Загрузил alekseysaharow

ХИНМАН Оперативная урология

Реклама
ÎÏÅÐÀÒÈÂÍÀß
ÓÐÎËÎÃÈß
!
ÓÄÊ 616.66-089
ÁÁÊ 56.9
Õ47
Íàó÷íûå ðåäàêòîðû:
Äîêò. ìåä. íàóê, ïðîôåññîð, äèðåêòîð êëèíèêè óðîëîãèè ÌÌÀ èì. È.Ì. Ñå÷åíîâà, çàâ.
êàôåäðîé óðîëîãèè Þ. Ã. Àëÿåâ
Äîêò. ìåä. íàóê, ïðîôåññîð êàôåäðû óðîëîãèè ÌÌÀ èì. È.Ì. Ñå÷åíîâà Â.À. Ãðèãîðÿí
Õèíìàí Ô.
Õ47 Îïåðàòèâíàÿ óðîëîãèÿ: Ïåð. ñ àíãë. – Ì.: ÃÝÎÒÀÐ-ÌÅÄ, 2001. – 1192 ñ.: èë.
ISBN 5-9231-0055-Õ
Èëëþñòðèðîâàííîå ðóêîâîäñòâî ñ ïîäðîáíûì îïèñàíèåì âñåõ ýòàïîâ óðîëîãè÷åñêèõ îïåðàöèé, â òîì ÷èñëå ëàïàðîñêîïè÷åñêèõ, ìèêðîõèðóðãè÷åñêèõ, à òàêæå ýêñòðàêîðïîðàëüíûõ
îïåðàöèé íà ïî÷êå. Ïîäðîáíî èçëîæåíû ìåòîäû âåäåíèÿ áîëüíûõ â äî- è ïîñëåîïåðàöèîííîì
ïåðèîäå, ëå÷åíèå ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé, ïîêàçàíèÿ è ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê îïåðàöèîííîìó âìåøàòåëüñòâó.
Êíèãà ïðåäíàçíà÷åíà óðîëîãàì, õèðóðãàì øèðîêîãî ïðîôèëÿ è ñòóäåíòàì ìåäèöèíñêèõ
âóçîâ.
ÓÄÊ 616.66-089
ÁÁÊ 56.9
Íàïå÷àòàíî â Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè.
Ïðàâà íà äàííîå èçäàíèå ïðèíàäëåæàò èçäàòåëüñêîìó äîìó «ÃÝÎÒÀÐ-ÌÅÄ». Âîñïðîèçâåäåíèå è
ðàñïðîñòðàíåíèå â êàêîì áû òî íè áûëî âèäå ÷àñòè èëè öåëîãî èçäàíèÿ íå ìîãóò áûòü
îñóùåñòâëåíû áåç ïèñüìåííîãî ðàçðåøåíèÿ èçäàòåëüñòâà.
ISBN 5-9231-0055-Õ
"
© Èçäàòåëüñêèé äîì «ÃÝÎÒÀÐ-ÌÅÄ», 2001
© W.B. Saunders Company, 1998
Ïðåäèñëîâèå
Êîãäà â 1989 ã. Ôðýíê Õèíìàí-ìëàäøèé ñòàë ïî÷åòíûì ÷ëåíîì Àíãëèéñêîãî êîðîëåâñêîãî êîëëåäæà, à òàêîé ÷åñòè óäîñòîåíû íå ìíîãèå
õèðóðãè-óðîëîãè, òîãäàøíèé «îòåö óðîëîãèè», íûíå ïîêîéíûé ä-ð Õàððè Ñïåíñ èç Äàëëàñà ïèñàë: «Åãî ïðåâîñõîäñòâî â ëþáîé îáëàñòè
óðîëîãèè, çàìå÷àòåëüíûå ïóáëèêàöèè ïî õèðóðãèè è îðãàíèçàòîðñêàÿ
äåÿòåëüíîñòü â ñî÷åòàíèè ñ ðàçíîñòîðîííèìè èíòåðåñàìè äàþò íàì
ïðàâî íàçâàòü Ôðýíêà Õèíìàíà-ìëàäøåãî ìàñòåðîì íà âñå ðóêè.
Ñ èìåíàìè îòöà è ñûíà Õèíìàíîâ ñâÿçàíà öåëàÿ ýïîõà âûäàþùèõñÿ
äîñòèæåíèé è áåççàâåòíîé ïðåäàííîñòè óðîëîãèè, ïðîäîëæàþùàÿñÿ
óæå áîëåå 80 ëåò; ýòà ýðà îõâàòûâàåò ôàêòè÷åñêè âñþ èñòîðèþ ñóùåñòâîâàíèÿ óðîëîãèè.  1916 ã. Ôðýíê Õèíìàí-ñòàðøèé âîçãëàâèë
òîëüêî ÷òî îòêðûòûé îòäåë óðîëîãèè â êëèíèêå Êàëèôîðíèéñêîãî
óíèâåðñèòåòà; åãî êíèãà «Ïðàêòè÷åñêèå îñíîâû óðîëîãèè» ñòàëà îäíèì
èç ïåðâûõ ðóêîâîäñòâ ïî óðîëîãèè. Ïðèñóùóþ åìó íåóòîëèìóþ ñòðàñòíîñòü èññëåäîâàòåëÿ îí ïåðåäàë è ñûíó. Êàê-òî, åùå áóäó÷è èíòåðíîì, Ôðýíê â ïðåêðàñíûé ëåòíèé äåíü çàñòàë îòöà çà ðàáîòîé â
ëàáîðàòîðèè è ñïðîñèë, ïî÷åìó òîò íå õî÷åò ïîèãðàòü â ãîëüô íà
ñâåæåì âîçäóõå èëè çàíÿòüñÿ ÷åì-íèáóäü åùå. È â îòâåò óñëûøàë:
«Èìåþ æå ÿ ïðàâî õîòü èíîãäà ðàçâëå÷üñÿ!»
Ñâèäåòåëüñòâîì ïðèçíàíèÿ è âûñîêîé îöåíêè äåÿòåëüíîñòè Õèíìàíîâ ñòàëî èçáðàíèå ïðåçèäåíòîì Àìåðèêàíñêîé àññîöèàöèè óðîëîãîâ
Ôðýíêà-ñòàðøåãî â 1937 ã., à Ôðýíêà-ìëàäøåãî – â 1981 ã.
ßðêàÿ òâîð÷åñêàÿ æèçíü Ôðýíêà-ìëàäøåãî ïðîäîëæàåòñÿ óæå áîëåå
60 ëåò. Îí ïîëó÷èë äèïëîì â 1937 ã. Åãî êàðüåðà íà÷àëàñü ñ âîåííîé
ñëóæáû íà Òèõîì îêåàíå â êà÷åñòâå õèðóðãà íà àâèàíîñöå «Èíòðåïèä».
 1962 ã. îí, êàê è îòåö, ñòàë ðóêîâîäèòåëåì óðîëîãè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ â áîëüíèöå â Ñàí-Ôðàíöèñêî. Ïîçæå îí áûë èçáðàí ïðåçèäåíòîì
Îáùåñòâà äåòñêèõ óðîëîãîâ, ÷ëåíîì ïðàâëåíèÿ, à çàòåì âèöå-ïðåçèäåíòîì Àìåðèêàíñêîãî õèðóðãè÷åñêîãî êîëëåäæà. Îí íàãðàæäåí ìåäàëüþ
Áýððèíãåðà äëÿ õèðóðãîâ-óðîëîãîâ, ìåäàëüþ Ãèòåðàñà Àìåðèêàíñêîé
óðîëîãè÷åñêîé àññîöèàöèè è â 1991 ã. ìåäàëüþ Ñâÿòîãî Ïàâëà Áðèòàíñêîé àññîöèàöèè óðîëîãîâ.
Çíà÷èòåëüíûì ñîáûòèåì ñòàëî ïîÿâëåíèå â ñâîå âðåìÿ åãî êíèãè
«Îïåðàòèâíàÿ óðîëîãèÿ». Íåîáõîäèìîñòü æå â ïåðåèçäàíèè ýòîé êíèãè
ñ îáíîâëåíèåì äåòàëåé áîëåå ÷åì 200 ïðåâîñõîäíî îïèñàííûõ îïåðàöèé, ñ êîììåíòàðèÿìè êðóïíåéøèõ â ñòðàíå è â ìèðå ñïåöèàëèñòî⠖
ëó÷øåå ñâèäåòåëüñòâî åå çíà÷èìîñòè, è óæå îäíî ýòî ñëóæèò íåìàëîé
íàãðàäîé äëÿ àâòîðà. Íî òàêèå ñîáûòèÿ íå ïðîèñõîäÿò ñàìè ïî ñåáå,
îíè ÿâëÿþòñÿ ïëîäîì ìíîãèõ óñèëèé. Ñîçäàíèå ïîäîáíîãî ðóêîâîäñòâà,
êîíå÷íî, çàâèñèò îò ìàñòåðñòâà è óâëå÷åííîñòè õóäîæíèêà, ïîýòîìó
Ôðýíê ñ÷èòàåò ñâîåé ðåäêîé óäà÷åé òâîð÷åñêèé ñîþç ñ Ïîëîì Ñòåìïåíîì. È òåì íå ìåíåå íåìàëóþ ðîëü ñûãðàëà îäàðåííîñòü ñàìîãî
Ôðýíêà-õóäîæíèêà, ïîçâîëèâ åìó âûáðàòü è íàáðîñàòü òå èëëþñòðàöèè,
êîòîðûå ëó÷øå âñåãî îñâåùàþò îñíîâíûå ýòàïû êàæäîé èç îïèñûâàåìûõ îïåðàöèé. Ïîÿâëåíèå äàííîãî ðóêîâîäñòâà ñâèäåòåëüñòâóåò íå
òîëüêî î áîëüøîì îïûòå óðîëîãè÷åñêèõ îïåðàöèé, âûïîëíåííûõ Ôðýíêîì
ó âçðîñëûõ è äåòåé, íå òîëüêî î åãî ëè÷íîì âêëàäå â ñîçäàíèå íîâûõ
ìåòîäîâ, íî è îá îãðîìíîì ýíòóçèàçìå, à òàêæå î åãî òàëàíòå ïåäàãîãà, ìÿãêîãî, ìóäðîãî è òåðïèìîãî.
Íóæíî ñêàçàòü, ÷òî Ôðýíê âîîáùå óäèâèòåëüíî äîáðûé è äðóæåëþáíûé, ðàçíîñòîðîííå îäàðåííûé ÷åëîâåê, îí ïðåâîñõîäíûé ëûæíèê, ñòðàñòíûé îõîòíèê, îòëè÷íûé ïëîòíèê, îäàðåííûé àðòèñò «òåàòðà îäíîãî
àêòåðà», òðåõêðàòíûé íàöèîíàëüíûé ÷åìïèîí â ãîíêàõ íà ÿõòàõ.  1948
ã. îí âñòðåòèë Ìàðèîí Ìîäåñòó Èâç è íàøåë â íåé íå òîëüêî ñóïðóãó,
íî è âåðíîãî òîâàðèùà; îíà ðàçäåëÿëà âñå óâëå÷åíèÿ Ôðýíêà – ëþáîâü
ê ìîðþ, ëûæàì, îõîòå, ñòàðàÿñü íè â ÷åì íå óñòóïàòü åìó.
Íåñìîòðÿ íà ÿâíîå ñõîäñòâî Ôðýíêà ñ âå÷íî þíûì Ïèòåðîì Ïýíîì, ìû ïî ïðàâó íàçûâàåì åãî îòöîì ñîâðåìåííîé óðîëîãèè è
áåçìåðíî ïðèçíàòåëüíû çà åãî ïîçäíåå äåòèùå – ðóêîâîäñòâî «Îïåðàòèâíàÿ óðîëîãèÿ».
Ðè÷àðä Òåðíåð-Âîðâèê
#
Ïðåäèñëîâèå êî âòîðîìó èçäàíèþ
Çà âîñåìü ëåò, ïðîøåäøèõ ïîñëå âûõîäà 1-ãî èçäàíèÿ «Îïåðàòèâíîé óðîëîãèè», ïîÿâèëñÿ äâóõòîìíûé
ñïðàâî÷íèê, îäèí òîì êîòîðîãî ïîñâÿùåí òîïîãðàôè÷åñêîé àíàòîìèè ìî÷åâûõ ïóòåé, à äðóãîé –
äåòñêîé îïåðàòèâíîé óðîëîãèè. Ýòîò ñïðàâî÷íèê ìîæåò ñëóæèòü äîïîëíåíèåì ê õèðóðãè÷åñêîìó
àòëàñó. Ïåðâîå èçäàíèå «Îïåðàòèâíîé óðîëîãèè» áûëî ïåðåâåäåíî íà èñïàíñêèé, íåìåöêèé, èòàëüÿíñêèé
è êèòàéñêèé ÿçûêè.
Ïðåäíàçíà÷åíèå äàííîãî ïðàêòè÷åñêîãî ðóêîâîäñòâà îñòàëîñü ïðåæíèì: îíî àäðåñîâàíî õèðóðãóóðîëîãó è ïðèçâàíî ñëóæèòü åìó ïóòåâîäèòåëåì, ïîäñêàçêîé è ïðåäîñòåðåæåíèåì.
Ïîÿâëåíèå íîâûõ è óñîâåðøåíñòâîâàíèå òåõíèêè ðàíåå ïðåäëîæåííûõ îïåðàöèé, à òàêæå ðàçðàáîòêà
ïðèíöèïèàëüíî íîâûõ ïîäõîäîâ ê ëå÷åíèþ ñäåëàëè íåîáõîäèìûì ïåðåèçäàíèå äàííîé êíèãè. Íàïðèìåð,
êîãäà â ñåðåäèíå 80-õ ãîäîâ ÿ ðàáîòàë íàä 1-ì èçäàíèåì, ëàïàðîñêîïè÷åñêèå îïåðàöèè åùå íå âûøëè
çà ðàìêè ýêñïåðèìåíòà, à òåïåðü îíè âûïîëíÿþòñÿ ïîâñåìåñòíî. Â ðåçóëüòàòå áîëüøèíñòâî ãëàâ áûëî
ïåðåñìîòðåíî èëè ïåðåïèñàíî çàíîâî, èçìåíåíû ìíîãèå èëëþñòðàöèè, äîáàâëåíî áîëåå 200 íîâûõ;
òåïåðü îáùåå êîëè÷åñòâî ðèñóíêîâ ïðåâûøàåò 1800. ×òîáû ðóêîâîäñòâîâàòüñÿ â ñâîåé ðàáîòå òîïîãðàôîàíàòîìè÷åñêèìè ïðèíöèïàìè, ìû ïîìåñòèëè ïåðåä îïèñàíèÿìè îïåðàöèé ðèñóíêè ñîîòâåòñòâóþùèõ àíàòîìè÷åñêèõ ñòðóêòóð. Ïîëàãàåì, ÷òî ðóêîâîäñòâî îò ýòîãî âûèãðàëî. ß ïåðå÷èòàë îïèñàíèÿ
âñåõ ñòàíäàðòíûõ îïåðàöèé, ïî âîçìîæíîñòè îáíîâëÿÿ è äîïîëíÿÿ èõ. Ïî ìîåé ïðîñüáå ýòàïû
îïåðàöèé áûëè ïðîêîììåíòèðîâàíû îïûòíûìè ñïåöèàëèñòàìè, ïîýòîìó âû ìîæåòå ïîçíàêîìèòüñÿ è ñ
èõ ìíåíèåì. Äîáàâëåíî íåìàëî íîâûõ îïåðàöèé, îòðàæàþùèõ ïðîãðåññ îïåðàòèâíîé óðîëîãèè; îíè
äåòàëüíî îïèñàíû è ñíàáæåíû êîììåíòàðèÿìè.
Íàäååìñÿ, ÷òî è â ýòîì èçäàíèè «Îïåðàòèâíîé óðîëîãèè», êàê è â 1-ì, âû íàéäåòå ìíîãî ïîëåçíîé
äëÿ ñåáÿ èíôîðìàöèè. Ïåðåä âûïîëíåíèåì ðåäêîé èëè íîâîé äëÿ âàñ îïåðàöèè íàêàíóíå âå÷åðîì âû
ñìîæåòå ïðîñìîòðåòü äàííîå ðóêîâîäñòâî è ïîñëåäîâàòåëüíî ïðåäñòàâèòü ñåáå åå ýòàïû. Ýòî ïîçâîëèò
íå òîëüêî èçáåæàòü îøèáîê è ïîòåðè âðåìåíè âî âðåìÿ îïåðàöèè, íî óñîâåðøåíñòâîâàòü åå è
âíèìàòåëüíî îòíåñòèñü ê êàæóùèìñÿ ìåëî÷àì.  áóäóùåì ìû íàäååìñÿ óâèäåòü ýòî ðóêîâîäñòâî â âèäå
êîìïàêò-äèñêà, ÷òî äàñò âîçìîæíîñòü ïðîñìàòðèâàòü ñîîòâåòñòâóþùèå ñòðàíèöû ïðÿìî â îïåðàöèîííîé ñ öåëüþ îáó÷åíèÿ àññèñòåíòîâ, ñòóäåíòîâ, à òàêæå ñàìèõ õèðóðãîâ. Ñ ïîìîùüþ äàííîé êíèãè âû
ñìîæåòå óñîâåðøåíñòâîâàòü òåõíèêó äàæå õîðîøî çíàêîìûõ îïåðàöèé. Êàê áû òî íè áûëî, ìû ñ
Ïîëîì âåðèì, ÷òî íàøà êíèãà ïîâûñèò êà÷åñòâî ðàáîòû õèðóðãîâ-óðîëîãîâ.
Ôðýíê Õèíìàí-ìëàäøèé
$
Ïðåäèñëîâèå ê ïåðâîìó èçäàíèþ
 ñàìîì íà÷àëå ñâîåé âðà÷åáíîé äåÿòåëüíîñòè ÿ ñòàë äåëàòü íàáðîñêè
è êîðîòêèå çàìåòêè, îòîáðàæàâøèå äåòàëè òåõíèêè îïåðàöèé, êîòîðûì ó÷èëñÿ ñàì è îáó÷àë èíòåðíîâ âî âðåìÿ ðàáîòû â îïåðàöèîííûõ
óíèâåðñèòåòñêîé êëèíèêè â Êàëèôîðíèè è â áîëüíèöàõ â Ñàí-Ôðàíöèñêî. Â òî âðåìÿ ÿ íàìåðåâàëñÿ ñîñòàâèòü àòëàñ-ðóêîâîäñòâî ïî
õèðóðãè÷åñêîé òåõíèêå, âçÿâ çà îñíîâó àòëàñ Êàòëåðà è Çîëëèíãåðà,
ïðåïîäàâàâøèõ íàì íà 4-ì êóðñå õèðóðãèþ. Îäíàêî âñêîðå ìåíÿ
îòâëåêëè äðóãèå çàíÿòèÿ, è âðåìÿ äëÿ ðóêîâîäñòâà «Îïåðàòèâíàÿ óðîëîãèÿ» ÿ íàøåë ïîçæå, êîãäà îãðàíè÷èë ñâîþ ÷àñòíóþ ïðàêòèêó.
Ñåé÷àñ, êîãäà ÷èñëî óðîëîãîâ ðàñòåò, à êîëè÷åñòâî îïåðàöèé, âûïîëíÿåìûõ ìíîãèìè èç íèõ, óìåíüøàåòñÿ, îñîáåííî íåîáõîäèìî èìåòü
ïîä ðóêîé ñïðàâî÷íîå ðóêîâîäñòâî ïî õèðóðãè÷åñêîé òåõíèêå. Ìíîãèå ñòàíäàðòíûå îïåðàöèè òåïåðü ïðîèçâîäÿòñÿ âñå ðåæå. Íîâûå ñïîñîáû âûïëàòû ñòðàõîâûõ âîçìåùåíèé ìîãóò ñîêðàòèòü êîëè÷åñòâî îïåðàöèé, êîòîðûå ðàçðåøàþò âûïîëíÿòü âðà÷àì-èíòåðíàì. Òàêèå êðóïíûå äîñòèæåíèÿ, êàê ñîçäàíèå àïïàðàòîâ äëÿ ëèòîòðèïñèè, óæå ñóùåñòâåííî ñóçèëè ïîêàçàíèÿ ê ðÿäó îòêðûòûõ îïåðàöèé; âèäèìî, â
äàëüíåéøåì (çà èñêëþ÷åíèåì îòäàëåííûõ ðàéîíîâ) åùå áîëüøåå èõ
÷èñëî ïåðåéäåò â ðàçðÿä ðåäêèõ. Îäíàêî è òàêèå îïåðàöèè íåîáõîäèìî äåëàòü õîðîøî.
Ýòî ðóêîâîäñòâî ñîçäàíî ïðåæäå âñåãî äëÿ îïûòíûõ óðîëîãîâ.
Äóìàþ, ÷òî ïðèãîäèòñÿ îí è âðà÷àì-èíòåðíàì, îðäèíàòîðàì, îïåðàöèîííûì ñåñòðàì.
Îïåðàòèâíîé óðîëîãèè ïîñâÿùåíî íåìàëî ïðåâîñõîäíûõ êíèã. Îäíàêî áîëüøàÿ èõ ÷àñòü íàïèñàíà àâòîðñêèìè êîëëåêòèâàìè è êà÷åñòâî
èçëîæåíèÿ ìàòåðèàëà â ðàçíûõ ãëàâàõ ñèëüíî ðàçëè÷àåòñÿ.  íèõ â
óùåðá ïîëíîòå îïèñàíèÿ òåõíèêè îïåðàöèé (÷åãî óäàëîñü äîñòè÷ü â
íàøåì ðóêîâîäñòâå) íåìàëûé îáúåì çàíèìàþò êëèíèêà çàáîëåâàíèé,
ìåòîäû îáñëåäîâàíèÿ è ïîêàçàíèÿ ê õèðóðãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ.
Íàëè÷èå ñâîáîäíîãî âðåìåíè, çàèíòåðåñîâàííîñòü èçäàòåëÿ è ó÷àñòèå â ðàáîòå òàëàíòëèâîãî õóäîæíèêà, ïîäãîòîâëåííîãî íà êóðñàõ
ìåäèöèíñêîé èëëþñòðàöèè Êàëèôîðíèéñêîãî óíèâåðñèòåòà, ïîçâîëèëè
àâòîðó ñîñòàâèòü ýòî ðóêîâîäñòâî íà îñíîâå íàêîïëåííîãî â òå÷åíèå
ìíîãèõ ëåò ìàòåðèàëà.
Ïðè ñîñòàâëåíèè äàííîé êíèãè ÿ ðóêîâîäñòâîâàëñÿ ñëîæíûì, íî
ëîãè÷åñêè îáîñíîâàííûì ìåòîäîì. Âî-ïåðâûõ, ñîñòàâèë ïåðå÷åíü íàèáîëåå âàæíûõ îïåðàöèé, êîòîðûå ñëåäîâàëî â íåãî âêëþ÷èòü; â ïðîöåññå ðàáîòû ýòîò ïåðå÷åíü áûë äîïîëíåí. Ïðîñìîòðåë ñâîè íàáðîñêè
è çàìåòêè çà ïîñëåäíèå 35 ëåò è ïðîâåðèë, íàñêîëüêî îíè ñîîòâåòñòâóþò ïðèâîäèìûì â êëàññè÷åñêèõ òðóäàõ è æóðíàëüíûõ ñòàòüÿõ.  òåêñòå
ðóêîâîäñòâà íåò ññûëîê íà èñòî÷íèêè, íî âñå îíè âêëþ÷åíû â ñïèñîê
ëèòåðàòóðû, êîòîðûé äàåòñÿ îòäåëüíî äëÿ êàæäîé ãëàâû. Âîñïîëüçîâàâøèñü ñâåäåíèÿìè, ïî÷åðïíóòûìè èç íèõ, à òàêæå èç ñîîáùåíèé íà
óðîëîãè÷åñêèõ êîíôåðåíöèÿõ è îñíîâûâàÿñü íà ñîáñòâåííîì îïûòå, ÿ
ñìîã ñîñòàâèòü ïîäðîáíîå îïèñàíèå îïåðàöèé, â êîòîðûõ øàã çà øàãîì âîñïðîèçâîäÿòñÿ âñå ýòàïû, êàê åñëè áû îíè âûïîëíÿëèñü çà
îïåðàöèîííûì ñòîëîì. ×ðåçìåðíàÿ ïðîñòîòà èçëîæåíèÿ ìàòåðèàëà íå
ñëó÷àéíà è ïðèçâàíà ñäåëàòü êàæäûé àáçàö ïîíÿòíûì ÷èòàòåëþ, â òîì
÷èñëå è òåì õèðóðãàì, äëÿ êîòîðûõ àíãëèéñêèé ÿçûê íå ÿâëÿåòñÿ
ðîäíûì. Áóäó÷è õóäîæíèêîì-ëþáèòåëåì, ÿ ñîïðîâîæäàë ñâîè ïîÿñíåíèÿ íàáðîñêàìè è ðèñóíêàìè, à òàêæå ôîòîãðàôèÿìè.
Õóäîæíèê Ïîë Ñòåìïåí çíàêîìèëñÿ ñ îïèñàíèåì êàæäîé îïåðàöèè,
÷òîáû âûäåëèòü êëþ÷åâûå ýòàïû ðóêîâîäñòâà, ïåðåä òåì êàê ïðèñóòñòâîâàòü íà íåé. Îí âåë ñúåìêó îïåðàöèè, äîïîëíèòåëüíî èñïîëüçîâàë êàäðû
èç ôèëüìîâ, ñíÿòûõ îïûòíûìè õèðóðãàìè-óðîëîãàìè â îïåðàöèîííîé, à
òàêæå â ïðîçåêòóðå. Äåëàÿ çàðèñîâêè îïåðàöèîííîãî ïîëÿ, êàêèì åãî
âèäèò õèðóðã, Ïîë ñòàðàëñÿ, ÷òîáû îíè ñîîòâåòñòâîâàëè ýòàïàì îïåðàöèè,
îïèñûâàåìûì â òåêñòå. Çàòåì ìû âìåñòå îöåíèâàëè òî÷íîñòü è èíôîðìàòèâíîñòü ðèñóíêîâ. Âñå ýòî íàïîìèíàëî ïðîöåññ îáó÷åíèÿ âðà÷à-èíòåðíà,
íî ìíå è ñàìîìó ïðèõîäèëîñü ó÷èòüñÿ ïîíÿòíî îáúÿñíÿòü ñâîè êîíöåïöèè.
Ñëîâîì, ìû ó÷èëèñü âìåñòå, êàê â îïåðàöèîííîé.
Ìàòåðèàëû êíèãè ïðåäâàðèòåëüíî áûëè îáñóæäåíû ñî ñïåöèàëèñòàìè êîìïàíèè Â.Á. Ñîíäåðñà â Ôèëàäåëüôèè. Òåêñò îïèñàíèé íàáðàí
íà êîìïüþòåðå ã-æîé Ìýðè-Äæåéí Ñòèëë è îòðåäàêòèðîâàí ã-æîé
Ýéëèí Ýíäðþñ.  ïðîöåññå ñîçäàíèÿ ðóêîâîäñòâà â íåãî áûëî âíåñåíî ìíîãî íîâûõ ðàçðàáîòîê, ïî÷åðïíóòûõ èç ìàòåðèàëîâ êîíôåðåíöèé è æóðíàëüíûõ ñòàòåé.
Òåêñò è ôîòîêîïèè ðèñóíêîâ îïåðàöèé áûëè ðàçîñëàíû ïðèìåðíî
200 ìîèì äðóçüÿì è êîëëåãàì, âíåñøèì âêëàä â ðàçðàáîòêó èëè
óñîâåðøåíñòâîâàíèå òåõ èëè èíûõ îïåðàöèé. Ñðåäè íèõ áûëè íå
òîëüêî óðîëîãè, íî è ñïåöèàëèñòû ïî îáùåé, ïëàñòè÷åñêîé, ñîñóäèñòîé, äåòñêîé õèðóðãèè è îïåðàòèâíîé ãèíåêîëîãèè.  äàëüíåéøåì
òåêñò è ðèñóíêè áûëè ïåðåñìîòðåíû ñ ó÷åòîì ïîëó÷åííûõ êîììåíòàðèåâ è çàìå÷àíèé.
 êîìïàíèè Ñîíäåðñà èç ðàçðîçíåííûõ îïèñàíèé è ðèñóíêîâ áûëè
ñêîìïîíîâàíû ñòðàíèöû ñâÿçíîãî, óäîáî÷èòàåìîãî òåêñòà, â ÷åì âû
ìîæåòå óáåäèòüñÿ ñàìè. Â ðóêîâîäñòâå ïðèâîäÿòñÿ ìåðû ïðåäîñòîðîæíîñòè, íåîáõîäèìûå ïðè ïîäãîòîâêå áîëüíîãî ê îïåðàöèè è âî âðåìÿ
ñàìîãî âìåøàòåëüñòâà, à òàêæå ðàññìàòðèâàåòñÿ ëå÷åíèå îñëîæíåíèé
â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Ñâåäåíèÿ îá îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòàõ îïåðàöèé è ïîçäíèõ îñëîæíåíèÿõ âû ñìîæåòå íàéòè â äðóãèõ èñòî÷íèêàõ ëèòåðàòóðû. Ïðèâîäèòñÿ ïåðå÷åíü èíñòðóìåíòîâ, íåîáõîäèìûõ äëÿ âûïîëíåíèÿ êàæäîé îïåðàöèè. Èñòîðè÷åñêèõ àñïåêòîâ
îïåðàöèé è ðàçâåðíóòîãî îïèñàíèÿ áîëåçíåé â ðóêîâîäñòâå íåò; ìû
ëèøü ìèìîõîäîì óïîìèíàåì î ìåòîäàõ äèàãíîñòèêè, ïîêàçàíèÿõ è
ïðîòèâîïîêàçàíèÿõ ê îïåðàöèè. Ïîäðîáíóþ èíôîðìàöèþ ïî âñåì ýòèì
âîïðîñàì âû íàéäåòå â ñòàòüÿõ è êíèãàõ, ïðèâåäåííûõ â áèáëèîãðàôè÷åñêîì óêàçàòåëå. Ñîâåòóåì, ïåðåä òåì êàê âçÿòüñÿ çà âûïîëíåíèå
ìàëîçíàêîìîé âàì îïåðàöèè, ïðî÷èòàòü ñîîòâåòñòâóþùóþ ëèòåðàòóðó.
Ïî ðóêîâîäñòâó íåâîçìîæíî íàó÷èòüñÿ ïðàâèëüíî ñòàâèòü ïîêàçàíèÿ ê
îïåðàöèè, à âåäü îò ýòîãî âî ìíîãîì çàâèñèò åå óñïåõ.
Ðèñóíêè ñäåëàíû õóäîæíèêîì ñ ïîçèöèè õèðóðãà-ïðàâøè, îäíàêî
èìè áåç òðóäà ìîãóò âîñïîëüçîâàòüñÿ è ëåâøè, è õèðóðãè, îäèíàêîâî
ñâîáîäíî âëàäåþùèå ïðàâîé è ëåâîé ðóêîé. Ìàíèïóëÿöèè, ÷ðåâàòûå
îñëîæíåíèÿìè, âûäåëåíû íàìè â âèäå ïðåäîñòåðåæåíèé.
Êîíå÷íî, ìíîãèå èç îïåðàöèé ìîæíî âûïîëíèòü àëüòåðíàòèâíûìè
ñïîñîáàìè. Îäíàêî ìîé îïûò (5600 îïåðàöèé) äàåò ïðàâî ðåêîìåíäîâàòü ñïîñîá, îïòèìàëüíûé ñ ìîåé òî÷êè çðåíèÿ è îïðàâäàâøèé ñåáÿ â
èñïîëíåíèè ñîòåí õèðóðãîâ, ðàáîòû êîòîðûõ öèòèðóþòñÿ â ñïèñêå
ëèòåðàòóðû, à òàêæå îäîáðåííûé ìîèìè êîëëåãàìè, îçíàêîìèâøèìèñÿ
ñ ðóêîïèñüþ êíèãè.
