ÎÏÅÐÀÒÈÂÍÀß ÓÐÎËÎÃÈß ! ÓÄÊ 616.66-089 ÁÁÊ 56.9 Õ47 Íàó÷íûå ðåäàêòîðû: Äîêò. ìåä. íàóê, ïðîôåññîð, äèðåêòîð êëèíèêè óðîëîãèè ÌÌÀ èì. È.Ì. Ñå÷åíîâà, çàâ. êàôåäðîé óðîëîãèè Þ. Ã. Àëÿåâ Äîêò. ìåä. íàóê, ïðîôåññîð êàôåäðû óðîëîãèè ÌÌÀ èì. È.Ì. Ñå÷åíîâà Â.À. Ãðèãîðÿí Õèíìàí Ô. Õ47 Îïåðàòèâíàÿ óðîëîãèÿ: Ïåð. ñ àíãë. Ì.: ÃÝÎÒÀÐ-ÌÅÄ, 2001. 1192 ñ.: èë. ISBN 5-9231-0055-Õ Èëëþñòðèðîâàííîå ðóêîâîäñòâî ñ ïîäðîáíûì îïèñàíèåì âñåõ ýòàïîâ óðîëîãè÷åñêèõ îïåðàöèé, â òîì ÷èñëå ëàïàðîñêîïè÷åñêèõ, ìèêðîõèðóðãè÷åñêèõ, à òàêæå ýêñòðàêîðïîðàëüíûõ îïåðàöèé íà ïî÷êå. Ïîäðîáíî èçëîæåíû ìåòîäû âåäåíèÿ áîëüíûõ â äî- è ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå, ëå÷åíèå ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé, ïîêàçàíèÿ è ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê îïåðàöèîííîìó âìåøàòåëüñòâó. Êíèãà ïðåäíàçíà÷åíà óðîëîãàì, õèðóðãàì øèðîêîãî ïðîôèëÿ è ñòóäåíòàì ìåäèöèíñêèõ âóçîâ. ÓÄÊ 616.66-089 ÁÁÊ 56.9 Íàïå÷àòàíî â Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè. Ïðàâà íà äàííîå èçäàíèå ïðèíàäëåæàò èçäàòåëüñêîìó äîìó «ÃÝÎÒÀÐ-ÌÅÄ». Âîñïðîèçâåäåíèå è ðàñïðîñòðàíåíèå â êàêîì áû òî íè áûëî âèäå ÷àñòè èëè öåëîãî èçäàíèÿ íå ìîãóò áûòü îñóùåñòâëåíû áåç ïèñüìåííîãî ðàçðåøåíèÿ èçäàòåëüñòâà. ISBN 5-9231-0055-Õ " © Èçäàòåëüñêèé äîì «ÃÝÎÒÀÐ-ÌÅÄ», 2001 © W.B. Saunders Company, 1998 Ïðåäèñëîâèå Êîãäà â 1989 ã. Ôðýíê Õèíìàí-ìëàäøèé ñòàë ïî÷åòíûì ÷ëåíîì Àíãëèéñêîãî êîðîëåâñêîãî êîëëåäæà, à òàêîé ÷åñòè óäîñòîåíû íå ìíîãèå õèðóðãè-óðîëîãè, òîãäàøíèé «îòåö óðîëîãèè», íûíå ïîêîéíûé ä-ð Õàððè Ñïåíñ èç Äàëëàñà ïèñàë: «Åãî ïðåâîñõîäñòâî â ëþáîé îáëàñòè óðîëîãèè, çàìå÷àòåëüíûå ïóáëèêàöèè ïî õèðóðãèè è îðãàíèçàòîðñêàÿ äåÿòåëüíîñòü â ñî÷åòàíèè ñ ðàçíîñòîðîííèìè èíòåðåñàìè äàþò íàì ïðàâî íàçâàòü Ôðýíêà Õèíìàíà-ìëàäøåãî ìàñòåðîì íà âñå ðóêè. Ñ èìåíàìè îòöà è ñûíà Õèíìàíîâ ñâÿçàíà öåëàÿ ýïîõà âûäàþùèõñÿ äîñòèæåíèé è áåççàâåòíîé ïðåäàííîñòè óðîëîãèè, ïðîäîëæàþùàÿñÿ óæå áîëåå 80 ëåò; ýòà ýðà îõâàòûâàåò ôàêòè÷åñêè âñþ èñòîðèþ ñóùåñòâîâàíèÿ óðîëîãèè.  1916 ã. Ôðýíê Õèíìàí-ñòàðøèé âîçãëàâèë òîëüêî ÷òî îòêðûòûé îòäåë óðîëîãèè â êëèíèêå Êàëèôîðíèéñêîãî óíèâåðñèòåòà; åãî êíèãà «Ïðàêòè÷åñêèå îñíîâû óðîëîãèè» ñòàëà îäíèì èç ïåðâûõ ðóêîâîäñòâ ïî óðîëîãèè. Ïðèñóùóþ åìó íåóòîëèìóþ ñòðàñòíîñòü èññëåäîâàòåëÿ îí ïåðåäàë è ñûíó. Êàê-òî, åùå áóäó÷è èíòåðíîì, Ôðýíê â ïðåêðàñíûé ëåòíèé äåíü çàñòàë îòöà çà ðàáîòîé â ëàáîðàòîðèè è ñïðîñèë, ïî÷åìó òîò íå õî÷åò ïîèãðàòü â ãîëüô íà ñâåæåì âîçäóõå èëè çàíÿòüñÿ ÷åì-íèáóäü åùå. È â îòâåò óñëûøàë: «Èìåþ æå ÿ ïðàâî õîòü èíîãäà ðàçâëå÷üñÿ!» Ñâèäåòåëüñòâîì ïðèçíàíèÿ è âûñîêîé îöåíêè äåÿòåëüíîñòè Õèíìàíîâ ñòàëî èçáðàíèå ïðåçèäåíòîì Àìåðèêàíñêîé àññîöèàöèè óðîëîãîâ Ôðýíêà-ñòàðøåãî â 1937 ã., à Ôðýíêà-ìëàäøåãî â 1981 ã. ßðêàÿ òâîð÷åñêàÿ æèçíü Ôðýíêà-ìëàäøåãî ïðîäîëæàåòñÿ óæå áîëåå 60 ëåò. Îí ïîëó÷èë äèïëîì â 1937 ã. Åãî êàðüåðà íà÷àëàñü ñ âîåííîé ñëóæáû íà Òèõîì îêåàíå â êà÷åñòâå õèðóðãà íà àâèàíîñöå «Èíòðåïèä».  1962 ã. îí, êàê è îòåö, ñòàë ðóêîâîäèòåëåì óðîëîãè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ â áîëüíèöå â Ñàí-Ôðàíöèñêî. Ïîçæå îí áûë èçáðàí ïðåçèäåíòîì Îáùåñòâà äåòñêèõ óðîëîãîâ, ÷ëåíîì ïðàâëåíèÿ, à çàòåì âèöå-ïðåçèäåíòîì Àìåðèêàíñêîãî õèðóðãè÷åñêîãî êîëëåäæà. Îí íàãðàæäåí ìåäàëüþ Áýððèíãåðà äëÿ õèðóðãîâ-óðîëîãîâ, ìåäàëüþ Ãèòåðàñà Àìåðèêàíñêîé óðîëîãè÷åñêîé àññîöèàöèè è â 1991 ã. ìåäàëüþ Ñâÿòîãî Ïàâëà Áðèòàíñêîé àññîöèàöèè óðîëîãîâ. Çíà÷èòåëüíûì ñîáûòèåì ñòàëî ïîÿâëåíèå â ñâîå âðåìÿ åãî êíèãè «Îïåðàòèâíàÿ óðîëîãèÿ». Íåîáõîäèìîñòü æå â ïåðåèçäàíèè ýòîé êíèãè ñ îáíîâëåíèåì äåòàëåé áîëåå ÷åì 200 ïðåâîñõîäíî îïèñàííûõ îïåðàöèé, ñ êîììåíòàðèÿìè êðóïíåéøèõ â ñòðàíå è â ìèðå ñïåöèàëèñòîâ ëó÷øåå ñâèäåòåëüñòâî åå çíà÷èìîñòè, è óæå îäíî ýòî ñëóæèò íåìàëîé íàãðàäîé äëÿ àâòîðà. Íî òàêèå ñîáûòèÿ íå ïðîèñõîäÿò ñàìè ïî ñåáå, îíè ÿâëÿþòñÿ ïëîäîì ìíîãèõ óñèëèé. Ñîçäàíèå ïîäîáíîãî ðóêîâîäñòâà, êîíå÷íî, çàâèñèò îò ìàñòåðñòâà è óâëå÷åííîñòè õóäîæíèêà, ïîýòîìó Ôðýíê ñ÷èòàåò ñâîåé ðåäêîé óäà÷åé òâîð÷åñêèé ñîþç ñ Ïîëîì Ñòåìïåíîì. È òåì íå ìåíåå íåìàëóþ ðîëü ñûãðàëà îäàðåííîñòü ñàìîãî Ôðýíêà-õóäîæíèêà, ïîçâîëèâ åìó âûáðàòü è íàáðîñàòü òå èëëþñòðàöèè, êîòîðûå ëó÷øå âñåãî îñâåùàþò îñíîâíûå ýòàïû êàæäîé èç îïèñûâàåìûõ îïåðàöèé. Ïîÿâëåíèå äàííîãî ðóêîâîäñòâà ñâèäåòåëüñòâóåò íå òîëüêî î áîëüøîì îïûòå óðîëîãè÷åñêèõ îïåðàöèé, âûïîëíåííûõ Ôðýíêîì ó âçðîñëûõ è äåòåé, íå òîëüêî î åãî ëè÷íîì âêëàäå â ñîçäàíèå íîâûõ ìåòîäîâ, íî è îá îãðîìíîì ýíòóçèàçìå, à òàêæå î åãî òàëàíòå ïåäàãîãà, ìÿãêîãî, ìóäðîãî è òåðïèìîãî. Íóæíî ñêàçàòü, ÷òî Ôðýíê âîîáùå óäèâèòåëüíî äîáðûé è äðóæåëþáíûé, ðàçíîñòîðîííå îäàðåííûé ÷åëîâåê, îí ïðåâîñõîäíûé ëûæíèê, ñòðàñòíûé îõîòíèê, îòëè÷íûé ïëîòíèê, îäàðåííûé àðòèñò «òåàòðà îäíîãî àêòåðà», òðåõêðàòíûé íàöèîíàëüíûé ÷åìïèîí â ãîíêàõ íà ÿõòàõ.  1948 ã. îí âñòðåòèë Ìàðèîí Ìîäåñòó Èâç è íàøåë â íåé íå òîëüêî ñóïðóãó, íî è âåðíîãî òîâàðèùà; îíà ðàçäåëÿëà âñå óâëå÷åíèÿ Ôðýíêà ëþáîâü ê ìîðþ, ëûæàì, îõîòå, ñòàðàÿñü íè â ÷åì íå óñòóïàòü åìó. Íåñìîòðÿ íà ÿâíîå ñõîäñòâî Ôðýíêà ñ âå÷íî þíûì Ïèòåðîì Ïýíîì, ìû ïî ïðàâó íàçûâàåì åãî îòöîì ñîâðåìåííîé óðîëîãèè è áåçìåðíî ïðèçíàòåëüíû çà åãî ïîçäíåå äåòèùå ðóêîâîäñòâî «Îïåðàòèâíàÿ óðîëîãèÿ». Ðè÷àðä Òåðíåð-Âîðâèê # Ïðåäèñëîâèå êî âòîðîìó èçäàíèþ Çà âîñåìü ëåò, ïðîøåäøèõ ïîñëå âûõîäà 1-ãî èçäàíèÿ «Îïåðàòèâíîé óðîëîãèè», ïîÿâèëñÿ äâóõòîìíûé ñïðàâî÷íèê, îäèí òîì êîòîðîãî ïîñâÿùåí òîïîãðàôè÷åñêîé àíàòîìèè ìî÷åâûõ ïóòåé, à äðóãîé äåòñêîé îïåðàòèâíîé óðîëîãèè. Ýòîò ñïðàâî÷íèê ìîæåò ñëóæèòü äîïîëíåíèåì ê õèðóðãè÷åñêîìó àòëàñó. Ïåðâîå èçäàíèå «Îïåðàòèâíîé óðîëîãèè» áûëî ïåðåâåäåíî íà èñïàíñêèé, íåìåöêèé, èòàëüÿíñêèé è êèòàéñêèé ÿçûêè. Ïðåäíàçíà÷åíèå äàííîãî ïðàêòè÷åñêîãî ðóêîâîäñòâà îñòàëîñü ïðåæíèì: îíî àäðåñîâàíî õèðóðãóóðîëîãó è ïðèçâàíî ñëóæèòü åìó ïóòåâîäèòåëåì, ïîäñêàçêîé è ïðåäîñòåðåæåíèåì. Ïîÿâëåíèå íîâûõ è óñîâåðøåíñòâîâàíèå òåõíèêè ðàíåå ïðåäëîæåííûõ îïåðàöèé, à òàêæå ðàçðàáîòêà ïðèíöèïèàëüíî íîâûõ ïîäõîäîâ ê ëå÷åíèþ ñäåëàëè íåîáõîäèìûì ïåðåèçäàíèå äàííîé êíèãè. Íàïðèìåð, êîãäà â ñåðåäèíå 80-õ ãîäîâ ÿ ðàáîòàë íàä 1-ì èçäàíèåì, ëàïàðîñêîïè÷åñêèå îïåðàöèè åùå íå âûøëè çà ðàìêè ýêñïåðèìåíòà, à òåïåðü îíè âûïîëíÿþòñÿ ïîâñåìåñòíî.  ðåçóëüòàòå áîëüøèíñòâî ãëàâ áûëî ïåðåñìîòðåíî èëè ïåðåïèñàíî çàíîâî, èçìåíåíû ìíîãèå èëëþñòðàöèè, äîáàâëåíî áîëåå 200 íîâûõ; òåïåðü îáùåå êîëè÷åñòâî ðèñóíêîâ ïðåâûøàåò 1800. ×òîáû ðóêîâîäñòâîâàòüñÿ â ñâîåé ðàáîòå òîïîãðàôîàíàòîìè÷åñêèìè ïðèíöèïàìè, ìû ïîìåñòèëè ïåðåä îïèñàíèÿìè îïåðàöèé ðèñóíêè ñîîòâåòñòâóþùèõ àíàòîìè÷åñêèõ ñòðóêòóð. Ïîëàãàåì, ÷òî ðóêîâîäñòâî îò ýòîãî âûèãðàëî. ß ïåðå÷èòàë îïèñàíèÿ âñåõ ñòàíäàðòíûõ îïåðàöèé, ïî âîçìîæíîñòè îáíîâëÿÿ è äîïîëíÿÿ èõ. Ïî ìîåé ïðîñüáå ýòàïû îïåðàöèé áûëè ïðîêîììåíòèðîâàíû îïûòíûìè ñïåöèàëèñòàìè, ïîýòîìó âû ìîæåòå ïîçíàêîìèòüñÿ è ñ èõ ìíåíèåì. Äîáàâëåíî íåìàëî íîâûõ îïåðàöèé, îòðàæàþùèõ ïðîãðåññ îïåðàòèâíîé óðîëîãèè; îíè äåòàëüíî îïèñàíû è ñíàáæåíû êîììåíòàðèÿìè. Íàäååìñÿ, ÷òî è â ýòîì èçäàíèè «Îïåðàòèâíîé óðîëîãèè», êàê è â 1-ì, âû íàéäåòå ìíîãî ïîëåçíîé äëÿ ñåáÿ èíôîðìàöèè. Ïåðåä âûïîëíåíèåì ðåäêîé èëè íîâîé äëÿ âàñ îïåðàöèè íàêàíóíå âå÷åðîì âû ñìîæåòå ïðîñìîòðåòü äàííîå ðóêîâîäñòâî è ïîñëåäîâàòåëüíî ïðåäñòàâèòü ñåáå åå ýòàïû. Ýòî ïîçâîëèò íå òîëüêî èçáåæàòü îøèáîê è ïîòåðè âðåìåíè âî âðåìÿ îïåðàöèè, íî óñîâåðøåíñòâîâàòü åå è âíèìàòåëüíî îòíåñòèñü ê êàæóùèìñÿ ìåëî÷àì.  áóäóùåì ìû íàäååìñÿ óâèäåòü ýòî ðóêîâîäñòâî â âèäå êîìïàêò-äèñêà, ÷òî äàñò âîçìîæíîñòü ïðîñìàòðèâàòü ñîîòâåòñòâóþùèå ñòðàíèöû ïðÿìî â îïåðàöèîííîé ñ öåëüþ îáó÷åíèÿ àññèñòåíòîâ, ñòóäåíòîâ, à òàêæå ñàìèõ õèðóðãîâ. Ñ ïîìîùüþ äàííîé êíèãè âû ñìîæåòå óñîâåðøåíñòâîâàòü òåõíèêó äàæå õîðîøî çíàêîìûõ îïåðàöèé. Êàê áû òî íè áûëî, ìû ñ Ïîëîì âåðèì, ÷òî íàøà êíèãà ïîâûñèò êà÷åñòâî ðàáîòû õèðóðãîâ-óðîëîãîâ. Ôðýíê Õèíìàí-ìëàäøèé $ Ïðåäèñëîâèå ê ïåðâîìó èçäàíèþ  ñàìîì íà÷àëå ñâîåé âðà÷åáíîé äåÿòåëüíîñòè ÿ ñòàë äåëàòü íàáðîñêè è êîðîòêèå çàìåòêè, îòîáðàæàâøèå äåòàëè òåõíèêè îïåðàöèé, êîòîðûì ó÷èëñÿ ñàì è îáó÷àë èíòåðíîâ âî âðåìÿ ðàáîòû â îïåðàöèîííûõ óíèâåðñèòåòñêîé êëèíèêè â Êàëèôîðíèè è â áîëüíèöàõ â Ñàí-Ôðàíöèñêî.  òî âðåìÿ ÿ íàìåðåâàëñÿ ñîñòàâèòü àòëàñ-ðóêîâîäñòâî ïî õèðóðãè÷åñêîé òåõíèêå, âçÿâ çà îñíîâó àòëàñ Êàòëåðà è Çîëëèíãåðà, ïðåïîäàâàâøèõ íàì íà 4-ì êóðñå õèðóðãèþ. Îäíàêî âñêîðå ìåíÿ îòâëåêëè äðóãèå çàíÿòèÿ, è âðåìÿ äëÿ ðóêîâîäñòâà «Îïåðàòèâíàÿ óðîëîãèÿ» ÿ íàøåë ïîçæå, êîãäà îãðàíè÷èë ñâîþ ÷àñòíóþ ïðàêòèêó. Ñåé÷àñ, êîãäà ÷èñëî óðîëîãîâ ðàñòåò, à êîëè÷åñòâî îïåðàöèé, âûïîëíÿåìûõ ìíîãèìè èç íèõ, óìåíüøàåòñÿ, îñîáåííî íåîáõîäèìî èìåòü ïîä ðóêîé ñïðàâî÷íîå ðóêîâîäñòâî ïî õèðóðãè÷åñêîé òåõíèêå. Ìíîãèå ñòàíäàðòíûå îïåðàöèè òåïåðü ïðîèçâîäÿòñÿ âñå ðåæå. Íîâûå ñïîñîáû âûïëàòû ñòðàõîâûõ âîçìåùåíèé ìîãóò ñîêðàòèòü êîëè÷åñòâî îïåðàöèé, êîòîðûå ðàçðåøàþò âûïîëíÿòü âðà÷àì-èíòåðíàì. Òàêèå êðóïíûå äîñòèæåíèÿ, êàê ñîçäàíèå àïïàðàòîâ äëÿ ëèòîòðèïñèè, óæå ñóùåñòâåííî ñóçèëè ïîêàçàíèÿ ê ðÿäó îòêðûòûõ îïåðàöèé; âèäèìî, â äàëüíåéøåì (çà èñêëþ÷åíèåì îòäàëåííûõ ðàéîíîâ) åùå áîëüøåå èõ ÷èñëî ïåðåéäåò â ðàçðÿä ðåäêèõ. Îäíàêî è òàêèå îïåðàöèè íåîáõîäèìî äåëàòü õîðîøî. Ýòî ðóêîâîäñòâî ñîçäàíî ïðåæäå âñåãî äëÿ îïûòíûõ óðîëîãîâ. Äóìàþ, ÷òî ïðèãîäèòñÿ îí è âðà÷àì-èíòåðíàì, îðäèíàòîðàì, îïåðàöèîííûì ñåñòðàì. Îïåðàòèâíîé óðîëîãèè ïîñâÿùåíî íåìàëî ïðåâîñõîäíûõ êíèã. Îäíàêî áîëüøàÿ èõ ÷àñòü íàïèñàíà àâòîðñêèìè êîëëåêòèâàìè è êà÷åñòâî èçëîæåíèÿ ìàòåðèàëà â ðàçíûõ ãëàâàõ ñèëüíî ðàçëè÷àåòñÿ.  íèõ â óùåðá ïîëíîòå îïèñàíèÿ òåõíèêè îïåðàöèé (÷åãî óäàëîñü äîñòè÷ü â íàøåì ðóêîâîäñòâå) íåìàëûé îáúåì çàíèìàþò êëèíèêà çàáîëåâàíèé, ìåòîäû îáñëåäîâàíèÿ è ïîêàçàíèÿ ê õèðóðãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ. Íàëè÷èå ñâîáîäíîãî âðåìåíè, çàèíòåðåñîâàííîñòü èçäàòåëÿ è ó÷àñòèå â ðàáîòå òàëàíòëèâîãî õóäîæíèêà, ïîäãîòîâëåííîãî íà êóðñàõ ìåäèöèíñêîé èëëþñòðàöèè Êàëèôîðíèéñêîãî óíèâåðñèòåòà, ïîçâîëèëè àâòîðó ñîñòàâèòü ýòî ðóêîâîäñòâî íà îñíîâå íàêîïëåííîãî â òå÷åíèå ìíîãèõ ëåò ìàòåðèàëà. Ïðè ñîñòàâëåíèè äàííîé êíèãè ÿ ðóêîâîäñòâîâàëñÿ ñëîæíûì, íî ëîãè÷åñêè îáîñíîâàííûì ìåòîäîì. Âî-ïåðâûõ, ñîñòàâèë ïåðå÷åíü íàèáîëåå âàæíûõ îïåðàöèé, êîòîðûå ñëåäîâàëî â íåãî âêëþ÷èòü; â ïðîöåññå ðàáîòû ýòîò ïåðå÷åíü áûë äîïîëíåí. Ïðîñìîòðåë ñâîè íàáðîñêè è çàìåòêè çà ïîñëåäíèå 35 ëåò è ïðîâåðèë, íàñêîëüêî îíè ñîîòâåòñòâóþò ïðèâîäèìûì â êëàññè÷åñêèõ òðóäàõ è æóðíàëüíûõ ñòàòüÿõ.  òåêñòå ðóêîâîäñòâà íåò ññûëîê íà èñòî÷íèêè, íî âñå îíè âêëþ÷åíû â ñïèñîê ëèòåðàòóðû, êîòîðûé äàåòñÿ îòäåëüíî äëÿ êàæäîé ãëàâû. Âîñïîëüçîâàâøèñü ñâåäåíèÿìè, ïî÷åðïíóòûìè èç íèõ, à òàêæå èç ñîîáùåíèé íà óðîëîãè÷åñêèõ êîíôåðåíöèÿõ è îñíîâûâàÿñü íà ñîáñòâåííîì îïûòå, ÿ ñìîã ñîñòàâèòü ïîäðîáíîå îïèñàíèå îïåðàöèé, â êîòîðûõ øàã çà øàãîì âîñïðîèçâîäÿòñÿ âñå ýòàïû, êàê åñëè áû îíè âûïîëíÿëèñü çà îïåðàöèîííûì ñòîëîì. ×ðåçìåðíàÿ ïðîñòîòà èçëîæåíèÿ ìàòåðèàëà íå ñëó÷àéíà è ïðèçâàíà ñäåëàòü êàæäûé àáçàö ïîíÿòíûì ÷èòàòåëþ, â òîì ÷èñëå è òåì õèðóðãàì, äëÿ êîòîðûõ àíãëèéñêèé ÿçûê íå ÿâëÿåòñÿ ðîäíûì. Áóäó÷è õóäîæíèêîì-ëþáèòåëåì, ÿ ñîïðîâîæäàë ñâîè ïîÿñíåíèÿ íàáðîñêàìè è ðèñóíêàìè, à òàêæå ôîòîãðàôèÿìè. Õóäîæíèê Ïîë Ñòåìïåí çíàêîìèëñÿ ñ îïèñàíèåì êàæäîé îïåðàöèè, ÷òîáû âûäåëèòü êëþ÷åâûå ýòàïû ðóêîâîäñòâà, ïåðåä òåì êàê ïðèñóòñòâîâàòü íà íåé. Îí âåë ñúåìêó îïåðàöèè, äîïîëíèòåëüíî èñïîëüçîâàë êàäðû èç ôèëüìîâ, ñíÿòûõ îïûòíûìè õèðóðãàìè-óðîëîãàìè â îïåðàöèîííîé, à òàêæå â ïðîçåêòóðå. Äåëàÿ çàðèñîâêè îïåðàöèîííîãî ïîëÿ, êàêèì åãî âèäèò õèðóðã, Ïîë ñòàðàëñÿ, ÷òîáû îíè ñîîòâåòñòâîâàëè ýòàïàì îïåðàöèè, îïèñûâàåìûì â òåêñòå. Çàòåì ìû âìåñòå îöåíèâàëè òî÷íîñòü è èíôîðìàòèâíîñòü ðèñóíêîâ. Âñå ýòî íàïîìèíàëî ïðîöåññ îáó÷åíèÿ âðà÷à-èíòåðíà, íî ìíå è ñàìîìó ïðèõîäèëîñü ó÷èòüñÿ ïîíÿòíî îáúÿñíÿòü ñâîè êîíöåïöèè. Ñëîâîì, ìû ó÷èëèñü âìåñòå, êàê â îïåðàöèîííîé. Ìàòåðèàëû êíèãè ïðåäâàðèòåëüíî áûëè îáñóæäåíû ñî ñïåöèàëèñòàìè êîìïàíèè Â.Á. Ñîíäåðñà â Ôèëàäåëüôèè. Òåêñò îïèñàíèé íàáðàí íà êîìïüþòåðå ã-æîé Ìýðè-Äæåéí Ñòèëë è îòðåäàêòèðîâàí ã-æîé Ýéëèí Ýíäðþñ.  ïðîöåññå ñîçäàíèÿ ðóêîâîäñòâà â íåãî áûëî âíåñåíî ìíîãî íîâûõ ðàçðàáîòîê, ïî÷åðïíóòûõ èç ìàòåðèàëîâ êîíôåðåíöèé è æóðíàëüíûõ ñòàòåé. Òåêñò è ôîòîêîïèè ðèñóíêîâ îïåðàöèé áûëè ðàçîñëàíû ïðèìåðíî 200 ìîèì äðóçüÿì è êîëëåãàì, âíåñøèì âêëàä â ðàçðàáîòêó èëè óñîâåðøåíñòâîâàíèå òåõ èëè èíûõ îïåðàöèé. Ñðåäè íèõ áûëè íå òîëüêî óðîëîãè, íî è ñïåöèàëèñòû ïî îáùåé, ïëàñòè÷åñêîé, ñîñóäèñòîé, äåòñêîé õèðóðãèè è îïåðàòèâíîé ãèíåêîëîãèè.  äàëüíåéøåì òåêñò è ðèñóíêè áûëè ïåðåñìîòðåíû ñ ó÷åòîì ïîëó÷åííûõ êîììåíòàðèåâ è çàìå÷àíèé.  êîìïàíèè Ñîíäåðñà èç ðàçðîçíåííûõ îïèñàíèé è ðèñóíêîâ áûëè ñêîìïîíîâàíû ñòðàíèöû ñâÿçíîãî, óäîáî÷èòàåìîãî òåêñòà, â ÷åì âû ìîæåòå óáåäèòüñÿ ñàìè.  ðóêîâîäñòâå ïðèâîäÿòñÿ ìåðû ïðåäîñòîðîæíîñòè, íåîáõîäèìûå ïðè ïîäãîòîâêå áîëüíîãî ê îïåðàöèè è âî âðåìÿ ñàìîãî âìåøàòåëüñòâà, à òàêæå ðàññìàòðèâàåòñÿ ëå÷åíèå îñëîæíåíèé â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Ñâåäåíèÿ îá îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòàõ îïåðàöèé è ïîçäíèõ îñëîæíåíèÿõ âû ñìîæåòå íàéòè â äðóãèõ èñòî÷íèêàõ ëèòåðàòóðû. Ïðèâîäèòñÿ ïåðå÷åíü èíñòðóìåíòîâ, íåîáõîäèìûõ äëÿ âûïîëíåíèÿ êàæäîé îïåðàöèè. Èñòîðè÷åñêèõ àñïåêòîâ îïåðàöèé è ðàçâåðíóòîãî îïèñàíèÿ áîëåçíåé â ðóêîâîäñòâå íåò; ìû ëèøü ìèìîõîäîì óïîìèíàåì î ìåòîäàõ äèàãíîñòèêè, ïîêàçàíèÿõ è ïðîòèâîïîêàçàíèÿõ ê îïåðàöèè. Ïîäðîáíóþ èíôîðìàöèþ ïî âñåì ýòèì âîïðîñàì âû íàéäåòå â ñòàòüÿõ è êíèãàõ, ïðèâåäåííûõ â áèáëèîãðàôè÷åñêîì óêàçàòåëå. Ñîâåòóåì, ïåðåä òåì êàê âçÿòüñÿ çà âûïîëíåíèå ìàëîçíàêîìîé âàì îïåðàöèè, ïðî÷èòàòü ñîîòâåòñòâóþùóþ ëèòåðàòóðó. Ïî ðóêîâîäñòâó íåâîçìîæíî íàó÷èòüñÿ ïðàâèëüíî ñòàâèòü ïîêàçàíèÿ ê îïåðàöèè, à âåäü îò ýòîãî âî ìíîãîì çàâèñèò åå óñïåõ. Ðèñóíêè ñäåëàíû õóäîæíèêîì ñ ïîçèöèè õèðóðãà-ïðàâøè, îäíàêî èìè áåç òðóäà ìîãóò âîñïîëüçîâàòüñÿ è ëåâøè, è õèðóðãè, îäèíàêîâî ñâîáîäíî âëàäåþùèå ïðàâîé è ëåâîé ðóêîé. Ìàíèïóëÿöèè, ÷ðåâàòûå îñëîæíåíèÿìè, âûäåëåíû íàìè â âèäå ïðåäîñòåðåæåíèé. Êîíå÷íî, ìíîãèå èç îïåðàöèé ìîæíî âûïîëíèòü àëüòåðíàòèâíûìè ñïîñîáàìè. Îäíàêî ìîé îïûò (5600 îïåðàöèé) äàåò ïðàâî ðåêîìåíäîâàòü ñïîñîá, îïòèìàëüíûé ñ ìîåé òî÷êè çðåíèÿ è îïðàâäàâøèé ñåáÿ â èñïîëíåíèè ñîòåí õèðóðãîâ, ðàáîòû êîòîðûõ öèòèðóþòñÿ â ñïèñêå ëèòåðàòóðû, à òàêæå îäîáðåííûé ìîèìè êîëëåãàìè, îçíàêîìèâøèìèñÿ ñ ðóêîïèñüþ êíèãè. Òåõíèêà òðàäèöèîííûõ (îòêðûòûõ) îïåðàöèé ìàêñèìàëüíî ñòàíäàðòèçèðîâàíà. Íåêîòîðûå îïåðàöèè, óòðàòèâøèå, íà ìîé âçãëÿä, ñâîå çíà÷åíèå, ÿ íå âêëþ÷èë â ðóêîâîäñòâî, íî ïðè ýòîì ñîõðàíèë îïèñàíèå íåêîòîðûõ «ñòàðûõ», îñíîâàííûõ íà ðàöèîíàëüíûõ ïðèåìàõ è ïðèíöèïàõ (êàê çàìåòèë Äæîí Äàêåòò, íåëèøíå, ñîáèðàÿñü îïåðèðîâàòü áîëüíîãî, óçíàòü, êàêèì îáðàçîì åãî ëå÷èëè áû ðàíüøå).  