Педиатрическая и неонатальная гемотрансфузиология Румянцев А.Г.

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ И НЕОНАТАЛЬНАЯ
ГЕМОТРАНСФУЗИОЛОГИЯ
Румянцев А.Г., Масчан А.А.
Принципы трансфузионной терапии
в педиатрии
- показаний к переливанию цельной крови нет;
- доказательство целесообразности прямых переливаний
отсутствуют;
- риск посттрансфузионных реакций, осложнений,
возможность гиперволемии, аллоиммунизации,
переноса возбудителей вирусных, бактериальных и
паразитных заболеваний;
- принцип компонентной терапии - эритроциты,
тромбоциты, плазма;
-
получение компонентов в условиях отделений/банков
многопрофильных детских больниц
-
контроль компонентов в больнице
Стандарты компонентов крови
для педиатрии
= доза кроводачи 500,0 +50,0
= стандарты доз:
плазмы 250,0;
эритромассы
250,0;
тромбовзвеси 0,5 - 0,75 х1011
= преимущества аппаратного забора компонентов
30 мин
600, 0 плазмы
1 час
500,0 эритроцитов
2,5 часа
4 - 6 доз тромбоцитов
СКРИНИНГ КРОВИ И КОМПОНЕНТОВ
„
HVG-B
„
HBsAg (ИФА); anti-Hbcor
IgM (EIA и ELISA); anti-HBs
„
HVG-C
„
„
Другие гепатиты (D, G,
F, E)
„
„
СПИД
„
антитела к Ag С100-3 (ИБ)
определение
сывороточной
аланинаминотрансферазы
I + II (p 24, qp 160 и др.)
„
ЦМВ
HTLV-1
„
обязательно (ИФА)
„
„
„
обязательно (ELISA)
„ единые стандарты для
Сифилис
взрослых и детей
Серологические тесты
„ единые стандарты для
взрослых и детей
(АВ0, RhD)
Запрещено использовать доноров с любыми формами
энцефалита, малярии, паразитарных заболеваний,
лептоспирозом, геморрагическими лихорадками.
„
Новые документы
Приказ Минздрава РФ от 04.08.00г. № 311 «О
внедрении в практику ЛПУ и учреждений
службы крови методов фильтрации
трансфузионных сред»
Приказ Минздрава РФ и РАМН от 03.07.01г. №
244/63 «О внедрении в работу учреждений
службы крови устройств для удаления
лейкоцитов из донорской крови»
Приказ Минздрава РФ от 07.05.03г. № 193 «Об
использовании метода карантинизации
свежезамороженной плазмы»
Лейкофильтрация компонентов крови
Обязательной лейкофильтрации подлежит:
эритромасса (концентрат эритроцитов) и плазма
а) гравитационная лейкофильтрация против
аппаратной лейкофильтрации
(1х104-106 в дозе
против 1х108 )
б) использование антиагрегатных лейкофильтров на
этапе подготовки компонентов к хранению
(использованию)
Хранение компонентов крови
Цельная кровь и эритроциты при t0 +2- 60С до 4 недель
Свежезамороженная плазма (замороженная в течение
первых 4-х часов после забора) при t0 -18-200С и ниже 12 месяцев
Тромбоциты
в
мешках
на
магнитных
мешалках
(встряхивателях, вибраторах) при t0 +22, +240С - 5 дней
Примечание: у недоношенных и новорожденных детей
используется эритромасса со сроком хранения не более
5-7 дней из-за угрозы гиперкалиемии
Правила проведения трансфузий
компонентов крови
-
контроль маркировки, групп крови донора и
реципиента, перекрестная проба на совместимость
- осмотр флакона, мешка на повреждение и/или гемолиз
- кровь не подогревается, можно подогревать только во
время прохождения по трубке (системе)
- переливание крови проводят только через спецсистемы
(фильтры с порами 170-260 мкм), нельзя !!!
подсоединить к инфузионным системам, содержащим
жидкости: 5% декстроза вызывает гемолиз, лактат
Рингера из-за содержания Са++ может вызвать
свертывание
- вводить медленно, особенно в первые 30 мин.
