Пациенты - Красноярский краевой центр крови №1

ОБЕСПЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОЙ
БЕЗОПАСНОСТИ ДОНОРСКОЙ КРОВИ
И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ
Мадзаев Сергей Русланович
к.м.н.
Доцент кафедры трансфузиологии и проблем переливания крови
Институт усовершенствования врачей
ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр имени Н.И.Пирогова»
[email protected]
+7 985 761 84 98
24 марта 2016
г.Красноярск
Полеты за один день во всем мире
Use of Convalescent Plasma in EVD
• Recent work has shown that immune therapies based on anti-EBOV
glycoprotein monoclonal antibodies and convalescent monkey
immunoglobulin preparations are effective in animal models
• These Использование
data suggest thatплазмы
humanвыздоровевших
Ebola convalescent
дляplasma (ECP) could be used to
treat and
prevent
EVD and
severe clinical complications
лечения
больных
Эболой
• FDA approved Phase 1 study
3
INTERCEPT-treated Convalescent Plasma
in West Africa For Acute EVD (Clinical RM-Gates)
4
Collection
Treatment
3
2
1
Ebola Survivor
Apheresis Plasma
Collection
INTERCEPT PI
and Testing
Freezing
4
Patient
Treatment
5
Convalesence
 Ebola survivors donate
6 Patient becomes donor
 A blood mobile for
plasma collection, PI,
testing, & freezing.
 Each apheresis
collection of 650mL:
3 x 200mL doses.
 Patients receive an
average of 3 doses.
 Convalescent patients
enter donor pool
Определение
«Инактивация
(редукция)
патогенных
биологических агентов» - технология обработки
компонентов крови, направленная на прекращение
репродукции патогенных биологических агентов
Зачем нужно внедрять систему инактивации патогенов?
Первоначально:
• Снизить риск инфекционного заражения широкого спектра бактерий,
вирусов, простейших и лейкоцитов в тромбоцитах и плазме
• Исключить возможность заражения в период серонегативного окна
уже проверенных вирусов
• Защитить и предотвратить заражение не тестированными ранее
неизвестными патогенами (например, CMV, WNV, H1N1, XMRV)
В дополнение:
• Снижение трансфузионных побочных явлений
• Замена гамма-облучения для предотвращения TA-GVHD
• Замена бактериального скрининга (AABB рекомендации 5.1.5.1)
• Замена тестирования цитомегаловируса (ЦМВ)
• Увеличение срока хранения тромбоцитов до 7 дней
Критерий эффективности – Логарифм (Log)
Log снижение = Log
Титр до обработки
Титр после обработки
Log 7 = 1/10 000 000 или 99,99999%, (считаем по формуле (11/10 000 000)*100)
Log 6 = 1/ 1 000 000 или 99,9999%
Log 5 = 1/ 100 000 или 99,999%
Log 4 = 1/ 10 000 или 99,99%
Log 3 = 1/ 1 000 или 99,9%
Log 2,5 = 1/316 или 99,68%
Log 2 = 1/ 100 или 99%
Log 1,5 = 1/31,6 или 96,8%
Log 1= 1/ 10 или 90%
 4log инактивации для обеспечения достаточной
защиты - 99,99% сокращение титра
Высоко специфичный механизм действия
УФ - А облучение
Амотосален
(S-59)
Нацеливание
Встраивание Создание
перекрестных
Хеликальные регионы
ковалентных связей Многочисленное
двойной или
нуклеиновой кислоты связывание приводит
одинарной цепей ДНК
к разъединению цепей
или РНК
и
к
прекращению
репликации
и
Wollowitz Seminars in Hematology 2001;38:4-11
транскрипции
Эффективность инактивации патогенов
Log10 редукция для клинически значимых
патогенов, ДОЛЖНА быть как миниум 4-log
* This exclusion criteria also applies to plasma
Section 6.1, page 7-8
INTERPRETATION OF DATA
Основной смысл:
≥4-log является индикатором
эффективности инактивации
Section 6.1, page 7-8
INTERPRETATION OF DATA
Основной смысл:
Воспроизводимость процесса
Section 6.2, page 8
INTERPRETATION OF DATA
Основной смысл
2-log редукция
неэффективна
Основной сымсл
4-log редукция
эффективна
Снижение рисков
НАТ
Система
качества
Серология
Отбор
доноров
Безвозмездные
донации
Актуальные проблемы безопасности трансфузий
Бактерии
Наиболее часто передаются
трансфузионным путем
Новые патогены
Скрининг-тестирование
Современные меры безопасности
против них зачастую
неэффективны
Период серо-негативного окна
Ограниченность чувствительности
тест-систем
Лейкоциты
Остаточное содержание
клеток и цитокинов может
привести к опасным
посттрансфузионным
реакциям
Известные патогены
Количество тестируемых
патогенов ограничено
Реципиенты подвергающиеся трансфузии
гемокомпонентов, имеют ослабленную иммунную
систему
Рост расходов на тестирование
Стоимость Эрвзвеси (America’s Blood Centers)
$250
25 years of testing, partial protection
against just 7 agents:
Chagas’
WNV NAT Test
HIV, Hepatitis B, Hepatitis C, HTLV,
leukocytes, West Nile virus, Chagas’ disease
HIV-1/HCV
NAT
Widespread
Leukoreduction
$200
HBc, HCV 1.0
$150
HIV-1 ALT
HTLV-I
Ab
HIV-1/2,
HCV 2.0
Others?