Òåõíèêà òðàäèöèîííûõ (îòêðûòûõ) îïåðàöèé ìàêñèìàëüíî ñòàíäàðòèçèðîâàíà. Íåêîòîðûå îïåðàöèè, óòðàòèâøèå, íà ìîé âçãëÿä, ñâîå
çíà÷åíèå, ÿ íå âêëþ÷èë â ðóêîâîäñòâî, íî ïðè ýòîì ñîõðàíèë îïèñàíèå íåêîòîðûõ «ñòàðûõ», îñíîâàííûõ íà ðàöèîíàëüíûõ ïðèåìàõ è ïðèíöèïàõ (êàê çàìåòèë Äæîí Äàêåòò, íåëèøíå, ñîáèðàÿñü îïåðèðîâàòü
áîëüíîãî, óçíàòü, êàêèì îáðàçîì åãî ëå÷èëè áû ðàíüøå).  ðóêîâîäñòâî âêëþ÷åíû íîâûå îïåðàöèè, ìåñòî êîòîðûõ â óðîëîãèè åùå äî
êîíöà íå ÿñíî; âîçìîæíî, îäíè èç íèõ óñòàðåþò ê ìîìåíòó âûõîäà
ðóêîâîäñòâà, äðóãèå íå îïðàâäàþò ñåáÿ è áóäóò èñêëþ÷åíû èç ïîñëåäóþùèõ èçäàíèé.  ðóêîâîäñòâå ñõåìû íåêîòîðûõ äîñòóïîâ è ðàçðåçîâ ïðèâîäÿòñÿ íåñêîëüêî ðàç, ÷òîáû èçáåæàòü ïîâòîðíûõ ññûëîê íà
äðóãèå îïåðàöèè. Îáúåì, óäåëåííûé îïèñàíèþ îòäåëüíûõ îïåðàöèé,
íå çàâèñèò îò ÷àñòîòû èõ ïðîâåäåíèÿ.
Âñå îïèñàíèÿ è ðåêîìåíäàöèè â ðóêîâîäñòâå ïðîâåðåíû íà ïðàêòèêå, è ÿ íå ñîìíåâàþñü â èõ ïðàâèëüíîñòè. Îäíàêî ýòî íå îçíà÷àåò, ÷òî
îäíî ëèøü ÷òåíèå ðóêîâîäñòâà ïîçâîëèò äåëàòü îïåðàöèè. Ïðåæäå ÷åì
ïûòàòüñÿ âûïîëíèòü êàêîå-ëèáî õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî, â òîì
÷èñëå è ïðèâåäåííîå â ðóêîâîäñòâå, íåîáõîäèìî ïðîéòè ïîëíûé êóðñ
ïîäãîòîâêè ïî îïåðàòèâíîé óðîëîãèè è èìåòü îïûò àíàëîãè÷íûõ îïåðàöèé èëè îïåðèðîâàòü â ïðèñóòñòâèè îïûòíîãî õèðóðãà, ÷òîáû èçáåæàòü íàïðàñíîãî ðèñêà äëÿ áîëüíîãî. Ñëîæíûå îïåðàöèè, ðåäêî âûïîëíÿþùèåñÿ â îáùåé óðîëîãè÷åñêîé ïðàêòèêå (íàïðèìåð, îïåðàöèè ó
íîâîðîæäåííûõ, ðàäèêàëüíûå îïåðàöèè ïðè ðàêå, ïëàñòèêà òÿæåëûõ
ôîðì ãèïîñïàäèè èëè îñëîæíåííûõ ñòðèêòóð óðåòðû), äîëæíû äåëàòü
óðîëîãè, ñïåöèàëèçèðóþùèåñÿ â ñîîòâåòñòâóþùèõ îáëàñòÿõ óðîëîãèè.
Ðóêîâîäñòâî «Îïåðàòèâíàÿ óðîëîãèÿ» ïîìîæåò âàì îñâåæèòü â ïàìÿòè õîä îïåðàöèè, ïåðåä òåì êàê ïðèñòóïèòü ê åå âûïîëíåíèþ, íàéòè
áîëåå óäà÷íûé âàðèàíò è âêëþ÷èòü åãî â ñâîé õèðóðãè÷åñêèé àðñåíàë.
ß íàäåþñü, ÷òî â îïèñàíèè ëþáîé îïåðàöèè âû íàéäåòå õîòÿ áû
íåñêîëüêî íîâûõ ñîâåòîâ èëè ïðåäîñòåðåæåíèé, êîòîðûå ïîçâîëÿò âàì
ñïðàâèòüñÿ ñ âîçíèêàþùèìè çàòðóäíåíèÿìè.
Ôðýíê Õèíìàí-ìëàäøèé
%
Ââåäåíèå
Êîãäà Ôðýíê Õèíìàí-ìëàäøèé ïðåäëîæèë ìíå íàïèñàòü ââåäåíèå êî
2-ìó èçäàíèþ åãî ðóêîâîäñòâà «Îïåðàòèâíàÿ óðîëîãèÿ», ÿ áûë ïîëüùåí
è îäíîâðåìåííî ðàñòåðÿí. Ñòîèò òîëüêî ïîñìîòðåòü â ëþáîé áèáëèîòåêå íà ñîñòîÿíèå îáëîæêè è ñòðàíèö 1-ãî èçäàíèÿ ðóêîâîäñòâà,
÷òîáû óáåäèòüñÿ â òîì, ÷òî ïîëüçóþòñÿ èì î÷åíü ÷àñòî. È ýòî
íåóäèâèòåëüíî: ðóêîâîäñòâî ñîäåðæèò ïîäðîáíîå è íà ðåäêîñòü
ïîíÿòíîå îïèñàíèå êëþ÷åâûõ àíàòîìè÷åñêèõ è òåõíè÷åñêèõ àñïåêòîâ îïåðàöèé. Ðèñóíêè ñâèäåòåëüñòâóþò î íåîáû÷íîì ñî÷åòàíèè
õèðóðãè÷åñêîãî îïûòà è õóäîæåñòâåííîé îäàðåííîñòè àâòîðà. Ïîñòîÿííûé êîíòàêò ñ õóäîæíèêîì Ïîëîì Ñòåìïåíîì, íåñîìíåííî,
ñïîñîáñòâîâàë óäà÷íîìó îòáîðó è èçîáðàæåíèþ âàæíûõ ìîìåíòîâ
îïåðàöèé. Êðèòè÷åñêàÿ îöåíêà è êîììåíòàðèè áîëåå ÷åì 200 êîëëåã ïîçâîëèëè àâòîðó äîñòèãíóòü ïðåäåëüíîé òî÷íîñòè è ÿñíîñòè
èçëîæåíèÿ. Òåì íå ìåíåå ðóêîâîäñòâî îñòàëîñü öåëîñòíûì ïðîèçâåäåíèåì îäíîãî àâòîðà, ÷òî ñâåëî ê ìèíèìóìó âîçìîæíîñòü ïîâòîðîâ è ïðîòèâîðå÷èé. Ýòà êíèãà – ðåçóëüòàò ñî÷åòàíèÿ îïûòà è
òàëàíòà õèðóðãà. Â ïðåäèñëîâèè ê 1-ìó èçäàíèþ Âèëëàðä Ãóäâèí
ïèñàë, ÷òî «ýòîé êíèãîé, ïðåäñòàâëÿþùåé ñîáîé òî÷íîå è ïîíÿòíîå
ðóêîâîäñòâî ïî îïåðàöèÿì, êîòîðûå ïðèìåíÿëèñü â óðîëîãèè ê
ìîìåíòó åãî ïîÿâëåíèÿ, íåïðåìåííî áóäóò ïîëüçîâàòüñÿ êàê âðà÷è,
ïðîõîäÿùèå èíòåðíàòóðó ïî óðîëîãèè, òàê è îïûòíûå óðîëîãè, ïðèñòóïàÿ ê âûïîëíåíèþ ðåäêîé îïåðàöèè». Âðåìÿ ïîäòâåðäèëî ñïðàâåäëèâîñòü ýòèõ ñëîâ. Îäíàêî â ïîñëåäíèå ãîäû â õèðóðãèè âñå
øèðå ñòàëè ïðèìåíÿòüñÿ àëüòåðíàòèâíûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ, â ÷àñòíîñòè ìèíèìàëüíî èíâàçèâíûå âìåøàòåëüñòâà è íîâûå ñïîñîáû äåñòðóêöèè òêàíåé èëè ïàòîëîãè÷åñêèõ îáðàçîâàíèé. È ñ áîëüøèì óäîâëåòâîðåíèåì ìîãó îòìåòèòü, ÷òî âñå ýòè âîïðîñû àâòîð áëåñòÿùå
îñâåòèë â íîâîì èçäàíèè.
Çíàÿ Ôðýíêà, òðóäíî óäèâëÿòüñÿ îãðîìíîìó òðóäó, çàòðà÷åííîìó èì íà
1-å èçäàíèå ðóêîâîäñòâà «Îïåðàòèâíàÿ óðîëîãèÿ», è äîñòèãíóòîìó ðåçóëüòàòó. Åìó âûïàëî ñ÷àñòüå, à ìîæåò è íåìàëîå áðåìÿ, áûòü ñûíîì
èçâåñòíîãî óðîëîãà, âíåñøåãî íåìàëûé âêëàä â ýòó îáëàñòü ìåäèöèíû.
Ìíîãèå èç íàñ ïîìíÿò, ñêîëüêî ïîëåçíîé èíôîðìàöèè è öåííûõ ïðàêòè÷åñêèõ ñîâåòîâ ÷åðïàëè ìû, òîãäà íà÷èíàþùèå ñïåöèàëèñòû, èç
êíèãè Ôðýíêà Õèíìàíà-ñòàðøåãî «Ïðàêòè÷åñêèå îñíîâû óðîëîãèè»,
èçäàííîé â 1935 ã. Ôðýíê âî ìíîãîì ïîõîæ íà îòöà ñâîåé íåèññÿêàåìîé ëþáîçíàòåëüíîñòüþ, òðóäîëþáèåì, ñòðåìëåíèåì ê äîñòèæåíèþ
ñîâåðøåíñòâà, è â òî æå âðåìÿ îí îñòàåòñÿ ÿðêîé èíäèâèäóàëüíîñòüþ.
Ìû ñ Ôðýíêîì ïðèíàäëåæèì ê îäíîìó ïîêîëåíèþ, îäíàêî êàê óðîëîã
îí âñåãäà îêàçûâàëñÿ íà øàã âïåðåäè è âñåãäà áûë ãîòîâ ïîìî÷ü êîëëåãàì. Ñî âðåìåíåì ÿ óçíàë, ÷òî åãî îäàðåííîñòü íå îãðàíè÷èâàåòñÿ
òîëüêî óðîëîãèåé – îí ïðåêðàñíî ðèñóåò, óâëåêàåòñÿ ìîðåïëàâàíèåì.
Çà íåëåãêóþ ðåâèçèþ ðóêîâîäñòâà «Îïåðàòèâíàÿ óðîëîãèÿ» Ôðýíê
âçÿëñÿ â òîì âîçðàñòå, êîãäà ìíîãèå ñòàðàþòñÿ èçáåãàòü ëèøíèõ íàãðóçîê. Ïîëàãàþ, âñå ìû äîëæíû áûòü áëàãîäàðíû åìó çà ýòî ðåøåíèå.
Ðóêîâîäñòâî «Îïåðàòèâíàÿ óðîëîãèÿ» íóæäàëîñü â äîáàâëåíèè íîâûõ,
íåäàâíî ðàçðàáîòàííûõ ìåòîäèê òðàäèöèîííûõ âìåøàòåëüñòâ. Âñå áîëåå
âàæíóþ ðîëü â ëå÷åíèè óðîëîãè÷åñêèõ áîëüíûõ èãðàþò àëüòåðíàòèâíûå
ìåòîäû õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ, ïî ìåðå âíåäðåíèÿ êîòîðûõ ïîêàçàíèÿ
êî ìíîãèì òðàäèöèîííûì îïåðàöèÿì ñóæàþòñÿ; áîëåå òîãî, ðàñøèðÿåòñÿ êðóã òÿæåëûõ çàáîëåâàíèé, ïðè êîòîðûõ îíè íàõîäÿò ñâîå ïðèìåíåíèå.  ñâÿçè ñ ýòèì âîçðàñòàåò è çíà÷åíèå ðóêîâîäñòâà «Îïåðàòèâíàÿ
óðîëîãèÿ», îòðàæàþùåãî âåñü íàêîïëåííûé â ïðîøëîì îïûò òðàäèöèîííûõ óðîëîãè÷åñêèõ îïåðàöèé è äîïîëíåííîãî îïèñàíèåì íîâûõ ìåòîäîâ
ëå÷åíèÿ. Óâåðåí, «Îïåðàòèâíàÿ óðîëîãèÿ» åùå äîëãî íå óòðàòèò ñâîåãî
çíà÷åíèÿ, îñòàâàÿñü íåîöåíèìûì ñïðàâî÷íûì ðóêîâîäñòâîì.
Äæîí Ò. Ãðýéõýê
&
ÃËÀÂÀ
1
Îñíîâû õèðóðãè÷åñêîé òåõíèêè
è îáùèå âîïðîñû
9
Ñòðàòåãèÿ è òàêòèêà
Ïðîâåäåíèå õèðóðãè÷åñêîé îïåðàöèè íàïîìèíàåò ãîíêè íà ÿõòàõ. Äëÿ
ïîáåäû øêèïåð äîëæåí äî íà÷àëà ãîíêè ðàçðàáîòàòü ñòðàòåãèþ. Êàêèì
áóäåò ïëàí ñîðåâíîâàíèé è êàê îí ìîæåò ìåíÿòüñÿ ïî õîäó ãîíêè?
Êàêèìè áóäóò âåòåð, òå÷åíèå, êàêîé ïóòü ê áóþ áóäåò êðàò÷àéøèì?
Õîðîøî ëè ïîäãîòîâëåíû øêèïåð è êîìàíäà, íàöåëåíû ëè îíè íà
ïîáåäó? Õîðîøî ëè îñíàùåíî ñóäíî? È íàêîíåö, êàê ðåàëèçîâàòü
ñòðàòåãèþ ìàêñèìàëüíî áûñòðîãî ïåðåäâèæåíèÿ: íà÷àòü ãîíêó ñðàçó
ïîñëå âûñòðåëà ñòàðòåðà, íàáðàòü ñêîðîñòü, îáîéòè ñîïåðíèêîâ, èñïîëüçîâàòü ñâîè ïðåèìóùåñòâà, ïðåäîòâðàòèòü ïîëîìêè, íå ñåñòü íà
ìåëü, è ñàìîå ãëàâíîå, ïîáåäèòü?
Òàêæå è õèðóðã äîëæåí ïåðåä âûïîëíåíèåì îïåðàöèè ðàçðàáîòàòü
ñòðàòåãèþ. Êàêîé áóäåò ïëàí îïåðàöèè è êàêèå øàãè ñëåäóåò ïðåäïðèíÿòü äëÿ åãî îñóùåñòâëåíèÿ? Çíàåò ëè õèðóðã, êàê ðåøèòü ïîñòàâëåííóþ ïåðåä íèì çàäà÷ó? Õîðîøî ëè îí ïðåäñòàâëÿåò àíàòîìèþ è ôèçèîëîãèþ ÷åëîâåêà? Åñëè çíàåøü, êàê óñòðîåí è êàê ôóíêöèîíèðóåò
îðãàíèçì, çíà÷èò, ìîæåøü óñòðàíèòü åãî ðàññòðîéñòâà. Òàêòèêà çà
îïåðàöèîííûì ñòîëîì âàæíà íå ìåíåå ñòðàòåãèè. Âëàäååò ëè õèðóðã
ïðàêòè÷åñêèìè íàâûêàìè, íåîáõîäèìûìè äëÿ ïðîâåäåíèÿ âñåõ ýòàïîâ
îïåðàöèè?
 ýòîé êíèãå ïðåäñòàâëåíû îáùèå ñõåìû îïåðàöèé. Ñëåäóÿ äåòàëüíûì èíñòðóêöèÿì, êîòîðûå èëëþñòðèðîâàíû è îïèñàíû â ýòîì àòëàñå,
îïåðàöèþ ìîæíî âûïîëíèòü áûñòðî è óñïåøíî.
Äèàãíîñòè÷åñêèå îïåðàöèè â óðîëîãèè íå äîëæíû ïðîâîäèòüñÿ, ýòî
ñëåäóåò ïðèíÿòü êàê àêñèîìó. Èíñòðóìåíòàëüíûå è âèçóàëèçàöèîííûå
èññëåäîâàíèÿ ïîçâîëÿþò óñòàíîâèòü äèàãíîç äî îïåðàöèè è îáåñïå÷èòü
îïòèìàëüíûå óñëîâèÿ äëÿ åå ïðîâåäåíèÿ, âêëþ÷àÿ äîñòóï è òåõíèêó.
Ñòðàòåãèÿ äëÿ õèðóðãà èìååò ïåðâîñòåïåííîå çíà÷åíèå. Âû äîëæíû
âûáðàòü îïòèìàëüíîå îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî, äî íà÷àëà îïåðàöèè
÷åòêî ïðåäñòàâëÿòü ñåáå âñå åå ýòàïû, îáåñïå÷èòü íåîáõîäèìîå îáîðóäîâàíèå, ñîáðàòü óìåëóþ è îïûòíóþ êîìàíäó, çàòåì ðàçðàáîòàòü òàêòèêó, êîòîðàÿ îáåñïå÷èò íàèáîëåå ïîëíóþ ðåàëèçàöèþ ñòðàòåãèè. Íà÷íèòå ñ îïòèìàëüíîãî äîñòóïà, îáõîäèòå îïàñíûå ó÷àñòêè è ñîñóäèñòûå
ñïëåòåíèÿ, èçáåãàéòå íåíóæíûõ äâèæåíèé. Ñîõðàíÿéòå íàñòðîé íà ïîáåäó, äàæå åñëè èäåòå ïîñëåäíèì, òàê êàê â îïåðàöèîííîé âàøà ãîíêà
åùå íå çàêàí÷èâàåòñÿ. È êîíå÷íî, òàêòèêå íåîáõîäèìî ó÷èòüñÿ çà
îïåðàöèîííûì ñòîëîì. Ýòà êíèãà ïîìîæåò âàì ïîçíàêîìèòüñÿ ëèøü ñ
ñàìûìè îáùèìè ïðèíöèïàìè.
 ýòîì àòëàñå âû íàéäåòå îïèñàíèå ýòàïîâ îïåðàöèé, ìû îáðàòèì
âàøå âíèìàíèå íà íåêîòîðûå íåðåøåííûå âîïðîñû, âûñêàæåì ðÿä
ïðåäîñòåðåæåíèé. Âàì íåîáõîäèìî áóäåò âîñïîëüçîâàòüñÿ òàêæå ó÷åáíèêîì ïî óðîëîãèè – äëÿ ïîâòîðåíèÿ ïàòîôèçèîëîãèè çàáîëåâàíèé è
ïðèíöèïîâ èõ äèàãíîñòèêè. Ïî âîçìîæíîñòè íàéäèòå îïèñàíèå îïåðàöèè, äàííîå ñàìèì àâòîðîì, à îá îòäåëüíûõ äåòàëÿõ è âàðèàíòàõ
10
ïðî÷èòàéòå â äðóãèõ èñòî÷íèêàõ, èñïîëüçóÿ äëÿ ýòîãî ñïèñîê áèáëèîãðàôèè, ïðèâåäåííûé äëÿ êàæäîé îïåðàöèè.
ÑÀÌÎÎÁËÀÄÀÍÈÅ
Õèðóðãèÿ – ýòî òÿæåëûé òðóä. Âû óñòàåòå, è âàñ ìîæåò ðàçäðàæàòü,
÷òî êòî-òî èç êîìàíäû íåäîñòàòî÷íî âíèìàòåëåí. Íå òåðÿéòå ñàìîîáëàäàíèÿ: âû – êàïèòàí, è âàøà êîìàíäà äîëæíà ðàáîòàòü âìåñòå ñ âàìè.
Íàïðÿæåíèå âûçûâàåò ïîâûøåííîå ïîòîîòäåëåíèå, ïîýòîìó ïîñëå îïåðàöèè èñïûòûâàåøü ñèëüíóþ æàæäó. È êîíå÷íî, ñíèæåíèå
äèóðåçà ïîçâîëÿåò çàêàí÷èâàòü áîëüøèå îïåðàöèè, íå ïîêèäàÿ îïåðàöèîííîãî ñòîëà.
ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ
Õèðóðãèÿ – íàìíîãî áîëüøå, ÷åì ïðîñòîå ðàññå÷åíèå òêàíåé. Ïðåæäå
÷åì íà÷àòü îïåðàöèþ, íåîáõîäèìî óáåäèòüñÿ â òîì, ÷òî âû õîðîøî
çíàåòå àíàòîìèþ è ôèçèîëîãèþ. Ïðîäåëàéòå îïåðàöèþ ìûñëåííî íàêàíóíå ïåðåä ñíîì. Õîðîøî ëè âû çíàåòå çàáîëåâàíèå âàøåãî áîëüíîãî –
ïðîâåðüòå ýòî íåïîñðåäñòâåííî ïåðåä îïåðàöèåé. Âíèìàíèå ê äåòàëÿì
äî, âî âðåìÿ îïåðàöèè è ïîñëå íåå ïîçâîëèò âàì äîñòè÷ü õîðîøèõ
ðåçóëüòàòîâ. Íå óïóñòèòå íè îäíîé ìåëî÷è.
Êàæäûé âàø øàã äîëæåí áûòü îáîñíîâàí ëîãè÷åñêè. Êîíòðîëèðóéòå
ñåáÿ, íå îò÷àèâàéòåñü ïðè íåóäà÷àõ. Èñêóñíî ìàíèïóëèðóéòå èíñòðóìåíòàìè è òêàíÿìè. Áóäüòå ñîáðàííûì è íå ñóåòèòåñü. Ñîáåðèòå
ñïëî÷åííóþ êîìàíäó ñ õîðîøèìè òåõíè÷åñêèìè íàâûêàìè è óìåëî
ðóêîâîäèòå åþ. Äîáåéòåñü ïîëíîé èñïðàâíîñòè îáîðóäîâàíèÿ, íàëè÷èÿ
çàïàñíûõ èíñòðóìåíòîâ è ìàòåðèàëîâ. Îáåñïå÷üòå âîçìîæíîñòü ïîëó÷èòü íåîáõîäèìóþ êîíñóëüòàöèþ. Îïåðèðóéòå ñêðóïóëåçíî, îðîøàéòå
ðàíó, êîíòðîëèðóéòå ãåìîñòàç, íå îñòàâëÿéòå ñâîáîäíûõ ïðîñòðàíñòâ
è «ñëåïûõ» êàðìàíîâ, îáåñïå÷èâàéòå àäåêâàòíûé äðåíàæ. Áóäüòå
îñòîðîæíû, íî ðåøèòåëüíû. Øâû íàêëàäûâàéòå òîëüêî äëÿ ñîïîñòàâëåíèÿ òêàíåé. Âûäåëÿéòå òêàíè ëèøü ïîñëå ïðîíèêíîâåíèÿ â «ñëîé».
Äåéñòâóéòå, èäÿ îò èçâåñòíîãî ê íåèçâåñòíîìó. Êîàãóëèðóéòå è
ïåðåâÿçûâàéòå ñîñóäû, òîëüêî êîãäà ýòî íåîáõîäèìî. Íå ïðåïàðèðóéòå âñëåïóþ êàê èíñòðóìåíòàìè, òàê è ïàëüöàìè. Çàêðûâàéòå
òêàíè, óâëàæíÿéòå èõ. Äîáåéòåñü îïòèìàëüíîãî äîñòóïà è õîðîøåãî
îñâåùåíèÿ. Àäåêâàòíûé ðàçðåç, õîðîøàÿ ýêñïîçèöèÿ òêàíåé è êîìïåòåíòíàÿ ïîìîùü èìåþò ïðèíöèïèàëüíîå çíà÷åíèå. Íàêîíåö, ïîìíèòå,
÷òî âàøà îòâåòñòâåííîñòü ïåðåä áîëüíûì ñîõðàíÿåòñÿ è â ïåðèîä
âûçäîðîâëåíèÿ, è âî âðåìÿ ðåàáèëèòàöèè.
Ïðåäîïåðàöèîííàÿ îöåíêà
Ëó÷øå âñåãî, åñëè âû ëè÷íî (à íå êòî-íèáóäü èç ÷ëåíîâ êîìàíäû)
îçíàêîìèòåñü ñ èñòîðèåé áîëåçíè è ïðîâåäåòå êëèíè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå áîëüíîãî. Ýòî îñîáåííî âàæíî, åñëè ïðåäñòîèò îïåðèðîâàíèå
ðåáåíêà, òàê êàê ïîçâîëÿåò óñòàíîâèòü ñ íèì íåîáõîäèìûé êîíòàêò.
Ïðè óäîâëåòâîðèòåëüíîì îáùåì ñîñòîÿíèè áîëüíîãî êîëè÷åñòâî ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé (ïîìèìî àíàëèçîâ êðîâè è ìî÷è) íåâåëèêî è
èõ âûïîëíÿþò â òå÷åíèå 1 ìåñ äî îïåðàöèè. Äëÿ àíàëèçà ìî÷è íåîáõîäèìî áðàòü ñðåäíþþ åå ïîðöèþ. Äëÿ âçÿòèÿ ìî÷è ó áîëüíîãî ñ
ïîñòîÿííûì ìî÷åâûì êàòåòåðîì íåîáõîäèìî ïåðåæàòü ïîñëåäíèé, ïðîòåðåòü åãî ñïèðòîâûì øàðèêîì è àñïèðèðîâàòü ìî÷ó ñ ïîìîùüþ
øïðèöà ñ èãëîé. Ñîáëþäàòü ñòåðèëüíîñòü îáÿçàòåëüíî.
ÎÖÅÍÊÀ ÐÈÑÊÀ
Ïðåæäå âñåãî îöåíèâàþò îïåðàöèîííûé ðèñê. Îò ýòîãî çàâèñÿò ïðåäîïåðàöèîííàÿ ïîäãîòîâêà, õàðàêòåð îïåðàöèè è åå èñõîä. Âîñïîëüçóéòåñü òàáëèöåé ñ ïåðå÷íåì ôàêòîðîâ ðèñêà (òàáë. 1.1).
Áîëüíîãî ìîæíî îòíåñòè ê îäíîìó èç 4 êëàññîâ ïî øêàëå êëèíè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ, ïðåäëîæåííîé Àìåðèêàíñêèì îáùåñòâîì àíåñòåçèîëîãîâ: 1-é êëàññ – çäîðîâûé èíäèâèä; 2-é êëàññ – áîëüíîé ñ ñèñòåìíûì
çàáîëåâàíèåì ëåãêîé ñòåïåíè òÿæåñòè; 3-é êëàññ – áîëüíîé ñ ñèñòåìíûì çàáîëåâàíèåì ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, íî ñ ñîõðàíåííîé òðóäîñïîñîáíîñòüþ; 4-é êëàññ – áîëüíûå ñ ñèñòåìíûì çàáîëåâàíèåì, ïîâëåêøèì íàðóøåíèå òðóäîñïîñîáíîñòè è ïðåäñòàâëÿþùèì ïîñòîÿííóþ
óãðîçó äëÿ æèçíè. Ïðè îöåíêå ó÷èòûâàéòå âîçðàñò, èçáûòî÷íóþ ìàññó
òåëà è ïèòàíèå áîëüíîãî.
Îöåíêà ôóíêöèè ñåðäöà îñîáåííî âàæíà. Ðèñê ñìåðòè â ïåðâûå 48 ÷
ïîñëå îïåðàöèè ñîñòàâëÿåò 0,3% è â îñíîâíîì îáóñëîâëåí íàðóøåíèåì ôóíêöèè ñåðäöà. 10% ýòîãî ðèñêà ñâÿçàíî ñ ïðîâåäåíèåì àíåñòåçèè, 35% ïðèõîäèòñÿ íà îïåðàöèþ, à îñòàëüíàÿ ÷àñòü – íà ïåðâûå
2 ïîñëåîïåðàöèîííûõ äíÿ. Òàõèêàðäèÿ, ãèïåðòåíçèÿ, ïîâûøåííîå ïåðèôåðè÷åñêîå ñîïðîòèâëåíèå, ëèõîðàäêà è ïåðåãðóçêà æèäêîñòüþ ìîãóò
ïîâûñèòü ïîòðåáíîñòü â êèñëîðîäå. Êðîìå òîãî, äîñòàâêà êèñëîðîäà
ìîæåò áûòü íåàäåêâàòíîé èç-çà ãèïîòåíçèè, ëåãî÷íûõ çàáîëåâàíèé,
ãèïîêñèè, àíåìèè, ãèïîâîëåìèè, íàðóøåíèé ðèòìà ñåðäöà. Ñëåäóåò
òùàòåëüíî îöåíèòü ôóíêöèþ ñåðäöà íà îñíîâàíèè àíàìíåçà è ðåçóëüòàòîâ ôèçè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ – îò ýòîãî âî ìíîãîì çàâèñèò, êàê
áîëüíîé ïåðåíåñåò îïåðàöèþ. Ðèñê ñìåðòè ïîñëå îïåðàöèè ñóùåñòâåííî âîçðàñòàåò ïðè íàëè÷èè ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, íàðóøåíèé
ðèòìà, âûðàæåííîãî àîðòàëüíîãî ñòåíîçà, ïðè âîçðàñòå áîëüíîãî ñòàðøå 70 ëåò è ïëîõîì îáùåì åãî ñîñòîÿíèè, ïðè äëèòåëüíîé è òðàâìàòè÷íîé îïåðàöèè. Åñëè áîëüíîé ïåðåíåñ èíôàðêò ìèîêàðäà, òî îïåðàöèþ âûïîëíÿþò íå ðàíüøå ÷åì ÷åðåç 6 ìåñ. Ñëåäóåò òàêæå ó÷èòûâàòü,
÷òî èíôàðêò ìèîêàðäà â òå÷åíèå ïåðâûõ 7 ñóò ïîñëåîïåðàöèîííîãî
ïåðèîäà íå ÿâëÿåòñÿ ðåäêîñòüþ è â ïîëîâèíå ñëó÷àåâ ïðîòåêàåò áåç
áîëåé çà ãðóäèíîé. Ïîýòîìó ó áîëüíûõ ñ âûñîêèì ðèñêîì íåîáõîäèìû
êîíòðîëü ÝÊÃ è îïðåäåëåíèå ôåðìåíòîâ â äèíàìèêå.
Æåëàòåëüíî, ÷òîáû áîëüíûå ïðåêðàòèëè ïðèåì àñïèðèíà çà 1–2 íåä
äî îïåðàöèè, îñîáåííî åñëè âîçìîæíà çíà÷èòåëüíàÿ êðîâîïîòåðÿ. Ïðè
ïîäãîòîâêå ïîæèëûõ áîëüíûõ ê áîëüøèì îïåðàöèÿì âîçìîæíî ïðîâåäåíèå äèãèòàëèçàöèè: äèãîêñèí íàçíà÷àþò íàêàíóíå îïåðàöèè (0,5 ìã
óòðîì, 0,25 ì㠖 äíåì è 0,125 ì㠖 âå÷åðîì). Æåëàòåëüíî òàêæå
ïðîâåñòè ãèäðàòàöèþ áîëüíîãî íî÷üþ ïåðåä îïåðàöèåé âíóòðèâåííûì
ââåäåíèåì ðàñòâîðà Ðèíãåðà ñ ëàêòàòîì.
Äëÿ îöåíêè ôóíêöèè ëåãêèõ îïðåäåëÿþò ìàêñèìàëüíóþ ñêîðîñòü
ýêñïèðàòîðíîãî ïîòîêà. Îíà õàðàêòåðèçóåò ñïîñîáíîñòü ê ýôôåêòèâíîìó êàøëþ, ÷òî âàæíî äëÿ ïðîôèëàêòèêè ïíåâìîíèè. Åñëè ó áîëüíîãî â êðîâè ïîâûøåíî ñîäåðæàíèå óãëåêèñëîãî ãàçà, òî â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå íåîáõîäèìà âñïîìîãàòåëüíàÿ âåíòèëÿöèÿ ëåãêèõ. Äëÿ
âûÿñíåíèÿ îáðàòèìîñòè áðîíõîñïàçìà ïåðåä îïåðàöèåé ðåêîìåíäóåòñÿ
ïðîâåñòè ñïèðîìåòðèþ áåç áðîíõîäèëàòàòîðîâ è ïîñëå èõ ïðèåìà.
