèå óðîëîãè íå ïðèäàþò çíà÷åíèÿ ðåçèäóàëüíîé
ôèáðîçíîé òêàíè è íå èññåêàþò åå. Îíè ìîáèëèçóþò êîæó íà âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè, îñòàâëÿÿ ïîëîñêó ñ ðóáöîâîé òêàíüþ â êà÷åñòâå
ëîæà äëÿ ôîðìèðóåìîé óðåòðû, êîòîðóþ óêðûâàþò ëîñêóòàìè ãîëîâêè è êîæè. Ïåðåä íàëîæåíèåì øâîâ íà êîæó âûçûâàþò èñêóññòâåííî
ýðåêöèþ è óñòðàíÿþò èñêðèâëåíèå ïîëîâîãî ÷ëåíà ïëèêàöèåé áåëî÷íîé îáîëî÷êè íà òûëüíîé ïîâåðõíîñòè. Õî÷åòñÿ íàäåÿòüñÿ, ÷òî ó
îïåðèðîâàííûõ òàêèì îáðàçîì ìàëü÷èêîâ â ïåðèîä ïîëîâîãî ñîçðåâàíèÿ íå âîçíèêíåò âíîâü èñêðèâëåíèå ïîëîâîãî ÷ëåíà.
Ìû íå ðàç íàáëþäàëè þíîøåé ñ èñêðèâëåíèåì ïîëîâîãî ÷ëåíà áåç
ãèïîñïàäèè, ó êîòîðûõ èñêðèâëåíèå â äåòñòâå îòñóòñòâîâàëî è âûÿâèëîñü ëèøü ïîñëå ïîëîâîãî ñîçðåâàíèÿ. Ïðè÷èíîé èñêðèâëåíèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà ó íèõ áûëà ðèãèäíîñòü áåëî÷íîé îáîëî÷êè ïåùåðèñòûõ
òåë, ñîáñòâåííîé è ìÿñèñòîé ôàñöèè íà âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè èëè
íåäîñòàòî÷íî ýëàñòè÷íàÿ óðåòðà. Ïðè÷èíîé òàêîé ðèãèäíîñòè ÿâëÿåòñÿ íàðóøåíèå ðîñòà è ôîðìèðîâàíèÿ óêàçàííûõ àíàòîìè÷åñêèõ îáðàçîâàíèé â ïåðèîä ïîëîâîãî ñîçðåâàíèÿ. Âûñêàçûâàåòñÿ ïðåäïîëîæåíèå (ïîêà íå ïîäòâåðæäåííîå), ÷òî ýòî îáóñëîâëåíî íåäîñòàòî÷íîñòüþ ôåðìåíòà 5-α-ðåäóêòàçû. Ó íàñ íåò êàêèõ-ëèáî ñâåäåíèé î ðîëè
ýòîãî ôåðìåíòà ïðè ãèïîñïàäèè.
Îòíîñèòåëüíî íåäàâíî ñòàëè âûïîëíÿòü ðåêîíñòðóêöèþ óðåòðû ïðè
ãèïîñïàäèè ïóòåì ìîáèëèçàöèè íåèçìåíåííîé åå ÷àñòè íà âñåì ïðîòÿæåíèè ïðîêñèìàëüíåå íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ áåç êîæíîé ïëàñòèêè.
Ìîáèëèçîâàííóþ ýëàñòè÷íóþ óðåòðó ðàñòÿãèâàåì òàê, ÷òîáû âûâåñòè
åå êîíåö íà ãîëîâêó ïîëîâîãî ÷ëåíà. Äëÿ óìåíüøåíèÿ íàòÿæåíèÿ
øâîâ íà ãîëîâêå ðàñòÿíóòîå ãóá÷àòîå òåëî íà âñåì ïðîòÿæåíèè ôèêñèðóåì îòäåëüíûìè øâàìè ê ïåùåðèñòûì òåëàì.
143
Ïëàñòèêà îñòðîâêîâûì ëîñêóòîì
èç êðàéíåé ïëîòè
(îïåðàöèÿ Äþêåòòà [Duckett])
Ïðè îïåðàöèè Äþêåòòà ìîáèëèçóþò îñòðîâêîâûé ëîñêóò èç êîæè êðàéíåé
ïëîòè è ïåðåìåùàþò åãî íà ëîæå óðåòðû. Ýòà îïåðàöèÿ íàèáîëåå ïðåäïî÷òèòåëüíà ïðè ãèïîñïàäèè, êîãäà õîðäà ñëàáî âûðàæåíà èëè îòñóòñòâóåò, íî íàðóæíîå îòâåðñòèå óðåòðû ðàñïîëîæåíî ñëèøêîì ïðîêñèìàëüíî
èëè êîæà íà âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè íåïðèãîäíà äëÿ ïëàñòèêè ëîñêóòîì
ïî Ìàòüþ. Îïåðàöèÿ ïðèìåíèìà íå òîëüêî ïðè äèñòàëüíîé, íî è ïðè
1
Êðóãëîé èãëîé íàêëàäûâàþò äåðæàëêó íà ãîëîâêó ïîëîâîãî ÷ëåíà.
Îáëàñòü íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ óðåòðû èíôèëüòðèðóþò 1% ðàñòâîðîì
ëèäîêàèíà (1–2 ìë) ñ äîáàâëåíèåì àäðåíàëèíà â ðàçâåäåíèè 1:100 000.
Àíåñòåçèÿ íàñòóïàåò ïðèìåðíî ÷åðåç 7 ìèí. Èñïîëüçóÿ î÷êè-ëóïû,
ðàçìå÷àþò, à çàòåì öèðêóëÿðíî ðàññåêàþò êîæó, îòñòóïÿ 8 ìì îò
âåíå÷íîé áîðîçäû; ðàçðåç ïðîäîëæàþò â âèäå 2 ïàðàëëåëüíûõ ëèíèé,
ðàñïîëîæåííûõ íà ðàññòîÿíèè 8 ìì äðóã îò äðóãà è îêàéìëÿþùèõ
íàðóæíîå îòâåðñòèå óðåòðû (òî÷å÷íûé ïóíêòèð). Êîæó âìåñòå ñ ìÿñèñòîé îáîëî÷êîé ìîáèëèçóþò, íå çàòðàãèâàÿ ïðè ýòîì ëîæå óðåòðû.
 äèñòàëüíîì íàïðàâëåíèè ðàçðåçû ïåðåõîäÿò íà ãîëîâêó ïîëîâîãî
÷ëåíà. Èíîãäà ïðè ýòîì óäàåòñÿ îäíîâðåìåííî óñòðàíèòü èñêðèâëåíèå
ïîëîâîãî ÷ëåíà. Ïðè ìîáèëèçàöèè êîæè ëîæå óðåòðû äîëæíî îñòàâàòüñÿ íåòðîíóòûì. Åñëè êîæà â îáëàñòè íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ óðåòðû
íåïðèãîäíà äëÿ ïëàñòèêè, U-îáðàçíûé ðàçðåç ïðîâîäÿò ïðîêñèìàëüíåå
íà óðîâíå, ãäå ãóá÷àòîå òåëî ïðåäñòàâëÿåòñÿ íåèçìåíåííûì. Âûçûâàþò
èñêóññòâåííóþ ýðåêöèþ. Ïðè èñêðèâëåíèè ïîëîâîãî ÷ëåíà âûïîëíÿþò
ïëèêàöèþ áåëî÷íîé îáîëî÷êè (ï. 5) èëè èññåêàþò ðóáöîâûå òêàíè
ëîæà óðåòðû (ñì. íèæå). Ïðè ïðîìåæíîñòíîé è ìîøîíî÷íîé ãèïîñïàäèè ïëèêàöèè áåëî÷íîé îáîëî÷êè îêàçûâàåòñÿ íåäîñòàòî÷íî äëÿ óñòðàíåíèÿ èñêðèâëåíèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà.  ýòèõ ñëó÷àÿõ èññåêàþò ëîæå
óðåòðû, èç êîæè êðàéíåé ïëîòè ìîáèëèçóþò ëîñêóò øèðèíîé 1,5 ñì,
ôîðìèðóþò èç íåãî òðóáêó, êîíöû êîòîðîé àíàñòîìîçèðóþò ñ êîíöàìè
ëîæà óðåòðû (Flack, Walker, 1995).
Âûäåëåíèå ëîæà óðåòðû. Åñëè èñêðèâëåíèå ïîëîâîãî ÷ëåíà ñîõðàíÿåòñÿ, èíîãäà ïðèáåãàþò ê âûäåëåíèþ ëîæà óðåòðû (Mollard, Castagnola,
1994). Íà âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè ïðîèçâîäÿò 2 ïàðàëëåëüíûõ ðàçðåçà, ðàññòîÿíèå ìåæäó êîòîðûìè äîëæíî áûòü íå ìåíåå 8 ìì, – ïîñëå
èññå÷åíèÿ ëîñêóòà òêàíè â îáëàñòè äåôåêòà ñîêðàòÿòñÿ, è îí ñòàíåò
óæå. Ðóáöîâûå òêàíè, ðàñõîäÿùèåñÿ âååðîì â îáëàñòè âåíå÷íîé áîðîçäû, îòñåêàþò îò ïåùåðèñòûõ òåë è êîæè. Ãëóáîêóþ ôàñöèþ ïîëîâîãî ÷ëåíà ðàññåêàþò, ðóáöîâûå òêàíè ëîæà óðåòðû îòñåïàðîâûâàþò
îò áåëî÷íîé îáîëî÷êè.
144
ïðîêñèìàëüíîé ãèïîñïàäèè, òàê êàê èç êðàéíåé ïëîòè ìîæíî ñôîðìèðîâàòü äîñòàòî÷íî áîëüøîé ïîäêîâîîáðàçíûé ëîñêóò. Íåáîëüøîå èñêðèâëåíèå ïîëîâîãî ÷ëåíà, âñòðå÷àþùååñÿ ó 1/4 òàêèõ áîëüíûõ, óñòðàíÿþò
ïóòåì ïëèêàöèè áåëî÷íîé îáîëî÷êè (ï. 5). Ó áîëüíûõ ñ áîëåå âûðàæåííîé õîðäîé, òðåáóþùåé èññå÷åíèÿ ëîæà óðåòðû, âûïîëíÿþò ïëàñòèêó
òðóá÷àòûì ïîïåðå÷íûì îñòðîâêîâûì ëîñêóòîì.
ÏËÀÑÒÈÊÀ ÎÑÒÐÎÂÊÎÂÛÌ ËÎÑÊÓÒÎÌ ÈÇ ÊÐÀÉÍÅÉ ÏËÎÒÈ
2
Ïðîèçâîäÿò ïàðàëëåëüíûå ðàçðåçû íà âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè,
äîõîäÿùèå äî êîíöà áîðîçäû ãîëîâêè. Ãóá÷àòîå òåëî îòñåïàðîâûâàþò îò ïåùåðèñòûõ òåë è ôîðìèðóþò èç ãîëîâêè 2 ëîñêóòà. Åñëè
áîðîçäà îêàí÷èâàåòñÿ ïðîêñèìàëüíåå âåðõóøêè ãîëîâêè, îñòàþùèéñÿ
ìîñòèê ïðîäîëüíî ðàññåêàþò è óøèâàþò â ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèè,
êàê ïðè ìåàòîãëàíóëîïëàñòèêå (ñì. ñ. 130). Èç íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ
óðåòðû èññåêàþò êëèíîâèäíûé ó÷àñòîê (òî÷å÷íûé ïóíêòèð) äî íåèçìåíåííûõ òêàíåé ãóá÷àòîãî òåëà. Îñòàòêè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè óäàëÿþò, ïîäãîòàâëèâàÿ íàðóæíîå îòâåðñòèå äëÿ íàëîæåíèÿ àíàñòîìîçà. Íà
êðàéíþþ ïëîòü íàêëàäûâàþò 4 øâà-äåðæàëêè è ðàñïðàâëÿþò åå. Ìàðêåðîì ðàçìå÷àþò ãðàíèöû ëîñêóòà, êîòîðûé äîëæåí áûòü íåñêîëüêî
áîëüøåãî ðàçìåðà, ÷åì ïðåäïîëàãàåìûå ðàçìåðû íåäîñòàþùåé ÷àñòè
óðåòðû (øòðèõîâîé ïóíêòèð). Ëîñêóò âìåñòå ñ ïîäëåæàùåé êëåò÷àòêîé îòäåëÿþò îò òûëüíîãî ëèñòêà ïî íàïðàâëåíèþ ê êîðíþ ïîëîâîãî
÷ëåíà, ôîðìèðóÿ ïèòàþùóþ íîæêó. Ýòîò ýòàï îïåðàöèè òðåáóåò îñîáîé îñòîðîæíîñòè, òàê êàê ïîâðåæäåíèå ñîñóäîâ íîæêè ìîæåò ïðèâåñòè ê íàðóøåíèþ ïèòàíèÿ ëîñêóòà è åãî íåêðîçó.
3
Ëîñêóò ïåðåìåùàþò íà âåíòðàëüíóþ ïîâåðõíîñòü ïîëîâîãî ÷ëåíà
è ïîäøèâàþò ê ëîæó óðåòðû íåïðåðûâíûì øâîì ñèíòåòè÷åñêîé
ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 7-0 íà÷èíàÿ îò áëèæíåãî ê ïèòàþùåé íîæêå
êðàÿ (íà ðèñóíêå – îò ïðàâîãî). Èçëèøêè êîæè, îñîáåííî ïðè îñòàâëåíèè ëîæà óðåòðû, èññåêàþò òàê, ÷òîáû äèàìåòð ôîðìèðóåìîé òðóáêè ñîîòâåòñòâîâàë 12–14F. Ïîäøèâ ëîñêóò ê îäíîé ñòîðîíå ëîæà, à
òàêæå ê ñâîáîäíîé îêðóæíîñòè íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ óðåòðû ñ ïîìîùüþ óçëîâûõ øâîâ, åùå îäíèì, íåïðåðûâíûì øâîì ïîäøèâàþò ëîñêóò
ê äðóãîé ñòîðîíå ëîæà. Íîæêîé ëîñêóòà çàêðûâàþò îáëàñòü àíàñòîìîçà. Ñ ïîìîùüþ ãîëîâ÷àòûõ áóæåé îïðåäåëÿþò äèàìåòð ñôîðìèðîâàííîé òðóáêè. Ñëèøêîì óçêàÿ òðóáêà, êàê è ñëèøêîì øèðîêàÿ, íåæåëàòåëüíà, òàê êàê ýòî ìîæåò ïðèâåñòè ê îáðàçîâàíèþ äèâåðòèêóëà. Êðàÿ
ëîñêóòîâ ãîëîâêè ïîäðàâíèâàþò, ñîïîñòàâëÿþò è ñøèâàþò íàä ñôîðìèðîâàííîé óðåòðîé 2 ðÿäàìè øâîâ: ãëóáîêèé ðÿä íàêëàäûâàþò óçëîâûìè
øâàìè ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ, ïîâåðõíîñòíûé – íåïðåðûâíûì øâîì õðîìèðîâàííîé êåòãóòîâîé íèòüþ. Ïðîâåðÿþò ãåðìåòè÷íîñòü øâîâ, ââîäÿ â óðåòðó ïîä íåáîëüøèì äàâëåíèåì ôèçèîëîãè÷åñêèé
ðàñòâîð. Íîæêó ëîñêóòà, êîòîðîé áûë óêðûò àíàñòîìîç, ôèêñèðóþò
íåñêîëüêèìè øâàìè ê îêðóæàþùèì òêàíÿì. Åñëè íîæêà îêàçûâàåòñÿ
ñëèøêîì ìàññèâíîé, ÷àñòü åå èññåêàþò òàê, ÷òîáû íå ïîâðåäèòü ïðîõîäÿùèå â íåé ñîñóäû.
Ïëàñòèêà äåýïèòåëèçèðîâàííûì ëîñêóòîì. Äëÿ óêðåïëåíèÿ îáëàñòè øâîâ ãëóáîêî ðàññåêàþò êðàéíþþ ïëîòü íà òûëüíîé ïîâåðõíîñòè.
Íîæíèöàìè äëÿ òåíîòîìèè äåýïèòåëèçèðóþò ëîñêóò (Smith, 1973) è
çàêðûâàþò ñîçäàííóþ òðóáêó.
145
ÏËÀÑÒÈ×ÅÑÊÈÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÍÀ ÏÎËÎÂÎÌ ×ËÅÍÅ
4
Îñòàâøóþñÿ ÷àñòü êðàéíåé ïëîòè îáîðà÷èâàþò âîêðóã ïîëîâîãî
÷ëåíà. Èçëèøêè êîæè èññåêàþò íà óðîâíå âåíå÷íîé áîðîçäû. Íà
âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè êîæó óøèâàþò õðîìèðîâàííîé êåòãóòîâîé
íèòüþ ãîðèçîíòàëüíûìè ìàòðàöíûìè øâàìè èëè íåïðåðûâíûì øâîì.
 ìî÷åâîé ïóçûðü ïðîâîäÿò óðåòðàëüíûé êàòåòåð-ñòåíò 6F (óäîáåí
êàòåòåð Êåíäàëëà ñ äîïîëíèòåëüíûìè îòâåðñòèÿìè). Êàòåòåð îñòàâëÿþò
äî òåõ ïîð, ïîêà îí íå ïåðåñòàíåò ôóíêöèîíèðîâàòü. Êîíåö åãî
ïîäøèâàþò ê ãîëîâêå, íàðóæíóþ ÷àñòü îáðåçàþò (ìî÷à ïîñëå ýòîãî
ïîäòåêàåò â ïåëåíêó). Íà ïîëîâîé ÷ëåí íàêëàäûâàþò ïîâÿçêó, ïðèâîäÿò ê ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêå è ôèêñèðóþò â ýòîì ïîëîæåíèè.
Ïîâÿçêó ñíèìàþò íà 4–5-é äåíü.
ÏËÈÊÀÖÈß ÁÅËÎ×ÍÎÉ ÎÁÎËÎ×ÊÈ
(ñïîñîá Áàñêèíà–Äþêåòòà [Baskin–Duckett])
Ýòîò ñïîñîá ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ìîäèôèêàöèþ ñïîñîáà Íåñáèòà
(ñì. ñ. 188) è ïîçâîëÿåò óñòðàíèòü èñêðèâëåíèå ïîëîâîãî ÷ëåíà,
îáóñëîâëåííîå íåïðîïîðöèîíàëüíûìè ðàçìåðàìè ïåùåðèñòûõ òåë.
Èíîãäà ïîñëå èññå÷åíèÿ ðóáöîâûõ òêàíåé îñòàþùååñÿ ëîæå óðåòðû
ìîæåò îêàçàòüñÿ ñëèøêîì êîðîòêèì.  ðåçóëüòàòå ñîõðàíÿåòñÿ èñêðèâëåíèå ïîëîâîãî ÷ëåíà. Îäíàêî ÷àùå ïðè÷èíîé èñêðèâëåíèÿ,
îñòàþùåãîñÿ ïîñëå óäàëåíèÿ õîðäû, ÿâëÿþòñÿ íåïðîïîðöèîíàëüíûå
ðàçìåðû ïåùåðèñòûõ òåë. ×òîáû óáåäèòüñÿ â íåîáõîäèìîñòè âûïîëíåíèÿ ïëèêàöèè, âûçûâàþò èñêóññòâåííóþ ýðåêöèþ.
5
Ïåðåä ñøèâàíèåì êîæè âûçûâàþò ýðåêöèþ è îïðåäåëÿþò ìåñòî
íàèáîëüøåãî èñêðèâëåíèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà. Íà åãî ãîëîâêó íàêëàäûâàþò øîâ-äåðæàëêó. Ãëóáîêóþ ôàñöèþ ïîëîâîãî ÷ëåíà ïðîäîëüíî
ðàññåêàþò íà 10 è 2 ÷ óñëîâíîãî öèôåðáëàòà, âûäåëÿþò è îòâîäÿò
ñîñóäèñòî-íåðâíûé ïó÷îê. Ïî îáå ñòîðîíû îò ñðåäèííîé ëèíèè â
îáëàñòè íàèáîëüøåãî èñêðèâëåíèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà â ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèè äåëàþò ïî 2 ðàçðåçà áåëî÷íîé îáîëî÷êè äëèíîé 8 ìì íà
ðàññòîÿíèè 4–6 ìì äðóã îò äðóãà. Ñøèâàþò äàëüíèå êðàÿ îáîèõ ðàçðåçîâ ââîðà÷èâàþùèìè øâàìè íåðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ. Äëÿ ýòîãî
âêîë èãëû ïðîèçâîäÿò ÷åðåç ïðîêñèìàëüíûé êðàé ïðîêñèìàëüíîãî
ðàçðåçà èçíóòðè íàðóæó, à âûêîë – ÷åðåç äèñòàëüíûé êðàé äèñòàëüíîãî ðàçðåçà ñíàðóæè âíóòðü. Ïðè çàòÿãèâàíèè íèòè ýòè êðàÿ ñîïîñòàâëÿþòñÿ, à îáðàçîâàâøàÿñÿ ïåðåìû÷êà ïîãðóæàåòñÿ â ãëóáü ðàíû. Àíàëîãè÷íóþ ìàíèïóëÿöèþ âûïîëíÿþò íà ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíå.
Ïîâòîðíî âûçûâàþò èñêóññòâåííóþ ýðåêöèþ. Åñëè ïëèêàöèÿ îêàçàëàñü
íåäîñòàòî÷íîé, îáíàæàþò áåëî÷íóþ îáîëî÷êó íà âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè è óäëèíÿþò åå ñ ïîìîùüþ ëîñêóòà èç âëàãàëèùíîé îáîëî÷êè.
ÏËÀÑÒÈÊÀ ÓÐÅÒÐÛ ÎÑÒÐÎÂÊÎÂÛÌ
ËÎÑÊÓÒÎÌ
(ñïîñîá Ïåðîâè÷à [Perovic])
Ëîæå óðåòðû ìîáèëèçóþò. Íà äîðñàëüíîé ïîâåðõíîñòè ïîëîâîãî ÷ëåíà
âûêðàèâàþò îñòðîâêîâûé ëîñêóò â âèäå ïîëîñêè êîæè ñ ïîäêîæíîé
êëåò÷àòêîé øèðèíîé 2 ñì. Ïîä êîæåé âûâîäÿò ëîñêóò íà âåíòðàëüíóþ
ïîâåðõíîñòü. Ïîëîñêó êîæè ïîäøèâàþò ê ëîæó óðåòðû, ëèíèþ øâîâ
çàêðûâàþò ïèòàþùåé íîæêîé. Îñòàþùåéñÿ êîæåé îáîðà÷èâàþò ïîëîâîé ÷ëåí è çàêðûâàþò çîíó îïåðàöèè.
146
ÏËÀÑÒÈÊÀ ÎÑÒÐÎÂÊÎÂÛÌ ËÎÑÊÓÒÎÌ ÈÇ ÊÐÀÉÍÅÉ ÏËÎÒÈ
ÐÎÒÀÖÈß ÏÅÙÅÐÈÑÒÛÕ ÒÅË
(îïåðàöèÿ Ñíîó–Êîôôà [Snow–Koff])
Ïðè ñîõðàíåíèè èñêðèâëåíèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà ïîñëå èññå÷åíèÿ õîðäû
(ñì. ñ. 112) âìåñòî ïëèêàöèè áåëî÷íîé îáîëî÷êè íà òûëüíîé ïîâåðõíîñòè, âûïîëíåíèå êîòîðîé ñîïðÿæåíî ñ îïàñíîñòüþ ïîâðåæäåíèÿ ñîñóäèñòî-íåðâíîãî ïó÷êà, ìîæíî ïðîèçâåñòè ðîòàöèþ ïåùåðèñòûõ òåë ïóòåì
ïîïåðå÷íîé ïëèêàöèè. Ïî ñðåäèííîé ëèíèè íà âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè
ìåæäó ïåùåðèñòûìè òåëàìè ïðîèçâîäÿò ðàçðåç îò íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ
óðåòðû äî âåíå÷íîé áîðîçäû íà ïîëîâèíó ãëóáèíû ïåðåãîðîäêè ïîëîâîãî
÷ëåíà. Íà ãëóáîêóþ ôàñöèþ ïîëîâîãî ÷ëåíà (ôàñöèþ Áàêà) íàêëàäûâàþò
øâû óçëàìè âíóòðü íåðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 5-0, ïåðåêèäûâàþùèåñÿ
÷åðåç îáëàñòü ñîñóäèñòî-íåðâíîãî ïó÷êà. Ïåðâûé øîâ íàêëàäûâàþò â
îáëàñòè íàèáîëüøåãî èñêðèâëåíèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà; ïðè íåîáõîäèìîñòè
äëÿ ïîëíîãî åãî âûïðÿìëåíèÿ íàêëàäûâàþò äîïîëíèòåëüíûå øâû. Ðåçóëüòàò ïëèêàöèè ìîæíî îöåíèòü ñ ïîìîùüþ èñêóññòâåííîé ýðåêöèè. Ïðè
àëüòåðíàòèâíîì ñïîñîáå ïî îáå ñòîðîíû îò ñîñóäèñòî-íåðâíîãî ïó÷êà
ïðîèçâîäÿò 2 ïðîäîëüíûõ ðàçðåçà ãëóáîêîé ôàñöèè äëèíîé 1,5–2 ñì íàä
îáëàñòüþ íàèáîëüøåãî èñêðèâëåíèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà. Ðîòèðóþò ïåùåðèñòûå òåëà, ñøèâàÿ ëàòåðàëüíûå êðàÿ ðàçðåçîâ ôàñöèè.
ÏÎÑËÅÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÛÅ ÎÑËÎÆÍÅÍÈß
×àñòî ïîñëå îïåðàöèè íàáëþäàåòñÿ îáðàçîâàíèå ñâèùåé. Âìåøàòåëüñòâà ïî èõ óñòðàíåíèþ âûïîëíÿþò íå ðàíåå ÷åì ÷åðåç ïîëãîäà
(ñì. ñ. 120 è 125). Íåðåäêî âîçíèêàþò ñòðèêòóðû. Ïðè÷èíîé èõ
ÿâëÿåòñÿ ïåðåãèá óðåòðû, îáóñëîâëåííûé ïîãðåøíîñòÿìè ïðè íàëîæåíèè øâîâ èëè èøåìèåé ëîñêóòà. Êàê ïðàâèëî, äëÿ óñòðàíåíèÿ ñòðèêòóðû íåîáõîäèìà ïîâòîðíàÿ îïåðàöèÿ. Ïðè ðàçâèòèè ñòåíîçà íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ óðåòðû âûïîëíÿþò ìåàòîïëàñòèêó (ñì. ñ. 128–129).
Ïðè ëîêàëüíîì ðàñøèðåíèè óðåòðû, íàïîìèíàþùåì äèâåðòèêóë óðåòðû, èçëèøêè ëîñêóòà óäàëÿþò. Åñëè ïîñëå îïåðàöèè ñîõðàíÿåòñÿ èñêðèâëåíèå ïîëîâîãî ÷ëåíà, âûïîëíÿþò ïëèêàöèþ áåëî÷íîé îáîëî÷êè
íà òûëüíîé ñòîðîíå ïîëîâîãî ÷ëåíà.
Êîììåíòàðèé Äæ. Äþêåòòà (J. Duckett)
Íåîáõîäèìî ñíà÷àëà óòî÷íèòü, ÷òî ìû ïîíèìàåì ïîä òåðìèíîì «ëîæå
óðåòðû», ïîñêîëüêó ãèñòîëîãè è óðîëîãè âêëàäûâàþò â ýòî ïîíÿòèå ðàçíûé
ñìûñë. ß ñ÷èòàþ, ÷òî ëîæå ñîñòîèò èç êîæè è ëåæàùåé ïîä íåé ãóá÷àòîé
òêàíè, íà÷èíàåòñÿ îò íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ óðåòðû è çàêàí÷èâàåòñÿ íà
âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè ãîëîâêè. Î÷åíü ÷àñòî ìû îáíàðóæèâàåì íåèçìåíåííóþ è ïîäàòëèâóþ ãóá÷àòóþ òêàíü, à íå «ôèáðîçíûé òÿæ», êàê åå
îïèñûâàåò Ìåòòàóýð. Ñ÷èòàþ, ÷òî èìåííî ñîõðàíåíèå ëîæà óðåòðû ïðè
êîððåêöèè ãèïîñïàäèè ïîçâîëÿåò äîáèòüñÿ íàèëó÷øèõ ðåçóëüòàòîâ.
147
Ïëàñòèêà òðóá÷àòûì îñòðîâêîâûì ëîñêóòîì
èç êðàéíåé ïëîòè
(îïåðàöèÿ Õîäñîíà III–Àñîïû–Äþêåòòà [Hodgson III–Asopa–Duckett])
Åñëè äëÿ êîððåêöèè èñêðèâëåíèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà ïðèõîäèòñÿ èññåêàòü
ëîæå óðåòðû, çàìåñòèòü îáðàçîâàâøèéñÿ äåôåêò ìîæíî ñ ïîìîùüþ
òðóá÷àòîãî îñòðîâêîâîãî ëîñêóòà èç êîæè êðàéíåé ïëîòè. Òàêàÿ ïëàñòèêà ïîçâîëÿåò çàìåñòèòü äåôåêò óðåòðû äàæå ïðè ðàñïîëîæåíèè
íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ â îáëàñòè ïåíîñêðîòàëüíîé ñêëàäêè (Duckett,
1995). Îäíàêî ýòîò ñïîñîá ñîïðÿæåí ñ ðèñêîì ôîðìèðîâàíèÿ ñâèùà,
ñòðèêòóðû èëè äèâåðòèêóëà â îáëàñòè àíàñòîìîçîâ. Ïîýòîìó ïðè âîçìîæíîñòè ñîõðàíåíèÿ ëîæà óðåòðû, äàæå åñëè äëÿ ýòîãî íåîáõîäèìà
ïëèêàöèÿ áåëî÷íîé îáîëî÷êè, ëó÷øå âûïîëíèòü îáû÷íóþ ïëàñòèêó,
ïîäøèâ êðàÿ ëîñêóòà ê êðàÿì ëîæà óðåòðû.
1
2
Îòñòóïÿ 4 ìì îò ãîëîâêè ïîëîâîãî ÷ëåíà, ìàðêåðîì ïî÷òè öèðêóëÿðíî íàíîñÿò ëèíèþ ïðåäñòîÿùåãî ðàçðåçà è ïðîäîëæàþò åå íà
âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè U-îáðàçíî âîêðóã íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ óðåòðû
(ïóíêòèð) òàê, ÷òîáû ñîõðàíèòü ëîæå óðåòðû. Êîæó è ïîâåðõíîñòíóþ
ôàñöèþ îòñåïàðîâûâàþò, íà÷èíàÿ îò íåèçìåíåííîé ÷àñòè ãóá÷àòîãî
òåëà, è îòâîäÿò ê îñíîâàíèþ ïîëîâîãî ÷ëåíà. Ñ ïîìîùüþ íèçêîòåìïåðàòóðíîãî îôòàëüìîëîãè÷åñêîãî êîàãóëÿòîðà îñóùåñòâëÿþò ãåìîñòàç.
Âûçûâàþò èñêóññòâåííóþ ýðåêöèþ. Åñëè èñêðèâëåíèå ïîëîâîãî ÷ëåíà
ìîæíî óñòðàíèòü ñ ïîìîùüþ ïëèêàöèè áåëî÷íîé îáîëî÷êè, âûïîëíÿþò îáû÷íóþ ïëàñòèêó ïåðåìåùåííûì ëîñêóòîì (ñì. ñ. 144).  ïðîòèâíîì ñëó÷àå ïðèõîäèòñÿ èññåêàòü ëîæå óðåòðû âìåñòå ñ ðóáöîâûìè
òêàíÿìè. Êîæó â îáëàñòè íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ èññåêàþò äî íåèçìåíåííûõ òêàíåé.
148
Íà âíóòðåííèé ëèñòîê êðàéíåé ïëîòè íàêëàäûâàþò 4 äåðæàëêè
òàê, ÷òîáû â ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèè äëèíà ðàñòÿãèâàåìîé ÷àñòè
ñîñòàâëÿëà 5–6 ñì. Ìàðêåðîì ðàçìå÷àþò ãðàíèöû ëîñêóòà äëÿ ñîçäàíèÿ òðóáêè (ïóíêòèð). Äëèíà ëîñêóòà ðàâíà ïî ïðîòÿæåííîñòè äåôåêòó óðåòðû, øèðèíà ñîñòàâëÿåò 1,2–1,5 ñì. Èñïîëüçîâàíèå áîëåå øèðîêîãî ëîñêóòà äàæå ïðè íîðìàëüíîì ðàçìåðå íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ
ìîæåò ïðèâåñòè ê îáðàçîâàíèþ äèâåðòèêóëà. Ïî íàìå÷åííûì ëèíèÿì
ëîñêóò âûêðàèâàþò âìåñòå ñ ïîäêîæíîé êëåò÷àòêîé, ñòàðàÿñü ïðè
ýòîì íå íàðóøàòü ïèòàíèå êîæè òûëüíîé ïîâåðõíîñòè ïîëîâîãî ÷ëåíà
(ñì. ñ. 111).
ÏËÀÑÒÈÊÀ ÒÐÓÁ×ÀÒÛÌ ÎÑÒÐÎÂÊÎÂÛÌ ËÎÑÊÓÒÎÌ ÈÇ ÊÐÀÉÍÅÉ ÏËÎÒÈ
3
Òîíêèìè íîæíèöàìè (ãëàçíûå ìèêðîíîæíèöû Ìàêôåðñîíà–Âàííàñà) îòäåëÿþò ëîñêóò âìåñòå ñ ïîäêîæíîé êëåò÷àòêîé îò íàðóæíîãî ëèñòêà êðàéíåé ïëîòè ïî íàïðàâëåíèþ ê îñíîâàíèþ ïîëîâîãî
÷ëåíà è ôîðìèðóþò òàêèì îáðàçîì ïèòàþùóþ íîæêó. Ñîñóäû, ïðîõîäÿùèå â íîæêå, îáû÷íî õîðîøî âèäíû. Êðàéíå âàæíî ïðè ðàçäåëåíèè
âíóòðåííåãî è íàðóæíîãî ëèñòêîâ êðàéíåé ïëîòè ñîõðàíèòü ïèòàþùèå èõ ñîñóäû.
4
Êðàÿ ïîëó÷åííîãî ëîñêóòà ñøèâàþò íà êàòåòåðå 12F íåïðåðûâíûì
âíóòðèêîæíûì øâîì ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 6-0
èëè 7-0. Âòîðûì íåïðåðûâíûì øâîì ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 7-0 ñáëèæàþò ïîäêîæíóþ êëåò÷àòêó è çàêðûâàþò åþ 1-é ðÿä øâîâ. Êðàÿ
ëîñêóòà â îáëàñòè êîíöîâ ôîðìèðóåìîé òðóáêè ñøèâàþò óçëîâûìè
øâàìè ñ òåì, ÷òîáû ïðè íåîáõîäèìîñòè ìîæíî áûëî îòñå÷ü èçëèøêè
ëîñêóòà, íå ðàñïóñêàÿ íåïðåðûâíûå øâû. Èøåìèçèðîâàííûå êðàÿ ëîñêóòà èññåêàþò. Êàòåòåð óäàëÿþò è ïðîâåðÿþò äèàìåòð ïîëó÷åííîé
òðóáêè ñ ïîìîùüþ ãîëîâ÷àòîãî áóæà 12F.
5
Òðóáêó ïåðåìåùàþò ñ ïðàâîé ñòîðîíû ïîëîâîãî ÷ëåíà íà åãî
âåíòðàëüíóþ ïîâåðõíîñòü òàê, ÷òîáû ïðàâûé êîíåö òðóáêè àíàñòîìîçèðîâàòü ñ åñòåñòâåííûì íàðóæíûì îòâåðñòèåì óðåòðû. Åñëè ïðè
ýòîì ïèòàþùàÿ íîæêà íàòÿãèâàåòñÿ, åå äîïîëíèòåëüíî ìîáèëèçóþò.
Ðóáöîâî-èçìåíåííûå òêàíè â îáëàñòè íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ èññåêàþò,
êîíåö óðåòðû ðàññåêàþò âäîëü è óçëîâûìè øâàìè ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 7-0 àíàñòîìîçèðóþò êîíöû òðóáêè ñ êîíöàìè
óðåòðû. Òðóáêó ïðè ýòîì íåîáõîäèìî ðàñïîëîæèòü òàê, ÷òîáû øîâ,
íàëîæåííûé íà êðàÿ ëîñêóòà ïðè ôîðìèðîâàíèè èç íåãî òðóáêè, áûë
îáðàùåí ê ïåùåðèñòûì òåëàì. Ïðè íàëîæåíèè àíàñòîìîçà äëÿ ôèêñàöèè åãî ê ñòâîëó ïîëîâîãî ÷ëåíà â 3 øâà òûëüíîé ïîëóîêðóæíîñòè
âêëþ÷àþò òàêæå áåëî÷íóþ îáîëî÷êó.
Íà îñíîâàíèå ïîëîâîãî ÷ëåíà íàêëàäûâàþò òóðíèêåò (ìîæíî èñïîëüçîâàòü êàòåòåð èç êðàñíîé ðåçèíû), ÷òîáû óìåíüøèòü êðîâîòå÷åíèå èç òêàíåé ïðè ôîðìèðîâàíèè òóííåëÿ â ãîëîâêå. Ïëàñòèêîâûìè
íîæíèöàìè íàä ïåùåðèñòûìè òåëàìè ïðîäåëûâàþò òóííåëü, îòêðûâàþùèéñÿ íà âåðõóøêå ãîëîâêè ïîëîâîãî ÷ëåíà. Ïðè ýòîì èññåêàþò ÷àñòü
òêàíè ãîëîâêè (0,2õ1,5 ñì). Äèàìåòð òóííåëÿ äîëæåí ñîîòâåòñòâîâàòü
áóæó 18F, ÷òî ïîçâîëÿåò èçáåæàòü ñäàâëåíèÿ íîæêè òðóá÷àòîãî ëîñêóòà
â òóííåëå. Åñëè íå óäàåòñÿ ñîçäàòü òóííåëü äîñòàòî÷íîé øèðèíû,
ðàññåêàþò ãîëîâêó ïî âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè íà 2 ëîñêóòà.
149
ÏËÀÑÒÈ×ÅÑÊÈÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÍÀ ÏÎËÎÂÎÌ ×ËÅÍÅ
6
Ñíèìàþò òóðíèêåò, òðóá÷àòûé ëîñêóò óêëàäûâàþò â òóííåëü, âûïðÿìëÿþò, âûòÿãèâàÿ åãî íàðóæó çà êîíåö. Ëèøíþþ ÷àñòü òðóáêè
óäàëÿþò. Óçëîâûìè øâàìè ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 7-0
îñòîðîæíî ôèêñèðóþò äèñòàëüíûé êîíåö òðóáêè ê îòâåðñòèþ ãîëîâêè.
 íåñêîëüêèõ ìåñòàõ ôèêñèðóþò òðóáêó ê ñòâîëó ïîëîâîãî ÷ëåíà.
×åðåç íàðóæíîå îòâåðñòèå ââîäÿò ôèçèîëîãè÷åñêèé ðàñòâîð è ïðîâåðÿþò ãåðìåòè÷íîñòü àíàñòîìîçà, ïðè íåîáõîäèìîñòè íàêëàäûâàþò äîïîëíèòåëüíûå øâû. Ïðîâåðÿþò ïðîõîäèìîñòü ðåêîíñòðóèðîâàííîé
óðåòðû ñ ïîìîùüþ äåòñêîãî çîíäà 8F. Ââîäÿò ñèëèêîíîâóþ òðóáêó 6F
â êà÷åñòâå ñòåíòà, îäèí êîíåö êîòîðîé óñòàíàâëèâàþò íà 1–2 ñì
ïðîêñèìàëüíåå àíàñòîìîçà, äðóãîé êîíåö âûâîäÿò íàðóæó íà ðàññòîÿíèè 0,5 ñì îò íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ óðåòðû. Äâóìÿ óçëîâûìè øâàìè
íåðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 4-0 ôèêñèðóþò êîíåö òðóáêè ê ãîëîâêå
ïîëîâîãî ÷ëåíà. Íîæêîé ëîñêóòà óêðûâàþò àíàñòîìîç è ôèêñèðóþò
åå íåñêîëüêèìè øâàìè òàê, ÷òîáû íå íàðóøèòü êðîâîñíàáæåíèå ëîñêóòà. Ïðè èøåìèè ëîñêóòà ñ íåãî ìîæíî óäàëèòü ïîäêîæíóþ êëåò÷àòêó è èñïîëüçîâàòü êàê òðàíñïëàíòàò.
7
Íàðóæíûé ëèñòîê êðàéíåé ïëîòè ðàññåêàþò ïî ñðåäèííîé ëèíèè,
îáðàçîâàâøèåñÿ ëîñêóòû ïåðåìåùàþò íà âåíòðàëüíóþ ïîâåðõíîñòü,
èçëèøêè êîæè óäàëÿþò. Ïèòàíèå ýòèõ ó÷àñòêîâ êîæè íàðóøåíî, ïîñêîëüêó îñíîâíàÿ ÷àñòü ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè ñ ïðîõîäÿùèìè â íåé
ñîñóäàìè áûëà èñïîëüçîâàíà â ñîñòàâå íîæêè òðóá÷àòîãî ëîñêóòà. Ïðè
íåäîñòàòêå õîðîøî âàñêóëÿðèçèðîâàííîé êîæè ìîæíî (õîòÿ ýòî íåæåëàòåëüíî) ñäåëàòü ïîñëàáëÿþùèå ðàçðåçû íà òûëüíîé ïîâåðõíîñòè.
Ïåðåä âûâåäåíèåì ðåáåíêà èç íàðêîçà íåîáõîäèìî âûïóñòèòü ìî÷ó èç
ìî÷åâîãî ïóçûðÿ. Äëÿ ýòîãî ïî óñòàíîâëåííîé â ìî÷åâîé ïóçûðü
ñèëèêîíîâîé òðóáêå ïðîâîäÿò òîíêèé êàòåòåð. Íà ïîëîâîé ÷ëåí íàêëàäûâàþò öèðêóëÿðíóþ ïîâÿçêó Tegaderm. Ðîäèòåëÿì îáúÿñíÿþò, ÷òî
ïðè ñìåíå ïåëåíêè íåîáõîäèìî óêëàäûâàòü ïîëîâîé ÷ëåí íà ïåðåäíþþ áðþøíóþ ñòåíêó. Ñ 5-ãî äíÿ íàçíà÷àþò âàííî÷êè ñ àíòèñåïòèêîì
(â òå÷åíèå 5 ìèí). Ïîâÿçêó îñòàâëÿþò äî òåõ ïîð, ïîêà îíà íå
îòêëåèòñÿ. Ñèëèêîíîâóþ òðóáêó óäàëÿþò ÷åðåç 7 äíåé.
Àëüòåðíàòèâíûé ñïîñîá. ×òîáû ñôîðìèðîâàòü òðóáêó íà âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè, âûêðàèâàþò ïðîäîëüíûé îñòðîâêîâûé ëîñêóò (Chen
et al., 1993). Äëÿ ýòîãî ïðîèçâîäÿò öèðêóëÿðíûé ðàçðåç ïî âåíå÷íîé
áîðîçäå, êîæó êðàéíåé ïëîòè ìîáèëèçóþò.  îñíîâàíèè îáðàçîâàâøåãîñÿ ëîñêóòà ïðîèçâîäÿò ïðîäîëüíûé ðàçðåç (êàê ïðè ïëàñòèêå ãîëîâêè), â êîòîðûé âûâîäÿò ãîëîâêó ïîëîâîãî ÷ëåíà. Êîæà êðàéíåé ïëîòè
îêàçûâàåòñÿ íà âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè. Ñ ïîìîùüþ 2 ïàðàëëåëüíûõ
ðàçðåçîâ âûêðàèâàþò ëîñêóò è ñøèâàþò åãî êðàÿ. Îáðàçîâàâøóþñÿ
òðóáêó ïîäøèâàþò ê êóëüòå óðåòðû è ê ãîëîâêå. Êðàÿ ðàçðåçîâ êðàéíåé ïëîòè ñîïîñòàâëÿþò, çàêðûâàÿ îáëàñòü ïëàñòèêè. Ïðè áîëüøîé
ïðîòÿæåííîñòè äåôåêòà óðåòðû, îñîáåííî ïîñëå èññå÷åíèÿ çíà÷èòåëüíîé ÷àñòè ëîæà, íåîáõîäèìî âûêðîèòü áîëåå øèðîêèé ëîñêóò, ÷òîáû
ïðè ïîäøèâàíèè åãî êðàåâ íå áûëî ñóæåíèÿ óðåòðû (Perovic, Vukadinovic,
1994; Flack, Walker, 1995).
Êîììåíòàðèé Ð. Ðàáèíîâè÷à (R. Rabinovitz)
Îñíîâûâàÿñü íà ñîáñòâåííîì îïûòå ëå÷åíèÿ ïðîêñèìàëüíîé ãèïîñïàäèè, ÿ ñ÷èòàþ, ÷òî ñîõðàíèòü ëîæå óðåòðû è âûïîëíèòü ïëàñòèêó
ïîïåðå÷íûì îñòðîâêîâûì ëîñêóòîì óäàåòñÿ íå÷àñòî. Ñêàëüïèðîâàíèå
ïîëîâîãî ÷ëåíà íåîáõîäèìî îñóùåñòâëÿòü, ðàñïîëàãàÿ íèçêîòåìïåðàòóðíûì îôòàëüìîëîãè÷åñêèì äèàòåðìîêîàãóëÿòîðîì. Ïðè ôîðìèðîâàíèè ïèòàþùåé íîæêè íóæíî ïîìíèòü, ÷òî êðîâîñíàáæåíèå ëîñêóòà
èìååò áîëåå âàæíîå çíà÷åíèå, ÷åì êðîâîñíàáæåíèå êîæè íà äîðñàëüíîé ïîâåðõíîñòè ïîëîâîãî ÷ëåíà. Ïðè ñîçäàíèè ïðîêñèìàëüíîãî àíàñòîìîçà ìåæäó êóëüòåé óðåòðû è òðóá÷àòûì ëîñêóòîì øâû íàêëàäûâàþò
íå íà âñþ åãî òîëùèíó, à ëèøü íà ïîâåðõíîñòíóþ ôàñöèþ. Íàëîæåíèå
òóðíèêåòà ïåðåä ôîðìèðîâàíèåì òóííåëÿ â ãîëîâêå ñóùåñòâåííî îáëåã÷àåò îïåðàöèþ, ñîçäàâàÿ «ñóõîå» ïîëå. Ïîñëå ïðîâåäåíèÿ òðóá÷àòîãî
150
ëîñêóòà â òóííåëü òóðíèêåò ñíèìàþò. Êðàéíå âàæíî, ÷òîáû ðåêîíñòðóèðîâàííàÿ ÷àñòü óðåòðû áûëà ïîëíîñòüþ ðàñïðàâëåíà è íå ïåðåãèáàëàñü. Âìåñòî ïðîâåäåíèÿ ñèëèêîíîâîãî êàòåòåðà â ìî÷åâîé ïóçûðü ÿ
ïðåäïî÷èòàþ óñòàíàâëèâàòü òðóáêó â âèäå æåëîáà â îáëàñòè ïëàñòèêè.
Ýòî ïîçâîëÿåò èçáåæàòü íåïðîèçâîëüíûõ ñîêðàùåíèé ìî÷åâîãî ïóçûðÿ. Âàæíî ïåðåä ïîëíûì ïðîáóæäåíèåì ðåáåíêà îïîðîæíèòü ìî÷åâîé
ïóçûðü. Ïîâÿçêó Tegaderm íàêëàäûâàþò íà ñòâîë è ãîëîâêó ïîëîâîãî
÷ëåíà, îñòàâëÿÿ ëèøü íåáîëüøîå îòâåðñòèå äëÿ ñèëèêîíîâîãî êàòåòåðà.
 ýòîì ñëó÷àå ïîâÿçêà íå ñìåñòèòñÿ ê îñíîâàíèþ ïîëîâîãî ÷ëåíà è íå
ñäàâèò åãî. ß íå èñïîëüçóþ ìàçè ñ àíòèáèîòèêàìè. Ïîñëå ñíÿòèÿ
ïîâÿçêè ðàíó æåëàòåëüíî ñìàçàòü òîíêèì ñëîåì âàçåëèíà, ÷òîáû ïåëåíêà íå ïðèëèïàëà ê íåé.
Ïëàñòèêà äâóñòîðîííèì ïîïåðå÷íûì
îñòðîâêîâûì ëîñêóòîì êðàéíåé ïëîòè
(îïåðàöèÿ Õîäñîíà XX–Àñîïû [Hodgson ÕՖAsopa])
Áëàãîäàðÿ èñïîëüçîâàíèþ îáîèõ ëèñòêîâ êðàéíåé ïëîòè óäàåòñÿ ïîëó÷èòü ëîñêóò áîëüøåãî ðàçìåðà, êîòîðûé ìîæíî èñïîëüçîâàòü äëÿ
ïëàñòèêè óðåòðû è çàìåùåíèÿ êîæíîãî äåôåêòà. Ê íåäîñòàòêàì
äâóñòîðîííåãî ëîñêóòà îòíîñÿòñÿ íåäîñòàòî÷íûé êîñìåòè÷åñêèé ýôôåêò è íåäîñòàòî÷íî íàäåæíîå êðîâîñíàáæåíèå.  ïèòàþùåé íîæêå, êîòîðàÿ âûêðàèâàåòñÿ èç êðàéíåé ïëîòè, ïðîõîäÿò ñîñóäû èç
ïîâåðõíîñòíîé íàðóæíîé ïîëîâîé àðòåðèè ê îáåèì ïîëîâèíàì äâóñòîðîííåãî ëîñêóòà.
1
À. Íåñêîëüêî íèæå íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ óðåòðû ïðîèçâîäÿò
öèðêóëÿðíûé ðàçðåç. Êðàÿ êîæè ìîáèëèçóþò (ïóíêòèð). Íà ãîëîâêå âûïîëíÿþò V-îáðàçíûé ðàçðåç (ïóíêòèð).
Á. Ïîëóêðóãëûì ðàçðåçîì, îêàéìëÿþùèì íàðóæíîå îòâåðñòèå óðåòðû, ìîáèëèçóþò ãóá÷àòîå òåëî, îòäåëÿÿ îò êîæè ñòâîëà, è ôèêñèðóþò
åãî 2 øâàìè ê ãëóáîêîé ôàñöèè ïîëîâîãî ÷ëåíà. Èç ãîëîâêè ãîòîâÿò
2 ëîñêóòà ñ ôîðìèðîâàíèåì ìåæäó íèìè êëèíîâèäíîãî ó÷àñòêà,
ïîñëå ÷åãî âûáèðàþò îïòèìàëüíûé ñïîñîá ïëàñòèêè: ïîïåðå÷íûì
îñòðîâêîâûì ëîñêóòîì, ñâîáîäíûì òðàíñïëàíòàòîì èëè ïåðèìåàòàëüíûì ëîñêóòîì. Ïåðèìåàòàëüíûé ëîñêóò áîëåå ïðåäïî÷òèòåëåí,
åñëè åãî ìîæíî âûêðîèòü ñ õîðîøî âàñêóëÿðèçèðîâàííîé ìÿñèñòîé
ôàñöèåé.  ïðîòèâíîì ñëó÷àå èñïîëüçóþò îäèí èç âàðèàíòîâ îñòðîâêîâîãî ëîñêóòà, íàïðèìåð äâóñòîðîííèé ïîïåðå÷íûé îñòðîâêîâûé
ëîñêóò, êîòîðûé ïðåäñòàâëÿåòñÿ áîëåå ïîäõîäÿùèì, òàê êàê åãî íîæêó
íå ðàñùåïëÿþò.
À
Á
151
ÏËÀÑÒÈ×ÅÑÊÈÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÍÀ ÏÎËÎÂÎÌ ×ËÅÍÅ
2
3
4
5
Íå ïîâðåæäàÿ ñîñóäîâ, ïðîäîëüíî ðàññåêàþò êðàéíþþ ïëîòü íà
2 íåðàâíûå ïî ðàçìåðàì ÷àñòè. Íà âíóòðåííåì ëèñòêå ìåíüøåé
÷àñòè êðàéíåé ïëîòè ìàðêåðîì íàíîñÿò ãðàíèöû ëîñêóòà, êîòîðûé
èññåêàþò. Èç âíóòðåííåãî ëèñòêà áîëüøåé ÷àñòè ôîðìèðóþò ëîñêóò,
êîòîðûé îñòàâëÿþò ôèêñèðîâàííûì ê íàðóæíîìó ëèñòêó â ïîïåðå÷íîì èëè êîñîì íàïðàâëåíèè.
Ñôîðìèðîâàííóþ òðóáêó ïåðåìåùàþò íà âåíòðàëüíóþ ïîâåðõíîñòü ïîëîâîãî ÷ëåíà, ïðîêñèìàëüíûé åå êîíåö àíàñòîìîçèðóþò ñ
ïðîêñèìàëüíîé êóëüòåé óðåòðû, à äèñòàëüíûé – ñ êëèíîâèäíûì ó÷àñòêîì òêàíè ãîëîâêè. Øâû íàêëàäûâàþò õðîìèðîâàííîé êåòãóòîâîé íèòüþ 6-0 èëè 7-0. Êîæó ñòâîëà ïîëîâîãî ÷ëåíà íåîáõîäèìî ìîáèëèçîâàòü äî åãî îñíîâàíèÿ, èíà÷å ïðè ïåðåìåùåíèè òðóá÷àòîãî ëîñêóòà íà
âåíòðàëüíóþ ïîâåðõíîñòü ìîæåò ïðîèçîéòè èñêðèâëåíèå ïîëîâîãî
÷ëåíà. Âòîðûì ñëîåì ëîñêóòà, ñîñòîÿùèì èç ìÿñèñòîé ôàñöèè, çàêðûâàþò îáëàñòü àíàñòîìîçà.
152
Íà êàòåòåðå 12F ñøèâàþò êðàÿ ëîñêóòà íåïðåðûâíûì èëè óçëîâûìè øâàìè ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 5-0 è ôîðìèðóþò òðóáêó.
Íàä ðåêîíñòðóèðîâàííîé ÷àñòüþ óðåòðû ñîïîñòàâëÿþò ëîñêóòû
ãîëîâêè. Èíîãäà ýòèìè ëîñêóòàìè óäàåòñÿ òàêæå çàêðûòü îáëàñòü
àíàñòîìîçà. Ëîñêóò èç ìåíüøåé ÷àñòè êðàéíåé ïëîòè îáðåçàþò äî
íåîáõîäèìûõ ðàçìåðîâ. Îñòàòêîì áîëüøåé ÷àñòè êðàéíåé ïëîòè çàêðûâàþò îáëàñòü ïëàñòèêè. Êðàÿ êîæè óøèâàþò.  ìî÷åâîé ïóçûðü
ïðîâîäÿò ñèëèêîíîâûé êàòåòåð 6F. Íà ïîëîâîé ÷ëåí íàíîñÿò âàçåëèíîâîå ìàñëî, íàêëàäûâàþò ïîâÿçêó Tegaderm.
ÏËÀÑÒÈÊÀ ÄÂÓÑÒÎÐÎÍÍÈÌ ÏÎÏÅÐÅ×ÍÛÌ ÎÑÒÐÎÂÊÎÂÛÌ ËÎÑÊÓÒÎÌ ÊÐÀÉÍÅÉ ÏËÎÒÈ
Êîììåíòàðèé Í. Õîäñîíà (N. Hodgson)
Ïðîñüáà ïðîêîììåíòèðîâàòü ñïóñòÿ ìíîãî ëåò ïðåäëîæåííûå ìíîþ
êîãäà-òî âàðèàíòû ïëàñòèêè óðåòðû äâóñòîðîííèì ëîñêóòîì âûçâàëà ó
ìåíÿ îïðåäåëåííûå çàòðóäíåíèÿ. Ïðàêòèêà ïîêàçàëà, ÷òî ðàçäåëåíèå
ãîëîâêè íà 2 ëîñêóòà ðåæå ïðèâîäèò ê ñòåíîçó íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ
óðåòðû, ÷åì èñïîëüçîâàíèå ïðè íàëîæåíèè àíàñòîìîçà êëèíîâèäíîãî
ó÷àñòêà òêàíè.
Îïèñàííûå êîãäà-òî ïîä ïîðÿäêîâûìè íîìåðàìè ñïîñîáû ïëàñòèêè
ÿâèëèñü ñåðèåé ýêñïåðèìåíòîâ. Îñíîâíîé íàøåé çàäà÷åé áûëî îäíîìîìåíòíîå óñòðàíåíèå ãèïîñïàäèè ñ õîðîøèì êîñìåòè÷åñêèì è ôóíêöèîíàëüíûì ýôôåêòîì. Ïî ïðîøåñòâèè íåêîòîðîãî âðåìåíè ìåòîäèêè Õîäñîíà II è Õîäñîíà III ïåðåñòàëè ïðèìåíÿòüñÿ. Èñïîëüçóåìûå â
ýòèõ îïåðàöèÿõ ëîñêóòû èìåëè äâîéíóþ íîæêó, ÷òî ïîçâîëÿëî óëó÷øèòü ïèòàíèå, îäíàêî ïðèâîäèëî ê äåôîðìàöèè ïîëîâîãî ÷ëåíà èç-çà
íàëè÷èÿ êðóïíîãî òÿæà íà âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè. Êðîìå òîãî,
îïåðàöèÿ Õîäñîíà III îêàçàëàñü ìàëîïðèãîäíîé ïðè ïðîòÿæåííûõ äåôåêòàõ óðåòðû, òàê êàê äëèíà ëîñêóòà áûëà íåäîñòàòî÷íîé äëÿ ôîðìèðîâàíèÿ òðóáêè íåîáõîäèìûõ ðàçìåðîâ, õîòÿ íåäàâíî Ïåðîâè÷ è
Âóêîäèíîâè÷ (Perovic, Vukadinovic, 1994) âíîâü ïðèâëåêëè âíèìàíèå
óðîëîãîâ ê ýòîé îïåðàöèè. Ê òîìó æå âìåñòî óñòàðåâøåãî ñïîñîáà
ïëàñòèêè ãîëîâêè ïî Áðàóíó â íàñòîÿùåå âðåìÿ èñïîëüçóþòñÿ ðàçëè÷íûå ìîäèôèêàöèè ñ ðàññå÷åíèåì ãîëîâêè èëè ôîðìèðîâàíèåì èç íåå
2 ëîñêóòîâ, ÷òî ïîçâîëÿåò âîññòàíîâèòü åå íîðìàëüíóþ ôîðìó.
Íà îïðåäåëåííîì ýòàïå ðàçðàáîòêè îäíîìîìåíòíûõ âìåøàòåëüñòâ
ïî óñòðàíåíèþ ãèïîñïàäèè ìîäèôèêàöèè Õîäñîíà I–III ïðåäñòàâëÿëè
îïðåäåëåííûé èíòåðåñ, îäíàêî â íàñòîÿùåå âðåìÿ îíè ïîëíîñòüþ
âûòåñíåíû áîëåå ñîâðåìåííûìè îïåðàöèÿìè, íàïðèìåð Õîäñîíà ÕÕ
èëè ïëàñòèêîé ïîïåðå÷íûì îñòðîâêîâûì ëîñêóòîì ïî Äþêåòòó. ß íå
îòðèöàþ çíà÷åíèÿ îïåðàöèé Õîäñîíà II è III, íî â íàñòîÿùåå âðåìÿ
îíè ïðåäñòàâëÿþò ëèøü èñòîðè÷åñêèé èíòåðåñ. Êñòàòè, îïèñàííàÿ çäåñü
îïåðàöèÿ íàçâàíà îïåðàöèåé Õîäñîíà ÕÕ ïðîèçâîëüíî. Êàæäûé ðàç,
âíîñÿ êàêèå-òî èçìåíåíèÿ â îïåðàöèþ, ÿ ïðèñâàèâàë åé ïîðÿäêîâûé
íîìåð, êîòîðûé äîñòèã òàêèì îáðàçîì XIII. Ðàçðàáîòàííóþ ïîñëå íåå
îïåðàöèþ ÿ íàçâàë îïåðàöèåé Õîäñîíà ÕÕ ïîòîìó, ÷òî òàê îíà ëåã÷å
çàïîìèíàåòñÿ è îòðàæàåò ìîé 20-ëåòíèé îïûò ðàáîòû. Îñòàíîâëþñü íà
îñîáåííîñòÿõ ýòîé îïåðàöèè.
×èòàòåëþ íåîáõîäèìî ÷åòêî ïðåäñòàâëÿòü ðàçíèöó ìåæäó ìîáèëèçîâàííûì è íåìîáèëèçîâàííûì ïåðåìåùåííûì ëîñêóòàìè âíóòðåííåãî
ëèñòêà êðàéíåé ïëîòè. Ãëàâíûì äëÿ ñîõðàíåíèÿ æèçíåñïîñîáíîñòè
ëîñêóòà è óñïåøíîãî èñõîäà îïåðàöèè ÿâëÿåòñÿ ñîõðàíåíèå îñåâûõ
ñîñóäîâ, â äàííîì ñëó÷àå – âåòâåé íàðóæíûõ ïîâåðõíîñòíûõ ïîëîâûõ
àðòåðèé. Ïðåèìóùåñòâî îïåðàöèè Õîäñîíà ÕÕ çàêëþ÷àåòñÿ â âûêðàèâàíèè íåìîáèëèçîâàííîãî ëîñêóòà èç âíóòðåííåãî ëèñòêà êðàéíåé
ïëîòè, êîòîðûé ïåðåìåùàåòñÿ íà âåíòðàëüíóþ ïîâåðõíîñòü ñ ñîõðàíåíèåì êðîâîñíàáæàþùèõ åãî íàðóæíûõ ïîâåðõíîñòíûõ ïîëîâûõ ñîñóäîâ. Äëÿ áîëüøåé ïîäâèæíîñòè ëîñêóòà íà òûëüíîé ïîâåðõíîñòè ïîëîâîãî ÷ëåíà äåëàþò ïîñëàáëÿþùèé ðàçðåç. Àíàòîìèÿ ýòèõ ñîñóäîâ áûëà
ïîäðîáíî èçó÷åíà ëèøü â 1982 ã. (Quartey, 1983), îäíàêî íà âîçìîæíîñòü ïëàñòèêè ëîñêóòîì íà èõ îñíîâå óêàçûâàëîñü è ðàíüøå (Duckett,
1981; Standoli, 1982). Òàêèì îáðàçîì, îñíîâíîå äîñòîèíñòâî îïåðàöèè
Õîäñîíà ÕÕ çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî âìåñòå ñ íåìîáèëèçîâàííûì ëîñêóòîì èç âíóòðåííåãî ëèñòêà êðàéíåé ïëîòè ìû ïåðåìåùàåì íà âåíòðàëüíóþ ïîâåðõíîñòü àêñèàëüíûå âåòâè ïîâåðõíîñòíûõ íàðóæíûõ ïîëîâûõ ñîñóäîâ.
Ïåðâûé ðàçðåç ïðè îäíîìîìåíòíîé îïåðàöèè ïðîèçâîäÿò öèðêóëÿðíî, íåñêîëüêî îòñòóïÿ îò âåíå÷íîé áîðîçäû, ïðè ýòîì íà ãîëîâêå
îñòàåòñÿ âåí÷èê èç âíóòðåííåãî ëèñòêà êðàéíåé ïëîòè, øèðèíó êîòîðîãî õèðóðã îïðåäåëÿåò â çàâèñèìîñòè îò ìåñòíûõ óñëîâèé. Êîæó
ñòâîëà ïîëîâîãî ÷ëåíà ìîáèëèçóþò. Âñòðå÷àþùèåñÿ êîììóíèêàíòíûå
ñîñóäû, êàê ïðàâèëî, ïåðåâÿçûâàþò.
Òàêèì îáðàçîì, ïîñëå ìîáèëèçàöèè âñÿ êîæà ïîëîâîãî ÷ëåíà ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ïèòàþùóþ íîæêó íà ïåðåäíèõ è çàäíèõ âåòâÿõ íàðóæíûõ ïîâåðõíîñòíûõ ïîëîâûõ ñîñóäîâ. Ñòåïåíü âûðàæåííîñòè è õàðàêòåð ðàñïðåäåëåíèÿ ñîñóäèñòîé ñåòè ìîæíî îïðåäåëèòü ïóòåì îñìîòðà
è ïðîñâå÷èâàíèÿ êîæè.
Îïðåäåëÿþò ðàçìåðû äåôåêòà óðåòðû è ñîîòíîñÿò èõ ñ ðàçìåðàìè
èìåþùåãîñÿ ëîñêóòà. Îïðåäåëÿþò, â êàêîì ìåñòå è â êàêîì íàïðàâëåíèè áóäåò ðàñïîëàãàòüñÿ ñîçäàâàåìàÿ òðóáêà. Êàê ïðàâèëî, äëèíà ïîïåðå÷íîãî ëîñêóòà èç âíóòðåííåãî ëèñòêà êðàéíåé ïëîòè ñîñòàâëÿåò
3–4 ñì. Ñîîòâåòñòâåííî ïðè ïîïåðå÷íîì ðàñïîëîæåíèè òðóáêè åå
äëèíà òàêæå ðàâíà 3–4 ñì. Ïðè êîñîì ðàñïîëîæåíèè òðóáêè åå äëèíà
óìåíüøàåòñÿ è ñîñòàâëÿåò 2–3 ñì.
Èòàê, îñíîâíûìè äîñòîèíñòâàìè ðàçðàáîòàííîé ìíîé îïåðàöèè
ÿâëÿþòñÿ ñîõðàíåíèå îñåâûõ ñîñóäîâ è èñïîëüçîâàíèå íåìîáèëèçîâàííîãî ëîñêóòà. Ñ÷èòàþ, ÷òî íàëè÷èå ïèòàþùåé íîæêè, âêëþ÷àþùåé òûëüíûå âåòâè ïîëîâûõ ñîñóäîâ, îáåñïå÷èâàåò êðîâîñíàáæåíèå
ëîñêóòà, îäíàêî ðåçêî íàðóøàåò ïèòàíèå êîæè íàðóæíîãî ëèñòêà
êðàéíåé ïëîòè è êîæè ñòâîëà ïîëîâîãî ÷ëåíà, êîòîðîå îñóùåñòâëÿåòñÿ çà ñ÷åò êðàéíå áåäíîé ñåòè âíóòðèêîæíûõ ñîñóäîâ. Âîçìîæíîñòü ðàçäåëåíèÿ ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè êðàéíåé ïëîòè íà 2 ïèòàþùèå íîæêè ñî ñâîèìè îñåâûìè ñîñóäàìè ïðåäñòàâëÿåòñÿ ìíå êðàéíå
ñîìíèòåëüíîé.
Ïîñëàáëÿþùèé ðàçðåç (ïðîäîëüíûé, ïîïåðå÷íûé èëè êîñîé) íà ãëóáèíó êîæè íà äîðñàëüíîé ïîâåðõíîñòè ïîçâîëÿåò óìåíüøèòü íàòÿæåíèå ëîñêóòà ïðè ðîòàöèè è îáëåã÷àåò åãî ïåðåìåùåíèå íà âåíòðàëüíóþ ïîâåðõíîñòü. Äëÿ ôîðìèðîâàíèÿ îñòðîâêà èññåêàþò ó îñíîâàíèÿ
ëîñêóòà ïîëîñêó øèðèíîé 2 ìì.
Õîðîøî âàñêóëÿðèçèðîâàííîé ìÿñèñòîé îáîëî÷êîé çàêðûâàþò îáëàñòü àíàñòîìîçà, ôèêñèðóÿ åå ê ïåùåðèñòûì òåëàì. Êîæó ïîëîâîãî
÷ëåíà ñîïîñòàâëÿþò 2 ðÿäàìè øâîâ: ãëóáîêèì – ìîíîêðèëîâîé íèòüþ
è ïîâåðõíîñòíûì – õðîìèðîâàííîé êåòãóòîâîé íèòüþ 6-0.
Ïðè âûïîëíåíèè îïåðàöèè îïèñàííûì âûøå ñïîñîáîì ó 4% áîëüíûõ îáðàçóþòñÿ ñâèùè, ó 1% íàáëþäàåòñÿ ÷ðåçìåðíàÿ ïîäâèæíîñòü
ãîëîâêè. Íè ó îäíîãî èç áîëüíûõ íå îòìå÷åíî ñòåíîçà íàðóæíîãî
îòâåðñòèÿ óðåòðû. Áàëëîííàÿ äèëàòàöèÿ ðåêîíñòðóèðîâàííîé ÷àñòè
óðåòðû òðåáîâàëàñü êðàéíå ðåäêî.
 íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðèíÿòî âûïîëíÿòü äàííûå îïåðàöèè àìáóëàòîðíî èëè â ñòàöèîíàðå ñ ìèíèìàëüíûì ñðîêîì ïðåáûâàíèÿ, òàê êàê â
äîìàøíèõ óñëîâèÿõ îáåñïå÷èâàåòñÿ ëó÷øèé óõîä, íåò äèñêîìôîðòà îò
áîëüíè÷íîé îáñòàíîâêè, ÷òî â èòîãå ïðèâîäèò ê óìåíüøåíèþ ÷èñëà
ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé.  çíà÷èòåëüíîé ìåðå óñïåõ îïåðàöèè îáåñïå÷èâàþò íîâûå øîâíûå ìàòåðèàëû, òàêèå, êàê âèêðèë, äåêñîí-S, ïîëèäèîêñàíîí. Õðîìèðîâàííûé êåòãóò ïðèìåíÿþò âñå ðåæå èççà âûðàæåííîé òêàíåâîé ðåàêöèè. Ðàçäåëåíèå òêàíåé îñóùåñòâëÿþò,
ïîëüçóÿñü î÷êàìè-ëóïàìè. Äëÿ ãåìîñòàçà èñïîëüçóþò äèàòåðìîêîàãóëÿòîð ñ òîíêèì ýëåêòðîäîì. Òêàíè îòâîäÿò ñïåöèàëüíûìè ìèêðîêðþ÷êàìè, ÷òî ñïîñîáñòâóåò çàæèâëåíèþ ïåðâè÷íûì íàòÿæåíèåì. Ïðè ôîðìèðîâàíèè òðóáêè øâû íàêëàäûâàþò ñ îñîáîé îñòîðîæíîñòüþ. Ïåðåä
àíàñòîìîçèðîâàíèåì êóëüòþ óðåòðû ðàññåêàþò âäîëü äëÿ óâåëè÷åíèÿ
äèàìåòðà. Ïîñëå îêîí÷àíèÿ îïåðàöèè â ìî÷åâîé ïóçûðü ïðîâîäÿò
êàòåòåð Êëþãå–Ôåðëèòà, íà ïîëîâîé ÷ëåí íàêëàäûâàþò ïîâÿçêó Tegaderm.
Ìî÷à ïîñëå îïåðàöèè, êàê ïðàâèëî, ïîäòåêàåò â äâîéíóþ ïåëåíêó. Ðåáåíêà âûïèñûâàþò ñðàçó ïîñëå îïåðàöèè èëè ïîñëå íàáëþäåíèÿ â òå÷åíèå 1 ñóò. Äàëüíåéøèé óõîä çà ðàíîé îñóùåñòâëÿþò â
àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ. Ïðè âûðàæåííîé ãèïîñïàäèè, íåîäíîêðàòíûõ îïåðàöèÿõ â àíàìíåçå, à òàêæå ïîñëå ïëàñòèêè äåôåêòà íà
ïðîìåæíîñòè âàñêóëÿðèçèðîâàííûì ëîñêóòîì ÿ ïðåäïî÷èòàþ èñïîëüçîâàòü äëÿ ïëàñòèêè óðåòðû òðàíñïëàíòàòû èç ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ èëè (ëó÷øå) èç ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ùåêè.
Áëàãîïðèÿòíûå ðåçóëüòàòû òàêîé ïëàñòèêè âïîëíå îïðàâäûâàþò âñå
ñâÿçàííûå ñ íåé òðóäíîñòè.
Òàêèì îáðàçîì, â àðñåíàëå óðîëîãà èìååòñÿ öåëûé ðÿä ñïîñîáîâ
âîññòàíîâëåíèÿ íåäîñòàþùåé ÷àñòè óðåòðû: ìåàòî- è ãëàíóëîïëàñòèêà, ïëàñòèêà ïî Ìàòüþ, ïî Õîäñîíó ÕÕ, ìîáèëèçîâàííûì ëîñêóòîì èç âíóòðåííåãî ëèñòêà êðàéíåé ïëîòè (îïåðàöèÿ Äþêåòòà),
ëîñêóòîì èç íàðóæíîãî ëèñòêà êðàéíåé ïëîòè (îïåðàöèÿ Ñàíäîëè),
ïåðèìåàòàëüíûì ëîñêóòîì ïî Õèíäåðåðó, êîæíûì òðàíñïëàíòàòîì
(îïåðàöèÿ Äåâèíà–Õîðòîíà), òðàíñïëàíòàòîì èç ñëèçèñòîé îáîëî÷êè
ìî÷åâîãî ïóçûðÿ.
153
Ïëàñòèêà óðåòðû âåíòðàëüíûì ëîñêóòîì
(îïåðàöèÿ Òèðøà–Äþïëåÿ [Thiersch–Duplay])
Îïåðàöèþ Òèðøà–Äþïëåÿ âûïîëíÿþò äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ óðåòðû, êîãäà
ïðåäøåñòâóþùèå ïîïûòêè íå óâåí÷àëèñü óñïåõîì, à òàêæå â êà÷åñòâå
2-ãî ýòàïà, åñëè ïîñëå èññå÷åíèÿ õîðäû îäíîìîìåíòíîå âûïîëíåíèå
ïëàñòèêè óðåòðû îêàçàëîñü íåâîçìîæíûì.
1
Íà âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè ãîëîâêè ìàðêåðîì îáîçíà÷àþò ëèíèþ V-îáðàçíîãî ðàçðåçà, êàê ïðè ïëàñòèêå ïî Ìàòüþ (ñì. ñ. 138).
×òîáû âîññòàíîâèòü íåäîñòàþùóþ ÷àñòü óðåòðû, íà âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè ñòâîëà ïîëîâîãî ÷ëåíà íàíîñÿò ëèíèè 2 ïàðàëëåëüíûõ ðàçðåçîâ,
ðàññòîÿíèå ìåæäó êîòîðûìè çàâèñèò îò âîçðàñòà áîëüíîãî (ó äåòåé –
1,5 ñì, ó ïîäðîñòêî⠖ 2,5 ñì, ó âçðîñëûõ – 3 ñì). Ðàçðåçû äîëæíû
ïðîõîäèòü íà ðàçíîì ðàññòîÿíèè îò ñðåäèííîé ëèíèè, ÷òîáû ïîñëå
îïåðàöèè ëèíèè øâîâ òðóáêè è êîæè ïîëîâîãî ÷ëåíà íå ñîâïàäàëè.
Ïî íàìå÷åííûì ëèíèÿì ïðîèçâîäÿò ðàçðåçû. Âíà÷àëå ðàññåêàþò êîæó
ñêàëüïåëåì, çàòåì ïðåïàðîâî÷íûìè íîæíèöàìè åå ðàçðåçàþò ïîä ïðÿìûì óãëîì ê ïîâåðõíîñòè. Êðàÿ âûêðîåííîé ïîëîñêè êîæè (âåíòðàëüíûé ëîñêóò) îòñåïàðîâûâàþò ìåäèàëüíî íà íåáîëüøóþ ãëóáèíó.  ìî÷åâîé ïóçûðü ïðîâîäÿò òîíêèé ñèëèêîíîâûé êàòåòåð.
2
Ãîëîâêó ðàññåêàþò ïî íàìå÷åííûì ëèíèÿì, ôîðìèðóÿ V-îáðàçíûé
è áîêîâûå ëîñêóòû. Äèñòàëüíûé êîíåö âåíòðàëüíîãî ëîñêóòà ìîáèëèçóþò è ðàññåêàþò â ïðîäîëüíîì íàïðàâëåíèè ñ òåì, ÷òîáû ïîäøèòü ê íåìó V-îáðàçíûé ëîñêóò ãîëîâêè õðîìèðîâàííîé êåòãóòîâîé
íèòüþ 6-0.
154
3
Êîæíûìè êðþ÷êàìè ïðèïîäíèìàþò êðàÿ âåíòðàëüíîãî ëîñêóòà è
ñøèâàþò èõ â 3–4 ìåñòàõ, ëèíèÿ øâîâ ïðè ýòîì äîëæíà áûòü â
ñòîðîíå îò ñðåäèííîé ëèíèè. Ïîñëå ýòîãî êðàÿ ëîñêóòà ñîåäèíÿþò íà
âñåì ïðîòÿæåíèè íåïðåðûâíûì âíóòðèêîæíûì øâîì ïîëèäèîêñàíîíîâîé íèòüþ 6-0. Áîêîâûå ëîñêóòû ãîëîâêè ñîåäèíÿþò ñèíòåòè÷åñêîé
ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ, ïîâåðõíîñòíî íàêëàäûâàþò äîïîëíèòåëüíûå
óçëîâûå øâû òîíêîé íèòüþ.
ÏËÀÑÒÈÊÀ ÓÐÅÒÐÛ ÂÅÍÒÐÀËÜÍÛÌ ËÎÑÊÓÒÎÌ
4
Ïðè íàëè÷èè ðóáöîâûõ óïëîòíåíèé êîæè âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè âûïîëíÿþò Z-îáðàçíóþ ïëàñòèêó. Ëèøü â êðàéíåì ñëó÷àå äåëàþò ïîñëàáëÿþùèé ðàçðåç íà äîðñàëüíîé ïîâåðõíîñòè, îáëàñòü äåôåêòà
çàêðûâàþò ðàñùåïëåííûì êîæíûì òðàíñïëàíòàòîì. Ïîäêîæíóþ êëåò÷àòêó ñîïîñòàâëÿþò íåñêîëüêèìè øâàìè, êîæó ñîåäèíÿþò íåïðåðûâíûì âíóòðèêîæíûì èëè óçëîâûìè øâàìè, ïðè ýòîì øîâ äîëæåí ïðîõîäèòü â ñòîðîíå îò ñðåäèííîé ëèíèè. Íà ïîëîâîé ÷ëåí íàêëàäûâàþò
ïîâÿçêó. Êàòåòåð óäàëÿþò ÷åðåç 7–10 äíåé.
Ïëàñòèêó âåíòðàëüíûì ëîñêóòîì ìîæíî âûïîëíèòü â êà÷åñòâå 2-ãî
ýòàïà ïðè ñëîæíûõ âàðèàíòàõ ïðîêñèìàëüíîé ãèïîñïàäèè, ñî÷åòàþùåéñÿ ñ ìàëûìè ðàçìåðàìè ïîëîâîãî ÷ëåíà è åãî èñêðèâëåíèåì.
Ïåðâûì ýòàïîì èññåêàþò õîðäó, êàê îïèñàíî íà ñ. 112. Äëÿ óñòðàíåíèÿ
èñêðèâëåíèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà èñïîëüçóþò ëîñêóòû áåëî÷íîé îáîëî÷êè
èëè êîæè âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè. Êîæó êðàéíåé ïëîòè ðàññåêàþò
íà 2 ëîñêóòà, êîòîðûå îáîðà÷èâàþò âîêðóã ïîëîâîãî ÷ëåíà (ëîñêóòû
ïî Áàéåðñó) è ñøèâàþò ìåæäó ñîáîé, çàêðûâàÿ îáëàñòü ïëàñòèêè.
×åðåç 6–12 ìåñ â êà÷åñòâå 2-ãî ýòàïà âûïîëíÿþò îïèñàííóþ âûøå
ïëàñòèêó óðåòðû âåíòðàëüíûì ëîñêóòîì.
Êîììåíòàðèé Äæ. Êàïëàíà (G. Kaplan)
Îïèñàííàÿ îïåðàöèÿ èìååò ðÿä îñîáåííîñòåé. Ïðè ðåøåíèè âîïðîñà î
äèàìåòðå ñîçäàâàåìîé òðóáêè ÿ îðèåíòèðóþñü íà êàëèáð íåèçìåíåííîé
÷àñòè óðåòðû, îïðåäåëÿåìûé ñ ïîìîùüþ ãîëîâ÷àòûõ áóæåé, ïðèáàâëÿÿ
2 ìì (äëÿ íàëîæåíèÿ øâà). Òàê, ïðè äèàìåòðå óðåòðû ó ðåáåíêà,
ðàâíîì 14F, âûêðàèâàþ ëîñêóò øèðèíîé 16 ìì. Êðîìå òîãî, ÿ íå
ñ÷èòàþ íåîáõîäèìûì, ÷òîáû ëèíèÿ øâà íàõîäèëàñü â ñòîðîíå îò
ñðåäèííîé ëèíèè, òàê êàê äëÿ ýòîãî òðåáóåòñÿ ìîáèëèçîâàòü áîëüøóþ
ñòîðîíó ëîñêóòà, ÷òî óõóäøàåò åãî ïèòàíèå. Äëÿ îòâåäåíèÿ ìî÷è
èñïîëüçóþ òîíêèé ñèëèêîíîâûé êàòåòåð Ôîëåÿ, ìîæíî òàêæå èñïîëüçîâàòü òîíêóþ ñèëèêîíîâóþ òðóáêó â âèäå æåëîáà.
Âìåñòî ïëàñòèêè ãîëîâêè, îïèñàííîé â ï. 2, ÿ èñïîëüçóþ îäíó èç
ìîäèôèêàöèé îïåðàöèè Áàðêà (Barcat). Ïîñëå ìîáèëèçàöèè äèñòàëüíîãî ó÷àñòêà âåíòðàëüíîãî ëîñêóòà è ñîçäàíèÿ òðóáêè åå óêëàäûâàþò â
ñôîðìèðîâàííóþ íà ãîëîâêå áîðîçäó è ôèêñèðóþò. Îáû÷íî ÿ èñïîëüçóþ áîëåå òîíêèå íèòè (âèêðèë 7-0 èëè 8-0), õîòÿ äëÿ ñîïîñòàâëåíèÿ
êðàåâ ðàçðåçà ãîëîâêè âíóòðèêîæíûì øâîì ìîæíî èñïîëüçîâàòü âèêðèëîâóþ íèòü 5-0.
Ïðè ôîðìèðîâàíèè òðóáêè (ï. 3) ïðåäïî÷èòàþ ñøèâàòü êðàÿ ëîñêóòà íà âñåì ïðîòÿæåíèè. Ïðîêñèìàëüíåå íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ, îòñòóïÿ
ïðèìåðíî íà 2 ìì, äåëàþ U-îáðàçíûé îêàéìëÿþùèé ðàçðåç êîæè.
Ôîðìèðóþ òðóáêó, ââîðà÷èâàÿ ñøèâàåìûå êðàÿ ëîñêóòà, è ïðîäîëæàþ
øîâ äî ãîëîâêè. Ñôîðìèðîâàííóþ òðóáêó óêëàäûâàþ â áîðîçäó ãîëîâêè è ôèêñèðóþ. Ïîñëå óøèâàíèÿ äåôåêòà ãîëîâêè ôèêñèðóþ äèñòàëü-
íûé êîíåö òðóáêè ê åå âåðõóøêå, ôîðìèðóÿ íàðóæíîå îòâåðñòèå
óðåòðû. Ñ÷èòàþ íåîáõîäèìûì çàêðûâàòü îáëàñòü øâà ïîäêîæíîé êëåò÷àòêîé, òàê êàê ýòî ïîçâîëÿåò èçáåæàòü îáðàçîâàíèÿ ñâèùåé. Ïðè
èçáûòêå êîæè ìîæíî âûïîëíèòü äåýïèòåëèçàöèþ îäíîãî èç ëîñêóòîâ
ïî ìåòîäèêå Ñìèòà (ñì. ñ. 123). Ìîæíî èñïîëüçîâàòü òàêæå ëîñêóò èç
ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè ìîøîíêè, êîòîðûé ïåðåìåùàþò íà âåíòðàëüíóþ
ïîâåðõíîñòü, óêðûâàþò èì çîíó ðåêîíñòðóêöèè è ôèêñèðóþò òîíêèìè
ðàññàñûâàþùèìèñÿ íèòÿìè.
Íà êîæó ïðåäïî÷òèòåëüíåå íàêëàäûâàòü óçëîâûå øâû, òàê êàê ñ èõ
ïîìîùüþ ìîæíî ëó÷øå ñîïîñòàâèòü êðàÿ ðàíû. Âûïîëíåíèå ïîñëàáëÿþùèõ ðàçðåçîâ êðàéíå íåæåëàòåëüíî. Åñëè ïåðåä îïåðàöèåé ñòàíîâèòñÿ
î÷åâèäíîé íåîáõîäèìîñòü èõ âûïîëíåíèÿ, ÿ âûáèðàþ äðóãóþ ìåòîäèêó,
íàïðèìåð ïëàñòèêó òðàíñïëàíòàòîì èç ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ìî÷åâîãî
ïóçûðÿ. Òðóáêó â ýòîì ñëó÷àå ïðîâîäÿò â òóííåëå, ïðîõîäÿùåì îò íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ óðåòðû äî âåðõóøêè ãîëîâêè ïîëîâîãî ÷ëåíà. Ïðè óøèâàíèè êîæè æåëàòåëüíî âûïîëíÿòü Z-îáðàçíóþ ïëàñòèêó, ýòî ïîçâîëÿåò
èçáåæàòü äåôîðìàöèè êîæè ïðè ôîðìèðîâàíèè ðóáöà íà âåíòðàëüíîé
ïîâåðõíîñòè.  ïîñëåäíåå âðåìÿ ÿ ñîêðàòèë ïåðèîä äðåíèðîâàíèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ äî 7 äíåé. Ïîñëåäíèå ýêñïåðèìåíòàëüíûå ðàáîòû ïî èçó÷åíèþ ïðîöåññîâ çàæèâëåíèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïîêàçàëè, ÷òî ýòîãî
âðåìåíè äîñòàòî÷íî äëÿ ïîëíîãî âîññòàíîâëåíèÿ ýïèòåëèàëüíîãî ïîêðîâà. Òàêèì îáðàçîì, áîëåå äëèòåëüíàÿ êàòåòåðèçàöèÿ íå ñïîñîáñòâóåò
çàæèâëåíèþ ðàíû, à íàîáîðîò, ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ óðåòðèòà.
155
Ïëàñòèêà óðåòðû òðóá÷àòûì òðàíñïëàíòàòîì è
íåïîëíûì îñòðîâêîâûì ëîñêóòîì
ÔÎÐÌÈÐÎÂÀÍÈÅ ÒÐÓÁÊÈ
ÈÇ ÒÐÀÍÑÏËÀÍÒÀÒÀ
(ñïîñîá Äåâèíà–Õîðòîíà [Devine–Horton])
1
À. Âûïîëíÿþò öèñòîñòîìèþ (ñì. ñ. 641–643). Íà ãîëîâêó ïîëîâîãî
÷ëåíà íàêëàäûâàþò øîâ-äåðæàëêó. Íà âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè
ãîëîâêè ìàðêåðîì íàíîñÿò ëèíèþ V-îáðàçíîãî ðàçðåçà, êîòîðóþ ïðîäîëæàþò êíèçó, îêàéìëÿÿ íàðóæíîå îòâåðñòèå óðåòðû. Îáëàñòü ðàçðåçà èíôèëüòðèðóþò 1 ìë 0,5% ðàñòâîðà ëèäîêàèíà ñ äîáàâëåíèåì àäðå-
íàëèíà (1:200 000). Ïðîèçâîäÿò ðàçðåç ïî íàìå÷åííûì ëèíèÿì è âîêðóã ãîëîâêè ïî âåíå÷íîé áîðîçäå.
Á. Êîæíûìè êðþ÷êàìè ïðèïîäíèìàþò êðàÿ ëîñêóòîâ ãîëîâêè,
èññåêàþò îáóñëîâëèâàþùèå èñêðèâëåíèå ïîëîâîãî ÷ëåíà ðóáöîâîèçìåíåííûå òêàíè (õîðäó) äî íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ óðåòðû, ïîêà ñ
ïîìîùüþ èñêóññòâåííîé ýðåêöèè íå ïîäòâåðäèòñÿ ïîëíîå åãî âûïðÿìëåíèå. Èñòîí÷åííûå òêàíè äèñòàëüíîãî ó÷àñòêà óðåòðû èññåêàþò.
Ãîëîâêó îòñåïàðîâûâàþò îò âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè ïåùåðèñòûõ
òåë. Èç åå òêàíåé ôîðìèðóþò 2 ëîñêóòà (ñì. ñ. 117–118), èçëèøêè
ãóá÷àòîé òêàíè â îñíîâàíèè ëîñêóòîâ óäàëÿþò.
Á
À
156
ÏËÀÑÒÈÊÀ ÓÐÅÒÐÛ ÒÐÓÁ×ÀÒÛÌ ÒÐÀÍÑÏËÀÍÒÀÒÎÌ È ÍÅÏÎËÍÛÌ ÎÑÒÐÎÂÊÎÂÛÌ ËÎÑÊÓÒÎÌ
2
À. Êðàéíþþ ïëîòü ðàñïðàâëÿþò è áåðóò íà 4 äåðæàëêè. Ðàññòîÿíèå ìåæäó âåðõíèìè è íèæíèìè äåðæàëêàìè äîëæíî áûòü íå ìåíåå
1,4 ñì, òàê êàê ïîñëå èññå÷åíèÿ ëîñêóò ñîêðàòèòñÿ íà 25% îò èñõîäíîé
øèðèíû. Äëèíà ëîñêóòà äîëæíà áûòü íà 10% áîëüøå çàìåùàåìîãî äåôåêòà.
Á. Èç âíóòðåííåãî ëèñòêà êðàéíåé ïëîòè ãîòîâÿò òðàíñïëàíòàò. Êëåò÷àòêó óäàëÿþò, ðàñòÿíóâ ëîñêóò íà óêàçàòåëüíîì ïàëüöå (ñì. ñ. 53) èëè íà
ñïåöèàëüíîé ïîäñòàâêå.
Â. Èç î÷èùåííîãî îò êëåò÷àòêè ïîëíîñëîéíîãî êîæíîãî òðàíñïëàíòàòà íà êàòåòåðå ôîðìèðóþò òðóáêó, ñøèâàÿ êðàÿ òðàíñïëàíòàòà
óçëîâûìè øâàìè ðàññàñûâàþùåéñÿ ñèíòåòè÷åñêîé íèòüþ 5-0 èëè 6-0.
Îáà êðàÿ ñôîðìèðîâàííîé òðóáêè îáðåçàþò â êîñîì íàïðàâëåíèè.
Çàìåíÿþò êàòåòåð íà áîëåå òîíêèé è ïðîâîäÿò åãî â ìî÷åâîé ïóçûðü.
Ïîïðàâëÿþò ïîëîæåíèå òðóá÷àòîãî òðàíñïëàíòàòà.
Â
À
Á
3
Âíà÷àëå ïîäøèâàþò òûëüíóþ ïîëóîêðóæíîñòü ïðîêñèìàëüíîãî êîíöà òðóá÷àòîãî òðàíñïëàíòàòà ê ñêîøåííîìó êîíöó óðåòðû, çàòåì
çàâåðøàþò øîâ âåíòðàëüíîé ïîëóîêðóæíîñòè. Íàêëàäûâàþò óçëîâûå
øâû ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 5-0. Ïðèñòóïàþò ê íàëîæåíèþ äèñòàëüíîãî àíàñòîìîçà. Ïîäøèâàþò V-îáðàçíûé ëîñêóò ãîëîâêè ê îñíîâàíèþ êîñî ñðåçàííîãî äèñòàëüíîãî êîíöà òðóá÷àòîãî
òðàíñïëàíòàòà.
4
Çàâåðøàþò äèñòàëüíûé àíàñòîìîç.
157
ÏËÀÑÒÈ×ÅÑÊÈÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÍÀ ÏÎËÎÂÎÌ ×ËÅÍÅ
5
Áîêîâûå ëîñêóòû ãîëîâêè ñîåäèíÿþò íàä òðóáêîé 3–4 óçëîâûìè
øâàìè ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 5-0, ïîñëå ÷åãî
õðîìèðîâàííîé êåòãóòîâîé íèòüþ 5-0 ôèêñèðóþò ê íèì äèñòàëüíûé
êîíåö òðàíñïëàíòàòà, ôîðìèðóÿ òàêèì îáðàçîì íàðóæíîå îòâåðñòèå
óðåòðû. Íà ëîñêóòû ãîëîâêè íàêëàäûâàþò 2-é ðÿä øâîâ.
6
Ïî âîçìîæíîñòè îáëàñòü ïðîêñèìàëüíîãî àíàñòîìîçà çàêðûâàþò
ïîäêîæíîé êëåò÷àòêîé. Îñòàâøóþñÿ ÷àñòü êðàéíåé ïëîòè ðàññåêàþò,
îáðàçîâàâøèåñÿ ëîñêóòû ñøèâàþò íà âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè òàê,
÷òîáû ëèíèè øâîâ êîæè è òðàíñïëàíòàòà íå ñîâïàäàëè. Íàðóæíûé
êîíåö êàòåòåðà îáðåçàþò, îñòàâøóþñÿ ÷àñòü ïîäøèâàþò ê êîæå. Êàòåòåð óäàëÿþò ÷åðåç 10 äíåé.
ÊÎÌÁÈÍÈÐÎÂÀÍÍÀß ÏËÀÑÒÈÊÀ
ÒÐÓÁ×ÀÒÛÌ ÒÐÀÍÑÏËÀÍÒÀÒÎÌ
È ÎÑÒÐÎÂÊÎÂÛÌ ËÎÑÊÓÒÎÌ
7
À. Ïðè áîëåå ïðîêñèìàëüíîì ðàñïîëîæåíèè íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ
óðåòðû è ñîîòâåòñòâåííî áîëüøåé ïðîòÿæåííîñòè äåôåêòà ïðîêñèìàëüíóþ åãî ÷àñòü çàìåùàþò òðóá÷àòûì ëîñêóòîì èç ïðèëåæàùåé
êîæè, ëèøåííîé âîëîñÿíûõ ôîëëèêóëîâ. Ïî íàìå÷åííûì ëèíèÿì âûêðàèâàþò ëîñêóò, êðàÿ åãî ÷àñòè÷íî îòñåïàðîâûâàþò.
Á. Êðàÿ ëîñêóòà ñøèâàþò íà êàòåòåðå, ôîðìèðóÿ òðóáêó, êàê ïðè
ïëàñòèêå ïî Òèðøó–Äþïëåþ (ñì. ñ. 154). Êðàéíþþ ïëîòü áåðóò íà
4 äåðæàëêè. Èç âíóòðåííåãî ëèñòêà èññåêàþò ïðÿìîóãîëüíûé ó÷àñòîê
êîæè. Ïðè íåîáõîäèìîñòè èçëèøêè êîæè òðàíñïëàíòàòà îáðåçàþò.
À. Èç òðàíñïëàíòàòà íà êàòåòåðå ôîðìèðóþò òðóáêó, ïîâîðà÷èâàþò åå øâîì ê ïåðåãîðîäêå ïîëîâîãî ÷ëåíà, ïðîêñèìàëüíûé êîíåö
ñøèâàþò ñ òðóá÷àòûì ëîñêóòîì.
Á. Äèñòàëüíûé êîíåö òðóáêè ïîäøèâàþò ê áîêîâûì ëîñêóòàì
ãîëîâêè. Íåñêîëüêèìè øâàìè ôèêñèðóþò òðóáêó ê áåëî÷íîé îáîëî÷êå.
Îñòàâøóþñÿ ÷àñòü êðàéíåé ïëîòè ðàññåêàþò, îáðàçîâàâøèåñÿ ëîñêóòû
ñøèâàþò íà âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè.
À
À
Á
158
8
Á
ÏËÀÑÒÈÊÀ ÓÐÅÒÐÛ ÒÐÓÁ×ÀÒÛÌ ÒÐÀÍÑÏËÀÍÒÀÒÎÌ È ÍÅÏÎËÍÛÌ ÎÑÒÐÎÂÊÎÂÛÌ ËÎÑÊÓÒÎÌ
ÏËÀÑÒÈÊÀ ÍÅÏÎËÍÛÌ ÎÑÒÐÎÂÊÎÂÛÌ
ËÎÑÊÓÒÎÌ
(ñïîñîá Êàïëàíà [Kaplan])
Ïëàñòèêà íåïîëíûì îñòðîâêîâûì ëîñêóòîì ÿâëÿåòñÿ àëüòåðíàòèâîé
ïëàñòèêå äâóñòîðîííèì îñòðîâêîâûì ëîñêóòîì (ñì. ñ. 151).
9
À. Êðàéíþþ ïëîòü áåðóò íà äåðæàëêè, èç âíóòðåííåãî ëèñòêà
êðàéíåé ïëîòè âûäåëÿþò òðàíñïëàíòàò. Ïðåäâàðèòåëüíî óäàëèâ
ïîäêîæíóþ êëåò÷àòêó, èç òðàíñïëàíòàòà ôîðìèðóþò òðóáêó, êîòîðîé
çàìåùàþò äåôåêò óðåòðû.
Á. Íàðóæíûé ëèñòîê êðàéíåé ïëîòè îòñåêàþò îò êîæè ñòâîëà
ïîëîâîãî ÷ëåíà, íà íîæêå èç ìÿñèñòîé ôàñöèè ïåðåìåùàþò íà âåíòðàëüíóþ ïîâåðõíîñòü è çàêðûâàþò èì îáëàñòü îïåðàöèè.
À
Á
159
ÏËÀÑÒÈ×ÅÑÊÈÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÍÀ ÏÎËÎÂÎÌ ×ËÅÍÅ
Êîììåíòàðèé À. Øàôèêà (A. Shafik)
Îïèñàííûé ñïîñîá ïëàñòèêè îòðàæàåò ñîâðåìåííóþ òåíäåíöèþ ëå÷åíèÿ ãèïîñïàäèè I è II ñòåïåíè îäíîìîìåíòíîé îïåðàöèåé. Õîðîøèé
ðåçóëüòàò ïðè òàêîì ïîäõîäå äîñòèãàåòñÿ áîëåå ÷åì â 75% ñëó÷àåâ.
Êîæà êðàéíåé ïëîòè ýëàñòè÷íà è íå ñîäåðæèò âîëîñÿíûõ ôîëëèêóëîâ,
à ïîòîìó íàèëó÷øèì îáðàçîì ïîäõîäèò äëÿ çàìåùåíèÿ äåôåêòà óðåòðû. Ïðè îòñóòñòâèè êðàéíåé ïëîòè ìîæíî èñïîëüçîâàòü êîæó ïàõîâîé
îáëàñòè èëè ïðåäïëå÷üÿ. Ðåâàñêóëÿðèçàöèÿ ïîëíîñëîéíûõ òðàíñïëàíòàòîâ ïðîèñõîäèò ãëàâíûì îáðàçîì ñ êðàåâ, à íå èç ëîæà. Ïðàêòèêà
ïîêàçàëà, ÷òî ïëàñòèêà âàñêóëÿðèçèðîâàííûì ëîñêóòîì êðàéíåé ïëîòè
äàåò íàèìåíüøåå ÷èñëî îñëîæíåíèé.
Ðàçìåð òðàíñïëàíòàòà äîëæåí ñîîòâåòñòâîâàòü äëèíå äåôåêòà óðåòðû.
Øèðèíó òðàíñïëàíòàòà îïðåäåëÿþò ïî ðàçìåðó êàòåòåðà, ïðîõîäÿùåãî
â íåèçìåíåííóþ ÷àñòü óðåòðû, îäíàêî æåëàòåëüíî, ÷òîáû ìàíèïóëÿöèè
ñ òðàíñïëàíòàòîì ïðîèçâîäèëèñü íà êàòåòåðå ìåíüøåãî äèàìåòðà, òàê
êàê îí ëåãêî ñêîëüçèò â ñôîðìèðîâàííîé òðóáêå, à íàòÿæåíèå øâîâ
íà êðàÿõ òðàíñïëàíòàòà íå òàê âåëèêî. Êîæó æåëàòåëüíî óøèâàòü
ïîïåðå÷íûì ìàòðàöíûì øâîì, êîòîðûé ïîçâîëÿåò âûâîðà÷èâàòü åå
êðàÿ. Êîæíûå øâû äîëæíû ëåæàòü äîñòàòî÷íî ñâîáîäíî, â ïðîòèâíîì
ñëó÷àå èç-çà îòåêà òêàíåé, íåèçáåæíîãî ïîñëå îïåðàöèè, âîçìîæåí
íåêðîç êîæè â îáëàñòè øâîâ. Îáðàùåíèå ñ òêàíÿìè äîëæíî áûòü
ìàêñèìàëüíî ùàäÿùèì, äëÿ íàëîæåíèÿ øâîâ íåîáõîäèìî èñïîëüçîâàòü
ïî âîçìîæíîñòè òîíêèå íèòè. Äëÿ ñøèâàíèÿ êðàåâ òðàíñïëàíòàòà è
íàëîæåíèÿ àíàñòîìîçîâ ìû èñïîëüçóåì âèêðèëîâûå èëè ïîëèäèîêñàíîíîâûå íèòè 7-0, ïðèìåíÿÿ îïòè÷åñêîå óâåëè÷åíèå. Ïðè ôîðìèðîâàíèè àíàñòîìîçà â øîâ çàõâàòûâàþò ïîäñëèçèñòóþ îñíîâó êóëüòè óðåòðû è äåðìó êîæíîãî òðàíñïëàíòàòà. Ïðè ýòîì ñîïîñòàâëÿåìûå êðàÿ
ââîðà÷èâàþòñÿ â ïðîñâåò ôîðìèðóåìîé òðóáêè. Ýòî îáåñïå÷èâàåò
ãåðìåòè÷íîñòü øâà è áîëåå áûñòðîå çàæèâëåíèå ðàíû.
Ñîïîñòàâëåíèå ñêîøåííûõ êðàåâ òðàíñïëàíòàòà è êóëüòè óðåòðû
ïîçâîëÿåò óâåëè÷èòü îêðóæíîñòü àíàñòîìîçà è óìåíüøèòü ðèñê ñòðèêòóðû. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî òðàíñïëàíòàòû èç êîæè êðàéíåé ïëîòè
ëó÷øå ñîïîñòàâëÿþòñÿ ñ êóëüòåé óðåòðû, ëèøåíû âîëîñÿíûõ ôîëëèêóëîâ, ëó÷øå ïðèæèâàþòñÿ è ðåæå ïðèâîäÿò ê ðàçâèòèþ âîñïàëåíèÿ,
÷åì òðàíñïëàíòàòû, âçÿòûå èç äðóãèõ ó÷àñòêîâ òåëà.
Òåîðåòè÷åñêè ïðèìåíåíèå òðàíñïëàíòàòîâ èç êîæè äðóãèõ ó÷àñòêîâ
òåëà ïîçâîëÿåò çàìåñòèòü äåôåêò óðåòðû ëþáîé ïðîòÿæåííîñòè, îäíàêî íà ïðàêòèêå èõ èñïîëüçîâàíèå ñîïðÿæåíî ñ ïîâûøåííûì ðèñêîì
îñëîæíåíèé, â ÷àñòíîñòè íàãíîåíèÿ ðàíû, îáðàçîâàíèÿ ñòðèêòóð è
ñâèùåé. Èñïîëüçîâàíèå òðóá÷àòûõ òðàíñïëàíòàòîâ ïîêàçàíî ïðè îòñóòñòâèè êðàéíåé ïëîòè, ïðè÷åì â ýòèõ ñëó÷àÿõ ïðåäïî÷òèòåëüíåå
èñïîëüçîâàòü íå êîæíûé òðàíñïëàíòàò, à èç ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ.
160
 íàñòîÿùåå âðåìÿ âìåñòî òðàíñïëàíòàòîâ âñå ÷àùå ïðèìåíÿþò ëîñêóòû èç êîæè êðàéíåé ïëîòè íà ïèòàþùåé íîæêå. Òàêèå ëîñêóòû áîëåå
æèçíåñïîñîáíû è, ñëåäîâàòåëüíî, õîðîøî ïðèæèâàþòñÿ, à èõ èñïîëüçîâàíèå ñîïðÿæåíî ñ ìèíèìàëüíûì ÷èñëîì îñëîæíåíèé. Òàê, ëèøü â
îäíîì ñëó÷àå ìû íàáëþäàëè îáðàçîâàíèå íåáîëüøîãî ñâèùà, êîòîðûé
ëåãêî óäàëîñü çàêðûòü. Ìîäèôèêàöèÿ Àñîïû îáåñïå÷èâàåò åùå áîëåå
âûñîêóþ æèçíåñïîñîáíîñòü ëîñêóòà, òàê êàê â ïèòàþùóþ íîæêó âêëþ÷àåòñÿ íàðóæíûé ëèñòîê êðàéíåé ïëîòè, ÷òî, ñ îäíîé ñòîðîíû, ïîçâîëÿåò ñîõðàíèòü íåòðîíóòûìè ñîñóäû ëîñêóòà, à ñ äðóãîé – çàêðûòü
îáëàñòü ïëàñòèêè êîæåé êðàéíåé ïëîòè áåç íàëîæåíèÿ ëèíèé øâîâ
äðóã íà äðóãà. Ïðè óñòðàíåíèè ïðîêñèìàëüíîé ãèïîñïàäèè ÿ ïðåäïî÷èòàþ èñïîëüçîâàòü èìåííî ýòó ìåòîäèêó. Ïðè äèñòàëüíîé ãèïîñïàäèè
ìîæíî âûïîëíèòü ïëàñòèêó ëîñêóòîì ïî Ìàòüþ. Ïðè ìîøîíî÷íîé
ãèïîñïàäèè, êîãäà ìîøîíêà íàïîìèíàåò âóëüâó, ïðèáåãàþò ê êîìáèíèðîâàííîé ïëàñòèêå óðåòðû ïî Äþïëåþ è ïî Äþêåòòó, êîòîðàÿ ïîçâîëÿåò ïåðåìåñòèòü íàðóæíîå îòâåðñòèå óðåòðû íà ãîëîâêó ïîëîâîãî
÷ëåíà, íå îïàñàÿñü îòòîðæåíèÿ òðàíñïëàíòàòîâ.
ß íå ñòîðîííèê îòâåäåíèÿ ìî÷è ïóòåì öèñòîñòîìèè èëè óñòàíîâêè
êàòåòåðà Cystocath, ïîñêîëüêó ýòî ñîïðÿæåíî ñ îïðåäåëåííûì ðèñêîì
è äîïîëíèòåëüíûìè íåóäîáñòâàìè äëÿ áîëüíîãî. Äëÿ îòâåäåíèÿ ìî÷è
ìîæíî âûïîëíèòü ïðîìåæíîñòíóþ óðåòðîòîìèþ. Íàëè÷èå öèñòîñòîìû
ïîçâîëÿåò ëåãêî ïðîâåðèòü ïðîõîäèìîñòü ñôîðìèðîâàííîé ÷àñòè óðåòðû
(îáû÷íî èññëåäîâàíèå âûïîëíÿþò íà 7-é äåíü ïîñëå îïåðàöèè). Åñëè
øâû íåãåðìåòè÷íû, öèñòîñòîìó îñòàâëÿþò. Ïîñëå êîððåêöèè ïðîêñèìàëüíîé ãèïîñïàäèè ìû óñòàíàâëèâàåì óðåòðàëüíûé êàòåòåð. Äèàìåòð
åãî äîëæåí áûòü ìåíüøå ïðîñâåòà óðåòðû; îáû÷íî ìû èñïîëüçóåì
êàòåòåðû 6F èëè 8F, êîòîðûå óäàëÿåì ÷åðåç 3–5 äíåé.
ß ñ÷èòàþ êðàéíå âàæíûì äëÿ óñïåøíîãî èñõîäà îïåðàöèè ãåðìåòè÷íîå íàëîæåíèå àíàñòîìîçà. Âî âðåìÿ îïåðàöèè ÷åðåç ñôîðìèðîâàííîå íàðóæíîå îòâåðñòèå ïîä äàâëåíèåì ââîäÿò ôèçèîëîãè÷åñêèé ðàñòâîð, â ìåñòàõ ïîäòåêàíèÿ æèäêîñòè íàêëàäûâàþò äîïîëíèòåëüíûå
óçëîâûå øâû. Ñ÷èòàþ, ÷òî òùàòåëüíî íàëîæåííûå øâû – ãëàâíîå
óñëîâèå ïðåäóïðåæäåíèÿ ñâèùà. Íåîïðàâäàííî äëèòåëüíîå íàõîæäåíèå êàòåòåðà â ïðîñâåòå óðåòðû íàðóøàåò ïðîöåññ ýïèòåëèçàöèè è
ñïîñîáñòâóåò ðàçâèòèþ îñëîæíåíèé. Èñïîëüçîâàíèå òðóá÷àòûõ òðàíñïëàíòàòîâ òðåáóåò áîëåå äëèòåëüíîé êàòåòåðèçàöèè (äî 2 íåä). Ïðåäïî÷òèòåëüíåå èñïîëüçîâàòü ñèëèêîíîâûå êàòåòåðû, òàê êàê îíè ðåæå
çàáèâàþòñÿ. Ïîâòîðíîå ïðîâåäåíèå êàòåòåðà (â ñëó÷àå åãî ñàìîñòîÿòåëüíîãî îòõîæäåíèÿ èëè ïîñëå óäàëåíèÿ íåôóíêöèîíèðóþùåãî êàòåòåðà) íåäîïóñòèìî èç-çà âûñîêîãî ðèñêà ïðîðåçûâàíèÿ øâîâ. Ïðè
íåîáõîäèìîñòè ïðîäîëæåíèÿ äðåíèðîâàíèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ âûïîëíÿþò
öèñòîñòîìèþ êàòåòåðîì Cystocath.
ÃËÀÂÀ
4
Àìïóòàöèÿ è ýêñòèðïàöèÿ
ïîëîâîãî ÷ëåíà
Ñåìåííîé êàíàòèê
Ïîâåðõíîñòíàÿ ôàñöèÿ
Áåëàÿ ëèíèÿ
ïîëîâîãî ÷ëåíà
Ãëóáîêèé ëèñòîê ïîâåðõÏðàùåâèäíàÿ
Ãëóáîêàÿ ôàñöèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà
Øèðîêàÿ ôàñöèÿ
íîñòíîé ôàñöèè æèâîòà
ñâÿçêà
(ôàñöèÿ Áàêà)
(ôàñöèÿ Ñêàðïû)
Òûëüíàÿ âåíà ïîëîâîãî ÷ëåíà
Êîæà
Îãèáàþùàÿ âåíà ïîëîâîãî ÷ëåíà
Ïîâåðõíîñòíûé ëèñòîê
ïîâåðõíîñòíîé ôàñöèè
ïåðåäíåé ñòåíêè æèâîòà (ôàñöèÿ Êàìïåðà)
Òûëüíàÿ àðòåðèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà
Òûëüíûé íåðâ
ïîëîâîãî ÷ëåíà
Ïèðàìèäàëüíàÿ ìûøöà
Ïðÿìàÿ ìûøöà æèâîòà
Ïîäâåøèâàþùàÿ
ñâÿçêà ïîëîâîãî
÷ëåíà
Ãëóáîêèé ëèñòîê ïîâåðõíîñòíîé ôàñöèè
ïðîìåæíîñòè (ôàñÊîæà
öèÿ Êîëèñà)
Ìÿñèñòàÿ îáîëî÷êà
Ïîâåðõíîñòíûé ëèñòîê
ïîâåðõíîñòíîé ôàñöèè
Ïðåäñòàòåëüíàÿ
ïðîìåæíîñòè
æåëåçà
Ãëóáîêèé ëèñòîê
Ñåìåííîé
ïîâåðõíîñòíîé Íèæíÿÿ ôàñöèÿ
ïóçûðåê
ôàñöèè ïðîìåæ- ìî÷åïîëîâîé äèàíîñòè (ôàñöèÿ ôðàãìû
Êîëèñà)
Àïîíåâðîç íàðóæíîé êîñîé
ìûøöû æèâîòà
Ñåìåííûå àðòåðèÿ è âåíû
Âåðõíÿÿ âåòâü ëîáêîâîé êîñòè
Ñåìÿâûíîñÿùèé ïðîòîê
Ìî÷åòî÷íèê
Ìî÷åâîé ïóçûðü
161
Àíàòîìè÷åñêîå îáîñíîâàíèå
 ðÿäå ñëó÷àåâ ïðè ðàêå ïîëîâîãî ÷ëåíà ìîæíî îãðàíè÷èòüñÿ öèðêóìöèçèåé èëè äàæå ëàçåðíîé äåñòðóêöèåé îïóõîëè. Íåáîëüøèå çëîêà÷åñòâåííûå îïóõîëè ìîæíî óäàëèòü òàêæå ïóòåì õåìîäåñòðóêöèè ïî Ìîñó. Ïðè
îïóõîëÿõ áîëüøåãî ðàçìåðà, ðàñïîëîæåííûõ íà ãîëîâêå èëè âáëèçè íåå,
ìîæíî ïðèáåãíóòü ê àìïóòàöèè ïîëîâîãî ÷ëåíà, ïîñêîëüêó ðåöèäèâû
îïóõîëè â îñòàþùåéñÿ êóëüòå ðàçâèâàþòñÿ ðåäêî, ïðè ýòîì ïîñëå îïåðàöèè áîëüíîé â ñîñòîÿíèè íàïðàâëÿòü ñòðóþ ìî÷è. Ïðè áîëüøèõ ðàçìåðàõ
1
Ïîä êîæåé ïîäâçäîøíîé è ïàõîâîé îáëàñòåé íàõîäèòñÿ æèðîâîé
ñëîé (ïîâåðõíîñòíûé ëèñòîê, èëè ôàñöèÿ Êàìïåðà) ïîâåðõíîñòíîé ôàñöèè, ïîä êîòîðûì ðàñïîëàãàåòñÿ åå ìåìáðàíîçíàÿ ÷àñòü (ãëóáîêèé ëèñòîê, èëè ôàñöèÿ Ñêàðïû* ). Ïîñëåäíÿÿ ïðîñòèðàåòñÿ îò
íèæíåé ÷àñòè æèâîòà íà øèðîêóþ ôàñöèþ áåäðà. Ôàñöèè Êàìïåðà è
Ñêàðïû ñëèâàþòñÿ â åäèíóþ ôàñöèþ (ôàñöèÿ Êîëèñà), ïîêðûâàþùóþ
ïðîìåæíîñòü è ìîøîíêó, äëÿ êîòîðîé îáðàçóþò ìÿñèñòóþ ôàñöèþ.
Êðîâîñíàáæåíèå ïîäâçäîøíîé è ïàõîâîé îáëàñòåé îñóùåñòâëÿåòñÿ çà
è ïðîêñèìàëüíîé ëîêàëèçàöèè îïóõîëè íåîáõîäèìà ýêñòèðïàöèÿ ïîëîâîãî
÷ëåíà. Ðàê ïîëîâîãî ÷ëåíà îáû÷íî èçúÿçâëÿåòñÿ ñ ðàçâèòèåì èíôåêöèè è
ëèìôàäåíèòà. Ïàõîâûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ÷àñòî ïàëüïèðóþòñÿ êàê ïðè
îïóõîëÿõ, òàê è ïðè âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèÿõ ïîëîâîãî ÷ëåíà, ÷òî
çàòðóäíÿåò äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó. Ðàçâèòèå èíôåêöèè ïðè îïóõîëè òðåáóåò ïðåäîïåðàöèîííîé àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè, îñîáåííî
åñëè ïðåäïîëàãàåòñÿ óäàëåíèå ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ.
ñ÷åò ïîâåðõíîñòíîé íàä÷ðåâíîé àðòåðèè, ïîâåðõíîñòíîé ïîëîâîé
àðòåðèè, ïîâåðõíîñòíîé àðòåðèè, îãèáàþùåé ïîäâçäîøíóþ êîñòü, à
òàêæå êîëëàòåðàëåé èç ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè è îáëàñòè áåäðà.
 æèðîâîé òêàíè ãëóáîêîãî ëèñòêà ïîâåðõíîñòíîé ôàñöèè, ïîêðûâàþùåé øèðîêóþ ôàñöèþ, ðàñïîëîæåíî îò 4 äî 25 ëèìôàòè÷åñêèõ
óçëîâ (â ñðåäíåì 8). Ëèìôà îò ïîëîâîãî ÷ëåíà îòòåêàåò â îñíîâíîì â
öåíòðàëüíî ðàñïîëîæåííûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû â ìåñòå ñëèÿíèÿ áîëüøîé ïîäêîæíîé è áåäðåííîé âåí.
Ïîâåðõíîñòíûå àðòåðèÿ è âåíà,
îãèáàþùèå ïîäâçäîøíóþ êîñòü
Ãëóáîêèé ëèñòîê
ïîâåðõíîñòíîé
ôàñöèè
Ïîäêîæíàÿ ùåëü
Áåäðåííàÿ àðòåðèÿ
Áåäðåííàÿ âåíà
Äîáàâî÷íàÿ
ïîäêîæíàÿ
âåíà
Øèðîêàÿ ôàñöèÿ
Êîæà
* Íà æèâîòå åé ñîîòâåòñòâóåò òîìñîíîâà ôàñöèÿ. – Ïðèì. ðåä.
162
Ïàõîâàÿ ñâÿçêà
Ïîâåðõíîñòíàÿ
íàä÷ðåâíàÿ âåíà
Óçåë Êëîêå
Ïîâåðõíîñòíàÿ íàðóæíàÿ
ïîëîâàÿ âåíà
Áîëüøàÿ ïîäêîæíàÿ âåíà íîãè
ÀÍÀÒÎÌÈ×ÅÑÊÎÅ ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ
2
Äëèííàÿ ïðèâîäÿùàÿ ìûøöà, ïàõîâàÿ ñâÿçêà è ïîðòíÿæíàÿ ìûøöà
îáðàçóþò áåäðåííûé òðåóãîëüíèê, êîòîðûé ëåæèò íàä ïîäâçäîøíî-ïîÿñíè÷íîé è ãðåáåøêîâîé ìûøöàìè ïîä øèðîêîé ôàñöèåé áåäðà.
 ýòîì òðåóãîëüíèêå íàõîäÿòñÿ ãëóáîêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, êîòîðûå ïîäëåæàò óäàëåíèþ ïðè àìïóòàöèè è ýêñòèðïàöèè ïîëîâîãî
÷ëåíà. Óçåë Êëîêå* ðàñïîëàãàåòñÿ â áåäðåííîì êàíàëå êíóòðè îò
áåäðåííîé âåíû, à ïîâåðõíîñòíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû – ìåæäó
øèðîêîé ôàñöèåé è ôàñöèåé Êàìïåðà. Ïðè óäàëåíèè ïîäâçäîøíûõ
ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ èññåêàþò æèðîâóþ òêàíü êíàðóæè îò çàïèðàòåëüíîé àðòåðèè. Ïîñêîëüêó ëèìôîîòòîê îò ïîëîâîãî ÷ëåíà îñóùå-
ñòâëÿåòñÿ â ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, ðàñïîëîæåííûå ñëåâà è ñïðàâà îò
íåãî, ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ èññå÷åíèå òêàíåé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ãëóáîêîé äðåíàæíîé ñèñòåìû îáðàçóþò öåïî÷êó,
êîòîðàÿ çàëåãàåò â áåäðåííîì òðåóãîëüíèêå ïîä øèðîêîé ôàñöèåé
ïàðàëëåëüíî áåäðåííîé àðòåðèè è âåíå. Ýòà öåïî÷êà ïðîõîäèò ïîä
ïàõîâîé ñâÿçêîé ÷åðåç áåäðåííûé êàíàë è áåäðåííóþ ïåðåãîðîäêó è
ñîåäèíÿåòñÿ ñ ëèìôàòè÷åñêèìè óçëàìè, îêðóæàþùèìè íàðóæíûå ïîäâçäîøíûå àðòåðèþ è âåíó, äîñòèãàÿ òàçîâûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ,
êîòîðûå âêëþ÷àþò íàðóæíûå, âíóòðåííèå è îáùèå ïîäâçäîøíûå
ëèìôàòè÷åñêèå óçëû.
Áîëüøàÿ ïîÿñíè÷íàÿ ìûøöà
Ïîäâçäîøíàÿ ìûøöà
Îáùèå ïîäâçäîøíûå
àðòåðèÿ è âåíà
Âíóòðåííÿÿ ïîäâçäîøíàÿ àðòåðèÿ
Íàðóæíàÿ ïîäâçäîøíàÿ àðòåðèÿ
Ïàõîâàÿ ñâÿçêà
Ìûøöà, íàïðÿãàþùàÿ
øèðîêóþ ôàñöèþ
Áåäðåííûé íåðâ
Òàçîâûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû
Áåäðåííûé êàíàë
Ïîðòíÿæíàÿ ìûøöà
Ãðåáåí÷àòàÿ ìûøöà
Ãëóáîêèå ïàõîâûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû
Áåäðåííàÿ àðòåðèÿ
Áåäðåííàÿ âåíà
Ïðÿìàÿ ìûøöà áåäðà
Äëèííàÿ ïðèâîäÿùàÿ
ìûøöà
Øèðîêàÿ ôàñöèÿ
*  îòå÷åñòâåííîé ëèòåðàòóðå áîëüøå èçâåñòåí êàê óçåë Ïèðîãîâà–Ðîçåíìþëëåðà. – Ïðèì. ðåä.
163
Àìïóòàöèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà
×òîáû ñâåñòè ê ìèíèìóìó ïîòåðþ ôóíêöèè, íåáîëüøèå îïóõîëè
ãîëîâêè ïîëîâîãî ÷ëåíà (ñòàäèÿ Ò1 è Ò2) óäàëÿþò ñ ïîìîùüþ
ÑÎ 2- èëè Nd:YAG-ëàçåðà èëè ïóòåì õåìîäåñòðóêöèè õëîðèäîì
öèíêà ïî Ìîñó. Ïðè îïóõîëÿõ êðàéíåé ïëîòè äîïóñòèìà öèðêóìöèçèÿ (ñì. ñ. 181), õîòÿ â ðÿäå ñëó÷àåâ ïîñëå íåå íàáëþäàþòñÿ
ðåöèäèâû.
Ïðè àìïóòàöèè ïîëîâîãî ÷ëåíà íåîáõîäèìî îòñòóïèòü îò ïðîêñèìàëüíîé ãðàíèöû îïóõîëè íà 2 ñì è îñòàâèòü êóëüòþ äëèíîé íå
ìåíåå 3 ñì. Åñëè ýòî íåâîçìîæíî, ïîëîâîé ÷ëåí àìïóòèðóþò ó
îñíîâàíèÿ (ñì. ñ. 168), òàê êàê áîëüíûå ïðåäïî÷èòàþò ïðîìåæíîñòíóþ óðåòðîñòîìèþ êîðîòêîé êóëüòå ñ íåïðåäñêàçóåìûì íàïðàâëåíèåì ìî÷è ïðè ìî÷åèñïóñêàíèè. Ïåðåä îïåðàöèåé îïðåäåëÿþò ñîñòîÿíèå ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ïóòåì ïàëüïàöèè, âûïîëíÿþò ÓÇÈ è
ÊÒ îðãàíîâ òàçà, ðåíòãåíîãðàôèþ êîñòåé è ëåãêèõ, âíóòðèâåííóþ
óðîãðàôèþ. Äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ äèàãíîçà ïðèáåãàþò ê áèîïñèè îïóõîëè ñ ïîìîùüþ ñêàëüïåëÿ èëè áèîïñèéíûõ ùèïöîâ. Êðîìå òîãî,
ïðîèçâîäÿò áèîïñèþ âíåøíå íå èçìåíåííûõ òêàíåé âîêðóã îïóõîëè
è ïîä íåé. Ïîñëå âçÿòèÿ ìàòåðèàëà ðàíû óøèâàþò òîíêîé íèòüþ èç
õðîìèðîâàííîãî êåòãóòà.
Ïðè ðàêå óðåòðû ïðîâîäÿò ýíäîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå óðåòðû
è ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, ðåòðîãðàäíóþ óðåòðîãðàôèþ è òðàíñóðåòðàëüíóþ
áèîïñèþ îïóõîëè èëè áåðóò ìàòåðèàë äëÿ öèòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ êàêèì-ëèáî äðóãèì ñïîñîáîì. Åñëè îïóõîëü ðàñïîëîæåíà íà óðîâíå íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ ìî÷åèñïóñêàòåëüíîãî êàíàëà, ìîæíî ïîïûòàòüñÿ óäàëèòü åå ÷åðåç óðåòðó èëè ïðîèçâåñòè àìïóòàöèþ ïîëîâîãî
÷ëåíà. Ïðè îïóõîëÿõ âèñÿ÷åé ÷àñòè óðåòðû îñóùåñòâëÿþò àìïóòàöèþ
èëè ýêñòèðïàöèþ ïîëîâîãî ÷ëåíà ñ ïðîìåæíîñòíîé óðåòðîñòîìèåé è
óäàëåíèåì ïîâåðõíîñòíûõ ïîäâçäîøíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ. Ïðè
îïóõîëÿõ ïðîêñèìàëüíîãî îòäåëà óðåòðû åäèíûì áëîêîì óäàëÿþò íàðóæíûå ïîëîâûå îðãàíû ñ òêàíÿìè ïðîìåæíîñòè, à òàêæå íàðóæíûå,
âíóòðåííèå ïîäâçäîøíûå è çàïèðàòåëüíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû.
Ïîìèìî èíòðàîïåðàöèîííîãî ââåäåíèÿ àíòèáèîòèêîâ, íåîáõîäèìà
ïðåäîïåðàöèîííàÿ àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ â òå÷åíèå íå ìåíåå 3 äíåé ñ
ó÷åòîì ðåçóëüòàòîâ ïîñåâà ìàçêîâ ñ îïóõîëè. Åñëè ëèìôàòè÷åñêèå
óçëû ïàëüïèðóþòñÿ è âîñïàëåíû, ïîñëå îïåðàöèè íàçíà÷àþò àíòèáèîòèêè è íàáëþäàþò áîëüíîãî â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ íåäåëü. Åñëè, íåñìîòðÿ
íà ïðîâîäèìóþ òåðàïèþ, ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óìåíüøàþòñÿ â ðàçìåðàõ, îíè äîëæíû áûòü óäàëåíû (ñì. ñ. 172).
1
2
Ïîëîæåíèå áîëüíîãî – íà ñïèíå, à åñëè íå èñêëþ÷åíà âîçìîæíîñòü ýêñòèðïàöèè ïîëîâîãî ÷ëåíà – â ïîëîæåíèè äëÿ êàìíåñå÷åíèÿ. Çàäíèé ïðîõîä èçîëèðóþò ïðîñòûíåé îò îïåðàöèîííîãî ïîëÿ,
îáðàáàòûâàþò ïîëîâîé ÷ëåí ðàñòâîðîì ïîâèäîí-éîäà, íàäåâàþò íà ïîðàæåííóþ ÷àñòü ïðåçåðâàòèâ èëè ïàëåö îò õèðóðãè÷åñêîé ïåð÷àòêè è
ïîäøèâàþò åãî ê êîæå. Ó îñíîâàíèÿ ÷ëåíà íàêëàäûâàþò æãóò èç
êðàñíîãî ðåçèíîâîãî êàòåòåðà 20F èëè ðåçèíîâîé äðåíàæíîé òðóáêè.
Ðàçðåç äåëàþò ýëëèïñîâèäíîé ôîðìû, îòñòóïÿ 1,5–2 ñì îò ïðîêñèìàëüíîé ãðàíèöû îïóõîëè. Åñëè îïóõîëü ðàñïîëàãàåòñÿ íà òûëüíîé ïîâåðõíîñòè ïîëîâîãî ÷ëåíà, ñêîñ ðàçðåçà óâåëè÷èâàþò, ÷òîáû îñòàâèòü
áîëüøå êîæè íà âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè äëÿ çàêðûòèÿ åþ êóëüòè (ï.
6, À è Á). Ïåðåñåêàþò è ïåðåâÿçûâàþò ïîâåðõíîñòíûå è ãëóáîêóþ
òûëüíûå âåíû. Ðàññåêàþò ãëóáîêóþ ôàñöèþ ïîëîâîãî ÷ëåíà è áåëî÷íóþ îáîëî÷êó.
3
 òîëùå ãóá÷àòîãî òåëà âûäåëÿþò óðåòðó íà ïðîòÿæåíèè íå ìåíåå
1 ñì äèñòàëüíåå óðîâíÿ ïåðâîíà÷àëüíîãî ðàçðåçà, ÷òîáû îáëåã÷èòü
ôîðìèðîâàíèå ñòîìû. Ïåðåñåêàþò óðåòðó è ðàçðåçàþò åå êóëüòþ âäîëü
ïî äîðñàëüíîé ïîâåðõíîñòè.
164
Ïåðåñåêàþò ïåùåðèñòûå òåëà, íå ïîâðåæäàÿ ãóá÷àòîå òåëî. Íà
âðåìÿ ðàññëàáëÿþò æãóò è ïåðåâÿçûâàþò ãëóáîêèå àðòåðèè. Áåðóò
òêàíü ñ êóëüòè ïî ëèíèè îòñå÷åíèÿ äëÿ ãèñòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ
ïî ìåòîäó çàìîðîæåííûõ ñðåçîâ. Ïðè íåäîñòàòî÷íîé äëÿ íàïðàâëåííîãî ìî÷åèñïóñêàíèÿ äëèíå êóëüòè (ìåíüøå 3 ñì) ïîñëåäíþþ óäëèíÿþò,
ïåðåñåêàÿ ñâÿçêó, ïîäâåøèâàþùóþ ïîëîâîé ÷ëåí, è ïó÷êè ñåäàëèùíîïåùåðèñòîé ìûøöû ñ òåì, ÷òîáû îòäåëèòü íîæêè ïîëîâîãî ÷ëåíà îò
âåòâåé ëîáêîâîé êîñòè.
ÀÌÏÓÒÀÖÈß ÏÎËÎÂÎÃÎ ×ËÅÍÀ
4
Óøèâàþò ïåùåðèñòûå òåëà óçëîâûìè øâàìè ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 2-0. Íà òêàíü ãóá÷àòîãî òåëà, îêðóæàþùóþ
óðåòðó, íàêëàäûâàþò 2 øâà-äåðæàëêè. Ñíèìàþò æãóò è îñòàíàâëèâàþò
êðîâîòå÷åíèå. Ïðîäîëæàþùååñÿ íåçíà÷èòåëüíîå êðîâîòå÷åíèå èç òêàíè ãóá÷àòîãî òåëà îñòàíàâëèâàåòñÿ ïðè ñøèâàíèè ñ êîæåé.
5
À. Óøèâàòü êîæó íà÷èíàþò ñ âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè ïîëîâîãî
÷ëåíà. Íèòüþ 4-0 èç õðîìèðîâàííîãî êåòãóòà ïîäøèâàþò êðàÿ
ðàññå÷åííîé êóëüòè óðåòðû ê êîæå òàêèì îáðàçîì, ÷òî îáðàçóåòñÿ
ñêîøåííîå îòâåðñòèå ìî÷åèñïóñêàòåëüíîãî êàíàëà, îòêðûòîå êâåðõó.
Á. Óøèâàþò êîæó íà òûëüíîé ïîâåðõíîñòè ïîëîâîãî ÷ëåíà, âêëþ÷àÿ â øîâ óãîë ðàçðåçà óðåòðû.  ìî÷åâîé ïóçûðü ââîäÿò ñèëèêîíîâûé êàòåòåð Ôîëåÿ 18F ñ áàëëîíîì åìêîñòüþ 5 ìë. Êóëüòþ ïîëîâîãî
÷ëåíà íàêðûâàþò ìàðëåâîé ñàëôåòêîé ðàçìåðîì 10x20 ñì è çàêðåïëÿþò åå ýëàñòè÷íûì ëåéêîïëàñòûðåì. Êîëëîäèé íå èñïîëüçóþò.
À
Á
165
ÀÌÏÓÒÀÖÈß È ÝÊÑÒÈÐÏÀÖÈß ÏÎËÎÂÎÃÎ ×ËÅÍÀ
ÇÀÊÐÛÒÈÅ ÊÓËÜÒÈ ÊÎÆÍÛÌ ËÎÑÊÓÒÎÌ
6
À. Ïðè êîñîì ðàçðåçå êîæíûé ëîñêóò íà âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè
ïîëîâîãî ÷ëåíà ìîæíî çàâåðíóòü êâåðõó è çàêðûòü èì êóëüòþ.
Á. Â ëîñêóòå ïðîðåçàþò îòâåðñòèå, âûâîäÿò â íåãî êóëüòþ óðåòðû
è ñøèâàþò åå êðàÿ ñ êðàÿìè îòâåðñòèÿ â ëîñêóòå (ñì. ñ. 229).
Àëüòåðíàòèâíûé ñïîñîá (ñïîñîá Ìàêëàôëèíà). Íà óðîâíå îñíîâàíèÿ
êóëüòè óðåòðû åå àäâåíòèöèþ ïîäøèâàþò ïî âñåé îêðóæíîñòè ê êîæå.
Êóëüòþ óðåòðû íàäðåçàþò ñáîêó, êðàÿ åå âûâîðà÷èâàþò è ïîäøèâàþò ê
êðàÿì êîæè 2-ì ðÿäîì øâîâ. Ñïîñîá íàïîìèíàåò ôîðìèðîâàíèå èëåîñòîìû (ñì. ñ. 672, ï. 21).
À
Á
ÏÎÑËÅÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÛÅ ÎÑËÎÆÍÅÍÈß
Âîçìîæíû èíôèöèðîâàíèå è îáñåìåíåíèå çäîðîâûõ òêàíåé îïóõîëåâûìè êëåòêàìè, íî âåðîÿòíîñòü ýòîãî îñëîæíåíèÿ óìåíüøèòñÿ, åñëè
èçîëèðîâàòü ïåðåä ðàçðåçîì ïîðàæåííûé ó÷àñòîê îðãàíà ðåçèíîâîé
ïåð÷àòêîé. Íåðåäêî ðàçâèâàåòñÿ ñòåíîç âûõîäíîãî îòâåðñòèÿ óðåòðû,
îäíàêî îïàñíîñòü ýòîãî îñëîæíåíèÿ áóäåò ìåíüøå, åñëè ïðèäàòü îòâåðñòèþ ïî âîçìîæíîñòè ýëëèïñîâèäíóþ ôîðìó. Ïðè îòñóòñòâèè ïåðå÷èñëåííûõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé ìîæíî ïðåäïðèíÿòü ïîïûòêó óäëèíåíèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà. Äëÿ ýòîãî âûâîðà÷èâàþò êîæó ïîëîâîãî ÷ëåíà è äåëàþò íà áåëî÷íîé îáîëî÷êå ìíîæåñòâî ïîïåðå÷íûõ
íàäðåçîâ. Äëÿ óäåðæàíèÿ áåëî÷íîé îáîëî÷êè â ðàñòÿíóòîì ñîñòîÿíèè
èìïëàíòèðóþò ïîëóæåñòêèé ïðîòåç.
166
ÀÌÏÓÒÀÖÈß ÏÎËÎÂÎÃÎ ×ËÅÍÀ
Êîììåíòàðèé Äæ. Ëè è À. Êàññà (J. Lee and A. Cass)
Öåëüþ ùàäÿùèõ îïåðàöèé ïðè ðàííèõ ñòàäèÿõ ðàêà ïîëîâîãî ÷ëåíà
ÿâëÿåòñÿ óäàëåíèå îïóõîëè è ñîõðàíåíèå ïî âîçìîæíîñòè äëèííîé
êóëüòè (íå ìåíåå 3 ñì), äîñòàòî÷íîé äëÿ ïîëîâîãî àêòà è íàïðàâëåííîãî ìî÷åèñïóñêàíèÿ. Ïðåäðàêîâûå ñîñòîÿíèÿ è ðàê in situ ïîçâîëÿþò
ïðèìåíÿòü îðãàíîñîõðàíÿþùèå ñïîñîáû ëå÷åíèÿ. Ïðîñòîé öèðêóìöèçèåé ìîæíî îãðàíè÷èòüñÿ ïðè îïóõîëÿõ êðàéíåé ïëîòè íåáîëüøîãî
ðàçìåðà, êîãäà óäàåòñÿ ñîáëþñòè ïðàâèëà àáëàñòèêè. Ïðè ïðîêñèìàëüíîé ëîêàëèçàöèè ðàêà êðàéíåé ïëîòè ðåöèäèâû íàáëþäàþòñÿ â 50%
ñëó÷àåâ, ïîýòîìó â òàêèõ ñèòóàöèÿõ íåîáõîäèìà ðàñøèðåííàÿ öèðêóìöèçèÿ èëè àìïóòàöèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà.
Íåáîëüøèå çëîêà÷åñòâåííûå îïóõîëè ãîëîâêè ïîëîâîãî ÷ëåíà ìîãóò
áûòü óäàëåíû ïóòåì õåìîäåñòðóêöèè ïî Ìîñó. Ñíà÷àëà èññåêàþò èçìåíåííûå òêàíè, çàòåì îáðàáàòûâàþò äíî îáðàçîâàâøåéñÿ ðàíû äèõëîðóêñóñíîé êèñëîòîé è íàíîñÿò ïàñòó ñ õëîðèäîì öèíêà. Êàæäûå 4–24 ÷
óäàëÿþò íîâûå ñëîè òêàíåé, îáðàáîòàííûõ óêàçàííûì îáðàçîì, ïîêà
ïðè ìèêðîñêîïè÷åñêîì èññëåäîâàíèè íå ïåðåñòàíóò îïðåäåëÿòüñÿ àòèïè÷íûå êëåòêè. Íèçêîäèôôåðåíöèðîâàííûé ðàê (III ñòàäèÿ) è îïóõîëè
ðàçìåðîì áîëåå 3 ñì ÷àñòî ðåöèäèâèðóþò è ÿâëÿþòñÿ ïðîòèâîïîêàçàíèåì ê ëå÷åíèþ ïî Ìîñó.  ýòèõ ñëó÷àÿõ íåîáõîäèìî àìïóòèðîâàòü
ïîëîâîé ÷ëåí, îòñòóïÿ îò âèäèìîé ãðàíèöû îïóõîëè êàê ìèíèìóì íà
2 ñì. Ïðè âñåõ ùàäÿùèõ îïåðàöèÿõ ïðîâîäÿò ìèêðîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå òêàíè íà ãðàíèöå èññå÷åíèÿ è òùàòåëüíîå ïîñëåîïåðàöèîííîå íàáëþäåíèå.
Ðàê óðåòðû ìîæåò ìàñêèðîâàòüñÿ ïîä ðàçâèâøèéñÿ áåç âèäèìîé
ïðè÷èíû àáñöåññ ïîëîâîãî ÷ëåíà, ïîýòîìó ïîñëå âñêðûòèÿ òàêîãî
àáñöåññà ïîêàçàíà áèîïñèÿ âñåõ ïîäîçðèòåëüíûõ ó÷àñòêîâ. Ïðè àáñöåäèðóþùèõ îïóõîëÿõ ïîëîâîãî ÷ëåíà, äëÿ êîòîðûõ îáû÷íî õàðàêòåðíà
âûñîêàÿ ñòåïåíü çëîêà÷åñòâåííîñòè, ïîêàçàíà ðàñøèðåííàÿ îïåðàöèÿ.
167
ÝÊÑÒÈÐÏÀÖÈß ÏÎËÎÂÎÃÎ ×ËÅÍÀ
Ïåðåä òåì êàê âûïîëíèòü ýêñòèðïàöèþ ïîëîâîãî ÷ëåíà, ñëåäóåò ïîëó÷èòü ðåçóëüòàòû ãèñòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ìàòåðèàëà, âçÿòîãî èç
îïóõîëè è ãðàíè÷àùèõ ñ íåé òêàíåé, ïðîèçâåñòè ïîñåâ ìàçêîâ ñ
îïóõîëè è ïðè íåîáõîäèìîñòè íàçíà÷èòü àíòèáèîòèêè (íå ìåíåå ÷åì çà
3 äíÿ äî îïåðàöèè).
Ïðè ïëîõîì ïðîãíîçå, íàïðèìåð ïðè ìíîæåñòâåííûõ ðåãèîíàðíûõ
ìåòàñòàçàõ, ñëåäóåò ðàññìîòðåòü öåëåñîîáðàçíîñòü ïðåäâàðèòåëüíîé
õèìèîòåðàïèè ñ ïåðåíîñîì îïåðàöèè íà áîëåå ïîçäíåå âðåìÿ.
1
Íà ïîðàæåííóþ ÷àñòü îðãàíà íàäåâàþò ïðåçåðâàòèâ èëè ïàëåö
îò ïåð÷àòêè è ïðî÷íî ïîäøèâàþò åãî ê êîæå. Ðàçðåç. Ó îñíîâàíèÿ ÷ëåíà äåëàþò êðóãîâîé ðàçðåç, íåñêîëüêî ðàñøèðÿÿ åãî êíèçó ïî
ñðåäèííîìó øâó ìîøîíêè è êâåðõó ïî ëîáêó.
2
Ðàññåêàþò ïðàùåâèäíóþ è ïîäâåøèâàþùóþ ñâÿçêè ïîëîâîãî ÷ëåíà
è ïåðåâÿçûâàþò îáíàæèâøèåñÿ ïîâåðõíîñòíûå è ãëóáîêèå òûëüíûå ñîñóäû. Óäàëÿþò è îòïðàâëÿþò íà ãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå
æèðîâóþ êëåò÷àòêó è ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, ðàñïîëîæåííûå íàä ëîáêîâîé êîñòüþ.
168
3
Ïî âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè ïîëîâîãî ÷ëåíà âñêðûâàþò ãëóáîêóþ
ôàñöèþ.  äèñòàëüíîé ëóêîâè÷íîé ÷àñòè îòäåëÿþò óðåòðó îò ïåùåðèñòûõ òåë è ïåðåñåêàþò ñ òàêèì ðàñ÷åòîì, ÷òîáû åå êîíåö ìîæíî
áûëî ñâîáîäíî âûâåñòè íà ïðîìåæíîñòü.
ÝÊÑÒÈÐÏÀÖÈß
4
Ïðîäîëæàþò îòñåïàðîâûâàòü óðåòðó â ïðîêñèìàëüíîì íàïðàâëåíèè è îòäåëÿþò åå îò íîæåê ïîëîâîãî ÷ëåíà. Ïåðåæèìàþò è
ïåðåñåêàþò íîæêè ïîëîâîãî ÷ëåíà íà óðîâíå âåòâåé ëîáêîâîé êîñòè,
êóëüòè íîæåê ïðîøèâàþò ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 3-0.
Ãðàíèöà îòñå÷åíèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà äîëæíà îòñòîÿòü îò èçìåíåííûõ
òêàíåé íå ìåíåå ÷åì íà 2 ñì.
ÏÎËÎÂÎÃÎ
×ËÅÍÀ
5
Çàõâàòûâàþò êîæó íàä ñóõîæèëüíûì öåíòðîì ïðîìåæíîñòè è âûðåçàþò â íåé ýëëèïñîâèäíîå îòâåðñòèå øèðèíîé 1 ñì. Èçîãíóòûì
çàæèìîì òóïî ïðîêëàäûâàþò òóííåëü ê óðåòðå òàêèì îáðàçîì, ÷òîáû
ïîñëåäíÿÿ, ðàñïîëàãàÿñü â íåì, íå ïåðåãèáàëàñü. Âûâîäÿò êóëüòþ óðåòðû â ðàçðåç íà ïðîìåæíîñòè.
6
Äåëàþò ðàçðåç ïî òûëüíîé ïîâåðõíîñòè óðåòðû.  ìî÷åâîé ïóçûðü
ââîäÿò êàòåòåð Ôîëåÿ 18F ñ áàëëîíîì åìêîñòüþ 5 ìë. Ïîäøèâàþò
óðåòðó ê êîæå õðîìèðîâàííîé êåòãóòîâîé íèòüþ 3-0. Âî èçáåæàíèå
ïðîñà÷èâàíèÿ ìî÷è â ïîäêîæíóþ êëåò÷àòêó ýòè øâû äîëæíû áûòü
ãåðìåòè÷íûìè. Åñëè íå ïëàíèðóåòñÿ íåìåäëåííîå èññå÷åíèå ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ, â ðàíó ìîøîíêè ââîäÿò 2 äðåíàæà è ïîïåðå÷íî óøèâàþò
åå äëÿ òîãî, ÷òîáû ïðèïîäíÿòü íàä óðåòðîñòîìîé. Êàòåòåð Ôîëåÿ
óäàëÿþò ÷åðåç 2 äíÿ, äðåíàæè – ÷åðåç 3 äíÿ ïîñëå îïåðàöèè.
169
ÀÌÏÓÒÀÖÈß È ÝÊÑÒÈÐÏÀÖÈß ÏÎËÎÂÎÃÎ ×ËÅÍÀ
ÏÐÎÌÅÆÍÎÑÒÍÛÉ ÄÎÑÒÓÏ
7
Ïîëîæåíèå áîëüíîãî – êàê ïðè êàìíåñå÷åíèè.
À. Ðàçðåç. Íà ïðîìåæíîñòè íàä ëóêîâè÷íîé ÷àñòüþ óðåòðû ïðîèçâîäÿò ïåðåâåðíóòûé U-îáðàçíûé ðàçðåç, ïðîäîëæàÿ åãî ïî ñðåäèííîìó øâó ìîøîíêè (ÏÓÍÊÒÈÐ).
Á. Ïîäòÿãèâàÿ êîæíûé ëîñêóò, îáíàæàþò ëóêîâè÷íî-ãóá÷àòóþ
ìûøöó äî ñóõîæèëüíîãî öåíòðà ïðîìåæíîñòè. Ðàññåêàþò ýòó ìûøöó è îòäåëÿþò åå îò ãóá÷àòîãî òåëà, ïîñëå ÷åãî îòäåëÿþò ãóá÷àòîå
À
òåëî îò ïåùåðèñòûõ. Ïåðåñåêàþò ãóá÷àòîå òåëî è óðåòðó òàê, ÷òîáû
ìîæíî áûëî ñâîáîäíî âûâåñòè åå êóëüòþ íà ïðîìåæíîñòü. Âûäåëÿþò
êóëüòþ äî ìî÷åïîëîâîé äèàôðàãìû, îáåñïå÷èâàÿ ýòèì ïðÿìîé õîä óðåòðû. Çàòåì ðàçðåçàþò ìîøîíêó äî îñíîâàíèÿ ÷ëåíà è âîêðóã íåãî.
Ïåðåñåêàþò ïîäâåøèâàþùóþ ñâÿçêó ïîëîâîãî ÷ëåíà è âûäåëÿþò ïåùåðèñòûå òåëà äî óðîâíÿ íîæåê. Ïåðåæèìàþò è ïåðåñåêàþò ïåùåðèñòûå
òåëà (ÏÓÍÊÒÈÐ), óøèâàþò êàæäóþ êóëüòþ. Ïðîèçâîäÿò íåáîëüøîé ðàçðåç
íà ïðîìåæíîñòè, âûâîäÿò ÷åðåç íåãî êóëüòþ óðåòðû è ïîäøèâàþò ê
êîæå. Ðàíó óøèâàþò â ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèè âîêðóã äðåíàæåé.
Á
ÐÀÑØÈÐÅÍÍÀß ÎÏÅÐÀÖÈß
ÓÐÅÒÐÝÊÒÎÌÈß
Ïðè äàëåêî çàøåäøåì ðàêå ïîëîâîãî ÷ëåíà äëÿ óìåíüøåíèÿ âåðîÿòíîñòè ðåöèäèâà îïóõîëè íåðåäêî ïðèõîäèòñÿ óäàëÿòü ìîøîíêó, ëîáêîâûé ñèìôèç è âåòâè ëîáêîâûõ êîñòåé, ìî÷åïîëîâóþ äèàôðàãìó è
äàæå ìî÷åâîé ïóçûðü.  òàêèõ ñëó÷àÿõ âíà÷àëå ìîáèëèçóþò ìî÷åâîé
ïóçûðü ÷ðåçáðþøèííûì äîñòóïîì, çàòåì ïðîèçâîäÿò ïåðåâåðíóòûé
U-îáðàçíûé ðàçðåç íà ïðîìåæíîñòè, êàê ïðè ÷ðåñïðîìåæíîñòíîé
ïðîñòàòýêòîìèè (ñì. ñ. 482). Ïðîìåæíîñòíûé ëîñêóò ìîáèëèçóþò
ëàòåðàëüíåå ìåñòà ïðèêðåïëåíèÿ ïðèâîäÿùèõ ìûøö ê íèæíèì âåòâÿì ëîáêîâûõ êîñòåé. Ïîëîâîé ÷ëåí âûäåëÿþò ïî êðàéíåé ìåðå äî
ìåñòà ñîåäèíåíèÿ åãî ñ ìîøîíêîé (êàê îïèñàíî âûøå); ïðè íåîáõîäèìîñòè ïåðåñåêàþò ìîøîíêó è óäàëÿþò ñîîòâåòñòâóþùèå àíàòîìè÷åñêèå îáðàçîâàíèÿ.
Óäàëåíèå óðåòðû ïðè ðàêå óðåòðû è â êà÷åñòâå äîïîëíåíèÿ ê ðàäèêàëüíîé öèñòýêòîìèè îïèñàíî íà ñ. 529.
170
ÏÎÑËÅÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÛÅ ÎÑËÎÆÍÅÍÈß
Åñëè ïðè ýðåêöèè íàáëþäàåòñÿ êðîâîòå÷åíèå èç êóëüòè, íå êîíòðîëèðóåìîå äàâëåíèåì, ìîæíî çàíîâî ïðîøèòü êóëüòþ ïîä ïðîâîäíèêîâîé
àíåñòåçèåé. Íåðåäêî ðàçâèâàåòñÿ ñòåíîç âûõîäíîãî îòâåðñòèÿ ìî÷åèñïóñêàòåëüíîãî êàíàëà. Êàê òîëüêî áîëüíîé çàìåòèë îñëàáëåíèå ñòðóè
ìî÷è, îí äîëæåí ñàìîñòîÿòåëüíî íà÷àòü áóæèðîâàòü óðåòðó. Ñëèøêîì
äëèííàÿ êóëüòÿ óðåòðû íå äîëæíà âíóøàòü îïàñåíèé, ïîñêîëüêó ñî
âðåìåíåì îíà ñîêðàòèòñÿ.
ÝÊÑÒÈÐÏÀÖÈß
ÏÎËÎÂÎÃÎ
×ËÅÍÀ
Êîììåíòàðèé Ý. Êðîóôîðäà (E. Crawford)
Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ðàêà ïîëîâîãî ÷ëåíà íà÷àëîñü åùå â I âåêå
íàøåé ýðû, êîãäà áûëî îòìå÷åíî, ÷òî èññå÷åíèå îïóõîëè â ïðåäåëàõ
çäîðîâûõ òêàíåé ïðèâîäèò ê èçëå÷åíèþ. Ñ òåõ ïîð òàêòèêà ëå÷åíèÿ
íå ïðåòåðïåëà ñóùåñòâåííûõ èçìåíåíèé, îäíàêî òåõíèêà îïåðàöèé
áûëà çíà÷èòåëüíî óñîâåðøåíñòâîâàíà. Íåñìîòðÿ íà òî ÷òî ýêñòèðïàöèÿ îñòàåòñÿ îñíîâíûì ìåòîäîì ëå÷åíèÿ ìíîãèõ îïóõîëåé ïîëîâîãî
÷ëåíà, îíà ïðèâîäèò ê óòðàòå ôóíêöèè, ïîýòîìó ïðåäïðèíèìàþòñÿ
ïîïûòêè çàìåíèòü åå ùàäÿùèìè îïåðàöèÿìè. Ïåðâè÷íàÿ ëó÷åâàÿ è
õèìèîòåðàïèÿ íå ïîëó÷èëè øèðîêîãî ðàñïðîñòðàíåíèÿ â ÑØÀ. Áîëüøèé èíòåðåñ âûçâàëè òåðàïèÿ Nd:YAG-ëàçåðîì, êîòîðàÿ ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ìåíåå àãðåññèâíûé âàðèàíò õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ, à
òàêæå ìåñòíîå èññå÷åíèå îïóõîëè è õåìîäåñòðóêöèÿ ïî Ìîñó.
Ýêñòèðïàöèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà îñòàåòñÿ ìåòîäîì âûáîðà ïðè ïðîêñèìàëüíîé ëîêàëèçàöèè ðàêà, òàê êàê óìåíüøàåò âåðîÿòíîñòü ðåöèäèâà
îïóõîëè è ÷àùå ïðèâîäèò ê èçëå÷åíèþ. Îïåðàöèþ ïðîèçâîäÿò, êîãäà
ñ ïîìîùüþ àìïóòàöèè ïîëîâîãî ÷ëåíà íåâîçìîæíî ñôîðìèðîâàòü
êóëüòþ äîñòàòî÷íîé äëèíû.  ïðîãðàììó ïðåäîïåðàöèîííîé ïîäãîòîâêè îáÿçàòåëüíî âêëþ÷àþò ïðèìåíåíèå àíòèáèîòèêîâ, îñîáåííî
ïðè ðàñïàäå áîëüøèõ îïóõîëåé. Òåõíèêà îïåðàöèè äîâîëüíî ïðîñòà,
îñëîæíåíèÿ íàáëþäàþòñÿ ðåäêî. Âàæíî ïåðåñåêàòü ïåùåðèñòûå òåëà
ïî âîçìîæíîñòè ïðîêñèìàëüíåå, çà ìîøîíêîé. Ïîñêîëüêó âîçìîæíû
ìåòàñòàçû â ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, ðàñïîëîæåííûå íàä ëîáêîâîé êîñòüþ, â õîäå îïåðàöèè óäàëÿþò æèðîâóþ êëåò÷àòêó, êîòîðàÿ îêðóæàåò ñâÿçêó, ïîäâåøèâàþùóþ ïîëîâîé ÷ëåí.
171
Ïîäâçäîøíàÿ è ïàõîâàÿ ëèìôàäåíýêòîìèÿ
Ïåðåä îïåðàöèåé ñàíèðóþò êîæó ïîäâçäîøíîé è ïàõîâîé îáëàñòåé,
îñîáåííî ó òó÷íûõ áîëüíûõ, ïîäáèðàþò ýëàñòè÷åñêèå ÷óëêè ñîîòâåòñòâóþùåãî ðàçìåðà, íàçíà÷àþò àíòèáèîòèêè, à òàêæå âàðôàðèí (êóìàäèí), ïîäãîòàâëèâàþò êèøå÷íèê. Åñëè ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ïàëüïèðóþòñÿ, àíòèáèîòèêîòåðàïèþ ïðîâîäÿò â òå÷åíèå 4–6 íåä. Ïðè óäàëåíèè
çíà÷èòåëüíîé ìàññû òêàíåé îáðàçîâàâøèéñÿ äåôåêò ìîæíî çàêðûòü
êîæíî-ìûøå÷íûì ëîñêóòîì (ñì. ñ. 61).
 áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ëèìôàòè÷åñêèå óçëû óäàëÿþò ñ îáåèõ ñòîðîí, íî åñëè ìåòàñòàçû áûëè îáíàðóæåíû íà îäíîé ñòîðîíå ïî
ïðîøåñòâèè äëèòåëüíîãî âðåìåíè ïîñëå àìïóòàöèè ïîëîâîãî ÷ëåíà,
îãðàíè÷èâàþòñÿ ëèìôàäåíýêòîìèåé íà ýòîé ñòîðîíå.
ÎÄÍÎÑÒÎÐÎÍÍßß ËÈÌÔÀÄÅÍÝÊÒÎÌÈß
Ïàõîâàÿ ëèìôàäåíýêòîìèÿ
ïî ìîäèôèöèðîâàííîé ìåòîäèêå
 ýòîì ðàçäåëå îïèñàíà ìîäèôèöèðîâàííàÿ ìåòîäèêà ëèìôàäåíýêòîìèè, êîòîðàÿ äàåò ìåíüøå îñëîæíåíèé, ÷åì ñòàíäàðòíàÿ.
Åñëè â óäàëåííûõ ïàõîâûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ ìåòàñòàçû íå îáíàðóæèâàþòñÿ, àáäîìèíàëüíûé ýòàï îïåðàöèè íå ïîêàçàí.
Èíñòðóìåíòàðèé. Ìàðêåð, êðþ÷êè äëÿ îòâåäåíèÿ êîæè, ïåòëåâûå
ðåòðàêòîðû, ñîñóäèñòûå êëèïñû, çàêðûòàÿ ñèñòåìà äëÿ âàêóóì-àñïèðàöèè è äåðìàòîì.
1
Îáíàæèâ ïàõîâûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, ñëåäóåò îáðàòèòü âíèìàíèå
íà èõ ðàñïîëîæåíèå, öâåò è ðàçìåðû. Ïåðâûì ïîðàæàåòñÿ òàê
íàçûâàåìûé ñèãíàëüíûé ëèìôàòè÷åñêèé óçåë, êîòîðûé îáû÷íî áûâàåò
òåìíîãî öâåòà; îí îòíîñèòñÿ ê ãðóïïå óçëîâ, ñâÿçàííûõ ñ ïîâåðõíîñòíîé íàä÷ðåâíîé âåíîé, è íàõîäèòñÿ íà ðàññòîÿíèè ìåíåå 1 ñì îò íåå.
 ðÿäå ñëó÷àåâ òàêèõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ íåñêîëüêî. Òîãäà âñå îíè
äîëæíû áûòü óäàëåíû, õîòÿ âñåãäà îäèí èç íèõ, ðàñïîëîæåííûé ìåäèàëüíåå, áîëüøèõ ðàçìåðîâ (Cabanas, 1992; Cabanas, Whitmore, 1981).
Áèîïñèÿ ñèãíàëüíîãî ëèìôàòè÷åñêîãî óçëà. Íåñìîòðÿ íà òî
÷òî çëîêà÷åñòâåííûé ïðîöåññ ìîæåò ðàñïðîñòðàíÿòüñÿ ïî ñàìûì ðàçíûì ïóòÿì ëèìôîîòòîêà, áèîïñèÿ ñèãíàëüíîãî ëèìôàòè÷åñêîãî óçëà
îïðàâäàíà, õîòÿ åå îòðèöàòåëüíûé ðåçóëüòàò íå îçíà÷àåò îòñóòñòâèÿ
ðåãèîíàðíûõ ìåòàñòàçîâ. Âñå ÷àùå îíêîóðîëîãè íàñòàèâàþò íà «ñëåïîì» óäàëåíèè âíåøíå íå èçìåíåííûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ, ïîñêîëüêó ó 20% áîëüíûõ ðåãèîíàðíûå ìåòàñòàçû íå ñîïðîâîæäàþòñÿ èçìåíåíèÿìè ïàõîâûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ.
Äëÿ áèîïñèè ñèãíàëüíîãî óçëà äåëàþò ðàçðåç äëèíîé 5 ñì íà
2 ïàëüöà êíàðóæè è êíèçó îò ëîáêîâîãî áóãîðêà íàä ìåñòîì
ñëèÿíèÿ áîëüøîé ïîäêîæíîé è áåäðåííîé âåí. Ïîä êîæó ïî íàïðàâëåíèþ ê ëîáêîâîìó áóãîðêó ââîäÿò óêàçàòåëüíûé ïàëåö, ïàëüïèðóþò è
èññåêàþò îäèí èëè íåñêîëüêî ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ, êîòîðûå íàõîäÿòñÿ â íåïîñðåäñòâåííîé áëèçîñòè îò ïîâåðõíîñòíîé íàä÷ðåâíîé âåíû.
Áèîïñèþ ñèãíàëüíîãî óçëà ñ èññëåäîâàíèåì çàìîðîæåííûõ ñðåçîâ
öåëåñîîáðàçíåå âûïîëíÿòü â õîäå ëèìôàäåíýêòîìèè, à íå îòäåëüíî.
Åñëè ëèìôàòè÷åñêèå óçëû â îáëàñòè ïîäêîæíîé ùåëè ìåæäó ïîâåðõíîñòíîé íàä÷ðåâíîé è ïîâåðõíîñòíîé íàðóæíîé ïîëîâîé âåíàìè ïîðàæåíû çëîêà÷åñòâåííûì ïðîöåññîì, ïîêàçàíà ëèìôàäåíýêòîìèÿ. Îòäåëüíî áèîïñèþ ñèãíàëüíîãî ëèìôàòè÷åñêîãî óçëà ïðîèçâîäÿò ïðè
îïóõîëÿõ êðàéíåé ïëîòè è îòêàçå áîëüíûõ îò ëèìôàäåíýêòîìèè. Ïî
ìîäèôèöèðîâàííîé ìåòîäèêå ëèìôàäåíýêòîìèþ íà÷èíàþò ñ áèîïñèè
ñèãíàëüíîãî ëèìôàòè÷åñêîãî óçëà. Åñëè ïðè ãèñòîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè ýëåìåíòû îïóõîëè íå âûÿâëÿþò, à îñòàâøèåñÿ ëèìôàòè÷åñêèå
óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ, èõ ìîæíî íå óäàëÿòü.  ýòîì ñëó÷àå çà áîëüíûì
â äàëüíåéøåì òùàòåëüíî íàáëþäàþò.
Ïðè âûïîëíåíèè îïåðàöèè ïîñëå áèîïñèè ñëåäóåò âêëþ÷èòü â
óäàëÿåìûé ïðåïàðàò òàêæå êîæó âîêðóã áèîïñèéíîãî ðàçðåçà.
Íàðóæíîå îòâåðñòèå
ïàõîâîãî êàíàëà
Ñåìåííîé êàíàòèê
Ïîâåðõíîñòíûå íàä÷ðåâíûå àðòåðèÿ è
âåíà
Íàðóæíûå ïîâåðõíîñòíûå
ïîëîâûå àðòåðèÿ è âåíà
Ãëóáîêèé ëèñòîê ïîâåðõíîñòíîé ôàñöèè (ôàñöèÿ
Ñêàðïû)
Áîëüøàÿ ïîäêîæíàÿ
âåíà
Îâàëüíàÿ ÿìêà
Ïîâåðõíîñòíûå àðòåðèÿ è âåíà, îãèáàþùèå ïîäâçäîøíóþ êîñòü
Ïåðåäíÿÿ ïîäêîæíàÿ
âåíà áåäðà
Áåäðåííàÿ âåíà
Áåäðåííàÿ àðòåðèÿ
Øèðîêàÿ
ôàñöèÿ
172
Àïîíåâðîç íàðóæíîé
êîñîé ìûøöû æèâîòà
Ñèãíàëüíûé ëèìôàòè÷åñêèé óçåë
ÏÎÄÂÇÄÎØÍÀß È ÏÀÕÎÂÀß ËÈÌÔÀÄÅÍÝÊÒÎÌÈß
2
Ïîëîæåíèå áîëüíîãî. Áîëüíîãî óêëàäûâàþò íà ñïèíó, áåäðî íà
ñòîðîíå îïåðàöèè îòâîäÿò è ðîòèðóþò êíàðóæè, ïîä êîëåíî ïîäêëàäûâàþò íåâûñîêóþ ïîäóøêó. Íàäåâàþò ýëàñòè÷åñêèå ÷óëêè äî êîëåíà, ïîñëå îïåðàöèè íàòÿãèâàþò èõ äî óðîâíÿ áåäðà. Ôèêñèðóþò ñòîïó
ê ïðîòèâîïîëîæíîé íîãå. Èçîëèðóþò îïåðàöèîííîå ïîëå òàê, ÷òîáû
âèäåòü ïóïîê, ëîííûé áóãîðîê, ïåðåäíþþ âåðõíþþ ïîäâçäîøíóþ îñòü
è ïåðåäíþþ ïîâåðõíîñòü áåäðà. Öåëåñîîáðàçíî êàòåòåðèçèðîâàòü ìî÷åâîé ïóçûðü ÷åðåç êóëüòþ ïîëîâîãî ÷ëåíà ñèëèêîíîâûì êàòåòåðîì
Ôîëåÿ 18F. Ìîøîíêó ïîäøèâàþò ê ïðîòèâîïîëîæíîìó áåäðó. Íà
êîæå ìàðêåðîì îòìå÷àþò ïðåäïîëàãàåìûå ãðàíèöû èññå÷åíèÿ òêàíåé.  ïàõîâîé ñêëàäêå íà 1 ñì âûøå è ïàðàëëåëüíî ïàõîâîé ñâÿçêå
ïðîâîäÿò ëèíèþ äëèíîé 12 ñì êíàðóæè îò ëîííîãî áóãîðêà. Îò
ìåäèàëüíîãî è ëàòåðàëüíîãî åå êîíöà ïðîâîäÿò ïåðïåíäèêóëÿðíûå
3
Îñòðûì ïóòåì îòñåïàðîâûâàþò êîæó âìåñòå ñ ôàñöèåé Êàìïåðà è
ñëîåì ïîäêîæíîé æèðîâîé êëåò÷àòêè òîëùèíîé äî 2–3 ìì âûøå è
íèæå ðàçðåçà â ïðåäåëàõ ðàçìå÷åííîé îáëàñòè. Ïðè ýòîì èñïîëüçóþò
ëèíèè äëèíîé ñîîòâåòñòâåííî 15 è 20 ñì è èõ êîíöû ñîåäèíÿþò 4-é
ëèíèåé, î÷åð÷èâàÿ òàêèì îáðàçîì ÷åòûðåõóãîëüíèê.
Ðàçðåç. Ðàçðåçàþò êîæó ïàðàëëåëüíî ïàõîâîé ñêëàäêå îò ïåðåäíåé
âåðõíåé ïîäâçäîøíîé îñòè äî ëîáêîâîãî áóãîðêà. Åñëè óæå áûëà
ïðîèçâåäåíà áèîïñèÿ, êîæó â ýòîì ìåñòå èññåêàþò, åñëè æå áèîïñèÿ
íå âûïîëíÿëàñü è ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ, èññåêàþò
îäèí èç íèõ è îòïðàâëÿþò íà ñðî÷íîå èññëåäîâàíèå ïî ìåòîäó çàìîðîæåííûõ ñðåçîâ. Ïðè îáíàðóæåíèè ýëåìåíòîâ îïóõîëè ïåðåõîäÿò ê
ñëåäóþùåìó ýòàïó.
Âî èçáåæàíèå ðàçâèòèÿ ëèìôîöåëå íåîáõîäèìî êîàãóëèðîâàòü
âñå ïîäêîæíûå ëèìôàòè÷åñêèå ñîñóäû äèñòàëüíåå ðàçðåçà è íàëàäèòü âàêóóì-àñïèðàöèþ (çàêðûòàÿ äðåíàæíàÿ ñèñòåìà Äæåêñîíà–
Ïðàòòà).
êîæíûå êðþ÷êè, øâû-äåðæàëêè è ðåòðàêòîðû. Ïîä êðþ÷êè ïðè îòâåäåíèè
êîæíûõ ëîñêóòîâ ïîäêëàäûâàþò âëàæíûå ñàëôåòêè. Åñëè êîæà âîâëå÷åíà
â îïóõîëåâûé ïðîöåññ, åå èññåêàþò è îñóùåñòâëÿþò ïëàñòèêó äåôåêòà.
173
ÀÌÏÓÒÀÖÈß È ÝÊÑÒÈÐÏÀÖÈß ÏÎËÎÂÎÃÎ ×ËÅÍÀ
4
Ïðèïîäíèìàþò âåðõíèé ëîñêóò è èññåêàþò ïîâåðõíîñòíóþ ôàñöèþ
âìåñòå ñ æèðîâîé êëåò÷àòêîé, îáíàæàÿ àïîíåâðîç íàðóæíîé êîñîé ìûøöû æèâîòà, ïàõîâóþ ñâÿçêó è øèðîêóþ ôàñöèþ áåäðà.
5
Ðàññåêàþò øèðîêóþ ôàñöèþ ïî ëàòåðàëüíîìó êðàþ ïàõîâîé ñâÿçêè
íàä ïîðòíÿæíîé ìûøöåé, ïåðåñåêàÿ òêàíè ìåæäó çàæèìàìè è
ïåðåâÿçûâàÿ èõ òîíêîé ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ. Ëèìôàòè÷åñêèå ñîñóäû òùàòåëüíî ïåðåâÿçûâàþò èëè êëèïèðóþò.
Àïîíåâðîç íàðóæíîé
êîñîé ìûøöû æèâîòà
Ïàõîâàÿ ñâÿçêà
6
Èññåêàþò ãëóáîêèå ñëîè æèðîâîé êëåò÷àòêè â ëàòåðàëüíîì è
ìåäèàëüíîì óãëàõ ðàíû, ïðè ýòîì áîëüøóþ ïîäêîæíóþ âåíó ñîõðàíÿþò âî èçáåæàíèå ïîñëåîïåðàöèîííîãî îòåêà íèæíåé êîíå÷íîñòè. Îäíàêî ïðè îïóõîëåâîé èíôèëüòðàöèè áîëüøîé ïîäêîæíîé âåíû
åå íåîáõîäèìî ðåçåöèðîâàòü. Èññåêàòü òêàíè â ãëóáèíå ïîäêîæíîé
ùåëè â íèæíåëàòåðàëüíîì åå îòäåëå íå ñëåäóåò.
7
Óäàëÿåìûé ìàññèâ òêàíåé ìîáèëèçóþò îò ëàòåðàëüíîãî êðàÿ ê
ìåäèàëüíîìó, îòäåëÿÿ èõ îò âåòâåé áåäðåííîãî íåðâà, âëàãàëèùà
áåäðåííîãî ñîñóäèñòî-íåðâíîãî ïó÷êà. Ïåðåñåêàþò ëèøü êîæíûå íåðâû è âåòâè áåäðåííûõ ñîñóäîâ, ïèòàþùèå ðàñïîëîæåííóþ íàä íèìè
æèðîâóþ òêàíü, ìûøå÷íûå âåòâè íåðâîâ ñîõðàíÿþò.
Áåäðåííàÿ âåíà
Ïàõîâàÿ
ñâÿçêà
Ïîðòíÿæíàÿ ìûøöà
174
Ïîäâçäîøíàÿ ìûøöà
ÏÎÄÂÇÄÎØÍÀß È ÏÀÕÎÂÀß ËÈÌÔÀÄÅÍÝÊÒÎÌÈß
8
Ìîáèëèçóþò ãëóáîêèé ëèñòîê øèðîêîé ôàñöèè áåäðà ëàòåðàëüíåå
îò ïðèâîäÿùèõ ìûøö äî âëàãàëèùà áåäðåííîãî ñîñóäèñòî-íåðâíîãî ïó÷êà, âêëþ÷àÿ åå â óäàëÿåìûé ïðåïàðàò.
9
 áåäðåííîì òðåóãîëüíèêå ñêåëåòèðóþò ïåðåäíèå è ìåäèàëüíûå
âåòâè áåäðåííûõ ñîñóäîâ. Íå ñëåäóåò óäàëÿòü òêàíè, ðàñïîëîæåííûå êíàðóæè îò áåäðåííîé àðòåðèè íèæå ïîäêîæíîé ùåëè, äîñòàòî÷íî ëèøü ïåðåâÿçàòü èäóùèå â ýòîì íàïðàâëåíèè âåòâè è óäàëèòü
ãëóáîêèå ïàõîâûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû.
Ñåìåííîé êàíàòèê
Áåäðåííàÿ
âåíà
10
Íå ñëåäóåò ïåðåñåêàòü áîëüøóþ ïîäêîæíóþ âåíó. Åå îòäåëÿþò
îò îêðóæàþùèõ òêàíåé, ïîëíîñòüþ îñâîáîæäàÿ ïîäêîæíóþ ùåëü.
Îñòàâëÿþò òîëüêî ëèìôàòè÷åñêèå óçëû â îáëàñòè áåäðåííîãî êàíàëà.
Ïîäîçðèòåëüíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ïîñûëàþò íà ñðî÷íîå ãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå.
Áîëüøàÿ ïîäêîæíàÿ âåíà
Æèðîâàÿ òêàíü ñ ëèìôàòè÷åñêèìè óçëàìè
Áåäðåííàÿ âåíà
Áåäðåííàÿ àðòåðèÿ
Áåäðåííûé íåðâ
ÒÀÇÎÂÀß ËÈÌÔÀÄÅÍÝÊÒÎÌÈß
Îáû÷íî ê ýòîìó ýòàïó ïåðåõîäÿò, åñëè ïðè ãèñòîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè ïàõîâûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ îáíàðóæèâàþò ýëåìåíòû îïóõîëè.
11
Ðàññåêàþò àïîíåâðîç íàðóæíîé êîñîé ìûøöû ïî õîäó åãî âîëîêîí ïî âñåé äëèíå îïåðàöèîííîé ðàíû íà 3 ñì âûøå ïàõîâîé
ñâÿçêè, çàòåì âíóòðåííþþ êîñóþ ìûøöó è ïîïåðå÷íóþ ôàñöèþ.
12
Îáíàæàþò áðþøèíó, òóïûì ïóòåì îòñëàèâàþò åå îò ëàòåðàëüíîé ñòåíêè òàçà. Ìî÷åòî÷íèê îòâîäÿò âìåñòå ñ áðþøèíîé.
Ìåñòî ïåðåñå÷åíèÿ ìî÷åòî÷íèêà ñ îáùåé ïîäâçäîøíîé àðòåðèåé ÿâëÿåòñÿ âåðõíåé ãðàíèöåé èññå÷åíèÿ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ, êîòîðîå íà÷èíàþò
ñ ýòîãî óðîâíÿ.
Àïîíåâðîç íàðóæíîé
êîñîé ìûøöû æèâîòà
Âíóòðåííÿÿ êîñàÿ
ìûøöà æèâîòà
Ïîÿñíè÷íàÿ ìûøöà
175
ÀÌÏÓÒÀÖÈß È ÝÊÑÒÈÐÏÀÖÈß ÏÎËÎÂÎÃÎ ×ËÅÍÀ
13
Èäåíòèôèöèðóþò áåäðåííî-ïîëîâîé íåðâ, êîòîðûé ïðîõîäèò
ïîä òàçîâîé ôàñöèåé êíàðóæè îò ïîäâçäîøíûõ ñîñóäîâ, âñêðûâàþò ôàñöèþ êíóòðè îò íåðâà è îòñëàèâàþò íàðóæíûé êðàé ôàñöèè îò
ïîÿñíè÷íîé ìûøöû. Äëÿ âûäåëåíèÿ ëàòåðàëüíîé öåïî÷êè ïîäâçäîøíûõ
ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ âñêðûâàþò àäâåíòèöèþ íàðóæíîé ïîäâçäîøíîé
àðòåðèè, àðòåðèþ îòâîäÿò êíóòðè è óäàëÿþò æèðîâóþ êëåò÷àòêó, ðàñïîëîæåííóþ ìåæäó àðòåðèåé è ìûøöåé. Îòñåïàðîâûâàþò êëåò÷àòêó,
ðàñïîëîæåííóþ ìåæäó ïîäâçäîøíîé àðòåðèåé, âåíîé è íàä íåé, è
ïåðåñåêàþò íèæíèå íàä÷ðåâíûå ñîñóäû íà óðîâíå íèæíåé ãðàíèöû
èññåêàåìûõ òêàíåé. Ïåðåñåêàþò ëèìôàòè÷åñêóþ öåïî÷êó íà óðîâíå
áèôóðêàöèè îáùèõ ïîäâçäîøíûõ ñîñóäîâ, ëèìôàòè÷åñêèå ñîñóäû êëèïèðóþò. Äëÿ óäàëåíèÿ ìåäèàëüíîé öåïî÷êè ïîäâçäîøíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ, îòâîäÿ íàðóæíóþ ïîäâçäîøíóþ âåíó ëàòåðàëüíî, îòäåëÿþò
åå îò ïîäëåæàùèõ òêàíåé è îáíàæàþò íàðóæíóþ çàïèðàòåëüíóþ ìûøöó. Âõîäÿò â ñëîé ðÿäîì ñ ìûøöåé è îáíàæàþò çàïèðàòåëüíûå âåíû.
Ìàíèïóëèðîâàòü ñ âåíàìè ñëåäóåò ñ áîëüøîé îñòîðîæíîñòüþ èç-çà
îïàñíîñòè âîçíèêíîâåíèÿ ïðè èõ ðàçðûâå òðóäíîîñòàíàâëèâàåìîãî
êðîâîòå÷åíèÿ.
Áðþøèíà
Íèæíèå íàä÷ðåâíûå âåíà
è àðòåðèÿ
Íàðóæíàÿ ïîäâçäîøíàÿ
àðòåðèÿ
Íàðóæíûå ïîäâçäîøíûå
âåíà è àðòåðèÿ
Áîëüøàÿ ïîÿñíè÷íàÿ
ìûøöà
Ïîäâçäîøíî-ëîáêîâûé
òÿæ
Ñåìÿâûíîñÿùèé ïðîòîê
Áåäðåííî-ïîëîâîé
íåðâ
Ñîñóäû ñåìåííîãî
êàíàòèêà
14
Íàõîäÿò ìåñòî, ãäå çàïèðàòåëüíûé íåðâ âûõîäèò èç-ïîä âíóòðåííåãî êðàÿ ïîÿñíè÷íîé ìûøöû, çàëåãàÿ ïîä ïîäâçäîøíûìè ñîñóäàìè âáëèçè áèôóðêàöèè îáùåé ïîäâçäîøíîé âåíû. Íåðâ âûäåëÿþò è
îòâîäÿò êíàðóæè. Îòäåëÿþò êëåò÷àòêó îò âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè
âíóòðåííåé çàïèðàòåëüíîé ìûøöû. Ìîáèëèçîâàííûé ìàññèâ æèðîâîé
Ïîïåðå÷íàÿ ôàñöèÿ
êëåò÷àòêè âûäåëÿþò â äèñòàëüíîì íàïðàâëåíèè è ëèáî âûâîäÿò åãî
÷åðåç áåäðåííûé êàíàë, óäàëÿÿ âìåñòå ñ êëåò÷àòêîé ïàõîâîé îáëàñòè,
ëèáî ïåðåñåêàþò íà óðîâíå êàíàëà è óäàëÿþò îòäåëüíî. Ïðåïàðàò
îòïðàâëÿþò íà ãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå, ïîìåòèâ òàçîâûå è ïàõîâûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû.