ðóêîâîäñòâî âêëþ÷åíû íîâûå îïåðàöèè, ìåñòî êîòîðûõ â óðîëîãèè åùå äî êîíöà íå ÿñíî; âîçìîæíî, îäíè èç íèõ óñòàðåþò ê ìîìåíòó âûõîäà ðóêîâîäñòâà, äðóãèå íå îïðàâäàþò ñåáÿ è áóäóò èñêëþ÷åíû èç ïîñëåäóþùèõ èçäàíèé.  ðóêîâîäñòâå ñõåìû íåêîòîðûõ äîñòóïîâ è ðàçðåçîâ ïðèâîäÿòñÿ íåñêîëüêî ðàç, ÷òîáû èçáåæàòü ïîâòîðíûõ ññûëîê íà äðóãèå îïåðàöèè. Îáúåì, óäåëåííûé îïèñàíèþ îòäåëüíûõ îïåðàöèé, íå çàâèñèò îò ÷àñòîòû èõ ïðîâåäåíèÿ. Âñå îïèñàíèÿ è ðåêîìåíäàöèè â ðóêîâîäñòâå ïðîâåðåíû íà ïðàêòèêå, è ÿ íå ñîìíåâàþñü â èõ ïðàâèëüíîñòè. Îäíàêî ýòî íå îçíà÷àåò, ÷òî îäíî ëèøü ÷òåíèå ðóêîâîäñòâà ïîçâîëèò äåëàòü îïåðàöèè. Ïðåæäå ÷åì ïûòàòüñÿ âûïîëíèòü êàêîå-ëèáî õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî, â òîì ÷èñëå è ïðèâåäåííîå â ðóêîâîäñòâå, íåîáõîäèìî ïðîéòè ïîëíûé êóðñ ïîäãîòîâêè ïî îïåðàòèâíîé óðîëîãèè è èìåòü îïûò àíàëîãè÷íûõ îïåðàöèé èëè îïåðèðîâàòü â ïðèñóòñòâèè îïûòíîãî õèðóðãà, ÷òîáû èçáåæàòü íàïðàñíîãî ðèñêà äëÿ áîëüíîãî. Ñëîæíûå îïåðàöèè, ðåäêî âûïîëíÿþùèåñÿ â îáùåé óðîëîãè÷åñêîé ïðàêòèêå (íàïðèìåð, îïåðàöèè ó íîâîðîæäåííûõ, ðàäèêàëüíûå îïåðàöèè ïðè ðàêå, ïëàñòèêà òÿæåëûõ ôîðì ãèïîñïàäèè èëè îñëîæíåííûõ ñòðèêòóð óðåòðû), äîëæíû äåëàòü óðîëîãè, ñïåöèàëèçèðóþùèåñÿ â ñîîòâåòñòâóþùèõ îáëàñòÿõ óðîëîãèè. Ðóêîâîäñòâî «Îïåðàòèâíàÿ óðîëîãèÿ» ïîìîæåò âàì îñâåæèòü â ïàìÿòè õîä îïåðàöèè, ïåðåä òåì êàê ïðèñòóïèòü ê åå âûïîëíåíèþ, íàéòè áîëåå óäà÷íûé âàðèàíò è âêëþ÷èòü åãî â ñâîé õèðóðãè÷åñêèé àðñåíàë. ß íàäåþñü, ÷òî â îïèñàíèè ëþáîé îïåðàöèè âû íàéäåòå õîòÿ áû íåñêîëüêî íîâûõ ñîâåòîâ èëè ïðåäîñòåðåæåíèé, êîòîðûå ïîçâîëÿò âàì ñïðàâèòüñÿ ñ âîçíèêàþùèìè çàòðóäíåíèÿìè. Ôðýíê Õèíìàí-ìëàäøèé % Ââåäåíèå Êîãäà Ôðýíê Õèíìàí-ìëàäøèé ïðåäëîæèë ìíå íàïèñàòü ââåäåíèå êî 2-ìó èçäàíèþ åãî ðóêîâîäñòâà «Îïåðàòèâíàÿ óðîëîãèÿ», ÿ áûë ïîëüùåí è îäíîâðåìåííî ðàñòåðÿí. Ñòîèò òîëüêî ïîñìîòðåòü â ëþáîé áèáëèîòåêå íà ñîñòîÿíèå îáëîæêè è ñòðàíèö 1-ãî èçäàíèÿ ðóêîâîäñòâà, ÷òîáû óáåäèòüñÿ â òîì, ÷òî ïîëüçóþòñÿ èì î÷åíü ÷àñòî. È ýòî íåóäèâèòåëüíî: ðóêîâîäñòâî ñîäåðæèò ïîäðîáíîå è íà ðåäêîñòü ïîíÿòíîå îïèñàíèå êëþ÷åâûõ àíàòîìè÷åñêèõ è òåõíè÷åñêèõ àñïåêòîâ îïåðàöèé. Ðèñóíêè ñâèäåòåëüñòâóþò î íåîáû÷íîì ñî÷åòàíèè õèðóðãè÷åñêîãî îïûòà è õóäîæåñòâåííîé îäàðåííîñòè àâòîðà. Ïîñòîÿííûé êîíòàêò ñ õóäîæíèêîì Ïîëîì Ñòåìïåíîì, íåñîìíåííî, ñïîñîáñòâîâàë óäà÷íîìó îòáîðó è èçîáðàæåíèþ âàæíûõ ìîìåíòîâ îïåðàöèé. Êðèòè÷åñêàÿ îöåíêà è êîììåíòàðèè áîëåå ÷åì 200 êîëëåã ïîçâîëèëè àâòîðó äîñòèãíóòü ïðåäåëüíîé òî÷íîñòè è ÿñíîñòè èçëîæåíèÿ. Òåì íå ìåíåå ðóêîâîäñòâî îñòàëîñü öåëîñòíûì ïðîèçâåäåíèåì îäíîãî àâòîðà, ÷òî ñâåëî ê ìèíèìóìó âîçìîæíîñòü ïîâòîðîâ è ïðîòèâîðå÷èé. Ýòà êíèãà ðåçóëüòàò ñî÷åòàíèÿ îïûòà è òàëàíòà õèðóðãà.  ïðåäèñëîâèè ê 1-ìó èçäàíèþ Âèëëàðä Ãóäâèí ïèñàë, ÷òî «ýòîé êíèãîé, ïðåäñòàâëÿþùåé ñîáîé òî÷íîå è ïîíÿòíîå ðóêîâîäñòâî ïî îïåðàöèÿì, êîòîðûå ïðèìåíÿëèñü â óðîëîãèè ê ìîìåíòó åãî ïîÿâëåíèÿ, íåïðåìåííî áóäóò ïîëüçîâàòüñÿ êàê âðà÷è, ïðîõîäÿùèå èíòåðíàòóðó ïî óðîëîãèè, òàê è îïûòíûå óðîëîãè, ïðèñòóïàÿ ê âûïîëíåíèþ ðåäêîé îïåðàöèè». Âðåìÿ ïîäòâåðäèëî ñïðàâåäëèâîñòü ýòèõ ñëîâ. Îäíàêî â ïîñëåäíèå ãîäû â õèðóðãèè âñå øèðå ñòàëè ïðèìåíÿòüñÿ àëüòåðíàòèâíûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ, â ÷àñòíîñòè ìèíèìàëüíî èíâàçèâíûå âìåøàòåëüñòâà è íîâûå ñïîñîáû äåñòðóêöèè òêàíåé èëè ïàòîëîãè÷åñêèõ îáðàçîâàíèé. È ñ áîëüøèì óäîâëåòâîðåíèåì ìîãó îòìåòèòü, ÷òî âñå ýòè âîïðîñû àâòîð áëåñòÿùå îñâåòèë â íîâîì èçäàíèè. Çíàÿ Ôðýíêà, òðóäíî óäèâëÿòüñÿ îãðîìíîìó òðóäó, çàòðà÷åííîìó èì íà 1-å èçäàíèå ðóêîâîäñòâà «Îïåðàòèâíàÿ óðîëîãèÿ», è äîñòèãíóòîìó ðåçóëüòàòó. Åìó âûïàëî ñ÷àñòüå, à ìîæåò è íåìàëîå áðåìÿ, áûòü ñûíîì èçâåñòíîãî óðîëîãà, âíåñøåãî íåìàëûé âêëàä â ýòó îáëàñòü ìåäèöèíû. Ìíîãèå èç íàñ ïîìíÿò, ñêîëüêî ïîëåçíîé èíôîðìàöèè è öåííûõ ïðàêòè÷åñêèõ ñîâåòîâ ÷åðïàëè ìû, òîãäà íà÷èíàþùèå ñïåöèàëèñòû, èç êíèãè Ôðýíêà Õèíìàíà-ñòàðøåãî «Ïðàêòè÷åñêèå îñíîâû óðîëîãèè», èçäàííîé â 1935 ã. Ôðýíê âî ìíîãîì ïîõîæ íà îòöà ñâîåé íåèññÿêàåìîé ëþáîçíàòåëüíîñòüþ, òðóäîëþáèåì, ñòðåìëåíèåì ê äîñòèæåíèþ ñîâåðøåíñòâà, è â òî æå âðåìÿ îí îñòàåòñÿ ÿðêîé èíäèâèäóàëüíîñòüþ. Ìû ñ Ôðýíêîì ïðèíàäëåæèì ê îäíîìó ïîêîëåíèþ, îäíàêî êàê óðîëîã îí âñåãäà îêàçûâàëñÿ íà øàã âïåðåäè è âñåãäà áûë ãîòîâ ïîìî÷ü êîëëåãàì. Ñî âðåìåíåì ÿ óçíàë, ÷òî åãî îäàðåííîñòü íå îãðàíè÷èâàåòñÿ òîëüêî óðîëîãèåé îí ïðåêðàñíî ðèñóåò, óâëåêàåòñÿ ìîðåïëàâàíèåì. Çà íåëåãêóþ ðåâèçèþ ðóêîâîäñòâà «Îïåðàòèâíàÿ óðîëîãèÿ» Ôðýíê âçÿëñÿ â òîì âîçðàñòå, êîãäà ìíîãèå ñòàðàþòñÿ èçáåãàòü ëèøíèõ íàãðóçîê. Ïîëàãàþ, âñå ìû äîëæíû áûòü áëàãîäàðíû åìó çà ýòî ðåøåíèå. Ðóêîâîäñòâî «Îïåðàòèâíàÿ óðîëîãèÿ» íóæäàëîñü â äîáàâëåíèè íîâûõ, íåäàâíî ðàçðàáîòàííûõ ìåòîäèê òðàäèöèîííûõ âìåøàòåëüñòâ. Âñå áîëåå âàæíóþ ðîëü â ëå÷åíèè óðîëîãè÷åñêèõ áîëüíûõ èãðàþò àëüòåðíàòèâíûå ìåòîäû õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ, ïî ìåðå âíåäðåíèÿ êîòîðûõ ïîêàçàíèÿ êî ìíîãèì òðàäèöèîííûì îïåðàöèÿì ñóæàþòñÿ; áîëåå òîãî, ðàñøèðÿåòñÿ êðóã òÿæåëûõ çàáîëåâàíèé, ïðè êîòîðûõ îíè íàõîäÿò ñâîå ïðèìåíåíèå.  ñâÿçè ñ ýòèì âîçðàñòàåò è çíà÷åíèå ðóêîâîäñòâà «Îïåðàòèâíàÿ óðîëîãèÿ», îòðàæàþùåãî âåñü íàêîïëåííûé â ïðîøëîì îïûò òðàäèöèîííûõ óðîëîãè÷åñêèõ îïåðàöèé è äîïîëíåííîãî îïèñàíèåì íîâûõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ. Óâåðåí, «Îïåðàòèâíàÿ óðîëîãèÿ» åùå äîëãî íå óòðàòèò ñâîåãî çíà÷åíèÿ, îñòàâàÿñü íåîöåíèìûì ñïðàâî÷íûì ðóêîâîäñòâîì. Äæîí Ò. Ãðýéõýê & ÃËÀÂÀ 1 Îñíîâû õèðóðãè÷åñêîé òåõíèêè è îáùèå âîïðîñû 9 Ñòðàòåãèÿ è òàêòèêà Ïðîâåäåíèå õèðóðãè÷åñêîé îïåðàöèè íàïîìèíàåò ãîíêè íà ÿõòàõ. Äëÿ ïîáåäû øêèïåð äîëæåí äî íà÷àëà ãîíêè ðàçðàáîòàòü ñòðàòåãèþ. Êàêèì áóäåò ïëàí ñîðåâíîâàíèé è êàê îí ìîæåò ìåíÿòüñÿ ïî õîäó ãîíêè? Êàêèìè áóäóò âåòåð, òå÷åíèå, êàêîé ïóòü ê áóþ áóäåò êðàò÷àéøèì? Õîðîøî ëè ïîäãîòîâëåíû øêèïåð è êîìàíäà, íàöåëåíû ëè îíè íà ïîáåäó? Õîðîøî ëè îñíàùåíî ñóäíî? È íàêîíåö, êàê ðåàëèçîâàòü ñòðàòåãèþ ìàêñèìàëüíî áûñòðîãî ïåðåäâèæåíèÿ: íà÷àòü ãîíêó ñðàçó ïîñëå âûñòðåëà ñòàðòåðà, íàáðàòü ñêîðîñòü, îáîéòè ñîïåðíèêîâ, èñïîëüçîâàòü ñâîè ïðåèìóùåñòâà, ïðåäîòâðàòèòü ïîëîìêè, íå ñåñòü íà ìåëü, è ñàìîå ãëàâíîå, ïîáåäèòü? Òàêæå è õèðóðã äîëæåí ïåðåä âûïîëíåíèåì îïåðàöèè ðàçðàáîòàòü ñòðàòåãèþ. Êàêîé áóäåò ïëàí îïåðàöèè è êàêèå øàãè ñëåäóåò ïðåäïðèíÿòü äëÿ åãî îñóùåñòâëåíèÿ? Çíàåò ëè õèðóðã, êàê ðåøèòü ïîñòàâëåííóþ ïåðåä íèì çàäà÷ó? Õîðîøî ëè îí ïðåäñòàâëÿåò àíàòîìèþ è ôèçèîëîãèþ ÷åëîâåêà? Åñëè çíàåøü, êàê óñòðîåí è êàê ôóíêöèîíèðóåò îðãàíèçì, çíà÷èò, ìîæåøü óñòðàíèòü åãî ðàññòðîéñòâà. Òàêòèêà çà îïåðàöèîííûì ñòîëîì âàæíà íå ìåíåå ñòðàòåãèè. Âëàäååò ëè õèðóðã ïðàêòè÷åñêèìè íàâûêàìè, íåîáõîäèìûìè äëÿ ïðîâåäåíèÿ âñåõ ýòàïîâ îïåðàöèè?  ýòîé êíèãå ïðåäñòàâëåíû îáùèå ñõåìû îïåðàöèé. Ñëåäóÿ äåòàëüíûì èíñòðóêöèÿì, êîòîðûå èëëþñòðèðîâàíû è îïèñàíû â ýòîì àòëàñå, îïåðàöèþ ìîæíî âûïîëíèòü áûñòðî è óñïåøíî. Äèàãíîñòè÷åñêèå îïåðàöèè â óðîëîãèè íå äîëæíû ïðîâîäèòüñÿ, ýòî ñëåäóåò ïðèíÿòü êàê àêñèîìó. Èíñòðóìåíòàëüíûå è âèçóàëèçàöèîííûå èññëåäîâàíèÿ ïîçâîëÿþò óñòàíîâèòü äèàãíîç äî îïåðàöèè è îáåñïå÷èòü îïòèìàëüíûå óñëîâèÿ äëÿ åå ïðîâåäåíèÿ, âêëþ÷àÿ äîñòóï è òåõíèêó. Ñòðàòåãèÿ äëÿ õèðóðãà èìååò ïåðâîñòåïåííîå çíà÷åíèå. Âû äîëæíû âûáðàòü îïòèìàëüíîå îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî, äî íà÷àëà îïåðàöèè ÷åòêî ïðåäñòàâëÿòü ñåáå âñå åå ýòàïû, îáåñïå÷èòü íåîáõîäèìîå îáîðóäîâàíèå, ñîáðàòü óìåëóþ è îïûòíóþ êîìàíäó, çàòåì ðàçðàáîòàòü òàêòèêó, êîòîðàÿ îáåñïå÷èò íàèáîëåå ïîëíóþ ðåàëèçàöèþ ñòðàòåãèè. Íà÷íèòå ñ îïòèìàëüíîãî äîñòóïà, îáõîäèòå îïàñíûå ó÷àñòêè è ñîñóäèñòûå ñïëåòåíèÿ, èçáåãàéòå íåíóæíûõ äâèæåíèé. Ñîõðàíÿéòå íàñòðîé íà ïîáåäó, äàæå åñëè èäåòå ïîñëåäíèì, òàê êàê â îïåðàöèîííîé âàøà ãîíêà åùå íå çàêàí÷èâàåòñÿ. È êîíå÷íî, òàêòèêå íåîáõîäèìî ó÷èòüñÿ çà îïåðàöèîííûì ñòîëîì. Ýòà êíèãà ïîìîæåò âàì ïîçíàêîìèòüñÿ ëèøü ñ ñàìûìè îáùèìè ïðèíöèïàìè.  ýòîì àòëàñå âû íàéäåòå îïèñàíèå ýòàïîâ îïåðàöèé, ìû îáðàòèì âàøå âíèìàíèå íà íåêîòîðûå íåðåøåííûå âîïðîñû, âûñêàæåì ðÿä ïðåäîñòåðåæåíèé. Âàì íåîáõîäèìî áóäåò âîñïîëüçîâàòüñÿ òàêæå ó÷åáíèêîì ïî óðîëîãèè äëÿ ïîâòîðåíèÿ ïàòîôèçèîëîãèè çàáîëåâàíèé è ïðèíöèïîâ èõ äèàãíîñòèêè. Ïî âîçìîæíîñòè íàéäèòå îïèñàíèå îïåðàöèè, äàííîå ñàìèì àâòîðîì, à îá îòäåëüíûõ äåòàëÿõ è âàðèàíòàõ 10 ïðî÷èòàéòå â äðóãèõ èñòî÷íèêàõ, èñïîëüçóÿ äëÿ ýòîãî ñïèñîê áèáëèîãðàôèè, ïðèâåäåííûé äëÿ êàæäîé îïåðàöèè. ÑÀÌÎÎÁËÀÄÀÍÈÅ Õèðóðãèÿ ýòî òÿæåëûé òðóä. Âû óñòàåòå, è âàñ ìîæåò ðàçäðàæàòü, ÷òî êòî-òî èç êîìàíäû íåäîñòàòî÷íî âíèìàòåëåí. Íå òåðÿéòå ñàìîîáëàäàíèÿ: âû êàïèòàí, è âàøà êîìàíäà äîëæíà ðàáîòàòü âìåñòå ñ âàìè. Íàïðÿæåíèå âûçûâàåò ïîâûøåííîå ïîòîîòäåëåíèå, ïîýòîìó ïîñëå îïåðàöèè èñïûòûâàåøü ñèëüíóþ æàæäó. È êîíå÷íî, ñíèæåíèå äèóðåçà ïîçâîëÿåò çàêàí÷èâàòü áîëüøèå îïåðàöèè, íå ïîêèäàÿ îïåðàöèîííîãî ñòîëà. ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ Õèðóðãèÿ íàìíîãî áîëüøå, ÷åì ïðîñòîå ðàññå÷åíèå òêàíåé. Ïðåæäå ÷åì íà÷àòü îïåðàöèþ, íåîáõîäèìî óáåäèòüñÿ â òîì, ÷òî âû õîðîøî çíàåòå àíàòîìèþ è ôèçèîëîãèþ. Ïðîäåëàéòå îïåðàöèþ ìûñëåííî íàêàíóíå ïåðåä ñíîì. Õîðîøî ëè âû çíàåòå çàáîëåâàíèå âàøåãî áîëüíîãî ïðîâåðüòå ýòî íåïîñðåäñòâåííî ïåðåä îïåðàöèåé. Âíèìàíèå ê äåòàëÿì äî, âî âðåìÿ îïåðàöèè è ïîñëå íåå ïîçâîëèò âàì äîñòè÷ü õîðîøèõ ðåçóëüòàòîâ. Íå óïóñòèòå íè îäíîé ìåëî÷è. Êàæäûé âàø øàã äîëæåí áûòü îáîñíîâàí ëîãè÷åñêè. Êîíòðîëèðóéòå ñåáÿ, íå îò÷àèâàéòåñü ïðè íåóäà÷àõ. Èñêóñíî ìàíèïóëèðóéòå èíñòðóìåíòàìè è òêàíÿìè. Áóäüòå ñîáðàííûì è íå ñóåòèòåñü. Ñîáåðèòå ñïëî÷åííóþ êîìàíäó ñ õîðîøèìè òåõíè÷åñêèìè íàâûêàìè è óìåëî ðóêîâîäèòå åþ. Äîáåéòåñü ïîëíîé èñïðàâíîñòè îáîðóäîâàíèÿ, íàëè÷èÿ çàïàñíûõ èíñòðóìåíòîâ è ìàòåðèàëîâ. Îáåñïå÷üòå âîçìîæíîñòü ïîëó÷èòü íåîáõîäèìóþ êîíñóëüòàöèþ. Îïåðèðóéòå ñêðóïóëåçíî, îðîøàéòå ðàíó, êîíòðîëèðóéòå ãåìîñòàç, íå îñòàâëÿéòå ñâîáîäíûõ ïðîñòðàíñòâ è «ñëåïûõ» êàðìàíîâ, îáåñïå÷èâàéòå àäåêâàòíûé äðåíàæ. Áóäüòå îñòîðîæíû, íî ðåøèòåëüíû. Øâû íàêëàäûâàéòå òîëüêî äëÿ ñîïîñòàâëåíèÿ òêàíåé. Âûäåëÿéòå òêàíè ëèøü ïîñëå ïðîíèêíîâåíèÿ â «ñëîé». Äåéñòâóéòå, èäÿ îò èçâåñòíîãî ê íåèçâåñòíîìó. Êîàãóëèðóéòå è ïåðåâÿçûâàéòå ñîñóäû, òîëüêî êîãäà ýòî íåîáõîäèìî. Íå ïðåïàðèðóéòå âñëåïóþ êàê èíñòðóìåíòàìè, òàê è ïàëüöàìè. Çàêðûâàéòå òêàíè, óâëàæíÿéòå èõ. Äîáåéòåñü îïòèìàëüíîãî äîñòóïà è õîðîøåãî îñâåùåíèÿ. Àäåêâàòíûé ðàçðåç, õîðîøàÿ ýêñïîçèöèÿ òêàíåé è êîìïåòåíòíàÿ ïîìîùü èìåþò ïðèíöèïèàëüíîå çíà÷åíèå. Íàêîíåö, ïîìíèòå, ÷òî âàøà îòâåòñòâåííîñòü ïåðåä áîëüíûì ñîõðàíÿåòñÿ è â ïåðèîä âûçäîðîâëåíèÿ, è âî âðåìÿ ðåàáèëèòàöèè. Ïðåäîïåðàöèîííàÿ îöåíêà Ëó÷øå âñåãî, åñëè âû ëè÷íî (à íå êòî-íèáóäü èç ÷ëåíîâ êîìàíäû) îçíàêîìèòåñü ñ èñòîðèåé áîëåçíè è ïðîâåäåòå êëèíè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå áîëüíîãî. Ýòî îñîáåííî âàæíî, åñëè ïðåäñòîèò îïåðèðîâàíèå ðåáåíêà, òàê êàê ïîçâîëÿåò óñòàíîâèòü ñ íèì íåîáõîäèìûé êîíòàêò. Ïðè óäîâëåòâîðèòåëüíîì îáùåì ñîñòîÿíèè áîëüíîãî êîëè÷åñòâî ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé (ïîìèìî àíàëèçîâ êðîâè è ìî÷è) íåâåëèêî è èõ âûïîëíÿþò â òå÷åíèå 1 ìåñ äî îïåðàöèè. Äëÿ àíàëèçà ìî÷è íåîáõîäèìî áðàòü ñðåäíþþ åå ïîðöèþ. Äëÿ âçÿòèÿ ìî÷è ó áîëüíîãî ñ ïîñòîÿííûì ìî÷åâûì êàòåòåðîì íåîáõîäèìî ïåðåæàòü ïîñëåäíèé, ïðîòåðåòü åãî ñïèðòîâûì øàðèêîì è àñïèðèðîâàòü ìî÷ó ñ ïîìîùüþ øïðèöà ñ èãëîé. Ñîáëþäàòü ñòåðèëüíîñòü îáÿçàòåëüíî. ÎÖÅÍÊÀ ÐÈÑÊÀ Ïðåæäå âñåãî îöåíèâàþò îïåðàöèîííûé ðèñê. Îò ýòîãî çàâèñÿò ïðåäîïåðàöèîííàÿ ïîäãîòîâêà, õàðàêòåð îïåðàöèè è åå èñõîä. Âîñïîëüçóéòåñü òàáëèöåé ñ ïåðå÷íåì ôàêòîðîâ ðèñêà (òàáë. 1.1). Áîëüíîãî ìîæíî îòíåñòè ê îäíîìó èç 4 êëàññîâ ïî øêàëå êëèíè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ, ïðåäëîæåííîé Àìåðèêàíñêèì îáùåñòâîì àíåñòåçèîëîãîâ: 1-é êëàññ çäîðîâûé èíäèâèä; 2-é êëàññ áîëüíîé ñ ñèñòåìíûì çàáîëåâàíèåì ëåãêîé ñòåïåíè òÿæåñòè; 3-é êëàññ áîëüíîé ñ ñèñòåìíûì çàáîëåâàíèåì ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, íî ñ ñîõðàíåííîé òðóäîñïîñîáíîñòüþ; 4-é êëàññ áîëüíûå ñ ñèñòåìíûì çàáîëåâàíèåì, ïîâëåêøèì íàðóøåíèå òðóäîñïîñîáíîñòè è ïðåäñòàâëÿþùèì ïîñòîÿííóþ óãðîçó äëÿ æèçíè. Ïðè îöåíêå ó÷èòûâàéòå âîçðàñò, èçáûòî÷íóþ ìàññó òåëà è ïèòàíèå áîëüíîãî. Îöåíêà ôóíêöèè ñåðäöà îñîáåííî âàæíà. Ðèñê ñìåðòè â ïåðâûå 48 ÷ ïîñëå îïåðàöèè ñîñòàâëÿåò 0,3% è â îñíîâíîì îáóñëîâëåí íàðóøåíèåì ôóíêöèè ñåðäöà. 10% ýòîãî ðèñêà ñâÿçàíî ñ ïðîâåäåíèåì àíåñòåçèè, 35% ïðèõîäèòñÿ íà îïåðàöèþ, à îñòàëüíàÿ ÷àñòü íà ïåðâûå 2 ïîñëåîïåðàöèîííûõ äíÿ. Òàõèêàðäèÿ, ãèïåðòåíçèÿ, ïîâûøåííîå ïåðèôåðè÷åñêîå ñîïðîòèâëåíèå, ëèõîðàäêà è ïåðåãðóçêà æèäêîñòüþ ìîãóò ïîâûñèòü ïîòðåáíîñòü â êèñëîðîäå. Êðîìå òîãî, äîñòàâêà êèñëîðîäà ìîæåò áûòü íåàäåêâàòíîé èç-çà ãèïîòåíçèè, ëåãî÷íûõ çàáîëåâàíèé, ãèïîêñèè, àíåìèè, ãèïîâîëåìèè, íàðóøåíèé ðèòìà ñåðäöà. Ñëåäóåò òùàòåëüíî îöåíèòü ôóíêöèþ ñåðäöà íà îñíîâàíèè àíàìíåçà è ðåçóëüòàòîâ ôèçè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ îò ýòîãî âî ìíîãîì çàâèñèò, êàê áîëüíîé ïåðåíåñåò îïåðàöèþ. Ðèñê ñìåðòè ïîñëå îïåðàöèè ñóùåñòâåííî âîçðàñòàåò ïðè íàëè÷èè ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, íàðóøåíèé ðèòìà, âûðàæåííîãî àîðòàëüíîãî ñòåíîçà, ïðè âîçðàñòå áîëüíîãî ñòàðøå 70 ëåò è ïëîõîì îáùåì åãî ñîñòîÿíèè, ïðè äëèòåëüíîé è òðàâìàòè÷íîé îïåðàöèè. Åñëè áîëüíîé ïåðåíåñ èíôàðêò ìèîêàðäà, òî îïåðàöèþ âûïîëíÿþò íå ðàíüøå ÷åì ÷åðåç 6 ìåñ. Ñëåäóåò òàêæå ó÷èòûâàòü, ÷òî èíôàðêò ìèîêàðäà â òå÷åíèå ïåðâûõ 7 ñóò ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà íå ÿâëÿåòñÿ ðåäêîñòüþ è â ïîëîâèíå ñëó÷àåâ ïðîòåêàåò áåç áîëåé çà ãðóäèíîé. Ïîýòîìó ó áîëüíûõ ñ âûñîêèì ðèñêîì íåîáõîäèìû êîíòðîëü ÝÊà è îïðåäåëåíèå ôåðìåíòîâ â äèíàìèêå. Æåëàòåëüíî, ÷òîáû áîëüíûå ïðåêðàòèëè ïðèåì àñïèðèíà çà 12 íåä äî îïåðàöèè, îñîáåííî åñëè âîçìîæíà çíà÷èòåëüíàÿ êðîâîïîòåðÿ. Ïðè ïîäãîòîâêå ïîæèëûõ áîëüíûõ ê áîëüøèì îïåðàöèÿì âîçìîæíî ïðîâåäåíèå äèãèòàëèçàöèè: äèãîêñèí íàçíà÷àþò íàêàíóíå îïåðàöèè (0,5 ìã óòðîì, 0,25 ìã äíåì è 0,125 ìã âå÷åðîì). Æåëàòåëüíî òàêæå ïðîâåñòè ãèäðàòàöèþ áîëüíîãî íî÷üþ ïåðåä îïåðàöèåé âíóòðèâåííûì ââåäåíèåì ðàñòâîðà Ðèíãåðà ñ ëàêòàòîì. Äëÿ îöåíêè ôóíêöèè ëåãêèõ îïðåäåëÿþò ìàêñèìàëüíóþ ñêîðîñòü ýêñïèðàòîðíîãî ïîòîêà. Îíà õàðàêòåðèçóåò ñïîñîáíîñòü ê ýôôåêòèâíîìó êàøëþ, ÷òî âàæíî äëÿ ïðîôèëàêòèêè ïíåâìîíèè. Åñëè ó áîëüíîãî â êðîâè ïîâûøåíî ñîäåðæàíèå óãëåêèñëîãî ãàçà, òî â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå íåîáõîäèìà âñïîìîãàòåëüíàÿ âåíòèëÿöèÿ ëåãêèõ. Äëÿ âûÿñíåíèÿ îáðàòèìîñòè áðîíõîñïàçìà ïåðåä îïåðàöèåé ðåêîìåíäóåòñÿ ïðîâåñòè ñïèðîìåòðèþ áåç áðîíõîäèëàòàòîðîâ è ïîñëå èõ ïðèåìà. Áîëüíîìó íåîáõîäèìî ïðåêðàòèòü êóðèòü íå ïîçäíåå ÷åì çà 2 íåä äî îïåðàöèè. Îöåíêà ïèòàíèÿ. Ó áîëüíûõ ñ äåôèöèòîì ìàññû òåëà áîëåå 10%, óðîâíåì àëüáóìèíà ñûâîðîòêè 464 ìêìîëü/ë (3,2 ã/äë) è íèæå, óðîâíåì òðàíñôåððèíà âûøå 39,8 ììîëü/ë (220 ìã/äë) è àíåðãèåé ïðè ïîñòàíîâêå êîæíûõ ïðîá