Dengue?
Borrelia?
Babesia?
Внедрение
ИП
остановить
или
уменьшить
лабораторных
исследований
HIV-1 p24
может
даже
кол-во
$100
1985
1990
1995
2000
RBC price data adapted from B Custer & JS Hoch, Transfusion Medicine Reviews, Vol 23, No 1 (January), 2009: pp 1-12
2005
2010
2015
Не существует 100% безопасных трансфузий...
Infected
Blood
Recipient
Нет 100% гарантий безопасности,
есть только возможность сведения рисков к минимуму
Первый случай передачи ВИЧ-1 через клеточный
компонент крови после обязательного НАТ
тестирования в Германии
НАТ-тест не смог детектировать вирусную РНК ВИЧ-1 в
минипуле НАТ
Период серонегативного «окна»
Transmission of Hiv-1 by a Blood Components of a Donation in Window Period
Передача ВИЧ-1 через компоненты крови в период «окна»
Manuel Alvares do Barrio, José Villalba Cloquells, Blanquer Cots Amando, Nieves Puig Alcaraz, Dolores Planelles
Silvestre, Higinia Sánchez, Nelly Carpio, José Montoro Alberola, Roberto Roig Oltra
• В марте 2009 года выявлено заражение ВИЧ-1 пациентов,
получивших переливание тромбоцитов и плазмы
• Выявили донора, анализы которого на ВИЧ были положительными
с мая 2006 года
• Последняя донация этого донора была в ноябре 2005 года:
1 Эрвзвесь,
1 Тромбоциты (buffy-coat),
1 доза плазмы
Передача ВИЧ-1 через компоненты крови в период «окна»
Продолжение истории…
• Но в момент последней донации в ноябре 2005 года донора тоже
обследовали: результаты были негативными по серологии и НАТ
• ВОТ ЧТО ЗНАЧИТ АРХИВ:
При повторном исследовании архивного образца в единичной постановке
получен положительный результат НАТ с содержанием вируса
135копий/мл!!!
• Первичное НАТ тестирование проводилось в пуле из 44 образцов:
рекомендовано использовать 525 мкл = 23,1 мл должен был составлять
конечный объем для тестирования.
• Разведение 1:43 привело к невозможности детекции из-за большого
разведения
• Конечное содержание вируса в пуле из 44: 3,1 копий/мл
Проблемы с тестированием
Проблемы с тестированием
HCV
Bacteria
50
%
HIV
WNV
Проблемы с тестированием
HCV
HIV
Dengue
Chagas
NNV(?)
Bacteria
50
%
WNV
Передача ВИЧ-1 через компоненты крови в период «окна»
Продолжение истории…
• Плазма от донора с ВИЧ была инактивирована Метиленовой синью, тем не
менее произошло заражение реципиента.
В чем проблема?