Çàïèðàòåëüíûé íåðâ
Áîëüøàÿ ïîÿñíè÷íàÿ
ìûøöà
Ñåìÿâûíîñÿùèé ïðîòîê
Ìî÷åòî÷íèê
Âíóòðåííÿÿ ïîäâçäîøíàÿ àðòåðèÿ
Íàðóæíàÿ ïîäâçäîøíàÿ
âåíà
Áåäðåííî-ïîëîâîé
íåðâ
176
Íèæíèå íàä÷ðåâíûå
àðòåðèÿ è âåíà
ÏÎÄÂÇÄÎØÍÀß È ÏÀÕÎÂÀß ËÈÌÔÀÄÅÍÝÊÒÎÌÈß
ÄÂÓÑÒÎÐÎÍÍßß ËÈÌÔÀÄÅÍÝÊÒÎÌÈß
ÓØÈÂÀÍÈÅ ÐÀÍÛ
Âíà÷àëå óäàëÿþò òàçîâûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íèæíèì ñðåäèííûì ëàïàðîòîìíûì äîñòóïîì, êàê îïèñàíî íà ñ. 533. Åñëè ïðè ãèñòîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè óäàëåííûõ óçëîâ ýëåìåíòîâ îïóõîëè íå îáíàðóæèâàþò, ïðîèçâîäÿò ðàçðåç ïàðàëëåëüíî ïàõîâîé ñâÿçêå è íà 4 ñì íèæå
åå. Áåäðåííàÿ àðòåðèÿ äîëæíà ïàëüïèðîâàòüñÿ â ñåðåäèíå ðàçðåçà.
Ïî îïèñàííîé âûøå ìåòîäèêå óäàëÿþò ïàõîâûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ñ
îäíîé, à çàòåì ñ äðóãîé ñòîðîíû.
Çàêðûòèå äåôåêòà ïîðòíÿæíîé ìûøöåé
15
. Ïîðòíÿæíóþ ìûøöó ïåðåñåêàþò ó ìåñòà ïðèêðåïëåíèÿ ê ïåðåäíåé âåðõíåé ïîäâçäîøíîé îñòè è, óêðûâ åþ áåäðåííûå ñîñóäû
è íåðâ, ïîäøèâàþò ê ïàõîâîé ñâÿçêå. Ïåðåä óøèâàíèåì ðàíû íåîáõîäèìî îöåíèòü ñîñòîÿíèå åå êðàåâ, îñîáåííî íèæíåãî, è óäàëèòü òêàíü,
æèçíåñïîñîáíîñòü êîòîðîé âûçûâàåò ñîìíåíèÿ. Ïðè ÷ðåçìåðíîì íàòÿæåíèè êîæè âîçìîæíî ðàçâèòèå íåêðîçà, ïîýòîìó â òàêèõ ñëó÷àÿõ
ëó÷øå çàêðûòü ðàíó ðàñùåïëåííûì êîæíûì ëîñêóòîì.
Ñåìåííîé êàíàòèê
Ãðåáåí÷àòàÿ ìûøöà
Ïîðòíÿæíàÿ ìûøöà
Àïîíåâðîç íàðóæíîé êîñîé ìûøöû
æèâîòà
Èçíà÷àëüíîå ìåñòîïîëîæåíèå
ïîðòíÿæíîé ìûøöû
Êóëüòÿ ïîðòíÿæíîé
ìûøöû
Ïàõîâàÿ ñâÿçêà
Çàêðûòèå äåôåêòà íèæíèì êîæíî-ìûøå÷íûì
ëîñêóòîì èç ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà
16
Ïëàñòèêó íèæíèì êîæíî-ìûøå÷íûì ëîñêóòîì èç ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà ïðîèçâîäÿò íà îäíîé ñòîðîíå ïðè îáðàçîâàíèè
çíà÷èòåëüíîãî êîæíîãî äåôåêòà ïîñëå èññå÷åíèÿ ïîðàæåííûõ
ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ âìåñòå ñ êîæåé, à òàêæå ïðè íåêðîçå
Ïîäâçäîøíî-ïîÿñíè÷íàÿ ìûøöà
êðàåâ ðàíû â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Ëîñêóò ôîðìèðóþò
èç ïðîòèâîïîëîæíîé ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà (ñì. ñ. 65). Ïëàñòèêó ìîæíî âûïîëíèòü êîæíî-ìûøå÷íûì ëîñêóòîì èëè ìûøå÷íûì
ëîñêóòîì, êîòîðûé çàêðûâàþò ðàñùåïëåííûì êîæíûì òðàíñïëàíòàòîì. Ñôîðìèðîâàííûé ëîñêóò ïðîâîäÿò íàä ïðÿìîé ìûøöåé íà
ñòîðîíå ïëàñòèêè ÷åðåç ïîäêîæíûé òóííåëü â ïàõîâóþ ðàíó.
Ðàíû íà ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêå è â ïàõó óøèâàþò, îñòàâëÿÿ
äðåíàæè.
177
ÀÌÏÓÒÀÖÈß È ÝÊÑÒÈÐÏÀÖÈß ÏÎËÎÂÎÃÎ ×ËÅÍÀ
17
Äðåíàæè âûâîäÿò âäàëè îò ìåñòà îïåðàöèè, ðàñïîëàãàÿ èõ ïî
îáå ñòîðîíû ïîðòíÿæíîé ìûøöû. Íàêëàäûâàþò âíóòðèêîæíûé
øîâ ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ. Ðàíó óêðûâàþò êëåîëîâîé (êîëëîäèåâîé)
ïîâÿçêîé áåç íàðóæíîãî äàâëåíèÿ. Ýëàñòè÷íûé ÷óëîê (÷óëêè) íàòÿãèâàþò äî óðîâíÿ áåäðà. Ïðîäîëæàþò ââîäèòü àíòèáèîòèêè, íàçíà÷àþò
çàêðåïëÿþùèå ñðåäñòâà. Äëÿ óëó÷øåíèÿ âåíîçíîãî îòòîêà îò íèæíèõ
êîíå÷íîñòåé íîæíîé êîíåö êðîâàòè îñòàâëÿþò ïðèïîäíÿòûì íà 5–7
äíåé ïîñëå îïåðàöèè è áîëüíîìó ðåêîìåíäóþò ÷àñòûå äâèæåíèÿ ñòîïàìè è ïàëüöàìè íîã. Ïåðåä òåì êàê ðàçðåøèòü åìó âñòàâàòü, óäàëÿþò
äðåíàæè. Ïîñëå àêòèâèçàöèè ðåêîìåíäóþò äî ïîëíîãî çàæèâëåíèÿ
ðàíû íå ñãèáàòü íîãè â òàçîáåäðåííûõ ñóñòàâàõ è ïîñòîÿííî íîñèòü
ýëàñòè÷íûå ÷óëêè. Ïðè òàêîé òàêòèêå îáû÷íî óäàåòñÿ èçáåæàòü íåîáõîäèìîñòè âòîðè÷íîé êîæíîé ïëàñòèêè.
ÑÎÁËÞÄÅÍÈÅ ÏÐÅÄÎÑÒÎÐÎÆÍÎÑÒÅÉ
ÂÎ ÂÐÅÌß ÎÏÅÐÀÖÈÈ
Äëÿ ïðîôèëàêòèêè âåíîçíîãî êðîâîòå÷åíèÿ íåîáõîäèìû áåðåæíîå
îáðàùåíèå ñ òêàíÿìè è òùàòåëüíûé ãåìîñòàç. Íåëüçÿ ïîëüçîâàòüñÿ
çàæèìàìè âñëåïóþ. Íå ñëåäóåò íàêëàäûâàòü çàæèìû íà òîíêîñòåííûå
òàçîâûå âåíû, èõ ëó÷øå âûäåëèòü è ïåðåâÿçàòü èëè ïåðåæàòü ñêîáêàìè
ñðåäíåãî ðàçìåðà. Ïðè ïîâðåæäåíèè âåíû íåîáõîäèìî ïåðåæàòü åå
òóïôåðîì âûøå è íèæå ìåñòà ðàçðûâà, âûäåëèòü ýòî ìåñòî è óøèòü
âåíó íèòüþ 5-0 íà àòðàâìàòè÷íîé èãëå. Åñëè âåíà îòîðâàëàñü íà
óðîâíå îòâåðñòèé â ñòåíêå òàçà è åå íåâîçìîæíî ïåðåæàòü, íåîáõîäèìî ïðèäàâèòü åå òóïôåðîì è ïðîøèòü âìåñòå ñ òêàíÿìè íèòüþ 3-0 íà
àòðàâìàòè÷íîé êèøå÷íîé èãëå.
ÏÎÑËÅÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÛÅ ÎÑËÎÆÍÅÍÈß
Äîâîëüíî ÷àñòî ðàçâèâàåòñÿ íåêðîç êðàåâ ðàíû, îáóñëîâëåííûé èññå÷åíèåì ïîäêîæíîé æèðîâîé êëåò÷àòêè ñ ïèòàþùèìè êîæó ñîñóäàìè.
Íåáîëüøèå äåôåêòû ìîæíî îñòàâèòü çàæèâàòü âòîðè÷íûì íàòÿæåíèåì
è çàêðûòü èõ â äàëüíåéøåì ðàñùåïëåííûì êîæíûì òðàíñïëàíòàòîì.
Ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ ðàíåâîé èíôåêöèè îáû÷íî ÿâëÿþòñÿ îñòàâëåííûå
íåæèçíåñïîñîáíûå òêàíè è ñëåïûå êàðìàíû, à òàêæå îáèëèå ìèêðî-
ôëîðû â êîæå ïàõîâîé îáëàñòè. ×àñòî íàáëþäàþòñÿ ñåðîìû. Âåðîÿòíîñòü îáðàçîâàíèÿ ëèìôîöåëå ìîæíî óìåíüøèòü, åñëè ñêðóïóëåçíî
êîàãóëèðîâàòü èëè ïåðåâÿçûâàòü ïåðåñå÷åííûå ëèìôàòè÷åñêèå ñîñóäû,
ïîäøèòü êîæó ê ïîäëåæàùèì ìûøöàì è ïðàâèëüíî äðåíèðîâàòü ðàíó.
Îïîðîæíèòü ëèìôîöåëå ìîæíî ñ ïîìîùüþ ïåðèîäè÷åñêèõ ïóíêöèé
èëè ïîñòîÿííîé âàêóóì-àñïèðàöèè. Ëèìôîðåÿ íàáëþäàåòñÿ ðåäêî. Äîçèðîâàííàÿ ðàííÿÿ àêòèâèçàöèÿ áîëüíîãî ïîçâîëÿåò èçáåæàòü òðîìáîçà ãëóáîêèõ âåí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé áåç ïîâûøåíèÿ ðèñêà ðàñõîæäåíèÿ øâîâ. Òðîìáîòè÷åñêèå îñëîæíåíèÿ ìîæíî ïðåäóïðåäèòü íàçíà÷åíèåì ãåïàðèíà â ìàëûõ äîçàõ, õîòÿ ïðè ýòîì èíîãäà ïðèõîäèòñÿ
îñòàâëÿòü ëèìôàòè÷åñêèå äðåíàæè íà áîëåå äëèòåëüíûé ñðîê. Ïîñêîëüêó ïðè ïîäîáíûõ âìåøàòåëüñòâàõ çàêîíîìåðíî îæèäàòü ðàçâèòèÿ
ëèìôåäåìû íèæíåé êîíå÷íîñòè, ïåðåä àêòèâèçàöèåé áîëüíîãî ñëåäóåò
ïîäãîòîâèòü äëèííûå (äî ïîÿñà) ýëàñòè÷íûå ÷óëêè ñîîòâåòñòâóþùåãî
ðàçìåðà. Â ïîëîæåíèè ñèäÿ è ëåæà áîëüíîé äîëæåí ïðèäàòü íîãå
âîçâûøåííîå ïîëîæåíèå. Èíîãäà öåëåñîîáðàçíî íàçíà÷èòü ìî÷åãîííûå
ïðåïàðàòû. ×àñòî îòìå÷àþòñÿ ïàðåñòåçèè íà ìåäèàëüíîé ïîâåðõíîñòè
áåäðà, îäíàêî îíè íå ïðèâîäÿò ê îãðàíè÷åíèþ ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòè.
Êîììåíòàðèé Ï. Íàðàéÿíà (P. Narayan)
Ìû ðåêîìåíäóåì èñïîëüçîâàòü äîñòóï èç 3 ðàçðåçîâ ïî Ôðåéëè (Fraley),
êîòîðûé ïîçâîëÿåò ïîñëå óäàëåíèÿ ïàõîâûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ïðîèçâåñòè òàçîâóþ ëèìôàäåíýêòîìèþ, ïðè ýòîì ëèíèÿ ðàçðåçà íå ïåðåõîäèò íà îáëàñòü áåäðåííîãî òðåóãîëüíèêà. Ïðè òàêîì ðàçðåçå ïîñëåîïåðàöèîííûå ðàíåâûå îñëîæíåíèÿ íàáëþäàþòñÿ çíà÷èòåëüíî ðåæå.
Ðàíüøå óäàëåíèå ïàõîâûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ÷àñòî ñîïðîâîæäàëîñü
ðàçëè÷íûìè îñëîæíåíèÿìè, êîòîðûå áûëè ñâÿçàíû ñ íåñîâåðøåííîé
òåõíèêîé îïåðàöèè, îáøèðíîñòüþ èññå÷åíèÿ òêàíåé, îòñóòñòâèåì ýôôåêòèâíîé ïðîôèëàêòèêè òðîìáîçà ãëóáîêèõ âåí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé
è åãî ïîñëåäñòâèé. ×àùå âñåãî â ëèòåðàòóðå îïèñûâàëè íåêðîç êîæè
(60%), ôîðìèðîâàíèå ëèìôîöåëå (5–23%), ðàñõîæäåíèå øâîâ è ðàíåâóþ èíôåêöèþ (2–20%), ëèìôåäåìó (20%); ó 20% áîëüíûõ ïðèõîäèëîñü
âûïîëíÿòü ïëàñòèêó êîæíûì òðàíñïëàíòàòîì (20%). Ñîîáùàëîñü è î
òàêèõ ñåðüåçíûõ îñëîæíåíèÿõ, êàê êðîâîòå÷åíèå èç áåäðåííîé àðòåðèè èëè âåíû, òðîìáîç ãëóáîêèõ âåí íèæíåé êîíå÷íîñòè, òðîìáîýìáîëèÿ ëåãî÷íîé àðòåðèè, õîòÿ èõ ÷àñòîòà áûëà íåâûñîêîé.
Òðè ãëàâíûõ óñîâåðøåíñòâîâàíèÿ â òåõíèêå îïåðàöèè è ïîñëåîïåðàöèîííîì âåäåíèè áîëüíûõ ïîìîãëè óìåíüøèòü ÷àñòîòó ïåðå÷èñëåííûõ
îñëîæíåíèé. Ïðåæäå âñåãî áûëî ïðåäëîæåíî íå ïåðåâÿçûâàòü áîëüøóþ
ïîäêîæíóþ âåíó áåäðà è åå ïðèòîêè. Îäíèì èç ïåðâûõ öåëåñîîáðàç-
178
íîñòü ñîõðàíåíèÿ áîëüøîé ïîäêîæíîé âåíû îòìåòèë Ý. Ôðåéëè, â
äàëüíåéøåì âàæíîñòü òàêîãî ïîäõîäà ïîäòâåðäèëè äðóãèå õèðóðãè.
Äðóãîé ìåðîé ïðîôèëàêòèêè ñêîïëåíèÿ ðàíåâîãî îòäåëÿåìîãî è
ëèìôû ïîä îòñåïàðîâàííûì êðàåì ðàíû ÿâëÿåòñÿ òùàòåëüíîå ïðîøèâàíèå âñåõ ïîäêîæíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ ñîñóäîâ ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 3-0 èëè 4-0 èç äåêñîíà èëè äðóãîãî ìàòåðèàëà ñ àíàëîãè÷íûìè
ñâîéñòâàìè. Ïîñêîëüêó ýòà ïàõîâàÿ îáëàñòü áîãàòà ëèìôàòè÷åñêèìè
ñîñóäàìè, òàêàÿ òåõíèêà ïîçâîëÿåò èçáåæàòü îáðàçîâàíèÿ ëèìôîöåëå ñ
ïîñëåäóþùèì íåêðîçîì ëîñêóòà. Ïåðåâÿçêà ëèìôàòè÷åñêèõ ñîñóäîâ
ïðåäïî÷òèòåëüíåå, ÷åì èõ ýëåêòðîêîàãóëÿöèÿ, òàê êàê â ïîñëåäíåì
ñëó÷àå íîøåíèå ýëàñòè÷íûõ ÷óëîê è àêòèâèçàöèÿ áîëüíîãî ìîãóò ïðèâåñòè ê èñòå÷åíèþ ëèìôû. Òùàòåëüíîå ëèãèðîâàíèå ëèìôàòè÷åñêèõ
ñîñóäîâ ñî÷åòàþò ñ âàêóóì-àñïèðàöèåé è äàâÿùåé ïîâÿçêîé.
Òðåòüèì âàæíûì äîñòèæåíèåì ïîñëåäíèõ ëåò ñòàëà ýôôåêòèâíàÿ
ïðîôèëàêòèêà òðîìáîçà ãëóáîêèõ âåí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ñ ïîìîùüþ
ýëàñòè÷íûõ ÷óëîê è âàðôàðèíà. Îïûò íàøåé êëèíèêè ïîçâîëÿåò óòâåðæäàòü, ÷òî âàðôàðèí ðåæå, ÷åì ãåïàðèí, âûçûâàåò ãåìîððàãè÷åñêèå è
òðîìáîýìáîëè÷åñêèå îñëîæíåíèÿ. Âìåñòå ñ òåì ìíîãèå õèðóðãè ïðåäïî÷èòàþò íàçíà÷àòü ãåïàðèí, õîòÿ ïðè ýòîì ÷àñòî ïðèõîäèòñÿ óäàëÿòü
äðåíàæè â áîëåå ïîçäíèå ñðîêè.
ÃËÀÂÀ
5
Êîððåêöèÿ äåôåêòîâ ïîëîâîãî ÷ëåíà
Ãëóáîêàÿ òûëüíàÿ âåíà ïîëîâîãî ÷ëåíà
Ãîëîâêà ïîëîâîãî ÷ëåíà
Òûëüíàÿ àðòåðèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà
Îãèáàþùàÿ âåíà ïîëîâîãî ÷ëåíà
Îãèáàþùàÿ àðòåðèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà
Ïåùåðèñòîå òåëî ïîëîâîãî ÷ëåíà
Àðòåðèÿ, êðîâîñíàáæàþùàÿ ãîëîâêó ïîëîâîãî ÷ëåíà
Ãóá÷àòîå òåëî ïîëîâîãî ÷ëåíà
Óçäå÷êà
Àðòåðèàëüíàÿ âåòâü, ïðîõîäÿùàÿ â óçäå÷êå
179
Êîððåêöèÿ äåôåêòîâ ïîëîâîãî ÷ëåíà
ÑÒÐÎÅÍÈÅ ÏÎËÎÂÎÃÎ ×ËÅÍÀ
Âûïîëíåíèå êîððèãèðóþùèõ îïåðàöèé íà ïîëîâîì ÷ëåíå íåâîçìîæíî
áåç çíàíèÿ åãî àíàòîìèè.
1
À. Êîæà ïîëîâîãî ÷ëåíà ëåãêî ðàñòÿæèìà, áîãàòî âàñêóëÿðèçîâàíà,
÷òî ïîçâîëÿåò ïðîâîäèòü âåñüìà ñëîæíûå îïåðàöèè. Óñòîé÷èâîñòü
êîæè ê äëèòåëüíîìó êîíòàêòó ñ ìî÷îé îáåñïå÷èâàåò âîçìîæíîñòü åå
èñïîëüçîâàíèÿ äëÿ ïëàñòèêè ìî÷åèñïóñêàòåëüíîãî êàíàëà.  ïîâåðõíîñòíîé ôàñöèè ïîëîâîãî ÷ëåíà, èëè ìÿñèñòîé ôàñöèè, êîòîðàÿ ÿâëÿåòñÿ
÷àñòüþ ôàñöèè Êîëëèñà, ïðîõîäÿò ïîâåðõíîñòíûå àðòåðèè è ïîâåðõ-
íîñòíàÿ òûëüíàÿ âåíà ïîëîâîãî ÷ëåíà – ñîñóäû, ñíàáæàþùèå êðîâüþ
êîæó. Ïîä íèìè ðàñïîëîæåí òîíêèé ñëîé ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè –
ïîäôàñöèàëüíàÿ îñíîâà, ïîêðûâàþùàÿ âíåïåùåðèñòûé îòäåë ñîñóäîâ è
íåðâîâ ïåùåðèñòûõ òåë. Ãëóáæå ðàñïîëîæåíà ãëóáîêàÿ ôàñöèÿ ïîëîâîãî
÷ëåíà (ôàñöèÿ Áàêà), ïðåäñòàâëÿþùàÿ ñîáîé ïëîòíûé ýëàñòè÷íûé ñîåäèíèòåëüíîòêàííûé ñëîé, ïîêðûâàþùèé ãóá÷àòîå è ïåùåðèñòûå òåëà, à
òàêæå ãëóáîêèå òûëüíûå âåíó, àðòåðèè è íåðâû ïîëîâîãî ÷ëåíà.
Á. Íåïîñðåäñòâåííî ê ãóá÷àòîìó è ïåùåðèñòûì òåëàì ïîëîâîãî
÷ëåíà ïðèëåæèò áåëî÷íàÿ îáîëî÷êà. Îíà ñîñòîèò èç íàðóæíîãî ñëîÿ
ïðîäîëüíî ðàñïîëîæåííûõ âîëîêîí è âíóòðåííåãî – öèðêóëÿðíî íàïðàâëåííûõ âîëîêîí.  ñàãèòòàëüíîé ïëîñêîñòè ìåæäó ïåùåðèñòûìè
òåëàìè ðàñïîëîæåí ïëîòíûé îòðîã áåëî÷íîé îáîëî÷êè, íàçûâàåìûé
ìåæïåùåðèñòîé ïåðåãîðîäêîé ïîëîâîãî ÷ëåíà.
Êîæà
Ïîâåðõíîñòíûå òûëüíûå
ñîñóäû
Ïîâåðõíîñòíàÿ ôàñöèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà
Ïîäôàñöèàëüíàÿ
îñíîâà
Òûëüíàÿ àðòåðèÿ
ïîëîâîãî ÷ëåíà
Ãëóáîêàÿ ôàñöèÿ
ïîëîâîãî ÷ëåíà
(ôàñöèÿ
Áàêà)
Ãëóáîêàÿ òûëüíàÿ
âåíà ïîëîâîãî
÷ëåíà
Îãèáàþùàÿ âåíà
Òûëüíûé íåðâ
Ìåæïåùåðèñòàÿ
ïåðåãîðîäêà
Áåëî÷íàÿ îáîëî÷êà
Íàðóæíûé ïðîäîëüíûé ñëîé
Áåëî÷íàÿ
îáîëî÷êà
À
Âíóòðåííèé öèðêóëÿðíûé ñëîé
Ïåðåãîðîäêè ïåùåðèñòûõ òåë ïîëîâîãî ÷ëåíà
Ãóá÷àòîå òåëî
Á
Ìî÷åèñïóñêàòåëüíûé
êàíàë
Ãðåáåøêîâàÿ ïåðåãîðîäêà
ïîëîâîãî ÷ëåíà*
Òðàáåêóëû
Ìåñòî ñîåäèíåíèÿ ïåùåðèñòûõ è ãóá÷àòîãî òåë
Ïðè íàïîëíåíèè ïåùåðèñòûõ òåë êðîâüþ áåëî÷íàÿ îáîëî÷êà ðàñòÿãèâàåòñÿ, âîëîêíà åå ñëîåâ ðàñïîëîæåíû âçàèìíî ïåðïåíäèêóëÿðíî (êàê
êîðä â àâòîìîáèëüíûõ ïîêðûøêàõ), ÷òî îãðàíè÷èâàåò óâåëè÷åíèå ïîëîâîãî ÷ëåíà è íà âûñîòå ýðåêöèè îáåñïå÷èâàåò åìó òâåðäîñòü, äîñòàòî÷íóþ äëÿ îñóùåñòâëåíèÿ ïîëîâîãî àêòà. Ïîñêîëüêó áåëî÷íàÿ îáîëî÷êà
íàõîäèòñÿ â íàòÿíóòîì ñîñòîÿíèè, åñòü îïàñíîñòü åå ðàçðûâà â ðåçóëüòàòå òðàâìû. Îáøèðíûé ðàçðûâ âîçíèêàåò ïðè ïåðåëîìå ïîëîâîãî
÷ëåíà. Ìåëêèå ïîâòîðíûå íàäðûâû ó íåêîòîðûõ ìóæ÷èí ìîãóò ïîñòåïåííî ïðèâåñòè ê äåôîðìàöèè ïîëîâîãî ÷ëåíà âñëåäñòâèå ðóáöåâàíèÿ
(ôèáðîïëàñòè÷åñêàÿ èíäóðàöèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà – áîëåçíü Ïåéðîíè).
ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÍÀ ÏÎËÎÂÎÌ ×ËÅÍÅ
Ê íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûì îïåðàöèÿì íà ïîëîâîì ÷ëåíå îòíîñÿòñÿ èññå÷åíèå êðàéíåé ïëîòè (â òîì ÷èñëå ïðè ôèìîçå) è îïåðàöèè
ïðè èñêðèâëåíèè ïîëîâîãî ÷ëåíà, êîòîðîå îáû÷íî âûÿâëÿåòñÿ â ïîäðîñòêîâîì âîçðàñòå. Ó íîâîðîæäåííûõ è äåòåé îáðåçàíèå ïðîèçâîäÿò
ñ ïîìîùüþ ñïåöèàëüíûõ ïðèñïîñîáëåíèé, ó âçðîñëûõ âûïîëíÿþò îïåðàöèþ ïî îáû÷íîé ìåòîäèêå. Èñêðèâëåíèå ïîëîâîãî ÷ëåíà â âåíòðàëüíîì íàïðàâëåíèè, îáû÷íî âðîæäåííîå, ìîæíî óñòðàíèòü ïóòåì êàê
óêîðî÷åíèÿ òûëüíîé åãî ïîâåðõíîñòè, òàê è óäëèíåíèÿ âåíòðàëüíîé.
Ïîñëåäíèé ñïîñîá òåõíè÷åñêè ïðîùå è ïîçâîëÿåò ïðîèçâåñòè êîððåêöèþ ñ ìèíèìàëüíûì óêîðî÷åíèåì ïîëîâîãî ÷ëåíà.
* Ïåðåäíÿÿ ÷àñòü ìåæïåùåðèñòîé ïåðåãîðîäêè ïîëó÷èëà ñâîå íàçâàíèå èç-çà èìåþùèõñÿ â íåé ùåëåâèäíûõ ïðîñòðàíñòâ.
180
Èññå÷åíèå êðàéíåé ïëîòè (îáðåçàíèå)
Èññå÷åíèå êðàéíåé ïëîòè ñëåäóåò âûïîëíÿòü êàê ìîæíî òùàòåëüíåå, îñîáåííî ó âçðîñëûõ. Îáðåçàíèå ó çäîðîâûõ è äîíîøåííûõ
íîâîðîæäåííûõ ïðîèçâîäÿò ëèøü ïîñëå ïîëó÷åíèÿ èíôîðìèðîâàííîãî
ñîãëàñèÿ ðîäèòåëåé.  êà÷åñòâå àëüòåðíàòèâíîãî ìåòîäà ïðåäëîæåíà
ïëàñòèêà êðàéíåé ïëîòè (Persad et al., 1995).
Ïîëîâîé ÷ëåí îáðàáàòûâàþò ðàñòâîðîì éîäîôîðà.  îñíîâàíèå
åãî èãëîé 26-ãî êàëèáðà ââîäÿò 1 ìë 1–2% ðàñòâîðà ëèäîêàèíà
(êñèëîêàèí) èëè 0,25–0,5% ðàñòâîðà áóïèâàêàèíà ãèäðîõëîðèäà. Ó äåòåé áîëåå ñòàðøåãî âîçðàñòà ìåñòíîå îáåçáîëèâàíèå äîïîëíÿþò îáùèì. Ïåðåä âûïîëíåíèåì ðàçðåçà êîæè íà îñíîâàíèå ïîëîâîãî ÷ëåíà
ñ öåëüþ ãåìîñòàçà ìîæíî íàëîæèòü æãóò, îäíàêî îáû÷íî â ýòîì íåò
íåîáõîäèìîñòè.
ÌÅÒÎÄÈÊÀ ÄÂÓÕ ÐÀÇÐÅÇÎÂ
Ìåòîäèêà äâóõ ðàçðåçîâ ïðèìåíÿåòñÿ ó äåòåé ñòàðøåãî âîçðàñòà è ó
âçðîñëûõ.
1
À. Íà êîæå íåîòòÿíóòîé êðàéíåé ïëîòè ñ ïîìîùüþ ìàðêåðà
ïðîâîäÿò ëèíèþ íàä âåíå÷íîé áîðîçäîé.
Á. Íà âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè V-îáðàçíî î÷åð÷èâàþò îáëàñòü
óçäå÷êè.
2
Êðàéíþþ ïëîòü îòòÿãèâàþò ê îñíîâàíèþ ïîëîâîãî ÷ëåíà. Îòñòóïÿ
îò âåíå÷íîé áîðîçäû íà 0,5–1 ñì (÷òîáû îñòàâèòü äîñòàòî÷íóþ
øèðèíó îáîäêà), ïðîâîäÿò âòîðóþ ëèíèþ. Îíà ìîæåò áûòü ðîâíîé,
êàê ïîêàçàíî íà ðèñóíêå, èëè èìåòü V-îáðàçíûé èçãèá, îáðàùåííûé
îñòðèåì ê ïåðâîìó (äëÿ ìàêñèìàëüíîãî ñîõðàíåíèÿ óçäå÷êè). Èäåíòèôèöèðóþò íàðóæíîå îòâåðñòèå ìî÷åèñïóñêàòåëüíîãî êàíàëà. Àëüòåðíàòèâíûé ñïîñîá. Ñíà÷àëà ïðîèçâîäÿò ïðîêñèìàëüíûé ðàçðåç. Äèñòàëüíûé ðàçðåç âûïîëíÿþò ïðè ïîäòÿãèâàíèè êðàéíåé ïëîòè âíèç, ÷òî
óìåíüøàåò êðîâîòå÷åíèå èç ïðîêñèìàëüíîãî ðàçðåçà.
À
Á
3
À. Ðàññåêàþò êîæó ïî ïðîêñèìàëüíîé ëèíèè. Ïðè èñïîëüçîâàíèè
ñêàëüïåëÿ êðàÿ ðàíû ïîëó÷àþòñÿ áîëåå ðîâíûìè, ÷åì ïðè ðàññå÷åíèè íîæíèöàìè.
Á. Îòâåäÿ êîæó íàçàä, ïðîèçâîäÿò ðàçðåç ïî äèñòàëüíîé ëèíèè.
Ïîñëå íàëîæåíèÿ íà ãîëîâêó øâà-äåðæàëêè îáû÷íî îñòàåòñÿ ðóáåö,
êðîìå òîãî, äåðæàëêà ñóùåñòâåííîé ðîëè íå èãðàåò.
À
Á
181
ÊÎÐÐÅÊÖÈß ÄÅÔÅÊÒΠÏÎËÎÂÎÃÎ ×ËÅÍÀ
4
Íà òûëüíîé ñòîðîíå îáðàçîâàííîå êîæíîå êîëüöî ðàññåêàþò íîæíèöàìè.
6
Êåòãóòîâîé íèòüþ 4-0 ÷åòûðüìÿ íàïðàâëÿþùèìè øâàìè ñîåäèíÿþò
êðàÿ êîæè â îáëàñòè òåëà ïîëîâîãî ÷ëåíà è âåíå÷íîé áîðîçäû â
íàïðàâëåíèè íà 3, 6, 9 è 12 ÷. Íèòè íå ñðåçàþò è èñïîëüçóþò èõ â
êà÷åñòâå äåðæàëîê. Ìåæäó äåðæàëêàìè íàêëàäûâàþò ïî 2–3 øâà, â
îáëàñòè óçäå÷êè – ïàðó äîïîëíèòåëüíûõ øâîâ äëÿ àäàïòàöèè êðàåâ
V-îáðàçíîãî ó÷àñòêà. Ïðè ýòîì, ÷òîáû âûâåðíóòü êðàÿ êîæè, èãëó
âêàëûâàþò âáëèçè îò êðàÿ êîæè, çàõâàòûâàÿ ïîáîëüøå ïîäêîæíîé
êëåò÷àòêè. Èíîãäà â îáëàñòè óçäå÷êè íàêëàäûâàþò ìàòðàöíûé øîâ.
Òàêàÿ òåõíèêà øâà äåëàåò îñòàþùèåñÿ ïîñëå îïåðàöèè ðóáöû ìåíåå
çàìåòíûìè.
5
Êðàé ëîñêóòà çàõâàòûâàþò çàæèìîì, ïðèïîäíèìàþò è îòñåïàðîâûâàþò îò ìÿñèñòîé ôàñöèè. Êðîâîòî÷àùèå ñîñóäû êîàãóëèðóþò,
íàèáîëåå êðóïíûå ïåðåâÿçûâàþò êåòãóòîâîé íèòüþ 5-0. Îñìàòðèâàþò
îáëàñòü óçäå÷êè ïîëîâîãî ÷ëåíà, íàõîäÿò è ïåðåâÿçûâàþò ïðîõîäÿùóþ
â íåé àðòåðèþ (àðòåðèè). Ñíèìàþò æãóò ñ îñíîâàíèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà
è êîàãóëèðóþò îñòàâøèåñÿ ñîñóäû.
7
Ïîëîñêó ìàðëè øèðèíîé 2,5 ñì ñìà÷èâàþò âàçåëèíîì è íàìàòûâàþò
íà çàæèì, êàê ôëàã íà äðåâêî, à çàòåì ñòÿãèâàþò çà ñâîáîäíûé
êîíåö. Òàêèì îáðàçîì ïîëó÷àþò ñêðó÷åííûé âàëèê.
8
Âàëèê óêëàäûâàþò íà ëèíèþ øâîâ è ôèêñèðóþò 4 îñòàâëåííûìè
íèòÿìè-äåðæàëêàìè. Âàëèê äîëæåí ëåæàòü ñâîáîäíî è íå ñäàâëèâàòü ãîëîâêó â ñëó÷àå ýðåêöèè. Ïîëîâîé ÷ëåí îáîðà÷èâàþò ñàëôåòêîé
ðàçìåðîì 10õ10 ñì, êîòîðóþ ôèêñèðóþò ïëàñòûðåì ê ëîáêó.
182
ÈÑÑÅ×ÅÍÈÅ ÊÐÀÉÍÅÉ ÏËÎÒÈ (ÎÁÐÅÇÀÍÈÅ)
ÀËÜÒÅÐÍÀÒÈÂÍÀß ÌÅÒÎÄÈÊÀ
Ýòó ìåòîäèêó ïðèìåíÿþò ó äåòåé ìëàäøåãî âîçðàñòà â ñëó÷àÿõ, êîãäà
íå óäàåòñÿ îáíàæèòü ãîëîâêó ïîëîâîãî ÷ëåíà.
10
Íîæíèöàìè îòñåêàþò îáà ëèñòêà êðàéíåé ïëîòè ïî îáîçíà÷åííîé ëèíèè.
9
Îïåðàöèþ ïðîèçâîäÿò ïîä íàðêîçîì. Êðàéíþþ ïëîòü çàõâàòûâàþò
çàæèìàìè òèïà «ìîñêèò» è îòäåëÿþò îò ãîëîâêè, êîòîðóþ îòîäâèãàþò âëàæíîé ñàëôåòêîé áîëüøèì è óêàçàòåëüíûì ïàëüöàìè. Óäàëÿþò
îñòàòêè ñìåãìû. Îñìàòðèâàþò íàðóæíîå îòâåðñòèå ìî÷åèñïóñêàòåëüíîãî êàíàëà è óáåæäàþòñÿ â îòñóòñòâèè ãèïîñïàäèè. Íå îòòÿãèâàÿ
êðàéíþþ ïëîòü, ìàðêåðîì ïðîâîäÿò ëèíèþ íàä âåíå÷íîé áîðîçäîé. Ïî
òûëüíîé ïîâåðõíîñòè ïðîäîëüíî ðàññåêàþò êðàéíþþ ïëîòü äî îáîçíà÷åííîé ëèíèè. Îáðàçîâàâøèåñÿ ëîñêóòû çàõâàòûâàþò çàæèìàìè. Ðàçðåç íå äîëæåí äîõîäèòü äî âåíå÷íîé áîðîçäû.
11
 îáëàñòè óçäå÷êè îñòàâëÿþò V-îáðàçíûé ëîñêóò. Óøèâàþò êðàÿ
ðàíû, êàê îïèñàíî â ï. 6–8.
183
ÊÎÐÐÅÊÖÈß ÄÅÔÅÊÒΠÏÎËÎÂÎÃÎ ×ËÅÍÀ
ÈÑÑÅ×ÅÍÈÅ ÊÐÀÉÍÅÉ ÏËÎÒÈ
Ñ ÏÎÌÎÙÜÞ ÓÑÒÐÎÉÑÒÂÀ «ÏËÀÑÒÈÁÅËË»
(PLASTIBELL)
Ìåòîäèêà ïðèìåíÿåòñÿ ó íîâîðîæäåííûõ. Îïåðàöèÿ âîçìîæíà íå ðàíåå ÷åì ÷åðåç ñóòêè ïîñëå ðîæäåíèÿ è ëèøü ïîñëå ïîëó÷åíèÿ èíôîðìèðîâàííîãî ñîãëàñèÿ ðîäèòåëåé. Ïåðåä ïðîâåäåíèåì îïåðàöèè
ñëåäóåò ïåðå÷èòàòü èíñòðóêöèþ, ïðèëàãàþùóþñÿ ê óñòðîéñòâó. Ðåáåíêà
ïåëåíàþò. Ïîëîâîé ÷ëåí îáðàáàòûâàþò è èçîëèðóþò ñòåðèëüíûì áåëüåì.
Îïåðàöèþ âûïîëíÿþò â àñåïòè÷åñêèõ óñëîâèÿõ.
Ìåñòíîå îáåçáîëèâàíèå. Îáåçáîëèâàíèå íåîáõîäèìî äàæå ó íîâîðîæäåííûõ, â êà÷åñòâå îòâëåêàþùåãî ñðåäñòâà ìîæíî èñïîëüçîâàòü
ñîñêó. Óêàçàòåëüíûì è ñðåäíèì ïàëüöàìè ðóêè íàõîäÿò íèæíèé êðàé
ëîáêîâîãî ñèìôèçà. Äðóãîé ðóêîé øïðèöåì ïîä ëîáêîâûé ñèìôèç
ââîäÿò 1–1,2 ìë 1% ðàñòâîðà ëèäîêàèíà áåç àäðåíàëèíà, ïðåäâàðèòåëüíî
óáåäèâøèñü, ÷òî èãëà íå ïîïàëà â ñîñóä. Èãëó íàïðàâëÿþò â ñòîðîíó
ïóäåíäàëüíîãî êàíàëà (êàíàë Îëêîêà) äëÿ èíôèëüòðàöèè ñïëåòåíèÿ
ïîëîâîãî íåðâà. Ââîäÿò ðàñòâîð àíåñòåòèêà, ïðåäâàðèòåëüíî ïîòÿíóâ
íà ñåáÿ ïîðøåíü øïðèöà, ÷òîáû óáåäèòüñÿ, ÷òî èãëà íå â ñîñóäå.
Ïîâòîðÿþò òå æå ìàíèïóëÿöèè ñ äðóãîé ñòîðîíû. Îñòàâøèéñÿ ðàñòâîð ââîäÿò â êîæó ìîøîíêè ó îñíîâàíèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà.
12
13
À. Ìàðêåðîì ïðîâîäÿò ëèíèþ íà êîæå íàä âåíå÷íîé áîðîçäîé.
Á. Êðàéíþþ ïëîòü ðàçâîäÿò êðîâîîñòàíàâëèâàþùèì çàæèìîì è
èäåíòèôèöèðóþò íàðóæíîå îòâåðñòèå ìî÷åèñïóñêàòåëüíîãî êàíàëà.
 íàïðàâëåíèè íà 10 è 2 ÷ íà ãëóáèíó íå áîëåå 5 ìì íàêëàäûâàþò
2 ïðÿìûõ êðîâîîñòàíàâëèâàþùèõ çàæèìà. Êðàéíþþ ïëîòü ïðèïîäíèìàþò íàä òûëüíîé ïîâåðõíîñòüþ ãîëîâêè ïîëîâîãî ÷ëåíà. Ïî ñðåäíåé
ëèíèè ìåæäó çàæèìàìè íà 1/3 ðàññòîÿíèÿ äî íàíåñåííîé ëèíèè íà
10 ñ íàêëàäûâàþò ïðÿìîé êðîâîîñòàíàâëèâàþùèé çàæèì. Ïî îáðàçîâàâøåéñÿ â ðåçóëüòàòå ýòîãî áîðîçäå ïðÿìûìè òóïîêîíå÷íûìè íîæíèöàìè ðàññåêàþò êîæó, ÷òî äàåò âîçìîæíîñòü ðàñòÿíóòü êðàÿ êðàéíåé
ïëîòè. Ãèáêèì çîíäîì ïîëíîñòüþ îòäåëÿþò êðàéíþþ ïëîòü îò ãîëîâêè
ïîëîâîãî ÷ëåíà, îñìàòðèâàþò âåíå÷íóþ áîðîçäó, ÷òîáû óäîñòîâåðèòüñÿ
â îòñóòñòâèè ãèïîñïàäèè.
À. Âûáèðàþò óñòðîéñòâî «Ïëàñòèáåëë» ïîäõîäÿùåãî ðàçìåðà
(èç 3 èìåþùèõñÿ â íàáîðå). Íà ðèñóíêå ñòðåëêàìè ïîêàçàíà
áîðîçäà, â êîòîðóþ ëîæèòñÿ ëèãàòóðà.
Á. Êîëïà÷îê óñòðîéñòâà äîëæåí ïîëíîñòüþ ïîêðûâàòü ãîëîâêó ïîëîâîãî ÷ëåíà, ïðè ýòîì êðàéíÿÿ ïëîòü äîëæíà áûòü íåñêîëüêî ðàñòÿíóòà è çàõîäèòü çà êîëïà÷îê è ãîëîâêó. Êðàéíþþ ïëîòü ïîäòÿãèâàþò
äî òåõ ïîð, ïîêà íàíåñåííàÿ ìàðêåðîì ëèíèÿ íå îêàæåòñÿ íàä áîðîçäîé êîëüöà, ôèêñèðîâàííîãî ê êîëïà÷êó.
À
À
Á
Á
14
Êîæó êðàéíåé ïëîòè ïëîòíî ñòÿãèâàþò, çàâÿçûâàÿ ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ, êîòîðàÿ ëîæèòñÿ â áîðîçäó êîëüöà. Íîæíèöàìè
îòñåêàþò êðàéíþþ ïëîòü ïî êðàþ êîëüöà. Ýëåêòðîíîæ, êàê ïðàâèëî,
íå èñïîëüçóþò. Îòëàìûâàþò ðó÷êó óñòðîéñòâà. Âûïèñûâàÿ ðåáåíêà,
ðîäèòåëÿì îáúÿñíÿþò, ÷òî êîëïà÷îê äîëæåí ñàìîñòîÿòåëüíî âûïàñòü
÷åðåç íåñêîëüêî äíåé. Åñëè ýòîãî íå ïðîèçîéäåò, èì ñëåäóåò ïðèâåçòè
ðåáåíêà äëÿ óäàëåíèÿ êîëïà÷êà êîñòíûìè ùèïöàìè.
184
ÈÑÑÅ×ÅÍÈÅ ÊÐÀÉÍÅÉ ÏËÎÒÈ (ÎÁÐÅÇÀÍÈÅ)
ÈÑÑÅ×ÅÍÈÅ ÊÐÀÉÍÅÉ ÏËÎÒÈ
Ñ ÏÎÌÎÙÜÞ ÇÀÆÈÌÀ ÃÎÌÊÎ (GOMCO)
Ïîäáèðàþò çàæèì Ãîìêî ïîäõîäÿùåãî ðàçìåðà è çàâîäÿò åãî íà ãîëîâêó ïîëîâîãî ÷ëåíà ïîäîáíî òîìó, êàê îïèñàíî â ï. 13. Êðàéíþþ ïëîòü
íàäåâàþò íà ïîëóñôåðó, çàòåì íà äèñê è îáõâàòûâàþò õîìóòîì òàê,
÷òîáû ëèíèÿ íà êîæå, ñîîòâåòñòâóþùàÿ âåíå÷íîé áîðîçäå, îêàçàëàñü
íà óðîâíå âåðõóøêè çàæèìà. Ïåðåêîñà ïîëóñôåðû íå äîëæíî áûòü,
òàê êàê ýòî ìîæåò ïðèâåñòè ê èçëèøíåìó èññå÷åíèþ òêàíåé. Ïîñëå
ýòîãî ïðèêðó÷èâàþò çàæèì ìàêñèìàëüíî ïëîòíî ê ïîëóñôåðå è îñòàâëÿþò åãî â òàêîì ïîëîæåíèè íà íåñêîëüêî ìèíóò. Êðàéíþþ ïëîòü
îòñåêàþò íà óðîâíå äèñêà. Ïîëóñôåðó è çàæèì óäàëÿþò âìåñòå ñ
îòñå÷åííîé êðàéíåé ïëîòüþ. Ïðè íåîáõîäèìîñòè íà êðàÿ îáðàçîâàâøåéñÿ ðàíû íàêëàäûâàþò ãåìîñòàòè÷åñêèå øâû ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 5-0. Åñëè ïîñëå óäàëåíèÿ çàæèìà Ãîìêî âîçíèêëî
êðîâîòå÷åíèå, êðàÿ ðàíû ðàçâîäÿò, êðîâîòî÷àùèé ñîñóä êîàãóëèðóþò
è íàêëàäûâàþò øâû. Ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî èñïîëüçîâàòü ýëåêòðîêîàãóëÿöèþ ìîæíî ëèøü ïîñëå óäàëåíèÿ çàæèìà Ãîìêî.
ÏÎÊÀÇÀÍÈß Ê ÈÑÑÅ×ÅÍÈÞ ÊÐÀÉÍÅÉ
ÏËÎÒÈ
Èçáûòî÷íàÿ êðàéíÿÿ ïëîòü. Èçëèøåê òêàíåé óäàëÿþò ïî îêðóæíîñòè
(ï. 2–8).
Ïðèêðûòûé ïîëîâîé ÷ëåí. Äèñòàëüíîå ðóáöîâîå êîëüöî ðàññåêàþò
äîñòàòî÷íî ãëóáîêî, ÷òîáû îòòÿíóòü îñòàâøóþñÿ ÷àñòü êðàéíåé ïëîòè
ñ ãîëîâêè. Èçëèøåê òêàíåé óäàëÿþò ïî îêðóæíîñòè (ï. 2–8).
Íåñîîòâåòñòâèå ðàçìåðîâ êðàéíåé ïëîòè è ñòâîëà ïîëîâîãî ÷ëåíà.
Íàëîæèâ íà ãîëîâêó äåðæàëêó, ïîëîâîé ÷ëåí âûòÿãèâàþò. Êîæó ñ åãî
ñòâîëà ñìåùàþò äèñòàëüíî è óäåðæèâàþò â ýòîì ïîëîæåíèè ñ ïîìîùüþ ïèíöåòà. Íà óðîâíå âåíå÷íîé áîðîçäû ìàðêåðîì î÷åð÷èâàþò
ëèíèþ ðàçðåçà. Íàðóæíûé ëèñòîê êðàéíåé ïëîòè ðàññåêàþò äî ìÿñèñòîé ôàñöèè, âíóòðåííèé – îòñòóïÿ 5 ìì îò âåíå÷íîé áîðîçäû. Óøèâàíèå äåôåêòà íà÷èíàþò ñ òûëüíîé ñòîðîíû.  ýòîì ñëó÷àå íà âåíòðàëüíîé ñòîðîíå îáðàçóåòñÿ ñêëàäêà êîæè â âèäå ñîáà÷üåãî óõà, êîòîðóþ
èññåêàþò (ñì. ñ. 60), äåôåêò óøèâàþò õðîìèðîâàííîé êåòãóòîâîé
íèòüþ 5-0. Íà íî÷ü íàêëàäûâàþò óìåðåííî äàâÿùóþ ïîâÿçêó.
Ôèìîç. Ðàññå÷åíèå êîæè íà òûëüíîé ïîâåðõíîñòè – íàèáîëåå ïðîñòîé,
íî è íàèìåíåå ýñòåòè÷íûé ñïîñîá óñòðàíåíèÿ ôèìîçà. Ìîæíî èññå÷ü
êðàéíþþ ïëîòü, íî íàèëó÷øèå êîñìåòè÷åñêèå ðåçóëüòàòû äàåò Z-ïëàñòèêà,
ïîçâîëÿþùàÿ ñîõðàíèòü åå. Êðàéíþþ ïëîòü îòòÿãèâàþò ê îñíîâàíèþ ïîëîâîãî ÷ëåíà è ðàññåêàþò ïî äèàãîíàëè ñòðàíãóëÿöèîííîå êîëüöî. Îò êîíöîâ
ðàçðåçà ïðîèçâîäÿò äèàãîíàëüíî åùå 2 ðàçðåçà ÷åðåç çäîðîâóþ êîæó.
Ëîñêóòû áåðóò íà äåðæàëêè è îòñåïàðîâûâàþò. Ðàñïîëàãàþò èõ, êàê ïðè
Z-ïëàñòèêå (ñì. ñ. 55), è ñøèâàþò õðîìèðîâàííîé êåòãóòîâîé íèòüþ 4-0.
ÏÎÑËÅÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÛÅ ÎÑËÎÆÍÅÍÈß
Íåêðîç êîæè âîçìîæåí ïðè äîáàâëåíèè àäðåíàëèíà ê ðàñòâîðó ìåñòíîãî àíåñòåòèêà. Íå ñëåäóåò ïðèìåíÿòü ýëåêòðîêîàãóëÿöèþ – ýòî
ìîæåò ïðèâåñòè ê íåêðîçó òêàíåé òåëà ïîëîâîãî ÷ëåíà è äàæå ê
ïîëíîìó îòòîðæåíèþ êîæè. Åñëè âñå æå ïðèõîäèòñÿ èñïîëüçîâàòü
ýëåêòðîêîàãóëÿöèþ, ïîëîâîé ÷ëåí çàçåìëÿþò, äëÿ ÷åãî åãî îáîðà÷èâàþò
ñàëôåòêîé, ïðîïèòàííîé ñîëåâûì ðàñòâîðîì, è óäåðæèâàþò â ïðèïîäíÿòîì ïîëîæåíèè. Íåêðîç ãîëîâêè ïîëîâîãî ÷ëåíà âîçìîæåí ïðè
íàëîæåíèè ñëèøêîì òóãîé ïîâÿçêè èëè ïðè èñïîëüçîâàíèè óñòðîéñòâà
«Ïëàñòèáåëë» íåäîñòàòî÷íî áîëüøîãî äèàìåòðà. Ïîâðåæäåíèå èëè îòñå÷åíèå ãîëîâêè âîçìîæíî ïðè ìàíèïóëÿöèÿõ âñëåïóþ. Ðåèìïëàíòàöèÿ
ãîëîâêè â ïîäîáíûõ ñèòóàöèÿõ îáû÷íî îêàçûâàåòñÿ óñïåøíîé. Êðîâîòå÷åíèå ÷àùå âîçíèêàåò íà âåíòðàëüíîé ñòîðîíå ïîëîâîãî ÷ëåíà ïðè
èñïîëüçîâàíèè çàæèìà Ãîìêî. Åãî îñòàíàâëèâàþò ïðèæàòèåì ìåñòà
êðîâîòå÷åíèÿ èëè ïóòåì ïåðåâÿçêè êðîâîòî÷àùåãî ñîñóäà. Ïðè íàëî-
æåíèè øâîâ âàæíî íå ïîâðåäèòü óðåòðó. Èíîãäà âñòðå÷àþòñÿ èíôåêöèîííûå îñëîæíåíèÿ (ïðè ïðèìåíåíèè óñòðîéñòâà «Ïëàñòèáåëë»
íåñêîëüêî ÷àùå, ÷åì ïðè èñïîëüçîâàíèè çàæèìà Ãîìêî). Ëå÷åíèå âêëþ÷àåò
òåïëûå âàííî÷êè, ìåñòíîå ïðèìåíåíèå àíòèáèîòèêîâ. Òÿæåëûå èíôåêöèîííûå îñëîæíåíèÿ, íàïðèìåð íåêðîòè÷åñêèé ôàñöèèò, âñòðå÷àþòñÿ
ðåäêî. Âî âñåõ ñëó÷àÿõ ïðè òàêèõ îñëîæíåíèÿõ ïðîâîäÿò àíòèáàêòåðèàëüíóþ òåðàïèþ. Ðàíà ïðè ðàñõîæäåíèè åå êðàåâ â îáëàñ-òè âåíå÷íîé
áîðîçäû, êàê ïðàâèëî, çàæèâàåò ñàìîñòîÿòåëüíî è íå òðåáóåò ëå÷åíèÿ.
Ïðè ÷ðåçìåðíîì èññå÷åíèè êîæè íà íåáîëüøîì ó÷àñòêå ýïèòåëèçàöèÿ ðàíû îáû÷íî ïðîèñõîäèò áåç êàêèõ-ëèáî äîïîëíèòåëüíûõ ìåð. Ïðè
÷ðåçìåðíîì èññå÷åíèè êîæè íà çíà÷èòåëüíîì ïðîòÿæåíèè íàêëàäûâàþò
ïîâÿçêó ñ âàçåëèíîì, è ðàíà â òàêèõ ñëó÷àÿõ çàæèâàåò âòîðè÷íûì
íàòÿæåíèåì. Îáû÷íî êðàÿ êîæè ñðàñòàþòñÿ â ïðîöåññå çàæèâëåíèÿ.
Íåîáõîäèìîñòè â íåìåäëåííîé ïåðåñàäêå êîæè íå âîçíèêàåò. Åñëè â
ðåçóëüòàòå ðàçâèâàåòñÿ «óòîïëåíèå» ïîëîâîãî ÷ëåíà, âûïîëíÿþò ñîîòâåòñòâóþùóþ ïëàñòè÷åñêóþ îïåðàöèþ. ×àñòî èññåêàþò òîëüêî êîæó
ñòâîëà ïîëîâîãî ÷ëåíà, â ýòèõ ñëó÷àÿõ îñòàþùóþñÿ êðàéíþþ ïëîòü
èñïîëüçóþò ïðè ïîñëåäóþùèõ ïëàñòè÷åñêèõ îïåðàöèÿõ. Àíàëîãè÷íàÿ
ñèòóàöèÿ âîçíèêàåò, êîãäà îäíîâðåìåííî ñ èññå÷åíèåì ñëèøêîì áîëüøîãî ó÷àñòêà êîæè ñòâîëà ïîëîâîãî ÷ëåíà îñòàâëÿþò çíà÷èòåëüíóþ
÷àñòü êðàéíåé ïëîòè.  ðåçóëüòàòå ïîëîâîé ÷ëåí îêàçûâàåòñÿ «óòîïëåííûì» â æèðîâóþ êëåò÷àòêó îáëàñòè ëîáêîâîãî ñèìôèçà. Ïîñëå çàæèâëåíèÿ ðàíû âîçíèêøóþ äåôîðìàöèþ ìîæíî èñïðàâèòü ïóòåì öèðêóëÿðíîãî
èññå÷åíèÿ îáëàñòè ðóáöà è ïëàñòèêè äåôåêòà êîæè îñòàâëåííîé òêàíüþ
êðàéíåé ïëîòè. Ê ïëàñòèêå êîæíûì òðàíñïëàíòàòîì ïðèáåãàþò ðåäêî.
Ïîñëå íåóäà÷íî âûïîëíåííîé îïåðàöèè â ðåçóëüòàòå ñîêðàùåíèÿ êîæè
ïî ëèíèè øâîâ ôèìîç ìîæåò ðåöèäèâèðîâàòü. Ïðè îñòàâëåíèè çíà÷èòåëüíîé ÷àñòè êðàéíåé ïëîòè ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ ïîâòîðíîå åå èññå÷åíèå.
Ïëîòíûå ñðàùåíèÿ ìåæäó êðàéíåé ïëîòüþ è ãîëîâêîé ïîëîâîãî
÷ëåíà, âîçíèêàþùèå â òîì ñëó÷àå, åñëè áûëà îñòàâëåíà çíà÷èòåëüíàÿ
÷àñòü êðàéíåé ïëîòè, èíîãäà ïðèõîäèòñÿ ðàññåêàòü è óøèâàòü äåôåêòû
ãîëîâêè è ñòâîëà ïîëîâîãî ÷ëåíà òîíêèì øîâíûì ìàòåðèàëîì. Èñêðèâëåíèå ïîëîâîãî ÷ëåíà ìîæåò âîçíèêíóòü â ðåçóëüòàòå íàãíîåíèÿ è ïðè
äëèòåëüíîì çàæèâëåíèè ðàíû íà âåíòðàëüíîé è (ðåæå) òûëüíîé ïîâåðõíîñòè ïîëîâîãî ÷ëåíà. Íàãíîåíèå è ðàñõîæäåíèå êðàåâ ðàíû ìîæåò
áûòü âûçâàíî ëèìôåäåìîé.  òàêèõ ñëó÷àÿõ ïîêàçàíà ðåâèçèÿ ðàíû è
ïðè íåîáõîäèìîñòè – ïëàñòèêà êîæíûì òðàíñïëàíòàòîì. ×àñòè÷íîå
ðàñùåïëåíèå ãîëîâêè (íà âåíòðàëüíîé èëè òûëüíîé ñòîðîíå) ìîæåò
áûòü ðåçóëüòàòîì åå ïîâðåæäåíèÿ ïðè ðàññå÷åíèè êðàéíåé ïëîòè. Íåáîëüøèå êîæíûå ñðàùåíèÿ, âûÿâëÿåìûå â îòäàëåííîì ïåðèîäå, ðàññåêàþò ìàëûìè íîæíèöàìè. Îáåçáîëèâàíèå ïðèìåíÿåòñÿ ðåäêî, îíî íåîáõîäèìî ëèøü ïðè çíà÷èòåëüíûõ êîæíûõ ñðàùåíèÿõ, ïîñëå ðàññå÷åíèÿ
êîòîðûõ òðåáóåòñÿ íàëîæåíèå øâîâ. Òðàâìàòè÷åñêèå êèñòû îáðàçóþòñÿ
â ðåçóëüòàòå âíåäðåíèÿ ýïèòåëèÿ â ïîäëåæàùèå òêàíè, èõ èññåêàþò.
Ãðàíóëÿðíûé íåêðîç ìîæåò ðàçâèòüñÿ âñëåäñòâèå ñëó÷àéíîãî êîíòàêòà
çàæèìà ñ êîàãóëÿòîðîì. Ïðè ïîëíîì ðàçðóøåíèè ïîëîâîãî ÷ëåíà ìàëü÷èêà ïðèõîäèòñÿ âîñïèòûâàòü, êàê äåâî÷êó. Ïðè ïîñïåøíîì íàëîæåíèè
ãåìîñòàòè÷åñêèõ øâîâ ìîæíî ïîâðåäèòü óðåòðó. Óðåòðàëüíî-êîæíûå ñâèùè
ìîãóò îáðàçîâàòüñÿ ïîñëå îïåðàöèè ñ èñïîëüçîâàíèåì óñòðîéñòâà «Ïëàñòèáåëë» è çàæèìà Ãîìêî, à òàêæå ïðè íàëîæåíèè ãåìîñòàòè÷åñêèõ øâîâ
â îáëàñòè óçäå÷êè. Èññå÷åíèå ñâèùåé äîëæíî âûïîëíÿòüñÿ íå ðàíåå ÷åì
÷åðåç ïîëãîäà ïîñëå îïåðàöèè. Ïðè ëîêàëèçàöèè ñâèùåé â îáëàñòè
âåíå÷íîé áîðîçäû ìîæíî âîñïîëüçîâàòüñÿ ìåòîäèêîé ðàñùåïëåíèÿ ãîëîâêè ñ ôîðìèðîâàíèåì ëîñêóòà èç êîæè âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè
ïîëîâîãî ÷ëåíà (ñïîñîá Mathieu; ñì. ñ. 138). Ñôîðìèðîâàííóþ èñêóññòâåííóþ óðåòðó îáõâàòûâàþò ïîëîâèíêàìè ðàñùåïëåííîé ãîëîâêè (Baskin).
Çàäåðæêà ìî÷è ìîæåò âîçíèêíóòü â îòäàëåííîì ïåðèîäå âñëåäñòâèå
ôîðìèðîâàíèÿ âòîðè÷íîãî ôèìîçà ëèáî íåïîñðåäñòâåííî ïîñëå îïåðàöèè â ðåçóëüòàòå íàëîæåíèÿ ñëèøêîì òóãîé ïîâÿçêè.
 íàèáîëåå çàòðóäíèòåëüíîì ïîëîæåíèè îêàçûâàåòñÿ õèðóðã, åñëè â
ïðîöåññå èññå÷åíèÿ êðàéíåé ïëîòè âûÿâëÿåòñÿ íåäèàãíîñòèðîâàííàÿ ðàííÿÿ ãèïîñïàäèÿ. Èç-çà îòñóòñòâèÿ êðàéíåé ïëîòè ïîñëåäóþùàÿ ïëàñòèêà
óðåòðû çíà÷èòåëüíî óñëîæíÿåòñÿ.
185
ÊÎÐÐÅÊÖÈß ÄÅÔÅÊÒΠÏÎËÎÂÎÃÎ ×ËÅÍÀ
ÒÛËÜÍÎÅ ÐÀÑÑÅ×ÅÍÈÅ ÊÐÀÉÍÅÉ ÏËÎÒÈ
ÏÐÈ ÏÀÐÀÔÈÌÎÇÅ
15
À. Ðàçðåç ïðîèçâîäÿò ïî òûëüíîé ïîâåðõíîñòè òàê, ÷òîáû åãî
ñåðåäèíà íàõîäèëàñü íà ãðàíèöå âíóòðåííåãî (áëåñòÿùåãî) è
íàðóæíîãî (òóñêëîãî) ëèñòêîâ êðàéíåé ïëîòè. Ïðè äîñòàòî÷íîé äëèíå
ðàçðåçà ãîëîâêó ïîëîâîãî ÷ëåíà ìîæíî âïðàâèòü áåç óñèëèé.
Á è Â. Ðàçðåç óøèâàþò â ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèè óçëîâûìè øâàìè
ïîëèäèîêñàíîíîâîé íèòüþ 5-0.
Ã. Ãîëîâêó âïðàâëÿþò è íàêëàäûâàþò ìàçåâóþ ïîâÿçêó. Ìîæíî
òàêæå èññå÷ü êðàéíþþ ïëîòü ïî îáû÷íîé ìåòîäèêå.
Àëüòåðíàòèâà òûëüíîìó ðàññå÷åíèþ (Ohjimi et al., 1995). Óùåìëÿþùåå
êîëüöî ðàññåêàþò. Ðàíó óøèâàþò â ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèè. ×òîáû
èçáàâèòüñÿ îò îáðàçîâàâøèõñÿ èçëèøêîâ êîæè, â îáëàñòè îñíîâàíèÿ
ïîëîâîãî ÷ëåíà èññåêàþò êëèíîâèäíûé ëîñêóò, îñòàâëÿÿ íåòðîíóòûì
ó÷àñòîê äëèíîé îêîëî 2 ñì íà âåíòðàëüíîé åãî ïîâåðõíîñòè. Êîæó
ñòâîëà ïîëîâîãî ÷ëåíà ñìåùàþò ïðîêñèìàëüíî, äåôåêò óøèâàþò.
À
Á
ÏËÀÑÒÈÊÀ ÓÇÄÅ×ÊÈ
Îïåðàöèþ âûïîëíÿþò ïðè êîðîòêîé óçäå÷êå, çàòðóäíÿþùåé ïîëîâîé
àêò. Óçäå÷êó ðàññåêàþò ó åå îñíîâàíèÿ â ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèè.
Îòâîäÿò ãîëîâêó ïîëîâîãî ÷ëåíà, ïðåâðàùàÿ ïîïåðå÷íûé ðàçðåç â
ïðîäîëüíûé. Èçëèøêè òêàíåé, îáðàçóþùèå «ñîáà÷üè óøè», èññåêàþò.
Äåôåêò óøèâàþò â ïðîäîëüíîì íàïðàâëåíèè òîíêîé ïîëèäèîêñàíîíîâîé íèòüþ.
186
 Â
Ã
Ã
ÈÑÑÅ×ÅÍÈÅ ÊÐÀÉÍÅÉ ÏËÎÒÈ (ÎÁÐÅÇÀÍÈÅ)
ÂÎÑÑÒÀÍÎÂËÅÍÈÅ ÊÐÀÉÍÅÉ ÏËÎÒÈ
(îïåðàöèÿ Ëèí÷à–Ïðàéîðà [Lynch–Pryor])
16
À. Êîæó ó îñíîâàíèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà ðàññåêàþò ïî îêðóæíîñòè
äî ãëóáîêîé ôàñöèè (ôàñöèÿ Áàêà). Êîæó ñòâîëà ïîëîâîãî ÷ëåíà îòâîäÿò äèñòàëüíî è áåðóò íà 4 äåðæàëêè. Âäîëü îêðóæíîñòè ñòâîëà
íàíîñÿò 3–4 êîðîòêèõ ðàçðåçà è óøèâàþò èõ â ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèè, ñóæèâàÿ òàêèì îáðàçîì êðàéíþþ ïëîòü. Íà êîæå ìîøîíêè â
îáëàñòè êîðíÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà ìàðêåðîì îáîçíà÷àþò ãðàíèöû ëîñêóòà,
ðàçìåðû êîòîðîãî äîëæíû ñîîòâåòñòâîâàòü ðàçìåðàì îáðàçîâàâøåãîñÿ
äåôåêòà. Âîëîñû â ïðåäåëàõ îáîçíà÷åííîãî ëîñêóòà ýïèëèðóþò. Ëîñêóò, âêëþ÷àþùèé âñå ñëîè êîæè, ìîáèëèçóþò, îñòàâëÿÿ íîæêó èç
ìÿñèñòîé ôàñöèè.
Á. Ëîñêóò ðàçâîðà÷èâàþò è ïîäøèâàþò ê êðàÿì äåôåêòà. ×åðåç
óðåòðó ââîäÿò êàòåòåð Ôîëåÿ 16F, ïëàñòûðåì ôèêñèðóþò ê íåìó íèòèäåðæàëêè. ×åðåç 5 äíåé êàòåòåð è äåðæàëêè óäàëÿþò.
À
Á
Êîììåíòàðèé Ñ. Áàóýðà (S. Bauer)
Õîòÿ èññå÷åíèå êðàéíåé ïëîòè îáû÷íî ïîðó÷àþò íàèìåíåå îïûòíûì
õèðóðãàì, îíî òðåáóåò îïðåäåëåííûõ íàâûêîâ è ïîäãîòîâêè. Ðîäèòåëè,
à â äàëüíåéøåì è ñàì ïàöèåíò âåñüìà êðèòè÷åñêè îöåíèâàþò ðåçóëüòàò
ýòîé îïåðàöèè. Ó íîâîðîæäåííûõ ðàçâèòèå îñëîæíåíèé ñâÿçàíî ãëàâíûì îáðàçîì ñ òåì, ÷òî íåäîñòàòî÷íî ïîëíî èññåêàþò êðàéíþþ ïëîòü
ëèáî íå ó÷èòûâàþò âîçìîæíîñòü «óòîïëåíèÿ» ïîëîâîãî ÷ëåíà â æèðîâîé êëåò÷àòêå îáëàñòè ëîáêà â ñëó÷àå ðåòðàêöèè ñòâîëà ïîëîâîãî
÷ëåíà çà ëèíèþ øâîâ. Åñëè ðîäèòåëè íå ñëåäÿò çà òåì, ÷òîáû â ïåðâîå
âðåìÿ ïîñëå îïåðàöèè ãîëîâêà áûëà îáíàæåíà, ìîãóò ïîÿâèòüñÿ ñðàùåíèÿ ìåæäó êîæåé ñòâîëà è ãîëîâêîé ïîëîâîãî ÷ëåíà.
 ïîñëåäíèå ãîäû ïðè èññå÷åíèè êðàéíåé ïëîòè ó äåòåé ïîñëå
ïåðèîäà íîâîðîæäåííîñòè îáùåå îáåçáîëèâàíèå ñî÷åòàþò ñ ìåñòíûì
ïóòåì ââåäåíèÿ ðàñòâîðà áóïèâàêàèíà. Ýòî îáåñïå÷èâàåò áîëåå ýôôåêòèâíîå è äëèòåëüíîå îáåçáîëèâàíèå è ïîçâîëÿåò óìåíüøèòü äîçó
íå òîëüêî ââîäèìîãî âî âðåìÿ îïåðàöèè îáùåãî àíåñòåòèêà, íî è
ïåðîðàëüíûõ àíàëüãåòèêîâ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Ìåñòíûå
àíåñòåòèêè ââîäÿò ïîä íèæíþþ ïîâåðõíîñòü ëîáêîâîãî ñèìôèçà è
âäîëü íèæíåãî êðàÿ íèæíåé âåòâè ëîáêîâîé êîñòè ñ îáåèõ ñòîðîí
âáëèçè îòâåðñòèÿ êàíàëà Îëêîêà, èç êîòîðîãî âûõîäèò ïîëîâîé íåðâ.
Ïðè èññå÷åíèè êðàéíåé ïëîòè íåîáõîäèìî îñòàâëÿòü äîñòàòî÷íî
øèðîêóþ ïîëîñêó ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïðîêñèìàëüíåå âåíå÷íîé áîðîçäû è ñîõðàíÿòü öåëîñòíîñòü óçäå÷êè. ß ïðåäïî÷èòàþ ñíà÷àëà ïðîèçâîäèòü äèñòàëüíûé ðàçðåç. Ïîñëå ýòîãî ïîäòÿãèâàþ êðàéíþþ ïëîòü
íà ãîëîâêó ïîëîâîãî ÷ëåíà â åå åñòåñòâåííîå ïîëîæåíèå. Ëèíèþ 2-ãî
ðàçðåçà íàìå÷àþ íàä âåíå÷íîé áîðîçäîé; ïðè ýòîì íà òûëüíîé ïîâåðõíîñòè ëèíèÿ ðàçðåçà ðàñïîëîæåíà áëèæå ê îñíîâàíèþ ïîëîâîãî
÷ëåíà, ÷åì íà âåíòðàëüíîé. Ïðè òàêîé ïîñëåäîâàòåëüíîñòè îáëåã÷àåòñÿ
âûïîëíåíèå ïðîêñèìàëüíîãî ðàçðåçà, òàê êàê êðîâîòå÷åíèå èç ìåñòà
äèñòàëüíîãî ðàçðåçà íå ìåøàåò óäåðæèâàòü ïîëîâîé ÷ëåí â íåîáõîäèìîì ïîëîæåíèè (â îòëè÷èå îò òîãî, êàê ýòî íàáëþäàåòñÿ ïðè
âûïîëíåíèè ðàçðåçîâ â îáðàòíîì ïîðÿäêå). Çàòåì ÿ èññåêàþ êîëüöåâèäíûé êîæíûé ëîñêóò, ñòðåìÿñü íå ïîâðåäèòü òûëüíûé ñîñóäèñòîíåðâíûé ïó÷îê è óðåòðó. Ïåðåä óøèâàíèåì ðàíû âíîâü ðàñïðàâëÿþ
êîæó ïîëîâîãî ÷ëåíà, ÷òîáû óáåäèòüñÿ, ÷òî êðàÿ ðàíû õîðîøî ñîïîñòàâëÿþòñÿ. Ïðè íåîáõîäèìîñòè èçëèøêè êîæè èññåêàþ. Íà ýòîì
ýòàïå êðàéíå âàæíî âûÿâèòü âñå êðîâîòî÷àùèå ñîñóäû è ïðîèçâåñòè
òùàòåëüíûé ãåìîñòàç. Ýòî ñíèæàåò âåðîÿòíîñòü âòîðè÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Ïðè íàëîæåíèè øâîâ íà
ðàíó âêîë è âûêîë èãëû äåëàþò ìàêñèìàëüíî áëèçêî îò êðàåâ ðàíû.
Ýòî îáåñïå÷èâàåò âûâîðà÷èâàíèå êðàåâ è ñïîñîáñòâóåò îáðàçîâàíèþ
ìàëîçàìåòíûõ ðóáöîâ.
Ïðàâèëüíîå íàëîæåíèå ïîâÿçêè íå ìåíåå âàæíî, ÷åì ñàìà îïåðàöèÿ. Ãîëîâêó (êðîìå îáëàñòè íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ óðåòðû), êîæó
ñòâîëà ïîëîâîãî ÷ëåíà, îáëàñòè ëîáêà è ìîøîíêè ñìàçûâàþò áåíçîèíîì. Íà ñòâîë ïîëîâîãî ÷ëåíà íàêëàäûâàþò ïîëîñêó ñïåöèàëüíîé
ìàðëè (Telfa), øèðèíà êîòîðîé ñîîòâåòñòâóåò äëèíå ïîëîâîãî ÷ëåíà, è
ôèêñèðóþò åå ïëàñòûðåì. Ïîâåðõ íåå íàêëàäûâàþò ñàëôåòêó Tegaderm,
íå çàêðûâàÿ íàðóæíîå îòâåðñòèå óðåòðû, è ôèêñèðóþò åå ê êîæå
ëîáêà è ìîøîíêè. Ïðè âûñîêîì ðèñêå ïîñëåîïåðàöèîííîãî êðîâîòå÷åíèÿ èíîãäà íàêëàäûâàþò ãåðìåòè÷íóþ (îêêëþçèîííóþ) ïîâÿçêó. Ýòî
ïðåïÿòñòâóåò îáðàçîâàíèþ ñðàùåíèé â îáëàñòè øâîâ, à òàêæå ðåòðàêöèè è ñìåùåíèþ ïîëîâîãî ÷ëåíà â ïîäêîæíóþ êëåò÷àòêó îáëàñòè
ëîáêà (âòîðè÷íî «ñêðûòûé» ïîëîâîé ÷ëåí). Ïîäðîñòêàì è þíîøàì
ðåêîìåíäóþò èçáåãàòü ýðåêöèé â ïåðâîå âðåìÿ ïîñëå îïåðàöèè.
187
Èñêðèâëåíèå ïîëîâîãî ÷ëåíà
Óñòðàíåíèå íåçíà÷èòåëüíîãî èñêðèâëåíèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà ïðè êîððåêöèè ãèïîñïàäèè, êîãäà íåò óêîðî÷åíèÿ óðåòðû, îïèñàíî íà ñ. 144.
ÎÑÂÎÁÎÆÄÅÍÈÅ ÎÒ ÐÓÁÖΠÌßÑÈÑÒÎÉ
È ÃËÓÁÎÊÎÉ ÔÀÑÖÈÈ ÏÎËÎÂÎÃÎ ×ËÅÍÀ
(îïåðàöèÿ Äåâèíà [Devine])
Áîëüíîãî ïðîñÿò ñôîòîãðàôèðîâàòü ñáîêó ïîëîâîé ÷ëåí âî âðåìÿ
ýðåêöèè àïïàðàòîì «Ïîëÿðîèä» è ïðèíåñòè ñíèìîê, ÷òîáû âðà÷ èìåë
ïðåäñòàâëåíèå î ñòåïåíè èñêðèâëåíèÿ. Íàêàíóíå îïåðàöèè áîëüíîé
äîëæåí ïðèíÿòü äóø ñ àíòèñåïòè÷åñêèì ìûëîì.
Ïîëîæåíèå áîëüíîãî – íà ñïèíå. ×òîáû îïðåäåëèòü îáúåì îïåðàöèè,
èñêóññòâåííî âûçûâàþò ýðåêöèþ.
Ðàçðåç. Äåëàþò ðàçðåç ïî îêðóæíîñòè ñòâîëà ïîëîâîãî ÷ëåíà ïîçàäè ëèíèè ðóáöà, îñòàâøåãîñÿ ïîñëå èññå÷åíèÿ êðàéíåé ïëîòè. Êîæó
îòñåïàðîâûâàþò è îòâîäÿò ê îñíîâàíèþ ïîëîâîãî ÷ëåíà.
Èññåêàþò ðóáöîâûå òêàíè ìÿñèñòîé è ãëóáîêîé ôàñöèè ïîëîâîãî
÷ëåíà, ëîêàëèçóþùèåñÿ ïî áîêàì îò ãóá÷àòîãî òåëà óðåòðû.  ðåäêèõ
1
Ðàññåêàþò â ïðîäîëüíîì íàïðàâëåíèè ïîâåðõíîñòíóþ ôàñöèþ ïîëîâîãî ÷ëåíà (ôàñöèÿ Êîëëèñà). Ñ îáåèõ ñòîðîí îòñåïàðîâûâàþò
òûëüíûå ñîñóäèñòî-íåðâíûå ïó÷êè âìåñòå ñ ãëóáîêîé ôàñöèåé ïîëîâîãî ÷ëåíà. Äëÿ óäîáñòâà ñîñóäèñòî-íåðâíûå ïó÷êè ìîæíî âçÿòü íà äåðæàëêè. Èññåêàþò ýëëèïñîâèäíûå ó÷àñòêè, êàê ïîêàçàíî íà ðèñóíêàõ
(ìîæíî ïðèïîäíÿòü ñîñóäèñòî-íåðâíûå ïó÷êè è ïðîäîëæèòü ðàçðåç ñ
îäíîé ñòîðîíû íà äðóãóþ).
188
ñëó÷àÿõ ïðèõîäèòñÿ îòäåëÿòü ãóá÷àòîå òåëî ïîëîâîãî ÷ëåíà îò ïåùåðèñòûõ òåë, ñ òåì ÷òîáû óäàëèòü ðóáöîâûå òêàíè. Ïîñëå ýòîãî âíîâü âûçûâàþò ýðåêöèþ. Åñëè èñêðèâëåíèå ñîõðàíÿåòñÿ, íåîáõîäèìî ñäåëàòü ýëëèïñîâèäíûå ðàçðåçû íà òûëüíîé ïîâåðõíîñòè ïîëîâîãî ÷ëåíà (ï. 1 è äàëåå).
ÈÑÑÅ×ÅÍÈÅ ÝËËÈÏÑÎÂÈÄÍÛÕ ËÎÑÊÓÒÎÂ
ÏÐÈ ÂÅÍÒÐÀËÜÍÎÌ ÈÑÊÐÈÂËÅÍÈÈ
ÏÎËÎÂÎÃÎ ×ËÅÍÀ
(îïåðàöèÿ Íåñáèòà [Nesbit])
Ïîñëå äîñòèæåíèÿ äîñòàòî÷íîé ýðåêöèè ñàíòèìåòðîâîé ëåíòîé èçìåðÿþò äëèíó ïîëîâîãî ÷ëåíà ïî âåíòðàëüíîé è òûëüíîé ïîâåðõíîñòÿì. Ðàçíèöà ìåæäó ïîëó÷åííûìè çíà÷åíèÿìè ïîçâîëÿåò îïðåäåëèòü,
ñêîëüêî ýëëèïñîâèäíûõ ëîñêóòîâ è êàêîé øèðèíû íåîáõîäèìî èññå÷ü.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïðèõîäèòñÿ èññåêàòü íå áîëåå îäíîãî
ëîñêóòà ñ êàæäîé ñòîðîíû. Íåêîòîðûå óðîëîãè îïðåäåëÿþò øèðèíó
èññåêàåìîãî ëîñêóòà èç ðàñ÷åòà 1 ìì íà êàæäûå 10° èñêðèâëåíèÿ
ïîëîâîãî ÷ëåíà.
Ñïîñîá ñ ïðèìåíåíèåì çàæèìà Àëëèñà
2
Çàæèìîì Àëëèñà çàõâàòûâàþò áåëî÷íóþ îáîëî÷êó è èññåêàþò ýëëèïñîâèäíûé ó÷àñòîê. Ïîñëå ýòîãî âûçûâàþò èñêóññòâåííóþ ýðåêöèþ è îïðåäåëÿþò, äîñòàòî÷íî ëè èññå÷åíî òêàíè ñ ó÷åòîì òîãî, ÷òî
ïðè çàêðûòèè äåôåêòà øâû íàêëàäûâàþò, îòñòóïÿ íà 2 ìì îò åãî
êðàåâ. Óçëîâûìè øâàìè ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ ñøèâàþò êðàÿ ðàíû óçëàìè âíóòðü.
ÈÑÊÐÈÂËÅÍÈÅ ÏÎËÎÂÎÃÎ ×ËÅÍÀ
Îòêðûòûé ñïîñîá
3
À. Ìàðêåðîì ïî îáå ñòîðîíû îò òûëüíûõ ñîñóäèñòî-íåðâíûõ
ïó÷êîâ îòìå÷àþò ëèíèè ïðåäïîëàãàåìûõ ýëëèïñîâèäíûõ ðàçðåçîâ.
Á. Èññåêàþò ëîñêóòû ïî îòìå÷åííûì ëèíèÿì. Ðàçðåç íå äîëæåí
äîñòèãàòü ýíäîòåëèÿ.
Â. Ïîñëå èññå÷åíèÿ êàæäîãî ëîñêóòà êðàÿ äåôåêòà ñøèâàþò 2–3
øâàìè ïîëèäèîêñàíîíîâîé íèòüþ íóëåâîãî óñëîâíîãî íîìåðà óçëàìè
âíóòðü. ×òîáû îáåñïå÷èòü ãëàäêóþ ïîâåðõíîñòü â îáëàñòè äåôåêòà,
ìîæíî íàëîæèòü íåïðåðûâíûé øîâ.
Ã, Ä. Áåëî÷íóþ îáîëî÷êó ìîæíî óøèòü è äðóãèì ñïîñîáîì. Äëÿ
ýòîãî íàêëàäûâàþò íåïðåðûâíûé øîâ òîíêîé íåðàññàñûâàþùåéñÿ
íèòüþ, êîòîðûé óêðåïëÿþò óçëîâûìè øâàìè, ÷òî îáåñïå÷èâàåò ãëàäêóþ ïîâåðõíîñòü (Kelami, 1987). Âûçûâàþò ýðåêöèþ è óáåæäàþòñÿ â
ïðî÷íîñòè íàëîæåííûõ øâîâ. Åñëè íåîáõîäèìî, èññåêàþò ñëåäóþùèé
ëîñêóò. Ïðè îñìîòðå ïîëîâîãî ÷ëåíà âî âðåìÿ ýðåêöèè îïðåäåëÿþò,
íåò ëè åãî èñêðèâëåíèÿ âáîê.
À
Àëüòåðíàòèâíûå ñïîñîáû
1-é. Âìåñòî èññå÷åíèÿ ýëëèïñîâèäíûõ ëîñêóòîâ íà òûëüíîé ïîâåðõíîñòè ôîðìèðóþò äóïëèêàòóðû áåëî÷íîé îáîëî÷êè (ñì. ñ. 146). Íà òûëüíîé ïîâåðõíîñòè ïî îáå ñòîðîíû îò ñðåäíåé ëèíèè áåëî÷íóþ îáîëî÷êó ðàññåêàþò 2 ïàðàëëåëüíûìè ðàçðåçàìè, îòñòîÿùèìè íà ðàññòîÿíèè
8 ìì äðóã îò äðóãà. Íåðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ ñøèâàþò ïðîêñèìàëüíûé êðàé ïðîêñèìàëüíîãî è äèñòàëüíûé êðàé äèñòàëüíîãî ðàçðåçîâ
òàê, ÷òîáû ïîëîñêà áåëî÷íîé îáîëî÷êè îêàçàëàñü ïîä øâîì. Âêîë
èãëû ïðîèçâîäÿò èçíóòðè íàðóæó, à âûêîë – ñíàðóæè âíóòðü, ÷òîáû
ïîãðóçèòü óçëû.
2-é (ñïîñîá Lue). Âìåñòî èññå÷åíèÿ ëîñêóòîâ íà áåëî÷íóþ îáîëî÷êó
ïî îáå ñòîðîíû îò òûëüíîé âåíû ïîëîâîãî ÷ëåíà íàêëàäûâàþò 2–3 øâà
ñ ïàðíûìè ñòåæêàìè íåðàññàñûâàþùåéñÿ ïëåòåíîé íèòüþ íóëåâîãî
óñëîâíîãî íîìåðà. Ïðè íàëîæåíèè øâîâ ñîñóäèñòî-íåðâíûå ïó÷êè
îòâîäÿò òî â îäíó, òî â äðóãóþ ñòîðîíó îò ñðåäíåé ëèíèè.
3-é (ñïîñîá Yachia). Áåëî÷íóþ îáîëî÷êó çàõâàòûâàþò çàæèìîì Àëëèñà
íà íåîáõîäèìóþ øèðèíó, çàòåì çàæèì ñíèìàþò. Áåëî÷íóþ îáîëî÷êó
ðàññåêàþò â ïðîäîëüíîì íàïðàâëåíèè ìåæäó îñòàâøèìèñÿ ìåòêàìè.
Îñòðûìè êðþ÷êàìè ðàçâîäÿò êðàÿ ðàçðåçà, ïåðåâîäÿ ïðîäîëüíûé äåôåêò â ïîïåðå÷íûé (Heineke–Mikulicz). Äåôåêò óøèâàþò íåïðåðûâíûì øâîì ïîëèäèîêñàíîíîâîé íèòüþ 3-0. Ïðè íåîáõîäèìîñòè ìîæíî
óøèòü äåôåêò ïî òèïó äóïëèêàòóðû. Ýòî ïîçâîëÿåò ñãëàäèòü îáðàçóþùèåñÿ íåðîâíîñòè.
4-é (Goldstain è Blumberg). Íà âîãíóòîé ñòîðîíå ïîëîâîãî ÷ëåíà
äåëàþò ðàçðåçû è â îáðàçóþùèåñÿ äåôåêòû âøèâàþò èññåêàåìûå íà
âûïóêëîé ñòîðîíå ýëëèïñîâèäíûå ëîñêóòû áåëî÷íîé îáîëî÷êè.
Â
Ã
Á
Ä
4
Ãëóáîêóþ ôàñöèþ ïîëîâîãî ÷ëåíà è ïîäêîæíóþ æèðîâóþ êëåò÷àòêó óøèâàþò ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 5-0. Íà êîæó
â îáëàñòè âåíå÷íîé áîðîçäû íàêëàäûâàþò øâû õðîìèðîâàííîé êåòãóòîâîé íèòüþ 4-0. Áîëüíîìó ñ íå èññå÷åííîé ðàíåå êðàéíåé ïëîòüþ åå
èññåêàþò, â ïðîòèâíîì ñëó÷àå ïîñëå îïåðàöèè ðàçâèâàåòñÿ åå îòåê.
Ðàíó óøèâàþò íàãëóõî. Íåîáõîäèìîñòè â óñòàíîâëåíèè àêòèâíîãî äðåíàæà îáû÷íî íå âîçíèêàåò. Íà ïîëîâîé ÷ëåí íàêëàäûâàþò ïîâÿçêó
(Tegaderm). Îùóùàåìûå ïðè ïàëüïàöèè íåðîâíîñòè â îáëàñòè øâîâ
ñïóñòÿ íåêîòîðîå âðåìÿ èñ÷åçàþò.
189
ÊÎÐÐÅÊÖÈß ÄÅÔÅÊÒΠÏÎËÎÂÎÃÎ ×ËÅÍÀ
Êîììåíòàðèé Äæ. Ïðàéîðà (J. Pryor)
ß ñ÷èòàþ íåöåëåñîîáðàçíûì ôîòîãðàôèðîâàòü ïîëîâîé ÷ëåí äëÿ îöåíêè
ñòåïåíè åãî äåôîðìàöèè. Äîñòàòî÷íî ïîïðîñèòü áîëüíîãî ïîêàçàòü, â
êàêîì ìåñòå è íàñêîëüêî èñêðèâëåí ïîëîâîé ÷ëåí.  íåÿñíûõ ñëó÷àÿõ
ÿ ïðèáåãàþ ê èíòðàêàâåðíîçíîìó ââåäåíèþ ïðîñòàãëàíäèíà Å1. Ïðè
ëå÷åíèè âðîæäåííûõ äåôîðìàöèé âíà÷àëå âûäåëÿþ òûëüíûå ñîñóäèñòîíåðâíûå ïó÷êè è áåðó èõ íà äåðæàëêè. Ïîñëå ýòîãî âûçûâàþ ó
áîëüíîãî ýðåêöèþ. Íàëîæåíèå æãóòà íà îñíîâàíèå ïîëîâîãî ÷ëåíà
ñ÷èòàþ íåïðàâèëüíûì. Äëÿ èññå÷åíèÿ ýëëèïñîâèäíûõ ëîñêóòîâ èñïîëüçóþ çàæèì Àëëèñà, çàõâàòûâàÿ ïî 1 ìì áåëî÷íîé îáîëî÷êè íà êàæäûå
10° èñêðèâëåíèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà ñ ó÷åòîì òîãî, ÷òî øâû íàêëàäûâàþò,
îòñòóïÿ 2 ìì îò êðàåâ äåôåêòà. Íåïîñðåäñòâåííî ïåðåä èññå÷åíèåì
ëîñêóòîâ âûçûâàþ ó áîëüíîãî ýðåêöèþ. Áåëî÷íàÿ îáîëî÷êà ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ôèáðîçíóþ òêàíü, êîòîðàÿ ïëîõî ñðàñòàåòñÿ, ïîýòîìó äëÿ
åå óøèâàíèÿ ñëåäóåò èñïîëüçîâàòü ïðî÷íûå íåðàññàñûâàþùèåñÿ íèòè,
íàïðèìåð ïîëèäèîêñàíîíîâûå íóëåâîãî óñëîâíîãî íîìåðà. Èñïîëüçî-
190
âàíèå ðàññàñûâàþùèõñÿ íèòåé è íåñîñòîÿòåëüíîñòü øâîâ ïðèâîäÿò ê
ïîÿâëåíèþ «àíåâðèçì» è ðåöèäèâó èñêðèâëåíèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà. ß íàêëàäûâàþ óçëîâûå øâû óçëàìè âíóòðü. Ïî êðàÿì ðàçðåçà âêîë è âûêîë
èãëû äåëàþ íà áîëüøåì ðàññòîÿíèè äðóã îò äðóãà, ÷òîáû èçáåæàòü
äåôîðìàöèè â âèäå ñîáà÷üèõ óøåé. Ïîñëå ýòîãî âíîâü âûçûâàþ ýðåêöèþ. Åñëè ñîõðàíÿåòñÿ îñòàòî÷íàÿ äåôîðìàöèÿ, èññåêàþ äîïîëíèòåëüíûé ýëëèïñîâèäíûé ëîñêóò èëè íàêëàäûâàþ ñáîðèâàþùèå øâû íà
áåëî÷íóþ îáîëî÷êó.
Îïåðàöèþ ïðè äåôîðìàöèè, îáóñëîâëåííîé ôèáðîïëàñòè÷åñêîé èíäóðàöèåé ïîëîâîãî ÷ëåíà (áîëåçíü Ïåéðîíè), ÿ âûïîëíÿþ ïî ýòîé æå
ìåòîäèêå, îäíàêî ïðåäâàðèòåëüíî îòñåïàðîâûâàþ ãóá÷àòîå òåëî ïîëîâîãî ÷ëåíà îò ïåùåðèñòûõ. Åñëè óãîë èñêðèâëåíèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà
ïðåâûøàåò 90°, ÿ íå ñòðåìëþñü ê ïîëíîìó âûïðÿìëåíèþ îðãàíà. Îñòàòî÷íàÿ äåôîðìàöèÿ íà 10–20° ïîçâîëÿåò èçáåæàòü ÷ðåçìåðíîãî óêîðî÷åíèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà è â òî æå âðåìÿ âîññòàíîâèòü åãî ôóíêöèþ.
ÃËÀÂÀ
6
Ðåêîíñòðóêòèâíàÿ õèðóðãèÿ
ïîëîâîãî ÷ëåíà
Ðåòðîêîðîíàëüíîå
ñïëåòåíèå
Îãèáàþùàÿ âåíà
ïîëîâîãî ÷ëåíà
Òûëüíûé íåðâ
Òûëüíàÿ
àðòåðèÿ
Ïåùåðèñòàÿ âåíà
Ïåùåðèñòàÿ
àðòåðèÿ
Ïåùåðèñòûé íåðâ
Áóëüáîóðåòðàëüíàÿ
àðòåðèÿ
Êðóðàëüíàÿ âåíà
Ïåðèïðîñòàòè÷åñêîå
âåíîçíîå ñïëåòåíèå
Áîêîâûå âåíû
Îãèáàþùàÿ àðòåðèÿ
Ãëóáîêàÿ òûëüíàÿ âåíà
ïîëîâîãî ÷ëåíà
Áåëî÷íàÿ îáîëî÷êà
Àðòåðèÿ
ïîëîâîãî ÷ëåíà
Âíóòðåííÿÿ ïîëîâàÿ
âåíà
191
Àíàòîìè÷åñêèå ïðåäïîñûëêè ê ðåêîíñòðóêöèè
ïîëîâîãî ÷ëåíà
Óãëóáëåíèå çíàíèé ïî àíàòîìèè è ôèçèîëîãèè ïîëîâîãî ÷ëåíà ïîçâîëèëî
ðàçðàáîòàòü ïðèíöèïèàëüíî íîâûå ìåòîäû êîððåêöèè íàðóøåííîé ýðåêòèëüíîé ôóíêöèè ïóòåì ïðÿìûõ âìåøàòåëüñòâ íà ïîëîâîì ÷ëåíå, â ÷àñòíîñòè íà åãî ñîñóäàõ. Èìïëàíòèðóåìûå ïðîòåçû ñ ðàçäåëÿþùèìèñÿ êîìïîíåíòàìè ïîñòåïåííî âûòåñíÿþòñÿ îäíîêîìïîíåíòíûìè ïðîòåçàìè. Îäíàêî ïðîòåçèðîâàíèå ïîëîâîãî ÷ëåíà íàõîäèò âñå ìåíüøå ñòîðîííèêîâ
ïî ìåðå ñîâåðøåíñòâîâàíèÿ àëüòåðíàòèâíûõ ñïîñîáîâ ëå÷åíèÿ, íàïðèìåð
ïóòåì èíúåêöèé ñîñóäîðàñøèðÿþùèõ ïðåïàðàòîâ è ðåâàñêóëÿðèçàöèè.
Àðòåðèè ïîëîâîãî ÷ëåíà. Àðòåðèè ïîëîâîãî ÷ëåíà ïðîáîäàþò
äèàôðàãìó òàçà è äåëÿòñÿ íà 2 âåòâè. Íàèáîëåå âàæíîé â ôóíêöèîíàëüíîì îòíîøåíèè ÿâëÿåòñÿ ïåùåðèñòàÿ àðòåðèÿ (ãëóáîêàÿ àðòåðèÿ
ïîëîâîãî ÷ëåíà), êîòîðàÿ ðàñïîëàãàåòñÿ êíàðóæè îò ïåùåðèñòîé âåíû
ïî òûëüíî-ìåäèàëüíîé ïîâåðõíîñòè íîæêè ïîëîâîãî ÷ëåíà, ïðîíèêàåò
â òîëùó ïåùåðèñòîé òêàíè ó ìåñòà ñëèÿíèÿ äâóõ ïåùåðèñòûõ òåë è
ïî÷òè äîñòèãàåò êîíöà ïåùåðèñòîãî òåëà.
Íåïîñðåäñòâåííûì ïðîäîëæåíèåì àðòåðèè ïîëîâîãî ÷ëåíà ÿâëÿåòñÿ
òûëüíàÿ àðòåðèÿ. Îíà ðàñïîëàãàåòñÿ ïî âåðõíåé ïîâåðõíîñòè ñîîòâåòñòâóþùåé íîæêè ïîëîâîãî ÷ëåíà, çàòåì ïåðåõîäèò íà åãî òûëüíîëàòåðàëüíóþ ïîâåðõíîñòü è äîñòèãàåò ãîëîâêè, ðàñïîëàãàÿñü ëàòåðàëüíåå ãëóáîêîé òûëüíîé âåíû è ìåäèàëüíåå òûëüíîãî íåðâà.
192
Âåíû ïîëîâîãî ÷ëåíà. Ïîä ïîâåðõíîñòíîé ôàñöèåé ïîëîâîãî ÷ëåíà
ðàñïîëîæåíû ìíîãî÷èñëåííûå ïîâåðõíîñòíûå âåíû, âïàäàþùèå â åäèíè÷íóþ èëè äâîéíóþ òûëüíóþ âåíó, èç êîòîðîé êðîâü îòòåêàåò â
áîëüøóþ ïîäêîæíóþ âåíó áåäðà.
Ãëóáîêàÿ òûëüíàÿ è îãèáàþùèå âåíû îáðàçóþò ïðîìåæóòî÷íóþ
ñèñòåìó îòòîêà, â êîòîðóþ îòòåêàåò êðîâü îò ãîëîâêè ïîëîâîãî
÷ëåíà, ãóá÷àòîãî òåëà è äèñòàëüíûõ 2/3 ïåùåðèñòûõ òåë. Ïåùåðèñòûå, áóëüáàðíûå è êðóðàëüíûå âåíû îáðàçóþò ãëóáîêóþ ñèñòåìó îòòîêà, â êîòîðóþ ÷åðåç ýìèññàðèè îòòåêàåò êðîâü îò ñèíóñîâ. Íà
ïåðèôåðèè ïåùåðèñòûõ òåë ýìèññàðèè âïàäàþò íåïîñðåäñòâåííî â
ïåùåðèñòûå âåíû, êîòîðûå ìåæäó íîæåê ïîëîâîãî ÷ëåíà ñëèâàþòñÿ
â åäèíè÷íóþ èëè äâîéíóþ ãëàâíóþ ïåùåðèñòóþ âåíó – òîíêîñòåííûé
ñîñóä áîëüøîãî äèàìåòðà, çàëåãàþùèé ïîä ïåùåðèñòûìè àðòåðèÿìè è
íåðâàìè, ÷òî çàòðóäíÿåò èõ ïåðåâÿçêó âî âðåìÿ îïåðàöèè. Îò òûëüíî-ëàòåðàëüíîé ïîâåðõíîñòè êàæäîé íîæêè áåðóò íà÷àëî íåñêîëüêî
êðóðàëüíûõ âåí, à îò ëóêîâèöû êðîâü îòòåêàåò ïî áóëüáàðíûì âåíàì
â ïðîñòàòè÷åñêîå ñïëåòåíèå.
Íîâûé âçãëÿä íà ñòðîåíèå ïîëîâîãî ÷ëåíà ïîçâîëÿåò óñïåøíî ëå÷èòü
áîëüíûõ íå òîëüêî ñ ýðåêòèëüíîé äèñôóíêöèåé, íî è ñ ïðèàïèçìîì,
òðàâìàìè ïîëîâîãî ÷ëåíà è áîëåçíüþ Ïåéðîíè.
Èìïëàíòàöèÿ ïîëóæåñòêîãî ïðîòåçà
Íàèëó÷øèìè îäíîêîìïîíåíòíûìè ïîëóæåñòêèìè ïðîòåçàìè ïîëîâîãî
÷ëåíà ÿâëÿþòñÿ ìîäåëè Dynaflex, Dura II, AMS 600, Mentor Malleable,
Accuform, OmniPhase èëè DuraPhase (òàáë. 6.1). ×àùå âñåãî èñïîëüçóåòñÿ ïîñëåäíÿÿ èç íàçâàííûõ ìîäåëåé. Ïåðåä îïåðàöèåé ïîäáèðàþò
ïðîòåçû íåñêîëüêèõ ðàçìåðîâ è êàëèáðîâî÷íóþ ëèíåéêó è çàïå÷àòûâàþò èõ â ñòåðèëüíûå ïàêåòû èëè ïîãðóæàþò â ðàñòâîð ýðèòðîìèöèíà
(500 ìã íà 500 ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà). ×òîáû óìåíüøèòü
âåðîÿòíîñòü ðàíåâîé èíôåêöèè, æåëàòåëüíî ïðîâîäèòü ïîäîáíûå âìåøàòåëüñòâà â íà÷àëå îïåðàöèîííîãî äíÿ.
Äîñòóïû. Õîòÿ áîëüøèíñòâî óðîëîãîâ îáû÷íî ïðèìåíÿþò ñóáêîðîíàëüíûé, ïåíîñêðîòàëüíûé èëè ïîäëîáêîâûé äîñòóï ê ïåùåðèñòûì
òåëàì, íåêîòîðûå ïðåäïî÷èòàþò íàäëîáêîâûé, ïðîìåæíîñòíûé, òûëüíûé èëè âåíòðàëüíûé ñðåäèííûå äîñòóïû. Îáû÷íî îïòèìàëüíûì ÿâëÿåòñÿ ïåíîñêðîòàëüíûé äîñòóï. Èìïëàíòàöèÿ ïðîìåæíîñòíûì äîñòóïîì
çàíèìàåò áîëüøå âðåìåíè è ÷àùå îñëîæíÿåòñÿ ðàíåâîé èíôåêöèåé â
ñâÿçè ñ áëèçîñòüþ çàäíåãî ïðîõîäà ê îáëàñòè îïåðàöèè. Ïåðåñå÷åíèå
ëèìôàòè÷åñêèõ ñîñóäîâ ïðè òûëüíîì ðàçðåçå ìîæåò ïðèâåñòè ê îòåêó
ïîëîâîãî ÷ëåíà. Ïðè äèñòàëüíîì äîñòóïå èíîãäà ðàçâèâàåòñÿ ÷àñòè÷íàÿ
ïîòåðÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè ãîëîâêè, äàæå åñëè óäàåòñÿ íå ïîâðåäèòü
ñðåäèííûé òûëüíûé íåðâ. Öèðêóìöèçèÿ íå îáÿçàòåëüíà è ëèøü ïîâûøàåò ðèñê èíôåêöèè.
Ïðåäîïåðàöèîííàÿ ïîäãîòîâêà. Ïàðåíòåðàëüíîå ââåäåíèå àíòèáèîòèêîâ øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ íà÷èíàþò íàêàíóíå îïåðàöèè è
ïðîäîëæàþò â òå÷åíèå 3 äíåé ïîñëå íåå. ×àùå èíôåêöèîííûå îñëîæíåíèÿ ñâÿçàíû ñ ãðàìîòðèöàòåëüíîé ôëîðîé. Íàêàíóíå âå÷åðîì è
óòðîì â äåíü îïåðàöèè áîëüíîé äîëæåí â òå÷åíèå 10 ìèí îáðàáàòûâàòü íàðóæíûå ïîëîâûå îðãàíû ðàñòâîðîì ïîâèäîí-éîäà è êàæäûå 4 ÷
ââîäèòü â íîçäðè êðåì, ñîäåðæàùèé àíòèáèîòèê. Îïåðàöèîííîå ïîëå
ãåíèòàëèé áîëüíîãî áðåþò èëè ýïèëèðóþò è â òå÷åíèå 10 ìèí îáðàáàòûâàþò ðàñòâîðîì ïîâèäîí-éîäà.  óñòüå ìî÷åèñïóñêàòåëüíîãî êàíàëà
ââîäÿò 3 ìë ðàñòâîðà áàöèòðàöèíà ñ íåîìèöèíîì, ïîñëå ÷åãî ïåðåæèìàþò ãîëîâêó ïîëîâîãî ÷ëåíà ñïåöèàëüíûì çàæèìîì. Ïåðåä îïåðàöèåé âíóòðèâåííî ââîäÿò àíòèáèîòèê.
Õèðóðãè÷åñêàÿ áðèãàäà äîëæíà áûòü îäåòà â áóìàæíûå îïåðàöèîííûå õàëàòû è øàïî÷êè. Îïåðàöèîííîå ïîëå îáêëàäûâàþò âîäîíåïðîíèöàåìûìè áóìàæíûìè ïðîñòûíÿìè. Ðàíó ÷àñòî îðîøàþò àíòèñåïòè÷åñêèì ðàñòâîðîì, ïîñëå âñêðûòèÿ è äèëàòàöèè ïåùåðèñòûõ òåë â íèõ
ìîæíî ââåñòè ãåíòàìèöèí.
Òàáëèöà 6.1. Ïðèìåíÿåìûå â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðîòåçû ïîëîâîãî
÷ëåíà
Òèï è íàçâàíèå
Íåãèäðàâëè÷åñêèå:
AMS Malleable 600
Dura II
Mentor Malleable
Mentor Accuform
Îäíîêîìïîíåíòíûå ãèäðàâëè÷åñêèå:
Dynaflex
Äâóõêîìïîíåíòíûå ãèäðàâëè÷åñêèå:
Mark II
Ambicor
Òðåõêîìïîíåíòíûå ãèäðàâëè÷åñêèå:
AMS 700CX
AMS 700CXM
AMS 700 Ultrex
AMS 700 Ultrex plus
Mentor alpha 1
Mentor (íàäóâíûå)
Ôèðìà-ïðîèçâîäèòåëü
American Medical Systems
Dacomed
Mentor
Mentor
American Medical Systems
Mentor
American Medical Systems
American
American
American
American
Mentor
Mentor
Medical
Medical
Medical
Medical
Systems
Systems
Systems
Systems
Âçÿòî èç: Montague D.K. Penile prosthesis implantation // Operative Urology / Ed.
F.F. Marshall. – Philadelphia, 1991.
Èíñòðóìåíòû. Îñíîâíîé íàáîð; ðàñøèðèòåëè Ãåãàðà; ìàëûå ðåòðàêòîðû Äèâåðà, ùèòîâèäíûå è Ðè÷àðäñîíà; áóæè äëÿ ìóæñêîé óðåòðû;
ñèëèêîíîâûé êàòåòåð Ôîëåÿ 18F ñ áàëëîíîì åìêîñòüþ 5 ìë, 12-ìèëëèëèòðîâûé øïðèö; ãåëü äëÿ ãåðìåòèçàöèè è ñìàçêè; òîíêàÿ äðåíàæíàÿ
òðóáêà; ðàñòâîð áàöèòðàöèíà ñ íåîìèöèíîì äëÿ îðîøåíèÿ; ðàñòâîð
ãåïàðèíà äëÿ îðîøåíèÿ (500 ÅÄ íà 500 ìë).
Ïðè çàìåíå íàäóâíîãî ïðîòåçà íà ïîëóæåñòêèé îñíîâàíèå ïîëîâîãî
÷ëåíà èíôèëüòðèðóþò ëèäîêàèíîì, ïåðåñåêàþò ñîåäèíèòåëüíûå òðóáêè
è ÷åðåç ðàçðåç ïåùåðèñòîãî òåëà íà óðîâíå ïåíîñêðîòàëüíîãî ñîåäèíåíèÿ èçâëåêàþò ñòàðûé ïðîòåç. Ìîøîíêó èíôèëüòðèðóþò ëèäîêàèíîì, ðàññåêàþò è óäàëÿþò íàñîñ. Ðåçåðâóàð îñòàâëÿþò íà ìåñòå. Äàëüíåéøèå äåéñòâèÿ îïèñàíû íèæå.
ÂÅÍÒÐÀËÜÍÛÉ ÄÎÑÒÓÏ
1
Îáåçáîëèâàíèå. Îïåðàöèþ îáû÷íî âûïîëíÿþò ïîä ìåñòíîé àíåñòåçèåé. Ïðîèçâîäÿò áëîêàäó íåðâîâ ïîëîâîãî ÷ëåíà (ñì. ñ. 87).
Ïîñëå íàëîæåíèÿ æãóòà íà îñíîâàíèå ÷åðåç èãëó-áàáî÷êó â îäíî èç
ïåùåðèñòûõ òåë ââîäÿò 20–25 ìë 1% ðàñòâîðà ëèäîêàèíà ñ àäðåíàëèíîì èëè áåç íåãî. Çàòåì æãóò ñíèìàþò, ÷òîáû ðàñòâîð ëèäîêàèíà
ïðîíèê è â ïðîêñèìàëüíûå îòäåëû ïåùåðèñòûõ òåë.
Ðàçðåç. Ïî ñðåäèííîìó øâó ïîëîâîãî ÷ëåíà äèñòàëüíåå ïåíîñêðîòàëüíîãî ñîåäèíåíèÿ äåëàþò ðàçðåç äëèíîé 4–5 ñì. Ñìåùàþò êîæó ê
ãîëîâêå ïîëîâîãî ÷ëåíà äî òåõ ïîð, ïîêà â ñðåäíåé åãî ÷àñòè íå
îáíàæèòñÿ ìÿñèñòàÿ ôàñöèÿ è ãëóáîêàÿ ôàñöèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà. Ìîæíî âûïîëíèòü òàêæå ïîïåðå÷íûé ðàçðåç. Ïîäêîæíóþ êëåò÷àòêó çàõâàòûâàþò çàæèìàìè «ìîñêèò», âåíîçíûìè ðåòðàêòîðàìè èëè óñòàíàâëèâàþò êîëüöåâîé ðåòðàêòîð Ñêîòòà. Îáíàæàþò óðåòðó, ãóá÷àòîå òåëî è
âûáèðàþò ìåñòî ââåäåíèÿ ïðîòåçà ñ îäíîé ñòîðîíû. Ïåðåñåêàþò âñå
ïîâåðõíîñòíûå êðîâåíîñíûå ñîñóäû. Åñëè áûëî ñëó÷àéíî ïîâðåæäåíî
ãóá÷àòîå òåëî, äåôåêò çàêðûâàþò 8-îáðàçíûì øâîì ñèíòåòè÷åñêîé
ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 4-0.
193
ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÀß ÕÈÐÓÐÃÈß ÏÎËÎÂÎÃÎ ×ËÅÍÀ
2
3
Íà áåëî÷íóþ îáîëî÷êó íàêëàäûâàþò 2 øâà-äåðæàëêè è ìåæäó
íèìè äåëàþò ðàçðåç äëèíîé 3 ñì, îòñòóïÿ 0,5 ñì îò äèñòàëüíîãî
êîíöà ïåùåðèñòîãî òåëà.
À. Òóïî ðàñøèðÿþò ðàçðåç è ââîäÿò â ïåùåðèñòîå òåëî äî óðîâíÿ
ãîëîâêè ïîëîâîãî ÷ëåíà ðàñøèðèòåëü Ãåãàðà äèàìåòðîì 10 ìì
èëè ñïåöèàëüíîå óñòðîéñòâî äëÿ äèëàòàöèè èç íàáîðà AMS Dilamezinsert
instrument. Ïîñëåäîâàòåëüíî óâåëè÷èâàþò äèàìåòð ðàñøèðèòåëåé äî 12
èëè 14 ìì (â çàâèñèìîñòè îò ðàçìåðà ïðîòåçà), íàïðàâëÿÿ èçîãíóòûé
êîíåö èíñòðóìåíòà êíàðóæè.
Á. Ïðîñòðàíñòâî íåïîñðåäñòâåííî ïîä ãîëîâêîé ïîëîâîãî ÷ëåíà
ìîæíî ðàñøèðèòü ñ ïîìîùüþ ïðåïàðîâî÷íîãî òóïôåðà.
Â. Â ïðîêñèìàëüíîì íàïðàâëåíèè â ïåùåðèñòîå òåëî ââîäÿò ðàñøèðèòåëü äèàìåòðîì 8 èëè 10 ìì òàê, ÷òîáû íå ïîâðåäèòü íîæêó
ïîëîâîãî ÷ëåíà. Ïðîäâèæåíèå ðàñøèðèòåëÿ ïðåêðàùàþò, êîãäà îí óïèðàåòñÿ â ñåäàëèùíûé áóãîð. Ââîäèòü áîëåå øèðîêèå ðàñøèðèòåëè íå
ñëåäóåò, òàê êàê ïðîêñèìàëüíûé êîíåö ïðîòåçà êîíè÷åñêè ñóæàåòñÿ.
Òðóäíîñòè âî âðåìÿ äèëàòàöèè ìîãóò âîçíèêíóòü ïîñëå òðàâì, ïðè
ïðèàïèçìå è ïðè áîëåçíè Ïåéðîíè; â ýòèõ ñëó÷àÿõ íåîáõîäèìî ñíà÷àëà ðàññå÷ü ôèáðîçíûå òêàíè äëèííûìè íîæíèöàìè Ìåòöåíáàóìà. Äëÿ
ýòîãî ìîæíî èñïîëüçîâàòü òàêæå óðåòðîòîì Îòèñà, äåðæàñü äàëüøå îò
íèæíåãî êâàäðàíòà ïåùåðèñòîãî òåëà, ÷òîáû íå ïîâðåäèòü óðåòðó.
Åñëè, íåñìîòðÿ íà ýòè òåõíè÷åñêèå ïðèåìû, ââåñòè ðàñøèðèòåëü íå
óäàåòñÿ, ñëåäóåò îòâåñòè êîæó, ïðîäîëüíî ðàññå÷ü ïåùåðèñòîå òåëî,
ïîãðóçèòü ïðîòåç è çàêðûòü äåôåêò çàïëàòîé èç ñåòêè «Ìàðëåêñ». Ïðè
ïîâðåæäåíèè óðåòðû íåîáõîäèìî ïðåêðàòèòü îïåðàöèþ, íà 10 äíåé
ââåñòè â ìî÷åâîé ïóçûðü êàòåòåð Ôîëåÿ è ÷åðåç 1 ìåñ ïîâòîðèòü
ïîïûòêó èìïëàíòàöèè. Ïðè ïåðôîðàöèè ñðåäèííîé ïåðåãîðîäêè êîíåö
ðàñøèðèòåëÿ ïàëüïèðóåòñÿ ñ ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíû ïîëîâîãî ÷ëåíà ïðîêñèìàëüíåå ãîëîâêè.  òàêèõ ñëó÷àÿõ ñëåäóåò èçâëå÷ü äèëàòàòîð,
ñôîðìèðîâàòü êàíàë íà ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíå, èìïëàíòèðîâàòü â
íåãî ïðîòåç è ëèøü çàòåì çàâåðøèòü ïåðâîíà÷àëüíóþ ïîïûòêó äèëàòàöèè è èìïëàíòàöèè ïðîòåçà. Ïðè ïåðôîðàöèè íîæêè ïîëîâîãî ÷ëåíà
íå íóæíî ïðåðûâàòü äèëàòàöèþ, íî ñëåäóåò èçáåãàòü ðàñøèðåíèÿ äåôåêòà. Åñëè òåì íå ìåíåå ïðîòåç íå óäåðæèâàåòñÿ â íîæêå, êîíå÷íóþ
åå ÷àñòü çàãèáàþò, ïîäøèâàþò è çàêðûâàþò êóñêîì ñèíòåòè÷åñêîé
ðàññàñûâàþùåéñÿ ñåòêè ðàçìåðîì 8õ3 ñì èëè ïîëîñêîé äëèíîé 8 ñì,
âûðåçàííîé èç ñîñóäèñòîãî ïðîòåçà äèàìåòðîì 12 èëè 14 ìì. Ïðè
íåîáõîäèìîñòè êóñîê ñåòêè èëè ïîëîñêè ñîñóäèñòîãî ïðîòåçà ìîæíî
ïîäøèòü ê äóãàì ëîáêîâîé êîñòè. Îïåðàöèîííóþ ðàíó îáèëüíî îðîøàþò ðàñòâîðîì àíòèáèîòèêà. Ýòèì æå ðàñòâîðîì â îáîèõ íàïðàâëåíèÿõ îðîøàþò ïåùåðèñòîå òåëî.
Ïåðåä èìïëàíòàöèåé ïðîòåçà ìåíÿþò ïåð÷àòêè è òùàòåëüíî èçìåðÿþò
äëèíó êàíàëà, â êîòîðûé áóäåò èìïëàíòèðîâàí ïðîòåç.
À
Á
Â
194
ÈÌÏËÀÍÒÀÖÈß ÏÎËÓÆÅÑÒÊÎÃÎ ÏÐÎÒÅÇÀ
4
Âíà÷àëå ââîäÿò ïðîêñèìàëüíûé êîíåö ïðîòåçà.
5
Çàòåì â ïåùåðèñòîå òåëî ââîäÿò äèñòàëüíûé êîíåö ïðîòåçà. Äëÿ
ýòîãî ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ ðàñøèðåíèå ðàçðåçà áåëî÷íîé îáîëî÷êè. Ìîæíî ââåñòè â äèñòàëüíûé êîíåö êàíàëà âåíîçíûé ðåòðàêòîð,
ïðèïîäíÿòü åãî ñòåíêó è, êàê ïî ðîæêó äëÿ îáóâè, âñòàâèòü äèñòàëüíûé êîíåö ïðîòåçà (ïî Ìàëêåãè). Ñëåäóåò åùå ðàç óáåäèòüñÿ â ñîîòâåòñòâèè äëèíû ïðîòåçà è ñôîðìèðîâàííîãî êàíàëà. Åñëè ïåùåðèñòîå
òåëî ñ èìïëàíòèðîâàííûì ïðîòåçîì ïðîãèáàåòñÿ, ïîñëåäíèé èçâëåêàþò
è óêîðà÷èâàþò íà 1 ñì èëè áîëåå. Åñëè æå, íàîáîðîò, ïðîòåç êîðîòêèé, è ãîëîâêà ïîëîâîãî ÷ëåíà ïðîâèñàåò êíèçó, íà åãî ïðîêñèìàëüíûé êîíåö íàäåâàþò óäëèíèòåëü ñîîòâåòñòâóþùåãî ðàçìåðà.
Îïåðàöèîííóþ ðàíó îðîøàþò ðàñòâîðîì áàöèòðàöèíà ñ íåîìèöèíîì. Àíàëîãè÷íûì îáðàçîì èìïëàíòèðóþò ïðîòåç íà ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíå.
6
Óøèâàþò áåëî÷íóþ îáîëî÷êó íåïðåðûâíûì øâîì ñèíòåòè÷åñêîé
ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 3-0. Åùå ðàç ïðîâåðÿþò ïðàâèëüíîñòü
ðàñïîëîæåíèÿ îáîèõ ïðîòåçîâ è îðîøàþò îïåðàöèîííîå ïîëå ðàñòâîðîì àíòèáèîòèêîâ. Óøèâàþò ïîäêîæíóþ êëåò÷àòêó, íàêëàäûâàþò âíóòðèêîæíûé øîâ ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 4-0.
Ïðîäîëæàþò àíòèáèîòèêîïðîôèëàêòèêó. Áîëüíîãî ïðåäóïðåæäàþò
î íåîáõîäèìîñòè ïðèåìà àíòèáèîòèêîâ ïðè èíâàçèâíûõ âìåøàòåëüñòâàõ èëè îïåðàöèÿõ â áóäóùåì.
195
ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÀß ÕÈÐÓÐÃÈß ÏÎËÎÂÎÃÎ ×ËÅÍÀ
ÏÐÎÌÅÆÍÎÑÒÍÛÉ ÄÎÑÒÓÏ
ÑÓÁÊÎÐÎÍÀËÜÍÛÉ ÄÎÑÒÓÏ
7
8
Îáåçáîëèâàíèå – îáùåå.
Ïîëîæåíèå áîëüíîãî – êàê ïðè ëèòîòîìèè. Îïåðàöèîííîå ïîëå
îòãðàíè÷èâàþò îò çàäíåãî ïðîõîäà ñòåðèëüíûì ïëàñòèêîâûì ìàòåðèàëîì, êîòîðûé äîëæåí áûòü íàäåæíî ïðèêëååí è ïîäøèò ê êîæå (íà
ðèñóíêàõ íå ïîêàçàíî).
Ðàçðåç – ïðîäîëüíûé èëè ïåðåâåðíóòûé U-îáðàçíûé. Ïî ñðåäèííîé
ëèíèè îáíàæàþò è ìîáèëèçóþò ëóêîâèöó óðåòðû. Òóïî ðàçäåëÿÿ ñåäàëèùíî-ïåùåðèñòûå ìûøöû ïî õîäó âîëîêîí, âûäåëÿþò îáå íîæêè
ïîëîâîãî ÷ëåíà. Îðèåíòèðóþòñÿ íà ìåñòà áîêîâîãî ïðèêðåïëåíèÿ íîæåê ïîëîâîãî ÷ëåíà ê ñåäàëèùíûì áóãðàì. Íàäñåêàþò êàæäóþ íîæêó
ñ ïåùåðèñòîé òêàíüþ ñêàëüïåëåì íà ïðîòÿæåíèè 2–3 ñì. Íà êðàÿ ðàíû
íàêëàäûâàþò øâû-äåðæàëêè øåëêîâîé íèòüþ 2-0. Ïðîäîëæàþò îïåðàöèþ, êàê ïðè ïåíîñêðîòàëüíîì äîñòóïå.
196
Ýòîò äîñòóï óäîáåí äëÿ èìïëàíòàöèè ïðîòåçîâ AMS 600, Mentor
Malleable è Accuform, à òàêæå Dura II.  ðÿäå ñëó÷àåâ èñïîëüçîâàíèå ýòîãî äîñòóïà ïðèâîäèò ê ÷àñòè÷íîé ïîòåðå ÷óâñòâèòåëüíîñòè â
îáëàñòè ãîëîâêè ïîëîâîãî ÷ëåíà.
Ïîëîæåíèå áîëüíîãî – íà ñïèíå. Ìåñòíóþ àíåñòåçèþ îñóùåñòâëÿþò
ââåäåíèåì 10 ìë 0,25% ðàñòâîðà ëèäîêàèíà ïîä ìÿñèñòóþ ôàñöèþ
âîêðóã îñíîâàíèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà è 5 ìë ïîä êîæó ïðîêñèìàëüíåå
âåíöà. Îñíîâàíèå ïîëîâîãî ÷ëåíà ïðèæèìàþò ê ëîáêîâîìó ñèìôèçó è
ââîäÿò åùå 5 ìë ðàñòâîðà ëèäîêàèíà â îäíî èç ïåùåðèñòûõ òåë.
Ðàçðåç. Íà 1 ñì ïðîêñèìàëüíåå âåíå÷íîé áîðîçäû ïî òûëüíîé ïîâåðõíîñòè ïîëîâîãî ÷ëåíà äåëàþò ïîïåðå÷íûé ðàçðåç êîæè. Ìîæíî
òàêæå âûïîëíèòü ðàçðåç, êàê ïðè öèðêóìöèçèè, è îòâåñòè êðàé ðàíû
äî ñåðåäèíû ïîëîâîãî ÷ëåíà. Îáíàæàþò ïåùåðèñòûå òåëà è îòâîäÿò â
ñòîðîíó òûëüíûé íåðâíî-ìûøå÷íûé ïó÷îê. Íà ýòîì ýòàïå îïåðàöèè
óäîáíî ïîëüçîâàòüñÿ äåðæàëêàìè. Âñêðûâàþò êàæäîå ïåùåðèñòîå òåëî
ïîïåðå÷íûì ðàçðåçîì äëèíîé 1 ñì (øòðèõîâîé ïóíêòèð).
Àëüòåðíàòèâíûé ñïîñîá. ×òîáû íå ïîâðåäèòü ñîñóäèñòî-íåðâíûé
ïó÷îê, âñêðûâàþò ïåùåðèñòûå òåëà ïðîäîëüíûì ðàçðåçîì (òî÷å÷íûé
ïóíêòèð). Êðàÿ ðàçðåçîâ áåðóò íà äåðæàëêè. Ïðîäåëûâàþò êàíàëû
äëÿ ïðîòåçîâ è èçìåðÿþò èõ, êàê îïèñàíî â ï. 3. Ââîäÿò ñíà÷àëà
ïðîêñèìàëüíûé êîíåö ïðîòåçà, çàòåì – äèñòàëüíûé (ï. 4 è 5). Ïîñëåäíèé òàêæå ìîæíî ââåñòè ïî âåíîçíîìó ðåòðàêòîðó, êàê ïî ðîæêó
äëÿ îáóâè. Çàâåðøàþò îïåðàöèþ, êàê îïèñàíî â ï. 6. Ïðè èñïîëüçîâàíèè ìåñòíîé àíåñòåçèè áîëüíîãî ìîæíî âûïèñàòü èç ñòàöèîíàðà â
òîò æå äåíü.
ÈÌÏËÀÍÒÀÖÈß ÏÎËÓÆÅÑÒÊÎÃÎ ÏÐÎÒÅÇÀ
ÒÛËÜÍÛÉ ÄÎÑÒÓÏ
Ýòîò äîñòóï íåóäîáåí äëÿ èìïëàíòàöèè ïðîòåçà Dura II. Â ñâÿçè ñ
ïåðåñå÷åíèåì òûëüíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ ñîñóäîâ ìîæåò âîçíèêíóòü îòåê
ïîëîâîãî ÷ëåíà.
10
Äëèíà ðàçðåçà áåëî÷íîé îáîëî÷êè çàâèñèò îò ðàçìåðîâ ïðîòåçà. Ïðîâåðÿþò ñîîòâåòñòâèå êàíàëà ïðîòåçó, èìïëàíòèðóþò ñíà÷àëà ïðîêñèìàëüíûé êîíåö ïðîòåçà, çàòåì äèñòàëüíûé. Çàêàí÷èâàþò
îïåðàöèþ, êàê îïèñàíî âûøå.
9
Ïîëîæåíèå áîëüíîãî – íà ñïèíå.
Ðàçðåç. Äåëàþò îäèíî÷íûé ðàçðåç íà òûëüíîé ïîâåðõíîñòè ïîëîâîãî ÷ëåíà áëèæå ê îñíîâàíèþ. Îáíàæàþò áåëî÷íóþ îáîëî÷êó, ñòàðàÿñü
íå ïîâðåäèòü ñîñóäèñòî-íåðâíûé ïó÷îê. Îòâîäÿò êðàÿ ðàíû, íà áåëî÷íóþ îáîëî÷êó â ìåñòå ïðåäïîëàãàåìîãî ðàçðåçà íàêëàäûâàþò 2 øâàäåðæàëêè.
ÂÅÍÒÐÀËÜÍÛÉ ÄÎÑÒÓÏ
(äîñòóï Ìàëêåãè [Mulcahy])
Áëîêèðóþò íåðâû ïîëîâîãî ÷ëåíà 1% ðàñòâîðîì ëèäîêàèíà (ñì. ñ. 87).
Íà îñíîâàíèå ïîëîâîãî ÷ëåíà íàêëàäûâàþò æãóò è ÷åðåç èãëó-áàáî÷êó
â îäíî èç ïåùåðèñòûõ òåë ââîäÿò åùå 20–25 ìë ðàñòâîðà ëèäîêàèíà,
ïîñëå ÷åãî æãóò ñíèìàþò.
Ïî âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè áëèæå ê îñíîâàíèþ ïîëîâîãî ÷ëåíà
ïðîèçâîäÿò ðàçðåç äëèíîé 4–5 ñì. Íàä ãóá÷àòûì òåëîì ðàññåêàþò
ìÿñèñòóþ îáîëî÷êó è ãëóáîêóþ ôàñöèþ ïîëîâîãî ÷ëåíà. Ñ îáåèõ
ñòîðîí îáíàæàþò áåëî÷íóþ îáîëî÷êó ïåùåðèñòûõ òåë. Ñ ïîìîùüþ
âåíîçíîãî ðåòðàêòîðà îòòÿãèâàþò êîæó ïîëîâîãî ÷ëåíà äèñòàëüíåå,
íàêëàäûâàþò äåðæàëêè è ðàçðåçàþò áåëî÷íóþ îáîëî÷êó íà ïðîòÿæåíèè 2–3 ñì, îòñòóïÿ 0,1 ñì îò äèñòàëüíîãî êîíöà ïåùåðèñòûõ òåë.
Çàêàí÷èâàþò îïåðàöèþ, êàê îïèñàíî â ï. 2–6, ââîäÿ äèñòàëüíûé êîíåö
ïðîòåçîâ ñ ïîìîùüþ âåíîçíîãî ðåòðàêòîðà â êàíàëû, ïðîäåëàííûå â
ïåùåðèñòûõ òåëàõ.
ËÎÁÊÎÂÛÉ ÄÎÑÒÓÏ
(äîñòóï Êåëàìè [Kelami])
11
Ïîëîæåíèå áîëüíîãî – íà ñïèíå.
Ðàçðåç. Äåëàþò ïîïåðå÷íûé ðàçðåç íåïîñðåäñòâåííî ïîä íèæíåé ãðàíèöåé ëîáêîâîãî ñèìôèçà. Íàä îáîèìè ïåùåðèñòûìè òåëàìè
âñêðûâàþò ãëóáîêóþ ôàñöèþ ïîëîâîãî ÷ëåíà è ïîäëåæàùóþ ñîåäèíèòåëüíóþ òêàíü, îáíàæàÿ áëåñòÿùóþ ïëîòíóþ áåëî÷íóþ îáîëî÷êó. Ñðåäèííûé ñîñóäèñòî-íåðâíûé ïó÷îê íåîáõîäèìî ñîõðàíèòü. Îñíîâàíèÿ
ïåùåðèñòûõ òåë óäîáíî îáíàæàòü ñ ïîìîùüþ çóá÷àòîãî ðåòðàêòîðà.
Çàêàí÷èâàþò îïåðàöèþ, êàê îïèñàíî âûøå.
197
ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÀß ÕÈÐÓÐÃÈß ÏÎËÎÂÎÃÎ ×ËÅÍÀ
ÏÎÑËÅÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÛÅ ÎÑËÎÆÍÅÍÈß
Ïðîâèñàíèå ãîëîâêè êíèçó ñâÿçàíî ñ íåäîñòàòî÷íîé äèëàòàöèåé äèñòàëüíîé ÷àñòè êàíàëà äëÿ èìïëàíòàöèè ïðîòåçà èëè íåäîñòàòî÷íîé
äëèíîé ñàìîãî ïðîòåçà.  òàêèõ ñëó÷àÿõ ïîêàçàíû ïîâòîðíàÿ äèëàòàöèÿ è ââåäåíèå áîëåå äëèííîãî ïðîòåçà èëè ïëèêàöèÿ áåëî÷íîé îáîëî÷êè (ñì. ñ. 188).
×ðåçìåðíîå ðàñøèðåíèå êàíàëà äëÿ ïðîòåçà, à òàêæå ïðåæäåâðåìåííîå âîçîáíîâëåíèå ïîëîâîé àêòèâíîñòè ìîãóò ïðèâåñòè ê ýðîçèè
ïåùåðèñòîãî òåëà. Ñëåäóåò ïðåäóïðåäèòü áîëüíîãî, ÷òî ïîëîâûå àêòû
âîçìîæíû ëèøü ñïóñòÿ 4 íåä ïîñëå îïåðàöèè. Äëèòåëüíûå áîëè èëè
èñêðèâëåíèå ïîëîâîãî ÷ëåíà ìîãóò áûòü ñâÿçàíû ñ èìïëàíòàöèåé ñëèøêîì äëèííîãî ïðîòåçà.
Èç-çà ðèãèäíîñòè ïîëîâîãî ÷ëåíà ïîñëå îïåðàöèè öèñòîñêîïèþ ìîæíî îñóùåñòâèòü ñ ïîìîùüþ ôèáðîñêîïà èëè ÷åðåç çàðàíåå íàëîæåííóþ ïðîìåæíîñòíóþ óðåòðîñòîìó (ñì. ñ. 646).
Íàèáîëåå ñåðüåçíûì îñëîæíåíèåì ÿâëÿåòñÿ èíôåêöèÿ, êîòîðàÿ ðàçâèâàåòñÿ â ïåðâûå íåäåëè ïîñëå îïåðàöèè è òðåáóåò óäàëåíèÿ ïðîòåçà. Ñíà÷àëà ìîæíî ðàñïóñòèòü øâû, äðåíèðîâàòü ðàíó è íàçíà÷èòü
àíòèáèîòèêè âíóòðü è â èððèãàöèîííûõ ðàñòâîðàõ, íî ïðè íåýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ íå ñëåäóåò çàòÿãèâàòü ñ óäàëåíèåì ïðîòåçîâ. Âñå
êîìïîíåíòû ïðîòåçà óäàëÿþò îòäåëüíî ÷åðåç íåèíôèöèðîâàííûå òêàíè:
íàñîñ – ÷åðåç ìîøîíêó, ðåçåðâóàð – ïàõîâûì äîñòóïîì, öèëèíäðû –
÷åðåç ïîëîâîé ÷ëåí.
Êàæäûå 8 ÷ ðàíó îðîøàþò ðàñòâîðîì àíòèáèîòèêà ÷åðåç äðåíàæè
Äæåêñîíà–Ïðàòòà èëè «ãåìîâàê». Ïðè áëàãîïðèÿòíîì òå÷åíèè íîâûé
êîìïîíåíò ïðîòåçà ìîæíî èìïëàíòèðîâàòü ÷åðåç 3 äíÿ ïîñëå óäàëåíèÿ
ñòàðîãî, ïðè òÿæåëîì òå÷åíèè – ÷åðåç 1 ãîä. Ê ìîìåíòó ðåèìïëàíòàöèè ïîñåâû èç ðàíû íà ÷óâñòâèòåëüíîñòü ìèêðîôëîðû ê àíòèáèîòèêàì
äîëæíû êóëüòèâèðîâàòüñÿ íå ìåíåå 48 ÷. Èíôåêöèÿ ìîæåò ðàçâèòüñÿ
ñïóñòÿ äëèòåëüíîå âðåìÿ ïîñëå îïåðàöèè, ïðîíèêíóâ â ëîæå ïðîòåçà
ãåìàòîãåííûì ïóòåì èç îòäàëåííîãî õðîíè÷åñêîãî î÷àãà. Ïðè ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ è äðóãèõ âìåøàòåëüñòâàõ íà î÷àãàõ õðîíè÷åñêîé èíôåêöèè íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü àíòèáèîòèêîïðîôèëàêòèêó, îñîáåííî öåôàëîñïîðèíàìè, êîòîðûå ýôôåêòèâíû â îòíîøåíèè ñòàôèëîêîêêîâ.
Çàäåðæêà ìî÷è âñòðå÷àåòñÿ äîâîëüíî ÷àñòî è òðåáóåò êàòåòåðèçàöèè
ìî÷åâîãî ïóçûðÿ è ïðèìåíåíèÿ α-áëîêàòîðîâ. Ïðè êîðîòêîé êðàéíåé
ïëîòè, íå çàêðûâàþùåé ãîëîâêó ïîëíîñòüþ, íàáëþäàåòñÿ ïàðàôèìîç, ïðè
êîòîðîì ïðèáåãàþò ê ïðîäîëüíîìó ðàññå÷åíèþ êðàéíåé ïëîòè ïî òûëüíîé ïîâåðõíîñòè.  ðÿäå ñëó÷àåâ áîëüíûå æàëóþòñÿ íà áîëü âî âðåìÿ
ïîëîâîãî àêòà è âíå åãî, õîòÿ ýòî ðåäêî òðåáóåò óäàëåíèÿ ïðîòåçà. ×àñòî
ó òàêèõ áîëüíûõ â õîëîäíóþ ïîãîäó «ìåðçíåò» ãîëîâêà ïîëîâîãî ÷ëåíà.
Ïîñëå ïðèàïèçìà è ïðè ñêëåðîäåðìèè êðàéíå çàòðóäíÿåòñÿ ïðîâåäåíèå ðàñøèðèòåëåé. Òîãäà ïîëóæåñòêèé ïðîòåç èìïëàíòèðóþò ìåæäó
áåëî÷íîé îáîëî÷êîé è ãëóáîêîé ôàñöèåé ïîëîâîãî ÷ëåíà èëè îñóùåñòâëÿþò ðåêîíñòðóêöèþ ïåùåðèñòûõ òåë: èññåêàþò ðóáöîâóþ òêàíü,
ïîãðóæàþò ïðîòåç â îáðàçîâàâøååñÿ ïðîñòðàíñòâî è çàêðûâàþò åãî
ñèíòåòè÷åñêèì ìàòåðèàëîì (äàêðîíîì èëè ãîðòåêñîì).
Êîììåíòàðèé Äæ. Ìàëêåãè (J. Mulcahy)
Ïîëóæåñòêèì ïðîòåçàì ïðèíàäëåæèò çíà÷èòåëüíîå ìåñòî â ðåêîíñòðóêòèâíîé õèðóðãèè ïîëîâîãî ÷ëåíà. Ãëàâíûì èõ ïðåèìóùåñòâîì ÿâëÿåòñÿ ïðîñòîòà óñòàíîâëåíèÿ, ÷òî â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ óïðîùàåò
âìåøàòåëüñòâî â öåëîì. Ïðîòåçû ìîäåëåé AMS 600, Mentor Malleable è
Accuform, Dura II íå òðåáóþò ñëîæíûõ íàâûêîâ è ìîãóò áûòü èìïëàíòèðîâàíû áîëüíûì ñ óìñòâåííîé èëè ôèçè÷åñêîé íåïîëíîöåííîñòüþ.
Íàèáîëåå óäîáåí âåíòðàëüíûé èëè òûëüíûé äîñòóï, êîãäà ñíà÷àëà
ââîäÿò ïðîêñèìàëüíûé, à çàòåì ïî âåíîçíîìó ðåòðàêòîðó, êàê ïî
ðîæêó äëÿ îáóâè, – äèñòàëüíûé êîíåö ïðîòåçà. Ýòî óñòðàíÿåò íåîáõîäèìîñòü â ñãèáàíèè ïðîòåçà, êîòîðîå ñâÿçàíî ñ óäëèíåíèåì êîðïîðîòîìè÷åñêîãî ðàçðåçà, à ïðè èñïîëüçîâàíèè ìîäåëè Dura II ìîæåò
ïîâðåäèòü ïðîòåç. Ïðè âåíòðàëüíîì äîñòóïå ïîäêîæíàÿ æèðîâàÿ êëåò÷àòêà áîëåå âûðàæåíà, ÷òî ïîçâîëÿåò ïðè ïîñëîéíîì óøèâàíèè îïåðàöèîííîé ðàíû èçáåæàòü íàëîæåíèÿ äðóã íà äðóãà ëèíèé øâîâ.
Ïåðå÷èñëåííûå ïðîòåçû áûâàþò ðàçíîãî äèàìåòðà. Ïåðåä òåì êàê
âñêðûòü ñòåðèëüíóþ óïàêîâêó, íåîáõîäèìóþ òîëùèíó ïðîòåçà îöåíèâàþò ñëåäóþùèì îáðàçîì.  ïðîêñèìàëüíóþ, à çàòåì â äèñòàëüíóþ ÷àñòü
êàæäîãî ïåùåðèñòîãî òåëà ââîäÿò ðàñøèðèòåëè Ãåãàðà çàâåäîìî ìåíü-
198
øåãî êàëèáðà, ïîñëå ÷åãî â ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèè 2 ïàëüöàìè
ñæèìàþò ïîëîâîé ÷ëåí. Åñëè îùóùàåòñÿ íåáîëüøîé ïðîìåæóòîê ìåæäó ðàñøèðèòåëÿìè èëè èõ ïîäâèæíîñòü ïîä ïàëüöàìè, òî èìïëàíòèðóþò ïðîòåçû äàííîãî êàëèáðà. Åñëè ðàñøèðèòåëè ïðè ïàëüïàöèè íå
ñìåùàþòñÿ, âûáèðàþò ïðîòåçû ìåíüøåãî êàëèáðà, à åñëè ïàëüöû ñîïðèêàñàþòñÿ – áîëüøåãî êàëèáðà. Ïðè ïðîìåæóòî÷íûõ ðåçóëüòàòàõ
èçìåðåíèé (íàïðèìåð, 17,5 ñì) âûáèðàþò ïðîòåç íà 0,5 ñì êîðî÷å
äëèíû êàíàëà äëÿ åãî èìïëàíòàöèè, áëàãîäàðÿ ÷åìó ïðîòåç ìåíüøå
ïðóæèíèò è èñêðèâëåíèå ïîëîâîãî ÷ëåíà óìåíüøàåòñÿ. Dynaflex, åäèíñòâåííûé èç íàçâàííûõ ïðîòåçîâ, îòíîñÿùèéñÿ ê ãðóïïå ãèäðàâëè÷åñêèõ, ìîæíî èìïëàíòèðîâàòü ëþáûì èç îïèñàííûõ äîñòóïîâ. Èíîãäà âîçíèêàþò òðóäíîñòè ñ åãî íàäóâàíèåì, õîòÿ ñäóòü åãî íàìíîãî
ïðîùå, ÷åì áîëåå ðàííþþ ìîäåëü Hydroflex òîé æå ôèðìû. Êàëèáð
è äëèíó ýòîãî ïðîòåçà ïîäáèðàþò òàê æå, êàê è ëþáîãî îäíîêîìïîíåíòíîãî ïðîòåçà. Ïðè ïîëîìêå ïîëóæåñòêîãî ïðîòåçà åãî ìîæíî
ëåãêî çàìåíèòü íîâûì ÷åðåç ïåðâîíà÷àëüíûé ðàçðåç. Äëÿ îáåçáîëèâàíèÿ âûïîëíÿþò áëîêàäó ïîëîâîãî ÷ëåíà, êàê ïðè öèðêóìöèçèè.
Àíåñòåçèÿ ïåùåðèñòûõ òåë íå îáÿçàòåëüíà.
Èìïëàíòàöèÿ íàäóâíûõ ïðîòåçîâ
 íàñòîÿùåå âðåìÿ ñóùåñòâóåò íåñêîëüêî âèäîâ íàäóâíûõ ïðîòåçîâ
(ñì. òàáë. 6.1): 1) ãèäðàâëè÷åñêèå èëè íåãèäðàâëè÷åñêèå îäíîêîìïîíåíòíûå ïðîòåçû, êîòîðûå ïðîùå èìïëàíòèðîâàòü è ðåæå ïðèõîäèòñÿ
çàìåíÿòü â ñâÿçè ñ ïîëîìêîé, õîòÿ îíè íå èçìåíÿþòñÿ â îáúåìå, íå
ñïàäàþò òàê, êàê äâóõêîìïîíåíòíûå ïðîòåçû, è ñòîÿò äîðîæå ïîñëåäíèõ; 2) äâóõêîìïîíåíòíûå ãèäðàâëè÷åñêèå ïðîòåçû è 3) òðåõêîìïîíåíòíûå ãèäðàâëè÷åñêèå ïðîòåçû.  äâóõ- è òðåõêîìïîíåíòíûõ ãèäðàâëè÷åñêèõ ïðîòåçàõ èìåþòñÿ èìïëàíòèðóåìûå â ìîøîíêó íàñîñ è ðåçåðâóàð, à öèëèíäðû âî âðåìÿ èñêóññòâåííîé ýðåêöèè óâåëè÷èâàþòñÿ â
îáúåìå. Òåõíèêà èìïëàíòàöèè ïðîòåçà AMS 700CX îïèñàíà âûøå. Ýòà
ìîäåëü ëó÷øå âñåãî ïîäõîäèò äëÿ îïåðàòèâíîãî èñïðàâëåíèÿ äåôîðìàöèé ïîëîâîãî ÷ëåíà ïðè áîëåçíè Ïåéðîíè (ñì. ñ. 215).
Äëÿ ââåäåíèÿ ïðîòåçîâ èñïîëüçóåòñÿ ëîáêîâûé èëè ïåíîñêðîòàëüíûé
äîñòóï. Ïðîìåæíîñòíûé äîñòóï ñåé÷àñ ïî÷òè íå ïðèìåíÿþò, õîòÿ îí
ïîçâîëÿåò çàêðûòü äåôåêò íîæåê ïîëîâîãî ÷ëåíà, êîòîðûé èíîãäà
âîçíèêàåò ïðè ïîïûòêå ââåñòè ïðîòåç â ïåùåðèñòûå òåëà. Â òàêèõ
ñëó÷àÿõ ìîæíî èìïëàíòèðîâàòü ïîëóæåñòêèé ïðîòåç íåñëîæíîé êîíñòðóêöèè (ñì. ñ. 193).
Ïðåäîïåðàöèîííàÿ ïîäãîòîâêà. Çà íåñêîëüêî äíåé äî îïåðàöèè
äåëàþò ïîñåâû ìî÷è, ïðè ðîñòå ìèêðîôëîðû íàçíà÷àþò ñîîòâåòñòâóþùóþ àíòèáèîòèêîòåðàïèþ. Áîëüíîãî ãîñïèòàëèçèðóþò çà 2 ÷ äî ïðåäïîëàãàåìîãî âìåøàòåëüñòâà è ïîâòîðíî áåðóò ìî÷ó äëÿ ïîñåâà.
ËÎÁÊÎÂÛÉ ÄÎÑÒÓÏ
Èìïëàíòàöèÿ ïðîòåçà AMS 700CX
1. Íåïîñðåäñòâåííî ïåðåä íà÷àëîì îïåðàöèè âíóòðèâåííî ââîäÿò
àíòèáèîòèêè øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ (àìèíîãëèêîçèä è öåôàëîñïîðèí), êóðñ àíòèáèîòèêîòåðàïèè ïðîäîëæàþò â òå÷åíèå 2–7 äíåé.
Ïîäáèðàþò àíòèáèîòèêè, ýôôåêòèâíûå â îòíîøåíèè Staphylococcus
epidermidis è ãðàìîòðèöàòåëüíîé ìèêðîôëîðû.
2. Áîëüíîé ìîåòñÿ ðàñòâîðîì ïîâèäîí-éîäà.
3. Îïåðàöèîííîå ïîëå âûáðèâàþò â îïåðàöèîííîì áëîêå ïåðåä
âìåøàòåëüñòâîì.
4. Îïåðàöèîííîå ïîëå è ðóêè ïåðñîíàëà ñëåäóåò îáðàáàòûâàòü â
òå÷åíèå 10 ìèí.
5. Æåëàòåëüíî íàäåòü çàêðûòûå ìåäèöèíñêèå øàïî÷êè, îïåðàöèîííîå áåëüå íå äîëæíî ðàçâîëîêíÿòüñÿ.
6. Ñëåäóåò îãðàíè÷èòü ïåðåìåùåíèå ïåðñîíàëà â îïåðàöèîííîé.
Èíñòðóìåíòû. Óðîëîãè÷åñêèé íàáîð òîíêèõ èíñòðóìåíòîâ; ìàòî÷íûå
ðàñøèðèòåëè Ãåãàðà èëè Ïðàòòà; ëèíåéêà è èíòðîäþñåð Ôóðëîó; èãëà
Êèòà äëèíîé 6,25 ñì; 4 ïðÿìûõ è 4 èçîãíóòûõ çàæèìà òèïà Providence
Hospital ñ íàäåòûìè íà áðàíøè ïëàñòèêîâûìè òðóáêàìè; çàæèìû Áýáêîêà;
ïðîìåæíîñòíûé êîëüöåâîé ðàíîðàñøèðèòåëü Òåðíåð-Âîðâèêà èëè Ñêîòòà; 2 ìàëåíüêèõ ðåòðàêòîðà Äèâåðà, 2 ùèòîâèäíûõ ðåòðàêòîðà; íàáîð
AMS äëÿ ïðîâåäåíèÿ ñîåäèíèòåëüíûõ òðóáîê; ïîäõîäÿùèå ïðîòåçû íåîáõîäèìûõ ðàçìåðîâ; äðåíàæè Äæåêñîíà–Ïðàòòà (7 ìì); ñîñóäèñòûé êàòåòåð 22-ãî êàëèáðà; ñèëèêîíîâûå êàòåòåðû Ôîëåÿ 12F; ðàñòâîð äëÿ îðîøåíèÿ îïåðàöèîííîãî ïîëÿ (50 000 ÅÄ áàöèòðàöèíà è 1 ã íåîìèöèíà â
500 ìë 0,9% ðàñòâîðà õëîðèäà íàòðèÿ); ïîëèäèîêñàíîíîâûå íèòè 2-0 è 0,
êåòãóòîâûå íèòè 3-0, ìàêñîíîâûå èëè âèêðèëîâûå íèòè 4-0.
Ãîòîâÿò ðàñòâîð ðåíòãåíîêîíòðàñòíîãî âåùåñòâà (60 ìë èîòàëàìàòà
ìåãëþìèíà [Cysto-Conray II] ñ 15 ìë ñòåðèëüíîé âîäû).
1
Îáåçáîëèâàíèå – îáùåå èëè ðåãèîíàðíîå.
Ïîëîæåíèå áîëüíîãî – íà ñïèíå.  ìî÷åâîé ïóçûðü ââîäÿò êàòåòåð Ôîëåÿ 12F.
Ðàçðåç – ïîïåðå÷íûé íà óðîâíå ëîáêîâîãî ñèìôèçà.
Èìïëàíòàöèÿ ðåçåðâóàðà
2
Ïðîäîëüíî èëè ïîïåðå÷íî ðàññåêàþò âëàãàëèùå ïðÿìîé ìûøöû
æèâîòà è îáíàæàþò ïàðàâåçèêàëüíóþ êëåò÷àòêó. Îïîðîæíÿþò ìî÷åâîé ïóçûðü. Ïîä ïðÿìîé ìûøöåé æèâîòà ñëåâà èëè ñïðàâà îò
ñðåäèííîé ëèíèè òóïûì ïóòåì ôîðìèðóþò êàðìàí äëÿ èìïëàíòàöèè
ðåçåðâóàðà. Êàðìàí äîëæåí áûòü äîñòàòî÷íî âìåñòèòåëüíûì – âî
èçáåæàíèå êîìïðåññèè ðåçåðâóàðà ïðè íàïðÿæåíèè áðþøíîãî ïðåññà,
êîòîðàÿ ìîæåò âûçâàòü íåæåëàòåëüíóþ ýðåêöèþ. Øïðèöåì åìêîñòüþ
60 ìë ñ òóïîé èãëîé îïîðîæíÿþò ñîäåðæèìîå ðåçåðâóàðà. Ñîåäèíèòåëüíóþ òðóáêó ïåðåæèìàþò çàæèìîì «ìîñêèò» ñ íàäåòûìè íà áðàíøè
ñèëèêîíîâûìè òðóáêàìè, âûñòóïàþùèìè çà êîíöû.
Àëüòåðíàòèâíûé ñïîñîá (ñïîñîá Ãèðøà). ×åðåç òðîàêàð ëàïàðîñêîïà â
ïàðàâåçèêàëüíóþ êëåò÷àòêó ââîäÿò áàëëîí-ýêñïàíäåð è ðàçäóâàþò åãî äî
200 ìë, ïîñëå ÷åãî òðîàêàð óäàëÿþò è áàëëîí çàìåíÿþò ðåçåðâóàðîì.
3
Îðîøàþò ïàðàâåçèêàëüíóþ êëåò÷àòêó ðàñòâîðîì àíòèáèîòèêà. Èìïëàíòèðóþò ðåçåðâóàð è âûâîäÿò ñîåäèíèòåëüíóþ òðóáêó â ñåðåäèíå ðàçðåçà ìåæäó ïðÿìûìè ìûøöàìè æèâîòà. Óäîñòîâåðèâøèñü â
äîñòàòî÷íûõ ðàçìåðàõ êàðìàíà, ðàíó óøèâàþò óçëîâûìè øâàìè ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 2-0. Íàïîëíÿþò ðåçåðâóàð 65–100 ìë
ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà, íà ñîåäèíèòåëüíóþ òðóáêó íàêëàäûâàþò
çàæèì «ìîñêèò» ñ ïëàñòèêîâûìè òðóáêàìè íà áðàíøàõ.
199
ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÀß ÕÈÐÓÐÃÈß ÏÎËÎÂÎÃÎ ×ËÅÍÀ
Èìïëàíòàöèÿ öèëèíäðà
4
Îòâîäÿò íèæíèé êðàé ðàíû è îáíàæàþò îñíîâàíèå ïîëîâîãî
÷ëåíà. Ñ ïåùåðèñòûõ òåë îòñëàèâàþò ìÿñèñòóþ ôàñöèþ è ãëóáîêóþ ôàñöèþ ïîëîâîãî ÷ëåíà (ôàñöèÿ Áàêà) äî áåëî÷íîé îáîëî÷êè.
Åñëè îïåðàöèþ ïðîèçâîäÿò ïîä ìåñòíîé àíåñòåçèåé, â îäíî èç ïåùåðèñòûõ òåë ìîæíî ââåñòè 10 ìë 1% ðàñòâîðà ëèäîêàèíà è âûæäàòü
5 ìèí. Íàêëàäûâàþò øâû-äåðæàëêè è ìåæäó íèìè ïî âîçìîæíîñòè
ïðîêñèìàëüíåå ðàññåêàþò ïðàâîå (ëåâîå) ïåùåðèñòîå òåëî íà ïðîòÿæåíèè 2 ñì, ñòàðàÿñü íå ïîâðåäèòü ïðîõîäÿùèé ïîñðåäèíå ñîñóäèñòîíåðâíûé ïó÷îê.
5
À è Á. Ñ ïîìîùüþ íîæíèö Ìåòöåíáàóìà è ìàòî÷íûõ ðàñøèðèòåëåé äèàìåòðîì 8–13 ìì (7–13-é ðàçìåð ïî Ãåãàðó èëè 25–33-é
ðàçìåð ïî Ïðàòòó) ôîðìèðóþò äèñòàëüíóþ è ïðîêñèìàëüíóþ ÷àñòè
êàíàëà äëÿ èìïëàíòàöèè öèëèíäðà. Êàíàë äîëæåí áûòü íà 1 ðàçìåð
(ïî Ãåãàðó) øèðå öèëèíäðà è çàêàí÷èâàòüñÿ ó êîíöà ãîëîâêè ïîëîâîãî ÷ëåíà. Ðàñøèðèòåëü íàïðàâëÿþò âîãíóòîé ÷àñòüþ êíàðóæè,
÷òîáû íå ïîâðåäèòü ïåðåãîðîäêó ìåæäó ïåùåðèñòûìè òåëàìè èëè
óðåòðó, îñîáåííî ïðè íåáîëüøîì äèàìåòðå ðàñøèðèòåëåé. Âåðîÿòíîñòü ïîâðåæäåíèÿ ïåðåãîðîäêè ìîæíî óìåíüøèòü, åñëè ïðè ââåäåíèè ðàñøèðèòåëÿ êîíòðîëèðîâàòü åãî ïîëîæåíèå íà îùóïü è
ðàñòÿãèâàòü ïîëîâîé ÷ëåí. Åñëè ïåðôîðàöèÿ âñå æå ïðîèçîøëà,
íóæíî ÷àñòè÷íî èçâëå÷ü ðàñøèðèòåëü è íàïðàâèòü åãî êíàðóæè.
Ïîñëå ââåäåíèÿ öèëèíäðà âîêðóã íåãî ñôîðìèðóåòñÿ ñîåäèíèòåëüíàÿ òêàíü. Ïðè ïåðôîðàöèè äèñòàëüíîé ÷àñòè ïåùåðèñòîãî òåëà
(îáû÷íî ñ ïîâðåæäåíèåì óðåòðû) äåôåêò óøèâàþò, â ìî÷åâîé ïóçûðü ââîäÿò êàòåòåð Ôîëåÿ è îòêëàäûâàþò èìïëàíòàöèþ öèëèíäðà
íà 3 ìåñ. Åñëè ïðîèçîøëà ïåðôîðàöèÿ ëèøü áåëî÷íîé îáîëî÷êè,
íî óäàëîñü ñôîðìèðîâàòü êàíàë, äåôåêò íå óøèâàþò. Ïðè ïåðôîðàöèè ïðîêñèìàëüíîé ÷àñòè ïåùåðèñòîãî òåëà ðàñøèðèòåëü íå óïèðàåòñÿ â ñåäàëèùíûé áóãîð, à êàëèáðîâî÷íàÿ ëèíåéêà ïîãðóæàåòñÿ
ñëèøêîì ãëóáîêî.  ðåäêèõ ñëó÷àÿõ ýòî îñëîæíåíèå òðåáóåò ïëàñòèêè ñòðóêòóð ïðîìåæíîñòè ïîä êîíòðîëåì çðåíèÿ èëè íàëîæåíèÿ
ñèíòåòè÷åñêîãî êîëïà÷êà íà íîæêó ïîëîâîãî ÷ëåíà. Îáû÷íî, åñëè
óäàåòñÿ ïîâòîðíî ââåñòè â ïåùåðèñòîå òåëî ïðîêñèìàëüíóþ ÷àñòü
öèëèíäðà, ïëàñòèêó äåôåêòà íå ïðîèçâîäÿò, ïîñêîëüêó ñîåäèíèòåëüíàÿ òðóáêà äîñòàòî÷íî êðåïêî óäåðæèâàåò öèëèíäð íà ìåñòå äî
çàæèâëåíèÿ òêàíåé.
À
200
Èñêðèâëåíèå ïîëîâîãî ÷ëåíà ïðîèñõîäèò, êîãäà êîíåö öèëèíäðà íå
äîñòèãàåò ãîëîâêè, ÷òî îáû÷íî ñâÿçàíî ñ íåäîñòàòî÷íûì ðàñøèðåíèåì
êàíàëà äëÿ èìïëàíòàöèè. Èíîãäà ñàìè ïåùåðèñòûå òåëà íå äîõîäÿò äî
êîíöà ïîëîâîãî ÷ëåíà.  òàêèõ ñëó÷àÿõ ïðèáåãàþò ê ïëèêàöèè áåëî÷íîé îáîëî÷êè íà òûëüíîé ïîâåðõíîñòè (îïåðàöèÿ Áîëëà).
Åñëè ïîñëå èìïëàíòàöèè ïðîòåçà ãîëîâêà îñòàåòñÿ ÷ðåçìåðíî ïîäâèæíîé è íå ïîëíîñòüþ ïðèêðûâàåò áîêîâûå ïîâåðõíîñòè êîíöîâ
ïåùåðèñòûõ òåë, åå ìîæíî ôèêñèðîâàòü (de Stefani et al., 1994). Äëÿ
ýòîãî ìàêñèìàëüíî ðàçäóâàþò öèëèíäðû è ïîä âåíöîì ïðîèçâîäÿò íåáîëüøîé ïîïåðå÷íûé ðàçðåç. Ñáîêó îò óðåòðû ïîä ãîëîâêîé ïîëîâîãî
÷ëåíà ðàññåêàþò áåëî÷íóþ îáîëî÷êó è ìîáèëèçóþò êðàÿ ãîëîâêè, ïîäøèâàÿ èõ ïî ïåðåäíåáîêîâîé ïîâåðõíîñòè ê áåëî÷íîé îáîëî÷êå ïåùåðèñòûõ òåë ãîðèçîíòàëüíûì ìàòðàöíûì øâîì ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ (èëè íåðàññàñûâàþùåéñÿ) íèòüþ 3-0. Ñòàðàÿñü íå ïîâðåäèòü
öèëèíäð èãëîé, óøèâàþò ðàçðåç ïîä âåíöîì òîíêîé íèòüþ íåïðåðûâíûì âíóòðèêîæíûì øâîì.
Ïðè ôèáðîçå ïåùåðèñòûõ òåë ñëåäóåò ïîïûòàòüñÿ èìïëàíòèðîâàòü
öèëèíäð îáû÷íûì ñïîñîáîì, à åñëè ýòî íå óäàåòñÿ – ïðîèçâåñòè
ðåêîíñòðóêöèþ ïåùåðèñòûõ òåë. Ïî âåíå÷íîé áîðîçäå êðóãîâûì ðàçðåçîì ðàññåêàþò êîæó è îòòÿãèâàþò åå êçàäè. Ïðîêñèìàëüíåå ðàññåêàþò ïåùåðèñòîå òåëî íà ïðîòÿæåíèè 1 ñì; åñëè èìååòñÿ ôèáðîçíàÿ
òêàíü, åå èññåêàþò. Ïðè íåîáõîäèìîñòè ðàçðåç ïîðöèîííî ïî 1 ñì
ïðîäëåâàþò â äèñòàëüíîì íàïðàâëåíèè, ðàñùåïëÿÿ ïåùåðèñòîå òåëî.
 ïðîêñèìàëüíîé ÷àñòè ïåùåðèñòîãî òåëà óäàåòñÿ, ïðîÿâèâ íåêîòîðóþ
íàñòîé÷èâîñòü, ñôîðìèðîâàòü êàíàë ñ ïîìîùüþ ðàñøèðèòåëÿ. Ïðîòåç
ïîãðóæàþò â ïåùåðèñòîå òåëî è óêðûâàþò ñèíòåòè÷åñêîé ñåòêîé
Ãîðòåêñ, êîòîðóþ ïîäøèâàþò ïðîëåíîâîé íèòüþ 4-0.
Á
ÈÌÏËÀÍÒÀÖÈß ÍÀÄÓÂÍÛÕ ÏÐÎÒÅÇÎÂ
6
Äëèíó öèëèíäðà îïðåäåëÿþò ñ ïîìîùüþ èíòðîäþñåðà. Öèëèíäðû
Ultrex èìåþò äëèíó 12, 15, 18 è 21 ñì è ñíàáæåíû 1–3 êîëïà÷êàìè
ðàçíîãî ðàçìåðà íà ïðîêñèìàëüíûé êîíåö. Èçìåðåíèÿ ñëåäóåò ïðîèçâîäèòü òùàòåëüíî, ÷òîáû öèëèíäð ñ êîëïà÷êîì èëè áåç íåãî ïëîòíî
ïðèëåãàë ê ñòåíêàì ñôîðìèðîâàííîãî êàíàëà, íå ïåðåãèáàÿñü è íå
ïåðåäàâëèâàÿ ñîåäèíèòåëüíóþ òðóáêó. Íåëüçÿ ïûòàòüñÿ ââåñòè öèëèíäð
(îñîáåííî òèïà Ultrex) ñëèøêîì áîëüøîé äëèíû, ïîýòîìó ïîñëå èçìåðåíèÿ äëèíû êàíàëà ïî 0,5-ñàíòèìåòðîâîé øêàëå áåðóò öèëèíäð áëèæàéøåãî ìåíüøåãî ðàçìåðà.
7
Îñâîáîæäàþò öèëèíäð îò åãî ñîäåðæèìîãî, ïîñëå ÷åãî ñíîâà
íàïîëíÿþò ôèçèîëîãè÷åñêèì ðàñòâîðîì. Èãëó Êèòà çàðÿæàþò íèòüþ öèëèíäðà è óáèðàþò â êîíåö èíòðîäþñåðà Ôóðëîó. Ïåðåä ââåäåíèåì èíòðîäþñåðà íåîáõîäèìî óáåäèòüñÿ â òîì, ÷òî èãëà íå âûñòóïàåò èç íåãî.
8
Äî óïîðà ââîäÿò èíòðîäþñåð â äèñòàëüíóþ ÷àñòü ïåùåðèñòîãî òåëà
è ïðîêàëûâàþò èãëîé òûëüíóþ ïîâåðõíîñòü ãîëîâêè, îáû÷íî íà
1–2 ñì ëàòåðàëüíåå è íà 1 ñì ïðîêñèìàëüíåå íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ
óðåòðû. Çàõâàòûâàþò èãëó çàæèìîì, óäàëÿþò èíòðîäþñåð, èãëó èçâëåêàþò è áåðóò íèòü íà èíñòðóìåíò.
201
ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÀß ÕÈÐÓÐÃÈß ÏÎËÎÂÎÃÎ ×ËÅÍÀ
9
Öèëèíäð âòÿãèâàþò çà íèòü â ïåùåðèñòîå òåëî äî óïîðà, ñëåäÿ çà
òåì, ÷òîáû îí íå ïåðåãíóëñÿ.
10
×àñòè÷íî ñäóâàþò öèëèíäð è ââîäÿò åãî ïðîêñèìàëüíûé êîíåö
ñ óäëèíèòåëüíûì êîëïà÷êîì èëè áåç íåãî â ïðîêñèìàëüíóþ
÷àñòü ïåùåðèñòîãî òåëà. Ïðàâèëüíîñòü ïîëîæåíèÿ ïðîêñèìàëüíîãî êîíöà
öèëèíäðà ìîæíî ïðîâåðèòü, ïàëüïèðóÿ åãî â òîëùå íîæêè ïîëîâîãî
÷ëåíà. Èíîãäà óäîáíåå ñíà÷àëà ââåñòè óäëèíèòåëüíûé êîëïà÷îê, à
çàòåì – ïðîêñèìàëüíûé êîíåö öèëèíäðà. Ïðè ïåðôîðàöèè íîæêè
ïîëîâîãî ÷ëåíà ìîæíî óêðûòü óäëèíèòåëüíûé êîëïà÷îê äàêðîíîâûì
«÷óëêîì» èëè çàøèòü äåôåêò ïîä êîíòðîëåì çðåíèÿ èç ïðîìåæíîñòíîãî äîñòóïà. Áåëî÷íóþ îáîëî÷êó óøèâàþò óçëîâûìè øâàìè ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 2-0 è çàâÿçûâàþò ðàíåå íàëîæåííûå øâûäåðæàëêè. Àíàëîãè÷íûì îáðàçîì ââîäÿò ïðîòåç íà ïðîòèâîïîëîæíîé
ñòîðîíå, ñòàðàÿñü íå ïðîêîëîòü óæå èìïëàíòèðîâàííûé ïðîòåç èãëîé
Êèòà. Äëÿ ýòîãî öåëåñîîáðàçíî ñíà÷àëà ïðîâåñòè íèòè îáîèõ öèëèíäðîâ è òîëüêî ïîòîì ââîäèòü öèëèíäðû. Îäíîâðåìåííî íàïîëíÿÿ öèëèíäðû, ïðîâåðÿþò ïðàâèëüíîñòü èõ ðàñïîëîæåíèÿ è ñèììåòðè÷íîñòü
èñêóññòâåííîé ýðåêöèè. Ñîåäèíèòåëüíûå òðóáêè ïåðåæèìàþò òîëüêî
ìÿãêèìè çàæèìàìè âî èçáåæàíèå èõ ðàçðûâà; ÷ðåçìåðíîå ðàçäóâàíèå
öèëèíäðîâ ìîæåò ïðèâåñòè ê èõ ðàçðûâó èëè ôîðìèðîâàíèþ àíåâðèçìû. Ïîñëå ïðîâåðêè öèëèíäðû îïîðîæíÿþò, ñîåäèíèòåëüíûå òðóáêè
ïåðåæèìàþò.
Ïîñêîëüêó ÷àùå âñåãî íåãåðìåòè÷íîñòü ñèñòåìû ñâÿçàíà ñ èçíàøèâàíèåì ñîåäèíèòåëüíîé òðóáêè â ìåñòå åå ñîåäèíåíèÿ ñ öèëèíäðîì, à
óäëèíèòåëüíûé êîëïà÷îê ìåøàåò òðóáêå ïåðåãèáàòüñÿ, åãî èìïëàíòàöèÿ
ïîìîãàåò óâåëè÷èòü ñðîê ñëóæáû ïðîòåçà.
Èìïëàíòàöèÿ íàñîñà
Îïåðàöèîííàÿ ñåñòðà ïîãðóæàåò ñîåäèíèòåëüíóþ òðóáêó íàñîñà â
ôèçèîëîãè÷åñêèé ðàñòâîð è, íåñêîëüêî ðàç ñæàâ íàñîñ, óäàëÿåò èç
íåãî âîçäóõ, êîòîðûé äàæå â íåáîëüøîì êîëè÷åñòâå â äàëüíåéøåì
ìîæåò ïðèâåñòè ê îáñòðóêöèè ñèñòåìû.
11
Ïàëüöåì èëè øèðîêèì ðàñøèðèòåëåì Ãåãàðà ïîä ìÿñèñòîé îáîëî÷êîé ëàòåðàëüíåå îò ÿè÷êà è ñåìåííîãî êàíàòèêà ôîðìèðóþò ìîøîíî÷íûé êàðìàí äëÿ èìïëàíòàöèè íàñîñà. Êàðìàí äîëæåí áûòü
øèðîêèì è äîñòàòî÷íî ãëóáîêèì, ÷òîáû ïîãðóçèòü íàñîñ â íèæåëåæàùèå îòäåëû ìîøîíêè, êàê ìîæíî äàëüøå îò ïåíîñêðîòàëüíîãî ñîåäèíåíèÿ. Íàñîñ ìîæíî ðàñïîëîæèòü ñïðàâà èëè ñëåâà – â çàâèñèìîñòè
îò òîãî, ëåâøà èëè ïðàâøà áîëüíîé è îò óêàçàíèé â àíàìíåçå íà
âìåøàòåëüñòâà íà ìîøîíêå.
202
ÈÌÏËÀÍÒÀÖÈß ÍÀÄÓÂÍÛÕ ÏÐÎÒÅÇÎÂ
12
Îðîøàþò êàðìàí ðàñòâîðîì àíòèáèîòèêà è ïîãðóæàþò â íåãî
íàñîñ, ðàñïîëîæèâ êíîïêó äëÿ îïîðîæíåíèÿ öèëèíäðà è ñîåäèíèòåëüíûå òðóáêè ïî ïåðåäíåáîêîâîé ïîâåðõíîñòè.
13
Çàõâàòûâàÿ çàæèìàìè Áýáêîêà òêàíè âîêðóã ñîåäèíèòåëüíûõ
òðóáîê â ìåñòå èõ ñîåäèíåíèÿ ñ íàñîñîì, óäåðæèâàþò åãî íà
ìåñòå. Òðóáêè î÷èùàþò îò êðîâè è îòðåçàþò ñóõèìè íîæíèöàìè íà
íåîáõîäèìóþ äëèíó. Ñíà÷àëà íàñîñ ïîäêëþ÷àþò ê ðåçåðâóàðó ñ ïîìîùüþ ñïåöèàëüíûõ ïëàñòèêîâûõ êîííåêòîðîâ äëÿ áûñòðîãî ïîäñîåäèíåíèÿ. Äëÿ ýòîãî â òðóáêè âñòàâëÿþò çàïèðàþùèå êîëüöà, çàòåì – ñîáñòâåííî êîííåêòîð. Ïåðåä ñîåäèíåíèåì òðóáêè ïðîìûâàþò, ïîñëå ÷åãî
çàìûêàþò êîëüöà ñïåöèàëüíûì èíñòðóìåíòîì. Ñëåäóåò óáåäèòüñÿ, ÷òî
íàñîñ ïîëíîñòüþ ïîãðóæåí â ìîøîíî÷íûé êàðìàí, à îòõîäÿùèå îò
íåãî òðóáêè íå íàòÿíóòû è íå ïåðåãèáàþòñÿ. Òàêèì æå îáðàçîì ñ
ïîìîùüþ óãëîâûõ êîííåêòîðîâ ïîäñîåäèíÿþò ê íàñîñó òðóáêè îò
öèëèíäðîâ. Èíîãäà âî èçáåæàíèå ïåðåãèáà òðóáîê èñïîëüçóþò ïðÿìûå
êîííåêòîðû. Ñíèìàþò âñå çàæèìû. Åñëè â ñâÿçè ñ íåãåðìåòè÷íîñòüþ
ñèñòåìû çàìåíÿþò îäèí èç åå êîìïîíåíòîâ, íåîáõîäèìî óñòàíîâèòü
ñòàíäàðòíûå êîííåêòîðû è çàêðåïèòü ìåñòî ñîåäèíåíèÿ ïðîëåíîâîé
íèòüþ 4-0.
Ïðîâåðêà ïðîòåçà
Ñëåäóåò âûçâàòü íåñêîëüêî èñêóññòâåííûõ ýðåêöèé äëÿ òîãî, ÷òîáû
óáåäèòüñÿ â ñâîáîäíîé ïðîõîäèìîñòè ñîåäèíèòåëüíûõ òðóáîê, ñèììåòðè÷íîì íàïîëíåíèè öèëèíäðîâ, èõ ïðàâèëüíîì ðàñïîëîæåíèè è áûñòðîì îïîðîæíåíèè. Ïåðåñåêàþò îäíó ïîëîâèíó òðàêöèîííîé íèòè è
óäàëÿþò åå çà äðóãóþ. Òî æå ïðîäåëûâàþò ñ ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíû.
Ïîäêîæíóþ êëåò÷àòêó íàä ñîåäèíèòåëüíûìè òðóáêàìè çàøèâàþò êåòãóòîâîé íèòüþ 3-0, íàêëàäûâàþò âíóòðèêîæíûé øîâ ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 4-0.  ïîäêîæíóþ êëåò÷àòêó è ëîæå íàñîñà â ìîøîí-
êå óñòàíàâëèâàþò äðåíàæè Äæåêñîíà–Ïðàòòà (3,2 ìì), êîòîðûå âûâîäÿò
÷åðåç êîíòðàïåðòóðû è ïîäøèâàþò ê êîæå øåëêîâîé íèòüþ 2-0. Âî
èçáåæàíèå îòåêà ìîøîíêè, êîòîðûé çàòðóäíÿåò ìàíèïóëÿöèè ñ íàñîñîì, äðåíàæè óäàëÿþò íå ðàíüøå ÷åì ÷åðåç 24–48 ÷ ïîñëå îïåðàöèè.
 ìî÷åâîé ïóçûðü ââîäÿò êàòåòåð Ôîëåÿ 12F è îñòàâëÿþò åãî äî ñëåäóþùåãî óòðà, îñîáåííî åñëè ïðèìåíÿëàñü ñïèííîìîçãîâàÿ àíåñòåçèÿ.
 ïåðèîä çàæèâëåíèÿ ðàíû ïîëîâîé ÷ëåí ïî âîçìîæíîñòè äîëüøå
óäåðæèâàþò ïðèâåäåííûì ê æèâîòó.  òå÷åíèå 1-õ ñóòîê ïîñëå îïåðàöèè åãî îáêëàäûâàþò ïóçûðÿìè ñî ëüäîì. Íå ñëåäóåò ïîîùðÿòü
ðàííèå ïîëîâûå àêòû.
Êîììåíòàðèé Ó. Ôóðëîó (W. Furlow)
Æåñòêèõ òðåáîâàíèé, ïðåäúÿâëÿåìûõ ê èìïëàíòàöèè íàäóâíîãî ïðîòåçà
ïîëîâîãî ÷ëåíà ìîäåëè AMS 700 ëîáêîâûì äîñòóïîì, íåìíîãî. ß ñ÷èòàþ, ÷òî ëó÷øå âñåãî äåëàòü ïîïåðå÷íûé ðàçðåç íàä ëîáêîâûì ñèìôèçîì, ïîñêîëüêó ïðîäîëüíûé ðóáåö, ïåðåõîäÿùèé íà îñíîâàíèå ïîëîâîãî
÷ëåíà, ìîæåò íàðóøèòü åãî ôóíêöèþ. Ïîñëå èìïëàíòàöèè ðåçåðâóàðà â
ïàðàâåçèêàëüíóþ êëåò÷àòêó ýëàñòè÷íûå ñîåäèíèòåëüíûå òðóáêè ìîæíî
âûâåñòè ïî ñðåäèííîé ëèíèè ìåæäó ïðÿìûìè ìûøöàìè æèâîòà èëè
÷åðåç âëàãàëèùå îäíîé èç íèõ, íå îïàñàÿñü èõ ïåðåãèáà è îáñòðóêöèè.
Ñàìûì îòâåòñòâåííûì ýòàïîì îïåðàöèè ÿâëÿþòñÿ ôîðìèðîâàíèå
êàíàëîâ â ïåùåðèñòûõ òåëàõ, èçìåðåíèå èõ äëèíû è ââåäåíèå öèëèíäðîâ. Èìïëàíòèðóÿ öèëèíäð, ñëåäóåò ñâåñòè êîëè÷åñòâî óäëèíèòåëüíûõ
êîëïà÷êîâ, êîòîðûå íàäåâàþòñÿ íà ïðîêñèìàëüíûé êîíåö ïðîòåçà, äî
ìèíèìóìà. Âîò ïî÷åìó âàæíî ðàçðåçàòü ïåùåðèñòîå òåëî êàê ìîæíî
ïðîêñèìàëüíåå. Âî âðåìÿ âûïîëíÿåìûõ ìíîé îïåðàöèé îáùàÿ äëèíà
óäëèíèòåëüíûõ êîëïà÷êîâ ðåäêî ïðåâûøàåò 3 ñì. Åñëè, ðóêîâîäñòâóÿñü
ðåçóëüòàòàìè èçìåðåíèé, óñòàíîâèòü óäëèíèòåëüíûå êîëïà÷êè îáùåé
äëèíîé 5 ñì è áîëåå, òî öèëèíäðû ñìåùàþòñÿ â ñòâîë ïîëîâîãî ÷ëåíà,
ãäå îíè ëåãêî ïàëüïèðóþòñÿ è ìîãóò âûçûâàòü ýðåêöèè. Êîãäà òðåáóåòñÿ èìïëàíòàöèÿ êîëïà÷êîâ îáùåé äëèíîé 4–5 ñì, ìîæíî ïðîäîëæèòü ðàçðåç ïåùåðèñòîãî òåëà íà 1–2 ñì ïðîêñèìàëüíåå è òåì ñàìûì
óìåíüøèòü ðàçìåð êîëïà÷êîâ. ×åì êîðî÷å êîëïà÷îê, òåì äëèííåå
öèëèíäð è òåì îïòèìàëüíåå ðåçóëüòàòû îïåðàöèè.