îòìå÷àåòñÿ ïîâûøåííûé ðèñê ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé. Òàêèå áîëüíûå îáû÷íî ñòðàäàþò õðîíè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè. Äî îïåðàöèè îíè íóæäàþòñÿ â êîððåêöèè ïèòàíèÿ äëÿ ëó÷øåãî çàæèâëåíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû, ïðåäîòâðàùåíèÿ èììóíîäåôèöèòà (îáùåå êîëè÷åñòâî ëèìôîöèòîâ äîëæíî ïðåâûøàòü 1,5⋅109/ë) è íåäîñòàòî÷íîñòè æèçíåííî âàæíûõ îðãàíîâ. Òîëüêî çà ñ÷åò óñèëåííîãî ïèòàíèÿ ìîæíî çíà÷èòåëüíî ñíèçèòü ó ýòèõ áîëüíûõ ÷àñòîòó îñëîæíåíèé è ëåòàëüíîñòü. Óñèëåííîå ïèòàíèå ÷åðåç çîíä ñëåäóåò ïðîâîäèòü ó äåòåé è ó ïîæèëûõ áîëüíûõ â òå÷åíèå 12 íåä äî îïåðàöèè äëÿ äîñòèæåíèÿ ïîëîæèòåëüíîãî àçîòèñòîãî áàëàíñà. Íåîáõîäèìî äîïîëíèòåëüíîå ââåäåíèå âèòàìèíîâ, îñîáåííî âèòàìèíà Ñ. Äëÿ ñòðàäàþùèõ õðîíè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè, ÷àñòî ñîïðîâîæäàþùèìèñÿ íàðóøåíèåì ôóíêöèè ïî÷åê, íåîáõîäèìà êîíñóëüòàöèÿ ñïåöèàëèñòîâ äëÿ îöåíêè èììóíîëîãè÷åñêèõ è ãåìàòîëîãè÷åñêèõ íàðóøåíèé, ñâÿçàííûõ ñ îñíîâíûì çàáîëåâàíèåì èëè ñ åãî ëå÷åíèåì. Íåîáõîäèìà êîððåêöèÿ ýëåêòðîëèòíîãî áàëàíñà, îñîáåííî ãèïåðêàëèåìèè (>7 ììîëü/ë) èëè íåêîìïåíñèðîâàííîãî ìåòàáîëè÷åñêîãî àöèäîçà (ðH êàïèëëÿðíîé êðîâè <7,30). Ïðè ýòîì ðàñòâîðû æåëàòåëüíî ââîäèòü ïåðîðàëüíî, òàê êàê ïàðåíòåðàëüíîå ââåäåíèå æèäêîñòè òðóäíåå êîíòðîëèðîâàòü. Ñëåäóåò óñòðàíèòü ëþáûå íàðóøåíèÿ ñâåðòûâàíèÿ êðîâè. Äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ îáúåìà öèðêóëèðóþùåé êðîâè (ÎÖÊ) ïåðåëèâàþò äîíîðñêóþ êðîâü. Äëÿ âûÿâëå- Òàáëèöà 1.1. Ïåðå÷åíü ôàêòîðîâ ðèñêà (ïî Gapta) Ïîêàçàòåëü Íèçêèé ðèñê Óìåðåííûé ðèñê Âûñîêèé ðèñê Ñîäåðæàíèå Hb, ã/ë (àíåìèÿ) Óðîâåíü êðåàòèíèíà >0,176 ììîëü/ë (2 ìã/äë) Äàâíîñòü íàðóøåíèÿ ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ â àíàìíåçå, ìåñ Òÿæåñòü òå÷åíèÿ ñàõàðíîãî äèàáåòà, ñòåïåíü Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå (ÀÄ), ìì ðò. ñò. (ãèïåðòåíçèÿ) Áëîêàäà ñåðäöà Âðåìÿ, ïðîøåäøåå ïîñëå èíôàðêòà ìèîêàðäà, ìåñ Îäûøêà, îáóñëîâëåííàÿ õðîíè÷åñêèìè îáñòðóêòèâíûìè çàáîëåâàíèÿìè ëåãêèõ 110120 80100 Ìåíåå 80 Îáðàòèìîå ñîñòîÿíèå Íåîáðàòèìîå ñîñòîÿíèå Áîëåå 6 Ëåãêàÿ 150/90 Íåïîëíàÿ 36 Ñðåäíåòÿæåëàÿ 200/120 Ìåíåå 3 Òÿæåëàÿ 280/150 Èìïëàíòèðîâàí ïåéñìåêåð Áîëåå 6 Ïðè èíòåíñèâíîé íàãðóçêå 36 Ïðè óìåðåííîé íàãðóçêå Ìåíåå 3  ïîêîå 11 ÏÐÅÄÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÀß ÎÖÅÍÊÀ íèÿ íàðóøåíèé ñâåðòûâàíèÿ êðîâè îïðåäåëÿþò êîëè÷åñòâî òðîìáîöèòîâ, âðåìÿ êðîâîòå÷åíèÿ, ïðîòðîìáèíîâîå âðåìÿ, ÷àñòè÷íîå òðîìáîïëàñòèíîâîå âðåìÿ. Âîñïîëíÿÿ ÎÖÊ ïåðåëèâàíèåì ýðèòðîöèòíîé ìàññû, äîáèâàþòñÿ óðîâíÿ Hb 130140 ã/ë, íåñìîòðÿ íà òî ÷òî áåçîïàñíîé äëÿ ïðîâåäåíèÿ àíåñòåçèè ñ÷èòàåòñÿ íèæíÿÿ ãðàíèöà 100 ã/ë. Óðîâåíü îáùåãî áåëêà â êðîâè äîëæåí áûòü íå íèæå 50 ã/ë. îáñóäèòü âîïðîñ î ïðåïàðàòàõ, ñïîñîáíûõ âûçâàòü ãèïîòåíçèþ âî âðåìÿ îïåðàöèè, è äàííûå î òå÷åíèè ïðåäûäóùèõ îïåðàöèé ó äàííîãî áîëüíîãî (ãèïåðïèðåêñèÿ, ëåêàðñòâåííûå ðåàêöèè, êðîâîòî÷èâîñòü). Íå êîëåáëÿñü, îòìåíÿéòå îïåðàöèþ, åñëè àíåñòåçèîëîã ñ÷èòàåò, ÷òî ó áîëüíîãî èíôåêöèÿ âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé. Óäîñòîâåðüòåñü â òîì, ÷òî áîëüíîé èäåò íà îïåðàöèþ ñ ïóñòûì æåëóäêîì, ÷òî îí â òå÷åíèå 2 ÷ íè÷åãî íå åë è íå ïèë. Áîëüíûå ñ íàðóøåííîé ôóíêöèåé ïî÷åê äîëæíû áûòü ãîñïèòàëèçèðîâàíû äëÿ îáñëåäîâàíèÿ. Íåîáõîäèìû ìîíèòîðèíã âûïèòîé è âûäåëåííîé æèäêîñòè è êîððåêöèÿ ýëåêòðîëèòíûõ íàðóøåíèé. ÏÎÂÒÎÐÅÍÈÅ ÒÅÕÍÈÊÈ ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÀÍÅÑÒÅÇÈÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÒÐÅÁÎÂÀÍÈß Îáñóäèòå ïðåäñòîÿùóþ îïåðàöèþ ñ àíåñòåçèîëîãîì è ïðîèíôîðìèðóéòå åãî î ñîñòîÿíèè áîëüíîãî, êîòîðîå âû îöåíèëè íà îñíîâàíèè àíàìíåçà è êëèíè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ. Îñîáåííî âàæíî 12 Íàêàíóíå îïåðàöèè ïåðåä ñíîì ïðîäåëàéòå ìûñëåííî âñå åå ýòàïû, ýòî ëó÷øå, ÷åì ÷èòàòü èõ ïî êíèãå. Ïðè íåîáõîäèìîñòè âîññòàíîâèòå â ïàìÿòè õîä îïåðàöèè, çàãëÿíóâ â àòëàñ èëè îðèãèíàëüíóþ ñòàòüþ, â êîòîðîé îïèñàíà îïåðàöèÿ, îñîáåííî åñëè îíà âûïîëíÿåòñÿ íå÷àñòî. Ýòî ïîçâîëèò ïðîâåñòè îïåðàöèþ áîëåå ëåãêî è àêêóðàòíî. Ïîäãîòîâêà ê îïåðàöèè ÏÐÅÄÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÀß ÏÎÄÃÎÒÎÂÊÀ ÁÎËÜÍÎÃÎ Ãîòîâÿ áîëüíîãî ê îïåðàöèè, íåîáõîäèìî óñòðàíèòü ó íåãî àðòåðèàëüíóþ ãèïåðòåíçèþ è ñòàáèëèçèðîâàòü ÀÄ, ñ òåì ÷òîáû îíî íå êîëåáàëîñü âî âðåìÿ àíåñòåçèè è èíòóáàöèè. Ñëåäóåò äîñòè÷ü íîðìàëüíîãî ÀÄ èëè õîòÿ áû ñíèçèòü äèàñòîëè÷åñêîå ÀÄ äî óðîâíÿ íèæå 100 ìì ðò. ñò. Íî÷üþ ïåðåä îïåðàöèåé æåëàòåëüíî ââåñòè âíóòðèâåííî ðàñòâîð Ðèíãåðà ñ ëàêòàòîì. Åñëè ïðåäïîëàãàåòñÿ áîëüøàÿ êðîâîïîòåðÿ, æåëàòåëüíî ïðèãîòîâèòü êðîâü áîëüíîãî äëÿ ïåðåëèâàíèÿ âî èçáåæàíèå çàðàæåíèÿ âèðóñîì ÷åðåç äîíîðñêóþ êðîâü. Ïåðåëèâàíèå àóòîêðîâè ïîêàçàíî ïðè öèñòýêòîìèè, óäàëåíèè òàçîâûõ è ðåòðîïåðèòîíåàëüíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ, ïðè íåôðýêòîìèè è íåôðîóðåòåðýêòîìèè, ýêñòèðïàöèè ïîëîâîãî ÷ëåíà, îòêðûòîé èëè òðàíñóðåòðàëüíîé ïðîñòàòýêòîìèè, óðåòðîïëàñòèêå. Ðåèíôóçèÿ ñîáðàííîé âî âðåìÿ îïåðàöèè êðîâè ïîêàçàíà ïðè áîëüøîé êðîâîïîòåðå. Ãèïîêàëèåìèÿ, íàáëþäàåìàÿ ó ïîæèëûõ áîëüíûõ, îáû÷íî ñâÿçàíà ñî ñíèæåíèåì îáùåãî ñîäåðæàíèÿ êàëèÿ. Ïðè óðîâíå êàëèÿ â êðîâè âûøå 3 ììîëü/ë ìîæåò áûòü äîñòàòî÷íî ïåðîðàëüíîãî ïðèåìà ïðåïàðàòîâ êàëèÿ, õîòÿ âîñïîëíåíèå áóäåò ìåäëåííûì è ïðèâåäåò ê îòñðî÷êå îïåðàöèè. Ïðè áîëåå íèçêîì óðîâíå êàëèÿ âîçìîæíî âíóòðèâåííîå ââåäåíèå ïðåïàðàòîâ, ïðè ýòîì ñêîðîñòü èíôóçèè íå äîëæíà ïðåâûøàòü 10 ììîëü/÷. Îòñðî÷êà îïåðàöèè äî âîññòàíîâëåíèÿ íîðìàëüíîãî óðîâíÿ êàëèÿ íàèáîëåå ìóäðîå ðåøåíèå. ÀÌÁÓËÀÒÎÐÍÀß ÕÈÐÓÐÃÈß Àìáóëàòîðíîå âûïîëíåíèå îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ ñòàíîâèòñÿ îáû÷íûì â ñâÿçè ñ èõ ýêîíîìè÷åñêîé öåëåñîîáðàçíîñòüþ. Õèðóðãè÷åñêèå âìåøàòåëüñòâà íà ïàõîâîé îáëàñòè, ìîøîíêå, ïîëîâîì ÷ëåíå, ìíîãèå ýíäîñêîïè÷åñêèå îïåðàöèè ìîæíî âûïîëíèòü áåç ïîñëåäóþùåé ãîñïèòàëèçàöèè è ñ ìèíèìàëüíîé âåðîÿòíîñòüþ îñëîæíåíèé, ñâÿçàííûõ êàê 1 À ñ àíåñòåçèåé, òàê è ñ ñàìîé îïåðàöèåé. Îñîáåííî õîðîøî ïåðåíîñÿò òàêèå îïåðàöèè äåòè, ÷òî ïîçâîëÿåò íå îòðûâàòü èõ îò ðîäèòåëåé. Çà äåíü äî îïåðàöèè àíåñòåçèîëîã äîëæåí ïîãîâîðèòü ñ áîëüíûì è ðîäèòåëÿìè, åñëè îïåðàöèÿ ïðîâîäèòñÿ ðåáåíêó; æåëàòåëüíî, ÷òîáû ðåáåíêà îñìîòðåë êòî-íèáóäü èç âðà÷åé. Áîëüíîé äîëæåí ÿâèòüñÿ íå ïîçäíåå ÷åì çà 1 ÷ äî îïåðàöèè. Çà ýòî âðåìÿ åìó ââîäÿò ñåäàòèâíûå ïðåïàðàòû è àíàëüãåòèêè, åñëè îïåðàöèþ ïëàíèðóåòñÿ ïðîâåñòè ïîä ìåñòíûì îáåçáîëèâàíèåì. Ïåðåä îïåðàöèåé æåëàòåëüíî âñòðåòèòüñÿ ñ ÷ëåíàìè ñåìüè áîëüíîãî è âîéòè â îïåðàöèîííóþ äî òîãî, êàê áîëüíîé óñíåò, ÷òîáû åùå ðàç óñïîêîèòü åãî. Ïîñëå îïåðàöèè áîëüíîé êàêîåòî âðåìÿ íàõîäèòñÿ â ñïåöèàëüíîé âîññòàíîâèòåëüíîé ïàëàòå, çàòåì åãî ïåðåâîäÿò â îáû÷íóþ ïàëàòó äëÿ ïîëíîãî âîññòàíîâëåíèÿ ïåðåä âûïèñêîé. Òåëåôîííàÿ ñâÿçü ñ ñåñòðèíñêèì ïîñòîì ïîçâîëÿåò áûñòðî îòðåàãèðîâàòü, åñëè â äàëüíåéøåì âîçíèêàåò êàêàÿ-ëèáî ïðîáëåìà. ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÛ Ñ ïîìîùüþ îïåðàöèîííîé ñåñòðû öåëåñîîáðàçíî ñîçäàòü êàðòó íà êàæäûé òèï îïåðàöèé, êîòîðûå âû îáû÷íî âûïîëíÿåòå, ñ óêàçàíèåì â íåé ïîëîæåíèÿ áîëüíîãî íà îïåðàöèîííîì ñòîëå, ñïèñêà íåîáõîäèìûõ èíñòðóìåíòîâ è øîâíîãî ìàòåðèàëà. Ñïèñîê èíñòðóìåíòîâ ïðèâîäèòñÿ ïðè îïèñàíèè ìíîãèõ îïåðàöèé. Ïîëüçóÿñü ïðèâåäåííûì çäåñü ïåðå÷íåì èíñòðóìåíòîâ, ñîçäàéòå ñâîé ñîáñòâåííûé, êîòîðûé áîëåå ñîîòâåòñòâóåò âàøèì íàâûêàì è òåõíèêå. Âû ìîæåòå ïîëüçîâàòüñÿ ýòèìè êàðòàìè â îïåðàöèîííîé, ïîêà áîëüíîìó ïðîâîäÿò àíåñòåçèþ. Äåðæèòå êàðòó ïîä ðóêîé. Ïðîâåðüòå ïî íåé, âñå ëè èíñòðóìåíòû íà ìåñòå. Äëÿ èíñòðóìåíòîâ íåîáõîäèìà ñïåöèàëüíàÿ òåëåæêà. Ïðèîáðåòèòå âðàùàþùóþñÿ òåëåæêó ñ 56 ÿùè÷êàìè (òàêóþ îáû÷íî èñïîëüçóþò ìåõàíèêè äëÿ õðàíåíèÿ ñâîèõ èíñòðóìåíòîâ). ßùè÷êè ìîæíî ðàñêðàñèòü ðàçíûì öâåòîì, ÷òîáû íå ïåðåïóòàòü. Ðàçëîæèòå â íèõ êàòåòåðû, áóæè, ñòåíòû, ñïåöèàëüíûå èíñòðóìåíòû è äåðæèòå òåëåæêó óêîìïëåêòîâàííîé â îïåðàöèîííîé âî âðåìÿ õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ. Æåëàòåëüíî èìåòü îòäåëüíóþ òåëåæêó äëÿ øîâíîãî ìàòåðèàëà, îñîáåííî ïðè ïðîâåäåíèè îïåðàöèé ó ãðóäíûõ äåòåé è äåòåé ìëàäøåãî âîçðàñòà, äëÿ êîòîðûõ íåîáõîäèìû ñïåöèàëüíûé øîâíûé ìàòåðèàë è èãëû. Ìîæíî ñäåëàòü åùå 2 ïîëåçíûõ èíñòðóìåíòà òóðíèêåò Ðóììåëÿ (À) è ïàðó 2530-ñàíòèìåòðîâûõ èíòðàðåíàëüíûõ çåðêàë (Á). Á 13 ÏÎÄÃÎÒÎÂÊÀ Ê ÎÏÅÐÀÖÈÈ Äëÿ êîàãóëÿöèîííîé ïèåëîëèòîòîìèè ñ ïðèãîòîâëåíèåì ãåëÿ ïåðåä îïåðàöèåé ïðîâåðÿþò âñå êîìïîíåíòû íàáîðà (òàáë. 1.2). Òàáëèöà 1.2. Ïðèãîòîâëåíèå ñïåöèàëüíîãî ãåëÿ äëÿ êîàãóëÿöèîííîé ïèåëîëèòîòîìèè 1. Êðèîïðåöèïèòàò èç áàíêà êðîâè, 2 ïàêåòà ïî 15 ìë (ãîòîâÿò çàðàíåå, òàê êàê äëÿ îòòàèâàíèÿ òðåáóåòñÿ 30 ìèí) 2. 10% ðàñòâîð CaCl2, 1 àìïóëà 3. Ìåòèëåíîâûé ñèíèé 4. Àíãèîêàòåòåð 18F, èçëèøåê ñðåçàþò è ïðèñîåäèíÿþò çàïîðíûé êðàí 5. Øïðèö åìêîñòüþ 35 ìë íà óðåòðå. Ðåòðàêòîð Áàëüôóðà c ãèáêèìè çåðêàëàìè íåîáõîäèì äëÿ îïåðàöèé ó âçðîñëûõ, îäíàêî â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ óäîáåí óíèâåðñàëüíûé ðàíîðàñøèðèòåëü ñî ñúåìíûìè çåðêàëàìè òèïà Omni-Tract. ÏÐÅÄÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÛÉ ÊÎÍÒÐÎËÜÍÛÉ ÑÏÈÑÎÊ ×òîáû íå çàáûòü êàêèå-ëèáî íàçíà÷åíèÿ, ïðîâåðüòå ñåáÿ ïåðåä îïåðàöèåé ïî êîíòðîëüíîìó ñïèñêó (òàáë. 1.3). ÏÎÄÃÎÒÎÂÊÀ ÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÎÃÎ ÏÎËß 6. Ñèñòåìà äëÿ âíóòðèâåííûõ âëèâàíèé áåç çàïîðíîãî êðàíà. Ïðèñîåäèíÿþò ê àíãèîêàòåòåðó 7. Øïðèö åìêîñòüþ 60 ìë äëÿ îðîøåíèé 8. Çîíä 8F äëÿ êîðìëåíèÿ ìëàäåíöåâ 9. Ëîòîê åìêîñòüþ 200 ìë 10. Èçîòîíè÷åñêèé ðàñòâîð äëÿ îðîøåíèé Íàáèðàþò êðèîïðåöèïèòàò â 60-ìèëëèëèòðîâûé øïðèö, äîáàâëÿþò 6 ìë ðàñòâîðà CaCl2, îêðàøåííîãî ìåòèëåíîâûì ñèíèì, è ñìåøèâàþò â ëîòêå. Íàáèðàþò ïîëó÷åííûé ãåëü â 35-ìèëëèëèòðîâûé øïðèö è èíñòèëëèðóþò â ëîõàíêó ÷åðåç àíãèîêàòåòåð. Ïîñëå óäàëåíèÿ ñãóñòêà ïðîìûâàþò ìî÷åòî÷íèê èçîòîíè÷åñêèì ðàñòâîðîì ñ ïîìîùüþ çîíäà 8F äëÿ êîðìëåíèÿ ìëàäåíöåâ (èëè òîíêîé õëîðâèíèëîâîé òðóáêè). Íåîáõîäèìî òàêæå èìåòü çåðêàëà è ðåòðàêòîðû. Íàïðèìåð, äëÿ ïðîìåæíîñòíîé ïðîñòàòýêòîìèè òðåáóþòñÿ ñïåöèàëüíûé íàáîð çàäíèõ è áîêîâûõ çåðêàë, à òàêæå ïðîñòàòè÷åñêèå òðàêòîðû ñ ëîïàñòÿìè, êîòîðûå ðàçâîäÿò äëÿ ïîäòÿãèâàíèÿ æåëåçû. Êîëüöåâûå ðàíîðàñøèðèòåëè íåîáõîäèìû ïðè îïåðàöèÿõ ó äåòåé, à òàêæå ïðè âìåøàòåëüñòâàõ Áðèòüå óâåëè÷èâàåò áàêòåðèàëüíóþ îáñåìåíåííîñòü êîæè, ïîýòîìó îíî äîëæíî ïðîâîäèòüñÿ êàê ìîæíî áëèæå êî âðåìåíè îïåðàöèè. Áðèòâà ñ óãëóáëåííûì ëåçâèåì âûçûâàåò íàèìåíüøåå ïîâðåæäåíèå êîæè. Èñïîëüçóþò áðèòâó òîëüêî â ìåñòàõ ïðåäñòîÿùèõ ðàçðåçîâ, äëÿ äðóãèõ ó÷àñòêîâ èñïîëüçóþò íîæíèöû. Ïîñëå áðèòüÿ êîæó íåîáõîäèìî ïîìûòü, ÷òîáû îáëåã÷èòü äîñòóï ìåñòíûõ àíòèñåïòèêîâ ê áàêòåðèÿì, çàñåëÿþùèì ïîâåðõíîñòü êîæè. Éîäîôîðû, íàïðèìåð ïîâèäîí-éîä (áåòàäèí), ïðåäñòàâëÿþùèé ñîáîé êîìïëåêñíîå ïîâåðõíîñòíî-àêòèâíîå ñîåäèíåíèå, ìåäëåííî âûäåëÿþò éîä. Íåîáõîäèìî ïðîìûòü ýòèì ðàñòâîðîì îïåðàöèîííîå ïîëå â òå÷åíèå 510 ìèí, çàòåì íàíåñòè êîíöåíòðèðîâàííûé éîäîôîð. Ïîïàäàíèå ýòèõ ðàñòâîðîâ íà ÷óâñòâèòåëüíóþ êîæó ãåíèòàëèé, à òàêæå çàòåêàíèå èõ ïîä òåëî áîëüíîãî ìîãóò âûçâàòü îæîã. Ïîêà õèðóðã ìîåò ðóêè, îáðàáîòêîé îïåðàöèîííîãî ïîëÿ ìîæåò çàíèìàòüñÿ ìåäñåñòðà. Îáðàáàòûâàòü îïåðàöèîííîå ïîëå ñëåäóåò áûñòðî, îñîáåííî ó äåòåé, èñïîëüçóÿ òåïëûå ðàñòâîðû. Äåòåé, êîãäà îíè åùå íå óêðûòû íà îïåðàöèîííîì ñòîëå, æåëàòåëüíî ñîãðåâàòü èíôðàêðàñíîé ëàìïîé. Ïðè ïðîâåäåíèè äëèòåëüíûõ îïåðàöèé ðàñòâîðû äëÿ âíóòðèâåííîãî ââåäåíèÿ íàãðåâàþò äî òåìïåðàòóðû òåëà. Ñ öåëüþ óìåíüøåíèÿ ïîòåðè òåïëà áîëüíûì âî âðåìÿ îïåðàöèè èñïîëüçóþò íåáîëüøèõ ðàçìåðîâ ïëàñòèíû äëÿ çàçåìëåíèÿ. Çàãðÿçíåíèå îïåðàöèîííîãî ïîëÿ Òàáëèöà 1.3. Ïðåäîïåðàöèîííûé êîíòðîëüíûé ñïèñîê Îöåíêà îïåðàöèîííîãî ðèñêà Ïèòàíèå [àëüáóìèí ñûâîðîòêè ìåíåå 435 ìêìîëü/ë (3 ã/äë)] Èììóííûé ñòàòóñ (îáùåå êîëè÷åñòâî ëèìôîöèòîâ ìåíåå 1⋅109/ë, àëëåðãèÿ) Ëåêàðñòâåííàÿ òåðàïèÿ (àñïèðèí, êîðòèêîñòåðîèäû, èììóíîñóïðåññîðû, àíòèáèîòèêè, õèìèîïðåïàðàòû) Ôóíêöèÿ ëåãêèõ (ðåíòãåíîâñêèé ñíèìîê ãðóäíîé êëåòêè, îïðåäåëåíèå ãàçîâ êðîâè, ïðîâåäåíèå äûõàòåëüíûõ ïðîá, ïðåäîïåðàöèîííàÿ ïîäãîòîâêà ëåãêèõ) Çàæèâëåíèå ðàíû (íåäîñòàòî÷íîñòü áåëêà è âèòàìèíà Ñ, äåãèäðàòàöèÿ è ãèïîâîëåìèÿ, àíåìèÿ, îáëó÷åíèå) Îæèðåíèå Ïîäãîòîâêà áîëüíîãî Èíôîðìèðîâàííîå ñîãëàñèå è ðàñïèñêà Çàãîòîâêà êðîâè Ïîäãîòîâêà êîæè Ïîäãîòîâêà êèøå÷íèêà Ïðåìåäèêàöèÿ Ïåðåëèâàíèå êðîâè Âëèâàíèå æèäêîñòåé Ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû Àíòèáèîòèêè 14 Áàêòåðèè çàñåëÿþò ïîâåðõíîñòíûå, øåëóøàùèåñÿ ñëîè ýïèòåëèÿ êîæè è âîëîñÿíûå ôîëëèêóëû. Ðóêè õèðóðãà è ìåäèöèíñêîãî ïåðñîíàëà íåñóò ìåíüøóþ îïàñíîñòü çàãðÿçíåíèÿ, ÷åì âîëîñû, ïàäàþùèå â ðàíó ñ èõ ãîëîâû, èëè çàíîñèìûå â íåå ñ ïîëà ëîáêîâûå âîëîñû. Ôîðìà õèðóðãîâ è ïåðñîíàëà îïåðàöèîííîé (øàïî÷êè, õàëàòû, çàêðûâàþùèå øåþ, áàõèëû) óìåíüøàåò âîçìîæíîñòü çàãðÿçíåíèÿ ïîëà è îïåðàöèîííîãî ïîëÿ. Íå çàáóäüòå âûìûòü ãîëîâó ïîñëå ñòðèæêè. Âûðàáîòàéòå ïðèâû÷êó åæåäíåâíî ÷èñòèòü êîæó ïîä íîãòÿìè ñ ìûëîì è ñ ïîìîùüþ íîãòÿ äðóãîé ðóêè.  ýòîì ñëó÷àå íà ìûòüå ðóê ñî ùåòêîé ïåðåä îïåðàöèåé íåîáõîäèìî íå áîëåå 5 ìèí, ïîñêîëüêó ìåõàíè÷åñêàÿ ÷èñòêà íîãòåé óæå ïðîèçâåäåíà. Íåò íåîáõîäèìîñòè ìûòü ðóêè ïîä ïîñòîÿííîé ñòðóåé âîäû, ïðè ýòîì íå òîëüêî íåîïðàâäàííî ðàñõîäóåòñÿ âîäà, íî è çàòðóäíÿåòñÿ ðàçãîâîð ñ àññèñòåíòîì. Ñïîëîñíèòå è ñîòðèòå òàëüê ñ ïåð÷àòîê, à ëó÷øå ïîëüçóéòåñü ïåð÷àòêàìè, íå ïîñûïàííûìè òàëüêîì (Hunt et al., 1994). Ýïèëÿöèÿ Äëÿ óäàëåíèÿ âîëîñ ñ ïîâåðõíîñòè êîæè, êîòîðàÿ áóäåò èñïîëüçîâàíà äëÿ ôîðìèðîâàíèÿ óðåòðû, ìîæíî âîñïîëüçîâàòüñÿ 12-âîëüòíûì ãåíåðàòîðîì ïîñòîÿííîãî òîêà. Ïîëüçóÿñü ëóïîé ñ 3-êðàòíûì óâåëè÷åíèåì, ââîäÿò ïðÿìóþ èãëó â ôîëëèêóë ïî õîäó âîëîñà. Îñòîðîæíî ïîäòÿãèâàÿ âîëîñ ïèíöåòîì, êàñàþòñÿ àêòèâíûì ýëåêòðîäîì èãëû. Ïîñëå íåñêîëüêèõ êîàãóëÿöèé âûòÿãèâàþò âîëîñ âìåñòå ñ èãëîé. ÏÎÄÃÎÒÎÂÊÀ Ê ÎÏÅÐÀÖÈÈ Îáêëàäûâàíèå îïåðàöèîííîãî ïîëÿ Ïðèêëåèâàþùèåñÿ ïðîñòûíè ñëóæàò àíòèáàêòåðèàëüíûì è òåïëîâûì áàðüåðîì. Ìåñòî ðàçðåçà îáêëàäûâàþò ñóõèìè ñòåðèëüíûìè ïåëåíêàìè è ôèêñèðóþò èõ öàïêàìè. Æåëàòåëüíî, ÷òîáû ïåëåíêè îñòàâàëèñü ñóõèìè. Íåðàññàñûâàþùèåñÿ ïëàñòèêîâûå êëåéêèå ïðîñòûíè óìåíüøàåò âîçìîæíîñòü çàãðÿçíåíèÿ îïåðàöèîííîãî ïîëÿ, îäíàêî, åñëè îíè ñäåëàíû íå èç ïîðèñòîãî ìàòåðèàëà, ïðîïóñêàþùåãî èñïàðåíèÿ, ïîä íèìè óñèëåííî ðàçìíîæàþòñÿ áàêòåðèè. Ìîæíî ñôîðìèðîâàòü èç ïðîñòûíè êàðìàí è äåðæàòü â íåì èíñòðóìåíòû âî âðåìÿ îïåðàöèè. ÏÐÅÄÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÀß ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀ ÏÎÑËÅÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÛÕ ÎÑËÎÆÍÅÍÈÉ Ïèòàíèå Ïåðåä îïåðàöèåé íàëàæèâàþò îïòèìàëüíîå ïèòàíèå áîëüíîãî. Ïðè íåîáõîäèìîñòè ïðèáåãàþò ê ïèòàíèþ ÷åðåç çîíä èëè ê ïàðåíòåðàëüíîìó ïèòàíèþ. Ïðè ïðîâåäåíèè áîëüøèõ îïåðàöèé, íàïðèìåð öèñòýêòîìèè, îñëàáëåííûì áîëüíûì óñòàíàâëèâàþò ñèëàñòèêîâûé íàçîãàñòðàëüíûé çîíä 14F èëè íàêëàäûâàþò ãàñòðîñòîìó. Óêðåïëÿþò òðóáêó ê áðþøíîé ñòåíêå êèñåòíûì øâîì è íå óäàëÿþò åå äî ôîðìèðîâàíèÿ ñòîìû.  