Возможное конечное содержание вируса в 1 дозе плазме:
135 копий/мл х 200 мл плазмы = 27 000 копий/доза
По заявлению производителя (Макофарма) степень инактивации для ВИЧ log
≥5,45 (1/281 838)
После инактивации в дозе плазме содержание вируса должно было составить
0,096 копий/доза
Этого оказалось достаточным для инфицирования пациента
Передача ВИЧ-1 через компоненты крови в период «окна»
Продолжение истории…
• Плазма от донора с ВИЧ была инактивирована Метиленовой синью,
тем не менее произошло заражение реципиента.
Расчет потенциального риска при инактивации Интерсепт:
По данным CERUS степень инактивации ВИЧ log ≥6,2 (1/1 584 893)
После инактивации в дозе плазме содержание вируса могло бы составить
0,017 копий/доза
Макофарма: 0,096 копий/доза
Cerus:
0,017 копий/доза
Индекс связывания с ДНК
7.00E+04
6.00E+04
5.00E+04
4.00E+04
3.00E+04
2.00E+04
1.00E+04
0.00E+00
J. Photochem Photobiol B. 2004 May 27; 74(2-3):119-25 Spectrochim Acta A Mol Biomol Spectrosc 2003
Sep;59(11):2635-44
J Mol Struc Vol 875, Issue 1-3, 17 March 2008, p. 392-399 Photochemistry and Photobiology, 2002, 75(6): 561–564
Проблема: бактериальная контаминация
Риск развития бактериальных осложнений на одного пациента
• Пять независимых исследований показали, что частота
бактериальной инфекции, не выявленной при
предварительном культивировании, составляет ~1:1500
единиц 1.
• Для типичного пациента с онкологическим заболеванием
крови, которому переливается в среднем 6 тромбоцитарных
концентратов за цикл лечения, риск заражения составляет
~1:250 2 .
1:1500
1
1:250
US - Dumont LJ et al. Transfusion 2010;50:589; Irish BTS - Murphy WG et al. Vox Sang 2008; 95:13, Welsh BTS: Pearce S et al.
Transfus Med 2011;21:25; Germany: Walther-Wenke G et al. 2010, US: Pan-genera detection - Jacobs MR et al. Transfusion 2011;51:2573
2 McCullough et al. Blood. 2004; 104:1534; 2Slichter et al. N Engl J Med 2010; 362:600
2Cazenave J-P. et al. in Devine DM et al. Vox Sang 2010;98:e295-e363; 2Osselaer et al. Transfusion 2008; 48:1061, Eliot A et al. CSTM,
Halifax 201
Степень инактивации вирусов
Оболочечные
Безоболочечные
Тромбоциты
Плазма
HIV-1, cell-free
> 6.2
> 6.8
HIV-1, cell-associated
> 6.1
> 6.4
HBV
> 5.5
> 4.5
HCV
> 4.5
> 4.5
HTLV-I, cell associated
4.7
 4.5
HTLV-II, cell associated
5.1
> 5.7
CMV, cell-associated
> 5.9
WNV
> 6.0
 6.8
SARS (Corona Virus)
> 6.2
 5.5
Vaccinia
> 5.2
Chikungunya
> 6.4
 7.6
H5N1
> 5.9
>5.7
Bluetongue Virus
6.1 – 6.4
5.1
Calicivirus
1.7 – 2.4
SV 15
0.7 – 2.3
B19
4 - > 5.5
1.8
> 5.7
 6.9
Human Adenovirus 5
Lin et al: Transfusion 2005;45:580-590
Singh et al : Transfusions 2006;46:1168-1177
Степень инактивации бактерий
Грам-положительные
(Аэробы и анаэробы)
Staphylococcus epidermidis
Staphylococcus aureus
Тромбоци
ты
Плазма
> 6.6
> 7.3
6.6
Грам-отрицательные
Тромбоци
ты
Escherichia coli
> 6.4
Serratia marcescens
> 6.7
> 5.6
Плазма