(биологическая проба)
- помнить о контроле через 2 часа после трансфузии
Основные причины и опасности
гемотрансфузионных осложнений
Технические погрешности:
- ошибки в документации трансфузионных
сред
- воздушная эмболия
- тромбоэмболия
- превышенные объемы трансфузии и сроки
хранения трансфузионных сред;
- перегревание, переохлаждение;
- бактериальное загрязнение
Основные причины и опасности
гемотрансфузионных осложнений
Негемолитические реакции и осложнения
- пирогенные;
- аллергические
- анафилактические;
- цитратная интоксикация (гипокальциемия);
- гиперкальциемия;
- гемосидероз;
- недоучет противопоказаний к трансфузиям;
- гиперволемия;
- синдром массивных трансфузий;
- острая легочная и/или сердечная недостаточность;
- коагулопатия (ДСВ-синдром и др.)
Основные причины и опасности
гемотрансфузионных осложнений
Иммунные реакции и осложнения:
- несовместимость по системе АВ0;
- несовместимость по системе резус;
- несовместимость по системам Келл, Даффи, Челлано и др.;
- опасный универсальный донор 0(I) группы;
- аллоиммунизация;
- аллоиммунная рефрактерность;
- болезнь «трансплантат- против - хозяина»;
- иммуносупрессия;
- тромбоцитопеническая пурпура.
Основные причины и опасности
гемотрансфузионных осложнений
Заражения инфекционным и вирусными заболеваниями:
- септицемия;
- вирусы гепатита (HVB, HVC, HVD, HVG, HVE, HVF и др.);
- вирусы иммунодефицита (HIV I/II);
- Т- лимфотропный вирус (HТLV I/ II);
- цитомегаловирус (CMV);
- малярия;
- сифилис;
- токсоплазмоз;
- хламидиоз;
- паразитарные, грибковые заболевания
Посттрансфузионные реакции и осложнения
Великобритания 1995-2002
(~17 500 000 переливаний)
„
„
„
„
„
„
„
Гемолитические реакции
непосредственные
отсроченные
Фебрильные реакции
Передача вирусных инфекций
HIV
HCV
HBV
TRALI
Посттрансфузионная пурпура
Посттрансфузионная РТПХ
Бактериальная контаминация
194
188
194
1
2
8
103
43
13
26
Трансфузии эритроцитов при острой
кровопотере и/или гемолизе
(ГБН, дефицит Г6ФДГ и др)
- клинические проявления недостаточности возникают при
потере ОЦК от 25% и более (гиповолемия, артериальная
гипотензия, ССН)
- I-й
этап
-
гемодилюция
-
восполнение
ОЦК
кристаллоидами и/или коллоидами (30- 40 мл/кг)
- II -й этап - трансфузия эритроцитов из расчета 15-20 мл/кг
- при потере ОЦК 30-40% - трансфузии эритромассы и
кровезаменителей могут использоваться одновременно
- при ОЦК < 10% и/или отсутствии клинических признаков
гиповолемии гемотрансфузии не показаны
ТРАНСФУЗИИ ЭРИТРОЦИТОВ
ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ АНЕМИИ
„
„
„
Гемоглобин 70-80 г/л или >80 г/л (Ht-0,25-0,3)
) при нестабильности сердечно-сосудистой системы
и/или продолжающемся кровотечении
) Доза 10 см3/кг в течение 3-4 часов
Гемоглобин < 50 г/л (Ht<0,2)
) скорость трансфузии уменьшается до 3-5 см3/кг в
течение 3-4 часов с тщательным мониторингом
жизненно-важных функций
) повторные трансфузии через 12-24 часов
1 см3 клеток/кг увеличивает Ht на 1%
ТРАНСФУЗИИ ТРОМБОЦИТОВ
В ГЕМАТОЛОГИИ/ОНКОЛОГИИ
„
„
„
„
„
„
„
Количество тромбоцитов < 15-20.000 в 1 мкл при ПХТ
Количество тромбоцитов < 30-50.000 в 1 мкл при анемии
кровотечения или кровоизлияния в слизистые/ при
операциях
Количество тромбоцитов < 100.000 при наличии
кровоизлияния в мозг
1 доза тромбоцитов от 5 х 1010 до 1 х 1011 клеток или 4 дозы
на 1 м2 тела
Доза тромбоцитов при аферезе - 4-6 х 106 клеток или 1 доза
расчет для введения 1 доза на 10 кг или 1 доза при аферезе
Формула расчета прироста тромбоцитов:
– Прирост = 5,5 х 1010(число доз) х 0,5
– тромбоцитов общий объем крови х 10
1 доза тромбоцитов повышает уровень на 10.000-12.000 в 1
мкл
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
РЕФРАКТЕРНОСТИ
К ТРАНСФУЗИЯМ ТРОМБОЦИТОВ
„
„
„
„
Лихорадка
Инфекции
ДВС
Гиперспленизм
„
„
Аутоантитела
Аллоантитела
‹ (к
HLA и
тромбоцитарным
антителам)
„
„
Геморрагии
ЦИК
ПУТИ ПРЕОДОЛЕНИЯ РЕФРАКТЕРНОСТИ
„
„
„
„
„
Использование лейкоцитарных фильтров
Применение HLA-подобранных
тромбоцитов от определенного донора
IVGG 1 г/кг перед трансфузией
Плазмоферез
Глюкокортикоиды
Свежезамороженная плазма
Показания:
- восполнение объема плазмы (предпочтительно - альбумин
или синтетические коллоиды)
- восполнение дефицита факторов свертывания
( предпочтительно - фактора VIII, IX, PPSB, Новосевен АТ-III)
- восполнение антител (предпочтительно IVIG), компонентов
комплемента (предпочтительно C1q, C6-7 и др.)
