Зависимость между системным транспортом кислорода и
advertisement
Трансфузионная терапия острой массивной кровопотери Острая массивная кровопотеря представляет собой серию физиологических и патологических реакций организма на 1. Острое уменьшение объема циркулирующей крови 2. Существенное снижение объема циркулирующих эритроцитов и уменьшение доставки кислорода. (Потеря кислородопереносчика). 3. Нарушения в системе гемостаза с развитием острого ДВС синдрома и полиорганной дисфункции. Гиперкоагуляционный синдром ШОК СТАЗ ГИПЕРКОАГУЛЯЦИОННАЯ ФАЗА ФИБРИНОГЕН Множественное свертывание ГИПОКОАГУЛЯЦИОННАЯ ФАЗА ФИБРИН В РУСЛО КРОВИ АКТИВАЦИЯ ФИБРИНОЛИЗА ПДФ КРОВОТОЧИВОСТЬ ИСТОЩЕНИЕ И БЛОКАДА ФАКТОРОВ СВЕРТЫВАНИЯ Механизм компенсации кислородного транспорта при острой постгеморрагической анемии Повышение сердечного выброса (>У0, >ЧСС,>СВ) Усиление отдачи кислорода в тканях Уменьшение вязкости крови Периферическая вазоконстрикция Органная потребность в кислороде (по степени убывания) Сердце (65 - 70%) Головной мозг Легкие Печень Почки Желудочно-кишечный тракт Кожа Потребление кислорода и уровень гематокрита VO 2 Сре дне е повыше ние потре бле ния кислорода 25 20 При Ht>32 не происходит увеличения потребления кислорода 15 10 5 0 16 20 24 28 32 36 40 Ге ма токрит Уменьшение массы циркулирующего гемоглобина на 50% сопровождается уменьшением доставки кислорода на 27% Выживаемость и уровень гематокрита % в ы жив ш их 100 80 60 40 20 0 <21 21-27 27-33 >33 Ге м а то кр ит Современные принципы трансфузионной терапии геморрагического шока 1.Восполнение внутрисосудистого объема. 2. Восполнение дефицита факторов свертывания (плазменных и тромбоцитов). 3. Восполнение объема циркулирующих эритроцитов Трансфузионный подход при оказании неотложной помощи больному с массивной кровопотерей Гиповолемия Гипотония Быстрая инфузия 1-2л солевого раствора Гемодинамическая стабилизация Да Переливание Окончание эритроцитов трансфузионной (по показаниям) терапии Нет Переливание свежезамороженной плазмы (1л), эритроцитов (по показаниям) Трансфузионная терапия при продолжающемся неконтролируемом кровотечении Волемическая терапия до остановки кровотечения должна быть минимально достаточной по объему и гипертонической по характеру Агрессивная высокообъемная тактика приводит к нарушению формирования «первичного тромба» и усилению тяжести и объема кровопотери. Выживаемость при проникающих торакальных ранениях 598 пациентов Минимально достаточная трансфузиологическая и вазопрессорная помощь 309 пациентов 70% Высокообъемная трансфузиологическая и вазопрессорная помощь 289 пациентов выживаемость 62% различия достоверны Bickell et.al., N.Engl.J.Med., 1994 Показатели Hb и Ht отражают количественные характеристики красной крови в единице объема, а не глубину острой массивной кровопотери. В совокупности с данными клинической картины, гемодинамики, кислородного транспорта они могут быть критериями назначения переливаний эритроцитов. Изменение уровня Hb как критерия для переливания эритроцитов (США, Франция) До 1950 г. - 100 г/л 1951 – 1980 г. - 80 – 90 г/л После 1980 г. - 70 г/л Показания к переливанию эритроцитов по достижении гемостаза. 1. Потеря 25 - 30 % объема циркулирующей крови (возникновение циркуляторных нарушений, бледность кожи, слизистых, запустение вен, одышка, тахикардия). 2. Снижение показателей кислородного транспорта. Критерии эффективности переливания эритроцитов Клинические: уменьшение одышки, урежение числа сердечных сокращений, исчезновение бледности коньюнктив, наполнение вен. Лабораторные: повышение показателей кислородного транспорта, повышение уровня гемоглобина, увеличение числа циркулирующих эритроцитов. Многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование по переливанию эритроцитов в 25 центрах Канады. о днородные по объему операции и величине 838 кровопотери 418 Hb Летальность за 30 дней 420 85±0,7 г/л 107±0,7 г/л 21,5% 23,3% Госпитальная летальность в 22,2% целом 28,1% Госпитальная летальность в 5,7% целом у лиц до 55 лет 13% Показания к переливанию СЗП Геморрагический шок Острый ДВС-синдром Критерии эффективности переливания СЗП. Клинические Прекращение кровоточивости или кровотечения. Стабилизация гемодинамики. Лабораторные Нормализация АЧТВ Рост количества тромбоцитов и уровня фибриногена Нормализация времени свертывания крови. Показания к переливанию концентрата тромбоцитов Гипокоагуляционная фаза ДВС синдрома (тромбоцитопения потребления). Острое снижение уровня тромбоцитов ниже 100 *109 /л. Критерии эффективности переливания концентрата тромбоцитов Клинические Прекращение спонтанной кровоточивости Лабораторные Прирост количества циркулирующих тромбоцитов через час и 24 часа после переливания Уменьшение или нормализация времени длительности кровотечения Протокол трансфузиологической помощи при острой кровопотере (масса тела 70 кг) Объем кровопотери Трансфузионные среды мл % ОЦК СЗП Солев. р-ры Коллоиды Альбумин 10%, 20% Эритроциты Тромбоциты <750 < 15 - 2000 - - - - 750 1500 15-30 - 15002000 600800 - - - 1500 2000 30-40 10001500 15002000 8001200 100-200 По показаниям - > 2000 > 40 15002000 15002000 12001500 200-300 400-600 4-6 доз.