Áîëüíîìó íåîáõîäèìî ïðåêðàòèòü êóðèòü íå ïîçäíåå ÷åì çà 2 íåä äî
îïåðàöèè.
Îöåíêà ïèòàíèÿ. Ó áîëüíûõ ñ äåôèöèòîì ìàññû òåëà áîëåå 10%,
óðîâíåì àëüáóìèíà ñûâîðîòêè 464 ìêìîëü/ë (3,2 ã/äë) è íèæå,
óðîâíåì òðàíñôåððèíà âûøå 39,8 ììîëü/ë (220 ìã/äë) è àíåðãèåé
ïðè ïîñòàíîâêå êîæíûõ ïðîá îòìå÷àåòñÿ ïîâûøåííûé ðèñê ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé. Òàêèå áîëüíûå îáû÷íî ñòðàäàþò õðîíè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè. Äî îïåðàöèè îíè íóæäàþòñÿ â êîððåêöèè ïèòàíèÿ äëÿ ëó÷øåãî çàæèâëåíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû,
ïðåäîòâðàùåíèÿ èììóíîäåôèöèòà (îáùåå êîëè÷åñòâî ëèìôîöèòîâ
äîëæíî ïðåâûøàòü 1,5⋅109/ë) è íåäîñòàòî÷íîñòè æèçíåííî âàæíûõ
îðãàíîâ. Òîëüêî çà ñ÷åò óñèëåííîãî ïèòàíèÿ ìîæíî çíà÷èòåëüíî
ñíèçèòü ó ýòèõ áîëüíûõ ÷àñòîòó îñëîæíåíèé è ëåòàëüíîñòü. Óñèëåííîå ïèòàíèå ÷åðåç çîíä ñëåäóåò ïðîâîäèòü ó äåòåé è ó ïîæèëûõ áîëüíûõ â òå÷åíèå 1–2 íåä äî îïåðàöèè äëÿ äîñòèæåíèÿ
ïîëîæèòåëüíîãî àçîòèñòîãî áàëàíñà. Íåîáõîäèìî äîïîëíèòåëüíîå
ââåäåíèå âèòàìèíîâ, îñîáåííî âèòàìèíà Ñ.
Äëÿ ñòðàäàþùèõ õðîíè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè, ÷àñòî ñîïðîâîæäàþùèìèñÿ íàðóøåíèåì ôóíêöèè ïî÷åê, íåîáõîäèìà êîíñóëüòàöèÿ
ñïåöèàëèñòîâ äëÿ îöåíêè èììóíîëîãè÷åñêèõ è ãåìàòîëîãè÷åñêèõ
íàðóøåíèé, ñâÿçàííûõ ñ îñíîâíûì çàáîëåâàíèåì èëè ñ åãî ëå÷åíèåì. Íåîáõîäèìà êîððåêöèÿ ýëåêòðîëèòíîãî áàëàíñà, îñîáåííî ãèïåðêàëèåìèè (>7 ììîëü/ë) èëè íåêîìïåíñèðîâàííîãî ìåòàáîëè÷åñêîãî àöèäîçà (ðH êàïèëëÿðíîé êðîâè <7,30). Ïðè ýòîì ðàñòâîðû æåëàòåëüíî ââîäèòü ïåðîðàëüíî, òàê êàê ïàðåíòåðàëüíîå ââåäåíèå æèäêîñòè òðóäíåå êîíòðîëèðîâàòü. Ñëåäóåò óñòðàíèòü ëþáûå
íàðóøåíèÿ ñâåðòûâàíèÿ êðîâè. Äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ îáúåìà öèðêóëèðóþùåé êðîâè (ÎÖÊ) ïåðåëèâàþò äîíîðñêóþ êðîâü. Äëÿ âûÿâëå-
Òàáëèöà 1.1. Ïåðå÷åíü ôàêòîðîâ ðèñêà (ïî Gapta)
Ïîêàçàòåëü
Íèçêèé ðèñê
Óìåðåííûé ðèñê
Âûñîêèé ðèñê
Ñîäåðæàíèå Hb, ã/ë (àíåìèÿ)
Óðîâåíü êðåàòèíèíà
>0,176 ììîëü/ë (2 ìã/äë)
Äàâíîñòü íàðóøåíèÿ ìîçãîâîãî
êðîâîîáðàùåíèÿ â àíàìíåçå, ìåñ
Òÿæåñòü òå÷åíèÿ ñàõàðíîãî äèàáåòà, ñòåïåíü
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå (ÀÄ), ìì ðò. ñò. (ãèïåðòåíçèÿ)
Áëîêàäà ñåðäöà
Âðåìÿ, ïðîøåäøåå ïîñëå
èíôàðêòà ìèîêàðäà, ìåñ
Îäûøêà, îáóñëîâëåííàÿ õðîíè÷åñêèìè
îáñòðóêòèâíûìè çàáîëåâàíèÿìè ëåãêèõ
110–120
80–100
Ìåíåå 80
Îáðàòèìîå ñîñòîÿíèå
–
Íåîáðàòèìîå ñîñòîÿíèå
Áîëåå 6
Ëåãêàÿ
150/90
Íåïîëíàÿ
3–6
Ñðåäíåòÿæåëàÿ
200/120
–
Ìåíåå 3
Òÿæåëàÿ
280/150
Èìïëàíòèðîâàí ïåéñìåêåð
Áîëåå 6
Ïðè èíòåíñèâíîé
íàãðóçêå
3–6
Ïðè óìåðåííîé
íàãðóçêå
Ìåíåå 3
 ïîêîå
11
ÏÐÅÄÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÀß ÎÖÅÍÊÀ
íèÿ íàðóøåíèé ñâåðòûâàíèÿ êðîâè îïðåäåëÿþò êîëè÷åñòâî òðîìáîöèòîâ, âðåìÿ êðîâîòå÷åíèÿ, ïðîòðîìáèíîâîå âðåìÿ, ÷àñòè÷íîå
òðîìáîïëàñòèíîâîå âðåìÿ. Âîñïîëíÿÿ ÎÖÊ ïåðåëèâàíèåì ýðèòðîöèòíîé ìàññû, äîáèâàþòñÿ óðîâíÿ Hb 130–140 ã/ë, íåñìîòðÿ íà òî
÷òî áåçîïàñíîé äëÿ ïðîâåäåíèÿ àíåñòåçèè ñ÷èòàåòñÿ íèæíÿÿ ãðàíèöà 100 ã/ë. Óðîâåíü îáùåãî áåëêà â êðîâè äîëæåí áûòü íå
íèæå 50 ã/ë.
îáñóäèòü âîïðîñ î ïðåïàðàòàõ, ñïîñîáíûõ âûçâàòü ãèïîòåíçèþ âî
âðåìÿ îïåðàöèè, è äàííûå î òå÷åíèè ïðåäûäóùèõ îïåðàöèé ó
äàííîãî áîëüíîãî (ãèïåðïèðåêñèÿ, ëåêàðñòâåííûå ðåàêöèè, êðîâîòî÷èâîñòü). Íå êîëåáëÿñü, îòìåíÿéòå îïåðàöèþ, åñëè àíåñòåçèîëîã
ñ÷èòàåò, ÷òî ó áîëüíîãî èíôåêöèÿ âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé.
Óäîñòîâåðüòåñü â òîì, ÷òî áîëüíîé èäåò íà îïåðàöèþ ñ ïóñòûì
æåëóäêîì, ÷òî îí â òå÷åíèå 2 ÷ íè÷åãî íå åë è íå ïèë.
Áîëüíûå ñ íàðóøåííîé ôóíêöèåé ïî÷åê äîëæíû áûòü ãîñïèòàëèçèðîâàíû äëÿ îáñëåäîâàíèÿ. Íåîáõîäèìû ìîíèòîðèíã âûïèòîé è âûäåëåííîé æèäêîñòè è êîððåêöèÿ ýëåêòðîëèòíûõ íàðóøåíèé.
ÏÎÂÒÎÐÅÍÈÅ ÒÅÕÍÈÊÈ ÎÏÅÐÀÖÈÈ
ÀÍÅÑÒÅÇÈÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÒÐÅÁÎÂÀÍÈß
Îáñóäèòå ïðåäñòîÿùóþ îïåðàöèþ ñ àíåñòåçèîëîãîì è ïðîèíôîðìèðóéòå åãî î ñîñòîÿíèè áîëüíîãî, êîòîðîå âû îöåíèëè íà îñíîâàíèè àíàìíåçà è êëèíè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ. Îñîáåííî âàæíî
12
Íàêàíóíå îïåðàöèè ïåðåä ñíîì ïðîäåëàéòå ìûñëåííî âñå åå ýòàïû, ýòî ëó÷øå, ÷åì ÷èòàòü èõ ïî êíèãå. Ïðè íåîáõîäèìîñòè âîññòàíîâèòå â ïàìÿòè õîä îïåðàöèè, çàãëÿíóâ â àòëàñ èëè îðèãèíàëüíóþ ñòàòüþ, â êîòîðîé îïèñàíà îïåðàöèÿ, îñîáåííî åñëè îíà
âûïîëíÿåòñÿ íå÷àñòî. Ýòî ïîçâîëèò ïðîâåñòè îïåðàöèþ áîëåå ëåãêî è àêêóðàòíî.
Ïîäãîòîâêà ê îïåðàöèè
ÏÐÅÄÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÀß ÏÎÄÃÎÒÎÂÊÀ
ÁÎËÜÍÎÃÎ
Ãîòîâÿ áîëüíîãî ê îïåðàöèè, íåîáõîäèìî óñòðàíèòü ó íåãî àðòåðèàëüíóþ ãèïåðòåíçèþ è ñòàáèëèçèðîâàòü ÀÄ, ñ òåì ÷òîáû îíî íå
êîëåáàëîñü âî âðåìÿ àíåñòåçèè è èíòóáàöèè. Ñëåäóåò äîñòè÷ü íîðìàëüíîãî ÀÄ èëè õîòÿ áû ñíèçèòü äèàñòîëè÷åñêîå ÀÄ äî óðîâíÿ
íèæå 100 ìì ðò. ñò. Íî÷üþ ïåðåä îïåðàöèåé æåëàòåëüíî ââåñòè
âíóòðèâåííî ðàñòâîð Ðèíãåðà ñ ëàêòàòîì.
Åñëè ïðåäïîëàãàåòñÿ áîëüøàÿ êðîâîïîòåðÿ, æåëàòåëüíî ïðèãîòîâèòü
êðîâü áîëüíîãî äëÿ ïåðåëèâàíèÿ âî èçáåæàíèå çàðàæåíèÿ âèðóñîì
÷åðåç äîíîðñêóþ êðîâü. Ïåðåëèâàíèå àóòîêðîâè ïîêàçàíî ïðè öèñòýêòîìèè, óäàëåíèè òàçîâûõ è ðåòðîïåðèòîíåàëüíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ
óçëîâ, ïðè íåôðýêòîìèè è íåôðîóðåòåðýêòîìèè, ýêñòèðïàöèè ïîëîâîãî ÷ëåíà, îòêðûòîé èëè òðàíñóðåòðàëüíîé ïðîñòàòýêòîìèè, óðåòðîïëàñòèêå. Ðåèíôóçèÿ ñîáðàííîé âî âðåìÿ îïåðàöèè êðîâè ïîêàçàíà
ïðè áîëüøîé êðîâîïîòåðå.
Ãèïîêàëèåìèÿ, íàáëþäàåìàÿ ó ïîæèëûõ áîëüíûõ, îáû÷íî ñâÿçàíà ñî
ñíèæåíèåì îáùåãî ñîäåðæàíèÿ êàëèÿ. Ïðè óðîâíå êàëèÿ â êðîâè
âûøå 3 ììîëü/ë ìîæåò áûòü äîñòàòî÷íî ïåðîðàëüíîãî ïðèåìà ïðåïàðàòîâ êàëèÿ, õîòÿ âîñïîëíåíèå áóäåò ìåäëåííûì è ïðèâåäåò ê îòñðî÷êå îïåðàöèè. Ïðè áîëåå íèçêîì óðîâíå êàëèÿ âîçìîæíî âíóòðèâåííîå
ââåäåíèå ïðåïàðàòîâ, ïðè ýòîì ñêîðîñòü èíôóçèè íå äîëæíà ïðåâûøàòü 10 ììîëü/÷. Îòñðî÷êà îïåðàöèè äî âîññòàíîâëåíèÿ íîðìàëüíîãî
óðîâíÿ êàëèÿ – íàèáîëåå ìóäðîå ðåøåíèå.
ÀÌÁÓËÀÒÎÐÍÀß ÕÈÐÓÐÃÈß
Àìáóëàòîðíîå âûïîëíåíèå îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ ñòàíîâèòñÿ îáû÷íûì â ñâÿçè ñ èõ ýêîíîìè÷åñêîé öåëåñîîáðàçíîñòüþ. Õèðóðãè÷åñêèå
âìåøàòåëüñòâà íà ïàõîâîé îáëàñòè, ìîøîíêå, ïîëîâîì ÷ëåíå, ìíîãèå
ýíäîñêîïè÷åñêèå îïåðàöèè ìîæíî âûïîëíèòü áåç ïîñëåäóþùåé ãîñïèòàëèçàöèè è ñ ìèíèìàëüíîé âåðîÿòíîñòüþ îñëîæíåíèé, ñâÿçàííûõ êàê
1
À
ñ àíåñòåçèåé, òàê è ñ ñàìîé îïåðàöèåé. Îñîáåííî õîðîøî ïåðåíîñÿò
òàêèå îïåðàöèè äåòè, ÷òî ïîçâîëÿåò íå îòðûâàòü èõ îò ðîäèòåëåé.
Çà äåíü äî îïåðàöèè àíåñòåçèîëîã äîëæåí ïîãîâîðèòü ñ áîëüíûì è
ðîäèòåëÿìè, åñëè îïåðàöèÿ ïðîâîäèòñÿ ðåáåíêó; æåëàòåëüíî, ÷òîáû
ðåáåíêà îñìîòðåë êòî-íèáóäü èç âðà÷åé. Áîëüíîé äîëæåí ÿâèòüñÿ íå
ïîçäíåå ÷åì çà 1 ÷ äî îïåðàöèè. Çà ýòî âðåìÿ åìó ââîäÿò ñåäàòèâíûå
ïðåïàðàòû è àíàëüãåòèêè, åñëè îïåðàöèþ ïëàíèðóåòñÿ ïðîâåñòè ïîä
ìåñòíûì îáåçáîëèâàíèåì. Ïåðåä îïåðàöèåé æåëàòåëüíî âñòðåòèòüñÿ ñ
÷ëåíàìè ñåìüè áîëüíîãî è âîéòè â îïåðàöèîííóþ äî òîãî, êàê áîëüíîé
óñíåò, ÷òîáû åùå ðàç óñïîêîèòü åãî. Ïîñëå îïåðàöèè áîëüíîé êàêîåòî âðåìÿ íàõîäèòñÿ â ñïåöèàëüíîé âîññòàíîâèòåëüíîé ïàëàòå, çàòåì
åãî ïåðåâîäÿò â îáû÷íóþ ïàëàòó äëÿ ïîëíîãî âîññòàíîâëåíèÿ ïåðåä
âûïèñêîé. Òåëåôîííàÿ ñâÿçü ñ ñåñòðèíñêèì ïîñòîì ïîçâîëÿåò áûñòðî
îòðåàãèðîâàòü, åñëè â äàëüíåéøåì âîçíèêàåò êàêàÿ-ëèáî ïðîáëåìà.
ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÛ
Ñ ïîìîùüþ îïåðàöèîííîé ñåñòðû öåëåñîîáðàçíî ñîçäàòü êàðòó íà
êàæäûé òèï îïåðàöèé, êîòîðûå âû îáû÷íî âûïîëíÿåòå, ñ óêàçàíèåì â
íåé ïîëîæåíèÿ áîëüíîãî íà îïåðàöèîííîì ñòîëå, ñïèñêà íåîáõîäèìûõ
èíñòðóìåíòîâ è øîâíîãî ìàòåðèàëà. Ñïèñîê èíñòðóìåíòîâ ïðèâîäèòñÿ
ïðè îïèñàíèè ìíîãèõ îïåðàöèé. Ïîëüçóÿñü ïðèâåäåííûì çäåñü ïåðå÷íåì èíñòðóìåíòîâ, ñîçäàéòå ñâîé ñîáñòâåííûé, êîòîðûé áîëåå ñîîòâåòñòâóåò âàøèì íàâûêàì è òåõíèêå. Âû ìîæåòå ïîëüçîâàòüñÿ ýòèìè
êàðòàìè â îïåðàöèîííîé, ïîêà áîëüíîìó ïðîâîäÿò àíåñòåçèþ. Äåðæèòå êàðòó ïîä ðóêîé. Ïðîâåðüòå ïî íåé, âñå ëè èíñòðóìåíòû íà ìåñòå.
Äëÿ èíñòðóìåíòîâ íåîáõîäèìà ñïåöèàëüíàÿ òåëåæêà. Ïðèîáðåòèòå
âðàùàþùóþñÿ òåëåæêó ñ 5–6 ÿùè÷êàìè (òàêóþ îáû÷íî èñïîëüçóþò
ìåõàíèêè äëÿ õðàíåíèÿ ñâîèõ èíñòðóìåíòîâ). ßùè÷êè ìîæíî ðàñêðàñèòü ðàçíûì öâåòîì, ÷òîáû íå ïåðåïóòàòü. Ðàçëîæèòå â íèõ êàòåòåðû,
áóæè, ñòåíòû, ñïåöèàëüíûå èíñòðóìåíòû è äåðæèòå òåëåæêó óêîìïëåêòîâàííîé â îïåðàöèîííîé âî âðåìÿ õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ.
Æåëàòåëüíî èìåòü îòäåëüíóþ òåëåæêó äëÿ øîâíîãî ìàòåðèàëà, îñîáåííî ïðè ïðîâåäåíèè îïåðàöèé ó ãðóäíûõ äåòåé è äåòåé ìëàäøåãî âîçðàñòà, äëÿ êîòîðûõ íåîáõîäèìû ñïåöèàëüíûé øîâíûé ìàòåðèàë è èãëû.
Ìîæíî ñäåëàòü åùå 2 ïîëåçíûõ èíñòðóìåíòà – òóðíèêåò Ðóììåëÿ
(À) è ïàðó 25–30-ñàíòèìåòðîâûõ èíòðàðåíàëüíûõ çåðêàë (Á).
Á
13
ÏÎÄÃÎÒÎÂÊÀ Ê ÎÏÅÐÀÖÈÈ
Äëÿ êîàãóëÿöèîííîé ïèåëîëèòîòîìèè ñ ïðèãîòîâëåíèåì ãåëÿ ïåðåä
îïåðàöèåé ïðîâåðÿþò âñå êîìïîíåíòû íàáîðà (òàáë. 1.2).
Òàáëèöà 1.2. Ïðèãîòîâëåíèå ñïåöèàëüíîãî ãåëÿ äëÿ êîàãóëÿöèîííîé ïèåëîëèòîòîìèè
1. Êðèîïðåöèïèòàò èç áàíêà êðîâè, 2 ïàêåòà ïî 15 ìë
(ãîòîâÿò çàðàíåå, òàê êàê äëÿ îòòàèâàíèÿ òðåáóåòñÿ 30 ìèí)
2. 10% ðàñòâîð CaCl2, 1 àìïóëà
3. Ìåòèëåíîâûé ñèíèé
4. Àíãèîêàòåòåð 18F, èçëèøåê ñðåçàþò è ïðèñîåäèíÿþò çàïîðíûé êðàí
5. Øïðèö åìêîñòüþ 35 ìë
íà óðåòðå. Ðåòðàêòîð Áàëüôóðà c ãèáêèìè çåðêàëàìè íåîáõîäèì äëÿ
îïåðàöèé ó âçðîñëûõ, îäíàêî â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ óäîáåí óíèâåðñàëüíûé ðàíîðàñøèðèòåëü ñî ñúåìíûìè çåðêàëàìè òèïà Omni-Tract.
ÏÐÅÄÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÛÉ ÊÎÍÒÐÎËÜÍÛÉ
ÑÏÈÑÎÊ
×òîáû íå çàáûòü êàêèå-ëèáî íàçíà÷åíèÿ, ïðîâåðüòå ñåáÿ ïåðåä îïåðàöèåé ïî êîíòðîëüíîìó ñïèñêó (òàáë. 1.3).
ÏÎÄÃÎÒÎÂÊÀ ÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÎÃÎ ÏÎËß
6. Ñèñòåìà äëÿ âíóòðèâåííûõ âëèâàíèé áåç çàïîðíîãî êðàíà.
Ïðèñîåäèíÿþò ê àíãèîêàòåòåðó
7. Øïðèö åìêîñòüþ 60 ìë äëÿ îðîøåíèé
8. Çîíä 8F äëÿ êîðìëåíèÿ ìëàäåíöåâ
9. Ëîòîê åìêîñòüþ 200 ìë
10. Èçîòîíè÷åñêèé ðàñòâîð äëÿ îðîøåíèé
Íàáèðàþò êðèîïðåöèïèòàò â 60-ìèëëèëèòðîâûé øïðèö, äîáàâëÿþò 6 ìë ðàñòâîðà
CaCl2, îêðàøåííîãî ìåòèëåíîâûì ñèíèì, è ñìåøèâàþò â ëîòêå. Íàáèðàþò ïîëó÷åííûé ãåëü â 35-ìèëëèëèòðîâûé øïðèö è èíñòèëëèðóþò â ëîõàíêó ÷åðåç àíãèîêàòåòåð. Ïîñëå óäàëåíèÿ ñãóñòêà ïðîìûâàþò ìî÷åòî÷íèê èçîòîíè÷åñêèì ðàñòâîðîì ñ ïîìîùüþ çîíäà 8F äëÿ êîðìëåíèÿ ìëàäåíöåâ (èëè òîíêîé õëîðâèíèëîâîé
òðóáêè).
Íåîáõîäèìî òàêæå èìåòü çåðêàëà è ðåòðàêòîðû. Íàïðèìåð, äëÿ
ïðîìåæíîñòíîé ïðîñòàòýêòîìèè òðåáóþòñÿ ñïåöèàëüíûé íàáîð çàäíèõ
è áîêîâûõ çåðêàë, à òàêæå ïðîñòàòè÷åñêèå òðàêòîðû ñ ëîïàñòÿìè,
êîòîðûå ðàçâîäÿò äëÿ ïîäòÿãèâàíèÿ æåëåçû. Êîëüöåâûå ðàíîðàñøèðèòåëè íåîáõîäèìû ïðè îïåðàöèÿõ ó äåòåé, à òàêæå ïðè âìåøàòåëüñòâàõ
Áðèòüå óâåëè÷èâàåò áàêòåðèàëüíóþ îáñåìåíåííîñòü êîæè, ïîýòîìó
îíî äîëæíî ïðîâîäèòüñÿ êàê ìîæíî áëèæå êî âðåìåíè îïåðàöèè.
Áðèòâà ñ óãëóáëåííûì ëåçâèåì âûçûâàåò íàèìåíüøåå ïîâðåæäåíèå
êîæè. Èñïîëüçóþò áðèòâó òîëüêî â ìåñòàõ ïðåäñòîÿùèõ ðàçðåçîâ, äëÿ
äðóãèõ ó÷àñòêîâ èñïîëüçóþò íîæíèöû. Ïîñëå áðèòüÿ êîæó íåîáõîäèìî
ïîìûòü, ÷òîáû îáëåã÷èòü äîñòóï ìåñòíûõ àíòèñåïòèêîâ ê áàêòåðèÿì,
çàñåëÿþùèì ïîâåðõíîñòü êîæè. Éîäîôîðû, íàïðèìåð ïîâèäîí-éîä
(áåòàäèí), ïðåäñòàâëÿþùèé ñîáîé êîìïëåêñíîå ïîâåðõíîñòíî-àêòèâíîå ñîåäèíåíèå, ìåäëåííî âûäåëÿþò éîä. Íåîáõîäèìî ïðîìûòü ýòèì
ðàñòâîðîì îïåðàöèîííîå ïîëå â òå÷åíèå 5–10 ìèí, çàòåì íàíåñòè
êîíöåíòðèðîâàííûé éîäîôîð. Ïîïàäàíèå ýòèõ ðàñòâîðîâ íà ÷óâñòâèòåëüíóþ êîæó ãåíèòàëèé, à òàêæå çàòåêàíèå èõ ïîä òåëî áîëüíîãî
ìîãóò âûçâàòü îæîã. Ïîêà õèðóðã ìîåò ðóêè, îáðàáîòêîé îïåðàöèîííîãî ïîëÿ ìîæåò çàíèìàòüñÿ ìåäñåñòðà. Îáðàáàòûâàòü îïåðàöèîííîå
ïîëå ñëåäóåò áûñòðî, îñîáåííî ó äåòåé, èñïîëüçóÿ òåïëûå ðàñòâîðû.
Äåòåé, êîãäà îíè åùå íå óêðûòû íà îïåðàöèîííîì ñòîëå, æåëàòåëüíî ñîãðåâàòü èíôðàêðàñíîé ëàìïîé. Ïðè ïðîâåäåíèè äëèòåëüíûõ îïåðàöèé ðàñòâîðû äëÿ âíóòðèâåííîãî ââåäåíèÿ íàãðåâàþò äî òåìïåðàòóðû òåëà. Ñ öåëüþ óìåíüøåíèÿ ïîòåðè òåïëà áîëüíûì âî âðåìÿ îïåðàöèè èñïîëüçóþò íåáîëüøèõ ðàçìåðîâ ïëàñòèíû äëÿ çàçåìëåíèÿ.
Çàãðÿçíåíèå îïåðàöèîííîãî ïîëÿ
Òàáëèöà 1.3. Ïðåäîïåðàöèîííûé êîíòðîëüíûé ñïèñîê
Îöåíêà îïåðàöèîííîãî ðèñêà
Ïèòàíèå [àëüáóìèí ñûâîðîòêè ìåíåå 435 ìêìîëü/ë (3 ã/äë)]
Èììóííûé ñòàòóñ (îáùåå êîëè÷åñòâî ëèìôîöèòîâ ìåíåå 1⋅109/ë,
àëëåðãèÿ)
Ëåêàðñòâåííàÿ òåðàïèÿ (àñïèðèí, êîðòèêîñòåðîèäû, èììóíîñóïðåññîðû, àíòèáèîòèêè, õèìèîïðåïàðàòû)
Ôóíêöèÿ ëåãêèõ (ðåíòãåíîâñêèé ñíèìîê ãðóäíîé êëåòêè, îïðåäåëåíèå ãàçîâ êðîâè, ïðîâåäåíèå äûõàòåëüíûõ ïðîá,
ïðåäîïåðàöèîííàÿ ïîäãîòîâêà ëåãêèõ)
Çàæèâëåíèå ðàíû (íåäîñòàòî÷íîñòü áåëêà è âèòàìèíà Ñ,
äåãèäðàòàöèÿ è ãèïîâîëåìèÿ, àíåìèÿ, îáëó÷åíèå)
Îæèðåíèå
Ïîäãîòîâêà áîëüíîãî
Èíôîðìèðîâàííîå ñîãëàñèå è ðàñïèñêà
Çàãîòîâêà êðîâè
Ïîäãîòîâêà êîæè
Ïîäãîòîâêà êèøå÷íèêà
Ïðåìåäèêàöèÿ
Ïåðåëèâàíèå êðîâè
Âëèâàíèå æèäêîñòåé
Ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû
Àíòèáèîòèêè
14
Áàêòåðèè çàñåëÿþò ïîâåðõíîñòíûå, øåëóøàùèåñÿ ñëîè ýïèòåëèÿ êîæè
è âîëîñÿíûå ôîëëèêóëû. Ðóêè õèðóðãà è ìåäèöèíñêîãî ïåðñîíàëà
íåñóò ìåíüøóþ îïàñíîñòü çàãðÿçíåíèÿ, ÷åì âîëîñû, ïàäàþùèå â ðàíó ñ
èõ ãîëîâû, èëè çàíîñèìûå â íåå ñ ïîëà ëîáêîâûå âîëîñû. Ôîðìà
õèðóðãîâ è ïåðñîíàëà îïåðàöèîííîé (øàïî÷êè, õàëàòû, çàêðûâàþùèå
øåþ, áàõèëû) óìåíüøàåò âîçìîæíîñòü çàãðÿçíåíèÿ ïîëà è îïåðàöèîííîãî ïîëÿ. Íå çàáóäüòå âûìûòü ãîëîâó ïîñëå ñòðèæêè. Âûðàáîòàéòå
ïðèâû÷êó åæåäíåâíî ÷èñòèòü êîæó ïîä íîãòÿìè ñ ìûëîì è ñ ïîìîùüþ
íîãòÿ äðóãîé ðóêè.  ýòîì ñëó÷àå íà ìûòüå ðóê ñî ùåòêîé ïåðåä
îïåðàöèåé íåîáõîäèìî íå áîëåå 5 ìèí, ïîñêîëüêó ìåõàíè÷åñêàÿ ÷èñòêà íîãòåé óæå ïðîèçâåäåíà. Íåò íåîáõîäèìîñòè ìûòü ðóêè ïîä ïîñòîÿííîé ñòðóåé âîäû, ïðè ýòîì íå òîëüêî íåîïðàâäàííî ðàñõîäóåòñÿ
âîäà, íî è çàòðóäíÿåòñÿ ðàçãîâîð ñ àññèñòåíòîì. Ñïîëîñíèòå è ñîòðèòå òàëüê ñ ïåð÷àòîê, à ëó÷øå ïîëüçóéòåñü ïåð÷àòêàìè, íå ïîñûïàííûìè òàëüêîì (Hunt et al., 1994).
Ýïèëÿöèÿ
Äëÿ óäàëåíèÿ âîëîñ ñ ïîâåðõíîñòè êîæè, êîòîðàÿ áóäåò èñïîëüçîâàíà
äëÿ ôîðìèðîâàíèÿ óðåòðû, ìîæíî âîñïîëüçîâàòüñÿ 12-âîëüòíûì ãåíåðàòîðîì ïîñòîÿííîãî òîêà. Ïîëüçóÿñü ëóïîé ñ 3-êðàòíûì óâåëè÷åíèåì,
ââîäÿò ïðÿìóþ èãëó â ôîëëèêóë ïî õîäó âîëîñà. Îñòîðîæíî ïîäòÿãèâàÿ âîëîñ ïèíöåòîì, êàñàþòñÿ àêòèâíûì ýëåêòðîäîì èãëû. Ïîñëå
íåñêîëüêèõ êîàãóëÿöèé âûòÿãèâàþò âîëîñ âìåñòå ñ èãëîé.
ÏÎÄÃÎÒÎÂÊÀ Ê ÎÏÅÐÀÖÈÈ
Îáêëàäûâàíèå îïåðàöèîííîãî ïîëÿ
Ïðèêëåèâàþùèåñÿ ïðîñòûíè ñëóæàò àíòèáàêòåðèàëüíûì è òåïëîâûì
áàðüåðîì. Ìåñòî ðàçðåçà îáêëàäûâàþò ñóõèìè ñòåðèëüíûìè ïåëåíêàìè è ôèêñèðóþò èõ öàïêàìè. Æåëàòåëüíî, ÷òîáû ïåëåíêè îñòàâàëèñü ñóõèìè. Íåðàññàñûâàþùèåñÿ ïëàñòèêîâûå êëåéêèå ïðîñòûíè
óìåíüøàåò âîçìîæíîñòü çàãðÿçíåíèÿ îïåðàöèîííîãî ïîëÿ, îäíàêî,
åñëè îíè ñäåëàíû íå èç ïîðèñòîãî ìàòåðèàëà, ïðîïóñêàþùåãî èñïàðåíèÿ, ïîä íèìè óñèëåííî ðàçìíîæàþòñÿ áàêòåðèè. Ìîæíî ñôîðìèðîâàòü èç ïðîñòûíè êàðìàí è äåðæàòü â íåì èíñòðóìåíòû âî âðåìÿ
îïåðàöèè.
ÏÐÅÄÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÀß ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀ
ÏÎÑËÅÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÛÕ ÎÑËÎÆÍÅÍÈÉ
Ïèòàíèå
Ïåðåä îïåðàöèåé íàëàæèâàþò îïòèìàëüíîå ïèòàíèå áîëüíîãî. Ïðè
íåîáõîäèìîñòè ïðèáåãàþò ê ïèòàíèþ ÷åðåç çîíä èëè ê ïàðåíòåðàëüíîìó ïèòàíèþ.
Ïðè ïðîâåäåíèè áîëüøèõ îïåðàöèé, íàïðèìåð öèñòýêòîìèè, îñëàáëåííûì áîëüíûì óñòàíàâëèâàþò ñèëàñòèêîâûé íàçîãàñòðàëüíûé çîíä
14F èëè íàêëàäûâàþò ãàñòðîñòîìó. Óêðåïëÿþò òðóáêó ê áðþøíîé ñòåíêå êèñåòíûì øâîì è íå óäàëÿþò åå äî ôîðìèðîâàíèÿ ñòîìû.  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ äëÿ ïèòàíèÿ ìîæíî íàëîæèòü åþíîñòîìó. C ïîìîùüþ
äèåòîëîãà ïîäáèðàþò ãîòîâûå ñìåñè äëÿ ýíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ ñ ó÷åòîì
îñîáåííîñòåé ïèùåâàðåíèÿ è âñàñûâàíèÿ, ïîòðåáíîñòåé áîëüíîãî
â ïèòàòåëüíûõ âåùåñòâàõ è èõ ïåðåíîñèìîñòè, àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé
è âîçðàñòíûõ îñîáåííîñòåé. Íà÷èíàþò ïèòàíèå ñ èçîòîíè÷åñêèõ
ðàñòâîðîâ. Íå ñëåäóåò ïîâûøàòü îäíîâðåìåííî êîíöåíòðàöèþ è îáúåì
ââîäèìîãî ïèòàòåëüíîãî ðàñòâîðà. Áîëþñíîå ââåäåíèå ðàñòâîðîâ
äîïóñòèìî òîëüêî ó áîëüíûõ ñ ãàñòðîñòîìîé, ïðè êîðìëåíèè ÷åðåç
åþíîñòîìó ïèòàòåëüíûå ðàñòâîðû ââîäÿò ìåäëåííî è ïîñòîÿííî. Ïðè
ïîÿâëåíèè íåïåðåíîñèìîñòè âîçâðàùàþòñÿ ê ïðåæíèì êîíöåíòðàöèè
è îáúåìó è íà÷èíàþò óâåëè÷èâàòü èõ î÷åíü ìåäëåííî. Âîïðîñ
î âîçìîæíîñòè ïåðåõîäà íà ïåðîðàëüíîå ïèòàíèå ó òàêèõ áîëüíûõ
ÿâëÿåòñÿ äîâîëüíî ñëîæíûì.
Ïîäãîòîâêà êèøå÷íèêà
Ìåòîä ñáàëàíñèðîâàííîãî ëàâàæà. Îïðåäåëÿþò ìàññó òåëà áîëüíîãî è
ýëåêòðîëèòíûé ñîñòàâ ñûâîðîòêè êðîâè. Íàçíà÷àþò ïðèåì òîëüêî æèäêîñòåé. Íàêàíóíå îïåðàöèè â 12 ÷ èëè â 16 ÷ áîëüíîé íà÷èíàåò
ïðèíèìàòü ïî 240 ìë ñáàëàíñèðîâàííîãî ðàñòâîðà ýëåêòðîëèòîâ ñ ïîëèýòèëåíãëèêîëåì (GoLYTELY), ïðåäíàçíà÷åííîãî äëÿ ïîäãîòîâêè êèøå÷íèêà, – ÷åðåç êàæäûå 10 ìèí â òå÷åíèå 4 ÷ (îáùèé îáúåì – äî 6 ë).
Ïðè ïîÿâëåíèè òîøíîòû ââîäÿò âíóòðèìûøå÷íî 10 ìã ïðîõëîðïåðàçèíà ìàëåàòà.  êà÷åñòâå àëüòåðíàòèâû ìîæíî íàçíà÷èòü â 12 ÷ âíóòðèâåííóþ èíôóçèþ ìåòîêëîïðàìèäà; ýòî óñèëèò ïåðèñòàëüòèêó è ïîâûñèò
òîíóñ êàðäèàëüíîãî ñôèíêòåðà, ïðåäîòâðàòèò ïîÿâëåíèå ðâîòû. ( îòëè÷èå îò ìåòîêëîïðàìèäà ïðîõëîðïåðàçèíà ìàëåàò äàåò öåíòðàëüíûé
ïðîòèâîðâîòíûé ýôôåêò, â òî âðåìÿ êàê åãî ïåðèôåðè÷åñêîå äåéñòâèå
ïðîÿâëÿåòñÿ â óãíåòåíèè àêòèâíîñòè êèøå÷íèêà.) Âíîâü îïðåäåëÿþò
ìàññó òåëà áîëüíîãî è ýëåêòðîëèòíûé ñîñòàâ ñûâîðîòêè. Â 13, 14 è 23 ÷
áîëüíîé ïðèíèìàåò íåîìèöèí ïî 1 ã âíóòðü, à çà 1 ÷ äî íà÷àëà
îïåðàöèè åìó ââîäÿò âíóòðèâåííî 500 ìã ìåòðîíèäàçîëà. Ýðèòðîìèöèí,
êîòîðûé íàçíà÷àþò ïî 1 ã âíóòðü â 13, 14 è 23 ÷, ìîæíî çàìåíèòü
ìåòðîíèäàçîëîì. Åñëè äî îïåðàöèè áûë íàçíà÷åí ìåòðîíèäàçîë, åãî
ïðèìåíÿþò è ïîñëå íåå – äâàæäû ñ èíòåðâàëîì 8 ÷. Çà 4 ÷ äî îïåðàöèè
âñòóïàåò â ñèëó ïðàâèëî «íè÷åãî âíóòðü».
Ó äåòåé ñ íåéðîãåííîé äèñôóíêöèåé ìî÷åâîãî ïóçûðÿ áûâàåò íàðóøåíà ôóíêöèÿ êèøå÷íèêà. Èì ïîêàçàíû 3-äíåâíàÿ æèäêàÿ äèåòà è
êëèçìû (â äîïîëíåíèå ê ñáàëàíñèðîâàííîìó êèøå÷íîìó ðàñòâîðó, êîòîðûé ââîäÿò ÷åðåç íàçîãàñòðàëüíûé çîíä).
Ïðè ïîäãîòîâêå ïåðîðàëüíûì ââåäåíèåì ìàííèòîëà çà 3–4 äíÿ äî
îïåðàöèè ïåðåõîäÿò íà ïðèåì òîëüêî æèäêîñòåé. Íàêàíóíå îïåðàöèè
áîëüíîé âûïèâàåò 1 ë âîäû ñ ðàñòâîðåííûìè â íåé 100 ã ìàííèòîëà.
Ïîòåðþ æèäêîñòè â ðåçóëüòàòå ïðèåìà ìàííèòîëà âîçìåùàþò âíóòðèâåííûì ââåäåíèåì ðàñòâîðà Ðèíãåðà ñ ëàêòàòîì èëè 5% ðàñòâîðà
ãëþêîçû íà ôèçèîëîãè÷åñêîì ðàñòâîðå õëîðèäà íàòðèÿ ñî ñêîðîñòüþ
100–125 ìë/÷.
ÊÀÍÞËÈÐÎÂÀÍÈÅ ÂÅÍÛ
 90% ñëó÷àåâ àíåñòåçèîëîã êàíþëèðóåò ïîäêîæíóþ âåíó. Êàòåòåðèçàöèÿ áåäðåííîé âåíû ñâÿçàíà ñ ðèñêîì èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé.
×ðåñêîæíàÿ êàòåòåðèçàöèÿ ïîäêëþ÷è÷íîé âåíû, âûïîëíÿåìàÿ ðåíòãåíîõèðóðãîì, íå òðåáóåò îáùåãî îáåçáîëèâàíèÿ, íî èíîãäà ìîæåò
îñëîæíèòüñÿ ðàçâèòèåì ïíåâìîòîðàêñà è ïîâðåæäåíèåì àðòåðèè.
Òåõíèêà êàòåòåðèçàöèè ñîñóäîâ îïèñàíà íà ñ. 101.
ÏÐÅÌÅÄÈÊÀÖÈß
Óæå ïðè ïåðâîì îáðàùåíèè áîëüíîãî æåëàòåëüíî ðåøèòü âîïðîñ î
íåîáõîäèìîñòè ïðîâåäåíèÿ ïðåìåäèêàöèè. Íàðêîòè÷åñêèå ïðåïàðàòû
ââîäÿò çà 45–60 ìèí äî îïåðàöèè. Àòðîïèí ìîæíî íàáèðàòü â îäèí ñ
íèìè øïðèö. Âàæíî èìåòü íàãîòîâå êèñëîðîä, îòñîñ, àïïàðàòû è
ëåêàðñòâà, íåîáõîäèìûå äëÿ ðåàíèìàöèè, è ïðèíàäëåæíîñòè äëÿ èíòóáàöèè òðàõåè. Îïòèìàëüíûé ìåòîä äëÿ ìîíèòîðèíãà – ïóëüñîâàÿ îêñèìåòðèÿ. Ñåé÷àñ, êîãäà áîëüøèíñòâî îïåðàöèé îñóùåñòâëÿåòñÿ áåç ãîñïèòàëèçàöèè áîëüíûõ, ñòàðàþòñÿ íå äåëàòü óêîëîâ, à àòðîïèí àíåñòåçèîëîã
ââîäèò âíóòðèâåííî âî âðåìÿ ââîäíîãî íàðêîçà.
Âîïðîñ îá îïòèìàëüíîì íàðêîòè÷åñêîì ñðåäñòâå îñòàåòñÿ îòêðûòûì.
Ìîðôèí îêàçûâàåò òðàíêâèëèçèðóþùåå äåéñòâèå, íî ìîæåò âûçâàòü
òîøíîòó è ðâîòó. Ïåíòàçîöèí ìîæåò áûòü õîðîøåé àëüòåðíàòèâîé
ìîðôèíó. Ó äåòåé âîçìîæíî íàçíà÷åíèå ïåðîðàëüíûõ ïðåïàðàòîâ, òàê
êàê óêîëû áîëåçíåííû, à ðåêòàëüíîå ïðèìåíåíèå ïðåïàðàòîâ íåíàäåæíî.  òàáë. 1.4 ïåðå÷èñëåíû ïðåïàðàòû è äîçû, íàèáîëåå ÷àñòî
íàçíà÷àåìûå äëÿ ïðåìåäèêàöèè.
Òàáëèöà 1.4. Äîçû ïðåïàðàòîâ (â ìã/êã) äëÿ ïðåìåäèêàöèè
Ïðåïàðàò
Äîçà
Ìîðôèí
Ìåïåðèäèí
Ïåíòîáàðáèòàë
Ïåíòàçîöèí
Äèàçåïàì
Õëîðïðîìàçèí
0,1–0,2
1–1,5
2–3 (âíóòðèìûøå÷íî èëè âíóòðü) è 5 (ðåêòàëüíî)
1
0,4
0,5
Àòðîïèí
0,03 (ìàêñèìàëüíî 0,6)
Âçÿòî èç: Luck S.R. Preoperative evaluation and preparation // Swenson’s Pediatric
Surgery / Ed. J.Y. Roffensperger. – 5th ed. – Norwalk: Appleton and Lange, 1990. – P. 7.
ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀ ÈÍÔÅÊÖÈÈ
Âûïîëíåíèå ñëåäóþùèõ îáùåïðèíÿòûõ ïðàâèë ïîçâîëÿåò ñíèçèòü ÷àñòîòó èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé.
15
ÏÎÄÃÎÒÎÂÊÀ Ê ÎÏÅÐÀÖÈÈ
1. Äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ ïåðåêðåñòíîãî èíôèöèðîâàíèÿ áîëüíûõ ñëåäóåò îïåðèðîâàòü ïî âîçìîæíîñòè àìáóëàòîðíî.
2. Âûÿâëåííûå äî îïåðàöèè î÷àãè èíôåêöèè ïîäëåæàò ñàíàöèè.
3. Áîëüíûå ïðèíèìàþò ãèãèåíè÷åñêóþ âàííó íåïîñðåäñòâåííî ïåðåä
âìåøàòåëüñòâîì. Ïåðåä îïåðàöèåé íà ïîëîâûõ îðãàíàõ æåëàòåëåí
òóàëåò ãåêñàõëîðîôåíîì. Åñëè ïðåäñòîèò îïåðàöèÿ íà âëàãàëèùå, íàêàíóíå âå÷åðîì ðåêîìåíäóåòñÿ ñïðèíöåâàíèå ðàñòâîðîì îäíîãî èç
éîäîôîðîâ.
4. Êèøå÷íèê ê îïåðàöèè ñëåäóåò ãîòîâèòü òùàòåëüíî.
5. Áîëüíûì, êîòîðûì ïðåäñòîèò áîëüøàÿ îïåðàöèÿ, ïðîâîäÿò àíòèáàêòåðèàëüíóþ ïðîôèëàêòèêó.
Ïåðèîïåðàöèîííîå ïðèìåíåíèå àíòèáèîòèêîâ
«×èñòûì» áîëüíûì ïðîôèëàêòèêà àíòèáèîòèêàìè, ïî-âèäèìîìó, íåîáÿçàòåëüíà: âåðîÿòíîñòü èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé ñëèøêîì ìàëà.
Ïðè îòñóòñòâèè áàêòåðèóðèè è òêàíåâîé èíôåêöèè àíòèáàêòåðèàëüíûå
ïðåïàðàòû ìîæíî ïðèìåíÿòü òîëüêî âî âðåìÿ ñàìîé îïåðàöèè, êîãäà
åñòü âîçìîæíîñòü çàãðÿçíåíèÿ ðàíû, è â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì
ïåðèîäå – äëÿ ïîäàâëåíèÿ çàíåñåííîé èíôåêöèè. Èñêëþ÷åíèå ñîñòàâëÿþò áîëüíûå, êîòîðûì èìïëàíòèðóþò ïðîòåçû. Çà 1 ÷ äî îïåðàöèè èì
âíóòðèìûøå÷íî ââîäÿò àíòèáèîòèê øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ, à ïîñëå îïåðàöèè äåëàþò åùå 2 èíúåêöèè â òîé æå äîçå ñ èíòåðâàëîì 8 ÷.
Ïðè óñòàíîâêå ïîñòîÿííîãî êàòåòåðà äîïîëíèòåëüíî âíóòðèâåííî ââîäÿò àìïèöèëëèí äëÿ ïîäàâëåíèÿ ýíòåðîêîêêîâîé èíôåêöèè. Ïîñëå óäàëåíèÿ êàòåòåðà íà íåñêîëüêî äíåé ìîæíî íàçíà÷èòü òðèìåòîïðèì
(ñóëüôàìåòîêñàçîë).
Àíòèáàêòåðèàëüíûå ïðåïàðàòû ó «÷èñòûõ» áîëüíûõ â ñëó÷àå çàãðÿçíåíèÿ
ðàíû íåîáõîäèìû â îñíîâíîì òîëüêî âî âðåìÿ îïåðàöèè è â ïîñëåäóþùèå
3–4 ÷. Èíôèöèðîâàííûì áîëüíûì àíòèáèîòèêè ââîäÿò ñ ëå÷åáíîé, à íå ñ
ïðîôèëàêòè÷åñêîé öåëüþ, ïîäáèðàÿ ïðåïàðàòû ñ ó÷åòîì ïðåäïîëàãàåìîãî
âèäà èíôåêöèîííîãî àãåíòà. Ïðè èíôèöèðîâàíèè áðþøíîé ïîëîñòè ýôôåêòèâåí êëèíäàìèöèí â ñî÷åòàíèè ñ ãåíòàìèöèíîì.
Îñîáûå ñëó÷àè íåîáõîäèìîñòè
àíòèáàêòåðèàëüíîé ïðîôèëàêòèêè
Ïðè óñòàíîâêå áàëëîííîãî êàòåòåðà èëè ïðè öèñòîñêîïèè âíóòðèâåííî íàçíà÷àþò öåôàëîñïîðèí (öåôàëåêñèí) â äîçå 25 ìã/êã. Ïðè
íàëè÷èè âåíòðèêóëîïåðèòîíåàëüíîãî øóíòà íåïîñðåäñòâåííî ïåðåä
îïåðàöèåé, íå ñâÿçàííîé ñ ìî÷åâûì òðàêòîì, è â òå÷åíèå 2 äíåé
ïîñëå íåå âíóòðèâåííî ââîäÿò âàíêîìèöèí. Åñëè îïåðàöèÿ ïðîâîäèòñÿ
íà ìî÷åâûõ ïóòÿõ, äîáàâëÿþò ãåíòàìèöèí. Ïðè îïåðàöèÿõ ñ âñêðûòèåì
êèøå÷íèêà ïîñëåäíèé ïîäãîòàâëèâàþò ïî îïèñàííîé âûøå ìåòîäèêå,
çà 30 ìèí äî âìåøàòåëüñòâà íàçíà÷àþò àíòèáèîòèê 2-ãî ïîêîëåíèÿ
öåôîêñèòèí, ïîâòîðíî ââîäÿò åãî âî âðåìÿ îïåðàöèè è ïðîäîëæàþò
ââåäåíèå â òå÷åíèå 3–5 äíåé.  êà÷åñòâå àëüòåðíàòèâû ìîæíî îäíîêðàòíî ââåñòè öåôîòåòàí.
Îïåðàöèè ó áîëüíûõ ñ çàáîëåâàíèÿìè êëàïàíîâ ñåðäöà ìîãóò îñëîæíèòüñÿ áàêòåðèàëüíûì ýíäîêàðäèòîì. Èì íåîáõîäèìà ïðîôèëàêòèêà
àíòèáèîòèêàìè. Ââîäÿò àìïèöèëëèí (2 ã) è ãåíòàìèöèí (1,5 ìã/êã)
âíóòðèìûøå÷íî èëè âíóòðèâåííî çà 30 ìèí äî îïåðàöèè, ÷åðåç 6 ÷
íàçíà÷àþò âíóòðü 1,5 ã àìîêñèöèëëèíà èëè ïðîäîëæàþò ïàðåíòåðàëüíîå ââåäåíèå óêàçàííûõ âûøå ïðåïàðàòîâ. Ïðè àëëåðãèè ê ïåíèöèëëèíó åãî ìîæíî çàìåíèòü âàíêîìèöèíîì, êîòîðûé ââîäÿò â äîçå 1 ã â
òå÷åíèå 60 ìèí.
 òàáë. 1.5 ïåðå÷èñëåíû óñëîâèÿ ïðèìåíåíèÿ àíòèáèîòèêîâ â ïåðèîïåðàöèîííîì ïåðèîäå.
16
Òàáëèöà 1.5. Ðåæèì ïðèìåíåíèÿ àíòèáèîòèêîâ ïåðåä îïåðàöèåé
Êàòåãîðèÿ îïåðàöèè
«×èñòûå» îïåðàöèè
Íà ìîøîíêå
Òàçîâûå, áåç èíñòðóìåíòàëüíîãî
èññëåäîâàíèÿ
Óñòàíîâêà ïðîòåçîâ
Óñëîâíî «÷èñòûå» îïåðàöèè
Íà ïî÷êàõ, ìî÷åòî÷íèêàõ, ìî÷åâîì ïóçûðå
Ó áîëüíûõ ñ âûñîêèì ðèñêîì
Îïåðàöèè, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ èíôèöèðîâàíèåì òêàíåé
Ýíòåðîïëàñòèêà
Èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ
÷åðåç ìî÷åèñïóñêàòåëüíûé êàíàë
Ïîâòîðíûå âìåøàòåëüñòâà
Îïåðàöèè íà çàâåäîìî èíôèöèðîâàííûõ òêàíÿõ èëè
ïðè íàëè÷èè ãíîÿ
Ïðè òðàâìàõ è íåîòëîæíûõ ñîñòîÿíèÿõ
(íåïîäãîòîâëåííûé êèøå÷íèê)
Ðåæèì
Íå íàçíà÷àþò
Òî æå
Ïðîôèëàêòè÷åñêèé
Íå íàçíà÷àþò
Ïðîôèëàêòè÷åñêèé
Òî æå
«
«
«
«
Ïðîôèëàêòè÷åñêèé,
çàòåì ââåäåíèå
àíòèáèîòèêîâ
ïðîäîëæàþò
ÏÎÂÒÎÐÅÍÈÅ ÝÒÀÏÎÂ ÎÏÅÐÀÖÈÈ
Ïîâòîðèòå ìûñëåííî ïåðåä ñíîì íàêàíóíå îïåðàöèè âñå åå ýòàïû. Ýòî
ïîìîæåò âàì âûïîëíèòü åå áûñòðåå è òî÷íåå. Ïðî÷òèòå åå îïèñàíèå
â êíèãå èëè â æóðíàëüíîé ñòàòüå. Åùå âàæíåå óòðîì â äåíü îïåðàöèè
ïðåäñòàâèòü ñåáå åå õîä âî âñåõ äåòàëÿõ.
ÃÎÒÎÂÍÎÑÒÜ ÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÎÉ
Ïðèäèòå â îïåðàöèîííóþ äî òîãî, êàê àíåñòåçèîëîã óñûïèò áîëüíîãî.
Ýòèì âû íå òîëüêî âñåëèòå óâåðåííîñòü â áîëüíîãî, íî è ïðîñëåäèòå
çà âñåìè ýòàïàìè ïðîâåäåíèÿ àíåñòåçèè è ïîäãîòîâêè áîëüíîãî, çà
êîòîðûå íåñåòå ïîëíóþ îòâåòñòâåííîñòü. Çíàéòå âåñü ïåðñîíàë îïåðàöèîííîé ïî èìåíàì, îò ýòîãî ðàáîòà áóäåò ïðîòåêàòü áîëåå ãëàäêî.
Ïðè íåîáõîäèìîñòè ïîêàæèòå àíåñòåçèîëîãó, êàê óñòàíîâèòü ïðàâèëüíîå ïîëîæåíèå îïåðàöèîííîãî ñòîëà. Çàêðåïèòå ðåíòãåíîâñêèå ñíèìêè è ñêàíîãðàììû íà íåãàòîñêîïå, íå îïåðèðóéòå áåç íèõ. Ïðîâåðüòå
ðåíòãåíîâñêèå ñíèìêè. Óáåäèòåñü, ÷òî âû áóäåòå îïåðèðîâàòü íà ïîðàæåííîé ñòîðîíå. Ðåíòãåíîâñêèå ñíèìêè ìîãóò ïîìî÷ü âàì îïðåäåëèòü
ìåñòî ðàçðåçà è ïðàâèëüíî îðèåíòèðîâàòüñÿ â îïåðàöèîííîì ïîëå,
îñîáåííî ïðè óäàëåíèè êàìíåé. Ïîñëå îïåðàöèè îáÿçàòåëüíî çàéäèòå ê áîëüíîìó â ïàëàòó, ïðîêîíòðîëèðóéòå åãî ñîñòîÿíèå è âûïîëíåíèå íàçíà÷åíèé,
äàæå åñëè âû ðàáîòàåòå ñ îðäèíàòîðîì, êîòîðûé ìîæåò ñäåëàòü ýòî ñàì.
ÌÅÐÛ ÏÐÅÄÎÑÒÎÐÎÆÍÎÑÒÈ
ÂÎ ÂÐÅÌß ÎÏÅÐÀÖÈÈ
Óñòàíîâèòå òåìïåðàòóðó âîçäóõà â îïåðàöèîííîé 70–72 °F (21–22,2 °Ñ)
äëÿ âçðîñëûõ, 72–74 °F (22,2–23,3 °Ñ) äëÿ äåòåé è 74–76 °F (23,3–25,5 °Ñ)
äëÿ ìëàäåíöåâ.
 àòëàñå ïîêàçàíî ïîëîæåíèå áîëüíîãî íà îïåðàöèîííîì ñòîëå ïðè
êàæäîé îïåðàöèè, à òàêæå îïèñàíû ìåðû ïðåäîñòîðîæíîñòè, êîòîðûå
ñëåäóåò ñîáëþäàòü ïðè óêëàäêå áîëüíîãî. Îáÿçàòåëüíî ïîäêëàäûâàéòå
ðåçèíîâóþ ãóáêó ïîä êîñòíûå âûñòóïû âî èçáåæàíèå ïîâðåæäåíèÿ
íåðâíûõ ñòâîëîâ, îñîáåííî ëîêòåâîãî è ìàëîáåðöîâîãî íåðâîâ. Êîãäà
áîëüíîé ëåæèò íà áîêó, ïîäëîæèòå åìó ïîäóøå÷êó ïîä ìûøêó äëÿ
çàùèòû ïëå÷åâîãî ñïëåòåíèÿ. Îñîáåííî ðåàëüíà âîçìîæíîñòü ïîâðåæäåíèÿ íåðâîâ ïðè ïîëîæåíèè áîëüíîãî äëÿ êàìíåñå÷åíèÿ. Óêëàäûâàÿ
åãî, ñòàðàéòåñü óìåíüøèòü íàïðÿæåíèå ìûøö, ñâÿçîê, ñóñòàâîâ. Äëÿ
íåáîëüøèõ îïåðàöèé ó äåòåé èñïîëüçóéòå ôèêñèðóþùóþ êîñûíêó.
Àíåñòåçèÿ
ÏÎÄÃÎÒÎÂÊÀ Ê ÏÐÎÂÅÄÅÍÈÞ ÀÍÅÑÒÅÇÈÈ
Ïðèäèòå â îïåðàöèîííóþ âîâðåìÿ, ÷òîáû äàòü íåîáõîäèìûå èíñòðóêöèè ïî ïðîâåäåíèþ îáåçáîëèâàíèÿ è îïåðàöèè àíåñòåçèîëîãó è îïåðàöèîííîé áðèãàäå. Ïîäáîäðèòå áîëüíîãî, íå äîïóñêàéòå ãðîìêèõ ðàçãîâîðîâ â îïåðàöèîííîé. Áîëüíîìó ìîæíî ïðåäîñòàâèòü âûáîð ìåæäó
ìàñî÷íûì è âíóòðèâåííûì íàðêîçîì. Áóäüòå ãîòîâû ïîìî÷ü àíåñòåçèîëîãó ïðè ïðîâåäåíèè èíòóáàöèè è ââåäåíèè ïðåïàðàòîâ äëÿ óñòðàíåíèÿ
ëàðèíãîñïàçìà. Ðåøèòå âîïðîñ î íåîáõîäèìîñòè ââåäåíèÿ íàçîãàñòðàëüíîãî çîíäà äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ ðâîòû è àñïèðàöèè â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå.
Ñëåäèòå çà ïîêàçàòåëÿìè òåìïåðàòóðû òåëà áîëüíîãî, èçìåðÿåìîé
ðåêòàëüíûì èëè ïèùåâîäíûì äàò÷èêîì.
ÂÎÇÌÅÙÅÍÈÅ ÏÎÒÅÐÜ ÆÈÄÊÎÑÒÈ È
ÝËÅÊÒÐÎËÈÒÎÂ
Óâåëè÷åíèå ïîòåðü æèäêîñòè âî âðåìÿ îïåðàöèè ñâÿçàíî ñ çàêðûòèåì
òåëà ïðîñòûíÿìè è íàãðåâîì îò îñâåòèòåëüíûõ ëàìï. Àíåñòåçèîëîã
îáåñïå÷èâàåò âîçìåùåíèå íåîùóòèìûõ ïîòåðü æèäêîñòè è ïîòåðü,
îáóñëîâëåííûõ åå ïåðåìåùåíèåì â èíòåðñòèöèàëüíîå ïðîñòðàíñòâî,
ââåäåíèåì ðàñòâîðà Ðèíãåðà ñ ëàêòàòîì ñ 5% âîäíûì ðàñòâîðîì ãëþêîçû ñî ñêîðîñòüþ 10 ìë/(êã⋅÷). Ó÷àñòâóéòå âìåñòå ñ àíåñòåçèîëîãîì â
îöåíêå êðîâîïîòåðè. Íàñòàèâàéòå íà âîçìåùåíèè åå öåëüíîé êðîâüþ
èëè ýðèòðîöèòíîé ìàññîé, åñëè êðîâîïîòåðÿ ïðåâûøàåò 10% îáùåãî
îáúåìà êðîâè. Ñëåäèòü çà ñòåïåíüþ ãèäðàòàöèè ìîæíî ïî èçìåíåíèþ
ÀÄ, õîòÿ â ñëîæíûõ ñëó÷àÿõ íåîáõîäèìî èçìåðÿòü öåíòðàëüíîå âåíîçíîå äàâëåíèå (ÖÂÄ). Íåîáõîäèì òàêæå ìîíèòîðèíã äèóðåçà, ýëåêòðîëèòîâ ñûâîðîòêè, ãëþêîçû êðîâè è ãåìàòîêðèòà.
Íå äîïóñêàéòå ãèïîãëèêåìèè (óðîâåíü ñàõàðà êðîâè íèæå 2,5 ììîëü/ë
(45 ìã/äë)). Ââîäèòå 10% ðàñòâîð ãëþêîçû ñî ñêîðîñòüþ 3–4 ìë/÷,
îäíàêî ïîìíèòå, ÷òî ïðè óðîâíå ñàõàðà â êðîâè âûøå 7,15 ììîëü/ë
(130 ìã/äë) âîçìîæíû âíóòðèæåëóäî÷êîâûå êðîâîèçëèÿíèÿ è ðàçâèòèå
äåãèäðàòàöèîííîé ãèïîíàòðèåìèè â ðåçóëüòàòå ïîâûøåííîãî äèóðåçà.
ÑÅÄÀÒÈÂÍÛÅ ÏÐÅÏÀÐÀÒÛ
 ÀÌÁÓËÀÒÎÐÍÎÉ ÕÈÐÓÐÃÈÈ
Ñåäàíàëãåçèÿ (àíàëãåçèÿ ñåäàòèâíûìè ïðåïàðàòàìè) ïîêàçàíà âçðîñëûì
áîëüíûì, îïåðèðóåìûì â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ ïîä ìåñòíîé àíåñòåçèåé. Çà 20–30 ìèí äî îïåðàöèè áîëüíîìó ïðè óäîâëåòâîðèòåëüíîì
îáùåì åãî ñîñòîÿíèè íàçíà÷àþò ìèäàçîëàì èç ðàñ÷åòà 100 ìêã/êã,
ñâå÷ó ñ 100 ìã äèêëîôåíàêà, âíóòðèìûøå÷íî ââîäÿò àíòèáèîòèê. Áîëüíûì
4-ãî êëàññà ïî êëàññèôèêàöèè Àìåðèêàíñêîãî îáùåñòâà àíåñòåçèîëîãîâ äîçó ìèäàçîëàìà ñíèæàþò äî 35 ìêã/êã (Briggs et al., 1995), ïðè
íåîáõîäèìîñòè åå ïîñòåïåííî (ïî 0,5 ìã) óâåëè÷èâàþò. Íàëàæèâàþò
ïîäà÷ó êèñëîðîäà ÷åðåç íîñîâîé êàòåòåð, ñîäåðæàíèå êèñëîðîäà â
êðîâè êîíòðîëèðóþò ìåòîäîì ïóëüñîâîé îêñèìåòðèè. Åñëè íåîáõîäèìî ñíÿòü ýôôåêò ìèäàçîëàìà, ââîäÿò ôëóìàçåíèë.