Примечания:
- СЗП в международной практике рассматривается
исключительно как сырье для получения препаратов
плазмы (17 препаратов для аптечной сети)
Иммуноглобулины
- IVIG все кроме пентаглобина создает в основном IgG,
антитела против HVGA и кори. Показана для
лечения ИДС, ИТП, АИГА
- IVIG - Sandoz включает антитела против ветряной
оспы, герпес-зостер, ЦМВ, имеют высокую
концентрацию антител к эндотоксину граммотрицательных бактерий. Показана для лечения
инфекций
- Пентаглобин - единственный IVIG, содержащий Ig M,
показан для лечения и профилактики сепсиса и
септического шока
-IVIG/IМIG против ЦМВ, гепатита В, столбняка, бешенства
и др.
-Анти-D IgG - антирезусный Ig, показан для
профилактики ГБН, второй линии лечения
хронических ИТП
Неонатальная гемотрансфузиология
Миграция клеток крови между циркуляцией
матери и плода
Частота фетоматериаских трансфузий 50%
беременностей
Клинические последствия
массивные фетоматеринские
0,5 - 1%
трансфузии вызывающие анемию беременностей
анемия или трансиммунная ГА
аллоиммунная нейтропения и тромбоцитопения
новорожденных
Гематологические расстройства вызванные
антителами матери
Тромбоцитопения
„
Неонатальная аллоиммунная тромбоцитопения
„
1:2000 новорожденных;
„
в/ч геморрагии с 18 нед. гестации у 20% и в 50% антенатально;
„
группа риска – I беременносить – до 50%,
последующие 100%.
„
Тактика: ВВИГ матери, в/у трансфузии
тромбоцитов плоду
Гематологические расстройства вызванные
антителами матери
Тромбоцитопения
„
Неонатальная трансиммунная (аутоиммунная)
„
тромбоцитопения и индуцированная материнской
ИТП СКВ и лекарствами.
„
Риск неонатальных кровоизлияний 1-2%.
„
Тактика: ВВИГ матери, предупреждение
постнатального пассажа через молоко
Гематологические расстройства, вызванные
антителами матери
Неонатальная нейтропения
„
Аллоиммунная (транзиторная)
„
Трансиммунная (аутоиммунная,
пролонгированная, сопровождает
аутоиммунные заболевания матери)
Тактика: ВВИГ плоду/матери
Гематологические расстройства, вызванные
антителами матери
Гемолитическая анемия
„
ГБН в связи Rh- конфликтом и АВО
несовместимостью.
Тактика – жесткая профилактика анти DIg, при развитии - заменное переливание,
внутриутробные трансфузии
„
АИГА, ассоциированные с заболеваниями
матери
ГБН в результате Rh-конфликта
В Московском Центре
За 7 лет
6
220
219
67
42
– анемическая форма
- легкая желтушная форма
- желтушная форма средней тяжести
- тяжелая желтушная форма
- отечная форма
42
67
6
219
220
Чистозвонова, 2004
Внешний вид ребенка , родившегося с ОФ ГБН
Состояние детей с ОФ ГБН при рождении
Состояние:
тяжелое – 12%
очень тяжелое – 50%
крайне тяжелое – 38%
0
4
7
Оценка по шкале Апгар на 1-ой мин.
– 3 балла – 33%
– 6 баллов – 33%
баллов
- 33%.
Оценка по шкале Сильвермана на 1-ой мин.