Streptococcus pyogenes
> 6.8
Klebsiella pneumoniae
Listeria monocytogenes
> 6.3
Pseudomonas aeruginosa
Corynebacterium minutissimum
> 6.3
Salmonella choleraesuis
> 6.2
Bacillus cereus (vegetative)
> 6.0
Yersinia enterocolitica
> 5.9
Lactobacillus sp
> 6.9
Enterobacter cloacae
5.9
Bifidobacterium adolescentis
> 6.5
Propionibacterium acnes
> 6.7
Treponema pallidum
6.8 - 7.0
> 5.9
Clostridium perfringens
> 7.0
Borrelia burgdorferi
> 6.8
> 10.6
Lin et al: Transfusion 2004;44:1496-1504
Singh et al: Transfusion 2006;46:1168-1177
> 7.4
4.5
> 7.3
Спирохеты
Степень инактивации простейших
Тромбоциты
Плазма
Trypanosoma cruzi
> 5.3
> 5.0
Plasmodium falciparum
 6.0
 6.9
Leishmania mexicana
> 5.0
Leishmania major
> 4.3
Babesia microti
> 5.3
Van Voorhis et al: Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2003;47:475-479
Greiller et al: Transfusion 2008;48:1676-1684
> 5.3
Обработка с INTERCEPT заменил гамма-облучения
для предотвращения РТПХ
Исследование
Количество
трансфузии
% Без
гаммаоблучени
я
Общее
число
пациентов
Гемат.Онкол
Пациенты
ГСК
пациент
ы
Заболеваемост
ь РТПХ
Phase III Trials
575
100%
87
82
28
0
HV1
5,106
97.3%
651
378
47
0
HV2
7,437
98.9%
1,400
748
121
0
HV3
6,991
95%
2,062
974
310
0
Mt. Godinne
3,645
100%
186
186
186
0
Pediatric
500
100%
83
48
10
0
Basel
551
100%
46
38
15
0
Lübeck
560
100%
52
52
17
0
Strasbourg
55,104
100%
~8,000
~4,400
-
0
Lin et al. Vox Sanguinis, 2011, (sup) Poster
Не зафиксировано НИ ОДНОГО случая посттрансфузионного
сепсиса после внедрения инактивации патогенов Интерсепт
SWITZERLAND
French HV data: 2006-2011: Sweeney J, Lozano M. Platelet Transfusion Therapy. Bethesda: AABB Press, 2013.
2012: French National Agency for Medicine and Health Product Safety/ANSM, Hemovigilance Activity Report, 2012.
Swiss HV data: SwissMedic Haemovigilance Annual Report, 2010.
SwissMedic Haemovigilance Annual Report, 2011.
SwissMedic Haemovigilance Annual Report, 2012.
KITS SOLD TO
PRODUCE
>1MILLION
UNITS FOR
TRANSFUSION
Опыт Бельгии
Методология
• В 2003 году Центр Мон-Годин, Бельгия внедрила INTERCEPT для
инактивации тромбоцитов для рутинного использования
• Для изучения влияния системы INTERCEPT на производство и
применение тромбоцитов; изучение острых
посттрансфузионных реакций, был проведен сравнительный
ретроспективный анализ:
- С 01/10/2000 дo 30/09/2003 : контрольный период
- С 01/11/2003 дo 30/10/2006 : INTERCEPT
• Аналогичные данные были проанализированы для эритроцитов,
для которых не было изменений в методе заготовки

Опыт Бельгии
Средний
срок хранения
Списание
КТ
n = 1213
До
INTERCEPT
35
30
25
%
20
3.26
9.1 %
3.48
7.6 %
3.85
1.2 %
15
10
5
0
D1
D2
D3
D4
D5
D6
D7
n = 1308
После INTERCEPT
- 5 дней хранения
35
30
25
%
20
15
10
5
0
D1
D2
D3
D4
D5
D6
D7
n = 1246
После INTERCEPT
- 7 дней хранения
35
30
25
%
20
15
10
5
0
D1
D2
D3
D4
D5
D6
D7
Стали ли использовать больше концентратов
тромбоцитов?