Èìïëàíòàöèÿ ñëèøêîì äëèííîãî ïðîòåçà íåäîïóñòèìà. Ïîýòîìó èçìåðåíèÿ öåëåñîîáðàçíî ïðîèçâåñòè ÷åðåç ðàçðåç äëèíîé 1–1,5 ñì è
ëèøü ïîñëå ýòîãî ðàñøèðèòü ðàçðåç ïåùåðèñòîãî òåëà. Åñëè äëèíà
êàíàëà äëÿ èìïëàíòàöèè ïðîòåçà ðàâíà äðîáíîìó ÷èñëó (íàïðèìåð, 17,5
èëè 18,5 ñì), âûáèðàþò ïðîòåç íà 0,5 ñì êîðî÷å. Ïðè èçáûòî÷íîé
äëèíå ïðîòåçà âîçíèêàåò äåôîðìàöèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà è ìîæåò ïðîèçîéòè ðàçðûâ ïðîòåçà. Èìïëàíòàöèÿ íàäóâíîãî ïðîòåçà, êîòîðûé íà
1–1,5 ñì êîðî÷å êàíàëà â ïåùåðèñòîì òåëå, îáû÷íî íå óõóäøàåò
ôóíêöèîíàëüíûé ðåçóëüòàò îïåðàöèè, íî óñòðàíÿåò ðèñê ïîäîáíûõ
îñëîæíåíèé.
203
ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÀß ÕÈÐÓÐÃÈß ÏÎËÎÂÎÃÎ ×ËÅÍÀ
ÏÅÍÎÑÊÐÎÒÀËÜÍÛÉ ÄÎÑÒÓÏ
Ïîëîæåíèå áîëüíîãî – ìîäèôèöèðîâàííîå ëèòîòîìè÷åñêîå.
Îáåçáîëèâàíèå – îáùåå èëè ìåñòíîå ñ èíôèëüòðàöèåé ïàõîâîé îáëàñòè 1% ðàñòâîðîì ëèäîêàèíà, âêëþ÷àÿ ïîäêîæíóþ êëåò÷àòêó, íàðóæíîå ïàõîâîå êîëüöî è ñåìåííîé êàíàòèê.  ìî÷åâîé ïóçûðü ââîäÿò
êàòåòåð Ôîëåÿ 12F.
Èìïëàíòàöèÿ öèëèíäðà
14
Íàä ïåíîñêðîòàëüíûì ñîåäèíåíèåì äåëàþò âåðòèêàëüíûé ðàçðåç
äëèíîé 3 ñì. Ñáîêó îò óðåòðû ðàçäåëÿþò ïîäêîæíóþ êëåò÷àòêó
è ìÿñèñòóþ ôàñöèþ. Èäåíòèôèöèðîâàòü óðåòðó ïîìîãàåò êàòåòåð Ôîëåÿ.
Ïî îáå ñòîðîíû îò ãóá÷àòîãî òåëà, íà îòäàëåíèè 2–3 ìì îò íåãî,
íàêëàäûâàþò øâû-äåðæàëêè è ìåæäó íèìè, îòñòóïÿ êçàäè, âñêðûâàþò
áåëî÷íóþ îáîëî÷êó êàæäîãî èç ïåùåðèñòûõ òåë òàê, ÷òîáû ñîåäèíèòåëüíûå òðóáêè ðàñïîëàãàëèñü êàê ìîæíî ïðîêñèìàëüíåå â ìîøîíêå.
Ýòî íåîáõîäèìî òàêæå äëÿ òîãî, ÷òîáû áîëüíîé íå îùóùàë ãðàíèöó
ðàçäóâàåìîé è ðèãèäíîé ÷àñòåé öèëèíäðà, ïîýòîìó îíà äîëæíà íàõîäèòüñÿ ïðîêñèìàëüíåå ïåíîñêðîòàëüíîãî ñîåäèíåíèÿ. Ïðè ïðàâèëüíîé
îöåíêå íåîáõîäèìîé äëèíû öèëèíäðà è óäëèíèòåëüíîãî êîëïà÷êà ñîåäèíèòåëüíûå òðóáêè ïðîáîäàþò áåëî÷íóþ îáîëî÷êó ïîä ïðÿìûì
óãëîì. Ôîðìèðîâàíèå êàíàëà äëÿ èìïëàíòàöèè öèëèíäðîâ, åãî äèëàòàöèþ è èçìåðåíèå äëèíû ïðîèçâîäÿò, êàê ïðè ëîáêîâîì äîñòóïå. Äèñòàëüíûé êîíåö öèëèíäðà ââîäÿò ñ ïîìîùüþ èíòðîäþñåðà Ôóðëîó,
çàòåì èìïëàíòèðóþò ïðîêñèìàëüíûé êîíåö ñ óäëèíèòåëüíûì êîëïà÷êîì. Ðàíó âîêðóã ñîåäèíèòåëüíûõ òðóáîê óøèâàþò ïîëèäèîêñàíîíîâîé
íèòüþ 2-0.
Èìïëàíòàöèÿ ðåçåðâóàðà
15
204
Îïîðîæíÿþò ìî÷åâîé ïóçûðü. ×åðåç ðàçðåç ìîøîíêè ïàëüïèðóþò ëîáêîâûé áóãîðîê è íàðóæíîå êîëüöî ïàõîâîãî êàíàëà.
16
Íîæíèöàìè Ìåòöåíáàóìà ñ ñîìêíóòûìè áðàíøàìè ïðîáîäàþò
òîíêóþ ïîïåðå÷íóþ ôàñöèþ êíóòðè îò ñåìåííîãî êàíàòèêà.
Èçâëåêàþò íîæíèöû, òóïûì ïóòåì ðàñøèðÿþò îòâåðñòèå è ôîðìèðóþò
êàðìàí ìåæäó ëîáêîâûì ñèìôèçîì è ñòåíêîé ìî÷åâîãî ïóçûðÿ.
ÈÌÏËÀÍÒÀÖÈß ÍÀÄÓÂÍÛÕ ÏÐÎÒÅÇÎÂ
17
 îòâåðñòèå ââîäÿò íîñîâîå çåðêàëî ñ äëèííûìè áðàíøàìè è
ïî íåìó ñ ïîìîùüþ ñïåöèàëüíîãî èíòðîäþñåðà â êàðìàí èìïëàíòèðóþò ðåçåðâóàð. Çàïîëíÿþò ðåçåðâóàð ñòåðèëüíûì ôèçèîëîãè÷åñêèì ðàñòâîðîì. Ïðè íåäîñòàòî÷íîì îáúåìå êàðìàíà â ýòîò ìîìåíò
îùóùàåòñÿ çíà÷èòåëüíîå ñîïðîòèâëåíèå ïîðøíþ. Åñëè ïîñëå ââåäåíèÿ
ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà ïîñëåäíèé íà÷èíàåò ïåðåòåêàòü â øïðèö,
îáúåì êàðìàíà íóæíî óâåëè÷èòü.
18
Ïîäòÿãèâàÿ çà ñîåäèíèòåëüíóþ òðóáêó, óñòàíàâëèâàþò ðåçåðâóàð
ó íèæíåé ãðàíèöû òðåóãîëüíèêà Ãåññåëüáàõà (ïàõîâûé òðåóãîëüíèê). Åñëè ðåçåðâóàð âûïÿ÷èâàåòñÿ â ïîäêîæíóþ êëåò÷àòêó ïàõîâîé
îáëàñòè, îòâåðñòèå óøèâàþò 1–2 øâàìè.
Èìïëàíòàöèÿ íàñîñà
19
Íàñîñ èìïëàíòèðóþò â ìîøîíêó è ïîäêëþ÷àþò ê öèëèíäðàì è
ðåçåðâóàðó ñ ïîìîùüþ êîííåêòîðîâ äëÿ áûñòðîãî ïîäñîåäèíåíèÿ. Ñîåäèíèòåëüíàÿ òðóáêà, èäóùàÿ îò íàñîñà ê ïðîòèâîïîëîæíîìó
öèëèíäðó, äîëæíà ïðîáîäàòü ñðåäèííóþ ïåðåãîðîäêó ìîøîíêè, òåì
ñàìûì ôèêñèðóÿ íàñîñ íà äíå ìîøîíêè è íå äàâàÿ åìó âðàùàòüñÿ
âîêðóã ïðîäîëüíîé îñè. Ìåñòà ñîåäèíåíèÿ ïðîâåðÿþò, íàòÿãèâàÿ òðóáêè, ïîñëå ÷åãî âûçûâàþò íåñêîëüêî èñêóññòâåííûõ ýðåêöèé è îïîðîæíÿþò öèëèíäðû. Ðàíó çàøèâàþò â 2 ñëîÿ.
205
ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÀß ÕÈÐÓÐÃÈß ÏÎËÎÂÎÃÎ ×ËÅÍÀ
ÏÎÑËÅÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÛÉ ÓÕÎÄ
Ïîëîâîé ÷ëåí îáêëàäûâàþò ëüäîì. Äî ñëåäóþùåãî óòðà áîëüíîé äîëæåí ëåæàòü íà ðîâíîé ïîâåðõíîñòè áåç ïîäóøêè. ×òîáû ïîñëåîïåðàöèîííûé ðóáåö íå ïðåïÿòñòâîâàë íàñòóïëåíèþ ýðåêöèè, ïîëîâîé ÷ëåí
ôèêñèðóþò ê æèâîòó òóãèìè ïëàâêàìè. Àíòèáèîòèêîïðîôèëàêòèêó
ïðîäîëæàþò â òå÷åíèå 1 íåä ïîñëå îïåðàöèè. Åæåäíåâíî ïðîâåðÿþò
ïîëîæåíèå íàñîñà. Íà 6-é äåíü áîëüíîãî îáó÷àþò ìàíèïóëÿöèÿì ñ
íàñîñîì. Íåîáõîäèìî íàïîëíÿòü è îïîðîæíÿòü öèëèíäðû íåñêîëüêî
ðàç â äåíü íà ïðîòÿæåíèè 1-ãî ìåñÿöà ïîñëå îïåðàöèè è 1 ðàç â äåíü
â ïîñëåäóþùèå 6 ìåñ.
Ñëåäóåò ðàçúÿñíèòü áîëüíîìó, ÷òî íàëè÷èå ó íåãî ïðîòåçà, êàê è
ëþáîãî èíîðîäíîãî òåëà, ïðåäðàñïîëàãàåò ê èíôåêöèè, ïîýòîìó ïðè
ïðîöåäóðàõ, êîòîðûå ìîãóò ñîïðîâîæäàòüñÿ áàêòåðèåìèåé (íàïðèìåð,
ïðè ñòîìàòîëîãè÷åñêîé), îáÿçàòåëüíî ïðîôèëàêòè÷åñêîå íàçíà÷åíèå
àíòèáèîòèêîâ.
ÏÎÑËÅÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÛÅ ÎÑËÎÆÍÅÍÈß
Ïîçäíåå íàñòóïëåíèå îðãàçìà è ýÿêóëÿöèè ñâÿçàíî ñ íåäîñòàòî÷íûì
ýìîöèîíàëüíûì íàïðÿæåíèåì âî âðåìÿ «ìåõàíèçèðîâàííîãî» ïîëîâîãî
àêòà. Ñåðüåçíûì îñëîæíåíèåì ñ÷èòàåòñÿ íåóäîâëåòâîðåííîñòü áîëüíîãî ðåçóëüòàòàìè îïåðàöèè. Îíà ìîæåò îáúÿñíÿòüñÿ íåäîñòàòî÷íîé ðàçúÿñíèòåëüíîé ðàáîòîé ñ áîëüíûì ïåðåä îïåðàöèåé, íåîáîñíîâàííî ïîâûøåííûìè îæèäàíèÿìè áîëüíîãî è èñêëþ÷åíèåì ñåêñóàëüíîãî ïàðòíåðà
èç îáñóæäåíèÿ âîïðîñîâ, ñâÿçàííûõ ñ âìåøàòåëüñòâîì.
Ïîñëå èìïëàíòàöèè íàäóâíîãî ïðîòåçà âîçìîæíû ñïîíòàííûå ýðåêöèè. Åñëè íå îïîðîæíÿòü öèëèíäðû, ôîðìèðóþùèéñÿ âîêðóã ñäóòîãî
ðåçåðâóàðà ðóáåö â äàëüíåéøåì áóäåò ìåøàòü åãî ðàñïðàâëåíèþ.
Ðåçåðâóàð òàêæå ìîæåò íàõîäèòüñÿ â êàðìàíå íåäîñòàòî÷íîé åìêîñòè èëè âáëèçè îò ìûøöû. Ó ôèçè÷åñêè ðàçâèòûõ ïàöèåíòîâ ïðè
íàïðÿæåíèè áðþøíîãî ïðåññà âíóòðèáðþøíîå äàâëåíèå ïîâûøàåòñÿ
äî 30 ñì âîä. ñò. è áîëåå, ÷òî ïðèâîäèò ê ñäàâëåíèþ ðåçåðâóàðà.
Òóãîå áèíòîâàíèå ïîñëå îïåðàöèè, ïîâðåæäåíèå òûëüíîãî ñîñóäèñòîíåðâíîãî ïó÷êà, ñóáêîðîíàëüíûé ðàçðåç è èíôåêöèÿ ìîãóò ïîñëóæèòü
ïðè÷èíîé ïîòåðè ÷óâñòâèòåëüíîñòè â îáëàñòè ãîëîâêè ïîëîâîãî ÷ëåíà.
Åñëè áîëüíîé íîñèò ñëèøêîì òåñíóþ îäåæäó è çàáûâàåò íåñêîëüêî
ðàç â äåíü îòòÿãèâàòü âíèç íàñîñ, ïîñëåäíèé ìîæåò ñìåñòèòüñÿ êâåðõó.
Âïðî÷åì, ýòî ñîñòîÿíèå ðåäêî òðåáóåò îïåðàöèè. Ïåðåðàçäóâàíèå
öèëèíäðîâ è íåñîñòîÿòåëüíîñòü øâîâ ïåùåðèñòîãî òåëà ìîãóò ïðèâåñòè ê ôîðìèðîâàíèþ àíåâðèçìû ïðîòåçà, ÷òî ïðåäïîëàãàåò çàìåíó
öèëèíäðà ñ íàëîæåíèåì ïðè íåîáõîäèìîñòè ñèíòåòè÷åñêîé çàïëàòû íà
ïåùåðèñòîå òåëî. Äàæå åñëè èñõîäíî äëèíà öèëèíäðà íåçíà÷èòåëüíî
ïðåâûøàåò íåîáõîäèìóþ, ïîñòåïåííî îíà ìîæåò óâåëè÷èâàòüñÿ (ìîäåëü Ultrex) ñ ðàçâèòèåì S-îáðàçíîãî èñêðèâëåíèÿ. Òàêîé öèëèíäð
ñëåäóåò ïîìåíÿòü íà AMS CX èëè Mentor (Wilson et al., 1996).
Ïðè èñïîëüçîâàíèè íîâûõ ìîäåëåé ïðîòåçîâ ïîëîìêè èõ êîìïîíåíòîâ âñòðå÷àþòñÿ ðåæå. Âîçäóõ èëè êðîâü, ïîïàâøèå â ñîåäèíèòåëüíûå
òðóáêè, ìåøàþò íîðìàëüíîìó ðàñïðàâëåíèþ öèëèíäðîâ. Óòå÷êà ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà ìîæåò ïðîèñõîäèòü èç ëþáîãî êîìïîíåíòà ñèñòåìû, íî ÷àùå – èç öèëèíäðîâ. Ïðè íåâîçìîæíîñòè íàïîëíèòü öèëèíäð ïîêàçàíà ïîâòîðíàÿ îïåðàöèÿ, âî âðåìÿ êîòîðîé îòñîåäèíÿþò
îäèí èç êîííåêòîðîâ è ïîäêëþ÷àþò èçìåðèòåëü ñîïðîòèâëåíèÿ. Åñëè
ýòî íå ïîìîãàåò ëîêàëèçîâàòü óòå÷êó, âûäåëÿþò è îòñîåäèíÿþò âñå
êîííåêòîðû, òåñòèðóÿ êàæäûé êîìïîíåíò ñèñòåìû â îòäåëüíîñòè. Ïðè
íåãåðìåòè÷íîñòè îäíîãî èç öèëèíäðîâ ñëåäóåò çàìåíèòü îáà. Öèëèíäð
âûäåëÿþò ñ ïîìîùüþ ýëåêòðîíîæà, ñòàðàÿñü íå ïîâðåäèòü óðåòðó.
Èíôåêöèÿ ÿâëÿåòñÿ ïîêàçàíèåì ê óäàëåíèþ ïðîòåçà, õîòÿ èíîãäà
ýòîãî óäàåòñÿ èçáåæàòü. Ñëåäóåò äèôôåðåíöèðîâàòü èíôåêöèþ è èøåìè÷åñêèé íåêðîç, òàê êàê â ïîñëåäíåì ñëó÷àå âåðîÿòíîñòü ñîõðàíåíèÿ
ïðîòåçà âûøå. ×àñòî ýòî óäàåòñÿ ïðè îñìîòðå ðàíû. Ëå÷åíèå íà÷èíàþò
206
ñ íàçíà÷åíèÿ âàíêîìèöèíà è îäíîãî èç àìèíîãëèêîçèäîâ, ïîñëå îïðåäåëåíèÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè ìèêðîôëîðû ê àíòèáèîòèêàì ïðèìåíÿþò
ñîîòâåòñòâóþùèé ïðåïàðàò. Îäíàêî â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïðè èíôåêöèè óäàëÿþò âñå êîìïîíåíòû ñèñòåìû è ÷åðåç ïåðôîðèðîâàííûå
äðåíàæè â òå÷åíèå 1 íåä ïî 6–8 ÷ â ñóòêè ïðîìûâàþò ïîëîñòè â
ìîøîíêå è ïåùåðèñòûõ òåëàõ ðàñòâîðîì àíòèáèîòèêîâ (80 ìã ãåíòàìèöèíà, 500 ìã íåîìèöèíà è 100 ìã ïîëèìèêñèíà â 1 ë 0,9% ðàñòâîðà
õëîðèäà íàòðèÿ). Îðîøåíèå ñíèæàåò âûðàæåííîñòü ôèáðîçà ïåùåðèñòûõ òåë, òåì ñàìûì îáëåã÷àÿ èìïëàíòàöèþ öèëèíäðîâ â äàëüíåéøåì.
Ðàííÿÿ çàìåíà öèëèíäðîâ (Brant et al., 1996). Õîòÿ â ïðåîáëàäàþùåì
áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ íîâûå öèëèíäðû èìïëàíòèðóþò ñïóñòÿ íåñêîëüêî
ìåñÿöåâ ïîñëå ñòèõàíèÿ èíôåêöèè, ó îòäåëüíûõ áîëüíûõ áåç íåêðîòè÷åñêèõ èçìåíåíèé, ïðèçíàêîâ áûñòðîïðîãðåññèðóþùåé èíôåêöèè, áàêòåðèåìèè è ýðîçèè óðåòðû óäàåòñÿ ïðîèçâåñòè îäíîìîìåíòíóþ çàìåíó
öèëèíäðîâ. Â ëèòåðàòóðå ñîîáùàëîñü î òîì, ÷òî ïðè òàêîì èçáèðàòåëüíîì ïîäõîäå ïðèæèâàåòñÿ äî 91% ïðîòåçîâ. Âî âðåìÿ îïåðàöèè
óäàëÿþò èç êàíàëîâ íåæèçíåñïîñîáíûå òêàíè, òùàòåëüíî ïðîìûâàþò
èõ, à òàêæå êàðìàíû äëÿ ðåçåðâóàðà è íàñîñà ÷åðåç êàòåòåð èç
êðàñíîé ðåçèíû ðàñòâîðîì êàíàìèöèíà (80 ìã/ë) ñ áàöèòðàöèíîì
(1 ã/ë), 1,5% ðàñòâîðîì ïåðåêèñè âîäîðîäà, 3,75% ðàñòâîðîì ïîâèäîíéîäà. Ïîñëå ýòîãî ïîëîñòè ïîä äàâëåíèåì ïðîìûâàþò 5 ë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà ñ 1 ã âàíêîìèöèíà è 80 ìã ãåíòàìèöèíà, 3,75% ðàñòâîðîì ïîâèäîí-éîäà, 1,5% ðàñòâîðîì ïåðåêèñè âîäîðîäà è ðàñòâîðîì
êàíàìèöèíà ñ áàöèòðàöèíîì. Ìåíÿþò ïåð÷àòêè, îïåðàöèîííîå ïîëå
îáêëàäûâàþò ñâåæèìè ïðîñòûíÿìè. Èìïëàíòèðóþò íîâûé ïðîòåç. Ïðîâîäÿò ìåñÿ÷íûé êóðñ ëå÷åíèÿ öèïðîôëîêñàöèíîì.
Ýðîçèÿ óðåòðû öèëèíäðîì ÷àùå ðàçâèâàåòñÿ ïîñëå èìïëàíòàöèè
ïîëóæåñòêèõ ïðîòåçîâ. Ïðè÷èíîé ýðîçèè äèñòàëüíûõ îòäåëîâ óðåòðû
ÿâëÿåòñÿ íàðóøåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè âêóïå ñ äëèòåëüíûì ñòîÿíèåì
êàòåòåðà Ôîëåÿ èëè èìïëàíòàöèåé ñëèøêîì äëèííîãî öèëèíäðà. Ïðîêñèìàëüíûå ýðîçèè âñòðå÷àþòñÿ ðåäêî è îáû÷íî ñâÿçàíû ñ íåçàìå÷åííîé ïåðôîðàöèåé óðåòðû âî âðåìÿ îïåðàöèè. Ïðîêñèìàëüíàÿ
ýðîçèÿ îáû÷íî íå òðåáóåò óäàëåíèÿ ïðîòåçà, íî ïðèñîåäèíåíèå
èíôåêöèè çíà÷èòåëüíî îãðàíè÷èâàåò âîçìîæíîñòü åãî ñîõðàíåíèÿ.
Ïðè óãðîçå äèñòàëüíîé ýðîçèè íåîáõîäèìî íåìåäëåííî óäàëèòü
ïðîòåç è âîññòàíîâèòü öåëîñòíîñòü áåëî÷íîé îáîëî÷êè, âûïîëíèâ
ïðè íåîáõîäèìîñòè ïëàñòèêó ñèíòåòè÷åñêîé çàïëàòîé. Åñëè öèëèíäð
ïðîâàëèâàåòñÿ â óðåòðó, åãî óäàëÿþò è îðîøàþò êàíàë â ïåùåðèñòîì òåëå ðàñòâîðîì àíòèáèîòèêà. Ïîçäíåå èìïëàíòèðóþò öèëèíäð
ïîäõîäÿùåãî ðàçìåðà.
ÏÎÂÒÎÐÍÀß ÎÏÅÐÀÖÈß
Ïðè èìïëàíòàöèè ïðîòåçà ñëåäóåò ïðèíÿòü âñå ìåðû ê òîìó, ÷òîáû
èçáåæàòü ïîâòîðíîé îïåðàöèè, êîòîðàÿ ÷àùå ñîïðîâîæäàåòñÿ èíôåêöèåé. Åñëè ïîâòîðíàÿ îïåðàöèÿ íåèçáåæíà, èìïëàíòèðóþò öèëèíäð íà
1,67 ñì äëèííåå ïåðâîíà÷àëüíîãî.
Ïðîãðåññèðóþùèé ôèáðîç ïåùåðèñòûõ òåë êðàéíå çàòðóäíÿåò ìàíèïóëÿöèè íà íèõ, ïîýòîìó ïðîòåç ïî âîçìîæíîñòè ñëåäóåò çàìåíÿòü
ñðàçó, íå äîæèäàÿñü ïîëíîãî ðàçðåøåíèÿ èíôåêöèè.
Î÷åíü âàæíî ïðàâèëüíî âûïîëíèòü ðàçðåç (ðàçðåçû). Åñëè ïðåäïîëàãàåòñÿ ñêàëüïèðîâàíèå ïîëîâîãî ÷ëåíà, ýòîìó äîëæíà ïðåäøåñòâîâàòü
öèðêóìöèçèÿ.  îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ ïðîìåæíîñòíûé äîñòóï ïîçâîëÿåò
ïðîèçâîäèòü ìíîæåñòâåííûå ðàçðåçû íà ïåùåðèñòûõ òåëàõ â ïðîöåññå
äèëàòàöèè êàíàëà äëÿ èìïëàíòàöèè. Äèëàòàöèÿ ïðîêñèìàëüíîé ÷àñòè
ïåùåðèñòîãî òåëà òåõíè÷åñêè ïðîùå è ðåæå îñëîæíÿåòñÿ òðàâìîé
óðåòðû. Ìîæíî âñêðûâàòü ïåùåðèñòîå òåëî âäîëü ðàçðåçàìè äëèíîé
1 ñì, óäàëÿÿ ôèáðîçíóþ òêàíü, ïîñëå ÷åãî ïîãðóçèòü öèëèíäð, óêðûòü
åãî ïîëîñêîé èç Ãîðòåêñà, êîòîðóþ çàêðåïëÿþò íåïðåðûâíûì øâîì
ïðîëåíîâîé íèòüþ 4-0. Ðèñê ïîâðåæäåíèÿ óðåòðû ïðè ïîâòîðíûõ îïåðàöèÿõ âûñîê.
ÈÌÏËÀÍÒÀÖÈß ÍÀÄÓÂÍÛÕ ÏÐÎÒÅÇÎÂ
Êîììåíòàðèé Ð. Áåíñîíà-ìë. (R. Benson Jr.)
Ïðè èìïëàíòàöèè íàäóâíîãî ïðîòåçà ïîëîâîãî ÷ëåíà ìîæíî èñïîëüçîâàòü ðàçíûå äîñòóïû, îäíàêî ÿ ïðåäïî÷èòàþ ïîäëîáêîâûé, êîòîðûé áîëåå «óíèâåðñàëåí» è ñîïðîâîæäàåòñÿ ìåíüøèì ÷èñëîì îñëîæíåíèé. Ëó÷øå îáîéòèñü áåç ïðîäîëüíûõ ðàçðåçîâ íàä ëîáêîâûì
ñèìôèçîì, ÷òîáû èçáåæàòü âîâëå÷åíèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà â ïîñëåîïåðàöèîííûé ðóáåö.  ðåäêèõ ñëó÷àÿõ ïðè ïåíîñêðîòàëüíîì äîñòóïå
ðàçâèâàåòñÿ âûðàæåííîå âåíòðàëüíîå èñêðèâëåíèå ïîëîâîãî ÷ëåíà,
òðåáóþùåå õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà.  ïîëüçó ïîäëîáêîâîãî
äîñòóïà ñâèäåòåëüñòâóåò è òî, ÷òî ïðè óêîðî÷åíèè ïîëîâîãî ÷ëåíà
(îáû÷íî â ñâÿçè ñ ðóáöîâûì ïðîöåññîì ïîñëå ïåðâîé îïåðàöèè)
ýòîò äîñòóï ïîçâîëÿåò îäíîìîìåíòíî óäëèíèòü îðãàí ïî ìåòîäèêå
Ñàáðèíè èëè ïóòåì U–Y-ïëàñòèêè. Ýòîò äîñòóï òàêæå îáëåã÷àåò
èìïëàíòàöèþ ðåçåðâóàðà â ïàðàâåçèêàëüíóþ êëåò÷àòêó è ïðè íåîáõîäèìîñòè åãî óäàëåíèå. Ïðè èìïëàíòàöèè ðåçåðâóàðà â ïàõîâûé
êàíàë ÷åðåç ïåíîñêðîòàëüíûé äîñòóï óäàëåíèå åãî â ñëó÷àå ïîâòîðíîé îïåðàöèè çàòðóäíåíî.
Âíå âñÿêîãî ñîìíåíèÿ íàèáîëåå îòâåòñòâåííûìè ýòàïàìè îïåðàöèè
ÿâëÿþòñÿ ôîðìèðîâàíèå êàíàëîâ â ïåùåðèñòûõ òåëàõ, èçìåðåíèå èõ
äëèíû è èìïëàíòàöèÿ öèëèíäðîâ. Ïîñëå ðàçðåçà ïåùåðèñòîãî òåëà
ìíîãèå õèðóðãè ïðîâîäÿò â ïðîêñèìàëüíîì è äèñòàëüíîì íàïðàâëåíèÿõ íîæíèöû Ìåòöåíáàóìà ñ ñîìêíóòûìè áðàíøàìè, îöåíèâàÿ íå
òîëüêî äëèíó áóäóùèõ êàíàëîâ, íî è ñòåïåíü ôèáðîçà. Îáû÷íî óäàåòñÿ çàâåðøèòü ôîðìèðîâàíèå êàíàëîâ äèëàòàöèåé ñ ïîìîùüþ ðàñøèðèòåëåé Ãåãàðà, îäíàêî ïðè âûðàæåííîì îæèðåíèè áûâàåò óäîáíåå
ïîëüçîâàòüñÿ ñìåùåííûìè ðàñøèðèòåëÿìè Ìåíòîðà. Ðàçðåç ïåùåðèñòîãî òåëà ïðîèçâîäÿò êàê ìîæíî ïðîêñèìàëüíåå. Íåîáõîäèìîñòü â
óäëèíåíèè öèëèíäðà êîëïà÷êàìè íà 3 ñì è áîëåå ãîâîðèò î òîì, ÷òî
ðàçðåç áûë ñäåëàí äèñòàëüíåå. ß ðåêîìåíäóþ íàêëàäûâàòü øâû íà
ðàçðåç ïåùåðèñòîãî òåëà äî ââåäåíèÿ öèëèíäðà, ÷òî ïîçâîëÿåò èçáåæàòü ïîâðåæäåíèÿ öèëèíäðà èãëîé è áîëåå òùàòåëüíî óøèòü ðàçðåç.
Ïðè íàëîæåíèè øâîâ ïîñëå èìïëàíòàöèè öèëèíäðà ñëåäóåò ñîáëþäàòü îñòîðîæíîñòü è âñåãäà ïîëüçîâàòüñÿ ñïåöèàëüíûì èíñòðóìåíòîì
äëÿ çàùèòû öèëèíäðîâ.
Íåëüçÿ èìïëàíòèðîâàòü ñëèøêîì äëèííûå ïðîòåçû. Ïîýòîìó äëèíó
êàíàëà ñëåäóåò èçìåðÿòü ÷åðåç ìàëåíüêèé ðàçðåç (äëèíîé 1–1,5 ñì)
ïåùåðèñòîãî òåëà è ëèøü ïîñëå ýòîãî ðàñøèðÿòü åãî. Ïðè ïðîìåæóòî÷íûõ çíà÷åíèÿõ äëèíû âûáèðàþò öèëèíäð íà 0,5 ñì êîðî÷å êàíàëà
äëÿ åãî èìïëàíòàöèè (ñì. âûøå). Ýòî îñîáåííî âàæíî ïðè èñïîëüçîâàíèè öèëèíäðîâ ìîäåëè Ultrex, êîòîðûå óäëèíÿþòñÿ ïðè íàïîëíåíèè.
Õîòÿ äî ñèõ ïîð õèðóðãè íå ïðèøëè ê åäèíîìó ìíåíèþ î ðîëè
äðåíàæåé â ðåêîíñòðóêòèâíîé õèðóðãèè ïîëîâîãî ÷ëåíà, ÿ ïðåäïî÷èòàþ èñïîëüçîâàòü èõ. Òîíêóþ äðåíàæíóþ òðóáêó óñòàíàâëèâàþò ðÿäîì
ñ íàñîñîì è âûâîäÿò ÷åðåç êîíòðàïåðòóðó íà ñòîðîíå, ïðîòèâîïîëîæíîé ðàçðåçó.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ÿ îòêàçàëñÿ îò ââåäåíèÿ àíòèáèîòèêîâ ïî äðåíàæàì, êîòîðîå øèðîêî ïðèìåíÿë ðàíüøå. Åñëè îòäåëÿåìîãî íåìíîãî, äðåíàæè óäàëÿþò ÷åðåç 24 ÷ ïîñëå îïåðàöèè. Ïî äàííûì
ëèòåðàòóðû, äðåíàæè íå ïîâûøàþò ðèñê èíôåêöèè, íî óìåíüøàþò
îòåê ìîøîíêè è ñîêðàùàþò ñðîêè ïðåáûâàíèÿ áîëüíîãî â ñòàöèîíàðå.
Íåò åäèíîãî ìíåíèÿ î òàêòèêå ïðè îñëîæíåíèÿõ ïîñëå ïåðâîé è
ïîâòîðíûõ îïåðàöèé. Îáû÷íî ïðè ïåðôîðàöèè óðåòðû âî âðåìÿ ôîðìèðîâàíèÿ êàíàëà ðåêîìåíäóþò îòëîæèòü èìïëàíòàöèþ öèëèíäðà íà
âåñüìà äëèòåëüíûé ñðîê. Ìíå òàêîé ïîäõîä ïðåäñòàâëÿåòñÿ âïîëíå
ëîãè÷íûì. Âìåñòå ñ òåì ïðè ñâîåâðåìåííî äèàãíîñòèðîâàííîé íåáîëüøîé ïåðôîðàöèè, ëåãêî äîñòóïíîé äëÿ ïëàñòèêè, ÷àñòî óäàåòñÿ óñïåøíî çàâåðøèòü îïåðàöèþ. Åñëè óæå ïîñëå èìïëàíòàöèè öèëèíäð ïðîðåçûâàåòñÿ â óðåòðó, íåîáõîäèìî óäàëèòü åãî è ïîñëå çàæèâëåíèÿ òêàíåé
çàìåíèòü íîâûì. Ïðè ýðîçèè ïåùåðèñòîãî òåëà íåçàâèñèìî îò òîãî,
âîâëå÷åíà â ïðîöåññ óðåòðà èëè íåò, íåëüçÿ ðåèìïëàíòèðîâàòü öèëèíäð ìîäåëè Ultrex, ïîñêîëüêó ïðè óäëèíåíèè îí îêàçûâàåò ÷ðåçìåðíîå äàâëåíèå íà äèñòàëüíóþ ÷àñòü ïåùåðèñòîãî òåëà.
Ïðè èíôåêöèè â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå íóæíî óäàëèòü âñå êîìïîíåíòû ñèñòåìû (ÿ íàñòàèâàþ íà ýòîì), óñòàíîâèòü äðåíàæè â êàíàëû ïåùåðèñòûõ òåë, êàðìàíû â ìîøîíêå è ïàðàâåçèêàëüíîé êëåò÷àòêå è â òå÷åíèå äëèòåëüíîãî âðåìåíè ââîäèòü ïî íèì
ðàñòâîð àíòèáèîòèêà. Ïîñëå ñòèõàíèÿ ïðîöåññà áîëüíîãî îáó÷àþò
åæåäíåâíîé àñïèðàöèè ðàíåâîãî îòäåëÿåìîãî èç äèñòàëüíîé ÷àñòè êàíàëà â ïåùåðèñòûõ òåëàõ äëÿ ñîõðàíåíèÿ èõ ïðîõîäèìîñòè.  ìîåé
ïðàêòèêå ýòî ÷àñòî îáëåã÷àëî ðåèìïëàíòàöèþ öèëèíäðîâ.
Ïðè àëüòåðíàòèâíîì ïîäõîäå äàæå íà ôîíå èíôåêöèè â ðàííåì
ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå â ðÿäå ñëó÷àåâ óäàåòñÿ âûïèñàòü áîëüíîãî
ñ ôóíêöèîíèðóþùèì ïðîòåçîì. Äëÿ ýòîãî óäàëÿþò ïåðâîíà÷àëüíî
èìïëàíòèðîâàííûé ïðîòåç, óñòàíàâëèâàþò äðåíàæè è ïðîìûâàþò èíôèöèðîâàííûå ïîëîñòè â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ äíåé. Çàòåì, ÷òîáû
ñîõðàíèòü êàíàëû â ïåùåðèñòûõ òåëàõ, èìïëàíòèðóþò ïîëóæåñòêèé
ïðîòåç, êîòîðûé ÷åðåç 3 ìåñ èëè ïîçæå ìîæíî çàìåíèòü íàäóâíûì.
Íåñìîòðÿ íà îïàñíîñòü ñîõðàíåíèÿ äðåìëþùåé èíôåêöèè, òàêàÿ òàêòèêà
îïðàâäàíà è ÷àñòî îêàçûâàåòñÿ óñïåøíîé, åñëè áîëüíîé óæå ïåðåíåñ
207
Ðåâàñêóëÿðèçàöèÿ ïåùåðèñòûõ òåë
íåñêîëüêî îïåðàöèé íà ïîëîâîì ÷ëåíå.
Ñóùåñòâóåò íåñêîëüêî ñïîñîáîâ ðåâàñêóëÿðèçàöèè ïîëîâîãî ÷ëåíà,
õîòÿ âñå îíè èìåþò îïðåäåëåííûå íåäîñòàòêè. Íàèëó÷øèå ðåçóëüòàòû
ïîëó÷åíû ïðè íàëîæåíèè àíàñòîìîçà ìåæäó íèæíåé íàä÷ðåâíîé àðòåðèåé è òûëüíîé àðòåðèåé ïîëîâîãî ÷ëåíà.
Ïðè õîðîøåì îáùåì ñîñòîÿíèè áîëüíûõ ìîëîæå 60 ëåò ñëåäóåò
ïîäòâåðäèòü ñíèæåíèå àðòåðèàëüíîãî êðîâîòîêà ïîñðåäñòâîì äóïëåêñíîãî ÓÇÈ è èíòðàêàâåðíîçíîãî ââåäåíèÿ ðåíòãåíîêîíòðàñòíîãî âåùåñòâà ñ ïîñëåäóþùåé ýðîòè÷åñêîé ñòèìóëÿöèåé. Àíàñòîìîçû ìåæäó òûëüíîé è ïåùåðèñòîé àðòåðèÿìè, à òàêæå íàïðàâëåíèå êðîâîòîêà ìîæíî
îïðåäåëèòü ñ ïîìîùüþ öâåòíîãî äîïïëåðîâñêîãî êàðòèðîâàíèÿ. Ïî
ôàëëîãðàììàì îïðåäåëÿþò óðîâåíü áëîêà àðòåðèè è åå ïðîõîäèìîñòü
äèñòàëüíåå áëîêà. Ñ ïîìîùüþ òåñòà íà óòðåííþþ ýðåêöèþ èñêëþ÷àþò
ïñèõîãåííûå ïðè÷èíû èìïîòåíöèè, ñ ïîìîùüþ êàâåðíîçîìåòðèè –
âåíîçíûé ñáðîñ êðîâè.
Èíñòðóìåíòû. Îñíîâíîé íàáîð; ïëàñòèêîâûå òðóáêè è ìèêðîõèðóðãè÷åñêèå èíñòðóìåíòû äëÿ óðîëîãè÷åñêèõ îïåðàöèé; êðþ÷îê èç âÿçàëüíîé
ñïèöû, çàãíóòîé ïîä óãëîì 180°; íàêîíå÷íèê Ýíäðþñà äëÿ îòñîñà; áèïîëÿðíûé ýëåêòðîä; îïåðàöèîííûé ìèêðîñêîï ñî ñòåðèëüíûìè ÷åõëàìè äëÿ
îáúåêòèâà; ðåçèíîâàÿ ãðóøà; êîïüÿ Âåêà; ìèêðîòàìïîíû; ïëåíêè äëÿ ïîäêëàäûâàíèÿ ïîä ñîñóäû; òóðíèêåòû; êëèïñû; î÷êè-ëóïû ñ 3-êðàòíûì óâåëè÷åíèåì; âèíòîâîå êðåñëî ñ ìÿãêèì ñèäåíüåì; äðåíàæè Äæåêñîíà–Ïðàòòà
äèàìåòðîì 7 ìì; 2% ðàñòâîð ëèäîêàèíà; 12-ìèëëèëèòðîâûé øïðèö, èãëà
18-ãî êàëèáðà ñ òóïûì êîíöîì; 6-ìèëëèëèòðîâûé øïðèö ñ íàäåòûì ñîñóäèñòûì êàòåòåðîì 20-ãî êàëèáðà, çàïîëíåííûé ðàñòâîðîì ãåïàðèíà; äåðìàëîíîâûå íèòè 9-0 íà èãëå LE-100; äåðìàëîíîâûå íèòè 10-0 íà èãëå TE-100.
Ïîëîæåíèå áîëüíîãî – íà ñïèíå. Îáëàñòü îïåðàöèè îáðàáàòûâàþò
ðàñòâîðîì îðãàíè÷åñêîãî ñîåäèíåíèÿ éîäà, â ìî÷åâîé ïóçûðü ââîäÿò
êàòåòåð Ôîëåÿ.
ÂÛÄÅËÅÍÈÅ ÍÀÄ×ÐÅÂÍÎÉ ÀÐÒÅÐÈÈ
×òîáû ñîêðàòèòü âðåìÿ òåïëîâîé èøåìèè òêàíåé, ïèòàåìûõ íàä÷ðåâíîé àðòåðèåé, ñíà÷àëà ïîäãîòàâëèâàþò ìåñòî áóäóùåãî àíàñòîìîçà.
À
1
À. Õèðóðã ñòîèò ñëåâà îò áîëüíîãî. Îòñòóïÿ íà 2 ïàëüöà îò
ñðåäèííîé ëèíèè, ïðîèçâîäÿò âåðòèêàëüíûé ðàçðåç. Ìîæíî òàêæå
ñäåëàòü êîñîé ðàçðåç âäîëü ëèíèé Ëàíãåðà.
Á. Âñêðûâàþò âëàãàëèùå ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà ïîñðåäèíå è îòâîäÿò êðàÿ ñ ïîìîùüþ çàæèìîâ Êîõåðà.
2
Íèæíþþ íàä÷ðåâíóþ àðòåðèþ è 2 ñîïðîâîæäàþùèå åå âåíû âûäåëÿþò èç ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè ïîä ïðÿìîé ìûøöåé è áåðóò íà
äåðæàëêè. Ìîáèëèçóþò ñîñóäû âìåñòå ñ 2 îñíîâíûìè âåòâÿìè íà
15–16 ñì ââåðõ. Âåòâè ïåðåæèìàþò, îòñòóïÿ 2–3 ñì îò áèôóðêàöèè, è
ïåðåñåêàþò. Ýòî ïîçâîëÿåò ïðè íàëîæåíèè àíàñòîìîçà ñ òûëüíîé àðòåðèåé ïîëîâîãî ÷ëåíà âûáðàòü âåòâü ñîîòâåòñòâóþùåãî äèàìåòðà.
Âûäåëÿþò è ïåðåâÿçûâàþò äèñòàëüíûå âåòâè íàä÷ðåâíîé àðòåðèè. Äëÿ
ñíÿòèÿ ñïàçìà â àðòåðèþ ââîäÿò ïàïàâåðèí.
208
Á
ÐÅÂÀÑÊÓËßÐÈÇÀÖÈß ÏÅÙÅÐÈÑÒÛÕ ÒÅË
ÂÛÄÅËÅÍÈÅ ÑÎÑÓÄΠÏÎËÎÂÎÃÎ ×ËÅÍÀ
3
À. Ñëåâà èëè ñïðàâà îò îñíîâàíèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà îò ëîííîãî
áóãîðêà äî âåðõíåãî îòäåëà ìîøîíêè ïðîèçâîäÿò êëþøêîîáðàçíûé ðàçðåç ÷åðåç ïðàùåâèäíóþ ñâÿçêó, íå ïåðåñåêàÿ åå âîëîêîí, äî
ãëóáîêîé ôàñöèè ñ ðàñïîëîæåííûì íà íåé ñîñóäèñòî-íåðâíûì ïó÷êîì ïîëîâîãî ÷ëåíà (ïîäëîáêîâûé äîñòóï ê ñîñóäàì íå èñïîëüçóåòñÿ).
Á. Îáíàæàþò îñíîâàíèå ïîëîâîãî ÷ëåíà, âûòÿãèâàÿ â ðàíó åãî
ñòâîë. Àáäîìèíàëüíûé ðàçðåç ñîåäèíÿþò ñ ìîøîíî÷íûì, ïðîäåëàâ
À
ïàëüöåì òóííåëü ïîä ïðàùåâèäíîé ñâÿçêîé. Ïðîêñèìàëüíûé îòäåë
âûäåëåííîãî ñåãìåíòà íàä÷ðåâíîé àðòåðèè ïåðåæèìàþò ìÿãêîé ìèêðîõèðóðãè÷åñêîé êëèïñîé, äèñòàëüíûé ïåðåâÿçûâàþò èëè êëèïèðóþò.
Àðòåðèþ ïåðåñåêàþò è ñ ïîìîùüþ äëèííîãî èçîãíóòîãî çàæèìà
÷åðåç ñôîðìèðîâàííûé òóííåëü ïðîêñèìàëüíûé åå êîíåö íèçâîäÿò â
ìîøîíêó. Ïåðåêðó÷èâàíèå è íàòÿæåíèå àðòåðèè íåäîïóñòèìû. Êëèïñó ïåðåêëàäûâàþò íà ñâîáîäíûé êîíåö àðòåðèè. Ïðåäâàðèòåëüíî
ñîñóä áåðóò íà òóðíèêåò, ÷òîáû ïðè íåîáõîäèìîñòè åãî ìîæíî áûëî
ïåðåæàòü ïîâòîðíî.
Á
Âûáîð òîãî èëè èíîãî âàðèàíòà ðåâàñêóëÿðèçàöèè çàâèñèò îò óðîâíÿ è ïðîòÿæåííîñòè îêêëþçèè àðòåðèé ïîëîâîãî ÷ëåíà. Îáû÷íî
íàêëàäûâàþò àíàñòîìîç ìåæäó íàä÷ðåâíîé àðòåðèåé è ïðîêñèìàëüíûì è äèñòàëüíûì êîíöàìè ïåðåñå÷åííîé òûëüíîé àðòåðèè ïîëîâîãî
÷ëåíà. Àëüòåðíàòèâíûì âàðèàíòîì ÿâëÿåòñÿ àíàñòîìîç ñ ãëóáîêîé
òûëüíîé âåíîé, ïðè íåîáõîäèìîñòè äîïîëíåííûé àíàñòîìîçîì ñ
òûëüíîé àðòåðèåé.
209
ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÀß ÕÈÐÓÐÃÈß ÏÎËÎÂÎÃÎ ×ËÅÍÀ
5
ÀÍÀÑÒÎÌÎÇ ÌÅÆÄÓ ÍÀÄ×ÐÅÂÍÎÉ
È ÒÛËÜÍÎÉ ÀÐÒÅÐÈßÌÈ
(îïåðàöèÿ Ìèõàëà [Michal])
4
Àíàòîìèÿ àðòåðèé. Âíóòðåííÿÿ ïîëîâàÿ àðòåðèÿ ïåðåõîäèò â àðòåðèþ ïîëîâîãî ÷ëåíà, ïðîáîäàÿ ìî÷åïîëîâóþ äèàôðàãìó, ïîñëå
÷åãî çàëåãàåò ïî ìåäèàëüíîìó êðàþ íèæíåé âåòâè ëîáêîâîé êîñòè. Íà
óðîâíå ëóêîâèöû àðòåðèÿ äåëèòñÿ íà 3 êîíå÷íûå âåòâè: áóëüáîóðåòðàëüíóþ, òûëüíóþ è ïåùåðèñòóþ àðòåðèè. Ïåðâàÿ èç íèõ âõîäèò â
ëóêîâèöó, âòîðàÿ ðàñïîëàãàåòñÿ íà òûëüíîé ïîâåðõíîñòè ñîîòâåòñòâóþùåãî ïåùåðèñòîãî òåëà ìåæäó ãëóáîêîé òûëüíîé âåíîé è òûëüíûì
íåðâîì. Îò òûëüíîé àðòåðèè îòõîäèò íåñêîëüêî îãèáàþùèõ àðòåðèé,
êîòîðûå âìåñòå ñ îäíîèìåííûìè âåíàìè îáåñïå÷èâàþò êðîâîñíàáæåíèå ïåùåðèñòîãî òåëà. Ïåùåðèñòàÿ àðòåðèÿ ïðîíèçûâàåò ïåùåðèñòîå
òåëî îò îñíîâàíèÿ äî êîíöà, äàâàÿ íà÷àëî ìíîæåñòâó ñïèðàëåâèäíûõ
àðòåðèé, êîòîðûå ïðîëåãàþò â ïîëîñòÿõ ïåùåðèñòîãî òåëà. Îò àðòåðèè ïîëîâîãî ÷ëåíà òàêæå îòõîäÿò ìåëêèå êðóðàëüíûå àðòåðèè ê
íîæêàì ïîëîâîãî ÷ëåíà.
Âíóòðåííÿÿ
ïîëîâàÿ
àðòåðèÿ
Áóëüáîóðåòðàëüíàÿ
àðòåðèÿ
Ïåùåðèñòàÿ àðòåðèÿ
Òûëüíàÿ àðòåðèÿ
Îãèáàþùàÿ âåíà
Ãëóáîêàÿ òûëüíàÿ âåíà
210
Öåíòðèðóþò îáúåêòèâ ìèêðîñêîïà íà îïåðàöèîííîå ïîëå. Âûäåëÿþò
îäíó èç òûëüíûõ àðòåðèé, êîòîðàÿ ñîîáùàåòñÿ ñ ïåùåðèñòîé
àðòåðèåé, íà ïðîòÿæåíèè 3 ñì â ïðîêñèìàëüíîì íàïðàâëåíèè òàê,
÷òîáû íå ïîâðåäèòü ïðîõîäÿùèå ðÿäîì íåðâû. Àðòåðèþ ïåðåñåêàþò è
îñòîðîæíî äèëàòèðóþò îáà êîíöà, ñòàðàÿñü íå ïîâðåäèòü ýíäîòåëèé,
îðîøàþò ðàñòâîðîì ïàïàâåðèíà. Íà êîíöàõ àðòåðèè íà ïðîòÿæåíèè
1 ñì èññåêàþò àäâåíòèöèþ. Ãåìîñòàç îñóùåñòâëÿþò áèïîëÿðíîé ýëåêòðîêîàãóëÿöèåé. Ñíèìàþò êëèïñó ñ íàä÷ðåâíîé àðòåðèè è óáåæäàþòñÿ â àäåêâàòíîñòè êðîâîòîêà ïî íåé. Òûëüíóþ àðòåðèþ ïåðåæèìàþò
2 ìèêðîñîñóäèñòûìè êëèïñàìè è ïåðåñåêàþò ìåæäó íèìè, çàòåì èññåêàþò àäâåíòèöèþ. Äèñòàëüíûé êîíåö àíàñòîìîçèðóþò ñ îäíîé èç âåòâåé íèæíåé íàä÷ðåâíîé àðòåðèè ïî ìåòîäèêå, îïèñàííîé íà ñ. 71.
Íàêëàäûâàþò íå ìåíåå 12 øâîâ. Ïðè íåîáõîäèìîñòè äëÿ ïðèâåäåíèÿ â
ñîîòâåòñòâèå äèàìåòðîâ àíàñòîìîçèðóåìûõ ñîñóäîâ êîíöû èõ êîñî
ñðåçàþò èëè ðàññåêàþò âäîëü. ×òîáû ñëó÷àéíî íå ïðîøèòü ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòåíêó àíàñòîìîçà â ïðîñâåò àðòåðèè âðåìåííî ââîäÿò ñòåíò,
êîòîðûé óäàëÿþò ïåðåä íàëîæåíèåì ïîñëåäíèõ 4 øâîâ. Âòîðóþ âåòâü
íèæíåé íàä÷ðåâíîé àðòåðèè àíàñòîìîçèðóþò ñ ïðîêñèìàëüíûì êîíöîì òûëüíîé àðòåðèè. Ïðè àëüòåðíàòèâíîì âàðèàíòå ìîæíî àíàñòîìîçèðîâàòü êàæäóþ èç âåòâåé íàä÷ðåâíîé àðòåðèè ñ êàæäîé èç òûëüíûõ
àðòåðèé èëè ñ îäíîé èç íèõ êîíåö â áîê.
Ïîñëå ñøèâàíèÿ êðàåâ àïîíåâðîçà ïðÿìîé ìûøöû óçëîâûìè øâàìè
íàä÷ðåâíàÿ àðòåðèÿ äîëæíà ñâîáîäíî âûõîäèòü â íèæíåì óãëó ðàíû.
Äàëåå áðþøíóþ ñòåíêó óøèâàþò, êàê îáû÷íî. Òùàòåëüíî çàêðûâàþò
àðòåðèþ ãëóáîêîé ôàñöèåé ïîëîâîãî ÷ëåíà è óøèâàþò ðàíó ïîä
ëîáêîâûì ñèìôèçîì.
Àíòèêîàãóëÿíòû íå ââîäÿò. Áîëüíîãî âûïèñûâàþò íà ñëåäóþùèé
äåíü, ïðåäóïðåäèâ î íåîáõîäèìîñòè âîçäåðæèâàòüñÿ îò ëþáîé ïîëîâîé àêòèâíîñòè â òå÷åíèå 4–6 íåä. Íà 8-é äåíü ñíèìàþò øâû, ÷åðåç 6
íåä ïîâòîðÿþò äîïïëåðîâñêîå ÓÇÈ, à ÷åðåç 6 ìåñ ïðîâîäÿò áîëåå
ïîëíóþ îöåíêó ïîëîâîé ôóíêöèè.
ÐÅÂÀÑÊÓËßÐÈÇÀÖÈß ÏÅÙÅÐÈÑÒÛÕ ÒÅË
Àëüòåðíàòèâíûå ñïîñîáû ðåâàcêóëÿðèçàöèè. Ìîæíî íàëîæèòü àíàñòîìîç ìåæäó íàä÷ðåâíîé è ïåùåðèñòûìè àðòåðèÿìè (îïåðàöèÿ
Êðåñïî I), îäíàêî ýòà îïåðàöèÿ òåõíè÷åñêè ñëîæíà. Ìîæíî òàêæå
àíàñòîìîçèðîâàòü âòîðóþ âåòâü íèæíåé íàä÷ðåâíîé àðòåðèè ñ òûëüíîé
àðòåðèåé ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíû èëè èñïîëüçîâàòü åäèíñòâåííóþ âåòâü äëÿ àíàñòîìîçà áîê â êîíåö ñ îäíîé è êîíåö â êîíåö ñ
äðóãîé òûëüíîé àðòåðèåé. Ìîæíî ñîåäèíèòü îòðåçêîì áîëüøîé ïîäêîæíîé âåíû áåäðà áåäðåííóþ è ïåùåðèñòóþ àðòåðèè (îïåðàöèÿ
Êðåñïî II). Ó îòíîñèòåëüíî ìîëîäûõ ìóæ÷èí, êîòîðûå ïåðåíåñëè
òðàâìó, ìîæíî íàëîæèòü àíàñòîìîç ìåæäó íèæíåé íàä÷ðåâíîé è
òûëüíîé àðòåðèÿìè òîëüêî ñ îäíîé ñòîðîíû (îïåðàöèÿ Ìèõàëà II).
Àíàñòîìîç íåïîñðåäñòâåííî ìåæäó íèæíåé íàä÷ðåâíîé àðòåðèåé è
ïåùåðèñòûì òåëîì (ðàííÿÿ ìîäèôèêàöèÿ îïåðàöèè Ìèõàëà I) ìåíåå
ýôôåêòèâåí. Ïðè ñïîñîáå Ãîëüäøòåéíà íàä÷ðåâíóþ àðòåðèþ àíàñòîìîçèðóþò ñ òûëüíîé âåíîé.
ÀÍÀÑÒÎÌÎÇ ÌÅÆÄÓ ÍÀÄ×ÐÅÂÍÎÉ
ÀÐÒÅÐÈÅÉ È ÒÛËÜÍÎÉ ÂÅÍÎÉ
(îïåðàöèÿ Ãîëüäøòåéíà [Goldstein])
Ýòà îïåðàöèÿ ìåíåå ýôôåêòèâíà, ÷åì íàëîæåíèå àíàñòîìîçà ìåæäó
íàä÷ðåâíîé è òûëüíîé àðòåðèÿìè.
Îòñòóïÿ 2 ñì ëàòåðàëüíî îò îñíîâàíèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà, ïðîèçâîäÿò
èçîãíóòûé ðàçðåç îò ëîáêà äî ñðåäèííîãî øâà ìîøîíêè íà ñòîðîíå,
ïðîòèâîïîëîæíîé èñïîëüçóåìîé äëÿ ðåâàñêóëÿðèçàöèè íàä÷ðåâíîé àðòåðèè. Òóïûì ïóòåì îòñëàèâàþò ìÿñèñòóþ îáîëî÷êó îò áåëî÷íîé äî
óðîâíÿ ñîåäèíåíèÿ ñåäàëèùíîé è ëîáêîâîé êîñòåé â ïðîêñèìàëüíîì è
âäîëü ñòâîëà ïîëîâîãî ÷ëåíà â äèñòàëüíîì íàïðàâëåíèÿõ, ñòàðàÿñü íå
ïîâðåäèòü ïðàùåâèäíóþ è ïîäâåøèâàþùóþ ñâÿçêè. Ìåæäó ýòèìè ñâÿçêàìè ïðîäåëûâàþò îòâåðñòèå äëÿ âûâåäåíèÿ íàä÷ðåâíîé àðòåðèè. Âûäåëÿþò ñîñóäèñòî-íåðâíûé ïó÷îê è ãëóáîêóþ òûëüíóþ âåíó. Ïîñëåäíþþ ïåðåñåêàþò ïîä ëîáêîâûì ñèìôèçîì ìåæäó ïîäâåøèâàþùåé ñâÿçêîé
è ìî÷åïîëîâîé äèàôðàãìîé. Ïðîêñèìàëüíûé êîíåö âåíû ïåðåâÿçûâàþò,
óñòðîéñòâîì Ëèòåðà (2 ìì) ðàçðóøàþò êëàïàíû è äèñòàëüíûé êîíåö
âåíû ïåðåâÿçûâàþò.
Âûäåëÿþò íèæíþþ íàä÷ðåâíóþ àðòåðèþ è ñîïðîâîæäàþùóþ åå âåíó
(ï. 2–4) è âûâîäÿò èõ ÷åðåç îòâåðñòèå ìåæäó ïîäâåøèâàþùåé è ïðàùåâèäíîé ñâÿçêàìè ê îñíîâàíèþ ïîëîâîãî ÷ëåíà. Äèñòàëüíûé è ïðîêñèìàëüíûé ó÷àñòêè âåíû áåðóò íà òóðíèêåòû. Íà ïðîòÿæåíèè 2–4 ñì
óäàëÿþò àäâåíòèöèþ. Ïðîèçâîäÿò òûëüíóþ âåíî- è àðòåðèîòîìèþ è
íàêëàäûâàþò àíàñòîìîç êîíåö â áîê ñ îáåèìè âåòâÿìè íàä÷ðåâíîé
àðòåðèè íåéëîíîâîé íèòüþ 8-0. Ñíèìàþò òóðíèêåòû è óäîñòîâåðèâàþòñÿ â çàïîëíåíèè íàä÷ðåâíîé àðòåðèè. Ñíÿòèå êëèïñû ñ àðòåðèè äîëæíî ñîïðîâîæäàòüñÿ ïóëüñàöèåé òûëüíîé âåíû.
Àíàñòîìîçèðóþò âòîðóþ âåòâü íàä÷ðåâíîé àðòåðèè ñ òûëüíîé àðòåðèåé (ï. 5).
ÏÎÑËÅÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÛÅ ÎÑËÎÆÍÅÍÈß
×àñòûå ýðåêöèè (äî 9–10 ðàç â äåíü) óãðîæàþò öåëîñòíîñòè àíàñòîìîçà è ÿâëÿþòñÿ ïîêàçàíèåì ê èíãàëÿöèè àìèëíèòðèòà. Ðàííåå âîçîáíîâëåíèå ïîëîâîé àêòèâíîñòè òàêæå ìîæåò ïðèâåñòè ê ðàçðûâó àðòåðèàëüíîãî àíàñòîìîçà.
Êîììåíòàðèé Ò. Ëüþ (T. Lue)
ß ïðåäïî÷èòàþ âåðèôèöèðîâàòü äèàãíîç àðòåðèàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ïîëîâîãî ÷ëåíà ïîñðåäñòâîì èíòðàêàâåðíîçíîãî ââåäåíèÿ ðåíòãåíîêîíòðàñòíîãî âåùåñòâà ñ ïîñëåäóþùåé ýðîòè÷åñêîé ñòèìóëÿöèåé
è ñ ïîìîùüþ äóïëåêñíîãî ÓÇÈ. Ïðåèìóùåñòâî öâåòíîãî äîïïëåðîâñêîãî êàðòèðîâàíèÿ çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî îíî ïîçâîëÿåò îïðåäåëèòü
íàëè÷èå àíàñòîìîçîâ ìåæäó òûëüíîé è ïåùåðèñòîé àðòåðèÿìè, à òàêæå íàïðàâëåíèå êðîâîòîêà ïî ýòèì àíàñòîìîçàì. Ñ ïîìîùüþ òåñòà íà
óòðåííþþ ýðåêöèþ èñêëþ÷àþò ïñèõîãåííûå ïðè÷èíû èìïîòåíöèè, ñ
ïîìîùüþ êàâåðíîçîìåòðèè – âåíîçíûé ñáðîñ êðîâè.
Ôàðìàêîôàëëîàðòåðèîãðàôèþ ïðîèçâîäÿò, ÷òîáû: 1) îïðåäåëèòü
óðîâåíü áëîêà, 2) óáåäèòüñÿ â íàëè÷èè àíàñòîìîçîâ ìåæäó òûëüíûìè è
ïåùåðèñòûìè àðòåðèÿìè è 3) óäîñòîâåðèòüñÿ â ïðîõîäèìîñòè íèæíåé
íàä÷ðåâíîé è òûëüíîé àðòåðèé.
Îáû÷íî ÿ ïîëüçóþñü íèæíèì ñðåäèííûì ðàçðåçîì, ïîñêîëüêó îí
îáåñïå÷èâàåò äîñòóï ê îáåèì íàä÷ðåâíûì àðòåðèÿì, ÷òî âàæíî, òàê
êàê îäíà èç íèõ ïî òîé èëè èíîé ïðè÷èíå ìîæåò îêàçàòüñÿ íåïðèãîäíîé äëÿ àíàñòîìîçèðîâàíèÿ.
Äëÿ ñîõðàíåíèÿ ïðîõîäèìîñòè àíàñòîìîçà íåîáõîäèì ãðàäèåíò äàâëåíèÿ ìåæäó íàä÷ðåâíîé è òûëüíîé àðòåðèÿìè. Ïîýòîìó ïåðåä íàëî-
æåíèåì àíàñòîìîçà ÿ ïðîøó àíåñòåçèîëîãà êàòåòåðèçèðîâàòü ïåðèôåðè÷åñêóþ àðòåðèþ, à ñàì ââîæó â òûëüíóþ àðòåðèþ ñîñóäèñòûé êàòåòåð 25-ãî êàëèáðà. Åñëè ãðàäèåíò äàâëåíèÿ âûøå 15 ìì ðò. ñò., êðîâîòîê ïî àíàñòîìîçó áóäåò äîñòàòî÷íûì, åñëè îí íèæå 10 ìì ðò. ñò.,
ëó÷øå àíàñòîìîçèðîâàòü íàä÷ðåâíóþ àðòåðèþ ñ òûëüíîé âåíîé. Âî
èçáåæàíèå ïåðåãèáà àðòåðèè íà óðîâíå ôàñöèè ÿ âûâîæó åå íå ÷åðåç
íèæíèé îòäåë àïîíåâðîçà ïðÿìîé ìûøöû, à ÷åðåç ïàõîâîå êîëüöî.
 ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå íàçíà÷àþ ïî 5000 ÅÄ ãåïàðèíà ïîäêîæíî êàæäûå 12 ÷ â òå÷åíèå 2 äíåé, ïîñëå ÷åãî – ìàëûå äîçû
àñïèðèíà èëè äèïèðèäàìîëà (ïåðñàíòèí) â òå÷åíèå 3 ìåñ.
Ñàìûìè íåïðèÿòíûìè îñëîæíåíèÿìè ÿâëÿþòñÿ ïðèàïèçì ïîñëå àíàñòîìîçèðîâàíèÿ íàä÷ðåâíîé è ïåùåðèñòîé àðòåðèé è ãèïåðåìèÿ ãîëîâêè ïîëîâîãî ÷ëåíà ïîñëå àíàñòîìîçèðîâàíèÿ íàä÷ðåâíîé àðòåðèè
è òûëüíîé âåíû. Ïåðâàÿ èç íàçâàííûõ ìåòîäèê èìååò ëèøü èñòîðè÷åñêèé
èíòåðåñ. Äëÿ ïðîôèëàêòèêè ãèïåðïåðôóçèè ãîëîâêè ïåðåâÿçûâàþò âñå
ñîñóäû, îòõîäÿùèå îò òûëüíîé âåíû äèñòàëüíåå åå àíàñòîìîçà ñ íàä÷ðåâíîé àðòåðèåé. Äëÿ èäåíòèôèêàöèè âåòâåé òûëüíîé âåíû ïåðåä
íàëîæåíèåì àíàñòîìîçà ìîæíî ââåñòè â òûëüíóþ âåíó ìåòèëåíîâûé
ñèíèé â 0,9% ðàñòâîðå õëîðèäà íàòðèÿ.
211
Êîððåêöèÿ âåíîçíîãî ñáðîñà
Êîððåêöèÿ âåíîçíîãî ñáðîñà âîçìîæíà ïðè äîñòàòî÷íîì àðòåðèàëüíîì êðîâîòîêå è íåèçìåíåííîé òêàíè ïåùåðèñòûõ òåë.
Âåíîçíûé îòòîê èç ïîëîâîãî ÷ëåíà îñóùåñòâëÿåòñÿ ïî 3 ïóòÿì:
1
Âåíû, îòíîñÿùèåñÿ ê ïîâåðõíîñòíîé ñèñòåìå îòòîêà, ïðîõîäÿò
ìåæäó ïîâåðõíîñòíîé ôàñöèåé ïðîìåæíîñòè (ôàñöèÿ Êîëëèñà) è
ãëóáîêîé ôàñöèåé ïîëîâîãî ÷ëåíà (ôàñöèÿ Áàêà), âïàäàÿ â ïîâåðõíîñòíóþ òûëüíóþ âåíó, ÿâëÿþùóþñÿ âåòâüþ áîëüøîé ïîäêîæíîé âåíû
áåäðà. ×àñòü âåí, îòíîñÿùèõñÿ ê ïðîìåæóòî÷íîé ñèñòåìå âåíîçíîãî
îòòîêà, áåðåò ñâîå íà÷àëî â ãîëîâêå ïîëîâîãî ÷ëåíà, ñëèâàÿñü â îäíó
èëè íåñêîëüêî ãëóáîêèõ òûëüíûõ âåí, êîòîðûå ïîòîì âïàäàþò â ïåðèïðîñòàòè÷åñêîå ñïëåòåíèå. Äðóãàÿ ÷àñòü íà÷èíàåòñÿ íà âåíòðàëüíîé
ïîâåðõíîñòè ãóá÷àòîãî òåëà, à òàêæå îò ìåëü÷àéøèõ ýìèññàðèåâ, êîòî-
1) ïîâåðõíîñòíîìó; 2) ïðîìåæóòî÷íîìó, êîòîðûé ïðåäñòàâëåí ãëóáîêîé òûëüíîé è îãèáàþùèìè âåíàìè; 3) ãëóáîêîìó, êîòîðûé
ïðåäñòàâëåí ïåùåðèñòûìè è êðóðàëüíûìè âåíàìè.
ðûå ïðîíèçûâàþò ëàòåðàëüíóþ è òûëüíóþ ïîâåðõíîñòè ïåùåðèñòûõ
òåë, ñëèâàþòñÿ â îãèáàþùèå âåíû, îõâàòûâàþò ãîëîâêó è âïàäàþò â
ãëóáîêóþ òûëüíóþ âåíó. Âåíû, îòíîñÿùèåñÿ ê ãëóáîêîé ñèñòåìå îòòîêà, ïðåäñòàâëåíû ýìèññàðèÿìè, êîòîðûå ñîáèðàþò êðîâü îò ïðîêñèìàëüíîé òðåòè ïîëîâîãî ÷ëåíà, ñëèâàþòñÿ ñ 1 èëè 2 ïåùåðèñòûìè
âåíàìè, ïðîõîäÿùèìè â ïåðåãîðîäêå, è âïàäàþò â ïîëîâóþ âåíó.
Ïîñëåäíÿÿ ïðîëåãàåò ìåæäó ëóêîâèöåé óðåòðû è íîæêàìè ïîëîâîãî
÷ëåíà.  íåå âïàäàþò è íåñêîëüêî ìåëêèõ êðóðàëüíûõ âåí. Î÷åâèäíî,
÷òî çàòðóäíèòü âåíîçíûé îòòîê õèðóðãè÷åñêèì ïóòåì íåïðîñòî.
Ïðîìåæóòî÷íàÿ ñèñòåìà
âåíîçíîãî îòòîêà
Îãèáàþùàÿ âåíà
Ãëóáîêàÿ òûëüíàÿ âåíà
Ïðîñòàòè÷åñêîå ñïëåòåíèå
Ëàòåðàëüíàÿ âåíà
Ðåòðîêîðîíàëüíîå
ñïëåòåíèå
Ïîâåðõíîñòíàÿ ñèñòåìà âåíîçíîãî
îòòîêà
Ïîâåðõíîñòíàÿ òûëüíàÿ âåíà
Ãîëîâêà ïîëîâîãî
÷ëåíà
Ïåùåðèñòîå òåëî
Ãóá÷àòîå òåëî
Ãëóáîêàÿ ñèñòåìà âåíîçíîãî îòòîêà
Ëóêîâèöà
Ãëàâíàÿ ïåùåðèñòàÿ âåíà
Áóëüáàðíàÿ âåíà
Êðóðàëüíàÿ âåíà
Âíóòðåííÿÿ ïîëîâàÿ âåíà
Äëÿ îïåðàöèè îòáèðàþò áîëüíûõ, ó êîòîðûõ èíòðàêîðïîðàëüíîå
ââåäåíèå ñîñóäîðàñøèðÿþùèõ ñðåäñòâ (40–60 ìã ïàïàâåðèíà è 1 ìã
ôåíòîëàìèíà) íåýôôåêòèâíî è îòñóòñòâóþò ñåðüåçíûå ôàêòîðû ðèñêà
âàñêóëîãåííîé èìïîòåíöèè. Îáñëåäîâàíèå âêëþ÷àåò öâåòíîå äîïïëåðîâñêîå êàðòèðîâàíèå, êàâåðíîçîìåòðèþ ñ âíóòðèâåííîé èíôóçèåé
ñîñóäîðàñøèðÿþùèõ ñðåäñòâ è êàâåðíîçîãðàôèþ.
Èíñòðóìåíòû. Îñíîâíîé íàáîð; ðåòðàêòîðû Ãåëïè è Âåéòëåéíåðà;
ñîñóäèñòûå ïèíöåòû ñðåäíåãî ðàçìåðà; î÷êè-ëóïû ñ 3-êðàòíûì óâåëè÷åíèåì; èãëà-áàáî÷êà; øïðèö ñ ìåòèëåíîâûì ñèíèì â 0,9% ðàñòâîðå
õëîðèäà íàòðèÿ (2 ìë êðàñèòåëÿ íà 250 ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà). Ñëåäóåò óñòàíîâèòü â íåãàòîñêîï êàâåðíîçîãðàììû. Ïåðåä îïåðàöèåé è ïîñëå íåå ïðîâîäÿò àíòèáèîòèêîïðîôèëàêòèêó.
Ïîëîæåíèå áîëüíîãî – êàê ïðè ëèòîòîìèè.
212
ÊÎÐÐÅÊÖÈß ÂÅÍÎÇÍÎÃÎ ÑÁÐÎÑÀ
2
À. Îòñòóïÿ 2,5 ñì îò îñíîâàíèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà, ïî õîäó ñåìåííîãî êàíàòèêà â âåðõíèõ îòäåëàõ ìîøîíêè ïðîèçâîäÿò êîñîé ðàçðåç
äëèíîé 7,5 ñì.
Á. Îòñëàèâàþò êîæó îñíîâàíèÿ è âèñÿ÷åé ÷àñòè ïîëîâîãî ÷ëåíà,
âûâèõèâàÿ ñòâîë â ðàíó (ïî Ëüþ). Îòäåëÿþò ïîäâåøèâàþùóþ ñâÿçêó îò
ëîáêîâîé êîñòè, à âåðõíþþ ïîëîâèíó íîæåê – îò ñåäàëèùíîé êîñòè.
Äëÿ ñðàâíåíèÿ êðîâåíàïîëíåíèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà äî è ïîñëå ïåðåâÿçêè âåí îäíî èç ïåùåðèñòûõ òåë ïóíêòèðóþò èãëîé-áàáî÷êîé 19-ãî
èëè 21-ãî êàëèáðà, êîòîðóþ ôèêñèðóþò ê êîæå êèñåòíûì øâîì, îáâîäÿ íèòè âîêðóã êðûëüåâ èãëû. ×åðåç èãëó ââîäÿò 30 ìã ïàïàâåðèíà è
ñïóñòÿ 10 ìèí – 180 ìë ðàñòâîðà ìåòèëåíîâîãî ñèíåãî, ÷òîáû îïðåäåëèòü ñòåïåíü ýðåêöèè äî ïåðåâÿçêè âåí è âûÿâèòü ìåëêèå êîëëàòåðàëè.
Âåðòèêàëüíûì ðàçðåçîì âñêðûâàþò ãëóáîêóþ ôàñöèþ ïîëîâîãî ÷ëåíà, èäåíòèôèöèðóþò ãëóáîêóþ òûëüíóþ è îãèáàþùèå âåíû. Êðóïíûå
âåíû, ïðîõîäÿùèå ïî ëàòåðàëüíîé ïîâåðõíîñòè áåëî÷íîé îáîëî÷êè è
âïàäàþùèå â íàðóæíóþ ïîëîâóþ âåíó, âûäåëÿþò, ïåðåñåêàþò ìåæäó
çàæèìàìè è ïåðåâÿçûâàþò. Åñëè èìåþòñÿ ïðèòîêè, íåïîñðåäñòâåííî
âïàäàþùèå â ýòè âåíû èç-ïîä áåëî÷íîé îáîëî÷êè, èõ ïðîøèâàþò
õðîìèðîâàííîé êåòãóòîâîé íèòüþ. Âûäåëÿþò ãëóáîêóþ òûëüíóþ âåíó è
ïåðåâÿçûâàþò âñå âïàäàþùèå â íåå îãèáàþùèå âåíû è ýìèññàðèè êàê
ìîæíî áëèæå ê áåëî÷íîé îáîëî÷êå.
À
3
Ïðè âûäåëåíèè ãëóáîêîé òûëüíîé âåíû ñòðîãî ïðèäåðæèâàþòñÿ
ñðåäèííîé ëèíèè, ÷òîáû íå ïîâðåäèòü ñîñóäèñòî-íåðâíûé ïó÷îê.
Ñëåäóåò îòäåëüíî ïåðåâÿçàòü âñå êîðîòêèå âåòâè, ñîáèðàþùèå êðîâü îò
ãîëîâêè, íå çàäåâ ïðè ýòîì ñîïðîâîæäàþùèå èõ äèñòàëüíûå íåðâû.
Ãëóáîêóþ òûëüíóþ âåíó òàêèì îáðàçîì âûäåëÿþò äî óðîâíÿ ïðîêñèìàëüíåå ëîáêîâîé êîñòè, ðåçåöèðóþò è ïåðåâÿçûâàþò îáà êîíöà ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 2-0. (Ïðè ïåðåâÿçêå íåðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ â äàëüíåéøåì ìîãóò âîçíèêíóòü íåïðèÿòíûå îùóùåíèÿ, à
øåëêîâàÿ íèòü ìîæåò ñòàòü ïðè÷èíîé îáðàçîâàíèÿ ãðàíóëåìû.)
Á
213
ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÀß ÕÈÐÓÐÃÈß ÏÎËÎÂÎÃÎ ×ËÅÍÀ
4
Ðàññåêàþò ïîäâåøèâàþùóþ ñâÿçêó è âûòÿãèâàþò â ðàíó îñíîâàíèå
ñòâîëà ïîëîâîãî ÷ëåíà. Ïîëüçóÿñü î÷êàìè-ëóïàìè ñ 3-êðàòíûì óâåëè÷åíèåì èëè îïåðàöèîííûì ìèêðîñêîïîì, íàñòðîåííûì íà 5-êðàòíîå
óâåëè÷åíèå, îáíàæàþò (íî íå âûäåëÿþò) 3–4 ïåùåðèñòûå âåíû. Èõ
ëó÷øå ïåðåñå÷ü, ïðîøèâ è ïåðåâÿçàâ íà ìåñòå øåëêîâîé íèòüþ 2-0 íà
àòðàâìàòè÷íîé èãëå. Àíàëîãè÷íûì îáðàçîì ïåðåâÿçûâàþò êðóðàëüíûå
âåíû, òùàòåëüíî èçáåãàÿ ïîâðåæäåíèÿ òîíêèõ ïåùåðèñòûõ íåðâîâ è
àðòåðèé.
Äëÿ îáíàðóæåíèÿ è ïåðåâÿçêè ìåëêèõ êîëëàòåðàëåé ïîâòîðíî ââîäÿò ðàñòâîð ïàïàâåðèíà ñ ìåòèëåíîâûì ñèíèì è åùå ðàç ïðîñìàòðèâàþò èñõîäíûå êàâåðíîçîãðàììû, ÷òîáû óäîñòîâåðèòüñÿ â ïîëíîòå
ïåðåâÿçêè.
Ïåðåä óøèâàíèåì îïåðàöèîííîé ðàíû ïîäòÿãèâàþò ïîëîâîé ÷ëåí çà
ãîëîâêó è ïîäøèâàþò ïîäâåøèâàþùóþ ñâÿçêó ïðîêñèìàëüíåå ïðåæíåãî
ìåñòà ïðèêðåïëåíèÿ; ýòî ïîçâîëÿåò óâåëè÷èòü äëèíó ïîëîâîãî ÷ëåíà.
×òîáû íå äîïóñòèòü îãðàíè÷åíèå ðàñïðàâëåíèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà, ìåæäó
íèì è ëîáêîâîé äóãîé èíòåðïîíèðóþò ïðîêëàäêó èç ðûõëîé ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè. Äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ ñðàùåíèÿ ñòâîëà ïîëîâîãî ÷ëåíà
ñ êîæåé ñëåäóåò òùàòåëüíî ñîïîñòàâèòü êðàÿ ãëóáîêîé ôàñöèè ïîëîâîãî ÷ëåíà. Äàëåå ðàíó çàøèâàþò, êàê îáû÷íî, óñòàíîâèâ ïîäêîæíî
òîíêèå äðåíàæè Äæåêñîíà–Ïðàòòà ñ àêòèâíîé àñïèðàöèåé (ðàíó ìîæíî íå äðåíèðîâàòü). Ïîæèëûì áîëüíûì êàòåòåðèçèðóþò ìî÷åâîé ïóçûðü äî ñëåäóþùåãî óòðà. Äëÿ óìåíüøåíèÿ îòåêà íà ñòâîë ïîëîâîãî
÷ëåíà íàêëàäûâàþò ñàìîêëåÿùóþñÿ ýëàñòè÷íóþ äàâÿùóþ (íî íå î÷åíü
òóãóþ) ïîâÿçêó, íàäåâàþò ñóñïåíçîðèé. Êàæäûå 3–4 ÷ îñìàòðèâàþò
ãîëîâêó ïîëîâîãî ÷ëåíà è ïðè íåîáõîäèìîñòè îñëàáëÿþò ïîâÿçêó.
×åðåç 5 äíåé ïîâÿçêó ñíèìàþò.
Äëÿ êîððåêöèè âåíîçíîãî ñáðîñà ïðåäëîæåíû àëüòåðíàòèâíûå ñïîñîáû: ïåðåâÿçêà âíóòðåííåé ïîäâçäîøíîé âåíû; ïëèêàöèÿ íîæåê
ïîëîâîãî ÷ëåíà èç ïðîìåæíîñòíîãî äîñòóïà; ýìáîëèçàöèÿ ïðèòîêîâ
ãëóáîêîé òûëüíîé âåíû.
ÏÎÑËÅÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÛÅ ÎÑËÎÆÍÅÍÈß
×àñòî ðàçâèâàåòñÿ îòåê ïîëîâîãî ÷ëåíà, ñïàäàþùèé ÷åðåç 1–2 íåä.
Óêîðî÷åíèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà ìîæíî èçáåæàòü, ñîáëþäàÿ îïèñàííûå
âûøå äåòàëè òåõíèêè îïåðàöèè. Ñíèæåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè ãîëîâêè
áûâàåò ñâÿçàíî ñ íåîñòîðîæíûì ïðåïàðèðîâàíèåì òûëüíûõ ñîñóäîâ â
äèñòàëüíûõ îòäåëàõ ïîëîâîãî ÷ëåíà.
Êîììåíòàðèé Ý. Âåñïåñà (E. Wespes)
Ïåðåñå÷åíèå ïóòåé âåíîçíîãî îòòîêà, îïèñàííîå âûøå, ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé
âàðèàíò îïåðàöèè, êîòîðûé ÿ ïðèìåíÿë ðàíüøå.
 íàñòîÿùåå âðåìÿ ÿ îãðàíè÷èâàþñü íàëîæåíèåì àðòåðèàëüíîãî àíàñòîìîçà ñ ãëóáîêîé òûëüíîé âåíîé è ïåðåâÿçêîé åå â ïðîêñèìàëüíîì è äèñòàëüíîì (â íåïîñðåäñòâåííîé áëèçîñòè îò ãîëîâêè) îòäåëàõ (Wespes et al., 1994).
214
Àðòåðèàëèçàöèÿ ãëóáîêîé òûëüíîé âåíû ìîæåò îñëîæíèòüñÿ îáðàçîâàíèåì íåáîëüøîé ãåìàòîìû è îòåêîì ïîëîâîãî ÷ëåíà, îäíàêî áîëåå
ñåðüåçíûì îñëîæíåíèåì ÿâëÿåòñÿ èçáûòî÷íàÿ âàñêóëÿðèçàöèÿ ãîëîâêè,
êîòîðîé ìîæíî èçáåæàòü, ïåðåâÿçàâ ãëóáîêóþ òûëüíóþ âåíó â äèñòàëüíîì îòäåëå.
Îïåðàöèè ïðè áîëåçíè Ïåéðîíè
Îïåðàöèþ ìîæíî ïðîèçâåñòè ÷åðåç 6 ìåñ, óáåäèâøèñü â îòñóòñòâèè
íàðàñòàíèÿ áîëåâûõ îùóùåíèé è ïðîãðåññèðîâàíèÿ èñêðèâëåíèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà. Ïðè áîëåçíè Ïåéðîíè ïðèìåíÿþò ñëåäóþùèå âìåøàòåëüñòâà: 1) åñëè îòìå÷àåòñÿ óêîðî÷åíèå ïîëîâîãî ÷ëåíà èëè åãî
äåôîðìàöèÿ â âèäå ïåñî÷íûõ ÷àñîâ, íî ýðåêöèÿ ñîõðàíåíà, èññåêàþò
ðóáöîâóþ òêàíü è çàêðûâàþò äåôåêò êîæíûì ëîñêóòîì, ñèíòåòè÷åñêîé
çàïëàòîé èëè (ëó÷øå) ñåãìåíòîì âåíû; 2) ïðè íîðìàëüíîé äëèíå è
ñîõðàííîé ôóíêöèè ïîëîâîãî ÷ëåíà äåôîðìàöèþ óñòðàíÿþò ïëèêàöèåé
áåëî÷íîé îáîëî÷êè ñ ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíû (ñì. ñ. 188); 3) åñëè
îòìå÷àåòñÿ ýðåêòèëüíàÿ äèñôóíêöèÿ, èìïëàíòèðóþò íàäóâíîé ïðîòåç
è ðàçðûâàþò ðóáåö, âûïðÿìëÿÿ ïîëîâîé ÷ëåí (ñì. ñ. 187).
Ïåðåä îïåðàöèåé ñëåäóåò óáåäèòüñÿ â òîì, ÷òî áîëüíîé íå ïèòàåò
ëîæíûõ íàäåæä íà åå ðåçóëüòàòû. Ñòåïåíü ýðåêòèëüíîé äèñôóíêöèè
îöåíèâàþò ñ ïîìîùüþ äóïëåêñíîãî ÓÇÈ ïîñëå èíòðàêàâåðíîçíîãî
ââåäåíèÿ 30 ìÊè ðàäèîàêòèâíîãî ïðîñòàãëàíäèíà Å1. Íåîáõîäèìî èìåòü
áîêîâîé ñíèìîê ýðåãèðîâàííîãî ïîëîâîãî ÷ëåíà.
1
2
Ïîäãîòàâëèâàþò îáëàñòü îïåðàöèè, êàê îïèñàíî âûøå. ×åðåç ãîëîâêó ïîëîâîãî ÷ëåíà â ïåùåðèñòîå òåëî èãëîé-áàáî÷êîé ââîäÿò
ôèçèîëîãè÷åñêèé ðàñòâîð â îáúåìå, äîñòàòî÷íîì äëÿ íàñòóïëåíèÿ
ýðåêöèè. Ïðè âûñîêîé ñêîðîñòè ââåäåíèÿ ðàñòâîðà íàëîæåíèå æãóòà
íà îñíîâàíèå ÷ëåíà, êàê èçîáðàæåíî íà ðèñóíêå, íå îáÿçàòåëüíî.
Àëüòåðíàòèâíûé ñïîñîá.  ïåùåðèñòîå òåëî ââîäÿò 1,5–2 ìë ïàïàâåðèíà, ïðè âÿëîé ýðåêöèè ñäàâëèâàþò íîæêè ïîëîâîãî ÷ëåíà èëè
âëèâàþò â ãîëîâêó ôèçèîëîãè÷åñêèé ðàñòâîð (ñì. âûøå). Óòî÷íÿþò
õàðàêòåð äåôîðìàöèè.
ÏËÀÑÒÈÊÀ ÁÅËÎ×ÍÎÉ ÎÁÎËÎ×ÊÈ
Èíñòðóìåíòû. Îñíîâíîé íàáîð, èãëà-áàáî÷êà 19-ãî êàëèáðà ñ íàñîñîì; ïàêåòû åìêîñòüþ 1 ë ñ ôèçèîëîãè÷åñêèì ðàñòâîðîì äëÿ èíúåêöèé; êîæíûå êðþ÷êè. Ïèíöåòû Áèøîïà–Õàðìàíà è äðåíàæíàÿ òðóáêà.
Ðàçðåç äåëàþò, êàê ïðè öèðêóìöèçèè, îñîáåííî åñëè áîëüíîé
æåëàåò ýòîãî. Åñëè áîëüíîìó óæå áûëî ñäåëàíî îáðåçàíèå, ðàçðåç
ïðîâîäÿò ïî ñòàðîìó ðóáöó, êîòîðûé ìîæåò ðàñïîëàãàòüñÿ ïî÷òè â
ñðåäíåé ÷àñòè ñòâîëà. Òóïûì ïóòåì îòñëàèâàþò ìÿñèñòóþ ôàñöèþ
ïîëîâîãî ÷ëåíà îò ãëóáîêîé, êîæó îòòÿãèâàþò ê îñíîâàíèþ.
3
Îòñëàèâàþò ãëóáîêóþ ôàñöèþ íà÷èíàÿ îò ëàòåðàëüíûõ ïîâåðõíîñòåé ãóá÷àòîãî òåëà. Ïî îáå ñòîðîíû îò íåãî íîæíèöàìè îáíàæàþò
áåëî÷íóþ îáîëî÷êó. Ïðè âðîæäåííûõ âåíòðàëüíûõ äåôîðìàöèÿõ ìîáèëèçóþò è îòâîäÿò â ñòîðîíû òûëüíûå ñîñóäû è íåðâû.
215
ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÀß ÕÈÐÓÐÃÈß ÏÎËÎÂÎÃÎ ×ËÅÍÀ
4
Ïî îáå ñòîðîíû ðóáöà íà áåëî÷íóþ îáîëî÷êó íàêëàäûâàþò øâûäåðæàëêè íåðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 3-0. Ãðàíèöû ðóáöà îáâîäÿò
ôëîìàñòåðîì. ×òîáû âûÿñíèòü, êàêèì îáðàçîì ðóáåö äåôîðìèðóåò
ïîëîâîé ÷ëåí, âíîâü âûçûâàþò ýðåêöèþ.
5
Ñêàëüïåëåì ðàññåêàþò áåëî÷íóþ îáîëî÷êó âîêðóã ðóáöîâîé òêàíè
íà âñþ ãëóáèíó. Ïðèïîäíÿâ êðàé ðóáöîâî-èçìåíåííîé áåëî÷íîé
îáîëî÷êè, îòñåïàðîâûâàþò åå òàê, ÷òîáû íå ïîâðåäèòü ïîäëåæàùóþ
ãóá÷àòóþ òêàíü.
6
 íåèçìåíåííîé áåëî÷íîé îáîëî÷êå äåëàþò ðàäèàëüíûå íàñå÷êè.
Îòñòóïÿ îò êðàåâ ðàçðåçà, íàêëàäûâàþò 4 øâà-äåðæàëêè èç òîíêîé
íåðàññàñûâàþùåéñÿ íèòè. Ïîäòÿãèâàÿ çà äåðæàëêè, âûïðÿìëÿþò ïîëîâîé ÷ëåí è èçìåðÿþò ðàçìåðû äåôåêòà.
216
ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÏÐÈ ÁÎËÅÇÍÈ ÏÅÉÐÎÍÈ
Ïëàñòèêà äåðìàëüíûì ëîñêóòîì
(ñïîñîá Äåâèíà [Devine])
7
À. Íàä ïîäâçäîøíûì ãðåáíåì ëàòåðàëüíåå ëèíèè ðîñòà âîëîñ
ðàçìå÷àþò ýëëèïñîâèäíûé ó÷àñòîê êîæè. Âðó÷íóþ èëè äåðìàòîìîì
ñíèìàþò ñ ýòîãî ìåñòà ýïèäåðìèñ; òîëùèíà ñëîÿ 0,3 ìì. Èññåêàþò
äåðìàëüíûé ëîñêóò. Îñâîáîæäàþò ëîñêóò îò ïîäêîæíîé æèðîâîé êëåò÷àòêè.
Á. Òîíêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ ôèêñèðóþò ëîñêóò ê ãóá÷àòîé
òêàíè è êðàÿì äåôåêòà 4 øâàìè, ìåæäó êîòîðûìè íàêëàäûâàþò íåïðåðûâíûé øîâ âíàõëåñòêó íà êàæäîì 3-ì ñòåæêå. Ïðè íàëîæåíèè íåïðåðûâíîãî øâà ëîñêóò îòâîðà÷èâàþò è ïîäøèâàþò åãî öåíòðàëüíóþ
÷àñòü ê âîëîêíàì ïåðåãîðîäêè. Ïîâòîðíî âûçûâàÿ ýðåêöèþ, óáåæäàþòñÿ â ãåðìåòè÷íîñòè øâîâ è îòñóòñòâèè äåôîðìàöèè ïîëîâîãî ÷ëåíà. Åñëè èñêðèâëåíèå ñîõðàíÿåòñÿ, íåîáõîäèìî äîïîëíèòåëüíî èññå÷ü
èçìåíåííóþ áåëî÷íóþ îáîëî÷êó.
À
Á
Ïëàñòèêà àóòîâåíîçíîé çàïëàòîé
(ñïîñîá Ëüþ [Lue])
Àóòîâåíîçíàÿ ïëàñòèêà áîëåå ôèçèîëîãè÷íà, ÷åì ïëàñòèêà äåðìàëüíûì
ëîñêóòîì.
Âî âðåìÿ ýðåêöèè îïðåäåëÿþò ðàçíèöó ìåæäó äëèíîé ïîëîâîãî ÷ëåíà
ñî ñòîðîíû ðóáöà è ó ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíû. Ïîëó÷åííîå çíà÷åíèå è ïîêàçûâàåò äëèíó ñåãìåíòà âåíû, íåîáõîäèìîãî äëÿ ïëàñòèêè.
Òåõíèêà íà÷àëüíîãî ýòàïà îïåðàöèè àíàëîãè÷íà îïèñàííîé â ï. 1–4.
Âûäåëÿþò è èññåêàþò ñåãìåíò ãëóáîêîé òûëüíîé âåíû ïîëîâîãî ÷ëåíà
èëè ïîäêîæíîé âåíû íèæíåé êîíå÷íîñòè íàä ëîäûæêîé.
ëàòü ìíîãî ðàññëàáëÿþùèõ íàñå÷åê, ñåãìåíòîì âåíû çàêðûâàþò êàæäûé èç äåôåêòîâ (ïî Ìîðèýëþ). Ïî âîçìîæíîñòè ïðèêðûâàþò çàïëàòó
ãëóáîêîé ôàñöèåé ïîëîâîãî ÷ëåíà. Âûçûâàþò ýðåêöèþ è îöåíèâàþò
ðåçóëüòàòû îïåðàöèè. Åñëè ïîëîâîé ÷ëåí îòêëîíÿåòñÿ â ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó èëè ñîõðàíÿåòñÿ áîêîâàÿ äåôîðìàöèÿ, íà âåíòðàëüíóþ ïîâåðõíîñòü íàêëàäûâàþò ïëèêàöèîííûå øâû áåç èññå÷åíèÿ áåëî÷íîé îáîëî÷êè (ï. 9). Ðàíó óøèâàþò õðîìèðîâàííîé êåòãóòîâîé
íèòüþ 4-0, íàêëàäûâàþò íå ñëèøêîì òóãóþ äàâÿùóþ ïîâÿçêó. Ñïóñòÿ 1 ÷
îòìå÷àþò ñîñòîÿíèå ãîëîâêè ïîëîâîãî ÷ëåíà, ïðè íåîáõîäèìîñòè ïîâÿçêó
îñëàáëÿþò. ×åðåç 24 ÷ ïîâÿçêó ìåíÿþò, ïåðåä âûïèñêîé áîëüíîãî
ïðåäóïðåæäàþò î íåîáõîäèìîñòè åæåäíåâíîé ñìåíû ïîâÿçêè â òå÷åíèå 10 äíåé. Ïîëîâûå àêòû ðàçðåøàþò ÷åðåç 6 íåä ïîñëå îïåðàöèè.
8
À. Íå èññåêàÿ ðóáåö, ÷åðåç íåãî ïðîèçâîäÿò Í-îáðàçíûé ðàññëàáëÿþùèé ðàçðåç. Ìîæíî «âûïàðèòü» ðóáåö ëó÷îì ÑÎ2-ëàçåðà (ìîùíîñòü 5 Âò, ïðîäîëæèòåëüíîñòü èìïóëüñà 0,5 ñ), íî ïðè ýòîì âñëåäñòâèå ÷ðåçìåðíîãî èñòîí÷åíèÿ áåëî÷íîé îáîëî÷êè ìîæåò ðàçâèòüñÿ
âåíîçíîå êðîâîòå÷åíèå.
Á. Âñêðûâàþò ñåãìåíò âåíû. Åñëè äåôåêò øèðå îêðóæíîñòè ñîñóäà,
çàïëàòó ôîðìèðóþò ñøèâàíèåì 2 èëè äàæå 3 ôðàãìåíòîâ ïîä óâåëè÷åíèåì î÷êîâ-ëóï ìîíîôèëàìåíòíîé ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ
íèòüþ 4-0. Çàêðûâàþò äåôåêò, êàê îïèñàíî âûøå, óëîæèâ çàïëàòó
ýíäîòåëèåì, îáðàùåííûì ê ðàíåâîé ïîâåðõíîñòè. Åñëè ïðèøëîñü ñäå-
À
Á
217
ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÀß ÕÈÐÓÐÃÈß ÏÎËÎÂÎÃÎ ×ËÅÍÀ
Ïëàñòèêà ñèíòåòè÷åñêîé çàïëàòîé
(ñïîñîá Ãàíàáàòè è ñîàâò. [Ganabathi et al.])
Ïîñëå öèðêóëÿðíîãî ðàçðåçà è îòâåäåíèÿ êîæè ïðîêñèìàëüíî íà îñíîâàíèå ïîëîâîãî ÷ëåíà íàêëàäûâàþò æãóò. Âûçûâàþò ýðåêöèþ íàãíåòàíèåì ðàñòâîðà â ïåùåðèñòîå òåëî, êàê îïèñàíî âûøå, è óòî÷íÿþò
õàðàêòåð äåôîðìàöèè. Âûäåëÿþò è îòâîäÿò â ñòîðîíó ñîñóäèñòî-íåðâíûé ïó÷îê. Îáíàæàþò ðóáåö, íî íå óäàëÿþò åãî, à ðàññåêàþò ïîïåðåê,
øèðîêî ðàçâîäÿ êðàÿ ðàíû. Ïðè íåîáõîäèìîñòè äåëàþò äîïîëíèòåëüíûé
ïîïåðå÷íûé ðàçðåç. Êàæäûé äåôåêò çàêðûâàþò îòäåëüíûìè çàïëàòàìè
òîëùèíîé 0,55 ìì èç Ãîðòåêñà. Äåôåêòû ìîæíî çàêðûòü òàêæå çàïëàòîé èç âèñî÷íîé ôàñöèè. Çàïëàòû ïîäøèâàþò ïëåòåíîé ñèíòåòè÷åñêîé
íåðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 3-0. Ïîâòîðíî èíäóöèðóþò ýðåêöèþ è îöåíèâàþò ïîëíîòó êîððåêöèè.
Àëüòåðíàòèâíûé ñïîñîá. ×åðåç îòäåëüíûé ðàçðåç íà óðîâíå øåéêè
ìîøîíêè ìîáèëèçóþò ëîñêóò âëàãàëèùíîé îáîëî÷êè (Helal et al., 1995),
ïîä êîæåé âûâîäÿò åãî â ðàçðåç íà òûëüíîé ïîâåðõíîñòè ïîëîâîãî
÷ëåíà è çàêðûâàþò äåôåêò áåëî÷íîé îáîëî÷êè.
ÏËÈÊÀÖÈß
Âåíòðàëüíàÿ ïëèêàöèÿ (ñïîñîáû Íåñáèòà
è Ïðàéîðà–Ôèòöïàòðèêà [Nesbit,
Pryor–Fitzpatrick])
Âûçûâàþò ýðåêöèþ áûñòðûì âëèâàíèåì â ïîëîâîé ÷ëåí ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà ñ ïîìîùüþ èíôóçèîííîãî íàñîñà èëè ìåäëåííûì – ñ
ïîìîùüþ øïðèöà ïðè íàëîæåííîì æãóòå. Íóæíî ïîìíèòü, ÷òî íàëîæåíèå æãóòà íà îñíîâàíèå ïîëîâîãî ÷ëåíà èñêàæàåò åãî àíàòîìèþ.
Åñëè áûëà âûáðàíà ìåñòíàÿ àíåñòåçèÿ, áëîêèðóþò íåðâû íà îñíîâàíèè
ïîëîâîãî ÷ëåíà 0,25% ðàñòâîðîì áóïèâàêàèíà.
9
Íà 1 ñì ïðîêñèìàëüíåå âåíå÷íîé áîðîçäû ïî îêðóæíîñòè ïîëîâîãî ÷ëåíà ïðîèçâîäÿò ðàçðåç íà òîëùèíó êîæè è ìÿñèñòîé ôàñöèè
è ñêàëüïèðóþò ÷ëåí. Íà íåêîòîðîå âðåìÿ ðàñïóñêàþò æãóò. Îòäåëÿþò
ãóá÷àòîå òåëî îò ïåùåðèñòûõ è áåðóò åãî íà äåðæàëêó èç ðåçèíîâîé
ïîëîñêè. Íàïðîòèâ ìåñòà íàèáîëüøåãî èñêðèâëåíèÿ âûðåçàþò ýëëèïñî-
218
Çàøèâàþò ãëóáîêóþ ôàñöèþ ïîëîâîãî ÷ëåíà êåòãóòîâîé íèòüþ 4-0,
íà êîæó íàêëàäûâàþò óçëîâûå èëè âíóòðèêîæíûé íåïðåðûâíûé øâû.
Íà 1–2 äíÿ îñòàâëÿþò òîíêèé äðåíàæ (ñì. ñ. 118). Íàêëàäûâàþò
ïîâÿçêó.  îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ èìååò ñìûñë íàëîæèòü íà 4 ÷ äàâÿùóþ,
íî íå òóãóþ ïîâÿçêó, ïîñëå ÷åãî íåîáõîäèìî êàæäûå ïîë÷àñà ïðîâåðÿòü, äîñòàòî÷íîå ëè êðîâîñíàáæåíèå ãîëîâêè.
 ïåðâûå 3 ìåñ ïîñëå îïåðàöèè äåðìàëüíûé ëîñêóò óìåíüøàåòñÿ â
ðàçìåðàõ, ïîýòîìó ÷åðåç 2 íåä ïîñëå âìåøàòåëüñòâà áîëüíîìó è åãî
ñåêñóàëüíîìó ïàðòíåðó ðåêîìåíäóþò îñòîðîæíî ìàññèðîâàòü è âûïðÿìëÿòü ýðåãèðîâàííûé ïîëîâîé ÷ëåí. ×åðåç 6–8 íåä ïîñëå îïåðàöèè
ðàçðåøàþò ïîëîâûå àêòû, ÷òî âïîëíå áåçîïàñíî è äàæå óñêîðÿåò
çàæèâëåíèå. ×åðåç 3 ìåñ çàïëàòà íà÷èíàåò ðàçìÿã÷àòüñÿ è ïîëîâîé
÷ëåí ñòàíîâèòñÿ ïðÿìåå. Ïåðåñàäêà êîæíîãî ëîñêóòà íå èñêëþ÷àåò
èìïëàíòàöèè ïðîòåçà ïîëîâîãî ÷ëåíà, åñëè ïîçäíåå â ýòîì âîçíèêíåò
íåîáõîäèìîñòü. Ïåðåä èìïëàíòàöèåé ïðîòåçà ñëåäóåò óáåäèòüñÿ, ÷òî
èìïîòåíöèÿ âûçâàíà îðãàíè÷åñêèìè ïðè÷èíàìè.
âèäíûé ó÷àñòîê ãëóáîêîé ôàñöèè è áåëî÷íîé îáîëî÷êè. Ìîæíî òàêæå
èññå÷ü 2 ó÷àñòêà – ñëåâà è ñïðàâà îò ãóá÷àòîãî òåëà, íå ìîáèëèçóÿ
åãî. Ïðè èñêðèâëåíèè ïîëîâîãî ÷ëåíà íà 45° øèðèíà äåôåêòà äîëæíà
ñîñòàâëÿòü îêîëî 0,5 ñì, îí äîëæåí îõâàòûâàòü 1/3 îêðóæíîñòè ñòâîëà. Ïðè èñêðèâëåíèè íà 90° ðàñøèðÿþò äåôåêò äî 0,8 ñì. Êðàÿ
äåôåêòà ñâîäÿò è óøèâàþò ïîãðóæíûìè øâàìè íåðàññàñûâàþùåéñÿ
ñèíòåòè÷åñêîé íèòüþ 3-0. Âìåñòî èññå÷åíèÿ ó÷àñòêîâ òêàíè ìîæíî
ïðîñòî ïðèñáîðèòü åå íåñêîëüêèìè øâàìè òàêîé æå íèòüþ. Çàæèì
ñíèìàþò, âûçûâàþò ýðåêöèþ è óáåæäàþòñÿ â îòñóòñòâèè êðîâîòå÷åíèÿ
è äåôîðìàöèè.
Ïðè êðîâîòå÷åíèè íàêëàäûâàþò äîïîëíèòåëüíûå øâû, ïðè îñòàòî÷íîé äåôîðìàöèè ïðîèçâîäÿò ïëèêàöèþ íîâûõ ó÷àñòêîâ ñ
èññå÷åíèåì òêàíè èëè áåç íåãî. Òîíêèìè øâàìè ïîäøèâàþò ëóêîâèöó, ãóá÷àòîå òåëî è óðåòðó. Ýòè îáðàçîâàíèÿ èíîãäà òðóäíî
óëîæèòü â ïðåæíåå ëîæå. Íàòÿãèâàþò íà ïîëîâîé ÷ëåí êîæó è
íàêëàäûâàþò øâû, êàê ïðè öèðêóìöèçèè. Åñëè â ìî÷åâîé ïóçûðü
áûë ââåäåí êàòåòåð, åãî ïðèêðåïëÿþò ê äðåíàæó è óäàëÿþò ïðè
ñíÿòèè ïîâÿçêè.
ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÏÐÈ ÁÎËÅÇÍÈ ÏÅÉÐÎÍÈ
Àëüòåðíàòèâíûå ñïîñîáû ïëèêàöèè
Ïðîñòàÿ ïëèêàöèÿ. Âíóòðåííþþ ñåìåííóþ ôàñöèþ ìîæíî íå èññåêàòü,
åñëè áåëî÷íóþ îáîëî÷êó ïðîøèòü ñèììåòðè÷íûìè øâàìè ñ èñïîëüçîâàíèåì ïðî÷íîé ìîíîôèëàìåíòíîé èëè ïëåòåíîé íåðàññàñûâàþùåéñÿ
íèòè.
À. Ïðè èñêðèâëåíèè ïîëîâîãî ÷ëåíà â ñòîðîíó âåíòðàëüíîé
ïîâåðõíîñòè áåëî÷íóþ îáîëî÷êó íà òûëüíîé ñòîðîíå ëàòåðàëüíåå òûëüíîé âåíû è ìåäèàëüíî îò òûëüíûõ àðòåðèè è íåðâà ïðîøèâàþò ïëåòåíîé íåðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 1-0 (îáû÷íî â 3 ìåñòàõ) è
çàâÿçûâàþò øâû õèðóðãè÷åñêèì óçëîì.
Á. Ïðè èñêðèâëåíèè ê òûëüíîé ñòîðîíå øâû íàêëàäûâàþò íà
âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè ïîëîâîãî ÷ëåíà ëàòåðàëüíåå ãóá÷àòîãî òåëà.
Â. Äëÿ íàäåæíîé ïëèêàöèè íàêëàäûâàþò 8-îáðàçíûå øâû (Klevmark
et al., 1994), êàê ïîêàçàíî íà ðèñ. À è Á. Èñïîëüçóþò ìîíîôèëàìåíòíóþ íåðàññàñûâàþùóþñÿ íèòü 2-0. Òî÷å÷íûì ïóíêòèðîì ïîêàçàíû òå
÷àñòè øâîâ, êîòîðûå ðàñïîëàãàþòñÿ ïîä áåëî÷íîé îáîëî÷êîé. ×òîáû
ïåùåðèñòîå òåëî íå óìåíüøèëîñü â ðàçìåðàõ, øèðèíà ñòåæêà íå
äîëæíà ïðåâûøàòü 5 ìì, ðàññòîÿíèå ìåæäó ñòåæêàìè îïðåäåëÿåòñÿ
ñòåïåíüþ äåôîðìàöèè (1 ñì ñîîòâåòñòâóåò êîððåêöèè èñêðèâëåíèÿ
íà 30°). Øâû çàâÿçûâàþò 5–6 óçëàìè, êîòîðûå ðàñïîëàãàþòñÿ ïîä
áåëî÷íîé îáîëî÷êîé. ×òîáû èçáåæàòü ìåñòíîãî ðàçäðàæåíèÿ ïðè
ïîëîâîì àêòå, êîíöû íèòåé ñðåçàþò êàê ìîæíî êîðî÷å.
10
À
Á
Ñïîñîá Ãåéíåêå–Ìèêóëè÷à (Sassine et al., 1994). Ñ äâóõ ñòîðîí
áåëî÷íîé îáîëî÷êè äåëàþò ïðîäîëüíûå ðàçðåçû äëèíîé 1 ñì è óøèâàþò
èõ â ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèè óçëîâûìè øâàìè ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 3-0.
Â
ÈÌÏËÀÍÒÀÖÈß ÏÐÎÒÅÇÀ
ÏÎÑËÅÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÛÅ ÎÑËÎÆÍÅÍÈß
Ïðè ñî÷åòàíèè áîëåçíè Ïåéðîíè ñ èìïîòåíöèåé ìîæíî íå ïðîèçâîäèòü
ïëèêàöèþ áåëî÷íîé îáîëî÷êè, à èìïëàíòèðîâàòü ïðîòåç è íàñèëüñòâåííî âûïðÿìèòü ïîëîâîé ÷ëåí. Ìîäåëü AMS 700CX îòëè÷àåòñÿ íàèáîëüøåé æåñòêîñòüþ è ïîýòîìó ëó÷øå âñåãî ïîäõîäèò â òàêèõ ñëó÷àÿõ,
õîòÿ ìîäåëü Alpha Mentor ñîçäàåò íàèáîëüøåå íàïðÿæåíèå, äîñòàòî÷íîå äëÿ òîãî, ÷òîáû ðàçîðâàòü ðóáåö. Òåõíèêà èìïëàíòàöèè ïðîòåçà
îïèñàíà íà ñ. 199.
Ïîñëå ââåäåíèÿ è ÷àñòè÷íîãî íàïîëíåíèÿ öèëèíäðîâ îïðåäåëÿþò
õàðàêòåð äåôîðìàöèè è íàñèëüñòâåííî âûïðÿìëÿþò ïîëîâîé ÷ëåí, ÷òî
îáû÷íî ñîïðîâîæäàåòñÿ õàðàêòåðíûì òðåñêîì (Wilson, Delk, 1995).
Ìàíèïóëÿöèþ ïîâòîðÿþò äî òåõ ïîð, ïîêà ïðîòåç íå áóäåò áåñïðåïÿòñòâåííî íàïîëíÿòüñÿ íà âñþ åìêîñòü, à ïîëîâîé ÷ëåí – íå âûïðÿìèòñÿ.  êà÷åñòâå àëüòåðíàòèâû ìîæíî ñäåëàòü ïîñëàáëÿþùèå ðàçðåçû
íà âûïóêëîé ñòîðîíå èñêðèâëåííîãî ïîëîâîãî ÷ëåíà. Ïîñëå åãî
âûïðÿìëåíèÿ ïðîâåðÿþò, íå ïðîðåçàëèñü ëè øâû, íàëîæåííûå íà
ïåùåðèñòûå òåëà. Åñëè äåôîðìàöèÿ ñîõðàíÿåòñÿ, ñëåäóåò îáíàæèòü
áëÿøêó è ðàññå÷ü åå ïîïåðåê òàê, ÷òîáû íå ïîâðåäèòü öèëèíäðîâ.
Ïðè èñïîëüçîâàíèè ìîäåëè AMS 700CX óøèâàòü äåôåêò áåëî÷íîé
îáîëî÷êè íå îáÿçàòåëüíî.
Ñïîíòàííûå ýðåêöèè â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå íå òîëüêî íå
âðåäÿò çàæèâëåíèþ ðàíû, íî äàæå ñïîñîáñòâóþò âûïðÿìëåíèþ ïîëîâîãî ÷ëåíà. Òåì íå ìåíåå ëþáàÿ ñåêñóàëüíàÿ àêòèâíîñòü ïðîòèâîïîêàçàíà
â òå÷åíèå 1 ìåñ, à ïîëîâîé àêò – â òå÷åíèå 2 ìåñ. Ïîñëå ïëàñòèêè
äåôåêòà çàïëàòîé ðèñê ïðîðåçûâàíèÿ øâîâ è ïîâðåæäåíèÿ òêàíåé â
îáëàñòè ïëàñòèêè ñ ïîñëåäóþùèì ðåöèäèâîì äåôîðìàöèè âûøå, ÷åì
ïîñëå ïëèêàöèè. Ïðè íåóäîâëåòâîðèòåëüíîì ãåìîñòàçå èëè ñìåùåíèè
ïîâÿçêè ìîãóò ðàçâèâàòüñÿ ãåìàòîìû, êîòîðûå íóæíî äðåíèðîâàòü.
Ðàíåâàÿ èíôåêöèÿ ïðèâîäèò ê îòòîðæåíèþ çàïëàòû, ÷òî òðåáóåò ïîâòîðíîé ïëàñòèêè.  ñëó÷àå îáðàçîâàíèÿ ïîëîñòè ïîä çàïëàòîé íåîáõîäèìî óäàëèòü çàïëàòó è øâû. Ïîñëå çàæèâëåíèÿ ðàíû áîëüíûå î÷åíü
ðåäêî æàëóþòñÿ íà áîëü â ïîëîâîì ÷ëåíå. Îòåê ïîëîâîãî ÷ëåíà
ìîæíî óìåíüøèòü, çàìåíèâ äàâÿùóþ ïîâÿçêó ñàëôåòêàìè, ñìî÷åííûìè
îõëàæäåííûì ôèçèîëîãè÷åñêèì ðàñòâîðîì. Ïîñëå òðàâìàòè÷íûõ ìàíèïóëÿöèé íà ñîñóäèñòî-íåðâíîì ïó÷êå ìîæåò ðàçâèòüñÿ àíåñòåçèÿ ãîëîâêè ïîëîâîãî ÷ëåíà. Ïðè ñëèøêîì òóãîì áèíòîâàíèè âîçìîæåí íåêðîç
êîæè. Èìïîòåíöèÿ, íå äèàãíîñòèðîâàííàÿ äî îïåðàöèè ïî ïîâîäó áîëåçíè Ïåéðîíè, ëå÷èòñÿ êîíñåðâàòèâíî èëè èìïëàíòàöèåé ïðîòåçà.
Ïðèáëèçèòåëüíî ÷åðåç 1 ìåñ ïîñëå îïåðàöèè èç-çà ñîêðàùåíèÿ çàïëàòû âîçìîæåí ðåöèäèâ äåôîðìàöèè, êîòîðàÿ îáû÷íî ðàçðåøàåòñÿ
÷åðåç 3–6 ìåñ. Îïèñàíû ñëó÷àè èñêðèâëåíèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà â ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó â ðåçóëüòàòå ïðîãðåññèðîâàíèÿ çàáîëåâàíèÿ.
219
ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÀß ÕÈÐÓÐÃÈß ÏÎËÎÂÎÃÎ ×ËÅÍÀ
Êîììåíòàðèé Äæ. Äæîðäàíà (G. Jordan)
Áîëåçíü Ïåéðîíè ñâÿçàíà ñ ïîâðåæäåíèåì áåëî÷íîé îáîëî÷êè (îñîáåííî â ìåñòå ïðèêðåïëåíèÿ âîëîêîí ñðåäèííîé ïåðåãîðîäêè) âî
âðåìÿ ïîëîâîãî àêòà, êîãäà ïðîèñõîäèò ðåçêîå èëè ïîâòîðÿþùååñÿ
«ïåðåëàìûâàíèå» ÷ëåíà. Ýòî õàðàêòåðíî äëÿ ïåðèîäà îñëàáëåíèÿ ýðåêöèè íà ôîíå ñîõðàííîãî ïîëîâîãî âëå÷åíèÿ è ñîâåðøåíèÿ ïîëîâîãî
àêòà â îïðåäåëåííûõ ïîçàõ. Òàê, áîëåå 70% íàøèõ áîëüíûõ ñîâåðøàëè
ïîëîâîé àêò â ïîçå «æåíùèíà ñâåðõó». Íà ñïèíêå ïîëîâîãî ÷ëåíà
áåëî÷íàÿ îáîëî÷êà ñîñòîèò èç 2 ñëîåâ âîëîêîí: íàðóæíîãî ïðîäîëüíîãî è âíóòðåííåãî öèðêóëÿðíîãî. Âîëîêíà ñðåäèííîé ïåðåãîðîäêè âïëåòàþòñÿ âî âíóòðåííèé ñëîé áåëî÷íîé îáîëî÷êè. Ñîãëàñíî êîíöåïöèè
«ïîâðåæäåíèÿ ìèêðîñîñóäîâ» Äåâèíà, ôîðñèðîâàííîå ñãèáàíèå ïîëîâîãî ÷ëåíà ïðèâîäèò ê îòðûâó âîëîêîí ñðåäèííîé ïåðåãîðîäêè îò ìåñò
èõ ïðèêðåïëåíèÿ, à òàêæå ê ðàññëîåíèþ áåëî÷íîé îáîëî÷êè. Íà âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè ïîëîâîãî ÷ëåíà âíóòðåííèé ñëîé öèðêóëÿðíûõ
âîëîêîí íå âûðàæåí. Ïðè èñêðèâëåíèè â ñòîðîíó âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè îòìå÷àåòñÿ ïîëíûé îòðûâ áîëüøèíñòâà âîëîêîí ñðåäèííîé ïåðåãîðîäêè îò ýòîãî åäèíñòâåííîãî ñëîÿ áåëî÷íîé îáîëî÷êè; â
ýòîì ñëó÷àå çàáîëåâàíèå çíà÷èòåëüíî õóæå ïîääàåòñÿ õèðóðãè÷åñêîé
êîððåêöèè ïîñðåäñòâîì ïëàñòèêè èëè ïëèêàöèè.
Ïîñëå òðàâìàòèçàöèè áåëî÷íîé îáîëî÷êè ó ïðåäðàñïîëîæåííûõ ê
çàáîëåâàíèþ ëèö îíà ïîäâåðãàåòñÿ ðóáöåâàíèþ. Èññëåäîâàíèÿ äâîéíûì ñëåïûì ìåòîäîì, íåîáõîäèìûå äëÿ äîêàçàòåëüñòâà ýôôåêòèâíîñòè êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ â ïåðèîä ôîðìèðîâàíèÿ ðóáöà, íå ïðîâîäèëèñü. Ïî-âèäèìîìó, òàêîå ëå÷åíèå öåëåñîîáðàçíî, òàê êàê ìîæåò
îêàçàòü ïñèõîëîãè÷åñêóþ ïîääåðæêó áîëüíîìó. Ê õèðóðãè÷åñêîé êîððåêöèè èñêðèâëåíèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà ñëåäóåò ïðèáåãàòü ëèøü ïîñëå
ïîëíîãî «ñîçðåâàíèÿ» ðóáöà. Êðîìå òîãî, îíà íå ïîêàçàíà â ñèòóàöèÿõ, êîãäà íàðóøåíèÿ ïîëîâîé ôóíêöèè ñâÿçàíû íå ñ äåôîðìàöèåé
ïîëîâîãî ÷ëåíà, à ñ ïðîãðåññèðóþùåé ýðåêòèëüíîé äèñôóíêöèåé.
Íåçàâèñèìî îò òîãî, âûçâàíà äèñôóíêöèÿ áîëåçíüþ Ïåéðîíè èëè
íàîáîðîò, ÿ ñ÷èòàþ èìåííî îñëàáëåíèå ýðåêöèè ïîâèííûì â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ îñòðîãî èëè ïîâòîðÿþùåãîñÿ «ïåðåëàìûâàíèÿ» ïîëîâîãî ÷ëåíà. Ïîýòîìó ïåðåä îïåðàöèåé íåîáõîäèìî îöåíèòü êà÷åñòâî
ýðåêöèè. Åñëè îíà áûëà ñëàáîé äî êîððåêöèè èñêðèâëåíèÿ, òî îñòàíåòñÿ òàêîé è ïîñëå âìåøàòåëüñòâà, êîòîðîå ïîïîëíèò ñïèñîê âðà÷åáíûõ íåóäà÷.
Ïðåäëîæåíî ìíîæåñòâî ñïîñîáîâ êîððåêöèè èñêðèâëåíèÿ ïîëîâîãî
÷ëåíà. Èçó÷åíèå ðåçóëüòàòîâ îïåðàöèé â ÑØÀ è â Âåëèêîáðèòàíèè
ïîêàçàëî ýôôåêòèâíîñòü ïëèêàöèè ñ èññå÷åíèåì áåëî÷íîé îáîëî÷êè
èëè áåç íåãî. Ïëèêèðîâàííûå ó÷àñòêè áåëî÷íîé îáîëî÷êè íå ðàñïðàâëÿþòñÿ ñî âðåìåíåì, ÷òî ìîæíî îáúÿñíèòü íåâûñîêèì èíòðàêàâåðíîçíûì äàâëåíèåì íà âûñîòå ýðåêöèè ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ. Èíîãäà ñ
ïîìîùüþ ïëèêàöèè óäàåòñÿ ïîëíîñòüþ óñòðàíèòü äåôîðìàöèþ ïîëîâîãî ÷ëåíà. Ó ÷àñòè áîëüíûõ òàêàÿ îïåðàöèÿ ÿâëÿåòñÿ îïòèìàëüíûì
ñïîñîáîì ëå÷åíèÿ. Íåêîòîðûõ ïàöèåíòîâ ñ âíóøèòåëüíûìè ðàçìåðàìè
ïîëîâîãî ÷ëåíà íå î÷åíü áåñïîêîèò ïåðñïåêòèâà åãî óêîðî÷åíèÿ,
äðóãèå êàòåãîðè÷åñêè îòêàçûâàþòñÿ îò îïåðàöèè, ïîñëå êîòîðîé âîçìîæíî îñëàáëåíèå ýðåêöèè. Ìíîãèå íàîòðåç îòêàçûâàþòñÿ îò èìïëàíòàöèè ïðîòåçà.  òàêèõ ñëó÷àÿõ îïòèìàëüíûì âûáîðîì ïðåäñòàâëÿåòñÿ
ïëèêàöèÿ, ïîñêîëüêó îíà ìåíüøå, ÷åì äðóãèå ìåòîäû, âëèÿåò íà èñõîäíîå êà÷åñòâî ýðåêöèè.
Íî, åñëè ðóáöåâàíèå âûçâàëî óêîðî÷åíèå ïîëîâîãî ÷ëåíà, áîëüíûå
íåãàòèâíî îòíîñÿòñÿ ê ëþáûì âìåøàòåëüñòâàì, â ðåçóëüòàòå êîòîðûõ
ìîæåò ïðîèçîéòè äàëüíåéøåå åãî óêîðî÷åíèå. Òàêèå áîëüíûå ïðåäïî÷èòàþò ïëèêàöèþ, êîòîðàÿ ïîçâîëÿåò ñîõðàíèòü äëèíó ïîëîâîãî ÷ëåíà.
Ïëèêàöèþ âûïîëíÿþò ñ èññå÷åíèåì èçìåíåííûõ ó÷àñòêîâ áåëî÷íîé
îáîëî÷êè èëè áåç íåãî ëèáî ïóòåì ðàññå÷åíèÿ ðóáöîâûõ áëÿøåê ñ
ïëàñòèêîé îáðàçóþùåãîñÿ äåôåêòà.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ óäàåòñÿ
óñòðàíèòü èñêðèâëåíèå. Åñëè ðóáöû êàëüöèôèöèðîâàíû, èõ ïîëíîñòüþ
èññåêàþò.
Ïðè áîëåçíè Ïåéðîíè ïîðàæàåòñÿ ëèøü áåëî÷íàÿ îáîëî÷êà ïåùåðèñòûõ òåë. Ðóáöåâàíèå áîëåå ãëóáîêèõ ñëîåâ ñâÿçàíî ñ ðàçðûâîì âîëîêîí ïåðåãîðîäêè ïîëîâîãî ÷ëåíà. Èññåêàòü ýòè óòîëùåííûå âîëîêíà è
òåì áîëåå òêàíü ïåùåðèñòûõ òåë íåò íèêàêîé íåîáõîäèìîñòè è äàæå
âðåäíî. Óäàëÿþò òîëüêî ðóáåö áåëî÷íîé îáîëî÷êè, êîòîðûé âñåãäà
ëåãêî îòäåëÿåòñÿ îò òêàíè ïåùåðèñòûõ òåë.
220
Ïðåäëàãàëîñü çàêðûâàòü äåôåêò, îáðàçóþùèéñÿ ïîñëå óäàëåíèÿ ðóáöà,
ðàçëè÷íûìè ìàòåðèàëàìè: äåðìàëüíûì ëîñêóòîì, ëîñêóòîì èç âíóòðåííåé ñåìåííîé ôàñöèè, âèñî÷íîé ôàñöèè è àóòîâåíîçíîé çàïëàòîé.
Ïëàñòèêà äåôåêòà áåëî÷íîé îáîëî÷êè ñèíòåòè÷åñêîé çàïëàòîé ÷àñòî
ïðèâîäèò ê îñëîæíåíèÿì è ïîòîìó íå ðåêîìåíäóåòñÿ.
Ïðè ïëàñòèêå äåðìàëüíûì ëîñêóòîì åãî ñëåäóåò âûêðàèâàòü òàê, ÷òîáû ïî ðàçìåðó îí áûë íà 30% áîëüøå äåôåêòà, íî ïî ôîðìå ñîîòâåòñòâîâàë åìó (äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ ñêëàäîê èëè ðåöèäèâà áîëåçíè). Ïîñêîëüêó êîæà, ïîêðûâàþùàÿ ãðåáíè ïîäâçäîøíûõ êîñòåé, ëèøåíà âîëîñ
è ó ðàçíûõ ëþäåé ïðèáëèçèòåëüíî îäèíàêîâîé òîëùèíû, åå óäîáíåå
èñïîëüçîâàòü, ÷åì êîæó ñ äðóãèõ ó÷àñòêîâ.  íàøåé êëèíèêå ïðåäïî÷èòàþò çàêðûâàòü äåôåêò áåëî÷íîé îáîëî÷êè äåðìàëüíûì ëîñêóòîì.
 îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ áîëåçíè Ïåéðîíè ñóùåñòâóþò ïîêàçàíèÿ äëÿ
èìïëàíòàöèè ïðîòåçà, íî øèðîêîå èñïîëüçîâàíèå ýòîãî ìåòîäà ïîðî÷íî è ìîæåò áûòü ðàñöåíåíî êàê ïðèçíàíèå âðà÷îì ñâîåãî áåññèëèÿ.
×òîáû ïðàâèëüíî îöåíèâàòü ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ, íåîáõîäèìî ðàçðàáîòàòü êðèòåðèè îöåíêè.  íàøåì öåíòðå îïåðàöèÿ ïî ïîâîäó áîëåçíè
Ïåéðîíè ñ÷èòàåòñÿ óñïåøíîé, åñëè óäàëîñü íàäîëãî óñòðàíèòü èñêðèâëåíèå ïîëîâîãî ÷ëåíà, êîòîðîå äî îïåðàöèè ìåøàëî íîðìàëüíîìó
ïîëîâîìó àêòó. Âòîðûì êðèòåðèåì óñïåõà ñ÷èòàåòñÿ íàñòóïëåíèå åñòåñòâåííûõ ýðåêöèé. Ïîýòîìó âñå ñëó÷àè, êîãäà äëÿ ñîâåðøåíèÿ ïîëîâîãî àêòà íåîáõîäèìî ïðèáåãàòü ê èíòðàêàâåðíîçíîìó ââåäåíèþ ñîñóäîðàñøèðÿþùèõ ñðåäñòâ è òåì áîëåå êîãäà ïðèøëîñü èìïëàíòèðîâàòü
ïðîòåç, ÿâëÿþòñÿ ïðèìåðàìè íåýôôåêòèâíîãî ëå÷åíèÿ. Õî÷åòñÿ åùå
ðàç ïîâòîðèòü, ÷òî òàêîé ïîäõîä íå èñêëþ÷àåò ïðîòåçèðîâàíèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà ó îòäåëüíûõ áîëüíûõ. Ïðè óêàçàííûõ âûøå êðèòåðèÿõ
îöåíêè áëàãîïðèÿòíûé êëèíè÷åñêèé ðåçóëüòàò íàáëþäàëñÿ ó 70% áîëüíûõ, õîòÿ, êîíå÷íî, â ïîäãðóïïå áîëüíûõ ñ ýðåêòèëüíîé äèñôóíêöèåé
ýòîò ïîêàçàòåëü íèæå. È íàîáîðîò, ïðè âûñîêîì êà÷åñòâå ýðåêöèè,
ïî äàííûì èíòðàêàâåðíîçíîãî ââåäåíèÿ ðåíòãåíîêîíòðàñòíîãî âåùåñòâà ñ ïîñëåäóþùåé ýðîòè÷åñêîé ñòèìóëÿöèåé è êàâåðíîçîìàíîìåòðèåé,
ðåçóëüòàòû îïåðàöèè çíà÷èòåëüíî ëó÷øå.  íà÷àëå ñâîåé äåÿòåëüíîñòè
ìû ïðèøëè ê âûâîäó, ÷òî ýòîò ïîêàçàòåëü âñåöåëî îïðåäåëÿåò èñõîä
îïåðàöèè, îäíàêî ïîçæå ïðèøëîñü ñòîëêíóòüñÿ ñ ñèòóàöèÿìè, êîãäà
èñõîäíî âûñîêîå êà÷åñòâî ýðåêöèè óõóäøàëîñü ïîñëå âìåøàòåëüñòâà.
Òåì íå ìåíåå õîðîøèå ðåçóëüòàòû ó áîëüíûõ ñ èñõîäíî ñîõðàííîé
ñïîñîáíîñòüþ ê íîðìàëüíîé ñàìîñòîÿòåëüíîé ýðåêöèè íàáëþäàþòñÿ
áîëåå ÷åì â 90% ñëó÷àåâ. Ïðè óäîâëåòâîðèòåëüíîì êà÷åñòâå ýðåêöèè
ìû äîáèâàåìñÿ óñïåõà â 75–80% ñëó÷àåâ, à ïðè âûðàæåííîé ýðåêòèëüíîé
äèñôóíêöèè ñî ñíèæåíèåì èíòðàêàâåðíîçíîãî äàâëåíèÿ íà âûñîòå
ýðåêöèè äî 30 ìì ðò. ñò. è íèæå îïåðàöèÿ íåèçáåæíî çàêàí÷èâàåòñÿ
íåóäà÷åé. Óêàçàííûì áîëüíûì ëó÷øå âûïîëíèòü èìïëàíòàöèþ ïðîòåçà
ñ íàñèëüñòâåííûì âûïðÿìëåíèåì ïîëîâîãî ÷ëåíà.
Íå ñëåäóåò ïðåóâåëè÷èâàòü çíà÷åíèå èíòðàêàâåðíîçíîãî ââåäåíèÿ
ðåíòãåíîêîíòðàñòíîãî ñðåäñòâà ñ ïîñëåäóþùåé ýðîòè÷åñêîé ñòèìóëÿöèåé è äóïëåêñíûì ÓÇÈ. Ýòè èññëåäîâàíèÿ ïîäðàçóìåâàþò àäåêâàòíóþ
ðåàêöèþ òêàíè ïåùåðèñòûõ òåë íà ââåäåíèå ñîñóäîðàñøèðÿþùèõ ñðåäñòâ.
Èç ïîñëåäíèõ ìû îáû÷íî èñïîëüçóåì ïàïàâåðèí, ðåäæèòèí è ïðîñòàãëàíäèí Å1, â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ íàáëþäàÿ íîðìàëüíóþ ýðåêòèëüíóþ
ðåàêöèþ. Îäíàêî, åñëè ïîêàçàòåëè ñîñóäèñòûõ òåñòîâ íå ïðîòèâîðå÷àò
àíàìíåñòè÷åñêèì äàííûì, ðåçóëüòàòàì îïðîñà ñåêñóàëüíîãî ïàðòíåðà,
à òàêæå äîêóìåíòàëüíîìó ïîäòâåðæäåíèþ (ñ ïîìîùüþ ôîòîãðàôèé)
ýðåãèðîâàííîãî ïîëîâîãî ÷ëåíà, ñëåäóåò íàçíà÷èòü òåñò íà óòðåííþþ ýðåêöèþ èëè èññëåäîâàíèå ïî ñèñòåìå Rigi Scan.
Áûòóåò ìíåíèå, ÷òî îïåðàöèÿ ïî ïîâîäó áîëåçíè Ïåéðîíè çàòðóäíÿåò èëè äàæå äåëàåò íåâîçìîæíîé ïîñëåäóþùóþ èìïëàíòàöèþ ïðîòåçà ïîëîâîãî ÷ëåíà. Ýòî íå âñåãäà ñîîòâåòñòâóåò äåéñòâèòåëüíîñòè.
 íàøåé êëèíèêå ÷àñòîòà îñëîæíåíèé, ñâÿçàííûõ ñ ïðîòåçèðîâàíèåì, ó
áîëüíûõ, êîòîðûå ïåðåíåñëè êîððåêöèþ èñêðèâëåíèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà,
òàêàÿ æå, êàê ó áîëüíûõ, êîòîðûì âûïîëíåíî òîëüêî ïðîòåçèðîâàíèå.
Áîëåçíü Ïåéðîíè äîñòàâëÿåò çíà÷èòåëüíûå íåóäîáñòâà áîëüøèíñòâó
ñòðàäàþùèõ åþ ìóæ÷èí, íî îíà âîâñå íå îçíà÷àåò ïðåêðàùåíèÿ
ïîëîâîé æèçíè. Ïîâëèÿòü íà åñòåñòâåííîå òå÷åíèå ýòîãî çàáîëåâàíèÿ
íåâîçìîæíî, à îïåðèðîâàòü ðàíüøå ñîçðåâàíèÿ ðóáöà íåäîïóñòèìî.
Áîëüíûå è èõ ñåêñóàëüíûå ïàðòíåðû òÿæåëî ïåðåæèâàþò ïåðèîä îæèäàíèÿ îïåðàöèè è íóæäàþòñÿ â ïñèõîëîãè÷åñêîé ïîääåðæêå.
Îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå ïðèàïèçìà
Ïåðåä òåì êàê âûïîëíèòü îïåðàöèþ, ñëåäóåò îïðåäåëèòü íàïðÿæåíèå
ãàçîâ êðîâè â ïåùåðèñòûõ òåëàõ äëÿ òîãî, ÷òîáû äèôôåðåíöèðîâàòü
íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííóþ ôîðìó ïðèàïèçìà ñ íàðóøåííûì âåíîçíûì îòòîêîì (ìåäèêàìåíòîçíûé, íåéðîãåííûé, ñîìàòîãåííûé èëè
èäèîïàòè÷åñêèé) îò ðåæå âñòðå÷àþùåãîñÿ íåèøåìè÷åñêîãî ïðèàïèçìà ñ óñêîðåííûì êðîâîòîêîì è àðòåðèàëèçàöèåé ïåùåðèñòûõ òåë,
êîòîðûé áûâàåò ñâÿçàí ñ òðàâìîé ñîñóäîâ, îïåðàöèåé íà ïîëîâîì
÷ëåíå, èíòðàêàâåðíîçíûì ââåäåíèåì ñîñóäîðàñøèðÿþùèõ ñðåäñòâ èëè
êàêîé-ëèáî íåóñòàíîâëåííîé ïðè÷èíîé. Íà èøåìè÷åñêèé ïðèàïèçì
óêàçûâàþò ðÍ<7,25, PÎ2<30 ìì ðò. ñò. è PÑÎ2<60 ìì ðò. ñò., íà
íåèøåìè÷åñêèé – ðÍ>7,5, PÎ2>50 ìì ðò. ñò., PÑÎ2<50 ìì ðò. ñò.; â
ýòîì ñëó÷àå øóíòèðîâàíèå ïðîòèâîïîêàçàíî. Íàçíà÷àþò ðàçâåðíóòûé
îáùèé àíàëèç êðîâè, îïðåäåëÿþò óðîâåíü ãåìîãëîáèíà, îòìåíÿþò
ïðåïàðàòû, êîòîðûå ìîãëè âûçâàòü ïðèàïèçì, ñòàáèëèçèðóþò òå÷åíèå
áîëåçíåé êðîâè è îíêîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé. Îöåíèâàþò ñîñòîÿíèå ïåùåðèñòûõ òåë.
Ó íåãðîâ âûïîëíÿþò ýëåêòðîôîðåç êðîâè è ïðè âûÿâëåíèè ñåðïîâèäíî-êëåòî÷íîé àíåìèè âîñïîëíÿþò äåôèöèò æèäêîñòè, îùåëà÷èâàþò
êðîâü, ïðîâîäÿò îêñèãåíîòåðàïèþ, íàçíà÷àþò îáåçáîëèâàþùèå ïðåïàðàòû, ïåðåëèâàþò äîíîðñêóþ êðîâü èëè ïðîâîäÿò ýðèòðîöèòàôåðåç.
Íåýôôåêòèâíîñòü ïåðå÷èñëåííûõ ìåðîïðèÿòèé òðåáóåò èíòðàêàâåðíîçíîãî ââåäåíèÿ α-àãîíèñòîâ, èððèãàöèè ïåùåðèñòûõ òåë è â èòîãå
øóíòèðîâàíèÿ.
Íåèøåìè÷åñêèé ïðèàïèçì.  ïîëüçó íåèøåìè÷åñêîãî ïðèàïèçìà
ñâèäåòåëüñòâóþò âûñîêàÿ ñêîðîñòü êðîâîòîêà ïî äàííûì öâåòíîãî
äîïïëåðîâñêîãî êàðòèðîâàíèÿ è íîðìàëüíûå çíà÷åíèÿ ãàçîâ â ïðîáàõ
êðîâè èç ïåùåðèñòûõ òåë. Ýìáîëèçèðóþò ïîâðåæäåííóþ ïåùåðèñòóþ
àðòåðèþ ïîä êîíòðîëåì àíãèîãðàôèè èëè óñòðàíÿþò àðòåðèîñèíóñîèäàëüíûé ñâèù.
ÄÈÑÒÀËÜÍÛÅ ØÓÍÒÛ
Øóíò ìåæäó ãîëîâêîé ïîëîâîãî ÷ëåíà è
ïåùåðèñòûìè òåëàìè
(îïåðàöèÿ Âèíòåðà [Winter])
1
Àíåñòåçèþ îñóùåñòâëÿþò ââåäåíèåì ëèäîêàèíà â ãîëîâêó ïîëîâîãî
÷ëåíà. Ïî ñðåäèííîé ëèíèè âûøå íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ óðåòðû
ââîäÿò òîëñòóþ èãëó â îäíî èç ïåùåðèñòûõ òåë è îðîøàþò åãî ôèçèîëîãè÷åñêèì ðàñòâîðîì. Ïóíêöèÿ ïåùåðèñòûõ òåë ÷åðåç ñòâîë ïîëîâîãî
÷ëåíà ñîïðîâîæäàåòñÿ îáðàçîâàíèåì ãåìàòîìû.
 òî æå ìåñòî ââîäÿò èãëó äëÿ áèîïñèè (Travenol Tru-Cut). Ìàíäðåíîì, ïðîâåäåííûì çà ñðåç èãëû, ïðîêàëûâàþò ïåðåãîðîäêó ìåæäó
ãîëîâêîé ïîëîâîãî ÷ëåíà è ïðàâûì ïåùåðèñòûì òåëîì. Ïî ìàíäðåíó
ïðîòàëêèâàþò èãëó âïåðåä, ïîâîðà÷èâàþò åå íà 360î è çàòåì èçâëåêàþò.
Ïðîèçâîäÿò ïî 2 ïðîêîëà ïåðåãîðîäêè ìåæäó ãîëîâêîé ïîëîâîãî
÷ëåíà è ïåùåðèñòûì òåëîì ñ êàæäîé ñòîðîíû. Íà ìåñòî ïóíêöèè
íàêëàäûâàþò 8-îáðàçíûé øîâ õðîìèðîâàííîé êåòãóòîâîé íèòüþ 3-0. Íà
ïðîòÿæåíèè ïîñëåäóþùèõ 12 ÷ áîëüíîé êàæäûå íåñêîëüêî ìèíóò «ñöåæèâàåò» ïîëîâîé ÷ëåí, íå äîïóñêàÿ ýðåêöèè. Åñëè ýðåêöèÿ ÷àñòè÷íî
ñîõðàíÿåòñÿ, ïðîöåäóðó ïîâòîðÿþò èëè ïðèáåãàþò ê àëüòåðíàòèâíûì
ñïîñîáàì øóíòèðîâàíèÿ. Èçìåðåíèå èíòðàêàâåðíîçíîãî äàâëåíèÿ ïîçâîëÿåò áîëåå òî÷íî îöåíèòü, íàñêîëüêî ýôôåêòèâíî ëå÷åíèå.
ÈØÅÌÈ×ÅÑÊÈÉ ÏÐÈÀÏÈÇÌ
 ïåðâûå 4 ÷ îò íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ ïîêàçàíî èíòðàêàâåðíîçíîå
ââåäåíèå 100 ìêã ôåíèëýôðèíà. Ïðè íåýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ òîëñòîé
èãëîé ÷åðåç ãîëîâêó ïîëîâîãî ÷ëåíà ïóíêòèðóþò ïåùåðèñòûå òåëà,
àñïèðèðóþò ñãóñòêè êðîâè è îðîøàþò ïåùåðèñòûå òåëà ôèçèîëîãè÷åñêèì ðàñòâîðîì. Ïóíêöèÿ ïåùåðèñòûõ òåë ÷åðåç ñòâîë ïîëîâîãî
÷ëåíà ñîïðîâîæäàåòñÿ îáðàçîâàíèåì ãåìàòîìû. Áëîêàäà ëèäîêàèíîì
ñàíòîðèíèåâîãî ñïëåòåíèÿ, êîòîðîå ðàñïîëàãàåòñÿ ìåæäó îñíîâàíèåì
÷ëåíà è ëîáêîâûì ñèìôèçîì, âûçûâàåò âåíîäèëàòàöèþ è îáëåã÷àåò
îòòîê êðîâè îò ïîëîâîãî ÷ëåíà. Îáà ïåùåðèñòûõ òåëà ïóíêòèðóþò
èãëîé è ïîïåðåìåííî ïåðôóçèðóþò øïðèöåì ðàñòâîð ôåíèëýôðèíà
(1 ìã íà 1000 ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà), êîòîðûé ñîáèðàþò â
ïàêåò åìêîñòüþ 1 ë äëÿ âçÿòèÿ êðîâè (Futral, Witt, 1995).
Åñëè â òå÷åíèå 36 ÷ òåðàïèÿ íå äàåò ýôôåêòà, óäàëÿþò ñãóñòêè
êðîâè è íàêëàäûâàþò äèñòàëüíûé øóíò ìåæäó ãîëîâêîé è ïåùåðèñòûìè òåëàìè ïî Ýááåõîäæó, Âèíòåðó, Ãîóëäèíãó, Äàòòå, Ýëü-Ãîðàáó, Êèíëèí÷ó èëè Õàøìàòó–Âàòåðõàóçó.  ñëó÷àå íåîáõîäèìîñòè âûïîëíÿþò
øóíòèðîâàíèå è ñ äðóãîé ñòîðîíû. Ïðè íåýôôåêòèâíîñòè äèñòàëüíîãî
øóíòà íàêëàäûâàþò ïðîêñèìàëüíûé: ìåæäó ãóá÷àòûì è ïåùåðèñòûìè
òåëàìè (ïî Êâàêåëüñó), ìåæäó ïåùåðèñòûìè òåëàìè è áîëüøîé ïîäêîæíîé âåíîé áåäðà (ïî Ãðåéõýêó), ìåæäó êàâåðíîçíîé è òûëüíîé
âåíàìè (ïî Áàððè) èëè ìåæäó ãóá÷àòûì è ïåùåðèñòûìè òåëàìè ñî
âñòàâêîé ôðàãìåíòà áîëüøîé ïîäêîæíîé âåíû áåäðà (ïî Îäåëîâî).
Ïðè íåîáõîäèìîñòè âìåøàòåëüñòâî âûïîëíÿþò è íà äðóãîé ñòîðîíå.
Ôèáðîç ïåùåðèñòûõ òåë ñ ðàçâèòèåì èìïîòåíöèè ÿâëÿåòñÿ ïîêàçàíèåì ê èìïëàíòàöèè ïðîòåçà ïîëîâîãî ÷ëåíà.
Ïåðåä íà÷àëîì ëå÷åíèÿ ñëåäóåò îáúÿñíèòü áîëüíîìó, êàêîâà âåðîÿòíîñòü ðàçðåøåíèÿ ïðèàïèçìà, à òàêæå ïðåäóïðåäèòü åãî î âîçìîæíîñòè ðàçâèòèÿ èìïîòåíöèè.
Àëüòåðíàòèâíûå ñïîñîáû. 1-é – ñïîñîá Ãîóëäèíãà. Ëàíöåòîì íàäðåçàþò ãîëîâêó ïîëîâîãî ÷ëåíà ñëåâà èëè ñïðàâà îò íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ
óðåòðû. ×åðåç íàäðåç â ïåùåðèñòîå òåëî ââîäÿò êóñà÷êè Êåððèñîíà è
óäàëÿþò êëèíîâèäíûé ôðàãìåíò ïåðåãîðîäêè. Íå äîæèäàÿñü ñïàäåíèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà, ïîâòîðÿþò ïðîöåäóðó ñ äðóãîé ñòîðîíû. Ðàíó ãîëîâêè
óøèâàþò õðîìèðîâàííîé êåòãóòîâîé íèòüþ 3-0. 2-é – ñïîñîá Äàòòû. Äëÿ
ôîðìèðîâàíèÿ øóíòà áîëüøåãî äèàìåòðà ÷åðåç ðàçðåç ãîëîâêè äëèíîé
0,5 ñì ââîäÿò ïóàíñîí äëÿ áèîïñèè êîæè è, ïîâîðà÷èâàÿ åãî, ïðîðåçàþò â
ïåðåãîðîäêå ïåùåðèñòîãî òåëà êðóãëîå îòâåðñòèå. Çàæèìîì âûòÿãèâàþò
âûðåçàííûé ëîñêóò áåëî÷íîé îáîëî÷êè â ðàíó è îòñåêàþò åãî. Äåôåêò íà
ãîëîâêå ïîëîâîãî ÷ëåíà çàêðûâàþò íåïðåðûâíûì øâîì ñèíòåòè÷åñêîé
ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 5-0. 3-é – ñïîñîá Êèíëèí÷à. Ñ ïîìîùüþ ñïåöèàëüíîãî òðîàêàðà ñîçäàþò ñîîáùåíèå ìåæäó îòâåðñòèÿìè â ïåðåãîðîäêå.
4-é – ñïîñîá Ýëü-Ãîðàáà. Ïðè ýòîì ñïîñîáå ñîçäàþò îòâåðñòèÿ íà âåðõóøêàõ îáîèõ ïåùåðèñòûõ òåë. Ïîñëå íàëîæåíèÿ íà îñíîâàíèå ïîëîâîãî
÷ëåíà æãóòà íà òûëüíîé ïîâåðõíîñòè ãîëîâêè, îòñòóïÿ 1 ñì îò âåíöà,
äåëàþò ïîïåðå÷íûé ðàçðåç äëèíîé 2 ñì. Îòäåëÿþò âåðõóøêè îáîèõ ïåùåðèñòûõ òåë îò ãîëîâêè, áåðóò èõ íà òîëñòûå äåðæàëêè, ÷òîáû íå äîïóñòèòü
èõ ðåòðàêöèè ïðè ñïàäåíèè ïîëîâîãî ÷ëåíà, ñêàëüïåëåì âûðåçàþò èç
ïîêðûâàþùåé èõ áåëî÷íîé îáîëî÷êè ëîñêóòû äèàìåòðîì 5 ìì. Ðàçðåç íà
ãîëîâêå óøèâàþò ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 3-0.
Íåëüçÿ îñòàâëÿòü â ïåùåðèñòûõ òåëàõ íà äëèòåëüíîå âðåìÿ ïëàñòèêîâûå êàòåòåðû èëè íàêëàäûâàòü íà ïîëîâîé ÷ëåí äàâÿùóþ ïîâÿçêó.
Áîëüíîé ìîæåò ñàì «ñöåæèâàòü» ïîëîâîé ÷ëåí. Î äèíàìèêå çàáîëåâàíèÿ
ñóäÿò ïî ðåçóëüòàòàì îïðåäåëåíèÿ ãàçîâ êðîâè, âçÿòîé èç ïåùåðèñòûõ
òåë. Íàçíà÷àþò àíòèáèîòèêè.
221
ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÀß ÕÈÐÓÐÃÈß ÏÎËÎÂÎÃÎ ×ËÅÍÀ
ÏÐÎÊÑÈÌÀËÜÍÛÅ ØÓÍÒÛ
Øóíò ìåæäó ãóá÷àòûì è ïåùåðèñòûìè òåëàìè
(îïåðàöèÿ Êâàêåëüñà [Quackels])
Ïðè íåýôôåêòèâíîñòè äèñòàëüíûõ øóíòîâ ïîêàçàíî ôîðìèðîâàíèå
øóíòîâ â ïðîêñèìàëüíûõ îòäåëàõ ïîëîâîãî ÷ëåíà, ãäå êðîâîîáðàùåíèå
ëó÷øå.
 ìî÷åâîé ïóçûðü ââîäÿò êàòåòåð Ôîëåÿ 18F ñ áàëëîíîì åìêîñòüþ 5 ìë.
2
Íà âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè ñòâîëà ïîëîâîãî ÷ëåíà äèñòàëüíåå
ïåíîñêðîòàëüíîãî ñîåäèíåíèÿ, îòñòóïÿ 1 ñì îò ñðåäèííîé ëèíèè,
ïðîèçâîäÿò âåðòèêàëüíûé ðàçðåç êîæè. Ìîæíî âûïîëíèòü ðàçðåç áëèæå ê îñíîâàíèþ, ãäå ãóá÷àòàÿ òêàíü áîëåå âûðàæåíà. Ðàññåêàþò ãëóáîêóþ ôàñöèþ ïîëîâîãî ÷ëåíà è âûäåëÿþò îáà ïåùåðèñòûõ òåëà íà
ïðîòÿæåíèè 3 ñì âäîëü áîðîçäû ìåæäó ïåùåðèñòûìè è ãóá÷àòûì
òåëàìè.
3
4
5
Èç áåëî÷íîé îáîëî÷êè ãóá÷àòîãî è ïåùåðèñòûõ òåë âûðåçàþò
ýëëèïñîâèäíûå ôðàãìåíòû äëèíîé 1 ñì. Ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî
ãóá÷àòàÿ òêàíü òîíêàÿ, ïîýòîìó ïðè ìàíèïóëÿöèÿõ íà íåé ëåãêî
ïîâðåäèòü óðåòðó.
222
Ñøèâàþò ãóá÷àòîå è ïåùåðèñòûå òåëà íåïðåðûâíûì øâîì íåðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 5-0.
Íà÷èíàÿ ñ îáîèõ êðàåâ ñîåäèíÿþò äåôåêòû äðóã ñ äðóãîì íåïðåðûâíûì øâîì íåðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 5-0. Óøèâàþò ïîäêîæíóþ
êëåò÷àòêó è êîæó.
Åñëè ïðèàïèçì ñîõðàíÿåòñÿ, øóíò ôîðìèðóþò íà äðóãîì óðîâíå.
ÎÏÅÐÀÒÈÂÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÐÈÀÏÈÇÌÀ
Ñàôåíîêàâåðíîçíûé øóíò
(îïåðàöèÿ Ãðåéõýêà [Grayhack])
6
Ðàçðåçàþò êîæó íà îñíîâàíèè ïîëîâîãî ÷ëåíà è îáíàæàþò áåëî÷íóþ îáîëî÷êó ïåùåðèñòîãî òåëà. Ïàëüïàòîðíî èäåíòèôèöèðóþò
áåäðåííóþ àðòåðèþ è äåëàþò êîñîé ðàçðåç íà 3–4 ñì íèæå ïàõîâîé
ñâÿçêè. Âûäåëÿþò áîëüøóþ ïîäêîæíóþ âåíó áåäðà íà ïðîòÿæåíèè
10–12 ñì è ïåðåñåêàþò â äèñòàëüíîì îòäåëå ñ òàêèì ðàñ÷åòîì, ÷òîáû
âûäåëåííûé ñåãìåíò âåíû ñâîáîäíî äîõîäèë äî ïîëîâîãî ÷ëåíà. Äèñòàëüíûé êîíåö áîëüøîé ïîäêîæíîé âåíû ïåðåâÿçûâàþò ñèíòåòè÷åñêîé
ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 3-0.
7
Óêàçàòåëüíûì ïàëüöåì ñîåäèíÿþò îáà ðàçðåçà ïîäêîæíûì òóííåëåì.
8
Èç áåëî÷íîé îáîëî÷êè âûðåçàþò ýëëèïñîâèäíûé ôðàãìåíò äëèíîé
1 ñì. ×åðåç ãîëîâêó ïîëîâîãî ÷ëåíà ââîäÿò òîëñòóþ èãëó è îðîøàþò ïåùåðèñòîå òåëî ôèçèîëîãè÷åñêèì ðàñòâîðîì äî ïîÿâëåíèÿ
ñòðóéêè àëîé êðîâè.
223
ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÀß ÕÈÐÓÐÃÈß ÏÎËÎÂÎÃÎ ×ËÅÍÀ
9
Ñ ïîìîùüþ çàæèìà âûâîäÿò âûäåëåííûé ñåãìåíò âåíû â ðàíó
îñíîâàíèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà. Êîíåö ñåãìåíòà êîñî ñðåçàþò, ðàññåêàþò ïðîäîëüíî è ïîäøèâàþò â îáëàñòè «ïÿòêè» è «íîñêà» ê êðàÿì
äåôåêòà áåëî÷íîé îáîëî÷êè íåðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 5-0. Íåïðåðûâíûì øâîì ôîðìèðóþò çàäíþþ ñòåíêó ñàôåíîêàâåðíîçíîãî àíàñòîìîçà, çàòåì – ïåðåäíþþ.
10
Ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 4-0 íàêëàäûâàþò øâû
íà ïîäêîæíóþ êëåò÷àòêó, à òàêæå âíóòðèêîæíûé øîâ. Ïîñëå
îïåðàöèè áîëüíîé ïðîäîëæàåò «ñöåæèâàòü» ïîëîâîé ÷ëåí, êàê îïèñàíî
âûøå.
Ïåùåðèñòî-òûëüíûé øóíò
(îïåðàöèÿ Áàððè [Barry])
11
Äåëàþò ðàçðåç, êàê ïðè öèðêóìöèçèè, è îòòÿãèâàþò êîæó ïîëîâîãî ÷ëåíà ê îñíîâàíèþ.  ñðåäíåé ÷àñòè ñòâîëà âñêðûâàþò
ïîâåðõíîñòíóþ è ãëóáîêóþ ôàñöèè ïîëîâîãî ÷ëåíà. Âûäåëÿþò òûëüíóþ
âåíó, ñòàðàÿñü íå ïîâðåäèòü îäíîèìåííûå àðòåðèþ è íåðâû. Ïåðåâÿçûâàþò è ïåðåñåêàþò äèñòàëüíûé îòäåë âûäåëåííîãî ó÷àñòêà òûëüíîé
âåíû. Íà óðîâíå åãî ñâîáîäíîãî êîíöà ðàçðåçàþò áåëî÷íóþ îáîëî÷êó
îäíîãî èç ïåùåðèñòûõ òåë. Çàòåì ìåæäó âåíîé è ïåùåðèñòûì òåëîì
íåïðåðûâíûì øâîì íåðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 7-0 íàêëàäûâàþò àíàñòîìîç êîíåö â áîê. Íàòÿãèâàþò è çàøèâàþò êîæó. Äàâÿùóþ ïîâÿçêó
íå èñïîëüçóþò.
ÏÎÑËÅÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÛÅ ÎÑËÎÆÍÅÍÈß
Ó 50% áîëüíûõ ïðèàïèçì îñëîæíÿåòñÿ èìïîòåíöèåé, ñâÿçàííîé ñ
îòåêîì ïîëîâîãî ÷ëåíà è ïîñëåäóþùèì ôèáðîçîì ïåùåðèñòîé òêàíè,
êîòîðûå îñîáåííî âûðàæåíû ïðè íåñâîåâðåìåííî íà÷àòîì ëå÷åíèè.
 òàêèõ ñëó÷àÿõ èíîãäà ïðèáåãàþò ê èìïëàíòàöèè ïîëóæåñòêîãî, íî
íå íàäóâíîãî ïðîòåçà.
Êîììåíòàðèé Äæ. Áëýíäè (J. Blandy)
Íåèøåìè÷åñêèé ïðèàïèçì âñòðå÷àåòñÿ î÷åíü ðåäêî, åìó âñåãäà ïðåäøåñòâóåò òðàâìà. Ïðè ïîäîçðåíèè íà íåèøåìè÷åñêèé ïðèàïèçì íåò
íåîáõîäèìîñòè â ñðî÷íîì ïîäòâåðæäåíèè äèàãíîçà. Æåëàòåëüíà äîïïëåðîãðàôèÿ, êîòîðàÿ â òàêèõ ñëó÷àÿõ âûÿâëÿåò âûñîêóþ ñêîðîñòü
êðîâîòîêà â ïîëîâîì ÷ëåíå. Îêîí÷àòåëüíîå ðåøåíèå îá îïåðàöèè
ïðèíèìàþò íà îñíîâàíèè ðåçóëüòàòîâ ñåëåêòèâíîé àíãèîãðàôèè. Õîòÿ
ýìáîëèçàöèÿ âïîëíå äîïóñòèìà, ëó÷øå ïåðåâÿçàòü ñîñóäû ïîä êîíòðîëåì çðåíèÿ. Îäíàêî ÷àùå ïðèõîäèòñÿ ñòàëêèâàòüñÿ ñ èøåìè÷åñêèì
ïðèàïèçìîì, ïðè êîòîðîì íåëüçÿ òåðÿòü íè ìèíóòû íà íåèíâàçèâíûå
äèàãíîñòè÷åñêèå ïðîöåäóðû. Î÷åíü âàæíî ïðåäóïðåäèòü áîëüíîãî î
âûñîêîì ðèñêå èìïîòåíöèè è ïîëó÷èòü îò íåãî ïèñüìåííîå ñîãëàñèå
íà ëå÷åíèå. Ëå÷åíèå ïðèàïèçìà ìîæíî ñðàâíèòü ñ ïðîãóëêîé ïî ìèííîìó ïîëþ: íåçàâèñèìî îò ïðåäïðèíèìàåìûõ ëå÷åáíûõ ìåð, ïóñòü
äàæå ñàìûõ áåçîáèäíûõ, âèíîâíèêîì èìïîòåíöèè áóäóò ñ÷èòàòü âðà÷à.
224
 ìîåé ïðàêòèêå âñå ùàäÿùèå ìåòîäèêè îêàçàëèñü íåýôôåêòèâíûìè. Âîçìîæíî, ÿ íå óìåþ èõ ïðàâèëüíî èñïîëüçîâàòü, õîòÿ, âåðîÿòíåå âñåãî, îíè ïðîñòî íåñîâåðøåííû. Îáðàòèòå âíèìàíèå, êàê øèðîêî ðåêëàìèðóþò âñå íîâûå è íîâûå àëüòåðíàòèâíûå ñïîñîáû ëå÷åíèÿ
è êàê áûñòðî óãàñàåò èíòåðåñ ê íèì. Íà ìîé âçãëÿä, ìîæíî ïîïðîáîâàòü ïðèìåíèòü íåêîòîðûå èç íèõ, îäíàêî íåëüçÿ ñëèøêîì çàòÿãèâàòü ñ ôîðìèðîâàíèåì øèðîêîãî ñîîáùåíèÿ ìåæäó ïåðåðàñòÿíóòûìè
ïåùåðèñòûìè è ñïàâøèìñÿ ãóá÷àòûì òåëàìè. Íî ïðåæäå âñåãî ñëåäóåò
èçáåãàòü ïîâðåæäåíèÿ óðåòðû, ïîñêîëüêó ïîïàäàíèå â òðîìáèðîâàííûå ïåùåðèñòûå òåëà ìî÷è áûñòðî ïðèâîäèò ê ãàíãðåíå Ôóðíüå.
Øóíò ìåæäó òûëüíîé âåíîé è ïåùåðèñòûì òåëîì ëåãêî òðîìáèðóåòñÿ, ïîýòîìó îïåðàöèþ íóæíî âûïîëíÿòü òùàòåëüíî. Áîëüíîãî íåîáõîäèìî ïðåäóïðåäèòü î âîçìîæíûõ îñëîæíåíèÿõ, èíà÷å îí ìîæåò îáðàòèòüñÿ â ñóä.
Îïåðàöèè ïðè òðàâìàõ ïîëîâûõ îðãàíîâ
ÑÊÀËÜÏÈÐÎÂÀÍÍÛÅ ÐÀÍÛ È ÎÆÎÃÈ
ÏÎËÎÂÎÃÎ ×ËÅÍÀ È ÌÎØÎÍÊÈ
Ïðè ãëóáîêîì ïîðàæåíèè êîæè, íàïðèìåð ïðè îæîãàõ III ñòåïåíè,
ïîëíîñòüþ óäàëÿþò êîæó ïîëîâîãî ÷ëåíà è íàêëàäûâàþò âëàæíî-âûñûõàþùèå ïîâÿçêè äî îòòîðæåíèÿ íåæèçíåñïîñîáíûõ òêàíåé. Íà ïåðâîì
ýòàïå ëå÷åíèÿ ðåäêî âîçíèêàåò íåîáõîäèìîñòü â ïîãðóæåíèè ÷ëåíà
ïîä êîæó áåäðà. Ëó÷øå ïîñëå î÷èùåíèÿ ðàíû ïåðåñàäèòü íà ñòâîë
ðàñùåïëåííûé, à íà ìîøîíêó – ïåðôîðèðîâàííûé (ñåò÷àòûé) êîæíûå
ëîñêóòû.
1
Ñêàëüïèðîâàíèå ïîëîâîãî ÷ëåíà. Íåîáõîäèìà íåçàìåäëèòåëüíàÿ (íå
ïîçäíåå ÷åì ÷åðåç 8–12 ÷ ïîñëå òðàâìû) ïëàñòèêà êîæíîãî äåôåêòà. Îñòàòêè êîæè íà äèñòàëüíîé ÷àñòè ñòâîëà ëèøåíû ïóòåé âåíîçíîãî
îòòîêà è ñèëüíî îòåêàþò, ïîýòîìó îíè äîëæíû áûòü èññå÷åíû. Äåôåêò
òùàòåëüíî ïðîìûâàþò ôèçèîëîãè÷åñêèì ðàñòâîðîì, óäàëÿþò èíîðîäíûå òåëà è ãåìàòîìû. Íåñìîòðÿ íà òî ÷òî ïðè òàêèõ òðàâìàõ îáèëüíîå êðîâîòå÷åíèå íàáëþäàåòñÿ ðåäêî, íåîáõîäèì òùàòåëüíûé ãåìîñòàç.
Îæîãè ïîëîâîãî ÷ëåíà è ìîøîíêè. Íåìåäëåííî íàêëàäûâàþò ïîâÿçêó ñ 0,5% íèòðàòîì ñåðåáðà äî îòäåëåíèÿ ñòðóïà. Ïðè õèìè÷åñêèõ
îæîãàõ ïîëîâîé ÷ëåí îáèëüíî îðîøàþò íåéòðàëèçóþùèìè ðàñòâîðàìè
èëè, åñëè âåùåñòâî, âûçâàâøåå îæîã, íåèçâåñòíî, 0,9% ðàñòâîðîì
õëîðèäà íàòðèÿ. Ïðè îæîãàõ ýëåêòðè÷åñêèì òîêîì ãðàíèöû îæîãà è
åãî ãëóáèíó ñðàçó îïðåäåëèòü íåâîçìîæíî, è ðàçâèòèå êîàãóëÿöèîííîãî íåêðîçà âîçìîæíî çà ïðåäåëàìè âèäèìûõ ãðàíèö îæîãà. Ñëåäóåò
äîæäàòüñÿ íàñòóïëåíèÿ äåìàðêàöèè íåæèçíåñïîñîáíûõ òêàíåé, èññå÷ü
èõ è ïåðåñàäèòü ðàñùåïëåííûé êîæíûé òðàíñïëàíòàò, ïðåäóïðåäèâ òåì
ñàìûì ðàçâèòèå âòîðè÷íîé èíôåêöèè.
Îñòàòêè êîæè íà äèñòàëüíîé ÷àñòè ñòâîëà ïîëîâîãî ÷ëåíà íåîáõîäèìî èññå÷ü, òàê êàê â äàëüíåéøåì ðàçâèâàåòñÿ ëèìôàòè÷åñêèé îòåê
ýòèõ òêàíåé. Äåëàþò ýòî ñðàçó, ïîêà íå ïðèñîåäèíèëàñü èíôåêöèÿ.
Æäàòü îòõîæäåíèÿ ñòðóïà íåöåëåñîîáðàçíî, ïîñêîëüêó «ñýêîíîìëåííóþ» òàêèì îáðàçîì êîæó ëåãêî çàìåíÿåò òðàíñïëàíòàò. Íàçíà÷àþò
âèõðåâûå âàííû, âëàæíûå ìûëüíûå ïîâÿçêè, àíòèáàêòåðèàëüíûå ñðåäñòâà äëÿ ìåñòíîãî ïðèìåíåíèÿ äî ïîëíîãî î÷èùåíèÿ ðàíû è ïîÿâëåíèÿ
çäîðîâûõ ãðàíóëÿöèé.
Ïëàñòèêà ðàñùåïëåííûì êîæíûì
òðàíñïëàíòàòîì
2
Êîæó, ãðàíè÷àùóþ ñ äèñòàëüíûì è ïðîêñèìàëüíûì êðàÿìè äåôåêòà, ïîäøèâàþò ê ñòâîëó ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 4-0.
Ïëàñòèêó ïðîèçâîäÿò ïîñëå çàâåðøåíèÿ ïðîöåññà âàñêóëÿðèçàöèè ëîæà
äëÿ òðàíñïëàíòàòà.
3
Ñ íèæíåé ÷àñòè æèâîòà, âíóòðåííåé èëè íàðóæíîé ñòîðîíû áåäðà
(â çàâèñèìîñòè îò ñòåïåíè îâîëîñåíèÿ) ñ ïîìîùüþ ýëåêòðè÷åñêîãî
äåðìàòîìà ïîëó÷àþò ðàñùåïëåííûé êîæíûé òðàíñïëàíòàò ñðåäíåé òîëùèíû: ïðè ïåðâè÷íîé ïëàñòèêå 0,5–0,6 ìì, ïðè âòîðè÷íîé – 0,3–0,4 ìì.
225
ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÀß ÕÈÐÓÐÃÈß ÏÎËÎÂÎÃÎ ×ËÅÍÀ
4
À. Óêëàäûâàþò òðàíñïëàíòàò â ïîäãîòîâëåííîå ëîæå òàê, ÷òîáû
ïîñëå ñøèâàíèÿ åãî êðàåâ ëèíèÿ øâà ðàñïîëàãàëàñü ïîñðåäèíå
âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè, èìèòèðóÿ ñðåäèííûé øîâ. Âûêðàèâàþò ëîñêóò ñîîáðàçíî ñ ôîðìîé è ðàçìåðàìè äåôåêòà è ïîäøèâàþò åãî
íåïðåðûâíûì øâîì ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 5-0. Èçáûòî÷íóþ êîæó êîíñåðâèðóþò äëÿ äàëüíåéøåãî èñïîëüçîâàíèÿ.  ìî÷åâîé ïóçûðü ââîäÿò êàòåòåð Ôîëåÿ ñîîòâåòñòâóþùåãî äèàìåòðà.
Á. ×òîáû óìåíüøèòü âåðîÿòíîñòü äåôîðìàöèè è áîëåçíåííîñòè
ïðè ýðåêöèè, â 2–3 ìåñòàõ íà òðàíñïëàíòàò íàíîñÿò âåðòèêàëüíûå
íàñå÷êè, òåì ñàìûì óäëèíÿÿ ïðîäîëüíûé øîâ (Z-îáðàçíàÿ ïëàñòèêà).
Êðàÿ òðàíñïëàíòàòà ïîäøèâàþò ê âåíöó è êîæå ìîøîíêè óçëîâûìè
øâàìè õðîìèðîâàííîé êåòãóòîâîé íèòüþ 4-0. Ïðèøèâàþò äèñòàëüíûé
è ïðîêñèìàëüíûé êðàÿ òðàíñïëàíòàòà ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ
íèòüþ 4-0, îñòàâëÿÿ äëèííûå êîíöû íèòè.
À
Á
5
Ïîëîâîé ÷ëåí óêóòûâàþò âàòîé, ïðîïèòàííîé ãëèöåðèíîì, è ôèêñèðóþò åå, ñâÿçûâàÿ ïîïàðíî íåñðåçàííûå íèòè äèñòàëüíîãî è
ïðîêñèìàëüíîãî ðÿäà øâîâ. Íàêëàäûâàþò ìàðëåâóþ ïîâÿçêó, ôèêñèðóþò åå ïëàñòûðåì è ïîäêëåèâàþò ê êîæå æèâîòà íàñòîéêîé áåíçîèíà.
À
226
6
À è Á. Èç ïëàñòèêîâîãî ôëàêîíà äëÿ èíôóçèè âûðåçàþò ñåãìåíò
ñîîòâåòñòâóþùåãî ðàçìåðà, êàê ïîêàçàíî íà ðèñóíêå. Ïîêðûâàþò
åãî âíóòðåííþþ ïîâåðõíîñòü ïåíèñòûì ãåðìåòèêîì è íàäåâàþò ïîâåðõ ìàðëåâîé ïîâÿçêè.
Á
ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÏÐÈ ÒÐÀÂÌÀÕ ÏÎËÎÂÛÕ ÎÐÃÀÍÎÂ
ÏÅÐÅËÎÌ ÏÎËÎÂÎÃÎ ×ËÅÍÀ
Ïðè ïåðåëîìå ïîëîâîãî ÷ëåíà êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå íåýôôåêòèâíî; â òàêèõ ñëó÷àÿõ áîëüíûõ îïåðèðóþò êàê ìîæíî ðàíüøå. Âûäåëåíèå
êðîâè èç íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ óðåòðû èëè íàëè÷èå êðîâè â ïåðâîé
ïîðöèè ìî÷è ïðè ñàìîñòîÿòåëüíîì ìî÷åèñïóñêàíèè ñâèäåòåëüñòâóåò î
ïîâðåæäåíèè óðåòðû. Ïðè ïîäòâåðæäåíèè ðàçðûâà ñ ïîìîùüþ óðåòðîãðàôèè äåôåêò óðåòðû óøèâàþò òîíêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ.
Êàâåðíîçîãðàôèÿ íå îáÿçàòåëüíà.  ìî÷åâîé ïóçûðü ââîäÿò ñèëèêîíîâûé êàòåòåð Ôîëåÿ ñ áàëëîíîì åìêîñòüþ 5 ìë.
Ðàçðåç. Ïðîèçâîäÿò êðóãîâîé ðàçðåç íà 1 ñì ïðîêñèìàëüíåå âåíöà,
îòòÿãèâàþò êçàäè êîæó è îïîðîæíÿþò ãåìàòîìó ïîëîâîãî ÷ëåíà.
Ïîäðàâíèâàþò êðàÿ ðàçðûâà áåëî÷íîé îáîëî÷êè è ïåùåðèñòîé òêàíè.
Íåñìîòðÿ íà òî ÷òî ðàçðûâ èìååò ôîðìó ïîëóêîëüöà, îí íå çàòðàãèâàåò ñîñóäèñòî-íåðâíûé ïó÷îê, êîòîðûé ïðîõîäèò äîðñàëüíåå. Óøèâàþò áåëî÷íóþ îáîëî÷êó óçëîâûìè øâàìè ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 3-0 óçëàìè âíóòðü.
7
8
Íàòÿãèâàþò íà ñòâîë êîæó, ïîäøèâàþò åå ê êðàþ âåíöà óçëîâûìè
øâàìè êåòãóòîâîé íèòüþ 3-0. Íå ñëåäóåò íàêëàäûâàòü ñëèøêîì
òóãóþ ïîâÿçêó. Íàçíà÷àþò àíòèáèîòèêè, êàòåòåð Ôîëåÿ óäàëÿþò íà
ñëåäóþùåå óòðî. Îñëîæíåíèÿ ïîñëå îïåðàöèè âñòðå÷àþòñÿ ðåäêî.
Ïðè ðàçðûâå óðåòðû ìî÷åâîé ïóçûðü êàòåòåðèçèðóþò ëèøü ïîñëå
òîãî, êàê óäàëîñü òùàòåëüíî óøèòü äåôåêò õðîìèðîâàííîé êåòãóòîâîé
íèòüþ 4-0. Êàòåòåð óäàëÿþò ÷åðåç 2 íåä. Ïðè ãðóáîé òðàâìå óðåòðû ñ
îáøèðíûì íåêðîçîì åå ñòåíêè ïîâðåæäåííûé ñåãìåíò ðåçåöèðóþò,
ìîáèëèçóþò ïðîêñèìàëüíûé è äèñòàëüíûé êîíöû óðåòðû è ñøèâàþò èõ
ïîñëå ïðîäîëüíîãî ðàññå÷åíèÿ (ñì. ñ. 287).
ÐÅÏËÀÍÒÀÖÈß ÏÎËÎÂÎÃÎ ×ËÅÍÀ
Ïàêåò ñ õîëîäíûì ôèçèîëîãè÷åñêèì ðàñòâîðîì õëîðèäà íàòðèÿ èëè
ðàñòâîðîì Ðèíãåðà ñ ëàêòàòîì, ñîäåðæàùèé àìïóòèðîâàííûé ñåãìåíò
ïîëîâîãî ÷ëåíà, ïîìåùàþò â ïëàñòèêîâûé ïàêåò áîëüøåãî îáúåìà ñ
ëåäÿíûì ñàëîì èëè êîëîòûì ëüäîì. Òàêàÿ êîíñåðâàöèÿ ïîçâîëÿåò ðåïëàíòèðîâàòü ïîëîâîé ÷ëåí äàæå ñïóñòÿ 24 ÷ ïîñëå òðàâìû.
Èíñòðóìåíòû. Ðåïëàíòàöèþ ïðîèçâîäÿò ñ ïîìîùüþ ìèêðîõèðóðãè÷åñêèõ èíñòðóìåíòîâ, îïåðàöèîííîãî ìèêðîñêîïà èëè î÷êîâ-ëóï. Ïîëîæåíèå áîëüíîãî îïèñàíî íà ñ. 379.
Êàòåòåðèçèðóþò è íàïîëíÿþò ìî÷åâîé ïóçûðü. Íàêëàäûâàþò öèñòîñòîìó è óäàëÿþò êàòåòåð Ôîëåÿ. Åñëè âîçìîæíî, îñíîâàíèå êóëüòè
ïîëîâîãî ÷ëåíà ñòÿãèâàþò æãóòîì (êàòåòåð Ðîáèíñîíà 24F) è ïîäãîòàâëèâàþò êóëüòþ ê ðåïëàíòàöèè.
Íà ñðåçàõ êóëüòè è àìïóòèðîâàííîãî ñåãìåíòà èäåíòèôèöèðóþò
íàèáîëåå êðóïíóþ ãëóáîêóþ òûëüíóþ âåíó è ïåùåðèñòûå àðòåðèè;
âñå ïðî÷èå ñîñóäû, âêëþ÷àÿ ãëóáîêèå òûëüíûå àðòåðèè, ïåðåâÿçûâàþò
ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 2-0.
9
227
ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÀß ÕÈÐÓÐÃÈß ÏÎËÎÂÎÃÎ ×ËÅÍÀ
10
11
12
13
Âðåìåííî îñëàáëÿþò æãóò, èç ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ðåòðîãðàäíî
÷åðåç êóëüòþ è àìïóòèðîâàííûé ñåãìåíò ïîëîâîãî ÷ëåíà ïðîâîäÿò êàòåòåð Ôîëåÿ 16F. Ìîáèëèçóþò è ñøèâàþò êîíöû óðåòðû è
ãóá÷àòîãî òåëà îòäåëüíûìè øâàìè ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ
íèòüþ 6-0 óçëàìè â ïðîñâåò óðåòðû. Íàêëàäûâàþò 2-é ðÿä óçëîâûõ
øâîâ íà îáîëî÷êó ãóá÷àòîãî òåëà ñ çàõâàòîì â øîâ ãëóáîêîé ôàñöèè
ïîëîâîãî ÷ëåíà.
Ïîä êîíòðîëåì îïåðàöèîííîãî ìèêðîñêîïà èëè î÷êîâ-ëóï ðàññåêàþò âäîëü äîðñàëüíóþ ñòåíêó ïðîêñèìàëüíîãî è âåíòðàëüíóþ ñòåíêó äèñòàëüíîãî êîíöà ãëóáîêîé òûëüíîé âåíû, ïîäãîòîâëåííîé
äëÿ íàëîæåíèÿ àíàñòîìîçà. Ñøèâàþò êîíöû âåíû íåïðåðûâíûì âûâîðà÷èâàþùèì øâîì ïî ìåòîäèêå, îïèñàííîé íà ñ. 70. Íåéëîíîâîé
íèòüþ 9-0 íà äâîéíîé èãëå íàêëàäûâàþò øîâ íà çàäíþþ ñòåíêó àíàñòîìîçà. Ïîäòÿãèâàÿ çà êîíöû íèòè, ñâîäÿò êðàÿ àíàñòîìîçà.
228
Íà÷èíàÿ îò ñðåäèííîé ïåðåãîðîäêè îòäåëüíûìè øâàìè ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 3-0 óçëàìè âíóòðü ñîïîñòàâëÿþò
êðàÿ áåëî÷íîé îáîëî÷êè ïåùåðèñòûõ òåë. Ïîñëåäíèå íèòè íà òûëüíîé
ïîâåðõíîñòè íå çàâÿçûâàþò.
Ñøèâàþò ïåðåäíþþ ñòåíêó àíàñòîìîçà. Êîíöû íèòè çàâÿçûâàþò.
ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÏÐÈ ÒÐÀÂÌÀÕ ÏÎËÎÂÛÕ ÎÐÃÀÍÎÂ
14
Ïðè àëüòåðíàòèâíîé ìåòîäèêå èñïîëüçóþò íèòü íà îäíîé èãëå.
Çàâÿçàâ åå íà îäíîé ñòîðîíå àíàñòîìîçà, íåïðåðûâíûì øâîì
ñøèâàþò ñíà÷àëà åãî çàäíþþ, à çàòåì ïåðåäíþþ ñòåíêè.