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ äëÿ ïèòàíèÿ ìîæíî íàëîæèòü åþíîñòîìó. C ïîìîùüþ äèåòîëîãà ïîäáèðàþò ãîòîâûå ñìåñè äëÿ ýíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ ñ ó÷åòîì îñîáåííîñòåé ïèùåâàðåíèÿ è âñàñûâàíèÿ, ïîòðåáíîñòåé áîëüíîãî â ïèòàòåëüíûõ âåùåñòâàõ è èõ ïåðåíîñèìîñòè, àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé è âîçðàñòíûõ îñîáåííîñòåé. Íà÷èíàþò ïèòàíèå ñ èçîòîíè÷åñêèõ ðàñòâîðîâ. Íå ñëåäóåò ïîâûøàòü îäíîâðåìåííî êîíöåíòðàöèþ è îáúåì ââîäèìîãî ïèòàòåëüíîãî ðàñòâîðà. Áîëþñíîå ââåäåíèå ðàñòâîðîâ äîïóñòèìî òîëüêî ó áîëüíûõ ñ ãàñòðîñòîìîé, ïðè êîðìëåíèè ÷åðåç åþíîñòîìó ïèòàòåëüíûå ðàñòâîðû ââîäÿò ìåäëåííî è ïîñòîÿííî. Ïðè ïîÿâëåíèè íåïåðåíîñèìîñòè âîçâðàùàþòñÿ ê ïðåæíèì êîíöåíòðàöèè è îáúåìó è íà÷èíàþò óâåëè÷èâàòü èõ î÷åíü ìåäëåííî. Âîïðîñ î âîçìîæíîñòè ïåðåõîäà íà ïåðîðàëüíîå ïèòàíèå ó òàêèõ áîëüíûõ ÿâëÿåòñÿ äîâîëüíî ñëîæíûì. Ïîäãîòîâêà êèøå÷íèêà Ìåòîä ñáàëàíñèðîâàííîãî ëàâàæà. Îïðåäåëÿþò ìàññó òåëà áîëüíîãî è ýëåêòðîëèòíûé ñîñòàâ ñûâîðîòêè êðîâè. Íàçíà÷àþò ïðèåì òîëüêî æèäêîñòåé. Íàêàíóíå îïåðàöèè â 12 ÷ èëè â 16 ÷ áîëüíîé íà÷èíàåò ïðèíèìàòü ïî 240 ìë ñáàëàíñèðîâàííîãî ðàñòâîðà ýëåêòðîëèòîâ ñ ïîëèýòèëåíãëèêîëåì (GoLYTELY), ïðåäíàçíà÷åííîãî äëÿ ïîäãîòîâêè êèøå÷íèêà, ÷åðåç êàæäûå 10 ìèí â òå÷åíèå 4 ÷ (îáùèé îáúåì äî 6 ë). Ïðè ïîÿâëåíèè òîøíîòû ââîäÿò âíóòðèìûøå÷íî 10 ìã ïðîõëîðïåðàçèíà ìàëåàòà.  êà÷åñòâå àëüòåðíàòèâû ìîæíî íàçíà÷èòü â 12 ÷ âíóòðèâåííóþ èíôóçèþ ìåòîêëîïðàìèäà; ýòî óñèëèò ïåðèñòàëüòèêó è ïîâûñèò òîíóñ êàðäèàëüíîãî ñôèíêòåðà, ïðåäîòâðàòèò ïîÿâëåíèå ðâîòû. ( îòëè÷èå îò ìåòîêëîïðàìèäà ïðîõëîðïåðàçèíà ìàëåàò äàåò öåíòðàëüíûé ïðîòèâîðâîòíûé ýôôåêò, â òî âðåìÿ êàê åãî ïåðèôåðè÷åñêîå äåéñòâèå ïðîÿâëÿåòñÿ â óãíåòåíèè àêòèâíîñòè êèøå÷íèêà.) Âíîâü îïðåäåëÿþò ìàññó òåëà áîëüíîãî è ýëåêòðîëèòíûé ñîñòàâ ñûâîðîòêè.  13, 14 è 23 ÷ áîëüíîé ïðèíèìàåò íåîìèöèí ïî 1 ã âíóòðü, à çà 1 ÷ äî íà÷àëà îïåðàöèè åìó ââîäÿò âíóòðèâåííî 500 ìã ìåòðîíèäàçîëà. Ýðèòðîìèöèí, êîòîðûé íàçíà÷àþò ïî 1 ã âíóòðü â 13, 14 è 23 ÷, ìîæíî çàìåíèòü ìåòðîíèäàçîëîì. Åñëè äî îïåðàöèè áûë íàçíà÷åí ìåòðîíèäàçîë, åãî ïðèìåíÿþò è ïîñëå íåå äâàæäû ñ èíòåðâàëîì 8 ÷. Çà 4 ÷ äî îïåðàöèè âñòóïàåò â ñèëó ïðàâèëî «íè÷åãî âíóòðü». Ó äåòåé ñ íåéðîãåííîé äèñôóíêöèåé ìî÷åâîãî ïóçûðÿ áûâàåò íàðóøåíà ôóíêöèÿ êèøå÷íèêà. Èì ïîêàçàíû 3-äíåâíàÿ æèäêàÿ äèåòà è êëèçìû (â äîïîëíåíèå ê ñáàëàíñèðîâàííîìó êèøå÷íîìó ðàñòâîðó, êîòîðûé ââîäÿò ÷åðåç íàçîãàñòðàëüíûé çîíä). Ïðè ïîäãîòîâêå ïåðîðàëüíûì ââåäåíèåì ìàííèòîëà çà 34 äíÿ äî îïåðàöèè ïåðåõîäÿò íà ïðèåì òîëüêî æèäêîñòåé. Íàêàíóíå îïåðàöèè áîëüíîé âûïèâàåò 1 ë âîäû ñ ðàñòâîðåííûìè â íåé 100 ã ìàííèòîëà. Ïîòåðþ æèäêîñòè â ðåçóëüòàòå ïðèåìà ìàííèòîëà âîçìåùàþò âíóòðèâåííûì ââåäåíèåì ðàñòâîðà Ðèíãåðà ñ ëàêòàòîì èëè 5% ðàñòâîðà ãëþêîçû íà ôèçèîëîãè÷åñêîì ðàñòâîðå õëîðèäà íàòðèÿ ñî ñêîðîñòüþ 100125 ìë/÷. ÊÀÍÞËÈÐÎÂÀÍÈÅ ÂÅÍÛ Â 90% ñëó÷àåâ àíåñòåçèîëîã êàíþëèðóåò ïîäêîæíóþ âåíó. Êàòåòåðèçàöèÿ áåäðåííîé âåíû ñâÿçàíà ñ ðèñêîì èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé. ×ðåñêîæíàÿ êàòåòåðèçàöèÿ ïîäêëþ÷è÷íîé âåíû, âûïîëíÿåìàÿ ðåíòãåíîõèðóðãîì, íå òðåáóåò îáùåãî îáåçáîëèâàíèÿ, íî èíîãäà ìîæåò îñëîæíèòüñÿ ðàçâèòèåì ïíåâìîòîðàêñà è ïîâðåæäåíèåì àðòåðèè. Òåõíèêà êàòåòåðèçàöèè ñîñóäîâ îïèñàíà íà ñ. 101. ÏÐÅÌÅÄÈÊÀÖÈß Óæå ïðè ïåðâîì îáðàùåíèè áîëüíîãî æåëàòåëüíî ðåøèòü âîïðîñ î íåîáõîäèìîñòè ïðîâåäåíèÿ ïðåìåäèêàöèè. Íàðêîòè÷åñêèå ïðåïàðàòû ââîäÿò çà 4560 ìèí äî îïåðàöèè. Àòðîïèí ìîæíî íàáèðàòü â îäèí ñ íèìè øïðèö. Âàæíî èìåòü íàãîòîâå êèñëîðîä, îòñîñ, àïïàðàòû è ëåêàðñòâà, íåîáõîäèìûå äëÿ ðåàíèìàöèè, è ïðèíàäëåæíîñòè äëÿ èíòóáàöèè òðàõåè. Îïòèìàëüíûé ìåòîä äëÿ ìîíèòîðèíãà ïóëüñîâàÿ îêñèìåòðèÿ. Ñåé÷àñ, êîãäà áîëüøèíñòâî îïåðàöèé îñóùåñòâëÿåòñÿ áåç ãîñïèòàëèçàöèè áîëüíûõ, ñòàðàþòñÿ íå äåëàòü óêîëîâ, à àòðîïèí àíåñòåçèîëîã ââîäèò âíóòðèâåííî âî âðåìÿ ââîäíîãî íàðêîçà. Âîïðîñ îá îïòèìàëüíîì íàðêîòè÷åñêîì ñðåäñòâå îñòàåòñÿ îòêðûòûì. Ìîðôèí îêàçûâàåò òðàíêâèëèçèðóþùåå äåéñòâèå, íî ìîæåò âûçâàòü òîøíîòó è ðâîòó. Ïåíòàçîöèí ìîæåò áûòü õîðîøåé àëüòåðíàòèâîé ìîðôèíó. Ó äåòåé âîçìîæíî íàçíà÷åíèå ïåðîðàëüíûõ ïðåïàðàòîâ, òàê êàê óêîëû áîëåçíåííû, à ðåêòàëüíîå ïðèìåíåíèå ïðåïàðàòîâ íåíàäåæíî.  òàáë. 1.4 ïåðå÷èñëåíû ïðåïàðàòû è äîçû, íàèáîëåå ÷àñòî íàçíà÷àåìûå äëÿ ïðåìåäèêàöèè. Òàáëèöà 1.4. Äîçû ïðåïàðàòîâ (â ìã/êã) äëÿ ïðåìåäèêàöèè Ïðåïàðàò Äîçà Ìîðôèí Ìåïåðèäèí Ïåíòîáàðáèòàë Ïåíòàçîöèí Äèàçåïàì Õëîðïðîìàçèí 0,10,2 11,5 23 (âíóòðèìûøå÷íî èëè âíóòðü) è 5 (ðåêòàëüíî) 1 0,4 0,5 Àòðîïèí 0,03 (ìàêñèìàëüíî 0,6) Âçÿòî èç: Luck S.R. Preoperative evaluation and preparation // Swensons Pediatric Surgery / Ed. J.Y. Roffensperger. 5th ed. Norwalk: Appleton and Lange, 1990. P. 7. ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀ ÈÍÔÅÊÖÈÈ Âûïîëíåíèå ñëåäóþùèõ îáùåïðèíÿòûõ ïðàâèë ïîçâîëÿåò ñíèçèòü ÷àñòîòó èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé. 15 ÏÎÄÃÎÒÎÂÊÀ Ê ÎÏÅÐÀÖÈÈ 1. Äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ ïåðåêðåñòíîãî èíôèöèðîâàíèÿ áîëüíûõ ñëåäóåò îïåðèðîâàòü ïî âîçìîæíîñòè àìáóëàòîðíî. 2. Âûÿâëåííûå äî îïåðàöèè î÷àãè èíôåêöèè ïîäëåæàò ñàíàöèè. 3. Áîëüíûå ïðèíèìàþò ãèãèåíè÷åñêóþ âàííó íåïîñðåäñòâåííî ïåðåä âìåøàòåëüñòâîì. Ïåðåä îïåðàöèåé íà ïîëîâûõ îðãàíàõ æåëàòåëåí òóàëåò ãåêñàõëîðîôåíîì. Åñëè ïðåäñòîèò îïåðàöèÿ íà âëàãàëèùå, íàêàíóíå âå÷åðîì ðåêîìåíäóåòñÿ ñïðèíöåâàíèå ðàñòâîðîì îäíîãî èç éîäîôîðîâ. 4. Êèøå÷íèê ê îïåðàöèè ñëåäóåò ãîòîâèòü òùàòåëüíî. 5. Áîëüíûì, êîòîðûì ïðåäñòîèò áîëüøàÿ îïåðàöèÿ, ïðîâîäÿò àíòèáàêòåðèàëüíóþ ïðîôèëàêòèêó. Ïåðèîïåðàöèîííîå ïðèìåíåíèå àíòèáèîòèêîâ «×èñòûì» áîëüíûì ïðîôèëàêòèêà àíòèáèîòèêàìè, ïî-âèäèìîìó, íåîáÿçàòåëüíà: âåðîÿòíîñòü èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé ñëèøêîì ìàëà. Ïðè îòñóòñòâèè áàêòåðèóðèè è òêàíåâîé èíôåêöèè àíòèáàêòåðèàëüíûå ïðåïàðàòû ìîæíî ïðèìåíÿòü òîëüêî âî âðåìÿ ñàìîé îïåðàöèè, êîãäà åñòü âîçìîæíîñòü çàãðÿçíåíèÿ ðàíû, è â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå äëÿ ïîäàâëåíèÿ çàíåñåííîé èíôåêöèè. Èñêëþ÷åíèå ñîñòàâëÿþò áîëüíûå, êîòîðûì èìïëàíòèðóþò ïðîòåçû. Çà 1 ÷ äî îïåðàöèè èì âíóòðèìûøå÷íî ââîäÿò àíòèáèîòèê øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ, à ïîñëå îïåðàöèè äåëàþò åùå 2 èíúåêöèè â òîé æå äîçå ñ èíòåðâàëîì 8 ÷. Ïðè óñòàíîâêå ïîñòîÿííîãî êàòåòåðà äîïîëíèòåëüíî âíóòðèâåííî ââîäÿò àìïèöèëëèí äëÿ ïîäàâëåíèÿ ýíòåðîêîêêîâîé èíôåêöèè. Ïîñëå óäàëåíèÿ êàòåòåðà íà íåñêîëüêî äíåé ìîæíî íàçíà÷èòü òðèìåòîïðèì (ñóëüôàìåòîêñàçîë). Àíòèáàêòåðèàëüíûå ïðåïàðàòû ó «÷èñòûõ» áîëüíûõ â ñëó÷àå çàãðÿçíåíèÿ ðàíû íåîáõîäèìû â îñíîâíîì òîëüêî âî âðåìÿ îïåðàöèè è â ïîñëåäóþùèå 34 ÷. Èíôèöèðîâàííûì áîëüíûì àíòèáèîòèêè ââîäÿò ñ ëå÷åáíîé, à íå ñ ïðîôèëàêòè÷åñêîé öåëüþ, ïîäáèðàÿ ïðåïàðàòû ñ ó÷åòîì ïðåäïîëàãàåìîãî âèäà èíôåêöèîííîãî àãåíòà. Ïðè èíôèöèðîâàíèè áðþøíîé ïîëîñòè ýôôåêòèâåí êëèíäàìèöèí â ñî÷åòàíèè ñ ãåíòàìèöèíîì. Îñîáûå ñëó÷àè íåîáõîäèìîñòè àíòèáàêòåðèàëüíîé ïðîôèëàêòèêè Ïðè óñòàíîâêå áàëëîííîãî êàòåòåðà èëè ïðè öèñòîñêîïèè âíóòðèâåííî íàçíà÷àþò öåôàëîñïîðèí (öåôàëåêñèí) â äîçå 25 ìã/êã. Ïðè íàëè÷èè âåíòðèêóëîïåðèòîíåàëüíîãî øóíòà íåïîñðåäñòâåííî ïåðåä îïåðàöèåé, íå ñâÿçàííîé ñ ìî÷åâûì òðàêòîì, è â òå÷åíèå 2 äíåé ïîñëå íåå âíóòðèâåííî ââîäÿò âàíêîìèöèí. Åñëè îïåðàöèÿ ïðîâîäèòñÿ íà ìî÷åâûõ ïóòÿõ, äîáàâëÿþò ãåíòàìèöèí. Ïðè îïåðàöèÿõ ñ âñêðûòèåì êèøå÷íèêà ïîñëåäíèé ïîäãîòàâëèâàþò ïî îïèñàííîé âûøå ìåòîäèêå, çà 30 ìèí äî âìåøàòåëüñòâà íàçíà÷àþò àíòèáèîòèê 2-ãî ïîêîëåíèÿ öåôîêñèòèí, ïîâòîðíî ââîäÿò åãî âî âðåìÿ îïåðàöèè è ïðîäîëæàþò ââåäåíèå â òå÷åíèå 35 äíåé.  êà÷åñòâå àëüòåðíàòèâû ìîæíî îäíîêðàòíî ââåñòè öåôîòåòàí. Îïåðàöèè ó áîëüíûõ ñ çàáîëåâàíèÿìè êëàïàíîâ ñåðäöà ìîãóò îñëîæíèòüñÿ áàêòåðèàëüíûì ýíäîêàðäèòîì. Èì íåîáõîäèìà ïðîôèëàêòèêà àíòèáèîòèêàìè. Ââîäÿò àìïèöèëëèí (2 ã) è ãåíòàìèöèí (1,5 ìã/êã) âíóòðèìûøå÷íî èëè âíóòðèâåííî çà 30 ìèí äî îïåðàöèè, ÷åðåç 6 ÷ íàçíà÷àþò âíóòðü 1,5 ã àìîêñèöèëëèíà èëè ïðîäîëæàþò ïàðåíòåðàëüíîå ââåäåíèå óêàçàííûõ âûøå ïðåïàðàòîâ. Ïðè àëëåðãèè ê ïåíèöèëëèíó åãî ìîæíî çàìåíèòü âàíêîìèöèíîì, êîòîðûé ââîäÿò â äîçå 1 ã â òå÷åíèå 60 ìèí.  òàáë. 1.5 ïåðå÷èñëåíû óñëîâèÿ ïðèìåíåíèÿ àíòèáèîòèêîâ â ïåðèîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. 16 Òàáëèöà 1.5. Ðåæèì ïðèìåíåíèÿ àíòèáèîòèêîâ ïåðåä îïåðàöèåé Êàòåãîðèÿ îïåðàöèè «×èñòûå» îïåðàöèè Íà ìîøîíêå Òàçîâûå, áåç èíñòðóìåíòàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ Óñòàíîâêà ïðîòåçîâ Óñëîâíî «÷èñòûå» îïåðàöèè Íà ïî÷êàõ, ìî÷åòî÷íèêàõ, ìî÷åâîì ïóçûðå Ó áîëüíûõ ñ âûñîêèì ðèñêîì Îïåðàöèè, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ èíôèöèðîâàíèåì òêàíåé Ýíòåðîïëàñòèêà Èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ ÷åðåç ìî÷åèñïóñêàòåëüíûé êàíàë Ïîâòîðíûå âìåøàòåëüñòâà Îïåðàöèè íà çàâåäîìî èíôèöèðîâàííûõ òêàíÿõ èëè ïðè íàëè÷èè ãíîÿ Ïðè òðàâìàõ è íåîòëîæíûõ ñîñòîÿíèÿõ (íåïîäãîòîâëåííûé êèøå÷íèê) Ðåæèì Íå íàçíà÷àþò Òî æå Ïðîôèëàêòè÷åñêèé Íå íàçíà÷àþò Ïðîôèëàêòè÷åñêèé Òî æå « « « « Ïðîôèëàêòè÷åñêèé, çàòåì ââåäåíèå àíòèáèîòèêîâ ïðîäîëæàþò ÏÎÂÒÎÐÅÍÈÅ ÝÒÀÏΠÎÏÅÐÀÖÈÈ Ïîâòîðèòå ìûñëåííî ïåðåä ñíîì íàêàíóíå îïåðàöèè âñå åå ýòàïû. Ýòî ïîìîæåò âàì âûïîëíèòü åå áûñòðåå è òî÷íåå. Ïðî÷òèòå åå îïèñàíèå â êíèãå èëè â æóðíàëüíîé ñòàòüå. Åùå âàæíåå óòðîì â äåíü îïåðàöèè ïðåäñòàâèòü ñåáå åå õîä âî âñåõ äåòàëÿõ. ÃÎÒÎÂÍÎÑÒÜ ÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÎÉ Ïðèäèòå â îïåðàöèîííóþ äî òîãî, êàê àíåñòåçèîëîã óñûïèò áîëüíîãî. Ýòèì âû íå òîëüêî âñåëèòå óâåðåííîñòü â áîëüíîãî, íî è ïðîñëåäèòå çà âñåìè ýòàïàìè ïðîâåäåíèÿ àíåñòåçèè è ïîäãîòîâêè áîëüíîãî, çà êîòîðûå íåñåòå ïîëíóþ îòâåòñòâåííîñòü. Çíàéòå âåñü ïåðñîíàë îïåðàöèîííîé ïî èìåíàì, îò ýòîãî ðàáîòà áóäåò ïðîòåêàòü áîëåå ãëàäêî. Ïðè íåîáõîäèìîñòè ïîêàæèòå àíåñòåçèîëîãó, êàê óñòàíîâèòü ïðàâèëüíîå ïîëîæåíèå îïåðàöèîííîãî ñòîëà. Çàêðåïèòå ðåíòãåíîâñêèå ñíèìêè è ñêàíîãðàììû íà íåãàòîñêîïå, íå îïåðèðóéòå áåç íèõ. Ïðîâåðüòå ðåíòãåíîâñêèå ñíèìêè. Óáåäèòåñü, ÷òî âû áóäåòå îïåðèðîâàòü íà ïîðàæåííîé ñòîðîíå. Ðåíòãåíîâñêèå ñíèìêè ìîãóò ïîìî÷ü âàì îïðåäåëèòü ìåñòî ðàçðåçà è ïðàâèëüíî îðèåíòèðîâàòüñÿ â îïåðàöèîííîì ïîëå, îñîáåííî ïðè óäàëåíèè êàìíåé. Ïîñëå îïåðàöèè îáÿçàòåëüíî çàéäèòå ê áîëüíîìó â ïàëàòó, ïðîêîíòðîëèðóéòå åãî ñîñòîÿíèå è âûïîëíåíèå íàçíà÷åíèé, äàæå åñëè âû ðàáîòàåòå ñ îðäèíàòîðîì, êîòîðûé ìîæåò ñäåëàòü ýòî ñàì. ÌÅÐÛ ÏÐÅÄÎÑÒÎÐÎÆÍÎÑÒÈ ÂÎ ÂÐÅÌß ÎÏÅÐÀÖÈÈ Óñòàíîâèòå òåìïåðàòóðó âîçäóõà â îïåðàöèîííîé 7072 °F (2122,2 °Ñ) äëÿ âçðîñëûõ, 7274 °F (22,223,3 °Ñ) äëÿ äåòåé è 7476 °F (23,325,5 °Ñ) äëÿ ìëàäåíöåâ.  àòëàñå ïîêàçàíî ïîëîæåíèå áîëüíîãî íà îïåðàöèîííîì ñòîëå ïðè êàæäîé îïåðàöèè, à òàêæå îïèñàíû ìåðû ïðåäîñòîðîæíîñòè, êîòîðûå ñëåäóåò ñîáëþäàòü ïðè óêëàäêå áîëüíîãî. Îáÿçàòåëüíî ïîäêëàäûâàéòå ðåçèíîâóþ ãóáêó ïîä êîñòíûå âûñòóïû âî èçáåæàíèå ïîâðåæäåíèÿ íåðâíûõ ñòâîëîâ, îñîáåííî ëîêòåâîãî è ìàëîáåðöîâîãî íåðâîâ. Êîãäà áîëüíîé ëåæèò íà áîêó, ïîäëîæèòå åìó ïîäóøå÷êó ïîä ìûøêó äëÿ çàùèòû ïëå÷åâîãî ñïëåòåíèÿ. Îñîáåííî ðåàëüíà âîçìîæíîñòü ïîâðåæäåíèÿ íåðâîâ ïðè ïîëîæåíèè áîëüíîãî äëÿ êàìíåñå÷åíèÿ. Óêëàäûâàÿ åãî, ñòàðàéòåñü óìåíüøèòü íàïðÿæåíèå ìûøö, ñâÿçîê, ñóñòàâîâ. Äëÿ íåáîëüøèõ îïåðàöèé ó äåòåé èñïîëüçóéòå ôèêñèðóþùóþ êîñûíêó. Àíåñòåçèÿ ÏÎÄÃÎÒÎÂÊÀ Ê ÏÐÎÂÅÄÅÍÈÞ ÀÍÅÑÒÅÇÈÈ Ïðèäèòå â îïåðàöèîííóþ âîâðåìÿ, ÷òîáû äàòü íåîáõîäèìûå èíñòðóêöèè ïî ïðîâåäåíèþ îáåçáîëèâàíèÿ è îïåðàöèè àíåñòåçèîëîãó è îïåðàöèîííîé áðèãàäå. Ïîäáîäðèòå áîëüíîãî, íå äîïóñêàéòå ãðîìêèõ ðàçãîâîðîâ â îïåðàöèîííîé. Áîëüíîìó ìîæíî ïðåäîñòàâèòü âûáîð ìåæäó ìàñî÷íûì è âíóòðèâåííûì íàðêîçîì. Áóäüòå ãîòîâû ïîìî÷ü àíåñòåçèîëîãó ïðè ïðîâåäåíèè èíòóáàöèè è ââåäåíèè ïðåïàðàòîâ äëÿ óñòðàíåíèÿ ëàðèíãîñïàçìà. Ðåøèòå âîïðîñ î íåîáõîäèìîñòè ââåäåíèÿ íàçîãàñòðàëüíîãî çîíäà äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ ðâîòû è àñïèðàöèè â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Ñëåäèòå çà ïîêàçàòåëÿìè òåìïåðàòóðû òåëà áîëüíîãî, èçìåðÿåìîé ðåêòàëüíûì èëè ïèùåâîäíûì äàò÷èêîì. ÂÎÇÌÅÙÅÍÈÅ ÏÎÒÅÐÜ ÆÈÄÊÎÑÒÈ È ÝËÅÊÒÐÎËÈÒΠÓâåëè÷åíèå ïîòåðü æèäêîñòè âî âðåìÿ îïåðàöèè ñâÿçàíî ñ çàêðûòèåì òåëà ïðîñòûíÿìè è íàãðåâîì îò îñâåòèòåëüíûõ ëàìï. Àíåñòåçèîëîã îáåñïå÷èâàåò âîçìåùåíèå íåîùóòèìûõ ïîòåðü æèäêîñòè è ïîòåðü, îáóñëîâëåííûõ åå ïåðåìåùåíèåì â èíòåðñòèöèàëüíîå ïðîñòðàíñòâî, ââåäåíèåì ðàñòâîðà Ðèíãåðà ñ ëàêòàòîì ñ 5% âîäíûì ðàñòâîðîì ãëþêîçû ñî ñêîðîñòüþ 10 ìë/(êã⋅÷). Ó÷àñòâóéòå âìåñòå ñ àíåñòåçèîëîãîì â îöåíêå êðîâîïîòåðè. Íàñòàèâàéòå íà âîçìåùåíèè åå öåëüíîé êðîâüþ èëè ýðèòðîöèòíîé ìàññîé, åñëè êðîâîïîòåðÿ ïðåâûøàåò 10% îáùåãî îáúåìà êðîâè. Ñëåäèòü çà ñòåïåíüþ ãèäðàòàöèè ìîæíî ïî èçìåíåíèþ ÀÄ, õîòÿ â ñëîæíûõ ñëó÷àÿõ íåîáõîäèìî èçìåðÿòü öåíòðàëüíîå âåíîçíîå äàâëåíèå (ÖÂÄ). Íåîáõîäèì òàêæå ìîíèòîðèíã äèóðåçà, ýëåêòðîëèòîâ ñûâîðîòêè, ãëþêîçû êðîâè è ãåìàòîêðèòà. Íå äîïóñêàéòå ãèïîãëèêåìèè (óðîâåíü ñàõàðà êðîâè íèæå 2,5 ììîëü/ë (45 ìã/äë)). Ââîäèòå 10% ðàñòâîð ãëþêîçû ñî ñêîðîñòüþ 34 ìë/÷, îäíàêî ïîìíèòå, ÷òî ïðè óðîâíå ñàõàðà â êðîâè âûøå 7,15 ììîëü/ë (130 ìã/äë) âîçìîæíû âíóòðèæåëóäî÷êîâûå êðîâîèçëèÿíèÿ è ðàçâèòèå äåãèäðàòàöèîííîé ãèïîíàòðèåìèè â ðåçóëüòàòå ïîâûøåííîãî äèóðåçà. ÑÅÄÀÒÈÂÍÛÅ ÏÐÅÏÀÐÀÒÛ Â ÀÌÁÓËÀÒÎÐÍÎÉ ÕÈÐÓÐÃÈÈ Ñåäàíàëãåçèÿ (àíàëãåçèÿ ñåäàòèâíûìè ïðåïàðàòàìè) ïîêàçàíà âçðîñëûì áîëüíûì, îïåðèðóåìûì â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ ïîä ìåñòíîé àíåñòåçèåé. Çà 2030 ìèí äî îïåðàöèè áîëüíîìó ïðè óäîâëåòâîðèòåëüíîì îáùåì åãî ñîñòîÿíèè íàçíà÷àþò ìèäàçîëàì èç ðàñ÷åòà 100 ìêã/êã, ñâå÷ó ñ 100 ìã äèêëîôåíàêà, âíóòðèìûøå÷íî ââîäÿò àíòèáèîòèê. Áîëüíûì 4-ãî êëàññà ïî êëàññèôèêàöèè Àìåðèêàíñêîãî îáùåñòâà àíåñòåçèîëîãîâ äîçó ìèäàçîëàìà ñíèæàþò äî 35 ìêã/êã (Briggs et al., 1995), ïðè íåîáõîäèìîñòè åå ïîñòåïåííî (ïî 0,5 ìã) óâåëè÷èâàþò. Íàëàæèâàþò ïîäà÷ó êèñëîðîäà ÷åðåç íîñîâîé êàòåòåð, ñîäåðæàíèå êèñëîðîäà â êðîâè êîíòðîëèðóþò ìåòîäîì ïóëüñîâîé îêñèìåòðèè. Åñëè íåîáõîäèìî ñíÿòü ýôôåêò ìèäàçîëàìà, ââîäÿò ôëóìàçåíèë. ÌÅÑÒÍÀß ÀÍÅÑÒÅÇÈß Àíåñòåçèÿ ðàñòâîðîì ëèäîêàèíà ãèäðîõëîðèäà äîñòèãàåòñÿ â òå÷åíèå 5 ìèí è äëèòñÿ îò 1,5 äî 2,5 ÷. Äëÿ ïðîâîäíèêîâîé è èíôèëüòðàöèîííîé àíåñòåçèè ó âçðîñëûõ 1% ðàñòâîðîì ëèäîêàèíà áåç àäðåíàëèíà ââîäÿò íå áîëåå 30 ìë ðàñòâîðà èãëîé 27-ãî êàëèáðà. Äëÿ áëîêàäû ïîäâçäîøíî-ïàõîâîãî íåðâà, àíåñòåçèè ïîëîâîãî ÷ëåíà è êîíñêîãî õâîñòà ââîäÿò áóïèâèêàèí (ìàðêàèí) ïî 0,51 ìë/êã â âèäå 0,25% ðàñòâîðà. Ïðèâîäèì ðåêîìåíäóåìûå ìàêñèìàëüíûå äîçû (ñ àäðåíàëèíîì è áåç íåãî): ïðîêàèí (íîâîêàèí) 1418 ìã/êã, ëèäîêàèí (êñèëîêàèí) 