ÌÅÑÒÍÀß ÀÍÅÑÒÅÇÈß
Àíåñòåçèÿ ðàñòâîðîì ëèäîêàèíà ãèäðîõëîðèäà äîñòèãàåòñÿ â òå÷åíèå
5 ìèí è äëèòñÿ îò 1,5 äî 2,5 ÷. Äëÿ ïðîâîäíèêîâîé è èíôèëüòðàöèîííîé àíåñòåçèè ó âçðîñëûõ 1% ðàñòâîðîì ëèäîêàèíà áåç àäðåíàëèíà
ââîäÿò íå áîëåå 30 ìë ðàñòâîðà èãëîé 27-ãî êàëèáðà. Äëÿ áëîêàäû
ïîäâçäîøíî-ïàõîâîãî íåðâà, àíåñòåçèè ïîëîâîãî ÷ëåíà è êîíñêîãî
õâîñòà ââîäÿò áóïèâèêàèí (ìàðêàèí) ïî 0,5–1 ìë/êã â âèäå 0,25%
ðàñòâîðà. Ïðèâîäèì ðåêîìåíäóåìûå ìàêñèìàëüíûå äîçû (ñ àäðåíàëèíîì
è áåç íåãî): ïðîêàèí (íîâîêàèí) 14–18 ìã/êã, ëèäîêàèí (êñèëîêàèí)
7–9 ìã/êã, áóïèâèêàèí 2–3 ìã/êã. Äîáàâëåíèå àäðåíàëèíà (1:200 000)
ñíèæàåò ìåñòíûé êðîâîòîê è ñêîðîñòü âñàñûâàíèÿ ïðåïàðàòà, â ðåçóëüòàòå ïðîäëåâàåòñÿ âðåìÿ àíåñòåçèè è íà 25% ñíèæàåòñÿ óðîâåíü
ïðåïàðàòà â êðîâè. Îäíàêî àäðåíàëèí âûçûâàåò ñèñòåìíûå ïîáî÷íûå
ýôôåêòû è ñïîñîáñòâóåò ðàçâèòèþ èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé. Áîëüøóþ îñòîðîæíîñòü ñëåäóåò ïðîÿâëÿòü ïðè ââåäåíèè áóïèâèêàèíà: ïðè
ïîïàäàíèè åãî íåïîñðåäñòâåííî â âåíó âîçìîæíà íåîáðàòèìàÿ êàðäèîìèîïàòèÿ ñ àñèñòîëèåé íåçàâèñèìî îò êîëè÷åñòâà ââåäåííîãî ðàñòâîðà.
Ïðè ðàçâèòèè òîêñè÷åñêèõ ðåàêöèé íà ìåñòíûå àíåñòåòèêè ïðåæäå
âñåãî íàëàæèâàþò èíãàëÿöèþ êèñëîðîäà, çàòåì ââîäÿò áàðáèòóðàòû èëè
áåíçîäèàçåïèíû âíóòðèâåííî (íàïðèìåð, äèàçåïàì â äîçå 5–10 ìã). Âñÿêèé
ðàç ïðè èñïîëüçîâàíèè áîëüøèõ äîç ìåñòíûõ àíåñòåòèêîâ ñëåäóåò èìåòü
ïîä ðóêîé îñíàùåíèå äëÿ ïðîâåäåíèÿ èñêóññòâåííîé âåíòèëÿöèè ëåãêèõ
(ÈÂË) – ìàñêó èëè èíòóáàöèîííóþ òðóáêó. Äëÿ ââåäåíèÿ àíåñòåòèêîâ
ëó÷øå èñïîëüçîâàòü èãëû ñ íåáîëüøèì ñêîñîì – ïðè ýòîì ìåíüøå
âåðîÿòíîñòü ïîâðåæäåíèÿ íåðâîâ è äîñòèãàåòñÿ áîëåå òî÷íîå ââåäåíèå ðàñòâîðà. Ïðè ââåäåíèè èãëû âáëèçè êîñòè ñêîñ äîëæåí áûòü
îáðàùåí ê íåé.
ÎÁÙÀß ÀÍÅÑÒÅÇÈß
Ìîíèòîðèíã
Ìîíèòîðèíã òåìïåðàòóðû òåëà, ÝÊÃ, ÀÄ è êðîâîïîòåðè îáÿçàòåëåí.
Ïðè íåîáõîäèìîñòè ìîæíî ìîíèòîðèðîâàòü òàêæå ÖÂÄ. Ïðè áîëüøèõ
îïåðàöèÿõ íåîáõîäèì ìîíèòîðèíã: 1) ÷àñòîòû ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé;
2) ÝÊÃ; 3) ÀÄ (äîïïëåðîìåòðèÿ); 4) ÖÂÄ; 5) äàâëåíèÿ íàïîëíåíèÿ;
6) íàñûùåíèÿ êèñëîðîäîì (îêñèìåòðèÿ); 7) PaO2.
Íåîáõîäèìî îáåñïå÷èòü íîðìàëüíóþ òåìïåðàòóðó òåëà áîëüíîãî, îñîáåííî ðåáåíêà. Òåìïåðàòóðó òåëà èçìåðÿþò ñ ïîìîùüþ ðåêòàëüíîãî
èëè ïèùåâîäíîãî äàò÷èêà. Çëîêà÷åñòâåííàÿ ãèïåðòåðìèÿ – ãðîçíîå
îñëîæíåíèå, êîòîðîå ìîæíî çàïîäîçðèòü ïî èçìåíåíèþ ãàçîâîãî ñîñòàâà êðîâè, òàõèïíîý èëè ïàðàëè÷ó äûõàíèÿ, ïîòåìíåíèþ êðîâè â
ðàíå, ïîÿâëåíèþ àðèòìèè ñåðäöà. Ëå÷åíèå ñëåäóåò íà÷àòü íåçàìåäëèòåëüíî (òàáë. 1.6). Ïîñêîëüêó íåèçâåñòíî, êàêîé ïðåïàðàò âûçâàë ãèïåðòåðìèþ, íåìåäëåííî ïðåêðàùàþò ââåäåíèå âñåõ àíåñòåòèêîâ è áûñòðî çàêàí÷èâàþò îïåðàöèþ. Ñ öåëüþ âûâåäåíèÿ èçáûòêà CO2, áîðüáû
ñ àöèäîçîì è ãèïåðêàëèåìèåé íà÷èíàþò ãèïåðâåíòèëÿöèþ 100% êèñëîðîäîì ñî ñêîðîñòüþ ïîäà÷è, ïðåâûøàþùåé íîðìàëüíóþ â 3–5 ðàç, è
èíôóçèþ ðàñòâîðà áèêàðáîíàòà íàòðèÿ. Ââîäÿò äèóðåòèêè, óñòàíàâëèâàþò ïîñòîÿííûé êàòåòåð äëÿ êîíòðîëÿ çà êîëè÷åñòâîì è öâåòîì
ìî÷è. Âíóòðèâåííî ââîäÿò äàíòðîëåí â äîçå 1–10 ìã/êã ñî ñêîðîñòüþ
1 ìã/(êã•ìèí), ïðè îòñóòñòâèè ýôôåêòà ÷åðåç 15 ìèí åãî ââîäÿò
ïîâòîðíî. Áîëüíîãî îáêëàäûâàþò ïàêåòàìè ñî ëüäîì. Åñëè íåîáõîäèìî, ïðèñòóïàþò ê èñêóññòâåííîìó êðîâîîáðàùåíèþ. Ïðè ãèïîãëèêåìèè ââîäÿò ãèïåðòîíè÷åñêèé ðàñòâîð ãëþêîçû.
Ìîíèòîðèíã ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû ïîäðàçóìåâàåò íàáëþäåíèå
çà æèçíåííî âàæíûìè ôóíêöèÿìè, ÀÄ, ÝÊÃ è óðîâíåì íàñûùåíèÿ
êðîâè êèñëîðîäîì. Äëÿ èçìåðåíèÿ ÀÄ îáû÷íî èñïîëüçóþò ìàíæåòó,
íàêëàäûâàåìóþ íà ïëå÷î. Ïðè ñëîæíûõ îïåðàöèÿõ ïðåäïî÷òèòåëüíî
êàíþëèðîâàíèå àðòåðèè, êîòîðîå íå òîëüêî ïîçâîëÿåò áîëåå òî÷íî
èçìåðÿòü ÀÄ, íî è áðàòü ïðîáû àðòåðèàëüíîé êðîâè. Äîïïëåðîâñêàÿ
óëüòðàçâóêîâàÿ (ÓÇ) ôëîóìåòðèÿ òàêæå îáåñïå÷èâàåò òî÷íîå èçìåðåíèå
ÀÄ. Ìîæåò âîçíèêíóòü íåîáõîäèìîñòü â èçìåðåíèè êîíöåíòðàöèè CO2
â êîíöå âûäîõà. Ñ ïîìîùüþ ñòåòîñêîïà âûñëóøèâàþò äûõàòåëüíûå
øóìû è òîíû ñåðäöà.
Ìîíèòîðèíã êðîâîïîòåðè îáñóæäàåòñÿ íà ñ. 20.
Òàáëèöà 1.6. Ðåêîìåíäàöèè ïî ëå÷åíèþ çëîêà÷åñòâåííîé ãèïåðòåðìèè
Ìåðà
Óäàëåíèå ðàçäðàæàþùåãî àãåíòà
Ãèïåðâåíòèëÿöèÿ 100% Î2
Ââåäåíèå ðàñòâîðà íàòðèÿ áèêàðáîíàòà
Ââåäåíèå äàíòðîëåíà
Îáêëàäûâàíèå ïàêåòàìè ñî ëüäîì
Ââåäåíèå äèóðåòèêîâ
Êàòåòåðèçàöèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ
Ìîíèòîðèíã óðîâíÿ êàëèÿ â ñûâîðîòêå
Ãèïåðêàëèåìèÿ
Ãèïîêàëèåìèÿ
Äîçû,
ïðèìå÷àíèÿ
3–5-êðàòíîå ïðåâûøåíèå íîðìàëüíîé ïîòðåáíîñòè
1–10 ìã/(êã⋅ìèí)
Ìîíèòîðèíã îáúåìà, öâåòà è pH ìî÷è
Ââåäåíèå 50% ðàñòâîðà ãëþêîçû ñ
èíñóëèíîì
Âîçìåùåíèå êàëèÿ
17
Ïðîâåäåíèå îïåðàöèè
ÏÎËÎÆÅÍÈÅ ÁÎËÜÍÎÃÎ
Îñîáåííîñòè óêëàäêè áîëüíîãî íà îïåðàöèîííîì ñòîëå èçëîæåíû è
ïðîèëëþñòðèðîâàíû ïåðåä îïèñàíèåì êàæäîé îïåðàöèè. Ó÷àñòêè òåëà
áîëüíîãî, ëèøåííûå ìûøö è èñïûòûâàþùèå çíà÷èòåëüíîå äàâëåíèå,
çàùèùàþò ñ ïîìîùüþ ìÿãêèõ ïîäêëàäîê. Ïîëîæåíèå áîëüíîãî íà îïåðàöèîííîì ñòîëå íå äîëæíî îãðàíè÷èâàòü äûõàòåëüíûå äâèæåíèÿ è
âûçûâàòü ÷ðåçìåðíîå íàïðÿæåíèå ñóñòàâîâ è ñâÿçîê.
ÀÑÑÈÑÒÅÍÒÛ
Åñëè âû èäåòå íà ñëîæíóþ îïåðàöèþ, ïîäáåðèòå ñåáå àññèñòåíòà,
êîòîðûé ñìîæåò ïðîäîëæèòü åå â ñëó÷àå âàøåãî íåçäîðîâüÿ. Àññèñòåíò äîëæåí çíàòü õîä îïåðàöèè. Õîðîøèé àññèñòåíò óãàäûâàåò äåéñòâèÿ õèðóðãà. Ìîæíî ïðèâåñòè ñëîâà Ä. Êàóôìàíà, êîòîðûé ïðîñèò
«íå àññèñòèðîâàòü åìó, à ïîìîãàòü». Îáó÷àÿ àññèñòåíòà, ïðîâåðÿéòå
çíàíèå èì õîäà îïåðàöèè, õèðóðãè÷åñêîé àíàòîìèè, åãî îðèåíòèðîâêó
â òêàíÿõ. Òîãäà ñ êàæäîé ïîñëåäóþùåé îïåðàöèåé åãî ïîìîùü áóäåò
áîëåå ýôôåêòèâíîé è îòäà÷à – áîëåå ïîëíîé.
Ãëàâíàÿ çàäà÷à àññèñòåíòà – îáåñïå÷èòü õîðîøèé îáçîð. Ýòî äîñòèãàåòñÿ íå òîëüêî îòâåäåíèåì òêàíåé (÷òî äîëæíî îáåñïå÷èâàòüñÿ
ðàíîðàñøèðèòåëåì èëè âòîðûì àññèñòåíòîì), íî è ïðåäóãàäûâàíèåì
ñëåäóþùåãî äåéñòâèÿ õèðóðãà è çàõâàòûâàíèåì ñîîòâåòñòâóþùåãî ñëîÿ
è òêàíè â íóæíîå âðåìÿ è â íóæíîì ìåñòå. Õîðîøèé ïåðâûé àññèñòåíò
ïî ñóùåñòâó òàêèì îáðàçîì ìîæåò «âûïîëíèòü» âñþ îïåðàöèþ, à õèðóðã
äåéñòâóåò êàê âåäîìûé. Ìû ãîâîðèì ýòî, âèäÿ, êàê «àññèñòèðóþò»
èíòåðíû ïåðâîãî ãîäà. È, êàê êîìàíäà ÿõòû, ó÷àñòâóþùåé â ãîíêàõ,
àññèñòåíò äîëæåí ïîääåðæèâàòü îïòèìèçì õèðóðãà. Õèðóðãè, êàê è
øêèïåðû, íóæäàþòñÿ â ïîääåðæêå.
Âòîðîé àññèñòåíò ñòîèò êàê áû â ñòîðîíå è îáåñïå÷èâàåò îáçîð ñ
ïîìîùüþ ðåòðàêòîðîâ è òóïôåðîâ. Îí òàêæå óäàëÿåò ñâîáîäíûå êîíöû ëèãàòóð èç îïåðàöèîííîé ðàíû. Åìó ìîæíî ïîçâîëèòü çàâÿçàòü
íåñêîëüêî óçëîâ, ñäåëàòü àïïåíäýêòîìèþ èëè ïîìî÷ü óøèòü ðàíó.
Ìíîãîìó ìîæíî íàó÷èòüñÿ, íàáëþäàÿ, êàê îïåðèðóåò Ð. ÒåðíåðÂîðâèê. Îí ñ òàêèì ìàñòåðñòâîì óñòàíàâëèâàåò ðåòðàêòîðû è íàêëàäûâàåò øâû-äåðæàëêè, ÷òî àññèñòåíò áûñòðî ïðåâðàùàåòñÿ â óíûëîãî
íàáëþäàòåëÿ. Ñëåäóåò ïî âîçìîæíîñòè øèðîêî ïðèáåãàòü ê ïîìîùè
ðàíîðàñøèðèòåëåé è øâîâ-äåðæàëîê. Èìåþùèåñÿ ñåé÷àñ êîëüöåâûå
ðàíîðàñøèðèòåëè ïîçâîëÿþò èñïîëüçîâàòü ðàçëè÷íûå ñúåìíûå çåðêàëà
è êðþ÷êè, ôèêñèðîâàòü øâû-äåðæàëêè, äîñòèãàÿ îïòèìàëüíîé ýêñïîçèöèè âî âðåìÿ êàæäîãî èç ýòàïîâ îïåðàöèè.
Íàñòàâíèêó ìîëîäûõ óðîëîãîâ ñëåäóåò ïîìíèòü î íåîáõîäèìîñòè
îáó÷åíèÿ íà ðàçëè÷íûõ óðîâíÿõ. Òî, ÷òî îíè âèäÿò íà îïåðàöèÿõ,
óçíàþò èç ðåêîìåíäóåìûõ èì êíèã è àòëàñîâ, à òàêæå ëåêöèé è
âèäåîêàññåò, îáåñïå÷èâàåò ðåöåïòèâíîå îáó÷åíèå. Áîëåå âàæíûì è
ïîëíûì ÿâëÿåòñÿ êîìïëåêñíîå îáó÷åíèå, êîãäà çíàíèÿ ñòàæåðà, åãî
óìåíèå ïðèíèìàòü ðåøåíèå ïðîâåðÿþòñÿ ïóòåì îïðîñîâ. Êðîìå òîãî,
â òå÷åíèå âñåãî ïåðèîäà ñòàíîâëåíèÿ óðîëîãà êàê ñïåöèàëèñòà ïðîèñõîäèò òàê íàçûâàåìîå àâòîíîìíîå, èëè íåçàâèñèìîå, îáó÷åíèå.
Ð. Ãðîññ áûë âåëèêèì ïåäàãîãîì. Íàäïèñü â åãî îïåðàöèîííîé ãëàñèëà: «Åñëè îïåðàöèÿ òðóäíà, çíà÷èò, òû äåëàåøü åå íåïðàâèëüíî». Ïî
ñëîâàì Õ. Õåíäðåíà, ñòóäåíòà Ãðîññà, «òèøèíà îçíà÷àëà îäîáðåíèå,
ìÿãêèé âçäîõ ðàçäðàæåíèÿ ñèãíàëèçèðîâàë èíòåðíó, ÷òî îí äåëàåò
÷òî-òî íåïðàâèëüíî è äîëæåí áûñòðî èñïðàâèòüñÿ, ÷òîáû çàñëóæèòü
îäîáðåíèå. Ëåãêîå ïðèòîïòûâàíèå íîãîé îçíà÷àëî, ÷òî ìîæíî ïðîäîëæàòü äàëüøå» (Hendren, 1989).
18
ÇÀÙÈÒÀ ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÉ ÁÐÈÃÀÄÛ ÎÒ
ÂÈÐÓÑÍÛÕ ÈÍÔÅÊÖÈÉ
Âèðóñ èììóíîäåôèöèòà ÷åëîâåêà (ÂÈ×)
Ïîêà íåò åäèíîãî ìíåíèÿ î òîì, ñëåäóåò ëè êàæäîãî áîëüíîãî ïåðåä
îïåðàöèåé ïðîâåðÿòü íà íîñèòåëüñòâî ÂÈ×. Íåîáõîäèìî èñõîäèòü èç
òîãî, ÷òî âèðóñ ìîæåò áûòü ó ëþáîãî áîëüíîãî, è äîëã õèðóðãà –
îïåðèðîâàòü áîëüíîãî íåçàâèñèìî îò ðåçóëüòàòîâ èññëåäîâàíèÿ. Êðàéíþþ îñòîðîæíîñòü äîëæíû ïðîÿâëÿòü âñå ÷ëåíû áðèãàäû, êîíòàêòèðóþùèå ñ êðîâüþ è äðóãèìè ñåêðåòàìè áîëüíîãî.
Õèðóðãè, àíåñòåçèîëîãè è îïåðàöèîííûå ñåñòðû äîëæíû íàäåâàòü
çàùèòíûå î÷êè âî âðåìÿ èíâàçèâíûõ ïðîöåäóð è âñåãäà íîñèòü áàõèëû.
Íåîáõîäèìî òàêæå âñåãäà ïîëüçîâàòüñÿ äâîéíûìè ïåð÷àòêàìè. Ðèñê,
êîòîðîìó ïîäâåðãàåò ñåáÿ õèðóðã, îïåðèðóþùèé ñ îòêðûòûìè ïîâðåæäåíèÿìè êîæè, íåèçâåñòåí, íî ïîêðûòèå ìåëêèõ ïîðåçîâ è ýðîçèé
ñòåðèëüíûì òåãàäåðìîì çàùèùàåò èõ íà ñëó÷àé ïîâðåæäåíèÿ ïåð÷àòêè.
Íå êàñàéòåñü çàïà÷êàííûìè ïåð÷àòêàìè ïðåäìåòîâ â îïåðàöèîííîé,
êîòîðûå íå ñòåðèëèçóþòñÿ ïðè óáîðêå. Åñëè ïåð÷àòêè íåîïåðàöèîííîãî ïåðñîíàëà èñïà÷êàíû êðîâüþ èëè äðóãèìè ñåêðåòàìè áîëüíîãî, èõ
ñëåäóåò íåìåäëåííî çàìåíèòü. Òî æå êàñàåòñÿ õàëàòîâ. Âûõîäÿ èç
îïåðàöèîííîé, ñíèìàþò âñþ ýêèïèðîâêó: õàëàò, ïåð÷àòêè, áàõèëû.
Êîæíûå ïîêðîâû, íà êîòîðûå ïîïàëà êðîâü èëè ñåêðåòû îðãàíèçìà,
íåîáõîäèìî íåìåäëåííî âûìûòü äåòåðãåíòîì. Ðóêè ñëåäóåò ìûòü ñðàçó
ïîñëå ñíÿòèÿ ïåð÷àòîê.
Ïðåäåëüíàÿ âíèìàòåëüíîñòü íóæíà ïðè ðàáîòå ñ èãëàìè è ïðî÷èìè
îñòðûìè èíñòðóìåíòàìè. Òåõíèêó áåçîïàñíîñòè ñëåäóåò òùàòåëüíî ñîáëþäàòü êàê çà îïåðàöèîííûì ñòîëîì, òàê è â îïåðàöèîííîé, ÷òîáû
ìàêñèìàëüíî óìåíüøèòü ðèñê ñëó÷àéíîãî çàðàæåíèÿ ÂÈ×. Íå áåðèòå
îñòðûå èíñòðóìåíòû íåïîñðåäñòâåííî èç ðóê îïåðàöèîííîé ñåñòðû,
ïîïðîñèòå åå êëàñòü èíñòðóìåíòû â óäîáíîå äëÿ âàñ ìåñòî, îòêóäà âû
ìîæåòå èõ âçÿòü. Êðàéíå îñòîðîæíî ñëåäóåò ðàáîòàòü ñ èãëàìè, ÷òîáû
èçáåæàòü ñëó÷àéíûõ óêîëîâ. Èãëà íå äîëæíà áûòü ñëîìàííîé èëè
ïîãíóòîé. Èñïîëüçîâàííûå èãëû è îäíîðàçîâûå îñòðûå èíñòðóìåíòû
ñðàçó æå âûáðàñûâàþò â ñïåöèàëüíûé êîíòåéíåð.
Õîòÿ íàèáîëüøóþ îïàñíîñòü ïðåäñòàâëÿþò èãëû, ñêàëüïåëåì òîæå
ìîæíî ïîâðåäèòü äâà ñëîÿ ïåð÷àòîê. Íåêîòîðûå õèðóðãè äåðæàò íà
ñòîëå äëÿ èíñòðóìåíòîâ òî÷èëüíûé êàìåíü, ÷òîáû èìåòü âîçìîæíîñòü
çàòóïèòü îñòðèå ñêàëüïåëÿ ïåðåä îïåðàöèåé – îñòðèåì ñêàëüïåëÿ ïîëüçóþòñÿ ðåäêî, ðàçðåç ïðîèçâîäèòñÿ åãî áðþøêîì.
Ñîòðóäíèêè, êîòîðûå ïðèâëåêàþòñÿ ê ó÷àñòèþ â îïåðàöèè â ïðîöåññå åå âûïîëíåíèÿ, äîëæíû íàäåòü ïåð÷àòêè è õàëàò, ÷òîáû êðîâü èëè
äðóãèå áèîëîãè÷åñêèå æèäêîñòè áîëüíîãî ñ ïåð÷àòîê îïåðàöèîííîé
ñåñòðû íå ïîïàëè ïîä èõ ýêèïèðîâêó.
Âèðóñíûé ãåïàòèò Â
 öåëîì ðèñê çàðàæåíèÿ ãåïàòèòîì  âûøå, ÷åì ÂÈ×-èíôåêöèåé, òàê
êàê, íåñìîòðÿ íà ñõîäñòâî ïóòåé çàðàæåíèÿ, êîëè÷åñòâî çàðàæåííûõ
âèðóñîì ãåïàòèòà  (HBV) è åãî êîíòàãèîçíîñòü çíà÷èòåëüíî âûøå,
÷òî îáúÿñíÿåòñÿ áîëåå âûñîêèìè òèòðàìè HBV â êðîâè, ÷åì ÂÈ×, è
ïîýòîìó HBV íàìíîãî äîëüøå ñîõðàíÿåò æèçíåñïîñîáíîñòü íà îêðóæàþùèõ ïðåäìåòàõ. Ê ñ÷àñòüþ, ãåïàòèò  ÷àùå ïðîòåêàåò ñóáêëèíè÷åñêè è çàêàí÷èâàåòñÿ ñïîíòàííûì âûçäîðîâëåíèåì, íî ó 5–10% çàðàæåííûõ ðàçâèâàåòñÿ õðîíè÷åñêîå íîñèòåëüñòâî, óâåëè÷èâàþùåå ó íèõ
ðèñê öèððîçà ïå÷åíè è ãåïàòîöåëëþëÿðíîé êàðöèíîìû.
Åñëè õèðóðã íå áîëåë â ïðîøëîì ãåïàòèòîì Â è ó íåãî íåò åñòåñòâåííîãî
èììóíèòåòà ê íåìó, òî îí ìîæåò áûòü âàêöèíèðîâàí ïðîòèâ HBV. Ïðîôèëàêòèêó çàáîëåâàíèÿ â ñëó÷àå çàðàæåíèÿ âèðóñîì îñóùåñòâëÿþò
ââåäåíèåì èììóíîãëîáóëèíà ïðîòèâ HBV (Rhodes, 1995).
ÏÐÎÂÅÄÅÍÈÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ
ÏÎËÎÆÅÍÈÅ ÕÈÐÓÐÃÀ
Ó ÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÎÃÎ ÑÒÎËÀ
Ðåøèòå çàðàíåå, ñ êàêîé ñòîðîíû ñòîëà âû áóäåòå ñòîÿòü. Ïîëîæåíèå
õèðóðãà ó îïåðàöèîííîãî ñòîëà, óêàçàííîå â íàøåì àòëàñå, ðàññ÷èòàíî
íà ïðàâøåé. Òî æå êàñàåòñÿ è ñîçäàíèÿ äîñòóïîâ è òåõíèêè îïåðàöèé.
Íà÷èíàéòå îïåðàöèþ, ïîäîáðàâ òàêóþ âûñîòó ñòîëà, ïðè êîòîðîé
âàøè ðóêè, ñîãíóòûå â ëîêòåâûõ ñóñòàâàõ ïîä ïðÿìûì óãëîì, áóäóò íà
óðîâíå îïåðàöèîííîãî ïîëÿ. Ñòàðàéòåñü íå íàêëîíÿòü ãîëîâó, ðàññòîÿíèå
îò âàøèõ ãëàç èëè î÷êîâ äëÿ áëèçè äî ðàíû äîëæíî ïðåâûøàòü 30 ñì. Åñëè
âàì íåîáõîäèìî óâåëè÷åíèå, íàäåíüòå î÷êè-ëóïû. Çàêðûâàÿ ðàíó ãîëîâîé,
âû ïðåïÿòñòâóåòå õîðîøåìó îñâåùåíèþ è çàòðóäíÿåòå ðàáîòó àññèñòåíòà; ýòî ñâèäåòåëüñòâóåò î íåäîñòàòî÷íîì ïðîôåññèîíàëèçìå. Åñëè
àññèñòåíò íèæå âàñ ðîñòîì, îí ìîæåò äëÿ óäîáñòâà íàäåòü ñïåöèàëüíûå âûñîêèå ñàíäàëèè èëè âîñïîëüçîâàòüñÿ ïîäñòàâêîé.
Ïðè ïðîâåäåíèè îïåðàöèé íà ïðîìåæíîñòè âû ìîæåòå ñèäåòü íà
ïåðåäâèæíîì ñòóëå. Ýòî áóäåò óäîáíî êàê äëÿ âàñ, òàê è äëÿ âàøèõ
àññèñòåíòîâ, ïîñêîëüêó îáåñïå÷èò èì ëó÷øèé îáçîð è îáëåã÷èò ðàáîòó. Îïåðèðîâàòü äåòåé óäîáíåå ñòîÿ. Ñèäÿ ñëåäóåò âûïîëíÿòü äëèòåëüíûå îïåðàöèè, òðåáóþùèå ïðåöèçèîííîé òåõíèêè (íàïðèìåð, âàçîâàçîñòîìèþ). Åñëè âû îïåðèðóåòå ñòîÿ, óäîñòîâåðüòåñü â òîì, ÷òî ó âàñ
ïîä íîãàìè íåò íèêàêèõ òðóáîê èëè ïðîâîäîâ, à ïîäñòàâêà äëÿ ðóêè
áîëüíîãî îòâåäåíà ê ãîëîâå íàñòîëüêî, ÷òî îáåñïå÷èâàåò âàì äîñòàòî÷íóþ ñâîáîäó. Îäíàêî ÷ðåçìåðíîå îòâåäåíèå ïîäñòàâêè ñ ðóêîé ìîæåò
ïðèâåñòè ê ïîâðåæäåíèþ ïëå÷åâîãî ñïëåòåíèÿ.
ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÀß ÒÅÕÍÈÊÀ
Ïðîâåäåíèå ñëîæíûõ îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ òðåáóåò îò õèðóðãà
õîðîøåé òåõíèêè. Î íåé ìîæíî ñóäèòü ïî îòñóòñòâèþ ó íåãî ëèøíèõ
äâèæåíèé è íåîïðàâäàííîé ïîòåðè âðåìåíè. Õèðóðã äîëæåí áûòü
ñîñðåäîòî÷åííûì, âíèìàòåëüíûì, åãî äâèæåíèÿ – êîîðäèíèðîâàííûìè,
ïëàâíûìè. Íåêîòîðûå õèðóðãè ñòàðàþòñÿ ðàáîòàòü áûñòðî, îäíàêî
ýêîíîìèÿ âðåìåíè íå îïðàâäûâàåò ãðóáîãî îáðàùåíèÿ ñ òêàíÿìè, ÷òî
ìîæåò ñòàòü ïðè÷èíîé îñëîæíåíèé. ×òîáû âàñ íå òîðîïèëà ñëåäóþùàÿ
áðèãàäà õèðóðãîâ, ïðè ñîñòàâëåíèè ðàñïèñàíèÿ îïåðàöèé ïðèáàâüòå ê
ðàñ÷åòíîìó âðåìåíè åùå 25%.
Âñåãäà ïðîäóìûâàéòå ñëåäóþùèé ýòàï îïåðàöèè è ïðåäóïðåæäàéòå
îïåðàöèîííóþ ñåñòðó î íåîáõîäèìûõ èíñòðóìåíòàõ, ÷òîáû âàì íå
ïðèõîäèëîñü åå æäàòü. Õîðîøèå õèðóðãè ðàáîòàþò íå îñòàíàâëèâàÿñü.
 òî æå âðåìÿ îíè êîíòðîëèðóþò êàæäóþ äåòàëü è â ñëó÷àå íåîáõîäèìîñòè ãîòîâû èçìåíèòü õîä îïåðàöèè.
Ðàçäåëåíèå òêàíåé
Âûáîð èíñòðóìåíòà îïðåäåëÿåòñÿ õàðàêòåðîì òêàíè, îðãàíà è ïðåäñòîÿùåé ìàíèïóëÿöèè íà íèõ. Óçåë âûäåëÿþò ñêîëüçÿùèìè äâèæåíèÿìè çàêðûòûìè íîæíèöàìè. Ïðè ïëàñòèêå ëîõàíêè åå îñòîðîæíî
âûäåëÿþò ñ ïîìîùüþ íîæíèö Ëàõåÿ, ïîääåðæèâàÿ òêàíè ñ ïîìîùüþ
øâîâ-äåðæàëîê èëè (ïðè íåîáõîäèìîñòè) àòðàâìàòè÷íûì ïèíöåòîì.
Èíîãäà ìîæíî îòâåñòè òêàíè ðóêîé èëè ðàññëîèòü ïàëüöåì, íî íå
âñëåïóþ. Íå ðàññåêàéòå òêàíåé, êîòîðûõ âû íå âèäèòå. Ä. Äîíîõüþ
ãîâîðèë, ÷òî îïåðèðîâàòü «íà ãðàíè âèäèìîñòè» îïàñíî. Çàïîìèíàéòå
îðèåíòèðû, àññèñòèðóÿ áîëåå îïûòíûì õèðóðãàì èëè ïðîñìàòðèâàÿ
âèäåîçàïèñè îïåðàöèé.
