Загрузил nastiakrest773

Когнитивная патология

Реклама
Когнітивні функції мозку - це здатність розуміти, пізнавати, вивчати, розуміти, сприймати і
переробляти (запам'ятовувати, передавати, використовувати) зовнішню інформацію. Це функція
центральної нервової системи - вища нервова діяльність, без якої втрачається особистість людини.
Гнозис - сприйняття інформації і її обробка, мнестические функції - це пам'ять, праксис і мова - це
передача інформації. При зниженні зазначених мнестико - інтелектуальних функцій (з урахуванням
вихідного рівня) говорять про когнітивних порушеннях, когнітивному дефіциті.
Зниження когнітивних функцій можливо при нейро-дегенеративних захворюваннях, судинних
захворюваннях, нейроінфекціях, важких черепно - мозкових травмах. У механізмі розвитку головну
роль грають механізми, що роз'єднують зв'язку кори мозку з підкірковими структурами.
Основним фактором ризику вважається артеріальна гіпертензія, яка запускає механізми судинних
трофічних порушень, атеросклерозу. Епізоди гострого порушення кровообігу (інсульти, транзиторні
ішемічні атаки, церебральні кризи) сприяють розвитку когнітивних розладів.
Відбувається порушення нейротрансмітерних систем: дегенерація дофамінергіческіх нейронів зі
зменшенням вмісту дофаміну і її метаболітів, знижується активність норадренергіческого нейронів,
запускається процес ексайтотоксічності, тобто загибелі нейронів в результаті порушення
нейромедіаторних взаємозв'язків. Важить величина пошкодження і локалізація патологічного
процесу.
Так, при ураженні лівої півкулі можливий розвиток апраксии, афазії, аграфии (невміння писати),
акалькулия (невміння рахувати), алексии (невміння читати), буквена агнозія (НЕ впізнавання букв),
порушується логіка і аналіз, математичні здібності, пригнічується довільна психічна діяльність .
Поразка правої півкулі проявляється візуально - просторовими порушеннями, неможливістю
розглядати ситуацію в цілому, порушується схема тіла, орієнтація в просторі, емоційне забарвлення
подій, здатність фантазувати, мріяти, вигадувати.
Лобові частки мозку відіграють важливу роль майже у всіх когнітивних процесах - пам'ять, увагу,
воля, виразність мови, абстрактне мислення, планування.
Скроневі частки забезпечують сприйняття і обробку звуків, запахів, зорових образів, інтеграцію
даних з усіх сенсорних аналізаторів, запам'ятовування, досвід, емоційне сприйняття світу.
Пошкодження тім'яних доль мозку дає різноманітні варіанти когнітивних порушень - розлад
просторової орієнтації, Олексій, апраксию (нездатність виконувати цілеспрямовані дії), Горпини,
акалькулия, порушення орієнтації - ліво - право.
Потиличні частки - це зоровий аналізатор. Її функції - поля зору, кольоровідчуття та впізнавання
осіб, образів, квітів і взаємозв'язок об'єктів з колірною гамою.
Поразка мозочка викликає мозжечковий когнітивний афективний синдром з притуплюванням
емоційної сфери, розгальмованою неадекватною поведінкою, порушеннями мови - зниженням
швидкості мови, поява граматичних помилок.
Причини когнітивних розладів
Когнітивні порушення можуть носити тимчасовий характер, після черепно-мозкової травми,
отруєння і відновлюватися в інтервалі часу від днів до років, а можуть мати прогресуючий перебіг
- при хворобі Альцгеймера, Паркінсона, судинних захворюваннях.
Судинні захворювання головного мозку - найбільш часта причина когнітивних розладів різного
ступеня вираженості від мінімальних розладів до судинної деменції. Перше місце в розвитку
когнітивних порушень займає артеріальна гіпертензія, далі оклюзійні атеросклеротичні ураження
магістральних судин, їх поєднання, посилюється гострими порушеннями кровообігу - інсультами,
транзиторними атаками, порушення системного кровообігу-аритмії, судинні мальформації,
ангіопатії, порушення реологічних властивостей крові.