79 ìã/êã, áóïèâèêàèí 23 ìã/êã. Äîáàâëåíèå àäðåíàëèíà (1:200 000) ñíèæàåò ìåñòíûé êðîâîòîê è ñêîðîñòü âñàñûâàíèÿ ïðåïàðàòà, â ðåçóëüòàòå ïðîäëåâàåòñÿ âðåìÿ àíåñòåçèè è íà 25% ñíèæàåòñÿ óðîâåíü ïðåïàðàòà â êðîâè. Îäíàêî àäðåíàëèí âûçûâàåò ñèñòåìíûå ïîáî÷íûå ýôôåêòû è ñïîñîáñòâóåò ðàçâèòèþ èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé. Áîëüøóþ îñòîðîæíîñòü ñëåäóåò ïðîÿâëÿòü ïðè ââåäåíèè áóïèâèêàèíà: ïðè ïîïàäàíèè åãî íåïîñðåäñòâåííî â âåíó âîçìîæíà íåîáðàòèìàÿ êàðäèîìèîïàòèÿ ñ àñèñòîëèåé íåçàâèñèìî îò êîëè÷åñòâà ââåäåííîãî ðàñòâîðà. Ïðè ðàçâèòèè òîêñè÷åñêèõ ðåàêöèé íà ìåñòíûå àíåñòåòèêè ïðåæäå âñåãî íàëàæèâàþò èíãàëÿöèþ êèñëîðîäà, çàòåì ââîäÿò áàðáèòóðàòû èëè áåíçîäèàçåïèíû âíóòðèâåííî (íàïðèìåð, äèàçåïàì â äîçå 510 ìã). Âñÿêèé ðàç ïðè èñïîëüçîâàíèè áîëüøèõ äîç ìåñòíûõ àíåñòåòèêîâ ñëåäóåò èìåòü ïîä ðóêîé îñíàùåíèå äëÿ ïðîâåäåíèÿ èñêóññòâåííîé âåíòèëÿöèè ëåãêèõ (ÈÂË) ìàñêó èëè èíòóáàöèîííóþ òðóáêó. Äëÿ ââåäåíèÿ àíåñòåòèêîâ ëó÷øå èñïîëüçîâàòü èãëû ñ íåáîëüøèì ñêîñîì ïðè ýòîì ìåíüøå âåðîÿòíîñòü ïîâðåæäåíèÿ íåðâîâ è äîñòèãàåòñÿ áîëåå òî÷íîå ââåäåíèå ðàñòâîðà. Ïðè ââåäåíèè èãëû âáëèçè êîñòè ñêîñ äîëæåí áûòü îáðàùåí ê íåé. ÎÁÙÀß ÀÍÅÑÒÅÇÈß Ìîíèòîðèíã Ìîíèòîðèíã òåìïåðàòóðû òåëà, ÝÊÃ, ÀÄ è êðîâîïîòåðè îáÿçàòåëåí. Ïðè íåîáõîäèìîñòè ìîæíî ìîíèòîðèðîâàòü òàêæå ÖÂÄ. Ïðè áîëüøèõ îïåðàöèÿõ íåîáõîäèì ìîíèòîðèíã: 1) ÷àñòîòû ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé; 2) ÝÊÃ; 3) ÀÄ (äîïïëåðîìåòðèÿ); 4) ÖÂÄ; 5) äàâëåíèÿ íàïîëíåíèÿ; 6) íàñûùåíèÿ êèñëîðîäîì (îêñèìåòðèÿ); 7) PaO2. Íåîáõîäèìî îáåñïå÷èòü íîðìàëüíóþ òåìïåðàòóðó òåëà áîëüíîãî, îñîáåííî ðåáåíêà. Òåìïåðàòóðó òåëà èçìåðÿþò ñ ïîìîùüþ ðåêòàëüíîãî èëè ïèùåâîäíîãî äàò÷èêà. Çëîêà÷åñòâåííàÿ ãèïåðòåðìèÿ ãðîçíîå îñëîæíåíèå, êîòîðîå ìîæíî çàïîäîçðèòü ïî èçìåíåíèþ ãàçîâîãî ñîñòàâà êðîâè, òàõèïíîý èëè ïàðàëè÷ó äûõàíèÿ, ïîòåìíåíèþ êðîâè â ðàíå, ïîÿâëåíèþ àðèòìèè ñåðäöà. Ëå÷åíèå ñëåäóåò íà÷àòü íåçàìåäëèòåëüíî (òàáë. 1.6). Ïîñêîëüêó íåèçâåñòíî, êàêîé ïðåïàðàò âûçâàë ãèïåðòåðìèþ, íåìåäëåííî ïðåêðàùàþò ââåäåíèå âñåõ àíåñòåòèêîâ è áûñòðî çàêàí÷èâàþò îïåðàöèþ. Ñ öåëüþ âûâåäåíèÿ èçáûòêà CO2, áîðüáû ñ àöèäîçîì è ãèïåðêàëèåìèåé íà÷èíàþò ãèïåðâåíòèëÿöèþ 100% êèñëîðîäîì ñî ñêîðîñòüþ ïîäà÷è, ïðåâûøàþùåé íîðìàëüíóþ â 35 ðàç, è èíôóçèþ ðàñòâîðà áèêàðáîíàòà íàòðèÿ. Ââîäÿò äèóðåòèêè, óñòàíàâëèâàþò ïîñòîÿííûé êàòåòåð äëÿ êîíòðîëÿ çà êîëè÷åñòâîì è öâåòîì ìî÷è. Âíóòðèâåííî ââîäÿò äàíòðîëåí â äîçå 110 ìã/êã ñî ñêîðîñòüþ 1 ìã/(êãìèí), ïðè îòñóòñòâèè ýôôåêòà ÷åðåç 15 ìèí åãî ââîäÿò ïîâòîðíî. Áîëüíîãî îáêëàäûâàþò ïàêåòàìè ñî ëüäîì. Åñëè íåîáõîäèìî, ïðèñòóïàþò ê èñêóññòâåííîìó êðîâîîáðàùåíèþ. Ïðè ãèïîãëèêåìèè ââîäÿò ãèïåðòîíè÷åñêèé ðàñòâîð ãëþêîçû. Ìîíèòîðèíã ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû ïîäðàçóìåâàåò íàáëþäåíèå çà æèçíåííî âàæíûìè ôóíêöèÿìè, ÀÄ, ÝÊà è óðîâíåì íàñûùåíèÿ êðîâè êèñëîðîäîì. Äëÿ èçìåðåíèÿ ÀÄ îáû÷íî èñïîëüçóþò ìàíæåòó, íàêëàäûâàåìóþ íà ïëå÷î. Ïðè ñëîæíûõ îïåðàöèÿõ ïðåäïî÷òèòåëüíî êàíþëèðîâàíèå àðòåðèè, êîòîðîå íå òîëüêî ïîçâîëÿåò áîëåå òî÷íî èçìåðÿòü ÀÄ, íî è áðàòü ïðîáû àðòåðèàëüíîé êðîâè. Äîïïëåðîâñêàÿ óëüòðàçâóêîâàÿ (ÓÇ) ôëîóìåòðèÿ òàêæå îáåñïå÷èâàåò òî÷íîå èçìåðåíèå ÀÄ. Ìîæåò âîçíèêíóòü íåîáõîäèìîñòü â èçìåðåíèè êîíöåíòðàöèè CO2 â êîíöå âûäîõà. Ñ ïîìîùüþ ñòåòîñêîïà âûñëóøèâàþò äûõàòåëüíûå øóìû è òîíû ñåðäöà. Ìîíèòîðèíã êðîâîïîòåðè îáñóæäàåòñÿ íà ñ. 20. Òàáëèöà 1.6. Ðåêîìåíäàöèè ïî ëå÷åíèþ çëîêà÷åñòâåííîé ãèïåðòåðìèè Ìåðà Óäàëåíèå ðàçäðàæàþùåãî àãåíòà Ãèïåðâåíòèëÿöèÿ 100% Î2 Ââåäåíèå ðàñòâîðà íàòðèÿ áèêàðáîíàòà Ââåäåíèå äàíòðîëåíà Îáêëàäûâàíèå ïàêåòàìè ñî ëüäîì Ââåäåíèå äèóðåòèêîâ Êàòåòåðèçàöèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ Ìîíèòîðèíã óðîâíÿ êàëèÿ â ñûâîðîòêå Ãèïåðêàëèåìèÿ Ãèïîêàëèåìèÿ Äîçû, ïðèìå÷àíèÿ 35-êðàòíîå ïðåâûøåíèå íîðìàëüíîé ïîòðåáíîñòè 110 ìã/(êã⋅ìèí) Ìîíèòîðèíã îáúåìà, öâåòà è pH ìî÷è Ââåäåíèå 50% ðàñòâîðà ãëþêîçû ñ èíñóëèíîì Âîçìåùåíèå êàëèÿ 17 Ïðîâåäåíèå îïåðàöèè ÏÎËÎÆÅÍÈÅ ÁÎËÜÍÎÃÎ Îñîáåííîñòè óêëàäêè áîëüíîãî íà îïåðàöèîííîì ñòîëå èçëîæåíû è ïðîèëëþñòðèðîâàíû ïåðåä îïèñàíèåì êàæäîé îïåðàöèè. Ó÷àñòêè òåëà áîëüíîãî, ëèøåííûå ìûøö è èñïûòûâàþùèå çíà÷èòåëüíîå äàâëåíèå, çàùèùàþò ñ ïîìîùüþ ìÿãêèõ ïîäêëàäîê. Ïîëîæåíèå áîëüíîãî íà îïåðàöèîííîì ñòîëå íå äîëæíî îãðàíè÷èâàòü äûõàòåëüíûå äâèæåíèÿ è âûçûâàòü ÷ðåçìåðíîå íàïðÿæåíèå ñóñòàâîâ è ñâÿçîê. ÀÑÑÈÑÒÅÍÒÛ Åñëè âû èäåòå íà ñëîæíóþ îïåðàöèþ, ïîäáåðèòå ñåáå àññèñòåíòà, êîòîðûé ñìîæåò ïðîäîëæèòü åå â ñëó÷àå âàøåãî íåçäîðîâüÿ. Àññèñòåíò äîëæåí çíàòü õîä îïåðàöèè. Õîðîøèé àññèñòåíò óãàäûâàåò äåéñòâèÿ õèðóðãà. Ìîæíî ïðèâåñòè ñëîâà Ä. Êàóôìàíà, êîòîðûé ïðîñèò «íå àññèñòèðîâàòü åìó, à ïîìîãàòü». Îáó÷àÿ àññèñòåíòà, ïðîâåðÿéòå çíàíèå èì õîäà îïåðàöèè, õèðóðãè÷åñêîé àíàòîìèè, åãî îðèåíòèðîâêó â òêàíÿõ. Òîãäà ñ êàæäîé ïîñëåäóþùåé îïåðàöèåé åãî ïîìîùü áóäåò áîëåå ýôôåêòèâíîé è îòäà÷à áîëåå ïîëíîé. Ãëàâíàÿ çàäà÷à àññèñòåíòà îáåñïå÷èòü õîðîøèé îáçîð. Ýòî äîñòèãàåòñÿ íå òîëüêî îòâåäåíèåì òêàíåé (÷òî äîëæíî îáåñïå÷èâàòüñÿ ðàíîðàñøèðèòåëåì èëè âòîðûì àññèñòåíòîì), íî è ïðåäóãàäûâàíèåì ñëåäóþùåãî äåéñòâèÿ õèðóðãà è çàõâàòûâàíèåì ñîîòâåòñòâóþùåãî ñëîÿ è òêàíè â íóæíîå âðåìÿ è â íóæíîì ìåñòå. Õîðîøèé ïåðâûé àññèñòåíò ïî ñóùåñòâó òàêèì îáðàçîì ìîæåò «âûïîëíèòü» âñþ îïåðàöèþ, à õèðóðã äåéñòâóåò êàê âåäîìûé. Ìû ãîâîðèì ýòî, âèäÿ, êàê «àññèñòèðóþò» èíòåðíû ïåðâîãî ãîäà. È, êàê êîìàíäà ÿõòû, ó÷àñòâóþùåé â ãîíêàõ, àññèñòåíò äîëæåí ïîääåðæèâàòü îïòèìèçì õèðóðãà. Õèðóðãè, êàê è øêèïåðû, íóæäàþòñÿ â ïîääåðæêå. Âòîðîé àññèñòåíò ñòîèò êàê áû â ñòîðîíå è îáåñïå÷èâàåò îáçîð ñ ïîìîùüþ ðåòðàêòîðîâ è òóïôåðîâ. Îí òàêæå óäàëÿåò ñâîáîäíûå êîíöû ëèãàòóð èç îïåðàöèîííîé ðàíû. Åìó ìîæíî ïîçâîëèòü çàâÿçàòü íåñêîëüêî óçëîâ, ñäåëàòü àïïåíäýêòîìèþ èëè ïîìî÷ü óøèòü ðàíó. Ìíîãîìó ìîæíî íàó÷èòüñÿ, íàáëþäàÿ, êàê îïåðèðóåò Ð. ÒåðíåðÂîðâèê. Îí ñ òàêèì ìàñòåðñòâîì óñòàíàâëèâàåò ðåòðàêòîðû è íàêëàäûâàåò øâû-äåðæàëêè, ÷òî àññèñòåíò áûñòðî ïðåâðàùàåòñÿ â óíûëîãî íàáëþäàòåëÿ. Ñëåäóåò ïî âîçìîæíîñòè øèðîêî ïðèáåãàòü ê ïîìîùè ðàíîðàñøèðèòåëåé è øâîâ-äåðæàëîê. Èìåþùèåñÿ ñåé÷àñ êîëüöåâûå ðàíîðàñøèðèòåëè ïîçâîëÿþò èñïîëüçîâàòü ðàçëè÷íûå ñúåìíûå çåðêàëà è êðþ÷êè, ôèêñèðîâàòü øâû-äåðæàëêè, äîñòèãàÿ îïòèìàëüíîé ýêñïîçèöèè âî âðåìÿ êàæäîãî èç ýòàïîâ îïåðàöèè. Íàñòàâíèêó ìîëîäûõ óðîëîãîâ ñëåäóåò ïîìíèòü î íåîáõîäèìîñòè îáó÷åíèÿ íà ðàçëè÷íûõ óðîâíÿõ. Òî, ÷òî îíè âèäÿò íà îïåðàöèÿõ, óçíàþò èç ðåêîìåíäóåìûõ èì êíèã è àòëàñîâ, à òàêæå ëåêöèé è âèäåîêàññåò, îáåñïå÷èâàåò ðåöåïòèâíîå îáó÷åíèå. Áîëåå âàæíûì è ïîëíûì ÿâëÿåòñÿ êîìïëåêñíîå îáó÷åíèå, êîãäà çíàíèÿ ñòàæåðà, åãî óìåíèå ïðèíèìàòü ðåøåíèå ïðîâåðÿþòñÿ ïóòåì îïðîñîâ. Êðîìå òîãî, â òå÷åíèå âñåãî ïåðèîäà ñòàíîâëåíèÿ óðîëîãà êàê ñïåöèàëèñòà ïðîèñõîäèò òàê íàçûâàåìîå àâòîíîìíîå, èëè íåçàâèñèìîå, îáó÷åíèå. Ð. Ãðîññ áûë âåëèêèì ïåäàãîãîì. Íàäïèñü â åãî îïåðàöèîííîé ãëàñèëà: «Åñëè îïåðàöèÿ òðóäíà, çíà÷èò, òû äåëàåøü åå íåïðàâèëüíî». Ïî ñëîâàì Õ. Õåíäðåíà, ñòóäåíòà Ãðîññà, «òèøèíà îçíà÷àëà îäîáðåíèå, ìÿãêèé âçäîõ ðàçäðàæåíèÿ ñèãíàëèçèðîâàë èíòåðíó, ÷òî îí äåëàåò ÷òî-òî íåïðàâèëüíî è äîëæåí áûñòðî èñïðàâèòüñÿ, ÷òîáû çàñëóæèòü îäîáðåíèå. Ëåãêîå ïðèòîïòûâàíèå íîãîé îçíà÷àëî, ÷òî ìîæíî ïðîäîëæàòü äàëüøå» (Hendren, 1989). 18 ÇÀÙÈÒÀ ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÉ ÁÐÈÃÀÄÛ ÎÒ ÂÈÐÓÑÍÛÕ ÈÍÔÅÊÖÈÉ Âèðóñ èììóíîäåôèöèòà ÷åëîâåêà (ÂÈ×) Ïîêà íåò åäèíîãî ìíåíèÿ î òîì, ñëåäóåò ëè êàæäîãî áîëüíîãî ïåðåä îïåðàöèåé ïðîâåðÿòü íà íîñèòåëüñòâî ÂÈ×. Íåîáõîäèìî èñõîäèòü èç òîãî, ÷òî âèðóñ ìîæåò áûòü ó ëþáîãî áîëüíîãî, è äîëã õèðóðãà îïåðèðîâàòü áîëüíîãî íåçàâèñèìî îò ðåçóëüòàòîâ èññëåäîâàíèÿ. Êðàéíþþ îñòîðîæíîñòü äîëæíû ïðîÿâëÿòü âñå ÷ëåíû áðèãàäû, êîíòàêòèðóþùèå ñ êðîâüþ è äðóãèìè ñåêðåòàìè áîëüíîãî. Õèðóðãè, àíåñòåçèîëîãè è îïåðàöèîííûå ñåñòðû äîëæíû íàäåâàòü çàùèòíûå î÷êè âî âðåìÿ èíâàçèâíûõ ïðîöåäóð è âñåãäà íîñèòü áàõèëû. Íåîáõîäèìî òàêæå âñåãäà ïîëüçîâàòüñÿ äâîéíûìè ïåð÷àòêàìè. Ðèñê, êîòîðîìó ïîäâåðãàåò ñåáÿ õèðóðã, îïåðèðóþùèé ñ îòêðûòûìè ïîâðåæäåíèÿìè êîæè, íåèçâåñòåí, íî ïîêðûòèå ìåëêèõ ïîðåçîâ è ýðîçèé ñòåðèëüíûì òåãàäåðìîì çàùèùàåò èõ íà ñëó÷àé ïîâðåæäåíèÿ ïåð÷àòêè. Íå êàñàéòåñü çàïà÷êàííûìè ïåð÷àòêàìè ïðåäìåòîâ â îïåðàöèîííîé, êîòîðûå íå ñòåðèëèçóþòñÿ ïðè óáîðêå. Åñëè ïåð÷àòêè íåîïåðàöèîííîãî ïåðñîíàëà èñïà÷êàíû êðîâüþ èëè äðóãèìè ñåêðåòàìè áîëüíîãî, èõ ñëåäóåò íåìåäëåííî çàìåíèòü. Òî æå êàñàåòñÿ õàëàòîâ. Âûõîäÿ èç îïåðàöèîííîé, ñíèìàþò âñþ ýêèïèðîâêó: õàëàò, ïåð÷àòêè, áàõèëû. Êîæíûå ïîêðîâû, íà êîòîðûå ïîïàëà êðîâü èëè ñåêðåòû îðãàíèçìà, íåîáõîäèìî íåìåäëåííî âûìûòü äåòåðãåíòîì. Ðóêè ñëåäóåò ìûòü ñðàçó ïîñëå ñíÿòèÿ ïåð÷àòîê. Ïðåäåëüíàÿ âíèìàòåëüíîñòü íóæíà ïðè ðàáîòå ñ èãëàìè è ïðî÷èìè îñòðûìè èíñòðóìåíòàìè. Òåõíèêó áåçîïàñíîñòè ñëåäóåò òùàòåëüíî ñîáëþäàòü êàê çà îïåðàöèîííûì ñòîëîì, òàê è â îïåðàöèîííîé, ÷òîáû ìàêñèìàëüíî óìåíüøèòü ðèñê ñëó÷àéíîãî çàðàæåíèÿ ÂÈ×. Íå áåðèòå îñòðûå èíñòðóìåíòû íåïîñðåäñòâåííî èç ðóê îïåðàöèîííîé ñåñòðû, ïîïðîñèòå åå êëàñòü èíñòðóìåíòû â óäîáíîå äëÿ âàñ ìåñòî, îòêóäà âû ìîæåòå èõ âçÿòü. Êðàéíå îñòîðîæíî ñëåäóåò ðàáîòàòü ñ èãëàìè, ÷òîáû èçáåæàòü ñëó÷àéíûõ óêîëîâ. Èãëà íå äîëæíà áûòü ñëîìàííîé èëè ïîãíóòîé. Èñïîëüçîâàííûå èãëû è îäíîðàçîâûå îñòðûå èíñòðóìåíòû ñðàçó æå âûáðàñûâàþò â ñïåöèàëüíûé êîíòåéíåð. Õîòÿ íàèáîëüøóþ îïàñíîñòü ïðåäñòàâëÿþò èãëû, ñêàëüïåëåì òîæå ìîæíî ïîâðåäèòü äâà ñëîÿ ïåð÷àòîê. Íåêîòîðûå õèðóðãè äåðæàò íà ñòîëå äëÿ èíñòðóìåíòîâ òî÷èëüíûé êàìåíü, ÷òîáû èìåòü âîçìîæíîñòü çàòóïèòü îñòðèå ñêàëüïåëÿ ïåðåä îïåðàöèåé îñòðèåì ñêàëüïåëÿ ïîëüçóþòñÿ ðåäêî, ðàçðåç ïðîèçâîäèòñÿ åãî áðþøêîì. Ñîòðóäíèêè, êîòîðûå ïðèâëåêàþòñÿ ê ó÷àñòèþ â îïåðàöèè â ïðîöåññå åå âûïîëíåíèÿ, äîëæíû íàäåòü ïåð÷àòêè è õàëàò, ÷òîáû êðîâü èëè äðóãèå áèîëîãè÷åñêèå æèäêîñòè áîëüíîãî ñ ïåð÷àòîê îïåðàöèîííîé ñåñòðû íå ïîïàëè ïîä èõ ýêèïèðîâêó. Âèðóñíûé ãåïàòèò   öåëîì ðèñê çàðàæåíèÿ ãåïàòèòîì  âûøå, ÷åì ÂÈ×-èíôåêöèåé, òàê êàê, íåñìîòðÿ íà ñõîäñòâî ïóòåé çàðàæåíèÿ, êîëè÷åñòâî çàðàæåííûõ âèðóñîì ãåïàòèòà  (HBV) è åãî êîíòàãèîçíîñòü çíà÷èòåëüíî âûøå, ÷òî îáúÿñíÿåòñÿ áîëåå âûñîêèìè òèòðàìè HBV â êðîâè, ÷åì ÂÈ×, è ïîýòîìó HBV íàìíîãî äîëüøå ñîõðàíÿåò æèçíåñïîñîáíîñòü íà îêðóæàþùèõ ïðåäìåòàõ. Ê ñ÷àñòüþ, ãåïàòèò  ÷àùå ïðîòåêàåò ñóáêëèíè÷åñêè è çàêàí÷èâàåòñÿ ñïîíòàííûì âûçäîðîâëåíèåì, íî ó 510% çàðàæåííûõ ðàçâèâàåòñÿ õðîíè÷åñêîå íîñèòåëüñòâî, óâåëè÷èâàþùåå ó íèõ ðèñê öèððîçà ïå÷åíè è ãåïàòîöåëëþëÿðíîé êàðöèíîìû. Åñëè õèðóðã íå áîëåë â ïðîøëîì ãåïàòèòîì  è ó íåãî íåò åñòåñòâåííîãî èììóíèòåòà ê íåìó, òî îí ìîæåò áûòü âàêöèíèðîâàí ïðîòèâ HBV. Ïðîôèëàêòèêó çàáîëåâàíèÿ â ñëó÷àå çàðàæåíèÿ âèðóñîì îñóùåñòâëÿþò ââåäåíèåì èììóíîãëîáóëèíà ïðîòèâ HBV (Rhodes, 1995). ÏÐÎÂÅÄÅÍÈÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÏÎËÎÆÅÍÈÅ ÕÈÐÓÐÃÀ Ó ÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÎÃÎ ÑÒÎËÀ Ðåøèòå çàðàíåå, ñ êàêîé ñòîðîíû ñòîëà âû áóäåòå ñòîÿòü. Ïîëîæåíèå õèðóðãà ó îïåðàöèîííîãî ñòîëà, óêàçàííîå â íàøåì àòëàñå, ðàññ÷èòàíî íà ïðàâøåé. Òî æå êàñàåòñÿ è ñîçäàíèÿ äîñòóïîâ è òåõíèêè îïåðàöèé. Íà÷èíàéòå îïåðàöèþ, ïîäîáðàâ òàêóþ âûñîòó ñòîëà, ïðè êîòîðîé âàøè ðóêè, ñîãíóòûå â ëîêòåâûõ ñóñòàâàõ ïîä ïðÿìûì óãëîì, áóäóò íà óðîâíå îïåðàöèîííîãî ïîëÿ. Ñòàðàéòåñü íå íàêëîíÿòü ãîëîâó, ðàññòîÿíèå îò âàøèõ ãëàç èëè î÷êîâ äëÿ áëèçè äî ðàíû äîëæíî ïðåâûøàòü 30 ñì. Åñëè âàì íåîáõîäèìî óâåëè÷åíèå, íàäåíüòå î÷êè-ëóïû. Çàêðûâàÿ ðàíó ãîëîâîé, âû ïðåïÿòñòâóåòå õîðîøåìó îñâåùåíèþ è çàòðóäíÿåòå ðàáîòó àññèñòåíòà; ýòî ñâèäåòåëüñòâóåò î íåäîñòàòî÷íîì ïðîôåññèîíàëèçìå. Åñëè àññèñòåíò íèæå âàñ ðîñòîì, îí ìîæåò äëÿ óäîáñòâà íàäåòü ñïåöèàëüíûå âûñîêèå ñàíäàëèè èëè âîñïîëüçîâàòüñÿ ïîäñòàâêîé. Ïðè ïðîâåäåíèè îïåðàöèé íà ïðîìåæíîñòè âû ìîæåòå ñèäåòü íà ïåðåäâèæíîì ñòóëå. Ýòî áóäåò óäîáíî êàê äëÿ âàñ, òàê è äëÿ âàøèõ àññèñòåíòîâ, ïîñêîëüêó îáåñïå÷èò èì ëó÷øèé îáçîð è îáëåã÷èò ðàáîòó. Îïåðèðîâàòü äåòåé óäîáíåå ñòîÿ. Ñèäÿ ñëåäóåò âûïîëíÿòü äëèòåëüíûå îïåðàöèè, òðåáóþùèå ïðåöèçèîííîé òåõíèêè (íàïðèìåð, âàçîâàçîñòîìèþ). Åñëè âû îïåðèðóåòå ñòîÿ, óäîñòîâåðüòåñü â òîì, ÷òî ó âàñ ïîä íîãàìè íåò íèêàêèõ òðóáîê èëè ïðîâîäîâ, à ïîäñòàâêà äëÿ ðóêè áîëüíîãî îòâåäåíà ê ãîëîâå íàñòîëüêî, ÷òî îáåñïå÷èâàåò âàì äîñòàòî÷íóþ ñâîáîäó. Îäíàêî ÷ðåçìåðíîå îòâåäåíèå ïîäñòàâêè ñ ðóêîé ìîæåò ïðèâåñòè ê ïîâðåæäåíèþ ïëå÷åâîãî ñïëåòåíèÿ. ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÀß ÒÅÕÍÈÊÀ Ïðîâåäåíèå ñëîæíûõ îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ òðåáóåò îò õèðóðãà õîðîøåé òåõíèêè. Î íåé ìîæíî ñóäèòü ïî îòñóòñòâèþ ó íåãî ëèøíèõ äâèæåíèé è íåîïðàâäàííîé ïîòåðè âðåìåíè. Õèðóðã äîëæåí áûòü ñîñðåäîòî÷åííûì, âíèìàòåëüíûì, åãî äâèæåíèÿ êîîðäèíèðîâàííûìè, ïëàâíûìè. Íåêîòîðûå õèðóðãè ñòàðàþòñÿ ðàáîòàòü áûñòðî, îäíàêî ýêîíîìèÿ âðåìåíè íå îïðàâäûâàåò ãðóáîãî îáðàùåíèÿ ñ òêàíÿìè, ÷òî ìîæåò ñòàòü ïðè÷èíîé îñëîæíåíèé. ×òîáû âàñ íå òîðîïèëà ñëåäóþùàÿ áðèãàäà õèðóðãîâ, ïðè ñîñòàâëåíèè ðàñïèñàíèÿ îïåðàöèé ïðèáàâüòå ê ðàñ÷åòíîìó âðåìåíè åùå 25%. Âñåãäà ïðîäóìûâàéòå ñëåäóþùèé ýòàï îïåðàöèè è ïðåäóïðåæäàéòå îïåðàöèîííóþ ñåñòðó î íåîáõîäèìûõ èíñòðóìåíòàõ, ÷òîáû âàì íå ïðèõîäèëîñü åå æäàòü. Õîðîøèå õèðóðãè ðàáîòàþò íå îñòàíàâëèâàÿñü.  