Ïîä îïòè÷åñêèì óâåëè÷åíèåì íåðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 9-0 ñøèâàþò
ýïèíåâðèé ïåðèôåðè÷åñêîãî è öåíòðàëüíîãî êîíöîâ òûëüíîãî íåðâà
(ñ. 73), íèòüþ 10-0 àíàñòîìîçèðóþò òûëüíóþ àðòåðèþ (ñ. 70). Àíàñòîìîçèðîâàòü ïåùåðèñòûå àðòåðèè íå îáÿçàòåëüíî. Ñøèâàþò áåëî÷íóþ
îáîëî÷êó êóëüòè è àìïóòèðîâàííîãî ñåãìåíòà.
Óçëîâûìè øâàìè ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 3-0 ñøèâàþò ãëóáîêóþ (ôàñöèÿ Áàêà) è ïîâåðõíîñòíóþ (ôàñöèÿ Êîëëèñà) ôàñöèè ïîëîâîãî ÷ëåíà, ÷òî ïîçâîëÿåò óìåíüøèòü íàòÿæåíèå íà êîíöàõ
àíàñòîìîçèðîâàííûõ ñîñóäîâ è ñøèòûõ íåðâîâ. Êîæó ñøèâàþò êåòãóòîâîé íèòüþ 4-0, íàêëàäûâàþò ñâîáîäíóþ ïîâÿçêó.  ñëó÷àå èçáûòêà
êîæè íà êóëüòå ñ àìïóòèðîâàííîãî ñåãìåíòà èññåêàþò ïîëîñêó êîæè
ñîîòâåòñòâóþùåé øèðèíû. Ýòî ïîçâîëÿåò ðàñïîëîæèòü êîæíûå øâû â
ñòîðîíå îò ôàñöèàëüíûõ è óìåíüøèòü îáúåì èøåìèçèðîâàííûõ òêàíåé
íà ðåïëàíòèðîâàííîì ñåãìåíòå.
 ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ïðîâîäÿò ãåìîäèëþöèþ, ââîäÿò äåêñòðàíû è ãåïàðèí ñ öåëüþ ïðîôèëàêòèêè òðîìáîçà ñîñóäîâ ðåïëàíòèðîâàííîãî ñåãìåíòà ïîëîâîãî ÷ëåíà, àíòèáèîòèêè øèðîêîãî ñïåêòðà
äåéñòâèÿ. Âðåìÿ îò âðåìåíè èç äèñòàëüíîãî îòäåëà àñïèðèðóþò çàñòàèâàþùóþñÿ êðîâü. Êðîâîòîê â ïîëîâîì ÷ëåíå êîíòðîëèðóþò ñ ïîìîùüþ äîïïëåðîâñêîãî ÓÇÈ. ×åðåç 2 íåä ïðîèçâîäÿò ìèêöèîííóþ öèñòîãðàôèþ, ïðè ãåðìåòè÷íîñòè àíàñòîìîçà óðåòðû ýïèöèñòîñòîìè÷åñêóþ òðóáêó óäàëÿþò. Ïåðèîäè÷åñêè îöåíèâàþò æèçíåñïîñîáíîñòü êîæè
ðåïëàíòèðîâàííîãî ñåãìåíòà, ïðè íåîáõîäèìîñòè åå èññåêàþò è çàêðûâàþò äåôåêò ðàñùåïëåííûì òðàíñïëàíòàòîì (ï. 21).
ÔÎÐÌÈÐÎÂÀÍÈÅ ÊÓËÜÒÈ ÏÐÈ ÍÅÏÎËÍÎÉ
ÀÌÏÓÒÀÖÈÈ ÏÎËÎÂÎÃÎ ×ËÅÍÀ
Îáðàáàòûâàþò îïåðàöèîííîå ïîëå ïðåïàðàòîì éîäà, ïðîìûâàþò ðàíó
áîëüøèì êîëè÷åñòâîì ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà, íà îñíîâàíèå ïîëîâîãî ÷ëåíà íàêëàäûâàþò æãóò (êàòåòåð Ðîáèíñîíà 24F). Ïåðåâÿçûâàþò
êðîâîòî÷àùèå ñîñóäû.
15
Ðàçðåç. Ðàçìå÷àþò òûëüíûé ëîñêóò, êîòîðûé äîëæåí äîõîäèòü
äî ãðàíèöû çäîðîâîé êîæè è áûòü øèðå êóëüòè íà 0,5 ñì (ñì. ñ. 164).
229
ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÀß ÕÈÐÓÐÃÈß ÏÎËÎÂÎÃÎ ×ËÅÍÀ
16
Èññåêàþò ïåùåðèñòûå òåëà òàêèì îáðàçîì, ÷òîáû ãóá÷àòîå
òåëî âìåñòå ñ óðåòðîé âûñòóïàëî íà 1 ñì.
17
Ïåùåðèñòûå òåëà óøèâàþò óçëîâûìè øâàìè ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 1-0, çàõâàòûâàÿ ñðåäèííóþ ïåðåãîðîäêó.
Ïîäðàâíèâàþò óðåòðó, êðàé åå íà òûëüíîé ïîâåðõíîñòè ïðîäîëüíî
ðàññåêàþò íà 1 ñì.
19
Êðàÿ îòâåðñòèÿ ïîäøèâàþò ê êóëüòå óðåòðû è ê êîæå âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè ïîëîâîãî ÷ëåíà.  ìî÷åâîé ïóçûðü ââîäÿò
êàòåòåð Ôîëåÿ 18F è íàêëàäûâàþò ïîâÿçêó, êàê îïèñàíî âûøå.
230
18
Íà êîæíîì ëîñêóòå äåëàþò V-îáðàçíûé ðàçðåç äëÿ âûâåäåíèÿ
êóëüòè óðåòðû.
ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÏÐÈ ÒÐÀÂÌÀÕ ÏÎËÎÂÛÕ ÎÐÃÀÍÎÂ
ÏËÀÑÒÈÊÀ ÏÐÈ ÑÊÀËÜÏÈÐÎÂÀÍÍÛÕ
ÐÀÍÀÕ ÏÎËÎÂÎÃÎ ×ËÅÍÀ È ÌÎØÎÍÊÈ
Ïëàñòèêó ïðîèçâîäÿò áåçîòëàãàòåëüíî, íî íå ïîçäíåå 8–12 ÷ ïîñëå
òðàâìû.  ìî÷åâîé ïóçûðü ââîäÿò êàòåòåð Ôîëåÿ 20F ñ áàëëîíîì
åìêîñòüþ 5 ìë.
20
Âî èçáåæàíèå äëèòåëüíîãî îòåêà ïîëîâîãî ÷ëåíà îñòàòêè êîæè,
ñîõðàíèâøèåñÿ íà ñòâîëå, èññåêàþò. Äåëàþò ðàçðåç, êàê ïðè
öèðêóìöèçèè. Îáèëüíî ïðîìûâàþò ðàíó ôèçèîëîãè÷åñêèì ðàñòâîðîì,
óäàëÿþò èíîðîäíûå òåëà è ãåìàòîìû. Íåñìîòðÿ íà òî ÷òî ïðè ïîäîáíûõ òðàâìàõ êðîâîòå÷åíèå îáû÷íî íåçíà÷èòåëüíîå, íåîáõîäèì òùàòåëüíûé ãåìîñòàç.
Äëÿ ñîõðàíåíèÿ ÿè÷åê äî âûïîëíåíèÿ ðåêîíñòðóêòèâíîé îïåðàöèè
íà ìîøîíêå èõ óêðûâàþò ðàñùåïëåííûì èëè ïåðôîðèðîâàííûì (ñåò÷àòûì) êîæíûì òðàíñïëàíòàòîì, ëîñêóòîì ñ áåäðà íà íîæêå èëè ïîãðóæàþò â ôîðìèðóåìûé íà áåäðå êàðìàí. Àëüòåðíàòèâîé ÿâëÿþòñÿ
ëå÷åíèå âëàæíî-âûñûõàþùèìè ïîâÿçêàìè äî îòòîðæåíèÿ íåæèçíåñïîñîáíûõ òêàíåé è âûïîëíåíèå ïëàñòèêè êîæíûì òðàíñïëàíòàòîì â òå÷åíèå 1-é íåäåëè, åñëè ó áîëüíîãî íåò ñåïòèöåìèè, îæîãîâ.
Ïëàñòèêà ðàñùåïëåííûì êîæíûì
òðàíñïëàíòàòîì
21
Ñ âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè áåäðà áåðóò ðàñùåïëåííûé êîæíûé
òðàíñïëàíòàò ðàçìåðîì 10õ20 ñì, êàê îïèñàíî âûøå. Ïðè ïåðâè÷íîé ïëàñòèêå òîëùèíà òðàíñïëàíòàòà äîëæíà ñîñòàâëÿòü 0,5–0,6 ìì, ïðè
ïëàñòèêå ïîñëå î÷èùåíèÿ ðàíû îò èíôåêöèè èñïîëüçóþò áîëåå òîíêèé òðàíñïëàíòàò (0,3–0,4 ìì). ×åì òîëùå òðàíñïëàíòàò, òåì ìåíüøå
îí ñîêðàòèòñÿ âïîñëåäñòâèè. Ñíà÷àëà òðàíñïëàíòàòîì óêóòûâàþò ñòâîë
òàê, ÷òîáû ëèíèÿ øâà ðàñïîëàãàëàñü íà òûëüíîé èëè âåíòðàëüíîé
ïîâåðõíîñòè, èìèòèðóÿ ñðåäèííûé øîâ. Âî èçáåæàíèå èñêðèâëåíèÿ
ïîëîâîãî ÷ëåíà øîâ óäëèíÿþò, ñäåëàâ 2–3 âåðòèêàëüíûõ ðàçðåçà. Òðàíñïëàíòàò ïîäøèâàþò ê âåíöó è êîæå ìîøîíêè óçëîâûìè øâàìè õðîìèðîâàííîé êåòãóòîâîé íèòüþ 4-0, êîíöû íèòåé íå ñðåçàþò è çàâÿçûâàþò
íàä ïîâÿçêîé, êàê îïèñàíî âûøå. Åñëè âîçìîæíî, çàêðûâàþò ÿè÷êè
îñòàòêàìè çäîðîâîé êîæè ñ ìîøîíêè. Äàæå ïðè âûðàæåííîì èñõîäíîì íàòÿæåíèè êîæè â äàëüíåéøåì îíà ðàñòÿãèâàåòñÿ, îáðàçóÿ äîñòàòî÷íî âìåñòèòåëüíûé êàðìàí.
231
ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÀß ÕÈÐÓÐÃÈß ÏÎËÎÂÎÃÎ ×ËÅÍÀ
Ïëàñòèêà ïåðôîðèðîâàííûì êîæíûì
ëîñêóòîì
Åñëè ïîçâîëÿåò ñîñòîÿíèå áîëüíîãî, ÿè÷êè îáíàæàþò è çàêðûâàþò
ïåðôîðèðîâàííûì êîæíûì òðàíñïëàíòàòîì áîëüøèõ ðàçìåðîâ. Ïåðôîðèðîâàííûé êîæíûé òðàíñïëàíòàò ñî âðåìåíåì ñîêðàùàåòñÿ,
ïîýòîìó åãî íå ïðèìåíÿþò äëÿ çàêðûòèÿ äåôåêòîâ ïîëîâîãî ÷ëåíà ó ìóæ÷èí ñ ñîõðàííîé ïîëîâîé ôóíêöèåé, îäíàêî ïëàñòèêà
äåôåêòîâ ìîøîíêè òàêèì òðàíñïëàíòàòîì äàåò õîðîøèå ðåçóëüòàòû. Èñïîëüçîâàíèå ïåðôîðèðîâàííîãî òðàíñïëàíòàòà îïðàâäàíî
òàêæå äëÿ ïëàñòèêè äåôåêòîâ ïîëîâîãî ÷ëåíà ó ñòðàäàþùèõ èìïîòåíöèåé.
22
À. Ñ áåäðà áåðóò ðàñùåïëåííûé êîæíûé òðàíñïëàíòàò òîëùèíîé 0,4 ìì è ïðîïóñêàþò ÷åðåç ïåðôîðàòîð, óâåëè÷èâàþùèé
ïëîùàäü òðàíñïëàíòàòà â 1,5 ðàçà. Ðàçìåð òðàíñïëàíòàòà ñëåäóåò ðàññ÷èòàòü òàêèì îáðàçîì, ÷òîáû åãî íå íóæíî áûëî ðàñòÿãèâàòü âî
âðåìÿ ïëàñòèêè.
Á. Òðàíñïëàíòàò óêëàäûâàþò íà äåôåêò ìîøîíêè è ïîäøèâàþò ê
êðàÿì ðàíû. Îñíîâíàÿ öåëü íàíåñåíèÿ ïåðôîðàöèé çàêëþ÷àåòñÿ â
îáåñïå÷åíèè îòòîêà ðàíåâîãî îòäåëÿåìîãî è óñêîðåííîé âàñêóëÿðèçàöèè òðàíñïëàíòàòà, à íå â ýêîíîìèè êîæè.
Ôîðìèðîâàíèå ìîøîíêè ñ ïîìîùüþ ýêñïàíäåðîâ
Ñ ïîìîùüþ ýêñïàíäåðîâ ìîæíî ñôîðìèðîâàòü äâóõêàìåðíóþ ìîøîíêó (Still è Goodman). Â ïðîìåæíîñòü èìïëàíòèðóþò 2 ýêñïàíäåðà
åìêîñòüþ 200–250 ìë, òðóáêè äëÿ íàïîëíåíèÿ âûâîäÿò â ïàõîâóþ
îáëàñòü.  òå÷åíèå 2–3 ìåñ ïîñòåïåííî íàïîëíÿþò áàëëîíû, äîñòèãàÿ
íåîáõîäèìîãî ðàñòÿæåíèÿ êîæè, ïîñëå ÷åãî èõ óäàëÿþò, ìîáèëèçóþò
ÿè÷êè è ïîãðóæàþò â ñôîðìèðîâàííûå êàðìàíû.
Ïëàñòèêà ëîñêóòàìè èç êîæè áåäðà
Õîòÿ ìîáèëèçàöèÿ ëîñêóòîâ ñ âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè áåäðà ïîçâîëÿåò îñóùåñòâèòü ïëàñòèêó ìîøîíêè, òåõíè÷åñêè îíà òðóäíîâûïîëíèìà.
Ñíà÷àëà ÿè÷êè ìîáèëèçóþò è ñøèâàþò ïî ñðåäèííîé ëèíèè. Íà âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè îáîèõ áåäåð âûêðàèâàþò êîæíî-æèðîâîé ëîñêóò ñ
øèðîêèì îñíîâàíèåì, îáðàùåííûì â ïàõîâóþ îáëàñòü. Ëîñêóòû ïîâîðà÷èâàþò êíóòðè è çàêðûâàþò èìè ÿè÷êè.
Öåëüíûé ðàñùåïëåííûé
êîæíûé òðàíñïëàíòàò
Ïåðôîðèðîâàííûé ðàñùåïëåííûé
êîæíûé òðàíñïëàíòàò
À
Ôîðìèðîâàíèå êàðìàíîâ íà áåäðå
23
Ê ôîðìèðîâàíèþ êàðìàíîâ íà áåäðå ïðèáåãàþò ðåäêî. Ïîñëå
òàêîé îïåðàöèè íåîáõîäèìî ïîâòîðíîå âìåøàòåëüñòâî. Íà âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè áåäåð âûêðàèâàþò ñèììåòðè÷íûå êîæíûå ëîñêóòû ñ íåáîëüøèì êîëè÷åñòâîì ïîäêîæíîé æèðîâîé êëåò÷àòêè. ×òîáû
ìîæíî áûëî ñòÿíóòü êðàÿ ðàíû äîíîðñêîãî ó÷àñòêà, êîæà äîëæíà áûòü
äîñòàòî÷íî ðàñòÿæèìîé, ïîýòîìó ìåòîä ëó÷øå ïðèìåíÿòü ó ïîñòðàäàâøèõ ïîæèëîãî âîçðàñòà.
Êçàäè îò ðàçðåçîâ òóïûì ïóòåì ôîðìèðóþò ïîäêîæíûå êàðìàíû è
îñòîðîæíî ïîãðóæàþò â íèõ ÿè÷êè. Êàðìàíû äîëæíû ðàñïîëàãàòüñÿ
íà ðàçíîì óðîâíå, ÷òîáû ÿè÷êè íå ñîïðèêàñàëèñü, êîãäà áîëüíîé
ñêðåùèâàåò íîãè.
232
Á
ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÏÐÈ ÒÐÀÂÌÀÕ ÏÎËÎÂÛÕ ÎÐÃÀÍÎÂ
ÐÀÇÐÛ ßÈ×ÊÀ
ÓÇÈ ïîçâîëÿåò ïîäòâåðäèòü äèàãíîç. Î ðàçðûâå ÿè÷êà ñâèäåòåëüñòâóåò
ãåìàòîöåëå. Èíîãäà ïðè èññëåäîâàíèè óäàåòñÿ âûÿâèòü äàæå ïîâðåæäåíèå áåëî÷íîé îáîëî÷êè. Ðàçðûâ ÿè÷êà äèôôåðåíöèðóþò îò åãî
ïåðåêðóòà.
24
À. Äåëàþò ïîïåðå÷íûé ðàçðåç ìîøîíêè, ýâàêóèðóþò ãåìàòîìó
è âûâèõèâàþò ÿè÷êî â ðàíó. Óáåæäàþòñÿ â îòñóòñòâèè èøåìèè
ÿè÷êà, ñâÿçàííîé ñ òðàâìîé ñåìåííîãî êàíàòèêà. Ïðîèçâîäÿò ðåâèçèþ
ðàíû, ïåðåæèìàþò è ïåðåâÿçûâàþò êðîâîòî÷àùèå ñîñóäû. Äàæå ïðè
ðàçìîçæåíèè ñòðåìÿòñÿ ñîõðàíèòü êàê ìîæíî áîëüøå òêàíè ÿè÷êà.
Ðàçðûâ áåëî÷íîé îáîëî÷êè óøèâàþò íåïðåðûâíûì øâîì ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 3-0.
Á. Äåôåêò âíóòðåííåé ñåìåííîé ôàñöèè ìîæíî çàêðûòü ëîñêóòîì
èç áåëî÷íîé îáîëî÷êè èëè îñòàâèòü íåóøèòûì. Äðåíàæíóþ òðóáêó
âûâîäÿò ÷åðåç îòäåëüíûé ðàçðåç, ãåìîñòàòè÷åñêèì øâîì óøèâàþò ìÿñèñòóþ îáîëî÷êó, íàêëàäûâàþò øâû íà êîæó. Íàçíà÷àþò àíòèáèîòèêè.
Äðåíàæíóþ òðóáêó óäàëÿþò ÷åðåç 3–4 äíÿ, êîãäà ïðåêðàùàþòñÿ âûäåëåíèÿ èç ðàíû.
Á
ÏÎÑËÅÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÛÅ ÎÑËÎÆÍÅÍÈß
Åñëè ïðè ñêàëüïèðîâàííûõ ðàíàõ íà äèñòàëüíîé ÷àñòè ñòâîëà ïîëîâîãî ÷ëåíà îñòàâèòü êîæó, ëèøåííóþ ïóòåé ëèìôîîòòîêà, â äàëüíåéøåì
ìîæåò ðàçâèòüñÿ åå ñòîéêèé îòåê. Ïîñëå ðåïëàíòàöèè àìïóòèðîâàííîãî ñåãìåíòà ïîëîâîãî ÷ëåíà âîçìîæåí íåêðîç êîæè è ìÿãêèõ òêàíåé.
Äëÿ ïëàñòèêè äåôåêòà íåæèçíåñïîñîáíûå òêàíè íà ñòâîëå ñëåäóåò
èññå÷ü, íî ñòðóï íà ãîëîâêå ïîëîâîãî ÷ëåíà îñòàâëÿþò, ïîñêîëüêó
ïîñëå îòïàäåíèÿ ñòðóïà îíà ñàìîñòîÿòåëüíî çàæèâàåò. Ïîñëå ïëàñòè÷åñêèõ îïåðàöèé, âûïîëíåííûõ ïî ïîâîäó îòêðûòûõ ïîâðåæäåíèé
íàðóæíûõ ïîëîâûõ îðãàíîâ, âîçìîæíà ïðîãðåññèðóþùàÿ àòðîôèÿ ÿè÷åê.
À
Êîììåíòàðèé Äæ. Êîððüåðà-ìë. (J. Corriere Jr.)
ß âûïîëíÿþ áîëüøèíñòâî èç îïèñàííûõ â ýòîé ãëàâå îïåðàöèé,
îäíàêî ïðè ñëåäóþùèõ 3 âèäàõ òðàâì íàðóæíûõ ïîëîâûõ îðãàíîâ
ïðåäïî÷èòàþ èíóþ òàêòèêó.
Âî-ïåðâûõ, ÿ ñ÷èòàþ, ÷òî ïëàñòèêà ìîøîíêè áåäðåííûìè ëîñêóòàìè èëè ïåðåìåùåíèå ÿè÷åê â ïîäêîæíûé êàðìàí íà áåäðå ïðèâîäèò ê íåîïðàâäàííîìó óäëèíåíèþ ñðîêîâ ëå÷åíèÿ èç-çà íåîáõîäèìîñòè âûïîëíåíèÿ ïîâòîðíîãî âìåøàòåëüñòâà (ï. 23). Ê òîìó æå
ðåçóëüòàòû ïëàñòèêè êîæíûìè ëîñêóòàìè ñ áåäðà îáû÷íî íåóäîâëåòâîðèòåëüíûå â êîñìåòè÷åñêîì îòíîøåíèè. Âëàæíî-âûñûõàþùèå ïîâÿçêè íà ÿè÷êè ëó÷øå ïåðåíîñÿòñÿ áîëüíûìè è ïîçâîëÿþò
ðàíüøå çàâåðøèòü ïëàñòèêó, ïîñêîëüêó ïðè åæåäíåâíûõ ïåðåâÿçêàõ îòõîäÿò íåæèçíåñïîñîáíûå òêàíè, à ïðîöåññ î÷èùåíèÿ ðàíû
êîíòðîëèðóåòñÿ âèçóàëüíî. Îáû÷íî ÷åðåç 1 íåä ðàíó ìîøîíêè
óäàåòñÿ óøèòü íåïîñðåäñòâåííî èëè âûïîëíèâ ïëàñòèêó êîæíûì
òðàíñïëàíòàòîì.
Âî-âòîðûõ, ÿ äóìàþ, ÷òî ïðè ïëàñòèêå ìîøîíêè ìîæíî îáîéòèñü
áåç ïåðôîðèðîâàííûõ êîæíûõ òðàíñïëàíòàòîâ. ß âñåãäà èñïîëüçóþ
öåëüíûå êîæíûå òðàíñïëàíòàòû è ïîëó÷àþ õîðîøèå êîñìåòè÷åñêèå
è ôóíêöèîíàëüíûå ðåçóëüòàòû.
È íàêîíåö, ìåòîäèêà ôîðìèðîâàíèÿ êóëüòè ïîëîâîãî ÷ëåíà ïðè
íåïîëíîé åãî àìïóòàöèè, îïèñàííàÿ â ï. 15–19, ÷àñòî ïðèâîäèò ê
ñòåíîçó íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ óðåòðû. ß ïðåäïî÷èòàþ äåëàòü ðàçðåç
êîæè ñ ðàññå÷åíèåì ïåùåðèñòûõ òåë â ïëîñêîñòè, îòñòîÿùåé îò êîíöà
óðåòðû íà 2,5 ñì, òàê, ÷òîáû êóëüòÿ ãóá÷àòîãî òåëà è óðåòðà âûñòóïàëè
íà 2,5 ñì. Ïåùåðèñòûå òåëà óøèâàþ â ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèè íåïðåðûâíûì øâîì âèêðèëîâîé íèòüþ 3-0. Êîñî ïåðåñåêàþ óðåòðó ñðåçîì
âíèç, êðàÿ åå ïîäâîðà÷èâàþ è ïîäøèâàþ ê êîæå óçëîâûìè øâàìè
âèêðèëîâîé íèòüþ 3-0. Ïðè òàêîé ìåòîäèêå ôîðìèðîâàíèÿ êóëüòè
ïîëîâîãî ÷ëåíà íàðóæíîå îòâåðñòèå óðåòðû íå ñòåíîçèðóåòñÿ è
áîëüíîé ëåãêî íàïðàâëÿåò ñòðóþ ìî÷è ïðè ìî÷åèñïóñêàíèè.
233
Ðåêîíñòðóêöèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà
1
ÏÐÈÌÅÍÅÍÈÅ ËÎÑÊÓÒÀ ÏÐÅÄÏËÅ×Üß
ÍÀ ËÓ×ÅÂÎÉ ÀÐÒÅÐÈÈ
(îïåðàöèÿ ×àíãà–Õâàíãà [Chang–Hwang])
Ðåêîíñòðóêöèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà èç ëîñêóòà ïðåäïëå÷üÿ íà ëó÷åâîé
àðòåðèè ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå óäà÷íîé èç ïðåäëîæåííûõ îïåðàöèé òàêîãî ðîäà. Ëîñêóò, âçÿòûé ñ ëîêòåâîé ñòîðîíû ïðåäïëå÷üÿ íà ëîêòåâûõ
ñîñóäàõ è ìåäèàëüíîì êîæíîì íåðâå, èìååò ìåíåå âûðàæåííûé âîëîñÿíîé ïîêðîâ, íî ñëàáî ðàçâèòûå âåíû.  îáîèõ ñëó÷àÿõ äîíîðñêîå
ëîæå íà ïðåäïëå÷üå çàêðûâàþò ðàñùåïëåííûì êîæíûì òðàíñïëàíòàòîì; ïîñëå òàêîé ïëàñòèêè îñòàåòñÿ ðóáåö. Ðåçóëüòàòû ïëàñòèêè ëàòåðàëüíûì ëîñêóòîì ïëå÷à, òûëüíûì ëîñêóòîì ñòîïû è ïàõîâûì ëîñêóòîì õóæå.
 îïåðàöèè ó÷àñòâóþò 2 áðèãàäû õèðóðãîâ: îäíà ïîäãîòàâëèâàåò
ëîñêóò íà ñîñóäèñòîé íîæêå, äðóãàÿ çàêðûâàåò äåôåêò íà ïðåäïëå÷üå
êîæíûì òðàíñïëàíòàòîì ñ áåäðà, ïîäãîòàâëèâàåò íàðóæíûå ïîëîâûå
îðãàíû, âûäåëÿåò ñîñóäû â ïàõó èëè íà áåäðå äëÿ ðåâàñêóëÿðèçàöèè
ëîñêóòà è íàêëàäûâàåò íàäëîáêîâûé ñâèù. Ïðè íåîáõîäèìîñòè ïðèáåãàþò ê ýëàñòè÷åñêîìó áèíòîâàíèþ íîã.
Ëó÷åâàÿ àðòåðèÿ
À. Ñëåäóåò óáåäèòüñÿ â òîì, ÷òî êðîâîòîê â êèñòè îñóùåñòâëÿåòñÿ
â îñíîâíîì çà ñ÷åò ëó÷åâîé àðòåðèè. Åñëè äîìèíèðóþùåé ÿâëÿåòñÿ ëîêòåâàÿ àðòåðèÿ, òî ìîáèëèçóþò ìåäèàëüíûé ëîñêóò íà ýòîé àðòåðèè (ðèñ. Á). Áîëüíîãî óêëàäûâàþò â «ïîçó ëÿãóøêè», ðóêó (íå âåäóùóþ) îòâîäÿò â ñòîðîíó. Îáðàáàòûâàþò ïðåäïëå÷üå, íèç æèâîòà è
íàðóæíûå ïîëîâûå îðãàíû. Âèçóàëüíî è íà îùóïü îòìå÷àþò íàïðàâëåíèå êðóïíûõ ñîñóäîâ íà ïðåäïëå÷üå.
Á. Ïåðâàÿ áðèãàäà ðàçìå÷àåò ãðàíèöû ëîñêóòà äëèíîé 12–14 ñì è
øèðèíîé 14–15 ñì. Ôëîìàñòåðîì äåëÿò ëîñêóò íà 3 ñåãìåíòà (ïîëîñû):
áîëåå øèðîêèé ëàòåðàëüíûé (à) äëÿ âîññîçäàíèÿ ìÿãêèõ òêàíåé îðãàíà,
ñåãìåíò øèðèíîé 1 ñì (á), äåýïèòåëèçèðóåìûé äëÿ óâåëè÷åíèÿ êîíòàêòèðóåìîé ïîâåðõíîñòè òêàíåé, ÷òî âàæíî äëÿ èìïëàíòàöèè ïðîòåçà,
è ìåäèàëüíûé ñåãìåíò (â) øèðèíîé 3,5–4 ñì äëÿ ôîðìèðîâàíèÿ óðåòðû.
Ïîëîñû à è á äîëæíû çàêàí÷èâàòüñÿ «ÿçû÷êàìè» äëÿ ôîðìèðîâàíèÿ
ãîëîâêè ïîëîâîãî ÷ëåíà.
Â. Ïîêàçàí îêîí÷àòåëüíûé âèä ëîñêóòà ïîñëå åãî ïîäãîòîâêè äëÿ
ðåêîíñòðóêöèè.
Ëàòåðàëüíàÿ ïîäêîæíàÿ âåíà ðóêè
Ëàòåðàëüíàÿ ïîäêîæíàÿ âåíà ðóêè
Ñðåäèííàÿ âåíà
ëîêòåâîãî ñãèáà
À
Ñðåäèííàÿ âåíà
Ïëå÷åâàÿ àðòåðèÿ
Ìåäèàëüíàÿ ïîäêîæíàÿ
âåíà ðóêè
Ïëå÷åâàÿ âåíà
à
áÁ
âÂ
Á
à
Ëó÷åâàÿ àðòåðèÿ
Ëàòåðàëüíàÿ ïîäêîæíàÿ âåíà
á
Á
Âåíà ïðåäïëå÷üÿ
Â
234
Ââ
ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÖÈß ÏÎËÎÂÎÃÎ ×ËÅÍÀ
2
×àñòè÷íî îáåñêðîâëèâàþò ïðåäïëå÷üå ñ ïîìîùüþ æãóòà Ýñìàðõà,
çàòåì íàêëàäûâàþò ñòåðèëüíóþ ïíåâìàòè÷åñêóþ ìàíæåòó è ðàçäóâàþò åå äî 250 ìì ðò. ñò. Íà÷èíàÿ ñî ñòîðîíû êèñòè ñ ïðåäïëå÷üÿ
îòñåïàðîâûâàþò êîæó ñ ïîäêîæíîé êëåò÷àòêîé, íå âêëþ÷àÿ â ëîñêóò
ýïèòåíîíèé äèñòàëüíûõ ñóõîæèëèé ïðåäïëå÷üÿ, ìåëêèå âåòâè (îáû÷íî
6–7), îòõîäÿùèå îò äèñòàëüíîé òðåòè ëó÷åâîé àðòåðèè, è êîìèòàíòíûå
âåíû. Ñîõðàíåíèå ýïèòåíîíèÿ âàæíî äëÿ ïðèæèâëåíèÿ ðàñùåïëåííîãî
êîæíîãî òðàíñïëàíòàòà. Ïðè ïîâðåæäåíèè ëó÷åâîãî íåðâà åãî ñëåäóåò
ñøèòü âî èçáåæàíèå íàðóøåíèÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè íà êèñòè. 10-ñàíòèìåòðîâàÿ íîæêà ëîñêóòà ñîñòîèò èç ëó÷åâîé àðòåðèè è ñîïðîâîæäàþùèõ åå âåí, ëàòåðàëüíîé ïîäêîæíîé âåíû ðóêè è êàêîé-ëèáî èç
ïîäêîæíûõ âåí ïðåäïëå÷üÿ, ìåäèàëüíîãî è ëàòåðàëüíîãî êîæíûõ íåðâîâ ïðåäïëå÷üÿ. Ñäóâàþò ìàíæåòó è îñóùåñòâëÿþò ãåìîñòàç. Ñåãìåíò
á ëîñêóòà äåýïèòåëèçèðóþò, ñåãìåíò â ñâåðòûâàþò òðóáêîé âîêðóã
ñèëèêîíîâîãî êàòåòåðà Ôîëåÿ 16F è êðàÿ åãî ñøèâàþò 2 ðÿäàìè
óçëîâûõ øâîâ ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 3-0.
à
á
â
3
Íåîóðåòðó è äåýïèòåëèçèðîâàííûé ñåãìåíò îáîðà÷èâàþò ñåãìåíòîì à ëîñêóòà êîæåé íàðóæó. Ïîäøèâàíèå êðàåâ ñåãìåíòà à
ìîæåò áûòü çàòðóäíåíî èç-çà ïðîòðóçèè ïîäêîæíîé æèðîâîé êëåò÷àòêè. Èç äèñòàëüíûõ «ÿçû÷êîâ» òêàíè ôîðìèðóþò íàðóæíîå îòâåðñòèå
óðåòðû. ×åðåç âîññîçäàííûé ïîëîâîé ÷ëåí â ìî÷åâîé ïóçûðü ââîäÿò
ñèëàñòèêîâûé êàòåòåð. Ïðîòåç, êîòîðûé íà ðèñóíêàõ èçîáðàæåí ëèøü
äëÿ íàãëÿäíîñòè, ìîæíî èìïëàíòèðîâàòü íå ðàíüøå ÷åì ÷åðåç 6–12 ìåñ,
ïîñêîëüêó âîññîçäàííûé ïîëîâîé ÷ëåí â òå÷åíèå ýòîãî ñðîêà îñòàåòñÿ
íå÷óâñòâèòåëüíûì, ÷òî ìîæåò ñòàòü ïðè÷èíîé ïðîëåæíÿ.
Âòîðàÿ áðèãàäà õèðóðãîâ çàêðûâàåò äåôåêò íà ïðåäïëå÷üå ðàñùåïëåííûì êîæíûì òðàíñïëàíòàòîì ñ áåäðà.
235
ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÀß ÕÈÐÓÐÃÈß ÏÎËÎÂÎÃÎ ×ËÅÍÀ
4
Ïåðâàÿ áðèãàäà. Ïåðåñåêàþò ñîñóäèñòóþ íîæêó ñ íåðâàìè ïðåäïëå÷üÿ (íà ðèñóíêå íåðâû íå ïîêàçàíû), ëîñêóò ïåðåíîñÿò â ïàõ
è íîæêó âûâîäÿò ÷åðåç ïîäêîæíûé òóííåëü ê ïîäãîòîâëåííûì ñîñóäàì
â ïàõó èëè íà áåäðå. Ïîä ìèêðîñêîïîì àíàñòîìîçèðóþò ëàòåðàëüíóþ
ïîäêîæíóþ âåíó ðóêè è áîëüøóþ ïîäêîæíóþ âåíó áåäðà èëè áåäðåííóþ âåíó ÷åðåç âñòàâêó èç áîëüøîé ïîäêîæíîé. Íàêëàäûâàþò àíàñòîìîç ìåæäó ïîäêîæíûìè âåíàìè ëîñêóòà è áîëüøîé ïîäêîæíîé âåíîé
ñ îáåèõ ñòîðîí. Îáû÷íî óäàåòñÿ àíàñòîìîçèðîâàòü ñ áîëüøîé ïîäêîæíîé âåíîé è êîìèòàíòíûå âåíû ëó÷åâîé àðòåðèè. Íàêëàäûâàþò àíàñòîìîç ìåæäó ëó÷åâîé è íèæíåé íàä÷ðåâíîé àðòåðèÿìè, îãèáàþùåé
èëè ãëóáîêîé àðòåðèåé áåäðà. Ñ ïîìîùüþ ýïèíåâðàëüíûõ øâîâ ìîíîôèëàìåíòíîé íèòüþ 10-0 ñîåäèíÿþò (ñì. ñ. 73) ëàòåðàëüíûé íåðâ
ïðåäïëå÷üÿ ñ ïîëîâûì íåðâîì èëè òûëüíûì íåðâîì ïîëîâîãî ÷ëåíà
(êëèòîðà ó òðàíññåêñóàëîâ). Ïðè íåîáõîäèìîñòè íåðâû ëîñêóòà ñøèâàþò ñ ïîëîâûì íåðâîì, èñïîëüçóÿ âñòàâêó èç èêðîíîæíîãî èëè ïîäâçäîøíî-ïàõîâîãî íåðâà.
Âòîðàÿ áðèãàäà. Ðàññåêàþò êîíöû óðåòðû è íåîóðåòðû (äëÿ óâåëè÷åíèÿ óñòüåâ) è àíàñòîìîçèðóþò èõ 2 ðÿäàìè óçëîâûõ øâîâ õðîìèðîâàííîé êåòãóòîâîé íèòüþ 4-0. Èìïëàíòèðîâàòü ïðîòåç â âîññîçäàííûé
ïîëîâîé ÷ëåí íà ýòîì ýòàïå íå ñëåäóåò. Ñøèâàþò êîæó ó îñíîâàíèÿ
ïîëîâîãî ÷ëåíà.
×òîáû èçáåæàòü îáðàçîâàíèÿ îáåçîáðàæèâàþùèõ ðóáöîâ íà ïðåäïëå÷üå, îñîáåííî ó òó÷íûõ áîëüíûõ, äåôåêò ïîñëå âçÿòèÿ ëîñêóòà
çàêðûâàþò ðàñùåïëåííûì êîæíûì òðàíñïëàíòàòîì ñðåäíåé òîëùèíû
(0,3–0,4 ìì) ñ áåäðà. Íàèëó÷øèõ êîñìåòè÷åñêèõ ðåçóëüòàòîâ äîñòèãàþò, ïåðåñàæèâàÿ ïîëíîñëîéíûé òðàíñïëàíòàò ñ ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè
áåäðà. Èììîáèëèçèðóþò ëîêòåâîé ñóñòàâ, íà ïðåäïëå÷üå íàêëàäûâàþò
äàâÿùóþ ïîâÿçêó.
Ïîñëå ñíÿòèÿ øèíû áîëüíîé íîñèò äàâÿùóþ ìàíæåòó â òå÷åíèå 3 ìåñ.
×åðåç 3–4 íåä ïîñëå îïåðàöèè ðÿäîì ñî ñòåíòîì ïðîâîäÿò òîíêèé
êàòåòåð è âûïîëíÿþò ðåòðîãðàäíóþ óðåòðîãðàôèþ. Ïðè îòñóòñòâèè
ýêñòðàâàçàöèè êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà ñòåíò óäàëÿþò. Ïåðåæèìàþò
ýïèöèñòîñòîìè÷åñêóþ òðóáêó è ïðîâåðÿþò ñïîñîáíîñòü áîëüíîãî ê
ìî÷åèñïóñêàíèþ. Åñëè áîëüíîé ìîæåò ñàìîñòîÿòåëüíî ìî÷èòüñÿ, òðóáêó óäàëÿþò.
Àëüòåðíàòèâíûé ëîñêóò ïðåäïëå÷üÿ
(îïåðàöèÿ Ãîòòëèáà–Ëåâèíà [Gottlieb–Levine])
5
Ðàçìå÷àþò è áåðóò ñ ïðåäïëå÷üÿ ëîñêóò ðàçìåðîì 15õ17 ñì. Åñëè
áûëà íàëîæåíà óðåòðîïåðèíåîñòîìà, â ñðåäíåé ÷àñòè ëîñêóòà
âûêðàèâàþò «ÿçûê», ïðîäîëæàþùèéñÿ íà ëîêòåâîé ñãèá, äëÿ óâåëè÷åíèÿ
äëèíû íåîóðåòðû äî 25 ñì. Ïî îáå ñòîðîíû îò ñåãìåíòà íåîóðåòðû,
íà÷èíàÿ îò ïðîêñèìàëüíîãî êðàÿ, äåýïèòåëèçèðóþò 2 ïîëîñû øèðèíîé
1 ñì, íå äîõîäÿ 2,5–3 ñì äî äèñòàëüíîãî êðàÿ. Ëîñêóò ìîáèëèçóþò, êàê
îïèñàíî âûøå (ï. 2): îò äèñòàëüíîãî ê ïðîêñèìàëüíîìó è îò ëó÷åâîãî ê
ëîêòåâîìó êðàÿì äî òîíêîé ìåæìûøå÷íîé ïåðåãîðîäêè, â êîòîðîé
çàëåãàþò ñåïòîêóòàííûå ïåðôîðèðóþùèå ñîñóäû. Ïîâåðõíîñòíóþ âåòâü
ëó÷åâîãî íåðâà, êîòîðàÿ, âûõîäÿ èç-ïîä ñóõîæèëèÿ ïëå÷åëó÷åâîé ìûøöû,
íàïðàâëÿåòñÿ ðÿäîì ñ ëàòåðàëüíîé ïîäêîæíîé âåíîé ðóêè íà çàïÿñòüå,
ñëåäóåò ñîõðàíèòü. Ëîñêóò îòñåïàðîâûâàþò âìåñòå ñ ãëóáîêîé ôàñöèåé
ïðåäïëå÷üÿ, ïîêðûâàþùåé ñãèáàòåëè ñ èõ ñóõîæèëèÿìè.
17 ñì
15 ñì
13 ñì
Óðåòðà
236
ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÖÈß ÏÎËÎÂÎÃÎ ×ËÅÍÀ
Ïðè ìîáèëèçàöèè ïðîêñèìàëüíîãî êðàÿ ëîñêóòà íåîáõîäèìî ñîõðàíèòü
ëàòåðàëüíóþ ïîäêîæíóþ âåíó ïðåäïëå÷üÿ. Ìåäèàëüíûé è ëàòåðàëüíûé
êîæíûå íåðâû ïðåäïëå÷üÿ ïåðåñåêàþò íà 3–4 ñì âûøå êðàÿ ëîñêóòà è
ìàðêèðóþò. Îò äèñòàëüíîãî ê ïðîêñèìàëüíîìó êðàþ ëîñêóòà âûäåëÿþò
ëó÷åâóþ àðòåðèþ è ñîïðîâîæäàþùèå åå âåíû äî áèôóðêàöèè ïëå÷åâîé àðòåðèè. Âåíû âûäåëÿþò äî ìåñòà èõ ñëèÿíèÿ â îäíó è äàëåå, äî
ìåñòà âïàäåíèÿ â ëàòåðàëüíóþ ïîäêîæíóþ âåíó ïðåäïëå÷üÿ. Òàêîé
ïîäõîä, íåñìîòðÿ íà íåîáõîäèìîñòü ðàñøèðåíèÿ îïåðàöèîííîé ðàíû â
îáëàñòü ëîêòåâîãî ñãèáà, ïîçâîëÿåò ïðè ðåâàñêóëÿðèçàöèè íàêëàäûâàòü
àíàñòîìîç ëèøü ñ îäíîé âåíîé ëîñêóòà, â êîòîðóþ îòòåêàåò êðîâü îò
åãî ïîâåðõíîñòíûõ è ãëóáîêèõ ñëîåâ (ï. 6). Âåíåö ãîëîâêè ïîëîâîãî
÷ëåíà ôîðìèðóþò çà ñ÷åò íàíåñåíèÿ íà ëîñêóò ïîïåðå÷íûõ ðàçðåçîâ
íà âñþ ãëóáèíó êîæè, èäóùèõ äî öåíòðàëüíîé ÷àñòè ïîëîñû, èç êîòîðîé âïîñëåäñòâèè áóäåò ñôîðìèðîâàíà íåîóðåòðà. Ê ýòîìó ìîìåíòó
ëîñêóò óäåðæèâàåòñÿ ëèøü ëó÷åâîé àðòåðèåé è ëàòåðàëüíîé êîæíîé
âåíîé. Ïåðåä ïåðåñå÷åíèåì ëó÷åâîé àðòåðèè â äèñòàëüíîì îòäåëå
ñëåäóåò åùå ðàç óáåäèòüñÿ â äîñòàòî÷íîì êðîâîñíàáæåíèè êèñòè ïî
ëîêòåâûì ñîñóäàì.
Íåîóðåòðàëüíûé ñåãìåíò ëîñêóòà ñâåðòûâàþò â òðóáêó íà êàòåòåðå
Ôîëåÿ 12F è ñøèâàþò åãî êðàÿ, à òàêæå ñîñåäíèõ ñåãìåíòîâ â 4 ðÿäà.
Îáà áîêîâûõ ñåãìåíòà çàâîðà÷èâàþò è ñøèâàþò íà òûëüíîé ïîâåðõíîñòè äâóìÿ ðÿäàìè øâîâ.
Ãîëîâêó ïîëîâîãî ÷ëåíà ôîðìèðóþò ñ ïîìîùüþ 2 ëîñêóòîâ íåîáõîäèìîé ôîðìû, êîòîðûå çàâîðà÷èâàþò íà ñòâîë. Óäàëÿþò ýïèòåëèé ñ
òîé åãî ÷àñòè, êîòîðàÿ îêàçàëàñü ïîä ëîñêóòàìè ãîëîâêè.
Ñîñóäû, ïèòàþùèå ðåêîíñòðóèðîâàííûé ïîëîâîé ÷ëåí, ïåðåñåêàþò
ëèøü ïîñëå òîãî, êàê çàâåðøèòñÿ ïîäãîòîâêà ðåöèïèåíòíîãî ëîæà.
Ìîáèëèçóþò ñåãìåíò áîëüøîé ïîäêîæíîé âåíû áåäðà äî åå âïàäåíèÿ â áåäðåííóþ âåíó â îáëàñòè îâàëüíîé ÿìêè. Äèñòàëüíûé êîíåö
ñåãìåíòà àíàñòîìîçèðóþò ñ áåäðåííîé àðòåðèåé, ôîðìèðóÿ àðòåðèîâåíîçíûé ñâèù. Èçîëèðóþò òûëüíûå âåòâè ïîëîâîãî íåðâà. Åñëè íàéòè
èõ íå óäàåòñÿ, ðàíó ðàñøèðÿþò â íàïðàâëåíèè ïðîìåæíîñòè, ãäå
ïîëîâûå íåðâû âûõîäÿò èç îäíîèìåííîãî êàíàëà (êàíàë Îëêîêà) è
çàëåãàþò ðÿäîì ñ íèæíåé âåòâüþ ëîáêîâîé êîñòè.
Ïåðåä ïåðåâÿçêîé è ïåðåñå÷åíèåì ïðîêñèìàëüíîãî îòäåëà ëó÷åâîé
àðòåðèè âíóòðèâåííî ââîäÿò 5000 ÅÄ ãåïàðèíà. Äî òîãî êàê ïðèñòóïèòü ê íàëîæåíèþ ñîñóäèñòûõ àíàñòîìîçîâ, ïîëîâîé ÷ëåí ôèêñèðóþò
ïðîâèçîðíûìè øâàìè.
Ñíà÷àëà àíàñòîìîçèðóþò êîíåö â êîíåö óðåòðó è íåîóðåòðó 2 ðÿäàìè
øâîâ. Äëÿ ïðîôèëàêòèêè ñòåíîçà ñøèâàåìûå êîíöû ïðåäâàðèòåëüíî
ðàññåêàþò âäîëü. Àðòåðèîâåíîçíóþ ïåòëþ ïåðåñåêàþò è íåéëîíîâîé
íèòüþ 8-0 àíàñòîìîçèðóþò êîíåö â êîíåö ëàòåðàëüíóþ ïîäêîæíóþ
âåíó ïðåäïëå÷üÿ ñ âåíîçíûì êîëåíîì ïåòëè, à ëó÷åâóþ àðòåðèþ –
ñ àðòåðèàëüíûì êîëåíîì. Ñîåäèíÿþò íåðâû ýïèíåâðàëüíûìè øâàìè,
êàê îïèñàíî íà ñ. 73. Óøèâàþò îñòàâøèåñÿ äåôåêòû íà îñíîâàíèè è
ñòâîëå ïîëîâîãî ÷ëåíà è ðàíó íà áåäðå. Íå ñëåäóåò âûâîäèòü àíàñòîìîçèðóåìûå ñîñóäû â ðàíó ÷åðåç ïîäêîæíûé òóííåëü, ëó÷øå ñîåäè-
íèòü ðàíó íà áåäðå ñ ðåöèïèåíòíûì ëîæåì ðàçðåçîì. Ïîëîâîé ÷ëåí
ïðèáèíòîâûâàþò ê æèâîòó, áîëüíîãî ïðåäóïðåæäàþò î íåîáõîäèìîñòè
îáåðåãàòü îáëàñòü ðàí îò òðàâì. Äåôåêò íà ïðåäïëå÷üå çàêðûâàþò
ðàñùåïëåííûì êîæíûì òðàíñïëàíòàòîì.
Èìïëàíòàöèÿ ïðîòåçà
×åðåç 6–9 ìåñ, íåîáõîäèìûõ äëÿ ðåèííåðâàöèè ðåêîíñòðóèðîâàííîãî
ïîëîâîãî ÷ëåíà, êîãäà ïî äàííûì áèîòåçèîìåòðèè âèáðàöèîííàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ãîëîâêè äîñòèãíåò ïîëîâèíû óðîâíÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè íà
óêàçàòåëüíîì ïàëüöå, ïðèñòóïàþò ê ïðîòåçèðîâàíèþ. Ïðè íåäîñòàòî÷íîì âîññòàíîâëåíèè ÷óâñòâèòåëüíîñòè âûáèðàþò ïîëóæåñòêèå (íå íàäóâíûå) ìîäåëè ïðîòåçîâ.
×åðåç ïîïåðå÷íûé íèæíèé íàäëîáêîâûé ðàçðåç ïî íàäêîñòíèöå
ëîáêîâîãî ñèìôèçà ïîäõîäÿò ê îñíîâàíèþ ïîëîâîãî ÷ëåíà. Íîæíèöàìè, äëèííûìè çàæèìàìè è ðàñøèðèòåëåì Ãåãàðà íà ñòîðîíå, ïðîòèâîïîëîæíîé òîé, ãäå ïðîõîäèò ñîñóäèñòî-íåðâíûé ïó÷îê, ôîðìèðóþò
ïðîêñèìàëüíûé êàíàë äëÿ ïðîòåçà äëèíîé 8 ñì è ïðîäîëæàþò åãî
äèñòàëüíî â ïîëîâîé ÷ëåí íà ãëóáèíå 1–1,5 ñì îò ïîâåðõíîñòè êîæè.
Ïðè èìïëàíòàöèè íàäóâíîãî ïðîòåçà äåëàþò äîïîëíèòåëüíûé ðàçðåç
íàä ñåäàëèùíûì áóãðîì, äâå îïåðàöèîííûå ðàíû ñîåäèíÿþò ïîäêîæíûì òóííåëåì, ïðîõîäÿùèì âäîëü íèæíåé âåòâè ëîáêîâîé êîñòè. Èìïëàíòàöèÿ 2 öèëèíäðîâ, êàê ïðàâèëî, íåâîçìîæíà è ñïîñîáíà ïðèâåñòè ê ïîòåðå ÷óâñòâèòåëüíîñòè, ïîýòîìó âûáèðàþò ìîäåëü ñ 1 öèëèíäðîì, æåëàòåëüíî AMS 700CX. Öèëèíäð ïîìåùàþò â ýëàñòè÷íûé ñîñóäèñòûé ïðîòåç èç ïîëèòåòðàôòîðýòèëåíà äèàìåòðîì 14 ìì (Ãîðòåêñ).
Ïîñëå ââåäåíèÿ ñèíòåòè÷åñêóþ îáîëî÷êó ïîäøèâàþò ê ëîáêîâîìó ñèìôèçó. Èìïëàíòèðóþò ðåçåðâóàð è íàñîñ ïðîòåçà (ñì. ñ. 203). Åñëè
ìîøîíêà îòñóòñòâóåò, íàñîñ ïîãðóæàþò â ïîäêîæíûé êàðìàí íà áåäðå
èëè çàâåðøàþò îïåðàöèþ 2-ì ýòàïîì ïîñëå ôîðìèðîâàíèÿ ìîøîíêè.
Íàäóâàòü öèëèíäðû ìîæíî ÷åðåç 6–8 íåä ïîñëå îïåðàöèè.
ÏÎÑËÅÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÛÅ ÎÑËÎÆÍÅÍÈß
Î÷åíü ÷àñòî ðàçâèâàåòñÿ ìî÷åâîé ñâèù, îáû÷íî íà âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè ó îñíîâàíèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà. Ïåðâè÷íàÿ ïåðåñàäêà ëîñêóòà
òîíêîé ìûøöû óìåíüøàåò ðèñê ýòîãî îñëîæíåíèÿ. Ñâèù çàêðûâàþò
ïîñëå çàæèâëåíèÿ âñåõ ðàí, íî íå ðàíüøå ÷åì ÷åðåç 3 ìåñ, ïðèáåãàÿ
ê ïëàñòèêå ïåðåìåùåííûìè êîæíûìè ëîñêóòàìè, ïîëíîñëîéíûì êîæíûì òðàíñïëàíòàòîì, òðàíñïëàíòàòîì èç ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ùåêè èëè
ìî÷åâîãî ïóçûðÿ. Ïðè çàðàùåíèè óðåòðû ïðîèçâîäÿò ïëàñòèêó òðàíñïëàíòàòàìè èç ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, ùåêè èëè ïîëíîñëîéíûì êîæíûì ëîñêóòîì. Åñëè ðèñê ðàçâèòèÿ ñòðèêòóð âûñîê,
áîëüíîãî îáó÷àþò áàëëîííîé äèëàòàöèè óðåòðû â äîìàøíèõ óñëîâèÿõ.
Ïîñëå èìïëàíòàöèè ïðîòåçà âîçìîæíû îáðàçîâàíèå ïðîëåæíåé ìÿãêèõ òêàíåé è îáíàæåíèå ïðîòåçà.
Êîììåíòàðèé Ë. Ëåâèíà (L. Levine)
Äî íåäàâíåãî âðåìåíè ðåêîíñòðóêöèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà ïîñëå åãî óòðàòû â ðåçóëüòàòå êàëå÷àùèõ òðàâì è îïåðàöèé ïðåäïðèíèìàëàñü èñêëþ÷èòåëüíî â êîñìåòè÷åñêèõ öåëÿõ. Ðàçâèòèå ìèêðîõèðóðãèè è ìåòîäà
ïëàñòèêè ëîñêóòàìè è êîæíûìè òðàíñïëàíòàòàìè ñäåëàëî âîçìîæíîé
îäíîìîìåíòíóþ ðåêîíñòðóêöèþ ïîëîâîãî ÷ëåíà.
Ôîðìèðîâàíèå ïîëîâîãî ÷ëåíà èç ëîñêóòà ñ ïðåäïëå÷üÿ áûëî ïðåäëîæåíî â 1984 ã. ×àíãîì è Õâàíãîì è ñ òåõ ïîð ïîäâåðãëîñü ìíîãî÷èñëåííûì âèäîèçìåíåíèÿì è óñîâåðøåíñòâîâàíèÿì, âêëþ÷àÿ ñøèâàíèå ÷óâñòâèòåëüíûõ íåðâîâ ëîñêóòà ñ ïîëîâûìè íåðâàìè. Ýòî ïîçâîëÿåò âîññòàíîâèòü ÷óâñòâèòåëüíîñòü ïîëîâîãî ÷ëåíà êàê ýðîãåííîé
çîíû, à òàêæå óáåðå÷ü åãî îò ÷àñòûõ òðàâì.
Ïðè ïåðâîíà÷àëüíîì âàðèàíòå îïåðàöèè ðåêîíñòðóèðîâàííûé ïîëîâîé ÷ëåí èìåë íåäîñòàòî÷íûå ðàçìåðû, ÷àñòî ðàçâèâàëñÿ ñòåíîç íà-
ðóæíîãî îòâåðñòèÿ óðåòðû. ×òîáû íå íàêëàäûâàòü øâû íåïîñðåäñòâåííî â ýòîé îáëàñòè, áûëî ïðåäëîæåíî âûêðàèâàòü ëîñêóò â ôîðìå
êðèêåòíîé áèòû. Îäíàêî ïðè òàêîé ìåòîäèêå ïîëîâîé ÷ëåí îêàçûâàåòñÿ íåäîñòàòî÷íî äëèííûì.
Ãîòòëèá è Ëåâèí ïðåäëîæèëè ôîðìèðîâàòü íåîóðåòðó èç ñðåäíåãî
ñåãìåíòà ëîñêóòà ñ îòõîäÿùèìè îò íåå «êðûëüÿìè» äëÿ ãîëîâêè ïîëîâîãî ÷ëåíà (ï. 5). Ýòî ïîçâîëèëî èçáåæàòü ñòåíîçà íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ óðåòðû, ñôîðìèðîâàòü ïîëîâîé ÷ëåí áîëüøåé äëèíû è ñìîäåëèðîâàòü ãîëîâêó.
Âàæíî, ÷òîáû âñåì áîëüíûì, êîòîðûì ïðåäïîëàãàåòñÿ âûïîëíèòü
ðåêîíñòðóêöèþ ïîëîâîãî ÷ëåíà, áûëî ïðîâåäåíî òùàòåëüíîå ïñèõîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå. Íåîáõîäèìî ïðîâåðèòü ïðîõîäèìîñòü ëîêòåâîé è ëó÷åâîé àðòåðèé íà îáåèõ ðóêàõ ñ ïîìîùüþ ïðîáû Àëëåíà. Äëÿ
237
ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÀß ÕÈÐÓÐÃÈß ÏÎËÎÂÎÃÎ ×ËÅÍÀ
ïðîâåäåíèÿ ýòîé ïðîáû áîëüíîãî ïðîñÿò ñæàòü êèñòü â êóëàê, ñäàâëèâàþò íà çàïÿñòüå ëîêòåâóþ è ëó÷åâóþ àðòåðèè äî ïîáëåäíåíèÿ êèñòè.
Åñëè ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ äàâëåíèÿ íà àðòåðèþ öâåò êèñòè íå âîññòàíàâëèâàåòñÿ, çíà÷èò, åå ïðîõîäèìîñòü íàðóøåíà. Ïðè ñîìíèòåëüíûõ
ðåçóëüòàòàõ ïðîáû Àëëåíà ïîêàçàíî äóïëåêñíîå ÓÇÈ ñîñóäîâ ïðåäïëå÷üÿ è êèñòè. Íåîáõîäèìîñòè â àðòåðèîãðàôèè îáû÷íî íå âîçíèêàåò.
Êàê ïðàâèëî, ëîñêóò áåðóò ñ ïðåäïëå÷üÿ âåäóùåé ðóêè. Ìû ñ÷èòàåì,
÷òî øèðèíû ëîñêóòà, ðàâíîé 13 ñì, êîòîðóþ ðåêîìåíäóþò àâòîðû
ìåòîäà, íåäîñòàòî÷íî äëÿ ñâåðòûâàíèÿ åãî â òðóáêó áåç íàòÿæåíèÿ.
À ïðè äëèíå ëîñêóòà 10 ñì çàòðóäíåíà èíòðîìèññèÿ. Ïîýòîìó â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ áåðóò ëîñêóò ðàçìåðîì íå ìåíåå 15õ17 ñì. Åñëè
ðàíåå áûëà íàëîæåíà óðåòðîïåðèíåîñòîìà, äëèíó íåîóðåòðû ìîæíî
óâåëè÷èòü äî 25 ñì, ïðîäëåâàÿ ðàçðåç ïðè âûêðàèâàíèè ñðåäíåãî
ñåãìåíòà äî ëîêòåâîãî ñãèáà è âûøå.
 ïîñëåäíåé ìîäèôèêàöèè ìåòîäà ïî îáå ñòîðîíû íåîóðåòðàëüíîãî ñåãìåíòà äåýïèòåëèçèðóþò 2 ïîëîñû øèðèíîé 1 ñì, íà÷èíàÿ
îò ïðîêñèìàëüíîãî êðàÿ ëîñêóòà äî óðîâíÿ, îòñòîÿùåãî íà 2,5–3 ñì
îò äèñòàëüíîãî êðàÿ. Òåõíèêà âçÿòèÿ è ïîäãîòîâêè ëîñêóòà îïèñàíà
â ï. 5 è 6.
Îáíàæèâøèåñÿ ñóõîæèëèÿ íà äíå äåôåêòà ñëåäóåò óêðûòü, ñáëèçèâ
íàä íèìè ìûøöû. Ñàì äåôåêò çàêðûâàþò ðàñùåïëåííûì êîæíûì òðàíñïëàíòàòîì. Õîòÿ êîñìåòè÷åñêèå ðåçóëüòàòû çàêðûòèÿ äîíîðñêîãî ëîæà
íåóäîâëåòâîðèòåëüíûå, èõ ìîæíî óëó÷øèòü, ïðèìåíÿÿ ìåòîäèêó ðàñòÿæåíèÿ òêàíåé. Òåì íå ìåíåå ôóíêöèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà, ðåêîíñòðóèðîâàííîãî ñ ïîìîùüþ ëîñêóòà ïðåäïëå÷üÿ íà ëó÷åâîé àðòåðèè, îáû÷íî
óäîâëåòâîðÿåò áîëüíûõ, è îíè ëåãêî ìèðÿòñÿ ñ ðóáöîì íà ðóêå.
Äî íåäàâíåãî âðåìåíè êà÷åñòâî ïîëîâîé æèçíè ó áîëüíûõ, ïåðåíåñøèõ ïîäîáíûå îïåðàöèè, áûëî âåñüìà íèçêèì. Ìû ÿâëÿåìñÿ óáåæäåííûìè ïðîòèâíèêàìè îäíîìîìåíòíîé èìïëàíòàöèè ïðîòåçà, ïîñêîëüêó
îíà óâåëè÷èâàåò ðèñê èøåìèè ëîñêóòà ñ îáðàçîâàíèåì ïðîëåæíÿ è
îáíàæåíèåì ïðîòåçà. Èìïëàíòèðîâàòü ïðîòåç ìîæíî òîëüêî ïîñëå
ñøèâàíèÿ íåðâîâ è âîññòàíîâëåíèÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè, ÷òî ïðîèñõîäèò
îáû÷íî ÷åðåç 6–9 ìåñ. Ðåèííåðâàöèÿ ëîñêóòà îáåñïå÷èâàåò âîññòàíîâëåíèå ïîëîâîãî ÷ëåíà êàê ýðîãåííîé çîíû è ïîçâîëÿåò óáåðå÷ü ïîëîâîé ÷ëåí îò èøåìè÷åñêîãî ïîâðåæäåíèÿ â ðåçóëüòàòå äëèòåëüíîãî
äàâëåíèÿ è òðåíèÿ.
Ñðåäíÿÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü íàáëþäåíèÿ çà 14 áîëüíûìè ñ óñïåøíî
èìïëàíòèðîâàííûì ïðîòåçîì ïðåâûñèëà 4 ãîäà. Åñëè îòñóòñòâóþò íîæêè
ïîëîâîãî ÷ëåíà, âî èçáåæàíèå ìèãðàöèè ïðîòåç ïîìåùàþò â ñîñóäèñòûé
àëëîòðàíñïëàíòàò èç Ãîðòåêñà äèàìåòðîì 14 ìì, êàê îïèñàíî âûøå.
 òå÷åíèå 2 äíåé ïîñëå îïåðàöèè àíòèáèîòèêè ââîäÿò âíóòðèâåííî,
ïîñëå ÷åãî èõ íàçíà÷àþò âíóòðü è îòìåíÿþò ñ óäàëåíèåì âñåõ äðåíàæåé. Àñïèðèí â ìàëûõ äîçàõ ïðèíèìàþò ïîæèçíåííî. ×åðåç 7–10 äíåé
ïîñëå îïåðàöèè ñíèìàþò ïîâÿçêó ñ ïðåäïëå÷üÿ è íàçíà÷àþò ôèçèîòåðàïèþ íà ðóêó. Ìîäèôèöèðîâàííàÿ ìåòîäèêà ðåêîíñòðóêöèè ñ ïîìîùüþ ëîñêóòà ïðåäïëå÷üÿ íà ëó÷åâîé àðòåðèè ïîçâîëÿåò èçáåæàòü ñòåíîçà
íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ óðåòðû. Íåñìîòðÿ íà ÷àñòîå ðàçâèòèå ñòðèêòóðû ïðîêñèìàëüíîãî îòäåëà óðåòðû, îáû÷íî â ìåñòå àíàñòîìîçà, ìî÷åèñïóñêàíèå, êàê ïðàâèëî, íå íàðóøàåòñÿ.
Ðåêîíñòðóêöèþ ïîëîâîãî ÷ëåíà ñ ïîìîùüþ ëîñêóòà ïðåäïëå÷üÿ íà
ëó÷åâîé àðòåðèè ëó÷øå âûïîëíÿòü äâóìÿ áðèãàäàìè ñ ó÷àñòèåì ïëàñòè÷åñêèõ õèðóðãîâ. Îïåðàöèÿ îáû÷íî äëèòñÿ 16–20 ÷.
ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÖÈß ÏÎËÎÂÎÃÎ ×ËÅÍÀ
ËÎÑÊÓÒÎÌ ÌÎØÎÍÊÈ
(îïåðàöèÿ Áèññàäû [Bissada])
ñ ïîäêîæíîé æèðîâîé êëåò÷àòêîé.
Á. Îáíàæàþò êóëüòè íîæåê ïîëîâîãî ÷ëåíà, ââîäÿò â íèõ ôèçèîëîãè÷åñêèé ðàñòâîð è íà êàæäîé äåëàþò ðàçðåç äëèíîé 1 ñì.
Â. Ñïëþùèâàþò äèñòàëüíûå êîíöû äâóõ ìàëåíüêèõ ïîëóæåñòêèõ
ïðîòåçîâ, ñóæèâàþùèåñÿ ïðîêñèìàëüíûå êîíöû âíåäðÿþò â êóëüòè
íîæåê. Â çàâèñèìîñòè îò äëèíû ëîñêóòà îáðåçàþò ïðîêñèìàëüíûå
êîíöû. Äèñòàëüíûå 2/3 ïðîòåçîâ óêóòûâàþò ñåòêîé èç ïîëèãëèêîëåâîé êèñëîòû èëè ñåòêîé Ìàðëåêñ.
6
À. Ðàçìå÷àþò íà ìîøîíêå ãðàíèöû ëîñêóòà ñ âêëþ÷åíèåì â íåãî
óðåòðîñòîìû. Äëèíà ëîñêóòà ñîñòàâëÿåò 10 ñì, øèðèíà â îñíîâàíèè – 10 ñì, íà âåðõóøêå – 8 ñì. Ëîñêóò ìîáèëèçóþò âìåñòå
Á
À
238
Â
ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÖÈß ÏÎËÎÂÎÃÎ ×ËÅÍÀ
7
Ïðîêñèìàëüíûå êîíöû ïðîòåçà ââîäÿò â êóëüòè ïåùåðèñòûõ òåë,
ñðåçàþò ëèøíþþ ñåòêó è ïîäøèâàþò åå ê áåëî÷íîé îáîëî÷êå
ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 3-0.
8
Ñøèâàþò êðàÿ ìîøîíî÷íîãî ëîñêóòà íàä âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòüþ ïðîòåçîâ. Ìî÷åèñïóñêàíèå îñóùåñòâëÿåòñÿ ÷åðåç ðàíåå íàëîæåííóþ ïðîìåæíîñòíóþ óðåòðîñòîìó; åñëè àìïóòàöèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà
áûëà âûïîëíåíà áåç ïåðåìåùåíèÿ íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ óðåòðû, ïîñëåäíþþ âûâîäÿò â ñêëàäêå ïîä ñøèòûì êîæíûì ëîñêóòîì.
ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÖÈß ÏÎËÎÂÎÃÎ ×ËÅÍÀ
ÏÀÕÎÂÛÌ ËÎÑÊÓÒÎÌ ÍÀ ÑÎÑÓÄÈÑÒÎÉ
ÍÎÆÊÅ
(îïåðàöèÿ Ïåðîâè÷à [Perovic])
Èñïîëüçóþò êîìáèíèðîâàííûé ïàõîâûé ëîñêóò è íèæíèé ëîñêóò æèâîòà, êîòîðûå êðîâîñíàáæàþòñÿ ñîîòâåòñòâåííî ïîâåðõíîñòíûìè îãèáàþùèìè ïîäâçäîøíûìè è íèæíèìè íàä÷ðåâíûìè ñîñóäàìè. Ëîñêóò ñîñòîèò èç óçêîé ÷àñòè êîæè, ëèøåííîé âîëîñ, èç êîòîðîé ôîðìèðóþò
íåîóðåòðó, è áîëåå øèðîêîé ÷àñòè, èç êîòîðîé áóäåò ñôîðìèðîâàí
ñòâîë. Îñíîâàíèå ëîñêóòà äåýïèòåëèçèðóþò, âûäåëÿþò ñîñóäèñòóþ íîæêó.
Íåîóðåòðó îáåðòûâàþò øèðîêîé ÷àñòüþ ëîñêóòà, ñôîðìèðîâàííûé
ïîëîâîé ÷ëåí ïåðåìåùàþò ïîä ëîáêîâûé ñèìôèç è íåîóðåòðó àíàñòîìîçèðóþò ñ êóëüòåé óðåòðû. Öåëîñòíîñòü óðåòðû ìîæíî âîññòàíîâèòü
2-ì ýòàïîì.
239
Èññå÷åíèå äèâåðòèêóëà óðåòðû ó ìóæ÷èí
Ó âçðîñëûõ ìóæ÷èí îáðàçîâàíèå äèâåðòèêóëà óðåòðû ñâÿçàíî ñî ñòðèêòóðîé åå äèñòàëüíîé ÷àñòè (ñì. ñ. 285) èëè ïåðèóðåòðàëüíûì àáñöåññîì.
Ó ìàëü÷èêîâ äèâåðòèêóë ðàçâèâàåòñÿ êàê îñëîæíåíèå ïîñëå ïëàñòèêè
óðåòðû ïðè ãèïîñïàäèè, îáû÷íî â ñëó÷àÿõ, êîãäà äèñòàëüíåå ìåñòà
âìåøàòåëüñòâà èìååòñÿ ñòðèêòóðà èëè êîãäà èñïîëüçóþò ñëèøêîì áîëüøóþ çàïëàòó. Äèâåðòèêóëû ìîãóò îáðàçîâàòüñÿ òàêæå â îáëàñòè ïåíîñêðîòàëüíîãî ñîåäèíåíèÿ ïðè êëàïàíàõ ïåðåäíåé ÷àñòè óðåòðû.
Ïëàñòèêà óðåòðîêóòàííûõ ñâèùåé îïèñàíà íà ñ. 122–125 (ï. 11–15).
Ïðè íàãíîåíèè äèâåðòèêóëà åãî âñêðûâàþò è, ïîäðîâíÿâ êðàÿ, ïîäøèâàþò ê êîæå ïîëîâîãî ÷ëåíà; 2-ì ýòàïîì ïðîèçâîäÿò óðåòðîïëàñòèêó.
Äëÿ ïîäàâëåíèÿ èíôåêöèè ìî÷åâûõ ïóòåé ïðîâîäÿò àíòèáàêòåðèàëüíóþ òåðàïèþ. Ïî ïîêàçàíèÿì íàêëàäûâàþò íàäëîáêîâûé ñâèù.
1
2
Ïîëîæåíèå áîëüíîãî – êàê ïðè ëèòîòîìèè. Ñ ïîìîùüþ áóæåé èëè
öèñòîñêîïà íåîáõîäèìî óäîñòîâåðèòüñÿ â íîðìàëüíîì äèàìåòðå
óðåòðû äèñòàëüíåå äèâåðòèêóëà. Åñëè äèâåðòèêóë ìàëåíüêèé, â åãî
ïðîñâåò ââîäÿò çîíä, áóæ èëè êàòåòåð Ôîãåðòè. ×åðåç íàðóæíîå
îòâåðñòèå óðåòðû âïðûñêèâàþò ðàñòâîð ìåòèëåíîâîãî ñèíåãî äëÿ
ïðîêðàøèâàíèÿ ñòåíêè äèâåðòèêóëà.  ìî÷åâîé ïóçûðü ââîäÿò ñèëèêîíîâûé êàòåòåð 20F ñ áàëëîíîì åìêîñòüþ 5 ìë.
Ðàçðåç. Íàä äèâåðòèêóëîì äåëàþò ïðîäîëüíûé (ïî ñðåäèííîé ëèíèè) èëè Y-îáðàçíûé ðàçðåç. Äèâåðòèêóë âûäåëÿþò, íàñêîëüêî âîçìîæíî; ïðè ëîêàëèçàöèè åãî â âèñÿ÷åé ÷àñòè óðåòðû ïîëîâîé ÷ëåí
ñêàëüïèðóþò.
240
Äèâåðòèêóë ïðîäîëüíî ðàññåêàþò è áåðóò íà äåðæàëêè.
ÈÑÑÅ×ÅÍÈÅ ÄÈÂÅÐÒÈÊÓËÀ ÓÐÅÒÐÛ Ó ÌÓÆ×ÈÍ
3
Ïåðåä èññå÷åíèåì äèâåðòèêóëà ñëåäóåò óáåäèòüñÿ â òîì, ÷òî
îñòàþùàÿñÿ ÷àñòü åãî ñòåíîê äîñòàòî÷íà äëÿ òîãî, ÷òîáû ïîñëå èõ
ñøèâàíèÿ óðåòðà ïðîïóñêàëà (ó âçðîñëûõ) êàòåòåð 30F. Ïðè íàëè÷èè
âîëîñ èõ óäàëÿþò. ×òîáû ëèíèè øâîâ íå ñîïðèêàñàëèñü, ñòåíêè äèâåðòèêóëà èññåêàþò íåñèììåòðè÷íî.  óðåòðó ââîäÿò êàòåòåð Ôîëåÿ 20F.
Ïðè äèñòàëüíîé ñòðèêòóðå óðåòðû îñóùåñòâëÿþò Y–V-ïëàñòèêó èëè
ïëàñòèêó ïåðåìåùåííûì ëîñêóòîì èç ñòåíêè.
4
À. Íà ïîäñëèçèñòóþ îñíîâó íàêëàäûâàþò íåïðåðûâíûé øîâ õðîìèðîâàííîé êåòãóòîâîé íèòüþ 3-0, ââîðà÷èâàÿ ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó.
Çàêðûòèå äåôåêòà çàâåðøàþò íàëîæåíèåì óçëîâûõ øâîâ òàêîé æå
íèòüþ. Ñèíòåòè÷åñêèå íèòè, íàïðèìåð èç ïîëèäèîêñàíîíà, íå èñïîëüçóþò, òàê êàê îíè ðàññàñûâàþòñÿ ìåäëåííåå è âûçûâàþò îñàæäåíèå
ñîëåé íà øâàõ, à òàêæå ðàçâèòèå õðîíè÷åñêîé èíôåêöèè óðåòðû.
Á. Ïðè çàøèâàíèè ôàñöèè è ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè íàêëàäûâàþò
øâû õðîìèðîâàííîé êåòãóòîâîé íèòüþ 4-0, ïî âîçìîæíîñòè â íåñêîëüêî ñëîåâ, òàê, ÷òîáû ëèíèè øâîâ íå ïðîåöèðîâàëèñü äðóã íà äðóãà.
Êîæó óøèâàþò óçëîâûìè èëè íåïðåðûâíûì âíóòðèêîæíûì øâîì òîíêîé ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ. Íåîáõîäèìîñòü â äðåíèðîâàíèè âîçíèêàåò ðåäêî, â ýòèõ ñëó÷àÿõ îñòàâëÿþò ðåçèíîâûé âûïóñêíèê. Êàòåòåð Ôîëåÿ óäàëÿþò ÷åðåç 10 äíåé ïîñëå îïåðàöèè,
ïðåäâàðèòåëüíî óáåäèâøèñü ñ ïîìîùüþ ðåòðîãðàäíîé óðåòðîãðàôèè â
ãåðìåòè÷íîñòè øâîâ óðåòðû.
À
Á
ÏÎÑËÅÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÛÅ ÎÑËÎÆÍÅÍÈß
Ïðè óðåòðîêóòàííîì ñâèùå ïðèáåãàþò ê äëèòåëüíîìó äðåíèðîâàíèþ
ìî÷åâîãî ïóçûðÿ óðåòðàëüíûì êàòåòåðîì. Îáðàçîâàíèå ñâèùà, êàê è
ðåöèäèâ äèâåðòèêóëà, ñâèäåòåëüñòâóåò î äèñòàëüíîé îáñòðóêöèè óðåòðû. Ïðè ñòðèêòóðàõ óðåòðû ïðèáåãàþò ê äèëàòàöèè, óðåòðîòîìèè èëè
äàæå ê óðåòðîïëàñòèêå. Îïåðàöèè ïðè óðåòðîêóòàííûõ ñâèùàõ îïèñàíû íà ñ. 122–125.
241
Èññå÷åíèå êèñòû ïðåäñòàòåëüíîé ìàòî÷êè
Íàèáîëåå óäîáíûé äîñòóï ê ïðåäñòàòåëüíîé ìàòî÷êå – ÷åðåç ìî÷åïóçûðíûé òðåóãîëüíèê. ÄåÂðèñ è Ïåíüÿ ïðåäëîæèëè àëüòåðíàòèâíûé
äîñòóï: ÷åðåç ïðÿìóþ êèøêó (çàäíèé ñàãèòòàëüíûé). ×ðåçáðþøèííûé
è ïðîìåæíîñòíûé äîñòóïû ê ñåìåííîìó ïóçûðüêó (ñì. ñ. 497) òàêæå
ìîæíî èñïîëüçîâàòü äëÿ èññå÷åíèÿ êèñòû ïðåäñòàòåëüíîé ìàòî÷êè.
Ïîëîæåíèå áîëüíîãî – íà ñïèíå.  ìî÷åâîé ïóçûðü ââîäÿò óðåòðàëüíûé êàòåòåð.
Ðàçðåç – ïîïåðå÷íûé (ñì. ñ. 506) èëè íèæíèé ñðåäèííûé (ñì. ñ. 503).
ÄÎÑÒÓÏ ×ÅÐÅÇ ÌÎ×ÅÏÓÇÛÐÍÛÉ
ÒÐÅÓÃÎËÜÍÈÊ
(äîñòóï Ìîíôîðà [Monfort])
1
Âñêðûâàþò ìî÷åâîé ïóçûðü, ñ ïîìîùüþ ðåòðàêòîðà Ä.Áðàóíà
îáíàæàþò ìî÷åïóçûðíûé òðåóãîëüíèê.  óñòüÿ ìî÷åòî÷íèêîâ ââîäÿò õëîðâèíèëîâûå òðóáêè (äåòñêèå íàçîãàñòðàëüíûå çîíäû). Ââåäåíèå
â óñòüå êèñòû êàòåòåðà Ôîëåÿ ìîæåò îêàçàòüñÿ çàòðóäíèòåëüíûì, íî
ïîìîãàåò âûäåëèòü åå. Ýëåêòðîíîæîì äåëàþò âåðòèêàëüíûé ðàçðåç
òðåóãîëüíèêà è çàäíåé ñòåíêè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ âáëèçè åãî øåéêè.
Êðàÿ ðàçðåçà áåðóò íà äåðæàëêè (íå ïîêàçàíî). Íîæíèöàìè äëÿ òåíîòîìèè èëè Ëàõåÿ ïîä êîíòðîëåì çðåíèÿ âûäåëÿþò êèñòó ïðåäñòàòåëüíîé ìàòî÷êè, îòâîäÿ ñêëàäêó áðþøèíû êâåðõó. Îáõîäÿò óðåòðó è åå
ñôèíêòåðû, êîòîðûå èäåíòèôèöèðóþò, ïàëüïèðóÿ óðåòðàëüíûé êàòåòåð. Âûäåëÿþò è îòâîäÿò â ñòîðîíû ñåìÿâûíîñÿùèå ïðîòîêè.
Îáíàæàþò ïåðåäíþþ ñòåíêó êèñòû. Óäàëÿþò ðåòðàêòîð èç íèæíåãî
óãëà ðàíû è âèçóàëèçèðóþò øåéêó ìî÷åâîãî ïóçûðÿ. Âûäåëÿþò êèñòó,
ïî âîçìîæíîñòè äî çàäíåé ñòåíêè óðåòðû. Êèñòó óäàëÿþò è óøèâàþò
äåôåêò óðåòðû.
Ìî÷åïóçûðíûé òðåóãîëüíèê óøèâàþò 2 ðÿäàìè øâîâ ñèíòåòè÷åñêîé
ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 3-0, ââîäÿò ýïèöèñòîñòîìè÷åñêóþ òðóáêó, êîòîðóþ óäàëÿþò ÷åðåç 1 íåä. Ïîñëîéíî óøèâàþò ìî÷åâîé ïóçûðü,
ïðåäïóçûðíîå ïðîñòðàíñòâî äðåíèðóþò.
Ïðè óäàëåíèè êóëüòè ýêòîïè÷åñêîãî ìî÷åòî÷íèêà, îñòàâëåííîé ïîñëå ãåìèíåôðýêòîìèè, ýòîò äîñòóï òåõíè÷åñêè ïðîùå è ìåíåå òðàâìàòè÷åí, ÷åì ýêñòðàâåçèêàëüíûé.
ÇÀÄÍÈÉ ÑÀÃÈÒÒÀËÜÍÛÉ ÄÎÑÒÓÏ
Çàäíèé ñàãèòòàëüíûé äîñòóï áûë ïðåäëîæåí ÄåÂðèñ è Ïåíüÿ; îí
óäîáåí äëÿ óäàëåíèÿ êèñò ìþëëåðîâûõ ïðîòîêîâ è ñåìåííûõ ïóçûðüêîâ è îáåñïå÷èâàåò õîðîøèé îáçîð äëÿ èññå÷åíèÿ êèñòû è óøèâàíèÿ
äåôåêòà óðåòðû.
Êîììåíòàðèé Äæ. Ýëäåðà (J. Elder)
Êèñòû ïðåäñòàòåëüíîé ìàòî÷êè (ìþëëåðîâûõ ïðîòîêîâ) ÷àùå âñòðå÷àþòñÿ ó ìàëü÷èêîâ ñ ïåíîñêðîòàëüíîé èëè ïðîìåæíîñòíîé ãèïîñïàäèåé è ó èíòåðñåêñóàëîâ. Ðàçìåðû êèñò ìîãóò áûòü ðàçíûìè. Îáû÷íî
êèñòû êëèíè÷åñêè íå ïðîÿâëÿþòñÿ, íî â îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ ìîãóò
âûçûâàòü äèçóðèþ, íåïðèÿòíûå îùóùåíèÿ â ïðîìåæíîñòè, èíôåêöèþ
ìî÷åâûõ ïóòåé, ýïèäèäèìèò, çàäåðæêó ìî÷è, ãåìàòóðèþ, óìåíüøåíèå
îáúåìà ñïåðìû è îëèãîñïåðìèþ, à òàêæå ïàëüïèðîâàòüñÿ â âèäå
îïóõîëåâèäíîãî îáðàçîâàíèÿ âíèçó æèâîòà. Ýòè êèñòû, êàê ïðàâèëî,
ñîîáùàþòñÿ ñ ïðîñòàòè÷åñêîé ÷àñòüþ óðåòðû, íî â ëèòåðàòóðå îïèñàíû êèñòû ìþëëåðîâûõ ïðîòîêîâ, ñîîáùàþùèåñÿ ñ ñåìÿâûíîñÿùèìè ïðîòîêàìè. Òàêèå êèñòû ïðàâèëüíåå íàçûâàòü êèñòàìè ñåìÿâûáðàñûâàþùèõ ïðîòîêîâ.
Êèñòû ïðåäñòàòåëüíîé ìàòî÷êè ÷àñòî óäàåòñÿ ïàëüïèðîâàòü ïðè
ðåêòàëüíîì èññëåäîâàíèè. Îáû÷íî îíè õîðîøî âèäíû ïðè âèçóàëèçàöèîííûõ èññëåäîâàíèÿõ, íàïðèìåð ïðè òðàíñðåêòàëüíîì ÓÇÈ, ðåòðîãðàäíîé óðåòðîãðàôèè èëè ìèêöèîííîé öèñòîóðåòðîãðàôèè. Äëÿ
îïðåäåëåíèÿ ðàçìåðîâ êèñòû ïðèáåãàþò ê îäíîìó èç ýòèõ ìåòîäîâ
èññëåäîâàíèÿ. Ýíäîñêîïèÿ ïîçâîëÿåò îïðåäåëèòü äèàìåòð óñòüÿ êèñòû.
Êðîìå òîãî, ïðè ýíäîñêîïèè â óñòüå êèñòû ÷åðåç òîíêèé ìî÷åòî÷íèêîâûé êàòåòåð ìîæíî ââåñòè êîíòðàñòíîå âåùåñòâî è âûÿñíèòü,
ñîîáùàåòñÿ ëè îíà ñ ñåìÿâûíîñÿùèì ïðîòîêîì.  îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ
äëÿ ýòîãî ïðèõîäèòñÿ ïðîâîäèòü âàçîãðàôèþ.
Õîòÿ ïðè ýíäîñêîïèè ìîæíî ðàññå÷ü óñòüå êèñòû, ýòî âìåøàòåëüñòâî
÷àñòî íå óñòðàíÿåò ñèìïòîìîâ çàáîëåâàíèÿ. Ïîýòîìó îáû÷íî ïðèáåãàþò
ê õèðóðãè÷åñêîìó èññå÷åíèþ êèñòû. Ïðè ýòîì ïðîìåæíîñòíûé äîñòóï
íå èñïîëüçóþò èç-çà îïàñíîñòè ÿòðîãåííîé èìïîòåíöèè.
242
Íàèáîëåå óäîáíûì ÿâëÿåòñÿ äîñòóï ÷åðåç ìî÷åïóçûðíûé òðåóãîëüíèê. Ïîñëå âñêðûòèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ â íåãî ââîäÿò ðåòðàêòîð Áðàóíà, à â óñòüÿ ìî÷åòî÷íèêî⠖ ìî÷åòî÷íèêîâûå êàòåòåðû èëè äåòñêèå
íàçîãàñòðàëüíûå çîíäû. Ìî÷åïóçûðíûé òðåóãîëüíèê ðàçðåçàþò ïîñðåäèíå
ýëåêòðîíîæîì, êðàÿ ðàíû áåðóò íà äåðæàëêè. Ïðè ýòîì îáíàæàåòñÿ
ïðåäñòàòåëüíàÿ ìàòî÷êà, êîòîðóþ âûäåëÿþò òåíîòîìè÷åñêèìè íîæíèöàìè, ñòàðàÿñü íå ïîâðåäèòü ñåìÿâûíîñÿùèå ïðîòîêè. Êèñòó ìîáèëèçóþò äî ìåñòà åå âïàäåíèÿ â óðåòðó. Èíîãäà ýòî ïðîùå ñäåëàòü,
ïðåäâàðèòåëüíî âñêðûâ êèñòó. Ââåäåíèå â êèñòó êàòåòåðà ñ áàëëîíîì
îáëåã÷àåò äîñòóï ê åå ðåòðîâåçèêàëüíîé ñòåíêå.
Íà äåôåêò óðåòðû íàêëàäûâàþò 2 ðÿäà øâîâ íà êàòåòåðå: âíóòðåííèé íåïðåðûâíûé âíàõëåñòêó íèòüþ èç ïîëèãëèêîëåâîé êèñëîòû è
íàðóæíûé ðÿä óçëîâûõ øâîâ. Îáû÷íî ðåòðîâåçèêàëüíîå ïðîñòðàíñòâî
íå äðåíèðóþò. Ìî÷åïóçûðíûé òðåóãîëüíèê óøèâàþò äâóõðÿäíûì øâîì
íèòüþ èç ïîëèãëèêîëåâîé êèñëîòû. Ìî÷åòî÷íèêîâûå êàòåòåðû æåëàòåëüíî îñòàâèòü íà 2–3 äíÿ, à êàòåòåð Ôîëåÿ è ýïèöèñòîñòîìè÷åñêóþ
òðóáêó – íà 7–10 äíåé.
Åñëè êèñòà ñîîáùàåòñÿ ñ ñåìÿâûíîñÿùèìè ïðîòîêàìè, èõ ñëåäóåò ïåðåñå÷ü. Ñåìÿâûíîñÿùèå ïðîòîêè æåëàòåëüíî èìïëàíòèðîâàòü â ìî÷åâîé
ïóçûðü, ïðèìåíèâ îäíó èç àíòèðåôëþêñíûõ ìåòîäèê. Íåñìîòðÿ íà òî ÷òî
â íàñòîÿùåå âðåìÿ ñóùåñòâóþò ìåòîäû èçâëå÷åíèÿ ñïåðìû èç ìî÷åâîãî
ïóçûðÿ, ïîñëå îïèñàííîé îïåðàöèè îáû÷íî ðàçâèâàåòñÿ áåñïëîäèå.
Õîòÿ îïèñàííûé äîñòóï â îñíîâíîì ïðèìåíÿåòñÿ äëÿ èññå÷åíèÿ
êèñòû ñåìÿâûáðàñûâàþùåãî ïðîòîêà, èì ìîæíî òàêæå âîñïîëüçîâàòüñÿ äëÿ çàêðûòèÿ ðåçèäóàëüíûõ ñâèùåé ïðè âûñîêîé àòðåçèè çàäíåãî
ïðîõîäà ó äåòåé.
ÃËÀÂÀ
7
Ðåêîíñòðóêòèâíûå îïåðàöèè
íà æåíñêèõ ïîëîâûõ îðãàíàõ
Ìàòî÷íàÿ òðóáà
Êðóãëàÿ ñâÿçêà
ìàòêè
ßè÷íèê
Ñîáñòâåííàÿ ñâÿçêà
ÿè÷íèêà
Ôèìáðèè
Ñðåäèííàÿ
ïóïî÷íàÿ ñâÿçêà
ßè÷íèêîâûå ñîñóäû
Ìàòêà
Ìåñòî ïðèêðåïëåíèÿ êðóãëîé
ñâÿçêè ìàòêè
Ïðàâûé
ìî÷åòî÷íèê
Ìåñòî
ïðèêðåïëåíèÿ
ñîáñòâåííîé
ñâÿçêè ÿè÷íèêà
Ëîáêîâî-ïóçûðíàÿ
ñâÿçêà
Óðåòðà
Âëàãàëèùå
Ïóçûðíî-ìàòî÷íàÿ
ñêëàäêà (ïåðåäíÿÿ
ñâÿçêà)
Êàðäèíàëüíàÿ
ñâÿçêà ìàòêè
Êðàé øèðîêîé
ñâÿçêè ìàòêè
Ïðÿìàÿ êèøêà
Ìàòî÷íîêðåñòöîâàÿ ñâÿçêà
Ìàòî÷íàÿ àðòåðèÿ
Îêîëîìàòî÷íàÿ
êëåò÷àòêà
Ëåâûé ìî÷åòî÷íèê
243
Ðåêîíñòðóêòèâíûå îïåðàöèè
íà æåíñêèõ ïîëîâûõ îðãàíàõ
Ðåêîíñòðóêòèâíûå îïåðàöèè íà âëàãàëèùå îòíîñÿòñÿ ê ðàçðÿäó ñëîæíûõ. Óðåòðîâëàãàëèùíûå ñâèùè ÷àñòî ïðèâîäÿò ê îáðàçîâàíèþ çíà÷èòåëüíîãî äåôåêòà óðåòðû, äëÿ óñòðàíåíèÿ êîòîðîãî èíîãäà ïðèõîäèòñÿ
âûïîëíÿòü áîëüøóþ ïî îáúåìó ïëàñòè÷åñêóþ îïåðàöèþ, âïëîòü äî
ôîðìèðîâàíèÿ íîâîé óðåòðû. Íå ìåíåå ñëîæíîé çàäà÷åé ìîæåò îêàçàòüñÿ âûäåëåíèå è èññå÷åíèå äèâåðòèêóëà óðåòðû ó æåíùèí. Ýêñòèðïàöèÿ ìàòêè íå ÿâëÿåòñÿ óðîëîãè÷åñêîé îïåðàöèåé, îäíàêî çíàíèå åå
ýòàïîâ ìîæåò îêàçàòüñÿ ïîëåçíûì ïðè îïåðàöèÿõ íà òàçîâûõ îðãàíàõ.
ÑÎÇÄÀÍÈÅ ÈÑÊÓÑÑÒÂÅÍÍÎÃÎ ÂËÀÃÀËÈÙÀ
(ÊÎËÜÏÎÏÎÝÇ)
Ïðè ïîâòîðíûõ îïåðàöèÿõ, à òàêæå ïîñëå ëó÷åâîé òåðàïèè ðàçäåëÿòü òêàíè äëÿ ñîçäàíèÿ ïîëîñòè è ôîðìèðîâàíèÿ âëàãàëèùà áûâàåò
âåñüìà íåïðîñòî. Îáû÷íî íà÷èíàþò ñî ñðåäèííîé ýïèçèîòîìèè. Äàëåå
ðàññåêàþò ðóáöîâóþ òêàíü, ïðè ýòîì âûñîê ðèñê ïîâðåæäåíèÿ ïðÿìîé
êèøêè, à âûøå – ìî÷åâîãî ïóçûðÿ. Ïðè ïîâðåæäåíèè ïðÿìîé êèøêè
äåôåêò óøèâàþò, à êîëüïîïîýç îòêëàäûâàþò. Â ñôîðìèðîâàííóþ ïîëîñòü ââîäÿò òàìïîíû, ñïîñîáñòâóþùèå îáðàçîâàíèþ ãðàíóëÿöèîííîé
òêàíè. Ïîñêîëüêó âî âðåìÿ ïðåäøåñòâóþùèõ îïåðàöèé ìî÷åòî÷íèêè
ìîãëè áûòü ñìåùåíû, ïåðåä îïåðàöèåé ïîêàçàíà èõ êàòåòåðèçàöèÿ.
Äëÿ ôîðìèðîâàíèÿ âëàãàëèùà èñïîëüçóþò ïåðåìåùåííûå êîæíûå ëîñêóòû ñ ïðèìåíåíèåì ýêñïàíäåðà, ðàñùåïëåííûå è ïîëíîñëîéíûå êîæíûå òðàíñïëàíòàòû, ëîñêóòû íà íîæêå, ñåãìåíò êèøêè.
Äëÿ óòî÷íåíèÿ àíàòîìî-ôóíêöèîíàëüíûõ âçàèìîîòíîøåíèé òêàíåé
ïåðåä îïåðàöèåé ïðîèçâîäÿò ÓÇÈ, ìèêöèîííóþ öèñòîóðåòðîãðàôèþ,
öèñòîñêîïèþ, ïðè íåîáõîäèìîñòè îöåíèâàþò óðîäèíàìèêó. Ñëåäóåò
èñêëþ÷èòü çàáîëåâàíèÿ ñïèííîãî ìîçãà. Ïîëåçíóþ èíôîðìàöèþ ìîæíî
ïîëó÷èòü òàêæå ïðè ÊÒ è ÌÐÒ.
Îïåðàöèþ ïî ôîðìèðîâàíèþ èñêóññòâåííîãî âëàãàëèùà (êîëüïîïîýç) ñëåäóåò âûïîëíÿòü â îäèí ýòàï. Ðåêîíñòðóêöèþ âëàãàëèùà è
ïðÿìîé êèøêè â ñëó÷àå åå àíîìàëèè îñóùåñòâëÿþò îäíîìîìåíòíî.
Èíîãäà â ïðîöåññå îïåðàöèè âîçíèêàåò íåîáõîäèìîñòü â ðåâèçèè
ìî÷åâûõ ïóòåé.  îòäàëåííûå ñðîêè ïîñëå ðåêîíñòðóêöèè âëàãàëèùà êðàéíå âàæíî ïðàâèëüíîå âåäåíèå áîëüíûõ, òàê êàê âîçìîæåí
ñòåíîç âëàãàëèùà.
ÑÎÇÄÀÍÈÅ ÏÎËÎÑÒÈ ÄËß
ÈÑÊÓÑÑÒÂÅÍÍÎÃÎ ÂËÀÃÀËÈÙÀ
Ïåðåä òåì êàê ñôîðìèðîâàòü èñêóññòâåííîå âëàãàëèùå, ñëåäóåò ñîçäàòü äëÿ íåãî ïîëîñòü. Ïðè âðîæäåííîé àòðåçèè âëàãàëèùà íàõîäÿò
ÿìêó, ñîîòâåòñòâóþùóþ âõîäó âî âëàãàëèùå, è ïðîèçâîäÿò ïîïåðå÷íûé
ðàçðåç íà ñåðåäèíå ðàññòîÿíèÿ ìåæäó íàðóæíûì îòâåðñòèåì ìî÷åèñïóñêàòåëüíîãî êàíàëà è ñóõîæèëüíûì öåíòðîì ïðîìåæíîñòè. Ðàññåêàþò òêàíè äî ïðÿìîêèøå÷íî-ïóçûðíîãî óãëóáëåíèÿ, ïîñëå ÷åãî ðàñøèðÿþò îáðàçîâàâøóþñÿ ïîëîñòü òóïûì ïóòåì. Ïðè âðîæäåííîì óêîðî÷åíèè âëàãàëèùà ðàçðåç ïðîèçâîäÿò â îáëàñòè åãî âåðõóøêè. Ó äåòåé
áûâàåò äîñòàòî÷íî ðàñøèðèòü âëàãàëèùå ðàñøèðèòåëÿìè Õåãàðà.
1
Ðàçðåç. Ïðîèçâîäÿò êðåñòîîáðàçíûé ðàçðåç ñëèçèñòîé îáîëî÷êè
ïðåääâåðèÿ âëàãàëèùà ïîä íàðóæíûì îòâåðñòèåì óðåòðû. Ïðè
ðàçðåçå îáðàçóþòñÿ 4 ñèììåòðè÷íûõ êîæíûõ ëîñêóòà. Ýòè ëîñêóòû â
äàëüíåéøåì ââîðà÷èâàþò âíóòðü äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ ñòåíîçèðîâàíèÿ
èñêóññòâåííîãî âëàãàëèùà.
244
ÂÂÎÐÀ×ÈÂÀÍÈÅ ÊÎÆÍÛÕ ËÎÑÊÓÒÎÂ
(îïåðàöèÿ Àááå–Ìàêèíäîÿ [Abbe–McIndoe])
Íåîáõîäèìà âûñîêàÿ çàèíòåðåñîâàííîñòü áîëüíîé â êîíå÷íîì ðåçóëüòàòå
îïåðàöèè. Ïåðåä âìåøàòåëüñòâîì æåëàòåëüíî îáùåíèå áîëüíîé ñ òåìè,
êîìó óæå âûïîëíåíà óñïåøíàÿ îïåðàöèÿ. Çà íåñêîëüêî äíåé äî îïåðàöèè
íàçíà÷àþò äèåòó ñ íèçêèì ñîäåðæàíèåì êëåò÷àòêè, àíòèáèîòèêè, ïðîâîäÿò
ïîäãîòîâêó êèøå÷íèêà, ìûòüå ïîä äóøåì ñ àíòèáàêòåðèàëüíûì ìûëîì.
Èíñòðóìåíòû. Äåðìàòîì, ñïåöèàëüíûé êëåé, âëàãàëèùíûé êàðêàñ
(ïðîòåç Õàéåðà–Øóëüòå [Heyer–Schulte]), ïðåçåðâàòèâû, 3 óçêèõ ðåòðàêòîðà Äèâåðà, âàçåëèíîâîå ìàñëî, òðîìáèí.
Ïîëîæåíèå áîëüíîé – êàê äëÿ êàìíåñå÷åíèÿ. Òùàòåëüíî îáðàáàòûâàþò êîæó íèæíåé ÷àñòè æèâîòà, áåäåð, ïðîìåæíîñòè. Îáêëàäûâàþò
ñòåðèëüíûìè ñàëôåòêàìè ïðîìåæíîñòü è îäíî èç áåäåð.  ìî÷åâîé
ïóçûðü óñòàíàâëèâàþò óðåòðàëüíûé êàòåòåð Ôîëåÿ 24F ñ áàëëîíîì
åìêîñòüþ 5 ìë. Ìî÷åâîé ïóçûðü íàïîëíÿþò è ââîäÿò â íåãî öèñòîñòîìè÷åñêèé êàòåòåð Ìàëåêî 24F (ñì. ñ. 641–644). Ïîëîâûå ãóáû
ïîäøèâàþò ê êîæå áåäåð.
ÑÎÇÄÀÍÈÅ ÈÑÊÓÑÑÒÂÅÍÍÎÃÎ ÂËÀÃÀËÈÙÀ (ÊÎËÜÏÎÏÎÝÇ)
2
Íà ëåâóþ ðóêó íàäåâàþò âòîðóþ ïåð÷àòêó è ââîäÿò óêàçàòåëüíûé
ïàëåö â ïðÿìóþ êèøêó. Äëÿ îáëåã÷åíèÿ ðàññëàèâàíèÿ òêàíåé è
óìåíüøåíèÿ èõ êðîâîòî÷èâîñòè ëîñêóòû è ïðîñòðàíñòâî ìåæäó ïðÿìîé êèøêîé è óðåòðîé èíôèëüòðèðóþò 0,5% ðàñòâîðîì ëèäîêàèíà
(èëè êñèëîêàèíà) ñ äîáàâëåíèåì àäðåíàëèíà (â ðàçâåäåíèè 1:2000).
Óêàçàòåëüíûì ïàëüöåì ïðàâîé ðóêè è ðóêîÿòêîé ñêàëüïåëÿ ðàññëàèâàþò
òêàíè ìåæäó ïðÿìîé êèøêîé è ìî÷åèñïóñêàòåëüíûì êàíàëîì, ôîðìèðóÿ ïî îáå ñòîðîíû îò ñðåäèííîé ëèíèè äâà êàíàëà. Îáðàçîâàâøóþñÿ
â ðåçóëüòàòå ýòîé ìàíèïóëÿöèè ñðåäèííóþ ïåðåãîðîäêó ðàññåêàþò
íîæíèöàìè Ìåòöåíáàóìà, áëèæå ê ñòåíêå ïðÿìîé êèøêè. Îñìàòðèâàþò ïåðåäíþþ ñòåíêó ïðÿìîé êèøêè, ÷òîáû èñêëþ÷èòü åå ïîâðåæäåíèå, êîòîðîå âîçìîæíî ïðè ãðóáîì ðàññëàèâàíèè òêàíåé âáëèçè ñðåäèííîãî øâà. Ïðè ïîâðåæäåíèè ïðÿìîé êèøêè ðàçðûâ óøèâàþò è
îïåðàöèþ ïðåêðàùàþò. Ïîâòîðíóþ ïîïûòêó ìîæíî ïðåäïðèíÿòü íå
ðàíåå ÷åì ÷åðåç íåñêîëüêî ìåñÿöåâ. Ôîðìèðóåìàÿ ïîëîñòü äîëæíà
áûòü áîëüøåãî ðàçìåðà (äëÿ âçðîñëûõ äëèíà åå äîëæíà ñîñòàâëÿòü 21 ñì,
øèðèíà – 17 ñì), ÷åì íåîáõîäèìî äëÿ íîðìàëüíîé ïîëîâîé æèçíè, òàê
êàê â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå âëàãàëèùå óìåíüøàåòñÿ. Ïîëîñòü ñ
öåëüþ ãåìîñòàçà òàìïîíèðóþò ðóëîíîì 5-ñàíòèìåòðîâîãî áèíòà. Áîëüíóþ ïîâîðà÷èâàþò íà áîê. Äåðìàòîìîì áåðóò ðàñùåïëåííûé êîæíûé
òðàíñïëàíòàò èç âåðõíåé ïîëîâèíû áåäðà (ñì. ñ. 225). Îáû÷íî áåðóò
íåñêîëüêî ëîñêóòîâ. Ïðè àëüòåðíàòèâíîì ñïîñîáå âûêðàèâàþò ïîëíîñëîéíûé êîæíûé òðàíñïëàíòàò èç ïàõîâîé îáëàñòè ëàòåðàëüíåå ëèíèè
ðîñòà âîëîñ. Ïðåèìóùåñòâî òàêîãî òðàíñïëàíòàòà â òîì, ÷òî ðóáöîâûé ïðîöåññ â äîíîðñêîì ëîæå, à òàêæå óìåíüøåíèå ðàçìåðîâ ñàìîãî
òðàíñïëàíòàòà â ïðîöåññå çàæèâëåíèÿ âûðàæåíû â ìåíüøåé ñòåïåíè.
3
À è Á. Âûðåçàþò êóñîê ðåçèíîâîé ãóáêè, ïðåâîñõîäÿùèé ïî
äèàìåòðó ôîðìèðóåìóþ òðóáêó è äëèíîé íå ìåíåå 10 ñì. Ãóáêó
ñæèìàþò â öèëèíäð äèàìåòðîì 3–4 ñì è îáâÿçûâàþò ðàññàñûâàþùåéñÿ
ñèíòåòè÷åñêîé íèòüþ 3-0. Íà öèëèíäð íàäåâàþò 2–3 ñòåðèëüíûõ ïðåçåðâàòèâà, ïîñëå ÷åãî íà íåì ìîæíî ìîäåëèðîâàòü èñêóññòâåííîå
âëàãàëèùå.
Àëüòåðíàòèâíûé ñïîñîá. Áàëëîííûé êàðêàñ äëÿ èñêóññòâåííîãî âëàãàëèùà ðàçäóâàþò âîçäóõîì è ñìàçûâàþò âàçåëèíîâûì ìàñëîì. Áàëëîí
óäîáåí òåì, ÷òî ïîñëå îïåðàöèè ìîæíî, ïðåäâàðèòåëüíî ñïóñòèâ âîçäóõ, áåçáîëåçíåííî âûâåñòè åãî èç âëàãàëèùà. Îäíàêî áàëëîí ìîæåò
îêàçàòüñÿ ñëèøêîì êîðîòêèì. Êðîìå òîãî, èíîãäà áîëüíûå óäàëÿþò åãî
ðàíüøå âðåìåíè. Â ðåçóëüòàòå èñêóññòâåííîå âëàãàëèùå áûñòðî ñîêðàùàåòñÿ è áîëüíûõ ïðèõîäèòñÿ ãîñïèòàëèçèðîâàòü äëÿ ïîâòîðíîé îïåðàöèè. Êîæíûå ëîñêóòû ïîäðàâíèâàþò ïî ðàçìåðó öèëèíäðà (èëè
áàëëîíà) è ñøèâàþò ìåæäó ñîáîé êîæåé âíóòðü íåïðåðûâíûì øâîì
ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 5/0, óçëû çàâÿçûâàþò ñíàðóæè.
À
Á
245
ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÛÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÍÀ ÆÅÍÑÊÈÕ ÏÎËÎÂÛÕ ÎÐÃÀÍÀÕ
4
Îñòàíàâëèâàþò êðîâîòå÷åíèå èç ñòåíîê ñîçäàííîé ïîëîñòè, îðîøàþò èõ ðàñòâîðîì òðîìáèíà. Ïîëîñòü ðàñøèðÿþò 3 óçêèìè êðþ÷êàìè Äèâåðà è îñòîðîæíî ââîäÿò â íåå íà íóæíóþ ãëóáèíó êàðêàñ,
îáòÿíóòûé ñøèòûìè ìåæäó ñîáîé ëîñêóòàìè. Åñëè â êà÷åñòâå êàðêàñà
èñïîëüçóåòñÿ íàäóâíîé áàëëîí, ïåðåä ââåäåíèåì åãî â ïîëîñòü íåîáõîäèìî âûïóñòèòü îïðåäåëåííîå êîëè÷åñòâî âîçäóõà, ñ òåì ÷òîáû ïîñëå
ââåäåíèÿ âíîâü ðàçäóòü áàëëîí äî èñõîäíîãî îáúåìà.
246
5
Íàðóæíûé êðàé èñêóññòâåííîãî âëàãàëèùà ïîäðàâíèâàþò, ôîðìèðóþò âûðåçû, ñîîòâåòñòâóþùèå ïðîìåæíîñòíûì ëîñêóòàì. Ðàññàñûâàþùåéñÿ ñèíòåòè÷åñêîé íèòüþ 4-0 ñøèâàþò íàðóæíûé êðàé èñêóññòâåííîãî âëàãàëèùà ñ êîæåé ïðîìåæíîñòè. Ëèíèÿ øâà äîëæíà áûòü
èçâèëèñòîé. Íà êîæó ïðåääâåðèÿ (íå íà êîæó âóëüâû!) íàêëàäûâàþò
ïðîâèçîðíûå øâû, ôèêñèðóþùèå êàðêàñ â ïðèäàííîì åìó ïîëîæåíèè.
Óäàëÿþò óðåòðàëüíûé êàòåòåð. Íà ïðîìåæíîñòü íàêëàäûâàþò äàâÿùóþ
âàòíî-ìàðëåâóþ ïîâÿçêó. Ïîñëå îïåðàöèè íàçíà÷àþò ïîñòåëüíûé ðåæèì, ñëàáèòåëüíûå ñðåäñòâà èëè âàçåëèíîâîå ìàñëî (ïî 30 ìë 3 ðàçà â
òå÷åíèå 1-õ ñóòîê), íà íåñêîëüêî äíåé – äèåòó ñ íèçêèì ñîäåðæàíèåì
êëåò÷àòêè. Íåîáõîäèìî äîáèòüñÿ òîãî, ÷òîáû â òå÷åíèå 1–2 íåä ïîñëå
îïåðàöèè îïîðîæíåíèå êèøå÷íèêà ïðîèñõîäèëî áåç íàïðÿæåíèÿ. Äëÿ
ýòîãî òðåáóåòñÿ ïîñòîÿííûé ïðèåì âàçåëèíîâîãî ìàñëà è ñëàáèòåëüíûõ. Íà 7–8-å ñóòêè ïîñëå îïåðàöèè íà ôîíå ïðåìåäèêàöèè ñíèìàþò
óäåðæèâàþùèå øâû íà âóëüâå, âûïóñêàþò èç áàëëîíà âîçäóõ è áàëëîí
óäàëÿþò. Åñëè ïðè ýòîì âîçíèêàþò çàòðóäíåíèÿ, áàëëîí ñìàçûâàþò
âàçåëèíîâûì ìàñëîì, êîòîðîå ââîäÿò ïî òîíêîìó ìÿãêîìó êàòåòåðó,
ïðîâåäåííîìó âäîëü ñòåíêè áàëëîíà. Îñóùåñòâëÿþò òóàëåò ïðîìåæíîñòè. Áàëëîí ïðîìûâàþò, ñìàçûâàþò âàçåëèíîâûì ìàñëîì è ââîäÿò
îáðàòíî â èñêóññòâåííîå âëàãàëèùå. Íà ïðîìåæíîñòü íàêëàäûâàþò
äàâÿùóþ ïîâÿçêó.  äàëüíåéøåì áîëüíóþ îáó÷àþò ñèñòåìàòè÷åñêè
ïîâòîðÿòü ýòó ïðîöåäóðó.  òå÷åíèå 3 ìåñ ïîñëå îïåðàöèè áàëëîí
äîëæåí ïîñòîÿííî íàõîäèòüñÿ âî âëàãàëèùå, åùå â òå÷åíèå 3 ìåñ åãî
óñòàíàâëèâàþò íà íî÷ü. Ýòî ñâÿçàíî ñ òåì, ÷òî ðàñùåïëåííûå ëîñêóòû
ëåãêî ìîãóò ñîêðàòèòüñÿ.
ÑÎÇÄÀÍÈÅ ÈÑÊÓÑÑÒÂÅÍÍÎÃÎ ÂËÀÃÀËÈÙÀ (ÊÎËÜÏÎÏÎÝÇ)
ÔÎÐÌÈÐÎÂÀÍÈÅ ÈÑÊÓÑÑÒÂÅÍÍÎÃÎ
ÂËÀÃÀËÈÙÀ Ñ ÏÎÌÎÙÜÞ
ÏÐÎÌÅÆÍÎÑÒÍÎ-ÁÅÄÐÅÍÍÛÕ ËÎÑÊÓÒÎÂ
(îïåðàöèÿ Âè–Äæîçåôà [Wee–Joseph])
6
À. Êðîâîñíàáæåíèå ïðîìåæíîñòíî-áåäðåííîãî ëîñêóòà, èñïîëüçóåìîãî â äàííîé îïåðàöèè, îñóùåñòâëÿåòñÿ çàäíèìè âåòâÿìè àðòåðèé
ïîëîâûõ ãóá, îòõîäÿùèìè îò âíóòðåííåé ïîëîâîé àðòåðèè, à òàêæå
ãëóáîêèìè âåòâÿìè íàðóæíîé ïîëîâîé àðòåðèè, ìåäèàëüíîé àðòåðèè,
îãèáàþùåé áåäðåííóþ êîñòü, ïåðåäíåé âåòâüþ çàïèðàòåëüíîé àðòåðèè.
Ïîëîæåíèå áîëüíîé – êàê ïðè êàìíåñå÷åíèè, íîãè ôèêñèðóþò íà
ïîäñòàâêàõ.  ìî÷åâîé ïóçûðü ââîäÿò áàëëîííûé êàòåòåð.  ïðÿìóþ
êèøêó ââîäÿò ðàñøèðèòåëü Õåãàðà, êîòîðûé èñïîëüçóþò â êà÷åñòâå
îðèåíòèðà ïðè ôîðìèðîâàíèè ïîëîñòè äëÿ èñêóññòâåííîãî âëàãàëèùà
(ñì. ï. 1 è 2).
Á. Ðàçðåç. Ìàðêåðîì íàìå÷àþò ëèíèþ ðàçðåçà òàê, ÷òîáû ñðåäèííàÿ ëèíèÿ ëîñêóòîâ ðàñïîëàãàëàñü âäîëü ïàõîâûõ ñêëàäîê è ëîñêóòû
íåñêîëüêî ñóæàëèñü â äèñòàëüíîì íàïðàâëåíèè. Øèðèíà îñíîâàíèÿ
ëîñêóòà ó âçðîñëûõ íå ïðåâûøàåò 6 ñì, äëèíà åãî ìîæåò äîñòèãàòü
15 ñì, êîíåö ëîñêóòà ïðè ýòîì ðàñïîëîæåí â îáëàñòè áåäðåííîãî
òðåóãîëüíèêà.
Áåäðåííàÿ àðòåðèÿ
Ïîâåðõíîñòíàÿ íàðóæíàÿ
ïîëîâàÿ àðòåðèÿ
Ãëóáîêàÿ íàðóæíàÿ
ïîëîâàÿ àðòåðèÿ
Çàïèðàòåëüíàÿ àðòåðèÿ
Âíóòðåííÿÿ ïîëîâàÿ
àðòåðèÿ
À
Á
247
ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÛÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÍÀ ÆÅÍÑÊÈÕ ÏÎËÎÂÛÕ ÎÐÃÀÍÀÕ
7
Êîæó è ïîäêîæíóþ êëåò÷àòêó ðàññåêàþò äî øèðîêîé ôàñöèè
áåäðà íà÷èíàÿ îò âåðõóøêè ëîñêóòà. Ëîñêóò îòäåëÿþò òàêèì îáðàçîì, ÷òîáû âêëþ÷èòü â åãî ñîñòàâ ïåðèìèçèé ïðèâîäÿùèõ ìûøö è òåì
ñàìûì èçáåæàòü ïîâðåæäåíèÿ åãî íåðâíûõ âåòâåé.  îáëàñòè îñíîâàíèÿ ëîñêóòû íàäñåêàþò íà ãëóáèíó 1–1,5 ñì, ñîõðàíÿÿ íîæêó ëîñêóòà
ñ ïèòàþùèìè àðòåðèÿìè. Ýòî ïðèäàåò ëîñêóòàì äîïîëíèòåëüíóþ ïîäâèæíîñòü è ïîçâîëÿåò ïðîâåñòè èõ ïîä ïîëîâûìè ãóáàìè.
8
Îòñëàèâàÿ òóïûì ïóòåì ïîëîâûå ãóáû îò âåòâåé ëîáêîâûõ êîñòåé,
ôîðìèðóþò 2 ïîäêîæíûõ òóííåëÿ. Íà êàæäîé ñòîðîíå ëîñêóòû
âûâîäÿò ÷åðåç òóííåëü è ïîâîðà÷èâàþò êîæåé âíóòðü. Ëîñêóòû ñøèâàþò
â îáëàñòè îñíîâàíèé, ôîðìèðóÿ ñâîä èñêóññòâåííîãî âëàãàëèùà.
9
Íà÷èíàÿ îò âåðõóøêè èñêóññòâåííîãî âëàãàëèùà ñøèâàþò áîêîâûå
ñòîðîíû êîæíûõ ëîñêóòîâ, ôîðìèðóÿ âëàãàëèùíóþ òðóáêó. Èñêóññòâåííîå âëàãàëèùå ïîãðóæàþò â ñîçäàííóþ ðàíåå ïîëîñòü. Âåðõóøêó
âëàãàëèùà ôèêñèðóþò ê çàäíåé ñòåíêå ìî÷åâîãî ïóçûðÿ. Óøèâàþò
êîæó â îáëàñòè èññå÷åííûõ ëîñêóòîâ. Âî âëàãàëèùå ââîäÿò òàìïîí,
ïðîïèòàííûé âàçåëèíîì.  êà÷åñòâå àëüòåðíàòèâíîãî ñïîñîáà èç ëîïàòî÷íîé îáëàñòè, êîæà êîòîðîé ëèøåíà âîëîñ, âûêðàèâàþò ñâîáîäíûé
ïîëíîñëîéíûé êîæíûé ëîñêóò íà ñîñóäèñòîé íîæêå (ïî Äæîíñîíó
[Johnson]), êîòîðóþ àíàñòîìîçèðóþò ñ íàðóæíûìè ïîëîâûìè ñîñóäàìè.
ÔÎÐÌÈÐÎÂÀÍÈÅ
ÈÑÊÓÑÑÒÂÅÍÍÎÃÎ ÂËÀÃÀËÈÙÀ
ÈÇ ÊÎÆÈ ÌÀËÛÕ ÏÎËÎÂÛÕ ÃÓÁ
(îïåðàöèÿ Ôëåêà [Flack])
Âûïîëíÿþò ðàçðåç â âèäå áóêâû Ì íèæå íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ
ìî÷åèñïóñêàòåëüíîãî êàíàëà. Ââåðõó ðàçðåç ïðîâîäÿò âäîëü âíóòðåííåãî êðàÿ ìàëûõ ïîëîâûõ ãóá, à âíèçó ïðîäîëæàþò ïî áîðîçäå
ìåæäó ìàëûìè è áîëüøèìè ïîëîâûìè ãóáàìè. Ñøèâàþò ìåæäó ñîáîé
ìåäèàëüíûå êðàÿ 2 ïàðàóðåòðàëüíûõ ëîñêóòîâ, ôîðìèðóÿ çàäíþþ
ñòåíêó èñêóññòâåííîãî âëàãàëèùà. Ïîñëå ýòîãî ïîäøèâàþò ê íèì
êàóäàëüíûé ëîñêóò, êîòîðûé áóäåò ñëóæèòü ïåðåäíåé ñòåíêîé âëàãàëèùà. Â ïðîìåæíîñòè ñîçäàþò ïîëîñòü, â êîòîðóþ óêëàäûâàþò
248
ñôîðìèðîâàííóþ òðóáêó èñêóññòâåííîãî âëàãàëèùà. Íå ðàíåå ÷åì
÷åðåç 3 íåä íà÷èíàþò ðàñøèðÿòü èñêóññòâåííîå âëàãàëèùå ëþñèòíûìè
äèëàòàòîðàìè è äèëàòàòîðàìè íà âåëîñèïåäíîì ñèäåíüå (ïî ìåòîäèêå
Èíãðýìà [Ingram]).
ÂÓËÜÂÎÂÀÃÈÍÎÏËÀÑÒÈÊÀ
(îïåðàöèÿ Óèëüÿìñà [Williams])
Ýòà îïåðàöèÿ ïîçâîëÿåò ñôîðìèðîâàòü êàðìàí èç êîæè, îáåñïå÷èâàþùèé âîçìîæíîñòü ïîëîâîãî ñíîøåíèÿ. Ïðîèçâîäÿò U-îáðàçíûé ðàçðåç
ïî ëèíèè áîëüøèõ ïîëîâûõ ãóá è êçàäè îò ïðåääâåðèÿ âëàãàëèùà.
Êîæó ïî êðàÿì ðàçðåçà îòñåïàðîâûâàþò â îáå ñòîðîíû. Ìåäèàëüíûå
êðàÿ ñøèâàþò 2–3 ðÿäàìè øâîâ è íàä îáðàçîâàâøåéñÿ òðóáêîé ñøèâàþò ëàòåðàëüíûå êðàÿ ðàçðåçà.
ÑÎÇÄÀÍÈÅ ÈÑÊÓÑÑÒÂÅÍÍÎÃÎ ÂËÀÃÀËÈÙÀ (ÊÎËÜÏÎÏÎÝÇ)
ÔÎÐÌÈÐÎÂÀÍÈÅ
ÈÑÊÓÑÑÒÂÅÍÍÎÃÎ ÂËÀÃÀËÈÙÀ
Ñ ÏÐÈÌÅÍÅÍÈÅÌ ÝÊÑÏÀÍÄÅÐÀ
(îïåðàöèÿ Ïàòè–Õèêñîíà [Patil–Hixson])
Ïàðàëëåëüíî ïðàâîé ïàõîâîé ñêëàäêå ïðîèçâîäÿò ðàçðåç êîæè. Ðàññëàèâàÿ òêàíè ïàëüöåì, ôîðìèðóþò ïîäêîæíûé êàðìàí â îáëàñòè
áîëüøîé ïîëîâîé ãóáû.  êàðìàí óñòàíàâëèâàþò ýêñïàíäåð íåîáõîäèìîãî îáúåìà; äëÿ äåâî÷åê-ïîäðîñòêîâ äîñòàòî÷íî 250-ìèëëèëèòðîâîãî.
Ïðè ýòîì êëàïàí äîëæåí íàõîäèòüñÿ ïîä êîæåé âîëîñèñòîé ÷àñòè
ïîëîâîé ãóáû, ãäå îí äîñòóïåí ïàëüïàöèè. ×åðåç êàæäûå 2 íåä â
ýêñïàíäåð äîáàâëÿþò äî 20 ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà èãëîé 25-ãî
êàëèáðà. Åñëè ââåäåíèå ðàñòâîðà âûçûâàåò ó áîëüíîé íåïðèÿòíûå
îùóùåíèÿ, åãî îáúåì óìåíüøàþò.
10
Êîãäà ðàñòÿæåíèå êîæè ñòàíîâèòñÿ äîñòàòî÷íûì äëÿ ïîëó÷åíèÿ
ëîñêóòà íåîáõîäèìûõ ðàçìåðîâ (ïðèáëèçèòåëüíî ÷åðåç 6 íåä),
ìàðêåðîì îáîçíà÷àþò ãðàíèöû ëîñêóòà ðàçìåðîì 7,5õ10 ñì. Ëîñêóò
âûêðàèâàþò íàä ýêñïàíäåðîì îêàéìëÿþùèì ðàçðåçîì, ïåðåõîäÿùèì
äóãîîáðàçíî êçàäè îò ïðåääâåðèÿ âëàãàëèùà íà ïðîòèâîïîëîæíóþ
ñòîðîíó ïðîìåæíîñòè. Ýêñïàíäåð óäàëÿþò, ðàñïîëîæåííóþ ïîä íèì
áîãàòî âàñêóëÿðèçèðîâàííóþ êëåò÷àòêó îñòàâëÿþò.
11
Ëîñêóò ñâîðà÷èâàþò â òðóáêó, ïðîêñèìàëüíûé êîíåö êîòîðîé
ñøèâàþò ñ êóëüòåé âëàãàëèùà ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ
íèòüþ 2-0. Ëîñêóò îáû÷íî íå óäàåòñÿ ïîëíîñòüþ ïîäòÿíóòü ê êóëüòå
âëàãàëèùà, è îñòàþùèéñÿ ïðîìåæóòîê øèðèíîé 1 ñì â äàëüíåéøåì
ýïèòåëèçèðóåòñÿ ñàìîñòîÿòåëüíî.
12
Äèñòàëüíûé êîíåö òðóáêè ïîäøèâàþò ê êîæå ïðåääâåðèÿ âëàãàëèùà. Ïîäêîâîîáðàçíûì ëîñêóòîì, âûêðîåííûì êçàäè îò ïðåääâåðèÿ âëàãàëèùà, óêðûâàþò äåôåêò, îñòàþùèéñÿ ìåæäó êðàÿìè ëîñêóòà, èç êîòîðîãî ñôîðìèðîâàíà òðóáêà. Äåôåêò êîæè áîëüøîé ïîëîâîé ãóáû óøèâàþò.
249
ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÛÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÍÀ ÆÅÍÑÊÈÕ ÏÎËÎÂÛÕ ÎÐÃÀÍÀÕ
ÏËÀÑÒÈÊÀ ÂËÀÃÀËÈÙÀ ÄÂÓÌß ÊÎÆÍÎÌÛØÅ×ÍÛÌÈ ËÎÑÊÓÒÀÌÈ ÍÀ ÎÑÍÎÂÅ
ÒÎÍÊÎÉ ÌÛØÖÛ
13
Âûêðàèâàþò êîæíî-ìûøå÷íûé ëîñêóò íà îñíîâå òîíêîé ìûøöû
ñ îáåèõ ñòîðîí (ñì. ñ. 61, 62). Ïîä êîæåé ïðîìåæíîñòè ôîðìèðóþò òóííåëü, ïî êîòîðîìó ïîäâîäÿò ëîñêóòû ê âëàãàëèùó, êàê ïðè
óøèâàíèè ïóçûðíî-âëàãàëèùíûõ ñâèùåé (ñì. ñ. 606–608).
Ýòó îïåðàöèþ ïðîèçâîäÿò ïðè îáøèðíûõ äåôåêòàõ âëàãàëèùà è çíà÷èòåëüíûõ èçìåíåíèÿõ ìåñòíûõ òêàíåé.
14
À è Á. Ëîñêóòû ïîâîðà÷èâàþò è ïðîâîäÿò ÷åðåç ñôîðìèðîâàííûå òóííåëè. Êðàÿ êîæè ëîñêóòîâ ñøèâàþò ìåæäó ñîáîé ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 3-0, ôîðìèðóÿ òðóáêó. Òðóáêè
ïîãðóæàþò â ðàíåå ñôîðìèðîâàííóþ ïîëîñòü. Óçëîâûìè øâàìè ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 3-0 ôèêñèðóþò òîíêóþ ìûøöó ê
ìûøöå, ïîäíèìàþùåé çàäíèé ïðîõîä, è ê íàäêîñòíèöå ëîáêîâûõ êîñòåé.
À
15
Íàðóæíûé êðàé òðóáêè ïîäðàâíèâàþò è ñøèâàþò ñî ñòåíêàìè
ïðåääâåðèÿ âëàãàëèùà ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ
3-0. Äåôåêò øèðîêîé ôàñöèè áåäðà óøèâàþò óçëîâûìè øâàìè ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 2-0. Ñ îáåèõ ñòîðîí äîíîðñêîå ëîæå
ëîñêóòîâ äðåíèðóþò. Ïîäêîæíóþ êëåò÷àòêó óøèâàþò óçëîâûìè øâàìè
íèòüþ 3-0, íà êîæó íàêëàäûâàþò âíóòðèêîæíûé øîâ íèòüþ 4-0.
250
Á
ÑÎÇÄÀÍÈÅ ÈÑÊÓÑÑÒÂÅÍÍÎÃÎ ÂËÀÃÀËÈÙÀ (ÊÎËÜÏÎÏÎÝÇ)
ÏÎÑËÅÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÛÅ ÎÑËÎÆÍÅÍÈß
Áîëüøèíñòâî îñëîæíåíèé â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå îáóñëîâëåíî ñîêðàùåíèåì ëîñêóòîâ. Îáû÷íî ýòî ñâÿçàíî ñ òåì, ÷òî áîëüíûå
íå÷åòêî âûïîëíÿþò ðåêîìåíäàöèè, íàïðàâëåííûå íà ðàñøèðåíèå
èñêóññòâåííîãî âëàãàëèùà. Â ñâÿçè ñ ýòèì êðàéíå âàæíî íå òîëüêî
íàáëþäàòü áîëüíûõ â òå÷åíèå äëèòåëüíîãî âðåìåíè ïîñëå îïåðàöèè,
íî è î÷åíü îòâåòñòâåííî ïîäõîäèòü ê îòáîðó áîëüíûõ äëÿ ïëàñòè÷åñêîé
îïåðàöèè. Èíîãäà áîëåå îïðàâäàíî ôîðìèðîâàíèå âëàãàëèùà èç ñëåïîé èëè ñèãìîâèäíîé êèøêè; â ýòîì ñëó÷àå íå òðåáóåòñÿ äèëàòàöèÿ â
ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Íåêðîç è îòòîðæåíèå íåáîëüøîãî ó÷àñòêà êîæíîãî ëîñêóòà íàáëþäàþòñÿ äîâîëüíî ÷àñòî. Îòòîðæåíèå áîëüøèõ ó÷àñòêîâ ëîñêóòà âñòðå÷àåòñÿ ðåäêî. Ïðè õîðîøåì êðîâîñíàáæåíèè êîæíûõ ëîñêóòîâ è ìåñòíûõ òêàíåé èíôåêöèîííûå îñëîæíåíèÿ
íåõàðàêòåðíû. Äëÿ ñîõðàíåíèÿ ýëàñòè÷íîñòè ñòåíîê èñêóññòâåííîãî
âëàãàëèùà íàçíà÷àþò ñóïïîçèòîðèè ñ ýñòðîãåíàìè.
16
ÔÎÐÌÈÐÎÂÀÍÈÅ ÈÑÊÓÑÑÒÂÅÍÍÎÃÎ
ÂËÀÃÀËÈÙÀ ÈÇ ÑËÅÏÎÉ ÊÈØÊÈ
Ê ôîðìèðîâàíèþ âëàãàëèùà èç ñëåïîé êèøêè îáû÷íî ïðèáåãàþò â
ñëó÷àÿõ, êîãäà ïðåäûäóùèå ïîïûòêè ñîçäàíèÿ èñêóññòâåííîãî âëàãàëèùà íå óâåí÷àëèñü óñïåõîì è â îáëàñòè òàçà îáðàçîâàëèñü ðóáöû èëè
äàæå ñâèùè. Îäíàêî èíîãäà ñëåïóþ êèøêó èñïîëüçóþò ïðè ïåðâîì
âìåøàòåëüñòâå. Äàííàÿ îïåðàöèÿ ìîæåò ïðèìåíÿòüñÿ ó äåòåé ìëàäøåãî
è ñðåäíåãî âîçðàñòà, ïîñêîëüêó íå òðåáóåò äèëàòàöèè èñêóññòâåííîãî
âëàãàëèùà ïîñëå îïåðàöèè.
 ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ïðîâîäÿò ïîäãîòîâêó êèøå÷íèêà, íàçíà÷àþò àíòèáèîòèêè. Íåïîñðåäñòâåííî ïåðåä îïåðàöèåé óñòàíàâëèâàþò
íàçîãàñòðàëüíûé çîíä.
Ïîëîæåíèå áîëüíîé – íà ñïèíå, ñ íåñêîëüêî ñîãíóòûìè â êîëåíÿõ
è øèðîêî ðàçâåäåííûìè íîãàìè, ãîëîâíîé êîíåö ñòîëà îïóñêàþò.
Îáðàáàòûâàþò êîæó æèâîòà è ïðîìåæíîñòè. Îïåðàöèîííîå ïîëå
îáêëàäûâàþò ñòåðèëüíûìè ïðîñòûíÿìè.  ìî÷åâîé ïóçûðü ââîäÿò
êàòåòåð Ôîëåÿ.
Áðèãàäà, îïåðèðóþùàÿ íà áðþøíîé ïîëîñòè.
À. Âûïîëíÿþò ñðåäèííóþ èëè ïîïåðå÷íóþ ëàïàðîòîìèþ. Ìî÷åâîé ïóçûðü è ìî÷åèñïóñêàòåëüíûé êàíàë âûäåëÿþò âäîëü çàäíåé ñòåíêè.
Á. Áðþøèíó ðàññåêàþò ïî áåëîé ëèíèè æèâîòà, ìîáèëèçóþò ñëåïóþ è âîñõîäÿùóþ îáîäî÷íóþ êèøêó äî óðîâíÿ ïå÷åíî÷íîãî èçãèáà.
Âûñîêàÿ ìîáèëèçàöèÿ âîñõîäÿùåé îáîäî÷íîé êèøêè íåîáõîäèìà äëÿ
íàëîæåíèÿ â äàëüíåéøåì àíàñòîìîçà ñ ïîäâçäîøíîé êèøêîé. Ïóòåì
òðàíñèëëþìèíàöèè áðûæåéêè âûÿâëÿþò ïîäâçäîøíî-îáîäî÷íóþ àðòåðèþ. Âûÿñíÿþò, áóäåò ëè êðîâîñíàáæåíèå ðåçåöèðóåìîãî ó÷àñòêà ñëåïîé êèøêè äîñòàòî÷íûì è ïîçâîëèò ëè äëèíà ñîñóäèñòîé íîæêè
íèçâåñòè ñåãìåíò êèøêè ê ïðîìåæíîñòè.
À
Á
17
Ïîäâçäîøíóþ êèøêó ïåðåñåêàþò â òåðìèíàëüíîì îòäåëå, âîñõîäÿùóþ îáîäî÷íóþ – ïðèìåðíî ïîñðåäèíå. Ïðîêñèìàëüíûé
êîíåö ïîäâçäîøíîé êèøêè ðàñùåïëÿþò è íàêëàäûâàþò àíàñòîìîç ìåæäó íèì è äèñòàëüíûì êîíöîì âîñõîäÿùåé îáîäî÷íîé êèøêè (ñì. ñ. 763).
Óøèâàþò äåôåêò áðûæåéêè. Ðåçåöèðîâàííûé ó÷àñòîê ñëåïîé êèøêè
îðîøàþò ôèçèîëîãè÷åñêèì ðàñòâîðîì ÷åðåç áàëëîííûé êàòåòåð.
Íåêîòîðûå óðîëîãè âûïîëíÿþò òàêæå àïïåíäýêòîìèþ (ñì. ñ. 691–692).
Ñëåïóþ êèøêó ïîâîðà÷èâàþò ïðîòèâ ÷àñîâîé ñòðåëêè íà 180° (ïîêàçàíî ñòðåëêàìè).
251
ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÛÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÍÀ ÆÅÍÑÊÈÕ ÏÎËÎÂÛÕ ÎÐÃÀÍÀÕ
18
Åñëè íèæíÿÿ ÷àñòü èñêóññòâåííîãî âëàãàëèùà êîðîòêàÿ èëè
ñëèøêîì øèðîêàÿ, ñòåíêó êèøêè ïî ïðîòèâîáðûæåå÷íîìó êðàþ
ðàññåêàþò íà ïðîòÿæåíèè íåñêîëüêèõ ñàíòèìåòðîâ, áðûæåå÷íûé êðàé
êèøêè óøèâàþò íà òàêîì æå ïðîòÿæåíèè. Ïîïåðå÷íûé ðàçðåç áðûæåéêè ïîçâîëÿåò åùå áîëåå óäëèíèòü ñôîðìèðîâàííóþ òðóáêó (ñì. ñ. 761).
Åñëè ïîäâçäîøíî-îáîäî÷íàÿ àðòåðèÿ ïîäõîäèò ê ðåçåöèðîâàííîìó ó÷àñòêó
êèøêè ñëèøêîì âûñîêî è íå ïîçâîëÿåò ðàçâåðíóòü åãî íà 180° è
íèçâåñòè â ïîëîñòü òàçà, ïðèõîäèòñÿ óøèâàòü âåðõíèé êðàé ñëåïîé
êèøêè è ôîðìèðîâàòü îòâåðñòèå â îáëàñòè åå êóïîëà. Åñëè äàæå
ïîñëå ýòîãî íå óäàåòñÿ íèçâåñòè òðóáêó äî óðîâíÿ ïðîìåæíîñòè,
íåäîñòàþùèé ó÷àñòîê ñëåïîé êèøêè çàìåùàþò ðåçåöèðîâàííûì êîëüöåâèäíûì ñåãìåíòîì ïîäâçäîøíîé êèøêè.
19
Áðèãàäà, îïåðèðóþùàÿ íà ïðîìåæíîñòè.
À. Ïðîèçâîäÿò Í-îáðàçíûé ðàçðåç. Ïðè ìóæñêîì ïñåâäîãåðìàôðîäèòèçìå ïîâåðõíîñòü êîæè ïðîìåæíîñòè ñãëàæåíà, ïðåääâåðèå âëàãàëèùà îòñóòñòâóåò, ïîýòîìó êîæíûå ëîñêóòû äîëæíû áûòü áîëüøåãî
ðàçìåðà.
Á. Îñòðûì è òóïûì ïóòåì ôîðìèðóþò êàíàë îò ïðîìåæíîñòè äî
ïðÿìîêèøå÷íî-ïóçûðíîãî óãëóáëåíèÿ. Ñôîðìèðîâàííûé êàíàë äîëæåí
ïðîïóñêàòü 3 ïàëüöà âçðîñëîãî ÷åëîâåêà. Ðåçåöèðîâàííûé ó÷àñòîê
ñëåïîé êèøêè ïî êàíàëó íèçâîäÿò ê ïðîìåæíîñòè. Áðèãàäà, îïåðèðóþùàÿ íà áðþøíîé ïîëîñòè. Èñêóññòâåííîå âëàãàëèùå ôèêñèðóþò ê
áîêîâîé ñòåíêå òàçà èëè ê êðåñòöó, â áðþøíóþ ïîëîñòü óñòàíàâëèâàþò
äðåíàæíóþ òðóáêó, ðàíó íà ïåðåäíåé ñòåíêå æèâîòà ïîñëîéíî óøèâàþò.
Á
À
252
ÑÎÇÄÀÍÈÅ ÈÑÊÓÑÑÒÂÅÍÍÎÃÎ ÂËÀÃÀËÈÙÀ (ÊÎËÜÏÎÏÎÝÇ)
20
Êðàé ñåãìåíòà ñëåïîé êèøêè ïîäøèâàþò ê êîæå âóëüâû ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 3-0. Ñíà÷àëà ïîäøèâàþò çàäíèé êîæíûé
ëîñêóò óçëîâûìè øâàìè òàê, ÷òîáû óçëû íàõîäèëèñü ïîä êîæåé. Ïîñëå
ýòîãî ïîäøèâàþò ïåðåäíèé ëîñêóò, ïðè ýòîì ñíà÷àëà íàêëàäûâàþò âñå
øâû è ëèøü ïîñëå ýòîãî ïîñëåäîâàòåëüíî çàâÿçûâàþò íèòè. Â ñôîðìèðîâàííîå ïðåääâåðèå âëàãàëèùà óñòàíàâëèâàþò òàìïîí, ïðîïèòàííûé
âàçåëèíîì. ×åðåç 1 íåä ïîä îáùåé àíåñòåçèåé îñìàòðèâàþò ïðîìåæíîñòü è ðàññåêàþò îáðàçîâàâøèåñÿ ñïàéêè. ×åðåç 3 íåä ïîñëå îïåðàöèè íà÷èíàþò äèëàòàöèþ âëàãàëèùà. Äëÿ ýòîãî äâàæäû â äåíü íà 5–10
ìèí ââîäÿò ñïåöèàëüíûå äèëàòàòîðû, ïîñòåïåííî óâåëè÷èâàÿ èõ äèàìåòð. Äèëàòàòîðû ïðîäîëæàþò èñïîëüçîâàòü äî íà÷àëà ðåãóëÿðíûõ
ïîëîâûõ ñíîøåíèé.
ÔÎÐÌÈÐÎÂÀÍÈÅ ÈÑÊÓÑÑÒÂÅÍÍÎÃÎ
ÂËÀÃÀËÈÙÀ ÈÇ ÑÈÃÌÎÂÈÄÍÎÉ ÊÈØÊÈ
Äëÿ ôîðìèðîâàíèÿ èñêóññòâåííîãî âëàãàëèùà èíîãäà öåëåñîîáðàçíåå
èñïîëüçîâàòü íå ñëåïóþ, à ñèãìîâèäíóþ êèøêó. Îïåðàöèÿ â öåëîì ìàëî
÷åì îòëè÷àåòñÿ îò îïèñàííîé âûøå (ñ èñïîëüçîâàíèåì ñëåïîé êèøêè).
Ïðîèçâîäÿò íèæíþþ ïîïåðå÷íóþ ëàïàðîòîìèþ, ìåæäó ìÿãêèìè êèøå÷íûìè æîìàìè ðåçåöèðóþò ó÷àñòîê ñèãìîâèäíîé êèøêè â çîíå
êðîâîñíàáæåíèÿ ëåâîé îáîäî÷íîé èëè (ëó÷øå) âåðõíåé ïðÿìîêèøå÷íîé àðòåðèè (ñì. ï. 6À), ñøèâàþùèì àïïàðàòîì íàêëàäûâàþò àíàñòîìîç íà êóëüòè ñèãìîâèäíîé êèøêè (ñì. ñ. 66). Ïðîêñèìàëüíûé êîíåö
ðåçåöèðîâàííîãî ó÷àñòêà êèøêè óøèâàþò äâóõðÿäíûì øâîì ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 3-0, ïîñëå ÷åãî äèñòàëüíûé êîíåö
íèçâîäÿò ê ïðîìåæíîñòè (ñì. ðèñóíîê, ï. 20). Ïðè íåîáõîäèìîñòè, â
çàâèñèìîñòè îò äëèíû áðûæåéêè, ìîæíî ïîâåðíóòü òðóáêó íà 180°.
Ïðè íàëè÷èè êîðîòêîãî âëàãàëèùà àññèñòåíò ïðèïîäíèìàåò åãî â ïîëîñòü òàçà ñ ïîìîùüþ ðàñøèðèòåëÿ Õåãàðà áîëüøåãî äèàìåòðà, ïîñëå
÷åãî õèðóðã çàõâàòûâàåò âåðõóøêó âëàãàëèùà çàæèìîì. Âëàãàëèùå
ðàññåêàþò è ïîäãîòàâëèâàþò äëÿ ñîçäàíèÿ àíàñòîìîçà. Ïðè îòñóòñòâèè
âëàãàëèùà ôîðìèðóþò ïîëîñòü äëÿ íèçâåäåíèÿ ñåãìåíòà êèøêè, êðîâîñíàáæåíèå êîòîðîé íå äîëæíî íàðóøàòüñÿ. Ïîñëå ýòîãî èñêóññòâåííîå âëàãàëèùå íèçâîäÿò ê ðàíå ïðîìåæíîñòè è ñøèâàþò åãî äèñòàëüíûé êðàé ñ êîæíûìè ëîñêóòàìè (ñì. ï. 1). Íà 5 ñóò â ïîëîñòü
èñêóññòâåííîãî âëàãàëèùà óñòàíàâëèâàþò øïðèö èëè òðóáêó, îáåðíóòóþ ñàëôåòêîé, ïðîïèòàííîé êñåðîôîðìîì.  êà÷åñòâå êàðêàñà ìîæíî èñïîëüçîâàòü òðóáêó èç ïåíîïëàñòà. Åñëè ÷åðåç 3 íåä ïîñëå îïåðàöèè âûÿâëÿþò ñóæåíèå èñêóññòâåííîãî âëàãàëèùà, òî ïðèáåãàþò ê åãî
íàñèëüñòâåííîìó ðàñøèðåíèþ ïîä îáùåé àíåñòåçèåé.
Ôîðìèðîâàíèå èñêóññòâåííîãî âëàãàëèùà èç ïîäâçäîøíîé
êèøêè. Äëÿ ôîðìèðîâàíèÿ èñêóññòâåííîãî âëàãàëèùà ïðè åãî àãåíåçèè ìîæíî èñïîëüçîâàòü ïîäâçäîøíóþ êèøêó. Ðåçåöèðóþò ó÷àñòîê äëèíîé 15–20 ñì, ïðîäîëüíî ðàññåêàþò, ñêëàäûâàþò ïîïîëàì. Êðàÿ êèøêè
ñøèâàþò, ôîðìèðóÿ òðóáêó, ïðè ýòîì îñòàâëÿþò êëèíîâèäíûé äåôåêò,
â êîòîðûé ïîñëå íèçâåäåíèÿ ñôîðìèðîâàííîé òðóáêè ïåðåìåùàþò
êëèíîâèäíûé êîæíûé ëîñêóò, âûêðîåííûé â ïðîìåæíîñòè. Ó ïðèâåðåäëèâûõ è èñòåðè÷íûõ áîëüíûõ ñëåäóåò ñ îñòîðîæíîñòüþ ïîäõîäèòü
ê âûáîðó äàííîé ìåòîäèêè. Îäíàêî íà ôîðìèðîâàíèå èñêóññòâåííîãî
âëàãàëèùà èç ïîäâçäîøíîé êèøêè ñîãëàøàþòñÿ íå âñå áîëüíûå, òàê
êàê ïîñëå îïåðàöèè îòìå÷àåòñÿ ÷ðåçìåðíîå âûäåëåíèå ñëèçè.
Âåäåíèå áîëüíûõ ïîñëå ôîðìèðîâàíèÿ
èñêóññòâåííîãî âëàãàëèùà ñ ïîìîùüþ êèøêè
Ïîñëå îïåðàöèè íà 4–5 ñóò óñòàíàâëèâàþò íàçîãàñòðàëüíûé çîíä. Ïîëîâûå ñíîøåíèÿ âîçìîæíû íå ðàíåå ÷åì ÷åðåç 6 íåä. Äëÿ óäàëåíèÿ
íàêàïëèâàþùåãîñÿ â èñêóññòâåííîì âëàãàëèùå ñåêðåòà ðåêîìåíäóþò
ïðîìûâàíèå âëàãàëèùà âî âðåìÿ ïðèíÿòèÿ âàííû ëèáî ñïðèíöåâàíèå.
Åñëè èñêóññòâåííîå âëàãàëèùå îêàçàëîñü ñëèøêîì äëèííûì, åãî óêîðà÷èâàþò. Äëÿ ýòîãî èññåêàþò êîëüöåâèäíûé ñåãìåíò âëàãàëèùà, êðàÿ
äåôåêòà ñøèâàþò.
ÓÄËÈÍÅÍÈÅ ÂËÀÃÀËÈÙÀ Ñ ÏÎÌÎÙÜÞ
ÄÈËÀÒÀÒÎÐÎÂ
(ìåòîäèêà Ôðàíêà–Èíãðýìà [Frank–Ingram])
Ìåòîäèêà ïðèìåíÿåòñÿ ó áîëüíûõ ñ ñèíäðîìîì ðåçèñòåíòíîñòè ê
àíäðîãåíàì, ó êîòîðûõ âëàãàëèùå ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé íåãëóáîêèé,
ñëåïî çàêàí÷èâàþùèéñÿ êàðìàí.  ðóêàõ îïûòíûõ ñïåöèàëèñòîâ ìåòîäèêà äàåò õîðîøèå ðåçóëüòàòû, ïðè ýòîì âàæíîå çíà÷åíèå èìååò
íàñòðîé áîëüíûõ íà äîñòèæåíèå óñïåõà. Áîëüíóþ óñàæèâàþò íà ñèäåíüå, ïî ôîðìå íàïîìèíàþùåå âåëîñèïåäíîå, òàê, ÷òîáû äèëàòàòîð,
óêðåïëåííûé íà íåì, âîøåë â óãëóáëåíèå âëàãàëèùà. Ýòî îáåñïå÷èâàåò
ïîñòîÿííîå äàâëåíèå íà ñòåíêè âëàãàëèùà. Ïðîöåäóðà äëèòñÿ 2 ÷. Ïðè
ñèñòåìàòè÷åñêîì ïðèìåíåíèè äàííîé ìåòîäèêè ìîæíî ïîñòåïåííî ñôîðìèðîâàòü âëàãàëèùå íåîáõîäèìîé äëèíû.
253
ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÛÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÍÀ ÆÅÍÑÊÈÕ ÏÎËÎÂÛÕ ÎÐÃÀÍÀÕ
Êîììåíòàðèé Äæ. Ãèðõàðòà (J. Gearhart)
Îñíîâíûìè ïîêàçàíèÿìè ê ôîðìèðîâàíèþ èñêóññòâåííîãî âëàãàëèùà
ÿâëÿþòñÿ ìóæñêîé ïñåâäîãåðìàôðîäèòèçì (ñî÷åòàíèå ìóæñêîãî êàðèîòèïà ñ æåíñêèì ôåíîòèïîì) è àíîìàëèè ðàçâèòèÿ ïàðàìåçîíåôðàëüíûõ (ìþëëåðîâûõ) ïðîòîêîâ ó æåíùèí. Êîððåêöèþ ñîïóòñòâóþùèõ
àíîìàëèé íåîáõîäèìî âûïîëíÿòü äî ôîðìèðîâàíèÿ èñêóññòâåííîãî
âëàãàëèùà. Ðàçóìååòñÿ, âñå îïèñàííûå âûøå îïåðàöèè ïðîèçâîäÿò ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ ðîñòà áîëüíîé, ò.å. ïðèáëèçèòåëüíî ïîñëå 18–19 ëåò.
Ðàññå÷åíèå êîæè ïðîìåæíîñòè: ìåòîäèêà Àááå–Ìàêèíäîÿ (Abbe–
McIndoe). Âàæíî èçíà÷àëüíî äîñòàòî÷íî øèðîêî ðàññå÷ü êîæó ïðîìåæíîñòè, ÷òîáû ìîæíî áûëî â óñëîâèÿõ õîðîøåãî îáçîðà ñôîðìèðîâàòü
ïîëîñòü íåîáõîäèìûõ ðàçìåðîâ ìåæäó ïåðåäíåé ñòåíêîé ïðÿìîé êèøêè
è ìî÷åèñïóñêàòåëüíûì êàíàëîì, íå ïîâðåäèâ ïðèëåæàùèå îáðàçîâàíèÿ.
Ìîé îïûò âûïîëíåíèÿ ïîäîáíûõ îïåðàöèé íåâåëèê, îäíàêî ìíå ïðèõîäèëîñü ó÷àñòâîâàòü â ïîâòîðíûõ îïåðàöèÿõ. Ìîæíî âûäåëèòü 3 îñíîâíûå ïðè÷èíû, îáóñëîâëèâàþùèå íåîáõîäèìîñòü ïîâòîðíûõ îïåðàöèé.
Âî-ïåðâûõ, ìàëûå ðàçìåðû 4 ëîñêóòîâ, îáðàçóþùèõñÿ ïðè êðåñòîîáðàçíîì ðàçðåçå êîæè ïðîìåæíîñòè, ÷òî ïðèâîäèò ê ñóæåíèþ âõîäà âî
âëàãàëèùå. Âî-âòîðûõ, ñëèøêîì ïîâåðõíîñòíàÿ ôèêñàöèÿ èñêóññòâåííîãî âëàãàëèùà, êîòîðàÿ îêàçûâàëàñü íåïðèåìëåìîé ñ êîñìåòè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ. Â-òðåòüèõ, óìåíüøåíèå ðàçìåðîâ èñêóññòâåííîãî âëàãàëèùà
ïîñëå ïåðâè÷íîé îïåðàöèè. Êàê îòìå÷åíî âûøå, ïîñëåäíåå îñëîæíåíèå
â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ îáóñëîâëåíî íåâûïîëíåíèåì áîëüíîé ðåêîìåíäàöèé, íàïðàâëåííûõ íà ñîõðàíåíèå ðàçìåðîâ èñêóññòâåííîãî âëàãàëèùà
(ðåãóëÿðíîå èñïîëüçîâàíèå äèëàòàòîðîâ è ÷àñòûå ïîëîâûå ñíîøåíèÿ).
Õîðîøèå îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû ïðè ìóæñêîì ïñåâäîãåðìàôðîäèòèçìå
ïîëó÷åíû ïðè ðåãóëÿðíîì èñïîëüçîâàíèè âëàãàëèùíûõ ñóïïîçèòîðèåâ ñ
ýñòðîãåíàìè, êîòîðûå ñîõðàíÿþò ýëàñòè÷íîñòü èñêóññòâåííîãî âëàãàëèùà è ïðåïÿòñòâóþò óìåíüøåíèþ åãî ðàçìåðîâ.
Ôîðìèðîâàíèå èñêóññòâåííîãî âëàãàëèùà èç ñëåïîé êèøêè. Õîòÿ
íåêîòîðûå àâòîðû ðåêîìåíäóþò èñïîëüçîâàòü äëÿ ôîðìèðîâàíèÿ èñêóññòâåííîãî âëàãàëèùà ñëåïóþ êèøêó, ÿ íàõîæó äîâîëüíî òðóäíûì åå
íèçâåäåíèå è ñøèâàíèå ñ êîæíûìè ëîñêóòàìè ïðîìåæíîñòè. ß ïðåäïî÷èòàþ ìîäèôèöèðîâàííóþ îïåðàöèþ Âàãíåðà–Áîëäóèíà (Wagner–Baldwin),
òàê êàê ñèãìîâèäíàÿ êèøêà, èñïîëüçóåìàÿ ïðè ýòîì, îáëàäàåò áîëüøåé
ïîäâèæíîñòüþ è ðàñïîëîæåíà áëèæå ê ïðîìåæíîñòè. Ïðè èñïîëüçîâàíèè ñèãìîâèäíîé êèøêè ÿ îáû÷íî ïîìåùàþ áîëüøîé ñàëüíèê ìåæäó
âåðõóøêîé èñêóññòâåííîãî âëàãàëèùà è îáëàñòüþ êèøå÷íîãî àíàñòîìîçà. Íà ðèñóíêå ê ï. 19 ñëåäîâàëî áû ïîêàçàòü ôèêñàöèþ íèçâåäåííîãî
ñåãìåíòà ñèãìîâèäíîé êèøêè ê òêàíÿì ïðåñàêðàëüíîé îáëàñòè, ïîçâîëÿþùóþ ïðåäóïðåäèòü âûïàäåíèå èñêóññòâåííîãî âëàãàëèùà. Íåçàâèñèìî îò òîãî, êàêîé îòäåë òîëñòîé êèøêè èñïîëüçóåòñÿ äëÿ ïëàñòèêè,
íàèáîëüøèå çàòðóäíåíèÿ îáû÷íî âîçíèêàþò ïðè ôîðìèðîâàíèè âõîäà
âî âëàãàëèùå. Íà ðèñóíêå ê ï. 19 ïîêàçàí Í-îáðàçíûé ðàçðåç êîæè
ïðîìåæíîñòè ïðè íàëè÷èè ñôîðìèðîâàííûõ áîëüøèõ è ìàëûõ ïîëîâûõ ãóá, îäíàêî ïðè ìóæñêîì ïñåâäîãåðìàôðîäèòèçìå ñêëàäêè êîæè
ïðîìåæíîñòè ñãëàæåíû è ïðåääâåðèå âëàãàëèùà îòñóòñòâóåò. Â ýòîì
ñëó÷àå íåîáõîäèìî âûêðàèâàòü ëîñêóòû áîëüøèõ ðàçìåðîâ, ÷òî ïîçâîëÿåò äîñòè÷ü áîëåå êîñìåòè÷íîãî ïåðåõîäà âëàãàëèùà íà ïðîìåæíîñòü. Ïîñëå îïåðàöèè âî âëàãàëèùå ââîäÿò òàìïîí, ïðîïèòàííûé
âàçåëèíîì è éîäîôîðìîì, òàìïîí óäàëÿþò ÷åðåç 2 ñóò. Õîòÿ âõîä â
ñôîðìèðîâàííîå èç òîëñòîé êèøêè âëàãàëèùå, êàê ïðàâèëî, äîñòàòî÷íî
øèðîê, â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ìåñÿöåâ ïîñëå îïåðàöèè íåîáõîäèìî
ïðåäïðèíèìàòü ìåðû ïî ïðåäîòâðàùåíèþ åãî ñóæåíèÿ.
Ôîðìèðîâàíèå èñêóññòâåííîãî âëàãàëèùà ñ ïîìîùüþ ïðîìåæíîñòíî-áåäðåííûõ ëîñêóòîâ. ß íèêîãäà íå âûïîëíÿë ïîäîáíûõ îïåðàöèé,
íî ìíå êàæåòñÿ, ÷òî âèä äîíîðñêîãî ëîæà ïîñëå óøèâàíèÿ êîæè
íåêîñìåòè÷åí, òàê êàê âûêðàèâàåìûå ëîñêóòû èìåþò äîâîëüíî çíà÷èòåëüíûå ðàçìåðû.
Ïðåæäå ÷åì ñóäèòü î òîì, èìååò ëè ýòîò ñïîñîá ïëàñòèêè êàêèåëèáî ïðåèìóùåñòâà ïåðåä êîëüïîïîýçîì èç òîëñòîé êèøêè, ÿ áû õîòåë
ïîñìîòðåòü ôîòîãðàôèè, äîêóìåíòèðóþùèå ðåçóëüòàòû îïåðàöèè â
îòäàëåííûå ñðîêè.
Ôîðìèðîâàíèå èñêóññòâåííîãî âëàãàëèùà ñ ïðèìåíåíèåì ýêñïàíäåðà. Ïðèìåíåíèå ýêñïàíäåðîâ îêàçàëîñü ýôôåêòèâíûì ïðè ëå÷åíèè
ãèïîñïàäèè ó ìàëü÷èêîâ ïîñëå íåóäà÷íûõ ðåêîíñòðóêòèâíûõ îïåðàöèé,
à òàêæå ó äåòåé ñ ýïèñïàäèåé è ýêñòðîôèåé ìî÷åâîãî ïóçûðÿ. Èñïîëüçóÿ ýêñïàíäåð, ìîæíî âñåãî çà íåñêîëüêî íåäåëü ïîëó÷èòü êîæíûé
ëîñêóò íåîáõîäèìûõ ðàçìåðîâ. ß ñ÷èòàþ, ÷òî êîæíûé ëîñêóò íà øèðîêîì îñíîâàíèè, âûêðîåííûé â ïðîìåæíîñòè, êàê ïîêàçàíî íà ðèñóíêå
ê ï. 10, äîñòàòî÷åí äëÿ òîãî, ÷òîáû ñôîðìèðîâàòü èñêóññòâåííîå
âëàãàëèùå íåîáõîäèìîãî äèàìåòðà, ïðåäîòâðàòèòü åãî ñóæåíèå, à òàêæå óøèòü äåôåêò êîæè â îáëàñòè áîëüøîé ïîëîâîé ãóáû áåç íàòÿæåíèÿ òêàíåé.
Ïëàñòèêà âëàãàëèùà äâóìÿ êîæíî-ìûøå÷íûìè ëîñêóòàìè íà îñíîâå
òîíêîé ìûøöû ïðèìåíÿåòñÿ íàìè ó áîëüíûõ, ïåðåíåñøèõ îïåðàöèè íà
òàçîâûõ îðãàíàõ èëè ïîäâåðãøèõñÿ ëó÷åâîé òåðàïèè, ò.å. â ñëó÷àÿõ,
êîãäà ôîðìèðîâàíèå èñêóññòâåííîãî âëàãàëèùà èç òîëñòîé êèøêè
ïðîòèâîïîêàçàíî.
Õîòÿ âñå îïèñàííûå îïåðàöèè ôîðìèðîâàíèÿ èñêóññòâåííîãî âëàãàëèùà èìåþò ïðàâî íà ñóùåñòâîâàíèå, âûáîð îïåðàöèè îïðåäåëÿåòñÿ
îïûòîì è ïðåäïî÷òåíèÿìè õèðóðãà. Ïðè ìóæñêîì ãåðìàôðîäèòèçìå è
ïðè àãåíåçèè âëàãàëèùà Õåíñëü (Hensle) ïîëó÷èë ïðåêðàñíûå ðåçóëüòàòû ïðè ôîðìèðîâàíèè èñêóññòâåííîãî âëàãàëèùà èç òîëñòîé êèøêè.
Ìíîþ ïîëó÷åíû àíàëîãè÷íûå ðåçóëüòàòû, ïîýòîìó ÿ ñ÷èòàþ òàêèå
îïåðàöèè ìåòîäîì âûáîðà. Áîëåå öåëåñîîáðàçíî èñïîëüçîâàòü íå ñëåïóþ, à ñèãìîâèäíóþ êèøêó, äèàìåòð êîòîðîé áîëüøå, ÷òî âàæíî ïðè
ñøèâàíèè äèñòàëüíîãî êðàÿ èñêóññòâåííîãî âëàãàëèùà ñ êîæåé ïðîìåæíîñòè. Êðîìå òîãî, àíàòîìè÷åñêàÿ áëèçîñòü ñèãìîâèäíîé êèøêè ê
ïðîìåæíîñòè íå òðåáóåò òàêîé øèðîêîé ìîáèëèçàöèè áðûæåéêè, êàê
ïðè èñïîëüçîâàíèè ñëåïîé êèøêè. È íàêîíåö, ê ïðåèìóùåñòâàì êîëüïîïîýçà ñ èñïîëüçîâàíèåì ñåãìåíòà òîëñòîé êèøêè ïåðåä äðóãèìè
ñïîñîáàìè ôîðìèðîâàíèÿ èñêóññòâåííîãî âëàãàëèùà, ïðè êîòîðûõ
íåîáõîäèìà ìîáèëèçàöèÿ çíà÷èòåëüíûõ ó÷àñòêîâ êîæè â îáëàñòè ïðîìåæíîñòè, îòíîñÿòñÿ: 1) ïðîñòîòà òåõíèêè îïåðàöèè; 2) îòñóòñòâèå
ïðîáëåìû ïðèæèâëåíèÿ ëîñêóòîâ; 3) îòñóòñòâèå íåîáõîäèìîñòè èñïîëüçîâàíèÿ ôàíòîìà; 4) áîëüøàÿ óñòîé÷èâîñòü ñëèçèñòîé îáîëî÷êè
òîëñòîé êèøêè ê òðàâìàì; 5) âûðàáîòêà ñëèçèñòîãî ñåêðåòà òîëñòîé
êèøêîé â íåáîëüøîì êîëè÷åñòâå, êîòîðîå, îäíàêî, äîñòàòî÷íî äëÿ
áåñïðåïÿòñòâåííîãî ïîëîâîãî ñíîøåíèÿ; 6) íàëè÷èå ó áîëüøèíñòâà
äåòñêèõ óðîëîãîâ îïûòà èñïîëüçîâàíèÿ ñåãìåíòîâ êèøå÷íèêà äëÿ ðåêîíñòðóêòèâíûõ îïåðàöèé, ÷òî ïîçâîëÿåò èì áûñòðåå îâëàäåòü äàííûì
ñïîñîáîì ôîðìèðîâàíèÿ èñêóññòâåííîãî âëàãàëèùà.
ÎÏÅÐÀÖÈß ÏÎ ÈÇÌÅÍÅÍÈÞ
ÌÓÆÑÊÎÃÎ ÏÎËÀ
Ïîëîâîé ÷ëåí îòäåëÿþò îò ëîáêà, íîæêè ïåðåñåêàþò è óøèâàþò. Êîíåö
óðåòðû âûâîäÿò ÷åðåç ðàçðåç â êîæíîì ëîñêóòå, âûêðîåííîì èç ïîëîâîãî
÷ëåíà. Ñøèâàþò êîíöû îáîèõ ëîñêóòîâ, çàòåì ôîðìèðóþò òðóáêó, ñøèâàÿ
ìåæäó ñîáîé êðàÿ ëîñêóòîâ ýïèäåðìèñîì íàðóæó. Ïîñëå ýòîãî òðóáêó
âûâîðà÷èâàþò íàèçíàíêó, óêëàäûâàþò åå â ñôîðìèðîâàííîå ëîæå, óøèâàþò
îñòàâøèåñÿ äåôåêòû «âõîäà âî âëàãàëèùå», èçëèøêè êîæè ìîøîíî÷íîãî
ëîñêóòà èññåêàþò. Â ñôîðìèðîâàííîå âëàãàëèùå óñòàíàâëèâàþò òàìïîí,
íàíèçûâàÿ åãî íà ïðåäâàðèòåëüíî íàëîæåííóþ íà âåðõóøêó âëàãàëèùà
ëèãàòóðó. Òàìïîí ôèêñèðóþò, çàâÿçûâàÿ êîíöû ëèãàòóðû íàä íèì.
Èññåêàþò øèðîêèé ëîñêóò èç êîæè ìîøîíêè è ëîñêóò èç êîæè ïîëîâîãî
÷ëåíà (ýòè ëîñêóòû èñïîëüçóþò äëÿ âíóòðåííåé âûñòèëêè èñêóññòâåííîãî
âëàãàëèùà). Ïðîìåæíîñòü ðàññåêàþò, êàê ïðè ïðîìåæíîñòíîé ïðîñòàòýêòîìèè (ñì. ñ. 468), ôîðìèðóþò ïîëîñòü äëÿ âëàãàëèùà. Îáíàæàþò ëóêîâè÷íî-ãóá÷àòóþ ìûøöó, ïåðåñåêàþò óðåòðó íà ñåðåäèíå ïðîìåæíîñòè.
254
Èññå÷åíèå óðåòðîâëàãàëèùíîãî ñâèùà
Äî îïåðàöèè íåîáõîäèìî âûïîëíèòü óðåòðîöèñòîñêîïèþ è îñìîòðåòü
âëàãàëèùå â çåðêàëàõ. Ìèêöèîííàÿ öèñòîãðàôèÿ ïîçâîëÿåò èñêëþ÷èòü
ñîïóòñòâóþùèé ïóçûðíî-âëàãàëèùíûé ñâèù. Ïðè íåîáõîäèìîñòè âûïîëíÿþò ïðîôèëîìåòðèþ, ïîçâîëÿþùóþ âûÿâèòü ñâèù ïî ðåçêîìó
ñíèæåíèþ äàâëåíèÿ.
Äëÿ ëèêâèäàöèè óðåòðîâëàãàëèùíîãî ñâèùà íåäîñòàòî÷íî ïðîñòîãî
åãî èññå÷åíèÿ è óøèâàíèÿ äåôåêòà. Ëèøü ïëàñòèêà äåôåêòà ëîñêóòîì
èç òêàíåé ïðîìåæíîñòè è ñòåíêè âëàãàëèùà ïîçâîëÿåò äîáèòüñÿ ïîëîæèòåëüíîãî ðåçóëüòàòà. Ïîñëå èññå÷åíèÿ ñâèùà, ïðîõîäÿùåãî ÷åðåç
øåéêó ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, íåîáõîäèìî òùàòåëüíî ñîïîñòàâèòü ìûøå÷íûå ñëîè äåòðóçîðà. Ïðè ñîïóòñòâóþùåì ñâèùó íåäåðæàíèè ìî÷è
(âñëåäñòâèå öèñòîöåëå) îäíîâðåìåííî ñ îñíîâíîé îïåðàöèåé âûïîëíÿþò öèñòîóðåòðîïåêñèþ èëè îäèí èç âàðèàíòîâ ïîäâåøèâàþùèõ îïåðàöèé. Åñëè â ðåçóëüòàòå ïðåäîïåðàöèîííîé ëó÷åâîé òåðàïèè èëè ðàíåå
ïåðåíåñåííûõ íåóäà÷íûõ ïëàñòè÷åñêèõ îïåðàöèé äåôåêò óðåòðû äîñòèãàåò çíà÷èòåëüíûõ ðàçìåðîâ è òêàíü åå ðóáöîâî èçìåíåíà, ïðîèçâîäÿò ïëàñòèêó ëîñêóòîì èç òîíêîé ìûøöû.
1
Ðàçðåç. Âîêðóã ñâèùåâîãî îòâåðñòèÿ íàêëàäûâàþò íåñêîëüêî øâîâäåðæàëîê, êîòîðûå îáëåã÷àþò âûäåëåíèå è èññå÷åíèå ñâèùà (íà
ðèñóíêå íå ïîêàçàíû). Ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó âîêðóã ñâèùåâîãî îòâåðñòèÿ ðàññåêàþò, ðàçðåç ïðîäîëæàþò ïðîêñèìàëüíî íåñêîëüêî â ñòîðîíå îò ñðåäèííîé ëèíèè.
ÈÑÑÅ×ÅÍÈÅ È ÓØÈÂÀÍÈÅ
ÓÐÅÒÐÎÂËÀÃÀËÈÙÍÎÃÎ ÑÂÈÙÀ
 ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ïðîèçâîäÿò ïîñåâ ìî÷è è â ñîîòâåòñòâèè ñ ðåçóëüòàòàìè îïðåäåëåíèÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè ìèêðîôëîðû ê
àíòèáèîòèêàì íàçíà÷àþò àíòèìèêðîáíóþ òåðàïèþ.
Èíñòðóìåíòû. Îñíîâíîé íàáîð, íàáîð òîíêèõ èíñòðóìåíòîâ äëÿ
îïåðàöèé íà îðãàíàõ ìî÷åïîëîâîé ñèñòåìû, íàêîíå÷íèê äëÿ îòñîñà ñî
ñâåòîâîäîì, ñðåäíèå ñîñóäèñòûå ïèíöåòû, èíñòðóìåíòû Òåðíåð-Âîðâèêà, âëàãàëèùíûå çåðêàëà, íàáîð äëÿ òðîàêàðíîé öèñòîñòîìèè, óðåòðàëüíûé êàòåòåð Ôîëåÿ 24F ñ áàëëîíîì åìêîñòüþ 5 ìë, øïðèö,
ðàñòâîð àäðåíàëèíà 1:200 000.
Ïîëîæåíèå áîëüíîé – êàê ïðè êàìíåñå÷åíèè. Ïðîèçâîäÿò òðîàêàðíóþ öèñòîñòîìèþ. (Àëüòåðíàòèâíîå ïîëîæåíèå. Áîëüíóþ óêëàäûâàþò íà
æèâîò â ïîëîæåíèå «ñêëàäíîãî íîæà», ìî÷åèñïóñêàòåëüíûé êàíàë íàõîäèòñÿ íà óðîâíå ãëàç õèðóðãà.) Íàêàíóíå ïîäãîòàâëèâàþò êèøå÷íèê.
Îáðàáàòûâàþò ïðîìåæíîñòü è âëàãàëèùå. Ïðîèçâîäÿò óðåòðîñêîïèþ,
îïðåäåëÿþò ðàñïîëîæåíèå ñâèùà; åñëè âîçìîæíî, â ñâèù ââîäÿò êàòåòåð. Ïîëîâûå ãóáû ïîäøèâàþò ê êîæå áåäåð. Ìî÷åâîé ïóçûðü äðåíèðóþò
ñèëèêîíîâûì áàëëîííûì êàòåòåðîì, âî âëàãàëèùå ââîäÿò çåðêàëî. ×òîáû
óìåíüøèòü êðîâîòå÷åíèå, ïåðåä òåì êàê ñäåëàòü ðàçðåç, ñëèçèñòóþ
îáîëî÷êó âëàãàëèùà èíôèëüòðèðóþò ðàñòâîðîì àäðåíàëèíà.
2
Íîæíèöàìè Ëàõåÿ âûäåëÿþò ñâèù, ïîäòÿãèâàÿ çà øâû-äåðæàëêè.
Íåñêîëüêî â ñòîðîíå îò ñðåäèííîé ëèíèè ðàññåêàþò ëîáêîâîïóçûðíî-öåðâèêàëüíóþ ôàñöèþ. Óðåòðàëüíûé êîíåö ñâèùà èññåêàþò â
ïðåäåëàõ íåèçìåíåííîé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè.
255
ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÛÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÍÀ ÆÅÍÑÊÈÕ ÏÎËÎÂÛÕ ÎÐÃÀÍÀÕ
3
Äåôåêò ñëèçèñòîé îáîëî÷êè óðåòðû óøèâàþò â ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèè óçëîâûìè øâàìè ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 5-0. Ëèíèþ øâîâ óêðûâàþò, àñèììåòðè÷íî ñøèâàÿ íàä íåé ëîáêîâîïóçûðíî-öåðâèêàëüíóþ ôàñöèþ ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ
4-0. Äëÿ ëó÷øåãî ñîïîñòàâëåíèÿ êðàåâ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè âëàãàëèùà
èçëèøêè åå íà îäíîé ñòîðîíå èññåêàþò (ïóíêòèðíàÿ ëèíèÿ).
ÏËÀÑÒÈÊÀ ËÓÊÎÂÈ×ÍÎ-ÃÓÁ×ÀÒÎÉ
ÌÛØÖÅÉ È ÆÈÐÎÂÛÌ ËÎÑÊÓÒÎÌ
ÁÎËÜØÎÉ ÏÎËÎÂÎÉ ÃÓÁÛ
(ïëàñòèêà ëîñêóòîì ïî Ìàðòèóñó [Martius])
Ìåæäó óêàçàòåëüíûì ïàëüöåì, ââåäåííûì çà êðàé âóëüâàðíîãî êîëüöà,
è áîëüøèì ïàëüöåì, ëåæàùèì íà áîëüøîé ïîëîâîé ãóáå, ïàëüïèðóþò
ëóêîâè÷íî-ãóá÷àòóþ ìûøöó è æèðîâîå òåëî ïîëîâîé ãóáû.
5
 êîíöå îïåðàöèè, ïåðåä óøèâàíèåì äåôåêòà ñëèçèñòîé îáîëî÷êè
âëàãàëèùà, ïðîèçâîäÿò âåðòèêàëüíûé ðàçðåç ïî áîðîçäå, ðàçäåëÿþùåé áîëüøóþ è ìàëóþ ïîëîâûå ãóáû.
256
4
Êðàÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè âëàãàëèùà ñøèâàþò ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 4-0. Âî âëàãàëèùå íà 1 ñóò ââîäÿò ìàðëåâûé
òàìïîí. Äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ òðàâìèðîâàíèÿ îáëàñòè óøèòîãî äåôåêòà
â ðåçóëüòàòå íåîñòîðîæíîãî îáðàùåíèÿ ñ óðåòðàëüíûì êàòåòåðîì åãî
ôèêñèðóþò ïëàñòûðåì ê êîæå æèâîòà. Ê êàòåòåðó ïîäñîåäèíÿþò ñòåðèëüíûé ìî÷åïðèåìíèê. ×åðåç 7 äíåé êàòåòåð óäàëÿþò. Åñëè â ïðîöåññå îïåðàöèè áûëà ïðîèçâåäåíà öèñòîñòîìèÿ, êàòåòåð óäàëÿþò ñðàçó
ïîñëå îïåðàöèè.
ÈÑÑÅ×ÅÍÈÅ ÓÐÅÒÐÎÂËÀÃÀËÈÙÍÎÃÎ ÑÂÈÙÀ
6
Îáíàæàþò æèðîâîå òåëî áîëüøîé ïîëîâîé ãóáû è ëóêîâè÷íîãóá÷àòóþ ìûøöó. Îñòðûì ïóòåì îòäåëÿþò ìûøöó îò æèðîâîé
êëåò÷àòêè, ñòàðàÿñü íå ïîâðåäèòü ñîñóäû, èäóùèå îò íàðóæíîé ïîëîâîé àðòåðèè ê íà÷àëó ìûøöû è ïðîõîäÿùèå ïî åå çàäíåé ïîâåðõíîñòè.
Äèñòàëüíûé êîíåö ìûøöû ïåðåâÿçûâàþò è ïåðåñåêàþò.
7
Òóïûì ïóòåì ñ ïîìîùüþ çàæèìà Ìåéî, íà÷èíàÿ îò ìåñòà ïëàñòèêè,
ôîðìèðóþò êàíàë ïîä ìàëîé ïîëîâîé ãóáîé, êîòîðûé âûâîäÿò
ó âûäåëåííîé ëóêîâè÷íî-ãóá÷àòîé ìûøöû. Êàíàë ðàñøèðÿþò, ââîäÿ
â íåãî óêàçàòåëüíûé ïàëåö ëåâîé ðóêè è îäíîâðåìåííî óäàëÿÿ
çàæèì.
257
ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÛÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÍÀ ÆÅÍÑÊÈÕ ÏÎËÎÂÛÕ ÎÐÃÀÍÀÕ
8
Ñâîáîäíûé êîíåö ïåðåñå÷åííîé ìûøöû çàõâàòûâàþò çàæèìîì,
ïðîâîäÿò ÷åðåç òóííåëü è óêðûâàþò èì óøèòûé äåôåêò. Ìûøöó
ôèêñèðóþò óçëîâûìè øâàìè ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 3-0.
9
Îäèí êðàé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè âëàãàëèùà ïîäðåçàþò è êðàÿ åå
ñøèâàþò, ïðè ýòîì ëèíèè øâîâ íàõîäÿòñÿ â ñòîðîíå äðóã îò
äðóãà. Íà êîæó áîëüøîé ïîëîâîé ãóáû íàêëàäûâàþò âíóòðèêîæíûé
øîâ ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 4-0.
Äðóãîé ñïîñîá. Åñëè íåò íåîáõîäèìîñòè â ñòîëü ìàññèâíîì óêðåïëåíèè øâà òêàíÿìè, âìåñòî ìîáèëèçàöèè ëóêîâè÷íî-ãóá÷àòîé ìûøöû
âûäåëÿþò æèðîâîå òåëî áîëüøîé ïîëîâîé ãóáû, ðàñïîëàãàþùååñÿ íàä
ýòîé ìûøöåé. Ñîñóäû, âõîäÿùèå â æèðîâîå òåëî ó çàäíåãî åãî êðàÿ,
ñîõðàíÿþò. Ïîä áîêîâîé ñòåíêîé âëàãàëèùà ôîðìèðóþò òóííåëü. Æèðîâîé ëîñêóò ïðîâîäÿò ÷åðåç òóííåëü ê ëèíèè øâà è ôèêñèðóþò
óçëîâûìè øâàìè ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 4-0. Îáà ðàçðåçà óøèâàþò.
ÏÎÑËÅÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÛÅ ÎÑËÎÆÍÅÍÈß
Ïðåæäåâðåìåííîå óäàëåíèå âëàãàëèùíîãî òàìïîíà ìîæåò ïðèâåñòè ê
îáðàçîâàíèþ ãåìàòîìû. Íàòÿæåíèå øâîâ â îáëàñòè ïëàñòèêè, íåîñòîðîæíîå îáðàùåíèå ñ áàëëîííûì êàòåòåðîì è íàãíîåíèå ðàíû ìîãóò
îáóñëîâèòü ðåöèäèâ ñâèùà.
Êîììåíòàðèé Äæ. Áëåâàñà (J. Blaivas)
Îïèñàííûé àâòîðàìè ñïîñîá ëèêâèäàöèè óðåòðîâëàãàëèùíûõ ñâèùåé
ìîæåò áûòü ïðèìåíåí òîëüêî ïðè íåáîëüøèõ äåôåêòàõ ìî÷åèñïóñêàòåëüíîãî êàíàëà è øåéêè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ. Îòñóòñòâèå çíà÷èòåëüíîé
÷àñòè ìî÷åèñïóñêàòåëüíîãî êàíàëà èëè øåéêè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ òðåáóåò ïëàñòèêè ëîñêóòàìè èç ñòåíêè âëàãàëèùà.  ñëó÷àå íåäåðæàíèÿ
ìî÷è, îáóñëîâëåííîãî íåñîñòîÿòåëüíîñòüþ ñôèíêòåðà ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, ïðè ãèïåðìîáèëüíîñòè óðåòðû èëè íåîáõîäèìîñòè âûäåëåíèÿ òêàíåé íà çíà÷èòåëüíîì ïðîòÿæåíèè ÿ ïðåäïî÷èòàþ ëîáêîâî-âëàãàëèùíîå
ïîäâåøèâàíèå ñ ïîìîùüþ ôàñöèàëüíîãî ëîñêóòà ñ èíòåðïîçèöèåé ëîñêóòà Ìàðòèóñà ìåæäó ôàñöèàëüíûì ëîñêóòîì è øåéêîé ìî÷åâîãî
ïóçûðÿ. Îñíîâûâàÿñü íà ñîáñòâåííîì îïûòå ëå÷åíèÿ 49 áîëüíûõ, ìîãó
ñêàçàòü, ÷òî âûïîëíåíèå îáû÷íîé öèñòîóðåòðîïåêñèè â ïîëîâèíå ñëó-
÷àåâ îêàçàëîñü íåýôôåêòèâíûì, â òî âðåìÿ êàê ëîáêîâî-âëàãàëèùíîå
ïîäâåøèâàíèå ñ ïîìîùüþ ôàñöèàëüíîãî ëîñêóòà âñåãäà äàâàëî õîðîøèé ðåçóëüòàò.
Ïðèìåíÿåìàÿ ìíîé òåõíèêà ôîðìèðîâàíèÿ ëîñêóòà èç æèðîâîé êëåò÷àòêè ïîëîâîé ãóáû íåñêîëüêî îòëè÷àåòñÿ îò îïèñàííîé âûøå. Âåðòèêàëüíûé ðàçðåç ÿ ïðîèçâîæó ïî ðåáðó áîëüøîé ïîëîâîé ãóáû ïàðàëëåëüíî âõîäó â ïðåääâåðèå âëàãàëèùà. Ðàçðåç ïðîäîëæàþ êíèçó, ðàññåêàÿ ôàñöèþ Êàìïåðà* , è âûäåëÿþ æèðîâîé ëîñêóò, íå çàòðàãèâàÿ
êàêèõ-ëèáî ìûøö, êàê ðåêîìåíäóåò ä-ð Õèíìàí. Ïðè ñëèøêîì ïîâåðõíîñòíîì âûäåëåíèè ëîñêóòà ÷àñòî âîçíèêàåò êðîâîòå÷åíèå èç ìåëêèõ,
åäâà âèäèìûõ âåí. Â íèæíåì óãëó ðàíû ÿ óñòàíàâëèâàþ äðåíàæíóþ
òðóáêó äèàìåòðîì 6 ìì.
* Ôàñöèÿ Êàìïåðà (P. Camper) – ïîâåðõíîñòíûé ëèñòîê ïîäêîæíîé ôàñöèè ïåðåäíåé ñòåíêè æèâîòà (lamina superficialis fasciae
subcutaneae abdomonis). – Ïðèì. ðåä.
258
Óäàëåíèå äèâåðòèêóëà óðåòðû ó æåíùèí
Äèâåðòèêóë óðåòðû ìîæíî èññå÷ü òðàíñóðåòðàëüíî, îäíàêî áîëåå íàäåæíûìè ñïîñîáàìè ëå÷åíèÿ ÿâëÿþòñÿ ìàðñóïèàëèçàöèÿ äèâåðòèêóëà
÷åðåç âëàãàëèùå èëè èññå÷åíèå åãî ñ óøèâàíèåì äåôåêòà ìî÷åèñïóñêàòåëüíîãî êàíàëà.
Äèâåðòèêóë óðåòðû, êàê ïðàâèëî, ïàëüïèðóåòñÿ ÷åðåç âëàãàëèùå â
âèäå áîëåçíåííîãî îáúåìíîãî îáðàçîâàíèÿ, ïðè íàäàâëèâàíèè íà êîòîðîå èç íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ óðåòðû âûäåëÿþòñÿ ãíîé, êðîâü èëè
ìî÷à. Ïðè âûïîëíåíèè ìèêöèîííîé öèñòîóðåòðîãðàôèè ïîä ðåíòãåíîñêîïè÷åñêèì êîíòðîëåì (æåëàòåëüíî â ïîëîæåíèè áîëüíîé ñòîÿ) ïîëîñòü äèâåðòèêóëà ìîæåò íàïîëíÿòüñÿ êîíòðàñòíûì âåùåñòâîì, ÷òî
ïîçâîëÿåò âèçóàëèçèðîâàòü åãî ïîñëå ìî÷åèñïóñêàíèÿ. Âûïîëíåíèå
ýêñêðåòîðíîé óðîãðàôèè äàåò âîçìîæíîñòü èñêëþ÷èòü óäâîåíèå âåðõíèõ ìî÷åâûõ ïóòåé ñ ýêòîïèðîâàííûì óðåòåðîöåëå è ïîäòâåðäèòü,
òàêèì îáðàçîì, íàëè÷èå äèâåðòèêóëà ìî÷åèñïóñêàòåëüíîãî êàíàëà. Åñëè
ïðè ìèêöèîííîé öèñòîóðåòðîãðàôèè íå óäàåòñÿ ïîëó÷èòü èçîáðàæåíèå äèâåðòèêóëà, âûïîëíÿþò ðåòðîãðàäíóþ óðåòðîãðàôèþ ñ èñïîëüçîâàíèåì 2-õîäîâîãî äâóõáàëëîííîãî êàòåòåðà Òðàòòíåðà. Èññëåäîâàíèå
ñ ïîìîùüþ óðåòðîöèñòîñêîïîâ ñ ïðÿìîé è êîñîé (30°) îïòèêîé ïîçâîëÿåò âûÿâèòü óñòüå äèâåðòèêóëà. Ïðè íàäàâëèâàíèè íà äèâåðòèêóë
÷åðåç âëàãàëèùå âî âðåìÿ óðåòðîñêîïèè ìîæíî âèäåòü, êàê åãî ñîäåðæèìîå âûõîäèò ÷åðåç óñòüå äèâåðòèêóëà â ïðîñâåò ìî÷åèñïóñêàòåëüíîãî êàíàëà. Âûïîëíåíèå âî âðåìÿ îïåðàöèè òðàíñóðåòðàëüíîãî ÓÇñêàíèðîâàíèÿ ïîçâîëÿåò ïîëó÷èòü ÷åòêîå èçîáðàæåíèå äèâåðòèêóëà è
îáëåã÷àåò åãî ïîëíîå óäàëåíèå.
Ïðè ñî÷åòàíèè äèâåðòèêóëà óðåòðû ñ íåäåðæàíèåì ìî÷è ïîêàçàíû
îäíîìîìåíòíîå èññå÷åíèå äèâåðòèêóëà è êîððåêöèÿ íåäåðæàíèÿ.
ÒÐÀÍÑÓÐÅÒÐÀËÜÍÎÅ ÐÀÑÑÅ×ÅÍÈÅ ÓÑÒÜß
ÄÈÂÅÐÒÈÊÓËÀ
(îïåðàöèÿ Ëàïèäåñà [Lapides])
Ýëåêòðîíîæ, ïðîâåäåííûé ÷åðåç ðàáî÷èé êàíàë ýíäîñêîïà, ââîäÿò â
óñòüå äèâåðòèêóëà (åñëè íàéòè óñòüå íå óäàåòñÿ, ïåðôîðèðóþò ñòåíêó
ìî÷åèñïóñêàòåëüíîãî êàíàëà íàä ïîëîñòüþ äèâåðòèêóëà) è ïî ñðåäèííîé ëèíèè ðàññåêàþò òêàíè ìåæäó ïîëîñòüþ äèâåðòèêóëà è ïðîñâåòîì
óðåòðû.
ÌÀÐÑÓÏÈÀËÈÇÀÖÈß ÄÈÂÅÐÒÈÊÓËÀ
(îïåðàöèÿ Ñïåíñà–Äþêåòòà [Spence–Duckett])
Âûïîëíåíèå äàííîé îïåðàöèè âîçìîæíî ïðè ëîêàëèçàöèè óñòüÿ äèâåðòèêóëà íèæå ñôèíêòåðîâ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ.  ðåçóëüòàòå ýòîãî âìåøàòåëüñòâà ïðîèñõîäèò óêîðî÷åíèå ìî÷åèñïóñêàòåëüíîãî êàíàëà, ÷òî ìîæåò
ïðèâåñòè ê ïîÿâëåíèþ íåäåðæàíèÿ ìî÷è ïîñëå ðîäîâ.
Áîëüøèå ïîëîâûå ãóáû ïîäøèâàþò ê êîæå áåäåð, âî âëàãàëèùå
ââîäÿò ëîæêîîáðàçíîå çåðêàëî. Íà áîêîâûå ñòåíêè íàðóæíîãî óñòüÿ
ìî÷åèñïóñêàòåëüíîãî êàíàëà íàêëàäûâàþò øâû-äåðæàëêè.
1
À è Á. Ñ ïîìîùüþ óðåòðîöèñòîñêîïà íàõîäÿò óñòüå äèâåðòèêóëà
ìî÷åèñïóñêàòåëüíîãî êàíàëà. Íîæíèöàìè Ìåéî ðàññåêàþò ñòåíêó
ìî÷åèñïóñêàòåëüíîãî êàíàëà, óðåòðîâëàãàëèùíóþ ïåðåãîðîäêó è ïåðåäíþþ ñòåíêó âëàãàëèùà äî óñòüÿ äèâåðòèêóëà (ïóíêòèð), îäíîâðåìåííî
ðàññåêàÿ ñòåíêó ñàìîãî äèâåðòèêóëà è èññåêàÿ åãî.
Á
À
259
ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÛÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÍÀ ÆÅÍÑÊÈÕ ÏÎËÎÂÛÕ ÎÐÃÀÍÀÕ
2
Ïðè íåîáõîäèìîñòè èññåêàþò îñòàòêè ñòåíîê äèâåðòèêóëà.
3
À. Íåïðåðûâíûì ìàòðàöíûì øâîì õðîìèðîâàííîé êåòãóòîâîé íèòüþ 3-0 ñøèâàþò êðàÿ ðàññå÷åííîé ñòåíêè âëàãàëèùà ñî ñòåíêîé
äèâåðòèêóëà.
Á. Ïî óðåòðå ââîäÿò êàòåòåð Ôîëåÿ 24F ñ áàëëîíîì åìêîñòüþ 5 ìë.
Íà ïîñëåîïåðàöèîííóþ ðàíó íàêëàäûâàþò ñàëôåòêó ñ éîäîôîðìîì, âî
âëàãàëèùå ââîäÿò ñàëôåòêó, ñâåðíóòóþ âàëèêîì. Óðåòðàëüíûé êàòåòåð
è ñàëôåòêè óäàëÿþò ÷åðåç 2 äíÿ.
À
Á
260
ÓÄÀËÅÍÈÅ ÄÈÂÅÐÒÈÊÓËÀ ÓÐÅÒÐÛ Ó ÆÅÍÙÈÍ
×ÐÅÇÂËÀÃÀËÈÙÍÎÅ ÈÑÑÅ×ÅÍÈÅ
ÄÈÂÅÐÒÈÊÓËÀ
Èíñòðóìåíòû. Ïîìèìî îáû÷íûõ èíñòðóìåíòîâ, íåîáõîäèìû: õèðóðãè÷åñêèé çîíä, óðåòðàëüíûå çîíäû, íîæíèöû äëÿ òåíîòîìèè, óðåòðàëüíûé
êàòåòåð Ôîëåÿ ñ áàëëîíîì åìêîñòüþ 5 ìë, áàëëîííûé àíãèîêàòåòåð
Ôîãåðòè, ðàñòâîð ìåòèëåíîâîãî ñèíåãî.
Îáðàáàòûâàþò âëàãàëèùå àíòèñåïòèêîì, îïåðàöèîííîå ïîëå èçîëèðóþò ñòåðèëüíûìè ïðîñòûíÿìè. Øåëêîâîé íèòüþ 2-0 ïîäøèâàþò ïî-
ëîâûå ãóáû ê êîæå áåäåð.  ìî÷åâîé ïóçûðü ââîäÿò óðåòðàëüíûé
êàòåòåð Ôîëåÿ.  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ âûïîëíÿþò öèñòîñòîìèþ
(ñì. ñ. 641–643). Âî âëàãàëèùå ââîäÿò ëîæêîîáðàçíîå çåðêàëî. Ñ ïîìîùüþ óðåòðîöèñòîñêîïà îñìàòðèâàþò ìî÷åèñïóñêàòåëüíûé êàíàë. Ïðè
îáíàðóæåíèè óñòüÿ äèâåðòèêóëà â åãî ïîëîñòü ïî ðàáî÷åìó êàíàëó
óðåòðîöèñòîñêîïà ââîäÿò êàòåòåð Ôîãåðòè, áàëëîí êîòîðîãî íàïîëíÿþò
æèäêîñòüþ. Ïî àíãèîêàòåòåðó, óñòàíîâëåííîìó òðàíñóðåòðàëüíî èëè
òðàíñâàãèíàëüíî, â ïîëîñòü äèâåðòèêóëà ââîäÿò ãåëü ñ êðàñèòåëåì.
Åñëè îáúåì ïîëîñòè äèâåðòèêóëà ïðåâûøàåò îáúåì áàëëîíà-êàòåòåðà,
òî ïî êàòåòåðó ââîäÿò ðàñòâîð ìåòèëåíîâîãî ñèíåãî äëÿ îêðàøèâàíèÿ
ñòåíîê äèâåðòèêóëà, ÷òî îñîáåííî âàæíî, åñëè ïî äàííûì ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ äèâåðòèêóë èìååò ñëîæíîå ñòðîåíèå.
Ñ êðàñèòåëåì ñëåäóåò îáðàùàòüñÿ îñòîðîæíî, ÷òîáû íå ðàñïëåñêàòü
åãî. Ïî óðåòðå â ìî÷åâîé ïóçûðü ââîäÿò êàòåòåð Ôîëåÿ 22F ñ áàëëîíîì
åìêîñòüþ 5 ìë.
4
5
Ïåðåä îïåðàöèåé îïðåäåëÿþò ãðàíèöû äèâåðòèêóëà, ëîêàëèçàöèþ åãî
óñòüÿ, ïðîâîäÿò äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó ñ ýêòîïèðîâàííûì óðåòåðîöåëå (ñì. âûøå), íàçíà÷àþò óðîàíòèñåïòèêè äëÿ äîñòèæåíèÿ ñòåðèëüíîñòè ìî÷è, ñ ïðîôèëàêòè÷åñêîé öåëüþ íàçíà÷àþò àíòèáèîòèêè.
Ïîëîæåíèå áîëüíîé – êàê ïðè êàìíåñå÷åíèè, íî ñ áîëåå ñîãíóòûìè è îòâåäåííûìè íîãàìè. Îïåðàöèÿ ìîæåò áûòü âûïîëíåíà òàêæå
â ïîëîæåíèè áîëüíîé ëåæà íà æèâîòå (ñì. ñ. 609), ïðè ýòîì îïåðàöèîííîå ïîëå íàõîäèòñÿ íà óðîâíå ãëàç îïåðèðóþùåãî õèðóðãà. Çàæèìîì
Àëëèñà ïîäòÿãèâàþò çà êðàé íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ óðåòðû, äðóãèì çàæèìîì Àëëèñà çàõâàòûâàþò ñòåíêó âëàãàëèùà ïîçàäè äèâåðòèêóëà.
Ó ïîæèëûõ áîëüíûõ øåéêó ìàòêè íèçâîäÿò ñ ïîìîùüþ ïóëåâûõ ùèïöîâ
èëè øâîâ-äåðæàëîê. Ïî âîçìîæíîñòè â ïîëîñòü äèâåðòèêóëà òðàíñóðåòðàëüíî ââîäÿò êàòåòåð Ôîãåðòè èëè íàïîëíÿþò åå îêðàøåííûì ãåëåì.
Ðàçðåç. Ñòåíêó äèâåðòèêóëà ïðîòûêàþò; åñëè ïîçâîëÿþò ðàçìåðû
äèâåðòèêóëà, ÷åðåç ðàçðåç â åãî ïîëîñòü ââîäÿò áàëëîííûé êàòåòåð 8F
ñî ñðåçàííûì êîíöîì è íàïîëíÿþò áàëëîí æèäêîñòüþ, ñòðåìÿñü ðàñïðàâèòü äèâåðòèêóë.
À. Âîêðóã êàòåòåðà íà ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó âëàãàëèùà íàêëàäûâàþò
êèñåòíûé øîâ òàê, ÷òîáû íå ïðîêîëîòü áàëëîí. Ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó âëàãàëèùà íàä äèâåðòèêóëîì àñèììåòðè÷íî ðàññåêàþò ýëëèïñîâèäíûì ðàçðåçîì è êðàÿ åå îòñåïàðîâûâàþò, ôîðìèðóÿ ëîñêóòû.
Öåðâèêîâàãèíàëüíóþ ôàñöèþ îòäåëÿþò îò ñòåíêè äèâåðòèêóëà êçàäè.  ñëó÷àå âîçíèêíîâåíèÿ òðóäíîñòåé ïðè âûäåëåíèè ìîæíî âñêðûòü
äèñòàëüíóþ ÷àñòü óðåòðû íà âñåì ïðîòÿæåíèè; ïîñëå èññå÷åíèÿ
äèâåðòèêóëà öåëîñòíîñòü ñòåíêè óðåòðû âîññòàíàâëèâàþò, íàêëàäûâàÿ øâû íà ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó è ïîäñëèçèñòóþ îñíîâó (ìåòîäèêà
Êðîïïà).
Á. Ïðè àëüòåðíàòèâíîì ñïîñîáå ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó âëàãàëèùà
âîêðóã êàòåòåðà ðàññåêàþò ïåðåâåðíóòûì U-îáðàçíûì ðàçðåçîì è
ëîñêóò îòñåïàðîâûâàþò êçàäè.
À
Á
261
ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÛÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÍÀ ÆÅÍÑÊÈÕ ÏÎËÎÂÛÕ ÎÐÃÀÍÀÕ
6
Êîíöàìè íîæíèö Ëàõåÿ âûäåëÿþò ñòåíêó äèâåðòèêóëà äî åãî øåéêè, ïîäòÿãèâàÿ òî â îäíó, òî â äðóãóþ ñòîðîíó ââåäåííûé â åãî
ïîëîñòü áàëëîííûé êàòåòåð 8F. Åñëè ïðè âûäåëåíèè øåéêè áûëà ïîâðåæäåíà ñòåíêà óðåòðû, åå óøèâàþò ïîïåðå÷íî òîíêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ.
8
Êðàÿ öåðâèêîâàãèíàëüíîé ôàñöèè ïîäòÿãèâàþò ê ñðåäèííîé ëèíèè
è óøèâàþò óçëîâûìè øâàìè õðîìèðîâàííîé êåòãóòîâîé íèòüþ 3-0.
Äëÿ áîëüøåé íàäåæíîñòè èãëó âêàëûâàþò ïî âîçìîæíîñòè êíàðóæè îò
êðàåâ, çàõâàòûâàÿ â øîâ òàêæå ëîáêîâî-êîï÷èêîâûå ìûøöû è ôàñöèþ.
Êðîìå òîãî, ìîæíî âûïîëíèòü ïëàñòèêó æèðîâûì ëîñêóòîì èç ïîëîâîé ãóáû è ëóêîâè÷íî-ãóá÷àòûìè ìûøöàìè (ñì. ñ. 256–258).
262
7
Äèâåðòèêóë îòñåêàþò îò óðåòðû íà óðîâíå øåéêè. Ïîäòÿãèâàíèå
äèâåðòèêóëà çà êàòåòåð êíèçó óëó÷øàåò îáçîð. Ïðè àëüòåðíàòèâíîì ñïîñîáå ðàññåêàþò ñòåíêó äèâåðòèêóëà, óäàëÿþò áàëëîííûé êàòåòåð è, îðèåíòèðóÿñü ïî îêðàñèâøèìñÿ òêàíÿì, èññåêàþò ñòåíêè äèâåðòèêóëà íà óðîâíå åãî ïåðåõîäà â óðåòðó. Ïî âîçìîæíîñòè ïî ìåðå
îòñå÷åíèÿ äèâåðòèêóëà óøèâàþò êðàÿ äåôåêòà ñòåíêè óðåòðû â ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèè óçëîâûìè øâàìè õðîìèðîâàííîé êåòãóòîâîé íèòüþ 4-0. Âîçìîæåí òàêæå äðóãîé ñïîñîá, ïðè êîòîðîì ïîñëå îòñå÷åíèÿ äèâåðòèêóëà äåôåêò ñòåíêè ìî÷åèñïóñêàòåëüíîãî êàíàëà óøèâàþò
êèñåòíûì øâîì. Ïðè ýòîì äëÿ äîñòèæåíèÿ ãåðìåòè÷íîñòè æåëàòåëüíî
íàëîæåíèå 2-ãî ðÿäà øâîâ.
ÓÄÀËÅÍÈÅ ÄÈÂÅÐÒÈÊÓËÀ ÓÐÅÒÐÛ Ó ÆÅÍÙÈÍ
9
Èçëèøêè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè âëàãàëèùà èññåêàþò è êðàÿ åå ïîäøèâàþò ïîïåðå÷íî ê ëèíèè ïîäëåæàùåãî ðÿäà øâîâ. Ìîæíî òàêæå èññå÷ü ïîëîñêó ñëèçèñòîé îáîëî÷êè íà îäíîì êðàþ ðàíû è óêðûòü
ýòî ìåñòî çà ñ÷åò èçáûòêà ñëèçèñòîé îáîëî÷êè íà äðóãîì êðàþ. Ïðè
èñïîëüçîâàíèè U-îáðàçíîãî ðàçðåçà ëîñêóò ñëèçèñòîé îáîëî÷êè óêðûâàåò ëèíèþ ïîäëåæàùåãî ðÿäà øâîâ.
10
 ïîëîñòü âëàãàëèùà ââîäÿò 2 ïðÿìîóãîëüíûõ ðåòðàêòîðà,
ïðåäâàðèòåëüíî ïîäëîæèâ ïîä íèõ ñàëôåòêè, ïðîïèòàííûå âàçåëèíîì. Ïîëîñòü âëàãàëèùà ðûõëî òàìïîíèðóþò, è ðåòðàêòîðû óáèðàþò. Ïëàñòûðåì ôèêñèðóþò öèñòîñòîìè÷åñêóþ òðóáêó ê êîæå æèâîòà, à óðåòðàëüíûé êàòåòåð – ê êîæå áåäðà. Íàçíà÷àþò àíòèõîëèíåðãè÷åñêèå ïðåïàðàòû, íàïðèìåð àòðîïèí. Òàìïîíû óäàëÿþò ÷åðåç 1–2
äíÿ, óðåòðàëüíûé êàòåòåð – ÷åðåç 7–10 äíåé, ïðåäâàðèòåëüíî âçÿâ
ìî÷ó äëÿ ïîñåâà. Ïîñëå ïîëó÷åíèÿ ðåçóëüòàòîâ èññëåäîâàíèÿ è îïðåäåëåíèÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè ìèêðîôëîðû ê àíòèáèîòèêàì íàçíà÷àþò àíòèáàêòåðèàëüíóþ òåðàïèþ. Âûïîëíÿþò ìèêöèîííóþ öèñòîóðåòðîãðàôèþ.
Ó æåíùèí, ñòðàäàþùèõ íåäåðæàíèåì ìî÷è ïðè íàïðÿæåíèè, ïðåäâàðèòåëüíî íàêëàäûâàþò ïîäâåøèâàþùèå øâû íà øåéêó ìî÷åâîãî ïóçûðÿ,
çàòÿãèâàþò èõ ëèøü ïîñëå èññå÷åíèÿ äèâåðòèêóëà.
Êîììåíòàðèé Ý. Ìàçìàíà (E. Mazeman)
Íàèáîëåå ïîäõîäÿùèì ñïîñîáîì óñòðàíåíèÿ äèâåðòèêóëà óðåòðû ÿâëÿåòñÿ
åãî ÷ðåçâëàãàëèùíîå èññå÷åíèå. Äàæå ïðè ëîêàëèçàöèè äèâåðòèêóëà â
äèñòàëüíîé ÷àñòè óðåòðû ìû íå ïðèáåãàåì ê ýíäîñêîïè÷åñêîìó èññå÷åíèþ äèâåðòèêóëà èëè ê ìàðñóïèàëèçàöèè, òàê êàê ïîñëå ýòèõ ìåòîäîâ
ëå÷åíèÿ ìîæåò ðàçâèòüñÿ íåäåðæàíèå ìî÷è (õîòÿ ýòî ñëó÷àåòñÿ íå÷àñòî).
Êàê ïðàâèëî, ìû óêëàäûâàåì áîëüíûõ íà îïåðàöèîííîì ñòîëå â
ïîëîæåíèå ëåæà íà æèâîòå, à íå â ïîëîæåíèå äëÿ êàìíåñå÷åíèÿ.
Ïðåèìóùåñòâî òàêîé óêëàäêè çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî îïåðàöèîííîå
ïîëå îêàçûâàåòñÿ íèæå óðîâíÿ ãëàç õèðóðãà (ïðè èñïîëüçîâàíèè ïîëîæåíèÿ äëÿ êàìíåñå÷åíèÿ îíî âûøå ýòîãî óðîâíÿ). Ýòèì îáåñïå÷èâàþòñÿ óäîáíûé äîñòóï ê äèâåðòèêóëó, à òàêæå âîçìîæíîñòü ïðè íåîáõîäèìîñòè âûïîëíèòü óðåòðîöèñòîñêîïèþ. Îäíàêî óêëàäêà áîëüíîé íà
æèâîò èìååò äâà íåäîñòàòêà: âî-ïåðâûõ, îíà òðåáóåò ïðîâåäåíèÿ èíòóáàöèîííîãî íàðêîçà, âî-âòîðûõ, äåëàåò íåâîçìîæíûì íàäëîáêîâûé
äîñòóï äëÿ îäíîâðåìåííîãî óêðåïëåíèÿ òàçîâîãî äíà.
Ïåðåâåðíóòûé U-îáðàçíûé ðàçðåç ñòåíêè âëàãàëèùà îáåñïå÷èâàåò
õîðîøåå ñîïîñòàâëåíèå êðàåâ ðàíû ïðè óøèâàíèè. Ðàíó ïðåäïî÷òèòåëüíî óøèâàòü â íåñêîëüêî ñëîå⠖ ýòî îáåñïå÷èâàåò ãåðìåòè÷íîñòü
øâîâ è óìåíüøàåò ðèñê ôîðìèðîâàíèÿ óðåòðîâëàãàëèùíîãî ñâèùà è
ðåöèäèâà äèâåðòèêóëà óðåòðû. Ïðè âîçíèêíîâåíèè òåõíè÷åñêèõ òðóäíîñòåé, êîãäà âîçðàñòàåò ðèñê ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé, öåëåñîîáðàçíî ïðèáåãíóòü ê ïëàñòèêå äåôåêòà æèðîâûì ëîñêóòîì èç ïîëîâîé ãóáû ïî Ìàðòèóñó.
Íàëè÷èå ðóáöîâ óñëîæíÿåò âûïîëíåíèå êîððèãèðóþùèõ îïåðàöèé ïðè íåäåðæàíèè ìî÷è ó áîëüíûõ, ó êîòîðûõ ðàíåå áûë èññå÷åí äèâåðòèêóë óðåòðû. Ïîýòîìó ïðè âûðàæåííîì ñòðåññîâîì
íåäåðæàíèè ìî÷è ðåêîìåíäóåòñÿ âûïîëíÿòü îïåðàöèþ ïî óêðåïëåíèþ òàçîâîãî äíà îäíîâðåìåííî ñ äèâåðòèêóëýêòîìèåé, õîòÿ
ðèñê ðàçâèòèÿ ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé ïðè ýòîì çíà÷èòåëüíî ïîâûøàåòñÿ.
263
Ðåêîíñòðóêöèÿ æåíñêîé óðåòðû
Ïîñëå ïîâðåæäåíèÿ äèñòàëüíîãî îòäåëà óðåòðû èëè ïðè ïëàñòèêå óðåòðîâëàãàëèùíîãî ñâèùà âîçíèêàåò íåîáõîäèìîñòü â óäëèíåíèè óðåòðû
ïóòåì ïëàñòèêè åå ëîñêóòàìè èç ñòåíêè âëàãàëèùà.
ÏËÀÑÒÈÊÀ U-ÎÁÐÀÇÍÛÌ ËÎÑÊÓÒÎÌ
Ïðîêñèìàëüíåå äåôåêòà óðåòðû âûêðàèâàþò U-îáðàçíûé ëîñêóò ñëèçèñòîé îáîëî÷êè. Ðàçðåç ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïðîâîäÿò ïàðàëëåëüíî
óðåòðå. Îòñåïàðîâàííûé ëîñêóò ïîäøèâàþò ê ëåæàùåé äèñòàëüíåå
ñòåíêå âëàãàëèùà, ôîðìèðóÿ òåì ñàìûì çàäíþþ ñòåíêó óðåòðû. Åñëè
âîçìîæíî, â ñîñòàâ ëîñêóòà âêëþ÷àþò è ôàñöèþ. Êðàÿ îáðàçîâàâøåãîñÿ äåôåêòà ñëèçèñòîé îáîëî÷êè âëàãàëèùà îòñåïàðîâûâàþò è ñøèâàþò
ìåæäó ñîáîé ïî ñðåäèííîé ëèíèè.
Ïðè äåôåêòå çíà÷èòåëüíîé ÷àñòè óðåòðû äëÿ åå ïëàñòèêè èñïîëüçóþò
ëîñêóòû, âûêðîåííûå èç ñòåíêè âëàãàëèùà è èç ìàëûõ ïîëîâûõ ãóá.
Ñôîðìèðîâàííóþ èç ëîñêóòîâ óðåòðó óêðûâàþò ãëóáîêèìè òêàíÿìè, â
òîì ÷èñëå ëóêîâè÷íî-ãóá÷àòîé ìûøöåé, è áîêîâûìè ëîñêóòàìè ñòåíêè
âëàãàëèùà. Èíîãäà äëÿ óêðåïëåíèÿ ñôîðìèðîâàííîé ñòåíêè èñïîëüçóþò
ìîáèëèçîâàííóþ òîíêóþ ìûøöó (ñì. ñ. 61–62).
ÏËÀÑÒÈÊÀ ÁÎÊÎÂÛÌÈ ËÎÑÊÓÒÀÌÈ
(îïåðàöèÿ Ñèììîíäñà–Õèëëà–Áëåâàñà
[Symmonds–Hill–Blaivas])
1
Ïîëîæåíèå áîëüíîé – êàê ïðè êàìíåñå÷åíèè. Îáðàáàòûâàþò âëàãàëèùå è ïðîìåæíîñòü. Ïîëîâûå ãóáû ïîäøèâàþò ê êîæå áåäåð.
 ìî÷åâîé ïóçûðü óñòàíàâëèâàþò ñèëèêîíîâûé áàëëîííûé êàòåòåð 24F,
âî âëàãàëèùå ââîäÿò çåðêàëî. Äëÿ óìåíüøåíèÿ êðîâîòî÷èâîñòè òêàíåé
ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó è ïîäñëèçèñòóþ îñíîâó â îáëàñòè ïðåäïîëàãàåìîé
îïåðàöèè èíôèëüòðèðóþò ôèçèîëîãè÷åñêèì ðàñòâîðîì, ñîäåðæàùèì
àäðåíàëèí.
Ðàçðåç. Ïðîèçâîäÿò U-îáðàçíûé ðàçðåç â äèñòàëüíîì îòäåëå âëàãàëèùà ïðîêñèìàëüíåå íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ óðåòðû. Îáðàçîâàâøèéñÿ ëîñêóò îòñåïàðîâûâàþò â ìåäèàëüíîì íàïðàâëåíèè òàê, ÷òîáû ñâåñòè åãî
êðàÿ íàä êàòåòåðîì. Ïðîêñèìàëüíåå 1-ãî ðàçðåçà íàìå÷àþò 2-é – â
âèäå ïåðåâåðíóòîé áóêâû U (ïóíêòèðíàÿ ëèíèÿ).
2
À. Âûêðîåííûå ëîñêóòû ñøèâàþò íàä êàòåòåðîì ïî ñðåäèííîé ëèíèè
õðîìèðîâàííîé êåòãóòîâîé íèòüþ 3-0. Ñôîðìèðîâàííóþ òðóáêó
óêðåïëÿþò ïîäëåæàùåé ñîåäèíèòåëüíîé òêàíüþ. Èíîãäà äëÿ ýòîãî
èñïîëüçóþò ëóêîâè÷íî-ãóá÷àòûå ìûøöû (ñì. ñ. 256–257). Ïî íàìå÷åííîé ëèíèè âûêðàèâàþò åùå îäèí ëîñêóò âëàãàëèùà.
Á. Ëîñêóò ïîäòÿãèâàþò êïåðåäè è ïîäøèâàþò õðîìèðîâàííîé êåòãóòîâîé íèòüþ 3-0, óêðûâàÿ èì âíóòðåííþþ ñòåíêó ñôîðìèðîâàííîé
óðåòðû. Âî âëàãàëèùå íà 1 ñóò ââîäÿò òàìïîí. ×òîáû èñêëþ÷èòü
ïîâðåæäåíèå ñôîðìèðîâàííîé óðåòðû êàòåòåðîì, åãî ôèêñèðóþò
ïëàñòûðåì ê ïåðåäíåé ñòåíêå æèâîòà, ÷åðåç 7 äíåé êàòåòåð óäàëÿþò.
À
264
Á
Ëå÷åíèå êàðóíêóëà óðåòðû è âûïàäåíèÿ
ñëèçèñòîé îáîëî÷êè óðåòðû
ÊÀÐÓÍÊÓË ÓÐÅÒÐÛ
Êàðóíêóë óðåòðû íåîáõîäèìî îòäèôôåðåíöèðîâàòü îò ðàêà óðåòðû.
Ïðè íåáîëüøèõ ðàçìåðàõ êàðóíêóë êîàãóëèðóþò èëè èññåêàþò ëàçåðîì.
1
Ïîëîæåíèå áîëüíîé – êàê ïðè êàìíåñå÷åíèè. Íà ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó óðåòðû â îáëàñòè åå íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ íàêëàäûâàþò
3 øâà-äåðæàëêè (íà 3, 6 è 9 ÷ óñëîâíîãî öèôåðáëàòà).
Ðàçðåç. Êíàðóæè îò øâîâ-äåðæàëîê ñêàëüïåëåì, çàïðàâëåííûì ëåçâèåì ¹ 10, ðàññåêàþò ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó âäîëü çàäíåé ïîëóîêðóæíîñòè
íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ óðåòðû. Ýëåêòðîíîæîì îòñåïàðîâûâàþò ïîäñëèçèñòóþ îáîëî÷êó îò çàäíåé è áîêîâûõ ñòåíîê ìî÷åèñïóñêàòåëüíîãî
êàíàëà, îäíîâðåìåííî ïîäòÿãèâàÿ åå çà äåðæàëêè.
2
Ïåðåñåêàÿ çàäíþþ ñòåíêó óðåòðû ïðîêñèìàëüíåå êàðóíêóëà, óçëîâûìè øâàìè ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 4-0 ñîïîñòàâëÿþò ïðîêñèìàëüíûé êðàé ñî ñëèçèñòîé îáîëî÷êîé â îáëàñòè íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ óðåòðû.
3
Ïðîäîëæàþò ïîñëåäîâàòåëüíî ïåðåñåêàòü çàäíþþ ñòåíêó óðåòðû è
óøèâàòü äåôåêò äî òåõ ïîð, ïîêà ó÷àñòîê ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ñ
êàðóíêóëîì íå áóäåò ïîëíîñòüþ îòñå÷åí.  ìî÷åâîé ïóçûðü ââîäÿò
êàòåòåð Ôîëåÿ 24F ñ áàëëîíîì åìêîñòüþ 5 ìë. Ðàíó çàêðûâàþò òàìïîíîì, ïðîïèòàííûì âàçåëèíîì.
265
ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÛÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÍÀ ÆÅÍÑÊÈÕ ÏÎËÎÂÛÕ ÎÐÃÀÍÀÕ
ÂÛÏÀÄÅÍÈÅ ÑËÈÇÈÑÒÎÉ ÎÁÎËÎ×ÊÈ
ÓÐÅÒÐÛ
 îñòðîì ïåðèîäå íàçíà÷àþò êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå, íàïðàâëåííîå
íà óìåíüøåíèå îòåêà.
Íàêëàäûâàþò 4 øâà-äåðæàëêè ê ïåðèôåðèè îò âûïàâøåé ñëèçèñòîé
îáîëî÷êè. Ðàññåêàþò ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó â îáëàñòè ïåðåõîäà åå ñ
óðåòðû íà âëàãàëèùå äî óðîâíÿ ìûøå÷íîé îáîëî÷êè. Ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó óðåòðû öèðêóëÿðíî çàõâàòûâàþò ìàëåíüêèìè çàæèìàìè Àëëèñà.
Ñíà÷àëà åå ðàññåêàþò âåðòèêàëüíî íà îäíîé ñòîðîíå, çàòåì öèðêóëÿðíî
èññåêàþò. Íàêëàäûâàþò óçëîâûå øâû õðîìèðîâàííîé êåòãóòîâîé íèòüþ
3-0 íà êðàÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè. Ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó âîêðóã óðåòðîöåëå
áåðóò íà 4 øâà-äåðæàëêè. Ïîñðåäèíå ìåæäó âõîäîì âî âëàãàëèùå è
íàðóæíûì îòâåðñòèåì ìî÷åèñïóñêàòåëüíîãî êàíàëà ðàññåêàþò ñëèçèñòóþ äî ìûøå÷íîãî ñëîÿ, ïîñëå ÷åãî çàõâàòûâàþò ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó
óðåòðû ïî îêðóæíîñòè ìàëåíüêèìè çàæèìàìè Àëëèñà. Ñíà÷àëà ðàññåêàþò åå âåðòèêàëüíî ñ îäíîé ñòîðîíû, çàòåì, ïðîäîëæàÿ ðàçðåç ïî
îêðóæíîñòè, èññåêàþò ïîëíîñòüþ. Îáðàçîâàâøèéñÿ äåôåêò ñëèçèñòîé
îáîëî÷êè óøèâàþò õðîìèðîâàííûì êåòãóòîì 3-0. Ïðè ýòîì êðàé ñòåíêè âëàãàëèùà ñîâìåùàåòñÿ ñ êðàåì ñëèçèñòîé îáîëî÷êè óðåòðû.
ÏÎÑËÅÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÛÅ ÎÑËÎÆÍÅÍÈß
Ïðè èññå÷åíèè çíà÷èòåëüíîãî ó÷àñòêà ñëèçèñòîé îáîëî÷êè â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå âîçìîæíî îáðàçîâàíèå ñòðèêòóðû ìî÷åèñïóñêàòåëüíîãî êàíàëà. Õðîíè÷åñêàÿ çàäåðæêà ìî÷è è åå íåäåðæàíèå íàáëþäàþòñÿ ðåäêî.
Êîììåíòàðèé Ó. Ìåáàñòà (W. Mebust)
Íàëîæåíèå 3 øâîâ-äåðæàëîê (ëàòåðàëüíûõ è çàäíåãî) íà ñëèçèñòóþ
îáîëî÷êó íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ óðåòðû ïîçâîëÿåò õèðóðãó, îñòîðîæíî
ïîäòÿãèâàÿ óðåòðó, èññå÷ü êàðóíêóë â ïðåäåëàõ íåèçìåíåííîé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè. Êàðóíêóë èññåêàþò ýëåêòðîíîæîì, êàê îïèñàíî âûøå,
èëè òîíêèìè íîæíèöàìè (íàïðèìåð, íîæíèöàìè äëÿ ðàññå÷åíèÿ ðàäóæíîé îáîëî÷êè) ñ ïðèìåíåíèåì ïðè íåîáõîäèìîñòè ýëåêòðîêîàãóëÿöèè. Íàëîæåíèå øâîâ íà ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó ïî ìåðå èññå÷åíèÿ
êàðóíêóëà ïîçâîëÿåò ïðåäóïðåäèòü óñêîëüçàíèå åå â ãëóáü óðåòðû,
êîòîðîå ìîæåò ïðîèçîéòè, åñëè ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó ïåðåñå÷ü è ëèøü
ïîñëå ýòîãî íà÷àòü ñøèâàòü. Ïðè ñëó÷àéíîì ïåðåñå÷åíèè ñëèçèñòîé
îáîëî÷êè åå êðàé ìîæíî íàéòè, ââåäÿ â ïðîñâåò óðåòðû íîñîâîå
çåðêàëî. Ïðè ýòîì íàéäåííûé êðàé ìîæíî ïîäòÿíóòü ê íàðóæíîìó
îòâåðñòèþ óðåòðû, çàõâàòèâ êðóòî èçîãíóòîé èãëîé ìàëîãî ðàçìåðà
(íàïðèìåð, èãëîé Davis-Geck TT-2).
266
Åñëè êàðóíêóë îõâàòûâàåò âñþ îêðóæíîñòü íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ óðåòðû,
äëÿ óäîáñòâà åãî âûäåëåíèÿ ìîæíî íàëîæèòü 4-é øîâ-äåðæàëêó íà 12 ÷
óñëîâíîãî öèôåðáëàòà. Íåêîòîðûå õèðóðãè âìåñòî íàëîæåíèÿ øâîâäåðæàëîê ïðåäïî÷èòàþò ïîäòÿãèâàòü êàðóíêóë çàæèìîì Àëëèñà.
Äðåíèðîâàíèå ìî÷åâîãî ïóçûðÿ áàëëîííûì êàòåòåðîì Ôîëåÿ íå
îáÿçàòåëüíî. Îäíàêî áåç äðåíèðîâàíèÿ îòåê òêàíåé â îáëàñòè øâîâ
ìîæåò ïðèâåñòè ê îñòðîé çàäåðæêå ìî÷åèñïóñêàíèÿ. ×òîáû íå ðèñêîâàòü, ÿ ïî÷òè âñåãäà ïîñëå îïåðàöèè äðåíèðóþ ìî÷åâîé ïóçûðü.
Îáëàñòü øâîâ ñìàçûâàþ íå âàçåëèíîì, à ìàçüþ ñ àíòèáèîòèêàìè è
óêðûâàþ ñàëôåòêîé (ñóõîé èëè ïðîïèòàííîé âàçåëèíîâîé ýìóëüñèåé).
Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà â îáëàñòè êàðóíêóëà îáû÷íî èíôèöèðîâàíà. Îñòàåòñÿ íåÿñíûì, ñíèæàåò ëè ìåñòíîå ïðèìåíåíèå àíòèáèîòèêîâ ÷àñòîòó
ðàçâèòèÿ èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå,
îäíàêî ÿ ñ÷èòàþ òàêóþ òàêòèêó îïðàâäàííîé.
Ýêñòèðïàöèÿ ìàòêè
ÂËÀÃÀËÈÙÍÀß ÝÊÑÒÈÐÏÀÖÈß ÌÀÒÊÈ
Ïðè íåîáõîäèìîñòè ìàëûå ïîëîâûå ãóáû ïîäøèâàþò ê áåäðàì. Âî
âëàãàëèùå ââîäÿò ëîæêîîáðàçíîå çåðêàëî è âëàãàëèùíûé ïîäúåìíèê.
Øåéêó ìàòêè çàõâàòûâàþò ïóëåâûìè ùèïöàìè.
Âëàãàëèùíûé ðàçðåç
1
Ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó âëàãàëèùà, ïðèëåæàùóþ ê øåéêå ìàòêè, ïî
ëèíèè ïðåäïîëàãàåìîãî ðàçðåçà èíôèëüòðèðóþò ãåìîñòàòè÷åñêèì
ðàñòâîðîì. Ðàññåêàþò ïåðåäíþþ ñòåíêó âëàãàëèùà íà âñþ òîëùó.
Íåãëóáîêèì îêàéìëÿþùèì ðàçðåçîì âîêðóã øåéêè ìàòêè íàäñåêàþò
ïîâåðõíîñòíûå ñëîè áîêîâûõ è çàäíåé ñòåíîê âëàãàëèùà, êîòîðûå
ïåðåñåêàþò ðåòðîãðàäíî ïîñëå ìîáèëèçàöèè ìàòêè. Êïåðåäè è êçàäè
îò ðàçðåçà îòñëàèâàþò ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó îò øåéêè ìàòêè.
Óðåòðà
Ìàòêà
Êðóãëàÿ ñâÿçêà ìàòêè
Ïåðåäíÿÿ ñòåíêà
âëàãàëèùà
Ìàòî÷íàÿ òðóáà
Øåéêà ìàòêè
ßè÷íèê
Çàäíÿÿ ñòåíêà
âëàãàëèùà
Ðàññå÷åíèå áðþøèíû â îáëàñòè ïóçûðíîìàòî÷íîãî óãëóáëåíèÿ
2
Ïðîäâèãàÿñü ïî ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè øåéêè ìàòêè, îòñåïàðîâûâàþò åå îò ìî÷åâîãî ïóçûðÿ è ïðèïîäíèìàþò ðàñïîëîæåííóþ
âûøå ñêëàäêó áðþøèíû â îáëàñòè ïóçûðíî-ìàòî÷íîãî óãëóáëåíèÿ. Ïðè
âûäåëåíèè ìàòêè íåîáõîäèìî «îñòàâàòüñÿ â ñëîå»; èíòåíñèâíîå êðîâîòå÷åíèå óêàçûâàåò íà òî, ÷òî ðàññå÷åíèå òêàíåé ïðîèçâîäèòñÿ ñëèøêîì áëèçêî îò øåéêè ìàòêè è åå íèæíåãî ñåãìåíòà. Ðàññå÷åíèå
áðþøèíû â îáëàñòè ïóçûðíî-ìàòî÷íîãî óãëóáëåíèÿ îáåñïå÷èâàåò äîñòóï â áðþøèííóþ ïîëîñòü.  ðàíó ââîäÿò ïîäúåìíèêè è, ðàñøèðÿÿ
îòâåðñòèå â áðþøèíå, îòòåñíÿþò ìî÷åòî÷íèêè ëàòåðàëüíî.
Ìî÷åâîé ïóçûðü
Áðþøèíà ïóçûðíîìàòî÷íîãî óãëóáëåíèÿ
Ìàòêà
Êàðäèíàëüíàÿ ñâÿçêà
ìàòêè
Êðåñòöîâî-ìàòî÷íàÿ
ñâÿçêà
267
ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÛÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÍÀ ÆÅÍÑÊÈÕ ÏÎËÎÂÛÕ ÎÐÃÀÍÀÕ
Âñêðûòèå áðþøèíû ïðÿìîêèøå÷íî-ìàòî÷íîãî
óãëóáëåíèÿ
3
Øåéêó ìàòêè ïîäòÿãèâàþò ïóëåâûìè ùèïöàìè ââåðõ. Îáíàæèâøóþñÿ áðþøèíó â îáëàñòè ïðÿìîêèøå÷íî-ìàòî÷íîé ñêëàäêè çàõâàòûâàþò ïèíöåòàìè è ðàññåêàþò â ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèè. ×åðåç îáðàçîâàâøååñÿ îòâåðñòèå ïðîèçâîäÿò ðåâèçèþ ïîëîñòè ìàëîãî òàçà.
Ëåâàÿ êðåñòöîâî-ìàòî÷íàÿ
ñâÿçêà
Áðþøèíà ïðÿìîêèøå÷íîìàòî÷íîãî óãëóáëåíèÿ
Ïðÿìàÿ êèøêà
Êðåñòöîâî-ìàòî÷íûå è êàðäèíàëüíûå ñâÿçêè
4
Òêàíè âìåñòå ñ ìî÷åòî÷íèêàìè îòâîäÿò â ñòîðîíû. ×òîáû íå
ïîâðåäèòü ìî÷åòî÷íèêè, êðåñòöîâî-ìàòî÷íûå è êàðäèíàëüíûå ñâÿçêè
ðàññåêàþò ìàêñèìàëüíî áëèçêî ê øåéêå ìàòêè, ïðîøèâàþò è ïåðåâÿçûâàþò. Íèòè íå ñðåçàþò è ïîñëå óäàëåíèÿ ìàòêè ñâÿçûâàþò ìåæäó
ñîáîé, óêðåïëÿÿ òàêèì îáðàçîì òàçîâîå äíî. Åñëè â õîäå îïåðàöèè
âîçíèêàåò ïîäîçðåíèå íà ïîâðåæäåíèå ìî÷åòî÷íèêà, òî åãî êàòåòåðèçèðóþò ÷åðåç ââåäåííûé â ìî÷åâîé ïóçûðü öèñòîñêîï. Ïðè ïîâðåæäåíèè ìî÷åòî÷íèêà äåôåêò â åãî ñòåíêå óøèâàþò, à êàòåòåð çàìåíÿþò
íà ñòåíò.
Ìî÷åâîé ïóçûðü
Êàðäèíàëüíàÿ ñâÿçêà
ìàòêè
Ìî÷åòî÷íèê
Ëåâàÿ êðåñòöîâî-ìàòî÷íàÿ
ñâÿçêà
268
ÝÊÑÒÈÐÏÀÖÈß ÌÀÒÊÈ
Ïåðåâÿçêà ìàòî÷íûõ ñîñóäîâ
5
Ñîñóäèñòûå ïó÷êè ìàòêè ñ îáåèõ ñòîðîí ïåðåñåêàþò ìåæäó çàæèìàìè è ïåðåâÿçûâàþò 2 ëèãàòóðàìè.
Áðþøèíà
Ðàññå÷åííàÿ êàðäèíàëüíàÿ
ñâÿçêà
Ìàòî÷íûå àðòåðèÿ
è âåíà
Áðþøèíà
Øèðîêàÿ ñâÿçêà ìàòêè
6
Ìàòî÷íûå òðóáû è øèðîêèå ñâÿçêè ìàòêè ïåðåñåêàþò ìåæäó
çàæèìàìè. Ïîñëå ïåðåñå÷åíèÿ ñîáñòâåííîé ñâÿçêè ÿè÷íèêà äíî
ìàòêè âûâîäÿò ÷åðåç ïåðåäíèé èëè çàäíèé ðàçðåç ñòåíêè âëàãàëèùà.
Ðàññåêàþò îñòàâøèåñÿ òêàíè â îáëàñòè ìàòî÷íûõ óãëîâ è óäàëÿþò
ìàòêó. Åñëè ïðîèçâîäèòñÿ ýêñòèðïàöèÿ ìàòêè ñ ïðèäàòêàìè, ÿè÷íèê
çàõâàòûâàþò çàæèìîì Áýáêîêà, âîðîíêîòàçîâóþ ñâÿçêó ïåðåñåêàþò
ìåæäó çàæèìàìè è ïåðåâÿçûâàþò êåòãóòîâîé íèòüþ.
Ìàòî÷íàÿ
òðóáà
Øèðîêàÿ ñâÿçêà
ìàòêè
269
ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÛÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÍÀ ÆÅÍÑÊÈÕ ÏÎËÎÂÛÕ ÎÐÃÀÍÀÕ
Óêðåïëåíèå òàçîâîãî äíà è ïåðèòîíèçàöèÿ
7
Íàêëàäûâàþò øîâ, çàõâàòûâàÿ ïîñëåäîâàòåëüíî ïåðåäíèé ëèñòîê
áðþøèíû, êóëüòè êðóãëîé ñâÿçêè ìàòêè, ñîáñòâåííîé ñâÿçêè ÿè÷íèêà è êðåñòöîâî-ìàòî÷íîé ñâÿçêè è çàäíèé ëèñòîê áðþøèíû. Ýòîé æå
íèòüþ íåïðåðûâíûì øâîì óøèâàþò áðþøèíó. Ïðè óøèâàíèè ñâîäîâ
âëàãàëèùà ìîæíî óñòðàíèòü ðåêòîöåëå è öèñòîöåëå (íà ðèñóíêå íå
ïîêàçàíî). Ïåðåä ñøèâàíèåì ñòåíîê âëàãàëèùà ñâÿçûâàþò ìåæäó ñîáîé
ëèãàòóðû, íàëîæåííûå íà êóëüòè êðåñòöîâî-ìàòî÷íûõ ñâÿçîê.
Ïåðåäíèé ëèñòîê áðþøèíû (ñëåâà)
Ëåâàÿ êðóãëàÿ ñâÿçêà ìàòêè
Ëåâàÿ ñîáñòâåííàÿ ñâÿçêà ÿè÷íèêà
Ëåâàÿ øèðîêàÿ ñâÿçêà (ïåðåâÿçàíà)
Ëåâûå ìàòî÷íûå ñîñóäû (ïåðåâÿçàíû)
Øîâ
Ëåâàÿ êðåñòöîâî-ìàòî÷íàÿ ñâÿçêà è ëåâàÿ êàðäèíàëüíàÿ ñâÿçêà
(ïåðåâÿçàíû)
Ëåâàÿ êðåñòöîâî-ìàòî÷íàÿ
ñâÿçêà
Çàäíèé ëèñòîê áðþøèíû (ñëåâà)
ÀÁÄÎÌÈÍÀËÜÍÀß ÝÊÑÒÈÐÏÀÖÈß ÌÀÒÊÈ
Ïîëîæåíèå áîëüíîé – íà ñïèíå. Ïåðåä îïåðàöèåé â ìî÷åâîé ïóçûðü
ââîäÿò êàòåòåð Ôîëåÿ.
Ðàçðåç íèæíèé ñðåäèííûé èëè ïîïåðå÷íûé ïî Ïôàííåíøòèëþ
(ñì. ñ. 506). Ïðè ïîäîçðåíèè íà çëîêà÷åñòâåííóþ îïóõîëü ïðåäïî÷òèòåëüíåå èñïîëüçîâàòü íèæíèé ñðåäèííûé ðàçðåç, òàê êàê îí äàåò
âîçìîæíîñòü â ñëó÷àå íåîáõîäèìîñòè ïðîèçâåñòè ðåâèçèþ îðãàíîâ
áðþøíîé ïîëîñòè è îöåíèòü ñòåïåíü ðàñïðîñòðàíåííîñòè îïóõîëåâîãî
ïðîöåññà. Òùàòåëüíî èññëåäóþò îðãàíû áðþøíîé ïîëîñòè. Â ðàíó
ââîäÿò ðàíîðàñøèðèòåëü, ïîñëå ÷åãî ïåðåâîäÿò áîëüíóþ â ïîëîæåíèå
Òðåíäåëåíáóðãà ñ íàêëîíîì ñòîëà 45°. Ïåòëè êèøå÷íèêà îòâîäÿò êâåðõó.
Ïîñëå ýòîãî ïîäòÿãèâàþùèìè è ðàñêà÷èâàþùèìè äâèæåíèÿìè âûâîäÿò
ìàòêó â ðàíó.
Ìî÷åâîé ïóçûðü
Êðóãëûå ñâÿçêè ìàòêè
8
Íà ìàòêó íà óðîâíå ðîãîâ íàêëàäûâàþò èçîãíóòûå çàæèìû Êîõåðà,
çàõâàòûâàÿ êðóãëûå ñâÿçêè ìàòêè, ìàòî÷íûå òðóáû è ñîáñòâåííûå
ñâÿçêè ÿè÷íèêà ñ ïðîõîäÿùèìè â íèõ ñîñóäàìè. Ìàòêó îòòÿãèâàþò
ââåðõ è âëåâî. Ïðàâóþ êðóãëóþ ñâÿçêó ìàòêè ïåðåñåêàþò ìåæäó
çàæèìàìè è ïåðåâÿçûâàþò. Êîíöû íèòè áåðóò íà çàæèì è èñïîëüçóþò
â êà÷åñòâå äåðæàëêè, ïîäòÿãèâàÿ çà êîòîðóþ ìîæíî îòâåñòè ìàòêó â
ñòîðîíó è îñìîòðåòü åå. Íîæíèöàìè ðàññåêàþò øèðîêóþ ñâÿçêó ìàòêè,
îáíàæàÿ áåññîñóäèñòîå ïðîñòðàíñòâî ìåæäó åå ëèñòêàìè.
Ïåðåäíèé ëèñòîê øèðîêîé
ñâÿçêè ìàòêè
Êðóãëàÿ ñâÿçêà ìàòêè
Ìàòêà
Íàðóæíàÿ ïîäâçäîøíàÿ àðòåðèÿ
Ìàòî÷íàÿ òðóáà
ßè÷íèê
Ïðÿìàÿ êèøêà
ßè÷íèêîâûå àðòåðèÿ è âåíà
(âîðîíêîòàçîâàÿ ñâÿçêà)
Ìî÷åòî÷íèê
270
ÝÊÑÒÈÐÏÀÖÈß ÌÀÒÊÈ
Øèðîêèå ñâÿçêè ìàòêè
9
Òóïûì ïóòåì ðàçäåëÿþò ëèñòêè øèðîêîé ñâÿçêè, ÷òî ïîçâîëÿåò
íåñêîëüêî ìîáèëèçîâàòü ìî÷åâîé ïóçûðü, è ðàññåêàþò åå ïåðåäíèé
ëèñòîê. Íàõîäÿò ðàñïîëîæåííûé ìåäèàëüíåå ïîä áðþøèíîé ìî÷åòî÷íèê. Åñëè îñóùåñòâëÿþò ýêñòèðïàöèþ ìàòêè áåç ïðèäàòêîâ, ìàòî÷íûå
òðóáû è ñîáñòâåííûå ñâÿçêè ÿè÷íèêîâ ïåðåñåêàþò ìåæäó çàæèìàìè è
ïåðåâÿçûâàþò. Ïðè ýêñòèðïàöèè ìàòêè ñ ïðèäàòêàìè ïåðåñåêàþò ìåæäó
çàæèìàìè è äâàæäû ïåðåâÿçûâàþò âîðîíêîòàçîâóþ ñâÿçêó. Çàæèìû íàêëàäûâàþò ïîñëå èäåíòèôèêàöèè ìî÷åòî÷íèêà, ÷òîáû íå ïîâðåäèòü åãî.
Ïåðåäíèé ëèñòîê øèðîêîé
ñâÿçêè ìàòêè
Ìî÷åâîé ïóçûðü
Çàäíèé ëèñòîê øèðîêîé
ñâÿçêè ìàòêè
Ìàòêà
Êðóãëàÿ ñâÿçêà ìàòêè
(ïåðåñå÷åíà)
Ìàòî÷íàÿ òðóáà
ßè÷íèê
Ìàòî÷íàÿ òðóáà è ñîáñòâåííàÿ ñâÿçêà
ÿè÷íèêà
10
Ìàòî÷íóþ òðóáó è ñîáñòâåííóþ ñâÿçêó ÿè÷íèêà ïåðåñåêàþò.
Îáà ëèñòêà øèðîêîé ñâÿçêè ìàòêè ðàññåêàþò êíèçó, îáíàæàÿ
îêîëîìàòî÷íóþ êëåò÷àòêó è ãëàâíûå (êàðäèíàëüíûå) ñâÿçêè ìàòêè.
Êðóãëàÿ ñâÿçêà ìàòêè
Êðóãëàÿ ñâÿçêà
ìàòêè
Ìàòî÷íàÿ òðóáà
Ìàòêà
Áðûæåéêà ÿè÷íèêà
ßè÷íèê
Ïåðåäíèé ëèñòîê øèðîêîé ñâÿçêè ìàòêè
Çàäíèé ëèñòîê øèðîêîé ñâÿçêè ìàòêè
Âîðîíêîòàçîâàÿ
ñâÿçêà
Îêîëîìàòî÷íàÿ
êëåò÷àòêà
Ïðÿìîêèøå÷íî-ìàòî÷íîå óãëóáëåíèå (äóãëàñîâî ïðîñòðàíñòâî)
Ìàòî÷íàÿ àðòåðèÿ
Ìî÷åòî÷íèê
Êðåñòöîâî-ìàòî÷íàÿ
ñâÿçêà
Êàðäèíàëüíàÿ ñâÿçêà
ìàòêè
271
ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÛÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÍÀ ÆÅÍÑÊÈÕ ÏÎËÎÂÛÕ ÎÐÃÀÍÀÕ
Ìàòî÷íûå ñîñóäû
11
Íà ìàòî÷íûå àðòåðèþ è âåíû (áåëàÿ ïóíêòèðíàÿ ëèíèÿ) íàêëàäûâàþò 3 çàæèìà ñ çàõâàòîì ÷àñòè êàðäèíàëüíîé ñâÿçêè ìàòêè,
ïåðåñåêàþò è ïåðåâÿçûâàþò èõ ñ ïðîøèâàíèåì.
Ìàòî÷íàÿ àðòåðèÿ
Ìî÷åâîé ïóçûðü
Êðóãëàÿ ñâÿçêà ìàòêè
ßè÷íèê
Ìàòêà
Êðåñòöîâî-ìàòî÷íûå ñâÿçêè
Ìàòî÷íàÿ òðóáà
Ïðÿìàÿ êèøêà
12
Ðàçðåçàþò çàäíèé ëèñòîê øèðîêèõ ñâÿçîê ìàòêè è îáíàæàþò
êðåñòöîâî-ìàòî÷íûå ñâÿçêè, êîòîðûå ïåðåñåêàþò. Ìî÷åâîé ïóçûðü îòâîäÿò êïåðåäè îò øåéêè ìàòêè è âåðõíåé òðåòè âëàãàëèùà, ïîñëå
÷åãî ëèãèðóþò è ïåðåñåêàþò êàðäèíàëüíûå ñâÿçêè ìàòêè. Ñ îáåèõ ñòîðîí
ðàçäåëÿþò ìåæäó çàæèìàìè è ïåðåâÿçûâàþò îêîëîìàòî÷íóþ è îêîëîâëàãàëèùíóþ êëåò÷àòêó. Ïåðåñåêàþò ëîáêîâî-øåå÷íóþ ôàñöèþ.
Ìàòêà
Ìàòî÷íûå ñîñóäû (ïåðåâÿçàíû)
Ïåðåäíèé ëèñòîê øèðîêîé
ñâÿçêè ìàòêè
Çàäíèé ëèñòîê øèðîêîé
ñâÿçêè ìàòêè
Ìàòî÷íàÿ òðóáà
ßè÷íèê
Êðåñòöîâî-ìàòî÷íàÿ
ñâÿçêà
Ïðÿìàÿ êèøêà
272
ÝÊÑÒÈÐÏÀÖÈß ÌÀÒÊÈ
Âëàãàëèùå
13
Ñòåíêó âëàãàëèùà ðàññåêàþò â îáëàñòè ïåðåäíåãî ñâîäà, ïðèäåðæèâàÿñü øåéêè ìàòêè. Èçîãíóòûìè íîæíèöàìè ìàêñèìàëüíî áëèçêî
ê øåéêå ìàòêè îòñåêàþò âëàãàëèùå, ïðåïàðàò óäàëÿþò. Âëàãàëèùíóþ
òðóáêó ñ îáåèõ ñòîðîí ñøèâàþò ñ êóëüòÿìè êðåñòöîâî-ìàòî÷íûõ è
êàðäèíàëüíûõ ñâÿçîê. Äåôåêò âëàãàëèùà óøèâàþò 8-îáðàçíûìè øâàìè
÷åðåç ìûøå÷íûé ñëîé. Ïåðèòîíèçàöèþ ïîëîñòè òàçà íå ïðîèçâîäÿò.
Ìî÷åâîé ïóçûðü
Ïåðåäíÿÿ ñòåíêà
âëàãàëèùà
Ïåðåäíèé ñâîä
âëàãàëèùà
Ìàòêà
ÈÍÒÐÀÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÛÅ ÎÑËÎÆÍÅÍÈß
Ïðè ýêñòèðïàöèè ìàòêè âåëèêà îïàñíîñòü ïîâðåæäåíèÿ íåðâîâ òàçîâîãî (íèæíåãî ïîä÷ðåâíîãî) ñïëåòåíèÿ. Òàê, ïðè ðàññå÷åíèè êàðäèíàëüíûõ ñâÿçîê ìàòêè ìîãóò ïîâðåæäàòüñÿ îñíîâíûå íåðâíûå ñòâîëû
ýòîãî ñïëåòåíèÿ, ïðîõîäÿùèå ïîä ìàòî÷íûìè àðòåðèÿìè. Ïîâðåæäåíèå íåðâîâ âîçìîæíî òàêæå ïðè îòäåëåíèè òåëà è øåéêè ìàòêè îò
äíà ìî÷åâîãî ïóçûðÿ è ìîáèëèçàöèè âëàãàëèùíîé òðóáêè, îñîáåííî
ïðè ðàññå÷åíèè îêîëîâëàãàëèùíîé êëåò÷àòêè; â äàëüíåéøåì ýòî ìîæåò âûçâàòü íàðóøåíèå ôóíêöèè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ.
Ìî÷åòî÷íèê ðàñïîëîæåí ïîä áðþøèíîé â îêîëîïî÷å÷íîé êëåò÷àòêå, êîòîðàÿ âíèçó ïåðåõîäèò â îêîëîìî÷åòî÷íèêîâóþ. Âî âðåìÿ
îïåðàöèè ìî÷åòî÷íèê ìîæåò áûòü ïðîñëåæåí ïî÷òè íà âñåì ïðîòÿæåíèè. Ëèøü ïîñëå ïðîõîæäåíèÿ ïîä ìåäèàëüíîé ïóïî÷íîé
ñâÿçêîé (îáëèòåðèðîâàííàÿ ïóïî÷íàÿ àðòåðèÿ) îí èñ÷åçàåò èç
âèäó. Ïîâðåæäåíèå ìî÷åòî÷íèêà âîçìîæíî ïðè ïåðåñå÷åíèè
ìàòî÷íûõ òðóá, òàê êàê îí ïðîõîäèò ïîä ñîáñòâåííîé ñâÿçêîé
ÿè÷íèêà âáëèçè ÿè÷íèêîâûõ ñîñóäîâ. Ìî÷åòî÷íèê ìîæíî ïîâðåäèòü òàêæå ïðè âûäåëåíèè ñàìîé ìàòêè. Ïðîéäÿ íàä ïîäâçäîøíûìè ñîñóäàìè, ìî÷åòî÷íèê îáðàçóåò èçãèá ïîä ìàòî÷íîé àðòåðèåé,
ðàñïîëàãàÿñü îò íåå íà ðàññòîÿíèè 2,5 ñì. Äàëåå ìî÷åòî÷íèê
ïðîõîäèò ÷åðåç îñíîâàíèå êàðäèíàëüíîé ñâÿçêè, îêðóæåííûé ìàòî÷íûì âåíîçíûì ñïëåòåíèåì è ðàñïîëàãàÿñü íà ðàññòîÿíèè 1,5 ñì
îò øåéêè ìàòêè.
273
ÃËÀÂÀ
8
Ðåêîíñòðóêòèâíàÿ õèðóðãèÿ óðåòðû
Ëàäüåâèäíàÿ ÿìêà
Ïåùåðèñòîå òåëî Òûëüíàÿ âåíà
ïîëîâîãî ÷ëåíà
ïîëîâîãî ÷ëåíà
Ñâÿçêà, ïîäâåøèâàþùàÿ ïîëîâîé
÷ëåí
Ïðîñòàòè÷åñêîå ñïëåòåíèå
Ïðåäñòàòåëüíàÿ æåëåçà
Â
Á
Íàðóæíîå îòâåðñòèå óðåòðû
Ëóêîâè÷íûé îòäåë
óðåòðû
Ãóá÷àòîå òåëî ïîëîâîãî ÷ëåíà
Áóëüáîóðåòðàëüíàÿ æåëåçà
À – ïåðåïîí÷àòûé îòäåë óðåòðû.
Á – ãóá÷àòûé îòäåë óðåòðû.
 – âèñÿ÷èé îòäåë óðåòðû.
À
Ïîïåðå÷íîïîëîñàòûå ìûøöû
ñôèíêòåðà
Ïðÿìàÿ êèøêà
275
Ïðèíöèïû îïåðàöèé ïðè ñòðèêòóðàõ óðåòðû
ÂÛÁÎÐ ÑÏÎÑÎÁÀ ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÖÈÈ
Öåëîñòíîñòü óðåòðû ìîæíî âîññòàíîâèòü ïîñðåäñòâîì óðåòðîòîìèè è
ââåäåíèÿ ñòåíòà (ïîñëå ÷åãî ïðîèñõîäèò ñàìîñòîÿòåëüíàÿ åå ðåãåíåðàöèÿ),
èññå÷åíèÿ ñóæåííîãî ó÷àñòêà ñ íàëîæåíèåì àíàñòîìîçà; àóòîïëàñòèêè ëîñêóòîì èëè òðàíñïëàíòàòîì. Âòîðàÿ èç ïåðå÷èñëåííûõ ìåòîäèê äàåò íàèëó÷øèå îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû, íî ïðè ñòðèêòóðàõ áîëüøîé ïðîòÿæåííîñòè
ïðèáåãàþò ê çàìåùåíèþ ñóæåííîãî ó÷àñòêà óðåòðû.  öåëîì ðåçóëüòàòû
îäíîìîìåíòíûõ îïåðàöèé ëó÷øå, ÷åì âûïîëíåííûõ â 2 ýòàïà.
Íà âûáîð ñïîñîáà ðåêîíñòðóêöèè âëèÿåò ëîêàëèçàöèÿ ñòðèêòóðû. Òåõíè÷åñêè ïðîùå óñòðàíèòü ñóæåíèå âèñÿ÷åé ÷àñòè óðåòðû. Âûïîëíèòü ïëàñòèêó
óðåòðû ïðè ëîêàëèçàöèè ñòðèêòóðû â ëóêîâè÷íîì îòäåëå òðóäíåå. Íàèáîëüøèå
ñëîæíîñòè âîçíèêàþò ïðè óñòðàíåíèè ñòðèêòóðû ïåðåïîí÷àòîé è ïðîñòàòè÷åñêîé ÷àñòåé óðåòðû, ÷òî ñâÿçàíî íå òîëüêî ñ íåóäîáíûì äîñòóïîì, íî è ñ
äèñôóíêöèåé ñôèíêòåðà óðåòðû. Âûáîð ñïîñîáà ïëàñòèêè çàâèñèò òàêæå îò
ïðè÷èíû ñòðèêòóðû (ïëàñòèêà ïðè òðàâìàòè÷åñêèõ ñòðèêòóðàõ ïðîùå, ÷åì ïðè
âîñïàëèòåëüíûõ), åå ïðîòÿæåííîñòè, âûðàæåííîñòè ôèáðîçà ãóá÷àòîé òêàíè è
ñòåíêè óðåòðû, íàëè÷èÿ ñâèùà èëè ëîêàëüíîé èíôåêöèè (òàáë. 8.1).
Îäíîìîìåíòíîå óñòðàíåíèå ñòðèêòóðû âèñÿ÷åé ÷àñòè óðåòðû. Ïîñêîëüêó èññå÷åíèå ñóæåííîãî ó÷àñòêà ñ íàëîæåíèåì àíàñòîìîçà è ïëàñòèêà
ïîëíîñëîéíûì êîæíûì òðàíñïëàíòàòîì ÷àñòî ïðèâîäÿò ê èñêðèâëåíèþ
ïîëîâîãî ÷ëåíà, ëó÷øå âñåãî ïåðåñàäèòü ëîñêóò íà ñîñóäèñòîé íîæêå. Ïî
ïîêàçàíèÿì ìîæíî èñïîëüçîâàòü èìïëàíòàöèþ ïðóæèííîãî ñòåíòà, íî ýòî
÷àñòî âûçûâàåò õðîíè÷åñêèå áîëè â ïîëîâîì ÷ëåíå.
Ïðè íåïðîòÿæåííûõ òðàâìàòè÷åñêèõ ñòðèêòóðàõ ëóêîâè÷íîãî îòäåëà
óðåòðû ïðåäïî÷òèòåëåí àíàñòîìîç êîíåö â êîíåö. Ïðè áîëåå ïðîòÿæåííûõ ñòðèêòóðàõ íåîáõîäèìà ïëàñòèêà ïîëíîñëîéíûì êîæíûì òðàíñïëàíòàòîì èëè ëîñêóòîì íà íîæêå. Åñëè ñòðèêòóðà âîñïàëèòåëüíîé ïðèðîäû,
ïðîèçâîäÿò ïëàñòèêó ïîëíîñëîéíûì êîæíûì òðàíñïëàíòàòîì èëè (ëó÷øå)
îñòðîâêîâûì ëîñêóòîì íà íîæêå èç êðàéíåé ïëîòè. Ïðîòÿæåííûå ñòðèêòóðû ëóêîâè÷íîãî îòäåëà óðåòðû, îñîáåííî ó áîëüíûõ, êîòîðûå ìî÷àòñÿ
÷åðåç ïðîìåæíîñòíûé ñâèù, òðåáóþò ìíîãîìîìåíòíîé ðåêîíñòðóêöèè.
Ïðîòÿæåííîñòü ñòðèêòóð ïåðåïîí÷àòîãî îòäåëà óðåòðû ïîñëå ïåðåëîìîâ òàçà ðåäêî ïðåâûøàåò 2 ñì, îñîáåííî åñëè ñðàçó ïîñëå òðàâìû áûë
íàëîæåí íàäëîáêîâûé ñâèù, ïîýòîìó â òàêèõ ñëó÷àÿõ äîïóñòèìî îòñðî÷åííîå îäíîìîìåíòíîå íàëîæåíèå àíàñòîìîçà. Èçðåäêà âîçíèêàåò íåîáõîäèìîñòü â áðþøíî-ïðîìåæíîñòíîì ÷ðåçëîáêîâîì äîñòóïå. Ïðè äàííîé
ëîêàëèçàöèè ñòðèêòóðû íàèáîëåå îïðàâäàí àíàñòîìîç êîíöîâ óðåòðû, ïîñêîëüêó òðàíñïëàíòàòû ïðèæèâàþòñÿ ïëîõî. Åñëè íàëîæåíèå àíàñòîìîçà íåâîçìîæíî, ïðèáåãàþò ê ïëàñòèêå îñòðîâêîâûì ëîñêóòîì íà íîæêå. Åñëè íå
óäàåòñÿ ìîáèëèçîâàòü ñåãìåíò óðåòðû äîñòàòî÷íîé äëèíû, à ïðîòÿæåííîñòü
ñòðèêòóðû ñëèøêîì áîëüøàÿ, ïðîèçâîäÿò äâóõìîìåíòíóþ îïåðàöèþ.
Ïðè ñòðèêòóðàõ, íå çàòðàãèâàþùèõ ïåðåïîí÷àòóþ ÷àñòü óðåòðû, ìîæíî
ïðîâåñòè êóðñ áóæèðîâàíèé ñ ïîñëåäóþùåé ýíäîñêîïè÷åñêîé óðåòðîòîìèåé.
Òàáëèöà 8.1. Îïåðàöèè ïðè ñòðèêòóðàõ óðåòðû
Ëîêàëèçàöèÿ è òèï ñòðèêòóðû
Ñòðèêòóðû íàðóæíîãî
îòâåðñòèÿ óðåòðû
Ñòðèêòóðû âèñÿ÷åé ÷àñòè óðåòðû:
âîñïàëèòåëüíûå ëîêàëüíûå
Îïåðàöèÿ
Ïëàñòèêà ïîëíîñëîéíûì êîæíûì
òðàíñïëàíòàòîì; ïëàñòèêà ðîòèðîâàííûì ëîñêóòîì íà íîæêå
Ïëàñòèêà çàïëàòîé èç êîæíîãî
òðàíñïëàíòàòà
Ïëàñòèêà îñòðîâêîâûì ëîñêóòîì
âîñïàëèòåëüíûå ïðîòÿæåííûå
Ñòðèêòóðû ëóêîâè÷íîãî îòäåëà óðåòðû:
òðàâìàòè÷åñêèå ëîêàëüíûå
Èññå÷åíèå ñóæåííîãî ó÷àñòêà ñ
íàëîæåíèåì àíàñòîìîçà;
ïëàñòèêà ñ çàïëàòîé èç êîæíîãî
òðàíñïëàíòàòà
âîñïàëèòåëüíûå ëîêàëüíûå
Ïëàñòèêà çàïëàòîé èç êîæíîãî
òðàíñïëàíòàòà; ïëàñòèêà îñòðîâêîâûì
ëîñêóòîì
âîñïàëèòåëüíûå ïðîòÿæåííûå
Ïëàñòèêà ëîñêóòîì êðàéíåé ïëîòè íà
íîæêå
ïðè òÿæåëîé ëîêàëüíîé èíôåêöèè
Ìíîãîìîìåíòíàÿ ïëàñòèêà ñ èñïîëüçîâàíèåì ïåðôîðèðîâàííîãî òðàíñïëàíòàòà
Ñòðèêòóðû ïåðåïîí÷àòîãî îòäåëà óðåòðû:
íåîñëîæíåííûå
Èññå÷åíèå ñóæåííîãî ó÷àñòêà ñ
íàëîæåíèåì àíàñòîìîçà
îñëîæíåííûå
Èññå÷åíèå ïðîìåæíîñòíûì äîñòóïîì è
ôîðìèðîâàíèå íîâîãî ëîæà äëÿ óðåòðû
276
Ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî êàæäàÿ òàêàÿ óðåòðîòîìèÿ óñóãóáëÿåò ôèáðîç
ãóá÷àòîé òêàíè, êîòîðûé óñëîæíÿåò ìàíèïóëÿöèè íà óðåòðå. Ïîýòîìó
ïðè íåýôôåêòèâíîñòè 2 êóðñîâ êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ öåëåñîîáðàçíî
âûïîëíèòü ïëàñòèêó óðåòðû. Ïðè ïðîòÿæåííûõ è ìíîæåñòâåííûõ ñòðèêòóðàõ ìåòîäîì âûáîðà ÿâëÿåòñÿ îòêðûòàÿ ðåêîíñòðóêöèÿ.
Ïðè òðàâìàõ óðåòðû ñëåäóåò íàëîæèòü íàäëîáêîâûé ñâèù è äîæäàòüñÿ
ïîëíîãî çàæèâëåíèÿ òêàíåé. Ñòðèêòóðû ãóá÷àòîé ÷àñòè ðàçâèâàþòñÿ áûñòðî,
÷òî ñâÿçàíî ñ ìàëîé òîëùèíîé ñòåíêè óðåòðû. Âî âðåìÿ ìî÷åèñïóñêàíèÿ â
ãóá÷àòîå òåëî ïîïàäàåò ìî÷à, êîòîðàÿ âûçûâàåò äèôôóçíûé ôèáðîç áîãàòîé
ñîñóäàìè òêàíè. Åå ðóáöåâàíèå è ïðèâîäèò ê ñòðèêòóðå óðåòðû. Íàêëàäûâàÿ
àíàñòîìîç, íåîáõîäèìî èññå÷ü òêàíè, â êîòîðûõ ïðîöåññ ðóáöåâàíèÿ åùå íå
çàâåðøèëñÿ («ñåðàÿ óðåòðà»), èíà÷å ñòðèêòóðà ðåöèäèâèðóåò.
Ñëåäóåò ïðåäóïðåäèòü áîëüíîãî, ÷òî îïåðàöèÿ ìîæåò îñëîæíèòüñÿ èìïîòåíöèåé, îñîáåííî ïðè ìàíèïóëÿöèÿõ íà ïåðåïîí÷àòîé ÷àñòè óðåòðû.
Èíñòðóìåíòû è îáîðóäîâàíèå
Íåîáõîäèìû öèñòîñêîï, ôèáðîóðåòðîñêîï, íàáîð òîíêèõ èíñòðóìåíòîâ äëÿ
óðîëîãè÷åñêèõ îïåðàöèé, íàáîð Òåðíåð-Âîðâèêà, íàêîíå÷íèê Ýíäðþñà äëÿ
âàêóóì-àñïèðàòîðà, 2 ïèíöåòà Êóøèíãà, 2 ïèíöåòà Äåáåéêè, ìàëåíüêèå çàæèìû Àëëèñà, èãîëü÷àòûé ýëåêòðîä, ðåòðàêòîð Ñêîòòà è 2 óïàêîâêè êðóïíûõ
ïëàñòèí ê íåìó, èçîãíóòûå çîíäû Âàíáþðåíà, ïåäèàòðè÷åñêèå çîíäû, ãîëîâ÷àòûå áóæè, äåðìàòîì Áðàóíà ñ êîìïëåêòóþùèìè è 2 ÿçû÷êîâûìè íîæàìè,
ðàìêà äëÿ êîæíîãî ëîñêóòà ñ 4 èãëàìè 25-ãî êàëèáðà, õèðóðãè÷åñêàÿ ñàìîêëåþùàÿñÿ ïëåíêà, êîííåêòîðû Ëþåðà äëÿ øïðèöà, ñèëèêîíîâûå êàòåòåðû
Ôîëåÿ, ñìåñü ìåòèëåíîâîãî ñèíåãî è ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà â ñîîòíîøåíèè 1:1, øïðèö, ðàñòâîð àíòèáèîòèêà, ìàðêåð äëÿ êîæè, ñòóë ñ ìÿãêèì
ñèäåíüåì. Æåëàòåëüíî èñïîëüçîâàòü áèïîëÿðíóþ ýëåêòðîêîàãóëÿöèþ, ïîñêîëüêó
ìîíîïîëÿðíàÿ ìîæåò ïîâðåäèòü ìåëêèå ñîñóäû òðàíñïëàíòàòîâ è ëîñêóòîâ.
Øîâíûé ìàòåðèàë. Øåëêîâûå íèòè 2-0 (ÑÅ-6) äëÿ ôèêñàöèè ïðîñòûíü è äðåíàæåé; ñèíòåòè÷åñêèå ðàññàñûâàþùèåñÿ íèòè 3-0 (Ò-16),
4-0 (Ò-31); ìîíîôèëàìåíòíûå ïîëèäèîêñàíîíîâûå íèòè 6-0, êîòîðûå
îòëè÷àþòñÿ äîñòàòî÷íîé ïðî÷íîñòüþ è ìàëûì äèàìåòðîì.
ÒÅÕÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÀÑÏÅÊÒÛ
Ïðåäîïåðàöèîííîå îáñëåäîâàíèå. Äëÿ èäåíòèôèêàöèè êàðìàíîâ è ñâèùåé
íàçíà÷àþò öèñòîãðàôèþ è ðåòðîãðàäíóþ óðåòðîãðàôèþ.
Èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ, ðàâíî êàê è áóæèðîâàíèå óðåòðû,
íåïîñðåäñòâåííî ïåðåä õèðóðãè÷åñêèì âìåøàòåëüñòâîì ïðîèçâîäèòü
íå ðåêîìåíäóåòñÿ, ïîòîìó ÷òî îíè èñòîí÷àþò ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó è
ìåøàþò îïðåäåëåíèþ ãðàíèö ñòðèêòóðû âî âðåìÿ îïåðàöèè.
Ýïèëÿöèÿ. Çà 4–6 íåä äî îïåðàöèè ñëåäóåò ðàçìåòèòü è îñâîáîäèòü îò âîëîñ
îáëàñòü ïðåäñòîÿùåé îïåðàöèè. Ïîä êîíòðîëåì îïåðàöèîííîãî ìèêðîñêîïà â
êàæäûé âîëîñÿíîé ìåøî÷åê ýòîé îáëàñòè ââîäÿò èãëó 30-ãî êàëèáðà íà ãåìîñòàòè÷åñêîì çàæèìå, êîòîðûé äåðæàò â îäíîé ðóêå, äðóãîé ðóêîé ê íåé
ïðèêëàäûâàþò ýëåêòðîä. Ñëàáûì òîêîì ðàçðóøàþò ìåøî÷åê è çà âîëîñ èçâëåêàþò åãî. Íà îñâîáîæäåííóþ îò âîëîñ îáëàñòü íàíîñÿò ìàçü ñ àíòèáèîòèêîì.
Ðåçóëüòàòû ýïèëÿöèè îöåíèâàþò ÷åðåç 4–6 íåä. Íåñêîëüêî âîëîñ, êîòîðûå íå
áûëè óäàëåíû ïðè ýïèëÿöèè, ìîæíî èçâëå÷ü íåïîñðåäñòâåííî ïåðåä îïåðàöèåé.
Îêðàøèâàíèå äåôåêòà óðåòðû. Â íàðóæíîå îòâåðñòèå óðåòðû ââîäÿò
ìåòèëåíîâûé ñèíèé. Ïðè ýòîì ïðîêðàøèâàåòñÿ òîëüêî ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà
óðåòðû è âíóòðåííÿÿ ïîâåðõíîñòü ñâèùåé, íî íå ñàìè ïàòîëîãè÷åñêè èçìåíåííûå òêàíè. Óðåòðó âûäåëÿþò â ïðåäåëàõ çäîðîâûõ òêàíåé, èññåêàÿ âñå ó÷àñòêè
ôèáðîçà ãóá÷àòîãî âåùåñòâà («ñåðàÿ óðåòðà»). Åñëè âîçíèêàþò ñîìíåíèÿ â
ïîëíîöåííîñòè òêàíåé, ðàçðåç ðàñøèðÿþò. Ïîñëå óäàëåíèÿ ñóæåííîãî ó÷àñòêà â
îáà êîíöà óðåòðû ó âçðîñëûõ äîëæåí ñâîáîäíî ïðîõîäèòü ãîëîâ÷àòûé áóæ 30F.
Äîñòóï. Îñîáåííî âàæåí õîðîøèé äîñòóï ïðè ìàíèïóëÿöèÿõ íà
ïðîìåæíîñòè. Áîëüíîãî óêëàäûâàþò â íåäèôôåðåíöèðîâàííîå ëèòîòîìè÷åñêîå ïîëîæåíèå, çàìåíÿÿ ñòðåìåíà îïåðàöèîííîãî ñòîëà «áîòèíêàìè». Ñëåäóåò óäîáíî ðàñïîëîæèòü íîãè áîëüíîãî â «áîòèíêàõ»,
óáåäèâøèñü, ÷òî îíè íå ñäàâëèâàþò èêðû.
Ïðîôèëàêòèêà ïîâðåæäåíèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ íåðâîâ. Ïðèâåäåíèå áåäðà ê
æèâîòó ìîæåò òðàâìèðîâàòü çàïèðàòåëüíûé íåðâ â ìåñòå åãî âûõîäà èç
çàïèðàòåëüíîãî îòâåðñòèÿ è äåëåíèÿ íà ïåðåäíþþ è çàäíþþ âåòâè. Ýòî îñîáåííî îïàñíî ó òó÷íûõ áîëüíûõ. Ïîâðåæäåíèå íåðâà ïðîÿâëÿåòñÿ ñëàáîñòüþ èëè
ïàðàëè÷îì ìûøö, ïðèâîäÿùèõ áåäðî. Ïðèâåäåíèå áåäðà ê æèâîòó ìîæåò
òàêæå âûçâàòü ñäàâëåíèå áåäðåííîãî íåðâà ìåæäó ìÿãêèìè òêàíÿìè è âåòâüþ
ëîáêîâîé êîñòè, ÷òî ïðîÿâëÿåòñÿ íàðóøåíèåì ïîõîäêè. Ñäàâëåíèå êîëåíà
ÏÐÈÍÖÈÏÛ ÎÏÅÐÀÖÈÉ ÏÐÈ ÑÒÐÓÊÒÓÐÀÕ ÓÐÅÒÐÛ
ïîäêîëåííûì ôèêñàòîðîì ìîæåò ïîñëóæèòü ïðè÷èíîé òðàâìû ïîäêîæíîãî
íåðâà, ÷òî ïðîÿâëÿåòñÿ àíåñòåçèåé ìåäèàëüíîé ïîâåðõíîñòè ãîëåíè. ×ðåçìåðíîå äàâëåíèå íà ëàòåðàëüíóþ ïîâåðõíîñòü êîëåíà âûçûâàåò ïîâðåæäåíèå ìàëîáåðöîâîãî íåðâà è ïðèâîäèò ê ïîòåðå îïîðíîé ôóíêöèè è ïðîâèñàíèþ ñòîïû.
Èñïîëüçîâàíèå óâåëè÷èòåëüíîé òåõíèêè. Ïðè îïåðàöèÿõ ó äåòåé ñëåäóåò
èñïîëüçîâàòü î÷êè-ëóïû ñ 2,5-êðàòíûì èëè (ëó÷øå) ñ 3,5-êðàòíûì óâåëè÷åíèåì.
Ôèêñàöèÿ óðåòðû â ðàíå. ×åðåç âñå ñëîè íà óðåòðó è ãóá÷àòóþ òêàíü
íàêëàäûâàþò øâû-äåðæàëêè, êîòîðûå çàêðåïëÿþò íà êîëüöàõ ðàíîðàñøèðèòåëÿ. Ýòî îáåñïå÷èâàåò çèÿíèå ðàíû è óìåíüøàåò êðîâîòå÷åíèå. Äëÿ
âèçóàëèçàöèè ïðîêñèìàëüíûõ îòäåëîâ óðåòðû ÷åðåç íàðóæíîå îòâåðñòèå
â äåôåêò âûâîäÿò êàòåòåð Ðîáèíñîíà, áåðóò åãî íà çàæèì è ïîäòÿãèâàþò.
Ìîáèëèçàöèÿ òêàíåé. Ñëåäóåò ìîáèëèçîâàòü êîíöû óðåòðû íàñòîëüêî, ÷òîáû íå äîïóñòèòü íàòÿæåíèÿ øâîâ àíàñòîìîçà. Æåëàòåëüíî âûäåëèòü åå ïðîêñèìàëüíûé îòäåë äî íèæíåé âåòâè ëîáêîâîé êîñòè.
Ýëåêòðîêîàãóëÿöèÿ. Ìîíîïîëÿðíàÿ ýëåêòðîêîàãóëÿöèÿ ìîæåò ïîâðåäèòü ãëóáîêî ðàñïîëîæåííûå òêàíè, ïîýòîìó íåäîïóñòèìà.
Ïîäãîòîâêà ëîæà äëÿ ëîñêóòà èëè àíàñòîìîçà. Äëÿ ëó÷øåé âàñêóëÿðèçàöèè è ôèêñàöèè ëîñêóòà ïî âîçìîæíîñòè èñïîëüçóþò ãóá÷àòóþ
òêàíü. Åå íå èññåêàþò, à ìîáèëèçóþò è âïîñëåäñòâèè óêëàäûâàþò
ïîâåðõ ëîñêóòà èëè àíàñòîìîçà. Ïðè çíà÷èòåëüíîì äåôåêòå èëè ïîâðåæäåíèè øåéêè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ê ìåñòó îïåðàöèè ïîäõîäÿò áðþøíî-ïðîìåæíîñòíûì äîñòóïîì è óêðûâàþò äåôåêò ñàëüíèêîì.
Óøèâàíèå ðàíû. Ðàíó óøèâàþò ïîñëîéíî òîíêèìè ðàññàñûâàþùèìèñÿ íèòÿìè, òùàòåëüíî ñîïîñòàâëÿÿ êðàÿ êîæíîãî ëîñêóòà è ñëèçèñòîé,
÷òîáû ïðåäóïðåäèòü îáðàçîâàíèå ãðàíóëÿöèé è ðóáöåâàíèå. Ëèíèè
øâîâ íå äîëæíû ðàñïîëàãàòüñÿ íåïîñðåäñòâåííî äðóã íàä äðóãîì.
Âàæíî, ÷òîáû äèàìåòð ðåêîíñòðóèðîâàííîé óðåòðû áûë îäèíàêîâûì
íà âñåì ïðîòÿæåíèè, áåç ñóæåíèé èëè ìåøîò÷àòûõ ðàñøèðåíèé. Ïåðåä
óøèâàíèåì ðàíû ïðîâåðÿþò ãåðìåòè÷íîñòü óðåòðû, ââîäÿ â åå íàðóæíîå
îòâåðñòèå ñòåðèëüíûé ôèçèîëîãè÷åñêèé ðàñòâîð èëè ðàçáàâëåííûé ðàñòâîð ìåòèëåíîâîãî ñèíåãî. Êðàÿ ðàçðåçà ìîáèëèçóþò òàê, ÷òîáû ìåæäó
êîæåé è óðåòðîé áûëà ñîåäèíèòåëüíîòêàííàÿ ïðîñëîéêà. Íà ãóá÷àòîå
òåëî íàä óðåòðîé íàêëàäûâàþò ÷àñòûå, à íà ëóêîâè÷íî-ãóá÷àòóþ ìûøöó –
ðåäêèå øâû (äëÿ ëó÷øåãî îòòîêà êðîâè è òêàíåâîé æèäêîñòè).
 ñâÿçè ñ îïàñíîñòüþ íåñîñòîÿòåëüíîñòè øâîâ óðåòðû ïðè ñïîíòàííîé
ýðåêöèè íàçíà÷àþò ñóáëèíãâàëüíî íèòðîãëèöåðèí èëè âïðûñêèâàþò 0,3 ìã
àìèëíèòðèòà â äûõàòåëüíûé êîíòóð. Åñëè ýòî íå ïðèíîñèò æåëàåìîãî ðåçóëüòàòà, â ïåùåðèñòîå òåëî ââîäÿò 0,2 ìë àäðåíàëèíà â ðàçâåäåíèè 1:100 000.
Êàòåòåðèçàöèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ. Ïðè ñâîáîäíîì ïîñëåîïåðàöèîííîì ðåæèìå êàòåòåð Ôîëåÿ ñìåùàåòñÿ âíóòðè óðåòðû, ÷òî ìîæåò ïðèâåñòè ê ïðîðåçûâàíèþ øâîâ, ïîýòîìó ïðè íåîáõîäèìîñòè îòâåäåíèÿ ìî÷è ââîäÿò êàòåòåð
ìàëîãî äèàìåòðà. Òàêîé êàòåòåð ïðåäîòâðàùàåò ñïàäåíèå òðàíñïëàíòàòà è
îáðàçîâàíèå ñïàåê. Â ñòåíêå êàòåòåðà íà ñîîòâåòñòâóþùåì óðîâíå ìîæíî
ïðîðåçàòü äîïîëíèòåëüíûå îòâåðñòèÿ äëÿ óëó÷øåíèÿ äðåíèðîâàíèÿ ðàíû. Ëó÷øå âñåãî íàëîæèòü íàäëîáêîâûé ñâèù. Îïòèìàëüíîå âðåìÿ ñòîÿíèÿ êàòåòåðà
Ôîëåÿ ñîñòàâëÿåò 10 äíåé ïðè àíàñòîìîçå êîíåö â êîíåö, 16 äíåé ïðè
ïëàñòèêå îñòðîâêîâûì ëîñêóòîì íà íîæêå è 21 äåíü ïðè ïëàñòèêå ïîëíîñëîéíûì êîæíûì òðàíñïëàíòàòîì. Åñëè âìåñòî êàòåòåðà Ôîëåÿ äëÿ îòâåäåíèÿ
ìî÷è èñïîëüçóåòñÿ íàäëîáêîâûé ñâèù, ýòè ñðîêè ñîêðàùàþòñÿ íà 1/3.
Äðåíèðîâàíèå ðàíû. Åñëè ãåìîñòàç íåäîñòàòî÷íûé, îñòàâëÿþò ìàëåíüêèé äðåíàæ, êîòîðûé ïîäñîåäèíÿþò ê ïëàñòèêîâîìó ðåçåðâóàðó
äëÿ àêòèâíîé àñïèðàöèè.
Ðåæèì – ïîñòåëüíûé äî ïîëíîãî ïðèæèâëåíèÿ òðàíñïëàíòàòà èëè ëîñêóòà.
ÎÒÂÅÄÅÍÈÅ ÌÎ×È È ÂÂÅÄÅÍÈÅ ÑÒÅÍÒÀ
Ïðè ñòðèêòóðàõ âèñÿ÷åé ÷àñòè óðåòðû, íå òðåáóþùèõ íàëîæåíèÿ
íàäëîáêîâîãî ñâèùà, â óðåòðó ââîäÿò ñèëèêîíîâóþ òðóáêó 14F, ïðîêñèìàëüíûé êîíåö êîòîðîé óñòàíàâëèâàþò äèñòàëüíåå ñôèíêòåðà, à
äèñòàëüíûé ïîäøèâàþò ê íàðóæíîìó îòâåðñòèþ óðåòðû.
Ïðè ïëàñòèêå çíà÷èòåëüíûõ äåôåêòîâ îáû÷íî ââîäÿò ñòåíò è íàêëàäûâàþò
íàäëîáêîâûé ñâèù, êîòîðûé óäàëÿþò ïîñëå ïîëíîãî âîññòàíîâëåíèÿ ýïèòåëèàëüíîé âûñòèëêè â ðåêîíñòðóèðîâàííîì îòäåëå óðåòðû. Íàïîëíèâ ìî÷åâîé
ïóçûðü, íà 2 ïàëüöà âûøå ëîáêà ââîäÿò ýïèöèñòîòîìè÷åñêèé òðîàêàð. Åñëè â
ýòîé îáëàñòè ðàíåå ïðîèçâîäèëèñü âìåøàòåëüñòâà (ñì. ñ. 641–643), íàäëîáêîâûé ñâèù íàêëàäûâàþò îòêðûòûì ñïîñîáîì. Êàòåòåð ïîäøèâàþò ê êîæå
øåëêîâîé íèòüþ è ôèêñèðóþò ëåéêîïëàñòûðåì. Ó íåêîòîðûõ ïîæèëûõ áîëüíûõ ïðåäïî÷òèòåëüíåå íàëîæèòü ïðîìåæíîñòíóþ óðåòðîñòîìó (ñì. ñ. 646).
Ïðè èñïîëüçîâàíèè êàòåòåðà Ôîëåÿ íóæíî ïåðèîäè÷åñêè óäàëÿòü èç íàðóæíî-
ãî îòâåðñòèÿ çàñîõøèé ñåêðåò óðåòðû, êîòîðûé ìîæåò âûçâàòü íå òîëüêî
ëîêàëüíîå âîñïàëåíèå, íî è ñòðèêòóðó íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ óðåòðû.
Ïåðåä óäàëåíèåì ýïèöèñòîñòîìè÷åñêîé òðóáêè â íåå ââîäÿò ðåíòãåíîêîíòðàñòíîå âåùåñòâî äëÿ èñêëþ÷åíèÿ íåñîñòîÿòåëüíîñòè øâîâ óðåòðû è îöåíèâàþò ñïîñîáíîñòü ê ñàìîñòîÿòåëüíîìó ìî÷åèñïóñêàíèþ.
ÏÎÑËÅÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÛÅ ÎÑËÎÆÍÅÍÈß
Êðîâîòå÷åíèå èç ãóá÷àòîãî òåëà îñòàíàâëèâàþò, ïðèäàâëèâàÿ ïàëüöåì ðàíó
÷åðåç ìàðëåâûå ñàëôåòêè. Îïèñàíû âòîðè÷íûå ñòðèêòóðû, ñâÿçàííûå ñ
äëèòåëüíûì ñòîÿíèåì êàòåòåðà Ôîëåÿ. Ýòîãî îñëîæíåíèÿ ìîæíî èçáåæàòü,
èñïîëüçóÿ ñèëèêîíîâûå êàòåòåðû íåáîëüøîãî äèàìåòðà (äî 20F). Íåîáõîäèìî ïåðèîäè÷åñêè óäàëÿòü èç íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ çàñîõøèé ñåêðåò óðåòðû. Ñòåíîç àíàñòîìîçà íàáëþäàåòñÿ ïðè ïðÿìîì ñðåçå êîíöîâ óðåòðû,
ïîýòîìó èõ ëó÷øå ñðåçàòü êîñî. Ïðè ðàçâèòèè ñòðèêòóðû ñëåäóåò ïðîèçâåñòè ðåâèçèþ àíàñòîìîçà ÷åðåç 4–6 ìåñ ïîñëå ïåðâîé îïåðàöèè. Ëèøåííûå
ýïèòåëèÿ ó÷àñòêè óðåòðû ìîãóò ñëèïàòüñÿ. Âåíòðàëüíîå èñêðèâëåíèå ïîëîâîãî ÷ëåíà íàñòóïàåò ðåäêî, õîòÿ ìíîãèå áîëüíûå æàëóþòñÿ íà íàòÿæåíèå
êîæè âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè ïîëîâîãî ÷ëåíà ïðè ýðåêöèè.
Ñâèùè âñòðå÷àþòñÿ ðåäêî. Ìåøêîîáðàçíîå ðàñøèðåíèå ëóêîâè÷íîãî îòäåëà óðåòðû, îñîáåííî ïðè ïëàñòèêå êîæåé ìîøîíêè íà ñîñóäèñòîé íîæêå,
ñïîñîáñòâóåò íå òîëüêî íåäåðæàíèþ ìî÷è, íî è ðàçâèòèþ èíôåêöèè è
îáðàçîâàíèþ êàìíåé. Ïðåäóïðåäèòü ýòî îñëîæíåíèå ìîæíî, íàäåæíî óêðûâ
ìåñòî øâà óðåòðû îêðóæàþùåé ñîåäèíèòåëüíîé òêàíüþ è ëóêîâè÷íî-ãóá÷àòîé
ìûøöåé.  îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ òðåáóåòñÿ ïîâòîðíàÿ îïåðàöèÿ (ñì. ñ. 240).
Ôîðìèðîâàíèå âîëîñÿíûõ êîìêîâ â ïðîñâåòå óðåòðû íàáëþäàåòñÿ ó
âçðîñëûõ, åñëè äëÿ ïëàñòèêè èñïîëüçîâàëèñü âîëîñèñòûå ó÷àñòêè êîæè, è
ïðåäñòàâëÿåò ñåðüåçíóþ ïðîáëåìó, îñîáåííî åñëè â ðåêîíñòðóèðîâàííîì
ó÷àñòêå óðåòðû îáðàçîâàëèñü ìåøîò÷àòûå ðàñøèðåíèÿ, â êîòîðûõ ïîñòîÿííî ñêàïëèâàåòñÿ èíôèöèðîâàííàÿ ìî÷à. Äëÿ ðàñòâîðåíèÿ âîëîñ ìî÷åâîé
ïóçûðü íàïîëíÿþò ôèçèîëîãè÷åñêèì ðàñòâîðîì, â óðåòðó ââîäÿò ëîñüîí
òèîãëèêîëåâîé êèñëîòû è íà 10 ìèí ïåðåæèìàþò íàðóæíîå îòâåðñòèå
óðåòðû, ïîñëå ÷åãî ïðåäëàãàþò áîëüíîìó ïîìî÷èòüñÿ. Êèñëîòó íåîáõîäèìî
ïîëíîñòüþ óäàëèòü èç óðåòðû. Ýòó ïðîöåäóðó ïðèõîäèòñÿ ïîâòîðÿòü ðåãóëÿðíî ïî ìåðå ðîñòà âîëîñ. Ýëåêòðîëèçíàÿ ýïèëÿöèÿ ìàëîýôôåêòèâíà, à
ýëåêòðîêîàãóëÿöèÿ ïîâðåæäàåò ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó óðåòðû. Ýïèëÿöèþ ïðîèçâîäÿò òàêæå Nd:YAG-ëàçåðîì, ñâåòîâîä êîòîðîãî ââîäÿò ÷åðåç èíñòðóìåíòàëüíûé êàíàë óðåòðîñêîïà. Ëó÷ íàïðàâëÿþò íåïîñðåäñòâåííî íà âîëîñ
èëè (ëó÷øå) íà åãî îñíîâàíèå. Âîëîñÿíîé ìåøî÷åê ïðè ýòîì ðàçðóøàåòñÿ
è âûïàäàåò â ïðîñâåò óðåòðû âìåñòå ñ âîëîñîì (Finkelstein, Blatstein, 1991).
Èíôåêöèÿ ïðèâîäèò ê îáðàçîâàíèþ ñâèùåé, ïîýòîìó ïåðåä îïåðàöèåé
âñåì áîëüíûì íàçíà÷àþò àíòèáèîòèêè, à îáëàñòü ïðåäñòîÿùåãî âìåøàòåëüñòâà îáðàáàòûâàþò àíòèáàêòåðèàëüíûìè ìàçÿìè. Ðàçâèòèþ èíôåêöèè ñïîñîáñòâóþò ãðóáîå îáðàùåíèå ñ òêàíÿìè è èõ èøåìèÿ. Íåêðîç êðàåâ
çàïëàòû èëè òðàíñïëàíòàòà íå îïàñåí, åñëè ëèíèè øâîâ ïðè ïîñëîéíîì
óøèâàíèè ðàíû íå ðàñïîëàãàëèñü íåïîñðåäñòâåííî äðóã íàä äðóãîì è
ìåæäó êîæåé è óðåòðîé áûëà èíòåðïîíèðîâàíà ïðîñëîéêà ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè. Ïðè íåóäîâëåòâîðèòåëüíîì ãåìîñòàçå, îñîáåííî ïðè êðîâîòå÷åíèè èç ãóá÷àòîé òêàíè, ìîæåò îáðàçîâàòüñÿ ãåìàòîìà.
Ïåðåðàñòÿæåíèå ñîáñòâåííîãî ñôèíêòåðà óðåòðû íà óðîâíå åå ïåðåïîí÷àòîé ÷àñòè ìîæåò îñëîæíèòüñÿ íåäåðæàíèåì ìî÷è. Ïîòåðÿ ôóíêöèè
ñôèíêòåðà óðåòðû â ðåçóëüòàòå ìàíèïóëÿöèé íà åå ïðîêñèìàëüíîì îòäåëå
ìîæåò êîìïåíñèðîâàòüñÿ ïðè ñîõðàííîé øåéêå ìî÷åâîãî ïóçûðÿ. Íî, åñëè
íå ïîäàâèòü ñîêðàùåíèÿ äåòðóçîðà, çàìûêàòåëüíûé ìåõàíèçì øåéêè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ìîæåò îêàçàòüñÿ íåäîñòàòî÷íûì. Äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ íåäåðæàíèÿ ìî÷è â ýòèõ ñëó÷àÿõ ïîêàçàíû àíòèõîëèíåðãè÷åñêèå ñðåäñòâà.
Èìïîòåíöèÿ ðåäêî áûâàåò ñâÿçàíà ñ ïëàñòèêîé óðåòðû, îáû÷íî îíà
âîçíèêàåò â ðåçóëüòàòå ïåðåëîìà êîñòåé òàçà. Â îáëàñòè îïåðàöèè ïðîõîäèò
ìíîæåñòâî íåðâíûõ âîëîêîí, îáåñïå÷èâàþùèõ ýðåêöèþ, îñîáåííî ó äåòåé,
ïîýòîìó ïåðåñå÷åíèå íåñêîëüêèõ èç íèõ âðÿä ëè ìîæåò ïðèâåñòè ê íåæåëàòåëüíûì ïîñëåäñòâèÿì. Åñëè ýòè âîëîêíà áûëè ïîâðåæäåíû ïðè òðàâìå,
îðãàçì íå íàðóøàåòñÿ, à ýðåêöèþ â äàëüíåéøåì âîññòàíàâëèâàþò ñ ïîìîùüþ
èìïëàíòèðîâàííîãî ïðîòåçà. Ïîñëå ïëàñòèêè ëîñêóòîì íà íîæêå äèàìåòð
óðåòðû óâåëè÷èâàåòñÿ, ïîýòîìó áîëüøàÿ ÷àñòü ýÿêóëÿòà îñòàåòñÿ âíóòðè
óðåòðû. Ïðè íåîáõîäèìîñòè ìîáèëèçàöèè ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû ñîñóäèñòîíåðâíûå ïó÷êè îñòîðîæíî âûäåëÿþò, íå ïåðåñåêàÿ èõ (ñì. ñ. 451). Êðîìå
òîãî, èìïîòåíöèÿ ìîæåò áûòü ñâÿçàíà ñ âåíîçíûì ñáðîñîì, êîòîðûé
÷àñòî íàáëþäàåòñÿ ïðè ôèáðîçå ïðîêñèìàëüíûõ îòäåëîâ ïåùåðèñòûõ
òåë è ïîâðåæäåíèè àðòåðèé.
277
ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÀß ÕÈÐÓÐÃÈß ÓÐÅÒÐÛ
ÏÅÐÂÈ×ÍÀß ÏËÀÑÒÈÊÀ ÓÐÅÒÐÛ
1
À. Ïîëîæåíèå áîëüíîãî – íà ñïèíå ñ ðàçâåäåííûìè íîãàìè.
Ðàçðåç. Ïðîèçâîäÿò íèæíèé ñðåäèííûé ðàçðåç ïåðåäíåé áðþøíîé
ñòåíêè, óäàëÿþò ãåìàòîìó â îáëàñòè ìàëîãî òàçà, ïåðåâÿçûâàþò êðîâîòî÷àùèå ñîñóäû è îòìå÷àþò, íàñêîëüêî ïðåäñòàòåëüíàÿ æåëåçà ñìåñòèëàñü îòíîñèòåëüíî îáû÷íîãî ìåñòîïîëîæåíèÿ.
Á. ×åðåç íåáîëüøîé öèñòîòîìè÷åñêèé ðàçðåç â ïðîñòàòè÷åñêóþ
÷àñòü óðåòðû ââîäÿò ñèëèêîíîâûé êàòåòåð 18F. ×åðåç íàðóæíîå îòâåðñòèå óðåòðû â ðàíó âûâîäÿò äðóãîé òàêîé æå êàòåòåð è ïîäøèâàþò
åãî ê ïåðâîìó. Êàòåòåðû Ôîëåÿ èñïîëüçîâàòü íåëüçÿ, ïîòîìó ÷òî ïðè
ñëó÷àéíîì èõ ñìåùåíèè ìîæíî ïîâðåäèòü áàëëîíîì øåéêó ìî÷åâîãî
ïóçûðÿ. Óðåòðàëüíûé êàòåòåð âûòÿãèâàþò â ìî÷åâîé ïóçûðü è ïðîøèâàþò êðåïêîé íèòüþ, êîòîðóþ ïðîïóñêàþò ÷åðåç ïåðåäíþþ áðþøíóþ
ñòåíêó è çàâÿçûâàþò íà ìàðëåâîì âàëèêå.
À
Á
278
ÏÐÈÍÖÈÏÛ ÎÏÅÐÀÖÈÉ ÏÐÈ ÑÒÐÓÊÒÓÐÀÕ ÓÐÅÒÐÛ
2
Íà îñíîâàíèå ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû íàêëàäûâàþò øîâ-äåðæàëêó íåéëîíîâîé íèòüþ (øîâ ïî Âåñòó, ñì. ñ. 478). Êîíöû íèòè íà
èãëå Êèòà âûâîäÿò ÷åðåç ïðîìåæíîñòü. Ïîäòÿãèâàÿ çà íèòü, íèçâîäÿò
ïðåäñòàòåëüíóþ æåëåçó äî ìî÷åïîëîâîé äèàôðàãìû, è íèòü çàâÿçûâàþò
íà ìàðëåâîì âàëèêå.  ìî÷åâîé ïóçûðü ïîãðóæàþò ýïèöèñòîñòîìè÷åñêóþ òðóáêó. Îñòàâëÿþò âàêóóìíûå äðåíàæè â ìàëîì òàçó, ðàíó ïîñëîéíî óøèâàþò. ×åðåç 5–7 äíåé ñíèìàþò øâû-äåðæàëêè, ÷åðåç 3–6 íåä
ïðîèçâîäÿò àíòåãðàäíóþ óðåòðîãðàôèþ. Ïðè îòñóòñòâèè çàòåêîâ êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà óðåòðàëüíûé êàòåòåð óäàëÿþò. Áîëüíîé íà÷èíàåò
ìî÷èòüñÿ, ïåðåæèìàÿ ýïèöèñòîñòîìè÷åñêóþ òðóáêó, îäíàêî åå óäàëÿþò
÷åðåç íåñêîëüêî íåäåëü, òàê êàê âîçìîæíî ðàçâèòèå ðàííåé ñòðèêòóðû
óðåòðû.
Êîììåíòàðèé Äæ. Ìàêàíèí÷à (J. McAninch)
Ïðè îòðûâàõ ïðîñòàòè÷åñêîé ÷àñòè óðåòðû îò ïåðåïîí÷àòîé, íå ñîïðîâîæäàþùèõñÿ øîêîì è òÿæåëîé òðàâìîé îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè èëè
íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, ïîêàçàíà ïåðâè÷íàÿ ïëàñòèêà äåôåêòà. Åñëè îíà
íåâîçìîæíà, ñëåäóåò îãðàíè÷èòüñÿ íàëîæåíèåì íàäëîáêîâîãî ñâèùà.
Îòñðî÷åííóþ ïëàñòèêó ðàçðûâîâ çàäíèõ îòäåëîâ óðåòðû ïðîèçâîäÿò
ïîñëå çàæèâëåíèÿ ñîïóòñòâóþùèõ ïîâðåæäåíèé è ïîëíîãî çàâåðøåíèÿ
ïåðèîäà ðåàáèëèòàöèè. Îáû÷íî íà ýòî óõîäèò íå ìåíåå 2 ìåñ.
 ñâÿçè ñ òåì ÷òî ïîñëå ýíäîñêîïè÷åñêîé óðåòðîòîìèè ñîõðàíÿåòñÿ
ðóáöîâàÿ òêàíü, òàêîå âìåøàòåëüñòâî ìîæåò îêàçàòüñÿ íåýôôåêòèâíûì.
Îïåðàöèþ íà÷èíàþò ïðîìåæíîñòíûì äîñòóïîì.  90% ñëó÷àåâ óäàåòñÿ
îäíîìîìåíòíî íàëîæèòü àíàñòîìîç êîíåö â êîíåö. Èç ïðîìåæíîñòíîãî
äîñòóïà ìîæíî ïðîèçâåñòè è ðåçåêöèþ íèæíåé âåòâè ëîáêîâîé êîñòè, íî
ëó÷øå êîìáèíèðîâàòü ýòîò äîñòóï ñ íèæíèì ñðåäèííûì ðàçðåçîì ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè. ×òîáû áåç íàòÿæåíèÿ ñîïîñòàâèòü ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó ïðîñòàòè÷åñêîé è ïåðåïîí÷àòîé ÷àñòåé óðåòðû, íåîáõîäèìî èññå÷ü
ðóáåö â îáëàñòè âåðõóøêè ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû è ìîáèëèçîâàòü ñåãìåíò ëóêîâèöû óðåòðû äîñòàòî÷íîé äëèíû. Ïðè íàëîæåíèè àíàñòîìîçà ÿ
ïðåäïî÷èòàþ ïîëèäèîêñàíîíîâóþ íèòü 5-0. Âñåãäà ñëåäóåò èñïîëüçîâàòü
î÷êè-ëóïû. ß ââîæó âñåì áîëüíûì ýïèöèñòîñòîìè÷åñêóþ òðóáêó è ñèëèêîíîâûé óðåòðàëüíûé ñòåíò 16F è îñòàâëÿþ èõ íà 3–4 íåä.
Ñòðèêòóðû äèñòàëüíûõ îòäåëîâ óðåòðû. ×òîáû îöåíèòü ïðîòÿæåííîñòü ñòðèêòóðû è ïðàâèëüíî âûáðàòü ñïîñîá ðåêîíñòðóêöèè, ÿ íàçíà÷àþ ÓÇÈ óðåòðû.
Ïðè ñòðèêòóðàõ ïðîòÿæåííîñòüþ ìåíåå 2 ñì ïîêàçàíû èññå÷åíèå ñóæåííîé
÷àñòè, ìîáèëèçàöèÿ êîíöîâ óðåòðû è íàëîæåíèå àíàñòîìîçà êîíåö â êîíåö.
Ïðè ñòðèêòóðàõ ëóêîâèöû óðåòðû áîëüøåé ïðîòÿæåííîñòè è ìèíèìàëüíîì
ôèáðîçå îêðóæàþùèõ òêàíåé ïîêàçàíà ïëàñòèêà òðàíñïëàíòàòàìè, êîòîðûå
ëó÷øå áðàòü ñî ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ùåêè èëè ãîòîâèòü èç êîæè ïîëîâîãî
÷ëåíà. Ïðè íàëè÷èè ïðîòÿæåííûõ ñòðèêòóð ñ ïëîòíûìè ôèáðîçíî-èçìåíåííûìè òêàíÿìè âîêðóã æåëàòåëüíî èñïîëüçîâàòü òùàòåëüíî ýïèëèðîâàííûå ëîñêóòû èç êîæè ïîëîâîãî ÷ëåíà èëè òðàíñïëàíòàòû èç êîæè, ëèøåííîé âîëîñ.
Ìîáèëèçàöèÿ ñîñóäèñòîé íîæêè íà ãëóáîêîé ôàñöèè îáåñïå÷èâàåò äîñòàòî÷íîå
êðîâîñíàáæåíèå ëîñêóòà è â èòîãå óâåëè÷èâàåò âåðîÿòíîñòü ïðèæèâëåíèÿ.
Ïîëüçóÿñü î÷êàìè-ëóïàìè, êîæó òùàòåëüíî ñîïîñòàâëÿþò ñî ñëèçèñòîé îáîëî÷êîé óðåòðû íåïðåðûâíûì øâîì ïîëèäèîêñàíîíîâîé íèòüþ 6-0.  ýòèõ ñëó÷àÿõ
ÿ îñòàâëÿþ íà 3 íåä ñèëèêîíîâûé óðåòðàëüíûé ñòåíò 16F äëÿ îòâåäåíèÿ ìî÷è.
Ýïèöèñòîñòîìè÷åñêóþ òðóáêó ââîäÿò ïî ïîêàçàíèÿì.
279
Ñòðèêòóðû ëàäüåâèäíîé ÿìêè
Ðîëü ëàäüåâèäíîé ÿìêè çàêëþ÷àåòñÿ â ôîðìèðîâàíèè íîðìàëüíîé ñòðóè ïðè ìî÷åèñïóñêàíèè. Åå öåëîñòíîñòü ñòðàäàåò ïðè
èøåìèè, ñâÿçàííîé ñ òðàíñóðåòðàëüíîé ðåçåêöèåé ïðîñòàòû, è
ïðè ñêëåðîòè÷åñêîì àòðîôè÷åñêîì ëèøàå. Ó äåòåé ñòåíîç ýòîé
îáëàñòè ñâÿçàí ñ ïåëåíî÷íûì äåðìàòèòîì, îãðàíè÷åí ñîáñòâåííî íàðóæíûì îòâåðñòèåì óðåòðû è ëåãêî óñòðàíÿåòñÿ ïîñðåäñòâîì ìåàòîòîìèè (ñì. ñ. 128).
ÏËÀÑÒÈÊÀ ÊÎÆÍÛÌ ËÎÑÊÓÒÎÌ
(îïåðàöèÿ Áëýíäè–Òðåñèääåðà
[Blandy–Tresidder])
1
2
À. Ñ ïîìîùüþ êîíè÷åñêîé èãëû ÷åðåç ãîëîâêó ïîëîâîãî ÷ëåíà
ïðîâîäÿò äåðæàëêó. Íèòü çàâÿçûâàþò íà îäèí óçåë, òåì ñàìûì
îñòàíàâëèâàÿ êðîâîòå÷åíèå èç ìåñòà ïðîêîëà. Íà âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè ãîëîâêè äåëàþò êîðîìûñëîîáðàçíûé ðàçðåç è ìîáèëèçóþò â
ïðîêñèìàëüíîì íàïðàâëåíèè ëîñêóò, êîòîðûé âêëþ÷àåò êîæó è ïîäëåæàùóþ ìÿñèñòóþ ôàñöèþ.
Á. Íîæíèöàìè èëè ñêàëüïåëåì ïî æåëîáîâàòîìó çîíäó âñêðûâàþò
ëàäüåâèäíóþ ÿìêó âïëîòü äî íåèçìåíåííîé óðåòðû.
À
280
Á
Ïðè ýòîé îïåðàöèè ðàñøèðåíèå íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ äîñòèãàåòñÿ çà
ñ÷åò ñîçäàíèÿ íåçíà÷èòåëüíîé ãèïîñïàäèè.
À. Âåðøèíó ëîñêóòà ïîäøèâàþò ê óãëó ðàçðåçà ãîëîâêè õðîìèðîâàííîé êåòãóòîâîé íèòüþ.
Á. Ñîïîñòàâëÿþò êðàÿ ëîñêóòà ñ êðàÿìè äåôåêòà. Ïðè ñøèâàíèè
ñîïîñòàâëåííûõ êðàåâ âåðõóøêà ëîñêóòà çàâîðà÷èâàåòñÿ âíóòðü. Íà
2 äíÿ â ìî÷åâîé ïóçûðü ââîäÿò ñèëèêîíîâûé êàòåòåð Ôîëåÿ íåáîëüøîãî äèàìåòðà.
À
Á
ÑÒÐÈÊÒÓÐÛ ËÀÄÜÅÂÈÄÍÎÉ ßÌÊÈ
ÏËÀÑÒÈÊÀ ÊÎÆÍÛÌ ÒÐÀÍÑÏËÀÍÒÀÒÎÌ
(îïåðàöèÿ Äåâèíà [Devine])
Ñóæåííóþ ëàäüåâèäíóþ ÿìêó âñêðûâàþò è çàìåùàþò êîæíûì òðàíñïëàíòàòîì. Ïðè ñêëåðîòè÷åñêîì àòðîôè÷åñêîì ëèøàå ìåòîä ìîæåò
îêàçàòüñÿ íåýôôåêòèâíûì. Åñëè êîæà ãîëîâêè ïîëîâîãî ÷ëåíà íåïðèãîäíà äëÿ ïëàñòèêè, èñïîëüçóþò òðàíñïëàíòàò èç ñëèçèñòîé îáîëî÷êè
ùåêè (ñì. ñ. 113–114) èëè ëîñêóò íà íîæêå (ï. 9–12).
3
À. Ãîëîâêó ïîëîâîãî ÷ëåíà áåðóò íà äåðæàëêó. Ïî ñðåäèííîìó
øâó ãîëîâêè è ïî âåíå÷íîé áîðîçäå ðàçìå÷àþò ëèíèè âåðòèêàëüíîãî è îêàéìëÿþùåãî ðàçðåçîâ.
Á. Íîæíèöàìè âñêðûâàþò ëàäüåâèäíóþ ÿìêó äî íåèçìåíåííîé óðåòðû. Èññåêàþò èçìåíåííóþ ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó è ôîðìèðóþò ñèììåòðè÷íûå ëîñêóòû èç òêàíåé ãîëîâêè. Ìîáèëèçóþò íåèçìåíåííóþ óðåòðó, âñêðûâàþò åå ïðîäîëüíûì ðàçðåçîì, ïîñëå ÷åãî ðàçìå÷àþò è
ìîáèëèçóþò ïðÿìîóãîëüíûé òðàíñïëàíòàò èç êîæè âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè ïîëîâîãî ÷ëåíà íà ïîëîâèíó îêðóæíîñòè ñòâîëà. Ìîæíî âçÿòü
òðàíñïëàíòàò òàêæå ñî ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ùåêè.
À
Á
4
À. Õðîìèðîâàííîé êåòãóòîâîé íèòüþ 4-0 ïîäøèâàþò îäèí êðàé
òðàíñïëàíòàòà ê äèñòàëüíîìó êðàþ äåôåêòà ãîëîâêè, à äðóãîé – ê çàíîâî ñôîðìèðîâàííîìó íàðóæíîìó îòâåðñòèþ óðåòðû.
Äëÿ ëó÷øåé ôèêñàöèè ëîñêóòà íàêëàäûâàþò íåñêîëüêî ìàòðàöíûõ øâîâ.
Á.  ìî÷åâîé ïóçûðü ââîäÿò ñèëèêîíîâûé êàòåòåð Ôîëåÿ 18F ñ
áàëëîíîì åìêîñòüþ 5 ìë. Ïîäøèâàþò òðàíñïëàíòàò ïî âñåìó ïåðèìåòðó íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ óðåòðû, òîíêîé íèòüþ âíóòðèêîæíûì øâîì
ñîïîñòàâëÿþò åãî áîêîâûå êðàÿ. Òðàíñïëàíòàò óêðûâàþò ëîñêóòàìè èç
òêàíåé ãîëîâêè ïîëîâîãî ÷ëåíà.
À
Á
5
Ñøèâàþò ëîñêóòû èç òêàíåé ãîëîâêè ìåæäó ñîáîé, óøèâàþò ðàçðåç
ïî âåíå÷íîé áîðîçäå. Îáëàñòü îïåðàöèè óêðûâàþò ìàðëåâûìè ñàëôåòêàìè, êîòîðûå ôèêñèðóþò ýëàñòè÷íûì ëåéêîïëàñòûðåì, ñâåðõó
íàêëàäûâàþò ïîâÿçêó èç âàòû. Â óðåòðó ââîäÿò êîðîòêèé ñòåíò, êîòîðûé ìîæíî äîïîëíèòü ïóíêöèîííûì íàäëîáêîâûì ñâèùîì.
281
ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÀß ÕÈÐÓÐÃÈß ÓÐÅÒÐÛ
ÏËÀÑÒÈÊÀ ÐÎÒÈÐÎÂÀÍÍÛÌ ËÎÑÊÓÒÎÌ
Òóííåëèçàöèÿ ãîëîâêè ïîëîâîãî ÷ëåíà
(îïåðàöèÿ Ìàêàíèí÷à [McAninch])
6
Ïðîèçâîäÿò êîðîòêèé ïîïåðå÷íûé ðàçðåç íà 0,5 ñì ïðîêñèìàëüíåå
âåíå÷íîé áîðîçäû èëè ñòàðîãî ðóáöà îò öèðêóìöèçèè (äèñòàëüíåå
ðóáöà êîæà íåäîñòàòî÷íî õîðîøî êðîâîñíàáæàåòñÿ). Ðàçâîäÿò êðûëüÿ
ãîëîâêè, îòäåëÿþò åå òêàíè îò âåðõóøêè ãóá÷àòîãî òåëà â íàïðàâëåíèè íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ óðåòðû. Çàòåì âõîäÿò â ñóáóðåòðàëüíûé
ñëîé òêàíåé è ïðîäîëæàþò îòñëàèâàòü èõ îò ãóá÷àòîãî òåëà â ïðîêñèìàëüíîì íàïðàâëåíèè. Âñêðûâàþò ëàäüåâèäíóþ ÿìêó íà óðîâíå ñòðèêòóðû êðþ÷êîâèäíûì ñêàëüïåëåì, äâèãàÿñü îò óãëîâ ðàçðåçà ê åãî
ïðåäïîëàãàåìîé ñåðåäèíå. Íà âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè ðàçìå÷àþò
êîæíûé ëîñêóò øèðèíîé îêîëî 3 ñì òàê, ÷òîáû ìîæíî áûëî ïîäøèòü
åãî ê êðàÿì äåôåêòà óðåòðû íàä êàòåòåðîì 30F.
8
Ðîòèðóþò ëîñêóò, óêëàäûâàþò åãî íà äåôåêò è óçëîâûìè øâàìè
ôèêñèðóþò ê íàðóæíîìó îòâåðñòèþ óðåòðû. Íà÷èíàÿ ñ ïðîêñèìàëüíîãî óãëà ðàçðåçà õðîìèðîâàííîé êåòãóòîâîé íèòüþ 4-0 íåïðåðûâíûì
øâîì ÷åðåç ïîäñëèçèñòóþ îñíîâó ïîäøèâàþò êðàÿ ëîñêóòà ê êðàÿì äåôåêòà. Òîíêèìè íèòÿìè ñøèâàþò êðàÿ ðàíû íà óðîâíå âåíå÷íîé áîðîçäû.
282
7
Ìîáèëèçóþò ëîñêóò íà íîæêå èç ìÿñèñòîé ôàñöèè.
ÑÒÐÈÊÒÓÐÛ ËÀÄÜÅÂÈÄÍÎÉ ßÌÊÈ
Ðàñùåïëåíèå ãîëîâêè ïîëîâîãî ÷ëåíà
(ïëàñòèêà äæîðäàíîâñêèì ëîñêóòîì)
Ðàñùåïëåíèå ãîëîâêè ïîëîâîãî ÷ëåíà ïðîäîëüíûì ðàçðåçîì ïîçâîëÿåò
ïîëíîñòüþ èññå÷ü ñòðèêòóðó óðåòðû, îòäåëèòü êðûëüÿ ãîëîâêè îò ïåùåðèñòûõ òåë è îáëåã÷àåò íàëîæåíèå øâîâ ïðè çàêðûòèè äåôåêòà óðåòðû.
9
Ãîëîâêó ïîëîâîãî ÷ëåíà áåðóò íà äåðæàëêó. Ðàçìå÷àþò âåðòèêàëüíûé ðàçðåç ïî âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè ãîëîâêè. Ïðîèçâîäÿò
êîðîòêèé ïîïåðå÷íûé ðàçðåç íà 0,5 ñì ïðîêñèìàëüíåå âåíå÷íîé áîðîçäû. Îòâîäÿò â ñòîðîíó êîæó ñ ïîäëåæàùåé ìÿñèñòîé ôàñöèåé è
îáíàæàþò äèñòàëüíûé îòäåë óðåòðû.
10
 ëàäüåâèäíóþ ÿìêó ââîäÿò æåëîáîâàòûé çîíä è âñêðûâàþò åå
ñêàëüïåëåì. Ðàçðåç ïðîäîëæàþò íà íåèçìåíåííóþ ÷àñòü óðåòðû íà ïðîòÿæåíèè 1–1,5 ñì äëÿ ïîëó÷åíèÿ áîëåå øèðîêîãî ïðîñâåòà
óðåòðû. Íà âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè ïîëîâîãî ÷ëåíà ðàçìå÷àþò è
ìîáèëèçóþò ëîñêóò, ñîîòâåòñòâóþùèé ïî äëèíå äåôåêòó íàðóæíîãî
îòâåðñòèÿ óðåòðû. Øèðèíà ëîñêóòà ñîñòàâëÿåò îêîëî 3 ñì, ÷òî ïîçâîëÿåò ïîäøèòü åãî ê êðàÿì äåôåêòà óðåòðû íàä êàòåòåðîì 30F.
Ó îñíîâàíèÿ ëîñêóòà ðàññåêàþò òîëüêî êîæó, ÷òîáû íå ïîâðåäèòü
ïèòàþùèå åãî ñîñóäû â íîæêå èç ìÿñèñòîé ôàñöèè.
11
Ïðè ìîáèëèçàöèè ëîñêóòà åãî îòñëàèâàþò îò ãëóáîêîé ôàñöèè
ïîëîâîãî ÷ëåíà, ïåðåâîðà÷èâàþò, ðîòèðóþò íà 90° è ïîäøèâàþò ê êðàÿì äåôåêòà óðåòðû. Äèñòàëüíûé êðàé ëîñêóòà ôèêñèðóþò ê
çàíîâî ñôîðìèðîâàííîìó íàðóæíîìó îòâåðñòèþ óðåòðû 2 øâàìè õðîìèðîâàííîé êåòãóòîâîé íèòüþ 5-0 óçëàìè âíóòðü. Íåïðåðûâíûì øâîì
òàêîé æå íèòüþ èëè íèòüþ 6-0 ïîäøèâàþò áîêîâûå êðàÿ ëîñêóòà ê
êðàÿì äåôåêòà. Äëÿ ïðîâåðêè ãåðìåòè÷íîñòè øâîâ óðåòðû â åå íàðóæíîå îòâåðñòèå ââîäÿò ôèçèîëîãè÷åñêèé ðàñòâîð. Îòäåëÿþò êðûëüÿ
ãîëîâêè ïîëîâîãî ÷ëåíà îò ïåùåðèñòûõ òåë íàñòîëüêî, ÷òîáû èõ
ìîæíî áûëî ñâåñòè íàä ëîñêóòîì áåç íàòÿæåíèÿ. Îñóùåñòâëÿþò ãåìîñòàç áèïîëÿðíûì ýëåêòðîäîì.
283
ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÀß ÕÈÐÓÐÃÈß ÓÐÅÒÐÛ
12
Âî èçáåæàíèå ñäàâëåíèÿ óðåòðû ïðè óøèâàíèè ðàíû â íåå
ââîäÿò çîíä 26 èëè 28F. Òîíêîé ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ
íèòüþ ñîïîñòàâëÿþò êðûëüÿ ãîëîâêè, çàøèâàþò êîæó õðîìèðîâàííîé
êåòãóòîâîé íèòüþ òàê, ÷òîáû íå óìåíüøàòü äèàìåòð ñôîðìèðîâàííîãî
íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ óðåòðû. Äåôåêò, îñòàâøèéñÿ ïîñëå ïåðåìåùåíèÿ ëîñêóòà, çàêðûâàþò êîæåé êðàéíåé ïëîòè. Åñëè îáðàçóþòñÿ ñêëàäêè êîæè â âèäå ñîáà÷üèõ óøåé, èõ ìîæíî èññå÷ü ïî Áóðîâó (ñì. ñ. 49).
 ìî÷åâîé ïóçûðü ââîäÿò êàòåòåð Ôîëåÿ èëè óñòàíàâëèâàþò ýïèöèñòîñòîìè÷åñêèé äðåíàæ ñ òåì, ÷òîáû îòñðî÷èòü íà÷àëî ñàìîñòîÿòåëüíîãî
ìî÷åèñïóñêàíèÿ. Ó äåòåé â óðåòðó ââîäÿò çàðàíåå ïîäãîòîâëåííûé
ñèëàñòèêîâûé ñòåíò 8F (ñì. ñ. 118), ðàíó óêðûâàþò ìàðëåâûìè ñàëôåòêàìè, êîòîðûå ôèêñèðóþò ýëàñòè÷íûì ëåéêîïëàñòûðåì. Ïðè ïðîòÿæåííûõ ñòðèêòóðàõ ìîáèëèçóþò ïðîäîëüíûé îñòðîâêîâûé êîæíûé ëîñêóò
(ïî Îðàíäè, ñì. ñ. 289–292) íà íîæêå èç ìÿñèñòîé ôàñöèè è ïîäâîäÿò
åãî ê íàðóæíîìó îòâåðñòèþ óðåòðû. Çàêðûòü äåôåêò íà âåíòðàëüíîé
ïîâåðõíîñòè óðåòðû ìîæíî òàêæå ïîïåðå÷íûì äîðñàëüíûì êîæíûì
ëîñêóòîì íà íîæêå èç ìÿñèñòîé ôàñöèè.
Êîììåíòàðèé Äæ. Äæîðäàíà (G. Jordan)
Óñòðàíåíèå èñòèííûõ ñòðèêòóð ëàäüåâèäíîé ÿìêè òðåáóåò îò ïëàñòè÷åñêîãî õèðóðãà áîëüøîãî ìàñòåðñòâà. Åñëè ïðè ëþáîé îïåðàöèè ïî
ïîâîäó ñòðèêòóðû ïåðåäíèõ îòäåëîâ óðåòðû âàæíî âîññòàíîâëåíèå
ïðîõîäèìîñòè, òî ïðè ïëàñòèêå ëàäüåâèäíîé ÿìêè íåîáõîäèìî äîáèòüñÿ
òàêæå õîðîøèõ êîñìåòè÷åñêèõ ðåçóëüòàòîâ.
Ñòðèêòóðû ëàäüåâèäíîé ÿìêè, îñîáåííî ïðè ñêëåðîòè÷åñêîì àòðîôè÷åñêîì ëèøàå, îáû÷íî ïëîõî ïîääàþòñÿ ëå÷åíèþ ñ ïîìîùüþ áóæèðîâàíèÿ, âíóòðåííåé óðåòðîòîìèè èëè ðàñøèðåííîé ìåàòîòîìèè. ×òîáû
ïðèîñòàíîâèòü ôèáðîç ëàäüåâèäíîé ÿìêè, íåîáõîäèìî âøèòü â ñòåíêó
óðåòðû ëîñêóò èç çäîðîâîé òêàíè íà ñîñóäèñòîé íîæêå.
Ïîñêîëüêó â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ òàêèõ ñòðèêòóð êîíñåðâàòèâíàÿ
òàêòèêà íå äàåò æåëàåìîãî ýôôåêòà, ïîêàçàíà ðàííÿÿ ïëàñòèêà. àðñåíàëå ñîâðåìåííîãî óðîëîãà åñòü ðÿä ìåòîäèê, îáåñïå÷èâàþùèõ õîðîøèå ôóíêöèîíàëüíûå è êîñìåòè÷åñêèå ðåçóëüòàòû.
 1963 ã. Êîíè èñïîëüçîâàë ïðè ïëàñòèêå óðåòðû öèðêóëÿðíûé ëîñêóò
èç êîæè ïîëîâîãî ÷ëåíà. Ïîñëå ýòîé îïåðàöèè îòìå÷àëîñü âòÿæåíèå
íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ óðåòðû, ëîñêóò íåðåäêî îòòîðãàëñÿ. Â 1967 ã.
Áëýíäè è Òðåñèääåð ïðåäëîæèëè ïëàñòèêó ëàäüåâèäíîé ÿìêè ëîñêóòîì
íà íîæêå èç ìÿñèñòîé ôàñöèè. Íåñìîòðÿ íà õîðîøèå ôóíêöèîíàëüíûå
ðåçóëüòàòû, ïðè ýòîì ñïîñîáå òàêæå íàáëþäàëîñü âòÿæåíèå íàðóæíîãî
îòâåðñòèÿ óðåòðû. Ïûòàÿñü ðàçðåøèòü ýòó ïðîáëåìó, Áðàííåí (Brannen
et al., 1976) ìîäèôèöèðîâàë ïëàñòèêó ïî Áëýíäè, óâåëè÷èâ ðàçìåðû
ëîñêóòà è ïåðåìåùàÿ åãî ê íàðóæíîìó îòâåðñòèþ óðåòðû. Èìåííî â
ñâÿçè ñ ïîñëåäíèì îáñòîÿòåëüñòâîì êîñìåòè÷åñêèå ðåçóëüòàòû îïåðàöèè
îñòàëèñü íåóäîâëåòâîðèòåëüíûìè. Â 1984 ã. Äå Ñè (De Sy, 1984) îïèñàë
ñîáñòâåííóþ ìîäèôèêàöèþ ìåòîäà Áðàííåíà, êîòîðàÿ ïðåäïîëàãàëà ïåðåìåùåíèå êîæíîãî ëîñêóòà íà íîæêå èç ìÿñèñòîé ôàñöèè. È çäåñü ïðè
ïåðåìåùåíèè è ïîâîðîòå ëîñêóòà âîçíèêàëî çíà÷èòåëüíîå íàòÿæåíèå,
õîòÿ àâòîð ñîîáùàë î ïðåêðàñíûõ ðåçóëüòàòàõ â áîëüøîé ñåðèè íàáëþäåíèé. Â 1987 ã. Äæîðäàí (Jordan, 1987) ïðåäëîæèë ïåðåìåùàòü ëîñêóò
íà øèðîêîé íîæêå èç ìÿñèñòîé ôàñöèè, âûêðîåííûé èç âåíòðàëüíîé
÷àñòè êîæè êðàéíåé ïëîòè èëè ñòâîëà ïîëîâîãî ÷ëåíà. Àâòîð óæå
ðàñïîëàãàåò îïûòîì 18 òàêèõ îïåðàöèé, â 16 ñëó÷àÿõ ïðîäîëæèòåëüíîñòü íàáëþäåíèÿ ïðåâûøàåò 1 ãîä. Íè ó îäíîãî èç áîëüíûõ íå ðàçâèëîñü ðåöèäèâîâ ñòðèêòóðû, ñâèùåé èëè êàêèõ-ëèáî äðóãèõ îñëîæíåíèé.
Íåñìîòðÿ íà òî ÷òî ñïîñîá ëó÷øå âñåãî ïîäõîäèò äëÿ ëå÷åíèÿ èçîëèðîâàííûõ ñòðèêòóð ëàäüåâèäíîé ÿìêè, â îäíîì ñëó÷àå Äæîðäàí ïðèìåíèë
åãî ïðè ïëàñòèêå ïðîòÿæåííîé ñòðèêòóðû îò íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ
óðåòðû ïðîêñèìàëüíî íà 4 ñì. Äëèíà ëîñêóòà ñîñòàâèëà 5–6 ñì.
Ïðåèìóùåñòâî ìåòîäà Äæîðäàíà çàêëþ÷àåòñÿ â ìèíèìàëüíîì íàòÿæåíèè,
âîçíèêàþùåì âî âðåìÿ ïåðåìåùåíèÿ è ðîòàöèè ëîñêóòà â íàïðàâëåíèè
äåôåêòà óðåòðû. Çà ñ÷åò ïîïåðå÷íîé îðèåíòàöèè ëîñêóòà åãî äèñòàëüíûé
êðàé óäàåòñÿ ïîäâåñòè ê ôîðìèðóåìîìó íàðóæíîìó îòâåðñòèþ óðåòðû.
284
Ïîñêîëüêó ñîñóäèñòàÿ íîæêà ïðåäñòàâëåíà òîëüêî âåíòðàëüíîé ÷àñòüþ
ìÿñèñòîé ôàñöèè, äëÿ ïðèæèâëåíèÿ ëîñêóòà íåîáõîäèìî, ÷òîáû ïîñëåäíÿÿ
õîðîøî êðîâîñíàáæàëàñü. Ïîýòîìó ïðè êîððåêöèè ãèïîñïàäèè ýòîò ñïîñîá
â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ íåïðèìåíèì. Ëîñêóò ïèòàåòñÿ èç êîíå÷íûõ âåòâåé
ïîâåðõíîñòíûõ íàðóæíûõ ïîëîâûõ àðòåðèé, à ïðè ãèïîñïàäèè îíè çíà÷èòåëüíî âûðàæåíû íà òûëüíîé ïîâåðõíîñòè ïîëîâîãî ÷ëåíà. Ýòî ñâÿçàíî ñ
íåçàâåðøåííûì ôîðìèðîâàíèåì âåíòðàëüíîãî ñðåäèííîãî øâà, êîòîðîå
çàòðàãèâàåò âñå ñëîè òêàíåé. Ïåðåíåñåííàÿ ðàíåå öèðêóìöèçèÿ íå èñêëþ÷àåò
âîçìîæíîñòü èñïîëüçîâàíèÿ îïèñàííîãî ñïîñîáà, íî ìîáèëèçàöèÿ ëîñêóòà
äîëæíà îñóùåñòâëÿòüñÿ ïðîêñèìàëüíåå, ïîñêîëüêó äèñòàëüíåå ñòàðîãî
ðóáöà òêàíè êðîâîñíàáæàþòñÿ õóæå. Àíàëîãè÷íûì îáðàçîì ïîñòóïàþò ó
áîëüíûõ, ïåðåíåñøèõ íåñêîëüêî ïëàñòè÷åñêèõ îïåðàöèé íà ïîëîâîì ÷ëåíå.
Âàæíî øèðîêî ìîáèëèçîâàòü êðûëüÿ ãîëîâêè ïîëîâîãî ÷ëåíà. Äëÿ ýòîãî
íåîáõîäèìî âîéòè â ñëîé ìåæäó äèñòàëüíûìè êîíöàìè ïåùåðèñòûõ òåë è
ãóá÷àòîé òêàíüþ ãîëîâêè ïîëîâîãî ÷ëåíà. Çäåñü ïðîõîäèò íåìíîãî ñîñóäîâ,
êðîâîòå÷åíèå ëåãêî îñòàíîâèòü ñ ïîìîùüþ ïèíöåòà äëÿ áèïîëÿðíîé ýëåêòðîêîàãóëÿöèè. Íåîáõîäèìî ïîëíîñòüþ ðàññå÷ü ðóáåö, ñäàâëèâàþùèé ëàäüåâèäíóþ ÿìêó. Øèðîêîå ðàçâåäåíèå êðûëüåâ ãîëîâêè ïîëîâîãî ÷ëåíà ïîçâîëÿåò
óñïåøíî ñïðàâèòüñÿ ñ ýòîé çàäà÷åé è óêðûòü äîâîëüíî òîëñòûé ëîñêóò áåç
ðèñêà ñäàâëåíèÿ ëàäüåâèäíîé ÿìêè è íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ óðåòðû. Êðûëüÿ
ãîëîâêè ëåãêî ñîïîñòàâëÿþò ñêðûòûì øâîì ðàññàñûâàþùåéñÿ ìîíîôèëàìåíòíîé íèòüþ. Òàêîé æå íèòüþ ñøèâàþò êîæó. Êàê óæå áûëî ñêàçàíî,
îáðàçîâàíèÿ ñâèùåé ïîñëå ïëàñòèêè ýòèì ñïîñîáîì íå íàáëþäàëîñü.
Ìàêàíèí÷ ïðåäëîæèë âûäåëÿòü ñóæåííóþ ëàäüåâèäíóþ ÿìêó, íå ðàñùåïëÿÿ ãîëîâêó ïîëîâîãî ÷ëåíà, à òóííåëèðóÿ âåíòðàëüíóþ åå ïîâåðõíîñòü.
Õîòÿ â ðÿäå ñëó÷àåâ òàêîé ñïîñîá îïðàâäàí, ïðè âûðàæåííîì ôèáðîçå
ãóá÷àòîé òêàíè èññå÷ü åå ïîëíîñòüþ áåç ðàñùåïëåíèÿ ãîëîâêè íåâîçìîæíî. Èíîãäà ïðè ñòåíîçå íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ óðåòðû íàáëþäàåòñÿ óïëîùåíèå ãîëîâêè. Ìåòîä Ìàêàíèí÷à íå ïîçâîëÿåò óñòðàíèòü ýòó äåôîðìàöèþ, òîãäà êàê ïðè õîðîøåé ìîáèëèçàöèè êðûëüåâ ãîëîâêè ìîæíî èññå÷ü
÷àñòü åå îñíîâàíèÿ è ïðèäàòü åé ïðàâèëüíóþ êîíè÷åñêóþ ôîðìó.
Ñïîñîá ïëàñòèêè ëàäüåâèäíîé ÿìêè ïî Äåâèíó äàåò õîðîøèå êîñìåòè÷åñêèå ðåçóëüòàòû, íî ìîæåò îêàçàòüñÿ íåïðèìåíèìûì ïðè ñêëåðîòè÷åñêîì àòðîôè÷åñêîì ëèøàå, òàê êàê ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ ìîæåò
ðàñïðîñòðàíèòüñÿ è íà ëþáûå òðàíñïëàíòàòû, îñîáåííî ñøèòûå ñ ïîðàæåííîé êîæåé. Ïîíà÷àëó Äåâèí ñøèâàë áîêîâûå êðàÿ êîæíîãî òðàíñïëàíòàòà ïî âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè.  ïîñëåäóþùåì îí ïðåäëîæèë
ðîòèðîâàòü òðóá÷àòûé òðàíñïëàíòàò òàê, ÷òîáû øîâ, íàëîæåííûé íà åãî
áîêîâûå êðàÿ, ðàñïîëàãàëñÿ äîðñàëüíî. Ýòîò ïðèåì ïîçâîëÿåò èçáåæàòü
ñîïðèêîñíîâåíèÿ ñî øâàìè, íàëîæåííûìè íà óêðûâàþùèå òðàíñïëàíòàò
òêàíè. ß ïðèìåíèë ýòîò ñïîñîá ó íåñêîëüêèõ áîëüíûõ. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî íåçàâèñèìî îò òîãî, â êàêóþ ñòîðîíó áûë îáðàùåí øîâ
òðóá÷àòîãî òðàíñïëàíòàòà, íè â îäíîì ñëó÷àå ñâèù íå îáðàçîâàëñÿ.
Ñòðèêòóðû âèñÿ÷åé ÷àñòè óðåòðû
Ñëåäóåò îïðåäåëèòü ïðîòÿæåííîñòü ñòðèêòóðû ïî äàííûì ðåòðîãðàäíîé è ìèêöèîííîé óðåòðîãðàôèè è ñ ïîìîùüþ ÓÇÈ óòî÷íèòü ðàñïðîñòðàíåííîñòü è âûðàæåííîñòü ðóáöîâîãî ïðîöåññà â ãóá÷àòîé òêàíè
(òàáë. 8.2). Ïëàñòèêà ïðè ñòðèêòóðàõ âèñÿ÷åé óðåòðû òåõíè÷åñêè ïðîùå, ÷åì ïðè ñòðèêòóðàõ ëóêîâè÷íîãî îòäåëà èëè íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ
óðåòðû. Îáû÷íî èññåêàþò ñóæåííûé ó÷àñòîê è íàêëàäûâàþò àíàñòîìîç, åñëè ýòî íå ãðîçèò óêîðî÷åíèåì ïîëîâîãî ÷ëåíà. Ïî âîçìîæíîñòè ïðè ïëàñòèêå èñïîëüçóþò òêàíè óðåòðû. Èñêðèâëåíèå ïîëîâîãî
÷ëåíà îãðàíè÷èâàåò ïðîòÿæåííîñòü ó÷àñòêà óðåòðû, êîòîðûé ìîæíî
èññå÷ü. Åñëè êîíöû óðåòðû íå óäàåòñÿ ñáëèçèòü áåç íàòÿæåíèÿ, äèàñòàç
óñòðàíÿþò ïëàñòèêîé òðóá÷àòûì òðàíñïëàíòàòîì, ïî äèàìåòðó ñîîòâåòñòâóþùèì êîíöàì óðåòðû.
Ïîñêîëüêó êîæà êðàéíåé ïëîòè è ñòâîëà ëèøåíà âîëîñ, õîðîøî
êðîâîñíàáæàåòñÿ è óñòîé÷èâà ê âëàãå, åå ìîæíî ïåðåìåñòèòü íà íîæêå
â âèäå îñòðîâêîâîãî ëîñêóòà. Åñëè ýòî ïî êàêîé-ëèáî ïðè÷èíå íåâîçìîæíî, â ñòåíêó ñóæåííîãî ó÷àñòêà âøèâàþò çàïëàòó èç ñëèçèñòîé
îáîëî÷êè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ èëè (ëó÷øå) èç ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ùåêè
(ñì. ñ. 113–114). Äåôåêò çàêðûâàþò íà êàòåòåðå Ôîëåÿ 16F, êîòîðûé
óäàëÿþò ÷åðåç 3 íåä ïîñëå îïåðàöèè. Åñëè ïðè ïðîòÿæåííûõ ñòðèêòóðàõ
õèðóðãà íå óäîâëåòâîðÿåò ëîæå äëÿ òðàíñïëàíòàòà, ìîæíî ñíà÷àëà èìïëàíòèðîâàòü ïåðôîðèðîâàííûé ëîñêóò è 2-ì ýòàïîì çàâåðøèòü ðåêîíñòðóêöèþ óðåòðû. Ïðè êîðîòêèõ ñòðèêòóðàõ ñ âûðàæåííûì ðóáöîâûì
èçìåíåíèåì îêðóæàþùåé ãóá÷àòîé òêàíè ìîæíî ÷àñòè÷íî èëè öèðêóëÿðíî èññå÷ü ñòðèêòóðó è çàêðûòü îáðàçîâàâøèéñÿ äåôåêò çàïëàòîé èëè
îñòðîâêîâûì ëîñêóòîì. Ïëàñòèêà ëîñêóòîì íà íîæêå ïðåäïî÷òèòåëüíåå, ÷åì òðàíñïëàíòàòîì, òàê êàê ïîçâîëÿåò ðàíüøå óäàëèòü ñòåíò.
Òàáëèöà 8.2. Ëå÷åíèå ñòðèêòóð ïåðåäíåé óðåòðû
ÊÐÎÂÎÑÍÀÁÆÅÍÈÅ ÏÅÐÅÄÍÅÉ
×ÀÑÒÈ ÓÐÅÒÐÛ
ãóá÷àòîå òåëî è ïðîõîäÿùóþ â íåì óðåòðó. Âáëèçè îò ãîëîâêè òûëüíàÿ
àðòåðèÿ ïåðåõîäèò íà âåíòðàëüíóþ ïîâåðõíîñòü ïîëîâîãî ÷ëåíà è çäåñü îò
íåå îòõîäèò ïîñëåäíÿÿ âåòâü ê óçäå÷êå. Óêàçàííûå ïåðèôåðè÷åñêèå îòäåëû
àðòåðèé ÿâëÿþòñÿ âàæíûì äèñòàëüíûì èñòî÷íèêîì ïèòàíèÿ ïðè îïåðàöèÿõ
íà âèñÿ÷åì îòäåëå óðåòðû. Ìÿñèñòàÿ ôàñöèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà, ïîêðûâàÿ íà
ìîøîíêå ìÿñèñòóþ îáîëî÷êó, íà óðîâíå ëóêîâè÷íî-ãóá÷àòîé è ñåäàëèùíîïåùåðèñòûõ ìûøö ïåðåõîäèò â ôàñöèþ Êîëëèñà. Ãëóáîêàÿ ôàñöèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà (ôàñöèÿ Áàêà) ïîêðûâàåò áåëî÷íóþ îáîëî÷êó ïåùåðèñòûõ òåë,
âêëþ÷àÿ èõ íîæêè, îò äèàôðàãìû òàçà äî âåíå÷íîé áîðîçäû. Ãëóáîêàÿ
ôàñöèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà îòäåëÿåò ïåùåðèñòûå òåëà îò ãóá÷àòîãî, ïåðåïëåòàÿñü ñ ïîâåðõíîñòíîé ôàñöèåé ó âåíå÷íîé áîðîçäû. Ñåäàëèùíî-ïåùåðèñòûå è ëóêîâè÷íî-ãóá÷àòàÿ ìûøöû ëåæàò ìåæäó ãëóáîêèì ëèñòêîì ïîâåðõíîñòíîé ôàñöèè (ôàñöèÿ Êîëëèñà) è ãëóáîêîé ôàñöèåé.
1
Àðòåðèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà îòõîäèò îò âíóòðåííåé ïîëîâîé àðòåðèè
è äåëèòñÿ íà ïåùåðèñòóþ àðòåðèþ, àðòåðèþ ëóêîâèöû ïîëîâîãî
÷ëåíà è ñâîþ òåðìèíàëüíóþ âåòâü – òûëüíóþ àðòåðèþ ïîëîâîãî ÷ëåíà.
Àðòåðèÿ ëóêîâèöû ïîëîâîãî ÷ëåíà ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ïðîêñèìàëüíûé
èñòî÷íèê ïèòàíèÿ ëóêîâèöû è âèñÿ÷åãî îòäåëà óðåòðû. Áëàãîäàðÿ
îñîáåííîñòÿì ñòðîåíèÿ ãóá÷àòîãî òåëà êðîâîòîê ÷åðåç íåãî ìîæåò
îñóùåñòâëÿòüñÿ â îáîèõ íàïðàâëåíèÿõ, ïîýòîìó èøåìèÿ óðåòðû ïðè
ïëàñòèêå ìàëîâåðîÿòíà. Îò òûëüíîé àðòåðèè ïîëîâîãî ÷ëåíà îòõîäÿò
îãèáàþùèå àðòåðèè, êîòîðûå âìåñòå ñ îäíîèìåííûìè âåíàìè ïèòàþò
Òèï ñòðèêòóðû
Ñïîñîá ëå÷åíèÿ
Ñòðèêòóðà íà óðîâíå
äèàôðàãìû òàçà
Ñ âîâëå÷åíèåì â ïðîöåññ
ñëèçèñòîé îáîëî÷êè
Âíóòðåííÿÿ óðåòðîòîìèÿ
Âíóòðåííÿÿ óðåòðîòîìèÿ; àíàñòîìîç êîíåö â
êîíåö ñ ïðîäîëüíûì ðàññå÷åíèåì ñòåíêè
ñîïîñòàâëÿåìûõ ó÷àñòêîâ (ëóêîâè÷íûé îòäåë
óðåòðû); ÷àñòè÷íîå èññå÷åíèå ñòåíêè óðåòðû
ñ íàëîæåíèåì çàïëàòû (ëóêîâè÷íûé îòäåë);
ïîïåðå÷íûé îñòðîâêîâûé ëîñêóò ïî Äþêåòòó;
ïðîäîëüíûé îñòðîâêîâûé ëîñêóò ïî Îðàíäà
(âèñÿ÷èé îòäåë óðåòðû)
Ñ ïîðàæåíèåì ãóá÷àòîé òêàíè Àíàñòîìîç êîíåö â êîíåö ñ ïðîäîëüíûì
ðàññå÷åíèåì ñòåíêè ñîïîñòàâëÿåìûõ
ó÷àñòêîâ (ëóêîâèöû óðåòðû); ïëàñòèêà
ñòåíêè çàïëàòîé (ëóêîâèöà óðåòðû); ïëàñòèêà
öèðêóëÿðíûì òðàíñïëàíòàòîì (ëóêîâèöà
óðåòðû); ïîïåðå÷íûé èëè ïðîäîëüíûé
îñòðîâêîâûé ëîñêóò èç êîæè êðàéíåé ïëîòè
ïî Êâàðòè
Ïëàñòèêà îñòðîâêîâûì êîæíî-ôàñöèàëüíûì
Ñ ãëóáîêèì ïîðàæåíèåì
ëîñêóòîì èç êðàéíåé ïëîòè ïî Ìàêàíèí÷ó;
ãóá÷àòîé òêàíè
ïëàñòèêà ëîñêóòîì-çàïëàòîé ïî ÒåðíåðÂîðâèêó; îïåðàöèÿ Êâàðòè; ìíîãîìîìåíòíàÿ
ïëàñòèêà
Îïåðàöèÿ Êâàðòè èëè ïëàñòèêà îñòðîâêîâûì
Îñëîæíåííàÿ
ëîñêóòîì; ïëàñòèêà ïåðôîðèðîâàííûì
òðàíñïëàíòàòîì, äâóõìîìåíòíàÿ ïëàñòèêà
Òûëüíàÿ àðòåðèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà
Ïåùåðèñòàÿ àðòåðèÿ
Àðòåðèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà
Íîæêà ïåùåðèñòîãî òåëà
Àðòåðèÿ ëóêîâèöû ïîëîâîãî ÷ëåíà
285
ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÀß ÕÈÐÓÐÃÈß ÓÐÅÒÐÛ
ÀÍÀÑÒÎÌÎÇ ÊÎÍÅÖ Â ÊÎÍÅÖ
Íàèáîëåå ýôôåêòèâíî èññå÷åíèå ñóæåííîãî ó÷àñòêà ñ íàëîæåíèåì
àíàñòîìîçà, íî ïðè ñòðèêòóðàõ âèñÿ÷åãî îòäåëà óðåòðû, ïðåâûøàþùèõ 1 ñì â äëèíó, ýòîò ìåòîä íåïðèåìëåì, ïîñêîëüêó ïðèâîäèò ê
óêîðî÷åíèþ è èñêðèâëåíèþ ïîëîâîãî ÷ëåíà. Ó äåòåé ýëàñòè÷íîñòü
ñòåíêè óðåòðû ñíèæåíà, ïîýòîìó èññåêàòü ìîæíî òîëüêî î÷åíü
êîðîòêèå ñòðèêòóðû.
Ïîëîæåíèå áîëüíîãî – íà ñïèíå.  íàðóæíîå îòâåðñòèå óðåòðû
ââîäÿò ðàñòâîð ìåòèëåíîâîãî ñèíåãî, ÷òîáû îêðàñèòü ïîðàæåííûé
ýïèòåëèé. Ýòî ïîçâîëÿåò îöåíèòü ëèøü ñòåïåíü âîâëå÷åíèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè â ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ, íî íå âûðàæåííîñòü ôèáðîçà ãóá÷àòîé òêàíè. Íåëüçÿ ïðîëèâàòü êðàñèòåëü íà êîæó, òàê êàê
îí ìîæåò çàòðóäíèòü îöåíêó æèçíåñïîñîáíîñòè ëîñêóòà. Â íàðóæíîå îòâåðñòèå óðåòðû ââîäÿò çîíä äî óðîâíÿ ñòðèêòóðû, íî íå
äàëåå.
2
Ðàçðåç. Äåëàþò ïðîäîëüíûé ðàçðåç íåñêîëüêî â ñòîðîíå îò ñðåäèííîé ëèíèè. Äèñòàëüíûé óãîë ðàçðåçà ðàñïîëàãàåòñÿ íàä êîíöîì
çîíäà. Ðàçðåç ñ ìîáèëèçàöèåé êîæè ñòâîëà, êàê ïðè öèðêóìöèçèè
(îáîçíà÷åí ïóíêòèðîì), ïîçâîëÿåò èçáåæàòü íåïîñðåäñòâåííîãî êîíòàêòà ëèíèè øâîâ, íàëîæåííûõ íà ñìåæíûå ñëîè òêàíåé. Ðàññåêàþò
ãóá÷àòóþ òêàíü è îáíàæàþò óðåòðó. Íà÷èíàÿ ñ ïðîêñèìàëüíîãî êîíöà
ñòðèêòóðû, ãäå ïðåïàðèðîâàòü òêàíè ëåã÷å, ìîáèëèçóþò ó÷àñòîê óðåòðû,
äëèíà êîòîðîãî íà 1–1,5 ñì ïðåâûøàåò äëèíó ñòðèêòóðû. Ëóêîâè÷íûé
îòäåë óðåòðû ïî ñðàâíåíèþ ñ äðóãèìè îòäåëàìè ïðî÷íåå ôèêñèðîâàí
ê îêðóæàþùèì òêàíÿì, ïîýòîìó, ÷òîáû óñïåøíî çàâåðøèòü àíàñòîìîç,
óðåòðó íóæíî ìîáèëèçîâàòü.
3
À. Íåèçìåíåííûé äèñòàëüíûé êîíåö óðåòðû áåðóò íà äåðæàëêó è
âñêðûâàþò åå ïîïåðå÷íûì ðàçðåçîì íàä êîíöîì çîíäà.
Á. Âî èçáåæàíèå ïîâðåæäåíèÿ ïðîòèâîïîëîæíîé ñòåíêè óðåòðó
ïðîòûêàþò êðþ÷êîâèäíûì ñêàëüïåëåì ¹ 12 íàä êîíöîì çîíäà è äàëåå
ïðîäîëüíî ðàññåêàþò ñòðèêòóðó íà âñåì ïðîòÿæåíèè.
Á
À
286
ÑÒÐÈÊÒÓÐÛ ÂÈÑß×ÅÉ ×ÀÑÒÈ ÓÐÅÒÐÛ
4
5
Èññåêàþò ñóæåííûé ó÷àñòîê óðåòðû, îñìàòðèâàþò ïðîêñèìàëüíûé
è äèñòàëüíûé êîíöû, ÷òîáû óáåäèòüñÿ â ïîëíîì èññå÷åíèè ôèáðîçíî-èçìåíåííûõ òêàíåé.
Íàäðåçàþò âäîëü âåíòðàëüíóþ ñòåíêó äèñòàëüíîãî è äîðñàëüíóþ
ñòåíêó ïðîêñèìàëüíîãî êîíöîâ óðåòðû, ÷òîáû ïî âîçìîæíîñòè íå
ðàññåêàòü ëóêîâè÷íî-ãóá÷àòóþ ìûøöó.
6
7
Óçëîâûìè øâàìè ìîíîôèëàìåíòíîé ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 5-0 ãåðìåòè÷íî ñøèâàþò êîíöû óðåòðû. Øâû íàêëàäûâàþò
÷åðåç âñå ñëîè, çà èñêëþ÷åíèåì ñëèçèñòîé îáîëî÷êè â îáëàñòè óãëà
äîðñàëüíîãî ðàçðåçà íà äèñòàëüíîì êîíöå óðåòðû. 2-é ðÿä øâîâ íàêëàäûâàþò íà àäâåíòèöèþ ãóá÷àòîãî òåëà.
Óçëîâûìè øâàìè òîíêîé íèòüþ ñîïîñòàâëÿþò ïîäêîæíóþ êëåò÷àòêó, ñòàðàÿñü çàõâàòèòü â øîâ êàê ìîæíî áîëüøå òêàíåé. Êîæó
ñøèâàþò âíóòðèêîæíûì íåïðåðûâíûì øâîì ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ èëè õðîìèðîâàííîé êåòãóòîâîé íèòüþ 5-0.
287
ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÀß ÕÈÐÓÐÃÈß ÓÐÅÒÐÛ
ÏËÀÑÒÈÊÀ ÇÀÏËÀÒÎÉ
Ïðè ñòðèêòóðàõ âèñÿ÷åãî îòäåëà óðåòðû ñ âûðàæåííûì ôèáðîçîì
òêàíåé äåëàþò ðàçðåç, êàê ïðè öèðêóìöèçèè, è îòòÿãèâàþò êîæó ê
îñíîâàíèþ ïîëîâîãî ÷ëåíà.
8
Îáíàæàþò óðåòðó, âûõîäÿ äàëåêî çà ïðåäåëû ñòðèêòóðû. Ìîáèëèçóþò óðåòðó, èññåêàþò âñþ ôèáðîçíî-èçìåíåííóþ ãóá÷àòóþ òêàíü.
Âûäåëÿþò çàäíþþ ÷àñòü óðåòðû è óáåæäàþòñÿ â âîçìîæíîñòè íàëîæåíèÿ àíàñòîìîçà êîíåö â êîíåö. Åñëè ýòî ñîïðÿæåíî ñ îïàñíîñòüþ èñêðèâëåíèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà ïðè ýðåêöèè, ïðîèçâîäÿò ïëàñòèêó çàïëàòîé.
9
Íàäñåêàþò âåíòðàëüíóþ ïîâåðõíîñòü îáîèõ êîíöîâ óðåòðû. Òêàíè,
îêðóæàþùèå äîðñàëüíóþ ïîâåðõíîñòü äèñòàëüíîãî êîíöà óðåòðû,
ôèêñèðóþò ê ïåùåðèñòûì òåëàì ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ
íèòüþ 4-0.
288
10
Óçëîâûìè øâàìè ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 4-0
ôîðìèðóþò äîðñàëüíóþ ïîëîâèíó àíàñòîìîçà.  ìî÷åâîé ïóçûðü ââîäÿò ñèëèêîíîâûé êàòåòåð Ôîëåÿ ñîîòâåòñòâóþùåãî äèàìåòðà
(îáû÷íî 18F) ñ áàëëîíîì åìêîñòüþ 5 ìë.
ÑÒÐÈÊÒÓÐÛ ÂÈÑß×ÅÉ ×ÀÑÒÈ ÓÐÅÒÐÛ
11
Èçìåðÿþò äåôåêò ñòåíêè, âûêðàèâàþò è î÷èùàþò îò æèðîâîé êëåò÷àòêè òðàíñïëàíòàò, îáû÷íî èç êîæè êðàéíåé ïëîòè.
Ðàçìåðû òðàíñïëàíòàòà íåîáõîäèìî ðàññ÷èòàòü òàê, ÷òîáû ÷åðåç îáëàñòü ïëàñòèêè ïðîõîäèë çîíä 24F (ó âçðîñëîãî). Êðàÿ äåôåêòà ñøèâàþò ñ êðàÿìè òðàíñïëàíòàòà íåïðåðûâíûì øâîì ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 5-0. Êîæó íàòÿãèâàþò íà ñòâîë ïîëîâîãî ÷ëåíà è
ïîäøèâàþò åå ê âåíå÷íîé áîðîçäå õðîìèðîâàííîé êåòãóòîâîé íèòüþ 4-0.
Íàêëàäûâàþò ïîâÿçêó, êàòåòåð èç ìî÷åâîãî ïóçûðÿ óäàëÿþò ÷åðåç 8–10 ñóò.
Àëüòåðíàòèâíàÿ (ðîòàöèîííàÿ) ìåòîäèêà (Barbagli et al., 1996) ïîçâîëÿåò
èçáåæàòü ðàñïîëîæåíèÿ íåïîñðåäñòâåííî äðóã íàä äðóãîì ëèíèé øâîâ,
íàëîæåííûõ íà ñîñåäíèå ñëîè òêàíåé. Ýòîé ìåòîäèêîé ìîæíî âîñïîëüçîâàòüñÿ ïðè óìåðåííî âûðàæåííîì ôèáðîçå ãóá÷àòîé òêàíè.
Ñóæåííûé ó÷àñòîê óðåòðû ïîâîðà÷èâàþò âäîëü îñè íà 180° äîðñàëüíîé ïîâåðõíîñòüþ â ðàíó è âñêðûâàþò ïðîäîëüíûì ðàçðåçîì ñ ïåðåõîäîì íà íåèçìåíåííûå òêàíè. Èç êðàéíåé ïëîòè âûêðàèâàþò çàïëàòó
ñîîòâåòñòâóþùåãî ðàçìåðà è ôèêñèðóþò åå ïðîâèçîðíûìè øâàìè ê
áåëî÷íîé îáîëî÷êå â ïðîåêöèè äåôåêòà óðåòðû. Âîçâðàùàþò óðåòðó
â îáû÷íîå ïîëîæåíèå è ïîäøèâàþò êðàÿ äåôåêòà ê êðàÿì çàïëàòû.
Ïðè áîëüøèõ äåôåêòàõ ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ ïåðåñàäêà òðóá÷àòîãî
òðàíñïëàíòàòà.
ÏËÀÑÒÈÊÀ ÏÎÏÅÐÅ×ÍÛÌ ÎÑÒÐÎÂÊÎÂÛÌ
ËÎÑÊÓÒÎÌ
(ñïîñîá Äþêåòòà [Duckett])
Èëëþñòðàöèè ê îïåðàöèè ïðèâåäåíû íà ñ. 144–146 (ñì. ï. 1–4).
Ïîñëå óòî÷íåíèÿ ðàçìåðîâ äåôåêòà íà òûëüíîé ïîâåðõíîñòè êðàéíåé
ïëîòè âûêðàèâàþò îñòðîâêîâûé ëîñêóò, êàê ïðè êîððåêöèè ãèïîñïàäèè. Îòâîäÿò êîæó ñòâîëà ê åãî îñíîâàíèþ, ïðîäîëüíî ðàññåêàþò
ñòðèêòóðó è ðåçåöèðóþò ÷àñòü ñòåíêè èëè ñåãìåíò óðåòðû â ïðåäåëàõ
çäîðîâûõ òêàíåé. Äåôåêò óðåòðû çàêðûâàþò çàïëàòîé (ï. 8–11) èëè
çàìåùàþò òðóáêîé, ñôîðìèðîâàííîé èç ëîñêóòà.
ÏËÀÑÒÈÊÀ ÏÐÎÄÎËÜÍÛÌ ÎÑÒÐÎÂÊÎÂÛÌ
ËÎÑÊÓÒÎÌ
(ñïîñîá Îðàíäè [Orandi])
Ïðè ïëîòíûõ ðåöèäèâèðóþùèõ ñòðèêòóðàõ âèñÿ÷åãî èëè ëóêîâè÷íîãî
îòäåëà óðåòðû èñïîëüçóþò îñòðîâêîâûé êîæíî-ôàñöèàëüíûé ëîñêóò.
Ïðè ñòðèêòóðàõ áîëüøîé ïðîòÿæåííîñòè â äèñòàëüíûõ îòäåëàõ, ãäå
êðîâîñíàáæåíèå õóæå, äåôåêò çàêðûâàþò êîæíî-ôàñöèàëüíûì ëîñêóòîì, à ïðè ñòðèêòóðàõ ïðîêñèìàëüíîãî îòäåëà, êîòîðûé êðîâîñíàáæàåòñÿ ëó÷øå, èñïîëüçóþò ïîëíîñëîéíûé êîæíûé òðàíñïëàíòàò. Ïðè
íåîáõîäèìîñòè ìîæíî âîññòàíîâèòü ïðîõîäèìîñòü óðåòðû ñ ïîìîùüþ
òðóá÷àòîãî òðàíñïëàíòàòà èëè, åñëè òêàíè ëîæà çíà÷èòåëüíî èçìåíåíû, ìîæíî ïåðåñàäèòü ðàñùåïëåííûé ïåðôîðèðîâàííûé òðàíñïëàíòàò
â êà÷åñòâå 1-ãî ýòàïà îïåðàöèè (ñì. ñ. 305).
12
Íà âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè ïðàâîãî ïåùåðèñòîãî òåëà
ðàçðåçàþò êîæó, ìÿñèñòóþ è ãëóáîêóþ ôàñöèè âïëîòü äî
áåëî÷íîé îáîëî÷êè. Îòñëàèâàþò ëîñêóò äî åãî îñíîâàíèÿ, êîòîðîå íà
ðèñóíêå îáîçíà÷åíî ïóíêòèðîì. Ïðè ýòîì îáíàæàåòñÿ ñóæåííàÿ óðåòðà.
289
ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÀß ÕÈÐÓÐÃÈß ÓÐÅÒÐÛ
13
Ñëåâà îò ñðåäèííîé ëèíèè ðàññåêàþò ñòðèêòóðó, ïðîäîëæàÿ
ðàçðåç çà åå ïðåäåëû íå ìåíåå ÷åì íà 1,5 ñì. Ïðè íåîáõîäèìîñòè ñóæåííûé ó÷àñòîê èññåêàþò.
290
14
Îòñòóïÿ îò ëåâîãî êðàÿ ðàíû íà ïðåäâàðèòåëüíî èçìåðåííóþ
øèðèíó äåôåêòà óðåòðû, äåëàþò ïðîäîëüíûé ðàçðåç íàä ëåâûì
ïåùåðèñòûì òåëîì. Ïðè ñòðèêòóðàõ áîëüøîé ïðîòÿæåííîñòè âûêðàèâàþò è ïîñëåäîâàòåëüíî ñøèâàþò 2 ëîñêóòà. Ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî
ïëàñòèêà ÷ðåçìåðíî äëèííûì ïîëíîñëîéíûì ëîñêóòîì, êîòîðûé íåäîñòàòî÷íî êðîâîñíàáæàåòñÿ èç ñîñóäîâ ìÿñèñòîé ôàñöèè, ìîæåò ïðèâåñòè ê èñêðèâëåíèþ ïîëîâîãî ÷ëåíà.
ÑÒÐÈÊÒÓÐÛ ÂÈÑß×ÅÉ ×ÀÑÒÈ ÓÐÅÒÐÛ
15
Êîæíûé ëîñêóò ìîáèëèçóþò, ñòàðàÿñü íå ïîâðåäèòü åãî íîæêó
èç ìÿñèñòîé ôàñöèè. Ëàòåðàëüíåå ëîñêóòà êîæó ìîáèëèçóþò,
÷òîáû ñîõðàíèòü êàê ìîæíî áîëåå øèðîêóþ ïîëîñêó ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè è ôàñöèè, ó÷èòûâàÿ ïðè ýòîì, ÷òî êîæà çäåñü íå èìååò ñòðîãî
îïðåäåëåííîé àíãèîàðõèòåêòîíèêè. Åñëè ðåçåöèðîâàí ñåãìåíò óðåòðû, ôîðìèðóþò òðóá÷àòûé òðàíñïëàíòàò èç áîëåå øèðîêîãî ëîñêóòà.
16
Ïðàâûé êðàé ëîñêóòà ïîäøèâàþò ê ïðèëåãàþùåìó ëåâîìó êðàþ
äåôåêòà óðåòðû òîíêîé ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 5-0.  ìî÷åâîé ïóçûðü â êà÷åñòâå ñòåíòà ââîäÿò ñèëèêîíîâûé
êàòåòåð Ôîëåÿ 14F. Äëÿ îòâåäåíèÿ ìî÷è ìîæíî òàêæå íàëîæèòü
íàäëîáêîâûé ñâèù.
291
ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÀß ÕÈÐÓÐÃÈß ÓÐÅÒÐÛ
17
Ëîñêóò ïîâîðà÷èâàþò êîæåé ê äåôåêòó, òîíêîé õðîìèðîâàííîé
êåòãóòîâîé íèòüþ ïîäøèâàþò åãî äðóãèì êðàåì ê ïðàâîìó
êðàþ äåôåêòà óðåòðû.
292
18
Íà ïîäêîæíóþ æèðîâóþ êëåò÷àòêó íàêëàäûâàþò óçëîâûå øâû
ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 4-0, êîæó óøèâàþò íåïðåðûâíûì âíóòðèêîæíûì øâîì õðîìèðîâàííîé êåòãóòîâîé íèòüþ 4-0.
Íàêëàäûâàþò íå ñëèøêîì òóãóþ ïîâÿçêó. ×åðåç 10 äíåé ïðîèçâîäÿò
àíòåãðàäíóþ öèñòîóðåòðîãðàôèþ. Åñëè øâû óðåòðû ãåðìåòè÷íû, óðåòðàëüíûé êàòåòåð (ñòåíò) óäàëÿþò.
ÑÒÐÈÊÒÓÐÛ ÂÈÑß×ÅÉ ×ÀÑÒÈ ÓÐÅÒÐÛ
ÌÍÎÃÎÌÎÌÅÍÒÍÀß ËÈÍÅÉÍÀß
ÓÐÅÒÐÎÏËÀÑÒÈÊÀ
(ñïîñîá Éîõàíñîíà [Johanson])
Ýòîò ñïîñîá ïðèìåíèì ïðè îáøèðíûõ ðóáöîâûõ ñòðèêòóðàõ âèñÿ÷åãî
îòäåëà óðåòðû.