Порушення метаболізму при гіпотиреозі, цукровому діабеті, нирковій та печінковій
недостатності, нестачі вітаміну В12, фолієвої кислоти, при алкоголізмі і наркоманії, зловживанні
антидепресантами, нейролептиками, транквілізаторами може викликати розвиток
дисметаболических когнітивних розладів. При своєчасному виявленні і лікуванні вони можуть
бути оборотні.
Тому якщо Ви самі помітили у себе якісь з'явилися інтелектуальні відхилення - зверніться до
лікаря. Не завжди сам хворий може збагнути, що з ним щось не так. Людина поступово втрачає
здатність ясно мислити, запам'ятовувати поточні події і при цьому чітко пам'ятає давні,
знижується інтелект, орієнтація в просторі, характер змінюється на дратівливий, можливі
порушення психіки, порушується самообслуговування. Родичі можуть першими звернути увагу
на порушення повсякденної поведінки. В такому випадку - приведіть хворого на обстеження.
Обстеження при порушенні когнітивних функцій
Для визначення наявності когнітивної дисфункції враховується вихідний рівень. Опитується і
пацієнт і родичі. Мають значення випадки деменції в роду, травми голови, вживання алкоголю,
епізоди депресії, прийняті лікарські препарати.
Невролог при огляді може виявити основне захворювання з відповідною неврологічною
симптоматикою. Аналіз психічного стану проводиться по різним тестам орієнтовно неврологом і
поглиблено психіатром. Досліджуються уважність, відтворення, пам'ять, настрій, виконання
інструкцій, образність мислення, лист, рахунок, читання.
Широко використовується коротка шкала MMSE (Mini-mental State Examination) - 30 питань для
орієнтовної оцінки стану когнітивних функцій - орієнтування в часі, місці, сприйняття, пам'яті,
мови, виконання триетапної завдання, читання, змалювання. MMSE використовують для оцінки
динаміки когнітивних функцій, адекватність і результативність терапії.
Легке зниження когнітивних функцій - 21 - 25 балів, важке 0 - 10 балів. 30 - 26 балів вважається
нормою, проте слід враховувати вихідний рівень освіти.
Більш точна клінічна рейтингова шкала деменції (Clinical Dementia Rating scale - CDR) заснована
на дослідженні порушень орієнтації, пам'яті, взаємодій з оточуючими, поведінки в побуті і на
роботі, самообслуговування. За цією шкалою 0 балів - це норма, 1 бал - легка деменція, 2 бали помірна деменція, 3 - важка деменція.
Шкала - Батарея лобової дисфункції використовується для скринінгу деменций з переважним
ураженням лобових часток або підкіркових церебральних структур. Це більш складна методика і
визначаються порушення мислення, аналізу, узагальнення, вибору, швидкість мови, праксис,
реакцію уваги. 0 балів - важка деменція. 18 балів - найвищі когнітивні здібності.
Тест малювання годинника - простий тест, коли хворого просять намалювати годинник циферблат з цифрами і стрілками, що вказують певний час може використовуватися для
диференціальної діагностики деменції лобної типу і при ураженні підкіркових структур від
Альцгеймера.
Для хворого з наявністю придбаного когнітивного дефіциту необхідно проведення лабораторного
обстеження: аналіз крові, ліпідограма, визначення тиреотропного гормону, вітаміну В12,
електролітів крові, печінкові проби, креатинін, азот, сечовина, цукор крові.
Для нейровізуалізації ураження головного мозку застосовують комп'ютерну та магнітнорезонансну томографію, доплерографію магістральних судин, електроенцефалографію.
Метод електроенцефалографії.
Хворий обстежується на наявність соматичних захворювань - гіпертонічної хвороби, хронічних
захворювань легенів, серця.