5– 6 балла
– 81%
4 и менее баллов
– 19%
Концентрация Нв пуповинной крови
у детей с ОФ ГБН при рождении
к о л и ч е с тв о д е те й
14
12
10
8
6
4
2
0
30-40
40-60
60-80
80-98 Нв г/л
ко ли честв о де те й
Концентрация Нв пуповинной крови
у детей с ОФ ГБН при рождении
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
22-67
68-100
101-144
концентрация билирубина
Заменное переливание крови
Среднее количество заменных
переливаний крови
количество ЗПК
2,5
2
1,5
1
0,5
0
<30 нед.
31-33 нед.
>33 нед.
Количество детей с анасаркой и асцитом,
родившихся на разных сроках гестации
80
70
60
50
% 40
30
20
10
0
<30 нед.
31-33 нед.
анасарка
асцит
лапороцентез
>33 нед.
Эвакуация асцита
реднее значение показателей в группах с внутриутробным
переливанием и без него
Гест. возраст
Без ВУ
переливаний
N=34
33,4
С ВУ
переливанием
N=8
31,1
Вес
2144
1961
Апгар
4,8
4,25
Гемоглобин
67,6
66,8
Билирубин
94,5
93,7
pH
7,15
7,0
Белок
37,9
31,2
Погибло
6 – 18%
1 – 12%
Эффективность в/у трансфузий эритроцитов на
предупреждение ВЖК
16
14
12
10
8
6
4
2
0
.
К
ия
р
К
п
Ж
е
а
т
В
Ж
р
В
е
и
/у
т
л
и
в
е
з
ел
в/у
м
Им
бе
и
>33 нед.
<30 нед.
Показания к переливанию компонентов
крови у новорожденных
Эритроциты
Гемоглобин <130 г/л (Ht <40%) при наличии тяжелых
кардиопульмональных расстройств
Гемоглобин <100 г/л (Ht <30%) при наличии умеренных
кардиопульмональных расстройств
Гемоглобин <100 г/л (Ht <30%) при наличии большого
оперативного вмешательства
Гемоглобин <80 г/л (Ht <24%) при наличии симптомов
анемии
Кровотечение с потерей >25% объема циркулирующих
эритроцитов
Альтернативы трансфузиям эритроцитов
•Максимально позднее пережатие
пуповины при рождении
•ЭПО или ЭПО + Fe в лечении ранней
анемии недоношенных
•Заготовка и использование
пуповинной/плацентарной крови и/или
заготовленных из нее компонентов
Показания к переливанию
компонентов крови у новорожденных
Тромбоциты
„
„
„
„
„
„
„
„
„
Основные причины неонатальных кровотечений 1
Тромбоцитопения
< 50.000 для доношенных
< 100.000 для
недоношенных
Тромбоцитопатия (коррелирует с недоношенностью)
- снижение адгезиано-агрегационной
способности тромбоцитов к коллагену, АДФ,
тромбину и адреналину
низкий уровень 3 фактора тромбоцитов,
нарушение ретракции кровяного сгустка
низкое содержание серотонина
дефицит цитоплазматических гранул
аномалии метаболизма арахидоновой кислоты и др.
Показания к переливанию
компонентов крови у новорожденных
Правила тромбоцитотерапии в неонатологии
„
„
„
„
„
„
„
Профилактическое переливание тромбоцитов -при
высоком риске кровотечений
у доношенных
< 20х 109 /л
у недоношенных
до 1,5 кг
< 50х 109 /л
у глубоконедоношенных
< 100х 109 /л
Стандартная доза : 5 до 10 мл/кг тромбоцитарной
взвеси и/или тромбоконцентрата.
Тромболейкомасса запрешена.
Максимальная скорость введения - не более, чем за 2
часа
Расчет дозы: 10мл тромбовзвеси содержит 10Х109
тромбоцитов
ОЦК новорожденного составляет 70-75мл/кг
Расчет прироста тромбоцитов должен учитывать не
100%, а 50-60% эффективного функционирования
Показания к переливанию
компонентов крови у новорожденных
Тромбоциты
Основные причины неонатальных кровотечений 2
Низкий вес при рождении
рандомизированное мультицентровое исследование
у детей < 1,5 кг
„
„
„
с тромбоцитопенией
без тромбоцитопении
частота внутричерепных
кровоизлияний
78%
48%
Показания к переливанию
компонентов крови у новорожденных
Тромбоциты
Количество тромбоцитов <100х106 при наличии
кровотечения
Количество тромбоцитов <50 х106 при проведении
инвазивных процедур
Количество тромбоцитов <20х106 при отсутствии
кровотечении и клинической стабильности
Количество тромбоцитов <100х106 при отсутствии
кровотечения, но клинической нестабильности
Показания к переливанию
компонентов крови у новорожденных
Свежезамороженная плазма
„
„
„
„
„
„
„
Патофизиология факторов свертывания у новорожденных
детей
Материнские факторы свертывания не проникают через плаценту,
следовательно, уровень белков и протеаз зависит от эндогенного
образования
При рождении уровень контактных факторов (XII, XI,
прокаллекреин и кининоген) и плазминогена составляет 40 – 50%
у доношенных и 30 – 40% у недоношенных
Витамин-К зависимые факторы (II, VII, IX, X) составляют < 50% у
доношенных и < 30% у недоношенных.