òî æå âðåìÿ îíè êîíòðîëèðóþò êàæäóþ äåòàëü è â ñëó÷àå íåîáõîäèìîñòè ãîòîâû èçìåíèòü õîä îïåðàöèè. Ðàçäåëåíèå òêàíåé Âûáîð èíñòðóìåíòà îïðåäåëÿåòñÿ õàðàêòåðîì òêàíè, îðãàíà è ïðåäñòîÿùåé ìàíèïóëÿöèè íà íèõ. Óçåë âûäåëÿþò ñêîëüçÿùèìè äâèæåíèÿìè çàêðûòûìè íîæíèöàìè. Ïðè ïëàñòèêå ëîõàíêè åå îñòîðîæíî âûäåëÿþò ñ ïîìîùüþ íîæíèö Ëàõåÿ, ïîääåðæèâàÿ òêàíè ñ ïîìîùüþ øâîâ-äåðæàëîê èëè (ïðè íåîáõîäèìîñòè) àòðàâìàòè÷íûì ïèíöåòîì. Èíîãäà ìîæíî îòâåñòè òêàíè ðóêîé èëè ðàññëîèòü ïàëüöåì, íî íå âñëåïóþ. Íå ðàññåêàéòå òêàíåé, êîòîðûõ âû íå âèäèòå. Ä. Äîíîõüþ ãîâîðèë, ÷òî îïåðèðîâàòü «íà ãðàíè âèäèìîñòè» îïàñíî. Çàïîìèíàéòå îðèåíòèðû, àññèñòèðóÿ áîëåå îïûòíûì õèðóðãàì èëè ïðîñìàòðèâàÿ âèäåîçàïèñè îïåðàöèé. Àíòèáàêòåðèàëüíûå ïðåïàðàòû íå ïðåäîòâðàùàþò ðàçâèòèå èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé. Íåïîâðåæäåííûå êëåòêè ïîñëå àêêóðàòíî ïðîâåäåííûõ îïåðàöèé ñïîñîáíû ñîïðîòèâëÿòüñÿ èíôåêöèè. Ïëàñòè÷åñêèé õèðóðã Á. Éîõàíñîí êàê-òî ñêàçàë ìíå, ÷òî ïðîáëåìà íå â èíôåêöèè, à â «ãåìàòîìàõ è ïîâðåæäåíèè òêàíåé». Èíñòðóìåíòàìè õîðîøåãî õèðóðãà ÿâëÿþòñÿ øâû-äåðæàëêè è êîæíûå êðþ÷êè. Îíè èñïîëüçóþò èãîëü÷àòûå èëè áèïîëÿðíûå ýëåêòðîäû äëÿ òî÷å÷íîé êîàãóëÿöèè, òîíêèå ëèãàòóðû è âëàæíûå ñàëôåòêè. Ïèíöåòû íå äîëæíû áûòü ãðóáûìè, íî äàæå ñàìûå õîðîøèå ïèíöåòû òðàâìèðóþò òêàíè. Ñîñóäèñòûå ïèíöåòû ñ ïðîäîëüíûìè íàñå÷êàìè óäîáíû äëÿ ðàáîòû â ãëóáîêèõ ðàíàõ. Ïèíöåò Âàíãåíñòèíà, èëè ëàï÷àòûé ïèíöåò, î÷åíü óäîáåí ïðè ìàíèïóëÿöèÿõ ñ ðûõëîé ñîåäèíèòåëüíîé òêàíüþ; ïèíöåò Àäñîíà èäåàëüíî ïîäõîäèò äëÿ êîæè. Åñëè ïèíöåò ïðè çàõâàòå âàøåé êîæè ïðè÷èíÿåò âàì áîëü, çíà÷èò, îí áóäåò òðàâìèðîâàòü òêàíè áîëüíîãî. Âèäèìîñòü Èíòåíñèâíîñòü îñâåùåíèÿ ðàíû îïðåäåëÿåò âèäèìîñòü. Òðåáóåòñÿ íå ìåíåå 2 èñòî÷íèêîâ ñâåòà, ïðè÷åì îäèí èç íèõ äîëæåí ñâåòèòü èç-çà ïðàâîãî ïëå÷à õèðóðãà. Íåîáõîäèìî äîáèòüñÿ, ÷òîáû ñôîêóñèðîâàííûå ëó÷è äîñòèãàëè äíà ðàíû è íå çàêðûâàëèñü ãîëîâàìè ÷ëåíîâ áðèãàäû. Äëÿ ìàíèïóëÿöèé íà ãëóáîêèõ ðàíàõ óäîáíî èñïîëüçîâàòü ëàìïû, ôèêñèðîâàííûå ê ãîëîâå õèðóðãà, èëè ãèáêèå ñâåòîâîäû íà íàêîíå÷íèêå îòñîñà. Íå ñêëîíÿéòåñü íèçêî íàä ðàíîé. Âèäèìîñòü çàâèñèò òàêæå îò óâåëè÷åíèÿ. Ìîæíî èñïîëüçîâàòü áèíîêóëÿðíûå ëóïû, ïðèäåëàííûå ê îïðàâå ñ îáû÷íûìè ñòåêëàìè èëè êîòîðûå âû ìîæåòå çàêðåïèòü íà ñâîèõ î÷êàõ. Ïðè íåîáõîäèìîñòè èõ ìîæíî ëåãêî îïóñòèòü íà ãëàçà èëè îòâåñòè îò ãëàç. Óäîñòîâåðüòåñü â òîì, ÷òî î÷êè õîðîøî äåðæàòñÿ (èíà÷å îíè ìîãóò óïàñòü â ðàíó). Âû ìîæåòå ïðèîáðåñòè äëÿ îïåðàöèîííîé ìåíåå äîðîãèå î÷êè-ëóïû íà ïëàñòìàññîâîé ëåíòå ñ çàñòåæêîé. Ðàçðåç Ñòàðàéòåñü îäíèì äâèæåíèåì ðàçðåçàòü êîæó è ïîäêîæíóþ êëåò÷àòêó, ïîäîáðàâ ñêàëüïåëü íåîáõîäèìîãî ðàçìåðà. Ðàçðåç ïóòåì ìíîãîêðàòíûõ ðåæóùèõ äâèæåíèé ñêàëüïåëåì ñîïðîâîæäàåòñÿ òðàâìîé ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè è ÿâëÿåòñÿ ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ ðàíåâîé èíôåêöèè. Íå ðàññåêàéòå ïîäêîæíóþ êëåò÷àòêó ýëåêòðîíîæîì, òàê êàê çîíà ïîâðåæäåíèÿ òêàíåé ïðè ýòîì áóäåò øèðå, ÷åì ïðè ðàáîòå ñêàëüïåëåì. Ïî òîé æå ïðè÷èíå ñòàðàéòåñü, ÷òîáû ñêàëüïåëü áûë îñòðûì. Íå äàâèòå íà íåãî ïðè ðàññå÷åíèè æèðîâîé òêàíè, ïîêà íå îáíàæèòñÿ ôàñöèÿ. Ïîëüçóéòåñü ñêàëüïåëåì, êîòîðûì ðàçðåçàëè êîæó, â òå÷åíèå âñåé îïåðàöèè, åñëè îí, êîíå÷íî, íå çàòóïèëñÿ; äîêàçàíî, ÷òî îí íå èíôèöèðóåòñÿ. Ýëåêòðîíîæ íåîáõîäèì ïðè ðàññå÷åíèè ìûøö, íî íå êîæè è ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè. Ïåðåêëþ÷èòå ýëåêòðîêîàãóëÿòîð íà ìàêñèìàëüíóþ âåëè÷èíó òîêà è èñïîëüçóéòå íàèìåíüøèé ðàçìåð ýëåêòðîäà. Èãîëü÷àòûé ýëåêòðîä âñåãäà ëó÷øå. Ìû ðåêîìåíäóåì ýëåêòðîíîæ ñ ïåäàëüþ, à íå ñ êíîïêîé íà ðó÷êå, òàê êàê èì óäîáíåå ïîëüçîâàòüñÿ. Ëàçåðíûé ñêàëüïåëü óìåíüøàåò êðîâîïîòåðþ, íî óâåëè÷èâàåò ïîâðåæäåíèå òêàíåé. Òåì íå ìåíåå åãî ïðèìåíåíèå îïðàâäàíî ïðè èññå÷åíèè áîëüøèõ ìàññèâîâ òêàíåé. 1 Êîàãóëÿöèîííûé ýëåêòðîä âî ìíîãîì íàïîìèíàåò ýëåêòðîä ñâàðî÷íîãî àïïàðàòà. Îí êîàãóëèðóåò èëè ðåæåò òêàíè íå â ðåçóëüòàòå íåïîñðåäñòâåííîãî êîíòàêòà ñ íèìè, à âñëåäñòâèå âîçíèêàþùåé íà åãî êîíöå ýëåêòðè÷åñêîé äóãè. Ïîýòîìó, ðàññåêàÿ ìûøöû, êîíåö ýëåêòðîäà íå ïîãðóæàþò â èõ òîëùó, à ëèøü âîäÿò ïî íèì øòðèõîâûìè äâèæåíèÿìè. Êîàãóëèðîâàííûå êðàÿ ðàññå÷åííîãî ñëîÿ ïðè ýòîì ðåòðàãèðóþòñÿ, îáíàæàÿ äëÿ ðåçêè ñëåäóþùèé ñëîé. Òàêèì îáðàçîì, îòïàäàåò íåîáõîäèìîñòü â ðàññå÷åíèè ìûøå÷íûõ ïó÷êîâ ìåæäó çàæèìàìè è ïîñëåäóþùåì ëèãèðîâàíèè, êîòîðîå ñâÿçàíî ñ íåêðîçîì ãîðàçäî áîëüøåé ìàññû òêàíè. 19 ÏÐÎÂÅÄÅÍÈÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ Ãåìîñòàç ÊÐÎÂÎÏÎÒÅÐß È ÒÐÀÍÑÔÓÇÈÈ Èñïîëüçóéòå òî÷å÷íóþ êîàãóëÿöèþ çàòóõàþùèì òîêîì äëÿ ñîñóäîâ äèàìåòðîì íå áîëåå 2 ìì ýòèì äîñòèãàåòñÿ áîëåå áûñòðûé è íàäåæíûé ãåìîñòàç, ÷åì ïðè íàëîæåíèè ëèãàòóð. Ñïåöèàëüíûå áèïîëÿðíûå êîàãóëèðóþùèå ïèíöåòû â ðóêàõ ïåðâîãî àññèñòåíòà óñêîðÿþò îïåðàöèþ è íàíîñÿò ìèíèìóì ïîâðåæäåíèé òêàíÿì. Ìîíîïîëÿðíûå ïèíöåòû è ñêàëüïåëè ñ èçîëèðóþùèìè ðó÷êàìè òàêæå çíà÷èòåëüíî óñêîðÿþò ïðîâåäåíèå îïåðàöèè. Íå âîäèòå ýëåêòðîäîì ïî òêàíè, êîàãóëèðóéòå òî÷å÷íî, ëèøü êðîâîòî÷àùèå ñîñóäû. Ïðè íåáîëüøèõ êðîâîòå÷åíèÿõ èç ñîêðàòèâøèõñÿ ìûøö ñíà÷àëà ïîäâåäèòå ýëåêòðîä è çàòåì âêëþ÷èòå åãî. Íå ñòîèò ïûòàòüñÿ êîàãóëèðîâàòü ñîñóäû äèàìåòðîì áîëåå 2 ìì; áåðèòå èõ íà çàæèì, çàòåì ïåðåñåêàéòå è ïåðåâÿçûâàéòå. Çàõâàò ñîñóäà ïîñëå åãî ïåðåñå÷åíèÿ áîëåå òðàâìàòè÷åí. Ýëåêòðîêîàãóëÿöèÿ, êàê è ðàçðåç ýëåêòðîíîæîì, óâåëè÷èâàåò âåðîÿòíîñòü ðàíåâîé èíôåêöèè â 3 ðàçà, ïîýòîìó ñòàðàéòåñü íå èñïîëüçîâàòü åå íà êîæå è ïîäêîæíîé êëåò÷àòêå. Ïîñêîëüêó êðîâü ñîñòàâëÿåò 7% ìàññû òåëà, ÎÖÊ ó ìóæ÷èíû ñ ìàññîé òåëà 70 êã áóäåò 5000 ìë. Ïîòåðÿ äî 15% ÎÖÊ âî âðåìÿ îïåðàöèè íå âëèÿåò íà ÀÄ, ïóëüñîâîå äàâëåíèå, ÷àñòîòó äûõàíèÿ è íà «èãðó êàïèëëÿðîâ» íîãòåâîãî ëîæà. Åñëè äðóãèõ ïîòåðü æèäêîñòè íå ïðîèñõîäèò, òî êîìïåíñàòîðíûå ìåõàíèçìû îðãàíèçìà ïîçâîëÿþò âîñïîëíèòü ýòîò îáúåì. Îáúåì êðîâîïîòåðè îò 15 äî 30%, ÷òî ñîñòàâëÿåò îò 1500 äî 2000 ìë ó âçðîñëîãî ÷åëîâåêà (è ñîîòâåòñòâóåò 2-é ñòåïåíè êðîâîïîòåðè ïî êëàññèôèêàöèè, ïðèíÿòîé â òðàâìàòîëîãèè), ïðèâîäèò ê òàõèêàðäèè, ó÷àùåíèþ äûõàíèÿ è, ÷òî íàèáîëåå âàæíî, ñíèæàåò ïóëüñîâîå äàâëåíèå. Ïîìíèòå, ÷òî ïîíèæåííîå ñèñòîëè÷åñêîå ÀÄ ìîæíî ñðàâíèòåëüíî ëåãêî ïîâûñèòü, çíà÷èòåëüíî áîëåå îïàñåí ïîäúåì äèàñòîëè÷åñêîãî ÀÄ. «Èãðà êàïèëëÿðîâ» ñòàíîâèòñÿ âÿëîé, äèóðåç ñíèæàåòñÿ äî 2030 ìë/÷. Òàêèå áîëüíûå íóæäàþòñÿ â òðàíñôóçèÿõ. Ïîòåðÿ áîëåå 30% ÎÖÊ (2000 ìë) âûçûâàåò çàìåòíîå ñíèæåíèå ñèñòîëè÷åñêîãî ÀÄ (3-ÿ ñòåïåíü êðîâîïîòåðè). Íà÷èíàþò âîñïîëíåíèå êðîâîïîòåðè ñ áîëþñíîãî ââåäåíèÿ 12 ë ðàñòâîðà Ðèíãåðà ñ ëàêòàòîì ó âçðîñëûõ è èç ðàñ÷åòà 20 ìë/êã ó äåòåé. Åñëè ýôôåêò îòñóòñòâóåò èëè îêàçûâàåòñÿ âðåìåííûì è äèóðåç íå óâåëè÷èâàåòñÿ, ïåðåëèâàþò ýðèòðîöèòíóþ ìàññó, ïðåäâàðèòåëüíî îïðåäåëèâ åå ñîâìåñòèìîñòü, è óñòàíàâëèâàþò êîíòðîëü çà ÖÂÄ. Îáúåì ïåðåëèâàåìûõ êðèñòàëëîèäîâ äîëæåí ðàâíÿòüñÿ óòðîåííîìó îáúåìó ïîòåðÿííîé êðîâè. Ïðè êðèòè÷åñêîé ñèòóàöèè ñëåäóåò ïåðåëèòü öåëüíóþ êðîâü òîé æå ãðóïïû èëè ãðóïïû 0(I). Åñëè åñòü âîçìîæíîñòü, ëó÷øå ïåðåëèâàòü öåëüíóþ êðîâü òîé æå ãðóïïû. Ïîêàçàíèÿ ê èíôóçèîííîé òåðàïèè ïðèâåäåíû â òàáë. 1.7. Êîàãóëîïàòèÿ ðàçâèâàåòñÿ ïðè ïåðåëèâàíèè áîëåå 10 äîç êðîâè. Ãëàâíîé åå ïðè÷èíîé ÿâëÿåòñÿ ãåìîäèëþöèÿ. Åñëè ïîñëå ïåðåëèâàíèÿ êðîâè ðàçâèâàåòñÿ êðîâîòå÷åíèå, îïðåäåëÿþò êîàãóëîãðàììó è ïåðåëèâàþò òðîìáîöèòíóþ ìàññó. Ïðè çíà÷èòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ñâåðòûâàþùèõ ôàêòîðîâ ñëåäóåò ïåðåëèòü íå ìåíåå 300 ìë ñâåæåçàìîðîæåííîé ïëàçìû. Ãèïîòåðìèÿ ñïîñîáñòâóåò êîàãóëîïàòèè, ïîýòîìó âñå ïåðåëèâàåìûå ðàñòâîðû è ïîäàâàåìûå ãàçû ïîäîãðåâàþò, áîëüíîãî óêóòûâàþò â îäåÿëî, äëÿ ïðîìûâàíèÿ áðþøíîé ïîëîñòè èñïîëüçóþò òåïëûå ðàñòâîðû. Ïåðåãðóçêà æèäêîñòüþ ìîæåò ïðîèçîéòè è ïðè íèçêîì ÖÂÄ, ïîýòîìó îðèåíòèðîâàòüñÿ ñëåäóåò íà íîðìàëèçàöèþ ïîêàçàòåëåé äèóðåçà, öâåò êîæè, ÷àñòîòó ïóëüñà è ÀÄ. Åñëè ïðîèçîøëà ïåðåãðóçêà, îò ïðèìåíåíèÿ äèóðåòèêîâ ñëåäóåò âîçäåðæàòüñÿ, òàê êàê îíè èçìåíÿþò ñêîðîñòü äèóðåçà è äåëàþò ýòîò ïîêàçàòåëü íåèíôîðìàòèâíûì, à òàêæå ìîãóò óñóãóáèòü ãèïîâîëåìèþ. Åñëè îæèäàåòñÿ áîëüøàÿ êðîâîïîòåðÿ, ìîæíî ïðè íàëè÷èè ñïåöèàëüíîãî îáîðóäîâàíèÿ çàãîòîâèòü àóòîêðîâü. Óïðàâëÿåìàÿ ãèïîòåíçèÿ ñ ïîìîùüþ íèòðîïðóññèäà íàòðèÿ ðåêîìåíäóåòñÿ ìîëîäûì áîëüíûì. Îáêëàäûâàíèå îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè Äëÿ äîñòóïà ê çàáðþøèííîìó ïðîñòðàíñòâó è ê òàçó ñîáëþäàþò ñëåäóþùóþ ïîñëåäîâàòåëüíîñòü äåéñòâèé: óäåðæèâàÿ òîíêóþ êèøêó ëåâîé ðóêîé, ïðàâîé áåðóò ëàïàðîòîìíóþ ìàðëåâóþ ñàëôåòêó è ïîñòåïåííî ïîäâîäÿò åå ïîä ëåâóþ ëàäîíü, óêëàäûâàÿ ïîä êèøå÷íèê. (Íèêîãäà íå çàáûâàéòå íàëîæèòü áîëüøîé çàæèì íà ñàëôåòêó.) Ñíà÷àëà óêëàäûâàþò ñàëôåòêó â ïðàâûé áîêîâîé êàíàë, çàòåì â ëåâûé, à 3-é ñàëôåòêîé îáêëàäûâàþò ïåòëè òîíêîé êèøêè. Íàä áèôóðêàöèåé àîðòû ïîïåðå÷íî óêëàäûâàþò ñâåðíóòóþ âëàæíóþ ïåëåíêó è îòâîäÿò åå ñ ïîìîùüþ ðåòðàêòîðà Äèâåðà, ðàñøèðÿÿ îáçîð êâåðõó. Äëÿ ïðîôèëàêòèêè ðàíåâîé èíôåêöèè è ïîäñûõàíèÿ òêàíåé êðàÿ ðàíû äîëæíû áûòü îáëîæåíû âëàæíûìè ñàëôåòêàìè, à êèøå÷íèê óêðûò âëàæíîé ïåëåíêîé íà ïðîòÿæåíèè âñåé îïåðàöèè. Óøèâàíèå îðãàíîâ è òêàíåé Ïåðåä óøèâàíèåì ðàíû ïî âîçìîæíîñòè âîçâðàùàþò âñå îðãàíû è òêàíè â íîðìàëüíîå ïîëîæåíèå. Ðàñïðàâëÿþò áîëüøîé ñàëüíèê, óêðûâàþò èì êèøå÷íèê è èçîëèðóþò îò îïåðàöèîííîé ðàíû.  ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè óøèâàþò ôàñöèþ Ãåðîòû è îêîëîïî÷å÷íóþ æèðîâóþ êëåò÷àòêó êåòãóòîâîé íèòüþ 3-0 äëÿ èçîëÿöèè îïåðèðîâàííîé ëîõàíêè èëè ìî÷åòî÷íèêà îò áîêîâîé ñòåíêè æèâîòà. Åñëè âî âðåìÿ îïåðàöèè ïî÷êà áûëà âûäåëåíà èç ëîæà, òî ïåðåä óøèâàíèåì ðàíû åå óêëàäûâàþò íà ìåñòî è âûïîëíÿþò íåôðîïåêñèþ. Äëÿ ýòîãî íèæíèé ïîëþñ ïî÷êè ìàòðàöíûì øâîì ôèêñèðóþò ê ïîÿñíè÷íîé ìûøöå, ïðè÷åì, íàêëàäûâàÿ øîâ íà ïî÷êó, íåîáõîäèìî çàõâàòèòü òàêæå æèðîâóþ òêàíü, ÷òîáû íå ïðîèçîøëî ïðîðåçûâàíèÿ. Ïîñëå ðåçåêöèè ñåãìåíòà êèøêè äëÿ ðåêîíñòðóêöèè ìî÷åâûõ ïóòåé ñëåäóåò óøèòü êðàÿ áðûæåéêè, ÷òîáû ïðåäîòâðàòèòü óùåìëåíèå ïåòåëü êèøå÷íèêà â îáðàçîâàâøåìñÿ äåôåêòå. Çàãðÿçíåíèå ðàíû è èíôåêöèîííûå îñëîæíåíèÿ Ïåðåä óøèâàíèåì ðàíû åå íåêîëüêî ðàç ïðîìûâàþò ñòåðèëüíîé âîäîé, êîòîðóþ àñïèðèðóþò âìåñòå ñ ìåëêèìè îáðûâêàìè æèðîâîé êëåò÷àòêè è äðóãèõ òêàíåé. Ýòà ïðîöåäóðà çíà÷èòåëüíî óìåíüøàåò êîëè÷åñòâî áàêòåðèé â ðàíå. Îòìûâàíèå ïîçâîëÿåò äîñòè÷ü ïåðâè÷íîãî çàæèâëåíèÿ çàãðÿçíåííûõ ðàí, òàê êàê äëÿ ðàçâèòèÿ èíôåêöèè íåîáõîäèìî íå ìåíåå 106 áàêòåðèé íåçàâèñèìî îò èõ âèäîâîé ïðèíàäëåæíîñòè. Åñëè âåðîÿòíîñòü íàãíîåíèÿ âåëèêà, çàáðþøèííóþ ðàíó (íî íå áðþøíóþ ïîëîñòü) ïðîìûâàþò ôèçèîëîãè÷åñêèì ðàñòâîðîì, ñîäåðæàùèì áàöèòðàöèí èëè íåîìèöèí (ñîîòâåòñòâåííî 500 000 ÅÄ è 0,5 ã íà 1000 ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà). Ãèïåðåìèðîâàííûå èíôèöèðîâàííûå èëè ñèëüíî îáñåìåíåííûå ðàíû îñòàâëÿþò îòêðûòûìè, óêðûâàÿ ìàðëåé, è óøèâàþò ÷åðåç 3 äíÿ è ïîçæå. 20 Òàáëèöà 1.7. Ïîêàçàíèÿ ê èíôóçèè (ïîêàçàòåëè äëÿ ìóæ÷èíû ñ ìàññîé òåëà 70 êã) Ïîêàçàòåëü Ïóëüñ â ìèíóòó ×èñëî äûõàíèé â ìèíóòó ÀÄ Ïóëüñîâîå äàâëåíèå «Èãðà êàïèëëÿðîâ» Ñêîðîñòü äèóðåçà, ìë/÷ Çàìåùåíèå æèäêîñòè Îáúåì êðîâîïîòåðè, ìë 7501500 (ìåíåå 15%) >100 2030 Íîðìàëüíîå Ïîíèæåííîå Âÿëàÿ 15002000 (1530%) >120 3040 Ïîíèæåííîå « Âÿëàÿ 2030 Êðèñòàëëîèäû 515 Êðèñòàëëîèäû è ïðåïàðàòû êðîâè Âçÿòî èç: Advanced Trauma Life Support Student Mannual. Chicago: American College of Surgeons, 1993. P. 86. ÏÐÎÂÅÄÅÍÈÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÄÐÅÍÀÆÈ Äðåíàæíûå òðóáêè òðàâìèðóþò òêàíè áîëüíîãî, íî ýòî ïåðåâåøèâàåòñÿ òîé ïîëüçîé, êîòîðóþ îíè ïðèíîñÿò ó óðîëîãè÷åñêèõ áîëüíûõ. Äðåíàæè óâåëè÷èâàþò ðèñê ðàçâèòèÿ èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé, îíè ÿâëÿþòñÿ ìîñòèêîì, ïî êîòîðîìó áàêòåðèè èç îêðóæàþùåé ñðåäû è êîæè ïîïàäàþò â ðàíó, íî îíè òàêæå ñïîñîáñòâóþò âûâåäåíèþ èíôèöèðîâàííûõ ìî÷è, ñûâîðîòêè, êðîâè è óæå îáðàçîâàâøåãîñÿ ãíîÿ. Íàèáîëåå ÷àñòî äðåíàæè óñòàíàâëèâàþò ñ ïðîôèëàêòè÷åñêîé öåëüþ, ÷òîáû íå äîïóñòèòü ñêîïëåíèÿ èíôèöèðîâàííûõ ìî÷è, êðîâè è ñûâîðîòêè. Ëþáàÿ îïåðàöèîííàÿ ðàíà ìîæåò íàãíîèòüñÿ, ïðè íàëè÷èè ãåìàòîìû ýòîò ðèñê óâåëè÷èâàåòñÿ. Ïîêàçàíèÿ ê äðåíèðîâàíèþ ïî ñåé äåíü îñòàþòñÿ ïðîòèâîðå÷èâûìè. Íèêàêèå äðåíàæè èëè àíòèáèîòèêè íå ìîãóò çàìåíèòü ðîëè àòðàâìàòè÷íîãî îïåðèðîâàíèÿ. Ðåøåíèå î äðåíèðîâàíèè ïðèíèìàþò â êîíöå îïåðàöèè èñõîäÿ èç åå îñîáåííîñòåé è ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî. Íàïðèìåð, ïîñëå îïåðàöèé â çàáðþøèííîì ïðîñòðàíñòâå äðåíàæ íåîáõîäèì äëÿ óäàëåíèÿ âîçäóõà è êðîâè, îñòàâøèõñÿ â ðàíå, è ìîæåò áûòü óäàëåí íà ñëåäóþùèé äåíü. Åñëè áûëè âñêðûòû ìî÷åâûå ïóòè, äðåíàæ íåîáõîäèì äëÿ ýâàêóàöèè ïðîñà÷èâàþùåéñÿ ìî÷è è óäàëÿåòñÿ íà 23-é äåíü ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ åå âûäåëåíèÿ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ èñïîëüçóþò äâà òèïà äðåíàæåé: ïàññèâíûå (òèïà äðåíàæà Ïåíðîóçà) è áîëåå äîðîãîñòîÿùèå àñïèðàöèîííûå èëè âàêóóìíûå, íàïðèìåð çàêðûòûå äðåíàæè òèïà ÄæåêñîíàÏðàòòà èëè «Ãåìîâàê», èëè îòêðûòûå (êîëîäåçíûå) äðåíàæè. Îòòîê îòäåëÿåìîãî ÷åðåç ïàññèâíûå äðåíàæè ïðîèñõîäèò çà ñ÷åò äàâëåíèÿ â áðþøíîé ïîëîñòè èëè ðàíå, ÷åðåç àñïèðàöèîííûå áëàãîäàðÿ âàêóóìó. Ïîñëå áîëüøèíñòâà óðîëîãè÷åñêèõ îïåðàöèé äîñòàòî÷íî óñòàíîâèòü ïàññèâíûé äðåíàæ, êîòîðûé îáåñïå÷èâàåò àäåêâàòíîå óäàëåíèå âîçäóõà è ñêîïèâøåéñÿ êðîâè, à â ñëó÷àå âñêðûòèÿ ìî÷åâûõ ïóòåé ïðåäîòâðàùàåò ðàçâèòèå óðèíîì. Àêòèâíûé çàêðûòûé äðåíàæ öåëåñîîáðàçíåå ïðèìåíÿòü ïðè áîëåå ïîâåðõíîñòíûõ ðàíàõ, íàïðèìåð ïîñëå èññå÷åíèÿ ïàõîâûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ, ïîñëå îïåðàöèé ïî ïîâîäó íåîñëîæíåííîé ãèïîñïàäèè äëÿ îáëèòåðàöèè ïðîñòðàíñòâà, îáðàçóþùåãîñÿ ïîä êîæíûìè ëîñêóòàìè. Îí ìîæåò áûòü òàêæå ïîëåçåí ïðè áîëüøèõ òàçîâûõ îïåðàöèÿõ äëÿ ðàííåãî âûÿâëåíèÿ êðîâîòå÷åíèÿ. Äðåíàæ íå äîëæåí ñîïðèêàñàòüñÿ ñ àíàñòîìîçîì èëè ðåêîíñòðóèðîâàííîé ÷àñòüþ îðãàíà. Äëÿ ýòîãî åãî ïîäøèâàþò êåòãóòîâîé íèòüþ ê òêàíÿì, ÷òîáû îí íå ìåíÿë ñâîåãî ïîëîæåíèÿ âî âðåìÿ óøèâàíèÿ ðàíû. Áîëåå íàäåæíà ôèêñàöèÿ äðåíàæà ñúåìíûì øâîì. 2 Ôèêñàöèÿ äðåíàæà «äëèííûì øâîì» (ñì. òàêæå ñ. 939). Ñíà÷àëà ïðîøèâàþò îäèí êîíåö äðåíàæíîé òðóáêè ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 3-0 è çàâÿçûâàþò åå. Îäíèì êîíöîì íèòè ïðîøèâàþò æèðîâóþ òêàíü â ãëóáèíå ðàíû èëè ìûøöó òàê, ÷òîáû êîíåö òðóáêè íàõîäèëñÿ â 23 ñì îò ìåñòà ðåêîíñòðóêöèè (À). Çàòåì òîé æå íèòüþ ïðîøèâàþò òðóáêó â òîé ÷àñòè, êîòîðàÿ áóäåò âíå ðàíû ïîñëå åå óøèâàíèÿ, è îáå íèòè çàâÿçûâàþò. Òðóáêó ïðîêàëûâàþò áåçîïàñíîé áóëàâêîé (Á). Ïðè óäàëåíèè äðåíàæà íèòü íàä êîæåé ñðåçàþò. Îñòàâøóþñÿ åå ÷àñòü óäàëÿþò âìåñòå ñ äðåíàæåì (Â). À Á  Ìåíåå òðàâìàòè÷åí äðåíàæ, âûâåäåííûé ÷åðåç êîíòðàïåðòóðó. Ïðè ñîìíèòåëüíîì ãåìîñòàçå, èñòå÷åíèè ìî÷è èëè ñèëüíîì çàãðÿçíåíèè òêàíåé äðåíàæ öåëåñîîáðàçíî âûâåñòè ÷åðåç ðàíó. 21 ÏÐÎÂÅÄÅÍÈÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÊÀÒÅÒÅÐÛ È ÒÐÓÁÊÈ Êàòåòåð â ìî÷åâîé ïóçûðü ââîäÿò ïåðåä îïåðàöèåé, ÷òîáû âûïóñòèòü ìî÷ó è íå ïîâðåäèòü ìî÷åâîé ïóçûðü èëè íàïîëíèòü åãî ïåðåä âñêðûòèåì, èíñòèëëèðîâàòü àíòèáàêòåðèàëüíûå èëè ïðîòèâîîïóõîëåâûå ðàñòâîðû, à òàêæå äëÿ èäåíòèôèêàöèè óðåòðû è øåéêè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ. Äëÿ ýòèõ öåëåé ÷àùå èñïîëüçóþò áàëëîííûå êàòåòåðû 22 è 24F, ïðåäïî÷òèòåëüíî ñèëèêîíîâûå, äàæå åñëè êàòåòåð óñòàíàâëèâàåòñÿ âñåãî íà íåñêîëüêî äíåé. Ôèêñàöèÿ óðåòðàëüíîãî êàòåòåðà ïëàñòûðåì 3 Èñïîëüçóåìûé äëÿ ôèêñàöèè êàòåòåðà èëè òðóáêè ïëàñòûðü äîëæåí áûòü âîäîíåïðîíèöàåìûì; êîæó ïðè ýòîì ñìàçûâàþò íàñòîéêîé áåíçîèíà. Íàäåæíîñòü ôèêñàöèè ïðîâåðÿþò åæåäíåâíî âî âðåìÿ âå÷åðíåãî îáõîäà. Òðóáêè íèêîãäà «ñàìè» íå âûïàäàþò, êàê ÷àñòî ñîîáùàþò íà îáõîäàõ. Ïðîñòîé óðåòðàëüíûé êàòåòåð, ôèêñèðîâàííûé îïèñàííûì ñïîñîáîì, äåðæèòñÿ ó ìóæ÷èí 56 äíåé. Äëÿ ôèêñàöèè êàòåòåðà èç ïëàñòûðÿ øèðèíîé 1 ñì íàðåçàþò 6 ïîëîñ äëèíîé 20 ñì è 2 ïîëîñû äëèíîé 5 ñì. Çàòåì îòðåçàþò 2 ïîëîñû äëèíîé 10 ñì èç ïëàñòûðÿ øèðèíîé 2,5 ñì. Îáðàáàòûâàþò ïîëîâîé ÷ëåí è êàòåòåð íàñòîéêîé áåíçîèíà è ïîäñóøèâàþò ñìàçàííóþ ïîâåðõíîñòü. ×åòûðå äëèííûå ïîëîñû ïðèêðåïëÿþò ê ïîëîâîìó ÷ëåíó è êàòåòåðó ñîîòâåòñòâåííî 4 êâàäðàíòàì òàê, ÷òîáû áîêîâûå è âåðõíÿÿ ïîëîñû ïåðåõîäèëè ñ îñíîâàíèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà íà ëîáîê. Îáìàòûâàþò 2 óçêèìè êîðîòêèìè ïîëîñàìè äëèííûå ïîëîñû íà êàòåòåðå. Îñòàâøèåñÿ 2 äëèííûå ïîëîñû îáìàòûâàþò âîêðóã ïîëîâîãî ÷ëåíà íà 