Проводиться диференційний діагноз судинної деменції і хвороби Альцгеймера. Хвороба
Альцгеймера характеризується більш поступовим початком, поступовим повільним прогресом,
мінімальними неврологічними порушеннями, пізнім порушенням пам'яті і виконавчих функцій,
кортикальним типом деменції, відсутністю порушень ходьби, атрофією в області гіпокампу і
скронево - тім'яної кори головного мозку.
Когнітивні викликані потенціали - Діагностика
Даний вид викликаних потенціалів є індикатором біоелектричних процесів, пов'язаних з
механізмами сприйняття зовнішньої інформації та її обробки. Суть методу полягає у виділенні не
просто реакцій на той чи інший стимул, пов'язаний з приходом аферентації, а в аналізі ендогенних
подій, що відбуваються в мозку, пов'язаних з розпізнаванням і запам'ятовуванням стимулу.
У роботі когнітивних функцій беруть участь не менше трьох блоків, порушення функцій кожного
з яких призводить до певних клінічних проявах: центральні механізми сприйняття і подальшої
переробки інформації, за які відповідають асоціативні області мозку лобових і скроневих часток;
підкірково-стовбурові структури; блок програмування, який відповідає за прийняття рішень.
Методика, яка дозволяє аналізувати когнітивні процеси в мозку - методика когнітивних ВП або
Р300. На сьогоднішній день цей метод широко застосовується в нейрофізіології і клінічній
практиці. Р300 використовується при оцінці вираженості деменції, в оцінці когнітивних порушень
у дітей з затримкою психомоторного розвитку, при оцінці початкових когнітивних порушень при
таких захворюваннях, як паркінсонізм, епілепсія, хвороба Альцгеймера і т.д., як методика
психологічного тестування, при оцінці побічних дій препаратів , при проведенні профвідбору.
В основі виділення Р300 лежить подача серії різних стимулів (звукові, зорові), серед яких
подаються значущі і незначущі стимули. На значущі стимули випробовуваний повинен реагувати.
Значний стимул відрізняється від незначного певними характеристиками, він подається серед
більшої кількості незначущих у випадковому порядку, його потрібно пізнати і підрахувати
кількість. Таким чином, виділяються і аналізуються ендогенні процеси в мозку, пов'язані з
пізнанням стимулу, його обробкою і збереженням в пам'яті.
Умови реєстрації. Для реєстрації когнітивних ВП застосовують стимуляцію у вигляді випадкової
події у відповідь на слухові або зорові стимули. Найчастіше використовують слуховий стимул у
вигляді клацання з відмінним тоном на значимий стимул. При слуховий афферентациі
використовують стимули з: тривалістю - 30-50 мс, частотою подачі значимого стимулу 1500-2000
Гц і ймовірністю 20-30%; для незначущих - 750-1000 Гц і ймовірністю 70-80%. Інтенсивність - 7585дБ, період між стимулами - 1 сек. при бінауральної стимуляції. Епоха аналізу - 700-1000мс.
Число усреднений - 30-70 окремо для значущих і незначущих стимулів. Частотна смуга 0,5-50 Гц.
Скальпового електроди встановлюють на С3 і С4 за міжнародною системою «10-20» при
двоканальної реєстрації і Сz при одноканальної. Референтний електрод на мастоидите.
Заземляющий електрод - Fpz.
На виділення когнітивних ВП впливає безліч факторів, що ускладнює виділення та інтерпретацію
отриманих відповідей. Це такі індивідуальні особливості як вік, рівень розвитку пам'яті
випробуваного, рівень неспання під час дослідження, здатність концентрувати увагу і т.д. Велике
число усреднений практично не покращує відношення сигнал \ шум, так як мають місце такі
фактори, як стомлення, звикання і т.д. В цілому кількість усреднений не є фіксованим, так як при
появі чіткої відповіді хвилі Р300 можна припинити усереднення.