Трансфузии КТ для лечения гематологических пациентов до
и после внедрения инактивации патогенов
Контроль 1
Количество пациентов (N)
Тест
1
P
272
276
Периоды поддержки тромбоцитами (N)
3.7 (4.6)
4.1 (6.9)
0.40
Продолжительность поддержки (Days)
31.6 (42.6)
33.1 (47.9)
0.70
Переливание / пациент (N)
20.8 (27.1)
24.2 (30.5)
0.17
0.8 (0.4)
0.8 (0.3)
0.13
87.3 (115.4)
88.1 (111.6)
0.93
3.2 (1.4)
3.0 (1.3)
0.12
Переливание / день поддержки (N)
Общая доза / пациент (1011)
Доза в день для поддержки (1011)
Данные представлены в виде среднего значения
и (стандартное отклонение)
1
Минимальное ежедневное содержание тромбоцитов у пациентов до и после
принятия ИП для тромбоцитов
Контроль
Тест
P
Все гематологические пациенты
Переливание тромбоцитов (N)
Доза тромбоцитов /
Переливание
Количество тромбоцитов (109/ L)
Медиана Количество тромбоцитов (109/
L)
5,658
6,686
4.2 (1.0)
3.6 (0.9)
< 0.001
44.1 (72.3)
60.6 (97.8)
< 0.001
21
20
Интенсивные переливания - гематологические пациенты
Переливание тромбоцитов (N)
Доза тромбоцитов /
Переливание
Количество тромбоцитов (109/ L)
Медиана Количества тромбоцитов (109/
L)
5630
6663
4.2 (1.0)
3.6 (0.9)
< 0.001
44.0 (72.0)
60.5 (97.7)
< 0.001
21
20
Стали ли переливать эритроцитов больше?
Степень 3
Использование эритроцитов у гематологических
пациентов до и после внедрения ИП для тромбоцитов
Контроль
*
Тест*
P
Использование эритроцитов в течение всего периода наблюдения
Пациент (N) 1
272
276
RBC Единиц/ Пациент (N)
24.5 (27.1)
26.4 (30.4)
0.43
Использование эритроцитов в течение всего периода наблюдения
Пациент (N) 2
257
266
RBC Единиц/ Пациент (N)
25.9 (27.2)
27.4 (30.5)
0.55
Использование эритроцитов в течение период поддержки тромбоцитами
Пациент (N) 3
222
244
RBC Единиц/ Пациент (N)
16.4 (19.1)
17.6 (23.3)
0.54
Использование эритроцитов в течение период поддержки тромбоцитами
Пациент (N) 4
237
235
RBC Единиц/ Пациент (N)
12.7 (18.8)
12.7 (19.2)
1.00
1
Patients transfused with platelet components during the observation period.
Patients transfused with RBC components and platelet components during the entire observation period.
3 Patients transfused with RBC components during periods of platelet transfusion support.
4 Patients transfused with RBC components outside periods of platelet transfusion support.
* All values expressed as Mean and (SD).
2
Увеличились ли кровотечения у пациентов?
Степень 4
КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ
ПЕРЕЛИВАНИЙ КОНЦЕНТРАТОВ
ТРОМБОЦИТОВ.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ
АССОЦИАЦИИ ТРАНСФУЗИОЛОГОВ
Переливание компонентов крови: туман, туман…
Переливание компонентов крови: разные взгляды..
Идея исследования
• Сколько мы переливаем концентратов тромбоцитов?
• Для чего мы их переливаем?
• Как мы оцениваем эффективность переливаний?
• Надо ли менять стратегию использования концентратов
тромбоцитов?
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 2 апреля 2013 г. N 183н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ КЛИНИЧЕСКОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ДОНОРСКОЙ
КРОВИ И (ИЛИ) ЕЕ КОМПОНЕНТОВ
X. Правила трансфузии (переливания) тромбоцитного концентрата
(тромбоцитов)
52. Расчет терапевтической дозы тромбоцитов проводится по следующим правилам:
50 - 70 x 109 тромбоцитов на каждые 10 кг массы тела реципиента или 200 - 250 x 109
тромбоцитов на 1 м2 поверхности тела реципиента.
53. Конкретные показания к трансфузии (переливанию) тромбоцитов
определяет лечащий врач на основании анализа клинической картины и
причин тромбоцитопении, степени
ее выраженности и локализации
Нет конкретики
кровотечения, объема и тяжести предстоящей операции.
54. Переливание тромбоцитов не проводится при тромбоцитопении иммунного
генеза, за исключением случаев наличия жизненных показании при развившемся
кровотечении.
55. При тромбоцитопатиях трансфузия (переливание) тромбоцитов осуществляется
в ургентных ситуациях - при массивных кровотечениях, операциях, родах.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 2 апреля 2013 г. N 183н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ КЛИНИЧЕСКОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ДОНОРСКОЙ
КРОВИ И (ИЛИ) ЕЕ КОМПОНЕНТОВ
56. Клиническими критериями эффективности трансфузии (переливания)
Нет понятий: Абсолютный прирост и Скорректированный прирост.