Àíòèáàêòåðèàëüíûå ïðåïàðàòû íå ïðåäîòâðàùàþò ðàçâèòèå èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé. Íåïîâðåæäåííûå êëåòêè ïîñëå àêêóðàòíî ïðîâåäåííûõ îïåðàöèé ñïîñîáíû ñîïðîòèâëÿòüñÿ èíôåêöèè. Ïëàñòè÷åñêèé
õèðóðã Á. Éîõàíñîí êàê-òî ñêàçàë ìíå, ÷òî ïðîáëåìà íå â èíôåêöèè,
à â «ãåìàòîìàõ è ïîâðåæäåíèè òêàíåé». Èíñòðóìåíòàìè õîðîøåãî õèðóðãà ÿâëÿþòñÿ øâû-äåðæàëêè è êîæíûå êðþ÷êè. Îíè èñïîëüçóþò
èãîëü÷àòûå èëè áèïîëÿðíûå ýëåêòðîäû äëÿ òî÷å÷íîé êîàãóëÿöèè, òîíêèå ëèãàòóðû è âëàæíûå ñàëôåòêè. Ïèíöåòû íå äîëæíû áûòü ãðóáûìè,
íî äàæå ñàìûå õîðîøèå ïèíöåòû òðàâìèðóþò òêàíè. Ñîñóäèñòûå ïèíöåòû ñ ïðîäîëüíûìè íàñå÷êàìè óäîáíû äëÿ ðàáîòû â ãëóáîêèõ ðàíàõ.
Ïèíöåò Âàíãåíñòèíà, èëè ëàï÷àòûé ïèíöåò, î÷åíü óäîáåí ïðè ìàíèïóëÿöèÿõ ñ ðûõëîé ñîåäèíèòåëüíîé òêàíüþ; ïèíöåò Àäñîíà èäåàëüíî
ïîäõîäèò äëÿ êîæè. Åñëè ïèíöåò ïðè çàõâàòå âàøåé êîæè ïðè÷èíÿåò
âàì áîëü, çíà÷èò, îí áóäåò òðàâìèðîâàòü òêàíè áîëüíîãî.
Âèäèìîñòü
Èíòåíñèâíîñòü îñâåùåíèÿ ðàíû îïðåäåëÿåò âèäèìîñòü. Òðåáóåòñÿ íå
ìåíåå 2 èñòî÷íèêîâ ñâåòà, ïðè÷åì îäèí èç íèõ äîëæåí ñâåòèòü èç-çà
ïðàâîãî ïëå÷à õèðóðãà. Íåîáõîäèìî äîáèòüñÿ, ÷òîáû ñôîêóñèðîâàííûå ëó÷è äîñòèãàëè äíà ðàíû è íå çàêðûâàëèñü ãîëîâàìè ÷ëåíîâ
áðèãàäû. Äëÿ ìàíèïóëÿöèé íà ãëóáîêèõ ðàíàõ óäîáíî èñïîëüçîâàòü
ëàìïû, ôèêñèðîâàííûå ê ãîëîâå õèðóðãà, èëè ãèáêèå ñâåòîâîäû íà
íàêîíå÷íèêå îòñîñà. Íå ñêëîíÿéòåñü íèçêî íàä ðàíîé.
Âèäèìîñòü çàâèñèò òàêæå îò óâåëè÷åíèÿ. Ìîæíî èñïîëüçîâàòü áèíîêóëÿðíûå ëóïû, ïðèäåëàííûå ê îïðàâå ñ îáû÷íûìè ñòåêëàìè èëè
êîòîðûå âû ìîæåòå çàêðåïèòü íà ñâîèõ î÷êàõ. Ïðè íåîáõîäèìîñòè èõ
ìîæíî ëåãêî îïóñòèòü íà ãëàçà èëè îòâåñòè îò ãëàç. Óäîñòîâåðüòåñü â
òîì, ÷òî î÷êè õîðîøî äåðæàòñÿ (èíà÷å îíè ìîãóò óïàñòü â ðàíó). Âû
ìîæåòå ïðèîáðåñòè äëÿ îïåðàöèîííîé ìåíåå äîðîãèå î÷êè-ëóïû íà
ïëàñòìàññîâîé ëåíòå ñ çàñòåæêîé.
Ðàçðåç
Ñòàðàéòåñü îäíèì äâèæåíèåì ðàçðåçàòü êîæó è ïîäêîæíóþ êëåò÷àòêó, ïîäîáðàâ ñêàëüïåëü íåîáõîäèìîãî ðàçìåðà. Ðàçðåç ïóòåì ìíîãîêðàòíûõ ðåæóùèõ äâèæåíèé ñêàëüïåëåì ñîïðîâîæäàåòñÿ òðàâìîé ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè è ÿâëÿåòñÿ ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ ðàíåâîé èíôåêöèè.
Íå ðàññåêàéòå ïîäêîæíóþ êëåò÷àòêó ýëåêòðîíîæîì, òàê êàê çîíà
ïîâðåæäåíèÿ òêàíåé ïðè ýòîì áóäåò øèðå, ÷åì ïðè ðàáîòå ñêàëüïåëåì. Ïî òîé æå ïðè÷èíå ñòàðàéòåñü, ÷òîáû ñêàëüïåëü áûë îñòðûì. Íå
äàâèòå íà íåãî ïðè ðàññå÷åíèè æèðîâîé òêàíè, ïîêà íå îáíàæèòñÿ
ôàñöèÿ. Ïîëüçóéòåñü ñêàëüïåëåì, êîòîðûì ðàçðåçàëè êîæó, â òå÷åíèå
âñåé îïåðàöèè, åñëè îí, êîíå÷íî, íå çàòóïèëñÿ; äîêàçàíî, ÷òî îí íå
èíôèöèðóåòñÿ.
Ýëåêòðîíîæ íåîáõîäèì ïðè ðàññå÷åíèè ìûøö, íî íå êîæè è ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè. Ïåðåêëþ÷èòå ýëåêòðîêîàãóëÿòîð íà ìàêñèìàëüíóþ
âåëè÷èíó òîêà è èñïîëüçóéòå íàèìåíüøèé ðàçìåð ýëåêòðîäà. Èãîëü÷àòûé ýëåêòðîä âñåãäà ëó÷øå. Ìû ðåêîìåíäóåì ýëåêòðîíîæ ñ ïåäàëüþ,
à íå ñ êíîïêîé íà ðó÷êå, òàê êàê èì óäîáíåå ïîëüçîâàòüñÿ. Ëàçåðíûé
ñêàëüïåëü óìåíüøàåò êðîâîïîòåðþ, íî óâåëè÷èâàåò ïîâðåæäåíèå òêàíåé. Òåì íå ìåíåå åãî ïðèìåíåíèå îïðàâäàíî ïðè èññå÷åíèè áîëüøèõ
ìàññèâîâ òêàíåé.
1
Êîàãóëÿöèîííûé ýëåêòðîä âî ìíîãîì íàïîìèíàåò ýëåêòðîä ñâàðî÷íîãî
àïïàðàòà. Îí êîàãóëèðóåò èëè ðåæåò òêàíè
íå â ðåçóëüòàòå íåïîñðåäñòâåííîãî êîíòàêòà ñ íèìè, à âñëåäñòâèå âîçíèêàþùåé íà
åãî êîíöå ýëåêòðè÷åñêîé äóãè. Ïîýòîìó,
ðàññåêàÿ ìûøöû, êîíåö ýëåêòðîäà íå ïîãðóæàþò â èõ òîëùó, à ëèøü âîäÿò ïî
íèì øòðèõîâûìè äâèæåíèÿìè. Êîàãóëèðîâàííûå êðàÿ ðàññå÷åííîãî ñëîÿ ïðè
ýòîì ðåòðàãèðóþòñÿ, îáíàæàÿ äëÿ ðåçêè ñëåäóþùèé ñëîé. Òàêèì îáðàçîì,
îòïàäàåò íåîáõîäèìîñòü â ðàññå÷åíèè
ìûøå÷íûõ ïó÷êîâ ìåæäó çàæèìàìè è
ïîñëåäóþùåì ëèãèðîâàíèè, êîòîðîå ñâÿçàíî ñ íåêðîçîì ãîðàçäî áîëüøåé ìàññû òêàíè.
19
ÏÐÎÂÅÄÅÍÈÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ
Ãåìîñòàç
ÊÐÎÂÎÏÎÒÅÐß È ÒÐÀÍÑÔÓÇÈÈ
Èñïîëüçóéòå òî÷å÷íóþ êîàãóëÿöèþ çàòóõàþùèì òîêîì äëÿ ñîñóäîâ äèàìåòðîì íå áîëåå 2 ìì – ýòèì äîñòèãàåòñÿ áîëåå áûñòðûé è íàäåæíûé
ãåìîñòàç, ÷åì ïðè íàëîæåíèè ëèãàòóð. Ñïåöèàëüíûå áèïîëÿðíûå êîàãóëèðóþùèå ïèíöåòû â ðóêàõ ïåðâîãî àññèñòåíòà óñêîðÿþò îïåðàöèþ è
íàíîñÿò ìèíèìóì ïîâðåæäåíèé òêàíÿì. Ìîíîïîëÿðíûå ïèíöåòû è ñêàëüïåëè ñ èçîëèðóþùèìè ðó÷êàìè òàêæå çíà÷èòåëüíî óñêîðÿþò ïðîâåäåíèå
îïåðàöèè. Íå âîäèòå ýëåêòðîäîì ïî òêàíè, êîàãóëèðóéòå òî÷å÷íî, ëèøü
êðîâîòî÷àùèå ñîñóäû. Ïðè íåáîëüøèõ êðîâîòå÷åíèÿõ èç ñîêðàòèâøèõñÿ
ìûøö ñíà÷àëà ïîäâåäèòå ýëåêòðîä è çàòåì âêëþ÷èòå åãî. Íå ñòîèò
ïûòàòüñÿ êîàãóëèðîâàòü ñîñóäû äèàìåòðîì áîëåå 2 ìì; áåðèòå èõ íà
çàæèì, çàòåì ïåðåñåêàéòå è ïåðåâÿçûâàéòå. Çàõâàò ñîñóäà ïîñëå åãî
ïåðåñå÷åíèÿ áîëåå òðàâìàòè÷åí. Ýëåêòðîêîàãóëÿöèÿ, êàê è ðàçðåç ýëåêòðîíîæîì, óâåëè÷èâàåò âåðîÿòíîñòü ðàíåâîé èíôåêöèè â 3 ðàçà, ïîýòîìó
ñòàðàéòåñü íå èñïîëüçîâàòü åå íà êîæå è ïîäêîæíîé êëåò÷àòêå.
Ïîñêîëüêó êðîâü ñîñòàâëÿåò 7% ìàññû òåëà, ÎÖÊ ó ìóæ÷èíû ñ ìàññîé
òåëà 70 êã áóäåò 5000 ìë. Ïîòåðÿ äî 15% ÎÖÊ âî âðåìÿ îïåðàöèè íå
âëèÿåò íà ÀÄ, ïóëüñîâîå äàâëåíèå, ÷àñòîòó äûõàíèÿ è íà «èãðó êàïèëëÿðîâ» íîãòåâîãî ëîæà. Åñëè äðóãèõ ïîòåðü æèäêîñòè íå ïðîèñõîäèò,
òî êîìïåíñàòîðíûå ìåõàíèçìû îðãàíèçìà ïîçâîëÿþò âîñïîëíèòü ýòîò
îáúåì.
Îáúåì êðîâîïîòåðè îò 15 äî 30%, ÷òî ñîñòàâëÿåò îò 1500 äî 2000 ìë
ó âçðîñëîãî ÷åëîâåêà (è ñîîòâåòñòâóåò 2-é ñòåïåíè êðîâîïîòåðè ïî
êëàññèôèêàöèè, ïðèíÿòîé â òðàâìàòîëîãèè), ïðèâîäèò ê òàõèêàðäèè,
ó÷àùåíèþ äûõàíèÿ è, ÷òî íàèáîëåå âàæíî, ñíèæàåò ïóëüñîâîå äàâëåíèå. Ïîìíèòå, ÷òî ïîíèæåííîå ñèñòîëè÷åñêîå ÀÄ ìîæíî ñðàâíèòåëüíî ëåãêî ïîâûñèòü, çíà÷èòåëüíî áîëåå îïàñåí ïîäúåì äèàñòîëè÷åñêîãî
ÀÄ. «Èãðà êàïèëëÿðîâ» ñòàíîâèòñÿ âÿëîé, äèóðåç ñíèæàåòñÿ äî 20–30 ìë/÷.
Òàêèå áîëüíûå íóæäàþòñÿ â òðàíñôóçèÿõ.
Ïîòåðÿ áîëåå 30% ÎÖÊ (2000 ìë) âûçûâàåò çàìåòíîå ñíèæåíèå
ñèñòîëè÷åñêîãî ÀÄ (3-ÿ ñòåïåíü êðîâîïîòåðè).
Íà÷èíàþò âîñïîëíåíèå êðîâîïîòåðè ñ áîëþñíîãî ââåäåíèÿ 1–2 ë
ðàñòâîðà Ðèíãåðà ñ ëàêòàòîì ó âçðîñëûõ è èç ðàñ÷åòà 20 ìë/êã ó
äåòåé. Åñëè ýôôåêò îòñóòñòâóåò èëè îêàçûâàåòñÿ âðåìåííûì è äèóðåç
íå óâåëè÷èâàåòñÿ, ïåðåëèâàþò ýðèòðîöèòíóþ ìàññó, ïðåäâàðèòåëüíî
îïðåäåëèâ åå ñîâìåñòèìîñòü, è óñòàíàâëèâàþò êîíòðîëü çà ÖÂÄ. Îáúåì
ïåðåëèâàåìûõ êðèñòàëëîèäîâ äîëæåí ðàâíÿòüñÿ óòðîåííîìó îáúåìó
ïîòåðÿííîé êðîâè. Ïðè êðèòè÷åñêîé ñèòóàöèè ñëåäóåò ïåðåëèòü öåëüíóþ êðîâü òîé æå ãðóïïû èëè ãðóïïû 0(I). Åñëè åñòü âîçìîæíîñòü,
ëó÷øå ïåðåëèâàòü öåëüíóþ êðîâü òîé æå ãðóïïû. Ïîêàçàíèÿ ê èíôóçèîííîé òåðàïèè ïðèâåäåíû â òàáë. 1.7.
Êîàãóëîïàòèÿ ðàçâèâàåòñÿ ïðè ïåðåëèâàíèè áîëåå 10 äîç êðîâè.
Ãëàâíîé åå ïðè÷èíîé ÿâëÿåòñÿ ãåìîäèëþöèÿ. Åñëè ïîñëå ïåðåëèâàíèÿ
êðîâè ðàçâèâàåòñÿ êðîâîòå÷åíèå, îïðåäåëÿþò êîàãóëîãðàììó è ïåðåëèâàþò òðîìáîöèòíóþ ìàññó. Ïðè çíà÷èòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ñâåðòûâàþùèõ ôàêòîðîâ ñëåäóåò ïåðåëèòü íå ìåíåå 300 ìë ñâåæåçàìîðîæåííîé ïëàçìû. Ãèïîòåðìèÿ ñïîñîáñòâóåò êîàãóëîïàòèè, ïîýòîìó âñå
ïåðåëèâàåìûå ðàñòâîðû è ïîäàâàåìûå ãàçû ïîäîãðåâàþò, áîëüíîãî
óêóòûâàþò â îäåÿëî, äëÿ ïðîìûâàíèÿ áðþøíîé ïîëîñòè èñïîëüçóþò
òåïëûå ðàñòâîðû.
Ïåðåãðóçêà æèäêîñòüþ ìîæåò ïðîèçîéòè è ïðè íèçêîì ÖÂÄ, ïîýòîìó îðèåíòèðîâàòüñÿ ñëåäóåò íà íîðìàëèçàöèþ ïîêàçàòåëåé äèóðåçà,
öâåò êîæè, ÷àñòîòó ïóëüñà è ÀÄ. Åñëè ïðîèçîøëà ïåðåãðóçêà, îò
ïðèìåíåíèÿ äèóðåòèêîâ ñëåäóåò âîçäåðæàòüñÿ, òàê êàê îíè èçìåíÿþò
ñêîðîñòü äèóðåçà è äåëàþò ýòîò ïîêàçàòåëü íåèíôîðìàòèâíûì, à òàêæå
ìîãóò óñóãóáèòü ãèïîâîëåìèþ.
Åñëè îæèäàåòñÿ áîëüøàÿ êðîâîïîòåðÿ, ìîæíî ïðè íàëè÷èè ñïåöèàëüíîãî îáîðóäîâàíèÿ çàãîòîâèòü àóòîêðîâü. Óïðàâëÿåìàÿ ãèïîòåíçèÿ
ñ ïîìîùüþ íèòðîïðóññèäà íàòðèÿ ðåêîìåíäóåòñÿ ìîëîäûì áîëüíûì.
Îáêëàäûâàíèå îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè
Äëÿ äîñòóïà ê çàáðþøèííîìó ïðîñòðàíñòâó è ê òàçó ñîáëþäàþò ñëåäóþùóþ ïîñëåäîâàòåëüíîñòü äåéñòâèé: óäåðæèâàÿ òîíêóþ êèøêó ëåâîé
ðóêîé, ïðàâîé áåðóò ëàïàðîòîìíóþ ìàðëåâóþ ñàëôåòêó è ïîñòåïåííî
ïîäâîäÿò åå ïîä ëåâóþ ëàäîíü, óêëàäûâàÿ ïîä êèøå÷íèê. (Íèêîãäà íå
çàáûâàéòå íàëîæèòü áîëüøîé çàæèì íà ñàëôåòêó.) Ñíà÷àëà óêëàäûâàþò
ñàëôåòêó â ïðàâûé áîêîâîé êàíàë, çàòåì â ëåâûé, à 3-é ñàëôåòêîé
îáêëàäûâàþò ïåòëè òîíêîé êèøêè. Íàä áèôóðêàöèåé àîðòû ïîïåðå÷íî
óêëàäûâàþò ñâåðíóòóþ âëàæíóþ ïåëåíêó è îòâîäÿò åå ñ ïîìîùüþ
ðåòðàêòîðà Äèâåðà, ðàñøèðÿÿ îáçîð êâåðõó. Äëÿ ïðîôèëàêòèêè ðàíåâîé èíôåêöèè è ïîäñûõàíèÿ òêàíåé êðàÿ ðàíû äîëæíû áûòü îáëîæåíû
âëàæíûìè ñàëôåòêàìè, à êèøå÷íèê óêðûò âëàæíîé ïåëåíêîé íà ïðîòÿæåíèè âñåé îïåðàöèè.
Óøèâàíèå îðãàíîâ è òêàíåé
Ïåðåä óøèâàíèåì ðàíû ïî âîçìîæíîñòè âîçâðàùàþò âñå îðãàíû è
òêàíè â íîðìàëüíîå ïîëîæåíèå. Ðàñïðàâëÿþò áîëüøîé ñàëüíèê, óêðûâàþò èì êèøå÷íèê è èçîëèðóþò îò îïåðàöèîííîé ðàíû.  ïîÿñíè÷íîé
îáëàñòè óøèâàþò ôàñöèþ Ãåðîòû è îêîëîïî÷å÷íóþ æèðîâóþ êëåò÷àòêó
êåòãóòîâîé íèòüþ 3-0 äëÿ èçîëÿöèè îïåðèðîâàííîé ëîõàíêè èëè ìî÷åòî÷íèêà îò áîêîâîé ñòåíêè æèâîòà. Åñëè âî âðåìÿ îïåðàöèè ïî÷êà
áûëà âûäåëåíà èç ëîæà, òî ïåðåä óøèâàíèåì ðàíû åå óêëàäûâàþò íà
ìåñòî è âûïîëíÿþò íåôðîïåêñèþ. Äëÿ ýòîãî íèæíèé ïîëþñ ïî÷êè
ìàòðàöíûì øâîì ôèêñèðóþò ê ïîÿñíè÷íîé ìûøöå, ïðè÷åì, íàêëàäûâàÿ
øîâ íà ïî÷êó, íåîáõîäèìî çàõâàòèòü òàêæå æèðîâóþ òêàíü, ÷òîáû íå
ïðîèçîøëî ïðîðåçûâàíèÿ. Ïîñëå ðåçåêöèè ñåãìåíòà êèøêè äëÿ ðåêîíñòðóêöèè ìî÷åâûõ ïóòåé ñëåäóåò óøèòü êðàÿ áðûæåéêè, ÷òîáû ïðåäîòâðàòèòü óùåìëåíèå ïåòåëü êèøå÷íèêà â îáðàçîâàâøåìñÿ äåôåêòå.
Çàãðÿçíåíèå ðàíû è èíôåêöèîííûå
îñëîæíåíèÿ
Ïåðåä óøèâàíèåì ðàíû åå íåêîëüêî ðàç ïðîìûâàþò ñòåðèëüíîé âîäîé,
êîòîðóþ àñïèðèðóþò âìåñòå ñ ìåëêèìè îáðûâêàìè æèðîâîé êëåò÷àòêè è
äðóãèõ òêàíåé. Ýòà ïðîöåäóðà çíà÷èòåëüíî óìåíüøàåò êîëè÷åñòâî áàêòåðèé â ðàíå. Îòìûâàíèå ïîçâîëÿåò äîñòè÷ü ïåðâè÷íîãî çàæèâëåíèÿ çàãðÿçíåííûõ ðàí, òàê êàê äëÿ ðàçâèòèÿ èíôåêöèè íåîáõîäèìî íå ìåíåå 106
áàêòåðèé íåçàâèñèìî îò èõ âèäîâîé ïðèíàäëåæíîñòè. Åñëè âåðîÿòíîñòü
íàãíîåíèÿ âåëèêà, çàáðþøèííóþ ðàíó (íî íå áðþøíóþ ïîëîñòü) ïðîìûâàþò ôèçèîëîãè÷åñêèì ðàñòâîðîì, ñîäåðæàùèì áàöèòðàöèí èëè íåîìèöèí
(ñîîòâåòñòâåííî 500 000 ÅÄ è 0,5 ã íà 1000 ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà). Ãèïåðåìèðîâàííûå èíôèöèðîâàííûå èëè ñèëüíî îáñåìåíåííûå ðàíû
îñòàâëÿþò îòêðûòûìè, óêðûâàÿ ìàðëåé, è óøèâàþò ÷åðåç 3 äíÿ è ïîçæå.
20
Òàáëèöà 1.7. Ïîêàçàíèÿ ê èíôóçèè (ïîêàçàòåëè äëÿ ìóæ÷èíû
ñ ìàññîé òåëà 70 êã)
Ïîêàçàòåëü
Ïóëüñ â ìèíóòó
×èñëî äûõàíèé â ìèíóòó
ÀÄ
Ïóëüñîâîå äàâëåíèå
«Èãðà êàïèëëÿðîâ»
Ñêîðîñòü äèóðåçà,
ìë/÷
Çàìåùåíèå
æèäêîñòè
Îáúåì êðîâîïîòåðè, ìë
750–1500 (ìåíåå 15%)
>100
20–30
Íîðìàëüíîå
Ïîíèæåííîå
Âÿëàÿ
1500–2000 (15–30%)
>120
30–40
Ïîíèæåííîå
«
Âÿëàÿ
20–30
Êðèñòàëëîèäû
5–15
Êðèñòàëëîèäû è
ïðåïàðàòû êðîâè
Âçÿòî èç: Advanced Trauma Life Support Student Mannual. – Chicago: American
College of Surgeons, 1993. – P. 86.
ÏÐÎÂÅÄÅÍÈÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ
ÄÐÅÍÀÆÈ
Äðåíàæíûå òðóáêè òðàâìèðóþò òêàíè áîëüíîãî, íî ýòî ïåðåâåøèâàåòñÿ
òîé ïîëüçîé, êîòîðóþ îíè ïðèíîñÿò ó óðîëîãè÷åñêèõ áîëüíûõ. Äðåíàæè
óâåëè÷èâàþò ðèñê ðàçâèòèÿ èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé, îíè ÿâëÿþòñÿ
ìîñòèêîì, ïî êîòîðîìó áàêòåðèè èç îêðóæàþùåé ñðåäû è êîæè ïîïàäàþò â ðàíó, íî îíè òàêæå ñïîñîáñòâóþò âûâåäåíèþ èíôèöèðîâàííûõ
ìî÷è, ñûâîðîòêè, êðîâè è óæå îáðàçîâàâøåãîñÿ ãíîÿ. Íàèáîëåå ÷àñòî
äðåíàæè óñòàíàâëèâàþò ñ ïðîôèëàêòè÷åñêîé öåëüþ, ÷òîáû íå äîïóñòèòü
ñêîïëåíèÿ èíôèöèðîâàííûõ ìî÷è, êðîâè è ñûâîðîòêè. Ëþáàÿ îïåðàöèîííàÿ ðàíà ìîæåò íàãíîèòüñÿ, ïðè íàëè÷èè ãåìàòîìû ýòîò ðèñê óâåëè÷èâàåòñÿ. Ïîêàçàíèÿ ê äðåíèðîâàíèþ ïî ñåé äåíü îñòàþòñÿ ïðîòèâîðå÷èâûìè. Íèêàêèå äðåíàæè èëè àíòèáèîòèêè íå ìîãóò çàìåíèòü ðîëè
àòðàâìàòè÷íîãî îïåðèðîâàíèÿ. Ðåøåíèå î äðåíèðîâàíèè ïðèíèìàþò â
êîíöå îïåðàöèè èñõîäÿ èç åå îñîáåííîñòåé è ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî.
Íàïðèìåð, ïîñëå îïåðàöèé â çàáðþøèííîì ïðîñòðàíñòâå äðåíàæ íåîáõîäèì äëÿ óäàëåíèÿ âîçäóõà è êðîâè, îñòàâøèõñÿ â ðàíå, è ìîæåò áûòü
óäàëåí íà ñëåäóþùèé äåíü. Åñëè áûëè âñêðûòû ìî÷åâûå ïóòè, äðåíàæ
íåîáõîäèì äëÿ ýâàêóàöèè ïðîñà÷èâàþùåéñÿ ìî÷è è óäàëÿåòñÿ íà 2–3-é
äåíü ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ åå âûäåëåíèÿ.
 íàñòîÿùåå âðåìÿ èñïîëüçóþò äâà òèïà äðåíàæåé: ïàññèâíûå
(òèïà äðåíàæà Ïåíðîóçà) è áîëåå äîðîãîñòîÿùèå àñïèðàöèîííûå
èëè âàêóóìíûå, íàïðèìåð çàêðûòûå äðåíàæè òèïà Äæåêñîíà–Ïðàòòà
èëè «Ãåìîâàê», èëè îòêðûòûå (êîëîäåçíûå) äðåíàæè. Îòòîê îòäåëÿåìîãî ÷åðåç ïàññèâíûå äðåíàæè ïðîèñõîäèò çà ñ÷åò äàâëåíèÿ â áðþøíîé ïîëîñòè èëè ðàíå, ÷åðåç àñïèðàöèîííûå – áëàãîäàðÿ âàêóóìó.
Ïîñëå áîëüøèíñòâà óðîëîãè÷åñêèõ îïåðàöèé äîñòàòî÷íî óñòàíîâèòü ïàññèâíûé äðåíàæ, êîòîðûé îáåñïå÷èâàåò àäåêâàòíîå óäàëåíèå âîçäóõà è ñêîïèâøåéñÿ êðîâè, à â ñëó÷àå âñêðûòèÿ ìî÷åâûõ
ïóòåé ïðåäîòâðàùàåò ðàçâèòèå óðèíîì. Àêòèâíûé çàêðûòûé äðåíàæ
öåëåñîîáðàçíåå ïðèìåíÿòü ïðè áîëåå ïîâåðõíîñòíûõ ðàíàõ, íàïðèìåð ïîñëå èññå÷åíèÿ ïàõîâûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ, ïîñëå îïåðàöèé ïî ïîâîäó íåîñëîæíåííîé ãèïîñïàäèè äëÿ îáëèòåðàöèè ïðîñòðàíñòâà, îáðàçóþùåãîñÿ ïîä êîæíûìè ëîñêóòàìè. Îí ìîæåò áûòü
òàêæå ïîëåçåí ïðè áîëüøèõ òàçîâûõ îïåðàöèÿõ äëÿ ðàííåãî âûÿâëåíèÿ êðîâîòå÷åíèÿ.
Äðåíàæ íå äîëæåí ñîïðèêàñàòüñÿ ñ àíàñòîìîçîì èëè ðåêîíñòðóèðîâàííîé ÷àñòüþ îðãàíà. Äëÿ ýòîãî åãî ïîäøèâàþò êåòãóòîâîé íèòüþ ê
òêàíÿì, ÷òîáû îí íå ìåíÿë ñâîåãî ïîëîæåíèÿ âî âðåìÿ óøèâàíèÿ
ðàíû. Áîëåå íàäåæíà ôèêñàöèÿ äðåíàæà ñúåìíûì øâîì.
2
Ôèêñàöèÿ äðåíàæà «äëèííûì øâîì» (ñì. òàêæå ñ. 939).
Ñíà÷àëà ïðîøèâàþò îäèí êîíåö äðåíàæíîé òðóáêè ñèíòåòè÷åñêîé ðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ 3-0 è çàâÿçûâàþò åå. Îäíèì êîíöîì
íèòè ïðîøèâàþò æèðîâóþ òêàíü â ãëóáèíå ðàíû èëè ìûøöó òàê,
÷òîáû êîíåö òðóáêè íàõîäèëñÿ â 2–3 ñì îò ìåñòà ðåêîíñòðóêöèè (À).
Çàòåì òîé æå íèòüþ ïðîøèâàþò òðóáêó â òîé ÷àñòè, êîòîðàÿ áóäåò
âíå ðàíû ïîñëå åå óøèâàíèÿ, è îáå íèòè çàâÿçûâàþò. Òðóáêó ïðîêàëûâàþò áåçîïàñíîé áóëàâêîé (Á). Ïðè óäàëåíèè äðåíàæà íèòü íàä êîæåé
ñðåçàþò. Îñòàâøóþñÿ åå ÷àñòü óäàëÿþò âìåñòå ñ äðåíàæåì (Â).
À
Á
Â
Ìåíåå òðàâìàòè÷åí äðåíàæ, âûâåäåííûé ÷åðåç êîíòðàïåðòóðó. Ïðè
ñîìíèòåëüíîì ãåìîñòàçå, èñòå÷åíèè ìî÷è èëè ñèëüíîì çàãðÿçíåíèè
òêàíåé äðåíàæ öåëåñîîáðàçíî âûâåñòè ÷åðåç ðàíó.
21
ÏÐÎÂÅÄÅÍÈÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ
ÊÀÒÅÒÅÐÛ È ÒÐÓÁÊÈ
Êàòåòåð â ìî÷åâîé ïóçûðü ââîäÿò ïåðåä îïåðàöèåé, ÷òîáû âûïóñòèòü
ìî÷ó è íå ïîâðåäèòü ìî÷åâîé ïóçûðü èëè íàïîëíèòü åãî ïåðåä
âñêðûòèåì, èíñòèëëèðîâàòü àíòèáàêòåðèàëüíûå èëè ïðîòèâîîïóõîëåâûå ðàñòâîðû, à òàêæå äëÿ èäåíòèôèêàöèè óðåòðû è øåéêè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ. Äëÿ ýòèõ öåëåé ÷àùå èñïîëüçóþò áàëëîííûå êàòåòåðû 22 è 24F, ïðåäïî÷òèòåëüíî ñèëèêîíîâûå, äàæå åñëè êàòåòåð
óñòàíàâëèâàåòñÿ âñåãî íà íåñêîëüêî äíåé.
Ôèêñàöèÿ óðåòðàëüíîãî êàòåòåðà ïëàñòûðåì
3
Èñïîëüçóåìûé äëÿ ôèêñàöèè êàòåòåðà èëè òðóáêè ïëàñòûðü äîëæåí áûòü âîäîíåïðîíèöàåìûì; êîæó ïðè ýòîì ñìàçûâàþò íàñòîéêîé áåíçîèíà. Íàäåæíîñòü ôèêñàöèè ïðîâåðÿþò åæåäíåâíî âî âðåìÿ
âå÷åðíåãî îáõîäà. Òðóáêè íèêîãäà «ñàìè» íå âûïàäàþò, êàê ÷àñòî
ñîîáùàþò íà îáõîäàõ. Ïðîñòîé óðåòðàëüíûé êàòåòåð, ôèêñèðîâàííûé
îïèñàííûì ñïîñîáîì, äåðæèòñÿ ó ìóæ÷èí 5–6 äíåé.