Параметри відповідей. Клінічне значення мають, і тому аналізуються в першу чергу, відповіді на
значимі стимули. Для цього спочатку верифікують компонент Р300 шляхом порівняння відповідей
на значимий і незначний стимули. Відповіді на значимий стимул мають середньолатентних
компоненти у відповідь на сам стимул і потім безпосередньо сам когнітивний комплекс P300 (рис.
1).
Когнітивні викликані потенціали - Діагностика. Когнітивні ВП у відповідь на незначний (1) і
значимий (2) стимули
Рис.1 Когнітивні ВП у відповідь на незначний (1) і значимий (2) стимули
Після верифікації компонентів оцінюють латентність і амплітуду компонента N2, Р300,
межпіковуя латентність N2-P3; тривалість хвилі Р300. Крім кількісної оцінки звертають
увагу на зміни форми відповіді, зміна амплітуди хвилі під час першої та другої серії
усреднений. З віком нормальні значення латентності Р300 можуть змінюватися (таб. 4).
Таблиця 4
Тимчасові значення Р300 в нормі (мс)
Вік
Середнє значення
Верхня межа
20
320
360
60
390
425
80
420
460
Відсутність відповіді на значимий стимул при наявності відповіді на незначний стимул
при відсутності технічних причин трактується як відхилення від норми. Оцінюють
динаміку відповіді Р300 при повторних серіях усреднений. У нормі, при латентності тих
же значень, у кожній наступній серії усреднений амплітуда Р300 знижується на 10-20%. У
разі зниження процесів активації в наступних серіях усреднений амплітуда Р300 може
підвищуватися. Зміна латентності Р300 в порівнянні з віковою нормою може
спостерігатися за рахунок порушення процесу пізнання і диференціювання сигналу
(наприклад при деменції, синдромі дефіциту уваги з гіперактивністю). Зниження
амплітуди Р300 може вказувати на зниження оперативної пам'яті.
4 основних типи синдрому помірних когнітивних розладів:
1.Монофункціональний амнестичний тип - ізольоване порушення пам'яті при
збереженні інших функцій (зазвичай розглядається як початкова прояв деменцію
Альцгеймера).
2.Поліфункціональний тип з наявністю порушень пам'яті - порушення кількох
когнітивних функцій, включаючи пам'ять (висока ймовірність поступової трансформації в
хвороба Альцгеймера).
3.Поліфункціональний тип без порушень пам'яті - зачіпає кілька когнітивних функцій
без порушень пам'яті (супроводжує судинним поразок головного мозку, хвороби
дифузних тілець Леві, хвороби Паркінсона).
4.Монофункціональний неамнестичний тип - порушення однієї когнітивної функції:
мислення, мовлення, орієнтування або ін. Порушення мови можуть бути пов'язані з
початковим етапом первинної прогресуючої афазії, порушення праксису - кортикобазальної дегенерації, зорового гнозису - задньої коркової атрофії, зорово-просторових
функцій - деменції з тільцями Леві.
Синдром мякого когнітивного зниження
До критеріїв діагностики синдрому MКЗ відносять:
скарги хворого на легке зниження пам'яті, що підтверджуються об'єктивно (зазвичай
членами сім'ї або колегами) в поєднанні з виявляються при обстеженні пацієнта ознаками
легкого когнітивного зниження в тестах на дослідження пам'яті або тих когнітивних сфер,
які зазвичай явно порушуються при хворобі Альцгеймера (БА);
ознаки когнітивного дефіциту відповідають 3-й стадії за шкалою Global Deterioration
Scale (GDS) і оцінці 0,5 за шкалою Clinical Dementia Rating (CDR);
діагноз деменції не може бути поставлений;
повсякденна активність пацієнта залишається збереженою, хоча можливо легке
погіршення в складних і інструментальних видах повсякденної або професійної
діяльності.