тромбоцитов являются прекращение спонтанной кровоточивости, отсутствие
Нет требования проводить эти расчеты, а значит никто не оценивает
свежих геморрагии на коже и видимых слизистых. Лабораторными признаками
эффективность по лабораторным показателям.
эффективности переливания тромбоцитов являются увеличение количества
Как Вы оцениваете эффективность трансфузий КТ (профилактических и
циркулирующих тромбоцитов через 1 час после окончания трансфузии
лечебных)?
(переливания) и превышение их исходного числа через 18 - 24 часа.
57. При спленомегалии количество переливаемых тромбоцитов должно быть
увеличено по сравнению с обычным на 40 - 60%, при инфекционных осложнениях - в
среднем на 20%, при выраженном ДВС-синдроме, массивной кровопотере, явлениях
аллоиммунизации - на 60 - 80%. Необходимую терапевтическую дозу тромбоцитов
переливают в два приема с интервалом в 10 - 12 часов.
58. Профилактические
переливания тромбоцитов обязательны при наличии у
Как часто их проводить?
реципиентов
и ДВС-синдрома, осложненных сепсисом.
Ведьагранулоцитоза
написано «переливания»
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 2 апреля 2013 г. N 183н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ КЛИНИЧЕСКОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ДОНОРСКОЙ
КРОВИ И (ИЛИ) ЕЕ КОМПОНЕНТОВ
59. ВСОВЕТ:
экстренных
Старайтесь
случаях привотсутствии
подобных
одногруппных
случаях переливать
тромбоцитовтромбоциты
допускается в
переливание
добавочном
тромбоцитов
растворе,
O(I)для
группы
снижения
реципиентам
риска
других
осложнений,
групп крови.
связанный с
трансфузией несовместимых КТ
60. Для
реакции
хозяина" тромбоциты
перед
Припрофилактики
выполнении пункта
61"трансплантат
и переливаниипротив
КТ, инактивированных
Интерсепт,
переливанием
в дозе от 25 до 50 Греи.
облучениеоблучаются
можно не проводить
61. Для повышения безопасности трансфузии тромбоцитов переливаются
тромбоциты, обедненные леикоцитами вирус (патоген) инактивированные.
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ
Федеральное государственное учреждение «Национальный
медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова»
Клиническое состояние
Целевое количество
тромбоцитов
(x103/мм3)
Профилактически пациентам без кровотечения, вмешательств, факторов риска,
тромбоцитопатии
>5
Вышеперечисленное в сочетании с тромбоцитопенией вследствие
химиотерапии или другого лечения острого лейкоза
>10
Капиллярное кровотечение или малоинвазивная процедура или фактор риска
>30
Вышеперечисленное и дисфункция тромбоцитов или лекарственноиндуцированный дефект тромбоцитов*
Активное кровотечение или большая экстракраниальная хирургическая
операция
Вышеперечисленное и дисфункция тромбоцитов или лекарственноиндуцированный дефект тромбоцитов*
Большая нейрохирургическая операция
>50 или
клинический ответ
>50
>100 или
клинический ответ
>100
Участники
• Мы получили 520 протоколов переливаний концентратов
тромбоцитов с сентября 2014 года по январь 2015 года.
• В исследовании приняли участие 8 учреждений из городов:
Красноярск, НМХЦ им.Н.И.Пирогова, Тюмень, Якутск, Уфа,
Ставрополь, Махачкала, Киров.