Äëÿ ôèêñàöèè êàòåòåðà èç ïëàñòûðÿ øèðèíîé 1 ñì íàðåçàþò 6 ïîëîñ
äëèíîé 20 ñì è 2 ïîëîñû äëèíîé 5 ñì. Çàòåì îòðåçàþò 2 ïîëîñû
äëèíîé 10 ñì èç ïëàñòûðÿ øèðèíîé 2,5 ñì. Îáðàáàòûâàþò ïîëîâîé
÷ëåí è êàòåòåð íàñòîéêîé áåíçîèíà è ïîäñóøèâàþò ñìàçàííóþ ïîâåðõíîñòü. ×åòûðå äëèííûå ïîëîñû ïðèêðåïëÿþò ê ïîëîâîìó ÷ëåíó è
êàòåòåðó ñîîòâåòñòâåííî 4 êâàäðàíòàì òàê, ÷òîáû áîêîâûå è âåðõíÿÿ
ïîëîñû ïåðåõîäèëè ñ îñíîâàíèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà íà ëîáîê. Îáìàòûâàþò
2 óçêèìè êîðîòêèìè ïîëîñàìè äëèííûå ïîëîñû íà êàòåòåðå. Îñòàâøèåñÿ
2 äëèííûå ïîëîñû îáìàòûâàþò âîêðóã ïîëîâîãî ÷ëåíà íà 90% åãî îêðóæíîñòè, îñòàâëÿÿ ìåñòî äëÿ ðàñøèðåíèÿ âî âðåìÿ ýðåêöèè. Îñòàâøèìèñÿ øèðîêèìè ïîëîñàìè ôèêñèðóþò êîíöû äëèííûõ ïîëîñ íà
îñíîâàíèè ïîëîâîãî ÷ëåíà.
22
Âî âðåìÿ îïåðàöèè íàõîäÿùèéñÿ â óðåòðå êàòåòåð ìîæíî çàìåíèòü íà áîëåå òîíêèé (íàïðèìåð, 16F), èç ñèëèêîíà, êîòîðûé ìåíüøå
òðàâìèðóåò óðåòðó, åñëè îñòàâëåí íà äëèòåëüíîå âðåìÿ. Ïðè áîëüøîé âåðîÿòíîñòè îáðàçîâàíèÿ ñãóñòêîâ êðîâè â ìî÷åâîì ïóçûðå
èñïîëüçóþò êàòåòåð áîëüøåãî äèàìåòðà. Ïðè ñëîæíûõ îïåðàöèÿõ,
íàïðèìåð ðàäèêàëüíîé ïðîìåæíîñòíîé ïðîñòàòýêòîìèè, êàòåòåð ñëåäóåò ïîäøèòü ê ãîëîâêå ïîëîâîãî ÷ëåíà è çàôèêñèðîâàòü ïëàñòûðåì
ê íåìó, ê æèâîòó èëè íîãå, òàê êàê ñëó÷àéíîå âûïàäåíèå êàòåòåðà
ìîæåò ïðèâåñòè ê ñåðüåçíûì îñëîæíåíèÿì.
ÏÐÎÂÅÄÅÍÈÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ
Áàëëîííûå êàòåòåðû
Òðàíñâåçèêàëüíûé ÿêîðíûé øîâ (ñì. ñ. 445)
Áàëëîííûå êàòåòåðû áûëè èçîáðåòåíû Ô. Ôîëååì â ïåðâóþ î÷åðåäü
äëÿ óäîáñòâà èñïîëüçîâàíèÿ, à íå ïîòîìó, ÷òî îíè áîëåå ôèçèîëîãè÷íû, ÷åì ïðîñòûå êàòåòåðû. Ïðè èõ ïðèìåíåíèè â ìî÷åâîì ïóçûðå
îñòàåòñÿ îêîëî 6 ìë îñòàòî÷íîé ìî÷è, êîòîðàÿ èíôèöèðóåòñÿ â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ äíåé. Áîëåå òîãî, áàëëîí ïðè ñëó÷àéíîì âûäåðãèâàíèè ìîæåò ïîâðåäèòü øåéêó ìî÷åâîãî ïóçûðÿ. È íàêîíåö, ïðè îäèíàêîâîì íàðóæíîì ðàçìåðå ïðîñâåò áàëëîííîãî êàòåòåðà ìåíüøå, ÷åì
ïðîñòîãî.
Íåñäóâàåìûé áàëëîí. Áàëëîí êàòåòåðà ñëåäóåò íàïîëíÿòü òîëüêî
÷èñòîé âîäîé èëè ôèçèîëîãè÷åñêèì ðàñòâîðîì. Èñïîëüçîâàòü äëÿ ýòîãî
ïðîìûâíóþ æèäêîñòü íåëüçÿ, òàê êàê îíà ìîæåò ñîäåðæàòü ïëîòíûå
÷àñòèöû. Ïðè íåñäóâàåìîì áàëëîíå ìîæíî ïðèìåíèòü ðàçëè÷íûå ñïîñîáû óäàëåíèÿ êàòåòåðà, â ÷àñòíîñòè ââåñòè â áàëëîí ýôèð èëè ÷ðåçìåðíîå êîëè÷åñòâî âîäû, ÷òîáû îí ðàçîðâàëñÿ, èëè âàçåëèíîâîå ìàñëî – äëÿ
ðàñòâîðåíèÿ ëàòåêñà. Åñëè ýòè ìåðû íåýôôåêòèâíû, êàòåòåð îòðåçàþò
ïðîêñèìàëüíåå êëàïàíà è ïðîâîäÿò ìåòàëëè÷åñêèé ïðîâîäíèê äëÿ óñòðàíåíèÿ ïðåïÿòñòâèÿ. Åñëè è â ýòîì ñëó÷àå íå óäàåòñÿ ñäóòü áàëëîí, ó
ìóæ÷èí åãî ðàçðûâàþò ïóòåì íàäëîáêîâîé ïóíêöèè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ.
Äðóãîé ñïîñîá óäàëåíèÿ êàòåòåðà – ïåðåðåçàòü åãî ó íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ
óðåòðû, ïåðåâÿçàòü êîíåö òîëñòîé äëèííîé ëèãàòóðîé, ïðîòîëêíóòü â ìî÷åâîé ïóçûðü, ñ ïîìîùüþ öèñòîñêîïà ïðîêîëîòü áàëëîí, ïîñëå ÷åãî
óäàëèòü êàòåòåð çà ëèãàòóðó (Bazeed, 1993). Ó æåíùèí ìîæíî ââåñòè
èãëó äëÿ ñïèíàëüíîé ïóíêöèè èíòðàâàãèíàëüíî ïîä êîíòðîëåì ïàëüöà,
êîòîðûì ïàëüïèðóþò áàëëîí.  êà÷åñòâå àëüòåðíàòèâû ìîæíî ââåñòè
àíãèîêàòåòåð 20-ãî êàëèáðà ñ âòÿíóòîé âíóòðü èãëîé ÷åðåç óðåòðó
ðÿäîì ñ áàëëîííûì êàòåòåðîì è, êîãäà êîíåö àíãèîêàòåòåðà äîñòèãíåò
áàëëîíà, ïðîêîëîòü åãî èãëîé (Carr, 1995). Ìîæíî òàêæå ïðîâåñòè
óðåòåðîñêîï ðÿäîì ñ áàëëîííûì êàòåòåðîì è ïîä êîíòðîëåì çðåíèÿ
ïðîêîëîòü áàëëîí. Ïðè âñåõ ýòèõ ñïîñîáàõ óäàëåíèÿ êàòåòåðà â ìî÷åâîì ïóçûðå ìîãóò îñòàòüñÿ ôðàãìåíòû áàëëîíà è ïîñëóæèòü ïðè÷èíîé
îáðàçîâàíèÿ â äàëüíåéøåì êàìíåé. Ïîýòîìó ïîñëå óäàëåíèÿ êàòåòåðà
ñëåäóåò âûïîëíèòü êîíòðîëüíóþ öèñòîñêîïèþ.
Ïðè âñêðûòîì ìî÷åâîì ïóçûðå àëüòåðíàòèâîé áàëëîííîìó êàòåòåðó
ìîæåò ñëóæèòü êàòåòåð Ðîáèíñîíà, ôèêñèðóåìûé ñ ïîìîùüþ òàê íàçûâàåìîãî ÿêîðíîãî øâà. Äëÿ ýòîãî çàðÿæàþò áîëüøóþ èçîãíóòóþ èãëó
Êåéòà, ïðîäåâàÿ â óøêî îáà êîíöà íèòè, ïðîøèâàþò êîíåö êàòåòåðà
Ðîáèíñîíà è çàòåì âûâîäÿò èãëó íàðóæó, ïðîêàëûâàÿ ñòåíêó ìî÷åâîãî
ïóçûðÿ è áðþøíóþ ñòåíêó, è çàâÿçûâàþò íèòü íàä âàëèêîì.
Òðóáêó äëÿ îòòîêà ìî÷è ñëåäóåò ïðèñîåäèíèòü ê êàòåòåðó â îïåðàöèîííîé, òàê êàê â ïàëàòå âîçìîæíî åå çàãðÿçíåíèå.
Íàäëîáêîâîå äðåíèðîâàíèå
Ïîñëå îïåðàöèé íà ìî÷åâîì ïóçûðå ÷àñòî íåîáõîäèìî óñòàíîâèòü
íàäëîáêîâûé äðåíàæ, êîòîðûé èìååò ðÿä ïðåèìóùåñòâ ïåðåä òðàíñóðåòðàëüíûì êàòåòåðîì. Îí ïîçâîëÿåò ïðîâåñòè öèñòîãðàôèþ; ïåðåä
åãî óäàëåíèåì ìîæíî âûÿñíèòü, âîññòàíîâèëàñü ëè ñïîñîáíîñòü ê ñàìîñòîÿòåëüíîìó ìî÷åèñïóñêàíèþ. Íàäëîáêîâûé äðåíàæ ïðåäïî÷òèòåëåí ó áîëüíûõ, ó êîòîðûõ âåëèêà âåðîÿòíîñòü íàðóøåíèÿ ìî÷åèñïóñêàíèÿ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Îí îáåñïå÷èâàåò õîðîøåå äðåíèðîâàíèå ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, îñîáåííî åñëè èñïîëüçóåòñÿ êàòåòåð Ìàëåêî
24F. Ýòîò êàòåòåð âûïàäàåò íàìíîãî ðåæå, ÷åì áàëëîííûé, òàê êàê îí
ïîäøèâàåòñÿ ê êîæå. Íåäîñòàòêàìè íàäëîáêîâîãî äðåíèðîâàíèÿ ÿâëÿþòñÿ íàðóøåíèå öåëîñòíîñòè ñòåíêè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ è áðþøíîé ñòåíêè
è ðàçäðàæåíèå êîíöîì êàòåòåðà îáëàñòè ìî÷åïóçûðíîãî òðåóãîëüíèêà,
åñëè êàòåòåð íå ïîäòÿíóò ê âåðõóøêå ìî÷åâîãî ïóçûðÿ.
Ìîæíî óñòàíîâèòü íàäëîáêîâûé äðåíàæ, äàæå åñëè ìî÷åâîé ïóçûðü
íå áûë âñêðûò âî âðåìÿ îïåðàöèè. Äëÿ ýòîãî çàõâàòûâàþò ñòåíêó
ìî÷åâîãî ïóçûðÿ â ñêëàäêó áîëüøèì è óêàçàòåëüíûì ïàëüöàìè è ïðîòûêàþò îáå ñòåíêè íàñêâîçü îñòðûì çàæèìîì, çàõâàòûâàþò èì êîíåö
êàòåòåðà Ìàëåêî è, âûòÿãèâàÿ òîëüêî ÷åðåç îäíó ñòåíêó, ïðîâîäÿò åãî
â ïðîñâåò ïóçûðÿ ïî íàïðàâëåíèþ ê òðåóãîëüíèêó. Îñòàâëÿÿ êàòåòåð,
ñëåäóåò ïðîâåðèòü, ñâîáîäíî ëè îí ïåðåìåùàåòñÿ è âûòåêàåò ëè ïî
íåìó ìî÷à (Woo et al., 1996).
Ôèêñàöèÿ êàòåòåðîâ è òðóáîê
4
Äëÿ ôèêñàöèè êàòåòåðà èëè òðóáêè ïðîøèâàþò êîæó ïëåòåíûì
øåëêîì 2-0, íèòü íåòóãî çàâÿçûâàþò íàä êîæåé. Çàòåì, îáåðíóâ
íèòü âîêðóã òðóáêè îäèí ðàç, åå çàâÿçûâàþò, ïîñëå ÷åãî îáîðà÷èâàþò
è çàâÿçûâàþò åùå ðàç.
ÏÎÑËÅÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÀß ÁËÎÊÀÄÀ ÍÅÐÂÎÂ
ÏÎÂßÇÊÈ
Ïîñëåîïåðàöèîííóþ áîëü, äàæå åñëè îïåðàöèÿ ïðîâîäèëàñü ïîä îáùèì
îáåçáîëèâàíèåì, ìîæíî çíà÷èòåëüíî óìåíüøèòü áëîêàäîé íåðâîâ äëèòåëüíî äåéñòâóþùèì ïðåïàðàòîì áóïèâèêàèíîì, ÷òî îñîáåííî âàæíî ó äåòåé
ïîñëå àìáóëàòîðíûõ îïåðàöèé. Áëîêàäà êîíñêîãî õâîñòà 0,25% ðàñòâîðîì áóïèâèêàèíà èç ðàñ÷åòà 0,5 ìã íà 1 êã ìàññû òåëà ïåðåä íà÷àëîì
îïåðàöèè îáåñïå÷èâàåò àíåñòåçèþ âïëîòü äî âîçâðàùåíèÿ ðåáåíêà äîìîé
(íåîáõîäèìî ñîáëþäàòü ïðåäîñòîðîæíîñòè, îïèñàííûå âûøå). Âçðîñëûì
ïîñëå ëþìáîòîìèè ðåêîìåíäóåòñÿ ââåñòè òîíêèé ïîëèõëîðâèíèëîâûé
êàòåòåð â ðàíó è ïî íåìó ââîäèòü 0,5% ðàñòâîð áóïèâèêàèíà (íå áîëåå
20 ìë). Íåîáõîäèìî óäîñòîâåðèòüñÿ, ÷òî êàòåòåð íå ïîïàë â ìåæðåáåðíóþ
âåíó, òàê êàê ââåäåíèå áóïèâèêàèíà â âåíîçíîå ðóñëî òîêñè÷åñêè äåéñòâóåò íà ìèîêàðä è ìîæåò âûçâàòü àñèñòîëèþ; ýòî äåéñòâèå áóïèâàêàèíà íå
çàâèñèò îò åãî äîçû. Äðîïåðèäîë, ââåäåííûé âî âðåìÿ îïåðàöèè, ìîæåò
óìåíüøèòü âûçûâàåìóþ ìåñòíîé àíåñòåçèåé òîøíîòó è ðâîòó.
Ïîâÿçêà íå äîëæíà áûòü ãåðìåòè÷íîé. Ñëåäóåò ïîëüçîâàòüñÿ ïîðèñòûì è ãèãðîñêîïè÷íûì ìàòåðèàëîì, êîòîðûé âïèòûâàåò êîæíûå âûäåëåíèÿ è îòäåëÿåìîå èç ðàíû.
Êîæó ïåðåä íàëîæåíèåì ïîâÿçêè îáðàáàòûâàþò íàñòîéêîé áåíçîèíà. Ýòî ïîçâîëÿåò ïðî÷íåå çàêðåïèòü ïëàñòûðü è óìåíüøèòü åãî
ðàçäðàæàþùåå äåéñòâèå íà êîæó.
5
Ïëàñòûðü Ìîíòãîìåðè íàêëàäûâàþò â ñëó÷àå îáèëüíîãî ïðîìîêàíèÿ ðàíû è ïðè íåîáõîäèìîñòè ÷àñòîé ñìåíû ïîâÿçîê.
Ïîâÿçêó îáû÷íî îñòàâëÿþò íà 3 äíÿ. Ê ýòîìó âðåìåíè êðàÿ ðàíû
ñëèïàþòñÿ è îïàñíîñòü åå èíôèöèðîâàíèÿ ñòàíîâèòñÿ ìèíèìàëüíîé.
23
Ïîñëåîïåðàöèîííîå âåäåíèå áîëüíîãî
Ïåðåä òåì êàê ïåðåâåñòè áîëüíîãî â âîññòàíîâèòåëüíóþ ïàëàòó ïîñëå
ñëîæíûõ îïåðàöèé, æåëàòåëüíî âûïîëíèòü ðåíòãåíîãðàôèþ îáëàñòè
õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà, ÷òîáû óáåäèòüñÿ, ÷òî â ðàíå íå îñòàâëåíû òàìïîíû èëè çàæèìû.
ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÀß ÏÀËÀÒÀ
 âîññòàíîâèòåëüíîé ïàëàòå æåëàòåëüíî ïîëüçîâàòüñÿ ïàìÿòêîé, ïîäîáíîé ïðåäñòàâëåííîé â òàáë. 1.8, ÷òîáû íå äîïóñòèòü ñåðüåçíûõ óïóùåíèé â âåäåíèè áîëüíîãî.
Îñóùåñòâëÿþò ìîíèòîðèíã ôóíêöèè äûõàíèÿ, îöåíèâàÿ ïàðàìåòðû, ïðèâåäåííûå â òàáë. 1.9. Îñíîâíûå ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ îñòðîé
ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè äàíû â òàáë. 1.10, ñåïòè÷åñêîãî øîêà –
â òàáë. 1.11–1.13.
Òàáëèöà 1.8. Ïàìÿòêà ïî ïîñëåîïåðàöèîííîìó âåäåíèþ áîëüíîãî
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Êîíòðîëü æèçíåííî âàæíûõ ôóíêöèé êàæäûå 15 ìèí äî ïðîáóæäåíèÿ, çàòåì ÷åðåç êàæäûå 4 ÷, äàëåå – ïî ìåðå íåîáõîäèìîñòè
Àêòèâèçàöèÿ áîëüíîãî (óñàæèâàíèå â ïîñòåëè, ðàçðåøåíèå
âñòàâàòü ñ ïîñòåëè ñ ïîìîùüþ ïåðñîíàëà, ñîâåðøàòü ïîâîðîòû, îòêàøëèâàíèå)
Êîíòðîëü êîëè÷åñòâà ââåäåííîé è âûäåëåííîé æèäêîñòè
Îáåçáîëèâàíèå è íàçíà÷åíèå ñíîòâîðíûõ ïðåïàðàòîâ
Ââåäåíèå àíòèáèîòèêîâ
Ñîáëþäåíèå äèåòû (âíà÷àëå ïðåäïèñàíèå «íè÷åãî âíóòðü»,
çàòåì – òîëüêî æèäêàÿ ïèùà)
Íàçíà÷åíèå ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé
Íàçîòðàõåàëüíîå îòñàñûâàíèå, îêñèãåíîòåðàïèÿ
Óõîä çà êàòåòåðàìè è äðåíàæàìè
Êîíòðîëü ÀÄ è ÖÂÄ
Ñïåöèàëüíîå íàáëþäåíèå (çà îïåðàöèîííîé ðàíîé, ïàðàìåòðàìè
êðîâîîáðàùåíèÿ, íåâðîëîãè÷åñêèì ñòàòóñîì)
Èçâåùåíèå ñîòðóäíèêîâ â ñëó÷àå ãèïîòåíçèè, îëèãóðèè
Òàáëèöà 1.9. Ïîêàçàíèÿ ê ÈÂË
Ïîêàçàòåëü
Íåîáõîäèìà ÈÂË
Íîðìà
Äûõàòåëüíûé îáúåì, ìë/êã
×èñëî äûõàíèé â ìèíóòó
Æèçíåííàÿ åìêîñòü ëåãêèõ, ìë/êã
Îáúåì ôîðñèðîâàííîãî âûäîõà
çà 1-þ ñåêóíäó, ìë/êã
Ñèëà âäîõà, ñì âîä. ñò.
ÐàÎ2, ìì ðò. ñò.
<5
>35
<15
5–10
12–20
65–75
<10
–20
<70
(ñ êèñëîðîäíîé
ìàñêîé)
50–60
îò –75 äî –100
75–100
(ïðè âäûõàíèè
îáû÷íîãî
âîçäóõà)
>450
>55
>0,60
25–65
35–45
0,25–0,40
Àëüâåîëÿðíî-àðòåðèàëüíûé
ãðàäèåíò P(A–aDO2), ìì ðò. ñò.
ÐàÑÎ2, ìì ðò. ñò.
Vìï/Väî
Ïðèìå÷àíèå. ÐàÎ2 – ïàðöèàëüíîå äàâëåíèå êèñëîðîäà â àðòåðèàëüíîé êðîâè,
ÐàÑÎ2 – ïàðöèàëüíîå äàâëåíèå óãëåêèñëîãî ãàçà â àðòåðèàëüíîé êðîâè, Vìï/Väî –
îòíîøåíèå îáúåìà ìåðòâîãî ïðîñòðàíñòâà ê îáùåìó äûõàòåëüíîìó îáúåìó.
Âçÿòî ñ èçìåíåíèÿìè èç: Fish D., Harp J.R. Monitoring the critically ill urology
patient // General Surgery Eds J.J. Byrne, H.S. Goldsmith. – Hagerstown: Harper and
Row, 1985. – Ch. 25. - P. 5.
24
Ïðîòîêîë îïåðàöèè
Ëè÷íî ïðîäèêòóéòå ïðîòîêîë îïåðàöèè. Ýòî âàæíî íå òîëüêî ñ þðèäè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ, íî è äëÿ ïîñëåäóþùåãî âåäåíèÿ áîëüíîãî.
Ýòèì ïðîòîêîëîì âû ìîæåòå âîñïîëüçîâàòüñÿ, åñëè áóäåò íåîáõîäèìà
ïîâòîðíàÿ îïåðàöèÿ èëè ïðè íàïèñàíèè ìîíîãðàôèè. Èíòåðíàì ñëåäóåò áûòü ëàêîíè÷íûìè, íî âêëþ÷àòü â îïèñàíèå âñå äåòàëè îïåðàöèè,
êîòîðûå ìîãóò ïîìî÷ü èì â ñëåäóþùèé ðàç.
Ïðîòîêîëû îïåðàöèè ìîãóò ñèëüíî ðàçëè÷àòüñÿ â çàâèñèìîñòè îò
óðîâíÿ îáðàçîâàíèÿ õèðóðãà. Æåëàòåëüíî èìåòü 8–10 ïàïîê äëÿ ïðîòîêîëîâ îïåðàöèé íà ðàçíûõ îðãàíàõ è ñèñòåìàõ. Ïîñëå êàæäîé îïåðàöèè ïîìåùàéòå êîïèþ ïðîòîêîëà â ñîîòâåòñòâóþùóþ ïàïêó, óêàçàâ íà
ïîëÿõ öåëü îïåðàöèè, òðóäíîñòè, ñ êîòîðûìè âû âñòðåòèëèñü ïðè åå
âûïîëíåíèè, íàèáîëåå âàæíûå åå ýòàïû, ïðè÷èíû, çàñòàâèâøèå âàñ
èçìåíèòü õîä îïåðàöèè. Ìîæåòå äîáàâèòü ñïèñîê èíñòðóìåíòîâ, áåç
êîòîðûõ âû áû íå îáîøëèñü.
Æåëàòåëüíî ïîñëå îïåðàöèè íàðèñîâàòü äëÿ óõàæèâàþùåãî ïåðñîíàëà ñõåìàòè÷åñêè òåëî áîëüíîãî ñ óêàçàíèåì ðàñïîëîæåíèÿ ðàçðåçîâ,
âñåõ êàòåòåðîâ è äðåíàæíûõ òðóáîê.
ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀ ÏÎÑËÅÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÛÕ
ÎÑËÎÆÍÅÍÈÉ
Ñëåäóåò áûòü ãîòîâûì ê ðàçâèòèþ îñëîæíåíèé. Ìíîãèå èç íèõ ìîæíî
ïðåäóïðåäèòü, åñëè îïåðèðîâàòü àêêóðàòíî è íàïåðåä îáäóìûâàòü ñâîè
äåéñòâèÿ. Ïðîôèëàêòèêà îñëîæíåíèé – îñíîâíàÿ öåëü ïðîâîäèìûõ âî
ìíîãèõ áîëüíèöàõ êëèíè÷åñêèõ è êëèíèêî-àíàòîìè÷åñêèõ ðàçáîðîâ.
Îíè äàþò âîçìîæíîñòü ó÷èòüñÿ íå òîëüêî íà ñîáñòâåííûõ îøèáêàõ, íî
è íà îøèáêàõ êîëëåã. Åñëè âû áóäåòå ïîìíèòü î âîçìîæíûõ îñëîæíåíèÿõ, òî ñìîæåòå ïðèíÿòü ìåðû ïî ïðåäîòâðàùåíèþ áîëüøèíñòâà èç
íèõ. Â ýòîì àòëàñå ìíîãèå ïîñëåîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ ðàññìîòðåíû â êîíöå, ïîñëå îïèñàíèÿ òåõíèêè îïåðàöèè. Íî ïîäóìàòü îá ýòèõ
îñëîæíåíèÿõ ñëåäóåò äî îïåðàöèè, èáî ïîñëå íåå ïðåäóïðåäèòü èõ
ìîæíî äàëåêî íå âñåãäà. Ïðè îäèíàêîâûõ ïî ñëîæíîñòè îïåðàöèÿõ ó
ëó÷øåãî õèðóðãà îñëîæíåíèÿ âñòðå÷àþòñÿ ðåæå.
Êðîâîòå÷åíèå, âîçíèêàþùåå â áëèæàéøåå âðåìÿ ïîñëå îïåðàöèè,
ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì íåäîñòàòî÷íî òùàòåëüíîãî ãåìîñòàçà âî âðåìÿ åå
ïðîâåäåíèÿ. Áîëåå ïîçäíåå êðîâîòå÷åíèå îáû÷íî ÿâëÿåòñÿ ðåçóëüòàòîì ñîñêàëüçûâàíèÿ ëèãàòóðû èëè ïðîðåçûâàíèÿ øâîâ è òðåáóåò áåçîòëàãàòåëüíîãî âìåøàòåëüñòâà. Êðîâîòå÷åíèå ìîæíî ðàñïîçíàòü ïî êëèíè÷åñêîé êàðòèíå. Ãåìàòîêðèò – íåíàäåæíûé è íåïðèåìëåìûé ïîêàçàòåëü äëÿ îöåíêè îñòðîé êðîâîïîòåðè. Ñíèæåíèå òåìïåðàòóðû òåëà
áîëüíîãî è òàõèêàðäèÿ ñâèäåòåëüñòâóþò î øîêå è íåîáõîäèìîñòè ñðî÷íîé òðàíñôóçèè. Ïðè ñåïòè÷åñêîì øîêå íàáëþäàåòñÿ áîëüøîå ïóëüñîâîå äàâëåíèå, ÷òî ÿâëÿåòñÿ âàæíûì äèôôåðåíöèàëüíî-äèàãíîñòè÷åñêèì ïðèçíàêîì. Èñêëþ÷åíèå ñîñòàâëÿþò áîëüíûå ñ óðåìèåé èëè
ïîëó÷àþùèå ïðåïàðàòû òèïà èáóïðîôåíà; ó íèõ êðîâîòå÷åíèå ìîæíî
îñòàíîâèòü ïðèìåíåíèåì êðèîïðåöèïèòàòà èëè äåñìîïðåññèíà, äàþùåãî áûñòðûé êðàòêîâðåìåííûé ýôôåêò, èëè êîíúþãèðîâàííûõ ýñòðîãåíîâ, äåéñòâóþùèõ áîëåå ïðîäîëæèòåëüíî (Livio et al., 1986).
Èøåìèþ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ìîæíî
âûÿâèòü, îïðåäåëÿÿ ïóëüñ íà áåäðåííûõ, ïîäêîëåííûõ àðòåðèÿõ è òûëüíîé àðòåðèè ñòîï, ïðè ñðàâíåíèè òåìïåðàòóðû ñòîï, à òàêæå âèçóàëüíî.
ÏÎÒÐÅÁÍÎÑÒÜ Â ÆÈÄÊÎÑÒÈ
Î ãèïîâîëåìèè â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ìîæíî ñóäèòü ïî âÿëîñòè
áîëüíîãî, îðòîñòàòè÷åñêîé ãèïîòåíçèè, ñëàáîìó ïóëüñó, ñóõîñòè ÿçûêà,
ñíèæåíèþ òóðãîðà êîæè. Óðîâåíü àçîòà ìî÷åâèíû íåïðîïîðöèîíàëüíî
âûñîê ïî ñðàâíåíèþ ñ óðîâíåì êðåàòèíèíà ñûâîðîòêè. Ïîëîâèíó
ðàññ÷èòàííîãî äåôèöèòà æèäêîñòè âîçìåùàþò â òå÷åíèå 8 ÷, äðóãóþ
ïîëîâèíó – â òå÷åíèå ïîñëåäóþùèõ 16 ÷, â äàëüíåéøåì èíôóçèþ
ÏÎÑËÅÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÎÅ ÂÅÄÅÍÈÅ ÁÎËÜÍÎÃÎ
Òàáëèöà 1.10. Ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ îñòðîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè
1.
2.
3.
4.
5.
Ñîêðàùåíèå êîëè÷åñòâà ïðèíèìàåìîé (ââîäèìîé) æèäêîñòè äî îáúåìà âûäåëåííîé + 400 ìë/ñóò. Êîíòðîëü çà êîëè÷åñòâîì ââåäåííîé è
âûäåëåííîé æèäêîñòè, ìàññîé òåëà. Íåáîëüøàÿ ñóòî÷íàÿ ïîòåðÿ ìàññû òåëà äîïóñòèìà. Îãðàíè÷åíèå ïîòðåáëåíèÿ íàòðèÿ (òîëüêî äëÿ
âîçìåùåíèÿ åãî ïîòåðü). Èñêëþ÷åíèå ïîñòóïëåíèÿ êàëèÿ
Ïðèíÿòèå ìåð, íàïðàâëåííûõ íà ñíèæåíèå óðîâíÿ êàëèÿ, åñëè îí ïðåâûøàåò 5 ììîëü/ë [íàçíà÷åíèå ïîëèñòèðåíà ñóëüôîíàòà (êàåêñàëàò)*
èëè ïðîâåäåíèå ãåìîäèàëèçà]
Óìåíüøåíèå ïîòðåáëåíèÿ áåëêà áîëüíûì ïðè ñîõðàíåíèè ýíåðãåòè÷åñêîé öåííîñòè ïèùè íà óðîâíå 1200–1500 êêàë â
äåíü
Ïðîôèëàêòèêà àöèäîçà. Ââåäåíèå â ïåðâûå äíè ïîñëå îïåðàöèè ðàñòâîðà Ðèíãåðà ñ ëàêòàòîì èëè ðàñòâîðà íàòðèÿ áèêàðáîíàòà
Ïðîâåäåíèå ãåìîäèàëèçà ïðè óâåëè÷åíèè ìàññû òåëà, ãèïåðêàëèåìèè, ïîâûøåíèè óðîâíÿ àçîòà ìî÷åâèíû êðîâè, ïðè àöèäîçå
Òàáëèöà 1.11. Ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ ñåïòè÷åñêîãî øîêà
Íàðóøåíèå ôèçèîëîãè÷åñêèõ ïàðàìåòðîâ
Ñíèæåíèå ÀÄ è äàâëåíèÿ çàêëèíèâàíèÿ ëåãî÷íîé àðòåðèè
Çíà÷èòåëüíîå ñíèæåíèå îáùåãî ïåðèôåðè÷åñêîãî ñîïðîòèâëåíèÿ
ñ óâåëè÷åíèåì ñåðäå÷íîãî âûáðîñà
Ìåðîïðèÿòèÿ
1.
2.
3.
4.
5.