90% åãî îêðóæíîñòè, îñòàâëÿÿ ìåñòî äëÿ ðàñøèðåíèÿ âî âðåìÿ ýðåêöèè. Îñòàâøèìèñÿ øèðîêèìè ïîëîñàìè ôèêñèðóþò êîíöû äëèííûõ ïîëîñ íà îñíîâàíèè ïîëîâîãî ÷ëåíà. 22 Âî âðåìÿ îïåðàöèè íàõîäÿùèéñÿ â óðåòðå êàòåòåð ìîæíî çàìåíèòü íà áîëåå òîíêèé (íàïðèìåð, 16F), èç ñèëèêîíà, êîòîðûé ìåíüøå òðàâìèðóåò óðåòðó, åñëè îñòàâëåí íà äëèòåëüíîå âðåìÿ. Ïðè áîëüøîé âåðîÿòíîñòè îáðàçîâàíèÿ ñãóñòêîâ êðîâè â ìî÷åâîì ïóçûðå èñïîëüçóþò êàòåòåð áîëüøåãî äèàìåòðà. Ïðè ñëîæíûõ îïåðàöèÿõ, íàïðèìåð ðàäèêàëüíîé ïðîìåæíîñòíîé ïðîñòàòýêòîìèè, êàòåòåð ñëåäóåò ïîäøèòü ê ãîëîâêå ïîëîâîãî ÷ëåíà è çàôèêñèðîâàòü ïëàñòûðåì ê íåìó, ê æèâîòó èëè íîãå, òàê êàê ñëó÷àéíîå âûïàäåíèå êàòåòåðà ìîæåò ïðèâåñòè ê ñåðüåçíûì îñëîæíåíèÿì. ÏÐÎÂÅÄÅÍÈÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ Áàëëîííûå êàòåòåðû Òðàíñâåçèêàëüíûé ÿêîðíûé øîâ (ñì. ñ. 445) Áàëëîííûå êàòåòåðû áûëè èçîáðåòåíû Ô. Ôîëååì â ïåðâóþ î÷åðåäü äëÿ óäîáñòâà èñïîëüçîâàíèÿ, à íå ïîòîìó, ÷òî îíè áîëåå ôèçèîëîãè÷íû, ÷åì ïðîñòûå êàòåòåðû. Ïðè èõ ïðèìåíåíèè â ìî÷åâîì ïóçûðå îñòàåòñÿ îêîëî 6 ìë îñòàòî÷íîé ìî÷è, êîòîðàÿ èíôèöèðóåòñÿ â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ äíåé. Áîëåå òîãî, áàëëîí ïðè ñëó÷àéíîì âûäåðãèâàíèè ìîæåò ïîâðåäèòü øåéêó ìî÷åâîãî ïóçûðÿ. È íàêîíåö, ïðè îäèíàêîâîì íàðóæíîì ðàçìåðå ïðîñâåò áàëëîííîãî êàòåòåðà ìåíüøå, ÷åì ïðîñòîãî. Íåñäóâàåìûé áàëëîí. Áàëëîí êàòåòåðà ñëåäóåò íàïîëíÿòü òîëüêî ÷èñòîé âîäîé èëè ôèçèîëîãè÷åñêèì ðàñòâîðîì. Èñïîëüçîâàòü äëÿ ýòîãî ïðîìûâíóþ æèäêîñòü íåëüçÿ, òàê êàê îíà ìîæåò ñîäåðæàòü ïëîòíûå ÷àñòèöû. Ïðè íåñäóâàåìîì áàëëîíå ìîæíî ïðèìåíèòü ðàçëè÷íûå ñïîñîáû óäàëåíèÿ êàòåòåðà, â ÷àñòíîñòè ââåñòè â áàëëîí ýôèð èëè ÷ðåçìåðíîå êîëè÷åñòâî âîäû, ÷òîáû îí ðàçîðâàëñÿ, èëè âàçåëèíîâîå ìàñëî äëÿ ðàñòâîðåíèÿ ëàòåêñà. Åñëè ýòè ìåðû íåýôôåêòèâíû, êàòåòåð îòðåçàþò ïðîêñèìàëüíåå êëàïàíà è ïðîâîäÿò ìåòàëëè÷åñêèé ïðîâîäíèê äëÿ óñòðàíåíèÿ ïðåïÿòñòâèÿ. Åñëè è â ýòîì ñëó÷àå íå óäàåòñÿ ñäóòü áàëëîí, ó ìóæ÷èí åãî ðàçðûâàþò ïóòåì íàäëîáêîâîé ïóíêöèè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ. Äðóãîé ñïîñîá óäàëåíèÿ êàòåòåðà ïåðåðåçàòü åãî ó íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ óðåòðû, ïåðåâÿçàòü êîíåö òîëñòîé äëèííîé ëèãàòóðîé, ïðîòîëêíóòü â ìî÷åâîé ïóçûðü, ñ ïîìîùüþ öèñòîñêîïà ïðîêîëîòü áàëëîí, ïîñëå ÷åãî óäàëèòü êàòåòåð çà ëèãàòóðó (Bazeed, 1993). Ó æåíùèí ìîæíî ââåñòè èãëó äëÿ ñïèíàëüíîé ïóíêöèè èíòðàâàãèíàëüíî ïîä êîíòðîëåì ïàëüöà, êîòîðûì ïàëüïèðóþò áàëëîí.  êà÷åñòâå àëüòåðíàòèâû ìîæíî ââåñòè àíãèîêàòåòåð 20-ãî êàëèáðà ñ âòÿíóòîé âíóòðü èãëîé ÷åðåç óðåòðó ðÿäîì ñ áàëëîííûì êàòåòåðîì è, êîãäà êîíåö àíãèîêàòåòåðà äîñòèãíåò áàëëîíà, ïðîêîëîòü åãî èãëîé (Carr, 1995). Ìîæíî òàêæå ïðîâåñòè óðåòåðîñêîï ðÿäîì ñ áàëëîííûì êàòåòåðîì è ïîä êîíòðîëåì çðåíèÿ ïðîêîëîòü áàëëîí. Ïðè âñåõ ýòèõ ñïîñîáàõ óäàëåíèÿ êàòåòåðà â ìî÷åâîì ïóçûðå ìîãóò îñòàòüñÿ ôðàãìåíòû áàëëîíà è ïîñëóæèòü ïðè÷èíîé îáðàçîâàíèÿ â äàëüíåéøåì êàìíåé. Ïîýòîìó ïîñëå óäàëåíèÿ êàòåòåðà ñëåäóåò âûïîëíèòü êîíòðîëüíóþ öèñòîñêîïèþ. Ïðè âñêðûòîì ìî÷åâîì ïóçûðå àëüòåðíàòèâîé áàëëîííîìó êàòåòåðó ìîæåò ñëóæèòü êàòåòåð Ðîáèíñîíà, ôèêñèðóåìûé ñ ïîìîùüþ òàê íàçûâàåìîãî ÿêîðíîãî øâà. Äëÿ ýòîãî çàðÿæàþò áîëüøóþ èçîãíóòóþ èãëó Êåéòà, ïðîäåâàÿ â óøêî îáà êîíöà íèòè, ïðîøèâàþò êîíåö êàòåòåðà Ðîáèíñîíà è çàòåì âûâîäÿò èãëó íàðóæó, ïðîêàëûâàÿ ñòåíêó ìî÷åâîãî ïóçûðÿ è áðþøíóþ ñòåíêó, è çàâÿçûâàþò íèòü íàä âàëèêîì. Òðóáêó äëÿ îòòîêà ìî÷è ñëåäóåò ïðèñîåäèíèòü ê êàòåòåðó â îïåðàöèîííîé, òàê êàê â ïàëàòå âîçìîæíî åå çàãðÿçíåíèå. Íàäëîáêîâîå äðåíèðîâàíèå Ïîñëå îïåðàöèé íà ìî÷åâîì ïóçûðå ÷àñòî íåîáõîäèìî óñòàíîâèòü íàäëîáêîâûé äðåíàæ, êîòîðûé èìååò ðÿä ïðåèìóùåñòâ ïåðåä òðàíñóðåòðàëüíûì êàòåòåðîì. Îí ïîçâîëÿåò ïðîâåñòè öèñòîãðàôèþ; ïåðåä åãî óäàëåíèåì ìîæíî âûÿñíèòü, âîññòàíîâèëàñü ëè ñïîñîáíîñòü ê ñàìîñòîÿòåëüíîìó ìî÷åèñïóñêàíèþ. Íàäëîáêîâûé äðåíàæ ïðåäïî÷òèòåëåí ó áîëüíûõ, ó êîòîðûõ âåëèêà âåðîÿòíîñòü íàðóøåíèÿ ìî÷åèñïóñêàíèÿ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Îí îáåñïå÷èâàåò õîðîøåå äðåíèðîâàíèå ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, îñîáåííî åñëè èñïîëüçóåòñÿ êàòåòåð Ìàëåêî 24F. Ýòîò êàòåòåð âûïàäàåò íàìíîãî ðåæå, ÷åì áàëëîííûé, òàê êàê îí ïîäøèâàåòñÿ ê êîæå. Íåäîñòàòêàìè íàäëîáêîâîãî äðåíèðîâàíèÿ ÿâëÿþòñÿ íàðóøåíèå öåëîñòíîñòè ñòåíêè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ è áðþøíîé ñòåíêè è ðàçäðàæåíèå êîíöîì êàòåòåðà îáëàñòè ìî÷åïóçûðíîãî òðåóãîëüíèêà, åñëè êàòåòåð íå ïîäòÿíóò ê âåðõóøêå ìî÷åâîãî ïóçûðÿ. Ìîæíî óñòàíîâèòü íàäëîáêîâûé äðåíàæ, äàæå åñëè ìî÷åâîé ïóçûðü íå áûë âñêðûò âî âðåìÿ îïåðàöèè. Äëÿ ýòîãî çàõâàòûâàþò ñòåíêó ìî÷åâîãî ïóçûðÿ â ñêëàäêó áîëüøèì è óêàçàòåëüíûì ïàëüöàìè è ïðîòûêàþò îáå ñòåíêè íàñêâîçü îñòðûì çàæèìîì, çàõâàòûâàþò èì êîíåö êàòåòåðà Ìàëåêî è, âûòÿãèâàÿ òîëüêî ÷åðåç îäíó ñòåíêó, ïðîâîäÿò åãî â ïðîñâåò ïóçûðÿ ïî íàïðàâëåíèþ ê òðåóãîëüíèêó. Îñòàâëÿÿ êàòåòåð, ñëåäóåò ïðîâåðèòü, ñâîáîäíî ëè îí ïåðåìåùàåòñÿ è âûòåêàåò ëè ïî íåìó ìî÷à (Woo et al., 1996). Ôèêñàöèÿ êàòåòåðîâ è òðóáîê 4 Äëÿ ôèêñàöèè êàòåòåðà èëè òðóáêè ïðîøèâàþò êîæó ïëåòåíûì øåëêîì 2-0, íèòü íåòóãî çàâÿçûâàþò íàä êîæåé. Çàòåì, îáåðíóâ íèòü âîêðóã òðóáêè îäèí ðàç, åå çàâÿçûâàþò, ïîñëå ÷åãî îáîðà÷èâàþò è çàâÿçûâàþò åùå ðàç. ÏÎÑËÅÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÀß ÁËÎÊÀÄÀ ÍÅÐÂΠÏÎÂßÇÊÈ Ïîñëåîïåðàöèîííóþ áîëü, äàæå åñëè îïåðàöèÿ ïðîâîäèëàñü ïîä îáùèì îáåçáîëèâàíèåì, ìîæíî çíà÷èòåëüíî óìåíüøèòü áëîêàäîé íåðâîâ äëèòåëüíî äåéñòâóþùèì ïðåïàðàòîì áóïèâèêàèíîì, ÷òî îñîáåííî âàæíî ó äåòåé ïîñëå àìáóëàòîðíûõ îïåðàöèé. Áëîêàäà êîíñêîãî õâîñòà 0,25% ðàñòâîðîì áóïèâèêàèíà èç ðàñ÷åòà 0,5 ìã íà 1 êã ìàññû òåëà ïåðåä íà÷àëîì îïåðàöèè îáåñïå÷èâàåò àíåñòåçèþ âïëîòü äî âîçâðàùåíèÿ ðåáåíêà äîìîé (íåîáõîäèìî ñîáëþäàòü ïðåäîñòîðîæíîñòè, îïèñàííûå âûøå). Âçðîñëûì ïîñëå ëþìáîòîìèè ðåêîìåíäóåòñÿ ââåñòè òîíêèé ïîëèõëîðâèíèëîâûé êàòåòåð â ðàíó è ïî íåìó ââîäèòü 0,5% ðàñòâîð áóïèâèêàèíà (íå áîëåå 20 ìë). Íåîáõîäèìî óäîñòîâåðèòüñÿ, ÷òî êàòåòåð íå ïîïàë â ìåæðåáåðíóþ âåíó, òàê êàê ââåäåíèå áóïèâèêàèíà â âåíîçíîå ðóñëî òîêñè÷åñêè äåéñòâóåò íà ìèîêàðä è ìîæåò âûçâàòü àñèñòîëèþ; ýòî äåéñòâèå áóïèâàêàèíà íå çàâèñèò îò åãî äîçû. Äðîïåðèäîë, ââåäåííûé âî âðåìÿ îïåðàöèè, ìîæåò óìåíüøèòü âûçûâàåìóþ ìåñòíîé àíåñòåçèåé òîøíîòó è ðâîòó. Ïîâÿçêà íå äîëæíà áûòü ãåðìåòè÷íîé. Ñëåäóåò ïîëüçîâàòüñÿ ïîðèñòûì è ãèãðîñêîïè÷íûì ìàòåðèàëîì, êîòîðûé âïèòûâàåò êîæíûå âûäåëåíèÿ è îòäåëÿåìîå èç ðàíû. Êîæó ïåðåä íàëîæåíèåì ïîâÿçêè îáðàáàòûâàþò íàñòîéêîé áåíçîèíà. Ýòî ïîçâîëÿåò ïðî÷íåå çàêðåïèòü ïëàñòûðü è óìåíüøèòü åãî ðàçäðàæàþùåå äåéñòâèå íà êîæó. 5 Ïëàñòûðü Ìîíòãîìåðè íàêëàäûâàþò â ñëó÷àå îáèëüíîãî ïðîìîêàíèÿ ðàíû è ïðè íåîáõîäèìîñòè ÷àñòîé ñìåíû ïîâÿçîê. Ïîâÿçêó îáû÷íî îñòàâëÿþò íà 3 äíÿ. Ê ýòîìó âðåìåíè êðàÿ ðàíû ñëèïàþòñÿ è îïàñíîñòü åå èíôèöèðîâàíèÿ ñòàíîâèòñÿ ìèíèìàëüíîé. 23 Ïîñëåîïåðàöèîííîå âåäåíèå áîëüíîãî Ïåðåä òåì êàê ïåðåâåñòè áîëüíîãî â âîññòàíîâèòåëüíóþ ïàëàòó ïîñëå ñëîæíûõ îïåðàöèé, æåëàòåëüíî âûïîëíèòü ðåíòãåíîãðàôèþ îáëàñòè õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà, ÷òîáû óáåäèòüñÿ, ÷òî â ðàíå íå îñòàâëåíû òàìïîíû èëè çàæèìû. ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÀß ÏÀËÀÒÀ  âîññòàíîâèòåëüíîé ïàëàòå æåëàòåëüíî ïîëüçîâàòüñÿ ïàìÿòêîé, ïîäîáíîé ïðåäñòàâëåííîé â òàáë. 1.8, ÷òîáû íå äîïóñòèòü ñåðüåçíûõ óïóùåíèé â âåäåíèè áîëüíîãî. Îñóùåñòâëÿþò ìîíèòîðèíã ôóíêöèè äûõàíèÿ, îöåíèâàÿ ïàðàìåòðû, ïðèâåäåííûå â òàáë. 1.9. Îñíîâíûå ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ îñòðîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè äàíû â òàáë. 1.10, ñåïòè÷åñêîãî øîêà â òàáë. 1.111.13. Òàáëèöà 1.8. Ïàìÿòêà ïî ïîñëåîïåðàöèîííîìó âåäåíèþ áîëüíîãî 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Êîíòðîëü æèçíåííî âàæíûõ ôóíêöèé êàæäûå 15 ìèí äî ïðîáóæäåíèÿ, çàòåì ÷åðåç êàæäûå 4 ÷, äàëåå ïî ìåðå íåîáõîäèìîñòè Àêòèâèçàöèÿ áîëüíîãî (óñàæèâàíèå â ïîñòåëè, ðàçðåøåíèå âñòàâàòü ñ ïîñòåëè ñ ïîìîùüþ ïåðñîíàëà, ñîâåðøàòü ïîâîðîòû, îòêàøëèâàíèå) Êîíòðîëü êîëè÷åñòâà ââåäåííîé è âûäåëåííîé æèäêîñòè Îáåçáîëèâàíèå è íàçíà÷åíèå ñíîòâîðíûõ ïðåïàðàòîâ Ââåäåíèå àíòèáèîòèêîâ Ñîáëþäåíèå äèåòû (âíà÷àëå ïðåäïèñàíèå «íè÷åãî âíóòðü», çàòåì òîëüêî æèäêàÿ ïèùà) Íàçíà÷åíèå ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé Íàçîòðàõåàëüíîå îòñàñûâàíèå, îêñèãåíîòåðàïèÿ Óõîä çà êàòåòåðàìè è äðåíàæàìè Êîíòðîëü ÀÄ è ÖÂÄ Ñïåöèàëüíîå íàáëþäåíèå (çà îïåðàöèîííîé ðàíîé, ïàðàìåòðàìè êðîâîîáðàùåíèÿ, íåâðîëîãè÷åñêèì ñòàòóñîì) Èçâåùåíèå ñîòðóäíèêîâ â ñëó÷àå ãèïîòåíçèè, îëèãóðèè Òàáëèöà 1.9. Ïîêàçàíèÿ ê ÈÂË Ïîêàçàòåëü Íåîáõîäèìà ÈÂË Íîðìà Äûõàòåëüíûé îáúåì, ìë/êã ×èñëî äûõàíèé â ìèíóòó Æèçíåííàÿ åìêîñòü ëåãêèõ, ìë/êã Îáúåì ôîðñèðîâàííîãî âûäîõà çà 1-þ ñåêóíäó, ìë/êã Ñèëà âäîõà, ñì âîä. ñò. ÐàÎ2, ìì ðò. ñò. <5 >35 <15 510 1220 6575 <10 20 <70 (ñ êèñëîðîäíîé ìàñêîé) 5060 îò 75 äî 100 75100 (ïðè âäûõàíèè îáû÷íîãî âîçäóõà) >450 >55 >0,60 2565 3545 0,250,40 Àëüâåîëÿðíî-àðòåðèàëüíûé ãðàäèåíò P(AaDO2), ìì ðò. ñò. ÐàÑÎ2, ìì ðò. ñò. Vìï/Väî Ïðèìå÷àíèå. ÐàÎ2 ïàðöèàëüíîå äàâëåíèå êèñëîðîäà â àðòåðèàëüíîé êðîâè, ÐàÑÎ2 ïàðöèàëüíîå äàâëåíèå óãëåêèñëîãî ãàçà â àðòåðèàëüíîé êðîâè, Vìï/Väî îòíîøåíèå îáúåìà ìåðòâîãî ïðîñòðàíñòâà ê îáùåìó äûõàòåëüíîìó îáúåìó. Âçÿòî ñ èçìåíåíèÿìè èç: Fish D., Harp J.R. Monitoring the critically ill urology patient // General Surgery Eds J.J. Byrne, H.S. Goldsmith. Hagerstown: Harper and Row, 1985. Ch. 25. - P. 5. 24 Ïðîòîêîë îïåðàöèè Ëè÷íî ïðîäèêòóéòå ïðîòîêîë îïåðàöèè. Ýòî âàæíî íå òîëüêî ñ þðèäè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ, íî è äëÿ ïîñëåäóþùåãî âåäåíèÿ áîëüíîãî. Ýòèì ïðîòîêîëîì âû ìîæåòå âîñïîëüçîâàòüñÿ, åñëè áóäåò íåîáõîäèìà ïîâòîðíàÿ îïåðàöèÿ èëè ïðè íàïèñàíèè ìîíîãðàôèè. Èíòåðíàì ñëåäóåò áûòü ëàêîíè÷íûìè, íî âêëþ÷àòü â îïèñàíèå âñå äåòàëè îïåðàöèè, êîòîðûå ìîãóò ïîìî÷ü èì â ñëåäóþùèé ðàç. Ïðîòîêîëû îïåðàöèè ìîãóò ñèëüíî ðàçëè÷àòüñÿ â çàâèñèìîñòè îò óðîâíÿ îáðàçîâàíèÿ õèðóðãà. Æåëàòåëüíî èìåòü 810 ïàïîê äëÿ ïðîòîêîëîâ îïåðàöèé íà ðàçíûõ îðãàíàõ è ñèñòåìàõ. Ïîñëå êàæäîé îïåðàöèè ïîìåùàéòå êîïèþ ïðîòîêîëà â ñîîòâåòñòâóþùóþ ïàïêó, óêàçàâ íà ïîëÿõ öåëü îïåðàöèè, òðóäíîñòè, ñ êîòîðûìè âû âñòðåòèëèñü ïðè åå âûïîëíåíèè, íàèáîëåå âàæíûå åå ýòàïû, ïðè÷èíû, çàñòàâèâøèå âàñ èçìåíèòü õîä îïåðàöèè. Ìîæåòå äîáàâèòü ñïèñîê èíñòðóìåíòîâ, áåç êîòîðûõ âû áû íå îáîøëèñü. Æåëàòåëüíî ïîñëå îïåðàöèè íàðèñîâàòü äëÿ óõàæèâàþùåãî ïåðñîíàëà ñõåìàòè÷åñêè òåëî áîëüíîãî ñ óêàçàíèåì ðàñïîëîæåíèÿ ðàçðåçîâ, âñåõ êàòåòåðîâ è äðåíàæíûõ òðóáîê. ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀ ÏÎÑËÅÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÛÕ ÎÑËÎÆÍÅÍÈÉ Ñëåäóåò áûòü ãîòîâûì ê ðàçâèòèþ îñëîæíåíèé. Ìíîãèå èç íèõ ìîæíî ïðåäóïðåäèòü, åñëè îïåðèðîâàòü àêêóðàòíî è íàïåðåä îáäóìûâàòü ñâîè äåéñòâèÿ. Ïðîôèëàêòèêà îñëîæíåíèé îñíîâíàÿ öåëü ïðîâîäèìûõ âî ìíîãèõ áîëüíèöàõ êëèíè÷åñêèõ è êëèíèêî-àíàòîìè÷åñêèõ ðàçáîðîâ. Îíè äàþò âîçìîæíîñòü ó÷èòüñÿ íå òîëüêî íà ñîáñòâåííûõ îøèáêàõ, íî è íà îøèáêàõ êîëëåã. Åñëè âû áóäåòå ïîìíèòü î âîçìîæíûõ îñëîæíåíèÿõ, òî ñìîæåòå ïðèíÿòü ìåðû ïî ïðåäîòâðàùåíèþ áîëüøèíñòâà èç íèõ.  ýòîì àòëàñå ìíîãèå ïîñëåîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ ðàññìîòðåíû â êîíöå, ïîñëå îïèñàíèÿ òåõíèêè îïåðàöèè. Íî ïîäóìàòü îá ýòèõ îñëîæíåíèÿõ ñëåäóåò äî îïåðàöèè, èáî ïîñëå íåå ïðåäóïðåäèòü èõ ìîæíî äàëåêî íå âñåãäà. Ïðè îäèíàêîâûõ ïî ñëîæíîñòè îïåðàöèÿõ ó ëó÷øåãî õèðóðãà îñëîæíåíèÿ âñòðå÷àþòñÿ ðåæå. Êðîâîòå÷åíèå, âîçíèêàþùåå â áëèæàéøåå âðåìÿ ïîñëå îïåðàöèè, ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì íåäîñòàòî÷íî òùàòåëüíîãî ãåìîñòàçà âî âðåìÿ åå ïðîâåäåíèÿ. Áîëåå ïîçäíåå êðîâîòå÷åíèå îáû÷íî ÿâëÿåòñÿ ðåçóëüòàòîì ñîñêàëüçûâàíèÿ ëèãàòóðû èëè ïðîðåçûâàíèÿ øâîâ è òðåáóåò áåçîòëàãàòåëüíîãî âìåøàòåëüñòâà. Êðîâîòå÷åíèå ìîæíî ðàñïîçíàòü ïî êëèíè÷åñêîé êàðòèíå. Ãåìàòîêðèò íåíàäåæíûé è íåïðèåìëåìûé ïîêàçàòåëü äëÿ îöåíêè îñòðîé êðîâîïîòåðè. Ñíèæåíèå òåìïåðàòóðû òåëà áîëüíîãî è òàõèêàðäèÿ ñâèäåòåëüñòâóþò î øîêå è íåîáõîäèìîñòè ñðî÷íîé òðàíñôóçèè. Ïðè ñåïòè÷åñêîì øîêå íàáëþäàåòñÿ áîëüøîå ïóëüñîâîå äàâëåíèå, ÷òî ÿâëÿåòñÿ âàæíûì äèôôåðåíöèàëüíî-äèàãíîñòè÷åñêèì ïðèçíàêîì. Èñêëþ÷åíèå ñîñòàâëÿþò áîëüíûå ñ óðåìèåé èëè ïîëó÷àþùèå ïðåïàðàòû òèïà èáóïðîôåíà; ó íèõ êðîâîòå÷åíèå ìîæíî îñòàíîâèòü ïðèìåíåíèåì êðèîïðåöèïèòàòà èëè äåñìîïðåññèíà, äàþùåãî áûñòðûé êðàòêîâðåìåííûé ýôôåêò, èëè êîíúþãèðîâàííûõ ýñòðîãåíîâ, äåéñòâóþùèõ áîëåå ïðîäîëæèòåëüíî (Livio et al., 1986). Èøåìèþ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ìîæíî âûÿâèòü, îïðåäåëÿÿ ïóëüñ íà áåäðåííûõ, ïîäêîëåííûõ àðòåðèÿõ è òûëüíîé àðòåðèè ñòîï, ïðè ñðàâíåíèè òåìïåðàòóðû ñòîï, à òàêæå âèçóàëüíî. ÏÎÒÐÅÁÍÎÑÒÜ Â ÆÈÄÊÎÑÒÈ Î ãèïîâîëåìèè â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ìîæíî ñóäèòü ïî âÿëîñòè áîëüíîãî, îðòîñòàòè÷åñêîé ãèïîòåíçèè, ñëàáîìó ïóëüñó, ñóõîñòè ÿçûêà, ñíèæåíèþ òóðãîðà êîæè. Óðîâåíü àçîòà ìî÷åâèíû íåïðîïîðöèîíàëüíî âûñîê ïî ñðàâíåíèþ ñ óðîâíåì êðåàòèíèíà ñûâîðîòêè. Ïîëîâèíó ðàññ÷èòàííîãî äåôèöèòà æèäêîñòè âîçìåùàþò â òå÷åíèå 8 ÷, äðóãóþ ïîëîâèíó â òå÷åíèå ïîñëåäóþùèõ 16 ÷, â äàëüíåéøåì èíôóçèþ ÏÎÑËÅÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÎÅ ÂÅÄÅÍÈÅ ÁÎËÜÍÎÃÎ Òàáëèöà 1.10. Ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ îñòðîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè 1. 2. 3. 4. 5. Ñîêðàùåíèå êîëè÷åñòâà ïðèíèìàåìîé (ââîäèìîé) æèäêîñòè äî îáúåìà âûäåëåííîé + 400 ìë/ñóò. Êîíòðîëü çà êîëè÷åñòâîì ââåäåííîé è âûäåëåííîé æèäêîñòè, ìàññîé òåëà. Íåáîëüøàÿ ñóòî÷íàÿ ïîòåðÿ ìàññû òåëà äîïóñòèìà. Îãðàíè÷åíèå ïîòðåáëåíèÿ íàòðèÿ (òîëüêî äëÿ âîçìåùåíèÿ åãî ïîòåðü). Èñêëþ÷åíèå ïîñòóïëåíèÿ êàëèÿ Ïðèíÿòèå ìåð, íàïðàâëåííûõ íà ñíèæåíèå óðîâíÿ êàëèÿ, åñëè îí ïðåâûøàåò 5 ììîëü/ë [íàçíà÷åíèå ïîëèñòèðåíà ñóëüôîíàòà (êàåêñàëàò)* èëè ïðîâåäåíèå ãåìîäèàëèçà] Óìåíüøåíèå ïîòðåáëåíèÿ áåëêà áîëüíûì ïðè ñîõðàíåíèè ýíåðãåòè÷åñêîé öåííîñòè ïèùè íà óðîâíå 12001500 êêàë â äåíü Ïðîôèëàêòèêà àöèäîçà. Ââåäåíèå â ïåðâûå äíè ïîñëå îïåðàöèè ðàñòâîðà Ðèíãåðà ñ ëàêòàòîì èëè ðàñòâîðà íàòðèÿ áèêàðáîíàòà Ïðîâåäåíèå ãåìîäèàëèçà ïðè óâåëè÷åíèè ìàññû òåëà, ãèïåðêàëèåìèè, ïîâûøåíèè óðîâíÿ àçîòà ìî÷åâèíû êðîâè, ïðè àöèäîçå Òàáëèöà 1.11. Ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ ñåïòè÷åñêîãî øîêà Íàðóøåíèå ôèçèîëîãè÷åñêèõ ïàðàìåòðîâ Ñíèæåíèå ÀÄ è äàâëåíèÿ çàêëèíèâàíèÿ ëåãî÷íîé àðòåðèè Çíà÷èòåëüíîå ñíèæåíèå îáùåãî ïåðèôåðè÷åñêîãî ñîïðîòèâëåíèÿ ñ óâåëè÷åíèåì ñåðäå÷íîãî âûáðîñà Ìåðîïðèÿòèÿ 1. 2. 3. 4. 