• Всем им пришлось приложить усилия, чтобы убедить докторов
заполнить довольно простой протокол
Пациенты
Протоколы переливаний концентратов тромбоцитов
Показания для переливания и пациенты
• 234 пациента из разных ЛПУ получали переливания
концентратов тромбоцитов
• 71 пациентов (30,3%) - переливания для остановки
кровотечения
• 163 пациента (69,7%) – профилактические переливания
Большая часть трансфузий КТ были сделаны с
профилактической целью
Кол-во тромбоцитов до переливания
Думайте о больных: Jessica Rose Kohut (2002-2009)
2009
Метод заготовки концентратов тромбоцитов
Количество тромбоцитов в мешке
Скорректированный прирост тромбоцитов
через 24 часа
Инактивированные и обычные концентраты
тромбоцитов
Интерсепт,
Мирасол,
n=111
n=83
77 (69,4)
64 (77,1)
266 (81,6)
1
27 (24,3)
1 (1,2)
31 (9,5)
2
7 (6,3)
6 (7,2)
13 (4,0)
3
0
9 (10,8)
12 (3,7)
4
0
3 (3,6)
4 (1,2)
7 (6,3)*
18 (21,7)**
29 (8,9)
Показатель
Нет кровотечения
Без инактивации, n=326
Степень тяжести
кровотечения
2-4
* p<0,05 между Интерсептом и Мирасолом
** p<0,05 между мирасолом и обычными КТ
Клиническая эффективность
Вид тромбоцитов Эффект
Интерсепт
Мирасол
Без инактивации
Степень тяжести кровотечения, n
n
1
2
3
4
есть
34
27
7
0
0
нет
0
0
0
0
0
есть
11
0
5
6
0
нет
8
1
1
3
3
есть
47
27
12
7
1
нет
13
4
1
5
3
Клиническая эффективность
Медиана (нижний и верхний квартили)
Показатель
Интерсепт, n=111
Мирасол, n=83
Без инактивации,
n=326
Количество клеток в
контейнере
СПТ 24
2,9 (2,4; 3,0)*
3,5 (2,8; 4,3)**
2,7 (0,6; 3,0)***
7,6 (1,9; 13,7)*
6,0 (0,6; 21,7)
12,4 (3,3; 20,0)***
34 (30,6)
19 (22,9)
60 (24,4)***
0*
8 (42,1)
13 (21,7)***
Перелито для остановки
кровотечения, n (%)
Кровотечение не
остановлено, n (%)
* p<0,05 между Интерсептом и Мирасолом
** p<0,05 между Мирасолом и обычными КТ
*** p<0,05 между Интерсептом и обычными КТ
Estcourt LJ, et al. Different doses of prophylactic platelet
transfusion for preventing bleeding in people with hematological
disorders after myelosuppressive chemotherapy or stem cell
transplantation. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Oct 27;10.
64
• Трансфузии малых доз тромбоцитов также эффективны для лечения
кровотечений как и трансфузии высоких доз
• Переливание высоких доз может быть связано с увеличением
постранстрансфузионных реакций по сравнению с стандартными и
малыми дозами
65
Выводы
• Большое преобладание профилактических трансфузий – 70%!
• Не все профилактические трансфузии назначаются по показаниям: 25%
переливаний назначены при кол-ве тромбоцитов от 30x109/l.
• Большие расходы на подобную профилактику
• Нужно менять систему назначений и контролировать переливания КТ, что
позволит оптимизировать расходы и высвободившиеся средства
направить на инактивацию – то есть улучшить безопасность
• Необходимо серьезно улучшить взаимодействие между ЛПУ и СПК
• 77% аферезных КТ – очень дорого. Всегда ли обоснованно? Может
наладить производство КТ из ЛТС – будет дешевле при той же
эффективности
• Все лечебные переливания Интерсепт-КТ остановили кровотечение
• Мирасол продемонстрировал меньшую эффективность 8 в случаях из 11
кровотечение не было остановлено
• Интересепт-КТ имеют лучшую клиническую эффективность по сравнению
с обычными КТ
Экономическая эффективность инактивации плазмы
• Значительное снижение расходов
• Уменьшение количества плазмы на карантине
• Возможность перевода средств на инактивацию
тромбоцитов
Doses
MB
Intercept
Mirasol
1
100,19 €
186,63 €
135,21 €
2
200,38 €
186,63 €
(93,31 €)
270,42 €
3
300,56 €
186,63 €
(62,21 €)
405,63 €
67
Мадзаев С.Р., Султанбаев У.С., Трофимова С.А., Аюпова Р.Ф., Килимчук
О.П., Фархутдинов Ф.Ф., Шестаков Е.А.
ПРЕИМУЩЕСТВА ПУЛИРОВАННОЙ ВИРУСИНАКТИВИРОВАННОЙ
ПЛАЗМЫ
Башкирская Республиканская станция переливания крови, Уфа
Городская клиническая больница № 31, Санкт-Петербург
Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