роль PIVКA
Естественные антикоагулянтные белки (антитромбин III, протеины
С и S)
составляют 30 – 50% от уровня взрослых
Показания к переливанию
компонентов крови у новорожденных
Свежезамороженная плазма
Для восстановления концентратов эритроцитов
при имитации цельной крови при массивных
трансфузиях (заменные переливания,
сердечно-сосудистая хирургия)
При кровотечениях, обусловленных дефицитом
витамина К, ДВС-синдромом и при любых
коагулопатиях, при отсутствии факторов
свертывания
Показания к переливанию
компонентов крови у новорожденных
Свежезамороженная плазма
Не эффективно
„
Профилактическое использование СПЗ для
предотвращения внутрижелудочковых
кровоизлияний
„
Криопреципитат не является альтернативой
СПЗ, так как содержит только I, II, VIII и IX
факторы
Показания к переливанию
компонентов крови у новорожденных
Нейтрофилы
Нейтрофилы < 3х106/л при наличии тяжелого сепсиса в
первую неделю жизни
Нейтрофилы <3х106/л при наличии фульминантного
сепсиса после первой недели жизни
Альтернативы трансфузиям гранулоцитов
у новорожденных
• Применение внутривенного иммуноглобулина (IVIG)
Минимальная эффективная доза
0,3 /кг
Средние дозы
0,4 – 0,8 /кг
Высокие дозы
0,8 – 1,0 /кг
• Применение миелоидных ростовых факторов
(G-CSF)
доза 5 мг/кг № 5 в течение 5 дней
Риски неинфекционной природы
при трансфузиях компонентов крови
у новорожденных
„
„
„
„
„
„
„
„
Передозировка объема жидкости
Развитие РТПХ
Электролитный и кислотно-основной дисбаланс
Перегрузка железом
Повышенная чувствительность к окислительному
повреждению
Контакт с пластиковыми компонентами
Гемолиз после переливания плазмы при активации Тантигена эритроцитов
Иммуносупрессия
‹
Примечание: перечисленное опасно при проведении
массивных трансфузий, т.н. заменное переливание крови.
Смертельная посттрансфузионная РТПХ у
детей первого года жизни
Факторы риска
Кол-во детей
Первичное иммунодефицитное состояние
26
Внутриутробное или заменное переливание
5
Только заменное переливание
6
Родственный донор
25
Отсутствие выявленного фактора риска
5
Итого
67
По Sanders M.R., Graeber J.E., J.Pediatr. 1990, 117: 159
Смертельная посттрансфузионная РТПХ у
детей первого года жизни
Посттрансфузионная РТПХ
Факторы риска
„ Реципиент с иммунодефицитом
Новорожденные (недоношенные!!!)
Первичные Т- ИДС
Лимфогранулематоз
ТКМ
Иммуносупрессивное лечение
(флюдарабин !!!)
„ Гаплоидентичные трансфузии
„ Доза Т-лимфоцитов > 105/кг
Посттрансфузионная РТПХ
С.О. 15 лет, д-з ОМЛ, после терапии FLAG
Посттрансфузионная РТПХ
ТКИН, РТПХ после трансфузии эритроцитной массы
посттрансфузионная РТПХ
Гамма - облучение компонентов крови 25 Грей !!!
США
Всегда
Больницы
Университетские
клиники
13%
20%
Выборочно
46%
52%
Не использовали
41%
28%
Будущее трансфузиологии как
дисциплины
„
Разработка новых «чистых» препаратов
плазмы, как основы для
генноинженерных лекарств
„
Развитие компонентной терапии
„
Процессинг стволовых клеток
„
Сертификация клеточных технологий
„
Оценка клинической эффективности и
побочных проявлений клеточной терапии