Слід враховувати, що шкала GDS структурована по 7 ступенями важкості порушень
когнітивних і функціональних здібностей: 1-я - відповідає нормі; 2-я - нормальному
старінню; 3-тя - MКЗ; 4-7-я - м'якою, помірною, помірно-важкою і важкою стадіями
хвороби Альцгеймера. 3-тя стадія по GDS відповідна синдрому MCI, визначається легким
когнітивним дефіцитом, клінічно маніфестує легким погіршенням пізнавальних функцій і
пов'язаних з ним функціональним погіршенням, яке порушує виконання тільки складних
професійних або соціальних видів діяльності і може супроводжуватися тривогою. Таким
же чином побудована і шкала тяжкості деменції - CDR. Опис ступеня вираженості
когнітивних і функціональних порушень, що відповідають оцінці CDR, - 0,5, схоже з
наведеним вище описом 3-й стадії за шкалою GDS, але більш чітко структуровано за 6
параметрами когнітивного і функціонального дефіциту (від розладів пам'яті до
самообслуговування).
Практичні приклади оцінки когнітивної дисфункції
У структурі синдрому м'якого когнітивного зниження легка ступінь вираженості
дефіциту проявляється більш ніж однієї з когнітивних сфер:
-пацієнт може розгубитися або загубитися, подорожуючи в незнайомих місцях;
-співробітники помічають, що йому стало важче справлятися з найскладнішими видами
професійної діяльності;
-близькі помічають з'явилися труднощі в знаходженні слів і згадуванні імен;
-хворі погано запам'ятовують прочитане, можуть іноді втратити або забути, куди поклали
цінні речі;
-при тестуванні виявляється дефіцит уваги, тоді як власне порушення пам'яті можна
виявити тільки при досить інтенсивному тестуванні;
-хворі нерідко заперечують наявні порушення, а при виявленні неспроможності у
виконанні тестів часто реагують симптомами тривоги.
Правила тестування пацієнтів:
-під час обстеження, особливо літніх осіб з синдромом м'якого когнітивного зниження,
потрібно підтримувати спокійну релаксуючу обстановку, оскільки тривога і хвилювання
можуть істотно погіршити результати тестування;
-для оцінки можливості запам'ятовування недавніх подій потрібно розпитати про події, які
становлять інтерес для хворого, а потім уточнити їх деталі, імена учасників цих подій і т.
п., розпитати про зміст прочитаної вранці газети або про телепередачах, переглянутих
напередодні;
-необхідно уточнити, чи користувався пацієнт раніше побутовою технікою або
комп'ютером, керував чи автомобілем, чи готував страви по складним кулінарних
рецептах, і далі за допомогою інформанта оцінити збереження навичок і знань, якими
раніше хворий успішно володів;
-обов'язково слід з'ясувати, чи може пацієнт планувати фінанси, самостійно
подорожувати, робити покупки, оплачувати рахунки, орієнтуватися в малознайомій
місцевості і т. п. Пацієнти з синдромом м'якого когнітивного зниження, як правило, здатні
справлятися з цими видами діяльності, але іноді роблять як би випадкові недбалі, але
серйозні за своїми наслідками помилки або помилки (наприклад, втрачають документи);
при психометрической тестуванні, яке слід виконувати в відсутності родича, таких
пацієнтів можливо повністю орієнтувати у всіх видах орієнтування. Однак для них типові
труднощі в концентрації уваги (наприклад, при виконанні серійного рахунки «100-7»),
труднощі при відстроченому відтворенні завчених слів. Пацієнту вдається добре
впоратися з копіюванням складних фігур, проте в тесті малювання годин можуть
виявлятися труднощі в розставлених стрілок відповідно до заданого часу або в
правильному розташуванні цифр на циферблаті. Пацієнти зазвичай добре називають часто
вживані предмети, але не можуть у назві їх окремих деталей або рідко зустрічаються
предметів.
З метою нейропсихологичної реабілітації застосовують прийоми, спрямовані на вправу
або «шунтування» дефектної функції. Важливе значення має корекція афективних і
поведінкових порушень, особливо депресії, супутніх кардіоваскулярним і інших
захворювань (в першу чергу серцевої недостатності). Важливо пам'ятати про необхідність
скасування або мінімізації доз засобів, потенційно погіршують когнітивні функції, перш
за все володіють холинолитическим або вираженим седативною дією.