5. Íà÷èíàþò âíóòðèâåííóþ èíôóçèþ êðèñòàëëîèäîâ Óñòàíàâëèâàþò êàòåòåð ÑâàíàÃàíöà, îïðåäåëÿþò äàâëåíèå â ïðàâîì ïðåäñåðäèè, äàâëåíèå çàêëèíèâàíèÿ ëåãî÷íîé àðòåðèè, ñåðäå÷íûé âûáðîñ Ðàññ÷èòûâàþò ãåìîäèíàìè÷åñêèå ïîêàçàòåëè Íà÷èíàþò àíòèáèîòèêîòåðàïèþ Íàçíà÷àþò âàçîïðåññîðû, ïðè íåîáõîäèìîñòè ââîäÿò íàëîêñîí Òàáëèöà 1.12. Ðàñ÷åò ãåìîäèíàìè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé Ïîêàçàòåëü ÀÄ, ìì ðò. ñò. Ñðåäíåå ÀÄ (ÑÀÄ), ìì ðò. ñò. ÖÂÄ, ñì âîä. ñò. Äàâëåíèå â ëåãî÷íîé àðòåðèè, ìì ðò. ñò. Ñðåäíåå äàâëåíèå â ëåãî÷íîé àðòåðèè (ÑÄËÀ), ìì ðò. ñò. Äàâëåíèå çàêëèíèâàíèÿ ëåãî÷íîé àðòåðèè (ÄÇËÀ), ìì ðò. ñò. Äàâëåíèå â ïðàâîì ïðåäñåðäèè, ìì ðò. ñò. Ñåðäå÷íûé âûáðîñ (ÑÂ), ë/ìèí Óäàðíûé îáúåì, ìë Îáùåå ïåðèôåðè÷åñêîå ñîïðîòèâëåíèå, åä. Ëåãî÷íîå ñîñóäèñòîå ñîïðîòèâëåíèå, åä. Íîðìà 110130/7080 82102 410 25/10 1218 515 110 56 6090 1118 0,51,8 Ïðèìå÷àíèå. Îáùåå ïåðèôåðè÷åñêîå ñîïðîòèâëåíèå îïðåäåëÿþò ïî ôîðìóëå: (ÑÀÄÖÂÄ)/ÖÂÄ, ëåãî÷íîå ñîñóäèñòîå ñîïðîòèâëåíèå êàê (ÑÄËÀÄÇËÀ)/ÖÂÄ. Âçÿòî ñ èçìåíåíèÿìè èç: Fish D., Harp J.R. Monitoring the critically ill urology patient // General Surgery / Eds J.J. Byrne, H.S. Goldsmith. Hagerstown: Harper and Row, 1985. Ch. 25. P. 5. Òàáëèöà 1.13. Ëå÷åíèå ñåïòè÷åñêîãî øîêà Àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå (ïîä ðåíòãåíîëîãè÷åñêèì êîíòðîëåì) Ëå÷åíèå øîêà è ïîëèîðãàííîé íåäîñòàòî÷íîñòè Ïðîâåäåíèå ñïåöèôè÷åñêîé òåðàïèè Ïðîâåäåíèå íåñïåöèôè÷åñêîé òåðàïèè Äðåíèðîâàíèå àáñöåññà, óäàëåíèå íåêðîòèçèðîâàííûõ òêàíåé, óäàëåíèå èíîðîäíûõ òåë Êîððåêöèÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ, ìåòàáîëè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ, áàëàíñà æèäêîñòè, ââåäåíèå âàçîàêòèâíûõ è ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ ñðåäñòâ Àíòèýíäîòîêñèí, ïðåïàðàòû, íàïðàâëåííûå ïðîòèâ êîìïîíåíòîâ ìåìáðàíû ãðàìïîëîæèòåëüíûõ ìèêðîîðãàíèçìîâ è ãðèáîâ. Àíòèìåäèàòîðû è ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå ïðåïàðàòû àíòè-ÔÍÎ (ôàêòîð íåêðîçà îïóõîëåé), àíòèèíòåðëåéêèí-1, àíòèòðîìáîöèòî àêòèâèðóþùèé ôàêòîð Âçÿòî ñ èçìåíåíèÿìè èç: Sundaresan R., Sheagren J.N. Current understanding and treatment of sepsis // Infect. Uro. 1996. January - February. 25 ÏÎÑËÅÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÎÅ ÂÅÄÅÍÈÅ ÁÎËÜÍÎÃÎ ïðîäîëæàþò ïîä êîíòðîëåì ÖÂÄ. Ïðè ïîâûøåííîì ñîäåðæàíèè íàòðèÿ â ñûâîðîòêå áîëüíûì ââîäÿò ãèïîòîíè÷åñêèå ðàñòâîðû, â îñòàëüíûõ ñëó÷àÿõ èçîòîíè÷åñêèå. Ïðè èçáûòî÷íîì ââåäåíèè æèäêîñòè (35 ë) ïîÿâëÿþòñÿ îòåêè, äèñïíîý, òàõèêàðäèÿ, íàáóõàíèå âåí, çàñòîéíûå èçìåíåíèÿ â ëåãêèõ. Ãèïîòîíè÷åñêàÿ ãèïîíàòðèåìèÿ âîçíèêàåò ó õèðóðãè÷åñêèõ áîëüíûõ ïðè ïîòåðå èíòåðñòèöèàëüíîé æèäêîñòè è ñîïðîâîæäàåòñÿ ñíèæåíèåì äèóðåçà è âûñîêîé îñìîëÿðíîñòüþ ìî÷è. Äåôèöèò æèäêîñòè âîçìåùàþò ââåäåíèåì ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà. Ãèïîâîëåìè÷åñêàÿ ãèïåðíàòðèåìèÿ âîçíèêàåò ïðè íåêîìïåíñèðîâàííîé ïîòåðå æèäêîñòè ÷åðåç ïî÷êè è æåëóäî÷íî-êèøå÷íûé òðàêò, ïðîÿâëÿåòñÿ æàæäîé, ãèïîòåíçèåé, ñîíëèâîñòüþ. Äëÿ íîðìàëèçàöèè êîíöåíòðàöèè íàòðèÿ â ñûâîðîòêå ïðèáåãàþò ê ââåäåíèþ 5% âîäíîãî ðàñòâîðà ãëþêîçû â òå÷åíèå 24 ÷, îïðåäåëÿÿ êîíöåíòðàöèþ íàòðèÿ êàæäûå 6 ÷. Äëèòåëüíóþ ýïèäóðàëüíóþ àíåñòåçèþ ìîæíî ïðîâîäèòü âî âðåìÿ îáùåé àíåñòåçèè, ÷òî ïîçâîëÿåò èñïîëüçîâàòü ìåíüøèå äîçû àíåñòåòèêîâ. Åå ìîæíî ïðîäîëæèòü äëÿ êóïèðîâàíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííîé áîëè. Äëÿ ïðîâåäåíèÿ ýïèäóðàëüíîé àíåñòåçèè ïðè îïåðàöèÿõ íà âåðõíåì îòäåëå æèâîòà êàòåòåð ÷åðåç èãëó óñòàíàâëèâàþò íà óðîâíå ïîçâîíêîâ ÒVIIÒIX, à ïðè îïåðàöèÿõ íà íèæíåì îòäåëå æèâîòà íà óðîâíå ÒX ÒXII. Ïðîâåðÿþò, ïðàâèëüíî ëè óñòàíîâëåí êàòåòåð, ââîäÿ òåñò-äîçó ëèäîêàèíà (2 ìë). Åñëè îáåçáîëèâàþùèé ýôôåêò îòñóòñòâóåò, âûïîëíÿþò ñïèííîìîçãîâóþ àíåñòåçèþ. Ïîñëå îïåðàöèè ñ ïîìîùüþ èíôóçèîííîãî íàñîñà ïðîäîëæàþò ââîäèòü ìîðôèí èëè êîìáèíàöèþ íàðêîòèêà è ìåñòíîãî àíåñòåòèêà (íàïðèìåð, ìîðôèíà è áóïèâàêàèíà) â äîçå, êîòîðàÿ îáåñïå÷èâàåò áëîêàäó ÷óâñòâèòåëüíûõ, íî íå äâèãàòåëüíûõ âîëîêîí. Ïðåäïî÷òèòåëüíåå èñïîëüçîâàíèå áóïèâàêàèíà, ïîñêîëüêó îí âûçûâàåò âûðàæåííóþ áëîêàäó ÷óâñòâèòåëüíûõ âîëîêîí ïðè ìèíèìàëüíîé äâèãàòåëüíûõ. Âîçìîæíûõ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ ýïèäóðàëüíîé àíåñòåçèè íåìíîãî. Ê íèì îòíîñÿòñÿ ãèïîòåíçèÿ, êîæíûé çóä, ñîíëèâîñòü, ñëàáîñòü â íîãàõ. Ïîäàâëåíèå äûõàíèÿ íå òèïè÷íî è ìîæåò âîçíèêíóòü â ñëó÷àå ïåðåäîçèðîâêè ïðåïàðàòà. Ïðåèìóùåñòâàìè ìåòîäà ÿâëÿþòñÿ õîðîøèé îáåçáîëèâàþùèé ýôôåêò, ìåíüøèé ðàñõîä àíàëüãåòèêîâ, áîëåå ðåäêîå âîçíèêíîâåíèå òîøíîòû è ðâîòû. Êàòåòåð óáèðàþò ÷åðåç 35 äíåé èëè ïðè ïîÿâëåíèè ïðèçíàêîâ èíôåêöèè. Ýïèäóðàëüíàÿ àíåñòåçèÿ ïîçâîëÿåò ñîêðàòèòü ñðîêè ïðåáûâàíèÿ â áîëüíèöå è ðàíüøå âåðíóòü áîëüíîãî ê àêòèâíîé æèçíè. ÁÎËÜ Áëîêàäà íåðâîâ Áëîêàäà íåðâíûõ ñòâîëîâ áóïèâàêàèíîì è èíôèëüòðàöèÿ ðàíû ïîçâîëÿþò êóïèðîâàòü ïîñëåîïåðàöèîííóþ áîëü íà âðåìÿ, ïîêà áîëüíîé ñìîæåò ïåðåéòè íà ïåðîðàëüíûé ïðèåì îáåçáîëèâàþùèõ ïðåïàðàòîâ. Ïåðå÷åíü òàêèõ ïðåïàðàòîâ ñ ëåãêèì, óìåðåííûì è ñèëüíûì îáåçáîëèâàþùèì ýôôåêòîì ïðèâåäåí â òàáë. 1.14 è 1.15. Òàáëèöà 1.14. Íàðêîòè÷åñêèå àíàëüãåòèêè ñ ëåãêèì è óìåðåííûì îáåçáîëèâàþùèì ýôôåêòîì Ïðåïàðàò Ýêâèàíàëüãåòè÷åñêàÿ äîçà, ìã Íà÷àëüíàÿ ïåðîðàëüíàÿ äîçà, ìã Ïðèìå÷àíèÿ Àñïèðèí 650 650 Àöåòîìèíîôåí Ìîòðèí (èáóïðîôåí) Íàëôîí (ôåíîïðîôåí) Äîëîáèä (äèôëóíèçàë) Íàïðîñèí (íàïðîêñåí) Òðèëèñàò (ìàãíèÿ õîëèíòðèñàëèöèëàò) Êîäåèí Îêñèêîäîí Äåìåðîë Äàðâîí (ïðîïîêñèôåí HCl) Òàëâèí (ïåíòàçîöèí) 650 Íå îïðåäåëåíà « « « « « « 650 200400 200400 5001000 250500 Àíàëîãè÷åí àñïèðèíó « « « « « « « « 3265 5 50 65130 50 1500 3265 510 50100 Íå âëèÿåò íà òðîìáîöèòû Íàðóøàåò äûõàíèå Àíàëîãè÷åí êîäåèíó Àêêóìóëèðóåòñÿ 50100  êîìáèíàöèè ñ íàëîêñîíîì  êîìáèíàöèè ñ íåïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûìè ïðåïàðàòàìè Âçÿòî ñ èçìåíåíèÿìè èç: Paulson D.F. Management of postoperative pain in the urologic patient // Probl. Urol. 1989. Vol. 3. P. 219. Òàáëèöà 1.15. Íàðêîòè÷åñêèå àíàëüãåòèêè ñ ñèëüíûì îáåçáîëèâàþùèì ýôôåêòîì Ïðåïàðàò Ýêâèàíàëüãåòè÷åñêàÿ äîçà (âíóòðèìûøå÷íî), ìã Îòíîøåíèå ýôôåêòèâíîñòè ïðè âíóòðèìûøå÷íîì è ïåðîðàëüíîì ïðèìåíåíèè Íà÷àëüíàÿ ïåðîðàëüíàÿ äîçà, ìã Ìîðôèí Äèëàóäèä (ãèäðîìîðôîí) Äîëîôèí (ìåòàäîí) 10 1,5 10 3 5 2 3060 48 520 Ëåâîäðîìîðàí (ëåâîðôàíîë) Ãåðîèí Äåìåðîë (ìåïåðèäèí) Êîäåèí 2 5 75 130 2 610 4 1,5 24 Òàëâèí (ïåíòàçîöèí) Íóáàèí (íàëáóôèí) Ñòàäîë (áóòîðôàíîë) 60 10 2 3 Ïðèìå÷àíèÿ Ñòàíäàðò äëÿ ñðàâíåíèÿ Áîëåå êîðîòêîå äåéñòâèå Ýôôåêòèâåí ïðè ïåðîðàëüíîì ïðèìåíåíèè Âîçìîæíà êóìóëÿöèÿ Áîëåå êîðîòêîå äåéñòâèå Âíóòðü ïðèíèìàþò ïðè íåèíòåíñèâíûõ áîëÿõ Òî æå Âçÿòî ñ èçìåíåíèÿìè èç: Paulson D.F. Management of postoperative pain in the urologic patient // Probl. Urol. 1989. Vol. 3. P. 219. 26 ÏÎÑËÅÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÎÅ ÂÅÄÅÍÈÅ ÁÎËÜÍÎÃÎ Áëîêàäà êîíñêîãî õâîñòà ïðèìåíÿåòñÿ íå òîëüêî ó äåòåé ïðè èññå÷åíèè êðàéíåé ïëîòè, ïëàñòèêå ïðè ãèïîñïàäèè è ãðûæàõ, îðõèïåêñèè, îïåðàöèè ïðè âîäÿíêå ÿè÷êà (0,1259,25% ðàñòâîð áóïèâàêàèíà èç ðàñ÷åòà 0,50,75 ìë/êã), íî è ó âçðîñëûõ ïðè íåêîòîðûõ îïåðàöèÿõ íà íèæíèõ îòäåëàõ òóëîâèùà. Ýòî áåçîïàñíûé ìåòîä îáåçáîëèâàíèÿ. Áëîêàäà òûëüíîãî íåðâà ïîëîâîãî ÷ëåíà ñ èñïîëüçîâàíèåì 14 ìë 0,25% ðàñòâîðà áóïèâàêàèíà ñ ýïèíåôðèíîì ýôôåêòèâíà ïðè ìíîãèõ îïåðàöèÿõ. Íàáëþäàþùèåñÿ èíîãäà îñëîæíåíèÿ íå èìåþò ñóùåñòâåííîãî êëèíè÷åñêîãî çíà÷åíèÿ. Áëîêàäó ìîæíî äîïîëíèòü èíôèëüòðàöèåé òêàíåé ìåñòíûì àíåñòåòèêîì. Ïðè îïåðàöèÿõ â ïàõîâîé îáëàñòè ìîæíî ïðèáåãíóòü òàêæå ê áëîêàäå ïîäâçäîøíî-ïàõîâîãî è ïîäâçäîøíîïîä÷ðåâíîãî íåðâîâ (0,250,5% ðàñòâîð áóïèâàêàèíà, äî 2 ìã/êã). Àíàëüãåòèêè è íàðêîòè÷åñêèå ïðåïàðàòû Ïåðîðàëüíûå àíàëüãåòèêè, òàêèå, êàê àöåòàìèíîôåí, â ñî÷åòàíèè ñ êîäåèíîì èëè áåç íåãî ìîæíî íàçíà÷àòü áîëüíûì ñ óìåðåííî âûðàæåííûì áîëåâûì ñèíäðîìîì (ñì. òàáë. 1.14). Äëÿ êóïèðîâàíèÿ áîëè íà äîìó ìîæíî âîñïîëüçîâàòüñÿ ìèêñòóðîé òàéëåíîëà ñ êîäåèíîì. Ïðåïàðàòû äëÿ âíóòðèâåííîãî ââåäåíèÿ. Åñëè îïèñàííûå âûøå ìåðû íå êóïèðóþò áîëü, íåîáõîäèìî ïðèáåãíóòü ê âíóòðèâåííîìó ââåäåíèþ îáåçáîëèâàþùèõ ïðåïàðàòîâ, íàïðèìåð ìîðôèíà â äîçå 0,05 ìã/(êã⋅÷) èëè äåìåðîëà êàæäûå 2 ÷ â îáùåé äîçå 0,5 ìã/êã. Åñëè ó áîëüíîãî ñ ñèëüíîé ïîñëåîïåðàöèîííîé áîëüþ íåâîçìîæíî èñïîëüçîâàòü ìåñòíûé àíåñòåòèê, ñëåäóåò ââåñòè ôåíòàíèë (äî 2 íã/êã âíóòðèâåííî). Àíàëãåçèÿ, êîíòðîëèðóåìàÿ áîëüíûì, ïðåäïî÷òèòåëüíåå âíóòðèìûøå÷íîãî ââåäåíèÿ íàðêîòèêîâ. Áîëüíîé ìîæåò ïîëó÷àòü äî 1 ìã/÷ ìîðôèíà âíóòðèâåííî ñ ó÷åòîì ïðèíèìàåìûõ ïðåïàðàòîâ (âî èçáåæàíèå ïåðåäîçèðîâêè). Çàìåíèòü ìîðôèí ìîæíî íåñòåðîèäíûì ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûì ïðåïàðàòîì êåòîðîëàêîì, îêàçûâàþùèì òàêîå æå àíàëãåçèðóþùåå äåéñòâèå, íî ñ ìåíüøèìè ïîáî÷íûìè ýôôåêòàìè. Íàñûùàþùóþ äîçó (äî 60 ìã) ââîäÿò âíóòðèâåííî âî âðåìÿ óøèâàíèÿ ðàíû, â äàëüíåéøåì ïî 30 ìã êàæäûå 6 ÷ âíóòðèâåííî. Ïî ìåðå íåîáõîäèìîñòè ìîæíî èñïîëüçîâàòü ìîðôèí. Ïðè âîññòàíîâëåíèè ôóíêöèè êèøå÷íèêà ìîæíî ïåðåéòè íà ïåðîðàëüíûé ïðèåì ïðåïàðàòîâ. Ïîñëåîïåðàöèîííàÿ èíôåêöèÿ Ëèõîðàäêà, âîçíèêàþùàÿ íà 12-é ïîñëåîïåðàöèîííûé äåíü, ñêîðåå âñåãî ñâÿçàíà ñ äûõàòåëüíîé ñèñòåìîé. Íåîáõîäèìî íàëàäèòü ãëóáîêîå äûõàíèå è îòõàðêèâàíèå ìîêðîòû, ïðèãëàñèòü íà êîíñóëüòàöèþ ïóëüìîíîëîãà. Åñëè ëèõîðàäêà ïðîäîëæàåòñÿ äîëüøå, ñëåäóåò èñêëþ÷èòü èíôåêöèþ ìî÷åâûõ ïóòåé, àáñöåññû è ýêñòðàâàçàòû. Ïðè âûÿâëåíèè ïàòîãåííûõ ìèêðîîðãàíèçìîâ íàçíà÷àþò àíòèáèîòèêè è îêñèãåíîòåðàïèþ. Äëÿ ðàçâèòèÿ ðàíåâîé èíôåêöèè ñóùåñòâåííîå çíà÷åíèå èìååò èñõîäíîå ñîñòîÿíèå ðàí.  çàâèñèìîñòè îò ñòåïåíè áàêòåðèàëüíîé îáñåìåíåííîñòè ðàíû ïîäðàçäåëÿþò íà «÷èñòûå», óñëîâíî «÷èñòûå», ïîòåíöèàëüíî èíôèöèðîâàííûå è çàâåäîìî èíôèöèðîâàííûå, èëè ãíîéíûå. Ïîñëåîïåðàöèîííàÿ èíôåêöèÿ ÷àùå âñòðå÷àåòñÿ ó íîâîðîæäåííûõ íåçàâèñèìî îò ñîñòîÿíèÿ ðàíû, ÷òî ñâÿçûâàþò ñ íåñîâåðøåíñòâîì èììóíèòåòà è èíôèöèðîâàíèåì ïóïêà. Ê äðóãèì ôàêòîðàì, ïîâûøàþùèì ðèñê ðàçâèòèÿ èíôåêöèè, îòíîñÿòñÿ ïîíèæåííîå ïèòàíèå, ñàõàðíûé äèàáåò, îæèðåíèå, ãèïîêñåìèÿ. Ïðè ïîñëåîïåðàöèîííîé äèàðåå èññëåäóþò ñòóë íà íàëè÷èå òîêñèíà Cl. difficile. Îáíàðóæåíèå ýòîãî òîêñèíà ÿâëÿåòñÿ ïîêàçàíèåì ê íåçàìåäëèòåëüíîìó íàçíà÷åíèþ ìåòðîíèäàçîëà (ôëàãèë). ÂÅÄÅÍÈÅ ÐÀÍÛ Äàæå åñëè øâû óäàëÿþò íà 7-é ïîñëåîïåðàöèîííûé äåíü, êðàÿ ðàíû ìîãóò ðàçîéòèñü. Ïîýòîìó ïîñëå ñíÿòèÿ øâîâ èëè ñêîáîê íàêëàäûâàþò ñòåðèëüíóþ ïîâÿçêó. Ó áîëüíûõ ñ âûñîêèì ðèñêîì ýòîãî îñëîæíåíèÿ, à òàêæå ïðè ëîêàëèçàöèè ðàíû íà ñïèíå ñíÿòèå øâîâ ñëåäóåò îòëîæèòü äî 1014-ãî äíÿ ïîñëå îïåðàöèè. Èñòå÷åíèå ñåðîçíîé ïåðèòîíåàëüíîé æèäêîñòè óêàçûâàåò íà äåôåêò â ôàñöèè è ðàñõîæäåíèå êðàåâ ðàíû. Çàõâàòûâàíèå â øîâ äîñòàòî÷íîãî ìàññèâà òêàíåé, à òàêæå íàëîæåíèå ãðóáûõ ðàçãðóçî÷íûõ øâîâ ñ ïðîøèâàíèåì âñåé òîëùè ìûøö è ôàñöèè ñíèæàåò ÷àñòîòó ýòîãî îñëîæíåíèÿ. Çàêðûòèå ñðåäèííîãî ëàïàðîòîìíîãî ðàçðåçà (ñì. ñ. 889) íåïðåðûâíûì øâîì íåéëîíîâîé èëè àíàëîãè÷íîé ïî ñâîéñòâàì íèòüþ ¹ 2 ñíèæàåò ðèñê ðàçâèòèÿ ðàíåâîé èíôåêöèè è íåñîñòîÿòåëüíîñòè øâîâ. Ïðè ïëàñòèêå ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ, âîçíèêøèõ èççà óâåëè÷åíèÿ ìàññû òåëà, îñëàáëåíèÿ ìóñêóëàòóðû áðþøíîé ñòåíêè, ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ íàëîæåíèå ñèíòåòè÷åñêîé ñåòêè (ñì. ñ. 930931). ÏÎÇÄÍÈÅ ÎÑËÎÆÍÅÍÈß Ïîçäíèå ïîñëåîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ îáñóæäàþòñÿ â àòëàñå ïîñëå îïèñàíèÿ ñîîòâåòñòâóþùèõ îïåðàöèé.  òàáë. 1.16 ïðåäñòàâëåíà òàêòèêà ëå÷åíèÿ ïðè ýòèõ îñëîæíåíèÿõ. Òàáëèöà 1.16. Òàêòèêà ëå÷åíèÿ ïîçäíèõ îñëîæíåíèé Îðãàí Îñëîæíåíèå Ëå÷åíèå Ìî÷åòî÷íèê Ñòðèêòóðà èëè äåôåêò ìî÷åòî÷íèêà Ìî÷åòî÷íèêîâî-ìî÷åòî÷íèêîâûé àíàñòîìîç, ìîáèëèçàöèÿ ïî÷êè, ïîäòÿãèâàíèå ìî÷åâîãî ïóçûðÿ è ïîäøèâàíèå åãî ê ïîÿñíè÷íîé ìûøöå, âûêðàèâàíèå ëîñêóòà èç ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, ïëàñòèêà ìî÷åòî÷íèêà ñåãìåíòîì êèøêè Ñóæåíèå Äèëàòàöèÿ Ìî÷åòî÷íèêîâî-ïóçûðíîå ñîåäèíåíèå Äåòðóçîð Ñòðèêòóðà Ðåôëþêñ Ðåèìïëàíòàöèÿ Ðåèìïëàíòàöèÿ, ôîðìèðîâàíèå ïîäâçäîøíî-êèøå÷íîãî êëàïàíà, ïðî÷èå ìåòîäû óñòðàíåíèÿ Ñíèæåíèå ðàñòÿæèìîñòè Ôàðìàêîòåðàïèÿ, âìåøàòåëüñòâà íà íåðâíîì àïïàðàòå, ãèäðîðàñòÿæåíèå, ïëàñòèêà, âåçèêîñòîìèÿ Ïåðèîäè÷åñêàÿ êàòåðèçàöèÿ Ïîâûøåííàÿ ðàñòÿæèìîñòü Âûõîäíîé îòäåë ìî÷åâîãî ïóçûðÿ Ñòåíîç Íåäåðæàíèå ìî÷è Äèññèíåðãèÿ Äèëàòàöèÿ, YV-ïëàñòèêà Ðåêîíñòðóêöèÿ ïóçûðíîé øåéêè, îïåðàöèè ñ ïîäâåøèâàþùèì ôàñöèàëüíûì ëîñêóòîì è ïåðèîäè÷åñêàÿ êàòåòåðèçàöèÿ, ôîðìèðîâàíèå èñêóññòâåííîãî ñôèíêòåðà, çàêðûòèå øåéêè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ Ñôèíêòåðîòîìèÿ, ïåðèîäè÷åñêàÿ êàòåðèçàöèÿ * Êàòèîíîîáìåííàÿ ñìîëà, ñâÿçàííàÿ ñ èîíàìè íàòðèÿ. Ïðèì. ðåä. 27 ÃËÀÂÀ 2 Óðîëîã çà ðàáîòîé 29 Îñíîâíûå ìåòîäû îïåðàöèé Òå, êòî ñïåöèàëèçèðóåòñÿ â óðîëîãèè, äîëæíû çíàòü îñíîâû îáùåé õèðóðãèè, â ÷àñòíîñòè òåõíèêó ñøèâàíèÿ òêàíåé, íàëîæåíèÿ êèøå÷íûõ àíàñòîìîçîâ, óøèâàíèÿ ðàí. Óðîëîã äîëæåí âëàäåòü îñíîâíûìè ìåòîäàìè õèðóðãè÷åñêèõ îïåðàöèé, ïðèìåíÿåìûõ â óðîëîãè÷åñêîé ïðàêòèêå, âêëþ÷àÿ íàëîæåíèå øâîâ, âîññòàíîâëåíèå öåëîñòíîñòè ñîñóäîâ è êèøå÷íèêà ïðè èõ ïîâðåæäåíèè, ïëàñòèêó, ëàïàðîñêîïèþ, ìèêðîõèðóðãèþ. Ïîìèìî ÷èñòî óðîëîãè÷åñêèõ îïåðàöèé, óðîëîãó èíîãäà ïðèõîäèòñÿ âûïîëíÿòü è íåóðîëîãè÷åñêèå âìåøàòåëüñòâà, íàïðèìåð óøèâàíèå ñåëåçåíêè èëè ñïëåíýêòîìèþ ïðè åå ñëó÷àéíîì ðàçðûâå, âîññòàíîâëåíèå 30 öåëîñòíîñòè ïîâðåæäåííîãî ñîñóäà, íàëîæåíèå ãàñòðîñòîìû äëÿ ïèòàíèÿ â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå èëè êîëîñòîìû äëÿ îòâåäåíèÿ êàëîâûõ ìàññ. Õîòÿ êîëëåãè, ñïåöèàëèñòû ïî îáùåé õèðóðãèè, âñåãäà ãîòîâû ïðèéòè íà ïîìîùü â ñëó÷àå íåîáõîäèìîñòè, óðîëîã äîëæåí áûòü ãîòîâ ê ëþáîé íåîòëîæíîé ñèòóàöèè è âëàäåòü òåõíèêîé îñíîâíûõ îáùåõèðóðãè÷åñêèõ îïåðàöèé, ÷òîáû ñóìåòü âûïîëíèòü èõ áåç ïîñòîðîííåé ïîìîùè.  ýòîé ãëàâå ïîäðîáíî îïèñàíû îñíîâíûå ïðèíöèïû õèðóðãè÷åñêèõ îïåðàöèé, êîòîðûå ìîæíî ïðèìåíèòü âî âðåìÿ ëþáîãî óðîëîãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà, åñëè âîçíèêíåò òàêàÿ íåîáõîäèìîñòü. Îñíîâû ëàïàðîñêîïèè ÎÁÓ×ÅÍÈÅ ËÀÏÀÐÎÑÊÎÏÈÈ ÏÎÄÃÎÒÎÂÊÀ Óðîëîã, çàíèìàþùèéñÿ ëàïàðîñêîïèåé, äîëæåí ïðîéòè ñïåöèàëüíóþ ïîäãîòîâêó. Òðóäåí ïóòü ê îñâîåíèþ ëàïàðîñêîïè÷åñêèõ îïåðàöèé, íî, îâëàäåâ áàçîâîé òåõíèêîé, âû ìîæåòå ñîâåðøåíñòâîâàòü åå, ðàñøèðÿÿ êðóã âûïîëíÿåìûõ âàìè âìåøàòåëüñòâ. Ñ äðóãîé ñòîðîíû, óðîëîã, íå îáó÷åííûé òåõíèêå ëàïàðîñêîïè÷åñêèõ îïåðàöèé èëè íå èìåþùèé âîçìîæíîñòè ïîääåðæèâàòü åå íà äîëæíîì óðîâíå, ìîæåò îáîéòèñü è áåç íåå, îïåðèðóÿ òðàäèöèîííûì ìåòîäîì. Áîëüíîìó îáúÿñíÿþò ñóòü ïðåäñòîÿùåé îïåðàöèè, ñòåïåíü åå ðèñêà è âåðîÿòíîñòü ïåðåõîäà ê îòêðûòîé îïåðàöèè. Ïðè áîëüøèõ îïåðàöèÿõ ïðîâîäÿò ïîäãîòîâêó êèøå÷íèêà, âêëþ÷àþùóþ êàê ìåõàíè÷åñêîå åãî î÷èùåíèå, òàê è èñïîëüçîâàíèå àíòèáèîòèêîâ (íà ñëó÷àé ïîâðåæäåíèÿ âî âðåìÿ îïåðàöèè). Ïðè íåáîëüøèõ ïî îáúåìó îïåðàöèÿõ äîñòàòî÷íî íàêàíóíå íàçíà÷èòü æèäêóþ äèåòó è î÷èñòèòåëüíóþ êëèçìó ïåðåä ñíîì. Ó áîëüíîãî îïðåäåëÿþò ãðóïïó êðîâè, à ïåðåä òðàâìàòè÷í&a