Ïåðâûé ýòàï
19
Íà âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè ïîëîâîãî ÷ëåíà äåëàþò ðàçðåç
êîæè è äèñòàëüíîé ÷àñòè íåèçìåíåííîé óðåòðû.  îòâåðñòèå
âñòàâëÿþò áðàíøó íîæíèö è âñêðûâàþò ñòðèêòóðó äî íåèçìåíåííîé óðåòðû.
20
À è Á. Óçëîâûìè øâàìè õðîìèðîâàííîé êåòãóòîâîé íèòüþ 4-0
ñøèâàþò êðàÿ êîæíîé ðàíû ñ êðàÿìè ðàçðåçà óðåòðû. Ïðè
àëüòåðíàòèâíîì ñïîñîáå âûêðàèâàþò êîæíûé òðàíñïëàíòàò, ðàçðåçàþò
åãî âäîëü íà 2 ïîëîñêè è çàêðûâàþò äåôåêòû ïî îáå ñòîðîíû óðåòðû.
 ìî÷åâîé ïóçûðü ââîäÿò êàòåòåð Ôîëåÿ 18F ñ áàëëîíîì åìêîñòüþ 5 ìë.
Ðàíó çàêðûâàþò ñàëôåòêàìè, ïðîïèòàííûìè àíòèñåïòèêîì, è ôèêñèðóþò ëåéêîïëàñòûðåì.
À
Á
293
ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÀß ÕÈÐÓÐÃÈß ÓÐÅÒÐÛ
Âòîðîé ýòàï
21
À. Äåëàþò íåñèììåòðè÷íûé, îêàéìëÿþùèé îáà îòâåðñòèÿ óðåòðû êîæíûé ðàçðåç øèðèíîé 2,6 ñì.
Á. Ïîëüçóÿñü êîæíûìè êðþ÷êàìè è ìàëåíüêèìè íîæíèöàìè, ìîáèëèçóþò êðàÿ ðàçðåçà â ìåäèàëüíîì è ëàòåðàëüíîì íàïðàâëåíèè, ïîêà
íå ñòàíåò âîçìîæíîé òóáóëÿðèçàöèÿ ïîëó÷åííîãî ëîñêóòà. ×åðåç íàðóæíîå îòâåðñòèå óðåòðû ââîäÿò êàòåòåð Ôîëåÿ 16F ñ áàëëîíîì
åìêîñòüþ 5 ìë.
Â. Çàêðûâàþò äåôåêò óðåòðû íåïðåðûâíûì âíóòðèêîæíûì øâîì
ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 4-0. Åñëè âîçìîæíî, ñâîäÿò íàä
ñòåíêîé óðåòðû ïîäêîæíóþ êëåò÷àòêó îòäåëüíûìè øâàìè òàêîé æå íèòüþ.
Ã. Çàøèâàþò êîæó íåïðåðûâíûì âíóòðèêîæíûì øâîì. Ïðè ýòîì ëèíèè
øâîâ íå ñîïðèêàñàþòñÿ äðóã ñ äðóãîì. Ïðè ÷ðåçìåðíîì íàòÿæåíèè øâîâ
ìîæíî ñäåëàòü ïîñëàáëÿþùèé ïðîäîëüíûé ðàçðåç íà òûëüíîé ïîâåðõíîñòè
ïîëîâîãî ÷ëåíà.
À
Â
294
Á
Ã
ÑÒÐÈÊÒÓÐÛ ÃÓÁ×ÀÒÎÉ ×ÀÑÒÈ ÓÐÅÒÐÛ
Êîììåíòàðèé Äæ. Ïîíòåñà è Ð. Ôðîíòåðà (J. Pontes and R. Frontera)
Ïðè âûáîðå ñïîñîáà ïëàñòèêè ñëåäóåò ó÷èòûâàòü, âî-ïåðâûõ, ëîêàëèçàöèþ ñòðèêòóðû è, âî-âòîðûõ, åå ïðîòÿæåííîñòü è ôîðìó, à òàêæå
âûðàæåííîñòü ôèáðîçà. Ëîêàëèçàöèÿ ñòðèêòóðû âàæíà ïîòîìó, ÷òî âèñÿ÷èé îòäåë óðåòðû êðîâîñíàáæàåòñÿ õóæå, ÷åì ïðîêñèìàëüíûå, à èññå÷åíèå ñóæåííîãî ó÷àñòêà ÷àùå ïðèâîäèò ê èñêðèâëåíèþ ïîëîâîãî ÷ëåíà. Îò ëîêàëèçàöèè ñòðèêòóðû çàâèñèò è òèï ëîñêóòà (òðàíñïëàíòàòà),
êîòîðûé áóäåò èñïîëüçîâàí. Íåîáõîäèìî ïðàâèëüíî îöåíèòü õàðàêòåð
ñòðèêòóðû, âêëþ÷àÿ ïðîòÿæåííîñòü è âûðàæåííîñòü ôèáðîçà îêðóæàþùåé ãóá÷àòîé òêàíè. Ïåðåä îïåðàöèåé ïðîâîäÿò ðåòðîãðàäíóþ èëè
àíòåãðàäíóþ óðåòðîãðàôèþ. Ìîæíî äîïîëíèòåëüíî âûïîëíèòü ÓÇÈ óðåòðû,
ñïîíãèîãðàôèþ èëè äðóãîå èññëåäîâàíèå, íàïðàâëåííîå íà îöåíêó âûðàæåííîñòè ôèáðîçà è äîñòàòî÷íîñòè êðîâîñíàáæåíèÿ óðåòðû. Ïîñëåäíèé ïîêàçàòåëü îñîáåííî âàæåí ïîòîìó, ÷òî ñ íåäîñòàòî÷íûì êðîâîòîêîì ïî ëàêóíàì ãóá÷àòîãî òåëà ñâÿçàíû òàêèå îñëîæíåíèÿ, êàê ðåöèäèâ
ñòðèêòóðû, èñêðèâëåíèå ïîëîâîãî ÷ëåíà, îòòîðæåíèå òðàíñïëàíòàòà.
Õîòÿ ïåðå÷èñëåííûå äèàãíîñòè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ çàíèìàþò îäíî èç
êëþ÷åâûõ ìåñò â ñõåìå ïðåäîïåðàöèîííîé ïîäãîòîâêè, äåéñòâèòåëüíóþ
ïðîòÿæåííîñòü ñòðèêòóðû ìîæíî óòî÷íèòü òîëüêî íà îïåðàöèè.
Ñàìûì ïðîñòûì è íàäåæíûì ñïîñîáîì êîððåêöèè ÿâëÿþòñÿ îäíîìîìåíòíîå èññå÷åíèå ñóæåííîãî ó÷àñòêà è íàëîæåíèå àíàñòîìîçà êîíåö
â êîíåö. Îäíàêî ýòîò ñïîñîá ïðèìåíèì òîëüêî ïðè íåïðîòÿæåííûõ
ñòðèêòóðàõ è ñëàáîâûðàæåííîì ôèáðîçå ãóá÷àòîãî òåëà.  öåëîì ïðè
îäíîìîìåíòíîé ïëàñòèêå ñòðèêòóð âèñÿ÷åãî îòäåëà óðåòðû íàèëó÷øèå
ðåçóëüòàòû äàåò ïëàñòèêà îñòðîâêîâûì ëîñêóòîì, êîòîðûé èñïîëüçóþò
â âèäå çàïëàòû èëè òðóáêè. Ìíîãîýòàïíóþ ïëàñòèêó âûïîëíÿþò ëèøü â
ñëó÷àÿõ íåîäíîêðàòíîãî íåóäà÷íîãî õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ñòðèêòó-
ðû, êîãäà íà ïîëîâîì ÷ëåíå íå îñòàëîñü êîæè, ïðèãîäíîé äëÿ ïëàñòèêè. Îäíàêî òàêèå ñëó÷àè ðåäêè; äàæå ó áîëüíûõ, ó êîòîðûõ áûëà
âûïîëíåíà öèðêóìöèçèÿ, ÷àñòî óäàåòñÿ âûêðîèòü ëîñêóò èç êîæè ïîëîâîãî ÷ëåíà. Óðåòðó ðàññåêàþò íàä ìåñòîì ñòðèêòóðû îáû÷íî ïðîäîëüíûì, à íå ïîïåðå÷íûì ðàçðåçîì. Âî-ïåðâûõ, ýòî ìåíüøå íàðóøàåò êðîâîñíàáæåíèå óðåòðû è ðåæå ñîïðîâîæäàåòñÿ èñêðèâëåíèåì
ïîëîâîãî ÷ëåíà. Âî-âòîðûõ, ïðîäîëüíûé ðàçðåç ïîçâîëÿåò îïðåäåëèòü
ïðîêñèìàëüíóþ è äèñòàëüíóþ ãðàíèöû ôèáðîçà. Â-òðåòüèõ, íàêëàäûâàÿ
çàïëàòó ïî âñåé ïðîòÿæåííîñòè ñòðèêòóðû, ìîæíî íå îïàñàòüñÿ ïîñëåäóþùåãî èñêðèâëåíèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà. Èìååò ñìûñë ïðåäâàðèòåëüíî
ïðîâåñòè ÷åðåç ñòðèêòóðó òîíêèé êàòåòåð èëè ìèêðîõèðóðãè÷åñêèé
áóæ, ÷òîáû íå îòêëîíèòüñÿ â ñòîðîíó îò ïðîñâåòà óðåòðû ïðè åå
âûäåëåíèè.  çàêëþ÷åíèå õî÷åòñÿ ïîä÷åðêíóòü, ÷òî ïðè íåçíà÷èòåëüíîì èëè óìåðåííîì ñóæåíèè ãóá÷àòîé ÷àñòè óðåòðû ëó÷øå ïðîèçâåñòè
îïåðàöèþ Îðàíäè. Âìåñòå ñ òåì ïðè âûðàæåííîé ïðîòÿæåííîé ñòðèêòóðå ñïîñîá Îðàíäè íå ïîçâîëÿåò çàêðûòü äåôåêòû áåç íàòÿæåíèÿ è
âîçíèêàåò íåîáõîäèìîñòü â íàíåñåíèè ïîñëàáëÿþùèõ ðàçðåçîâ íà òûëüíîé ïîâåðõíîñòè ïîëîâîãî ÷ëåíà èëè â ïëàñòèêå êîæíûì ëîñêóòîì
èëè òðàíñïëàíòàòîì.  òàêèõ ñëó÷àÿõ îïòèìàëüíûì ÿâëÿåòñÿ èñïîëüçîâàíèå îñòðîâêîâîãî ëîñêóòà èç êîæè êðàéíåé ïëîòè: åãî ìîæíî
ïåðåìåñòèòü íà çíà÷èòåëüíîå ðàññòîÿíèå, îí îòòîðãàåòñÿ êðàéíå ðåäêî,
ïîñëå çàæèâëåíèÿ ðàíû ïðàêòè÷åñêè íå îñòàåòñÿ ñëåäîâ, èñêðèâëåíèÿ
ïîëîâîãî ÷ëåíà íå íàáëþäàåòñÿ èëè îíî ìèíèìàëüíîå. Áëàãîäàðÿ ýòèì
îñîáåííîñòÿì íåîáõîäèìîñòü â ìíîãîìîìåíòíîé ïëàñòèêå îòïàäàåò.
Ýòîò ñïîñîá ïëàñòèêè ïðèìåíèì è ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ, êîòîðûì
áûëà âûïîëíåíà öèðêóìöèçèÿ.
295
Ñòðèêòóðû ëóêîâè÷íîé ÷àñòè óðåòðû
Ïðè ñòðèêòóðàõ ïðîêñèìàëüíûõ ó÷àñòêîâ âèñÿ÷åãî è ëóêîâè÷íîãî
îòäåëîâ óðåòðû ìîæíî ïðèìåíèòü ðàçëè÷íûå ñïîñîáû ïëàñòèêè: âíóòðåííþþ óðåòðîòîìèþ, èññå÷åíèå ñóæåííîãî ó÷àñòêà ñ íàëîæåíèåì àíàñòîìîçà, ïëàñòèêó çàïëàòîé, òðóá÷àòûì òðàíñïëàíòàòîì èëè ëîñêóòîì.
Åñëè íàäåæäû íà ðåãåíåðàöèþ óðåòðû îáîñíîâàííû, ìîæíî ïðîèçâåñòè òåõíè÷åñêè íåñëîæíóþ âíóòðåííþþ óðåòðîòîìèþ, â îñòàëüíûõ
ñëó÷àÿõ îïåðàöèÿ ÷àñòî çàêàí÷èâàåòñÿ ðåöèäèâîì ñòðèêòóðû. Èìïëàíòàöèÿ ñïèðàëåâèäíîãî ñòåíòà ÿâëÿåòñÿ êðàéíåé ìåðîé.
Ñàìûì ýôôåêòèâíûì è ðàäèêàëüíûì ñïîñîáîì óñòðàíåíèÿ ñòðèêòóð
ñ÷èòàåòñÿ èññå÷åíèå ñóæåííîãî ó÷àñòêà ñ íàëîæåíèåì àíàñòîìîçà,
îäíàêî ýòîò ñïîñîá ïðèìåíèì ïðè êîðîòêèõ ïîñòòðàâìàòè÷åñêèõ ñòðèêòóðàõ. Ó äåòåé áîëüøèíñòâî ñòðèêòóð âîñïàëèòåëüíîé ïðèðîäû, èõ ïðîòÿæåííîñòü ñðàâíèòåëüíî âåëèêà, ïîýòîìó èññå÷åíèå ñóæåííîãî ó÷àñòêà ñ
íàëîæåíèåì àíàñòîìîçà ïðèìåíÿþò òîëüêî ïðè î÷åíü êîðîòêèõ ñòðèêòóðàõ, ðàçâèâøèõñÿ ïîñëå òðàâìû ïðè ïàäåíèè íà ïðîìåæíîñòü. Ó âçðîñëûõ äîëÿ âîñïàëèòåëüíûõ ñòðèêòóð ëóêîâè÷íîé ÷àñòè óðåòðû íåâåëèêà.
Ìîáèëèçîâàòü óðåòðó çà ïðåäåëàìè ñòðèêòóðû ìîæíî ëèøü íà íåçíà÷èòåëüíîì ïðîòÿæåíèè èç-çà îïàñíîñòè íàðóøåíèÿ êðîâîñíàáæåíèÿ óðåòðû, ïîýòîìó è ó âçðîñëûõ ê èññå÷åíèþ ñóæåííîãî ó÷àñòêà ëóêîâè÷íîé
÷àñòè óðåòðû ñ íàëîæåíèåì àíàñòîìîçà ïðèáåãàþò ðåäêî.
Ïëàñòèêà êîæíûì òðàíñïëàíòàòîì íå âñåãäà ïðèâîäèò ê æåëàåìîìó
ðåçóëüòàòó, íî èíîãäà ïðåäñòàâëÿåòñÿ åäèíñòâåííûì ðàöèîíàëüíûì ðåøåíèåì. Åñëè êîæíûé òðàíñïëàíòàò íå ïðèæèâàåòñÿ, ñòðèêòóðà ðåöèäèâèðóåò, ïðè÷åì ðèñê ýòîãî îñëîæíåíèÿ òåì áîëüøå, ÷åì áîëüøå
ðàçìåðû òðàíñïëàíòàòà. Ëó÷øå áðàòü êîæó êðàéíåé ïëîòè, ïîñêîëüêó â
îòëè÷èå îò äðóãèõ ó÷àñòêîâ îíà óñòîé÷èâà ê ïîâûøåííîé âëàæíîñòè.
Ïîëíîñëîéíûé êîæíûé òðàíñïëàíòàò ïðèæèâàåòñÿ ëó÷øå ðàñùåïëåííîãî, è, åñëè îí îêðóæåí çäîðîâîé, õîðîøî êðîâîñíàáæàåìîé ãóá÷àòîé òêàíüþ, ðåêîíñòðóèðîâàííàÿ ÷àñòü óðåòðû ïîñëå ïðèæèâëåíèÿ
ìàëî ÷åì îòëè÷àåòñÿ îò íåïîâðåæäåííîé.  ñëó÷àÿõ, êîãäà ïëàñòèêà
296
êîæíûì òðàíñïëàíòàòîì íåâîçìîæíà, èñïîëüçóþò ëîñêóò èç ñëèçèñòîé
îáîëî÷êè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ èëè (ëó÷øå) ùåêè (ñì. ñ. 113–115).
Ïëàñòèêà ëîñêóòîì íà ñîñóäèñòîé íîæêå èìååò çíà÷èòåëüíûå ïðåèìóùåñòâà ïåðåä ïëàñòèêîé òðàíñïëàíòàòîì. Äàæå ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ, ïåðåíåñøèõ â ïðîøëîì öèðêóìöèçèþ, óäàåòñÿ ìîáèëèçîâàòü ëîñêóò íåîáõîäèìûõ ðàçìåðîâ. Õîòÿ èç êîæè ìîøîíêè ëåãêî âûêðîèòü
òðàíñïëàíòàò, èñïîëüçîâàòü åãî íåæåëàòåëüíî, ïîñêîëüêó âî âëàæíîé
ñðåäå îí ìîæåò âîñïàëèòüñÿ, à ïðè ìåøêîîáðàçíîì åãî âûïÿ÷èâàíèè
ðàñòóùèå â ïðîñâåò óðåòðû âîëîñû îáðàçóþò êîìî÷êè è ñëóæàò èñòî÷íèêîì èíôåêöèè. Òåì íå ìåíåå, åñëè ðåøåíî èñïîëüçîâàòü êîæó
ìîøîíêè, åå íóæíî òùàòåëüíî ýïèëèðîâàòü. Åñëè êîæà èìååò íå
îñåâîé òèï êðîâîñíàáæåíèÿ, èç íåå ìîæíî òàêæå âûêðîèòü îñòðîâêîâûé
ëîñêóò íà ïèòàþùåé íîæêå. Òàêîé ëîñêóò íà íîæêå, ñîäåðæàùåé ñåòü
ñîñóäîâ, ìîæíî âûêðîèòü íà âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè ïîëîâîãî ÷ëåíà
èëè âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè êðàéíåé ïëîòè, âøèòü â äåôåêò óðåòðû
è óêðûòü ãóá÷àòîé òêàíüþ.  îòëè÷èå îò êîæíûõ òðàíñïëàíòàòîâ, äëÿ
ëîñêóòîâ íà íîæêå íå òðåáóåòñÿ áîãàòî êðîâîñíàáæàåìîãî ëîæà.
Åñëè ïîñëå 1-ãî ýòàïà îïåðàöèè ïåðåìåùåííûé íà äåôåêò ëîñêóò íà
íîæêå ïðèæèëñÿ, òî íà ñëåäóþùåì ýòàïå åãî ìîæíî ìîáèëèçîâàòü äëÿ
ïëàñòèêè óðåòðû, òàê êàê â íåãî ïðîðàñòàþò íîâûå ñîñóäû, áëàãîäàðÿ
êîòîðûì íå âîçíèêàåò èøåìèè ìîáèëèçîâàííûõ êðàåâ ëîñêóòà.
Ïîñêîëüêó ïîñëå ïëàñòèêè òðóá÷àòûì òðàíñïëàíòàòîì ÷àùå ðàçâèâàåòñÿ ïîâòîðíûé ñòåíîç â ìåñòå ïðîêñèìàëüíîãî èëè äèñòàëüíîãî àíàñòîìîçà, ëó÷øå èññå÷ü ïîðàæåííóþ ñòåíêó óðåòðû, ñîïîñòàâèòü äîðñàëüíóþ ÷àñòü åå êîíöîâ è ôèêñèðîâàòü èõ ê ïåùåðèñòûì òåëàì.
Óðåòðà â ýòîì ìåñòå óïëîùàåòñÿ, äåôåêò ðàñøèðÿåòñÿ, ïîñëå ÷åãî åãî
çàêðûâàþò ëîñêóòîì. Äàæå åñëè ëîñêóò îìåðòâååò, äåôåêò ìîæåò
çàêðûòüñÿ çà ñ÷åò ïðîöåññà ñàìîñòîÿòåëüíîé ýïèòåëèçàöèè. Åñëè ñîñòîÿíèå òêàíåé íå ïîçâîëÿåò âûïîëíèòü îäíîìîìåíòíóþ ïëàñòèêó, îïåðàöèþ âûïîëíÿþò â 2 ýòàïà.
ÑÒÐÈÊÒÓÐÛ ËÓÊÎÂÈ×ÍÎÉ ×ÀÑÒÈ ÓÐÅÒÐÛ
ÀÍÀÒÎÌÈß ÏÎÂÅÐÕÍÎÑÒÍÛÕ
ÑËÎÅÂ ÏÐÎÌÅÆÍÎÑÒÈ
1
 îáëàñòè ëóêîâèöû ïîëîâîãî ÷ëåíà ìÿñèñòàÿ ôàñöèÿ ïîëîâîãî
÷ëåíà ïåðåõîäèò â ôàñöèþ Êîëëèñà. Ìåæäó íåé è ãëóáîêîé ôàñöèåé
ïîëîâîãî ÷ëåíà ëåæèò òîíêèé ñëîé ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè, ó÷àñòâóþùèé â ôîðìèðîâàíèè îòäåëüíûõ âëàãàëèù ëóêîâè÷íî-ïåùåðèñòîé è
ñåäàëèùíî-ïåùåðèñòûõ ìûøö. Ôàñöèÿ Êîëëèñà ïîêðûâàåò ïîâåðõíîñòíûå ñëîè ïðîìåæíîñòè è îòäåëÿåò ïîâåðõíîñòíîå ïðîñòðàíñòâî ïðîìåæíîñòè îò ìîøîíêè.
Êîæà
Ïîâåðõíîñòíàÿ ìÿñèñòàÿ
ôàñöèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà
Ãëóáîêàÿ ôàñöèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà
Ëóêîâè÷íî-ãóá÷àòàÿ ìûøöà
Ôàñöèÿ Êîëëèñà
Ïåùåðèñòîå òåëî
Ãóá÷àòîå òåëî
Ñåäàëèùíî-ïåùåðèñòàÿ ìûøöà
Âåòâü ëîáêîâîé êîñòè
Ìÿñèñòàÿ îáîëî÷êà ÿè÷êà
ßè÷êî
Ñóõîæèëüíûé öåíòð
ïðîìåæíîñòè
Ïðÿìîêèøå÷íî-óðåòðàëüíàÿ ìûøöà
Íàðóæíûé ñôèíêòåð çàäíåãî ïðîõîäà
Ïîäêîæíàÿ ÷àñòü
Ïîâåðõíîñòíàÿ ÷àñòü
Ãëóáîêàÿ ÷àñòü
Íèæíÿÿ ôàñöèÿ äèàôðàãìû òàçà
Ôàñöèÿ Êîëëèñà
Ïîâåðõíîñòíàÿ ïîïåðå÷íàÿ ìûøöà ïðîìåæíîñòè
Ñåäàëèùíûé áóãîð
Ëîáêîâî-êîï÷èêîâàÿ ìûøöà
Ìûøöà, ïîäíèìàþùàÿ çàäíèé ïðîõîä
Êðåñòöîâî-áóãîðíàÿ ñâÿçêà
Êîï÷èêîâàÿ ìûøöà
Êîï÷èê
Êðåñòåö
ÄÎÑÒÓÏ Ê ËÓÊÎÂÈ×ÍÎÌÓ
ÎÒÄÅËÓ ÓÐÅÒÐÛ
Ïîäãîòîâêà ê îïåðàöèè. Íàêàíóíå âå÷åðîì ñòàâÿò êëèçìó ñ ôîñôàòîì
íàòðèÿ, ÷òîáû èñêëþ÷èòü íåïðîèçâîëüíóþ äåôåêàöèþ âî âðåìÿ îïåðàöèè è ñòóë â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå, äî àêòèâèçàöèè
áîëüíîãî. Çà 1 ÷ äî îïåðàöèè è ÷åðåç 8 ÷ ïîñëå íåå ââîäÿò àíòèáèîòèêè. Äëÿ ïîäàâëåíèÿ ìèêðîôëîðû ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé íàçíà÷àþò òðèìåòîïðèì/ñóëüôàìåòîêñàçîë âíóòðü äî óäàëåíèÿ ïîñëåäíåãî äðåíàæà.
Èíñòðóìåíòû. Êîëüöåâîé ðåòðàêòîð Ñêîòòà èëè ðåòðàêòîð ÒåðíåðÂîðâèêà äëÿ ïðîìåæíîñòè, êðþ÷êè äëÿ îòâåäåíèÿ êîæè, èçîãíóòûå çîíäû.
2
Ïîëîæåíèå áîëüíîãî – ìîäèôèöèðîâàííîå ëèòîòîìè÷åñêîå.
Ðàçðåç. Äåëàþò âåðòèêàëüíûé ðàçðåç íà ïðîìåæíîñòè îò ïåíîñêðîòàëüíîãî ñîåäèíåíèÿ äî çàäíåãî ïðîõîäà. Ìîæíî ïîâåðíóòü ëèíèþ ðàçðåçà â ñòîðîíó, ïðîâåäÿ åãî íà ðàññòîÿíèè 3 ñì îò çàäíåãî
ïðîõîäà (øòðèõîâîé ïóíêòèð); äëÿ áîëåå øèðîêîãî äîñòóïà ìîæíî
ñäåëàòü ïåðåâåðíóòûé Y-îáðàçíûé ðàçðåç (òî÷å÷íûé ïóíêòèð).
297
ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÀß ÕÈÐÓÐÃÈß ÓÐÅÒÐÛ
3
Îáíàæàþò è âñêðûâàþò ïîñðåäèíå ôàñöèþ Êîëëèñà.
À. Îáíàæàþò ëóêîâè÷íî-ãóá÷àòóþ ìûøöó è åå ñðåäèííûé øîâ.
Ïðåïàðèðóþò òêàíè â äèñòàëüíîì íàïðàâëåíèè è ïîäõîäÿò ê ãóá÷àòîìó
òåëó, íå ïîêðûòîìó ìûøöåé.
Á. Íîæíèöàìè îòñëàèâàþò ëóêîâè÷íî-ãóá÷àòóþ ìûøöó îò ëóêîâèöû.
Â. Ðàññåêàþò ëóêîâè÷íî-ãóá÷àòóþ ìûøöó ïîñðåäèíå è ðàçâîäÿò åå
â ñòîðîíû.
Ã. Âûäåëÿþò ëóêîâèöó ïîëîâîãî ÷ëåíà èç ñðàùåíèé ñ îêðóæàþùèìè
òêàíÿìè ñ áîêîâ è ñçàäè, ïðåïàðèðóÿ â íåïîñðåäñòâåííîé áëèçîñòè îò
ïåùåðèñòûõ òåë.  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ äîñòàòî÷íî îòâåñòè â ñòîðîíó
òîëüêî îäíó ïîëîâèíó ëóêîâè÷íî-ãóá÷àòîé ìûøöû, íî ïðè ïðîòÿæåííûõ ñòðèêòóðàõ ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ ïåðåñå÷åíèå îáåèõ àðòåðèé
ëóêîâèöû ïîëîâîãî ÷ëåíà.
À
Á
Â
Ã
298
ÑÒÐÈÊÒÓÐÛ ËÓÊÎÂÈ×ÍÎÉ ×ÀÑÒÈ ÓÐÅÒÐÛ
ÀÍÀÑÒÎÌÎÇ ÊÎÍÅÖ Â ÊÎÍÅÖ
Ïðè âûðàæåííûõ ôèáðîçíûõ èçìåíåíèÿõ òêàíåé â îáëàñòè ñòðèêòóðû
ñóæåííûé ó÷àñòîê èññåêàþò è íàêëàäûâàþò àíàñòîìîç. Âî èçáåæàíèå
óêîðî÷åíèÿ è èñêðèâëåíèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà äëèíà ðåçåöèðóåìîé ÷àñòè
íå äîëæíà ïðåâûøàòü 1,5 ñì.
4
5
6
7
Îáíàæàþò ëóêîâè÷íûé îòäåë óðåòðû, êàê îïèñàíî â ï. 2–3.
×åðåç íàðóæíîå îòâåðñòèå óðåòðû äî óðîâíÿ ñòðèêòóðû ïðîâîäÿò çîíä Âàíáþðåíà. Ãëóáæå çîíä ââîäèòü íå ñëåäóåò, ÷òîáû íå ïîâðåäèòü
ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó óðåòðû è ãóá÷àòóþ òêàíü. Ïàëüïèðóþò êîíåö çîíäà è
ðàññåêàþò íàä íèì ðóáöîâî-èçìåíåííóþ òêàíü äëÿ îáíàæåíèÿ óðåòðû.
Ïðîêñèìàëüíûé êîíåö óðåòðû áåðóò íà äåðæàëêè. Âåíòðàëüíóþ
ñòåíêó äèñòàëüíîãî è äîðñàëüíóþ ñòåíêó ïðîêñèìàëüíîãî êîíöà
óðåòðû ðàññåêàþò âäîëü. Âñå ôèáðîçíî-èçìåíåííûå ó÷àñòêè («ñåðàÿ
óðåòðà») èññåêàþò. Åñëè êîíöû óðåòðû íåâîçìîæíî ñîïîñòàâèòü áåç
íàòÿæåíèÿ, èõ ñîïîñòàâëÿþò ïî äîðñàëüíîé ïîâåðõíîñòè è çàêðûâàþò
âåíòðàëüíûé äåôåêò çàïëàòîé èëè ëîñêóòîì íà íîæêå.
Ñóæåííûé ó÷àñòîê óðåòðû èññåêàþò.
×òîáû ñôîðìèðîâàòü ãåðìåòè÷íûé àíàñòîìîç è ïðåäîòâðàòèòü
îáðàçîâàíèå ãåìàòîìû, ïðîøèâàþò ìîíîôèëàìåíòíîé ñèíòåòè÷åñêîé
ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 5-0 ñíà÷àëà àäâåíòèöèþ íà äîðñàëüíîé ïîâåðõíîñòè ãóá÷àòîãî òåëà, çàòåì ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó ïî âñåé îêðóæíîñòè
óðåòðû. Íàêëàäûâàþò øâû íà àäâåíòèöèþ íà îñòàâøåéñÿ ÷àñòè îêðóæíîñòè
óðåòðû è ôèêñèðóþò óðåòðó ê ïåùåðèñòûì òåëàì è òðåóãîëüíûì ñâÿçêàì.
Ïîñëå çàòÿãèâàíèÿ ãëóáîêèõ øâîâ â ìî÷åâîé ïóçûðü ââîäÿò êàòåòåð
Ôîëåÿ. Íà ðàññå÷åííóþ ëóêîâèöó íàêëàäûâàþò ãåìîñòàòè÷åñêèå øâû.
299
ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÀß ÕÈÐÓÐÃÈß ÓÐÅÒÐÛ
8
Óçëîâûìè øâàìè ñîïîñòàâëÿþò îáå ïîëîâèíû ëóêîâè÷íî-ãóá÷àòîé
ìûøöû. Îñòàâëÿþò òîíêóþ äðåíàæíóþ òðóáêó äëÿ âàêóóì-àñïèðàöèè. Çàøèâàþò ìÿñèñòóþ ôàñöèþ, ñîåäèíÿþò êðàÿ êîæíîé ðàíû
íåïðåðûâíûì âíóòðèêîæíûì øâîì ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ
íèòüþ. Êàòåòåð Ôîëåÿ óäàëÿþò íå ðàíåå ÷åì ÷åðåç 10 äíåé. Åùå ÷åðåç
1 íåä áîëüíîé äîëæåí íà÷àòü êóðñ ñàìîñòîÿòåëüíûõ êàòåòåðèçàöèé
ìî÷åâîãî ïóçûðÿ äëÿ ïðîôèëàêòèêè ðåöèäèâà ñòðèêòóðû.
ÏËÀÑÒÈÊÀ ÇÀÏËÀÒÎÉ
Ïëàñòèêó çàïëàòîé âûïîëíÿþò ïðè ñëàáîâûðàæåííîì ðóáöîâîì ïðîöåññå â ãóá÷àòîé òêàíè.
Ïîëîæåíèå áîëüíîãî – êàê ïðè ëèòîòîìèè.  íàðóæíîå îòâåðñòèå
óðåòðû ââîäÿò ìåòèëåíîâûé ñèíèé. Ïðè ýòîì îêðàøèâàåòñÿ òîëüêî
èçìåíåííàÿ ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà óðåòðû, íî íå ôèáðîçíî-èçìåíåííàÿ
ãóá÷àòàÿ òêàíü, êîòîðóþ ñëåäóåò èññå÷ü.
Ðàçðåç. Äåëàþò ïðîäîëüíûé ðàçðåç íàä ìåñòîì ñóæåíèÿ óðåòðû, ïðè
ñòðèêòóðàõ ëóêîâè÷íîãî îòäåëà ìîæíî ñäåëàòü ïåðåâåðíóòûé Y-îáðàçíûé ðàçðåç, î êîòîðîì ãîâîðèëîñü âûøå (òàêîé ðàçðåç íåïðèåìëåì ó
äåòåé). Îáíàæèâ ëóêîâè÷íî-ãóá÷àòóþ ìûøöó, óñòàíàâëèâàþò êîëüöåâîé
ðàíîðàñøèðèòåëü.
9
Ïî ñðåäèííîé ëèíèè âñêðûâàþò ëóêîâè÷íî-ãóá÷àòóþ ìûøöó, îáíàæàÿ ãóá÷àòóþ ÷àñòü óðåòðû. ×åðåç íàðóæíîå îòâåðñòèå óðåòðû äî
óðîâíÿ ñòðèêòóðû ïðîâîäÿò òîëñòûé èçîãíóòûé çîíä. Íàä êîíöîì
çîíäà óðåòðó áåðóò íà äåðæàëêè (íà ðèñóíêå íå ïîêàçàíî). Ñ ïîìîùüþ
ñêàëüïåëÿ ¹ 12 èëè ýëåêòðîíîæà ðàññåêàþò ãóá÷àòóþ (èëè ëóêîâè÷íóþ)
÷àñòü óðåòðû ÷óòü äèñòàëüíåå ñòðèêòóðû. Íîæíèöàìè Ïîòòñà èëè
ñêàëüïåëåì âñêðûâàþò ó÷àñòîê íåèçìåíåííîé óðåòðû íà ðàññòîÿíèè
íå ìåíåå 1 ñì îò äèñòàëüíîé ãðàíèöû ñòðèêòóðû. Èñïîëüçîâàíèå
æåëîáîâàòîãî çîíäà îáëåã÷àåò ðàññå÷åíèå óðåòðû.
10
Äëÿ ëó÷øåãî ãåìîñòàçà è âèçóàëèçàöèè êðàÿ ðàçðåçà óðåòðû
÷åðåç âñå ñëîè áåðóò íà äåðæàëêè, êîòîðûå çàêðåïëÿþò íà
ðàíîðàñøèðèòåëå. Ïî íåîáõîäèìîñòè ïðîøèâàþò êðîâîòî÷àùèå ó÷àñòêè òîíêîé íèòüþ.  ïðîêñèìàëüíûé êîíåö óðåòðû ââîäÿò ãîëîâ÷àòûé
áóæ, ÷òîáû óáåäèòüñÿ, ÷òî ñòðèêòóðà âûäåëåíà íà âñåì ïðîòÿæåíèè.
×åðåç íàðóæíîå îòâåðñòèå óðåòðû â ìî÷åâîé ïóçûðü ââîäÿò êàòåòåð,
êàëèáð êîòîðîãî è áóäåò îïðåäåëÿòü äèàìåòð óðåòðû íà ýòîì óðîâíå.
Èçìåðÿþò äëèíó è øèðèíó äåôåêòà.
300
ÑÒÐÈÊÒÓÐÛ ËÓÊÎÂÈ×ÍÎÉ ×ÀÑÒÈ ÓÐÅÒÐÛ
11
Îêîëî âåíå÷íîé áîðîçäû íà âåíòðàëüíîé èëè òûëüíîé ïîâåðõíîñòè ïîëîâîãî ÷ëåíà èëè íà âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè êðàéíåé
ïëîòè ðàçìå÷àþò ïðÿìîóãîëüíûé ëîñêóò, ðàçìåðû êîòîðîãî ñîîòâåòñòâóþò ðàçìåðàì äåôåêòà. Îáû÷íî äàæå ó ïåðåíåñøèõ öèðêóìöèçèþ
áîëüíûõ óäàåòñÿ ìîáèëèçîâàòü ëîñêóò íåîáõîäèìûõ ðàçìåðîâ. Âûêðàèâàþò ïîëíîñëîéíûé êîæíûé òðàíñïëàíòàò, îáðàçîâàâøèéñÿ äåôåêò óøèâàþò òîíêîé õðîìèðîâàííîé êåòãóòîâîé íèòüþ. Ìîæíî òàêæå ìîáèëèçîâàòü ëîñêóò èç êðàéíåé ïëîòè íà íîæêå èç ìÿñèñòîé ôàñöèè è
ïðîâåñòè åãî ïîä êîæåé ê ìåñòó ñòðèêòóðû, ïåðåâåðíóâ îáðàòíîé
ñòîðîíîé ââåðõ è ðàñòÿíóâ íà ïàëüöå (ñì. ñ. 294–304). Ó äåòåé â ñâÿçè
ñ ìàëûìè ðàçìåðàìè ïîëîâîãî ÷ëåíà ëîñêóò ðàñòÿãèâàþò íà ñòåðèëüíîì
ñèëèêîíîâîì áëîêå èëè ëîòêå, âûñòëàííîì äâóñòîðîííåé ëåíòîé äëÿ
äåðìàòîìà, è ïðèêàëûâàþò èãëàìè 25-ãî êàëèáðà. Ïîä êîíòðîëåì
î÷êîâ-ëóï çàõâàòûâàþò àäâåíòèöèþ ìàëåíüêèì ïèíöåòîì è ñîñòðèãàþò
íîæíèöàìè. Óäàëÿþò âñå òêàíè ðîçîâîãî öâåòà, îñòàâëÿÿ ëèøü êîæó.
Ïîäðåçàþò îäèí êðàé ëîñêóòà â ñîîòâåòñòâèè ñ ðàçìåðàìè äåôåêòà.
Îêîí÷àòåëüíóþ ïðèãîíêó ëîñêóòà îñóùåñòâëÿþò ïîñëå óêëàäûâàíèÿ åãî
íà äåôåêò. Ìîæíî òàêæå âûðåçàòü øàáëîí (èñïîëüçîâàâ ïàêåòèê èç-ïîä
øîâíîãî ìàòåðèàëà) è ïîäðàâíÿòü ëîñêóò ïî íåìó. Èìïëàíòàöèÿ ñëèøêîì áîëüøîãî ëîñêóòà íåèçáåæíî ïðèâåäåò ê îáðàçîâàíèþ ìåøêîîáðàçíîãî âûïÿ÷èâàíèÿ. Ëîñêóò óêëàäûâàþò â äåôåêò ýïèòåëèåì ê êàòåòåðó.
12
À. Òðàíñïëàíòàò ôèêñèðóþò 2 óçëîâûìè øâàìè õðîìèðîâàííîé
êåòãóòîâîé íèòüþ 5-0 ê âåðõíåìó óãëó äåôåêòà, ïðè÷åì èãëó
ñíà÷àëà âêàëûâàþò ñî ñòîðîíû ýïèòåëèÿ ëîñêóòà, çàòåì âûêàëûâàþò ÷åðåç
ýïèòåëèé óðåòðû è çàâÿçûâàþò íèòü óçëîì â ïðîñâåò óðåòðû (íà ðèñóíêå íå
ïîêàçàíî). Ïðîäîëæàþò øîâ ïî îáîèì êðàÿì äåôåêòà. Ïîäðåçàþò íèæíèé
óãîë ëîñêóòà. Ïîäñëèçèñòóþ îñíîâó óðåòðû è âíóòðåííèé ñëîé ãóá÷àòîãî
òåëà ïîäøèâàþò ê ëîñêóòó 2-ì ðÿäîì íåïðåðûâíûõ øâîâ ñèíòåòè÷åñêîé
ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 6-0.
Á. Ìîæíî òàêæå çàêðåïèòü ëîñêóò 4 àäàïòèðóþùèìè øâàìè íèòüþ 5-0
ïî êâàäðàíòàì. Íåïðåðûâíûå øâû íàêëàäûâàþò â êàæäîì êâàäðàíòå,
íà÷èíàÿ ñ óãëà äåôåêòà, çàòåì ïåðåõîäÿò íà ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó.
Ïàðàëëåëüíî ïîäðåçàþò êðàÿ ëîñêóòà. Êîíåö ìàòðàöíîãî øâà ñâÿçûâàþò
À
ñ êîíöàìè àäàïòèðóþùèõ øâîâ. Ïðè èñïîëüçîâàíèè ýòîãî ñïîñîáà
ïîëó÷àåòñÿ áîëåå íàäåæíûé øîâ, íî øèðèíà ëîñêóòà ÷àñòî áûâàåò
áîëüøå, ÷åì íóæíî. Ãóá÷àòóþ òêàíü îòäåëÿþò îò áîêîâûõ ñòåíîê
óðåòðû è ñøèâàþò íàä òðàíñïëàíòàòîì. Ïðè íàëè÷èè âûðàæåííîãî
ôèáðîçà ãóá÷àòîé òêàíè ëîñêóò íàêðûâàþò ëóêîâè÷íî-ãóá÷àòîé ìûøöåé, êîòîðàÿ ñòàíåò èñòî÷íèêîì ïèòàíèÿ òðàíñïëàíòàòà. Êàòåòåð
Ôîëåÿ çàìåíÿþò íà áîëåå òîíêèé (16F). Ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ ñøèâàþò ðàçâåäåííûå ïîëîâèíêè ëóêîâè÷íî-ãóá÷àòîé ìûøöû,
çàòåì ñâîäÿò êðàÿ ôàñöèè Êîëëèñà. Êîæó óøèâàþò íåïðåðûâíûì
âíóòðèêîæíûì øâîì ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 4-0 èëè 5-0.
Äðåíàæè îáû÷íî íå îñòàâëÿþò ëèáî, ïðè íåîáõîäèìîñòè, ââîäÿò
ìèíèàòþðíûé âàêóóìíûé äðåíàæ (16G).
Á
301
ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÀß ÕÈÐÓÐÃÈß ÓÐÅÒÐÛ
ÏËÀÑÒÈÊÀ ÒÐÓÁ×ÀÒÛÌ ÒÐÀÍÑÏËÀÍÒÀÒÎÌ
Ïðè ïðîòÿæåííûõ ðóáöîâûõ ñòðèêòóðàõ ìîæíî çàìåíèòü ñóæåííûé ó÷àñòîê òðóá÷àòûì òðàíñïëàíòàòîì, íî ëó÷øå èñïîëüçîâàòü ëîñêóò íà íîæêå.
13
Îïåðàöèþ ïðîèçâîäÿò, êàê îïèñàíî â ïðåäûäóùèõ ïóíêòàõ, ñ
òîé ëèøü ðàçíèöåé, ÷òî ñóæåííûé ó÷àñòîê èññåêàþò ïîëíîñòüþ âìåñòå ñî ñâèùåâûìè õîäàìè, ðàñïîëîæåííûìè â îáëàñòè
ñòðèêòóðû.
14
Èç êðàéíåé ïëîòè âûêðàèâàþò òðàíñïëàíòàò (ï. 11), óçëîâûìè
øâàìè òîíêîé ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ ñøèâàþò
åãî ñ êîíöàìè óðåòðû, ïîñëå ÷åãî íåïðåðûâíûì øâîì ñøèâàþò äðóã ñ
äðóãîì êðàÿ ñàìîãî òðàíñïëàíòàòà ïî âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè.
ÏËÀÑÒÈÊÀ ÏÐÎÄÎËÜÍÎ-ÏÎÏÅÐÅ×ÍÛÌ
ÎÑÒÐÎÂÊÎÂÛÌ ËÎÑÊÓÒÎÌ
ÈÇ ÊÐÀÉÍÅÉ ÏËÎÒÈ
(îïåðàöèÿ Êâàðòè [Quartey])
Îïåðàöèÿ Êâàðòè ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé êîìáèíàöèþ ñïîñîáîâ ïëàñòèêè
Îðàíäè è Ìàêàíèí÷à. Îíà áûëà ïðåäëîæåíà ðàíüøå. Ïîñêîëüêó ïðè
ýòîé îïåðàöèè âûêðàèâàþò ëîñêóò ñðàâíèòåëüíî áîëüøåãî ðàçìåðà, ê
íåé ìîæíî ïðèáåãíóòü ïðè ïëàñòèêå îáøèðíûõ äåôåêòîâ ïðîìåæíîñòíûõ îòäåëîâ óðåòðû.
À
15
À. Äåëàþò ïàðàëëåëüíûå ðàçðåçû íà âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè
ïîëîâîãî ÷ëåíà, ñîåäèíÿþò èõ ó îñíîâàíèÿ, à ó âåíå÷íîé
áîðîçäû ïîâîðà÷èâàþò íà 90° è ïðîäîëæàþò ïî âñåé îêðóæíîñòè
îðãàíà.
Á. Ìîáèëèçóþò äëèííûé êîæíûé ëîñêóò íà ïèòàþùåé íîæêå èç
ìÿñèñòîé è ãëóáîêîé ôàñöèé. Âûäåëÿþò ãóá÷àòîå òåëî, òóïûì ïóòåì
ôîðìèðóþò òóííåëü ïîä îñíîâàíèåì ìîøîíêè. Ïî òóííåëþ âûâîäÿò
ëîñêóò â ïðîìåæíîñòü (ïîêàçàíî ñòðåëêîé) è çàêðûâàþò èì äåôåêò
íåïðåðûâíûì ñóáýïèòåëèàëüíûì øâîì (ï. 12).
Á
302
ÑÒÐÈÊÒÓÐÛ ËÓÊÎÂÈ×ÍÎÉ ×ÀÑÒÈ ÓÐÅÒÐÛ
ÏËÀÑÒÈÊÀ ÊÎÆÍÎ-ÔÀÑÖÈÀËÜÍÛÌ
ËÎÑÊÓÒÎÌ ÈÇ ÊÐÀÉÍÅÉ ÏËÎÒÈ
(îïåðàöèÿ Ìàêàíèí÷à [McAninch])
Áîëüíîãî óêëàäûâàþò â ïðîñòîå, à ïðè ïðîêñèìàëüíûõ ñòðèêòóðàõ – â
ìîäèôèöèðîâàííîå ëèòîòîìè÷åñêîå ïîëîæåíèå. Ïðèíèìàþò ìåðû äëÿ
ïðîôèëàêòèêè ïðîëåæíåé è ïåðåðàñòÿæåíèÿ ñåäàëèùíîãî íåðâà. Ïî
ñðåäèííîìó øâó äåëàþò ðàçðåç è ðàçâîäÿò â ñòîðîíû ïîëîâèíû ëóêîâè÷íî-ãóá÷àòîé ìûøöû. Èññåêàþò ñòåíêó óðåòðû â îáëàñòè ñòðèêòóðû,
çàõâàòèâ íå ìåíåå 1 ñì çäîðîâîé ñòåíêè. Â ïðîêñèìàëüíîì íàïðàâëåíèè
ïðîâîäÿò áóæ 30F, ÷òîáû óáåäèòüñÿ â äîñòàòî÷íîì äèàìåòðå óðåòðû.
16
Ñëåâà èçîáðàæåíî îïåðàöèîííîå ïîëå ïåðåä ïëàñòèêîé äåôåêòà, ñïðàâà ñõåìàòè÷åñêè ïðåäñòàâëåíà ãëóáèíà ðàçðåçîâ. Ïî
âåíå÷íîé áîðîçäå èëè ðóáöó îò öèðêóìöèçèè ðàçìå÷àþò 1-é öèðêóëÿðíûé ðàçðåç, ïàðàëëåëüíî åìó 2-é – ïðîêñèìàëüíåå íà 2 ñì (ïðè
ïëàñòèêå çàïëàòîé) èëè íà 2,5 ñì (ïðè çàìåùåíèè ñåãìåíòà óðåòðû).
 äèñòàëüíûé ðàçðåç âêëþ÷àþò ìÿñèñòóþ è ãëóáîêóþ ôàñöèè ïîëîâîãî
÷ëåíà, ñòàðàÿñü íå ïåðåñå÷ü ëåæàùèé ãëóáæå ñîñóäèñòî-íåðâíûé ïó÷îê. Ìîáèëèçóþò êîæó ñòâîëà äî îñíîâàíèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà. Äåëàþò
ïðîêñèìàëüíûé ðàçðåç, âêëþ÷àÿ â íåãî òîëüêî ìÿñèñòóþ ôàñöèþ,
ïîòîìó ÷òî ãëóáîêàÿ ôàñöèÿ ñîäåðæèò ñîñóäû, ïèòàþùèå ëîñêóò.
Îòâîäÿò êîæó ñòâîëà ê åãî îñíîâàíèþ, ìîáèëèçóþò ìÿñèñòóþ ôàñöèþ
è ïîäêîæíîå ñïëåòåíèå. Ïî ñðåäèííîìó øâó ðàññåêàþò ëîñêóò è
ãëóáîêóþ ôàñöèþ äî îñíîâàíèÿ ÷ëåíà.
17
Ìîáèëèçóþò ëîñêóò íà øèðîêîé íîæêå èç ãëóáîêîé ôàñöèè.
303
ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÀß ÕÈÐÓÐÃÈß ÓÐÅÒÐÛ
18
Ôîðìèðóþò ïîäêîæíûé òóííåëü, ïîâîðà÷èâàþò ëîñêóò è ïðîâîäÿò îäèí åãî êîíåö â ïðîìåæíîñòü. Ïðè íåîáõîäèìîñòè ñóæèâàþò îñíîâàíèå íîæêè, ÷òîáû íå âîçíèêëî íàòÿæåíèÿ è èøåìèè ëîñêóòà.
Ïîä êîíòðîëåì óâåëè÷èòåëüíîé òåõíèêè íåïðåðûâíûì øâîì ïîäøèâàþò
îäèí êðàé ëîñêóòà ìîíîôèëàìåíòíîé ïîëèäèîêñàíîíîâîé íèòüþ 6-0, âêàëûâàÿ èãëó â ëîñêóò èçíóòðè íàðóæó. Åñëè äëèíà ëîñêóòà íåäîñòàòî÷íà,
ïðîêñèìàëüíåå åãî äîïîëíèòåëüíî ïîäøèâàþò êîæíûé òðàíñïëàíòàò. Ïîñëå
ââåäåíèÿ ñòåíòà ñøèâàþò äðóãîé êðàé ëîñêóòà, âêàëûâàÿ èãëó â ëîñêóò
ñíàðóæè âíóòðü. Ïîñëîéíî çàøèâàþò ðàíó íà ïðîìåæíîñòè.
ÏËÀÑÒÈÊÀ ËÎÑÊÓÒÎÌ ÌÎØÎÍÊÈ
(îïåðàöèÿ Áëýíäè [Blandy])
Êîæà ìîøîíêè ïîäâèæíà è íàõîäèòñÿ â íåïîñðåäñòâåííîé áëèçîñòè
îò ïðîìåæíîñòíîãî îòäåëà óðåòðû, ïîýòîìó ìîæåò áûòü èñïîëüçîâàíà ïðè åãî ïëàñòèêå. Áåðóò êîæó, êîòîðàÿ ñîäåðæèò ìåíüøå âîëîñ,
îáû÷íî ñ çàäíåé ïîâåðõíîñòè ìîøîíêè. Ýïèëÿöèþ íå ïðîèçâîäÿò
ââèäó åå íåýôôåêòèâíîñòè. Äåëàþò ïîïåðå÷íûé ðàçðåç, òàê êàê îí
îáåñïå÷èâàåò óäîáíûé äîñòóï, ïðè ýòîì ðóáöû ìåíåå âûðàæåíû.
 ñâÿçè ñ íàëè÷èåì ìÿñèñòîé ìûøöû êîæíûé ëîñêóò ðåòðàãèðóåòñÿ
è êàæåòñÿ ìåíüøå, ÷åì íà ñàìîì äåëå. Ëîñêóò ïåðåíîñÿò íà ëàòåðàëüíîé ñîñóäèñòîé íîæêå.
Ðîñò âîëîñ â ïðîñâåò óðåòðû ìîæåò ïðèâåñòè ê îáðàçîâàíèþ êàìíåé,
îñîáåííî ïðè äèñòàëüíîé ëîêàëèçàöèè ñòåíîçà, ìåøêîîáðàçíîãî âûïÿ÷èâàíèÿ, âûçûâàåò ïîäòåêàíèå ìî÷è.
Ìîæíî ìîáèëèçîâàòü ëîñêóò èç ìÿñèñòîé ìûøöû áåç êîæè, ðàçâåðíóòü åãî íà íîæêå è èñïîëüçîâàòü ïðè ïëàñòèêå äåôåêòà (ñïîñîá
Ìîòèâàëû).
ÏËÀÑÒÈÊÀ ÂÅÍÒÐÀËÜÍÎÉ ÇÀÏËÀÒÎÉ
(îïåðàöèÿ Òåðíåð-Âîðâèêà [Turner-Warwick])
Ýòó îïåðàöèþ ïðîèçâîäÿò â ñëó÷àÿõ, êîãäà èññå÷åíèå ñóæåííîãî ó÷àñòêà è íàëîæåíèå àíàñòîìîçà íåâîçìîæíû.
Ïîëîæåíèå áîëüíîãî – ìîäèôèöèðîâàííîå ëèòîòîìè÷åñêîå.  óðåòðó
ââîäÿò ðàñòâîð ìåòèëåíîâîãî ñèíåãî.
Ðàçðåç – âåðòèêàëüíûé èëè ïåðåâåðíóòûé Y-îáðàçíûé. Ðàññåêàþò ëóêîâè÷íî-ãóá÷àòóþ ìûøöó, â íàðóæíîå îòâåðñòèå óðåòðû ââîäÿò çîíä
Âàíáþðåíà, ÷åðåç íàäëîáêîâûé ñâèù â çàäíþþ óðåòðó – ïîëóêðóãëûé
çîíä è ëîêàëèçóþò ñòðèêòóðó.
Íàä çîíäîì Âàíáþðåíà â äèñòàëüíîì íàïðàâëåíèè âñêðûâàþò ñòåíîçèðîâàííûé ó÷àñòîê äî çäîðîâûõ òêàíåé. Íàä ïîëóêðóãëûì çîíäîì âñêðûâàþò óðåòðó â ïðîêñèìàëüíîì íàïðàâëåíèè (ïðè íåîáõîäèìîñòè ñ ïåðåõîäîì íà ïåðåïîí÷àòûé îòäåë), ïîêà íå ñòàíåò âîçìîæíûì ñâîáîäíî
ïðîâåñòè â ìî÷åâîé ïóçûðü çîíä äîñòàòî÷íî áîëüøîãî äèàìåòðà.
 2 ìåñòàõ êîñî ïåðåñåêàþò ïåðåïîí÷àòóþ ÷àñòü óðåòðû è óäàëÿþò
ñóæåííûé ó÷àñòîê âìåñòå ñ îêðóæàþùåé ðóáöîâîé òêàíüþ. Ìîáèëèçóþò
äèñòàëüíûé êîíåö óðåòðû. Åñëè äëèíà äåôåêòà íå áîëåå 2 ñì ó âçðîñëûõ è 1 ñì ó äåòåé, íàêëàäûâàþò àíàñòîìîç êîíåö â êîíåö. Â îñòàëüíûõ
ñëó÷àÿõ ñøèâàþò êîíöû óðåòðû ïî äîðñàëüíîé ñòåíêå è ôèêñèðóþò
äèñòàëüíûé êîíåö ê îêðóæàþùèì òêàíÿì.
Íà âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè ñòâîëà ïîëîâîãî ÷ëåíà âûêðàèâàþò ëîñêóò íà íîæêå èç ìÿñèñòîé ôàñöèè (ìîæíî âûêðîèòü ëîñêóò èç êðàéíåé
ïëîòè – ñì. ñ. 303). Ëîñêóò ïðîâîäÿò ïîä îñíîâàíèåì ìîøîíêè è
çàêðûâàþò èì âåíòðàëüíûé äåôåêò óðåòðû. Ìåñòî ïëàñòèêè ïî âîçìîæíîñòè óêðûâàþò ìûøöåé è ñîåäèíèòåëüíîòêàííîé ïðîñëîéêîé. Ðàíó
óøèâàþò ïîñëîéíî íàãëóõî. ×åðåç 10 äíåé ïîñëå îïåðàöèè èëè ïîçæå
ïðîèçâîäÿò ðåòðîãðàäíóþ óðåòðîãðàôèþ, ïðè ãåðìåòè÷íîñòè øâîâ êàòåòåð Ôîëåÿ óäàëÿþò.
ÄÂÓÕÌÎÌÅÍÒÍÀß ÏËÀÑÒÈÊÀ
ÏÅÐÔÎÐÈÐÎÂÀÍÍÛÌ ËÎÑÊÓÒÎÌ
(îïåðàöèÿ Øðåéòåðà–Íîëëà [Schreiter–Noll])
Ïðè ïðîòÿæåííûõ ñòðèêòóðàõ è âûðàæåííîì ôèáðîçå îêðóæàþùèõ
óðåòðó òêàíåé ïîðàæåííûé ó÷àñòîê ìîæíî ïîëíîñòüþ èññå÷ü êàê
íåïðèãîäíûé äëÿ ïëàñòèêè è çàêðûòü ëîæå óðåòðû ðàñùåïëåííûì
êîæíûì òðàíñïëàíòàòîì. Âïîñëåäñòâèè ëîñêóò èññåêàþò è â õîðîøî
êðîâîñíàáæàåìîå, ëèøåííîå âîëîñ ëîæå ïîäñàæèâàþò ïîëíîöåííûé
òðóá÷àòûé òðàíñïëàíòàò èëè ëîñêóò.
304
ÑÒÐÈÊÒÓÐÛ ËÓÊÎÂÈ×ÍÎÉ ×ÀÑÒÈ ÓÐÅÒÐÛ
19
À. Ïåðâûé ýòàï. Óäàëÿþò âîñïàëåííóþ êîæó ñ âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè ïîëîâîãî ÷ëåíà. Ëàòåðàëüíåå óðåòðû ïîä êîæåé íà
íåáîëüøîì ïðîòÿæåíèè ìîáèëèçóþò ëîñêóòû ìÿñèñòîé ôàñöèè è
ñøèâàþò èõ íåïðåðûâíûì øâîì õðîìèðîâàííîé êåòãóòîâîé íèòüþ 4-0
ïî ñðåäèííîé ëèíèè, ôîðìèðóÿ ëîæå äëÿ ïåðôîðèðîâàííîãî êîæíîãî
ëîñêóòà. Ñ áåäðà ñíèìàþò ðàñùåïëåííûé êîæíûé òðàíñïëàíòàò òîëùèíîé 0,375 ìì è ïåðôîðèðóþò åãî (ñì. ñ. 232).
Á. Óêëàäûâàþò òðàíñïëàíòàò íà äåôåêò íà âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè
ïîëîâîãî ÷ëåíà. Íå ñëåäóåò ðàñòÿãèâàòü ëîñêóò, òàê êàê ãëàâíàÿ
ðîëü ïåðôîðàöèé çàêëþ÷àåòñÿ â äðåíèðîâàíèè ðàíû è ñòèìóëÿöèè
ðîñòà ñîñóäîâ. Òðàíñïëàíòàò ïîäøèâàþò õðîìèðîâàííîé êåòãóòîâîé
íèòüþ 4-0, êîíöû íèòåé íå ñðåçàþò. Óêðûâàþò ëîñêóò ìàðëåé, ïðîïèòàííîé àíòèñåïòèêîì, è ìÿãêîé äàêðîíîâîé âàòîé, ïîâåðõ êîòîðûõ ñâÿçûâàþò ìåæäó ñîáîé êîíöû íèòåé. Ðàçìåðû äåôåêòà ìîæíî
óìåíüøèòü, ñøèâ êðàÿ ðàçðåçà íà ìîøîíêå ñ êàæäîé ñòîðîíû.
Ïîòîì ýòè øâû ðàñïóñêàþò è èñïîëüçóþò äîïîëíèòåëüíóþ ïîâåðõíîñòü äëÿ ïëàñòèêè óðåòðû. Â ïðîêñèìàëüíóþ óðåòðîñòîìó ââîäÿò
êàòåòåð Ôîëåÿ 14F, æåëàòåëüíî òàêæå íàëîæèòü íàäëîáêîâûé ñâèù.
À
Íàçíà÷àþò ïîñòåëüíûé ðåæèì è 5–6-äíåâíûé êóðñ àíòèáèîòèêîòåðàïèè, ïîñëå ÷åãî ñíèìàþò ïîâÿçêó è óäàëÿþò êàòåòåð Ôîëåÿ. Åùå ÷åðåç
1 íåä óäàëÿþò ýïèöèñòîñòîìè÷åñêèé êàòåòåð.
Âòîðîé ýòàï. Âûæèäàþò íå ìåíåå ïîëãîäà – äî ïîëíîãî çàæèâëåíèÿ
ëîæà óðåòðû. Ïðè íåóäîâëåòâîðèòåëüíîì ðåçóëüòàòå ïëàñòèêè ïåðåñàæåííóþ êîæó óäàëÿþò è äåôåêò âíîâü óêðûâàþò ëîñêóòîì, âûêðîåííûì
èç êðàéíåé ïëîòè èëè èç êîæè ñòâîëà ïîëîâîãî ÷ëåíà. Åñëè ïåðâûé
ëîñêóò ïðèæèëñÿ õîðîøî, íà ðàññòîÿíèè 3 ñì äðóã îò äðóãà äåëàþò
2 ïðîäîëüíûõ ðàçðåçà êîæè, íå ïîâðåæäàÿ ìÿñèñòóþ ôàñöèþ. Áåðåæíî
ìîáèëèçóþò êðàÿ ëîñêóòà (ñïîñîá Òèðøà–Äþïëå, ñì. ñ. 154) òàê, ÷òîáû
ìîæíî áûëî ñâåñòè èõ êðàÿ íàä êàòåòåðîì 30F, îñîáåííî â îáëàñòè
ìîøîíêè. Èçáûòî÷íàÿ ìîáèëèçàöèÿ ëîñêóòà íåäîïóñòèìà. Êðàÿ ëîñêóòîâ ñáëèæàþò íàä êàòåòåðîì 14F íåñêîëüêèìè óçëîâûìè øâàìè õðîìèðîâàííîé êåòãóòîâîé íèòüþ 6-0, ôîðìèðóÿ òðóáêó. Íàêëàäûâàþò
ñóáýïèòåëèàëüíûé íåïðåðûâíûé øîâ ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ
íèòüþ 5-0. Íàä íåîóðåòðîé ñîïîñòàâëÿþò ëàòåðàëüíûå êðàÿ êîæíûõ
ðàçðåçîâ óçëîâûìè øâàìè ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 6-0 èëè
íåïðåðûâíûì âíóòðèêîæíûì øâîì. Íàêëàäûâàþò ïîâÿçêó òèïà Bioclusive.
Á
Êîììåíòàðèè Äæ. Ìàêàíèí÷à (J. McAninch)
Ïðè èñïîëüçîâàíèè êîæè äèñòàëüíûõ îòäåëîâ ïîëîâîãî ÷ëåíà, äàæå
åñëè â ïðîøëîì áûëà âûïîëíåíà öèðêóìöèçèÿ, ðàçìåðû ëîñêóòà áûâàþò
äîñòàòî÷íûìè, ýðåêöèÿ íå íàðóøàåòñÿ, à êîñìåòè÷åñêèå ðåçóëüòàòû
îïåðàöèè óñòðàèâàþò è âðà÷à, è áîëüíîãî. Öèðêóëÿðíûé ëîñêóò ðàññåêàþò ïî âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè, ÷òîáû ñîõðàíèòü ïèòàþùèå åãî
ñîñóäû ãëóáîêîé ôàñöèè è íåðâû íà òûëüíîé ïîâåðõíîñòè. Òàêèì
îáðàçîì ó âçðîñëîãî óäàåòñÿ ïîëó÷èòü ëîñêóò äëèíîé 13–15 ñì. Èç íåãî
ìîæíî ñôîðìèðîâàòü òðóáêó äëèíîé 8–10 ñì. Íîæêà èìååò äîñòàòî÷íóþ øèðèíó è áîëüøîå êîëè÷åñòâî ñîñóäîâ, êîæà äèñòàëüíûõ îòäåëîâ
÷ëåíà â îòëè÷èå îò äðóãèõ ó÷àñòêîâ ýòîé îáëàñòè ëèøåíà âîëîñ. Ìîáèëèçàöèÿ íîæêè äî óðîâíÿ ëîáêîâîé êîñòè ïåðåä ïîâîðîòîì ëîñêóòà
ïîçâîëÿåò èñïîëüçîâàòü åãî äëÿ ïëàñòèêè ëþáîãî îòäåëà óðåòðû äèñòàëüíåå ñåìåííîãî õîëìèêà. Ìîáèëèçàöèÿ îñíîâàíèÿ íîæêè ñ êðàåâ
ïîìîãàåò ðîòèðîâàòü è áåç íàòÿæåíèÿ âûâåñòè ëîñêóò ïîä îñíîâàíèåì
ìîøîíêè ê ïðîêñèìàëüíûì îòäåëàì ïåðåäíåé óðåòðû. Åñëè ïî äëèíå
ëîñêóò ìåíüøå ñòðèêòóðû, åãî ìîæíî ñêîìáèíèðîâàòü ñ òðàíñïëàíòàòîì èç ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ùåêè, ìî÷åâîãî ïóçûðÿ èëè äðóãîãî ó÷àñòêà
êîæè ïîëîâîãî ÷ëåíà. Êîìáèíèðóÿ ýòè ñïîñîáû, ìû âûïîëíÿëè îäíîìîìåíòíóþ ïëàñòèêó ñòðèêòóð óðåòðû ïðîòÿæåííîñòüþ äî 24 ñì.
Ïîñëå îïåðàöèè â óðåòðå íà 2–3 íåä îñòàâëÿþò êàòåòåð 16F â
êà÷åñòâå ñòåíòà. ×åðåç 3 è 12 ìåñ ïîñëå îïåðàöèè áîëüíîìó ïðîâîäÿò
óðîäèíàìè÷åñêèå ïðîáû è óðåòðîãðàôèþ. Áåç êàêèõ-ëèáî äîïîëíèòåëüíûõ âìåøàòåëüñòâ (áóæèðîâàíèå èëè óðåòðîòîìèÿ) õîðîøèå ôóíêöèîíàëüíûå ðåçóëüòàòû ïîëó÷àþò ïðèìåðíî ó 90% îïåðèðîâàííûõ.
×àùå âñåãî íåóäà÷è ñâÿçàíû ñî ñòåíîçèðîâàíèåì ïðîêñèìàëüíîãî è
äèñòàëüíîãî àíàñòîìîçîâ ïðè ïëàñòèêå òðóá÷àòûì òðàíñïëàíòàòîì.
 òàêèõ ñëó÷àÿõ ñòåíîçèðîâàííûå ó÷àñòêè èññåêàþò è çàíîâî íàêëàäûâàþò àíàñòîìîçû ñ íåèçìåíåííîé óðåòðîé.
305
Ñòðèêòóðû ïåðåïîí÷àòîãî îòäåëà óðåòðû
Ñòðèêòóðû ïåðåïîí÷àòîãî îòäåëà óðåòðû ÷àñòî ñâÿçàíû ñ ïåðåðàñòÿæåíèåì
óðåòðû ïðè ïåðåëîìàõ òàçà è ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé ñåðüåçíûå òðóäíîñòè äëÿ
ïëàñòè÷åñêîãî õèðóðãà. Ïëàñòèêó ïðè òàêèõ ñòðèêòóðàõ äîëæåí âûïîëíÿòü
îïûòíûé óðîëîã. Åñëè ïåðâàÿ ïîïûòêà ýíäîñêîïè÷åñêîé ïëàñòèêè îêàçàëàñü
íåóäà÷íîé, îáû÷íî ïðîèçâîäÿò îïåðàöèþ îòêðûòûì ñïîñîáîì. Ìåíåå ýôôåêòèâíà èìïëàíòàöèÿ â ïðîñâåò óðåòðû ñàìîðàñïðàâëÿþùåãîñÿ ñòåíòà.
ïëàñòèêè óðåòðû. Ïðè äåôîðìàöèÿõ øåéêè íåîáõîäèì áðþøíî-ïðîìåæíîñòíûé äîñòóï. Ïðîòÿæåííîñòü ñòðèêòóðû ìîæíî îöåíèòü ïî äàííûì
öèñòîóðåòðîãðàôèè èëè (ëó÷øå) ÌÐÒ. Î ðàñïðîñòðàíåííîñòè ôèáðîçíûõ
èçìåíåíèé ìîæíî ñóäèòü ïî ðåçóëüòàòàì ÓÇÈ (íå ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî
èññëåäîâàíèÿ!), íî òî÷íî îöåíèòü ñòåïåíü ôèáðîçà ìîæíî òîëüêî íà îïåðàöèè. Ïîýòîìó õèðóðã äîëæåí áûòü ãîòîâ ê ïëàñòèêå ïðîòÿæåííîé ñòðèêòóðû.
ËÅ×ÅÍÈÅ ÒÐÀÂÌ ÓÐÅÒÐÛ
ÑÏÎÑÎÁÛ ÓÑÒÐÀÍÅÍÈß ÑÒÐÈÊÒÓÐÛ
Ïîñêîëüêó ñóùåñòâóåò ìíîãî ñïîñîáîâ îòñðî÷åííîé ïëàñòèêè ñòðèêòóð ïðîñòàòè÷åñêîé è ïåðåïîí÷àòîé ÷àñòåé óðåòðû, ñðàçó ïîñëå òðàâìû ðåêîìåíäóåòñÿ íå ïðîèçâîäèòü íèêàêèõ ðåêîíñòðóêòèâíûõ îïåðàöèé, à òîëüêî íàëîæèòü íàäëîáêîâûé ñâèù. Èñêëþ÷åíèåì èç ýòîãî
ïðàâèëà ÿâëÿþòñÿ òÿæåëûå òðàâìû òàçà è óðåòðû.
Íåïîëíûé ðàçðûâ óðåòðû. Ïîñêîëüêó êàòåòåðèçàöèÿ óðåòðû ìîæåò
ðàñøèðèòü äåôåêò, îãðàíè÷èâàþòñÿ íàëîæåíèåì íàäëîáêîâîãî ñâèùà. Ïðîöåññ çàæèâëåíèÿ êîíòðîëèðóþò ñ ïîìîùüþ ïîâòîðíîé óðåòðîãðàôèè. Ïîñëå
òîãî êàê ýêñòðàâàçàöèÿ ïðåêðàòèëàñü, ïðîâîäÿò ïðîáó íà ñàìîñòîÿòåëüíîå
ìî÷åèñïóñêàíèå è óäàëÿþò ýïèöèñòîñòîìè÷åñêóþ òðóáêó. Ó òàêèõ áîëüíûõ
ñòðèêòóðû îáû÷íî «ìÿãêèå» è ïîääàþòñÿ áóæèðîâàíèþ.
Ïîëíûé ðàçðûâ óðåòðû. Íàêëàäûâàþò íàäëîáêîâûé ñâèù (ñïîñîá
Éîõàíñîíà). Ýòî âìåøàòåëüñòâî íå òðåáóåò îò óðîëîãà ñïåöèàëüíîé ïîäãîòîâêè è ìîæåò áûòü âûïîëíåíî ïîä ìåñòíîé àíåñòåçèåé, åñëè åñòü ïðîòèâîïîêàçàíèÿ äëÿ íàðêîçà. ×åðåç 3 ìåñ èëè ïîçæå ïðèñòóïàþò ê îäíîìîìåíòíîé ïëàñòèêå.  îòëè÷èå îò íåìåäëåííîé ïëàñòèêè, ïðè êîòîðîé íåîáõîäèìà
äëèòåëüíàÿ òðàêöèÿ çà êàòåòåð Ôîëåÿ èëè äåðæàëêè, îòñðî÷åííàÿ ïëàñòèêà
äàåò ëó÷øèå ðåçóëüòàòû è ìåíüøå îñëîæíåíèé (òàêèõ, êàê èìïîòåíöèÿ,
íåäåðæàíèå ìî÷è, íàãíîåíèå ãåìàòîìû), ñíèæàÿ ðèñê îïåðàöèè.
Òÿæåëûå òðàâìû òàçà è óðåòðû. Òÿæåëûå äèñòðàêöèîííûå òðàâìû ïðîñòàòè÷åñêîãî è ïåðåïîí÷àòîãî îòäåëîâ óðåòðû ñîïðîâîæäàþòñÿ îáðàçîâàíèåì îáøèðíîé ïðåäïóçûðíîé ãåìàòîìû, ïîâðåæäåíèåì
øåéêè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ èëè ïðÿìîé êèøêè, ïîýòîìó ñëóæàò ïîêàçàíèåì äëÿ íåìåäëåííîé ïëàñòèêè. Òàç ñòàáèëèçèðóþò â Ñ-îáðàçíîì êàðêàñå, ÷òî ïîçâîëÿåò óìåíüøèòü ñìåùåíèå îòëîìêîâ è êðîâîòå÷åíèå è
äåëàåò âîçìîæíîé ïëàñòèêó óðåòðû è øåéêè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ (ñì. ñ.
278–279). Èç íèæíåãî ñðåäèííîãî àáäîìèíàëüíîãî ðàçðåçà ýâàêóèðóþò
ãåìàòîìó, â íàðóæíîå îòâåðñòèå óðåòðû ââîäÿò êàòåòåð Ôîëåÿ 16F
èëè 18F, òàêîé æå êàòåòåð ïðîâîäÿò ÷åðåç íàäëîáêîâûé ñâèù â øåéêó
ìî÷åâîãî ïóçûðÿ è ïðîñòàòè÷åñêóþ ÷àñòü óðåòðû, ïîñëå ÷åãî â ðàíå
ñâÿçûâàþò êîíöû êàòåòåðîâ. Íå ïðèáåãàÿ ê øèðîêîé ìîáèëèçàöèè èëè
ðàññå÷åíèþ ôàñöèàëüíûõ îòðîãîâ, ïîäòÿãèâàþò ïðåäñòàòåëüíóþ æåëåçó ê äèñòàëüíîìó êîíöó óðåòðû. Íàêëàäûâàþò øîâ-äåðæàëêó Âåñòà
(ñì. ñ. 478). Äëÿ ýòîãî ïåðåäíþþ ïîâåðõíîñòü ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû
ïðîøèâàþò ìîíîôèëàìåíòíîé íèòüþ, îáà åå êîíöà âäåâàþò â äëèííóþ
ïðÿìóþ èãëó, ïðîêàëûâàþò èãëîé äèàôðàãìó òàçà è âûâîäÿò íèòü íà
ïðîìåæíîñòü ïîä óãëîì, êîòîðûé îáåñïå÷èò îïòèìàëüíîå ñîïîñòàâëåíèå êîíöîâ óðåòðû. Êîíöû íèòè íàòÿãèâàþò, íèçâîäÿ ïðåäñòàòåëüíóþ
æåëåçó äî óðîâíÿ äèàôðàãìû òàçà, è çàâÿçûâàþò íà ðåçèíîâîì âàëèêå.
×åðåç 7–10 ñóò ñíèìàþò òðàêöèîííóþ íèòü, ïðè îòñóòñòâèè çàòåêîâ
êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà íà óðåòðîãðàììàõ óäàëÿþò ñòåíò, ñ íà÷àëîì
ñàìîñòîÿòåëüíîãî ìî÷åèñïóñêàíèÿ óäàëÿþò ýïèöèñòîñòîìè÷åñêóþ òðóáêó.
Ñóùåñòâóåò íåñêîëüêî ñïîñîáîâ óñòðàíåíèÿ ñòðèêòóð. Áóæèðîâàíèå, îñîáåííî â ðàííèå ñðîêè ïîñëå òðàâìû, ìîæåò ïðèâåñòè ê îáðàçîâàíèþ
ëîæíîãî õîäà. Âíóòðåííÿÿ óðåòðîòîìèÿ ýôôåêòèâíà ëèøü ïðè ñòðèêòóðàõ,
ðàñïîëàãàþùèõñÿ äèñòàëüíåå ïåðåïîí÷àòîé ÷àñòè óðåòðû. Ïðè ïîëíîé îáñòðóêöèè çàäíåé óðåòðû ýíäîñêîïè÷åñêîå èññå÷åíèå ðóáöîâîé òêàíè ñ
èíòðàâåçèêàëüíîé òðàíñèëëþìèíàöèåé èëè ïî ñòðóíå-ïðîâîäíèêó ìîæåò
óñóãóáèòü äèñôóíêöèþ ñôèíêòåðà óðåòðû, íî â îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ äîïóñòèìî. Ïðè ñòðèêòóðàõ, íå çàòðàãèâàþùèõ ïðîñòàòè÷åñêóþ ÷àñòü óðåòðû,
ïðåäïî÷òèòåëüíåå íàëîæèòü àíàñòîìîç. Ïëàñòèêà çàïëàòîé èëè ëîñêóòîì íà
íîæêå òåõíè÷åñêè ïðîùå, íî ðåæå äàåò óäîâëåòâîðèòåëüíûå ðåçóëüòàòû.
ÏÐÅÄÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÎÅ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ
Ñâèùè è ëîæíûå õîäû, ñîîáùàþùèåñÿ ñ óðåòðîé, âûÿâëÿþò ïðè îäíîâðåìåííîé öèñòî- è óðåòðîãðàôèè. Íåâîçìîæíîñòü âèçóàëèçèðîâàòü ïðîñòàòè÷åñêóþ ÷àñòü óðåòðû ïðè àíòåãðàäíîé öèñòîãðàôèè ñâèäåòåëüñòâóåò î
ñîñòîÿòåëüíîñòè øåéêè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ èëè åå ñòåíîçå. Çèÿþùàÿ øåéêà
ìî÷åâîãî ïóçûðÿ íàáëþäàåòñÿ ïðè åå ïîâðåæäåíèè èëè äåôîðìàöèè
ôèáðîçíîé òêàíüþ, îáðàçóþùåéñÿ ïðè ðàññàñûâàíèè îáøèðíîé ïðåäïóçûðíîé ãåìàòîìû. Äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó ïðîâîäÿò â õîäå
öèñòîóðåòðîñêîïèè. Åñëè øåéêà ìî÷åâîãî ïóçûðÿ âûãëÿäèò íîðìàëüíîé,
åñòü íàäåæäà íà ñîõðàííîñòü åå ôóíêöèè è íà óñïåõ îäíîìîìåíòíîé
306
ÎÁÙÈÅ ÏÐÈÍÖÈÏÛ ËÅ×ÅÍÈß
Äëÿ óñòðàíåíèÿ ñòðèêòóðû íåîáõîäèìî ïîëíîñòüþ èññå÷ü ôèáðîçíî-èçìåíåííûå òêàíè è î÷àãè èíôåêöèè âîêðóã óðåòðû è â ïðåäïóçûðíîì ïðîñòðàíñòâå, ìîáèëèçîâàòü ëóêîâèöó óðåòðû è áåç íàòÿæåíèÿ íàëîæèòü àíàñòîìîç
ìåæäó åå çäîðîâûì êîíöîì, ðàññå÷åííûì âäîëü, è ïðîñòàòè÷åñêîé ÷àñòüþ.
Òåõíèêà øâà äîëæíà áûòü áåçóïðå÷íîé; âñå êàðìàíû, îáðàçîâàâøèåñÿ â
ðåçóëüòàòå óäàëåíèÿ ôèáðîçíî-èçìåíåííûõ òêàíåé, ñëåäóåò çàïîëíèòü ñàëüíèêîì. Âàæíî ïîìíèòü, ÷òî ïîñëå ïåðåñå÷åíèÿ çàäíåé ÷àñòè óðåòðû æèçíåñïîñîáíîñòü åå ïåðåäíåé ÷àñòè öåëèêîì çàâèñèò îò äèñòàëüíûõ èñòî÷íèêîâ
êðîâîñíàáæåíèÿ. Ìîæíî èñïîëüçîâàòü êàê ïîçàäèëîáêîâûé, òàê è ïðîìåæíîñòíûé äîñòóï; êîìáèíèðîâàííûé äîñòóï ïîçâîëÿåò ìîáèëèçîâàòü ñàëüíèê.
ÑÐÎÊÈ ÂÛÏÎËÍÅÍÈß ÎÏÅÐÀÖÈÈ
Âûáîð îïòèìàëüíûõ ñðîêîâ âûïîëíåíèÿ îïåðàöèè çàâèñèò îò ðàçìåðîâ
ïðåäïóçûðíîé ãåìàòîìû. Ïðè íåáîëüøîé ãåìàòîìå äîñòàòî÷íî âûæäàòü
3 ìåñ ïîñëå òðàâìû; äëÿ ðàññàñûâàíèÿ îáøèðíîé ãåìàòîìû ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ ãîä, äàæå åñëè âíà÷àëå áûë íàëîæåí òîëüêî íàäëîáêîâûé ñâèù.
ÄÎÑÒÓÏÛ
Èñïîëüçóþò ïðîìåæíîñòíûé, ÷ðåçëîáêîâûé è êîìáèíèðîâàííûé äîñòóïû.
Åñëè ïðè îïåðàöèè ïðîìåæíîñòíûì äîñòóïîì îáíàðóæåí âûðàæåííûé ïðåäïóçûðíûé ôèáðîç, ñëåäóåò ïåðåéòè ê áðþøíî-ïðîìåæíîñòíîìó äîñòóïó.
 ñëîæíûõ ñëó÷àÿõ ïëàñòèêó ñî÷åòàþò ñ ðåâèçèåé è èññå÷åíèåì èçìåíåííûõ òêàíåé. Òåðíåð-Âîðâèê è Âåáñòåð ðàçðàáîòàëè ïîñëåäîâàòåëüíîñòü äåéñò-âèé õèðóðãà ïðè âûïîëíåíèè òàêèõ îïåðàöèé: 1) óêëàäûâàíèå áîëüíîãî äëÿ îïåðàöèè áðþøíî-ïðîìåæíîñòíûì äîñòóïîì; 2) ìîáèëèçàöèÿ ëóêîâèöû óðåòðû è èññå÷åíèå ðóáöîâûõ òêàíåé âîêðóã äèñòàëüíîãî êîíöà ñòðèêòóðû ïðîìåæíîñòíûì äîñòóïîì; 3) ïðè íåîáõîäèìîñòè
èññå÷åíèå ôèáðîçíî-èçìåíåííûõ òêàíåé ïðåäáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà
÷åðåç íàäëîáêîâûé ðàçðåç ñ ðåçåêöèåé ëîáêîâîé êîñòè èëè áåç òàêîâîé;
4) èññëåäîâàíèå øåéêè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ÷åðåç öèñòîñêîï; 5) íàëîæåíèå
àíàñòîìîçà ìåæäó ïðîñòàòè÷åñêèì è ëóêîâè÷íûì îòäåëàìè óðåòðû ñ
ïðîäîëüíûì ðàçðåçîì ñîïîñòàâëÿåìûõ êîíöîâ; 6) ôîðìèðîâàíèå íîâîãî
ëîæà äëÿ óðåòðû ñ öåëüþ óìåíüøåíèÿ åå íàòÿæåíèÿ; 7) îòâåäåíèå ìî÷è
è äðåíèðîâàíèå ñ ïîìîùüþ ýïèöèñòîñòîìè÷åñêîé òðóáêè è óðåòðàëüíîãî
êàòåòåðà ñ áîêîâûìè îòâåðñòèÿìè; 8) çàïîëíåíèå ñàëüíèêîì êàðìàíîâ,
îáðàçóþùèõñÿ ïîñëå èññå÷åíèÿ ðóáöîâûõ òêàíåé; 9) äîïîëíèòåëüíûå âìåøàòåëüñòâà, íàïðèìåð èññå÷åíèå ïðÿìîêèøå÷íûõ ñâèùåé è ìîáèëèçàöèÿ
øåéêè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ äëÿ ïëàñòèêè ñôèíêòåðà.
ÑÒÐÈÊÒÓÐÛ ÏÅÐÅÏÎÍ×ÀÒÎÃÎ ÎÒÄÅËÀ ÓÐÅÒÐÛ
ÒÎÏÎÃÐÀÔÈß ÏÎÂÅÐÕÍÎÑÒÍÛÕ
ÑËÎÅÂ ÏÐÎÌÅÆÍÎÑÒÈ
1
Ïîâåðõíîñòíûå ìûøöû äèàôðàãìû òàçà, ëóêîâè÷íî-ãóá÷àòàÿ è ñåäàëèùíî-ïåùåðèñòûå ìûøöû ëåæàò â ïîâåðõíîñòíîì ïðîñòðàíñòâå
ïðîìåæíîñòè.  íåì òàêæå íàõîäÿòñÿ 2 ïîâåðõíîñòíûå ïîïåðå÷íûå
ìûøöû ïðîìåæíîñòè, êîòîðûå èäóò îò ïåðåäíåé è ñðåäíåé ÷àñòåé
ñåäàëèùíûõ áóãðîâ è âìåñòå ñ ìûøå÷íûìè âîëîêíàìè ïîâåðõíîñòíîé
÷àñòè íàðóæíîãî ñôèíêòåðà çàäíåãî ïðîõîäà è ëóêîâè÷íî-ãóá÷àòîé
ìûøöåé ïðèêðåïëÿþòñÿ ê ñóõîæèëüíîìó öåíòðó ïðîìåæíîñòè.
 ïîâåðõíîñòíîì ïðîñòðàíñòâå ïðîìåæíîñòè ðàñïîëàãàåòñÿ òàêæå
ïîïåðå÷íàÿ àðòåðèÿ ïðîìåæíîñòè, êîòîðàÿ áåðåò íà÷àëî îò âíóòðåííåé ïîëîâîé àðòåðèè è ïðîõîäèò ïîä ïîïåðå÷íîé ìûøöåé ïðîìåæíîñòè
ðÿäîì ñ âåòâüþ ïðîìåæíîñòíîãî íåðâà. Ïðîìåæíîñòíûå âåòâè çàäíåãî
Ìÿñèñòàÿ ôàñöèÿ
ïîëîâîãî ÷ëåíà
Ãëóáîêàÿ ôàñöèÿ ïîëîâîãî
÷ëåíà (ôàñöèÿ Áàêà)
ßè÷êî
Àðòåðèÿ, âåíà è
íåðâ ìîøîíêè
êîæíîãî íåðâà áåäðà, ñîñóäû è íåðâû ìîøîíêè ïðîõîäÿò â ïåðåäíåì
íàïðàâëåíèè ðÿäîì ñ ëóêîâè÷íî-ãóá÷àòîé ìûøöåé.
Ñóõîæèëüíûé öåíòð ïðîìåæíîñòè ñîñòîèò èç ôèáðîçíî-ìûøå÷íîé òêàíè
è ÿâëÿåòñÿ âàæíûì îðèåíòèðîì ïðè îïåðàöèÿõ â ýòîé îáëàñòè. Îí ðàñïîëàãàåòñÿ íàä ìûøöàìè òàçîâîãî äíà è äåëèò åãî íà 2 îòäåëà: çàäíåïðîõîäíûé è ìî÷åïîëîâîé. Ê ñóõîæèëüíîìó öåíòðó ïðèêðåïëÿþòñÿ âñå ìûøöû
ïðîìåæíîñòè, âêëþ÷àÿ ðàñïîëîæåííûå íàä äðóãèìè ëóêîâè÷íî-ãóá÷àòóþ
ìûøöó, ïîâåðõíîñòíûå ïîïåðå÷íûå ìûøöû ïðîìåæíîñòè è ïîâåðõíîñòíóþ
÷àñòü íàðóæíîãî ñôèíêòåðà çàäíåãî ïðîõîäà. Ïîä íèìè ëåæàò ãëóáîêàÿ
÷àñòü íàðóæíîãî ñôèíêòåðà çàäíåãî ïðîõîäà, ìûøöû, ïîäíèìàþùèå ïðåäñòàòåëüíóþ æåëåçó, è ãëóáîêèå ïîïåðå÷íûå ìûøöû ïðîìåæíîñòè.
Ñåìåííîé êàíàòèê
Ãóá÷àòîå òåëî
Ñåäàëèùíî-ïåùåðèñòàÿ ìûøöà
Ëóêîâè÷íî-ãóá÷àòàÿ ìûøöà
Òîíêàÿ ìûøöà
Áîëüøàÿ ìûøöà,
ïðèâîäÿùàÿ áåäðî
Âåòâü ïðîìåæíîñòíîãî íåðâà
Ïîëóñóõîæèëüíàÿ ìûøöà
Ñóõîæèëüíûé öåíòð
ïðîìåæíîñòè
Ïðîìåæíîñòíûé íåðâ
Íàðóæíûé ñôèíêòåð çàäíåãî ïðîõîäà
Ìûøöà, ïîäíèìàþùàÿ
çàäíèé ïðîõîä
Êîï÷èêîâàÿ ìûøöà
Êîï÷èê
Ïîâåðõíîñòíàÿ ïîïåðå÷íàÿ
ìûøöà ïðîìåæíîñòè
Ñåäàëèùíûé áóãîð
Çàäíèé êîæíûé íåðâ áåäðà
Âíóòðåííèå ïîëîâûå àðòåðèÿ,
âåíà è íåðâ
Íèæíèå ïðÿìîêèøå÷íûå
àðòåðèÿ è âåíà
Êðåñòöîâî-áóãîðíàÿ ñâÿçêà
ÏËÀÑÒÈÊÀ ÓÐÅÒÐÛ ÇÀÏËÀÒÎÉ
Ïî ñðàâíåíèþ ñ ïëàñòèêîé ëîñêóòîì ïëàñòèêà êîæíûì òðàíñïëàíòàòîì ÷àùå îñëîæíÿåòñÿ ðåöèäèâîì ñòðèêòóðû.
2
Ïîëîæåíèå áîëüíîãî – ìîäèôèöèðîâàííîå ëèòîòîìè÷åñêîå.  óðåòðó
ââîäÿò ðàñòâîð ìåòèëåíîâîãî ñèíåãî.
Ðàçðåç. Âåðòèêàëüíûé èëè (ëó÷øå) ïåðåâåðíóòûé Y-îáðàçíûé. Ëóêîâè÷íî-ãóá÷àòóþ ìûøöó ðàññåêàþò ïî ñðåäèííîé ëèíèè, åå ïîëîâèíû
ðàçâîäÿò â ñòîðîíû.  íàðóæíîå îòâåðñòèå óðåòðû ââîäÿò çîíä Âàíáþðåíà, ÷åðåç íàäëîáêîâûé ñâèù â çàäíþþ óðåòðó – ïîëóêðóãëûé
çîíä, ëîêàëèçóþò ñòðèêòóðó.
307
ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÀß ÕÈÐÓÐÃÈß ÓÐÅÒÐÛ
3
4
5
6
Íàä êîíöîì óðåòðàëüíîãî çîíäà âñêðûâàþò óðåòðó äî íåèçìåíåííûõ òêàíåé. Ïðîäîëæàþò ðàçðåç ââåðõ íàä êîíöîì ïóçûðíîãî
çîíäà äî òåõ ïîð, ïîêà ÷åðåç ïåðåïîí÷àòóþ ÷àñòü óðåòðû â ìî÷åâîé
ïóçûðü íå áóäåò ñâîáîäíî ïðîõîäèòü çîíä 30F. Èññåêàþò ñòðèêòóðó è
îêðóæàþùóþ åå ðóáöîâóþ òêàíü. Ïðîêñèìàëüíûé êîíåö óðåòðû ðàññåêàþò âäîëü, èçìåðÿþò äèàñòàç. Åñëè îí ìåíüøå 2 ñì, íàêëàäûâàþò
àíàñòîìîç (ñì. ñ. 286). ×åðåç ïðîêñèìàëüíûé êîíåö óðåòðû â ìî÷åâîé
ïóçûðü ââîäÿò ñèëèêîíîâûé êàòåòåð Ôîëåÿ 22F, ðàçäóâàþò áàëëîí, ïîäòÿãèâàþò êàòåòåð äî óïîðà è îòìå÷àþò ðàññòîÿíèå äî øåéêè ïóçûðÿ.
Êàòåòåð, íà êîòîðîì íàõîäèòñÿ òðóá÷àòûé òðàíñïëàíòàò, ââîäÿò â
ìî÷åâîé ïóçûðü è ðàçäóâàþò áàëëîí. Êàòåòåð ñëåãêà âûòÿãèâàþò â
ðàíó, ïîâîðà÷èâàþò âäîëü îñè òàê, ÷òîáû ëèíèÿ øâà òðàíñïëàíòàòà
ðàñïîëàãàëàñü ïî äîðñàëüíîé ïîâåðõíîñòè. 3–4 óçëîâûìè àäàïòèðóþùèìè øâàìè ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 3-0 ñâîäÿò êîíöû
òðàíñïëàíòàòà è ïåðåïîí÷àòîãî îòäåëà óðåòðû, çàòåì äëÿ ãåðìåòè÷íîñòè íàêëàäûâàþò äîïîëíèòåëüíûå øâû ïî âñåé îêðóæíîñòè àíàñòîìîçà.
308
Ñ ïîëîâîãî ÷ëåíà áåðóò ïîëíîñëîéíûé êîæíûé òðàíñïëàíòàò. Åñëè
ñäåëàòü ýòî íåâîçìîæíî, äåðìàòîìîì áåðóò òîëñòûé (0,5 ìì)
ëîñêóò ñ âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè âåðõíåé òðåòè ïëå÷à èëè áåäðà
(ñì. ñ. 225). Èãëàìè ôèêñèðóþò òðàíñïëàíòàò íà ïëîñêîé ïîâåðõíîñòè,
îñâîáîæäàþò åãî îò æèðà è ôîðìèðóþò òðóáêó íà ñèëèêîíîâîì
êàòåòåðå Ôîëåÿ 22F. Ïðè ýòîì êðàÿ òðàíñïëàíòàòà ñøèâàþò íåïðåðûâíûì øâîì ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 4-0, íå äîõîäÿ
äî îäíîãî èç êîíöîâ, ãäå íàêëàäûâàþò íåñêîëüêî óçëîâûõ øâîâ, ÷òîáû
òðàíñïëàíòàò ìîæíî áûëî ïîäðåçàòü âî âðåìÿ ïðèãîíêè.
Ïîäðåçàþò äèñòàëüíûé êîíåö òðàíñïëàíòàòà ïî ðàçìåðó äåôåêòà è
íàêëàäûâàþò äèñòàëüíûé àíàñòîìîç íà÷èíàÿ ñ äîðñàëüíîé ïîëóîêðóæíîñòè.
ÑÒÐÈÊÒÓÐÛ ÏÅÐÅÏÎÍ×ÀÒÎÃÎ ÎÒÄÅËÀ ÓÐÅÒÐÛ
7
Óêðûâàþò ìåñòî àíàñòîìîçà ìÿãêèìè òêàíÿìè è ôèêñèðóþò èõ
øâàìè. Ðàíó ïîñëîéíî óøèâàþò íàãëóõî. ×åðåç 10 ñóò óäàëÿþò êàòåòåð.
ÏËÀÑÒÈÊÀ ÏÐÎÌÅÆÍÎÑÒÍÛÌ ÄÎÑÒÓÏÎÌ
(îïåðàöèÿ Âåáñòåðà [Webster])
Îïåðàöèþ ïðåäïðèíèìàþò ïîñëå ñòèõàíèÿ âîñïàëåíèÿ, â ñðîêè îò 3 ìåñ
äî 1 ãîäà ïîñëå òðàâìû. Ïðîòÿæåííîñòü ñòðèêòóðû îïðåäåëÿþò ïðè
îäíîâðåìåííîé öèñòîãðàôèè è ðåòðîãðàäíîé óðåòðîãðàôèè. Î ðàñïðîñòðàíåííîñòè ôèáðîçà òêàíåé ìîæíî ñóäèòü ïî ðåçóëüòàòàì ÓÇÈ,
íî òî÷íî îöåíèòü ñòåïåíü ýòîãî ïðîöåññà ìîæíî òîëüêî íà îïåðàöèè.
Îäíîìîìåíòíóþ ïëàñòèêó ïðè âûðàæåííîé ñòðèêòóðå èëè îáëèòåðàöèè óðåòðû ìîæíî ðàçäåëèòü íà ýòàïû, ñîáëþäåíèå ïîñëåäîâàòåëüíîñòè êîòîðûõ ïîìîæåò õèðóðãó àíàñòîìîçèðîâàòü êîíöû óðåòðû. Âíà÷àëå
ìîáèëèçóþò óðåòðó. Äëÿ óâåëè÷åíèÿ äëèíû óðåòðû ïåðåñåêàþò ñðàùåíèÿ íîæåê ïîëîâîãî ÷ëåíà ñ ëîáêîâîé è ñåäàëèùíîé êîñòÿìè. Ïîñëå
ýòîãî ïðîèçâîäÿò êëèíîâèäíóþ ðåçåêöèþ íèæíåé âåòâè ëîáêîâîé êîñòè.
×òîáû ëåã÷å ñáëèçèòü êîíöû óðåòðû, åå îáâîäÿò âîêðóã îäíîé èç íîæåê
ïîëîâîãî ÷ëåíà. Íåîáõîäèìîñòü â áðþøíî-ïðîìåæíîñòíîì äîñòóïå âîçíèêàåò ðåäêî. Îïåðàöèÿ ïðîòèâîïîêàçàíà ïðè ñòðèêòóðàõ ïåðåäíåé
÷àñòè óðåòðû èëè ïðè ïåðåíåñåííîé â ïðîøëîì êîððåêöèè ãèïîñïàäèè.
Ïîñëå òðàâì òàçà ìîáèëèçàöèÿ óðåòðû ìîæåò ïðèâåñòè ê èøåìèè
ïîñëåäíåé, åñëè ïðè òðàâìå áûëè ïîâðåæäåíû ïîëîâûå àðòåðèè èëè
èõ ïðîêñèìàëüíûå âåòâè, â ÷àñòíîñòè òûëüíàÿ àðòåðèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà.
Èíñòðóìåíòû. Êîëüöåâîé ðàíîðàñøèðèòåëü èëè ðåòðàêòîð Ñêîòòà,
ôèáðîíåôðîñêîï, ïîëóêðóãëûé çîíä. Äëÿ ìàíèïóëÿöèé â ãëóáèíå ðàíû
ìîãóò ïðèãîäèòüñÿ êðþ÷îê äëÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ íåðâîâ, ëèãàòóðíûé äåðæàòåëü äëÿ ËÎÐ-îïåðàöèé è ñïåöèàëüíûå èíñòðóìåíòû Òåðíåð-Âîðâèêà.
8
À
À è Á. Ïîëîæåíèå áîëüíîãî. Ïðè ïðîêñèìàëüíûõ ñòðèêòóðàõ
áîëüíîãî óêëàäûâàþò íà íàäóâíîé ìàòðàö, ïîä êðåñòåö ïîäêëàäûâàþò
âûñîêóþ ïîäóøêó îáû÷íîé èëè êëèíîâèäíîé ôîðìû, ñòóïíè ïîìåùàþò
â ñòðåìåíà, êàê ïðè ïðîìåæíîñòíîé àäåíîìýêòîìèè (ñì. ñ. 469). Ñäâèãàþò áîëüíîãî ê íèæíåìó êðàþ ñòîëà. Ñòðåìåíà ïîäíèìàþò è îòâîäÿò
ê ãîëîâå äî òåõ ïîð, ïîêà ïðîìåæíîñòü íå ñòàíåò ïàðàëëåëüíîé ïîëó.
Ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî òàêîå ïîëîæåíèå ìîæåò îñëîæíèòüñÿ ïîâðåæäåíèåì íåðâîâ è ñäàâëåíèåì ìûøö ñ ðàçâèòèåì ðàáäîìèîëèçà (ñì. ñ. 480).
Ôèêñèðóþò ïîäóøêó ê ñòîëó, íàäóâíîé ìàòðàö çàãèáàþò íà ïëå÷è áîëüíîãî äëÿ ïðîôèëàêòèêè ïîâðåæäåíèÿ ïëå÷åâîãî ñïëåòåíèÿ è óäàëÿþò èç
ìàòðàöà âîçäóõ. Íåìíîãî îïóñêàþò ãîëîâíîé êîíåö ñòîëà. Ïðè ñëîæíûõ ñòðèêòóðàõ, êîãäà ìîæåò ïîíàäîáèòüñÿ ðàçðåç ïåðåäíåé áðþøíîé
ñòåíêè, áîëüíîãî óêëàäûâàþò â íèæíåå ëèòîòîìè÷åñêîå ïîëîæåíèå è
îáêëàäûâàþò ñòåðèëüíûì áåëüåì îáëàñòü æèâîòà è ïðîìåæíîñòè äëÿ
àáäîìèíàëüíîãî è ïðîìåæíîñòíîãî äîñòóïîâ. Íàêëàäûâàþò íàäëîáêîâûé ñâèù, â óðåòðó ââîäÿò ðàñòâîð ìåòèëåíîâîãî ñèíåãî.
Á
309
ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÀß ÕÈÐÓÐÃÈß ÓÐÅÒÐÛ
9
À. Ðàçðåç. Ñðåäèííûé ðàçðåç ïðîìåæíîñòè äîïîëíÿþò ïåðåâåðíóòûì U-îáðàçíûì ðàçðåçîì êíóòðè îò ñåäàëèùíûõ áóãðîâ.
Á. Ïî ñðåäèííîé ëèíèè âñêðûâàþò ôàñöèþ Êîëëèñà è îáíàæàþò
ëóêîâè÷íî-ãóá÷àòóþ ìûøöó. ×åðåç íàðóæíîå îòâåðñòèå óðåòðû è
íàäëîáêîâûé ñâèù äî óðîâíÿ ñòðèêòóðû ââîäÿò 2 çîíäà. Ðàññåêàþò
ïðîêñèìàëüíóþ ÷àñòü ëóêîâè÷íî-ãóá÷àòîé ìûøöû ïî ñðåäèííîé ëèíèè,
íå ïîâðåæäàÿ ãóá÷àòóþ òêàíü, ðàçâîäÿò åå ïîëîâèíû è ïàëüïèðóþò
çîíä â ëóêîâè÷íîì îòäåëå óðåòðû. Êðàÿ ìûøöû ìàðêèðóþò îòäåëüíûìè øâàìè äëÿ áûñòðîé èäåíòèôèêàöèè âî âðåìÿ óøèâàíèÿ ðàíû.
À
Á
10
Ìîáèëèçàöèÿ ëóêîâèöû óðåòðû. ×òîáû íàëîæèòü àíàñòîìîç áåç
íàòÿæåíèÿ, òóïûì è îñòðûì ïóòåì ëóêîâè÷íûé îòäåë óðåòðû
îòäåëÿþò îò îêðóæàþùèõ òêàíåé â ïðîêñèìàëüíîì (ê ïåðåïîí÷àòîìó
îòäåëó óðåòðû) è äèñòàëüíîì (ê ñâÿçêå, ïîäâåøèâàþùåé ïîëîâîé ÷ëåí)
íàïðàâëåíèè. Áîëåå øèðîêàÿ ìîáèëèçàöèÿ ìîæåò ïðèâåñòè ê èñêðèâëåíèþ ïîëîâîãî ÷ëåíà. Îòäåëÿþò ëóêîâè÷íî-ãóá÷àòóþ ìûøöó îò ïîïåðå÷íûõ ìûøö ïðîìåæíîñòè, êîòîðûå âìåñòå ñ íåé ïðèêðåïëÿþòñÿ ê
ñóõîæèëüíîìó öåíòðó ïðîìåæíîñòè. Äëÿ ìàíèïóëÿöèé íà äèàôðàãìå
òàçà îòâîäÿò íàçâàííûå ìûøöû êçàäè è â ñòîðîíû, ïîñëå ÷åãî îáíàæàåòñÿ ïðîñòðàíñòâî ìåæäó íîæêàìè ïîëîâîãî ÷ëåíà. Ïðåäñòàòåëüíóþ
æåëåçó íå ìîáèëèçóþò, ïðîøèâàþò è ïåðåâÿçûâàþò àðòåðèè ëóêîâèöû
ïîëîâîãî ÷ëåíà.  ðàíó óñòàíàâëèâàþò êîëüöåâîé ðàíîðàñøèðèòåëü
èëè ðåòðàêòîð Ñêîòòà ñ äëèííûìè çåðêàëàìè.
310
ÑÒÐÈÊÒÓÐÛ ÏÅÐÅÏÎÍ×ÀÒÎÃÎ ÎÒÄÅËÀ ÓÐÅÒÐÛ
11
Âûäåëåíèå óðåòðû äî ñâÿçêè, ïîäâåøèâàþùåé ïîëîâîé ÷ëåí.
Ïåðåñåêàþò óðåòðó äèñòàëüíåå ñóæåíèÿ è âûäåëÿþò åå äî
ñâÿçêè, ïîäâåøèâàþùåé ïîëîâîé ÷ëåí (íî íå äàëüøå). Ïîñêîëüêó ñ
ýòîãî ìîìåíòà ñîõðàíÿåòñÿ òîëüêî äèñòàëüíûé èñòî÷íèê êðîâîñíàáæåíèÿ, ñëåäóåò áåðåæíî îòíîñèòüñÿ ê ãóá÷àòîé òêàíè.
12
Ðàçäåëåíèå ïåùåðèñòûõ òåë. ×òîáû åùå áîëüøå óäëèíèòü óðåòðó, ðàçäåëÿþò ïåùåðèñòûå òåëà íà 4–5 ñì âûøå íîæåê ïîëîâîãî ÷ëåíà. Íå ñëåäóåò îòêëîíÿòüñÿ îò ñðåäèííîé ëèíèè è áëèçêî
ïîäõîäèòü ê ñîñóäèñòî-íåðâíûì ïó÷êàì, ðàñïîëîæåííûì íà äîðñàëüíîé
ïîâåðõíîñòè ïåùåðèñòûõ òåë.
13
Ðåçåêöèÿ ëîáêîâîé êîñòè. Åñëè îáùàÿ äëèíà óðåòðû íåäîñòàòî÷íà, ïî ñðåäèííîé ëèíèè íàäðåçàþò íàäêîñòíèöó ëîáêîâîé
êîñòè, îòâîäÿò åå ðàñïàòîðîì, ñòàðàÿñü íå ïîâðåäèòü ñîñóäû, è ñ
ïîìîùüþ îñòåîòîìà è êóñà÷åê ïðîèçâîäÿò êëèíîâèäíóþ ðåçåêöèþ
íèæíåé âåòâè ëîáêîâîé êîñòè.
311
ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÀß ÕÈÐÓÐÃÈß ÓÐÅÒÐÛ
14
À. Íàëîæåíèå àíàñòîìîçà. Äåëàþò ïðîäîëüíûé ðàçðåç äîðñàëüíîé ñòåíêè êîíöà ïåðåïîí÷àòîãî îòäåëà óðåòðû äî ñåìåííîãî
õîëìèêà è âåíòðàëüíîé ñòåíêè äèñòàëüíîãî êîíöà óðåòðû. Â îòâåðñòèÿ äîëæåí ïðîõîäèòü çîíä 40F. Ïðîäîëüíûå ðàçðåçû äåëàþò äî
ïåðåìåùåíèÿ óðåòðû â íîâîå ëîæå, ÷òîáû çíàòü, íàñêîëüêî óâåëè÷èëñÿ
äèàñòàç. Ñøèâàþò êîíöû óðåòðû ïîëèäèîêñàíîíîâîé íèòüþ 4-0, ñîïîñòàâëÿÿ êðàÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè. Øâû íàêëàäûâàþò íà àòðàâìàòè÷íûõ J-îáðàçíûõ èãëàõ (÷àñòè÷íî âûïðÿìëåííûå ïîëóêðóãëûå èãëû) èëè
íà èãëàõ Òåðíåð-Âîðâèêà. Äëÿ îòâåäåíèÿ òêàíåé èñïîëüçóþò øïàòåëü
äëÿ îïåðàöèé â ïîëîñòè íîñà èëè øïàòåëü Òåðíåð-Âîðâèêà.
Á. Èãëó çàõâàòûâàþò èãëîäåðæàòåëåì òàê, ÷òîáû èõ îñè ñîâïàäàëè,
âêîë èãëû îñóùåñòâëÿþò ñíàðóæè âíóòðü.
Â. Êîíåö èãëû çàõâàòûâàþò èãëîäåðæàòåëåì è ïðîòàñêèâàþò
íèòü ÷åðåç ñòåíêó ïðîñòàòè÷åñêîãî êîíöà óðåòðû. 1-é øîâ íàêëàäûâàþò ïî äîðñàëüíîé ñòåíêå â íàïðàâëåíèè íà 12 ÷, çàòåì íàêëàäûâàþò åùå 6–10 øâîâ, äâèãàÿñü ïî ÷àñîâîé ñòðåëêå. Íèòè çàâÿçûâàþò â òîì æå ïîðÿäêå, â êàêîì áûëè íàëîæåíû øâû. Âàæíî
ñîïîñòàâëÿòü êðàÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè. Äëÿ óìåíüøåíèÿ íàòÿæåíèÿ
íàêëàäûâàþò íåñêîëüêî øâîâ íà àäâåíòèöèþ êîíöîâ óðåòðû. Îñòàþùèåñÿ êàðìàíû çàïîëíÿþò ëóêîâè÷íî-ãóá÷àòîé ìûøöåé. Íåîáõîäèìîñòü â ìîáèëèçàöèè ñàëüíèêà èç àáäîìèíàëüíîãî ðàçðåçà âîçíèêàåò ðåäêî.  ìî÷åâîé ïóçûðü ââîäÿò êàòåòåð 16F ñ áîêîâûìè
îòâåðñòèÿìè ó êîíöà. Çàìåíÿþò ýïèöèñòîñòîìè÷åñêóþ òðóáêó, ðàíó
äðåíèðóþò.
À
Á
312
Â
ÑÒÐÈÊÒÓÐÛ ÏÅÐÅÏÎÍ×ÀÒÎÃÎ ÎÒÄÅËÀ ÓÐÅÒÐÛ
15
Ïðîâåäåíèå óðåòðû íàä íîæêîé ïîëîâîãî ÷ëåíà. Åñëè ïîñëå
ìîáèëèçàöèè êîíöîâ óðåòðû äëèíà åå íåäîñòàòî÷íà, îòñëàèâàþò
ìÿãêèå òêàíè îò îäíîãî èç ïåùåðèñòûõ òåë, ñòàðàÿñü íå ïîâðåäèòü
íåïîñðåäñòâåííî ïðèëåãàþùèé ê íåìó ñîñóäèñòî-íåðâíûé ïó÷îê.
 ëîáêîâîé êîñòè âûäàëáëèâàþò âûåìêó, ñîîòâåòñòâóþùóþ íàðóæíîìó
äèàìåòðó óðåòðû. Óðåòðó óêëàäûâàþò â íîâîå ëîæå òàêèì îáðàçîì,
÷òîáû îíà îãèáàëà îäíî èç ïåùåðèñòûõ òåë. Ïîñëå ýòîé ìàíèïóëÿöèè ìîæåò ïðîèçîéòè íåáîëüøîé ïîâîðîò ïîëîâîãî ÷ëåíà âîêðóã
îñè. Ïðè îòñóòñòâèè âîçìîæíîñòè íàëîæèòü àíàñòîìîç êîíåö â êîíåö ìîæíî ïðîèçâåñòè ïëàñòèêó êîæíûì òðàíñïëàíòàòîì èëè ëîñêóòîì íà íîæêå, õîòÿ â ýòîì ñëó÷àå ðèñê ðåöèäèâà ñòðèêòóðû âûøå.
Òàêæå ìîæíî èñïîëüçîâàòü òðóá÷àòûé òðàíñïëàíòàò èç êðàéíåé ïëîòè èëè êîæè ìîøîíêè (ñïîñîá Êóêüå).
Âåäåíèå áîëüíûõ ïîñëå îïåðàöèè
Ïðîäîëæàþò êóðñ àíòèáèîòèêîâ. ×åðåç 2–3 íåä ïðîèçâîäÿò ðåòðîãðàäíóþ óðåòðîãðàôèþ è ïðè îòñóòñòâèè çàòåêîâ êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà óäàëÿþò óðåòðàëüíûé êàòåòåð. Ïîñëå òîãî êàê ïîëíîñòüþ âîññòàíîâèëàñü ñïîñîáíîñòü áîëüíîãî ê ñàìîñòîÿòåëüíîìó ìî÷åèñïóñêàíèþ,
óäàëÿþò ýïèöèñòîñòîìè÷åñêóþ òðóáêó.
Êîììåíòàðèé Äæ. Âåáñòåðà (G. Webster)
Ðàçðûâû óðåòðû ïðè ïåðåëîìàõ òàçà ìîãóò áûòü ïîëíûìè è íåïîëíûìè. Íåïîëíûå ðàçðûâû ïðèâîäÿò ê óìåðåííîìó ñóæåíèþ ïðîñâåòà
óðåòðû, êîòîðîå îáû÷íî ïîääàåòñÿ áóæèðîâàíèþ èëè êîððèãèðóåòñÿ
óðåòðîòîìèåé. Ïîëíûå ðàçðûâû ñëóæàò ïðè÷èíîé âûðàæåííîé ñòðèêòóðû èëè ïîëíîé îáñòðóêöèè íà ðàçëè÷íîì ïðîòÿæåíèè. Ëå÷åíèå ñðàçó ïîñëå òðàâìû âêëþ÷àåò íàëîæåíèå íàäëîáêîâîãî ñâèùà; ðåêîíñòðóêòèâíûå îïåðàöèè ïðîèçâîäÿò â ïëàíîâîì ïîðÿäêå íå ðàíåå ÷åì
÷åðåç 3 ìåñ ïîñëå òðàâìû. Ó äåòåé ñòàðøåãî øêîëüíîãî âîçðàñòà è
âçðîñëûõ ðàçðûâû âñåãäà ïðîèñõîäÿò â ëóêîâè÷íîì èëè ïåðåïîí÷àòîì
îòäåëå óðåòðû, íî ó äåòåé ìëàäøåãî âîçðàñòà îíè ìîãóò ðàñïîëàãàòüñÿ â ïðîñòàòè÷åñêîé ÷àñòè èëè äàæå íà óðîâíå øåéêè ìî÷åâîãî
ïóçûðÿ.
Ïðîìåæíîñòíûé äîñòóï ïðè äåôåêòàõ çàäíåé ÷àñòè óðåòðû
îáû÷íî îêàçûâàåòñÿ äîñòàòî÷íûì íåçàâèñèìî îò èõ ïðîòÿæåííîñòè. Íåîáõîäèìûì óñëîâèåì óñïåõà ýòèõ îïåðàöèé ÿâëÿåòñÿ
öåëîñòíîñòü ïåðåäíåãî îòäåëà óðåòðû è îêðóæàþùåé åå ãóá÷àòîé òêàíè, ïîñêîëüêó èìåííî îíè îáåñïå÷èâàþò ïèòàíèå âñåé
óðåòðû ïîñëå ïåðåñå÷åíèÿ ïðîêñèìàëüíîãî èñòî÷íèêà åå êðîâîñíàáæåíèÿ. Îïèñàííûå âûøå 4 ïðèåìà ïðè íåäîñòàòî÷íîé
äëÿ íàëîæåíèÿ àíàñòîìîçà äëèíå óðåòðû âûïîëíÿþòñÿ ïîî÷åðåäíî ïî ìåðå íåîáõîäèìîñòè.  ìîåé ïðàêòèêå ó ïîäðîñòêîâ
äëÿ íàëîæåíèÿ àíàñòîìîçà ïðèõîäèëîñü ïðèìåíÿòü âñå ýòè ïðèåìû.
Âîçìîæíî, ýòî ñâÿçàíî ñ íåäîðàçâèòèåì ëóêîâèöû, â êîòîðîé
ðàñïîëàãàåòñÿ íàèáîëåå ýëàñòè÷íûé îòäåë óðåòðû â ýòîì âîçðàñòå. Âî èçáåæàíèå íåêðîçà ñëåäóåò îñòîðîæíî ïðåïàðèðîâàòü òêàíè,
îêðóæàþùèå óðåòðó.
Õîòÿ ñòîðîííèêè áðþøíî-ïðîìåæíîñòíîãî äîñòóïà ðåêîìåíäîâàëè
øèðîêîå èññå÷åíèå ðóáöîâîé òêàíè ïðåäïóçûðíîãî ïðîñòðàíñòâà, ïðè
îïèñàííîì ïðîìåæíîñòíîì äîñòóïå ýòî ñîâåðøåííî íå îáÿçàòåëüíî.
 ñóùíîñòè äîñòàòî÷íî ðàññå÷ü ðóáöîâóþ òêàíü íàä çîíäîì, ââåäåííûì
÷åðåç ìî÷åâîé ïóçûðü, è èññå÷ü ìèíèìàëüíûé îáúåì ðóáöîâîé òêàíè,
îêðóæàþùåé ïðîñòàòè÷åñêèé è ïåðåïîí÷àòûé îòäåëû óðåòðû. Òàêîé
ïîäõîä ïîçâîëÿåò ñîõðàíèòü íåðâû, ïðèíèìàþùèå ó÷àñòèå â ýðåêöèè.
Ïðè ôîðìèðîâàíèè àíàñòîìîçà âàæíî ñíà÷àëà íàëîæèòü âñå øâû è
òîëüêî ïîòîì çàâÿçûâàòü èõ. ß ïðåäïî÷èòàþ íàêëàäûâàòü 1-é øîâ íà
12 ÷, îñòàëüíûå – ïîñëåäîâàòåëüíî ïî ÷àñîâîé ñòðåëêå. Ïîòîì â òîì
æå ïîðÿäêå çàâÿçûâàþ óçëû è âñòàâëÿþ óðåòðàëüíûé êàòåòåð.
Ïîêàçàíèÿ ê àëüòåðíàòèâíûì ñïîñîáàì ïëàñòèêè. Åñëè, ïîìèìî
íàçâàííûõ äåôåêòîâ, èìåþòñÿ ïîâðåæäåíèÿ èëè ñòðèêòóðà ïåðåäíåé
÷àñòè óðåòðû, îïèñàííàÿ ìåòîäèêà ïðîòèâîïîêàçàíà è ìîæåò áûòü
èñïîëüçîâàíà ïëàñòèêà ëîñêóòîì èëè òðàíñïëàíòàòîì. Õîòÿ ó âçðîñëûõ â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ óäàåòñÿ âûïîëíèòü îäíîìîìåíòíóþ ïëàñòèêó
óðåòðû îñòðîâêîâûì ëîñêóòîì íà íîæêå, âûêðîåííûì íà ïîëîâîì
÷ëåíå, ó äåòåé èíîãäà íåâîçìîæíî ìîáèëèçîâàòü ëîñêóò äîñòàòî÷íûõ
ðàçìåðîâ è ïåðåìåñòèòü åãî íà íîæêå â ïðîìåæíîñòü. Â òàêèõ
ñëó÷àÿõ ïîêàçàíà ìíîãîýòàïíàÿ óðåòðîïëàñòèêà.
Ïðè ðàçðûâàõ ïåðåïîí÷àòîãî îòäåëà óðåòðû, îñëîæíåííûõ îáðàçîâàíèåì ïåðèóðåòðàëüíûõ êàðìàíîâ, âíóòðåííèõ è íàðóæíûõ ñâèùåé,
ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ áðþøíî-ïðîìåæíîñòíûé äîñòóï, êîòîðûé íå
òîëüêî îáåñïå÷èâàåò âîçìîæíîñòü ðåêîíñòðóêöèè óðåòðû, íî è ïîçâîëÿåò óñòðàíèòü îñëîæíåíèÿ è ìîáèëèçîâàòü ñàëüíèê. Ïîñëå òðàâì
çàäíåé ÷àñòè óðåòðû íåäåðæàíèå ìî÷è áûâàåò ñâÿçàíî ñ äèñôóíêöèåé
øåéêè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ.  ðÿäå ñëó÷àåâ ïðåäîïåðàöèîííàÿ öèñòîãðàôèÿ ïîìîãàåò âûÿâèòü äèñôóíêöèþ øåéêè è ïðîãíîçèðîâàòü íåäåðæàíèå
ìî÷è ïîñëå óñïåøíîé ïëàñòèêè óðåòðû, à òàêæå ïðèáåãíóòü ê áðþøíîïðîìåæíîñòíîìó äîñòóïó, êîòîðûé ïîçâîëèò îñâîáîäèòü øåéêó ìî÷åâîãî
ïóçûðÿ îò äåôîðìèðóþùèõ åå ïëîòíûõ ðóáöîâûõ òêàíåé ïðåäïóçûðíîãî ïðîñòðàíñòâà. Êðîìå òîãî, ìîæíî ïðîèçâåñòè ïëàñòèêó ñôèíêòåðà.
È òåì íå ìåíåå ÿ ñ÷èòàþ, ÷òî äàæå ïðè äåôîðìàöèè øåéêè ìî÷åâîãî
ïóçûðÿ ïëàñòèêà óðåòðû ïðîìåæíîñòíûì äîñòóïîì íå âñåãäà îñëîæíÿåòñÿ íåäåðæàíèåì ìî÷è, ïîýòîìó ïðèáåãàþ ê íàäëîáêîâîìó ðàçðåçó
òîëüêî ïðè ïîâòîðíîé îïåðàöèè ïî ïîâîäó íåäåðæàíèÿ ìî÷è.
313
ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÀß ÕÈÐÓÐÃÈß ÓÐÅÒÐÛ
ÈÑÑÅ×ÅÍÈÅ ÑÒÐÈÊÒÓÐÛ Ñ ÍÀËÎÆÅÍÈÅÌ
ÀÍÀÑÒÎÌÎÇÀ ×ÐÅÇËÎÁÊÎÂÛÌ ÄÎÑÒÓÏÎÌ
×ðåçëîáêîâûé äîñòóï ïðèìåíÿþò ïðè ñòðèêòóðàõ çàäíåé ÷àñòè óðåòðû,
ïðîòÿæåííîñòü êîòîðûõ ïðåâûøàåò 2 ñì. Ïðè ýòîì äîñòóïå òàêæå
ìîæíî ïðîèçâåñòè ïëàñòèêó øåéêè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, à ïðè íåîáõîäèìîñòè èñïîëüçîâàòü ñàëüíèê. Íåäîñòàòêîì ÿâëÿåòñÿ áîëåå âûñîêàÿ
16
Ïîëîæåíèå áîëüíîãî – íà ñïèíå. Ïðè ïîçàäèëîáêîâîì äîñòóïå
íîãè ðàçâîäÿò. Îáðàáàòûâàþò è îáêëàäûâàþò ïðîñòûíÿìè íèç æèâîòà
è ïîëîâîé ÷ëåí. ×åðåç íàðóæíîå îòâåðñòèå óðåòðû ââîäÿò öèñòîñêîï,
÷åðåç íàäëîáêîâûé ñâèù – ôèáðîíåôðîñêîï è îñìàòðèâàþò óðåòðó.
 óðåòðó ââîäÿò êîíöåíòðèðîâàííûé ðàñòâîð ìåòèëåíîâîãî ñèíåãî.
Ðàçðåç. Ðàçðåç íà÷èíàþò ÷óòü íèæå ïóïêà è ïðîäîëæàþò äî îñíîâàíèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà. Ïðè íåîáõîäèìîñòè äîïîëíÿþò ïåðåâåðíóòûì
U-îáðàçíûì ðàçðåçîì âîêðóã îñíîâàíèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà.
17
Ïî ñðåäèííîé ëèíèè íàä ëîáêîì ðàçäåëÿþò ïðÿìûå ìûøöû è
âõîäÿò â ïðåäïóçûðíîå ïðîñòðàíñòâî. Ïåðåñåêàþò ñâÿçêó, ïîääåðæèâàþùóþ ïîëîâîé ÷ëåí, îòâîäÿò åå ââåðõ è öåëèêîì îáíàæàþò
ïåðåäíþþ ïîâåðõíîñòü ëîáêîâîãî ñèìôèçà.
314
÷àñòîòà îñëîæíåíèé, ÷åì ïðè ïðîìåæíîñòíîì äîñòóïå. Îáû÷íî óäàåòñÿ
ðåçåöèðîâàòü ëîáêîâóþ êîñòü èç ïðîìåæíîñòíîãî ðàçðåçà, åñëè æå
ýòî íåâîçìîæíî, ïðèáåãàþò ê ÷ðåçëîáêîâîìó äîñòóïó.
Èíñòðóìåíòû. Ïèëà Äæèãëè, ðàñïàòîðû, äèññåêòîð ñðåäíåãî ðàçìåðà,
óçêèé ðåòðàêòîð Äèâåðà, èçîãíóòûå çîíäû, ðàñòâîð ìåòèëåíîâîãî
ñèíåãî, êàòåòåð Ìàëåêî 22F, ñèëèêîíîâûå êàòåòåðû Ôîëåÿ 16–22F,
âîñê, ñèíòåòè÷åñêèå ðàññàñûâàþùèåñÿ íèòè 3-0, ïîëèäèîêñàíîíîâûå
íèòè 3-0 è 0, øåëêîâûå íèòè 2-0.
ÑÒÐÈÊÒÓÐÛ ÏÅÐÅÏÎÍ×ÀÒÎÃÎ ÎÒÄÅËÀ ÓÐÅÒÐÛ
18
Ñêàëüïåëåì, íîæíèöàìè Ìåéî è ðàñïàòîðîì ïðåïàðèðóþò òêàíè ïðåäïóçûðíîãî ïðîñòðàíñòâà, ïîä íàäêîñòíèöó çàäíåé
ïîâåðõíîñòè ëîííîãî ñî÷ëåíåíèÿ ïðîâîäÿò äèññåêòîð. Ýòî ïîçâîëÿåò
íå ïîâðåäèòü òûëüíîå íåðâíîå ñïëåòåíèå, àðòåðèþ, âåíó è ïðîñòàòè÷åñêîå ñïëåòåíèå.
19
Îñòðûì ïóòåì îòäåëÿþò äèàôðàãìó òàçà îò êðàÿ ëîáêîâîé
êîñòè òàê, ÷òîáû ÷åðåç îáðàçîâàâøååñÿ îòâåðñòèå ìîæíî áûëî
ââåñòè ïàëåö ê ïåðåäíåé ñòåíêå ïåðåïîí÷àòîé ÷àñòè óðåòðû.
20
Ýëåêòðîíîæîì ðàçäåëÿþò ñðàùåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà ñ
ëîáêîâîé êîñòüþ, îòñëàèâàþò íàäêîñòíèöó â îáå ñòîðîíû îò
ëîáêîâîãî ñî÷ëåíåíèÿ äî ïðåäïîëàãàåìûõ ìåñò ðàñïèëà (ïðèáëèçèòåëüíî íà 2 ñì). Ðàñïèëèâàþò êîñòü ïèëîé Äæèãëè, óäàëÿþò ðåçåöèðîâàííûé ó÷àñòîê. Ìîæíî òàêæå âûäåëèòü îêîëî 5 ñì âåðõíèõ âåòâåé
ëîáêîâîé êîñòè è âûäîëáèòü èõ çàäíþþ ÷àñòü, íå ïîâðåæäàÿ ïåðåäíåé
ïëàñòèíêè ñ ìåñòàìè ïðèêðåïëåíèÿ ìûøö, ëèáî ïðîèçâåñòè êëèíîâèäíóþ ðåçåêöèþ âåðõíåãî è âíóòðåííåãî êðàåâ ëîáêîâîãî ñèìôèçà
ýëåêòðîïèëîé Ñòðàéêåðà, çàêðûâ ïåðåäíþþ ïîâåðõíîñòü ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû ãèáêèì ðåòðàêòîðîì.
315
ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÀß ÕÈÐÓÐÃÈß ÓÐÅÒÐÛ
21
Ìî÷åâîé ïóçûðü áåðóò íà äåðæàëêè è âñêðûâàþò.  íàðóæíîå
îòâåðñòèå óðåòðû ââîäÿò çîíä Âàíáþðåíà, ÷åðåç íàäëîáêîâûé
ñâèù â çàäíþþ óðåòðó – ïîëóêðóãëûé çîíä è ëîêàëèçóþò ñòðèêòóðó.
Âñêðûâàþò óðåòðó íàä êîíöàìè çîíäîâ, èññåêàþò ðàñïîëàãàþùèéñÿ ìåæäó
íèìè ñåãìåíò óðåòðû. Ïðîâåðÿþò ïîëíîòó èññå÷åíèÿ ðóáöîâî-èçìåíåííîé òêàíè íà êîíöàõ óðåòðû ïî îêðàøèâàíèþ ìåòèëåíîâûì ñèíèì.
Êîíöû óðåòðû ìîáèëèçóþò, ÷òîáû ìîæíî áûëî ñøèòü èõ áåç íàòÿæåíèÿ.
22
À. Ôîðìèðóþò çàäíþþ ïîëóîêðóæíîñòü àíàñòîìîçà ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 2-0 èëè 3-0.  ìî÷åâîé ïóçûðü
ââîäÿò ñèëèêîíîâûé êàòåòåð 20F.
Á. Çàâåðøàþò àíàñòîìîç.
À
23
×åðåç âåðõóøêó ìî÷åâîãî ïóçûðÿ íà ïåðåäíþþ áðþøíóþ ñòåíêó âûâîäÿò êàòåòåð Ìàëåêî 24 èëè 26F è ïîäøèâàþò åãî ê
êîæå øåëêîâîé íèòüþ 0. ×åðåç íåáîëüøîé ðàçðåç â îñíîâàíèè
ìîøîíêè âûâîäÿò äðåíàæíóþ òðóáêó, äâóìÿ 8-îáðàçíûìè øâàìè ïðîëåíîâîé íèòüþ 2-0 ñâîäÿò íàäêîñòíèöó âåòâåé ëîáêîâîé êîñòè. Áåëî÷íóþ
îáîëî÷êó íîæåê ïîëîâîãî ÷ëåíà ôèêñèðóþò ê íàäêîñòíèöå ëîáêîâîãî
ñèìôèçà íåñêîëüêèìè øâàìè ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ
2-0, âûïîëíÿþùèìè ôóíêöèþ ñâÿçêè, ïîäâåøèâàþùåé ïîëîâîé ÷ëåí.
Ðàíó ïîñëîéíî óøèâàþò.
Ïîñëåîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ
Íåäåðæàíèå ìî÷è ñâèäåòåëüñòâóåò î íàðóøåíèè ôóíêöèè øåéêè
ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, ñâÿçàííîì ñ òðàâìîé. Ñòåíîç àíàñòîìîçà âñòðå÷àåòñÿ
ðåäêî è â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ óñòðàíÿåòñÿ ñ ïîìîùüþ áóæèðîâàíèÿ
èëè óðåòðîòîìèè ïîä êîíòðîëåì çðåíèÿ. Èìïîòåíöèÿ îáû÷íî ïðåäøåñòâóåò îïåðàöèè è îáúÿñíÿåòñÿ ðàçðûâîì ïåùåðèñòûõ íåðâîâ,
êîòîðûå ïðîõîäÿò ëàòåðàëüíåå ïðîñòàòè÷åñêîãî è ïåðåïîí÷àòîãî
îòäåëîâ óðåòðû. Åñëè äî îïåðàöèè ó ìóæ÷èíû íàñòóïàëè ýðåêöèè, åìó
íå ãðîçèò èìïîòåíöèÿ è ïîñëå îïåðàöèè ïðè óñëîâèè, ÷òî âî âðåìÿ
ìàíèïóëÿöèé ó âåðõóøêè ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû õèðóðã áóäåò ïðèäåðæèâàòüñÿ ñðåäèííîé ëèíèè. Íåâðèòû ïåðèôåðè÷åñêèõ íåðâîâ íàáëþäàþòñÿ ïðè ñäàâëåíèè íåðâîâ ïàõîâîé îáëàñòè â ìîäèôèöèðîâàííîì
ëèòîòîìè÷åñêîì ïîëîæåíèè è ïðè ïîâðåæäåíèè ìàëîáåðöîâîãî íåðâà.
Ñ ìîäèôèöèðîâàííûì ëèòîòîìè÷åñêèì ïîëîæåíèåì ñâÿçûâàþò è ñëó÷àè
ðàáäîìèîëèçà (ñì. ñ. 480).
316
Á
ÃËÀÂÀ
9
Ðåêîíñòðóêòèâíàÿ õèðóðãèÿ óðåòðû
Íàðóæíàÿ ñåìåííàÿ
ôàñöèÿ
Àðòåðèÿ ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà
Ñåìÿâûíîñÿùèé ïðîòîê
Ëîçîâèäíîå âåíîçíîå ñïëåòåíèå
Àðòåðèÿ ïðèäàòêà ÿè÷êà
Á
Ôàñöèÿ ìûøöû,
ïîäíèìàþùåé ÿè÷êî
Ìÿñèñòàÿ îáîëî÷êà ÿè÷êà
Êîæà
Ïåðåãîðîäêà ìîøîíêè
Ñðåäèííûé øîâ ìîøîíêè
ßè÷êî
À
Àðòåðèÿ ÿè÷êà
Êîæà
Ìÿñèñòàÿ ìûøöà
Âíóòðåííÿÿ ñåìåííàÿ ôàñöèÿ
Ãîëîâêà ïðèäàòêà ÿè÷êà
Õâîñò ïðèäàòêà ÿè÷êà
Âíóòðåííèé ëèñòîê âëàãàëèùíîé îáîëî÷êè
Íàðóæíûé ëèñòîê âëàãàëèùíîé îáîëî÷êè
317
Ïðèíöèïû îïåðàöèé íà ÿè÷êå
Ìîøîíêà ïîêðûòà ìîðùèíèñòîé êîæåé ñ áîëüøèì êîëè÷åñòâîì êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ è ìÿñèñòîé îáîëî÷êîé, êîòîðàÿ ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé
òîíêèé ñëîé ãëàäêîìûøå÷íîé òêàíè. Ñâåðõó ÿè÷êî è ñåìåííîé êàíàòèê ïîêðûòû 3 îáîëî÷êàìè: íàðóæíîé ñåìåííîé ôàñöèåé; ìûøöåé,
ïîäíèìàþùåé ÿè÷êî, ñ ïîêðûâàþùåé åå ôàñöèåé; âíóòðåííåé ñåìåííîé ôàñöèåé, êîòîðàÿ ÿâëÿåòñÿ ïðîäîëæåíèåì ïîïåðå÷íîé ôàñöèè.
Ïîä íåé ðàñïîëàãàåòñÿ âëàãàëèùíàÿ îáîëî÷êà ÿè÷êà, ïðåäñòàâëÿþùàÿ
ñîáîé äóïëèêàòóðó âëàãàëèùíîãî îòðîñòêà áðþøèíû. Ñåìåííîé êàíàòèê íà÷èíàåòñÿ íà óðîâíå âíóòðåííåãî ïàõîâîãî êîëüöà è ñïóñêàåòñÿ
ê ÿè÷êó è åãî ïðèäàòêó. Íàðóæíóþ ñåìåííóþ ôàñöèþ ñîïðîâîæäàþò
îäíîèìåííûå ñîñóäû è íåðâû. Âíóòðåííÿÿ ñåìåííàÿ ôàñöèÿ ïîêðûâàåò
ñåìÿâûíîñÿùèé ïðîòîê ñ îêðóæàþùèìè åãî êðîâåíîñíûìè è ëèìôàòè÷åñêèìè ñîñóäàìè, àðòåðèÿìè ÿè÷êà è åãî ïðèäàòêà, ëîçîâèäíûì
âåíîçíûì ñïëåòåíèåì è ñèìïàòè÷åñêèìè íåðâàìè ÿè÷êà.
Ñîñóäû, ñíàáæàþùèå êðîâüþ ÿè÷êî, ïðîõîäÿò â ñåìåííîì êàíàòèêå è
ìîãóò ïåðåäàâëèâàòüñÿ ïðè ïåðåêðóòå ÿè÷êà.  ïàðåíõèìå ÿè÷êà ñîñóäû
ðàñïîëàãàþòñÿ êàê ñóáêàïñóëÿðíî, òàê è â åå öåíòðàëüíîé ÷àñòè, ÷òî
318
çàòðóäíÿåò ïðîâåäåíèå áèîïñèè è íàëîæåíèå ôèêñèðóþùèõ øâîâ.
Ïðè îðõèïåêñèè ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî àðòåðèè, íàïðàâëÿþùèåñÿ ê ÿè÷êàì, èäóò îò ïåðåäíåáîêîâîé ïîâåðõíîñòè àîðòû íèæå
óðîâíÿ îòõîæäåíèÿ ïî÷å÷íûõ àðòåðèé. Ó âåðõíåãî ïîëþñà ÿè÷êà
îäíîèìåííàÿ àðòåðèÿ äåëèòñÿ íà 2 èçâèòûå âåòâè: âíóòðåííþþ
àðòåðèþ ÿè÷êà, êîòîðàÿ ðàñïîëàãàåòñÿ êíàðóæè, è íèæíþþ, ðàñïîëàãàþùóþñÿ êíóòðè.
Õâîñò ïðèäàòêà ÿè÷êà êðîâîñíàáæàåòñÿ èç àðòåðèé ïðèäàòêà ÿè÷êà,
ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà è ñîáñòâåííî àðòåðèè ÿè÷êà, à òàêæå èç
áàññåéíà êðåìàñòåðíîé àðòåðèè. Õîðîøî ðàçâèòàÿ ñåòü àíàñòîìîçîâ
ìåæäó ýòèìè ñîñóäàìè ïîçâîëÿåò èçáåæàòü èøåìèè ÿè÷êà ïðè íèçâåäåíèè åãî â ìîøîíêó, êîãäà ïðèõîäèòñÿ ïåðåñåêàòü àðòåðèþ ÿè÷êà.
Âåòâè àðòåðèè ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà ïåðåõîäÿò â çàäíèå àðòåðèè
ïðèäàòêà ÿè÷êà, îáðàçóÿ ñîñóäèñòóþ ïåòëþ. Ïîñëå ïåðåâÿçêè àðòåðèè
ÿè÷êà âî âðåìÿ îðõèïåêñèè åãî êðîâîñíàáæåíèå îñóùåñòâëÿåòñÿ ïî
àíàñòîìîçàì ìåæäó ýòîé ïåòëåé è äèñòàëüíûìè âåòâÿìè àðòåðèè ÿè÷êà
è ìîæåò îêàçàòüñÿ íåäîñòàòî÷íûì.
Áèîïñèÿ ÿè÷êà
Áèîïñèþ ÿè÷êà ìîæíî âûïîëíèòü àìáóëàòîðíî. Ó âçðîñëûõ è ïîäðîñòêîâ áûâàåò äîñòàòî÷íî ìåñòíîé àíåñòåçèè â ñî÷åòàíèè ñ òðàíêâèëèçàòîðàìè, íàïðèìåð ìèäàçîëàìîì èëè äèàçåïàìîì. Ïðè èíôèëüòðàöèè òêàíåé àíåñòåòèêàìè ñóùåñòâóåò îïàñíîñòü ïîâðåæäå-
íèÿ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ.  êà÷åñòâå àëüòåðíàòèâû ìîæíî âûïîëíèòü ÷ðåñêîæíóþ ïóíêöèîííóþ áèîïñèþ ñ ïîìîùüþ áèîïñèéíîãî
ïèñòîëåòà, ïðè ýòîì ïîëó÷àþò îäèí èëè äâà ñòîëáèêà ïàðåíõèìû
âûñîòîé 17 ìì (Raifer, Binder, 1989).
1
2
Ñ ó÷åòîì îñîáåííîñòåé ðàñïðåäåëåíèÿ àðòåðèé â ñîñóäèñòîé îáîëî÷êå ÿè÷êà áèîïñèþ ïðîèçâîäÿò íà ìåäèàëüíîé ëèáî ëàòåðàëüíîé
ïîâåðõíîñòè âåðõíåãî ïîëþñà ÿè÷êà, à íå íà ïåðåäíåé, áîãàòîé
ñîñóäàìè (Jarow, 1990).
Õèðóðã ñòîèò ñëåâà îò áîëüíîãî. Ïîäòÿãèâàÿ ÿè÷êî êíèçó (äëÿ
ðàññëàáëåíèÿ ïîäíèìàþùåé åãî ìûøöû), ïðîèçâîäÿò áëîêàäó ñåìåííîãî êàíàòèêà. Äëÿ ýòîãî â âåðõíèõ îòäåëàõ ìîøîíêè çàõâàòûâàþò
ñåìåííîé êàíàòèê òàêèì îáðàçîì, ÷òîáû áîëüøîé è óêàçàòåëüíûé ïàëüöû ëåâîé ðóêè ðàñïîëàãàëèñü ñîîòâåòñòâåííî íà ïåðåäíåé è çàäíåé åãî
ïîâåðõíîñòè. Èãëîé 25-ãî êàëèáðà ïðîêàëûâàþò êîæó ðÿäîì ñ óêàçàòåëüíûì ïàëüöåì è íàãíåòàþò 1% ðàñòâîð ëèäîêàèíà áåç àäðåíàëèíà ïî
ïåðåäíåëàòåðàëüíîé è ïåðåäíåìåäèàëüíîé ïîâåðõíîñòè ñåìåííîãî êàíàòèêà íèæå íàðóæíîãî ïàõîâîãî êîëüöà, íà óðîâíå ëîííîãî áóãîðêà.
Ñëåäóåò èçáåãàòü ïóíêöèè ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà. ßè÷êî áåðóò â
ëåâóþ ðóêó òàê, ÷òîáû ïðèäàòîê áûë îáðàùåí êçàäè, è íàòÿãèâàþò êîæó
íàä íèì. Óäåðæèâàÿ ÿè÷êî, êîæó è ìÿñèñòóþ îáîëî÷êó èíôèëüòðèðóþò
1% ðàñòâîðîì ëèäîêàèíà, ñòàðàÿñü íå ïðîêîëîòü áåëî÷íóþ îáîëî÷êó.
319
ÏËÀÑÒÈ×ÅÑÊÈÅ È ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÛÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÍÀ ßÈ×ÊÅ
3
À. Ïàðàëëåëüíî ñîñóäàì ìîøîíêè ïîïåðå÷íûì ðàçðåçîì âñêðûâàþò êîæó, ìÿñèñòóþ è âëàãàëèùíóþ îáîëî÷êè. Ïðîäîëæàÿ íàòÿãèâàòü ìîøîíêó âîêðóã ÿè÷êà, äîñòèãàþò çèÿíèÿ ðàíû. Íå ðàññëàáëÿÿ
ïàëüöåâ, êðàÿ ðàçðåçà âëàãàëèùíîé îáîëî÷êè áåðóò íà çàæèìû.  ðàíó
âûâîäÿò íàèìåíåå âàñêóëÿðèçèðîâàííóþ îáëàñòü ÿè÷êà – íàðóæíóþ èëè
âíóòðåííþþ ïîâåðõíîñòü âåðõíåãî ïîëþñà. Áåëî÷íóþ îáîëî÷êó îðîøàþò 2–3 ìë ðàñòâîðà ëèäîêàèíà.
Àëüòåðíàòèâíûé ìåòîä. Áåëî÷íóþ îáîëî÷êó ìîæíî ïðîøèòü õðîìèðîâàííîé êåòãóòîâîé íèòüþ 4-0 è âûâåñòè óêàçàííûé ó÷àñòîê ÿè÷êà â
ðàíó çà äåðæàëêè. Ýòà ìàíèïóëÿöèÿ áîëåçíåííà, è âûïîëíÿòü åå íå
îáÿçàòåëüíî, åñëè ÿè÷êî õîðîøî ôèêñèðîâàíî ïàëüöàìè. Ïîñëå ýòîãî
áåëî÷íóþ îáîëî÷êó âñêðûâàþò ïîïåðå÷íûì ðàçðåçîì äëèíîé 4–5 ìì
ïàðàëëåëüíî ëåæàùèì ïîä íåé ìåëêèì ñîñóäàì. Ýòîò ýòàï îïåðàöèè
òàêæå áîëåçíåííûé, ïîýòîìó ðàçðåç äåëàþò áûñòðî, îñòðûì ñêàëüïåëåì ñ ëåçâèåì ¹ 15. Ñæèìàþò ÿè÷êî òàê, ÷òîáû â ðàíó âûáóõàëà
êàíàëüöåâàÿ òêàíü ðàçìåðîì ñ áóñèíêó.
Á. Ñìî÷èâ áðàíøè íîæíèö äëÿ ðàññå÷åíèÿ ðàäóæíîé îáîëî÷êè,
òêàíü èññåêàþò, íå ïðèêàñàÿñü ê íåé ïàëüöàìè, è ïîãðóæàþò â ðàñòâîð Áóýíà (ñìåñü íàñûùåííîãî âîäíîãî ðàñòâîðà ïèêðèíîâîé êèñëîòû, ôîðìàëèíà è ëåäÿíîé óêñóñíîé êèñëîòû â ñîîòíîøåíèè 15:5:1),
ðàñòâîð Öåíêåðà (ñìåñü âîäíûõ ðàñòâîðîâ áèõðîìàòà êàëèÿ, ñóëüôàòà
íàòðèÿ è ñóëåìû) èëè áóôåðíûé ðàñòâîð ãëóòàðàëüäåãèäà (íî íå â
÷èñòûé ôîðìàëèí!). Ïðè íåîáõîäèìîñòè îáðàçåö òêàíè ïðèêëàäûâàþò
ê ñòåðèëüíîìó ïðåäìåòíîìó ñòåêëó, îáðàáàòûâàþò ìàçîê êëåòî÷íûì
ôèêñàòîðîì è èññëåäóþò íà íàëè÷èå ñïåðìàòîçîèäîâ. ßè÷êî ïðè ýòîì
ïðîäîëæàþò óäåðæèâàòü.
Á
À
4
Ñâîäÿò êðàÿ ðàçðåçà áåëî÷íîé îáîëî÷êè 1–2 øâàìè õðîìèðîâàííîé êåòãóòîâîé íèòüþ 4-0 íà àòðàâìàòè÷íîé èãëå. Ïðè íåóäîâëåòâîðèòåëüíîì ãåìîñòàçå íàêëàäûâàþò äîïîëíèòåëüíûå øâû. Âëàãàëèùíóþ
îáîëî÷êó ìîæíî óøèòü ìàòðàöíûì øâîì. Íàãíåòàÿ ïîä íåå 0,25% ðàñòâîð
ãèäðîõëîðèäà áóïèâàêàèíà (ìàðêàèí), èñêóññòâåííî ñîçäàþò âîäÿíêó ÿè÷êà,
÷òî óìåíüøàåò èíòåíñèâíîñòü áîëè â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå.
320
5
Íà êîæó âìåñòå ñ ìÿñèñòîé îáîëî÷êîé íàêëàäûâàþò íåñêîëüêî
øâîâ êåòãóòîâîé íèòüþ 4-0. Ïî ïîêàçàíèÿì âûïîëíÿþò áèîïñèþ
äðóãîãî ÿè÷êà. Îáëàñòü îïåðàöèè óêðûâàþò ñòåðèëüíîé ïîâÿçêîé áåç
êëåîëà, ìîøîíêó îáêëàäûâàþò âàòîé è ïîìåùàþò â ïðîñòîðíûé
ñóñïåíçîðèé.
ÁÈÎÏÑÈß ßÈ×ÊÀ
ÏÎÑËÅÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÛÅ ÎÑËÎÆÍÅÍÈß
Ïðè íåãåðìåòè÷íîì óøèâàíèè áåëî÷íîé îáîëî÷êè íàä äåôåêòîì ìîæåò îáðàçîâàòüñÿ ãåìàòîöåëå.
ÁÈÎÏÑÈß ÏÎËÎÂÛÕ ÆÅËÅÇ
ÏÐÈ ÍÀÐÓØÅÍÈßÕ ÏÎËÎÂÎÉ
ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÐÎÂÊÈ
Ïðè èñòèííîì ãåðìàôðîäèòèçìå ìîæíî îáíàðóæèòü ÿè÷íèêè, ÿè÷êè
èëè æåëåçû, ñîäåðæàùèå òêàíåâûå ýëåìåíòû êàê ÿè÷íèêîâ, òàê è
ÿè÷åê (íàèáîëåå ÷àñòîå ñî÷åòàíèå). Òàêèå êîìáèíèðîâàííûå ïîëîâûå
æåëåçû îáû÷íî ðàñïîëàãàþòñÿ â ãóáíî-ìîøîíî÷íûõ ñêëàäêàõ èëè ïàõîâîì
êàíàëå, õîòÿ â ðÿäå ñëó÷àåâ íàõîäÿòñÿ çàáðþøèííî. ßè÷íèêè, êàê
ïðàâèëî, ðàñïîëîæåíû â îáû÷íîì ìåñòå, ò.å. â çàáðþøèííîì ïðîñòðàíñòâå.
Ïðè äèñãåíåçèè ãîíàä òÿæåâèäíûå ïîëîâûå æåëåçû, ñîäåðæàùèå
ñòðîìó ÿè÷íèêîâ, ðàñïîëàãàþòñÿ çàáðþøèííî. Ïðè êàðèîòèïå ÕÕ
(ñèíäðîì Òåðíåðà) èõ îçëîêà÷åñòâëåíèå íàáëþäàåòñÿ ðåäêî, ïîýòîìó
èññå÷åíèå íå îáÿçàòåëüíî. Ïðè êàðèîòèïå XY îçëîêà÷åñòâëåíèå ïîëîâûõ æåëåç ïðîèñõîäèò â 30% ñëó÷àåâ, ïîýòîìó èõ íåìåäëåííî
óäàëÿþò.
Äëÿ âûÿñíåíèÿ ëîêàëèçàöèè ïîëîâûõ æåëåç ïðîèçâîäÿò ëàïàðîñêîïèþ, îáíàæàþò æåëåçû èç ïàõîâîãî ðàçðåçà èëè ðàçðåçà ãóáíî-ìîøîíî÷íûõ ñêëàäîê. Ïðè ãåðìàôðîäèòèçìå áèîïñèþ âûïîëíÿþò â ïðîäîëüíîì íàïðàâëåíèè íà âñþ ãëóáèíó îðãàíà, òàê êàê âîçìîæíû
ñëó÷àè, êîãäà òêàíü ÿè÷êà ïðèñóòñòâóåò òîëüêî â îáëàñòè âîðîò. Ïðè
äèñãåíåçèè ãîíàä ïîëîâóþ æåëåçó èññåêàþò.
Êîììåíòàðèé Ð. Ìàêêëþðà (R. McClure)
Áèîïñèþ ÿè÷åê ÷àùå âñåãî âûïîëíÿþò äëÿ óòî÷íåíèÿ ïðè÷èí àçîîñïåðìèè (îòñóòñòâèå ñïåðìàòîãåíåçà â ÿè÷êàõ èëè îáñòðóêöèÿ ñåìÿâûíîñÿùèõ ïðîòîêîâ) ó ìóæ÷èí ñ íîðìàëüíûì óðîâíåì ãîíàäîòðîïèíî⠖
ëþòåèíèçèðóþùåãî (ËÃ) è ôîëëèêóëîñòèìóëèðóþùåãî (ÔÑÃ) ãîðìîíîâ. Ïðè ñî÷åòàíèè àçîîñïåðìèè ñ ìàëûì îáúåìîì ñïåðìû ñëåäóåò
èñêëþ÷èòü ðåòðîãðàäíóþ ýÿêóëÿöèþ ïóòåì ïîñòýÿêóëÿòîðíîãî àíàëèçà
ìî÷è. Åñëè ñïåðìàòîçîèäû â ìî÷å îòñóòñòâóþò è ïàëüïèðóþòñÿ ñåìÿâûáðàñûâàþùèå ïðîòîêè, ïîêàçàíî òðàíñðåêòàëüíîå ÓÇÈ äëÿ èñêëþ÷åíèÿ èõ îáñòðóêöèè.
Áèîïñèþ íå ïðîèçâîäÿò ïðè ìàëûõ ðàçìåðàõ ÿè÷êà (ìåíåå 15 ñì3) è
ïðè áîëåå ÷åì äâóêðàòíîì ïîâûøåíèè óðîâíÿ ÔÑà â ñûâîðîòêå ïî
ñðàâíåíèþ ñ âåðõíåé ãðàíèöåé íîðìû. Ýòè ñèìïòîìû ñâèäåòåëüñòâóþò
î ïåðâè÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè ôóíêöèè ÿè÷åê, êîòîðàÿ ïîêà íå ïîääàåòñÿ ëå÷åíèþ.
Åñëè íà îñíîâàíèè àíàìíåçà è ôèçè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ èñêëþ÷àåòñÿ ðàçíàÿ ïàòîëîãèÿ ëåâîãî è ïðàâîãî ÿè÷åê (íàïðèìåð, àòðîôèÿ îäíîãî ÿè÷êà è îáñòðóêöèÿ ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà äðóãîãî),
ÿ îáû÷íî îãðàíè÷èâàþñü áèîïñèåé îäíîãî ÿè÷êà.  íàñòîÿùåå
âðåìÿ ñ óñïåõîì ââîäÿò ñïåðìó, ïîëó÷åííóþ èç áèîïòàòà, â öèòîïëàçìó ÿéöåêëåòêè. Ïðè ýòîì ïîä÷àñ íåîáõîäèìî ïîâòîðíî áðàòü
êàíàëüöåâóþ òêàíü, ïîýòîìó âûáîð ìåñòà äëÿ äèàãíîñòè÷åñêîé áèîïñèè èìååò áîëüøîå çíà÷åíèå.
Êîãäà ïëàíèðóåòñÿ ìèêðîõèðóðãè÷åñêîå âîññòàíîâëåíèå ïðîõîäèìîñòè ñåìÿâûíîñÿùèõ ïðîòîêîâ, ïðè áèîïñèè ñëåäóåò áðàòü òêàíü èç
ìèíèìàëüíî âîçìîæíîãî ðàçðåçà (îïèñàííîå âûøå âçÿòèå ìàòåðèàëà
÷åðåç «îêíî»). Ïîñêîëüêó âàçîãðàôèÿ ìîæåò óñóãóáèòü ðóáöåâàíèå
ñòåíîê ïðîòîêà, åå îòêëàäûâàþò äî ðåêîíñòðóêòèâíîé îïåðàöèè.
 ïîñëåäíåå âðåìÿ ïîÿâèëèñü èíñòðóìåíòû äëÿ ÷ðåñêîæíîé ïóíêöèîííîé áèîïñèè ÿè÷êà. Ýòó ïðîöåäóðó ìîæíî îñóùåñòâèòü â óðîëîãè÷åñêîì êàáèíåòå ïîëèêëèíèêè ïîä ìåñòíîé àíåñòåçèåé. Ïåðåä ââåäåíèåì áèîïñèéíîé èãëû êîæó ìîøîíêè ïðîêàëûâàþò ñêàëüïåëåì, çàôèêñèðîâàâ ÿè÷êî ïàëüöàìè è îòâåäÿ êçàäè åãî ïðèäàòîê. Ê íåäîñòàòêàì ìåòîäà îòíîñÿòñÿ îïàñíîñòü íåðàñïîçíàííîãî ïîâðåæäåíèÿ êðîâåíîñíîãî ñîñóäà èëè ïðèäàòêà ÿè÷êà, ìàëåíüêèé îáúåì áèîïòàòà è
íàðóøåíèå åãî ãèñòîëîãè÷åñêîé ñòðóêòóðû.
Íåñìîòðÿ íà òî ÷òî ñàìûì ðàñïðîñòðàíåííûì îñëîæíåíèåì áèîïñèè ÿè÷êà ÿâëÿåòñÿ êðîâîòå÷åíèå, íàèáîëåå ñåðüåçíîé ñ÷èòàåòñÿ
ñëó÷àéíàÿ áèîïñèÿ ïðèäàòêà ÿè÷êà. Èñïîëüçîâàíèå íåïîäõîäÿùèõ ôèêñàòîðîâ èëè ðàçìîçæåíèå êàíàëüöåâîé òêàíè ìîæåò çíà÷èòåëüíî çàòðóäíèòü ãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå.
321
Îðõèïåêñèÿ ïàõîâûì äîñòóïîì
Åñëè ïðè òùàòåëüíîì èññëåäîâàíèè óäàëîñü èñêëþ÷èòü ðåòðàêòèëüíîå
ÿè÷êî, à ýôôåêòèâíîñòü ãîðìîíàëüíîé òåðàïèè ñîìíèòåëüíà, ïîêàçàíà
îðõèïåêñèÿ. Ìíîãî÷èñëåííûìè èññëåäîâàíèÿìè óñòàíîâëåíî, ÷òî ïîâðåæäåíèå ãåðìèíàòèâíîé òêàíè ÿè÷êà ïðè âíóòðèáðþøíîì åãî ðàñïîëîæåíèè íà÷èíàåòñÿ ðàíî, çàäîëãî äî èñòå÷åíèÿ 2-ãî ãîäà æèçíè,
ïîýòîìó ëå÷èòü èñòèííûé êðèïòîðõèçì ñëåäóåò êàê ìîæíî ðàíüøå,
ïîêà â ÿè÷êå íå íàñòóïèëè íåîáðàòèìûå èçìåíåíèÿ.
Îïåðàöèÿ ó íîâîðîæäåííûõ òðåáóåò èñïîëüçîâàíèÿ óâåëè÷èòåëüíîé
òåõíèêè è ñïåöèàëüíûõ ìåòîäèê, îñîáåííî ïðè âûñîêîì ðàñïîëîæåíèè
ÿè÷êà. Õèðóðã ñàì îöåíèâàåò ïîëíîöåííîñòü ÿè÷êà è öåëåñîîáðàçíîñòü
åãî íèçâåäåíèÿ. Îí äîëæåí çàðàíåå ðàññìîòðåòü ðàçëè÷íûå âàðèàíòû
îðõèïåêñèè, ïîñêîëüêó ïîñëå ìîáèëèçàöèè ÿè÷êà ôîðìèðîâàíèå äëèííîé ïåòëè ïðîòîêà ñòàíîâèòñÿ íåâîçìîæíûì.
Ñëåäóåò ó÷èòûâàòü àíàòîìè÷åñêèå îñîáåííîñòè ïàõîâîé îáëàñòè ó
íîâîðîæäåííûõ.  ýòîì âîçðàñòå ïîâåðõíîñòíàÿ ôàñöèÿ íàìíîãî òîëùå, ÷åì ó âçðîñëûõ, è íàïîìèíàåò àïîíåâðîç íàðóæíîé êîñîé ìûøöû
æèâîòà; ïîñëåäíèé, íàïðîòèâ, òîíüøå, ðàâíî êàê è åãî ëàòåðàëüíàÿ è
ìåäèàëüíàÿ íîæêè. Ïàõîâûé êàíàë îðèåíòèðîâàí ïî÷òè ãîðèçîíòàëüíî,
à ìûøöà, ïîäíèìàþùàÿ ÿè÷êî, áîëåå ðàçâèòà. Ó äåòåé ìëàäøå 2 ëåò
îòíîñèòåëüíûé îáúåì ìî÷åâîãî ïóçûðÿ áîëüøå, ïîýòîìó åãî ìîæíî
ïîâðåäèòü ïðè âûäåëåíèè âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè ñåìåííîãî êàíàòèêà.
Åñëè ÿè÷êî íå óäàåòñÿ ïàëüïèðîâàòü è çà ïðåäåëàìè ìîøîíêè, ñëåäóåò ïðîèçâåñòè ëàïàðîñêîïèþ è âûÿñíèòü âîçìîæíîñòü ëàïàðîñêîïè÷åñêîé îðõèïåêñèè (ñì. ñ. 345) ëèáî îöåíèòü öåëåñîîáðàçíîñòü âûïîëíå-
1
Îïåðàöèþ ïðîèçâîäÿò ïîä îáùåé àíåñòåçèåé, êîòîðóþ ìîæíî
ñî÷åòàòü ñ áëîêàäîé íåðâîâ ïàõîâîé îáëàñòè (ñì. ñ. 87) èëè
êàóäàëüíîé àíåñòåçèåé, ÷òîáû óìåíüøèòü ðàñõîä èíãàëÿöèîííîãî àíåñòåòèêà è îáåñïå÷èòü ïîñëåîïåðàöèîííîå îáåçáîëèâàíèå.
Ïîëîæåíèå áîëüíîãî – íà ñïèíå ñ ñîãíóòûìè â êîëåíÿõ è ðàçâåäåííûìè íîãàìè; ñòîïû ïðèáèíòîâûâàþò äðóã ê äðóãó. Îáðàáàòûâàþò
àíòèñåïòèêîì è èçîëèðóþò ñòåðèëüíûìè ïðîñòûíÿìè òàêæå ïåðåäíþþ
áðþøíóþ ñòåíêó íà ñëó÷àé ðåâèçèè çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà.
Ðàçðåç. Äåëàþò êîñîïîïåðå÷íûé ðàçðåç äëèíîé 3,5–4,5 ñì ïî õîäó
êîæíîé ñêëàäêè, íà÷èíàÿ îò êðàÿ ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà è íå äîõîäÿ
äî ïåðåäíåé âåðõíåé ïîäâçäîøíîé îñòè. Åñëè ÿè÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ
äàæå çà ïðåäåëàìè ìîøîíêè, ðàçðåç ìîæíî ñäåëàòü âûøå. Âûäåëÿþò è
322
íèÿ äðóãèõ ñïîñîáîâ îðõèïåêñèè: ÷ðåçáðþøèííûì äîñòóïîì
(ñì. ñ. 340–343), ïî Ôîâëåðó–Ñòåôåíñó (ñì. ñ. 332–334), ïîýòàïíîé îðõèïåêñèè (ñì. ñ. 335–336) è ìèêðîâàñêóëÿðíîé îðõèïåêñèè (ñì. ñ. 337–338).
 âîçðàñòå 6 íåä îïðåäåëÿþò óðîâåíü òåñòîñòåðîíà â ïëàçìå,
ïðè íèçêîì óðîâíå öåëåñîîáðàçíî íà÷àòü ãîðìîíàëüíóþ òåðàïèþ.
Äî îêîí÷àíèÿ 2-ãî ãîäà æèçíè ìîæåò ïîíàäîáèòüñÿ ñòèìóëÿöèÿ
ðèëèçèíã-ôàêòîðîì Ëà (ëþëèáåðèí) èëè õîðèîíè÷åñêèì ãîíàäîòðîïèíîì (ÕÃ). Ïðè íåîïóùåíèè îäíîãî ÿè÷êà îðõîïåêñèþ ïðîèçâîäÿò
â âîçðàñòå 2 ëåò. Ïåðåä îïåðàöèåé ïîêàçàíà ëàïàðîñêîïèÿ äëÿ
èñêëþ÷åíèÿ ìîíîðõèçìà èëè àíîðõèçìà. Ïðè äâóñòîðîííåì êðèïòîðõèçìå ñðàçó íèçâîäÿò îáà ÿè÷êà, îäíàêî ïðè î÷åíü âûñîêîì èõ
ðàñïîëîæåíèè öåëåñîîáðàçíåå ïîýòàïíûé ìåòîä. Ïîëó÷àþò ïèñüìåííîå ñîãëàñèå ðîäèòåëåé íà óäàëåíèå íåïîëíîöåííûõ ÿè÷åê, çàãîòàâëèâàþò ïðîòåçû ÿè÷åê ñîîòâåòñòâóþùèõ ðàçìåðîâ. Ïðè ïàòîëîãè÷åñêîì êàðèîòèïå èëè àíîìàëüíîì ðàçâèòèè íàðóæíûõ ïîëîâûõ îðãàíîâ âîçìîæíà èíòðàòóáóëÿðíàÿ ãåðìèíîìà, ïîýòîìó â òàêèõ ñëó÷àÿõ ïîêàçàíà áèîïñèÿ ÿè÷êà (Cortes et al., 1994).
Îðõèïåêñèþ îáû÷íî âûïîëíÿþò àìáóëàòîðíî.
Èíñòðóìåíòû. Ëóïà ñ 3-êðàòíûì óâåëè÷åíèåì (îïåðàöèîííûé ìèêðîñêîï íå îáÿçàòåëåí); íàáîð äëÿ áèîïñèè; ïëàñòèêîâûå òðóáêè è ìèêðîõèðóðãè÷åñêèå èíñòðóìåíòû äëÿ óðîëîãè÷åñêèõ îïåðàöèé, ìàëåíüêèå
çàæèìû Àëëèñà; äîïîëíèòåëüíûå çàæèìû «ìîñêèò»; ðó÷íîé áèïîëÿðíûé
ýëåêòðîä äëÿ ýëåêòðîêîàãóëÿöèè ñ òî÷å÷íûì êîíöîì; 2 ìàëåíüêèõ
ïèíöåòà Äåáåéêè; ïåòëÿ äëÿ ñîñóäîâ äèàìåòðîì 6,25 ìì.
ïåðåâÿçûâàþò ïîâåðõíîñòíûå àðòåðèþ è âåíó, îãèáàþùèå ïîäâçäîøíóþ êîñòü, è ïîâåðõíîñòíûå íèæíèå íàä÷ðåâíûå ñîñóäû. Çàõâàòûâàþò
è ðàññåêàþò íîæíèöàìè ôàñöèè Êàìïåðà è Ñêàðïû, îáíàæàÿ ôàñöèþ
íàðóæíîé êîñîé ìûøöû äî ïàõîâîé ñâÿçêè êíàðóæè è äî íàðóæíîãî
ïàõîâîãî êîëüöà êíóòðè è êíèçó. Ïîäâçäîøíî-ïàõîâûé íåðâ îòâîäÿò
êíóòðè, êðàÿ íàðóæíîé ôàñöèè áåðóò íà èçîãíóòûå çàæèìû. Íà ýòîì
ýòàïå ëåãêî ïîâðåäèòü ÿè÷êî, åñëè îíî ðàñïîëàãàåòñÿ ïîâåðõíîñòíî â
ïàõîâîì êàíàëå.  òàêèõ ñëó÷àÿõ ñíà÷àëà ìîáèëèçóþò ÿè÷êî, à çàòåì –
êîðîòêèé ó÷àñòîê ñåìåííîãî êàíàòèêà. Ïîäòÿãèâàÿ çà âëàãàëèùíûé
îòðîñòîê áðþøèíû, îïðåäåëÿþò ìåñòîíàõîæäåíèå íàðóæíîãî ïàõîâîãî êîëüöà. Ïðè íàäàâëèâàíèè íà ïåðåäíþþ áðþøíóþ ñòåíêó ÿè÷êî
ìîæåò âûéòè èç ïàõîâîãî êàíàëà, ÷òî îáëåã÷àåò åãî âûäåëåíèå.
ÎÐÕÈÏÅÊÑÈß ÏÀÕÎÂÛÌ ÄÎÑÒÓÏÎÌ
2
Ñêàëüïåëåì èëè íîæíèöàìè ñâåðõó âíèç ðàçäåëÿþò âîëîêíà àïîíåâðîçà íàðóæíîé êîñîé ìûøöû äî íàðóæíîãî ïàõîâîãî êîëüöà,
ñòàðàÿñü íå ïîâðåäèòü çàëåãàþùèé ïîä àïîíåâðîçîì ïîäâçäîøíî-ïàõîâûé íåðâ ñ åãî ìåäèàëüíîé è ëàòåðàëüíîé âåòâÿìè. Îòäåëÿþò àïîíåâðîç îò ñîåäèíèòåëüíîãî ñóõîæèëèÿ è âîëîêîí ìûøöû, ïîäíèìàþùåé
ÿè÷êî, êîòîðûå ðàñïîëàãàþòñÿ ïîä íèì, çàòåì íàõîäÿò è ìîáèëèçóþò
ïîäâçäîøíî-ïàõîâûé íåðâ. Íîæíèöàìè èëè ýëåêòðîíîæîì ðàññåêàþò
âíóòðåííþþ êîñóþ ìûøöó è îáíàæàþò íèæíþþ ñòåíêó ïàõîâîãî êàíàëà. Óêàçàòåëüíûì ïàëüöåì ðàñøèðÿþò êàíàë ââåðõ è âíèç. Ìàíèïóëÿöèþ ìîæíî óñêîðèòü, íàëîæèâ íà êðàÿ àïîíåâðîçà çàæèìû «ìîñêèò».
Íàðóæíîå ïàõîâîå êîëüöî
Àïîíåâðîç íàðóæíîé êîñîé
ìûøöû æèâîòà
3
Íàõîäÿò ÿè÷êî, ïîêðûòîå âëàãàëèùíîé îáîëî÷êîé. Ó íîâîðîæäåííûõ óäîáíî èñïîëüçîâàòü î÷êè-ëóïû è èçîãíóòûå çàæèìû, ÷òîáû
íå çàñëîíÿòü ðóêàìè îáëàñòü îïåðàöèè. Ïåðåä òåì êàê ïðèñòóïèòü ê
âûäåëåíèþ ìûøöû, ïîäíèìàþùåé ÿè÷êî, èëè ñåìåííîãî êàíàòèêà, ñëåäóåò âñêðûòü âëàãàëèùíûé îòðîñòîê áðþøèíû. Âëàãàëèùíóþ îáîëî÷êó
ìîáèëèçóþò, óáåäèâøèñü â òîì, ÷òî âïîñëåäñòâèè íå âîçíèêíåò íåîáõîäèìîñòè â îðõèïåêñèè ïî Ôîâëåðó–Ñòåôåíñó, âûïîëíåíèå êîòîðîé
âîçìîæíî ïðè äîñòàòî÷íîì êðîâîòîêå ïî äèñòàëüíûì êîëëàòåðàëÿì. ßè÷êî îòòÿãèâàþò âíèç è îïðåäåëÿþò äëèíó àðòåðèè. Åñëè îíà íåäîñòàòî÷íà
è èìååòñÿ âûðàæåííûé èçãèá ñåìåííîãî êàíàòèêà, ôîðìèðóþò äëèííóþ
ïåòëþ ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà (ñì. ñ. 332–334). Òîíêèìè çàæèìàìè
àññèñòåíò çàõâàòûâàåò âîëîêíà ìûøöû, ïîäíèìàþùåé ÿè÷êî, ïîñëå ÷åãî
òóïûì è îñòðûì ïóòåì èõ îòñëàèâàþò îò âëàãàëèùíîé îáîëî÷êè è ïî
âñåìó ïåðèìåòðó îòñåêàþò îò îñíîâàíèÿ âëàãàëèùíîãî îòðîñòêà.
Íàðóæíîå ïàõîâîå êîëüöî
Íàðóæíàÿ êîñàÿ ìûøöà æèâîòà
è åå àïîíåâðîç
Ïðàâîå ÿè÷êî
Âíóòðåííÿÿ êîñàÿ ìûøöà æèâîòà
Âîëîêíà ìûøöû, ïîäíèìàþùåé ÿè÷êî
323
ÏËÀÑÒÈ×ÅÑÊÈÅ È ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÛÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÍÀ ßÈ×ÊÅ
4
Âñêðûâàþò âëàãàëèùíóþ îáîëî÷êó ïî ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè âïëîòü
äî îñíîâàíèÿ ñåìåííîãî êàíàòèêà. Óäàëÿþò ïðèâåñêè ÿè÷êà è åãî
ïðèäàòêà, ýëåêòðîêîàãóëÿöèåé îñòàíàâëèâàþò êðîâîòå÷åíèå èç íîæåê ïðèâåñêîâ.
Âîëîêíà ìûøöû, ïîäíèìàþùåé ÿè÷êî
Âëàãàëèùíàÿ îáîëî÷êà
5
Óáåäèâøèñü â äîñòàòî÷íîé äëèíå ìîáèëèçîâàííîãî ñåìåííîãî êàíàòèêà, áåðóò êðàÿ èññå÷åííîãî âëàãàëèùíîãî îòðîñòêà ó âíóòðåííåãî ïàõîâîãî êîëüöà íà ìàëåíüêèå çàæèìû è ñ ïîìîùüþ íîæíèö èëè
ïðÿìîãî çàæèìà îòäåëÿþò áðþøèíó îò ñîñóäîâ êàíàòèêà è ñåìÿâûíîñÿùåãî
ïðîòîêà.  ðÿäå ñëó÷àåâ ñîçäàåòñÿ âïå÷àòëåíèå, ÷òî âëàãàëèùíàÿ îáîëî÷êà
íåïîñðåäñòâåííî ïîêðûâàåò ñåìåííîé êàíàòèê. Ïðîùå ïîïåðåìåííî îòñëàèâàòü åå îò ìåäèàëüíîé è ëàòåðàëüíîé ïîâåðõíîñòè ñåìåííîãî êàíàòèêà íà÷èíàÿ
îò óðîâíÿ âíóòðåííåãî ïàõîâîãî êîëüöà. ×òîáû îáëåã÷èòü îòñåïàðîâûâàíèå
òêàíåé, ìîæíî èíôèëüòðèðîâàòü èõ ôèçèîëîãè÷åñêèì ðàñòâîðîì. Ïî ìåðå
ïðîäâèæåíèÿ âíèç ñâîáîäíûå êðàÿ òîíêîñòåííîãî ãðûæåâîãî ìåøêà áåðóò íà
äîïîëíèòåëüíûå çàæèìû «ìîñêèò», ðàçäåëÿþò ñðàùåíèÿ ìåæäó çàäíåëàòåðàëüíîé
ñòåíêîé âíóòðåííåé ñåìåííîé ôàñöèè è âëàãàëèùíîé îáîëî÷êîé.
Ýëåìåíòû
ñåìåííîãî
êàíàòèêà
Âëàãàëèùíàÿ
îáîëî÷êà
(áðþøèíà)
Ãðûæåâîé ìåøîê
324
6
Ïîñëå ðàññå÷åíèÿ áðþøèíû åå áåðóò íà çàæèìû «ìîñêèò», íà åå
äåôåêò íàêëàäûâàþò êèñåòíûé øîâ øåëêîâîé íèòüþ 4-0. Ïðè íåáîëüøèõ ðàçìåðàõ ãðûæåâîãî ìåøêà îáû÷íî äîñòàòî÷íî ïðîøèâàíèÿ.
Çàêðûòèå äåôåêòà áðþøèíû ÷àñòî ïðîèçâîäÿò ïîñëå ïîëíîé ìîáèëèçàöèè êàíàòèêà, ïîñêîëüêó ïðè ýíåðãè÷íîì ðàçâåäåíèè êðàåâ ðàíû äëÿ
îáíàæåíèÿ âíóòðèáðþøíîé ÷àñòè êàíàòèêà øîâ ìîæåò ïðîðåçàòüñÿ.
 ïîñëåäíåì ñëó÷àå íà äåôåêò íàêëàäûâàþò íåïðåðûâíûé øîâ òîíêîé
ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ. Ïðè âûñîêîé ïåðåâÿçêå ãðûæåâîãî ìåøêà
ñëåäóåò ñíà÷àëà óáåäèòüñÿ â òîì, ÷òî îí ïîëíîñòüþ îòäåëåí îò âñåõ
ýëåìåíòîâ ñåìåííîãî êàíàòèêà.
ÎÐÕÈÏÅÊÑÈß ÏÀÕÎÂÛÌ ÄÎÑÒÓÏÎÌ
7
Îöåíèâàþò ðàçìåðû è âíåøíèé âèä ÿè÷êà. Îòòÿãèâàÿ ÿè÷êî íèæå
ëîáêîâîãî ñèìôèçà, îïðåäåëÿþò äëèíó ñåìåííîãî êàíàòèêà. Ïðè
íåîáõîäèìîñòè åãî óäëèíåíèÿ íà óðîâíå âíóòðåííåãî ïàõîâîãî êîëüöà
òùàòåëüíî îñâîáîæäàþò êàíàòèê îò îñòàòêîâ âëàãàëèùíîé îáîëî÷êè è
âîëîêîí ìûøöû, ïîäíèìàþùåé ÿè÷êî. Âûäåëåíèå êàíàòèêà îáëåã÷àåòñÿ
ïðè èíôèëüòðàöèè òêàíåé ôèçèîëîãè÷åñêèì ðàñòâîðîì. Íà ýòîì ýòàïå
îïåðàöèè ñóùåñòâóåò îïàñíîñòü ïîâðåæäåíèÿ ñåìåííîãî êàíàòèêà èëè
âûâåäåííîãî â ðàíó ïðèäàòêà ÿè÷êà.
Ïðåäîñòåðåæåíèå. Ïðè èñïîëüçîâàíèè ýëåêòðîêîàãóëÿöèè ñëåäóåò
çàçåìëèòü ÿè÷êî.  ïðîòèâíîì ñëó÷àå ýëåêòðè÷åñêèé òîê, ïðîõîäÿ ïî
îòíîñèòåëüíî òîíêîìó ñåìåííîìó êàíàòèêó, ìîæåò ïîâðåäèòü êðîâåíîñíûå ñîñóäû, ïèòàþùèå ÿè÷êî.
Ïîäòÿãèâàÿ çà ÿè÷êî, îòäåëÿþò îò âíóòðèáðþøíîé ÷àñòè ñåìåííîãî
êàíàòèêà îñòàòêè âîëîêîí ìûøöû, ïîäíèìàþùåé ÿè÷êî. Ïðîäîëæàþò
âûäåëåíèå çàáðþøèííîé ÷àñòè ñåìåííîãî êàíàòèêà. Ïåðåñåêàþò âñå
ñðàùåíèÿ åãî ëàòåðàëüíîé ïîâåðõíîñòè ñ ñåìåííîé ôàñöèåé, êîòîðûå
îãðàíè÷èâàþò ñìåùåíèå êàíàòèêà ìåäèàëüíî.
8
Ïîî÷åðåäíî íàõîäÿò è ïåðåñåêàþò íèæíèå íàä÷ðåâíûå àðòåðèþ è
âåíó (âåíû) èëè ôîðìèðóþò ïîä íèìè òóííåëü. Âñêðûâàþò ñâÿçàííûé ñ íèìè ëèñòîê ïîïåðå÷íîé ôàñöèè. Ïîñëå ýòîãî äëÿ óäîáíîãî
äîñòóïà ê ñåìåííîìó êàíàòèêó îáû÷íî äîñòàòî÷íî øèðîêî ðàçâåñòè
êðàÿ ðàíû, íî â ðÿäå ñëó÷àåâ òðåáóåòñÿ âñêðûòèå âíóòðåííåãî ïàõîâîãî êîëüöà ñ ðàññå÷åíèåì âíóòðåííåé êîñîé ìûøöû æèâîòà è ðàñøèðåíèåì ðàçðåçà ñåìåííîé ôàñöèè ïî ëàòåðàëüíîìó êðàþ. Ïîëüçóÿñü
ïðåïàðîâî÷íûì òóïôåðîì, ñåìåííîé êàíàòèê ïðîäîëæàþò âûäåëÿòü
çàáðþøèííî, ïðè íåîáõîäèìîñòè – âïëîòü äî íèæíåãî ïîëþñà ïî÷êè.