Лікування когнітивних розладів.
-
Лікування пацієнтів з когнитивними порушеннями повинно бути всебічним і
комплексним, що в більшості випадків дозволяє підвищити якість життя пацієнтів
і їх родичів.
У фармакотерапії перевага надається препаратам, які мають
доказову базу щодо ефективності при деменції, - мемантин, інгібіторів холінестерази.
З урахуванням коморбидности когнітивних порушень з депресією
обов'язковими при виборі лікарського засобу для лікування деменції є наступні вимоги:
відсутність продепресивного ефекту;
відсутність негативного впливу на емоційну сферу;
- мінімум фармакокинетического і фармакодинамічної взаємовпливів з
антидепресантами або можливість його нівелювання;
- мінімальний негативний вплив на соматичне стан пацієнтов;
- лікарські взаємодії препарату повинні бути добре відомі
Зазначеним вимогам в повній мірі відповідає застосування
антагоніста NMDA-рецепторів мемантина.
Препарати для лікування хвороби Альцгеймера
Мають доказову базу:
- Інгібітори холінестерази;
- Мемантін.
Можливе застосування для лікування ХА (не мають доказової бази):
- Селегелін;
- Токоферол;
- Екстракт гінкго білоба;
- Церебролізин;
- Нимодипин;
- НПЗЗ.
Методи замісної патогенетичної терапії дозволяють добіться клінічно значимого поліпшення або стабілізації симптомів при ос
основних нозологічних формах деменції, таких як хвороба Альцгеймера, хвороба дифузних тілець Леві і судинна деменція. замісна
холинергическая терапія безпечна і, як правило, добре переноситься.
Застосування лікарських засобів
152 «Neurology and neurosurgery. Eastern Europe »№ 4 (28), 2015
У лікуванні ПКН, на жаль, виконані дослідження не підлягають
твердили ефективність інгібіторів ацетилхолінестерази у паціентов з хворобою Альцгеймера (БА) на додементних стадіях. Таким
чином, цей клас лікарських препаратів не рекомендується в леченіі недементних когнітивних розладів (КР). Під час лікування КР
спостерігаються спроби використовувати різні препарати: агоністи
дофаміну, вітамін Е, естрогени, ноотропи, препарати гінкго білоба,
вазоактивні лікарські засоби. Важливим компонентом леченя є збереження когнітивної навантаження (когнітивний тренінг)
і фізичної активності. Так, результати досліджень показали, що
регулярні фізичні вправи позитивно впливають на стану
ня когнітивних функцій у пацієнтів. Дотримання дієти і вживанням
ня овочів, фруктів, риби, оливкового масла з одночасним ограніченний тваринних жирів також надають позитивний вплив,
знижуючи вираз КР і запобігаючи або сповільнюючи їх прогресування
вання. Більшості пацієнтів з КР показано призначення вазоактивних
і нейрометаболіческіх препаратів. Метою цієї терапії є оптимізації мікроциркуляції і створення метаболічної захисту нійронов головного мозку в умовах ішемії та гіпоксії.
Крім того, численні експериментальні дані покають, що на тлі нейрометаболічною терапії збільшуються синтез
і активність ацетилхоліну та інших церебральних медіаторів, що
позитивно впливає на когнітивні функції незалежно від етіоло
гии КР. Як вазоактивні засоби використовуються препарати різних
фармакологічних груп: інгібітори фосфодіестерази, блокатори
кальцієвих каналів, альфа-2-адреноблокатори. До нейрометаболічеським засобів відносяться похідні пірролідона, пептідергічеські і амінокислотні препарати, антиоксиданти, попередники
ацетилхоліну, вітаміни і кофактор. Слід зазначити, що немає жест-
кого розмежування між вазоактивними і метаболічними препаратамі. Багато лікарські засоби поєднують вазоактивні і нійрометаболіческой ефекти
Скачать