Íà÷èíàþò âíóòðèâåííóþ èíôóçèþ êðèñòàëëîèäîâ
Óñòàíàâëèâàþò êàòåòåð Ñâàíà–Ãàíöà, îïðåäåëÿþò äàâëåíèå â
ïðàâîì ïðåäñåðäèè, äàâëåíèå çàêëèíèâàíèÿ ëåãî÷íîé àðòåðèè,
ñåðäå÷íûé âûáðîñ
Ðàññ÷èòûâàþò ãåìîäèíàìè÷åñêèå ïîêàçàòåëè
Íà÷èíàþò àíòèáèîòèêîòåðàïèþ
Íàçíà÷àþò âàçîïðåññîðû, ïðè íåîáõîäèìîñòè ââîäÿò íàëîêñîí
Òàáëèöà 1.12. Ðàñ÷åò ãåìîäèíàìè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé
Ïîêàçàòåëü
ÀÄ, ìì ðò. ñò.
Ñðåäíåå ÀÄ (ÑÀÄ), ìì ðò. ñò.
ÖÂÄ, ñì âîä. ñò.
Äàâëåíèå â ëåãî÷íîé àðòåðèè, ìì ðò. ñò.
Ñðåäíåå äàâëåíèå â ëåãî÷íîé àðòåðèè (ÑÄËÀ), ìì ðò. ñò.
Äàâëåíèå çàêëèíèâàíèÿ ëåãî÷íîé àðòåðèè (ÄÇËÀ), ìì ðò. ñò.
Äàâëåíèå â ïðàâîì ïðåäñåðäèè, ìì ðò. ñò.
Ñåðäå÷íûé âûáðîñ (ÑÂ), ë/ìèí
Óäàðíûé îáúåì, ìë
Îáùåå ïåðèôåðè÷åñêîå ñîïðîòèâëåíèå, åä.
Ëåãî÷íîå ñîñóäèñòîå ñîïðîòèâëåíèå, åä.
Íîðìà
110–130/70–80
82–102
4–10
25/10
12–18
5–15
1–10
5–6
60–90
11–18
0,5–1,8
Ïðèìå÷àíèå. Îáùåå ïåðèôåðè÷åñêîå ñîïðîòèâëåíèå îïðåäåëÿþò ïî ôîðìóëå: (ÑÀĖÖÂÄ)/ÖÂÄ, ëåãî÷íîå ñîñóäèñòîå ñîïðîòèâëåíèå – êàê (ÑÄËÀ–ÄÇËÀ)/ÖÂÄ.
Âçÿòî ñ èçìåíåíèÿìè èç: Fish D., Harp J.R. Monitoring the critically ill urology patient // General Surgery / Eds J.J. Byrne, H.S. Goldsmith. – Hagerstown: Harper and Row,
1985. – Ch. 25. P. 5.
Òàáëèöà 1.13. Ëå÷åíèå ñåïòè÷åñêîãî øîêà
Àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ
Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå (ïîä ðåíòãåíîëîãè÷åñêèì êîíòðîëåì)
Ëå÷åíèå øîêà è ïîëèîðãàííîé íåäîñòàòî÷íîñòè
Ïðîâåäåíèå ñïåöèôè÷åñêîé òåðàïèè
Ïðîâåäåíèå íåñïåöèôè÷åñêîé òåðàïèè
Äðåíèðîâàíèå àáñöåññà, óäàëåíèå íåêðîòèçèðîâàííûõ òêàíåé, óäàëåíèå èíîðîäíûõ òåë
Êîððåêöèÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ, ìåòàáîëè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ, áàëàíñà æèäêîñòè, ââåäåíèå âàçîàêòèâíûõ è ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ ñðåäñòâ
Àíòèýíäîòîêñèí, ïðåïàðàòû, íàïðàâëåííûå ïðîòèâ êîìïîíåíòîâ ìåìáðàíû ãðàìïîëîæèòåëüíûõ ìèêðîîðãàíèçìîâ è ãðèáîâ. Àíòèìåäèàòîðû è ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå
ïðåïàðàòû – àíòè-ÔÍÎ (ôàêòîð íåêðîçà îïóõîëåé), àíòèèíòåðëåéêèí-1, àíòèòðîìáîöèòî àêòèâèðóþùèé ôàêòîð
Âçÿòî ñ èçìåíåíèÿìè èç: Sundaresan R., Sheagren J.N. Current understanding and treatment of sepsis // Infect. Uro. – 1996. – January - February.
25
ÏÎÑËÅÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÎÅ ÂÅÄÅÍÈÅ ÁÎËÜÍÎÃÎ
ïðîäîëæàþò ïîä êîíòðîëåì ÖÂÄ. Ïðè ïîâûøåííîì ñîäåðæàíèè íàòðèÿ â ñûâîðîòêå áîëüíûì ââîäÿò ãèïîòîíè÷åñêèå ðàñòâîðû, â îñòàëüíûõ ñëó÷àÿõ – èçîòîíè÷åñêèå. Ïðè èçáûòî÷íîì ââåäåíèè æèäêîñòè
(3–5 ë) ïîÿâëÿþòñÿ îòåêè, äèñïíîý, òàõèêàðäèÿ, íàáóõàíèå âåí, çàñòîéíûå èçìåíåíèÿ â ëåãêèõ.
Ãèïîòîíè÷åñêàÿ ãèïîíàòðèåìèÿ âîçíèêàåò ó õèðóðãè÷åñêèõ áîëüíûõ
ïðè ïîòåðå èíòåðñòèöèàëüíîé æèäêîñòè è ñîïðîâîæäàåòñÿ ñíèæåíèåì
äèóðåçà è âûñîêîé îñìîëÿðíîñòüþ ìî÷è. Äåôèöèò æèäêîñòè âîçìåùàþò ââåäåíèåì ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà.
Ãèïîâîëåìè÷åñêàÿ ãèïåðíàòðèåìèÿ âîçíèêàåò ïðè íåêîìïåíñèðîâàííîé ïîòåðå æèäêîñòè ÷åðåç ïî÷êè è æåëóäî÷íî-êèøå÷íûé òðàêò, ïðîÿâëÿåòñÿ æàæäîé, ãèïîòåíçèåé, ñîíëèâîñòüþ. Äëÿ íîðìàëèçàöèè êîíöåíòðàöèè íàòðèÿ â ñûâîðîòêå ïðèáåãàþò ê ââåäåíèþ 5% âîäíîãî ðàñòâîðà
ãëþêîçû â òå÷åíèå 24 ÷, îïðåäåëÿÿ êîíöåíòðàöèþ íàòðèÿ êàæäûå 6 ÷.
Äëèòåëüíóþ ýïèäóðàëüíóþ àíåñòåçèþ ìîæíî ïðîâîäèòü âî âðåìÿ
îáùåé àíåñòåçèè, ÷òî ïîçâîëÿåò èñïîëüçîâàòü ìåíüøèå äîçû àíåñòåòèêîâ. Åå ìîæíî ïðîäîëæèòü äëÿ êóïèðîâàíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííîé áîëè.
Äëÿ ïðîâåäåíèÿ ýïèäóðàëüíîé àíåñòåçèè ïðè îïåðàöèÿõ íà âåðõíåì
îòäåëå æèâîòà êàòåòåð ÷åðåç èãëó óñòàíàâëèâàþò íà óðîâíå ïîçâîíêîâ
ÒVII–ÒIX, à ïðè îïåðàöèÿõ íà íèæíåì îòäåëå æèâîòà – íà óðîâíå ÒX –ÒXII.
Ïðîâåðÿþò, ïðàâèëüíî ëè óñòàíîâëåí êàòåòåð, ââîäÿ òåñò-äîçó ëèäîêàèíà (2 ìë). Åñëè îáåçáîëèâàþùèé ýôôåêò îòñóòñòâóåò, âûïîëíÿþò
ñïèííîìîçãîâóþ àíåñòåçèþ. Ïîñëå îïåðàöèè ñ ïîìîùüþ èíôóçèîííîãî íàñîñà ïðîäîëæàþò ââîäèòü ìîðôèí èëè êîìáèíàöèþ íàðêîòèêà è
ìåñòíîãî àíåñòåòèêà (íàïðèìåð, ìîðôèíà è áóïèâàêàèíà) â äîçå,
êîòîðàÿ îáåñïå÷èâàåò áëîêàäó ÷óâñòâèòåëüíûõ, íî íå äâèãàòåëüíûõ
âîëîêîí. Ïðåäïî÷òèòåëüíåå èñïîëüçîâàíèå áóïèâàêàèíà, ïîñêîëüêó îí
âûçûâàåò âûðàæåííóþ áëîêàäó ÷óâñòâèòåëüíûõ âîëîêîí ïðè ìèíèìàëüíîé – äâèãàòåëüíûõ.
Âîçìîæíûõ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ ýïèäóðàëüíîé àíåñòåçèè íåìíîãî.
Ê íèì îòíîñÿòñÿ ãèïîòåíçèÿ, êîæíûé çóä, ñîíëèâîñòü, ñëàáîñòü â
íîãàõ. Ïîäàâëåíèå äûõàíèÿ íå òèïè÷íî è ìîæåò âîçíèêíóòü â ñëó÷àå
ïåðåäîçèðîâêè ïðåïàðàòà. Ïðåèìóùåñòâàìè ìåòîäà ÿâëÿþòñÿ õîðîøèé
îáåçáîëèâàþùèé ýôôåêò, ìåíüøèé ðàñõîä àíàëüãåòèêîâ, áîëåå ðåäêîå
âîçíèêíîâåíèå òîøíîòû è ðâîòû. Êàòåòåð óáèðàþò ÷åðåç 3–5 äíåé
èëè ïðè ïîÿâëåíèè ïðèçíàêîâ èíôåêöèè. Ýïèäóðàëüíàÿ àíåñòåçèÿ ïîçâîëÿåò ñîêðàòèòü ñðîêè ïðåáûâàíèÿ â áîëüíèöå è ðàíüøå âåðíóòü
áîëüíîãî ê àêòèâíîé æèçíè.
ÁÎËÜ
Áëîêàäà íåðâîâ
Áëîêàäà íåðâíûõ ñòâîëîâ áóïèâàêàèíîì è èíôèëüòðàöèÿ ðàíû ïîçâîëÿþò êóïèðîâàòü ïîñëåîïåðàöèîííóþ áîëü íà âðåìÿ, ïîêà áîëüíîé
ñìîæåò ïåðåéòè íà ïåðîðàëüíûé ïðèåì îáåçáîëèâàþùèõ ïðåïàðàòîâ.
Ïåðå÷åíü òàêèõ ïðåïàðàòîâ ñ ëåãêèì, óìåðåííûì è ñèëüíûì îáåçáîëèâàþùèì ýôôåêòîì ïðèâåäåí â òàáë. 1.14 è 1.15.
Òàáëèöà 1.14. Íàðêîòè÷åñêèå àíàëüãåòèêè ñ ëåãêèì è óìåðåííûì îáåçáîëèâàþùèì ýôôåêòîì
Ïðåïàðàò
Ýêâèàíàëüãåòè÷åñêàÿ äîçà, ìã
Íà÷àëüíàÿ ïåðîðàëüíàÿ äîçà, ìã
Ïðèìå÷àíèÿ
Àñïèðèí
650
650
Àöåòîìèíîôåí
Ìîòðèí (èáóïðîôåí)
Íàëôîí (ôåíîïðîôåí)
Äîëîáèä (äèôëóíèçàë)
Íàïðîñèí (íàïðîêñåí)
Òðèëèñàò (ìàãíèÿ
õîëèíòðèñàëèöèëàò)
Êîäåèí
Îêñèêîäîí
Äåìåðîë
Äàðâîí (ïðîïîêñèôåí HCl)
Òàëâèí (ïåíòàçîöèí)
650
Íå îïðåäåëåíà
«
«
«
«
«
«
650
200–400
200–400
500–1000
250–500
Àíàëîãè÷åí àñïèðèíó
«
«
«
«
«
«
«
«
32–65
5
50
65–130
50
1500
32–65
5–10
50–100
Íå âëèÿåò íà òðîìáîöèòû
Íàðóøàåò äûõàíèå
Àíàëîãè÷åí êîäåèíó
Àêêóìóëèðóåòñÿ
50–100
 êîìáèíàöèè ñ íàëîêñîíîì
 êîìáèíàöèè ñ íåïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûìè ïðåïàðàòàìè
Âçÿòî ñ èçìåíåíèÿìè èç: Paulson D.F. Management of postoperative pain in the urologic patient // Probl. Urol. – 1989. – Vol. 3. – P. 219.
Òàáëèöà 1.15. Íàðêîòè÷åñêèå àíàëüãåòèêè ñ ñèëüíûì îáåçáîëèâàþùèì ýôôåêòîì
Ïðåïàðàò
Ýêâèàíàëüãåòè÷åñêàÿ äîçà
(âíóòðèìûøå÷íî), ìã
Îòíîøåíèå ýôôåêòèâíîñòè
ïðè âíóòðèìûøå÷íîì è
ïåðîðàëüíîì ïðèìåíåíèè
Íà÷àëüíàÿ
ïåðîðàëüíàÿ
äîçà, ìã
Ìîðôèí
Äèëàóäèä (ãèäðîìîðôîí)
Äîëîôèí (ìåòàäîí)
10
1,5
10
3
5
2
30–60
4–8
5–20
Ëåâîäðîìîðàí (ëåâîðôàíîë)
Ãåðîèí
Äåìåðîë (ìåïåðèäèí)
Êîäåèí
2
5
75
130
2
6–10
4
1,5
2–4
Òàëâèí (ïåíòàçîöèí)
Íóáàèí (íàëáóôèí)
Ñòàäîë (áóòîðôàíîë)
60
10
2
3
Ïðèìå÷àíèÿ
Ñòàíäàðò äëÿ ñðàâíåíèÿ
Áîëåå êîðîòêîå äåéñòâèå
Ýôôåêòèâåí ïðè ïåðîðàëüíîì
ïðèìåíåíèè
Âîçìîæíà êóìóëÿöèÿ
Áîëåå êîðîòêîå äåéñòâèå
Âíóòðü ïðèíèìàþò ïðè íåèíòåíñèâíûõ áîëÿõ
Òî æå
Âçÿòî ñ èçìåíåíèÿìè èç: Paulson D.F. Management of postoperative pain in the urologic patient // Probl. Urol. – 1989. – Vol. 3. – P. 219.
26
ÏÎÑËÅÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÎÅ ÂÅÄÅÍÈÅ ÁÎËÜÍÎÃÎ
Áëîêàäà êîíñêîãî õâîñòà ïðèìåíÿåòñÿ íå òîëüêî ó äåòåé ïðè èññå÷åíèè êðàéíåé ïëîòè, ïëàñòèêå ïðè ãèïîñïàäèè è ãðûæàõ, îðõèïåêñèè, îïåðàöèè ïðè âîäÿíêå ÿè÷êà (0,125–9,25% ðàñòâîð áóïèâàêàèíà
èç ðàñ÷åòà 0,5–0,75 ìë/êã), íî è ó âçðîñëûõ ïðè íåêîòîðûõ îïåðàöèÿõ
íà íèæíèõ îòäåëàõ òóëîâèùà. Ýòî áåçîïàñíûé ìåòîä îáåçáîëèâàíèÿ.
Áëîêàäà òûëüíîãî íåðâà ïîëîâîãî ÷ëåíà ñ èñïîëüçîâàíèåì 1–4 ìë
0,25% ðàñòâîðà áóïèâàêàèíà ñ ýïèíåôðèíîì ýôôåêòèâíà ïðè ìíîãèõ
îïåðàöèÿõ. Íàáëþäàþùèåñÿ èíîãäà îñëîæíåíèÿ íå èìåþò ñóùåñòâåííîãî êëèíè÷åñêîãî çíà÷åíèÿ. Áëîêàäó ìîæíî äîïîëíèòü èíôèëüòðàöèåé
òêàíåé ìåñòíûì àíåñòåòèêîì. Ïðè îïåðàöèÿõ â ïàõîâîé îáëàñòè ìîæíî
ïðèáåãíóòü òàêæå ê áëîêàäå ïîäâçäîøíî-ïàõîâîãî è ïîäâçäîøíîïîä÷ðåâíîãî íåðâîâ (0,25–0,5% ðàñòâîð áóïèâàêàèíà, äî 2 ìã/êã).
Àíàëüãåòèêè è íàðêîòè÷åñêèå ïðåïàðàòû
Ïåðîðàëüíûå àíàëüãåòèêè, òàêèå, êàê àöåòàìèíîôåí, â ñî÷åòàíèè ñ
êîäåèíîì èëè áåç íåãî ìîæíî íàçíà÷àòü áîëüíûì ñ óìåðåííî âûðàæåííûì áîëåâûì ñèíäðîìîì (ñì. òàáë. 1.14). Äëÿ êóïèðîâàíèÿ áîëè íà
äîìó ìîæíî âîñïîëüçîâàòüñÿ ìèêñòóðîé òàéëåíîëà ñ êîäåèíîì.
Ïðåïàðàòû äëÿ âíóòðèâåííîãî ââåäåíèÿ. Åñëè îïèñàííûå âûøå
ìåðû íå êóïèðóþò áîëü, íåîáõîäèìî ïðèáåãíóòü ê âíóòðèâåííîìó
ââåäåíèþ îáåçáîëèâàþùèõ ïðåïàðàòîâ, íàïðèìåð ìîðôèíà â äîçå
0,05 ìã/(êã⋅÷) èëè äåìåðîëà êàæäûå 2 ÷ â îáùåé äîçå 0,5 ìã/êã. Åñëè
ó áîëüíîãî ñ ñèëüíîé ïîñëåîïåðàöèîííîé áîëüþ íåâîçìîæíî èñïîëüçîâàòü ìåñòíûé àíåñòåòèê, ñëåäóåò ââåñòè ôåíòàíèë (äî 2 íã/êã âíóòðèâåííî). Àíàëãåçèÿ, êîíòðîëèðóåìàÿ áîëüíûì, ïðåäïî÷òèòåëüíåå âíóòðèìûøå÷íîãî ââåäåíèÿ íàðêîòèêîâ. Áîëüíîé ìîæåò ïîëó÷àòü äî 1 ìã/÷ ìîðôèíà âíóòðèâåííî ñ ó÷åòîì ïðèíèìàåìûõ ïðåïàðàòîâ (âî èçáåæàíèå
ïåðåäîçèðîâêè). Çàìåíèòü ìîðôèí ìîæíî íåñòåðîèäíûì ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûì ïðåïàðàòîì êåòîðîëàêîì, îêàçûâàþùèì òàêîå æå àíàëãåçèðóþùåå äåéñòâèå, íî ñ ìåíüøèìè ïîáî÷íûìè ýôôåêòàìè. Íàñûùàþùóþ äîçó (äî 60 ìã) ââîäÿò âíóòðèâåííî âî âðåìÿ óøèâàíèÿ ðàíû, â
äàëüíåéøåì – ïî 30 ìã êàæäûå 6 ÷ âíóòðèâåííî. Ïî ìåðå íåîáõîäèìîñòè ìîæíî èñïîëüçîâàòü ìîðôèí. Ïðè âîññòàíîâëåíèè ôóíêöèè
êèøå÷íèêà ìîæíî ïåðåéòè íà ïåðîðàëüíûé ïðèåì ïðåïàðàòîâ.
Ïîñëåîïåðàöèîííàÿ èíôåêöèÿ
Ëèõîðàäêà, âîçíèêàþùàÿ íà 1–2-é ïîñëåîïåðàöèîííûé äåíü, ñêîðåå
âñåãî ñâÿçàíà ñ äûõàòåëüíîé ñèñòåìîé. Íåîáõîäèìî íàëàäèòü ãëóáîêîå
äûõàíèå è îòõàðêèâàíèå ìîêðîòû, ïðèãëàñèòü íà êîíñóëüòàöèþ ïóëüìîíîëîãà. Åñëè ëèõîðàäêà ïðîäîëæàåòñÿ äîëüøå, ñëåäóåò èñêëþ÷èòü èíôåêöèþ ìî÷åâûõ ïóòåé, àáñöåññû è ýêñòðàâàçàòû. Ïðè âûÿâëåíèè ïàòîãåííûõ ìèêðîîðãàíèçìîâ íàçíà÷àþò àíòèáèîòèêè è îêñèãåíîòåðàïèþ.
Äëÿ ðàçâèòèÿ ðàíåâîé èíôåêöèè ñóùåñòâåííîå çíà÷åíèå èìååò èñõîäíîå ñîñòîÿíèå ðàí.  çàâèñèìîñòè îò ñòåïåíè áàêòåðèàëüíîé îáñåìåíåííîñòè ðàíû ïîäðàçäåëÿþò íà «÷èñòûå», óñëîâíî «÷èñòûå», ïîòåíöèàëüíî èíôèöèðîâàííûå è çàâåäîìî èíôèöèðîâàííûå, èëè ãíîéíûå.
Ïîñëåîïåðàöèîííàÿ èíôåêöèÿ ÷àùå âñòðå÷àåòñÿ ó íîâîðîæäåííûõ
íåçàâèñèìî îò ñîñòîÿíèÿ ðàíû, ÷òî ñâÿçûâàþò ñ íåñîâåðøåíñòâîì
èììóíèòåòà è èíôèöèðîâàíèåì ïóïêà. Ê äðóãèì ôàêòîðàì, ïîâûøàþùèì ðèñê ðàçâèòèÿ èíôåêöèè, îòíîñÿòñÿ ïîíèæåííîå ïèòàíèå, ñàõàðíûé äèàáåò, îæèðåíèå, ãèïîêñåìèÿ.
Ïðè ïîñëåîïåðàöèîííîé äèàðåå èññëåäóþò ñòóë íà íàëè÷èå òîêñèíà
Cl. difficile. Îáíàðóæåíèå ýòîãî òîêñèíà ÿâëÿåòñÿ ïîêàçàíèåì ê íåçàìåäëèòåëüíîìó íàçíà÷åíèþ ìåòðîíèäàçîëà (ôëàãèë).
ÂÅÄÅÍÈÅ ÐÀÍÛ
Äàæå åñëè øâû óäàëÿþò íà 7-é ïîñëåîïåðàöèîííûé äåíü, êðàÿ ðàíû
ìîãóò ðàçîéòèñü. Ïîýòîìó ïîñëå ñíÿòèÿ øâîâ èëè ñêîáîê íàêëàäûâàþò
ñòåðèëüíóþ ïîâÿçêó. Ó áîëüíûõ ñ âûñîêèì ðèñêîì ýòîãî îñëîæíåíèÿ, à
òàêæå ïðè ëîêàëèçàöèè ðàíû íà ñïèíå ñíÿòèå øâîâ ñëåäóåò îòëîæèòü äî
10–14-ãî äíÿ ïîñëå îïåðàöèè. Èñòå÷åíèå ñåðîçíîé ïåðèòîíåàëüíîé æèäêîñòè óêàçûâàåò íà äåôåêò â ôàñöèè è ðàñõîæäåíèå êðàåâ ðàíû. Çàõâàòûâàíèå â øîâ äîñòàòî÷íîãî ìàññèâà òêàíåé, à òàêæå íàëîæåíèå ãðóáûõ
ðàçãðóçî÷íûõ øâîâ ñ ïðîøèâàíèåì âñåé òîëùè ìûøö è ôàñöèè ñíèæàåò
÷àñòîòó ýòîãî îñëîæíåíèÿ. Çàêðûòèå ñðåäèííîãî ëàïàðîòîìíîãî ðàçðåçà
(ñì. ñ. 889) íåïðåðûâíûì øâîì íåéëîíîâîé èëè àíàëîãè÷íîé ïî ñâîéñòâàì íèòüþ ¹ 2 ñíèæàåò ðèñê ðàçâèòèÿ ðàíåâîé èíôåêöèè è íåñîñòîÿòåëüíîñòè øâîâ. Ïðè ïëàñòèêå ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ, âîçíèêøèõ èççà óâåëè÷åíèÿ ìàññû òåëà, îñëàáëåíèÿ ìóñêóëàòóðû áðþøíîé ñòåíêè,
ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ íàëîæåíèå ñèíòåòè÷åñêîé ñåòêè (ñì. ñ. 930–931).
ÏÎÇÄÍÈÅ ÎÑËÎÆÍÅÍÈß
Ïîçäíèå ïîñëåîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ îáñóæäàþòñÿ â àòëàñå ïîñëå
îïèñàíèÿ ñîîòâåòñòâóþùèõ îïåðàöèé.  òàáë. 1.16 ïðåäñòàâëåíà òàêòèêà ëå÷åíèÿ ïðè ýòèõ îñëîæíåíèÿõ.
Òàáëèöà 1.16. Òàêòèêà ëå÷åíèÿ ïîçäíèõ îñëîæíåíèé
Îðãàí
Îñëîæíåíèå
Ëå÷åíèå
Ìî÷åòî÷íèê
Ñòðèêòóðà èëè äåôåêò ìî÷åòî÷íèêà
Ìî÷åòî÷íèêîâî-ìî÷åòî÷íèêîâûé àíàñòîìîç, ìîáèëèçàöèÿ ïî÷êè,
ïîäòÿãèâàíèå ìî÷åâîãî ïóçûðÿ è ïîäøèâàíèå åãî ê ïîÿñíè÷íîé
ìûøöå, âûêðàèâàíèå ëîñêóòà èç ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, ïëàñòèêà
ìî÷åòî÷íèêà ñåãìåíòîì êèøêè
Ñóæåíèå
Äèëàòàöèÿ
Ìî÷åòî÷íèêîâî-ïóçûðíîå
ñîåäèíåíèå
Äåòðóçîð
Ñòðèêòóðà
Ðåôëþêñ
Ðåèìïëàíòàöèÿ
Ðåèìïëàíòàöèÿ, ôîðìèðîâàíèå ïîäâçäîøíî-êèøå÷íîãî êëàïàíà,
ïðî÷èå ìåòîäû óñòðàíåíèÿ
Ñíèæåíèå ðàñòÿæèìîñòè
Ôàðìàêîòåðàïèÿ, âìåøàòåëüñòâà íà íåðâíîì àïïàðàòå, ãèäðîðàñòÿæåíèå, ïëàñòèêà, âåçèêîñòîìèÿ
Ïåðèîäè÷åñêàÿ êàòåðèçàöèÿ
Ïîâûøåííàÿ ðàñòÿæèìîñòü
Âûõîäíîé îòäåë ìî÷åâîãî ïóçûðÿ
Ñòåíîç
Íåäåðæàíèå ìî÷è
Äèññèíåðãèÿ
Äèëàòàöèÿ, Y–V-ïëàñòèêà
Ðåêîíñòðóêöèÿ ïóçûðíîé øåéêè, îïåðàöèè ñ ïîäâåøèâàþùèì
ôàñöèàëüíûì ëîñêóòîì è ïåðèîäè÷åñêàÿ êàòåòåðèçàöèÿ,
ôîðìèðîâàíèå èñêóññòâåííîãî ñôèíêòåðà, çàêðûòèå øåéêè
ìî÷åâîãî ïóçûðÿ
Ñôèíêòåðîòîìèÿ, ïåðèîäè÷åñêàÿ êàòåðèçàöèÿ
* Êàòèîíîîáìåííàÿ ñìîëà, ñâÿçàííàÿ ñ èîíàìè íàòðèÿ. – Ïðèì. ðåä.
27
ÃËÀÂÀ
2
Óðîëîã çà ðàáîòîé
29
Îñíîâíûå ìåòîäû îïåðàöèé
Òå, êòî ñïåöèàëèçèðóåòñÿ â óðîëîãèè, äîëæíû çíàòü îñíîâû îáùåé
õèðóðãèè, â ÷àñòíîñòè òåõíèêó ñøèâàíèÿ òêàíåé, íàëîæåíèÿ êèøå÷íûõ àíàñòîìîçîâ, óøèâàíèÿ ðàí. Óðîëîã äîëæåí âëàäåòü îñíîâíûìè
ìåòîäàìè õèðóðãè÷åñêèõ îïåðàöèé, ïðèìåíÿåìûõ â óðîëîãè÷åñêîé
ïðàêòèêå, âêëþ÷àÿ íàëîæåíèå øâîâ, âîññòàíîâëåíèå öåëîñòíîñòè ñîñóäîâ è êèøå÷íèêà ïðè èõ ïîâðåæäåíèè, ïëàñòèêó, ëàïàðîñêîïèþ,
ìèêðîõèðóðãèþ.
Ïîìèìî ÷èñòî óðîëîãè÷åñêèõ îïåðàöèé, óðîëîãó èíîãäà ïðèõîäèòñÿ
âûïîëíÿòü è íåóðîëîãè÷åñêèå âìåøàòåëüñòâà, íàïðèìåð óøèâàíèå ñåëåçåíêè èëè ñïëåíýêòîìèþ ïðè åå ñëó÷àéíîì ðàçðûâå, âîññòàíîâëåíèå
30
öåëîñòíîñòè ïîâðåæäåííîãî ñîñóäà, íàëîæåíèå ãàñòðîñòîìû äëÿ ïèòàíèÿ â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå èëè êîëîñòîìû äëÿ îòâåäåíèÿ êàëîâûõ ìàññ. Õîòÿ êîëëåãè, ñïåöèàëèñòû ïî îáùåé õèðóðãèè,
âñåãäà ãîòîâû ïðèéòè íà ïîìîùü â ñëó÷àå íåîáõîäèìîñòè, óðîëîã
äîëæåí áûòü ãîòîâ ê ëþáîé íåîòëîæíîé ñèòóàöèè è âëàäåòü òåõíèêîé
îñíîâíûõ îáùåõèðóðãè÷åñêèõ îïåðàöèé, ÷òîáû ñóìåòü âûïîëíèòü èõ
áåç ïîñòîðîííåé ïîìîùè. Â ýòîé ãëàâå ïîäðîáíî îïèñàíû îñíîâíûå
ïðèíöèïû õèðóðãè÷åñêèõ îïåðàöèé, êîòîðûå ìîæíî ïðèìåíèòü âî
âðåìÿ ëþáîãî óðîëîãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà, åñëè âîçíèêíåò òàêàÿ
íåîáõîäèìîñòü.
Îñíîâû ëàïàðîñêîïèè
ÎÁÓ×ÅÍÈÅ ËÀÏÀÐÎÑÊÎÏÈÈ
ÏÎÄÃÎÒÎÂÊÀ
Óðîëîã, çàíèìàþùèéñÿ ëàïàðîñêîïèåé, äîëæåí ïðîéòè ñïåöèàëüíóþ ïîäãîòîâêó. Òðóäåí ïóòü ê îñâîåíèþ ëàïàðîñêîïè÷åñêèõ îïåðàöèé, íî, îâëàäåâ áàçîâîé òåõíèêîé, âû ìîæåòå ñîâåðøåíñòâîâàòü åå, ðàñøèðÿÿ êðóã âûïîëíÿåìûõ âàìè âìåøàòåëüñòâ. Ñ äðóãîé ñòîðîíû, óðîëîã, íå îáó÷åííûé òåõíèêå ëàïàðîñêîïè÷åñêèõ
îïåðàöèé èëè íå èìåþùèé âîçìîæíîñòè ïîääåðæèâàòü åå íà
äîëæíîì óðîâíå, ìîæåò îáîéòèñü è áåç íåå, îïåðèðóÿ òðàäèöèîííûì ìåòîäîì.
Áîëüíîìó îáúÿñíÿþò ñóòü ïðåäñòîÿùåé îïåðàöèè, ñòåïåíü åå ðèñêà è
âåðîÿòíîñòü ïåðåõîäà ê îòêðûòîé îïåðàöèè.
Ïðè áîëüøèõ îïåðàöèÿõ ïðîâîäÿò ïîäãîòîâêó êèøå÷íèêà, âêëþ÷àþùóþ êàê ìåõàíè÷åñêîå åãî î÷èùåíèå, òàê è èñïîëüçîâàíèå
àíòèáèîòèêîâ (íà ñëó÷àé ïîâðåæäåíèÿ âî âðåìÿ îïåðàöèè). Ïðè
íåáîëüøèõ ïî îáúåìó îïåðàöèÿõ äîñòàòî÷íî íàêàíóíå íàçíà÷èòü
æèäêóþ äèåòó è î÷èñòèòåëüíóþ êëèçìó ïåðåä ñíîì. Ó áîëüíîãî
îïðåäåëÿþò ãðóïïó êðîâè, à ïåðåä òðàâìàòè÷í&a