Âî èçáåæàíèå âòîðè÷íîé àòðîôèè ÿè÷êà, îñîáåííî ïðè îïåðàöèÿõ ó
íîâîðîæäåííûõ, íåîáõîäèìî ñâåñòè ê ìèíèìóìó ìàíèïóëÿöèè â íåïîñðåäñòâåííîé áëèçîñòè îò ñîñóäîâ, ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà è äðóãèõ
ñòðóêòóð ñåìåííîãî êàíàòèêà. Èç ñëàáîâàñêóëÿðèçèðîâàííîé çîíû ÿè÷êà
ñ îáåèõ ñòîðîí îò âåðõíåãî åãî êîíöà êëèíîâèäíî èññåêàþò êóñî÷êè
êàíàëüöåâîé òêàíè, íà ñêàëüïåëå ïåðåíîñÿò èõ â ðåçåðâóàð ñ ðàñòâîðîì Áóýíà è îòïðàâëÿþò äëÿ ãèñòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ. Äåôåêò
óøèâàþò 1–2 òîíêèìè íèòÿìè. Íåïðåðûâíûì øâîì ãåðìåòè÷íî îòãðàíè÷èâàþò ïàðåíõèìó ÿè÷êà îò îêðóæàþùèõ òêàíåé.
Íèæíÿÿ íàä÷ðåâíàÿ âåíà
Íèæíÿÿ íàä÷ðåâíàÿ àðòåðèÿ
325
ÏËÀÑÒÈ×ÅÑÊÈÅ È ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÛÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÍÀ ßÈ×ÊÅ
9
Åñëè ÿè÷êî íàõîäèòñÿ íà óðîâíå âíóòðåííåãî ïàõîâîãî êîëüöà èëè
âûøå, ïàõîâûé ðàçðåç ìîæíî ðàñøèðèòü. Äëÿ ýòîãî ïðèïîäíèìàþò
êîæó â âåðõíåì êðàå ðàíû è íîæíèöàìè èëè ýëåêòðîíîæîì âñêðûâàþò ëàòåðàëüíóþ ñòåíêó âíóòðåííåãî ïàõîâîãî êîëüöà, ïåðåñåêàÿ ëàòåðàëüíûå âîëîêíà ñåìåííîé (ïîïåðå÷íîé) ôàñöèè â ìåñòå èõ ñîåäèíåíèÿ ñ âíóòðåííåé ñåìåííîé ôàñöèåé. Êðàÿ ðàíû ðàçâîäÿò óçêèìè
ðåòðàêòîðàìè Äèâåðà è ñ ïîìîùüþ äèññåêòîðà Êþòòíåðà îáíàæàþò
çàáðþøèííîå ïðîñòðàíñòâî. Ïî ëèíèè ðàçðåçà âñêðûâàþò àïîíåâðîç
íàðóæíîé êîñîé ìûøöû æèâîòà è îòñëàèâàþò åå îò ôàñöèé âíóòðåííåé êîñîé è ïîïåðå÷íîé ìûøö. Åñëè ÿè÷êî îáíàðóæèòü íå óäàåòñÿ,
ïîä âíóòðèáðþøíîé ôàñöèåé íàõîäÿò ñðàùåííûå ñ áðþøèíîé ñåìÿâûíîñÿùèé ïðîòîê èëè ñîñóäû ñåìåííîãî êàíàòèêà è îòñëåæèâàþò èõ â
ïðîêñèìàëüíîì íàïðàâëåíèè äî ÿè÷êà èëè ñëåïîãî êîíöà. Åñëè äàæå
ïîñëå òùàòåëüíîãî âûäåëåíèÿ è ñìåùåíèÿ ñåìåííîãî êàíàòèêà åãî
äëèíà íåäîñòàòî÷íà, ìîæíî ïðîèçâåñòè äâóõýòàïíóþ îïåðàöèþ (ñì.
ñ. 335–336) èëè ìèêðîâàñêóëÿðíóþ îðõèïåêñèþ (ñì. ñ. 337–338). Â
íàñòîÿùåå âðåìÿ îðõèïåêñèþ íà äëèííîé ïåòëå ïðîòîêà â òàêèõ
ñëó÷àÿõ íå ðåêîìåíäóþò. Ïðè ïåðâè÷íîé àòðîôèè ÿè÷êî óäàëÿþò, à â
ìîøîíêó èìïëàíòèðóþò íåáîëüøîé ïðîòåç; ïîñëå çàâåðøåíèÿ ïîëîâîãî ñîçðåâàíèÿ åãî çàìåíÿþò áîëåå êðóïíûì. Äî ñèõ ïîð áåçîïàñíîñòü
ñèëèêîíîâûõ ïðîòåçîâ íå äîêàçàíà, íî, ïîñêîëüêó àëüòåðíàòèâû òàêîìó ïðîòåçèðîâàíèþ íåò, îáû÷íî ðîäèòåëÿì ñîîáùàþò î ìèíèìàëüíîì
ðèñêå âìåøàòåëüñòâà è ïîëó÷àþò èõ ïèñüìåííîå ñîãëàñèå. Ïîñëå ïîãðóæåíèÿ ïðîòåçà â ìîøîíêó åå øåéêó ñòÿãèâàþò êèñåòíûì øâîì.
Áðþøèíà
Ñåìÿâûíîñÿùèé ïðîòîê
Ñîñóäû ñåìåííîãî
êàíàòèêà
Ëàòåðàëüíûå âîëîêíà
ñåìåííîé ôàñöèè
10
À. Óêàçàòåëüíûì ïàëüöåì ïðîêëàäûâàþò òóííåëü ïî õîäó åñòåñòâåííîãî îïóùåíèÿ ÿè÷êà â ìîøîíêó âïëîòü äî «òðåòüåãî
ïàõîâîãî êîëüöà», îáðàçîâàííîãî íåîïóñòèâøåéñÿ ìÿñèñòîé îáîëî÷êîé.  ýòîì ìåñòå äåëàþò ðàçðåç êîæè ìîøîíêè äëèíîé 2 ñì, íå
íàðóøàÿ öåëîñòíîñòè óïîìÿíóòîãî êîëüöà.
Á. Â ðàçðåç ââîäÿò ðóêîÿòêó ñêàëüïåëÿ èëè çàæèìîì «ìîñêèò» è
òóïûì ïóòåì îòñëàèâàþò êîæó îò ìÿñèñòîé îáîëî÷êè, ôîðìèðóÿ êàðìàí äëÿ ÿè÷êà äëèíîé 1–2 ñì.
Â. Ìÿñèñòóþ îáîëî÷êó íàäðåçàþò íà ïàëüöå è áåðóò íà çàæèìû
Àëëèñà èëè íàêëàäûâàþò 4 øâà-äåðæàëêè.
Á
Ìÿñèñòàÿ îáîëî÷êà
À
Êîíåö
ïàëüöà
Â
326
ÎÐÕÈÏÅÊÑÈß ÏÀÕÎÂÛÌ ÄÎÑÒÓÏÎÌ
11
Ñíèçó ââîäÿò çàæèì, ïîêà îí íå óïðåòñÿ â óêàçàòåëüíûé ïàëåö.
Ïîñòåïåííî èçâëåêàÿ ïàëåö, çàõâàòûâàþò çàæèìîì ñâîáîäíûé
êðàé âëàãàëèùíîé îáîëî÷êè. Íèçâîäÿò ÿè÷êî â ìîøîíêó, èçáåãàÿ ïåðåêðóòà ñåìåííîãî êàíàòèêà.
12
À. Ñ îáîèõ êîíöîâ óøèâàþò äåôåêò ìÿñèñòîé îáîëî÷êè íàä
ÿè÷êîì ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 4-0, âêëþ÷àÿ
â øîâ îêðóæàþùèå ÿè÷êî òêàíè. Ïðè ïðåäâàðèòåëüíîì íàëîæåíèè
øâîâ íà ìÿñèñòóþ îáîëî÷êó â ñòåæêè òàêæå çàõâàòûâàþò òêàíè,
îêðóæàþùèå ÿè÷êî.
Á. ßè÷êî ïîãðóæàþò â ïîäêîæíûé êàðìàí. Åñëè õèðóðã îïàñàåòñÿ
ðåòðàêöèè ÿè÷êà, ìîæíî ïðîøèòü òîíêîé íèòüþ ñâÿçêó, íàïðàâëÿþùóþ ÿè÷êî, èëè ñðàâíèòåëüíî ñëàáî êðîâîñíàáæàåìóþ áåëî÷íóþ îáîëî÷êó ó âåðõíåãî êîíöà ÿè÷êà (ñì. ñ. 319), âûâåñòè íèòü ÷åðåç êîæó
è çàôèêñèðîâàòü íà ìàðëåâîì âàëèêå. Íèòü óäàëÿþò ÷åðåç 1 íåä.
Íàêëàäûâàþò âíóòðèêîæíûå óçëîâûå øâû êåòãóòîâîé íèòüþ 5-0, ðàíó
ïîêðûâàþò êîëëîäèåì. Íàòÿæåíèå ñåìåííîãî êàíàòèêà ñâèäåòåëüñòâóåò î íåäîñòàòî÷íîé åãî ìîáèëèçàöèè.
Ìÿñèñòàÿ îáîëî÷êà
À
Ìÿñèñòàÿ îáîëî÷êà
ßè÷êî
Êîæà
Á
327
ÏËÀÑÒÈ×ÅÑÊÈÅ È ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÛÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÍÀ ßÈ×ÊÅ
13
À. Ïîïåðå÷íóþ ôàñöèþ ñøèâàþò íàä ñåìåííûì êàíàòèêîì,
ñìåùàÿ âíóòðåííåå ïàõîâîå êîëüöî êíèçó.
Á. Ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 3-0 èëè 4-0 ïîäøèâàþò
âíóòðåííþþ êîñóþ ìûøöó æèâîòà ê ñâîáîäíîìó êðàþ ïàõîâîé ñâÿçêè.
Ïîïåðå÷íàÿ ôàñöèÿ
Âíóòðåííÿÿ êîñàÿ ìûøöà æèâîòà
Íàðóæíàÿ êîñàÿ ìûøöà æèâîòà
À
Ïàõîâàÿ ñâÿçêà
Âíóòðåííÿÿ êîñàÿ ìûøöà æèâîòà
Á
328
ÎÐÕÈÏÅÊÑÈß ÏÀÕÎÂÛÌ ÄÎÑÒÓÏÎÌ
14
À. Ïîñêîëüêó ó äåòåé ðåäêî ðàçâèâàþòñÿ ïîñëåîïåðàöèîííûå
ãðûæè, âíóòðåííþþ êîñóþ ìûøöó æèâîòà ìîæíî ïðîñòî ñøèòü
óçëîâûìè øâàìè.
Á. Ñíèçó ââåðõ ñøèâàþò àïîíåâðîç íàðóæíîé êîñîé ìûøöû æèâîòà,
çàíîâî ôîðìèðóÿ íàðóæíîå ïàõîâîå êîëüöî. Îíî íå äîëæíî áûòü ÷åðåñ÷óð óçêèì. Ðåäêèìè øâàìè ñâîäÿò êðàÿ ôàñöèè Ñêàðïû, íà êîæó íàêëàäûâàþò íåïðåðûâíûé âíóòðèêîæíûé øîâ ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 4-0 èëè 5-0. Ðàíó ïîêðûâàþò ýëàñòè÷íûì êîëëîäèåì. Äëÿ ñíèæåíèÿ ïîòðåáíîñòè â ïîñëåîïåðàöèîííîì îáåçáîëèâàíèè ïåðåä óøèâàíèåì
ðàíó ìîæíî èíôèëüòðèðîâàòü 0,25% ðàñòâîðîì áóïèâàêàèíà èç ðàñ÷åòà
0,25 ìë íà 1 êã ìàññû òåëà. Åñëè â íà÷àëå îïåðàöèè íå áûëà âûïîëíåíà
êàóäàëüíàÿ àíåñòåçèÿ, åå ïðîâîäÿò ïåðåä ïðîáóæäåíèåì áîëüíîãî.
Âíóòðåííÿÿ êîñàÿ
ìûøöà æèâîòà
Ïàõîâàÿ ñâÿçêà
À
Íàðóæíàÿ êîñàÿ
ìûøöà æèâîòà
Á
ÏÎÑËÅÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÛÅ ÎÑËÎÆÍÅÍÈß
Íåäîñòàòî÷íàÿ ìîáèëèçàöèÿ çàáðþøèííîãî îòäåëà ñåìåííîãî êàíàòèêà ïðèìåðíî â 10% ñëó÷àåâ ïðèâîäèò ê íåïðàâèëüíîìó ïîëîæåíèþ
ÿè÷êà, ÷òî òðåáóåò ïîâòîðíîé îïåðàöèè.  îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ ÿè÷êî
ïîëíîñòüþ âûõîäèò èç ìîøîíêè.
Ìàëûå ðàçìåðû ÿè÷êà (ïåðâè÷íàÿ àòðîôèÿ) ìîãóò áûòü îáóñëîâëåíû
îòñòàâàíèåì åãî ðàçâèòèÿ îòíîñèòåëüíî âîçðàñòà áîëüíîãî, îäíàêî
ãîðàçäî áîëåå ñåðüåçíûì îñëîæíåíèåì ÿâëÿåòñÿ âòîðè÷íàÿ àòðîôèÿ
ÿè÷êà – èç-çà íåäîñòàòî÷íî òùàòåëüíîãî âûäåëåíèÿ ñåìåííîãî êàíàòèêà, â ðåçóëüòàòå ÷åãî ïîâðåæäàþòñÿ åãî ñîñóäû. Ýòîãî îñëîæíåíèÿ
ìîæíî èçáåæàòü, èñïîëüçóÿ î÷êè-ëóïû, ìèêðîõèðóðãè÷åñêèå èíñòðóìåíòû è ñîáëþäàÿ îïòèìàëüíóþ ïîñëåäîâàòåëüíîñòü ïðè âûäåëåíèè
êàíàòèêà. Ïðè ïîïàäàíèè â øâû-äåðæàëêè ñîñóäà íèæíåãî êîíöà ÿè÷êà, îñîáåííî ïðè òðàêöèè ñ ïîìîùüþ ðåçèíû, ðàçâèâàåòñÿ èøåìèÿ
ÿè÷êà. Àòðîôèðîâàííûå ÿè÷êè ÷àñòî ïåðåðîæäàþòñÿ, ïîýòîìó â äàëüíåéøåì ìîæåò âñòàòü âîïðîñ îá îðõèýêòîìèè ñ èìïëàíòàöèåé ïðîòåçà.
Âñòðå÷àþòñÿ ñëó÷àè íåïðåäíàìåðåííîãî ïåðåñå÷åíèÿ ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà. Ïðè ýòîì îñëîæíåíèè ïîêàçàíî íåìåäëåííîå èëè îòñðî÷åííîå (ïîñëå íàñòóïëåíèÿ ïîëîâîãî ñîçðåâàíèÿ) âîññòàíîâëåíèå
íåïðåðûâíîñòè ïðîòîêà ñ èñïîëüçîâàíèåì ìèêðîõèðóðãè÷åñêîé òåõíèêè. Ýòî îñëîæíåíèå ÷àùå íàáëþäàåòñÿ ïðè íåâîçìîæíîñòè ïðîïàëüïèðîâàòü ÿè÷êî.  ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ìîãóò ðàçâèòüñÿ ýïèäèäèìèò è îðõèò; â ýòîì ñëó÷àå íàçíà÷àþò àíòèáèîòèêè. Îòåê ìîøîíêè
îáû÷íî íå òðåáóåò ñïåöèàëüíîãî ëå÷åíèÿ è ëèøü èíîãäà áûâàåò îáóñëîâëåí îáðàçîâàíèåì ãåìàòîìû èëè ðàçâèòèåì èíôåêöèè. Ïðè ïðîãðåññèðóþùåì óâåëè÷åíèè ðàçìåðîâ ìîøîíêè ïîêàçàíà ðåâèçèÿ ðàíû
äëÿ îñòàíîâêè ïðîäîëæàþùåãîñÿ êðîâîòå÷åíèÿ. Ïóíêöèÿ ìîøîíêè ïðè
ýòîì íå èìååò ñóùåñòâåííîãî äèàãíîñòè÷åñêîãî çíà÷åíèÿ, à ïðè âûïàäåíèè êèøêè ÷åðåç äåôåêò áðþøèíû äàæå îïàñíà.
Íåäîñòàòî÷íîå èññå÷åíèå âëàãàëèùíîãî îòðîñòêà ìîæåò ïðèâåñòè ê
ðàçâèòèþ â äàëüíåéøåì âîäÿíêè ÿè÷êà. Ãèäðîöåëå íåáîëüøèõ ðàçìåðîâ
íå òðåáóåò ñïåöèàëüíîãî ëå÷åíèÿ, ïðè çíà÷èòåëüíîì ñêîïëåíèè æèäêîñòè ïðîèçâîäÿò ïëàñòèêó âëàãàëèùíîé îáîëî÷êè ÷ðåçìîøîíî÷íûì äîñòóïîì (ñì. ñ. 363–365).  ðåçóëüòàòå òðàêöèè ýëàñòè÷íîé ðåçèíîé è
èñïîëüçîâàíèÿ ýëåêòðîêîàãóëÿöèè ìîæåò ïðîèçîéòè íåêðîç ñ îáíàæåíèåì ÿè÷êà. Êàê îòìå÷àëîñü âûøå, òðàêöèÿ ñ ïîìîùüþ ýëàñòè÷íîé
ðåçèíû ìîæåò òàêæå âûçûâàòü èøåìèþ ÿè÷êà è ïîýòîìó îïàñíà, à â
áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïðîñòî áåñïîëåçíà. Ïðè ñêîëüçÿùèõ ãðûæàõ îïèñàíî ïîâðåæäåíèå ìî÷åâîãî ïóçûðÿ âî âðåìÿ ïåðåâÿçêè ãðûæåâîãî ìåøêà.
329
ÏËÀÑÒÈ×ÅÑÊÈÅ È ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÛÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÍÀ ßÈ×ÊÅ
Êîììåíòàðèé Ä. Ìàéíèíáåðãà (D. Mininberg)
Ýòîò ðàçäåë ìîæíî ñ÷èòàòü îòìåííûì ïðàêòè÷åñêèì ðóêîâîäñòâîì
ïî îðõèïåêñèè. Â íàøåé êëèíèêå èñïîëüçóþòñÿ òå æå ìåòîäèêè ñ
íåáîëüøèìè èçìåíåíèÿìè. Ìû ïðåäïî÷èòàåì îïåðèðîâàòü ìàëü÷èêîâ â êîíöå 1-ãî ãîäà æèçíè. Õî÷åòñÿ åùå ðàç ïîä÷åðêíóòü âàæíîñòü îñòîðîæíîãî ìàíèïóëèðîâàíèÿ òêàíÿìè, èñïîëüçîâàíèÿ ìèêðîõèðóðãè÷åñêèõ èíñòðóìåíòîâ è óâåëè÷èòåëüíîé îïòèêè, õîòÿ íàëè÷èå îïåðàöèîííîãî ìèêðîñêîïà ñîâåðøåííî íå îáÿçàòåëüíî.
 îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ ïðè íåâîçìîæíîñòè ïðîïàëüïèðîâàòü ÿè÷êî
ïîêàçàíà ïðåäîïåðàöèîííàÿ äèàãíîñòè÷åñêàÿ ëàïàðîñêîïèÿ äëÿ èñêëþ÷åíèÿ ìîíîðõèçìà. Åñëè ïðè ýòîì îáíàðóæåíî âíóòðèáðþøíîå
ðàñïîëîæåíèå ÿè÷êà, ïðîèçâîäÿò ëàïàðîñêîïè÷åñêóþ îðõèïåêñèþ, à
ïðè åãî íåæèçíåñïîñîáíîñòè – îðõèýêòîìèþ. Ìû ñ÷èòàåì, ÷òî ýòè
äâå îïåðàöèè äîñòàòî÷íî ýôôåêòèâíû, áåçîïàñíû è äîñòóïíû. Ïðè
ñïàâøåéñÿ óïëîùåííîé ïîëîâèíå ìîøîíêè â ïîñëåäíþþ èç ïàõîâîãî ðàçðåçà ïðîâîäÿò êàòåòåð Ôîëåÿ 12F ñî ñðåçàííûì êîíöîì,
ðàçäóâàþò áàëëîí è îñòàâëÿþò íà 5 ìèí. Çàòåì áàëëîí îïîðîæíÿþò,
êàòåòåð çàõâàòûâàþò çàæèìîì, óäàëÿþò ÷åðåç ðàçðåç íà ìîøîíêå è
òåì æå ïóòåì íèçâîäÿò ÿè÷êî. Åñëè ïðîäâèæåíèþ ÿè÷êà ìåøàåò
íèæíÿÿ íàä÷ðåâíàÿ àðòåðèÿ èëè âåíà, ëó÷øå ïðîäåëàòü ïîä ñîñóäàìè òóííåëü, à íå ïåðåñåêàòü èõ.
ÏÎÂÒÎÐÍÀß ÎÐÕÈÏÅÊÑÈß
(îïåðàöèÿ Êàðòðàéòà–Ñíàéäåðà
[Cartwright–Snyder])
Ïåðåä ïîâòîðíûì âìåøàòåëüñòâîì íåîáõîäèìî èçó÷èòü ïðîòîêîë ïðåäûäóùåé îïåðàöèè, ïðåäóïðåäèòü ðîäèòåëåé ðåáåíêà î âîçìîæíîé
îðõèýêòîìèè, îçíàêîìèòü ñ ïîêàçàíèÿìè è ïðîòèâîïîêàçàíèÿìè ê èìïëàíòàöèè ïðîòåçà ÿè÷êà.
15
Ðàçðåç ïðîèçâîäÿò ïî ñòàðîìó ðóáöó è ñëåãêà ïðîäîëæàþò
â îáå ñòîðîíû.  ðÿäå ñëó÷àåâ ÿè÷êî ëåæèò íà óðîâíå íàðóæíîãî ïàõîâîãî êîëüöà è ëîáêîâîãî áóãîðêà. Òóïûì ïóòåì èññåêàþò
ïîäêîæíóþ æèðîâóþ êëåò÷àòêó, ïîêðûâàþùóþ ýëåìåíòû ñåìåííîãî êàíàòèêà, è îáíàæàþò íèæíèé êîíåö ÿè÷êà.  ñðåäíåé ÷àñòè ÿè÷êî ïðîøèâàþò çà
îêðóæàþùóþ åãî ðóáöîâóþ òêàíü. Ïîäòÿãèâàÿ çà äåðæàëêó, ñ ïîìîùüþ
äèññåêòîðà è íîæíèö ÿè÷êî âûäåëÿþò èç ðóáöîâ, òóïûì ïóòåì ðàçäåëÿþò
ñðàùåíèÿ ñ ïîïåðå÷íîé ôàñöèåé, ñïàéêè ñ ìåäèàëüíîé è ëàòåðàëüíîé ïîâåðõíîñòüþ ñåìåííîãî êàíàòèêà ðàçäåëÿþò îñòðûì ïóòåì.  íåïîñðåäñòâåííîé
áëèçîñòè îò íàðóæíîãî ïàõîâîãî êîëüöà èç àïîíåâðîçà íàðóæíîé êîñîé
ìûøöû âûêðàèâàþò ïîëîñêó øèðèíîé 1–2 ñì, íå îòñëàèâàÿ åå îò êàíàòèêà.
Îáíàæàþò âîëîêíà âíóòðåííåé êîñîé ìûøöû æèâîòà, ðàññåêàþò èõ íà
óðîâíå âíóòðåííåãî ïàõîâîãî êîëüöà è íàõîäÿò ñåìÿâûíîñÿùèé ïðîòîê,
ñîñóäû ñåìåííîãî êàíàòèêà è êóëüòþ ãðûæåâîãî ìåøêà. Ïîäòÿãèâàÿ çà
ÿè÷êî, ïîäõîäÿò ê ïàðèåòàëüíîé áðþøèíå.  ñòîðîíå îò ñîñóäîâ è ñòàðûõ
ðóáöîâ áðþøèíó âñêðûâàþò, â çàáðþøèííîì ïðîñòðàíñòâå ìîáèëèçóþò ñåìÿâûíîñÿùèé ïðîòîê è ñîñóäû ñåìåííîãî êàíàòèêà òàêèì æå îáðàçîì, êàê
330
ïðè ïåðâîé îïåðàöèè. Êðàÿ áðþøèíû áåðóò íà çàæèìû. Îòâîäÿ òêàíè ñ
ïîìîùüþ ðåòðàêòîðîâ Äèâåðà, ðàçäåëÿþò ñïàéêè ìåæäó ýëåìåíòàìè ñåìåííîãî êàíàòèêà è âíóòðåííåé òàçîâîé ôàñöèåé, ïîêà êàíàòèê íå áóäåò
ìîáèëèçîâàí íà äîñòàòî÷íîì ïðîòÿæåíèè. Ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ ðàññå÷åíèå
ñïàåê ñ ëàòåðàëüíîé ïîâåðõíîñòüþ ñåìåííîé ôàñöèè è íèæíèìè íàä÷ðåâíûìè ñîñóäàìè. Âûñîêî óøèâàþò äåôåêò áðþøèíû, íèçâîäÿò ÿè÷êî â êàðìàí,
ñôîðìèðîâàííûé èç ìÿñèñòîé îáîëî÷êè, èëè ôèêñèðóþò åãî íà ïóãîâèöå ê
êîæå (ïðè âûðàæåííîì ðóáöîâîì ïðîöåññå). Çàòåì 2–3 øâàìè ñâîäÿò ïîïåðå÷íóþ ôàñöèþ è ïàõîâóþ ñâÿçêó, òåì ñàìûì âîññòàíàâëèâàÿ íèæíþþ
ñòåíêó ïàõîâîãî êàíàëà, âíóòðåííåå ïàõîâîå êîëüöî ðÿäîì ñ ëîáêîâûì
áóãîðêîì è ïðèêðûâàÿ ìÿãêèìè òêàíÿìè ñåìÿâûíîñÿùèé ïðîòîê è ñîñóäû
ñåìåííîãî êàíàòèêà. Ìàòðàöíûì øâîì ñøèâàþò ðàññå÷åííóþ âíóòðåííþþ êîñóþ ìûøöó, çàòåì – íàðóæíóþ. Äëÿ ïðîôèëàêòèêè áîëåé
â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ïåðåä óøèâàíèåì ðàíó îðîøàþò
0,25% ðàñòâîðîì áóïèâàêàèíà èç ðàñ÷åòà 0,25 ìë íà 1 êã ìàññû
òåëà. Åñëè â íà÷àëå îïåðàöèè íå áûëà âûïîëíåíà êàóäàëüíàÿ áëîêàäà,
åå äåëàþò ïåðåä ïðîáóæäåíèåì áîëüíîãî.
ÎÐÕÈÏÅÊÑÈß ÏÀÕÎÂÛÌ ÄÎÑÒÓÏÎÌ
Êîììåíòàðèé Õ. Ñíàéäåðà (H. Snyder)
ß ðàçðàáîòàë îïèñàííóþ âûøå ìåòîäèêó äëÿ òîãî, ÷òîáû ñâåñòè ê
ìèíèìóìó îïàñíîñòü ïîâðåæäåíèÿ ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà è ñîñóäîâ
ñåìåííîãî êàíàòèêà, êîòîðûå ÷àñòî áûâàþò ñïàÿíû ñ âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòüþ àïîíåâðîçà íàðóæíîé êîñîé ìûøöû æèâîòà. Ïîýòîìó ýëåìåíòû ñåìåííîãî êàíàòèêà âûäåëÿþò èç îêðóæàþùåé èõ ïîäêîæíîé
æèðîâîé êëåò÷àòêè ñíèçó ââåðõ äî òåõ ïîð, ïîêà íå áóäåò ìîáèëèçîâàíî ÿè÷êî. Çàòåì ìîáèëèçóþò ñåãìåíò êàíàòèêà äî óðîâíÿ ëîáêîâîãî
áóãîðêà, ïîñëå ÷åãî äåëàþò ðàçðåçû ôàñöèè íàðóæíîé êîñîé ìûøöû
ïî îáå ñòîðîíû îò êàíàòèêà. Ôàñöèàëüíûé ëîñêóò èãðàåò çàùèòíóþ
ðîëü. Îòäåëÿòü çàäíþþ ïîâåðõíîñòü ñåìåííîãî êàíàòèêà îò ïîïåðå÷íîé ôàñöèè, êîòîðàÿ ôîðìèðóåò íèæíþþ ñòåíêó ïàõîâîãî êàíàëà,
ïðîùå. Ïðè âûðàæåííîì ñïàå÷íîì ïðîöåññå â ýòîé îáëàñòè ëîñêóò
ïîïåðå÷íîé ôàñöèè èññåêàþò âìåñòå ñ ñåìÿâûíîñÿùèì ïðîòîêîì è
ñîñóäàìè êàíàòèêà. Çàòåì îòñåïàðîâûâàþò òêàíè êíàðóæè îò ñåìåííî-
ãî êàíàòèêà, çàõâàòûâàÿ ïîëîñêó àïîíåâðîçà íàðóæíîé êîñîé ìûøöû, è îáíàæàþò âíóòðåííþþ êîñóþ ìûøöó æèâîòà ëàòåðàëüíåå
âíóòðåííåãî ïàõîâîãî êîëüöà. Íà ýòîì ýòàïå ðàçðåçû àïîíåâðîçà
íàðóæíîé êîñîé ìûøöû ñîåäèíÿþò è ïîäõîäÿò ê áðþøèíå, ïðè÷åì
â íàøåé êëèíèêå ïðèíÿòî èäåíòèôèöèðîâàòü ìåñòî, ãäå âî âðåìÿ
ïåðâîé îïåðàöèè áûë ïåðåâÿçàí âëàãàëèùíûé îòðîñòîê. Âûñîêèé
äîñòóï ïîçâîëÿåò îòäåëèòü áðþøèíó îò ýëåìåíòîâ ñåìåííîãî êàíàòèêà, íå ïðèáëèæàÿñü ê ñòàðûì ðóáöàì è ñïàéêàì â çàáðþøèííîì
ïðîñòðàíñòâå. Ñåìÿâûíîñÿùèé ïðîòîê, ñîïðîâîæäàþùèå åãî ñîñóäû è ñðàùåííûå ñ íèìè òêàíè îêàçûâàþòñÿ ïîëíîñòüþ ìîáèëèçîâàííûìè, ïðè íåäîñòàòî÷íîé äëèíå ñåìåííîãî êàíàòèêà åãî âûäåëÿþò èç òêàíåé çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà, êàê ïðè ïåðâè÷íîé
îðõèïåêñèè, äî òåõ ïîð, ïîêà íå óäàñòñÿ íèçâåñòè áåç íàòÿæåíèÿ
ÿè÷êî â ìîøîíêó.
ÈÌÏËÀÍÒÀÖÈß ÏÐÎÒÅÇÀ ßÈ×ÊÀ
êó. Ïîñëåäíþþ âûâîðà÷èâàþò íàèçíàíêó è ïîäøèâàþò óøêî ïðîòåçà ê
ìÿñèñòîé îáîëî÷êå ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 3-0. Ïðîòåç
ôèêñèðóþò êèñåòíûì øâîì âíóòðè øåéêè ìîøîíêè, ñòàðàÿñü íå ïðîêîëîòü ñòåíêó ïðîòåçà. Íåêîòîðûå ñïåöèàëèñòû ñ÷èòàþò, ÷òî ôèêñèðîâàòü ïðîòåç çà óøêî è êèñåòíûì øâîì íå îáÿçàòåëüíî è ðåêîìåíäóþò ïðîñòî ñðåçàòü óøêî è çàøèòü ðàíó ïîñëîéíî.
Íåîáõîäèìî ïðåäóïðåäèòü ðîäèòåëåé áîëüíîãî èëè ñàìîãî ïàöèåíòà,
åñëè îí ñîâåðøåííîëåòíèé, î âîçìîæíûõ îñëîæíåíèÿõ èìïëàíòàöèè
ñèëèêîíîâîãî ïðîòåçà. Ïðîèçâîäÿò ïîïåðå÷íûé ïàõîâûé èëè êîñîé
ïàõîâî-ìîøîíî÷íûé ðàçðåç. Ïðîòåç êàæäîãî ÿè÷êà èìïëàíòèðóþò ÷åðåç îòäåëüíûé ðàçðåç. Óêàçàòåëüíûì ïàëüöåì ïîëíîñòüþ ðàñïðàâëÿþò
ñïàâøóþñÿ ìîøîíêó òàê, ÷òîáû íå ðàçîðâàòü åå. Ïîäáèðàþò ñèëèêîíîâûé ïðîòåç, íåñêîëüêî áîëüøåãî ïî ñðàâíåíèþ ñ âîçðàñòíîé íîðìîé
ðàçìåðà, ÷òîáû íå çàìåíÿòü åãî êàê ìîæíî äîëüøå. Ïîñêîëüêó â
áîëüøèíñòâå áîëüíèö ïîâòîðíàÿ ñòåðèëèçàöèÿ ïðîòåçà çàïðåùåíà, íåîáõîäèìî ïðàâèëüíî îïðåäåëèòü åãî ðàçìåð äî ïîãðóæåíèÿ â ìîøîí-
Ïîñëåîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ
Ïðè ðàçâèòèè èíôåêöèè ïðîòåç óäàëÿþò. Èìïëàíòàöèÿ ñëèøêîì áîëüøîãî ïðîòåçà ìîæåò îáóñëîâèòü íåêðîç êîæè ìîøîíêè. Ãåìàòîìû
âñòðå÷àþòñÿ ðåäêî.
331
Îðõèïåêñèÿ ñ ïåðåñå÷åíèåì
êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ
(îïåðàöèÿ Ôîâëåðà–Ñòåôåíñà [Fowler–Stephens])
Åñëè äëèíà ñîñóäîâ ÿè÷êà â ñåìåííîì êàíàòèêå íå ïîçâîëÿåò ïðîèçâåñòè
îðõèïåêñèþ ïî îïèñàííîé âûøå ìåòîäèêå, ôîðìèðóþò äëèííóþ ïåòëþ
ïðîòîêà. Îáùàÿ è âïàäàþùàÿ â ñîñóäèñòóþ ïåòëþ âíóòðåííÿÿ àðòåðèè
ÿè÷êà àíàñòîìîçèðóþò ñ àðòåðèåé ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà ó íèæíåãî
êîíöà è ó âîðîò ÿè÷êà. Íèæå ýòîãî ìåñòà àðòåðèÿ âûõîäèò èç ñîñòàâà
ñîñóäèñòîé íîæêè, ïðîáîäàåò áåëî÷íóþ îáîëî÷êó è íà óðîâíå ñîñóäèñòîé îáîëî÷êè äåëèòñÿ íà 2 âåòâè. Ïðè îïåðàöèè Ôîâëåðà–Ñòåôåíñà
âíóòðåííèå ñîñóäû ÿè÷êà ïåðåñåêàþò, ïîñëå ÷åãî êðîâîñíàáæåíèå îðãàíà îñóùåñòâëÿåòñÿ ïî àðòåðèÿì è âåíàì ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà, à
òàêæå ìåëêèì âåòâÿì, êîòîðûå ñîåäèíÿþò ñîñóäèñòóþ ïåòëþ è âíóòðåííèå ñîñóäû ÿè÷êà. Âìåñòå ñ ÿè÷êîì è êàíàòèêîì â ìîøîíêó íèçâîäÿò
øèðîêèé ëîñêóò ïðèëåãàþùåé áðþøèíû, ÷òî îáåñïå÷èâàåò ðàçâèòèå êîëëàòåðàëüíûõ ñîñóäîâ, áåç êîòîðûõ èøåìèÿ ÿè÷êà ïðàêòè÷åñêè íåèçáåæíà.
Ýòà îïåðàöèÿ îñîáåííî ïîêàçàíà, åñëè ÿè÷êî ðàñïîëàãàåòñÿ íà
óðîâíå íàðóæíîãî ïàõîâîãî êîëüöà èëè â ïàõîâîì êàíàëå, ïðè äëèí-
1
Ðàçðåç ïðîèçâîäÿò ïî õîäó ïàõîâîé êîæíîé ñêëàäêè. Íåîáõîäèìî
óáåäèòüñÿ â îòñóòñòâèè àíàòîìè÷åñêèõ ïðåïÿòñòâèé äëÿ ïðèìåíåíèÿ ýòîé ìåòîäèêè. Ïîñêîëüêó ïëàí îïåðàöèè ìîæåò èçìåíèòüñÿ, íå
ñëåäóåò ñïåøèòü ñ ìîáèëèçàöèåé çàäíåé ñòåíêè ãðûæåâîãî ìåøêà
ïðîêñèìàëüíåå ÿè÷êà è åãî ïðèäàòêà, ÷òîáû íå ïîâðåäèòü íèæíþþ
ñòåíêó ïàõîâîãî êàíàëà è íàä÷ðåâíûå ñîñóäû. Âëàãàëèùíûé îòðîñòîê
âûäåëÿþò, êàê ïðè ïðîñòîé îðõèïåêñèè. Ðàñøèðÿþò âíóòðåííåå ïàõîâîå êîëüöî èëè, ïðè íåîáõîäèìîñòè øèðîêîãî äîñòóïà ê çàáðþøèííîìó ïðîñòðàíñòâó, ðàññåêàþò âíóòðåííþþ êîñóþ ìûøöó æèâîòà. Öåëåñîîáðàçíî íàäåòü î÷êè-ëóïû ñ 3-êðàòíûì óâåëè÷åíèåì. Ïðåïàðèðîâàòü
òêàíè, ðàñïîëîæåííûå âûøå âëàãàëèùíîãî îòðîñòêà èëè ãðûæåâîãî
ìåøêà, íåäîïóñòèìî.
332
íîé ïåòëå ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà, âûõîäÿùåé çà ïðåäåëû íàðóæíîãî ïàõîâîãî êîëüöà. Ïðè áîëåå âûñîêîì ðàñïîëîæåíèè ÿè÷êà ïåòëÿ
ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà îáû÷íî êîðî÷å, ïîýòîìó â òàêèõ ñëó÷àÿõ
èñïîëüçóþò äðóãèå ìåòîäèêè îðõèïåêñèè. Íå ñëåäóåò ïåðåîöåíèâàòü
çíà÷åíèå è êà÷åñòâî ÿè÷êà, êîòîðîå ïëàíèðóþò íèçâåñòè. ßâíî íåïîëíîöåííîå ÿè÷êî ëó÷øå óäàëèòü ñðàçó, ÷òîáû âïîñëåäñòâèè íå
óïðåêàòü ñåáÿ â íåäîñòàòî÷íî îñòîðîæíûõ ìàíèïóëÿöèÿõ ïðè âûäåëåíèè åãî ñîñóäîâ.
Äâóõýòàïíàÿ ïåðåâÿçêà ñîñóäîâ íåîáõîäèìà òîëüêî â ñëó÷àå, êîãäà
ÿè÷êî è ïåòëÿ ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà íå îïðåäåëÿþòñÿ ïðè êëèíè÷åñêîì îáñëåäîâàíèè. ×åðåç íåáîëüøîé ðàçðåç ïåðåäíåé áðþøíîé
ñòåíêè ïîäõîäÿò ê ÿè÷êó è åãî ñîñóäàì, ïîñëåäíèå ïåðåâÿçûâàþò êàê
ìîæíî âûøå. Ëàïàðîñêîïèÿ (ñì. ñ. 347) ïîçâîëÿåò íå òîëüêî îïðåäåëèòü íàëè÷èå è ìåñòîïîëîæåíèå ÿè÷êà è ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà, íî
òàêæå êëèïèðîâàòü ñîñóäû ÿè÷êà.
ÎÐÕÈÏÅÊÑÈß Ñ ÏÅÐÅÑÅ×ÅÍÈÅÌ ÊÐÎÂÅÍÎÑÍÛÕ ÑÎÑÓÄÎÂ
2
Âñêðûâàþò ãðûæåâîé ìåøîê, íàõîäÿò ïðèäàòîê ÿè÷êà è îòìå÷àþò
õîä ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà è ñîïðîâîæäàþùèõ åãî ñîñóäèñòûõ
àðêàä, êîòîðûå ñïóñêàþòñÿ ïî çàäíåâíóòðåííåé ñòåíêå ãðûæåâîãî ìåøêà
íèæå óðîâíÿ ÿè÷êà. Ïîäòÿãèâàÿ çà äåðæàëêó, ïðîøèâàþò ïîâåðõíîñòíûå
îáîëî÷êè ÿè÷êà, îïðåäåëÿþò äëèíó åãî ñîñóäèñòîé íîæêè è âîçìîæíîñòü
ïðîâåäåíèÿ ïðîñòîé îðõèïåêñèè. Îòäåëÿþò ãðûæåâîé ìåøîê îò ñòåíîê
âíóòðåííåãî ïàõîâîãî êîëüöà äî òîãî ìåñòà, ãäå ñåìÿâûíîñÿùèé ïðîòîê
íàïðàâëÿåòñÿ êíóòðè, ñòàðàÿñü íå íàðóøèòü öåëîñòíîñòü ñðàùåíèé
ìåæäó äèñòàëüíûìè îòäåëàìè áðþøèíû è çàäíåâíóòðåííåé ïîâåðõíîñòüþ
ïðîòîêà. Îòñëàèâàíèå áðþøèíû îáëåã÷àåòñÿ ïðè èíôèëüòðàöèè òêàíåé
ôèçèîëîãè÷åñêèì ðàñòâîðîì. Ïåðåâÿçûâàþò è ïåðåñåêàþò âëàãàëèùíûé îòðîñòîê (ñì. ñ. 324), íàêëàäûâàþò íà åãî êóëüòþ êèñåòíûé øîâ
íåðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 4-0. Îñòîðîæíî îòäåëÿþò ñîñóäû ÿè÷êà
è ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà, ñïëåòàþùèåñÿ íà óðîâíå âíóòðåííåãî
ïàõîâîãî êîëüöà. Åñëè àðòåðèÿ ÿè÷êà íå áûëà êëèïèðîâàíà âî âðåìÿ
1-ãî ýòàïà îïåðàöèè, ñëåäóåò óáåäèòüñÿ â äîñòàòî÷íîñòè êîëëàòåðàëüíîãî êðîâîòîêà. Äëÿ ýòîãî íà âåðõíèé ó÷àñòîê ñîñóäèñòîé íîæêè êàê
ìîæíî äàëüøå îò ÿè÷êà íàêëàäûâàþò ìàëåíüêèé çàæèì òèïà «áóëüäîã» è
ìåæäó ïðîñâå÷èâàþùèìè ÷åðåç áåëî÷íóþ îáîëî÷êó ñîñóäàìè äåëàþò
ïðîäîëüíûé ðàçðåç äëèíîé 3 ìì. Åñëè êðîâîòå÷åíèå èíòåíñèâíîå è íå
îñëàáåâàåò â òå÷åíèå 5 ìèí, êîëëàòåðàëüíûé êðîâîòîê äîñòàòî÷íûé.
Ïàðàëëåëüíî ïðîâîäÿò òðàíñèëëþìèíàöèþ ñåìåííîãî êàíàòèêà. Ñíà÷àëà íàõîäÿò ñîñóäèñòûå àðêàäû, ëåæàùèå íà ÿè÷êå è åãî ïðèäàòêå è
ñîåäèíÿþùèå ñîñóäû ÿè÷êà è ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà. Ëó÷øå âñåãî
èõ óäàåòñÿ ðàññìîòðåòü ÷åðåç çàäíþþ ñòåíêó ãðûæåâîãî ìåøêà; èõ
èäåíòèôèêàöèþ îáëåã÷àåò íàëè÷èå ñîïðîâîæäàþùèõ âåí. Íàçâàííûå
àðêàäû îáåñïå÷èâàþò êîëëàòåðàëüíîå êðîâîñíàáæåíèå ÿè÷êà, ïîýòîìó
ïåðåñåêàþò òîëüêî òå èç íèõ, êîòîðûå ìåøàþò âûïðÿìëåíèþ ïåòëè
ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà è íèçâåäåíèþ ÿè÷êà â ìîøîíêó. Ïåðåä òåì
êàê ïåðåâÿçàòü êðóïíóþ êîëëàòåðàëü, åå ïåðåæèìàþò ïàëüöàìè èëè
ìÿãêèì ñîñóäèñòûì çàæèìîì, îòìå÷àÿ, íàñêîëüêî èçìåíèëàñü
èíòåíñèâíîñòü êðîâîòå÷åíèÿ èç íàäðåçà áåëî÷íîé îáîëî÷êè.
Ïîëíîå ïðåêðàùåíèå êðîâîòå÷åíèÿ ñâèäåòåëüñòâóåò î íåäîïóñòèìîñòè ïåðåñå÷åíèÿ ñîñóäà.
3
Íà íàäðåçàííóþ áåëî÷íóþ îáîëî÷êó íàêëàäûâàþò îäèí øîâ òîíêîé íèòüþ íà àòðàâìàòè÷íîé èãëå. Âûøå çàæèìà «áóëüäîã» íà
ñîñóäèñòóþ íîæêó íàêëàäûâàþò åùå îäèí çàæèì, ïåðåñåêàþò åå è
äâàæäû ïåðåâÿçûâàþò. Çàõâàòûâàþò ïèíöåòîì æèðîâóþ òêàíü, îêðóæàþùóþ äèñòàëüíûé êîíåö àðòåðèè, è íà êîðîòêîå âðåìÿ îñëàáëÿþò
çàæèì «áóëüäîã». Èíòåíñèâíîå àðòåðèàëüíîå êðîâîòå÷åíèå ñâèäåòåëüñòâóåò
î äîñòàòî÷íîñòè êîëëàòåðàëüíîãî êðîâîñíàáæåíèÿ ÿè÷êà. Ïåðåâÿçûâàþò
äèñòàëüíûé êîíåö àðòåðèè.
333
ÏËÀÑÒÈ×ÅÑÊÈÅ È ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÛÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÍÀ ßÈ×ÊÅ
4
ßè÷êî íèçâîäÿò â ìîøîíêó è çàêàí÷èâàþò îïåðàöèþ, êàê ïðè
ïðîñòîé îðõèïåêñèè.
ÏÎÑËÅÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÛÅ ÎÑËÎÆÍÅÍÈß
Íàèáîëåå ñåðüåçíûì îñëîæíåíèåì ñ÷èòàåòñÿ âòîðè÷íàÿ àòðîôèÿ
ÿè÷êà. Îíà ìîæåò áûòü ñâÿçàíà ñ âûäåëåíèåì ñåìåííîãî êàíàòèêà
áåç îñòàâëåíèÿ íà íåì ëîñêóòà áðþøèíû; ñ ïîâðåæäåíèåì àðòåðèé
ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà èëè ïåðåâÿçêîé ñîñóäîâ ñëèøêîì áëèçêî ê ÿè÷êó,
íèæå àíàñòîìîçîâ ìåæäó äâóìÿ ñîñóäèñòûìè áàññåéíàìè. Âàðèàáåëüíîñòü
òèïîâ êðîâîñíàáæåíèÿ äåëàåò íåâîçìîæíîé ñòàíäàðòèçàöèþ ìåòîäèêè îïåðàöèè è ïîâûøàåò ðèñê îñëîæíåíèé, ñâÿçàííûõ ñ èøåìèåé ÿè÷êà. Êðîìå
òîãî, îïèñàíû ïîâðåæäåíèÿ ñàìîãî ÿè÷êà è ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà.
Êîììåíòàðèé Ô. Ñòåôåíñà (F. Stephens)
Ïåðåñåêàÿ ÷àñòü ïèòàþùèõ ÿè÷êî ñîñóäîâ, õèðóðã ïîëó÷àåò âîçìîæíîñòü íèçâåäåíèÿ ÿè÷êà â ìîøîíêó, íî, ÷òîáû ñîõðàíèòü ÿè÷êî, îí
îáÿçàí õîðîøî ðàçáèðàòüñÿ â åãî êðîâîñíàáæåíèè. Êîðîòêàÿ îáùàÿ
àðòåðèÿ ÿè÷êà îáðàçóåòñÿ ïðè ñëèÿíèè âíóòðåííåé àðòåðèè ÿè÷êà è
àðòåðèè ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà. Îíà áåðåò íà÷àëî â íåïîñðåäñòâåííîé áëèçîñòè îò âîðîò ÿè÷êà, íî â îòëè÷èå îò ïî÷å÷íîé àðòåðèè íå
äåëèòñÿ íà âåòâè è íå ïðîíèçûâàåò ïàðåíõèìó îðãàíà â òîì æå ìåñòå,
à íàïðàâëÿåòñÿ ê íèæíåìó ïîëþñó ÿè÷êà, ïðîáîäàåò áåëî÷íóþ îáîëî÷êó è äîõîäèò äî ñîñóäèñòîãî ñëîÿ. Îáû÷íî îáùàÿ àðòåðèÿ ÿè÷êà äàåò
2 âåòâè, êîòîðûå âîñõîäÿò ê âåðõíåìó ïîëþñó ÿè÷êà, îáðàçóÿ êîíå÷íûå ñîñóäû, ïðîíèêàþùèå â äîëüêè.  ðÿäå ñëó÷àåâ õîä ýòèõ âåòâåé
ìîæíî îïðåäåëèòü ïî ïðîñâå÷èâàþùèì ÷åðåç áåëî÷íóþ îáîëî÷êó ñîïðîâîæäàþùèì âåíàì. Âî èçáåæàíèå èíôàðêòà äîëåê ïðè ïðîâåäåíèè
òåñòà íà èíòåíñèâíîñòü êðîâîòå÷åíèÿ áåëî÷íóþ è ëåæàùóþ ïîä íåé
ñîñóäèñòóþ îáîëî÷êó ðàçðåçàþò ïðîäîëüíî, ïî íàïðàâëåíèþ ê âåðõíåìó ïîëþñó îðãàíà, ìåæäó ãëàâíûìè âåòâÿìè àðòåðèè ÿè÷êà. Ñ öåëüþ
ãåìîñòàçà êðàÿ ðàçðåçà áåëî÷íîé îáîëî÷êè ñâîäÿò øâàìè î÷åíü òîíêîé íèòüþ íà àòðàâìàòè÷íîé èãëå, ñòàðàÿñü íå ïåðåâÿçàòü íîâûå
ñîñóäû è íå ðàñøèðèòü òåì ñàìûì çîíó íåêðîçà.
Îïèñàííàÿ çäåñü ìåòîäèêà îðõèïåêñèè íå ðåêîìåíäóåòñÿ ïðè îáðûâå èëè ñêåëåòèðîâàíèè ýëåìåíòîâ ñåìåííîãî êàíàòèêà âî âðåìÿ íåóäà÷íîé ïîïûòêè íèçâåäåíèÿ ÿè÷êà â ìîøîíêó. Åñëè îáíàðóæåíà äëèííàÿ ïåòëÿ ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà è ïðîñòàÿ îðõèïåêñèÿ íåâîçìîæíà, ñëåäóåò èñïîëüçîâàòü ìåòîäèêó, îïèñàííóþ âûøå.
Áûñòðîå ïðåêðàùåíèå êðîâîòå÷åíèÿ èç ðàçðåçà ÿè÷êà ñâèäåòåëüñòâóåò î íåäîñòàòî÷íîñòè êîëëàòåðàëüíîãî êðîâîñíàáæåíèÿ ïî àíàñòîìîçàì ìåæäó âíóòðåííåé àðòåðèåé ÿè÷êà è àðòåðèåé ñåìåííîãî
êàíàòèêà.  ýòîì ñëó÷àå èøåìèè ÿè÷êà ïîñëå ïåðåñå÷åíèÿ åãî âíóòðåííåé àðòåðèè ìîæíî èçáåæàòü, åñëè ïðåäâàðèòåëüíî íàëîæèòü àíàñòîìîç ìåæäó àðòåðèåé ÿè÷êà è íèæíåé íàä÷ðåâíîé àðòåðèåé.
Àíàòîìèÿ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ, ëåæàùèõ íàä áåëî÷íîé îáîëî÷êîé è ïîä
íåé, îïðåäåëÿåò ýòàïû îðõèïåêñèè ñ ïåðåñå÷åíèåì âíóòðåííèõ ñîñóäîâ ÿè÷êà.
Àíàòîìèÿ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ, ëåæàùèõ íàä áåëî÷íîé îáîëî÷êîé.
Ó íèæíåãî ïîëþñà ÿè÷êà âáëèçè åãî âîðîò 1 èëè 2 òåðìèíàëüíûå
âåòâè àðòåðèè ÿè÷êà àíàñòîìîçèðóþò ñ àðòåðèåé ñåìÿâûíîñÿùåãî
334
ïðîòîêà. Îò ýòîãî ìåñòà îòõîäèò åäèíñòâåííûé ñîñóä, êîòîðûé îáõîäèò âîðîòà ÿè÷êà è ïðîáîäàåò áåëî÷íóþ îáîëî÷êó ó íèæíåãî ïîëþñà.
Àíàòîìèÿ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ, ëåæàùèõ ïîä áåëî÷íîé îáîëî÷êîé.
Ñðàçó ïîñëå ïðîáîäåíèÿ áåëî÷íîé îáîëî÷êè àðòåðèÿ ÿè÷êà îáû÷íî äåëèòñÿ íà 2 âåòâè, êîòîðûå ìåðèäèîíàëüíî âîñõîäÿò ê âåðõíåìó êîíöó
ÿè÷êà, îáðàçóÿ êîíöåâûå ñîñóäû, ïðîíèêàþùèå â äîëüêè è ïèòàþùèå
ñåìåííûå êàíàëüöû.  îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ àðòåðèÿ ÿè÷êà íå ðàçâåòâëÿåòñÿ
ëèáî â íà÷àëå ñâîåãî ïóòè 2 åå âåòâè èäóò âìåñòå. Ðÿäîì ñ ýòèìè
àðòåðèÿìè çàëåãàþò âåíû, êîòîðûå ïðè âíèìàòåëüíîì ðàññìîòðåíèè ìîæíî
ðàçëè÷èòü ïîä áåëî÷íîé îáîëî÷êîé (â âèäå ãîëóáîâàòûõ ïîëîñîê).
Ïðîôèëàêòèêà èøåìèè ÿè÷êà. Âíóòðåííèå ñîñóäû ÿè÷êà ïåðåñåêàþò
êðàíèàëüíåå óðîâíÿ âíóòðåííåãî ïàõîâîãî êîëüöà è âûøå òî÷êè îòäåëåíèÿ ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà îò êàíàòèêà. Òîíêèå àíàñòîìîçû ìåæäó îáùåé àðòåðèåé ÿè÷êà è àðòåðèåé ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà ðàñïîëîæåíû íèæå óêàçàííîãî óðîâíÿ. Âîçìîæíî, îäèí èëè íåñêîëüêî èç
ýòèõ àíàñòîìîçîâ, êîòîðûå ëó÷øå âñåãî âèäíû ÷åðåç çàäíþþ ñòåíêó
ãðûæåâîãî ìåøêà, ïðèäåòñÿ ïåðåñå÷ü ïîä êîíòðîëåì çðåíèÿ äëÿ òîãî,
÷òîáû ðàñïðàâèòü íèñõîäÿùóþ ïåòëþ ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà âìåñòå
ñ ñîîòâåòñòâóþùèìè ñîñóäàìè è íèçâåñòè ÿè÷êî â ìîøîíêó. Ñîïðîâîæäàþùèå âåíû ïîìîãàþò âèçóàëèçèðîâàòü ýòè êîëëàòåðàëè.
Òåñò íà èíòåíñèâíîñòü êðîâîòå÷åíèÿ. Áåëî÷íóþ è ëåæàùóþ ïîä íåé
ñîñóäèñòóþ îáîëî÷êó ðàçðåçàþò ïðîäîëüíî, ïî íàïðàâëåíèþ ê âåðõíåìó êîíöó ÿè÷êà, ìåæäó ïðîñâå÷èâàþùèìè âåòâÿìè àðòåðèè ÿè÷êà èëè
â îáëàñòè, ëèøåííîé âèäèìûõ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ. Êðàÿ ðàçðåçà
áåëî÷íîé îáîëî÷êè òùàòåëüíî ñîïîñòàâëÿþò è ñøèâàþò, ñòàðàÿñü íå
ðàñøèðèòü çîíó íåêðîçà, êîòîðûé ñâÿçàí ñ íåïðåäíàìåðåííûì ïåðåñå÷åíèåì îñíîâíîé èëè êîíöåâûõ âåòâåé àðòåðèè ÿè÷êà.
Âíóòðèáðþøíîå ðàñïîëîæåíèå ÿè÷êà. Õîòÿ âíóòðèáðþøíîå ðàñïîëîæåíèå ÿè÷êà íå âõîäèò â ñïèñîê ïîêàçàíèé ê îïåðàöèè ïî ñîçäàíèþ
äëèííîé ïåòëè ïðîòîêà, ïîñëåäíÿÿ ìîæåò áûòü âûïîëíåíà ïðè îäíîì èç
åãî âàðèàíòîâ, à èìåííî ïðè âðîæäåííîé àïëàçèè ìûøö ïåðåäíåé
áðþøíîé ñòåíêè. Îäíàêî ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî ïðè ýòîé àíîìàëèè
÷àñòî íàáëþäàåòñÿ àòðåçèÿ îòäåëüíûõ ó÷àñòêîâ ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà, ïîýòîìó, åñëè âî âðåìÿ òåñòà êðîâîòå÷åíèÿ íåò, ýòî ñâèäåòåëüñòâóåò îá îòñóòñòâèè êðîâîòîêà ïî àðòåðèÿì ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà.
Äâóõýòàïíàÿ îðõèïåêñèÿ
Âòîðîé ýòàï îïåðàöèè íåîáõîäèì, åñëè âî âðåìÿ 1-é îïåðàöèè íå
óäàëîñü, íåñìîòðÿ íà ïîïûòêè óäëèíèòü ñåìåííîé êàíàòèê, íèçâåñòè
ÿè÷êî â ìîøîíêó, à òàêæå ïðè ðåòðàêöèè ÿè÷êà ïîñëå ïðîñòîé îðõèïåêñèè. Ìåòîäèêà íåçàïëàíèðîâàííîãî 2-ãî ýòàïà îïåðàöèè îïèñàíà â
ðàçäåëå «Ïîâòîðíàÿ îðõèïåêñèÿ» íà ñ. 330.
Ñíà÷àëà ïðåäïðèíèìàþò ïîïûòêó ïðîñòîé îðõèïåêñèè ñ èñïîëüçîâàíèåì âñåõ ïðèåìîâ äëÿ óâåëè÷åíèÿ äëèíû ñåìåííîãî êàíàòèêà,
âêëþ÷àÿ ïåðåâÿçêó íèæíèõ íàä÷ðåâíûõ ñîñóäîâ è, åñëè ýòî åùå
âîçìîæíî, ìåòîäèêó ôîðìèðîâàíèÿ äëèííîé ïåòëè ïðîòîêà. Åñëè
íèçâåñòè ÿè÷êî â íèæíèå îòäåëû ìîøîíêè íå óäàåòñÿ, ïëàíèðóþò
2-é ýòàï îïåðàöèè.
Åñëè ïðåäïîëàãàåòñÿ èìïëàíòàöèÿ ñèëèêîíîâîãî ëîñêóòà, íåîáõîäèìî ñòðîãîå ñîáëþäåíèå àñåïòèêè ñ ñàìîãî íà÷àëà õèðóðãè÷åñêîãî
âìåøàòåëüñòâà.
ÈÌÏËÀÍÒÀÖÈß ÑÈËÈÊÎÍÎÂÎÃÎ ËÎÑÊÓÒÀ
Ïåðâûé ýòàï îïåðàöèè
1
À. Ðàçðåç. Ðàçðåç äåëàþò ïî ïàõîâîé êîæíîé ñêëàäêå.
Á.Ñíà÷àëà ïûòàþòñÿ âûïîëíèòü ïðîñòóþ îðõèïåêñèþ (ñì. ñ. 322);
åñëè íèçâåñòè ÿè÷êî â íèæíèå îòäåëû ìîøîíêè íå óäàåòñÿ, åãî
ïîäøèâàþò ê ëîáêîâîìó áóãîðêó íåðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 3-0 èëè
(êîãäà ýòî âîçìîæíî) ïîìåùàþò â âûñîêî ðàñïîëîæåííûé êàðìàí èç
ìÿñèñòîé îáîëî÷êè. Ïðîêîë áåëî÷íîé îáîëî÷êè èãëîé Êèòà, âûâåäåíèå íèòè ÷åðåç ìîøîíêó è òðàêöèÿ ñ ïîìîùüþ ýëàñòè÷íîé ðåçèíû íå
ïîêàçàíû, ïîñêîëüêó îíè ìîãóò âûçâàòü èøåìèþ ÿè÷êà.
À è Á. Óêóòûâàíèå ñåìåííîãî êàíàòèêà ñèëèêîíîâûì ëîñêóòîì
(Corkery, 1975) ïîçâîëÿåò ðàíüøå ïðèñòóïèòü êî 2-ìó ýòàïó îïåðàöèè, íî ñîïðîâîæäàåòñÿ áîëåå âûðàæåííûì êàïèëëÿðíûì êðîâîòå÷åíèåì è ôèáðîçîì òêàíåé. Èç ñèëàñòèêîâîé ïëåíêè òîëùèíîé 0,175 ìì
âûêðàèâàþò ëîñêóò òàêèõ ðàçìåðîâ, ÷òîáû èì ìîæíî áûëî óêðûòü
ñåìåííîé êàíàòèê îò âíóòðåííåãî ïàõîâîãî êîëüöà äî ëîáêîâîãî
áóãîðêà. Ñ êàæäîãî êîíöà íà ëîñêóò íàíîñÿò óçêèå V-îáðàçíûå íàäðåçû.
Â. Ëîñêóò ïðîâîäÿò ïîä ÿè÷êî è êàíàòèê, çàòåì ïîäðàâíèâàþò åãî
êðàÿ. Ñíà÷àëà îòäåëüíûìè, à ïîòîì íåïðåðûâíûì øâàìè íåðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 3-0 ñâîäÿò êðàÿ ëîñêóòà îò ìåñòà ôèêñàöèè ÿè÷êà ê
ëîáêîâîìó áóãîðêó. ×òîáû â äàëüíåéøåì áûëî ïðîùå íàéòè àïîíåâðîç íàðóæíîé êîñîé ìûøöû, åãî ñøèâàþò òàêîé æå íèòüþ.
À
2
À
Á
Á
Â
335
ÏËÀÑÒÈ×ÅÑÊÈÅ È ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÛÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÍÀ ßÈ×ÊÅ
Âòîðîé ýòàï îïåðàöèè
Êî 2-ìó ýòàïó îïåðàöèè ïðèñòóïàþò íå ðàíåå ÷åì ÷åðåç 1 ãîä ïîñëå 1-ãî
(ó íîâîðîæäåííûõ – ðàíüøå). Âñêðûâàþò àïîíåâðîç íàðóæíîé êîñîé ìûøöû
æèâîòà ïî ëèíèè ðàíåå íàëîæåííûõ øâîâ, îòäåëÿþò ÿè÷êî îò ëîáêîâîãî
áóãîðêà, îáíàæàþò ñèëèêîíîâûé ëîñêóò, ñíèìàþò ñ íåãî øâû è óäàëÿþò.
Âûäåëÿòü ÿè÷êî è ÷àñòü êàíàòèêà, íå ïîêðûòóþ ñèëèêîíîâûì ëîñêóòîì, ñëåäóåò
î÷åíü îñòîðîæíî, èñïîëüçóÿ î÷êè-ëóïû. Âñêðûâàþò âíóòðåííåå ïàõîâîå êîëüöî
è ðàññåêàþò ñïàéêè â ïðîêñèìàëüíîì íàïðàâëåíèè. Ââîäÿò ðåòðàêòîðû
Äèâåðà è ïðîäîëæàþò âûäåëåíèå ýëåìåíòîâ êàíàòèêà â çàáðþøèííîì
ïðîñòðàíñòâå.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ óäàåòñÿ ìîáèëèçîâàòü ñåìåííîé
êàíàòèê íà äîñòàòî÷íîì ïðîòÿæåíèè. Íèçâåäåíèå è ôèêñàöèþ ÿè÷êà â
ìîøîíêå îñóùåñòâëÿþò, êàê ïðè ïðîñòîé îðõèïåêñèè.
ÏÎÑËÅÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÛÅ ÎÑËÎÆÍÅÍÈß
Ïðè ðàçâèòèè èíôåêöèè ïîñëå 1-ãî ýòàïà îïåðàöèè ñèëèêîíîâûé
ëîñêóò óäàëÿþò.
Êîììåíòàðèé Äæ. Âóäàðäà (J. Woodard)
 ïîñëåäíèå ãîäû øèðîêî ïðèìåíÿëèñü òàêèå ìåòîäèêè, êàê ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ ìîáèëèçàöèÿ ñåìåííîãî êàíàòèêà è ðàííÿÿ ëàïàðîòîìè÷åñêàÿ îðõèïåêñèÿ ó íîâîðîæäåííûõ ñ àïëàçèåé ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè. Îêàçàëîñü, ÷òî óêàçàííûå ìåòîäèêè ïîçâîëÿþò íèçâåñòè
ÿè÷êî â ìîøîíêó îäíèì ýòàïîì. Áëàãîäàðÿ ýòîìó äâóõýòàïíóþ îðõèïåêñèþ ñòàëè âûïîëíÿòü ðåæå.
Ïðè äâóõýòàïíûõ îïåðàöèÿõ ïîâûøåí ðèñê ïîâðåæäåíèÿ ïîäâçäîøíî-ïàõîâîãî íåðâà è ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà. Êðîìå òîãî, äëèòåëüíûé èíòåðâàë ìåæäó ýòàïàìè (1 ãîä) ïðèâîäèò ê çíà÷èòåëüíîé îòñðî÷êå îêîí÷àòåëüíîãî èçëå÷åíèÿ.
ß ïðèáåãàþ ê äàííîé ìåòîäèêå â ñëó÷àÿõ, êîãäà ïðè ïðîñòîé îðõèïåêñèè íå óäàåòñÿ âñåìè ñóùåñòâóþùèìè ñïîñîáàìè ìîáèëèçîâàòü ñåìåííîé êàíàòèê íà äîñòàòî÷íîì ïðîòÿæåíèè. Ïðîäîëæàòü îïåðàöèþ ïî
Ôîâëåðó–Ñòåôåíñó íåöåëåñîîáðàçíî, ïîñêîëüêó âåëèêà âåðîÿòíîñòü ðàçâèòèÿ âòîðè÷íîé àòðîôèè ÿè÷êà. Ìíîãèå óðîëîãè ñ÷èòàþò èñïîëüçîâàíèå ñèëàñòèêà áåçîïàñíûì è ýôôåêòèâíûì, íî ÿ íå ïîëüçóþñü ýòèì
ìàòåðèàëîì, ïîñêîëüêó äâóõýòàïíîå ïðåïàðèðîâàíèå òêàíåé ïîçâîëÿåò
ìîáèëèçîâàòü ñåãìåíò êàíàòèêà áîëüøåé äëèíû, õîòÿ îíî òåõíè÷åñêè
336
ñëîæíåå è çàíèìàåò áîëüøå âðåìåíè. Áåçóñëîâíî, ïðè èñïîëüçîâàíèè
ñèëèêîíîâûõ ëîñêóòîâ ÷èñëî èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé òàêæå âûøå.
 íà÷àëå 2-ãî ýòàïà îïåðàöèè ÿ ïðåäïî÷èòàþ äåëàòü ðàçðåç êíàðóæè
îò ñòàðîãî ðóáöà, â ïðåäåëàõ íåèçìåíåííûõ òêàíåé. Ýòî îïðàâäàíî
åùå è ïîòîìó, ÷òî 2-é ýòàï ïîäðàçóìåâàåò òùàòåëüíîå ìåäëåííîå
âûäåëåíèå ýëåìåíòîâ ñåìåííîãî êàíàòèêà è ÿè÷êà ââåðõ äî òîãî æå
óðîâíÿ, ÷òî è íà 1-ì ýòàïå îïåðàöèè.
Âî èçáåæàíèå òðàâìû ñåìåííîãî êàíàòèêà ãðóïïà ñïåöèàëèñòîâ èç
Ôèëàäåëüôèè (Cartwright et al., 1993) ðåêîìåíäóåò íå ïðåäïðèíèìàòü
ïîïûòîê âûäåëèòü åãî èç ñïàåê ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè. Ïî ýòîé
ìåòîäèêå íèæíèé ñåãìåíò êàíàòèêà ìîáèëèçóþò âìåñòå ñ ïîêðûâàþùèì åãî àïîíåâðîçîì íàðóæíîé êîñîé ìûøöû æèâîòà, ïîñëå ÷åãî
ïðîäîëæàþò âûäåëÿòü êàíàòèê â êðàíèàëüíîì íàïðàâëåíèè, âûøå êóëüòè
ãðûæåâîãî ìåøêà è â çàáðþøèííîì ïðîñòðàíñòâå (ñì. ñ. 330). Àâòîðû
îñîáî ïîä÷åðêèâàþò, ÷òî ñíà÷àëà ñëåäóåò îòäåëèòü ÿè÷êî îò ëîáêîâîãî áóãîðêà. Ïðè ñîáëþäåíèè óêàçàííûõ ïðàâèë ÿè÷êî, êîòîðîå ïåðåä
2-ì ýòàïîì ïàëüïèðîâàëîñü ó íàðóæíîãî ïàõîâîãî êîëüöà, ïî÷òè âñåãäà óäàåòñÿ íèçâåñòè â ìîøîíêó.
Ìèêðîâàñêóëÿðíàÿ îðõèïåêñèÿ
Ìèêðîâàñêóëÿðíàÿ îðõèïåêñèÿ ÿâëÿåòñÿ àëüòåðíàòèâîé îäíî- èëè äâóõýòàïíîé îðõèïåêñèè íà äëèííîé ïåòëå ïðîòîêà (ñì. ñ. 332). Ó îïûòíûõ
õèðóðãîâ åå ýôôåêòèâíîñòü äîñòèãàåò 100% (Bukowski et al., 1995).
Ïðè äâóñòîðîííåì êðèïòîðõèçìå èìååò ñìûñë ïðîèçâåñòè ìèêðîâàñêóëÿðíóþ îðõèïåêñèþ õîòÿ áû ñ îäíîé ñòîðîíû, íî â âèäå îòäåëüíîé
îïåðàöèè. Ó ìàëü÷èêîâ äî 2 ëåò, ò.å. â âîçðàñòå, êîãäà ïîêàçàíà îðõèïåêñèÿ, ïîä äåéñòâèåì îñòàòî÷íîé ñòèìóëÿöèè ìàòåðèíñêèìè ãîðìîíàìè
õîðîøî ðàçâèòû íàðóæíûå ïîëîâûå îðãàíû è ñîñóäèñòàÿ íîæêà ÿè÷êà.
Ïåðåä àóòîòðàíñïëàíòàöèåé ïðè âíóòðèáðþøíîì ðàñïîëîæåíèè ÿè÷êà
ïðîèçâîäÿò äèàãíîñòè÷åñêóþ ëàïàðîñêîïèþ (ñì. ñ. 346).
Èíñòðóìåíòû. Ïîëíûé íàáîð ìèêðîõèðóðãè÷åñêèõ èíñòðóìåíòîâ
äëÿ óðîëîãè÷åñêèõ îïåðàöèé; îïåðàöèîííûé ìèêðîñêîï; î÷êè-ëóïû
ñ 3-êðàòíûì óâåëè÷åíèåì; íåéëîíîâûå íèòè 10-0 è 11-0 íà èãëàõ BV-6
è ST-7. Ïðè îòñóòñòâèè äîñòàòî÷íîãî îïûòà ïðîâåäåíèÿ ìèêðîõèðóðãè÷åñêèõ îïåðàöèé ñëåäóåò ïðèãëàñèòü â îïåðàöèîííóþ ñïåöèàëèñòà,
êîòîðûé áóäåò íàêëàäûâàòü ñîñóäèñòûå àíàñòîìîçû.
1
Ïîëîæåíèå áîëüíîãî – íà ñïèíå. Ðåáåíêà óêëàäûâàþò íà ìàòðàö
ñ ïîäîãðåâîì. Õèðóðã îïåðèðóåò ñèäÿ; êîëåíè äîëæíû ñâîáîäíî
ðàñïîëàãàòüñÿ ïîä îïåðàöèîííûì ñòîëîì. Ïîëíûé ìî÷åâîé ïóçûðü íåïîñðåäñòâåííî ïðèìûêàåò ê îáëàñòè àíàñòîìîçà, ïîýòîìó åãî îïîðîæíÿþò,
íàäàâëèâàÿ íàä ëîáêîì èëè ñ ïîìîùüþ êàòåòåðà Ôîëåÿ.
Ðàçðåç. Äåëàþò øèðîêèé ðàçðåç âäîëü ïàõîâîé êîæíîé ñêëàäêè. Êàê è ïðè
âûñîêîì ðàçðåçå ïî Ãèáñîíó, ïîëîæåíèå íàðóæíîãî êðàÿ ðàçðåçà îïðåäåëÿåòñÿ ñòðåìëåíèåì îáåñïå÷èòü ñâîáîäíûé äîñòóï ê îðãàíàì áðþøíîé ïîëîñòè,
íå ïîâðåäèâ ïðè ýòîì íèæíèå íàä÷ðåâíûå ñîñóäû (ñì. ñ. 511-512).
337
ÏËÀÑÒÈ×ÅÑÊÈÅ È ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÛÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÍÀ ßÈ×ÊÅ
2
Âñêðûâàþò ïàõîâûé êàíàë, íàõîäÿò ñâÿçêó, íàïðàâëÿþùóþ ÿè÷êî,
è âëàãàëèùíûé îòðîñòîê. Ó âíóòðåííåãî ïàõîâîãî êîëüöà âñêðûâàþò áðþøèíó, èäåíòèôèöèðóþò ÿè÷êî, ïðîøèâàþò åãî çà áåëî÷íóþ
îáîëî÷êó.  êà÷åñòâå àëüòåðíàòèâû ìîæíî ïðîèçâåñòè ýòè ìàíèïóëÿöèè ëàïàðîñêîïè÷åñêè (ñì. ñ. 345). Îáíàæàþò ñîñóäû ÿè÷êà, ïåðåìåùàþò åãî â çàáðþøèííîå ïðîñòðàíñòâî è îñòîðîæíî îòäåëÿþò ñîñóäèñòóþ íîæêó îò áðþøèíû, ñòðåìÿñü ìîáèëèçîâàòü êàíàòèê íà ìàêñèìàëüíî âîçìîæíîì ïðîòÿæåíèè. Çàøèâàþò áðþøèíó. Ñ ïîìîùüþ
î÷êîâ-ëóï òóïûì ïóòåì âûäåëÿþò ñîñóäû ÿè÷êà â çàáðþøèííîì ïðîñòðàíñòâå äî ìåñòà èõ ñëèÿíèÿ ñ íèæíåé ïîëîé âåíîé è àîðòîé. Â
ëþáîì ñëó÷àå ñëåäóåò âûäåëèòü ñîñóäû âûøå óðîâíÿ ïåðåõîäà ëîçîâèäíîãî ñïëåòåíèÿ â åäèíóþ âåíó. ×òîáû ñîõðàíèòü âåíîçíûé îòòîê
èç ÿè÷êà, ïî ìåðå íèçâåäåíèÿ ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà â ìàëûé òàç
ñîñóäû ïðîòîêà âûäåëÿþò âìåñòå ñ áîëüøèì ñåãìåíòîì áðþøèíû.
Åñëè äëèíà ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà íåäîñòàòî÷íà, ÿè÷êî ïðîïóñêàþò ïîä ìåäèàëüíîé ïóïî÷íîé ñêëàäêîé, êîòîðàÿ ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé
çàðîñøóþ ïóïî÷íóþ àðòåðèþ. Ðàññåêàþò àïîíåâðîç âíóòðåííåé êî-
ñîé ìûøöû è ïîïåðå÷íóþ ìûøöó æèâîòà, îáíàæàþò íèæíþþ íàä÷ðåâíóþ àðòåðèþ âìåñòå ñ 2 ñîïðîâîæäàþùèìè åå âåíàìè è áåðóò
àðòåðèþ íà äåðæàëêó. Ïåðåâÿçûâàþò âåòâè àðòåðèè øåëêîâîé íèòüþ
5-0 êàê ìîæíî äàëüøå îò îñíîâíîãî ñòâîëà, ïîñêîëüêó îäíà èç íèõ
ìîæåò áûòü èñïîëüçîâàíà äëÿ ôîðìèðîâàíèÿ àíàñòîìîçà. Ïîñëå âûäåëåíèÿ àðòåðèè åå âìåñòå ñ âåíàìè ïåðåâÿçûâàþò è ïåðåñåêàþò âûñîêî
ïîä ïðÿìîé ìûøöåé æèâîòà, íà êîíöû ñîñóäîâ íàêëàäûâàþò ìÿãêèå
ìèêðîõèðóðãè÷åñêèå êëèïñû. Êóëüòè ñîñóäîâ ñìà÷èâàþò ðàñòâîðîì ãåïàðèíà, ïðèãîòîâëåííîãî èç ðàñ÷åòà 10 ÅÄ ãåïàðèíà íà 1 ìë ðàñòâîðà.
Ïåðåâÿçûâàþò âåòâè, èäóùèå ê ìûøöàì, èëè êîàãóëèðóþò èõ ñ ïîìîùüþ áèïîëÿðíîãî ýëåêòðîäà. Íàä ìÿñèñòîé îáîëî÷êîé ôîðìèðóþò
êàðìàí äëÿ ÿè÷êà (ñì. ñ. 326). Ïåðåâÿçûâàþò ñîñóäû ÿè÷êà (åãî
àðòåðèþ ïåðåä ïåðåñå÷åíèåì ìàðêèðóþò îòäåëüíûì øâîì). Ïåðåñåêàþò ñîñóäû äèñòàëüíåå ëèãàòóð è îöåíèâàþò ðåòðîãðàäíûé êðîâîòîê èç äèñòàëüíûõ êîíöîâ. ×òîáû èçáåæàòü íàòÿæåíèÿ àíàñòîìîçà,
ïåðåä åãî íàëîæåíèåì ÿè÷êî ïîãðóæàþò â ñôîðìèðîâàííûé êàðìàí.
Óøèâàþò äåôåêò áðþøèíû.
Íèæíèå íàä÷ðåâíûå
àðòåðèÿ è âåíà
Ñåìÿâûíîñÿùèé ïðîòîê
Àðòåðèÿ ÿè÷êà
Âåíà ÿè÷êà
338
ÌÈÊÐÎÂÀÑÊÓËßÐÍÀß ÎÐÕÈÏÅÊÑÈß
3
À. Íàñòðàèâàþò îïåðàöèîííûé ìèêðîñêîï. Íàëîæåíèå àíàñòîìîçîâ íà÷èíàþò ñ âåí ÿè÷êà, äèàìåòð êîòîðûõ îáû÷íî ñîñòàâëÿåò îêîëî
1 ìì. Íàêëàäûâàþò êëèïñû. Åñëè óðîëîã íå èìååò äîñòàòî÷íîãî îïûòà ìèêðîõèðóðãè÷åñêèõ îïåðàöèé, ëó÷øå îáðàòèòüñÿ çà ïîìîùüþ ê ìèêðîõèðóðãó.
Àíàñòîìîç íàêëàäûâàþò íåéëîíîâûìè íèòÿìè 10-0 èëè 11-0. Ïîñêîëüêó äèàìåòð àðòåðèè ÿè÷êà îáû÷íî ñîñòàâëÿåò 0,5–1 ìì, à äèàìåòð íàä÷ðåâíîé
àðòåðèè – 1–1,5 ìì, àðòåðèàëüíûé àíàñòîìîç íàëîæèòü ñëîæíåå. Íåñîîòâåòñòâèå äèàìåòðîâ àðòåðèé ìîæíî ïðåîäîëåòü, åñëè ïåðåñå÷ü àðòåðèþ ÿè÷êà
êîñî èëè ðàññå÷ü åå êîíåö âäîëü. Ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ èíòåðïîçèöèÿ ìåæäó
àíàñòîìîçèðóåìûìè àðòåðèÿìè ïåðåâåðíóòîãî âåíîçíîãî àóòîòðàíñïëàíòàòà.
Òåõíèêà íàëîæåíèÿ àíàñòîìîçà îïèñàíà íà ñ. 70–71. Âðåìÿ èøåìèè ÿè÷êà
ñëåäóåò ñîêðàòèòü äî ìèíèìóìà.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ òðîìáîç àíàñòîìîçà
íàñòóïàåò â ïåðâûå 5 ìèí ïîñëå åãî íàëîæåíèÿ, íî äëÿ ïîëíîé óâåðåííîñòè
â ïðîõîäèìîñòè àíàñòîìîçà çà êðîâîîáðàùåíèåì â îðãàíå íàáëþäàþò íå
ìåíåå 20 ìèí. Åñëè ïðîèçîøåë òðîìáîç, íåîáõîäèìî íåìåäëåííî ðåçåöèðîâàòü îáëàñòü àíàñòîìîçà è íàëîæèòü íîâûé.
Á. Ïåðåä óøèâàíèåì ðàíû âíîâü ïðîâåðÿþò ïðîõîäèìîñòü àíàñòîìîçà, íàäñåêàÿ ÿè÷êî è íàáëþäàÿ çà êðîâîòå÷åíèåì èç ðàçðåçà. ßè÷êî
ôèêñèðóþò â ìîøîíêå, ïàõîâóþ ðàíó óøèâàþò òàê, ÷òîáû íå ïåðåæàòü
ñîñóäû.
À
Á
Êîììåíòàðèé Ì. Ïàêåðà (M. Packer)
Ïðè ïëàíèðîâàíèè ìèêðîâàñêóëÿðíîé îðõèïåêñèè ïî ïîâîäó âíóòðèáðþøíîãî ðàñïîëîæåíèÿ ÿè÷êà íåîáõîäèìî ó÷åñòü ðÿä ñóùåñòâåííûõ ôàêòîðîâ. Ïî äàííûì áèîïñèè, â òàêèõ ñëó÷àÿõ ÷èñëî ñïåðìàòîãîíèåâ ÷àñòî
ðåçêî ñíèæåíî ëèáî îíè âîîáùå îòñóòñòâóþò. Òàêèì îáðàçîì, ñëåäóåò
òùàòåëüíî âçâåñèòü âñå «çà» è «ïðîòèâ» òåõíè÷åñêè ñëîæíîé îïåðàöèè ñ
âåñüìà íåîïðåäåëåííûì ïðîãíîçîì â îòíîøåíèè ôåðòèëüíîñòè.
Íåîáõîäèìî âíèìàòåëüíî îñìîòðåòü ïàõîâûé êàíàë. Åñëè íå óäàåòñÿ
áåç ÷ðåçìåðíûõ óñèëèé íèçâåñòè ÿè÷êî ÷åðåç ïàõîâûé êàíàë, áðþøèíó
âñêðûâàþò íàä âíóòðåííèì ïàõîâûì êîëüöîì ïî ìåòîäó Ëà-Ðîêà. Ñîñóäû ÿè÷êà è ñåìÿâûíîñÿùèé ïðîòîê ìîáèëèçóþò âìåñòå ñ øèðîêèì
ëîñêóòîì çàäíåãî ëèñòêà áðþøèíû íà íîæêå. Çàòåì ôîðìèðóþò êàðìàí ìåæäó êîæåé ìîøîíêè è ìÿñèñòîé îáîëî÷êîé. Îñòîðîæíî ïîäòÿãèâàÿ çà ÿè÷êî, âûÿñíÿþò, äîñòàòî÷íà ëè äëèíà ñåìåííîãî êàíàòèêà
äëÿ òîãî, ÷òîáû íèçâåñòè ÿè÷êî â ìîøîíêó áåç ïåðåñå÷åíèÿ åãî
ñîñóäîâ. Äîâîëüíî ÷àñòî íà ýòîì ýòàïå îòïàäàåò íåîáõîäèìîñòü â
ìèêðîâàñêóëÿðíîé îðõèïåêñèè. Åñëè ñîñóäû ïðèõîäèòñÿ ïåðåñåêàòü,
ïåðåä íàëîæåíèåì àíàñòîìîçà æåëàòåëüíî ïîìåñòèòü ÿè÷êî â ñôîðìèðîâàííûé êàðìàí. Ïîäîáíàÿ òàêòèêà èñêëþ÷àåò äîïîëíèòåëüíûå ìàíèïóëÿöèè ñ àíàñòîìîçèðîâàííûìè ñîñóäàìè. Èíîãäà ñîñóäû ÿè÷êà èëè
íàä÷ðåâíûå àðòåðèÿ è âåíû ðåòðàãèðóþòñÿ èëè ñïàçìèðóþòñÿ, ÷òî
çàòðóäíÿåò èõ èäåíòèôèêàöèþ. Ïîýòîìó ïåðåä ïåðåñå÷åíèåì ýòèõ ñîñóäîâ íà íèõ íàêëàäûâàþò ìàðêèðîâî÷íûé øîâ.
 çàâèñèìîñòè îò âûðàæåííîñòè îòåêà òêàíåé ïðîäîëæèòåëüíîñòü
ïîñòåëüíîãî ðåæèìà ïîñëå îïåðàöèè êîëåáëåòñÿ îò 1 äî 3 äíåé.
 íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðè çàáðþøèííîì ðàñïîëîæåíèè ÿè÷êà ñ óñïåõîì ïðèìåíÿþò ëàïàðîñêîïè÷åñêèå ìåòîäû. Ñ ïîìîùüþ ëàïàðîñêîïèè
ìîæíî ïîäòâåðäèòü íàëè÷èå ÿè÷êà è êëèïèðîâàòü èëè êîàãóëèðîâàòü
ëàçåðîì åãî ñîñóäû, à ÷åðåç íåñêîëüêî íåäåëü âûïîëíèòü îòñðî÷åííóþ
îðõèïåêñèþ ïî Ôîâëåðó–Ñòåôåíñó ïî ëàïàðîñêîïè÷åñêîé èëè îòêðûòîé ìåòîäèêå. Ìîæíî òàêæå ñíà÷àëà ïðîèçâåñòè ëàïàðîñêîïè÷åñêóþ
ìîáèëèçàöèþ ÿè÷êà, åãî ñîñóäîâ è ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà, à çàòåì â
çàâèñèìîñòè îò äëèíû ìîáèëèçîâàííûõ ñîñóäîâ âûïîëíèòü ïðîñòóþ
èëè ìèêðîâàñêóëÿðíóþ îðõèïåêñèþ ëèáî îïåðàöèþ Ôîâëåðà–Ñòåôåíñà. Ïðè âñåé ñâîåé ýôôåêòèâíîñòè ìèêðîâàñêóëÿðíàÿ îðõèïåêñèÿ ïî
ñðàâíåíèþ ñ äðóãèìè ñïîñîáàìè îðõèïåêñèè óâåëè÷èâàåò ïðîäîëæèòåëüíîñòü ïðåáûâàíèÿ áîëüíîãî â ñòàöèîíàðå. Ïðè ñòðîãîì îòáîðå
áîëüíûõ è ïðàâèëüíîì ïðîâåäåíèè àíåñòåçèè áîëåå øèðîêîå èñïîëüçîâàíèå ðàííèõ îïåðàöèé ïî ïîâîäó âíóòðèáðþøíîãî ðàñïîëîæåíèÿ
ÿè÷êà äîëæíî ïðèâåñòè ê óëó÷øåíèþ êëèíè÷åñêèõ èñõîäîâ íåçàâèñèìî îò ìåòîäèêè îïåðàöèè.
339
Îðõèïåêñèÿ ïðè íåïàëüïèðóåìîì ÿè÷êå
ÓÒÎ×ÍÅÍÈÅ ËÎÊÀËÈÇÀÖÈÈ ßÈ×ÊÀ
ÏÓÒÅÌ ËÀÏÀÐÎÑÊÎÏÈÈ
Ëàïàðîñêîïèÿ ïîçâîëÿåò óòî÷íèòü ëîêàëèçàöèþ ÿè÷êà â 90% ñëó÷àåâ.
Ñ ïîìîùüþ ëàïàðîñêîïèè óäàåòñÿ òàêæå óñòàíîâèòü ïîëíîå îòñóòñòâèå ÿè÷êà è òåì ñàìûì èçáåæàòü îòêðûòîé ðåâèçèè. Êðîìå òîãî,
ëàïàðîñêîïèÿ óïðîùàåò îðõèïåêñèþ îòêðûòûì ñïîñîáîì, òàê êàê
ïîçâîëÿåò ëîêàëèçîâàòü ÿè÷êî, íàõîäÿùååñÿ â áðþøíîé ïîëîñòè èëè
ïàõîâîì êàíàëå, áåç îòêðûòîé ðåâèçèè ýòîé îáëàñòè.
Ñ ïîìîùüþ ëàïàðîñêîïèè âûÿâëÿþò íå òîëüêî ñëåïî çàêàí÷èâàþùèåñÿ
ýëåìåíòû ñåìåííîãî êàíàòèêà, íî òàêæå ñåìÿâûíîñÿùèé ïðîòîê è ñîñóäû ÿè÷êà, çàêàí÷èâàþùèåñÿ ó çàêðûòîãî ïàõîâîãî êîëüöà, ê êîòîðûì
ïðèëåãàåò àòðîôèðîâàííîå ÿè÷êî, è âíóòðèáðþøíîå ðàñïîëîæåíèå ÿè÷êà.  ïîñëåäíåì ñëó÷àå âûïîëíÿþò ëàïàðîñêîïè÷åñêóþ êîððåêöèþ êðèïòîðõèçìà èëè íèæíþþ ñðåäèííóþ ëàïàðîòîìèþ áåç ïðåäâàðèòåëüíîãî
ïàõîâîãî ðàçðåçà. Åñëè ÿè÷êî àòðîôèðîâàíî, åãî ìîæíî óäàëèòü ÷åðåç
ëàïàðîñêîï. Ëàïàðîñêîïèÿ ïîçâîëÿåò èçáåæàòü íåíóæíîé ëàïàðîòîìèè
ó 10–15% áîëüíûõ ñ ìîíîðõèçìîì èëè àíîðõèçìîì, ó êîòîðûõ òåì íå
ìåíåå ïðèñóòñòâóþò ñîñóäû ÿè÷êà è ñåìÿâûíîñÿùèé ïðîòîê. Ïðè äâóñòîðîííåì êðèïòîðõèçìå ïîêàçàíà ñòèìóëÿöèÿ ÕÃ. Âûðàæåííîñòü ãîðìîíàëüíîãî îòâåòà ïðÿìî ïðîïîðöèîíàëüíà ìàññå êàíàëüöåâîé òêàíè,
ïîýòîìó ïðè îòñóòñòâèè îòâåòà íà ãîðìîíàëüíóþ òåðàïèþ ñòàâÿò äèàãíîç àíîðõèçìà è ëå÷àò áîëüíîãî êîíñåðâàòèâíî (Davenport et al., 1995).
Ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ îðõèïåêñèÿ îïèñàíà íà ñ. 345–351.
Åñëè ëîêàëèçîâàòü ÿè÷êî ëàïàðîñêîïè÷åñêè íå óäàëîñü, ïðîèçâîäÿò îáû÷íûé ïîïåðå÷íûé ïàõîâûé ðàçðåç ïî êîæíîé ñêëàäêå íà ñîîòâåòñòâóþùåé
ñòîðîíå. Åñëè íåîáõîäèìî ðàñøèðèòü ÷ðåçáðþøèííûé èëè çàáðþøèííûé äîñòóï, ðàçðåç ïðîäîëæàþò ââåðõ, ïåðåñåêàÿ âíóòðåííåå ïàõîâîå
êîëüöî. Ïðè äâóñòîðîííåì êðèïòîðõèçìå äåëàþò ðàçðåçû ñ îáåèõ
ñòîðîí. Îáû÷íî øèðîêîå ïðåïàðèðîâàíèå òêàíåé ÷åðåç îïèñàííûå
äîñòóïû îáåñïå÷èâàåò óñïåøíîå íèçâåäåíèå ÿè÷êà (ÿè÷åê) â ìîøîíêó.
Åñëè è òàêèì îáðàçîì ëîêàëèçîâàòü ÿè÷êî íå óäàåòñÿ, ïðîèçâîäÿò
íèæíþþ ñðåäèííóþ ëàïàðîòîìèþ, êîòîðàÿ íåîáõîäèìà äëÿ âèçóàëèçàöèè âíóòðåííèõ àðòåðèé è âåí ÿè÷êà, ñîñóäîâ ñåìåííîãî êàíàòèêà
ïðè îðõèïåêñèè íà äëèííîé ïåòëå.
×ÐÅÇÁÐÞØÈÍÍÛÉ ÄÎÑÒÓÏ
1
À. Ïðîèçâîäÿò íèæíèé ñðåäèííûé ðàçðåç îò ïóïêà äî ëîáêà.
Á. Îòäåëÿþò ïðÿìûå ìûøöû æèâîòà îò ëåæàùåé ïîä íèìè ðûõëîé
ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè. Âñêðûâàþò ïàðèåòàëüíóþ áðþøèíó è îòâîäÿò
â ñòîðîíó êèøêè. ×àñòî ÿè÷êî ðàñïîëàãàåòñÿ âíóòðè áðþøíîé ïîëîñòè íà êîðîòêîé áðûæåéêå, îáû÷íî çà ìî÷åâûì ïóçûðåì.
À
Íèæíèå íàä÷ðåâíûå
ñîñóäû
ßè÷êî
Ñåìåííîé êàíàòèê
Ñåìÿâûíîñÿùèé
ïðîòîê
Á
340
ÎÐÕÈÏÅÊÑÈß ÏÐÈ ÍÅÏÀËÜÏÈÐÓÅÌÎÌ ßÈ×ÊÅ
2
Êîñûì ðàçðåçîì âñêðûâàþò áðþøèíó, ïîä êîíòðîëåì çðåíèÿ îñòðûì ïóòåì îñâîáîæäàþò ñîñóäû ÿè÷êà è ñåìåííîãî êàíàòèêà îò
çàáðþøèííîé êëåò÷àòêè.
3
Îñòðûì ïóòåì îòäåëÿþò ñåìÿâûíîñÿùèé ïðîòîê îò ñòåíêè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ âìåñòå ñ ïîëîñêîé áðþøèíû, êðàÿ êîòîðîé äîëæíû
îòñòîÿòü îò ñòåíîê ïðîòîêà íà 1 ñì (íà ðèñóíêå íå ïîêàçàíî). Ïîñëå
ìîáèëèçàöèè ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà íà ïðîòÿæåíèè, äîñòàòî÷íîì
äëÿ íèçâåäåíèÿ ÿè÷êà â ìîøîíêó, ÷åðåç íàðóæíîå ïàõîâîå êîëüöî
âûâîðà÷èâàþò ìîøîíêó, êàê ïðè ïàëüïàöèè ãðûæè, è óïèðàþò â êîíåö
ïàëüöà èçîãíóòûé çàæèì. Îáû÷íî ïðè âðîæäåííîé àïëàçèè ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íàðóæíîå ïàõîâîå êîëüöî ñðàâíèòåëüíî øèðîêîå. Óáèðàÿ ïàëåö, ïðîâîäÿò çàæèì ñêâîçü ôàñöèþ ïîïåðå÷íîé
ìûøöû æèâîòà è ñîåäèíèòåëüíîå ñóõîæèëèå. Ïðè íåîáõîäèìîñòè ðàñøèðÿþò çàæèìîì è ïàëüöåì ïàõîâûé êàíàë è ìîøîíêó. Âñêðûâàþò
ìîøîíêó íà ïàëüöå, ïðîøèâàþò ñîåäèíèòåëüíóþ òêàíü, ïðèëåãàþùóþ ê
ÿè÷êó, è çà äåðæàëêó íèçâîäÿò ÿè÷êî ÷åðåç ïàõîâûé êàíàë.
Äëÿ ôèêñàöèè ÿè÷êà òóïûì ïóòåì ôîðìèðóþò êàðìàí ìåæäó êîæåé
ìîøîíêè è ìÿñèñòîé îáîëî÷êîé (ñì. ñ. 326). Ïðîêàëûâàþò ïîñëåäíþþ
ñêàëüïåëåì, ÷åðåç îòâåðñòèå â ïàõîâûé êàíàë ââîäÿò èçîãíóòûé çàæèì, çàõâàòûâàþò äåðæàëêó è ñ ìèíèìàëüíûì óñèëèåì íèçâîäÿò ÿè÷êî
â ñôîðìèðîâàííûé êàðìàí. Íà ðàçðåç ìÿñèñòîé îáîëî÷êè íàêëàäûâàþò 2 òîíêèõ øâà íåðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ.
341
ÏËÀÑÒÈ×ÅÑÊÈÅ È ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÛÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÍÀ ßÈ×ÊÅ
ÂÍÅÁÐÞØÈÍÍÛÉ ÄÎÑÒÓÏ
4
Ïðîèçâîäÿò íèæíèé ñðåäèííûé ðàçðåç îò ïóïêà äî ëîáêà
(ñì.ñ. 503). Ðàçäåëÿþò ïðÿìûå ìûøöû æèâîòà, òóïûì ïóòåì îòâîäÿò ïàðèåòàëüíóþ áðþøèíó ìåäèàëüíî. Îáñëåäóþò âíóòðåííåå ïàõîâîå
êîëüöî, ïðîâåðÿþò íàëè÷èå ýëåìåíòîâ ñåìåííîãî êàíàòèêà. Åñëè îíè
ïðèñóòñòâóþò, òóïûì ïóòåì îòäåëÿþò èõ è ÿè÷êî îò ñòåíîê ïàõîâîãî
êàíàëà, ïåðåìåùàþò â çàáðþøèííîå ïðîñòðàíñòâî è ïåðåñåêàþò ñâÿçêó, íàïðàâëÿþùóþ ÿè÷êî. Íèæíèå íàä÷ðåâíûå ñîñóäû, ìåøàþùèå ïðîâåäåíèþ ýòîé ìàíèïóëÿöèè, ïåðåâÿçûâàþò è ïåðåñåêàþò. Ïðè íåäîñòàòî÷íîì äèàìåòðå âíóòðåííåãî ïàõîâîãî êîëüöà åãî çàäíþþ ñòåíêó ðàññåêàþò è ïîñëå íèçâåäåíèÿ ÿè÷êà óøèâàþò.
Âíóòðåííåå ïàõîâîå êîëüöî
Íèæíèå íàä÷ðåâíûå ñîñóäû
342
ÎÐÕÈÏÅÊÑÈß ÏÐÈ ÍÅÏÀËÜÏÈÐÓÅÌÎÌ ßÈ×ÊÅ
5
Åñëè ó âíóòðåííåãî ïàõîâîãî êîëüöà ÿè÷êî íå îáíàðóæåíî, îáñëåäóþò çàäíèé ëèñòîê ïàðèåòàëüíîé áðþøèíû, ñ êîòîðûì îíî îáû÷íî áûâàåò ñïàÿíî. Ñíà÷àëà íà çàäíåé ïîâåðõíîñòè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ
íàõîäÿò ñåìÿâûíîñÿùèé ïðîòîê è îòñëåæèâàþò åãî õîä ê ïàõîâîìó
êàíàëó äî áðûæåéêè ïðè âíóòðèáðþøíîì ðàñïîëîæåíèè ÿè÷êà, êîòîðîå ïðè ýòîì äîñòóïå íå âèäíî. Îáû÷íî íåòðóäíî îòëè÷èòü ÿè÷êî ñ
ñåìåííûì êàíàòèêîì îò ñëåïî çàêàí÷èâàþùèõñÿ ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà è ïðèäàòêà ÿè÷êà.
Åñëè ñåìÿâûíîñÿùèé ïðîòîê çàêàí÷èâàåòñÿ ñëåïî èëè ðóäèìåíòàðíûì ïðèäàòêîì ÿè÷êà, íàõîäÿò ñîñóäû ÿè÷êà è ïðîñëåæèâàþò èõ õîä.
Åñëè è îíè îáðûâàþòñÿ, çíà÷èò ÿè÷êî îòñóòñòâóåò.
Ïðè çàáðþøèííîì ðàñïîëîæåíèè ÿè÷êà åãî âûäåëÿþò âìåñòå ñ ëîñêóòîì áðþøèíû, à îáðàçîâàâøèéñÿ äåôåêò áðþøèíû óøèâàþò íåïðåðûâíûì øâîì ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 4-0. Ëîñêóò áðþøèíû íà íîæêå ìîæíî íå îòñëàèâàòü îò ÿè÷êà è òàêæå íèçâåñòè â
ìîøîíêó (íà ðèñóíêå íå ïîêàçàíî). Îí ñëóæèò èñòî÷íèêîì äîïîëíèòåëüíûõ êîëëàòåðàëüíûõ ñîñóäîâ è íåîáõîäèì äëÿ âûïîëíåíèÿ îðõèïåêñèè ïî Ôîâëåðó–Ñòåôåíñó. Ïîä ÿè÷êî ïîäâîäÿò äåðæàëêó èç ðåçèíîâîé
ïîëîñêè è, ïîäòÿãèâàÿ çà íåå, òóïûì è îñòðûì ïóòåì ìîáèëèçóþò ñåìÿâûíîñÿùèé
ïðîòîê äî ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû è ñîñóäèñòûé ïó÷îê äî óðîâíÿ ïî÷êè.
6
Ñ ñîîòâåòñòâóþùåé ñòîðîíû íåïîñðåäñòâåííî íàä ëîáêîì äåëàþò
îòâåðñòèå äîñòàòî÷íîãî äèàìåòðà â ïîïåðå÷íîé ôàñöèè è ñóõîæèëüíîé ÷àñòè ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà. Òóïûì ïóòåì ôîðìèðóþò êàðìàí äëÿ ÿè÷êà è, ñòàðàÿñü íå ïåðåêðóòèòü êàíàòèê, íèçâîäÿò ÿè÷êî
÷åðåç ìÿñèñòóþ îáîëî÷êó, êàê áûëî îïèñàíî íà ñ. 326. Íàãëóõî
çàøèâàþò ïåðåäíþþ áðþøíóþ ñòåíêó.
343
ÏËÀÑÒÈ×ÅÑÊÈÅ È ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÛÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÍÀ ßÈ×ÊÅ
ÐÀÑØÈÐÅÍÍÛÉ ÏÀÕÎÂÛÉ ÄÎÑÒÓÏ
Åñëè ÿè÷êî íå ïàëüïèðóåòñÿ è íå îïðåäåëÿåòñÿ ïðè ëàïàðîñêîïèè,
îïåðàöèþ íà÷èíàþò ðàçðåçîì äëÿ ïðîñòîé îðõèïåêñèè â ðàñ÷åòå íà
ñðàâíèòåëüíî íèçêîå ðàñïîëîæåíèå ÿè÷êà, íî íå ðàññåêàþò âíóòðåííþþ êîñóþ ìûøöó ê íàðóæíîìó ïàõîâîìó êîëüöó. Îáíàæàþò âíóòðåííåå ïàõîâîå êîëüöî. Ïîäòÿãèâàÿ çà âëàãàëèùíûé îòðîñòîê, âûâîäÿò â
ðàíó ÿè÷êî ïðè åãî âíóòðèáðþøíîì ðàñïîëîæåíèè. Âñêðûâàþò ïåðåäíþþ
ñòåíêó ãðûæåâîãî ìåøêà, â êîòîðîì ìîãóò íàõîäèòüñÿ äëèííàÿ ïåòëÿ
ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà èëè èñòîí÷åííûé ïðèäàòîê âìåñòå ñ ÿè÷êîì.
 ïàõîâîì êàíàëå ìîæíî òàêæå îáíàðóæèòü ñëåïî çàêàí÷èâàþùèåñÿ
ñåìÿâûíîñÿùèé ïðîòîê è ïðèäàòîê, êîòîðûå íå ñâÿçàíû ñ ÿè÷êîì è
ëåæàò çà ïðåäåëàìè ãðûæåâîãî ìåøêà.
Åñëè ÿè÷êî íà ýòîì óðîâíå íå îáíàðóæåíî, ó ìåäèàëüíîãî êðàÿ
âíóòðåííåãî ïàõîâîãî êîëüöà ðàññåêàþò íàðóæíóþ êîñóþ ìûøöó
è îòâîäÿò â ñòîðîíó âíóòðåííþþ êîñóþ ìûøöó. Âñêðûâàþò áðþøèíó, íàõîäÿò íà çàäíåé ïîâåðõíîñòè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ðÿäîì ñ
çàðîñøèìè ïóïî÷íûìè àðòåðèÿìè ñåìÿâûíîñÿùèé ïðîòîê è ïðîñëåæèâàþò åãî õîä, à òàêæå õîä ñîñóäîâ ÿè÷êà. ×àñòî óêàçàííûå
îáðàçîâàíèÿ çàêàí÷èâàþòñÿ óòîëùåíèåì áåç ïðèçíàêîâ ÿè÷êà. Â
òàêèõ ñëó÷àÿõ ñåìÿâûíîñÿùèé ïðîòîê ðåçåöèðóþò è íàïðàâëÿþò
íà ìîðôîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå. Ïðè íàëè÷èè ÿè÷êà áåëî÷íóþ
îáîëî÷êó ó íèæíåãî åãî êîíöà ïðîøèâàþò è, ïîäòÿãèâàÿ çà íèòêó,
îöåíèâàþò äëèíó ñîñóäîâ. Ïðè äîñòàòî÷íîé äëèíå ïðîèçâîäÿò
âûñîêîå ïðåïàðèðîâàíèå è ïðîñòóþ îðõèïåêñèþ, ïðè ìàëîé äëèíå ñîñóäî⠖ îðõèïåêñèþ íà äëèííîé ïåòëå ïðîòîêà (ñì. ñ. 332).
 ñëó÷àå, êîãäà, íåñìîòðÿ íà âûñîêîå âûäåëåíèå, äëèíà ñåìåííîãî êàíàòèêà íåäîñòàòî÷íà, ÿè÷êî ïîäøèâàþò ê ëîáêîâîìó áóãîðêó; ìîæíî îáåðíóòü êàíàòèê ñèëèêîíîâûì ëîñêóòîì è âûïîëíèòü
îðõèïåêñèþ 2-ì ýòàïîì (ñì. ñ. 330, 335–336).
Äèàãíîç ìîíîðõèçìà èëè àíîðõèçìà ïîäòâåðæäàåòñÿ îáíàðóæåíèåì
â áðþøíîé ïîëîñòè ñëåïî çàêàí÷èâàþùåãîñÿ ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà è ñîñóäîâ ÿè÷êà. Åñëè ýòè ñòðóêòóðû ïðîõîäÿò ÷åðåç çàêðûòîå
âíóòðåííåå êîëüöî, ïðè äàëüíåéøåé ðåâèçèè óäàåòñÿ íàéòè ëèøü àòðîôèðîâàííîå ÿè÷êî èëè ðóäèìåíò åãî ïðèäàòêà. Åñëè îáíàðóæèâàþò
òîëüêî ñëåïî çàêàí÷èâàþùèéñÿ ñåìÿâûíîñÿùèé ïðîòîê áåç ñîïðîâîæäàþùèõ åãî ñîñóäîâ, ñëåäóåò ïðîäîëæèòü ðåâèçèþ.
Ïðè àëüòåðíàòèâíîì ñïîñîáå äåëàþò ðàçðåç ÷åðåç ìûøöû íèæíåãî
êâàäðàíòà ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè (ñì. ñ. 511). Äëÿ ñîêðàùåíèÿ
ïóòè, ïî êîòîðîìó ïðîõîäÿò ñîñóäû, ÿè÷êî íèçâîäÿò êíóòðè îò ïàõîâîãî êàíàëà. Òàêîé ñïîñîá äåëàåò âèçóàëèçàöèþ ÿè÷êà ïðè âûñîêîì
âíóòðèáðþøíîì åãî ðàñïîëîæåíèè çàòðóäíåííîé.
Êîììåíòàðèé Ë. Áàñêèíà (L. Baskin)
Ïðè íåâîçìîæíîñòè ïàëüïèðîâàòü ÿè÷êî ñ îäíîé ñòîðîíû ÿ íà÷èíàþ
îïåðàöèþ ñ ìàëåíüêîãî ïàõîâîãî ðàçðåçà ïî õîäó êîæíîé ñêëàäêè ÷óòü
âûøå è êíàðóæè îò ëîáêîâîãî áóãîðêà. Êàê ïðàâèëî, íàëè÷èå ÿè÷êà
ïîäòâåðæäàåòñÿ, åñëè ïðè ðåâèçèè ïàõîâîé îáëàñòè áûëè îáíàðóæåíû
åãî ñîñóäû èëè ñåìÿâûíîñÿùèé ïðîòîê. Ýòîò ôàêò óäåðæèâàåò ìåíÿ îò
èñïîëüçîâàíèÿ ëàïàðîñêîïèè ïðè íåâîçìîæíîñòè ïðîïàëüïèðîâàòü îäíî
ÿè÷êî. Êëèíè÷åñêèå äàííûå ñâèäåòåëüñòâóþò î òîì, ÷òî àíòåíàòàëüíûé
ïåðåêðóò ÿè÷êà ÷àùå ïðîèñõîäèò ïðè åãî âõîæäåíèè â ïàõîâûé êàíàë,
ïîýòîìó â òàêîé ñèòóàöèè âðÿä ëè óäàñòñÿ îáîéòèñü ëàïàðîñêîïèåé.
Åñëè íàéòè ÿè÷êî íå óäàåòñÿ, âñêðûâàþ áðþøèíó è îñóùåñòâëÿþ ðåâèçèþ áðþøíîé ïîëîñòè. Ïðè «ðîæäàþùåìñÿ» ÿè÷êå áðþøèíó ìîæíî
âñêðûòü ó âíóòðåííåãî ïàõîâîãî êîëüöà, ïðè âûñîêîì âíóòðèáðþøíîì
ðàñïîëîæåíèè ÿè÷êà åå âñêðûâàþò ðàçðåçîì ïî Ëà-Ðîêó (ìîäèôèêàöèÿ
ïàõîâîãî äîñòóïà ïî Áèâàíó ïðè îïåðàöèÿõ ïî ïîâîäó êðèïòîðõèçìà),
êîòîðûé ïðîèçâîäÿò íà 2–3 ñì âûøå ñòàíäàðòíîãî ðàçðåçà íàðóæíîé
êîñîé ìûøöû æèâîòà. Ó äåòåé ïðÿìàÿ ìûøöà æèâîòà øèðå, ÷åì ó
âçðîñëûõ, ïîýòîìó îïèñàííûé ðàçðåç ïðîõîäèò â îñíîâíîì ÷åðåç åå
ôàñöèþ è ëèøü íà íåáîëüøîì îòðåçêå – ÷åðåç íàðóæíóþ è âíóòðåííþþ
êîñûå ìûøöû. Åñëè ïðåäîïåðàöèîííàÿ äèàãíîñòè÷åñêàÿ ëàïàðîñêîïèÿ
íå ïðîâîäèëàñü, âñêðûâàþ áðþøèíó ó âíóòðåííåãî ïàõîâîãî êîëüöà.
Ïðè îáíàðóæåíèè ñðàâíèòåëüíî íèçêî ðàñïîëîæåííîãî ïîäâèæíîãî
ÿè÷êà âûïîëíÿþ îðõèïåêñèþ. Ïðè âûñîêîì âíóòðèáðþøíîì ðàñïîëîæåíèè ÿè÷êà çàøèâàþ ðàíó è ïðîäîëæàþ îïåðàöèþ ïî Ëà-Ðîêó.
Ëàïàðîñêîïèÿ ïîìîãëà îáîñíîâàòü àíàòîìè÷åñêèå ïðèíöèïû îòêðûòîãî íèçâåäåíèÿ ÿè÷êà. Ïîëüçóÿñü î÷êàìè-ëóïàìè, âñêðûâàþò
áðþøèíó ëàòåðàëüíåå ñîñóäîâ ÿè÷êà äî íèæíåãî ïîëþñà ïî÷êè.
×åðåç òîò æå íåáîëüøîé ïàõîâûé ðàçðåç ñ ïîìîùüþ ìàëåíüêèõ
ðåòðàêòîðîâ Äèâåðà õèðóðã ìîæåò ïðåïàðèðîâàòü òêàíè âûñîêî â
çàáðþøèííîì ïðîñòðàíñòâå. Ïðè ýòîì îí äîëæåí îòäåëèòü ñîñóäû
ÿè÷êà îò âíóòðåííåé ôàñöèè òàçà è âíóòðèáðþøíîé (ïîïåðå÷íîé)
ôàñöèè. Óêàçàííàÿ ôàñöèÿ âõîäèò â ïàõîâûé êàíàë è çäåñü íàçûâàåòñÿ âíóòðåííåé ñåìåííîé ôàñöèåé; îíà ïîêðûâàåò ñåìåííîé êàíàòèê
344
è âëàãàëèùíûé îòðîñòîê áðþøèíû. Èñïîëüçóÿ äàííóþ ìåòîäèêó, ìû
ïî÷òè âñåãäà çàâåðøàåì íèçâåäåíèå ÿè÷åê ïðè âíóòðèáðþøíîì èõ
ðàñïîëîæåíèè â îäèí ýòàï, ïîýòîìó ïðèáåãàòü ê îïåðàöèè Ôîâëåðà–
Ñòåôåíñà ïðèõîäèòñÿ î÷åíü ðåäêî. Êàê áûëî ñêàçàíî âûøå, êëþ÷îì
ê óñïåõó ÿâëÿþòñÿ óâåëè÷èòåëüíàÿ òåõíèêà è ïðåïàðèðîâàíèå âûñîêî
â çàáðþøèííîì ïðîñòðàíñòâå, ÷òî ïîçâîëÿåò ìîáèëèçîâàòü ó÷àñòîê
ñîñóäîâ ÿè÷êà æåëàåìîé äëèíû.
 õîäå ïðåäîïåðàöèîííîãî îáñëåäîâàíèÿ ïðè âíóòðèáðþøíîì ðàñïîëîæåíèè ÿè÷êà îïðåäåëÿþò ïîëíîöåííîñòü ïîñëåäíåãî íà îñíîâàíèè
åãî ðàçìåðîâ, êîíñèñòåíöèè è õàðàêòåðà ïðèêðåïëåíèÿ ïðèäàòêà. Âûÿñíÿþò òàêæå ñîñòîÿíèå ïðîòèâîïîëîæíîãî ÿè÷êà. ×òîáû ìåíüøå òðàâìèðîâàòü ÿè÷êî, ÿ íàêëàäûâàþ øîâ-äåðæàëêó ÷åðåç áåëî÷íóþ îáîëî÷êó,
íî òàê, ÷òîáû íå íàðóøèòü êðîâîñíàáæåíèå åãî ïîëþñà. Òðàäèöèîííîå
ïðîâåäåíèå íèòè èëè íàëîæåíèå çàæèìà ó íèæíåãî ïîëþñà ÿè÷êà íå
ðåêîìåíäóåòñÿ, ïîñêîëüêó â ýòîì ìåñòå â íåãî âõîäèò àðòåðèÿ. ß
íàõîæó, ÷òî îäíà ïðàâèëüíî ðàñïîëîæåííàÿ äåðæàëêà çíà÷èòåëüíî îáëåã÷àåò âñå ýòàïû îïåðàöèè è ïîìîãàåò èçáåæàòü äîïîëíèòåëüíîãî
ïîâðåæäåíèÿ ÿè÷êà çàæèìàìè. Ëîñêóò áðþøèíû øèðèíîé 1–2 ñì íå
ñëåäóåò îòäåëÿòü îò ñîñóäîâ ÿè÷êà, ïîñêîëüêó íàõîäÿùèåñÿ çäåñü ñîñóäû
ñëóæàò äîïîëíèòåëüíûìè èñòî÷íèêàìè ïèòàíèÿ îðãàíà.
Ïðè ñèíäðîìå âðîæäåííîé àïëàçèè ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè äåëàþò íèæíèé ñðåäèííûé èëè ïîïåðå÷íûé ëàïàðîòîìè÷åñêèé ðàçðåç è îäíîâðåìåííî ñ îðõèïåêñèåé ïðîèçâîäÿò ïëàñòèêó ïåðåäíåé
áðþøíîé ñòåíêè. Ó äåòåé ïåðâûõ ìåñÿöåâ æèçíè ðàñøèðåííîå ïðåïàðèðîâàíèå â ëàòåðàëüíûõ îòäåëàõ çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà ïîçâîëÿåò íèçâåñòè ÿè÷êî, íå ïðèáåãàÿ ê ìåòîäèêå Ôîâëåðà–Ñòåôåíñà.
Õî÷åòñÿ åùå ðàç íàïîìíèòü, ÷òî ïåðåõîäèòü ê îïåðàöèè Ôîâëåðà–
Ñòåôåíñà ìîæíî òîëüêî íà ðàííèõ ýòàïàõ ïðîñòîé îðõèïåêñèè. Åñëè
íàðóøåíà öåëîñòíîñòü áðþøèíû, ïîêðûâàþùåé ñåìÿâûíîñÿùèé ïðîòîê, îïåðàöèÿ Ôîâëåðà–Ñòåôåíñà îáðå÷åíà íà íåóäà÷ó. Òîãäà åäèíñòâåííûì èñòî÷íèêîì êðîâîñíàáæåíèÿ ÿè÷êà ñòàíîâèòñÿ àðòåðèÿ ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà.
Ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ îðõèïåêñèÿ ïðè
íåïàëüïèðóåìûõ ÿè÷êàõ
Ïîä îáùåé àíåñòåçèåé åùå ðàç ïûòàþòñÿ ïàëüïèðîâàòü ÿè÷êî. Îáðàáàòûâàþò è îáêëàäûâàþò îïåðàöèîííîå ïîëå, êàê ïðè ëàïàðîòîìèè è
âìåøàòåëüñòâàõ íà ìîøîíêå. Ïîñêîëüêó ïåðåïîëíåíèå æåëóäêà è ìî÷åâîãî ïóçûðÿ íåæåëàòåëüíî, ââîäÿò íàçîãàñòðàëüíûé çîíä è êàòåòåð
Ôîëåÿ. Ïðè âðîæäåííîé àïëàçèè ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè
îïèñàíî âñàñûâàíèå áîëüøèõ êîëè÷åñòâ óãëåêèñëîòû âî âðåìÿ ëàïàðîñêîïèè. Ìåòîäèêà íàëîæåíèÿ ïíåâìîïåðèòîíåóìà è ââåäåíèÿ òðîàêàðîâ
ïîäðîáíî îïèñàíà íà ñ. 31–35. Íàèáîëåå áåçîïàñíà ìåòîäèêà Õàññîíà.
1
Íà ðèñóíêå ñõåìàòè÷íî èçîáðàæåíû òî÷êè (1–3) ââåäåíèÿ òðîàêàðîâ.
1
2
3
345
ÏËÀÑÒÈ×ÅÑÊÈÅ È ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÛÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÍÀ ßÈ×ÊÅ
ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÅÑÊÀß ËÀÏÀÐÎÑÊÎÏÈß
Ìåòîäèêà Õàññîíà. Íèæå ïóïêà â áðþøíóþ ïîëîñòü ââîäÿò òðîàêàð Õàññîíà (òî÷êà 1), êàê îïèñàíî íà ñ. 35, è âñòàâëÿþò â íåãî
ëàïàðîñêîï.
Àëüòåðíàòèâíûé ìåòîä (Brock, 1993). Ïî íèæíåìó êðàþ ïóïêà
äåëàþò êîðîòêèé èçîãíóòûé ðàçðåç. Ïîä íåáîëüøèì óâåëè÷åíèåì âñêðûâàþò ôàñöèþ è áåðóò åå íà 2 äåðæàëêè. Ïîä êîíòðîëåì çðåíèÿ
âñêðûâàþò áðþøíóþ ïîëîñòü è ââîäÿò òðîàêàð äèàìåòðîì 3 ìì áåç
îáòóðàòîðà. Ñîçäàþò ïíåâìîïåðèòîíåóì è ââîäÿò ëàïàðîñêîï ñ òîðöîâîé îïòèêîé.
2
Ó äåòåé ñ íåïàëüïèðóåìûì ÿè÷êîì ïåðåä õèðóðãè÷åñêèì âìåøàòåëüñòâîì îáñëåäóþò çàáðþøèííîå ïðîñòðàíñòâî è âíóòðåííåå ïàõîâîå
êîëüöî â ïîèñêàõ ÿè÷êà, åãî ñîñóäîâ èëè ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà.
Ïîñêîëüêó â äåòñêîì âîçðàñòå ñëîé çàáðþøèííîé êëåò÷àòêè î÷åíü
òîíêèé, çàáðþøèííûå ñòðóêòóðû ëåãêî âèçóàëèçèðóþòñÿ.  ëþáîì ñëó÷àå ñëåäóåò îðèåíòèðîâàòüñÿ ïî ìåäèàëüíîé ïóïî÷íîé ñêëàäêå (çàðîñøàÿ ïóïî÷íàÿ àðòåðèÿ), êîòîðàÿ èäåò îò âíóòðåííåé ïîäâçäîøíîé
àðòåðèè ê ïóïêó. Êíóòðè îò íåå ëåæèò ìî÷åòî÷íèê, êîòîðûé òàêæå
ïåðåñåêàåòñÿ ñ ñåìÿâûíîñÿùèì ïðîòîêîì. Òðè óêàçàííûõ àíàòîìè÷åñêèõ
îáðàçîâàíèÿ ôîðìèðóþò òàê íàçûâàåìûé òðåóãîëüíèê ñåìÿâûíîñÿùåãî
ïðîòîêà (Bloom et al., 1994). Íàõîäÿò ñðåäèííóþ ïóïî÷íóþ ñêëàäêó,
êîòîðàÿ ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé çàðîñøèé ìî÷åâîé ïðîòîê è ïðîõîäèò îò
ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ê ïóïêó. Èäåíòèôèöèðóþò êàòåòåð â ìî÷åâîì ïóçûðå.
Èäåíòèôèöèðóþò ñîñóäû îïóñòèâøåãîñÿ ÿè÷êà â ìåñòå èõ âõîæäåíèÿ â ïàõîâûé êàíàë ÷åðåç âíóòðåííåå ïàõîâîå êîëüöî. Ïðè ïîäòÿãèâàíèè çà ÿè÷êî ýëåìåíòû ñåìåííîãî êàíàòèêà õîðîøî êîíòóðèðóþòñÿ. Åñëè ýòîãî íå ïðîèñõîäèò, ïðîâåðÿþò äàâëåíèå ãàçà â áðþøíîé
ïîëîñòè è, åñëè îíî íåäîñòàòî÷íî, ñíîâà íàãíåòàþò óãëåêèñëûé ãàç.
Ïðè ðåâèçèè íà ñòîðîíå íåîïóñòèâøåãîñÿ ÿè÷êà âîçìîæíû ñëåäóþùèå àíàòîìè÷åñêèå âàðèàíòû:
1. Âëàãàëèùíûé îòðîñòîê îòêðûò, ñåìåííîé êàíàòèê âõîäèò âî
âíóòðåííåå ïàõîâîå êîëüöî, ÷òî óêàçûâàåò íà ïðèñóòñòâèå â ïàõîâîé
îáëàñòè íîðìàëüíîãî èëè àòðîôèðîâàííîãî ÿè÷êà. Íàäàâëèâàÿ íà ïàõîâûé êàíàë ñíàðóæè, ìîæíî ñìåñòèòü ÿè÷êî â áðþøíóþ ïîëîñòü,
ïîñëå ÷åãî ïðîèçâåñòè ïðîñòóþ èëè ëàïàðîñêîïè÷åñêóþ îðõèïåêñèþ.
 ïåðâîì ñëó÷àå ÷åðåç ëàïàðîòîìè÷åñêèé ðàçðåç ìîáèëèçóþò ñîñóäû
ÿè÷êà äî óðîâíÿ ïî÷êè.
2. ßè÷êî ðàñïîëàãàåòñÿ ó âõîäà âî âíóòðåííåå ïàõîâîå êîëüöî, âëàãàëèùíûé
îòðîñòîê îòêðûò, íî êîðîòêèé. È â ýòîì ñëó÷àå ìîæíî ïðîèçâåñòè ïðîñòóþ èëè ëàïàðîñêîïè÷åñêóþ îðõèïåêñèþ. Íèçâåäåíèå ÿè÷êà óïðîùàåòñÿ ïîñëå ëàïàðîñêîïè÷åñêîé ìîáèëèçàöèè åãî ñîñóäîâ.
3. ßè÷êî íå îáíàðóæèâàåòñÿ, íî âëàãàëèùíûé îòðîñòîê îòêðûò, à
ñòðóêòóðû ñåìåííîãî êàíàòèêà óõîäÿò â ïàõîâûé êàíàë. Èõ çàõâàòûâàþò
ýíäîñêîïè÷åñêèì çàæèìîì è íàòÿãèâàþò, ïûòàÿñü îïðåäåëèòü ìåñòîïîëîæåíèå àòðîôèðîâàííîãî ÿè÷êà â ïàõîâîé îáëàñòè. Åñëè ïîïûòêà
áåçóñïåøíà, ïðîèçâîäÿò ðàçðåç â ïàõó.
4. Âèäíû ýëåìåíòû ñåìåííîãî êàíàòèêà è ÿè÷êî, íî ïîñëåäíåå
ðàñïîëîæåíî çíà÷èòåëüíî âûøå îòêðûòîãî âëàãàëèùíîãî îòðîñòêà è
âíóòðåííåãî ïàõîâîãî êîëüöà, à ñåìÿâûíîñÿùèé ïðîòîê îáðàçóåò äëèííóþ
ïåòëþ.  ýòîì ñëó÷àå ïðîèçâîäÿò ïîýòàïíóþ îðõèïåêñèþ ïî Ôîâëåðó–
Ñòåôåíñó ñ ïðåäâàðèòåëüíûì ëàïàðîñêîïè÷åñêèì êëèïèðîâàíèåì èëè
ýëåêòðîêîàãóëÿöèåé ñîñóäîâ ÿè÷êà.
5. ßè÷êî íå îáíàðóæèâàåòñÿ, à âëàãàëèùíûé îòðîñòîê ñêîðåå âñåãî
çàêðûò. Ïðîèçâîäÿò ðåâèçèþ çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà. Ñëåïî çàêàí÷èâàþùèåñÿ ñîñóäû ÿè÷êà ñâèäåòåëüñòâóþò î åãî îòñóòñòâèè. Ýòî
íå îòíîñèòñÿ ê ñåìÿâûíîñÿùåìó ïðîòîêó, ñëåïî çàêàí÷èâàþùåìóñÿ ó
âíóòðåííåãî ïàõîâîãî êîëüöà, ïîýòîìó ðåâèçèþ ïðîäîëæàþò äî íèæíåãî ïîëþñà ïî÷êè, äàæå åñëè ïîòðåáóåòñÿ ïåðåñå÷ü áîêîâûå ñâÿçêè
îáîäî÷íîé êèøêè è îòâåñòè åå â ñòîðîíó.
Àòðîôèðîâàííûå è ïàòîëîãè÷åñêè èçìåíåííûå ÿè÷êè óäàëÿþò ëàïàðîñêîïè÷åñêè ïî îäíîìó èç ïîðòîâ (ñì. ñ. 393) èëè ÷åðåç ìàëåíüêèé
(3–4 ñì) ðàçðåç êîæè, ìûøö è áðþøèíû â íèæíåì êâàäðàíòå ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè.
Åñëè ïðè äèàãíîñòè÷åñêîé ëàïàðîñêîïèè îáíàðóæåíû ïîäâèæíûå ÿè÷êè
ñ ñîñóäàìè äîñòàòî÷íîé äëèíû, ñóùåñòâóåò íåñêîëüêî âàðèàíòîâ äàëüíåéøåãî ëå÷åíèÿ. Ïðè âíåøíå íå èçìåíåííûõ ÿè÷êàõ íà óðîâíå íàðóæíûõ
ïîäâçäîøíûõ ñîñóäîâ èëè íèæå ïðîèçâîäÿò ëàïàðîñêîïè÷åñêóþ îðõèïåêñèþ, ïðîñòóþ îðõèïåêñèþ îòêðûòûì ñïîñîáîì (åñëè ïðèãîòîâëåíû ñîîòâåòñòâóþùèå èíñòðóìåíòû) ëèáî çàêàí÷èâàþò ëàïàðîñêîïèþ è ãîòîâÿò
áîëüíîãî ê ïðîñòîé îðõèïåêñèè. Ïðè êîðîòêèõ ñîñóäàõ ÿè÷êà îñóùåñòâëÿþò èõ ëàïàðîñêîïè÷åñêîå êëèïèðîâàíèå èëè ýëåêòðîêîàãóëÿöèþ è íàïðàâëÿþò áîëüíîãî íà 2-é ýòàï îïåðàöèè Ôîâëåðà–Ñòåôåíñà.
Ñðåäèííàÿ ïóïî÷íàÿ ñêëàäêà
Íèæíèå íàä÷ðåâíûå ñîñóäû
Ìåäèàëüíàÿ ïóïî÷íàÿ ñêëàäêà
Âíóòðåííåå ïàõîâîå êîëüöî
Ñâÿçêà, íàïðàâëÿþùàÿ ÿè÷êî
Ñåìÿâûíîñÿùèé ïðîòîê
ßè÷êî
Ïîäâçäîøíàÿ àðòåðèÿ
Ïîäâçäîøíàÿ âåíà
Ñîñóäû ÿè÷êà
346
ËÀÏÀÐÎÑÊÎÏÈ×ÅÑÊÀß ÎÐÕÈÏÅÊÑÈß ÏÐÈ ÍÅÏÀËÜÏÈÐÓÅÌÛÕ ßÈ×ÊÀÕ
ÏÅÐÂÛÉ ÝÒÀÏ ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÔÎÂËÅÐÀ–
ÑÒÅÔÅÍÑÀ: ËÀÏÀÐÎÑÊÎÏÈ×ÅÑÊÎÅ
ËÈÃÈÐÎÂÀÍÈÅ ÑÎÑÓÄÎÂ
(ìåòîäèêà Áëóìà [Bloom])
Îïåðàöèþ âûïîëíÿþò àìáóëàòîðíî. Áîëüíîãî óêëàäûâàþò íà ñïèíó. Ïðè
îðõèïåêñèè (êàê è ïðè äðóãèõ îïåðàöèÿõ íà îðãàíàõ ìàëîãî òàçà) äëÿ
óâåëè÷åíèÿ âûðàæåííîñòè ïîÿñíè÷íîãî ëîðäîçà ïîä ïîÿñíèöó ïîäêëàäûâàþò ñâåðíóòîå ïîëîòåíöå, à ãîëîâíîé êîíåö ñòîëà îïóñêàþò íà 10î äëÿ
òîãî, ÷òîáû ñìåñòèòü êèøêè êðàíèàëüíî. Ïîñëå ââåäåíèÿ âñåõ òðîàêàðîâ êðàé ñòîëà, ñîîòâåòñòâóþùèé ñòîðîíå îïåðàöèè, ïîäíèìàþò íà 30î,
÷òîáû êèøêè íàõîäèëèñü íèæå ïðåäïîëàãàåìîãî ìåñòîïîëîæåíèÿ ÿè÷êà.
Ñíà÷àëà ââîäÿò 2 òðîàêàðà: îäèí äëÿ ëàïàðîñêîïà, äðóãîé äëÿ èíñòðóìåíòîâ (òî÷êè 1 è 2), îáñëåäóþò ÿè÷êî è ñåìåííîé êàíàòèê. Ïîäòÿãèâàþò
çà ÿè÷êî, ÷òîáû âûÿñíèòü, ìîæíî ëè ïðîèçâåñòè îäíîýòàïíóþ ëàïàðîñêîïè÷åñêóþ (èëè ïðîñòóþ) îðõèïåêñèþ èëè êëèïèðîâàòü êîðîòêèå ñîñóäû
ÿè÷êà â êà÷åñòâå 1-ãî ýòàïà. Åñëè ÿè÷êî íå îáíàðóæåíî, ñ ïîìîùüþ
ýíäîñêîïè÷åñêèõ çàæèìîâ îòâîäÿò â ñòîðîíó îðãàíû áðþøíîé ïîëîñòè è
îñìàòðèâàþò çàáðþøèííîå ïðîñòðàíñòâî âïëîòü äî íèæíåãî ïîëþñà ïî÷êè. Ïàòîëîãè÷åñêè èçìåíåííîå ÿè÷êî óäàëÿþò. Ïðè íàëè÷èè ïàõîâîé
ãðûæè îñóùåñòâëÿþò åå ïëàñòèêó îòêðûòûì ñïîñîáîì, îñîáåííî ó âçðîñëûõ, ó êîòîðûõ îñòàâëÿòü äåôåêòû ìûøö áðþøíîé ñòåíêè íåäîïóñòèìî.
×òîáû íå ïîñòðàäàëî êðîâîñíàáæåíèå ÿè÷êà, áðþøèíó âñêðûâàþò
âûñîêî íàä ñåìåííûì êàíàòèêîì, íà áîëüøîì ðàññòîÿíèè îò ÿè÷êà.
Ìîáèëèçóþò ñîñóäû íà âîçìîæíî áîëüøåì ïðîòÿæåíèè. Ýòó ìàíèïóëÿöèþ ïðîùå îñóùåñòâèòü ëàïàðîñêîïè÷åñêè ïðè íåáîëüøîì îïòè÷åñêîì
óâåëè÷åíèè, ÷åì îòêðûòûì ñïîñîáîì. Åñëè ÿè÷êî ðàñïîëàãàåòñÿ âáëèçè
âíóòðåííåãî ïàõîâîãî êîëüöà, îáû÷íî óäàåòñÿ âûïîëíèòü îäíîìîìåíòíóþ ëàïàðîñêîïè÷åñêóþ îðõèïåêñèþ.
Êîãäà íå óäàåòñÿ ìîáèëèçîâàòü ñåìåííîé êàíàòèê íà äîñòàòî÷íîì
ïðîòÿæåíèè, â 5-ìèëëèìåòðîâûé ïîðò ââîäÿò ìîíî- èëè áèïîëÿðíûé
ýëåêòðîä äëÿ êîàãóëÿöèè, çàõâàòûâàþò è êîàãóëèðóþò ñîñóäû. Âìåñòî
ýëåêòðîäà ìîæíî ââåñòè ëàçåðíûé ñâåòîâîä ÷åðåç èãëó 18-ãî êàëèáðà
äëÿ àíãèîãðàôèè è êîàãóëèðîâàòü ñîñóäû 3 èìïóëüñàìè.
Àëüòåðíàòèâíûé ìåòîä. Åñëè óñòàíîâëåí 10-ìèëëèìåòðîâûé ïîðò, ýëåìåíòû ñåìåííîãî êàíàòèêà ðàçäåëÿþò, ââîäÿò çàðÿæåííûé èíñòðóìåíò
Õàëêè è êàê ìîæíî âûøå íàêëàäûâàþò íà ñîñóäû ÿè÷êà 2 ðÿäà êëèïñ,
÷òîáû ïîçäíåå ïåðåñå÷ü ñîñóäû ìåæäó íèìè. Íà ñîñóäû ìîæíî íàëîæèòü òàêæå îáû÷íûå ñîñóäèñòûå êëèïñû.
Êàíþëè ðàáî÷èõ òðîàêàðîâ óäàëÿþò, ñíèæàþò âíóòðèáðþøíîå äàâëåíèå äî 6 ìì ðò. ñò. è îñìàòðèâàþò îáëàñòü îïåðàöèè, ÷òîáû èñêëþ÷èòü
âåíîçíîå êðîâîòå÷åíèå. Óäàëÿþò êàíþëþ ãëàâíîãî òðîàêàðà (äëÿ ëàïàðîñêîïà), äåôåêò áðþøèíû è ôàñöèè òùàòåëüíî óøèâàþò îäíîðÿäíûì
øâîì ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 4-0. Ðåêîìåíäóåòñÿ òàêæå
óøèâàòü äåôåêò ïîñëå óäàëåíèÿ êàíþëü 5-ìèëëèìåòðîâûõ òðîàêàðîâ,
ïîñêîëüêó ó äåòåé ñàëüíèê òîíüøå è ìîæåò óùåìèòüñÿ â îòâåðñòèè. Íà
êîæó íàêëàäûâàþò âíóòðèêîæíûé øîâ è ñòåðèëüíûé õèðóðãè÷åñêèé
ïëàñòûðü. Êî 2-ìó ýòàïó ïðèñòóïàþò ÷åðåç 3–6 ìåñ.
ÂÒÎÐÎÉ ÝÒÀÏ ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÔÎÂËÅÐÀ–
ÑÒÅÔÅÍÑÀ: ËÀÏÀÐÎÑÊÎÏÈ×ÅÑÊÀß
ÎÐÕÈÏÅÊÑÈß
Âòîðîé ýòàï îïåðàöèè, êàê è 1-é, âûïîëíÿþò àìáóëàòîðíî. Áîëüíîãî
óêëàäûâàþò íà ñïèíó. Äëÿ óâåëè÷åíèÿ âûðàæåííîñòè ïîÿñíè÷íîãî ëîðäîçà
ïîä ïîÿñíèöó ïîäêëàäûâàþò âàëèê. Ïåðåä ââåäåíèåì ãëàâíîãî òðîàêàðà
ãîëîâíîé êîíåö ñòîëà îïóñêàþò íà 30°, çàòåì íàêëîí óìåíüøàþò äî 10°.
Êðàé ñòîëà íà ñòîðîíå îïåðàöèè ïîäíèìàþò íà 30°, ÷òîáû êèøêè
íàõîäèëèñü íèæå ïðåäïîëàãàåìîãî ìåñòîïîëîæåíèÿ ÿè÷êà.
Âñåãî ââîäÿò 3 òðîàêàðà (òî÷êè 1, 2 è 3): 11-ìèëëèìåòðîâûé òðîàêàð
Õàññîíà íèæå ïóïêà (òî÷êà 1) è äâà 5-ìèëëèìåòðîâûõ òðîàêàðà ïî
îáå ñòîðîíû îò íåãî (òî÷êè 2 è 3) ëàòåðàëüíåå îò ïðÿìûõ ìûøö
æèâîòà, ÷òîáû íå ïîâðåäèòü íèæíèå íàä÷ðåâíûå ñîñóäû. Íå ñëåäóåò
ââîäèòü òðîàêàðû ñëèøêîì ãëóáîêî. Ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî ó äåòåé
âåðõíèé êðàé ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ðàñïîëîæåí âûøå, ÷åì ó âçðîñëûõ.
347
ÏËÀÑÒÈ×ÅÑÊÈÅ È ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÛÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÍÀ ßÈ×ÊÅ
3
Õèðóðã ñòîèò ñî ñòîðîíû îïóñòèâøåãîñÿ ÿè÷êà, àññèñòåíò – íàïðîòèâ õèðóðãà. Ïðè íåîïûòíîì àññèñòåíòå ëàïàðîñêîï ââîäÿò ïî
äàëüíåìó ïîðòó, çàæèì è íîæíèöû – ïî áëèæíåìó è ïóïî÷íîìó
ïîðòàì. Ñ ïîìîùüþ ëàïàðîñêîïà ñ êîñîé îïòèêîé 30° îáñëåäóþò áðþøíóþ ïîëîñòü è ïîëîñòü ìàëîãî òàçà. Íàõîäÿò ñðåäèííóþ ïóïî÷íóþ
ñêëàäêó, êîòîðàÿ ñîäåðæèò îñòàòêè ìî÷åâîãî ïðîòîêà, ìåäèàëüíóþ
ïóïî÷íóþ ñêëàäêó è ñèãìîâèäíóþ êèøêó. Ñíà÷àëà ñî ñòîðîíû îïóñòèâøåãîñÿ ÿè÷êà, çàòåì ñî ñòîðîíû îïåðàöèè èäåíòèôèöèðóþò âíóòðåííåå
ïàõîâîå êîëüöî ñ õàðàêòåðíûì ñåðïîâèäíûì âíóòðåííèì êðàåì. ßè÷êî
ñïàÿíî ñ íàïðàâëÿþùåé ñâÿçêîé, êîòîðàÿ óõîäèò âî âíóòðåííåå ïàõîâîå
êîëüöî. Êîãäà àññèñòåíò ïîäòÿãèâàåò çà ÿè÷êî, ñòàíîâÿòñÿ âèäíû ñîñóäû
ÿè÷êà âìåñòå ñ ìåñòîì, ãäå îíè áûëè ðàíåå ïåðåâÿçàíû, è ñåìÿâûíî-
Íèæíèå íàä÷ðåâíûå ñîñóäû
Âíóòðåííèé êðàé âíóòðåííåãî
ïàõîâîãî êîëüöà
ñÿùèé ïðîòîê. Îáîäî÷íóþ êèøêó îòâîäÿò êíóòðè è ïîäõîäÿò ê
ïðîêñèìàëüíîìó ó÷àñòêó ñîñóäîâ ÿè÷êà. Èõ ñòàíäàðòíàÿ ìîáèëèçàöèÿ íå îáÿçàòåëüíà, ïîñêîëüêó ðàçðåç áðþøèíû ïîçâîëÿåò ñìåñòèòü
èõ ìåäèàëüíî. Òðåóãîëüíûé ðàçðåç áðþøèíû (øòðèõîâîé ïóíêòèð)
íà÷èíàþò ó âíóòðåííåãî ïàõîâîãî êîëüöà äèñòàëüíåå ñâÿçêè, íàïðàâëÿþùåé ÿè÷êî. Ëàòåðàëüíàÿ ñòîðîíà ðàçðåçà ïðîõîäèò ñáîêó
îò ÿè÷êà â 1 ñì îò åãî ñîñóäîâ, âåðõíÿÿ – íå ìåíåå ÷åì íà 1 ñì
êíóòðè îò ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà, íèæíÿÿ – ïî ìåñòó ëèãèðîâàíèÿ ñîñóäîâ ÿè÷êà äî êîíå÷íîé ÷àñòè ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà.
Âõîä â íîâûé êàíàë äëÿ íèçâåäåíèÿ ÿè÷êà (òî÷å÷íûé ïóíêòèð)
ôîðìèðóþò íàä ìî÷åâûì ïóçûðåì ìåæäó ìåäèàëüíîé è ñðåäèííîé
ïóïî÷íûìè ñêëàäêàìè.
Ìåäèàëüíàÿ ïóïî÷íàÿ ñêëàäêà
Ñðåäèííàÿ ïóïî÷íàÿ ñêëàäêà
Ñâÿçêà, íàïðàâëÿþùàÿ
ÿè÷êî
Ñåìÿâûíîñÿùèé ïðîòîê
Ñîñóäû ÿè÷êà
Ìåñòî ðàíåå âûïîëíåííîé
êîàãóëÿöèè ñîñóäîâ ÿè÷êà
Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà
348
ËÀÏÀÐÎÑÊÎÏÈ×ÅÑÊÀß ÎÐÕÈÏÅÊÑÈß ÏÐÈ ÍÅÏÀËÜÏÈÐÓÅÌÛÕ ßÈ×ÊÀÕ
4
Ñ ïîìîùüþ íîæíèö è ýíäîñêîïè÷åñêèõ çàæèìîâ ðàññåêàþò áðþøèíó ïî óêàçàííûì ëèíèÿì. Ïðè ýòîì îáîäî÷íàÿ êèøêà ïîä
äåéñòâèåì ñèëû òÿæåñòè îòõîäèò ìåäèàëüíî. Øèðîêèé ëîñêóò áðþøèíû íóæåí äëÿ òîãî, ÷òîáû ïîëíîñòüþ óêðûòü èì ñåìÿâûíîñÿùèé
ïðîòîê, ÷òî â äàëüíåéøåì îáåñïå÷èò ôîðìèðîâàíèå äîïîëíèòåëüíûõ
êîëëàòåðàëåé. Íàïðàâëÿþùóþ ñâÿçêó ïåðåñåêàþò âíóòðè ïàõîâîãî êàíàëà êàê ìîæíî äàëüøå îò ÿè÷êà, ÷òîáû ñîõðàíèòü ìàêñèìàëüíîå
÷èñëî êîëëàòåðàëåé. Ïåðåñåêàþò è êîàãóëèðóþò íàïðàâëÿþùóþ ñâÿçêó, çàõâàòûâàþò åå çàæèìîì ðÿäîì ñ âëàãàëèùíûì îòðîñòêîì è âûòÿãèâàþò â áðþøíóþ ïîëîñòü âìåñòå ñ ÿè÷êîì. Ðàçðåçàþò áðþøèíó
âäîëü ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà, îñòîðîæíî ïðèïîäíèìàÿ åãî, ÷òîáû
íå ïîâðåäèòü ñîñóäû. Òóïûì ïóòåì ìîáèëèçóþò ñîñóäû ÿè÷êà äî ìåñòà èõ
êîàãóëÿöèè, îäíîâðåìåííî îòäåëÿÿ ñåìÿâûíîñÿùèé ïðîòîê îò îêðóæàþùèõ
òêàíåé. Âìåñòå ñ ÿè÷êîì è ñåìÿâûíîñÿùèì ïðîòîêîì ìîáèëèçóþò ëîñêóò
áðþøèíû íà øèðîêîé íîæêå. Ïðè ìàíèïóëÿöèÿõ â ýòîé îáëàñòè ñóùåñòâóåò
îïàñíîñòü ïîâðåæäåíèÿ ìî÷åòî÷íèêà, êîòîðûé ëåæèò êíóòðè îò ïîäâçäîøíûõ ñîñóäîâ. Åñëè èìååòñÿ ãðûæåâîé ìåøîê, ìîáèëèçóþò ñîñóäû, êàê áûëî
îïèñàíî âûøå, à çàòåì ïåðåõîäÿò íà îòêðûòóþ îðõèïåêñèþ ñ ïëàñòèêîé
ãðûæåâûõ âîðîò, òàê êàê ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ ãåðíèîðàôèÿ ïîäðàçóìåâàåò
èìïëàíòàöèþ èíîðîäíîãî òåëà è íàëîæåíèå ñêîáîê íà áðþøèíó, ÷òî ó äåòåé
íåäîïóñòèìî. Äåëàþò íåáîëüøîé ðàçðåç áðþøèíû íàä ìî÷åâûì ïóçûðåì
ìåæäó ìåäèàëüíîé è ñðåäèííîé ïóïî÷íûìè ñêëàäêàìè.
Ñâÿçêà, íàïðàâëÿþùàÿ ÿè÷êî
Âõîä â íîâûé êàíàë
Ëîñêóò áðþøèíû
349
ÏËÀÑÒÈ×ÅÑÊÈÅ È ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÛÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÍÀ ßÈ×ÊÅ
5
À. ×åðåç ðàçðåç íà ìîøîíêå íàä ëîáêîâîé êîñòüþ ìèìî ëîáêîâîãî
áóãîðêà ïðîâîäÿò èçîãíóòûé çàæèì, êîòîðûé îðèåíòèðóþò òàêèì
îáðàçîì, ÷òîáû â ëàïàðîñêîï ÷åðåç ôàñöèþ ïðîñâå÷èâàë åãî êîíåö
êíàðóæè îò ñðåäèííîé ïóïî÷íîé ñêëàäêè. Ïàðàëëåëüíî çàæèìó è
ðÿäîì ñ íèì ââîäÿò 10- èëè 11-ìèëëèìåòðîâûé òðîàêàð. Ïîä êîíòðîëåì ëàïàðîñêîïà ïðîòàëêèâàþò òðîàêàð â áðþøíóþ ïîëîñòü,
çàòåì óäàëÿþò åãî, ðàñøèðÿþò ñîçäàííûé êàíàë ñ ïîìîùüþ çàæèìà
Ïåàíà èëè äèëàòàòîðà Êîëëìàíà è ñíîâà ââîäÿò êàíþëþ òðîàêàðà â
áðþøíóþ ïîëîñòü.
Á. ×åðåç êàíþëþ ââîäÿò ýíäîñêîïè÷åñêèé çàæèì, çàõâàòûâàþò èì ÿè÷êî,
íàïðàâëÿþò åãî ê ñðåçó êàíþëè è âìåñòå ñ íåé ïåðåìåùàþò çà ïðåäåëû áðþøíîé
ïîëîñòè. Ïîãðóçèâ ÿè÷êî â ìîøîíêó, åãî ñëåãêà ïîäòÿãèâàþò âíèç è ïîä êîíòðîëåì ëàïàðîñêîïà ðàçäåëÿþò ïîñëåäíèå îñòàâøèåñÿ â çàáðþøèííîì ïðî-
ñòðàíñòâå ñïàéêè. Ñëåäóåò óáåäèòüñÿ â òîì, ÷òî ïðè íèçâåäåíèè ÿè÷êà
íå ïðîèçîøëî åãî ïåðåêðóòà.
Àëüòåðíàòèâíûé ìåòîä. Äåëàþò ðàçðåç íà ìîøîíêå äëèíîé 2 ñì è
ôîðìèðóþò êàðìàí ìåæäó êîæåé è ìÿñèñòîé îáîëî÷êîé (ñì. ñ. 326).
×åðåç ðàçðåç áðþøèíû êíóòðè îò ìåäèàëüíîé ïóïî÷íîé ñêëàäêè âäîëü
âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòè ëîáêîâîãî ñèìôèçà âïëîòü äî ðàçðåçà íà
ìîøîíêå ïðîâîäÿò çàæèì è ñ åãî ïîìîùüþ – äðóãîé, ñíèçó, êîòîðûì
è íèçâîäÿò ÿè÷êî â ìîøîíêó. Åñëè ñåìÿâûíîñÿùèé ïðîòîê
ìîáèëèçîâàí íà íåäîñòàòî÷íîì ïðîòÿæåíèè, ïðîäîëæàþò âûäåëÿòü åãî ââåðõ. ßè÷êî ôèêñèðóþò íàä ìÿñèñòîé îáîëî÷êîé
òîíêîé ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ (ñì. ñ. 327), íà
ðàíó ìîøîíêè íàêëàäûâàþò âíóòðèêîæíûå øâû ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ.
Á
À
350
ËÀÏÀÐÎÑÊÎÏÈ×ÅÑÊÀß ÎÐÕÈÏÅÊÑÈß ÏÐÈ ÍÅÏÀËÜÏÈÐÓÅÌÛÕ ßÈ×ÊÀÕ
6
Óìåíüøàþò âíóòðèáðþøíîå äàâëåíèå. Êðàÿ äåôåêòà ïàðèåòàëüíîé
áðþøèíû íàä îòêðûòûì âëàãàëèùíûì ïðîòîêîì ñîïîñòàâëÿþò êëèïñàìè äëÿ ãåðíèîðàôèè. Ïåðåä óøèâàíèåì áðþøèíû ìîæíî çàêðûòü
âíóòðåííåå ïàõîâîå êîëüöî, ñîåäèíèâ 3 øâàìè ïîïåðå÷íóþ ôàñöèþ è
ïîäâçäîøíî-ãðåáåøêîâóþ ñâÿçêó. Ïðè áîëüøèõ äåôåêòàõ ïåðåäíåé
áðþøíîé ñòåíêè, ñâÿçàííûõ ñ ãðûæåé, çàäíþþ ñòåíêó ïàõîâîãî êàíàëà çàêðûâàþò ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêîé, êîòîðóþ ôèêñèðóþò ñêîáêàìè ê âåðõíåìó è ëàòåðàëüíîìó êðàÿì âíóòðåííåãî ïàõîâîãî êîëüöà,
ïîñëå ÷åãî ñîåäèíÿþò êðàÿ áðþøèíû ñêîáêàìè. Ïðîâåðÿþò, íåò ëè
ïåðåêðóòà ÿè÷êà, îñóùåñòâëÿþò ãåìîñòàç. Îðîøàþò áðþøíóþ
ïîëîñòü èððèãàöèîííûì ðàñòâîðîì, æèäêîñòü àñïèðèðóþò. ×òîáû óìåíüøèòü ðàçäðàæåíèå áðþøèíû, âûïóñêàþò áîëüøóþ ÷àñòü
óãëåêèñëîãî ãàçà. Ïîî÷åðåäíî óäàëÿþò êàíþëè ðàáî÷èõ òðîàêàðîâ. Åñëè êðîâîòå÷åíèå íå âîçîáíîâèëîñü ïðè âíóòðèáðþøíîì
äàâëåíèè 6 ìì ðò. ñò., óäàëÿþò ëàïàðîñêîï. Ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 4-0 óøèâàþò äåôåêò ôàñöèè ïîñëå óäàëåíèÿ
êàíþëè 10-ìèëëèìåòðîâîãî òðîàêàðà, íàêëàäûâàþò âíóòðèêîæíûå øâû è ñóõèå ñòåðèëüíûå ïîâÿçêè.
Íàðóøåíèÿ ïîëîâîé äèôôåðåíöèðîâêè
Îáñëåäóþò è êëàññèôèöèðóþò âíóòðåííèå ïîëîâûå îðãàíû, ïîñëå ÷åãî
ïðèñòóïàþò ê ãëàâíîé öåëè ëàïàðîñêîïèè ïðè ýòèõ ñîñòîÿíèÿõ –
áèîïñèè ãîíàä. Ìàòåðèàë áåðóò îò îäíîãî ïîëþñà îðãàíà äî äðóãîãî,
íà ðàíó íàêëàäûâàþò 1–2 øâà ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 4-0.
Êîììåíòàðèé Ã. Áîãýðà (G. Bogaert)
Âûñîêàÿ èíôîðìàòèâíîñòü ëàïàðîñêîïèè äåëàåò åå äèàãíîñòè÷åñêèì
ìåòîäîì âûáîðà ïðè íåâîçìîæíîñòè ïðîïàëüïèðîâàòü ÿè÷êî. Ïðîöåäóðà çàíèìàåò íåìíîãî âðåìåíè (îêîëî 15 ìèí) è ðåäêî ñëóæèò
ïðè÷èíîé îñëîæíåíèé. Îíà ìîæåò çàâåðøèòüñÿ îïåðàòèâíûì âìåøàòåëüñòâîì, äëÿ ýòîãî äîñòàòî÷íî ââåñòè 1–2 äîïîëíèòåëüíûõ òðîàêàðà.
Èç ñîáñòâåííîãî îïûòà ìîãó çàêëþ÷èòü, ÷òî òðîàêàðû, ïðåâûøàþùèå
ïî äèàìåòðó êàòåòåð 5F, ïî÷òè íèêîãäà íå òðåáóþòñÿ. Åñëè ÿè÷êî
íàõîäèòñÿ â ïàõîâîé îáëàñòè è ïðèíÿòî ðåøåíèå âûïîëíèòü ïðîñòóþ
«êëàññè÷åñêóþ» îðõèïåêñèþ, ÿ ëàïàðîñêîïè÷åñêè ìîáèëèçóþ ñîñóäû
ÿè÷êà äî óðîâíÿ ïî÷êè ñ òåì, ÷òîáû ïðè íèçâåäåíèè ÿè÷êà â ìîøîíêó
íå âîçíèêëî íàòÿæåíèÿ. Åñëè äàæå ïîñëå ìîáèëèçàöèè äëèíà ñîñóäîâ
íåäîñòàòî÷íà, ôîðìèðóþ ñ ïîìîùüþ ëàïàðîñêîïè÷åñêèõ èíñòðóìåíòîâ íîâûé, áîëåå ïðÿìîé ïàõîâûé êàíàë è íèçâîæó ÿè÷êî ïî ìåòîäèêå Ïðåíòèññà. Ëàïàðîñêîïè÷åñêè ýòè ìàíèïóëÿöèè âûïîëíÿþòñÿ áûñòðåå è ïðîùå, à äëèíà ìîáèëèçîâàííûõ ñîñóäîâ íàìíîãî áîëüøå.
Êîãäà ÿ ïðîâîæó â áðþøíóþ ïîëîñòü èç ðàçðåçà íà ìîøîíêå ìàëåíüêèé çàæèì, ÷òîáû çàõâàòèòü ÿè÷êî è íèçâåñòè åãî â íîâûé ïàõîâûé êàíàë, àññèñòåíò íàäàâëèâàåò íà ëîáîê áîëüíîãî, ÷òîáû óìåíüøèòü
óòå÷êó óãëåêèñëîãî ãàçà íàðóæó. Ïîñëå ïîãðóæåíèÿ ÿè÷êà â êàðìàí
ìåæäó êîæåé ìîøîíêè è ìÿñèñòîé îáîëî÷êîé óòå÷êà óãëåêèñëîòû
ïðåêðàùàåòñÿ èëè çíà÷èòåëüíî óìåíüøàåòñÿ. Îïèñàíû àëüòåðíàòèâíûå
ìåòîäû íèçâåäåíèÿ ñ ïîìîùüþ òðîàêàðà, ââåäåííîãî ÷åðåç ìîøîíêó
èëè ÷åðåç ïàõîâóþ îáëàñòü, íî îíè íå èìåþò ïðåèìóùåñòâ ïåðåä ýòèì
ïðîñòûì ïðèåìîì. Âîçìîæíî, çàêðûâàòü äåôåêò áðþøèíû ó âíóòðåííåãî
ïàõîâîãî êîëüöà íå îáÿçàòåëüíî.  íåñêîëüêèõ ñëó÷àÿõ ÿ ïðîñòî êîàãóëèðîâàë áðþøèíó â ýòîé çîíå è, íàáëþäàÿ äåòåé â ïîñëåîïåðàöèîííîì
ïåðèîäå, íå îáíàðóæèë ó íèõ êàêèõ-ëèáî ïðèçíàêîâ ãðûæè. Îäíàêî ÿ íå
ðåêîìåíäóþ ïîñòóïàòü òàêèì îáðàçîì ïðè îïåðàöèÿõ ó âçðîñëûõ.
Ïåðåä çàâåðøåíèåì ëàïàðîñêîïèè íóæíî óáåäèòüñÿ â òîì, ÷òî ñîäåðæèìîå áðþøíîé ïîëîñòè íå âûïÿ÷èâàåòñÿ âî âíóòðåííåå ïàõîâîå
êîëüöî. Åñëè èìååòñÿ ãðûæà, ðåêîìåíäóþ ïðîèçâåñòè îòêðûòóþ ïëàñòèêó, à íå çàêðûâàòü äåôåêò èíîðîäíûì ìàòåðèàëîì ñ íàëîæåíèåì
ñêîáîê íà áðþøèíó – ó äåòåé ýòî íå ëó÷øèé âûáîð. Ñ÷èòàþ, ÷òî âî
âðåìÿ 2-ãî ýòàïà îðõèïåêñèè ïî Ôîâëåðó–Ñòåôåíñó ðàñøèðåííûå êîëëàòåðàëè âîêðóã ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà ëó÷øå âèçóàëèçèðóþòñÿ ÷åðåç ëàïàðîñêîï. Èñïîëüçîâàíèå óâåëè÷åíèÿ è áîëåå óäîáíîãî óãëà ïðè
ïîäõîäå ê ýòèì ñòðóêòóðàì ïîçâîëÿåò àêêóðàòíî ïðåïàðèðîâàòü òêàíè,
ïðèëåãàþùèå ê òîíêèì ñîñóäàì è ñåìÿâûíîñÿùåìó ïðîòîêó. Ñ÷èòàþ,
÷òî ëàïàðîñêîïèÿ óëó÷øàåò ðåçóëüòàòû îïåðàöèè.
Ó äåòåé ñòàðøå 10 ëåò è ó âçðîñëûõ ÿè÷êî ïðè âíóòðèáðþøíîì åãî
ðàñïîëîæåíèè óäàëÿþò. Ïðè ëàïàðîñêîïè÷åñêîì èññå÷åíèè ÿè÷êî ïîìåùàþò â ñïåöèàëüíûé ïëàñòèêîâûé ïàêåò èëè ñòåðèëüíûé ïðåçåðâàòèâ, ÷òî èñêëþ÷àåò îáñåìåíåíèå áðþøíîé ïîëîñòè îïóõîëåâûìè êëåòêàìè â ñëó÷àå îçëîêà÷åñòâëåíèÿ ÿè÷êà ê ìîìåíòó îïåðàöèè. Ó âçðîñëûõ êàíàë â áðþøíîé ñòåíêå, ÷åðåç êîòîðûé áûë ââåäåí òðîàêàð,
ðàñøèðÿþò, ÷òîáû ñâîáîäíî èçâëå÷ü ÿè÷êî.
351
Ïëàñòèêà ïàõîâûõ ãðûæ
ÏËÀÑÒÈÊÀ ÏÐÀÂÎÑÒÎÐÎÍÍÅÉ
ÊÎÑÎÉ ÏÀÕÎÂÎÉ ÃÐÛÆÈ
Ïëàñòèêà ãðåáåøêîâîé ñâÿçêè – ñàìûé íàäåæíûé ìåòîä óñòðàíåíèÿ
áåäðåííûõ è ïðÿìûõ, à â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ è êîñûõ ïàõîâûõ ãðûæ.
 áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïðè êîñûõ ãðûæàõ ìîæíî óïðîñòèòü îïåðàöèþ
è ïîäøèòü ñîåäèíèòåëüíîå ñóõîæèëèå ê îäíîèìåííîé ñâÿçêå, íå ïðèáåãàÿ
ê ìàíèïóëÿöèÿì íà ãðåáåøêîâîé ñâÿçêå è ïîäâçäîøíî-ëîáêîâîì òÿæå.
1
À. Ïîëîæåíèå áîëüíîãî – íà ñïèíå.
Ðàçðåç. Äåëàþò êîñîé ðàçðåç ïî õîäó ïàõîâîé ñêëàäêè ïîñðåäèíå
ìåæäó ïåðåäíåé âåðõíåé ïîäâçäîøíîé îñòüþ è ëîáêîâûì áóãîðêîì.
Á. Ðàçðåçàþò êîæó è ôàñöèþ Ñêàðïû, êîàãóëèðóþò âåòâè ïîâåðõíîñòíûõ íàä÷ðåâíûõ ñîñóäîâ â ìåäèàëüíîì óãëó è ïîâåðõíîñòíûõ ñîñóäîâ,
îãèáàþùèõ ïîäâçäîøíóþ êîñòü, â ëàòåðàëüíîì óãëó ðàíû. Íàõîäÿò íàðóæíîå ïàõîâîå êîëüöî, ñêàëüïåëåì íàäñåêàþò àïîíåâðîç íàðóæíîé
êîñîé ìûøöû æèâîòà è ïðîäîëæàþò ðàçðåç ââåðõ âäîëü âîëîêîí àïîíåâðîçà ñëåãêà ðàçâåäåííûìè áðàíøàìè íîæíèö. Êðàÿ ôàñöèè áåðóò íà
èçîãíóòûå çàæèìû «ìîñêèò», íîæíèöàìè ïðîäîëæàþò ðàçðåç âíèç äî
íàðóæíîãî ïàõîâîãî êîëüöà. Óñòàíàâëèâàþò ðàíîðàñøèðèòåëü. Ïîä àïîíåâðîçîì íàðóæíîé êîñîé ìûøöû âûäåëÿþò ïîäâçäîøíî-ïàõîâûé íåðâ,
îòâîäÿò íåðâ êíàðóæè è ïðîïóñêàþò ïîä íåãî çàæèì, êîòîðûì çàõâàòûâàþò êðàé ôàñöèè. Òóïûì ïóòåì îòäåëÿþò ñåìåííîé êàíàòèê îò àïîíåâðîçà íàðóæíîé êîñîé ìûøöû, ïàõîâîé ñâÿçêè ïî âñåé åå äëèíå è îò
çàäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà. Íà çàäíåé ïîâåðõíîñòè êàíàòèêà âñêðûâàþò
òîíêóþ ìûøöó, ïîäíèìàþùóþ ÿè÷êî, áåðóò êàíàòèê íà äåðæàëêó èç
ðåçèíîâîé ïîëîñêè è ïðèïîäíèìàþò åãî. Âñêðûâàþò ïîïåðå÷íóþ ôàñöèþ, îáðàçóþùóþ çàäíþþ ñòåíêó ïàõîâîãî êàíàëà (ïóíêòèðíàÿ ëèíèÿ).
Ïîïåðå÷íóþ ôàñöèþ ìîæíî ñîõðàíèòü äëÿ äàëüíåéøåé ïëàñòèêè.
À
Ëîáêîâûé ñèìôèç
Àïîíåâðîç íàðóæíîé
êîñîé ìûøöû æèâîòà
Ëàêóíàðíàÿ ñâÿçêà
Ñîåäèíèòåëüíîå ñóõîæèëèå
Ïàõîâàÿ ñâÿçêà
Ïîïåðå÷íàÿ ôàñöèÿ
Íèæíèå íàä÷ðåâíûå àðòåðèÿ è âåíà
Ãðûæåâîé ìåøîê
Âîëîêíà ìûøöû, ïîäíèìàþùåé ÿè÷êî
Á
352
ÏËÀÑÒÈÊÀ ÏÀÕÎÂÛÕ ÃÐÛÆ
2
 ñîñòàâå ñåìåííîãî êàíàòèêà âèäåí âûáóõàþùèé â ðàíó ãðûæåâîé
ìåøîê. Ìåæäó ìûøöåé, ïîäíèìàþùåé ÿè÷êî, è âíóòðåííåé ñåìåííîé ôàñöèåé ïðîâîäÿò çàæèì è îòäåëÿþò ñåìåííîé êàíàòèê îò ãðûæåâîãî ìåøêà. Ïðè ýòîì îáíàæàåòñÿ íàðóæíàÿ àðòåðèÿ ÿè÷êà, êîòîðóþ,
âîçìîæíî, ïðèäåòñÿ ïåðåæàòü. Ïðè áîëüøèõ ãðûæàõ âûäåëÿþò ãðåáåøêîâóþ ñâÿçêó (ñâÿçêà Êóïåðà), êîòîðàÿ ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ôèáðîçíîå
îáðàçîâàíèå òîëùèíîé íåñêîëüêî ìèëëèìåòðîâ, èíòèìíî ñïàÿííîå ñ
íàäêîñòíèöåé âåðõíåé âåòâè ëîáêîâîé êîñòè âäîëü ãðåáåøêîâîé ëèíèè.
Âûäåëÿþò òàêæå ïîäâçäîøíî-ëîáêîâûé òÿæ (ïåðåäíÿÿ ñòåíêà êàíàëà áåäðåííîãî ñîñóäèñòî-íåðâíîãî ïó÷êà), êîòîðûé ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé óòîëùåíèå íèæíåãî êðàÿ ïîïåðå÷íîé ôàñöèè è ïðîõîäèò íèæå ïàõîâîé
ñâÿçêè è ïàðàëëåëüíî åé. Õîòÿ ïîäâçäîøíî-ëîáêîâûé òÿæ ðàñïîëîæåí
î÷åíü áëèçêî ê ñðåäíåé ÷àñòè ïàõîâîé ñâÿçêè, îí ÿâëÿåòñÿ îòäåëüíûì
îáðàçîâàíèåì – ÷àñòüþ ãëóáîêîãî ñëîÿ ïîïåðå÷íîé ôàñöèè. Ïîä âíóòðåííåé êîñîé ìûøöåé íàõîäÿò ñîåäèíèòåëüíîå ñóõîæèëèå (àðêó ïîïåðå÷íîé ìûøöû æèâîòà). Ãðûæåâîé ìåøîê ðàñïîëàãàåòñÿ ïî ïåðåäíåé
ïîâåðõíîñòè ñåìåííîãî êàíàòèêà. Ìåøîê âñêðûâàþò, áåðóò êðàÿ ðàçðåçà íà çàæèìû «ìîñêèò». Ïîä êîíòðîëåì ïàëüöà, ââåäåííîãî â ãðûæåâîé ìåøîê, îñòðûì ïóòåì îòñëàèâàþò åãî îò ìûøöû, ïîäíèìàþùåé
ÿè÷êî, è âíóòðåííåé ñåìåííîé ôàñöèè. Ïðè íåîáõîäèìîñòè èññåêàþò
èçáûòî÷íóþ òêàíü ãðûæåâîãî ìåøêà è çàêðûâàþò åãî êèñåòíûì øâîì
íà óðîâíå âíóòðåííåãî ïàõîâîãî êîëüöà.
Ãðåáåøêîâàÿ ñâÿçêà (ñâÿçêà Êóïåðà)
Ëàêóíàðíàÿ ñâÿçêà
Ïàõîâàÿ ñâÿçêà
Íèæíèå íàä÷ðåâíûå àðòåðèÿ è âåíà
Áåäðåííàÿ àðòåðèÿ
Ñîåäèíèòåëüíîå ñóõîæèëèå
Ñåìÿâûíîñÿùèé ïðîòîê
Ãðûæåâîé ìåøîê (ïåðåâÿçàí)
Âîëîêíà ìûøöû, ïîäíèìàþùåé ÿè÷êî
(ïåðåñå÷åíû)
Ïîñëàáëÿþùèé ðàçðåç
Ïåðåäíèé ëèñòîê
âëàãàëèùà ïðÿìîé
ìûøöû æèâîòà
Ñîåäèíèòåëüíîå
ñóõîæèëèå
Ãðåáåøêîâàÿ ñâÿçêà
(ñâÿçêà Êóïåðà)
Ïàõîâàÿ ñâÿçêà
3
Âûäåëÿþò è áåðóò íà çàæèìû ìåñòî ñðàùåíèÿ àïîíåâðîòè÷åñêîé è
ìûøå÷íîé ÷àñòåé âíóòðåííåé êîñîé è ïîïåðå÷íîé ìûøö æèâîòà,
îáðàçóþùèõ ñîåäèíèòåëüíîå ñóõîæèëèå, êðàé êîòîðîãî íàçûâàþò àðêîé
ïîïåðå÷íîé ìûøöû æèâîòà. Ñîåäèíèòåëüíîå ñóõîæèëèå íàòÿãèâàþò.
Ïðè áîëüøèõ ãðûæàõ ìîáèëèçóþò êðàé íàðóæíîé êîñîé ìûøöû ââåðõ
íà 10 ñì, íà ïåðåäíåì ëèñòêå âëàãàëèùà ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà ïî
ëèíèè êîæíîãî ðàçðåçà äåëàþò ïîñëàáëÿþùèé ðàçðåç, íà÷èíàÿ åãî íà
2–3 ñì âûøå ëîáêîâîãî ñèìôèçà è ïëàâíî îòêëîíÿÿ ê íàðóæíîìó
êðàþ ðàíû. Ýòî óâåëè÷èâàåò ïëîùàäü òêàíåé, èñïîëüçóåìûõ äëÿ ïëàñòèêè ãðûæåâûõ âîðîò, è óìåíüøàåò èõ íàòÿæåíèå.
353
ÏËÀÑÒÈ×ÅÑÊÈÅ È ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÛÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÍÀ ßÈ×ÊÅ
4
Êðàé ñîåäèíèòåëüíîãî ñóõîæèëèÿ áåðóò íà çàæèì Àëëèñà. Îòâîäÿò
ñåìåííîé êàíàòèê êíèçó è êíàðóæè. Íà÷èíàÿ ñ äèñòàëüíûõ îòäåëîâ ñîåäèíèòåëüíîå ñóõîæèëèå è ãðåáåøêîâóþ ñâÿçêó ïîñëåäîâàòåëüíî
ïðîøèâàþò íåðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 1-0 íà àòðàâìàòè÷íîé êðóòî
èçîãíóòîé èãëå.
Àëüòåðíàòèâíûé ñïîñîá. Øâû íàêëàäûâàþò ÷åðåç ëåæàùèé ïîâåðõíîñòíî ïîäâçäîøíî-ëîáêîâûé òÿæ, ñòàðàÿñü íå ïîâðåäèòü ãðàíè÷àùèå
ñ íèì ãëóáîêèå ñîñóäû, îãèáàþùèå ïîäâçäîøíóþ êîñòü. Ïðè ñëàáî
ðàçâèòîì ïîäâçäîøíî-ëîáêîâîì òÿæå â øâû âêëþ÷àþò îòðåçîê ïàõîâîé ñâÿçêè. Íèòè áåðóò íà çàæèìû.
Ãðåáåøêîâàÿ
ñâÿçêà
Ïàõîâàÿ ñâÿçêà
Ñîåäèíèòåëüíîå ñóõîæèëèå
5
Ïðîäîëæàþò íàêëàäûâàòü øâû íà ãðåáåøêîâóþ ñâÿçêó êâåðõó,
ñøèâàÿ ñîåäèíèòåëüíîå ñóõîæèëèå ñ áåäðåííîé ôàñöèåé, à çàòåì
ñ ïàõîâîé ñâÿçêîé. Ñòåíêè ñôîðìèðîâàííîãî îòâåðñòèÿ íå äîëæíû
ñäàâëèâàòü ñåìåííîé êàíàòèê.
354
6
Øâû çàâÿçûâàþò, íà÷èíàÿ ñ äèñòàëüíûõ. Ñèíòåòè÷åñêîé
ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 3-0 ïîäøèâàþò êðàÿ ïîñëàáëÿþùåãî ðàçðåçà ê âíóòðåííåé êîñîé ìûøöå æèâîòà.
ÏËÀÑÒÈÊÀ ÏÀÕÎÂÛÕ ÃÐÛÆ
7
Íàä ñåìåííûì êàíàòèêîì øåëêîâîé íèòüþ 2-0 óçëîâûìè øâàìè
ñøèâàþò ôàñöèþ íàðóæíîé êîñîé ìûøöû æèâîòà, íå çàêðûâàÿ
íàðóæíîå ïàõîâîå êîëüöî íàãëóõî. Íà ïîâåðõíîñòíóþ ôàñöèþ íàêëàäûâàþò óçëîâûå øâû ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 4-0, íà
êîæó – âíóòðèêîæíûé øîâ òàêîé æå íèòüþ. Ñëåäóåò íèçâåñòè ÿè÷êî
íà äíî ìîøîíêè, îñîáåííî ó äåòåé, â ïðîòèâíîì ñëó÷àå ìîæåò ïðîèçîéòè åãî ðåòðàêöèÿ. Ïðè ñëó÷àéíîì ïåðåñå÷åíèè ñåìÿâûíîñÿùåãî
ïðîòîêà íåìåäëåííî íàêëàäûâàþò ìèêðîõèðóðãè÷åñêèé âàçîâàçàëüíûé
àíàñòîìîç (ñì. ñ. 335–337).
Íàðóæíîå ïàõîâîå
êîëüöî
Àïîíåâðîç
íàðóæíîé êîñîé
ìûøöû
Ïàõîâàÿ ñâÿçêà
Êîììåíòàðèé Ý. Ôîíêàëñðóäà (E. Fonkarlsrud)
Öåëü ïëàñòèêè êîñûõ ïàõîâûõ ãðûæ – íàèáîëåå ðàöèîíàëüíûì îáðàçîì
óñòðàíèòü äåôåêò ìûøö áðþøíîé ñòåíêè, íå ïîâðåæäàÿ àíàòîìè÷åñêèå
îáðàçîâàíèÿ ïàõîâîé îáëàñòè è íå òðàíñôîðìèðóÿ êîñóþ ãðûæó â
ïðÿìóþ.  ïðåîáëàäàþùåì áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ êîñàÿ ïàõîâàÿ ãðûæà
íå ñî÷åòàåòñÿ ñ ïðÿìîé. Ïîýòîìó ïðè îïåðàöèÿõ ïî ïîâîäó êîñîé
ïàõîâîé ãðûæè âûñîêî ïåðåâÿçûâàþò ãðûæåâîé ìåøîê, îãðàíè÷èâàÿ äî
ìèíèìóìà ìàíèïóëÿöèè íà ñòðóêòóðàõ ïàõîâîãî êàíàëà. Êàê ïðàâèëî,
íåîáõîäèìîñòè â óäàëåíèè âñåãî ãðûæåâîãî ìåøêà íå âîçíèêàåò. Ðåçåêöèÿ ëþáîãî ó÷àñòêà ãðûæåâîãî ìåøêà êíèçó îò ëîáêà íåöåëåñîîáðàçíà
è ñîïðÿæåíà ñ ðèñêîì îòåêà ìîøîíêè, êðîâîòå÷åíèÿ è áîëåé. Ïî÷òè
âñåãäà áûâàåò äîñòàòî÷íî íàëîæèòü íà ãðûæåâîé ìåøîê ó âíóòðåííåãî
ïàõîâîãî êîëüöà 2 øâà íåðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ. Àêòèâíîå âûòÿãèâàíèå ãðûæåâîãî ìåøêà ñ öåëüþ îáíàæåíèÿ è ïåðåâÿçêè åãî ó îñíîâàíèÿ
íåäîïóñòèìî (â øîâ ìîæåò ïîïàñòü ñòåíêà ìî÷åâîãî ïóçûðÿ).
Ïðîùå è áåçîïàñíåå ðàññå÷ü àïîíåâðîç íàðóæíîé êîñîé ìûøöû æèâîòà ïî õîäó åãî âîëîêîí íåïîñðåäñòâåííî ÷åðåç íàðóæíîå ïàõîâîå êîëüöî.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ óäàåòñÿ, îñòîðîæíî ìàíèïóëèðóÿ çàæèìàìè è
ïèíöåòîì, îòäåëèòü ãðûæåâîé ìåøîê îò ñîñóäîâ ÿè÷êà è ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà. Ñîâñåì íå îáÿçàòåëüíà ìîáèëèçàöèÿ ñåìåííîãî êàíàòèêà íà
âñåì ïðîòÿæåíèè ïàõîâîãî êàíàëà. Ïðè ðàçäåëåíèè ãðûæåâîãî ìåøêà è
ýëåìåíòîâ ñåìåííîãî êàíàòèêà íåîáõîäèìî ñîõðàíèòü âîëîêíà ìûøöû,
ïîäíèìàþùåé ÿè÷êî, ïîñêîëüêó çäåñü ïðîõîäÿò ñîñóäû, ó÷àñòâóþùèå â
êðîâîñíàáæåíèè ÿè÷êà. Ïðè ïëàñòèêå êîñûõ ïàõîâûõ ãðûæ î÷åíü ðåäêî
âîçíèêàåò íåîáõîäèìîñòü âî âñêðûòèè ïîïåðå÷íîé ôàñöèè è àíàòîìè÷åñêèõ îáðàçîâàíèé, ñîñòàâëÿþùèõ çàäíþþ ñòåíêó ïàõîâîãî êàíàëà.
ß óáåäèëñÿ, ÷òî îäíèì èç ñàìûõ ïîëåçíûõ ïðèåìîâ ïðè ïëàñòèêå
êîñûõ ïàõîâûõ ãðûæ ó âçðîñëûõ ÿâëÿåòñÿ ñøèâàíèå ïîïåðå÷íîé
ôàñöèè íåðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ. Ýòî ïîçâîëÿåò óêðåïèòü çàäíþþ
ñòåíêó ïàõîâîãî êàíàëà è óìåíüøèòü ðèñê âîçíèêíîâåíèÿ ïðÿìîé
ïàõîâîé ãðûæè. Ïîäøèâàíèå ê ãðåáåøêîâîé ñâÿçêå íà çíà÷èòåëüíîì
ïðîòÿæåíèè îïðàâäàíî ëèøü ïðè áåäðåííûõ ãðûæàõ, âûõîäÿùèõ çà
ïðåäåëû ïàõîâîé ñâÿçêè, à òàêèå ñëó÷àè äîâîëüíî ðåäêè. Ïðÿìûå
ïàõîâûå ãðûæè îáû÷íî âûõîäÿò ïî ëàòåðàëüíîé ïîâåðõíîñòè ïàõîâîãî êàíàëà, ïîýòîìó íåîáõîäèìîñòü èñïîëüçîâàíèÿ äëÿ ïëàñòèêè
ãðåáåøêîâîé ñâÿçêè ñ öåëüþ óêðåïëåíèÿ åãî óçêîãî ó÷àñòêà, ïðèìûêàþùåãî ê ëîáêó, âîçíèêàåò íå÷àñòî. Êðîìå òîãî, ïîä ýòîé ÷àñòüþ
ïàõîâîãî êàíàëà ïî÷òè âñåãäà ðàñïîëàãàåòñÿ ìî÷åâîé ïóçûðü. Ïðè
êîñûõ ïàõîâûõ ãðûæàõ ìî÷åâîé ïóçûðü êðàéíå ðåäêî ïîïàäàåò â
ãðûæåâîé ìåøîê.
Ïðè ðåöèäèâíîé ãðûæå, îæèðåíèè è áîëüøèõ ïðÿìûõ ãðûæàõ
öåëåñîîáðàçíî ñäåëàòü ïîñëàáëÿþùèé ðàçðåç íà ïåðåäíåì ëèñòêå
âëàãàëèùà ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà. Íî ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ ñ
êîñûìè ïàõîâûìè ãðûæàìè ýòîò ïðèåì íå òðåáóåòñÿ. Â òàêèõ
ñëó÷àÿõ äîñòàòî÷íî ïîäøèòü âíóòðåííþþ êîñóþ ìûøöó æèâîòà ê
ñâîáîäíîìó êðàþ ïàõîâîé ñâÿçêè ïîçàäè ñåìåííîãî êàíàòèêà (ïëàñòèêà ïî Áàññèíè) èëè íàä íèì (ïëàñòèêà ïî Ôåðãþññîíó). ×ðåçìåðíîå ñìåùåíèå çîíû ïëàñòèêè â ìåäèàëüíîì íàïðàâëåíèè óâåëè÷èâàåò ðèñê îòåêà ìîøîíêè è íåïðèÿòíûõ îùóùåíèé â ïàõîâîé
îáëàñòè, à òàêæå ìåøàåò áîëüíûì âûïðÿìèòüñÿ ïðè õîäüáå, íå
óëó÷øàÿ êëèíè÷åñêèå ðåçóëüòàòû îïåðàöèè.
355
Ïðåäáðþøèííàÿ ïëàñòèêà ïàõîâûõ ãðûæ
ÏËÀÑÒÈÊÀ ÊÎÑÎÉ ÏÀÕÎÂÎÉ ÃÐÛÆÈ
ÎÒÊÐÛÒÛÌ ÑÏÎÑÎÁÎÌ
Ïëàñòèêà îòêðûòûì ñïîñîáîì ïðîèçâîäèòñÿ îäíîâðåìåííî ñ îòêðûòîé
àäåíîìýêòîìèåé (ïðîñòàòýêòîìèåé) è ïîñëå òàçîâîé ëèìôàäåíýêòîìèè.
1
Íàïîìíèì àíàòîìèþ ïðàâîãî íèæíåãî êâàäðàíòà ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ïðè ðàññìîòðåíèè åå èçíóòðè. Ïðè óäàëåíèè ïîïåðå÷íîé
ôàñöèè îáíàæàþòñÿ ïðÿìàÿ è ïîïåðå÷íàÿ ìûøöû æèâîòà; ïîñëåäíÿÿ
ó÷àñòâóåò â ôîðìèðîâàíèè ãðûæè è èñïîëüçóåòñÿ ïðè ïëàñòèêå ïàõîâîãî êàíàëà. Ñåìåííîé êàíàòèê ñ ñåìÿâûíîñÿùèì ïðîòîêîì è ïðèëåãàþùèì ê íèì ãðûæåâûì ìåøêîì ïîêàçàíû íà ðèñóíêå ï. 3À.
Ñîåäèíèòåëüíîå ñóõîæèëèå îáðàçóåòñÿ â ðåçóëüòàòå ñïëåòåíèÿ íèæíèõ âîëîêîí àïîíåâðîçà ïîïåðå÷íîé ìûøöû è îòäåëüíûõ âîëîêîí
àïîíåâðîçà âíóòðåííåé êîñîé ìûøöû æèâîòà. Ñîåäèíèòåëüíîå ñóõîæèëèå íà÷èíàåòñÿ îò íàðóæíîé ÷àñòè ïàõîâîé ñâÿçêè, íàâèñàÿ íàä ïàõîâûì êàíàëîì íèæíèì êðàåì ïîïåðå÷íîé ìûøöû æèâîòà (àðêà ïîïåðå÷íîé ìûøöû æèâîòà), ó÷àñòâóåò â ôîðìèðîâàíèè âåðõíåé ñòåíêè
ïàõîâîãî êàíàëà è ïðèêðåïëÿåòñÿ ê ãðåáíþ ëîáêîâîé êîñòè è ãðåáåøêîâîé ëèíèè. Äëÿ âûïîëíåíèÿ ïðåäáðþøèííîé ïëàñòèêè ïàõîâîé ãðûæè íåîáõîäèìî èäåíòèôèöèðîâàòü àðêó ïîïåðå÷íîé ìûøöû æèâîòà.
Ãðåáåøêîâàÿ ñâÿçêà (ñâÿçêà Êóïåðà) ðàñïîëîæåíà âäîëü ãðåáåøêîâîé ëèíèè è ïðèêðåïëÿåòñÿ ê íàäêîñòíèöå âåðõíåé âåòâè ëîáêîâîé
êîñòè. Ðÿäîì ñ ìåäèàëüíîé ïîëîâèíîé ãðåáåøêîâîé ñâÿçêè ê ãðåáåøêîâîé ëèíèè ïðèêðåïëÿþòñÿ àïîíåâðîç ïîïåðå÷íîé ìûøöû æèâîòà è
ïîäâçäîøíî-ëîáêîâûé òÿæ.
Ïîäâçäîøíî-ëîáêîâûé òÿæ ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé óòîëùåíèå íèæíåãî
êðàÿ ïîïåðå÷íîé ôàñöèè, îí ðàñïîëîæåí ïîä ïàõîâîé ñâÿçêîé è
ïàðàëëåëüíî åé. Èç ïîëîñòè ìàëîãî òàçà ìîæíî óâèäåòü òîëüêî ïîäâçäîøíî-ëîáêîâûé òÿæ.
Çàäíèé ëèñòîê âëàãàëèùà
ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà
Áåëàÿ ëèíèÿ æèâîòà
Ñóõîæèëüíàÿ ÷àñòü
ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà
Äóãîîáðàçíàÿ ëèíèÿ
Ïðÿìàÿ ìûøöà æèâîòà
Íèæíèå íàä÷ðåâíûå àðòåðèÿ è âåíà
Ñîåäèíèòåëüíîå ñóõîæèëèå
Ìåæíîæêîâûå âîëîêíà
Àïîíåâðîç íàðóæíîé êîñîé ìûøöû æèâîòà
Ëîáêîâûé ñèìôèç
Àðêà ïîïåðå÷íîé ìûøöû æèâîòà
Áåäðåííûå àðòåðèÿ è âåíà
Çàãíóòàÿ ñâÿçêà (ïàõîâûé
ñåðï, ñâÿçêà Ãåíëå)
Ïîäâçäîøíî-ëîáêîâûé òÿæ
Ïàõîâàÿ ñâÿçêà (îòîãíóòà)
Ïîäâçäîøíî-ãðåáåøêîâàÿ àðêà
Ëàêóíàðíàÿ ñâÿçêà
Ãðåáåøêîâàÿ ìûøöà
Ãðåáåøêîâàÿ ñâÿçêà
(ñâÿçêà Êóïåðà)
Ïîïåðå÷íàÿ ìûøöà æèâîòà
Áåäðåííûé íåðâ
Ïîäâçäîøíàÿ ôàñöèÿ
Ïåðåäíÿÿ âåðõíÿÿ îñòü
ïîäâçäîøíîé êîñòè
Ïîäâçäîøíàÿ ìûøöà
Áîëüøàÿ ïîÿñíè÷íàÿ
ìûøöà
356
ÏÐÅÄÁÐÞØÈÍÍÀß ÏËÀÑÒÈÊÀ ÏÀÕÎÂÛÕ ÃÐÛÆ
2
Ïîëîæåíèå áîëüíîãî – íà ñïèíå ñ íåáîëüøèì ïåðåðàçãèáàíèåì
ïîçâîíî÷íèêà (ñòîë ñîãíóò).
Ðàçðåç. Ïëàñòèêó ãðûæåâûõ âîðîò ÷àñòî ïðîèçâîäÿò â ñî÷åòàíèè ñ
äðóãèì õèðóðãè÷åñêèì âìåøàòåëüñòâîì, íàïðèìåð ñ íàäëîáêîâîé èëè
ïîçàäèëîáêîâîé àäåíîìýêòîìèåé ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû. Åñëè öåëüþ
îïåðàöèè ÿâëÿåòñÿ òîëüêî ãðûæåñå÷åíèå, äåëàþò êîðîòêèé ïðîäîëüíûé èëè ïîïåðå÷íûé ðàçðåç íàä ëîáêîì. Õèðóðã ðàñïîëàãàåòñÿ ñî
ñòîðîíû, ïðîòèâîïîëîæíîé ãðûæå. Àññèñòåíò, êîòîðûé ñòàíîâèòñÿ
íàïðîòèâ, ïîäíèìàåò øèðîêèì ïëîñêèì ðåòðàêòîðîì ïðÿìóþ ìûøöó
æèâîòà è ïåðåäíþþ áðþøíóþ ñòåíêó. Â íèæíåì óãëó ðàíû ïðåä-
áðþøèííóþ êëåò÷àòêó è áðþøèíó îòäåëÿþò îò ïåðåäíåé áðþøíîé
ñòåíêè è îòâîäÿò êçàäè, îñìàòðèâàþò ïàõîâóþ îáëàñòü èçíóòðè.
Îáíàæàþò ãðûæåâîé ìåøîê, âûõîäÿùèé ÷åðåç âíóòðåííåå ïàõîâîå
êîëüöî. Ïîä øåéêó ãðûæåâîãî ìåøêà è ñåìåííîé êàíàòèê ïðîâîäÿò ïàëåö, áåðóò ýòè îáðàçîâàíèÿ íà äåðæàëêó èç ðåçèíîâîé ïîëîñêè, òóïûì ïóòåì ìîáèëèçóþò âåñü ãðûæåâîé ìåøîê è âûâèõèâàþò
åãî â ïðåäáðþøèííîå ïðîñòðàíñòâî.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ãðûæåâîé ìåøîê è ïðåäáðþøèííóþ êëåò÷àòêó óäàåòñÿ îòäåëèòü îò
ñåìåííîãî êàíàòèêà òóïûì ïóòåì. Åñëè ýòî íå ïðåäñòàâëÿåòñÿ âîçìîæíûì, âñêðûâàþò áðþøèíó.
Ïîäâçäîøíî-ëîáêîâûé òÿæ
Íèæíÿÿ íàä÷ðåâíàÿ àðòåðèÿ
Àðêà ïîïåðå÷íîé ìûøöû æèâîòà
357
ÏËÀÑÒÈ×ÅÑÊÈÅ È ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÛÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÍÀ ßÈ×ÊÅ
3
À. Ãðûæåâîé ìåøîê îòäåëÿþò îò ýëåìåíòîâ ñåìåííîãî êàíàòèêà è
âñêðûâàþò íîæíèöàìè ìåæäó 2 çàæèìàìè.
Á. Ââîäÿò â íåãî ïàëåö è ïðîäîëæàþò îòñëàèâàòü îò ñåìåííîãî
êàíàòèêà. Åñëè ãðûæåâîé ìåøîê íå óäàëîñü âûäåëèòü ïîëíîñòüþ, åãî
ïåðåñåêàþò, îñòàâëÿÿ äèñòàëüíóþ ÷àñòü â ïàõîâîì êàíàëå.
Â. Êðàÿ ìåøêà áåðóò íà çàæèìû, íà åãî øåéêó íàêëàäûâàþò êèñåòíûé øîâ øåëêîâîé íèòüþ 4-0. Èññåêàþò èçáûòî÷íóþ ÷àñòü áðþøèíû,
âûñòóïàþùóþ íàä çàêðûòîé øåéêîé ãðûæåâîãî ìåøêà.
Íèæíèå íàä÷ðåâíûå
àðòåðèÿ è âåíà
Á
Íàðóæíûå ïîäâçäîøíûå
àðòåðèÿ è âåíà
Ãðûæåâîé ìåøîê
Ñîñóäû ÿè÷êà
Ñåìÿâûíîñÿùèé ïðîòîê
À
4
Êðàÿ âíóòðåííåãî ïàõîâîãî êîëüöà áåðóò íà çàæèìû, ñåìåííîé
êàíàòèê îòâîäÿò êíóòðè. Íàùóïûâàþò ïîäâçäîøíî-ëîáêîâûé òÿæ,
ðàñïîëàãàþùèéñÿ íî íèæíåìó êðàþ âíóòðåííåãî ïàõîâîãî êîëüöà, è
ïîäâçäîøíûå ñîñóäû, êîòîðûå ïðîõîäÿò êçàäè è ìåäèàëüíî îò êîëüöà.
Äàííûå ñîñóäû ìîæíî îáíàæèòü, åñëè îòäåëèòü ïîêðûâàþùóþ èõ
æèðîâóþ êëåò÷àòêó. Ïî âîçìîæíîñòè ñîõðàíÿþò ãëóáîêèå íèæíèå
íàä÷ðåâíûå ñîñóäû. Èäåíòèôèöèðóþò ïîäâçäîøíî-ëîáêîâûé òÿæ è ïðîøèâàþò åãî 2–3 øâàìè ïîëèïðîïèëåíîâîé íèòüþ 2-0. Êíóòðè îò ñåìåííîãî êàíàòèêà íàõîäÿò àðêó ïîïåðå÷íîé ìûøöû æèâîòà, êîòîðàÿ
ïàëüïèðóåòñÿ êàê ïëîòíûé ãðåáåíü. Ìîæíî âçÿòü åå íà çàæèì Àëëèñà.
Àðêó çàõâàòûâàþò â øîâ, øâû çàâÿçûâàþò. Ñåìåííîé êàíàòèê îòâîäÿò
êíóòðè, òàêèì æå îáðàçîì ïðîøèâàþò ïîäâçäîøíî-ëîáêîâûé òÿæ è
àðêó ïîïåðå÷íîé ìûøöû æèâîòà ëàòåðàëüíåå êàíàòèêà. Ðÿäîì ñ êàíàòèêîì ââîäÿò èçîãíóòûé çàæèì, ÷òîáû óäîñòîâåðèòüñÿ â äîñòàòî÷íîì
äèàìåòðå ñôîðìèðîâàííîãî îòâåðñòèÿ. Ïîñëîéíî óøèâàþò ðàíó èëè
ïðîèçâîäÿò ñëåäóþùóþ îïåðàöèþ (íàïðèìåð, àäåíîìýêòîìèþ).
Àðêà ïîïåðå÷íîé ìûøöû æèâîòà
Íèæíèå íàä÷ðåâíûå àðòåðèÿ è âåíà
Â
Ïîäâçäîøíî-ëîáêîâûé òÿæ
Ñîñóäû ÿè÷êà
Ñåìÿâûíîñÿùèé ïðîòîê
Ëàêóíàðíàÿ ñâÿçêà
Êóëüòÿ ïåðåâÿçàííîãî ãðûæåâîãî ìåøêà
Ãðåáåøêîâàÿ ñâÿçêà
358
ÏÐÅÄÁÐÞØÈÍÍÀß ÏËÀÑÒÈÊÀ ÏÀÕÎÂÛÕ ÃÐÛÆ
Êîììåíòàðèé Ï. Øëåãåëÿ (P. Schlegel)
Âëàäåíèå ìåòîäèêîé ïðåäáðþøèííîé ïëàñòèêè ïàõîâîãî êàíàëà ïðè
ãðûæàõ, âûïîëíÿåìîé âî âðåìÿ óðîëîãè÷åñêèõ îïåðàöèé, çíà÷èòåëüíî
ðàñøèðÿåò âîçìîæíîñòè óðîëîãà. Ðåçóëüòàòû ãðûæåñå÷åíèÿ çàâèñÿò îò
ñîáëþäåíèÿ èçëîæåííûõ äàëåå ïðèíöèïîâ. Âîçìîæíà îäíîìîìåíòíàÿ
ïëàñòèêà ïðÿìîé è êîñîé ïàõîâûõ ãðûæ, íî çàêðûòèå çíà÷èòåëüíîãî
äåôåêòà ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ìîæåò ïðèâåñòè ê ÷ðåçìåðíîìó íàòÿæåíèþ àíàòîìè÷åñêèõ ñòðóêòóð ïàõîâîé îáëàñòè è ïîòðåáîâàòü èñïîëüçîâàíèÿ íèæíåãî ñðåäèííîãî ëàïàðîòîìè÷åñêîãî ðàçðåçà.
Ïðè ýòîì ïîâûøàåòñÿ ðèñê ðåöèäèâà ãðûæè èëè ôîðìèðîâàíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííîé ãðûæè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè. Ïîýòîìó ñëåäóåò
èçáåãàòü îäíîìîìåíòíîé ïëàñòèêè íåñêîëüêèõ äåôåêòîâ áðþøíîé ñòåíêè.
Âàæíåéøèì ýòàïîì ïëàñòèêè êîñûõ ïàõîâûõ ãðûæ ÿâëÿþòñÿ òî÷íàÿ
èäåíòèôèêàöèÿ è ïðîøèâàíèå àðêè ïîïåðå÷íîé ìûøöû æèâîòà. Íåëüçÿ
óïðîùåííî ïðåäñòàâëÿòü ýòî àíàòîìè÷åñêîå îáðàçîâàíèå êàê íèæíèé
êðàé ïîïåðå÷íîé ìûøöû, íàâèñàþùèé íàä íàðóæíûì ïàõîâûì êîëüöîì
è ïîêðûòûé ïîïåðå÷íîé ôàñöèåé. Îáû÷íî ïðè îáñëåäîâàíèè íàðóæíîãî ïàõîâîãî êîëüöà èäåíòèôèöèðîâàòü àðêó ïîïåðå÷íîé ìûøöû íå
óäàåòñÿ. Åå ìîæíî ïðîïàëüïèðîâàòü ïðè ïðîâåäåíèè óêàçàòåëüíîãî ïàëüöà
îäíîèìåííîé ðóêè (ïðè ïðàâîñòîðîííåé êîñîé ïàõîâîé ãðûæå – ïðàâîé)
ãëóáîêî â ïàõîâûé êàíàë êíàðóæè îò ñåìåííîãî êàíàòèêà. Çàòåì
ïàëåö ñãèáàþò ââåðõ è íàùóïûâàþò òîëñòûé òÿæ àðêè ïîïåðå÷íîé
ìûøöû æèâîòà. ×òîáû îáëåã÷èòü äàëüíåéøåå ïðîøèâàíèå àðêè, ÿ
áåðó åå íà 2 çàæèìà Àëëèñà. Áåçóñëîâíî, àðêà èíòèìíî ñïàÿíà ñ
ñîåäèíèòåëüíûì ñóõîæèëèåì. Ïðè íåâîçìîæíîñòè ëîêàëèçîâàòü è ïðîøèòü àðêó ïîïåðå÷íîé ìûøöû âîçðàñòàåò ðèñê ðåöèäèâà ãðûæè è
ïîñëåîïåðàöèîííûõ áîëåé, îáóñëîâëåííûõ ïîïàäàíèåì â øîâ ïîäâçäîøíîïàõîâîãî èëè ëàòåðàëüíîãî êîæíîãî íåðâà áåäðà. Ïðè òî÷íîé èäåíòèôèêàöèè ïåðå÷èñëåííûõ ñòðóêòóð ïðåäáðþøèííàÿ ïëàñòèêà êîñûõ
ïàõîâûõ ãðûæ ñâîäèòñÿ ê íàëîæåíèþ äâóõ-òðåõ 8-îáðàçíûõ øâîâ, ÷òî
óñêîðÿåò è óïðîùàåò îïåðàöèþ.
ËÀÏÀÐÎÑÊÎÏÈ×ÅÑÊÀß ÏËÀÑÒÈÊÀ
ÊÎÑÛÕ ÏÀÕÎÂÛÕ ÃÐÛÆ
Ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ ïëàñòèêà íå îòëè÷àåòñÿ ñóùåñòâåííî îò îïèñàííîé âûøå îòêðûòîé ïðåäáðþøèííîé ïëàñòèêè.
Îïåðàöèþ âûïîëíÿþò ïîä îáùåé àíåñòåçèåé, óñòàíàâëèâàþò íàçîãàñòðàëüíûé çîíä. Ïðè ïëàñòèêå èñïîëüçóþòñÿ ëîñêóòû èç ñèíòåòè÷åñêèõ ìàòåðèàëîâ, ÷òî óâåëè÷èâàåò ÷èñëî èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé.
Ñàìà ëàïàðîñêîïèÿ ñîïðÿæåíà ñ ðèñêîì êðîâîòå÷åíèÿ è ïåðôîðàöèè
ïîëîãî îðãàíà. Ìåòîäèêà ïðîòèâîïîêàçàíà ïðè íåâïðàâëÿåìûõ è óùåìëåííûõ ãðûæàõ, ïîñëå ëó÷åâîé òåðàïèè èëè õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ íà îðãàíàõ ìàëîãî òàçà. Ê ïðåèìóùåñòâàì ìåòîäà îòíîñÿòñÿ
ìåíüøàÿ ÷àñòîòà ïîâðåæäåíèÿ ýëåìåíòîâ ñåìåííîãî êàíàòèêà è îòñóòñòâèå êîñìåòè÷åñêîãî äåôåêòà ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè.  öåëîì
îïåðàöèÿ îòêðûòûì ñïîñîáîì îáû÷íî ïðèìåíÿåòñÿ ïðè ïåðâè÷íîé
ïëàñòèêå, à ëàïàðîñêîïè÷åñêèé äîñòóï – ïðè ðåöèäèâíûõ è äâóñòîðîííèõ ãðûæàõ.
Íàêëàäûâàþò ïíåâìîïåðèòîíåóì. Ââîäÿò 10-ìèëëèìåòðîâûé òðîàêàð
íåïîñðåäñòâåííî íàä ïóïêîì è äâà 10- èëè 11-ìèëëèìåòðîâûõ òðîàêàðà, îòñòóïÿ 5 ñì âëåâî è âïðàâî îò íåãî.
5
Êíàðóæè îò âíóòðåííåãî ïàõîâîãî êîëüöà íåïîñðåäñòâåííî ïîä
äóãîîáðàçíîé ëèíèåé (ëèíèÿ Äóãëàñà) äåëàþò îãèáàþùèé åãî êëþøêîîáðàçíûé ðàçðåç. Îòãèáàþò ëîñêóò áðþøèíû è îáíàæàþò íèæíèå
íàä÷ðåâíûå ñîñóäû. Íàõîäÿò âíóòðåííåå ïàõîâîå êîëüöî, òóïûì ïóòåì
îòäåëÿþò ãðûæåâîé ìåøîê îò ïîäëåæàùèõ òêàíåé è ñåìåííîãî êàíàòèêà. Ýíäîñêîïè÷åñêèì çàæèìîì çàõâàòûâàþò äíî ãðûæåâîãî ìåøêà
èçíóòðè; ìåøîê ââîðà÷èâàþò, îòäàâëèâàÿ îò ïåðåäíåìåäèàëüíîé ïîâåðõíîñòè ñåìåííîé êàíàòèê âî èçáåæàíèå åãî ïîâðåæäåíèÿ. Íàõîäÿò
ëîáêîâûé áóãîðîê è ãðåáåøêîâóþ ñâÿçêó. Èäåíòèôèöèðóþò ìåñòî
ïðèêðåïëåíèÿ ïîäâçäîøíî-ëîáêîâîãî òÿæà ê ëîáêîâîìó áóãîðêó è
ëàòåðàëüíîå ïðîäîëæåíèå ãðåáåøêîâîé ñâÿçêè, îáðàçóþùåå íèæíèé
êðàé âíóòðåííåãî ïàõîâîãî êîëüöà.
359
ÏËÀÑÒÈ×ÅÑÊÈÅ È ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÛÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÍÀ ßÈ×ÊÅ
6
À è Á. Èç ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêè âûêðàèâàþò çàïëàòó ðàçìåðîì
8õ10 ñì, ñêàòûâàþò åå â òðóáêó, ïðîâîäÿò ïî 10-ìèëëèìåòðîâîìó
ïîðòó ñî ñòîðîíû âìåøàòåëüñòâà è íà ìåñòå ïëàñòèêè ðàçâîðà÷èâàþò
ýíäîñêîïè÷åñêèì çàæèìîì. Ñåòêó óñòàíàâëèâàþò òàê, ÷òîáû îíà çàêðûâàëà ÷àñòü áðþøíîé ñòåíêè îò ñðåäèííîé ëèíèè (ïîâåðõ íèæíèõ
íàä÷ðåâíûõ ñîñóäîâ), çàõîäÿ çà âíóòðåííåå ïàõîâîå êîëüöî, è îò
óðîâíÿ íèæå ïîëóëóííîé ëèíèè äî ãðåáåøêîâîé ñâÿçêè. Åñëè îäíà
çàïëàòà íå çàêðûâàåò äåôåêò ïîëíîñòüþ, ñëåäóåò âûêðîèòü âòîðóþ.
Çàïëàòó çàêðåïëÿþò ñêîáêàìè ê ãðåáåøêîâîé ñâÿçêå è ïî êðàÿì äåôåêòà. Ïðè íàëîæåíèè ñêîáîê íà ïîäâçäîøíî-ëîáêîâûé òÿæ ïîä íåãî
ïîäâîäÿò èíñòðóìåíò, ÷òîáû íå ïîâðåäèòü áåäðåííûé íåðâ. Êðàÿ áðþøèíû ñâîäÿò íàä çàïëàòîé çóá÷àòûìè çàæèìàìè è ñøèâàþò ñêîáêàìè.
Ýòó ìàíèïóëÿöèþ ïðîùå îñóùåñòâèòü, ïðåäâàðèòåëüíî ñíèçèâ äàâëåíèå â áðþøíîé ïîëîñòè. Ýâàêóèðóþò èç áðþøíîé ïîëîñòè óãëåêèñëûé
ãàç, ïîî÷åðåäíî óäàëÿþò êàíþëè òðîàêàðîâ.
À
Á
360
Îïåðàöèè ïðè ïåðåêðóòå ÿè÷êà
Ñëåäóåò ïðåäóïðåäèòü áîëüíîãî èëè åãî ðîäñòâåííèêîâ î âîçìîæíîñòè óòðàòû ÿè÷êà. Æåëàòåëüíî âûïîëíèòü ÓÇÈ, íî îòêëàäûâàòü îïåðàöèþ ðàäè ýòîãî èññëåäîâàíèÿ íåëüçÿ. Ó íîâîðîæäåííûõ âûñîê ðèñê óòðàòû ÿè÷êà è ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé ïîñëå
îïåðàöèè, ïîýòîìó öâåòíàÿ äîïïëåðîãðàôèÿ ïîìîãàåò äèôôåðåíöèðîâàòü ïåðåêðóò ÿè÷êà îò äðóãèõ çàáîëåâàíèé, íå òðåáóþùèõ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ (Cartwright et al., 1995). Ââåäåíèå
àëëîïóðèíîëà íåïîñðåäñòâåííî ïåðåä óñòðàíåíèåì ïåðåêðóòà
ñíèæàåò òÿæåñòü ðåïåðôóçèîííîãî ñèíäðîìà (Akgur et al., 1994).
Çàêðûòîå ðàñïðàâëåíèå ïåðåêðóòà. Åñëè îïåðàöèîííàÿ íå ïîäãîòîâëåíà, ìîæíî ïðîèçâåñòè áëîêàäó ñåìåííîãî êàíàòèêà ðàñòâîðîì ëèäîêàèíà (ñì. ñ. 87) è ïîïûòàòüñÿ ðàñïðàâèòü ïåðåêðóò çàêðûòûì ñïîñîáîì. ßè÷êî âðàùàþò èçíóòðè êíàðóæè. Ýòîò ïðèåì
ìîæåò îêàçàòüñÿ ýôôåêòèâíûì ïðè ïåðåêðóòå ÿè÷êà âíóòðè âëàãàëèùíîé îáîëî÷êè (ó ïîäðîñòêîâ) è ïðîòèâîïîêàçàí ïðè ýêñòðàâàãèíàëüíîì ïåðåêðóòå (ó íîâîðîæäåííûõ).
1
2
Ïîëîæåíèå áîëüíîãî – íà ñïèíå. Øèðîêî îáðàáàòûâàþò íàðóæíûå
ïîëîâûå îðãàíû, ïðîèçâîäÿò áëîêàäó ñåìåííîãî êàíàòèêà 1% ðàñòâîðîì
ëèäîêàèíà, ââîäÿ ïðåïàðàò â ìåñòå åãî ïðîõîæäåíèÿ íàä ëîáêîâûì
ñèìôèçîì (ñì. ñ. 87). Ó äåòåé ìëàäøåãî âîçðàñòà íåîáõîäèìà îáùàÿ
àíåñòåçèÿ è ïî ïîêàçàíèÿì – çîíäèðîâàíèå æåëóäêà.
Ðàçðåç. Áåðóò ÿè÷êî â ëåâóþ ðóêó, áîëüøèì è óêàçàòåëüíûì ïàëüöàìè íàòÿãèâàþò íàä íèì êîæó. Ïðè îòåêå ìîøîíêè ñäåëàòü ýòî íåëåãêî.  ñðåäíåì îòäåëå ìîøîíêè ïðîèçâîäÿò êîðîòêèé ïîïåðå÷íûé
ðàçðåç äî âëàãàëèùíîé îáîëî÷êè, ÷åðåç êîòîðóþ ìîæåò ïðîñâå÷èâàòü
òåìíûé ãåìîððàãè÷åñêèé òðàíññóäàò.
Âñêðûâàþò âëàãàëèùíóþ îáîëî÷êó, ýâàêóèðóþò òðàíññóäàò è âûâèõèâàþò ÿè÷êî â ðàíó. Ïðè ïåðåêðóòå ïðàâîãî ÿè÷êà ñëåäóåò
âðàùàòü åãî ïî ÷àñîâîé, ëåâîãî – ïðîòèâ ÷àñîâîé ñòðåëêè. Ïîñëå
óñòðàíåíèÿ ïåðåêðóòà îòìå÷àþò öâåò ÿè÷êà è íà 10–15 ìèí îáêëàäûâàþò åãî ñàëôåòêàìè, îáèëüíî ñìî÷åííûìè òåïëûì ôèçèîëîãè÷åñêèì
ðàñòâîðîì. Òåì âðåìåíåì äðóãîå ÿè÷êî ôèêñèðóþò ê ñðåäèííîé ïåðåãîðîäêå ìîøîíêè. Åñëè òðàíññóäàò èíòåíñèâíî ïðîêðàøåí êðîâüþ è
ïîñëå íàáëþäåíèÿ ÿè÷êî ïî-ïðåæíåìó òåìíîå, ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ
îðõèýêòîìèÿ. Åñëè ïîñëå íàäñå÷åíèÿ áåëî÷íîé îáîëî÷êè êðîâîòå÷åíèå îòñóòñòâóåò è íåâîçìîæíî äèôôåðåíöèðîâàòü ñåìåííûå êàíàëüöû, à ïðîòèâîïîëîæíîå ÿè÷êî ïàëüïàòîðíî è âèçóàëüíî íå èçìåíåíî,
òî ïåðåêðó÷åííîå ÿè÷êî óäàëÿþò.  äàëüíåéøåì ìîæíî èìïëàíòèðîâàòü ïðîòåç. Ó íîâîðîæäåííûõ îáû÷íî ðàíî íàñòóïàåò èíôàðêò ÿè÷êà, ïîýòîìó â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïîêàçàíà îðõèýêòîìèÿ.
3
4
Åñëè ÿè÷êî ïðèçíàíî æèçíåñïîñîáíûì, èçáûòî÷íóþ òêàíü âëàãàëèùíîé îáîëî÷êè èññåêàþò, åå êðàé òùàòåëüíî êîàãóëèðóþò, íàäåæíî çàçåìëèâ ÿè÷êî íà ìîøîíêó.
Âî èçáåæàíèå ðàçâèòèÿ âïîñëåäñòâèè âîäÿíêè ÿè÷êà êðàÿ âëàãàëèùíîé îáîëî÷êè îòâîðà÷èâàþò è ñøèâàþò 2–3 øâàìè ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 3-0.
361
ÏËÀÑÒÈ×ÅÑÊÈÅ È ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÛÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÍÀ ßÈ×ÊÅ
5
Íàäàâëèâàÿ ïàëüöåì ñî ñòîðîíû, ïðîòèâîïîëîæíîé ðàçðåçó, â ðàíó
âûâîäÿò ñðåäèííóþ ïåðåãîðîäêó ìîøîíêè è ê íåé ôèêñèðóþò
ÿè÷êî çà áåëî÷íóþ îáîëî÷êó 3 ìàòðàöíûìè øâàìè íåðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ
3-0, íåñìîòðÿ íà îïàñíîñòü ïåðåâÿçêè ñîñóäîâ, èäóùèõ âíóòðè ÿè÷êà.  ñâÿçè
ñî ñïåöèôè÷åñêèì ðàñïîëîæåíèåì àðòåðèé ñîñóäèñòîé îáîëî÷êè øâû íàêëàäûâàþò ïî ëàòåðàëüíîé èëè ìåäèàëüíîé ïîâåðõíîñòè áëèæå ê âåðõíåìó êîíöó
ÿè÷êà, íî íå íà õîðîøî âàñêóëÿðèçèðîâàííîé ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè. Íèòè
çàâÿçûâàþò ïîñëå ïîãðóæåíèÿ ÿè÷êà. Åñëè íå óäàëîñü äîáèòüñÿ èäåàëüíîãî
ãåìîñòàçà, èç íèæíèõ îòäåëîâ ìîøîíêè â ðàíó ïðîòàëêèâàþò çàæèì, íàäñåêàþò
òêàíè íàä åãî êîíöîì è âûâîäÿò ÷åðåç îáðàçîâàâøååñÿ îòâåðñòèå òîíêèé
äðåíàæ. Íà ìÿñèñòóþ îáîëî÷êó íàêëàäûâàþò 8-îáðàçíûå øâû íåðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 3-0, à íà êîæó – âíóòðèêîæíûå øâû ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 4-0 èëè 5-0. Îòäåëüíûì øâîì ôèêñèðóþò äðåíàæ, ðàíó çàêðûâàþò ñóõèìè ñòåðèëüíûìè ñàëôåòêàìè, ìîøîíêó ïîìåùàþò â ñóñïåíçîðèé.
Ôèêñàöèÿ ïðîòèâîïîëîæíîãî ÿè÷êà ïîêàçàíà âî âñåõ ñëó÷àÿõ ïåðåêðóòà. Äëÿ ýòîãî âñêðûâàþò âëàãàëèùíóþ îáîëî÷êó è ïîäøèâàþò ÿè÷êî ê ñðåäèííîé ïåðåãîðîäêå ìîøîíêè, êàê áûëî îïèñàíî âûøå, èëè ïîìåùàþò åãî â
êàðìàí ìåæäó êîæåé è ìÿñèñòîé îáîëî÷êîé (ñì. ñ. 326) ïî ìåòîäèêå Ðåäìàíà–
Áàðòîëüäà (Redman, Barthold, 1995). Ïîñëå âñêðûòèÿ âëàãàëèùíîé îáîëî÷êè
ÿè÷êî âûâèõèâàþò â ðàíó, íåñêîëüêèìè øâàìè ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 5-0 ôèêñèðóþò âëàãàëèùíóþ îáîëî÷êó ê âåðõíåé ÷àñòè ñåìåííîãî
êàíàòèêà, çàõâàòûâàÿ â øîâ òêàíü âíóòðåííåé ñåìåííîé ôàñöèè. Êîæó è
ìÿñèñòóþ îáîëî÷êó áåðóò íà çàæèìû è ñíà÷àëà «ìîñêèòîì», çàòåì áîëåå
ãðóáûìè çàæèìàìè îòñëàèâàþò ìÿñèñòóþ îáîëî÷êó îò íàðóæíîé ñåìåííîé
ôàñöèè. Åñëè íåîáõîäèìî, ðàñøèðÿþò êàðìàí ïàëüöàìè. Íàä ñåìåííûì êàíàòèêîì ïîäøèâàþò êðàé ðàçðåçà íàðóæíîé ñåìåííîé ôàñöèè ê âëàãàëèùíîé
îáîëî÷êå. Ñ ïîìîùüþ ðåòðàêòîðîâ òèïà U.S. Army ïîãðóæàþò ÿè÷êî â
ñôîðìèðîâàííûé êàðìàí, íåïðåðûâíûì øâîì ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 5-0 óøèâàþò ìÿñèñòóþ îáîëî÷êó, çàõâàòûâàÿ â øîâ âëàãàëèùíóþ
îáîëî÷êó, íà êîæó íàêëàäûâàþò íåïðåðûâíûé âíóòðèêîæíûé øîâ.
Àëüòåðíàòèâíûé ñïîñîá (ñïîñîá Ïåòåðñà). Ðàçðåçàþò êîæó ìîøîíêè ïî ñðåäèííîé ëèíèè, â îáëàñòè óãëîâ ðàçðåçà íà ïåðåãîðîäêó íàêëàäûâàþò 2 øâà-äåðæàëêè. Âñêðûâàþò âëàãàëèùíóþ îáîëî÷êó íà ñòîðîíå ïåðåêðóòà. Åñëè ÿè÷êî æèçíåñïîñîáíî, åãî ïîäøèâàþò çà áåëî÷íóþ îáîëî÷êó ê
ïåðåãîðîäêå 3 øâàìè íåðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ. Àíàëîãè÷íûì îáðàçîì
ïîäøèâàþò ïðîòèâîïîëîæíîå ÿè÷êî. Íåïðåðûâíûì øâîì ñøèâàþò êðàÿ
ðàçðåçà âëàãàëèùíîé è ìÿñèñòîé îáîëî÷åê, ïîñëå ÷åãî íàêëàäûâàþò øâû
íà êîæó.
ÏÎÑËÅÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÛÅ ÎÑËÎÆÍÅÍÈß
Ãåìàòîìû âñòðå÷àþòñÿ ðåäêî, íî ïîñëå ðàññàñûâàíèÿ ôèêñèðóþùèõ
ÿè÷êî íèòåé ïåðåêðóò ìîæåò ðåöèäèâèðîâàòü. Åñëè íå óäàëèòü èøåìèçèðîâàííîå ÿè÷êî, ìîæåò ðàçâèòüñÿ áåñïëîäèå.
Êîììåíòàðèé Ê. Ïåòåðñà (C. Peters)
Ïðè ïîäîçðåíèè íà îñòðóþ õèðóðãè÷åñêóþ ïàòîëîãèþ ìîøîíêè è
ÿè÷åê íåîáõîäèìî èñêëþ÷èòü ïåðåêðóò ÿè÷êà, ïîýòîìó ëó÷øå ïðîèçâåñòè íåñêîëüêî «íåíóæíûõ» îïåðàöèé, ÷åì íå âûïîëíèòü îäíó, äëÿ
êîòîðîé áûëè ïîêàçàíèÿ. Åñëè ñîìíåíèé â ïåðåêðóòå ÿè÷êà íåò, ê
çàêðûòîìó ðàñïðàâëåíèþ ïðèáåãàþò ðåäêî, òàê êàê ýòî ìîæåò óâåëè÷èòü âðåìÿ èøåìèè ÿè÷êà.  íàøåé êëèíèêå íàáëþäàëèñü íîâîðîæäåííûå ñ îäíîâðåìåííûì è ïîñëåäîâàòåëüíûì ïåðåêðóòîì îáîèõ ÿè÷åê; â
òàêèõ ñëó÷àÿõ ìû ïðîèçâîäèì ýêñòðåííóþ îïåðàöèþ.
Ñ÷èòàþ, ÷òî äëÿ ðåâèçèè ñîäåðæèìîãî ìîøîíêè ïðè ïîäîçðåíèè íà
ïåðåêðóò ÿè÷êà ëó÷øå âñåãî ïîäõîäèò ðàçðåç ïî ñðåäèííîìó øâó
ìîøîíêè. Îí îáåñïå÷èâàåò îïòèìàëüíûé äîñòóï ê îáîèì ÿè÷êàì è
362
ñðåäèííîé ïåðåãîðîäêå ìîøîíêè, à ïîñëå îïåðàöèè îñòàåòñÿ îäèí ðóáåö. ß âîîáùå íå èññåêàþ âëàãàëèùíóþ îáîëî÷êó. Åñëè ÿè÷êî æèçíåñïîñîáíî, åãî ñëåäóåò ïîëíîñòüþ âûâèõíóòü â ðàíó è ôèêñèðîâàòü ê ñðåäèííîé ïåðåãîðîäêå ìîøîíêè. ß íàêëàäûâàþ 3 øâà ïî ìåðèäèàíó ÿè÷êà,
ñòàðàÿñü ñîõðàíèòü åñòåñòâåííóþ îðèåíòàöèþ îðãàíà â ìîøîíêå. Ïðè
óøèâàíèè êîæè âàæíî, ÷òîáû êðàÿ åå íå ââîðà÷èâàëèñü.
Ó íîâîðîæäåííûõ èñïîëüçóþò ïàõîâûé äîñòóï, ïîñêîëüêó «ïåðåêðóò» ÿè÷êà íà ñàìîì äåëå ìîæåò îêàçàòüñÿ îïóõîëüþ, íå äèàãíîñòèðîâàííîé âî âðåìÿ îáñëåäîâàíèÿ. Âåðîÿòíîñòü ïîäîáíûõ îïåðàöèîííûõ íàõîäîê ìàëà, õîòÿ çà ïîñëåäíèå 2 ãîäà ìû íàáëþäàëè
2 òàêèõ ñëó÷àÿ.
Îïåðàöèè ïðè âîäÿíêå ÿè÷êà
Íàèáîëåå ýôôåêòèâíûì ñïîñîáîì ëå÷åíèÿ ïðèîáðåòåííîé âîäÿíêè
ÿè÷êà ñ÷èòàåòñÿ ïëèêàöèÿ îáîëî÷åê ïî Ëîðäó, ïðè êîòîðîé òðàâìà
ðûõëîé ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè ìîøîíêè ìèíèìàëüíà. Âûâîðà÷èâàÿ
âëàãàëèùíóþ îáîëî÷êó, õèðóðã íåèçáåæíî îòäåëÿåò åå îò îêðóæàþùèõ òêàíåé, ïîýòîìó ïîâûøàåòñÿ ðèñê îáðàçîâàíèÿ ãåìàòîìû è
ðåöèäèâà âîäÿíêè. Ó äåòåé ñ âðîæäåííîé âîäÿíêîé, êîòîðàÿ íå
ðàçðåøàåòñÿ â ñðîêè áîëåå 24 ìåñ, äåëàþò êîðîòêèé ïîïåðå÷íûé ðàçðåç â ïðîåêöèè íàðóæíîãî ïàõîâîãî êîëüöà, íàõîäÿò è
ïåðåñåêàþò âëàãàëèùíûé îòðîñòîê áðþøèíû, ïðè÷åì ïåðåâÿçûâàþò òîëüêî ïðîêñèìàëüíûé åãî êîíåö.
ÏËÈÊÀÖÈß ÎÁÎËÎ×ÅÊ ßÈ×ÊÀ
(îïåðàöèÿ Ëîðäà [Lord])
Èíñòðóìåíòû. 8 ìàëåíüêèõ çàæèìîâ Àëëèñà, ðåòðàêòîð Âåéòëåéíåðà,
õðîìèðîâàííûå êåòãóòîâûå è ñèíòåòè÷åñêèå ðàññàñûâàþùèåñÿ íèòè
4-0 íà ïîëóêðóæíûõ èãëàõ.
Ïîëîæåíèå áîëüíîãî – íà ñïèíå. Îáðàáàòûâàþò íèç æèâîòà è ìîøîíêó.
Õèðóðã-ïðàâøà äîëæåí ñòîÿòü ñïðàâà îò áîëüíîãî. Îòòÿãèâàþò ÿè÷êî êíèçó, ÷òîáû ðàññëàáèòü ìûøöó, ïîäíèìàþùóþ ÿè÷êî; ìåæäó áîëüøèì (ñïåðåäè) è óêàçàòåëüíûì (ñçàäè) ïàëüöàìè ëåâîé ðóêè çàæèìàþò
ñåìåííîé êàíàòèê â âåðõíèõ îòäåëàõ ìîøîíêè. Â íàïðàâëåíèè óêàçàòåëüíîãî ïàëüöà ââîäÿò èãëó 25-ãî êàëèáðà äëèíîé 6,25 ñì è èíôèëüòðèðóþò êàíàòèê 1% ðàñòâîðîì ëèäîêàèíà áåç àäðåíàëèíà.
1
Ëåâîé ðóêîé ôèêñèðóþò ïîðàæåííóþ ïîëîâèíó ìîøîíêè, íàòÿãèâàÿ íà íåé êîæó è ïåðåæèìàÿ ïîäêîæíûå ñîñóäû. Íà ó÷àñòêå,
íàèáîëåå îòäàëåííîì îò ÿè÷êà, ìåæäó âèäèìûìè ñîñóäàìè ìîøîíêè
äåëàþò ïîïåðå÷íûé ðàçðåç äëèíîé 4 ñì. Âñêðûâàþò ìÿñèñòóþ îáîëî÷êó è îáíàæàþò ïîâåðõíîñòü âëàãàëèùíîé îáîëî÷êè. Êîàãóëèðóþò êðîâîòî÷àùèå ñîñóäû ìÿñèñòîé îáîëî÷êè.
2
Ñ ïîìîùüþ 6–8 çàæèìîâ Àëëèñà ôèêñèðóþò êîæó, ïîäêîæíóþ
êëåò÷àòêó è ìÿñèñòóþ îáîëî÷êó ê âëàãàëèùíîé îáîëî÷êå îäíèì ñëîåì
ïî âñåìó ïåðèìåòðó ðàíû. Ïðè äîñòàòî÷íîì íàòÿæåíèè òêàíåé ìîøîíêè
çàæèìû âûâîðà÷èâàþò è ñäàâëèâàþò êðàé ðàíû, ÷òî îáåñïå÷èâàåò ãåìîñòàç
è, ÷òî íå ìåíåå âàæíî, ïðåäóïðåæäàåò ðàññëîåíèå îáîëî÷åê. Ïîñëå ýòîãî
ëåâóþ ðóêó ðàçæèìàþò è îòäåëÿþò ïàëüöàìè âëàãàëèùíóþ îáîëî÷êó îò
ìÿñèñòîé, ôîðìèðóÿ êàðìàí, ñîîòâåòñòâóþùèé ðàçìåðó ÿè÷êà.
363
ÏËÀÑÒÈ×ÅÑÊÈÅ È ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÛÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÍÀ ßÈ×ÊÅ
3
Ïîäãîòàâëèâàþò âàêóóì-àñïèðàòîð, âñêðûâàþò âëàãàëèùíóþ îáîëî÷êó è ýâàêóèðóþò âîäÿíî÷íóþ æèäêîñòü. Íîæíèöàìè ðàñøèðÿþò ðàçðåç âëàãàëèùíîé îáîëî÷êè è âûäàâëèâàþò èç íåå ÿè÷êî, êîòîðîå èññëåäóþò âèçóàëüíî è ïàëüïàòîðíî. Ïðèïîäíèìàÿ ÿè÷êî, íàòÿãèâàþò âëàãàëèùíóþ îáîëî÷êó. Ñáîðèâàþò ïàðèåòàëüíûé ëèñòîê âëàãàëèùíîé îáîëî÷êè íåñêîëüêèìè øâàìè ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 4-0 (ïëèêàöèÿ). Äëÿ ýòîãî ïðîøèâàþò êðàé ïàðèåòàëüíîãî
ëèñòêà è îòäåëüíûìè ìåëêèìè ñòåæêàìè ñ èíòåðâàëîì 1 ñì çàõâàòûâàþò ïàðèåòàëüíûé ëèñòîê äî ëèíèè ïåðåõîäà â âèñöåðàëüíûé (áåëî÷íàÿ îáîëî÷êà). Øâû çàâÿçûâàþò.
4
Ïî âñåìó ïåðèìåòðó ÿè÷êà íàêëàäûâàþò 6–8 òàêèõ øâîâ. Ñ ïîìîùüþ ðåòðàêòîðà ïîãðóæàþò ÿè÷êî â ìîøîíî÷íûé êàðìàí ïîä
ìÿñèñòîé îáîëî÷êîé.
364
ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÏÐÈ ÂÎÄßÍÊÅ ßÈ×ÊÀ
5
Ïîî÷åðåäíî ñíèìàþò çàæèìû Àëëèñà, ïðè ýòîì ñîñåäíèé çàæèì
îòâîðà÷èâàþò òàê, ÷òîáû áûëà âèäíà ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà. Íàêëàäûâàþò óçëîâûå øâû õðîìèðîâàííîé êåòãóòîâîé íèòüþ 3-0 ÷åðåç âñå
ñëîè (êîæó, ìÿñèñòóþ îáîëî÷êó è ðûõëóþ ñîåäèíèòåëüíóþ òêàíü),
èçîëèðóÿ ïîäêîæíóþ æèðîâóþ êëåò÷àòêó. Âûâåðíóòü êðàÿ ðàíû óäîáíåå
ñ ïîìîùüþ öàïîê, íàêëàäûâàåìûõ íà óãëû ðàíû. Ðàíó ïîêðûâàþò
áîëüøîé ìàðëåâîé ñàëôåòêîé, ñìî÷åííîé àíòèñåïòèêîì, ïîâåðõ
íàêëàäûâàþò íåñêîëüêî ñóõèõ ñàëôåòîê ðàçìåðîì 10õ10 ñì. Ìîøîíêó
ïîìåùàþò â ýëàñòè÷íûé, íî íå ñëèøêîì òåñíûé ñóñïåíçîðèé. Äðåíàæ
íå òðåáóåòñÿ.
ÏÎÑËÅÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÛÅ ÎÑËÎÆÍÅÍÈß
Åñëè øâû áûëè íàëîæåíû íå ÷åðåç âñþ òîëùó ñòåíêè ìîøîíêè, ìîæåò
îáðàçîâàòüñÿ ãåìàòîìà, õîòÿ ýòî ïðîèñõîäèò ðåäêî. Ñòîëü æå ðåäêè è
ðåöèäèâû âîäÿíêè, òàê êàê ïîñëå îïåðàöèè íå îñòàåòñÿ ïðîñòðàíñòâ,
â êîòîðûõ ìîæåò íàêîïèòüñÿ âîäÿíî÷íàÿ æèäêîñòü ñ ïîñëåäóþùèì
ôîðìèðîâàíèåì âîêðóã íåå ïåðèòîíåàëüíîé êàïñóëû.
Êîììåíòàðèé Ó. ×ýïìàíà (W. Chapman)
Õîòÿ îïåðàöèÿ ïî ïîâîäó âîäÿíêè ÿè÷êà îòíîñèòåëüíî íåñëîæíàÿ,
ìíåíèÿ îá îïòèìàëüíîì åå ñïîñîáå ðàñõîäÿòñÿ. Ïðè âîäÿíêå íåáîëüøèõ ðàçìåðîâ ñàìîé ïðîñòîé è ýôôåêòèâíîé ïðåäñòàâëÿåòñÿ îïèñàííàÿ âûøå îïåðàöèÿ Ëîðäà, ïîñêîëüêó îíà ñâÿçàíà ñ íàèìåíüøåé òðàâìîé òêàíåé è ïîòîìó ðåæå âûçûâàåò âûðàæåííûé îòåê ìîøîíêè è
îáðàçîâàíèå ãåìàòîìû. Ïðè çíà÷èòåëüíîì ñêîïëåíèè æèäêîñòè â ìîøîíêå ïðèõîäèòñÿ íàêëàäûâàòü ñëèøêîì ìíîãî øâîâ, ÷òî ïðèâîäèò ê
ôîðìèðîâàíèþ âíóòðè ìîøîíêè çàìåòíîãî æåëâàêà, êîòîðûé ìîæåò
îñòàòüñÿ íà âñþ æèçíü. Ýòîãî óäàåòñÿ èçáåæàòü, åñëè èññå÷ü ÷àñòü
ïàðèåòàëüíîãî ëèñòêà âëàãàëèùíîé îáîëî÷êè.  ìîåé ïðàêòèêå áîëüíûå ïîñëå ýòîé îïåðàöèè ÷àùå âñåãî æàëîâàëèñü íà îòåê ìîøîíêè.
Åãî âûðàæåííîñòü ìîæíî óìåíüøèòü, çàõâàòûâàÿ â øîâ ëèøü ñàì
ïàðèåòàëüíûé ëèñòîê âëàãàëèùíîé îáîëî÷êè, íå ïðîøèâàÿ âåíû ëîçîâèäíîãî ñïëåòåíèÿ. Ýòîò ýòàï îïåðàöèè îïèñàí â ï. 4.
365
Îïåðàöèè ïî ïîâîäó âàðèêîöåëå
Áîëüíîãî ïðîñÿò âûïîëíèòü ïðèåì Âàëüñàëüâû â ïîëîæåíèè ñòîÿ. Ïàëüïèðóþò ñåìåííîé êàíàòèê.  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ìîæåò ïîíàäîáèòüñÿ
ôëåáîãðàôèÿ èëè äîïïëåðîãðàôèÿ. Åñëè íå îáíàðóæåíî äðóãèõ ïðè÷èí áåñïëîäèÿ, âàðèêîöåëå ïåðåâÿçûâàþò.
1
Âåíîçíûé îòòîê îò ÿè÷êà, åãî ïðèäàòêà è ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà îñóùåñòâëÿåòñÿ ïî ãëóáîêîé è ïîâåðõíîñòíîé âåíîçíîé ñåòè.
Ãëóáîêàÿ âåíîçíàÿ ñåòü ñîñòîèò èç 3 ÷àñòåé: âåí ÿè÷êà è ëîçîâèäíîãî
ñïëåòåíèÿ ñïåðåäè, âåí ñåìåííîãî êàíàòèêà è ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà ïîñðåäèíå è âåí ìûøöû, ïîäíèìàþùåé ÿè÷êî, ñçàäè.
Íàäïî÷å÷íèêîâàÿ âåíà
Ïðàâàÿ ïî÷å÷íàÿ âåíà
Ëåâàÿ ïî÷å÷íàÿ âåíà
Íèæíÿÿ ïîëàÿ âåíà
Àðòåðèè ÿè÷åê
Âåíà ëåâîãî ÿè÷êà
Ïðàâàÿ âåíà ÿè÷êà
Íàðóæíàÿ ïîäâçäîøíàÿ âåíà
Ñåìÿâûíîñÿùèé ïðîòîê
Íèæíÿÿ íàä÷ðåâíàÿ âåíà
Âíóòðåííåå ïàõîâîå êîëüöî
Íàðóæíàÿ ïîëîâàÿ âåíà
Íàðóæíîå ïàõîâîå êîëüöî
Âåíà ñåìåííîãî êàíàòèêà
Ïðîñòàòè÷åñêîå ñïëåòåíèå
Âåíà ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà
Ëîçîâèäíîå ñïëåòåíèå
Âíóòðåííÿÿ ïîëîâàÿ âåíà
Áîëüøàÿ ïîäêîæíàÿ âåíà áåäðà
Âåíà ìîøîíêè
Âåíà ìûøöû, ïîäíèìàþùåé ÿè÷êî
2
 íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðè îïåðàöèÿõ ïî ïîâîäó âàðèêîöåëå èñïîëüçóþò 3 äîñòóïà: À – ïîäïàõîâûé (ïî Ìàðìàðó), Á – ïàõîâûé (ïî
Èâàíèñåâè÷ó), ïðè êîòîðîì àðòåðèþ ÿè÷êà ñîõðàíÿþò, è  – àáäîìèíàëüíûé (ïî Ïàëîìî), êîãäà àðòåðèÿ ìîæåò áûòü ïåðåâÿçàíà.
À
Á
Â
366
ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÏÎ ÏÎÂÎÄÓ ÂÀÐÈÊÎÖÅËÅ
ÏÅÐÅÂßÇÊÀ ÂÅÍ
ÏÎÄÏÀÕÎÂÛÌ ÄÎÑÒÓÏÎÌ
(îïåðàöèÿ Ìàðìàðà [Marmar])
3
Ïîñëå âíóòðèâåííîãî ââåäåíèÿ ìèäàçîëàìà ãèäðîõëîðèäà (1 ìã íà
1 ìë ðàñòâîðà, âñåãî íå áîëåå 3 ìã) è ôåíòàíèëà öèòðàòà (50 ìêã
íà 1 ìë ðàñòâîðà, âñåãî íå áîëåå 150 ìêã) ïàëüïèðóþò íàðóæíîå
ïàõîâîå êîëüöî, êîæó íàä íèì èíôèëüòðèðóþò ñìåñüþ 1% ðàñòâîðà
ëèäîêàèíà è 0,5% áóïèâàêàèíà (ìàðêàèí) â ñîîòíîøåíèè 1:1. Òî÷íî â
ïðîåêöèè íàðóæíîãî ïàõîâîãî êîëüöà äåëàþò ïîïåðå÷íûé ðàçðåç äëèíîé 2–3 ñì. Êîæó îòâîäÿò ìàëåíüêèìè ðåòðàêòîðàìè, ðàññåêàþò ïîäêîæíóþ æèðîâóþ êëåò÷àòêó è ôàñöèþ Ñêàðïû. Íàõîäÿò íàðóæíîå
ïàõîâîå êîëüöî è ñåìåííîé êàíàòèê. ×åðåç òîíêóþ èãëó íàãíåòàþò
ðàñòâîð ìåñòíîãî àíåñòåòèêà ïîä ôàñöèþ ìûøöû, ïîäíèìàþùåé ÿè÷êî, è â ïàõîâûé êàíàë. Èãëó îðèåíòèðóþò ïî ïàëüöó, ââåäåííîìó â
íàðóæíîå ïàõîâîå êîëüöî. Ñåìåííîé êàíàòèê áåðóò íà çàæèì Áýáêîêà, îñòîðîæíî âûòÿãèâàþò â ðàíó è ïîäâîäÿò ïîä íåãî 2 äåðæàëêè èç
ðåçèíîâûõ ïîëîñîê. Äèñòàëüíóþ äåðæàëêó íàòÿãèâàþò äëÿ ôèêñàöèè
ñåìåííîãî êàíàòèêà, à ïðîêñèìàëüíóþ âî èçáåæàíèå èøåìèè ÿè÷êà
ðàññëàáëÿþò. Ìîæíî òàêæå ïîäâåñòè ïîä ñåìåííîé êàíàòèê øïàòåëü
äëÿ ÿçûêà. Êëèïèðóþò èëè ïåðåâÿçûâàþò âñå ðàñøèðåííûå âåíû ìûøöû, ïîäíèìàþùåé ÿè÷êî, âñêðûâàþò íàðóæíóþ ñåìåííóþ ôàñöèþ.
Ñ ïîìîùüþ î÷êîâ-ëóï ñ 3,5-êðàòíûì óâåëè÷åíèåì èëè îïåðàöèîííîãî
ìèêðîñêîïà ïðè 6- èëè 10-êðàòíîì óâåëè÷åíèè èäåíòèôèöèðóþò âåíû
ÿè÷êà, âõîäÿùèå â ëîçîâèäíîå ñïëåòåíèå, è âûäåëÿþò èõ ïî ãðóïïàì.
Îòâîäÿò â ñòîðîíó ñåìÿâûíîñÿùèé ïðîòîê è àðòåðèþ, ïåðåâÿçûâàþò âñå
ñîïðîâîæäàþùèå èõ âåíû äèàìåòðîì áîëåå 2 ìì. ×òîáû ñëó÷àéíî íå
ïåðåâÿçàòü àðòåðèþ, èñïîëüçóþò äîïïëåðîâñêèé äàò÷èê. Ëèìôàòè÷åñêèå
ñîñóäû íå ïåðåâÿçûâàþò. Äëÿ óñòðàíåíèÿ ñïàçìà ñîñóäîâ îáëàñòü îïåðàöèè îðîøàþò 2–3 ìë 3% ðàñòâîðà ïàïàâåðèíà ãèäðîõëîðèäà. Âåíû ïåðåâÿçûâàþò ãðóïïàìè øåëêîâîé íèòüþ 2-0 èëè 3-0. Ïðîñÿò áîëüíîãî ïîâòîðèòü ïðèåì Âàëüñàëüâû äëÿ ïåðåâÿçêè ïðîñìîòðåííûõ âåí. Íà ôàñöèþ
Ñêàðïû íàêëàäûâàþò 1 øîâ õðîìèðîâàííîé êåòãóòîâîé íèòüþ 3-0, íà
êîæó – íåïðåðûâíûé âíóòðèêîæíûé øîâ ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 4-0. Íå ìåíåå ýôôåêòèâíà ìèêðîõèðóðãè÷åñêàÿ ïåðåâÿçêà
âàðèêîöåëå ÷åðåç ïîäïàõîâûé ìèíè-ðàçðåç (ïî Ãîëüäøòåéíó). Àíàëîãè÷íûì îáðàçîì â ïðîåêöèè íàðóæíîãî ïàõîâîãî êîëüöà äåëàþò ïîïåðå÷íûé ðàçðåç êîæè è àïîíåâðîçà íàðóæíîé êîñîé ìûøöû æèâîòà äëèíîé
2–3 ñì, âûäåëÿþò ñåìåííîé êàíàòèê è áåðóò åãî íà äåðæàëêè. ßè÷êî
âûòÿãèâàþò â ðàíó, íàõîäÿò è ïåðåâÿçûâàþò íàðóæíóþ âåíó ÿè÷êà è âåíó
ñâÿçêè, íàïðàâëÿþùåé ÿè÷êî, à òàêæå âñå äðóãèå âåíû, êîòîðûå ñîïðîâîæäàþò ýòó ñâÿçêó. Ïîãðóæàþò ÿè÷êî â ìîøîíêó è âûäåëÿþò âåíû
ñåìåííîãî êàíàòèêà. Ïîä îïåðàöèîííûì ìèêðîñêîïîì ïåðåâÿçûâàþò âñå
ìåëêèå âåíû, êðîìå òåõ, êîòîðûå èäóò âìåñòå ñ ñåìÿâûíîñÿùèì ïðîòîêîì. Àðòåðèþ ÿè÷êà è ëèìôàòè÷åñêèå ñîñóäû ñîõðàíÿþò.
367
ÏËÀÑÒÈ×ÅÑÊÈÅ È ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÛÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÍÀ ßÈ×ÊÅ
ÏÅÐÅÂßÇÊÀ ÂÅÍ ÏÀÕÎÂÛÌ ÄÎÑÒÓÏÎÌ
(îïåðàöèÿ Èâàíèñåâè÷à [Ivanissevich])
Ïðè îïåðàöèè Èâàíèñåâè÷à ïåðåâÿçûâàþò âíóòðåííèå âåíû ÿè÷êà â
ìåñòå èõ îòõîæäåíèÿ îò ñåìåííîãî êàíàòèêà íà óðîâíå âíóòðåííåãî
ïàõîâîãî êîëüöà. Ýòî âìåøàòåëüñòâî òåõíè÷åñêè ïðîùå, ÷åì îïåðàöèÿ
àáäîìèíàëüíûì äîñòóïîì, îñîáåííî ó òó÷íûõ áîëüíûõ, òðåáóåò îò
àññèñòåíòà ìåíüøå óñèëèé è ìîæåò áûòü âûïîëíåíî ïîä ìåñòíîé
àíåñòåçèåé.
4
Ïîëîæåíèå áîëüíîãî – íà ñïèíå.
Ðàçðåç. Íà 2 ïàëüöà âûøå ëîáêîâîãî ñèìôèçà îò ëèíèè, ìûñëåííî
ïðîâåäåííîé âåðòèêàëüíî âäîëü áîêîâîé ïîâåðõíîñòè ìîøîíêè, äåëàþò
ðàçðåç äëèíîé 4–5 ñì íàä ïàëüïèðóåìûì íàðóæíûì ïàõîâûì êîëüöîì è
ïðîäîëæàþò åãî â êîñîì íàïðàâëåíèè âäîëü ïàõîâîãî êàíàëà íà 3–4 ñì.
 íèæíåé ÷àñòè ðàíû ïåðåâÿçûâàþò ïîâåðõíîñòíûå íàä÷ðåâíûå ñîñóäû.
5
Ðàññåêàþò ôàñöèþ Ñêàðïû, òóïûì ïóòåì îòñëàèâàþò æèðîâóþ
òêàíü, ïîêðûâàþùóþ àïîíåâðîç íàðóæíîé êîñîé ìûøöû æèâîòà è
íàðóæíîå ïàõîâîå êîëüöî. Óñòàíàâëèâàþò ðàíîðàñøèðèòåëü. Íà÷èíàÿ
îò íàðóæíîãî ïàõîâîãî êîëüöà ðàññåêàþò àïîíåâðîç âäîëü åãî âîëîêîí
äî óðîâíÿ âíóòðåííåãî ïàõîâîãî êîëüöà. Ñòàðàþòñÿ íå ïîâðåäèòü ïîäâçäîøíî-ïàõîâûé íåðâ, êîòîðûé ïðîõîäèò ïîä àïîíåâðîçîì. Âñêðûâàþò
íàðóæíóþ ñåìåííóþ ôàñöèþ, áîëüøèì è óêàçàòåëüíûì ïàëüöàìè áåðóò
ñåìåííîé êàíàòèê, íàùóïûâàþò ñåìÿâûíîñÿùèé ïðîòîê è àðòåðèþ. Ïðèïîäíèìàþò ñåìåííóþ ôàñöèþ çàæèìàìè, ÷òîáû âïîñëåäñòâèè áûëî óäîáíåå
ïðåïàðèðîâàòü ñòðóêòóðû ñåìåííîãî êàíàòèêà òóïûì ïóòåì.
368
Íàðóæíîå ïàõîâîå êîëüöî
Àïîíåâðîç
íàðóæíîé êîñîé
ìûøöû æèâîòà
ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÏÎ ÏÎÂÎÄÓ ÂÀÐÈÊÎÖÅËÅ
6
Ó ëîáêîâîãî áóãîðêà ñ ïîìîùüþ èçîãíóòîãî çàæèìà ïîäâîäÿò ïîä
ñåìåííîé êàíàòèê äåðæàëêó èç ðåçèíîâîé ïîëîñêè. Êàíàòèê çà
äåðæàëêó âûâîäÿò â ðàíó. Ìåñòî ðàçðåçà âíóòðåííåé ñåìåííîé ôàñöèè
ïîêàçàíî íà ðèñóíêå ïóíêòèðíîé ëèíèåé.
Âíóòðåííÿÿ ñåìåííàÿ ôàñöèÿ
Íàðóæíàÿ ñåìåííàÿ ôàñöèÿ
7
Êàíàòèê óäåðæèâàþò, ôèêñèðóÿ íàòÿíóòûå äåðæàëêè ê îïåðàöèîííîìó áåëüþ çàæèìàìè. Âñêðûâàþò âíóòðåííþþ ñåìåííóþ ôàñöèþ.
Ëåæàùèé â ãëóáèíå ñåìÿâûíîñÿùèé ïðîòîê îòâîäÿò íàçàä. Ïîëüçóÿñü
î÷êàìè-ëóïàìè èëè îïåðàöèîííûì ìèêðîñêîïîì è ìèêðîõèðóðãè÷åñêèìè èíñòðóìåíòàìè, îòäåëÿþò â îáå ñòîðîíû âíóòðåííþþ ñåìåííóþ
ôàñöèþ îò âåòâåé ÿè÷êîâîé âåíû (îáû÷íî èõ 3) è èçâèòîé àðòåðèè è
ëèìôàòè÷åñêèõ ñîñóäîâ. Äëÿ óñòðàíåíèÿ ñïàçìà è ëó÷øåé âèçóàëèçà-
öèè àðòåðèè è âåíû ñåìåííîé êàíàòèê îðîøàþò ðàñòâîðîì ëèäîêàèíà.
Èíòðàîïåðàöèîííàÿ äîïïëåðîãðàôèÿ ñ ïîìîùüþ 3-ìèëëèìåòðîâîãî
äàò÷èêà ïîìîãàåò ëîêàëèçîâàòü àðòåðèþ, îñîáåííî åñëè îò íåå îòõîäèò ìíîãî âåòâåé. Íàõîäÿò è ïåðåâÿçûâàþò âåíó ìûøöû, ïîäíèìàþùåé
ÿè÷êî; ýòà âåíà èäåò îò ñåìåííîãî êàíàòèêà è âïàäàåò â ïîëîâóþ âåíó
íà óðîâíå íàðóæíîãî ïàõîâîãî êîëüöà. Êðîìå òîãî, ìîæíî ïåðåâÿçàòü
âåíû, ñîïðîâîæäàþùèå ñåìÿâûíîñÿùèé ïðîòîê.
Âíóòðåííÿÿ ñåìåííàÿ ôàñöèÿ
Âåíû ÿè÷êà
Àðòåðèÿ ÿè÷êà
369
ÏËÀÑÒÈ×ÅÑÊÈÅ È ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÛÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÍÀ ßÈ×ÊÅ
8
9
ÏÅÐÅÂßÇÊÀ ÂÅÍ
ÀÁÄÎÌÈÍÀËÜÍÛÌ ÄÎÑÒÓÏÎÌ
(îïåðàöèÿ Ïàëîìî [Palomo])
Èíñòðóìåíòû. Îñíîâíîé óðîëîãè÷åñêèé íàáîð; íàëîáíàÿ ëàìïà; ëóïû ñ 3êðàòíûì óâåëè÷åíèåì; ðåòðàêòîðû Ñèìñà, Âåéòëåéíåðà è óçêèé Äèâåðà;
ñîñóäèñòûå ïèíöåòû; íîæíèöû äëÿ ñóõîæèëèé è ïðåïàðîâî÷íûå òóïôåðû.
Ïîëîæåíèå áîëüíîãî – íà ñïèíå ñ ïðèïîäíÿòûì íà 10° ãîëîâíûì
êîíöîì ñòîëà (ïîëîæåíèå Ôîâëåðà). Êîíñòðóêöèÿ îïåðàöèîííîãî ñòîëà ïîçâîëÿåò ïðè íåîáõîäèìîñòè îïóñòèòü íîæíîé êîíåö äëÿ ëó÷øåãî
íàïîëíåíèÿ âåí. Îáðàáàòûâàþò íèç æèâîòà è ìîøîíêó. ×àñòî áûâàåò
äîñòàòî÷íî ìåñòíîé àíåñòåçèè.
Ðàçðåç. Â ïðîåêöèè âíóòðåííåãî ïàõîâîãî êîëüöà äåëàþò êîðîòêèé, ïî÷òè
ãîðèçîíòàëüíûé ðàçðåç êîæè è ïîäêîæíîé æèðîâîé êëåò÷àòêè, íà÷èíàÿ íà
2 ïàëüöà êíóòðè îò ïåðåäíåé âåðõíåé ïîäâçäîøíîé îñòè. Îáíàæàþò àïîíåâðîç
íàðóæíîé êîñîé ìûøöû æèâîòà, óñòàíàâëèâàþò ðåòðàêòîð Âåéòëåéíåðà.
Ïîî÷åðåäíî êàæäóþ èç âåí ïåðåñåêàþò ìåæäó 2 çàæèìàìè, ïåðåâÿçûâàþò øåëêîâîé íèòüþ 4-0. Áîëüíîãî ïåðåâîäÿò â ïîëîæåíèå
Ôîâëåðà, ÷òîáû óäîñòîâåðèòüñÿ â ïîëíîòå ïåðåâÿçêè âåí. Ïðèïîäíèìàþò ñåìåííîé êàíàòèê è îáñëåäóþò íèæíþþ ñòåíêó ïàõîâîãî êàíàëà
â ïîèñêàõ âîçìîæíûõ âåíîçíûõ êîëëàòåðàëåé. Óáèðàþò äåðæàëêè è
óêëàäûâàþò ñåìåííîé êàíàòèê â åãî ëîæå.
Ïðè îïåðàöèè Ïàëîìî ìîæíî ïåðåâÿçàòü âñå ñîñóäû â ñîñòàâå
ñåìåííîãî êàíàòèêà, äàæå ÿè÷êîâóþ àðòåðèþ. Èøåìèè ÿè÷êà
ïðè òàêîé âûñîêîé ïåðåâÿçêå íå íàáëþäàåòñÿ áëàãîäàðÿ äîñòàòî÷íîìó êîëè÷åñòâó êîëëàòåðàëüíûõ ñîñóäîâ. Àáäîìèíàëüíûé
äîñòóï óäîáåí ó õóäûõ áîëüíûõ. Ïîñêîëüêó â øîâ ïîïàäàþò è
ëèìôàòè÷åñêèå ñîñóäû, ïîñëå îïåðàöèè ÷àùå ðàçâèâàåòñÿ âîäÿíêà ÿè÷êà.
Íà àïîíåâðîç íàðóæíîé êîñîé ìûøöû æèâîòà, íà÷èíàÿ ñ ëàòåðàëüíîãî óãëà ðàçðåçà, íàêëàäûâàþò íåïðåðûâíûé èëè îòäåëüíûå óçëîâûå øâû ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 4-0. Êîíöû íèòåé îò
ïðåäûäóùåãî øâà èñïîëüçóþò êàê äåðæàëêè äëÿ íàëîæåíèÿ ñëåäóþùåãî øâà. Íàêëàäûâàÿ ïîñëåäíèé øîâ ó íàðóæíîãî ïàõîâîãî êîëüöà,
ïðåïàðîâî÷íûì òóïôåðîì îòæèìàþò âíèç ñåìåííîé êàíàòèê. Êðàÿ
ôàñöèè Ñêàðïû ñîïîñòàâëÿþò íåñêîëüêèìè øâàìè òîíêîé íèòüþ, êîæó
óøèâàþò íåïðåðûâíûì âíóòðèêîæíûì øâîì. Ìîøîíêó ïîìåùàþò â
ñóñïåíçîðèé, áîëüíîìó ðåêîìåíäóþò èçáåãàòü äåÿòåëüíîñòè, ïðè êîòîðîé âîçìîæíî ïîÿâëåíèå áîëè â ïàõó è ìîøîíêå.
10
Âñêðûâàþò àïîíåâðîç íàðóæíîé êîñîé ìûøöû âäîëü åãî âîëîêîí òàê, ÷òîáû íå ïîâðåäèòü ðàñïîëîæåííûé ïîä íèì ïîäâçäîøíî-ïàõîâûé íåðâ.
370
Íàðóæíàÿ êîñàÿ
ìûøöà æèâîòà
ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÏÎ ÏÎÂÎÄÓ ÂÀÐÈÊÎÖÅËÅ
11
Ñ ïîìîùüþ èçîãíóòîãî çàæèìà òóïûì ïóòåì ðàçäåëÿþò âîëîêíà
âíóòðåííåé êîñîé ìûøöû æèâîòà. Îòâîäÿò âíóòðåííþþ êîñóþ
ìûøöó ââåðõ è ðàññåêàþò ïîïåðå÷íóþ ìûøöó æèâîòà.
12
Íà 3–5 ñì âûøå è êíóòðè îò ïàõîâîé ñâÿçêè âõîäÿò â çàáðþøèííîå ïðîñòðàíñòâî.
Àïîíåâðîç íàðóæíîé
êîñîé ìûøöû æèâîòà
Âíóòðåííÿÿ êîñàÿ
ìûøöà æèâîòà
Áðþøèííàÿ
ñêëàäêà
Ïîïåðå÷íàÿ êîñàÿ
ìûøöà æèâîòà
Çàáðþøèííîå ïðîñòðàíñòâî
13
Ïðåïàðîâî÷íûì òóïôåðîì îòâîäÿò êíóòðè áðþøèíó, îáíàæàÿ
ñîñóäû, èäóùèå â çàáðþøèííîé êëåò÷àòêå ê ñåìÿâûíîñÿùåìó
ïðîòîêó. Íà ýòîì ýòàïå îïåðàöèè èäåíòèôèêàöèÿ ýëåìåíòîâ ñåìåííîãî
êàíàòèêà óïðîùàåòñÿ ïðè ïîäòÿãèâàíèè çà ÿè÷êî è ââåäåíèè ðåòðàêòîðà Äèâåðà, õîòÿ ìåäèàëüíîå ðàñïîëîæåíèå ðåòðàêòîðà ìîæåò ïîìåøàòü
âèçóàëèçàöèè âåí ÿè÷êà, ïðèëåãàþùèõ ê çàäíåé ïîâåðõíîñòè áðþøèíû.
14
Ñîñóäû âûâîäÿò â ðàíó íà èçîãíóòîì çàæèìå èëè çà ïîäâåäåííóþ ïîä íèõ ðåçèíîâóþ ïîëîñêó. Ïîä êîíòðîëåì î÷êîâ-ëóï òóïûì è îñòðûì ïóòåì îòäåëÿþò äðÿáëûå âåíû (îáû÷íî 2) îò ïðèëåãàþùèõ
ê íèì ëèìôàòè÷åñêèõ ñîñóäîâ è àðòåðèè. Åñëè èäåíòèôèöèðîâàòü àðòåðèþ íå óäàëîñü, îò ñåìåííîãî êàíàòèêà òóïûì ïóòåì îòñëàèâàþò
ñåìåííóþ ôàñöèþ è îðîøàþò êàíàòèê ïàïàâåðèíîì. Ïîñëå ñíÿòèÿ
ñïàçìà àðòåðèè ñòàíîâèòñÿ âèäíî, êàê îíà ïóëüñèðóåò. Ïåðåâÿçêà
àðòåðèè ðåäêî ïðèâîäèò ê íåæåëàòåëüíûì ïîñëåäñòâèÿì, ïîñêîëüêó
ñîõðàíÿåòñÿ äîñòàòî÷íîå êîëè÷åñòâî êîëëàòåðàëåé, èäóùèõ îò ñîñóäîâ
ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà è ìûøöû, ïîäíèìàþùåé ÿè÷êî. Îðîøåíèå
àðòåðèè ÿè÷êà ïàïàâåðèíîì ìîæåò óëó÷øèòü êðîâîîáðàùåíèå â íåì,
âñëåäñòâèå ÷åãî âåíû ñòàíîâÿòñÿ áîëåå ðåëüåôíûìè. Ïåðåâîä áîëüíîãî â ïîëîæåíèå Ôîâëåðà ñïîñîáñòâóåò ëó÷øåìó êðîâåíàïîëíåíèþ, à
çíà÷èò, èäåíòèôèêàöèè ìåëêèõ âåí.
Åñëè âîçíèêàþò ñîìíåíèÿ â òîì, ÷òî ïåðåâÿçàíû âñå âåíîçíûå
êîëëàòåðàëè, îñîáåííî ïðè îïåðàöèÿõ ó äåòåé, ïîêàçàíà èíòðàîïåðàöèîííàÿ ôëåáîãðàôèÿ. Äëÿ ýòîãî ïåðåâÿçûâàþò ïðîêñèìàëüíûé êîíåö
íàèáîëåå êðóïíîé âåíû, ïèíöåòîì ïðèïîäíèìàþò åå ñòåíêó, ïðîêàëûâàþò ñêàëüïåëåì, â äèñòàëüíîì íàïðàâëåíèè ñîñóäà ââîäÿò êàòåòåð
18G è ïî íåìó âëèâàþò êîíòðàñòíîå âåùåñòâî.
Êàæäóþ âåíó ïåðåñåêàþò ìåæäó 2 çàæèìàìè è ïåðåâÿçûâàþò øåëêîâîé íèòüþ. Èññåêàòü ñåãìåíò âåíû è íàïðàâëÿòü åãî íà ìîðôîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå íå íóæíî. Îðîøàþò ðàíó, ýâàêóèðóþò æèäêîñòü,
ïîñëîéíî çàøèâàþò ïåðåäíþþ áðþøíóþ ñòåíêó. Äëÿ îáåñïå÷åíèÿ ïðîäëåííîé ïîñëåîïåðàöèîííîé àíåñòåçèè êðàÿ ðàíû èíôèëüòðèðóþò 0,25%
ðàñòâîðîì ìåïèâàêàèíà. Íà êîæó íàêëàäûâàþò âíóòðèêîæíûé øîâ
ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 4-0.
Ñåìåííîé
êàíàòèê
371
ÏËÀÑÒÈ×ÅÑÊÈÅ È ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÛÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÍÀ ßÈ×ÊÅ
ÏÎÑËÅÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÛÅ ÎÑËÎÆÍÅÍÈß
Ïðè ïîâðåæäåíèè àðòåðèè ðàçâèâàåòñÿ àòðîôèÿ ÿè÷êà. Åñëè èñïîëüçóåòñÿ
çàáðþøèííûé äîñòóï, ðèñê ýòîãî îñëîæíåíèÿ ìåíüøå. Ïðè òðàâìå ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà ïîêàçàíî íåìåäëåííîå ñøèâàíèå åãî êîíöîâ. Ïðè áîëüøèõ âàðèêîöåëå ïîëíîãî ñïàäåíèÿ è îáëèòåðàöèè âåí ìîæåò íå íàñòóïèòü,
õîòÿ ïðè öâåòíîé äîïïëåðîãðàôèè ðåôëþêñà êðîâè â ýòè âåíû íå íàáëþäàåòñÿ. Äîâîëüíî ÷àñòî ñèìïòîìû âàðèêîöåëå ñîõðàíÿþòñÿ èëè ðåöèäèâèðóþò. Ýòî ìîæåò áûòü îáóñëîâëåíî íåïîëíîé ïåðåâÿçêîé èëè ôàêòè÷åñêîé
îáñòðóêöèåé ïóòåé âåíîçíîãî îòòîêà (òàê íàçûâàåìûé ôåíîìåí êëåùåé).
Ïðè÷èíîé âîäÿíêè ÿè÷êà ÿâëÿåòñÿ ïåðåâÿçêà ëèìôàòè÷åñêèõ ñîñóäîâ âî âðåìÿ îïåðàöèè. Ýòî îñëîæíåíèå íàáëþäàåòñÿ ðåäêî.
Îáû÷íî îíî ñâÿçàíî ñ íèçêîé ïåðåâÿçêîé âåí (åñëè íå èñïîëüçîâàëñÿ îïåðàöèîííûé ìèêðîñêîï) è ÷àùå âñòðå÷àåòñÿ ïðè ïåðåâÿçêå
îòêðûòûì ñïîñîáîì, ÷åì ëàïàðîñêîïè÷åñêèì.  îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ
áîëüíûå îòìå÷àþò òóïóþ áîëü â ÿè÷êå íà ñòîðîíå îïåðàöèè, êîòîðàÿ îáúÿñíÿåòñÿ âåíîçíûì çàñòîåì â íåì è îáû÷íî ïðîõîäèò ñàìîñòîÿòåëüíî ÷åðåç 1–2 íåä ïî ìåðå ôîðìèðîâàíèÿ íîâûõ ïóòåé
âåíîçíîãî îòòîêà.
×åðåç 6 ìåñ ïîñëå îïåðàöèè ïðîâîäÿò èññëåäîâàíèå ñïåðìû.
Êîììåíòàðèé Ï. Òóðåêà (P. Turek)
Ïðè îïåðàöèÿõ ïî ïîâîäó âàðèêîöåëå ìíîãèå õèðóðãè íå èíôèëüòðèðóþò
ñåìåííîé êàíàòèê ìåñòíûì àíåñòåòèêîì, ïîñêîëüêó ýòî ïîâûøàåò ðèñê
ïîâðåæäåíèÿ àðòåðèè è îáðàçîâàíèÿ ãåìàòîìû. Îïåðàöèþ ìîæíî ïðîèçâåñòè ïîä îáùåé àíåñòåçèåé èëè íà ôîíå áëîêàäû ïîä÷ðåâíîãî è ïîäâçäîøíî-ïàõîâîãî íåðâîâ (ñì. ñ. 88).  ïîñëåäíåì ñëó÷àå ïî èãëå äëÿ ñïèííîìîçãîâîé àíåñòåçèè 22-ãî êàëèáðà è äëèíîé 8,75 ñì ââîäÿò 10 ìë 0,5%
ðàñòâîðà áóïèâàêàèíà â îáëàñòü âíóòðåííåãî ïàõîâîãî êîëüöà íà 2 ñì
êíóòðè è íà 2 ñì êíèçó îò ïåðåäíåé âåðõíåé ïîäâçäîøíîé îñòè. Ïîñëå
ïðîõîæäåíèÿ êîæè è ïîäëåæàùèõ òêàíåé èãëà âñòðå÷àåò ñîïðîòèâëåíèå
àïîíåâðîçà íàðóæíîé êîñîé ìûøöû æèâîòà, ïðîêàëûâàíèå êîòîðîãî ñîïðîâîæäàåòñÿ îùóùåíèåì «ïðîâàëà». Îòòÿíóâ ïîðøåíü è óáåäèâøèñü â òîì,
÷òî èãëà íå ïîïàëà â ñîñóä, ââîäÿò ïîëîâèíó äîçû ìåñòíîãî àíåñòåòèêà ïîä
àïîíåâðîç, à ïîëîâèíó – íàä íèì.
Ïðåäëîæåíû ðàçíûå ñïîñîáû èäåíòèôèêàöèè àðòåðèè ÿè÷êà âî âðåìÿ
îïåðàöèé ïî ïîâîäó âàðèêîöåëå. Ïîñëå îðîøåíèÿ ñîñóäîâ ñëàáûì ðàñòâîðîì ïàïàâåðèíà ïóëüñàöèÿ àðòåðèè îáû÷íî ñòàíîâèòñÿ âèäèìîé äàæå
íåâîîðóæåííûì ãëàçîì. Ïðè èñïîëüçîâàíèè âûñîêî÷àñòîòíîãî (24 ÌÃö)
3-ìèëëèìåòðîâîãî äîïïëåðîâñêîãî äàò÷èêà ñëûøåí õàðàêòåðíûé «àðòåðèàëüíûé» ñèãíàë.  ïîñëåäíåå âðåìÿ óñïåøíî èñïîëüçóþòñÿ îïåðàöèîííûå
372
ìèêðîñêîïû, ïî÷òè âñåãäà ïîçâîëÿþùèå ðàññìîòðåòü ïóëüñàöèþ àðòåðèè
áåç äîïïëåðîâñêîãî äàò÷èêà è îðîøåíèÿ ïàïàâåðèíîì. Îñîáåííî îïàñíà
ñëó÷àéíàÿ ïåðåâÿçêà àðòåðèè ïðè ïàõîâîì è ïîäïàõîâîì äîñòóïàõ, êîãäà
íåèçáåæíî ðàçâèâàåòñÿ èøåìèÿ ÿè÷êà â ñâÿçè ñ îòñóòñòâèåì äîñòàòî÷íîãî êîëëàòåðàëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ.
Ïðè ïîäïàõîâîì äîñòóïå (â îòëè÷èå îò äðóãèõ) ôàñöèþ ïåðåäíåé
áðþøíîé ñòåíêè íå âñêðûâàþò, ïîñêîëüêó ñåìåííîé êàíàòèê âûäåëÿþò
äèñòàëüíåå ìåñòà åãî âûõîäà èç íàðóæíîãî ïàõîâîãî êîëüöà. Â ìîåé
ïðàêòèêå ýòî óìåíüøàëî âûðàæåííîñòü áîëåâîãî ñèíäðîìà è óñêîðÿëî
ïðîöåññ ðåàáèëèòàöèè. Ïðè ïàõîâîì äîñòóïå ðàñøèðåííûå âåíû îïðåäåëÿþòñÿ ñ îáåèõ ñòîðîí îò àðòåðèè è â ñîñòàâå ñåìÿâûíîñÿùåãî
ïðîòîêà. Ñî ñòåíêàìè ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà îáû÷íî ñïàÿíû åùå
2 âåíû, íî èõ äèàìåòð ÷àùå íå ïðåâûøàåò 2 ìì. Åñëè ðåøåíî êîàãóëèðîâàòü èõ, ëó÷øå èñïîëüçîâàòü ìèêðîõèðóðãè÷åñêèé áèïîëÿðíûé ýëåêòðîä. Ïðè àáäîìèíàëüíîì äîñòóïå ìîæíî òóïûì ïóòåì ðàññëîèòü âäîëü
âîëîêîí âíóòðåííþþ êîñóþ è ïîïåðå÷íóþ ìûøöû æèâîòà èçîãíóòûì
çàæèìîì, ÷òî óñêîðÿåò âûäåëåíèå çàáðþøèííîé êëåò÷àòêè è ñîñóäîâ
ÿè÷êà. ß ïðèìåíÿþ àáäîìèíàëüíûé äîñòóï ïðè ðåöèäèâíîì âàðèêîöåëå
è ó áîëüíûõ, ïåðåíåñøèõ îïåðàöèè íà ïàõîâîé îáëàñòè.
Ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ ïåðåâÿçêà âåí
ïðè âàðèêîöåëå
Ïîêàçàíèÿ äëÿ ëàïàðîñêîïè÷åñêîé ïåðåâÿçêè âåí ïðè âàðèêîöåëå äî ñèõ
ïîð íå îïðåäåëåíû. Îïåðàöèÿ òðåáóåò ïðîâåäåíèÿ îáùåé àíåñòåçèè è
ñîïðÿæåíà ñ ïîâûøåííûì ðèñêîì ïîâðåæäåíèÿ ñîñóäîâ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè è âíóòðåííèõ îðãàíîâ. Íàðóæíûå ëèìôàòè÷åñêèå ñîñóäû íå
ïåðåâÿçûâàþò, íî âûðàæåííîñòü ïîñëåîïåðàöèîííûõ áîëåé è ïðîäîëæèòåëüíîñòü ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå ïðàêòè÷åñêè íå îòëè÷àþòñÿ îò òàêîâûõ ïðè îïåðàöèè ïàõîâûì è ïîäïàõîâûì äîñòóïîì. Ñëåäóåò çàðàíåå
îáúÿñíèòü áîëüíîìó ïðåèìóùåñòâà è íåäîñòàòêè ýòîé îïåðàöèè.
Èíñòðóìåíòû. Ýíäîñêîïè÷åñêèå íîæíèöû äëÿ ýëåêòðîêîàãóëÿöèè, ïèíöåò ñ òî÷å÷íûì êîíöîì, ýíäîñêîïè÷åñêèé çàæèì, äèññåêòîð, ñèñòåìà äëÿ
èððèãàöèè áðþøíîé ïîëîñòè ñ îòñîñîì, äîïïëåðîâñêèé äàò÷èê äëÿ èäåíòèôèêàöèè àðòåðèè ÿè÷êà, ðàñòâîðû ïàïàâåðèíà è ëèäîêàèíà.
Ïîäðîáíî î íàëîæåíèè ïíåâìîïåðèòîíåóìà è ââåäåíèè òðîàêàðîâ
íàïèñàíî íà ñ. 31–35. Ïðè âàðèêîöåëå ëó÷øå ââåñòè êàíþëþ Õàññîíà
÷åðåç ìèíè-ðàçðåç áðþøíîé ïîëîñòè. Ïðè ýòîì ìåíüøå ðèñê ïîâðåæäåíèÿ ñîñóäîâ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè è âíóòðåííèõ îðãàíîâ (ýòè
îñëîæíåíèÿ íå âñòðå÷àþòñÿ ïðè îòêðûòîé ïåðåâÿçêå âåí).
Ââîäÿò 11-ìèëëèìåòðîâûé òðîàêàð äëÿ ëàïàðîñêîïà ñ òåëåîáúåêòèâîì
íåïîñðåäñòâåííî ïîä ïóïêîì; ââîäÿò 2 ðàáî÷èõ òðîàêàðà: 11-ìèëëèìåòðîâûé êíàðóæè îò ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà íà ñòîðîíå, ïðîòèâîïîëîæíîé
âàðèêîöåëå, è 5-ìèëëèìåòðîâûé ñèììåòðè÷íî åìó íà ñòîðîíå âàðèêîöåëå. Åñëè óñòàíîâëåí òîëüêî îäèí ìîíèòîð â íîãàõ áîëüíîãî, àññèñòåíò
ïîëüçóåòñÿ èì. Íîæíîé êîíåö ñòîëà ïîäíèìàþò íà 15–30° è ñîçäàþò
áîêîâîé êðåí â ñòîðîíó, ïðîòèâîïîëîæíóþ âàðèêîöåëå.
1
Õèðóðã äîëæåí õîðîøî ïðåäñòàâëÿòü ñåáå àíàòîìè÷åñêèå ñîîòíîøåíèÿ çàáðþøèííî ðàñïîëîæåííûõ îáðàçîâàíèé. Ñëåäóÿ ïî õîäó
ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà äî ìåñòà åãî ñîåäèíåíèÿ ñ äðóãèìè ýëåìåíòàìè ñåìåííîãî êàíàòèêà, íàõîäÿò âíóòðåííåå ïàõîâîå êîëüöî. Îòâîäÿò ñèãìîâèäíóþ êèøêó ìåäèàëüíî, ïðè íåîáõîäèìîñòè ìîáèëèçóþò
åå. Ñäàâëèâàþò ìîøîíêó, íàáëþäàÿ çà íàïîëíåíèåì âåí ÿè÷êà. Ïðåäâàðèòåëüíî èäåíòèôèöèðóþò àðòåðèþ, ïîñêîëüêó ìàíèïóëÿöèè â íåïîñðåäñòâåííîé áëèçîñòè ìîãóò âûçâàòü åå ñïàçì. Ðàçìå÷àþò Ò-îáðàçíûé ðàçðåç êíàðóæè îò ñåìåííîãî êàíàòèêà (ïóíêòèðíàÿ ëèíèÿ).
Íèæíèå íàä÷ðåâíûå ñîñóäû
Âíóòðåííåå ïàõîâîå êîëüöî
Àðòåðèÿ è âåíû ÿè÷êà
Íàðóæíûå ïîäâçäîøíûå
àðòåðèÿ è âåíà
Ñðåäèííàÿ ïóïî÷íàÿ ñêëàäêà
Ìåäèàëüíàÿ ïóïî÷íàÿ ñêëàäêà
Ìî÷åâîé ïóçûðü
Ñåìÿâûíîñÿùèé ïðîòîê
Ìî÷åòî÷íèê
373
ÏËÀÑÒÈ×ÅÑÊÈÅ È ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÛÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÍÀ ßÈ×ÊÅ
2
Ïî ëåâîìó ïîðòó ïðîâîäÿò ýíäîñêîïè÷åñêèé çàæèì è çàõâàòûâàþò
èì áðþøèíó ïðèáëèçèòåëüíî íà 5 ñì ïðîêñèìàëüíåå âíóòðåííåãî
ïàõîâîãî êîëüöà êíàðóæè îò ñîñóäîâ ÿè÷êà. Ïî òîìó æå ïîðòó ïðîâîäÿò ëàïàðîñêîïè÷åñêèå íîæíèöû è äåëàþò ïðîäîëüíûé ðàçðåç ñíà÷àëà ïðîêñèìàëüíåå, çàòåì – äèñòàëüíåå çàæèìà. Ïðèïîäíèìàþò êðàé
áðþøèíû è ðàçðåçàþò åå ïîïåðåê äî ïîäâçäîøíîé àðòåðèè. Ïîäòÿãèâàÿ çà ÿè÷êî, íàõîäÿò âåíû, êîòîðûå ïðèëåãàþò ê ñîñóäèñòîé íîæêå
ÿè÷êà. Åñëè íå ïåðåâÿçàòü èõ, âàðèêîöåëå ìîæåò ðåöèäèâèðîâàòü.
Ïðÿìûì çàæèìîì è èçîãíóòûì äèññåêòîðîì îòäåëÿþò ñîñóäû îò çàáðþøèííîé ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè è ïîÿñíè÷íîé ìûøöû.
Âíóòðåííåå ïàõîâîå
êîëüöî
Ñåìÿâûíîñÿùèé
ïðîòîê
Ñîñóäû ÿè÷êà
Ïîäâçäîøíàÿ
àðòåðèÿ
Áðþøèíà
3
Ñ ïîìîùüþ 2 çàæèìîâ òóïûì ïóòåì ðàçäåëÿþò 3–8 âåí íà íåñêîëüêî ïó÷êîâ è îòäåëÿþò îò íèõ àðòåðèþ ÿè÷êà. Ñîñóäû ëåã÷å èäåíòèôèöèðîâàòü, îòòÿãèâàÿ ÿè÷êî êíèçó. Íåëüçÿ èñïîëüçîâàòü ýëåêòðîêîàãóëÿöèþ âáëèçè îò ñîñóäèñòîé íîæêè. Ïðèïîäíèìàþò âåíîçíûå ïó÷êè,
äèññåêòîðîì îòâîäÿò â ñòîðîíó àðòåðèþ. Ïðè ñïàçìå àðòåðèè åå
òðóäíî èäåíòèôèöèðîâàòü, ïîýòîìó öåëåñîîáðàçíî îðîñèòü ñîñóäû
ðàñòâîðîì ïàïàâåðèíà èëè ëèäîêàèíà ÷åðåç óñòðîéñòâî äëÿ âàêóóìàñïèðàöèè è èððèãàöèè. Ìîæíî èñïîëüçîâàòü äîïïëåðîâñêèé äàò÷èê.
Åñëè ïðè ïðåïàðèðîâàíèè âîçíèêàþò çàòðóäíåíèÿ, ñ ïîìîùüþ óñòðîéñòâà äëÿ âàêóóì-àñïèðàöèè ââîäÿò â òêàíè íåñêîëüêî ìèëëèëèòðîâ
ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà äëÿ ãèäðàâëè÷åñêîé ïðåïàðîâêè. Íà êðóïíûå âåíû íàêëàäûâàþò ïî 2 ïàðû 9-ìèëëèìåòðîâûõ òèòàíîâûõ êëèïñ
è ïåðåñåêàþò âåíû ýíäîñêîïè÷åñêèìè íîæíèöàìè ìåæäó êëèïñàìè.
Ðÿäîì ñ àðòåðèåé ìîãóò ïðîõîäèòü ìåëêèå âåíû; èõ òàêæå âûäåëÿþò,
êëèïèðóþò èëè êîàãóëèðóþò ýëåêòðîäîì ñ òî÷å÷íûì íàêîíå÷íèêîì è
ïåðåñåêàþò íîæíèöàìè. Âìåñòî ýëåêòðîêîàãóëÿöèè ëó÷øå èñïîëüçî-
âàòü Nd:YAG-ëàçåð. Àðòåðèþ ÿè÷êà, êîòîðàÿ õîðîøî âèäíà, ñîõðàíÿþò. Ïðîâåðÿþò ãåìîñòàç è ñíîâà ñäàâëèâàþò ÿè÷êî. Ïåðåâîäÿò áîëüíîãî â ïîëîæåíèå Ôîâëåðà. Åùå ðàç îáñëåäóþò îáëàñòü îïåðàöèè äëÿ
ïðîâåðêè ïîëíîòû ïåðåâÿçêè âåí è íàäåæíîñòè ãåìîñòàçà, ýâàêóèðóþò êðîâü âàêóóì-àñïèðàòîðîì. Ïîä êîíòðîëåì çðåíèÿ óäàëÿþò êàíþëè
òðîàêàðîâ äëÿ èíñòðóìåíòîâ. Íà îòâåðñòèå â ïðàâîé ïîëîâèíå ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íàêëàäûâàþò 1 øîâ ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ; êàíþëþ òðîàêàðà óäàëÿþò ïîä âèçóàëüíûì êîíòðîëåì
÷åðåç ëàïàðîñêîï, ÷òîáû íå äîïóñòèòü óùåìëåíèÿ â äåôåêòå ïåòëè
êèøêè. Ïîñëå óäàëåíèÿ óãëåêèñëîãî ãàçà èç áðþøíîé ïîëîñòè è ìîøîíêè çàâÿçûâàþò äåðæàëêè, êîòîðûìè ôèêñèðóþò êàíþëþ Õàññîíà.
Ìåñòà ðàçðåçîâ íàêðûâàþò ñòåðèëüíûì ëåéêîïëàñòûðåì ñ òåãàäåðìîì.
Ó ïîäðîñòêîâ ñïàäåíèå ðàñøèðåííûõ âåí ìîæåò ïîòðåáîâàòü çíà÷èòåëüíîãî âðåìåíè, à ëîçîâèäíîå ñïëåòåíèå ïàëüïèðóåòñÿ â òå÷åíèå âñåé
æèçíè. Îäíîâðåìåííî ñ îïåðàöèåé ïî ïîâîäó âàðèêîöåëå ìîæíî ïðîèçâåñòè ãðûæåñå÷åíèå (ñì. ñ. 352).
Àðòåðèÿ ÿè÷êà
Âåíû ÿè÷êà
374
ËÀÏÀÐÎÑÊÎÏÈ×ÅÑÊÀß ÏÅÐÅÂßÇÊÀ ÂÅÍ ÏÐÈ ÂÀÐÈÊÎÖÅËÅ
Êîììåíòàðèé Ê. Êàéå (K. Kaye)
Ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ ïåðåâÿçêà ðàñøèðåííûõ âåí ÿè÷êà – äîâîëüíî ïðîñòàÿ
îïåðàöèÿ, êîòîðàÿ ìîæåò ñ óñïåõîì ïðèìåíÿòüñÿ äëÿ îáó÷åíèÿ õèðóðãîâ.
ß ñ÷èòàþ, ÷òî èñïîëüçîâàíèå ýòîé ìåòîäèêè ïðè âàðèêîöåëå íå îïðàâäàíî,
ïîñêîëüêó âëå÷åò çà ñîáîé èçëèøíèé ðàñõîä âðåìåíè è ñðåäñòâ.
Ïðè îïåðàöèÿõ ïî ïîâîäó äâóñòîðîííåãî âàðèêîöåëå õèðóðã ñòîèò
ñëåâà, à àññèñòåíò – ñïðàâà îò áîëüíîãî. Ñî ñòîðîíû õèðóðãà ââîäÿò
11-ìèëëèìåòðîâûé, ñî ñòîðîíû àññèñòåíòà – 5-ìèëëèìåòðîâûé òðîàêàð. Àññèñòåíò óäåðæèâàåò ëåâîé ðóêîé ëàïàðîñêîï ñ âèäåîêàìåðîé.
Îïåðàöèþ íà÷èíàþò ñïðàâà, òàê êàê ýòî ïðîùå òåõíè÷åñêè è òðåáóåò
ðàññå÷åíèÿ ìåíüøåãî ÷èñëà ñïàåê. Àññèñòåíò ïðîâîäèò â ïðàâûé ïîðò
ïèíöåò ñ òî÷å÷íûì êîíöîì è çàõâàòûâàåò áðþøèíó ìåäèàëüíåå ñîñóäîâ ÿè÷êà. Õèðóðã ïðîâîäèò èçîãíóòûå êîàãóëèðóþùèå íîæíèöû ïî
ïðàâîìó ïîðòó è ðàçðåçàåò áðþøèíó íà ïðîòÿæåíèè 5 ñì ïàðàëëåëüíî
ñîñóäàì ÿè÷êà è êíóòðè îò íèõ. Áðþøèíó ïðèïîäíèìàþò è äåëàþò 2-é
ðàçðåç ïåðïåíäèêóëÿðíî 1-ìó. Íîæíèöû ïîâîðà÷èâàþò êçàäè òàêèì
îáðàçîì, ÷òîáû îáíàæèëèñü ìåäèàëüíûé è ëàòåðàëüíûé êðàÿ ñîñóäèñòîãî ïó÷êà. Ïðè ýòîì îòïàäàåò íåîáõîäèìîñòü â èõ ïîëíîì îòäåëåíèè
îò ïîäëåæàùåé ïîÿñíè÷íîé ìûøöû. Àññèñòåíò ââîäèò â áðþøíóþ
ïîëîñòü èçîãíóòûé çàæèì è îñòîðîæíî íàòÿãèâàåò ñîåäèíèòåëüíóþ
òêàíü êíàðóæè îò ñîñóäîâ.
Òåì âðåìåíåì õèðóðã çàìåíÿåò íîæíèöû íà ýíäîñêîïè÷åñêèé äèññåêòîð è ðàçäåëÿåò ñîñóäû ÿè÷êà. Îáû÷íî íà ýòîì ýòàïå îïåðàöèè
âèçóàëèçèðóþòñÿ 1–2 êðóïíûå âåíû. Ñòðîãî ïðèäåðæèâàÿñü ñòåíêè âåíû,
ìîæíî íå îïàñàòüñÿ ïîâðåæäåíèÿ àðòåðèè èëè ëèìôàòè÷åñêîãî ñîñóäà.
Åñëè âåíó òðóäíî äèôôåðåíöèðîâàòü îò àðòåðèè, ñëåäóåò èñïîëüçîâàòü
äîïïëåðîâñêèé äàò÷èê. Ïîñëå òîãî, êàê âåíó âçÿëè íà èçîãíóòûé çàæèì,
àññèñòåíò ïîäíèìàåò åå çàæèìîì äëÿ ìàòî÷íûõ òðóá. Õèðóðã çàìåíÿåò
5-ìèëëèìåòðîâóþ êàíþëþ íà 10-ìèëëèìåòðîâóþ, íàêëàäûâàåò íà âåíó 2
êëèïñû è ïåðåñåêàåò åå. Àíàëîãè÷íî êëèïèðóþò îñòàëüíûå âåíû, ñòàðàÿñü íå ïîâðåäèòü àðòåðèþ ÿè÷êà è ëèìôàòè÷åñêèå ñîñóäû.
Ìàíèïóëÿöèÿì íà âåíàõ ëåâîãî ÿè÷êà ÷àñòî ìåøàþò ñïàéêè ñ ñèãìîâèäíîé êèøêîé, êîòîðûå ñëåäóåò ðàññå÷ü. Ìîæíî óñêîðèòü îïåðàöèþ,
ïðåêðàòèâ ìîáèëèçàöèþ êèøêè ñðàçó ïîñëå òîãî, êàê ñòàëè âèäíû
ñîñóäû ÿè÷êà, è âñêðûâ çàäíèé ëèñòîê áðþøèíû ïî îïèñàííîé âûøå
ìåòîäèêå. Ïðè ýòîì ñïàéêè îòõîäÿò â ñòîðîíó. Ïîñêîëüêó õèðóðã
ñòîèò ñëåâà îò áîëüíîãî, 1-é ðàçðåç áðþøèíû äåëàþò êíàðóæè îò
ñîñóäîâ ÿè÷êà, à 2-é – êíóòðè îò 1-ãî è ïåðïåíäèêóëÿðíî åìó.
Óñïåõ îïåðàöèè îïðåäåëÿåòñÿ íàëè÷èåì âñåõ íåîáõîäèìûõ èíñòðóìåíòîâ, ïðåïàðèðîâàíèåì â íåïîñðåäñòâåííîé áëèçîñòè îò ñòåíêè
âåíû è ïîìîùüþ êâàëèôèöèðîâàííîãî àññèñòåíòà. Íåäîñòàòêàìè ìåòîäèêè ñ÷èòàþòñÿ îïàñíîñòü ïåðåñå÷åíèÿ àðòåðèè, ÷òî ïðèâîäèò ê
àòðîôèè ÿè÷êà, èëè âñåõ åãî ëèìôàòè÷åñêèõ ñîñóäîâ ñ ïîñëåäóþùèì
ðàçâèòèåì âîäÿíêè ÿè÷êà. Ýòèõ îñëîæíåíèé ìîæíî èçáåæàòü, òùàòåëüíî ñîáëþäàÿ îïèñàííûå âûøå ïðèíöèïû îïåðàöèè.
375
Ïåðåâÿçêà ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà
Íèæå îïèñàíà îïåðàöèÿ, êîòîðóþ ëó÷øå íàçûâàòü âàçîòîìèåé, ïîñêîëüêó ïåðåâÿçêà ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà íå îáÿçàòåëüíà, à âàçýêòîìèÿ ïîäðàçóìåâàåò óäàëåíèå ñåãìåíòà ïðîòîêà.
Ïðåæäå âñåãî ñëåäóåò ïðåäóïðåäèòü ïàöèåíòà î òîì, ÷òî â äàëüíåéøåì îí íå ñìîæåò èìåòü äåòåé (áåç äîïîëíèòåëüíîé ðåêîíñòðóêöèè
ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà), ÷òî â ðÿäå ñëó÷àåâ íàñòóïàåò ðåêàíàëèçàöèÿ ïðîòîêà è ÷òî ïîñëå âìåøàòåëüñòâà íåîáõîäèìî êîíòðîëüíîå
èññëåäîâàíèå ñåìåííîé æèäêîñòè. Ãîòîâÿ ïàöèåíòà ê îïåðàöèè, åìó
îêàçûâàþò ïñèõîëîãè÷åñêóþ ïîääåðæêó è íàçíà÷àþò ñåäàòèâíûå ïðåïàðàòû. Ïåðåä îïåðàöèåé ïàöèåíò äîëæåí ïðèíÿòü äóø ñ àíòèáàêòåðèàëüíûì ìûëîì. Îáëàñòü îïåðàöèè âûáðèâàþò èëè ýïèëèðóþò è çà
ïîë÷àñà äî åå íà÷àëà ïîêðûâàþò êðåìîì EMLA (ýâòåêòè÷åñêàÿ ñìåñü
ìåñòíûõ àíåñòåòèêîâ) ñ öåëüþ äîñòèæåíèÿ àíåñòåçèè, äîñòàòî÷íîé äëÿ
íàëîæåíèÿ öàïêè (èíöèçèîííàÿ ìåòîäèêà) èëè êîëüöåâèäíîãî çàæèìà
(ìèíèìàëüíî èíâàçèâíàÿ ìåòîäèêà).
ÈÍÖÈÇÈÎÍÍÀß ÌÅÒÎÄÈÊÀ
Èíñòðóìåíòû. 2 öàïêè, 2 çàæèìà Àëëèñà, 2 èçîãíóòûõ çàæèìà òèïà
«ìîñêèò», ñêàëüïåëü ñ ëåçâèåì ¹ 10, 1% ðàñòâîð ëèäîêàèíà, øïðèö ñ
èãëîé 25-ãî êàëèáðà, èãîëü÷àòûé ýëåêòðîä, ñèíòåòè÷åñêàÿ ðàññàñûâàþùàÿñÿ íèòü 2-0 íà êîëþùåé èãëå, êåòãóòîâàÿ íèòü 3-0 íà ðåæóùåé èãëå.
×òîáû ïðåäóïðåäèòü ñîêðàùåíèå ìîøîíêè, îáëàñòü âìåøàòåëüñòâà
îáðàáàòûâàþò òåïëûì ðàñòâîðîì àíòèñåïòèêà.
1
Õèðóðã ñòîèò ñëåâà îò áîëüíîãî. Ëåâîé ðóêîé ïîäòÿãèâàþò çà
ÿè÷êî. Äâóìÿ ïàëüöàìè áåðóò êîæó âìåñòå ñ ñåìåííûì êàíàòèêîì
â ñêëàäêó è óêàçàòåëüíûì ïàëüöåì ïðàâîé ðóêè íàùóïûâàþò ñåìÿâûíîñÿùèé ïðîòîê. Ïàëüöàìè îòäåëÿþò ïðîòîê îò äðóãèõ ýëåìåíòîâ êàíàòèêà, ôèêñèðóþò åãî ìåæäó áîëüøèì, óêàçàòåëüíûì è ñðåäíèì ïàëüöàìè ëåâîé ðóêè. Â òêàíè, ëåæàùèå ïðîêñèìàëüíåå ïðîòîêà, íàãíåòàþò
1% ðàñòâîð ëèäîêàèíà ÷åðåç èãëó 25-ãî êàëèáðà è íà 3 ìèí ïðåêðàùàþò âñå ìàíèïóëÿöèè. Ìîæíî òàêæå èíôèëüòðèðîâàòü ñåìåííîé êàíàòèê â âåðõíèõ îòäåëàõ ìîøîíêè (ñì. ñ. 87). Íå ðàññëàáëÿÿ ïàëüöåâ
ëåâîé ðóêè, ðàñêðûâàþò öàïêó ñòðîãî íà øèðèíó ñåìÿâûíîñÿùåãî
ïðîòîêà è ñìûêàþò åå áðàíøè íåïîñðåäñòâåííî ïîä ïðîòîêîì. Ýòîò
ýòàï îïåðàöèè ìîæåò áûòü áîëåçíåííûì, ïîýòîìó, åñëè áîëüíîé îòìå÷àåò áîëü, äîïîëíèòåëüíî ââîäÿò ðàñòâîð ìåñòíîãî àíåñòåòèêà. Ìîæíî, íå çàõâàòûâàÿ ñåìÿâûíîñÿùèé ïðîòîê öàïêîé, ñäåëàòü ïîïåðå÷íûé
ðàçðåç êîæè è ôàñöèàëüíîãî âëàãàëèùà è ïðîäîëæèòü îïåðàöèþ, êàê
îïèñàíî â ï. 3, îäíàêî ýòî ìåíåå áåçîïàñíî.
2
Ïðèïîäíèìàÿ êàíàòèê öàïêîé, áîëüøèì è óêàçàòåëüíûì ïàëüöàìè
íàòÿãèâàþò ïîêðûâàþùèå åãî òêàíè. Ïî õîäó ñåìÿâûíîñÿùåãî
ïðîòîêà ïîäêîæíî ââîäÿò äîïîëíèòåëüíî ðàñòâîð ëèäîêàèíà è äåëàþò
ðàçðåç êîæè è ôàñöèè äëèíîé 1,5 ñì âïëîòü äî íàðóæíîé ñòåíêè
ïðîòîêà (îíà áåëîãî öâåòà).
376
3
Ðàñêðûâ çàæèì Àëëèñà ñòðîãî íà øèðèíó ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà, ñìûêàþò áðàíøè ïîä ïðîòîêîì, îäíîâðåìåííî îòâîäÿ èìè
ôàñöèþ êçàäè. Ïðè íåîáõîäèìîñòè ââîäÿò ðàñòâîð ëèäîêàèíà ïðîêñèìàëüíî. Ïîäòÿãèâàþò ïðîòîê â ðàíó, îòäåëÿÿ åãî îò ôàñöèè ïðîäîëüíûìè ðàçðåçàìè â îáîèõ íàïðàâëåíèÿõ. Ïðè íåîáõîäèìîñòè çàæèì
Àëëèñà ïåðåêëàäûâàþò, íî öàïêó ïðè ýòîì íå ñíèìàþò. Çàæèìîì
«ìîñêèò» îòñëàèâàþò ïðîòîê îò ôàñöèè íà ïðîòÿæåíèè 1,5 ñì.
ÏÅÐÅÂßÇÊÀ ÑÅÌßÂÛÍÎÑßÙÅÃÎ ÏÐÎÒÎÊÀ
4
Ïåðåæèìàþò äèñòàëüíûé ó÷àñòîê ïðîòîêà èçîãíóòûì çàæèìîì «ìîñêèò», à âòîðûì – çàõâàòûâàþò àäâåíòèöèþ ïðîòîêà ïðîêñèìàëüíåå.
Çàæèì Àëëèñà ñíèìàþò, ïåðåñåêàþò ïðîòîê íîæíèöàìè èëè ñêàëüïåëåì.  ïðîñâåò ïðîêñèìàëüíîé êóëüòè ââîäÿò èãîëü÷àòûé ýëåêòðîä è
êîàãóëèðóþò ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó ïðîòîêà.
5
Äèñòàëüíóþ êóëüòþ ïðîøèâàþò è ïåðåâÿçûâàþò ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 2-0 íà àòðàâìàòè÷íîé èãëå. Çàòåì, íå ñðåçàÿ
íèòü, äåëàþò ñòåæîê ÷åðåç ïîäëåæàùèå òêàíè è íèòü ñíîâà çàâÿçûâàþò,
÷àñòè÷íî ïîãðóæàÿ êóëüòþ. Íèòü áåðóò íà çàæèì, äëèííûé åå êîíåö
ñðåçàþò. Êîàãóëèðóþò êðîâîòî÷àùèå ñîñóäû è ñðåçàþò äðóãîé êîíåö
íèòè. Ñíèìàþò öàïêó, ïîäòÿãèâàþò ÿè÷êî âíèç, äîáèâàÿñü ñìåùåíèÿ
êîíöîâ ïåðåñå÷åííîãî ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà â ìîøîíêó.
6
Íà êîæó âìåñòå ñ ïîäêîæíîé êëåò÷àòêîé íàêëàäûâàþò 2 øâà
êåòãóòîâîé íèòüþ 3-0. Ðåêîìåíäóþò íîøåíèå ñóñïåíçîðèÿ â òå÷åíèå 1 íåä. ×åðåç 6 íåä ïðîâîäÿò äâóêðàòíûé àíàëèç ñåìåííîé æèäêîñòè íà íàëè÷èå ñïåðìàòîçîèäîâ.
ÏÎÑËÅÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÛÅ ÎÑËÎÆÍÅÍÈß
Êðóïíûå ãåìàòîìû íåîáõîäèìî îïîðîæíÿòü. Íàãíîåíèå îáû÷íî áûâàåò ïîâåðõíîñòíîãî õàðàêòåðà è ñïåöèàëüíîãî ëå÷åíèÿ íå òðåáóåò.
Ñàìûì ñåðüåçíûì îñëîæíåíèåì îïåðàöèè ñ÷èòàþò îòñóòñòâèå êîíòðàöåïòèâíîãî ýôôåêòà. Ïîýòîìó áîëüíîé äîëæåí âîçäåðæèâàòüñÿ îò
íåçàùèùåííûõ ïîëîâûõ àêòîâ â òå÷åíèå 6 íåä ïîñëå âìåøàòåëüñòâà è
çàòåì ïðîéòè êîíòðîëüíîå èññëåäîâàíèå ñåìåííîé æèäêîñòè. Ïðè
îáíàðóæåíèè â íåé ñïåðìàòîçîèäîâ àíàëèç ïîâòîðÿþò åùå ÷åðåç
2 íåä. Íàëè÷èå ñïåðìàòîçîèäîâ ÷åðåç 2–3 ìåñ ïîñëå îïåðàöèè
ñâèäåòåëüñòâóåò î ðåêàíàëèçàöèè ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà èëè
äîïóùåííûõ òåõíè÷åñêèõ îøèáêàõ.  òàêèõ ñëó÷àÿõ ïðîèçâîäÿò
ïîâòîðíóþ ïåðåâÿçêó îáîèõ ñåìÿâûíîñÿùèõ ïðîòîêîâ, æåëàòåëüíî ïðîêñèìàëüíåå ïåðâîíà÷àëüíûõ ìåñò ïåðåâÿçêè. Åñëè ýïèòåëèé
ïðîêñèìàëüíîé êóëüòè ïðîòîêà íå áûë êîàãóëèðîâàí, ìîæåò îáðàçîâàòüñÿ ñïåðìàòîãðàíóëåìà. Ïðè áîëåçíåííîé ãðàíóëåìå åå óäàëÿþò è ïîâòîðíî êîàãóëèðóþò ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó ïðîêñèìàëüíîé
êóëüòè.
Êîììåíòàðèé Ñ. Øìèäòà (S. Schmidt)
Ïàöèåíòà íåîáõîäèìî ïðåäóïðåäèòü î òîì, ÷òî â äàëüíåéøåì îí íå
ñìîæåò èìåòü äåòåé (âîçìîæíî, äàæå ïîñëå ðåêîíñòðóêöèè ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà), ÷òî èíîãäà íàñòóïàåò ðåêàíàëèçàöèÿ ïðîòîêà, à òàêæå î òîì, ÷òî ïîñëå âìåøàòåëüñòâà íåîáõîäèìî ïðîâåñòè êîíòðîëüíîå
èññëåäîâàíèå ñåìåííîé æèäêîñòè. Ñóïðóæåñêîé ïàðå ñîîáùàþò âñþ
íåîáõîäèìóþ èíôîðìàöèþ, íî îêîí÷àòåëüíîå ðåøåíèå ñóïðóãè ïðèíèìàþò ñàìè. Ïàöèåíò ïèñüìåííî ïîäòâåðæäàåò ñâîþ ãîòîâíîñòü èñïîëüçîâàòü äðóãèå ìåòîäû êîíòðàöåïöèè äî òåõ ïîð, ïîêà ñïåðìîãðàììà íå ïîäòâåðäèò îòñóòñòâèå ñïåðìàòîçîèäîâ. Ïåðåä îïåðàöèåé
íåîáõîäèìî ïðèíÿòü äóø ñ àíòèáàêòåðèàëüíûì ìûëîì.
Ïàöèåíòû, êàê ïðàâèëî, áîÿòñÿ ïðåäñòîÿùåé îïåðàöèè. Ïîýòîìó åñëè èõ
ñîïðîâîæäàþò áëèçêèå, êîòîðûå ïðîâîäÿò èõ äîìîé, ìîæíî ïðèìåíèòü ñåäàòèâíûå ïðåïàðàòû. Ïåðåä âêîëîì èãëû äëÿ ââåäåíèÿ ðàñòâîðà ìåñòíîãî
àíåñòåòèêà áîëüíîãî ïðåäóïðåæäàþò îá ýòîì.
Ïîìíèòå, ÷òî âîçìîæíî âðîæäåííîå îòñóòñòâèå ñåìÿâûíîñÿùèõ ïðîòîêîâ
(îíî íàáëþäàåòñÿ ñ ÷àñòîòîé 1:335). Åñëè ïðîòîê íå ïðîùóïûâàåòñÿ â ñðåäíèõ
îòäåëàõ ìîøîíêè, íà óðîâíå ãîëîâêè ïðèäàòêà ÿè÷êà è íàðóæíîãî ïàõîâîãî
êîëüöà, ëàïàðîñêîïèÿ íå íóæíà. Ïåðåâÿçûâàþò ïðîòîê ñ ïðîòèâîïîëîæíîé
ñòîðîíû è ÷åðåç 6 íåä ïîäòâåðæäàþò ïðàâèëüíîñòü ïåðâîíà÷àëüíîãî äèàãíîçà.
Íåêîòîðûå õèðóðãè çàõâàòûâàþò ïðîòîê öàïêîé ÷åðåç êîæó, ÷òî âåñüìà áîëåçíåííî. Âìåñòî ýòîãî ìîæíî êðåïêî óõâàòèòü ïðîòîê ïàëüöàìè
ëåâîé ðóêè, ðàçðåçàòü êîæó è íàùóïàòü ïðîòîê çàæèìîì Àëëèñà ñ
ñîìêíóòûìè áðàíøàìè. Çàòåì áðàíøè ñëåäóåò ðàçâåñòè è âçÿòü ïðîòîê íà
çàæèì. Ïåðåæèìàòü è ïåðåâÿçûâàòü äèñòàëüíóþ êóëüòþ íå îáÿçàòåëüíî,
äîñòàòî÷íî êîàãóëèðîâàòü åå ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó (êàê è ïðîêñèìàëüíóþ
êóëüòþ ïðîòîêà). Åñëè ñ ñàìîãî íà÷àëà îïåðàöèè îáåçáîëèâàíèå íåäîñòàòî÷íîå, ïðîòîê îñòîðîæíî çàõâàòûâàþò çàæèìîì Àëëèñà è äîïîëíèòåëüíî ââîäÿò ðàñòâîð ìåñòíîãî àíåñòåòèêà. ×òîáû íå ïîòåðÿòü êóëüòè
ïðîòîêà, èõ çàõâàòûâàþò çàæèìàìè çà àäâåíòèöèþ.
Ðåçåêöèÿ ïðîòîêà íå ïîâûøàåò ðåçóëüòàòèâíîñòü îïåðàöèè è ìîæåò
çàòðóäíèòü äàëüíåéøåå âîññòàíîâëåíèå åãî ïðîõîäèìîñòè. Ñåìÿâûíîñÿùèé ïðîòîê â îòëè÷èå îò êðîâåíîñíîãî ñîñóäà íå îáëèòåðèðóåòñÿ,
îñòàâàÿñü ïðîõîäèìûì äî ìåñòà ïåðåâÿçêè. ×àñòî íàáëþäàåòñÿ ñïîíòàííàÿ àìïóòàöèÿ êóëüòè âìåñòå ñ ëèãàòóðîé, ÷òî ìîæåò ïðèâåñòè ê
îáðàçîâàíèþ ñïåðìàòîãðàíóëåìû è äàæå ê ðåêàíàëèçàöèè ïðîòîêà.
Íèêîãäà íå ñëåäóåò ïîëàãàòüñÿ íà ïåðåâÿçêó ïðîòîêà, ýôôåêòèâíà
377
ÏËÀÑÒÈ×ÅÑÊÈÅ È ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÛÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÍÀ ßÈ×ÊÅ
òîëüêî åãî êîàãóëÿöèÿ! Ïðè ýòîì íåîáõîäèìî êîàãóëèðîâàòü ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó, íî íå ìûøå÷íûé ñëîé. Äîïîëíèòåëüíûì áàðüåðîì
ìåæäó êóëüòÿìè ïðîòîêà ñëóæèò ïåðåâÿçàííîå ôàñöèàëüíîå âëàãàëèùå. Èç áîëåå ÷åì 6500 ïîñëåäîâàòåëüíûõ âàçîòîìèé, êîòîðûå ÿ
ïðîèçâåë ïî ýòîé ìåòîäèêå, íè îäíà íå îêàçàëàñü íåýôôåêòèâíîé.
 ïîëíîòå ãåìîñòàçà íåîáõîäèìî óáåäèòüñÿ äâàæäû: ïåðåä çàøèâàíèåì
êîæè è ïåðåä íàëîæåíèåì ïîâÿçêè. Ýêõèìîçû â îòëè÷èå îò ãåìàòîìû
íå ñ÷èòàþòñÿ îñëîæíåíèåì îïåðàöèè. Ïàöèåíò äîëæåí èìåòü âîçìîæíîñòü íåìåäëåííî ñâÿçàòüñÿ ñ õèðóðãîì ïðè ìàëåéøåì îòêëîíåíèè îò
îáû÷íîãî ïîñëåîïåðàöèîííîãî òå÷åíèÿ. Ñåìåííóþ æèäêîñòü äëÿ èññëåäîâàíèÿ íà íàëè÷èå ñïåðìàòîçîèäîâ áåðóò ïîñëå 15 ýÿêóëÿöèé.
ÌÈÍÈÌÀËÜÍÎ ÈÍÂÀÇÈÂÍÀß ÌÅÒÎÄÈÊÀ
(îïåðàöèÿ Øóíêÿíü-Ëè [Shungiang Li])
Èíñòðóìåíòû. Ñïåöèàëüíûå èíñòðóìåíòû: êîëüöåâîé çàæèì äëÿ âíåêîæíîãî âûäåëåíèÿ ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà è çàæèì «ìîñêèò» ñ îñòðûìè
êîí÷èêàìè (ïðåäëîæåíû Ãðóïïîé ïëàíèðîâàíèÿ ñåìüè ã. ×îíüêèíü).
Ïðåäîïåðàöèîííàÿ ïîäãîòîâêà. Ïîëîâîé ÷ëåí ïðèêðåïëÿþò ëåéêîïëàñòûðåì ê ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêå, âåðõíèå îòäåëû ìîøîíêè
îáðàáàòûâàþò ðàñòâîðîì ïîâèäîí-éîäà.
Õèðóðã ñòàíîâèòñÿ ñïðàâà îò ïàöèåíòà. Ëåâîé ðóêîé íàùóïûâàþò
ñåìÿâûíîñÿùèé ïðîòîê è âûâîäÿò åãî ïîä êîæó â îáëàñòè ñðåäèííîãî
øâà ìîøîíêè. Ïðîòîê óäåðæèâàþò ìåæäó ñðåäíèì (ñíèçó), áîëüøèì è
óêàçàòåëüíûì ïàëüöàìè (ñì. ï. 1). Âûøå âäîëü ïðîòîêà ïîä êîæó ââîäÿò
2–3 ìë 1% ðàñòâîðà ëèäîêàèíà ïî èãëå 27-ãî êàëèáðà äëèíîé 3,75 ñì.
Òó æå ìàíèïóëÿöèþ ïðîäåëûâàþò ñ ïðîòèâîïîëîæíûì ïðîòîêîì.
7
Ïîñëå îáåçáîëèâàíèÿ ïðîòîê ñíîâà âûâîäÿò ïîä êîæó ñðåäèííîãî
øâà ìîøîíêè. Íàòÿãèâàÿ áîëüøèì è óêàçàòåëüíûì ïàëüöàìè ïîêðûâàþùèå ïðîòîê òêàíè, åãî áåðóò íà êîëüöåâîé çàæèì, êàê îïèñàíî
â ï. 1 ýòîé ãëàâû.
À. Ïðîòîê ïðèïîäíèìàþò è ïðîêàëûâàþò êîæó íàä íèì îñòðîé
áðàíøåé çàæèìà, êîòîðûé äåðæàò ïîä óãëîì 45°.
Á è Â. Ââîäÿò îáå áðàíøè â ïðîäåëàííîå îòâåðñòèå è ðàñøèðÿþò
åãî, äîñòèãàÿ ôàñöèè èëè ñòåíêè ïðîòîêà. Îñòðûìè êîíöàìè çàæèìà
îòäåëÿþò ïðîòîê îò ôàñöèàëüíîãî âëàãàëèùà.
à è Ä. Ïðîêàëûâàþò ôàñöèþ áðàíøåé çàæèìà, ïîâîðà÷èâàþò çàæèì
íà 180° è âûâèõèâàþò ïðîòîê â ðàíó.
Å. Ïåðåñòàâëÿþò êîëüöåâîé çàæèì íà èçîëèðîâàííûé ñåìÿâûíîñÿùèé ïðîòîê. Ïåðåñåêàþò ïðîòîê, ïåðåâÿçûâàþò èëè êîàãóëèðóþò åãî
êîíöû, êàê îïèñàíî â ï. 5. Ïîäøèâàþò äèñòàëüíóþ êóëüòþ ïðîòîêà ê
ïîäëåæàùèì òêàíÿì, ÷àñòè÷íî ïîãðóæàÿ åå.  ýòîé æå ðàíå ïåðåâÿçûâàþò ïðîòèâîïîëîæíûé ïðîòîê. Çàæèìîì ïëîòíî ñâîäÿò êðàÿ êîæíîãî ðàçðåçà; íàêëàäûâàòü øâû íå îáÿçàòåëüíî. Ðàíó ïîêðûâàþò ñòåðèëüíîé ñàëôåòêîé, ìîøîíêó ïîìåùàþò â ñóñïåíçîðèé.
À
Á
Â
Ã
Ä
Å
378
Âàçîâàçîñòîìèÿ è âàçîýïèäèäèìîñòîìèÿ
ÂÀÇÎÂÀÇÎÑÒÎÌÈß
Âå÷åðîì íàêàíóíå îïåðàöèè áîëüíîé ïðèíèìàåò äóø ñ ðàñòâîðîì
ãåêñàõëîðîôåíà pH 5,5. Â îïåðàöèîííîé âûáðèâàþò ìîøîíêó è îáðàáàòûâàþò åå ðàñòâîðîì ïîâèäîí-éîäà.
Èíñòðóìåíòû. Îïåðàöèîííûé ìèêðîñêîï ñ ôîêóñíûì ðàññòîÿíèåì
175 èëè 200 ìì è íîæíûì óïðàâëåíèåì; çàæèìû Áýáêîêà; ïëàñòèêîâûé
ñîñóäèñòûé êàòåòåð Medicut ñî øïðèöåì; ñìåñü ìåòèëåíîâîãî ñèíåãî è
ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà â ñîîòíîøåíèè 1:10; ïðåäìåòíûå è ïîêðîâíûå ñòåêëà; ìîíîïîëÿðíûé èãîëü÷àòûé ýëåêòðîä; àïïàðàò äëÿ áèïîëÿðíîé ýëåêòðîêîàãóëÿöèè; çàæèì äëÿ ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà òèïà
Microspike; ïðÿìûå è èçîãíóòûå þâåëèðíûå ïèíöåòû; ìèêðîõèðóðãè÷åñêèå èãëîäåðæàòåëü, ñêàëüïåëü è íîæíèöû; íîæíèöû äëÿ òåíîòîìèè;
çàæèì äëÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ íåðâîâ; ìàðêåð ñ òîíêèì êîíöîì; ñòåðèëüíàÿ âîäà äëÿ èððèãàöèè; ìèêðîòàìïîíû; ñóñïåíçîðèé; ìîíîôèëàìåíòíûå íèòè 2-0 è ñèíòåòè÷åñêèå ðàññàñûâàþùèåñÿ íèòè 4-0, à òàêæå
íåéëîíîâûå íèòè 8-0 è 9-0 íà èãëå GS-16 è íèòè 10-0 íà èãëå LE-100.
1
Ïîëîæåíèå áîëüíîãî – íà ñïèíå. Ãîëåíè åãî ïîìåùàþò íà ïëàñòèêîâóþ ïîäñòàâêó íà ñòóëå áåç êîëåñ, êàê ïðè èíòðàîïåðàöèîííîé
ðåíòãåíîñêîïèè òàê, ÷òîáû ïîä ñòîëîì ñâîáîäíî ïîìåñòèëèñü êîëåíè
õèðóðãà. Ïîä ëîäûæêè è ïÿòêè áîëüíîãî ïîäêëàäûâàþò ìÿãêèå ïîäêëàäêè. Èñïîëüçîâàíèå ïðîôèëüíîãî ìàòðàöà ïðè äëèòåëüíûõ îïåðàöèÿõ óìåíüøàåò íåïðèÿòíûå îùóùåíèÿ â ñïèíå.
Õèðóðã äîëæåí èìåòü óäîáíóþ îïîðó äëÿ ëîêòåé. Öåëåñîîáðàçíî çàãîòîâèòü ñïåöèàëüíûå ïîäáèòûå ïîäñòàâêè äëÿ ðóê è ìÿãêèé ñòóë (ëèáî ïîäëîæèòü ïîäóøêó). Îïåðàöèîííûé ìèêðîñêîï óñòàíàâëèâàþò íàä ìîøîíêîé,
çàìåíÿþò îáû÷íûé îáúåêòèâ 175–200-ìèëëèìåòðîâûì, íàñòðàèâàþò åãî íà
10-êðàòíîå óâåëè÷åíèå è âðåìåííî îòâîäÿò îò ìîøîíêè â ñòîðîíó.
379
ÏËÀÑÒÈ×ÅÑÊÈÅ È ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÛÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÍÀ ßÈ×ÊÅ
Ìîäèôèöèðîâàííûé àíàñòîìîç
îäíîðÿäíûì øâîì
Ýòà ìåòîäèêà ïðèìåíÿåòñÿ â ñëó÷àÿõ, êîãäà äèñòàëüíûé è ïðîêñèìàëüíûé êîíöû ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà ïî÷òè îäèíàêîâîãî äèàìåòðà.
2
Åñëè êóëüòè ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà ïàëüïèðóþòñÿ, íàä ìåñòîì
âàçîòîìèè äåëàþò âåðòèêàëüíûé ðàçðåç äëèíîé 2–3 ñì. Åñëè ïàëüïèðîâàòü èõ íåâîçìîæíî, äåëàþò íèçêèé ïàõîâî-ìîøîíî÷íûé ðàçðåç,
îòñòîÿùèé íå ìåíåå ÷åì íà 1 ñì îò ïåíîñêðîòàëüíîãî ñîåäèíåíèÿ.
Äèñòàëüíûé êîíåö ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà ìîæåò ðåòðàãèðîâàòüñÿ,
ïîýòîìó âåðõíèé êîíåö ðàçðåçà îðèåíòèðóþò òàêèì îáðàçîì, ÷òîáû
åãî ìîæíî áûëî ïðîäîëæèòü íà ïàõîâóþ îáëàñòü. Îáíàæàþò ñåãìåíò
ïðîòîêà, ëåæàùèé âíå âëàãàëèùíîé îáîëî÷êè.
Àëüòåðíàòèâíûé ñïîñîá. Åñëè òðóäíî îïðåäåëèòü óðîâåíü ïðåäûäóùåé âàçîòîìèè, ðàçðåç ðàñøèðÿþò è âûâîäÿò ÿè÷êî â ðàíó, íå âñêðûâàÿ âëàãàëèùíóþ îáîëî÷êó. Ïîñëå âûäåëåíèÿ ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà ÿè÷êî ìîæíî ñíîâà ïîãðóçèòü â ìîøîíêó.
Ïðîêñèìàëüíûé è äèñòàëüíûé êîíöû ïðîòîêà âìåñòå ñ ôàñöèåé
áåðóò íà çàæèìû Áýáêîêà. Çàìåíÿþò çàæèìû äåðæàëêàìè èç ðåçèíîâîé ïîëîñêè, êîíöû ïðîòîêà âûäåëÿþò èç îêðóæàþùåé ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè òàê, ÷òîáû íå ïîâðåäèòü ôàñöèàëüíîå âëàãàëèùå, â êîòîðîì ïðîõîäÿò ñîñóäû ÿè÷êà. Åñëè âî âðåìÿ ïåðâîé îïåðàöèè áûë
ðåçåöèðîâàí çíà÷èòåëüíûé ñåãìåíò ïðîòîêà, ïîä êîíòðîëåì óâåëè÷èòåëüíîé òåõíèêè ïðîäîëæàþò ïðåïàðèðîâàòü òêàíè â äèñòàëüíîì íàïðàâëåíèè âïëîòü äî èçâèòîé ÷àñòè. Ïðè ýòîì ÿè÷êî ïîâîðà÷èâàåòñÿ
âåðõíèì êîíöîì âíèç. Ìîæíî îòäåëèòü îò ÿè÷êà ìåñòî ñîåäèíåíèÿ
ïðèäàòêà ñ ïðîòîêîì. Ðàñøèðÿòü ðàçðåç ââåðõ íåò íåîáõîäèìîñòè, íî
æåëàòåëüíî ïàëüöåì âûäåëèòü ïðîòîê ïî íàïðàâëåíèþ ê ïàõîâîìó
êàíàëó. Ïðè íåîáõîäèìîñòè ìîæíî îòñëîèòü ïðîòîê îò ñòåíîê êàíàëà.
Ïðîòîê áåðóò íà çàæèìû äëÿ íåðâîâ è îñòðûì ñêàëüïåëåì ïåðåñåêàþò åãî íàä è ïîä ìåñòîì ïðåäûäóùåé âàçîòîìèè. Åñëè íà ñðåçå íå
âèäíî áåëîãî îáîäêà ñëèçèñòîé îáîëî÷êè è ãîìîãåííîãî êðîâîòî÷àùåãî ìûøå÷íîãî ñëîÿ, ðóáöîâûå òêàíè ñðåçàþò äî ïîÿâëåíèÿ íåèçìåíåííûõ òêàíåé. Îòäåëÿåìîå èç ïðîñâåòà ïðîêñèìàëüíîé êóëüòè ïðîòîêà ñîáèðàþò íà ïðåäìåòíîå ñòåêëî èëè â êàòåòåð Medicut. Ìàòåðèàë
ðàçáàâëÿþò êàïëåé ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà, íàêðûâàþò ïîêðîâíûì ñòåêëîì è îòïðàâëÿþò íà ñðî÷íîå ìîðôîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå. Åñëè â ïðåïàðàòå îòñóòñòâóþò ñïåðìàòîçîèäû, ñöåæèâàþò äèñòàëüíûé ó÷àñòîê ïðèäàòêà ÿè÷êà è èçâèòóþ ÷àñòü ïðîòîêà.
3
4
Îáå êóëüòè ïðîòîêà îñâîáîæäàþò îò ðûõëîé àäâåíòèöèè, ñòàðàÿñü
íå ïîâðåäèòü ñîñóäû, èäóùèå â ìûøå÷íîì ñëîå. Êðîâîòå÷åíèå
òùàòåëüíî îñòàíàâëèâàþò ñ ïîìîùüþ áèïîëÿðíîé êîàãóëÿöèè. Åñëè
ïðè ñîïîñòàâëåíèè êîíöîâ ïðîòîêà âîçíèêàåò íàòÿæåíèå, ïðîòîê
ìîáèëèçóþò â îáîèõ íàïðàâëåíèÿõ íà íåîáõîäèìóþ äëÿ íàëîæåíèÿ
àíàñòîìîçà äëèíó. Ïåðèâàçàëüíóþ òêàíü ïðè ýòîì öåëåñîîáðàçíî çàõâàòèòü çàæèìîì «ìîñêèò», ÷òî îáëåã÷àåò ïðîöåññ âûäåëåíèÿ è ïðåäóïðåæäàåò ðåòðàêöèþ êóëüòè. Íà ýòîì ýòàïå ìîæíî ñíîâà ïîãðóçèòü
ÿè÷êî â ìîøîíêó, åñëè îíî áûëî îòòóäà èçâëå÷åíî. Öàïêîé ñâîäÿò
êðàÿ êîæíîé ðàíû òàê, ÷òîáû âûâåñòè îáå êóëüòè ïðîòîêà. Ýòî
îáëåã÷àåò íàëîæåíèå àíàñòîìîçà.
380
×åðåç êàòåòåð ïðîìûâàþò ïðîñâåò ïðîòîêà ôèçèîëîãè÷åñêèì ðàñòâîðîì. Îòñóòñòâèå ñîïðîòèâëåíèÿ òîêó æèäêîñòè ãîâîðèò î ñâîáîäíîé ïðîõîäèìîñòè ïðîòîêà. Ïðîõîäèìîñòü ìîæíî ïðîâåðèòü òàêæå, ââîäÿ â ïðîñâåò ïðîòîêà ìîíîôèëàìåíòíóþ íèòü 2-0.
Îáà êîíöà ïðîòîêà áåðóò êîëüöåâûìè çàæèìàìè, ïîä íèõ óêëàäûâàþò
ëîñêóò ðåçèíû, âûêðîåííûé èç ìàíæåòû êàòåòåðà Ôîëåÿ. Ïðè íåîáõîäèìîñòè ïîä çàæèì ïîäêëàäûâàþò ìàðëåâûå ñàëôåòêè. Ïîäêàòûâàþò îïåðàöèîííûé ìèêðîñêîï è óñòàíàâëèâàþò îáúåêòèâ íàä êîíöàìè ïðîòîêà.
ÂÀÇÎÂÀÇÎÑÒÎÌÈß È ÂÀÇÎÝÏÈÄÈÄÈÌÎÑÒÎÌÈß
5
×òîáû ëó÷øå îðèåíòèðîâàòüñÿ â òêàíÿõ ïðè íàëîæåíèè àíàñòîìîçà, îáà êîíöà ïðîòîêà ïðîñóøèâàþò ìèêðîòàìïîíàìè, ïîñëå ÷åãî
ìàðêåðîì ñ ìèêðîñêîïè÷åñêèì êîíöîì íàíîñÿò íà ñðåçû 4–6 òî÷åê
(ïî Ãîëäñòåéíó). Ìåñòî 1-ãî øâà îòìå÷àþò, ðàñïîëîæèâ ñîîòâåòñòâóþùèå òî÷êè ÷óòü äàëüøå îò êðàåâ ïðîòîêà.  ïðîêñèìàëüíûé (áîëåå
òîíêèé) êîíåö ïðîòîêà ââîäÿò èçîãíóòûé þâåëèðíûé ïèíöåò èëè çîíä
äëÿ ñëåçíîãî ïðîòîêà è ðàñøèðÿþò ïðîñâåò, ÷òî îáëåã÷àåò íàëîæåíèå
1-ãî øâà. Åñëè âìåñòî ìèêðîñêîïà èñïîëüçóþò î÷êè-ëóïû, ïîñëå ïðîêàëûâàíèÿ ñòåíêè ïðîòîêà ñëåäóåò ïîäñòàâèòü ïîä èãëó ñïåöèàëüíûé
íàïðàâèòåëü ñ áîðîçäêîé.
6
7
Ïåðâûé øîâ íàêëàäûâàþò ÷åðåç âñå ñëîè ñòåíêè ïðîòîêà íåéëîíîâîé íèòüþ 9-0 íà èãëå GS-16 èëè LE-100. Èãëà èäåò êîñî, çàõâàòûâàÿ â øîâ â îñíîâíîì ìûøå÷íûé ñëîé, è âûõîäèò ìåæäó áðàíøàìè
ïèíöåòà. Äëÿ óëó÷øåíèÿ âèäèìîñòè îïåðàöèîííîå ïîëå ïåðèîäè÷åñêè
îðîøàþò ñòåðèëüíûì ôèçèîëîãè÷åñêèì ðàñòâîðîì èç øïðèöà ñ íàäåòûì íà íåãî êàòåòåðîì è ïðîñóøèâàþò ìèêðîòàìïîíàìè.
Ñòåíêó äèñòàëüíîãî êîíöà ïðîøèâàþò èçíóòðè íàðóæó, ïðåäâàðèòåëüíî ðàñøèðèâ ïðîñâåò ïèíöåòîì. Íèòü çàâÿçûâàþò ïðîñòûì
óçëîì è ñðåçàþò, îñòàâëÿÿ äëèííûå êîíöû äëÿ ëó÷øåé îðèåíòèðîâêè.
8
9
Íàïðîòèâ 1-ãî àíàëîãè÷íûì îáðàçîì íàêëàäûâàþò 2-é øîâ è, ïîâåðíóâ íà 90°, – 3-é. Ìåæäó ýòèìè øâàìè íà ìûøå÷íóþ îáîëî÷êó
íàêëàäûâàþò 1 èëè 2 øâà íåéëîíîâîé íèòüþ 8-0.
Ïîâîðà÷èâàþò çàæèìû, óäåðæèâàþùèå ñåìÿâûíîñÿùèé ïðîòîê, è
îñìàòðèâàþò ïåðåäíþþ ñòåíêó àíàñòîìîçà èçíóòðè. Óáåäèâøèñü,
÷òî â 3 ïåðâûõ øâà âêëþ÷åíà ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà, íàêëàäûâàþò 4-é
øîâ ÷åðåç âñå ñëîè ñòåíêè. Ìîæíî òàêæå íàëîæèòü 6 øâîâ ÷åðåç âñå
ñëîè íà 12, 2, 4, 6, 8 è 10 ÷ óñëîâíîãî öèôåðáëàòà è 6 ìûøå÷íûõ
øâîâ ìåæäó íèìè (âñåãî 12 øâîâ).
381
ÏËÀÑÒÈ×ÅÑÊÈÅ È ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÛÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÍÀ ßÈ×ÊÅ
10
Íèòüþ 8-0 ãåðìåòèçèðóþò àíàñòîìîç âñòàâî÷íûìè øâàìè ÷åðåç
àäâåíòèöèþ è ïîëîâèíó ìûøå÷íîãî ñëîÿ. Ôèçèîëîãè÷åñêèì
ðàñòâîðîì âûìûâàþò èç ðàíû îñòàòêè ñïåðìû, äëÿ óìåíüøåíèÿ íàòÿæåíèÿ øâîâ àíàñòîìîçà àäâåíòèöèþ îáîèõ êîíöîâ ñáëèæàþò îòäåëüíûìè øâàìè ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 4-0.
Ðàíó îáû÷íî íå äðåíèðóþò, íî åñëè äðåíàæ áûë îñòàâëåí, åãî
óäàëÿþò íà ñëåäóþùåå óòðî. Íà ìÿñèñòóþ îáîëî÷êó íàêëàäûâàþò íåïðåðûâíûé øîâ ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 4-0, êîæó óøèâàþò óçëîâûìè øâàìè. Âîññòàíàâëèâàþò ïðîõîäèìîñòü ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà íà ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíå. Îáêëàäûâàþò ìîøîíêó ñòåðèëüíîé âàòîé è ïîìåùàþò â ñóñïåíçîðèé. Áîëüíîãî âûïèñûâàþò,
êîãäà îí íà÷èíàåò ïåðåìåùàòüñÿ áåç òðóäà.
×åðåç 3 äíÿ ìîæíî ñíÿòü ïîâÿçêó è ðàçðåøèòü áîëüíîìó ïîìûòüñÿ, íî
îí äîëæåí íîñèòü ñóñïåíçîðèé è âîçäåðæèâàòüñÿ îò ëþáûõ ôèçè÷åñêèõ
íàãðóçîê è ïîëîâîé æèçíè â òå÷åíèå 3 íåä ïîñëå îïåðàöèè. Íà÷èíàÿ ñ
3-ãî ìåñÿöà ïðîâîäÿò àíàëèç ñïåðìîãðàììû ñ 2-ìåñÿ÷íûìè èíòåðâàëàìè
äî òåõ ïîð, ïîêà ÷èñëî ñïåðìàòîçîèäîâ íå ñòàáèëèçèðóåòñÿ.
Àíàñòîìîç äâóõðÿäíûì øâîì
Åñëè âíóòðåííèé äèàìåòð äèñòàëüíîãî êîíöà ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà
çíà÷èòåëüíî øèðå, ÷åì äèàìåòð ïðîêñèìàëüíîãî êîíöà, à òàêæå åñëè
ïðîòîê áûë ïåðåñå÷åí â èçâèòîé ÷àñòè, àíàñòîìîç íàêëàäûâàþò äâóõðÿäíûì øâîì. Îïåðàöèÿ çàíèìàåò áîëüøå âðåìåíè, íî åå ðåçóëüòàòû
ëó÷øå. Êîíöû ïðîòîêà ïîäãîòàâëèâàþò ê ñøèâàíèþ, êàê áûëî îïèñàíî
â ï. 1–4. Ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó îêðàøèâàþò ñëàáûì ðàñòâîðîì ìåòèëåíîâîãî ñèíåãî.
11
Ïðîëåíîâîé íèòüþ 10-0 íà êîëþùå-ðåæóùåé èãëå LE-100
â ôîðìå ðûáîëîâíîãî êðþ÷êà ïðîøèâàþò ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó ñíà÷àëà ïðîêñèìàëüíîãî, çàòåì – äèñòàëüíîãî êîíöà ïðîòîêà. È â ýòîì
ñëó÷àå ìîæíî îòìåòèòü ìåñòà âêîëà èãëû íà ñðåçå ïðîòîêà ñ ïîìîùüþ
ìàðêåðà. Øîâ çàâÿçûâàþò íà 5 óçëîâ, êîíöû íèòè ñðåçàþò. Ïîâåðíóâ
ïðèáëèçèòåëüíî íà 70° îò 1-ãî øâà, òàêèì æå ñïîñîáîì íàêëàäûâàþò 2-é
øîâ. Ïðè àëüòåðíàòèâíîì ñïîñîáå øâû íàêëàäûâàþò íèòüþ ñ äâîéíîé
èãëîé, ÷òî ïîçâîëÿåò ïðåäóïðåäèòü ïðîøèâàíèå çàäíåé ñòåíêè àíàñòîìîçà.
13
Âòîðîé ðÿä èç 8–12 øâîâ íåéëîíîâîé íèòüþ 8-0 íàêëàäûâàþò
íà ìûøå÷íûé ñëîé, íå ïðîøèâàÿ ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó. Êîíöû
ïðîòîêà ëó÷øå ñîïîñòàâëÿþòñÿ, åñëè çàâÿçûâàòü íèòè ïîñëå òîãî, êàê
ïîñëåäîâàòåëüíî íàëîæåíû âñå øâû. Äëÿ íàëîæåíèÿ øâîâ íà çàäíþþ
ñòåíêó çàæèìû, óäåðæèâàþùèå êîíöû ïðîòîêà, îòâîðà÷èâàþò íà 180°.
Íàëîæåíèå ñáëèæàþùèõ øâîâ íà àäâåíòèöèþ ïîçâîëÿåò óìåíüøèòü
íàòÿæåíèå øâîâ àíàñòîìîçà.
Ïðè àíàñòîìîçå áîê â áîê ïî Ðîéëþ è Õåíäðè áåç èñïîëüçîâàíèÿ
óâåëè÷èòåëüíîé òåõíèêè êîíöû ïðîòîêà ðàññåêàþò âäîëü íà ïðîòÿæåíèè
0,5 ñì, ñâîäÿò è ñøèâàþò ìîíîôèëàìåíòíîé íåðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ
6-0. Ðîëü ôèáðèíîâîãî êëåÿ (Tisseal) è ëàçåðíîé ñâàðêè íå èçó÷åíà.
382
12
Çàæèìû, óäåðæèâàþùèå ñåìÿâûíîñÿùèé ïðîòîê, îòâîðà÷èâàþò
è íàêëàäûâàþò åùå 2–3 øâà íà ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó çàäíåé
ñòåíêè. Ïåðåä çàòÿãèâàíèåì ïîñëåäíåãî øâà îðîøàþò ñåìÿâûíîñÿùèé
ïðîòîê ôèçèîëîãè÷åñêèì ðàñòâîðîì.
ÂÀÇÎÂÀÇÎÑÒÎÌÈß È ÂÀÇÎÝÏÈÄÈÄÈÌÎÑÒÎÌÈß
Àíàñòîìîç íà óðîâíå èçâèòîé ÷àñòè
ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà
Íàëîæèòü àíàñòîìîç íà óðîâíå èçâèòîé ÷àñòè ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà òåõíè÷åñêè áîëåå òðóäíî. Ôàñöèàëüíîå âëàãàëèùå èçâèòîé ÷àñòè ïðîòîêà îòäåëÿþò
îò ïðèäàòêà ÿè÷êà, ñòàðàÿñü íå íàðóøèòü êðîâîñíàáæåíèå ïîñëåäíåãî. Íå
ñëåäóåò ðàñïðàâëÿòü ïåòëè ïðîòîêà. Ïðîòîê ïåðåñåêàþò ñòðîãî ïåðïåíäèêóëÿðíî åãî ïðîñâåòó. Íàêëàäûâàþò øâû òàê, ÷òîáû íå ïðîøèòü ñëó÷àéíî
ñîñåäíèå ïåòëè ïðîòîêà. Êðàÿ ôàñöèàëüíîãî âëàãàëèùà ïðîòîêà ñøèâàþò.
Ïîñëåîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ
Ãåìàòîìà ìîæåò íàðóøèòü ïðîõîäèìîñòü ïðîòîêà, õîòÿ ðåäêî îíà
äîñòèãàåò ðàçìåðîâ, ïðè êîòîðûõ íåîáõîäèìî äðåíèðîâàíèå. Ïîýòîìó
âàæåí òùàòåëüíûé ãåìîñòàç.
Íåïðîõîäèìîñòü è íåñîñòîÿòåëüíîñòü
àíàñòîìîçà
×åðåç 6 ìåñ ïîñëå îïåðàöèè ïðîâîäÿò àíàëèç ñïåðìîãðàììû. Åñëè â
ýÿêóëÿòå ïðèñóòñòâóþò ñïåðìàòîçîèäû, íî ïîäâèæíîñòü èõ ñíèæåíà, ñëåäóåò îïðåäåëèòü òèòð àíòèòåë ê ñïåðìå. Íàëè÷èå òàêèõ àíòèòåë ÿâëÿåòñÿ
ïëîõèì ïðîãíîñòè÷åñêèì ïðèçíàêîì è ñëóæèò ïðîòèâîïîêàçàíèåì ê ïîâòîðíîìó íàëîæåíèþ àíàñòîìîçà.
Ñòåíîç àíàñòîìîçà ñâÿçàí ñ ïîâðåæäåíèåì ñîñóäîâ ïðîòîêà âî âðåìÿ
ïðåäøåñòâóþùåé âàçîòîìèè è íåäîñòàòî÷íûì èññå÷åíèåì èçìåíåííûõ êîíöîâ âî âðåìÿ íàëîæåíèÿ àíàñòîìîçà. Ïîâðåäèòü ñîñóäû ïðîòîêà ìîæíî è
ïðè ðåêîíñòðóêòèâíîé îïåðàöèè, åñëè îòäåëèòü ñëèøêîì òîëñòûé ñëîé
ïåðèâàçàëüíîé òêàíè. Êðîìå òîãî, íåîïðàâäàííî ùàäÿùåå èññå÷åíèå êóëüòè
ïðîòîêà ïðèâîäèò ê ïîïàäàíèþ â øîâ èçìåíåííûõ òêàíåé ìûøå÷íîé èëè
ñëèçèñòîé îáîëî÷åê. Ïîçäíåå ðàçâèòèå íåïðîõîäèìîñòè àíàñòîìîçà ìîæåò
áûòü îáóñëîâëåíî ìîáèëèçàöèåé ïðîòîêà íà íåäîñòàòî÷íîì ïðîòÿæåíèè è
÷ðåçìåðíûì íàòÿæåíèåì øâîâ àíàñòîìîçà. Ïðîòîê òàêæå ìîæåò ïåðåäàâëèâàòüñÿ ñïåðìàòîãðàíóëåìîé. È íàêîíåö, îáñòðóêöèÿ áûâàåò ñëåäñòâèåì
òåõíè÷åñêèõ ïîãðåøíîñòåé ïðè íàëîæåíèè àíàñòîìîçà, íàïðèìåð ïðîøèâàíèÿ çàäíåé ñòåíêè àíàñòîìîçà èëè òðàâìû ñëèçèñòîé îáîëî÷êè.
Ïîâòîðíàÿ âàçîâàçîñòîìèÿ òðåáóåò áîëüøå âðåìåíè è áåçóïðå÷íîãî
îáåçáîëèâàíèÿ, ïîýòîìó ÷àùå âñåãî ïðèìåíÿþò ýïèäóðàëüíóþ àíåñòåçèþ.
Âñêðûâ ïðîòîê ïðîêñèìàëüíåå ìåñòà 1-é âàçîâàçîñòîìèè, èññëåäóþò åãî
ïðîñâåò íà íàëè÷èå ñïåðìû. Åñëè îíà ïðèñóòñòâóåò, ðåçåöèðóþò ñòàðûé
àíàñòîìîç è íàêëàäûâàþò íîâûé. Ïîñêîëüêó ïðè ïîâòîðíîé âàçîâàçîñòîìèè æåëàåìîãî ðåçóëüòàòà äîñòèãàþò åùå ðåæå, ÷åì ïðè 1-é, ïîñëå âñêðûòèÿ ïðîòîêà öåëåñîîáðàçíî àñïèðèðîâàòü ñïåðìó è ïîäâåðãíóòü åå êðèîêîíñåðâàöèè. Åñëè ñïåðìó ïîëó÷èòü íå óäàëîñü, âîçìîæíî, ÷òî îáñòðóêöèÿ
ðàñïîëàãàåòñÿ íà óðîâíå ïðèäàòêà ÿè÷êà. ×òîáû ïðîâåðèòü ýòî, â äèñòàëüíûé êîíåö ïðîòîêà òóïîé èãëîé ââîäÿò ôèçèîëîãè÷åñêèé ðàñòâîð. Ïðè
ñîïðîòèâëåíèè õîäó ïîðøíÿ ïðèäàòîê ÿè÷êà ñøèâàþò ñ ñåìÿâûíîñÿùèì
ïðîòîêîì ïðîêñèìàëüíåå èëè äèñòàëüíåå ìåñòà ïðåäûäóùåãî àíàñòîìîçà (â
çàâèñèìîñòè îò åãî ïðîõîäèìîñòè).
Àíàñòîìîç êîíåö â êîíåö
×òîáû èçáåæàòü íàòÿæåíèÿ øâîâ àíàñòîìîçà, ìîáèëèçóþò ó÷àñòîê
ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà äîñòàòî÷íîé äëèíû, âïëîòü äî íàðóæíîãî
ïàõîâîãî êîëüöà. Ïðè ýòîì íåîáõîäèìî áåðåæíîå îòíîøåíèå ê ôàñöèàëüíîìó âëàãàëèùó è ïåðèàäâåíòèöèàëüíûì òêàíÿì. Âñêðûâàþò ñåìÿâûíîñÿùèé ïðîòîê ÷óòü âûøå èçâèòîé ÷àñòè. Ñîäåðæèìîå ïðîòîêà
èññëåäóþò ïîä ìèêðîñêîïîì íà íàëè÷èå ñïåðìàòîçîèäîâ. Óáåæäàþòñÿ
â ïðîõîäèìîñòè ïðîòîêà, ââîäÿ â íåãî ôèçèîëîãè÷åñêèé ðàñòâîð.
Äèëàòàöèÿ ïðîòîêà êàòåòåðîì Ôîãåðòè ñ ìàíæåòîé, ðàçäóòîé äî 0,1 ìë
(ïî Ãðàññî), ìîæåò îáëåã÷èòü íàëîæåíèå àíàñòîìîçà.
14
À. Íà÷èíàÿ ñ õâîñòà ïðèäàòêà îñòðûì ñêàëüïåëåì äåëàþò íåñêîëüêî ïîïåðå÷íûõ íàñå÷åê.
Á. Ïðèäàòîê ïðî÷íî óäåðæèâàþò æåëîáîâàòûì çàæèìîì äëÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ íåðâîâ. Ïîëó÷èâ ñïåðìó, íàõîäÿò âûíîñÿùèé êàíàëåö,
îòêóäà îíà ïîñòóïàåò. Â òî âðåìÿ êàê õèðóðã èññëåäóåò ñðåçû ïîä
ìèêðîñêîïîì, ïðîñóøèâàÿ ðàíó ìèêðîòàìïîíàìè, àññèñòåíò îðîøàåò
åå ñòåðèëüíîé âîäîé. Åñëè ñïåðìà ïîñòóïàåò èç 2 (èíîãäà 3) êàíàëüöåâ, îïðåäåëèòü, êàêîé èç íèõ íåïîñðåäñòâåííî ñîîáùàåòñÿ ñ ÿè÷êîì,
íåâîçìîæíî.
Îòäåëÿåìîå íàíîñÿò íà ïðåäìåòíîå ñòåêëî, ïðåïàðàò íàïðàâëÿþò íà
ìîðôîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå.  êàíàëåö, èç êîòîðîãî âûòåêëà ñïåðìà,
ââîäÿò ìåòèëåíîâûé ñèíèé. Ñ ïîìîùüþ áèïîëÿðíîãî ýëåêòðîäà òùàòåëüíî êîàãóëèðóþò êðîâîòî÷àùèå ñîñóäû. Ïîñêîëüêó âàçîýïèäèäèìîñòîìèÿ ðåäêî áûâàåò ýôôåêòèâíîé, íà ýòîì ýòàïå öåëåñîîáðàçíî
ïðîèçâåñòè àñïèðàöèþ è êðèîêîíñåðâàöèþ ñïåðìû.
À
ÂÀÇÎÝÏÈÄÈÄÈÌÎÑÒÎÌÈß
Îïðåäåëÿþò óðîâåíü ÔÑÃ â ñûâîðîòêå. Ïðè íîðìàëüíîì åãî óðîâíå ïîä
ìåñòíîé àíåñòåçèåé âûïîëíÿþò èíöèçèîííóþ èëè ïóíêöèîííóþ áèîïñèþ
ÿè÷êà. Åñëè è îíà íå âûÿâèëà ïàòîëîãèè, à îáúåì ýÿêóëÿòà ìåíüøå 1 ìë,
ïðîèçâîäÿò òðàíñðåêòàëüíîå ÓÇÈ, ÷òîáû èñêëþ÷èòü îáñòðóêöèþ ñåìÿâûáðàñûâàþùèõ ïðîòîêîâ. Ïðè îáñòðóêöèè íà óðîâíå ïðèäàòêà ÿè÷êà ïîêàçàí
àíàñòîìîç ñ ñåìÿâûíîñÿùèì ïðîòîêîì êîíåö â êîíåö èëè êîíåö â áîê ïîä
îáùåé àíåñòåçèåé. Ïåðâàÿ ìåòîäèêà óäîáíåå ïðè íàëîæåíèè àíàñòîìîçà â
âåðõíèõ îòäåëàõ ìîøîíêè, â îñòàëüíûõ ñëó÷àÿõ ïðåäïî÷òèòåëüíåå àíàñòîìîç
êîíåö â áîê. Ñíà÷àëà îòäåëÿþò ÿè÷êî îò õâîñòà è òåëà ïðèäàòêà, ñòàðàÿñü íå
ïîâðåäèòü âûíîñÿùèå êàíàëüöû è õâîñò ïðèäàòêà. Ìîáèëèçîâàâ ïðèäàòîê,
åãî îòâîðà÷èâàåò êâåðõó, ÷òî äàåò âûèãðûø â äëèíå, ðàâíûé 2–3 ñì.
Á
383
ÏËÀÑÒÈ×ÅÑÊÈÅ È ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÛÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÍÀ ßÈ×ÊÅ
15
16
17
Àíàñòîìîç êîíåö â áîê
(ìåòîäèêà Øàðëèïà–Òîìàñà [Sharlip–Thomas])
Ñåìÿâûíîñÿùèé ïðîòîê è ïðèäàòîê ÿè÷êà óäåðæèâàþò êîëüöåâûìè çàæèìàìè. Ïðîòîê ôèêñèðóþò ê îêðóæàþùèì òêàíÿì
ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 6-0. Çàäíþþ ñòåíêó âûíîñÿùåãî êàíàëüöà ñíàðóæè âíóòðü ïðîøèâàþò íåéëîíîâîé íèòüþ 8-0, âêëþ÷àÿ â øîâ îáîëî÷êó ïðèäàòêà. ×òîáû øâû íå ïðîðåçàëèñü, ýòî ïðîäåëûâàþò ïî âñåìó ïåðèìåòðó àíàñòîìîçà. Ýòèìè æå íèòÿìè èçíóòðè
íàðóæó ïðîøèâàþò ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà.
Ôàñöèàëüíîå âëàãàëèùå è ìûøå÷íûé ñëîé ïðîòîêà ñøèâàþò ñ
êàïñóëîé ïðèäàòêà íå ìåíåå ÷åì 10–12 øâàìè íåéëîíîâîé
íèòüþ 8-0.
Ôîðìèðóþò 2–3 øâàìè ïåðåäíþþ ñòåíêó àíàñòîìîçà, ïðîøèâàÿ
ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó ïðîòîêà ñíàðóæè âíóòðü, à ñòåíêó êàíàëüöà – èçíóòðè íàðóæó. Øâû çàâÿçûâàþò, êîíöû íèòåé ñðåçàþò. Íàêëàäûâàþò ñòîëüêî øâîâ, ñêîëüêî íåîáõîäèìî äëÿ äîñòèæåíèÿ ãåðìåòè÷íîñòè àíàñòîìîçà.
Àíàñòîìîç êîíåö â áîê íàêëàäûâàþò ïðè çíà÷èòåëüíîì ðàñøèðåíèè
âûíîñÿùåãî êàíàëüöà. Ñòåíîç àíàñòîìîçà ïðè ýòîé ìåòîäèêå ðàçâèâàåòñÿ ÷àùå.
18
Âñêðûâ âëàãàëèùíóþ îáîëî÷êó, îñìàòðèâàþò ïðèäàòîê ÿè÷êà.
Âûáèðàþò ó÷àñòîê íàèáîëüøåãî ðàñøèðåíèÿ êàíàëüöåâ ïðîêñèìàëüíåå ìåñòà îáñòðóêöèè. Åñëè óðîâåíü îáñòðóêöèè óñòàíîâèòü íå
óäàëîñü, äåëàþò ðàçðåç â ñàìîé äèñòàëüíîé ÷àñòè ïðèäàòêà.  êàïñóëå
ïðèäàòêà ïî ëàòåðàëüíîé åãî ïîâåðõíîñòè ïðîðåçàþò êðóãëîå îêíî
äèàìåòðîì 3 ìì, ÷åðåç êîòîðîå ìîæíî îñìîòðåòü âûíîñÿùèå êàíàëüöû.
384
ÂÀÇÎÂÀÇÎÑÒÎÌÈß È ÂÀÇÎÝÏÈÄÈÄÈÌÎÑÒÎÌÈß
19
Ñàìûé øèðîêèé êàíàëåö áåðóò íà äåðæàëêó èç íåéëîíîâîé
íèòè 10-0 è âñêðûâàþò ïðîäîëüíûì ðàçðåçîì. Îòäåëÿåìîå
íàíîñÿò íà ïðåäìåòíîå ñòåêëî è íàïðàâëÿþò íà ìîðôîëîãè÷åñêîå
èññëåäîâàíèå. Ïðè îòñóòñòâèè â ìàçêå ñïåðìàòîçîèäîâ äåðæàëêó óäàëÿþò, äåôåêò êàíàëüöà óøèâàþò.
20
Àíàëîãè÷íûì îáðàçîì ïðîèçâîäÿò ñëåäóþùèé ðàçðåç, ïðîêñèìàëüíåå íà 0,5–1 ñì, è òàê äî òåõ ïîð, ïîêà â îòäåëÿåìîì
êàíàëüöà íå ïîÿâÿòñÿ ñïåðìàòîçîèäû.
21
Ïîñëå ýòîãî ïîäâîäÿò äèñòàëüíûé êîíåö ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà ïîä ïàðèåòàëüíûì ëèñòêîì âëàãàëèùíîé îáîëî÷êè ê ìåñòó àíàñòîìîçà. Òðåìÿ øâàìè ïðîëåíîâîé íèòüþ 6-0 ïîäøèâàþò ïðîòîê
çà àäâåíòèöèþ ê êàïñóëå ïðèäàòêà (íà ðèñóíêå íå ïîêàçàíî). Øåñòüþ
øâàìè íåéëîíîâîé íèòüþ 10-0 íà èãëå LE-100 ñøèâàþò êðàÿ ñëèçèñòîé
îáîëî÷êè ïðîòîêà ñ êðàÿìè îòâåðñòèÿ â âûíîñÿùåì êàíàëüöå.
385
ÏËÀÑÒÈ×ÅÑÊÈÅ È ÐÅÊÎÍÑÒÐÓÊÒÈÂÍÛÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÍÀ ßÈ×ÊÅ
22
Íåéëîíîâîé íèòüþ 9-0 íà èãëå LE-100 íàêëàäûâàþò 8–12 øâîâ
ìåæäó ìûøå÷íîé îáîëî÷êîé ïðîòîêà è êðàÿìè îòâåðñòèÿ â
êàïñóëå ïðèäàòêà. ßè÷êî è ïðèäàòîê ïîãðóæàþò â ìîøîíêó, ïàðèåòàëüíûé ëèñòîê âëàãàëèùíîé îáîëî÷êè óøèâàþò ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 3-0. Ðàíó çàêðûâàþò ïîñëîéíî.
Ïîñëåîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ
Ðàíåâàÿ èíôåêöèÿ è îáðàçîâàíèå ãåìàòîìû îò÷àñòè îáúÿñíÿþòñÿ äëèòåëüíîñòüþ îïåðàöèè. Ñïóñòÿ íåäåëè è äàæå ìåñÿöû ïîñëå âìåøàòåëüñòâà ìîæåò ðàçâèòüñÿ ñïåðìàòîãðàíóëåìà. Îíà ðåäêî áûâàåò áîëåçíåííîé, íî óãðîæàåò ïðîõîäèìîñòè ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà. Àòðîôèÿ
ÿè÷êà âñòðå÷àåòñÿ ðåäêî è ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì íåðàñïîçíàííîãî ïîâðåæäåíèÿ àðòåðèè ÿè÷êà. Âîçìîæíî ôîðìèðîâàíèå âîäÿíêè ÿè÷êà.
Ïðèðîäà áîëåé â ìîøîíêå, êîòîðûå ìîãóò áûòü âåñüìà èíòåíñèâíûìè,
íåÿñíà. Íàêîíåö, ê íåñïåöèôè÷åñêèì îñëîæíåíèÿì îïåðàöèè îòíîñÿò
íåâðèò ëîêòåâîãî íåðâà, ñâÿçàííûé ñ åãî ñäàâëåíèåì âî âðåìÿ îáùåé
àíåñòåçèè. Ñïåðìàòîçîèäû ìîãóò îòñóòñòâîâàòü â ýÿêóëÿòå äî 15 ìåñ
ïîñëå îïåðàöèè (Jarow et al., 1995), äî ýòîãî âðåìåíè ïðîãíîçèðîâàòü
ñïîñîáíîñòü áîëüíîãî ê âîñïðîèçâåäåíèþ ïîòîìñòâà ðàíî.
Êîììåíòàðèé Ñ. Õàóàðäñà (S. Howards)
Õèðóðãó íåîáõîäèìî ðàñïîëîæèòüñÿ òàê, ÷òîáû åãî êîëåíè ñâîáîäíî
ïîìåùàëèñü ïîä îïåðàöèîííûì ñòîëîì è ìîæíî áûëî ñâîáîäíî ìàíèïóëèðîâàòü ïåäàëüþ óïðàâëåíèÿ ìèêðîñêîïîì. Äëÿ îáëåã÷åíèÿ ìàíèïóëèðîâàíèÿ ïåäàëüþ ÿ ðàçóâàþñü. Íàäåâàòü íà ìèêðîñêîï ñòåðèëüíûé
÷åõîë, íà ìîé âçãëÿä, íå íóæíî. ß íèêîãäà íå äåëàþ ýòîãî è ñòîëêíóëñÿ ëèøü ñ åäèíè÷íûìè ñëó÷àÿìè ðàíåâîé èíôåêöèè.
Ñëåäóåò èññå÷ü îáå êóëüòè ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà â ïðåäåëàõ
çäîðîâûõ, õîðîøî êðîâîñíàáæàåìûõ òêàíåé. Âî èçáåæàíèå ðåòðàêöèè
äèñòàëüíîãî êîíöà ïðîòîêà è íàòÿæåíèÿ àíàñòîìîçà ñøèâàþ ïåðèâàçàëüíûå òêàíè õðîìèðîâàííîé êåòãóòîâîé íèòüþ 3-0.
Ìíîãèå õèðóðãè íàêëàäûâàþò íà ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó è ìûøå÷íûé
ñëîé 4 øâà – êàæäûé ïîä óãëîì 90° ê ïðåäûäóùåìó; äðóãèå ÿâëÿþòñÿ
386
ñòîðîííèêàìè áîëüøåãî êîëè÷åñòâà øâîâ. ß íàêëàäûâàþ 2 øâà íà
ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó çàäíåé ñòåíêè, ïîäêðåïëÿÿ èõ ìûøå÷íûìè øâàìè,
è ïîâîðà÷èâàþ çàæèìû. Çàòåì íàêëàäûâàþ åùå 1 øîâ íà ñëèçèñòóþ
îáîëî÷êó (ïî âîçìîæíîñòè äàëüøå îò ïåðâûõ 2) è äîïîëíèòåëüíî åùå
2 øâà ÷åðåç âñå ñëîè, ïîñëå ÷åãî çàâÿçûâàþ íèòè. Íåêîòîðûå òðóäíîñòè âîçíèêàþò ëèøü ïðè íàëîæåíèè 2-ãî øâà. Äëÿ äèëàòàöèè ïðîñâåòà
äèñòàëüíîãî êîíöà ïðîòîêà èñïîëüçóþ ïðÿìîé þâåëèðíûé ïèíöåò, ââîäÿ åãî â ñîìêíóòîì âèäå, ÷òîáû íå ïîâðåäèòü ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó.
Âî âðåìÿ âàçîýïèäèäèìîñòîìèè ÿ ïîìå÷àþ è ïðèïîäíèìàþ âûíîñÿùèé
êàíàëåö êîëþùåé èãëîé, ïîñëå ÷åãî âñêðûâàþ åãî áðèòâîé èëè ìèêðîõèðóðãè÷åñêèìè íîæíèöàìè. Ïîñëå îïåðàöèè ðåêîìåíäóþ áîëüíûì â
òå÷åíèå 2 íåä íå ïîäíèìàòü òÿæåñòè è íå âñòóïàòü â ïîëîâûå êîíòàêòû.
ÃËÀÂÀ
10
Îðõèýêòîìèÿ
Ïî÷å÷íàÿ âåíà
Ëàòåðàëüíûå àîðòàëüíûå
ëèìôàòè÷åñêèå óçëû
Ïðåêàâàëüíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû
Áèôóðêàöèÿ àîðòû
Ïðåàîðòàëüíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû
Ìî÷åòî÷íèê
Ñåìåííîé êàíàòèê
Íàðóæíûé ïîäâçäîøíûé
ëèìôàòè